INTRODUCTION

## Prevention of infective endocarditis in dental procedures for tetralogy of fallot patients

## ABSTRACT

## CASE REPORT
http://jurnal.pdgi.or.id/index.php/jrdi/index
Objectives: Tetralogy of Fallot (ToF) is a congenital heart  defect  that  is  often  found  in  children. Complication that can occur is infective endocarditis caused by bacteria that are often found in the oral cavity. Children with ToF are in a high risk of caries, especially  in  primary  dentition.  Preparation  of  the oral cavity must be done before the cardiac surgery. A  proper  examination  and  diagnosis  of  caries  is required  in  determining  the  dental  treatment  to reduce the risk of infective endocarditis.
Case  Report: A  boy  aged  4  years,  weighing  20  kg came to the pediatric dentistry clinic in Surabaya on a referral from Kediri. The patient had ToF with high caries  index  and  will  undergo  cardiac  corrective surgery.  Through  a  brief  anamnesis  it  was  found
that  this  patient's  fingernails  and  lips  easily  turn blue  (cyanosis)  if  the  patient  is  in  an  anxious condition. The panoramic photo shows teeth 51, 52, 54, 61, 62, 74, 84 showing radiolucent images from the enamel to the pulp chamber.
Conclusion: Prophylactic antibiotics should be given to  ToF  patient  before  procedures  involving  the gingiva  and  pulp.  Radiographs  are  needed  to  help establish  the  diagnosis  and  plan  treatment.  Proper oral  and  dental  care  must  be  taken  to  prevent  the occurrence  of  infective  endocarditis.  Errors  in determining the  diagnosis can lead to errors in the treatment  plan  and  increase  the  risk  of  infective endocarditis.
Jurnal Radiologi Dentomaksilofasial Indonesia August 2021, Vol. 5, No. 2: 66-9 P-ISSN. 2685-0249 | E-ISSN. 2686-1321
Ari Rosita Irmawati 1* , Ayulistya Paramita Sutarto 1
Keywords: Tetralogy of Fallot, endocarditis, dental procedure Cite this article: Irmawati AR, Sutarto AP. Prevention of infective endocarditis in dental procedures for tetralogy of fallot patients. Jurnal Radiologi Dentomaksilofasial Indonesia 2021;5(2)66 - 9. https://doi.org/10.32793/jrdi.v5i2.706
Tetralogy  of  Fallot (ToF)  adalah  salah  satu penyakit  jantung  bawaan  biru  (sianosis)  yang memiliki  4  gejala  khas,  yaitu  ventrikel  septum defek,  stenosis  pulmonal  infundibular,  overriding aorta  dan  hipertrofi  ventrikel  kanan. 1,2 Salah  satu gejala yang sering terlihat pada kasus ToF yaitu jari kuku  dan  bibir  yang  dapat  berubah  menjadi  biru/ sianosis  jika  anak  mengalami  kelelahan  akibat aktivitas  fisik  yang  berat,  kecemasan  yang  tinggi, menangis cukup lama. Hal ini dapat membahayakan,  karena  dapat  mengakibatkan kelumpuhan bahkan kematian. 3 Anak  dengan  ToF  harus  segera  mendapatkan penanganan  untuk  menutup  defek  pada  ventrikel. Adanya lubang pada septum ventrikel mengakibatkan  terjadinya  aliran  dari  ventrikel  kiri ke  ventrikel  kanan.  Jika  lubangnya  cukup  besar, dapat  menimbulkan  keluhan  seperti  kesulitan waktu  makan  dan  minum,  mudah  lelah,  dan  juga dapat menghambat pertumbuhan.
Komplikasi  endokarditis  juga  harus  diwaspadai pada  kasus  penyakit  jantung  bawaan.  Endokarditis adalah  penyakit  yang  disebabkan  oleh  bakteri seperti  streptokokus  sanguinis,  dan  streptokokus mitis  yang  berhubungan  erat  dengan  infeksi  gigi. Pemeriksaan  dan  penentuan  rencana  perawatan
pada bidang kedokteran gigi perlu diperlukan untuk mencegah terjadinya endokarditis yang disebabkan oleh bakteri. 4
Pada  kasus  anak  dengan  ToF,  sebelum dilakukan  operasi  korektif  pada  jantungnya, diperlukan persiapan pada rongga mulut yang tepat dengan  mempertimbangkan  resiko  terjadinya endocarditis.  Gigi  dengan  karies  dapat  menjadi fokal infeksi terjadinya endocarditis infektif.

## CASE REPORT
Seorang anak laki - laki usia 4 tahun, berat badan 20  kg,  datang  bersama  ibunya  ke  poli  spesialis  gigi anak  di  Surabaya  atas  rujukan  dari  puskesmas Kediri.    Pasien  diketahui  akan  segera  dilakukan operasi  jantung  di  Jakarta.  Sebelum  dilakukan operasi  jantung,  dokter  jantung  meminta  untuk dilakukan  persiapan  pada  rongga  mulut  terlebih dahulu.  Keluarga  pasien  memilih  dilakukan persiapan  pada  rongga  mulut  di  Surabaya  karena pertimbangan  jarak  yang  lebih  dekat.  Pasien didiagnosis  menderita  ToF  disertai  sianosis.  Dari hasil  anamnesis  diketahui  bahwa  jari - jari  kuku  dan bibir  pasien  seringkali  menjadi  biru  jika  kelelahan
* Correspondence to: Ari Rosita Irmawati ✉ ari.irmawati@hangtuah.ac.id
Received on: May 2021 Revised on: July 2021 Accepted on: August 2021
1 Department  of  Pediatric  Dentistry, Faculty  of  Dentistry,  Universitas  Hang Tuah, Surabaya, Indonesia 60111
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 which permits use, distribution and reproduction, provided that the original work is properly cited, the use is non - commercial and no modifications or adaptations are made.
atau menangis cukup lama. Pemeriksaan radiografi thorax  (Gambar  1),  didapatkan  gambaran  ukuran jantung  terkesan  membesar,  apeks  membulat  dan pinggang  jantung  melurus,  gambaran  pulmo  tidak spesifik dan tidak tampak infiltrat. Sinus phrenicocostalis kanan/kiri tajam dan tulang kosta, clavikula  dan  scapula  normal.  Berdasarkan  hasil pemeriksaan  thorax  foto  non  kontras,  dapat disimpulkan  terdapat  cardiomegali  dengan  kesan ventrikular septal defek.
Pasien  sering  mengeluhkan  sakit  gigi  pada rahang  atas  depan  dan  juga  rahang  bawah  kanan dan  kiri  hingga  pasien  menangis  dan  susah  tidur. Pemeriksaan  intra  oral  didapatkan  gigi  51,  52,  54, 61, 62, 74, 84 karies profunda. Pasien diberi rujukan untuk  foto  panoramik.  Pemeriksaan  panoramik radiografi (Gambar 2) dan klinis (Gambar 3) terlihat gigi  51,  52,  54,  61,  62,  74,  84  dengan  diagnosis pulpitis  irreversible  sehingga  memerlukan  tindakan pencabutan  gigi  supaya  tidak  menjadi  fokal  infeksi saat dilakukan operasi jantung.
Pasien  dikonsultasikan  ke  dokter  jantung  anak untuk persiapan pencabutan gigi. Setelah mendapat jawaban  dari  dokter  jantung  anak,  pasien dikonsultasikan ke dokter anastesi.  Dokter anastesi menyetujui bahwa pasien dapat dilakukan tindakan persiapan rongga mulut dengan general anastesi.
Pasien  direncanakan  untuk  dilakukan  tindakan gigi dengan pembiusan umum ( general anaesthesia ). Pasien diinstruksikan untuk menghentikan obat aspirin 7 hari sebelum tindakan dan masuk rumah sakit satu hari sebelum dilakukan tindakan  pencabutan  gigi.  Dokter  anastesi  dan dokter jantung anak ikut memeriksa kondisi pasien. Sebelum  tindakan  juga  dilakukan  pemeriksaan laboratorium  seperti  pemeriksaan  darah  lengkap, bleeding time , clotting time dan hemoglobin. Dokter anastesi  berperan  dalam  menentukan  status  fisik pasien serta teknik anastesi yang akan digunakan.
Pasien  diinstruksikan  untuk  tidak  makan  dan minum  6  jam  sebelum  dilakukan  tindakan. Pemberian antibiotik  profilaksis diberikan 45 menit sebelum  tindakan  berupa  amoksisilin  1000  mg, kemudian  pasien  dibawa  ke  ruang  operasi  dan dilakukan  tindakan  anastesi.  Asepsis  ekstra  oral dilakukan  dengan  povidone  iodin  dan  alkohol, kemudian pasien ditutup dengan duk steril, kecuali pada  daerah  operasi.  Pemberian oropharynx  pack dilakukan  dan  pasien  siap  untuk  dilakukan  operasi. Alat  yang  menempel  di  badan  pasien  meliputi  alat ECG,  pengukur  saturasi  oksigen  dan  thermometer untuk memantau suhu tubuh.
Dokter  gigi  melakukan  asepsis  daerah  ekstra oral  dengan  Savlon ™ dan  intra  oral  dengan Betadine ®  cair.  Pasien  dipasang mouth  spreader dan dilakukan pemeriksaan gigi. Gigi 51, 52, 54, 61, 62,  74,  84  dengan  diagnosis  pulpitis  irreversible dilakukan  pencabutan  dan  penjahitan  pada  soket gigi  dengan cath  gut (Gambar  4  dan  5).  Kemudian dibersihkan  dengan  larutan  NaCL  dan  povidone iodin,  dilakukan  pengambilan  kasa  di oropharynx . Tindakan  ini  memerlukan  waktu  sekitar  2  jam. Pasien  dibawa  ke  ruang  pulih  sadar,  tidak  ada komplikasi  yang  terjadi  pasca  operasi.  Pasien kemudian  diinstruksikan  untuk  meminum  obat amoksisilin  3  x  250  mg  selama  3  hari.  Keesokan harinya  pasien  sudah  dapat  makan  dan  minum dengan baik sehingga diperbolehkan untuk pulang.

## DISCUSSION
ToF  adalah  penyakit  jantung  bawaan  yang sering terjadi pada anak. ToF memiliki 4 gejala khas, yaitu  ventrikel  septum  defek,  stenosis  pulmonal infundibular, overriding aorta  dan  hipertrofi ventrikel kanan. Insiden terjadinya Congenital Heart Disease adalah 8 dari 1000 kelahiran. Kasus ToF ini terjadi pada 0.26 – 0.48 % tiap 1000 kelahiran. 6 Pada  kasus  di  atas,  pasien  dirujuk  untuk dilakukan  persiapan  pada  rongga  mulut,  sebelum dilakukan  operasi  jantung  untuk  koreksi  ToF.  Gigi dengan diagnosis pulpitis, nekrosis pulpa, sisa akar, harus  dilakukan  pencabutan,  supaya  tidak  menjadi sumber  infeksi  terjadinya  endokarditis  infektif. Kesehatan  gigi  yang  buruk  diketahui  berhubungan dengan  infeksi Streptococcus  viridans yang  dapat menyebabkan  terjadinya  endokarditis  infektif. 4 Kondisi  rongga  mulut  yang  kebersihannya  jelek, karies yang tidak terkontrol sering ditemukan pada pasien ToF yang disertai ventrikular septal defek 7 Endokarditis infektif adalah infeksi bakteri pada permukaan  endokardium  jantung. 8 Faktor  yang berperan  terjadinya  endokarditis  infektif  adalah masuknya  bakteri  ke  dalam  aliran  darah,  keadaan ini  dapat  lebih  parah  pada  pasien  dengan  penyakit jantung  bawaan  yang  mengalami  kelainan  pada katup  jantung. 9 Antibiotik  profilaksis  digunakan untuk  mengurangi  resiko  terjadinya  endokarditis infektif. 10 Amoksisilin  1000  mg  diberikan  45  menit sebelum tindakan operasi gigi. Hal ini sesuai dengan panduan  dari  Habib  G,  2015,  Tentang  Antibiotik profilaksis  prosedur  dental  invasif  pada  pasien dengan resiko tinggi (Tabel 1).
Gambar  1. Foto  thorax  non  kontras.  gambaran  ukuran  jan- tung  terkesan  membesar,  apeks  membulat  dan  pinggang jantung  melurus,  gambaran  pulmo  tidak  spesifik  dan  tidak tampak  infiltrat.  Sinus  phrenicocostalis  kanan/kiri  tajam  dan tulang kosta, clavikula, scapula normal.

## CASE REPORT
Penyakit  jantung  bawaan  terbagi  menjadi  dua, yaitu penyakit jantung bawaan dengan sianotik dan penyakit  jantung  bawaan  asianotik.  Pada  pasien penyakit  jantung  sianotik,  terjadi  penurunan  kadar oksigen,  sehingga  pasien  terlihat  menjadi  biru. Serangan sianotik ditandai dengan napas yang lebih cepat dan dalam, timbulnya sesak napas mendadak dan  dapat  mengakibatkan  kejang  atau  sinkop. Kondisi  hipoksia  yang  terlalu  lama  dapat  merusak sel sel otak serta mengakibatkan kematian.  Faktor terjadinya  kondisi  sianotik  ini  antara  lain  adalah kelelahan,  kecemasan,  aktifitas  fisik  yang  berat, demam. 3 Kondisi  sianosis  bisa  tidak  tampak  sejak lahir. Jika ductus arteriosis masih terbuka dan darah dapat  masuk  ke  dalam  paru,tidak  akan  terjadi sianosis.  Jika celah pada ductus arteriosis menutup sejak  awal  kelahiran,  kemungkinan  akan  terjadi
sianosis sejak dini. 11
Kondisi  rongga  mulut  pada  anak  dengan  ToF memiliki xerostomia , oral  hygiene yang  buruk. 12
Kondisi  ini  disebabkan  oleh  obat  yang  rutin dikonsumsi.  Keadaan  ini  meningkatkan  resiko terjadinya  karies  dan  penyakit  periodontal. Tindakan  pencegahan  seperti  pemberian  lapisan pada  fisura  gigi  dan  topikal  aplikasi  fluoride  dapat diberikan untuk mencegah keparahan karies.
Diagnosis yang tepat diperlukan untuk menentukan rencana perawatan. Untuk mendiagnosis  karies  gigi,  tidak  dapat  dilakukan hanya dengan pemeriksaan klinis saja. 13 Diperlukan pemeriksaan penunjang radiografi untuk menentukan  kedalaman  karies,  bentuk  akar, melihat ada atau tidaknya kista, keganasan jaringan lunak. 13 Karies  yang  belum  mengenai  pulpa  dapat
Gambar  2. Foto  panoramik  tampak gambaran  radiolusen  mengenai  pulpa dari  enamel  hingga  ruang  pulpa  pada gigi 51, 52, 54, 61, 62, 74, 84 .
Gambar  3. Tampak  kondisi  klinis  gigi pasien sebelum  tindakan. (A) gigi anteri- or); (B) gigi posterior rahang atas.
Gambar  4. Tindakan  ekstraksi  (A)  dil- akukan  dalam  kondisi  pasien  diberikan bius total/ general anaesthesia (B).
Gambar  5. Tampak  kondisi  pasien  saat dilakukan  (A)  suturing;    dan  (B)  setelah selesai tindakan. A B A B A B
dilakukan  tumpatan  dengan  semen  ionomer  kaca. Karies  yang  sudah  mengenai  pulpa,  tidak  dapat dilakukan  perawatan  saluran  akar  dan  harus dicabut. 5 Hal  ini  disebabkan  karena  gigi  tersebut dapat  menjadi  fokal  infeksi  terjadinya  endokarditis infektif.    Dengan  metode  tertentu,  foto  radiograf panoramik  dapat  digunakan  untuk  menentukan usia  biologis  yang  berguna  dalam  membantu identifikasi forensik. 14
Pasien  yang  akan  menjalani  operasi  jantung untuk  korektif  ToF,  perlu  mendapat  perawatan  di bidang  kedokteran  gigi  untuk  mengurangi  resiko terjadinya  endokarditis  infektif. 15 Satu  dari  8  anak dengan  kelainan  jantung  bawaan,  dapat  terkena endocarditis  infektif  setelah  dilakukan  tindakan pada  gigi. 16 Bakteri  penyebab  endokarditis  infektif, ditemukan  pada  pasien  dengan  kondisi  kebersihan rongga  mulut  yang  buruk. 14 pH  saliva,  laju kecepatan  saliva,  kebersihan  rongga  mulut  pada pasien  dengan  ToF  dapat  menentukan  derajat keparahan karies yang terjadi. 17 Pada  pasien  ToF, American  Academics  of Pediatric  Dentistry (AAPD)  merekomendasikan pemberian  antibiotik  pada  tindakan  gigi  yang melibatkan gingiva atau periapikal gigi.  Dokter gigi harus  memberikan  profilaksis  antibiotik  untuk mengurang  resiko  terjadinya  endokarditis  infektif. Tindakan  yang  tidak  memerlukan  antibiotik profilaksis  yaitu  foto  radiografi,  pemasangan  gigi palsu serta alat ortodonti lepasan dan cekat. 18

## CONCLUSION
Antibiotik  profilaksis  harus  diberikan  sebelum tindakan  yang  melibatkan  gingiva  dan  periapikal. Foto  radiograf  diperlukan  untuk  membantu menegakkan  diagnosa  dan  rencana  perawatan. Perawatan  gigi  dan  mulut  yang  tepat  harus dilakukan  untuk  mencegah  terjadinya  endokarditis infektif.  Kesalahan  dalam  penentuan  diagnosa dapat  menyebabkan  kesalahan  dalam  rencana perawatan sehingga meningkatkan resiko terjadinya endokarditis infektif.

## ACKNOWLEDGMENTS
None.

## FOOTNOTES
All authors have no potential conflict of interest to  declare  for  this  article.  Informed  consent  was
obtained from the patient for being included in this case report.

## REFERENCES
1. Soebroto  H,  Akbar  E,  Hakim  AR.  Primary  repair  tetralogy  of fallot  and  major  aorto - pulmonary  collateral  arteries  with suspected  Noonan  syndrome:  A  rare  case.  JKKI:  Jurnal Kedokteran dan Kesehatan Ind. 2020;11(3):302 - 8. 2. Dabbagh  A,  Conte  AH,  Lubun  L.  Congenital  heart  disease  in pediatric  and  adult  patients:  Anesthestic  and  perioperative management  1st  ed.  Switzerland:  Springer  International Publishing; 2017. p.50– 4.
3. Rilantono  LI,  Baras  F,  Karo  SK,  Roebiono  PS.  Buku  Ajar Kardiologi.  Jakarta:  Balai  Penerbit  Fakultas  Kedokteran Universitas Indonesia; 2003.
4. Rushani  D,  Kaufman  JS,  Ionescu - Ittu  R,  Mackie  AS,  Pilote  L, Therrien  J,  Marelli  AJ.  Infective  endocarditis  in  children  with congenital  heart  disease:  cumulative  incidence  and predictors. Circulation. 2013;128(13):1412 - 9. 5. Ayala  CDL,  Aguayo  L.  Oral  and  systemic  manifestations,  and dental  management  of  a  pediatric  patient  with  Tetralogy  of Fallot. A case report. J Oral Res 2016;5(2): 87 - 91.
6. Agarwala B. Tetralogy of Fallot. J Cardiol. 2017;1(2):000107.
7. Garrocho - Rangel A, Echavarría - García AC, Rosales - Bérber MA, Flores - Velázquez  J,  Pozos - Guillén  A.  Dental  management  of pediatric  patients  affected  by  pulmonary  atresia  with ventricular  septal  defect:  A  scoping  review.  Med  Oral  Patol Oral Cir Bucal. 2017;22(4):458 - 66.
8. Willim  HA.  Endokarditis  Infektif:  Diagnosis,  Tatalaksana,  dan Pencegahan. CDK: Cermin Dunia Kedokteran. 2020;47(8):407 - 12.
9. Keynan  Y,  Rubinstein  E.  Pathophysiology  ofinfective endocarditis. Curr Infect Dis Rep. 2013;15(4):342 - 6.
10. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, Bongiorni MG, Casalta JP, Del Zotti F, et al. 2015 ESC guidelines for the management of infective  endocarditis:  the  task  force  for  the  management  of infective  endocarditis  of  the  European  Society  of  Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2015;36(44):3075 - 128.
11. Gedik  S,  Gedik  R,  Gedik  TN.  Tetralogy  of  Fallot:  Report  of  30 Cases  and  Dental  Considerations  with  Review  of  Literature. WIMJ Open 2015;2(2):102 - 5.
12. Gupta  PV.  Pediatric  Dentistry  for  Special  Child.  New  Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers; 2016. p.109 - 23.
13. Mudjosemedi  M,  Widyaningrum  R,  Gracea  RS.  Perbedaan Hasil  Pengukuran  Horizontal  pada  Tulang  Mandibula  dengan Radiograf Panoramik. Maj Ked Gi Ind. 2015;1(1):78 - 85.
14. Woroprobosari  NR,  Utami  NR,  Hadianto  E.  Estimation  of Biological  Ages  with  Kvaal  Method  Using  Panoramic Radiography  in Semarang City. Denta Jurnal Kedokteran Gigi.
2020;14:16 - 20.
15. Hayes - Lattin M, Salmi D. Educational Case: Tetralogy of Fallot and a Review of the Most Common Forms of Congenital Heart Disease. Acad Pathol. 2020;7:2374289520934094.
16. Hegde  AM,  Kavita  R,  Sushma  KS,  Suchetha  S.  Salivary  sialic acid levels and dental health in children with congenital heart disease. J Clin Pediatr Dent. 2012;36(3):293 - 6.
17. Chinawa JM, Vijay A, Gaikwad S, Trivedi B, Chukwu B. Clinical profile  and  surgical  outcomes  of  children  presenting  with teratology of Fallot. J Cardiol Cardiovasc Med. 2020;5:157 - 62.
18. American  Academy  of  Pediatric  Dentistry.  Antibiotic prophylaxis  for  dental  patients  at  risk  for  infection.  The Reference  Manual  of  Pediatric  Dentistry.  Chicago,  Ill.:
Tabel 1. Antibiotik profilaksis yang digunakan dalam prosedur dental invasif pada pasien dengan risiko tinggi
Kondisi Pasien Antibiotik Dewasa Anak Tidak alergi penisilin/ ampisilin Amoksisilin/ ampisilin 2 gr Per Oral /IV 50 mg / kg/Per Oral / IV Alergi penisilin/ ampisilin Klindamisin 600 mg per oral / IV 20 mg / kg/ P0/ IV
Keterangan: diberikan dosis tunggal 30 – 60 menit sebelum tindakan