…………………………………………………………………………………………………….......................................... ISSN 2798-3471 (Cetak)
ISSN 2798-3641 (Online)
MANAGEMENT FISIOTERAPI PADA KASUS MULTIPLE LIGAMENT KNEE INJURY E.C POST RECONSTRUCTION  ANTERIOR  CRUCIATUM  LIGAMENT,  POSTERIOR  CRUCIATUM LIGAMENT DAN MEDIAL  COLLATERAL  LIGAMENT DENGAN  PERUBAHAN GAIT PATTERN : A CASE REPORT
Oleh Yuni Sandra Repisalta 1 , Dwi Rosella Komalasari 2 , Arik Dwindayani 3 1,2 Program Studi Profesi Fisioterapi, Fakultas Ilmu Kesehatan, Universitas Muhammadiyah Surakarta
3 Fisioterapi, RSUP Dr. Sardjito Email: 2 drks133@ums.ac.id
Article History: Received: 01-05-2023 Revised: 15-06-2023 Accepted: 20-07-2023
Abstract: Background : Multiple ligament knee injury (MLKI) is  a  very  complex  injury.  MLKI  affects  the  anterior  cruciate ligament  (ACL),  posterior  cruciate  ligament  (PCL),  medial collateral  ligament  (MCL)  and  lateral  collateral  ligament (LCL). Disorders that occur in MLKI cause a decrease in ROM, decreased muscle strength, muscle atrophy, decreased ability to function,  accompanied  by  balance  disorders  and  changes  in gait patterns.
Purpose :  To  determine  the  effectiveness  of  physiotherapy management  with  NMES,  OKCE,  CKCE,  and  MCE  in  patients with  MLKI  e.c  post  reconstruction  ACL,  PCL,  and  MCL accompanied by changes in gait patterns.
Methods : This study uses a case report study with analysis and evaluation of 3 meetings in 3 weeks.
Outcome: Using the results of measurements with a goniometer on  ROM,  manual  muscle  test  (MMT)  on  muscle  strength, anthropometry with midline on muscle atrophy. The results of the  assessment  of  functional  activity  ability  used  the  western ontario  and  mcmaster  universities  osteoarthritis  (WOMAC) index, balance analysis using the single leg stance test (SLST) and  timed  up  and  go  test  (TUG)  as  well  as  phases  of  gait analysis on changes in gait patterns.
Conclusion :  This  study  is  to  determine  the  effectiveness  of physiotherapy management with NMES, OKCE, CKCE, and MCE which is used for rehabilitation programs in patients diagnosed with  MLKI  e.c  post  reconstruction  of  ACL,  PCL,  and  MCL accompanied by changes in gait patterns. Administration of the NMES,  OKCE,  CKCE,  and  MCE  programs  increases  ROM, increases muscle strength, increases muscle mass, and improves ability  to  perform  functional  activities.  This  program  also shows that balance and gait patterns are getting better.

## Keywords:
Multiple Ligament Knee Injury, Neuromuscular Electrical Stimulation, Open Kinetic Chain Exercise, Closed Kinetic Chain
Exercise, Multicomponent
Exercise

## Journal of Innovation Research and Knowledge Vol.3, No.2, Juli 2023
…………………………………………………………………………………………………………………………………… .. Journal of Innovation Research and Knowledge
ISSN 2798-3471 (Cetak) ISSN 2798-3641 (Online)

## PENDAHULUAN
Multiple ligament knee injury (MLKI) di definisikan sebagai cidera total pada 2 atau lebih  dari  ligamen  utama  pada  lutut  yaitu anterior  cruciatum  ligament (ACL), posterior cruciatum ligament (PCL), medial collateral ligament (MCL) dan lateral collateral ligament (LCL).  Cidera  ini  bisa  terjadi  karena  berkaitan  dengan  dislokasi  pada  lutut  dan  cidera neurovascular, paling sering mempengaruhi arteri popliteal dan saraf peroneal  (Fortier et al.,  2022)  .  MLKI  dapat  menyebabkan  gangguan  pada  ligament  penstabil  utama  dengan tujuan  intervensi  bedah  yaitu  tindakan repair,  reconstruction atau  kombinasi  dari repair dan reconstruction untuk  mengembalikan  stabilitas  ligament  pada  knee  (Constantinescu, 2021).
Prevalensi  terjadinya Multiple  ligament  knee  injury lebih  banyak  terjadi  pada  laki- laki  dibandingkan  perempuan  dimana  nilai  perbandingannya  4  :  1,  dengan  angka  33  % terjadi  pada    pria  berusia  15-29  tahun.  Sebagian  besar multiple  ligament  knee  injury diakibatkan oleh benturan yang cukup  keras  seperti kecalakaan bermotor atau jatuh dari ketinggian.  Angka  kejadian multipel  ligament  knee  injury yang  disebabkan  oleh  dislokasi lutut  sering  terjadi  pada  trauma  musculoskeletal  dengan  angka  0,02 – 0,2  %  dari  semua kasus orthopedic .  Dislokasi  paling  sering  terjadi  pada  lutut  dikarenakan  adanya perpindahan anterior dan posterior, masing-masing mencapai 30-40% dan 22 – 33% dari semua dislokasi pada lutut. Dislokasi lutut memiliki perkiraan 79 – 87 % mengalami cidera PCL (Fortier et al., 2022).
Prognosis  dislokasi  lutut  yang  sesuai  untuk  menentukan  tingkat  keparahan  cidera, perpindahan  posisi  tibia,  dan  struktur  anatomi  yang  rusak  dapat  menggunakan schenk classification yang terbagi menjadi 7 tingkatan (Goebel & Domes, 2020).
ACL  Berfungsi  untuk  membatasi  gerakan  rotasi  anterior  dan  perpindahan  condilus femoralis selama fleksi knee. PCL Berfungsi untuk membatasi gerakan rotasi posterior dan perpindahan  condilus  femoralis  selama  ekstensi  knee.  MCL  berfungsi  membatasi  tekanan pada  gerakan  dengan  pola  valgus.  Penilaian  instability  pada  knee  ligament  dilakukan dengan lachman test untuk menilai ACL, serta pivot-shift test untuk menilai ketidakstabilan rotational,  yang  mungkin  menunjukkan  adanya  patologi  selain  ACL, posterior  drawer  test untuk menilai ketidakstabilan PCL, pemeriksaan valgus stress untuk menilai integritas MCL (Floyd et al., 2021).
Komplikasi yang sering terjadi setelah multiple ligament knee recontruction meliputi infeksi luka, deep vein trombosis (DVT), dan artrofibrosis. Tingkat komplikasi pada multiple ligament  knee  recontruction ini  jauh  lebih  tinggi  daripada  tingkat  komplikasi  pada rekonstruksi anterior  cruciate  ligament (ACL) recontruction (ACLR).  Pada  komplikasi infeksi  luka  terjadi  hingga  12,5%  dari  cedera  multiligamen  dibandingkan  3%  dari  cedera ACL, dan tingkat komplikasi artrofibrosis terjadi hingga 17% setelah multiple ligament knee injury dibandingkan 2% setelah ACLR injury (Patel et al., 2021). Neuromuscular  Electrical  Stimulation (NMES)  secara  klinis  digunakan  untuk rehabilitasi,  penguatan  otot  dan  pemulihan,  dengan  tujuan  untuk  menimbulkan  dan meningkatkan  kontraksi  otot  secara  perlahan.  NMES  yang  diaplikasikan  pada  tungkai bawah  diketahui  dapat  meningkatkan  sirkulasi  darah,  mempercepat  pemulihan,  dan meningkatkan kemampuan berjalan pada lansia (Flodin et al., 2022).
…………………………………………………………………………………………………….......................................... ISSN 2798-3471 (Cetak)
ISSN 2798-3641 (Online)
Open  kinetic  chain  exercise (OKCE)  dan closed  kinetic  chain  exercise (CKCE)  adalah  jenis latihan  yang  berdasarkan  fixed  point  dari  ekstremitas  selama  gerakan.  Setiap  latihan memiliki tujuan dan karakteristik tertentu. OKCE dianggap kurang fungsional dibandingkan dengan  CKCE,  tetapi  OKCE  memiliki  peran  penting  dalam  meningkatkan  kekuatan  otot selama  rehabilitasi  dengan  ROM  yang  terbatas.  selain  itu  OKCE  juga  juga  dapat meningkatkan  kekuatan  otot  M.  Quadriceps  dan  seluruh  otot  lainnya  tanpa  gerakan  yang dibatasi.  Sedangkan  CKCE  dapat  dilakukan  dengan  ROM  yang  bervariasi  sesuai  dengan kecepatan fungsional. Jenis latihan dengan CKCE ini membutuhkan kontraksi otot antagonis untuk mengontrol gerakan secara eksentrik dengan memberikan stabilitas pada sendi yang bermasalah.  CKCE  juga  sudah  direkomendasikan  pada  tahap  awal  program  rehabilitasi pada post reconstruction (Cheon et al., 2020)
Multicomponent exercise (MCE) adalah modalitas physcial exercise , di mana berbagai kualitas fisik dikembangkan. Kualitas fisik yang ditingkatkan dalam MCE ini berfokus pada kekuatan,  daya  tahan  kardiorespirasi,  fleksibilitas,  dan  keseimbangan.  MCE  yang didistribusikan progresif akan mampu meningkatkan kapasitas fungsional, kapasitas fisik, dan kualitas hidup. Di sisi lain, program pelatihan yang berfokus pada daya tahan aerobik menghasilkan  adaptasi  sentral  dan  perifer  yang  mengarah  pada  peningkatan  konsumsi oksigen maksimal pada lansia, yang berarti membantu menurunkan risiko jatuh (Saldía et al., 2023)

## Presentasi Kasus
Pasien  laki-laki  berusia  65  tahun,  bekerja  sebagai  pegawai  swasta.  Pasien mempunyai riwayat hipertensi dan BMI pasien masuk kedalam kategori obesitas tingkat 1. Pada  tanggal  27  Desember  2021  pasien  kecelakaan  dengan  menggunakan  sepeda  motor. Pada saat kecelakaan pasien dibawa ke rumah sakit umum Queen Latifa lalu dilakukan foto rontgen,  didapatkan  hasil  bahwa  lutut  pasien  mengalami  dislokasi  sehingga  pasien menjalani  operasi  untuk  mereposisi  kembali  lutut  yang  mengalami  dislokasi.    Pada  bulan januari 2022 pasien melakukan MRI, Dari hasil MRI terlihat bahwa ligament ACL, PCL dan MCL pasien tampak putus. Pada tanggal 15 mei 2022 pasien menjalani operasi PCL, pada tanggal  20  juli  2022  pasien  menjalani  operasi  MCL  dan  PCL  dan  pada  tanggal  23  januari 2023 pasien menjalani operasi ACL. Pada bulan februari 2023 terdapat infeksi pada lutut pasien  di  daerah  bekas  incise,  sehingga  pasien  melakukan  pengambilan  cairan  di  bagian bekas incise. Pasien mulai melakukan terapi di RSUP Dr. Sardjito dari bulan Februari 2022 sampai sekarang dengan keluhan kaku pada lutut kanan.
Keluhan  pada  pasien  menyebabkan  timbulnya  gangguan  gerak  dan  fungsi  antara  lain seperti  penurunan range  of  motion (ROM),  penurunan  kekuatan  otot,  dan  keterhambatan melakukan  aktivitas  fungsional.  Keluhan  pada  pasien  juga  menyebabkan  gangguan keseimbangan dan perubahan pola ketika berjalan.

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  menggunakan  studi case  report dengan  mengambil  sampel  secara individu  (Alpi  & Evans,  2019). Program  fisioterapi  dilakukan  sebanyak 3  kali  pertemuan dalam 3 minggu dan pasien mendapatkan program fisioterapi berupa: NMES, OKCE, CKCE, dan  MCE. Quality  of  life dan physical  function juga  dianalisa  menggunakan: The  Western

## Journal of Innovation Research and Knowledge Vol.3, No.2, Juli 2023
…………………………………………………………………………………………………………………………………… .. Journal of Innovation Research and Knowledge
ISSN 2798-3471 (Cetak) ISSN 2798-3641 (Online)
Ontario  and  McMaster  Universities  Osteoarthritis  Index (WOMAC), single  leg  stance  test (SLST). timed up and go test (TUG), dan phases of gait analysis .
Pengunaan  NMES  dengan  stimulasi  listrik  akson  motorik  melalui  elektroda  yang ditempatkan di atas otot atau saraf berfokus pada aktivasi otot yang mengalami atrofi. NMES menghasilkan kontraksi otot <50% dari kapasitas otot maksimum pada instensitas tertinggi yang dapat ditoleransi (Blazevich et al., 2021).
Pada  minggu  pertama,  2  set  10  repetisi  dilakukan  dengan quadriceps  setting  full exercise dalam posisi terlentang, ankle full exercise dalam posisi terlentang, wall silde, naik turun  dari  kursi,  dan standing  on dan off kedua  tumit.  Untuk  minggu  kedua,  latihan dilakukan  dalam  2  set  10  repetisi,  termasuk quadriceps  setting  full  exercise dalam  posisi duduk,  naik turun  dari  kursi, standing on dan off kedua tumit,  melangkah  naik turun  dari kotak ke depan dan ke samping, dan wall squatting . Pada minggu ketiga latihan dilakukan dengan  cara  naik  turun  dari  kursi,  melangkah  naik  turun  dari  step  box  ke  depan  dan  ke samping, hip abduction exercise dalam posisi berdiri, dan mini squat , dilakukan dalam 2 set masing-masing 10 repetisi, setiap pertemuan seluruh program latihan dilakukan selama 30 menit dengan waktu istirahat 30-40 detik antar set (An et al., 2023).
Sesi  pelatihan  multikomponen  dibagi  menjadi  pemanasan  selama  2  menit,  latihan gait dan kekuatan, latihan keseimbangan dan daya tahan selama 20 menit, dan stretching 2 menit. Selama setiap minggu dalam setiap petemuan, 2 sesi latihan difokuskan pada latihan gait dan kekuatan, sedangkan sesi sisanya difokuskan pada latihan keseimbangan dan daya tahan.  Latihan  gait  terdiri  dari  10-15  menit  perubahan  cepat  dalam  arah  gerakan,  yaitu berjalan zig-zag cepat di sekitar cone . Progres latihan juga ditingkatkan pada kompleksitas tugas, seperti memantulkan bola ke lantai sambil zigzag di sekitar cone . Latihan kekuatan terdiri  dari  10-15  menit  latihan  tungkai  bawah  menggunakan  berat  badan  yaitu,  latihan jongkok.  Latihan  kekuatan  juga  dilakukan  dengan  pemberian elastic  band pada  gerakan fleksi dan ekstensi lutut dalam posisi duduk atau berdiri serta fleksi dan ekstensi hip dalam posisi berdiri atau berbaring. Latihan gait dan kekuatan dilakukan dalam 3 set 12 repetisi dengan istirahat 50 detik antar set. Kemudian latihan keseimbangan dilakukan dengan 10- 15  menit  dalam  posisi  statis  yaitu,  berdiri  dengan  satu  kaki  dan  posisi  dinamis  misalnya, berjalan  di  garis  lurus.  Perkembangannya  dinilai  berdasarkan  pada  peningkatan ketidakstabilan.  Selanjutnya  untuk  latihan  daya  tahan  terdiri  dari  20-25  menit  berjalan (Wolf et al., 2020).
The western ontario and mcmaster universities osteoarthritis (WOMAC) index adalah outcome  measurement dari  gejala  nyeri,  kaku  dan  gangguan  fungsional  yang  digunakan secara  klinis  untuk  menilai  kemampuan  aktivitas  fungsional  (Conaghan  et  al.,  2022). Rentang  skor  pada  WOMAC  berkisar  dari  0  hingga  4  pada  skala  tipe likert dengan keterangan  semakin  tinggi  skornya,  semakin  buruk  nyeri,  kekakuan,  dan  fungsi  fisiknya (Rafiq et al., 2021).
Analisa  SLST  dilakukan  dengan  pasien  diminta  berdiri  tanpa  alas  kaki,  tangan  di pinggul,  dan  berdiri  di  kaki  tanpa  bantuan.  Waktu  dicatat  dalam  hitungan  detik dari  saat pasien menekuk satu kaki ke belakang hingga saat menyentuh permukaan. SLST dilakukan maksimal  dalam  1  menit  dan  test  dilakukan  sebanyak  dua  kali  dengan  mata  terbuka  dan tertutup,  dan  hasil  yang  terbaik  dicatat  dalam  hitungan  detik  sebagai  skor  tes.  SLST
…………………………………………………………………………………………………….......................................... ISSN 2798-3471 (Cetak)
ISSN 2798-3641 (Online)
dilakukan pada kedua kaki kaki dan yang pertama kali dilakukan adalah pada kaki kanan (Ansari et al., 2022).
Analisa  TUG  dilakukan  dalam  empat  subfase  utama: sit-to-stand,  walk,  turn ,  dan stand-to-sit .  Waktu  yang  diperlukan  untuk  analisa  TUG adalah berjalan  dengan  kecepatan normal  pada  jarak  3  m  (Klotzbier  et  al.,  2021).  Pemeriksaan  pola  jalan  atau gait  pattern dinilai  dengan phases  of  gait  analysis .  Sangat  penting  untuk  menentukan  apakah  ada perubahan ketika fase initial contact, fase loading response, fase mid stance, fase terminal stance, fase pre swing, fase initial swing, fase mid swing, dan fase terminal swing  (Kharb et al.,  2011).  Analisa  WOMAC,  SLST,  TUG dan Phases  of  gait dilakukan  pada  pertemuan pertama sebelum pemberian program latihan dan di evaluasi setelah pemberian program latihan pada pertemuan pertama, kedua dan ketiga.

## HASIL DAN PEMBAHASAN Range of Motion
Pengukuran ROM pada knee ketika sudah dilakukan tindakan dan evaluasi pada knee dextra dan sinistra didapatkan adanya penurunan ROM pada knee dextra . Penurunan ROM disebabkan adanya penurunan kekuatan otot. Pengukuran ROM menggunakan goniometer pada knee  dextra dan  didapatkan  hasil  adanya  peningkatan  ROM  pada  setiap  pertemuan yang ditunjukkan dalam Tabel 1.
Tabel 1 . Evaluasi ROM Joint Movement Hasil (T0) 4 Mei Hasil (T1) 4 Mei Hasil (T2) 10 Mei Hasil (T3) 16 Mei Hip Dextra Ekstensi / fleksi S : 15° - 0°- 100° S : 15° - 0° -105° S : 20° - 0° - 115° S : 25° - 0° - 115° Abduksi /adduksi F : 30° - 0° - 25° F : 30° - 0° 25° F : 35° - 0° - 25° F : 40° - 0° - 25° Knee Dextra Ekstensi / fleksi S : 0° - 0° - 90° S : 0° - 0° - 90° S : 0° - 0° -105° S : °0 - 0° -115° Ankle Dextra Plantar/dorsal fleksi S : 10° - 0° - 35° S : 10° - 0° - 35° S : 15° - 0° - 40° S : 20° - 0° - 40° Eversi / inversi R : 20° - 0° -  20° R : 20° - 0° - 20° R : 20° - 0° -  30° R : 20° - 0° -  30°

## Kekuatan Otot
Pemeriksaan kekuatan otot dinilai dengan MMT pada grup otot penggerak hip, knee dan ankle  dextra .  Didapatkan  adanya  peningkatan  kekuatan  otot  dalam  setiap  pertemuan yang ditunjukkan dalam Tabel 2.
Tabel 2. Evaluasi MMT MMT Hasil (T0) 4 Mei Hasil (T1) 4 Mei Hasil (T2) 10 Mei Hasil (T3) 16 Mei Hip Dextra Fleksor 3+ 4 4 4 Ekstensor 3+ 3+ 4 4 Abduktor 3+ 3+ 4 4 Adduktor 3+ 3+ 4 4

## Journal of Innovation Research and Knowledge Vol.3, No.2, Juli 2023
…………………………………………………………………………………………………………………………………… .. Journal of Innovation Research and Knowledge
ISSN 2798-3471 (Cetak) ISSN 2798-3641 (Online) Knee Dextra Fleksor 3+ 3+ 4 4 Ekstensor 3+ 3+ 4 4 Ankle Dextra Plantar fleksor 3+ 4 4 4 Dorsal Fleksor 3+ 3+ 4 4 Eversor 4 4 4 4 Inversor 4 4 4 4
Didapatkan  adanya  penurunan  kekuatan  otot  pada lower  extremity  dextra dengan nilai T1 fleksor hip: 3+, ekstensor hip: 3+, abductor hip: 3+, adductor hip: 3+, fleksor knee: 3+, ekstensor knee: 3+, plantarfleksor ankle: 3+, dorsalfleksor ankle: 3+, eversi ankle: 4, dan inversi  ankle:  4.  Penurunan  kekuatan  otot  juga  ditandai  dengan  adanya muscle  atrophy pada M. Gluteus, M. Quadriceps, M. Hamstring , dan M. Gastrocnemius .

## Muscle Atrophy
Pengukuran  antropometri  pada  penelitian  ini  bertujuan  untuk  membandingkan lingkar  segmen  antara  lower  extremity  dextra  dan  sinistra.  Pengukuran  menggunakan midline dan didapatkan adanya muscle atrophy pada M. Quadriceps, M. Hamstring , dan M. Gastrocnemius . Gambaran muscle atrophy ditunjukkan dalam Tabel 3.
Tabel 3. Evaluasi Antropometri Titik Ukur Proximal – T. Ukur – Distal Hasil (T0) 4 Mei Hasil (T1) 4 Mei Hasil (T2) 10 Mei Hasil (T3) 16 Mei 30 cm diatas Tub. Tibia 3 cm 3 cm 2 cm 2 cm 20 cm diatas Tub. Tibia 3 cm 3 cm 1 cm 1 cm 10 cm diatas Tub. Tibia 2 cm 2 cm 2 cm 0 cm Tuberositas Tibia 0 cm 0 cm 0 cm 0 cm 5 cm dibawah Tub. Tibia 1 cm 1 cm 1 cm 1 cm 10 cm dibawah Tub. Tibia 2 cm 2 cm 2 cm 1 cm 15 cm dibawah Tub. Tibia 0 cm 0 cm 0 cm 0 cm

## Aktivitas Fungsional
Pengukuran  kemampuan  aktivitas  fungsional  dinilai  menggunakan  WOMAC  Index. Didapatkan  total  hasil  WOMAC  pada  T1  adalah  36  yang  berarti  pasien  mempunyai disabilitas  yang  berat  terhadap  aktivitas  fungsional.  Gambaran  Aktifitas  Fungsional  pada Tabel 4.
Tabel 4. Evaluasi WOMAC Index Keterangan Hasil (T0) 4 Mei Hasil (T1) 4 Mei Hasil (T2) 10 Mei Hasil (T3) 16 Mei Intensitas Nyeri Berjalan 0 0 0 0 Naik turun tangga 0 0 0 0 Nyeri mengganggu di malam hari 0 0 0 0 Duduk/berbaring 0 0 0 0
…………………………………………………………………………………………………….......................................... ISSN 2798-3471 (Cetak)
ISSN 2798-3641 (Online)
Berdiri statis 0 0 0 0 Intensitas Kekakuan Kaku di pagi hari 2 2 2 1 Kaku di hari – hari selanjutnya 2 2 2 1 Intensitas Aktifitas Fungsional Menuruni tangga 2 2 2 2 Menaiki tangga 2 2 2 2 Berdiri dari duduk 2 2 2 2 Berdiri 2 2 2 1 Membungkuk ke lantai 2 2 2 2 Berjalan di atas permukaan datar 2 2 1 1 Naik dan turun dari kendaraan 2 2 2 2 Pergi berbelanja 2 2 2 2 Menggunakan kaos kaki 2 2 2 2 Bangkit dari tempat tidur 2 2 2 2 Melepas kaos kaki 2 2 2 2 Berbaring ke tempat tidur 2 2 2 2 Ke kamar mandi 2 2 2 2 Duduk 1 1 1 1 Menggunakan Toilet 2 2 2 2 Melakukan tugas ringan 1 1 1 1 Melakukan tugas berat 2 2 2 2 TOTAL 36 36 35 32
Pada hasil penilaian intensitas nyeri didapatkan tidak adanya nyeri ketika berjalan naik  turun  tangga,  nyeri  mengganggu  di  malam  hari,  duduk  atau  berbaring  dan  berdiri statis. Sedangkan dari hasil penilaian intesitas kekakuan terdapat perubahan nilai kekauan pada pagi hari dan kekakuan di setiap hari berkurang setelah di lakukan terapi sebanyak 3 kali.  Didapatkan  juga  intensitas  aktifitas  fungsional  semakin  membaik  ketika  berdiri  dan berjalan di atas permukaan yang datar serta tidak adanya perubahan pada hasil penilaian aktivitas fungsional yang lain.

## Postural Control
Penilaian postural control dalam keadaan statis menggunakan single leg stance test (SLST) dan keadaan dinamis menggunakan timed up and go test (TUG). Gambaran postural Control pada Tabel 5,6 dan 7
Tabel 5. Evaluasi SLST Dextra SLST Dextra Hasil (T0) 4 Mei Hasil (T1) 4 Mei Hasil (T2) 10 Mei Hasil (T3) 16 Mei Open Eyes 17.4 Seconds 24.7 Seconds 21.2 Seconds 23.9 Seconds Close Eyes 5.1 Seconds 5.7 Seconds 6.2 Seconds 8.5 Seconds

## Journal of Innovation Research and Knowledge Vol.3, No.2, Juli 2023
…………………………………………………………………………………………………………………………………… .. Journal of Innovation Research and Knowledge
ISSN 2798-3471 (Cetak) ISSN 2798-3641 (Online)
Tabel 6. Evaluasi SLST Sinistra SLST Sinistra Hasil (T0) 4 Mei Hasil (T1) 4 Mei Hasil (T2) 10 Mei Hasil (T3) 16 Mei Open Eyes 20.6 Seconds 22. 9 Seconds 25.2 Seconds 26.8 Seconds Close Eyes 7.1 Seconds 8.5 Seconds 8.9 Seconds 7.5 Seconds Tabel 7. Evaluasi TUG Hasil (T0) 4 Mei Hasil (T1) 4 Mei Hasil (T2) 10 Mei Hasil (T3) 16 Mei Time Up And Go Test Score 17.1 Seconds 17.6 Seconds 17.4 Seconds 16.6 Seconds
Gait
Analisa pada pola jalan dilakukan dengan phases of gait, dilakukan dan hasil analisa pada  fase initial  contact,  fase  loading  response,  fase  terminal  stance,  fase  pre  swing,  fase initial  swing,  fase  mid  swing ,  dan  fase terminal  swing didapatkan  adanya  pola  jalan  yang masih  kurang.  Didapatkan  juga  hasil  analisa  pola  jalan  yang  sangat  kurang  pada fase  mid stance . Gambaran Gait pada Tabel 8
Tabel 8. Evaluasi Phases Of Gait Keterangan Hasil (T0) 4 Mei Hasil (T1) 4 Mei Hasil (T2) 10 Mei Hasil (T3) 16 Mei Initial contac ˅ ˅ ˅ ˅ Loading Respon ˅ ˅ ˅ ˅ Mid stance ˅ ˅ ˅ ˅ Terminal stance ˅ ˅ ˅ ˅ Pre swing ˅ ˅ ˅ ˅ Initial swing ˅ ˅ ˅ ˅ Mid swing ˅ ˅ ˅ ˅ Terminal swing ˅ ˅ ˅ ˅

## Pembahasan
Penelitian yang dilakukan sebanyak 3 kali pertemuan dalam kurun waktu selama 3 minggu  ditemukan  adanya  peningkatan  ROM,  peningkatan  kekuatan  otot,  peningkatan massa  otot,  dan  peningkatan  kemampuan  dalam  melakukan  aktivitas  fungsional. Ditemukan juga keseimbangan dan pola berjalan semakin membaik.
Peningkatan  ROM  dan  peningkatan  kekuatan  otot  sangat  berpengaruh  dengan  adanya pemberian program OKCE dan CKCE . Program ini dapat merekrut lebih banyak otot seperti M. Quadriceps, M. Hamstring, M. Soleus, M. Gastrocnemius dalam waktu yang sangat singkat (Ng et al., 2022). Hasil penelitian ini juga didukung dengan hasil penelitian pemberian OKCE dan CKCE yang sudah pernah dilakukan oleh Adegoke et al pada tahun 2019 dalam Baltic Journal Of Health And Physical Activity . Tujuan penelitian tersbut untuk melihat efektivitas dari  OKCE  dan  CKCE  pada  nyeri,  fungsi  dan  ROM.  Didapatkan  hasil  pemberian  OKCE  dan CKCE dengan melakukan kontraksi otot selama 10 detik dan diulang sebanyak 10 kali dapat
…………………………………………………………………………………………………….......................................... ISSN 2798-3471 (Cetak)
ISSN 2798-3641 (Online)
signifikan  meningkatkan  aktif  dan  pasif  ROM  lutut,  meningkatkan  kekuatan  otot  dan kapasitas fungsional (Adegoke et al., 2019).
Open  kinetic  chain  exercise mengisolasi  grup  otot  tertentu  dengan  tujuan  untuk penguatan  serta evaluasi  atropi  otot.  Peningkatan  kekuatan  otot di  awal  dapat dihasilkan dari mekanisme pelatihan saraf, aktivitas otot meningkat karena peningkatan unit motorik perekrutan,  dan  kemudian  kekuatan  otot  meningkat  sebagai  akibat  dari  hipertrofi  otot (Kim et al., 2017)
Close  kinetic  chain  exercise juga  membantu  meningkatkan  gerakan  yang  terkait dengan aktivitas fungsional dan stabilitas dinamis. Latihan ini menyebabkan kontraksi otot agonis  dan  antagonis.  CKCE  juga  merangsang  mekanoreseptor  intra  dan  ekstraartikular yang  meningkatkan  kekuatan  otot,  memberikan  peningkatan  stabilitas  artikular, meningkatkan propriosepsi, dan  meningkatkan kesadaran tubuh yang akibatnya tercermin dalam postural control tubuh selama aktivitas sehari-hari (Desai et al., 2022).
Peningkatan  massa  otot  juga  dikarenakan  adanya  peran  dalam  pemberian  NMES. NMES  meaktivasi muscle  contraction .  Sebagai  bentuk  pasif  dari  pemulihan  otot,  NMES mengaktifkan dan meningkatkan fungsi otot perifer melalui intensitas listrik yang dialirkan ke  saraf  motorik,  yang  digunakan  untuk  memperbaiki  kelemahan  otot,  meningkatkan massa otot dan transformasi jaringan  (Uwamahoro et al., 2021). Program pemberian NMES juga didukung dengan hasil penelitian gomar et al dalam jurnal frontiers in physiolog y. Pada penelitian  tersebut  dijelaskan  bahwa  NMES  didasarkan  pada  penerapan  arus  listrik  ke sekelompok otot, kemudian merangsangnya untuk berkontraksi. Metode tersebut biasanya digunakan sebagai "pengganti" pasif dari latihan dinamis dan bertindak sebagai "emulator latihan". Program pemberian NMES dalam jurnal tersebut berlangsung 20 hingga 60 menit, dengan  frekuensi  stimulasi  antara  4  dan  2000  Hz,  durasi  pulse  50 –1000  μs,  dengan intensitas  tertinggi  yang  dapat  ditoleransi  untuk  memaksimalkan  timbulnya  gerakan  dan menghasilkan hipertrofi pada otot (Sanchis-Gomar et al., 2019)
Pada penelitian ini juga ditemukan keseimbangan dan pola jalan semakin membaik. Program  MCE telah  digunakan  dalam  upaya  untuk  meningkatkan  kinerja  aktivitas kehidupan  sehari-hari  pada  lansia.  Perubahan  adaptif  dalam  fungsi  otot  setelah  latihan kekuatan  mungkin  akan  berdampak  dengan  pola  jalan  yang  membaik.  Program  MCE melibatkan  gerakan  yang  menekankan  pada  beberapa  kemampuan  motorik  seperti, strength,  balance,  dan  gait  ability .  Program  latihan  ini  melibatkan  semua  otot  tungkai bawah yang berpengaruh pada kemampuan berjalan dan kapasitas fungsional  (Wolf et al., 2020). Dalam penelitian Kulkarni et al pada tahun 2020, efektivitas program MCE signifikan dapat  memperbaiki  pola  jalan  dan  keseimbangan  serta  dapat  menurunkan  BMI  bagi penderita  obesitas.  Pada  penelitian  tersebut  MCE  dimulai  dengan  sesi  pemanasan  10-15 menit  pada  lengan,  bahu,  pergelangan  tangan,  pergelangan  kaki,  dan  pinggul.  Setelah  itu dilanjutkan dengan skipping, slow jumps, high jumps, lunges, cross lunges, squat . Kemudian sesi  diakhiri  dengan  pendinginan.  Durasi  total  semua  sesi  MCE  pada  penelitian  tersebut dilakukan dalam waktu 45 menit. Pada penelitian tersebut responden juga diinstruksikan untuk menghindari produk berminyak dan manis serta minum minimal 2,5 liter air putih setiap hari (Kulkarni & Shinde, 2020).

## Journal of Innovation Research and Knowledge Vol.3, No.2, Juli 2023
…………………………………………………………………………………………………………………………………… .. Journal of Innovation Research and Knowledge
ISSN 2798-3471 (Cetak) ISSN 2798-3641 (Online)

## Keterbatasan Penelitian
Dalam  penelitian  ini,  keterbatasan  peneliti  untuk  melakukan  MCE  tidak  dilakukan secara maksimal, dikarenakan efisiensi waktu terbatas.

## KESIMPULAN
Intervensi fisioterapi berupa NMES, OKC exercise , CKC exercise dan multicomponent exercise pada kasus multiple ligament knee injury e.c post recontruction ACL, PCL, dan MCL dengan perubahan gait pattern mendapatkan hasil adanya peningkatan ROM, peningkatan kekuatan  otot,  peningkatan  massa  otot  dan  secara  berkala  meningkatkan  kemampuan aktivitas  fungsional  dan  memperbaiki  gangguan  keseimbangan  dan  perubahan  pola  jalan sehingga dapat mengurangi resiko jatuh.

## Saran
Penerapan functional  capacity  test dengan  6 minutes  walking  test (6MWT)  dan sit and reach test (SRT) untuk mengevaluasi kemampuan berjalan dan fleksibilitas punggung bawah  juga  perlu  dilakukan  agar  dapat  memberikan  hasil  yang  lebih  maksimal  pada penelitian  selanjutnya.  Edukasi  latihan home  program sudah  berjalan  dengan  baik,  tetapi alangkah lebih baiknya tetap diberikan edukasi tentang comorbid hipertensi yang diderita pasien.  Pasien  juga  disarankan  untuk  mengurangi  berat  badan  untuk  menghindari komplikasi lainnya.

## Ucapan Terimakasih
Peneliti  ingin  mengucapkan  terimakasih  kepada  Pembimbing  Akademik, Pembimbing Lahan Praktik Klinis RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta, Program Studi Fisioterapi Fakultas  Ilmu  Kesehatan  Universitas  Muhammadiyah  Surakarta  dan  responden  yang mendukung kelancaran penelitian ini.

## DAFTAR PUSTAKA
[1] Adegoke, B. O., Sanya, A. O., Ogunlade, S. O., & Olagbegi, O. M. (2019). The effectiveness of open versus closed kinetic chain exercises on pain, function and range of motion in patients with knee osteoarthritis. Baltic Journal of Health and Physical Activity , 11 (3),
39 – 52. https://doi.org/10.29359/BJHPA.11.3.05
[2] Alpi, K. M., & Evans, J. J. (2019). Distinguishing case study as a research method from case  reports  as  a publication  type.  In Journal of  the  Medical  Library Association (Vol.
107, Issue
1, pp. 1 – 5). Medical Library Association. https://doi.org/10.5195/jmla.2019.615
[3] An, J., Son, Y. W., & Lee, B. H. (2023). Effect of Combined Kinematic Chain Exercise on Physical Function, Balance Ability, and Gait in Patients with Total Knee Arthroplasty: A Single-Blind  Randomized  Controlled  Trial. International  Journal  of  Environmental Research and Public Health , 20 (4). https://doi.org/10.3390/ijerph20043524
[4] Blazevich,  A.  J.,  Collins,  D.  F.,  Millet,  G.  Y.,  Vaz,  M.  A.,  &  Maffiuletti,  N.  A.  (2021). Enhancing  Adaptations  to  Neuromuscular  Electrical  Stimulation  Training Interventions. Exercise and Sport Sciences Reviews , 49 (4), 244 – 252. https://doi.org/10.1249/JES.0000000000000264
…………………………………………………………………………………………………….......................................... ISSN 2798-3471 (Cetak)
ISSN 2798-3641 (Online)
[5] Cheon, S., Lee, J. H., Jun, H. P., An, Y. W., & Chang, E. (2020). Acute effects of open kinetic chain  exercise  versus  those  of  closed  kinetic  chain  exercise  on  quadriceps  muscle thickness in healthy adults. International Journal of Environmental Research and Public Health , 17 (13), 1 – 11. https://doi.org/10.3390/ijerph17134669
[6] Conaghan,  P.  G.,  Dworkin,  R.  H.,  Schnitzer,  T.  J.,  Berenbaum,  F.,  Bushmakin,  A.  G., Cappelleri, J. C., Viktrup, L., & Abraham, L. (2022). WOMAC Meaningful Within-patient Change:  Results  From  3  Studies  of  Tanezumab  in  Patients  With  Moderate-to-severe Osteoarthritis  of  the  Hip  or  Knee. Journal  of  Rheumatology , 49 (6),  615 – 621. https://doi.org/10.3899/jrheum.210543
[7] Constantinescu,  D.  S.  (2021).  Reconstruction  and/or  Repair  of  The  Multi-Ligament Knee  Injury:  A  Systematic  Review. Global  Journal  of  Orthopedics  Research , 3 (2). https://doi.org/10.33552/gjor.2021.03.000559
[8] Desai,  R.  R.,  Damsam,  A.  R.,  &  Palekar,  T.  J.  (2022).  Efficacy  of  Open  versus  Closed Kinetic  Chain  Exercises  on  Dynamic  Balance  and  Health  Status  in  Individuals  with Osteoarthritis of Knee Joint: A Quasi-experimental Study. JOURNAL OF CLINICAL AND DIAGNOSTIC RESEARCH . https://doi.org/10.7860/jcdr/2022/51079.16766
[9] Flodin,  J.,  Juthberg,  R.,  &  Ackermann,  P.  W.  (2022).  Effects  of  electrode  size  and placement  on  comfort  and  efficiency  during  low-intensity  neuromuscular  electrical stimulation  of  quadriceps,  hamstrings  and  gluteal  muscles. BMC  Sports  Science, Medicine  and  Rehabilitation , 14 (1),  1 – 12.  https://doi.org/10.1186/s13102-022- 00403-7
[10] Floyd,  E.  R.,  Carlson,  G.  B.,  Monson,  J.  K.,  &  LaPrade,  R.  F.  (2021).  Anatomic  Multiple Ligament  Reconstructions  of  the  Knee. Video  Journal  of  Sports  Medicine , 1 (6), 263502542110392. https://doi.org/10.1177/26350254211039223
[11] Fortier, L. M., Stylli, J. A., Civilette, M., Duran, N. S., Hanukaai, S., Wilder, H., Sherman, W. F.,  &  Kaye,  A.  D.  (2022).  An  Evidence-Based  Approach  to  Multi-Ligamentous  Knee Injuries. Orthopedic Reviews , 14 (4). https://doi.org/10.52965/001c.35825
[12] Goebel, C. P., & Domes, C. (2020). Classifications in Brief: The Schenck Classification of Knee  Dislocations. Clinical  Orthopaedics  and  Related  Research , 478 (6),  1368 – 1372. https://doi.org/10.1097/CORR.0000000000001186
[13] Jofré-Saldía, E., Villalobos-Gorigoitía, Á., Cofré-Bolados, C., Ferrari, G., & Gea-García, G. M.  (2023).  Multicomponent  Training  in  Progressive  Phases  Improves  Functional Capacity,  Physical  Capacity,  Quality  of  Life,  and  Exercise  Motivation  in  Community- Dwelling  Older  Adults:  A  Randomized  Clinical  Trial. International  Journal  of Environmental Research and Public Health , 20 (3). https://doi.org/10.3390/ijerph20032755
[14] Kharb,  A.,  Saini,  V.,  Jain,  Y.  K.,  &  Dhiman,  S.  (2011).  A  review  of  gait  cycle  and  its parameters.  In IJCEM  International  Journal  of  Computational  Engineering  & Management (Vol. 13). www.IJCEM.orgIJCEMwww.ijcem.org
[15] Kim,  M.-K.,  Kong,  B.-S.,  &  Yoo,  K.-T.  (n.d.). Effects  of  open  and  closed  kinetic-chain exercises on the muscle strength and muscle activity of the ankle joint in young healthy women .
[16] Klotzbier,  T.  J.,  Korbus,  H.,  Johnen,  B.,  &  Schott,  N.  (2021).  Evaluation  of  the instrumented Timed Up and Go test as a tool to measure exercise intervention effects

## Journal of Innovation Research and Knowledge Vol.3, No.2, Juli 2023
…………………………………………………………………………………………………………………………………… .. Journal of Innovation Research and Knowledge
ISSN 2798-3471 (Cetak) ISSN 2798-3641 (Online)
in  nursing  home  residents:  results  from  a PROCARE  substudy. German  Journal  of Exercise  and  Sport  Research , 51 (4),  430 – 442.  https://doi.org/10.1007/s12662-021- 00764-0
[17] Kulkarni, R. P., & Shinde, S. B. (2020). Effect of Multicomponent Exercise Program on Selected Gait and Balance Parameters in Young Obese Females. Journal of Evolution of Medical and Dental Sciences , 9 (23), 1739 – 1742. https://doi.org/10.14260/jemds/2020/382
[18] Nakhostin-Ansari,  A.,  Naghshtabrizi,  N.,  Naghdi,  S.,  Ghafouri,  M.,  Khalifeloo,  M., Mohammadzadeh, M., Vezvaei, P., & Nakhostin Ansari, N. (2022). Normative values of functional reach test, single- leg stance test, and timed “UP and GO” with and without dual-task  in  healthy  Iranian  adults:  A  cross-sectional  study. Annals  of  Medicine  and Surgery , 80 (December 2021), 104053. https://doi.org/10.1016/j.amsu.2022.104053
[19] Ng,  W.  H.,  Jamaludin,  N.  I.,  Sahabuddin,  F.  N.  A.,  Ab  Rahman,  S.,  Ahmed  Shokri,  A.,  & Shaharudin, S. (2022). Comparison of the open kinetic chain and closed kinetic chain strengthening exercises on pain perception and lower limb biomechanics of patients with  mild  knee  osteoarthritis:  a  randomized  controlled  trial protocol. Trials , 23 (1). https://doi.org/10.1186/s13063-022-06153-8
[20] Patel,  N.  K.,  Lian,  J.,  Nickoli,  M.,  Vaswani,  R.,  Irrgang,  J.  J.,  Lesniak,  B.  P.,  &  Musahl,  V. (2021).  Risk  Factors  Associated  With  Complications  After  Operative  Treatment  of Multiligament  Knee  Injury. Orthopaedic  Journal  of  Sports  Medicine , 9 (3). https://doi.org/10.1177/2325967121994203
[21] Rafiq,  M.  T.,  Hamid,  M.  S.  A.,  &  Hafiz,  E.  (2021).  Short-Term  Effects  of  Strengthening Exercises  of  the  Lower  Limb  Rehabilitation  Protocol  on  Pain,  Stiffness,  Physical Function,  and  Body  Mass  Index  among  Knee  Osteoarthritis  Participants  Who  Were Overweight  or  Obese:  A  Clinical  Trial. Scientific  World  Journal , 2021 . https://doi.org/10.1155/2021/6672274
[22] Sanchis-Gomar, F., Lopez-Lopez, S., Romero-Morales, C., Maffulli, N., Lippi, G., & Pareja- Galeano, H. (2019). Neuromuscular Electrical Stimulation: A New Therapeutic Option for  Chronic  Diseases  Based  on  Contraction-Induced  Myokine  Secretion. Frontiers  in Physiology , 10 (November). https://doi.org/10.3389/fphys.2019.01463
[23] Uwamahoro,  R.,  Sundaraj,  K.,  &  Subramaniam,  I.  D.  (2021).  Assessment  of  muscle activity using electrical stimulation and mechanomyography: a  systematic review. In BioMedical  Engineering  Online (Vol.  20,  Issue  1).  BioMed  Central  Ltd. https://doi.org/10.1186/s12938-020-00840-w
[24] Wolf,  R.,  Locks,  R.  R.,  Lopes,  P.  B.,  Bento,  P.  C.  B.,  Rodacki,  A.  L.  F.,  Carraro,  A.  N.,  & Pereira, G. (2020a). Multicomponent Exercise Training Improves Gait Ability of Older Women  Rather  than  Strength  Training:  A  Randomized  Controlled  Trial. Journal  of Aging Research , 2020 . https://doi.org/10.1155/2020/6345753
[25] Wolf,  R.,  Locks,  R.  R.,  Lopes,  P.  B.,  Bento,  P.  C.  B.,  Rodacki,  A.  L.  F.,  Carraro,  A.  N.,  & Pereira, G. (2020b). Multicomponent Exercise Training Improves Gait Ability of Older Women  Rather  than  Strength  Training:  A  Randomized  Controlled  Trial. Journal  of Aging Research , 2020 . https://doi.org/10.1155/2020/6345753
…………………………………………………………………………………………………….......................................... ISSN 2798-3471 (Cetak)
ISSN 2798-3641 (Online)