Mandala of Health : A Scientific Journal Vol.14, No.2, September 2021, Hal. 59-66 ISSN    : 0216-3098 E-ISSN : 2615-6954 DOI: 10.20884/1.mandala. 2021.14.2. 1298

## Hubungan Lingkar Pinggang Dengan Kejadian
Herniasi Nukleus Pulposus (HNP) di Poliklinik Saraf
RSUD Margono Soekarjo Purwokerto
Correlation of Waist Circumference and Herniated Nucleus Pulposus (HNP) in Neurology Clinic at Margono Soekarjo Hospital

## Purwokerto
Mohamad Fakih 1* , Fatiha Sri Utami Tamad 2 , Massita Dwi Yuliani 1
1 Departemen Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Jenderal Soedirman Jl. Dr. Gumbreg No. 1, Purwokerto, Indonesia
2 Departemen Histologi Fakultas Kedokteran Universitas Jenderal Soedirman Jl. Dr. Gumbreg No. 1, Purwokerto, Indonesia

## ABSTRAK
Obesitas  sentral  diukur  menggunakan  ukuran  lingkar  pinggang  (LP).  Jika  seseorang mengalami  obesitas  sentral  maka  kelebihan  berat  badan  berpusat  di  daerah  pinggang  yang menambah beban vertebra segmen lumbal dan tekanan pada diskus interertebralis, sehingga rentan terjadi herniasi pada daerah tersebut. Penelitian mengenai hubungan obesitas sentral dengan nyeri punggung  bawah  masih  jarang.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  apakah  terdapat hubungan lingkar pinggang dengan kejadian Herniasi Nukleus Pulposus (HNP) di Poliklinik Saraf RSUD Margono Soekarjo Purwokerto. Desain penelitian ini adalah observasional analitik dengan pendekatan  kasus  kontrol.  Diagnosis  HNP  ditegakkan  oleh  dokter  ahli  berdasarkan  anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang (MRI). Uji hipotesis penelitian menggunakan Chi Square. Sebanyak  65  kasus  HNP  didapatkan  50  subyek  memiliki  lingkar  pinggang  abnormal, sedangkan  dari  65  kasus  non  HNP  hanya  didapatkan  22  subyek  memiliki  lingkar  pinggang abnormal.  Sebanyak  65  kasus  HNP  didapatkan  45  subyek  memiliki  riwayat  trauma,  32  subyek dengan usia rawan, 34 subyek dengan riwayat posisi duduk membungkuk, dan 61 subyek dengan posisi awalan mengambil benda yang salah. Sebanyak 65 kasus non HNP didapatkan 46 subyek memiliki riwayat trauma, 39 subyek dengan usia rawan, 37 subyek dengan riwayat posisi duduk membungkuk,  dan  58  penderita  dengan  posisi  awalan  mengambil  benda  yang  salah. Hasil penelitian menunjukkan terdapat hubungan lingkar pinggang dengan kejadian HNP di Poliklinik Saraf  RSUD  Margono  Soekarjo  Purwokerto  (OR:  0,153;  95%  CI:0,071-0,332  :  p=0,000). Kesimpulan penelitian ini adalah  terdapat  hubungan lingkar pinggang dengan kejadian  HNP  di Poliklinik Saraf RSUD Margono Soekarjo Purwokerto.
Kata kunci : herniasi nukleus pulposus (HNP), lingkar pinggang, obesitas sentral

## ABSTRACT
Central  obesity  is  considered  as  a  risk  factor  for  several  chronic  diseases.  Waist circumference  is  the  simplest  and  most  common  way  to  measure  central  obesity.  Central obesity is  an excess accumulation of fat  in  the abdominal  area,substantially increased the load on the lumbar segment and the pressure on the the lower spine lead to herniated lumbar intervertebral disc. Research on the relationship of central obesity with low back pain are still rare. This study was conducted to determine the correlation of waist circumference with the  incidence  of  Herniated  Nucleus  Pulposus  (HNP)  in  Neurology  Clinic  at  Margono Soekarjo Hospital Purwokerto. The design of this study was observational analytic with a case control approach. Diagnostic of HNP was establised by neurologist based on patients history, physical examination and radiological examination (MRI). The results of the study were analyzed by Chi Square. From 65 cases of HNP obtained 50 patients who had abnormal waist circumference while from 65 cases of non HNP only 22 patients had abnormal waist circumference.  Of the 65 cases of HNP obtained 45 patients who had a history of trauma, 32 patients with prone age, 34 patients with a sitting position bent, and 61 patients with the prefix  position  took  the  wrong  object.  The  results  of  this  study  used  Chi  Square  analysis showed  a  relationship  between  two  variables,  Waist  Circumference  and  the  incidence  of HNP  in  Neurology  Clinic  at  Margono  Soekarjo  Hospital  Purwokerto  (OR:  0,153;  95% CI:0,071-0,332  :  p=0,000).  We  conclude  that  there  was  a  correlation  between  Waist circumference and incidence of HNP significantly.
Keywords : central obesity, herniated nucleus pulposus (HNP) waist circumference,
Penulis korespondesi:
Mohamad Fakih Departemen Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Jenderal Soedirman Jl. Dr. Gumbreg No. 1, Purwokerto, Indonesia Email: dr.fakih87@gmail.com

## PENDAHULUAN
Data Riskerdas tahun 2013 menunjukkan kejadian obesitas di beberapa kota di Indonesia mengalami  peningkatan.  Menurut  WHO  (2006)  obesitas  sentral  dianggap  sebagai  faktor  risiko yang berkaitan erat dengan beberapa penyakit kronis. Secara nasional, prevalensi obesitas sentral meningkat dari 18,8% pada tahun 2007 menjadi  26,6% pada tahun 2013, sedangkan Prevalensi obesitas sentral terendah di Nusa Tenggara Timur (15,2 %) dan tertinggi di DKI Jakarta (39,7 %). Sebanyak  18  provinsi  memiliki  prevalensi  obesitas  sentral  di  atas  angka  nasional,  yaitu  Jawa Timur,  Bali,  Riau,  DI  Yogyakarta,  Sulawesi  Tengah,  Maluku,  MalukuUtara,  Kepulauan  Riau, Sumatera  Barat,  Sumatera  Utara,  Sulawesi  Selatan,  Papua  Barat,  Kalimantan  Timur,  Bangka Belitung, Papua, Gorontalo, Sulawesi Utara,dan DKI Jakarta (Riskesdas, 2013).
Obesitas  mulai  menjadi  masalah  kesehatan  di  seluruh  dunia  bahkan  sudah  menjadi epidemiglobal  terutama  di  daerah  perkotaan.  Berdasarkan  Indeks  Massa  Tubuh  (IMT)  obesitas dibagi menjadi tiga, yaitu: Obesitas I, Obesitas II dan Obesitas III. Berdasarkan distribusi lemak, obesitas dibagi menjadi dua, yaitu: obesitas sentral dan obesitas umum (Hasanah, 2013).
Pengukuran obesitas  sentral  dilakukan  menggunakan ukuran lingkar pinggang. Obesitas sentral pada laki-laki jika ukuran lingkar pinggang lebih dari 90 cm, sedangkan perempuan jika ukuran  lingkar  pinggang  lebih  dari  80  cm  (Kemenkes,  2015).  Lingkar  pinggang  lebih  banyak digunakan secara klinis untuk menilai obesitas sentral dengan mengukur lemak yang terpusat di pinggang. Beberapa hasil penelitian menunjukkan lingkar pinggang merupakan prediktor terbaik untuk risiko penyakit degeneratif (WHO, 2006).
Pada  kajian  epidemiologis  didapati  terjadinya  peningkatan  angka  kejadian  beberapa penyakit kronis yang dihubungkan dengan obesitas. Salah satunya yaitu nyeri pinggang bawah. Pada orang yang obesitas sentral tinggi factor resiko untuk terjadinya nyeri punggung bawah yang kronik (Hasanah, 2013).
Obesitas menyebabkan tonus otot abdomen lemah, sehingga pusat gravitasi seseorang akan terdorong  ke  depan  dan  menyebabkan  lordosis  lumbalis  akan  bertambah  yang  kemudian menimbulkan kelelahan pada otot paravertebra, hal ini merupakan risiko terjadinya HNP. Berat badan  juga  mempengaruhi  tekanan  kompresi  pada  tulang  belakang  pada  daerah  lumbal  ketika melakukan gerakan ( Widiyanti et al., 2009).
Berdasarkan data dari survey yang di lakukan National Health Interview Survey ( NHIS ) tahun 2009 persentase penderita HNP di Amerika Serikat mencapai 28,5%. Angka ini berada pada urutan pertama tertinggi untuk kategori nyeri yang sering dialami, kemudian diikuti oleh sefalgia dan migren pada  urutan  kedua  sebanyak  16%.  Dalam  penelitian  multisenter  di  14  rumah  sakit  pendidikan Indonesia,  yang  dilakukan  kelompok  studi  nyeri  (pokdi  nyeri)  PERDOSSI  (Persatuan  Dokter  Saraf Seluruh Indonesia) pada bulan Mei 2002 menunjukkan jumlah penderita nyeri sebanyak 4456 orang (25% dari total kunjungan), dimana 1598 orang (35,86%) merupakan penderita nyeri kepala dan 819 orang (18,37%) adalah penderita nyeri punggung ( Johannes, 2014).
Penyebab terbanyak nyeri punggung bawah yaitu Herniasi Nukleus Pulposus (HNP). HNP adalah  keadaan  patologis  dimana  terjadi  protusi  annulus  fibrosus    beserta  nukleus  pulposus  ke dalam lumen kanalis vertebralis. Hal tersebut dapat terjadi karena proses degeneratif, efek genetik, obesitas,  kurang  olahraga,  postur  tubuh  yang  buruk,  trauma,  dan  kerja  berlebihan  (Kong et  al, 2014). Seseorang yang mengalami obesitas sentral maka kelebihan berat badan akan disalurkan pada daerah pinggang yang berarti menambah beban vertebra segmen lumbal dan tekanan pada diskus  intervertebralis,  sehingga  rentan  terjadi  herniasi  pada  daerah  tersebut  (Purnawati et  al., 2014).
Berdasarkan data yang diperoleh dari poliklinik Rehabilitasi Medik Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar jumlah pasien nyeri punggung yang menjalani rawat jalan tahun 2010 sebanyak 249 pasien.  Berdasarkan  hasil  penelitian  yang  juga  dilakukan  oleh  PERDOSSI  di  Poliklinik  Neurologi Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM) pada tahun 2002, menemukan bahwa proporsi penderita nyeri punggung sebanyak 15,6% pada kelompok umur 18-78 tahun. ( Nurani, 2014).
Herniasi  Nukleus  Pulposus (HNP)  dapat  menyebabkan  nyeri  neuropati  sehingga  sangat mengganggu  kualitas  hidup  bahkan  jika  sampai  terjadi  kelemahan  pada  ekstremitas  akan mengurangi  tingkat  produktivitas  individu  tersebut.  Sebaiknya  penyebab  HNP  dapat  dicegah sehingga  dapat  mengurangi  angka  komorbiditas  akibat  penyakit  tersebut.  Penelitian  mengenai hubungan obesitas sentral dengan kejadian HNP masih jarang. Uraian diatas memberikan dasar bagi peneliti untuk melakukan penelitian mengenai hubungan lingkar pinggang dengan kejadian HNP di Poliklinik Saraf RSUD Margono Soekarjo Purwokerto.

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  menggunakan  studi  kasus  kontrol  untuk  mengetahui  hubungan  lingkar pinggang  dengan  kejadian Herniasi  Nukleus  Pulposus (HNP)  di  RSUD  Margono  Soekarjo Purwokerto.
Kelompok  kasus  adalah  penderita  HNP  yang  didiagnosis  oleh  dokter  ahli  berdasarkan anamnesis,  pemeriksaan  fisik  dan  pemeriksaan  penunjang  (MRI),  sedangkan  kelompok  kontrol adalah penderita yang berobat di poliklinik Saraf RSUD Margono Soekarjo Purwokerto dengan gejala klinis nyeri pinggang bawah namun hasil MRI tidak mendukung.

## Jalannya Penelitian
Pada kedua kelompok diukur lingkar pinggang menggunakan metlin dengan cara sebagai berikut: membuka sebagian baju sehingga bagian badan yang sejajar dengan pusar bisa terbuka dengan jelas; selanjutnya ambil nafas biasa, sehingga pinggang ada dalam keadaan yang normal; pastikan  berdiri  dengan  tegak  dan  santai  pada  otot  pinggang;  alat  ukur  diletakkan  melingkar pinggang pada bagian paling kecil dari perut atau di bawah costae terakhir;  pengukuran dilakukan dua  kali  dengan  metode  yang  sama.  Termasuk  kategori  obesitas  jika  pada  laki-laki  lingkar pinggang lebih dari 90 cm, sedangkan perempuan lingkar pinggang lebih dari 80 cm.

## Analisis Data
Data dianalisis menggunakan uji Chi square untuk mengetahui hubungan kejadian HNP di Poliklinik Saraf RSUD Margono Soekarjo Purwokerto dengan lingkar pinggang dan confounding factor lainnya  (usia,  riwayat  trauma,  posisi  duduk,  dan  posisi  awalan  mengambil  benda).  Hasil analisis dikatakan bermakna jika p<0,05. Rasio perbandingan pajanan antara kelompok kasus dan kelompok  kontrol  dinyatakan  dengan  Odds  Ratio  (OR)  menggunakan Confidence  Interval (CI) sebesar  95%  (Dahlan,  2013).  Selanjutnya  dilakukan  analisis  multivariat  dengan  regresi  logistik untuk mengetahui variabel mana yang paling berpengaruh terhadap kejadian  HNP di Poliklinik Saraf RSUD Margono Soekarjo Purwokerto.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Sebanyak 65 kasus HNP didapatkan 50 subyek dengan memiliki lingkar pinggang dengan kategori  obesitas,  sedangkan  dari  65  kasus  non  HNP  hanya  didapat  22  subyek  yang  memiliki lingkar pinggang kategori obesitas. Sebanyak 65 kasus HNP didapatkan 45 subyek yang memiliki riwayat  trauma,  32  subyek  dengan  usia  rawan  (30  tahun-50  tahun),  34  subyek  dengan  riwayat posisi duduk membungkuk, dan 61 subyek dengan posisi awalan yang salah mengambil benda. Sedangkan  dari  65  kasus  non Herniasi  Nukleus  Pulposus (HNP)  didapat  46  penderita  yang memiliki  riwayat  trauma,  39  penderita  dengan  usia  rawan,  37  penderita  dengan  posisi  duduk membungkuk, dan 58 penderita dengan posisi awalan mengambil benda yang salah.
Hasil  penelitian  dengan  analisis Chi  Square menunjukkan  terdapat  hubungan  lingkar pinggang  dengan  kejadian  HNP  di  RSUD  Margono  Soekarjo  Purwokerto  (OR:  0,153;  95% CI:0,071-0,332 : p =0,000). Sedangkan untuk faktor resiko lain, tidak terdapat hubungan dengan kejadian (HNP) di RSUD Margono Soekarjo Purwokerto seperti riwayat trauma ( p =0,848), usia rawan ( p =0,218), posisi duduk membungkuk ( p =0,597), dan posisi awalan mengambil benda yang
salah ( p =0,344). Dikarenakan faktor resiko lain tidak memiliki hubungan dengan kejadian HNP maka analisis multivariat tidak dilakukan.
Tabel I.
NON HNP (n=65) HNP (n=65) Lingkar  Pinggang (obesitas) 22 50 Trauma 46 45 Usia rawan 39 32 Posisi duduk membungkuk 37 34 Posisi awalan salah mengangkat 58 61
Penelitian ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Kong et al., (2014), dengan menggunakan  Uji  t-berpasangan,  ada  perbedaan  yang  signifikan  antara  kelompok  normal  dan kelompok  HNP.  Ketika  membandingkan  taraf infiltrasi  di  setiap  tingkat  lumbalis  vertebra ,ditemukan nilai rata-rata lemak infiltrasi meningkat di bagian bawah vertebra lumbal. Menurut Uji t- berpasangan, ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat lemak infiltrasi antara kelompok normal dan kelompok HNP.
Hasil  penelitian  meta-analisis  terbaru  menemukan  bahwa  penderita  yang  mengalami kelebihan berat badan dan penderita obesitas memiliki risiko peningkatan statistik yang signifikan dengan diagnosis Lumbalis radiculopathy . Selain itu, obesitas telah dikaitkan dengan peningkatan risiko Herniasi Nukleus Pulposus (HNP) berulang setelah microdisectomy. Dilaporkan penderita dengan  obesitas  12  kali  lebih  mungkin  untuk  mengalami  herniasi  berulang,  dan  30  kali  lebih mungkin  untuk  menjalani  operasi  berulang  dibandingkan  dengan  penderita  yang  tidak  obesitas (Schroeder et al , 2016).
HNP  adalah  keadaan  patologis  dimana  terjadi  protusi  pada discus  intervertebralis yang disebabkan karena injury dan beban mekanik yang salah dalam waktu lama. Proses degeneratif adalah  faktor  utama  yang  menyebabkan  HNP  karena  menurunnya  elastisitas annulus  fibrosus sehingga terjadi robeknya annulus fibrosus. (Kong et al., 2014)
Obesitas  sentral  adalah  suatu  keadaan  dimana  terjadi  penumpukan  lemak  tubuh  yang berlebih  pada  daerah  pinggang,  sehingga  berat  badan  seseorang  jauh  diatas  normal  dan peningkatan  kuantitas  lemak.  Pada  penderita  dengan  obesitas  sentral  dengan  ukuran  lingkar pinggang yang besar dapat mengganggu keseimbangan statik dan kinetik dari vertebra. Obesitas sentral meningkatkan berat pada vertebra dan tekanan pada diskus intervetebralis sehingga rawan terjadi herniasi (Negara et al., 2015).
Berat  badan  berlebih  merupakan  faktor  resiko  terjadinya  HNP.  Hal  ini  dimungkinkan karena meningkatnya beban aksial pada lumbal. Dalam sebuah penelitian di Finlandia, Bostman melaporkan  bahwa  27%  pasien  yang  menjalani  operasi  herniasi  diskus  mengalami  obesitas, sedangkan prevalensi penduduk yang mengalami kegemukan di Finlandia waktu itu hanya 16%. Demikian pula hasil penelitian meta-analisis terbaru menemukan bahwa pasien yang mengalami kelebihan berat badan dan pasien obesitas memiliki resiko peningkatan statistik yang signifikan didiagnosis lumbalisradiculopathy. Selain itu, obesitas telah dikaitkan dengan peningkatan risiko
Mandala of Health : A Scientific Journal  Vol.14, No.2, September 2021, Hal. 59-66
herniasi berulang setelah mikrodisektomi . Dilaporkan pasien gemuk 12 kali lebih mungkin untuk mengalami  herniasi  berulang,  dan  30  kali  lebih  mungkin  untuk  menjalani  operasi  berulang dibandingkan pasien yang tidak obesitas (Schroeder et al. , 2016).
Penelitian  ini  sejalan  dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Negara et  al., (2015), Berdasarkan jumlah penderita HNP sebanyak 162 kasus dengan rentang usia antara 20–79 tahun. Kejadian terbanyak ditemukan pada kelompok usia 40–49 tahun yaitu sebanyak 54 kasus (33,33 %). (Negara et al., 2015).
Ketika seseorang kelebihan berat badan biasanya akan disalurkan pada daerah perut yang berarti  menambah  kerja  tulang  belakang  bagian  vertebra  lumbal.  Ketika  berat  badan  berlebih, tulang  belakang  akan  tertekan  untuk  menerima  beban  yang  membebani  tersebut  sehingga mengakibatkan mudahnya terjadi kerusakan dan bahaya pada stuktur tulang belakang. Berat badan berlebih menyebabkan tonus otot abdomen melemah, sehingga pusat gravitasi akan terdorong ke depan  tubuh  dan  menyebabkan  lordosis  lumbalis  akan  bertambah  .  Hal  ini  akan  menimbulkan kelelahan pada otot paravertebral. Ketika berat badan semakin bertambah, tulang belakang akan tertekan untuk menerima beban sehingga mengakibatkan timbulnya stres mekanik pada punggung bawah. Stres mekanik yang terjadi dalam jangka waktu lama ini menyebabkan timbulnya suatu reaksi  pada  jaringan  otot  untuk  menopang  beban  yang  bertambah,  sehingga  menyebabkan terjadinya  perubahan  pada  bentuk  sel,  membran  sel,  konsentrasi  ion  dan  munculnya  integrin- integrin jaringan (Purnamasari et al., 2010).
Penderita  sering  mengeluh  sakit  punggung  menjalar  ke  tungkai  bawah  terutama  saat aktivitas membungkuk. Timbulnya rasa nyeri diakibatkan penekanan pada susunan saraf tepi yang terjepit  pada  area  tersebut.  Secara  umum  kondisi  ini  seringkali  terkait  dengan  trauma  mekanik akut,  namun  dapat  juga  sebagai  akumulasi  dari  beberapa  trauma  dalam  kurun  waktu  tertentu (Liyadi, 2012)
Mempertahankan  posisi  tegak  pada  tubuh  manusia  diperankan  oleh  vertebra  dan  otot, selain itu otot berfungsi sebagai motor penggerak.  Tungkai hanya  mampu  menahan  beban seberat 2 kg apabila pada orang dengan IMT tinggi, beban akan semakin bertambah dan vertebra akan mulai tidak stabil (Septiana, 2012).
Frilander et al., (2015), menunjukkan dalam penelitiannya bahwa kelebihan berat badan dan obesitas meningkatkan resiko LBP dan lumbar radicular pain . LBP sangat berhubungan pada wanita dibandingkan pada pria. Namun, pada lumbar radicular pain, tidak ditemukan perbedaan gender .  Berat  badan  yang  berlebih  menyebabkan  tonus  otot  abdomen  lemah,  sehingga  pusat gravitasi seseorang akan terdorong ke depan dan menyebabkan lordosis lumbalis akan bertambah yang kemudian menimbulkan kelelahan pada otot paravertebra. Berat badan juga mempengaruhi tekanan  kompresi  pada  vertebra  pada  daerah  lumbal  ketika  melakukan  gerakan.  Hal  tersebut memungkinkan  terdapat  hubungan  bahwa  orang  yang  mempunyai  kelebihan  berat  badan  dapat berefek pada keleluasaan aktivitas gerak pada vertebra lumbal (Purnamasari et al., 2010). Posisi tubuh yang salah seperti kepala menunduk, bahu melengkung ke depan, pinggang menonjol  ke  depan,  lordosis  lumbal  tampak  berlebihan  dan  pantat  menonjol  ke  belakang (hiperlordosis)  dapat  menimbulkan  kelelahan  otot  dan  memberikan  ketegangan  pada  ligament. Keadaan  ini  akan  menimbulkan  rasa  nyeri  yang  terkadang  dapat  mengiritasi  saraf ischiadicus, apabila  terjadi  penyempitan  pada  diskus  intervertebralis  maka  nyeri  akan  bertambah  hebat sehingga keadaan ini akan menimbulkan ketidakseimbangan kekuatan antara otot pinggang dan otot punggung. Beban yang lebih pada  lumbosacral untuk orang yang obesitas sentral sehingga menyebabkan pembentukan kurva lumbal yang abnormal pada area tersebut. Kurva yang abnormal
ini akan merusak pembungkus saraf pada regio ini. Akibat rangsangan yang terus menerus dengan intensitas yang rendah pada medula spinalis di regio ini, kornu dorsalis akan menjadi lebih sensitif. Proses  ini  akan  menghasilkan  hiperalgesia  sekunder  pada  neuron  di  sekitar  lesi  pada  regio lumbosakralis yang dikeluhkan pasien sebagai nyeri punggung bawah (Hasanah, 2013).
Berdasarkan  hasil  penelitian  oleh  Danneels et  al., (2000),  infiltrasi  lemak pada  pasien dengan  HNP  lebih  besar  dari  pada  pasien  dengan  non  HNP,  karena  rasa  nyeri  dan  peradangan memulai  mekanisme  reflex  –inhibisi  membatasi  otot  saat  pergerakan  fleksi  dan  ekstensi  .  Jadi gerakan  fleksi  ekstensi  punggung  disertai  nyeri  yang  terus  menerus,  gerakan  ini  akan  terbatas untuk melindungi jaringan yang rusak, dan laju infiltrasi lemak akan meningkat lebih banyak di bagian bawah yaitu pada vertebra L5-S1 (Kong et al., 2014).
Penelitian ini memiliki keterbatasan, yaitu penelitian ini menggunakan desain studi kasus kontrol  yang  hanya  menggambarkan  variable  yang  diteliti  baik  dependen  dan  independen  pada waktu  yang  sama  terkadang  ditemukan  hubungan  bias  berupa  lemah  melihat  hubungan  sebab akibat Karena masih banyak confounding factor lainnya yang mempengaruhi variabel independen yang tidak dapat di kontrol oleh peneliti sehingga menjadi faktor perancu dan kurangnya informasi yang dapat dijangkau oleh peneliti kaitannya dengan masalah yang menjadi objek penelitian dalam hal ini literatur-literatur yang menyajikan informasi ilmiah dan hasil penelitian ilmiah yang sama pada permasalahan yang sama.

## KESIMPULAN
Terdapat hubungan lingkar pinggang dengan kejadian Herniasi Nukleus Pulposus (HNP) di Poliklinik Saraf RSUD Margono Soekarjo Purwokerto. Saran dari peneliitan ini perlu penelitian lebih  lanjut  mengenai  faktor  resiko  lain  yang  dapat  mempengaruhi  kejadian Herniasi  Nukleus Pulposus (HNP).

## UCAPAN TERIMA KASIH
Ucapan    terima  kasih  kami  persembahkan    kepada  Lembaga  Penelitian  dan  Pengabdian kepada  Masyarakat  (LPPM)  Universitas  Jenderal  Soedirman  selaku  penyandang  dana  sehingga penelitian ini bisa berlangsung.

## DAFTAR PUSTAKA
Danneels, L.A., Vanderstraeten, G.G., Cambier, D.C., Witvrouw E.E., De Cuyper, H.J. 2000. CT imaging of trunk muscles in chronic low back pain patients and healthy control subjects . Eur Spine J 9(4): 266-272.
Frilander, H., Svetlana S., Pertti M., Harri P., Markku H., Eira, V.J. 2015. Role of overweight and obesity in low back disorders among men: a longitudinal study with a life course approach. BMJ 5: 1-8.
Hasanah. 2013. Analisis hubungan obesitas sentral dengan kejadian nyeri punggung bawah pada pasien  di  poli  klinik  RS  UNHAS  Makassar  2012 . Makassar  :  Fakultas  Kedokteran Universitas Hasanudin.
Johannes.  2014.    Hubungan  Antara  Postur  Tubuh  dengan  Terjadinya  Nyeri  Punggung  Bawah Pada  Pasien  Poliklinik  Neurologi  di  RSUP  H.  Adam  Malik  Medan.  Medan:  Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Kemenkes. 2015. 25 Januari, Hari Gizi Nasional Diakses di http://www.depkes.go.id/article/view/15012300021/25-januari-hari-gizi nasional.html pada 28 November 2017.
Liyadi, et al. 2012. Correlation between nerves radix pressure digree based on lumbosacral MRI and the result of laseque’s test on the parient with Lower back pain. Makassar : Fakultas Kedokteran UNHAS.
Kong, B.J., Lim, J.S., Kim, K. 2014. 2014. A study on dispersion and rate of fat infiltration in the lumbar spine of patients with herniated nucleus polpusus . J Phys Ther Sci 26(1): 37–40. Nurani. 2014. Kombinasi Manipulasi Sakroiliaka dan Latihan Mobilisasi Aktif Lebih Baik Dalam Menurunkan Indeks Disabilitas Dari Pada Manipulasi Sakroiliaka Pada Sacroiliac Joint Blockade. Jakarta: Universitas Esa Unggul.
Purnamasari, H., Gunarso, U., Rujito, L. 2010. Overweight Sebagai faktor resiko low back pain pada pasien poli saraf RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto . Mandala of Health 4(1): 26-32.
Negara,  K.N.D.P.,  Wibawa,  A.,  and  Purnawati,  S.  2015.  Hubungan  antara  indeks  massa  tubuh (imt)  kategori  overweight  dan  obesitas  dengan  keluhan  low  back  pain  (lbp)  pada mahasiswa  Fakultas  Kedokteran  Universitas  Udayana. Majalah  Ilmiah  Fisioterapi Indonesia 3(3): 1-10.
Riskesdas.  2013.  Jakarta  :  Badan  Penelitian  dan  Pengembangan  Kesehatan  Kementerian Kesehatan RI.
Schroeder, G.D., Christine, A.G., Alexander, R.V. 2016. The epidemiology and pathophysiology of lumbar disc herniations. Semin Spine Surge 28(1):  2-7.
Septiana, M. 2014. Hubungan indeks massa tubuh dengan angka kejadian low back pain di RSUD
Dr.  Moewardi  Surakarta . Solo  :  Fakultas  Kedokteran  Universitas  Muhammadiyah Surakarta.
World
Health Organization. 2006.
Obesity and Overweight . Diakses di http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/ pada 28 November 2017.
Widiyanti,  L.,  Basuki,  E.,  Jannis,  J.  2009.  Hubungan  sikap  tubuh  saat  mengangkat  dan memindahkan pasien pada perawat perempuan dengan nyeri punggung bawah. Majalah Kedokteran Indonesia 59(3): 107-112.