Perawatan Komprehensif Geligi Campuran pada Anak Usia 8 Tahun dengan Riwayat Ibu memiliki Celah Bibir – Laporan Kasus
Anisa Nursantika 1 , Jeffrey 2*
1 Pendidikan Profesi Dokter Gigi, Fakultas Kedokteran, Universitas Jenderal Achmad Yani Jl. Terusan Jend. Sudirman, Cimahi Selatan, Kota Cimahi
2 Departemen Ilmu Kedokteran Gigi Anak, Pendidikan Profesi Dokter Gigi Fakultas Kedokteran, Universitas Jenderal Achmad Yani Jl. Terusan Jend. Sudirman, Cimahi Selatan, Kota Cimahi
Author koresponden: jeffrey_dent2000@yahoo.com

## Abstract
Cleft  lip  and  palate  are  abnormal  clefts  in  the  orofacial  region  that  affect  lip, alveolar  bone,  hard  palate,  and  or  soft  palate.  An  eight-year-old  girl  came  to  Dental Hospital of Unjani with her mother, with chief complaint tooth cavity on the left and right of the lower arch and want to be treated. Intraoral findings found that the patient’s teeth are crowded with a narrow jaw arch. From the anamnesis, the mother of the patient had a  cleft  lip  and  extend  to  the  alveolar  bone,  but  the  patient  itself  has  no  cleft  lip  and palate. The comprehensive treatments that done to the patient are amalgam restoration of  tooth  75  and  pulp  capping  of  tooth  85  with  stainless  steel  crown  as  follow  up restoration.
Keywords: Cleft lip, narrow jaw, mixed dentition treatment

## Abstrak
Celah bibir dan langit-langit merupakan celah yang terjadi secara abnormal pada struktur  tubuh  pada  daerah  orofasial  yang  melibatkan  bibir,  tulang  alveolar,  palatum keras  dan  (atau)  palatum  lunak.  Seorang  pasien  perempuan  usia  8  tahun  datang  ke RSGMP  Unjani  beserta  ibunya  dengan  keluhan  gigi  rahang  bawah  sebelah  kiri  dan kanan  berlubang  dan  ingin  dirawat.  Saat  dilakukan  pemeriksaan  intra  oral,  ditemukan geligi  pasien  berjejal  dengan  rahang  yang  sempit.  Diketahui  ibu  pasien  memiliki kelainan celah bibir yang meluas ke tulang alveolar. Rahang pada anak yang dirawat ini tidak  ada  kelainan  celah  bibir  maupun  langit-langit.Pasien  dilakukan  perawatan komprehensif berupa restorasi amalgam gigi 75 dan pulp capping gigi 85 dengan follow up restorasi stainless steel crown .
Kata kunci : Celah bibir, rahang sempit, perawatan geligi campuran

## Pendahuluan
Celah bibir dan langit-langit adalah celah yang terbentuk secara abnormal pada  struktur  tubuh  didaerah  orofasial  yang  melibatkan  bibir,  tulang  alveolar,  palatum keras  dan  (atau)  palatum  lunak.  Celah  orofasial  memiliki  dua  jenis  utama,  yaitu  celah bibir  dan  langit-langit,  serta  celah  bibir  atau  celah  langit-langit  saja.  Pasien  dengan celah bibir pada umumnya disertai dengan celah langit-langit. 1-3
Terdapat  berbagai  jenis  dari  celah  orofasial,  yaitu  celah  bibir  saja,  celah  bibir yang meluas ke gnatum, celah bibir yang meluar ke  gnatum dan palatum, serta celah langit-langit  saja.  Pasien  dengan  celah  bibir  pada  umumnya  disertai  dengan  celah langit-langit.  Celah  bibir  atau  celah  langit-langit  saja  pada  umumnya  berhubungan dengan  kelainan  pada  perkembangan  organ  lain,  seperti  kelainan  jantung,  polidaktili atau sindaktili, hidrosefalus, mikrosefalus dan hipertelorisme.Pasien dengan celah bibir dan  langit-langit  mengalami  kelainan  dan  keterlambatan  pada  waktu  erupsi  gigi, terutama pada sisi yang mengalami celah. 4-5
Pada kasus ini, ibu pasien memiliki kelainan celah bibir yang meluas ke gnatum. Rahang pada anak yang dirawat ini tidak ada kelainan celah bibir maupun langit-langit, namun  memiliki  rahang  yang  sempit  dan  gigi  yang  berjejal.Laporan  kasus  ini  akan membahas  perawatan  komprehensif  gigi  sulung  pada  anak  usia  8  tahun  yang merupakan anak dari ibu yang menderita kelainan celah bibir dan gnatum.

## Laporan Kasus
Pasien  perempuan  usia  8  tahun  datang  ke  Rumah  Sakit  Gigi  dan  Mulut  Kota Cimahi  bersama ibunya  dengan  keluhan  gigi  belakang  kanan  bawah berlubang  besar. Lubang terjadi sekitar kurang lebih 2 tahun yang lalu. Pasien ingin ditambal giginya agar
makanan tidak terselip. Riwayat kesehatan umum baik. Riwayat kesehatan gigi pernah dilakukan penambalan gigi susu di Puskesmas. Pasien sudah pernah  mengalami sakit gigi sebelumnya. Saat ini pasien giginya sedang tidak sakit. Pasien sebelumnya pernah berkunjung  ke  dokter  gigi  di  puskesmas.  Pasien  tidak  memiliki  pengalaman  yang kurang menyenangkan saat berkunjung ke dokter gigi. Pasien tidak memiliki kebiasaan buruk  ( oral  bad  habit )  dan  pasien  tidak  memiliki  riwayat  sistemik.  Kondisi  jaringan periodontal  dan  gusi  pasien  oedem  generalisata.  Saat  kunjungan  awal,  skor  plak padapasien adalah 89,73%. Status geligi pasien ditampilkan pada Tabel 1 berikut.
Tabel 1 Pemeriksaan Status Geligi Campuran Pasien.
Keterangan: - Gigi 55: Karies profunda di oklusal
- Gigi 65: Karies profunda di oklusal
- Gigi 36: Karies profunda di oklusal
- Gigi 75: Karies media di oklusal
- Gigi 74: Karies superfisial di oklusal
- Gigi 84: Karies superfisial di oklusal
- Gigi 85: Karies profunda di oklusal
- Gigi 46: Karies superfisial di oklusal
Gambar 1 Foto Intra Oral Pasien A.  Tampak Oklusal Rahang Atas; B. Tampak Oklusal Rahang Bawah.
Gambar 2 Foto Intra Oral Ibu Pasien A.  Oklusi tampak depan; B. Tampak oklusal rahang atas; C. Tampak oklusal rahang bawah; D. Oklusi dari lateral kanan; E. Oklusi dari lateral kiri.
Gambar 3 Keadaan ekstra oral pasien A.  Wajah; B. Bibir

## Gambar 4 Keadaan ekstra oral ibu pasien
A.  Wajah; B. Bibir
Perawatan pertama  yang  dilakukan  kepada pasien  adalah instruksi  menjaga kesehatan  gigi  dan  mulut,  seperti  diinformasikan  bahwa  pagi  setelah  sarapan dan  malam  sebelum  tidur  adalah  waktu  yang  tepat  untuk  menyikat  gigi. Kemudian  pasien  dilakukan  oral  profilaksis  untuk  menghilangkan  debris  serta plak  yang  menempel  pada  permukaan  gigi.  Setelah  dilakukan  oral  profilaksis, pasien  direncanakan  untuk  dilakukan  restorasi  amalgam  kelas  I  gigi  75  pada pertemuan  berikutnya.  Alasan  dilakukan  restorasi  amalgam  pada  gigi  tersebut adalah  terjadi  karies  media  dengan  kerusakan  yang  cukup  luas  namun  belum melebihi  1/3 isthmus. Pertama-tama  pasien dilakukan preparasi terlebih  dahulu. Sebelum diaplikasikan bahan tambal amalgam, kavitas diaplikasikan seulas tipis semen  seng  fosfat  terlebih  dahulu  hanya  pada  bagian  dinding  kamar  pulpa. Setelah  itu  dilakukan  proses  tirturasi,  kondensasi,  pembentukan  anatomi  gigi, dan burnishing .
Gambar 5 Tahapan preparasi dan restorasi amalgam gigi 75 A. Preparasi;  B. Aplikasi semen liner; C. Restorasi Amalgam.
Pasien  diintruksikan  untuk  datang  kembali  seminggu  kemudian  untuk dilakukan  pemolesan  pada  gigi  yang  telah  dilakukan  restorasi  amalgam  agar tidak  terjadi  retensi  plak.  Pada  kunjungan  satu  minggu  setelah  restorasi, diperiksa  mengenai  oklusi,  perkusi  dan  keluhan  lainnya.  Hasilnya  adalah  tidak ada keluhan dan tambalan amalgam dalam keadaan baik.
Gambar 6 Pemolesan dan kontrol 1 minggu setelah restorasi amalgam.
Kunjungan berikutnya, pasien dilakukan tindakan pulp caping pada gigi 85 dengan  follow  up  restorasi Stainless  Steel  Crown. Pasien  dilakukan  preparasi terlebih dahulu untuk membuang jaringan karies. Setelah itu diaplikasikan bahan kalsium hidroksida  pada  permukaan  dinding kamar  pulpa  yang  telah  tipis  untuk merangsang  pembentukan  jembatan  dentin  ( dentinal  bride ).  Setelah  itu
dilakukan  penutupan  dengan  bahan  tambal  sementara  yaitu  semen Glass Ionomer .  Pasien  diintruksikan  untuk  kembali  lagi  satu  minggu  kemudian.  Saat kontrol, diperiksa mengenai oklusi, perkusi, tekan, dan keluhan lainnya. Hasilnya adalah  tidak  ada  keluhan,  sehingga  gigi  85  dapat  dilakukan  tindakan  restorasi tetap dengan Stainless Steel Crown.
Gambar 7 Penatalaksanaan pulp capping gigi 75 .
A. Keadaan gigi sebelum dilakukan preparasi; B. Setelah dilakukan preparasi; C. Aplikasi kalsium hidroksida pada atap kamar pulpa; D-E. Penutupan dengan restorasi sementara (semen glass ionomer ).
Kunjungan  berikutnya,  pasien  dilakukan  tindakan  preparasi  SSC.  Syarat preparasi  SSC  adalah  mengurangi  lapisan  bagian  mesial,  distal  dan  oklusal kurang lebih 1 – 1,5 mm. Setelah dilakukan pengurangan lapisan gigi, dilakukan try-in SSC.  Margin  dari  SSC  tidak  boleh  menekan  gusi,  ditandai  dengan  gusi yang  pucat  ketika  SSC  dipasang.  Ketinggian  oklusal  dicek  dan  tidak  boleh mengganjal.  Setelah  mendapatkan  ukuran  SSC  yang  pas,  maka  dilakukan cementing pada  SSC. Cementing dilakukan  dengan  semen Glass  Ionomer tipe luting. Pasien  diintruksikan  untuk  mengigit,  dan  kelebihan  semen  dibuang menggunakan  ekskavator.  Pasien  diintruksikan  untuk  kontrol  satu  minggu
kemudian.  Pada  kunjungan  berikutnya  dilakukan  pemeriksaan  perkusi,  tekan, dan  keluhan  lain.  Hasilnya  pasien  tidak  mengalami  keluhan  dan  SSC  dalam keadaan baik. Pasien dan orangtuanya diberi edukasi untuk senantiasa menjaga kesehatan gigi dan mulut.
Gambar 8 Tahapan Restorasi Stainless Steel Crown. A.  Preparasi gigi. B. Try-in C. Cementing

## Diskusi

## Definisi Celah Bibir dan Langit-langit
Celah  bibir  dan  langit-langit  adalah  celah  abnormal  pada  struktur  tubuh  yang terjadi  di  daerah  orofasial  yang  dapat  menyebabkan  beberapa  komplikasi  dan  terjadi pada  daerah  orofasial  yang melibatkan bibir, tulang  alveolar, palatum keras  dan (atau) palatum  lunak.  Celah  orofasial  memiliki  dua  jenis  utama,  yaitu  celah  bibir  dan  langit- langit,  serta  celah  bibir  atau  celah  langit-langit  saja.  Pasien  dengan  celah  bibir  pada umumnya  disertai  dengan  celah  langit-langit.  Celah  bibir  atau  celah  langit-langit  saja pada umumnya berhubungan dengan kelainan pada perkembangan organ lain, seperti kelainan jantung, polidaktili atau sindaktili, hidrosefalus, mikrosefalus dan hipertelorisme. 4-5

## Epidemiologi Celah Bibir dan Langit-langit
Celah  bibir  dengan  atau  tanpa  celah  langit-langit  merupakan  kelainan  yang terjadi pada beberapa kelahiran dengan prevalensi rata-rata 1:700 dengan  kisaran dari 1:500  hingga  1:2000.  Terdapat  variasi  etnik  atau  ras  yang  luas  meliputi  Amerika (3,6:1000),  Asia  (2,1:1000  pada  kelahiran  di  Jepang  dan  1,7:1000  di  Cina),  Kaukasia (1:1000)  dan  Afrika  dengan  prevalensi  terendah  (0,3:1000).  Celah  bibir  dengan  atau tanpa celah langit-langit lebih sering terjadi pada satu sisi (unilateral) dibanding dua sisi (bilateral)  dan laki-laki  lebih sering  mengalami celah  bibir  dan  langit-langit  ini  daripada perempuan, yaitu dengan perbandingan 3:2. 6-8

## Etiologi Celah Bibir dan Langit-langit
Celah bibir dan langit-langit adalah kelainan multifaktorial yang dihasilkan oleh interaks i antar-gen  maupun  interaksi  antara  gen  dan  lingkungan.  Celah  bibir  dan  langit-langit juga  disebabkan  oleh  faktor  lain  yaitu  keturunan.  Penelitian  menunjukkan  orangtua dengan  celah  bibir  dan  langit-langit  memiliki  resiko  sebesar  0,14%  (1:700)  untuk melahirkan  anak  dengan  celah  bibir  dan  langit-langit.  Semakin  banyak  anggota keluarga  yang  memiliki  kelainan celah bibir  dan  langit-langit, semakin  dekat  hubungan darahnya,  maka  semakin  tinggi  resiko  untuk  memiliki  kelainan  celah  bibir  dan  langit- langit. Terdapat 3-14 gen yang terlibat dalam kelainan celah bibir dan langit-langit, yaitu kromosom ke-1, 2, 4, 6, 11, 14, 17, dan 19. 3,6,8
Gambar 9 Panel genetik celah bibir dan langit-langit pada kasus.

## Anatomi Rahang Atas
Rahang  manusia  memiliki  dua  jenis  palatum,  yaitu  palatum  primer  dan  palatum sekunder, seperti pada Gambar 2.1. Palatum primer dibentuk dari segmen intermaksila pada  saat  janin  berusia  lima  minggu.  Palatum  primer  terletak  di  anterior  dari  foramen insisif  dan  mencakup  sebagian  dari  palatum  durum  pada  empat  gigi  insisif.  Palatum sekunder  terbentuk  dari  berfusinya  prosesus  maksilaris  pada  kedua  sisi,  sehingga terbentuk palatal  shelves . Palatal  shelves pada  awalnya  tumbuh  ke  arah  sagital, kemudian  berfusi  horizontal  dan  membentuk  palatum  sekunder.  Palatum  sekunder terletak  di  bagian  posterior  dari  foramen  insisif  dan  mencakup  bagian  dua  per  tiga posterior palatum durum pada gigi kaninus serta gigi geligi posterior. 8,9
Gambar 10 Anatomi Rahang Atas. 9

## Embriopatogenesis Celah Bibir dan Langit-langit.
Terdapat beberapa hal utama dalam perkembangan janin yang berkaitan dengan pembentukan  bibir,  hidung  dan  palatum.  Celah  bibir  dan  langit-langit  terjadi  ketika proses perkembangan  diantara  ketiga  hal tersebut mengalami gangguan. Bibir,  hidung dan  palatum terbentuk  dari  ektomesenkim  yang  dibawa  oleh jaringan neural crest dari mesensefalon dan rhombensefalon. Struktur rahang dan wajah yang normal pada janin terbentuk dari migrasi, perkembangan dan apoptosis sel-sel yang diatur oleh beberapa gen.  Prosesus  nasalis  median  berfusi  dengan  prosesus  nasalis  lateral  dan  prosesus maksilaris pada saat janin berusia  enam  minggu untuk membentuk dasar  dari hidung, lubang  hidung,  dan  bibir  bagian  atas.  Gabungan  dari  beberapa  komponen  ini  disebut palatum  primer.  Kegagalan  pada  pembentukan  komponen-komponen  tersebut  dapat menyebabkan terjadinya celah pada bibir dan atau celah pada tulang alveolar. 10
Janin yang berusia delapan minggu mengalami fusi pada palatal shelves dengan septum  untuk  membentuk  palatum  sekunder.  Ketika  salah  satu  bagian  dari palatal shelves gagal  berfusi,  maka  terbentuk  celah  unilateral  pada  palatum  sekunder,
sedangkan  jika  kedua  bagian palatal  shelves gagal  berfusi  dengan  septum  median, maka  akan terjadi celah  bilateral pada palatum. Jaringan  akan berfusi jika telah terjadi apoptosis pada sel. Palatum dibentuk dari disintegrasi jaringan ektoderm dan fusi pada jaringan  mesenkim.  Celah  pada  palatum  primer  dan  atau  palatum  sekunder  terbentuk jika  kedua  jaringan tersebut gagal  berdisintegrasi  dan  berfusi. 10 Proses  pembentukkan rahang dapat dilihat pada Gambar 11.
Gambar 11 Embriologi pembentukan daerah orofasial. 11
Klasifikasi Celah Bibir dan Langit-langit.
Veau  (1931)  membagi  klasifikasi  celah  bibir  dan  langit-langit  menjadi  empat kelas,  seperti  pada  gambar  3.1.  Kelas  I  melibatkan  celah  pada  palatum  lunak  saja. Kelas  II  celah  pada  palatum  keras  dan  palatum  lunak  yang  meluas  tidak  melebihi foramen insisif. Kelas III celahmelibatkan palatum keras dan palatum lunak serta tulang
alveolar  pada  satu  sisi.  Kelas  IV  celah  yang  melibatkan  palatum  keras  dan  palatum lunak, memanjang melewati tulang alveolar pada kedua sisi. 12
Gambar 12 Klasifikasi Celah Bibir Langit-langit menurut Veau. 12
Kernahan  dan  Stark  (1958)  mendeskripsikan  klasifikasi  celah  bibir  dan  langit- langit dalam diagram Y seperti pada gambar 3.2. Daerah bernomor 1 dan 5 merupakan sisi  kanan  dan  kiri  dari  dasar  hidung . Nomor  2  dan  6  adalah  sisi  kanan  dan  kiri  dari bibir.  Tulang  alveolar  pada  daerah  bernomor  3  dan  7.  Palatum  keras  kanan  dan  kiri yang  berada  di  depan  foramen  insisif  pada  daerah  bernomor  4  dan  8,  sedangkan palatum keras yang berada di belakang foramen insisif adalah nomor 9 dan 10. Daerah bernomor 11 adalah palatum lunak. 6
Gambar 13 Klasifikasi Celah Bibir Langit-langit menurut Kernahan dan Stark (1958). 13

## Komplikasi
Celah  bibir  dan  langit-langit  dapat  menimbulkan  beberapa  masalah  pada perkembangan  dan  pertumbuhan rahang,  diantaranya  adalah gangguan  estetik  wajah, gangguan berbicara, gangguan pada erupsi gigi, dan kurangnya asupan nutrisi. 1,7 Celah pada  tulang  alveolar  biasanya  melewati  regio  gigi  insisif  lateral  dankaninus,  sehingga gigi  geligi  tersebut  dapat  saja  tidak  tumbuh,  mengalami hypodontia ,  berpindah  dari tempat  pembenihanya,  atau  jika  tumbuh  gigi  geligi  tersebut  dapat  mengalami hipomineralisasi. 15-17 Penelitian menunjukkan bahwa terdapatnya gangguan pada erupsi gigi  seperti  terlambatnya  waktu  erupsi  gigi  atau  bahkan  tidak  tumbuhnya  gigi  dapat menyebabkan  gangguan  pada  pertumbuhan  dan  perkembangan  rahang.  Kekurangan nutrisi  kerap terjadi  pada individu  dengan celah bibir  dan  langit-langit karena  kesulitan saat  mencerna  makanan  dan  minuman.  Individu  yang  mengalami  gangguan  pada erupsi  gigi  memiliki  ukuran  maksila  yang  lebih  kecil  dibandingkan  dengan  individu
normal,  dan  cenderung  memiliki  kelainan  pola  skeletal  kelas  III.  Selain  dapat menyebabkan  beberapa  komplikasi  tersebut,  celah  palatum  juga  dapat  menyebabkan terganggunya kualitas hidup karena: 8,18
• Mengganggu fungsi bicara
• Gangguan perkembangan dental skeletal
• Mengganggu estetik
• Gangguan pendengaran (e.g: Otitis Media)

## • Kurangnya asupan nutrisi

## Perawatan pada pasien dengan celah bibir dana tau langit-langit
Pasien  yang  memiliki  celah  bibir  dana  tau  langit-langit  dapat  dilakukan  operasi labioplasti  dan  palatoplasti.  Teknik  labioplasti  yang  sering  digunakan  pada  pasien dengan celah bibir adalah teknik Millard dan teknik Randall.
a. Teknik Millard.
Teknik  Millard  disebut  juga  dengan  teknik rotation  advancement .  Teknik  ini dikembangkan  pada  tahun  1955,  dengan  mengembangkan  konsep  lateral flap advancement pada  bagian  atas  bibir  yang  dikombinasikan  dengan  rotasi  dari  segmen medial.  Teknik  ini  mempertahankan  kedua cupid  bow dan  philtrum dimple dengan keuntungan menempatkan penutupan celah di bawah dasar alar nasi. 19
Gambar 14 Labioplasti teknik Millard . 19,20

## b. Teknik Randall.
Prosedur  Tennison  Randall  dikenal  sebagai  desain  geometris  yang  membutuhkan pengukuran  prabedah  yang  tepat.  Operasi  ini  dilakukan  secara  ketat  pada  prinsip- prinsip matematika, pengukuran dan seni. Keuntungan dari prosedur Tennison Randall adalah  efek lip  advancement antara dasar  alar  dan cupid bow pada sisi  yang terkena. Kerugiannya  teknik  Tennison  klasik,  philtrum dimple memiliki  kecenderungan  untuk menjadi lebih datar. 19,21
Gambar 15 Labioplasti teknik Randall. 21
Pasien  dengan  kombinasi  kelainan  celah  bibir  dan  langit-langit  juga  dapat  dilakukan tindakan palatoplasti. Beberapa teknik palatoplasti yang sering digunakan adalah teknik Von  Langenbeck, teknik Veau-Wardill-Kliner atau  VY- pushback ,  dan  teknik two  flap palatoplasty.
a. Teknik Von Langenbeck.
Penutupan palatum teknik simple yang diperkenalkan oleh Von Langenbeck pada 1859 merupakan  teknik  palatoplasti  terlampau  yang  masih  digunakan  secara  luas  hingga saat  ini.  Teknik  palatoplasty  Von  Langenbeck  secara  umum  digunakan  untuk  celah palatum yang incomplete. 22
Gambar 16 Teknik Palatoplasti Von Langenbeck . 22
b. Teknik Veau-Wardill-Kliner atau VY- pushback.
Veau-Wardill-Kilner atau VY pushback Palatoplasty merupakan modifikasi dari teknik Von Langenbeck. Dapat digunakan untuk menambah panjang palatum. Teknik ini digunakan untuk memperbaiki celah palatum incomplete. Desain flap mirip dengan dengan teknik Von Langenbeck. Esensi dari teknik ini adalah insisi dari bentuk V ke Y dan penutupan palatum keras. Keuntungan dari teknik ini adalah pemanjangan palatum dan mereposisi otot levator pada posisi yang lebih menguntungkan. 22
Gambar 17 Teknik Palatoplasti Veau-Wardill-Kliner atau VY- pushback. 22

## c. Teknik two flap palatoplasty
Janusz  Bardach  di  Polandia  petama  kali  memperkenalkan  two-flap  palatoplasty  pada tahun 1967. Teknik two flap palatoplasty ini memiliki efek minimal pada perkembangan maksilofasial  karena  area  tulang  dan  mukoperiosteal  yang  diintervensi  adalah minimal.22
Gambar 18 Teknik two flap palatoplasty. 22

## Kesimpulan
Perawatan  pada  anak dengan rahang sempit sebagai  manifestasi intra  oral dari ibu  yang  mengalami  celah  bibir  dan  gnatum  dapat  dilakukan  secara  komprehensif walaupun  sedikit  mengalami  kesulitan  dikarenakan  rahang  pasien  yang  sempit  dan bukaan  mulut  yang  kecil.  Retensi  plak  menjadi  masalah  utama  pada  perawatan  gigi anak yang mengalami crowding akibat gigi tidak mendapatkan ruang yang cukup pada rahang.  Profilaksis  edukasi kembali  mengenai cara  menjaga  kesehatan  gigi  dan  mulut pada  setiap  kunjungan  adalah  hal  yang  wajib  dilakukan  sebelum  melakukan  tindakan definitif agar perawatan gigi menjadi maksimal.

## Daftar Pustaka
1.  Freitas  JA,  Garib  DG,  Oliveira  TM,  Lauris  RC,  Almeida  AL,  Neves  LT,  et  al. Rehabilitative  treatment  of  cleft  lip  and  palate:  experience  of  the  hospital  for rehabilitation  of  craniofacial  anomalies –  USP  (HRAC-USP)  –  Part  2:  Pediatric Dentistry and Orthodontics. J Appl Oral Sci. 2012; 20(2): 268-281.
2.  Balaji, SM. Textbook of oral and maxillofacial surgery. New Delhi: Elsevier; 2009: 493 —4.
3.  Ghom  Anil  Govindrao,  Mhaske  Shubhangi.  Textbook  of  oral  pathology.  2 nd ed. New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers; 2013: 606, 608.
4.  Duque  C,  Dalben  GS,  Aranha  AM,  Carrara  CF,  Gomide  MR,  Costa  B. Chronology of deciduous teeth eruption in children with cleft lip and palate. Cleft Palate-Craniofacial Journal. 2004; 41(3): 285 —8.
5.  Creton  M,  Cune  MS,  Putter  C,  Ruijter  JM,  Kuijpers-Jagtman  AM.  Dentofacial characteristics of patients with hypodontia. Clin Oral Ivest 2009.
6.  Andersson  L,  Kahnberg  KE,  Pogrel  MA.  Oral  and  maxillofacial  surgery.  United Kingdom: Wiley-Blackwell; 2010: 946, 948 —9.
7.  Hupp JR, Ellis III E, Tucker MR. Contemporary oral and maxillofacial surgery. 5 th ed. USA: Mosby Elsevier; 2008: 583-590.
8.  Sianita  PP,  Alawiyah  T.  Kelainan  celah  bibir  serta  langit-langit  dan permasalahannya  dalam  kaitan  dengan  interaksi  sosial  dan  perilaku.  Jurnal Ilmiah dan Teknologi Kedokteran Gigi FKG UPDM(B) 2011; 8(2): 42.
9.  Bath-Balogh  M,  Fehrenbach  M.  Illustrated  dental  embryology,  histology,  and anatomy. 3 rd ed. United States of America: Elsevier; 2011: 43, 50-65, 69. 10. Miloro  M,  Ghali  GE,  Larsen  PE,  Waite  PD.  Peterson’s  Principles  of  oral  and maxillofacial surgery. 2 nd ed. London: BC Decker Inc; 2004: 841.
11. Scheid  RC, Weiss  G.  Woelfel’s  dental  anatomy.  8 th ed.  Philadelphia:  Lippincott Williams & Wilkins; 2010: 167.
12. Dean  AJ,  Avery  DR,  Mc.  Donald  RE.  Dentistry  for  the  child  and  adolescent. Missouri: Elsevier; 2011: 614, 616, 688.
13. Patel  KP,  Morris  DE,  Ramaswamy  R,  Grasseschi  MF,  Steinberg  JP,  Torre  J. Bilateral cleft lip repair. http://emedicine.medscape.com/article/1279040- overview#a9. (Updated Sep 18 th , 2013) [accessed September 21 st 2015]
14. Chung  LK,  Hobson  RS,  Nunn  JH,  Gordon  PH,  Carter  NE.  An  analysis  of  the skeletal relationship in a group of young people with hypodontia. in: Larmour CJ, Mossey  PA, Thind BS, Forgie  A, Stirups DR. hypodontia-a retrospective review of prevalence and etiology. part I 2005; 36(4): 266.
15. Jamal GAA, Hazza’a AM, Rawashdeh  MA. Prevalence  of dental  anomalies in  a population of cleft lip and palate patients. Cleft Palate-Craniofacial Journal 2010; 47(4): 415.
16. Eerens  K,  Vlietinck  R,  Heidbuchel  K,  Olmen  AV,  Derom  C,  Guy  W,  et  al. Hypodontia  and  tooth  formation  in  groups  of  children  with  cleft.  Cleft  Palate- Craniofacial Journal 2001; 38(4): 376.
17. Lekkas  C,  Latief  BS,  Rahe  SPN,  Kuijpers-Jagtman  AM.  The  adult  unoperated cleft  patient:  absence  of  maxillary  teeth  outside  the  cleft  area.  Cleft  Palate- Craniofacial Journal 2000; 37(1): 18.
18. Avery  JK,  Chiego  DJ.  Essentials  of  oral  histology  and  embryology –  a  clinical approach. 3 rd ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2006: 64, 92.
19. Hafiz  Al,  Irfandy  D,  Rahman  S,  Rahmadona.  Labioplasti  dengan  Teknik  Millard dan Tennison Randall. Jurnal Kesehatan Andalas 2017; 6(2): 459.
20. Dyleski  RA,  Crockett  DM.  Cleft  lip  and  palate:  evaluation  and  treatment  of primary  deformity.  Dalam:  Bailey  BJ,  Johnson  JT,  Newlands  SD,  editor (penyunting).  Head  and  neck  surgery  otolaryngology.  Edisi  ke-4.  Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.hlm.1338-54.
21. Perry  RJ,  Lore  JM.  Cleft  lip  and  palate.  Dalam:  Lore  JM,  Medina  JE,  editor (penyunting).  An  atlas  head  &  neck  surgery.  Edisi  ke-4.  Philadelphia:  Elsevier inc. 2005.hlm.493-505.
22. Leow  Aik-Ming,  Lo  Lun-Jou.  Palatoplasty:  Evolution  and  Controversies.  Chang Gung Med J 2008; 31(4).