## Hubungan Keteraturan Pemakaian Kelasi Besi Dengan Kualitas Hidup Anak Penyandang Thalassemia
Indriyani Ramadhanti 1 , Iin Patimah 2 , Engkus Kusnadi 3

## Abstrak
Thalassemia adalah suatu keadaan dimana seseorang mengalami gangguan darah secara genetic ditandai dengan defesiensi rantai globin pada hemoglobin. Permasalahan yang timbul pada  penyandang  thalassemia  adalah  ketidakpatuhan  dalam  pengambilan  obat  terapi  kelasi besi.  Thalassemia  sebagai  penyakit  kronik  seumur  hidup  memerlukan  pengobatan  dan perawatan  yang  berkelanjutan  salah  satunya  terapi  kelasi  besi.  Terapi  kelasi  besi  mampu membuang penumpukan zat besi di dalam tubuh akibat dari transfusi darah rutin melalui feses dan  urin.  Sehingga  pemakaian  terapi  kelasi  besi  yang  teratur  dapat  mempengaruhi  kualitas hidup  penyandang  thalassemia.  Tujuan  penelitian  ini  adalah  untuk  mengetahui  hubungan antara  keteraturan  pemakaian  kelasi  besi  dengan  kualitas  hidup  pada  anak  penyandang thalassemia di RSUD dr. Slamet Garut. Metode penelitian  yang digunakan adalah deskriptif analitik yang menggunakan pendekatan kuantitatif dengan desain penelitian correlation study. Sampel  dihitung  berdasarkan  rumus  penelitian  korelatif  berjumlah  44  orang  dengan menggunakan  teknik Purposive  Sampling .  Hasil  penelitian  lebih  dari  setengah  responden (81,6%) tidak teratur melakukan terapi kelasi besi, dan lebih dari setengah responden (54,5%) memiliki kualitas hidup kurang. Terdapat hubungan bermakna antara keteraturan pemakaian kelasi besi dengan kualitas hidup pada anak penyandang thalassemia, dengan nilai p value = 0,014. Maka dapat disimpulkan terdapat hubungan positif antara keteraturan pemakaian kelasi besi  dengan  kualitas  hidup  pada  anak  penyandang  thalassemia  di  RSUD  dr  Slamet  Garut Tahun 2016. Berdasarkan hasil penelitian ini disarankan penyandang thalassemia khususnya orang tua untuk teratur melakukan terapi kelasi besi agar meningkatkan derajat kesehatan dan kualitas hidup anak
Kata kunci : Kelasi besi, kualitas hidup, thalassemia

## Abstract
Thalassemia  is  a  condition  in  which  a  person  has  a  genetic  blood  disorder characterized  by  deficiency  of  the  globin  chain  in  hemoglobin.  The  problem  that  arises  in people  with  thalassemia  is  non-compliance  in  taking  iron  chelation  therapy  drugs. Thalassemia as a chronic, lifelong disease requires continuous treatment and treatment, one of which is iron chelation therapy. Iron chelation therapy is able to get rid of the buildup of iron in the body as a result of routine blood transfusions through feces and urine. So that the regular use of iron chelation therapy can affect the quality of life of people with thalassemia. The  purpose  of  this  study  was  to  determine  the  relationship  between  regular  use  of  iron chelation  and  quality  of life  in  children  with  thalassemia  in  dr.  Slamet  Garut.  The  research method used is descriptive analytic using a quantitative approach with the correlation study research design. The sample was calculated based on a correlative research formula totaling 44 people using purposive sampling technique. The results showed that more than half of the respondents (81.6%) did not regularly perform iron chelation therapy, and more than half of the respondents (54.5%) had poor quality of life. There is a significant relationship between regular use of iron chelation and quality of life in children with thalassemia, with a p value = 0.014. So it can be concluded that there is a positive relationship between regular use of iron chelation  and  quality  of  life  in  children  with  thalassemia  at  the  Dr.  Slamet  Garut  Regional Hospital  in  2016.  Based  on  the  results  of  this  study,  it  is  recommended  that  people  with
thalassemia,  especially  parents,  regularly  carry  out  iron  chelation  therapy  in  order  to improve the health status and quality of life of children.
Keywords :  Iron chelation, thalasemia, quality of life

## PENDAHULUAN
Thalassemia  adalah  suatu  penyakit yang  ditandai  dengan  adanya  defesiensi rantai  globin  pada  hemoglobin  (Yatim, 2012).  Thalassemia  menjadi  salah  satu masalah  kesehatan  di  dunia  salah  satunya di  Indonesia.  Negara  Mhaladewa  menjadi negara  dengan    Prevalensi  penyakit thalassemia  terbesar  di  dunia,  dengan presentase  penduduk  yang  memilki  gen thalassemia  sebanyak  18%  (WHO,  2012). Di  Indonesia  sendiri    sebanyak  prevalendi penyandang  thalassemia  sebanyak  7.028 orang.  Sebagaimana  halnya  di  Provinsi Jawa  Barat  khususnya  Kabupaten  Garut jumlah penyandang thalassemia di Kabupaten  Garut  tahun  2013  berjumlah 233,  tahun  2014  berjumlah  241  dan  tahun 2015  berjumlah  250.  Dapat  disimpulkan jumlah penyandang thalassemia mengalami peningkatan pada setiap tahunnya.  Permasalahan  pun  timbul,  salah satunya didapatkan pada studi pendahuluan yang  dilakukan  peneliti  yaitu  ditemukan 70%  anak  thalassemia  tidak  teratur  dalam pengambilan obat terapi kelasi besi.
Pengobatan pada penyakit thalassemia  diperlukan  transfusi  darah rutin,  sekali  dalam  empat  minggu  sesuai tingkat  keparahannya  (Mariani,  2011). Dilakukan  transfusi  darah  secara  rutin
yaitu untuk mempertahankan kadar hemoglobin,  namun  di  sisi  lain  transfusi darah yang dilakukan secara terus menerus akan  meningkatkan  kelebihan  zat  besi dalam  sirkulasi  darah.  Hal  ini  akan menyebabkan  berbagai  komplikasi  pada anak  (Malik,  Syed  &  Ahmed,  2009). Komplikasi yang terjadi diakibatkan adanya  penumpukan  zat  besi  pada  organ tubuh  seperti  hati,  jantung,  limpa  dan lapisan  dermis.  Sehingga  menimbulkan dampak fisiologi seperti perubahan pigmentasi  kulit,  rona  wajah  kelabu, terdapat  bercak  kecoklatan,  pembesaran limpa,  gagal  jantung,  pembesaran  hati, kelainan  tulang,  asam  urat  dan  tumbuh kembang  yang  lambat  (Vullo,  Modell  & Georganda,  2005).  Adapun  dampak  yang dapat  berpengaruh  pada  psikologi  anak meliputi kecemasan, depresi, isolasi sosial, rendah diri dan agresif (Jenerette & Valrie, 2010).  Selain  transfusi  darah  secara  rutin penatalaksanaan  medik  pada  anak  dengan thalassemia  yang  diberikan  dalam  bentuk terapi  suportif  juga  diberikan  terapi  kelasi besi,  seperti:  deferioksamin,  deferiprone atau  deferasirox  (Rund  &  Rachmilewitz, 2005).
Menurut Vullo, Modell & Georganda
(2005)  dikatakan  seseorang  teratur  dilihat
dari kepatuhan pasien atau orang tua dalam pemakaian  terapi  kelasi  besi  dengan  jenis kelasi  besi  yang  dipilih.  Biasanya  anak dengan  thalassemia  ditemukan    kadar  zat besi (ferritin) > 1000 mg, harus melakukan terapi  kelasi  besi.  Pemberian  terapi  kelasi besi  ini  mampu  mengikat  zat  besi  untuk selanjutnya  dieksresikan  keluar  tubuh melalui  urin  dan  feses  (Permono  dkk, 2006). Anak dengan thalassemia membutuhkan beberapa terapi yaitu transfusi  darah  dan  terapi  kelasi  besi  yang berfungsi  untuk  membuang  penumpukan zat  besi  dalam  tubuh  yang  mampu mendukung pertumbuhan dan perkembangan, serta mempertahankan aktivitas anak (Orkin et al , 2009).
Kualitas  hidup  merupakan  suatu kondisi dimana seseorang  dengan penyakit yang  dialaminya  dapat  tetap  merasa nyaman  baik  secara  fisik,  psikis,  sosial maupun  spiritual  dan  dapat  secara  optimal untuk  memanfaatkan  kondisinya  tersebut untuk membahagiakan diri sendiri maupun orang  lain  (Suhud,  2009).    Kualitas  hidup anak  dengan  penyakit  thalassemia  dapat dipengaruhi  dipengaruhi  oleh  berbagai factor  diantaranya:  komplikasi  penyakit yang  diderita;  ukuran  limpa,  status ekonomi  keluarga,  tingkat  pendidikan, kadar  Hb,  tingkat  ferritin  darah,    jenis kelasi  besi  dan  kadar  ferritin  dalam  darah (Bulan, 2009; Boonchooduang et al , 2015).
Anak  yang menglamai thalassemia dengan kondisi  yang dialaminya cenderung meilki
kualitas  hidup  yang  rendah  dibandingkan dengan  anak  seusianya  tanpa  menderita thalassemia (Ismail, 2006).

## METODE PENELITIAN
Metode  penelitian  yang  digunakan dalam  penelitian  ini  adalah  deskriptif analitik  yang  menggunakan  pendekatan kuantitatif dengan desain penelitian Correlation  Study, study  korelasi  ini  pada hakikatnya  merupakan  penelitian  atau penelaahaan  hubungan  antara  dua  variabel pada suatu situasi atau sekelompok subjek. Populasi dalam penelitian ini adalah semua pasien  anak  yang  di  diagnosis  thalassemia yang  melakukan  pengobatan  terapi  kelasi besi  di  Ruang  Nusa  Indah  Bawah  RSUD dr.  Slamet  Garut.  Populasi  penelitian berjumlah  250  orang.  Penelitian  ini melibatkan sejumlah 44 orang dengan cara purposive  sampling .  Waktu  penelitian dilaksanakan  pada  bulan  Juni  2016. Pengukuran  kualitas  hidup  menggunakan kuesioner Pediatric  Quality  of  Life Inventory. Dan  untuk  data  keteraturan pemakaian kelasi besi diambil dari  catatan rekam  medis  pasien.    Analisis  univarian menggunakan  distribusi  frekuensi  untuk jenis  kelamin  dan  Pendidikan.  Untuk  data usia menggunakan sebaran rata-rata. Analisis bivariat menggunakan uji statistic Chi Square dengan bantuan SPSS 22.0

## HASIL DAN PEMBAHASAN

## 1. Hasil Penelitian
Tabel  1.  Distribusi  Frekuensi  Responden Berdasarkan  karakteristik  Jenis  Kelamin dan tingkat pendidikan Karateristik Frekuensi (n=44) Presentase % Jenis Kelamin Laki-Laki Perempuan Pendidikan TK SD Putus Sekolah 25 19 5 36 3 56,8 % 43,2 % 11,4 % 81,8 % 6,8 %
Berdasarkan  tabel  1  diatas  diketahui bahwa,  lebih  dari  setengah  responden berjenis  kelamin  laki-laki  yakni  sebanyak 56,8  %  (25  orang).  Dan  dapat  diketahui bahwa hampir seluruh reponden
berpendidikan SD 81,8 % (36 orang).
Tabel  2.  Distribusi  Frekeunsi  Responden Berdasarkan Usia Karakteristik N Mean SD Min- Max Usia 44 8,98 1,823 6 - 12
Berdasarkan  tabel  2  diatas  diketahui bahwa,  rata-rata  usia  anak  penyandang thalassemia  adalah  8,98  tahun  dengan standar  deviasi  1,823.  Usia  paling  muda  6 tahun dan usia tertua 12 tahun.
Tabel  3.  Distribusi  Frekeunsi  Responden Berdasarkan Keteraturan Pemakaian Kelasi Besi  Pada Anak Penyandang Thalassemia
Keteraturan Kelasi Besi Frekuensi (n=44) Presentase % Teratur Tidak Teratur 5 39 11,4 % 81,6 %
Berdasarkan  tabel  3  diketahui bahwa,  hampir  seluruh  responden  tidak teratur  melakukan  pemakaian  kelasi  besi dibanding responden yang teratur melakukan  pemakaian  kelasi  besi,  yaitu sebanyak 81,6% (39 orang).
Tabel  4.  Distribusi  Frekeunsi  Responden Berdasarkan  Kualitas  Hidup  Pada  Anak
Penyandang Thalassemia Kualitas Hidup Frekuensi (n=44) Presentase % Kurang Baik 24 20 54,5 % 45,5 %
Berdasarkan tabel 4 diketahui bahwa, lebih  dari  setengah  responden  dengan kualitas  hidup  kurang  dibanding  dengan kualitas  hidup  baik,  yaitu  sebanyak  54,5% (24 orang).
Tabel  5.  Hubungan  Antara  Keteraturan Pemakaian  Kelasi  Besi  Dengan    Kualitas
Hidup Pada Anak Penyandang Thalassemia Keteraturan Kelasi Besi Kualitas Hidup P-Value Baik Kurang 0,014 F % F % Teratur 5 100 0 0 Tidak Teratur 15   38,5 24 61,5
Berdasarkan tabel 5 diketahui bahwa kualitas  hidup  baik  anak  penyandang thalassemia  yang  tidak  teratur  dalam pemakaian  kelasi  besi  yakni  sebanyak 38,5%  lebih  rendah  dibandingkan  dengan anak  penyandang  thalassemia  yang  teratur dalam  pemakaian  kelasi  besi  sebanyak 100%. Hasil uji statistik dengan chi square di  peroleh p-value  = 0,014,  maka  dapat
disimpulkan  terdapat  hubungan  bermakna antara  keteraturan  pemakaian  kelasi  besi dengan kualitas hidup pada anak penyandang thalassemia.

## 2. Pembahasan
Terapi  kelasi  besi  adalah  suatu tindakan  penatalaksanaan  medik  yang digunakan  untuk  mengobati  penumpukan besi  dalam  tubuh  akibat  transfusi  darah (Hoffbrand & Moss, 2005). Biasanya anak dengan  thalassemia  ditemukan    kadar  zat besi (ferritin) > 1000 mg (Vullo, Modell & Georganda, 2005). Kadar zat besi (ferritin) di  dalam  tubuh    untuk  anak  dengan thalassemia  <  2500  mg  sudah  dikatakan normal (Algren, 2010).
Hasil  penelitian  menunjukan  bahwa proporsi  responden  yang  tidak  teratur melakukan  pemakaian  kelasi  besi  lebih banyak  81,6%  (39  orang)  dibanding  yang teratur. Hal ini kemungkinan bisa disebabkan karena adanya variasi karakteristik  tingkat  Pendidikan.  Sebagian besar  responden  penelitian  ini  memilki tingkat Pendidikan SD. Tingkat Pendidikan yang  rendah  berhubungan  dengan  tingkat pengetahuan  seseorang  yang  rendah  juga. Dalam  penelitian  yang  dilakukan  oleh septiana (2015) pada populasi pasien TBC, diketahui  adanya  hubungan  antara  tingkat pengetahuan  dengan  keteraturan  minum obat  pada  pasien  dengan  Tdiagnosa  BC Paru di BP4 kota Yogyakarta.
Selain tingkat Pendidikan dan Pengetahuan,  factor  sikap  juga  menjadi
faktor yang menentukan keteraturan seseorang dalam meminum obat (Alvianto, 2006).  Pengetahuan  dan  sikap  merupakan factor yang mempengaruhi prilakuk seseorang,  prilaku  yang  didasari  dengan adanya  pengetahuan  yang  baik,  maka prilaku  tersebut  kecenderungan  akan  lebih langgeng  dibandingkan  dengan  prilaku tanda  adanya  pengetahuan  sebagai  dasar dalam  pembentukan  prilaku  (Notoatmojo, 2012).
Kualitas hidup adalah kondisi dimana  pasien  dengan  penyakit  yang dideritanya  dapat  tetap  merasa  nyaman secara  fisik,  psikologis,  hubungan  sosial dan  lingkungan  mereka  secara  optimal memanfaatkan hidupnya untuk kebahagiaan  dirinya  maupun  orang  lain (WHO, 2006; Suhud, 2009). Persepsi anak penyandang thalassemia beta mayor tentang kualitas hidup dilihat pada kondisinya  dari  fungsi  fisik,  emosi,  sosial dan  sekolah  dalam  kuesioner Peds-Ql . Hasil  penelitian  menunjukan  proporsi responden  memiliki  kualitas  hidup  yang kurang  yakni  (54,5%)  lebih  banyak dibanding  dengan  kualitas  hidup  baik.  Hal ini serupa dengan hasil penelitian- penelitian bahwa terjadi penurunan kualitas  hidup  pada  anak  penyandang thalassemia. Dalam penelitian yang dilakukan  oleh  Wahyuni  (2010),  diketahui adanya  perbedaan  kualitas  hidup  anak dengan thalassemia dengan tidak thalassemia, dimana anak dengan
thalassemia kecenderuangan memilki kualitas hidup yang lebih rendah dibandingkan  dengan  saudaranya  yang tidak  thalassemia,  dan  domain  sekolah yang  paling  menentukan  dalam  kualitas hidupnya.  Pada  naka  thalsemia  juga cenderung  ditemukan  adanya  dampak negative  seperti:  perubahan  fisik  serta emosiaonal  yang  berimbas  pada  kualitas hidup anak tersebut (Bulan, 2009).
Penggunaan  kelasi  besi  merupakan factor  yang  mempengaruhi  kualitas  hidup, penggunaan yang teratur cenderung meningkatkan  kualitas  hidup  disbanding pada  anak  dengan  penggunaan  kelasi  besi yang  tidak  teratur.  Penggunaan  kelasi  besi dapat  membuang  penimbunan  zat  besi  di intraseluler  dan  ekstraseluler  akibat  dari transfusi  darah  yang  dilakukan  secara rutin, sehingga pasien mengalami komplikasi yang lebih ringan dibandingkan pada  anak  yang  tidak  teratur  (Vullo, Modell  &  Georganda,  2005).  Kualitas hidup telah membaik secara dramatis untuk penyandang  thalassemia  yang  tergantung pada  transfusi  dengan  diperkenalkannya deferoksiamin  subkutan,  dan  dua  obat kelasi  yang  aktif  secara  oral.  Dengan kepatuhan  yang  baik,  kerusakan  organ yang  serius  karena  penumpukan  besi seharusnya  dapat  dihindari  (Hoffbrand  & Moss,  2005).  Hasil  penelitian  terdapat hubungan  yang  bermakna  ( p  value = 0,014) antara keteraturan pemakaian kelasi besi  dengan  kualitas  hidup  pada  anak
penyandang  thalassemia.  Hasil  ini  sesuai dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh Bulan  tahun  2009,  dalam  penelitian tersebut  diketahui  bahwa  ukuran  limpa, status  ekonomi,  tingkat  pendidikan,  kadar Hb,  jenis  kelasi  besi  dan  kadar  ferritin darah  mempengarhi  kualitas  hidup  anak dengan  thalassemia..  Adapun  menurut penelitian yang dilakukan oleh Boonchooduang et  al (2015)  menyatakan bahwa  tingkat  ferritin  darah  adalah  faktor kualitas  hidup  pada  anak  thalassemia. Menurut  Vullo,  Modell  &  Georganda (2005) menerangkan bahwa indicator yang paling  baik  untuk  menilai  kelebihan  zat besi adalah serum ferritin.
Ferritin  adalah  protein  dalam  tubuh yang  dapat  mengikat  zat  besi  di  hati  dan jaringan-jaringan  lain.  Jumlah  ferritin dalam sirkulasi daraha dapat mencerminkan  jumlah  zat  besi  yang terdapat    dalam  tubuh.  Jika  seseorang mengalami  peningkatan  zat  besi  dalam tubuh maka dapat menimbulkan komplikasi  berupa  kerusakan  jaringan ataupun  organ.  Oleh  karena  itu  penting sekali pada pasien thalassemia menggunakan  kelasi  besi  secara  teratur. Pemakaian secara teratur dapat mengurangi penimbunan zat besi sehingga menghindarkan berbagai macam komplikasi yang dapat menurunkan kualitas hidup pasien dengan thalassemia.
Penggunaan  kelasi  besi  dengan teratur  meningkatkan  kualitas  hidup  pada
anak  thalassemia,  hal  ini  yterjadi  karena karena terapi ini dapat membuang kelebihan  zat  besi  baik  dalam  intraseluler maupun  ekstraseluler,  yang  terjadi    akibat transfusi darah yang dilakukan secara rutin pada  pasien  thalasemia  (Vullo,  Modell  & Georganda, 2005). Terapi pemberian kelasi besi  pada  anak  thalassemia  mampu membuang kelebihan  zat besi dalam tubuh sehinggga mampu mendukung pertumbuhan  dan  perkembangan,  serta mempertahankan  aktivitas  anak  (Orkin et al , 2009).
Penumpukan  zat  besi  pada  organ  di dalam  tubuh  seperti  limpa,  hati,  jantung, dan  lapisan  dermis.  Menimbulkan  dampak fisik  yang  dialami  anak  seperti  jantung berdebar-debar  sehingga  anak  tidak  dapat melakukan  aktivitas  berat,  lemah,  letih, lesu, dan pembesaran pada limpa membuat anak  tidak  dapat  bergerak  lebih  luas. Menurut  Noviyana  (2011)  mengemukakan bahwa kelebihan zat besi dapat mempengaruhi pada sendi, akan menyebabkan  radang  sendi.  Gejala  umum radang  sendi  akibat  kelebihan  zat  besi termasuk  nyeri,  pembengkakan  sekitar sendi dan membatasi aktivitas fisik. Selain itu,  penumpukan  zat  besi  dapat  merusak organ tubuh salah satunya  fungsi endokrin yang  dapat  mengakibatkan  kegagalan pertumbuhan dan pubertas  yang terlambat. Maka  dari  itu  fungsi  fisik  akan  sangat berpengaruh  pada  fungsi  fisik  lainnya seperti  fungsi  emosi,  fungsi  sosial  dan
fungsi sekolah  yang  akan berdampak pada kualitas  hidup  anak  dengan  thalassemia (Hoffbrand & Moss, 2005).
Sering  kali  penumpukan  zat  besi terlihat  jelas  pada  fisik  anak  thalassemia seperti  warna  kulit  kelabu,  rona  wajah kecoklatan,  pembesaran  pada  perut  dan postur  tubuh  yang  kecil  akan  nampak perbedaan  yang  mencolok  dengan  anak normal  lainnya  sehingga  menimbulkan reaksi  emosional  pada  anak.  Anak  dengan thalassemia sering dijauhi teman sebayanya  sehingga  anak  menjadi  kurang percaya diri, cemas, takut, marah, menutup diri, putus asa dan enggan bermain ke luar rumah (Mulyani & Fahrudin, 2011).
Akibat  perbedaan  yang  mencolok pada  fisik,  anak  thalassemia  sering  diejek dan dijauhi oleh teman sebayanya sehingga tidak  mau  bergaul  dengan  yang  lain. Ketika  hubungan  sosial  dengan  anak-anak lain  sangat  buruk  maka  salah  satu dukungan  sosial  yang  diperlukan  anak thalassemia adalah peran keluarga sehingga  dapat  mempengaruhi  kualitas hidup anak (Mulyani & Fahrudin, 2011).
Akibat  kondisi  fisik  yang  khas  pada anak  thalassemia  menimbulkan  reaksi psikososial  seperti  kurang  percaya  diri, cemas,  menutup  diri,  dan  putus  asa mengakibatkan  anak  menjadi  malas  untuk pergi  belajar  ke  sekolah.  Adanya  pikiran- pikiran negatif menimbulkan anak menjadi susah tidur, hilangnya nafsu makan, mudah capek  dan  sulit  berkonsentrasi    pada  anak
yang masih sekolah hal tersebut berdampak  pada  absensi  sekolah,  anak thalassemia  menjadi  sering  absen  karean penurunan  fungsi  fisiknya,  juga  karena rutinitas pengobatan yang harus dijalankan (Mulyani & Fahrudin, 2011).

## KESIMPULAN DAN SARAN
Berdasarkan  hasil  penelitian  dapat diketahui  terdapat  hubungan  yang  positif, yakni  penggunaan  terapi  kelasi  besi  yang dilakukan secara rutin pada pasien thalassemia  berhubungan  dengan  kualitas hidup.  Semakin  rutin  maka  kualitas  hidup semakin baik.
1,  2,  3  Sekolah  Tinggi  Ilmu  Kesehatan Karsa Husada Garut Email: iin.patimah84@gmail.com

## DAFTAR PUSTAKA
Algren,  A.  2010. Review  of  Oral  Iron Chelators (Deferiprone and Deferasirox)  for  the  Treatment  of Iron  Overload  In  Pediatric  Patients.
Melalui <www.who.int> [02/05/16]. Arikunto,  S.  2010. Prosedur  Penelitian Suatu  Pendekatan  Praktek .  Jakarta: PT. Rineka Cipta.
Bulan,  S.  2009. Faktor-faktor  yang berhubungan  dengan  kualitas  hidup anak thalassemia beta mayor. Melalui
<eprints.undip.ac.id/24717/1/Sandra
_Bulan.pdf> [09/12/15].
Dahlan,  M.Sopiyudin.  2011. Statistik Untuk  Kedokteran  Dan  Kesehatan . Jakarta: Salemba Medika.
Hockenberry,  M.  J.,  &  Wilson,  D.  2009.
Wong’s Esensials of Pediatric Nursing . St Louise Missouri: Mosbyi
Elseiver.
Hoffbrand  &  Moss.  2005. Kapita  Selekta Hematologi (Edisi 6). Jakarta: EGC. Ismail,  A.,  et  al.  2006 .  Health  related quality  of  life  in  Malaysian  children
with thalassemia . Melalui <http://www.hqlo.com/content/4/1/3 9> [13/12/15]. Malik, S., & Ahmed, N. 2009. Complications ini transfusion- dependent  patients  of  β-thalassemia major . Melalui <http://www.pjms.com.pk/issues/juls ep09/article/article30.html/>
[13/12/15].
Mariani,  Dini.  2011. Analisa  faktor  yang mempengaruhi  kualitas  hidup  anak thalassemia beta mayor di RSU kota Tasikmalaya  dan  Ciamis .  Melalui <digilib.ui.ac.id/file=pdf/abstrak- 20280658.pdf> [11/12/16].
Mulyani  &  Fahrudin  A.  2011. Reaksi Psikososial  terhadap  Penyakit  di Kalangan Anak Penderita Talasemia Mayor  di  Kota  Bandung .  Melalui <http://puslit.kemsos.go.id/jurnal- penelitian/119/.../#sthash.WDKmFId j.dpbs.pdf> [05/01/16].
Nofitri.  2009. Gambaran  Kualitas  Hidup
Penduduk Dewasa di Jakarta . Melalui < repository.usu.ac.id/NOF/…/155.9.p df> [08/01/16].
Notoatmodjo,  S.  2010 .  Metode  penelitian kesehatan . Jakarta: PT Rineka Cipta.
Noyiyana,  Muji.  2010. Asupan  Gizi, Aktivitas Fisik dan Kepadatan Tulang . Melalui
https://core.ac.uk.pdf [27/07/16].
Orkin,  S.  H.,  Nathan,  D.G.,  Ginsburg,  D.,
Look,  A.T.,  Fisher.  D.E.,  &  Lux, S.E.    2009. Hematology  of  infancy and  childhood  (7 th ed). Philadelphia: Saunder Elsevier.
Rund D, & Rachmilewitz E. 2005. Medical progress  β  thalassemia.  N  Engl  J Med, 353,113
Septiana, Yepita. 2015. Hubungan Tingkat Pengetahuan  Dengan  Keteraturan Minum  Obat  Pada  Pasien  TB  Paru di BP4 Yogyakarta. Melalui <http://opac.say.ac.id/180/1/NASKA H%20PUBLIKASI.pdf> [29/06/2016]. Shaligram,  D.,  Girimaji,  S.  C.,  & Chaturvedi, S. K. 2007.
Psychological  problems  and  quality
of  life  in  children  with  thalassemia.
Indian Journal of Pediatric, 74(8),727-730
STIKes  Karsa  Husada.  2012. Petunjuk Teknis  Pembuatan  Skripsi .  Garut: STIKes Karsa Husada
Sugiyono.  2007. Statistik  untuk  penelitian (Edisi Revisi) ; Bandung. Alfabeta.
Suharto,  Sulistyo.  2005. Faktor-faktor yang  Berhubungan  dengan  Kualitas Hidup Anak Asma. Melalui <eprints.undip.ac.id/18408/1/Sulisty o_Suharto.pdf> [17/01/16]. Suhud,  M.  2009. Apakah  itu  Kualitas
Hidup? . Melalui <http://www.ygdi.org/foto_prod/uplo ad_pdf/7696design%20dialife.pdf> [09/02/16]. Thalassemia International Federations (TIF).  2005 .  Guidelines  for  the clinical  management  of  thalassemia . Melalui <http:/www.thalasemia.org.ey> [28/12/15]. Thavorncharoensap,  M.,  et  al.  2010. Factors  affecting  health  related quality  of  life  in  thalassemia.thai children  with  thalassemia.  Journal BMC Disord, 10(1):1-10 Varni,  James  W.  1998. The  PedsQL measurement model for the pediatric quality  of  life  inventory. Melalui <pedsql.org/about_pedsql.html> [23/01/16]. Vullo, Modell & Georganda. 2005. Apa itu Thalasemia? (Edisi kedua). Diterjemahkan oleh Andrianto Gandhi.  Nicosia  :  Thalassaemia International Federation. Wong,  Dona  L.  2008. Buku  Ajar
Keperawatan Pediatrik . Jakarta:
EGC.
World  Health  Organiza  tion.  2006. Noncomunicable  deseases  in  the
South-East  Asia  Region:  Situasi  and Respons. Melalui <http://www.who.int. [23/12/15].
Yatim,  F.  2012. Talasemia,  Leukimia,  dan Anemia . Surakarta: IMU