## ANALISIS FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KUALITAS HIDUP PADA DIABETES TIPE 2
Shanty Chloranyta

## Akademi Kerperawatan Panca Bhakti Bandar Lampung
Email: shanty@pancabhakti.ac.id

## ABSTRAK
Diabetes merupakan merupakan penyakit kronis yang membutuhkan pengelolaan diabetes dalam waktu yang lama sehingga mempengaruhi kualitas hidup. Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis kualitas hidup pada diabetes tipe 2. Desain penelitian cross sectional dengan sampel penelitian 51 pasien diabetes tipe 2 dengan teknik purposive sampling . Alat ukur yang digunakan adalah Diabetes Quality of Life Brief (DQoL Brief), Diabetes  Self  Management  Questionnaire (DSMQ), Center  for  Epidemiologic  Studies  Depression  Scale (CES-D).  Analisis  bivariat  menggunakan pearson menunjukkan  faktor-faktor  yang  mempengaruhi  kualitas hidup pada diabetes tipe 2 menunjukkan usia ( p value =0.000), jenis kelamin (p value = 0.137), komplikasi (p value =  0.230),  dukungan  pembiayaan  (p value =  0.769),  pengobatan  (p value =  0.310), diabetes  self management (p value = 0.290). Analisis multivariat menggunakan regresi linier berganda dengan pemodelan faktor  yang  paling  dominan  memberikan  berpengaruh  terhadap  kualitas  hidup  adalah  usia  (nilai  beta  = 0.284).  Diharapakan  intervensi  keperawatan  yang  lebih  optimal  untuk  meningkatkan  kualitas  hidup  pasien diabetes.
Kata kunci: analisis faktor; kualitas hidup; diabetes tipe 2

## ABSTRACT
Diabetes  is  a  chronic  disease  that  requires  the  management  of  diabetes  for  a  long  time  thus  affecting  the quality of life. This study aims to analyze the quality of life in type 2 diabetes. Cross sectional study design with  a  sample  of  51  patients  with  type  2  diabetes  with  purposive  sampling  technique.  The  measuring instruments used are Diabetes Quality of Life Brief (DQoL Brief), Diabetes Self Management Questionnaire (DSMQ),  Center  for  Epidemiologic  Studies  Depression  Scale  (CES-D).  Bivariate  analysis  using  pearson showed factors affecting quality of life in type 2 diabetes showing age (p value = 0.000), gender (p value = 0.137),  complication  (p  value  =  0.230),  financing  support  (p  value  =  0.769)  ,  treatment  (p  value  =  0.310), diabetes  self-management  (p  value  =  0.290). Multivariate  analysis  using  multiple  linear regression  with the most dominant factor modeling give influence to quality of life is age (beta value = 0.284). It is expected that nursing  interventions  are  more  optimal  to  improve  the  quality  of  life  of  diabetic  patients.
Keywords: factor analysis; quality of life; type 2 diabetes

## PENDAHULUAN
Diabetes  merupakan  penyakit  kronis  yang membutuhkan  pengelolaan  diabetes  dalam waktu  yang  lama.  Pengelolaan  diabetes  yang harus dilakukan terus menerus dan keberhasilan pengelolaan terapi sesuai dengan target  yang  ingin  dicapai  membuat  pasien merasa  stress,  apabila  kadar  glukosa  darah rendah  atau  sangat  tinggi,  selain  itu  juga kecemasan pasien akan terjadinya komplikasi. Penelitian  yang  dilakukan  pada  2.135  pasien membuktikan  kompleksitas  pengobatan  pada diabetes,  komplikasi  akibat  hiperglikemia kronis serta perubahan gaya hidup yang harus dilakukan  pasien  untuk  menjaga diabetes outcome memberikan  dampak  pada  kualitas hidup pasien (Saito et al., 2006).
Kualitas  hidup  merupakan  persepsi  subjektif pasien  terhadap  kondisi  fisik,  mental,  sosial yang  mempengaruhi  pasien  terhadap  nilai- nilai,  norma  dan  koping  sehingga  antara pasien  akan  memiliki  makna  yang  berbeda terhadap kualitas hidup (Pouwer & Hermanns, 2009: Go, Karaoz, Goz, Ekiz, & Cetin, 2007).
Penelitian  yang  juga  mendukung  kualitas hidup yang buruk pada orang dengan diabetes dilakukan  melalui  DAWN second  study ( Diabetes,  Attitude,  Wishes,  and  Needs )  pada 8.596  pasien  diabetes  membuktikan  bahwa 1.193  pasien  mengalami  kualitas  hidup  yang
buruk (Nicolucci et al., 2013).
Penelitian  lain  yang  mendukung  bahwa diabetes  memberikan  dampak  pada  kualitas hidup.  Hasil  penelitian cross  sectional pada 2.445 pasien diabetes tipe 1 dan 2 yang berusia muda  membuktikan  kualitas  hidup  buruk signifikan dengan tipe diabetes. Kualitas hidup lebih  buruk  pada  pasien  diabetes  tipe  2 dibandingkan tipe 1 (Naughton et al., 2008).
Penelitian menunjukkan bahwa diabetes memberikan  pengaruh  terhadap  kondisi  fisik pada  orang  diabetes.  Hasil  penelitian cohort tentang  kualitas  hidup  dan  mortalitas  pada 1.353  pasien  diabetes  tipe  2  yang  di follow  up 9.6  tahun  membuktikan  bahwa  diabetes menyebabkan  masalah  fisik.  Perubahan  fisik yang  terjadi  pada  pasien  diabetes  yaitu  42% pasien meninggal, dan kematian yang diakibatkan  oleh  penyakit  kardiovaskuler  49 %.  Hasil  analisa  diabetes  meningkatkan  resiko penyakit kardiovaskuler sehingga pasien merasa  cemas  dan  mempengaruhi  kualitas hidup (Landman et al., 2010).
Diabetes juga mempengaruhi tingkat ketergantungan  pasien  dengan  orang  lain. Penelitian cross  sectional pada  2.403  sampel, terdiri  dari  839  pasien  diabetes  dan  1.564  non diabetes membuktikan bahwa diabetes memberikan  dampak  negatif.  Pasien  dengan
diabetes  membutuhkan  bantuan  orang  lain dalam  memenuhi  kebutuhan  sehari-hari  dan mobilitas  setelah  menderita  diabetes    8-15 tahun. Selain itu, pasien yang baru didagnosis diabetes juga mengalami dampak negatif pada kualitas  hidup  karena  pasien  mengalami perubahan dalam kehidupan serta membutuhkan  waktu  dalam  meyesuaikan  diri terhadap  pengelolan  diabetes  (Sparring  et  al., 2013).  Kenyataannya  orang  dengan  diabetes tidak  patuh  terhadap  pengelolaan  diabetes, beberapa  faktor  yang  mempengaruhi  yaitu multi  demografi,  sosial  ekonomi,  dukungan sosial  yang  berkontribusi  terhadap self  care pasien.

## METODOLOGI
Penelitian  kuantitatif  dengan  desain  deskriptf analatik  menggunakan  pendekatan cross sectional .  Jumlah  total  responden  dalam penelitian  51  orang  dengan  diabetes  tipe  2  di Poliklinik  Penyakit  Dalam  RS    Abdul  Muluk dan Persadia Bandar Lampung.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Karakteristik responden berdasarkan
persentase terbesar berjenis kelamin perempuan  78.4  %,  komplikasi  hipertensi 58.8  %,  dukungan  pembiayaan  menggunakan BPJS  84.3  %,  dan  pengobatan  yang didapatkan  oleh  pasien  terbanyak  adalah menggunkan  insulin  62.7  %.  Rerata  usia
responden  50.73  tahun,  kualitas  hidup  49.84, diabetes  self  management  m enunjukkan  rerata total skor 29.63.
Hasil uji analisis faktor-faktor yang mempengaruhi  kualitas  hidup  pada  diabetes tipe  2  yaitu  usia,  jenis  kelamin,  komplikasi, dukungan  pembiayaan ,  pengobatan, diabetes self  management dengan  kualitas  hidup menunjukkan  terdapat  hubungan  signifikan antara  usia  ( p  value =0.000),  sedangkan antara variabel jenis kelamin (p value = 0.137), komplikasi  (p value =  0.230),  dukungan pembiayaan  (p value =  0.769),  pengobatan  (p value =  0.310),  terdapat  hubungan  antara diabetes  self  management dengan  kualitas hidup secara statistik (p value= 0.290)
Analisa multivariat menggunakan regresi linier berganda dengan pemodelan faktor yang paling dominan  memberikan  pengaruh  terhadap kualitas hidup menunjukkan prediktor dominan yang  paling  berpengaruh  terhadap  kualitas hidup adalah usia (nilai beta = 0.284).
Karakteristik responden berada pada rerata usia 50.73          tahun          berdasarkan        WHO merupakan  usia  pada  tahap  pertengahan ( middle age ). Usia yang bertambah meningkatkan  perubahan  pada  komposisi lemak tubuh (Barzilai, Huffman, Muzumdar, & Bartke, 2012). Perempuan menunjukkan
persentase  terbesar  dalam  kejadian  diabetes pada  penelitian  ini.  Perubahan  hormonal, obesitas,  tidak  melakukan  aktivitas  dan gestational  diabetes merupakan  faktor  yang dapat meningkatkan kejadian diabetes.
Hipertensi  merupakan  komplikasi  terbanyak yang  dialami  responden  dalam  penelitian diakibatkan aterosklerosis. Aterosklerosis disebabkan  oleh  dislipidemia  dan  perubahan pada  struktur  partikel  lipoprotein  plasma. Pasien diabetes 97% mengalami  dislipidemia dengan  karakteristik  terjadi  peningkatan trigliserida  dan  penurunan  kolesterol  HDL (Dokken, 2008).
Diabetes  membutuhkan  perawatan  terus menerus  dan  pembiayaan  yang  besar.  IDF (2015) memperkirakan biaya yang dibutuhkan dalam  perawatan  diabetes  sekitar  106  milyar samapi  dengan  191  milyar,  dan  diperkirakan menghabiskan  10  %  dari  total  anggaran kesehatan dari setiap Negara.
Manajemen  diabetes  yang  tepat  dapat meminimalkan  biaya  pengeluaran  terhadap pengelolaan  diabetes  dengan  pendekatan CCM  (Stellefson,  Dipnarine,  &  Stopka, 2013) . Responden  dalam  penelitian  ini umumnya  menggunakan  BPJS  kesehatan karena rerata responden merupakan pegawai Negeri Sipil.
Responden  dalam  penelitian  lebih  banyak yang  menggunakan  insulin  Pengontrolan kadar  glukosa  darah  dapat  dilakukan  dengan OHO  dan  insulin,  yang  diberikan  bersama dengan pengaturan makan dan  aktivitas fisik. Kebutuhan  insulin  pada    pasien    diabetes dipenuhi  oleh  insulin  eksogen.  Pemberian insulin  eksogen  dipengaruhi  oleh  derajat kendali  glikemik,  progresivitas  penyakit,  dan kepatuhan pasien dalam melaksanakan prinsip pengelolaan diabetes (Perkeni, 2015).
Diabetes  self  management menggambarkan pengelolaan  diabetes  yang  dilakukan  secaa mandiri  oleh  pasien  yang  diukur  dengan menggunakan  alat  ukur  DSMQ.  Hasil penelitian  ini  sesuai  dengan  penelitian  di  UK pada  pasien  diabetes  type  2  yang  melakukan SMBG  pada  554  responden  diabetes  tipe  2 menunjukkan    80%  responden  melaporkan kepuasan  dalam  melakukan  SMBG  (Barnard, Young, & Waugh, 2010).
Kualitas hidup dalam penelitian ini menggambarkan  ungkapan  perasaan  pasien terhadap kepuasan, dampak terhadap pengelolaan diabetes, kecemasan akibat diabetes,  dan  hubungan  sosial.  Penelitian menunjukkan  DAWN second  study  Diabetes, Attitude,  Wishes,  and  Needs )  pada  8.596 pasien    diabetes    membuktikan  bahwa  1.193 pasien  mengalami  kualitas  hidup  yang  buruk
(Nicolucci et al., 2013).
Hasil  uji  statistik  dalam  penelitian  ini menunjukkan  bahwa  terdapat  hubungan  yang signifikan antara umur dengan kualitas hidup. Hasil  penelitian  yang  sesuai  yakni  penelitian di Fourth  Korea  National  Health  and Nutrition  Examination  Survey (KNHANES IV)  sejak  tahun  2007-2009  pada  14.441 responden  yakni  1.240  pasien  diabetes  dan 13.201 pasien non diabetes menunjukkan usia signifikan dengan kualitas hidup pasien. Hasil penelitian  membuktikan  rerata  usia  pasien diabetes yaitu 60.1 tahun  dengan rentang usia terendah  yakni  59.3  tahun    dan  usia  tertinggi 60.9  tahun  dan  skor  kualitas  hidup  secara signifikan  lebih  rendah  pada  pasien  diabetes dibandingkan kelompok non-diabetes (Choi et al., 2011).
Berbeda  halnya  dengan  penelitian  ini,  hasil penelitian  yang  membuktikan  bahwa  pasien diabetes  yang  berusia  lebih  muda  memiliki kualitas  hidup  lebih  baik  dibandingkan dengan  usia  lebih  tua.  Pasien  diabetes  pada usia  60-74  tahun  memiliki  status  kesehatan yang  buruk  dibandingkan  dengan  pasien diabetes  yang berusia 25-39 tahun (Imayama, Plotnikoff, Courneya, & Johnson, 2011).
Hasil  uji  statistik  dalam  penelitian  ini menunjukkan bahwa  tidak terdapat hubungan
yang  signifikan  antara  jenis  kelamin  dengan kualitas  hidup.  Hasil  penelitian  yang  sesuai dilakukan pada 1.147 responden diabetes tipe 2 untuk  menentukan  faktor  yang  mempengaruhi kualitas hidup pada pasien diabetes tipe 1 dan 2 menunjukkan pada diabetes tipe 2 bukan salah satu  faktor  yang  menentukan  kualitas  hidup pasien  (Imayama,  Plotnikoff,  Courneya,  & Johnson, 2011).
Berbeda  dengan  hasil  penelitian  lain  yang menunjukkan hubungan yang signifikan antara jenis  kelamin  dan  kualitas  hidup.  Hasil penelitian cross  sectional pada  1.675  pasien diabetes  membuktikan  bahwa  perempuan dengan  diabetes  memiliki  kualitas  hidup  yang rendah dibandingkan dengan laki-laki. Perempuan dengan diabetes yang juga memiliki peran sebagai ibu rumah tangga tidak dapat  melakukan  pekerjaan  rumah  tangga diakibatkan oleh komplikasi yang mempengaruhi  fungsi  fisik  (Aghamolaei, Tavafian, & Zare, 2011).
Tidak ada perbedaan antara kualitas hidup pada laki-laki  dan  perempuan  menunjukkan  bahwa selain  jenis  kelamin  terdapat  faktor  lain  yang berkontribusi  terhadap  kualitas  hidup  pada pasien  diabetes  tipe  2.  Sesuai  dengan  hasil penelitian  pasien  yang  dilakukan  pada  1.147 responden  diabetes  tipe  2  memiliki  pasangan, pendapatan  tahunan  yang  tinggi,  memiliki
aktivitas tinggi secara signifikan meningkatkan kualitas hidup pasien (Imayama,  Plotnikoff,  Courneya,  &  Johnson, 2011).
Hasil  uji  statistik  dalam  penelitian  ini menunjukkan  bahwa  tidak  terdapat  hubungan yang  signifikan  antara  komplikasi  dengan kualitas  hidup.  Hal  ini  menjelaskan  bahwa komplikasi  tidak  mempengaruhi  kualitas hidup  pasien.  Hasil  penelitian  yang  sesuai dengan  penelitian  ini  dilakukan  pada  2,398 responden  menunjukkan  bahwa  hipertensi merupakan  komplikasi  pada  tahap  awal sehingga  tidak  mempengaruhi  kualitas  hidup dibandingkan  dengan  komplikasi  pada  tahap akhir. Analisa penelitian membuktikan
kmplikasi tahap akhir mengakibatkan responden  merasa  menjadi  beban  bagi  orang lain  sehingga  mempengaruhi  kualitas  hidup (Huang, Brown, Ewigman, Foley, & Meltzer, 2007).
Komplikasi tahap akhir mempengaruhi kualitas hidup pasien diabetes. Hasil penelitian  yang  dilakukan  oleh  11.140  pasien diabetes  menunjukkan  bahwa  komplikasi yang  memberikan  pengaruh  pada  kualitas hidup  yakni  amputasi  (0.122), stroke (0.099), kebutaan  (0.083),  gagal  ginjal  (0.049),  gagal jantung  (0.045),  dan  infark  miokard  (0.026) (Hayes et al., 2016).
Hasil  uji  statistik  dalam  penelitian  ini menunjukkan  bahwa  tidak  terdapat  hubungan yang  signifikan  antara  dukungan  pembiayaan dengan  kualitas  hidup.  Hal  ini  menjelaskan bahwa dukungan pembiayaan tidak mempengaruhi  kualitas  hidup  pasien  diabetes. Penelitian  tentang  kualitas  hidup  dan  kontrol diabetes,  salah  satu  hasilnya  menunjukkan bahwa  tidak  terdapat  perbedaan  kualitas  hidup dengan  perbedaan  jenis  asuransi.  Hasil penelitian  2.398  responden  menunjukkan pasien diabetes dalam penelitian menggunakan asuransi  pribadi  66  %,  Medicaid  46  %  dan Medicaid  16  %  dan  memiliki  kualitas  hidup baik  (Huang,  Brown,  Ewigman,  Foley,  & Meltzer, 2007).
Berbeda  halnya  dengan  penelitian  yang dilakukan  untuk  membandingkan  kualitas perawatan  diabetes  dengan  tipe  asuransi  di puskesmas  yang  didanai  pemerintah  federal yang  dilakukan  pada  2.018  pasien  diabetes tahun  2002  menunjukkan  33  %  pasien  tidak memiliki  asuransi  kesehatan,  24%  memiliki Medicare,  15%  hanya  memiliki  Medicaid,  7% memiliki  Medicare  dan  Medicaid,  14% memiliki  asuransi  swasta,  dan  7%  memiliki asuransi  lain,  responden  yang  tidak  memiliki asuransi yang paling tidak memenuhi perawatan  diabetes  yang  berkualitas  (Zhang  et al., 2009).
Demikian  halnya  hasil  penelitian  yang dilakukan  untuk  mengidentifikasi  hubungan antara  jenis  cakupan  asuransi  kesehatan  dan kualitas  perawatan  yang  diberikan  kepada 11.647 responden individu dengan diabetes di Amerika Serikat menunjukkan sebagian besar penderita  diabetes  dicakup  oleh  asuransi swasta  (39  %)  atau  Medicare  (44  %),  usia  < dari  65  tahun  tidak  terdaftar  dalam  asuransi (11  %)  dengan  pendapatan  rendah.  Hasil penelitian  menunjukkan  terdapat  perbedaan dalam  indikator  kualitas  antara  asuransi kesehatan  milik  swasta  dan  pemerintah. Responden  yang  terdaftar  pada  asuransi pemerintah  lebih  cenderung  melaporkan menderita  diabetes  dibandingkan  dengan asuransi  swasta  (Nelson,  Chapko,  Reiber,  & Boyko, 2005).
Hasil  uji  statistik  dalam  penelitian  ini menunjukkan  bahwa  tidak  terdapat  hubungan yang  signifikan  antara  pengobatan  dengan kualitas  hidup.  Hal  ini  menjelaskan  bahwa tidak  terdapat  hubungan  pengobatan  dengan kualitas  hidup.  Hasil  penelitian  ini  sesuai dengan penelitian yang dilakukan pada 14.441 responden  di Fourth  Korea  National  Health
and
Nutrition
Examination Survey
(KNHANES IV) sejak tahun 2007-2009 pada 14.441 responden yakni 1.240 pasien diabetes dan 13.201 pasien non diabetes menunjukkan bahwa pengobatan tidak berpengaruh
signifikan  terhadap  penurunan  kualitas  hidup pada pasien diabetes tipe 2 (Choi et al., 2011).
Tidak  terdapat  hubungan  kualitas  hidup  dan pengobatan, menurut peneliti berdasarkan hasil wawancara  responden  yang  menggunakan insulin  yakni  76.5  %  mengetahui  manfaat  dari penggunaan  insulin  sehingga  dapat  mencegah komplikasi  yang  diakibatkan  diabetes  dan dapat  meningkatkan  kualitas  hidup  pasien. Selain  itu  responden  menyatakan  dengan melakukan  SMBG  dapat  memantau  hasil pengukurannya  sehingga  walaupun  responden menggunakan  insulin  tetapi  dapat  mengontrol diabetes  outcome dan  meningkatkan  kualitas hidup.
Hasil  uji  statistik  dalam  penelitian  ini menunjukkan  bahwa  tidak  terdapat  hubungan yang signifikan antara self management dengan kualitas hidup. Hal ini menunjukkan bahwa self management tidak  memberikan  pengaruh terhadap  kualitas  hidup.  Berbeda  halnya dengan hasil penelitian s ystematic review untuk menilai hubungan antara diabetes self management dan  kualitas  hidup  pada  7.878 literatur  tahun  1985  sampai  dengan  2013 menunjukkan  hasil  signifikan  bahwa self management dapat  meningkatkan  kualitas hidup  pasien  kronis,  salah  satunya  yakni penyakit  diabetes  (Jonkman,  Schuurmans, Groenwold,  Hoes,  &  Trappenburg,  2016).
Demikian  halnya,  meta  analisis  pada  23 artikel penelitian untuk menentukan
efektifitas dari Chronic Disease Self Management Program (CDSMP) membuktikan CDSMP efektif untuk meningkatkan  perubahan  perilaku,  kesehatan fisik  dan  psikologis.    Perubahan  perilaku kesehatan meliputi aktivitas fisik, manajemen kognitif,  dan  komunikasi  dengan  dokter meningkat secara signifikan sehingga kualitas hidup meningkat (Brady et al., 2013).
Kualitas  hidup  akan  baik  apabila  pasien memiliki diabetes self management yang baik, sehingga  perlu  dilakukan  pengkajian diabetes self  management yang  tepat  dan  sesuai  pada pasien  diabetes  tipe  2  sehingga  dapat meningkatkan kualitas hidup pasien.

## KESIMPULAN
Perlunya  meningkatkan  kajian  diabetes  self management  yang  tepat  dan  intervensi  yang dapat  dilakukan  untuk  meningkatkan  kualitas hidup pada diabetes tipe 2.

## KEPUSTAKAAN
Aghamolaei,  T.,  Tavafian,  S.  S.,  &  Zare,  S.
(2011).  Determinants  of  health  related quality of life on people living in Bandar Abbas  ,  Iran. Iranian  Journal  Public Health , 40 (2), 128–135.
Brady,  T.  J.,  Murphy,  L.,  Colmain,  B.  J.  O.,
Beauchesne,  D.,  Daniels,  B.,  Greenberg, M.,  …  Chervin,  D.  (2013).  A  Meta analysis of health status, health behaviors, and health care utilization outcomes of the chronic disease self management program. Preventing  Chronic  Disease , 10 ,  1–14. http://doi.org/10.5888/pcd10.120112
Choi, Y. J., Lee, M. S., An, S. Y., Kim, T. H., Han,  S.  J.,  Kim,  H.  J.,  …  Kim,  D.  J.
(2011). The relationship between diabetes mellitus  and  health  related  quality  of  life in  Korean  adults:  The  Fourth  Korea National Health and Nutrition Examination  Survey  (  2007  –  2009  ). Diabetes  and  Metabolism  Journal , 35 , 587–594.
Hayes,  Arima,  H.,  Woodward,  M.,  Chalmers, J.,  Poulter,  N.,  Hamet,  P.,  &  Clarke,  P. (2016).  Changes  in  Quality  of  Life Associated with Complications of Diabetes :  Results  from  the  ADVANCE Study. Value  in  Health , 19 (1),  36–41. http://doi.org/10.1016/j.jval.2015.10.010 Huang, E., Brown, S., Ewigman, B. G., Foley, E.  C.,  &  Meltzer,  D.  O.  (2007).  Patient perceptions of quality of life with diabetes related  complications  and  treatments. Diabetes and Metabolism Journal , 30 (10),
2478–2483.  http://doi.org/10.2337/dc07-
0499
Imayama,  I.,  Plotnikoff,  R.  C.,  Courneya,  K.
S., & Johnson, J. A. (2011a).
Determinants  of  quality  of  life  in  adults with  type  1  and  type  2  diabetes. Health and  Quality  of  Life  Outcomes , 9 (115),  1– 9. http://doi.org/10.1186/1477-7525-9-115 Imayama,  I.,  Plotnikoff,  R.  C.,  Courneya,  K. S., & Johnson, J. A. (2011b).
Determinants  of  quality  of  life  in  adults with  type  1  and  type  2  diabetes. Journal
Health  and  Quality  of  Life  Outcome ,
9 (115), 1–9. http://doi.org/10.1186/1477-
7525-9-115
Jonkman,  N.  H.,  Schuurmans,  M.  J.,
Groenwold,  R.  H.  H.,  Hoes,  A.  W.,  & Trappenburg, J. C. A. (2016). Identifying components of self-management interventions  that  improve  health-related quality of life in chronically ill patients :
Systematic  review  and  meta-regression analysis. Journal  Patient  Education  and Counseling , 99 (7), 1087–1098. http://doi.org/10.1016/j.pec.2016.01.022
Nelson, K. M., Chapko, M. K., Reiber, G., &
Boyko,  E.  J.  (2005).  The  association between  health  insurance  coverage  and diabetes  care ;  Data  from  the  2000 behavioral risk factor surveillance system. Health Services Research , 40 (2),
361–372.
Zhang,  J.  X.,  Huang,  E.  S.,  Drum,  M.  L.,
Kirchhoff,  A.  C.,  Schlichting,  J.  A., Schaefer,  C.  T.,  …  Chin,  M.  H.  (2009).
Insurance  status  and  quality  of  diabetes care  in  community  health  centers. American  Journal  of  Public  Health ,
99 (4),
742–747.
http://doi.org/10.2105/AJPH.2007.12553
4