## PENGARUH TIME REPETITION (TR) DAN FLIP ANGLE (FA) TERHADAP INFORMASI ANATOMI PADA 3D TOF MRA PEMERIKSAAN BRAIN DENGAN MRI 1.5 TESLA
Muhamad Marno Alamsyah 1 , Rasyid 2 , Emi Murniati 3 1,2,3 Poltekkes Kemenkes Semarang, Indonesia
Corresponding author: Muhamad Marno Alamsyah e-mail: marnoalamsyah18@gmail.com

## ABSTRACT
Background: In MR angiography examination of the brain, there are many clinical situations where radiologist want to optimal suppression of stasionary nuclei. So stasionary nuclei and flowing nuclei will produce a good contrast. One of the most  commonly  used  method  MR  angiography  of  the  brain  is  a  3D  TOF  because  it  can  show  the  blood  vessels  by hyperintens  with  more  hypointens  of  background.  Parameters  TR  and  flip  angle  is  one  of    the  parameters  that  will determine a stasionary nuclei experiencing suppression well and the flowing nuclei will still generate a signal that more hyperintens. The porpose of this study was to determine the influence of repetition time and flip angle of the anatomical information of 3D TOF MRA examination of the brain, and also to determine value the repetition time and flip angle best to display anatomical information of 3D TOF MRA examination of the brain.
Methods: This research is an experimental approach to the pre-experimental research design and post-test only research design. This research was conducted in Bintaro Premier Hospital. The data in the form of 54 3D TOF MRA images brain of 6 volunteers with nine variations repetitions time and flip angle. Assessment anatomical information performed by the two respondents or reviewer. The data analysis is done by testing the influence is multiple linear regression to determine the value of repetition time and flip angle optimal use friedman mean rank test.
Result: The result showed that there is the influence of repetition time and flip angle of the anatomical information on 3D TOF MRA examination of the brain with a significance level of p <0.001 (p <0.05). The repetition time 30 ms and flip  angle  30 o is  and  optimal  value  for  anatomical  information  showing  3D  TOF  MRA  examination  of  the  brain. application of repetition time 30 ms and flip angle 30 o can be properly saturate or suppression the stasionary nuclei so that is displays excellent contrast between the nuclei.
Conclution: There  are  influence  of  repetition  time  and  flip  angle  to  the  anatomical  information  on  3D  TOF  MRA examination of the brain with a significance level of p <0.001 (p <0.05). The repetition time 30 ms and a flip angle of 30 o is an optimal value for anatomical information showing 3D TOF MRA examination of the brain.
Keywords: Repetition time, flip angle, 3D TOF MRA examination of the brain, stasionary nuclei and flowing nuclei.

## Pendahuluan
Magnetic Resonance
angiography
adalah pemeriksaan Radiografi yang bertujuan untuk memperlihatkan  atau  mengevaluasi  pembuluh  darah dengan menggunakan modalitas MRI.
Dalam  pemeriksaan  MR  angiografi  ada  banyak metode yang dapat digunakan. Hal ini dilakukan karena seiiring dengan perkembangan kelainan – kelainan yang ada pada pembuluh darah terutama pada daerah otak baik itu  berupa aneurisma atau stenosis dan  yang  yang lainnya.  Metode  –  metode  tersebut  adalah digital subtraction on MR angiography (DS  –  MRA), time of
flight MR angiography (TOF  –  MRA), phase contrast MR  angiography  (PC  –  MRA)  dan contrast enhanced MRA (CE – MRA) (Westbrook, 2011).
Metode  yang  digunakan  pada  penelitian  ini  adalah Time  Of  Flight (TOF)  ,  dimana  teknik  TOF  ini menggunakan  variasi  dari  akuisisi incohernt  gradient echo yang  dikombinasikan  dengan gradient  moment rephasing untuk  menghasilkan  sinyal  tinggi  ( high signal ) dalam nukleus flowing (aliran pembuluh darah). Kontras vaskular dimaksimalkan dengan meningkatkan sinyal flowing nukleus  dan  mensupresi  sinyal  dari nukleus stasioner (Westbrook, 2011).
Metode  TOF, time  repetition dan flip  angle dipilih sehingga nukleus stasioner tersaturasi sementara flowing nukleus  pada  kejadian inflow  effect ( flow  entry fenomena ) magnetisasi akan tetap fresh dan menghasilkan high  signal pada  pembuluh  darah. Penggunaan time  repetition dan flip  angle yang  sesuai pada  metode  TOF  akan  menghasilkan  citra    pembuluh hyperintens dan nukleus stasioner yg hypointens karena tersaturasi dan  kontras yang baik diantara kedua nukleus tersebut. Namun, jika time repetition (TR) terlalu singkat maka flowing nukleus  akan  susah  untuk recovery ke longitudinal  magnetisasi  yang  menyebabkan flowing nukleus akan ikut tersupresi bersama nukleus stasioner . Jika  TR  yang  digunakan  terlalu  panjang  juga  akan berakibat buruk terhadap kejelasan citra, karena dengan TR  yang  panjang  maka  nukleus stasioner akan mendapatkan waktunya untuk recoveri ke longitudinal . (Lombardi, 2004)
Menurut  mukherjee  (2007)  penggunaan  TR  yang singkat  memungkinkan  waktu  yang  sangat  terbatas untuk recovery magnetisasi  longitudinal sebelum  pulsa eksitasi  berikutnya.  Dengan  menggunakan flip  angle yang  besar  untuk  eksitasi,  akan  sangat  sedikit magnetisasi transversal untuk  menghasilkan  sinyal. Disisi lain, penggunaan RF pulsa dengan flip angle yang besar  akan  mengasilkan  suppresi  atau  penekanan  yang lebih baik pada jaringan stasioner dan sinyal yang lebih besar  dari  pembuluh  darah.  Maka,  TR  dan flip  angle harus tepat.
Tujuan  dari  penelitian  ini  adalah  untuk  mengetahui pengaruh dari time repetition (TR) dan flip angle (FA) terhadap informasi anatomi pada pemeriksaan 3D TOF MRA brain . selain itu bertujuan untuk mengetahui nilai dari time  repetition (TR)  dan flip  angle (FA)  yang optimal untuk pemeriksaan 3D TOF MRA brain .

## Metode
Jenis penelitian yang digunakan pada Tugas Akhir ini adalah  jenis  penelitian  eksperimen  dengan  rancangan penelitian  pre  eksperimen  dan  menggunakan  desain penelitian post test only .  Penelitian  ini  bertujuan untuk mengetahui pengaruh setelah dilakukan perubahan nilai –  nilai  TR  dan flip angle terhadap  informasi  anatomi pada pemeriksaan 3D TOF MRA brain dengan MRI 1.5 Tesla.
Enam  (6)  orang  sukarelawan  pemeriksaan  3D  TOF MRA brain di Instalasi Radiologi Rumah Sakit Premier Bintaro  sebagai  sample  penelitian.  Populasi  penelitian adalah pemeriksaan MRA brain yang menggunakan 3D
TOF di Instalasi Radiologi Rumah Sakit Premier Bintaro selama  satu  bulan  Oktober  2016  kemudian  dihitung dengan  teknik  sampling  menggunakan  rumus  sloven (Notoatmodjo,  2010).  Responden  atau  Reviewer  yang memberikan penilaian terhadap citra variasi TR dan flip angle pada pemeriksaan 3D TOF MRA brain adalah 1 (satu)  orang  Dokter  spesialis  Radiologi  dan  1  orang Radiolog  sebagai  parameter  konsistensi  subjektifitas Reviewer . Prosedur dalam penelitian ini adalah : 1. Sukarelawan  diberi informed  consent tentang maksud  dan  tujuan  penelitian  serta  diberi penjelasan  tentang  prosedur  pemeriksaan,  serta diyakinkan bahwa penelitian ini tidak berbahaya bagi mereka.
2. Pembuatan  citra  MRA  brain  diawali  dengan membuat 3 plane localizer
3. Dilakukan  pembuatan  citra  MRA  brain  dengan sekuens 3D TOF GRE
4. Setiap sukarelawan dilakukan scanning dengan 9 variasi TR dan flip angle yaitu ; FA 20 o – TR 30, FA 20 o – TR 40, FA 20 o – TR 50, FA 25 o – TR 30, FA 25 o – TR 40, FA 25 o – TR 50, FA 30 o – TR 30, FA 30 o – TR 40, FA 30 o – TR 50.
5. Citra  hasil  penelitian  tersebut  disimpan  dalam CD dengan format DICOM tanpa ada keterangan identitas  apapun,  hanya  diberikan  kode  serial citra.
6. Dua  orang  Dokter  spesialis  Radiologi  yang berpengalaman di bidang MRI 1.5 T khususnya pemeriksaan  MRA  brain  dimohon  untuk mencermati  citra  dari  masing  –  masing  citra. Penilaian  kualitatif  berupa  menilai  kontras  citra secara  umum, internal  carotid  arteri,  anterior cerebral arteri, middle cerebral arteri, posterior cerebral  arteri,  vertebral  arteri, basilar  arteri , serta memilih citra terbaik dari 9 variasi TR dan flip angle tersebut.
7. Penilaian  Dokter  spesialis  Radiologi  dilakukan dengan  memberikan  skor  1,  2,  dan  3  pada kuisioner  yang  telah  disediakan.  Pertanyaan tentang  kejelasan  citra  diberikan  Skor  3  berarti “sangat  jelas”  diberikan  apabila  anatomi  MRA brain yang diamati batas – batas antara pembuluh darah  dan  organ  sekitar  terlihat  sangat  jelas kemudian pembuluh darah terlihat sangat terang, Skor  2  berarti  “cukup  jelas”  diberikan  apabila anatomi MRA brain yang diamati batas  – batas antara pembuluh darah dan organ sekitar terlihat cukup  jelas  kemudian  pembuluh  darah  terlihat cukup  terang,  Skor  1  berarti  “tidak  jelas”
diberikan  apabila  anatomi  MRA brain yang diamati batas – batas antara pembuluh darah dan organ  sekitar  terlihat  tidak  jelas  kemudian pembuluh darah terlihat tidak terang.
Data  dari  hasil  skor  penilaian Reviewer merupakan data  ordinal,  data  ini  dikonversi  menjadi  data  rasio menggunakan methode  successive  interval (MSI)  agar bisa  dilakukan  uji  regresi  linier  berganda.  Kemudian data  diolah  dan  dianalisa  secara  statistika  dengan menggunakan  software  SPSS  17.0.  uji  regresi  linier dilakukan bertujuan untuk mengetahui ada atau tidaknya pengaruh, kuat dan besar pengaruh. Untuk menentukan nilai  TR  dan flip  angle yang  optimal  dilakukan  uji friedman rank test .

## Hasil dan Pembahasan
Penelitian dilakukan terhadap 6 (enam) sukarelawan berjenis kelamin laki – laki dan perempuan, rentang usia 20 – 23 tahun.

## Tabel 1. Karakteristik sukarelawan berdasarkan jenis kelamin
Dari  ke  enam  sukarelawan  tersebut  diperoleh informasi  anatomi  3D  TOF  MRA brain .  setiap sukarelawan  dilakukan  9  variasi  dan  menghasilkan  54 citra yang dapat menampakkan anatomi internal carotid arteri,  anterior  cerebral  arteri,  middle  cerebral  arteri, posterior  cerebral  arteri,  vertebral  arteri,  dan  basilar arteri .
Sebelum  dilakukan  uji  statistik  untuk  mengetahui pengaruh TR dan flip angle terhadap informasi anatomi pemeriksaan 3D TOF MRA brain , dilakukan pengujian kappa untuk  mengetahui  kesesuaian  atau  kesamaan persepsi reviewer dalam  penilaian  kuisioner.  Hasil pengujian kappa terhadap 2 responden sebagai berikut :
Tabel 2. Hasil uji kappa pada dua Reviewer
Variasi flip angle (FA) dan time repetition (TR) Kappa value Approx sig FA 20 dan TR 30 0,829 0,000 FA 20 dan TR 40 0,832 0,000 FA 20 dan TR 50 0,833 0,000 FA 25 dan TR 30 0,816 0,000 FA 25 dan TR 40 0,906 0,000
FA 25 dan TR 50 0,850 0,000 FA 30 dan TR 30 0,842 0,000 FA 30 dan TR 40 0,888 0,000 FA 30 dan TR 50 0,857 0,000
Berdasarkan hasil uji kappa dapat dilihat value kappa pada  keseluruhan  lebih  dari  0,8  ,  hasil  ini  menunjukan bahwa  ada  kesesuaian  atau  persamaan  persepsi  antara kedua reviewer dalam  menilai  informasi  anatomi pemeriksaan 3D TOF MRA pada keseluruhan variasi TR dan flip angle .
Selanjutnya  untuk  uji  pengaruh  menggunakan  uji regresi linier berganda. Uji regresi dilakukan dua tahap, yang  pertama  untuk  mengetahui  pengaruh  TR  dan flip angle terhadap informasi anatomi 3D TOF MRA brain secara keseluruhan dan yang kedua uji regresi dilakukan pada setiap organ anatomi MRA brain .
Tabel 3. Hasil uji regresi secara keseluruhan
R Adjusted R square Sig 0,862 0,732 < 0,001
Uji statistik regresi menghasilkan nilai signifikansi p value < 0,05 yang berarti ada pengaruh signifikan pada pemberian  variasi  nilai  TR  dan flip  angle terhadap informasi  anatomi  pada  pemeriksaan  3D  TOF  MRA brain .  Nilai adjusted  R  square bermakna  73,2  % informasi  anatomi  pemeriksaan  3D  TOF  MRA brain dipengaruhi  oleh  TR  dan flip  angle dan  sisanya dipengaruhi  oleh  faktor  lain.  nilai  R  menunjukan koefisien  korelasi  yang  sangat  kuat  antara  TR  dan flip angle terhadap informasi anatomi.
Untuk  mengetahui  nilai  TR  dan flip  angle yang mempunyai  informasi  anatomi  paling  optimal  secara keseluruhan menggunakan uji friedman mean rank test
Tabel 4. Hasil uji friedman mean rank test keseluruhan Variasi Mean rank FA20_TR30 4.58 FA20_TR40 2.46 FA20_TR50 2.64 FA25_TR30 6.08 FA25_TR40 5.44 FA25_TR50 4.51 FA30_TR30 8.01 FA30_TR40 5.83 FA30_TR50 5.43
Berdasarkan mean  rank yang  dihasilkan  variasi  TR 30 ms dan flip angle 30 o memperoleh nilai terbesar yaitu 8,01  dibanding  dengan  yang  lainnya,  maka  dapat
Jenis Kelamin Jumlah Persentase Laki – Laki 4 66,7% Perempuan 2 33,7% Total 6 100%
dinyatakan  variasi    TR  30  ms  dan flip  angle 30 o lebih optimal memberikan citra anatomi 3D TOF MRA brain . Uji  regresi  linier  berganda  setiap  kriteria  anatomi dilakukan  untuk  mengetahui  pengaruh  setiap  kriteria dalam  sebuah  citra.  Hasil  uji  regresi  linier  berganda setiap kriteria anatomi dapat dilihat pada tabel 5.

## Tabel 5 hasil uji regresi linier berganda setiap kriteria anatomi
Terdapat  hubungan  yang  sedang  dan  signifikan antara TR dan flip angle terhadap internal carotid arteri . Ada pengaruh yang signifikan variasi TR dan flip angle terhadap internal  carotid  arteri dan  22  % internal carotid  arteri dipengaruhi  TR  dan flip  angle sisanya dipengaruhi oleh faktor lain.
Terdapat hubungan yang kuat dan signifikan  antara TR dan flip angle terhadap anterior cerebral arteri . Ada pengaruh  yang  signifikan  variasi  TR  dan flip  angle terhadap anterior  cerebral  arteri dan  52,7  % anterior cerebral  arteri dipengaruhi  TR  dan flip  angle sisanya dipengaruhi oleh faktor lain.
Terdapat hubungan yang kuat dan signifikan  antara TR dan flip angle terhadap middle cerebral arteri . Ada pengaruh  yang  signifikan  variasi  TR  dan flip  angle terhadap middle  cerebral  arteri dan  39,1  % middle cerebral  arteri dipengaruhi  TR  dan flip  angle sisanya dipengaruhi oleh faktor lain.
Terdapat hubungan yang sangat kuat dan signifikan antara  TR  dan flip  angle terhadap posterior  cerebral arteri . Ada pengaruh yang signifikan variasi TR dan flip angle terhadap posterior  cerebral  arteri dan  71,9  % posterior cerebral arteri dipengaruhi TR dan flip angle sisanya dipengaruhi oleh faktor lain.
Terdapat hubungan yang kuat dan signifikan  antara TR  dan flip  angle terhadap vertebral  arteri .  Ada pengaruh  yang  signifikan  variasi  TR  dan flip  angle terhadap vertebral  arteri dan  50,9  % vertebral  arteri
dipengaruhi TR dan flip angle sisanya dipengaruhi oleh faktor lain.
Terdapat hubungan yang kuat dan signifikan  antara TR dan flip angle terhadap basilar arteri . Ada pengaruh yang  signifikan  variasi  TR  dan flip  angle terhadap basilar arteri dan 47,9 % basilar arteri dipengaruhi TR dan flip angle sisanya dipengaruhi oleh faktor lain.
Untuk  mengetahui  nilai  TR  dan flip  angle yang mempunyai  informasi  anatomi  paling  optimal  setiap organ menggunakan uji friedman mean rank test .
Tabel 6. Hasil uji friedman mean rank test per organ
Berdasarkan  hasil  uji friedman  mean  rank  test dihasilkan  variasi  TR  30  ms  dan flip  angle 30 o memperoleh  nilai  terbesar,  maka  dapat  dinyatakan variasi tersebut lebih optimal memberikan citra anatomi 3D TOF MRA brain .

## Pembahasan
Pemilihan  TR  dan flip  angle menjadi  salah  satu parameter yang dapat mempengaruhi agar citra optimal pada pemeriksaan 3D TOF MRA brain . Ada dua nukleus dengan  sifat  berbeda  yang  akan  menjadi  pengaruh pemilihan TR dan flip angle yaitu nukleus stasioner dan nukleus flowing . Pemilihan nilai TR dan flip angle yang tepat dapat membantu Radiolog untuk menginterpretasi citra  secara  tepat  dan  akurat.  Hasil  uji  pengaruh  pada penelitian  ini  menunjukan  nilai p  value <  0,001  ( p < 0,05)  yang  berarti  ada  pengaruh  TR  dan flip  angle terhadap informasi anatomi pada pemeriksaan 3D TOF MRA brain .  Variasi  TR  30  ms  dan  flip  angle  30 o dinyatakan  sebagai  variasi  yang  lebih  optimal  dalam menampilkan  citra  informasi  anatomi  3D  TOF  MRA brain . karakteristik masing –  masing  variasi menimbulkan  pengaruh  yang  signifikan secara  statistik
Informasi Anatomi R Adjusted R square Sig Internal  carotid arteri 0,499 0,220 0,000 Anterior cerebral arteri 0,738 0,527 0,000 Middle  cerebral arteri 0,643 0,391 0,000 Posterior cerebral arteri 0,854 0,719 0,000 Vertebral arteri 0,726 0,509 0,000 Basilar arteri 0,706 0,479 0,000
Variasi FA dan TR Informasi anatomi
ICA ACA MCA PCA VA BA FA 20 DAN TR 30 4,67 5,50 5,00 3,33 4,25 4,75 FA 20 DAN TR 40 3,17 2,33 1,92 2,00 3,17 2,17 FA 20 DAN TR 50 3,17 1,67 2,83 2,00 3,17 3,00 FA 25 DAN TR 30 5,42 5,67 6,50 6,08 6,33 6,50 FA 25 DAN TR 40 6,17 5,67 5,08 6,08 4,25 5,42 FA 25 DAN TR 50 4,67 5,08 4,33 4,67 4,25 4,08 FA 30 DAN TR 30 7,67 8,42 7,17 8,67 8,42 7,75 FA 30 DAN TR 40 4,67 5,00 6,42 6,08 6,33 6,50 FA 30 DAN TR 50 5,42 5,67 5,75 6,08 4,83 4,83
apabila  ditinjau  dari  kemampuan  semua  variasi melakukan supresi terhadap nukleus stasioner .
MRA berfungsi sebagai catatan fisiologi untuk aliran darah. Jika ada gangguan pada pola aliran darah seperti yang  umumnya  terjadi  yaitu stenosis pada  pembuluh darah,  maka  turbulensi  dapat  dicatat  sebagai  daerah dimana  sinyal  vaskular  berkurang  atau  bahkan  hilang. (Lee, 2001)
Time  of  flight (TOF)  Salah  satu  sekuens  yang digunakan  dan  dianggap  efesien  dalam  pemeriksaan MRA.  TOF  menghasilkan  kontras  vaskular  dengan memanipulasi longitudinal magnetisasi nukleus stasioner . TOF menggunakan incoherent gradient echo pulsa  sekuens  yang  dikombinasikan  dengan gradient moment  rephasing untuk enhancement pada  aliran. (Westbrook, 2011)
Metode TOF pada MRA dapat ditingkatkan dengan 2D  ( slice  by  slice )  atau  3D  ( volume )  mode  akuisisi. Umumnya,  TOF  diakuisisi  dengan  3D  sehingga  lebih optimal  untuk  mendapatkan  resolusi  tinggi  dan  untuk evaluasi  pembuluh  darah  kecil  dengan  kecepatan pembuluh  darah  tinggi  seperti  pembuluh intracranial ( circle of willis ). (Westbrook,2011)
Pemilihan  TR  dan flip  angle salah  satu  parameter yang  dapat  mempengaruhi  agar  citra  lebih  optimal. Penggunaan  TR  yang  singkat  memungkinkan  waktu yang  sangat  terbatas  untuk recovery ke  magnetisasi longitudinal sebelum  pulsa  eksitasi  berikutnya. Flip angle yang  besar  untuk  eksitasi,  akan  sangat  sedikit magnetisasi transversal untuk  menghasilkan  sinyal. Disisi lain, penggunaan pulsa radiofrekuensi dengan flip angle yang besar akan menghasilkan supresi yang lebih baik pada jaringan stasioner. (Mukherjee, 2007)
Nilai  TR  dan flip  angle menjadi  salah  satu  faktor penting  untuk  menghasilkan  citra  yang  baik  pada pemeriksaan  MRA.  Karena  setiap  kenaikan  nilai flip angle maka sudut balik nukleus untuk recovery semakin lama kemudian ketika diberikan TR yang singkat maka nukleus stasioner akan  menerima  pulsa  RF  yang berulang sehingga akan tersupresi dan tidak menghasilkan  sinyal  maka  citra  yang  dihasilkan  akan hypointens .  Oleh  karena  itu  ketajaman  atau  kontras antara pembuluh darah dengan organ sekitar akan sangat baik  ketika  nukleus stasioner tersupresi  dengan  baik juga.
Gambar 1. Citra 3D TOF MRA brain dengan 9 (sembilan) variasi TR dan flip angle
Ketika  TR  yang  digunakan  lebih  panjang  maka nukleus stasioner akan  mendapatkan  waktunya  untuk recovery lalu menghasilkan sinyal. Begitu pun ketika flip angle yang  digunakan  lebih  kecil  maka  akan  lebih mudah nukleus untuk recovery ke longitudnal dan menghasilkan sinyal. Jika nukleus stasioner menghasilkan  sinyal  maka  akan  berakibat  buruk terhadap kontras gambaran.
Hal  ini  yang  menjadikan  nilai  TR yang  singkat  dan flip  angle besar  lebih  unggul  dibanding  dengan  variasi yang  lainnya.  TR  adalah  pemberian  pulsa  RF  satu  ke pemberian RF berikutnya ketika waktu pemberian pulsa tersebut  dipersingkat  maka  nukleus stasioner tidak cukup  waktu  untuk recovery menghasilkan  sinyal sehingga akan tersupres. Flip angle adalah ukuran sudut yang  menentukan  seberapa  banyak  magnetisasi longitudinal yang  dirubah  menjadi  transversal.  Ketika flip angle yang gunakan lebih besar maka suatu nukleus untuk recovery semakin  lama  kemudian  diberikan  TR yang singkat, maka nukleus tersebut akan tersupresi.

## Simpulan
Ada pengaruh TR dan flip angle terhadap informasi anatomi pada pemeriksaan 3D TOF MRA brain dengan p value <0,001 ( p <0,05). Nilai TR dan flip angle yang mempunyai  informasi  anatomi  lebih  optimal  pada pemeriksaan 3D TOF MRA brain yaitu TR 30 ms dan flip angle 30 o .
Direkomendasikan  penggunaan  TR  30  ms  dan flip angle 30 o sebagai parameter untuk pemeriksaan 3D TOF MRA brain .

## Daftar Pustaka
Atlas, W, Scot, Magnetic Resonance Imaging of the Brain and Spine, Fourth  Edition,  Volume  One,  Lippincott  and Wilkins a Wolters KIuwer Bussiner. Philadelphia, 2009 Brown, Mark A. Semelka, Richard C, MRI: Basic Principles and  Applications ,  third  Edition,  Wiley-Blackwell, Amerika Serikat, 2010 Carr,  C  James.  Carroll,  J  Timothy,  Magnetic  Resonance Angiography, Principles and Aplication. Springer. New York Dordrecht London, 2012 Dahlan,  Sopiyudin  M, Statistik  Untuk  Kedokteran  Dan Kesehatan . Epidemiologi Indonesia, Jatinagor, 2014 Dahlan, Sopiyudin M Regresi Linear Disertai Praktik Dengan SPSS . Epidemiologi Indonesia, Jatinagor, 2012 Kartawiguna,  Daniel, Tomografi  Resonansi  Magnetik  inti , Graha Ilmu, Yogyakarta, 2015 Lombardi, Massimo. Bartolozzi, Carlo MRI Of The Heart And Vessels . Springer, Verlay Italia, Milan, 2004 Mukherjee,  Debabrata.  Rajagopalan,  Sanjay CT  and  MR Angiography  Of  The  Peripheral  Circulation,  Practical Approach  With  Clinical  Protocol .  Informa,  United Kingdom, 2007 Notoatmojo,  Soekidjo, Metodologi  Penelitian  Kesehatan , Rineka Citra, Jakarta, 2010 Pearce,  C  Evelyn Anatomi  dan  Fisiologi  Untuk  Paramedis , Gramedika Pustaka Utama. Jakarta, 2002 Ramlho  Joana,  Castillo  Mauricio Vascular  Imaging  of  the Central  Nervous  System:  Physical  Principles,  Clinical Applications, and Emerging Technique. John Wiley and Sons. Hoboken, 2014 Riwidikdo,  Handoko  Statistik  untuk  Penelitian  Kesehatan dengan Aplikasi Program R dan SPSS. Pustaka Rihama. Yogyakarta, 2010 Schneider  G,  Prince.  M.  R,  meaney  J.F.M,  and  Ho  V.B,
Magnetic Resonance Angiography, Technique Indication and  Practical  Application .  Springer  Milan  Berlin Heidelberg New York, 2005 Dahlan, Sopiyudin, Regresi Linier Disertai Praktik  Dengan SPSS . Epidemiologi Indonesia. Jakarta, 2012 Syaifuddin,
Anatomi Fisiologi
Untuk Mahasiswa Keperawatan . EGC. Jakarta, 2006 Viera  J,  Anthony.  Garrett  M,  Joanne, Understanding Interobserver Agreement: The kappa Statistic. Research Series, 2005 Westbrook,  Catherine, Handbook  Of  MRI  Technique  Third Edition , Wiley Blackwell Science Ltd, 2008 Westbrook Catherine, Kaut Caroline, MRI In Practice 4th Edition, Wiley Blackwell Science Ltd, 2011 Woodward, peggy and william, W. amison MRI Optimization, a hand on approach , McGraw-Hill, Co. USA, 1997 Woodward, peggy, MRI for technologist , McGraw-hill, inc, USA, 2001