PENDAHULUAN

## Tampilan elongasi prosesus styloid pada pasien dengan gangguan sendi temporomandibula

## ABSTRACT

## LAPORAN KASUS
http://jurnal.pdgi.or.id/index.php/jrdi/index
Objectives: The  purpose  of  this  case  report  was  to report  the  finding  of  styloid  process  morphology  in patients with TMD.
Case Report: A 22 - years - old female patient came to the  radiology  installation  of  Rumah  Sakit  Gigi  dan Mulut Unpad Bandung for a Cone Beam Computed Tomography  – 3 Dimension  (CBCT - 3D)  examination with a clinical diagnosis of temporomandibular joint disorders  (TMD).  CBCT - 3D  examination  results showed  a  change  in  the  shape  and  position  of  the right and left condyle head. The length of the styloid process from the sagittal view on the right side was 34,0  mm  and  the  left  side  35,0  mm  with  the elongation  type  styloid  process  according  to
Langlais  et  al.  on  the  right  and  the  left  sides  were elongated  (type  I).  The  styloid  process  undergoes bilateral  elongation  with  the  same  type  of elongation  between  the  right  and  the  left  sides. Angulation  of  the  styloid  process  from  the  coronal view  on  the  right  side  was  68,6°  and  the  left  side 55,9°. There was a change in the shape of the right and left styloid processes from the axial view at the temporal base, middle and the tip of styloid process.
Conclusion: TMD  provides  an  abnormality  in elongation  of  styloid  process,  CBCT  is  an  effective diagnostic  imaging  modalities  in  evaluation  of styloid process length.
Jurnal Radiologi Dentomaksilofasial Indonesia April 2020, Volume 4, Nomor 1: 7-10 P-ISSN. 2685-0249 | E-ISSN. 2686-1321
Fitri Angraini Nasution 1 , Azhari 2 , Fahmi Oscandar 2
Keywords: Stylohyoid ligament, elongated styloid process, temporomandibular disorders Cite  this  article: Nasution FA,  Azhari,  Oscandar  F. Tampilan  elongasi  prosesus styloid  pada  pasien  dengan  gangguan sendi  temporomandibula. Jurnal  Radiologi  Dentomaksilofasial  Indonesia  2020;4(1)7 - 10. https://doi.org/10.32793/ jrdi.v4i1.474
Prosesus styloid adalah tulang lonjong, silindris, tipis, panjang dan tulang kartilago yang dimiliki oleh tulang  temporal  cranium.  Posisi  prosesus  styloid berada  anteromedial  dari  foramen  stilomastoid, lateral  dari  foramen  jugular  dan  kanalis  karotid, yang  memanjang  ke  arah  medial,  kaudal  dan anterior.  Medial  dari  prosesus  styloid  terdapat arteri  karotid  interna,  vena  jugularis  interna  dan saraf  kranial  IX,  X,  XI,  XII.  Apeks  prosesus  styloid adalah  pada  bagian  lateral  fossa  tonsilar  diantara arteri  karotid  interna  dan  arteri  karotid  eksterna. Saraf  wajah  berada  pada  anterior  dan  medial  dari prosesus  styloid.  Saraf  glosofaringeal  berada  dekat prosesus  styloid  setelah  keluar  dari  foramen jugular. 1
Kasus elongasi prosesus styloid rata - rata terjadi 2  hingga  4%  dari  seluruh  populasi,  hanya  4 - 10,3% yang  memiliki  tanda - tanda  dan  gejala  klinis. 1 - 3
Prevalensi  kasus  ini  lebih  sering  terjadi  pada perempuan dibandingkan laki - laki dengan perbandingan  3:1,  meningkat  sesuai  pertambahan usia dan paling sering pada usia 50 - 59 tahun. 2 Kasus bilateral  paling  sering  tetapi  tidak  selalu  disertai gejala  bilateral  dan  tidak  terdapat  perbedaan  yang signifikan antara sisi kiri dan kanan. 4 Prosesus  styloid  terdiri  dari  dua  bagian  yaitu
basal  dan  bagian  yang  diproyeksikan.  Bagian  basal pada  orang  dewasa  tersembunyi  oleh  timpani sedangkan  bagian  yang  diproyeksikan  sebagai tempat perlekatan tiga otot dan dua ligamen. Otot stilofaringeus  melekat  di  dekat  dasar  prosesus  dari mesial dan sedikit ke posterior, otot stylohyoid dari posterior  dan  lateral  medial  dan  otot  styloglosus dari  bagian  depan  dekat  ujung  prosesus  styloid. 5
Osifikasi  prosesus  styloid  terjadi  antara  usia  5 - 8 tahun  setelah  kelahiran  dan  terus  memanjang. Kecepatan  pertumbuhan  prosesus  styloid  akan semakin berkurang pada usia 30 tahun. 1 Prosesus  styloid  dan  tulang  hioid  dihubungkan oleh  ligamen  stylohyoid. 6 Ligamen  stylohyoid berada pada ujung prosesus styloid yang mengarah ke  inferior  hingga lesser  cornu tulang  hioid. Kartilago  embrionik  dari  ligamen  stylohyoid berpotensi  mengalami  osifikasi  sebagian  atau seluruhnya pada orang dewasa. 7 Ligamen stilomandibula  merupakan  ligamen  aksesoris  yang melekat pada otot tulang dan berada jauh dari TMJ yang bertindak pasif dalam mengendalikan gerakan mandibula.  Ligamen  stilomandibula  dimulai  dari prosesus  styloid  ke  border  posterior  angulus mandibula dan bersatu dengan fasia otot pterigoid medial. Fungsi ligamen stilomandibula mirip dengan
* Correspondence to: Fitri Angraini Nasution ✉ fit.bitori@yahoo.com
Received on: October 2019 Revised on: December 2019
Accepted on: April 2020
1 PPDGS  Radiologi  Kedokteran  Gigi, Fakultas  Kedokteran  Gigi,  Universitas Padjadjaran, Bandung, Indonesia,
40132
2 Departemen  Radiologi  Kedokteran Gigi,  Fakultas  Kedokteran  Gigi,  Univer- sitas  Padjadjaran,  Bandung,  Indonesia, 40132

## This work is licensed under a
Creative Commons Attribution 4.0
ligamen  sphenomandibula  yaitu  sebagai  titik  rotasi dan membatasi protrusif mandibula yang berlebihan. 8 Ligamen  stilomandibula  rileks  bila mandibula menutup dan membuka lebar, meregang  hanya  pada  gerakan  protrusif  ekstrim dan  maksimal.  Ligamen  ini  mengikat  kuat  rahang dan membantu pengaturan gerakan mandibula. 9 Berdasarkan  klasifikasi  Langlais et  al. ,  terdapat tiga  tipe  bentuk  elongasi  prosesus  styloid.  Tipe  I ( elongated) ,  elongasi  terlihat  lengkap  tanpa  ada struktur  segmen.  Tipe  II  ( pseudosegmented) yaitu terdapat  mineralisasi  ligamen  styloid  yang  melekat pada
prosesus styloid oleh
single - pseudoarticulation . Tipe III ( segmented) , mineralisasi ligamen terlihat terputus - putus menghasilkan gambaran multiple pseudoarticulation. 4
Laporan  kasus  ini  melaporkan  gambaran prosesus  styloid  pada  seorang  pasien  perempuan berusia 22 tahun dengan diagnosis klinis TMD yang dilakukan  pemeriksaan  CBCT - 3D.    Gambaran prosesus  styloid  yang  dilihat  terdiri  dari  panjang, angulasi dan bentuk. Pengukuran panjang prosesus styloid  adalah  dari frankfurt  horizontal  plane (FHP) pada  titik  terendah  kontur  meatus  akustikus eksternal ke ujung prosesus styloid pada gambaran sagital radiograf CBCT - 3D menggunakan on demand 3d  dental  software dengan  skala  numerik  dan satuan  mm.  Tipe  elongasi  prosesus  styloid  yaitu elongated,  pseudosegmented  atau  segmented ditentukan dari gambaran sagital. Angulasi prosesus
styloid adalah pengukuran sudut antara FHP bagian dasar  tengkorak  dan  sumbu  panjang  prosesus styloid  pada  gambaran  koronal  radiograf  CBCT - 3D dengan  skala  numerik  dan  satuan  derajat.  Bentuk prosesus  styloid  ditentukan  dari  gambaran  aksial radiograf  CBCT - 3D  pada  bagian  dasar  temporal, bagian  tengah  dan  ujung  prosesus  styloid.  Tujuan laporan  kasus  ini  adalah  melaporkan  temuan bentuk  prosesus  styloid  pada  pasien  dengan gangguan sendi temporomandibula (TMJ).

## LAPORAN KASUS
Seorang perempuan berusia 22 tahun datang ke Instalasi  Radiologi  Rumah  Sakit  Gigi  dan  Mulut Unpad Bandung untuk dilakukan pemeriksaan CBCT 3D dengan diagnosis klinis TMD. Hasil pemeriksaan CBCT - 3D  terdapat  perubahan  bentuk  dan  posisi kepala  kondilus  kanan  dan  kiri.  Panjang  prosesus styloid dari gambaran sagital sisi kanan sekitar 34,0 mm  (Gambar  1A)  dan  sisi  kiri  sekitar  35,0  mm (Gambar  3A).  Tipe  elongasi  prosesus  styloid menurut  Langlais et  al. pada  sisi  kanan  dan  kiri adalah  elongated  (tipe  I).  Pada  pasien  ini  terjadi elongasi  prosesus  styloid  bilateral  dengan  tipe elongasi  yang  sama  antara  sisi  kanan  dan  kiri. Angulasi  prosesus  styloid  sisi  kanan  dari  gambaran koronal  adalah  sekitar  68,6°  (Gambar  1B),  sisi  kiri 55,9°  (Gambar  3B).  Bentuk  prosesus  styloid  sisi kanan  dari  gambaran  aksial  pada  dasar  temporal
Gambar 1. Prosesus styloid sisi kanan. Gambaran sagital (A), panjang prosesus styloid dan gambaran koronal (B), angulasi prosesus styloid
adalah  lonjong,  bagian  tengah  iregular  dan  bagian ujung bulat (Gambar 2), sedangkan bentuk prosesus styloid sisi kiri pada dasar temporal adalah lonjong, bagian  tengah  lonjong  dan  bagian  ujung  bulat (Gambar 4).

## DISKUSI
Lokasi prosesus styloid dari radiograf memanjang  dari  regio  prosesus  mastoid  dan melewati  posteroinferior  ramus  kearah  tulang hioid.  Posisi  tulang  hioid  kurang  lebih  paralel  atau superimposed dengan  bagian  posterior  korteks inferior  mandibula.  Struktur  internal  prosesus styloid  adalah  radioopak  homogen,  tebal  pada dasar prosesus, memanjang berbentuk runcing dan menipis  kearah  bawah.  Osifikasi  ligamen  kurang lebih  berbentuk  lurus  dan  pada  beberapa  kasus terlihat  berbentuk irregular pada  permukaan  luar.
Osifikasi  ligamen  stylohyoid  memanjang  hingga tulang  hioid  dan  disertai  radiolusen  penghubung sendi  (pseudoartikulasi). 10 Tipe  I  paling  sering ditemukan  pada kedua sisi  pada penelitian Ilguy et al. , Kursoglu et al. dan Donmez et al. , tipe II paling sering ditemukan pada penelitian Oztunc et al . 11
Prevalensi  elongasi  prosesus  styloid  atau mineralisasi  ligamen  stylohyoid  yang  dilaporkan sekitar  19,4  hingga  52,1%,  dan  mengalami peningkatan  76%  pada  pasien  TMD. 12 Penelitian Guimaraes et  al. pada  1.500  pasien  TMD,  5,53% terjadi  perubahan  morfologi  prosesus  styloid  pada salah satu sisi TMJ, 56,6% elongasi bilateral.  Zaki et al. dan Krenmair et al. masing - masing menemukan
perubahan  morfologi  prosesus  styloid  dengan prevalensi  27%  dan  76%  pada  kasus  TMD.  Kasus elongasi  ini  lebih  sering  terjadi  pada  perempuan berdasarkan  penelitian  Guimaraes et  al. dan Hernandez et  al. Sedangkan  menurut  Gozil et  al. , Eagle  dan  Aral et  al. ,  prevalensi  lebih  tinggi  pada laki - laki. 13
Murtagh et  al. mengemukakan  tiga  teori penyebab  elongasi  prosesus  styloid.  Teori  pertama adalah  elongasi  kongenital  yang  disebabkan  oleh persistensi  prekursor  kartilago,  teori  kedua  adalah kalsifikasi  ligamen  stylohyoid  karena  proses  yang tidak  diketahui  dan  teori  ketiga  adalah  jaringan tulang  yang  tumbuh  pada  area  insersi  ligamen stylohyoid. 14
Steinmann membagi teori osifikasi menjadi tiga yaitu theory reactive hyperplasia, theory of reactive metaplasia dan theory of anatomic variance . T heory reactive  hyperplasia menyatakan  bahwa  trauma dapat  menyebabkan  osifikasi  disepanjang  ligamen stylohyoid. Theory  of  reactive  metaplasia juga melibatkan respon penyembuhan post trauma yang menyimpang, adanya pusat osifikasi yang mengawali  kalsifikasi  ligamen.  Gejala  awal  muncul dari  ligamen  yang  kaku  dengan  keluhan  adanya benda asing pada tenggorokan serta rasa sakit pada saat  menelan. Theory  of  anatomic  variance menyatakan  bahwa  elongasi  prosesus  styloid  dan osifikasi  ligamen  stylohyoid  adalah  variasi  anatomi yang terjadi tanpa adanya trauma. 14 - 17
Camarda et  al. mengemukakan  istilah  ligamen pseudostylohyoid,  merupakan  sindrom  kalsifikasi yang tidak sebenarnya. Theory of aging developmental anomaly mengatakan bahwa proses

## LAPORAN KASUS
Gambar 3. Prosesus styloid sisi kiri. Gambaran sagittal (A), panjang prosesus styloid dan gambaran koronal (B), angulasi prosesus styloid
Gambar 4. Bentuk prosesus styloid sisi kiri pada bagian dasar (A), tengah (B) dan ujung (C)
penuaan  berkaitan  dengan  hilangnya  elastisitas jaringan  lunak  dan  respon  inflamasi  lokal.  Reaksi inflamasi  ini  menyebabkan  inflamasi  tendon  pada pertemuan  ligamen  dan lesser  cornu tulang hioid. 6,14,18
Teori  hipotesis  genetik  mengatakan  bahwa kelainan  anatomi  dapat  diturunkan  secara  genetik sebagai  resesif  autosom. 18 Berdasarkan  teori kongenital, tekanan mekanis selama masa intrauterin  menyebabkan  peregangan  dari second branchial arch dan elongasi prosesus styloid. 6 Hasil penelitian Oztunc et al. dari radiograf CBCT - 3D pada 208 pasien memperlihatkan hasil 96 (46%) normal,  28  (13%)  elongasi  kiri,  16  (8%)  elongasi kanan  dan  68  (33%)  bilateral.  Pasien  dengan elongasi  terdapat  penurunan  sudut  angulasi  dan prevalensi  gejala  meningkat  pada  pasien  dengan elongasi  prosesus  styloid.  Pasien  dengan  rasa  sakit wajah  disertai  elongasi  rata - rata  terdapat  keluhan neurologik  dibanding  non  elongasi. 19 Langaroodi et al. melakukan  penelitian  pada  52  pasien  dengan elongasi prosesus styloid simptomatik dan asimptomatik  dari  radiograf  CBCT - 3D.  Hasil penelitian  ditemukan  bahwa  tipe  elongasi  yang paling  sering  adalah segmented dan elongated . Morfologi  dan  ketebalan  prosesus  styloid  berbeda signifikan antara simptomatik dan asimptomatik. 20

## SIMPULAN
Gangguan  TMJ  dapat  memberikan  kelainan berupa  elongasi  pada  prosesus  styloid,  CBCT - 3D adalah  modalitas  diagnostik  yang  efektif  untuk evaluasi  panjang  prosesus  styloid.  Gambaran prosesus  styloid  bisa  halus well - corticated atau padat dengan kontur irregular .

## DAFTAR PUSTAKA
1. Baylan  H.  The  anatomical  basis  of  the  symptoms  of  an elongated styloid process. J Hum Rythm . 2017;3(1):32 - 35.
2. Haroun  HS.  Morphometric  and  radiological  evaluation  of  the stylohyoid  complex  in  man. Ann  Int  Med  Den  Res .  2015;1
(2):49 - 52.
3. Al - ekri  L,  Alsaei  A.  Incidental  finding  of  an  elongated  styloid process  during  tonsillectomy  procedure. Int  J  Otolaryngol Head Neck Surg . 2015;4(3):1 - 5.
4. Shah  SP,  Praveen  N,  Syed  V,  Subhashini  A.  Elongated  styloid process: A retrospective panoramic radiographic study. World J Dent . 2012;3(4):316 - 319. 5. Verma S. Correlation of elongated styloid process with serum calcium levels. Int J Curr Res . 2016;8(4):29545 - 29550.
6. Vadgaonkar R, Murlimanju B, Prabhu L V, et al. Morphological study of styloid process of the  temporal  bone and  its clinical implications. Anat Cell Biol . 2015;48(3):195 - 200.
7. Skrzat  J,  Mroz  I,  Walocha  J,  Zawilinski  J,  Jawarek  J.  Bilateral ossification  of  the  stylohyoid  ligament. Folia  Morphol . 2007;66(3):203 - 206.
8. GE  G,  PE  L,  PD  W. Peterson ’ s  Principles  of  Oral  and Maxillofacial Surgery .; 2004.
9. Cuccia  AM,  Caradonna  C,  Caradonna  D.  Manual  therapy  of the  mandibular  accessory  ligaments  for  the  management  of temporomandibular  joint  disorders. J  Am  Osteopat  Assoc . 2011;111(2):102 - 112.
10. White  SC,  Pharoah  MJ. Oral  Radiology  Principles  and Interpretation . 7th ed. St. Louis: Elsevier; 2014. 11. Donmez  M,  Okumus  O,  Pekiner  FN.  Cone  Beam  Computed Tomographic  evaluation  of  styloid  process:  A  retrospective study of 1000 patients. Eur J Dent . 2017;11:210 - 215.
12. Taheri  A,  Firouzi - Marani  S,  Khoshbin  M.  Nonsurgical treatment  of  stylohyoid  (Eagle)  Syndrome:  A  case  report. J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg . 2014;40(5):246 - 249.
13. Guimaraes  SMR,  Carvalho  ACP,  Guimaraes  JP,  Gomes  MB, Cardoso  M  de  MM,  Reis  HN.  Prevalence  of  morphological alterations  of  the  styloid  process  in  patients  with temporomandibular  joint  disorder. Radiol  Bras .  2006;39 (6):407 - 411.
14. Hasan  S.  Eagles  Syndrome:  A  current  update. Acta  Sci  Dent Sci . 2018;2(5):49 - 52. 15. Fuentes  R,  Saravia  D,  Garay  I,  Ottone  NE.  Asymptomatic bilateral  calcified  stylohyoid  ligaments  detection  by panoramic  radiography  and  Cone  Beam  Computerized Tomography. Biomed Res - India . 2016;27(4):1 - 3.
16. Jakhar  J,  Khanagwal  V,  Aggarwal  A,  et  al.  Unilateral exceptionally  elongated  styloid  process. J  Punjab  Acad
Forensic Med Toxicol . 2010;10(2):107 - 110.
17. More CB, Asrani MK. Eagle ’ s Syndrome: Report of three cases. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg . 2011;63(4):396 - 399.
18. Mishra  S,  Krithika  C,  Sudarshan  R,  Selvamuthukumar  S, Maheswari SU. Elongated styloid process - A review. J Pharm
Biomed Sci . 2013;36(36):1871 - 1876. 19. Öztunç  H,  Evlice  B,  Tatli  U,  Evlice  A.  Cone - Beam  Computed Tomographic  evaluation  of  styloid  process:  A  retrospective study  of  208  patients  with  orofacial  pain. Head  Face  Med . 2014;10(5):1 - 7.
20. Langaroodi AJ, Zarch SHH, Rahpeyma A, Sanaei A. Assessment of stylohyoid ligament in patients with Eagle ’ s Syndrome and patients  with  asymptomatic  elongated  styloid  process:  A Cone - Beam  Computed  Tomography  study. J  Oral  Heal  Oral Epidemiol . 2016;5(4):215 - 220.