## HUBUNGAN KANDUNGAN AIR PADA LENSA KONTAK DENGAN KEJADIAN DRY EYE SYNDROME (DES) PADA MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA ATMA JAYA

## THE RELATION BETWEEN WATER CONTENT IN CONTACT LENS AND DRY EYE SYNDROME (DES) IN STUDENTS

## OF ATMA JAYA CATHOLIC UNIVERSITY OF INDONESIA SCHOOL OF MEDICINE AND HEALTH SCIENCES
Levina Benita 1 , Cisca Kuswidyati 2, * , Febie Chriestya 3
1 Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Unika Atma Jaya, Jalan Pluit Raya no. 2, Jakarta Utara, 14440 2 Departemen Ilmu Kesehatan Mata, Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Unika Atma Jaya, Jalan Pluit Raya no. 2, Jakarta Utara, 14440
3 Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Unika Atma Jaya, Jalan Pluit Raya no. 2, Jakarta Utara, 14440
* Korespondensi: cisca.kuswidyati.rs@atmajaya.ac.id

## ABSTRACT
Introduction:  Dry  Eye  Syndrome  (DES)  is  a  multifactorial  disease  of  the  eye  characterized  by  loss  of homeostasis from the tear film and is accompanied by ocular symptoms. One of many factors that can cause DES is the use of contact lenses. This research was conducted to determine the relationship of water content in contact lenses with the occurrence of DES.
Methods: This research was conducted in 2019 with a cross-sectional study design with the Tear Break Up Time (TBUT) test, Schirmer test and questionnaire. The research respondents were students of Atma Jaya School of Medicine and Health Sciences (FKIK UAJ) whose eyes were examined as samples (n = 84). The water content of the respondent's contact lenses was obtained using a questionnaire. The inspection methods used to determine DES are  TBUT test and Schirmer test. Data analysis using chi-square test with significance level of  p <0.05.
Results: The prevalence of DES obtained in students with a water content <50%  is 25.9%, while the DES in students with a water content >50% is 25.5% .
Conclusion: There is no significant relationship between water content in contact lenses with the occurrence of DES in FKIK UAJ students (p=0.963).
Key Words: students, dry eye syndrome/DES, water content, tear break up time/TBUT, Schirmer.

## ABSTRAK
Pendahuluan: Dry Eye Syndrome (DES) merupakan penyakit multifaktorial pada mata yang ditandai dengan hilangnya homeostasis dari lapisan air mata dan disertai dengan gejala okular. Salah satu  faktor yang dapat menyebabkan  DES  adalah  pemakaian  lensa  kontak.  Penelitian  ini  dilakukan  untuk  mengetahui  hubungan kandungan air pada lensa kontak dengan terjadinya DES.
Metode: Penelitian dilaksanakan tahun 2019 dengan desain penelitian potong lintang dengan uji Tear Break Up Time (TBUT), uji Schirmer dan kuesioner. Responden penelitian adalah mahasiswa Fakultas Kedokteran dan  Ilmu  Kesehatan  Unika  Atma  Jaya  (FKIK  UAJ)  yang  setiap  matanya  diperiksa  sebagai  sampel  (n=84). Kandungan  air  pada  lensa  kontak  didapat  menggunakan  kuesioner.  Metode  pemeriksaan  yang  digunakan untuk menentukan DES adalah  uji TBUT dan uji Schirmer. Analisa data menggunakan uji chi-square dengan tingkat kemaknaan p<0,05.
Hasil: Prevalensi  DES  yang  didapatkan  pada  mahasiswa  dengan  kandungan  air  <50%  adalah  25,9%, sedangkan DES pada mahasiswa dengan kandungan air >50% adalah 25,5%.
Simpulan: Tidak ada hubungan yang signifikan antara kejadian DES dengan kandungan air mata pada lensa kontak pada mahasiswa FKIK UAJ (p=0,963).
Kata Kunci: mahasiswa, dry eye syndrome /DES, kandungan air, tear break up time /TBUT, Schirmer.

## ARTIKEL PENELITIAN

## PENDAHULUAN
Lensa kontak merupakan lapisan lensa yang  terbuat  dari  plastik  tipis  yang  ditem- patkan  langsung  di  permukaan  mata  untuk memperbaiki  kelainan  visual. 1 Lensa  kontak dapat  dibedakan  menjadi  beberapa  jenis salah satunya dibedakan menurut water con- tent atau  kandungan  airnya.  Kandungan  air dalam  hal  ini  mengandung  arti  seberapa  ba- nyak  lensa  kontak  tersebut  terbuat  dari  air. United  States  Food  and  Drug  Association (USFDA) menyebutkan bahwa kandungan air pada  lensa  kontak  dapat  dibagi  menjadi  dua jenis. Kandungan air <50% disebut low water content, sedangkan  kandungan  air  >50% maka disebut high water content . 2
Pemakaian lensa kontak maupun pera- watan  lensa  kontak  yang  tidak  benar  akan menimbulkan  beberapa  gejala,  seperti  mata terasa panas, kering, rasa kemasukan benda asing  dan  berair. 3 Dry  eyes sendiri  sangat berkorelasi dengan stabilitas dari tear film atau lapisan air mata yang salah satunya dipenga- ruhi oleh water content . 4 Mata kering atau Dry Eye  Syndrome (DES)  atau  dalam  bahasa medis  disebut  sebagai  keratokonjungtivitis sicca merupakan penyakit multifaktorial pada permukaan  okular  yang  ditandai  dengan  hi- langnya homeostasis dari lapisan air mata dan disertai dengan gejala okular seperti ketidak- stabilan dan kerusakan air mata, peradangan permukaan dan kerusakan mata, dan kelainan neurosensor. .5
Survei  memperkirakan  prevalensi  DES bervariasi antara 5% sampai dengan lebih dari 30%  pada  berbagai  kelompok  umur  di  ber- bagai negara dan di seluruh dunia. 6 DES tidak
hanya  sebatas  rasa  kering  atau  iritasi  pada mata. Bila tidak segera ditangani, kekeringan yang  terus-menerus  dan  berlangsung  lama dapat  berbahaya  bagi  jaringan  mata  dan sangat  mungkin  dapat  melukai  kornea  mata. Faktor  eksternal  seperti  lensa  kontak  dan iritasi  yang  disebabkan  oleh  keringnya  mata dapat meningkatkan potensi terjadinya infeksi pada mata atau gangguan penglihatan. 7
Penelitian ini bertujuan untuk mengeta- hui  adanya  hubungan  antara  kandungan  air pada  lensa  kontak  dengan  DES  pada  maha- siswa  Fakultas  Kedokteran  dan  Ilmu  Kese- hatan Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya (FKIK UAJ).

## METODE
Penelitian  ini  merupakan  penelitian deskriptif  analitik  dengan  desain  potong lintang.  Pengambilan  data  penelitian  dilaku- kan  pada  Mei –Juni  2019 di  Poliklinik  Rumah Sakit Atma Jaya. Informed consent dimintakan dari  52  calon  responden  yang  terdiri  dari mahasiswa  preklinik  maupun  klinik  yang sudah memenuhi syarat inklusi. Syarat inklusi pada penelitian ini adalah semua mahasiswa yang memakai lensa kontak baik harian, ming- guan  maupun  bulanan.  Mahasiswa  akan dieksklusikan  sebagai  sampel  bila  yang bersangkutan tidak bersedia menandatangani informed consent dan atau sedang menderita penyakit mata. sepuluh orang dari total calon responden  tersebut  dieksklusi  dari  penelitian ini  karena  7  calon  responden  tidak  bersedia untuk  menjadi  responden  penelitian  dan  3 calon  responden  lainnya drop  out di  tengah penelitian  karena  tidak  hadir  sehingga  total
responden  yang  diikutsertakan  dalam  peneli- tian ini sebanyak 42 orang.
Data  diambil  dari  2  kelompok  respon- den  yaitu  kelompok  yang  menggunakan Soft Contact  Lense (SCL)  dengan  kandungan  air <50% dan >50%. Setelah responden menan- datangani informed consent , peneliti mengum- pulkan responden secara berkala untuk peng- ambilan  data  di  Poliklinik  Rumah  Sakit  Atma Jaya  Jakarta.  Tes  yang  dilakukan  ialah  tes Tear Break Up Time (TBUT) dan tes Schirmer.
Peneliti  memeriksa  responden  dengan  tes Schirmer terlebih  dahulu  untuk  memeriksa kuantitas  air  mata  responden  yang  selanjut- nya  diikuti  dengan  tes  TBUT  untuk  melihat kestabilan  lapisan  air  mata,  khususnya  pada lapisan lipid.
Pengolahan  data  menggunakan  SPSS versi  21.0.  Pemilihan  metode  statistik  meng- gunakan chi-square karena  desain  penelitian menggunakan  variabel  rasio.  Jika  tidak  me-
menuhi  persyaratan chi-square maka  data akan dianalisis menggunakan metode Fisher .

## HASIL
Responden  dalam  penelitian  ini  terdiri dari  42  mahasiswa  yang  semuanya  berjenis kelamin perempuan dengan rentang usia 17 - 24  tahun.  Jumlah  responden  paling  banyak terdapat  pada  angkatan  2017  sebanyak  14 orang,  diikuti  dengan  angkatan  2018  dan angkatan  2016  dengan  jumlah  responden yang  masing-masing  sama  yaitu  11  orang, lima orang berasal dari angkatan 2015, serta satu  orang  berasal  dari  angkatan  2013. Jumlah  sampel  yang  akan  diteliti  adalah  42 orang  (84  mata),  dua  mata  diesklusikan karena kedua mata tersebut mengalami abrasi kornea.  Jumlah  akhir  sampel  yang  diikut- sertakan  pada  penelitian  ini  adalah  82  mata. Karakteristik  responden  dapat  dilihat  pada Tabel 1.
Tabel 1. Karakteristik Responden Parameter n (%) Usia 17 tahun 2 (4,8%) 18 tahun 6 (14,3%) 19 tahun 10 (23,8%) 20 tahun 12 (28.6%) 21 tahun 8 (19%) 22 tahun 2 (4,8%) 23 tahun 1 (2,4%) 24 tahun 1 (2,4%) Total 42 (100%) Angkatan 2013 1 (2,4%) 2015 5 (11,9%) 2016 11 (26,2%) 2017 14 (33,3%) 2018 11 (26,2%) Total 42 (100%)
Hubungan Water Content pada Lensa Kontak dengan Kejadian Dry Eye Syndrome (Des) pada Mahasiswa Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya
Penelitian ini memperlihatkan bahwa 28 orang (66,7%) responden memakai lensa kon- tak high water content (kandungan air di atas >50%).  Jumlah  ini  lebih  banyak  jika  diban- dingkan  dengan  pemakai  lensa  kontak low water content yang hanya sebanyak 14 orang (33,3%) (Tabel 2).
Peneliti  mendapatkan  angka  terjadinya DES  pada  mahasiswa  FKIK  UAJ  secara keseluruhan tanpa memperhatikan tinggi ren- dahnya  kandungan  air  pada  lensa  kontak yang dipakai mahasiswa yaitu sebesar 25,6% (Tabel 3).
Pemeriksaan Schirmer pada responden penelitian  memperlihatkan  hasil  yang  cukup baik.  Hasil  pemerikasan Schirmer normal
pada responden yang memakai lensa kontak dengan kandungan air >50% dan <50 secara berturut adalah 88,9% dan 85,55% (Tabel 4) . Pemeriksaan Tear  Break  Up  Time (TBUT) pada  responden  juga  memperlihatkan  hasil yang kurang lebih sama dengan pemeriksaan Schirmer yang  sebagian  besar  normal,  yaitu 88,9% pada lensa kontak dengan kandungan air  <50%  dan  81,8%  dengan  kandungan  air >50% (Tabel 5) .
Responden yang menderita DES setelah kedua pemeriksaan dengan pemakaian  lensa  kontak  dengan  kandungan air <50% adalah 25,9%, sedangkan pemakaian  lensa  kontak  dengan  kandungan air >50% adalah 25,5% (Tabel 6).
Tabel 2. Pengguna SCL berdasarkan Kandungan Air pada Lensa Kontak Parameter Kandungan Air n (%) <50% 14 (33,3%) >50% 28 (66,7%) Total 42 (100%) Tabel 3. Kejadian DES Parameter Frekuensi DES n (%) DES 21 (25,6%) Normal 61 (74,4%) Total 82 (100%) Tabel 4. Kandungan Air pada Lensa Kontak terhadap Uji Schirmer Kandungan Air Schirmer Normal Tidak Normal Nilai P n (%) n (%) <50% >50% Total 24 (88,9%) 47(85,5%) 71(86,6%) 3(11,1%) 8(14,5%) 11(13,4%) 1.000
Tabel 5. Kandungan Air pada Lensa Kontak terhadap Uji TBUT
Kandungan Air TBUT Normal Tidak Normal Nilai P n (%) n (%) <50% >50% Total 24 (88.9%) 45 (81.8%) 69 (84.1%) 3 (11.1%) 10 (18.2%) 13 (15.9%) 0.530
Tabel 6. Kandungan Air pada Lensa Kontak terhadap Kejadian DES

## DISKUSI
Penelitian  ini  melihat  kondisi  mata  dari 42  mahasiswa  FKUAJ  yang  memakai  lensa kontak  dengan  kandungan  air  yang  berbeda dan keterkaitannya dengan DES. Mahasiswa yang berpartisipasi memiliki rentang umur dari 17-24 tahun dengan jenis kelamin responden semuanya  wanita.  Berdasarkan  epidemiolo- ginya,  DES  lebih  sering  terjadi  pada  wanita dibandingkan  pria  dengan  prevalensi  terba- nyak terjadi pada wanita usia 50 tahun ke atas yang  sudah  mulai  mengalami  ketidakseim- bangan hormon esterogen dan androgen. 8-10
Responden  pada  penelitian  ini  dibeda- kan menjadi dua kategori yaitu yang memakai lensa  kontak  dengan  kandungan  air  >50% ( high water content) dan lensa kontak dengan kandungan  air  <50%  ( low  water  content) . 2
Sebagian besar responden (66,7%)  memakai lensa  kontak high  water  content ,  sementara 33,3%  sisanya  memakai  lensa  kontak low water content .
Uji TBUT dan Schirmer dilakukan untuk menilai  ada  tidaknya  DES  pada  mata  res-
ponden.  Hasil  dari  kedua  pemeriksaan  ini didapatkan  bahwa  sebagian  besar  mata  res- ponden  normal  sedangkan  25,6%  dari  mata responden  mengalami  DES.  Penelitian  oleh Begley, et al. tahun 2007 menemukan preva- lensi  DES  bervariasi  di  berbagai  negara  di seluruh  dunia  dengan  rata-rata  5%  sampai dengan lebih dari 30% pada berbagai kelom- pok umur. 6
Penelitian  ini  menggunakan  metode  uji TBUT dan Schirmer untuk menilai DES pada mata  responden.  Uji  TBUT  digunakan  untuk menilai kestabilan lapisan lipid pada air mata sedangkan  uji Schirmer digunakan  untuk menilai keadekuatan kuantitas air mata. 11,12
Pemeriksaan Schirmer terhadap  kan- dungan  air  pada  lensa  kontak  menunjukkan hasil  yang  tidak  signifikan  (p=1,000).  Hasil serupa  dengan  penelitian  Santodomingo, et al. ,  yang  juga  tidak  menemukan  hasil  yang signifikan pada jumlah volume air mata pada pemakai lensa kontak tipe Soft Contact Lens (SCL). 13 Berbeda dengan hasil yang didapat- kan  oleh  Synders, et  al, yang  mengatakan
Kandungan Air DES DES Normal Nilai P n (%) n (%) <50% >50% Total 725.9 1425.5 2125.6 2074.1 4174.5 6174.4 0.963
adanya penurunan kadar air mata pada pema- kaian lensa kontak, khususnya pada pemakai yang simptomatik dengan kandungan air yang cenderung tinggi. 14
Pada  pemeriksaan  TBUT  juga  didapat- kan  hasil  yang  tidak  signifikan  dengan p=0,530. Hal ini berlawanan dengan penelitian Toda, et al . yang mendapatkan bahwa pasien yang sudah dideteksi mempunyai gejala DES menunjukkan  hasil  yang  positif  terhadap  uji TBUT. 15 Meskipun dalam penelitian lain yang dilakukan  oleh  Kawashima, et  al .  tidak didapati  adanya  perubahan  pada  kestabilan film lapisan air mata bahkan pada responden dengan gejala yang parah. 16 Maruyama, et al,
pada  penelitiannya  menemukan  bahwa  kan- dungan  air  yang  tinggi  pada  lensa  kontak membuat lapisan lipid pada air mata menjadi lebih tipis dan memiliki waktu TBUT yang lebih pendek  dibandingkan  pada  pemakaian  lensa kontak dengan kandungan air yang rendah. 17
Hasil  analisis  yang  didapat  dari  peme- riksaan adalah tidak ada hubungan yang sig- nifikan  antara  kejadian  DES  dengan  kan- dungan  air  mata  pada  lensa  kontak  dengan nilai p=0,963. Pengguna lensa kontak dengan kandungan  air  <50%  yang  terkena  DES sebesar 25,9%, sedangkan untuk  pengguna lensa  kontak  dengan  kandungan  air  >50% yang  terkena  DES  sebesar  25,5%.  Hasil  ini sejalan dengan penelitian Iskeleli, et al. yang membandingkan pemakai lensa kontak dengan  kandungan  air  rendah  (38%)  dan tinggi (58%) dengan material silicon hydrogel (lensa  kontak  tipe  lunak)  maupun rigid  gas permeable (lensa  kontak  tipe  keras).  Pada penelitiannya  didapatkan  hasil  yang  kurang
signifikan  antara  lensa  kontak  dengan  kan- dungan air yang tinggi dan rendah pada kait- annya dengan gejala mata kering meskipun. 18
Berbeda  dengan  hasil  yang  diperoleh  oleh Tomlinson, et al. , pada penelitiannya menge- nai osmolaritas dengan DES, lensa yang cen- derung  tebal  pada  lensa  kontak hydrogel dengan  kandungan  air  yang  tinggi  berkon- tribusi  pada  perubahan  hiperosmotik  yang terjadi  karena  evaporasi  air  yang  berlebih. Evaporasi ini dapat mengakibatkan terjadinya dry eyes atau mata kering pada penggunaan lensa  kontak  dengan  kandungan  air  yang tinggi. 19

## SIMPULAN
Prevalensi DES pada mahasiswa FKUAJ  yang  memakai  lensa  kontak  relatif rendah yaitu sebanyak 25,6%, dengan pema- kaian  lensa  kontak  dengan  kandungan  air <50% adalah sebesar 25,9% dan pemakaian lensa  kontak  dengan  kandungan  air  >50% adalah  sebesar  25,5%.  Tidak  ada  hubungan yang  signifikan  antara  kejadian  DES  dengan kandungan  air  mata  pada  lensa  kontak (p=0,963).
Pengambilan data dilakukan oleh pene- liti  secara  langsung  dalam  supervisi  dokter mata, namun dalam penelitian ini terdapat be- berapa keterbatasan yang memengaruhi  hasil penelitian.  Pertama,  penelitian  dilakukan  di akhir semester yang juga bertepatan dengan libur  semester,  hal  ini  juga  memengaruhi kuantitas  responden  karena  beberapa  di  an- tara responden yang valid tidak dapat meng- ikuti karena tidak berada di tempat penelitian dilaksanakan.  Kedua, setting tempat  yang
tidak  sama  dikarenakan  ruangan  yang  akan digunakan  untuk  pengambilan  data  dipakai juga  pada  saat  yang  bersamaan  dan  jadwal pengambilan  data  tumpang  tindih  dengan jadwal praktek di poliklinik, sehingga terpaksa harus  pindah  ke  ruangan  lain.  Hal  ini  sedikit banyak dapat memengaruhi kekeringan mata responden  karena  suhu  dan  kelembaban  di setiap ruangan berbeda-beda meskipun suhu ruangan  satu  dengan  lainnya  tidak  berbeda jauh.
Berdasarkan  hasil  yang  telah  diperoleh dari penelitian ini, peneliti menyarankan  untuk melakukan  penelitian  lebih  lanjut  mengguna- kan  penambahan  metode-metode  lain  untuk menetapkan diagnosis DES selain TBUT dan Schirmer, sehingga  dapat  lebih  memperkuat diagnosis.  Pengaturan  lokasi  atau  ruangan pengambilan  data  juga  sebaiknya  ditetapkan pada  satu  ruangan  yang  sama  sehingga mengurangi  bias  dan  agar  data  yang  diambil lebih homogen.
Data  yang  lebih  akurat  mengenai  hu- bungan  DES  dengan  kandungan  air  pada lensa  kontak  dapat  ditinjau  dengan  mem- pertimbangkan  pengambilan  data  kualitatif seperti in-depth  interview atau  kuesioner mendalam mengenai perilaku terhadap masing-masing pengguna lensa kontak.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Definition of contact lens in English by Oxford
Dictionaries  [Internet].  Oxford  Dictionaries English.  2018.  Available  from:  https://en.ox- forddictionaries.com/definition/contact_lens.
2. Tina K, Joseph H, J Angelo G, K Scott Phillips,
Malvina  BE.  Updating  the  contact  lens classification  system.  http://www.fda.gov/cdrh/
devadvice: FDA Center of Devices and Radio- logical Health. 2011. p.38.
3. Aldebasi  YH,  Aly  SM,  Ahmad  MI.  Compli- cations of contact lenses; a clinico-experimen- tal  study  to  evaluate  the  effects  of  bacterial contamination.Pak J Ophthalmol 2013;29(3).
4. Stapleton  F,  Stretton  S,  Papas  E,  Skotnitsky C,  Sweeney  DF.  Silicone  hydrogel  contact lenses  and  the  ocular  surface.  Ocul  Surf . 2014;4:24 –43.
5. Nelson JD,  Craig  JP,  Akpek  E et  al. The definition and classification of dry eye disease: report  of  the  Definition  and  Classification Subcommittee  of  the  International  Dry  Eye WorkShop. Ocul Surf 2017:5(2):75-92.
6. J.  A.  Smith,  J.  Albenz,  C.  Begley,  et  al.  The epidemiology of dry eye disease: report of the epidemiology  subcommittee  of  the  interna- tional  Dry  Eye  WorkShop.   Ocular  Surface 2007;5(2):93 –107
7. Pritchard  N,  Fonn  D,  Brazeau  D.  2009. Discontinuation of contact lenswear: a survey. Int Contact Lens Clin 26: 157-162.
8. M. Fujita, T. Igarashi, T. Kurai, M. Sakane, S. Yoshino,  H.  Takahashi.  Correlation  between dry  eye  and  rheumatoid  arthritis  activity. The American  Journal  of  Ophthalmology  2005; 140(5):808 –813.
9. American Optometric Association. Optometric clinic al practice guideline: care of the patient with ocular surface disorders. http://www.aoa. org/documents/CPG-10.pdf. 2003.
10.  Gilbard  JP.  The  diagnosis  and  management of  dry  eyes.  Otolaryngol  Clin  North  Am . 2005;38:871-885.
11.  M. B. Abelson, G. W. Ousler III, L. A. Nally, D. Welch,  K.  Krenzer.  Alternative  reference values  for  tear  film  break  up  time  in  normal and dry eye populations. Advances in Experi- mental Medicine and Biology 2002;506:1121-5.
12.  N. Yokoi, A. Komuro. Non-invasive methods
of  assessing  the  tear  film. Experimental  Eye Research 2004;78(3):399 –407.
13.  Santodomingo RJ, Wolffsohn JS, Gilmartin B.
Changes  in  ocular  physiology,  tear  ﬁlm characteristics,  and  symptomatology  with  18 months silicon hydrogel CL wear. Optom and Vis Sci 2006;83:73-81.
14. Synder C. Preocular tears ﬁlm anomalies and lens- related dryness. In: Silbert J, ed. Anterior Segment complications of Contact Lens Wear. 2nd edn. Butterworth-Heinemann;2000:3-21.
15.  Toda I, Shimazaki J, Tsubota K. Dry eye with only  decreased  tear  break-up  time  is  some- times  associated  with  allergic  conjunctivitis. Ophthalmology. 1995;102:302 –9.
16.  Kawashima M, Yamada M, Suwaki K, et al. A
clinic-based  survey  of  clinical  characteristics and practice pattern of dry eye in Japan. Adv Ther 2017;34:732 –43.
17.  Maruyama K, Yokoi N, Takamata A, Kinoshita S.  Effect  of  environmental  conditions  on  tear dynamics in soft contact lens wearers. Invest Ophthalmol Vis Sci . 2004;45:2563 –8.
18.  Iskeleli G, Karakoç Y, Aydin O, Yetik H, Uslu H,  Kizilkaya  M.  Comparison  of  tear-film osmolarity in different types of contact lenses. CLAO J. 2002;28(4):174 –6.
19.  Tomlinson  A,  Khanal  S,  Ramaesh  K,  Diaper C,  McFadyen  A.  Tear  film  osmolarity: determination  of  a  referent  for  dry  eye diagnosis. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2006;47(10):4309 –15.