Perbedaan Kadar Kalium pada Pasien Penyakit Ginjal Kronik Stadium 5 yang Menggunakan Hemodialyzer Baru dan Re-Use di RSD dr. Soebandi Jember
The Difference of Potassium Level in Stage 5 Kidney Chronic Disease Patients Whose Using New and Re-use Hemodialyzer in RSD dr. Soebandi Jember
Yuli Hermansyah 1 , Dinda Ayu Wanodya Supriatiningsih 2 , Bagus Hermansyah 3
1 SMF Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran, Universitas Jember
2 Program Studi Pendidikan Dokter, Fakultas Kedokteran, Universitas Jember
3 Laboratorium Parasitologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Jember email korespondensi: yulihfinasim@yahoo.com ; d.wanodya11@gmail.com

## Abstrak
Penyakit ginjal kronik (PGK) stadium 5 adalah penyakit penurunan fungsi ginjal yang ditandai dengan nilai LFG < 15 ml/menit/1,73  m 2 yang  membutuhkan  terapi  pengganti  ginjal,  salah  satunya  yakni  hemodialisis.  Di  Indonesia tindakan hemodialisis dipilih sebanyak 82% dari total tindakan terapi pengganti ginjal. Namun biaya hemodialisis yang  mahal  menjadi  kendala  bagi  Badan  Penyelenggara  Jaminan  Sosial  (BPJS),  sehingga  timbul  alternatif  untuk mengurangi biaya yang mahal dengan menggunakan re-use hemodialyzer . Re-use hemodialyzer adalah pemakaian ulang hemodialyzer lebih  dari  satu  kali  pada  pasien  yang  sama.  Tujuan  penelitian  ini  adalah  untuk  mengetahui perbedaan kadar kalium pasien PGK yang menggunakan hemodialyzer baru dan re-use di RSD dr. Soebandi Jember. Penelitian  ini  merupakan  penelitian  kuasi  eksperimental  dengan  mengambil  sampel  darah  untuk  diukur  kadar kalium  sesudah  menggunakan hemodialyzer baru  dan hemodialyzer  re-use ke-4  di  Instalasi  Hemodialisa  RSD  dr. Soebandi Jember pada Bulan Desember 2018. Sampel diambil berdasarkan kriteria inklusi dan eksklusi. Data yang diperoleh kemudian dianalisis menggunakan paired t-test. Hasil uji statistik didapatkan tidak ada perbedaan yang signifikan  kadar  kalium  pasien  PGK  yang  menggunakan hemodialyzer baru  dan re-use ke-4  (p=0,094).  Hal  ini disebabkan karena efektifitas kinerja hemodialyzer masih bagus dan proses pencucian ulang sesuai dengan standar sampai penggunaan hemodialyzer re-use ke-4.
Kata kunci : PGK, kalium, re-use hemodialyzer

## Abstract
Stage 5 chronic kidney disease (CKD) is a condition where the renal function decrease, marked by the GFR value < 15/ml/minute/1,73 m 2 that needs kidney replacement therapy, including hemodialysis. In Indonesia, hemodialysis was chosen for 82% from all the cases that needs kidney replacement therapy. However, the cost for hemodialysis therapy is considered as too expensive and burdens The National Health Insurance, Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS), allowing the reuse of hemodialyzer as an alternative for cost-effectiveness. Re-use hemodialyzer is a term for using the same hemodialyzer for the same patient but on different therapy session. The main purpose of this research is to investigate the difference of Potassium level in  stage 5 chronic kidney disease patients  whose using new and re-use hemodialyzer in RSD dr. Soebandi Jember. This research used quasi experimental design by using  blood  sample  that  will  be  measured  for  the  potassium  level  after  using  new  hemodialyzer  and  re-use hemodialyzer  for  the  4 th time  in  Hemodialysis  Installation  of  RSD  dr.  Soebandi  Jember  on  December  2018.  Total sample of 19 patients chosen using inclusion and exclusion criteria. Collected data were analyzed using paired t- test. The result of statistical test shows that there is no significance potassium level difference in  stage 5 chronic kidney disease whose using new and re-use hemodialyzer for the 4 th time (p=0,094). The effectivity of hemodialyzer that still has a good condition and hemodialysis therapy that has been done in accordance with the procedure until the 4 th reuse is the main factor of this result.
Keywords : CKD, potassium, re-use hemodialyzer

## Pendahuluan
Penyakit  ginjal  kronik  (PGK)  merupakan  penyakit yang  sering  dijumpai  di  seluruh  dunia.  Prevalensi PGK  di  dunia  sebesar  13,4%  (Hill et  al .,  2016). Prevalensi  PGK  di  Indonesia  dengan  populasi  usia  ≥ 15 tahun sebesar 0,2% atau mencapai 499.800 orang pada bulan Mei - Juni 2013 (Kemenkes RI, 2013).
PGK  ditandai  adanya  penurunan  LFG  (Laju  Filtrasi Glomerulus) < 60 ml/menit/1,73 m 2 dan atau adanya tanda  kerusakan  ginjal  selama  tiga  bulan  atau  lebih (KDOQI dan KDIGO, 2012). PGK dibagi menjadi lima stadium. Stadium ke lima atau penyakit ginjal tahap akhir  merupakan  stadium  yang  harus  dilakukan terapi  pengganti  ginjal.  Ada  3  cara  terapi  pengganti ginjal  yaitu  hemodialisis,  dialisis  peritoneal  atau Continous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD) dan transplantasi ginjal (Kemenkes RI, 2017).
Di  Indonesia  pelayanan  hemodialisis  dilakukan sebanyak 82% daripada terapi pengganti ginjal yang lain.  Jumlah  total  tindakan  hemodialisis  rutin  tiap bulannya  di  Indonesia  sebesar  857.378  kali ( Indonesia  Renal  Registry, 2016).  Angka  yang  besar dari  total  tindakan  hemodialisis  mengakibatkan biaya  yang  dikeluarkan  tidak  sedikit.  Pada  tahun 2015  BPJS  (Badan  Penyelenggara  Jaminan  Sosial) menghabiskan dana 2,68 triliyun rupiah untuk rawat inap  maupun  rawat  jalan  pasien  gagal  ginjal,  hal tersebut  terjadi  peningkatan  dari  tahun  2012  yang hanya  menghabiskan  2,2  triliyun  rupiah  (Kemenkes RI, 2017).
Salah  satu  upaya  untuk  mengurangi  biaya hemodialisis  yang  mahal  adalah  menggunakan re- use  hemodialyzer yang  telah  digunakan  2-3  dekade terakhir. Re-use  hemodialyzer adalah  pemakaian ulang hemodialyzer lebih  dari  satu  kali  pada  pasien yang sama untuk menghemat biaya dari hemodialisis. Hemodialyzer dapat digunakan kembali setelah didesinfeksi menggunakan germisida (Rostho dan Varughese, 2005).
Jumlah  pengguna re-use  hemodialyzer di  RSD  dr. Soebandi  Jember  sebesar  99%  dengan  biaya  yang ditanggung  BPJS  (Toha,  2018).  Harga re-use hemodialyzer jauh lebih murah dari harga single use hemodialyzer .  Keuntungan re-use hemodialyzer dibanding single  use  hemodialyzer adalah  biaya hemodialisis  lebih  murah  dan  mengurangi  sampah medis.
Kerugian  dari  penggunaan re-use  hemodialyzer ini adalah re-use hemodialyzer dapat  menurunkan fungsi  integritas  membran  dari hemodialyzer yang
sering  digunakan  sehingga  terjadi  penurunan pengeluaran molekul-molekul hingga 4-11% (Twardowski,  2006).  Salah  satu  molekul  yang  dapat dikeluarkan  yaitu  elektrolit  seperti  natrium,  kalium, klorida, dan kalsium. (Dewi et al ., 2015).

## Metode Penelitian
Jenis  penelitian  ini  yang  digunakan  adalah  kuasi eksperimental  dengan  desain  studi time  series design , yang bertujuan untuk mengetahui perbedaan  kadar  kalium  pasien  penyakit  ginjal kronik  stadium  5  yang  menjalani  hemodialisis dengan menggunakan hemodialyzer baru dan re-use di  RSD  dr.  Soebandi  Jember.  Penelitian  ini dilaksanakan  di  Instalasi  Hemodialisa  RSD  dr. Soebandi  Jember  pada  November-Desember  2018. Jumlah sampel yang didapatkan adalah 19.
Populasi  pada  penelitian  ini  yaitu  pasien  PGK stadium  5  yang  menjalani  hemodialisis  di  Instalasi Hemodialisa  RSD  dr.  Soebandi  Jember.  Sampel ditentukan berdasarkan kriteria inklusi dan eklsklusi. Kriteria  inklusi  sampel  yaitu:  (1)Pasien  setuju  dan telah  melengkapi  lembar informed  consent , (2)Pasien  pria/wanita  dengan  usia  ≥  18  tahun, (3)Pasien  PGK  stadium  5  (LFG  <  15mL/menit/1,73 m 2 ), (4)Pasien PGK yang menjalani hemodialisis rutin (2  kali  setiap  minggu  sampai  hemodialisis  ke-5)  >  2 bulan dan baru pertama menggunakan hemodialyzer baru, (5)Pasien yang menjalani hemodialisis dengan durasi ≥ 2 jam dalam setiap sesi, (6)Kecepatan aliran darah  (Qb)  selama  hemodialisis  ≥  100  ml/menit, (7)Kecepatan aliran dialisat (Qd) selama hemodialisis ≥  200  ml/menit,  (8)Nilai  TCV re-use  hemodialyzer > 80%  dari  nilai  volume hemodialyzer baru.  Kriteria eksklusi  sampel  adalah:  (1)Pasien  yang  mengalami hipotensi  atau  hipertensi  intradialisis  dengan tekanan  darah  sistol  ≤  80  mmHg  dan  atau  tekanan darah  sistol  ≥  200  mmHg,  (2)Pasien  dengan  suhu tubuh  <  36 o C  dan  atau  ≥  40 o C,  (3)Pasien  dengan denyut nadi < 60x per menit atau ≥ 120x per menit, (4)Pasien  yang  mengalami  kejang,  (5)Pasien  yang menggigil. (6)Pasien menderita hepatitis B, (7)Pasien yang menjalani terapi hemodialisis pertama kali (< 2 bulan), (8)Pasien mendapatkan terapi yang mengandung  kalium,  (9)Pasien  dengan  diet  tinggi kalium.
Sampel  darah  pertama  diambil  saat  hemodialis pertama yaitu hemodialisis menggunakan hemodialyzer baru,  tiga  minggu  kemudian  sampel darah  kedua  diambil  saat  hemodialisis  kelima  yaitu
hemodialisis  menggunakan re-use  hemodialyzer ke- 4. Darah pasien diambil sebanyak 3 ml saat 5 menit sebelum  proses  hemodialisis  selesai  melalui  jalur arteri hemodialysis  blood  line  set pasien.  Darah pasien  diambil  oleh  perawat  ruang  Instalasi Hemodialisa  RSD  dr.  Soebandi  Jember  untuk kemudian  dianalisis  kadar  kalium  di  Laboratorium Patologi Klinik ELISA RSD dr. Soebandi Jember.
Data  dianalisis  dengan  menggunakan  uji    Paired  T- test, dikatakan  signifikan  jika  p < 0,05.  Pengolahan data menggunakan  program  IBM SPSS versi 23.0.

## Hasil penelitian
Data    yang    didapatkan    berupa    gambaran karakteristik  pasien penyakit ginjal kronik stadium 5 di RSD dr. Soebandi Jember, disajikan dalam Tabel 1.
Tabel 1. Gambaran karakteristik pada pasien PGK stadium 5 di RSD dr. Soebandi Jember
Karakteristik Jumlah (orang) Persentase (%) Jenis Kelamin Perempuan Laki-laki 11 8 57,9 42,1 Usia < 35 35-44 tahun 45-54 tahun 55-64 tahun 1 4 9 5 5,3 21,1 47,3 26,3 Lama Hemodialisis < 12 bulan 12-36 bulan > 36 bulan 6 10 3 31,6 52,8 15,8
Sampel  berjenis  kelamin  perempuan  lebih  banyak daripada  laki-laki  (57,9%).  Pada  karakteristik  usia sampel dibagi menjadi 4 kelompok. Sampel sebagian besar berusia antara 45-54 tahun (47,3%), dan hanya 1 orang yang berusia < 35 tahun (5,3%). Sampel yang berusia  paling  muda  yaitu  32  tahun  dan  paling  tua berusia  64  tahun.  Pada  karakteristik  lama hemodialisis  sampel  dibagi  menjadi  3  kelompok. Sampel sebagian besar telah menjalani hemodialisis 12-36  bulan  sebanyak  6  orang  (52,8%)  dan  3  orang yang  telah  menjalani  hemodialisis  >  36  bulan (15,8%). Responden paling baru dari sampel ini yaitu responden yang telah menjalani hemodialisis selama 5  bulan  dan  responden  yang  paling  lama  telah menjalani  hemodialisis  selama  96  bulan  atau  8 tahun.
Data  kadar  kalium  sebelum  dilakukan  pengujian paired  t-test dilakukan  uji  normalitas  menggunakan saphiro  wilk. Hasil  uji  normalitas  menggunakan  uji saphiro wilk didapatkan nilai p kategori hemodialyzer baru sebesar 0,592 yang berarti nilai p > 0,05 maka data kadar kalium tersebut terdistribusi normal,  sedangkan  data hemodialyzer  re-use ke-4 didapatkan nilai p sebesar 0,061 yang berarti nilai p > 0,05 maka data kadar kalium tersebut terdistribusi normal.  Kedua  data  kalium  terdistribusi  normal sehingga  dapat  dilakukan  uji  analisis  menggunakan paired t-test .
Data  perbedaan  kadar  kalium  dikatakan  bermakna secara statistik apabila nilai p < 0,05. Rata-rata kadar kalium  sesudah  menggunakan hemodialyzer baru dan hemodialyzer  re-use ke-4  dari  19  sampel    dan hasil  uji  komparasi paired  t-test dapat  dilihat  pada Tabel 2.
Tabel  2.  Analisis  perbedaan  kadar  kalium hemodialyzer baru dan re-use ke-4 Kategori Jumlah (N) Mean SD P value Hemodialyzer baru 19 3,52 0,391 0,094 Hemodialyzer re- use ke-4 19 3,37 0,308
Pada  Tabel  2.  menunjukan  hasil  uji  analisis  data menggunakan paired t-test perbedaan kadar kalium penggunaan hemodialyzer baru  dan hemodialyzer reuse ke-4  pada  pasien  PGK  stadium  5  di  RSD  dr. Soebandi Jember diperoleh nilai p = 0,094 (p > 0,05).
Data  perbedaan  kadar  kalium  pada  penggunan hemodialyzer baru  dan re-use setelah  dilakukan  uji analisis  menggunakan paired  t-test didapatkan  nilai p  >  0,05,  sehingga  dapat  disimpulkan  H o diterima dan H a ditolak yang berarti tidak terdapat perbedaan yang  signifikan  antara  kadar  kalium  penggunaan hemodialyzer baru  dan hemodialyzer  re-use ke-4 pada  pasien  PGK  stadium  5  di  RSD  dr.Soebandi Jember.

## Pembahasan
Karakteristik  sampel  berdasarkan  jenis  kelamin didapatkan  bahwa  jumlah  sampel  perempuan  lebih banyak  dari  laki-laki,  yaitu  11  sampel  (57,9%) perempuan  dan  8  sampel  (42,1%)  laki-laki.  Hal  ini sesuai  dengan  penelitian  yang  dilakukan  Cobo et  al
(2016)  dan  Carrero  (2010)  bahwa  penyebab tingginya  pasien PGK perempuan di Amerika adalah menggunakan oral kontrasepsi dan terapi hormonal pada usia premenopause yang dapat mengakibatkan peningkatan  risiko  dari  mikroalbuminuria.  Namun penggunaan  terapi  hormonal  pada  perempuan postmenopause  hasil  pemeriksaan  proteinuria  dan kadar  kreatinin  lebih  rendah,  sehingga  penyebab pasti  dari  tingginya  pasien  perempuan  PGK  di Amerika  masih  dalam  penelitian  lebih  lanjut (Carrero, 2010).
Hasil  penelitian  terhadap  karakteristik  sampel berdasarkan usia didapatkan sebagian besar sampel berusia  antara  45-54  tahun  dengan  persentase sebesar    47,3%.  Keadaan  tersebut  sesuai  dengan gambaran pasien PGK yang menjalani hemodialisis di Indonesia,  sebanyak  30,56%  pasien  PGK  yang menjalani  hemodialisis  berusia  antara  45-54  tahun (IRR,  2017).  Pada  usia  di  atas  30  tahun,  ginjal  akan atrofi  dan  ketebalan  korteks  akan  berkurang  20% setiap  dekade  selain  itu  juga  terjadi  ekspansi mesangium  glomerular  dan  deposit  protein  matriks ekstraselular sehingga menyebabkan glomerulosklerosis (Tjekyan, 2014).
Karakteristik  sampel  berdasarkan  lama  pasien menjalani  hemodialisis  didapatkan  bahwa  pasien yang  sedang  menjalani  hemodialisis  di  RSD  dr. Soebandi  Jember  paling  banyak  berada  pada rentang  12-36  bulan  sebanyak  10  orang  (52,8%). Hasil  ini  sesuai  dengan  penelitian  yang  dilakukan oleh  Rahman et  al .,  (2016)  di  RS  Prof.  Dr.  R.  D. Kandou  Manado  tercatat  lama  hemodialisis  paling banyak  yaitu  >  6  bulan  sebanyak  22  orang  (64,7%) dan  penelitian  yang  dilakukan  di  RSUP  dr.  Kariadi Semarang  juga  menunjukan  jumlah  sampel  yang menjalani hemodialisis < 5 tahun sebanyak 29 orang (65%) (Mayuda et al ., 2017).
Hasil  uji  analisis  menggunakan paired  t-test didapatkan  nilai  p  =  0,094.  Hal  ini  menenjukan bahwa  tidak  terdapat  perbedaan  yang  signifikan antara kadar kalium penggunaan hemodialyzer baru dan hemodialyzer  re-use ke-4  pada  pasien  PGK stadium 5 di RSD dr.Soebandi Jember.  Hal  ini dapat disebabkan oleh efektivitas dari kinerja hemodialyzer yang  masih  baik  pada  pemakaian berulang  sampai  pada  pemakaian re-use ke-4. Efektivitas  dari  kinerja hemodialyzer  re-use ke-4 pada  penelitian  ini  masih  bagus  karena  nilai  TCV hemodialyzer  re-use ke-4  di  atas  80%  dari  volume awal hemodialyzer yang baru. TCV pada hemodialyzer  re-use ke-4  pada  penelitian  yang
dilakukan  Purnama et  al .,  (2002)  dari  Divisi  Ginjal Hipertensi FK Unud RSUP Sanglah Denpasar Bali juga bernilai di atas 80% sehingga kinerja hemodialzer re- use ke-4  masih  baik.  Penelitian  lain  yang  dilakukan oleh  Sukardi  dan  Rofii,  (2013)  bahwa  setiap pemakaian re-use  hemodialyzer akan  menyebabkan penurunan  TCV , tetapi  pada  penelitian  tersebut penurunan  TCV  masih  di  bawah  20%  sehingga hemodialyzer masih  efektif  dan  dapat  digunakan kembali hingga 6 kali pemakaian.
Efektivitas  kinerja hemodialyzer  re-use ke-4  pada penelitian ini kemungkinan belum terjadi penurunan hingga  terjadi  perbedaan  kadar  kalium  yang signifikan.  Hal  ini  sesuai  dengan  penelitian  yang dilakukan oleh Aggarwal et al ., (2012), menyebutkan bahwa  tidak  didapatkan  adanya  perbedaan  ion kalsium  dan  fosfat  pada  penggunaan hemodialyzer baru  dan re-use karena  pada  membran re-use hemodialyzer belum  terjadi  pengendapan  unsur- unsur darah dan protein serta terjadinya kebocoran membran  yang  signifikan,  sehingga  memberikan hasil  yang  tidak  jauh  berbeda  dengan  penggunaan hemodialyzer baru (Aggarwal et al ., 2012).
Penelitian lain yang menunjukan keefektifan kinerja re-use  hemodialyzer terhadap  variabel  lain  seperti kliren  urea,  URR,  Kt/V  urea,  kreatinin  dan  serum albumin  didapatkan  tidak  ada  perbedaan  yang signifikan antara penggunaan hemodialyzer baru dan hemodialyzer re-use ke-4 terhadap variabel-variabel tersebut (Ramadiani et al ., 2012; Setyaningsih et al ., 2013;  Dewi et  al .,  2015).  Bahkan  penggunaan hemodialyzer  re-use hingga  ke-7  kalinya  nilai  URR, Kt/V,  serum  albumin  dan  kliren  urea  masih  tidak memberikan perubahan yang bermakna (Dewi et al ., 2015; Ramadiani et al ., 2012).
Proses  pencucian hemodialyzer di  RSD  dr.  Soebandi Jember  dilakukan  secara  manual  tetap  aman  dan efektif  apabila  digunakan  sampai re-use ke-4 menurut  penelitian  yang  dilakukan  Mittal et  al., (2018). Pada  penelitian  tersebut  juga  disebutkan nilai URR pada penggunaan hemodialyzer re-use ke-4 masih baik. Kemudian reagen yang digunakan untuk pencucian  ulang hemodialyzer seperti  formaldehid dan asam perasetat tidak mempengaruhi keefektifan dari proses pencucian ulang hemodialyzer hingga ke- 4  kalinya  (Mittal et  al .,  2018).  Walaupun  proses pencucian  ulang hemodialyzer dilakukan  secara manual  namun  tetap  mematuhi  standar  dari  AAMI ( Association  for  the  Advancement  of  Medical
Instrumentation ), hemodialyzer akan tetap berfungsi baik dan efektif.

## Kesimpulan
Pada  hasil  uji  analisis  data  didapatkan  bahwa  tidak terdapat  perbedaan  yang  bermakna  antara  kadar kalium  pada  pasien  PGK  stadium  5  sesudah menjalani hemodialisis  menggunakan hemodialyzer baru  dan re-use di  Instalasi  Hemodialisa  RSD  dr. Soebandi Jember.

## Daftar Pustaka
Aggarwal,  H.  K.,  D.  Jain,  A.  Sahney,  T.  Bansal,  R.  K. Yadav,  dan  K.  .  Kathuria.  2012.  Effect  of dialyser reuse on the efficacy of hemodialysis in  patients  of  chronic  kidney  disease  in developing world. Jimsa . 25(2):81–83.
Carrero,  J.  J.  2010.  Gender  Differences  in  Chronic
Kidney Disease: Underpinnings and
Therapeutic  Implications. Kidney  Blood  Press Res . 2010(33): 3383-392
Cobo,  G.,  M.  Hecking,  F.  K.  Port,  I.  Exner,  B. Lindholm, P. Stenvinkel, dan J. Jes. 2016. Sex and  gender  differences  in  chronic  kidney disease :  progression  to  end-stage  renal disease  and  haemodialysis. Portland  Press Limited on behalf of the Biochemical Society . 2016(130): 1147–1163.
Dewi, N. M. A. R., B.  Suprapti, dan I.  G. R. Widiana. 2015.  Effect  of  Dialyzer  Reuse  Upon  Urea Reduction Ratio (URR), KT/V Urea and Serum Albumin  in  Regular  Hemodialysis  Patient. Indonesian  Journal  of  Pharmacy .  26(3):166– 170.
Hill,  N.  R.,  S.T.  Fatoba,  J.L.  Oke,  J.A.  Hirst,  C.A. O’Callaghan,  dan  D.S.  Lassserson.  2016. Global Prevalence of Chronic Kidney Disease- a  Systematic  Review  and  Meta-Analysis. Plos One: 1-18.
Indonesian  Renal  Registry  (IRR).  2017.  10th  Report of Indonesian Renal  Registry.  Tim Indonesian Renal Registry: 1-46
Indonesian Renal Registry (IRR). 2016. 9th Report of Indonesian  Renal  Registry.  Tim  Indonesian Renal Registry: 1-46
KDIGO. 2013. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline
for  the  Evaluation  and  Management  of Chronic  Kidney  Disease. Kidney  International Supplements , 3 (1), 4–4.
Kemenkes  RI.  2017.  Situasi  Penyakit  Ginjal  Kronis. Jakarta: Kementrian Kesehatan RI Pusat Data Informasi
Kemenkes  RI.  2013.  Riset  Kesehatan  Dasar (RISKESDAS  2013).  Jakarta:  Badan  Penelitian dan  Pengembangan  Kesehatan  Kementrian Kesehatan RI
Mayuda,  A.,  S.  Chasani,  dan  F.  Saktini.    2017. Hubungan  antara  lama  hemodialisis  dengan Kualitas  hidup  pasien  penyakit  ginjal  kronik (studi  di  RSUP  dr.Kariadi  Semarang). Jurnal Kedokteran Diponegoro. 6(2):167-176.
Mittal,  M.,  A.  K.  Singh,  S.  Yadav,  dan  U.  V  Shilpa.
2018. Safety and efficacy of dialyzer reuse by manual reprocessing : an observational study. International  Journal  of  Research  in  Medical Sciences. 6(9):3047–3050.
Purnama,  I.  Y.,  Y.  Kandarini,  W.  Sudhana,  J.  S. Loekman,  R.  Widiana,  dan  K.  Suwitra.  2002. Pemakaian  ulang  dialiser  tidak  berpengaruh terhadap  nilai    urea  reduction  rate  dan  kt/v pada pasien hemodialisis
kronik . [Online]. . Available: https://simdos.unud.ac.id/ uploads/file_penelitian_dir/bbe3112d545aed 571c97386dad566234.pdf [diakses  pada  2 Januari 2019 20.00]
Rahman,  M.  T.  S,  A.,  T.  M.  D.  Kaunang  dan  C.  Elim. 2016.  Hubungan  antara  lama  menjalani hemodialisis  dengan  kualitas  hidup  pasien yang menjalani hemodialisis di Unit Hemodialisis  RSUP.  Prof.  Dr.  R.    D.  Kandou Manado. Jurnal E-Clinic (e-Cl). 4(1): 36-40
Ramadiani,  F.,  B.  Suprapti,  dan  W.  Basuki.  2012.
Effect  of  reprocessing  cellulose  dialyzer substituted  with  the  product  r-hydrogen peroxide  to  clearance  urea  dialyzer  in chronic. Folia  Medica  Indonesiana .  48(2):50– 53.
Rostho,  B.,  dan  P.  Varughese.  2005.  Modul  7:
Dialyzer Reprocessing. Mintech Rennal System, 207-212.
Setyaningsih, A., D. Puspita, dan M. I. Rosyidi. 2013. Perbedaan  kadar  ureum  &  creatinin  pada klien  yang    menjalani  hemodialisa  dengan hollow  fiber  baru  dan  hollow  fiber  re  use  di
rsud  ungaran. Jurnal  Keperawatan  Medikal Bedah . 1(1):15–24.
Sukardi.  dan  M.  Rofii.  2013.  Pemakaian  Dializer Reuse  yang  layak  Digunakan  Pada  Pasien dengan  Hemodialisa. Jurnal  Keperawatan Medikal Bedah .  1(1):8–14
Tjekyan, R. M. S. 2014. Prevalensi dan  Faktor Risiko
Penyakit Ginjal Kronik di RSUP Dr.
Mohammad  Hoesin  Palembang  Tahun  2012. MKS . 46(6): 276-282.
Toha,  M.  2018.  Komunikasi  Pribadi.  RSD  dr. Soebandi Jember: Instalasi Hemodialisis.
Twardowski,  Z.  J.  2006.  Dialyzer  reuse  -  Part  II: Advantages  and  disadvantages. Seminars  in Dialysis , 19 (3), 217–226.