Profil Kadar Hemoglobin pada Wanita Pre-Eklampsia Berat Dibandingkan dengan

## Wanita Hamil Normal
Azhalia Tiaranissa*, Siti Candra Windu B**, Endang Sriwahyuni***

## ABSTRAK
Pre-eklampsia adalah penyakit yang terdiri dari hipertensi dan proteinuria pada wanita hamil yang terjadi mulai minggu ke-20 kehamilan sampai minggu ke-6 setelah melahirkan. Pada wanita pre-eklampsia ditemui kelainan  hematologis  yaitu  gangguan  degradasi  heme  dan  hemokonsentrasi  yang  menyebabkan peningkatan  kadar  hemoglobin  dibandingkan  dengan  wanita  hamil  normal.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk mengetahui  profil  kadar  hemoglobin  pada  wanita  pre-eklampsia  berat  dibandingkan  dengan  wanita  hamil normal.  Penelitian  ini  merupakan  penelitian  deskriptif  analitik  dengan cross  sectional di  RSSA  Malang. Jumlah sampel yang digunakan yaitu 60 sampel wanita hamil dengan usia kehamilan > 20 minggu, 30 wanita pre-eklampsia berat dan 30 wanita hamil normal sebagai kontrol. Pengambilan darah dan pengukuran kadar hemoglobin dilakukan di laboratorium Patologi Klinik RSSA Malang. Hasil uji independent T-test didapatkan nilai signifikan (p = 0.000) yang menunjukkan ada perbedaan yang bermakna pada kadar hemoglobin antara wanita  pre-eklampsia  berat  dengan  wanita  hamil  normal.  Rata-rata  kadar  hemoglobin  pada  wanita  hamil dengan pre-eklampsia berat adalah 13,26 ± 0,95 dan rata-rata kadar hemoglobin pada wanita hamil normal adalah 10,74 ± 1,07. Penelitian ini juga menunjukkan adanya peningkatan kadar hemoglobin pada wanita pre-eklampsia berat. Penelitian ini menyimpulkan bahwa kadar hemoglobin pada wanita pre-eklampsia berat lebih tinggi daripada kadar hemoglobin wanita hamil normal.
Kata kunci : Hamil normal, Kadar haemoglobin, Pre-eklampsia berat.

## Profile of Hemoglobin Levels in Severe Pre-Eclampsia Women and Normal Pregnant Women

## ABSTRACT
Pre-eclampsia is a disease  with  hypertension and proteinuria  symptoms which occurs  in women  with approximately 20 weeks pregnancy until six weeks after delivery. There were haematological abnormalities in pre-eclampsia  women  compared  to  normal  pregnant  women,  disruption  of  heme  degradation  and hemoconcentration cause hemoglobin level to increase in severe pre-eclampsia women. The purpose of this study was to compare the profile of hemoglobin levels in severe pre-eclampsia women and normal pregnant women. This study used descriptive analytic with cross sectional method. The study was conducted at Saiful Anwar Hospital Malang from June 2012 to August 2012. Samples were collected from 60 women with > 20 weeks  pregnancy,  consisted  of  30  pregnant  women  with  severe  pre-eclampsia  and  30  normal  pregnant women  as  controls.  Blood  samples  were  taken  and  hemoglobin  level  measured  in  the  Clinical  Pathology Laboratory of RSSA Malang. The result of T-test showed significant value  (p = 0000), indicated significant difference of hemoglobin levels beetween severe pre-eclampsia and normal pregnant women. The average of  hemoglobin  levels  in  pregnant  women  with  severe  pre-eclampsia  was  13.26  ±  0.95,  while  in  normal pregnant women the average was 10.74 ± 1.07. This study showed that there were increased hemoglobin levels in women with severe pre-eclampsia. To conclude, this study proved that the level of hemoglobin in pregnant women with severe pre-eclampsia was higher compared to normal pregnant women.
Keywords: Hemoglobin, Normal pregnant, Severe Pre-eclampsia.
* Lab Obstetri dan Ginekologi, FKUB
**  Lab Ilmu Faal, FKUB
***  Program Studi Kebidanan, FKUB

## PENDAHULUAN
Pre-eklampsia  merupakan  penyebab utama  kematian  ibu  di  seluruh  dunia  yang mempengaruhi  sekitar  10  %  dari  seluruh kelahiran  manusia.  Pre-eklampsia  dan eklampsia  menyumbang  hampir  lebih  dari 50.000 kematian ibu di seluruh dunia setiap tahun.    Pre-eklampsia  terjadi  3-8  %  dari seluruh  kehamilan  di  Amerika.  Di  negara berkembang, kejadian pre-eklampsia berkisar  antara  4-18  %.  Kejadian  penyakit pre-eklampsia ringan  adalah 75 % dan pre- eklampsia  berat  adalah  25  %. 1,14,15,17,18,24
Survei  Kesehatan  Rumah  Tangga  (SKRT) tahun  2001,  menyebutkan  angka  kematian ibu di Indonesia adalah 396 jiwa per 100.000 kelahiran  hidup.  Dari  jumlah  kematian  ibu, prevalensi  paling  besar  adalah  pre- eklampsia terutama pre-eklampsia berat dan eklampsia  yaitu,  sebesar  12,9  %  dari keseluruhan  kematian  ibu.  Kejadian  pre- eklampsia  di  Rumah  Sakit  Dr.  Saiful  Anwar
Malang sekitar 7-12 %. 4,8,19 Sejak dahulu pre-eklampsia didefinisikan sebagai trias klasik yang terdiri dari hipertensi, proteinuria, dan edema pada wanita  hamil.  Tetapi  sekarang,  pre- eklampsia  merupakan  suatu  gangguan multisistem  yang    manifestasi  klinisnya adalah    hipertensi  dan  proteinuria  dengan atau  tanpa  gejala  yang  menyertainya.  Pre- eklampsia biasanya terjadi sejak minggu ke- 20  kehamilan  sampai  minggu  ke-6    setelah melahirkan.
Hemokonsentrasi, trombositopenia, dan hemolisis intravaskular merupakan  salah  satu  tanda  adanya keterlibatan  hematologis  yang  sering ditemukan dalam pre-eklampsia. 3,9,21
Kadar  hemoglobin  pada  wanita  hamil normal,  awal  dan  menjelang  aterm kehamilan normal adalah 11 g/dL atau lebih. Konsentrasi  hemoglobin  lebih  rendah  pada pertengahan  kehamilan  yaitu  kurang  dari 10,5  g/dL.  Meskipun  terjadi  eritropoiesis, konsentrasi  hemoglobin  dan  hematokrit
sedikit  menurun  selama  kehamilan  normal. Hal  ini  disebabkan  oleh  ekspansi  volume plasma yang lebih besar. Hemokonsentrasi merupakan  tanda  utama  pre-eklampsia. Volume  darah  yang  secara  normal bertambah  selama  kehamilan  hampir  tidak terjadi  sama  sekali  pada  wanita  pre- eklampsia. 7 Penelitian  Ustun et  al (2007) mendapatkan kadar hemoglobin pada wanita pre-eklampsia  tidak  berbeda  signifikan antara  kelompok  pre-eklampsia  berat  dan pre-eklampsia  ringan.  Sedangkan  pada penelitian Centlow  et  al (2009)  didapatkan peningkatan  aktivitas  hematopoietik  dalam plasenta  pre-eklampsia  yang  menunjukkan adannya peningkatan kadar mRNA hemoglobin. 5,7,13,23 Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui  profil  kadar  hemoglobin  pada wanita  pre-eklampsia  berat  dibandingkan dengan wanita hamil normal. Hasil penelitian ini diharapkan dapat menambah
pengetahuan  dalam  hal  kadar  hemoglobin pada wanita  pre-eklampsia berat.

## BAHAN DAN METODE
Penelitian  ini  merupakan  penelitian deskriptif  analitik  dengan  penelitian cross sectional yang  bertujuan  untuk  mengetahui kadar  hemoglobin  pada  wanita  pre- eklampsia    berat  dibandingkan  dengan wanita hamil normal. Estimasi besar sampel dalam penelitian menggunakan sistem quota sampling yaitu mulai bulan Juni 2012 sampai dengan  bulan  Agustus  2012.  Sampel  yang diperoleh  sebanyak  30  orang  wanita  hamil dengan  pre-eklampsia  berat  dan  30  orang wanita  hamil  normal.  Maka  total  sampel yang  digunakan  dalam  penelitian  ini sebanyak 60 orang.

## Pengambilan Sampel Darah
Sampel darah diambil dari wanita hamil penderita pre-eklampsia berat yang menjalani  rawat  inap  di  RSSA  Malang,  dan
wanita hamil normal yaitu wanita hamil yang tidak  mengalami  komplikasi  kehamilan (normotensive).  Sampel  darah  diambil sesuai  dengan  kriteria  sampel  yang ditentukan  oleh  SMF  Obstetri  Ginekologi RSSA  Malang.  Kemudian  sampel  darah dibawa  ke  Laboratorium  Patologi  Klinik RSSA  Malang  untuk  dilakukan  pengukuran kadar  hemoglobin  dengan  spektrofotometer menggunakan metode sianmethmoglobin.

## Analisis Data
Data  hasil  penelitian  diolah  secara statistik  menggunakan  uji  T    ( independent sample  T  test ).  Uji  T  berguna  untuk membandingkan rata-rata dari dua kelompok yang  tidak  berhubungan  satu  dengan  yang lain.  Hipotesis  ditentukan  berdasarkan  nilai signifikansi  yang  diperoleh.  Jika  nilai signifikansi  >  0,05  maka  hipotesis  diterima sehingga dapat dinyatakan bahwa tidak ada perbedaan  kadar  hemoglobin  pada  wanita pre-eklampsia  berat  dengan  wanita  hamil normal,  tetapi  bila  nilai  signifikansi  <  0,05 maka  hipotesis  ditolak,  maka  terdapat perbedaan  kadar  hemoglobin  pada  wanita pre-eklampsia  berat  dengan  wanita  hamil normal.

## HASIL

## Kelompok Usia
Pada  Tabel  1  dapat  dilihat  kejadian wanita  pre-eklampsia  berat  maupun  wanita hamil  normal  terbanyak  pada  usia  20-35 tahun  masing-masing  76,7  %  dan  66,7  %. Dengan  demikian,  angka  kejadian  pre- eklampsia  berat  dan  hamil  normal berdasarkan usia adalah sama.
Tabel  1.  Kejadian  pre-eklampsia  berat  dan hamil normal berdasarkan usia Usia (tahun) Pre-eklampsia Berat Hamil Normal Jumlah % Jumlah % < 20 20-35 >35 2 23 5 6,7 76,7 16,7 3 20 7 10 66,7 23,3 Jumlah 30 100 30 100

## Kelompok Usia Kehamilan
Berdasarkan  Tabel  2  diketahui  bahwa wanita yang mengalami pre-eklampsia berat terbanyak  pada  usia  kehamilan  28-36 minggu  (53,3  %),  sedangkan  pada  wanita hamil normal terbanyak pada usia kehamilan 20-27  minggu  (46,7  %).  Kejadian  pre- eklampsia  berat  menurut  usia  kehamilan cenderung  lebih  banyak  didapat  pada  usia kehamilan aterm.
Tabel  2.  Kejadian  pre-eklampsia  berat berdasarkan usia kehamilan
Usia Kehamilan (minggu) Pre-eklampsia Berat Hamil Normal Jumlah % Jumlah % 20-27 28-36 37-42 >42 - 14 16 - - 46,7 53,3 - 14 13 3 - 46,7 43,3 10 - Jumlah 30 100 30 100

## Kadar Hemoglobin
Pada  Tabel  3  dapat  diketahui  kadar hemoglobin  wanita  pre-eklampsia  berat adalah  ≥  13,2  g/dl  (53,3  %),  sedangkan kadar hemoglobin  pada wanita hamil normal <11 g/dl (53,3 %).

## Tabel 3. Kadar hemoglobin pada wanita pre- eklampsia berat dan   wanita hamil normal
Kadar Hemoglobin (g/dl) Pre-eklampsia Berat Hamil Normal Jumlah %  Jumlah % < 11 11  ≤ Hb < 13,2 ≥ 13,2 - 14 16 - 46,7 53,3 16 14 - 53,3 46,7 - Jumlah 30 100 30 100 Gambar 1. Kadar hemoglobin wanita pre- eklampsia berat dan wanita hamil normal Data  hasil  penelitian  dianalisis  dengan program  SPSS  20 for  windows dengan menggunakan  uji  T  ( independent  t-test ). Hasil  uji  T  menunjukkan  p  <  0,05    maka dapat  disimpulkan  bahwa  ada  perbedaan yang  bermakna  pada  kadar  hemoglobin antara  wanita  pre-eklampsia  berat  dengan wanita hamil normal.
Gambar  2.  Perbandingan  rata-rata  kadar hemoglobin  antara  wanita  pre-  eklampsia
berat  dan  wanita  hamil  normal.  `mean  HB: rata-rata  kadar  hemoglobin,  count:  jumlah sampel atau responden
Rata-rata  kadar  hemoglobin  pada wanita  hamil  dengan  pre-eklampsia  berat adalah  13,26  ±  0,952  dan  rata-rata  kadar hemoglobin  pada  wanita  hamil  normal adalah 10,74 ± 1,071. Berdasarkan Gambar 2  dapat  disimpulkan  bahwa  kadar hemoglobin pada wanita pre-eklampsia berat lebih  tinggi  dibandingkan  dengan  kadar hemoglobin wanita hamil normal. PEMBAHASAN Kejadian Pre-Eklampsia Berat Berdasarkan Usia Pada  penelitian  ini,  kejadian  pre- eklampsia  berat  berdasarkan  usia  dibagi menjadi  3  kelompok  yaitu  usia  kurang  dari
20  tahun,  usia  20-35  tahun,  dan  usia  lebih dari 35 tahun. Kejadian pre-eklampsia berat maupun wanita hamil normal  paling banyak terdapat  pada  kelompok  usia  20-35  tahun. Hasil  ini  sesuai  dengan  penelitian  yang dilakukan  Prasetyawan    (2002),  bahwa kejadian  pada  kelompok  wanita  pre- eklampsia berat lebih banyak pada usia 25- 29  tahun  dan  kelompok  hamil  normal  pada usia  30-34  tahun.  Tetapi,  Cunningham (2005)    menyebutkan  bahwa  salah  satu faktor terjadinya pre-eklampsia berat adalah wanita  hamil  yang  berusia  kurang  dari  20 tahun  dan  lebih  dari  35  tahun.  Keadaan  ini mungkin  karena  wanita  mengalami  proses kehamilan  lebih  sering  terjadi  pada  usia reproduksi yaitu, 20-35 tahun. 7,16
Usia  kehamilan  pada  wanita  pre- eklampsia  berat  terbanyak  pada  kelompok usia  kehamilan aterm (37-42  minggu),
sedangkan  wanita  hamil  normal  yang terbanyak  pada  kelompok  usia  kehamilan immature (20-27  minggu).  Keadaan  ini mungkin  karena  sampel  yang  diambil  pada wanita  pre-eklampsia  adalah  wanita  yang hendak bersalin pada umur kehamilan yang
13,26 ± 0,95 10,74 ± 1,07
sudah  menginjak  aterm,  sedangkan  sampel wanita  hamil  normal  yang  diambil  adalah selain  wanita  yang  hendak  bersalin  pada umur  kehamilan  aterm,  juga  pada  wanita hamil yang berkunjung ke Poli Hamil RSSA Malang.

## Kadar Hemoglobin dan Pre-Eklampsia
Pada  penelitian  ini  didapatkan  wanita hamil  dengan  pre-eklampsia  berat  memiliki kadar  hemoglobin  ≥  13,2  g/dl,  sedangkan pada  wanita  hamil  normal  memiliki  kadar hemoglobin  yang  lebih  rendah  yaitu  <  11 g/dl.  Hal  ini  sesuai  dengan  hasil  penelitian Aghamohammadi et al (2011), bahwa wanita pre-eklampsia  cenderung  memiliki  kadar hemoglobin ≥ 13,2 g/dl. Beberapa penelitian juga  menyimpulkan  bahwa  ada  hubungan kadar hemoglobin maternal yang tinggi yaitu ≥ 13,2 g/dl dengan kejadian pre-eklampsia. 2 Hasil  pengolahan  data  yang  diperoleh menunjukkan ada perbedaan yang bermakna  pada  kadar  hemoglobin  wanita hamil  dengan  pre-eklampsia  berat  dan wanita  hamil  normal.  Rata-rata  kadar hemoglobin  pada  wanita  hamil  dengan  pre- eklampsia  berat  lebih  tinggi  dibandingkan rata-rata  kadar  hemoglobin  wanita  hamil normal.  Hal  ini  diduga  disebabkan  oleh adanya kelainan hematologis dan gangguan degradasi heme. Adanya kerusakan endotel menyebabkan  kelainan  hematologis  melalui kebocoran di antara celah-celah sel endotel, kemudian mengakibatkan penurunan volume plasma pada intravascular yang menyebabkan hemokonsentrasi. Hasil tersebut sesuai dengan Chappell et al (1998) dan  Jennifer et  al (2011)  yang mengungkapkan bahwa pada pre-eklampsia, kehilangan  sejumlah  protein  serum  dan peningkatan  permeabilitas  endotel  kapiler menyebabkan penurunan volume intravaskular. Hemokonsentrasi akan menimbulkan  keadaan  trombositopenia  dan peningkatan  produksi  eritrosit,  sehingga kadar  hemoglobin  juga  ikut  tinggi.  Begitu
pula  menurut  Walker  (2000),  bahwa penurunan volume intravaskular menyebabkan peningkatan kadar hemoglobin  maternal.  Penelitian  Heiman et al (1981) pada 155 wanita hamil normal dan 55  wanita  hamil  dengan  pre-eklampsia didapatkan  hasil  adanya  peningkatan agregasi eritrosit pada wanita pre-eklampsia. Hasil  penelitian  Steer  (2000)  menyimpulkan bahwa  kadar  hemoglobin  >  12  g/dl  pada akhir  trimester  kedua  berhubungan  dengan pre-eklampsia dan IUGR. 6,10,11,12,22,25
Pada  penelitian  Centlow et  al (2009), menemukan  800  cDNA-clon  yang  unik  dan tampaknya berbeda antara sampel plasenta dari  wanita  pre-eklampsia  dan  wanita  hamil normal.  Perubahan  yang  menarik  tersebut terlihat  pada  gen  hemoglobin.  Ekspresi hemoglobin  pada  plasenta  wanita  pre- eklampsia  meningkat  sebagai  respon terhadap kadar oksigen yang rendah karena adanya  gangguan  perfusi  plasenta  dan hipoksia.  Dengan  demikian,  peningkatan aktivitas  hematopoietik  dalam  plasenta  pre- eklampsia  dapat  menjelaskan  peningkatan kadar mRNA hemoglobin. Free heme adalah agen  redoks  potensial  yang  dapat menyebabkan  kerusakan  jaringan  melalui pembentukan  ROS.  Heme  mengoksidasi LDL,  mengubahnya  menjadi  peroksida sitotoksik  yang  menyebabkan  kerusakan endotel. Free  heme biasanya  terdegradasi oleh  heme  oxygenase  (HO).  Pada  pre- eklampsia terdapat penurunan ekspresi HO- 2 dan mengurangi aktivitas HO. Hal ini dapat menyebabkan  gangguan  degradasi  heme dan berkontribusi untuk penumpukan heme. Free  heme bersama  dengan  berkurangnya aliran  darah  plasenta  menginduksi  respon inflamasi,  yang  dapat  mengakibatkan kerusakan sel endotel lebih lanjut. 5
Berbeda  dengan  kesimpulan  penelitian Simon (2009), yaitu kadar hemoglobin pada wanita pre-eklampsia dan pada wanita hamil normal  memiliki  perbedaan  yang  tidak bermakna.  Pada  penelitian  Yaprak et  al
(2007)  juga  mendapatkan  bahwa  tidak terdapat  perbedaan  yang  bermakna  pada kadar  hemoglobin  antara  wanita  pre- eklampsia ringan, sedang, berat, dan wanita hamil  normal.  Adanya  perbedaan  hasil  bisa disebabkan karena metode dalam pengukuran  kadar  hemoglobin  berbeda  dan waktu pengambilan darah yang berbeda. 20,23 Dari beberapa penelitian yang dikemukakan  di  atas,  diketahui  belum  ada kepastian hubungan antara kadar hemoglobin  dengan  pre-eklampsia  berat, apakah  kadar  hemoglobin  tinggi  yang menyebakan  terjadinya  pre-eklampsia  berat atau  pre-eklampsia  berat  menyebabkan kadar  hemoglobin  tinggi.  Hasil  analisis  data pada penelitian ini belum dapat menyimpulkan  apakah  peningkatan  kadar hemoglobin  merupakan  faktor  resiko terjadinya pre-eklampsia berat atau sebaliknya.  Hal  ini  karena  desain  penelitian yang  digunakan  dalam  penelitian  ini  adalah cross  sectional yang  memiliki  kelemahan sehingga sulit untuk menentukan sebab dan akibat  karena  pengambilan  data  resiko  dan efek  dilakukan  pada  saat  yang  bersamaan. Jadi  peneliti  sulit  menentukan  waktu peningkatan    kadar  hemoglobin,  apakah terjadi sebelum atau sesudah pre-eklampsia. Penelitian  ini  juga  memiliki  keterbatasan yaitu    usia  kehamilan  pada  wanita  hamil normal  yaitu  20-27 minggu. Pada  penelitian berikutnya  diharapkan  dengan  objek  wanita hamil yang mempunyai usia kehamilan yang sama.  Penelitian  ini  juga  hanya  melihat bahwa  kadar  hemoglobin  pada  wanita  pre- eklampsia berat lebih tinggi daripada wanita hamil  normal,  tetapi  belum diketahui  secara pasti tahapan peningkatan kadar hemoglobin dari mulai terdiagnosa pre-eklampsia hingga menjadi pre-eklampsia berat.

## KESIMPULAN
Kesimpulan  dari  penelitian  ini  adalah ada  perbedaan  yang  bermakna  pada  kadar
hemoglobin  wanita  pre-eklampsia  berat dengan  wanita  hamil  normal.  Kadar hemoglobin  pada  pre-eklampsia  berat  lebih tinggi  daripada  kadar  hemoglobin  wanita hamil normal.

## DAFTAR PUSTAKA
1. ACOG Committee on Practice Bulletins- Obstetrics.  Diagnosis  and  Management of Preeclampsia and Eclampsia. Obstet
Gynecol . 2002; 99(1):159-167.
2. Aghamohammadi et  al .  High  Maternal Hemoglobin  Concentration  in  First Trimester as Risk Factor for Pregnancy Induced  Hypertension. Casp  J  Intern Med . 2011; 2(1):194-197.
3. Benson et  al. Buku  Saku  Obstetri  dan Ginekologi. Susiani  Wijaya,  Srie  Sisca P,  Titiek  Resmisari  (Penerjemah).  Edisi ke-9. Jakarta: EGC. 2008. Hal 365-370. Terjemahan:  Benson  &  Pernoll’s Handbook of Obstetrics and Gynecology. 4. Candra  S.  Kadar  H 2 O 2 dan  Rasio GSH/GSS  Pada  Kultur  Sel  Endothel (HUVECs)  yang  dipapar  dengan  2  % Plasma  Kehamilan  Normal,  PEB  2  % dan  eklampsia  2  %.  Jogja:  Pertemuan Fetomaternal. 2007.
5. Centlow  M et  al. Placental  Expression Profiling  in  Preeclampsia:  Local Overproduction  of  Hemoglobin  May Drive Pathological Changes. Fertil Steril . 2008; 90(5):1834-1843.
6. Chappell et al. Effect of Antioxidants on the  Occurrence  of  Pre-eclampsia  in Women  at  Increased  Risk:  A Randomised  Trial. Lancet .  1999; 354:810-816.
7. Cunningham F. Hypertensive disorders in pregnancy:  William Obstetrics . 22 nd Edition.  New York: McGraw Hill. 2005. p 567-618.
8. [DEPKES  RI]  Departemen  Kesehatan RI.  Profil  Kesehatan  Indonesia  2007.
Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2008. 9. Heffner LJ. The Reproductive System at
A  Glance .  3 rd Edition.  UK:  Wiley-
Blockwell. 2008. p 50-51, 84. 10. Heilmann et al . Hemoconcentration and Preeclampsia. Arch  Gynecology .  1981;
(231):7-21. 11. Jennifer et al . Pre-eclampsia: Pathophysiology, Diagnosis, and
Management. Vasc Health Risk Manag .
2011; 7:467-474.
12. Kowalak et  al. Buku  Pegangan  Uji Diagnostik Jaya  DP,  Lydia  I.
Penerjemah. Muttaqin H, Ramadhani D,
Editor.  Edisi  ke-3.  Jakarta:  EGC.  2009.
Hlm 124-128. Terjemahan: Handbook of Diagnostic Test. 13. Ling et  al. Hemoglobin  pada  Pasien Hipertensi  dengan  Stroke  Iskemik Kerusakan  Organ  Perifer  . Chinesse
Journal of Hypertension. 2006;14 (5). 14. Lim  K.  Preeclampsia.  Harvard  Medical School. 2009. (online). http://emedicine.medscape.com/article/1 476919-overview. Diakses 20 Desember
2011, Pukul 19.35.
15. Lopez et  al. Preeclampsia:  from Epidemiological Observations to Molecular Mechanisms. Braz J Med Biol
Res Pub Med. 2001; 34(10):1227-1235. 16. Prasetyawan.  Perbandingan  Kadar Kalsium  Darah  pada  Preeklampsia Berat dan Kehamilan Normotensi. Tesis. Semarang: SMF Obstetri Ginekologi FK
Universitas Dipenogoro. 2002.
17. Roberts et  al. Summary  of  the  NHLBI Working Group in Research Hypertension During Pregnancy . Hypertension . 2003; 41:437-445.
18. Robilland et  al. Preeclampsia  and
Human  Reproduction:  an  Essay  of
Long-term  Refelction. J  Reprod
Immunol. 2003; 59:93-100.
19. Saifuddin.  Hipertensi  dalam  Kehamilan. Di  dalam: Ilmu  Kebidanan .  Edisi  ke-4.
Hanifa  W,  Abdul  Bari  S,  Trijatmo  R, Editor.  Jakarta: Yayasan Bina Pustaka. 2008. hlm 54, 531-550.
20. Saing  PS.  Perbandingan  Kadar  Feritin Serum  pada  Pre-eklampsia  dan Kehamilan Normal. Tesis. Medan:  USU
Repository. 2009. Hlm 48-60. 21. Sibai.  Evaluation  and  Management  of Severe Preeclampsia Before 34 Weeks’ Gestation. American Journal of Obstetric  and  Gynecology .  2011;  191- 197.
22. Steer  PJ.  Maternal  Hemoglobin Concentration  and  Birth  Weight.  The American  Journal  of  Clinical  Nutrition.
2000; 71: 12858-12878.
23. Ustun et  al .  Evaluation  of  Hemoglobin and  Platelet  Levels  in  Mild,  Moderate and  Severe    Preeclampsia. Perinatal Journal . 2007;15(3):93-98.
24. Vanderjagt et  al .  High  Density Lipoprotein  and  Homocysteine  Levels Correlate  Inversely  in  Preeclamptic Women in Northern Nigeria. Acta Obstet Gynecol . 2004; 83(6):536-542.
25. Walker JJ. Preeclampsia. Lance t. 2000; 356:1260-1265.