Jurnal Keperawatan Silampari Volume 5, Nomor 1, Desember 2021 e-ISSN: 2581-1975 p-ISSN: 2597-7482 DOI: https://doi.org/10.31539/jks.v5i1.3049

## HOMOGENISASI SEKUNDER TERHADAP KADAR HEMOGLOBIN
Rosnita Sebayang 1 , Hotman Sinaga 2 , Mustika Sari Hutabarat 3
Universitas Katolik Musi Charitas 1,2,3 ros.sebayang@gmail.com 1

## ABSTRAK
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  hasil  pemeriksaan  hemoglobin  dengan  teknik homogenisasi sekunder 3, 5, 7, dan 8 kali, setelah didiamkan 60 menit pasca homogenisasi primer.  Metode  penelitian  yang  digunakan  adalah  penelitian  pre-eksperimental.  Hasil penelitian menunjukkan bahwa rata--rata hemoglobin  yang diukur dengan alat automatic analyzer  hematology  pada  kelompok  darah  yang  dihomogenisasi  sekunder  3  kali  13,3 g/dl, homogenisasi 5 kali 13,1 g/dl, homogenisasi 7 kali 13,2 g/dl dan homogenisasi 8 kali 13,1g/dl. Simpulan, tidak terdapat perbedaan kadar haemoglobin pada proses homogenisasi sekunder 3, 5, 7 dan 8 kali.
Kata Kunci : Darah EDTA, Hemoglobin, Homogenisasi

## ABSTRACT
This  study  aims  to  determine  the  results  of  hemoglobin  examination  with  secondary homogenization  techniques  3,  5,  7,  and  8  times,  after  being  left  for  60  minutes  after primary  homogenization.  The  research  method  used  is  pre-experimental  research.  The results  showed  that  the  average  hemoglobin  measured  by  an  automatic  hematology analyzer in the secondary homogenized blood group was 3 times 13.3 g/dl, homogenized 5 times 13.1 g/dl, homogenized 7 times 13.2 g/dl, and homogenization 8 times 13.1g/dl. In conclusion, there is no difference in hemoglobin levels in the secondary homogenization process 3, 5, 7, and 8 times.
Keywords: EDTA Blood, Hemoglobin, Homogenization

## PENDAHULUAN
Pemeriksaan  hematologi  adalah  suatu  kegiatan  pelayanan  kesehatan  dibidang laboratorium  yang  meliputi  pemeriksaan  sitologi  sel  darah,  sitokimia  darah,  analisa hemoglobin,  analisa  darah  rutin,  bank  darah,  hemolisa  dan  kelompok  pemeriksaan  lain. Hemoglobin  merupakan  protein  yang  dapat  mengikat  zat  besi  sebagai  komponen  utama sel  darah  merah  yag  mempunyai  fungsi  mentranportasi  oksigen  dan  carbon  dioksida, sehingga dapat menyebabkan warna pada eritrosit (Kure & Sakai, 2021).
Anemia  adalah  kondisi  tubuh  seseorang  yang  mengalami  penurunan  terhadap  sel darah  merah,  kadar  hemoglobin  dan  kadar  hematokrit  (Mustika  et  al.,  2019).  Pada pemeriksaan hemoglobin di laboratorium  harus menggunakan sampel darah vena,  darah yang  berada  di  luar  tubuh  cepat  membeku,  oleh  sebab  itu  harus  dengan  penambahan antikoagulan  EDTA  dengan  tujuan  untuk  menghambat  dan  mencegah  proses pembentukan bekuan darah. Darah yang ditampung dalam tabung EDTA perlu dilakukan homogenisasi  guna  mencampur  sampel  darah  dengan  antikoagulan.  Homogenisasi
dilakukan dengan cara membolak balikkan tabung sampel 8 – 10 kali terhadap darah yang baru  dimasukkan  kedalam  tabung  berisi  antukoagulan  EDTA  dalam  perlakuan homogenisasi primer (Simundic et al., 2020).
Menurut  data World  Health  Organization (WHO)  lebih  dari  30  %  atau  2  milyar orang  di  dunia  berstatus  anemia,  prevalensi  animia  di  Indonesia  mencapai  21,7  %  dan 18,4  %  penderita  berusia  15  –  25  tahun.  Berdasarkan  data  Riskesdas  tahun  2018  di Indonesia sebesar 48,9 % ibu hamil mengalami anemia (Mustika et al., 2019).
Darah  yang  telah  dihomogenisasi  primer  biasanya  tidak  langsung  diperiksa  tetapi didiamkan dahulu. Penundaan pemeriksaan sering terjadi karena beberapa faktor, seperti pengiriman  dari  bangsal  yang  tidak  segera  dilakukan  atau  petugas  laboratorium  dalam melakukan  pengambilan  sampel  darah  tidak  segera  diperiksa  dikarenakan  pasien  yang mau diambil darahnya terlalu banyak  (Hartina et al., 2019). Darah dengan antikoagualan yang dibiarkan dalam waktu tertentu akan mengalami pemisahan menjadi dua lapisan atas berupa plasma, sedangkan lapisan bawah berupa sel darah (Rosidah & Wibowo, 2018) .
Bila darah dengan antikoagulan yang didiamkan harus dilakukan homogenisasi jika akan  diperiksa  karena  sel-sel  telah  mengendap  saat  didiamkan,  maka  perlu  dilakukan homogenisasi  sekunder.  Pada  saat  sel-sel  darah  sudah  mengendap  dan  jika  dilakukan pemeriksaan  tanpa  melakukan  homogenisasi  maka  hasilnya  menjadi  kurang  akurat,  di karenakan  jika  darah  dan  antikoagulan  tidak  dilakukan  pencampuran  dengan  baik  maka menyebabkan bekuan yang memberikan hasil rendah palsu, sedangkan jika pencampuran dilakukan berlebihan  akan menyebabkan hemolisis. Oleh karena itu homogenisasi harus dilakukan dengan baik agar darah terdistribusi normal (Lestari, 2019).
Pada darah yang terdapat antikoagulant dan telah dilakukan homogenisasi primer, jika  darah  didiamkan  maka  sel-sel  darah  akan  mengalami  pengendapan.  Proses pengendapan  melalui  3  tahap  yaitu  tahap  pertama  pembentukan rouleaux dimana  sel eritrosit  akan  mengalami  agregasi  dan  membentuk  tumpukan  dengan  kecepatan pengendapan darah lambat yang berlangsung selama 10 menit. Tahap kedua yaitu proses sedimentasi  dimana  eritrosit  mengalami  pengendapan  lebih  cepat  dan  konstan berlangsung selama 40  menit. Tahap ketiga adalah tahap  pemadatan  yaitu eritrosit  yang mengendap  mengisi  celah  atau  ruang  kosong  pada  tumpukan  darah  yang  berlangsung selama  10  menit  dengan  kecepatan  lambat  (Alshaghdali  et  al.,  2021).    Sebelum  darah pada  tabung  EDTA  dimasukkan  ke  alat  maka  perlu  dilakukan  homogenisasi  sekunder. Proses homogenisasi sekunder dilaboratorium ada yang menggunakan mixer rotator dan ada  yang  menggunakan  teknik  pencampuran  bolak  balik  atau  inversi.  Belum  ada  secara standar  berapa  kali  perlakuan  homogenisasi  sekunder  ini  harus  dilakukan,  supaya  darah yang  bercampur  dengan  antikoagulan  EDTA  benar-benar  terdistribusi  normal  untuk dibaca pada alat untuk pemeriksaan sel-sel darah (Kure & Sakai, 2021).
Menurut Permenkes RI No 43 tahun 2013, pemeriksaan  hemoglobin dibagi dalam tahapan  pra  analitik,  analitik  dan  pasca  analitik.  Setiap  tahapan  yang  dilakukan  untuk pemeriksaan  harus  dilakukan  dengan  baik  dan  sesuai  dengan  prosedur  yang  sudah ditetapkan. Pada pemeriksaan ini kesalahan dapat terjadi, pada setiap tahap kegiatan yang dilakukan  dengan  benar  sesuai  prosedur.  Potensi  kesalahan  pada  setiap  tahap  berbeda- beda. Pada tahap pra analitik kesalahan dapat mencapai 46-61%, tahap analitik kesalahan dapat  mencapai  7  –  25%  dan  besaran  kesalahan  untuk  tahap  pasca  analitik  sebesar  14- 47% (Aipassa et al., 2020).
Hasil  pemeriksaan  laboratorium  yang  tepat  dan  dapat  dipercaya  merupakan penunjang yang  mutlak diperlukan dalam pengelolaan suatu penyakit. Sayangnya, masih dijumpai  ketidaksesuaian  antara  hasil  pemeriksaan  laboratorium  dengan  keadaan  klinis
pasien. Hal ini dapat diakibatkan pemeriksaan laboratorium  yang dilakukan tidak sesuai prosedur. Pengambilan dan pemerosesan yang tepat terhadap spesimen darah merupakan langkah awal tahap preanalitik yang sangat penting karena turut menentukan keakuratan pengukuran dan hasil yang dapat dipercaya dari pemeriksaan laboratorium klinik. Jumlah pemberian  antikoagulan  yang  beragam  dapat  juga  terjadi  yang  dapat  menyebabkan kesalahan hasil pemeriksaan (Alshaghdali et al., 2021).
Homogenisasi  primer  secara  teknis  sudah  ditetapkan  oleh  lembaga  seperti  CLSI ( Clinical and Laboratory Standard Institute ) 2017, (BD vacuteiner Order of Draw, Note :  always  follow,  2002) dan  Permenkes  No  43  tahun  2013.  CLSI  menyatakan  bahwa homogenisasi primer yang dapat dilakukan adalah sebanyak 8 – 10 kali dibolak-balik. BD vacutainer menyatakan bahwa homogenisasi primer dapat dilakukan sebanyak 8 – 10 kali dibolak-balik  beda  dengan  Permenkes  menyatakan    bahwa  homogenisasi  primer  sampel dilakukan 10 -12 kali dibolak – balik. Sedangkan homogenisasi sekunder yang merupakan homogenisasi sampel dapat dilakukan ketika akan melakukan pemeriksaan ke alat sysmex KX  21.  Beberapa  literatur  dan  jurnal  yang  telah  diperoleh  belum  terdapat  rekomendasi atau aturan tentang homogenisasi sekunder (Ramadhani et al., 2019).
Penelitian  sebelumnya  menyebutkan  bahwa  teknik  homogenisasi  sekunder  yang digunakan adalah dengan mixer tipe rotator coulter LH 780, dimana pada  penelitian ini membandingkan antara homogenisasi yang dilakukan dengan cara langsung diperiksa (t = 0), menggunakan  rotator  t 1 menit (t  = 1)dan  5 menit (t  = 5 menit). Dimana hasil  yang didapatkan pada penelitian tersebut adalah   terdapat perbedaan  yang significan terhadap kadar  neutrofil,  monosit, red  blood  cell (eritrosit)  dan Mean  Platelet  Volu me  (  MVP  ) yang langsung diperiksa (t = 0) dengan darah yang sudah dihomogenisasi dengan rotator selama 5 menit  t = 5 (Yucel et al., 2017).
Simundic  et  al.,  (2020)  hemoglobin  yang  diperiksa  secara  prosedur in  vitro atau yang  dilakukan  secara  di  luar  organisme  hidup.  Pelaksanaan  dilakukan  di  dalam  tabung EDTA dimana secara khusus sudah ditentukan konsentrasi dan jumlah volume darah yang dalam pengambilan dilakukan secara vacum. Hal ini juga masih sering terjadi hemolisis yang  mengakibatkan  gangguan  pada  sel-sel  darah,  sehingga  hasil  pemeriksaan  juga menjadi terganggu.
Zat  yang  ditambahkan  kedalam  darah  yang  bertujuan  untuk  menghambat  atau mencegah  proses  bekuan  darah  dengan  cara  mengikat  atau  mengendapkan  ion  kalsium dan  menghambat  pembentukan  trombin  dan  protrombin.  Adapun  antikoagulan  yang sering  dipakai  untuk  pemeriksaan  darah  rutin  adalah  EDTA.  Dengan  pemberian antikoagulan EDTA maka  akan didapat  sampel  darah untuk keperluan  pemeriksaan sel- sel  darah,  yang  memiliki  pengaruh  yang  berbeda  terhadap  sel  yang  lain  dan penambahannya  sesuai  dengan  volume  darah  pada  tabung vacum (Alshaghdali  et  al., 2021).
Sehubungan  dengan  homogenisasi  sekunder  yang  belum  dilakukan  pada  beberapa penelitian tersebut dan berdasarkan pengamatan dilapangan terhadap frekuensi  dan cara yang tidak sama dalam melakukan homogenisasi sekunder yaitu dengan cara inversi dan angka  delapan  serta  dengan  jumlah  homogenisasi  yang  dilakukan  bervariasi.  Maka  hal tersebut  yang  mendasari  penulis  dalam  melakukan  penelitian  untuk  mengetahui  hasil pemeriksaan  hemoglobin  yang  diperoleh  dari  perlakuan  homogenisasi  sekunder  3,  5,  7 dan 8 kali. Karena belum adanya standar pada pelaksanaan homogenisasi sekunder, maka dibuat sebagai perbandingan adalah  8 kali dengan teknik inversi homogenisasi sekunder. Banyak penelitian hanya berfokus pada homogenisasi primer.

## METODE PENELITIAN
Jenis penelitian yang digunakan adalah penelitian pre-eksperimental. Penelitian ini dilakukan  untuk  melihat  pengaruh  homogenisasi  terhadap  kadar  hemoglobin menggunakan  darah  EDTA,  yang  dilakukan  homogenisasi  sekunder  3,  5,  7  dan  8  kali. Karena belum ada standar untuk perlakuan homogenisasi sekunder, yang dilakukan ketika akan dilakukan pemeriksaan baik secara manual ataupun automatic . Subjek  penelitian  adalah  32 mahasiswa  DIV  Teknologi  Laboratorium  Medis Fakultas Ilmu Kesehatan UKMC yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi kemudian diambil darah sebanyak 2 CC. Kemudian darah ditampung dalam 4 tabung bertutup ungu (tabung EDTA)  yang masing- masing tabung pertama, kedua, ketiga dan keempat sudah diberi  kode,  dihomogenisasi  inversi  primer  8  kali,  didiamkan  60  menit  lalu  dilakukan homogenisasi  sekunder  dengan  teknik  inversi  3,  5,  7  dan  8  kali  dan dilanjutkan pembacaan  pada  alat sysmex  KX  21 ,  lalu  dilakukan  pembacaan  parameter  hemoglobin. Pemeriksaan dilakukan di laboratorium Fikes UKMC, Jln Suka Bangun II  Palembang.
Metode pengambilan sampel adalah total sampling. Sampel yang digunakan adalah mahasiswa DIV Analis Kesehatan Fakultas Ilmu Kesehatan UKMC. Data hasil  penelitian di uji dengan uji statistik one way anova.

## HASIL PENELITIAN Hasil Verfikasi Metode Pemeriksaan Hemoglobin
Tabel. 1 Hasil Verifikasi Metode Sysmex KX 21, Pemeriksaan Hemoglobin Bahan Kontrol Hasil Batas Keberterimaan Keterangan Presisi/CV Low 1,3 % 1,5 % Diterima Normal 1.1 % High 0,1 % Akurasi/Bias Low 1,4 % 1,84% Diterima Normal 0,0% High 0,81% TEa Low 4,0 % 11,4% Diterima Normal 4,21% High 5,61%
Berdasarkan tabel 1 menunjukan bahwa presisi metode sysmex KX 21, pemeriksaan hemoglobin  dari  bahan control  low sebesar  1,3  %,  bahan  kontrol  normal sebesar  1,1%, dan  high  sebesar  0,1  %  dan  untuk  akurasi  bahan control  low sebesar  1,4  %,  normal sebesar 0,0 % dan high sebesar 0,81 % serta TEa low sebesar 4,0 %, normal 4,21 % dan high sebesar 5.61%. Hasil uji presisi, akurasi dan TEa dapat diterima.
Untuk  pemantapan  mutu  internal,  dilakukan  pemeriksaan  terhadap  bahan  control, yang  dilaksanakan  pada  2  periode,  dimana  periode  control  dengan  memeriksa  25  kali dalam  sehari,  diperoleh  nilai  rata-rata  hemoglobin  13,8  g/dl  dan  standard  deviasi  0,13. Nilai  ini  dipakai  untuk  periode  control,  yang  dipakai  sebagai  nilai  rujukan,  sebelum kepemeriksaan.

## Karakteristik Subjek Penelitian
Tabel. 2 Distribusi Subjek Penelitian Berdasarkan Umur Umur Frekuensi (n=32) Presentae % 19-20 tahun 2 6.25% 20-21 tahun 12 37.5% 21-22 tahun 4 12.5% 22-23 tahun 12 37.5% 23-24 tahun 2 6.25% Jumlah 32 100%
Berdasarkan  tabel  2  diketahui  bahwa  kebanyakan  umur  yang  menjadi  subjek penelitian  adalah  umur  20  tahun  dengan  jumlah  12  orang  dengan  persentase  sebesar 37.5%.

## Hasil Pemeriksaan Kadar Hemoglobin
Tabel. 3 Hasil Pemeriksaan Kadar Hemoglobin dalam Darah EDTA Variabel Mean/Kadar Rata- rata SD p value Homogenisasi sekunder Inversi 3 kali 13,3 1,43 p = 0,938 Homogenisasi sekunder Inversi 5 kali 13,1 1,41 Homogenisasi sekunder Inversi 7 kali 13,2 1,45 Homogenisasi sekunder Inversi 8 kali 13,1 1,44
Berdasarkan tabel 3 diketahui bahwa hasil rata-rata pengukuran kadar hemoglobin darah EDTA yang dihomogenisasi 3 kali = 13,3 g/dl, rata-rata pengukuran hemoglobin 5 kali  dihomogenisasi  sebesar  13,1  g/dl,  rata-rata  pengukuran  kadar  hemoglobin  7  kali sebesar  13,2  g/dl  dan  rata-rata  pengukuran  hemoglobin  8  kali  di  homogenisasi  sebesar 13,1 g/dl. Hasil pengukuran ini kemudian diuji secara statistik menggunakan uji one way anova ,  diperoleh  nilai  p:  0,938  (>0,05),  artinya  tidak  ada  perbedaan  antara  kadar hemoglobin dalam darah EDTA yang dihomogenisasi 3, 5, 7, dan 8 kali.

## PEMBAHASAN
Sebelum  dilakukan  penelitian,  metode  dan  alat  terlebih  dahulu  telah  dilakukan verifikasi  dan  pemantapan  mutu  internal.  Hal  ini  untuk  memastikan  kehandalan  metode pemeriksaan yang digunakan dalam penelitian. Selain dilakukan verifikasi metode, faktor- faktor  yang  memungkinkan  terjadinya  kesalahan  atau  gangguan  saat  pemeriksaan  juga dihitung.  Faktor-faktor  yang  memungkinkan  terjadinya  kesalahan  atau  eror  dalam pemeriksaan  dinyatakan  sebagai  nilai  keberterimaan  total  eror  ( Allowable  Total  Error: TEa ). TEa dihitung  dengan  menjumlahkan  persentase  bias  dengan  dua  kali  persentase
CV.  Batas  nilai TEa ditentukan  sebagai  ukuran  suatu  metode  bisa  digunakan,  selain menghitung  presisi  dan  akurasi.  CLIA  ( Clinical  Laboratory  Improvement Amendments ) menuliskan batas TEa untuk metode pemeriksaan hemoglobin  adalah <11,4%. Nilai TEa yang diperoleh pada penelitian ini sebesar 4,0 % untuk kontrol low, 4,21% untuk kontrol normal  dan  5,61%  untuk  kontrol  high.  Hasil  tersebut  tidak  melebihi TEa yang diperbolehkan.  Hal  ini  membuktikan  bahwa  metode  pemeriksaan  hemoglobin  yang digunakan dalam penelitian ini memang benar-benar layak digunakan (Alshaghdali et al., 2021).
Periode  pendahuluan  dilakukan  pada  tanggal  30  Juni  2021  untuk  pemeriksaan hemoglobin  dengan  mengukur  bahan  kontrol  normal  (no.  batch:  11140822,  tanggal kadaluarsa:  31  Juli  2021).  Pada  periode  pendahuluan  ini  dilakukan  pemeriksaan  bahan kontrol  25  kali  secara  bertutut-turut.  Hasil  kemudian  dicatat  dan  dihitung  nilai  rata- ratanya (mean) dan  nilai Standar Deviasi (SD). Hasil pemeriksaan bahan kontrol normal diperoleh mean 13,8 g/dL dan SD 0,13. Nilai mean dan nilai SD ini dipakai sebagai nilai rujukan  pada  periode  berikutnya  yaitu  periode  control  dan  untuk  membuat  grafik levey jenning  churt yang  akan  digunakan  untuk  periode control .  Pemeriksaan  bahan control pada  periode control dilakukan  sebelum  sampel  pasien  diperiksa.  Bahan control yang diperiksa  pada  tanggal  2  juli  2021  untuk  pemeriksaan  hemoglobin  dengan  mengukur bahan control normal,  hasil  pemeriksaan  bahan control normal  adalah  13,8  mg/dl  dan diperoleh  S  dalam  satuan  standar  deviasi  0,76,  kemudian  di  plotkan  pada  grafik levey jenning  churt dan  diinterpretasikan  menggunakan  aturan Westgard  Multirules .  Hasil bahan control yang diplotkan menurut aturan. Berdasarkan hasil  penelitian  yang  diperoleh  dapat  dilihat  bahwa  tidak  terdapat perbedaan hasil pengukuran kadar hemoglobin pada sampel yang dihomogenisasi inversi sekunder sebanyak  3, 5, 7 dan 8 kali. Hal ini sejalan dengan penelitian Yusel dkk yang menyebutkan  bahwa  tidak  terdapat  perbedaan  hasil  pemeriksaan  kadar  hematokrit,  dan eritrosit  pada  tabung  yang  diperiksa  dengan  tidak  melakukan  homogenisasi  sekunder inversi,  tetapi  untuk  homogenisasi  menggunakan  alat,  dengan    tabung  –tabung  yang dibiarkan 5 menit, kemudian sebelum masuk ke alat sismex KX21, dihomogenkan dengan teknik mixer  rotator  beckman  coulter LH  780  selama  1  menit  dan  5  menit.  Hasil Penelitian  Hartina  dkk,  dalam  penelitian  ini  membedakan  teknik  homogenisasi  primer dengan  teknik  homogenisasi  angka  delapan  dan  teknik  inversi,  didapatkan  hasil  ada perbedaan  kadar  trombosit,  pada  penelitian  ini  tidak  dibahas  mengenai  homogenisasi sekunder. Hal ini sejalan dengan penelitian  yang  telah dilakukan oleh  (Sari & Darmadi, 2018)  menunjukkan bahwa hasil penelitian tidak terdapat perbedaan yang signifikan pada pemeriksaan  sel  darah  lekosit  setelah  dilakukan  penundaan  pemeriksaan  selama  2  jam, akan  tetapi  pada  penelitian  ini  tidak  ada  penjelasan  berapa  kali  dilakukan  homogenisasi sekunder sebelum darah EDTA, dimasukkan ke alat pemeriksaan sel darah lekosit.
Menurut  penelitian  Sari  &  Darmadi  (2018)  didapatkan  hasil  penelititan  yang dilakukan  dan  hasil  yang  didapatkan  mengenai  perbandingan  jumlah  leukosit  darah EDTA segera diperiksa dan ditunda 2 jam, tidak terdapat perbedaan bermakna dengan p value = 0,662, dan semua hasil dalam batas normal.
Utami  et  al.,  (2019)  dalam  penelitiannya  yang  menggunakan  30  sampel  dengan perlakuan membedakan  pemakaian  2 tabung, dimana 1 tabung menggunakan  K 2 EDTA dengan  tabung  menggunakan  antikoagulan  K 3 EDTA,  setelah  dilakukan  homogenisasi primer 8 kali. Tabung kedua dan dan ketiga dan keempat dibiarkan selama 2, 4, 6, dan 8 jam,  baru  diperiksa  pada  alat.  Hasil  penelitian  menunjukkan  menunjukkan  tidak  ada perbedaan  yang  signifikan  antara  pemeriksaan  hemoglobin  yang  dilakukan  pada  kedua
jenis  antikoagulan  tersebut,  walaupun  pada  penelitian  tidak  disebutkan  berapa  kali dilakukan homogenisasi sekunder.
Pada  pelaksanaan  pra  analitik,  hasil  pemeriksaan  laboratorium  klinik  sangat berpengaruh  terhadap  kompleknya  pelaksanaan  homogenisasi,  dimana  diantaranya  hasil menjadi  lebih  rendah  dari  sebenarnya,  dan  sebaliknya  apabila  homogenisasi  terlalu berlebihan bisa menyebabkan sampel darah menjadi lisis yang ditandai dengan pecahnya sel  darah  merah  yang  terlihat  pada  plasma,  sebelum  dilakukan  pemeriksaan  ke  alat pemeriksaan sel-sel darah (Gupta et al., 2021).
Pemeriksaan  yang  menggunakan  darah  EDTA,  sebaiknya  harus  dilakukan  dengan segera,  bila  terpaksa  ditunda  sebaiknya  harus  diperhatikan  batas  waktu  penyimpanan untuk  masing - masing pemeriksaan. Penyimpanan darah EDTA pada suhu kamar yang terlalu  lama  dapat  menyebabkan  terjadinya  serangkaian  perubahan  pada  eritrosit  seperti pecahnya  membran  eritrosit  (hemolisis)  sehingga  hemoglobin  bebas  ke  dalam  medium sekelilingnya plasma (Ramadhani et al., 2019).
Kure  &  Sakai  (2021)  pemeriksaan  laboratorium  pada  umumnya  melewati  3  tahap yaitu pra instrumentasi, instrumentasi dan pasca instrumentasi. Tahap  pra instrumentasi meliputi  persiapan  pasien,  pengambilan,  penampungan,  penyimpanan  dan  pengiriman bahan. Hasil pemeriksaan laboratorium khususnya hematologi banyak diminta para dokter untuk  menegakkan  diagnosis,  menunjang  diagnosis,  membuat  diagnosis  banding, memantau  perjalanan  penyakit,  menilai  beratnya  sakit  dan  menentukan  prognosis. Pemeriksaan  laboratorium  yang  telah  melalui  ketiga  tahap  pemeriksaan  harus  dilakukan menurut  prosedur  yang telah ada, sehingga didapatkan hasil  yang teliti, tepat,  cepat  dan dapat  dipercaya.  Pemeriksaan  hematologi  meliputi  parameter  kadar  hemoglobin,  hitung lekosit,  eritrosit,  trombosit,  hematokrit,  hitung  retikulosit,  laju  endap  darah  dan pemeriksaan khusus lainnya.
Darah  utuh  atau whole  blood specimen darah  yang  memiliki  komponen  darah secara  utuh  dan  kondisinya  sama  dengan  di  dalam  aliran  darah  dalam  tubuh. Specimen darah utuh didapatkan dengan penambahan antikoagulan untuk menghambat pembekuan darah.  Penambahan  antikoagulan  harus  disesuaikan  dengan  jenis  pemeriksaan  (Lestari, 2019). Specimen darah utuh yang didiamkan terlalu lama akan mengalami pengendapan sel-sel darah sehingga akan terjadi pemisahan antara sel darah dan plasma, sehingga perlu dilakukan  pencampuran  kembali  agar  komponen  darah homogeny sebelum  pemeriksaan (Rosidah & Wibowo, 2018).
Banyak  sekali  faktor  yang  mempengaruhi  hasil  dari  pemeriksaan  sel  darah,  pada proses homogenisasi, bisa menyebabkan keberadaan sel berbeda satu sama lain, ada yang berada  di  bawah,  adalagi  sel  yang  berada  di  atas  lapisan  darah  dan  ada  juga  yang menempel  pada  tepian  tabung  EDTA.  Tetapi  ditinjau  dari  sisi  massa  jenis  kebanyakan sel-  sel  darah  berada  di  bawah.  Oleh  sebab  itu  maka  sangat  perlu  untuk  melakukan homogenisasi sekunder.  Apalagi kalau darah EDTA sudah ada penundaan selang waktu beberapa jam (Kure & Sakai, 2021).
Untuk pemeriksaan hemoglobin menggunakan darah vena, yang dimasukkan dalam tabung  yang  sudah  beriisi  antikoagulan  untuk  menghindari  pembekuan.  Antikoagulan yang biasa dipakai untuk pemeriksaan hematologi adalah EDTA (Ethylene Diamine Tetra Asetic Acid) .
Pada pemerosesan yang tepat terhadap specimen darah EDTA, merupakan langkah awal  tahap  pre  analitik  yang  sangat  penting  karena  turut  menentukan  keakuratan pengukuran  dan  hasil  dapat  dipercaya  dari  pemeriksaan  laboratorium  klinik.  Jumlah pemberian  antikoagulan  yang  beragam  dapat  juga  terjadi  dan  dapat  menyebabkan
kesalahan pemeriksaan.
Pemeriksaan  yang  menggunakan  darah  EDTA,  sebaiknya  harus  dilakukan  dengan segera,  bila  terpaksa  ditunda  sebaiknya  harus  diperhatikan  batas  waktu  penyimpanan untuk  masing-masing  pemeriksaan  sel  darah.  Penyimpanan  darah  EDTA  yang  terlalu lama  pada  suhu  kamar  dapat  menyebabkan  perubahan  pada  eritrosit  seperti  pecahnya membran  eritrosit  menyebabkan  terjadinya hemolysis sehingga  hemoglobin  bebas kedalam medium sekelilingnya. Perlunya memperhatikan teknik homogenisasi sekunder.
Terutama pada darah EDTA, disini perlakuan kedua setelah darah diambil dari vena cubiti darah ditampung dalam 4 tabung, kemudian dihomogenisasi primer secara inversi (bolak-balik),  8  kali,  kemudian  darah  dalam  tabung  dibiarkan  60  menit,  baru dihomogenkan  sekunder,  dibuat    pada  tabung  A  3  kali,  tabung  ke  B  5  kali,  tabung  C  7 kali,  dan  tabung  D  8  kali  sebagai  standar  yang  untuk  sementara  disamakan  dengan homogenisasi  primer  menurut  Permenkes  dan  BD  Vacuitainer.  Belum  adanya  standar yang menyatakan berapa kali dilakukan homogenisasi sekunder, sebelum tabung  EDTA masuk ke alat pemeriksaan. Sehubungan dengan perlakuan homogenisasi sekunder yang belum  diteliti  berapa  kali  sebenarnya  harus  dilakukan,  mengapa  dilakukan  penundaan selama 60 menit setelah homogenisasi primer. Darah dengan antikoagulan dalam tabung EDTA  dibiarkan  akan  mengalami  pemisahan  sehingga  menjadi  2  lapisan,  lapisan  atas berupa  plasma  dan  lapisan  bawah  berupa  sel-sel  darah.  Pemisahan  tersebut  ditentukan oleh  massa  jenis  sel  eritrosit  yang  dipengaruhi  oleh  komposisi  plasma.  Proses pengendapan darah tersebut terjadi dalam 3 tahap. Tahap pertama pembentukan reuleaux, sel-sel  eritrosit  akan  mengalami  agregasi  dan  membentuk  tumpukan  dengan  kecepatan pengendapan  dalam  waktu  10  menit.  Tahap  kedua  proses  sedimentasi,  eritrosit  akan mengalami  pengendapan  lebih  cepat  dan  konstan  yang  berlangsung  selama  40  menit. Tahap ketiga adalah tahap pemadatan, eritrosit yang mengendap akan mengisi celah-celah atau  ruang  kosong  pada  tumpukan  eritrosit  lain  dibawah  tabung,  hingga  eritrosit  benar- benar memadat terakumulasi, tahap ini berlangsung selama 10 menit. Jadi diperhitungkan waktunya selama 60 menit (Simundic et al., 2020).
Penelitian untuk menentukan berapa kali dilakukan  homogenisasi sekunder, belum pernah sama sekali, oleh sebab itu belum ada jurnal yang terkait dalam hal ini akan tetapi, berdasarkan  fakta  dilapangan  sering  terjadi  penundaan  setelah  dilakukan  homogenisasi primer  maka  penelitian  ini  langsung  mencoba  dengan  homogenisasi  sekunder  setelah darah didiamkan pada suhu kamar selama 60 menit (1 jam). Setelah itu maka dilakukan homogenisasi  3,  5,  7  dan  8  kali  sebagai  gold  standard  dari  perlakuan  homogenisasi primer.

## SIMPULAN
Tidak  terdapat  perbedaan  kadar  hemoglobin  dalam  darah  yang  dihomogenisasi inversi sekunder 3, 5, 7, dan 8 kali .

## SARAN
Disarankan  untuk  melakukan  homogenisasi  inversi  sekunder  cukup  3  kali  pada pemeriksaan hemoglobin.

## DAFTAR PUSTAKA
Aipas sa,  I.,  Rahayu,  M.,  &  Ariyadi,  T .  (2020).  Perbedaan  Kadar  Ureum  Serum dan Plasma Lithium Heparin. Jurnal Labora Medika , 4 , 42–46.
https://jurnal.unimus.ac.id/index.php/JLabMed/article/view/7220
Alshaghdali, K., Alcantara, T. Y., Rezgui, R., Cruz, C. P., Alshammary, M. H., Almotairi, Y.
A., & Alcantara, J. C. (2021). Detecting Preanalytical Errors Using Quality Indicators in a Hematology Laboratory . Quality Management in Health Care , 1–8. https://doi.org/10.1097/QMH.0000000000000343
Gupta, P., Thomas, M., Sbetan, N., Chacko, G., Savarimuthu, I., Cherian, P., Abas, A., Shiju, S.,  Karim,  S.,  Kanaan,  A.,  Bautista,  G. ,  Elsalasiny,  N.,  Balushi,  S.  A.,  Haga,  A.  E.,  & Hassan, M. E . (2021). A Quality Improvement Initiative to Reduce Rejected Laboratory Samples and Enhance Specimen Acceptability. Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety , 47 (8), 519–525. https://doi.org/10.1016/j.jcjq.2021.04.005
Hartina, H., Garini, A., & Tarmizi, M. I. (2019). Perbandingan Teknik Homogenisasi Darah EDTA dengan Teknik  Inversi dan Teknik Angka Delapan terhadap Jumlah Trombosit. JPP (Jurnal Kesehatan Poltekkes Palembang) , 13 (2), 150–153. https://doi.org/10.36086/jpp.v13i2.239
Kure,  T.,  &  Sakai,  H.  (2021).  Preparation  of  Artificial  Red  Blood  Cells  (Hemoglobin
Vesicles)  Using  the  Rotation-Revolution  Mixer  for  High  Encapsulation  Efficiency. ACS Biomaterials Science and Engineering , 7 (6), 2835–2844.
https://doi.org/10.1021/acsbiomaterials.1c00424
Lestari, A. I. (2019). Different Amount of Thrombocytes on Blood Storage for 24 Hours in Room  and  Refrigerator. Journal  of  Vocational  Health  Studies , 3 (2),  59. https://doi.org/10.20473/jvhs.v3.i2.2019.59-62
Mustika, I., Hidayati L, S., Kusumawati, E., & Lusiana, N. (2019). Anemia Defisiensi Besi dan Indeks Massa Tubuh terhadap Siklus Menstruasi Remaja Putri. Jurnal Kesehatan ,
12 (1), 30–40. https://doi.org/10.24252/kesehatan.v12i1.7157
Ramadhani, Q. A . N ., Garini, A., Nurhayati, N., & Harianja, S. H. (2019). Perbedaan Kadar Glukosa  Darah  Sewaktu  Menggunakan  Serum dan Plasma  Edta. JPP  (Jurnal Kesehatan Poltekkes Palembang) , 14 (2), 80–84. https://doi.org/10.36086/jpp.v14i2.407 Rosidah, R., & Wibowo, C. (2018). Perbedaan antara Pemeriksaan  Antikoagulan EDTA  dan Heparin terhadap  Nilai  Hematokrit  ( HCT ). Jurnal  Sains , 8 (16),  16–21. http://journal.unigres.ac.id/index.php/Sains/article/view/800/671
Sari, D. P., & Darmadi, D. (2018). Perbedaan Jumlah Leukosit Darah Edta Diperiksa Segera dan Ditunda  2  Jam. Klinikal  Sains :  Jurnal  Analis  Kesehatan , 6 (2),  30–36. http://jurnal.univrab.ac.id/index.php/klinikal/article/view/578
Simundic,  A.  M.,  Baird,  G.,  Cadamuro,  J.,  Costelloe,  S.  J.,  &  Lippi,  G.  (2020).  Managing Hemolyzed  Samples in Clinical  Laboratories . Critical  Reviews  in  Clinical  Laboratory Sciences , 57 (1), 1–21. https://doi.org/10.1080/10408363.2019.1664391
Utami, A.  P. ,  Nurhayati, B., Noviar,  G .,  & Durachim,  A.  (2019).  Waktu  Simpan  Darah Antikoagulan K2EDTA  dan  K3EDTA  terhadap Parameter  Eritrosit. AIJ  Journal  of Technology and Design , 11 (2), 178–189. https://doi.org/DOI:
https://doi.org/10.34011/juriskesbdg.v11i2.743
Yucel, C., Turhan, T., & Calci, E. (2017). The Effect of Preanalytical Mechanical Mixing Time on Complete  Blood  Cell  Count  Parameters in  the Emergency  Laboratory . Medicine Science|International Medical Journal , 6 (2) . https://doi.org/10.5455/medscience.2016.05.8552