## November 2019
Med Hosp 2019; Vol 6 (2)

## Original Articles

## Case Report
Status Kesehatan Rongga Mulut Wanita Suku Osing Penentuan  Intravitalitas  Gantung  Berdasarkan  Gambaran  Histopatologis  Otak  Besar Mencit Balb/c
Hubungan  Kadar  HbA1c  dan  Rasio  TG/HDL  dengan  Cystatin-C  Serum  pada  Pasien Diabetes Melitus Tipe 2
Terapi  Kombinasi Diabetic  Self  Management  Education (DSME)  dengan  Senam  Kaki Diabetik terhadap Ankle Brachial Index (ABI) pada Penderita Diabetes Tipe II Manifestasi Klinik Gangguan Neurologis Terkait HIV
Hubungan  Kebisingan  dengan  Gangguan  Pendengaran  dan  Kejiwaan  Para  Pekerja Terpapar Bising
Perbandingan Efektifitas Patient Controlled Analgesia (PCA) Fentanil, PCA Morfin dan Tramadol Intravena sebagai Analgetik Pasca Operasi Modified Radical Mastectomy Pengaruh Perawatan Paliatif terhadap Peningkatan Kualitas Hidup Penderita Karsinoma Nasofaring Stadium Lanjut di RSUP Dr. Kariadi Semarang
Late  presentation  of  arrhythmogenic  right  ventricular  cardiomyopathy  :  role  of  non invasive modalities for the diagnosis
Ketogenic diet for treatment 2-year 9 month old boy with intractable epilepsy Stent Angioplasti pada Anak Hipertensi Akibat Stenosis Arteri Renalis di RSUP Dr. Kariadi Glycogen Rich Clear Cell Carcinoma pada Payudara
www.medicahospitalia.rskariadi.co.id

## Alamat Redaksi & Sirkulasi
Bagian Diklit RSUP Dr. Kariadi Jl. Dr. Sutomo No. 16 -18 Semarang
Website E-Journal: www.medicahospitalia.rskariadi.co.id
Email: medicahospitalia@rskariadi.co.id atau medica.hospitalia@yahoo.com
i
Advisory Board dr. Agus Suryanto, Sp.PD-KP, MARS, MH /RSUP Dr. Kariadi Dr. dr. Dodik Tugasworo Pramukarso, Sp.S(K) /RSUP Dr. Kariadi

## Editor-in-chief
Dr. dr. Erwinanto, Sp.OG(K) /RSUP Dr. Kariadi
Jurnal Manager dr. Maya Nuriya Widyasari, Sp.Rad (K) /RSUP Dr. Kariadi

## Editors
Dr. dr. Mexitalia Setiawati Estiningtyas M, Sp.A (K) / RSUP Dr. Kariadi Dr. dr. Antonius Gunawan Santoso, Sp.Rad(K) / RSUP Dr. Kariadi Dr. dr. Eriawan Agung Nugroho, Sp.U / RSUP Dr. Kariadi
Dr. dr. Santosa, Sp.PD–KHOM / RSUP Dr. Kariadi Dr. dr. Mohamad Sofyan Harahap, Sp.An, KNA / RSUP Dr. Kariadi dr. Muyassaroh, Sp.THT–KL (K), M.Si.Med / RSUP Dr. Kariadi dr. Niken Puruhita, M.Med.Sc, Sp.GK(K) / Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro dr. Aditya Kurnianto, SpS / RSUP Dr. Kariadi Elyana Sri Sulistyowati, S.Kep.Ns, MARS / RSUP Dr. Kariadi Arif Basuki Rahmat, S.Kep, Ns, MANP / RSUP Dr. Kariadi
Peer-Reviewers dr. Cindy Sadikin Sp.Rad (K) / RS Premier Surabaya Dr. Sukmal Fahri, S.Pd, M.Kes/ Polteknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Jambi Laksita Barbara, S.Kep.,Ns. MNurs / Fakultas Kesehatan UPN Veteran Jakarta

## Secretary
Aziz Alfarisy, S.Hum

## Treasurer
Drs. Prasetyo Subiyono

## p-ISSN 2301-4369 e-ISSN 2685-7898
November 2019

## Original Articles

## 71 Status Kesehatan Rongga Mulut Wanita Suku Osing

## Agustin Wulan Suci Dharmayanti, Suhartini,Banun Kusumawardani
Bagian Biomedik, Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Jember
Status kesehatan rongga mulut wanita usia menopause suku Osing di Desa Kemiren, Kecamatan Glagah, Banyuwangi lebih buruk dibanding wanita usia produktif. Akan tetapi, perlu penelitian lebih lanjut mengenai faktor- faktor yang mempengaruhi status kesehatan rongga mulut tersebut.

## 80 Penentuan Intravitalitas Gantung
Berdasarkan Gambaran Histopatologis Otak Besar Mencit Balb/c
1
2
Raja Al Fath Widya Iswara , Sigid Kirana Lintang Bhima ,
2 Intarniati Nur Rohmah 1 Bagian Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Halu Oleo Kendari 2 Bagian Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro – RSUP Dr. Kariadi Semarang
Intravitalitas Gantung dapat ditentukan berdasarkan gambaran histopatologis otak besar mencit Balb/c dimana reaksi inflamasi dan perdarahan berat didapatkan pada kelompok antemortem.

## 86 Hubungan Kadar HbA1c dan Rasio TG/HDL
dengan Cystatin-C Serum pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2
1 1 Hadian Widyatmojo , Indranila Kustarini Samsuria , Ria 2
Triwardhani 1 Bagian Patologi Klinis Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang
2 Bagian Patologi Klinis Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Kariadi Semarang
Terdapat hubungan positif sedang bermakna antara kadar HbA1c dengan Cystatin C dan rasio TG/HDL dengan Cystatin C pada pasien diabetes melitus tipe 2.
92 Terapi Kombinasi Diabetic Self Management Education (DSME) dengan Senam Kaki Diabetik terhadap Ankle Brachial Index (ABI) pada Penderita Diabetes Tipe II
1 1 Diyah Fatmasari  ,Rastia Ningsih , Tri Johan Agus 2
Yuswanto 1 Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang
2 Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang
Kombinasi Diabetic Self Management Education (DSME) dengan senam kaki efektif dalam peningkatan Ankle Brachial Index (ABI) pada penderita diabetes tipe II.

## 100 Manifestasi Klinik Gangguan Neurologis Terkait HIV
1 1 2 Rahmayanti , Retnaningsih , Muchlis Achsan Udji Sofro
1 Bagian Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/ RSUP Dr. Kariadi Semarang
2 Bagian Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/ RSUP Dr. Kariadi Semarang
Infeksi HIV dan kaitannya dengan tingkat keparahan imunodefisiensi bertanggung jawab atas sejumlah besar gangguan neurologis. Analisis faktor risiko serta status imunitas harus dilakukan pada semua pasien dengan gangguan neurologis untuk tujuan penyaringan HIV.

## 107 Hubungan Kebisingan dengan Gangguan Pendengaran dan Kejiwaan Para Pekerja
Terpapar Bising

## Rohmatullah Subekti, Muyassaroh, Zulfikar Naftali
Departemen Ilmu Kesehatan THT–KL Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang / RSUP Dr. Kariadi Semarang
Lama paparan dan intensitas bising berhubungan dengan gangguan pendengaran sedangkan intensitas bising berhubungan dengan derajat keparahan depresi. Dibandingkan dengan intensitas bising, lama paparan bising mempunyai hubungan yang lebih besar terhadap kejadian NIHL.
November 2019
112 Perbandingan Efektifitas Patient Controlled Analgesia (PCA) Fentanil, PCA Morfin dan Tramadol Intravena sebagai Analgetik Pasca Operasi Modified Radical Mastectomy
1 2 Widya Istanto Nurcahyo , Arie Faishal Madjan ,  Ibnu Siena 2 Samdani 1 Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif RSUP Dr. Kariadi Semarang
2 Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Patient Controlled Analgesia (PCA) fentanil dan PCA morfin lebih efektif dibandingkan tramadol. PCA fentanil memberikan tingkat kepuasan pasien yang lebih tinggi dibanding PCA morfin dan tramadol. Terdapat efek samping mual, muntah dan dizziness namun secara statistik tidak berbeda bermakna.

## 125 Pengaruh Perawatan Paliatif terhadap
Peningkatan Kualitas Hidup Penderita Karsinoma Nasofaring Stadium Lanjut di RSUP Dr. Kariadi Semarang

## Muyassaroh, Tri lestari
Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Kariadi Semarang
Perawatan paliatif meningkatkan kualitas hidup penderita KNF stadium lanjut.
131 Late presentation of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy : role of non invasive modalities for the diagnosis

## Safir Sungkar, Mochamad Arif Nugroho
Departement of Cardiology and Vascular Medicine Dr. Kariadi Hospital Semarang / Faculty of Medicine Diponegoro University
ARVC mayhave a very late presentation and this diagnosis should be considered as a potential cause of sustained VT of RV origin among the elderly. ECG and echocardiography as non invasive modalities have an important role for the diagnosis of patients with suspected ARVC.

## 137 Ketogenic diet for treatment 2-year 9 month old boy with  intractable epilepsy

## I Made Ananta Wijaya, Alifiani Hikmah Putranti, Maria Mexitalia
Pediatric Department Faculty of Medicine Diponegoro University / Dr. Kariadi Hospital Semarang
The administration of KD in 2-years 9 months old boy with intractable epilepsyshowed benefits in reducing the frequency of seizures.
143 Stent Angioplasti pada Anak Hipertensi Akibat Stenosis Arteri Renalis di RSUP Dr. Kariadi
1 Muhammad Heru Muryawan , Antonius Gunawan 2 1 Santoso , Omega Mellyana
1 KSM Kesehatan Anak RSUP Dr. Kariadi Semarang
2 KSM Radiologi RSUP Dr. Kariadi Semarang
Manajemen PTA merupakan pilihan pada anak dengan HT renovaskuler e.c SAR. RSUP Dr. Kariadi dapat menjadi rujukan dalam tatalaksana kasus tersebut.
146 Glycogen Rich Clear Cell Carcinoma pada Payudara
1 2 2 Finot , Dik Puspasari , Siti Amarwati
1 Bagian Patologi Anatomi, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
2 Bagian Patologi Anatomi, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi Semarang
Glycogen rich clear cell carcinoma pada payudara adalah tumor yang jarang, perilaku klinisnya dilaporkan agak agresif sejauh ini, sangat bervariasi tergantung pada karakteristik khusus seperti tingkat rendah.
Case Report
Teknologi  ilmu  kesehatan  dan  kedokteran  berkembang  dengan  sangat  pesat.  Berawal  dari  bacaan text  book menjadi teknologi aplikasi yang bermanfaat dalam pelayanan terhadap pasien. Permasalahan yang dihadapi saat ini tentunya berkaitan dengan banyak hal, salah satunya adalah energi finansial. Bagaimanapun, perkembangan tersebut menuntut bahan bakar yang optimal bila belum bisa disebut maksimal.
Berkaitan dengan sistem pembiayaan kesehatan di Indonesia saat ini, sistem Jaminan Kesehatan Nasional, sedikit banyak membawa pengaruh dalam jenis pelayanan kesehatan pada level tertentu. Namun demikian, perkembangan ilmu tidak akan  dapat  dibendung.  Kreatifitas  tenaga  kesehatan  justru  harus  meningkat  dalam  menyerap  ilmu  bahkan  dalam mengembangkan teknologi. Terbukti dengan banyaknya artikel ilmiah yang disusun dan diterbitkan.
Medica  Hospitalia: Journal  of  Clinical  Medicine ,  saat  ini  menantikan  hasil  penilaian  akreditasi  jurnal  ilmiah,  berdasar kriteria Dikti, telah menerima berbagai macam artikel dari berbagai macam disiplin ilmu. Banyak artikel yang akan sangat bermanfaat bila dapat dipublikasikan dengan baik.
Lebih jauh lagi, perkembangan ilmu dan teknologi yang saat ini ada di luar negeri jelas-jelas juga dapat diterapkan di dalam negeri, ini berdasar hasil penelitian yang disampaikan ke meja redaksi jurnal ini. Hal ini membuktikan bahwa dalam segala keterbatasan, Bangsa Indonesia tetap memiliki inovasi, kreasi, improvisasi, bahkan prestasi yang harus dibanggakan.
Mari menulis.
Editor
Editorial
November 2019

## Status Kesehatan Rongga Mulut Wanita Suku Osing

## Agustin Wulan Suci Dharmayanti, Suhartini,Banun Kusumawardani
Latar belakang : Kualitas hidup manusia ditentukan oleh tingkat sosiodemografi, status kesehatan umum dan rongga mulut yang saling berkaitan. Ras dan suku menentukan genetika  dalam  merespon  keradangan,  kerentanan  jaringan  rongga  mulut  terhadap bakteri atau injuri, meregulasi hormon reproduksi, dan sindrom menopause. Akan tetapi hubungan faktor tersebut masih  belum banyak terungkap, khususnya pada Suku Osing. Suku Osing merupakan salah satu suku yang masih memegang kuat adat istiadat. Tujuan penelitian  ini  adalah  untuk  mengetahui  status  kesehatan  rongga  mulut  wanita  suku Osing.
Metode  : Penelitian  observasional  dengan  desain cross  sectional .  Subyek  penelitian dikelompokan menjadi kelompok usia produktif dan menopause. Pada subyek penelitian dilakukan pemeriksaan status kesehatan rongga mulut meliputi jumlah gigi yang tersisa di rongga  mulut,  indeks  periodontal,  karies  dan  kebersihan  rongga  mulut.  Semua  data dikategorikan kemudian akan dilakukan uji korelasi non parametric ( p ≤0,05). Hasil  : Kelompok  wanita  usia  menopause  pada  penelitian  ini  sudah  mengalami menopause dalam kurun waktu 5–10 tahun. Jumlah gigi wanita usia menopause lebih sedikit dibanding wanita usia produksif ( p ≤0,05). Wanita usia menopause lebih banyak menderita penyakit periodontal yang bersifat irreversible (2,65 ± 0,35) daripada wanita usia  produktif  (1,16  ±  0,27).  Indeks karies  kelompok  wanita  usia  menopause  (D=166, M=570) lebih tinggi dibanding wanita usia produktif (D=247, M=162). Akan tetapi, kedua kelompok  ini  mempunyai  tingkat  kebersihan  mulut  yang  sama.  Selain  itu  terdapat hubungan antara tingkat kebersihan mulut, penyakit periodontal, karies dan lamanya menopause (R>0,3).
Simpulan : Status kesehatan rongga mulut wanita usia menopause suku Osing di Desa Kemiren, Kecamatan Glagah, Banyuwangi lebih buruk dibanding wanita usia produktif. Akan tetapi, perlu penelitian lebih lanjut mengenai faktor-faktor yang mempengaruhi status kesehatan rongga mulut tersebut.
Kata kunci : karies, penyakit periodontal, tingkat kesersihan mulut, menopause, suku Osing
Bagian Biomedik, Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Jember

## Abstrak
Original Article Med Hosp 2019; vol 6 (2) : 71–79
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v6i2.386
Diajukan: 16 Agustus 2019 Diterima: 18 September 2019

## Afiliasi Penulis:
Bagian Biomedik, Fakultas Kedoteran Gigi, Universitas Jember

## Korespondensi Penulis:
Agustin Wulan Suci Dharmayanti Jalan Kalimantan No. 37, Kampus Tegalboto, Jember, Jawa Timur 68121, Indonesia
E-mail: agustinwulan.fkg@unej.ac.id
Background : Social-demography, health status, and oral health specify a quality life, which all of them are correlated. Races and ethnic assign genetic aspect, especially in inflammation respond, oral tissue susceptibility to bacterial infection and injuries, hormone regulation, and menopause syndrome. However, the relationships are unexplored yet, especially in osingese. Osingese is one of ethnic which hold the customs strongly. The objective of this study was to know the oral health status of Osingese Women.
Methods : This study was observational with a cross–sectional design. The subjects were classified into productive and menopause age. All of the subjects were examined their oral health, including remain teeth, periodontal index, caries index, and oral hygiene index. All of the data were categorized and analyzed by non-parametric correlation analysis ( p ≤0.05). Results : Menopause aged group experienced menopause period about 5–10 years. The number of teeth of the menopause group was less than productive group ( p ≤0.05). The menopause group more sustained irreversible periodontal diseases(2.65 ± 0.35) than the productive group (1.16 ± 0.27). Caries index in the menopause group (D=166, M=570) was higher than the productive group (D=247, M=162). However, their oral hygiene index was the same. Moreover, there presented the relationship between oral hygiene, caries index, periodontal index, and menopause status(R>0.3).
Conclusion : Oral health status menopause aged osingese women was poorer than the productive group. However, it needed further study to investigate the other factor influencing oral health status.
Keywords : caries, periodontal disease, oral hygiene, menopause, Osingese

## Abstract

## Oral health status of Osingese tribe women

## PENDAHULUAN
Kualitas  hidup  manusia  merupakan  konsep  kesejahteraan yang  dirasakan  oleh  individu  baik  secara  fisik  maupun psikologis.  Kualitas  hidup  tidak  hanya  ditentukan  oleh tingkat  kesejahteraan  pada  sosiodemografi  seseorang, seperti tingkat pendidikan dan sosial ekonomi, akan tetapi juga ditentukan oleh status kesehatan seseorang, termasuk status  kesehatan  rongga  mulut.  Status  kesehatan  rongga mulut  ini  tidak  dapat  dipisahkan  dengan  status sosiodemografi  dan  status  kesehatan  umum  seseorang. Faktor-faktor  tersebut saling berhubungan  satu sama lain. Seseorang  yang  mempunyai  tingkat  pendidikan  rendah, kemungkinan  akan  mempunyai  tingkat  ekonomi  dan kesadaran menjaga kesehatan gigi mulut yang rendah. Hal ini  akan  berdampak  pada  tidak  mampunya  untuk melakukan  perawatan  penyakit  gigi,  sehingga 1 memperparah  penyakit  gigi,  dan  sebaliknya.   Di  sisi  lain, adanya  penyakit  gigi  akan  mengganggu  fungsi  fonetik, mastikasi  dan  estetik  seseorang.  Gangguan  ini  akan  akan berdampak  pada  status  gizi  dan  kesehatan  umum 2 seseorang.   Selain  itu,  beberapa  penelitian  menunjukkan bahwa  penyakit  gigi  dapat  memicu  penyakit  sistemik, seperti  diabetes  mellitus,  atherosklerosis,  bayi  berat  lahir 3,4 rendah, osteoporosis dan penyakit jantung.
Kualitas  hidup  dan  status  kesehatan  seseorang  ini juga ditentukan oleh ras, etnis dan suku. Ras dan suku ini tidak hanya berhubungan dengan kebiasaan, sosial budaya dan  lingkungan,  akan  tetapi  juga  berhubungan  dengan variasi  biologis  individu  seseorang.  Variasi  biologis  ini menentukan  genotip  dan  fenotip  seseorang  yang  akan mempengaruhi respon keradangan dan kerentanan struktur
1 gigi dan jaringan periodontal terhadap bakteri atau injuri. Selain  itu,  perbedaan  genetika  tiap  suku  mempengarui regulasi  hormon,  terutama  hormon  reproduksi,  yang
berakibat  pada  periode  atau  usia  awal  menstruasi  dan
5,6 menopause  seorang  wanita.   Keadaan  ini  diduga mempengaruhi  status  kesehatan  rongga  mulut  terutama
7 peningkatan resiko penyakit periodontal dan karies.  Akan tetapi hubungan ini masih menjadi perdebatan dan belum 8–12 jelas.
Indonesia  merupakan  negara  yang  terdiri  dari banyak suku dan budaya. Suku ini mempunyai budaya dan kebiasaan  yang  berbeda-beda  yang  dipengaruhi  oleh lingkungan  dan  adat  istiadat  nenek  moyang.  Suku  Osing merupakan  salah  satu  suku  di  Jawa  Timur.  Berdasarkan kajian referensi, suku osing tidak termasuk dalam suku Jawa 13,14 ataupun Bali. Akan tetapi, hasil observasi pendahuluan, fenotip  suku  Osing  tidak  ada  perbedaan  yang  bermakna dengan suku Jawa. Fenotip yang dilihat berdasarkan indeks antropometri,  berupa  indeks  proporsi  kepala  dan kecembungan profil muka. Sampai saat ini masih belum ada kajian tentang status kesehatan pada suku Osing, terutama kesehatan rongga mulut wanita suku Osing. Peneliti lebih tertarik mengkaji tentang budaya dan adat istiadat yang ada di  suku  Osing.  Padahal  tidak  menutup  kemungkinan terdapat variasi status kesehatan rongga mulut suku Osing dengan suku yang lain. Berdasarkan uraian tersebut perlu dilakukan  penelitian  untuk  mengetahui  gambaran  status kesehatan  rongga  mulut  wanita  suku  Osing.  Hal  ini merupakan tahapan penting untuk melihat dan menilai pola penyakit gigi dan mulut wanita suku Osing, sehingga secara dini  dapat  mencegah  kehilangan  gigi  dan  meningkatkan kualitas hidup.

## METODE
Penelitian ini merupakan penelitian observasional dengan desain cross sectional yang telah mendapatkan persetujuan dari  Komisi  Etik  Penelitian  Fakultas  Kedokteran  Gigi
U n i v e r s i t a s   G a d j a h   M a d a ,   Y o g y a k a r t a   N o . 00435/KKEP/FKG-UGM/EC/2015 dan surat ijin penelitian dari  Balitbangkespol,  Kabupaten  Banyuwangi  No. 072/130/REKOM/429.204/2015.  Pengambilan  data dilakukan pada bulan Januari sampai dengan Februari 2016 di Desa Kemiren, Kecamatan Glagah, Banyuwangi.
Sumber  data  berasal  dari  data  primer  dan  data sekunder.  Data  primer  diperoleh  dengan  melakukan pemeriksaan kesehatan rongga mulut dan wawancara pada subyek penelitian. Subyek penelitian dipilih secara random dengan jumlah 10% dari populasi. Sedangkan data sekunder berupa  profil  desa  yang  diperoleh  dari  Kantor  Desa Kemiren, Kecamatan Glagah, Banyuwangi.
Sebelum  dilakukan  wawancara  dan  pemeriksaan status  kesehatan  rongga  mulut,  subyek  penelitian  harus mengisi inform  consent .  Wawancara  dilakukan  untuk mengetahui  usia,  lamanya  berhenti  menstruasi  dan  garus keturunan suku Osing. Subyek penelitian harus suku Osing, dimana  garis  keturunannya  (bapak,  ibu,  nenek  dan  kakek adalah suku Osing). Untuk mempermudah kajian, subyek penelitian  dibagi  menjadi  dua  kelompok  yaitu  usia produktif (30–40 tahun) dan usia menopause (41–70 tahun). Setelah  itu,  153  subyek  penelitian  dilakukan  pemeriksaan status kesehatan rongga mulut. Indikator yang digunakan untuk menilai status kesehatan rongga mulut yaitu jumlah gigi  yang  tersisa  di  rongga  mulut,  indeks  periodontal modifikasi Russel, indeks karies (DMF–t) dan indeks l Kebersihan rongga mulut (OHI-s).
Jumlah gigi yang tersisa dan indeks karies (DMF-t) ditentukan dengan menggunakan odontogram. Jumlah gigi yang  tersisa  adalah  gigi  yang  masih  bertahan  di  rongga mulut,  dalam  kondisi  baik  dan  tidak  indikasi  dilakukan pencabutan. Indeks DMF–t meliputi decayed (D), missing (M), dan filling (F). Decayed adalah  lubang  pada  gigi  akibat dekalsifikasi  jaringan  email  gigi  yang  terlihat  keputih- putihan  atau  kecoklatan  dengan  ujung  sonde  terasa menyangkut pada kavitas, gigi karies, dan karies sekunder yang terjadi pada gigi dengan tumpatan permanen. Missing adalah hilangnya gigi permanen karena telah tanggal atau dicabut  karena  karies  atau  adanya  karies  gigi  permanen yang diindikasikan untuk pencabutan, seperti jika mahkota gigi tidak ada atau hanya tinggal akar. Filling yaitu tambalan
atau  tumpatan  pada  gigi  permanen  baik  secara  tetap maupun berupa tambalan sementara atau gigi yang sedang dalam perawatan saluran akar. Indeks DMF–t diperoleh dari perhitungan  per  individu  yang  nilainya  dibagi  dengan jumlah  populasi.  Kategori  DMF–t  yaitu  sangat  rendah (0,0–1,1); rendah (1,2–2,6); sedang (2,7–4,4); tinggi (4,5–6,5) 15 dan sangat tinggi (>6,6).
Status  kesehatan  jaringan  periodontal  berdasarkan indeks modifikasi Russel tanpa menggunakan pemeriksaan

## TABEL 1

## Kriteria Klinis Indeks Periodontal Modifikasi Russell
Kondisi klinik
Normal Simple gingivitis Permulaan penyakit periodontal destruktif Penyakit periodontal destruktif Terminal periodontitis 0,3–0,9 0,7–1,9 3,8–8,0 Skor indeks periodontal Kriteria penyakit 0–0,2 1,6–5,0
Reversible Irreversible
TABEL 2 Karakteristik Umum Subyek Penelitian ( n =153) Variabel Umur (tahun) Jumlah Gigi PI DMF-t D (n) 26,67 ± 2,66 1,16 ± 0,27 247 Wanita Usia Produktif ( n =70) Wanita Usia Menopause ( n =83)
32,18 ± 3,73
M (n) F (n) 28
162
OHI-s Baik (n) 8 Sedang (n) Buruk (n) 3 59 Status berhenti menopause (tahun) < 6 bulan (n) 6 bln -1thn (n) 1 -5 tahun (n) 5-10 tahun (n) – – – – > 10 tahun (n) Kebiasaan menggosok gigi – 2x sehari (n, %) 1x sehari (n, %) 2 (1,31) 68 (44,44) Tidak pernah (n, %) – Kebiasaan menyrih Ya Tidak 70 (45,75) – 5,84 1,96 ± 0,79
–
14,91 ± 5,68
2,65 ± 0,35 166 56,64 ± 3,76 0 570 6 22 55 6 3 46 21 7 7 (4,58) 76 (49,67) – 83 (54,25) – 8,87
2,66 ± 1,07 5,8 ± 0,31
Data  merupakan  nilai  rata-rata  (SD,  simpangan  baku)  untuk  semua variabel, kecuali pada indek karies (DMF-t)
n,  jumlah  subyek  penelitian;  PI,  indeks  periodontal  berdasarkan modifikasi Russel's; DMFT-t, indeks karies gigi; OHI-s, indeks kebersihan gigi;  D,  karies  gigi;  M,  kehilangan  gigi  oleh  karena  karies;  F, filling / tumpatan gigi yang karies
radiografi. Adapun skor indeks modifikasi Russel yaitu 0, tidak ada inflamasi atau kelainan fungsi maupun kerusakan dari jaringan penyokong gigi; 1, gingivitis ringan (terdapat area  inflamasi  pada  gingiva,  namun  tidak  sampai mengelilingi gigi); 2, gingivitis (terdapat area inflamasi pada ginggiva,  dan  area  tersebut  mengelilingi  gigi;  6,  gingivitis dengan pembentukan kantong (persatuan epitel telah lepas, dan terdapat kantong, tapi tidak ada gangguan mengunyah, dan  gigi  tidak  goyang);  dan  8,  Periodontitis  (gigi  goyang, dan  terdapat  gangguan  mengunyah).  Skor  ini  diberikan untuk  tiap  gigi  yang  dilakukan  pemeriksaan.  Setelah  itu, skor  tersebut  dijumlahkan  dan  dibagi  jumlah  gigi  yang diperiksa.  Nilai  yang  diperoleh  dari  perhitungan  tersebut merupakan  indeks  periodontal,  yang  selanjutnya 16 ditentukan kriteria klinisnya sesuai tabel 1.
Kondisi  kebersihan  gigi  dan  mulut  digambarkan secara baik, sedang atau buruk dengan Oral Hygiene Index Simplified (OHI–S)  menurut  Greene  dan  Vermilion. Permukaan  gigi  yang  diperiksa  adalah  enam  permukaan gigi,  yaitu  empat  permukaan  gigi  posterior  dan  dua permukaan gigi anterior. Pada bagian posterior, permukaan gigi yang digunakan bagian bukal molar pertama atau molar
dua gigi atas, dan bagian bukal molar pertama atau molar dua gigi bawah. Pada bagian anterior, permukaan gigi yang digunakan: Permukaan labial dari incisivus satu kanan atas dan Insisivus satu kiri bawah. Jika kedua gigi anterior itu tidak  ada,  maka  digantikan  insisivus  satu  pada  sisi berlawanan dari midline . Penilaian OHI–S yaitu baik (0–1,2),
17 sedang  (1,3–3,0)  dan  buruk  (3,1–6,0).   Semua  data dikategorikan  kemudian  dilakukan  uji  korelasi  non parametric ( p ≤0,05).

## HASIL
Jumlah  populasi  wanita  suku  Osing  usia  30–70  tahun  di Desa Kemiren, Kecamatan Glagah, Kabupaten Banyuwangi yaitu sebesar 734 jiwa, dimana usia produktif (30–40 tahun) sebanyak  180  jiwa  dan  usia  menopause  (41–70  tahun) sebanyak  554  jiwa.  Walaupun  penelitian  ini  seharusnya mengambil subyek penelitian secara random sebanyak 10% dari  jumlah  populasi,  akan  tetapi  penelitian  ini menggunakan  subyek  penelitian  lebih  dari  10%  yaitu sebesar 153 orang. Penelitian ini mengelompokkan populasi dan  subyek  penelitian  menjadi  dua  kelompok  yaitu  usia
Medica Hospitalia | Vol. 6, No. 2, November 2019

## TABEL 3

## Distribusi Status Penyakit Periodontal Pada Kelompok Wanita Suku Osing (n=153)
Status Penyakit Periodontal Sehat Gingivitis Awal periodontitis Periodontitis destruktif Terminal periodontitis Wanita Produktif (n=70) Total 13 32
0 0 25 F 70 8,50 20,92 0 0 16,33 % 45,75 Wanita Menopause (n=83)
Total
2
7
7 0
67
F 83 1,31 4,57
4,58
0
43,79
% 54,25 15
39
7 0 92 F 153 9,81
25,49
4,58
0 60,12 % 100
n, jumlah subyek penelitian; F, frekuensi; %, prosentase kasus berdasarkan jumlah total subyek penelitian

## TABEL 4
Hubungan Status Karies Gigi dengan Status Kebersihan Gigi Wanita Suku (n=153)
Status Kebersihan Gigi dan Mulut Baik
Sedang Buruk Total Status Karies
Data merupakan jumlah dan prosentase subyek penelitian terhadap jumlah total subyek penelitian P  value ,  hasil  analisis Kruskal  Wallis ; R  square ,  hasil  analisis  korelasi Pearson ;  n,  jumlah  subyek  penelitian;**,  terdapat  perbedaan  bermakna ( p ≤0,05); †, terdapat hubungan moderat (0,3≤R≤0,5); #, terdapat hubungan lemah (R≤0,3)
59 3 4 66 84,29 4,29 5,71 94,29 F % 0,003** P value 0,279# R square Wanita Usia Produktif (n=70) Wanita Usia Menopause (n=83) 55 22 3 80 66,27 26,51 3,61 96,39 F % 0,001** P value †
0,358
R square
produktif  dan  usia  menopause.  Subyek  penelitian  terdiri dari 70 orang usia produktif dengan usia 20 sampai 39 tahun (rata-rata berusia 32 tahun), dan 83 orang usia menopause dengan usia 40 tahun sampai 70 tahun (rata-rata berusia 57 tahun). Sebagian besar subyek penelitian pada kelompok wanita  usia  menopause  sudah  berhenti  menstruasi  dalam kurun waktu 5–10 tahun (5,8 ± 0,31) (tabel 2).
Status kesehatan rongga mulut dan gigi merupakan indikator  penting  untuk  menentukan  kualitas  hidup seseorang secara keseluruhan. Indikator kesehatan rongga mulut yang digunakan dalam penelitian adalah jumlah gigi, indeks  penyakit  periodontal,  indeks  karies,  dan  indeks kebersihan rongga mulut. Indikator kesehatan rongga mulut pada  kedua  kelompok  ini  mempunyai  perbedaan  yang
signifikan.  Kelompok  wanita  usia  menopause  mengalami kehilangan gigi lebih dari separuh jumlah gigi total yang ada di rongga mulut, sehingga jumlah gigi yang tersisa di rongga mulut  kurang  dari  separuh  jumlah  gigi  (14,91  ±  5,68). Berdasarkan  hasil  wawancara  menunjukkan  bahwa  gigi tanggal  dengan  sendirinya  dan  karena  lubang  gigi  yang tidak dirawat. Sedangkan kelompok wanita usia produktif terbilang  cukup  banyak,  sehingga  kemungkinan  tidak m e n g g a n g g u   f u n g s i   p e n g u n y a h a n .   M e r e k a mengungkapkan  bahwa  kehilangan  gigi  disebabkan  oleh karies gigi yang tidak dirawat dan trauma (kecelakaan).
Hasil  pemeriksaan  indeks  periodontal  modifikasi Russel  menunjukkan  kelompok  wanita  usia  produktif mengalami  penyakit  periodontal  yang  bersifat reversible
Status Kesehatan Rongga Mulut Wanita Suku Osing

## TABEL 5
Hubungan Status Penyakit Periodontal dengan Status Kebersihan Gigi Kelompok Wanita Usia Produktif Suku (n=70)
Status Penyakit Periodontal Sehat
Gingivitis
Awal periodontitis
Periodontitis destruktif

## Status Kebersihan Gigi dan Mulut
Data merupakan jumlah dan prosentase subyek penelitian terhadap jumlah total subyek penelitian P  value ,  hasil  analisis Kruskal  Wallis ; R  square ,  hasil  analisis  korelasi Pearson ;  n,  jumlahsubyekpenelitian;  **,  terdapat  perbedaan  bermakna ( p ≤0,001); †, terdapat hubungan moderat (0,3≤R≤0,5)
Terminal periodontitis
Total Baik 3 5 0 0 4,29 7,14 0 0 F % 0 8 0 11,43 Sedang 10 27 0 22 14,29 38,57 0 31,43 F % 0 59 0 84,29 Buruk 0 0 0 3 0 0 0 4,29 F % 0 3 0 4,29
P value R square 0,001** † 0,404

## TABEL 6
Hubungan Status Penyakit Periodontal dengan Status Kebersihan Gigi Kelompok Wanita Usia Menopause Suku Osing (n=83)
Status Penyakit Periodontal Sehat
Gingivitis
Awal periodontitis
Periodontitis destruktif

## Status Kebersihan Gigi dan Mulut
Data merupakan jumlah dan prosentase subyek penelitian terhadap jumlah total subyek penelitian P  value ,  hasil  analisis Kruskal  Wallis ; R  square ,  hasil  analisis  korelasi Pearson ;  n,  jumlah  subyek  penelitian;  **,  terdapat  perbedaan  bermakna ( p ≤0,001); †, terdapat hubungan moderat (0,3≤R≤0,5)
Terminal periodontitis
Total Baik 1 2 0 3 1,21 2,41 0 3,61 F % 0 6 0 7,23 Sedang 1 3 0 44 1,21 3,61 0 53,01 F % 7 55 8,43 66,26 Buruk 0 2 0 20 0 2,41 0 24,10 F % 0 22 0 26,51
P value R square 0,001** † 0,366
(1,16 ± 0,27), sedangkan kelompok wanita usia menopause mayoritas  menderita  awal  penyakit  periodontal  destruktif yang bersifat irreversible (2,65 ± 0,35).
Berdasarkan  indeks  karies  gigi  (DMF-t),  Indeks karies  gigi  pada  wanita  usia  menopause  lebih  tinggi daripada  wanita  usia  produktif.  Berdasarkan  klasifikasi World Health Organization (WHO) indeks karies wanita usia menopause dalam penelitian ini dimasukan dalam kategori sangat  tinggi  (>6,6),  sedangkan  wanita  usia  produktif mempunyai  indeks  karies  kategori  tinggi  (4,5–6,5).  Nilai decayed (D) pada indeks DMF-t didominasi oleh wanita usia produktif,  dimana  angka  karies  (D/ decayed )  pada  wanita usia  produktif  sebanyak  247  kasus  dan  wanita  usia menopause  sebanyak  166  kasus.  Akan  tetapi,  wanita  usia menopause  mendominasi  kasus  kehilangan  gigi  karena karies atau gigi karies indikasi pencabutan, yaitu tiga kali lipat  dari  jumlah  kasus  pada  wanita  usia  produktif (M/ missing ),  yaitu  570  kasus.  Selain  itu,  wanita  usia produktif mempunyai kepedulian terhadap kesehatan gigi daripada wanita usia menopause, berupa penumpatan gigi karies (F/ filling ), yaitu sebanyak 28 kasus.
Selain itu, tingkat kebersihan mulut kedua kelompok wanita  suku  Osing  ini  dikategorikan  dalam  indeks  OHI-s yang  sama  yaitu  sedang  (1,3–3,0).  Hal  ini  ditunjukkan dengan  lebih  dari  70%  subyek  penelitian  dalam  kedua kelompok ini mempunyai tingkat kebersihan rongga mulut sedang. Walaupun mempunyai kategori tingkat kebersihan rongga mulut yang sama, kelompok wanita usia menopause mempunyai  indeks  tingkat  kebersihan  mulut  yang  lebih buruk dibanding wanita usia produktif. Hal ini ditunjukkan kelompok  wanita  usia  menopause  mempunyai  subyek penelitian dengan tingkat kebersihan rongga mulut buruk yang lebih banyak dibanding wanita usia produktif.
Selain itu, subyek penelitian mempunyai kebiasaan menjaga kesehatan mulut yang baik. Hampir 100% subyek penelitian  menggosok  giginya  dua  kali  sehari  dan  tidak kebiasaan untuk menyirih.
Penyakit  periodontal  merupakan  keradangan  pada
jaringan  periodontal  yang  ditandai  dengan  adanya perdarahan  saat  probing,  kehilangan  perlekatan  jaringan periodontal,  penurunan  tinggi  tulang  penyangga  gigi  dan pada tahap akhir terjadi kegoyangan gigi. Secara umum ada dua  jenis  penyakit  periodontal,  yaitu  gingivitis  dan periodontitis. Tabel 3 menunjukkan bahwa lebih dari 90% subyek penelitian menderita periodontitis dan kurang dari 10%  menderita  gingivitis.  Kelompok  wanita  usia menopause lebih banyak menderita penyakit periodontitis destruktif dibanding kelompok wanita usia produktif, yaitu wanita  usia  menopause  sebanyak  43,79%  dan  wanita  usia produktif  16,33%.  Sedangkan  kelompok  wanita  usia produktif  banyak  mengalami  periodontitis  tahap  awal (20,92%).
Tabel  4  menunjukkan  adanya  perbedaan  dan korelasi antara tingkat kebersihan rongga mulut dan status karies  pada  kedua  kelompok  wanita  suku  Osing  di  Desa Kemiren,  Kecamatan  Glagah,  Banyuwangi.  Walaupun tingkat  kebersihan  mulut  mempengaruhi  status  karies secara  signifikan  ( p ≤0,05),  nilai  hubungan  antara  karies dengan  tingkat  kebersihan  mulut  pada  wanita  usia produktif lemah (R≤0,3). Akan tetapi, pada kelompok usia menopause  terdapat  hubungan  yang  cukup  signifikan antara  kejadian  karies  dengan  tingkat  kebersihan  mulut ( p ≤0,05,  R2≥0,3).  Hal  ini  menunjukkan  semakin  buruk tingkat kebersihan rongga mulut wanita suku Osing maka semakain tinggi kejadian karies gigi.
Selain  mempengaruhi  insiden  karies  gigi,  tingkat kebersihan  rongga  mulut  juga  mempengaruhi  status kesehatan  jaringan  periodontal.  Pada  tabel  5  dan  6 menunjukkan  adanya  hubungan  yang  cukup  kuat  antara tingkat kebersihan rongga mulut dengan tingkat keparahan penyakit periodontal ( p ≤0,05, R2≥0,3). Walapun kelompok wanita usia produktif mempunyai angka korelasi yang lebih tinggi  dibanding  kelompok  wanita  usia  menopause, hubungan  kedua  variabel  tersebut  bersifat  positif.  Hal  ini menunjukkan  semakin  buruk  tingkat  kebersihan  rongga mulut  wanita  suku  Osing  maka  semakin  parah  penyakit periodontalnya.
Tabel 7 menunjukkan adanya hubungan antara lama berhentinya  menstruasi  dengan  status  kesehatan  rongga mulut  dan  sindrom  menopause.  Lamanya  menstruasi sangat  mempengaruhi  kejadian  penyakit  peridontal  dan sindrom  menopause.  Semakin  lama  berhenti  menstruasi maka  samakin  parah  kejadian  penyakit  periodontal  dan sindrom  menopause  ( p ≤0,05;R2≥0,5).  Sindrom  menopause yang  sering  dikeluhkan  oleh  subyek  penelitian  yaitu kekeringan  pada  rongga  mulut,  kekeringan  pada  vagina, nyeri  tulang  dan  kesulitan  menggerakan  persendian, terutama sendi lutut. Sedangkan tingkat kebersihan mulut dan karies gigi mempunyai hubungan yang lemah dengan lama berhentinya menstruasi ( p ≥0,05; R2≤0,3).

## PEMBAHASAN
Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  wanita  usia menopause  mempunyai  status  kesehatan  rongga  mulut lebih  buruk  dibanding  wanita  usia  produktif.  Beberapa indikator yang digunakan dalam penelitian ini yaitu jumlah
Medica Hospitalia | Vol. 6, No. 2, November 2019

## TABEL 7
Hubungan Lamanya Berhenti Menopause dengan Status Kesehatan Rongga Mulut dan
Sindrom Menopause pada Kelompok Wanita
Usia Menopause Suku Osing
Kebersihan mulut Penyakit periodontal Karies gigi Sindrom menopause a
Lama berhentinya menstruasi
a, dianalisis dengan Pearson's correlation test ; **, terdapat korelasi yang signifikan  antar  variabel  ( p <0,001);  *  terdapat  korelasi  yang  signifikan antar variabel ( p <0,05);   #, terdapat korelasi lemah; ‡ terdapat korelasi
kuat
0,000** 0,153 0,003* 0,000** P value* R square ‡ 0,616 # 0,197 # 0,237 ‡
0,853
Variabel
gigi  yang  tersisa,  tingkat  keparahan  penyakit  periodontal, indeks  karies  gigi  dan  tingkat  kebersihan  rongga  mulut. Berdasarkan  jumlah  gigi  yang  tersisa  di  rongga  mulut, wanita usia menopause mempunyai gigi yang lebih sedikit dibanding wanita usia produktif. Hal ini bisa dihubungkan dengan tingkat keparahan penyakit periodontal dan karies gigi.  Gigi  hilang  disebabkan  oleh  banyak  faktor  seperti trauma,  penyakit  sistemik  (seperti  diabetes  mellitus), kelainan genetik, penyakit periodontal dan karies gigi. Akan tetapi,  penyakit  periodontal  dan  karies  gigi  merupakan penyakit di rongga mulut yang sering terjadi di populasi dan penyebab utama kehilangan gigi. Kedua penyakit tersebut mempunyai patogenitas yang berbeda dalam menyebabkan kehilangan  gigi.  Kehilangan  gigi  oleh  karena  penyakit periodontal  pada  umumnya  dikaitkan  dengan  kehilangan perlekatan gigi dan resorpsi tulang. Sedangkan kehilangan gigi  akibat  karies  gigi  dihubungkan  dengan  kerusakan struktur gigi, mulai dari email sampai dengan kematian gigi 18,19 (kerusakan  jaringan  pulpa). Selain  itu,  kedua  penyakit tersebut menyebabkan kehilangan gigi pada populasi yang berbeda.  Beberapa  penelitian  menunjukkan  bahwa kehilangan  gigi  pada  usia  di  bawah  40  tahun  disebabkan oleh  karies  gigi,  sedangkan  usia  50  tahun  ke  atas  banyak 18–21 disebabkan oleh penyakit periodontal.
Wanita  usia  menopause  pada  penelitian  ini  juga banyak  menderita  penyakit  periodontitis  destruktif daripada  wanita  usia  produktif.  Penyakit  periodontitis destruktif  ini  bersifat  ireversibel,  karena  sudah  terjadi kehilangan  perlekatan  dan  resopsi  tulang.  Wanita  usia  di atas  40  tahun  cenderung  mengalami  periodontitis  kronis, sedangkan wanita di bawah 30 tahun cenderung mengalami periodontitis  agresif.  Dominasi  ini  kemungkinan disebabkan oleh proses penuaan dan perubahan hormonal yang terjadi selama periode menopause. Walaupun penuaan menyebabkan  kehilangan  perlekatan  jaringan  periodontal dan  resopsi  tulang  alveolar,  proses  ini  merupakan  proses fisiologis  bukan  proses  patologis.  Kejadian  ini  biasanya terjadi pada usia 50 tahun ke atas. Proses penuaan diduga menyebabkan penurunan sistem imun, sehingga seseorang rentan terhadap terjadinya keradangan yang bersifat kronis dan infeksi mikroorganisme, salah satunya rentan terhadap penyakit  periodontitis.  Penurunan  sistem  imun  ini  akan meningkatkan  resiko  progresifitas  periodontitis  dan 22,23 keradangan, yang sering disebut inflammaging.
Selain itu, perubahan hormonal pada wanita selama periode  menopause  kemungkinan  juga  mempengaruhi kerentanan terhadap periodontitis destruktif. Hormon yang sering  mengalami  perubahan  dan  dikaitkan  dengan periodontitis  destruktif  pada  wanita  menopause  yaitu estrogen.  Estrogen  merupakan  hormon  yang  mempunyai reseptor  di  jaringan  periodontal  yang  berfungsi  menjaga integritas  jaringan  periodontal.  Apabila  terjadi  defisiensi pada  hormon  ini,  jaringan  periodontal  akan  mengalami
24 kerentanan  terhadap  infeksi  bakteri  dan  keradangan. Selain  itu,  defiensi  estrogen  akan  memicu  keradangan sistemik  dan  lokal  pada  jaringan  periodontal  dengan meningkatkan  degradasi  kolagen  dan  aktivitas  osteoklas. Hal ini akan meningkatkan kehilangan perlekatan gigi dan resorpsi  tulang  alveolar.  Keradangan  dan  perubahan
metabolisme  tulang  yang  dipicu  defisiensi  estrogen  akan mempengaruhi  pH  dan  komposisi  mineral  anorganik  dan organikdi  sulkus  gingival,  dimana  perubahan-perubahan tersebut dapat digunakan untuk melihat tingkat keparahan 9,16,25 penyakit  periodontal  pada  wanita  usia  menopause. Akan tetapi, beberapa penelitian eksperimental laboratories (in  vivo) tidak  menunjukkan  adanya  hubungan  antara periodontitis  dengan  defisiensi  estrogen  dan  masih membutuhkan  investigasi  lebih  lanjut  hubungan 26, 27 keduanya.
Perubahan  hormonal  pada  wanita  usia  menopause tidak  hanya  hormon  estrogen,  tapi  juga  hormon Follicle Stimulating  Hormone (FSH).  Peningkatan  kadar  FSH  akan meningkatkan  resiko  resorpsi  tulang  alveolar  yang berdampak  pada  kehilangan  gigi.  Pengaruh  hormon  FSH tidak dipengaruhi oleh kadar hormon estrogen. Peningkatan FSH  ini  akan  memicu  produksi  sitokin  proinflammatori, terutama  COX-2  dan  PGE-2.  Kedua  sitokin  ini  akan mengaktivasi osteoklas dan meningkatkan aktivitas resoprsi tulang  alveolar  dan  degradasi  kolagen  jaringan
28 periodontal.  Jadi keadaan ini akan menyebabkan destruksi jaringan  penyangga  gigi  dan  meningkatkan  resiko periodontitis,  yang  akhirnya  gigi  mudah  goyang  dan 10, 29, 30 akhirnya hilang (tooth loss).
Berdasarkan  WHO,  wanita  usia  menopause  pada penelitian ini mempunyai angka karies yang sangat tinggi (DMF-t≥6).  Walaupun  indeks decay pada  wanita  usia menopause  masih  lebih  rendah  dibanding  wanita  usia produktif, indeks missing atau kehilangan gigi karena karies atau  gigi  karies  indikasi  pencabutan  pada  wanita  usia menopause sangat tinggi. Hal ini kemungkinan disebabkan oleh  perjalanan  usia  akan  meningkatkan  progresifitas penyakit  karies.  Karies  merupakan  penyakit  kronis  pada jaringan gigi yang mengenai hampir seluruh populasi tanpa mengenal  batasan  usia.  Pada  umumnya  karies  ini  diawali pada  anak-anak,  yang  berlanjut  pada  masa  remaja  dan dewasa.  Apabila  tidak  mendapatkan  perawatan  atau perawatan  yang  telah  dilakukan  mengalami  kegagalan, struktur  jaringan  gigi  semakin  hilang,  sehingga 31 diindikasikan untuk dilakukan pencabutan gigi.
Selain  itu,  insiden  penyakit  periodontal  dan  karies gigi  dalam  penelitian  ini  kemungkinan  berhubungan dengan tingkat kebersihan rongga mulut. Pada penelitian ini menunjukkan  ada  hubungan  yang  kuat  antara  tingkat kebersihan  rongga  mulut  dengan  karies  dan  penyakit periodontal. Tingkat kebersihan rongga mulut ini dikaitkan dengan  saliva  sebagai self  cleansing rongga  mulut  dan kebiasaan  menjaga  kebersihan  rongga  mulut,  seperti menggosok gigi. Perubahan aliran dan komposisi saliva ini kemungkinan  disebabkan  oleh  proses  penuaan  dan hormonal.
Defisiensi  estrogen  juga  berdampak  pada  aliran saliva,  dimana  akan  terjadi  penurunan  aliran  saliva  dan komposisi saliva. Saliva sebagai self cleansing dan anti bakteri rongga  mulut  pada  wanita  usia  menopause  kemungkinan kurang  optimal  untuk  membersihkan  rongga  mulut  dan melawan  bakteri  penyebab  periodontitis.  Perubahan komposisi  anorganik  saliva  juga  berperan  pada  proses pembentukan  kalkulus  atau  mineralisasi  plak,  sehingga
memicu  peningkatan  keradangan  dan  kerusakan  pada 32,33 jaringan periodontal.
Aliran  dan  komposisi  saliva  berbeda  bermakna antara orang muda dan orang tua, walaupun tidak terjadi xerostomia. Hal ini berhubungan dengan penurunan fungsi dari sistem saraf otonom, simpatis dan parasimpatis. Sistem saraf ini mempengaruhi kecepatan dan produksi saliva oleh kelenjar  saliva.  Selain  itu,  proses  penuaan  akan menyebabkan penurunan fungsi dan ukuran dari kelenjar saliva,  dimana  selasinar  kelenjar  saliva  mengalami  atropi. Perubahan  ini  menyebabkan  perubahan  komposisi  saliva 31 terutama Ig A dan enzim protektif di saliva.
Walaupun kedua kelompok wanita pada penelitian mempunyai tingkat kebersihan rongga mulut sedang, angka karies  di  kedua  kelompok  ini  sangat  tinggi.  Hal  ini berhubungan  kemungkinan  proses  penuaan,  dimana seiring  pertambahan  usia,  lapisan  email  semakin  tipis,
31 sehingga  rentan  terkena  karies.   Beberapa  penelitian menunjukka  ada  hubungan  yang  cukup  kuat  antara kejadian  karies  dengan  tingkat  kebersihan  rongga  mulut. Kebersihan  rongga  mulut  yang  buruk  akan  menyebabkan akumulasi  bakteri  plak  dan  gula  pada  gigi,  sehingga memicu proses fermentasi dan demineralisasi jaringan gigi 34,35 (email dan dentin). Akan tetapi, penelitian ini masih mempunyai banyak keterbatasan. Penelitian ini tidak melakukan observasi pada beberapa  faktor  yang  kemungkinan  mempengaruhi  atau berhubungan dengan status kesehatan rongga mulut wanita suku  Osing,  Desa  Kemiren,  Kecamatan  Glagah, Banyuwangi.  Faktor-faktor  tersebut  yaitu  pola  makan, kebiasaan  menjaga  kebersihan  rongga  mulut,  kebiasaan merokok/menginang,  kunjungan  ketenagakesehatan terutama  dokter  gigi,  penyakit  sistemik  dan  tingkat pendidikan.  Beberapa  penelitian  menyebutkan  bahwa faktor-faktor  tersebut  sangat  mempengaruhi  tingkat keparahan  penyakit  periodontal  dan  karies,  dan  masih 21,23,35 menjadi  perdebatan. Selain  itu,  penelitian  ini  tidak melakukan penelitian perubahan hormonal dan lingkungan mikro  rongga  mulut,  sehingga  tidak  bisa  membuktikan bahwa  status  kesehatan  rongga  mulut  itu  beruhubungan dengan perubahan-perubahan tersebut.

## SIMPULAN
Wanita  suku  Osing  mempunyai  status  kesehatan rongga mulut yang kurang bagus, dimana jumlah gigi yang tersisa di rongga mulutusia menopause suku Osing di Desa Kemiren,  Kecamatan  Glagah,  Banyuwangi  lebih  buruk dibanding  wanita  usia  produktif.  Hal  ini  perlu  penelitian lebih  lanjut  faktor-faktor  yang  mempengaruhi  status kesehatan  rongga  mulut,  karena  ini  berhubungan  dengan kualitas  hidup  wanita  suku  Osing  Desa  Kemiren, Kecamatan Glagah, Banyuwangi.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Emmanuelli  B,  Kucner  ÂA,  Ostapiuck  M,  Agostini  BA, Ardenghi  TM.  Racial  Differences  in  Oral  Health-  Related Quality  of  Life:  A  Multilevel  Analysis  in  Brazilian  Children.
Braz Dent J. 2015;26(6):689–94.
2. El  Hélou  M,  Boulos  C,  Adib  SM,  Tabbal  N.  Relationship between oral health and nutritional status in the elderly: A pilot study in Lebanon. J Clin Gerontol Geriatr. 2014;5(3):91–5.
3. Haskin C, Mobley C. The Impact of Women's Oral Health on Systemic  Health  [Internet].  First  Edit.  Women  and  Health. Elsevier  Inc.;  2013.  1473–1488  p.  Available  from: http://dx.doi.org/10.1016/B978-0-12-384978-6.00100-X,  di akses tanggal 12 Desember 2017
4. Komazaki  R,  Katagiri  S,  Takahashi  H,  Maekawa  S,  Shiba  T, Takeuchi  Y, et  al .  Periodontal  pathogenic  bacteria, Aggregatibacter  actinomycetemcomitans  affect  non-alcoholic fatty  liver  disease  by  altering  gut  microbiota  and  glucose metabolism. Sci Rep [Internet]. 2017;7(1):13950. Available from: http://www.nature.com/articles/s41598-017-14260-9, diakses tanggal 17 November 2017
5. Shi C, Faris P, McNeil DA, Patterson S, Potestio ML, Thawer S, et al. Ethnic disparities in children ' s oral health : findings from a population-based survey of grade 1 and 2 schoolchildren in Alberta , Canada. BMC Oral Health. 2018;18(1):1–11.
6. Matsuo G, Rozier RG, Kranz AM. Dental Caries : Racial and Ethnic  Disparities  Among  North  Carolina  Kindergarten Students. Am J Public Health. 2015;105(12):2503–9.
7. Sridharan  R,  Cameron  AR,  Kelly  DJ,  Kearney  CJ,  Brien  FJO. Biomaterial based modulation of macrophage polarization : a review and suggested design principles. Biochem Pharmacol [ I n t e r n e t ] .   2 0 1 5 ; 1 8 ( 6 ) : 3 1 3 – 2 5 .   A v a i l a b l e   f r o m : http://dx.doi.org/10.1016/j.mattod.2015.01.019,  diakses tanggal 4 September 2018
8. Nebel  D,  Bratthall  G,  Warfvinge  G,  Nilson  B-O.  Effects  of ovariectomy  and  aging  on  tooth  attachment  in  female  mice assessed  by  morphometric  analysis.  Acta  Odontol  Scand. 2009;67(1):8–12.
9. Ardiani  DK,  Suci-Dharmayanti  A,  Pujiastuti  P.  Kadar  Fosfor (P)  dalam  Cairan  Sulkus  Gingiva  pada  Penderita  Penyakit Periodontal Phosphorus ( P ) Level of Gingival Crevicular Fluid of  Peridontal  Diseases  tiap  tahunnya,  berdasarkan  hasil laporan  pertahanan  lokal  terpenting  pada  sulkus  gingiva, kompo. IDJ. 2014;3(1):19.
10.  Takahashi  O,  Yoshihara  A,  Nakamura  K,  Miyazaki  H. Association between periodontitis and systemic bone mineral density  in  Japanese  community-dwelling  postmenopausal women.  J  Dent  [Internet].  2012;40(4):304–11.  Available  from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jdent.2012.01.005,  diakses tanggal 8 Desember 2018
11.  Minicucci  EM,  Pires  RBC,  Vieira  RA,  Miot  HA,  Sposto  M. Assessing  the  impact  of  menopause  on  salivary  flow  and xerostomia. Aust Dent J. 2013;58:230–4.
12.  Rukmini JN, Sachan R, Sibi N, Meghana A, Malar CI. Effect of Menopause  on  Saliva  and  Dental  Health.  J  Int  Soc  Prev Community Dent |. 2018;8:529–33.
13.  Rochsun,  Lestari  L.  Studi  tentang  Tanggapan  Masyarakat terhadap  Upacara  Adat  Ider  Bumi  di  Desa  Kemiren  Glagah Banyuwangi. HUMANIORA, J Ilm Ilmu-ilmu Sos dan Hum. 2012;9(031):31–5.
14.  Musafiri  MR  Al,  Utaya  S,  Astina  IK.  Potensi  Kearifan  Lokal Suku  Osing  sebagai  Sumber  Belajar  Geografi  SMA  di Kabupaten Banyuwangi. J Pendidik. 2016;1:2040–6.
15.  Leondra A, Gunawan P, Wicaksono D. Status Karies dan Kadar Fluor yang Dikonsumsi Penduduk Usia 12–14 Tahun di Desa Wiau Lapi Barat. J E-Gigi. 2014;2(1):1–7.
16.  Suci-Dharmayanti  A.  Deoxypyridinoline  level  in  gingival crevicular fluid as alveolar bone loss biomarker in periodontal disease. Dent J. 2012;45(2):102–6.
17.  Ningsih  DS.  Hubungan  Jenis  Kelamin  Terhadap  Kebersihan Rongga Mulut Anak Panti Asuhan. Odonto. 2015;2(1):14–9.
18.  Chandan  U,  Humagain  M.  The  pattern  of  tooth  loss  due  to dental caries and periodontal disease among patients attending dental  department  (OPD),  Dhulikhel  Hospital,  Kathmandu University  Teaching  Hospital.  Kathmandu  Univ  Med  J. 2009;7(25):59–62.
19.  Chung S, Song K, Gyu S, Choi Y. The strength of age effect on tooth loss and periodontal condition in Korean elderly. Arch Gerontol Geriatr. 2011;53:e243–8.
20.  Merchant AT. Periodontitis and Dental Caries Occur Together. J Clin Periodontol. 2010;37(11):962–7.
21.  Jepsen S, Blanco J, Buchalla W, Carvalho JC, Dietrich T, Dorfer C, et al. Prevention and control of dental caries and periodontal diseases at individual and population level : consensus report of group 3 of joint EFP / ORCA workshop on the boundaries between  caries  and  periodontal  diseases.  J  Clin  Periodontol. 2017;44(Suppl.18):S85–93.
22.  Ebersole  JL,  Graves  CL,  Gonzalez  OA,  III  DD,  Morford  LA, Huja PE, et al. Aging, inflammation, immunity and periodontal disease. Periodontol 2000. 2016;72:54–75.
23.  Wu Y, Dong G, Xiao W, Xiao E, Miao F, Syverson A, et al. Effect of Aging on Periodontal Inflammation , Microbial Colonization , and Disease Susceptibility. J Dent Res. 2016;95(4):460–6.
24.  Penoni DC, Torres SR, Farias MLF, Fernandes TM. Association of  osteoporosis  and  bone  medication  with  the  periodontal condition in elderly women. Osteoporos Int. 2016;27:1887–96.
25.  W u l a n   A ,   D h a r m a y a n t i   S ,   K u s u m a w a r d a n i   B . Deoxypyridinoline  and  mineral  levels  in  gingival  crevicular fluid  as  disorder  indicators  of  menopausal  women  with periodontal  disease.  Dent  J  (Majalah  Kedokt  Gigi). 2017;50(32):131–7.
26.  Anbinder AL, Prado MDA, Spalding M, Balducci I, Carvalho YR,  Da  Rocha  RF.  Estrogen  deficiency  and  periodontal condition in rats - A radiographic and macroscopic study. Braz Dent J. 2006;17(3):201–7.
27.  Anbinder AL, Moraes RM, Lima GMG, Oliveira FE, Campos DRC,  Rossoni  RD,  et  al.  Periodontal  disease  exacerbates systemic  ovariectomy-induced  bone  loss  in  mice.  Bone [ I n t e r n e t ] .   2 0 1 6 ; 8 3 : 2 4 1 – 7 .   A v a i l a b l e   f r o m : http://dx.doi.org/10.1016/j.bone.2015.11.014, diakses tanggal 12 Desember 2017
28.  Zhu  C,  Ji  Y,  Liu  S,  Bian  Z.  Follicle-stimulating  hormone enhances  alveolar  bone  resorption  via  upregulation  of cyclooxygenase-2. Am J Transl Res. 2016;8(9):3861–71.
29.  Anil S, Preethanath RS, AlMoharib HS, Kamath KP, Anand PS. Impact of Osteoporosis and Its Treatment on Oral Health. Am J Med  Sci  [Internet].  2013;346(5):396–401.  Available  from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0002962915304 924, diakses tanggal 10 Desember 2017
30.  Marão HF, Mao JJ, Casatti CA, Coelhoe PG, Ervolino E, Zhou J, et  al .  Effects  of  ovariectomy  on  periodontal  tissues  following tooth  replantation.  Arch  Oral  Biol  [Internet].  2016;65:916. A v a i l a b l e   f r o m :   h t t p : / / d x . d o i . o r g / 1 0 . 1 0 1 6 / j.archoralbio.2016.01.006, diakses tanggal 12 Desember 2017
31.  Lamster IB, Asadourian L, Carmen T Del, Friedman PK. The aging  mouth  :  differentiating  normal  aging  from  disease. Periodontol 2000. 2016;72(8):96–107.
32.  Piątek D, Bachanek T, Donica H, Chałas R. Assessment of bone sialoprotein  in  the  saliva  of  women  at  peri-  and postmenopausal  age.  J  Pre-Clinical  Clin  Res  [Internet]. 2 0 1 6 ; 1 0 ( 2 ) : 1 0 0 – 4 .   A v a i l a b l e   f r o m : http://2768.indexcopernicus.com/abstracted.php?level=5&I CID=1227565, diakses tanggal 10 November 2017
33.  Gursoy UK, Liukkonen J, Jula A, Huumonen S, Suominen AL, Puukka  P, et  al .  Associations  Between  Salivary  Bone Metabolism  Markers  and  Periodontal  Breakdown.  J Periodontol  [Internet].  2016;87(4):367–75.  Available  from: http://www.joponline.org/doi/10.1902/jop.2015.150399, diakses tanggal 12 Desember 2017
34.  Shetty  SS,  Saran  R,  Swapna  B  V,  Shetty  S.  Association  of dermatoglyphics with dental caries and oral hygiene status. J Res Dent Sci. 2018;9:29–31.
35.  Lopez R, Smith PC, Gostemeyer G, Schwendicke F. Ageing , dental  caries  and  periodontal  diseases.  J  Clin  Periodontol. 2017;44(Suppl 18):S145–52.

## Penentuan Intravitalitas Gantung Berdasarkan Gambaran Histopatologis Otak Besar Mencit Balb/c
1 2 2
Raja Al Fath Widya Iswara , Sigid Kirana Lintang Bhima , Intarniati Nur Rohmah
1 Bagian Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Halu Oleo Kendari
2 Bagian Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro – RSUP Dr. Kariadi Semarang
Latar belakang : Asfiksia merupakan salah satu mekanisme kematian yang dapat terjadi akibat gantung. Otak merupakan salah satu organ penting yang dinilai dalam otopsi kasus gantung. Secara makroskopis tidaklah mudah membedakan temuan asfiksia pada otak yang terjadi antemortem dan perimortem. Adanya temuan asfiksia pada pemeriksaan mikrokopis  dapat  menentukan  intravitalitas  gantung.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk mengetahui penentuan intravitalitas gantung berdasarkan gambaran histopatologis otak besar mencit Balb/c.
Metode : Penelitian eksperimental ini menggunakan post test only with control group design yang telah memenuhi kelayakan etik dengan sampel berjumlah 18 mencit Balb/c jantan  yang  dibagi  menjadi  tiga  kelompok  yaitu  kelompok  kontrol  yang  tidak  diberi perlakuan,  kelompok  antemortem  yang  digantung  saat  masih  hidup,  kelompok perimortem  yang  digantung  15  menit  setelah  mati.  Pada  kelompok  pelakuan  mencit digantung  selama  1  jam  dengan  tali  yang  ditambahkan  beban  50  gram.  Penilaian gambaran histopatologi otak besar berdasarkan reaksi inflamasi dan perdarahan. Hasil : Pada kelompok kontrol hampir tidak terdapat inflamasi dan perdarahan, pada kelompok antemortem terdapat inflamasi sedang hingga berat dan perdarahan berat, pada kelompok perimortem terdapat inflamasi dan perdarahan ringan hingga sedang. Pada uji Kruskal Wallis didapatkan perbedaan bermakna pada semua kelompok ( p <0,05). Pada Uji Man Whitney didapatkan perbedaan yang bermakna pada parameter inflamasi dan  perdarahan  antara  kelompok  kontrol  dengan  kelompok  antemortem  dan perimortem, antara kelompok antemortem dan perimortem ( p <0,05). Simpulan  : Intravitalitas  Gantung  dapat  ditentukan  berdasarkan  gambaran histopatologis otak besar mencit Balb/c dimana reaksi inflamasi dan perdarahan berat didapatkan pada kelompok antemortem.
Kata kunci : gantung, histopatologis, intravital, otak besar

## Abstrak

## Original Article
Med Hosp 2019; vol 6 (2) : 80–85
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v6i2.387
Diajukan: 30 Juli 2019 Diterima: 30 September 2019

## Afiliasi Penulis:
Bagian Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Halu Oleo Kendari
Korespondensi Penulis: Raja Al Fath Widya Iswara Jl. Syaikh Muhammad Al-Khidhir, Kambu, Kendari, Sulawesi Tenggara 93561, Indonesia
E-mail: dr.rajaalfath@gmail.com
Background : Asphyxia is one of the death mechanisms that can occur due to hanging. The brain is one of the important organs autopsied in a hanging-related death case. Macroscopically, it is challenging to distinguish between asphyxiated brains occuring antemortem and those occurring perimortem. The presence of asphyxia on micro–examination can help determining the hanging intravitality. This study aims to determine hanging intravitality based on cereberum histopathological features in mice Balb/c mice.
Methods : This is a post test only experimental study with control group examining 18 male Balb/c mice in three groups involving untreated control group, antemortem group hanged during alive, perimortem group hanged 15 minutes after death. In the treatment groups, mice were  hanged  with  50  grams  load  for  1  hour.  Determination of  histopathological features  is  based  on  inflammatory and  bleeding reactions.
Results : Nearly no inflammation and bleeding was found in the control group, moderate to severe inflammation and heavy bleeding was found in the antemortem group, mild to moderate inflammation and bleeding was found in the perimortem group. The Kruskal Wallis test showed significant differences in all groups ( p <0.05). The Man Whitney test found significant differences in the inflammatory and bleeding parameters between the control group and the antemortem and perimortem groups; between the antemortem and perimortem groups ( p <0.05). Conclusion : The cerebrum histopathological features of the Balb/c mice can indicate hanging intravitality in which the antemortem group shows inflammatory reactions and heavy bleeding.
Keywords : hanging, histopathological, intravital, cerebrum

## Abstract

## Hanging intravitality determination based on cerebrum histopathological features in Balb/c Mice

## PENDAHULUAN
Menurut  data Centers  for  Disease  Control  and  Prevention (CDC)  pada  tahun  1999–2004  terdapat  20.000  kematian yang  diakibatkan  oleh  asfiksia  baik  disengaja  maupun
1 tidak  disengaja.   Asfiksia  berasal  dari  bahasa  Yunani yang  berarti  tidak  ada  atau  kurangnya  denyut  nadi, dimana  saat  ini  diartikan  sebagai  gambaran  berbagai kondisi  akibat  kekurangan  oksigen  baik  parsial (hipoksia) ataupun lengkap (anoksia) yang diakibatkan
2 oleh  berbagai  penyebab.   Penyebab  asfiksia  berbeda- beda menurut  usia, dimana penyebab asfiksia pada anak usia  1–4  tahun  adalah  tenggelam  sedangkan  pada dewasa usia 35–44 tahun didominasi oleh gantung dan 1 tenggelam.  Gantung merupakan salah satu metode yang paling sering ditemukan pada kasus bunuh diri maupun pembunuhan.  Tekanan  di  leher  pada  gantung mengakibatkan pangkal lidah terdorong ke arah dinding posterior pharynx, palatum molle dan uvula terdorong ke  atas  menekan  epiglotis  sehingga  menutup  lubang 2,3 larynx sebagai saluran udara pernapasan.
Metode  gantung  sering  dilakukan  dalam 2,4 menyembunyikan  suatu  kasus  pembunuhan.   Sangat penting bagi dokter untuk mengetahui apakah gantung yang terjadi sebelum mati (antemortem), beberapa saat setelah mati (perimortem) atau beberapa jam setelah mati (postmortem). Otak merupakan salah satu organ penting yang dinilai dalam otopsi kasus gantung sebagai organ yang  paling  sensitif  terhadap  terjadinya  hipoksia. Hipoksia  otak  pada  kasus  gantung  dapat  diakibatkan oleh dua hal yaitu tertutupnya saluran pernafasan serta gangguan sirkulasi darah otak karena tertekannya vena
4,5 jugularis  dan  atau  arteri  carotis.   Secara  makroskopis tidaklah mudah membedakan temuan asfiksia pada otak yang terjadi pada antemortem dan perimortem. Temuan asfiksia  pada  pemeriksaan  mikrokopis  dapat 2,4,6 menentukan  intravitalitas  gantung. Penelitian  ini bertujuan  untuk  mengetahui  penentuan  intravitalitas gantung  berdasarkan  gambaran  histopatologis  otak besar mencit Balb/c.

## METODE
Penelitian  eksperimental  dengan  metode post  test  only dengan control group dilakukan setelah mendapat ijin dari Komite Etik Penelitian Fakultas Kedokteran Universitas Halu Oleo Kendari pada Maret 2018. Sampel penelitian berjumlah  18  mencit  strain  Balb/c  jantan  usia  6–8 minggu,  memiliki  berat  25–30  gram,  aktif,  dan  tidak memiliki  kelainan  anatomis,  dibagi  menjadi  tiga kelompok secara random yaitu 1 kelompok kontol dan 2 kelompok  perlakuan  (antemortem  dan  perimortem).
Pada  kelompok  kontrol  tidak  diberi  perlakuan, kelompok  antemortem  digantung  saat  masih  hidup setelah diberikan anestesi terlebih dahulu, dan kelompok perimortem  digantung  15  menit  setelah  dilakukan terminasi  berupa  dekapitasi.  Pada  kelompok  pelakuan mencit digantung dengan tali yang ditambahkan beban 50  gram  pada  daerah  leher  selama  1  jam.  Setelah perlakuan  penggantungan  kemudian  dilakukan terminasi  pada  kelompok  kontrol  dan  antemortem. Sesuai  dengan  kriteria  WHO  pada  masing-masing kelompok  diambil  5  dari  6  mencit  secara  random  oleh peneliti  kemudian  dilakukan  pengambilan  otak  besar.
Penentuan Intravitalitas Gantung Berdasarkan Gambaran Histopatologis Otak Besar Mencit Balb/c
S e l a n j u t n y a   d i l a k u k a n   p e m b u a t a n   p r e p a r a t histopatologi dengan pengecatan hematoxylin eosin (HE). Secara  histopatologi  yang  menjadi  penilaian adalah inflamasi (sebukan sel pmn) dan perdarahan. Skor penilaian  inflamasi  per  lapangan  pandang  yaitu normal=1, inflamasi ringan (<50%)= 2, inflamasi sedang (50–75%)= 3, inflamasi berat (75-100%)= 4. Skor penilaian vaskular  yaitu  normal=1,  perdarahan  ringan=2, perdarahan sedang= 3, perdarahan berat= 4. Rerata skor 7 dilihat dari lima lapangan pandang.
Hasil  rerata  skor  histopatologi  dilakukan  uji normalitas  menggunakan Shapiro–Wilk .  Uji  hipotesa dilakukan  dengan  menggunakan  statistik  non parametrik,  yaitu  uji Kruskal  Wallis dan  dilanjutkan dengan uji Man Whitney untuk melihat perbedaan antar kelompok. Data dianalisis menggunakan SPSS 24.

## HASIL
Hasil pemeriksaan histopatologi otak besar (tabel 1) pada kelompok  kontrol  ditemukan  hanya  satu  mencit  yang menunjukkan inflamasi ringan dimana tidak ditemukan inflamasi  ataupun  perdarahan  pada  mencit  lain.  Pada kelompok  antemortem,  satu  mencit  menunjukkan inflamasi sedang, empat mencit menunjukkan inflamasi berat  dan  lima  mencit  menunjukkan  perdarahan  berat. Pada  kelompok  perimortem,  empat  mencit  mengalami inflamasi  ringan,  satu  mencit  mengalami  inflamasi sedang,  tiga  mencit  mengalami  perdarahan  ringan  dan dua mencit mengalami perdarahan sedang.
Data  skoring  histopatologi  diuji  dengan Shapiro–Wilk dimana menunjukkan distribusi data yang tidak  normal.  Kemudian  dilakukan  uji Kruskal  Wallis

## TABEL 2

## Perbedaan antar kelompok penilaian inflamasi pada uji
Man–Whitney Kelompok Kontrol Antemortem 0,018* – 0,009* 0,009* 0,025* – Perimortem Antemortem Perimortem Kontrol – 0,018* 0,025* *bermakna p <0,05

## TABEL 3
Perbedaan antar kelompok penilaian perdarahan pada uji Man–Whitney Kelompok Kontrol Antemortem 0,032*
– 0,012* 0,012* 0,048* – Perimortem Antemortem Perimortem Kontrol – 0,032* 0,048* *bermakna p <0,05

## TABEL 1
Skor Gambaran Histopatologi Inflamasi dan Perdarahan Otak Besar
Gambaran Histopatologi Inflamasi Median Min Perdarahan 1
4 2 2 1 4 1 1 4 2 2 3 Max Kelompok Antemortem Perimortem Antemortem Perimortem Kontrol Kontrol SD 0,0000 0,0000 0,44721
0,54772
0,44721 0,44721 1 4
3
3 2 4 Medica Hospitalia | Vol. 6, No. 2, November 2019
Gambar 1. Inflamasi ringan otak besar
Gambar 2. Perdarahan ringan otak besar
Gambar 3. Inflamasi sedang otak besar
Gambar 4. Inflamasi sedang otak besar
Gambar 5. Inflamasi berat otak besar
Gambar 6. Perdarahan Berat Otak besar
Penentuan Intravitalitas Gantung Berdasarkan Gambaran Histopatologis Otak Besar Mencit Balb/c
yang  menunjukkan  perbedaan  bermakna  pada  semua kelompok  ( p <0.05).  Uji Man  Whitney (tabel  2  dan  3) menunjukkan  perbedaan  bermakna  pada  parameter inflamasi  dan  perdarahan  antara  kelompok  kontrol dengan kelompok antemortem dan perimortem, antara kelompok antemortem dan perimortem ( p <0.05).

## DISKUSI
Antemortem  adalah  periode  sebelum  kematian  hingga terjadi kematian somatik/klinis. Sedangkan perimortem a d a l a h   p e r i o d e   a n t a r a   t e r j a d i n y a   k e m a t i a n somatik/klinis  hingga  terjadi  kematian  seluler.  Dalam penelitian  ini,  didapatkan  perbedaan  signifikan  pada gambaran  histopatologi  berdasarkan  reaksi  inflamasi dan perdarahan pada otak besar mencit antara kelompok kontrol,  antemortem  dan  perimortem.  Perbedaan  ini dapat  dilihat  dari  banyak  sedikitnya  sel  radang (inflamasi) dan perdarahan (ekstravasasi eritrosit) yang berbeda-beda pada otak besar itu sendiri. Hasil ini sesuai dengan teori yang ada mengenai penentuan intravitalitas secara mikroskopis dimana reaksi inflamasi hanya dapat 2,4,6 terjadi pada sel-sel tubuh yang masih hidup.
Reaksi  inflamasi  dan  vaskular  rata-rata  pada kelompok  kontrol  masih  dalam  batas  normal.  Hal tersebut  terjadi  karena  pada  kelompok  kontrol  tidak diberi  perlakuan  sama  sekali  sehingga  tidak  akan menimbulkan reaksi inflamasi ataupun perdarahan pada otak.  Hanya  terdapat  satu  mencit  di  kelompok  kontrol yang menunjukkan inflamasi ringan, diduga hal tersebut karena  adanya  trauma/jejas  lain  yang  tidak  terdeteksi sehingga otak memberikan respon atas kondisi tersebut.
Terdapat  inflamasi  sedang  hingga  berat  dan perdarahan  berat  pada  kelompok  antemortem. Perlakuan  berupa  penggantungan  diberikan  pada  saat mencit masih hidup dan otak masih sangat baik dalam merespon inflamasi. Terjadi perdarahan sedang hingga berat yang timbul akibat efek hipoksia otak baik karena tertutupnya  saluran  nafas  maupun  tertekannya pembuluh darah arteri dan atau vena di leher.
Reaksi  inflamasi  dan  perdarahan  ringan  hingga sedang  terjadi  pada  kelompok  perimortem.  Proses inflamasi  masih  sempat  terjadi  pada  kelompok p e r i m o r t e m   y a n g   d i b e r i   p e r l a k u a n   b e r u p a penggantungan  15  menit  setelah  mati.  Masih  terjadi proses  metabolisme  maupun  inflamasi  pada  tingkat seluler  setelah  mati  klinis,  namun  tidak  seperti  saat
6 sebelum mati (saat masih hidup).  Namun batasan pasti lama waktu perimortem itu sendiri hingga saat ini belum ditentukan.
Strangulasi  pada  kasus  gantung  menyebabkan efek  langsung  berupa  jejas  pada  daerah  leher  dan  efek 4,6 tidak  langsung  pada  otak.   Respon  awal  vaskuler berupa  vasokonstriksi  sementara  (hitungan  detik), kemudian  diikuti  vasodilatasi  arteriol  yang mengakibatkan  peningkatan  aliran  darah  dan  kongesti
lokal (hiperemi) pada aliran darah kapiler. Permeabilitas kapiler  di  mikrovaskular  selanjutnya,  akan  meningkat hingga  mengakibatkan  masuknya  protein  plasma  ke jaringan  ekstravaskular  (intersisial).  Hal  ini menyebabkan  sel  darah  merah  menjadi  lebih terkonsentrasi sehingga meningkatkan viskositas darah
7,8 dan memperlambat sirkulasi.  Proses ini disebut sebagai 7 statis.
Secara  mikroskopik,  perubahan  statis  dapat terlihat  berupa  gambaran  dilatasi/pelebaran  pada sejumlah pembuluh darah kecil yang dipadati oleh sel-sel
7 eritrosit.   Saat  terjadi  stasis,  leukosit  (terutama  PMN neutrofil) mengalami   keluar, aliran darah dan menepi hingga  terkumpul  ke  dinding  pembuluh  darah  di sepanjang permukaan endotel pembuluh darah. Proses ini  disebut  dengan  marginasi.  Kemudian,  sel  leukosit menyelip  di  antara  sel  endotel  tersebut  dan  bermigrasi m e l e w a t i   d i n d i n g   p e m b u l u h   d a r a h   m e n u j u
7 ekstravaskuler  di  jaringan  interstisial.   Jika  stasis  tidak terbendung lagi maka akan terjadi ekstravasasi eritrosit 7,8 (perdarahan).
Pada  kasus  gantung,  kondisi  yang  paling  sering terjadi  adalah  hipoksia.  Dibanding  sel  glial,  sel  neuron lebih  rentan  mengalami  kerusakan  pada  kondisi hipoksia, dimana neuron yang paling rentan adalah sel piramidal  hippocampus  dan  neocortex  serta  purkinje 8–11 serebelum. Beberapa individu sangat sensitif terhadap kondisi hipoksia, dimana iskemik ringan atau global otak sementara  dapat  menyebabkan  kerusakan  daerah-
7 daerah rentan ini.  Iskemia global otak yang berat dapat mengakibatkan terjadinya kematian neuronal yang lebih luas  terlepas  dari  daerah  kerentanan.  Hipoksia  dapat merusak sel neuron penyusun otak secara ireversibel dan 9,10 dapat berujung pada kematian sel.
Hipoksia  di  otak  pada  kasus  gantung menyebabkan terjadinya metabolisme anaerob otak yang menimbulkan timbunan laktat dengan perubahan pH sel 10,11 otak dan rendahnya produksi ATP. Hal tersebut dapat menyebabkan  kematian  sel  neuron  dalam  hitungan menit.  Hipoksia  dapat  memicu  berbagai  patofisiologi yang  menyebabkan  penurunan  energi  yang  penting dalam  menjaga  integritas  membran  sel  otak  dan pelepasan  neurotransmitter  glutamat  ke  ekstraseluler yang nantinya akan mengakibatkan kematian sel neuron dan sel glia melalui mekanisme eksitotoksisitas, edema 10–13 sitotoksik, stres oksidatif dan inflamasi.
K o n d i s i   h i p o k s i a   d a p a t   m e n i n g k a t k a n pembentukan reactive  oxygenspecies (ROS)  yang mengakibatkan  timbulnya  stres  oksidatif  pada  tingkat sel. Peningkatan kadar ROS merupakan penyebab utama kerusakan  jaringan  otak  yang  terjadi  setelah  hipoksia. ROS  merusak  jaringan  secara  langsung  melalui peningkatan  peroksidasi  lipid,  peningkatan  Fe  bebas intraseluler,  deplesi  glutation  (GSH),  kerusakan  DNA 9,10 dan  kerusakan  protein. Secara  tidak  langsung  ROS mengganggu  pensinyalan  seluler  dan  pengaturan
Medica Hospitalia | Vol. 6, No. 2, November 2019
ekspresi  gen  pada  otak.  Efek  secara  langsung  maupun tidak langsung tersebut mengakibatkan peroksidasi dan destruksi  membran  sel  neuron  sehingga  dapat  terjadi kerusakan  otak  ireversibel  hingga  kematian  tingkat 10,11 seluler.
Gambaran  histopatologis  otak  besar  pada penelitian ini menunjukan perubahan awal/akut akibat hipoksia iskemik yang ditandai dengan adanya infiltrasi 11,12 sel  leukosit  PMN,  perdarahan  hingga  gliosis. Perubahan histopatologi yang menyertai cedera iskemik ireversibel  dikelompokkan  menjadi  tiga  kategori. Perubahan  awal,  terjadi  12  hingga  24  jam  setelah hipoksia,  termasuk  perubahan  sel  saraf  akut  (neuron merah),  awalnya  ditandai  dengan  mikrovakuolisasi, diikuti oleh sitoplasma eosinofilia, dan kemudian inti sel mengalami piknosis dan karioreksis. Perubahan serupa juga  terjadi  pada  astrosit  dan  oligodendroglia.  Reaksi terhadap kerusakan jaringan dimulai dengan infiltrasi sel radang/inflamasi  akut  berupa  sel  PMN  neutrofil. Perubahan subakut, terjadi pada 24 jam hingga 2 minggu, dimana  terjadi  nekrosis  jaringan,  infiltrasi  makrofag, proliferasi  pembuluh  darah,  dan  gliosis  reaktif  yang 7,12,13 kemudian dilanjutkan dengan perubahan kronik.
Penelitian  ini  memiliki  keterbatasan  dimana indikator  dalam  penilaian  skor  histopatologis  masih dalam  bentuk  kualitatif  belum  secara  kuantitatif  baik dalam  jumlah  leukosit  maupun  eritrosit  per  lapangan pandang  yang  ada  dalam  sediaan  gambaran histopatologis otak besar mencit Balb/c.

## SIMPULAN
Intravitalitas  Gantung  dapat  ditentukan  berdasarkan gambaran  histopatologis  otak  besar  mencit  Balb/c. Reaksi inflamasi dan perdarahan berat ditemukan pada kelompok  antemortem  sedangkan  reaksi  inflamasi  dan perdarahan  ringan  ditemukan  pada  kelompok perimortem.
Perlu dilakukan penelitian selanjutnya mengenai intravitalitas  gantung  berdasarkan  gambaran
histopatologis  otak  besar  mencit  Balb/c  dengan  beban yang berbeda. Selain itu, dapat pula dilakukan penelitian untuk  menentukan  intravitalitas  gantung  berdasarkan gambaran histopatologis organ lain.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Michael  A  Graham.  Mariana  Sandomirsky.  Pathology  of a s p h y x i a l   d e a t h .   M e d s c a p e .   2 0 1 6 .   D i a k s e s   d a r i www.Emedicine.medscape.com.
th
2. James JP dkk. Asphyxia. In : Simpson's forensic medicine 13 edition. UK : Hodder Arnold; 2011. p.151–161.
3. Apuranto H. Asphxia. Dalam: Hoediyanto dkk, Buku ajar ilmu kedokteran forensik dan medikolegal edisi ketujuh. Surabaya: Bagian Forensik FK UNAIR; 2010.
4. Saukko  P,  Knight  B.  Fatal  Pressure  of  the  neck.  In:  Knight's th forensic  pathology  4   edition.  London  :  CRC  Press;  2016. p.369–397.
5. Budiyanto,  dkk.Kematiann  akibat  asfiksia  mekanik.  Dalam: Ilmu  kedokteran  forensik.  Jakarta:  Bagian  Forensik  FK  UI; 1997.p.55–94.
6. Vij K. Asphyxial death. In: Textbook of forensic medicine and toxicology: principles and practices. New Delhi: Elsevier; 2008. p.110–145.
7. Kumar  V,  Abbas  AK,  Aster  JC.  Inflammation  and  repair.  In: th Robbins  basic  pathology  9   ed.  Elsevier  Saunders, Philadelphia; 2013.p.29–74.
8. Janssen W. Forensic histopathology. Berlim : Springer-verlag. 1984 : 235–60
9. Raodova H, Vokorkova M, Koudelova J. Hypoxiainduced lipid peroxidation in the brain during postnatal ontogenesis. Physiol Res. 2012;Suppl 1:S89–101.
10. Starkov AA, Chinopoulos C, Fiskum G. Mitochondrial calcium and oxidative stress as mediators of ischemic brain injury. Cell Calcium. 2004;36:257–64.
11. Pekny M, Pekna M. Reactive gliosis in the pathogenesis of CNS disease. Biochimica et Biophysica  Acta (BBA)  Molecular Basic Disease. 2016; 1862(3): 483–491.
12. Huang L et al . Glial scar formation   occurs in the human brain after ischemic stroke. Int J Med Sci. 2014; 11(4): 344–348.
13. Loewen  JL,  Haliski  MLB,  Dahle  J,  White  HS,  Wilcox  KS. Neuronal injury, gliosis, and glial  proliferation in two models of  temporal  lobe  epilepsy.  J  Neuropathol  Exp  Neurol.  2016; 75(4): 366–378.
Penentuan Intravitalitas Gantung Berdasarkan Gambaran Histopatologis Otak Besar Mencit Balb/c

## Hubungan Kadar HbA1c dan Rasio TG/HDL
dengan Cystatin-C Serum pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2
1 1 2
Hadian Widyatmojo , Indranila Kustarini Samsuria , Ria Triwardhani
1 Bagian Patologi Klinis Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang
2 Bagian Patologi Klinis Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Kariadi Semarang
Latar belakang : Diabetes melitus (DM)   tipe 2 dapat menyebabkan komplikasi salah satunya  nefropati.  Kontrol  glikemik  yang  dinilai  dengan  HbA1c  dan  dislipidemia  yang dinilai dengan rasio trigliserida/ high density lipoprotein (TG/HDL) diduga berhubungan dengan  komplikasi  nefropati. Cystatin  C merupakan  petanda  yang  dapat  menilai kerusakan fungsi ginjal dini. Hubungan kadar HbA1c dan rasio TG/HDL dengan Cystatin C pada  pasien  DM  tipe  2  belum  diketahui  dengan  jelas.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk mengetahui hubungan antara kadar HbA1c dan rasio TG/HDL dengan Cystatin C pada pasien diabetes melitus tipe 2.
Metode : Penelitian observasional analitik dengan pendekatan belah lintang dilakukan pada bulan April – Juni 2019 melibatkan 34 pasien DM tipe 2 di Puskesmas Karang Ayu yang  memenuhi  kriteria  inklusi  dan  ekslusi.  Pemeriksaan  kadar  HbA1c  menggunakan metode  HPLC,  rasio  TG/HDL  dihitung  dengan  perbandingan  TG  dengan  HDL  yang diperiksa  menggunakan  alat  kimia  klinik  otomatis,  kadar Cystatin  C menggunakan metode ELISA. Uji statistik menggunakan korelasi Spearman . p <0,05 dianggap signifikan. Hasil : Rerata±SD kadar HbA1c adalah 8,21 ± 1,65. Median (minimum–maksimum) rasio TG/HDL  dan Cystatin  C berturut-turut  adalah  3,65  (1,39,7),  0,72  (0,46–1,22)  mg/L. Korelasi HbA1c dengan Cystatin C dan rasio TG/HDL dengan Cystatin C berturut-turut adalah ( r = 0,505; p = 0,002) dan ( r = 0,471; p = 0,005). Simpulan : Terdapat hubungan positif sedang bermakna antara  kadar  HbA1c  dengan Cystatin C dan rasio TG/HDL dengan Cystatin C pada pasien diabetes melitus tipe 2.
Kata kunci : HbA1c, rasio TG/HDL, Cystatin C, DM.

## Abstrak

## Original Article
Med Hosp 2019; vol 6 (2) : 86–91
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v6i2.388
Diajukan: 30 Juli 2019 Diterima: 30 September 2019
Afiliasi Penulis: Bagian Patologi Klinis Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

## Korespondensi Penulis:
Hadian Widyatmojo Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: hadianwidyatmojo@yahoo.com

## PENDAHULUAN
Diabetes melitus (DM) tipe 2 merupakan penyakit kronik yang  membutuhkan  perhatian  khusus  oleh  karena komplikasi yang dapat ditimbulkan misalnya gangguan
1,2 fungsi  ginjal  atau  nefropati.   Nefropati  diabetik memiliki  beberapa  faktor  risiko  diantaranya
3 hiperglikemia dan dislipidemia.  Kondisi hiperglikemia yang  kronik  akan  terbentuk advanced  glycosylation  end- product (AGE)  dan  sitokin  proinflamasi  (TNFα,  TGFβ, dan IL–6) yang dapat menyebabkan perubahan jaringan,
4 salah  satunya  pada  ginjal.   Pemeriksaan  glikosilasi hemoglobin  (HbA1c)  merupakan  pemeriksaan laboratorium  yang  digunakan  sebagai  diagnosis  DM. Kadar  HbA1c  di  darah  tergantung  dari  usia  sel  darah merah,  oleh  karena  itu,  selain  sebagai  penegakkan diagnosis,  pemeriksaan  HbA1c  digunakan  untuk
2,5 evaluasi terapi DM tipe 2.  Dislipidemia dapat memicu inflamasi melalui sekresi sitokin proinflamasi, misalnya TNFα,  TGFβ,  dan  IL–6  yang  memicu  kerusakan 6,7 glomerulus.  Rasio trigliserida / high density lipoprotein cholesterol (TG/HDL) terdiri dari dua komponen lemak yaitu  TG  dan  HDL  yang  berperan  pada  dislipidemia. Rasio  TG/HDL  lebih  menggambarkan  kondisi dislipidemia  dan  risiko  komplikasi  dibandingkan dengan komponen tunggal TG dan HDL. Penelitian yang dilakukan  oleh  Zoppini et  al .  melaporkan  bahwa peningkatan  rasio  TG/HDL  meningkatkan  insidensi 8 komplikasi gangguan ginjal pada DM tipe 2. Cystatin C merupakan  petanda  gangguan  fungsi  ginjal  yang
memiliki  berat  molekul  kecil  (12,8  kDa)  dan isoelectric point tinggi.  Hal  ini  memudahkan Cystatin  C melewati glomerulus  pada  kerusakan  minimal. Cystatin  C 9 merupakan  petanda  yang  lebih  baik  dari  kreatinin. Penelitian  Zhou et  al .  menunjukkan  bahwa Cystatin  C merupakan  prediktor  signifikan  nefropati  pada  pasien 10 DM. Hiperglikemia dan dislipidemia memiliki korelasi dengan  gangguan  fungsi  ginjal  pada  DM  tipe  2. Penelitian ini bertujuan untuk membuktikan hubungan kadar HbA1c sebagai petanda status glikemik dan rasio TG/HDL  sebagai  petanda  dislipidemia  dengan  kadar Cystatin  C serum  sebagai  petanda  fungsi  ginjal  pada pasien DM tipe 2.

## METODE
Penelitian belah lintang dilakukan di Puskesmas Karang Ayu,  Kota  Semarang  pada  bulan  April  –  Juni  2019. Kriteria  inklusi  penelitian  meliputi  pasien  usia 45–65  tahun,  onset  DM  tipe  2  <10  tahun,  dan  pasien dengan  normoalbuminuria.  Kriteria  eksklusi  penelitian meliputi  pasien  dengan  anemia,  lekositosis,  riwayat keganasan, riwayat penyakit jantung, dan konsumsi obat kortikosteroid.  Pengambilan  sampel  menggunakan teknik consecutive  sampling terhadap  pasien  poliklinik prolanis  yang  bersedia  ikut  serta  dalam  penelitian dengan memberikan informed consent . Penelitian ini juga sudah  mendapatkan  layak  etik  dari  Komite  Etik Penelitian  Kesehatan  (KEPK)  Fakultas  Kedokteran
Background : Type 2 diabetes mellitus (DM) can cause chronic complications such as nephropathy. Glycemic control assessed with HbA1c and dyslipidemia assessed by the tryglyceride/high density lipoprotein (TG / HDL) ratio is thought to be associated with complications of nephropathy. Cystatin C is a marker that can assess early kidney function damage. Relationship between HbA1c levels and TG / HDL ratio with Cystatin C in type 2 DM patients is not clearly known. The objectives of this study was to investigate the correlation of HbA1c and TG/HDL ratio with Cystatin C in acute type 2 diabetes mellitus patients. Methods : Analytic observational study with cross sectional approach was conducted in April–June 2019 involving 34 type 2 diabetes mellitus patients at the Karang Ayu Puskesmas who were screened according to the inclusion and exclusion criteria. The level of HbA1c were measured  by  the  HPLC method,  TG/HDL  ratio was  measured  by  automatic  chemistry  analyzerand Cystatin  C was  measured  by  ELISA method. Statistical analysis used Spearman Correlation Test. p <0.05 was considered significant. Results : The mean ± SD HbA1c level was 8.21 ± 1.65. The median (minimum–maximum) ratio of TG / HDL and Cystatin C were 3.65 (1.39.7), 0.72 (0.46–1.22) mg / L, respectively. Correlation of HbA1c with Cystatin C and the ratio of TG / HDL with Cystatin C respectively ( r = 0.505; p = 0.002) and ( r = 0.471; p = 0.005). Conclusion : There are significant moderate positive correlation between HbA1cwith  Cystatin C and TG/HDL ratio with Cystatin C in type 2 diabetes mellitus patients.
Keywords : HbA1c, TG/HDL ratio, Cystatin C, Type 2 Diabetes mellitus

## Abstract
The correlation of HbA1c and TG/HDL ratio with serum cystatin C in type 2 diabetes patients
Hubungan Kadar HbA1c dan Rasio TG/HDL dengan Cystatin-C Serum pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2
Universitas Diponegoro.
Pemeriksaan  HbA1c  dilakukan  menggunakan metode high  performance  liquid  chromatography (HPLC), pemeriksaan  kimia  klinik  untuk  trigliserida  dan  HDL dilakukan  menggunakan  alat  kimia  otomatik  dan
pemeriksaan Cystatin  C dilakukan  dengan  metode enzyme  linked  immunoabsorbent  assay (ELISA)  yang keseluruhannya  telah  dikaliberasi  dan  dilakukan pemantapan  mutu  harian  yang  terdokumentasi.  Uji normalitas  data  menggunakan Saphiro–Wilk ¸sedangkan

## TABEL 1 Data karakteristik dasar penelitian
Karakteristik Jenis kelamin % n Rerata ± SB Median (Min – Maks)
Laki-laki Perempuan
Usia (tahun)
Keterangan : SB : simpangbaku, min : mininum, maks : maksimum
2 IMT (kg/m ) Sistolik (mmHg)
Diastolik (mmHg)
HbA1c (%)
Kolesterol (mg/dl) HDL (mg/dl) LDL (mg/dl) Trigliserida (mg/dl) Rasio TG/HDL ACR (mg/g) Cystatin C (mg/L)
11 23 32,4 67,6
26,65 ± 3,94 117,94 ± 9,14 8,21 ± 1,65 227,71 ± 47,56 144,38 ± 35,30 171,00 ± 79,10 16,84 ± 8,09 0,74 ± 0,14 Hb (g/dl) 3 3 Leukosit (10 /mm ) 13,59 ± 1,37 8,10 ± 1,86 54,03 ± 10,28
76,47 ± 4,85
43,79 ± 10,94 4,21 ± 2,26
25,76 (17,31 – 36,33) 120 (100 – 130) 8,35 (5,7 – 12,9) 235 (141 – 302) 152 (85 – 208) 170,5 (65 – 341) 16,55 (4,1 – 29,8) 0,72 (0,46 – 1,22) 13,45 (10,7 – 16,9) 8,31 (5,03 – 10,21) 56,5 (46 – 65) 80 (70 – 80) 44,5 (12 – 65)
3,65 (1,3 – 9,7) 1,40 1,20 1,00 0,40 4,00 HbA1c 0,80 C ys C 6,00 8,00 10,00 12,00 0,60 14,00 p =0,002 r=0,505 1,40 1,20 1,00 0,40 0,00 TG/HDL 0,80 C ys C 2,00 4,00 6,00 8,00 0,60
10,00
Gambar 1. Diagram scatter plot hubungan kadar HbA1c dengan Cystatin C
Gambar 2. Diagram scatter plot hubungan rasio TG/HDL dengan Cystatin C
Medica Hospitalia | Vol. 6, No. 2, November 2019
uji  korelasi  pada  variabel  menggunakan  uji Spearman . Analisis  statistik  menggunakan  SPSS  versi  16.0. Kebermaknaan dinilai dengan nilai p <0,05.

## HASIL
Penelitian melibatkan 48 pasien DM tipe 2 di poliklinik Prolanis  Puskesmas  Karang  Ayu,  Semarang.  Sepuluh pasien  dengan  nefropati  diabetik  yang  dinilai  dengan peningkatan albumin creatinine ratio (ACR) dan 4 pasien dengan  peningkatan  nilai  leukosit  dieksklusi  dari penelitian sehingga terdapat 34 subyek penelitian yang terdiri  dari  23  subyek  penelitian  berjenis  kelamin perempuan  (67,6%)  dan  11  subyek  penelitian  berjenis kelamin laki-laki (32,4%). Rentang usia subyek penelitian secara  keseluruhan  adalah  46–65  tahun  dengan  rerata usia 55,66 ± 6,36 tahun, dengan nilai tengah usia 56 tahun. Data  ditampilkan  sebagai  nilai  rerata  ±  SB  (Simpang baku/Standar  deviasi),  dan  nilai  median  (minimum maksimum). Data karakteristik dasar subyek penelitian dapat dilihat pada tabel 1.
Hubungan  antara  HbA1c  dan Cystatin  C serum menggunakan  uji  korelasi  non  parametrik Spearman . Hasil  uji  hubungan  antara  kadar  HbA1c  dengan Cystatin  C serum  diperoleh r =0,505  dengan p =0,002, artinya terdapat hubungan positif sedang antara HbA1c dengan Cystatin  C .  Uji  hubungan  antara  kadar  HbA1c dengan Cystatin C serum pada pasien DM tipe 2 dapat dilihat pada diagram scatter plot (Gambar 1).
Hubungan antara rasio TG/HDL dan Cystatin C serum  menggunakan  uji  korelasi  non  parametrik Spearman .  Hasil  uji  hubungan  antara  rasio  TG/HDL dengan Cystatin  C serum  diperoleh r =0,471  dengan p =0,005, artinya terdapat hubungan positif sedang antara rasio TG/HDL dengan Cystatin C . Uji hubungan antara rasio TG/HDL dengan Cystatin C serum pada pasien DM tipe 2 dapat dilihat pada diagram scatter plot (Gambar 2).

## DISKUSI
Jenis  kelamin  subyek  penelitian  adalah  23  berjenis kelamin perempuan (67,6%) dan 11 berjenis kelamin laki- laki  (32,4%)  dengan  rerata  usia  55,66  ±  6,36  tahun  dan rentang  usia  46–65  tahun.  Data  ini  sesuai  dengan Riskesdas  2018  yang  menyatakan  prevalensi  penderita DM lebih tinggi pada perempuan (1,8%) dibandingkan laki-laki (1,2%) dengan rentang usia terbanyak penderita
11 pada  usia  45-64  tahun.   Usia  merupakan  salah  satu faktor  risiko  DM  tipe  2.  Data  di  Amerika  Serikat menunjukkan usia di atas 45 tahun memiliki prevalensi 8 kali (20%) lebih tinggi dibandingkan usia 18–44 tahun 12 (2,4%).   Peningkatan  prevalensi  DM  tipe  2  pada  usia lanjut berhubungan dengan terjadinya penurunan fungsi sel  β  pankreas  yang  memproduksi  insulin  di  dalam tubuh  sehingga  mempengaruhi  kemampuan  ambilan 13 glukosa ke dalam jaringan.
Indeks massa tubuh (IMT) pada subyek memiliki 2 rerata 26,65±10,28 kg/m2 dengan median 25,76 kg/m ,
2 2
nilai minimum 17,31 kg/m  dan maksimum 36,33 kg/m . Menurut klasifikasi WHO, rerata IMT pada penelitian ini 14 masuk  dalam  kategori overweight .   Hasil  penelitian  ini sesuai  dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh Mihardja, et  al .  dimana  kondisi overweight dan  obesitas memiliki  prevalensi  yang  tinggi  menderita  DM  tipe  2 15 (68,4%).   Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Ganz, et  al . menyebutkan  peningkatan  IMT  meningkatkan  risiko
16 terjadinya DM tipe 2.  Peningkatan IMT pada obesitas dapat menyebabkan resistensi insulin. Jaringan adiposa yang  berlebih  berkontribusi  dalam  peningkatan  asam lemak di sirkulasi yang akan menyebabkan penumpukan lemak  di  otot  dan  hati,  serta  peningkatan  metabolit seperti diasilgliserol yang mengaktifkan isoform protein kinase C yang menghambat sinyal insulin seluler. Efek merugikan dari beberapa adipokin seperti TNF α dan IL6 yang diproduksi secara berlebihan oleh jaringan adiposa dan  berkurangnya  produksi  adiponektin  adalah mekanisme  yang  dapat  meningkatkan  terjadinya  DM
17,18 tipe 2 pada obesitas.
Hasil penelitian ini didapatkan hubungan positif sedang yang bermakna antara HbA1c dengan Cystatin C serum  ditunjukkan  dengan  nilai p =0,002  dan r =0,505. Hasil  ini  menunjukkan  bahwa  kontrol  glikemik  yang buruk  dapat  meningkatkan  risiko  gangguan  fungsi ginjal. Hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan  oleh  El–Kafrawy, et  al .  dimana  didapatkan HbA1c  memiliki  korelasi  sedang  dengan Cystatin  C 19 dengan p =0,000  dan r =0,56.   Penelitian  lain  oleh Cheng, et al . menyimpulkan bahwa nilai HbA1c secara independen berkaitan dengan progresifitas status ginjal 20 pada pasien DM.
Hemoglobin terglikosilasi (HbA1c) terbentuk dari kondensasi  glukosa  dengan  residu N–terminal  valine setiap  rantai  β  pada  HbA  untuk  membentuk schiff  base yang  tidak  stabil. Schiff  base yang  terbentuk  kemudian mengalami Amadori rearrangement untuk membentuk ketoamin yang stabil yaitu HbA1c, oleh karena itu HbA1c merupakan  indikator  penting  kontrol  glikemik  jangka panjang yang merefleksikan kondisi glukosa darah dua sampai  tiga  bulan  sebelumnya  dan  memiliki  korelasi 21 dengan risiko komplikasi kronik pada DM tipe 2.
Peningkatan  glukosa  akan  mengaktifkan  jalur sinyal  seluler  seperti  diasilgliserol-PKC,  AGEs  dan stresoksidatif  yang  merupakan  kunci  dalam  terjadinya
22 kerusakan glomerulus pada DM.  A dvanced glycation end products (AGEs)  merupakan  hasil  glikasi  protein ireversibel.  Produk  AGEs  yang  sudah  terbentuk  akan merusak  se  dengan  memodifikasi  atau  merusak  fungsi protein  intraseluler  dan  ekstraseluler,  misalnya  AGEs memodifikasi  kolagen  tipe  IV  yang  menyebabkan peningkatan  permeabilitas  membran  basal  glomerulus. Peningkatan AGEs juga akan menyebabkan peningkatan 23 kepadatan dan ekspansi matriks ekstraseluler di ginjal.
Hubungan Kadar HbA1c dan Rasio TG/HDL dengan Cystatin-C Serum pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2
Matriks ekstraseluler merupakan perubahan morfologis utama  yang  menyebabkan  penebalan  membran  basalis dan  perluasan  matriks  mesangial  glomerulus,  hal  ini menyebabkan  penurunan  fungsi  ginjal  dan  kebocoran 24 albumin. Cystatin  C diproduksi  konstan  oleh  sel  berinti, difiltrasi  oleh  glomerulus  dan  dimetabolisme  oleh tubulus  proximal. Cystatin  C merupakan  biomarker endogen  untuk  menilai  gangguan  fungsi  ginjal  oleh k a r e n a   m e m i l i k i   k o r e l a s i   d e n g a n   L F G   d a n 25,26 albuminuria. Penelitian  lain  menyebutkan  bahwa Cystatin  C serum  merupakan  petanda  awal  kerusakan 27 ginjal pada pasien DM.
Sebagai parameter kontrol glikemik, peningkatan HbA1c  menggambarkan  kondisi  hiperglikemik  kronik. Hubungan  antara  peningkatan  HbA1c  dengan kerusakan  ginjal  menandakan  kondisi  hiperglikemik yang  terus  berlangsung.  Kadar  HbA1c  digunakan sebagai petanda kontrol glikemik yang berperan dalam komplikasi kronik pada DM tipe 2 dan Cystatin C sebagai petanda awal gangguan ginjal pada DM tipe 2.
Hasil  penelitian  didapatkan  hubungan  positif sedang  yang  bermakna  antara  rasio  TG/HDL  dengan Cystatin C serum ditunjukkan dengan nilai p =0,005 dan r =0,471.  Hasil  ini  menunjukkan  bahwa  kondisi dislipidemia  dapat  meningkatkan  risiko  gangguan 22 fungsi ginjal pada pasien DM tipe 2.
Dislipidemia  merupakan  abnormalitas  klinis penting  yang  dapat  ditemukan  pada  pasien  DM. Karakteristik  dislipidemia  pada  diabetes  antara  lain peningkatan  konsentrasi  trigliserida  (TG),  penurunan high density lipoprotein cholesterol (HDL) dan peningkatan konsentrasi small  dense  low  density  lipoprotein  cholesterol (sdLDL). Dislipidemia pada DM tipe 2 disebabkan oleh resistensi  insulin.  Resistensi  insulin  menyebabkan mobilisasi free  fatty  acid (FFA)  dari  jaringan  adiposa menuju hepar yang menyebabkan peningkatan produksi 28 TG dan penurunan HDL. Peran dislipidemia dalam patogenesis gangguan ginjal  pada  DM  tipe  2  masih  merupakan  masalah penelitian,  namun  terdapat  mekanisme  yang  mungkin dapat  menyebabkan  gangguan  ginjal  pada  kondisi 29 dislipidemia.  Lipoprotein kaya TG dapat menstimulasi inflamasi melalui sekresi sitokin proinflamasi, misalnya TNFα,  TGFβ,  dan  IL–6.  Sitokin  proinflamasi  tersebut selanjutnya  memicu  produksi  ROS  yang  menyebabkan k e r u s a k a n   g l o m e r u l u s .   A k t i v a s i   T G F β   j u g a meningkatkan  pengendapan  matriks  ekstraseluler  di 6,7,29 tubulointerstitium  dan  mesangium. Selain  jalur TGF–β, lipoprotein kaya trigliserida dapat mengaktifkan monosit dan merusak glikokaliks seluler, menyebabkan peningkatan  permeabilitas  dalam  glomerulus. Lipoprotein teroksidasi dapat menghambat vasodilatasi yang dimediasi nitrat oksida, memodulasi proliferasi sel mesangial,  dan  meningkatkan  ekspresi  kemoatraktan monosit. Kondisi tersebut berkontribusi terhadap cedera
glomerulus  dan  timbulnya  albuminuria  serta 7,29 peningkatan Cystatin C pada nefropati dini. Hubungan  antara  peningkatan  rasio  TG/HDL dengan Cystatin  C menandakan  kondisi  dislipidemia yang  terus  berlangsung.  Rasio  TG/HDL  digunakan sebagai  petanda  dislipidemia  yang  berperan  dalam komplikasi  pada  DM  tipe  2  dan Cystatin  C sebagai petanda  awal  gangguan  ginjal  pada  DM  tipe  2.  Hasil penelitian  ini  sesuai  dengan  penelitian  Senghor, et  al . yang menunjukkan adanya hubungan bermakna antara 30 dislipidemia dengan Cystatin  C serum.  Penelitian lain yang  dilakukan  oleh  Russo, et  al .  menyebutkan  bahwa rendahnya  nilai  HDL  dan  tingginya  TG  merupakan 31 faktor risiko independen penyakit ginjal pada diabetes.
Keterbatasan pada penelitian ini tidak dilakukan pemeriksaan  berat  jenis  urin,  silinderuria  mikroskopik, fungsi  tiroid  dan  petanda  tumor.  Berat  jenis  urin  dan silinderuria  mikroskopik  dapat  menilai  fungsi  tubulus yang  dapat  mempengaruhi  kadar Cystatin  C .  Penyakit tiroid  dan  keganasan  diketahui  dapat  mempengaruhi hasil pemeriksaan Cystatin C .

## SIMPULAN
Penelitian  ini  membuktikan  adanya  hubungan  positif sedang  bermakna  antara  kadar  HbA1c  dengan  kadar Cystatin  C serum  dan  adanya  hubungan  positif  sedang bermakna antara rasio TG/HDL dengan kadar Cystatin C serum pada pasien diabetes melitus tipe 2 . Hiperglikemia yang  dinilai  dengan  HbA1c  serta  dislipidemia  yang dinilai  dengan  rasio  TG/HDL  merupakan  faktor  risiko terhadap gangguan fungsi ginjal dini yang dapat dinilai dengan Cystatin  C serum  pada  pasien  DM  tipe  2. Penelitian  selanjutnya  perlu  dilakukan  terkait  dengan kadar Cystatin  C terhadap  komplikasi  lain  pada  DM tipe 2.

## DAFTAR PUSTAKA
1. PERKENI. Konsensuspengendalian dan pencegahan diabetes melitusTipe 2 di Indonesia. Jakarta: PERKENI;  2015.
2. Papatheodoru  K,  Papanas  N,  Banach  M,  Papazoglu  D, Edmonds  M.  Complications  of  diabetes.  J  of  Diabetes  Res 2016;1(2):1–3.
3. Dabla  P.  Renal  function  in  diabetic  nephropathy.  World  J Diabetes. 2010;1(2): 48–56.
4. World Health Organization. Use of glycated hemoglobin in the diagnosis  of  diabetes  mellitus.  Geneva:  World  Health Organization; 2011.
5. Suryaatmadja  M.  Pemeriksaankadar  HbA1c  untuk  diagnosis prediabetes.  In  :  Pendidikan  Berkesinambungan  Patologi Klinik  2013. Jakarta : FKUI;2013. P.57–69.
6. Chen  S,  Tseng  C.  Dyslipidemia,  Kidney  Disease,  and Cardiovascular  Disease  in  Diabetic  Patients.  Rev  of  diabetic studies 2013;10(2):88–100.
7. Prakash  J.  Dyslipidemia  in  diabetic  kidney  disease.  Clinical Queries Nephrology 2012;1(2):115–118.
8. Zoppini  G,  Negri  C,  Stoico  V,  Casati  S,  Pichiri  I,  Bonora  E. Triglyceride–high density lipoprotein cholesterol is associated
with microvascular complications in type 2 diabetes mellitus. Metabolism j 2012;1(1):22–29.
9. Bassiouny  K,  Khalil  H,  Abed-Elmaghed  W,  El–Halfawey  H. Serum  cystatin  c  as  an  early  and  efficacious  biomarker  of diabetic nephropathy. Am J Med Sci 2015, 5(5): 246–252
10. Zhou  B,  Zou  H,  Xu  G.  Clinical  utility  of  serum  cystatin  c  in predicting  diabetic  nephropathy  among  diabetes  mellitus patients. Kidney blood press res 2016;41:919–928.
11. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementerian Kesehatan  Republik  Indonesia.  Riskesdas  2018.  Jakarta  : Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2018.
12. Selvin  E,  Parrinello  C.  Age–related  differences  in  glycaemic control in diabetes. Diabetologia 2013; 56(12):1–5.
13. Lee P, Halter J. The pathophysiology of hyperglycemia in older adults  :  clinical  considerations.  Diabetes  Care  2017;40(4)  : 444–452.
14. World Health Organization. Appropriate body-mass index for Asian population and its implications for policy and itervention strategies. Lancet 2004;363(1):157–163.
15. Mihardja L, Soetrisno U, Soegondo S. Prevalence and clinical profile  of  diabetes  mellitus  in  productive  aged  urban Indonesians. J Diabetes Investig 2014;5(5):507–512.
16. Ganz  M,  Wintfeld  N,  Li  Q,  Alas  V,  Langer  J,  Mete  H.  The association of body mass index with the risk of type 2 diabetes: a case control study  nested in an electronic health records system in  the  united  states.  Diabetology  &  metabolic  syndrome 2014;50(6):1–8
17. Day C, Bailey C. Obesity in the pathogenesis of type 2 diabetes. Br J Diabetes Vasc Dis 2011;11(2):55–61.
18. Pedrini  M.  Human  Trigliseride-rich  lipoproteins  impair glukose metabolism and insulin signalling in IL 6 skletal muscle cells  independently  of  non  esterified  fatty  acid  levels. diabetologia: 2010, 48(4): 756–66
19. El-Kafrawy N, Shohaib A, El–Deen S, El Babbary H, Seleem A. Evaluation  of  serum  cystatin  c  as  an  indicator  of  early  renal function  decline  in  type  2  diabetes.  Menoufia  Med  J 2014;27(2):60–65.
20. Cheng D, Fei Y, Liu Y, Li J, Xue Q, Wang X. HbA1c variability and the risk of renal status progression in diabetes mellitus: A Meta Analysis. PloS One 2014;9(12):1–13.
21. Sherwani S, Khan H, Ekhzaimy A, Masood A, Sakharkar M. Significance  of  HbA1c  test  in  diagnosis  and  prognosis  of diabetic patients. Biomark insight 2016;11(7):95–104.
22. Sulaiman  M.  Diabetic  nephropathy  :  recent  advances  in pathophysiology  and  challenges  in  dietary  management. DiabetolMetabSyndr 2019;11(7):1–5.
23. Toth–Manikowski  S,  Atta  M.  Diabetic  kidney  disease  : Pathophysiology  and  therapeutic  targets.  J  Diabetes  res 2015;5(5):1–16.
24. Kolset  S,  Reinholt  F,  Jenssen  T.  Diabetic  nephropathy  and extracellular  matrix.  J  Histochem  Cytochem  2012;60(12): 976–986.
25. Jeon Y, Kim M, Kang S. Cystatin C as an early marker of diabetic nephropathy  in  patients  with  type  2  diabetes.  Clin  lab 2013;59(11):1221–1229.
26. Futrakul  N,  Futrakul  P.  Biomarker  for  early  renal microvascular  and  diabetic  kidney  disease.  Renal  failure 2017;39(1):505–511.
27. Rigalleau V, Beauvieux M, Le Moigne F, Lasseur C, Chauveau P,  Raffaitin  C, et  al .  Cystatin  C  improves  the  diagnosis  and stratification of chronic kidney disease, and the estimation of glomerular  filtration  rate  in  diabetes.  Diabetes  Metab2008; 34(5): 482–489.
28. Palazhy  S,  Viswanathan  V.  Lipid  abnormalities  in  type  2 diabetes  with  overt  nephropathy.  Diabetes  metab  J 2017;41(2):128–134.
29. Kachhawa  K,  Varma  M,  Kachhawa  P,  Sahu  A,  Shaikh  M, Kumar  S.  Study  of  Dyslipidemia  and  Cystatin  C  Levels  as  a Predictive  Marker  of  Chronic  Kidney  Disease  in  Type  2 Diabetes  Mellitus  Patients  at  a  Teaching  Hospital  in  Central India. J IntegrNephrolAndrol 2016;3(1):24–28.
30. Senghor A, Williams E, Naveen S. Correlation of Cystatin C and Cardiovascular  Risk  Markers  in  Uncontrolled  Type  2  DM. IJPCR 2013;5(2):79–82.
31. Russo GT, De Cosmo S, Viazzi F, Pacilli A, Ceriello A, Genovese S, et  al .  Plasma  Triglycerides  and  HDL–C  Levels  Predict  the Development of Diabetic Kidney Disease in Subjects With Type 2  Diabetes:  The  AMD  Annals  Initiative.  Diabetes  care 2016;39(12):2278–2287.
Terapi Kombinasi Diabetic Self Management Education (DSME) dengan Senam Kaki Diabetik terhadap Ankle Brachial Index (ABI) pada Penderita Diabetes Tipe II
1 1 2

## Diyah Fatmasari , Rastia Ningsih , Tri Johan Agus Yuswanto
Latar belakang : Diabetes melitus tipe II merupakan salah satu penyakit tidak menular yang  dapat  menyebabkan  kematian  dan  memiliki  risiko  tinggi  terjadikomplikasi. Penatalaksanaan empat pilar diabetes tipe II meliputi edukasi, terapi gizi medis, latihan jasmani dan intervensi non  farmakologi. Salah satu penanganan non–farmakologi yang sering dilakukan adalah Diabetic Self Management Education (DSME) dan senam kaki diabetik, tetapi kombinasi keduanya belum pernah di teliti. Gabungan beberapa terapi disebut  terapi  kombinasi.  Penelitian ini  bertujuan  untuk mengetahui  pengaruh  terapi kombinasi DSME dan senam kaki terhadap Ankle Brachial Index (ABI) pada penderita diabetes tipe II.
Metode  : Desain  penelitian  adalah  penelitian Experimental dengan  rancangan pretest–posttest  control  group  design .  Kelompok  intervensi  diberi  terapi  kombinasi DSME dengan senam kaki dan kelompok kontrol dengan pemberian Range of Motion (ROM). Teknik sampling non–probability dengan metode consecutive sampling dengan 48 responden yang terbagi dalam 2 kelompok.
Hasil : Rerata ABI kelompok Intervensi dan Kontrol sebelum perlakuan adalah 0,84 mmHg dan 0,82 mmHg, sedangkan setelah perlakuan adalah 1,09 mmHg dan 0,89 mmHg. Uji independent t test menunjukkan nilai p value 0,000 berarti ada perbedaan rerata selisih ABI kedua kelompok.
Simpulan : Kombinasi Diabetic Self Management Education (DSME) dengan senam kaki efektif dalam peningkatan Ankle Brachial Index (ABI) pada penderita diabetes tipe II.
Kata kunci : Diabetes Melitus, Diabetic Self Management Education (DSME), senam kaki diabetik, Ankle Brachial Index
1 Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang
2 Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang Abstrak
Original Article
Med Hosp 2019; vol 6 (2) : 92–99
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v6i2.389
Diajukan: 23 April 2019 Diterima: 23 September 2019

## Afiliasi Penulis:
Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang
Korespondensi Penulis: Diyah Fatmasari Jl. Tirto Agung, Pedalangan, Banyumanik, Semarang, Jawa Tengah 50268, Indonesia
E-mail: fatmasaridiyah@gmail.com
Background : Type II diabetes mellitus is a non-infectious disease which cause death and have a high risk complications. Management of 4 pillars of type II diabetes includes education, medical nutrition therapy, physical exercise and non pharmacological interventions. One of the non-pharmacological treatments is the combination of Diabetic Self Management Education (DSME) and diabetic foot exercises. Study aims is to determine  effect of a combination of Diabetic Self Management Education (DSME) with diabetic foot exercises on Ankle Brachial Index (ABI) in type II diabetics patients. Methods : Research design  was Quasy Experimental with pretest-posttest control group design. Intervention group was 24 patients type II diabetic with therapy combination of DSME and foot exercises, the control group was given Range of Motion (ROM) as therapy. Results : Mean of ABI intervention and control group before treatment are 0.84 mmHg and 0.82 mmHg, while after treatment are 1.09 mmHg and 0.89 mmHg  Independent t test shows p value 0.000, that there is a differences of mean of ABI both group. Conclusion : It can be concluded that combination of DSME with foot exercises is effective to increase Ankle Brachial Index (ABI) at patients type II diabetics.
Keywords : Diabetes Melitus, D iabetic Self Management Education (DSME), diabetic foot exercises, Ankle Brachial Index .

## Abstract
Combination therapy of diabetic self management education (DSME) with diabetic foot exercise towards ankle brachial index (ABI) on patients diabetic type II

## PENDAHULUAN
Diabetes Melitus (DM) salah satu penyakit kronis yang paling banyak dialami oleh penduduk di dunia. Penyakit DM  menempati  urutan  ke–4  penyebab  kematian  di 1 negara berkembang.  Salah satu jenis penyakit DM yang paling banyak dialami oleh penduduk di dunia adalah DM tipe 2 (85–95%) yang disebabkan oleh terganggunya
2 sekresi  insulin  dan  resistensi  insulin.   DM  merupakan penyakit  metabolik  kronis  yang  disebabkan  oleh ketidakmampuan  tubuh  untuk  memproduksi  hormon insulin sesuai kebutuhan atau karena penggunaan yang tidak  efektif  dari  insulin  atau  keduanya.  Penyakit  ini ditandai dengan tingginya kadar gula dalam darah atau
3 hiperglikemi.   Klasifikasi  DM  dibagi  dalam  beberapa bagian  yaitu  DM  tipe  1  (IDDM  =  Insulin  Dependen Diabetes  Melitus),  DM  tipe  2  (NIDDM  =  Non  Insulin Dependen  Diabetes  Melitus),  DM  kehamilan  dan  DM yang  berhubungan  dengan  kondisi  lainnya.  Diantara klasifikasi DM, DM tipe 2 paling banyak ditemui sekitar 4 90–95% dari pasien DM. World Health Organization (WHO) memperkirakan pada tahun 2025 angka kejadian DM meningkat menjadi 300 juta orang. Indonesia salah satu negara yang masuk dengan negara yang prevalensi DM juga meningkat dan diperkirakan pada tahun 2025 DM di Indonesia menjadi urutankelima (12,4 juta orang) dari sebelumnya urutan
5 ke tujuh pada tahun 1995 (4,7 juta orang).  Jumlah kasus DM  tergantung  insulin  di  Provinsi  Jawa  Tengah  pada tahun 2013 sebesar 9.376 kasus, lebih rendah dibanding tahun  2012  (19,493).  Kasus  tertinggi  terjadi  di  Kota Semarang  (1,095  kasus),  sedangkan  Jumlah  kasus  DM tidak tergantung insulin lebih dikenal dengan DM tipe II, mengalami  penurunan  dari  181.543  kasus  menjadi 6 142.925 kasus.
Hasil  studi  pendahuluan  di  Wilayah  Kerja Puskesmas  Srondol  Semarang  pada  tahun  2018 didapatkan  prevelensi  penderita  DM  pada  tahun  2017 sebanyak  661  DM  tidak  tergantung  insulin  dan  2  DM tergantung  insulin  dengan  rata-rata  perbulannya 55  responden.  Penyakit  DM  Tipe  II  masuk  dalam peringkat  ke–2  setelah  hipertensi  dari  5  besar  penyakit tidak menular di Wilayah Puskesmas Srondol Semarang. Jumlah  penderita  DM  tipe  II  di  daerah  tersebut  cukup tinggi. Penderita DM tipe II paling banyak dialami oleh kaum lansia 45 tahun keatas dengan jumlah 598 pasien dari jumlah keseluruhan 661. DM tipe II lebih dominan diderita  oleh  perempuan  daripada  laki-laki,  yaitu
7 211 laki-laki dan 450 perempuan.
Pasien  DM  berpotensi  menderita  berbagai komplikasi,  baik  komplikasi  akut  maupun  kronis. Komplikasi  akut  meliputi  koma  hipoglikemia, ketoasidosis,  koma  hiperosmolar  non–ketotik, sedangkan komplikasi kronik meliputi makroangiopati yang mengenai pembuluh darah besar pada jantung dan 8 otak.   Makroangiopati,  mikroangiopati  dan  neuropati termasuk  dalam  komplikasi  kronik.  Neuropati merupakan gangguan pada sistem saraf pada kaki dan aliran  darah  perifer.  Gangguan  ini  yang  merupakan 9 pintu  awal  terjadinya  kaki  diabetik (diabetic  foot) . Diabetik  foot  adalahkomplikasi  yang  terjadi  pada  kaki penderita diabetes.
Strategi  yang  dapat  digunakan  untuk  mencegah terjadinya  ulkus,  peningkatan  kadar  gula  darah  dan komplikasi lebih lanjut pada pasien DM tipe 2 meliputi edukasi  kepada  pasien,  penanganan  multidisiplin, monitoring  ketat,  dan  pencegahan  berupa  perawatan 2 kaki.  Ada 4 pilar utama dalam penatalaksanaan DM tipe 2, yaitu edukasi, terapi gizi medis, latihan jasmani, dan
9 intervensi  farmakologis.   Salah  satu  aspek  yang
Terapi Kombinasi Diabetic Self Management Education (DSME) dengan Senam Kaki Diabetik terhadap Ankle Brachial Index (ABI) pada Penderita Diabetes Tipe II
memegang peranan penting dalam penatalaksanaan DM tipe 2 adalah edukasi. Edukasi kepada pasien DM tipe 2 penting  dilakukan  sebagai  langkah  awal  pengendalian
2 DM  tipe  2.   Salah  satu  bentuk  edukasi  yang  umum digunakan dan terbukti efektif dalam memperbaiki hasil klinis dan kualitas hidup pasien DM tipe 2 adalah Diabetic 10 Self Management Education (DSME).
DSME  merupakan  proses  pendidikan  kesehatan bagi individu atau keluarga dalam mengelola penyakit diabetes yang telah dikembangkan sejak tahun 1930–an oleh Joslin Diabetes Center . DSME menggunakan metode pedoman,  konseling,  dan  intervensi  perilaku  untuk meningkatkan  pengetahuan  mengenai  diabetes  dan meningkatkan ketrampilan individu dan keluarga dalam mengelola  penyakit  DM.  Penelitian  yang  pernah dilakukan di Jember yang berjudul pengaruh Diabetic Self Management  Education terhadap  resiko  terjadinya  ulkus diabetik  pada  pasien  rawat  jalan  dengan  DM  tipe  2  di RSD  Dr.  Soebandi  Jember  membuktikan  bahwa  ada pengaruh  DSME  terhadap  resiko  terjadinya  ulkus diabetik  pada  pasien  rawat  jalan  dengan  DM  tipe  2  di 2 RSD dr. Soebandi Jember.
Selain  pemberian  edukasi,  latihan  jasmani  juga sangat penting dalam mengontrol kadar gula darah pada penderita DM tipe II. Latihan jasmani merupakan upaya awal dalam mencegah, mengontrol, dan mengatasi DM. Salah  satu  latihan  jasmani  adalah  dengan  melakukan
latihan pada kaki dengan cara senam kaki. Senam kaki adalah kegiatan atau latihan yang dilakukan oleh pasien DM  untuk  mencegah  terjadinya  luka  dan  membantu melancarkan peredaran darah bagian kaki. Senam kaki dapat  memperbaiki  sirkulasi  darah  dan  memperkuat otot-otot  kecil  kaki  dan  mencegah  terjadinya  kelainan bentuk  kaki.  Selain  itu  dapat  meningkatkan  kekuatan otot  betis,  otot  paha  dan  juga  mengatasi  keterbatasan 11 pergerakan sendi.
Gangguan aliran darah pada kaki dapat dideteksi dengan  mengukur ankle  brachial  index (ABI)  yaitu mengukur rasio dari tekanan sistolik di lengan dengan
12 tekanan  sistolik  kaki  bagian  bawah.   ABI  dihitung dengan  membagi  tekanan  sistolik  di  pergelangan  kaki dengan  tekanan  darah  sistolik  di  lengan.  Pemeriksaan ABI sangat berguna untuk mengetahui adanya penyakit 13,14 arteri perifer (PAP). Kaki diabetes merupakan salah satu  infeksi  kronik  DM  yang  paling  ditakuti,  berakhir dengan kecacatan (amputasi) dan kematian. Di Indonesia angka  kematian  dan  angka  amputasi  masih  tinggi masing-masing  sebesar  16%  dan  25%.  Terjadinya  kaki diabetik dimulai dari glukosa yang tinggi akan merusak pembuluh  darah  perifer  kaki  yang  awal  mulanya terjadinya  iskemia  yang  dapat  juga  menyebabkan
15 PeripheralArtery Disease (PAD).
Penelitian  terdahulu  yang  pernah  dilakukan tentang Ankle Brachial Index sesudah senam kaki diabetes

## TABEL 1
Distribusi frekuensi responden kelompok kontrol dan kelompok intervensi berdasarkan karakteristik demografik ( n =48)
Karakteristik Umur Kontrol ( n =24) Intervensi ( n =24) Jenis Kelamin
Pendidikan
SMP
SMA PT 9 (37,5%) 4 (16,7%) 3 (12,5%) 15 (62,5%) 8 (33,3%) 55,58 ± 6,00 9 (37,5%) 54,63 ± 5,32 Laki-laki Perempuan
SD
Pekerjaan Swasta IRT Lainnya – 8 (33,3%) – 16 (66,7%) Pegawai Lama DM DM >5 tahun 16 (66,7%) 8 (33,3%) DM <5 tahun Riwayat Merokok
Tidak ada
8 (33,3%) 16 (66,7%) 4 (16,7%) 4 (16,7%) 10 (41,7%) 17 (70,8%) 6 (25,0%) 7 (29,2%) 4 (16,7%) 8 (33,3%) – 12 (50,0%) 17 (70,8%) 7 (29,2%) 7 (29,2%) 17 (70,8%) Ada p 0,357 0,843 0,242 0,006
0,546 0,546

## Medica Hospitalia
| Vol. 6, No. 2, November 2019

## TABEL 2

## Distribusi frekuensi ABI kelompok kontrol dan kelompok intervensi
ABI Normal Pre test Iskemia ringan Iskemia berat –
7 (29,2%) 17 (70,8%) 9 (37,5%) – 15 (62,5%) Kontrol ( n =24) Intervensi ( n =24) Post test
– 2 (8,3%) 22 (91,7%) 23 (95,8%) – 1 (4,2%) Kontrol ( n =24) Intervensi ( n =24)

## TABEL 3
Perbedaan rerata ABI sebelum (pre test) dan sesudah perlakuan (post test) pada kelompok kontrol dan kelompok intervensi
Kelompok Kontrol Pre test Intervensi
0,82 ± 0,15 0,84 ± 0,17
0,74 ± 0,09 1,10 ± 0,07
Mean±SD Intervensi ( n =24) Post test 4,071 -8,241 t 0,000
0,000
p Paired t test

## TABEL 4
Perbedaan selisih rerata ABI antara kelompok kontrol dan kelompok intervensi
Variabel ABI Kontrol 0,07 ± 0,09
0,25±0,15 Mean±SD Intervensi ( n =24) Intervensi 9,159 t 0,000 P Independent t test
pada  penderita  diabetes  tipe  2  membuktikan  bahwa setelah  dilakukan  senam  kaki  diabetes  terdapat
16 peningkatan nilai ABI.  Selain itu penelitian serupa juga pernah  dilakukan  tentang  senam  kaki  diabetik  efektif 17 meningkatkan Ankle  Brachial  Index pasien  DM  tipe  II. Penelitian  lainnya  juga  pernah  dilakukan  untuk menurunkan  kadar  gula  darah  dengan  memberikan tindakan  senam  kaki  diabetik  pada  pasien  diabetes 18 melitus tipe II.  Senam kaki selain dapat meningkatkan ABI  dan  menurunkan  kadar  gula  darah,  juga  sebagai 19 pencegahan  penurunan  resiko  terjadinya  ulkus  kaki. Penelitian  dengan  kombinasi  DSME  dan  senam  kaki diabetik  terhadap Ankle  Brachial  Index (ABI)  pada penderita diabetes tipe II belum pernah dilakukan.

## METODE
Jenis  penelitian  ini  menggunakan  penelitian Quasy–Experimental dengan  rancangan Pretest–Posttest Control  Group  Design .  Kelompok  intervensi  mendapat terapi  kombinasi  DSME  dengan  senam  kaki  dan kelompok kontrol mendapat terapi pemberian Range of Motion (ROM). Pengukuran ABI dilakukan sebanyak dua
kali  yaitu  sebelum  dilakukan  perlakuan (pretest) dan setelah  dilakukan  perlakuan (posttest) .  Penelitian  di lakukan pada bulan Agustus – September 2018.
Populasi  dalam  penelitian  ini  adalah  semua penderita  diabetes  melitus  tipe  II  yang  melakukan perawatan  di  Wilayah  Kerja  Puskesmas  Srondol Semarang.  Penetapan  jumlah  sampel  minimal menggunakan  teknik sampling  non–probability dengan metode sample consecutive sampling dan didasarkan atas kriteria inklusi dan eksklusi dan   rumus sampel 2 kelompok didapatkan sampel sebanyak 48 responden terbagi menjadi 2 kelompok dengan masing-masing 24 orang setiap kelompok. Dalam penelitian ini peneliti melakukan  pengumpulan  data  dengan  cara  observasi, identifikasi, wawancara dan mengisi lembar kuesioner. Subyek  sebelum  pengambilan  data  diberikan informed consent yang  berisi  semua  info  tentang  hal  yang berhubungan  dengan  intervensi  yang  dilakukan  serta hak responden jika merasa ada ketidaknyamanan dalam pelaksanaan  pengambilan  data. Ethical  Clearance didapatkan  dari  KEPK  Poltekkes  Semarang  dengan Nomor 031/KEPK/Poltekkes-Smg/EC/2018. Data yang terkumpul  di  analisis  dan  dilanjutkan  dengan  uji  beda
Terapi Kombinasi Diabetic Self Management Education (DSME) dengan Senam Kaki Diabetik terhadap Ankle Brachial Index (ABI) pada Penderita Diabetes Tipe II
Paired t test dan Independent t test dengan menggunakan SPSS Version 22.
Berdasarkan  tabel  1  diketahui  bahwa  rata-rata usia  pada  kedua  kelompok  secara  statistik  adalah homogen  ( p =0,357)  dengan  rerata  kelompok  kontrol 55,58  ( n =24)  dan  rerata  kelompok  intervensi  54,63  dari usia  45–65  tahun.  Sebagian  besar  responden  di  kedua kelompok  berjenis  kelamin  perempuan  sebesar 33  responden  ( n =48),  dan  memiliki  rentan  pendidikan SMA  tertinggi  secara  statistik  sebanyak  14  responden dari  kedua  kelompok  ( n =48).  Selain  itu  sebagian  besar berprofesi sebagai Ibu Rumah Tangga (IRT) sebanyak 28 responden ( n =48) dan sebagian besar responden telah menyandang DM selama <5 tahun dengan jumlah 33 responden  ( n =48)  dan  sebagian  kecil  responden  telah menyandang DM >5 tahun dengan jumlah 15 responden ( n =48).  Sebagian  responden  tidak  memiliki  riwayat merokok  dengan  jumlah  33  responden  ( n =48)  dan sebagian  kecil  responden  memiliki  riwayat  merokok dengan jumlah 15 responden ( n =48).
Berdasarkan  tabel  2  diketahui  bahwa  sebelum perlakuan  nilai  ABI  responden  sebagian  besar mengalami  iskemia  ringan  yaitu  kelompok  kontrol sebanyak 17 responden (70,8%) dan kelompok intervensi sebanyak  15  responden  (62,5%)  dan  setelah  perlakuan nilai ABI pada masing-masing kelompok berbeda-beda yaitu kelompok kontrol sebagian besar masih mengalami iskemia  ringan  sebanyak  22  responden  (91,7%)  dan kelompok  intervensi  sebagian  besar  mengalami  ABI normal sebanyak 23 responden (95,8%).
Rerata  nilai Ankle  Brachial  Index (ABI)  dikedua kelompok  sebelum  diberikan  perlakuan  termasuk kategori  ABI  iskemia  ringan  (0,40–0,90  mmHg). Sedangkan  nilai  ABI  setelah  diberikan  perlakuan  pada kelompok  kontrol  masih  termasuk  dalam  kategori
iskemia ringan ( p =0,000), namun sebaliknya dikelompok intervensi  mengalami  peningkatan  ABI  >0,90  mmHg yang  sudah  termasuk  dalam  batas  normal  ( p =0,000). Terlihat  ada  perbedaan  rerata  nilai  ABI  sebelum  dan setelah  perlakuan  pada  kedua  kelompok.  Kelompok kontrol dengan ROM berbeda nilai ABI tetapi mengalami penurunan nilai.
Berdasarkan grafik 1 menunjukkan bahwa terjadi penurunan rerata Ankle Brachial Index (ABI) sebelum dan sesudah  perlakuan  di  kelompok  kontrol.  Sedangkan pada  kelompok  intervensi  sebaliknya,  terjadi peningkatan Ankle Brachial Index (ABI).
Tabel  4  menunjukan  bahwa  nilai  rerata Ankle Brachial  Index (ABI)  antara  kelompok  kontrol  dan kelompok intervensi terdapat perbedaan yang signifikan p =0,000.  Jika  dilihat  dari  selisih  rerata  nilai  ABI  pada kelompok intervensi lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok kontrol. Sehingga dapat disimpulkan bahwa pemberian kombinasi Diabetic Self Management Education (DSME) dengan senam kaki diabetik secara efektif dapat meningkatkan Ankle  Brachial  Index (ABI)  dan melancarkan sirkulasi darah pada tungkai bawah.

## PEMBAHASAN
Pada  penelitian  ini,  DSME  dan  senam  kaki  diabetik dilakukan  secara  rutin  selama  14  hari  (2  minggu) bersama-sama  dengan  seluruh  responden  penelitian. Kegiatan  pendidikan  kesehatan  DSME  diberikan  saat minggu pertama dan minggu kedua, kemudian kegiatan senam  kaki  dilakukan  bersama  sebanyak  1  kali  sehari pada  pagi  hari  jam  08.00  wib  atau  sore  jam  16.00  wib. Responden  juga  dapat  melakukan  senam  kaki  secara mandiri di rumah masing-masing dengan dibekali leaflet yang berisikan prosedur senam kaki.
1,2 1 0,8 0 Pre 0,6 0,4 0,2 Post Kontrol Intervensi
Gambar 1. Diagram yang menggambarkan Ankle Brachial Index (ABI) sebelum dan sesudah perlakuan antara kelompok kontrol dan intervensi
Medica Hospitalia | Vol. 6, No. 2, November 2019
Pasien  DM  setelah  diberikan  kombinasi  DSME dan  melakukan  senam  kaki  diabetik  secara  rutin responden  merasa  nyaman,  mengurangi  nyeri, mencegah  kerusakan  saraf  dan  mengontrol  kadar  gula 20 darah  serta  meningkatkan  sirkulasi  darah  pada  kaki. Penderita  diabetes  melitus  berpotensi  menderita berbagai  komplikasi,  salah  satunya  yang  sering  terjadi adalah komplikasi kaki meliputi gangguan aliran darah pada  kaki.  Bila  nilai  ABI  di  antara  0,41–0,90  mmHg berarti iskemia ringan–sedang yang diindikasi ada resiko tinggi terjadinya luka pada kaki, sedangkan bila nilai ABI <0,40 mmHg diindikasikan kaki sudah mengalami kaki  nekrotik,  ganggren,  ulkus  dan  borok.  Sehingga penatalaksanaan  tidak  dapat  dilakukan  hanya  dengan terapi  komplementer  atau  non  farmakologi,  harus diberikan penanganan yang tepat.
Gangguan  aliran  darah  yang  ditandai  dengan penurunan ABI dapat disebabkan karena arterosklerosis dan  juga  latihan  fisik  yang  kurang  serta  kurangnya pengetahuan  mengenai  perawatan  kaki  diabetes, sehingga  menyebabkan  aliran  darah  terutama  aliran darah  pada  kaki  menjadi  kurang  lancar  dan  beresiko mengalami  kaki  iskemia  sedang  hingga  iskemia  berat. Oleh  karena  itu,  kombinasi  DSME  dengan  senam  kaki diabetik  sangat  perlu  dilakukan  untuk  mencegah terjadinya masalah kaki pada penderita diabetes tipe II.
DSME  merupakan  suatu  proses  berkelanjutan yang  dilakukan  untuk  memfasilitasi  pengetahuan, keterampilan,  dan  kemampuan  klien  diabetes  melitus 21,22 untuk  melakukan  perawatan  mandiri. DSME bertujuan  untuk  mendukung  pengambilan  keputusan, perilaku  perawatan  diri,  pemecahan  masalah  dan kolaborasi  aktif  dengan  tim  kesehatan  untuk memperbaiki  hasil  klinis  dan  status  kesehatan.  DSME mengintegrasikan lima pilar penatalaksanaan DM yang 23 menekankan pada intervensi perilaku secara mandiri. DSME menggunakan metode pedoman, konseling, dan intervensi  perilaku  untuk  meningkatkan  pengetahuan mengenai  diabetes  dan  meningkatkan  keterampilan 24 individu dan keluarga dalam mengelola penyakit DM. Pendekatan  pendidikan  kesehatan  dengan  metode DSME  tidak  hanya  sekedar  menggunakan  metode penyuluhan  baik  langsung  maupun  tidak  langsung namun telah berkembang dengan mendorong partisipasi 25 dan  kerjasama  diabetesi  dan  keluarganya.   sehingga menyebabkan  peningkatan Ankle  Brachial  Index (ABI) dikarenakan  keterampilan  responden  dan  keluarga dalam penanganan penderita DM tipe II.
Selain DSME, senam kaki juga berpengaruh dalam peningkatan Ankle Brachial Index (ABI) responden. Senam kaki  merupakan  kegiatan  atau  latihan  yang  dilakukan untuk  mencegah  terjadinya  luka  dan  membantu melancarkan peredaran darah bagian kaki. Senam kaki dapat  memperbaiki  sirkulasi  darah  dan  memperkuat otot-otot  kecil  kaki.  Selain  itu  dapat  meningkatkan kekuatan  otot  betis,  otot  paha  dan  juga  mengatasi
26 keterbatasan pergerakan sendiri.  Gerakan-gerakan kaki yang dilakukan selama senam kaki diabetik sama halnya dengan  pijat  kaki  yaitu  memberikan  tekanan  dan gerakan  pada  kaki  mempengaruhi  hormon  yaitu meningkatkan sekresi endorphin yang berfungsi sebagai menurunkan  sakit,  vasodilatasi  pembuluh  darah sehingga  terjadi  penurunan  tekanan  darah  terutama sistolik  brachialis  yang  berhubungan  langsung  dengan
27 nilai ABI.  Senam kaki menjadikan tubuh menjadi rileks dan  melancarkan  peredaran  darah.  Peredaran  darah yang  lancar  akibat  digerakkan,  menstimulasi  darah mengantar  oksigen  dan  gizi  lebih  banyak  ke  sel-sel tubuh,  selain  itu  membantu  membawa  racun  lebih
28 banyak untuk dikeluarkan.
Pasien  DM  setelah  diberikan  DSME  dan melakukan  senam  kaki  secara  rutin  responden  merasa nyaman,  mengurangi  nyeri,  mencegah  kerusakan  saraf dan  mengontrol  kadar  gula  darah  serta  meningkatkan
29 sirkulasi darah pada kaki.  Selain pemberian kombinasi DSME dengan senam kaki bahwa faktor lain juga sangat berperan  dalam  meningkatkan  ABI  selama  penelitian yang  berasal  dari  kemampuan  individu  untuk melakukan  perawatan  diri (self  care) dipengaruhi  oleh usia, status perkembangan, pengalaman hidup, orientasi sosial budaya, kesehatan dan sumber daya yang tersedia. Perawatan  diri  dilakukan  karena  adanya  masalah kesehatan  atau  penyakit  dengan  tujuan  mencegah
30 penyakit dan meningkatkan kesehatan.
Suatu  penelitian  tentang  pengaruh  senam  kaki diabetes terhadap Ankle Brachial Index (ABI) pada pasien diabetes  melitus  tipe  II  di  Rumah  Sakit  Pacaran  Kasih GMIM  Manado,  menemukan  hasil  uji  statistik Pearson Chi–Square 0,001  berarti  terdapat  pengaruh  senam diabetik terhadap peningkatkan nilai Ankle Brachial Index 31 (ABI).   Selanjutnya  dari  hasil  uji  regresi  logistik sederhana diperoleh nilai OR (Odds Rasio) 1,238 artinya pasien  yang  yang  mengikuti  senam  diabetik  efektif meningkatkan  nilai  ABI  dibandingkan  penderita  DM yang tidak mengikuti senam. Hasil hitung effect size 0,60 jika  dibandingkan  dengan  effect  size  penelitian kombinasi  DSME  dengan  senam  kaki  yang  memiliki hasil yang lebih tinggi. Selain dari hasil hitung effect size , rerata  ABI pre dan post dalam  penelitian  ini  memiliki selisih  yang  lebih  kecil  dibandingkan  penelitian kombinasi DSME dengan senam kaki.
Penelitian  tentangsenam  kaki  dan  ABI menunjukkan hasil bahwa rata-rata pre-tes t 0,62 dan post test 0,93 dengan selisih antara pre dan post (mean difference) adalah  0,31.  Sedangkan  hasil  uji Wilcoxon  test menunjukkan  hasil  secara  signifikan  0,005  ( p =<0,05) yang  artinya  ada  pengaruh  pemberian  senam  kaki terhadap Ankle  Brachial  Index (ABI)  pada  pasien  DM tipe  2.  Hasil  hitung effect  size  Cohen's mempunyai pengaruh yang kuat dengan nilai effect size Cohen's 1,95 (kuat).  Nilai  rerata  setelah  perlakuan (post  test) dalam penelitian  tersebut  sudah  menunjukkan  nilai  ABI  0,93
Terapi Kombinasi Diabetic Self Management Education (DSME) dengan Senam Kaki Diabetik terhadap Ankle Brachial Index (ABI) pada Penderita Diabetes Tipe II
sudah termasuk dalam ABI normal >0,90 mmHg, akan tetapi dalam penelitian kombinasi DSME dan senam kaki menunjukkan  peningkatan  ABI  yang  lebih  tinggi  yaitu 32 1,10 mmHg.
Penelitian  yang  meneliti  efektifitas  kombinasi DSME dengan senam kaki diabetes pada pasien diabetes tipe  2  pada  tahun  2018,  menunjukkan  hasil  adanya penurunan  kadar  gula  darah  pasien  setelah  perlakuan yang  bermakna  (rerata  kadar  gula  darah  sebelum  dan setelah terapi adalah 301,13 mg/dL dan 184,08 mg/dL). Pada  kelompok  kontrol  tidak  terjadi  penurunan  kadar gula  darah  yang  signifikan.  Rerata mean  differences 33 menunjukkan p  value yang  signifikan.   Beberapa kelemahan dalam penelitian ini adalah alat pengukuran ABI  yang  tidak  menggunakan  Doppler  serta  dalam proses pengambilan data kurangnya pengawasan ketat pada  saat  pelaksanaan  DSME  dan  senam  kaki.  Terapi kombinasi ternyata juga dapat menurunkan kadar gula darah secara bermakna. Terjadi penguatan efek jika dua terapi diberikan bersama-sama.

## SIMPULAN
Berdasarkan hasil penelitian menunjukkan rerata Ankle Brachial  Index (ABI)  kelompok  intervensi  sebelum perlakuan  adalah  0,84  mmHg  dan  setelah  perlakuan terjadi  peningkatan  yaitu  1,10  mmHg  sudah  mencapai ABI  normal  >0,90  ( p =0,000).  Sedangkan  rerata  ABI sebelum perlakuan pada kelompok kontrol adalah 0,82 mmHg  dan  setelah  perlakuan  mengalami  penurunan menjadi  0,74  mmHg  masih  dalam  iskemia  ringan ( p =0,000).  Hasil  uji Independet  t  test secara  statistik  ada perbedaan  signifikan p =0,000,  yang  berarti  kelompok intervensi lebih efektif dalam meningkatkan ABI setelah diberikan kombinasi Diabetic Self Management Education (DSME) dengan senam kaki daripada kelompok kontrol yang tidak diberikan kombinasi DSME dan senam kaki. Saran  bagi  penelitian  selanjutmya  adalah  dengan penggunaan instrument Doppler untuk mengukur ABI serta  penambahan  kombinasi  terapi  dalam  penurunan tekanan darah penderita DM type 2.

## DAFTAR PUSTAKA
th
1. Sicree R SJ, Zimmet P.Diabetes Atlas; 4  ed: The global burden, 2009.
2. AlvindaYuanita,Pengaruh  Diabetes  Self  Management Education (DSME) terhadap Resiko Terjadinya Ulkus Diabetik pada Pasien Rawat Jalan dengan Diabetes Mellitus (DM) Tipe 2 di RSD dr. Soebandi Jember. E-jurnal pustaka kesehatan. Vol 2 (no.1), 2014.
3. Sutandi  A.  Self  Management  Education  (DSME)  sebagai metode  alternatif  dalam  perawatan  mandiri  pasien  diabetes melitus  di  dalam  keluarga.  Jurnal  Manajemen  tahun  2019 nomor 321: 47–52, 2012.
4. Smeltzer S, Bare, B. G., Hinkle, J. L., & Cheever, K. H.,  Textbook th of  Medical–Surgical  Nursing,  12   ed:  Philadelphia:  Wolter Kluwer Health, 2010.
5. Suyono S. Diabetes Melitus Di Indonesia. S. Setiati IA, A. W. Sudoyo,  &  Simadibrata,  editor.  Jakarta:  Interna  Publishing, 2014.
6. Jateng D. Profil Kesehatan Provinsi Jawa Tengah Tahun 2013. Semarang: DinkesJateng, 2018.
7. Semarang  PS.  Prevelensi  Penderita  Diabetes  Mellitus  Tahun 2017., 2018.
8. Picon PX, Zanatta, C. M., Gerchman, F., Zelmanovitz, T., Gross, J.  L.,  &  Canani,  L.  H.  Analysis  of  the  criteria  used  for  the definition  of  metabolic  syndrome  in  patients  with  type  2 diabetes  mellitus.  Arquivos  Brasileiros  De  Endocrinologia  E Metabologia. 2006;50(2), 264–270.
9. PARKENI. Konsensus Pengelolaan  dan Pencegahan Diabetes Mellitus Tipe 2 di Indonesia 2011. Jakarta: PARKENI; 2011.
10. P  M.  The  Efficacy  of  Diabetes  Patient  Education  and Self–Management  Education  in  Type  2  Diabetes.  Canadian Journal of Diab. 2011:35 (1): 46–53.
11. Soegondo S. Hidup Secara Mandiri Dengan Diabetes Mellitus Kencing Manis SakitGula. Jakarta: FKUI; 2008.
12. Nussbaumerová B, Rosolová, H., Ferda, J., Sifalda, P., Sípová, I., & Sefrna, F. The ankle brachial index in type 2 diabetes. Vnitrní Lékarství. 2011:57(3), 299–305.
13. Bundó M, Urrea, M., Muñoz, L., Llussà, J., Forés, R., &Torán, P. Correlation  between  toe–brachial  index  and  ankle–brachial index  in  patients  with  diabetes  mellitus  type  2. MedicinaClínica. 2013:140(9), 390–4.
14. Le  Faucheur  A,  Desvaux,  B.  N.,  Bouyé,  P.,Jaquinandi,  V., Saumet,  J.  L.,  &  Abraham,  P.  The  physiological  response  of ankle systolic blood pressure and ankle to brachial index after maximal  exercise  in  athletes  is  dependent  on  age.  European Journal Of Applied Physiology. 2006:96(5), 505–10.
15. Waspadji S. Buku Ajar IlmuPenyakitDalam Kaki Diabetes. S. Setati  IA,  A.  W.  Sudoyo,  &  M.  Simadibrata,  editor.  Jakarta: Interna Publishing; 2014.
16. Wahyuni TD. Ankle Barchial Index (ABI) sesudah senam kaki diabetes pada penderita diabetes tipe 2. Jurnal Keperawatan, ISSN 2086–3071. 2013;4, No 2.
17. Arisfa AWN. Senam kaki diabetik efektif meningkatkan Ankle Brachial  Index  Pasien  Diabetes  Melitus  Tipe  2.  Journal  Iptek Terapan. 2016;9:155–64.
18. Farianingsih  GRRS.  Senam  kaki  diabetes  menurunkan  kadar gula darah pasien diabetes melitus tipe 2. 2015;06:02.
19. Tri  Sunaryo  S.  Pengaruh  senam  kaki  diabetik  terhadap penurunan resiko ulkus kaki diabetik pada pasien DM tipe 2 di perkumpulan  diabetik.  Jurnal  Terpadu  Ilmu  Kesehatan. 2014;Volume 3, No 1.
20. Taylor RB. Managing Diabetes With Exercise 6 Tips for Nerve P a i n .   R e t r i e v e d   J a n u a r y   1 5 ,   2 0 1 5 ,   f r o m http://www.webmd.com/diabetes/features/6-exercise-tips. 2010.
21. Julio  WAinstein  MD  ZeF,  M.D,  Mona  Boaz,  Ph.D,  Iliana Harman Boehm, M.D. Efficacy of Ozone–Oxygen Therapy for the Treatment of Diabetic Foot Ulcers. Diabetes Technology & therapeutics. 2011;13(11).
22. Rahmaningsih BY NHS, Iin Novita N, PD S. Hubunganantara Nilai Ankle Brachial Index denganKejadian Diabetic Foot Ulcer pada Penderita Diabetes MelitusTipe 2 di RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Universitas Muhammadiyah Surakarta. 2016.
23. Nuniek  Nizmah  Fajriyah  ADK,  Nurul  Fatikhah,  Annas  Jaya Amrullah.  Kejadian  Ulkus  Diabetik  pada  Pasien  Diabetes Melitus yang Merokok Jurnal Ilmiah Kesehatan (JIK) 2013;Vol V, No 2.
24. Sudoyo A, Setiyohadi, B., Alwi, I., Simadibrata, M., & Setiati, S. Buku  Ajar  Ilmu  Penyakit  Dalam.  Jakarta:  Kedokteran  EGC; 2009.
25. Eva Rahayu RK, Made Sumarwati. Pengaruh program diabetes
self  management  education  berbasih  keluarga  terhadap kualitas  hidup  penderita  diabetes  melitustipe  II  di  wilayah Puskesmas  II  Baturraden.  Jurnal  Keperawatan  Soedirman. 2014;Volume 9, No.3,.
26. Funnell  MM, et  al .  National  Standards  for  Diabetes  Self- Management  Education.  Diabetes  Care.  2008;31  Supplement 1:S87–S94.
27. Funnel M, Anderson, R. Patient empowerment: reflections on the  challenge  of  fostering  the  adoption  of  a  new  paradigm. 2005.
28. al  NSe.  Increasing  Diabetes  Self  Management  Education  in Community Settings. Am J Prev Med. 2002;22 (4S): 39–66.
29. Jack  L,  Liburd,  L.,  Spencer,  T  &  Airhihenbuwa,  C.O. Understanding  the  environmental  issues  in  diabetes  self  – management education research: a re examination of 8 studies in  community–based  settings.  Annal  of  Internal  Medicine Journal. 2014;140,964–971.
30. Glasgow RaA, R. . Moving for Compliance to Adherence is not enough: Something Entirely Different is Need Diabetes Care. 1999; 22: 403–408.
31. Inartry  M,    Mario  K,    Lando  S,  2017,  Pengaruh  Senam  Kaki Diabetes  terhadap  Nilai  Ankle  Brachial  Index  pada  Pasien diabetes Mellitus tipe II di Rumah Sakit Pancaran Kasih Gmim Manado, Journal KeperawatanUnsrat, 5 (1): 1–11
32. Wahyuni  A,  2015,  Senam  kaki  DiabetikEfektifMeningkatkan Ankle  Brachial  Index  Pasien  Diabetes  MelitusTipe  2,  Jurnal Ipteks Terapan Research of Applied Science and Education 9 (2), 155–164
33. Ningsih R, Fatmasari D, Yuswanto TJA, 2018, Combination of diabetic self management education (DSME) with diabetic foot exercises on blood sugar level in type II diabetes patients. Int J of Allied Med Sci and Clin Res ; 6(3): 676–683.
Terapi Kombinasi Diabetic Self Management Education (DSME) dengan Senam Kaki Diabetik terhadap Ankle Brachial Index (ABI) pada Penderita Diabetes Tipe II

## Manifestasi Klinik Gangguan Neurologis Terkait HIV
1 1
2
Rahmayanti , Retnaningsih , Muchlis Achsan Udji Sofro
Latar belakang : Komplikasi neurologis terjadi pada lebih dari 40% pasien dengan infeksi HIV.  Kelainan  neurologis  yang  terkait  dengan  infeksi  HIV  meliputi  infeksi  sistem  saraf pusat,  neoplasma,  komplikasi  vaskular,  neuropati  perifer,  dan  miopati.  Penelitian  ini bertujuan  untuk  mengetahui  manifestasi  klinis  gangguan  neurologis  terkait  HIV  pada pasien terdiagnosis HIV yang dirawat di RSUP Dr. Kariadi Semarang tanggal 1 Januari 2014 – 31 Desember 2016.
Metode : Penelitian ini adalah studi deskriptif retrospektif observasional yang dilakukan di  Rumah  Sakit  Umum  Dr.  Kariadi,  Semarang,  Jawa  Tengah.  Data  diambil  dari  Rekam medis, dianalisis manifestasi neurologis terkait HIV.
Hasil  : Subyek  adalah  115  pasien  dengan  HIV–AIDS,  64  laki-laki  (56%)  dan  51 perempuan (44%). Usia rata-rata 32,06 tahun (4 sampai 68 tahun). Dari 115 kasus, 40 subyek  (34,78%)  memiliki  manifestasi  neurologis  terkait  HIV.  Manifestasi  neurologis terkait HIV meliputi toksoplasmosis otak (60%), meningoencephalitis (20%), stroke  non hemoragik (5%),abses serebral (5%) dan vertigo (5%).
Simpulan  : Infeksi  HIV  dan  kaitannya  dengan  tingkat  keparahan  imunodefisiensi bertanggung jawab atas sejumlah besar gangguan neurologis. Analisis faktor risiko serta status imunitas harus dilakukan pada semua pasien dengan gangguan neurologis untuk tujuan penyaringan HIV.
Kata kunci : HIV, AIDS, Kelainan neurologis
1 Bagian Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/RSUP Dr. Kariadi Semarang
2 Bagian Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/RSUP Dr. Kariadi Semarang
Abstrak Original Article Med Hosp 2019; vol 6 (2) : 100–106
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v6i2.390
Diajukan: 28 Desember 2019 Diterima: 12 Agustus 2019

## Afiliasi Penulis:
Bagian Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Korespondensi Penulis: Rahmayanti Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: rahmayanti.martias@gmail.com
Background : Neurologic complications occur in more than 40% of patients with HIV infection. Neurologic disorders associated with HIV infection include central nervous system infections, neoplasms, vascular complications, peripheral neuropathies, and myopathies. This study was aimed to identify clinical manifestation of HIV–associated neurologic disorders in Patients with AIDS treated in Dr. Kariadi General Hospital from 1 January 2014 to 31 December 2016.
Methods : This is a descriptive retrospective observational study conducted in neurology clinic, Dr. Kariadi General Hospital, Semarang, between 1 January 2014 and 31 December 2016. Each patient's medical record was studied in detail and then analyzed specifically in regard to the clinical manifestation of HIV–associated neurologic disorders.
Results : One hundred fifteen patients were included, 64 males (56%) and 51 females (44%). The average age was 32,06 years (4 to 68 years). Of the 115 cases, 40 (34.78 %) had neurologic manifestation. The manifestation include brain toxoplasmosis (60%), meningoencephalitis (20%), non hemorragic stroke (5%),cerebral abces (5%) and vertigo (5%).
Conclusion : HIV infection and their association with the severity of immunodeficiency is responsible for a large number of neurologic disorders. Analysis of risk factors as well as imunnological status should be made in all patients with neurologic disorders for the purpose of hiv screening.
Keywords : HIV, AIDS, neurologic disorders

## Abstract

## Clinical manifestation of HIV-associated neurologic disorders

## PENDAHULUAN
Human  Immunodeficiency  Virus ,  disingkat  HIV,  adalah virus RNA yang termasuk dalam famili Retroviridae dan subfamili Lentivirinae .  Retrovirus  mempunyai kemampuan menggunakan RNA–nya dan DNA pejamu untuk membentuk virus DNA dan akan dikenali selama periode  inkubasi  yang  panjang.  Sekali  terinfeksi  oleh retrovirus, maka infeksi akan bersifat permanen, seumur 1–4 hidup.
Data  Kemenkes  Republik  Indonesia  tahun  2017 menunjukkan  bahwa  sejak  pertama  kali  ditemukan, tahun 1987, sampai dengan Desember 2016, HIV–AIDS tersebar di 407 (80%) dari 507 kabupaten/kota di seluruh provinsi di Indonesia. Provinsi pertama kali ditemukan adanya HIV-AIDS adalah Provinsi Bali, sedangkan yang
terakhir  melaporkan  adalah  Provinsi  Sulawesi  Beret pada  tahun  2012.  Sampai  dengan  tahun  2016  jumlah kasus HIV yang dilaporkan sebanyak sebanyak 232.323 kasus. Jumlah infeksi HIV tertinggi yaitu di DKI Jakarta (45.355),  diikuti  Jawa  Timur  (31.429),  Papua  (24.725),
5 Jawa Ba rat (24,450), dan Jawa Tengah (16.867).
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui manifestasi klinis gangguan neurologis terkait HIV pada pasien  terdiagnosis  HIV  yang  dirawat  di  RSUP Dr.  Kariadi  Semarang  tanggal  1  Januari  2014  –  31 Desember 2016.

## Gejala dan stadium klinis HIV/AIDS
Diagnosis  infeksi  HIV  &  AIDS  dapat  ditegakkan berdasarkan  klasifikasi  klinis  WHO  atau  CDC.  Di
• Berat badan menurun >10% dalam 1 bulan
• Diare kronik berlangsung  >1 bulan
• Demam berkepanjangan >1 bulan
• Penurunan kesadaran
• Demensia/HIV ensefalopati
Gejala Mayor TABEL 1 9
Gejala mayor dan gejala minor infeksi HIV/AIDS
• Batuk menetap >1 bulan
• Dermatitis generalisata
• Herpes Zooster multi-segmental dan berulang
• Kandidiasis orofaringeal
• Herpes simpleks kronis progresif
• Limfadenopati generalisata
• Infeksi jamur berulang pada alat kelamin wanita
• Retinitis Cytomegalovirus
Gejala Minor
Indonesia  diagnosis  AIDS  untuk  keperluan  surveilans epidemiologi  dibuat  apabila  menunjukkan  tes  HIV positif  dan  sekurang-kurangnya  didapatkan  dua  gejala 9 mayor dan satu gejala minor.

## METODE
Desain Penelitian Penelitian  dilakukan  secara  retrospektif  observasional.
Stadium Gejala Klinis I • Tidak ada penurunan berat badan • Tanpa gejala atau hanya Limfadenopati Generalisata Persisten
II • Penurunan berat badan <10% ISPA berulang: sinusitis, otitis media, tonsilitis, dan faringitis
• Herpes zooster dalam 5 tahun terakhir
• Luka di sekitar bibir (Kelitis Angularis)
• Ulkus mulut berulang
• Ruam kulit yang gatal (seboroik atau prurigo)
• Dermatitis Seboroik
• Infeksi jamur pada kuku
III • Penurunan berat badan >10% Diare, demam yang tidak diketahui penyebabnya >1 bulan
• Kandidiasis oral atau Oral Hairy Leukoplakia
• TB Paru dalam 1 tahun terakhir
• Limfadenitis TB
• Infeksi bakterial yang berat: Pneumonia, Piomiosis
• Anemia(<8gr/dl), Trombositopeni Kronik (<50109 per liter)
IV
• Sindroma Wasting (HIV)
• Pneumoni Pneumocystis
• Pneumonia Bakterial yang berat berulang dalam 6 bulan
• Kandidiasis esofagus
• Herpes Simpleks Ulseratif >1 bulan
• Limfoma
• Sarkoma Kaposi
• Kanker Serviks yang invasif
• Retinitis CMV
• TB Ekstra paru
• Toksoplasmosis
• Ensefalopati HIV
• Meningitis Kriptokokus
• Infeksi mikobakteria non-TB meluas
• Lekoensefalopati multifokal progresif
• Kriptosporidiosis kronis, mikosis meluas

## TABEL 2
9 Stadium Klinis HIV/AIDS Menurut WHO
Karakteristik

## TABEL 3 Karakteristik Subyek Penelitian

## Jenis Kelamin
Laki-laki Perempuan Usia <5 tahun 5–14 tahun 15–19 tahun 20–24 tahun 25–49 tahun ≥50 tahun Manifestasi neurologis Ya 55,65 44,34 1,79 4,34 4,34 19,13 59,13 11,30 34,78 Tidak 64 51 2
5
5 22
68 13 40 75 65,22 Jumlah Persentase (%)
0 30 25 20 15 10 5 26 14 Laki-laki Perempuan 0 35 30 25 20 15 5 0 33 <5 10 0 0 2 5 5–14 15–19 20–24 25–49 ≥50 Tahun 0 20 15 10 5 1
TNI/POLRI Pegawai
Negeri Pegawai Swasta Wiraswasta Petani Mahasiswa Buruh Ibu RT + tidak bekerja 3 12 3 1 2 2 16
Gambar 1. Karakteristik40 subyek dengan HIV/AIDS dan manifestasi neurologis berdasarkan jenis kelamin, umur dan pekerjaan
Subyek penelitian adalah semua pasien dengan diagnosis HIV/AIDS yang berobat di RSUP Dr. Kariadi, Semarang baik rawat inap maupun rawat jalan periode 1 Januari 2014  –  31  Desember  2016.    Pasien  dinyatakan  positif terdiagnosis HIV/AIDS apabila didapatkan hasil reaktif pada  pemeriksaan  skrining  anti  HIV  sampel  darah pasien. Adanya manifestati neurologis diketahui dengan cara  mereview  rekam  medis  pasien  untuk  kemudian diolah dan dianalisa secara  deskriptif.

## HASIL DAN DISKUSI
Telah  dilakukan  penelitian  terhadap  pasien  dengan diagnosis  HIV/AIDS  (B.20–B.24  ICD  X)  di  RSUP Dr.  Kariadi,  Semarang  periode  1  Januari  2014  –  31 Desember  2016,  dari  data  rekam  medis  didapatkan 115  pasien  dengan  diagnosis  HIV-AIDS,  dimana 40 diantaranya mempunyai manifestasi neurologis.
Tabel  3  menunjukkan  bahwa  jumlah  pasien HIV/AIDS yang dirawat di RSUP Dr. Kariadi, Semarang dalam kurun waktu 2 tahun terakhir (1 Januari 2014–31 Desember 2016) adalah sebanyak 115 orang, yang terdiri dari 64 (55,65%) laki-laki dan 51 (44,34%) perempuan. Jika ditinjau  dari  jenis  kelamin,  kasus  HIV/AIDS  lebih banyak ditemukan pada laki-laki dibandingkan dengan perempuan,  dan  usia  terbanyak  ialah  dalam  rentang 25–    49  tahun  yaitu  pada  usia  dimana  seseorang  aktif melakukan  hubungan  seksual.  Hal  ini  sesuai  dengan epidemiologi HIV/AIDS yang selama ini terdapat dalam berbagai tinjauan pustaka maupun penelitian deskriptif terdahulu.
Dari  115  kasus  HIV/AIDS  tersebut,  ditemukan 40 (34,78%) kasus  dengan manifestasi neurologis. Hal ini juga sesuai dengan studi sebelumnya yang menyatakan bahwa  prevalensi  HIV/AIDS  dengan  manifestasi neurologis  dapat  mencapai  hingga  39%  dari  kasus HIV/AIDS.
Hasil review rekam  medis  menunjukkan  bahwa manifestasi neurologis terkait HIV/AIDS dijumpai pada 40 subyek dengan perincian 26 (65%) subyek laki-laki dan 14  (35%)  subyek  perempuan.  Sebanyak  33  (82,05%) subyek yang menderita HIV/AIDS dengan manifestasi neurologis  tersebut  berada  pada  rentang  usia 25–49  tahun.  HIV/AIDS  dan  manifestasi  neurologis dijumpai  terbanyak  pada  subyek  yang  merupakan  ibu rumah tangga dan tidak bekerja, yaitu sebesar 16 (40%) subyek.
Sebanyak  26  (65%)  subyek  memiliki  manifestasi n e u r o l o g i s   b e r u p a   t o x o p l a s m a   s e r e b r i . Meningoencephalitis dijumpai  pada  8  (20%)  subyek, sebanyak 3 (7,5%) subyek menderita Meningoencephalitis TB.    Sebanyak  2  (5%)  subyek  menderita  stroke  non hemoragik,  2  subyek  menderita  abses  serebri,  1  (2,5%) subyek  menderita  vertigo,  1  (2,5%)  subyek  menderita edema serebri.
Seperti dikemukakaan oleh Price, terdapat 2 cara

## TABEL 4
Klasifikasi komplikasi neurologis infeksi HIV 11 berdasarkan patofisiologi

## 1. Gangguan regulasi Imunologis
Penyakit Autoimun (pada infeksi HIV fase awal dan menengah)
•  Encephalitis fase akut, neuropati
•  Subacute and chronic idiopathic demyelinating polyneuropathies
•  Multiple–sclerosis–like disease
Imunosupressi: opportunistik infeksi/neoplasma (late phase of HIV infection)
•  Cerebral toxoplasmosis
•  Progressive multifocal leucoencephalopathy (PML)
•  Primary CNS lymphoma (PCNSL)
•  CMV encephalitis, polyradiculopathy, mononeuritis multiplex
HIV–driven
•  AIDS dementia complex
•  Distal predominantly sensory polyneuropathy
2. Secondary conditions
Metabolic/toxic
•  Hypoxic encephalopathies
•  Narcotic overdose
•  Nucleoside neuropathies
•  Zidovudine myopathy
Psychiatric disorders
•  Reactive anxiety, depression
0,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 Pe rs en ta se ( % ) 65,0% 20,0% 5,0% 5,0% 2,5% 2,5%
x To op las m a b se re ri
M en in go e c ph ali tis n e t o k n he m or gik S r e n o a A s e b es se r br i de m a s er eb ri E Ve rti go
Gambar 2. Manifestasi neurologis terkait HIV
Medica Hospitalia | Vol. 6, No. 2, November 2019
untuk mengklasifikasikan komplikasi neurologis infeksi 10 HIV: a. Berdasarkan patogenesis utamanya b. Berdasarkan lokasi neuroanatomis
Komplikasi  neurologis  infeksi  HIV  sangat tergantung pada tahap perkembangan penyakit. Angka kejadian  penyakit  tergantung  pada  apakah  individu sedang  dalam  proses  infeksi  HIV  sistemik.  Hal  ini sebagian  besar  berkaitan  dengan  pengaruh  dominan perubahan  respons  imun  terutama  terhadap  defisiensi pertahanan  tubuh  dimediasi  oleh  sel  yang  buruk  yang merupaakan ciri fase akhir dari infeksi sistemik – yaitu, AIDS. Infeksi oportunistik sistem saraf dan AIDS.
Kompleks  demensia  berkembang  selama  infeksi tahap  akhir.  Pasien  menjadi  rentan  terhadap  penyakit metabolik  akibat  dari  disfungsi  sistem  organ,  dan  efek toksik komplikasi obat yang diresepkan untuk mencegah atau mengobati infeksi HIV dan komplikasinya.
Imunosupresi  pada  fase  lanjut  ini  bukan  satu- satunya  penentu  terpenting  munculnya  penyakit neurologis  terkait  infeksi  HIV.  Gangguan  neurologis terkait HIV lainnya bisa muncul lebih awal, di antaranya berhubungan  dengan  reaksi  autoimun.  Untuk memahami mekanisme yang terlibat dalam munculnya kompleks demensia AIDS, sangatlah bermanfaat untuk menilai  bahwa  pertahanan  tubuh  yang  melibatkan limfosit CD4 T dan Makrofag pada akhir infeksi hanyalah sebagian  dari  lebih  banyak  hal  yang  terjadi  akibat disregulasi  imunitas  kompleks.  Pada  awal  dan pertengahan  infeksi,  disregulasi  kekebalan  dapat menyebabkan  kondisi  autoimun.  Setelah  itu,  pada  fase akhir, infeksi HIV dikaitkan dengan penjabaran Sitokin tertentu  yang  mungkin  penting  dan  menimbulkan konsekuensi imunopatologis.
Sebanyak  empat  belas (35%)  subyek  datang  ke RSUP  Dr.  Kariadi,  Semarang  dengan  keluhan  utama
penurunan kesadaran. GCS subyek bervariasi mulai 3-13 dan  onset  1–30  hari.  Sebanyak  9  (22,5%)  subyek mengeluh  nyeri  kepala (cephalgia) dengan  onset  yang bervariasi  mulai  dari  10  hari  hingga  3  tahun.  Delapan (20%)  subyek  datang  dengan  keluhan  kelemahan anggota gerak, baik itu kelemahan anggota gerak sesisi, yaitu sebanyak 5 (12,5%) subyek, lemah kedua tungkai 2  (5%)  subyek  dan  1  (2,5%)  subyek  dengan  kelemahan keempat anggota gerak.
Kejang  didapatkan  pada  4  (10%)  subyek,  2  (5%) subyek mengeluh nyeri telan, 2 (5%) subyek mengeluh mual-muntah  dan  1  (2,5%)  subyek  datang  dengan keluhan vertigo.
Penelitian yang dilakukan di India menunjukkan bahwa  manifestasi  neurologis  terkait  HIV  terbanyak adalah  meningitis  yang  disebabkan  oleh  Tuberkulosis dan  Kriptokokus.  Nyeri  kepala  dan  kejang  merupakan 12 keluhan utama yang paling sering ditemukan.

## SIMPULAN
Komplikasi  neurologis  infeksi  HIV  menyebabkan morbiditas  yang  cukup  tinggi  dan  sering  dikaitkan dengan angka kematian yang tinggi. Komplikasi ini tidak hanya  meliputi  penyakit  oportunistik  umumnya menyerang otak (toxoplasmosis serebral, limfoma sistem saraf  pusat  primer, leucoencephalopathy multifokal progresif,  dan  meningitis  kriptokokus)  tetapi  juga kompleks  demensia  AIDS,  dengan  karakteristik disfungsi kognitif dan motoriknya, yang disebabkan oleh HIV itu sendiri. Selain itu,terdapat pula kelainan dengan target sistem saraf perifer, seperti neuropati disertai nyeri yang sering dijumpai.

## DAFTAR PUSTAKA
1. German  Advisory  Committee  Blood  (Arbeitskreis  Blut), Subgroup “Assessment of Pathogens Transmissible by Blood.” Human Immunodeficiency Virus (HIV). Transfusion Medicine and Hemotherapy. 2016 May;43(3):203–222.
2. Petropoulos  C.  Retroviral  Taxonomy,  Protein  Structures, Sequences,  and  Genetic  Maps.  In:  Coffin  JM,  Hughes  SH, Varmus HE, editors. Retroviruses. Cold Spring Harbor (NY): Cold  Spring  Harbor  Laboratory  Press;  1997.  Available  from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK19417/#
3. Coffin JM, Hughes SH, Varmus HE, editors. Retroviruses. Cold Spring  Harbor  (NY):  Cold  Spring  Harbor  Laboratory  Press; 1997.
4. Fanales–Belasio  E,  Raimondo  M,  Suligoi  B,  Buttò  S.  HIV virology  and  pathogenetic  mechanismsof  infection:  a  brief overview. Ann Ist Super Sanità 2010 | Vol. 46, No. 1: 5–14.
5. Yayasan  Spiritia  [internet].  Laporan  Kemenkes:  Laporan Situasi  Perkembangan  HIV/AIDS  dan  PIMS  s.d.  Desember 2016.  Jakarta.  2017  [cited:  2017  Jul  27].  Available from:http://spiritia.or.id/Stats/detailstat.php?no=8.
6. Boniphace I, Omari M, Susan Fred R, Ferdinand M, Marcel T. HIV/AIDS  Clinical  Manifestations  and  their  Implication  for Patient  Clinical  Staging  in  Resource  Limited  Settings  in Tanzania. The Open AIDS Journal. 2011 Mar;5:9–16.

## Keluhan Utama

## TABEL 6
Subyek dengan manifestasi neurologis terkait HIV berdasarkan keluhan utama
Penurunan Kesadaran Cephalgia Tetraparesis Hemiparesis Paraparesis Kejang Vertigo Nausea-vomitus Nyeri telan % 22,50 2,50
5,00 10,00 2,50 5,00 5,00 35,00 12,50
7. Piot P, Colebunders R. Clinical Manifestations and the Natural History  of  HIV  Infection  in  Adults.  Western  Journal  of Medicine. 1987 Dec;147(6):709–712.
8. McArthur J. Update on the NeurologicalManifestations of HIV. The prn Notebook; 2005.
9. WHO. Who case definitions of hiv for surveillance and revised clinical staging and immunological classification of hiv–related disease in adults and children. France; 2007.
10. Zhang  G,  Gong  Y,  Wang  Q,  et  al.  Outcomes  and  factors associated with survival of patients with HIV/AIDS initiating antiretroviral treatment in Liangshan Prefecture, southwest of China: A retrospective cohort study from 2005 to 2013. Shang. L, ed. Medicine. 2016 Jul;95(27):e3969.
11. Price.Neurological complications of HIV infection. The Lancet. 1996 Aug; 348(9025): 445–452.
12. Sharma  SR,  Hussain  M,  Habung  H.  Neurological manifestations of HIV-AIDS at a tertiary care institute in North Eastern India. Neurol India 2017;65:64–8
Medica Hospitalia | Vol. 6, No. 2, November 2019

## Hubungan Kebisingan dengan Gangguan Pendengaran dan Kejiwaan Para Pekerja Terpapar Bising

## Rohmatullah Subekti, Muyassaroh, Zulfikar Naftali
Departemen Ilmu Kesehatan THT–KL Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang /

## RSUP Dr. Kariadi Semarang
Latar belakang : Kebisingan di tempat kerja seringkali menjadi problem bagi tenaga kerja. Paparan bising dapat menyebabkan gangguan auditori yaitu noise-induced hearing loss (NIHL) dan gangguan non auditori berupa gangguan kejiwaan seperti depresi, kecemasan serta  stres.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  hubungan  antara  kebisingan terhadap kejadian gangguan pendengaran dan kejiwaan pada pekerja terpapar bising. Metode : Penelitian ini bersifat deskriptif analitik dengan design belah lintang. Tingkat kebisingan  diukur  dengan  menggunakan  alat  sound  level  meter  (SLM),  gangguan pendengaran  dinilai  dari  hasil  audiometri,  gangguan  kejiwaan  dinilai  dari  jawaban kuesioner Depression Anxiety Stress Scale 42 (DASS 42) dari WHO. Analisis data dengan uji Chi Square . Hasil : Data yang didapatkan dari 326 sampel menunjukkan bahwa 179 (54,9%) subjek mempunyai masa kerja lebih dari 10 tahun dan 147 (45,1%) subjek mempunyai masa kerja  kurang  dari  10  tahun.  Sebanyak  51  (15,6%)  pekerja  mengalami  NIHL  dan  154 (47,2%)  pekerja  mengalami  gangguan  jiwa.  Terdapat  hubungan  antara  lama  paparan bising  ( p =0,000)  dan  intensitas  kebisingan  ( p =0,022)  terhadap  kejadian  NIHL,  dan intensitas kebisingan terhadap derajat keparahan depresi ( p =0,007) Simpulan  : Lama  paparan  dan  intensitas  bising  berhubungan  dengan  gangguan pendengaran  sedangkan  intensitas  bising  berhubungan  dengan  derajat  keparahan depresi.  Dibandingkan  dengan  intensitas  bising,  lama  paparan  bising  mempunyai hubungan yang lebih besar terhadap kejadian NIHL.
Kata kunci : Kebisingan, NIHL, depresi, ansietas, stres

## Abstrak

## Original Article
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https: https://doi.org/10.36408/mhjcm.v6i2.391
Diajukan: 06 November 2017 Diterima: 27 April 2018

## Afiliasi Penulis:
Departemen Ilmu Kesehatan THT–KL Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi Semarang
Korespondensi Penulis: Muyassaroh Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail:
muyastht@gmail.com
Med Hosp 2019; vol 6 (2) : 107–111
Background : Noise can raise significant issues in the workplaces. It can affect either auditory disturbance called Noise Induce Hearing Loss (NIHL) or non-auditory disturbance involving psychiatric disorders such as depression, anxiety and stress. The objectives of this study was to examine the relationship between noise in the workplace and the incidence of hearing impairment and psychiatric disorders.
Methods : The study design is analitic desciptive with cross-sectional approach. The noise level was measured with sound-level-metre (SLM), hearing disorders was assessed with audiometric and psychiatric disorder was assessed with Depression Anxiety Stress Scale 42 (DASS 42). The data were analized with chi square.
Results : A total of 326 workers were sampled during this study showing that   179 (54.9%) workers have worked over 10 years and 179 (54.9%) workers have worked less than 10 years. It was found that 51 (15.6%) workers suffered from NHIL and 154 (47.2%) workers suffered from mental disorders. A significant relationship was found between the incidence of NIHL and years of noise exposure ( p =0.000) and noise intensity ( p =0.022). A significant relationship was found between noise intensity and depression severity ( p =0.007) Conclusion : The years of noise exposure and noise intensity were related to haring disorders. The noise intensity were related to the depression  severity.  In  comparison with  noise  intensity,  a  stronger relationship was  found  between  years  of  noise  exposure  and  the incidence of NIHL.
Keywords : Noise, NIHL, depression, anxiety, stress

## Abstract

## The effect of noise on hearing and mentality among noise–exposed workers

## PENDAHULUAN
Bising secara subyektif didefinisikan sebagai bunyi yang tidak  diinginkan,  tidak  disukai  dan  mengganggu, sedangkan  secara  obyektif,  bising  merupakan  getaran bunyi yang kompleks terdiri dari berbagai frekuensi dan
1 amplitudo  yang  bersifat  periodik  atau  non  periodik. Kebisingan umumnya berasal dari mesin di tempat kerja dan  dapat  menimbulkan  dampak  negatif  seperti kesehatan tergantung pada frekwensi, lama paparan dan 2–4 intensitasnya.   Bising  dapat  menimbulkan  dampak negatif  pada  system  auditori  berupa  gangguan pendengaran  akibat  bising  (GPAB)  atau Noise  Induce 5,6 Hearing  Loss (NIHL)   dan  sistem  non  auditori  berupa gangguan  komunikasi,  gelisah,  rasa  tidak  nyaman, gangguan  tidur  serta  peningkatan  tekanan  darah  yang timbul  akibat  dari  gangguan  kejiwaan  seperti  depresi,
7 kecemasan dan stress.  Kebisingan merupakan salah satu 7 penyebab utama dari NHIL di Indonesia  dan intensitas bising  juga  berkorelasi  terhadap  munculnya  gejala
8 psikiatri  dan  penurunan  kualitas  hidup.   Upaya  untuk m e n c e g a h   N I H L   t e l a h   d i l a k u k a n   d e n g a n dicanangkannya suatu program strategi kebijakan WHO yaitu Sound  Hearing  2030 . Hearing  Conservation  Program (HCP) adalah program formal sebuah perusahaan yang dibuat untuk mencegah terjadinya NIHL pada pekerja. Program  ini  terdiri  dari  empat  bagian  utama,  yaitu pengawasan kebisingan, perlindungan pendengaran, tes pendengaran  dan  pelatihan.  Meskipun  pengetahuan tenaga kerja tentang pentingnya APD cukup tinggi yaitu 82,3%,  hanya  41,7%  yang  menyatakan  menggunakan APD  saat  bekerja  yang  pada  gilirannya  dapat memberikan  pengaruh  buruk  terhadap  pendengaran
9 dan kejiwaan pekerja.
Keadaan  ini  membuat  penulis  merasa  tertarik untuk  melakukan  penelitian  lebih  lanjut  tentang hubungan bising terhadap gangguan pendengaran dan kejiwaan  pada  pekerja  yang  terpapar  bising  saat melakukan aktifitas di tempat kerja.

## METODE
Penelitian ini merupakan studi analitik deskriptif dengan pendekatan  belah  lintang  untuk  menilai  hubungan bising  terhadap  gangguan  pendengaran  dan  kejiwaan yang  dialami  pekerja  yang  terpapar  bising  di  tempat kerja.  Subyek  penelitian  adalah  pekerja  pabrik  tekstil yang  direkruit  dengan  teknik  consecutive  sampling sejumlah  326  sampel.  Kriteria  inklusi  meliputi  pekerja usia 18–55 tahun, masa kerja lebih dari 2 tahun, bekerja pada  ruang  bising  dan  bersedia  ikut  serta  dalam penelitian.  Kriteria  eksklusi  meliputi  riwayat  kurang pendengaran  sejak  kecil,  mengalami  kelainan  pada telinga luar atau telinga tengah, riwayat operasi telinga, riwayat/sedang  mengkonsumsi  obat-obatan  ototoksik, menderita  penyakit  kronik,  hobi  atau  pekerjaan tambahan atau tempat tinggal yang terpajan bising.
Pengukuran intensitas bising menggunakan SLM. Semua pekerja yang akan diteliti menjalani pemeriksaan THT  rutin,  pemeriksaan  audiometri  dan  pengisian kuesioner DASS 42. Data dianalisis secara deskriptif dan analitik  dengan  menggunakan  analisis  univariat  dan bivariat  dengan  menggunakan  SPSS.  Analisa  data menggunakan  uji Chi  Square dengan  batas  kemaknaan p <0,05 dan interval kepercayaan 95%.

## TABEL 2 Lama Kerja dan Intensitas Bising pada Pendengaran
Variabel Lama kerja Audiometri p
≥ 10 tahun 0,000
RP
9,823 CI 95%
3,788 – 25,47
< 10 tahun ≥ 85 dB 0,022 46 (90,2) NIHL + 133 (48,4) NIHL – 14 (27,5) 5 (9,8) 37 (72,5) 123 (44,7) 142 (51,6)
152 (55,3)
Intensitas
< 85 dB 2,139 1,106 – 4,135

## HASIL
Sejumlah 326 subjek yang terdiri dari 162 (49,7%) laki-laki dan  164  (50,3%)  perempuan  memenuhi  kriteria  inklusi dan  bersedia  ikut  serta  dalam  penelitian  (tabel  1). Sebanyak 179 (54,9%) subjek mempunyai masas kerja >10 tahun dan 147 (45,1%) subjek mempunyai masa kerja <10
tahun.  Sebanyak  137  (42%)  subjek  bekerja  diruang dengan  intensitas  kebisingan  <85  dB  dan  189  (58%) subjek bekerja diruang dengan intensitas kebisingan >85 dB.  Subjek  mempunyai  rerata  usia  33  tahun  dengan rentang 19–56 tahun.
P e n g u k u r a n   m e n g g u n a k a n   a u d i o m e t r i menunjukkan  51  (15,6%)  subjek  mengalami  NIHL. Penilaian menggunakan kuesioner DASS 42 didapatkan 154  (47,2%)  subjek  mengalami  gangguan  kejiwaan dimana 30 (19,4%) subjek mengalami depresi dan 16 (53,3%) subjek mengalami depresi ringan. Subjek yang mengalami ansietas sebanyak 147 (95,45%) dimana 70 (47,6%) subjek mengalami ansietas sedang, sedangkan 58 (37,6%)  subjek  mengalami  stress  dimana  40  (68,9%) subjek mengalami stress ringan.
Sebanyak 46 (90,2%) subjek dengan masa kerja ≥10 tahun dan 5 (9,8%) subjek dengan masa kerja <10 tahun mengalami  NIHL  (tabel  2).  Terdapat  37  (72,5%)  subjek yang bekerja di lingkungan dengan intensitas kebisingan ≥85 dB dan 14 (27,5%) subjek yang bekerja di lingkungan dengan intensitas kebisingan <85 dB mengalami NIHL. Uji statistik menggunakan Chi Square dengan nilai p <0,05. Tabel  3  menunjukkan  uji  analisis  multivariat  regresi logistik pada lama kerja dan intensitas bising.
Uji Chi  Square dilakukan  mengetahui  hubungan lama  kerja  dan  intensitas  bising  terhadap  kejiwaan, kemudian pada masing-masing jenis gangguan kejiwaan berupa  depresi,  ansietas  dan  stres  beserta  derajat keparahannya  (tabel  4).  Pada  uji  ini  tidak  didapatkan hasil  yang  signifikan  ( p >0,05)  kecuali  hanya  pada intensitas  bising  terhadap  derajat  keparahan  depresi dengan p <0,05.

## DISKUSI
Pemeriksaan  audiometri  menunjukkan  bahwa  lama paparan  bising  dan  intensitas  bising  berpengaruh terhadap kejadian NIHL yang mana sebanyak 51 (15,6%) subjek mengalami NIHL. Resiko terjadinya NIHL pada pekerja dengan masa kerja ≥10 tahun 9,8 kali lebih besar
Hubungan Kebisingan dengan Gangguan Pendengaran dan Kejiwaan Para Pekerja Terpapar Bising
F Intensitas Jenis kelamin TABEL 1
Karakteristik subjek penelitian Variabel Lama bekerja Audiometri Gangguan jiwa
Depresi Ansietas/cemas
Stress % ≥ 85 dB < 85 dB 189 137 Laki-laki Perempuan ≥ 10 162 164 179
< 10
NIHL (+) NIHL (–) 51 147
275 (+) 154
(–) Ringan Sedang 16 172 Berat Ringan
Sedang
3 46 70 Berat Ringan Sedang 40 31
17
Berat 1 11 58 42 49,7 50,3 54,9 15,6 45,1 84,4 47,2 53,3 52,8 10 31,3 47,6 68,9 21,1 29,3 1,8 36,7

## TABEL 4 Lama kerja dan intensitas bising pada keparahan depresi
Variabel Lama kerja Depresi p ≥ 10 tahun 0,070
RP
3,950 CI 95%
0,865 – 18,12
< 10 tahun ≥ 85 dB 0,007 9 (64,3) Sedang–Berat 5 (31,3) Ringan 1 (7,1) 5 (35,7) 13 (92,9) 9 (56,3) 11 (68,8) 7 (43,8) Intensitas
< 85 dB 16,714 1,742 – 160,4

## TABEL 3
Uji Multivariat Regresi Logistik Intensitas dan Lama Kerja terhadap Pendengaran
Variabel
Intensitas CI 95%
B Lama kerja 2,224 p 0,000 Exp (B) 9,247
Konstanta 3,555
Lower
24,054 Upper 0,571 0,104 1,770 0,889 3,525 1,919 0,007 0,147
dibanding pekerja dengan massa kerja <10 tahun. Pekerja yang  terpapar  bising  dengan  intensitas  ≥85dB mempunyai resiko mengalami NIHL dua kali lebih besar dibanding  pekerja  yang  terpapar  bising  dengan intensitas <85 dB. Uji analisis multivariat regresi logistik menunjukkan bahwa di banding intensitas bising, masa kerja  mempunyai  hubungan  dengan  kejadian  NIHL lebih kuat. Hal ini didukung penelitian sebelumnya yang menyatakan  bahwa  lama  bekerja  ≥10  tahun  sebagai masinis kereta api di PT. Kereta Api DAOP IV Semarang mempunyai resiko 9,8 kali lebih besar dibanding masinis 10 dengan  masa  kerja  <10  tahun.   Selain  itu,  siswa  SMK teknik mesin yang terpapar bising dengan intensitas ≥85  dB  mempunyai  resiko  mengalami  NIHL  7,5  kali dibanding siswa yang terpapar bising dengan intensitas 3 <85 dB.
Tidak  terdapat  hubungan  yang  signifikan  ( p >0,05) antara lama paparan bising dan intensitas bising terhadap  gangguan  kejiwaan  secara  keseluruhan, demikian  pula  gangguan  jiwa  berupa  depresi,  ansietas dan  stres.  Namun  demikian,  terdapat  hubungan  yang signifikan  anara  intensitas  bising  terhadap  derajat depresi  ( p <0,05)  yang  dialami  subjek  penelitian.  Hasil penelitian ini tidak sejalan dengan penelitian yang telah dilakukan  oleh  Akan  (2012)  yang  menyatakan  bahwa intensitas kebisingan dan masa kerja berkorelasi dengan peningkatan  gejala  psikiatri  dan  penurunan  kualitas
8 hidup para sopir bus di Turki.  Hasil penelitian menurut
Zachreini  (2015)  menunjukkan  hal  serupa  dimana terdapat  hubungan  yang  bermakna  antara  paparan bising 113,95 dB terhadap kejadian depresi, ansietas dan
3 stress  siswa  SMK  jurusan  mesin  di  Aceh.   Tingkat kebisingan yang melebihi nilai ambang batas dan masa kerja  lebih  dari  10  tahun  menyebabkan  gangguan pendengaran,  gangguan  konsentrasi  dalam  bekerja, gangguan  psikosomatik  berupa  gastritis,  stres,  dan kelelahan. Tingkat kebisingan dengan intensitas sekitar 80 dB yang berulangkali didengar dalam jangka waktu lama  dapat  menimbulkan  stres.  Selain  itu,  dampak psikologis  dari  bising  yang  berlebih  ialah  mengurangi toleransi dari karyawan terhadap pemicu stres yang lain,
11 dan menurunkan motivasi kerja.
Perbedaan  hasil  penelitian  ini  dengan  hasil penelitian  sebelumnya  diduga  disebabkann  oleh beberapa faktor seperti rerata usia dan status pendidikan. Rerata usia subjek dalam penelitian ini adalah adalah 33 tahun. Gejala depresi meningkat mulai massa kanak- kanak ke remaja sedangkan tanda meningkatnya depresi muncul  antara  usia  13–15  tahun,  mencapai  puncaknya pada  usia  17–18  tahun  dan  kemudiaan  kembali  stabil
12 pada  usia  dewasa.   Tingkat  pendidikan  terhadap kemampuan  berpikir  rasional,  menangkap  informasi
3 baru  dan  menyelesaikan  masalah  yang  timbul. tampaknya  menjadi buffer dari  kejadian  stres  karena mereka dapat beradaptasi dengan lingkungan bising.
Idealnya,  subjek  penelitian  didampingi  oleh
Medica Hospitalia | Vol. 6, No. 2, November 2019
staf/tim  peneliti  selama  pengisian  kuesioner  DASS  42. Kuesioner  ini  terdiri  dari  42  pertanyaan  dan choice question dengan  skala  rasio  0  sampai  3  yang  dianggap agak rumit sehingga diperlukan staf/tim peneliti untuk memberikan  penjelasan/bantuan  yang  diperlukan selama  pengisian  kuesioner  trsebut.  Dikarenakan keterbatasan waktu dan tenaga, hal tersebut tidak dapat dilakukan.  Hal  ini  dapat  mempengaruhi  kemampuan subjek  dalam  memahami  item-item  dalam  kuesioner yang pada gilirannya dapat mempengaruhi respon yang diberikan.

## SIMPULAN
Lama  paparan  dan  intensitas  bising  berhubungan dengan gangguan pendengaran (NIHL) sedangkan lama paparan  dan  intensitas  bising  tidak  berpengaruh terhadap  gangguan  kejiwaan  secara  menyeluruh. Namun  demikian,  intensitas  bising  berpengaruh terhadap  beratnya  gangguan  kejiwaan.  Dibanding dengan  intensitas  bising,  lama  paparan  bising mempunyai  hubungan  yang  lebih  kuat  terhadap kejadian  NIHL.  Pemahaman  subjek  penelitan  terhadap item-item kuesioner selama penelitian ini mungkin tidak optimal dikarenakan tidak adanya pendampingan oleh staff/tim  peneliti  selama  pengisian  kuesioner.  Oleh karena  itu,  penelitian  selanjutnya  dapat  memberikan pendampingan  kepada  subjek  penelitian  selama pengisian  kuesioner  agar  mereka  dapat  memiliki pemahaman dan memberikan respon yang optimal.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Program  Konservasi  Pendengaran.  Petunjuk  Praktis.  Pusat Kesehatan  Kerja  Departemen  Kesehatan  Republik  Indonesia. 2004.
2. Bashiruddin J. Program Konservasi Pendengaran pada Pekerja yang Terpajan Bising Industri. Majalah Kedokteran Indonesia. 2009;59(1):14–9.
3. Zachreini  I,  Putri  DB,  Khairunisa  C.  Selamatkan  gangguan pendengaran dan kejiwaan siswa SMK jurusan tehnik mesin. LPMKA dan Komda PGPKT Aceh Utara. 2015.
4. Anies.  Penyakit  akibat  Kerja.  Jakarta:  PT.  Elex  Media Komputindo;2005 p. 51.
5. Budiono AMS, dkk. Bunga Rampai Hiperkes dan Keselamatan Kerja. Semarang: Badan Penerbit UNDIP; 2003. p. 33.
6. Bashiruddin J, Soetirto I. Gangguan pendengaran akibat bising (noise-induced  hearing  loss).  In:  A.F.Soepardi,  Iskandar  N, Bashiruddin J, Restuti RD, editors. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan Kepala dan Leher. Jakarta: Balai Penerbit FK UI; 2007. p. 49–52
7. Ballenger JJ. Penyakit Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala, dan th Leher. 13  ed. Jakarta: Bina Rupa Aksara; 1997
8. Akan Z, Yilmaz A, Özdemir O, Selvi Y, Korpinar MA. Noise pollution,  psychiatric  symptoms  and  quality  of  life:  noise problem in the east region of turkey. European Psychiatry. 2012 Jan 1;27:1.
9. Depkes RI. Modul Pelatihan bagi Fasilitator Kesehatan Kerja. Jakarta: Hiperkes. 2003. p.36
10. Sulistiyanto A. Kurang pendengaran akibat bising mesin kereta api pada masinis PT kereta api daerah operasi–IV Semarang. Bagian  IKTHT–KL  Fakultas  Kedokteran  UNDIP  Semarang. 2004.
11. Budiyanto T, Pratiwi E. Hubungan kebisingan dan massa kerja terhadap  terjadinya  stres  kerja  pada  pekerja  di  bagian  tenun “agung  saputra  tex”  Piyungan  Bantul  Yogyakarta.  Jurnak kesmas UAD. 2010 Juni. Vol. 4. No. 2, 73–143
12. Gunawan  B,  Sumardjono.  Stres  dan  system  imun  tubuh.
Dalam: Cermin Dunia Kedokteran, No.154, Jakarta, 2007.
13. Manajemen  pengendalian  bising.  Fakultas  Ilmu  Kesehatan Program Studi Kesehatan Masyarakat, Universitas Esa Unggul, 2013
14. Darmayanti  N.  Meta  Analisis  :  Gender  Dan  Depresi  Pada Remaja. Jurnal Psikologi. 2015 Nov 17;35(2):164–180.
15. Marcotte  D,  Alain  M,  Gosselin  M-J.  Gender  Differences  in Adolescent  Depression:  Gender-Typed  Characteristics  or Problem-Solving  Skills  Deficits?  Sex  Roles.  1999  Jul 1;41(1):3148.
Hubungan Kebisingan dengan Gangguan Pendengaran dan Kejiwaan Para Pekerja Terpapar Bising

## Perbandingan Efektifitas Patient Controlled Analgesia (PCA)
Fentanil, PCA Morfin dan Tramadol Intravena sebagai Analgetik Pasca Operasi Modified Radical Mastectomy
1 2 2

## Widya Istanto Nurcahyo , Arie Faishal Madjan ,  Ibnu Siena Samdani
Latar belakang : Operasi Modified Radical Mastectomy (MRM) dapat menyebabkan nyeri derajat sedang hingga berat pasca operasi, sehingga perlu manajemen nyeri yang baik. Penggunaan PCA fentanil dan PCA morfin diharapkan dapat lebih efektif dalam mengatasi nyeri akutpasca operasi MRM. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui perbandingan efektivitas, efek samping dan tingkat kepuasan pasien antara penggunaan PCA fentanil, PCA morfin dan tramadol intravena sebagai analgetik pasca operasi MRM.
Metode  : Dilakukan  uji  klinis  tersamar  ganda  terhadap  36  pasien  operasi  MRM  yang memenuhi kriteria penelitian. Setelah operasiselesai, pasien dibagi dalam 3 kelompok perlakuan pemberian analgetik pasca operasi: 1) kelompok PCA fentanil dengan fentanil loading dose 50 mcg, demand dose 20 mcg, lockout interval 10 menit, limit dose 70 mcg/jam, background infusion 30 mcg/jam; 2) kelompok PCA morfin dengan morfin loading dose 4 mg, demand dose 1 mg, lockout interval 10 menit, limit dose 6 mg/jam, tanpa background infusion; 3) kelompok tramadol yang mendapat tramadol intravena 100 mg/8jam. Dilakukan penilaian berkala skor NRS, RASS, tanda vital, efek samping dan tingkat  kepuasan  pasien  selama  24  jam  pasca  operasi.  Data  dianalisa  dengan Shapiro–Wilk dilanjutkan Kruskal–Wallis atau One way ANOVA , dianggap bermakna bila p <0,05. Hasil : Efektivitas terbaik pada PCA fentanil, diikuti PCA morfin lalu tramadol. Skor RASS PCA fentanil dan PCA morfin lebih rendah dari tramadol ( p =0,000). Terdapat efek samping mual,  muntah  dan  dizziness  yang  secara  statistik  tidak  berbeda  bermakna.  Tingkat kepuasan pasien tertinggi pada kelompok PCA fentanil, sedangkan antara kelompok PCA morfin dan tramadol tidak berbeda bermakna ( p =0,009). Tekanan darah, laju napas dan laju nadi kelompok PCA fentanil dan PCA morfin lebih rendah daripada tramadol. Simpulan : PCA fentanil dan PCA morfin lebih efektif dibandingkan tramadol. PCA fentanil memberikan  tingkat  kepuasan  pasien  yang  lebih  tinggi  dibanding  PCA  morfin  dan tramadol. Terdapat efek samping mual, muntah dan dizziness namun secara statistik tidak berbeda bermakna.
Kata  kunci  : MRM,  PCA  fentanil,  PCA  morfin,  tramadol,  efektivitas,  tingkat  kepuasan pasien.
1 Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif RSUP Dr. Kariadi Semarang
2 Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Abstrak

## Original Article
Med Hosp 2019; vol 6 (2) : 112–124 p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v6i2.392
Diajukan: 21 Mei 2019 Diterima: 17 Juli 2019

## Afiliasi Penulis:
Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

## Korespondensi Penulis:
Arie Faishal Madjan Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: ariefaishal@gmail.com
Background : Modified Radical Mastectomy (MRM) may cause moderate to severe postoperative pain, thus adequate pain management is needed.Using  PCA  fentanyl  and  PCA  morphine  may  provide  better  treatment  forMRM  acute  postoperative  pain.  This  study  aims  to determine the effectivity, side effects and patient satisfaction level between intravenous PCA fentanyl, PCA morphine and tramadol as MRMpostoperative analgesic.
Methods : Double–blind clinical trial of 36 patients who were scheduled to undergo MRM fulfilled this study criteria. After surgery, the patients were divided into 3 groups of postoperative analgesic treatment: 1) PCA fentanyl group with fentanyl loading  dose  50  mcg, demand dose 20 mcg, 10 min interval lockout, 70 mcg/hour dose limit, infusion background 30 mcg/hour; 2) PCA group morphine with morphine loading dose 4 mg, demand dose 1 mg, 10 minute interval lockout, 6 mg/hour limit dose, no background infusion; 3) tramadol group who received intravenous tramadol 100 mg/8 hours. Periodic assessment of NRS score, RASS score, vital signs, side effects and patient satisfaction levels during 24 hours postoperative. Data analyzed with Shapiro–Wilk followed by Kruskal-Wallis or One Way ANOVA, were considered significant if p <0.05. Results : PCA fentanyl is the most effective, followed by PCA morphine then tramadol. PCA fentanyl and morphine RASS score are lower than tramadol ( p =0.000). Drugs side effects are nausea,vomiting and dizziness which not statistically significant. PCA fentanyl provides the highest patient satisfaction level, while there is no significant differences between PCA morphine and tramadol ( p =0.009). Blood pressure, respiratory rate and pulse rate PCA fentanyl and PCA morphine is significantly lower than tramadol group.
Conclusion : PCA fentanyl and PCA morphine are more effective than tramadol. PCA fentanyl providesthe highest patient satisfaction level. Drugs side effects are nausea, vomiting and dizziness which not statistically significant.
Keywords : MRM, PCA fentanil, PCA morphine, tramadol, effectivity, patient satisfaction

## Abstract
Effectivity comparison of intravenous patient–controlled analgesia (PCA) fentanyl,

## PCA morphine and tramadol as modified radical mastectomyanalgesic

## PENDAHULUAN
Nyeri  merupakan  pengalaman  sensorik  dan  emosional yang  tidak  menyenangkan  akibat  kerusakan  jaringan baik  aktual  maupun  potensial  atau  yang  digambarkan
1 dalam  bentuk  kerusakan  tersebut.   Nyeri  dapat menyebabkan  perubahan  fisiologis,  gangguan  emosi, gangguan  tidur,  depresi  dan  kecemasan  yang mengganggu  kualitas  hidup  seseorang,  sehingga  perlu 2–4 dilakukan  pengelolaan  nyeri  yang  baik.   Operasi Modified  Radical  Mastectomy (MRM)  diketahui  dapat menyebabkan  nyeri  akut  derajat  sedang  hingga  berat, terutama saat bergerak dan dapat menjadi nyeri kronik dengan gejala yang dikenal dengan Post Mastectomy Pain 5,6 Syndrome (PMPS).
PCA  merupakan  metode  baru  pemberian analgesia  yang  disesuaikan  kebutuhan  pasien  dan dikendalikan  sendiri  oleh  pasien  dengan  atau  tanpa
7,8 disertai  infus  kontinyu.   Adanya  perbedaan Minimum Effective  Analgesic  Concentration (MEAC)  pada  tiap individu,  merupakan  hal  yang  mendasari  penggunaan PCA.  Melalui  penggunaan  PCA,  kadar  plasma  obat dapat  dipertahankan  dengan  konstan  setelah  MEAC 9–11 tercapai,  sesuai  dosis  yang  telah  diatur. Dosis  obat yang  digunakan  disesuaikan  dengan  kebutuhan  setiap pasien  (individualistik),  sehingga  dapat  memberikan efektifitas analgesia yang lebih baik, meminimalkan efek samping  dan  memberi  tingkat  kepuasan  pasien  yang lebih  tinggi  dibandingkan  pemberian  analgesia  secara 8,12 konvensional.
Morfin  merupakan  analgetik  agonis  reseptor opioid  µ  dan  κ  pada  sistem  saraf  pusat  yang menimbulkan efek analgesia, sedasi, euforia dan depresi pernapasan.  Morfin  memiliki  metabolit  aktif, morphine–6–glukuronida yang eliminasinya bergantung 13,14 terutama pada ekskresi ginjal.
Fentanil  merupakan  anagetik  opioid  turunan phenylpiperidine yang 75–125 kali lebih poten dari morfin dan lebih lipofilik sehingga mempunyai onset yang lebih cepat dari morfin. Penggunaan PCA fentanil merupakan alternatif  bagi  pasien  dengan  intoleransi  morfin  dan
15,16 pasien dengan gagal ginjal.
Tramadol  memberikan  efek  analgetik  melalui aktivasi  reseptor  µ  opioid  dan  meningkatkan  level sinaptik  neuronal  sentral  dari  serotonin  dan noradrenalin.  Efek  analgetiknya  510  kali  lebih  lemah dibandingkan dengan morfin, namun efek sampingnya juga lebih sedikit. Pemberian berulang pada dosis terapi tidak  menyebabkan  ketergantungan  dan  jarang  terjadi 14,15 depresi nafas.
Ketorolak merupakan analgetik golongan NSAID yang menghambat sintesis prostaglandin yang berperan pada inflamasi dan nyeri. Ketorolak tidak menimbulkan 1,3 efek samping sedasi dan depresi pernafasan.

## METODE
Penelitian  dilaksanakan  pada  bulan  September– November  2017  pada  pasien  yang  menjalani  operasi MRM elektif di RSUP Dr. Kariadi Semarang. Sebanyak
3 6   p a s i e n   y a n g   m e n j a d i   s a m p e l   p e n e l i t i a n dikelompokkan  menjadi  3  kelompok  perlakuan (12  pasien  tiap  kelompok)  :  1)  Kelompok  1  mendapat analgetik  pasca  operasi  PCA  fentanil  selama  24  jam; 2)Kelompok 2 mendapat PCA morfin selama 24 jam; 3) Kelompok 3 mendapat tramadol 100 mg intravena tiap 8 jam selama 24 jam. Kriteria inklusi : 1) Dewasa usia 18–60 tahun; 2) Menjalani operasi MRM elektif di RSUP Dr. Kariadi Semarang; 3) Body Mass Index BMI 18,5 2 30 kg/m ; 4) status fisik ASA I–II; 5) Tidak sedang hamil atau  menyusui;  6)  Tidak  asma  atau  gangguan  napas berat;  7)  Tidak  menderita  ulkus  peptikum;  8)  Tidak memiliki gangguan fungsi ginjal dengan serum kreatinin >2  mg/dl;  9)  Tidak  alergi  opioid,  NSAID  atau  agen anestesi lain yang digunakan dalam penelitian; 10) Tidak sedang  menggunakan  opioid  jangka  panjang,  dan mampu  menggunakan Numerical  Rating  Scales (NRS). Kriteria  eksklusi:  1)  Keterbatasan  komunikasi  karena gangguan kesadaran atau kognitif lain; 2) pasien dengan tindakan operasi ulang; 3) Syok atau komplikasi mayor anestesi atau bedah lainnya selama operasi.
Pasien  diberikan  midazolam  3  mg  intravena s e b e l u m   i n d u k s i .   I n d u k s i   d e n g a n   p r o p o f o l (2–2,5 mg/kgBB), rocuronium (0,5 mg/kgBB), fentanil (2  mcg/kgBB)  dan  ketorolak  30  mg  intravena.  Setelah tertidur,  dilakukan  intubasi  endotrakeal.  Pemeliharaan anestesi dengan oksigen dan N2O 50:50 dan sevofluran dengan  2  vol%.  30  menit  sebelum  operasi  selesai, diberikan  injeksi  ondansentron  4  mg  intravena. A n a l g e t i k  p a s c a  o p e r a s i  k e l o m p o k  p e r l a k u a n 1 menggunakan  PCA  fentanil  intravena  dengan loading dose 50 mcg, demand dose 20 mcg, lockout interval 10 menit, l imit  dose 70  mcg/jam, background  infusion 30  mcg/jam dimulai pada saat pasien tiba di ruang pulih sadar (jam ke-0); kelompok perlakuan 2 menggunakan PCA morfin intravena loading  dose 4  mg, demand  dose 1  mg, lockout interval 10 menit, limit dose 6 mg/jam, background infusion tidak diberikan, dimulai pada saat pasien tiba di ruang pulih  sadar  (jam  ke–0);  kelompok  perlakuan  3 menggunakan  tramadol  100  mg  intravena  tiap  8  jam, mulai  diberikan  30  menit  sebelum  ekstubasi.  Seluruh kelompok  mendapat  injeksi  ketorolak  30  mg  intravena
Variabel Fentanil
TABEL 1
Karakteristik Subjek Penelitian p Umur (tahun) Berat badan (kg) £ 0,922 54,08 ± 3,65 48,17 ± 4,40 ‡ 0,487
Tinggi badan (cm)
2 BMI (kg/m ) £ 0,480
21,6 ± 1,74 158,33 ± 4,33 £ 0,325 Morfin 54,42 ± 5,10 49,25 ± 7,56 22,54 ± 2,04 155,42 ± 4,98 Tramadol 54,83 ± 4,76 49,5 ± 10,44 22,40 ± 2,24 156,58 ± 4,81 ‡ £ Keterangan : Data ditampilkan dengan nilai rerata ± SD; Kruskal–Wallis ; one way ANOVA Variabel Fentanil TABEL 2 NRS Saat Diam dan Bergerak
p
NRS D 0
NRS D 1 ‡ 0,368 ‡ 0,368
NRS D 6
NRS D 12 ‡* 0,000 ‡* 0,000
NRS D 24
‡* 0,000 0,00 ± 0,00 0,00 ± 0,00 0,42 ± 0,996
0,42 ± 0,996
0,58 ± 0,793 0 (0)
0 (0) 0 (0–3) 0 (0–3) 0 (0–2) Mean ± SD Median Morfin 0 ± 0 0 ± 0 1,67 ± 0,985 0,58 ± 0,996
1,50 ± 0,522 0 (0)
0 (0)
1,5 (0–3) 0 (0–3) 1,5 (1–2) Mean ± SD Median Tramadol
0,17 ± 0,577
0,25 ± 0,866 3,0 ± 0,00 3,0 ± 0,00
2,25 ± 0,452 0 (0–2)
0 (0–3) 3 (3) 3 (3) 2 (2–3) Mean ± SD Median NRS B 0 NRS B 1
‡ 0,504 ‡ 0,368
NRS B 6
NRS B 12 ‡* 0,000 ‡* 0,000 NRS B 24 ‡* 0,000 0,42 ± 0,996 0,00 ± 0,00 3,25 ± 0,622
2,83 ± 1,030
3,08 ± 0,289 0 (0–3) 0 (0) 3 (3–5)
2,5 (2–5)
3 (3–4) 0,58 ± 1,084 0,00 ± 0,00 3,92 ± 0,900
3,25 ± 0,622
3,08 ± 0,289 0 (0–3)
0 (0)
4 (3–5) 3 (3–5) 3 (3–4) 1,17 ± 1,801 0,42 ± 1,443 5,67 ± 0,651 5,17 ± 0,389 4,92 ± 0,669 0 (0–5) 0 (0–5) 6 (5–7)
5 (5–6) 5 (4–6) ‡
Keterangan : NRS D (NRS saat diam); NRS B (NRS saat bergerak); Kruskal Wallis ; * signifikan
setiap  8  jam,  dimulai  8  jam  setelah  induksi.  Skor  NRS, tanda vital, efek samping dinilai pada jam ke–0, 1, 6, 12 dan 24 pasca operasi.
Bila terjadi hipotensi (tekanan darah <90/60), obat dikurangi  dosisnya  dan  injeksi  efedrin  10  mg  i.v.  Bila mual  muntah,  diberikan  antiemetik  metokloperamid 10  mg  i.v  bila  perlu  ditambah  ondansentron  4  mg  i.v setiap  8  jam.  Bila  terjadi  bradikardi,  diberikan  injeksi sulfas  atropin  0,5  mg  i.v  dan  pengurangan  dosis  obat opioid.  Bila  terjadi  penurunan  kesadaran  hingga  skor RASS  lebih  rendah  dari  -3  dan  depresi  napas  (RR <8x/menit) maka obat opioid dihentikan, dan diberikan nalokson  i.v  Analgetik  setelah  24  jam  pasca  operasi menggunakan  tramadol  50  mg  dan  ketorolak  30  mg intravena tiap 8 jam selama 2 hari.
Data  yang  terkumpul  dilakukan  uji  normalitas dengan Shapiro–Wilk bila  tidak  normal  dilanjutkan dengan Kruskal Wallis dan uji post hoc Mann Whitney , bila normal dilanjutkan dengan One way ANOVA dan uji post hoc Bonferroni atau Games–Howell .

## HASIL
Tabel  1  memperlihatkan  data  dasar  subjek.  Hasil  uji normalitas dengan Shapiro–Wilk didapatkan data umur berdistribusi  tidak  normal  untuk  kelompok  tramadol, maka dilanjutkan dengan uji Kruskal–Wallis . Data berat badan, tinggi badan dan BMI berdistribusi normal maka digunakan uji o ne way ANOVA .Umur rerata kelompok I 48,17 ± 4,40 tahun, kelompok II yaitu 49,25 ± 7,56 tahun dan kelompok III 49,5 ± 10,44 tahun ( p =0,487) dengan uji Kruskal–Wallis secara  statistik  tidak  berbeda  bermakna. Data  berat  badan  pada  kelompok  I  54,08  ±  3,65  kg, kelompok II 54,42 ± 5,10 kg dan kelompok III 54,83 ± 4,76 kg ( p =0,922) dengan uji one way ANOVA secara statistik tidak  berbeda  bermakna.  Data  tinggi  badan  pada kelompok I 158,33 ± 4,33 cm, kelompok II 155,42 ± 4,98cm dan kelompok III 156,58 ± 4,81 cm ( p =0,325) dengan uji one way ANOVA secara statistik tidak berbeda bermakna.
2 Data BMI pada kelompok I 21,6 ± 1,74 (kg/m ), kelompok
2 II  22,54  ±  2,04  (kg/m )  dan  kelompok  III  22,40  ±  2,24
Variabel
Kelompok TABEL 4
Perbandingan NRS Saat Bergerak pada Jam ke–6,
12 dan 24 p Mean Rank NRS B 6 Morfin Fentanil 0,119 14,54 10,46 NRS B 12 NRS B 24 Morfin Morfin Fentanil Fentanil 0,041* 0,546 15,04 13,00 9,96 12,00
NRS B 6 NRS B 6
Tramadol
Tramadol Fentanil Morfin
0,000*
0,000*
18,08
18,08 6,92 6,92 NRS B 12 NRS B 12 NRS B 24 NRS B 24 Tramadol Tramadol Tramadol Tramadol Fentanil Morfin Fentanil Morfin
0,000*
0,000*
0,000* 0,000* 18,29
17,67 18,38 18,25 6,71 7,33 6,63 6,75 Keterangan : *Signifikan
Variabel Kelompok

## TABEL 3
Perbandingan NRS Saat Diam pada Jam ke–6, 12 dan 24 NRS D 6
Morfin Fentanil
p
0,447
Mean Rank 13,33
11,67
NRS D 6 NRS D 6 Morfin Morfin
Fentanil
Fentanil 0,003* 0,006* 16,58
16,25 8,42 8,75
NRS D 6 NRS D 6 Tramadol Tramadol Fentanil Morfin 0,000* 0,000* 18,00 18,00 7,00 7,00 NRS D 6 NRS D 6 NRS D 6 NRS D 6 Tramadol Tramadol Tramadol Tramadol Fentanil Morfin Fentanil Morfin 0,000* 0,000* 0,000* 0,003* 18,00 17,00 17,75 16,25 7,00 8,00 7,25 8,75
Keterangan : *Signifikan
2 (kg/m ) dengan uji one way ANOVA secara statistik tidak berbeda bermakna.
Tabel 2 menampilkan hasil uji Shapiro–Wilk NRS saat diam pada jam ke–0, 1, 6, 12 dan 24 (NRS D 0, 1, 6, 12, 24) pada semua kelompok didapatkan hasil tidak normal sehingga dilakukan uji Kruskal–Wallis . NRS D 0 dan NRS D  1  antar  semua  kelompok  dengan  uji Kruskal–Wallis secara statistik tidak berbeda bermakna ( p =0,368). NRS D 6,  12  dan  24  berbeda  bermakna  ( p =0,000)  kemudian dilanjutkan  uji Mann–Whitney .  Uji  normalitas  NRS  saat bergerak pada jam ke–0, 1, 6, 12 dan 24 (NRS B 0, 1, 6 , 12, 24) pada semua kelompok didapatkan hasil tidak normal sehingga dilakukan uji Kruskal–Wallis . NRS B 0 dan NRS B  1  dengan  uji Kruskal–Wallis secara  statistik  tidak berbeda bermakna. NRS D 6, 12 dan 24 berbeda bermakna kemudian dilanjutkan uji Mann–Whitney .
Tabel  3  menampilkan  hasil  uji Mann–Whitney untuk  perbandingan  NRS  saat  diam  antara  kelompok Fentanil–Morfin pada jam ke–6 tidak berbeda bermakna ( p =0,447), sedangkan pada jam ke 12 ( p =0,003) dan 24  ( p =0,006)  berbeda  bermakna,  dengan  skor  NRS kelompok  fentanil  lebih  rendah  daripada  kelompok morfin.  NRS  saat  diam  antara  kelompok  Fentanil- Tramadol pada jam ke–6, 12 dan 24 berbeda bermakna ( p =0,000),  dengan  skor  NRS  kelompok  fentanil  lebih
rendah  daripada  kelompok  tramadol.  NRS  saat  diam antara  kelompok  Morfin–Tramadol  pada  jam  ke-6 ( p =0,000),  12  ( p =0,000)  dan  24  ( p =0,003)  berbeda bermakna,  dengan  skor  NRS  kelompok  morfin  lebih rendah daripada kelompok tramadol.
Tabel  4  menampilkan  hasil  uji Mann–Whitney untuk perbandingan NRS saat bergerak antara kelompok Fentanil–Morfin pada jam ke–6 tidak berbeda bermakna ( p =0,119), sedangkan pada jam ke 12 ( p =0,041) dan 24  ( p =0,546)  berbeda  bermakna,  dengan  skor  NRS kelompok  fentanil  lebih  rendah  daripada  kelompok morfin.  NRS  saat  bergerak  antara  kelompok Fentanil–Tramadol  pada  jam  ke–6,  12  dan  24  berbeda bermakna ( p =0,000), dengan skor NRS kelompok fentanil lebih  rendah  daripada  kelompok  tramadol.  NRS  saat bergerak  antara  kelompok  Morfin–Tramadol  pada  jam ke-6, 12 dan 24 berbeda bermakna (0,000), dengan skor NRS kelompok morfin lebih rendah daripada kelompok tramadol.
Tabel 5 menampilkan skor RASS pada jam ke–0, 1, 6, 12 dan 24 (RASS 0, 1, 6, 12 dan 24). Uji Shapiro–Wilk pada RASS 0, 1 dan 6 didapatkan hasil tidak normal ( p <0,05) sehingga dilakukan uji Kruskal–Wallis . RASS 0 dengan uji Kruskal–Wallis secara  statistik  berbeda  bermakna (p=0,000)kemudian dilanjutkan uji Mann–Whitney . RASS
Skor RASS Fentanil
TABEL 5
Skor Richmond Agitation Sedation Scales (RASS)
p Jam ke–0 Jam ke–1 ‡ 0,522 ‡* 0,000 Jam ke–6 Jam ke–12 ‡ 1,000 ‡ 0,174
Jam ke–24
‡ 1,000
-0,17 ± 0,389 -1,58 ± 0,515 0,00 ± 0,000 -0,25 ± 0,452 0,00 ± 0,000
0 (-1 - 0)
-2 (-2- -1) 0 (0) 0 (-1 - 0) 0 (0) Mean ± SD Median Morfin -0,17 ± 0,389 -1,58 ± 0,515 0,00 ± 0,000 -0,25 ± 0,452 0,00 ± 0,000
0 (-1-0) -2 (-2- -1)
0 (0) 0 (-1-0) 0 (0) Mean ± SD Median Tramadol
0 ± 0,426
-0,5 ± 0,674 0 ± 0,000 0 ± 0,000 0 ± 0,000
-1(-1-1) -1 (-1-1) 0 (0) 0 (0) 0 (0) Mean ± SD Median ‡ Keterangan: Kruskal Wallis , *signifikan Variabel Kelompok TABEL 6 Perbandingan Skor RASS pada jam ke-0 RASS 0 Morfin Fentanil p 1,000 Mean Rank 12,50 12,50 RASS 0 RASS 0 Morfin
Morfin
Fentanil
Fentanil
0,001* 0,001*
17,04 17,04 7,96
7,96
Keterangan : *Signifikan
No Pertanyaan

## TABEL 7
Resume Jawaban Kuesioner Tingkat Kepuasan Pasien Tiap Kelompok 1 Nyeri PALING RINGAN yang anda rasakan dalam 24 jam (0 tidak nyeri, 10 sangat nyeri) Tramadol 0,2 ± 0,58 Fentanil Tramadol 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 2 Nyeri PALING BERAT yang anda rasakan dalam 24 jam (0 tidak nyeri, 10 sangat nyeri) 5,8 ± 0,58 3,3 ± 0,65 4,0 ± 0,95 3 Seberapa sering anda mengalami NYERI BERAT dalam 24 jam (0 tidak pernah, 10 selalu nyeri) 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 4 Seberapa besar rasa nyeri mempengaruhi anda untuk melakukan aktivitas berikut : (0 tidak terganggu, 10 sangat terganggu) a.   Aktivitas di tempat tidur (bangun, miring kanan kiri) 2,3 ± 1,37 0,3 ± 0,78 0,8 ± 1,27 b.   Aktivitas di luar tempat tidur (berjalan, duduk di kursi, berdiri) c.   Mulai tidur d.   Tetap tertidur 4,2 ± 1,47 0,0 ± 0,0 2,3 ± 2,61 1,2 ± 1,47 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 2,3 ± 2,09 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 5 Nyeri dapat mempengaruhi mood dan emosi, nyeri yang anda rasakan membuat anda merasa : (0 tidak sama sekali, 10 sangat terpengaruh) a.   Cemas 0,0 ± 0,0 b.   Depresi c.   Takut d.   Putus asa 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 6 Apakah anda mengalami efek samping berikut: (0 tidak sama sekali, 10 sangat terpengaruh) a.   Mual 3,8 ± 3,01 b.   Mengantuk c.   Gatal d.   Pusing 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 0,4 ± 1,44 3,6 ± 2,81 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 6,3 ± 2,56 0,6 ± 2,02 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 7 Selama 24 jam ini, seberapa besar nyeri hilang setelah pemberian obat? (0 tidak hilang sama sekali, 10 nyeri hilang total) 70,83 ± 14,43 93,33 ± 6,51 80,83 ± 10,84 8 9 10 Apakah anda diikutsertakan dalam memilih/menentukan pemberian obat nyeri? (0 tidak ikut, 10 diikutsertakan) Seberapa puas anda dengan pengelolaan nyeri yang anda dapatkan? (0 tidak puas, 10 sangat puas) Apakah anda diberikan informasi mengenai pemilihan terapi nyeri? Ya / Tidak Jika ya, seberapa membantu informasi tersebut untuk anda? (0 tidak membantu, 10 sangat membantu) 0,0 ± 0,0 7,08 ± 1,379 6,8 ± 1,80 10,0 ± 0,0 8,58 ± 1,311 8,7 ± 0,78 10,0 ± 0,0 7,08 ± 0,793 8,4 ± 0,67 11 Apakah anda mennggunakan terapi selain obat untuk mengghilangkan rasa nyeri? Ya / Tidak Jika Ya, terapi apa yang anda gunakan? Ya Tidak 4 (33,3%) 8 (66,7%) 1 (8,3%) 11(91,7%) 0 (0%) 12 (100%) 12 Seberapa sering perawat atau dokter menyuruh anda menggunakan terapi di atas? Pernah Tidak pernah 0 (0%) 12 (100%) 0 (0%) 12 (100%) 0 (0%) 12 (100%)

## TABEL 8
Tingkat Kepuasan Pasien
p
‡* 0,009 Fentanil 8,5 (6–10) Mean ± SD 8,58 ± 1,311 Median (Range)
‡ Keterangan: Kruskal Wallis , *signifikan Morfin
7 (6–8)
Mean ± SD
7,08 ± 0,793 Median (Range)
Tramadol
7,08 ± 1,379 7 (5–10)
Mean ± SD
Median (Range)
Kelompok
TABEL 9
Perbandingan Tingkat Kepuasan Pasien
Fentanil p
Mean Rank Fentanil Morfin 0,005* 0,013* 0,716 8,58 16,42 9,00 13,00 16,00 12,00 Keterangan : *Signifikan Morfin Tramadol Tramadol Kelompok Dosis bolus TABEL 10
Jumlah Konsumsi Obat Fentanil
Morfin
Tramadol 4 mg
50 mcg 100 mg
Doses Given (dose)
10,08 2,33 – 9,5 (6–16) 2 (0–6) – Mean Median Doses Attempted (dose) Total dosis yang diberikan 14,08 mg 817,25 mcg 300 mg 13,5 (10–20) mg 811,5 (768–888) mcg 300 (300) mg
Mean
12,67 3,08 –
12,5 (6–20)
3 (0–9) – Mean
Median
Median Efek samping
TABEL 11 Efek Samping dalam 24 jam Pasca Operasi Mual
Kelompok Fentanil (n=12) Bradikardi Depresi napas Muntah Hipotensi Dizziness Pruritus 1 (8%) 8 (67%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) Kelompok Morfin (n=12) 3 (25%) 8 (67%)
0 (0%)
2 (17%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) Kelompok Tramadol (n=12) 0 (0%) 7 (58%)
0 (0%)
1 (8%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) p 0,140 0,887 –
0,336 –
– –

## Medica Hospitalia | Vol. 6, No. 2, November 2019
Tekanan Darah Fentanil

## TABEL 12
Perbandingan Tekanan Darah Sistolik dan Diastolik Antar Kelompok
p
Sistolik
Jam ke–0 Jam ke–1 Jam ke–6 Jam ke–12 108,08 ± 10,388
113,33 ± 11,547 113,75 ± 9,697 111,67 ± 10,299 Mean ± SD
Morfin
105,08 ± 8,447 105,00 ± 9,045 105,42 ± 8,565 108,33 ± 5,774 Tramadol 122,75± 8,454 119,67 ± 6,972 122,67 ± 7,655 122,50 ± 7,538 ‡ £ Keterangan : Kruskal Wallis ; ANOVA , *Signifikan Jam ke–24 £* 0,000 ‡ 0,002 £*
0,000
‡
0,001 ‡ 0,113 113,33 ± 9,847 109,17 ± 7,930 117,33 ± 7,499 Diastolik Jam ke–0 Jam ke–1 Jam ke–6
Jam ke–12
64,42 ± 3,423 67,50 ± 6,216
66,92 ± 3,397 69,17 ± 9,003 66,25 ± 5,739 67,50 ± 7,538 67,42 ± 5,107 69,17 ± 6,686
74,50 ± 9,190 72,67 ± 9,623 73,33 ± 6,880 72,17 ± 7,744 Jam ke–24 0,001£* 0,210‡ 0,009£* 0,588‡ 0,535‡ 71,67 ± 7,177 69,17 ± 5,149 69,17 ± 6,686
Variabel Kelompok

## TABEL 13
Perbandingan Tekanan Darah Sistolik dan Diastolik pada Jam ke-0 dan 1
TDS 0
p Mean Difference -14,667
3,000
TDS 0 Fentanil – Tramadol Fentanil – Morfin Morfin – Tramadol -17,667 Keterangan : *Signifikan
TDS 0
TDS 1 TDD 0
TDD 1
-8,917 -10,083 -6,417 8,333
-1,883
-0,500 TDS 1 TDD 0 TDD 1 Fentanil – Tramadol Fentanil – Tramadol Fentanil – Tramadol
Fentanil – Morfin
Fentanil – Morfin Fentanil – Morfin Morfin – Tramadol Morfin – Tramadol Morfin – Tramadol -17,250 -8,250 -5,917 TDS 1 TDD 0
TDD 1 1,000 0,000* 0,074 1,000 1,000 0,000* 0,012*
0,000*
0,001* 0,051
0,017* 0,017* Variabel Kelompok

## TABEL 14
Perbandingan Tekanan Darah Sistolik pada Jam ke-6 dan 12
p Mean Rank TDS 6 0,084 10,13 14,88 TDS 12 0,243 11,00 14,00 TDS 6
TDS 6 0,068 0,001* 15,00 17,25 10,00 7,75 TDS 12 TDS 12 Morfin Fentanil Morfin Fentanil Tramadol Tramadol Fentanil Morfin Tramadol Tramadol Fentanil Morfin
0,009*
0,000*
16,08 17,46 8,92 7,54
Laju nadi Kelompok TABEL 17
Perbandingan Laju Nadi pada jam ke-6
Jam ke–6 p 0,276 Mean Rank Jam ke–6
Jam ke–6
Morfin Fentanil
Tramadol Tramadol
Fentanil
Morfin 0,001*
0,000*
10,96 14,04 17,04 18,13 7,96
6,88
Keterangan : *Signifikan
1  ( p =0,522),  6  ( p =0,174),  12  ( p =1,000)  dan  24  ( p =1,000) dengan  uji Kruskal–Wallis secara  statistik  tidak  berbeda bermakna.
Tabel  6  menampilkan  hasil  uji Mann–Whitney untuk  perbandingan  RASS  jam  ke–0  antara  kelompok Fentanil-Morfin  tidak  berbeda  bermakna  ( p =1,000), sedangkan antara kelompok Fentanil–Tramadol berbeda bermakna  ( p =0,001),  dengan  skor  RASS  0  kelompok fentanil lebih rendah daripada kelompok tramadol. RASS 0 antara kelompok Morfin–Tramadol berbeda bermakna
( p =0,001),  dengan  skor  RASS  0  kelompok  morfin  lebih rendah daripada kelompok tramadol.
Hasil  uji Shapiro–Wilk untuk  tingkat  kepuasan pasien  semua  kelompok  tidak  normal  dan  dilanjutkan Kruskal–Wallis .  Uji Kruskal–Wallis menunjukkan perbandingan  tingkat  kepuasan  pasien  secara  statistik berbeda  bermakna  ( p =0,009)  dan  dilanjutkan  uji Mann–Whitney . Tabel  9  menampilkan  hasil  uji Mann–Whitney untuk  perbandingan  tingkat  kepuasan  pasien  antara kelompok Fentanil–Morfin berbeda bermakna ( p =0,005) dengan tingkat kepuasan pasien kelompok fentanil lebih tinggi  daripada  kelompok  morfin,  sedangkan  antara kelompok  Fentanil–Tramadol  berbeda  bermakna ( p =0,013),  dengan  tingkat  kepuasan  kelompok  fentanil lebih tinggi daripada kelompok tramadol. Perbandingan tingkat  kepuasan  antara  kelompok  Morfin–Tramadol tidak  berbeda  bermakna  ( p =0,716).  Tingkat  kepuasan pasien  tertinggi  pada  kelompok  fentanil  sedangkan antara  kelompok  tramadol–morfin  tidak  berbeda bermakna.
Tabel  10  menampilkan  jumlah  konsumsi  obat selama  24  jam  pertama  pasca  operasi  untuk  tiap kelompok. Kelompok fentanil dan morfin menggunakan
Laju nadi

## TABEL 15
Perbandingan Laju Nadi Antar Kelompok
p Jam ke-0 Jam ke-1 £* 0,000 £* 0,000 Jam ke-6 Jam ke-12 £* 0,000 ‡* 0,000 Jam ke-24 £*
0,000 Fentanil 70,92 ± 3,118 70,00 ± 2,796 73,33 ± 4,459 74,83 ± 4,707
74,00 ± 3,516 72 (66–76) 70 (66–76) 73 (68–82)
74 (70–82) 74 (66–80) Mean ± SD Median Morfin
70,08 ± 3,528 66,58 ± 2,314 75,00 ± 3,861
72,83 ± 3,950 74,00 ± 4,387 69 (66–78) 66,5 (62–70) 75 (70–82) 72 (68–80)
74 (68–80) Mean ± SD Median Tramadol
82,58 ± 4,400 79,75 ± 6,240 83,17 ± 2,887
82,00 ± 3,191 82,33 ± 2,387 82 (76–90) 80 (70–88)
82 (80–88) 82 (78–88)
83 (78–86)
Mean ± SD Median ‡ £ Keterangan :  Kruskal Wallis;  ANOVA Laju Nadi Kelompok TABEL 16
Perbandingan Laju Nadi pada jam ke-0, 1, 12 dan 24
p
Mean Difference
-9,750 3,417
-13,167 -11,667
-9,833 -8,333 0,833 -1,667 0,167 -12,500
-8,167
-8,500
Jam ke–0 Jam ke–0 Fentanil – Tramadol Fentanil – Morfin Morfin – Tramadol Keterangan : *Signifikan
Jam ke–0
Jam ke–1 Jam ke–12
Jam ke–24 Jam ke–1 Jam ke–12 Jam ke–24 Fentanil – Tramadol Fentanil – Tramadol Fentanil – Tramadol Fentanil – Morfin Fentanil – Morfin Fentanil – Morfin
Morfin – Tramadol Morfin – Tramadol Morfin – Tramadol Jam ke–1
Jam ke–12 Jam ke–24 0,010* 0,000* 1,000
0,868 1,000
0,000* 0,000* 0,000* 0,000* 0,000* 0,000*
0,000*
PCA  sedangkan  kelompok  tramadol  dengan  injeksi bolus  berkala.  Total  dosis  yang  diberikan  untuk kelompok fentanil dengan median 811,5 (768–888) mcg, kelompok  morfin  13,5  (10–20)  mg,  dan  kelompok tramadol 300 (300) mg.
Efek  samping  yang  terjadi  selama  24  jam  pasca operasi yakni mual, muntah dan dizziness . Mual terjadi pada kelompok fentanil sebanyak 8 pasien, morfin 8  pasien  dan  tramadol  7  pasien.  Muntah  terjadi  pada kelompok  fentanil  sebanyak  1  pasien,  morfin  3  pasien dan  tramadol  tidak  ada  yang  muntah,  namun  secara statistik  perbedaan  tidak  signifikan. Dizziness terjadi pada kelompok morfin 2 pasien   dan tramadol 1 pasien, secara statistik perbedaan tidak signifikan.
Hasil  uji  normalitas  dengan Shapiro–Wilk didapatkan  data  tekanan  darah  sistolik  (TDS)  dan tekanan  darah  diastolik  (TDD)  jam  ke–0  dan  1 berdistribusi  normal  maka  digunakan  uji One  Way ANOVA , hasilnya berbeda signifikan, maka dilanjutkan uji Post Hoc . Data TDS jam ke–6, 12 dan 24 berdistribusi tidak  normal,  maka  dilanjutkan  dengan  uji Kruskal–Wallis ,  dengan  hasil  TDS  jam  ke–6  dan  12 berbeda signifikan sehingga dilanjutkan Mann–Whitney , sedangkan TDS jam ke–24 tidak berbeda signifikan. TDD jam  ke-6,  12  dan  24  dengan Shapiro–Wilk tidak  normal maka  dilanjutkan  dengan  uji Kruskal–Wallis .  Uji Kruskal–Wallis untuk TDD jam ke–6 ( p =0,210), TDD jam ke–12 ( p =0,588), TDD jam ke-24 ( p =0,535) tidak berbeda signifikan.
TDS dan TDD jam ke–0 antara kelompok fentanil- tramadol  dan  morfin–tramadol  berbeda  bermakna, dengan  TDS  0  dan  TDD  0  fentanil  lebih  rendah  dari tramadol dan TDS 0 dan TDD 0 morfin lebih rendah dari tramadol.  TDS  1  dan  TDD  1  antara  kelompok  morfin- tramadol  berbeda  bermakna  dengan  kelompok  morfin lebih rendah. TDD 1 kelompok fentanil lebih rendah dari kelompok tramadol.
Tabel 14 menampilkan data tekanan darah sistolik antara  kelompok  fentanil–morfin  pada  jam  ke–6 ( p =0,084)  dan  12  ( p =0,243)  tidak  berbeda  bermakna.
Laju nadi

## TABEL 18
Perbandingan Laju Napas Antar Kelompok
p Jam ke–0 Jam ke–1 Jam ke–6 Jam ke–12 Jam ke–24
‡* 0,001 ‡* 0,000 ‡* 0,007 ‡* 0,000 ‡ 0,097 Fentanil 11,42 ± 0,793 10,17 ± 0,937 12,50 ± 1,000 12,33 ± 0,778
12,42 ± 0,996 11 (10–13)
10 (9–12)
12 (11–14) 12 (12–14) 12 (11–14) Mean ± SD Median Morfin
11,17 ± 0,718 9,92 ± 0,669 11,42 ± 0,900
11,08 ± 0,669 11,83 ± 0,389 11(10–12) 10 (9–11) 12 (10–12) 11(10–12)
12 (11–12) Mean ± SD Median Tramadol
12,58 ± 0,900 12,08 ± 1,165 12,83 ± 1,030
12,33 ± 0,778 12,50 ± 0,905 12 (12–14) 12 (10–14) 12 (12–14) 12 (12–14)
12 (12–14)
Mean ± SD Median ‡ £ Keterangan : Kruskal – Wallis ;  ANOVA Laju Napas Kelompok

## TABEL 19
Perbandingan Laju Napas pada Jam ke-0, 1, 6 dan 12 Jam ke–0 p Mean Rank Jam ke–1
Jam ke–6
11,67 13,33 11,58 7,75 13,42 17,25
Jam ke–6
9,54 15,46
Jam ke–0 Jam ke–0 Jam ke–1 Jam ke–1 Jam ke–6 Jam ke–6 17,29
7,71
16,46
12,50 8,54 12,50
Jam ke–6
Jam ke–6
Morfin Fentanil Morfin Morfin Fentanil Fentanil Morfin Fentanil Tramadol Tramadol Fentanil Morfin Tramadol Tramadol Tramadol Tramadol Fentanil Morfin Fentanil Morfin Tramadol
Tramadol
Fentanil
Morfin 0,532 0,488 0,000* 0,039* 0,000* 0,000* 0,003* 0,001* 1,000
0,000* 0,428
0,010* 13,50 11,50 17,88 7,13 17,17 17,25 7,83 7,75 16,17 8,83
Antara  kelompok  fentanil–tramadol  pada  jam  ke–6 ( p =0,068) tidak berbeda bermakna sedangkan pada jam ke–12 ( p =0,009) berbeda bermakna dengan tekanan darah kelompok  fentanil  lebih  rendah  daripada  kelompok tramadol. Antara kelompok morfin–tramadol pada jam ke–6  ( p =0,001)  dan  12  ( p =0,000)  berbeda  bermakna dengan  tekanan  darah  sistolik  kelompok  morfin  lebih rendah daripada kelompok tramadol.
Uji Shapiro–Wilk laju nadi pada jam ke–0, 1, 12 dan 24  pada  semua  kelompok  didapatkan  hasil  normal sehingga dilakukan uji ANOVA. Laju nadi jam ke–0, 1, 12 dan  24  dengan  uji  ANOVA  secara  statistik  berbeda bermakna, kemudian dilanjutkan uji Post Hoc . Laju nadi pada  jam  ke–6  tidak  normal,  dilanjutkan  uji Kruskal–Wallis secara  statistik  berbeda  signifikan ( p =0,000) dilanjutkan uji Mann–Whitney .
Perbedaan  laju  nadi  kelompok  fentanil–morfin berbeda  signifikan  ada  jam  ke–0,  dengan  laju  nadi kelompok  fentanil  lebih  tinggi  daripada  kelompok morfin. Perbedaan laju nadi kelompok fentanil–tramadol berbeda signifikan pada jam ke–0, 1, 12 dan 24 dengan laju  nadi  kelompok  fentanil  lebih  rendah  daripada kelompok morfin. Perbedaan laju nadi kelompok morfin- tramadol berbeda signifikan pada jam ke–0, 1, 12 dan 24 dengan laju nadi kelompok morfin lebih rendah daripada kelompok tramadol.
Hasil  uji Mann–Whitney perbandingan  laju  nadi kelompok fentanil-morfin pada jam ke–6 ( p =-0,276) tidak berbeda  bermakna,  antara  kelompok  fentanil–tramadol berbeda bermakna ( p =0,001) dengan laju nadi kelompok fentanil  lebih  rendah  daripada  kelompok  tramadol. Antara  kelompok  morfin–tramadol  berbeda  bermakna ( p =0,000) dengan laju nadi kelompok morfin lebih rendah dari tramadol.
Uji Shapiro–Wilk laju napas pada jam ke–0, 1, 6, 12 dan  24  pada  semua  kelompok  didapatkan  hasil  tidak normal sehingga dilakukan uji Kruskal–Wallis . Laju napas jam ke–0, 1, 6, 12 dengan uji Kruskal–Wallis secara statistik berbeda  bermakna,  kemudian  dilanjutkan  uji Mann–Whitney .  Laju  napas  pada  jam  ke–24  dengan  uji Kruskal–Wallis secara statistiktidak berbeda signifikan. Hasil uji Mann–Whitney perbandingan laju napas kelompok fentanil–morfin pada jam ke–0 ( p =0,532) dan 1 ( p =0,488) tidak berbeda bermakna, laju napas jam ke–6 ( p =0,000) dan 12 ( p =0,039) berbeda bermakna dengan laju napas kelompok morfin lebih rendah daripada kelompok fentanil.  Laju  napas  kelompok  fentanil–tramadol  pada jam  ke–0  ( p =0,000)  dan  1  ( p =0,003)  berbeda  bermakna dengan  laju  napas  kelompok  fentanil  lebih  rendah daripada  kelompok  tramadol,  laju  napas  jam  ke–6 ( p =1,000) dan 12 ( p =0,428) tidak berbeda bermakna. Laju napas  kelompok  morfin–tramadol  pada  jam  ke–0 ( p =0,000),  1  ( p =0,000),  6  ( p =0,000)  dan  12  ( p =0,010) berbeda bermakna dengan laju napas kelompok morfin lebih rendah daripada kelompok tramadol.

## DISKUSI
Untuk  menilai  efektivitas  obat,  dinilai  perbandingan skala  nyeri  antara  kelompok  perlakuan  dengan menggunakan  NRS  saat  diam  dan  bergerak.  Semakin rendah  skor  NRS  maka  semakin  efektif  efek  analgetik obat  yang  diteliti.  Pada  jam  ke–0  dan  1,  tidak  terdapat perbedaan  bermakna  skor  NRS  saat  diam  maupun bergerak. Pasien masih dalam kondisi tidak nyeri (rerata skor NRS=0), dikarenakan masih terdapat pengaruh obat analgetik yang diberikan selama operasi.
Pada  jam  ke–6  dan  12  terdapat  perbedaan bermakna skor NRS saat diam kelompok fentanil lebih rendah  daripada  kelompok  morfin.  Pada  jam  ke–6,  12 dan 24 skor NRS saat diam kelompok fentanil dan morfin lebih rendah daripada kelompok tramadol dan skor NRS saat bergerak kelompok fentanil lebih rendah daripada kelompok morfin dan tramadol. Pada jam tersebut, skor NRS  saat  bergerak  kelompok  morfin  lebih  rendah daripada tramadol. Hal ini menunjukkan efektivitas obat tertinggi  secara  berturut-turut:  fentanil,  morfin  lalu tramadol.
Pasien  yang  mendapat  analgetik  PCA  fentanil atau PCA morfin lebih merasatidak nyeri dibandingkan yang  mendapat  bolus  berkala  tramadol,  hal  ini  sesuai dengan  pustaka  yakni  penggunaan  PCA  dapat memberikan  penanganan  nyeri  yang  lebih  baik  bagi pasien  karena  bersifat  individualistik,  sesuai kebutuhan/permintaan pasien dan kadar opioid plasma dapat  dipertahankan  dengan  konstan  setelah  MEAC 7,8 tercapai.
Efektivitas PCA fentanil lebih baik daripada PCA morfin.  Secara  farmakologis  dibandingkan  morfin, fentanil  75–125  kali  lebih  poten  dan  lebih  lipofilik 13,14 sehingga  mempunyai  onset  yang  lebih  cepat. Pemberian  bolus  fentanil  (saat  pasien  menekan  tombol demand  dose pada  PCA  ketika  pasien  merasa  nyeri) memberikan respon analgetik yang lebih cepat daripada morfin. Pada penelitian ini, pemberian PCA morfin tanpa disertai background  infusion mungkin  menyebabkan titrasi  kadar  obat  tidak  sepenuhnya  cukup  mengatasi nyeri dibandingkan PCA fentanil yang diberi background infusion ,  hal  ini  terkait  kekhawatiran  peneliti  terhadap efek depresi napas dan sedasi yang mungkin timbul pada pemberian  morfin  kontinyu  di  ruangan.  Morfin  yang diberikan  secara  kontinyu  berisiko  untuk  terjadi akumulasi,  sehingga  meningkatkan  resiko  terjadinya efek samping.
PCA  morfin  lebih  efektif  dibandingkan  injeksi berkala  tramadol  dikarenakan  secara  farmakologis morfin  (opioid  kuat)  5–10x  lebih  poten  dibandingkan tramadol (opioid lemah), selain itu melalui penggunaan P C A ,   p a s i e n   m e n d a p a t   a n a l g e t i k   s e s u a i 14,15 kebutuhannya.
Untuk menilai kedalaman sedasi digunakan skala sedasi RASS. Terdapat perbedaan bermakna skor RASS
Medica Hospitalia | Vol. 6, No. 2, November 2019
pada jam ke–0, di mana skor RASS kelompok fentanil dan morfin lebih rendah daripada kelompok tramadol. Tidak terdapat  perbedaan  bermakna  skor  RASS  antara kelompok  fentanil–morfin.  Secara  farmakologis  efek sedasi  akibat  fentanil  dan  morfin  lebih  tinggi  daripada
15 tramadol.  Efek sedasi tersebut timbul di pada jam ke–0 setelah  pemberian loading  dose ,  di  mana  kadar  opioid mencapai puncaknya. Hal ini dipengaruhi pula oleh sisa efek obat anestesi umum selama operasi.
Total  dosis  obat  yang  diberikan  dalam  24  jam pertama  pasca  operasi  MRM  untuk  kelompok  fentanil yaitu mean 817,25 mcg dan median 811,5 (768–888) mcg, kelompok  morfin  yaitu mean 14,08  mg  dan median 13,5 (10–20)  mg,  dan  kelompok  tramadol  dengan mean 300 dan median (300) mg. Untuk kelompok PCA fentanil yang mendapat background  infusion 30  mcg/jam,  sebanyak 10 pasien (83%) masih menekan tombol permintaan dosis yang ditunjukkan dengan dose attempted dengan range 1–9 dosis. Sebanyak 2 pasien (17%) tidak menekan tombol permintaan dosis. Hal ini menunjukkan sebagian besar pasien  masih  membutuhkan  dosis  tambahan  di  luar pemberian  dosis  kontinyu.  Hal  ini  terkait  dengan perbedaan ambang nyeri pada pasien.
P e n g g u n a a n   o p i o i d   d i k e t a h u i   d a p a t mengakibatkan efek samping mual muntah, mengantuk, 13,14 dizziness ,  pruritus,  bradikardi  dan  hipotensi. Pada penelitian  ini  efek  samping  yang  terjadi  selama  24  jam pasca  operasi  yakni  mual,  muntah  dan  nyeri  kepala. Tidak  terjadi  hipotensi,  bradikardi,  depresi  napas ataupun  prutitus.  Mual terjadi pada kelompok fentanil sebanyak 8 pasien, morfin 8 pasien dan tramadol 7 pasien secara  statistik  perbedaan  tidak  signifikan.  Muntah terjadi pada kelompok fentanil sebanyak 1 pasien, morfin 3  pasiendan  tramadol  tidak  ada  yang  muntah,  namun s e c a r a   s t a t i s t i k   p e r b e d a a n   t i d a k   s i g n i f i k a n . Opioid–Induced Nausea and Vomitting (OINV) dapat terjadi akibat  stimulasi  langsung  reseptor  µ  dan  δ  pada chemoreceptor trigger zone (CTZ) di area postrema medula oblongata, melambatnya pengosongan isi lambung dan peningkatan  sensivitas  vestibular  yang  diduga  akibat 14,15 rangsang pada reseptor opioid u, ĸ dan δ. Dizziness terjadi pada kelompok morfin 2 pasien  dan tramadol 1 pasien, secara statistik perbedaan tidak signifikan.
Tingkat kepuasan pasien tertinggi pada kelompok fentanil  sedangkan  antara  kelompok  tramadol–morfin tidak  berbeda  bermakna.  Tingkat  kepuasan  pasien dipengaruhi  oleh  rasa  nyeri,  rasa  nyaman  dan  efek samping  yang  timbul  pada  pemberian  obat. Dibandingkan kelompok PCA morfin maupun tramadol, penggunaan  PCA  fentanil  paling  efektif  dalam penanganan nyeri ditandai dengan rendahnya skor NRS saat  diam  dan  bergerak  serta  efek  samping  minimal. Penggunaan PCA morfin lebih efektif dalam mengatasi nyeri dibandingkan tramadol, namun efek samping mual muntah dan nyeri kepala yang timbul, walaupun secara statistik  tidak  berbeda  bermakna,  namun  menurunkan
tingkat kepuasan pasien, pasien yang mengalami mual muntah dan nyeri kepala memberi skor tingkat kepuasan yang rendah.
Tidak  terjadi  hipotensi  (tekanan  darah  <90/60 mmHg) pada setiap kelompok perlakuan selama 24 jam pasca  operasi  MRM.  Namun  terdapat  perbedaan bermakna tekanan darah sistolik dan diastolik pada jam ke–0, 1 dan 12 di mana tekanan darah kelompok fentanil dan morfin lebih rendah daripada kelompok tramadol, sedangkan  antara  kelompok  fentanil–morfin  tidak berbeda  signifikan.  Hal  ini  menunjukkan  fentanil  dan morfin  lebih  menyebabkan  penurunan  tekanan  darah dibandingkan  tramadol.  Secara  farmakologis  tramadol tidak mempengaruhi hemodinamik sedangkan fentanil dan morfin dapat menyebabkan vasodilatasi dan depresi kardiak  akibat  stimulasi  parasimpatis,  dengan  efek fentanil  terhadap  hemodinamik  lebih  rendah  daripada 14,15 morfin.
Tidak terjadi bradikardi (laju nadi <60 kali/menit) pada  setiap  kelompok  perlakuan  selama  24  jam  pasca operasi MRM. Namun terjadi perbedaan bermakna laju nadi  kelompok  morfin  lebih  rendah  daripada  fentanil pada jam ke–0. Laju nadi kelompok morfin lebih rendah daripada kelompok tramadol pada jam ke–0, 1, 6, 12 dan 24.  Laju  nadi  kelompok  fentanil  lebih  rendah  dari kelompok tramadol pada  jam ke–0, 1, 6, 12 dan 24. Hal ini sesuai  kepustakaan  yakni  secara  farmakologis  efek morfin  terhadap  penurunan  laju  nadi  lebih  besar 15,16 daripada  fentanil  dan  tramadol. Tramadol  tidak berpengaruh  terhadap  hemodinamik.  Hal  lain  yang mempengaruhi laju nadi adalah rasa nyeri. Nyeri dapat meningkatkan  laju  nadi.  Efek  analgetik  morfin  dan fentanil  lebih  baik  dari  tramadol  sehingga  laju  nadi pasien lebih rendah daripada kelompok tramadol. Pada penelitian ini sesuai dengan skor NRS kelompok fentanil dan  morfin  yang  lebih  rendah  daripada  kelompok tramadol.
T i d a k   t e r j a d i   d e p r e s i   n a p a s   ( l a j u   n a p a s <8 kali/menit) pada setiap kelompok perlakuan selama 24  jam  pasca  operasi  MRM.  Namun  terjadi  perbedaan bermakna  laju  napas  kelompok  morfin  lebih  rendah daripada kelompok fentanil pada jam ke–6 dan 12. Laju napas kelompok morfin lebih rendah daripada kelompok tramadol  pada  jam  ke–0,  1,  6  dan  12.  Laju  napas kelompok  fentanil  lebih  rendah  daripada  kelompok tramadol pada jam ke–0 dan 1. Efek depresi pernapasan morfin  secara  farmakologis  lebih  besar  dibandingkan fentanil  dan  tramadol,  sedangkan  efek  depresi pernapasan fentanil lebih besar daripada tramadol. Efek 14,15 depresi napas meningkat dengan peningkatan dosis.

## SIMPULAN
Efektivitas  analgetik  pasca  operasi  MRM  secara berurutan mulai dari yang terbaik : PCA fentanil, PCA morfin lalu tramadol. Tingkat kepuasan pasien tertinggi
pada  kelompok  PCA  fentanil,  sedangkan  antara kelompok  PCA  morfin  dan  tramadol  tidak  berbeda bermakna.  Pada  penelitian  ini,  PCA  fentanil  dan  PCA morfin  aman  untuk  digunakan,  ditandai  dengan  tidak terjadinya  efek  samping  yang  dapat  membahayakan seperti  hipotensi,  bradikardi  ataupun  depresi  napas. Terjadi efek samping mual, muntah dan dizziness namun secara  statistik  tidak  berbeda  bermakna.  Perbandingan efek  sedasi  antar  kelompok  tidak  berbeda  bermakna, kecuali pada jam ke–0 di mana skala sedasi PCA fentanil dan  PCA  morfin  lebih  dalam  daripada  tramadol. Tekanan darah, laju napas dan laju nadi kelompok PCA fentanil  dan  PCA  morfin  lebih  rendah  daripada kelompok  tramadol.  Diperlukan  penelitian  lebih  lanjut penggunaan  PCA  morfin  dengan background  infusion sebagai  analgetik  pasca  operasi  MRM  dan  operasi lainnya.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Witjacksono,  Villyastuti,  Sutiyono  D.  Masalah  nyeri.  In: nd Soenarjo,  Jatmiko  HD,  editors.  Anestesiologi.  2 ed. Semarang:  Bagian  Anestesiologi  dan  Terapi  Intensif  FK UNDIP; 2013. p.309–21
2. Stefan W, Stefan C, Ronit S, Kai S, Eva H.Clinical evaluation of a novel  technology  for  oral  patient–controlled  analgesia,  the PCoA  acute  device,  for  hospitalized  patients  with postoperative pain, in pilot feasibility study. Pain Research and Management  [internet],  2017  [cited  2019  July  17];  vol.  2017, A r t i c l e   I D   7 9 6 2 1 3 5 .   A v a i l a b l e   f r o m : https://doi.org/10.1155/2017/7962135.
3. Carli  F,  Baldini  G.  Perioperative  pain  management  and enchanced outcomes. In: Butterworth JF, Mackey DC, Wasnick JD, ed. Morgan & Mikhail's Clinical Anesthesiology. Fifth ed. New York: McGraw–Hill; 2013:1102.
4. Holdcroft A, Jaggar S. Core topic in pain. New York: Cambridge University Press; 2005. p.188
5. Joseph  A  S,  Kiluk  J  V.  Breast  Cancer  Treatment  Protocols: Localized  Disease,  Adjuvant  Chemotherapy,  HER2/neu+ Localized  Disease,  Adjuvant  Chemotherapy,  HER2/neu- L o c a l i z e d   D i s e a s e   [ I n t e r n e t ] .   A v a i l a b l e   f r o m : http://emedicine.medscape.com/article/2006464–overview
6. Cheng GS, Ilfeld BM. A review of postoperative analgesia for breast cancer surgery [Internet]. Vol. 6, Pain Management. 2016. p.  60318.  Available  from:  http://www.futuremedicine.com/ doi/10.2217/pmt-2015-0008
7. Hudcova  J,  McNicol  ED,  Quah  CS,  Lau  J,  Carr  DB.  Patient controlled  opioid  analgesia  versus  conventional  opioid analgesia for postoperative pain. The Cochrane Collaboration 2012; 6: 1–11.
8. Brian M, Winnie N, Rodney H, Josh G, Jeff S. The Rate and Costs Attributable  to  Intravenous  Patient–Controlled  Analgesia Errors. Hosp Pharm. 2009;44:312–324.
9. Igor  K.  Patient–controlled  Analgesia  Analgesimetry  and  Its Problems. AnesthAnalg 2009;108:1945–9.
10. Horlocker TT. Pain management in total joint arthroplasty: a historical  review.  Orthopedics  [Internet].  2010;33  (9  Suppl): 14–9.  Available  from:  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/20839717 Cheung CW et al . An audit of postoperative intravenous  patient–controlledanalgesia  with  morphine: Evolution  over  the  last  decade.  European  Journal  of  Pain 2009;13:464–471.
11. Sinardja SP,Aribawa IM. Management of acute pain in patient with patient–controlled analgesia. E–Jurnal Medika Udayana, [serial  online]  2013  (cited  2017  July  15),  2(9):1631-1652.  ISSN 2303–1395.  Available  from:  https://ojs.unud.ac.id/ index.php/eum/article/view/6302
12. San Diego Patient Safety Council. Patient controlled analgesia (PCA) guidelines of care. 2014; 2014 (December):67. Available from:  http://www.hqinstitute.org/post/patient-controlled- analgesia-pca-guidelines-care
rd 13. Morgan GE. Pain Management: Clinical Anesthesiology 3  ed. Stanford: Appleton and Lange, 2002, 274–316.
14. Kenneth  C,  Mohamed  AN,  editors.  Opioid  agonists  and antagonists.  In:  Pamela  F,  James  PR,Steven  S,  editors. Stoelting's  pharmacology  and  physiology  in  anesthetic th practice.  5   ed.  Philadelphia:  Wolters  Kluwer  Health; 2015.p.221–41
15. Albert D, Marieke N, Terry S, Frank O. Opioids. In: Paul GB, Bruce FC, Robert KS, Michael KC, Christine S, Rafael O, Sam RS, th Natalie  FH,  editors.  Clinical  anesthesia.  8   ed.  Philadelphia: Wolters Kluwer Health; 2017. p.1323–43
16. Kazuhiko F. Opioid analgesics. In: Ronald DM, Neal HC, Lars th
IE, Lee AF, Jeanine PW, William LY. Miller's anesthesia. 8  ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2015. p.873-903
Medica Hospitalia | Vol. 6, No. 2, November 2019

## Pengaruh Perawatan Paliatif terhadap Peningkatan Kualitas Hidup Penderita Karsinoma Nasofaring Stadium Lanjut di RSUP Dr. Kariadi Semarang
Muyassaroh,Tri lestari
RSUP Dr. Kariadi Semarang
Latar  belakang  : Perawatan  paliatif  dapat  meningkatkan  kualitas  hidup  penderita karsinoma  nasofaring  (KNF)  stadium  lanjut.  Perawatan  paliatif  meliputi  penanganan nutrisi,  menghilangkan  nyeri  dan  mengurangi  keparahan  gejala  yang  timbul  akibat penyakit tersebut ataupun akibat efek samping terapi atau keluhan lain yang tidak lagi responsif  terhadap  terapi  kuratif,  serta  mengupayakan    perbaikan    dalam    aspek psikologis,  sosial  dan  spiritual.  Tujuan  penelitian  ini  adalah  menganalisis  pengaruh perawatan paliatif terhadap peningkatan kualitas hidup penderita KNF stadium lanjut. Metode : Penelitian kohort observasional pada penderita KNF stadium lanjut usia 15–70 tahun  yang  masuk  dalam  kriteria  penapisan  perawatan  paliatif (total  skor  4).  Sampel dibagi  menjadi  2  kelompok  yaitu  kelompok  perlakuan  dan  kelompok  kontrol.  Besar sampel ditentukan sebanyak 20 tiap kelompok. Kualitas hidup dinilai dengan kuesioner modifikasi skala mc Gill. Analisis data dengan Uji t test . Hasil : Kualitas hidup penderita KNF meningkat setelah dilakukan perawatan paliatif (skor 31,8 menjadi 35,6). Menurun pada kelompok tanpa perawatan paliatif (skor 33,0 menjadi 30,9). Analisis statistik didapatkan perbedaan bermakna antara sebelum dan sesudah dilakukan perawatan paliatif p =0,055. Simpulan : Perawatan paliatif meningkatkan kualitas hidup penderita KNF stadium lanjut.
Key word : Kualitas hidup, Perawatan paliatif, Karsinoma Nasofaring.
Abstrak

## Original Article
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v6i2.393
Diajukan: 06 November 2017 Diterima: 27 April 2018

## Afiliasi Penulis:
Departemen Ilmu Kesehatan THT–KL Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi Semarang
Korespondensi Penulis: Muyassaroh Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: muyastht@gmail.com
Med Hosp 2019; vol 6 (2) : 125–130
Background : Palliative care can improve the quality of life for patients with end stage nasopharyngeal carcinoma (NPC). Palliative care includes  handling  nutrition,  relieving  pain  and  reducing  the  severity  of  symptoms  from  the  disease,  side  effects  of  therapy  or  other complaints. It also improve psychological, social and spiritual aspects. The purpose of this study was to analyze the effect of palliative care on improving the quality of life for end stage NPC patients.
Methods : Observational cohort study in 15–70 years old NPC patients included in the screening criteria for palliative care (total score 4). The sample was divided into 2 groups, 20 sampels per group. Quality of life was assessed with modified Gill scale questionnaire. Data was analyzed with t test.
Results : The quality of life of NPC patients increased after palliative care (score 31.8 to 35.6). Decreased in groups without palliative care (score 33.0 to 30.9). Statistical analysis found significant differences between before and after palliative care ( p =0.055). Conclusion : Palliative care improves the quality of life for end stage NPC patients.
Keywords : Quality of life, Palliative care, Nasopharyngeal carcinoma

## Abstract
The effect of palliative care on increasing quality of life for patients with end stage nasopharyngeal carcinoma in Dr. Kariadi Hospital Semarang

## PENDAHULUAN
Karsinoma  Nasofaring  (KNF)  merupakan  keganasan yang  paling  banyak  dijumpai  diantara  tumor  ganas THT–KL  di  Indonesia.  Survei  yang  dilakukan  oleh Kementrian  Kesehatan  secara pathology  based mendapatkan angka prevalensi 4,7 kasus per tahun per 100.000  penduduk  atau  diperkirakan  7000–8000  kasus per tahun di seluruh Indonesia. Pada tahun 2012 sampai dengan  2017  di  poliklinik  THT–KL  RSUP  Dr.  Kariadi terdapat  347  kasus  baru  KNF.  Kebanyakan  penderita
1 datang dengan KNF stadium lanjut.  Kondisi   penderita KNF stadium lanjut tidak dapat kembali kepada keadaan semula.  Kondisi  tersebut  dapat  menimbulkan  efek negatif   pada   fisik   maupun   mental   dan mempunyai pengaruh  yang  besar  terhadap  konsep  diri  yakni
2 kecacatan  tubuh  dan  penurunan  fungsi  organ  tubuh. Konsep  diri  akan  mempengaruhi  pikiran  dan  tingkah laku  seseorang,  oleh  karena  itu  diperlukan  perawatan paliatif  guna  meringankan  beban  penderita  terutama yang tak mungkin disembuhkan.
World Health Organization (WHO) mendefinisikan p e r a w a t a n   p a l i a t i f   s e b a g a i   p e n d e k a t a n   t i m interdisipliner  untuk  meningkatkan  kualitas  hidup pasien dan keluarga dengan penyakit yang mengancam jiwa  melalui  identifikasi  awal,  penilaian,  pengobatan nyeri  dan  masalah  fisik,  psikologis,  dan  spiritual
3 lainnya.   Perawatan  paliatif  tidak  boleh  dikacaukan dengan pengakhiran hidup dan penghentian perawatan rumah sakit. Perawatan paliatif dapat dimulai sementara 4 kuratif  atau  modifikasi  penyakit  masih  dilakukan. Perawatan  paliatif  dimaksud  untuk  meningkatkan kualitas  hidup  meliputi  penanganan  nutrisi, menghilangkan nyeri dan mengurangi keparahan gejala yang timbul akibat penyakit tersebut ataupun akibat efek samping  terapi  atau  keluhan  lain  yang  tidak  lagi
responsif  terhadap  terapi  kuratif,  serta  mengupayakan perbaikan  dalam  aspek psikologis, sosial dan spiritual. Penentuan  kebutuhan  perawatan  paliatif  dapat ditentukan dengan skala paliatif performance atau dengan 5,6 cara penapisan untuk perawatan paliatif  2.
Perawatan  paliatif  yang  baik  mampu  merubah kualitas  hidup  penderita  menjadi  lebih  baik,  namun masih  jarang  dilakukan  di  rumah  sakit  di  Indonesia, Pelayanan  pasien  masih  berfokus  kepada  kuratif, sedangkan perubahan fisik, sosial dan spiritual tidak bisa
5 diintervensi  seluruhnya  dengan  kuratif.   Hal  ini  dapat disebabkan  karena  kurangnya  pemahaman  dan kesadaran terhadap pentingnya perawatan paliatif bagi penderita  keganasan.  Berdasarkan  studi  pendahuluan yang  dilakukan  di  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang, diperoleh  data  bahwa perawatan  paliatif  baru  mulai diberikan  pada  pasien  dengan  kondisi  terminal  yang akan segera meninggal, karena   keterbatasan  SDM tim perawatan  paliatif  dan  adanya  perbedaan  pendapat mengenai    pemberian    perawatan  paliatif,  maka  perlu dilakukan  penelitian  tentang  kebutuhan  perawatan paliatif  pasien  terkait dengan kualitas hidupnya. Tujuan penelitian ini adalah menganalisis pengaruh perawatan paliatif  terhadap  peningkatn  kualitas  hidup  penderita KNF stadium lanjut.

## METODE
Penelitian  dengan  desain  kohort  observasional  pada penderita karsinoma nasofaring stadium lanjut ( Stadium III  &  IV).  WHO  2  dan  WHO  3  usia  15–70  tahun  yang masuk dalam kriteria penapisan perawatan paliatif (total skor 4). Kelompok penelitian ini dibagi menjadi 2 kelompok yaitu kelompok perlakuan (penderita yang mendapat  perawatan  paliatif)  serta  kelompok  kontrol (penderita yang tidak mendapatkan perawatan paliatif).
7&8 baik(4) 9&10 sangat baik(5). Analisis data dengan Uji t  test .  Penelitian  ini  telah  mendapatkan ethical  clearance dari komisi etik penelitian kesehatan FK UNDIP–RSUP Dr.  Kariadi  Semarang  dan  ijin  penelitian  di  RSUP Dr. Kariadi Semarang.

## HASIL
Didapatkan  45  pasien  masuk  dalam  kriteria  inklusi kemudian  dikelompokkan  secara  random  sederhana yaitu 22 subyek dilakukan perawatan paliatif dan 23 subyek  tanpa  perawatan    paliatif.  Penilaian  kualitas hidup  dengan  skor  Mc  Gill  pada  kedua  kelompok. Perawatan paliatif diberikan dengan cara edukasi yang telah ditentukan. Kedua kelompok dilakukan penilaian kualitas hidup sebelum dan dievaluasi setelah 3 minggu. 5 subyek (2 subyek dikelompok perawatan paliatif, 3  subyek  di  kelompok  tanpa  perawatan  paliatif) mengalami perburukan kondisi dan meninggal sebelum evaluasi  dilakukan  sehingga  40  subyek  yang  dapat dianalisis.
Hasil  penelitian  didapatkan  data  bersifat homogen.  subyek  kelompok  perawatan  paliatif  dan kelompok tanpa perawatan paliatif p >0,05 yang artinya 2  kelompok  tersebut  mempunyai  kondisi  yang sama/tidak berbeda.
Kualitas hidup penderita KNF meningkat setelah dilakukan  perawatan  paliatif  (skor  31  menjadi  35,6).
Pengaruh Perawatan Paliatif terhadap Peningkatan Kualitas Hidup Penderita Karsinoma Nasofaring Stadium Lanjut di RSUP Dr. Kariadi Semarang
Karakteristik TABEL 1
Karakteristik sampel Umur (tahun) <30 tahun Kelompok Perawatan Kelompok Tanpa Perawatan p 42,9 ± 17,1 45,5 ± 15,1 a 0,612 30–40 tahun >40–50 tahun >50–60 tahun >60 tahun Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Stadium Stadium 2 Stadium 3 Stadium 4 ECOG ECOG 1 ECOG 2 ECOG 3 ECOG 4 Kualitas Hidup
(a) : uji t tidak berpasangan; (b) : uji Kolmogorov–Smirnov ; (c) :uji Chi–Square ; (d): uji Mann–Whitney
5 (25 %) 3 (15 %) 5 (25 %) 4 (20 %) 3 (15 %) 13 (65 %) 7 (35 %) 4 (20 %) 2 (10 %) 14 (70 %) 4 (20 %) 10 (50 %) 5 (25 %) 1 (5 %) 30 (24–43) 3 (15 %) 5 (25 %) 4 (20 %) 4 (20 %) 4 (20 %) 10 (50 %) 10 (50 %) 3 (15 %) 4 (20 %) 13 (65 %) 5 (25 %) 12 (60 %) 3 (15 %)
0 ( 0%)
31 (24–46)
b 1,000 c 0,337 b 1,000 b 0,978 d 0,497 Kelompok

## TABEL 2
Kualitas hidup pre dan post pada masing-masing kelompok Kelompok perawatan n =20 Skor MQOL p 31,8 ± 6,3 35,6 ± 8,5 0,055* Kelompok tanpa perawatan n=20
MQOL : McGill Quality of Life ; (*) : uji Wilcoxon ;
(**) : uji t berpasangan 33,0 ± 6,9 31 (24–46) 30,9 ± 8,7 30,0 (14–47) 0,289**
Pre Post
30 (24–43) 37,5 (22–49) Variabel TABEL 3
Kualitas hidup kelompok perawatan dan kelompok tanpa perawatan post evaluasi 3 minggu
Skor MQOL Kelompok Perawatan
p 35,6 ± 8,5
30,9 ± 8,7 0,091* Mean ± SD
Mean ± SD
(*): uji t tidakberpasangan
Kelompok Tanpa Perawatan IK 95%
-0,781–10,181
Penderita  dengan  penyakit  sistemik  berat dieksklusikan. Drop  out bila  penderita  mengalami kondisi perburukan, tidak kooperatif, meninggal dunia selama  pengamatan  dan  bila  penderita  mengundurkan diri dari penelitian. Besar sampel ditentukan sebanyak 20  tiap  kelompok.  Kualitas  hidup  diukur  dengan kuesioner modifikasi skala mc Gill. Isi kuesioner terdiri dari  12  pertanyaan  dengan  skala  nilai  1  sampai  10. Penentuan  nilai  skor  menurut  perasaan  yang  dialami subyek.  Penilaian  dikelompokkan  menjadi  1&2  sangat buruk/tidak baik(1), 3&4 buruk(2) 5&6 perasaan biasa(3)
Variabel

## TABEL 4
Kualitas hidup pre dan post pada kelompok perawatan paliatif berdasarkan skor pertanyaan
Skor perasaan penampilan fisik p 0,021* Skor frekuensi perasaan tertekan Skor kecemasan / kekhawatiran Skor frekuensi sedih Skor ketakutan dalam melihat masa depan Skor tujuan keberadaan diri Skor pencapaian tujuan hidup Skor kontrol diri Skor kebaikan sebagai pribadi Skor beban dalam keseharian Skor pemenuhan kebutuhan hidup di dunia Skor perasaan dukungan 2 (1–4) 2 (1–4) 2,5 (1–4) 2 (1–4) 2 (2–4) 2,5 (2–4) 2 (2–4) 2 (2–4) 2 (2–4) 2,5 (2–4) 2 (2–4) 4 (2–5) 3 (2–5) 3 (2–5) 3 (2–4) 3 (2–4) 2,5 (2–4) 3 (2–4) 3 (2–5) 3 (2–5) 3 (2–4) 3 (1–4) 3 (1–4) 4 (2–5) 0,193* 0,106* 0,109* 0,462* 0,085* 0,011* 0,088* 0,206* 0,083* 0,317* 0,477* Pre Median (Min–Maks)
Post Median
(Min–Maks)
Variabel

## TABEL 5
Kualitas hidup kelompok perawatan dan kelompok tanpa perawatan post evaluasi 3 minggu berdasarkan skor pertanyaan
Skor perasaan penampilan fisik p 0,047* Skor frekuensi perasaan tertekan Skor kecemasan / kekhawatiran Skor frekuensi sedih Skor ketakutan dalam melihat masa depan Skor tujuan keberadaan diri Skor pencapaian tujuan hidup Skor kontrol diri Skor kebaikan sebagai pribadi Skor beban dalam keseharian Skor pemenuhan kebutuhan hidup di dunia Skor perasaan dukungan 3 (2–5) 3 (2–5) 3 (2–4) 3 (2–4) 2,5 (2–4) 3 (2–4) 3 (2–5) 3 (2–5) 3 (2–4) 3 (1–4) 3 (1–4) 4 (2–5) 2 (1–4) 2 (1–4) 2 (1–4) 2 (1–4) 2 (1–5) 2,5 (1–4) 3 (1–5) 2 (1–4) 2 (1–4) 2,5 (1–4) 2 (1–4) 4 (2–5) 0,042* 0,107* 0,126* 0,094* 0,239* 0,732* 0,135* 0,119* 0,157* 0,599* 0,588* Kelompok Perawatan
Median (Min–Maks) Kelompok tanpa Perawatan
Median (Min–Maks)
(*): uji Mann–Whitney
Menurun pada kelompok tanpa perawatan paliatif (skor 33,0  menjadi  30,9).  Analisis  statistik  didapatkan perbedaan  bermakna  antara  sebelum  dan  sesudah dilakukan perawatan paliatif p =0,055.
Hasil penelitian didapatkan kualitas hidup kedua kelompok setelah dilakukan evaluasi 3 minggu dengan hasil  tidak  berbeda  bermakna  antara  kelompok perawatan paliatif   dengan kelompok tanpa perawatan paliatif p =0,091.
Data  menunjukkan  bahwa  hasil  skor  dari pertanyaan  pertanyaan  yang  dijawab  oleh  subyek dengan  hasil  yang  bervariasi.  Didapatkan  perbedaan bermakna  antara  sebelum  dan  sesudah  dilakukan perawatan  paliatif  pada  penilaian  skore  perasaan penampilan  fisik p =0,021  dan  skor  pencapaian  tujuan hidup p =0,011. Hasil evaluasi 3 minggu tidak didapatkan perbedaan  bermakna  pada  kedua  kelompok p =0,091 namun  analisis  masing  masing  skor  didapatkan perbedaan  bermakna  antara  kelompok  perawatan paliatif  dengan  kelompok  tanpa  perawatan  paliatif dalam  penilaian  skor  perasaan  penampilan  fisik p =0,047dan skor frekuensi perasaan tertekan p =0,042.

## PEMBAHASAN
Perawatan  paliatif  pada  kasus  KNF  sangat  diperlukan 1 karena mayoritas KNF terdiagnosis pada stadium lanjut. Hasil penelitian di dapatkan stadium 4 merupakan yang terbanyak,  rerata  usia  pada  kelompok  KNF  yang dilakukan perawatan paliatif umur 42,9 tahun dan 45,5 tahun pada kelompok tanpa perawatan paliatif. Laki laki  lebih  banyak  dibanding  wanita.  Hal  ini  sesuai dengan Insidensi KNF meningkat pada usia lebih dari 30 tahun dan tertinggi pada usia 40–60 tahun. Distribusi umur pada laki-laki dan wanita hampir serupa. Angka kejadian  pada  laki-laki  lebih  banyak  2–3  kali  lipat dibanding wanita.
P e r a w a t a n   p a l i a t i f   a d a l a h   p e r a w a t a n interdisipliner (kedokteran, keperawatan, pekerja sosial, dan spesialisasi lainnya bila perlu) yang berfokus pada peningkatkan  kualitas  hidup  bagi  seseorang  dengan penyakit serius dan keluarga mereka. Perawatan paliatif ditujukan untuk mengurangi rasa nyeri, gejala penyerta, tekanan psikologis dan spiritual, dengan menggunakan keterampilan  komunikasi,  koordinasi  dan  perawatan yang  tepat.  Perawatan  paliatif  memberikan  dukungan tambahan untuk pasien, orang yang mereka cintai, dan dokter  yang  merawat.  Idealnya  perawatan  paliatif dimulai  pada  saat  pasien  terdiagnosis  dan  diberikan
7 bersamaan dengan perawatan kuratif.
Perawatan  paliatif  yang  baik  mampu  merubah kualitas  hidup  penderita  menjadi  lebih  baik,  namun masih  jarang  dilakukan  di  rumah  sakit  di  Indonesia. Pelayanan  pasien  masih  berfokus  kepada  kuratif, sedangkan perubahan fisik, sosial dan spiritual tidak bisa
5 diintervensi  seluruhnya  dengan  kuratif.   Peningkatan
kualitas  hidup  merupakan  keberhasilan  perawatan paliatif.
Penelitian  tentang  pengaruh  perawatan  paliatif terhadap  pasien  kanker  stadium  akhir  yang  dilakukan oleh  Irawan,  berdasarkan  30  literatur  yang  dianalisa, disimpulkan  perubahan  yang  terjadi  pada  kanker stadium akhir menyebabkan perubahan kualitas hidup. Kualitas hidup terdiri dari empat dimensi yaitu dimensi fisik, psikologis, hubungan social dan lingkungan yang tidak  hanya  ditangani  dengan  kuratif  tapi  perlu pendekatan  yang  lebih    personal  pada  fisik,  psikologi, sosial dan spiritual sehingga dapat disimpulkan bahwa perawatan  paliatif  sangat  berperan  dalam  tercapainya 6 kualitas hidup maksimal pada kanker stadium IV.
Penelitian  Dehkordi,  dkk,  mengenai  kualitas hidup  penderita  kanker  paska  kemoterapi  pada 200  pasien  kanker  didapatkan  sebagian  besar  pasien (85%) menyadari penyakit mereka. Masalah yang paling umum  adalah  ketakutan  tentang  masa  depan  (29%), stress  terhadap  penyakit  dan  konsekuensinya  (26,5%), ketidaksabaran  untuk  sembuh  (24%),  dan  depresi (17,5%),  kualitas  hidup  cukup  menguntungkan mayoritas (66%) dari pasien. Tidak ada hubungan antara kualitas hidup dan variabel-variabel seperti umur, jenis kelamin,  status  perkawinan,  lama  penyakit,  kondisi ekonomi,  dan  fungsi  pekerjaan.  Selain  itu,  tidak ditemukan  korelasi  antara  kualitas  hidup  dan  tingkat 8 pendidikan pasien. Penelitian Skilbeck, et al (2002) tentang  pengkajian terhadap  kebutuhan  perawatan  paliatif  pada  pasien KNF,  didapatkan  kualitas  hidup  yang  rendah, berhubungan dengan tingkat isolasi sosial   yang   tinggi dan   distres emosional, yang juga berhubungan dengan rendahnya  fungsi  fisik  dan  adanya  ketidakmampuan, serta  gejala-gejala  fisik.  Hal  tersebut  membutuhkan perawatan  kesehatan  dan  sosial  yang  lebih  tinggi, dimana  perawatan  paliatif  diharapkan  bisa  menjadi pilihan  terbaik  untuk  memenuhi  kebutuhan  pasien 9 kanker.
Hasil penelitian ini didapatkan penilaian kualitas hidup  setelah  dilakukan  perawatan  paliatif  meningkat dibanding  sebelum  dilakukan  perawatan  (dari  31,8 menjadi  35,6)  dengan p =0,015  yang  berarti  terdapat perbedaan  bermakna  sebelum  dan  sesudah  dilakukan perawatan  paliatif.  Penilaian  masing  masing  skor menunjukkan perbedaan bermakna pada skor perasaan fisik  ( p =0,021)  dan  skor  pencapaian  tujuan  hidup ( p =0,011).  Kelompok  tanpa  perawatan  paliatif  yang diamati  selama  3  minggu  didapatkan  hasil  penilaian kualitas hidup menurun (dari 33,0 menjadi 30,9) dengan nilai p =0,289. Hasil evaluasi 3 minggu tidak didapatkan perbedaan  bermakna  pada  kedua  kelompok  ( p =0,091) namun  analisis  masing-masing  skor  didapatkan perbedaan  bermakna  antara  kelompok  perawatan paliatif  dengan  kelompok  tanpa  perawatan  paliatif dalam  penilaian  skor  perasaan  penampilan  fisik
Pengaruh Perawatan Paliatif terhadap Peningkatan Kualitas Hidup Penderita Karsinoma Nasofaring Stadium Lanjut di RSUP Dr. Kariadi Semarang
( p =0,047) dan skor frekuensi perasaan tertekan ( p =0,042). Hal  ini  sesuai  dengan  hasil  observasi  30  literatur  yang dilakukan  oleh  Irawat  (2013),  melaporkan  bahwa perawatan  paliatif  memiliki  pengaruh  terhadap  pasien kanker stadium akhir. Arun (2015) melakukan penelitian pada  60  pasien  yang  menjalani  paliatif  care.  Penelitian menggunakan kuesioner WHOQOL–BREF sebelum dan setelah  2  minggu  menjalani  paliatif care ,  tampak peningkatan  kualitas  hidup  pada  aspek  psikologis  &
4 lingkungan  setelah  perawatan  paliatif.   Vanbutsele (2018)  menemukan  bahwa  model  integrasi  awal  dan perawatan paliatif sistematis dalam perawatan onkologis meningkatkan  kualitas  hidup  pada  pasien  dengan kanker  stadium  lanjut.  Integrasi  awal  dan  sistematis perawatan paliatif lebih bermanfaat bagi pasien dengan kanker stadium lanjut dibandingkan dengan konsultasi perawatan  paliatif  yang  harus  ditawarkan  terlebih dahulu kepada pasien. Melalui integrasi perawatan, ahli onkologi dan tim perawatan paliatif khusus harus dapat bekerja  bersama  untuk  meningkatkan  kualitas  hidup 10 pasien dengan kanker stadium lanjut.

## SIMPULAN
Perawatan  paliatif  dapat  meningkatkan  kualitas  hidup penderita  KNF  stadium  lanjut.  Diperlukan  penelitian lanjutan  dengan  waktu  pengamatan  lebih  lama  untuk dapat  menilai  kualitas  hidup  yang  lebih  bermakna. Disarankan perawatan paliatif dapat ditetapkan sebagai prosedur  tetap  pada  penanganan  penderita  KNF stadium lanjut khususnya dan penderita keganasan pada umumnya.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Wei WI, Chua DTT. Nasopharyngeal carcinoma. In: Johnson JT, Rosen CA (eds) Bailey's head and neck surgery otolaryngology. th Ed  5 .  Philadelphia:  Lippincott  Williams  &  Wilkins; 2014.p.1875–95.
2. Lubis,  N.  Hasnida.Terapi  Perilaku  Kognitif  pada  Pasien Kanker. Medan: USU Press; 2009.
3. World Health Organization. Cancer pain relief and palliative care. Geneva, Switzerland: Author. 2002.
4. Arun  MT,  Vijatha  T.  Quality  of  life  of  patients  undergoing palliative  care.  International  journal  of  medical  and  applied sciences. 2015; 4(1):59–67.
5. Kemenkes  RI.  Pedoman  Teknis  Pelayanan  Paliatif  Kanker. Jakarta. 2013.
6. Irawan,  E.  Pengaruh  Perawatan  Paliatif  terhadap  Pasien Kanker Stadium Akhir. Jurnal  Keperawatan.2013;1(1):p.34–8.
7. Kelley AS, Morrison RS. Palliative care for the seriously ill. The New England journal of medicine. 2015;373:747–55.
8. Dibi.  Kualitas  Hidup  Penyandang  Kanker  Payudara    Patut Diperhatikan (homepage on the Internet).c2015 (cited 20 April 2017). Available from: http://swa.co.id/2015/07/28.
9. Skilbeck, et  al .  Palliative  Care  in  Nasopharyngeal  Cancer:  a Need   Assessmen (homepage on the Internet).c2002 (cited 20 April  2017).  Available  from  :  http://pmj.sagepub.com/ content/12/4/249.abstract.
10. Vanbutsele G, et al . Effect of early and systematic integration of palliative care in patients with advanced cancer: a randomised controlled trial. Lancet Oncol .2018:p.1–11.
Medica Hospitalia | Vol. 6, No. 2, November 2019

## Late presentation of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy : role of non invasive modalities for the diagnosis

## Safir Sungkar, Mochamad Arif Nugroho
Background  : Arrhythmogenic  right ventricular  cardiomyopathy(ARVC) is  an  inherited myocardial disease affecting predominantly young  people and  manifests  as  sustained ventricular tachycardia, sudden cardiac death (SCD) or heart failure. However, its first manifestation  in  older  patients  is  infrequent.  Diagnosis  of  ARVC  remains  a  clinical challenge and need further investigation. Our case report investigated role of non invasive modalities for diagnosis of ARVC patient.
Case presentation : A 65 year old man was admitted to the hospital with symptoms of palpitationand near syncope. An Electrocardiogram (ECG) showed a sustained VT with LBBB morphology and inferior axis. The patient was cardioverted to sinus rhytm with a single  100J  shock.  Postcardioversion  ECG  showed  an  epsilon  wave  in  right  precordial leads. Echocardiography revealed extensive RV enlargement and reduce function. Our patient had three major (RV aneurysm, epsilon wave and T wave inversion) and one minor criteria (sustained LBBB type–VT with inferior axis)making the diagnosis of ARVC definite according to the revised Task Forced Criteria.
Conclusion  : ARVC  mayhave  a  very  late  presentation  and  this  diagnosis  should  be considered as a potential cause of sustained VT of RV origin among the elderly. ECG and echocardiography as non invasive modalities have an important role for the diagnosis of patients with suspected ARVC.
Keywords  : Arrhythmogenic  right  ventricular  cardiomyopathy,ventricular  tachycardia, sudden cardiac death, diagnosis.
Departement of Cardiology and Vascular Medicine Dr. Kariadi Hospital Semarang /
Faculty of Medicine Diponegoro University
Abstract Case Report

## INTRODUCTION
Arrhythmogenic  right  ventricular  cardiomyopathy (ARVC)  is  an  inherited  myocardial  disease  affecting predominantly  young  people.  It  characterized  by fibrofatty  replacement  of  the  right  ventricular  (RV) myocardium that predisposes patients to life threatening ventricular  arrhythmias  and  slowly  progressive ventricular dysfunction. Biventricular and left-dominant
1 forms of the disease are increasingly recognized.  Clinical manifestations  develop  most  often  between  the  second and  third  decade  of  life  and  are  related  to  ventricular tachycardia  (VT)  or  ventricular  fibrillation  (VF)  which may lead to sudden death, mostly in young people while heart failure symptoms and signs typically appear later in
life. Its first presentation as sustained VT in older patients without  preceding  symptoms  of  heart  failure  is infrequent. Clinical diagnosis of ARVC is often difficult due to the nonspecific nature of disease features and the broad  spectrum  of  phenotypic  manifestation,  ranging from  severe  to  concealed  forms.  Early  detection  and preventive therapy especially for highest risk patients of experiencing  sudden  cardiac  death  may  modify  the 2,3 natural history of the disease.

## Epidemiology
The prevalence of the disease in the general population is estimated  at  0.02%  to  0.1%  (average  1:5.000)  but  is dependent  on  geographic  circumstances.  In  certain regions  of  Italy  (Padua,  Venice)  and  Greece  (Island  of
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v6i2.394
Diajukan: 29 Januari 2019 Diterima: 4 Maret 2019

## Afiliasi Penulis:
Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular RSUP Dr. Kariadi
Korespondensi Penulis: Safir Sungkar Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: safir_sungkar@yahoo.co.id
Med Hosp 2019; vol 6 (2) : 131–136
Naxos),  an  increased  prevalence  of  0.4%  to  0.8%  for ARVC has been reported. 80% of the disease is diagnosed
4 in patients younger than 40 years.  The real prevalence of AC, however, is unknown and is presumably higher due 5 to many non diagnosed and misdiagnosed cases.

## CASE PRESENTATION
The  unusual  case  of  a  65  year  old  man,  without  prior history of heart disease was admitted to the hospital with
symptoms  of  palpitation  for  several  hours,  chest discomfort  and  near  syncope.  Physical  examination showed low blood pressure (90/60 mmHg) and a weak, regular  and  rapid  pulse  with  peripheral  oxygen saturation  of  97%  (in  environmental  air).  Cardiac auscultation  revealed  an  arrhythmic  and  very tachycardic  heart,  and  it  seemed  like  the  presence  of  a third  heart  sound.  Pulmonary  and  abdominal examination was normal.
The  12  lead  electrocardiogram  (ECG)  showed  a
Medica Hospitalia | Vol. 6, No. 2, November 2019
Figure 1. 12 leads ECG of our patient showing VT morphology with LBBB pattern and inferior axis
Figure 2. Patient's ECG after cardioversion. There is negative T waves at the anterior leads (V2–V5) and the presence of an epsilonwave in right precordial leads (red arrow).
Epsilon wave
wide QRS complex tachycardia with LBBB morphology and  left  axis  deviation  (Figure  1).  Because  of hemodynamic instability, the patient was cardioverted to sinus rhythm with a single 100 J biphasic shock. The ECG during the episode of the tachycardia wasconsistent with sustained  VT  of  right  ventricular  origin.  Post  cardio version ECG showed sinus bradicardia with negative T  waves  at  the  anterior  leads  and  the  presence  of  an epsilon wave in right precordial leads. (Figure 2).
Laboratory  examination  showed  normal  limit with  the  exception  of  troponin  which  was  positive. Transthoracic  echocardiography  revealed  extensive  RV enlargement  with  regional  wall  motion  abnormalities, reduce RV function (FAC 24.9%, TAPSE 1.02cm, RV strain
-9.6%)  as  well  as  LV  function  (LVEF  33%),  dyskinetic areasand regional aneurysms in the RV was also present (Figure 3). Coronary angiography was also performed to our patient and showed no abnormalities (Figure 4).
Based on the clinicalpresentation and subsequent work–up, our patient fulfilled three major (RV aneurysm, epsilon  wave  and  T  wave  inversion  in  right  precordial leads)  and  one  minor  criteria  (sustained  LBBB  type-VT with inferior axis) making the diagnosis of ARVC definite according to the revised Task Forced Criteria. The patient was  treated  with  beta  blocker  and  ACE  inhibitor  and further planned for ICD implantation.
Late presentation of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy : role of non invasive modalities for the diagnosis
Figure 3. Echocardiographic measurement of the patient revealed extensive enlargement of RV and reduce ventricular function and strain pattern as well.
Figure 4. Coronary angiography showing no abnormalities (normal coronary artery)

## DISCUSSION
ARVC  is  a  cardiomyopathy  whose  fundamental structural  anomaly  is  the  right  ventricular  myocardial degeneration,  which  in  advanced  stages  of  the  disease may  spread  to  the  left  ventricle.  The  condition  was initially believed to be adevelopmental defect of the RV myocardium,  leading  to  the  original  designation  of ''dysplasia''. This concept has evolved over the last 25  years  intothe  current  perspective  of  a  genetically determined''cardiomyopathy''. The estimated prevalence of ARVC in the general population ranges from 1 in 2000 to  1  in  5000.  A  familial  background  has  been 1,2 demonstrated in 30–50% of ARVC cases.
The disease is characterized by progressive partial or massive replacement of the myocardium by adipose or fibrofatty  tissue.  This  infiltration  is  a  substrate  for
electrical  instability  and  leads  to  variousarrhythmias, ranging    from    isolated    premature    ventricular contraction  to  sustain  ventricular  tachycardia  (VT)  or ventricular  fibrillation  (VF).  ARVC  is  an  inherited disorder. The disease shows a familial pattern in 40–70% of the cases and molecular geneticstudies demonstrated that  ARVC  is  a  desmosomal  disease  resulting  from genetically  defective  cell  adhesion  proteins  such  as p l a k o g l o b i n ,   d e s m o p l a k i n ,   p l a o k o p h i l l i n – 2 ,
1,3 desmoglein–2, and desmocollin.
ARVC  is  usually  manifested  in  the  form  of  VT episodes  with  left  bundle  of  His  branch  block morphology and has its origin in the RV in apparently healthy  adolescents  or  young  adults.  Ventricular arrhythmias  may  be  asymptomatic  and  detected  on routine ECG or can cause palpitations, syncope or sudden death. The age at which the first event occurs is between
Medica Hospitalia | Vol. 6, No. 2, November 2019
Table 1. Revised arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy diagnostic criteria (modified from 8 Marcus et al . )
15  and  35  years.  Clinical  presentations  include palpitations,  fatigue,  atypical  chest  pain,  syncope  and sudden  cardiac  death.The  disorder  affects  men  more often thanwomen, and it usually manifests in them with a broader  expression  of  the  disease.  Symptomatic  heart failure is a rare manifestation of ARVC and most often it
6 occurs in advanced stages of the disease.
The natural history of ARVC, in its classic “right dominant” form, has been classified into 4 distinct phases with  progressive  development  of  symptoms  and structural  abnormalities:  (1)  concealed  phase:  a subclinical asymptomatic phase with mild or absence of identifiable  structural  RV  abnormalities.  SCD  may  still occur in this stage of disease; (2) overt electrical disorder: w i t h   p a l p i t a t i o n s ,   s y n c o p e   a n d   t y p i c a l l y withsymptomatic  ventricular  arrhythmias  of  RV  origin usually triggered by effort. Arrhythmias may vary from premature ventricular beats, to non-sustained ventricular tachycardia  with  left  bundle  branch  block  (LBBB) morphology  up  to  ventricular  fibrillation  leading  to cardiac  arrest;  (3)  RV  failure:  progressive  loss  of  RV myocardium  due  to  fibrofatty  replacement  impairs  RV function  and  may  result  in  pump  failure;  and (4)  biventricular  failure:  an  advanced  stage  with involvement  of  the  interventricular  septum  and  LV 1,7 causing congestive heart failure (HF).
Diagnosis  of  arrhythmogenic  cardiomyopathy (AC) is based on the presence of structural, histological, electrocardiographic, arrhythmic and genetic factors, and on family history. Accurate AC diagnosis is critical due to lifelong  implications,not  only  for  the  index  patient  but
5 also  for  family  members.   According  to  the  Task  Force Report published by McKenna et al . in 1994, patients must meet  two  major  criteria,  or  one  major  and  two  minor, orfour minor criteria for them to be considered affected by  ARVC.  A  new  modification  of  diagnostic  criteria  in order to increase the diagnostic sensitivity has recently
8 been  published.   There  is  no  single  gold-standard diagnostic test for ARVC, and the diagnosis relies on a scoring system with “major” and “minor” criteria based on the demonstration of a combination of defects in RV morphology and function, characteristic depolarization/ repolarization  ECG  abnormalities,  characteristic  tissue pathology,  typical  arrhythmias,  family  history,  and  the results of genetic testing. 8 Electrocardiogram (ECG) and echocardiographic measurement plays important role as non invasive tools for screening and diagnosis of ARVC. The 12–lead ECG is one  of  themost  important  tools  for  the  diagnosis,
3 follow–up and SCD risk stratification of AC.  The ECG of patients  with  ARVCusually  shows  sinus  rhythm,  QRS duration >110 ms in lead V1. An invertedT waves in the right  precordial  leads  beyond  V1,  without  any  right bundle  of  His  branch  block  and  right  ventricular  late potentials in the form of "epsilon waves" in leads V1–V3 as shown in our patient. T–wave inversion in these leads
is  awell-known  feature  of  the  ECG  in  ARVD  and inabsence  of  right  bundle  of  His  branch  block.  Epsilon waves are "post–excitation" electrical  potentials of small amplitude, occurring in the ST segment after the end of the  QRS  complex.  These  waves,  which  are  observed  in 33%  of  patients  with  ARVDare  considered  a  major 3,4,8 diagnostic  criterion. This  Epsilon  wave  was  also present to our patient.
The  imaging  techniques  used  to  diagnose morphofunctional  abnormalities  consistent  with  ARVC include  conventional  angiography,  echocardiography, computed  tomography,  radionuclide  angiography  and magnetic resonance imaging (MRI). Echocardiography is of  paramount  importance  in  the  initial  evaluation  and follow up of AC patients because of its availability, ease of performance  and  interpretation,  cost  effectiveness  and
3 non invasive advantages.  As a non invasive technique, it is  the  first–line  method  for  evaluating  patients  with suspected diagnosis of ARVC and for family screening. Echocardiography also allows serial examinations aimed to  assess  the  diseaseonset  and  progression  during  the 6 follow–up of affectedpatients and family members.
The  main  objective  of  therapeutic  strategy  in
4
ARVC  is  preventing  sudden  cardiac  death.   The  three main  treatments  are  antiarrhythmic  drugs,  catheter ablation and use of implantable cardioverter defibrillator
5 (ICD).  In patients with stable VT, antiarrhythmic drug treatment  aims  not  only  at  the  suppression  of  VT recurrences,  but  mainly  at  the  prevention  of  sudden cardiac  death.Various  drugs  have  been  investigated  to suppress the sometimes life–threatening arrhythmias of ARVC including betablockers, sotalol, and amiodarone. The  most  efficacious  drug  seems  to  be  sotalol  with  an overall  efficiency  rate  of  68%  and  83%  to  treatboth inducible  and  non  inducible  ventricular  tachycardia  in ARVC. Amiodarone, a class III drug, has shown efficacy 9,10 in  the  treatment  of  malignant  arrhythmias. Current indications for catheter ablation in patients with ARVD are well tolerated monomorphic VT with localized forms of the disease and refractory to medication, or incessant 10 VT or with frequent ICD discharges.
ICD  therapy  improves  long-term  prognosis  and survival when applied to a selected high–risk population and  as  secondary  prevention.  When  the  disease  has progressed toright ventricular or biventricular failure, the currently prescribed treatment for heart failure should be applied,  including  diuretics,  beta  blockers,  angiotensin 2,4,5 converting  enzyme  inhibitors  and  anticoagulants. Accepted indications for ICD therapy are prevention of sudden  cardiac  death  in  ARVC  patients  (1)  with documented  sustained  VT  or  ventricular  fibrillation (class I recommendation) and (2) with high–risk features such  as  extensive  disease,  positive  family  history,  or 10 undiagnosed syncope (class IIa recommendation).
The patient described here was 65 yearsold when the diagnosis of ARVC was suspected, i.e., much older
Late presentation of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy : role of non invasive modalities for the diagnosis
than the age at which it is usually reported (between the 11 second and fifth decades of life).  Afew cases of elderly people with this cardiomyopathy have been reported in the literature. The two oldest patients reported were both 82  years  old:  one  was  a  manwith  a  previous  history  of 12 syncope thatbegan 5 years earlier  and the second was a woman with sustained VT due to an initially diagnosed 13 ARVC.

## CONCLUSION
Our  case  demonstrates  that  arrhythmogenic  right ventricular  cardiomyopathy  may  have  a  very  late presentation and this diagnosis should be considered as a potential  cause  of  sustained  ventricular  tachycardia  of right  ventricular  origin  among  the  elderly.  ECG  and echocardiography  as  non  invasive  modalities  have  an important  role  for  the  diagnosis  of  patients  with suspected  ARVC.  Early  diagnosis  and  appropriate treatment will improve outcomes and reduce morbidity and mortality.

## REFERENCES
1. Pinamonti B, Brun F, Mestroni L, Sinagra G. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: From genetics to diagnostic and therapeutic challenges. World J Cardiol 2014;6:1234–44.
2. Corrado  D,  Basso  C,  Thiene  G.  Arrhythmogenic  right ventricular cardiomyopathy: an update. Heart 2009;95:766–73.
3. ElMaghawry  M,  Migliore  F,  Mohammed  N,  Sanoudou  D, Alhashemi  M.  Science  and  practice  of  arrhythmogenic cardiomyopathy: A paradigm shift. Global Cardiology Science and Practice 2013;8:64–79.
4. Kiès  P,  Bootsma  M,  Bax  J,  Schalij  MJ,  Ernst  E,  van  der  Wall. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy: Screening,  diagnosis,  and  treatment.  Heart  Rhythm 2006;3:225–34.
5. Groeneweg JA, van der Heijden JF, Dooijes D, van Veen TA, van Tintelen JP, Hauer RN. Arrhythmogenic cardiomyopathy: diagnosis,  genetic  background,  and  risk  management.  Neth Heart J 2014;22:316–25.
6. Thiene  G,  Corrado  D,  Basso  C.  Arrhythmogenic  right ventricular  cardiomiopathy/dysplasia.  OrphanetJ  Rare  Dis. 2007;2:45.
7. Basso  C,  Corrado  D,  Marcus  FI,  Nava  A,  Thiene  G. Arrhythmogenic  right  ventricular  cardiomyopathy. Lancet2009; 373: 1289–1300
8. Marcus FI, McKenna WJ, Sherrill D, Basso C, Bauce B, Bluemke D, et  al .  Diagnosis  of  arrythmogenic  right  ventricular cardiomyopathy/dysplasia. Proposed modification of the Task Force criteria. Circulation 2010;121(13):1533–41.
9. Marcus G, Glidden D, Polonsky B, Zareba W, Smith L, Cannom D,  et  al.  Efficacy  of  antiarrhythmic  drugs  in  arrhythmogenic right  ventricular  cardiomiopathy.  J  Am  Coll  Cardiol.  2009; 54(7):609–15.
10. Herren  T,  Gerber  PA,  Duru  F.  Arrhythmogenic  right ventricular cardiomyopathy/dysplasia: a not so rare ''disease of  the  desmosome''  with  multiple  clinical  presentations. Clinical Research in Cardiology 2009;98:141–58.
11. Basso C, Corrado D, Bauce B, Thiene G. Arrhythmogenic right ventricular  cardiomyopathy.  Circ  Arrhythm  Electrophysiol 2012; 5: 1233–46.
12. Akar  JG,  Singh  M,  Auseon  AJ,  Wilber  DJ.  Newly  diagnosed arrhythmogenic right ventricular dysplasia in an octogenarian. J Cardiovasc Electrophysiol 2008; 19:1316–18.
13. Koulouris  S,  Pastromas  S,  Sakellariou  D,  Kratime-nos  T, M a n o l i s   A S .   A r r h y t h m o g e n i c   r i g h t   v e n t r i c - u l a r cardiomyopathy  in  an  octogenarian  presentingwith ventricular  tachycardia.  Pacing  Clin  Electrophysiol  2009;  32: e43–7.

## Ketogenic diet for treatment 2-year 9 month old boy with intractable epilepsy

## I Made Ananta Wijaya, Alifiani Hikmah Putranti, Maria Mexitalia
Latar belakang : The ketogenic diet (KD) is a high-fat, low-carbohydrate, and normal- protein  diet  that  has  been  used  for  the  treatment  of  medically  refractory  childhood epilepsy since the 1920s. The KD includes 80% fat, 15% protein, and 5% carbohydrate; the ratio of fat to carbohydrate plus protein ranges from 2:1 to 4:1. The purpose of the case report was to learn benefits and factors that influence the administration of the ketogenic diet in intractable epilepsy.
Case : A 2-years 9 months old boy since 3 month of age the child begins seizure. Five month the child was diagnosed with epilepsy received one type of anti epileptic drug (AED).  Seven  months  of  age  the  child  began  control  in  outpatient  clinic  Neurology Department of Dr. Kariadi Hospital with a diagnosis of general epilepsy, were given 2 type of AEDs. Since 10 month of age the child was given 3 type of AEDs. The child still often seizure, at 15 months was diagnosed intractable epilepsy and at 29 month of age, was programed to have long term EEG and KD during hospitalization.
Conclusion  : The  administration  of  KD  in  2-years 9  months  old  boy  with  intractable epilepsyshowed benefits in reducing the frequency of seizures.
Keywords : Ketogenic Diet, Intractable Epilepsy, Child
Pediatric Department Faculty of Medicine Diponegoro University / Dr. Kariadi Hospital Semarang

## Abstrak
Case Report

## INTRODUCTION
The ketogenic diet (KD) is a high-fat, low-carbohydrate, and  normal-protein  diet  that  has  been  used  for  the treatment  of  medically  refractory  childhood  epilepsy since the 1920s.The KD includes 80% fat, 15% protein, and 5%  carbohydrate;  the  ratio  of  fat  to  carbohydrate  plus protein ranges from 2:1 to 4:1, with higher ratios seen as
1,2 more restrictive but more effective.  The most common ratio  is  4  g  of  fat  to  1  g  of  protein  plus  carbohydrate (described as ''4:1''). This means that 90% of the energy comes from fat and 10% from protein and carbohydrate combined.  Carbohydrates  is  depleted,  while  providing an  alternative  fuel  source  for  the  brain  with  another substrate  (ketones),  which  may  be  anticonvulsant. Sometimes it is necessary to provide the KD at a lower ratio to increase protein or carbohydrate intake. There is some evidence that a 4:1 ratio, when used at initiation,
2 may be more advantageous for the first 3 months.
The purpose of the case report was to learn benefits
and  factors  that  influence  the  administration  of  the ketogenic diet in intractable epilepsy.

## CASE PRESENTATION
A 2-years 9 months old boy since 3 months of age the child begins to seizure, seizures 3 times/day, blinking eyes and foaming mouth, stiff hands and feet, duration of seizures 10 seconds, duringseizure the child is unconscious, after the seizure the child cries, seizures are not accompanied by  fever.  The  patient  was  diagnosed  with  epilepsy  by pediatrician at Blora Hospital at 5 months of age, received anti-epilepsy drug therapy (AED), valproic acid 3ml / 12 hours, but the child was still often seizure. He routine control  in  Blora  Hospital,  patient  has  electro- encephalography  (EEG)  and  ultrasonography  (USG) examination  of  the  head  with  the  results  of  left hippocampus  atrophy.  Seizure  complaints  did  not decrease with the treatment, the child was referred to Dr.  Kariadi  Hospital.  Since  7  months  of  agethe  child
Med Hosp 2019; vol 6 (2) : 137–142
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v6i2.395
Diajukan: 25 Januari 2019 Diterima: 4 Maret 2019

## Afiliasi Penulis:
Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

## Korespondensi Penulis:
I Made Ananta Wijaya Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: anantawijayaa@gmail.com
began control in outpatient clinic Neurology Department of  Dr.  Kariadi  Hospital  with  a  diagnosis  of  general epilepsy,  received  valproic  acid  2ml/8  hours,  Keppra 250mg  ½  tablet/12  hours.  On  October  10,  the  child underwent an EEG examination, with the result that no epileptic  waves  were  found,  suspected  left  hemisphere structure.  At  10  months  of  age  during  the  control,  the seizure  frequency  was  10  times  per  day,  the  child  had received valproic acid, Keppra, added therapy Topiramat 25 mg ½ tab/12 hours. Since 15 months of age children were  diagnosed  with  intractable  epilepsy.  Aged 20 months the child still has still often seizures, the dose of AEDs was increased, and was programmed to undergo long  term  EEG  examination  and  ketogenic  diet  during hospitalization.
1 Perinatal history the child was born from G P A 0 0 mother, 25 years of age, had no history of illness. He was born  fullterm  and  spontaneously  at  midwife.  Birth weight  was  3000g  and  birth  length  was  48  cm.  Basic immunization  and  booster  was  complete,  social economic impression is poor and his father has epilepsy. Developmental  historydelay  in  the  development  of  the
social personal sector (~20 months), gross motoric (~10 months) and language (~12 months), while the fine motor sector is age-appropriate.
On  physical  examination  revealed  body  weight was 10.4 kg, height was 89 cm, bodyweight last month 11kg,  head  circumferrence  49cm,  mid  upper  arm circumferrence  13.5cm,  with  impression  of  nutritional status  was  moderate  acute  malnutrition,  underweight, mesocephalic.  General  appearance  alert,  heart  rate  of 110/minute and regular, sufficient content and tension of arterial  palpation,  RR  24/minute,  body  temperature 36.6°C. Results of cardiovascular, gastrointestinal system examinations were normal. Physiologic reflexes in upper extremities  were  normal,  in  lower  were  decreased,  no pathologic  reflexes,  no  clonus,  tonus  were  decreased, muscle strenght andcranial nerves were normal.
The results of laboratory examinations on the day of admission showed Hb 9.4 g/dL, Ht 30.3%, RBC 5.11
3 million/mm ,  MCH  18.4  pg,  MCV  59.3  fl,  MCHC  31
3 3
g/dL, WBC 10.800/mm , platelets of 470.000/mm , RDW 22%,  MPV  8.7  fL.  Glucose  level  76  mg/dL,  total cholesterol 106 mg/dL, HDL 29 mg/dL, LDL 59 mg/dL,
Medica Hospitalia | Vol. 6, No. 2, November 2019
Gambar 1. MRI of Head
Ketogenic diet for treatment 2-year 9 month old boy with  intractable epilepsy

## TABEL 1
6
Comparison composition of the 4 Major Ketogenic Diets in Clinical Use (1000 kcal/d Provided)
Fat (g) Diet Classic long-chain triglyceride 4:1
3:1 2:1 1:1
Medium-chain triglyceride oil diet
Low-glycemic-index treatment
Protein (g) Carbohydrate (g) Modified Atkins diet 100
96 92
77
78 a 67 a 72 17 18 20 37 25 a 40–60 a 68–78 8 14 26
40 50 40–60
10–20
a Values are approximate

## TABEL 2
15
Typical KD initiation regimen Johns Hopkisn Hospital Protocol

## Before diet
 Nutrition history obtained
 Minimize carbohydrate intake for 1 day
 Fasting begins after diner the evening prior to admission Day 1 
Admission to the hospital
 Conversion to carbohydrate-free medications
 Basic laboratory results obtained if
not done previously (metabolic profile, urine calcium, urine creatine, fasting lipid profile, antiepileptic drug levels)
 Check fingerstick glucose every 6 hr; if <40 mg/dL, check every 2 hr  If symptomatic, or
glucose <25 mg/dl, give 30 ml orange juice, measure blood glucose again Parents begin classes At dinner, one third of the calculated ketogenic meal given as “eggnog” (e.g., if the full meal is calculated as 150 ml, give 50 ml at this meal) Blood glucose checks discontinued after dinner
Day 2 
At breakfast and lunch, one-third of the calculated ketogenic meal given as “eggnog”  Symptomatic ketosis (e.g., nausea, vomiting) can be relieved with small quantities of orange juice  Parent classes continue
 At dinner, two-thirds of the calculated ketogenic meal given as “eggnog”
Day 3
 At breakfast and lunch, two-thirds of the calculated ketogenic meal given as “eggnog”
 Parent classes conclude
 At dinner, the first full ketogenic meal is given (not “eggnog”)
Day 4
 After breakfast (full ketogenic meal), the patient is discharged to home
 Prescriptions written for carbohydrate- free medications, urine ketone test strips, a sugar-free, fat-soluble multivitamin and calcium supplements, citrate salts (if indicated)
 Clinic follow-up appointment arranged
sodium  141  mmol/L,  potassium  3.9  mmol/L,  chlorida 102 mmol/L.
th EEG long term 4–6  November 2018 showed the results  did  not  detect  interictal  epilepsy,  diffuse electrophysiological disorders. During epilepsy seizures that do not clearly describe the lateralization of the focus, whereas in the semilogical picture there is an impression of left mesial frontal suspicion.
th MRI  of  Head  8   November  18  showed  the  left hippocampus looks slightly smaller than the right with minimal hypertensive lesions that cause part of the left hippocampus cortex blurring with a structure less image, widening  the  subarachnoid  space  of  the  left  temporal region and the left frontal part, may be a developmental stage DD / focal atrophy cerebri.
The child were diagnosed as intractable epilepsy, moderate  acute  malnutrition,  global  developmental delayed.  He  was  given  3  type  of  AEDs  were  Valproat acid, Topamax, and Keppra. Feeding with soft diet 2x1/2 portion,  pediasure  8x100mL  and  were  programed Ketogenic diet (KD) after completion of EEG long term.
Day 2–4 of hospitalization patient was programed for EEG longterm, patient get seizure 15–20 times/day. After completion EEG longterm, at 18.00 patient start for 24 hours fasting, measure blood glucose and keton level before begin KD. Day 5 of hospitalization (first day of KD) patient  get  seizure  21  times/day,  KD  started  at  18.00, keton level was 5.2mg/dL and patient was given Ketocal 4:1 formula 5x125ml (1/3 dose of calories), blood glucose and  keton  were  monitored  every  6  hours.  Day  6  of hospitalization  (day  2  of  KD)  seizure  decrease  to  13 times/day, patient was given 2/3 dose of calories with
formula Ketocal 4:1 8x125ml and once dinner KD 4:1. Day 7 of hospitalization (day 3 of KD) seizure 10 times/day, patient given full dose of calories with formula Ketocal 4:1  5x125ml,  3x  meal  KD  4:1  (@200kkal).  At  day  8–9  of hospitalization  (day  4–5  of  KD)  patient  vomiting once/day, and only eat half portion of meal so that the patient  was  given  8x125ml  Ketocal  through  a  bottle feeding.  Day  10-12  days  of  hospitalization  (day  6–8  of KD)  seizure  decreases  from  8x/day  to  5x/day  and patient  discharge.  Seven  daysafter  discharge,  patient control in outpatient clinic and patient only seizure once /day.

## DISCUSSION
The ketogenic diet (KD) is a high-fat, low-carbohydrate, and  normal-protein  diet  that  has  been  used  for  the treatment  of  medically  refractory  childhood  epilepsy
3 since the 1920s.  Intractable epilepsy can be defined as as failure  of  ade-quate  trials  of  two  tolerated  and appropriately chosen and used AED schedules (whether as monotherapies orin combination) to achieve sustained
4 seizure freedom.  The KD includes 80% fat, 15% protein, and 5% carbohydrate; the ratio of fat to carbohydrate plus protein ranges from 2:1 to 4:1, with higher ratios seen as
1,2 more restrictive but more effective.   The most common ratio  is  4g  of  fat  to  1g  of  protein  plus  carbohydrate (described as ''4:1''). This means that 90% of the energy comes from fat and 10% from protein and carbohydrate combined.  Carbohydrates  is  depleted,  while  providing an  alternative  fuel  source  for  the  brain  with  another substrate (ketones), which may be anticonvulsant.
Multiple variations of ketogenic diets exist, but the
Medica Hospitalia | Vol. 6, No. 2, November 2019

## TABEL 3
15

## Side effects of the KD
Metabolic  Acidosis
 Weight loss
 Inadequate growth
 Rapid ketosis/acidosis
 Hyperlipidemia
 Vitamin, trace element deficiency
 Hyperuricemia
 Hematological
 Low Na, Mg GI  Nausea/emesis (initiation)
 Constipation (classic KD)
 Diarrhea (MCT-KD)
 Worsening GERD
 Acute pancreatitis
 Hypoproteinemia
Cardiac
 Prolonged QT syndrome  Cardiomyopathy Renal  Symptomatic nephrolithiasis (6%)  Fanconi renal tubular acidosis Dehydration Neurological
 Basal ganglia changes
 Coma, obtundation
Hypoglycemia  Optic neuropathy (thiamine deficiency)

## Hematological
 Anemia
 Easy bruising
 Leukopenia
Orthopedic  Fractures Infectious Disease  Susceptibility to infection Unknowns  Bone  Muscle
 Liver
most commonly prescribed are the classic ketogenic diet, the  modified  Atkins  diet,  the  low-glycemic  index treatment  diet,  the  medium-chain  triglyceride  (MCT)
5 diet, and the modified MCT diet.  The diet restricts daily calories  calculated  by  the  patient's  dietitian  with  a distribution of 8590% long-chain fatty acid, 6 8% protein,
5 and 24% carbohydrates.
The  primary  indication  for  a  KD  is  intractable childhood  epilepsy.  The  treatment  is  typically recommended  when  traditional  antiepileptic  drugs (AEDs) have failed or AED therapy causes unacceptable side effects.
7
Probable benefit (at least two publications)
 Glucose transporter protein 1 (GLUT-1) deficiency
 Pyruvate dehydrogenase deficiency (PDHD)
 Myoclonic-astatic epilepsy (Doose syndrome)
 Tuberous sclerosis complex
 Rett syndrome
 Severe  myoclonic  epilepsy  of  infancy  (Dravet syndrome)
 Infantile spasms
 Children receiving only formula (infants or enterally fed patients)
7
Suggestion of Benefit (One Case Report or Series)
 Selected mitochondrial disorders
 Glycogenosis type V
 Landau-Kleffner syndrome
 Lafora body disease
 Subacute sclerosing panencephalitis (SSPE)
7
Contraindications Absolute contraindications tothe KD include:
 pyruvate carboxylase deficiency Carnitine deficiency (primary)
 Carnitine  palmitoyltransferase  (CPT)  I  or  II deficiency
 Carnitine translocase deficiency
 b–oxidation defects
 Medium–chain  acyl  dehydrogenase  deficiency (MCAD)
 Long–chain acyl dehydrogenase deficiency (LCAD)
 Short–chain acyl dehydrogenase deficiency (SCAD)
 Long–chain 3–hydroxyacyl–CoA deficiency
 Medium–chain 3–hydroxyacyl–CoA deficiency.
 Pyruvate carboxylase deficiency
 Porphyria
Relative contraindications include :
 Inability to maintain adequate nutrition
 Surgical focus identified by neuroimaging and video EEG monitoring
 Parent or caregiver noncompliance
Most of the side effects from the ketogenic diet are related
to  energy  and  nutrient  deficiencies.  Lack  of  protein, carbohydrates, and other nutrients can result in lack of weight gain and growth inhibition, especially at a young age. Inadequate calcium intake can further impair bone mineralization in children already at risk of osteopenia due to antiseizure therapy. Lack of fibre in the diet causes constipation. Acidosis is also commonly observed. Less
8 common  are  kidney  stones  and  hyperlipidemia. Adjustments  to  the  diet  (eg,  increased  protein  and polyunsaturated fat) can be made in children with high lipid  concentrations.  Serious  adverse  events  include
9 coma  and  obtundation.   Rare  side  effects  include cardiomyopathy, prolonged QT syndrome, vitamin and mineral  deficiencies,  pancreatitis,  basal  ganglia  injury,
10 and bruising.

## Monitoring
Laboratory  tests  for  electrolytes,  liver  function,  plasma lipid  profile,  proteins  and  complete  blood  count  are periodically  performed.  Routine  examinations  of  bone mineral density or bone enzymes are required. Typically children are kept on the diet for 1 to 2 years as long as it is beneficial and side effects are tolerable. The diet is tapered over several months by lowering the ratio of fat to protein plus  carbohydrate,  then  slowly  relaxing  restrictions  on
11 weighing  foods  and  measuring  carbohydrate  intake. The  patients  compliance.  Less  than  half  of  the  patients remain on the diet for more than 1 year. The reasons for diet  discontinuation  include  a  lack  or  loss  of  efficacy (67%),  adverse  events  (12%),  caregivers'  issues,  and 11 patients'  unwillingness  to  continue  on  the  diet  (25%). Ingestion of additional “forbidden foods” is a common cause  for  an  insufficient  level  of  ketosis.  Attempts  to prevent adverse effects from the ketogenic diet have only been  met  with  partial  success.  Growth  remains problematic, especially in the youngest children. Before starting  the  KD,  the  dietitian  evaluates  the  nutritional status of the child at the initial day and evaluates growth pattern such as current height, weight and weight change. Anthropometry  (weight,  height,  skinfold  thickness) should  be  assessed  at  each  visit  and  growth  should  be monitored using growth charts.

## Efficacy KD in epilepsy
The  ketogenic  diet  has  been  shown  to  be  successful  in 12,13 controlling seizures in many observational studies. A 2006  meta-analysis  13  of  19  observational  studies (1084 patients) found that after six months of initiating a ketogenic diet, approximately 60 percent of children had a greater than 50 percent seizure reduction and 30 percent
13 had  greater  than  90  percent  seizure  reduction.   The results  of  the  meta-analysis  also  suggest  that  children maintained on a ketogenic diet may also be able to reduce their  AED  with  better  seizure  control.  Children  that benefited  the  most  from  the  diet  were  those  with generalized seizures and those between 1 and 10 years of
Ketogenic diet for treatment 2-year 9 month old boy with  intractable epilepsy
13 age. (Level of evidence 1)
The study in Korea showed EEGs improvement in background in 40 (72.7%) of 55 patients and a reduction in generalized and focal discharges in 41 (57.7%) of 71 and
2 15 (33.3%) of 45 patients. (Level of evidence 2)
More recently, a randomized controlled trial was performed to test the efficacy of a ketogenic diet on drug-
14 resistant  childhood  epilepsy. (Level  of  evidence  1) The study included 145 children between 2 and 16 years of age who had at least daily seizures and had failed to respond to  at  least  two  antiepileptic  drugs.  Children  were randomly  assigned  to  receive  a  ketogenic  diet immediately or to a control group, which initiated the diet 3 months after randomization. During the 3 months prior to  the  initiation  of  a  ketogenic  diet,  the  control  group continued  their  normal  diet  without  any  dietary restrictions.  The  primary  endpoint  was  a  reduction  in seizures at 3 months, and intention-to-treat analysis was used.  At  3  months,  the  mean  percentage  of  baseline seizures was significantly lower in the diet group than in the  control  group  who  had  experienced  an  increase  in
14 seizures from baseline (62% versus 137%; P < 0.0001).  In addition, 28 children in the diet group versus 4 children in the control group experienced a greater than 50% seizure reduction ( P < 0.0001), and five children in the diet group had greater than 90% seizure reduction compared to zero children in the control group ( P = 0.0582).

## SUMMARY
Since 3 month of age the patient begins seizure, seizures 3  times/  day,  blinking  eyes  and  foaming  mouth,  stiff hands and feet, duration of seizures   10 seconds, during seizure the child is unconscious, after the seizure the child cries, seizures are not accompanied by fever. 5 month of age the child was diagnosed with epilepsy received one type  of  AED  (valproic  acid),  USG  of  head  showed  left hippocampus  atrophy.  Since  7  months  of  age  the  child began control in outpatient clinic Neurology Department of  Dr.  Kariadi  Hospital  with  a  diagnosis  of  general epilepsy  were  given  2  type  of  AEDs  (valproic  acid, Keppra). EEG was done at October 2016 with the result are  no  epileptic  waves  were  found,  suspected  left hemisphere structure. Since 10 month of age (December 2016) the child were given 3 type of AEDs  (valproic acid, keppra,  topiramate).  The  patient  still  often  seizure, 15 month of age was diagnosed intractabel epilepsy. 20 month of age the doses of AEDs were increased, the child still seizure, and at 29 month of age, was programed to  have  long  term  EEG  and  ketogenic  diet  during hospitalization.
On admission the patient was programed KD after completion EEG long term, on day 1–4 of treatment the th patient seizures 15–20 times/day, 8  November KD was started with 1/3 dose with formula ketocal 4:1 3x125ml, day  2  of  KD  given  2/3  doses  with  formula  ketocal  4:1
8x125ml, 1 times dinner KD. Day 3 of KD given full dose with  formula  Ketocal  4:1  5x125ml,  3  times  meal  KD @200kkal,  and  added  therapy  phenytoin,  seizure  was reduced into 10 times/day. Day 4–6 of KD seizure 5–8  times/day.  The  patient  was  programed  to consultation  neurosurgery,  and  the  answer  are  focal epilepsy  cannot  be  determined,  suspicious  in  the  left frontal, the patient needs further examination, are with intracranial EEG, and FDG PET scan. After 8 days of KD,
th the patient discharge from hospital. On 22  November the  patient  was  control  in  outpatient  clinic,  at  home frequency  of  seizure  decreasing,  and  only  seizure once/day.
The administration of KD in 2-years 9 months old boy with intractable epilepsyshowed benefits in reducing the frequency of seizures.

## REFERENCES
1. Freeman  JM,  Freeman  JB,  Kelly  MT. The  Ketogenic  Diet:  A rd Treatment for Epilepsy . 3  ed. New York: Demos Health; 2000.
2. Seo  JH,  Lee  YM,  Lee  JS,  Kang  HC,  Kim  HD.  Efficacy  and tolerability  of  the  ketogenic  diet  according  to  lipid:nonlipid ratios  -  comparison  of  3:1  with  4:1  diet. Epilepsia . 2007;48(4):801–805.
3. Conklin HW. Cause and treatment of epilepsy. J Am Osteopat Assoc . 1922;26:11–14.
4. Kwan P, Arzimanoglou A, Berg AT, et al . Definition of drug resistant  epilepsy  :  Consensus  proposal  by  the  ad  hoc  Task Force  of  the  ILAE  Commission  on  Therapeutic  Strategies. 2010;51(6):1069–1077. doi:10.1111/j.1528–1167.2009.02397.x
5. Hobdell  EF,  Tonyes  L.  Diets  for  epilepsy. Touch  Briefings  US Pediatr Rev . 2007;2:45–46.
6. Kossoff  EH,  Zupec-Kania  BA,  Rho  JM.  Ketogenic  diets:  an update  for  child  neurologists. J  Child  Neurol .  2009;24(8): 979–988. doi:10.1177/0883073809337162
7. Kossoff EH, Zupec Kania BA, Amark PE, et al . Optimal clinical management  of  children  receiving  the  ketogenic  diet: recommendations  of  the  International  Ketogenic  Diet  Study Group. Epilepsia . 2009;50(2):304–317.
8. Vining E, Pyzik P, McGrogan J, et al . Growth of children on the ketogenic diet. Dev Med Child Neurol . 2002;44(12):796–802.
9. Nordli  D.  The  ketogenic  diet  Uses  and  abuses. Neurology . 2002;58(12 suppl 7):S21–S24.
10.  Ballaban  Gil  K,  Callahan  C,  O'dell  C,  Pappo  M,  Moshé  S, Shinnar  S.  Complications  of  the  ketogenic  diet. Epilepsia . 1998;39(7):744–748.
11.  Freeman J, Veggiotti P, Lanzi G, Tagliabue A, Perucca E. The ketogenic diet: from molecular mechanisms to clinical effects. Epilepsy Res . 2006;68(2):145–180.
12.  Keene DL. A Systematic Review of the Use of the Ketogenic Diet  in  Childhood  Epilepsy. Pediatr  Neurol .  2006;35(1):1-5. doi:10.1016/j.pediatrneurol.2006.01.005
13.  Henderson  CB,  Filloux  FM,  Alder  SC,  Lyon  JL,  Caplin  DA. Efficacy  of  the  Ketogenic  Diet  as  a  Treatment  Option  for Epilepsy :  Meta-analysis. J  Child  Neurol .  2006;21:193–198. doi:10.2310/7010.2006.00044
14.  Neal EG, Chaffe H, Schwartz RH, et al . The ketogenic diet for the treatment of childhood epilepsy: a randomised controlled trial. Lancet Neurol . 2008;7(6):500–506.
15.  Hartman AL, Vining EPG. Clinical aspects of the ketogenic diet. Epilepsia . 2007;48(1):31–42.

## Stent Angioplasti pada Anak Hipertensi Akibat Stenosis Arteri Renalis di RSUP Dr. Kariadi
1 2 1
Muhammad Heru Muryawan , Antonius Gunawan Santoso , Omega Mellyana
Latar  belakang  : Stenosis  arteri  renalis  (SAR)  menyebabkan  5–10%    dari  seluruh hipertensi  (HT)  sekunder  pada  anak. Percutaneous  transluminal  angioplasty (PTA) terbukti bermanfaat untuk pasien dewasa, namun pada anak hasilnya bervariasi. Tujuan makalah ini melaporkan tatalaksana PTA pada anak HT akibat SAR di RSUP Dr. Kariadi. Laporan kasus : Anak laki-laki 9 tahun 8 bulan dengan HT derajat II sejak usia 4 tahun, status  gizi  baik,  keluhan  kadang-kadang  sakit  kepala,  tidak  ada  riwayat  keluarga hipertensi. Pengobatan nifedipin, kaptopril, valsartan dan furosemid belum membaik. Empat bulan yang lalu pasien di rawat oleh Divisi Nefrologi Anak dan Radiologi di RSUP Dr. Kariadi selama 4 hari. Tekanan darah saat masuk 150/100 mmHg, pemeriksaan mata, fungsi ginjal dan jantung normal, Hasil angiografi didapatkan stenosis berat arteri renalis kanan pertengahan, dilanjutkan PTA dengan stent post dilatasi dengan balon, stenosis mejadi 30%. Satu hari paska tindakan, tekanan darah menurun menjadi HT derajat I, tidak ada kelainan dan dipulangkan pada hari ke 4, mendapat nifedipin, valsartan dan aspilet sebagai anti agregasi trombosit. Evaluasi 4 bulan paska PTA didapatkan tekanan darah normal.
Pembahasan : HTrenovaskuler anak e.c. SAR unilateral yang dilakukan PTA mempunyai prognosis  baik.  Angka  re–stenosis  SAR  unilateral  kurang  dari  30%.  Terapi anti–hipertensidiperlukan  setelah  pemasangan  balon  atau stent angioplasti.  PTA  di RSUP Dr. Kariadi berhasil membuat tekanan darah menjadi normal.
Simpulan : Manajemen PTA merupakan pilihan pada anak dengan HT renovaskuler e.c SAR. RSUP Dr. Kariadi dapat menjadi rujukan dalam tatalaksana kasus tersebut.
Kata kunci : Hipertensi anak, SAR, PTA, RSUP Dr. Kariadi
1 KSM Kesehatan Anak RSUP Dr. Kariadi Semarang
2 KSM Radiologi RSUP Dr. Kariadi Semarang Abstrak Case Report Med Hosp 2019; vol 6 (2) : 143–145
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v6i2.396
Diajukan: 1 Februari 2019 Diterima: 5 Maret 2019

## Afiliasi Penulis:
Departemen Ilmu Kesehatan Anak RSUP Dr. Kariadi
Korespondensi Penulis: Muhammad Heru Muryawan Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: heruboja@gmail.com
Background  : Renal  artery  stenosis  (RAS)  causes  5–10%  of  all  secondary  hypertension  (HT)  in  children.  Percutaneous  transluminal angioplasty  (PTA)  has  proven  beneficial  for  adult  patients,  but  for  a  children  there  are  varying  result.  This  paper  is  to  report  the management of PTA in HT children due to RAS in Dr. Kariadi Hospital.
Case report : Nine years 8 months boy with stage II HT since 4 years old, in a good nutritional status, complaints headaches, no family history of hypertension. Treatment with of nifedipine, captopril, valsartan and furosemide has not improved. Four months ago, the patient was treated by the Children's Nephrology and Radiology Division in Dr. Kariadi Hospital for 4 days. initial blood pressure 150/100 mmHg (stage II HT), normal eye examination, heart and kidney function, the angiographic results obtained severe right middle renal artery stenosis.teh stenosis  reduced  by  PTA  with  dilated  balloons  up  to  30%.  One  day  after  the  procedure,  blood  pressure  decreased  to  stage  I  HT,  no complication involved,  and  the  patient  was  discharged on  day  4,  with  nifedipine,  valsartan  to control  HT  and  aspilet  as  anti platelet aggregation. Evaluation 4 months after PTA obtained normal blood pressure.
Discussion : HT renovascular children e.c. unilateral RAS performed by PTA has a good prognosis. Unilateral RASre-stenosis rates are less than 30%. Anti–hypertensive therapy is needed after ballooning or angioplasty stents. PTA in Dr. Kariadi Hospital can managed patient to make blood pressure normal.
Conclusion : PTA management is an option in children with HT renovasculer e.c SAR. Dr. Kariadi Hospital can be a referral to manage the case.
Keywords : pediatric hypertension, RAS, PTA, Dr. Kariadi Hospital

## Abstract
Angioplasty stent among children with renal artery stenosis related-hypertension in RSUP Dr. Kariadi

## PENDAHULUAN
Hipertensi pada anak (HTA) umumnya adalah sekunder, 1 dengan  angka  kejadian  secara  umum  sekitar  1%. Penyakit parenkim ginjal merupakan bentuk yang paling
2 banyak  ditemukan  (60–70%),   kelainan  renovaskuler
3 merupakan  penyebab  sekitar  5–10%  HTA.   Stenosis arteri  renalis  (SAR)  merupakan  kelainan  renovaskuler
4 yang sering dijumpai penyebab hipertensi renovaskuler, pada  anak-anak,  umumnya  unilateral  dengan
5 predileksicabang  utama  arteri  renalis. Percutaneous transluminal  angioplasty (PTA)  merupakan  salah  satu 4 pilihan  tatalaksana  bersama  dengan  medikamentosa, bermanfaat  pada  pasien  dewasa,  namun  pada  anak 4,5 hasilnya bervariasi.
Tujuan makalah ini melaporkan tatalaksana PTA pada  anak  HT  akibat  SAR  di  RSUP  Dr.  Kariadi,  dan pemantauan selama 4 bulan pasca PTA.

## LAPORAN KASUS
Anak laki-laki 9 tahun 8 bulan dengan hipertensi  derajat II  sejak  usia  4  tahun,  status  gizi  baik,  keluhan  kadang- kadang  sakit  kepala,  tidak  ada  riwayat  keluarga hipertensi.  Periksa  ke  SpA  di  RSUD  Banjarnegara mendapatkan pengobatan nifedipin, kaptopril, valsartan dan furosemid selama hampir 6 tahun belum membaik. Empat  bulan  yang  lalu  pasien  datang  ke  Poliklinik Nefrologi Anak RSUP Dr. Kariadi Semarang.
Keadaan umum sadar, kadang mengeluh pusing, saat ini duduk di kelas IV sekolah dasar dengan prestasi cukup. Tekanan darah saat masuk 150/100 mmHg, tidak didapatkan retinopati hipertensif, laju filtrasi glomerulus dan fungsi ginjal dalam batas normal. Pemeriksaan EKG dan ekokardiografi tidak da kelainan.
Dilakukan rawat inap dengan perawatan bersama divisi Nefrologi Anak dan Radiologi RSUP Dr. Kariadi,

## Medica Hospitalia
| Vol. 6, No. 2, November 2019
Gambar 1. A. Hasil angiografi sebelum PTA B. Hasil angiografi setelah PTA
A B
obat  anti  hipertensi  tetap  dilanjutkan.  Hasil  angiografi didapatkan  stenosis  berat  arteri  renalis  kanan pertengahan,  (Gambar  1  A).  Oleh  ahli  radiologi diputuskan dilanjutkan dilakukan dilatasi dengan balon 4,5x12 mm dan pemasangan stent 3,5 x 14 mm, stenosis menjadi 30% (Gambar 1 B).
Satu hari paska tindakan, tekanan darah menurun menjadi 120/80 Hg (HT derajat I). Tidak ada keluhan dan kelainan  fisik  paska  tindakan,  obat  anti  hipertensi dikurangi menjadi 2 macam yaitu nifedipin dan valsartan serta  aspilet sebagai anti agregasi trombosit.
Hari  ke  4  perawatan  tekanan  darah  menurun 110/80  mmHg,  (prehipertensi),  dipulangkan  dan  tetap mendapatkan 2 macam obat anti hipertensi. Evaluasi 4 bulan paska PTA didapatkan tekanan darah normal.

## PEMBAHASAN
Stenosis  arteri  renalis  (SAR)  paling  sering  dijumpai 4 sebagai  penyebab  hipertensi  renovaskuler  pada  anak. Predileksi  umumnya  pada  cabang  utama  asteri  renalis 5 dan unilateral.
Tatalaksana HTA meliputi terapi non farmakologi 6 dan farmakologi dengan obat anti–hipertensi.  Intervensi PTA  menggunakan  balon  atau stent angioplasti  telah menunjukkan  manfaat  untuk  pasien  dewasa  untuk mengobati  SAR  ateros  klerotik.  Tingkat  re–stenosis dengan  balon  dan stent angioplasti  adalah  masing- 4 masing 26% dan 17%.
Pada  pasien  anak-anak,  stenosis  arteri  cabang 5 lebih  sering.   Tingkat  keberhasilan  angioplasti  arteri renalis  untuk  hipertensi  renovaskuler  anak  secara
5 keseluruhan 58% dan  65% dalam kasus stenosis soliter. Tingkat re–stenosis dilaporkan berkisar antara 20 hingga 25%  setelah  balon  angioplasti. Stent angioplasti  secara 4 teknis lebih berhasil dan dapat menurunkan hipertensi.
7 Tingkat  kesembuhan  berkisar  antara  58%  dan  96%. Pemantauan jangka panjang pengobatan PTA pada HTA akibat  SAR  menunjukkan  prognonis  yang  baik. Komorbiditas penyakit kardiovaskuler dikaitkan dengan
8 hasil PTA yang relatif jelek.

## SIMPULAN
Percutaneous transluminal angioplasty (PTA) secara teknis lebih berhasil dalam menurunkan hipertensi pada anak dengan hipertensi akibat stenosis arteri renalis di RSUP Dr. Kariadi.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Sorof  JM,  Lai  D,  Turner  J,  Poffenberg  T,  Portman  PJ. Overweight,  ethnicity  and  the  prevalence  of  hypertension  in school–aged children. Pediatrics. 2004;113:475–82
2. Flynn  JT.  Evaluation  and  management  of  hypertension  in chillhood. Prog Pediatr Cardiol. 2001;12:177–88
3. Falkner  B:  Hypertension  in  children  and  adolescents: epidemiology  and  natural  history.  Pediatr  Nephrol.2010;25: 1219–24.
4. Colyer  JH,  Ratnayaka  K,  Slack  MC,  Kanter  JP.  Renal  artery stenosis  in  children:  Therapeutic  percutaneous  balloon  and stent angioplasty. Pediatr Nephrol. 2014;29(6):1067–74.
5. Andersson  Z,  Thisted  E,  Andersen  UB.  Renal  branch  artery stenosis  :  report  with  review  of  the  literature.  Urology. 2016;1–3.
6. Sekarwana  N,  Rachmadi  D,  Hilmanto  D,  Konsensus tatalaksana hipertensi pada anak, UKK Nefrologi IDAI, Jakarta 2011.
7. Sayed A, D M, Elsharkawi H, D M, Awad AS, D M, et al. Case report  bilateral  renal  artery  stenosis  in  a  7  years  old  child. 2014;(3):190–2
8. Chung H, Lee JH, Park E, Hyun H,  Ahn YH, Jae HJ, Kim GB, Ha IL, Cheong HL, Kang HG.   Long-term outcomes of pediatric renovascular  hypertension.  Kidney  Blood  Press  Res 2017;42:617–27

## Glycogen Rich Clear Cell Carcinoma pada Payudara
1 2 2 Finot , Dik Puspasari , Siti Amarwati
Latar belakang : Glycogen rich clear cell carcinoma adalah kanker payudara yang jarang, dengan insidensi 1,4–3% dari semua kanker payudara. Tumor memiliki morfologi yang berbeda  dari  kanker  payudara  pada  umumnya. Glycogen  rich  clear  cell  carcinoma merupakan  neoplasma  heterogen  yang  termasuk  karsinoma  payudara signet–ring , sekretori dan kaya lipid. Secara umum, carcinoma ini cenderung mengikuti perjalanan klinis yang agresif.
Laporan  kasus  : Dilakukan  pemeriksaan  makroskopis  jaringan  tumor  dari  seorang perempuan berusia 47 tahun dengan massa payudara kanan di kuadran luar atas. Tumor biopsi berukuran 2x1,5x0,5 cm, komposisi padat, berwarna coklat dan putih. Dilakukan pemeriksaan  histopatologi,  imunohistokimia  dan  histokimia  pewarnaan  khusus  PAS (Periodic Acid Schiff) . Pembahasan : Pemeriksaan mikroskopis menunjukkan jaringan payudara dengan sel-sel tumor yang tersusun dalam jaring, trabekula dan tersebar tunggal. Sel-sel tumor cukup pleomorfik,  hiperkromatik,  kromatin  kasar  dan  nucleoli  prominent,  mitosis  dapat ditemukan, sitoplasma jernih lebih dari 90% sel dan granular halus dalam beberapa sel, memiliki garis batas dan beberapa bentuk poligon yang jelas. Hasil histokimia PAS (+) positif, Immunohistokimia ER (+) positif >20–50% pada sel-sel tumor, PR (+) positif< 20%, HER2 (-) negatif. Dari hasil pemeriksaan tersebut, pasien didiagnosis Glycogen rich clear cell carcinoma . Simpulan : Glycogen rich clear cell carcinoma pada payudara adalah tumor yang jarang, perilaku klinisnya dilaporkan agak agresif sejauh ini, sangat bervariasi tergantung pada karakteristik khusus seperti tingkat rendah.
Kata kunci : Glycogen rich clear cell carcinoma , karsinoma payudara, pewarnaan PAS.
1 Bagian Patologi Anatomi, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
2 Bagian Patologi Anatomi, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi Semarang
Abstrak Case Report Med Hosp 2019; vol 6 (2) : 146–149
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v6i2.397
Diajukan: 28 Januari 2019 Diterima: 4 Maret 2019
Afiliasi Penulis: Bagian Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Korespondensi Penulis: Finot Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: finotdr@gmail.com

## PENDAHULUAN
Glycogen rich clear cell carcinoma adalah karsinoma jarang pada  payudara,  dengan  kejadian  1,4–3%  dari  semua kanker  payudara.  Tumor  memiliki  morfologi  yang berbeda  dengan  kanker  payudara  pada  umunya. Glycogen  rich  clear  cell  carcinoma adalah  salah  satu kelompok  karsinoma  heterogen,  termasuk  karsinoma signet ring , sekretori dan lipid rich pada payudara. Secara umum, glycogen  rich  clear  cell  carcinoma cenderung 1 mengikuti jalur klinis agresif dengan  prognosis buruk.
Penulisan  laporan  ini  bertujuan  untuk mendiskusikan  kasus  seorang  perempuan  berusia 47  tahun  dengan Glycogen  rich  clear  cell  carcinoma pada payudara kanan berdasarkan pemeriksaan mikroskopis, imunohistokimia dan pengecatan khusus histokimia PAS (Periodic Acid Schiff) . Tumor tumbuh lambat dan awalnya keliru dianggap sebagai fibroadenoma.

## LAPORAN KASUS
Seorang perempuan berusia 47 tahun dengan massa di kuadran  luar  atas  payudara  kanan.  Pemeriksaan makroskopik  tumor  biopsi  menunjukkan  ukuran 2x1,5x0,5  cm,  komposisi  padat  dengan  warna  putih kecoklatan.  Pemeriksaan  mikroskopis  (Gambar  1) menunjukkan  jaringan  dengan  sel-sel  tumor  yang tersusun dalam jaring, trabekula, dan tersebar tunggal. Sel-sel tumor tampak cukup pleomorfik, hiperkromatik, kromatin  kasar  dan nucleoli  prominent, mitosis  dapat ditemukan,  sitoplasma  jernih  lebih  dari  90%  sel  dan granular halus dalam beberapa sel, memiliki garis batas dan beberapa bentuk poligon yang jelas.
Dilakukan  pemeriksaan  lanjutan  dengan pengecatan  imunohistokimia  ER,  PR,  HER2  dan histokimia khusus PAS (Periodic Acid Schiff) dengan hasil histokimia  PAS  (+)  positif,  Immunohistokimia  ER  (+) positif>20–50%  pada  sel-sel  tumor,  PR  (+)  positif<20%, HER2 (-) negatif.

## PEMBAHASAN
Glycogen rich clear cell carcinoma adalah sub tipe histologis jarang dari karsinoma payudara dengan insidensi 1–3% karsinoma  payudara.  Fakta  bahwa  kurang  dari  seribu kasus  dilaporkan  sejak  deskripsi  pertamanya, menunjukkan  bahwa  jenis  tumor  ini  mungkin  kurang 1 , 2 t e r d i a g n o s i s . B e r d a s a r k a n   l i t e r a t u r e ,   a g a k membingungkan  saat  memperhatikan  kriteria diagnostik,  adanya Glycogen  rich  clear  cell  carcinoma dengan  sekresi  lendir, Glycogen  rich  clear  cell  carcinoma dengan pola pertumbuhan lobular invasif dan Glycogen rich clear cell carcinoma dengan fitur fokal neuro endocrine atau apocrine. Karena glikogen dapat dideteksi pada sel karsinoma yang tidak jelas dan perubahan sel yang jelas dapat  disebabkan  oleh  zat  selain  glikogen,  diagnosis Glycogen  rich  clear  cell  carcinoma memerlukan  kriteria yang meliputi keganasan, morfologisel yang jelas di lebih dari 90% sel tumor dan demonstrasi glikogen dalam sel
3 yang  jernih.   Diagnosis  banding Glycogen  rich  clear  cell carcinoma pada  payudara  meliputi  tumor  jinak  primer (adenomyoepithelioma dan hidrotenoma sel yang jelas), tumor  ganas  primer  (karsinoma signet  ring ,  karsinoma lobular, karsinoma kaya lipid, karsinoma sekretori dan karsinoma apokrin) dan tumor metastatik dengan fitur sel  yang  jelas  ( clear  cell  carcinoma dari  ginjal,  kelenjar
Background : Glycogen rich clear cell carcinoma is a rare neoplasm of the breast, with the incidence of 1.4–3% of all breast cancers. The tumour has distinct morphology, different from that of common breast cancers. Glycogen rich clear cell carcinomas are members of a heterogeneous group of neoplasms, including signet–ring, secretory and lipid–rich carcinomas of the breast. In general, clear cell breast carcinoma tends to follow an aggressive clinical course.
Case report : To present a case of a 47 years old woman suffering from breast mass in the upper outer quadrant of her right breast. On macroscopic examination, the biopsy tumor sized 2x1.5x0.5 cm and solid with brown and white.
Discussion : Microscopic examination showed breast tissue composed of tumor cells arranged in nets, trabeculae and singly dispersed. Tumor cells are moderately pleomorphic, have sharply defined border and polygonal contours. Cytoplasm is clear in more than 90% of cells and finely granular in few cells. Nuclei are hyperchromatic with clumped chromatin and prominent nucleoli. Occasional mitosis is also observed. Special stain (PAS Staining): Intracytoplasmic PAS positivity in tumor cells are variable. Immunohistochemistry ER (+) positive >20–50%, PR (+) positive <20%, HER2 (–) negative. The patient was diagnosed with glycogen rich clear cell carcinoma . Conclusion : Glycogen rich clear cell carcinoma of the breast is rare. Its clinical feature is rather aggressive and varies depending on special characteristics such as low grade.
Keywords : Glycogen rich clear cell carcinoma , breast carcinoma, PAS staining.

## Abstract

## Glycogen rich clear cell carcinoma in the breast
Gambar  1. Glycogen  rich  clear  cell  carcinoma . A) HE  100x  Sel-sel  tumor  cukup  pleomorfik, hiperkromatik, kromatin kasar dan nucleoli prominent, mitosis dapat ditemukan, sitoplasma jernih lebih dari 90% sel dan granular halus dalam beberapa sel. B) Pewarnaan khusus PAS (Periodic Acid Schiff) positif.
adrenal,  paru-paru  dan  organ  lainnya).  Sitokimia  dan immohistokimia  berguna  untuk  membedakan 1,2 neoplasma ini.
Menurut klasifikasi WHO, pada Glycogen rich clear cell  carcinoma ,  lebih  dari  90%  sel  neoplastik  memiliki
glikogen  sitoplasma  yang  jernih.  Berbagai  hasil penelitian yang diterbitkan di berbagai negara mengenai Glycogen rich clear cell carcinoma dengan variabilitas pada sel  jernih  digunakan  untuk  mengklasifikasikan  lesi.  Ini cukup menjelaskan variabilitas dalam melaporkan kasus
A B C D Gambar 2. Imunohistokimia A) ER (+) positif >20–50% pada sel-sel tumor. B) PR (+) positif <20%. C) HER2 (-) negatif. D) Ki67 (+) Positif> 20%.
A B

## Medica Hospitalia
| Vol. 6, No. 2, November 2019
Glycogen rich clear cell carcinoma dan juga prognosisnya. Sebagian besar kasus dialami oleh mereka yang berusia 2 di atas 50 tahun.  Durasi gejala tidak dinyatakan dengan jelas.  Gejala  yang  umum  terjadi  adalah  adanya  massa payudara.  Beberapa  ahli  melaporkan  keterlibatan  kulit (dimpling,  edema,  fiksasi  atau  retraksi  putting  susu) pada  50%  kasus.  Karakteristik  yang  paling  umum ditemukan  adalah  massa  kalsifikasi  yang  didefinisikan dengan  baik  pada  payudara  ultra–sound,  namun  tidak terdapat  karakteristik  radiologis  spesifik.  Kasus  kami memiliki penampilan yang relatif jinak yang bisa meniru fibro-adenoma.  Penampilan  lobulated  dikombinasikan dengan vaskularisasi perifer pada wanita berusia 60  tahun  memerlukan  biopsi.  MRI  menunjukkan  lesi
4 yang tidak teratur yang khas padakarsinoma payudara.
Ekspresi  penanda  tumor  tidak  seragam  pada tinjauan  pustaka.  Status  reseptor  hormon  sepertinya tidak  berbeda  dengan  duktal  NOS  carcinoma.  Insiden Her2/Neu  sangat  mirip  dengan  yang  ditemukan  pada karsinoma  payudara  yang  umum.  Dalam  kasus  ini, status  Her2/Neu  imunohistokimia  2+  dan  studi amplifikasi oleh CISH menunjukkan polisomikromosom 17.  Temuan  ini  berkorelasi  baik  dengan  DNA  non diploidisi Glycogen  rich  clear  cell  carcinoma yang  telah 3 dijelaskan oleh Toikkanen dan Joensuu. Prognosis Glycogen  rich  clear  cell  carcinoma pada payudara  dilaporkan  tidak  terlalu  baik  dan  mungkin serupa dengan atau lebih buruk daripada duktal invasif karsinoma pada umumnya apabila dibandingkan pada tahap  dasar.  Dalam  laporan  kasus  ini,  pasien  memiliki riwayat  karsinoma  payudara  setidaknya  2  tahun,
tumbuh  lambat,  memiliki  fitur  jinak  berdasarkan mamografi  dan  penampilan  sangat  terbatas  yang mengindikasikan  fibro  adenoma.  Tidak  terdapat keterlibatan  kelenjar  getah  bening  aksila  dan  bukti
3 sistemik penyakit dalam.

## SIMPULAN
Pasien memiliki riwayat karsinoma payudara setidaknya 2 tahun, tumbuh lambat, memiliki fitur jinak berdasarkan mamografi  dan  penampilan  sangat  terbatas  yang mengindikasikan  fibro  adenoma.  Hasil  pemeriksaan mikroskopis,  imunohistokimia  dan  histokimia pewarnaan khusus dilakukan untuk memberi  kepastian dan mendukung program terapi selanjutnya.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Marcela  Adriana,  Durán  Alvarez.Glycogen-rich  Clear  Cell Carcinoma  of  Breast:  A  Case  with  an  Unusual  Macroscopic Presentation  and  A  Good  Clinical  Outcome.J  Med  Surg Pathol.2016;2:139.
2. Eusebi, Vincenzo, Ichihara, Shu, Vincent-Salomon, Anne, et al . Exceptionally Rare Types and Variants: Glycogen Rich Clear Cell Carcinoma. World Health Organization Classification of Tumours of the Breast. Lyon IARC.2010;3:74.
3. Vilma Ratti, Olivia Pagani. Clear Cell Carcinoma of the Breast: A  Rare  Breast  Cancer  Subtype  –  Case  Report  and  Literature Review. Case Rep Oncol 2015;8:472–477.
4. Zhou Z, Kinslow CJ, Hibshoosh H, Guo H, Cheng SK, He C, Gentry MS, Sun RC. Clinical Features, Survival and Prognostic Factors of Glycogen–Rich Clear Cell Carcinoma (GRCC) of the Breast in the U.S. Population. J Clin Med. 14 Feb 2019;8(2):ii.

## PEDOMAN BAGI PENULIS MEDICA HOSPITALIA
Medica Hospitalia adalah jurnal ilmiah yang diterbitkan RSUP Dr. Kariadi dan menerima artikel ilmiah dalam bahasa Indonesia dan bahasa Inggris, mengenai berbagai aspek yang berkaitan dengan bidang kedokteran / kesehatan yang berbasis  klinis  khususnya  rumah  sakit.  Artikel  dapat  berupa original  article (artikel  penelitian  asli)  atau case  report (laporan kasus) yang berbasis bukti ilmiah. Ranah penelitian meliputi bidang medis kedokteran, medis keperawatan dan penunjang medis lainnya seperti farmasi, radiologi, laboratorium, rehabilitasi medik, gizi, sterilisasi dan lain-lain.
Naskah penelitian memenuhi pedoman sebagai berikut :
Judul :
- Tidak terlalu panjang / pendek sekitar 12 – 14 kata
- Menggambarkan desain penelitian
- Tidak menggunakan singkatan kecuali baku
Abstrak :
- Abstrak terstruktur (latar belakang, tujuan, metode, hasil, kesimpulan)
- Maksimal 250 kata
- Menyertakan kata kunci 3 – 8 kata
- Artikel dalam bahasa Indonesia menyertakan abstrak dalam bahasa Indonesia dan Inggris
- Artikel dalam bahasa Inggris hanya menyertakan abstrak dalam bahasa Inggris
Pendahuluan :
- Terdiri  atas  2  paragraf  /  bagian.  Paragraf  pertama  terdiri  dari  latar  belakang  penelitian  (justifikasi  mengapa penelitian  perlu  dilakukan):  apa  yang  sudah  diketahui,  apa  yang  perlu  ditambahkan.  Paragraf  kedua  berisi hipotesis atau tujuan penelitian.
- Didukung oleh pustaka yang relevan dan kuat
Metode :
- Memuat desain penelitian, tempat dan waktu penelitian
- Populasi dan sampel, cara pemilihan sampel, serta perkiraan besar sampel (rumus tidak perlu dicantumkan), kriteria inklusi dan eksklusi
- Pada  uji  klinis  memuat  randomisasi  dan  penyamaran,  serta  uji  kappa  bila  dilakukan,  serta  intervensi  secara terperinci
- Sebutkan secara rinci metode, alat yang digunakan , dan cara pengukuran dan cara pengumpulan data
- Sebutkan analisis dilakukan dengan uji yang sesuai dengan data, batas kemaknaan dan interval kepercayaan. Sertakan program (software) analisis yang digunakan - Sertakan nomer ethical clearance dan informed consent
Hasil : - Sajikan dalam urutan yang logis
- Karakteristik subyek penelitian (dalam bentuk tabel). Pada uji klinis sertakan deskripsi karakteristik kelompok- kelompok sebelum perlakuan.
- Sebutkan  peserta  penelitian  yang  mengalami drop  out dengan  alasannya.  Bila  mungkin  sertakan  alur  peserta penelitian dalam bentuk diagram
- Batasi tabel 3 – 4 tiap artikel
- Sertakan hasil dan uji hipotesis tanpa komentar
November 2019
Diskusi :
- Bahas semua hasil yang relevan, hubungkan dengan praktek. Jangan terlalu sering mengulang hal yang sudah disajikan pada hasil
- Bandingkan dengan penemuan sebelumnya
- Sebutkan kekurangan / kelemahan penelitian dan dampaknya terhadap hasil
Simpulan :
- Harus menjawab pertanyaan penelitian
- Harus didasarkan pada hasil penelitian, bukan kutipan dari kepustkaan
- Dapat disertakan saran untuk penelitian selanjutnya
Kepustakaan :
- Memakai  gaya  Vancouver  (lihat Uniform  Requirements  for  Manuscripts  Submitted  to  Biomedical  Journals ) www.icjme.org
Penulis dan institusi :
- Nama para penulis lengkap berikut gelar beserta alamat kantor/instansi/ tempat kerja lain diletakkan  di bawah judul
Format naskah adalah sebagai berikut :
- Tulisan diketik pada kertas kwarto, batas atas-bawah dan samping masing-masing 2,5 cm, spasi ganda, font Times New Roman, ukuran 12 dan tidak bolak-balik.
- Naskah dikirim dalam softcopy ke email medicahospitalia@rskariadi.co.id atau medica.hospitalia@yahoo.com - Penulis utama membuat pernyataan bahwa artikel belum diterbitkan atau dikirim untuk diterbitkan pada jurnal lain dan telah disetujui oleh para co-authors , dengan memakai lembar pernyataan yang dapat di download dari website  www.rskariadi.co.id    Semua  artikel  yang  dikirimkan  akan  dilakukan  review  oleh  kelompok  profesi (mitra  bestari)  dan  editor.  Semua  artikel  penelitian  dilampiri  persetujuan  dari  Komite  Etika  Penelitian Kedokteran dan 2 lembar informed consent yang sudah ditanda tangani.
November 2019