Journal of Maternal and Child Health (2017), 2(2): 177-187 https://doi.org/10.26911/thejmch.2017.02.02.08

## Risk Factors of Postpartum Hemorrhage in Bondowoso District, East Java
Ratna Puspitasari 1) , Uki Retno Budi Hastuti 2) ,  Bhisma Murti 1)
1) Masters Program in Public Helath, Sebelas Maret University, Surakarta
2) Departement of Obstetrics and Gynecology, Dr. Moewardi Hospital Surakarta

## ABSTRACT
Background :  Postpartum  hemorrhage  is  the  leading  cause  of  the  maternal  death  worldwide. Postpartum hemorrhage accounted 20% of all causes of maternal death in Bondowoso, East Java. This study aimed to examine the risk factors of postpartum hemorrhage.
Subjects and Method: This was an analytic observational study using case control design. The study was carried out at 5 community health centers, Bondowoso District, East Java, from March to May 2017. A sample of 120 study subjects were selected for this study by fixed disease sampling, consisting  of  40  postpartum  women  with  hemorrhage  and  80  postpartum  women  without hemorrhage.  The  dependent  variable  was  postpartum  hemorrhage.  The  independent  variables were  family  income,  birth  space,  type  of  delivery,  mother's  middle  upper  arm  circumference (MUAC),  antenatal visit,  and  high-risk score  card. The data were  collected by a set of pre-tested questionnaire. Path analysis was employed for data analysis.
Results : Post partum bleeding was directly affected by birth space <2 years or > 10 years (b=3.03; 95%  CI  =  1.52  to  4.55;  p<  0.001),  antenatal  visit  ≥  4  times  (b=3.35;  95%  CI=  1.82  to  4.87;  p< 0.001), High risk score <2 (b=2.18; 95% CI= 0.92 to 3.44; p= 0.001), type of delivery (b=1.63; 95% CI= 0.39 to 2.87; p= 0.010). High-risk score card was affected by birth space <2 years or > 10 years (b=0.80; 95% CI= 0.32 to 1.57; p= 0.041), family income < Rp 1,417,000 (b=0.72; 95% CI= -0.57 to 1.49; p=  0.070), and  antenatal visit  ≥  4  (b=0.70; 95%  CI=  -0.07 to  1.48; p=  0.076). MUAC  was affected  by  family  income  ≥  Rp  1,417,000  (b=0.67;  95%  CI=  -0.08  to  1.44;  p=  0.083).  Type  of delivery (assisted) was affected by high-risk score card <2 (b=1.00; 95% CI = 0.22 to 1.77; p= 0.011) and mother’s MUAC <23.5 cm (b=1.04; 95% CI= 0.20 to 1.88; p= 0.015). Conclusion : Post partum bleeding was directly affected by birth space, antenatal visit, high risk score,  type  of  delivery.  High-risk  score  card  was  affected  by  birth  space,  family  income,  and antenatal visit. MUAC  was affected by  family income.  Type  of delivery (assisted) was affected by high-risk score card  and mother’s MUAC.

## Keywords : postpartum hemorrhage, risk factor

## Correspondence:
Ratna Puspitasari. Masters Program in Public Helath, Sebelas Maret University, Surakarta Email: ratnapuspita1987@yahoo.co.id. Mobile: +6285791373311

## LATAR BELAKANG
Kematian ibu merupakan indikator penting yang  mencerminkan  status  kesehatan masyarakat.  Makin  tinggi  Angka  Kematian Ibu  (AKI)  maka  derajat  kesehatan  dapat dikategorikan  buruk  dan  belum  berhasil dalam  meningkatkan  derajat  kesehatan masyarakat  (Kementrian  Kesehatan  RI, 2015).  Sebagian  besar  kasus  kematian  ibu terjadi  dalam  waktu  24  jam  setelah  me-
lahirkan  dan  perdarahan  pasca  persalinan merupakan  salah  satu  penyebab  langsung dari  kematian  ibu.  Perdarahan  pasca  per- salinan  merupakan  penyebab  tak  terduga dan  penyebab  tercepat  kematian  ibu  di seluruh dunia (USAID , 2011).
Angka  Kematian  Ibu  (AKI)  di  Indo- nesia  pada  tahun  2015  yaitu  305  per 100,000  kelahiran  hidup.  Kematian  ibu  di Indonesia  masih  didominasi  oleh  tiga
penyebab  utama  kematian  yaitu  perdarah- an, hipertensi dalam kehamilan, dan infeksi (Kemenkes  RI,  2015).  Berdasarkan  data Dinas  Kesehatan  Provinsi  Jawa  Timur tahun  2014,  Angka  Kematian  Ibu  (AKI)  di Provinsi  Jawa  Timur  mencapai  93.52  per 100,000 kelahiran hidup. Angka ini menga- lami  penurunan  dibandingkan  tahun  2013 yang  mencapai  97.39  per  100,000  kelahir- an hidup. Penyebab tingginya Angka Kema- tian  Ibu  (AKI)  di  Jawa  Timur  tahun  2014 disebabkan oleh perdarahan (25.57%), pre- eklamsi/eklamsi  (31.04%),  infeksi  (6.17%), jantung  (12.35%),  penyebab  lainnya  (24. 87%). Sedangkan penyebab  Angka Kemati- an  Ibu  (AKI)  tahun  2013  yaitu  perdarahan (21.  81%),  pre  eklamsi/eklamsi  (36.29%), infeksi  (6.07%),  jantung  (12.93%),  penye- bab  lainnya  (22.90%).  Dilihat  dari  penye- bab  kematian  ibu  tahun  2013-2014  terjadi peningkatan  pada  faktor  pendarahan, infeksi  dan  pre  eklamsi  atau  eklamsi (Dinkes Provinsi Jawa Timur, 2014).
Angka  Kematian  Ibu  (AKI)  di  Kabu- paten  Bondowoso  mengalami  peningkatan dalam tiga tahun terakhir. Angka Kematian Ibu  (AKI)  di  Bondowoso  pada  tahun  2014 sejumlah  17  orang,  pada  tahun  2015  me- ningkat  menjadi  19  orang,  dan  pada  tahun 2016 meningkat kembali menjadi 20 orang. Penyebab  tingginya  Angka  Kematian  Ibu (AKI) di Kabupaten Bondowoso pada tahun 2016  yaitu  perdarahan  pasca  persalinan  4 orang  (20%),  pre  eklamsi  atau  eklamsi  5 orang (25%), infeksi 4 orang (20%), penye- bab  lainnya  yaitu  dikarenakan  CVA  (5%), serosis (5%), abortus (5%), GGK (5%), syok hipovolemik  (5%),  TBC  (5%),  dan  epilepsi (5%)  (Dinkes  Kabupaten  Bondowoso, 2016).
Berdasarkan  data  yang  didapatkan dari  Dinas  Kesehatan  Kabupaten  Bondo- woso, perdarahan pasca persalinan menjadi salah satu faktor yang menyebabkan tinggi- nya  Angka  Kematian  Ibu  di  Bondowoso
tahun  2016.  Kejadian    perdarahan  pasca persalinan  yang  terjadi  di  Kabupaten Bondowoso  pada  tiga  tahun  terakhir  pada tahun  2014  sebanyak  235  orang,  tahun 2015  mengalami  penurunan  menjadi  180 orang  dan  pada  tahun  2016  mengalami peningkatan  kembali  menjadi  196  orang (Dinkes Kabupaten Bondowoso, 2016).
Banyak faktor  risiko yang dapat  me- ningkatkan terjadinya perdarahan  pasca persalinan. Berdasarkan  penelitian  yang dilakukan  Lumbantoruan et  al., (2014) faktor  risiko  yang  mempengaruhi  kejadian perdarahan  pasca  persalinan  yaitu umur, anemia,  riwayat  perdarahan  sebelumnya, dan kunjungan ANC. Kunjungan ANC men- jadi  salah  satu  faktor  risiko  yang  mening- katkan kejadian perdarahan pasca persalin- an karena apabila ibu melakukan pelayanan ANC secara teratur dapat dilakukan deteksi dini terhadap  kemungkinan adanya penya- kit  yang  timbul  pada  masa  kehamilan  se- hingga  penyakit  atau  komplikasi  yang ditemukan  pada  ibu  dapat  tertangani. Selain  itu  juga  terdapat  penelitian  yang dilakukan Hidayah (2013) didapatkan hasil bahwa  salah  satu  faktor  risiko  terjadinya perdarahan  pasca persalinan adalah  persa- linan dengan tindakan.
Menurut  Choe et  al., (2016),  salah satu faktor risiko yang mempengaruhi per- darahan pasca persalinan adalah pendapat- an.  Wanita  dengan  pendapatan  rumah tangga  lebih  rendah  memiliki  risiko  lebih tinggi  terkena  preeklampsia  dan  perdarah- an  pasca  persalinan  dibandingkan  dengan wanita  yang  berpendapatan  lebih  tinggi. Berdasarkan  penelitian  yang  dilakukan Mariza  (2016)  pendapatan  keluarga  yang rendah  menyebabkan  tidak  tercukupinya kebutuhan  gizi  pada  ibu,  dan  juga  sosial ekonomi  rendah  menyebabkan  ibu  tidak mampu  untuk  melakukan  ANC  sehingga kemungkinan besar gejala anemia tidak ter- deteksi.
Journal of Maternal and Child Health (2017), 2(2): 177-187 https://doi.org/10.26911/thejmch.2017.02.02.08
Upaya  penurunan  AKI  yang  telah dilakukan yaitu penempatan bidan di desa, pemberdayaan  keluarga  dan  masyarakat dengan menggunakan Buku Kesehatan Ibu dan  Anak  (KIA)  dan  dilaksanakannya  Pro- gram  Perencanaan  Persalinan  dan  Pence- gahan  Komplikasi  (P4K)  serta  penyediaan fasilitas  kesehatan  Pelayanan  Obstetri Emergensi  Dasar  (PONED)  di  Puskesmas dan  Perawatan  Obstetri  Neonatal  Emer- gensi  Komprehensif  (PONEK)  di  rumah sakit.  Dinas  Kesehatan  Jawa  Timur  men- canangkan  Program  Gerakan  Bersama Amankan  Kehamilan  (GEBRAK)  pada tahun  2013.  Program ini bertujuan untuk melakukan pendampingan  bagi  ibu hamil risiko  tinggi  yang  dimulai  saat  kehamilan hingga  masa  nifas  dan  dengan  adanya program ini diharapkan mampu mendeteksi secara dini komplikasi pada ibu hamil salah satunya adalah perdarahan  pasca persalin- an.  Sejauh  ini  Laporan  Dinas  Kesehatan Bondowoso hanya sebatas  jumlah kejadian perdarahan  pasca  persalinan,  sementara faktor penyebab perdarahan pasca persalin- an  belum  diungkap  lebih  jauh,  sehingga perlu  diteliti  faktor  apa  saja  yang  mem- pengaruhi  perdarahan  pasca  persalinan  di Kabupaten Bondowoso tahun 2016.
Tujuan  penelitian  ini  adalah  untuk menganalisis  pengaruh  pendapatan  kelu- arga,  jarak  kehamilan,  jenis  persalinan, ukuran  lingkar  lengan  atas  (LILA),  fre- kuensi  ANC,jumlah  skor  KSPR  terhadap kejadian perdarahan pasca persalinan.

## SUBJEK DAN METODE

## 1. Desain Penelitian
Metode  penelitian  pada  penelitian  ini  ada- lah  studi  analitik  observasional,  dengan pendekatan  desain case  control . Penelitian dilaksanakan di  enam Puskesmas di Kabu- paten Bondowoso yaitu Puskesmas Grujug- an, Puskemas Tamanan, Puskesmas Tlogo- sari,  Puskesmas  Tegalampel,  Puskesmas
Wonosari,  dan  Puskesmas  Tenggarang. Waktu  pelaksanaan  mulai  bulan  Maret  – Mei 2017.
2. Populasi dan Sampel
Populasi  sasaran  dalam  penelitian  adalah semua ibu yang  melahirkan yang terdata di wilayah  kerja  Puskesmas  Grujugan,  Pus- kesmas  Tamanan,  Puskesmas  Tlogosari, Puskesmas  Tegalampel,  Puskesmas  Wono- sari,  dan  Puskesmas  Tenggarang  Kabu- paten  Bondowoso  tahun  2016.  Populasi target  dalam  penelitian  ini  adalah  semua ibu  postpartum  yang  terdata  di  wilayah kerja  Puskesmas  Grujugan,  Puskemas Tamanan, Puskesmas Tlogosari, Puskesmas Tegalampel,  Puskesmas  Wonosari,  dan Puskesmas Tenggarang, Kabupaten Bondo- woso tahun 2016.
Sampel  dalam  penelitian  ini  sebesar 120  subjek  dengan  menggunakan  perban- dingan 1:2 yaitu jumlah kelompok kontrol 2 kali (80) dari kelompok kasus (40). Teknik sampling yang  akan  digunakan  dalam penelitian  kuantitatif  yaitu fixed  disease sampling yaitu  memastikan  jumlah  subjek penelitian  yang  cukup  dalam  kelompok berpenyakit  (kasus)  dan  tidak  berpenyakit (control) sehingga menguntungkan peneliti ketika  prevalensi  penyakit  yang  diteliti rendah (Murti, 2013).
3. Variabel Penelitian
Terdapat  tujuh  variabel  dalam  penelitian ini yang terdiri dari variabel dependen dan independen.  Variabel  dependen  yaitu  per- darahan  pasca  persalinan.  Variabel  inde- penden  yaitu  pendapatan  keluarga,  jarak kehamilan,  jenis  persalinan,  ukuran  LILA ibu, frekuensi ANC, dan jumlah skor KSPR. 4. Definisi Operasional Variabel
Definisi  operasional  variabel  pendapatan keluarga  adalah  jumlah  penghasilan  kelu- arga  yang  diterima  tiap  bulan;  jarak  keha- milan adalah  jarak  antara  persalinan  ter- akhir  dengan  kehamilan  berikutnya;  jenis persalinan  adalah    cara    ibu      melahirkan
pada      saat      persalinan  terakhir;  ukuran LILA  ibu  adalah  hasil  pengukuran  lingkar lengan atas ibu  untuk  melihat  status gizi ibu  hamil pada  kehamilan  yang terakhir; frekuensi  ANC  adalah  frekuensi  ibu melakukan  pemeriksaan    kehamilan    ke tenaga   kesehatan, minimal   4 kali yaitu  1 kali  pada trimester  I, 1 kali pada trimester II,  dan  2  kali  pada  trimester    III;  jumlah skor    pada  KSPR      adalah  jumlah    perhi- tungan    pada    Kartu    Skor  Poedji  Rochjati yang  dilakukan  pada  kehamilan    ibu  yang terakhir.  Kejadian  perdarahan  pasca  per-
salinan  adalah  pengeluaran  darah  setelah bayi lahir dengan jumlah lebih dari 500 ml. Pengumpulan  data  menggunakan  kuesio- ner,  catatan  rekam  medis  ( Medical  Re- cord ). Analisis  data menggunakan analisis jalur ( path analysis) dengan STATA 13.

## HASIL
Hasil  penelitian menguraikan karakteristik subjek penelitian yang  meliputi  pendapat- an keluarga,  jarak  kehamilan, jenis  persa- linan, ukuran LILA, frekuensi ANC, jumlah skor    pada    Kartu    Skor  Poedji  Rochjati (KSPR).

## Tabel 1. Karakteristik subjek penelitian
Karakteristik Kasus Kontrol N (%) N (%) Pendapatan keluarga (rupiah) <Rp 1,417,000 27 67.5 36 45 ≥Rp 1,417,000 13 32.5 44 55 Jarak kehamilan (tahun) <2 atau ≥10 30 75 22 27.5 ≥2 atau <10 10 25 58 72.5 Jenis persalinan Persalinan dengan tindakan 28 70 24 30 Persalinan tanpa tindakan 12 30 56 70 Ukuran LILA ibu <23.5 cm 30 75 49 61.3 ≥23.5 cm 10 25 31 38.8 Frekuensi ANC <4 kali 29 72.5 18 22.5 ≥4 kali 11 27.5 62 77.5 Jumlah skor pada KSPR ≥2 29 72.5 19 23.8 2 11 27.5 61 76.3
Tabel  1  menunjukkan  bahwa  pendapatan keluarga Rp ≤1.417.000,- mendominasi pa- da kelompok kasus sebanyak 67.5% sedang- kan  pendapatan  keluarga  ≥  Rp  1,417,000 mendominasi pada kelompok kontrol yaitu sebanyak  55%.  Jarak  kehamilan  <2  atau ≥10  tahun  mendominasi  pada  kelompok kasus  sebanyak  75%  dan  jarak  kehamilan ≥2  atau  <10  mendominasi  kelompok kontrol  sebanyak  72.5%.  Jenis  persalinan dengan  tindakan  mendominasi  pada kelompok  kasus  sebanyak  70%  dan  jenis persalinan  tanpa  tindakan  mendominasi pada  kelompok  kontrol  sebanyak  70%.
Ukuran  LIL  ≤23.5  cm  mendominasi  pada kelompok  kasus  sebanyak  75%  sedangkan ukuran  LILA  ≥23.5  cm    mendominasi  ke- lompok kontrol sebanyak  61.3%. Frekuensi ANC  ≤4  kali  mendominasi  pada  kelompok kasus sebanyak 72.5% sedangkan frekuensi ANC  ≥4  kali  mendominasi  pada  kelompok kontrol sebanyak 77.5%.
Jumlah  skor  pada  KSPR  ≥2  mendo- minasi  pada  kelompok  kasus  sebanyak 72.5% sedangkan jumlah skor pada KSPR 2 mendominasi pada kelompok kontrol seba- nyak 76.3%.
Journal of Maternal and Child Health (2017), 2(2): 177-187 https://doi.org/10.26911/thejmch.2017.02.02.08
Tabel  2  menyajikan  analisis  bivariat pengaruh pendapatan keluarga, jarak keha- milan,  jenis  persalinan,  ukuran  LILA, frekuensi  ANC,  jumlah  skor  pada  Kartu Skor  Poedji  Rochjati  (KSPR)  ibu  terhadap perdarahan pasca persalinan.
Hasil analisis menunjukkan bahwa ada hubungan yang signifikan antara pendapat- an keluarga (OR=2.53; CI 95%=1.14 hingga 5.62; p=0.020), jarak kehamilan (OR=7.90; CI 95%= 3.32 hingga 18.83; p<0.001), jenis
persalinan (OR=5.44; CI 95%= 2.37 hingga 12.46;  p<0.001),  ukuran  LILA  ibu  (OR= 1.89;  CI  95%=0.81  hingga  4.42;  p=0.134), frekuensi  ANC  (OR=9.08;  CI  95%=3.80 hingga  21.67  p<0.001),  jumlah  skor  pada KSPR  (OR=8.46;  CI  95%=3.56  hingga 20.08;  p<0.001).  Hasil  analisis  menunjuk- kan  tidak  ada  hubungan  antara  ukuran LILA  ibu  (OR=1.89;  CI  95%=  0.81  hingga 4.42;  p=0.134)  terhadap  perdarahan  pasca persalinan.
Tabel  2.  Analisis  bivariat  pengaruh  faktor  risiko  pendapatan  keluarga,  jarak kehamilan,  jenis  persalinan,  ukuran  lingkar  lengan  atas  (LILA)  ibu,  frekuensi ANC,  jumlah  skor  pada  kartu  skor  Poedji  Rochjati  (KSPR)  terhadap  kejadian perdarahan pasca persalinan
Variabel Independen OR CI (95%) p Batas Bawah Batas Atas Pendapatan keluarga 2.53 1.14 5.62 0.020 Jarak kehamilan 7.90 3.32 18.83 <0.001 Jenis persalinan 5.44 2.37 12.46 <0.001 Ukuran LILA ibu 1.89 0.81 4.42 0.134 Frekuensi ANC 9.08 3.80 21.67 <0.001 Jumlah skor pada KSPR 8.46 3.56 20.08 <0.001
Model  analisis  jalur  yang  dibuat  oleh peneliti berdasarkan teori dicek/ dites kese- suaiannya  dengan  model  hubungan  varia- bel  yang  terbaik,  yang  dibuat  berdasarkan data sampel yang dibuat peneliti. Gambar 1
menunjukkan  model  struktural  setelah dilakukan  estimasi    menggunakan    STATA 13,  sehingga  didapatkan  nilai  seperti  pada gambar tersebut.
Gambar 1. Model struktural analisis jalur
perdarah binomial logit -4.5 jarakkeh pendapat anc kspr binomial logit -.78 jenisper binomial logit -.65 lila binomial logit -1 3 3.4 2.2 1.6 .81 .72 .71 1 1 .68
Indikator yang menunjukan kesesuaian model  analisis  jalur  yaitu  seperti  pada Tabel  3.  Perdarahan  pasca  persalinan  di Kabupaten  Bondowoso  dipengaruhi  lang- sung oleh jarak kehamilan, frekuensi ANC, jumlah skor KSPR dan jenis persalinan. Ibu dengan jarak kehamilan <2 tahun atau >10 tahun  meningkatkan  risiko  perdarahan pasca  persalinan  (b=3.03;  CI  95%=  1.52 hingga  4.55;  p<0.001).  Ibu  dengan  fre-
kuensi ANC <4 meningkatkan risiko perda- rahan  pasca  persalinan  (b=3.35;  CI  95%= 1.82  hingga  4.87;  p<0.001).  Ibu  dengan jumlah  skor  KSPR  ≥2  berisiko  meningkat- kan  perdarahan  pasca  persalinan  (b=2.18; CI  95%=  0.92 hingga  3.44;  p=  0.001).  Ibu dengan  jenis  persalinan  dengan  tindakan berisiko  meningkatkan  perdarahan  pasca persalinan  (b=  1.63;  CI  95%=  0.39  hingga 2.87; p= 0.010).
Tabel  3  Hasil  model  analisis  jalur  faktor  risiko  pendapatan  keluarga,  jarak kehamilan, jenis persalinan, ukuran lingkar lengan atas (LILA) ibu, frekuensi ANC, jumlah skor pada Kartu Skor Poedji Rochjati (KSPR) terhadap kejadian  perdarahan pasca persalinan di Kabupaten Bondowoso
Variabel Dependen Variabel Independen b CI (95%) p Batas Bawah Batas Atas Pengaruh Langsung Perdarahan pasca persalinan  Jarak kehamilan <2 tahun atau ≥10 tahun 3.03 1.52 4.55 <0.001 Perdarahan pasca persalinan  Frekuensi ANC <4 3.35 1.82 4.87 <0.001 Perdarahan pasca persalinan  Jumlah skor KSPR ≥2 2.18 0.92 3.44 0.001 Perdarahan pasca persalinan  Jenis persalinan dengan tindakan 1.63 0.39 2.87 0.010 Pengaruh Tidak Langsung Jumlah skor KSPR  Jarak kehamilan ≤2 tahun atau ≥10 tahun 0.80 0.32 1.57 0.041 Jumlah skor KSPR  Pendapatan keluarga <Rp1.417.000 0.72 -0.57 1.49 0.070 Jumlah skor KSPR  Frekuensi ANC <4 0.70 -0.07 1.48 0.076 Ukuran LILA ibu  Pendapatan keluarga <Rp 1,417,000 0.67 -0.08 1.44 0.083 Jenis persalinan  Jumlah skor KSPR <2 1.00 0.22 1.77 0.011 Jenis persalinan  Ukuran LILA <23.5 cm 1.04 0.20 1.88 0.015
Jumlah  skor  KSPR  dipengaruhi  oleh jarak kehamilan, pendapatan dan frekuensi ANC. Ibu dengan jarak kehamilan <2 tahun atau lebih ≥10 tahun meningkatkan jumlah skor  KSPR.  Ibu  dengan  pendapatan keluarga  <Rp  1,417,000  meningkatkan jumlah  skor  KSPR.  Ibu  dengan  frekuensi ANC ≥4 meningkatkan jumlah skor KSPR.
Ukuran  LILA  ibu  dipengaruhi  pen- dapatan  keluarga.  Ibu  yang  pendapatan keluarga  <  Rp  1,417,000  meningkatkan risiko  KEK.  Jenis  persalinan  ibu  dipenga-
ruhi  oleh  jumlah  skor  KSPR  dan  ukuran LILA ibu. Ibu dengan jumlah skor KSPR ≥2 meningkatkan  risiko  jenis  persalinan dengan tindakan. Ibu dengan ukuran LILA <23.5 cm meningkatkan risiko KEK.

## PEMBAHASAN
1. Pengaruh  Pendapatan  Keluarga Terhadap  Kejadian  Perdarahan Pasca Persalinan
Hasil analisis menunjukkan bahwa terdapat pengaruh  tidak  langsung  antara  pendapat-
Journal of Maternal and Child Health (2017), 2(2): 177-187 https://doi.org/10.26911/thejmch.2017.02.02.08
an  keluarga  terhadap  kejadian  perdarahan pasca  persalinan.  Pendapatan  keluarga merupakan  jumlah  penghasilan  riil  dari seluruh  anggota  rumah  tangga  yang digunakan  untuk  memenuhi  kebutuhan bersama maupun perorangan dalam rumah tangga.  Menurut  Peraturan  Guberenur Jawa Timur Nomor 72 tahun 2016 tentang upah  minimum  pada  38  Kabupaten/  Kota di  Jawa  Timur  tahun  2016,  menetapkan upah  minimum  Kabupaten  Bondowoso tahun  2016  sebesar  Rp  1,417,000. Penda- patan  keluarga  sangat  berpengaruh  ter- hadap  konsumsi  makanan  sehari-hari. Apabila pendapatan rendah maka makanan yang dikonsumsi tidak mempertimbangkan nilai  gizi.  Ibu  hamil  pendapatan  rendah juga  akan  mempengaruhi  kemampuan  ibu untuk  melakukan  ANC.  Apabila  ANC  dila- kukan  secara  teratur  maka  tanda  bahaya dapat  terdeteksi  sejak  awal  (Choe et  al. , 2016)
Hasil  penelitian  ini  tidak  sejalan dengan  penelitian  Choe et  al., (2016)  yang menyimpulkan bahwa pendapatan keluarga berhubungan  secara  signifikan  terhadap kejadian perdarahan pasca persalinan. Pen- dapatan  terbukti  sangat  berpengaruh  ter- hadap  kondisi  kesehatan  fisik  dan  psiko- logis  ibu  hamil.  Ibu  hamil  dengan  penda- patan  tinggi  otomatis  akan  mendapatkan kesejahteraan fisik dan psikologi yang baik pula.  Status  gizi  pun  akan  meningkat karena nutrisi yang didapatkan berkualitas, selain  itu  ibu  tidak  akan  terbebani  secara psikologis  mengenai  biaya  persalinan  dan pemenuhan  kebutuhan  sehari-hari  setelah bayinya  lahir.  Kurangnya  pendapatan keluarga  menyebabkan  kurangnya  jumlah dan kualitas makanan yang dikonsumsi ibu perhari  yang  berdampak  pada  penurunan status  gizi.  Penurunan  status  gizi  yang umum  terjadi  pada  perempuan  terutama pada  ibu  hamil  adalah  anemia.  Sumber makanan  untuk  mencegah  anemia  umum-
nya berasal dari sumber protein yang lebih mahal  dan  sulit  terjangkau  oleh  mereka yang  berpenghasilan  rendah.  Hal  tersebut tersebut  memperbesar  risiko  anemia  pada remaja  dan  ibu  hamil  serta  memperberat kesakitan pada ibu dan pada bayi baru lahir dan  anemia  juga  berperan  terhadap tingginya angka kematian ibu (Frass, 2014).
Menurut  penelitian  yang  dilakukan Mariza  (2016) selain  mempengaruhi  kebu- tuhan  gizi  pada  ibu, pendapatan  keluarga yang  rendah  berpengaruh  pada  kemam- puan  ibu  untuk  melakukan  ANC  sehingga kemungkinan  besar  gejala  anemia  tidak terdeteksi. Keadaan Hb yang turun sampai <11  gr%  akan  membuat  kontraksi  uterus lemah  ( atonia  uteri )  sehingga  berpotensi mengalami  perdarahan  dan  menyebabkan morbiditas dan mortalitas ibu dan anak.
2. Pengaruh  Jarak  Kehamilan  Ter- hadap  Kejadian  Perdarahan  Pasca Persalinan.
Hasil analisis menunjukkan bahwa terdapat pengaruh langsung antara jarak kehamilan terhadap kejadian perdarahan pasca persa- linan  dan  secara  statistik  signifikan  (b= 3.03; CI 95%= 1.52 hingga 4.55; p< 0.001). Rahim atau uterus sebenarnya sudah pulih kembali  6  bulan  setelah  melahirkan  akan tetapi  fungsinya  belum  bekerja  secara maksimal  dan  persalinan  yang  berturut- turut  dalam  jangka  waktu  yang  singkat akan mengakibatkan kontraksi uterus men- jadi kurang baik (Rochjati, 2012).
Hasil  penelitian  ini  sejalan  dengan penelitian  Hazmi  (2013)  yang  menyimpul- kan  bahwa  jarak  kehamilan  beresiko  me- miliki peluang 2,853 kali untuk mengalami perdarahan pasca persalinan.
Jarak  kehamilan  yang  pendek  secara langsung  akan  memberikan  efek  terhadap kesehatan  wanita  maupun  kesehatan  janin yang dikandungnya. Seorang wanita setelah bersalin  membutuhkan  waktu  2  sampai  3 tahun  untuk  memulihkan  tubuhnya  dan
mempersiapkan  diri  untuk  kehamilan  dan persalinan berikutnya. Bila jarak kehamilan terlalu  dekat,  rahim  yang  masih  belum pulih  benar  akibat  persalinan  sebelumnya belum  bisa  memaksimalkan  pembentukan cadangan  makanan  bagi  janin  dan  untuk ibu  sendiri.  Akibatnya  akan  berdampak tidak  baik  bagi  ibu  maupun  bayinya.  Bagi ibu  sendiri  meningkatkan  resiko  terkena anemia  akut.  Ibu  hamil  yang  terkena anemia  akut  akan  meningkatkan  resiko terhadap komplikasi kehamilan, bayi terla- hir prematur, resiko perdarahan saat persa- linan  dan  resiko  terburuk  yaitu  keguguran (Rochjati, 2012).
3. Pengaruh  Jenis  Persalinan  Ter- hadap  Kejadian  Perdarahan  Pasca Persalinan
Hasil analisis menunjukkan bahwa terdapat pengaruh  langsung  antara  jenis  persalinan terhadap  kejadian  perdarahan  pasca  per- salinan  dan  secara  statistik  signifikan. Persalinan tindakan dilakukan untuk mem- bantu  proses  persalinan  yang  mengalami penyulit, sehingga dapat mengurangi risiko kematian  ibu  dan  bayi.  Namun  persalinan dengan  tindakan  memberikan  dampak kesakitan pada ibu dan bayi.
Hasil  penelitian  ini  dihasilkan  (OR= 1.63;  CI  95%=0.39  hingga  2.87;  p=0.010). Hasil  penelitian  ini  sejalan  dengan  pene- litian  yang  dilakukan  Hidayah  (2013)  yang menyimpulkan  bahwa  persalinan  dengan tindakan  memiliki  risiko  0.84  kali  untuk mengalami  perdarahan  postpartum  diban- dingkan ibu bersalin tanpa tindakan persa- linan.  Persalinan  tindakan  merupakan salah  satu  faktor  risiko  terjadinya  perda- rahan  postpartum.  Persalinan  tindakan diantaranya  adalah  persalinan  tindakan pervaginam  yaitu  dengan  vakum,  forsep, episiotomi  ataupun  dengan  oksitosin  drip. Tindakan  pada  persalinan  baik  vaginam maupun  abdominal  dapat  menyebabkan trauma  baik  pada  ibu  maupun  pada
bayinya.  Berdasarkan  penelitian  yang  dila- kukan  Khireddine et  al., (2013)  menemu- kan  bahwa  induksi  persalinan  secara  inde- penden  terkait  dengan  risiko  perdarahan postpartum  berat  pada  ibu  melahirkan yang berisiko rendah.
Menurut  penelitian  yang  dilakukan Driessen et  al., (2011)  faktor  risiko  yang terkait  dengan  perdarahan  postpartum salah  satunya  yaitu  episiotomi.  Stimulasi dengan  oksitosin  drip  dapat  merangsang timbulnya  kontraksi  uterus  yang  belum berkontraksi  dan  meningkatkan  kekuatan serta  frekuensi  kontraksi  pada  uterus  yang sudah  berkontraksi.  Stimulasi  oksitosin drip  dengan  tujuan  akselerasi  pada  dosis rendah dapat meningkatkan kekuatan serta frekuensi kontraksi, tetapi pada pemberian dengan  dosis  tinggi  dapat  menyebabkan tetania  uteri  dan  terjadi  trauma  jalan  lahir ibu  yang  luas  dan  menimbulkan  perdarah- an serta inversio uteri.
Stimulasi  oksitosin  drip  dengan tujuan induksi oksitosin drip menyebabkan terjadinya  stimulasi  berlebihan  kepada uterus  sehingga  mengalami  overdistensi (peregangan  uterus  secara  berlebihan)  dan menyebabkan  terjadinya  hipotonia  setelah persalinan (Hidayah, 2013).
4. Pengaruh  Ukuran  LILA  Ibu  Ter- hadap  Kejadian  Perdarahan  Pasca Persalinan
Hasil analisis menunjukkan bahwa terdapat pengaruh  tidak  langsung  antara  ukuran LILA  Ibu  terhadap  kejadian  perdarahan pasca persalinan dan  secara statistik tidak signifikan.  LILA  merupakan  salah  satu pilihan  untuk  penentuan  status  gizi  ibu hamil. Pengukuran LILA adalah suatu cara untuk  mengetahui  resiko  Kekurangan Energi  Kronis  (KEK)  pada  wanita  usia subur  (WUS).  Ambang  batas  LILA  WUS dengan risiko KEK di Indonesia adalah 23.5 cm.  Apabila  ukuran  kurang  dari  23.5  cm atau  dibagian  merah  pita  LILA,  artinya
Journal of Maternal and Child Health (2017), 2(2): 177-187 https://doi.org/10.26911/thejmch.2017.02.02.08
wanita  tersebut  mempunyai  risiko  KEK. Gizi  kurang  pada  ibu  hamil  dapat menyebabkan  resiko  dan  komplikasi  pada ibu  antara  lain  anemia,  perdarahan,  berat badan  ibu  tidak  bertambah  secara  normal dan terkena penyakit infeksi sehingga akan meningkatkan  kematian  ibu  (Kemenkes, 2013).
Berdasarkan  penelitian  yang  dilaku- kan  Novyriana et  al., (2016)  didapatkan hasil ada hubungan antara Lingkar Lengan Atas dengan kejadian anemia.  Hemoglobin sangat  dibutuhkan  oleh  tubuh  manusia untuk  berbagai  metabolisme  sel  dalam mengangkut  O2  ke  seluruh  tubuh.  Kondisi yang  dikhawatirkan  adalah  kondisi  disaat setelah melahirkan. Organ uterus memerlu- kan kontraksi yang kuat pada saat persalin- an, menghentikan perdarahan akibat lepas- nya  plasenta  dari  perlekatannya  di  permu- kaan  dalam  rahim  ( endometrium )  yang luas  selama  kehamilan  dan  sesudah  persa- linan  untuk  penegecilan  ( involusi )  uterus. Keadaan  Hb  yang  turun  sampai  <11  gr% akan  membuat  kontraksi  uterus  lemah ( atonia  uteri )  sehingga  berpotensi  menga- lami  perdarahan  dan  menyebabkan  mor- biditas  dan  mortalitas  ibu  dan  anak. Pene- litian yang dilakukan Frass (2014) didapat- kan  hasil  terdapat  hubungan  antara  kadar Hb  <11  gr%  dengan  kejadian  perdarahan pasca  persalianan,  dimana  anemia  akan menyebabkan  kontraksi  uterus  berkurang (atonia uetri) sehingga kejadian perdarahan dapat terjadi pada ibu bersalin.
5. Pengaruh  Frekuensi  ANC  Ter- hadap  Kejadian  Perdarahan  Pasca Persalinan
Hasil  analisis  menunjukkan  bahwa terdapat  pengaruh  langsung  antara  fre- kuensi  ANC  terhadap  kejadian  perdarahan pasca  persalinan  dan  secara  statistik  signi- fikan  (b=  3.35;  CI  95%=  1.82  hingga  4.87; p<0.001). Kunjungan ANC dilakukan untuk pemantauan  dan  pengawasan  kesejahtera-
an ibu dan anak. Kunjungan ANC minimal dilakukan  empat  kali  selama  kehamilan yaitu  sampai  dengan  kehamilan  trimester pertama (<14 minggu) satu kali kunjungan, dan  kehamilan  trimester  kedua  (14-28 minggu)  satu  kali  kunjungan  dan  kehamil- an  trimester  tiga  (28-36  minggu  sampai lahir) dua kali kunjungan.
Hasil  penelitian  ini  sesuai  dengan penelitian  yang  dilakukan  Aeni  (2012) dimana  pemeriksaan  antenatal  yang  tidak lengkap  meningkatkan  risiko  kematian  ibu hingga 7.86 kali (OR= 4.57; CI= 1.49 hingga 4.13; p = 0.008). Ibu yang melakukan ANC <4  kali  berisiko  mengalami  kematian  4.57 kali  lebih  besar  dari  pada  ibu  yang  teratur melakukan  pemeriksan  ANC.  Ibu  yang melakukan  ANC  ≥4  kali  cenderung  lebih banyak  mengetahui  informasi  tentang kehamilan, persalinan dan nifas serta lebih memperhatikan  kesehatan  misalnya  dalam memudahkan  diagnosa  secara  dini  dan didapatkan  penanganan  yang  berkelanjut- an  untuk  mempersiapkan  langkah  lebih lajut.  Apabila  ibu  melakukan  pelayanan ANC secara teratur dapat dilakukan deteksi dini terhadap  kemungkinan adanya penya- kit  yang  timbul  pada  masa  kehamilan sehingga  penyakit  atau  komplikasi  yang ditemukan  pada  ibu  dapat  tertangani. Sebagian  besar  ibu  dalam  penelitiatelah melakukan  ANC  ≥4  kali  karena  peran tenaga  kesehatan  sudah  sangat  berperan dengan  baik  dalam  memberikan  KIE tentang pentingnya pemeriksaan kehamilan sehingga  masyarakat  memahami  penting- nya ANC  saat hamil.
6. Pengaruh  Jumlah  Skor  KSPR  Ibu Terhadap  Kejadian  Perdarahan
Pasca Persalinan
Hasil analisis menunjukkan bahwa terdapat pengaruh  langsung  antara  jumlah  skor KSPR  terhadap  kejadian  perdarahan  pasca persalinan  (b=2.18;  CI  95%=  0.92  hingga 3.44;  p=  0.001).  Deteksi  dini  risiko  tinggi
pada  ibu  hamil  dapat  dilakukan  melalui Kartu  Skor  Pudji  Rochyati  yang  ada  di dalam  buku  KIA.  Skreening  ibu  hamil dilakukan  empat  kali  selama  kehamilan yaitu  satu  kali  pada  kehamilan  trimester pertama,  satu  kali  pada  kehamilan  trimes- ter kedua, dan dua kali pada kehamilan tri- mester  ketiga.  Kartu  Skor  Poedji  Rochjati terdiri  dari  28  faktor  risiko  yang  dibagi menjadi  3  kelompok  faktor  risiko.    Tujuan utama  dilakukan  penapisan  faktor  risiko adalah  untuk  mendeteksi  wanita  yang mempunyai  risiko  tinggi  untuk  mengalami komplikasi  kehamilan,  guna  dirujuk  ke tingkat pelayanan yang lebih tinggi. Faktor risiko  adalah  kondisi  pada  ibu  hamil  yang dapat  menyebabkan  kemungkinan  risiko bahaya  terjadinya  komplikasi  pada  per- salinan yang dapat menyebabkan kematian atau  kesakitan  pada  ibu  dan  bayinya (Rochjati, 2012).
Hasil  penelitian  ini  sesuai  dengan penelitian  yang  dilakukan  Widarta et  al.,
(2015)  didapatkan  hasil  bahwa  seluruh kasus  kematian  maternal  mengandung unsur faktor risiko dalam KSPR dan  faktor empat terlambat. Empat terlambat meliputi kehamilan  terlalu  muda,  usia  yang  terlalu tua  untuk  hamil,  jarak  kehamilan  terlalu dekat  dan  kehamilan  terlalu  banyak. Wanita  yang  melahirkan  anak  pada  usia kurang  dari  20  tahun  atau  lebih  dari  35 tahun  menjadi  faktor  risiko  terjadinya perdarahan  pasca  persalinan.  Hal  ini disebabkan  pada  usia  kurang  20  tahun fungsi  reproduksi  seorang  wanita  belum berkembang  dengan  sempurna,  sedangkan pada usia diatas 35 tahun fungsi reproduksi seorang wanita sudah mengalami penurun- an dibandingkan  fungsi reproduksi normal sehingga  kemungkinan  terjadinya  pasca persalinan  lebih  besar.  Kehamilan  Risiko sangat  tinggi  merupakan  kelompok  faktor risiko  terbanyak  yang  berisiko  menye- babkan  kematian  maternal.  Jumlah  skor
sama  atau  lebih  12  dengan  kode  warna merah, ibu hamil dengan resiko ganda atau lebih  yang  dapat  mengancam  nyawa  ibu atau  janin,  rencana  bersalin  hanya  boleh ditolong oleh dokter dan tempat persalinan di  rumah  sakit.  Penyebab  komplikasi  per- salinan yang tidak langsung adalah kondisi kesehatan yang buruk pada saat kehamilan atau  melahirkan  sebelumnya,  yang  akhir- nya  dapat  menyebabkan  kematian  ibu terutama di negara-negara berkembang.
Berdasarkan  hasil  penelitian,  dapat disimpulkan  bahwa  perdarahan  pasca  per- salinan  dipengaruhi  oleh  jarak  kehamilan, frekuensi  ANC,  jumlah  skor  KSPR,  dan jenis  persalinan.  Jumlah  skor  KSPR dipengaruhi  oleh  jarak  kehamilan,  penda- patan keluarga, dan frekuensi ANC. Ukuran LILA  ibu  dipengaruhi  oleh  pendapatan keluarga. Jenis persalinan dipengaruhi oleh jumlah skor KSPR dan ukuran LILA ibu.

## REFERENCE
Choe  S,  Min  H,  Cho  S  (2016).  The  Income Based  Disparities  In  Preeclampsia And  Postpartum  Hemorrhage:  A Study Of The Korean National Health Insurance Cohort Data From 2002 To 2013, Spinger Open Journal 5 (895). Dinkes Provinsi  Jawa  Timur  (2014).  Profil Kesehatan  provinsi  Jawa  Timur Tahun 2014. Jawa Timur.
Dinkes Kabupaten Bondowoso (2016). Data Perdarahan  Pasca  Persalinan  Tahun 2014, 2015, 2016. Bondowoso Dinkes Kabupaten Bondowoso (2016). Data Kematian  Ibu  Tahun  2014,  2015, 2016. Bondowoso.
Driessen  M,  Colle  M,  Tharaux,  C  (2011).
Postpartum  Hemorrhage  Resulting From  Uterine  Atony  After  Vaginal Delivery:  Factors  Associated  With Severity.
Fatkhiyah  N  (2015). Motivasi,  Kualitas  Su- pervisi  Dan  Kepatuhan  Bidan  Dalam
Journal of Maternal and Child Health (2017), 2(2): 177-187 https://doi.org/10.26911/thejmch.2017.02.02.08
Mendeteksi  Preeklampsia,  Jurnal  Ke- sehatan Masyarakat 10 (2): 195-202. Fransisca S (2010), Perdarahan Postpartum (Tesis),  Universitas  Wijaya  Kusuma Surabaya.
Frass K (2014). Postpartum Hemorrhage Is Related To The Hemoglobin Levels At Labor:  Observational  Study,  Alexan- dria Journal of Medicine 51: 333-337.
Friyandini  F,  Lestari  Y,  Utama  B  (2015) Hubungan Kejadian Perdarahan Post- partum  dengan  Faktor  Risiko  Karak- teristik  Ibu  di  RSUP  Dr.  M.  Djamil Padang  pada  Januari  2012-April 2013, Jurnal Kesehatan Andalas 4(3): 850-855.
Hazmi S (2013). Faktor-Faktor Yang Mem- pengaruhi Kejadian Perdarahan Post- partum  Di  RSUD  Panembahan  Seno- pati (Tesis). Yogyakarta.
Hidayah  F  (2013).  Faktor-Faktor  Risiko Yang Mempengaruhi Kejadian Perda- rahan  Postpartum  Primer  Pada  Ibu Bersalin Di RSUD Panembahan Seno- pati  Bantul-DIY  Tahun  2012  (Tesis). Yogyakarta.
Kemenkes  RI  (2012).  Profil  Kesehatan Indonesia Tahun 2012. Jakarta.
Kemenkes  RI  (2015).  Profil  Kesehatan Indonesia, Jakarta.
Khireddine I, Ray C, Dupont C, Rudigoz R, Colle, Tharaux C (2013).  Induction of Labor  and  Risk  of  Postpartum Hemorrhage in Low Risk Parturients,
Plos One Journal 8(1): 143-147.
Lumbantoruan  M,  Wandra  T,  dan  Anita  S, 2014, Faktor-Faktor Yang Berhubung- an Dengan Kejadian  Perdarahan Post Partum Di  Rumah Sakit Umum Dae- rah Kabupaten Aceh Tamiang  Tahun 2014,  Jurnal  Reproductive  Health  1 (1): 1-5
Mariza  A  (2016).  Hubungan  Pendidikan Dan Sosial Ekonomi Dengan Kejadian Anemia  Pada  Ibu  Hamil  Di  BPS  T
Yohan  Way  Halim  Bandar  Lampung Tahun 2015. Jurnal Kesehatan Holis- tik 1(1): 1-4.
Murti  B  (2013).   Desain  dan  Ukuran  Sam- pel  untuk  Penelitian  Kuantitatif  dan Kualitatif  di  Bidang  Kesehatan,  Yog- yakarta. Gajah Mada University Pres.
Novyriana  E,  Rahmadhani  W,  Zuhroh  S (2016).  Hubungan  Lingkar  Lengan Atas Dengan Kejadian Anemia Dalam Kehamilan,  Jurnal  Ilmiah  Kesehatan Keperawatan 12(2): 45-48.
Rocjati  P  (2012).  Skrining  Antenatal  Pada
Ibu  Hamil.  Pusat  Safe  Mother  Hood- Lab/SMF  Obgyn  RSU  Dr.  Sutomo, Fakultas Kedokteran UNAIR Surabaya.
Siswanto E (2011). Faktor-Faktor Penolong Persalinan  (Bidan)  dengan  kejadian Perdarahan  Paska  Persalinan  (Tesis), Universitas Diponegoro, Semarang.
Syafneli,  Masyuni  S  (2010).  Analisis  Fak- tor–Faktor  yang  Berhubungan  deng- an  Perdarahan  Postpartum  Primer (Tesis), Rokan Hulu.
Tako  T,  Ujjiga  A,  Ochi  E  (2014)  Risk  Fac- tors  Associated  With  Postpartum Haemorrhage  at  Juba  Teaching  Hos- pital,  South  Sudan  Medical  Journal  7 (3): 145-148.
USAID  (2011).  Prevention  And  Treatment Of  Postpartum  Hemorrhage  At  The Community Level: A Guide For Policy Makers,  Health  Care  Providers,  Do- nors,  Community  Leaders,  And  Pro- gram  Managers,  2nd  edition,  Bal- timore.
Widarta G, Laksana M, Sulistyono A (2015) Deteksi Dini Risiko Ibu Hamil dengan Kartu  Skor  Poedji  Rochjati  dan  Pen- cegahan  Faktor  Empat  Terlambat, Jurnal Obstetri & Ginekologi 23(1).