## POTENSIAL MESENCHYMAL
STEM CELL-DERIVED EXTRACELLULAR VESICLES

## (MSC-EVS) SEBAGAI TERAPI TERBARU DALAM OBAT ISKEMIK RETINAL
Sisca 1 ,Nurul Azizah 2 , M.Salas Al Aldi 3 1,2,3 Universitas Hasanuddin e-mail: siscaifak123@gmail.com

## Abstract
Retinal  ischemia  (IR)  is  still  the  biggest  cause  of  blindness  in  the  world.  Several  factors  contribute  to  the pathogenesis of Retinal Ischemia. However, oxidative stress and inflammatory processes are the main factors. Various forms of therapy have been applied in clinical care of Retinal ischemia, but none have been optimal for repairing the cells damage and able to avoid immunological and oncogenic reactions. MSC-EVs have opened a new perspective for the treatment of Retinal Ischemia. MSC is a multipotent cell with paracrine characteristic and mediated by extracellular vesicles (EVs) which is derivative of MSC that can be used as a biomimetic agent to  help  nerve  protection  and  tissue  regeneration.  In  addition,  MSC-EVs  have  a  lower  tendency  to  trigger immune  responses  and  the  inability  to  directly  form  tumors.  Therefore,  MSC  EVs  can  prove  to  be  an  ideal source for the latest therapies in dealing with the problem of retinal ischemia.
This Literature Riview is compiled by using a literature study with collecting valid journals, particular inclusion and  exclusion  criteria.  On  testing  its  effectiveness,  three  indicators  were  used,  that  is  the  protective  effect  of MSC-EVs on retinal cells, the effects of post-ischemic in vivo administration of MSC-EVs, and the distribution of  MSC-EVs  in  humour  vitreous  and  long-term  protective  effects  estimates.  Significantly  shows  a  protective effect, decreases inflammatory factors and apoptosis of retinal cells. Based on the results of testing in vitro and in vivo MSC-EVs are endocytosis by retinal cells that provide neuroprotective effects before and after treatment, and this effect can be developed into long-term therapy. Therefore, using MSC-EVs can be a promising therapy in the treatment of retinal ischemia.

## Keywords
: EVs, Iskemia Retina , MSC, Sel Retina R28.

## Abstrak
Iskemia  Retina  (IR)  masih  menjadi  penyebab  terbesar  angka  kebutaan  di  seluruh  dunia.  Beberapa  faktor berkontribusi  terhadap  patogenesis  Iskemia  Retina.  Namun,  stres  oksidatif  dan  proses  inflamasi  merupakan faktor yang utama. Berbagai bentuk terapi telah diterapkan dalam perawatan klinis Iskemia Retina namun belum satu  pun  yang  optimal  untuk  memperbaiki  sel  yang  rusak  dan  mampu  menghindari  reaksi  imunologis  dan onkogenik.  MSC-EVs  telah  membuka  perspektif  baru  untuk  pengobatan  Iskemia  Retina.  MSC  adalah  sel multipoten dengan sifat parakrin dan dimediasi oleh Extracellular Vesicles (EVs) yang merupakan turunan MSC yang  dapat  digunakan  sebagai  agen  biomimetik  untuk  membantu  perlindungan  saraf  dan  regenerasi  jaringan. Selain  itu,  MSC-EVs  memiliki  kecenderungan  yang  lebih  rendah  untuk  memicu  respon  imun  serta ketidakmampuan untuk secara langsung membentuk tumor. Oleh karena itu, MSC-EVs dapat terbukti menjadi sumber yang ideal untuk terapi terbaru dalam mengatasi masalah iskemia retina.
Literature  Riview  ini  disusun  menggunakan  metode  studi  pustaka  dengan  mengumpulkan  jurnal  yangvalid dengan  kriteria  inklusi  dan  eksklusi  khsus.  Dalam  pengujian  efektivitasnya,  digunakan  3 indikator  yaitu  efek protektif MSC-EVs terhadap sel retina, efek pemberian MSC-EVs secara in vivo pasca-iskemik, dan distribusi MSC-EVs dalam cairan vitreous dan perkiraan efek protektif jangka panjang. Secara signifikan memperlihatkan efek protektif, menurunkan faktor inflamasi dan apoptosis sel retina. Kesimpulan: Berdasarkan hasil pengujian secara in vitro dan in vivo MSC-EVs di endositosis oleh sel retinal yang memberikan efek neuroprotektif pada sebelum  maupun  setelah perawatan,  dan  efek  ini  dapat  dikembangkan  menjadi  terapi  jangka  panjang.  Oleh karena  itu,  dengan menggunakan  MSC-EVs  dapat  menjadi  suatu  terapi  yang  menjanjikan  dalam  penanganan iskemia retina.
Kata kunci : EVs, Iskemia Retina , MSC, Sel Retina

## PENDAHULUAN
Iskemia  retina  (IR)  adalah  penyebab umum gangguan penglihatan dan kebutaan di  seluruh  dunia1  dan  merupakan penyebab  utama  kebutaan  permanen  di negara  negara  barat  yang  diperkirakan akan mempengaruhi sekitar 200 juta orang pada  tahun  2020.  Iskemia  Retina  ditandai dengan  hilangnya  dasar  pembuluh  darah dan hipoksia berkelanjutan disertai proliferasi pembuluh darah masif ke dalam cairan  vitreous  sehingga  menyebabkan putusnya  retina  dan  kebutaan.  Iskemia retina (IR) meliputi prematuritas retinopati (ROP),  retinopati  diabetik  (DR),  dan degenerasi makula terkait usia (AMD).
Beberapa  faktor  berkontribusi  terhadap patogenesis  Iskemia  Retina.  Namun,  stres oksidatif  dan  proses  inflamasi  berdiri sebagai faktor utama. Peradangan dan stres oksidan  saling  terkait  erat.  Peradangan adalah  respons  seluler  terhadap  berbagai faktor  (termasuk  yang  disebabkan  oleh stres oksidan) yang mempengaruhi homeostasis dari jaringan, tetapi proses ini juga bertindak sebagai mekanisme pertahanan  untuk  menjaga  keseimbangan fungsi. Sitokin dan kemokin adalah sinyal protein  yang  melakukan  perjalanan  ke seluruh  tubuh  untuk  melakukan  fungsi spesifik  dalam  peradangan.  Namun, peradangan yangberkelanjutan dapat merusak integritas jaringan 1 .
Terapi yang telah ada dalam menangani iskemia  retina  yaitu  penggunaan  suntikan intraokular (misalnya
Anti-VEGF),
antikoagulan,  dan  laser.  Namun,  terapi  ini hanya  efektif  dalam  beberapa  kasus iskemia  retina  saja  dan  hanya  efektif  bila diberikan lebih awal sebelum perkembangan  penyakit  terjadi.  Adanya efek  imunologis  dan  onkogenik  juga belum bisa dihindarkan dengan penggunaan terapi yang ada. Melihat  masalah  tersebut,  telah  banyak studi  berkembang  yang  diarahkan  pada strategi
terapi terbaru untuk memungkinkan perbaikan regenerasi jaringan
yang terluka dengan
meminimalkan  konsekuensi  imunologis dan  onkogenik.  Dalam  hal  ini,  terapi  sel induk  menggunakan  Mesenchymal  Stem Cell  (MSCs)  berfungsi  sebagai  pilihan yang menarik. MSC adalah sel multipoten dengan sifat regeneratif dan
imunomodulator.  Di  sisi  lain,  terdapat bukti  yang  menunjukkan  bahwa  sebagian besar  efek  MSC  bersifat  parakrin  dan dimediasi oleh Extracellular Vesicles (EV) turunan  MSC.  Mediator  tersebut  dapat digunakan sebagai agen biomimetik untuk membantu perlindungan saraf dan regenerasi jaringan. MSC-Evs memberikan keuntungan  spesifik  yaitu  kecenderungan yang  lebih  rendah  untuk  memicu  respon imun  serta  ketidakmampuan  untuk  secara langsung  membentuk  tumor.  Oleh  karena itu,  MSC-EVs  dapat  terbukti  menjadi sumber  yang  ideal  untuk  terapi  terbaru dalam mengatasi masalah iskemia retina.

## HASIL DAN PEMBAHASAN

## Mesenchymal Stem Cell (MSC)
MSC (Mesenchymal Stem Cell) adalah sel multipoten dengan sifat regeneratif dan imunomodulator  yang  dapat  digunakan dalam perbaikan jaringan dan penyembuhan luka. MSC dapat memperbaharui  diri  sendiri,  memilki kemampuan  multipoten  yang  dapat diisolasi dari berbagai jaringan. Karakteristik dasar MSC adalah salah satu sel primer yang paling mudah diakses dan dapat diambil dengan mudah dari berbagai jaringan,  seperti  jaringan  adiposa,  tali pusat, hati, cairan ketuban, plasenta, pulpa gigi,  dan  sumber  lainnya.  Kemudahan isolasi,  fungsi  biologis  khusus,  disertai kapasitas  yang  luas  dan  telah  diterima secara  etis,  menjadikan  MSC  ini  sebagai pilihan  terapi  sel  dalam  uji  praklinis  dan klinis.
Beberapa  penelitian  dan  uji  klinis  saat ini  sedang  dilakukan  untuk  menguji penggunaan MSC dalam berbagai penyakit seperti  cedera  medula  spinalis,  sklerosis
ganda,  alzheimer,  sirosis  hepatis  dan hepatitis,  osteoarthritis,  infark  miokard, penyakit  ginjal,  radang  usus,  diabetes melitus,  kerusakan  kartilago  lutut,  dan transplantasi organ.
Penggunaan  MSC  sebagai  sel  benih rekayasa jaringan dalam berbagai penyakit tersebut  diatas  disebabkan  oleh  adanya fungsi biologis yang dimilikinya, diantaranya  potensi  untuk  diferensiasi menjadi  beberapa  turunan  sel  mesenkim seperti  tulang,  lemak,  tulang  rawan,  otot, dan  turunan  sel  non  mesenkim  seperti neuron, sel glial, dan hepatosit.
Selama dekade terakhir, MSC memiliki kemampuan  untuk  bermigrasi  ke  jaringan yang  terluka  dengan  melepaskan  sitokin, mediator  inflamasi,  komponen  matriks ekstraseluler,  dan  protein  antimikroba untuk  menghasilkan  lingkungan  mikro yang  sesuai  dalam  perbaikan  jaringan. Dalam  model  cedera  kornea  dan  retina, penerapan  MSC  pada  jaringan  yang terluka telah ditunjukkan
untuk meningkatkan  penyembuhan  luka.  Selain itu, MSC telah terbukti memiliki spektrum luas  dengan  kemampuan  imunoregulasi yang baik. MSC memiliki efek neuroprotektif yang dapat berubah menjadi sel-sel  saraf  dan  mengeluarkan  berbagai neurotrofik dan anti-inflamasi.

## Extracellular Vesicles (EV)
Setiap sel dapat mengeluarkan Extracellular
Vesicles (EV) untuk berkomunikasi dengan sel lainnya. Hal ini telah  dibuktikan  oleh  Raposo,  G.dkk bahwa sel B yang mengeluarkan EV dapat menginduksi  respon  sel  T20.  Media komunikasi  ini  dapat  membawa  molekul bioaktif  dan  informasi  genetic  yang fungsinya mencerminkan sel induknya.
Beberapa  studi  telah  membuktikan adanya  mRNA  dan  non-coding  RNA seperti  miRNA  dalam  EV  yang  akan dibawa  menuju  sel  target.  Vesikel  ini berinteraksi  dengan  sel  target  dengan  tiga mekanisme,  yaitu  terikat  ke  reseptor  di permukaan  sel  untuk  merangsang  kaskade
persinyalan, internalisasi melalui endositosis,  fagositosis,  makropinositosis, atau menyatu dengan sel dan mengirimkan secara  langsung  material  tersebut  ke membran sitoplasma/sitosol.
Extracellular  Vesicles ini  terdiri  atas membran  lipid  bilayer  dan  inti  cair sehingga memungkinkan pembawaan obat yang bersifat hidrofilik maupun hidrofobik. Selain kemampuannya melewati sawar darah otak, vesikel ini juga dapat melindungi material yang dibawanya. Vesikel ini berpotensi mengantarkan  material  tersebut  ke  sel target  secara  spesifik,  karena  pada  proses pengantarannya  melibatkan  protein  pada permukaaan vesikel itu sendiri dan protein pada  sel  target  secara  spesifik.  Ditambah lagi dengan pembuktian secara in vitro dan in  vivo  bahwa  EV  dapat  mengurangi kematian  sel  saraf  akibat  hipoksia, merangsang pertumbuhan akson, memiliki sifat  antiinflamasi,  serta  berperan  sebagai immunomodulator.  Dengan  kemampuan ini  maka  EV  dapat  digunakan  sebagai pembawa terapi yang menjanjikan.
Mesenchymal Stem
Cell-Derived Extracellular Vesicle (MSC-EVs)
Dari banyaknya kelebihan yang dimiliki oleh MSC, pemanfaatannya hingga saat ini masih  dibatasi  karena  memiliki  integrasi sel  yang  rendah  serta  kemungkinan pertumbuhan yang 5 menyimpang.
Sehingga dibutuhkan bentuk khusus dalam penghantarannya  dan  meningkatkan  kerja dari  MSC  ini.  Untuk  mendukung  hal tersebut, dari berbagai penelitian beberapa tahun terakhir, ditemukan bahwa efek dari MSC  ini  bersifat  parakrin  dan  dimediasi oleh Extracellular Vesicles.
Oleh  karena  itu,  dipikirkan  potensi regeneratif  dari Mesenchymal  Stem  Cell yang  dibawa  dalam  bentuk  Extracellular Vesicles  (MSC-EVs)  terhadap  jaringan lunak maupun jaringan keras. Extracellular Vesicles  ini  akan  berintegrasi  dan bepenetrasi  sekaligus  menjadi  agen pembawa  yang  bersifat  biomimetik
sehingga tidak di serang oleh sistem imun tubuh. Efek lain dari Extracellular Vesicles ini  adalah  ditemukan  dapat  mengurangi kematian  sel  saraf  setelah  hipoksia/ iskemia  secara  in  vitro  dan  in  vivo, merangsang pertumbuhan akson,
immunomodulator  dan  sekaligus  bersifat anti-inflamasi. Sehingga, dengan menggunakan MSC-EVs ini, dapat bersinergis dalam mengurangi cedera yang disebabkan  oleh  hipoksia  dan  iskemia  di retina.

## Penggunaan  MSC-EVs  dalam  berbagai penyakit
Beberapa  tahun  terakhir,  MSCEVs sebagai  pembawa  terapi  dalam  berbagai penyakit  kini  mulai  dikembangkan. Beberapa penelitian telah dilakukan secara in  vivo  atau  dengan  menggunakan  hewan coba.  Kebanyakan  MSC-EVs  dimasukkan secara  intravena  dan  intraperitoneal. Penyakit  yang  sedang  diteliti  ialah penyakit gagal ginjal akut, infark miokard akut,  gagal  hati  akut,  dan  cedera  otak traumatik 41 .
Pada  beberapa  hewan  coba  dengan penyakit yang berbeda, MSCEVs menunjukkan  efek  yang  sama  yaitu penekanan  sitokin  proinflamasi  dan peningkatan  sitokin  antiinflamasi,  serta penurunan  apoptosis  sel  dan  fibrosis. Adapun  efek  spesifik  yang  dihasilkan diantaranya  pada  model  gagal  ginjal  akut yaitu  menekan  stres  oksidatif  yang diinduksi oleh penyakit tersebut.
Kemudian,  pada  cedera  otak  traumatik dihasilkan  efek  neuroprotektif  jangka panjang,  dan  pada  model  infark  miokard akut terjadi peningkatan proliferasi sel dan penurunan  apoptosis  sel,  sedangkan  pada model  gagal  hati  akut,  MSC-EVs  ini mengurangi stres oksidatif dan melakukan perbaikan fungsi pada hati tersebut 41 .
Gambar  1 .  Gambaran  umum  kerja  MSC-
EVs dalam berbagai penyakit Pengolahan MSC-EVs dan

## Karakteristiknya terhadap sel retina
Sel  mesenkim  yang  digunakan  dalam pembuatan  MSC-EVs  ini  adalah  turunan dari  Human  Mesenchymal  Stem  Cell (hMSC)  yang  didapatkan  dari  berbagai produsen sel kultur seperti American Type Culture  Collection  (ATCC).  Setelah  itu kultur  sel  tersebut  diisolasi  dan  dilakukan berbagai  prosedur  untuk  menghasilkan suspensi  Extracellular  Vesicles.  Sekitar 100 μl suspensi di dapatkan dari 1 juta sel kultur yang selanjutnya diverifikasi dengan memeriksa kandungan RNA serta proteinnya.
MSC-EVs  yang  didapatkan  ini  terlihat berbentuk  seperti  lonceng  6  dengan mayoritas ukurannya 50-150 nm berdasarkan hasil pengukuran menggunakan Nanoparticle Tracking Analysis  (NTA).  Dengan  pemeriksaan Western Blot, Vesikel ektraseluler menunjukkan  adanya  penanda  permukaan Exosome  yaitu  CD81,  CD63,  CD9,  dan HSP70α,  yang  telah  sesuai  dengan berbagai  penelitian  yang  juga  melakukan pembuatan MSC-EVs ini
Mathew dkk. dalam menguji mekanisme dasar dari endositosis MSCEVs ini melakukan pengujian menggunakan  kultur  sel  retina  R28.
Didapatkan  efisiensi  penyerapan  yang tinggi  dari  MSC-EVs  oleh  sel  R28,  dan
terlihat adanya ketergantungan penyerapan tersebut  dengan  dosis,  suhu,  dan  berbagai jenis  ligan.  Endositosis  dimediasi  oleh Caveolin-1  sebagai  penanda  terhadap Caveolae dan membran lipid serta Clathrin yang akan membentuk lubang endositik 2 .

## Efek  Protektif  MSC-EVs  terhadap  Sel Retina
Untuk  pengujian  efektivitas  dari  MSC- EVs  ini  digunakan  sel  retina  yang  berasal dari tikus Sprague-Dawley yang sebelumnya  sudah  mengalami  stress oksidatif,  yaitu  sel  R28.  yang  dibuat iskemik  secara  in  vitro.  Sel  retina  di matikan  dengan  menggunakan  teknik Oxygen  Glucose  Deprivation  (OGD).  24 jam  sebelum  mematikan  sel  dengan mediasi  OGD,  beberapa  sel  diberikan MSC-EVs  dan  beberapa  sel  lainnya  tidak diberikan.  Hasilnya  menujukkan  bahwa pada  sel  yang  tidak  diberikan  MSC-EVs terjadi  kematian  sel  >75%  diakibatkan oleh OGD dan secara signifikan berkurang jika  dibandingkan  dengan  sel  yang diberikan  MSC-EVs  dengan  berbagai dosis.  Hal  ini  membuktikan  bahwa  MSC- EVs  ini  menujukkan  efek  protektif  yang sangat  baik  terhadap  sel  Retina  dalam masa pra-perawatan.
Gambar  2. Efek  MSC-EVs  dalam berbagai  dosis  terhadap  banyaknya kematian  sel  yang  diinduksi  OGD  pda  sel R28 2

## Efek  Pemberian  MSC-EVs  secara  in vivo Pasca-Iskemik
Pengujian  secara  in  vivo  dilakukan dengan  menggunakan  model  tikus  yang dibius  dengan  ketamine  dan  xylazine secara  intraperitoneal  dan  mata  tikus dilukai  dengan  prosedur  tertentu  sebagai bentuk  dari  proses  iskemiknya.  Pada proses iskemik tersebut progres kerusakan sel  retina  dipengaruhi  oleh  mediator inflamasi  seperti  TNF-α  dan  IL-6,  serta apoptosis  didukung  oleh  Caspase-3. Ternyata  dengan  pemberian  MSC-EVs  ini dapat  menurunkan  faktor  inflamasi  dan apoptosis  tersebut  secara  signifikan  yang menandakan  bahwa  MSC-EVs  juga memberikan efek yang sangat baik setelah proses iskemik.
Gambar  3. Representasi  Western  Blots Untuk TNF-α, IL-6, dan Caspase 3 , serta β-Actin sebagai Loading Control 2 .
Distribusi  MSC-EVs  dalam  cairan Vitreous  dan  Perkiraan  Efek  Protektif Jangka Panjang
Setelah mengamati efek pemberian dari MSC-EVs  ini  terhadap  retina  iskemik, pengujian  selanjutnya  adalah  menilai bagaimana  distribusi  MSC-EVs  pada  saat setelah  diinjeksikan.  Untuk  menilainya, pada  MSC-EVs  itu  sendiri  digunakan Flouroscent untuk  melihat  tampakan gambarannya  melalui Retinal  Imaging Microscope . Sebelumnya telah dinilai Free Flouroscent yang  diinjeksikan  pada  intra- vitreal  namun  hanya  bertahan  48  jam
dalam  cairan  vitreous,  tapi  pada  saat Menggunakan  MSC-EVs,  Flourosensi terlihat hingga 4 minggu kemudian dan hal ini  dipastikan  sebagai  flourosensi  dari MSC-EVs  itu  sendiri.    Hal  ini  menjadi dasar  bahwa  cairan  vitreous  dapat berfungsi sebagai reservoir untuk melepaskan EV ke dalam retina dan hal ini dapat menguntungkan untuk memperpanjang
EV, meminimalkan jumlah  injeksi,  dan  menghasilkan  efek jangka panjang. (lihat gambar 4)
Gambar 4. Pencitraan Secara In Vivo dari MSC-EVs Flourescent hijau yang disuntikan secara intra-vitreal.

## KESIMPULAN DAN SARAN

## Kesimpulan
Pengembangan  kerja  dari  MSC  dalam perbaikan  sel  retina  yang  mengalami iskemik  sekarang  bisa  diturunkan  dalam bentuk  partikel  biomimmetik  yaitu  EV. Menggunakan MSC-EVs ternyata memberikan  sangat  banyak  keuntungan dalam  transmisi  serta  efek  terapiutik. Berdasarkan hasil pengujian secara in vitro dan  in  vivo  MSC-EVs  di  endositosis  oleh sel  retinal  yang  memberikan  efek neuroprotektif  pada  sebelum  maupun setelah  perawatan,  dan  efek  ini  dapat dikembangkan  menjadi  terapi  jangka panjang.  Oleh  karena  itu,  dengan
menggunakan  MSC-EVs  dapat  menjadi suatu  terapi  yang  menjanjikan  dalam penanganan iskemia retina.

## Saran
Diharapkan penelitian dalam pengembangan  MSC-EVs  ini  dapat  terus dilanjutkan  hinggka  ke  pengujian  klinis,
dan berbagai keterbatasan seperti pengontrolan pelepasan dari EV itu sendiri dapat  dilakukan  dengan  dibuat  dalam rekayasa matriks biomimetik.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Rivera  JC,  Dabouz  R,  Noueihed  B, Omri S, Tahiri H, Chemtob S. Review Article Ischemic Retinopathies : Oxidative  Stress  and  Inflammation. 2017;2017. 2. Mathew  B,  Ravindran  S,  Liu  X,
Torres  L,  Chennakesavalu  M,  Huang C,  et  al.  Biomaterials  Mesenchymal stem cell-derived extracellular vesicles and retinal ischemia- reperfusion. Biomaterials [Internet].Elsevier;2019;197(June2018 ):146–60. Available from: https://doi.org/10.1016/j.biomaterials. 2019.01.016 3. P.  Sapieha,  D.  Hamel,  Z.  Shao  et  al., “Proliferative retinopathies: angiogenesis that blinds,” The
International  Journal  of  Biochemistry & Cell Biology, vol. 42, no. 1, pp. 5– 12, 2010.
4. Y.  Wu,  L.  Tang,  and  B.  Chen,
“Oxidative stress: implications for the development  of  diabetic  retinopathy and
antioxidant therapeutic perspectives,” Oxidative Medicine and Cellular Longevity, vol. 2014, Article ID 752387, 12 pages, 2014. \
5. P.  X.  Shaw,  T.  Stiles,  C.  Douglas  et al., “Oxidative stress, innate immunity,  and  age-related  macular degeneration,” AIMS Molecular
Science,  vol.  3,  no.  2,  pp.  196–221,
2016.
6. F.  Semeraro,  A.  Cancarini,  R. dell'Omo, S. Rezzola, M. R. Romano,
and C. Costagliola, “Diabetic retinopathy: vascular and inflammatory  disease,”  Journal  of Diabetes  Research,  vol.  2015,  Article
ID 582060, 16 pages, 2015.
7. S.  G.  Jarrett  and  M.  E.  Boulton, “Consequences  of  oxidative  stress  in age-related  macular  degeneration,” Molecular  Aspects  of  Medicine,  vol. 33, no. 4, pp. 399–417, 2012
8. Minhas  G,  Morishita  R,  Anand  A. Preclinical  models  to  investigate retinal  ischemia :  advances  and drawbacks. 2012;3(May):1–7.
9. B.  Yu,  X.  Zhang,  X.  Li,  Exosomes derived from mesenchymal stem cells, Int.  J.  Mol.  Sci.  15  (3)  (2014)  4142– 4157.
10. H.J.  Kim,  J.S.  Park,  Usage  of  human mesenchymal  stem  cells  in  cell-based therapy: advantages and
disadvantages,  Dev.  Reprod.  21  (1) (2017) 1–10.
11. 11. M. Gnecchi, Z. Zhang, A. Ni, V.J. Dzau,  Paracrine  mechanisms  in  adult stem cell
12. Mathew,  B.;  Ravindran,  S.;  Liu,  X.; Torres,  L.;  et  al.  Mesenchymal  stem- cell  derived  extracellular  vesicles  and retinal ischemia-reperfusion. [Internet].  Elsevier;  2019;197(June 2018):146–60. Available from: https://doi.org/10.1016/j.biomaterials. 2019.01.016
13. Barry,  FP  and  Murphy,  JM  (2004). Mesenchymal  stem  cells:  clinical applications and biological characterization.  Int  J  Biochem  Cell
Biol 36: 568–584
14. Crapnell, K, Blaesius, R, Hastings, A, Lennon,  DP,  Caplan,  AI  and  Bruder, SP  (2013).  Growth,  differentiation capacity, and function of mesenchymal  stem  cells  expandedin serum-free  medium  developed  via combinatorial screening. Exp Cell Res 319: 1409–1418
15. http://www.clinicaltrials. gov;
accessed Mei 2019 16. Aurich,  H.;  Sgodda,  M.;  Kaltwasser, P.;  Vetter,  M.;  Weise,  A.;  Liehr,  T.; Brulport, M.; Hengstler, J.G.; Dollinger,  M.M.;  Fleig,  W.E.;  et  al. Hepatocyte differentiation of
mesenchymal  stem  cells  from  human adipose  tissue  in  vitro  promotes hepatic integration in vivo. Gut 2009, 4, 570–581.
17. Matsuse, D.; Kitada, M.; Kohama, M.; Nishikawa,  K.;  Makinoshima,  H.;
Wakao,  S.;  Fujiyoshi,  Y.;  Heike,  T.; Nakahata,  T.;  Akutsu,  H.;  et  al. Human umbilical cord-derived mesenchymal stromal cells differentiate  into  functional  Schwann cells  that  sustain  peripheral  nerve regeneration.  J.  Neuropathol.  Exp. Neurol. 2010, 9, 973–985.
18. Reinshagen,  H.;  Auw-Haedrich,  C.; Sorg, R.V.; Boehringer, D.; Eberwein,
P.;  Schwartzkopff,  J.;  Sundmacher, R.;  Reinhard,  T.  Corneal  surface reconstruction using adult mesenchymal stem cells in experimental limbal stem cell
deficiency in rabbits. Acta Ophthalmol. 2011, 8, 741–748.
19. Johnson, T.V.; Bull, N.D.; Hunt, D.P.; Marina,  N.;  Tomarev,  S.I.;  Martin, K.R.  Neuroprotective  effects  of intravitreal  mesenchymal  stem  cell transplantation in experimental glaucoma.  Investig.  Ophthalmol.  Vis. Sci. 2010, 4, 2051–2059. 20. Raposo, G.; Nijman, H.W.;
Stoorvogel,  W.;  Liejendekker,  R.; Harding,  C.V.;  Melief,  C.J.;  Geuze, H.J.  B  lymphocytes  secrete  antigen- presenting  vesicles.  J.  Exp.  Med. 1996,  183,  1161–1172.  [CrossRef] [PubMed]
21. Valadi  H,  Ekstrom  K,  Bossios  A, Sjostrand  M,  Lee  JJ,  Lotvall  JO.
Exosome-mediated transfer
of mRNAs  and  microRNAs  is  a  novel mechanism  of  genetic  exchange
between  cells.  Nat  Cell  Biol. 2007;9(6):654–659.
22. Thery  C,  Zitvogel  L,  Amigorena  S. Exosomes:  composition,  biogenesis and  function.  Nat  Rev  Immunol. 2002;2(8):569–579.
23. Kahlert  C,  et  al.  Identification  of double-stranded genomic DNA
spanning  all  chromosomes  with mutated  KRAS  and  p53  DNA  in  the serum  exosomes  of  patients  with pancreatic  cancer.  J  Biol  Chem. 2014;289(7):3869–3875.
24. Ratajczak  J,  et  al.  Embryonic  stem cell-derived  microvesicles  reprogram hematopoietic  progenitors:  evidence for  horizontal  transfer  of  mRNA  and protein delivery. Leukemia.
2006;20(5):847–856.
25. Maas  SLN,  Breakefield  XO,  Weaver AM,  Hospital  MG.  Extracellular vesicles:  unique  intercellular  delivery vehicles. 2018;27(3):172–88.
26. J.M.  Pitt,  G.  Kroemer,  L.  Zitvogel, Extracellular  vesicles:  masters  of intercellular communication and potential clinical interventions, J. Clin. Investig. 126 (4) (2016) 1139–1143.
27. Lai, RC, Yeo, RW, Tan, KH and Lim, SK  (2013).  Exosomes  for  drug delivery—a  novel  application  for  the mesenchymal  stem  cell.  Biotechnol Adv 31: 543–551
28.  L.A.  Mulcahy,  R.C.  Pink,  D.R. Carter,  Routes  and  mechanisms  of extracellular  ve-  sicle  uptake,  J.
Extracell. Vesicles 3 (2014)
28. M.B.  Goncalves,  T.  Malmqvist,  E. Clarke,  C.J.  Hubens,  J.  Grist,  C. Hobbs,  D.  Trigo,  M.  Risling,  M. Angeria,  P.  Damberg,  T.P.  Carlstedt, J.P.  Corcoran,  Neuronal  RARbeta signaling  modulates  PTEN  activity directly  in  neurons  and  via  exosome transfer  in  astrocytes  to  prevent  glial scar formation and induce spinal cord re-  generation,  J.  Neurosci.  :  Official J.  Soc.  Neurosci.  35  (47)  (2015) 15731–15745.
29. B. Zhang, Y. Yin, R.C. Lai, S.K. Lim,
Immunotherapeutic potential of extracellular vesicles, Front. Immunol.
5 (2014) 518.
30. T.R. Doeppner, J. Herz, A. Gorgens, J. Schlechter,  A.K.  Ludwig,  S.  Radtke, K.  de  Miroschedji,  P.A.  Horn,  B.
Giebel,  D.M.  Hermann,  Extracellular vesicles improve post-stroke neuroregeneration and prevent postischemic immunosuppression, Stem Cell. Trans. Med. 4 (10) (2015) 1131–1143.
31. M. Khan, E. Nickoloff, T. Abramova, J. Johnson, S.K. Verma, P.
Krishnamurthy,  A.R.  Mackie,  E. Vaughan, V.N. Garikipati, C.
Benedict, V. Ramirez, E. Lambers, A. Ito, E. Gao, S. Misener, T. Luongo, J. Elrod,  G.  Qin,  S.R.  Houser,  W.J. Koch,  R.  Kishore,  Embryonic  stem cell-derived exosomes promote endogenous  repair  mechanisms  and enhance  cardiac  function  following myocardial  infarction,  Circ.  Res.  117 (1) (2015) 52–64.
32. V. Zappulli, K.P. Friis, Z. Fitzpatrick, C.A.  Maguire,  X.O.  Breakefield, Extracellular vesicles and intercellular communication  within  the  nervous system,  J.  Clin.  Investig.  126  (4) (2016) 1198–1207.
33. L.A. Beninson, M. Fleshner,
Exosomes:  an  emerging  factor  in stress-induced  im-  munomodulation, Semin.  Immunol.  26  (5)  (2014)  394– 401
34. Jarmalavičiūtė  A,  Pivoriūnas  A. Exosomes  as  a  potential  novel therapeutic tools against neurodegenerative diseases. Pharmacol  Res.  2016  Feb  6.  Epub ahead of print. doi: 10.1016/j.phrs.2016.02.002
35. Lener  T,  et  al.  Applying  extracellular vesicles  based  therapeutics  in  clinical trials  -  an  ISEV  position  paper.  J Extracell Vesicles. 2015; 4:30087.doi: 10.3402/jev.v4.30087
[PubMed: 26725829]
36. T.V. Johnson, N.D. Bull, K.R. Martin, Identification  of  barriers  to  retinal engraftment of transplanted stem cells, Investig.  Ophthalmol.  Visual  Sci.  51
(2)(2010) 960–970.
37. Y.  Yao,  J.  Huang,  Y.  Geng,  H.  Qian, F. Wang, X. Liu, M. Shang, S. Nie, N. Liu, X. Du, J. Dong, C. Ma, Paracrine action  of  mesenchymal  stem  cells revealed  by  single  cell  gene  profiling in  infarcted  murine  hearts,  PLoS  One 10 (6) (2015) e0129164
38. R.  Narayanan,  C.C.  Huang,  S.
Ravindran,  Hijacking  the  cellular mail: exosome mediated differentiation  of  mesenchymal  stem cells,  Stem  Cell.  Int.  2016  (2016)
3808674.
39. M.B.  Goncalves,  T.  Malmqvist,  E. Clarke,  C.J.  Hubens,  J.  Grist,  C.
Hobbs,  D.  Trigo,  M.  Risling,  M. Angeria,  P.  Damberg,  T.P.  Carlstedt,
J.P.  Corcoran,  Neuronal  RARbeta signaling  modulates  PTEN  activity directly  in  neurons  and  via  exosome transfer  in  astrocytes  to  prevent  glial scar formation and induce spinal cord regeneration, J. Neurosci. : Official J. Soc. Neurosci. 35 (47) (2015) 15731– 15745 40. Börger  V,  Bremer  M,  Ferrer-tur  R,
Gockeln L, Stambouli O. Mesenchymal  Stem  /  Stromal  Cell- Derived  Extracellular  Vesicles  and Their Potential as Novel Immunomodulatory Therapeutic Agents. 2017; 41. R.  Narayanan,  C.C.  Huang,  S. Ravindran,  Hijacking  the  cellular mail: exosome mediated differentiation  of  mesenchymal  stem cells,  Stem  Cell.  Int.  2016  (2016)
3808674.
42. K.  McNicholas,  M.Z.  Michael, Immuno-characterization of exosomes using  nanoparticle  tracking  analysis, Methods  Mol.  Biol.  1545  (2017)  35– 42.