## ANALISIS UTILISASI TINDAKAN CLIPING DAN COILING DALAM PENGELOLAAN SUB ARAKHNOID HEMORAGIK (SAH) SEBELUM DAN SESUDAH PMK 3 TAHUN 2023 DI RSPON MAHAR MARDJONO
1 Dahlia Anggraini, 2 Atik Nurwahyuni 1,2 Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia, Indonesia
Email: anggraini.dahlia@gmail.com ABSTRAK Kata kunci: Cliping, Coiling, INACBG, JKN, SAH Stroke  merupakan  penyebab  kematian  tertinggi  di  Indonesia,  sehingga  di  Era Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) diperlukan evaluasi efektivitas dan efisiensi dalam memberikan layananan yang bermutu. Sub Arakhnoid Hemoragik (SAH) merupakan salah satu jenis Stroke Hemoragik yang menyerang otak bagian Sub
Arakhnoid kebanyakan diakibatkan oleh kejadian ruptur anurisma. Tatalaksana yang  dilakukan  dapat  berupa  tindakan  cliping  dan  coiling  aneurisma  dalam pengelolaan Sub Arakhnoid Hemoragik (SAH). pada penelitian ini menggunakan data klaim JKN di RS Pusat Otak Nasional Mahar Mardjono Tahun 2022 - 2023. Melalui metode regresi logistik, penelitian ini bertujuan untuk melihat utilisasi sebelum dan sesudah PMK 3 2023 berlaku berdasarkan data klaim JKN. Jumlah sampel  pada  penelitian  ini  adalah  310  kasus  klaim  penderita  SAH  dari  18.498 kasus keseluruhan klaim. Diketahui jumlah penderita SAH paling banyak terjadi pada  perempuan  dibandingkan  pada  laki-laki  dan  paling  banyak  diderita  oleh kelompok  usia  produktif  atau  dewasa  antara  umur  19  -  59  tahun.  Berdasarkan tarif  INACBG,  tingkat  keparahan  SAH  paling  banyak  di  Severity  Level  II (Sedang). Cara pulang paling banyak adalah atas persetujuan dokter. Tindakan cliping  merupakan  faktor  signifikan  yang  mempengaruhi  lama  rawat  pasien setelah  penyesuaian  variabel  severity  level  sebagai  confounding.  Pasien  yang menjalani cliping sebelum PMK 3 Tahun 2023 memiliki odds ratio (OR) sebesar 7,52 (95% CI: 3,07–18,45; p=0,0001), sementara pasien yang menjalani cliping setelah  PMK  3  Tahun  2023  memiliki  OR  sebesar  8,79  (95%  CI:  2,09–36,87; p=0,003). Hasil menunjukkan bahwa pasien yang menjalani cliping setelah PMK 3 Tahun 2023 memiliki OR yang lebih tinggi secara signifikan untuk mengalami lama rawat lebih dari 15 hari dibandingkan dengan yang menjalani sebelum PKM 3  Tahun  2023  dan  yang  tidak  menjalani  cliping.  Pada  analisis  coiling,  setelah mengontrol variabel confounder, tindakan coiling tidak menunjukkan hubungan yang signifikan dengan lama rawat (OR=0,91; p=0,803). Hasil ini menunjukkan bahwa  tindakan  cliping  dan  severity  level  adalah  faktor-faktor  yang  signifikan dalam  menentukan  lama  rawat  pasien,  sedangkan  tindakan  coiling  tidak menunjukkan  pengaruh  yang  signifikan.  Perlu  dilakukan  analisis  biaya  lebih mendalam  agar  Tarif  INACBG  dapat  menggambarkan  pembiayaan  yang sebenarnya.  Hasil  penelitian  ini  diharapkan  memberikan  wawasan  bagi manajemen  RS  dan  pembuat  kebijakan  dalam  mengoptimalkan  pendekatan pengelolaan SAH dalam hal pembiayaan. ABSTRACT Keywords: Cliping, Coiling, INACBG, JKN, SAH Stroke  is  the  highest  cause  of  death  in  Indonesia,  so  in  the  National  Health Insurance (JKN) era, it is necessary to evaluate the effectiveness and efficiency in  providing  quality  services.  Sub  Arachnoid  Hemorrhagic  (SAH)  is  a  type  of Hemorrhagic Stroke that attacks the sub-arakhnoid part of the brain, mostly due
to the occurrence of anulistic rupture. The management carried out can be in the form  of  cliping  and  coiling  aneurysms  in  the  management  of  Sub-Arakhnoid Hemorrhagic  (SAH).  In  this  study,  JKN  claim  data  was  used  at  the  Mahar Mardjono National Brain Center Hospital in 2022 - 2023. Through the logistical regression method, this study aims to see the utilization before and after PMK 3 2023 applies based on JKN claim data. The number of samples in this study is 310  cases  of  claims  of  SAH  sufferers  out  of  18,498  cases  of  total  claims.  It  is known that the number of SAH sufferers occurs most in women compared to men and is most commonly suffered by the productive or adult age group between the ages  of  19  -  59  years.  Based  on  INACBG  rates,  the  severity  of  SAH  is  most prevalent in Severity Level II (Moderate). The most way to go home is with the doctor's approval. The act of cliping is a significant factor that affects the length of  patient  treatment  after  adjusting  the  severity  level  variable  as  confounding. Patients who underwent clipping before FMD 3 of 2023 had an odds ratio (OR) of 7.52 (95% CI: 3.07–18.45; p=0.0001), while patients who underwent clipping after FMD 3 of 2023 had an OR of 8.79 (95% CI: 2.09–36.87; p=0.003). The results showed that patients who underwent clipping after PMK 3 of 2023 had a significantly higher OR to experience a treatment length of more than 15 days compared to those who underwent PKM 3 of 2023 and those who did not undergo clipping. In the coiling analysis, after controlling for the confounder variable, the coiling action did not show a significant relationship with the length of treatment (OR=0.91;  p=0.803).  These  results  show  that  cliping  and  severity  level  are significant factors in determining the length of patient care, while coiling does not show a significant influence. It is necessary to conduct a more in-depth cost analysis so that the INACBG tariff can describe the actual financing. The results of  this  study  are  expected  to  provide  insight  for  hospital  management  and policymakers in optimizing the SAH management approach in terms of financing.

## PENDAHULUAN
Stroke  merupakan  penyebab  kematian  ke  2  di  Dunia  dan  menempati  urutan  pertama  di Indonesia  yaitu  mencapai  131,8  kematian  per  100.000  penduduk  (WHO,  2019).  Lembar  Fakta Stroke Global yang dirilis pada tahun 2022 mengungkapkan bahwa risiko seumur hidup terkena stroke telah meningkat sebesar 50% selama 17 tahun terakhir dan kini 1 dari 4 orang diperkirakan terkena stroke seumur hidupnya. Dari tahun 1990 hingga 2019, terjadi peningkatan kejadian stroke sebesar  70%,  peningkatan  kematian  akibat  stroke  sebesar  43%,  peningkatan  prevalensi  stroke sebesar 102%, dan peningkatan Disability Adjusted Life Years (DALY) sebesar 143%. Hal yang paling mencolok adalah sebagian besar beban stroke global (86% kematian akibat stroke dan 89% DALY) terjadi di negara-negara berpendapatan rendah dan menengah ke bawah. Beban yang tidak proporsional  yang  dialami  oleh  negara-negara  berpenghasilan  rendah  dan  menengah  ke  bawah telah  menimbulkan  masalah  yang  belum  pernah  terjadi  sebelumnya  terhadap  keluarga-keluarga dengan sumber daya yang terbatas (WHO, 2022).
Terdapat  dua  jenis  stroke  yaitu  sumbatan  dan  perdarahan,  pada  penelitian  ini  akan dilakukan  telaah  mendalam  terkait  stroke  perdarahan  dengan  spesifikasi  Subarachnoid Hemorrhage (SAH) atau Perdarahan Subaraknoid. Diketahui jenis kelamin perempuan persentase
risiko lebih tinggi mengalami SAH dibandingkan pria (Vivancos et al., 2016; Wulandari, Sampe and  Hunaifi,  2021).  Perdarahan  Subaraknoid  (SAH)  terjadi  di  rongga  subaraknoid  yaitu  terjadi perdarahan  diantara  membran  araknoid  dan  piamater  (Kemkes,  2019),  delapan  puluh  persen kejadian  SAH  disebabkan  oleh  ruptur  anurisma  (Reis  dkk.  2017;  Wulandari,  Sampe,  dalam Hunaifi  2021).  Tatalaksana  yang  dilakukan  pada  kasus  SAH  paling  sering  dilakukan  adalah tindakan cliping dan coiling anurisma. Pada penelitian Zhu dkk (2022) disampaikan bahwa tidak ada  perbedaan  hasil  yang  signifikan  secara  statistik  antara  kedua  pengobatan.  Prognosis keseluruhan lebih baik pada pasien yang dilakukan tidankan coiling, namun keuntungan ini tidak signifikan pada pasien dengan kondisi neurologis buruk saat masuk rumah sakit. Oleh karena itu, pemilihan modalitas pengobatan untuk pasien SAH harus dipertimbangkan secara komprehensif. Namun pada penelitian D’Souza (2015) dilakukan oleh The International Subarachnoid Aneurysm Trial  (ISAT)  melaporkan  hasil  neurologis  yang  baik  dengan  prosedur  coiling  endovaskular dibandingkan dengan cliping bedah pada akhir 1 tahun.
Di Indonesia pembiayaan pada kasus SAH dengan tatalaksana cliping sudah terakmodir dalam  Tarif  INACBG,  sedangkan  coiling  diakomodir  dengan  top  up  special  prosedure  sejak Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2023 berlaku  yang artinya pasien dengan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) bisa mendapatkan fasilitas tatalaksana ini apabila diperlukan. Khusus pada  tindakan  coiling  terdapat  top  up  special  prosedur  yang  diatur  dalam  Peraturan  Menteri Kesehatan  Nomor  3  Tahun  2023  tentang  Standar  Tarif  Pelayanan  Kesehatan  dalam Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan (Kemkes, 2023). Didalamnya diatur terkait kode prosedur berdasarkan  ICD  9  CM  tahun  2010,  tarif  top  up  special  prosedur  yang  dibedakan  berdasarkan regional dan kelas RS, dan ketentuan penjaminannya.
Penelitian ini berfokus  pada pentingnya analisis ekonomi dalam pengelolaan SAH yang terjadi di RS Pusat Otak Nasional (RSPON) Mahar Mardjono tahun 2022 - 2023 khususnya SAH dengan tatalaksana Cliping dan Coiling. Terdapat gap biaya rumah sakit yang sangat tinggi terkait pembiayaan SAH lihat tabel 1, sehingga penelitian ini ingin melihat perbedaan secara utilisasi dan pembiayaan  tarif  INACBG  dengan  pendekatan  ekonometri.  Dengan  hipotesis  tindakan  Cliping dan coiling  memiliki efektivitas  dan efisiensi yang berbeda, yang dapat  dievaluasi melalui data Tarif INACBG (Tabel 2).
Tabel 1. Biaya RS pada kasus SAH Tarif RS Mean St Deviasi Min Max SAH 171.782.882 150.159.449 3.275.029 1.052.845.213 Cliping 334.762.668 154.464.339 113.510.239 1.052.845.213 Coiling 177.286.589 94.625.544 82.065.916 626.710.536
Sumber: Data klaim RSPON Mahar Mardjono tahun 2022 - 2023
Keterangan: biaya RS ini dalam satuan rupiah dan merupakan data keseluruhan, pada beberapa kasus mungkin saja tidak termasuk dalam tabel 2 pembayaran klaim JKNnya dikarenakan adanya kasus atau tatalaksana lain yang menyebabkan grouper tidak masuk dalam tabel 2.

## METODE
Populasi  dalam  penelitian  ini  adalah  pasien  yang  menderita  SAH  di  RSPON  Mahar Mardjono  dengan  Jaminan  Kesehatan  Nasional  (JKN)  dengan  periode  rawat  Januari  2022  - Desember  2023.  Sebagai  informasi  data  di  ambil  pada  Februari  2024,  sehingga  masih dimungkinkan  adanya  tambahan  kasus  yang  belum  diajukan  karena  adanya  aturan  kadaluarsa klaim  6  bulan  sejak  pasien  pulang  perawatan  yaitu  bulan  pelayanan  Juli,  Agustus,  September, November  dan  Desember  2023.  Data  diambil  dari  data  klaim  JKN  yang  kemudian  di  pilah berdasarkan  penyakit  SAH  (berdasarkan  kode  ICD  10  Tahun  2010  yaitu  kelompok  kode  I60.- “Subarachnoid  haemorrhage”)  dan  yang  akan  dianalisa  adalah  utilisasi  tindakan  cliping (berdasarkan kode ICD 9 CM Tahun 2010 yaitu kelompok kode 39.51 “Cliping of aneurysm”) dan coiling  (berdasarkan  kode  ICD  9  CM  Tahun  2010  yaitu  kelompok  kode  39.75  “Endovascular embolization or occlusion of vessel(s) of head or neck using bare coils”) berdasarkan periode tarif PMK  64  2016  dan  PMK  3  2023.  Penelitian  ini  menggunakan  analisis  regresi  logistik  untuk mengevaluasi hubungan antara tindakan cliping dan coiling dengan lama rawat pasien. Persamaan model Regresi Logistik:
Tindakan Cliping Logit ( Y it ) = α + β 1 Intervensi1 i + β3Post t + δ1(Intervensi1 i × Post t ) + X it ′β + ϵ it
P ( Y it ) = 1 1+𝐸𝑥𝑝 −(𝑙𝑜𝑔𝑖𝑡 (𝑌𝑖𝑡))
P( Y it ) = Probabilitas seorang individu untuk mengalami Y=1 OR = Exp OR =  Odds  Ratio  yang  menunjukkan  risiko  kelompok  dengan  Intervensi1  =  1
(kelompok yang menjalani cliping) untuk mengalami Y it = 1 (tindakan cliping dilakukan). Tindakan Coiling
Logit ( Y it ) = α + β 1 Intervensi1 i + β3Post t + δ1(Intervensi1 i × Post t ) + X it ′β + ϵ it P ( Y it ) = 1 1+𝐸𝑥𝑝 −(𝑙𝑜𝑔𝑖𝑡 (𝑌𝑖𝑡))
P( Y it ) = Probabilitas seorang individu untuk mengalami Y=1 OR = Exp OR =  Odds  Ratio  yang  menunjukkan  risiko  kelompok  dengan  Intervensi1  =  1
(kelompok yang menjalani coiling) untuk mengalami Yit = 1 (tindakan coiling dilakukan). Dimana,
1. Y it adalah variabel hasil untuk unit i pada waktu t . 2. 𝛼 adalah konstanta utilisasi tindakan cliping dan coiling
3. Intervensi1 i dan Intervensi2 i adalah variabel dummy untuk dua intervensi yang berbeda. Dimana Intervensi1 adalah Cliping dan Intervensi2 adalah Coiling 4. Post t adalah variabel dummy untuk periode pasca-intervensi yaitu periode sebelum PMK 3 Tahun 2023 dan sesudah PMK 3 Tahun 2023.
5. Intervensi1 i × Post t dan Intervensi2 i × Post t adalah variabel interaksi yang menunjukkan efek dari masing-masing intervensi seiring waktu.
6. X it adalah vektor variabel kontrol dengan koefisien β yaitu jenis kelamin, cara pulang, severity level, usia.
7. ϵ it adalah error term.
Data  tersebut  diolah  secara  statistik  dan  disajikan  dalam  bentuk  tabel,  dengan menggunakan perangkat lunak STATA® untuk pengolahan datanya. Analisis univariat digunakan untuk  mendeskripsikan  gambaran  utilisasi  pasien  JKN  dengan  kasus  SAH  di  RS  Pusat  Otak Nasional  Mahar  Mardjono.  Cross-tabulation  dilakukan  untuk  menganalisis  asosiasi  (uji  Chi- square) antara lama rawat dengan clipping dan coiling. Analisa metode Regresi Logistik dilakukan secara bertahap dengan memilih variabel yang akan digunakan dari semua kandidat berdasarkan signifikansinya. Semua variabel dengan p <0,25 dimasukkan ke dalam regresi logistic.
Terdapat 18.498 kasus klaim JKN periode perawatan Januari 2022 - Desember 2023 di RS Pusat Otak Nasional Mahar Mardjono, kemudian dilakukan pemilahan diagnosa SAH berdasarkan kode diagnosa I60.- “Subarachnoid haemorrhage” dan didapatkan 310 kasus klaim JKN dengan diagnosa  SAH  dari  18.498  kasus  keseluruhan  klaim  JKN.  Setelah  itu  dilakukan  pemilahan tindakan cliping (berdasarkan kode ICD 9 CM Tahun 2010 yaitu kelompok kode 39.51 “Cliping of aneurysm”) dan coiling (berdasarkan kode ICD 9 CM Tahun 2010 yaitu kelompok kode 39.75 “Endovascular  embolization  or  occlusion  of  vessel(s)  of  head  or  neck  using  bare  coils”). Pemilahan diagnosa dan tatalaksana dilakukan menggunakan excel, dilakukan karena kode ICD diagnosa  dan  prosedur  tercampur  dalam  satu  kolom.  Sehingga  untuk  efesiensi  dan  efektifitas proses pemilahan peneliti menggunakan excel.

## HASIL DAN PEMBAHASAN Statistik Deskriptif
Diketahui  jumlah  kasus  SAH  di  RS  Pusat  Otak  Nasional  Mahar  Mardjono  setelah dilakukan pengkriterian iklusi sebanyak 310 kasus klaim JKN selama periode perawatan Januari 2022  -  Desember  2023.  Diketahui  proporsi  penderita  SAH  berdasarkan  jenis  kelamin  adalalah wanita sebesar 53,99% dan laki-laki sebesar 46,01% hal ini sesuai dengan yang disampaikan dalam penelitian Vivancos  dkk. 2016;  Wulandari, Sampe, dan Hunaifi 2021. Diketahui usia penderita SAH paling muda adalah usia 6 tahun sedangkan usia paling tua adalah 87 tahun, dan kelompok usia  dewasalah  yang  paling  banyak  menderita  SAH  sejumlah  180  kasus  atau  sebesar  68,44% dibandingkan kelompok usia lansia 96 kasus (27,76%) dan anak-anak 10 kasus (3,80%). Severity Level II (Sedang) mendominasi tarif INACBG sebanyak 136 kasus (43,87%) yang menandakan terdapat diagnosa sekunder (komorbid/ komplikasi) yang meningkatkan severity level.
Analisis Utilisasi Tindakan Cliping dan Coiling dalam Pengelolaan Sub Arakhnoid Hemoragik (SAH) Sebelum dan Sesudah PMK 3 Tahun 2023 di RSPON Mahar Mardjono
Tabel 2. Gambaran Usia Pasien Variable Obs Mean Std. Dev. Min Max Usia 310 52,79 13,87 6 87 Tabel 3. Gambaran Hasil Analisis Karakteristik Dan Tindakan Cliping Dan Coiling Pasien Variabel Frekuensi Persen Tindakan Cliping Tidak dilakukan cliping 240 77,42 Cliping sebelum PMK 3 Tahun 2023 54 17,42 Cliping sesudah PMK 3 Tahun 2023 16 5,16 Tindakan Coiling Tidak dilakukan coiling 232 74,84 Coiling sebelum PMK 3 Tahun 2023 2 0.65 Coiling sesudah PMK 3 Tahun 2023 76 24,52 Periode Rawat PMK 64 Tahun 2016 154 49,68 PMK 3 Tahun 2023 156 50,32 Jenis Kelamin Laki-laki 148 47,74 Perempuan 162 52,26 Cara Pulang Atas Persetujuan Dokter 230 74,19 Meninggal 75 24,19 Atas Permintaan Sendiri 3 0,97 Dirujuk 2 0,65 Severity level I 54 17,42 II 136 43,87 III 120 38,71 Kelompok Usia Anak (0-18 Tahun) 10 3,23 Dewasa (19-59 Tahun) 204 65,81 Lansia (>60 Tahun) 96 30,97 Kelas Rawat 1 133 42,90 2 32 10,32 3 146 46,77
Tabel  3.  menyajikan  hasil  analisis  karakteristik  dan  tindakan  cliping  serta  coiling  pada pasien Subarachnoid Hemorrhage (SAH) di RSPON Mahar Mardjono. Dari total 310 kasus cliping yang  diamati,  sebanyak  240  (77,42%)  pasien  tidak  menjalani  cliping,  54  (17,42%)  menjalani cliping  sebelum  PMK  3  Tahun  2023,  dan  16  (5,16%)  menjalani  cliping  setelah  PMK  3  Tahun
2023.  Sementara  itu,  dari  310  kasus  coiling,  232  (74,84%)  pasien  tidak  menjalani  coiling,  2 (0,65%)  melakukan  coiling  sebelum  PMK  3  Tahun  2023,  dan  76  (24,52%)  melakukan  coiling setelah PMK 3 Tahun 2023. Periode rawat pasien SAH terbagi hampir sama antara sebelum (154 kasus, 49,68%) dan setelah (156 kasus, 50,32%) implementasi PMK 3 Tahun 2023. Analisis juga menunjukkan  bahwa  cliping  setelah  PMK  3  Tahun  2023  tercatat  sebanyak  16  kasus  (5,16%), sedangkan  coiling  mencapai  76  kasus  (24,52%).  Untuk  kebutuhan  analisis  statistik  yang  lebih akurat  pada  uji  statistik  bivariat  dan  multivariat  dilakukan  penggabungan  variabel  dan mengeksklusi kategorik variabel, yaitu untuk variabel coiling dibuat menjadi dua kategori yaitu yang dilakukan coiling dan yang tidak dilakukan coiling disebabkan karena jumlah kasus sebelum PMK 3 hanya 2 kasus sehingga tidak dapat dianalisa dengan baik. Dan pada variabel cara pulang juga  dilakukan  ekslude  dengan  mengeluarkan  cara  pulang  atas  permintaan  sendiri  dan  rujuk sebanyak 5 kasus, sehingga hanya melihat cara pulang atas persetujuan dokter dan meninggal.

## Tindakan Cliping dan Coiling
Hasil  analisis  tabel  4.  menunjukan  variabel  tindakan  clipping,  coiling,  dan  variabel independen  lainnya  dengan  lama  rawat  pasien  di  RSPON  Mahar  Mardjono  pada  periode  tahun 2022 – 2023. Hasil menunjukkan bahwa lama rawat pasien dipengaruhi oleh beberapa variabel. Pasien yang menjalani cliping sebelum PMK 3 Tahun 2023 memiliki kemungkinan 9,20 kali lebih besar untuk dirawat lebih dari 15 hari dibandingkan dengan yang tidak menjalani cliping (cOR = 9,20; 95% CI = 4,39–19,27; p = 0,0001), dan setelah PMK 3 Tahun 2023, kemungkinannya adalah 6,27 kali lebih besar (cOR = 6,27; 95% CI = 1,95–20,10; p = 0,002). Pasien yang dirawat pada periode PMK 3 Tahun 2023 memiliki kemungkinan 0,59 kali lebih kecil untuk dirawat lebih dari 15 hari dibandingkan dengan periode PMK 64 Tahun 2016 (cOR = 0,59; 95% CI = 0,37–0,94; p = 0,026). Pasien yang meninggal memiliki kemungkinan 0,35 kali lebih kecil untuk dirawat lebih dari 15 hari dibandingkan dengan yang pulang atas persetujuan dokter (cOR = 0,35; 95% CI = 0,19–0,62; p = 0,0001). Pasien dengan severity level  II dan III memiliki kemungkinan masing- masing 12,05 kali (cOR = 12,05; 95% CI = 3,57–40,62; p = 0,0001) dan 23,66 kali (cOR = 23,66; 95%  CI  =  6,96–80,36;  p  =  0,0001)  lebih  besar  untuk  dirawat  lebih  dari  15  hari  dibandingkan dengan severity level I.
Terdapat empat variable yang masuk ke dalam analisis regresi logistik hubungan clipping dengan  lama  rawat  setelah  seleksi  kandidat,  yaitu  tindakan  clipping  (p=0,0001),  periode  rawat (p=0,026), cara pulang (p=0,0002), dan severity level (p=0,0001). Meskipun tindakan coiling tidak menunjukkan signifikansi statistik dengan p-value lebih dari 0,25, variabel ini tetap dihitung model analisis multivariat. Hal ini karena coiling merupakan variabel independen utama dalam penelitian ini, dan tujuan utama penelitian adalah untuk melihat hubungan antara coiling dengan lama rawat pasien.  Oleh  karena  itu,  model  multivariat  yang  digunakan  dalam  analisis  Tindakan  coiling  ini mencakup coiling, periode rawat, cara pulang, dan severity level, untuk mendapatkan pemahaman yang lebih komprehensif tentang pengaruh coiling terhadap lama rawat pasien.

## Tabel 4. Hubungan Variabel Independen dengan Lama Rawat
Variabel Independen Lama Rawat cOR (95% CI) p-value <=14 hari n (%) > 15 hari n (%) Tindakan Cliping Noncliping 159 (67,66) 76 (32,34) 1,00 ref Cliping sebelum PMK 3 Tahun 2023 10 (18,52) 44 (81,48) 9,20 (4,39 – 19,27) 0,0001 Cliping sesudah PMK 3 Tahun 2023 4 (25,00) 12 (75,00) 6,27 (1,95 – 20,10) 0,002 Tindakan Coiling Noncoiling 127 (55,70) 101 (44,30) 1,00 ref Coiling 46 (59,74) 31 (40,26) 0,84 (0,50 – 1,43) 0,537 Periode Rawat PMK 64 Tahun 2016 76 (50,33) 75 (49,67) 1,00 ref PMK 3 Tahun 2023 97 (62,99) 57 (37,01) 0,59 (0,37 – 0,94) 0,026 Jenis Kelamin Laki-laki 85 (58,62) 60 (41,38) 1,00 ref Perempuan 88 (55,00) 72 (45,00) 1,15 (0.73 – 1,82) 0,524 Cara Pulang Atas Persetujuan Dokter 117 (50,87) 113 (49,13) 1,00 ref Meninggal 56 (74,67) 19 (25,33) 0,35 (0.19 – 0.62) 0,0001 Severity level I 48 (94,12) 3 (5,88) 1,00 ref II 77 (57,04) 58 (42,96) 12,05 (3,57 – 40,62) 0,0001 III 48 (40,72) 132 (43,28) 23,66 (6,96 – 80,36) 0,0001 Kelompok Usia Anak (0-18 Tahun) 8 (80,00) 2 (20,00) 1,00 ref Dewasa (19-59 Tahun) 115 (57,21) 86 (42,79) 2,99 (0.61 – 14,44) 0,173 Lansia (>60 Tahun) 50 (53,19) 44 (46,81) 3,51 (0,70 – 17,46) 0,124 Kelas Rawat 1 74 (56,49) 57 (43,51) 1,00 ref 2 15 (46,88) 17 (53,13) 1,47 (0.67 – 3,19) 0,329 3 84 (59,15) 58 (40,85) 0,89 (0,55 – 1,44) 0,656
Berdasarkan  hasil  analisis,  ditemukan  bahwa  beberapa  faktor  berpengaruh  signifikan terhadap lama rawat pasien dalam kategori kurang dari 14 hari atau lebih dari 15 hari. Pertama,
tindakan  clipping  menunjukkan  pengaruh  yang  signifikan  terhadap  lama  rawat.  Pasien  yang menjalani  tindakan  clipping  sebelum  PMK  3  Tahun  2023  memiliki  kemungkinan  lebih  tinggi untuk mengalami lama rawat lebih dari 15 hari dibandingkan dengan pasien yang tidak menjalani tindakan  ini,  dengan  odds  ratio  (OR)  sebesar  7,02  (95%  CI:  3,27  -  15,09)  dan  p-value  0,0001 setelah  diadjust  variabel  severity  level.  Begitu  pula  dengan  pasien  yang  menjalani  tindakan clipping  sesuai  dengan PMK 3 Tahun 2023, dimana mereka memiliki  kemungkinan yang lebih tinggi untuk mengalami lama rawat lebih dari 15 hari dengan OR 9,50 (95% CI: 2,36 - 38,16) dan p-value 0,003 setelah diadjust variabel severity level.
Dibandingkan dengan cliping sebelum PMK 3 Tahun 2023, cliping setelah PMK 3 Tahun 2023 menunjukkan peningkatan lama rawat lebih dari 15 hari yang lebih besar. Hal ini ditunjukkan oleh kenaikan odds ratio dari 7,02 untuk sebelum PMK 3 Tahun 2023 menjadi 9,50 setelah PMK 3 Tahun 2023 setelah diadjust variabel  severity level,  yang mencerminkan peningkatan sebesar 35,33%. Meskipun kedua tindakan clipping ini signifikan dalam meningkatkan lama rawat pasien lebih  dari  15  hari  dibandingkan  dengan  non-clipping,  clipping  setelah  PMK  3  Tahun  2023 menunjukkan pengaruh yang lebih besar dibandingkan dengan sebelum PMK 3 Tahun 2023.
Selanjutnya,  severity  level  juga  mempengaruhi  lama  rawat  secara  signifikan.  Pasien dengan  severity  level  II  memiliki  kemungkinan  11,52  kali  lebih  tinggi  untuk  mengalami  lama rawat lebih dari 15 hari dibandingkan dengan pasien dengan severity level  I, dengan OR 11,52 (95%  CI:  3,15  -  42,07)  dan  p-value  0,0001.  Sementara  itu,  pasien  dengan  severity  level  III memiliki kemungkinan yang lebih tinggi lagi, dengan OR 21,60 (95% CI: 5,84  - 79,79) dan p- value 0,0001. Artinya semakin tinggi severity level maka semakin tinggi juga pengaruhnya untuk mengalami lama rawat lebih dari 15 hari.
Hasil  analisis  menunjukkan  bahwa  tindakan  clipping,  dan  tingkat  keparahan  penyakit (severity level) merupakan faktor-faktor yang penting dalam menentukan lama rawat pasien dalam kategori kurang dari 14 hari atau lebih dari 15 hari. Pasien yang menjalani tindakan clipping, serta pasien  dengan  tingkat  keparahan  penyakit  yang  lebih  tinggi  memiliki  kemungkinan  yang  lebih besar untuk mengalami lama rawat lebih dari 15 hari.
Dalam penelitian ini, ditemukan bahwa terdapat faktor pengganggu yang mempengaruhi hubungan  antara  tindakan  cliping  dan  lama  rawat  pasien.  Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa tingkat keparahan kondisi (severity level) merupakan faktor confounding yang signifikan dalam memengaruhi hubungan antara tindakan cliping dan lama rawat pasien. Ketika dikontrol terhadap faktor ini, hubungan antara tindakan cliping, terutama yang dilakukan sebelum PMK 3 Tahun 2023 berlaku  dengan  lama  rawat  pasien  tetap  signifikan.  Hal  ini  mengindikasikan  bahwa  meskipun severity  level  mempengaruhi  hubungan  tersebut,  tindakan  cliping  tetap  merupakan  faktor  yang berpengaruh dalam meningkatkan lama rawat pasien.
Sebelum  dikontrol  oleh  variabel  confounder,  OR  untuk  pasien  yang  menjalani  cliping sebelum PMK 3 Tahun 2023 berlaku adalah 9,20 (95% CI 4,39 - 19,27), sedangkan untuk cliping setelah PMK 3 Tahun 2023 berlaku adalah 6,27 (95% CI 1,95 - 20,10). Hal ini menunjukkan bahwa
sebelum  mempertimbangkan  severity  level,  tindakan  cliping  berdasarkan  sebelum  dan  sesudah PMK 3 Tahun 2023 tersebut memiliki hubungan yang signifikan dengan peningkatan lama rawat pasien. Setelah dikontrol terhadap severity level, hubungan antara tindakan cliping dan lama rawat pasien  tetap  signifikan,  menyoroti  pentingnya  memperhitungkan  faktor  confounding  dalam analisis tersebut.
Tabel 5. Analisis Multivariat Regresi Logistik Hubungan Cliping dengan Lama Rawat
Variabel p-value aOR (95% CI) Cliping - Non Cliping ref 1,00 - Cliping sebelum PMK 3 Tahun 2023 0,0001 7,02 (3,27 – 15,09) - Cliping sesudah PMK 3 Tahun 2023 0,002 9,50 (2,36 – 38,16) Severity level - Level I ref 1,00 - Level II 0,0001 11,52 (3,15 – 42,07) - Level III 0,0001 21,60 (5,84 – 79,78)
Berdasarkan  hasil  analisis,  ditemukan  bahwa  beberapa  faktor  berpengaruh  signifikan terhadap lama rawat pasien dalam kategori kurang dari 14 hari atau lebih dari 15 hari. Pertama, tindakan coiling tidak menunjukkan pengaruh yang signifikan terhadap lama rawat. Pasien yang menjalani tindakan coiling memiliki kemungkinan yang lebih rendah untuk mengalami lama rawat lebih  dari  15  hari  dibandingkan  dengan  pasien  yang  tidak  menjalani  tindakan  ini,  dengan  odds ratio  (OR)  sebesar  0,91  (95%  CI:  0,43  -  1,89)  dan  p-value  0,803  setelah  diadjust  variabel  cara pulang, periode rawat dan severity level. Kedua, mengenai cara pulang, pasien yang pulang dengan status  meninggal  memiliki  kemungkinan  yang  lebih  rendah  untuk  mengalami  lama  rawat  lebih dari 15 hari dibandingkan dengan pasien yang pulang atas persetujuan dokter, dengan OR sebesar 0,12 (95% CI: 0,05 - 0,25) dan p-value 0,0001. Ketiga, severity level juga mempengaruhi lama rawat secara signifikan. Pasien dengan severity level  II memiliki kemungkinan 12,78 kali lebih tinggi untuk mengalami lama rawat lebih dari 15 hari dibandingkan dengan pasien dengan severity level I, dengan OR 12,78 (95% CI: 3,75 – 43,55) dan p-value 0,0001. Sementara itu, pasien dengan severity level III memiliki kemungkinan yang lebih tinggi lagi, dengan OR 52,43 (95% CI: 14,37 – 191,232) dan p-value 0,0001.
Hasil analisis menunjukkan bahwa tindakan coiling, cara pulang dengan status meninggal, dan  tingkat  keparahan  penyakit  (severity  level)  merupakan  faktor-faktor  yang  penting  dalam menentukan lama rawat pasien dalam kategori kurang dari 14 hari atau lebih dari 15 hari. Pasien yang menjalani tindakan coiling memiliki kemungkinan yang lebih kecil untuk mengalami lama
rawat  lebih  dari  15  hari.  Sebaliknya,  pasien  yang  pulang  dengan  status  meninggal  serta  pasien dengan  tingkat  keparahan  penyakit  yang  lebih  tinggi  memiliki  kemungkinan  yang  lebih  besar untuk mengalami lama rawat lebih dari 15 hari.
Dalam penelitian ini, ditemukan bahwa terdapat faktor pengganggu yang mempengaruhi hubungan  antara  tindakan  coiling  dan  lama  rawat  pasien.  Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa periode rawat, status  cara pulang (terutama kategori meninggal), dan tingkat keparahan kondisi (severity  level),  merupakan  faktor  confounding  yang  memengaruhi  hubungan  antara  tindakan coiling  dan  lama  rawat  pasien.  Ketika  dikontrol  terhadap  faktor-faktor  ini,  hubungan  antara tindakan coiling dengan lama rawat pasien tetap tidak signifikan.
Sebelum  dikontrol  oleh  variabel  confounder,  OR  untuk  pasien  yang  menjalani  coiling adalah  0,91  (95%  CI  0,43  -  1,89).  Hal  ini  menunjukkan  bahwa  sebelum  mempertimbangkan pengaruh cara pulang dan severity level, tindakan coiling tidak memiliki hubungan yang signifikan dengan pengurangan lama rawat pasien. Setelah dikontrol terhadap cara pulang, severity level, dan periode  rawat,  hubungan  antara  tindakan  coiling  dan  lama  rawat  pasien  tetap  tidak  signifikan, menyoroti  walaupun  terdapat  pengaruh  dari  variabel  confounding,  namun  tidak  menguabah Tindakan coiling menjadi berpengaruh terhadap lama rawat.
Tabel 6. Analisis Multivariat Regresi Logistik Hubungan Coiling dengan Lama Rawat
Variabel p-value OR (95% CI) Coiling - Non Coiling ref 1,00 - Coiling 0,803 0,91 (0,43 - 1,89) Periode Rawat 0,181 0,64 (0,34 – 1,22) Cara Pulang - Atas persetujuan dokter ref 1,00 - Meninggal 0,0001 0,12 (0,05 - 0,25) Severity level - Level I Ref 1,00 - Level II 0,0001 12,78 (3,75 – 43,55) - Level III 0,0001 52,43 (14,37 – 191,2)

## KESIMPULAN
Proporsi perempuan yang mengalami SAH sebesar 52,26% dan laki-laki sebesar 47,74%. Dan penderita SAH lebih banyak diderita pada kelompok umur Dewasa (19-59 Tahun) sebesar 65,81% berdasarkan data ini dapat disimpulkan bahwa kelompok dewasa sangat berisiko terserang stroke SAH, perlu dilakukan edukasi pola hidup sehat pada kelompok usia dewasa. Dan apabila terjadi  peningkatan  akan  sangat  mempengaruhi  kondisi  keuangan  ditingkat  mikro  (keluarga) maupun  makro  (negara)  dikarenakan  memungkinkan  terjadi  beban  pembiayaan  kesehatan  dan
penderita  tidak  dapat  bekerja  dengan  maksimal  atau  mungkin  tidak  dapat  melakukan  aktifitas akibat kecacatan akibat  stroke. Kemudian dilakukannya pemeriksaan kondisi kesehatan berkala pada orang yang memiliki risiko SAH.
Tindakan  cliping  pada  pasien  dengan  Subarachnoid  Hemorrhage  (SAH)  menunjukkan pengaruh  yang  signifikan  terhadap  lama  rawat.  Sebelum  implementasi  PMK  3  Tahun  2023, tindakan  cliping  memiliki  adjusted  odds  ratio  (aOR)  sebesar  7,02  (95%  CI:  3,27  -  15,09;  p  = 0,0001), sedangkan setelah implementasi, aOR meningkat menjadi 9,50 (95% CI: 2,36 - 38,16; p = 0,002). Peningkatan ini mungkin disebabkan oleh inklusi tindakan cliping dalam kebijakan PMK 3 Tahun 2023, yang memfasilitasi akses lebih luas dan penggunaan prosedur ini untuk pasien SAH yang memenuhi kriteria. Hal ini menunjukkan bahwa kebijakan tersebut memberikan insentif atau regulasi  yang  mendukung  peningkatan  penggunaan  tindakan  cliping  secara  klinis,  sehingga memberikan  manfaat  bagi  pasien  dengan  SAH  yang  dijamin  oleh  BPJS  Kesehatan.  Selain  itu, tingkat  severity  level  juga  mempengaruhi  lama  rawat,  dengan  pasien  pada  severity  level  II memiliki aOR 11,52 (95% CI: 3,15 - 42,07; p = 0,0001) dan pada severity level III memiliki aOR 21,60  (95%  CI:  5,84  -  79,78;  p  =  0,0001)  dibandingkan  dengan  severity  level  I.  Implikasi  dari temuan ini adalah pentingnya penyesuaian manajemen perawatan berdasarkan tingkat keparahan dan  implementasi  kebijakan  untuk  meningkatkan  efisiensi  perawatan  pasien  SAH  secara keseluruhan.
Tindakan  coiling  pada  pasien  SAH  menunjukkan  hasil  yang  menarik  terkait  dengan variabel  lama  rawat  dan  severity  level.  Dalam  analisis  ini,  tindakan  coiling  tidak  menunjukkan perbedaan yang signifikan dalam lama rawat dibandingkan dengan non-coiling (OR 0,91; 95% CI: 0,43  -  1,89;  p  =  0,803).  Hal  ini  menunjukkan  bahwa  keputusan  untuk  melakukan  coiling  tidak secara signifikan mempengaruhi lama rawat pasien SAH di rumah sakit ini setelah penyesuaian dengan faktor-faktor lain seperti severity level dan periode rawat.
Penting untuk dicatat bahwa faktor lain seperti cara pulang dari rumah sakit (dengan pilihan meninggal memiliki OR 0,12; 95% CI: 0,05 - 0,25; p < 0,0001) dan severity level (dengan pasien pada  severity  level  II  memiliki  OR  12,78;  95%  CI:  3,75  -  43,55;  dan  pada  severity  level  III memiliki OR 52,43;  95% CI:  14,37  - 191,2;  p < 0,0001) secara signifikan mempengaruhi hasil perawatan  pasien  SAH.  Implikasi  dari  temuan  ini  adalah  pentingnya  penyesuaian  manajemen perawatan  berdasarkan  severity  level  untuk  meningkatkan  hasil  perawatan  pasien  SAH  secara keseluruhan di rumah sakit ini.

## DAFTAR PUSTAKA
Alexandrov, A.V. and Krishnaiah, B. (2023) Subarachnoid  Hemorrhage (SAH)  -  Brain,  Spinal Cord,  and  Nerve  Disorders,  MSD  Manual  Consumer  Version.  Available  at: https://www.msdmanuals.com/en-in/home/brain,-spinal-cord,-and-nerve- disorders/stroke-cva/subarachnoid-hemorrhage-sah (Accessed: 15 January 2024).
Belavadi, R. et al. (2021) ‘Surgical Clipping Versus Endovascular Coiling in the Management of
Intracranial Aneurysms’, Cureus [Preprint]. Available at:
https://doi.org/10.7759/cureus.20478.
D’Souza, S. (2015) ‘Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage’, J Neurosurg Anesthesiol, 27(3).
Kemkes (2019) Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/Menkes/394/2019  Tentang  Pedoman  Nasional  Pelayanan  Kedokteran  Tata Laksana Stroke.
Kemkes (2023) Peraturan Menteri Kesehatan No. 3 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan. Available at:
https://chpm.fk.ugm.ac.id/permenkes-nomor-3-tahun-2023-tentang-standar-tarif- pelayanan-kesehatan-dalam-penyelenggaraan-jaminan-kesehatan/  (Accessed:  16  June 2023).
Mahayasa, I.M.A.Y. et al. (2023) ‘Clipping Pada Aneurisma Intrakranial’, Jurnal Biologi Tropis,
23(3), pp. 297–302. Available at: https://doi.org/10.29303/jbt.v23i3.5174.
Nareza,
M. (2021) Perdarahan
Subarachnoid, Alodokter. Available at: https://www.alodokter.com/perdarahan-subarachnoid (Accessed: 1 January 2024).
Octari,  F.  (2017)  Analisis  Dampak  Perubahan  Tarif  Ina-Cbg’s  Terhadap  Pendapatan  Di  Rsud Embung Fatimah Kota Batam. Universitas Gadjah Mada. Available at: https://etd.repository.ugm.ac.id/penelitian/detail/117189 (Accessed: 14 January 2024).
Reis,  C.  et  al.  (2017)  ‘Pathophysiology  of  Subarachnoid  Hemorrhage,  Early  Brain  Injury,  and Delayed Cerebral  Ischemia’, in Primer on Cerebrovascular Diseases. Elsevier, pp. 125– 130. Available at: https://doi.org/10.1016/B978-0-12-803058-5.00025-4.
Toth,  G.  and  Cerejo,  R.  (2018)  ‘Intracranial  aneurysms:  Review  of  current  science  and management’,
Vascular Medicine, 23(3), pp. 276–288. Available at: https://doi.org/10.1177/1358863X18754693.
Vivancos, J. et al. (2016) ‘Guía de actuación clínica en la hemorragia subaracnoidea. Sistemática diagnóstica  y  tratamiento’,  Neurología,  31(9),  pp.  649–650.  Available  at: https://doi.org/10.1016/j.nrl.2014.10.002.
WHO  (2019)  Global  health  estimates:  Leading  causes  of  death.  Available  at: https://www.who.int/data/gho/data/themes/mortality-and-global-health-estimates/ghe- leading-causes-of-death (Accessed: 1 January 2024).
WHO (2022) World Stroke Day 2022. Available at: https://www.who.int/srilanka/news/detail/29- 10-2022-world-stroke-day-2022 (Accessed: 4 January 2024).
Wiebers, D.O. (2003) ‘Unruptured intracranial aneurysms: natural history, clinical outcome, and risks  of  surgical  and  endovascular  treatment’,  The  Lancet,  362(9378),  pp.  103–110. Available at: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(03)13860-3.
Wulandari, D.A., Sampe, E. and Hunaifi, I. (2021) ‘Perdarahan Subarakhnoid (psa)’. Zhao, J. et al. (2018) ‘Current Treatment Strategies for Intracranial Aneurysms: An Overview’,
Angiology, 69(1), pp. 17–30. Available at: https://doi.org/10.1177/0003319717700503. Zhu,  W.  et  al.  (2022)  ‘Clipping  versus  coiling  for  aneurysmal  subarachnoid  hemorrhage:  a systematic review and meta-analysis of prospective studies’, Neurosurgical Review, 45(2), pp. 1291–1302. Available at: https://doi.org/10.1007/s10143-021-01704-0.

## work is licensed under a
Creative Commons Attribution-ShareAlike 4.0 International License