Volume 5, Nomor 2, Juli-Desember 2023 e-ISSN: 2684-8988 p-ISSN: 2684-8996 DOI     : https://doi.org/10.31539/joting.v5i2.7692

## FAKTOR FAKTOR YANG MEMPENGARUHI TERJADINYA SHIVERING PADA PASIEN PASCA SPINAL ANESTESI
Dwi Christanto 1 Desiyani Nani 2 Ridlwan Kaamaludin 3
Universitas Jenderal Soedirman 1,2,3
Dwichrist76@yahoo.co.id 1

## ABSTRAK
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui faktot fakor yang mempengaruhi kejadian shivering pada  pasien  pasca  spinal  anestesi.  Metode  yang  digunakan  dengan  tinjauan  sistematis  pada kejadian shivering paska spinal anestesi. Hasil penelitian ini menunjukan bahwa tindakan spinal anestesi  menunculkan  kejadian  shivering  yang  dipengaruhi  oleh  ketinggian  blok  spinal,  usia, jenis  kelamin,  lama  operasi, indeks massa  tubuh  (IMT). Simpulan,  terdapat  hubungan  antara yaitu  faktor  usia,  jenis  kelamin,  lama  operasi,  indeks  massa  tubuh  (IMT)  dengan  kejadian shivering  pada  pasien  pasca  spinal  anestesi  semua  faktor  tersebut  berhubungan  satu  sama lainnya.
Kata Kunci: Shivering , Spinal Anestesi

## ABSTRACT
This study  aims to determine  the factors  that  influence  the  incidence  of  shivering  in  patients after spinal anesthesia. The method used was a systematic review of the incidence of shivering after spinal anesthesia. The results of this study show that spinal anesthesia causes shivering, which is influenced by the height of the spinal block, age, gender, length of operation, and body mass  index  (BMI).  In  conclusion,  there  is  a  relationship  between  age,  gender,  duration  of surgery,  body  mass  index  (BMI),  and  the  incidence  of  shivering  in  post-spinal  anesthesia patients. All of these factors are related to each other.

## Keywords: Shivering, Spinal Anesthesia

## PENDAHULUAN
Spinal anestesi berupa prosedur tindakan operasi yang sederhana dalam pembedahan dan dilaksankan pada posisi pasien sadar serta memiliki dampak yang lebih rendah (Ferede et al., 2021).  Penggunaan  teknik  anestesi  memiliki  berbagai  efek  samping.  Salah  satu  diantaranya yang  terjadi  pada  pembedahan  dengan  anestesi  umum  maupun  regional  yaitu  menggigil (Renaningtyastutik  et  al.,  2022). Post  Anaesthetic  Shivering (PAS)  merupakan  kondisi fasikulasi  terdapat  pada  otot  rangka  dengan  durasi  lebih  dari  15  detik  yang  disebabkan hipotermia perioperatif pasien (Donsu et al., 2022). Shivering dapat meningkatkan metabolisme dalam  tubuh.  Selain  itu,  konsumsi  oksigen  mengalami  peningkatan  dari  200  –  500  persen bersama peningkatan linear produksi karbon dioksida (Teshome et al., 2022). Kondisi tersebut menyebabkan  rasa  tidak  nyaman  pada  pasien  (Demilew  et  al.,  2021).  Kejadian  yang  sering muncul setelah pasca operasi salah satunya munculnya shivering (Halahleh et al., 2021).
Anestesi  spinal  merupakan  teknik  yang  banyak  digunakan  dalam  berbagai  prosedur pembedahan,  lebih  dari  80%  operasi  dilakukan  dengan  menggunakan  teknik  anestesi  spinal dibandingkan dengan anestesi umum (Romansyah et al., 2022). Teknik anestesi spinal masih menjadi pilihan utama untuk operasi caesar, operasi perut, dan ekstremitas bawah. Teknik ini membuat pasien sadar sehingga masa pemulihan lebih cepat dan dapat dimobilisasi lebih cepat. Tindakan  anestesi  spinal  dapat  menghilangkan  proses  adaptasi  dan  mengganggu  mekanisme fisiologis fungsi termoregulasi (Sutardi et al., 2022).
Anestesi  spinal  juga  memengaruhi  tiga  elemen  termoregulasi:  elemen  input  aferen, regulasi  sinyal  di  area  sentral  dan  respons  eferen,  dan  pergeseran  ambang  respons  terhadap proses  vasokonstriksi,  menggigil,  vasodilatasi,  dan  berkeringat.  Selama  anestesi,  ambang termoregulasi  lebih  rendah  pada  pasien  geriatri  bila  dibandingkan  dengan  pasien  yang  lebih muda,  yaitu  sekitar  10°C  (Hati,  2021).  Akibatnya,  suhu  tubuh  pasien  selama  pembedahan menjadi poikiloterm. Ini akan mengikuti suhu sekitar. Hampir semua obat anestesi mengganggu respon termoregulasi. Lidokain, bupivakain, dan tetrakain adalah agen anestesi lokal terkemuka yang  digunakan  untuk  blokade  tulang  belakang  (Sutardi  et  al.,  2022).  Munculnya  dampak setelah  pasien  menjalani  spinal  anestesi  berupa  kejadian shivering mendorong  munculnya berbagai upaya sebagai penanganan shivering (Pryambodho et al., 2022) . Penanganan shivering menjadi  fokus  utama  setelah  pasien  menjalani  spinal  anestesi.  Oleh  karena  itu,  studi  ini bertujuan mengetahui faktor apa saja yang dapat mempengaruhi munculnya kejadian shivering .

## METODE PENELITIAN
Desain  artikel  ini  adalah  lierature  review  dengan  mengacu  pada Preferred  Reporting Items for Literature Review and Meta-Analyses (PRISMA). Penulis merumuskan PICO untuk mengarahkan dalam pencarian klinis artikel. Pencarian dilakukan antara tahun 2020 – 2023 dan terdapat  di Google  Scholar,  Science  Direct,  Pubmed,  DOAJ,  WileyOnlineLibrary. artikel disesuaikan dengan kriteria inklusi dan eksklusi yang sudah ditentukan dengan  kerangka  kerja serta  kata  kunci  yang  digunakan  sehingga  didapatkan artikel yang dikehendaki. Kata kunci dalam  pencarian  evidance  based  research  pada  literature  review  ini  adalah  “shivering post operative ” OR “menggigil AND “spinal anestesi” AND “ketinggian blok spinal”. Data yang disintesis adalah factor factor yang berpengaruh terhadap kejadian menggigil ( shivering ) pasca spinal anestesi  di recovery room di rumah sakit.
Langkah berikutnya semua studi disaring berdasarkan pembacaan judul dan studi yang tidak  sesuai  dikeluarkan,  melakukan  pencatatan  hasil  abstrak  dari  tinjauan  teks  dan  langkah terakhir melakukan ringkasan studi yang telah diperoleh.
Gambar. 1 Pencarian Jurnal
Artikel  dikeluarkan  karena judul/abstrak  tidak  relevan dengan topic review (n=1021); duplikasi (n=39) Jumlah artikel setelah duplikasi dan judul dikeluarkan (n=39) Screening judul dan abstrak (n=1021)
Assesment:  Artikel  yang  tidak relevan  dengan  kriteria  inklusi dan eksklusi (n=33), Artikel dipilih untuk direview (n=6) Screening fullpaper
untuk eligibility (n=39)
IN C L U D E D E L IGI B IL IT Y S C R E E N IN G Judul artikel Google  scholar  (n:228)  PubMed  (n=68):  Science  direct (n=385), WileyOnlineLibrary (n=340)
ID E N T IFIC A T ION

## HASIL PENELITIAN
Tabel. 1 Keaslian Penelitian Identitas  Jurnal Metode Penelitian Hasil Penelitian Sutardi,  G.,  Sri  Purwanti,  N., Prabowo,  T.,  &  Tatabumi  No,  J. (2022).  Hubungan  Ketinggian Blok  Spinal  Anestesi  Dengan Kejadian  Shivering  Intra  Operasi Seksio  Sesaria  Di  IBS  RSUD  dr Gunawan Mangunkusumo. observasional analitik dan desain penelitian cross sectional. Dari 35 responden yang mengalami blok high spinal sejumlah 20 (57,1%) terdapat shivering  sebanyak  20  orang  (57,1%). Kekuatan hubungan sebesar 0,668 dengan p_value 0,00
Ferede, Y. A., Aytolign, H. A., &
Mersha,  A.  T.  (2021).  “ The magnitude and associated factors of  intraoperative  shivering  after cesarean  section  delivery  under Spinal  anesthesia’’ : A  cross sectional study. Statistik deskriptif,tab silang, dan analisis  regresi logistik biner dilakukan  untuk mengidentifikas i hubungan shivering dan variabel independen. Mayoritas pasien yang mengalami menggigil  terjadi  setelah  20  menit anestesi tulang belakang. Dalam penelitian  ini  suhu  tubuh,  tekanan  arteri rata-rata  pasien,  dan  durasi  operasi berhubungan  secara  signifikan  dengan menggigil.Kesimpulan:  Dalam  penelitian ini  durasi  operasi,  hipotermia  dan hipotensi  merupakan  risiko  independen yang terkait faktor menggigil intraoperatif. Renaningtyastutik, Y., Lumadi, S. A.,  &  Handian,  F.  I.  (2022). The relationship  between  operation duration  and  shivering  in  post- spinal anaesthesia patients. Cross sectional Hasil  penelitian  menunjukkan  responden hampir sebanyak 86,15  responden  (56  pasien)  mengalami menggigil.  Berdasarkan  uji  statistik Spearman diperoleh nilai p sebesar 0,046 ada  hubungan  lama  operasi  dengan kejadian menggigil Romansyah,  T.,  Siwi,    adiratna sekar,  &  Khasanah,  S.  (2022). Relationship  of  Long  Operation With  Shivering  Events  in  Post Spinal. Cross sectional Hasil  penelitian  menunjukkan  lama operasi  >2  jam  mengalami  shivering derajat  3  sebanyak  33  responden  atau 35.9%, lama operasi sedang (1-2 jam) 21 responden atau 22.8 mengalami  shivering  derajat  2  dan  3 sedangkan  operasi  cepat  <1  jam  2 responden atau 2.2% mengalami shivering derajat 2. Berdasarkan  hasil  uji  rank  spearman diketahuan  nilai  signifikansi  atau  sig.  (2- tailed) sebesar 0.001, karena nilai sig. (2- tailed) 0,001 < lebih kecil dari 0.05 maka artinya  ada  hubungan  yang  signifikan (berarti)  atara  variabel  lama  operasi dengan kejadian shivering.
Millizia,  A.,  Sayuti,  M.,  Nendes, T.  P.,  &  Rizaldy,  M.  B.  (2021).
Faktor-Faktor  yang  Berhubungan dengan  Kejadian  Postoperative Nausea and Vomiting pada Pasien Anestesi  Umum  di  Rumah  Sakit Umum Cut Meutia Aceh Utara. Cross sectional Usia,  jenis  kelamin,  dosis  anestesi,  dan lama  operasi  berpengaruh  terhadap shivering  pada  tindakan  spinal  anestesi didapati dengan value 0,00
Hati, A. A. P. D. (2021). Faktor – Faktor Yang Berhubungan Dengan Post Anesthetic Shivering (Pas) Pada Pasien Dengan Spinal Anestesi  Di  Ibs  Rsud  Dr. Mohamad Soewandhie Surabaya. Cross sectional
Ada  hubungan  antara  faktor  jenis kelamin(p=0,001),  IMT  (p=0,002),  lama operasi (p=0,001), jenis operasi (p=0,009) dan suhu ruangan (p=0,001) dengan Post Anesthetic  Shivering  (PAS).  Tidak  ada hubungan  antara  faktor  usia  (p=0,356) dengan Post Anesthetic Shivering (PAS). Ada  faktor  yang  paling  berhubungan dengan  Post  Anesthetic  Shivering  (PAS) yaitu jenis operasi (OR=35,183).
Hasil pencarian literatur menemukan  artikel yang memenuhi kriteria di Google Scholar, Pubmed/NCBI, Wiley Online Library , Pub Med. Artikel berasal dari publikasi dari tahun 2018 sampai  2022Hasil  penilaian  dengan Joanna  Briggh  Institute (JBI)  CASP  ( Critical  Appraisal Skills  Programme 2020)  didapatkan  6  artikel  dengan  kualitas baik.  Kemudian artikel terpilih diekstrasi  data  dalam  bentuk  tabel  agar  memperoleh  informasi  diantaranya  judul,  penulis, metode/desain penelitian, teknik intervensi, sampel dan teknik sampel, luaran yang diukur dan hasil penelitian  Artikel memang tidak semua  secara langsung menyebutkan tentang gangguan pengaruh  ketinggian  spinal  anestesi  terhadap  kejadian  shivering  post  operatif    namun  artikel dipilih  pada  kasus  yang  mengakibatkan  atau berhubungan  dengan  kejadian shivering  dengan spinal anestesi.
Hasil  penelitian  sebelumnya  diperoleh  bahwa  spinal  anestesi  memiliki  dampak  yang berupa  menggil  pada  pasien  paska  spinal  anestesi.  Terdapat  beberapa  faktor  yang  memiliki peranan dalam mempengaruhi kejadian shivering seperti ketinggian blok spinal,IMT, usia, jenis kelamin dan lama operasi.

## PEMBAHASAN
Anestesi  spinal  merupakan  teknik  yang  banyak  digunakan  dalam  berbagai  prosedur pembedahan,  lebih  dari  80%  operasi  dilakukan  dengan  menggunakan  teknik  anestesi  spinal dibandingkan dengan anestesi umum (Romansyah et al., 2022). Teknik anestesi spinal masih menjadi pilihan utama untuk operasi caesar, operasi perut, dan ekstremitas bawah. Teknik ini membuat pasien sadar sehingga masa pemulihan lebih cepat dan dapat dimobilisasi lebih cepat. Tindakan  anestesi  spinal  dapat  menghilangkan  proses  adaptasi  dan  mengganggu  mekanisme fisiologis  fungsi  termoregulasi  (Sutardi  et  al.,  2022).  Anestesi  spinal  juga  memengaruhi  tiga elemen termoregulasi: elemen input aferen, regulasi sinyal di area sentral dan respons eferen, dan  pergeseran  ambang  respons  terhadap  proses  vasokonstriksi,  menggigil,  vasodilatasi,  dan berkeringat.  Selama  anestesi,  ambang  termoregulasi  lebih  rendah  pada  pasien  geriatri  bila dibandingkan dengan pasien yang lebih muda, yaitu sekitar 10°C (Hati, 2021).
Hasil  penelitian  menunjukan  ketinggian  blok  anestesi  sebagai  faktor  yang  dapat menyebabkan penurunan temperatur inti dan gangguan pada jalur informasi yang berasal dari reseptor pertama adalah blokase simpatis yang menyebabkan vasodilatasi perifer (Sutardi et al., 2022).  Semakin  tinggi  blok  spinal  anestesi  maka  semakin  luas  pembuluh  darah  perifer  yang mengalami  vasodilatasi  yang  dapat  meningkatkan  aliran  darah  kulit  dan  pelepasan  panas melalui  permukaan  kulit.  Sensasi  hangat  pada  area  yang  terblokade  dirasakan  oleh  pasien dengan  spinal  anestesi  karena  terjadi  redistribusi  panas  sentral  ke  perifer.  semakin  tinggi blokade dilakukan maka semakin besar suhu inti tubuh dipengaruhi. Ambang suhu inti tubuh ini menurun 0,15°C untuk setiap dermatom yang berubah (Romansyah et al., 2022)
Ada  hubungan  usia  dengan  kejadian post  anesthetic shivering .  Hasil ini  sesuai dengan penelitian yang mengatakan bahwa angka kejadian post anesthetic shivering yang tinggi pada usia  dewasa,  yang  dapat  terjadi  karena  respon  termoregulasi  pada  usia  dewasa  lebih  baik
daripada lansia (Nasrun et al., 2022). Post anesthetic shivering jarang terjadi pada lansia karena kontrol termoregulasi normal pada lansia tidak baik. Ambang menggigil selama anestesi spinal menurun sekitar 1 ⁰ C pada lansia. Intensitas menggigil yang berkurang secara signifikan pada pasien lanjut usia sehingga menggigil tidak menyebabkan komplikasi yang serius pada pasien lansia (Widiyono et al., 2020).
Jenis  kelamin  berpengaruh  dengan  kejadian post  anesthetic shivering .  Hasil  ini  sejalan dengan penelitian Sutardi (2021)  yang menjelaskan bahwa kejadian post anesthetic shivering erat kaitannya dengan hipotermi. Tingkat toleransi termoregulasi pada perempuan lebih rendah dibandingkan dengan laki-laki. Suhu kulit perempuan lebih rendah 1-2 0 C dibandingkan dengan pria  .  Hal  ini  berkaitan  dengan  vasokonstriksi  yang  lebih  jelas  terlihat  pada  wanita  sehingga menurunkan  aliran  darah arteri  ke  ekstremitas  seperti  tangan  dan  kaki  sehingga  wanita  lebih rentan terhadap cedera dingin . Distribusi lemak tubuh yang berbeda antara perempuan dan laki- laki  juga  merupakan  salah  satu  penyebab  yang  dapat  meningkatkan  risiko  terjadinya post anesthetic  shivering pada  wanita.  Laki-laki  cenderung  mengalami  penumpukan  lemak abdominal dibandingkan dengan perempuan (Hidayah et al., 2021).
Dosis anestesi dengan juga memengaruhi kejadian post anesthetic shivering . Penelitian yang dilakukan Kurniadita dkk pada tahun 2021 juga menunjukkan bahwa terdapat hubungan antara  dosis  anestesi  spinal  dengan  kejadian post  anesthetic  shivering. Dosis  anestesi  yang tinggi digunakan untuk mempercepat mula kerja dan menambah lama kerja blokade sensorik dan  juga  motorik.  Peningkatan  dosis  anestesi  dibatasi  oleh  kemungkinan  terjadi  toksisitas sitemik yang makin besar pula (Kurniadita et al., 2021). Anestesi berkontribusi pada penurunan suhu  inti  dengan  mengurangi  kemampuan  alami  tubuh  untuk  mengatur  suhu  tubuh  sendiri. Anestesi  spinal  menyebabkan  vasodilatasi  yang  dapat  meningkatkanaliran  darah  kekulit sehingga terjadi peningkatan kehilangan panas (Gemechu et al., 2022). Dosis anestesi yang juga tinggi  dapat  menyebabkan  meningkatnya  tingkat  blokade  yang  semakin  memperbesar  efek vasodilatasi  sehingga  memperbesar  pula  kemungkinan  terjadinya  mengigil  (Millizia  et  al., 2021).
Selain  itu  lama  operasi  juga  berpengaruh  terhadap  kejadian post  anesthetic  shivering (Prasetyo et al., 2023). Kombinasi dari tindakan anestesi spinal dan lamanya tindakan operasi dapat  menyebabkan  gangguan  fungsi  dari  pengaturan  suhu  tubuh  yang  akan  menyebabkan penurunan temperatur inti tubuh, sehingga menyebabkan terjadinya menggigil (Romansyah et al.,  2022).  Risiko  terjadinya  shivering  akan  semakin  tinggi  jika  durasi  waktu  operasi  atau pembedahan  semakin  lama,  karena  akan  menambah  waktu  terpaparnya  tubuh  dengansuhu dingin serta menimbulkan akumulasi efek samping anestesi spinal tersebut (Misra et al., 2023). Hal ini umumnya terjadi pada jenis operasi sedang atau besar yang memakan waktu lebih dari 1 jam (60 menit).

## SIMPULAN
Berdasarkan hasil studi literatur terhadap artikel diatas . terdapat hubungan antara yaitu faktor usia, jenis kelamin, lama operasi, indeks massa tubuh (IMT) dengan kejadian shivering pada pasien pasca spinal anestesi semua faktor tersebut berhubungan satu sama lainnya.

## SARAN
Hasil  penelitian  ini  dapat  dimanfaatkan  sebagai  referensi  dalam  penanganan  kejadian shivering pasien spinal anestesi.

## DAFTAR PUSTAKA
Demilew, B. C., Getu, D., Tesfaw, D., & Taye, M. G. (2021). Assessment of Satisfaction and Associated Factors of Parturients Underwent Cesarean Section with Spinal Anesthesia at the  General  Hospital,  Ethiopia;  2019. Annals  of  Medicine  and  Surgery , 65 (April), 102282. https://doi.org/10.1016/j.amsu.2021.102282
Donsu, J. D. T., Purwaningsih, E., Ghofur, A., Ekwantini, R. D., Palestin, B., Ernawan, B., & Agussalim,  A.  (2022).  Electric  Sand  Pillow  Effect  on  the  Shivering  Level  of  Sectio Caesarea  Patients  With  Spinal  Anesthesia. Journal  of  Positive  Psychology  and Wellbeing, 6 (1), 3725–3733. https://journalppw.com/index.php/jppw/article/view/6239 Ferede, Y. A., Aytolign, H. A., & Mersha, A. T. (2021). The Magnitude and Associated Factors of Intraoperative Shivering after Cesarean Section Delivery Under Spinal Anesthesia: A Cross  Sectional  Study. Annals  of  Medicine  and  Surgery , 72 (October),  103022. https://doi.org/10.1016/j.amsu.2021.103022
Gemechu, A. D., Gebremedhin, T. D., Andebiku, A. A., Solomon, F., & Sorsa, A. (2022). The effect of ketamine versus tramadol on prophylactic post-spinal shivering in those patients undergoing  orthopedic  surgery:  a  prospective  cohort  study  design,  2020. BMC Anesthesiology , 22 (1), 1–12. https://doi.org/10.1186/s12871-022-01906-z
Halahleh, K., Alhalaseh, Y., Al-Rimawi, D., Da’na, W., Alrabi, K., Kamal, N., Muradi, I., & Abdel-Razeq,  H.  (2021).  Extramedullary  Acute  Myeloid  Leukemia  (eAML): Retrospective Single Center Cohort Study on Clinico-Pathological, Molecular Analysis and  Survival  Outcomes. Annals  of  Medicine  and  Surgery , 72 (August),  102894. https://doi.org/10.1016/j.amsu.2021.102894
Hati, A. A. P. D. (2021). Faktor – Faktor yang Berhubungan dengan Post Anesthetic Shivering (PAS)  pada  Pasien  dengan  Spinal  Anestesi  di  Ibs  Rsud  Dr.  Mohamad  Soewandhie Surabaya . Poltekkes Kemenkes Yogyakarta. http://eprints.poltekkesjogja.ac.id/9802/ Hidayah, E. S., Khalidi, M. R., & Nugroho, H. (2021). Perbandingan Insiden Shivering Pasca Operasi dengan Anestesi Umum dan Anestesi Spinal di RSUD Abdul Wahab Sjahranie
Samarinda. Jurnal Sains dan Kesehatan , 3 (4), 525–530.
https://doi.org/10.25026/jsk.v3i4.447
Kurniadita,  A.,  Donsu,  D.,  Tine, J.    D.,  &  Induniasih,  I.  (2021).  Hubungan  Ketinggian  Blok dengan  Hemodinamik  Intra  Spinal  Anestesi  di  Rumah  Sakit  Muhammadiyah Yogyakarta. Caring : Jurnal Keperawatan , 10 (1 SE-Article), 21–34.
Mashitoh, D., Mendri, N. K., & Majid, A. (2018). Lama Operasi dan Kejadian Shivering pada Pasien  Pasca  Spinal  Anestesi. Journal  of  Applied  Nursing  (Jurnal  Keperawatan Terapan) , 4 (1), 14-20. https://doi.org/10.31290/jkt.v(4)i(1)y(2018)
Millizia,  A.,  Sayuti,  M.,  Nendes,  T.  P.,  &  Rizaldy,  M.  B.  (2021).  Faktor-Faktor  yang Berhubungan dengan Kejadian Postoperative Nausea and Vomiting pada Pasien Anestesi Umum di Rumah Sakit Umum Cut Meutia Aceh Utara. AVERROUS: Jurnal Kedokteran dan Kesehatan Malikussaleh , 7 (2), 13. https://doi.org/10.29103/averrous.v7i2.5391
Misra, S., Singh, S., Sarkar, S., Behera, B. K., & Jena, S. S. (2023). The Effect of Prophylactic Steroids on Shivering in Adults Undergoing Surgery: A  Systematic Review and Meta- analysis of Randomized Controlled Trials. Anesthesia and Analgesia , 137 (2), 332–344. https://doi.org/10.1213/ANE.0000000000006578
Nasrun,    S.  A.,  Azizah,  A.  N.,  &  Puspito,  H.  (2022). Hubungan  Lama  Operasi  dengan Kejadian  Shivering  pada  Pasien  Post  Spinal  Anestesi  di  Recovery  Room  RSUD  dr. Soedirman Kebumen. Universitas Aisyiyah Yogyarkarta. http://digilib.unisayogya.ac.id/id/eprint/6425
Prasetyo,  E.  I.,  Rahmat,  N.  N.,  &  Isnawati,  I.  A.  (2023).  Hubungan  Status  Fisik  American Society of Anesthesiologist dengan Derajat Shivering pada Pasien Pasca Spinal Anestesi di  Rsud  Grati  Kabupaten  Pasuruan. NURSING  UPDATE  :  Jurnal  Ilmiah  Ilmu Keperawatan, 14 (2), 313-322. https://doi.org/10.36089/nu.v14i2.1243
Pryambodho, P., Manggala, S. K., & Sihombing, M. (2022). Intravenous Magnesium Sulfate Versus Intravenous Meperidine to Prevent Shivering During Spinal Anesthesia. Medical Journal of Indonesia , 31 (2), 108–114. https://doi.org/10.13181/mji.oa.225886
Renaningtyastutik,  Y.,  Lumadi,  S.  A.,  &  Handian,  F.  I.  (2022).  The  Relationship  between Operation  Duration  and  Shivering  in  Post-Spinal  Anaesthesia  Patients. The  Journal  of
Palembang Nursing Studies , 1 (3), 107–114. https://doi.org/10.55048/jpns.v1i3.29
Romansyah,  T.,  Siwi,    A.  S.,  &  Khasanah,  S.  (2022).  Relationship  of  Long  Operation  with Shivering  Events  in  Post  Spinal. Jurnal  Cakrawala  Ilmiah , 2 (2),  467–476. https://doi.org/10.53625/jcijurnalcakrawalailmiah.v2i2.3761
Sutardi, G., Purwanti, N. S., Prabowo, T., & Tatabumi N, J. (2022). Hubungan Ketinggian Blok Spinal Anestesi dengan Kejadian Shivering Intra Operasi Seksio Sesaria di IBS RSUD dr Gunawan Mangunkusumo . Poltekkes Jogja. http://eprints.poltekkesjogja.ac.id/10549/1/1.%20Awal.doc.pdf
Teshome,  D.,  Mulat,  Y.,  Fenta,  E.,  Hunie,  M.,  Kibret,  S.,  Tamire,  T.,  &  Fentie,  Y.  (2022). Patient Satisfaction and Its Associated Factors Towards Perioperative Anesthesia Service Among  Surgical  Patients:  A  Cross-Sectional  Study. Heliyon , 8 (3),  e09063. https://doi.org/10.1016/j.heliyon.2022.e09063
Widiyono, W., Suryani, S., & Setiyajati, A. (2020). Hubungan antara Usia dan Lama Operasi dengan Hipotermi pada Pasien Paska Anestesi Spinal di Instalasi Bedah Sentral. Jurnal Ilmu Keperawatan Medikal Bedah , 3 (1), 55. https://doi.org/10.32584/jikmb.v3i1.338