DOI: https://doi.org/10.31934/mppki.v2i3

## The Indonesian Journal of Health Promotion

## ISSN 2597– 6052

## Abstract
Introduction: Tuberculosis  is  still  a  concern  in  developing  countries.  With  proper  managemen  can  control  the  incidence  of  TB  cases  and transmission. Disruption at one stage of management due to the COVID-19 pandemic has the potential to affect other stages of TB treatment. Objective: Determine the challenges that occur in TB patient management in developing countries amidst pandemic and recommend effective strategies to overcome those.
Method: The literature search was carried out systematically by PRISMA protocol, using keywords on 6 online databases during 2020 -2022. Assessment of study quality to obtain selected studies used JBI critical appraisal checklist.
Result: 10 selected studies were obtained with the results of TB management challenges in developing countries amidst pandemic including limited resources, disruption of treatment continuity, decreased notification of new TB cases, difficulties in accessing health facilities, public stigmatization  of  TB  and  COVID-19  patient,  misdiagnosis  of  TB  with  COVID-19,  decreased  coverage  of  children  BCG  vaccination  and increased risk of TB transmission.
Conclusion: The biggest challenges in TB management in developing countries that many have encountered during pandemic were limited resources and treatment discontinuity, as a result of the lockdown policies. The recommended strategies were innovation in existing TB services with cross-sectoral collaboration, changes in OAT delivery methods, increased education and optimizing the utilisation of virtual media.
Keywords: Challenges; Tuberculosis; Developing Countries; Pandemic

## MPPKI Media Publikasi Promosi Kesehatan Indonesia
Christina Prilia Damaranti 1 *, Budi Hidayat 2
1 Program Studi Pasca Sarjana Kajian Administrasi Rumah Sakit, Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia, Depok, Jawa Barat, Indonesia
2 Departemen Administrasi dan Kebijakan Kesehatan, Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia, Depok, Jawa Barat, Indonesia *Korespondensi Penulis : christina.prilia@ui.ac.id

## Tantangan dan Strategi Manajemen Pasien Tuberculosis di Negara Berkembang Selama Masa Pandemi COVID-19 : Literature Review

## Abstrak
Latar  Belakang: Penyakit  Tuberculosis  masih  menjadi  masalah  terutama  di  negara  berkembang.  Dengan  manajemen  yang  tepat  dapat mengontrol  insidensi  kasus  dan  penularan  TB.  Disrupsi  pada  salah  satu  tahapan  manajemen  karena  pandemi  COVID-19  berpotensi mempengaruhi tahapan penanganan TB lainnya.
Tujuan: Untuk mengetahui tantangan pada manajemen pasien TB di negara berkembang selama masa pandemi dan rekomendasi strategi yang efektif dalam mengatasi tantangan tersebut.
Metode: Pencarian literatur secara sistematis dengan protokol PRISMA, menggunakan kata kunci pada 6 database online selama tahun 2020- 2022. Penilaian kualitas studi untuk mendapatkan studi terpilih menggunakan daftar tilik JBI critical appraisal . Hasil: Didapatkan 10 studi terpilih dengan hasil yaitu tantangan manajemen TB di negara berkembang selama pandemi antara lain keterbatasan sumber daya, gangguan kontinuitas pengobatan, penurunan notifikasi kasus baru, kesulitan mengakses fasilitas kesehatan, adanya stigmatisasi masyarakat tentang pasien TB dan COVID-19, misdiagnosis TB dengan COVID-19, penurunan cakupan vaksinasi BCG anak dan peningkatan risiko transmisi TB.
Kesimpulan: Tantangan  terbesar  manajemen  TB  di  negara  berkembang  selama  pandemi  adalah  keterbatasan  sumber  daya  dan  gangguan kontinuitas pengobatan, sebagai akibat penerapan kebijakan lockdown . Strategi yang direkomendasikan berupa inovasi pada layanan TB yang sudah ada dengan kolaborasi  lintas sektoral, perubahan metode pemberian OAT, peningkatan  edukasi  dan  optimalisasi pemanfaatan  media virtual.
Kata Kunci: Tantangan; Tuberculosis; Negara Berkembang; Pandemi
Challlenges and Strategies of Tuberculosis Patient Management in Developing Countries Amidst Covid-19 Pandemic : Literature Review
Review Articles Open Access

## MPPKI (Maret, 2023) Vol. 6. No. 3

## PENDAHULUAN
Tuberkulosis  atau  yang  dikenal  dengan  TB  atau  TBC  merupakan  penyakit  menular  yang  disebabkan  oleh bakteri Mycobacterium  tuberculosis .  Infeksi  TB  dapat  terjadi  bila  seseorang  menghirup  udara  yang  mengandung percikan dahak yang di dalamnya terdapat bakteri TB. Penyakit TB umumnya menyerang paru-paru (TB paru) namun dapat juga menyerang sistem atau jaringan tubuh yang lain (TB ekstra paru). TB adalah salah satu penyakit endemik tertua dan sampai saat ini masih menjadi masalah kesehatan masyarakat global yang signifikan karena menjadi beban penyakit infeksi hampir di setiap negara (1) (2). . Pada tahun 2017 diestimasikan terdapat 10 juta kasus baru TB di seluruh dunia (3). WHO memperkirakan sebanyak 1,5 juta orang meninggal karena TB di tahun 2020 sehingga secara global TB merupakan penyebab kematian terbanyak ke-13 dan penyebab kematian akibat penyakit menular tertinggi ke dua setelah COVID-19 (4) .
Terdapat delapan negara yang menyumbang dua pertiga dari total kasus TB di dunia yaitu India (penyumbang kasus baru TB tertinggi) diikuti dengan China, Indonesia, Filipina, Pakistan, Nigeria, Bangladesh dan Afrika Selatan (4).  Dari  data  tersebut  dapat  diasumsikan  bahwa  negara  berkembang  mendominasi  penyumbang  kasus  baru  TB terbanyak karena terkait dengan status kemiskinan, kepadatan penduduk dan kekurangan gizi  (5)(6). Meskipun TB termasuk penyakit menular yang berbahaya, namun sebenarnya penyakit ini merupakan jenis penyakit yang dapat dicegah dan dapat disembuhkan. Dengan manajemen yang tepat diharapkan insidensi kasus dan penularan akibat TB dapat dikontrol sehingga target Sustainable Development Goals (SDGs) untuk mengakhiri epidemi TB tahun 2030 dapat  tercapai  (7).  Manajemen  pasien  TB  merupakan  serangkaian  proses  mulai  dari  menemukan  pasien  TB, penegakan diagnosis, pengobatan dan upaya pencegahan transmisi TB ke komunitas di sekitarnya (8).
Pada akhir Desember 2019 dunia dikejutkan dengan adanya varian virus baru SARS-CoV-2 yang menyebar secara eksponensial di berbagai negara, yang kemudian akhirnya dinotifikasi oleh WHO sebagai pandemi COVID- 19  pada  11  Maret  2020.  Adanya  pandemi  COVID-19  berdampak  luas  terhadap  seluruh  aspek  sistem  pelayanan kesehatan karena pada situasi pandemi semua sumber daya terkait kesehatan dimaksimalkan dan difokuskan untuk penanganan  pandemi.  Sebagai  upaya  preventif  dan  mengurangi  risiko  transmisi  COVID-19,  pada  awal  pandemi berlangsung  pemerintah  menghimbau  masyarakat  agar  lebih  mengutamakan  berdiam  di  rumah  ( lockdown )  dan menunda kunjungan ke fasilitas pelayanan kesehatan jika tidak dalam kondisi gawat darurat maupun kunjungan rutin penyakit  lainnya  yang  sifatnya  tidak  mendesak  (9)(10).  Hal  tersebut  mengakibatkan  terjadinya  penurunan pemanfaatan layanan kesehatan secara keseluruhan, selain karena COVID-19, sebesar 37% (11).
Pandemi  diketahui  juga  berpengaruh  pada  layanan  TB.  Hal  ini  dibuktikan  pada  studi  yang  dilakukan  oleh Cilloni  et  al  yang  menyatakan  bahwa  pandemi  COVID-19  menghambat  proses  pelacakan  kontak  pasien  TB, penemuan kasus baru, proses edukasi dan pemantauan kepatuhan proses pengobatan TB yang diberikan oleh tenaga kesehatan di fasilitas pelayanan kesehatan. Disrupsi pada salah satu tahapan layanan TB, meskipun hanya sementara, dapat  mempengaruhi  upaya  pengendalian  TB  lainnya  (12).  Dalam  sebuah  studi  dengan  pemodelan  matematis dinyatakan pemberlakuan lockdown minimal 3 bulan berturut-turut dan diikuti dengan 10 bulan masa transisi, maka dalam jangka waktu 5 tahun diperkirakan terjadi penambahan 19 juta kasus baru dan peningkatan mortalitas akibat TB sebanyak 361.000 kasus (2). Perubahan peran fungsi rumah sakit dalam layanan TB juga terjadi selama pandemi. Jika pada kondisi sebelum pandemi, rumah sakit berfungsi sebagai tempat perawatan bagi pasien TB dan MDR-TB yang mengalami komplikasi maupun perawatan khusus lainnya, maka di era pandemi rumah sakit juga bertambah perannya  dalam beberapa fungsi manajemen TB yang sebelumnya dilakukan oleh fasilitas kesehatan lain, seperti uji sampel lanjutan untuk deteksi TB, perawatan lanjutan melalui telemedicine ataupun layanan kegawatdaruratan (13). Berdasarkan uraian di atas, studi ini bertujuan untuk mengidentifikasi apa saja tantangan dalam manajemen pasien TB selama masa pandemi COVID-19, yang terjadi khususnya di negara berkembang, sebagai penyumbang kasus TB terbanyak dan negara dengan beban tinggi TB, yang pada era pandemi beban TB tersebut menjadi beban tambahan selain  beban  penanganan  COVID-19  itu  sendiri.  Selain  itu  studi  ini  juga  bertujuan  untuk  mengetahui  bagaimana rekomendasi  strategi  yang  efektif  yang  dilakukan  negara  berkembang  dalam  mengatasi  tantangan-tantangan manajemen TB selama masa pandemi COVID-19, sehingga dapat menjadi bahan pembelajaran untuk mitigasi risiko dan respon penanganan yang lebih baik lagi ketika menghadapi situasi pandemi yang serupa.

## METODE
Pertanyaan  dan  tujuan  studi  ditetapkan  dengan  menggunakan  modifikasi  formulasi  PICO  (Tabel  1).  Proses pencarian  literatur  sampai  mendapatkan  artikel  terpilih  menggunakan  protokol Preferred  Reporting  Items  for Systematic Review and Meta-Analyses (PRISMA).

## MPPKI (Maret, 2023) Vol. 6. No. 3
No PICO Keterangan 1 Population Negara berkembang 2 Intervention/Exposure Pandemi COVID-19 3 Comparative - 4 Outcome Tantangan manajemen pasien TB
Kriteria  inklusi  yang  digunakan  dalam  penelitian  ini  yaitu  artikel  ilmiah  dari  semua  jenis  studi/penelitian primer dan literature review , dalam rentang waktu Januari 2020 sampai April 2022, menggunakan bahasa Inggris atau  Indonesia,  dapat  diakses  secara  bebas,  tersedia  dalam  teks  lengkap  dan  memenuhi  kriteria  PICO  yang  telah ditetapkan.  Sementara  kriteria  ekslusi  yang  digunakan  antara  lain  artikel  tidak  dapat  diakses  bebas,  tidak  tersedia dalam teks lengkap, jenis publikasi selain artikel ilmiah/akademik ( systematic review , editorial, opini, korepondensi, letter editor, studi protokol, dan lain-lain).
Pencarian  literatur  menggunakan  enam database  online yaitu  Embase,  Scopus,  Sage  Journal,  Pubmed, Proquest  dan  Wiley.  Kata  kunci  yang  digunakan  adalah  “ challenge  OR  disruption  OR  problem  OR  issue  OR obstacle” AND“management OR administration OR  control  OR  care  OR  handling” AND “TB  OR  TBC OR tuberculosis  OR  tuberculose”AND “developing countries  OR  developing nations  OR  economically  developing countries    OR    economically    developing nations    OR  underdeveloped  countries    OR    low-income  countries    OR middle-income countries” AND “covid-19 pandemic” . Dalam pencarian literatur digunakan metode Boolean.  Hasil literatur yang didapat dikelola dengan menggunakan manajemen sitasi Mendeley.
Hasil pencarian literatur dari database online akan ditinjau lebih lanjut untuk dicek ada tidaknya duplikasi dan kesesuaian dengan kriteria kelayakan maupun tujuan penelitian (PICO). Judul dan abstrak dari pencarian database dinilai secara manual oleh kedua peneliti secara independen. Setiap adanya ketidakpahaman atau ketidaksepakatan akan  didiskusikan  antar  peneliti  sampai  didapatkan  kesepakatan.  Penilaian  dan  analisis  kualitas  studi  untuk mendapatkan studi terpilih dengan menggunakan daftar tilik Joanna Briggs Institute (JBI) critical appraisal , yang disesuaikan  dengan  masing-  masing  jenis  penelitian.  Kriteria  studi  yang  terpilih  berdasarkan  kesepakatan  peneliti adalah studi yang memenuhi minimal 50% kriteria critical appraisal (14). Proses ektraksi data dengan memasukkan hasil studi terpilih menggunakan formulir ekstraksi data dan diolah menggunakan Microsoft Excel.

## HASIL
Hasil  pencarian  literatur  berdasarkan  protokol  PRISMA  terlihat  pada  Gambar  1.  Pada  pencarian  awal didapatkan  total  sebanyak  912  studi  yang  dianggap  sesuai  dengan  kata  kunci.  Sebanyak  2  artikel  kemudian dikeluarkan  karena  alasan  duplikasi.  Dengan  menggunakan  fitur  pencarian  lanjut  dan  penyaringan  otomatis  yang berbeda-beda  sesuai  dengan  karakter  dari    masing-masing database  online ,  antara  lain  penyaringan  berdasarkan tahun  publikasi  (dibatasi  tahun  2020-2022),  akses  artikel  (dibatasi  pada  yang  dapat  diakses  secara  bebas  ( open access) , jenis sumber artikel atau tipe publikasi (dibatasi pada jurnal akademik), bahasa (dibatasi pada artikel yang berbahasa Inggris atau Indonesia) dan kata kunci pada judul atau abstrak, pada akhirnya mengekslusikan sebanyak 516 studi. Skrining judul dan abstrak berdasarkan kesesuaiannya dengan kriteria PICO yang ditetapkan dilakukan pada  394  studi  yang  tersisa  dan  menghasilkan  12  studi  yang  berpotensi eligible .  Sebanyak  2  studi  kemudian diekslusikan karena tidak tersedia dalam teks yang lengkap dan hasil skoring JBI yang rendah, sehingga jumlah studi terpilih untuk dilanjutkan dengan proses ekstraksi serta sintesis data adalah 10 studi.
Karakteristik  masing-masing  studi  yang  terpilih  dijelaskan  pada  tabel  2.  Keseluruhan  studi  membahas mengenai manajemen TB pada masa pandemi COVID-19 di negara berkembang seperti India, Indonesia, Vietnam,

## MPPKI (Maret, 2023) Vol. 6. No. 3
Kenya, Ukraina, Pakistan, Maroko dan beberapa negara berkembang di Afrika lainnya.  Dari 10 studi terpilih, 6 studi di antaranya merupakan penelitian narrative literature review , 3 studi berupa penelitian cross sectional dan 1 studi kohort retrospektif. Secara garis besar, hasil sintesis kesepuluh studi diketahui terdapat 8 tantangan dalam manajemen TB  yang  ditemui  selama  masa  pandemi  COVID-19  yaitu  keterbatasan  sumber  daya,  penurunan  notifikasi  atau pelaporan kasus baru TB, kesulitan dalam mengakses fasilitas kesehatan, hambatan dalam kontinuitas pengobatan pasien TB, adanya stigmatisasi masyarakat tentang pasien TB dan COVID-19, misdiagnosis TB dengan COVID-19, penurunan cakupan vaksinasi BCG terutama pada anak dan peningkatan risiko transmisi TB.
Tabel 2. Karakteristik studi No Judul Penulis Desain Studi Metode Hasil Penelitian 1 Retrospective Cohort Study of Effects  of  the COVID-19 Pandemic on Tuberculosis Notifications Hasan T, Nguyen V, Nguyen  N et al (2022) Kohort Retro- spektif Membandingkan notifikasi  bulanan  dan hasil pengobatan kelompok  pasien  TB  di Vietnam  yang  mendapat pengobatan dari pemerintah, antara periode  tahun  2020  (saat pandemi)  dan  periode tahun  2015-2019,  dengan menggunakan database nasional. Efek pandemi pada kasus TB: - Notifikasi kasus TB menurun.
- Tidak  ada  perbedaan  hasil  pengobatan TB per kuartal pada tahun 2020 dengan periode tahun 2015-2019 (hanya terjadi penurunan 0,1% di tahun 2020).
2 Mitigating  the impact of COVID-19  on tuberculosis and HIV services: A cross-sectional survey  of  669 health professionals
in  64  low  and middle-income
countries Khan M S, Rego S, Rajal J B et al (2021) Cross Sectional Analisis  data  kuantitatif dan  kualitatif  mengenai permasalahan layanan TB dan  HIV  di  64  negara berpenghasilan rendah dan  menengah.  Survei secara  daring  dilakukan pada  12  Mei-6  Agustus 2020,  dengan  populasi target individu yang terlibat dalam pengelolaan layanan TB/HIV (dokter, perawat, penyedia  layanan,  teknisi laboratorium, pembuat kebijakan, manajer fasilitas kesehatan, perwakilan lembaga amal, komunitas/ kelompok advokasi, dan peneliti). Permasalahan layanan TB saat pandemi : - Kesulitan mengakses fasilitas kesehatan. - Gangguan  penyediaan  layanan  seperti kesulitan penyediaan layanan diagnostik  rutin,  kesulitan  penyediaan obat-obatan TB rutin standar (pada 27% responden)  dan  kesulitan  mengakses dukungan  non  medis  (suplementasi nutrisi  tambahan,  konseling  kesehatan mental).
- Stigma  masyarakat  bahwa  pasien  TB yang  berobat  ke  fasilitas  kesehatan dianggap menderita COVID-19.
3 Problems faced by  tuberculosis patients  during COVID-19 pandemic: Urgent  need  to intervene Rai D, Kumar  K, Rahul  P  et al (2020) Cross Sectional Menganalisis kesulitan yang  dihadapi  pasien  TB akibat lockdown ,  yang dilakukan  melalui  survei via  telepon  terhadap  150 dari target 175 pasien TB di  India  yang  sedang menjalani pengobatan fase  intensif  dari  AIIMS- Patna. Masalah yang dihadapi pasien TB selama pandemi : - 26%  pasien  kesulitan  dalam  berobat karena adanya lockdown.
- 29,3%  pasien  TB  sulit  mendapatkan layanan  rawat  jalan  karena  penutupan unit rawat jalan selama pandemi.
4 Anticipating the  impact  of the  COVID-19 pandemic on TB patients and TB control programmes Togun T, Kampmann B, Stoker N et al (2020) Narrative Literature review Tinjauan  pustaka  terkait pengaruh pandemi COVID-19 terhadap program pengendalian TB pada negara maju (Inggris) dan negara berkembang (Afrika). Dampak  pandemi  pada  layanan  TB  di Afrika : - Peningkatan risiko keterlambatan
diagnosis TB (terutama TB anak). - Peningkatan  risiko  transmisi  TB  di keluarga karena lockdown,

## MPPKI (Maret, 2023) Vol. 6. No. 3
keterlambatan  diagnosis  dan  kesulitan pemberian Terapi Pencegahan (IPT) .
- Stigma  negatif  masyarakat  TB  sama dengan COVID-19. - Pengalihan  sumber  daya  sehingga menurunkan  kualitas  perawatan  pasien TB. - Misdiagnosis TB dengan COVID-19.
5 Facility-based directly observed therapy  (DOT)
for tuberculosis during COVID-
19: A  community perspective Zimmer A, Heitkamp P, Malar J (2021) Cross Sectional Menggunakan survei berbasis  masyarakat  di negara  maju  dan  negara berkembang (Kenya, India, Ukraina)  mengenai dampak COVID-19 terhadap  pengobatan  TB dengan  metode Direct Observed Treatment (DOT)  berbasis  fasilitas. Survei dilakukan pada 26 Mei  dan  2  Juli  2020 dengan  842  responden, yang  berasal  dari  pasien TB,  petugas  kesehatan, petugas program dan kebijakan  TB  nasional (NTP), peneliti TB, advokat, dan penyintas.
Tantangan  pengobatan  TB  dengan  DOT berbasis fasilitas selama pandemi :
- Penurunan  jumlah  pasien  TB  yang mendapat OAT.
- Minimnya  jumlah  maupun  pendanaan petugas  kesehatan  untuk  memantau pengobatan  pasien  TB  dengan  metode DOT berbasis komunitas.
- Kekhawatiran dari pasien/petugas
tertular COVID-19.
- Stigmatisasi  masyarakat  bahwa  TB sama dengan COVID-19.
- Fasilitas  kesehatan  sulit  mendapat  stok OAT  yang  memadai  untuk  pengobatan OAT dispensing multi-bulan. - Keterbatasan sumber daya dalam
menerapkan metode VOT.
6 The  impact  of COVID-19  on tuberculosis: challenges  and opportunities Kanto S dan Tyagi R (2021) Narrative Literature Review Tinjauan pustaka mengenai implikasi COVID-19 terhadap pengelolaan TB di India. Dampak pandemi pada pengelolaan TB di India : - Keterlambatan  diagnosis  TB  karena misdiagnosis dan stigmatisasi.
- Penurunan notifikasi kasus baru TB.
- Gangguan kontinuitas pengobatan.
- Terhambatnya  program  pengendalian TB karena keterbatasan anggaran.
7 Tuberculosis amidst COVID- 19 in Pakistan: a massive threat of overlapping crises  for  the fragile healthcare systems Awan H, Sahito A, Sukaina  M et al (2022) Narrative Literature Review Tinjauan  pustaka  terkait masalah dalam pelayanan kesehatan  TB  di  Pakistan selama  pandemi  COVID- 19 dan cara mengatasinya. Tantangan  pengendalian  TB  selama pandemi : - Hilangnya sumber daya.
- Gangguan akses terhadap pengobatan.
- Penurunan notifikasi kasus TB.
- Stigma TB sama dengan COVID-19.
- Misdiagnosis TB dengan COVID-19.
- Penurunan cakupan vaksinasi BCG.
- Penurunan  layanan  kesehatan  TB karena  kekurangan  tenaga  kesehatan dan rumah sakit. - Minimnya pengetahuan masyarakat dan tenaga kesehatan mengenai tata laksana TB yang benar.
8 COVID-19 Pandemic Disruption  on the Management of Tuberculosis Treatment in Indonesia Caren G J, Iskandar D Pitaloka DAE  et  al (2022) Narrative Literature Review Tinjauan  pustaka  dengan mengkaji disrupsi pandemi COVID-19 terhadap tata laksana pengobatan TB di Indonesia. Disrupsi pengendalian TB: - Penurunan pendanaan.
- Penurunan pelaporan kasus TB.
- Rendahnya  kualitas  perawatan  dan pengobatan TB.
- Pengalihfungsian  RS  TB  menjadi tempat perawatan pasien COVID-19.
- Terbatasnya  kegiatan  pemantauan  dan evaluasi pengobatan pasien TB.

## PEMBAHASAN Keterbatasan Sumber Daya Dalam Manajemen TB
Faktor keterbatasan sumber daya merupakan salah satu tantangan terbesar dalam manajemen TB yang terjadi selama pandemi COVID-19, yang telah berlangsung selama lebih dari 2 tahun. Faktor ini disebutkan dalam 7 dari 10  studi.  Pada  studi  Togun  et  al  menyebutkan  pandemi  COVID-19  menyebabkan  pengalihan  sumber  daya  yang sebelumnya  diperuntukkan  untuk  manajemen  TB  menjadi  difokuskan  untuk  penanganan  COVID-19.  Hal  ini berdampak pada penurunan kualitas perawatan pasien TB secara keseluruhan (15). Keterbatasan sumber daya yang dimaksud meliputi sumber daya manusia (tenaga medis dan tenaga kesehatan), keuangan (anggaran) serta sarana dan prasarana yang mendukung pelayanan TB. Munculnya berbagai varian virus COVID-19 menjadi beban tambahan tersendiri dalam keterbatasan sumber daya untuk manajemen TB (16).
Keterbatasan SDM untuk manajemen TB terjadi karena sebagian besar tenaga medis. Teknisi dan staf lainnya yang  sebelumnya  melayani  TB  dialihkan  untuk  manajemen  dan  skrining  COVID-19,  selain  karena  alasan  sakit ataupun  sedang  menjalani  isolasi  mandiri  (15)(17).  Dari  sisi  sumber  daya  keuangan,  pandemi  COVID-19  yang dibarengi dengan penerapan kebijakan lockdown membuat perekonomian negara menjadi terpuruk (18). Lemahnya perekonomian berdampak negatif terhadap berkurangnya alokasi pendanaan yang dipergunakan untuk penanganan TB. Berdasarkan penelitian Caren et al diketahui kondisi pandemi menyebabkan penurunan total pembiayaan layanan TB di tahun 2020 sebesar 30% bila dibandingkan tahun 2019, namun penurunan tersebut belum dapat direlevansikan dengan penurunan kinerja layanan TB. Selama pandemi COVID-19 juga diketahui terjadi perubahan peran mayoritas rumah  sakit  TB  di  India  dan  Indonesia  yang  dialihkan  fungsinya  menjadi  tempat  perawatan  pasien  COVID-19. Kondisi ini menyebabkan pasien TB yang berencana mendapatkan pengobatan menjadi takut ke rumah sakit karena khawatir  tertular  COVID-19  saat  mengunjungi  rumah  sakit  (17)(19).  Adanya  keterbatasan  sumber  daya  pada akhirnya berdampak pada terbatasnya program-program terkait manajemen TB yang sebelumnya rutin dilakukan.
Upaya untuk mengatasi keterbatasan sumber daya adalah dengan mengembangkan rencana mitigasi yang lebih komperehensif  dan  pendekatan  yang  melibatkan  seluruh stakeholder serta  kolaborasi  lintas  sektoral  jika  terjadi kondisi darurat kesehatan pada saat pelaksanaan program pencegahan dan pengendalian TB, mengatur ketersediaan SDM sehingga program manajemen TB tetap berjalan. Selain itu dapat juga diupayakan untuk melakukan kemitraan dengan masyarakat sipil rangka mengatasi keterbatasan SDM dan keuangan dalam melakukan program pencegahan dan pengendalian TB (15)(16).

## Hambatan Dalam Kontinuitas Pengobatan Pasien TB
Kontinuitas pengobatan adalah komponen inti dalam pengobatan TB karena pengobatan sedini mungkin dan efektif  merupakan  tindakan  pencegahan  terbaik  untuk  mengurangi  infeksi  dan  memutus  rantai  penularan  di masyarakat (20). Oleh karena itu kepatuhan yang baik adalah kunci keberhasilan dalam pengobatan TB. Hambatan dalam kontinuitas pengobatan pasien TB ditemukan pada 6 studi terpilih. Penelitian yang dilakukan oleh Zimmer et
9 Impact
of
COVID 19 pandemic on tuberculosis Chawla, D Wagh, P Ali, S (2020) Narrative Literature Review Tinjauan  pustaka  yang membahas dampak pandemi terhadap TB dan tindakan  yang  diambil oleh rumah sakit di daerah pedesaan India Tengah. Dampak pandemi terhadap layanan TB: - Alih fungsi rumah sakit TB.
- Kekurangan  tenaga  medis  dan  tenaga kesehatan untuk manajemen TB.
- Lockdown menyebabkan keterlambatan diagnosis  dan  inisiasi  pengobatan, kurangnya ketersediaan OAT, peningkatan risiko transmisi. 10 Tuberculosis in the  middle  of
COVID-19  in Morocco: efforts,
challenges  and recom- mendations Bouaddi O Hasan M M et al (2021) Narrative Literature Review Tinjauan  pustaka  yang mengkaji  tantangan  dan upaya  dalam  manajemen TB  di  Maroko  selama pandemi. Tantangan manajemen TB selama pandemi :
- Rendahnya  kepatuhan  pasien  terhadap pengobatan  karena  faktor  pasien  itu sendiri maupun lockdown . - Munculnya bermacam varian of concern COVID-19 mengancam pengalihan sumber daya untuk manajemen TB. - Penurunan  cakupan  vaksinasi  BCG pada anak.
- Peningkatan hambatan pengobatan
pasien dari faktor sosial dan ekonomi.
- Keterbatasan sumber daya.

## MPPKI (Maret, 2023) Vol. 6. No. 3
al. melaporkan sebanyak 49% pasien TB yang disurvei mengalami kesulitan dalam mendapatkan OAT karena faktor kesulitan akses dan kenaikan biaya transportasi, takut tertular COVID-19, kekurangan Alat Pelindung Diri (APD) maupun karena takut dengan sanksi sosial karena dianggap melanggar aturan lockdown (21) . Penghentian pasokan OAT  dari  penyedia  juga  diketahui  menjadi  faktor  penyebab  diskontinuitas  pengobatan  pasien  OAT  (5).  Adanya hambatan  dalam  mendapatkan  OAT  mengakibatkan  pasien  berisiko  putus  obat.  Berbeda  dengan  hasil  penelitian Zimmer et al., dalam penelitian Hasan et al menunjukkan tidak ada perbedaan antara hasil pengobatan pasien TB per kuartal  yang  memulai  pengobatan  6  bulannya  sebelum  masa  pandemi  dan  menyelesaikan  pengobatannya  selama pandemi  jika  dibandingkan  dengan  pasien  yang  menjalani  pengobatan  6  bulannya  di  tahun  2019.  Proporsi kemungkinan  hasil pengobatan pada pasien  TB, yaitu memberikan hasil baik  (sembuh total), tidak memberi  hasil yang baik (gagal pengobatan, lost to follow up, kematian) maupun berubah status menjadi MDR-TB pada penelitian tersebut menunjukkan angka yang tidak berbeda jauh antara saat pandemi dan periode sebelum pandemi (22).
Upaya  dalam  menjaga  kontinuitas  pengobatan  pasien  TB  yang  disarankan  di  antaranya  penggunaan  sarana komunikasi virtual antara pasien TB dengan penyedia layanan kesehatan dan pihak lain yang terlibat untuk memantau kepatuhan  pasien  dalam  meminum  OAT,  mendeteksi  ada  tidaknya  efek  samping  pengobatan,  mencegah relaps maupun risiko resistensi obat. Bentuk yang umum digunakan adalah telemedicine. Selain itu dapat digunakan Video Observed Treatment (VOT) yang merupakan metode pengawasan kepatuhan pasien minum OAT hasil modifikasi Directly Observed Treatment (DOT), dengan menggunakan videophone atau perangkat komputer lainnya. Pada studi yang  dilakukan  di  Maldova  diketahui  metode  VOT  efektif  menurunkan  angka  ketidakpatuhan  pasien  TB  minum OAT  sebesar  4  hari  per  periode  2  minggu  dan  dari  sisi  ekonomi  juga  meminimalisasi  biaya  dan  waktu  yang dikeluarkan  dibandinkan  metode  DOT  (23).  Selain  penggunaan  media  komunikasi  virtual , dapat  juga  digunakan sistem pemberian Obat Anti TB (OAT) minimal untuk 2 bulan (diutamakan untuk pengobatan fase intensif dahulu) dan pemantauan ketersediaan OAT di setiap fasilitas kesehatan. Pada sebuah studi di klinik TB di Amerika Serikat, untuk  menjamin  kepatuhan  pasien  minum  OAT  selama  pandemi  menggunakan  metode  pengingat  harian  yang dikirim via telepon. Pada pasien yang tidak dapat memanfaatkan telehealth karena keterbatasan teknologi dilakukan kunjungan rumah berdasarkan kasus per kasus (16)(24)(25).

## Penurunan Notifikasi Kasus Baru TB
Dalam  5  dari  10  studi  terpilih  menyebutkan  bahwa s elama  masa  pandemi  COVID-19  terjadi  penurunan pelaporan (notifikasi) kasus baru TB. Sebagai contoh, penelitian oleh Kant et al menyatakan notifikasi kasus baru TB di masa pandemi berkurang sebesar 25% di tiga negara dengan beban TB tertinggi (India, Filipina, Indonesia) selama bulan Januari sampai Juni 2020 jika dibandingkan tahun 2019 (5) oleh karena di awal pandemi diberlakukan aturan lockdown maupun pembatasan mobilitas sehingga masyarakat sulit mengakses fasilitas kesehatan dan adanya kekhawatiran tertular COVID-19 jika mengunjungi fasilitas kesehatan. Anjuran yang dikeluarkan oleh pemerintah untuk tidak mengunjungi fasilitas kesehatan bila tidak dalam kondisi sakit berat ternyata juga berperan meningkatkan risiko  keterlambatan  diagnosis  pasien  TB.  Namun  kondisi  penurunan  notifikasi  tersebut  diketahui  hanya  saat pemberlakuan lockdown (pada 2 bulan awal pandemi), setelah kebijakan lockdown ditiadakan notifikasi kasus TB pulih  kembali seperti  sebelum pandemi.  Senada dengan penelitian tersebut pada penelitian Togun et al. diketahui terjadi  penurunan  notifikasi  kasus  baru  TB,  terutama  pada  TB  anak,  oleh  karena  adanya  pengalihan  fungsi  alat diagnostik yang semula untuk TB dialihkan untuk pemeriksaan COVID-19 (15)(19)(22). Penurunan notifikasi TB juga terjadi karena gangguan pada layanan rawat jalan, pengalihan rute fasilitas khusus TB (24).
Rendahnya notifikasi kasus baru TB pada masa pandemi tidak berarti penurunan insiden TB yang sebenarnya, sebaliknya  justru  menunjukkan  kondisi  peningkatan  penundaan  diagnostik  yang  mengkhawatirkan.  Pada  sebuah penelitian  di  rumah  sakit  rujukan  penyakit  menular  selama  pandemi  terjadi  peningkatan  yang  signifikan  waktu keterlambatan  diagnostik  total  (interval  waktu  dari  timbulnya  gejala  pertama  sampai  dimulainya  pengobatan  TB) yaitu 75 hari, jika dibandingkan sebelum pandemi yang hanya 30 hari (26). Adanya penurunan notifikasi kasus baru TB berarti akan ada penundaan pengobatan pasien TB, yang dapat berdampak negatif terhadap meningkatnya risiko penularan dalam keluarga dan komunitas pasien tersebut (13).
Strategi  mengatasi  permasalahan  terkait  penurunan  notifikasi  kasus  baru  TB  selam  pandemi  adalah  dengan meningkatkan  fungsi  surveilans  TB  untuk  mengidentifikasi  risiko  penularan  yang  dapat  terjadi  pada  kelompok masyarakat tertentu selama masa penundaan penemuan kasus baru dan menambah sarana diagnostik TB dari yang sudah  ada  (15)(22).  Upaya  peningkatan  skrining  dapat  dilakukan  dengan  membangun  koneksi  yang  baik  antara pemerintah dengan pihak swasta dalam hal pemberdayaan SDM fasilitas kesehatan swasta untuk surveilans maupun pengumpulan dahak pasien yang berisiko TB secara door to door jika memungkinkan (24).

## Adanya Stigmatisasi Masyarakat Tentang Pasien TB dan COVID-19
Sebanyak  5  dari  10  studi  terpilih  menyebutkan  stigmatisasi  masyarakat  tentang  pasien  TB  dan  COVID-19 menjadi permasalahan manajemen  TB selama masa pandemi.  Sebelum masa pandemi, pasien TB sudah memiliki stigma  sebagai  pembawa  penyakit  menular  di  masyarakat.  Pada  masa  pandemi  COVID-19  stigmatisasi  tersebut diperburuk karena adanya kemiripan gejala klinis antara TB dan COVID-19 yang sama-sama didominasi oleh gejala batuk dan demam. Dalam penelitian Zimmer et al. diketahui 47% pasien TB yang disurvei enggan melakukan tes dan  berobat  karena  pemahaman  yang  keliru  yaitu  mereka  khawatir  akan  disangka  menderita  COVID-19  oleh penyedia layanan kesehatan maupun masyarakat sekitar tempat tinggalnya (27)(21). Pasien TB takut bila nantinya didiagnosis COVID-19 akan dikarantina dan dipandang negatif oleh lingkungannya (5).
Untuk mengatasi masalah stigma negatif pasien TB di masa pandemi adalah dengan  memberi edukasi yang lebih, baik kepada tenaga penyedia layanan kesehatan dan terutama kepada masyarakat, bahwa meskipun TB dan COVID-19 memiliki kemiripan gejala klinis tetap ada perbedaan mendasar antara keduanya dan diharapkan tidak melabeli  (menstigmatisasi)  pasien  TB  dengan  COVID-19  sebelum  diagnosis  tegak  (15)(24).  Proses  edukasi  akan lebih efektif  jika melibatkan tokoh masyarakat (ahli kesehatan yang dikenal masyarakat ataupun influencer ), tokoh agama maupun kelompok berbasis masyarakat (19).
Misdiagnosis TB dengan COVID-19
Manifestasi  klinis  pasien COVID-19  yang  terutama  adalah  gejala  saluran  pernafasan  dan  hal    tersebut didapatkan  juga  pada  pasien  TB.  Kesamaan  gejala  klinis  dan  gambaran  radiologis  berpotensi  menimbulkan misdiagnosis TB sebagai COVID-19 jika tanpa didukung pemeriksaan dan penunjang lainnya yang teliti dan lengkap (15). Seringkali gejala TB juga berkembang lebih lambat sehingga diagnosis TB diketahui belakangan. Berdasarkan studi  kualitatif  di  Pakistan  diketahui  salah  satu  tantangan  dalam  manajemen  TB  adalah  karena  kurangnya pengetahuan sebagian besar dokter umum di Pakistan mengenai bagaimana cara pengumpulan dahak yang tepat, cara merekomendasi  skrining maupun tata  laksana TB pada pasien kondisi khusus, sehingga dikhawatirkan pasien  TB yang datang berobat tidak terdiagnosis sebagai TB maupun terapi yang diberikan kurang tepat (24). Semua faktor tersebut  berperan  dalam  terjadinya misdiagnosis TB  dengan  COVID-19  mengingat  saat  pandemi,  setiap  pasien dengan  gejala  gangguan  sistem  pernapasan  akan  dipikirkan  sebagai  COVID-19  terlebih  dahulu  sampai  hasil  tes COVID-19 terbukti negatif. Kejadian misdiagnosis, yang dibahas dalam 2 studi terpilih , dapat meningkatkan risiko penularan TB di masyarakat. Sebanyak lebih dari 24% pasien TB dalam sebuah penelitian ternyata harus menjalani isolasi mandiri di rumah oleh karena misdiagnosis sebagai suspek COVID-19. Hal tersebut tidak hanya merugikan bagi pasien itu sendiri namun juga berisiko menularkan bagi orang-orang di sekitarnya karena terapi yang tidak tepat (28).
Dalam  mengatasi  problema misdiagnosis direkomendasikan  untuk  melakukan  skrining  simultan  TB  pada pasien suspek COVID-19 dengan risiko TB atau kontak erat dengan pasien TB sampai hasil pemeriksaan TB-nya terbukti negatif (16)(24). Selain itu, diperlukan upaya peningkatan pengetahuan dan keterampilan bagi para tenaga medis mengenai manajemen TB yang tepat sehingga pasien TB dapat didiagnosis dan diterapi dengan benar.

## Kesulitan Mengakses Fasilitas Kesehatan
Dalam 2 studi terpilih membahas tantangan berupa kesulitan mengakses fasilitas kesehatan, baik bagi penyedia layanan  kesehatan  maupun  pasien  TB  itu  sendiri.  Hasil  penelitian  Khan  et  al.  menyebutkan  40%  responden menyatakan pasien TB sulit mencapai fasilitas kesehatan dan 37% responden menyatakan penyedia layanan kesulitan mencapai tempat kerjanya selama masa pandemi. Dari perspektif pasien hal tersebut terjadi karena beberapa faktor seperti  takut  terinfeksi  SARS-CoV-2,  gangguan  transportasi,  adanya  pembatasan  mobilitas  dan  penurunan pendapatan  untuk  biaya  perjalanan  pasien.  Sementara  dari  perspektif  penyedia  layanan  lebih  disebabkan  karena peningkatan biaya transportasi dan pengurangan akses ke moda transportasi yang sebelumnya biasa mereka gunakan (27). Bahkan, dalam sebuah studi di Republik Korea diberlakukan kebijakan menutup akses layanan kesehatan lain selain  COVID-19  jika  suatu  fasilitas  kesehatan  diketahui  merawat  banyak  pasien  COVID-19,  untuk  mencegah transmisi COVID-19 yang lebih luas (29).
Untuk  mengatasi  hambatan  akses  ke  fasilitas  kesehatan  direkomendasikan  memfokuskan  pada  cara mengurangi  kebutuhan  pasien  untuk  bepergian  ke  fasilitas  kesehatan,  antara  lain  dengan  mendekatkan  layanan kesehatan  ke  rumah  pasien  (melalui  pemberian  konseling,  penyaluran  obat  lewat  sukarelawan  maupun  penyedia swasta lokal atau membuat titik kumpul komunitas penyediaan OAT yang terdekat dengan pasien) dan penguatan institusi kesehatan perifer, memberikan OAT beberapa bulan sekaligus dan menerapkan telemedicine (5)(24)(27).

## MPPKI (Maret, 2023) Vol. 6. No. 3

## Penurunan Cakupan Vaksinasi BCG
Vaksin Bacille Calmette-Guerin (BCG) merupakan vaksin yang diberikan pada bayi dan anak sebagai upaya pencegahan  terhadap  TB.  Pandemi  COVID-19  diketahui  telah  mempengaruhi  program  imunisasi  rutin  pada  anak secara global, salah satu dampaknya yaitu menurunkan cakupan vaksinasi BCG sebesar 66,8%. Faktor utama yang menjadi  penyebabnya  adalah  karena  adanya  kebijakan lockdown. Faktor  lain  yang  mempengaruhi  rendahnya cakupan vaksinasi dari sisi penyedia layanan adalah terjadinya pembatasan mobilitas pergerakan vaksinator dalam mencapai  sasaran  vaksinasi,  adanya  kekhawatiran  tenaga  kesehatan  yang  bekerja  akan  penularan  COVID-19  saat berinteraksi dengan pasien karena minimnya APD yang disediakan maupun SPO yang belum jelas di tempat kerja dan gangguan ketersediaan vaksin karena gangguan pada proses produksi, alur rantai pasokan vaksin serta adanya penutupan perbatasan. Dari sisi pengguna layanan, penurunan cakupan disebabkan oleh kekhawatiran para orang tua bahwa  anaknya  akan  tertular  COVID-19  saat  mengunjungi  fasilitas  kesehatan,  adanya  mitos  dan  informasi  yang salah ( hoax ) mengenai vaksinasi serta COVID-19, kondisi lockdown berakibat sedikitnya kendaraan umum sehingga sulit mengakses fasilitas kesehatan dan biaya perjalanan menjadi lebih mahal. Cakupan vaksinasi BCG yang rendah akan berpengaruh terhadap penurunan upaya pencegahan TB pada anak  (24)(30). Penelitian di India dan Pakistan menunjukkan bahwa penurunan cakupan vaksinasi BCG sampai 60% dapat meningkatkan risiko kematian TB anak secara signifikan (31).
Studi epidemiologis terbaru menyatakan negara dengan cakupan vaksinasi BCG pada bayi/anak yang tinggi pada masa sebelum pandemi maka pada saat pandemi COVID-19 dapat mengurangi tingkat keparahan dan risiko kematian bayi/anak bila terkena COVID-19. Dari asumsi tersebut sebenarnya diharapkan  cakupan vaksinasi BCG selama  masa  pandemi  tetap  ditingkatkan  dan  menjadi  program  prioritas  nasional,  sebagai  solusi  mengatasi  dua penyakit penyebab pandemi sekaligus yaitu TB dan COVID-19 (6). Dalam upaya meningkatkan cakupan vaksinasi BCG selama masa pandemi walau dengan kondisi lockdown tetap dapat dilakukan dengan berbagai cara, di antaranya meningkatkan  promosi  kesehatan  (edukasi)  ke  masyarakat  mengenai  pentingnya  imunisasi  rutin  dengan  tetap menekankan  bahwa  selama  layanan  diberikan  mengutamakan  faktor  keamanan  dan  protokol  kesehatan.  Edukasi dapat  diberikan  melalui  sosial  media  dan  sarana  komunikasi  lainnya,  mengirimkan  via Short  Messaging  Servic (SMS) blast maupun chatbot online. Selain itu juga dapat dilakukan pemberian bantuan biaya tunai untuk membantu biaya  perjalanan  bagi  kelompok  sosial  ekonomi  rendah,  dan  penyediaan  layanan  mobil  vaksinasi  keliling  bagi masyarakat  yang  memang  sulit  menjangkau  fasilitas  kesehatan.  Khusus  bagi  penyedia  layanan  diharapkan  untuk membuat SPO yang jelas dan penyediaan APD sesuai standar sehingga keamanan dan keselamatan tenaga kesehatan yang bekerja serta pasien lebih terjamin (30).

## Peningkatan Risiko Transmisi TB
Kebijakan lockdown, sebagai  salah  satu  upaya  mengendalikan  penyebaran  COVID-19,  membawa  dilema tersendiri  dalam  manajemen  TB.  Beberapa  literatur  menyebutkan lockdown berdampak  positif  meminimalisir transmisi TB di komunitas (transmisi di luar rumah) karena 80% kejadian transmisi TB terjadi di luar rumah sehingga dengan lockdown mobilitas dapat dibatasi dan penyebaran droplet oleh pasien TB maupun TB laten ke populasi dapat dicegah (32). Namun sebaliknya dengan lockdown juga memaksa orang untuk berdiam diri di rumah, yang berpotensi meningkatkan  risiko  transmisi  TB  di  keluarga,  terutama  pada  anak-anak  (33).  Dalam  setahun,  pasien  TB  aktif diketahui dapat menginfeksi 5-15 orang yang kontak erat di sekitarnya (24). Risiko akan semakin besar jika didukung kondisi tertentu seperti sirkulasi, higiene dan sanitasi lingkungan tempat tinggal yang kurang baik, adanya kejadian late  diagnosis atau  TB  laten  maupun  putus  obat  pada  pasien  TB  dewasa  dalam  satu  rumah  dan  kebiasaan  tidak memakai masker di rumah meskipun memiliki gejala TB karena adanya anggapan bahwa masker hanya dipakai  saat ke luar rumah saja (33).
Solusi  untuk  meminimalisir  risiko  transmisi  TB  selama  pandemi  di  antaranya  dengan  meningkatkan penggunaan  masker  dan  memakai  APD  bagi  tenaga  kesehatan  yang  berisiko  di  tempat  kerjanya,  terutama  bagi mereka  yang  memiliki  gejala  klinis  TB,  dalam  periode  waktu  yang  lama  dan  konsisten  (34).  Sebuah  studi menunjukkan  pasien  TB  aktif  yang  rutin  memakai  masker  dapat  menurunkan  sebanyak  14%  hasil  konversi Tuberculin Skin Test (TST) dan risiko infeksi TB aktif di antara kontak dekat pasien TB tersebut. Selain penggunaan masker, risiko transmisi TB juga dapat diturunkan dengan menerapkan social distancing dan pengurangan mobilitas, serta meneruskan kebiasaan rajin mencuci tangan (32).

## KESIMPULAN
Penelitian ini menyimpulkan Pandemi COVID-19 berdampak pada seluruh layanan kesehatan, termasuk aspek manajemen pasien TB yang dalam dekade terakhir bahkan telah menunjukkan kemajuan yang signifikan dalam hal penurunan  kasus  baru  serta  kematian  akibat  TB.  Tantangan  terbesar  terkait  manajemen  pasien  TB  di  negara berkembang selama masa pandemi COVID-19 yang paling banyak dibahas dalam studi adalah keterbatasan sumber

## MPPKI (Maret, 2023) Vol. 6. No. 3
daya dan adanya gangguan dalam kontinuitas pengobatan TB. Selain itu juga didapatkan tantangan lainnya seperti penurunan notifikasi kasus baru TB, adanya stigmatisasi masyarakat tentang pasien TB dan COVID-19, misdiagnosis TB dengan COVID-19, kesulitan mengakses fasilitas kesehatan, penurunan cakupan vaksinasi BCG pada anak dan peningkatan  risiko  transmisi  TB.  Sebagian  besar  tantangan  tersebut  terjadi  disebabkan  oleh  adanya  kebijakan lockdown yang  diterapkan  pemerintah  setempat.  Walau  pada  awalnya lockdown ditujukan  untuk  meminimalisasi penyebaran  virus  COVID-19,  namun  ternyata  diketahui  berimbas  terhadap  manajemen  pasien  TB  yang  sudah berlangsung  sejak  lama.  Adanya lockdown menyulitkan  bagi  pasien  maupun  penyedia  layanan  untuk  mengakses fasilitas  kesehatan  karena  pembatasan  mobilitas,  minimnya  transportasi  umum  sehingga  biaya  transportasi  naik, gangguan  pada  pasokan  OAT  maupun  bahan  baku  produksi  OAT,  sampai  dengan  mempengaruhi  penurunan pendapatan masyarakat dan perekonomian negara secara umum.

## SARAN
Kebijakan lockdown merupakan  sesuatu  yang  tidak  dapat  dihindari,  oleh  karena  itu  untuk  menyiasati  agar kebijakan dalam mengatasi pandemi COVID-19 tersebut tidak saling kontradiksi dengan manajemen TB, diperlukan suatu inovasi sebagai bentuk adaptasi layanan TB yang disesuaikan dengan situasi pandemi yang ada. Strategi yang dapat dijalankan di antaranya adalah kolaborasi dan kerjasama lintas sektoral dengan memanfaatkan sumber daya yang ada, termasuk mengoptimalkan peran sektor swasta dan masyarakat serta penguatan fasilitas kesehatan perifer dalam  mendekatkan  layanan  TB  ke  pasien  yang  terkendala  karena  adanya  kebijakan lockdown .  Selain  itu  juga direkomendasikan perubahan frekuensi pemberian OAT menjadi sistem multi bulan dan peningkatan promosi serta edukasi mengenai  TB dan  tata laksananya  yang benar ke masyarakat  untuk meminimalisir  efek beredarnya mitos maupun  stigmatisasi  TB  dan  COVID-19.  Penggunaan  media  virtual  ( telehealth,  telemedicine,  VOT) dianggap menjadi  solusi yang  efektif bagi pasien  yang kesulitan mengakses rumah  sakit  atau fasilitas kesehatan lain dalam mendapatkan konsultasi medis dan sekaligus memudahkan bagi tenaga kesehatan sendiri dalam memantau kemajuan pengobatan OAT pasien.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Alene  KA,  Wangdi  K,  Clements  ACA.  Impact  of  the  COVID-19  Pandemic  on  Tuberculosis  Control:  An Overview. Trop Med Infect Dis. 2020;5(3).
2. Jain VK, Iyengar KP, Samy DA, Vaishya R. Tuberculosis in the era of COVID-19 in India. Diabetes Metab Syndr Clin Res Rev. 2020 Sep;14(5):1439–43.
3. Marimuthu  Y,  Nagappa  B,  Sharma  N,  Basu  S,  Chopra  KK.  COVID-19  and  tuberculosis:  A  mathematical model based forecasting in Delhi, India. Indian J Tuberc. 2020;67(2):177–81.
4. WHO. Global tuberculosis report 2021. internet. 2021.
5. Kanto S, Tyagi R. The impact of COVID-19 on tuberculosis: challenges and opportunities. Ther Adv Infect Dis. 2021 Jan;8:20499361211016972.
6. Malik  YS,  Ansari  MI,  Ganesh  B.  BCG  vaccine:  a  hope  to  control  COVID-19  pandemic  amid  crisis.  Hum Vaccines Immunother. 2020;16(12):2954–62.
7. Kyu HH, Maddison ER, Henry NJ, Ledesma JR. Global, regional, and national burden of tuberculosis, 1990- 2016: Results from the Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors 2016 Study. Lancet Infect Dis. 2018;18(12):1329–49.
8. Dlangalala T, Musekiwa A, Brits A, Maluleke K. Evidence of tb services at primary healthcare level during covid-19: A scoping review. Diagnostics. 2021;11(12).
9. WHO. Question and answer Coronavirus. internet. 2020.
10. DL EF, Nasution RD. Strategi Pemerintah Dalam Pengelolaan Masa Transisi Di Era New Normal. Pros Ilmu Pemerintah. 2022;137–52.
11. Moynihan R, Sanders S, Michaleff ZA. Impact of COVID-19 pandemic on utilisation of healthcare services: A systematic review. BMJ Open. 2021;11(3):11–7.
12. Cilloni L, Fu H, Vesga JF, Dowdy D. The potential impact of the COVID-19 pandemic on the tuberculosis epidemic a modelling analysis. EClinicalMedicine. 2020;28(March):100603.
13. Tale  S,  Meitei  Soibam  P.  Care  of  tuberculosis  patients  in  the  times  of  COVID-19.  Indian  J  Tuberc.  2021 Apr;68(2):285–6.
14. JBI. Critical Appraisal Tools. University of Adelaide.
15. Togun T, Kampmann B, Stoker NG, Lipman M. Anticipating the impact of the COVID-19 pandemic on TB patients and TB control programmes. Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2020;19(1).
16. Bouaddi O, Hasan MM, Sahito AM. Tuberculosis in the middle of COVID-19 in Morocco: efforts, challenges and recommendations. Trop Med Health. 2021;49(1).

## MPPKI (Maret, 2023) Vol. 6. No. 3
17. Chawla D, Wagh P, Ali S. Impact of COVID 19 pandemic on tuerculosis. Indian J Forensic Med Toxicol. 2020;14(4):6807–10.
18. Rajindra R, Anggareni RN, Yani A, Akkas N. Economic Recovery in the Aftermath of Earthquake, Tsunami, and Liquefaction disaster during the COVID 19 Pandemic Situation. J Talent Dev Excell. 2020;12(1):2759– 66.
19. Caren GJ, Iskandar D, Pitaloka DAE, Abdulah R, Suwantika AA. COVID-19 Pandemic Disruption on the Management of Tuberculosis Treatment in Indonesia. J Multidiscip Healthc. 2022;15:175–83.
20. Visca D, Tiberi S, Pontali E, Spanevello A, Migliori GB. Tuberculosis in the time of COVID-19: Quality of life and digital innovation. Eur Respir J. 2020;56(2).
21. Zimmer  AJ,  Heitkamp  P,  Malar  J.  Facility-based  directly  observed  therapy  (DOT)  for  tuberculosis  during COVID-19: A community perspective. J Clin Tuberc Other Mycobact Dis. 2021;24.
22. Hasan T, Nguyen VN, Nguyen HB, Nguyen  TA, Le HTT, Pham CD, et al. Retrospective Cohort Study of Effects  of  the  COVID-19  Pandemic  on  Tuberculosis  Notifications,  Vietnam,  2020.  Emerg  Infect  Dis. 2022;28(3):684–92.
23. Ravenscroft  L,  Kettle  S,  Persian  R,  Ruda  S.  Video-observed  therapy  and  medication  adherence  for tuberculosis patients: Randomised controlled trial in Moldova. Eur Respir J. 2020;56(2).
24. Awan HA, Sahito AM, Sukaina M, Khatri G, Waheed S, Sohail F, et al. Tuberculosis amidst COVID-19 in Pakistan: a massive threat of overlapping crises for the fragile healthcare systems. Epidemiol Infect. 2022;150.
25. Rai DK, Kumar R, Pandey SK. Problems faced by tuberculosis patients during COVID-19 pandemic: Urgent need to intervene. Indian J Tuberc. 2020;67(4):S173–4.
26. Di Gennaro F, Gualano G, Timelli L, Vittozzi P, Di Bari V. Increase in tuberculosis diagnostic delay during first  wave  of  the  covid‐19 pandemic:  Data  from  an  Italian  infectious  disease  referral  hospital.  Antibiotics. 2021;10(3):1–10.
27. Khan MS, Rego S, Rajal JB, Bond V, Fatima RK. Mitigating the impact of COVID-19 on tuberculosis and HIV services: A cross-sectional survey of 669 health professionals in 64 low and middle-income countries. PLoS One. 2021;16(2 February 2021).
28. Aznar ML, Espinosa-Pereiro J, Saborit N. Impact of the COVID-19 pandemic on tuberculosis management in Spain. Int J Infect Dis. 2021;108:300–5.
29. Yang J, Kwon Y, Kim J, Jang Y, Han J, Kim D, et al. Delays in the diagnosis and treatment of tuberculosis during  the  COVID-19  outbreak  in  the  Republic  of  Korea  in  2020.  Osong  Public  Heal  Res  Perspect. 2021;12(5):293–303.
30. Chandir  S,  Siddiqi  DA,  Mehmood  M.  Impact  of  COVID-19  pandemic  response  on  uptake  of  routine immunizations in Sindh, Pakistan: An analysis of provincial electronic immunization registry data. Vaccine. 2020;38(45):7146–55.
31. McQuaid CF, Vassall A, Cohen T, Fiekert K, White RG. The impact of COVID-19 on TB: A review of the data. Int J Tuberc Lung Dis. 2021;25(6):436–46.
32. Arentz  M,  Ma  J,  Zheng  P,  Vos  T,  Murray  CJL,  Kyu  HH.  The  impact  of  the  COVID-19  pandemic  and associated suppression measures on the burden of tuberculosis in India. BMC Infect Dis. 2022;22(1).
33. Hani C, Academic B, Mother RM. Trends in paediatric tuberculosis diagnoses in two South African hospitals early in the COVID-19 pandemic. South African Med J. 2020;110(12):1149–50.
34. Mosconi C, Proia V, Lancorai A, Gentile L. The impact of COVID-19 pandemic on TB cases and health care workers.  The  experience  of  tor  vergata  university  hospital  Rome,  Italy.  Acta  Medica  Mediterr. 2021;37(6):3215–9.