Jurnal Keperawatan Silampari Volume 4, Nomor 2, Juni 2021 e-ISSN: 2581-1975 p-ISSN: 2597-7482 DOI: https://doi.org/10.31539/jks.v4i2.1995

## KEPATUHAN PERAWAT DALAM MELAKUKAN ORAL HYGIENE DI UNIT PERAWATAN INTENSIF
Musdalipah 1 , Yuliana Syam 2 , Takdir Tahir 3
Universitas Hasanuddin 1,2,3 iphamahmud@gmail.com 1

## ABSTRAK
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengidentifikasi  faktor  yang  mempengaruhi  kepatuhan perawat  dan  menemukan  solusi  terbaik  untuk  meningkatkan  kepatuhan  dalam melaksanakan oral hygiene. Metode penelitian dimulai dengan pencarian artikel ilmiah di 4 database  yaitu pubmed, wiley, science direct, dan google scholar. Hasil penelitian dari  7  artikel  yang  diinklusi,  42,85%  (3  artikel)  menyatakan  pengetahuan  dan  persepsi perawat  adalah  faktor  utama  yang  mempengaruhi  kepatuhan  perawat,  dan  14,3%  (1 artikel)  yang  menyatakan  praktik/fasilitas  pelayanan  berpengaruh  terhadap  kepatuhan. Ditemukan faktor lain diantaranya; keterbatasan waktu, motivasi, beban kerja perawat, tidak  tersedianya  prosedur  oral  hygiene  dan  kurangnya  kolaborasi  interprofesional, sehingga  solusi  terbaik  adalah  meningkatkan  pengetahuan  dan  kompetensi  perawat dengan  pelatihan,  lokakarya  maupun  sistem  pemantauan  dalam  pelaksanaan  bundle VAP.  Simpulan,  pengetahuan  dan  persepsi  perawat  adalah  faktor  utama  yang mempengaruhi  kepatuhan  perawat  dalam  melakukan  oral  hygiene,  sehingga meningkatkan  pengetahuan  dan  kompetensi  merupakan  solusi  terbaik  sebagai  upaya bersama dalam menurunkan insiden VAP.
Kata kunci: Bundle VAP, Compliance, Intensive Care Unit, Oral Hygiene

## ABSTRAK
This  study  aims  to  identify  factors  that  influence  nurse  compliance  and  find  the  best solution  to  improve  adherence  to  oral  hygiene.  The  research  method  begins  with searching scientific articles in 4 databases, namely PubMed, Wiley, science direct, and google scholar. The results of the study of 7 included articles, 42.85% (3 pieces) stated that  nurses'  knowledge  and  perceptions  were  the  main  factors  that  influenced  nurse compliance,  and  14.3%  (1  article)  indicated  that  service  practices/facilities  affected adherence.  Other  factors  were  found  including;  limited  time,  motivation,  nurse workload,  unavailability  of  oral  hygiene  procedures,  and  lack  of  interprofessional collaboration,  so  the  best  solution  is  to  increase  the  knowledge  and  competence  of nurses  with  training,  workshops,  and  monitoring  systems  in  the  implementation  of  the VAP bundle. In conclusion, nurses' knowledge and perceptions are the main factors that affect  nurse  compliance  in  performing  oral  hygiene,  so  increasing  knowledge  and competence is the best solution as a joint effort to reduce the incidence of VAP.
Keywords: VAP Bundle, Compliance, Intensive Care Unit, Oral Hygiene

## PENDAHULUAN
Perawat sebagai pemberi layanan utama, memegang peranan yang sangat penting dalam menurunkan kejadian ventilator associated pneumonia, upaya untuk menurunkan kejadian VAP, perawat yang telah mendapat pelatihan tentang strategi pencegahan VAP diantaranya oral hygiene mengalami tingkat kepatuhan yang lebih tinggi  dibandingkan yang tidak mendapat pelatihan sebelumnya (Aloush, 2017).
Salah  satu  masalah  yang  umum  terjadi  pada  pasien  dengan  ventilasi  mekanik adalah kejadian Ventilator Associated Pneumonia (VAP), hal tersebut menjadi masalah utama di unit perawatan intensif. Insiden VAP berkisar 10% di negara berkembang dan 7% dari kejadian infeksi di negara maju (Khan et al., 2017).
Menurut  laporan Infections  Disease  Society  of  America (IDSA)  dan American Thorasic  Society (ATS)  kematian  VAP  di  USA  mencapai  13%  (Kalil  et  al.,  2016). Insiden  VAP  dari  20  provinsi  di  China  daratan  dari  tahun  2006-2014  adalah  23,8% angka  yang  masih  terbilang  tinggi  dari  standar  CDC  5,8%  (INICC,  2016),  sehingga diperlukan konsistensi dalam melakukan pencegahan terkait kejadian VAP.
Strategi pencegahan yang direkomendasikan dari IHI yang dikenal dengan bundle VAP,  telah  terbukti  efektif  dalam  menurunkan  insiden  VAP  jika  dilakukan  secara konsisten  dan  simultan  (Bassi  et  al.,  2017). Bundle VAP  ini  merupakan  kumpulan intervensi  berdasarkan evidence  base  practice yang  meliputi  tindakan  mencegah kolonisasi bakteri diantaranya kepatuhan mencuci tangan, menggunakan sarung tangan, melakukan  perawatan  mulut/ oral  hygiene ,  profilaksis  untuk  pencernaan,  mengganti sirkuit ventilator, sedangkan tindakan pencegahan aspirasi  yaitu head of  bed > 30-45º, meminimalisir sedasi, suction oropharyng , monitor gastro residual, memastikan tekanan cuff  ETT  20-30  CmH2O  (Başyiğit,  2017).  Beberapa  diantara bundle VAP  yang merupakan intervensi mandiri perawat di ICU adalah tindakan oral hygiene pada pasien yang terpasang ventilator mekanik.
Penelitian  mengungkapkan  buruknya  kesehatan  mulut  memiliki  korelasi  yang kuat  dengan  peningkatan  kejadian  VAP,  terutama  onset  dini,  pada  69  pasien  (42,6%) dengan  kejadian  VAP  117  episode  per  1000  hari  ventilator  dimana  kondisi  kesehatan mulut  yang  sangat  buruk  memiliki  1,66  kali  lipat  (95%CI:  1,001-2,75)  peningkatan resiko VAP (Saensom et al., 2016). Penelitian yang dilakukan di Jepang mengungkapkan bahwa  jumlah  bakteri  oral  menurun  secara  signifikan  setelah  dilakukan  prosedur  oral hygiene (Muramatsu  et  al.,  2018).  Oleh  karena  itu  intervensi  ini  menjadi  tantangan tersendiri bagi perawat dalam melakukan oral hygiene pada pasien yang diintubasi.
Sebuah penelitian mengungkapkan tingkat kepatuhan perawat terhadap penerapan bundle  VAP adalah  sedang,  dengan  tingkat  kepatuhan  di  seluruh  rumah  sakit  adalah 56,32% yang relatif dapat diterima (Aloush, 2017; Masomeh & Yazdannik, 2017).
Hal  ini  menunjukkan  bahwa  meskipun  telah  ada  standar  prosedur  dari  rumah sakit, tetapi kepatuhan dalam menerapkan strategi pencegahan khususnya oral hygiene masih dipengaruhi oleh beberapa faktor, sehingga review literatur ini penting dilakukan untuk  mengidentifikasi  beberapa  faktor  yang  berpengaruh  terhadap  kepatuhan  perawat dan solusinya dalam memberikan tindakan oral hygiene pada pasien di unit perawatan intensif.

## METODE PENELITIAN
Metode  penulisan  ini  adalah  review  literatur  yang  merupakan  publikasi  ilmiah dengan  rentang  waktu  5  tahun  terakhir  (2015-2020),  pencarian  dimulai  dengan memasukkan  kata  kunci  sesuai  dengan  topik  review  berdasarkan  elemen  PICO  yaitu
population , intervention , comparison , outcome pada 4 database, yaitu PubMed, Science Direct,  wiley  online  lybrary  dan  google  scholar .  Setiap  database  menggunakan  kata kunci antara lain dengan “Nurses AND Compliance OR Accordance AND Oral Hygiene OR  bundle  VAP  AND  Critical  Care  or  Intensif  Care  Unit”. Jumlah  total  artikel  yang diidentifikasi  adalah  19.773  artikel,  kemudian  dilakukan screening artikel  dengan mengeluarkan  artikel  yang  tidak  berbahasa  Inggris  dan  Indonesia,  tidak  full  teks, publikasi  5  tahun  terakhir,  mengeluarkan  artikel  ganda  dan  sesuai  dengan  tujuan penelitian, sehingga didapatkan hasil 7 artikel yang memenuhi kriteria inklusi.
Kriteria inklusi sesuai dengan tujuan penelitian dalam review litertur ini adalah (1) artikel publikasi 5 tahun terakhir (2015-2020), (2) artikel tersedia full teks, (3) populasi adalah  perawat  di  intensif care dewasa,  dan  (4)  tujuan  penelitian  mengulas  kepatuhan perawat  terhadap  penerapan bundle  VAP / oral  hygiene di  unit  perawatan  intensif, sedangkan kriteria eksklusi adalah (1) artikel yang tidak sesuai dengan tujuan penelitian, (2)  artikel  duplikat  dan  (3)  artikel  yang  tidak  sesuai  dengan  hasil  penelitian.  Desain penelitian  dalam  review  literatur  ini  adalah  deskriptiv  cross  sectional,  ramdomly eksperimental dan mix method.
Sc re en in g In cl u d ed
El ig ib il it y
Id en ti fi ca ti o n Artikel diidentifikasi (n = 19.773) Hasil disaring (n = 1.519  )
Ekslusi (n=18.254) Artikel duplikat, >5 tahun, non English,  tidak terbuka dan bukan artikel Artikel full text yang
layak (n = 627) Ekslusi (n = 892) Tidak relevan dengan tujuan, tidak full text Artikel yang di inklusi:
(n = 7 ) Eksklusi (n = 620)
Tidak sesuai hasil penelitian PubMed Science Direct Willey Online Library Google Scholar 1.616 496 461 17.200

## HASIL PENELITIAN

## Tabel. 1
Sintesis Grid No Pengarang, Judul, Jenis Literatur Tahu n Tujuan Hasil Temuan 1. Tanguay et al., Factors influencing oral care in intubated intensive care patients, Deskriptif Korelation croos-sectional 2019 Mempelajari faktor yang mempengaruhi perawat dalam melakukan oral care pada pasien terintubasi dengan merujuk pada TPB(teori perilau Berencana). Perilaku dan sikap yang dirasakan, mejadi penentu paling penting terhadap niat untuk terlibat dalam perawatan mulut, pengetahun,SDM, pengalaman kerja merupakan faktor yang berpengaruh signifikan. 2. Alja’afreh et al., Nurses’ perception and attitudes towards oral care practices for mechanically ventilated patients, Deskriptif cross- sectional design 2018 Mengetahui sikap dan persepsi perawat ICU tentang praktek perawatan mulut pada pasien dengan ventilasi mekanik Sebanyak 76,8% perawat memberikan tanggapan, 65% perawat hanya mengikuti protokol oral
care tertenu, 68%
menganggap sebagai tugas tidak menyenangkan,29% menganggap tidak mendapat pelatihan 3. Aloush, Does educating nurses with ventilator-associated pneumonia prevention guidelines improve their compliance? Randomly eksperimental Control 2 Group post test Design 2017 Membandingka n kepatuhan perawat yang menjalani pendidikan perawatan intensif dan yang tidak, serta faktor lain yang mempengaruhi kepatuhan perawat terhadap bundle VAP di perawatan intensif Skor rata-rata kepatuhan adalah moderat, Untuk kelompok eksperimen rata- rata kepatuhan=14,1 ± 4,4,
kelompok kontrol 12,8 ± 3,7, dbandingkan dengan kelompok kontrol,
experimen mendapat skor lebih tinggi, namun secara statistik tidak signifikan.
4. Aloush & Al- Rawajfa, Prevention of ventilator-associated pneumonia in intensive care units:
Barriers and compliance, Deskriptif cross- sectional design 2020 Mengevaluasi kepatuhan perawat jordania dan hambatan kepatuhan terhadap pencegahan Ventilator Associated pneumonia (VAP) 45,6% melaporkan kepatuhan tidak memadai, 24,8% memadai dan 29,6% cukup, perawat dengan pengalam lebih banyak menunjukkan skor lebih tinggi,  minim pendidikan, kebijakan protokol dan sumber daya adalah hambatan lain terhadap kepatuhan.
5. Masomeh &
Yazdannik,
Compliance with the
Standards for Prevention of Ventilator - Associated
Pneumonia by Nurses in the Intensive Care Units, Deskriptif cross- sectional study 2017 Melaukan evaluasi terhadap kepatuhan perawat dalam melakukan standar pencegahan VAP di unit perawatan intensif Kepatuhan perawat terhadap standar pencegahan adalah 56,32%, namun keterbatasan waktu, tenaga dan pengetahuan perawat dinilai memiliki pengaruh sehingga pihak manajemen harus menyediakan pelatihan dan fasilitas guna meningkatkan kualitas pelyanan pasien. 6. Andersson et al., Intensive & Critical Care Nursing Intensive care nurses fail to translate knowledge and skills into practice – A mixed-methods study on perceptions of oral care,
Mix method dengan kuantitatif lebih banyak dengan melihat korelasi serta analisis konten kualitatif. 2018 Mengidentifikas i persepsi perawat ICU, mengenai oral care sesuai dengan kerangka kerja konseptual yang berkontribusi pada basis pengetahuan. Perawat meganggap perawatan mulut adalah aspek penting dari pasien yang diintubasi, perawat dianggap kompeten melaukan pengkajian dan perawatan mulut tanpa isntrumen, tetapi berorientasi pada tugas sehingga jarang di dokumentasikan. 7. Saodah, Knowledge of Guideline VAP Bundle Improves Nurse Compliance
Levels in Preventing Associated Pneumonia (VAP) Ventilation in the Intensive Care Unit, Cross-sectional 2019 Menganalisa pedoman terkait hubungan pengetahuan tentang bundle VAP dengan kepatuhan perawat terhadap pencegahan VAP Terdapat hubungan yang bermakna antara tingkat pengetahuan dan Kepatuhan perawat dalam pelaksanaan bundle vap di ruang ICU, p value 0,022
(p>0,05), dengan nilai r= 0,456, yang bermakna hubungan yang kuat antara pengetahuan dan kepatuhan akan pencegahan terhadap bundle VAP.
Berdasarkan  hasil  pencarian  literatur  didapatkan  7  artikel  yang  pada  umumnya menilai  pengetahuan,  persepsi  serta  praktik,  terhadap  kepatuhan  perawat  dalam pelaksanaan bundle VAP termasuk oral hygiene pada pasien di unit perawatan intensif. Faktor  yang  berpengaruh  terhadap  kepatuhan  perawat  dalam  pencegahan Ventilator Associated  Pneumonia (VAP)  diidentifikasi  berdasarkan  konten  pengetahuan,  persepsi dan  praktik.  Persepsi  digambarkan  sebagai  tinggi  atau  rendah,  dan  didapatkan  hasil bahwa  perawat  menganggap  perawatan  mulut  pada  pasien  intubasi  adalah  hal  yang penting,  perawat  dianggap  kompeten  dalam  berbagai  segi,  melakukan  assesmen perawatan  mulut,  walaupun  tanpa  instrumen,  tetapi  perawatan  mulut  yang  dilakukan berorientasi  sebagai  tugas,  dan  tidak  di  dokumentasikan,  sehingga  perawat  sulit mengartikan komponen ini kedalam praktik nya.

## PEMBAHASAN
Perawat sebagai pemberi layanan utama, memegang peranan yang sangat penting dalam menurunkan kejadian ventilator associated pneumonia, upaya untuk menurunkan kejadian VAP, seringkali mengalami hambatan yang akan berpengaruh  pada kepatuhan perawat,  pengetahuan  dan  pemahaman  perawat  berpengaruh  pada  tingkat  kepatuhan perawat,  perawat  yang  telah  mendapat  pelatihan  tentang  strategi  pencegahan  VAP diantaranya oral  hygiene mengalami  tingkat  kepatuhan  yang  lebih  tinggi  dibanding yang  tidak  mendapat  pelatihan  sebelumnya  (Aloush,  2017).  Hal  ini  sejalan  dengan penelitian  yang  dilakukan  oleh  Saodah  (2019)  yang  mengatakan  ada  hubungan  yang signifikan antara tingkat pengetahuan dan kepatuhan perawat dalam pelaksanaan bundle VAP,  dengan  p  value  0,022  (p>0,05),  dengan  nilai  r=  0,456.  Hal  ini  menunjukkan bahwa semakin tinggi tingkat pendidikan seseorang, maka akan mempengaruhi tingkat pengetahuan dan pemahaman seseorang.
Pentingnya meningkatkan pengetahuan dan kompetensi perawat akan berpengaruh terhadap  kepatuhan  dalam    menerapkan bundle VAP,  hal  ini  diperkuat  dengan penelitian lanjutan yang dilakukan oleh Aloush & Al-Rawajfa (2020) yang mengatakan, bahwa  selain  pengetahuan,  faktor  pengalaman  kerja  dari  perawat  juga  akan mempengaruhi  kepatuhan,  sebanyak  45,6%  melaporkan  kepatuhan  kurang,  24,8% memadai,  dan  29,6%  cukup,  sehingga  fokus  program  pelatihan  dan  pendidikan  untuk perawat  lulusan  baru  menjadi  target  dalam  RS  tersebut,  hal  ini  membuktikan  bahwa kebijakan protokol dan sumber daya adalah faktor hambatan lain dalam kepatuhan..

## Pengetahuan  dan  Pemahaman  Perawat  terhadap  Kepatuhan  dalam  Pelaksanaan
Bundle VAP :
Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Aloush  (2017)  yang  membandingkan  dua kelompok  perawat  dari  lima  rumah  sakit  yang  berbeda  di  Yordania,  dengan  rasio perbandingan  perawat  dan  pasien  1:1  sampai  1:2,  dengan  jumlah  peserta  59  pada kelompok eksperimen, dan 43 pada kelompok kontrol termasuk peserta yang drop out . Kelompok  eksperimen  telah  menerima  pelatihan  tentang  pedoman  pencegahan  VAP, sedangakan  pada  kelompok  kontrol  tidak  diberikan  pelatihan  apapun,  penilaian dilakukan selama 6 bulan dengan sitsem blind , didapatkan pada kelompok eksperimen rata-rata  kepatuhan  14,1±4,4,  dan  kelompok  kontrol  12,8±3,7,  walaupun  tidak signifikan  secara  statistik,  skor  kepatuhan  secara  keseluruhan  adalah  moderat,  dimana kelompok  eksperimen  mendapat  skor  lebih  tinggi  dibanding  kelompok  kontrol,  hal  ini membuktikan  bahwa  pengetahuan  memiliki  hubungan  terhadap  tingkat  kepatuhan, meskipun  demikian  faktor  perancu  lain  yang  signifikan  ditemukan  adalah  beban  kerja perawat.
Penelitian lanjutan yang dilakukan oleh Aloush & Al-Rawajfa (2020) mengevaluasi kepatuhan  perawat  dalam  mencegah  VAP,  faktor  yang  berpengaruh,  serta  hambatan yang  dialami  perawat,  penelitian  dengan  design  deskriptif cross  sectional merekrut sampel dari 294 perawat ICU dari sembilan rumah sakit, dengan rasio total perawat dan pasien adalah 1:2, dengan jumlah total 7 perawat per sift, untuk skor kepatuhan perawat berdasarkan kuesioner skala likert, dimana uji t indevenden dan ANOVA menunjukkan bahwa  perawat  yang  telah  mendapatkan  pelatihan  sebelumnya  mengenai  manjemen VAP,  dan  memiliki  banyak  pengalaman  kerja,  menunjukkan  skor  yang  lebih  tinggi, kepatuhan hand hygiene sebelum suction (x2= 17,38, p= 0,01), juga ada hubungan yang signifikan  terhadap bundle penyapihan  ventilator  secara  dini  (x2=11,31,p=0,001), begitupula  perawat  yang  memiliki  pengalaman  dengan  pengaturan  posisi  pasien
menunjukkan hasil yang signifikan (x2 = 12,55, p< 0,001), dan untuk perawatan mulut, menunjukkan nilai yang signifikan (x2=8,27, p<0,001).
Hal  ini  menunjukkan  bahwa  dengan  pengalaman  kerja  yang  lebih  banyak  akan mempengaruhi  pengetahuan  seseorang.  Dari  hasil  penelitian  ini  56%  setuju  bahwa pendidikan  yang  kurang  akan  menjadi  penghalang  kepatuhan,  dan  21%  mengatakan kurangnya  kebijakan  dan  protokol  di  rumah  sakit  mereka  sebagai  hambatan  utama. Sekitar  23%  sangat  tidak  setuju  jika  kurangnya  keterampilan  dianggap  sebagai penghambat.
Penelitian yang dilakukan oleh Saodah (2019) sebuah penelitian yang dilakukan di Indonesia, dengan melibatkan 25 responden yang merupakan perawat ICU dan telah mengikuti inhouse training bundle VAP , tingkat pengetahuan responden di ukur dengan kuesioner  pengetahuan  dengan  20  pertanyaan,  telah  dilakukan  uji  validitas  dan reliabilitas dengan nilai 0,803, dan cronbach alpha 0,784, hasil penelitian menujukkan sebanyak 52% memiliki tingkat pengetahuan baik, penelitian ini juga menunjukkan ada korelasi antara tingkat pengetahuan dengan kepatuhan perawat dalam penerapan bundle VAP untuk  menurunkan  kejadian  VAP,  meskipun  demikian  sebanyak  36%  masih  ada yang  tidak  patuh,  sehingga  diharapkan  perawat  dapat  meningkatkan  pengetahuan  dan kompetensinya  yang  akan  mempengaruhi  kepatuhannya  dalam  menerapkan bundle VAP.

## Persepsi dan Sikap Perawat sebagai Pengaruh terhadap Kepatuhan Melaksanakan Bundle VAP
Penelitian  menurut  Alja’afreh  et  al.,  (2018)  sebanyak  96  perawat  ICU  dari  tiga rumah  sakit  di  Yordania  bersedia  dianalisis  mengenai  persepsi  dan  sikapnya  terhadap perawatan  mulut  untuk  pencegahan  VAP  ,  53,1%  adalah  perempuan,  78,9%  dengan gelar  sarjana,  lebih  dari  50%  berasal  dari  ICU  bedah,  hasil  penilaian  persepsi  tentang perawatan mulut hanya 65% yang menerapkan perawatan mulut tertentu, 46% memberi jawaban  yang  tepat  untuk  frekuensi suction ,  63%  menggunakan  sikat  gigi,  untuk  skor sikap  yaitu sebanyak 82% perawat  setuju jika perawatan mulut  adalah prioritas tinggi, dan  15%  kurang  setuju,  untuk  skor  sikap  negatif  68%  menganggap  tindakan membersihkan  rongga  mulut  tidak  menyenangkan  dan  sulit  dilakukan,  setengah  dari peserta  (47%)  mengatakan  apapun  yang  mereka  lakukan,  kondisi  mulut  pasien  yang berventilasi  mekanik  sebagian  besar  akan  memburuk,  walaupun  persepsi  dan  sikap perawat ini bukan jaminan terhadap kepatuhan, namun hal ini dapat menjadi perhatian khusus dari pihak rumah sakit untuk memberikan pelatihan tentang pedoman perawatan mulut.  Sehingga  dalam  penelitian  ini  walaupun  71%  telah  diberikan  pelatihan  untuk melakukan  perawatan  mulut,  namun  78  %  menyatakan  ingin  mempelajari  lebih  lanjut mengenai metode terbaik dengan menghadiri lokakarya dan pendidikan berkelanjutan.
Penelitian  yang  dilakukan  di  Swedia  oleh  Andersson  et  al.,  (2018)  mengenai persepsi  perawat  ICU  tentang  pentingnya  perawatan  mulut,  penelitian  ini  adalah mix method dengan  lebih  dominan  sebagai  kuantitatif,  sebanyak  88  dari  217  perawat  di enam unit perawatan intensif terdaftar, dengan tingkat respon yang beragam dari 32%- 75%.  Dari  hasil  analisa  data  kuantitatif,  persepsi  digambarkan  sebagai  tinggi  atau rendah, dan didapatkan hasil bahwa perawat menganggap perawatan mulut pada pasien intubasi  adalah  hal  yang  penting,  perawat  dianggap  kompeten  dalam  berbagai  segi, melakukan  assesmen  perawatan  mulut,  walaupun  tanpa  instrumen,  tetapi  perawatan mulut yang dilakukan berorientasi sebagai tugas, dan tidak di dokumentasikan, sehingga perawat sulit mengartikan komponen ini kedalam praktik nya.
Penelitian yang dilakukan oleh Tanguay et al., (2018) di Canada terhadap seluruh perawat  ICU  di  Provinsi  Quebec,  sebanyak  38,5%  (375)  perawat  telah  berpartisipasi, walaupun tingkat respon terbilang rendah, penelitian melihat faktor yang mempengaruhi perawatan  mulut  yang  diberikan  pada  pasien  yang  diintubasi  menggunakan  teori perilaku  terencana  ( Theory  of  Planned  Behavior ),  beradasarkan  karakteristik  90% adalah  wanita,  33%  memilki  pengalaman  bekerja  di  ICU,  walaupun    hanya  1-5  tahun, 87%  dari  mereka  telah  menunjukkan  kepatuhan  dalam  melaukan oral  hygiene ,  hal  ini membuktikan ada hubungan yang kuat antara kontrol keyakinan dan perilaku, meskipun lemah  (r=0,44),  namun  antara  sikap  dan  niat  terdapat  korelasi  yang  signifikan(r=0,30; p<0,001), oleh karena itu perawat yang memiliki skor sikap yang tinggi, akan mendapat nilai besar untuk mengadopsi perilaku tersebut, sehingga disimpulkan bahwa sikap dan niat  merupakan  faktor  yang  berpengaruh  terhadap  kepatuhan  perawat  dalam  bekerja secara profesional.
Praktik/Pelayanan sebagai Pendukung Kepatuhan terhadap Bundle VAP
Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Masomeh  &  Yazdannik  (2017)  sebanyak  120 perawat  di  11  unit  ICU  dari  empat  rumah  sakit  dilakukan  pengamatan  terhadap kepatuhan dalam melaksanakan bundle VAP selama 4 bulan, dengan metode observasi dan  daftar  penilaian  mengenai  kinerja  perawat  dan  struktur  fisik  ICU.  85,8%  adalah perempuan, 85,8% dari perawat memiliki pengalaman kerja kurang dari 10 tahun, hasil penelitian  menunjukkan  tingkat  kepatuhan  56,32%  dengan  presentasi  kepatuhan berbeda  diantara  empat  rumah  sakit,  RS  A  55,70%,  RS  B  49,31%,  RS  C  65%  dan  D 63,81%.  Diantara  kepatuhan  dalam bundle VAP,  ada  beberapa  yang  dapat  diterima, tetapi  ada  juga  yang  tidak  signifikan  yaitu  mengenai  konsistensi  dalam  pelaksanaan hand  hygiene sebelum  dan  setelah  kontak  dengan  pasien, oral  hygiene di  setiap  shift, suction sebelum reposisi pasien dan persiapan untuk penyapihan dari ventilator. Sistem pemantauan,  evaluasi  dan  pelaporan  tidak  ditemukan  pada  rumah  sakit  yang  disurvey, hal  ini  berpengaruh  pada  tingkat  kepatuhan  perawat,  sehingga  perhatian  serius  dari manajemen rumah sakit masih sangat diperlukan.
Penelitian yang dilakukan oleh Saodah (2019) sebuah penelitian yang dilakukan di Indonesia, dengan melibatkan 25 responden yang merupakan perawat ICU dan telah mengikuti inhouse training bundle VAP , tingkat pengetahuan responden di ukur dengan kuesioner  pengetahuan  dengan  20  pertanyaan,  telah  dilakukan  uji  validitas  dan reliabilitas dengan nilai 0,803, dan cronbach alpha 0,784, hasil penelitian menujukkan sebanyak 52% memiliki tingkat pengetahuan baik

## Persepsi dan Sikap Perawat Merupakan Pengaruh dalam Kepatuhan Pelaksanaan
Bundle VAP
Sesuai dengan penelitian  yang dilakukan oleh  Andersson  et  al.,  (2018)  dari hasil identifikasi  persepsi  perawat  ICU  mengenai  pencegahan  VAP  dari  aspek  perawatan mulut, sebagian besar menganggap hal ini adalah prioritas untuk pasien yang diintubasi, namun  walaupun  sebagian  menganggap  hal  ini  adalah  tugas  rutin,  sehingga  tidak terfokus  pada  peningkatan  kualitas  pelayanan  pasien,  hal  ini  sejalan  dengan  penelitian yang dilakukan oleh Alja’afreh et al., (2018) yang menemukan bahwa persepsi perawat ICU  mengenai  oral  care  82%  menganggap  sebagai  prioritas,  meskipun  demikian  68% menganggap  sebagai  hal  yang  tidak  menyenangkan,  dan  sulit  dilakukan,  29% mengatakan tidak pernah mendapat pelatihan, hal ini disimpulkan bahwa sikap perawat masih  termasuk  kategori  rendah,  sehingga  diperlukan  pelatihan  mengenai  protokol
perawatan  mulut,  untuk  meningkatkan  sikap  dan  persepi  perawat  yang  akan mempengaruhi tingkat kepatuhannya dalam menurunkan kejadian VAP.
Berbeda  dengan  temuan  mengenai  sikap  dan  niat  mempengaruhi  kepatuhan perawat  dalam  menerapkan bundle VAP,    penelitian  ini  merujuk  pada  teori  perilaku terencana  yang  dilakukan  untuk  meningkatkan  pemahaman  perawat  terhadap  praktek perawatan  mulut,  hal  ini  menekankan  perlunya  keterlibatan  interpofesional  dalam memprioritaskan oral care sebagai bagian penting dalam bundle VAP (Tanguay, et al, 2019). Hal ini sejalan dengan penelitian  yang dilakukan oleh  Harmon & Grech (2020) dengan  metode  kualitatif  etnografi,  menyatakan  bahwa  pengetahuan  dan  partisipasi masih kurang dari interprofesional, kemungkinan disebabkan karena kurang tersedianya fasilitas dan peralatan, serta sistem pendokumentasian yang tidak mendukung.
Pelaksanaan  praktek/pelayanan  pasien  sebagai  pendukung  kepatuhan  perawat, sesuai dengan penelitian oleh yang menyatakan bahwa pelaksanaan pencegahan bundle VAP,  tidak  terlepas  dari  tersedianya  fasiltas  yang  memadai,  pedoman  protokol  dari rumah  sakit  yang  akan  menjadi  pedoman  bagi  perawat  dalam  melakasanakan bundle VAP,  seperti  yang  dilaporkan  dalam  penelitian  Masomeh  &  Yazdannik  (2017)  bahwa RS  B  memiliki  tingkat  kepatuhan    kurang  dibanding  tiga  RS  lainnya  yang  disurvey yaitu  49,31%,  disebabkan  karena  tidak  adanya  evaluasi  pemantauan,  protokol  dalam pelaksanaan standar pencegahan di rumah sakit.

## SIMPULAN
Study literatur ini menunjukkan bahwa dalam menerapkan intervensi bundle VAP khususnya oral  hygiene terdapat  beberapa  faktor  yang  akan  mempengaruhi  kepatuhan perawat,  diantaranya  pengetahuan/pemahaman  perawat,  persepsi  dan  sikap  serta pelayanan/praktek  dalam  pelaksanaannya,  meskipun  demikian  keterbatasan  waktu, motivasi,  beban kerja perawat, tidak tersedianya  prosedur oral hygiene dan kurangnya kolaborasi  interprofesional,  adalah  faktor  yang  turut  memegang  peranan  penting, sehingga  solusi  terbaik  untuk  meningkatkan  kepatuhan  perawat  adalah  meningkatkan pengetahuan  dan  kompetensi  perawat,  peran  serta  pihak  rumah  sakit  sebagai  penyedia fasilitas,  dan  tidak  terlepas  dari  dukungan  profesi  lain  untuk  bersama-sama  dalam menerapkan bundle VAP, sehingga insiden VAP dapat dicegah.

## SARAN
Diharapkan  tinjauan  literatur  ini  dapat  menambah  khasanah  ilmu  pengetahuan bagi  perawat  keperawatan  kritis  dan  pihak  manajemen  rumah  sakit  untuk  mengetahui faktor  yang  berpengaruh  terhadap  kepatuhan  perawat  terhadap  pencegahan  infeksi nosokimoal,  tinjauan  literatur  ini  dapat  dijadikan  referensi  bagi  perawat  untuk melakukan penelitian selanjutnya terkait variabel yang mendukung tingkat keselamatan pasien utamanya di unit perawatan intensif .

## DAFTAR PUSTAKA
Alja’afreh, M. A., Mosleh, S. M., & Habashneh, S. S. (2018). Nurses’ Perception and
Attitudes  Towards  Oral  Care  Practices  for  Mechanically  Ventilated  Patients. Saudi Medical Journal , 39 (4), 379–385.
https://doi.org/10.15537/smj.2018.4.21749
Aloush,  S.  M.  (2017).  Does  Educating  Nurses  with  Ventilator-Associated  Pneumonia Prevention Guidelines Improve Their Compliance? American Journal of Infection Control , 45 (9), 969–973. https://doi.org/10.1016/j.ajic.2017.04.009
Aloush,  S.  M.,  &  Al-Rawajfa,  O.  M.  (2020).  Prevention  of  Ventilator-Associated Pneumonia  in  Intensive  Care  Units:  Barriers  and  Compliance. International
Journal of Nursing Practice , March , 1–7. https://doi.org/10.1111/ijn.12838 Andersson,  M.,  Wilde-larsson,  B.,  &  Persenius,  M.  (2018).  Intensive  &  Critical  Care Nursing  Intensive  Care  Nurses  Fail  to  Translate  Knowledge  and  Skills  Into Practice  –  A  Mixed-Methods  Study  on  Perceptions  of  Oral  Care. Intensive  & Critical Care Nursing . https://doi.org/10.1016/j.iccn.2018.09.006
Bassi,  G.  L.,  Senussi,  T.,  &  Xiol,  E.  A.  (2017).  Prevention  of  Ventilator-Associated Pneumonia. Current  Opinion  in  Infectious  Diseases , 30 (2),  214–220. https://doi.org/10.1097/QCO.0000000000000358
Başyiğit, S. (2017). Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS) as a Screening Tool in Ventilatory Associated Pneumonia (VAP). SiSli Etfal Hastanesi Tip Bulteni / The Medical Bulletin of Sisli Hospital , 2 , 133–141.
https://doi.org/10.5350/semb.20170208030528
Harmon, J., & Grech, C. (2020). Technical and  Contextual Barriers to Oral Care: New Insights  from  Intensive  Care  Unit  Nurses  and  Health  Care  Professionals. Australian Critical Care , 33 (1), 62–64. https://doi.org/10.1016/j.aucc.2019.06.001 International  Nosocomial  Infection  Control  Consortium,Rosenthal,  V.  D.  (2016). International  Nosocomial  Infection  Control  Consortium  (INICC)  resources: INICC  multidimensional  approach  and  INICC  surveillance  online  system.
American Journal of Infection Control , 44 (6), e81–e90.
https://doi.org/10.1016/j.ajic.2016.01.005
Kalil, A. C., Metersky, M. L., Klompas, M., Muscedere, J., Sweeney, D. A., Palmer, L. B.,  Napolitano,  L.  M.,  &  Grady,  N.  P.  O.  (2016). Management  of  Adults  with Hospital-Acquired and Ventilator-Associated Pneumonia : 2016 Clinical Practice Guidelines  by  the  Infectious  Diseases  Society  of  America  and  the  American Thoracic Society . 63 , 61–111. https://doi.org/10.1093/cid/ciw353
Khan,  H.  A.,  Baig,  F.  K.,  &  Mehboob,  R.  (2017).  Nosocomial  Infections: Epidemiology,  Prevention,  Control  and  Surveillance. Asian  Pacific  Journal  of Tropical Biomedicine . https://doi.org/10.1016/j.apjtb.2017.01.019
Masomeh, S., & Yazdannik, A. (2017). Compliance with the Standards for Prevention of  Ventilator  -  Associated  Pneumonia  by  Nurses  in  the  Intensive  Care  Units. Iranian  Journal  of  Nursing  and  Midwifery  Research , 22 ((1)),  31–36. https://doi.org/10.4103/1735-9066.202073
Muramatsu,  K.,  Matsuo,  K.,  Kawai,  Y.,  Yamamoto,  T.,  Hara,  Y.,  Shimomura,  Y., Yamashita,  C.,  &  Nishida,  O.  (2018).  Comparison  of  Wiping  and  Rinsing Techniques  after  Oral  Care  Procedures  in  Critically  Ill  Patients  during Endotracheal  Intubation  and  After  Extubation :  A  Prospective  Cross-Over  Trial. Japan Journal ofNursing Science . https://doi.org/10.1111/jjns.12217
Saddki,  N.,  Elani,  F.,  Sani,  M.,  &  Tin-oo,  M.  M.  (2014). Oral  Care  for  Intubated Patients : A Survey of Intensive Care Unit Nurses . 1–10.
https://doi.org/10.1111/nicc.12119
Saensom, D., Merchant, A. T., Ruaisungnoen, W., & Pitiphat, W. (2016). Oral Health and  Ventilator-Associated  Pneumonia  among  Critically  ill  Patients :  A Prospective Study . June , 709–714. https://doi.org/10.1111/odi.12535
Saodah, S. (2019). Knowledge of Guideline VAP Bundle Improves Nurse Compliance Levels  in  Preventing  Associated  Pneumonia  (VAP)  Ventilation  in  the  Intensive Care Unit. Media Keperawatan Indonesia , 2 (3), 113.
https://doi.org/10.26714/mki.2.3.2019.113-120
Tanguay, A., LeMay, S., Reeves, I., Gosselin, É., & St-Cyr-Tribble, D. (2019). Factors Influencing  Oral  Care  in  Intubated  Intensive  Care  Patients. Nursing  in  Critical Care , May , 1–8. https://doi.org/10.1111/nicc.12456