Indonesian of Health Information Management Journal (INOHIM) I SSN (Print)     : 2354-8932 Vol.11, No.1, Juni 2023, p.07-14, DOI: 10.47007/inohim.v11i1.409

## Implementasi Manajemen Informasi Rekam Medis Berdasarkan Standar 8.4 Akreditasi Puskesmas di Puskesmas T Kota Tasikmalaya
Anisa Isnaini, Ida Sugiarti
Program Studi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan, Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya, Indonesia Jl. Cilolohan no. 35, Kelurahan Kahuripan, Kecamatan Tawang, Kota Tasikmalaya, Jawa Barat 46115 Korespondensi E-mail: anisaiisnaini2@gmail.com
Submitted: 6 Juni 2022 Revised: 13 Juni 2023, Accepted: 24 Juni 2023

## Abstract
Minister of Health Regulation, 2015 number 46 of Primary Health Care Accreditation, is about recognizing independent institutions as administers accreditation by the Ministry of Health, held every three years after filling up the standards. Based on a preliminary study, T Primary Health Care had the first accreditation with the result of the 2017 Basic Status. Currently, T Public Health Center hasn't been re-accredited due to the impact of the Covid-19 pandemic. Medical record management is carried out by medical recorders in the special room, which is stored on shelves and boxes. There is a family medical record folder that still applies to personal medical records. T Primary Health Care stated that they had complete regulation because every two years routinely evaluated regulations and procedures,  especially  in  the  Management  of  medical  records.  The  purpose  of  this  study  was  to  determine  the  alignment  of  the implementation of Medical Records Information Management (MIRM) in 8.4 Public Health Center Accreditation Standard for re- accreditation readiness by developing the quality of health services at T Primary Health Care in 2022. This research method used a case  study  approach  with  qualitative  analysis.  Result  Research  Organizing  medical  records  in  8.4  standards  of  Medical  Records Information Management (MIRM), T Public Health Center has tried to qualify the criteria. These include the available regulation and procedures related to the Management of Medical Records that are complete but haven't yet been ratified. As with each criterion, there are still discrepancies and obstacles in implementation. So the implementation of 8.4 standard Public Heath Center Accreditation is still not entirely by the regulations that have been made.
Keywords : primary health care, primary health care accreditation, medical record management

## Abstrak
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 menjelaskan Akreditasi Puskesmas merupakan pengakuan lembaga independen penyelenggara akreditasi ditetapkan oleh Menteri Kesehatan, setelah memenuhi standar yang diselenggarakan setiap 3 tahun. Berdasarkan studi pendahuluan Puskesmas T pernah melakukan akreditasi yang pertama dengan hasil status akreditasi dasar tahun 2017. Saat ini Puskesmas belum dilakukan re- akreditasi karena dampak pandemi Covid-19. Pengelolaan rekam medis dilakukan oleh Perekam Medis di ruang penyimpanan rekam medis yang disimpan pada rak dan kardus, memiliki map family folder tetapi masih menerapkan personal medical record . Puskesmas  menyatakan  regulasi  telah  lengkap,  karena  rutin  melakukan  evaluasi  setiap  dua  tahun  terkait  Surat Keputusan  (SK)  dan  Standar Prosedur Operasional  (SPO) khususnya  dalam  pengelolaan rekam  medis.  Tujuan dilakukan penelitian untuk mengetahui pengelolaan keselarasan implementasi Manajemen Informasi Rekam Medis dalam standar 8.4 Akreditasi Puskesmas dalam kesiapan re-akreditasi sebagai upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di UPT Puskesmas T Tahun 2022. Penelitian digunakan dengan metode kualitatif pendekatan studi kasus. Hasil penelitian dalam penyelenggaraan rekam medis pada standar 8.4 Manajemen Informasi Rekam Medis, Puskesmas T telah berupaya memenuhi kriteria dalam standar tersebut. Diantaranya SK dan SPO terkait dengan pengelolaan rekam medis yang tersedia cukup lengkap, namun belum dilakukan pengesahan. Sebagaimana setiap kriteria masih terdapat ketidaksesuaian dan hambatan dalam pelaksanaanya. Sehingga implementasi dalam standar 8.4 Akreditasi puskesmas masih belum seluruhnya sesuai dengan regulasi yang telah dibuat.
Kata Kunci: puskesmas, akreditasi puskesmas, pengelolaan rekam medis

## Pendahuluan
Puskesmas merupakan fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama yang melaksanakan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) berfokus kepada masyatakat di wilayah  kerjanya  (1).  Hal  tersebut  dilakukan  untuk  mencapai  tujuan  pembangunan  mutu  pelayanan kesehatan yang menjadi bagian dari tujuan akreditasi. Akreditasi merupakan pengajuan oleh lembaga
independen yang telah ditetapkan oleh Menteri Kesehatan setelah memenuhi standar akreditasi yang dilakukan minimal 3 tahun sekali (2). Berdasarkan data yang diperoleh dari Direkorat Jenderal Pelayanan Kesehatan, konteks mutu pelayanan kesehatan perlu lebih ditingkatkan khususnya akreditasi di FKTP. Hal  tersebut  mengingat  jumlah  Puskesmas  yang  mencapai  9.153  telah  terakreditasi  dengan  dominasi status akreditasi Madya sebesar 55,4% diikuti dengan status Dasar dengan 23% (3).
Kegiatan peningkatan mutu pelayanan kesehatan yang  komprehensif menjadi salah satu dari komponen  manajemen  klinis  dalam  menghasilkan  informasi  yang  baik  (4).  Hal  itu  sangat  berkaitan dengan Manajemen Informasi Rekam Medis yang menjadi bagian dari subsistem akreditasi puskesmas dalam upaya pengelolaan data administrasi beserta informasi kesehatan, sebagaimana dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis bahwa Puskesmas berwenang untuk menyelenggarakan rekam medis. Dalam penelitian (5) terkait manajemen informasi rekam medis dalam akreditasi  FKTP  merupakan  hal  yang  wajib  dilaksanakan  sebagaimana  dengan  standar  yang  telah ditetapkan, karena melibatkan penilaian pada serangkaian standar guna meningkatkan proses dan hasil dalam pelayanan kesehatan. Manajemen Informasi Rekam Medis terdapat pada standar 8.4 yang menjadi Standar Akreditasi Puskesmas, diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditsi Puskesmas, Klinik Pratama dan Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Dokter Gigi. Berdasakan hal tersebut penelitian ini bertujuan untuk mengetahui keselarasan pengelolaan implementasi manajemen informasi rekam medis sebagaimana termuat dalam peraturan yang berlaku dalam kesiapan re-akreditasi sebagai upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di UPT Puskesmas T.
Observasi awal dilakukan pada Januari tahun 2022 di Puksesmas T, berdasarkan hasil wawancara dan observasi diperoleh bahwa Puskesmas telah melakukan akreditasi yang pertama pada September tahun 2017 dengan status akreditasi Dasar. Saat ini Puskesmas T belum dilakukan reakreditasi kembali karena dampak dari pandemi Covid-19. Puskesmas T menjadi salah satu FKTP di Kota Tasikmalaya yang  menyediakan  pelayanan  rawat  jalan,  rawat  inap,  dan  gawat  darurat.  Adapun  hasil  akreditasi sebelumnya  masih  terdapat  kekurangan  diantaranya  kebijakan  terkait  Surat  Keputusan  dan  Standar Prosedur Operasional yang tidak lengkap dan belum adanya bukti sosialisasi kebijakan tersebut. Namun pihak Puskesmas T menyatakan bahwa saat ini mereka telah memiliki semua SPO dikarenakan rutin melakukan evaluasi dalam periode 2 tahun.
Pengelolaan rekam medis di Puskesmas T didokumentasikan dalam bentuk personal medical record yang tersimpan pada ruang khusus yang belum memiliki pintu, sehingga akses ke dalam ruangan rekam medis terbuka dengan bebas. Pendokumentasian yang terpisah membuat penyimpanan dilakukan secara desentralisasi.  Selain  itu  penuhnya  rekam  medis  dalam  rak  membuat  penyimpanan  dilakukan  dalam kardus yang menjadikan rekam medis terlihat lusuh, mudah kusut, dan robek. Hal tersebut tidak sesuai dengan  teori  (6),  bahwa  penyelenggaraan  rekam  medis  dalam  mutu  pelayanan  berperan  untuk mendokumentasikan  kesinambungan  dan  kelengkapan  informasi  dalam  keselamatan  pasien  yang menjadi salah satu tujuan akreditasi. Berdasarkan penemuan tersebut, peneliti melaksanakan penelitian mengenai  implementasi  Manajemen  Informasi  Rekam  Medis  (MIRM)  berdasarkan  standar  8.4 Akreditasi Puskesmas di Puskesmas T Kota Tasikmalaya.

## Metode Penelitian
Penelitian dilakukan dengan analisis kualitatif dengan pendekatan studi kasus. Lokasi penelitian di Puskesmas T di Kota Tasikmalaya. Penelitian dilakukan setelah mendapat surat izin jawaban penelitian, selanjutnya pengambilan data dilaksanakan pada  bulan  Maret-April 2022. Adapun  pengumpulan data dilakukan secara bertahap dengan wawancara mandalam sebagai data primer yang dilakukan kepada tiga orang.  Observasi  dan  studi  dokumentasi  sebagai  data  sekunder  disesuaikan  dengan  lembar  pedoman masing-masing pengumpulan data yang telah disiapkan. Setelah data terkumpul dilakukan pengolahan dengan  reduksi  berupa  penyederhanaan  data  supaya  memperoleh  gambaran  yang  lebih  spesifik, penyajian, dan verifikasi data dengan analisis tematik disajikan secara deskriptif.

## Hasil dan Pembahasan

## Pembakuan Kode Klasifikasi Diagnosis, Kode Prosedur, Simbol, dan Istilah yang Dipakai
Pengkodean klasifikasi penyakit dan prosedur di Puskesmas T telah memiliki SK Standarisasi Klasifikasi Kode Diagnosis dan Terminologi berdasarkan ICD 10. Pada SK tersebut memuat lebih dari daftar  10  besar  penyakit  yang  dikelompokkan  sesuai  dengan  jenis  penyakitnya.  SK  tersebut  belum dilakukan  pengesahan  sampai  saat  ini,  dalam  kegiatan  pengkodean  penyakit  di  Puskesmas  telah menggunakan ICD 10 yang dilakukan pada sistem e-Puskesmas dan tercatat pada rekam medis pasien. Namun, untuk klasifikasi tindakan tidak dilakukan pengkodean, sebagaimana yang tercantum pada SK yang ada sebagai standarisasinya. Meskipun Puskesmas T telah menetapkan standar pelayanan bagi pasien umum yang disesuaikan dengan tindakannya, sebagaimana yang diatur dalam Peraturan Walikota Nomor 105 Tahun 2016 tentang Tarif Layanan Kesehatan pada BLUD Puskesmas.
Formulir resume ditemukan terdapat pengisian terapi atau tindakan dan tidak terdapat pengisian kode  prosedur  atau  tindakan  sesuai  dengan  ICD-9-CM.  Sementara  itu  jika  dianalisis  kembali  dalam standar 8.4.1 terdapat deskripsi keseragaman penggunaan kode sebagai standarisasi kodefikasi diagnosa dan prosedur/ tindakan yang dapat memudahkan analisis data sesuai dengan karakteristik penyakit pasien terhadap  pelayanan  kesehatan,  pelaporan  data  kesakitan  dan  kematian  baik  nasional  ataupun internasional  yang  dimanfaatkan  dalam  evaluasi  perencanaan  pelayanan  medis,  penentuan  bentuk pelayanan  yang  direncanakan  sesuai  dengan  kebutuhan,  serta  analisis  pembiayaan  dalam  pelayanan kesehatan (4).
Pengkodean  penyakit  dan  tindakan  sangat  berperan  dalam  sistem  pembiayaan  kesehatan  di FKTRL  ataupun  FKTP  (7).  Penggunaan  ICD-9-CM  tidak  bisa  terlepas  begitu  saja,  pembiayaan puskesmas  dimaksimalkan  agar  dapat  memperkuat  pelaksanaan  promotif  dan  preventif.  Hal  itu dikarenakan jika terdapat diagnosa penyakit yang sama, belum tentu akan sama pula tindakannya. Maka alangkah lebih tepat jika terdapat pengisian kode klasifikasi tindakan pada formulir rekam medis dengan ICD-9-CM sebagai standarisasi pengkodean tindakan. Puskesmas T perlu menyediakan daftar kode baik diagnosis atau prosedur yang disusun sendiri berdasarkan penyakit dan tindakan, setelah berkolaborasi bersama dokter yang bersangkutan. Adanya daftar kode tersebut selanjutnya dapat dilakukan sosialisasi, sehingga diharapkan agar dapat menyeragamkan persepsi yang sama bagi setiap petugas (8).
Pengkodean  di  Puskesmas  T  dilakukan  oleh  Dokter  atau  Profesi  yang  mendiagnosis  atas pemeriksaan,  sesuai  dengan  kewenangan  yang  diberikan  Dokter  kepada  petugas  yang  menjalankan perannya di pelayanan. Dalam pelayanan rawat jalan dan gawat darurat yang berada di jam pelayanan rawat jalan, pengkodean akan dicek kembali oleh Perekam Medis dalam kegiatan analisis kelengkapan pengisian  rekam  medis  pasien.  Diagnosis  yang  tercatat  pada  rekam  medis  pasien  berdasarkan  hasil observasi peneliti, telah menggunakan terminologi medis. Dalam pengisian diagnosis tersebut banyak diantaranya menggunakan singkatan yang sudah termuat pada SK sebagaimana mengikuti dengan ICD 10. Hal tersebut akan memudahkan dalam memperoleh pengkodean yang akurat dan dapat diketahui berdasarkan hasil uji statistik, sehingga diperoleh informasi bahwa terdapat hubungan dalam terminologi medis yang tepat untuk memperoleh kode yang akurat (9).
Penggunaan simbol dan istilah di Puskesmas T terdapat pada SK Pembakuan Singkatan yang digunakan  dan  sampai  saat  ini  belum  disahkan.  Isi  dalam  SK  tersebut  dikelompokkan  dari  singkatan umum yang digunakan dan singkatan khusus yang disesuaikan dengan unit pelayanan di Puskesmas T. Namun, pada SK tersebut tidak terdapat pengaturan standarisasi simbol yang digunakan. Sebagaimana deskripsi dalam elemen penilaian ke-3 dalam kriteria 8.4.1 singkatan dan simbol dilakukan standarisasi meliputi daftar yang digunakan dan tidak boleh digunakan. Sehingga, kesesuaiannya belum diterapkan sepenuhnya,  karena  adanya  keseragaman  dapat  bermanfaat  untuk  meningkatkan  standarisasi  dalam mencegah potensi kesalahan komunikasi diantara praktisi kesehatan dalam pelayanan (10).

## Hak Akses Rekam Medis
Akses rekam medis diatur dalam SK Pengelolaan Rekam Medis dan SPO Hak Akses Rekam Medis. Kedua regulasi yang dimiliki Puskesmas T tersebut belum dilakukan pengesahan. Akses dalam meminjam rekam medis dikelompokkan menjadi 2 diantara akses yang diperuntukkan untuk pelayanan
dan  di  luar  pelayanan  yang  keduanya  harus  diketahui  oleh  Koordinator  Rekam  Medis.  Akses  dalam pelayanan  digunakan  dalam  kegiatan  di  rawat  jalan  yang  diperlukan  oleh  dokter,  dokter  gigi,  bidan, perawat, dan petugas laboratorium. Namun apabila petugas di Puskesmas T yang melakukan kunjungan rumah dan memerlukan rekam medis hanya diizinkan untuk mengakses di dalam Puskesmas saja. Adanya SPO  dan  kegiatan  tersebut  dilakukan  sebagaimana  identifikasi  praktisi  kesehatan  memiliki  hak  akses rekam  medis  sesuai  dengan  tanggung  jawab  pekerjaannya.  Hal  itu  telah  sejalan  dengan  pedoman manajemen rekam medis, bahwa petugas pemberi pelayanan pasien berperan sebagai pengguna primer rekam medis (4).
Peminjaman  rekam  medis  dibedakan  atas  keperluan  diantaranya  untuk  pelayanan  dan  selain pelayanan  seperti  keperluan  penelitian.  Prosedur  untuk  keperluan  selain  pelayanan  dapat  dilakukan dengan adanya surat izin yang diketahui Kepala Puskesmas dan Koordinator Rekam Medis. Peminjam hanya  diizinkan  mengakses  rekam  medis  pasien  di  ruangan  rekam  medis  saja.  Sementara  itu,  dalam pelayanan di Puskesmas prosedur peminjaman dilakukan sesuai permintaan dari bagian pendaftaran yang diketahui nomor rekam medisnya pada lembar resep dan formulir rekam medis yang baru. Selanjutnya perekam medis akan mencari rekam medis pasien untuk segera diberikan ke unit pelayanan yang dituju. Peminjaman  diharapkan dapat dikembalikan dalam waktu 1x24 jam setelah pelayanan selesai.  Rekam medis  yang  dipinjam  masih  ditemukan  pengembalian  yang  tidak  sesuai  dengan  waktu  yang  telah ditentukan.  Sehingga  kegiatan  tersebut  belum  sepenuhnya  sesuai  dengan  prosedur  yang  tersedia  di Puskesmas.
Rekam medis yang tidak dikembalikan dalam waktu 1x24 jam berdampak pada kejadian rekam medis yang hilang atau tidak berada di tempat, dan tidak sesuai dengan urutan penyimpanannya ( misfile ). Puskesmas  juga  tidak  menggunakan outguide/  tracer, sehingga  menyulitkan  proses  pelacakan  kembali . Penggunakan tracer sebagai pelacak sangat diperlukan, karena terbatasnya petugas rekam medis. Sehingga adanya tracer dapat mencegah kasus terjadinya misfile untuk memastikan rekam medis tidak hilang. Pada kegiatan prosiding yang dilakukan (11) menemukan bahwa tidak digunakannya tracer disebabkan karena tingkat  kesadaran  petugas  di  puskesmas  yang  rendah,  beranggapan  adanya tracer membuat  proses penyimpanan rekam medis lebih lama, dan kunjungan pasien dalam jumlah yang kecil sehingga jumlah rekam medis tidak sebanyak yang ada di rumah sakit.
Kerahasiaan yang dikemukakan informan dalam wawancara yaitu adanya keterbatasan hak akses rekam  medis,  pembatasan  waktu  peminjaman,  ruangan  yang  terkunci  ketika  selesai  kegiatan,  tidak membawa rekam medis keluar Puskesmas, dan merahasiakan informasi identitas pasien dalam rekam medis.  Keamanan  pengelolaan  rekam  medis  telah  dilakukan  dengan  adanya  ruangan  khusus  yang berpintu dan memiliki tanda peringatan. Namun, ruangan masih dapat diakses baik oleh petugas atau bukan petugas yang tidak berkepentingan. Alat Pemadam Api Ringan (APAR) berada di luar ruangan rekam  medis,  dan  nampak  banyak  rekam  medis  terbaru  yang  disimpan  pada  kardus  akibat  belum dilakukannya retensi. Aspek keamanan rekam medis belum sepenuhnya diterapkan (12). Beberapa hal telah  diupayakan  oleh  pimpinan  dalam  kerahasiaan  dan  keamanan  yang  keduanya  saling  berkaitan, sebagaimana dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis pada bab  V,  berkas  rekam  medis  milik  sarana  pelayanan  kesehatan  dan  pimpinan  bertanggung  jawab  atas hilang,  rusak,  pemalsuan,  atau  penggunaan  oleh  yang  tidak  berhak  (13),  meskipun  hingga  saat  ini pelaksanaannya masih belum optimal.

## Penyimpanan dan Pemrosesan Rekam Medis
Identifikasi pasien pada rekam medis termuat dalam SK Pengelolaan Rekam Medis dan SPO Identifikasi  Pasien  yang  belum  dilakukan  pengesahan.  Penjelasan  dalam  regulasi  tersebut  bahwa identifikasi  dilakukan  dalam  penamaan  yang  disesuaikan  dengan  kartu  identitas  (KTP/KK)  dan penomoran  rekam  medis  pasien  yang  tertulis  dalam  formulir  rekam  medis  dan  formulir  resep  yang digunakan untuk peminjaman rekam medis. Dalam penerapannya tidak semua nama pasien diberi gelar sebagai  identifikasi  seperti  Tn,  Ny,  An,  dan  sebagainya  seperti  yang  terdapat  pada  SK  Pembakuan Singkatan Umum. Penomoran yang terdapat pada SK diketahui setiap pasien memiliki 1 nomor rekam
medis  untuk  seluruh  pelayanan.  Sistem  tersebut  dikenal  dengan  istilah  UNS  ( Unit  Numbering  System ) merupakan sistem identifikasi dalam penomoran rekam medis pasien yang mendapat 1 nomor rekam medis untuk digunakan di berbagai pelayanan (4).
Hasil observasi lainnya diketahui pendokumentasian rekam medis di antara pelayanan yang ada dibuat secara  terpisah.  Kebijakan yang dibuat pada SK tersebut hanya  diterapkan di pelayanan rawat jalan, berbeda dengan pelayanan rawat inap yang tercatat sesuai register nomor urut, bulan, dan tahun kedatangan. Meskipun dalam rekam medis rawat inap terdapat pengisian nomor CM (Catatan Medis), sedangkan observasi hanya tertulis nomor register dengan lengkap. Pendokumentasian rekam medis yang terpisah dengan tidak tercantumnya nomor rekam medis membuat petugas kesulitan dalam menemukan berkas jika sewaktu-waktu dibutuhkan, sehingga informasi yang ada tidak akan berkesinambungan (14).
Penyimpanan  rekam  medis  di  Puskesmas  T  dilakukan  secara  desentralisasi  berdasarkan  SK Pengelolaan Rekam Medis dan SPO Sistem Penyimpanan yang belum disahkan. Ruangan penyimpanan terdapat di area pelayanan rawat jalan, sedangkan untuk rawat inap dilakukan penyimpanan sementara di lemari yang berada di gedung rawat inap. Penyimpanan rekam medis berdasarkan hasil wawancara akan disimpan di ruang rekam medis rawat jalan, namun saat ini belum berjalan karena tidak tersedianya rak yang kosong. Sejalan dengan hasil observasi di ruangan rekam medis rawat jalan ditemukan rekam medis rawat  jalan  dan  rawat  inap  yang  dibedakan  pada  lemari  penyimpanannya.  Hal  itu  membuat  adanya perbedaan  pendapat  terkait  dengan  sistem  yang  diberlakukan  dalam  penyimpanan  rekam  medis, dikarenakan masih terdapat informan yang menyatakan bahwa penyimpanan rekam medis Puskesmas T dilakukan secara sentralisasi. Berbeda sebagaimana yang termuat pada SK yang memberlakukan sistem disentralisasi. Sistem desentralisasi merupakan penyimpanan rekam medis dalam dokumen yang terpisah dari rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat (4). SK dan SPO yang belum dilakukan sosialisasi membuat belum seragamnya pengetahuan petugas tentang penyimpanan rekam medis.
Sistem  penyimpanan  rekam  medis  dilakukan  sesuai  dengan  sistem  identifikasi  pasien  dalam pendokumentasiannya. Hal tersebut dikarenakan ketidaksinambungan informasi medis menjadi bagian dari kekurangan sistem desentralisasi (15). Penjajaran rekam medis yang diberlakukan pada SK hanya diterapkan di bagian rawat jalan, di rawat inap disimpan dengan urutan kedatangan yang dikelompokkan pertahun. Istilah penjajaran rekam medis disimpan secara numerik dalam nomor rekam medis langsung secara berurutan yang dikenal dengan penjajaran Straight Numerical Filing (SNF) (16).
Lama penyimpanan rekam medis yang disimpan berdasarkan SK yaitu selama 2 tahun, tetapi di ruangan  rekam  medis  masih  ditemukan  rekam  medis  5  tahun  silam.  Beberapa  informan  menyatakan Puskesmas T pernah melakukan retensi dan pemusnahan pada saat peralihan dalam sistem penomoran alfabetik  ke  numerik  dilakukan  tanpa  mengetahui  prosedur  yang  sebenarnya.  Proses  penelusuran dilakukan  lebih  lanjut,  tetapi  tidak  terdapat  bukti  pendokumentasian  dalam  pelaksanaan  kegiatan tersebut.
Puskesmas  T  belum  melakukan  retensi  dan  pemusnahan  kembali  karena  terkendala  dengan sumber daya manusia yang memiliki tanggung jawab masing-masing sesuai pekerjaannya. Puskesmas T, menurut informan telah merencanakan untuk melakukan retensi yang nantinya akan dibuat dalam bentuk resume. Hal itu dilakukan mengingat rak rekam medis sudah tidak dapat menampung kembali. Sehingga rekam medis terkini yang disimpan di kardus cukup lusuh karena terlipat dan berpotensi adanya kejadian rusak atau mudah robek.  Perencanaan terkait retensi telah dibuat, tetapi belum ada SPO retensi dan pemusnahan lebih lanjut. Berikut ini bebrerapa prosedur retensi dan pemusnahan yang dapat digunakan sebagai  referensi  pelaksanannya:  1)  Pencatatan  nomor  rekam  medis  yang  sudah  melebihi  waktu penyimpanan  untuk  diretensi  yang  dapat  diketahui  pada  KIUP/ tracer /  buku  register  pendaftaran,  2) Adanya tim pemusnah berdasarkan keputusan pimpinan fasyankes, 3) Melakukan penilaian guna rekam medis  untuk  dilestarikan,  4)  Daftar  pertelaan  yang  memuat  nomor  rekam  medis,  tahun,  lama  waktu penyimpanan, dan diagnosa akhir, 5) Memisahkan lembar formulir yang dilestarikan untuk dibuat folder yang baru, 6) Pemusnahan yang disaksikan pihak ke-3 dengan adanya berita acara (12).
Puskesmas  telah  menyiapkan  map family  folder untuk  peralihan.  Pengelolaan family  folder akan dibantu dengan Sistem Informasi Puskesmas BLUD yang telah selesai dirancang dan sudah terintegrasi dengan e-puskesmas. Sebagaimana dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 tahun 2019 tetang Sistem Informasi Puskesmas pada Pasal 23 bahwa rekam medis serta hasil kunjungan dokumen keluarga disimpan  dalam  satu  berkas  yang  disusun  sesuai  dengan  nomor  kepala  keluarganya  (17).  Saat  ini pengelolaan rekam medis di Puskesmas T masih menerapkan sistem personal medical record. Berdasarkan
hasil wawancara, Puskesmas masih berusaha mengumpulkan data masyarakat di wilayah kerjanya untuk melengkapi data yang dibutuhkan dalam peralihan family folder .
Puskesmas  T  berupaya  dalam  mengumpulkan  data  masyarakat  diantaranya  dalam  program vaksinasi usia 6-11 tahun, bekerjasama dengan pihak Dinas Kependudukan yang telah memperoleh data usia penduduk di atas 12 tahun, dan berupaya dengan melakukan input data langsung pada saat pelayanan pendaftaran  di  rawat  jalan.  Data  yang  telah  dikumpulkan  diketahui  terdapat  dalam file  excel, sehinga Puskesmas  menyatakan  bahwasanya  terkendala  dalam  kesesuaian  antara  nomor  induk  kependudukan dengan nomor kartu keluarganya.  Sehingga pengelolaan data yang telah dikumpulkan  belum  berjalan dengan baik. Salah satu upaya yang dilakukan dalam input data pada saat pelayanan menjadi langkah yang tepat,  diantaranya  dilakukan  pendampingan  untuk  peralihan family  folder secara  bertahap  pada  e- puskesmas dalam kegiatan pendaftaran menjadi solusi termudah bagi Puskesmas (18). Hal itu dilakukan untuk mempercepat dalam pemindahan ke sistem yang baru, karena informan menyampaikan bahwa data  pasien  yang  baru  dalam  SIP  BLUD  perlu  diinput  dua  kali.  Berhubung  sistem  tersebut  telah terintegrasi dengan e-puskesmas, data yang sudah diinput telah dinyatakan sebagai pasien lama. Sehingga harapannya dalam penerapan sistem yang baru tidak akan menyita banyak waktu.

## Rekam Medis Berisi Informasi yang Memadai dan Dijaga Kerahasiaannya
Analisis  kelengkapan  rekam  medis  di  Puskesmas,  diatur  dalam  SPO  Penilaian  Kelengkapan Rekam  Medis  yang  dilakukan  setelah  rekam  medis  yang  digunakan  kembali  dari  pelayanan.  Analisis tersebut hanya dilakukan pada rekam medis rawat jalan yang terdokumentasikan kelengkapannya dalam file register rekam medis rawat jalan. Format dalam lembar ceklis yang ada dalam file tersebut disesuaikan dengan bagian pengisian pada setiap formulir. Berbeda dengan konsep yang seharusnya, yaitu terdiri dari: 1)  Menyelidiki  kelengkapan  data  sosial  pasien  (identifikasi  pasien),  2)  Menelaah  pelaporan  yang dibutuhkan  sebagai  kelengkapan  bukti  rekaman  yang  ada  memuat  riwayat  pemeriksaan,  keluhan, diagnosis, dan rujukan, 3) Menelaah kelengkapan autentikasi sebagai tanda bukti keabsahan dari tenaga yang terlibat dalam pelayanan untuk dapat dipertanggungjawabkan (4), 4) Menelaah teknik pencatatan dalam pembenaran data yang salah dilakukan dengan  mencoret satu kali, mecantumkan tanggal yang dibubuhi dengan tanda tangan yang memperbaiki pengisian tersebut (12).
Kegiatan  analisis  dilakukan  untuk  mengetahui  pengisian  yang  kosong  agar  dapat  memenuhi kelengkapannya. Namun dalam observasi diketahui ketika terdapat pengisian yang tidak lengkap, petugas rekam  medis  tidak  mengembalikannya  ke  unit  pelayanan.  Puskesmas  juga  tidak  mempunyai  Kartu Kendali  untuk  membantu  kegiatan  analisis  kuantitatif  rekam  medis.  Kegiatan  tersebut  masih  belum sesuai  dengan  prosedur  yang  telah  dibuat,  sehubungan  dengan  belum  disahkannya  SPO  Penilaian Kelengkapan  Rekam  Medis.  Analisis  kuantitatif  rekam  medis  merupakan  kegiatan mereview bagian  isi rekam medis dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan pencatatannya (12).
Pernyataan yang diperoleh dari informan bahwa kegiatan kelengkapan rekam medis merupakan bagian dari mutu klinis. Mutu klinis tersebut dibuat oleh Koordinator Rekam Medis yang nantinya akan disampaikan dalam lokakarya setiap bulan dan triwulan. Informan lain menyatakan bahwa mutu klinis rekam medis hanya untuk meninjau kejadian rekam medis yang hilang. Adapun penetapan standar tidak ada kejadian rekam medis yang hilang di Puskesmas T mencapai 100%.
Hasil  observasi  dalam  kegiatan  analisis  kelengkapan  rekam  medis  yang  ditinjau  dalam  file register,  tidak  dilakukan  pengolahan  untuk  menganalisis  bagian  mana  yang  cenderung  tinggi ketidaklengkapannya. Berbeda halnya dengan analisis kelengkapan rekam medis salah satu Puskesmas di Surabaya, evaluasi dilakukan terhadap kelengkapan rekam medis dengan target 100% untuk memantau pencapaian mutu layanan klinis (19). Penyelenggaraan lokakarya di Puskesmas dilakukan sebagai upaya dalam meningkatkan penyelenggaraan kegiatan sebagai masukan dalam pencapaian kinerja (20).
Kerahasiaan  yang  dipahami  oleh  setiap  informan  dalam  mejaga  kerahasiaan  rekam  medis diantaranya  terdapat  pembatasan  hak  mengaskes,  tidak  mengungkapkan  identitas  pasien,  dan  akses rekam  medis  hanya  diizinkan  di  area  Puskesmas  T.  Kerahasiaan  rekam  medis  merupakan  upaya pembatasan untuk mengungkap informasi pribadi pasien (4). Kerahasiaan rekam medis di Puskesmas T diatur  dalam  SPO  yang  sampai  saat  ini  belum  dilakukan  pengesahan.  SPO  tersebut  masih  perlu penyempurnaan  diantaranya  pencantuman  dasar  hukumnya  yang  dapat  dilengkapi  dengan  Undang- Undang  nomor  29  tahun  2004  tentang  Praktik  Kedokteran  pasal  47  ayat  2.  Prosedur  juga  dapat
ditambahkan dengan berpedoman pada penjelasan (4) diantaranya untuk kepentingan selain dari petugas dan pihak yang berwajib.

## Kesimpulan
Kegiatan dalam pengelolaan rekam medis sesuai dengan standar 8.4 yang meliputi empat kriteria, masing-masing  kriteria  pada  standar  tersebut  hampir  seluruhnya  terpenuhi  dengan  disertai  adanya regulasi yang mengatur pengelolaanya. Regulasi tersebut masih perlu disempurnakan, diantaranya dalam deskripsi penjelasan dan pelaksanaannya. Implementasi juga masih belum sesuai dengan standar seperti pada regulasi yang dimiliki oleh Puskesmas, karena terdapat beberapa hambatan yang ditemukan dalam pengelolaan manajemen informasi rekam medis seperti penggunaan data dan pengolahan informasi tidak pada  satu  sistem  terpadu.  Terlebih  Puskesmas  T  akan  melakukan  peralihan  dokumentasi  medis  dari personal ke family forlder perlu ditunjang dengan fasilitas yang mumpuni agar terorganisir dalam pelayanan dengan  Sumber  daya  Manusia  ahli  yang  terampil.  Puskesmas  T  perlu  melakukan  tindaklanjut  dalam pengkajian  regulasi  pada  SK  dan  SPO  pengelolaan  rekam  medis  untuk  segera  disahkan.  Tahapan selanjutnya  adalah  sosialisasi  kepada  seluruh  petugas  untuk  memahami  regulasi  tersebut,  dan  tetap berupaya memaksimalkan pelayanan sesuai dengan perturan yang telah ditetapkan.

## Daftar Pustaka
1. RI  K. PMK  No.  46  ttg  Akreditasi  Puskesmas,  Klinik  Pratama,  Tempat  Praktik  Mandiri  Dokter  dan Dokter Gigi .pdf.part. 2015.
2. Silopu  R  La. 10  Langkah  Sukses  Akreditasi  Puskesmas .  1st  ed.  Utomo  W,  Nursaban,  editors. Kendari: CV. Adiprima Pustaka; 2019.
3. Kemenkes RI. Rencana Aksi 2020-2024 . Https://E-Renggar.Kemenkes.Go.Id. 2020.
4. Hatta G. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan . 3th Editio. Hatta GR, editor. Jakarta: UI Press; 2017. 460 p.
5. Sholihah  KA. Kesiapan  Unit  Rekam  Medis  Klinikdalam  Menghadapi  Akreditasi .  J  Adm  Kesehat Indones. 2018;6(2):197.
6. Budi SC, Salim MF, Fatmah. Peran Perekam Medis dalam Mendukung Keselamatan Pasien . Pros Semin Nas Rekam Medis dan Inf Kesehat. 2018;1 – 6.
7. Indawati L, Dewi DR, Pramono AE, Maryati Y. Manajemen Informasi Kesehatan V: Sistem Klaim dan Asuransi Pelayanan Kesehatan . PPSDMK; 2018.
8. Nilawati N. Kode Klasifikasi Penyakit Standar Internasional untuk Dokter Gigi (The Codes of International Classification of Disease-10 ( ICD-10 ) for Dentist) . Stomatognatic (JKG Unej). 2021;18(1):25 – 9.
9. Agustine DM, Pratiwi RD. Hubungan Ketepatan Terminologi Medis dengan Keakuratan Kode Diagnosis Rawat  Jalan  oleh  Petugas  Kesehatan  di  Puskesmas  Bambanglipuro  Bantul .  J  Kesehat  Vokasional. 2017;2(1):113.
10. Waskito  H,  Saidi  R. Tinjauan  Ketepatan  Penggunaan  Simbol  dan  Singkatan  Pada  Formulir  Laporan Operasi RSK Mata Provinsi Sumsel . Cerdika J Ilm Indones [Internet]. 2021;1(12):1769 – 76. Available from: https://cerdika.publikasiindonesia.id/index.php/cerdika/article/view/263
11. Budi SC. Pentingnya Tracer Sebagai Kartu Pelacak Berkas Rekam Medis Keluar dari Rak Penyimpanan . J Pengabdi Kpd Masy (Indonesian J Community Engag. 2015;1(1):121.
12. Indradi R. Rekam Medis . 5th ed. Tangerang: Universitas Terbuka; 2017. 446 p.
13. RI Kemenkes. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 Tahun 2008 Rekam Medis . 2008.
14. Wahyuni T, Miharti R. Kesinambungan Data Rekam Medis Terkait Sistem Penyimpanan Desentralisasi Di
Puskesmas Jetis 1 Bantul . Repos UGM [Internet].
2013; Available from: http://etd.repository.ugm.ac.id/penelitian/detail/61322
15. Rafitrin SA, Rosita A, Nurjayanti D. Sistem Penyimpanan Dokumen Rekam Medis Secara Desentralisasi di Puskesmas Tugu, Kabupaten Trenggalek . Tunas-Tunas Ris Kesehat. 2019;9:138 – 44.
16. Budi SC. Manajemen Unit Kerja Rekam Medis . Yogyakarta: Quantum Sinergis Media; 2011.
17. RI Kemenkes. Permenkes nomor 31 Tahun 2019 tentang Sistem Informasi Puskesmas . 2019;
18. Sugiarti I, Iman AT, Junaedi FA. Pendampingan Pengelolaan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Di Puskesmas Cibeureum Kota Tasimalaya Tahun 2021 . Indones J Heal Inf Manag Serv. 2021;1(1).
19. Gosanti AZ, Ernawaty E. Analisis Kelengkapan Penulisan Soap, KIE, dan ICD X pada Rekam Medis
di Poli Umum dan KIA-KB Puskesmas X Surabaya . J Adm Kesehat Indones. 2018;5(2):139.
20. Sujadi C, Surja SS. Kesehatan Perkotaan di Indonesia [Internet]. 1st ed. Sihotang K, editor. Jakarta: Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya; 2019. Available from:
https://www.google.co.id/books/edition/Kesehatan_Perkotaan_di_Indonesia/EWGwDwAA QBAJ?hl=en&gbpv=1&dq=Puskesmas+blud+adalah&pg=PA217&printsec=frontcover