## Pengaruh Latihan Sirkuit Terhadap Biomarker Inflamasi, Kapasitas Fungsional, Fungsi Paru, dan Kualitas Hidup Pasien Gagal Jantung Kronik
1 2 2 2 Fauzan Muttaqien , Yulvina , Riana Novitasari , Fahmi Syarif , Sri Wahyudati , 1 1 Sefri Noventi Sofia , Sodiqur Rifqi
2
Latar  belakang  : Latihan  fisik  pada  pasien  gagal  jantung  dapat menurunkan  kadar  biomarker  proinflamasi,  meningkatkan konsumsi  oksigen  maksimal,  memperbaiki  fungsi  paru  dan meningkatkan  kualitas  hidup.  Latihan  sirkuit  merupakan  salah satu model latihan fisik yang lebih menguntungkan karena mampu memperbaiki  kebugaran  kardiorespirasi  dan  kekuatan  otot sekaligus. Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis pengaruh latihan sirkuit terhadap biomarker inflamasi, kapasitas fungsional, fungsi parudan kualitas hidup pasien gagal jantung kronik di RSUP Dr. Kariadi.
Metode  : Dua  puluh  enam  pasien  gagal  jantung  kronik  stabil dengan  penurunan  fraksi  ejeksi  ventrikel  kiri  dirandomisasi menjadi  kelompok  yang  mendapatkan  latihan  sirkuit  di  bagian rehabilitasi RSUP Dr. Kariadi selama 1 bulan dan kelompok kontrol. Kadar TNF–α, nilai konsumsi oksigen maksimal, fungsi paru, dan kualitas  hidup  diambil  sebelum  dan  sesudah  periode  latihan. Analisis  data  antara  dua  kelompok  menggunakan  uji Mann–Whitney .  Analisis  data  pre  dan  post,  menggunakan  uji Wilcoxon . Hasil : Sembilan belas subjek menyelesaikan studi tanpa ada efek samping. Tidak didapati perubahan kadar TNF–α sesudah latihan sirkuit  ( p =0,513);  Kelompok  perlakuan  dengan  latihan  sirkuit menunjukkan peningkatan konsumsi oksigen maksimal yang lebih besar  ( p =0,034),  rerata  peningkatan  nilai  FVC (Forced  Vital Capacity) setelah latihan yang lebih besar ( p =0,010), serta rerata peningkatan  kualitas  hidup  yang  lebih  besar  ( p =0,047) dibandingkan kelompok kontrol.
Simpulan : Latihan sirkuit pada pasien gagal jantung kronik dapat meningkatkan  konsumsi  oksigen  maksimal,  fungsi  paru,  dan kualitas  hidup,  namun  tidak  menyebabkan  perubahan  pada biomarker inflamasi.
1 Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi Semarang
2 Departemen Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi Semarang
Korespondensi : akin_alfaruq@yahoo.com

## Abstrak
Background  : Physical  exercise  in  patients  with  heart  failure maydecrease  the  level  of  proinflammatory  biomarkers,increase maximal oxygen consumption, improve pulmonary function and quality  of  life.  Circuit  training  is  one  of  the  most  advantageous exercise models because it improves cardiorespiratory fitness and muscle strength. This study was aimed to investigate the effect of circuit  training  on  proinflammatory  biomarkers,  functional capacity, pulmonary function, and quality of life in patients with chronic heart failure in RSUP Dr. Kariadi.
Methods : Twenty–six stable chronic heart failure with reduced ejection  fraction  patients  were  randomized  into  exercise  group that received circuit training in the rehabilitation center of Kariadi Hospital for a month and control group. TNF–α levels, maximum oxygen consumption, pulmonary function, and quality of life were taken  before  and  after  the  exercise  period.  Data  between  two groups was analyzed with the Mann–Whitney test. Pre and post data was analyzed with the Wilcoxon test.
Results  : Nine–teen  subjects  completed  the  study  without  any significant  side  effects.There  was  no  significant  difference  in TNF–α  levels  before  and  after  treatment  between  treatment groups and control groups ( p =0.513). The treatment group with circuit  training  showed  a  greater  increase  in  maximum  oxygen consumption ( p =0.034), greater increase in Forced Vital Capacity value( p =0.010)  and  a  greater  increase  in  quality  of  life  score ( p =0.047)than the control group.

## Abstract
Effect of circuit training on TNF alpha levels and maximum oxygen consumption in patients with chronic heart failure

## Original Article

## PENDAHULUAN
Gagal  jantung  saat  ini  masih  menjadi  permasalahan kesehatan di seluruh dunia.Prevalensi gagal jantung di Indonesia  berdasarkan  data  Riskesdas  tahun  2013
1 (229.696  orang).   Data  di  RSUP  Dr.  Kariadi  sendiri menunjukkan  gagal  jantung  menduduki  urutan  ke  4 sebagai  penyebab  pasien  rawat  inap  dengan  angka
2 rehospitalisasi  dalam  6  bulan  sebesar  70,9%.   Latihan fisik  direkomendasikan  untuk  memperbaiki  kapasitas fungsional,  prognosis,  dan  kualitas  hidup  pasien  gagal 3–7 jantung selain regimen farmakologis dan device therapy . Latihan  fisik  pada  gagal  jantung  meningkatkan 6 konsumsi  oksigen  maksimal  secara  bermakna,
7 memperbaiki  status  emosional,  status  fisik  dan  sosial,
7 memperbaiki  fungsi  paru,   serta  menurunkan  angka
5 mortalitas  dan  rehospitalisasi.   Selain  itu  latihan  fisik terbukti  berperan  sebagai  anti  inflamasi.  Smart  dkk mengevaluasi 4 studi tentang pengaruh latihan terhadap biomarker  inflamasi,  dimana  didapatkan  latihan  pada pasien  gagal  jantung  menurunkan  kadar Tumour Necroting  Factoralfa (TNF–α),  namun  tidak  terjadi perubahan  bermakna  terhadap  kadar  interleukin–6 8 (IL–6).
Latihan  sirkuit  adalah  metode  latihan  fisik  yang melibatkan  serangkaian  latihan  yang  berbeda  yang dilakukan  secara  berurutan  dan  terus-menerus  selama satu  putaran/sirkuit.  Pilihan  gerakan  latihan  yang spesifik dan bergerak cepat dari satu pos ke pos lainnya ditujukan  untuk  memaksimalkan  efektivitas  dan efisiensi waktu. Beberapa peneliti menyebutkan bahwa latihan sirkuit sesuai untuk diberikan pada pasien-pasien gagal  jantung,  karena  terbukti  mampu  memperbaiki kebugaran kardiorespirasi dan kekuatan otot sekaligus, serta  dinilai  memiliki  efektivitas  yang  sama  dengan 9–14 model latihan yang lain.
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui pengaruh  latihan  sikuit  terhadap  biomarker  inflamasi, kapasitas  fungsional,  fungsi  parudan  kualitas hiduppasien gagal jantung kronik di RSUP Dr. Kariadi.

## METODE
Penelitian  ini  adalah randomized  controlled  trial (RCT) pre–test and post–test control group design . Penelitian telah mendapatkan  persetujuan Ethical  Clearence yang diperoleh  dari  Komisi  Etik  Kedokteran  Fakultas Kedokteran  dan  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang No.565/EC/FK–RSDK/IX/2017.
Penelitian  dilaksanakan  di  RSUP  Dr.  Kariadi Semarang pada bulan Agustus–November 2017. Subyek penelitian  adalah  pasien  gagal  jantung  kronik  stabil  di RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang  yang  memenuhi  kriteria inklusi yakni berusia 40–65 tahun, bertempat tinggal di Semarang dan sekitarnya, etiologi gagal jantung iskemik berdasarkan  data  medis,  kelas  fungsional  NYHA  II–III dengan  ejeksi  fraksi  ventrikel  kiri  20–40%,telah mendapatkan terapi gagal jantung sesuai standar baku penanganan gagal jantung selama setidaknya 6 minggu, serta  tidak  ada  kejadian  gagal  jantung  akut,  kongesti, perburukan gejala gagal jantung selama 3 bulan terakhir. Subyek  dieksklusi  apabila  hamil,  menderita  penyakit ginjal, riwayat aritmia maligna, dalam keadaan infeksi, memiliki  disabilitas  melakukan  mobilisasi,  BMI  >27, memiliki  riwayat  penyakit  paru  atau  dengan  asma ekseserbasi  akut,  diabetes  mellitus  tidak  terkontrol, hipertensi  tidak  terkontrol,  kanker,  penyakit  inflamasi lain  atau  mengkonsumsi  steroid  secara  rutin,  depresi berat  atau  psikosis,  dalam  waktu  penelitian  akan menjalani  prosedur  bedah  jantung  atau  intervensi koroner per kutan,telah rutin menjalani program latihan aerobik  sesuai  dosis  optimal,  atau  menggunakan  alat implantasi  seperti Implantable  Cardioverter  Defibrillator (ICD) dan Permanent Pace Maker (PPM).
Sebanyak 26 orang memenuhi kriteria penelitian dan  telah  bersedia  menjadi  subjek  penelitian  melalui persetujuan  pada informed  consent .  Setelah  dilakukan randomisasi sederhana didapatkan sebanyak 13 subyek pada kelompok perlakuan dan 13 subyek pada kelompok kontrol.
Kedua kelompok dilakukan pemeriksaan sampel darah  sebelum  perlakuan  untuk  mengukur  kadar TNF–α, melalui  pengambilan sampel darah vena perifer lengan  pasien  diambil  sebanyak  10cc.  Setelah  darah membeku  segera  dilakukan  sentrifugasi,kemudian serum  darah  dipisahkan,  segera  dibekukan  dan disimpan pada suhu -20°C. Kemudian sampel dan daftar nama  dikirim  menggunakan dry  ice ke  laboratorium Prodia,  Jakarta  Pusat.  Kedua  kelompokdilakukan pemeriksaan  fungsional  paru  (FVC)  dengan menggunakan  spirometer CHEST  Multi–Functional Spirometer HI–801 , yang dilakukan 3 kali pengukuran dan diambil  reratanya.  Setelah  itu  kedua  kelompok melakukan  tes  jalan  6  menit,  dimana  subjek  diminta berjalan  di  jalur  lurus  sepanjang  15  meter  yang  telah disediakan selama 6 menit. Hasil tes berupa jarak (dalam meter)  yang  mampu  ditempuh  oleh  subyek  penelitian dalam  waktu  6  menit  tersebut.  Hasil  jarak  dikonversi
Pengaruh Latihan Sirkuit terhadap Biomarker Inflamasi, Kapasitas Fungsional, Fungsi Paru, dan Kualitas Hidup Pasien Gagal Jantung Kronik
Kata kunci : Latihan sirkuit, TNF–α, konsumsi oksigen maksimal, FVC, kualitas hidup
Conclusion : Circuit training in patients with chronic heart failure can  increase  maximal  oxygen  consumption,  lung  function,  and quality of life, but no changes in inflammatory biomarkers.
Keywords : Circuit training, TNF–α, maximal oxygen consumption, FVC, quality of life
15
menjadi VO dengan rumus sebagai berikut:
2max
VO = 0,03 x jarak (meter) + 3,98

## 2max
Kedua kelompok penelitian kemudian diminta mengisi kuisioner kualitas HeartQoL yang telah divalidasi.
Kelompok  perlakuan  diberikan  protokol  latihan sirkuit dengan pengawasan di ruangan rehabilitasi RSUP Dr. Kariadi selama 1 bulan yang terdiri 12 sesi. Setiap sesi terdiri dari pemanasan dan latihan peregangan selama 5 menit, latihan inti sirkuit selama 20 menit meliputi 6 pos, yakni pos ergocycle , bridging , jalan cepat, biceps curl , naik turun tangga, dan punching . Setiap pos berdurasi 1  menit  dengan  jeda  istirahat  antar  pos  selama 30 detik. Setiap subyek berkesempatan menjalani 2  putaran.  Setelah  latihan  inti  dilakukan  pendinginan selama  5  menit.  Setiap  awal  latihan  dilakukan pemeriksaan tekanan darah, denyut nadi, dan saturasi, serta  perhitungan  target  latihan  menggunakan  rumus karvonen.  Di  jeda  antara  pos  latihan  dilakukan pengukuran  denyut  nadi  dan  saturasi.  Setelah  latihan, subjek diajak berdiskusi seputar berbagai topik tentang
gagal jantung. Pada sesi ke 7 dan seterusnya, diberikan peningkatan  beban  latihan  di  setiap  pos.  Kelompok kontrol  mendapatkan  pengobatan  jantung  standar  dan disarankan melakukan latihan jalan kaki secara mandiri di rumah. Sesudah satu bulan kedua kelompok kembali dilakukan pengambilan sampel darah TNF–α, diperiksa fungsi  paru  dengan  spirometri,  dilakukan  pengukuran VO , serta mengisi kuisioner kualitas hidup. 2max Data  yang  didapatkan  kemudian  dikumpulkan dan dianalisis. Uji normalitas menggunakan Shapiro Wilk test . Uji hipotesis antara dua kelompok menggunakan uji Mann–Whitney .Analisis  data  pre  dan  post,  uji  hipotesis menggunakan uji Wilcoxon . Nilai p <0,05 merupakan nilai signifikan.

## HASIL
Tiga subjek kelompok perlakuan dropped out karena tidak menyelesaikan  sesi  latihan.  Empat  subjek  kelompok kontrol dropped out dimana 1 subyek mengalami hernia nukleus pulposus dan 3 subyek tidak dapat dihubungi. Tidak  ada  kejadian  stroke,  sindroma  koroner  akut, sinkope, atau gagal jantung akut selama latihan di rumah
Variabel

## TABEL 1
Perbandingan Karakteristik Subjek Penelitian antara Kelompok Perlakuan dan Kelompok Kontrol
p
Usia (tahun) Jenis Kelamin, laki-laki (n (%)) 2 IMT (kg/m )
Riwayat penyakit (n (%)) 7 (70) 23,9 ± 3,4 Kelompok Perlakuan (n=10) 5 (55,6) 25,2 ± 2,2 a b c
Nilai variabel disajikan dalam rerata ± simpang baku dan persentase; nilai signifikan bila p <0,05;   Uji t tidak berpasangan;   uji Mann Whitney ;   uji Fisher's exact ; IMT: Indeks Massa Tubuh; DM : Diabetes Mellitus; MRA: Mineralocorticoid Receptor Antagonist ; SpO2: saturasi oksigen perifer
Kelompok Kontrol (n=9) 58,5 ± 7,4 55,4 ± 5,59 DM 3 (30) 5 (55,6) Hipertensi Dislipidemia Stroke 7 (70) 7 (70) 1 (10) 4 (44,4) 7 (77,8) 2 (22,2) Riwayat merokok (n (%)) 2 (20) 3 (33,3) Riwayat Revaskularisasi (n,(%)) Ejeksi Fraksi (% biplane) Medikamentosa (n (%)) Diuretik Digitalis 6 (60) 31,3 ± 7,1 6 (60) 2 (20) 6 (66,7) 32,8 ± 5,9 3 (33,3) 0 (0) MRA Nitrat 5 (50) 8 (80) 6 (66,7) 4 (44,4) Tanda vital Heart Rate (x/menit) SpO2 (%) 74 ± 7,9 97,7 ± 1,1 78,7 ± 8,8 97,8 ± 1,1 Tekanan Darah Sistol (mmHg) Tekanan Darah Diastol (mmHg) 119,7 ± 13,5 74,6 ± 11,7 128,9 ± 15,37 78,9 ± 11,7
c 0,650 b 0,205 b 0,325 c 0,370 c 0,370 c 1,000 c 0,582 c 0,628 c 1,000 a 0,632 c 0,370 c 0,474 c 0,650 c 0,170 a 0,240 a 0,877 a
0,184 b 0,279
sakit.
Rerata  usia  19  subjek  yang  menyelesaikan penelitianadalah  57,05  ±  6,67  tahun.  Tujuh  puluh  tiga persen  subjek  adalah  laki-laki  dengan  IMT  rata-rata
2 adalah  24,56  ±  2,87  kg/m .  Seluruh  subyek  adalah penderita  gagal  jantung  sistolik  dengan  rerata  fraksi ejeksi ventrikel kiri 32 ± 6,44%. Seluruh subjek menderita gagal  jantung  dengan  kelas  klasifikasi  NYHA  II,  telah rutin mengkonsumsi obat antiplatelet, beta bloker, statin, dan ACE–Inhibitor atau ARB. Perbandingan karakteristik subjek  penelitian  antara  kelompok  perlakuan  dan kelompok kontrol diperlihatkan pada tabel 1.

## PEMBAHASAN
Pada  penelitian  ini  didapatkan  kadar  TNF–α  tidak mengalami  perubahan  yang  bermakna  setelah  latihan sirkuit selama 1 bulan.   Berbagai penelitian sebelumnya telah melaporkan adanya perubahan kadar TNF–α pada pasien  gagal  jantung  yang  dilakukan  latihan  fisik. Adamopoulos  dkk  meneliti  24  pasien  gagal  jantung kronik yang diberikan program latihan fisik 12 minggu. Dilaporkan terdapat penurunan bermakna kadar TNF–α
Variabel

## TABEL 2
Perbandingan kadar TNF- α sebelum dan sesudah latihan antara kedua kelompok
p TNF-α sebelum latihan (pg/ml) Kelompok Perlakuan Kelompok Kontrol 1,42 ± 0,32; 1,42 (0,99–2,01) 1,61 ± 0,45; 1,65 (0,98–2,36) b 0,595 TNF-α sesudah latihan (pg/ml) p Selisih TNF-α (pg/ml) 1,86 ± 0,58; 1,7 (1,03–2,85) a 0,139 1,96 ± 0,77; 2,25 (0,68–2,88) a 0,138 b 0,838 b
0,513 0,64 ± 0,95; 0,29 (-0,31–2,48) 0,36 ± 0,49; 0,49 (-0,49–1,68)
Nilai  variabel  disajikan  dalam  rerata  ±  simpang  baku; median (nilai a minimum – nilai maksimum). Uji beda menggunakan:  Uji Wilcoxon untuk
b menilai perbedaan variabel berpasangan dan   uji Mann–Whitney untuk menilai perbedaan variabel tidak berpasangan. Nilai signifikan bila p <0,05
Variabel

## TABEL 3
Perbandingan nilai VO sebelum dan sesudah
2max latihan antara kedua kelompok
p VO sebelum 2max latihan (ml/kg/menit) Kelompok Perlakuan Kelompok Kontrol 16,39 ± 1,99; 16,85 (13,22–18,8) 16,19 ± 2,24; 16,4 (12,26–18,71) b 0,806 VO sesudah 2max latihan
(ml/kg/menit)
p Selisih VO 2max (ml/kg/menit) 18,45 ± 2,19; 18,83 (14,24–21,98) a 0,005 17,26  ± 1,85; 18,02 (14,42–19,64) a 0,008 b 0,190 b 0,034
2,06 ± 1,18; 1,69 (0,66–4,02) 1,07 ± 0,74; 0,93 (0,09–2,37) Nilai  variabel  disajikan  dalam  rerata  ±  simpang  baku; median (nilai a minimun – nilai maksimum). Uji beda menggunakan:   Uji Wilcoxo n untuk b menilai perbedaan variabel berpasangan dan   uji Mann–Whitney untuk menilai perbedaan variabel tidak berpasangan. Nilai signifikan bila p <0,05
Variabel

## TABEL 4
Perbandingan nilai kualitas hidup sebelum dan sesudah latihan p Nilai kualitas hidup sebelum latihan Kelompok Perlakuan Kelompok Kontrol 34,10 ± 5,30 33,00 ± 5,03 b 0,623 Nilai kualitas hidup sesudah latihan p Peningkatan kualitas hidup 39,10 ± 2,89 a 0,005
35,11 ± 3,76 a 0,104 b 0,028 b 0,047
5,00 ± 4,83 2,11 ± 3,79
Nilai  variabel  disajikan  dalam  rerata  ±  simpang  baku; median (nilai a minimun – nilai maksimum). Uji beda menggunakan:  Uji Wilcoxon untuk b menilai perbedaan variabel berpasangan dan   uji Mann–Whitney untuk menilai perbedaan variabel tidak berpasangan. Nilai signifikan bila p <0,05
Variabel

## TABEL 5
Perbandingan nilai FVC sebelum dan sesudah latihan antara kedua kelompok p Nilai FVC sebelum latihan (%) Kelompok Perlakuan Kelompok Kontrol 63,24 ± 27,50 73,51 ± 17,55 b 0,327 Nilai FVC sesudah latihan (%) p Selisih nilai FVC (%)
77,6 ± 23,68
a 0,005
73,99 ± 14,94 a 0,767 b 0,713 b 0,010
14,36 ± 9,03 0,48 ± 12,60
Nilai  variabel  disajikan  dalam  rerata  ±  simpang  baku; median (nilai a minimun – nilai maksimum). Uji beda menggunakan:  Uji Wilcoxon untuk b menilai perbedaan variabel berpasangan dan   uji Mann–Whitney untuk menilai perbedaan variabel tidak berpasangan. Nilai signifikan bila p <0,05
Pengaruh Latihan Sirkuit terhadap Biomarker Inflamasi, Kapasitas Fungsional, Fungsi Paru, dan Kualitas Hidup Pasien Gagal Jantung Kronik
9 ( p <0,001).  Smart dkk menggabungkan empat penelitian dan mendapati dari 106 pasien yang terlibat didapatkan 8 penurunan  bermakna  kadar  TNF–α  ( p =0,020).   Namun demikian,  beberapa  studi  yang  lain  mengkonfirmasi bahwa  tidak  terdapat  perubahan  bermakna  kadar TNF–α,  namun  perubahan  terjadai  pada  sitokin  yang 16 lain,  yakni  local  muscular  TNF–α   dan  sTNFR1  dan 17 sTNFR2 ( p =0,010 dan p =0,020). Penurunan  kadar  TNF–α  pada  pasien  gagal jantung  yang  melakukan  latihan  fisik  membuktikan adanya  peranan  latihan  fisik  sebagai  anti  inflamasi. Namun  bagaimana  mekanisme  pastinya  belum sepenuhnya  dimengerti.Latihan  yang  dilakukan  secara regular / kronis ditemukan mampu memperbaiki status inflamasi atau memberikan proteksi terhadap inflamasi
18 yang  sedang  terjadi.   Beberapa  faktor  yang  diduga menyebabkannya  adalah:  pergeseran  fenotip  monosit dan  penurunan  produksi  sel  imun,  adapatasi  fungsi imun  secara  lokal,  dan  adaptasi  pembentukan  ROS intraselular. Data dari beberapa penelitian menunjukkan adanya proses adaptasi pengaturan pengeluaran sitokin dari sel imun sebagai respons dari latihan yang dilakukan
19 teratur.   Namun  bagaimana  dan  berapa  lama  proses adaptasi tersebut sangat tergantung dengan tipe, durasi,
18 dan intensitas latihan yang dilakukan.
Kadar  TNF–α  tidak  mengalami  perubahan bermakna  dalam  penelitian  ini  dimungkinkan  karena waktu  pelaksanaan  latihan  yang  relatif  singkat dibandingkan  penelitian-penelitian  sebelumnya.  Efek antiinflamasi  menurut  Gielen  muncul  dengan  jangka
16 waktu yang lama.  Ini sejalan dengan hasil studi yang dilakukan oleh Smart, dimana dia mendapati perubahan 8 TNF–α  berhubungan  dengan  durasi  latihan  ( r =0,21). Meskipun berapa lama waktu yang dibutuhkan, model latihan, serta intensitas yang tepat agar proses adaptasi latihan menimbulkan efek antiinflamasi belum ada yang 19 meneliti lebih lanjut.
Perubahan pada kadar TNF–α juga lebih banyak 9 tampak pada pasien gagal jantung moderate–severe .  Pada penelitian  ini  subyek  penelitian  semuanya  adalah penderita  gagal  jantung  NYHA  II  dengan  nilai  fraksi ejeksi ventrikel kiri yang lebih tinggi (31,3 ± 7,1% pada kelompok  perlakuan  dan  32,8  ±  5,9%  pada  kelompok kontrol) dibandingkan dengan penelitian Adamopoulos dkk  (gagal  jantung  NYHA  II  dan  III  dan  fraksi  ejeksi
9 ventrikel  kiri  23,2  ±  1,2%).   Disebutkan  pada  beberapa penelitian  latihan  teratur  tidak  memberikan  hasil  yang bermakna pada kadar serum sitokin pasien gagal jantung 16 yang ringan.
Penelitian  ini  juga  bermaksud  mengetahui pengaruh  latihan  sirkuit  terhadap  konsumsi  oksigen maksimal  (VO )  pasien  gagal  jantung  kronik.  Pada 2max penelitian  ini  didapatkan  rerata  peningkatan  nilai VO lebih  tinggi  pada  pasien  gagal  jantung  kronik 2max yang  melakukan  latihan  sirkuit  di  rumah  sakit dibandingkan kelompok kontrol ( p =0,034). Penelitian ini
mendukung hasil penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh  Beale  dkk  yang  membandingkan  latihan  interval dengan  intensitas  tinggi  dengan  latihan  sirkuit  pada pasien  gagal  jantung  kronik.  Hasil  penelitiannya menunjukkan  peningkatan  VO pasien  yang 2max melakukan  latihan  sirkuit  lebih  besar  bermakna dibandingkan  pasien  dengan  latihan  interval  intensitas 10 tinggi. Mekanisme  yang  bertanggungjawab  atas peningkatan VO masih belum jelas. Beberapa penulis 2max mengaitkannya dengan peningkatan ekstraksi oksigen di periferdan  peningkatan  curah  jantung  yang  juga  akan
20 meningkatkan  pengiriman  oksigen.   Studi  yang  lain menyatakan  bahwa  latihan  fisik  dapat  memperbaiki resistansi  total  vaskuler  perifer  secara  signifikan  dan perfusi perifer pada pasien dengan gagal jantung kronik
21 melalui    pengurangan overdrive simpatis.   Sementara teori  lain  mengemukakan  bahwa  latihan  fisik  mampu memperbaiki  disfungsi  endotel  pada  ekstremitas  yang terlatih, melalui peningkatan sintesis nitrat oksida (NO) secara  lokal.  Perbaikan  disfungsi  endotelakan 21 memperbaiki perfusi perifer pada pasien gagal jantung.
Pasien gagal jantung kronik sering disertai dengan kelainan  faal  paru  seperti  gangguan  restriksi  dan obstruksi,  gangguan  difusi,  kelemahan  otot-otot  napas dan diafragma serta gangguan perfusi. Penelitian ini juga mencoba  melihat  apakah  latihan  sirkuit  berpengaruh terhadap  perbaikan  fungsi  paru  pasien  gagal  jantung kronik. Pada penelitian ini parameter fungsi paru yang digunakan  adalah  FVC (Forced  Vital  Capacity) yang menggambarkan  volume  udara  maksimal  yang diekshalasi  secara  kuat  dan  cepat  setelah  inhalasi maksimal. Pada penelitian ini terlihat rerata peningkatan nilai FVC lebih tinggi pada pasien gagal jantung kronik yang melakukan latihan sirkuit dibandingkan kelompok kontrol  ( p =0,010).  Penelitian  ini  mendukung  hasil penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh Fatima dkk, dimana latihan fisik sedang memiliki efek positif dalam menurunkan resistensi saluran napas dan memperbaiki 14 fungsi  paru  khususnya  FEV1  dan  rasio  FEV1/FVC. Menurut  Khosravi  dkk,  latihan  sirkuit  dengan  beban selama 6 minggu pada wanita sehat inaktif menyebabkan peningkatan yang nyata terhadap fungsi paru terutama 22 nilai FEV1, MVV, FEF 25–75%, dan PEF.
Penelitian ini juga mengkonfirmasi bahwa latihan sirkuit  berpengaruh  terhadap  peningkatan  kualitas hidup.Pada penelitian ini didapatkan rerata peningkatan nilai  kualitas  hidup  lebih  tinggi  pada  pasien  gagal jantung  kronik  yang  melakukan  latihan  sirkuit dibandingkan  kelompok  kontrol  ( p =0,047).  Ini  sesuai dengan  penelitian  Nolte  dkk  yangmendapati  latihan mampu memperbaiki status emosional, status fisik dan
7 sosial  pasien  gagal  jantung.   Sementara  itu  Beale  dkk yang  melakukan  penelitian  membandingkan  latihan interval dengan intensitas tinggi dengan latihan sirkuit pada  pasien  gagal  jantung  kronik  mendapati  bahwa
Medica Hospitalia | Vol. 6, No. 1, Mei 2019
latihan sirkuit dan interval meningkatkan kualitas hidup secara bermakna (sirkuit 7 poin p =0,017, interval 5 poin 10 p =0,05).
Keterbatasan  yang  dialami  oleh  peneliti  adalah subjek  penelitian  pada  penelitian  ini  merupakan penderita  gagal  jantung  NYHA  II  dengan  fraksi  ejeksi ventrikel  kiri  yang  lebih  tinggi  dibandingkan  pada penelitian-penelitian  sebelumnya.  Selain  itu  durasi latihan  relatif  lebih  singkat  dibandingkan  penelitian- penelitian  lain.  Kelompok  kontrol  tidak  memiliki kualitas,  kuantitas  latihan  yang  sama  dalam  hal frekuensi,  intensitas,  jenis  serta  durasi  latihan. Pengukuran  VO pada  penelitian  ini  tidak 2max menggunakan  CPET  karena  ketidaktersediaan  alat, sehingga yang dipakai adalah konversi dari hasil uji jalan 6  menit.  Keterbatasan  yang  lain  adalah  sitokin  yang diperiksa pada penelitian ini hanyalah TNF–α, sehingga belum memperlihatkan pengaruh latihan fisik terhadap kadar sitokin proinflamasi secara menyeluruh.

## SIMPULAN
Latihan sirkuit pada pasien gagal jantung kronik dapat meningkatkan konsumsi oksigen maksimal, fungsi paru, dan  kualitas  hidup,  namun  tidak  menyebabkan perubahan biomarker inflamasi.
Dilakukan  penelitian  berikutnya  dengan  sampel yang  lebih  besar,  durasi  latihan  yang  lebih  lama,  serta dibandingkan  dengan  bentuk  latihan  fisik  yang  lain ( continuous  aerobic  training dan high  interval  aerobic training ).

## DAFTAR PUSTAKA
1. Kementerian  Kesehatan  RI.  Badan  Litbangkes.  Kementerian Kesehatan  RI  dan  Data  Penduduk  Sasaran.  Data  Riset Kesehatan Dasar 2013.
2. Kuswidiyanto  K.  Karakteristik  penderita  gagal  jantung  akut dekompensata  yang  mengalami  kejadian  rawat  ulang,  studi kasus  di  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang  (Tesis).  Semarang: Universitas Diponegoro, 2017. Hal. 34.
3. Ponikowski  P,  Voors  AA,  Anker  SD,  Bueno  H,  Cleland  JGF, Coats S, et al . ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2016. Eur Heart J 2016; 37, 2129- 200
4. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Javed Butler J,   Casey, Jr DE, Drazner  MH, et  al .  2013  ACCF/AHA  guideline  for  the management of heart failure: a report of the American College of  Cardiology  Foundation/American  Heart  Association  task force on practice guidelines. Circulation. 2013; 128:e240–e327
5. O'Connor CM, Whellan DJ, Lee KL, Keteyian SJ, Cooper LS, et al .  Efficacy  and  safety  of  exercise  training  in  patients  with chronic heart failure: HF-ACTION randomized controlled trial. JAMA. 2009 Apr 8;301(14):1439–50.
6. Van  Tol  BAF,  Huijsmans  RJ,  Kroon  DW,  Schothorst  M, Kwakkel G. Effects of exercise training on cardiac performance, exercise  capacity  and  quality  of  life  in  patients  with  heart failure: a meta–analysis. Eur J Heart Fail. 2006; 8(8), 841–50.
7. Nolte K, Herrmann-Lingen C, Wachter R, Gelbrich G, Düngen HD, et al . Effects of exercise training on different quality of life dimensions in heart failure with preserved ejection fraction: the Ex-DHF-P trial. Eur J Prev Cardio. 2015;22(5):582–93.
8. Smart NA, Larsen AI, Le Maitre JP, Ferraz AS. Effect of exercise training  on  interleukin–6,  tumour  necrosis  factor  alpha  and functional  capacity  in  heart  failure.  Cardiol  Res Pract.2011:532620
9. Adamopoulos S, Parissis J, Karatzas D, Kroupis C, Georgiadis M,  Karavolias  G, et  al .  Physical  training  modulates  pro inflammatory cytokines and the soluble fas/soluble fas ligand system in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 2002;39:653 –63.
10. Beale L, McIntosh R, Raju P, Lloyd G, Brickley G. A comparison of  high  intensity  interval  training  with  circuit  training  in  a short–term cardiac rehabilitation programme for patients with chronic heart failure. Int J Phys Med Rehabil 2013, 1:6.
11. Benton MJ. Safety and efficacy of resistance training in patients with  chronic  heart  failure:  research–based  evidence.  Prog Cardiovasc Nurs. 2005;20:17–23.
12. Klika B, Jordan C. High-intensity circuit training using body weight:  maximum  results  with  minimal  investment.  ACSM Health & Fit J 2013;17(3):8–13.
13. Maiorana A, O'Driscoll G, Cheetham C, Collis J, Goodman C, et al . Combined aerobic and resistance exercise training improves functional  capacity  and  strength  in  CHF.  J  Appl  Physiol  88: 2000:1565–1570.
14. Green DJ, Watts K, Maiorana AJ, O'Driscoll JG.  A comparison of ambulatory oxygen consumption during circuit training and aerobic  exercise  in  patients  with  chronic  heart  failure.  J Cardiopulm Rehabil 2001; 21:167–174.
15. Maldonado–Martín S, Brubaker PH, Kaminsky LA, Moore JB, Stewart KP, Kitzman DW. The relationship of a 6–min walk to VO  (2  peak)  and  VT  in  older  heart  failure  patients.  Med  Sci Sports Exerc. 2006 Jun;38(6):1047–53.
16. Gielen S, Adams V, Winkler SM, Linke A, Erbs S, Yu J, et al. Anti-inflammatory  effects  of  exercise  training  in  the  skeletal muscle of patients with chronic heart failure. Am Coll Cardiol 2003;42:861–8
17. Conraads VM, Beckers P, Bosmans J, DeClerck LS, Stevens WJ, Vrints  CJ, et  al .  Combined  endurance/resistance  training reduces  plasma  TNF–alpha  receptor  levels  in  patients  with chronic heart failure and coronary artery disease. Eur Heart J. 2002 Dec;23(23):1854–60.
18. Pinto  A,  Raimondo  DD,  Tuttolomondo  A,  Buttà  C,  Milio  G, Licata G. Effects of Physical Exercise on Inflammatory Markers of Atherosclerosis. Curr Pharm Des; 2012, 18, 4326–49
19. Beavers KM, Brinkley TE, Nicklas BJ. Effect of exercise training on chronic inflammation. Clin Chim Acta. 2010 ; 411(0): 785–793
20. Adsett J, Mullins R. Evidence based guidelines for exercises and chronic heart failure. Pathways home project. 2010; 4–17
21. Hambrecht, R., Gielden, S., Linke, A., Fiehn, E., Yu, J., Walther, C., Schoene, N., Schuler, G. Effects of exercise training on left ventricular  dysfunction  and  peripheral  resistance  in  patients with  chronic  heart  failure.  J  Am  Med  Assoc.  2000;  283, 3095–3101.
22. Khosravi Maryam, Tayebi M.S, Safari H. Single and Concurrent Effects  of  Endurance  and  Resistance  Training  on  Pulmonary Function. Iran J Basic Med Sci:2013;16:628–34.