## ANALISIS HUBUNGAN DUKUNGAN PENGAWAS MINUM OBAT TB-PARU DENGAN KESEMBUHAN MELALUI STUDI EPIDEMIOLOGI BERSIFAT ANALITIK
Maharso, Zulfikar, Imam Santoso Poltekkes Kemenkes Banjarmasin Jurusan kesehatan Lingkungan Banjarbaru Email : maharsom@gmail.com
Abstract : Analysis Of Relationship Between Supporting The Observer Of  Pulmonary Tb Treatment With Cured By Analitycal Epidemiological Studies. Pulmonary Tuberculosis is a communicable disease which are virulent and lethal. One of ten latent infections (hidden) will develop into active disease, which if not treated properly will be fatal for the patient. Most of TB patients  can  be  recovered,  if  they  meet  the  applicable  provisions  of  the  treatment. Epidemiological studies about relationship between supporting the observer of  pulmonary tb treatment  with  cured  in  Puskesmas  Purwodadi  I  Kabupaten  Grobogan,  prove  not  associated statistically.  While  in  Puskesmas  Mangkang  Semarang  Barat,  shows  there  is  significantly association  between  supporting  the  observer  of    pulmonary  tb  treatment  with  cured.  The problem is which one of the finding be able to be the base of decision making in management of pulmonary TB program nationally. The purpose of this study was getting explanation and base of decision making, whether the finding in 2 puskesmas which produce different finding be able to be base of general decision making (inferensial). The epidemiological study used systematic review methods. Source of research data was from the literature, obtained through the Internet, relevant research, especially research  in Puskesmas Purwodadi I  Kabupaten Grobogan dan di Puskesmas  Mangkang  Semarang  Barat.  The  result  showed  that  epidemiological  study  in  both Puskesmas  Purwodadi  I  and  Puskesmas  Mangkang  had  some  similiarity  that  were  analytical, used chi–square test, and in the  method of  sampling (Non Probability).  While in other study method  was  different,  both  in  study  design,  number  of  sample,  and  the  respondent's  age criteria.  Finding  of  epidemiological  study  in  both  Puskesmas  Purwodadi  I  and  Puskesmas Mangkang is inferential, so that only are specific site and does not apply to other population.
Keywords : analitycal epidemiology, pulmonary-tb
Abstrak  :  Analisis  Hubungan  Dukungan  Pengawas  Minum  Obat  TB-Paru  dengan Kesembuhan  melalui  Studi  Epidemiologi  Bersifat  Analitik. Tuberkulosis  paru  adalah penyakit  menular  yang  ganas  dan  mematikan.  Satu  dari  sepuluh  infeksi  laten  (tersembunyi) akan berkembang menjadi penyakit aktif, yang jika tidak diobati dengan benar akan berakibat fatal  bagi  penderita.  Sebagian  besar  pasien  TB  dapat  disembuhkan,  dengan  syarat  apabila mereka mematuhi ketentuan yang diberlakukan dalam pengobatan. Studi epidemiologi tentang hubungan  Pengawas  Minum  Obat  dengan  kesembuhan  Penderita  TB  paru  di  Puskesmas Purwodadi  I  Kabupaten  Grobogan,  terbukti  secara  statistik  tidak  berhubungan.  Sedangkan  di Puskesmas Mangkang Semarang Barat secara statistik justru menunjukkan ada hubungan yang signifikan antar dukungan Pengawas Minum Obat dengan kesembuhan pada penderita tb-paru. Masalahnya  adalah  menentukan  temuan  manakah  yang  dapat  dijadikan  dasar  pengambilan keputusan dalam pengelolaan program pengobatan tb-paru secara nasional. Tujuan dari studi ini adalah mendapatkan kejelasan dan dasar pengambilan keputusan apakah temuan studi di 2 puskesmas  yang  menghasilkan  temuan  yang  berbeda  dapat  dijadikan  dasar  pengambilan keputusan  secara  general  (inferensial).  Metode  studi  epidemiologi  ini  menggunakan  metode systematic  review .  Sumber  data  penelitian  ini  berasal  dari  literatur  yang  diperoleh  melalui internet,  penelitian  yang  relevan,  terutama  penelitian  di  Puskesmas  Purwodadi  I  Kabupaten Grobogan dan di Puskesmas Mangkang Semarang Barat. Hasil penelitian menunjukkan bahwa studi  epidemiologi  baik  di  Puskesmas  Purwodadi  I  maupun  di  Puskesmas  Mangkang mempunyai persamaan yaitu sama-sama bersifat analitik, sama-sama menggunakan uji statistik
Chi square , dan dalam hal cara pengambilan sampel ( Non Probability) . Sedangkan metode sudi lainnya  berbeda,  baik  dalam  hal  rancangan  studi,  besarnya  sampel,  maupun  kriteria  umur responden.  Temuan  studi  epidemiologi  di  Puskesmas  Purwodadi  I  maupun  di  Puskesmas Mangkang  bersifat  inferensial,  sehingga  hanya  bersifat spesific  site dan  tidak  berlaku  pada populasi lainnya.
Kata Kunci : epidemiologi analitik, tb-paru
PENDAHULUAN A. Latar Belakang Pada  tahun  2000  di  seluruh  dunia diperkirakan  muncul  lebih  dari  10,2  juta penderita  baru  tb-paru,  dan  Indonesia menempati  peringkat  3  terbesar  setelah Cina  dan  India  untuk  kasus  tb-paru.  Pada tahun  2003  WHO  melaporkan,  bahwa  di negara  maju  diperkirakan  setiap  tahunnya ditemukan  hanya  10–20  kasus  baru diantara  100.000  penduduk. 1) Pada  tahun 2011  dalam  “ Global  Tuberculosis  Report 2012” WHO memperkirakan bahwa ada 8,7 juta  kasus  baru  tuberkulosis,    13% diantaranya  merupakan  koinfeksi  dengan HIV. 2). Studi  tentang  hubungan  dukungan Pengawas Minum Obat dengan kesembuhan Penderita TB paru di Puskesmas Purwodadi I  Kabupaten  Grobogan,  dengan  uji hubungan  mempergunakan  chi  square, diperoleh nilai p lebih besar dari 0,05, yaitu 0,773,  berarti  terbukti  secara  statistik bahwa  tidak  ada  hubungan  antara dukungan  PMO  dengan  kesembuhan Penderita TB paru di Puskesmas Purwodadi I  Kabupaten  Grobogan 3). Sedangkan Puskesmas Mangkang secara statistik justru menunjukkan ada hubungan yang signifikan Pengawas Minum Obat terhadap kesembuhan pada penderita TBC di wilayah kerja  Puskesmas  Mangkang  Semarang
Barat, dengan p value 0,002 (p < 0,05), 4) Apabila  pembuktian  determinan  tb- paru  secara  analitik  menunjukkan  hasil yang  tidak  konsisten,  maka  akan  timbul pertanyaan  apakah  studi  epidemiologi analitik  tidak  dapat  dipergunakan  untuk menguji  determinan  terjadinya  kasus  tb- paru.  Bagaimanakah  studi  epidemiologi analitik sebaiknya dilakukan.
B. Rumusan Masalah Tuberkulosis  paru  adalah  penyakit menular  yang  ganas  dan  mematikan.  Satu dari  sepuluh  infeksi  laten  (tersembunyi)
akan  berkembang  menjadi  penyakit  aktif, yang  jika  tidak  diobati  dengan  benar  akan berakibat  fatal  bagi  penderita.  Sebagian besar  pasien  TB  dapat  disembuhkan, dengan  syarat  apabila  mereka  mematuhi ketentuan  yang  diberlakukan  dalam pengobatan.
Pola  hubungan exposure faktor  risiko (Dukungan Pengawas Minum Obat) dengan outcome (kesembuhan)  dalam  pengobatan tb-paru  memberikan  hasil  yang  berbeda antara  Puskesmas  Purwodadi  I  Kabupaten Grobogan  dan  Puskesmas  Mangkang Semarang Barat. Dengan demikian masalahnya dapat dirumuskan dalam suatu pertanyaan  apakah  pola  hubungan  antara faktor risiko dengan outcome terjadi secara kebetulan  atau  memang  berpola  tertentu seperti  itu?  Temuan  penelitian  yang manakah yang dapat dipergunakan sebagai dasar  pemberantasan  tb-paru  secara nasional?  Bagaimanakah  menilai  pola hubungan tersebut melalui studi epidemiologi yang bersifat analitik?

## METODE PENELITIAN
Studi  epidemiologi  ini  menggunakan metode systematic  review .  Sumber  data penelitian  ini  berasal  dari  literatur  yang diperoleh  melalui  internet,  penelitian  yang relevan,  terutama  penelitian  di  Puskesmas Purwodadi  I  Kabupaten  Grobogan  dan  di Puskesmas Mangkang Semarang Barat.
A. Penelitian di Puskesmas Purwodadi I Kabupaten Grobogan 3) . a. Jenis penelitian adalah observasional  dengan design atau rancangan kasus-kontrol
b. Populasi  kasus  adalah  penderita tuberkulosis  paru  BTA  positif  yang dinyatakan  tidak  sembuh  pada periode  Januari  2006–Desember 2007 (27  orang).  Sedangkan populasi  kendali  adalah  seluruh penderita  tuberkulosis  paru  BTA
positif  yang  dinyatakan  sembuh pada periode Januari 2006– Desember  2007  di  Puskesmas Purwodadi I sebanyak 34 orang. c. Sampel  kasus  adalah  penderita tuberkulosis  paru  BTA  positif  yang dinyatakan  tidak  sembuh  yaitu penderita  berusia  >  18  tahun,  dan sampel  kontrol  adalah  penderita tuberkulosis  paru  berusia    >  18 tahun,  BTA  positif  yang  dinyatakan sembuh.
B. Penelitian di Puskesmas Mangkang Semarang Barat 4)
a. Jenis penelitian adalah observasional dengan design atau rancangan cross-sectional
b. Populasi dalam penelitian ini adalah penderita TBC yang sudah menjalani pengobatan TB selama 6 bulan yaitu berjumlah 30 orang di wilayah Puskesmas Mangkang.
c. Teknik sampling dalam penelitian ini adalah menggunakan total sampling yakni sebanyak 30 orang

## KERANGKA TEORI
C. Epidemiologi analitik
Penalaran  terhadap  hubungan  faktor- faktor penyebab kejadian ataupun pengaruh  tehadap  kejadian  pada  populasi tertentu dapat mempergunakan suatu studi yang bersifat deskriptif maupun studi yang bersifat  analitik.  Studi  yang  bersifat deskriptif menekankan analisis ketertarikan  pada  angka-angka  ekstrem tetapi  tidak  melakukan  uji  statistik, sehingga  tidak  dapat  dipastikan  apakah pola  kejadian  tersebut  terjadi  secara kebetulan  atau  memang  berpola  tertentu. Sedangkan  studi  analitik  diartikan  sebagai rancangan  studi  untuk  menguji  hubungan,
umumnya yang diduga atau yang dihipotesakan mempunyai hubungan sebab akibat (Analytic  study  is  a  study  designd  to exemine  association,  commonly  putative  or hypothesized causal relationships) . 5 )
Instrumen untuk menilai hubungan risk factors dengan outcome dalam  studi epidemiologi  umumnya  mempergunakan analisis  Odds  Ratio.  Analisis  tersebut menggunakan tabel 2 x 2 dengan informasi yang  dibutuhkan  dalam  uji  statistik disajikan pada tabel pada gambar 1 berikut ini. 6)
Gambar 1. Kriteria data (sel a, b, c, d) pada
Studi Epidemiologi Analitik
Sesuai  dengan  konsep  pengertian analitik,  yaitu  tindakan  menjabarkan  suatu obyek  kajian  menjadi  komponen  atau bagian  per  bagian.  Kemudian  masing- masing  bagian  tersebut  dipelajari  secara khusus.  Jika  informasi  yang  diperoleh  dari kajian  bagian  per  bagian  tersebut disatukan,  maka  akan  diperoleh  informasi yang  utuh  (menyeluruh)  dari  obyek  kajian tersebut.  Tindakan  menyatukan  informasi tentang  bagian-bagian  menjadi  informasi
tentang  obyek  secara  utuh  dikenal  dengan istilah  sintesis.  Pada  gambar  1  yang dimaksud bagian-bagian itu adalah data dan informasi tentang isi sel ”a”, sel “b”, sel “c”, sel  “d”.  Dengan  demikian  suatu  studi epidemiologi  dikatakan  bersifat  analitik, jika  memuat informasi  tentang  “a”,  “b”, “c”, dan  “d”.  Jika  studi  epidemiologi  hanya mengumpulkan  data  tentang  populasi (a+b+c+d),  atau  data  sub  populasi  pajanan (a+b)  dan  sub  populasi  bukan  pajanan
Interprating the Odds Ratio Develop Disease Do Not Develop Disease Exposed a b Not Exposed c d
History of Exposure a b No History of Exposure          c d Cases (With Disease) Controls (Without Disease) Odds Ratio = Odds that an exposed Person develops disease Odds that a non exposed person develops disease Odds Ratio = Odds that a case was exposed Odds that a control was wexposed Odds Ratio = a / b c / d ad bc = Odds Ratio = a / c b / d = ad bc A B Figur A :  Odds ratio in a cohort study Figur B :  Odds ratio in a case-control study
(Gordis, 2 , p.147)
(Gordis, 2 , p.147)
(c+d),  atau  sub  populasi  kasus  (a+c)  dan sub  populasi  bukan  kasus  (b+d)  dan  tidak memiliki data untuk mengisi ke-4 sel ”a”, sel “b”, sel “c”, sel “d”, maka studi tersebut tidak termasuk studi yang bersifat analitik. Studi yang  demikian  adalah  studi  populasi (karena unit analisisnya populasi) dan studi kasus (case series), karena  unit  analisisnya yang mendapat outcome (+) saja. Studi yang demikian termasuk bersifat studi deskriptif, meskipun  jika  mempergunakan  instrumen uji statistik.
D. Faktor Kesembuhan Pengobatan tb- paru
Penyakit tb-paru merupakan salah satu penyakit  berbasis  lingkungan,  dapat dikelompokkan ke dalam “airborne disease´ karena  penularan  penyakit  ini  dapat disebarkan  melalui  unsur  lingkungan atmosfer  melalui  mekanisme ðroplet infection. Simpul  pengamatan  penyakit dalam  kajian  Epidemiologi  Lingkungan dapat  dilihat  pada  gambar  2,  sedangkan kerangka  konsep  hubungan  keteraturan atau kepatuhan minum obat anti tuberkulosa dengan kesembuhan pasien tb- paru  dapat  dilihat  pada  gambar  3  berikut ini. Beberapa  faktor  yang  mempengaruhi tingkat  kesembuhan  pengobatan  tb-paru antara lain adalah :
1) Faktor  internal,  antara  lain  :  umur, jenis  kelamin,  tingkat  pendidikan, status  gizi,  kebiasaan  merokok, penyakit  penyerta,  pengetahuan, dan seterusnya. 2) Faktor  eksternal,  antara  lain  : lingkungan  pekerjaan,  status  sosial
ekonomi,  tinggal  serumah  dengan penderita  tb,  kondisi  rumah, keteraturan  minum  OAT,  PMO,  dan seterusnya.
II. HASIL DAN PEMBAHASAN A. Hubungan dukungan PMO dengan kesembuhan. A. Puskesmas Purwodadi I Kabupaten Grobogan Tabel 3. Tabel Silang Faktor Dukungan PMO Dengan Kesembuhan TB-paru di Puskesmas Purwodadi I Tahun 2010 DUKUNGAN PMO TIDAK SEMBUH SEMBUH NILAI p= Tidak ada 16 14 0,773 Ada 9 11 Hasil  uji Chi  Square menghasilkan nilai p value =  0,773,  dengan  demikian secara  statistik  terbukti  tidak  ada hubungan  antara  dukungan  PMO
dengan kesembuhan Penderita TB paru di  Puskesmas  Purwodadi  Tahun  2010. Studi  epidemiologi  di  Puskesmas Purwodadi  diatas  merupakan  studi
SIMPUL–D
PASIEN TB-PARU KONFIRMASI KETERATURAN /KEPATUHAN MINUM OAT KONVERSI/ SEMBUH UMUR, dan FAKTOR INTERNAL LAINNYA DUKUNGAN PMO, dan FAKTOR EKSTERNAL LAINNYA GAMBAR 3. KERANGKA KONSEP HUBUNGAN KETERATURAN MINUM OAT DENGAN TINGKAT KONVERSI/KESEMBUHAN TB-PARU SIMPUL–B ENVIRONMENT (SEBAGAI TRANSMITTER) Wadah Sumber
Penukaran 9 ) :
 Permukiman  Tempat Kerja
 Tempat rekreasi  Temp d fasil umum AGENT KAUSAL
THE TARGET ( POPULATION AT RISK ) GAMBAR 2. SIKLUS PENYAKIT BERBASIS LINGKUNGAN  Mikro- organisme  Bahan kimia  Faktor fisik RESOURCE (SUMBER PENULARAN) SIMPUL–A SIMPUL–C SIMPUL–D KASUS/CASES  Suspect  Probable  Cofirmation
yang bersifat analitik. Hal itu mengingat kriteria  ketersediaan  data  sel  “a”,  sel “b”,  sel  “c”,  dan  sel  “d”  tersedia,  yaitu sebesar 16 responden, 14 responden, 9 responden, dan 11 responden. Puskesmas Mangkang Semarang Barat Tabel 4. Tabel Silang Faktor Dukungan PMO Dengan Kesembuhan TB-paru di Puskesmas Mangkang Tahun 2012 DUKUNGAN PMO SEMBUH  TIDAK SEMBUH  NILAI p= Aktif 15 3 0,002 Tidak aktif 3 9 Hasil  uji Chi  Square menghasilkan nilai p value =  0,002,  dengan  demikian secara  statistik  terbukti  ada  hubungan antara dukungan PMO dengan kesembuhan  Penderita  TB  paru  di Puskesmas  Purwodadi  Tahun  2013.
Studi  epidemiologi  di  Puskesmas Mangkang  diatas  juga  merupakan  studi yang bersifat analitik. Hal itu mengingat kriteria  ketersediaan  data  sel  “a”,  sel “b”,  sel  “c”,  dan  sel  “d”  tersedia,  yaitu sebesar  15  responden,  3  responden,  3 responden, dan 9 responden.

## B. Pembahasan
A. Komparasi Aspek Penelitian Penelitian hubungan keteraturan minum OAT dengan kesembuhan pasien tb- paru  yang  dilakukan  pada  tempat,  waktu, metode yang berbeda sangat mungkin akan menghasilkan  temuan  yang  berbeda  pula. Komparasi  dari  penelitian  hubungan dukungan PMO dengan tingkat kesembuhan tb-paru  dari  dua  studi  yang  berbeda  dapat dilihat dari beberapa aspek.
a. Rancangan  studi  di  Puskesmas Purwodadi  1  (kasus  kontrol) dengan  penelitian  di  Puskesmas Mangkang (potong lintang).
Analisis  hubungan  faktor  risiko (satu  faktor  risiko)  dengan outcome ,  atau analisis  pengaruh  variabel  bebas  terhadap veriabel  terikat  paling  ideal  jika  dilakukan dengan  rancangan  kohort.  Sebab  kohort merupakan  suatu  metode  studi  prospektif yang  dimulai  dari  suatu  populasi  yang mungkin terpajan atau tidak terpajan faktor risiko,  atau  terpajan  dengan  derajat  yang berbeda  dengan  faktor  yang  dihipotesakan mempengaruhi probabilitas kejadian.
Implikasi  dari  studi  ini  memerlukan populasi yang besar, atau waktu yang lama, atau  keduanya  yaitu  populasi  besar  dan lama. 10) Sedangkan rancangan potong lintang  seringkali  tidak  dapat  menjelaskan urutan  pajanan  (atau  tingkat  pajanan) faktor  risiko  terhadap outcome .  Diskripsi tentang  rancangan  kohort  digambarkan dengan jelas pada gambar 4 berikut.
N C C E C E C E D E D E D E D cases non cases population exposed non cases non exposed non cases D : detection disesase or death C, D : non case or survivors
Gambar 4. Bagan alir studi kohort
b. Sampel  di  Puskesmas  Purwodadi  1 (responden  berusia  >  18  tahun, kasus  25  orang,  dan  kontrol  25 orang) dengan penelitian di Puskesmas  Mangkang  ( saturated sample 30 orang). Analisis  dukungan  PMO  terhadap tingkat kesembuhan di Puskesmas
Purwodadi dilakukan terhadap sampel yang dicuplik secara purposive atau quota sample, yaitu  responden  (pasien  tb-paru)  yang berrumur  >  18  tahun  baik  sebagai  kasus maupun  sebagai  kontrol.  Sedangkan  di Puskesmas  Mangkang  analisis  dilakukan terhadap  seluruh  pasen  tb-paru (saturated sample) .  Seluruh  responden  adalah  pasien tb-paru  yang  telah  menjalani  pengobatan selama 6 bulan.
Berdasarkan  alasan  efisiensi,  maka pemilihan  sampel  kedua  jenis  penelitian tersebut  diatas  tidak  dicuplik  secara probability  sampling. Oleh  sebab  itu  hasil temuan  kedua  penelitian  tersebut  tidak dapat diberlakukan untuk menilai hubungan dukungan PMO dengan kesembuhan tb-paru di Indonesia umumnya  dan  wilayah  puskesmas  lainnya.
Temuan  tersebut  hanya  berlaku  spesifik  di tempat  dimana  dilakukan  penelitian,  yaitu pasien  tb-paru  di  puskesmas  masing- masing.
Perbedaan temuan penelitian tersebut  adalah  bahwa  penelitian  di Puskesmas    Purwodadi  1,  variabel  umur sebagai variabel pengganggu telah dikendalikan  pada  fase  perencanaan  (yaitu dengan  menentukan  batas  usia  >  18  tahun sebagai  anggota  responden.  Penelitian  di Puskesmas  Mangkang  pengaruh  atau hubungan  umur  responden  (penderita) terhadap tingkat kesembuhan tidak dikendalikan pada tahap rencana, tidak pula dilakukan  penilaian  tingkat  pengaruhnya pada  tahap  uji  statistik,  dengan  demikian tidak  dapat  dibuktikan  ada  tidaknya hubungan  antara  umur  penderita  dengan tingkat kesembuhan tb-paru dalam pengobatan.  Namun  demikian  ternyata pada penelitian lain terbukti secara statistik bahwa  tidak  ada  hubungan  antara  umur penderita  dengan  ketaatan  meminum  OAT dan tingkat kesembuhan tb-paru. Penelitian di Kota Manado menunjukkan bahwa umur responden  yang  dibagi  menjadi  3  tingkat
(skala  ordinal)  yaitu  dewasa  muda  (15-24 tahun),  menengah  (25-49  tahun),  dan dewasa  tua  (>  50  tahun),  ternyata  tidak mempunyai  hubungan  dengan  kepatuhan minum  OAT  (p  =  0,337). 9) Sedangkan kepatuhan minum OAT mempunyai hubungan yang bermakna dengan kesembuhan tb-paru dengan nilai p = 0,005.
Jadi  umur  responden  tidak  mempunyai hubungan  dengan  tingkat  kesembuhan  tb- paru. 3)
B. Metode pembuktian determinan (verifikasi) Setiap  aktivitas  pengukuran  akan mempunyai  4  peluang  hasil,    yaitu  :  1) benar dikatakan benar;  2) benar dikatakan salah;  salah  dikatakan  salah;    dan  4)  salah dikatakan  benar.  Peluang  kesalahan  selalu ada,  karena  secara  kodrati  tidak  mungkin manusia  benar  100%.  Parameter  yang berkaitan  dengan  kesalahan  pengukuran dikenal dengan akurasi dan presisi. Akurasi menunjukkan kedekatan nilai hasil pengukuran  dengan  nilai  sebenarnya,  dan Presisi  menunjukkan  tingkat  reliabilitas dari data yang diperoleh. 10)
Selain  hal  itu  metode  pembuktian hubungan  atau  pengaruh  faktor  “A” terhadap  kejadian  “B”  menggunakan  uji statistik. Apabila ditemukan adanya hasil uji statistik  yang  tidak  sesuai  dengan  teori yang  sudah  dipercaya  secara  umum,  maka perlu  dilakukan  verifikasi  dan  penelusuran metodelogi  penelitian  untuk  menjawab keraguan  tentang  fenomena  tersebut.  Hal- hal  yang  perlu  diperhatikan  dalam  uji statistik,  antara  lain  adalah  besar  sampel dan cara pengambilan sampel.
a. Besar sampel Representasi  sampel  untuk  sebuah populasi  merupakan  syarat  mutlak  apabila hasilnya  akan  diberlakukan  secara  general (inferensial).  Pada  dasarnya  semakin homogen  nilai  variabel  yang  diteliti, semakin  kecil  sampel  yang  dibutuhkan, sebaliknya semakin heterogen nilai variabel yang  diteliti,  semakin  besar  sampel  yang dibutuhkan.  Di  samping  keterwakilan populasi  (kerepresentatifan),  hal  lain  yang perlu  dipertimbangkan  dalam  menentukan besar  sampel  adalah  keperluan  analisis. Beberapa  analisis  atau  uji  statistik
memerlukan  persyaratan  besar  sampel minimal tertentu dalam penggunaannya.
Banyaknya  atau  besarnya  sampel yang diambil menjadi menjadi lebih penting jika  penelitian  menggunakan  analisis parametrik  (kuantitatif),  akan  tetapi  pada penelitian  yang  menggunakan  analisis nonparametrik  (kualitatif),  ukuran  sampel bukan  menjadi  nomor  satu,  karena  yang dipentingkan  adalah  kekayaan  informasi.
Sampel  menjadi  lebih  bermanfaat  jika bersamanya  dilakukan  pengumpulan  data sebanyak-banyaknya variabel atau informasi. Ketentuan tentang besarnya sampel dalam suatu penelitian inferensial bergantung  kepada  penelitinya  dan  tujuan serta  rancangan  penelitian.  Ada  yang menyatakan besar sampel cukup 10% saja, ada pula yang menyatakan cukup 30% saja. Namun  demikian  apabila  peneliti  ingin mengetahui  besarnya  sampel  dengan derajat kepercayaan,  presisi, tertentu maka perlu mempergunakan bantuan rumus yang disesuaikan  dengan  rancangan  studinya. Berbeda rancangan  studinya (Cross- sectional,  case  control  dan  Chohort) mempunyai konsekwensi penggunaan rumus  yang  berbeda  pula. 11) Penentuan besar sampel yang tidak memperhitungkan nilai alpha ( α ) dan Z, seperti besar sampel yang ditetapkan dalam kedua penelitian ini nampaknya  tidak  dapat  dinilai  sebagai representasi  kasus  pengobatan  tb-paru secara  universal,  akan  tetapi  hanya diberlakukan  secara  spesifik  untuk  subyek penelitian  di  Puskesmas  Purwodadi  1  dan Puskesmas Mangkang saja.
b. Cara pengambilan sampel Secara  umum  cara  pengambilan sampel  dibagi  menjadi  dua,  yaitu  :  1) Probability/Random  Sampling,  terdiri  dari Simple  Random  Sampling,  Stratifieed Random  Sampling,  Cluster  Sampling, Systematic  Sampling,  dan  Area  Sampling; dan 2) Nonprobability/Nonrandom Sampling  ( convenience  sampling,  purposive sampling atau judgement dan quota sampling , snowball  sampling ).  Apabila seluruh anggota populasi dijadikan sampel, misalnya  pada Total  Sampling atau Saturated Sampling, maka cara ini termasuk kelompok Non Probability Sampling.
Mengingat  studi  yang  dilakukan  di Puskesmas  Purwodadi  1  dan  Puskesmas Mangkang, dilakukan dengan cara
purposive  sampling  dan  cara  saturated sampling,  maka  cara  pengambilan  sampel kedua  studi  ini  termasuk  Non  Probability Sampling.

## KESIMPULAN DAN SARAN
a. Kesimpulan. 1. Pola hubungan faktor risiko (=dukungan  PMO)  dengan  outcome (=kesembuhan tb-paru) di Puskesmas Purwodadi I dan Puskesmas  Mangkang  tidak  terjadi secara  kebetulan,  akan  tetapi berpola secara menetap. 2. Temuan  studi  pada  Puskesmas Purwodadi I hanya berlaku dilingkungan Puskesmas Purwodadi I,  dan  temuan  di  Puskesmas Mangkang  hanya  berlaku  untuk Puskesmas Mangkang saja.
3. Metodelogi  dalam  studi  tidak mempergunakan  kaidah  metodelogi inferensial,  maka  hasilnya  tidak dapat diberlakukan secara inferensial  untuk  kasus  tb-paru secara general. 4. Kedua  studi  tersebut  merupakan studi analitik, akan tetapi mempergunakan metode yang berbeda sehingga hasilnyapun berbedda.
b. Saran.
1. Dengan  alasan  keyakinan  bahwa ” exposure” harus  terjadi  sebelum “outcome”, maka studi yang mempelajari hubungan faktor- faktor risiko (banyak faktor) dengan outcome sebaiknya mempergunakan  rancangan  kasus- kontrol.  Cohor  study  menjadi  lebih baik  apabila  faktor  risiko  yang dipelajari  tunggal  atau  satu  jenis saja.
2. Agar  temuan  studi  epidemiologi dapat  dipergunakan  untuk  dasar pengambilan keputusan secara lebih luas  (generalisasi  atau  inferensial), maka  metode  penelitian  sebaiknya mempergunakan kaidah-kaidah inferensial.
Daftar Pustaka : 1) Helda Nurmalasari, Hubungan Pelaksanaan Strategi DOTS Dengan Angka Kesembuhan pada penderita TB- paru di Puskesmas Se Kabupaten Tanah Laut Tahun 2010, Skripsi D-4 Epidemiologi Lingkungan, JKL,
Poltekkes Banjarmasin, 2012, hal.1
2) Anonim. Available from : http://unud- 789-830426399-tesis tb, study casecontrol, pdf.author : IBM, Title : Penelitian Epidemiologi Analitik,
diakses 29 September 2014, h.
3) Murtantiningsih, Bambang Wahyono, Faktor-Faktor Yang Berhubungan
Dengan Kesembuhan Penderita
Tuberkulosis Paru, Jurnal Kesehatan Masyarakat,  KEMAS 6 (1) (2010) 44- 50,  ISSN 1858-1196, http://journal.unnes.ac.id/index.php/k emas , Email: bambangwahyono@yahoo.com 4) Nuha Muniroh¹, Siti Aisah², Mifbakhuddin³,  Faktor-Faktor  Yang Berhubungan  Dengan  Kesembuhan Penyakit  Tuberculosis  (Tbc)  Paru  Di Wilayah  Kerja  Puskesmas  Mangkang Semarang  Barat,  ipi98549,  Jurnal Kesehatan  Masyarakat,  KEMAS  6  (1)
(2011) 44-50
5) John M.Last, A Dictionary of Epidemiology, 2 nd Ed, Oxford
University Press, 1988
6) Leon Gordis, Epidemiology, W.B.Saunders Company, Philadelphia,
Pennsylvania, 1996
7) Menteri Hukum Dan Hak Asasi Manusia
Republik Indonesia, Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 66 Tahun 2014 Tentang Kesehatan Lingkungan, www.hukumonline.com
8) David G. Kleinbaum, Lawrence L.
Kupper,  Epidemiologic Research Principles And Quantitative Methods,
Hal Morgenstern Van Nostrand
Reinhold Company; New York; 1982, Chapter 5, p.62-.
9) Priska P. H Kondoy,* Dina V Rombot,† Henry M.F Palandeng,† Trevino A
Pakasi,  Faktor-Faktor Yang
Berhubungan Dengan Kepatuhan Berobat Pasien Tuberkulosis Paru di Lima Puskesmas di Kota Manado,
Jurnal Kedokteran Komunitas dan Tropik, Vol.II Nomor 1 Februari 2014, hal.1-8; 4038-8928-1-PB.pdf 10) Suyatno,  Menghitung Akurasi dan Presisi; http://suyatno.blog.undip.ac.id/catego ry/mata-kuliah-materi-kuliah/ 11) Ir. Suyatno, MKes , Menghitung Besar Sampel Penelitian Kesehatan
Masyarakat, www.suyatno.blog.undip.ac.id; hp.08122815730