## DETERMINAN SOSIAL KERENTANAN PEREMPUAN TERHADAP PENULARAN IMS DAN HIV
Desak Made Sintha Kurnia Dewi 1 , Luh Putu Lila Wulandari 2 , D.N. Wirawan 3
1 Departemen Biostatistika dan Kependudukan, Program Studi S1 Kesehatan Masyarakat PSDKU Universitas Airlangga di Banyuwangi
2 Program Studi Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kedokteran, Universitas Udayana
3 Program Studi Ilmu Kesehatan Masyarakat, Program Pascasarjana, Universitas Udayana Email: desaksintha@fkm.unair.ac.id

## ABSTRACT
HIV  -  AIDS  cases  are  increasing  in  women  and  makes  them  become  vulnerable  groups.  Women  have  the possibility of infected with STIs - HIV twice higher than men and will have an impact on increasing number of children infections.  The  study  aims  to  explore  social  determinants  that  affect  women's  vulnerability  to  STIs  –  HIV transmission.The study used qualitative design on 21 informants selected purposively that consists of clients, providers, counselors. The selected informant’s criterias are currently or had an STI or HIV (client), has experience handling an STI or HIV client (provider / counselor). The recruitment process is carried out by involving health provider. The study was conducted in April  - June 2012 at three health services in Denpasar. Data collection was conducted through in- depth  interviews  using  semi-structured  interview  guidelines,  then  recorded  and  transcribed.  The  analysis  is  done thematically and triangulated through member checking and peer debriefing. The results of the study indicate that the social  determinants  affecting  women's  vulnerability  to  STI-HIV  transmission  including  the  lack  of  knowledge,  risky sexual  behavior  of  women  and  spouses,  economic  pressures  encourage  women  to  engage  in  prostitution,  economic dependence  restrict  access  to  services,  stigma  against  condoms  and  HIV,  the  influence  of  gender  inequality,  women value  in  community  making  women  in  blamed  position,  low  bargaining  positions  in  negotiating  sexual  relations, motivation, and health provider behavior that affect the quality of service and cause client distrust.Social determinants affect  women's  vulnerability  to  STIs  –  HIV  transmission  holistically  from  individual  factors  of  women  and  beyond individuals,  i.e:  family,  society  and  culture.  A  comprehensive  efforts  froms  many  parties  are  needed  to  improve knowledge, women's empowerment, training about communication and counseling are needed for health provider. Keywords : STIs and HIV, Women’s Vulnerability, Bargaining Position, Social Determinants

## ABSTRAK
Kasus  HIV  -  AIDS  meningkat  pada  perempuan  dan  menjadikannya  salah  satu  kelompok  rentan. Perempuan  memiliki  kemungkinan  tertular  IMS  -  HIV  dua  kali  lebih  besar  dibandingkan  laki-laki  dan berdampak pada meningkatnya jumlah infeksi pada anak . Tujuan penelitian ini untuk menggali determinan sosial  yang  mempengaruhi  kerentanan  perempuan  tertular  IMS  -  HIV.  Penelitian  ini  menggunakan  design studi  kualitatif  pada  21  informan  yang  dipilih  secara  purposive  yaitu  terdiri  dari  klien,  provider,  konselor. Informan yang terpilih adalah pernah atau saat ini mengalami IMS atau HIV (klien), memiliki pengalaman menangani klien IMS atau HIV (provider/konselor). Proses rekrutmen dilakukan dengan melibatkan petugas layanan. Penelitian dilaksanakan pada April – Juni 2012 di tiga tempat layanan di Denpasar. Pengumpulan data  dilakukan  melalui  wawancara  mendalam  menggunakan  pedoman  wawancara  semi  terstruktur, kemudian  direkam  dan  ditranskrip.  Analisis  dilakukan  secara  tematik  dan  triangulasi  melalui  member checking  dan  peer  debriefing.  Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  determinan sosial  yang  mempengaruhi kerentanan  perempuan  terhadap  penularan  IMS  -HIV  antara  lain  kurangnya  pengetahuan,  perilaku  seksual berisiko  perempuan  dan  pasangan,  tekanan  ekonomi  mendorong  perempuan  terlibat  dalam  pelacuran, ketergantungan  ekonomi  membatasi  akses  ke  layanan,  stigma  terhadap  kondom  dan  HIV,  pengaruh ketimpangan  gender,  nilai  perempuan  di  masyarakat  menempatkan  perempuan  sebagai  pihak  yang dipersalahkan, posisi tawar rendah dalam menegosiasikan hubungan seksual, motivasi, dan perilaku petugas yang  kurang  mempengaruhi  kualitas  layanan  dan  menimbulkan  ketidakpercayaan  klien.  Determinan  sosial tersebut mempengaruhi kerentanan perempuan terhadap penularan IMS  - HIV secara holistik, dapat dilihat dari  faktor  individu  perempuan  dan  di  luar  individu  seperti  lingkungan  keluarga,  masyarakat  dan  budaya. Diperlukan  upaya  komprehensif  berbagai  pihak  untuk  meningkatkan  pengetahuan,  pemberdayaan perempuan, pelatihan komunikasi dan konseling pasangan bagi petugas kesehatan.
Kata Kunci : IMS dan HIV, Kerentanan Perempuan, Posisi Tawar, Determinan Sosial
Desak, et al. Determinan Sosial Kerentanan
Perempuan Terhadap Penularan IMS dan HIV
JPH RECODE Oktober 2018; 2 (1) : 22-35 http://e-journal.unair.ac.id/JPHRECODE

## PENDAHULUAN
Kasus  HIV  meningkat  pada  populasi perempuan  dan  menjadi  penyebab  kematian utama  pada  perempuan  usia  20-40  tahun  (The Henry J. Kaiser Family Foundation, 2010). Lebih dari  50%  dari  seluruh  orang  dewasa  yang  hidup dengan  HIV  dan  AIDS  adalah  perempuan  (Un Women,  World  Health  Organization,  2018) Perempuan memiliki risiko yang rendah terinfeksi HIV karena tidak terbiasa memiliki lebih dari satu pasangan seksual selama hidupnya, tetapi banyak dari  mereka  masuk  dalam  kelompok  rentan karena perilaku pasangan  yang tidak aman diluar pernikahannya serta menggunakan narkoba suntik. Diperkirakan 90% perempuan yang hidup dengan  HIV  di  Asia  tertular  akibat  hubungan seksual  dari  suami  atau  pacar  tetapnya  (Joint United  Nations  Programme  On  Hiv  And  Aids, 2009,  Joint  United  Nations  Programme  On  Hiv And Aids, 2011).
Indonesia  merupakan  salah  satu  negara dengan  epidemi  HIV  yang  berkembang  paling cepat  (National  Aids  Commission  Republic  Of Indonesia, 2009a, Avert, 2011a) dengan penularan  yang  didominasi  oleh  hubungan heteroseksual.Hasil proyeksi menunjukkan terjadi peningkatan  jumlah  infeksi  baru  HIV  pada perempuan yang akan berdampak pada meningkatnya  jumlah  infeksi  pada  anak  (Komisi Penanggulangan  Aids  Nasional,  2010).  Bali menempati  peringkat  keenam  untuk  jumlah infeksi HIV di Indonesia pada tahun 2015 (Ditjen P2P  Kementerian Kesehatan  RI,  2017),  termasuk daerah  denganpola  epidemi  HIV  terkonsentrasi namun  saat  ini  kasus  HIV  tidak  sepenuhnya terkonsentrasi  pada  populasi  kunci,  seperti  hasil penelitian yang ditemukan di Bali sebanyak 1,2% Ibu  hamil  terinfeksi  HIV,  yang  mengindikasikan kemungkinan  ekspansi  HIV  ke  populasi  umum (Wirawan, 2011)
Laporan  kasus  HIV  dan  AIDS  di  Kota Denpasar merupakan yang tertinggi di Balidengan kontribusi  sebesar40%  dari  semua  laporan  kasus (Dinas  Kesehatan  Pemerintah  Provinsi  Bali, 2016).  Survey  kesehatan  reproduksi  perempuan oleh Yayasan Rama Sesana (YRS) tahun 2011 di 8 Pasar tradisional di Kota Denpasar menemukan kecenderungan  perempuan  tidak  takut  tertular HIV  karena  beranggapan  dirinya  setia  walaupun mengetahui  pasangannya  berperilaku  berisiko. Temuan  lainnya,  perempuan  yang  merasa  takut tertular HIV tidak mau menggunakan kondomkarena  suami  tidak  suka  atau  marah  jika
menawarkan kondom, Hal ini menjadikan perempuan  menjadi  salah  satu  kelompok  rentan tertular HIVdimana dua kali lebih besar kemungkinannya tertular melalui hubungan seksual dibandingkan  laki-laki  (Joint  United  Nations Programme On Hiv And Aids, 2009).
Trend  penderita  AIDS  pada  perempuan terus meningkat dengan rasio laki-laki dibandingkan  perempuan  pada  tahun  2009  adalah 3:1, tahun 2010 adalah 2:1 dan tahun 2011 menjadi 3:2  (Departemen  Kesehatan  Republik  Indonesia, 2009), Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2011b, Kementerian Kesehatan Republik Indonesia,  2011a).  Sejumlah  besar  infeksi  HIV pada  perempuan  ditularkan  oleh  suami  atau pasangan  mereka  pada  hubungan  jangka  panjang (Badan  Kependudukan  Dan  Keluarga  Berencana Nasional, 2008, Kementrian Pemberdayaan Perempuan Republik Indonesia, 2008, Joint United Nations  Programme  On  Hiv  And  Aids,  2009, Yayasan,  2009,  Avert,  2011b,  Mitra,  A.  &  Sarkar, 2011).  Studi  dari  negara-negara  berkembang  yang dilakukan  oleh  Warwick  tahun  1998  dan  Aggleton tahun  1999  menunjukkan  pria    dan  wanita  yang dites  dan  positif  HIV  diperlakukan  sangat  berbeda oleh  masyarakat  (Mitra,  A.  &  Sarkar,  2011).  dari epidemi HIV  menyoroti norma sosial, budaya, dan peran  gender  yang  mengharuskan  perempuan tunduk  pada  dominasi  laki-laki  dan  berkontribusi pada  penyebaran  HIV(Mitra,  A.  &  Sarkar,  2011, Madiba  dan  Ngwenya,  2017,  Lekalakala-Mokgele, 2016).  Hal  ini  menjadikan  perempuan  menjadi kelompok rentan tertular HIV.
Menurut Beijing  Platform  for  Action (BPFA) , konsekuensi HIV dan AIDSmempengaruhi kesehatan  perempuan  dalam  peran  mereka  sebagai ibu  dan  pengasuh  serta  kontribusi  mereka  sebagai penyangga  ekonomi  keluarga.  Perempuan  tidak hanya  bertanggung  jawab  dalam  melahirkan  anak tetapi  juga  kualitas  anak  yang  dilahirkan,  merawat anak,  dan  melakukan  pekerjaan  domestik  (United Nations  Women,  1995).  Apabila  perempuan terinfeksi  HIV,  perekonomian  keluarga  terpuruk, kualitas  anak  buruk  yang  berpengaruh  pada kualitasnya di masa mendatang.
Kerentanan  perempuan  terhadap  penularan HIV  dapat  disebabkan  oleh  beberapa  faktor  pada level  yang  berbeda  yaitu  level  individu  (biologis, penyakit yang dialami, kesadaran, perilaku seksual),  rumah  tangga  dan  masyarakat  (status sosial,  ketidakstabilan  sosial,  ekonomi,  budaya, stigma  dan  diskriminasi,  rasisme,  homophobia, disparitas  gender,  akses  terhadap  pendidikan,
JPH RECODE Oktober 2018; 2 (1) : 22-35 http://e-journal.unair.ac.id/JPHRECODE
paparan  media  masa,  perilaku  dan  kekerasan dalam  keluarga),  dan  level  makro  (lingkungan, migrasi,  pelayanan  publik,  kebijakan,  akses  ke layanan  kesehatan,  informasi,  dan  otonomi) (Avert,  2011b,  Illinois  Department  Of  Public Health,  no  date,  United  Nations  Educational Scientific  And  Cultural  Organization,  2010, Prado, et  al .,  2013).  Melihat  kompleksnya permasalahan  yang  dihadapi  perempuan  dari berbagai  aspek,  maka  studi  ini  bertujuan  untuk mengetahui determinan sosial kerentanan perempuan terhadap penularan IMS dan HIV.

## METODE

## Desain dan Informan Penelitian
Metode  penelitian  kualitatif  digunakan dalam  penelitian  ini  yang  bertujuan  menggali secara mendalam determinan sosial yang mempengaruhi  perempuan  terinfeksi  IMS  dan atau  HIV  dan  mengeksplorasi  kondisi  di masyarakat.  Pengumpulan  data  dilaksanakan  di tiga  tempat  layanan  di  Denpasar  yaitu  RSUP Sanglah,  Puskesmas  II  Denpasar  Selatan  dan Yayasan  Rama  Sesana  pada  April  -  Juni  2012. Kota  Denpasar  dipilih  sebagai  lokasi  penelitian didasarkan  pada  tingginya  kasus  HIV  yaitu menyumbangkan  40%  dari  semua  kasus  di  Bali. Informan  sebanyak  21  orang  yang  terdiri  dari  14 klien,  4  orang  pemberi  layanan  ( provider) dan  3 orang  konselor  dipilih  secara  purposive  dengan kriteria  pernah  mengalami  atau  saat  ini  sedang mengalami  IMS  dan  atau  HIV  (klien),  pernah menangani klien IMS dan atau HIV (konselor dan provider),  dan  mampu  diajak  berkomunikasi dengan baik, dan bersedia diwawancara. Perekrutan  jumlah  informan  didasarkan  atas saturasi data.

## Pengumpulan dan Analisis Data
Penelitian  ini  telah  mendapat  Ijin  dari Bakesbangpol  Provinsi  Bali  dan  dinyatakan  laik etik  oleh  komisi  etik  Fakultas  Kedokteran Universitas  Udayana.  Metode content  analysis digunakan  dalam  penelitian  ini.  Cara  terbaik untuk  merekrut  informan  penelitian  adalah melalui  kerjasama  antara  peneliti  dengan  petugas
dilayanan untuk membantu membangun kepercayaan dan mendorong klien mau berpartisipasi dalam penelitian. Peneliti menjelaskan  tujuan,  metode  dan  kriteria  informan yang dibutuhkan dari penelitian ini kepada staf dan tenaga  kesehatan  di  lokasi  penelitian.  Petugas  di layanan  kemudian  akan  menjelaskan  penelitian  ini kepada calon informan untuk mendapat persetujuan awal.  Petugas  kemudian  memperkenalkan  klien yang  setuju  berpartisipasi  kepada  peneliti  baik secara  langsung  maupun  membuatkan  janji  untuk bertemu.  Sebanyak  14  klien,  3  konselor  dan  4 provider  terpilih  dalam  penelitian  ini.  Informan yang terpilih kemudian diberikan penjelasan sebelu persetujuan  kemudian  menandatangani  informed consent sebagai pernyataan kesediaan berpartisipasi.
Pertanyaan  yang  diajukan  saat  wawancara antara  lain  tentang  perasaannya  terhadap  penyakit IMS  dan  HIV,  sumber  penularan,  bagaimana penyakit  tersebut  mempengaruhi  kehidupannya? bagaimana budaya, kebiasaan mempengaruhi kehidupannya?.  Informan  diminta  untuk  berbagi pengalamannya  dan  memberikan  sudut  pandang mereka  sesuai  pengalaman  hidup  pribadinya. Wawancara  dilakukan  didalam  ruang  konseling hanya berdua dengan peneliti. Wawancara berlangsung  selama  60  hingga  90  menit.  Peneliti mencatat  poin  poin  penting  yang  muncul  saat wawancara  dan  merekam  seluruh  percakapan setelah  mendapat  ijin  dari  informan.    Hasil wawancara kemudian di transkripsi dan dikelompokkan  ke  dalam  tema-tema.  Metode triangulasi  yaitu peer  debriefing dan member checking digunakan untuk mengecek akurasi data.

## HASIL Karakteristik Informan Penelitian
Informan  berjumlah  21  orang,  yang  terdiri dari  7  orang  perempuan,  7  orang  laki-laki,  4 provider (perawat,  bidan,  dokter)  dan  3  konselor HIV.  Karakteristik  informan  ini  dilihat  dari berbagai aspek diantaranya umur, pendidikan, suku, pekerjaan,  lama  terinfeksi  IMS  dan  atau  HIV  dan lama  bekerja.  Detail  informasi  dapat  dilihat  pada tabel 1.
Desak, et al. Determinan Sosial Kerentanan Perempuan Terhadap Penularan IMS dan HIV

## Tabel 1. Karakteristik Informan

## Pengetahuan Informan Tentang IMS dan HIV- AIDS
Dalam  studi  ini,  informan  ditanyakan beberapa  pengetahuan  tentang  IMS,  HIV  dan Kondom.  Pertanyaan  seputar  IMS  yang  diajukan adalah  tentang  definisi,  jenis,  cara  penularan  dan cara  pencegahan.  Hasil  wawancara  menunjukkan sebanyak  6  informan  dari  14  informan  menjawab bahwa IMS adalah penyakit yang titularkan melalui hubungan  seks.  Ketika  ditanya  mengenai  jenis- jenis  IMS,  11  informan  menjawab  jenis-jenis  IMS adalah  sifilis,  herpes  dan  gonore.  3  informan mengetahui  bahwa  HIV  termasuk  ke  dalam  IMS. Mengenai  cara  penularan,  jawaban  informan  yang paling  banyak  adalah  melalui  hubungan  seksual, namun  ada  1  informan  mengatakan  tidak  pernah mendengar tentang IMS dan 1 informan menjawab penularannya karena tidak menjaga kebersihan alat kelamin, menular melalui toilet umum dan air yang tidak  bersih.  Untuk  pencegahan  IMS,  9  informan mengatakan  pencegahannya  dengan  menggunakan kondom,  4  informan  mengatakan  jangan  berganti- ganti pasangan seksual, 2 informan menjawab tidak menggunakan  jarum  suntik  yang  tidak  steril. Namun ada 2 informan yang menjawab pencegahannya dengan minum obat dan vitamin.
Pertanyaan yang diajukan untuk mengetahui  pengetahuan  informan  tentang  HIV dan AIDS yaitu definisi, ciri-ciri orang dengan HIV positif,  ciri-ciri  orang  AIDS,  cara  penularan danpencegahan.  Hanya  3  informan  saja  yang
mampu  menjelaskan  definisi  HIV  dan  AIDS. Seluruh  informan  mengetahui  bahwa  penularan HIV  dan  AIDS  melalui  hubungan  seksual  dan jarum  suntik  tidak  steril,  hanya  1  informan  yang mengetahui  bahwa  penularan  HIV  bisa  terjadi melalui  Ibu  ke  Anak.  Ketika  pertanyaan  cara pencegahan  diajukan,  sebagian  besar  informan mampu  menjawab  pencegahan  menggunakan kondom,  namun  masih  ada  informan  yang mengemukakan  pencegahannya  dengan  antiseptik setelah  berhubungan,  jangan  menyentuh  sesuatu yang  digunakan  oleh  penderita  lain  dan  hati-hati dalam memilih pasangan.
Pertanyaan  tentang  manfaat  kondom  dan akibat tidak menggunakan kondom dalam hubungan  seksual  berisiko,  sebanyak  13  informan menjawab  dengan  baik  yaitu  dapat  tertular  IMS, HIV  dan  bisa  mengalami  kehamilan  tidak diinginkan.  Dari  hasil  wawancara  tersebut  seluruh informan  belum  memiliki  pengetahuan  yang  baik karena  belum  mampu  menjawab  pertanyaan  yang diajukan  dengan  lengkap,  walaupun  seluruh informan mengaku pernah mengakses layanan IMS dan  atau  HIV  serta  telah  memperoleh  konseling dan informasi secara lengkap dari konselor.

## Perilaku Berisiko Sumber penularan terbanyak dari Laki-Laki
Studi  ini  mengeksplorasi  perilaku  seksual informan  yang  menyebabkan  mereka  terinfeksi IMS  dan  atau  HIV.  Temuan  dalam  studi  ini
Desak, et al. Determinan Sosial Kerentanan Perempuan Terhadap Penularan IMS dan HIV
JPH RECODE Oktober 2018; 2 (1) : 22-35 http://e-journal.unair.ac.id/JPHRECODE
menunjukkan  bahwa  semua  informan  perempuan mencurigai  penularan  ke  diri  nya  akibat  perilaku berisiko pasangan tetapnya, namun ada 1 informan yang  juga  menyatakan  kemungkinan  tertular karena  perilakunya  sendiri.  Adapun  perilaku  yang dimaksud adalahpengguna narkotika suntik, biseksual,  menggunakan  jasa  pekerja  seks, memiliki  banyak  pasangan  seksual,  dan  tidak konsisten menggunakan kondom. Hal ini disampaikan  informan  seprti  pada  kutipan  berikut “…pacar  dulu  sudah  almarhum,  mungkin  dia sudah  tahu  dirinya  HIV  tapi  gak  mengatakan kepada  saya  gitu,  mungkin  dia  malu  …..  Saya tahunya  dia  ngisep  ganja  saja  saya  gak  tau  dia nyuntik juga. Tu dah disana saya kenanya,
karena  dia….”
(IF05,  Accounting  Spa,
ODHA  – Pasangan  adalah  pengguna  narkotika suntik ).
“…soalnya dulu ya sebelum saya pacaran sama  dia  (pasangan  saat  ini)  saya  juga  pernah gonta  ganti  pasangan  kayak  gitu  kan  saya  jadi takut juga. Tu dah saya jujur dulu …, punya pacar 2  sama  cowoknya  jadi  punya  pacar  3 dan jarang juga  pakai  pengaman….”  (IF03,  Swasta,  IMS  – Memiliki  lebih  dari  satu  pasangan  seksual  dan tanpa kondom ).
Pernyataan  informan  perempuan  tersebut juga  dipertegas  oleh  konselor  yang  telah menangani banyak klien ODHA dimana penularan pada  perempuan  lebih  banyak  bersumber  dari suaminya seperti pada kutipan berikut
“…mereka  rata-rata  ibu  rumah  tangga, mereka dapatnya dari suami. Kenapa saya bilang seperti  itu,  karena  setelah  saya  konseling pasangannya,  pasangannya  ini  bilang  ya  saya pernah  nyari  pekerja  seks,  walaupun  saya  gak bilang sama istrinya…Ada juga dari pasien umum nih  kalo  pasangannya  seneng  tukar-tukaran pasangan juga ada”. (IK02, Konselor, Perawat  – Klien menggunakan jasa pekerja seks )
Menggunakan jasa pekerja seks dan inkonsistensi dalam penggunaan Kondom 5  dari  7  informan  laki-laki  dalam penelitian  ini  menyatakan  pernah  menggunakan jasa pekerja seks untuk mencari kesenangan tetapi tidak  konsisten  menggunakan  kondom.  Pada informan perempuan juga menyatakantidak konsistenmenggunakan  kodom  karena  beberapa alasan  seperti  kurangnya  pengetahuan  tentang kondom dan manfaatnya, mengurangi kenikmatan, kondom  tidak  tersedia,  malu  membeli  kondom, pasangan tidak mau menggunakan kondom.
“…ya  ada  alasan-alasan  kenapa  kadang- kadang pakai kondom kenapa kadang nggak make. Katanya  tuh  kan  kalau  pakai  kondom  tu  nggak terasa  apa  gitu”  (IF03,  Swasta,  IMS –  tidak nyaman menggunakan kondom )
“…kalau  yang  sekarang  ini  gak  pernah pakai  pengaman,  ….dia  gak  mau  coba  pakai pengaman. Saya pernah, saya bilang kan mending beli  pengaman  aja  dulu,  udah  kayak  gini  kan infeksi-  infeksi,  maksudnya  keputihan-keputihan kayak  gini,  Cuma  waktu  itu  kita  sama-sama  malu untuk beli pengamannya” (IF04, Mahasiswa, IMS – Malu membeli kondom )

## Hubungan seksual dengan pemaksaan
Seksualitas  melibatkan  banyak  elemen biologis,  sosiokultural  dan  psikososial.  Hubungan seksual  yang  sehat  harus  dapat  dinikmati  kedua belah pihak, tanpa adanya rasa keterpaksaan yang dapat  menimbulkan  akibat  buruk  seperti  tertular IMS  dan  HIV.  Studi  ini  menemukan  beberapa informan  perempuan  merasakan  keterpaksaan dalam  hubungan  seksual  karena  merasa  dari  segi fisik  lebih  lemah  dibanding  laki-laki  yang menunjukkan bahwa perempuan ditempatkan pada posisi  tersubordinasi  termasuk  dalam  aktivitas seksual  serta  adanya  konsep  hegemoni  yang menggunakan  kombinasi  antara  paksaan  dan kerelaan, seperti beberapa kutipan berikut:
“Dengan  pacar  yang  dulu,  dia  yang ngajak  (hubungan  sex),  ..,  dia  yang  ngajak katanya  janji-  janji  mau  ngajak  nikah…..  Jadi saya  kepaksa,  nggak  ada  perasaan  apa-apa sebenernya  waktu  diajak  hubungan”  (IF02,  IRT, ODHA)
“IF04  pernah  merasa  gak  nyaman, keberatan, karena capek. kadang pemaksaan juga. Misalnya,  aku  lagi  gak  mood  gitu,  tapi  dianya tetep mau nagih gitu. Ada rasa aku mau nolak…, gimanapun  usahanya  kita  melawan,  dia  masih tetep  kuat  dibandingkan  ma  kita”  (IF04, Mahasiswa, IMS)
Faktor Ekonomi terhadap Kerentanan Perempuan Terinfeksi IMS dan HIV
10  dari  14  informan  berstatus  pekerja  di sektor  swasta  dan  memiliki  penghasilan  tetap. Jumlah  informan  yang  bekerja  lebih  banyak ditemukan pada laki-laki dimana rentang penghasilan  informan  perempuan  Rp1,300,000  - Rp  5,000,000  dan  informan  laki-laki  antara  Rp 400,000  -  Rp  6,000,000.  Menurut  determinan penentu  kesehatan,  faktor  ekonomi  seperti  status kerja,  kemiskinan,  pengangguran  merupakan
JPH RECODE Oktober 2018; 2 (1) : 22-35 http://e-journal.unair.ac.id/JPHRECODE
penentu pentingadayang mempengaruhi kesehatan. Informan  perempuan  dalam  penelitian  ini  masih sangat tergantung pada pasangan dan keluarganya dalam  finansial  sehingga  membatasi  aksesnya mencari  layanan  medis  dan  harus  menunda pemeriksaan  walaupuan  telah  muncul  gejala penyakit  karena  menunggu  biaya  berobat  dari pasangan
“…ya  kalau  mau  periksa  ya  saya  minta persetujuannya  dulu  (suami),  dia  yang  kasi  uang untuk periksa mbak” (IF02,IRT, ODHA)
“Gejalanya udah setahunan lebih tapi gak periksa.  Ga  tau  kemana  lagian  kan  masih  kuliah gak  punya  uang  mbak,  masa  minta  ke  orang  tua nanti  dipikirnya  gimana……mikirnya,  ih  periksa ke  RS  kan  mahal  deh,  ya  akhirnya  pacar  bilang udah  gak  apa,  sini  aku  yang  anterin  dan  aku  yg bayarin” (IF04, Mahasiswa, IMS)
Terpuruknya  perekonomian  keluarga  juga membuat informan laki-laki memaksa pasangannya  untuk  menjual  diri  dan  melakukan segala  cara  seperti  hubungan  seksual  dengan sesama  lelaki  demi  mendapatkan  materi.  Kondisi seperti  ini  tentunya  memperparah  kerentanan perempuan terhadap penularan IMS dan HIV
“baru  5  bulan  terakhir  ini  baru  kerja begitu,  karena  perusahaannya  anjlok.  ….  karena bangkrut  terus  saya  bikin  dagang,….  terus musibah  lagi,  rumah  terbakar  sampai  tinggal  1 pakaian  di  badan,  nah  begitulah  terus  terpaksa kerja  begitu…….karena  keadaan  ekonomi  jadi terpaksa saya suruh dia (kerja sebagai WPS), dia ya  juga  iya,  dia  kan  nurut  aja”.  (IM  05,  Buruh Bangunan  Migran,  ODHA  – Memaksa  pasangan menjadi pekerja seks )
“….  Dia  (laki-laki)  kencan  dengan  laki  – laki,  Dah  tu  ternyata  dia  itu  dibiayai….dikasikan uang,  dikasikan  modal,  sampai  dia  bisa  beli mobil….istrinya  sakit  duluan  dia  berobat  ke puskesmas  ternyata  setelah  di  tes  istrinya  HIV, trus  baru  dia  belakangan  di  tes  ya  HIV  juga bahkan  sampai  anaknya”  (IK03,  perawat, konselor – Klien laki-laki seks dengan laki-laki )

## Faktor Sosial terhadap Kerentanan Perempuan Terinfeksi IMS dan HIV
Faktor  sosial  dalam  penelitian  ini  melihat adanya  peran  gender,  stigma  dan  posisi  tawar perempuan dalam hubungan seksual.

## Stigma terhadap HIV dan kondom
Informan  penelitian  ini  masih  memiliki pandangan yang buruk terhadap HIV dan kondom.
Jika  seorang  laki-laki  memiliki  kondom  maka diasumsikan  sebagai  pelanggan  pekerja  seks  dan bila seorang perempuan memiliki kondom ia akan dianggap  sebagai  pekerja  seks,  wanita  nakal  dan porno.
“… kondom? Berarti anak ini udah nakal gitu,  berkesannya  cewek  nakal  gitu”  (IF03, Swasta, IMS – Stigma Kondom)
“… jadi orang kalo bawa kondom ya nyari PSK  atau  cewek  PSK  gitu,  semua  dah  pada ngomongnya  begitu,  apa  itu..iihhhh”  (IF01, Tukang Jahit, ODHA – Stigma Kondom)
Pandangan  yang  buruk  juga  terjadi  pada HIV  yang  membuat  seseorang  malu  untuk membicarakannya.  Keluhan  gatal-gatal  yang dialami  seseorang  dipandang  sebagai  penderita HIV  hingga  mengalami  trauma  hanya  melihat tulisan  HIV  yang  menyebabkan  tidak  mau mencari informasi dan tes VCT walaupun merasa berisiko, seperti pada kutipan berikut:
“…aduh,  auk  ah,  kenapa  tau?  Nyanan ade  tulisan  (nanti  ada  tulisan)  HIV  dan  AIDS, saya  trauma  sekali  sama  tulisan  itu,  di  televisi, penderita  HIV  dan  AIDS  ini  muncul  itu  sudah langsung  saya  ganti.  Sampai  sebegitunya,  saya merasa  jijik  dengan  yang  namanya  HIV  dan AIDS” (IF06, IRT, ODHA – jijik dengan HIV)

## Ketimpangan gender
Gender  juga  memegang  peranan  penting terhadap  kerentanan  perempuan  terinfeksi  HIV. Berdasarkan  hasil  wawancara  ditemukan  bahwa perempuan  masih  berada  pada  posisi  subordinasi dalam  hubungan  suami  istri.  perempuan  menjadi pihak  yang  lemah  dan  tertindas.  Kekerasan seksual dapat saja terjadi. Laki-laki adalah kepala keluarga  dan  perempuan  hanya  menuruti  perintah suami  atau  pasangan,  seperti  kutipan    wawancara berikut: “kalau di Bali ya, kedudukan perempuan masih  dinomor  2  kan,  jadi  laki  masih  tetep megang  peranan  dalam  hal  keputusan,  padahal dalam mencari nafkah walaupun sama penghasilannya  tetep  laki  masih  dominan  dalam pengambilan  keputusan,  masih  tetep  seperti  itu disini  ya,  kadang-kadang  ngeluh  perempuannya katanya  suaminya marah-marah… mungkin keterkaitan dengan sakitnya itu, tapi tetep aja dia nomo 1 gitulah istilahnya… padahal istrinya nyari uang  untuk  pengobatannya.  Artinya  memang  sih laki-laki  selalu  ingin  dihargai  dalam  kondisi apapun gitu ya” (IK01, Konselor, Perawat)
Perempuan  juga  selalu  menjadi  pihak yang  disalahkan  apabila  terjadi  infeksi  pada
Desak, et al. Determinan Sosial Kerentanan Perempuan Terhadap Penularan IMS dan HIV JPH RECODE Oktober 2018; 2 (1) : 22-35 http://e-journal.unair.ac.id/JPHRECODE
pasangannya, walaupun laki-laki menyadari infeksi  pada  perempuan  bersumber  dari  dirinya namun  perempuan  yang  diminta  melakukan pemeriksaan dan laki-laki  melakukan pengelakan, sehingga  perempuan  menerima  saja  perlakukan pasangan, seperti pernyataan informan berikut :
“…mana  sih  ada  pria  yang  mau disalahkan,  eh  kamu  pasti  selingkuh  sama  orang lain  ya?  Padahal  si  pria  membawa  penyakit ditularkan  ke  perempuannya,  tapi  perempuannya yang  jadi  tersangka.  Ya  kayak  saya  ini.  Karena ya,  bentuknya  burung  ini  kan  kayaknya  suci sekali,  bersih  gitu  kayak  gak  ada  infeksinya,  jadi yang terdakwa itu pasti vagina orang perempuan” (IF06, IRT, ODHA)
“ …kan gini ceritanya ni pas berhubungan kayaknya dia gini ada putih-putih tu keluar….soalnya  di  itunya  aku  (penis)  ada  kayak gitu, Ini  penyakitku  menular  kayaknya ke  dia  gitu …  tak  tuduh  aja  dia  (pacar)..  Langsung  aja  aku balikin  kata-kata  langsung  nuduh  dia.  Wah  kamu penyakit  ini,  dapat  main  sama  siapa?  Tak  gituin. Ngomong-ngomong  sampai  sumpah-  sumpahan gak gitu, ya kalau gak percaya ke dokter aja kayak gitu  jadinya.  Ke  dokterlah,  dianya  yang  bersih gitu” (IM04, Mahasiswa, IMS)
Perempuan menerima perlakuan pasangannya  ini  karena  takut  akan  konsekuensi ditinggalkan,  sedangkan  ketika  laki-laki  yang mengalami infeksi perempuan harus bisa menerima  kondisi  tersebut  dan  tetap  merawat pasangannya  tanpa  mempedulikan  kesehatannya sendiri.  Hal  ini  disampaikan  oleh  informan konselor  yang  banyak  menangani  klien  dengan IMS  dan  atau  HIV,  seperti  kutipan  wawancara berikut:
“…dia awalnya bisa nerima, tapi akhirnya nyeletuklah  dia  owh  pantes,  memang  dulu  tiang (saya)  tidak  dapatkan  perawan  gini,  gini.  Nah, mulai  muncul  emosinya…tapi  akhirnya  ditinggal istrinya,  trus  anaknya  meninggal dan ibunya dipulangkan  ke  rumah  asalnya  ke  Tabanan,.  Tapi sebaliknya  kalau  suaminya  yang  positif,  maka istrinya  sayang  banget  sama  suaminya,  dia  bisa nerima  suaminya  kayak  gimana.  Begitu  kalau perempuannya….”. (IK01, Konselor, Perawat)

## Posisi tawar perempuan dalam hubungan seksual
Kemampuan perempuan dalam melakukan negosiasi untuk perilaku seksual yang aman seperti penggunaan  kondom  dan  menolak  hubungan seksual  adalah  komponen  vital  dalam  strategi
penanggulangan  HIV  dan  AIDS  serta  promosi kesehatan  reproduksi.  Perempuan  yang  kurang percaya  diri  untuk  menegosiasikan  penggunaan kondomdengan  pasangan  seksual  mereka  dapat terpapar pada hubungan seksual tanpa perlindungansehingga berisiko tertular IMS termasukHIV  dan  akibatnya  menjadi  lebihrentan terhadap  kesehatan  seksual  dan  reproduksi  yang merugikan (Exavery et al. , 2012)
Berdasarkan  hasil  wawancara,  ditemukan fenomena bahwa perempuan masih lemah dan sulit dalam menegosiasikan penggunaan kondom karena  anggapan  tidak  wajar  menggunakan kondom dengan pasangan tetap, memuaskan hasrat seksual pasangan walaupun ada kekhawatiran akan tertular infeksi, seperti kutipan wawancara berikut:
“saya  yang  paling  sering  nawarin kondom,  kadang  suami  gak  mau  tapi  tetep  saya paksa.  Tapi  kalo  dia  nolak  ya  gak  enak  lah,  apa lah dan dianya juga gak bisa makek ribet katanya, ya  gimana  ya  tetep  saja  hubungan  seks”  (IF01, Tukang Jahit, ODHA).
Hal  tersebut  menjadi  sebaliknya,  jika perempuan  telah  terinfeksi  IMS  dan  atau  HIV. Laki-laki  akan  menyetujui  tawaran  perempuan untuk menggunakan kondom dan inisiasi hubungan  seksual,  seperti  beberapa  kutipan pernyataan informan berikut:
“ya  saya  giniin,  Pi  pakai  kondom,  saya kan  sudah  terinfeksi  biar  nanti  gak  tertular  juga, biar  gak  ada  kejadian  yang  lain  seperti  itu. Akhirnya  dia  mau  pakai”  (IF01,  Tukang jahit,ODHA)
“Kalau  saya  menawarkan  kondom  tu begini,  dulu  pernah  saya  belum  terapi  ada  yang mau ngajak hubungan badan. “pakai kondom ya, saya bilang begitu. Oh gak enak gini-gini, ya udah kalau  nggak!”  akhirnya  dia  juga  bersikeras  gak mau. Harus pakai kata saya, saya juga bersikeras. Ya kalau gak ya gak usah hubungan. Dan dia gak berani memperlakukan saya melewati batas….”(IF06, IRT, ODHA)
Perempuan juga tidak memiliki kuasa atas dirinya  dan  terpaksa  melayani  pasangannya dengan  alasan  takut  pasangan  akan  mencari  seks ke  tempat  lain,  dianggat  tidak  menyayangi pasangan,  dan  merasa  lemah  dan  tidak  bisa melawan  walaupun  merasa  terpaksa  seperti kutipan pernyataan berikut:
“Pernah sih merasa kepaksa gitu ya waktu hubungan  seks.  Waktu  itu  kan  pulang  kerja  udah malam  capek  trus  dia  minta,  cowoknya  mabuk kayak  gitu.  Saya  udah  coba  nolak  tapi  saya  pikir
JPH RECODE Oktober 2018; 2 (1) : 22-35 http://e-journal.unair.ac.id/JPHRECODE
lagi  kalau  nolak  dia  tu  keluar  nyari  gitu  lo, nongkrong  dimana,  gak  pulang.  Walaupun jalaninnya  terpaksa  ya    jalanin  aja  sih.  Terus pernah  itu  kan  gini,  kalau  nggak  mau  itu  artinya kamu  gak  sayang  gitu,  walaupun  capek  gitu, gimana  sih  kamu  jadi  cewek  nggak  pernah  mau ngerti gitu katanya”” (IF03, Swasta, IMS)

## Faktor Layanan Kesehatan
Program untuk mencegah terjadinya penularan  HIV  dilaksanakan  secara  komprehensif dengan  menggunakan  4  prong  sehingga  peran tenaga kesehatan sangatlah besar dalam mewujudkannya  (Kementerian  Kesehatan  RI, 2015).  Dalam  penelitian  ini,  mencoba  menggali bagaimana  motivasi  tenaga  kesehatan  dalam menangani klien dan mempengaruhi layanan yang mereka berikan kepada klien. Dalam penelitian ini informan konselor dan provider ada yang awalnya tidak memahami dan tidak memiliki motivasi atau ketertarikan  dalam  menangani  isu-isu  IMS  dan HIV.  Hal  yang  mendasari  lebih  banyak  pada tuntutan tugas dan keharusan baik dari segi profesi maupun  atasan,  hanya  sebagian  kecil  yang memiliki motivasi dalam menambah kapasitas diri.
Dalam  penelitian  ini,  ditemukan  pula kenyataan  bahwa  masih  ada  informan  perempuan dan  laki-laki  yang  mengeluhkan  tentang  layanan yang  diterima,  diantaranya  kurangnya  akses informasi  tentang  tempat  layanan  IMS  dan  HIV, seperti kutipan wawancara berikut :
“…karena  waktu  itu  di  tempat  lain  saya kurang  tau,  kebetulan  sama  dokternya  langsung disarankan ke RS Sanglah” (IF01)
Selain  itu,  informan  juga  mengeluhkan layanan  yang  diterima  seperti  perilaku  petugas yang  tidak  bersahabat,  kurangnya  informasi  dan kurangnya privasi. Seperti kutipan berikut
“...itu  saya  ga  ngerti  apa-apa,  saya disuruh  RSUnya  cek  darah,  trus  dijelasin  nanti kalau  ada  apa-apa  hasilnya  bagaimana  siap  ga menerima?  Saya  ga  ngerti  apa  maksudnya.  Trus bilang  gini  lagi  nanti  kalau  hasilnya  positif  atau negative ibu siap gak nerima? Saya ga juga ngerti maksudnya  apa.  Trus  saya  cek  darah,  sampai hasilnya  keluar  saya  ga  ngerti,  beberapa  lama baru saya ngerti kena HIV dan AIDS gitu…. Jadi waktu  datang  ke  RSU  itu  bukan  untuk  itu”(IF02, IRT, ODHA – Minim informasi)
“…cuman  kemarin  tuh  saya  agak  risih kenapa pemeriksaan dalam itu, kan harusnya agak privat,  rahasia  gitu  ya  tapi  kok  banyak  yang ngelihat  bahkan  yang  gak  ikut  menangani  juga
ikut-ikutan  ngelihat.  Saya  gak  suka  itu.  Males jadinya  saya  kesana”  (IF04,  Mahasiswa,  IMS  – Kurang privasi)
“…yang di RS itu, judesnya setengah mati, udah tua judes lagi, dia bilang “ini kurang tanda tangan”,  trus  sama  saya  ,  “Ibu  saya  minta  cap” saya  juga  ngomongnya  agak  sinis  “yang  manis sedikit kenapa sih ibu?” saya langsung pergi…iya kelakuannya  yang  harus  dibenahi…oknum- oknumnya  ini  yang  harus  dibenahi  sebetulnya” (IF06, IRT, ODHA – Nakes kurang bersahabat)

## PEMBAHASAN
Determinan  sosial  kerentanan  perempuan terhadap  penularan  IMS  dan  HIV  jika  dikaitkan dengan  model Human  Ecosystem  of  Health  (The Mandala of  Health), kesehatan  dipandang  sebagai sesuatu  yang  holistic,  mencerminkan  pendekatan ekologis  dengan  menggambarkan  bagaimana interaksi antara budaya dan lingkungan mempengaruhi  kesehatan.  Menjelaskan  peran antara gaya hidup dan perilaku pribadi dipengaruhi, dimodifikasi dan dibatasi oleh proses sosialisasi  seumur  hidup,  serta  oleh  lingkungan psikososial,  termasuk  keluarga,  masyarakat,  nilai- nilai  budaya  dan  standar  (Canadian  Council  On Social  Determinants  Of  Health,  2015).  Kondisi kerentanan perempuan terhadap IMS  dan HIV ada kaitannya dengan “ Personal Behavior ” perempuan dan  pasangannya  yang  dapat  menentukan  kondisi kesehatan  kearah  positif  atau  negatif.  Perilaku yang  dimaksud  adalah  kurangnya  pengetahuan, tidak  konsisten  menggunakan  kondom  dan perilaku seksualnya. Kurangnya pengetahuan akan menimbulkan  ketidakpedulian  terhadap  perilaku berisiko  yang  terjadi  pada  pasangan  dan lingkungan  yang  menyebabkan  ketidakberdayaan perempuan  dan  rendahnya  kewaspadaan  maupun aksi  dalam  mencegah  HIV  dan  AIDS  (Megawati, 2011).  Menurut  penelitian  tentang  pengetahuan, sikap  dan  perilaku  ibu  hamil  dan  pasangannya tentang  HIV/AIDS  di  Puskesmas  Kabupaten Klungkung,  di  temukan  bahwa  sebagian  besar informan  penelitian tidak  memahami  tentang  HIV dan AIDS dengan baik (Megawati, 2011), padahal pengetahuan maupun sikap seseorang tentang cara penularan  infeksi  HIV/AIDS  akan  menentukan perilakunya, seperti dalam penelitian crossectional di  Kuala  Terengganu  menemukan  bahwa  ada hubungan  yang  sangat  kuat  antara  pengetahuan dengan  perilaku  seseorang.  Seseorang  yang  tidak memiliki  pengetahuan  yang  adekuat  tidak  dapat memahami  perilaku  berisiko  yang  meningkatkan
Desak, et al. Determinan Sosial Kerentanan
Perempuan Terhadap Penularan IMS dan HIV
JPH RECODE Oktober 2018; 2 (1) : 22-35 http://e-journal.unair.ac.id/JPHRECODE
kemungkinan tertular HIV (Aung, et al. , 2013).
Dalam  kaitannya  dengan  faktor  yang terdapat diluar individu antara lainperilaku seksual pasangan  perempuan  (laki-laki)  berkontribusi terhadap  kerentanan  perempuan  tertular  IMS  dan HIV.  Laki-laki  lebih  banyak  mengalami  IMS  dan HIV  daripada  perempuan  (Laksana  dan  Lestari, 2010) karena adanya kegiatan mencari jasa pekerja seks, beberapa alasannya karena insting dasar laki- laki,  pekerja  seks  lebih  menarik  dan  sempurna, mencari keintiman, mencari hubungan sosial diluar hubungan  konvensional  dengan  pasangan,  ingin kendali  yang  lebih  besar  (dominasi)  atas pengalaman  seksual,  kegagalan  dalam  kehidupan seksual,  menghindari  tanggung  jawab  atau keterikatan emosional dalam hubungan konvensional,  kesepian,  penasaran  (Westerhoff, 2012, Wilcox et al. , 2009). Bagi perempuan gejala IMS tidak khusus, namun adanya riwayat memiliki gejala  IMS  memperkuat  pesanbahwa  terjadi inkonsistensi  penggunaan  kondom  di  semua  jenis hubungan  seksual  (Jain et  al. ,  2011).  Berbagai literatur  juga  menyebutkan  bahwa  penggunaan kondom  secara  benar  dan  konsisten  pada hubungan  seksual  berisiko  merupakan  salah  satu cara  untuk  mencegah  penularan  IMS  dan  HIV secara  efektif  tanpa  menimbulkan  risiko  bagi kesehatan  (Wulansari,  2009,  Laksana  &  Lestari, 2010).  Perempuan  juga  menjadi  lebih  rentan karena  adanya  hirarki  yang  tidak  mengakui  hak- hak perempuan sehingga menempatkannya menjadi  kelompok  yang  berada  pada  rasa  tidak aman  dan  dipaksa  melakukan  aktivitas  seksual. Hal  ini  memperbesar  risiko  tertular  IMS, kehamilan  tidak  diinginkan  dan  aborsi  yang  tidak aman  (World  Health  Organization,  2009)  dan menimbulkan  konsekuensi  yang  lebih  serius  pada perempuan dibanding laki-laki.
Kontribusi  lingkungan  ekonomi  terhadap kerentanan  perempuan  terjadi  karena  terpuruknya perekonomian keluarga sehinggamemaksa perempuan terlibat dalam kegiatan pelacuran, serta adanya  ketergantungan  finansial  yang  membatasi akses perempuan ke layanan kesehatan. Seseorang bekerja  menjadi  pekerja  seks  atau  secara  terpaksa melakukan  hubungan  seks  karena  memiliki perekonomian  yang  rendah,  sementara  tuntutan biaya  kebutuhan  hidup  semakin  meningkat (Pakpahan,  2011).  Perempuan  terlibat  dalam prostitusi karena berbagai alasan seperti tunawisma,  pelecehan  seksual,trauma,  kekerasan seksual sebelumnya,  penyalahgunaan narkoba  dan alkohol,  tekanan ekonomi dan kemiskinan
(Womens Support Project, 2009).  Kondisi perekonomian  seseorang  atau  sebuah  keluarga dapat  dimasukkan  ke  dalam  lingkungan  psiko  – sosio  –  ekonomi  yang  dapat  mempengaruhi kesehatan  individu  dan  keluarga  (Schatz,  P.  & Dzvimbo,  2011).  Seseorang  yang  tidak  memiliki penghasilan  dan  mengalami  tekanan  ekonomi dapat  terlibat  dalam  perilaku  berisiko  dan mempengaruhi  kemampuannya  dalam  menjaga kesehatan.
Lingkungan  sosial  seperti  pandangan keluarga  tentang  IMS,  HIV  dan  kondom  memicu munculnya stigma, adanya ketidaksetaraan genderyang terbentuk dalam keluarga dan masyarakat  menempatkan  perempuan  menjadi pihak yang dipersalahkan, tidak mampu mengontrol  perilaku  seksual  pasangan  dan perempuan  harus  menuruti  perintah  laki-laki. Ketimpangan gender ini juga memicu posisi tawar perempuan  menjadi  lemah.  Mereka  tidak  mampu menegosiasikan penggunaan kondom dan menolak hubungan seksual kepada pasangannya memperparah  kerentanan  perempuan  terhadap infeksi.  Kerentanan  perempuan  terhadap  IMS  dan HIV dipengaruhi juga oleh nilai ‐ nilai budaya yang mempengaruhi respons terhadap stigma. Penarikan diri secara sosial merupakan suatu respons budaya yang disetujui terhadap suatu penyakit serius yang dianggap  menular,  sebagai  akibatnya,  penarikan diri  dan  isolasi  menjadi  sesuatu  yang biasa  terjadi sehingga ODHA menolak terapi ARV (Butt, L., et, al. , 2010).
Jika  stigma  dapat  dihilangkan  maka ketidakpatuhan pemakaian kondom dapat dihindarkan  (Hastuti,  2012).  Demikian  sebaliknya jika  stigma  terhadap  kondom  begitu  besar  maka seseorang  akan  merasa  malu  untuk  mencari  tahu informasi  tentang  kondom  dan  akan  membuat seseorang tidak mau dan tidak patuh menggunakan kondom  dalam  setiap  hubungan  seks  sehingga meningkatkan  kerentanan  mereka  untuk  terinfeksi IMS  dan  atau  HIV.  Hasil  sanalisis  sebuah penelitian yang membandingkan antara pengetahuan dan prevalensi HIVAIDS menunjukkan ada pengetahuan yang komprehensif dan  sikap  terhadap  HIV/AIDS  pada  kelompok wanita  usia  subur  dengan  prevalensi  kejadian HIV/AIDS.  Wanita  usia  subur  di  provinsi  dengan prevalensi HIV/AIDS tinggi mempunyai pengetahuan  dan  pemahaman  yang  lebih  tinggi dan  sikap  yang  lebih  baik  terhadap  HIV/AIDS (Angkasawati,  T.  J.  &  Arifin,  2010).  Pemahaman yang  salah  tentang  penularan  mengakibatkan
JPH RECODE Oktober 2018; 2 (1) : 22-35 http://e-journal.unair.ac.id/JPHRECODE
munculnya  stigma  di  masyarakat,  dalam  sebuah penelitian  di  China  menunjukkan  ada  hubungan yang  signifikan  antara  pengetahuan  tentang  HIV dengan  sikap  stigma  terhadap  ODHA,  memiliki pengetahuan  yang  besar  tentang  penularan  HIV secara  signifikan  terkait  dengan  12%  penurunan terhadap stigma (Li et al. , 2017).
Proses interaksi berbagai faktor sosial dan politik  yang  berkembang  berkontribusi  terhadap situasi  dilematis  yang  dihadapi  perempuan. Ketidakadilan  terhadap  perempuan  berasal  dari faktor  budaya,  sistem  nilai  atau  norma  yang berlaku di masyarakat, agama atau kekeliruan cara pandang para perencana dan pengambil keputusan terhadap  peran  dan  status  perempuan.  Dalam hukum  dan  pemerintahan,  kedudukan  dan  peran perempuan  dan  laki-laki  adalah  sama,  namun dalam pelaksanaannya berbeda. Anggapan dimasyarakat  bahwa  perempuan  memiliki  sifat memelihara  dan  fungsinya  sebagai  ibu  rumah tangga membuat perempuan banyak terlibat dalam tanggung jawab domestik sedangkan laki-laki pada bidang publik yang menyebabkan pemisahan yang tajam  mengenai  peran  laki-laki  dan  perempuan sehingga  mengarahkan  pada  dominasi  domestik dan  seksual  yang  pada  akhirnya  menempatkan perempuan dalam keadaan yang kurang menguntungkan.  Norma-  norma  sosial  dan  gender yang berlaku di komunitas tidak semua melindungi kesehatan  dan  hak  perempuan  seperti  adanya pembatasan  bagi  kemerdekaan  dan  mobilitas perempuan, ketimpangan dalam kesempatan pendidikan dan pekerjaan, tekanan untuk menikah dan melahirkan anak pada usia dini dan hubungan kekuasaan  yang  tidak  setara  yang  membatasi kendali  perempuan  atas  kehidupan  seksual  dan reproduksi  mereka.  Keadaan  tersebut  menjadikan perempuan  rentan  terhadap  penularan  IMS  dan atau  HIV  karena  ketidakmampuan  perempuan dalam  mengontrol  perilaku  seksual  pasangannya (Kementerian Pemberdayaan Perempuan Republik Indonesia, 2008, Mitra & Sarkar, 2011).
Perempuan  dikonstruksi  dengan  berbagai macam  mitos,  menganggap  bahwa  perempuan  itu irrasional  atau  emosional  sehingga  perempuan tidak bisa tampil memimpin, berakibat munculnya sikap  yang  menempatkan  perempuan  pada  posisi yang  tidak  penting.  Perempuan  sering  dituntut untuk  menerima  keadaan  yang  menyudutkannya, ditempatkan  pada  posisi  sebagai  korban  dan dipersalahkan  dalam  budaya  patriarkhi  (Kusuma, 2010).
Budaya ini membuat perempuan harus rela
diperlakukan tidak adil dan mendapatkan perlakuan  yang  kurang  mengenakkan  seperti pelecehan dan kekerasan seksual, perempuan tidak memiliki  kekuatan  untuk  menolak  hubungan seksual sehingga menyebabkan perempuan menjadi  lebih  rentan  terhadap  infeksi,  serta dipersalahkan  ketika  infeksi  terjadi  (Bali  Sruti). Mengacu  pada  konsep The  Mandala  of  Health , gender  dapat  dimasukkan  ke  dalam  faktor masyarakat dan budaya. Ketimpangan gender yang terjadi merupakan sebuah proses interaksi berbagai faktor  sosial  dan  politik,  faktor  budaya,  sistem nilai atau norma, serta agama.
Remaja  dan  dewasa  mempraktekkan  seks yang  aman  lebih  rendah  pada  pasangan  resmi dibandingkan  dengan  pasangan  tidak  resminya. Perbedaan  akses  antara  perempuan  dan  laki-laki dalam hal power atau kekuatan dapat mempengaruhi keputusan dalam hubungan seksual, termasuk tipe hubungan seksual, frekuensi dan  perilaku  aman.  Ketimpangan  gender  di masyarakat, mengarahkan kontrol kepada laki-laki atas  segala  keputusan  (dominasi)  termasuk  dalam arena  seksual.  Hal  ini  yang  menyebabkan perempuan  tidak  memiliki  kapasitas  untuk menegosiasikan  penggunaan  kondom  maupun menolak  hubungan  seksual  dengan  sukses. Penelitian  di  India,  negosiasi  kondom  dan keputusan  seksual  sangat  kompleks  dan  terstigma karena  dihubungkan  dengan  gender  dan  aturan- aturan.  Ketika  perempuan  menawarkan  kondom, maka  hal  tersebut  akan  menimbulkan  kecurigaan terhadap  dirinya  atau  anggapan  mencurigai pasangan  tidak  setia.  Perempuan  setuju  bahwa laki-laki  atau  suami  memiliki  kekuatan  untuk memutuskan kapan dan bagaimana seks dilakukan dan  menggunakan  kondom.  Selain  itu  ada anggapan  bahwa  hanya  pekerja  seks  perempuan yang  bisa  menginisiasi  penggunaan  kondom (Mitra  dan  Sarkar,  2011).  Upaya  untuk  membuat perempuan  mampu  mengatakan  tidak  pada hubungan seks tidak aman harus menargetkan pria didalamnya  (Proulx,  2014).  yang  menandakan penggunaan  kondom  tergantung  dari  kerjasama antara  perempuan  dengan  pasangan  seksualnya dan dinamika kekuatan dalam hubungan.
Seseorang  dapat  berubah  perilaku  seksualnya menjadi  aman  apabila  ada  niat  menggunakan kondom  yang  akan  mempengarui  sikap  dan perilakunya,  adanya  pengalaman  dan  konsekuensi dari perilaku seksualnya dimasa lalu.
Layanan  kesehatan  memiliki  kontribusi dalam  kerentanan  perempuan  tertular  IMS  dan
Desak, et al. Determinan Sosial Kerentanan Perempuan Terhadap Penularan IMS dan HIV
JPH RECODE Oktober 2018; 2 (1) : 22-35 http://e-journal.unair.ac.id/JPHRECODE
HIV  dikaitkan  dengan  kemampuan  seseorang untuk menjaga kesehatan mereka yang dipengaruhi  olehakses  informasi  tentang  IMS, HIV,  dan  kondom,  kualitas  layanan  yang diberikan, dan perilaku petugas kesehatan. Apabila akses  informasi  kurang,  kualitas  dan  perilaku petugas kurang memuaskan maka akan menimbulkan  krisis  kepercayaan  pada  klien  dan meninggalkan  bahkan  menolak  layanan.  Kualitas layanan  ada  kaitannya  dengan  motivasi  tenaga kesehatan.Motivasi  adalah  suatu  keinginan  yang terdapat  dalam  diri  seorang  individu  yang mendorongnya  untuk  melakukan  suatu  perbuatan, tindakan, tingkah laku atau perilaku (Notoatmodjo, 2010). Dengan memiliki motivasi yang baik, maka petugas kesehatan akan terdorong untuk bertindak sesuatu  dengan  lebih  baik  dan  professional  dalam upaya  penanggulangan  dan  pencegahan  IMS  dan HIV.  Menurut  penelitian  yang  dilakukan  di  RSU swasta  di  Kota  Medan  tentang  persepsi  pasien tentang  nilai  profesionalisme  petugas  kesehatan terhadap  loyalitas  pasien  berkunjung  ke  RS ditemukan fakta 80.6% pasien yang loyal memiliki persepsi  yang  baik  tentang  nilai  profesionalisme
petugas (Saragih, 2016). Motivasi kerja merupakan faktor kunci dari performa atau kinerja individu dan penentu keberhasilan organisasi. Staff yang termotivasi meningkatkan produktivitas kerja seperti  berinteraksi  dengan  pasien  sehingga menentukan  kepuasan  pasien  yang  pada  akhirnya membantu  organisasi  dalam  mencapai  tujuan (Rosak-Szyrocka,  2014).  Sehingga  apabila  tenaga kesehatan, provider ataupun  konselor  memiliki motivasi  yang  tinggi  dalam  menanggulangi permasalahan IMS dan HIV maka kualitas layanan yang  diberikan  kepada  klien  juga  menjadi  lebih baik  dan  menimbulkan  kepuasan  bagi  klien  dan loyal  untuk  datang  ke  layanan  untuk  sekedar mengakses  informasi  dan  melakukan  upaya pencegaan  yang  berkontribusi  pada  penurunan risiko penularan ke orang lain.
Determinan  sosial  ini  dikaitkan  dengan model  kesehatan  mandala  dan  determinan  sosial kesehatan dapat digambarkan seperti pada gambar 1.  Sintesis  Determinan  Sosial  dengan  Model Kesehatan  Mandala  dan  Determinan  Sosial Kesehatan berikut.
Sumber: data primer Gambar 1. Sintesis Determinan Sosial dengan Model
Desak, et al. Determinan Sosial Kerentanan Perempuan Terhadap Penularan IMS dan HIV
JPH RECODE Oktober 2018; 2 (1) : 22-35 http://e-journal.unair.ac.id/JPHRECODE

## K ESIMPULAN DAN SARAN
Determinan  sosial  yang  mempengaruhi kerentanan  perempuan  terhadap  penularan  IMS dan  HIV  dapat  dilihat  secara  holistik  yaitu  dari faktor  individu  perempuan seperti  kurangnya pengetahuan individu antara  lain  lingkungan keluarga, masyarakat dan budaya seperti perilaku seksual berisiko dari pasangan; tekanan   ekonomi dan  ketergantunganekonomi  kepada  pasangan membatasi akses perempuan; pandangan pasangan, keluarga dan masyarakat yang memicu adanya  stigma;  ketimpangan  gender  yang menempatkan  perempuan  sebagai  korban  dan pihak yang dipersalahkan; posisi tawar perempuan  yang  rendah  dalam  melakukan negosisasi  pada  setiap  hubungan  seksual;  serta kurangnya akses informasi, motivasi dan perilaku petugas terhadap klien yang datang ke layanan.
Diperlukan  upaya  untuk  meningkatkan pengetahuan  tentang  IMS,  HIV-AIDS  dan kondom  pada  perempuan  untuk  meningkatkan kepedulian,  mengurangi  stigma  dan  diskriminasi dengan melibatkan tokoh masyarakat; meningkatkan  motivasi,  kemampuan  komunikasi interpersonal  tenaga  kesehatan  dan  membuat standarisasi  penanganan  antara  tempat  layanan satu dengan lainnya untuk meningkatkan kualitas layanan  dan  kepuasan  klien;  meningkatkan pemberdayaan  perempuan  melalui  peningkatan pengetahuan,  keahlian  dan  kemampuan  ekonomi untuk  memandirikan  perempuan  dalam  membuat keputusan untuk dirinya; Bagi pemangku kebijakan  agarmenggalakkan  konseling  pasangan ( couple  counseling )  terutama  pada  pasangan tetap;  memberikan  pelatihan  bagi  konselor  dan provider tentang  trik-trik  melakukan  konseling pasangan

## DAFTAR PUSTAKA
Angkasawati,  T.  J.  &  Arifin,  A.  2010. Pengetahuan  Komprehensif  Dan  Sikap Terhadap  Hiv/Aids  Pada  Kelompok Wanita  Usia  Subur  (Wus)  Di  Indonesia Tahun  2007, Buletin  Penelitian  Sistem Kesehatan , 13, pp. 140–150.
Aung,  Z.,  Jalaluddin,  A.  B.,  Wei,  W.  K.,  Htwe, K., Nwe, T., Hassan, M. K. B., Kyaw, Y. M.,  Aung,  S.  T.,  Oo,  S.  S.,  Htwe,  C.  H.,
Bakar,  A.  B.  A.,  Tun,  K.  D.  &  Oo,  M. 2013. Cross Sectional Study Of Knowledge,  Attitude  And  Practice  On Hiv  Infection  Among  Secondary  School Students In Kuala
Terengganu.
International  Journal  Of  Medicine  And Medical Sciences , 46.
Avert.  2011a. Hiv  And  Aids  In  Asia .  Diakses  dari: http://www.avert.org/Aids- Asia.Htm#Contenttable3. Avert. 2011b. Women, Hiv And Aids . Diakses dari: www.Avert.Org.
Badan  Kependudukan  Dan  Keluarga  Berencana
Nasional. 2008. 1,7 Juta Wanita Terinfeksi Hiv . Diakses dari: Ceria.Bkkbn.Go.Id.
Butt,  L., Jack  Morin (Djekky  R.  Djoht),  Numbery,
G., Peyon, I. & Goo, A. 2010. Stigma And Hiv/Aids  In  Highlands  Papua  Abepura Papua.  Research  Collaboration  Between Pusat  Studi  Kependudukan  Universitas Cendrawasih Dan University Of Victoria.
Canadian  Council  On  Social  Determinants  Of Health.  2015.  A  Review  Of  Frameworks On  The  Determinants  Of  Health,  Canada, Canadian  Council  On  Social  Determinants Of Health.
Departemen  Kesehatan  Republik  Indonesia.  2009.
Laporan  Triwulan  Situasi  Perkembangan Hiv&Aids Di Indonesia Sampai Dengan 31 Desember  2009,  Departemen  Kesehatan Ri , Jakarta:  Kementerian  Kesehatan  Ri, Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit Dan Penyehatan Lingkungan.
Dinas  Kesehatan  Pemerintah  Provinsi  Bali.  2016.
Renstra  Dinas  Kesehatan  Provinsi  Bali 2013-2018, Bali, D. K. P. (Ed.). Denpasar: Dinas Kesehatan Provinsi Bali.
Ditjen  P2p  Kementerian  Kesehatan  RI.  2017.
Perkembangan  HIV/AIDS  dan  PMS  di Indonesia Januari-Maret 2017, Penyakit, D. J.  P.  D.  P.  (Ed.).  Jakarta:  Direktorat Jenderal  Pencegahan  Dan  Pengendalian Penyakit, Kementerian Kesehatan Ri . Exavery,  A. et  al. 2012.  Role  of  condom negotiation  on  condom  use  among  women of  reproductive  age  in  three  districts  in Tanzania. BMC  Public  Health .  doi: 10.1186/1471-2458-12-1097.
Hastuti,  S.  2012.  Pengaruh  Stigma  Hiv/Aids Terhadap  Kepatuhan  Pemakaian  Kondom Pada Pria Odha. Tesis, Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta .
Illinois  Department  Of  Public  Health.  (no  date).
Fact About Hiv/Aids . Diakses dari:
Www.Idph.State.Il.Us/Aids/Default.Htm. Jain,  A.  K. et  al. 2011.  Relationship  between reported prior condom use and current self- perceived  risk  of  acquiring  HIV  among
Desak, et al. Determinan Sosial Kerentanan
Perempuan Terhadap Penularan IMS dan HIV
JPH RECODE Oktober 2018; 2 (1) : 22-35 http://e-journal.unair.ac.id/JPHRECODE
mobile  female  sex  workers  in  southern India. BMC Public Health . doi:
10.1186/1471-2458-11-S6-S5.
Joint  United  Nations  Programme  On  Hiv  And Aids. 2009. Hiv Transmission In Intimate Partner  Relationships  In  Asia .  Diakses dari: Unaids.Org.
Joint  United  Nations  Programme  On  Hiv  And Aids. 2011. Hiv In Asia And The Pasific : Getting.
Kementerian  Kesehatan  Republik  Indonesia. 2011a.  Laporan  Situasi  Perkembangan Hiv & Aids Di Indonesia Sampai Dengan Maret 2011.
Kementerian  Kesehatan  Republik  Indonesia. 2011b. Laporan  Situasi  Perkembangan Hiv  Dan  Aids  Di  Indonesia  Sampai Dengan Desember 2010,
Kementerian  Kesehatan  RI.  2015.  Pedoman
Manajemen Program Pencegahan
Penularan  Hiv  Dan  Sifilis  Dari  Ibu  Ke
Anak’, Anak, D. J. B. K. I. D. (Ed.). Kementerian Pemberdayaan Perempuan Republik Indonesia. 2008. Pemberdayaan Perempuan Dalam Pencegahan Penyebaran Hiv-Aids.
Komisi  Penanggulangan  Aids  Nasional.  2010.
Strategi  Dan  Rencana  Aksi  Nasional Penanggulangan  HIV  Dan  AIDS  2010- 2014.
Kusuma,  A.  2010.  Perempuan  Dan  Budaya Patriarkhi  Dalam  Film  “Berbagi  Suami” Karya  Sutradara  Nia  Dinata. Jurnal  Ilmu Komunikasi .
Laksana,  A.  S.  D.  &  Lestari,  D.  W.  D.  2010. Faktor-Faktor  Risiko  Penularan  Hiv/Aids Pada  Laki-Laki  Dengan  Orientasi  Seks Heteroseksual  Dan  Homoseksual  Di Purwokerto, Mandala Of Health, 4.
Lekalakala-Mokgele,  E.  2016.  Exploring  gender perceptions  of  risk  of  HIV  infection  and related behaviour among elderly men and women of ga-rankuwa, Gauteng province,
South  Africa. Sahara-J:  Journal  Of Social  Aspects  Of  Hiv/Aids,  13. doi: 10.1080/17290376.2016.1218790. Li, Xin et al. 2017. Factors associated with stigma attitude  towards  people  living  with  HIV among general individuals in Heilongjiang,  Northeast  China. BMC
Infectious Diseases . doi: 10.1186/s12879- 017-2216-0.
Madiba,  S.  and  Ngwenya,  N.  2017.  Cultural
practices, gender inequality and inconsistent condom use increase vulnerability  to  HIV  infection:  narratives from  married  and  cohabiting  women  in rural communities in Mpumalanga province,  South  Africa. Global  health
action .
doi: 10.1080/16549716.2017.1341597.
Megawati.  2011.  Pengetahuan,  Sikap  Dan  Perilaku
Ibu  Hamil  Dan  Pasangannya  Tentang Hiv/Aids  Di  Puskesmas  Klungkung  I  Dan Puskesmas Dawan Ii Kabupaten
Klungkung. Master  Tesis,  Universitas Udayana, Depansar .
Mitra,  A.  &  Sarkar,  D.  2011.  Gender  Inequality And  The  Spread  Of  Hiv-Aids  In  India. International Journal Of Social Economics.
National Aids Commission Republic Of Indonesia.
2009.  Republic  Of  Indonesia,  Country Report  On  The  Follow  Up  To  The Declaration  Of  Commitment  On  Hiv/Aids (Ungass), Reporting Period 2008 - 2009, in Jakarta: National Aids Commission Republic Of Indonesia.
Notoatmodjo,  S.  2010. Promosi  Kesehatan,  Teori & Aplikasi, ed. revisi 2010 . Jakarta: Rineka Cipta. doi: 10.1108/JMTM-03-2018-0075.
Pakpahan,  T.  2011. Posisi  Tawar  Psk  Dalam
Pemakaian Kondom Sebagai Upaya
Mencegah  Bahaya  Hiv/Aids .  Diakses  dari: http://repository.usu.ac.id/Bitstream/12345 6789/30475/5/Chapter i.Pdf.
Prado, G., Lightfoot, M. and Hendricks Brown, C..
2013.  Macro-level  approaches  to  hiv prevention  among  ethnic  minority  youth: State  of  the  science,  opportunities,  and challenges. Am  Psychol,  National  Center For  Biotechnology  Information ,  68,  pp.
286–299. doi: 10.1037/a0032917.
Proulx,  M.-J.  2014. Giving  Women  The  Power  To Say  “No”  Is  Essential  To  Reducing  Hiv
And Aids: Care . Diakses dari: https://care.ca/Giving-Women-Power-Say- “no”-Essential-Reducing-Hiv-And-Aids- Care.
Rosak-Szyrocka,  J.  2014.  Employee’s  Motivation At  Hospital  As  A  Factor  Of  The Organizational  Success, Human  Resources Management & Ergonomics .
Saragih, M. 2016. Persepsi Nilai Profesional Pasien Rawat  Inap  Dengan  Loyalitas  Berkunjung Kembali. Idea Nursing Journal , 7.
Schatz, P. & Dzvimbo, K. P. 2011. The Adolescent
Desak, et al. Determinan Sosial Kerentanan Perempuan Terhadap Penularan IMS dan HIV
JPH RECODE Oktober 2018; 2 (1) : 22-35 http://e-journal.unair.ac.id/JPHRECODE
Sexual  World  And  Aids  Prevention :  A Democratic  Approach  To  Programme Design  In  Zimbabwe. Health  Promotion International , 16, pp. 127–136.
The  Henry  J.  Kaiser  Family  Foundation.  2010. Women  And  Hiv/Aids  In  The  United States.  Hiv/Aids  Policy.  Washington  Dc: The Henry J. Kaiser Family Foundation. Un  Women.  2018. Facts  And  Figures:  Hiv  And
Aids . Diakses
dari:
http://www.unwomen.org/En/What-We- Do/Hiv-And-Aids/Facts-And-Figures. United  Nations  Educational  Scientific  And Cultural Organization. 2010. Globalization And Women’s
Vulnerabilities To Hiv And Aids, France,
Division For Gender Equality, Unesco’.
Westerhoff,  N.  2012. Why  Do  Men  Buy  Sex?
Diakses dari: https://www.scientificamerican.com/Artic le/Why-Do-Men-Buy-Sex-2012-10-23/.
Wilcox,  A. et  al. 2009. Tackling  the  demand  for prostitution: a rapid evidence assessment of  the  published  research  literature , Home Office .
Wirawan,  D.  N.  2011.  Surveillance  On  Hiv,  in Lessons  Learned  From  Bali.  Paper  Yang Dipresentasikan Dalam International Seminar On Evidence-Based Programmes For  Reproductive  Health  And  Hiv Interventions. Sanur-Bali. Womens  Support  Project.  2009. Prostitution .
Diakses
dari: http://www.womenssupportproject.co.uk/
Content/Prostitution/205,172/. World  Health  Organization.  2009. Women’s Health . Diakses dari: Www.Who.Int/Entity/Mediacentre/Factsh eets/Fs334/En/.
World  Health  Organization.  2018. Global  Health Observatory  (Gho)  Data,  Number  Of Women  Living  With  Hiv .  Diakses  dari: http://www.who.int/Gho/Hiv/Epidemic_S tatus/Cases_Adults_Women_Children_Te xt/En/.
Wulansari,  S.  2009.  Kondom  Perempuan,
Pemberdayaan Perempuan Dalam Kesehatan Reproduksi, Majalah Kedokteran  Indonesia.  Jakarta:  Ikatan Dokter Indonesia.
Yayasan, S. 2009. Peningkatan Risiko Penularan HIV pada Pasangan Serodiskordan Yang Ingin  Memiliki  Anak .  Diakses  dari:
http://spiritia.or.id/News/Bacanews.Php?N wno=1578.