Vol 1, No 1, 2021, 7-11
Hubungan  antara  Mikrobiota  dan  Psoriasis  (The Correlation Between Microbiota and Psoriasis)
Alinta Ayuningtyas 1 , Khairun Nisa Berawi 2 , Nurul Islamy 3
Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung, Bandar Lampung alintaayuningtyas27@gmail.com

## Riwayat Artikel
Diterima pada 21 April 2021 Direvisi pada 11 Mei 2021 Disetujui pada 11 Mei 2021

## Abstract
As the largest organ of the human body, the skin is colonized by a variety  of  microorganisms,  most  of  which  are  harmless  and  have benefits for the host. This microbiota contributes to the metabolism and immunity of the host. The human microbiota includes bacteria, fungi,  viruses  and  archaea,  which  inhabit  various  areas  of  the body. Most of the microbiota resides in the intestine, only a small part  of  which  inhabit  epithelial  surfaces  such  as  the  mouth, airways,  vagina  and  skin.  The  total  number  of  microbiota  on  the surface of the skin is usually in the range 104 to 106 cells per cm2. Psoriasis  is  one  of  the  most  common  immune-mediated inflammatory  skin  diseases.  The  prevalence  of  disease  has  been reported, with a range of 0.09- 11.43% by the WHO Global Report 2016.  To  date  the  causes  of  this  disease  are  not  fully  understood, genetic  and  environmental  interactions  play  an  important  role  in disease  progression.  Recently,  immunological  approaches  have helped  to  clarify  the  pathophysiology  of  the  disease  significantly. The  skin  microbiota  has  been  shown  to  play  a  role  in  the pathogenesis  of  lichenified  plaque  formation  in  psoriasis. Corynebacterium,  Propionibacterium,  Staphylococcus,  and  also Streptococcus  have  been  identified  as  the  main  microbiota.  It  has not been determined whether these changes in the microbiota are a cause or consequence of psoriasis. For this reason, further research on  selective  modulation  of  the  skin  microbiota  is  needed.  This systematic  review  aims  to  elucidate  the  correlation  between  the microbiome  and  pathogenesis  of  psoriasis  and  the  modulation  of the microbiota that could lead to possible therapeutic interventions.
Keywords: Microbiota, Psoriasis, Skin
How  to  cite: Ayuningtyas,  A.,  Berawi,  K.  N.,  &  Islamy,  N. (2021).  Hubungan  antara  Mikrobiota  dan  Psoriasis. Jurnal  Ilmu Medis Indonesia , 1(1), 7-11.

## 1. Latar Belakang
Istilah  flora  normal  menunjukkan  populasi  mikroorganisme  yang  mendiami  kulit  dan selaput  lendir.  Mikroorganisme  yang  hidup  di  dalam  dan  pada  manusia  atau  lebih  dikenal  dengan mikrobiota  normal  diperkirakan  jumlahnya  melibihi  jumlah  sel  somatik  manusia.  Secara  kolektif mikroorganisme  ini  didefinisikan  sebagai  mikrobioma  (Carroll,  2013).  Mikrobioma  kulit  manusia mengacu pada seluruh kumpulan mikroba bakteri, archaea , jamur, virus, dan tungau yang berada di kulit manusia (Kong, 2011).
Kulit  merupakan  organ  terbesar  di  tubuh  manusia.  Kulit  memiliki  fungsi  sebagai penghalang,  pelindung  dan  menampung  sejumlah  besar  bakteri  yang  berkolonisasi.  Mikroba  ini merupakan  bagian  dari barrier kulit  yang  bersamaan  dengan  imunitas  bawaan  bergabung membentuk  keseimbangan  yang  dibutuhkan  untuk  menjaga  kulit  tetap  sehat.  Gangguan keseimbangan inilah yang selanjutnya menjadi dasar sejumlah infeksi (Russell & Russell, 2017).
Mikrobiota  yang  ada  di  kulit  dapat  bersifat transient atau resident. Mikrobiota resident dianggap  sebagai  mikrobiota  komesal  yang  normal  pada  kulit.  Keragaman  mikrobiota  di  kulit  ini tergantung  pada  topografi  tubuh.  Hal  ini  dikarenakan  adanya  perbedaan  karakteristik  pH, kelembaban dan juga kandungan sebum dan  juga bervariasi karena faktor instrinsik seperti usia dan
jenis  kelamin.  Selain  itu  dipengaruhi  juga  oleh  faktor  ekstrinsik  seperti  pekerjaan,  gaya  hidup, lokasi geografis, penggunaan antibiotik dan kosmetik (Zeeuwen et al., 2013).
Interaksi  mikroba  pada host dapat  dibagi  menjadi  tiga  kategori  hubungan  yaitu  hubungan yang memiliki dampak negatif atau dikenal sebagai simbiosis parasitisme, hubungan yang memiliki dampak  positif  atau  simbiosis  mutualisme  mutualisme  dan  hubungan  yang  tidak  berdampak  sama sekali atau  komensalisme. Sebagai gambaran, komensalisme menggambarkan situasi dimana hanya satu  spesies  yang  mendapatkan  keuntungan  namun  lainnya  tidak  terpengaruh.  Mutualisme menyiratkan  bahwa  keduanya  berada  dalam  situasi  yang  saling menguntungkan.  Jenis  interaksi  ini yang merupakan bagian penting dalam perlindungan kulit. Sebaliknya dalam hubungan parasitisme, hanya  satu  organisme  yang  mendapatkan  keuntungan  dan  lainnya  dirugikan  (Griffiths  &  Baker, 2007).
Studi tentang peran mikroorganisme dalam patofisiologi penyakit kulit dimulai pada abad ke- 20 dimana kemungkinan hubungan antara mikrobiota (dalam hal ini Streptococcus sp .) dan psoriasis diselidiki. Psoriasis  adalah salah  satu penyakit kulit inflamasi yang dimediasi oleh kekebalan yang paling  umum.  Prevalensi  penyakit  telah  dilaporkan,  dengan  kisaran  0,09-11,43%  oleh  Laporan Global WHO 2016 (Fry et al., 2013). Lesi kulit psoriatis ditandai dengan hiperproliferasi keratinosit, infiltrasi sel imun, termasuk neutrofil, sel T, sel dendritik, dan makrofag. Sampai saat ini penyebab penyakit ini tidak sepenuhnya dipahami; interaksi genetik dan lingkungan memainkan peran penting dalam  perkembangan penyakit.  Baru-baru  ini,  pendekatan  imunologi  telah  membantu memperjelas patofisiologi  penyakit  secara  signifikan.  Disregulasi  mikrobiota  termasuk  Staphylococcus  aureus, Streptococcus pyogenes, dan jamur seperti Malassezia melalui sistem imun bawaan dan adaptif pada individu yang rentan secara genetik, seperti sel imun di kulit, Faktor nekrosis tumor α , sel dendritic terutama  sel  T  patogen  yang  menghasilkan  IL-17  tingkat  tinggi  sebagai  respons  terhadap  IL-23, semuanya berkontribusi secara substansial pada proses patogen (Nina et al., 2013).
Studi  sebelumnya  telah  menunjukkan  hubungan  antara  psoriasis  dan  banyak  komorbiditas yang berbagi keadaan inflamasi kronis. Selain itu, semakin banyak bukti yang menunjukkan bahwa mikroba  usus  berkontribusi  pada  timbulnya  peradangan  tingkat  rendah,  yang  merupakan  fenotipe patologis  dari  gangguan  metabolisme  ini.  Hal  ini  menunjukkan  bahwa  mikrobiota  mungkin memainkan peran penting dalam patogenesis psoriasis (Nina et al., 2013).
Tinjauan  sistematis  ini  bertujuan  untuk  menjelaskan  korelasi  antara  mikrobioma  dan patogenesis psoriasis, dan modulasi mikrobiota yang dapat mengarah pada kemungkinan intervensi terapeutik (Nina et al., 2013).

## 2. Pembahasan

## Komposisi Mikrobiota Kulit
Kulit  sebagai  organ  tubuh  manusia  terbesar  dikolonisasi  oleh  beragam  mikroorganisme yang sebagian besar tidak berbahaya dan memiliki manfaat bagi host . Mikrobiota ini berkonstribusi pada metabolism dan kekebalan tubuh host . Mikrobiota manusia meliputi bakteri, jamur, virus, dan archaea yang  mendiami  berbagai  area  tubuh.  Sebagian  besar  mikrobiota  berada  di  usus,  hanya sebagian  kecil  yang  menghuni  permukaan  epitel  seperti  mulut,  saluran  udara,  vagina  dan  kulit. Jumlah total mikrobiota pada permukaan kulit biasanya dalam kisaran 10 4 sampai 10 6 sel per cm 2 (Welsh, 1934).
Berdasarkan analisis gen 16S rRNA setidaknya ada 19 filum bakteri yang terdeteksi pada kulit,  tetapi  4  filum  yang  paling  banyak  ditemukan  yaitu: Actinobacteria,  Bacteroidetes, Firmicutes ,  atau Proteobacteria .  Sementara  ini  empat  filum  yang  sama  yang  menyusun  sebagian besar  bakteri  yang  ada  di  saluran  gastrointestinal  dan  rongga  mulut,  dimana  mikroorganisme  ini hadir  pada  rasio  yang berbeda,  dan Actinobacteria adalah  mikroorganisme  yang  paling banyak di kulit (Griffiths & Baker, 2007).
Bakteri gram positif diantaranya Staphylococcus sp . pada kulit dianggap sebagai mikrobiota komensal  yang  mungkin,  dalam  beberapa  kasus,  menjadi  patogen  oportunistik. Staphylococcus aureus merupakan  patogen  pada  manusia  yang  penting,  terutama  strain  yang  menghasilkan superantigenic  toxins .  Organisme  ini  menyebabkan  hasil  klinis  mulai  dari  infeksi  kulit  ringan hingga penyakit invasif dan yang mengancam jiwa. Staphylococcus epidermis dan Corynebacterium sp .,  dapat  menghambat  kolonisasi  dari Staphylococcus  aureus ini. Staphylococcus  epidermidis
merupakan  Gram  positif  berbentuk coccus yang  paling  sering  ditemukan  pada  mikrobiota  kulit. Sebagai resident utama  kulit  dan  mukosa  diperkirakan  bahwa Staphylococcus  epidermidis terdiri dari 90% dari flora residen aerobik (Griffiths & Baker, 2007).
Sedangkan  untuk  bakteri  gram  negatif  biasanya  tidak  selalu  terdapat  pada  kulit  orang dewasa normal yang sehat, tetapi bila ditemukan, hal ini mungkin karena kondisi kulit yang kering. Mikroba ini kadang terdapat di area lembab seperti aksila, jari kaki dan permukaan mukosa hidung. Spesies Pseudomonas merupakan  bakteri  gram  negatif  yang  paling  sering  ditemukan  di  kulit. Pseudomonas  aeruginosa telah  terbukti  melindungi host dari  berbagai  infeksi  (Griffiths  &  Baker, 2007).
Meskipun  bakteri  merupakan  fokus  utama  dari  studi  mikrobiom  di  masa  lalu  dan  saat  ini, mikrobiota  jamur  juga  dianggap  mempunyai  peran  penting  dalam  kesehatan  dan  penyakit  kulit. Studi  berbasis  kultur  mengidentifikasi  komponen  utama  komunitas  jamur  kulit  sebagai  genus Malassezia (sebelumnya  dikenal  sebagai Pityrosporum ),  yang  utamanya  terdiri  dari  7  dari  14 spesies  yang  diketahui.  Temuan  ini  telah  dikonfirmasi  oleh  analisis  komunitas  molekuler. Kebanyakan mikroorganisme hidup di lapisan superfisial stratum korneum dan di bagian atas folikel rambut (Fry et al., 2013).
Spesies Malassezia ini merupakan jamur komensal kulit yang paling banyak, mewakili 50% - 80% dari total jamur di kulit, paling sering pada daerah berminyak seperti wajah, kulit kepala, dan punggung.  Spesies Malassezia hidup  dalam  infundibulum  kelenjar  sebasea. Malassezia telah dihipotesiskan  sebagai  penyebab  infeksi  pada  beberapa  kelainan  kulit  seperti  ketombe,  dermatitis atopik,  tinea  versikolor  dan  psoriasis.  Malassezia  menghasilkan lipase,  fosfolipase ,  dan  alergen ( Mala  genes ),  yang  dapat  merusak  integritas  kulit  dengan  menginduksi  peradangan  dan  memicu respons  imun. Yeast seperti  spesies Candida ,  biasanya  ditemukan  pada  40%  membran  mukosa, jarang  berkoloni  pada  kulit  yang  sehat.  Peningkatan  kolonisasi  kulit  oleh yeast ini  terlihat  pada pasien dengan imunosupresi, penderita diabetes, dan pasien dengan psoriasis atau dermatitis atopik (Charbonneau et al., 2010).

## Peran Mikrobiota Kulit
Kulit  membentuk  pertahanan  yang  efektif  terhadap  invasi  yang  berbeda  dari  lingkungan berdasarkan  fungsi barrier kulit,  yang  melibatkan barrier fisik,  kimia,  biokimia,  dan  imunologi adaptif.  Mikrobiota  komensal  pada  kulit  bertindak  sebagai  mitra  untuk barrier kimia  ataupun biokimia,  dan  berpartisipasi  dalam  mengatur  imunitas  bawaan  kulit  (misalnya  dengan memproduksi peptida antimikroba) dan imunitas adaptif. Mikroba ini merupakan garis pertahanan pertama melawan patogen (Prihatini et al., 2007).

## Mikrobiota Kulit dan Psoriasis
Berdasarkan  penelitian  yang  telah  dilakukan  membuktikan  bahwa  terdapat  korelasi  antara mikrobiota  dan  kejadian  psoriasis.  Mikrobiota  kulit  terbukti  berperan  dalam  patogenesis pembentukan plak likenifikasi pada psoriasis. Corynebacterium , Propionibacterium , Staphylococcus ,  dan  juga Streptococcus telah  diidentifikasi  sebagai  mikrobiota  utama (Alekseyenko et al., 2013)
Selain  bakteri,  mikrobiota  yang  mungkin  berperan  dalam  kejadian  psoriasis  adalah  jamur. Melalui  penelitian  yang  dilakukan,  ditemukan  korelasi  antara  infeksi Mallasezia dengan  kejadian psoriasis  dimana  dari  semua  jenis Mallasezia, spesies Mallasezia  restrica merupakan  jenis  yang paling sering diidentifikasi pada pasien-pasien dengan psoriasis (Prihatini et al., 2007).
Berbagai  penelitian  telah  menemukan  korelasi  atau  hubungan  antara  mikrobiota  kulit  dan kejadian psoriasis. Hal ini menjadi dasar para peneliti kemudian melakukan penelitian lebih lanjut mengenai  pengembangan  pilihan  terapeutik  bertarget  mikrobiota  pada  psoriasis.  Para  peneliti selanjutnya  melakukan  penelitian  mengenai  mikrobiota  kulit  ini  apakah  dapat  dimanipulasi  untuk tujuan teraupetik dan efektivitasnya dalam penanganan psoriasis (Narang et al., 2007).
Saat ini pengobatan konvensional psoriasis mengakibatkan perubahan pada mikrobiota kulit. Pasien-pasien  dengan  psoriasis  yang  sudah  di  terapi  dan  pasien  psoriasis  yang  belum  diterapi memiliki mikrobiota yang berbeda. Hal ini sesuai dengan hasil penelitian yang telah dilakukan oleh Martin  et  al,  pasien-pasien  psoriasis  yang  telah  diterapi  dan  sudah  mengalami  perbaikan  klinis
memiliki  gambaran  mikrobiota  kulit  yang  hampir  menyerupai  kulit  normal  dibandingkan  dengan pasien  yang  belum  diterapi.  Hal  ini  semakin  memperkuat  hasil  penelitian  lain  yang  mengatakan bahwa terdapat korelasi antara mikrobiota kulit dan kejadian psoriasis (Paulino et al., 2006).
Penelitian terbaru oleh Darlenski et al. (2018) memberikan gambaran tentang perbaikan klinis pasien  psoriasis  setelah  pengobatan  dengan  narrow-band  ultraviolet  radiation  (NB-UVB). Pengobatan  dengan  NB-UVB  telah  terbukti  menyebabkan  perubahan  yang  signifikan  pada mikrobiota kulit. Para  peneliti  hingga  saat  ini  masih  menyelidiki  hubungan  antara  perbaikan  klinis psoriasis dan perubahan mikrobiota kulit (Martin et al., 2015).

## Mikrobiota Usus dan Psoriasis
Penelitian     telah    banyak    dilakukan  memanfaatkan  mikrobiota  untuk  terapi  berbagai macam penyakit. Mikrobiota usus telah banyak dimanfaatkan  dalam  terapi  dalam bentuk rebiotik  dan  probiotik.  Hasil  yang  menjanjikan  telah  dicapai  dengan  penggunaan  prebiotik  dan probiotik ini pada terapi dermatitis atopik, jerawat, dan penyembuhan luka. Prebiotik dan probiotik memberikan efek imunomodulator pada kulit  dan dapat  memperkuat fungsi penghalang dengan  mengurangi  beban  bakteri  pada kulit serta  melawan  komensal  agresif.  Hasil  tersebu  sesuai dengan gagasan tentang  hubungan  langsung  antara  usus  dan  mikrobiota  kulit  dan  menyiratkan bahwa mikrobiota  “buatan”  dapat  memodulasi  mikrobiota  “alami”  untuk  tujuan  terapeutik. Penelitian lain juga seudah dilalukan pada pasien psoriasis dan didapatkan respons terapeutik positif pada pasien-pasien dengan   psoriasis  pustular  terhadap  pemberian  probiotik  Lactobacillus (Assarsson et al., 2018).

## Interaksi  Mikrobiota  dengan  Pengobatan Psoriasis
Mikrobiota  kulit  juga  berinteraksi  di  tingkat  lokal  dengan  pengobatan  topikal  pada soriasis.  Telah  dibuktikan  bahwa  kulit  psoriasis  memiliki  kandungan  mikrobiota  terutama Malassezia  sp.  lebih  banyak  dibandingkan  kulit  normal  yang  secara  signifikan  lebih  mungkin menjadi   teriritasi ketika diobati    dengan  kalsipotriol  topikal,  analog  vitamin  D  yang digunakan     sebagai  pengobatan topikal  lini  pertama  pada  psoriasis.  Sehingga  pengobatan lini  pertama  psoriasis  saat  ini  memiliki  efek  yang  baik  untuk  terapi  namun  dengan  efek  samping iritatif  yang  belum   dapat    diatasi.    Dalam  penelitian  yang  sama,  iritasi  kulit  wajah  dan kulit kepala secara signifikan lebih rendah pada pasien yang diobati dengan itrakonazol oral namun hal ini tidak meningkatkan efektifitas pengobatan (Darlenski et al., 2018).
Diperlukan  lebih  banyak  penelitian  untuk  mendapatkan  pengobatan  psoriasis  yang  efektif dengan  efek  samping  minimal.  Perlu  dikaitkan  antara  efek  terapi  dengan  mikrobiota  kulit  serta respon  klinis  pasien.  Mikrobiota  kulit  ini  bisa  dimanfaatkan  sebagai  target  teraupetik  yang  baru dalam terapi psoriasis (Darlenski et al., 2018).

## 3. Kesimpulan
Psoriasis adalah kondisi peradangan kulit yang umum, mempengaruhi sekitar 3% populasi di  seluruh  dunia  dan  disebabkan  oleh  kombinasi  faktor  genetik  dan  lingkungan.  Keragaman  jenis populasi mikrobiota yang menutupi lesi lebih besar dibandingkan dengan kulit yang sehat. Belum ditentukan  apakah  perubahan  pada  mikrobiota  tersebut  adalah  merupakan  suatu  penyebab  atau konsekuensi  dari  penyakit.  Interaksi  antara  mikrobiota  dan  sistem  kekebalan  penting  untuk membangun  dan mempertahankan homeostasis dari host atau inang. Mikrobiota kulit yang banyak jenisnya  ini  dapat  menjadi  target  terapi  baru  pada  pasien  psoriasis.  Untuk  alasan  ini,  penelitian lebih lanjut tentang modulasi selektif mikrobiota kulit diperlukan.

## Referensi
Alekseyenko, A.V., Perez-Perez, G.I., DeSouza, A.,Strober, B., Gao, Z,. Bihan, M., Li, K. Methé, B.A,. Blaser, M.J. (2013). Community differentiation of the cutaneousmicrobiota in psoriasis. Microbiome , 1,31.
Assarsson, M., Duvetorp, A., Dienus, O., Söderman, J., Seifert, O. (2018). Significant Changes in the  Skin  Microbiome  in  Patientswith  Chronic  Plaque  Psoriasis  after  Treatment  with  Narrow band Ultraviolet B. Acta Dermatlogy Venereol , 98,428–436.
Carroll KC.,Butel JS., Morse SA., Meitzner T., editors. (2013). Normal Human Microbiota. In: Brooks GF.. United States America. The Mcgraw-HillsCompanies. Medical Microbiolog y, 65-72.
Charbonneau  DL.,  Song  Y.,  Cheng  XL.  (2010).  In:  Farage  MA,  Miller  KW,  Maibach  HI  editors. TextbookofAgingSkin.  German.  SpringerVerlag  Berlin  Heidelberg.  Agingskinmicrobiology, 1473-85.
Darlenski,  R., Hristakieva,  E., Aydin,  U.,  Gancheva,  D.,  Gancheva,  T.,  Zheleva,  A.,  Gadjeva,  V., Fluhr,  J.W.  (2018).  Epidermal  barrier  and oxidative  stress  parameter  simprove  during  in 311 nm  narrow  band  UV  B  phototherapy  of  plaque  type  psoriasis. Journal  of  Dermatological Science.
Fry  L.,  Baker  BS.,  Powles  AV.,  Fahlen  A.,  Engstrand  L.  (2013).  Is  Chronic  Plaque Psoriasis  Triggeredbymicrobiota  in  the  Skin?. The  British  Journal  of  Dermatology , 169(1), 47-52
Griffiths  CE.,  Baker  JN.  (2007).  Pathogenesis  and  clinical  features  of  psoriases. The  Lancet . Available from: DOI 10.1016/S0140-6736(07)61128-3
Kong  HH.  (2019).  Skin  microbiome:  genomics-based  insights  into  the  diversity  and  role  of  skin microbes. Trends in Molecular Medicine , 17(6), 320-8. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/21376666.
Martin,  R.,  Henley,  J.B., Sarrazin,  P.,  Seite,  S.  (2015).Skin  Microbiome  in  Patientswith  Psoriasis Beforeand  After  Balneo  therapy  at  the  Thermal  Care  Center  of  La  Roche-Posay. Journal Drugs Dermatology , 14,1400–1405.
Narang,  T..  Dogra,  S.,  Kaur,  I.,  Kanwar,  A.J.  (2007).  Malassezia  and  psoriasis:  Koebner’s phenomenon  or  direct  causation?. Journal  of    European  Academy  of    Dermatolology  and Venereology , 21, 1111– 1112.
Nina  N.,  Schommer.,  Gallo  RL.  (2013).  Structure  and  function  of  the  human  skin  microbiome. Trends in Microbiology , 21(12), 660-8. Availablefrom: https://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/24238601
Paulino,  L.C.,  Tseng,  C.H.,  Strober,  B.E.,  Blaser,  M.J.  (2006).  Molecular  analysis  of  fungal microbiota  in  samples  from  healthy  human  skin  and  psoriaticl  esions. Journal  of  Clinical Microbiology , 44,2933–2941.
Prihatini.,    Aryati.,  Hetty.  (2007).  Identifikasi  cepat  mikroorganisme  menggunakan  alat  vitek-2. Indonesia: Indonesia  journal  of  clinical  pathology  and  medica  llaboratory ,  13(3),129- 32.Available from:https://indonesianjournalofclinicalpathology.org/in dex.php/patologi/article/view/915
Russell  CW.,  Russell  SW.  (2017).  Meta  analysis  of  skin  microbiome:  New  link  between  skin microbiot  adiversity  and  skin  health  with  proposal  tousethis  as  a  future  mechanism  to determine whether cosmetic products damage the skin. Cosmetics ,4(14),1-19. Availablefrom: https://www.mdpi.com/ 2079-9284/4/2/14
Welsh,  A.L.  (1934).  Specificityof  a  streptococcus  isolated  from  patients  with  pemphigus:
Preliminary report. Dermatology and Syphilology , 30,611–630.
Zeeuwen  PL.,  Kleerebezem  M.,  Timmerman  HM.,  Schalkwijk  J.  (2013).  Microbiome  and  skin diseases. Allergy and Clinical Immunology , 13(5), 514-20. Available
from:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/239 74680