## Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV)
Dewi Murniati Rumah Sakit Penyakit Infeksi Prof. Dr. Sulianti Saroso
Krespondensi  :  Dewi  Murniati,  Sp.A  (K),  RSPI Prof.  Dr.  Sulianti  Saroso.  Jl.  Baru  Sunter Permai  Papanggo  Tanjung  Priok,  Jakarta Utara  Telp  :  (021)  6506559  ext.3119,  email  : d3asli@yahoo.com

## PENDAHULUAN
Coronavirus memiliki famili besar  yang menyebabkan penyakit pada manusia dan hewan.
Pada
manusia dapat menyebabkan  penyakit  dengan  gejala mulai  dari common  cold sampai Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS). 1
Pada  bulan  April  2012  pertama  kali terdeteksi Novel  coronavirus yaitu  virus baru  yang  sebelumnya  belum  pernah ditemukan  pada  manusia.  Pada  banyak kasus  menyebabkan  sakit  berat  dengan kematian  sekitar  setengah  dari  seluruh penderita.  Coronavirus  baru  ini  diberi nama  sebagai Middle  East  respiratory syndrome  coronavirus (MERS-CoV)  oleh the  Coronavirus  Study  Group  of  the International  Committee  on  Taxonomy  of Viruses pada  bulan    May  2013. 1 MERS- CoV  juga  disebut  EMC  /  2012  (HCoV- EMC  /  2012), positif-sense ,  spesies  baru single-stranded RNA dari genus Betacoronavirus. 2 Sampai 20 November 2013 kasus yang telah  dilaporkan  sebanyak  157    kasus konfirmasi  dan  19  kasus probable dari  9 negara  yaitu United  Kingdom  of  Great Britain and  Northern  Ireland ,  Perancis, Italia,  Tunisia,  Jordan,  Saudi  Arabia, Qatar, United  Arab  Emirates dan  Kuwait. Seluruh kasus memiliki hubungan langsung  atau  tidak  langsung  dengan Timur  Tengah.  Di  Perancis,    Itali,  Tunisia dan  Inggris,  terjadi  transmissi  lokal terbatas  pada orang yang tidak pernah ke Timur  Tengah  tetapi  memiliki  riwayat kontak erat dengan kasus konfirmasi atau kasus probable Dari 176 kasus konfirmasi dan probable yang  dilaporkan  69  (39,2%) kasus  telah  meninggal.  Median  umur
adalah  51  tahun  (rentang:  14  bulan  -  94 tahun).
Laki-laki lebih banyak dibandingkan  perempuan  (76% vs 58%) dan di atas umur 50 tahun (66% vs 39%). 3

## TRANSMISI PENYAKIT
Penyebaran  virus  ini  belum  diketahui secara pasti, diperlukan surveilans severe acute respiratory  infections (SARI)  secara berkesinambungan dan  melakukan kajian setiap  gambaran  SARI  atau  pneumonia yang tidak biasa . 1

## Penularan hewan-manusia
Pada  11  November  2012,  kementerian kesehatan  Arab  Saudi  mengumumkan bahwa    MERS-CoV  telah  terdeteksi  di hewan  unta  yang  berhubungan  dengan manusia. Penemuan ini konsisten dengan laporan  publikasi  sebelumnya  tentang antibodi reaktif terhadap MERS-CoV pada hewan  unta  yang  menambah  informasi penting untuk mengetahui ekologi virus ini. Namun, temuan ini tidak selalu melibatkan unta  dalam  rantai  penularan  ke  manusia. Pertanyaan  yang  selalu  muncul  tentang virus  ini  adalah  bagaimana  cara  manusia dapat  terinfeksi. Kebanyakan pasien yang telah dinyatakan positif MERS-CoV ternyata  tidak  memiliki  sumber  penularan dari  manusia  yang  terinfeksi  atau  kontak langsung  dengan  hewan,  termasuk  unta. Hal  ini  masih  belum  jelas  apakah  unta, berperan  dalam  transmisi  ke  manusia pada  kasus-kasus  positif  MERS-CoV. 1
Baru-baru  ini  virus  MERS-CoV  ditemukan secara  genetik  terkait  dengan  virus  yang diidentifikasi  pada  kelelawar  dari  Afrika Selatan.  Tetapi  tidak  ditemukan  adanya bukti  definitif  bahwa  MERS-CoV  berasal dari  kelelawar. 4 Demikian  pula  sampai saat  ini  belum  diketahui  bagaimana  virus MERS-CoV dapat bertahan dalam lingkungan. 1

## Penularan antar manusia
Laporan adanya kasus klaster  diantara anggota  keluarga  dan  antara  sesama pekerja,  menunjukkan  penularan    infeksi MERS-CoV  dapat  terjadi  antar  manusia. Namun, mekanisme transmisi yang terjadi, apakah  melalui  pernapasan  (misalnya batuk,  bersin)  secara  droplet, airborne atau  kontak  fisik  langsung  dengan  pasien maupun  melalui  pencemaran  lingkungan oleh  pasien  masih  belum    diketahui  pasti. Sampai  saat  ini,  tidak  tampak  adanya transmisi komunitas berkelanjutan. 1

## GAMBARAN KLINIS
Gejala  umum  yang  timbul  adalah bersifat akut, demam, batuk, sulit bernafas,  nafas  pendek  dan  berlanjut dengan pneumonia berat. Banyak diantaranya  disertai  gejala  pada  saluran cerna  dan  diare  atau  gagal  ginjal.  Sekitar setengah  dari  penderita  yang  terinfeksi dengan  MERS-CoV  meninggal.  Pada penderita dengan defisiensi imun penyakit menunjukkan gambaran yang atipikal. 1

## PENEMUAN KASUS
Definisi  kasus  untuk  klasifikasi  dan pelaporan berdasarkan kriteria WHO. 5,6
1.  Kasus dalam penyelidikan ( underinvestigated case )
a.  Seseorang  dengan  infeksi  saluran pernafasan  akut  (ISPA)  dengan tiga keadaan di bawah ini:
1. Demam  (≥38°C)  atau  ada riwayat demam
2.  Batuk 3.  Pneumonia berdasarkan gejala  klinis  atau  gambaran radiologis  yang  membutuhkan perawatan di rumah sakit.
Pada  penderita  dengan  gangguan sistim  kekebalan  tubuh  perlu  lebih waspada  karena  gejala  dan  tanda tidak jelas.
DAN Salah satu kriteria berikut: 1)  Seseorang  dengan  riwayat perjalanan  ke  Timur  Tengah (negara terjangkit) dalam waktu  14  hari  sebelum  sakit
kecuali ditemukan etiologi/penyebab penyakit lain.
2)  Adanya  petugas  kesehatan yang  sakit  dengan  gejala sama  setelah  merawat  pasien ISPA  berat  (SARI: Severe acute  respiratory  infection ),
terutama penderita yang memerlukan perawatan intensif,  tanpa  memperhatikan tempat  tinggal  atau  riwayat bepergian,  kecuali  ditemukan etiologi/penyebab penyakit lain
3)  Adanya klaster pneumonia
(gejala  penyakit  yang  sama) dalam  periode  14  hari,  tanpa memperhatikan  tempat  tinggal atau riwayat bepergian,
kecuali ditemukan etiologi/ penyebab penyakit lain 4)  Adanya perburukan perjalanan klinis yang mendadak meskipun  dengan  pengobatan yang tepat, tanpa memperhatikan  tempat  tinggal atau riwayat bepergian, kecuali ditemukan etiologi/
penyebab penyakit lain b.  Seseorang  dengan  ISPA  ringan sampai berat yang memiliki riwayat kontak erat dengan kasus konfirmasi  atau  kasus probable infeksi MERS-CoV dalam waktu 14 hari sebelum sakit.
2.  Kasus probable
a.  Seseorang dengan pneumonia atau  ARDS  ( Acute  Respiratory Distress  Syndrome )  dengan  bukti klinis, radiologis atau histopatologis dan
DAN Tidak  tersedia  pemeriksaan  untuk MERS-CoV atau hasil laboratoriumnya negative pada satu  kali  pemeriksaan  spesimen yang tidak adekuat
DAN
Adanya  hubungan  epidemiologis langsung dengan kasus konfirmasi MERS-CoV b.  Seseorang dengan pneumonia atau  ARDS  dengan  bukti  klinis, radiologis atau histopatologis

## DAN
Hasil  pemeriksaan  laboratorium inkonklusif  (pemeriksaan  skrining hasilnya  positif  tanpa  konfirmasi biomolekular)

## DAN
Adanya  hubungan  epidemiologis langsung dengan kasus konfirmasi MERS-CoV

## 3.  Kasus konfirmasi
Seseorang  yang  terinfeksi    MERS- CoV dengan tes laboratorium positif.

## Klaster
Adalah bila terdapat 2 orang atau lebih memiliki penyakit yang sama, dan mempunyai riwayat kontak yang samadalam  jangka  waktu  14  hari.  Kontak dapat  terjadi  pada  keluarga  atau  rumah tangga,  dan  berbagai  tempat  lain  seperti rumah  sakit,  ruang  kelas,  tempat  kerja, barak militer,tempat rekreasi dan lainnya. 6

## Hubungan  epidemiologis langsung
Dapat  terjadi karena:
1. Kontak fisik erat
2. Bekerja bersama atau saling bertukar dalam lingkungan ruangan yang sama
3. Bepergian  bersama  dalam    satu  alat transport
4. Tinggal dalam rumah  yang sama
5. Hubungan epidemiologis dapat terjadi dalam  periode  14  hari  sebelum  atau sesudah  awitan  sakit  pada  kasus yang dalam pengawasan. 5

## Kontak erat
Apabila :
1.  seseorang  yang  merawat  penderita termasuk  petugas  kesehatan  atau anggota  keluarga,  atau  seseorang yang berkontak erat secara fisik
2.  seseorang  yang  tinggal  di  tempat yang sama (hidup bersama, mengunjungi)  kasus probable atau kasus konfirmasi ketika kasus sedang sakit.
Jemaah  haji  yang  baru  pulang  dari Saudi Arabia dilakukan pengamatan selama 14 hari sejak tanggal kepulangan, bila  dalam  waktu  tersebut  menunjukkan gejala  batuk,  demam    dan  sesak  diminta untuk datang ke fasilitas  kesehatan yang ditetapkan. 6

## Spesimen tidak adekuat
Dapat terjadi apabila:
1.  Spesimen  swab  nasofaring    tanpa menyertakan spesimen saluran pernafasan bawah,
2.  Suatu spesimen yang  tidak ditangani dengan benar,
3.  ditentukan  berkualitas  buruk  oleh  tes laboratorium
4.  diambil terlalu terlambat dalam perjalanan sakitnya. 5

## Tes Inkonklusif
Bilamana ditemukan:
1. Suatu  tes  skrining  positif  tanpa konfirmasi  lebih  lanjut  seperti    tes positif pada a single PCR target atau 2. Pemeriksaan tes serologis positif .
Bila  penderita  dengan  testing  awal inkonklusif    dapat  dilanjutkan    dengan tes tambahan  virologis  dan  serologis  untuk menentukan apakah sebagai kasus konfirmasi.  Sangat  dianjurkan  spesimen berasal  dari  saluran  pernafasan  bawah seperti sputum aspirasi endotrakheal  atau cairan  bilasan  bronkhoalveolar.    Jika pasien tidak memiliki gejala infeksi saluran pernafasan bawah  dan spesimen saluran nafas  bawah      tidak  ada    atau  indikasi klinis,  maka  spesimen  diambil  dari  kedua swab  nasofaring  dan  orofaring.    Jika testing awal swab nasofaring negatif pada pasien  yang  diduga  kuat  infeksi  MERS- CoV,  maka  dilakukan  tes  ulang  dengan spesimen  saluran  nafas  bawah    atau  jika spesimen saluran pernafasan bawah tidak mungkin  diperoleh  maka  diulang  dengan spesimen  nasofaring  ditambah  spesimen orofaring,    tes  serologis  pada  saat  akut dan konvalesen. 5

## Tes konfirmasi
Saat    ini    diperlukan  tes  diagnostik molekular  termasuk    PCR  positif    yang sedikitnya pada dua target genom spesifik atau a  single  positive  target dengan sequencing .  Bagaimanapun  rekomendasi tes laboratorium untuk MERS-CoV merujuk  pada  standar  terbaru  untuk konfirmasi.

## PENCEGAHAN DAN PENGOBATAN
Karena  baik  sumber  virus  atau  modus penularan  belum  jelas  diketahui,  maka
anjuran pencegahan infeksi secara umum yaitu menghindari kontak dengan binatang sakit  (termasuk  burung)  dan  langkah- langkah  kebersihan  dasar  dengan  sering melakukan  kebersihan  tangan,  mengganti pakaian    dan  sepatu  atau  sepatu  bot, setelah  memegang  hewan  atau  produk hewan.  Hewan  yang  sakit  tidak  boleh disembelih  untuk  konsumsi.  Konsumsi produk  hewani  mentah  atau  setengah matang,  termasuk  susu  dan  daging, membawa risiko tinggi infeksi dari berbagai organisme yang dapat menyebabkan  penyakit  pada  manusia. Produk  hewani  olahan  matang  atau pasteurisasi aman dikonsumsi, tetapi juga harus  ditangani  dengan  hati-hati,  untuk menghindari  kontaminasi  silang  dengan makanan mentah. Langkah-langkah kebersihan  lainnya  termasuk  menghindari buah-buahan  atau  sayuran  yang  belum dicuci atau minuman yang dibuat tanpa air bersih. 1
Saat  ini  belum  ada  vaksin  dan  antivirus yang  tersedia.  Pengobatan  terutama  bersifat pendukung  berdasarkan    pada  kondisi  klinis pasien.
Belum  adanya  terapi  spesifik  yang terbukti  efektif  untuk  Mers-CoV,  serta perburukan klinis yang cepat  pada pasien rawat inap menunjukkan bahwa diperlukan  suatu  antivirus  yang  efektif untuk    mengurangi  angka  kematian. Sebuah penelitian systematic review yang dilakukan  oleh  Nottingham  University pada  data      penggunaan  plasma konvalesen  dan  produk  darah  lainnya pada  infeksi    influenza  dan    SARS-CoV menyimpulkan  bahwa plasma konvalesen memberi  harapan  dalam  pengobatan infeksi Mers-CoV. 7

## RISIKO PADA PETUGAS KESEHATAN
Laporan  tentang    penularan  di  fasilitas pelayanan  kesehatan  telah  terjadi  dari pasien  ke  petugas    kesehatan.  WHO merekomendasikan bahwa petugas kesehatan  secara  konsisten  menerapkan langkah-langkah pencegahan dan pengendalian infeksi yang tepat. 1

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Global Alert and Response (GAR). 19 November  2013.  Frequently  Asked Questions  on  Middle  East  respiratory syndrome  coronavirus  (MERS-CoV). Diunduh    1  Desember  2013  di http://www.who.int/csr/disease/corona virus_ infections/faq/en/.
2.  De  Groot  RJ  et  al.  (15  May  2013).
"Middle  East  Respiratory  Syndrome Coronavirus (MERS-CoV) :
Announcement  of  the  Coronavirus Study  Group".  Journal  of  Virology  87
(14): 7790 –2
3.  WHO.    Middle  East  respiratory syndrome  coronavirus  (MERS-CoV) summary and literature update – as of 22  November  2013.  Diunduh  1 Desember  2013  di:  http://www.who. int/csr/disease/coronavirus_infections/ Update12_MERSCoV_update_22Nov
13.pdf.
4.  Smith, C., Field, H., Wang L. Investing the role of bats in emerging
Zoonoses –Bat  coronavirus.  Diunduh 1 Desember 2013 di :
http://www.fao.org/docrep/ 014/i2407e /i2407e00.pdf.
5.  Global  Alert  and  Response  (GAR). May 16, 2013  Revised  interim  case definition  for  reporting  to  WHO –
Middle  East  respiratory  syndrome coronavirus (MERS-CoV). Diunduh  1 Desember  2013  di: http://www.who.
int/csr/disease/coronavirus  infections /case_definition/en/. 6.  Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan  Lingkungan.  Pedoman umum  kesiapsiagaan  menghadapi
Middle  East  Respiratory  Syndrome- Corona Virus (MERS-CoV);2013. 7.  WHO-ISARIC joint MERS-CoV Outbreak  Readiness  Workshop,  10- 12 December 2013: Clinical management  and  potential  use  of convalescent  plasma  .  Diunduh  17 Desember 2013 di: http://www.who.int/csr/disease/corona virus_infections/MERS_outbreak_ readiness_workshop.pdf