## GAMBARAN RERATA KADAR KALSIUM DAN FOSFOR PADA PASIEN YANG MENJALANI HEMODIALISIS DI RS ANNA MEDIKA BEKASI
Nur Annisya 1 , Linda Armelia 2
1 Fakultas Kedokteran Universitas YARSI
2 Bagian Pendidikan Kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas YARSI

## ABSTRAK
Penyakit  Ginjal  Kronik  (PGK)  adalah  suatu  proses  patofisiologi  dengan  etiologi  yang  beragam,  mengakibatkan penurunan  fungsi  ginjal  yang  progresif  lambat.  Hemodialisis  digunakan  sebagai  terapi  untuk  mengganti  fungsi ginjal  yang  memburuk.  PGK  memiliki  mortalitas  dan  morbiditas  tinggi,  karena  dapat  menyebabkan  berbagai macam komplikasi, salah satu komplikasi dari PGK yaitu ketikseimbangan pengaturan mineral khususnya kalsium dan  fosfat.  Jenis  penelitian  yang  digunakan  dalam  penelitian  ini  adalah  deskriptif  kuantitatif  dengan  rancangan penelitian  cross  sectional.  Populasi  dalam  penelitian  ini  adalah  pasien  PGK  yang  menjalani  hemodialisis  di  RS Anna Medika Bekasi. Pemilihan sampel menggunakan teknik simple random sampling dengan syarat memenuhi kriteria inklusi. Pengambilan data sekunder (rekam medis). Dari 55 sampel didapatkan 32 pasien (58.2%) dengan kategori  hipokalsemia,  14  pasien  (25.4%)  dengan  kadar  kalsium  normal,  9  pasien  (16.4%)  dengan  kategori hiperkalsemia, 10 pasien (18.2%) dengan kategori hipofosfatemia, 4 pasien (7.3%) dengan kadar fosfor normal dan 41 pasien (74.5%) dengan kategori. Dari 32 pasien (58.2%) hipokalsemia dan 41 (74.5%) hiperfosfatemia yang mengalami  penurunan  kalsium  disertai  peningkatan  fosfor  sebanyak  22  pasien  (40%).  Pada  penelitian  ini didapatkan bahwa pasien lebih banyak mengalami hipokalsemia dan hiperfosfatemia. Kurang dari separuh pasien yang mengalami penurunan kalsium disertai peningkatan kadar fosfor.
Kata Kunci: Penyakit Ginjal Kronik; Hemodialisis; Kalsium; Fosfor

## ABSTRACT
Chronic  Kidney  Disease  (CKD)  is  a  pathophysiological  process  with  a  diverse  etiology,  resulting  in  slow progressive kidney function. Hemodialysis is used as a therapy to replace deteriorating renal function. PGK has high mortality and morbidity, because it can cause various complications, one of the complications of PGK is the regulation of mineral settings, especially calcium and phosphate. The type of research in this study is descriptive quantitative  with  cross  sectional  study  design.  The  population  in  this  study  were  PGK  patients  undergoing hemodialysis  at  Anna  Medika  Bekasi  Hospital.  Sample  selection  using  simple  random  sampling  technique  with condition to fulfill inclusion criteria. Secondary data retrieval (medical record). From 55 samples were 32 patients (58.2%)  with  hypocalcemia  category,  14  patients  (25.4%)  with  normal  calcium  level,  9  patients  (16.4%)  with hypercalcemia  category,  10  patients  (18.2%)  with  hypophosphatemia  category,  4  patients  (7.3%  )  with  normal phosphorus  levels  and  41  patients  (74.5%)  by  category.  Of  32  patients  (58.2%)  hypocalcemia  and  41  (74.5%) hyperphosphatemia which decreased calcium along with a rise in phosphorus by 22 patients (40%). In this study it was found that patients were more likely to have hypocalcemia and hyperphosphatemia. Less than half the patients had decreased levels of calcium along with elevated levels of phosphorus.
Keywords: Chronic kidney disease; hemodialysis; calcium; phosphorus

## Pendahuluan
Penyakit  ginjal  kronik  (PGK)  adalah suatu  proses  patofisiologi  dengan  etiologi  yang beragam,  mengakibatkan  penurunan  fungsi ginjal  yang  progresif,  dan  lambat.  PGK  umum nya  berakhir  dengan  gagal  ginjal  yang memerlukan terapi pengganti ginjal (TPG) yang tetap, berupa dialisis atau transplantasi ginjal. 1 Pasien PGK merupakan masalah kesehatan  penting  karena  insidennya  terus meningkat.  Menurut United  State  Renal  Data System (USRDS) di Amerika Serikat, prevalensi PGK  meningkat  20-25%  setiap  tahunnya.  Pada tahun 2010, tercatat sebanyak 116.946 penderita yang  memulai  TPG  dari  total  penderita  PGK yang  mencapai  594.374  jiwa. 2 Di  Indonesia, penderita  yang  mengalami  PGK  dan  menjalani terapi  hemodialisis  mengalami  peningkatan. Berdasarkan  survei  yang  dilakukan  oleh Perhimpunan  Nefrologi  Indonesia  terdapat  18 juta  orang  di  Indonesia  menderita  PGK. 3 Menurut  laporan  IRR  (2014),  penggunaan dialiser  menunjukkan  adanya  kenaikan  dari tahun ke  tahun dan sesuai dengan pertambahan pasien baru. 4 Pada tahun 2012, tercatat sebanyak 140.710  pengguna  dialiser,  meningkat  pada tahun 2013 sebanyak 156.395 dan meningkat lagi pada tahun 2014 sebanyak 234.546.
Pasien  PGK  memiliki  mortalitas  dan morbiditas  yang  cukup  tinggi,  karena  dapat menyebabkan berbagai macam komplikasi yang serius. Salah satu komplikasi dari penyakit ginjal kronik  yaitu  ketidakseimbangan  pengaturan mineral  khususnya  kalsium  dan  fosfat  yang nantinya  dapat  menyebabkan Chronic  Kidney Disease-Mineral  Bone  Disturbance atau  yang biasa  disebut  Gangguan  Mineral  dan  Tulang pada  Penyakit  Ginjal  Kronik  (GMT-PGK), biasanya dengan kadar Ca 2+ rendah (hipokalsemia),  PO 4 3- tinggi  dan  hormon paratiroid yang tinggi.
Gagal ginjal merupakan penyebab tersering  dari  hiperfosfatemia.  Tujuan  dari penelitian ini untuk mengetahui gambaran rerata kadar  kalsium  dan  fosfat  pada  pasien  yang
menjalani  hemodialisis  di  RS  Anna  Medika Bekasi.

## Metode penelitian
Studi  ini  merupakan  studi  deskriptif kolerasi  dengan  rancangan  penelitian cross sectional. Sampel  yang  diambil  adalah  pasien PGK  yang  menjalani  hemodialisis  di  RS  Anna Medika  Bekasi  yang  memenuhi  kriteria  inklusi (telah menjalani hemodialisis >3 bulan, dan pasin PGK yang melakukan pemeriksaan laboratorium kalsium dan fosfor) serta kriteria eksklusi (pasien gagal  ginjal  akut,  dan  yang  belum  dilakukan hemodialisis).  Sampel  diambil  menggunakan teknik simple random sampling.

## Hasil
Jumlah  responden  pada  penelitian  ini adalah  55  pasien  PGK  yang  menjalani hemodialisis  di  RS  Anna  Medika  Bekasi. Berdasarkan tabel  4.1 menunjukan karakteristik pasien berdasarkan usia, jenis kelamin, pekerjaan, dan riwayat penyakit. Sebagian besar pasien  berusia  45-54  tahun  (38.2%)  dan  55-64 tahun  (21.8%).  Berdasarkan  dari  jenis  kelamin terbanyak  pada  laki-laki  (34.5%).  Berdasarkan dari  jenis  pekerjaan  terbanyak  pada  kelompok wiraswasta  (25.5%)  dan  ibu  rumah  tangga (25.5%).  Berdasarkan  dari  riwayat  penyakit terdahulu  terbanyak  pada  kelompok  hipertensi (50.9%) dengan jenis kelamin laki-laki (67.8%) dan  diabetes  melitus  (36.4%)  dengan  jenis kelamin laki-laki (60.0%).
Tabel  4.2  menyajikan  distribusi  pasien PGK  bersasarkan  hasil  pemeriksaan  kalsium. Terdapat 32 pasien (58.2%) yang memiliki kadar kalsium di bawah normal (hipokalsemia) dengan jenis  kelamin  laki-laki  (59.4%),  14  pasien (25.4%)  yang  memiliki  kadar  kalsium  normal dan 9 pasien (16.4%) dengan peningkatan kadar kalsium  (hiperkalsemia)  dengan  jenis  kelamin laki-laki (66.7%).

## Tabel 4.1. Data karakteristik pasien
Tabel  4.3  menyajikan  distribusi  pasien PGK  berdasarkan  hasil  pemeriksaan  fosfor. Terdapat  4  pasien  (7.3%)  yang  mengalami penurunan kadar fosfor (hipofosfatemia) dengan jenis  kelamin  laki-laki  (75.0%)  yang  sering terjadi,  10  pasien  (18.2%)  yang  memiliki  kadar fosfor  normal  dan  41  pasien  (74.5%)  dengan peningkatan  kadar  fosfor  (hiperfosfatemia)
dengan  jenis  kelamin  laki-laki  (65.9%)  yang sering terjadi.
Tabel 4.2. Distribusi pasien penyakit ginjal kronik berdasarkan hasil pemeriksaan kalsium.
Tabel 4.3. Distribusi pasien penyakit ginjal kronik berdasarkan hasil pemeriksaan fosfor
Berdasarkan  tabel  4.4  dari  32  pasien hipokalsemia dan 41 pasien hiperfosfatemia yang mengalami penurunan kalsium disertai peningkatan  fosfor  yaitu  sebanyak  22  pasien (40%) dengan jenis kelamin laki-laki (59.0%).
Variabel Jumlah (n) Persentase (%) Usia (tahun) 25-34 6 10.9 35-44 9 16.4 45-54 21 38.2 55-64 12 21.8 >65 7 12.7 Jenis Kelamin Laki-laki 36 34.5 Perempuan 19 65.5 Jenis Pekerjaan Swasta 10 18.2 Wiraswasta 14 25.5 PNS/TNI/ Polri 6 10.9 Pensiun 11 20.0 Ibu Rumah Tangga 14 25.5 Riwayat Penyakit Hipertensi 28 50.9 Laki-laki 19 67.8 Perempuan 9 32.2 Diabetes Melitus 20 36.4 Laki-laki 12 60.0 Perempuan 8 40.0 Asam Urat 4 7.3 Laki-laki 3 75.0 Perempuan 1 25.0 Lain-lain 3 5.5 Total 55 100
Kadar Kalsium Kriteria Jumla h (n) Persentase (%) 8.8-10.8 mg/dl Normal 14 25.4 <8.8 mg/dl Hipokalsemia 32 58.2 Laki-laki 19 59.4 Perempuan 13 40.6 >10.8 mg/dl Hiperkalsemia 9 16.4 Laki-laki 6 66.7 Perempuan 3 33.3 Total 55 100 Kadar Fosfor Kriteria Jumlah (n) Persentase % 2.5-4.5 mg/dl Normal 10 18.2 <2.5 mg/dl Hipofosfatemia 4 7.3 Laki-laki 3 75.0 Perempuan 1 25.0 >4.5 mg/dl Hiperfosfatemia 41 74.5 Laki-laki 27 65.9 Perempuan 14 34.1 Total 55 100
Tabel  4.4.  Distribusi  pasien  yang  mengalami penurunan kalsium disertai peningkatan fosfor

## Pembahasan
Hasil  data  yang  diperoleh  (Tabel  4.1) dapat dilihat bahwa kelompok usia 45-54 tahun (38.2%)  dan  55-64  tahun  (21.8%)  merupakan kelompok  usia  terbanyak  yang  menderita penyakit  ginjal  kronik.  Hasil  ini  tidak  jauh berbeda  dengan  hasil  penelitian  yang  dilakukan oleh  Yudiantara    (2016)  yang  menunjukkan bahwa usia terbanyak pasien ginjal kronik yaitu usia 30-59 tahun. 5 Sesuai juga dengan data IRR 2016  bahwa  terbanyak  pada  kelompok  usia  56- 65 tahun. 4
Berdasarkan  dari  jenis  kelamin  (Tabel 4.1)  penelitian  ini  menunjukan  bahwa  laki-laki lebih  banyak  mengalami  penyakit  ginjal  kronik dibandingkan  perempuan.  Hasil  ini  sesuai dengan penelitian Pura dkk (2009) menunujukan perbandingan  antara  jumlah  laki-laki  dan perempuan  yang  mengalami  penyakit  ginjal kronik adalah 2 : 1. 6 Juga sesuai pada data IRR 2016  bahwa  laki-laki  lebih  banyak  mengalami PGK  dibanding  perempuan.  Berdasarkan  dari tabel  4.1  dapat  dilihat  bahwa  hipertensi merupakan  riwayat  penyakit  dahulu  yang terbanyak  pada  pasien  PGK.  Hasil  ini  berbeda dengan data IRR 2016 yang menunjukan bahwa diabetes  (52%)  merupakan  penyebab  terbanyak
PGK  stadium  5  yang  menjalani  hemodialysis. 4 Hal  ini  dimungkinkan  keterbatasan  jumlah sampel karena pemeriksaan laboratorium khusus nya  kalsium  dan  fosfor  tidak  ditanggung  oleh asuransi kesehatan.
Berdasarkan  data  yang  diperoleh  kadar kalsium pada pasien penyakit ginjal kronik yang berada  di  bawah  nilai  normal  (hipokalsemia) sebanyak  32  pasien  (58.2%)  dari  55  pasien (Tabel  4.2),  hal  ini  sejalan  dengan  teori  bahwa penyakit ginjal kronik adalah penyebab hipokalsemia  yang  paling  sering  terjadi,  karena pada  penyakit  ginjal  kronik  akibat  penurunan laju  filtrasi  glomerulus  yang  menyebabkan penurunan  ekskresi  inorganik  fosfat  dan menimbulkan retensi fosfat. 7
Pasien  penyakit  ginjal  kronik  dengan kadar  kalsium  normal  didapatkan  14  pasien (25.4%) dari 55 pasien (Tabel 4.2) dan 9 pasien (16.4%)  dengan  peningkatan  kadar  kalsium (hiperkalsemia).  Dengan  ditemukan  responden yang  mempunyai  nilai  kadar  kalsium  normal, dimungkinkan beberapa hal yang dapat mempengaruhi antara lain, masih ada nya respon dari tubulus ginjal untuk meningkatkan absorbsi kalsium  atau  adanya  tubulus  yang  belum mengalami  kerusakan. 7 Ada  beberapa  faktor yang  mempengaruhi  kalsium  pada  pasien penyakit  ginjal  kronik  seperti,  makanan,  obat- obatan dan transfusi darah. Asupan kalsium yang dikonsumsi  mempengaruhi  absorbsi  kalsium, penyerapan  akan  meningkat  apabila  kalsium yang  dikonsumsi  menurun.  Vitamin  D  dalam bentuk  aktif  merangsang  absorbsi  kalsium melalui  langkah-langkah  kompleks.  Makanan yang  merupakan  sumber  kalsium  seperti  susu, keju,  ikan,  kacang-kacangan  dan  hasil  kacang- kacangan seperti tahu dan tempe. 8
Pada  Tabel  4.3,  memperlihatkan  pasien penyakit  ginjal  kronik  di  Rumah  Sakit  Anna Medika  Bekasi  paling  banyak  memiliki  kadar fosfor  yang  tinggi,  yaitu  >4.5  mg/dL  dengan jumlah 41 pasien (74.9%). Hal ini didukung oleh teori  yang  menyatakan  bahwa  kadar  fosfor pasien penyakit ginjal kronik umumnya berkisar
Kriteria Jumlah (n) Persentase % Mengalami penurunan kalsium disertai peningkatan fosfor 22 40.0 Laki-laki 13 59.0 Perempuan 9 41.0 Tidak mengalami penurunan kalsium disertai peningkatan fosfor 33 60.0 Laki-laki 23 69.7 Perempuan 10 30.3 Total 55 100
4.0-6.5  mg/dL. 9 Pada  keadaan  ini  dapat menyebabkan terjadinya hiperfosfatemia.
Hiperfosfatemia  pada  penyakit  ginjal  kronik terjadi akibat kegagalan ginjal dalam mengekskresikan  fosfat  atau  pelepasan  fosfat dari ruang intraseluler.  Ginjal merupakan organ ekskresi utama bagi fosfat, sehingga hampir tidak mungkin  tidak  terjadi  hiperfosfatemia  pada fungsi  ginjal  yang  masih  normal. 7 Di  Amerika Serikat,  hiperfosfatemia  jarang  ditemukan  pada pasien yang tidak terkena penyakit ginjal kronik atau  pada  populasi  umum,  namun  tingkat hiperfosfatemia  meningkat  sebanyak  70%  pada pasien  penyakit  ginjal  kronik. 10 Namun  hasil tersebut berbeda dengan USRDS ( United States Renal  Data  System )  yang  mengatakan  bahwa prevalensi hiperfosfatemia masih 53.6%, walaupun  pengikat  fosfat  sudah  diberikan  pada sekitar 80% kasus. 2
Berdasarkan tabel 4.4 bahwa pasien PGK di  Rumah  Sakit  Anna  Bekasi  yang  mengalami penurunan  kalsium  disertai  peningkatan  fosfor sebanyak  22  pasien  (40%)  dan  yang  tidak mengalami penurunan kalsium disertai peningkatan  fosfat  sebanyak  33  pasien  (60%). Hal ini sejalan dengan teori  bahwa pasien PGK, biasanya  terdapat  komplikasi  kronik  salah satunya  adalah  Gangguan  Mineral  dan  Tulang pada  Penyakit  Ginjal  Kronik  (GMT-PGK), dimana  kadar  kalsium  rendah  (hipokalsemia), fosfat  tinggi  dan  hormon  paratiroid  tinggi. Peningkatan hormon paratiroid bisa terjadi akibat retensi  fosfat,  yang  menyebabkan  turunnya kalsium terionisasi. 11
Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan  antara  lain  sedikitnya  jumlah sampel  yang  diambil,  sehingga  tidak  dapat mewakili  seluruh  populasi  dan  keterbatasan biaya, karena pemeriksaan laboratorium kalsium dan  fosfor  tidak  ditunjang  oleh  asuransi kesehatan, sehingga tidak semua pasien melakukan  pemeriksaan  laboratorium  tersebut. Saran  untuk  penelitian  selanjutnya  adalah dilakukan  pengambilan  sampel  lebih  banyak, sehingga  dapat  mewakili  berbagai  karakteristik populasi yang ada.
Simpulan Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan  di  RS  Anna  Medika  Bekasi  dapat disimpulkan  bahwa  terjadi  penurunan  kadar kalsium  dan  penigkatan  kadar  fosfor    pada sebagian  besar  pasien  PGK  yang  menjalani hemodialsisis.  Namun  kurang  dari  separuh pasien yang mengalami penurunan kadar kalsium disertai peningkatan kadar fosfor.

## Saran
Agar  mengetahui  dampak  buruk  yang ditimbulkan dari gangguan keseimbangan kalsium  dan  fosfor  diharapkan  dokter  dapat melakukan  penanganan  untuk mengontrol keseimbangan cairan dan elektrolit pada pasien, sehingga  tidak  terjadi hipokalsemia  dan hiperfosfatemia  dan  dapat  terhindar  dari komplikasi  yang  lebih  lanjut.  Bagi  peneliti selanjutnya diharapkan dapat melakukan penelitian  lebih  lanjut  dengan  metode  analitik sehingga  bisa  mengetahui  adanya  hubungan sebab  akibat  antara  kedua  variabel  dan  sampel yang  lebih  banyak,  sehingga  dapat  mewakili seluruh populasi.

## Daftar Pustaka
1. Suwitra,  K.  Peran  gangguan  fosfat  dan kalsium  pada  morbiditas  dan  mortalitas penyakit  ginjal  kronik,  dalam:  Peranan  stres oksidatif  dan  pengendalian  resiko  pada progresif  Penyakit  ginjal  kronik  serta Hipertensi. Jakarta: Nephrology and Hypertension Course. 2006.
2. United  State  Renal  Data  System,  USRDS  in Annual Data Report, Atlas of Chronic Kidney Disease in the United States. 2012; 1: 17-21.
3. Wiguno,  P.  and  Suhardjono,  A.  End-Stage Renal  Disease  In  Indonesia:  Treatment Development.  Ethnicity  &  Disease,  2009;  1: 31-36.
4. Indonesia  Renal  Register.  2014.  [cited  2016 November 2]. Available
from: http://www.indonesiarenalregistry.org/data/ indonesian%20renal%20registry%202014.pdf .
5. Yudiantara  AR.  Analaisis  Perbandingan Kadar Kalsium Serum Penderita Gagal Ginjal Kronik Pre dan Post Hemodialisis Di Rumah Sakit  Pertamina  Bintang  Amin  Bandar Lampung. 2016.
6. Pura L., et al. Hubungan Filtrasi Glomerulus Dengan  Status  Nutrisi  Pada  Penderita Penyakit Ginjal Kronik  Predialisis. 2009.
7. Guyton  AC.,  et  al.  Textbook  of  Medical Physiology. Dalam: Rachman Yanuar L., et al (Editor Bahasa Indonesia). Buku Ajar
8. Fisiologi Kedokteran. Edisi 11. Jakarta: EGC. 2007.
9. Sudoyo.,  et  al.  Buku  Ajar  Ilmu  penyakit Dalam.  Jakarta:  Departemen  Ilmu  Penyakit Dalam FKUI. 2009.
10. Wilson  LM.  Penyakit  Ginjal  Stadium  Akhir: Sindrom  Uremik.  Dalam:  Wilson  LM (Editors). Pathophisiology. 2012.
11. Lederer  A.  Hyperphosphatemia.  Medscape
Reference:  Drugs,  Disease  &  Procedures.
2015. Available from: http://emedicine.Medscape.com/article/2411 85-overview.
12. O’Callaghan  C . Gagal  Ginjal  Kronik  dan Renal  Bone Disease.  In: At a  Glance Sistem Ginjal. Ed: 3 th . Jakarta: Erlangga. 2009.