Journal of Telenursing (JOTING) Volume 6, Nomor 1, Januari-Juni 2024 e-ISSN: 2684-8988 p-ISSN: 2684-8996 DOI     : https://doi.org/10.31539/joting.v6i1.10409

## TERAPI NEBULASI PADA PASIEN ANAK DENGAN BRONKIOLITIS
Gian Rasyiddin Muhammad 1 , Allenidekania 2 , Yeni Rustina 3
Universitas Indonesia 1,2,3 gian.rasyiddin@ui.ac.id 1

## ABSTRAK
Penelitian  ini  bertujuan untuk  mengetahui  terapi  nebulasi  yang  efektif  untuk  meningkatkan status  pernapasan  dan  menurunkan length  of  stay pada  anak  dengan  bronkiolitis.  Metode penelitian  yang  digunakan  adalah  pencarian  literatur  menggunakan  enam  database  yaitu PubMed,  ProQuest,  ScienceDirect,  Scopus,  Sage  Journals,  dan  Embase.  Hasil studi menunjukkan  rata-rata  usia  anak  yang  menjadi  responden  adalah  0-24  bulan,  dari  delapan artikel menunjukkan semua pilihan terapi dapat meningkatkan status pernapasan anak, namun tidak semua menunjukkan hasil yang signifikan untuk menurunkan length of stay. Simpulan, Terapi  nebulasi  yang  dapat  digunakan  pada  pasien  anak  dengan  bronkiolitis  untuk meningkatkan status pernapasan anak antara lain hypertonic saline (HS), normal saline (NS), magnesium  sulphate  (MgSO 4 ),  interferon  α1b  (IFN  α1b),  dan  racemic  epinephrine  (RE), sedangkan terapi nebulasi yang dapat menurunkan length of stay adalah racemic epinephrine (RE), dan hypertonic saline (HS).
Kata Kunci: Anak, Bronkiolitis, Length of stay, Nebulasi, Status pernapasan

## ABSTRACT
This study aims to determine which nebulization therapy is effective for improving respiratory status  and  reducing  the  length  of  stay  in  children  with  bronchiolitis.  The  research  method used was a literature search using six databases: PubMed, ProQuest, ScienceDirect, Scopus, Sage  Journals,  and  Embase.  The  results  of  the  study  showed  that  the  average  age  of  the children  who  were  respondents  was  0-24  months.  Eight  articles  showed  that  all  therapy options  could  improve  the  child's  respiratory  status,  but  not  all  significantly  reduced  the length of stay. In conclusion, nebulization therapy that can be used in pediatric patients with bronchiolitis to improve the child's respiratory status includes hypertonic saline (HS), normal saline  (NS),  magnesium  sulfate  (MgSO4),  interferon  α1b  (IFN  α1b)  In,  In  and  In  racemic epinephrine  (RE),  while  nebulized  therapy  that  can  reduce  the  length  of  stay  is  racemic epinephrine (RE) and hypertonic saline (HS).
Keywords: Children, Bronchiolitis, Length of Hospitalization, Nebulization, Respiratory Status

## PENDAHULUAN
Bronkiolitis  merupakan  infeksi  pada  bronkiolus  atau  jaringan  sekitarnya  yang disebabkan  oleh infeksi virus jenis Respiratory syncytial  virus (RSV) dan Rhinovirus (RV) pada anak (Orzołek et al., 2023; Khoshnevisasl et al., 2022). Menurut Osman et al., (2023) bronkiolitis  merupakan  penyebab  utama  mortalitas  dan  morbiditas  anak  di  seluruh  dunia. Bronkiolitis menjadi salah satu penyebab utama rawat inap pada anak, terhitung sekitar 1% dari  seluruh  anak  (Orzołek  et  al.,  2023).  Penelitian  lain  menyebutkan  bahwa  bronkiolitis
merupakan penyebab utama rawat inap pada anak di Amerika dan Kanada serta merupakan penyebab utama rawat inap pada bayi <1 tahun, dengan angka rawat inap tertinggi pada bayi <4 bulan (McLaren et al., 2023).
Tingginya angka rawat inap pada pasien bronkiolitis menyebabkan total biaya tahunan rawat inap di Amerika Serikat diperkirakan mencapai $1,73 miliar secara nasional (Ajayi et al.,  2023;  Szupieńko  et  al.,  2023).  Di  negara  maju  dan  berkembang,  bronkiolitis  dikaitkan dengan peningkatan biaya perawatan kesehatan, misalnya, di Amerika Serikat angka rata-rata rawat inap tahunan akibat bronkiolitis adalah 17 rawat inap per 1000 bayi, 55 kunjungan unit gawat darurat per 1000 bayi, dan 132 visit yang tidak direncanakan per 1000 bayi, sehingga total  biaya  tahunan  sebesar  $543  juta  (Buendía  &  Patiño,  2021).  Berdasarkan  data-data tersebut, maka bronkiolitis masih menjadi penyumbang angka rawat inap yang cukup tinggi pada  anak  dan  membutuhkan  biaya  perawatan  yang  besar,  sehingga  bronkiolitis  harus menjadi prioritas agar beban perawatan menjadi berkurang.
Penelitian-penelitian  sebelumnya  tentang  pengobatan  pada  pasien  anak  dengan bronkiolitis terdiri dari terapi suportif, terapi farmakologi, dan terapi oksigen. Terapi suportif meliputi  hidrasi  yang  adekuat,  monitoring  saturasi  oksigen, suction ,  dan  nebulasi.  Terapi farmakologi  yaitu  pemberian  bronkodilator,  kortikosteroid,  dan  antibiotik.  Terapi  oksigen dapat diberikan untuk menjaga saturasi oksigen agar tetap di atas 90% (Ajayi et al., 2023; Jat et al., 2022; Song & Li, 2021).
Berdasarkan  penelitian-penelitian  tersebut  belum  ada review khusus  terkait  terapi suportif  nebulasi  pada  pasien  anak  dengan  bronkiolitis,  padahal  pemberian  nebulasi  ini diharapkan dapat memperbaiki status pernapasan  anak dan mengurangi length of  stay anak yang dirawat di rumah sakit agar biaya perawatan dapat berkurang. Oleh karena itu peneliti melakukan systematic review untuk memberikan informasi tentang terapi nebulasi pada anak dengan bronkiolitis. Adapun tujuan dari systematic review ini adalah untuk mengetahui terapi nebulasi yang efektif untuk meningkatkan status pernapasan anak dan menurunkan length of stay pada pasien anak dengan bronkiolitis.

## METODE PENELITIAN
Pencarian  literatur  dilakukan  pada  bulan  Oktober  2023  dengan  menggunakan  enam database  yaitu  PubMed,  ProQuest,  ScienceDirect,  Scopus,  Sage  Journals,  dan  Embase. Format  PICO  digunakan  untuk  mengidentifikasi  masalah  penelitian,  yang  terdiri  dari,  P (Pasien anak dengan bronkiolitis); I (nebulasi); C (perawatan standar); O (status pernapasan dan length of stay ). Jenis artikel yang dianalisis adalah randomized controlled trial. Strategi pencarian  literatur  menggunakan  kombinasi  beberapa  kata  kunci  yaitu bronchiolitis  AND nebulizer AND children OR pediatric.
Kriteria inklusi: pasien anak dengan diagnosa bronkiolitis, usia pasien anak 0-18 tahun, artikel  penelitian  5  tahun  terakhir,  source  type:  artikel  ilmiah,  artikel  dalam  bahasa  Inggris, desain penelitian RCT. Kriteria eksklusi: artikel literatur review, scoping review, systematic review, dan umbrella review
Penilaian  Kualitas  Studi:  menggunakan  pedoman  dari Joanna  Briggs  Institute (JBI) untuk menilai risiko bias yang mungkin terdapat dalam literatur. Hasil kritik riset yang telah dilakukan, hampir semua artikel telah menjelaskan metode penelitian yang dilakukan dengan jelas,  termasuk  proses  randomisasi  dan blinding ,  prosedur  intervensi  yang  dilakukan,  cara pengukuran  variabel  dan  telah  menggunakan  desain randomized  control  trials ,  sehingga jumlah  artikel  yang  dilanjutkan  untuk  dimasukkan  dalam  pembahasan  berjumlah  delapan artikel.
Seleksi aktikel:
Gambar. 1 Algoritma Pencarian

## HASIL PENELITIAN
Tabel. 1 Literature Review Identitas Jurnal Metode Penelitian Hasil Penelitian Jaquet-pilloud, R., Verga, M., Russo,  M.,  Gehri,  M.,  & Pauchard, J. (2019). Nebulised  Hypertonic  Saline in Moderate-to-Severe Bronchiolitis : A Randomised Clinical Trial. Randomized clinical trial Tidak  ada  perbedaan  signifikan  secara  statistik yang ditemukan antara kelompok intervensi (usia,
Skor  Wang,  riwayat  atopik,  paparan  merokok). Bayi pada kelompok HS memiliki perbedaan lama rawat  inap  yang  tidak  signifikan  yaitu  −2,8  jam (−10;  16)  dibandingkan  dengan  kelompok perawatan  standar.  Tidak  ada  perbedaan  dalam durasi terapi oksigen, perpindahan ke ICU, tingkat readmisi atau efek samping.
PubMed, Sciencedirect,
ProQuest, Scopus, Sage Journals, Embase Databases (n = 6)
Registers (n = 2.486.093) Records removed before screening :
Duplicate records removed
Records removed for other reasons (n = 2.229.522 ) Records screened (n = 256.571) Limiter:
Last 5 years, research article
(n =256.529 )
Reports sought for retrieval
(n = 42) First selection: Title, keyword, inclusion criteria (n = 25) Reports assessed for eligibility (n = 16) Reports excluded:
Not full text, not RCT (n = 8) Studies included in review (n = 8) Identif ica tio n S creenin g Inclu ded
Debbarma,  R.,  &  Khera,  D. (2021). Nebulized Magnesium Sulphate  in  Bronchiolitis :  A Randomized Controlled Trial. Randomized Controlled Trial Usia  rata-rata  anak-anak  yang  dialokasikan  pada kelompok kontrol adalah 7,4 ± 5,1 bulan dan 7,7 ± 4,5  bulan  pada  kelompok  intervensi.  Tidak  ada perbedaan  yang  signifikan  terhadap  peningkatan
BSS  atau  pengurangan  lama  rawat  inap  pada kedua kelompok (p > 0,05). BSS dipantau secara berurutan setelah intervensi pada jam 1, 2, 4, 8, 12, 16,  dan  24  jam  tidak  menunjukkan  perbedaan yang  signifikan  secara  statistik  antar  kelompok. Rata-rata  lama  rawat  inap  di  rumah  sakit  adalah 2,89  ±  2,25  hari  pada  kelompok  perlakuan  dan 2,96  ±  1,86  hari  pada  kelompok  kontrol  (p  = 0,902). Tidak ada efek samping yang diamati pada kedua kelompok Chen,  L.,  Shi,  M.,  Deng,  Q., Liu,  W.,  Li,  Q.,  Ye,  P.,  Yu, X., Zhang, B., Xu, Y., Li, X.,
Yang,  Y.,  Li,  M.,  Cai,  Q.,
Wang, L., Hu, B., Xie, L., Li, G., Xie, L., Liu, X., … Fu, Q. (2020). A  Multi-Center  Randomized Prospective  Study  on  the Treatment of Infant Pronchiolitis  with  Interferon α 1b Nebulization. Randomized Controlled Trial Perubahan  tingkat  keparahan  batuk,  seperti  yang dinilai  oleh  peneliti  dan  orang  tua,  antara  hari  1 dan  3  berbeda  secara  signifikan  antara  kelompok Nebulisasi  IFN  2  dan  kelompok  kontrol.
Perubahan skor lowwell wheezing antara hari ke 3 dan  5  terdapat  perbedaan  bermakna  antara Nebulisasi  IFN  1  dan  kelompok  kontrol.  Tidak ada  perbedaan  yang  signifikan  antara  keempat kelompok  mengenai  jumlah  hari  berturut-turut yang  mengalami  demam,  tanda  tiga  cekung, kelelahan  dan  kantuk,  serta  kehilangan  nafsu makan.  Tidak  ada  kasus  komplikasi  berat,  tidak ada  demam  kambuh,  dan  tidak  ada  kemunduran status  mental.  IFN-α1b  lebih  efektif  meredakan batuk dan mengi pada bronkiolitis. Nebulasi IFN- α1b  memiliki  keuntungan  yang  signifikan  dalam memperpendek  durasi  mengi  dan  mengurangi batuk Beal, G., Barbier, C., Thoret, S.,  Rubio,  A.,  Bonnet,  M., Mazet, R., Ego, A., & Pin, I. (2019). Nebulized  Hypertonic  Saline 3  %  for  1  Versus  3  Days  in Hospitalized Bronchiolitis : A Blinded Non-Inferiority Randomized Controlled Trial. A blinded non- inferiority randomized controlled trial Selisih  skor Wang  CSS pada  kelompok HS3d vs
HS1d adalah 0,71 [CI 90% 0,1; 1.3], di atas nilai precluded  yaitu  0,4  yang  ditetapkan  dalam protokol yang mendefinisikan non-inferioritas dari durasi  pengobatan  yang  lebih  pendek.  Remisi klinis  diperoleh  lebih  cepat  pada  HS3d dibandingkan HS1d (2,3 ± 1,6 vs 2,9 ± 1,4 hari, p =  0,04),  dengan  kecenderungan  yang  tidak signifikan untuk berkurangnya kebutuhan dukungan  nutrisi  dan  oksigen  tambahan  pada kelompok HS3d. Perburukan klinis dan intoleransi pengobatan serupa pada kedua kelompok. Yasin, F. (2020). Role of Nebulized Epinephrine  in  Moderate Bronchiolitis : A  Quasi- Randomized Trial. A quasi- randomized unblinded trial LOS  pada  kelompok  RE  berkisar  antara  18  dan 160  jam  (rata-rata  45  jam),  sedangkan  pada kelompok  HS,  LOS  adalah  18,50–206  jam  (rata- rata 74,3 jam). LOS secara signifikan lebih pendek pada kelompok RE (nilai p 0,015) yang signifikan secara  statistik.  Nebulasi  racemic  epinephrine (RE)  sebagai  pengobatan  lini  pertama  secara signifikan  dapat  mengurangi  lama  rawat  inap  di rumah sakit pada bayi dengan bronkiolitis sedang dibandingkan  dengan  nebulasi    hypertonic  saline (HS). Sapkota,  S.,  Kaleem,  A., Huma,  S.,  Aleem,  M.,  Din, U.,  Ahmad, S.,  & Shahalam, The prospective Grup A dengan usia rata-rata 7,17±4,46 bulan, dan jumlah yang sama di Grup B dengan usia rata-rata 6,6±3,74  bulan.  Secara  keseluruhan,  terdapat  55
S. (2021). Comparison  of  3  %  Saline and  0  .  9  %  Normal  Saline Nebulization  as  Diluent  in Children with Bronchiolitis. study (55%)  laki-laki  dan  45  (45%)  perempuan.  Rata- rata  waktu  remisi  batuk  dan  mengi  serta  lama rawat  inap  di  rumah  sakit  berbeda  secara signifikan antar kelompok (p<0,05). Inhalasi NaCl
3%  yang  dikombinasikan  dengan  salbutamol ditemukan  lebih  baik  dibandingkan  larutan  NaCl
0,9%.  Gejala  paru  lebih  cepat  teratasi  dan  beban ekonomi  berkurang  karena  waktu  rawat  inap  di rumah sakit menjadi lebih singkat Barati,  L.,  Ali,  S.,  Khosravi, M., & Azari, A. A. (2022). Comparison of the Effects of Salbutamol, Epinephrine, and 5  %  Inhaled  Hypertonic Saline  on  Infants  with  Acute Bronchiolitis. Randomized clinical trial Tidak ada perbedaan yang signifikan antara ketiga kelompok  mengenai  usia,  jenis  kelamin,  tingkat melek  huruf  orang  tua,  dan  riwayat  alergi. Salbutamol  dan  epinefrin,  dibandingkan  dengan saline  hipertonik,  efektif  dalam  mempersingkat masa  rawat  pasien  di  rumah  sakit  (P  =  0,004). Selain  itu,  terdapat  perbedaan  yang  signifikan antara saturasi oksigen pada pasien 48 jam setelah pengobatan  pada  kelompok  salbutamol  dan epinefrin dibandingkan dengan kelompok hipertonik saline (P = 0,001). Pukai,  G.,  Duke,  T.,  Pukai, G., & Duke, T. (2020). Nebulised  Normal  Saline  in Moderate Acute Bronchiolitis and Pneumonia in A Low- to Middle-  Income  Country :  A Randomised  Trial  in  Papua New Guinea. Randomized Controlled Trial Pada  4  jam  terdapat  perbedaan  yang  signifikan dalam perubahan skor gangguan pernapasan: rata- rata  RDS  berkurang  sebesar  3,41  (95%  CI  3,0– 3,8)  pada  kelompok  normal  saline,  dan  pada kelompok  standar,  RDS  berkurang  sebesar  1,96 (95%).  CI  1,5–2,4,  p  <0,0001).  Saturasi  oksigen pada  pasien  yang  mendapatkan  normal  saline yang  diukur  dengan  oksimetri  nadi  (SpO2) meningkat rata-rata 7% (95% CI 6,0–7,9) menjadi 90,7%  dalam  4  jam.  Pada  kelompok  perawatan standar,  SpO2  meningkat  rata-rata  4%  (95%  CI
2,8–5,2) menjadi 87,5% dalam 4 jam (p <0,001). Dari 100 pasien, 58 (58%) pada kelompok normal saline  dan  24  dari  99  (24,2%)  pada  kelompok standar  dipulangkan  dari  Unit  Gawat  Darurat
Anak (p <0,001)
Berdasarkan  tabel  1,  hasil  analisis  dari  8  artikel  penelitian  menunjukkan  jenis  terapi nebulasi  yang  efektif  untuk  pasien  anak  dengan  bronkiolitis  untuk  memperbaiki  status pernapasan  anak,  dan  dapat  mengurangi length  of  stay anak,  serta  artikel  yang  hanya menjelaskan tentang status pernapasan anak.

## PEMBAHASAN
Nebulasi Hypertonic Saline (HS) Nebulasi dengan hypertonic saline rata-rata lebih banyak digunakan pada pasien anak yang berusia 6-24 bulan. Penelitian Jaquet-Pilloud et al., (2019) dilakukan pada anak berusia 6-14  bulan.  Hasilnya  tidak  ada  perbedaan  signifikan  terhadap  angka length  of  stay pasien. Namun nebulasi dengan hypertonic saline memberikan dampak postif pada status pernapasan anak  yang  berusia  <12  bulan  setelah  dilakukan  nebulasi  selama  tiga  hari  pengobatan dibandingkan dengan nebulasi yang dilakukan selama satu hari  (Beal et al., 2019; Zhang et al.,  2023) . Penelitian  lainnya  yang  dilakukan  pada  anak  berusia  6-24  bulan  menyebutkan bahwa nebulasi hypertonic saline yang dikombinasikan dengan salbutamol lebih efektif untuk mengurangi  gejala  pada  paru-paru  lebih  cepat  serta  membuat length  of  stay menjadi  lebih singkat (Sapkota et al., 2021).
Berdasarkan  penelitian-penelitian  tersebut  walaupun  nebulasi hypertonic  saline pada beberapa  penelitian  tidak  menunjukkan  hasil  yang  signifikan,  namun  nebulasi  dengan hypertonic  saline masih  dapat  menjadi  pilihan  untuk  terapi  bronkiolitis  karena  dapat ditoleransi  dengan  baik  serta  tidak  menimbulkan  efek  samping  (Paluch,  2020;  Beal  et  al., 2019;  Jaquet-pilloud  et  al.,  2019).  Nebulasi hypertonic  saline akan  lebih  efektif  untuk meningkatkan status pernapasan dan menurunkan length of stay jika dikombinasikan dengan salbutamol (Kirolos et al., 2021; Sapkota et al., 2021).

## Nebulasi Normal Saline (NS)
Nebulasi dengan menggunakan normal  saline  dilakukan  pada  anak  berusia  <2 tahun. Hasilnya  menunjukkan  bahwa  nebulasi  yang  dilakukan  memberikan  pengaruh  yang signifikan  terhadap  skor  gangguan  pernapasan  dan  terjadi  peningkatan  rata-rata  saturasi oksigen  sebesar  7%,  serta  dapat  membuat  pasien  yang  datang  ke  IGD  anak  dipulangkan dalam  waktu  4  jam  (Pukai  et  al.,  2020).  Berdasarkan  penelitian  tersebut  maka  nebulasi dengan menggunakan normal saline dapat dijadikan pilihan sebagai lini pertama ketika pasien bronkiolitis datang ke IGD.
Nebulasi Magnesium Sulphate (MgSO 4 )
Nebulasi dengan magnesium sulphate dilakukan pada pasien anak berusia 1-24 bulan. Hasil  penelitian  menyebutkan  tidak  ada  pengaruh  signifikan  terhadap  peningkatan  status pernapasan  anak  yang  diukur  dengan  BSS (bronchiolitis  severity  score) secara  berurutan selama  1,2,4,8,12,16,  dan  24  jam serta  tidak  ada  pengaruh  signifikan  terhadap  penurunan length  of  stay (p=0,902)  (Debbarma  &  Khera,  2021).  Berdasarkan  penelitian  tersebut magnesium sulphate tidak memberikan pengaruh yang signifikan terhadap status pernapasan dan angka length of stay, namun magnesium sulphate masih dapat menjadi pilihan nebulasi karena  dalam  penelitian  disebutkan  tidak  ada  efek  samping  yang  terjadi  pada  responden penelitian.

## Nebulasi Interferon α1b (IFN α1b)
Nebulasi  dengan  interferon  α1b  dilakukan  pada  anak  berusia  0-12  bulan.  Hasil penelitian menyebutkan bahwa interferon α1b signifikan berpengaruh terhadap peningkatan status pernapasan anak, yaitu dapat meredakan batuk dan mengurangi durasi mengi (Chen et al., 2020). Sedangkan untuk angka length of stay tidak dibahas dalam penelitian ini.

## Nebulasi Racemic Epinephrine (RE)
Nebulasi  racemic  epinephrine dilakukan  pada  anak  berusia  0-24  bulan  untuk mengetahui angka length of stay pasien. Hasil dari penelitian tersebut adalah nebulasi dengan racemic epinephrine signifikan dapat menurunkan length of stay pasien berkisar antara 18 – 160 jam (rata-rata 45 jam/ 2 hari rawat inap) dengan nilai p=0.015 (Yasin, 2020; Kirolos et al.,  2021).  Penelitian  lain  yang  dilakukan  oleh  Barati  et  al.,  (2022)  menyebutkan  terdapat perubahan signifikan saturasi oksigen pada pasien setelah 48 jam perawatan dengan diberikan nebulasi  epinephrine  yang  dikombinasikan  dengan  salbutamol  (p=0.001).  Berdasarkan penelitian-penelitian  tersebut,  nebulasi  dengan  racemic  epinephrine signifikan  dalam meningkatkan status pernapasan anak dan mengurangi length of stay.

## SIMPULAN
Terapi  nebulasi  yang  dapat  digunakan  pada  pasien  anak  dengan  bronkiolitis  untuk meningkatkan status pernapasan anak antara lain hypertonic saline (HS), normal saline (NS),
magnesium  sulphate  (MgSO 4 ),  interferon  α1b  (IFN  α1b),  dan  racemic  epinephrine  (RE), sedangkan terapi nebulasi yang dapat menurunkan length of stay adalah racemic epinephrine (RE), dan hypertonic saline (HS).

## SARAN
Rekomendasi  dari systematic  review ini  adalah  institusi  kesehatan  atau  rumah  sakit dapat membuat suatu SOP agar terapi nebulasi ini dapat dilakukan sebagai terapi rutin bagi pasien  anak  dengan  bronkiolitis.  Dan  bagi  peneliti  selanjutnya  dapat  melakukan  penelitian terkait  terapi  nebulasi  yang  paling  efektif  untuk  meningkatkan  status  pernapasan  anak  dan menurunkan length of stay diantara terapi nebulasi yang sudah ada dalam systematic review ini.

## DAFTAR PUSTAKA
Ajayi, O. O., Ajufo, A., Ekpa, Q. L., Alabi, P. O., Babalola, F., Omar, Z. T. O., Ekanem, M., Ezuma-Ebong, C., Ogunshola, O. S., Akahara, D. E., Manandhar, S., & Okobi, O. E.
(2023). Evaluation of Bronchiolitis in the Pediatric Population in the United States of America and Canada: A Ten-Year Review. Cureus , 15 (8). https://doi.org/10.7759/cureus.43393
Barati,  L.,  Ali,  S.,  Khosravi,  M.,  &  Azari,  A.  A.  (2022).  Comparison  of  the  Effects  of Salbutamol,  Epinephrine,  and  5%  Inhaled  Hypertonic  Saline  on  Infants  with  Acute Bronchiolitis. Journal of Comprehensive Pediatrics 13 (1), 1–6.
https://doi.org/10.5812/compreped.120489
Beal, G., Barbier, C., Thoret, S., Rubio, A., Bonnet, M., Mazet, R., Ego, A., & Pin, I. (2019). Nebulized Hypertonic Saline 3% for 1 versus 3 Days in Hospitalized Bronchiolitis : A Blinded  Non-Inferiority  Randomized  Controlled  Trial. BMC  Pediatrics 19 ,  1–7. https://doi.org/10.1186/s12887-019-1804-0
Buendía,  J.  A.,  &  Patiño,  D.  G.  (2022).  Budget  Impact  Analysis  of  Hypertonic  Saline Inhalations  for  Infant  Bronchiolitis:  The  Colombian  National  Health  System
Perspective. Value in Health Regional Issues , 28 , 14–18.
https://doi.org/10.1016/j.vhri.2021.07.008
Chen, L., Shi, M., Deng, Q., Liu, W., Li, Q., Ye, P., Yu, X., Zhang, B., Xu, Y., Li, X., Yang, Y., Li, M., Cai, Q., Wang, L., Hu, B., Xie, L., Li, G., Xie, L., Liu, X., … Fu, Q. (2020). A Multi-Center Randomized Prospective Study on the Treatment of Infant Pronchiolitis with Interferon α1b Nebulization. Plos One 15 (2), 1–11.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0228391
Debbarma,  R.,  &  Khera,  D.  (2021).  Nebulized  Magnesium  Sulphate  in  Bronchiolitis :  A Randomized  Controlled  Trial. The  Indian  Journal  of  Pediatrics  88 (11),  1080–1085. https://10.1007/s12098-021-03695-8
Jaquet-Pilloud,  R.,  Verga,  M.,  Russo,  M.,  Gehri,  M.,  &  Pauchard,  J.  (2019).  Nebulised Hypertonic Saline in Moderate-to-Severe Bronchiolitis : A Randomised Clinical Trial. BMJ 1–5. https://doi.org/10.1136/archdischild-2019-317160
Jat,  K.  R.,  Dsouza,  J.  M.,  &  Mathew,  J.  L.  (2022).  Continuous  Positive  Airway  Pressure (CPAP)  for  Acute  Bronchiolitis  in  Children. Cochrane  Database  of  Systematic Reviews , 2022 (4). https://doi.org/10.1002/14651858.CD010473.pub4
Khoshnevisasl,  P.,  Sadeghzadeh,  M.,  Kamali,  K.,  &  Ardalani,  A.  (2022).  A  Randomized Clinical Trial to Assess the Effect of Zinc and Vitamin D Supplementation in Addition to  Hypertonic  Saline on  Treatment of  Acute  Bronchiolitis. BMC Infectious  Diseases , 22 (1), 1–7. https://doi.org/10.1186/s12879-022-07492-2
Kirolos,  A.,  Manti,  S.,  Blacow,  R.,  Tse,  G.,  Wilson,  T.,  Lister,  M.,  Cunningham,  S., Campbell,  A.,  Nair,  H.,  Reeves,  R.  M.,  Fernandes,  R.  M.,  Campbell,  H.,  Nair,  H., Reeves, R. M., Douglas, A., Cunningham, S., Meijer, A., Fischer, T. K., Heikkinen, T., &  Molero,  E.  (2021).  A  Systematic  Review  of  Clinical  Practice  Guidelines  for  the Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Journal of Infectious Diseases , 2019 (xx) 1-8. https://doi.org/10.1093/INFDIS/JIZ240
McLaren, S. H., Qi, Y., Espinola, J. A., Mansbach, J. M., Dayan, P. S., & Camargo, C. A.
(2023).  Factors  Associated  with  Mild  Bronchiolitis  in  Young  Infants. Journal  of  the American College of Emergency Physicians Open , 4 (3), 1–9.
https://doi.org/10.1002/emp2.12966
Orzołek, I., Ambrożej, D., Makrinioti, H., Zhu, Z., Jartti, T., & Feleszko, W. (2023). Severe Bronchiolitis Profiling as the First Step Towards Prevention of Asthma. Allergologia et Immunopathologia , 51 (3), 99–107. https://doi.org/10.15586/aei.v51i3.788
Osman, S., Alaadeen, A., Hetta, O., Alsiraihi, A., Bader, M., Aloufi, A., Abushouk, A., & Al- hindi,  M.  Y.  (2023).  Epidemiology  and  Risk  Factor  Analysis  of  Children  with Bronchiolitis Admitted to the Intensive Care Unit at A Tertiary Care Center in Saudi Arabia. Children , 10 (4). https://doi.org/10.3390/children10040646 Paluch, L. (2020). Identifying and Managing Bronchiolitis. Journal of the American Academy of Physician Assistants , 33 (9), 12–15. https://doi.org/10.1097/01.JAA.0000694944.22382.39
Pukai,  G.,  Duke,  T.,  Pukai,  G.,  &  Duke,  T.  (2020).  Nebulised  Normal  Saline  in  Moderate Acute  Bronchiolitis  and  Pneumonia  in  A  Low  to  Middle  Income  Country :  A Randomised Trial in Papua New Guinea. Paediatrics and International Child Health , 00 (00), 1–6. https://doi.org/10.1080/20469047.2020.1725338
Sapkota, S., Kaleem, A., Huma, S., Aleem, M., Din, U., Ahmad, S., & Shahalam, S. (2021). Comparison  of    3%  Saline  and  0.  9%  Normal  Saline  Nebulization  as  Diluent  in
Children with Bronchiolitis. JPMA 71 (3), 822–825.
https://doi.org/10.47391/JPMA.569
Song, Y., & Li, R. (2021). Effect of Budesonide Combined with Salbutamol Nebulization on Pulmonary  Function  and  Serum  Immune  Factors  in  Children  with  Bronchiolitis.
American Journal of Translational Research , 13 (7), 8158–8164. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34377300/
Szupieńko, S., Buczek, A., & Szymański, H. (2023). Nebulised 3% Hypertonic Saline Versus 0.9% Saline for Treating Patients Hospitalised with Acute Bronchiolitis: Protocol for A Randomised,  Double-Blind,  Multicentre  Trial. BMJ  Open , 13 (11),  1–6. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2023-080182
Yasin,  F.  (2020).  Role  of  Nebulized  Epinephrine  in  Moderate  Bronchiolitis :  A  Quasi- Randomized  Trial. Irish  Journal  of  Medical  Science 10–13. https://10.1007/s11845- 020-02293-5
Zhang,  L.,  Mendoza-Sassi,  R.  A.,  Wainwright,  C.  E.,  Aregbesola,  A.,  &  Klassen,  T.  P.
(2023).  Nebulised  Hypertonic  Saline  Solution  for  Scute  Bronchiolitis  in  Infants. Cochrane Database of Systematic Reviews , 2023 (4). https://doi.org/10.1002/14651858.CD006458.pub5