BERNAS: Jurnal Pengabdian Kepada Masyarakat Vol. 4 No 2,  2023, pp. 1280-1286 DOI: https://doi.org/10.31949/jb.v4i2.4666

## CEGAH PENYAKIT GOUT ARTHRITIS MELALUI DETEKSI DINI
Ani Nuraeni 1* , Zahri Darni 2 , Hemma Siti Rahayu 3 , DWS Suarse Dewi 4 , Nelwetis 5 , Ngasirotun 6 , Danisa Zumawaddah Warahmah Syukri 7 , Ramalah Tabah Anugrah 8 , Slingga Anjely Vrisilia 9 , Delina Septianing Tyas 10 , Kristina Ratu Yosinda 11
1,2,3,4 Prodi D3 Keperawatan, STIKes Fatmawati, Jakarta, Indonesia
5 Prodi S1 Administrasi RS, STIKes Fatmawati, Jakarta, Indonesia 6,7,8 Prodi D3 Keperawatan, STIKes Fatmawati, Jakarta, Indonesia
9,10,11 Prodi S1 Administrasi RS, STIKes Fatmawati, Jakarta, Indonesia *e-mail korespondensi: aniharris753@gmail.com

## Abstract
Gout arthritis is an inflammation of the joints due to increased uric acid levels in the body and precipitates to form uric acid crystals. The risk factors for gout arthritis are heredity, consuming foods high in purines, alcohol, smoking, lack of physical activity and obesity. Gout arthritis screening is very important to detect uric  acid  levels  so  as  to  prevent  the  disease.  This  community  service  activity  was  carried  out  among  56 residents of RT 02 RW 03 Pondok Labu Village with the aim of detecting uric acid levels and risk factors for gout arthritis. This activity was carried out on Saturday 19 November 2022 at the Fatmawati Health Science College Campus with activities in the form of interviews, health checks and counseling. The results of the activity showed that most of the participants had a low risk of developing gout arthritis because they did not often  consume  high-purine  foods,  46  people  (82.1%),  did  physical  activity,  47  people  (83.9%),  did  not smoke, 48 people (83.9%), had no history of heredity in 46 people (82.1%) but almost half had a risk of gout from being overweight as many as 24 people (42.9%). Examination results of uric acid levels showed high uric acid levels in 24 people (42.9%). This activity raises awareness of the importance of conducting health screening to detect disease.
Keywords: Early detection, Gout Arthritis, Complications

## Abstrak
Gout  arthritis  merupakan  peradangan  sendi  akibat  peningkatan  kadar  asam  urat  dalam  tubuh  dan mengendap membentuk kristal asam urat. Faktor risiko penyebab gout arthritis adalah riwayat keturunan, mengonsumsi  makanan  tinggi  purin,  alkohol,  merokok,  kurang  aktivitas  fisik  dan  obesitas.  Skrining  gout arthritis sangat penting untuk mendeteksi kadar asam urat sehingga dapat mencegah penyakit. Kegiatan pengabdian  kepada  masyarakat  ini  dilakukan  pada  warga  RT  02  RW  03  Kelurahan  Pondok  Labu  yang berjumlah 56 orang dengan tujuan mendeteksi kadar asam urat dan faktor risiko penyebab penyakit gout arthritis. Kegiatan ini dilaksanakan pada hari Sabtu tanggal 19 November 2022 bertempat di Kampus Sekolah Tinggi  Ilmu  Kesehatan  Fatmawati  dengan  kegiatan  berupa  wawancara,  pemeriksaan  kesehatan  dan konseling. Hasil kegiatan didapatkan sebagian besar peserta memiliki risiko yang rendah terkena gout arthritis karena tidak sering mengonsumsi makanan tinggi purin sebanyak 46 orang (82,1%), melakukan aktivitas fisik  sebanyak  47  orang  (83,9%),  tidak  merokok  sebanyak  48  orang  (83,9%),  tidak  memiliki  riwayat keturunan sebanyak 46 orang (82,1%) namun hampir setengahnya memiliki risiko gout dari kelebihan berat badan sebanyak 24 orang (42,9%). Hasil pemeriksaan kadar asam urat menunjukkan kadar asam urat tinggi sebanyak 24 orang (42,9%). Kegiatan ini meningkatkan kesadaran warga pentingnya melakukan skrining kesehatan untuk mendeteksi penyakit.
Kata Kunci: Deteksi dini, Gout Arthritis, Komplikasi
Accepted: 2023-02-17 Published: 2023-04-07

## PENDAHULUAN
Penyakit gout arthritis merupakan suatu penyakit dimana terjadi gangguan metabolik dengan manifestasi arthritis inflamasi akut yang dipicu oleh kristalisasi asam urat dalam sendi. Gout terjadi
sebagai respons terhadap produksi secara berlebihan atau ekresi asam urat yang kurang sehingga menyebabkan tingginya kadar asam urat dalam darah. Penyakit ini ditandai dengan penumpukan kristal monosodium asam urat di dalam ataupun di sekitar persendian. Monosodium urat ini berasal dari  metabolisme  purin  (LeMone,  Burke,  &  Bauldoff,  2017).  Diagnosis  gout  arthritis  dinyatakan apabila nilai asam urat melebihi batas normal, di mana nilai normal asam urat pada pria adalah 3.4 – 7 mg/dl, sedangkan pada wanita 2,4  – 5,7 mg/dl. Gout arthritis disebabkan antara lain karena faktor  genetik,  gangguan  monogenik  yang  mengakibatkan  kelebihan  produksi  asam  urat, melalui kecacatan enzim dalam memetabolisme purin, gaya hidup dengan mengonsumsi daging terutama daging merah, makanan laut dan alkohol (Suryani, Isdiany, & Kusumayanti, 2018). Laki-laki memiliki tingkat asam urat lebih tinggi dari perempuan.
Prevalensi gout arthritis meningkat dalam dekade terakhir, berdasarkan data di Amerika Serikat angka kejadian gout tidak mencapai 5 per 1000 penduduk pada tahun 1960-an, namun angkanya mencapai 39 per 1000 penduduk pada tahun 2000-an. Prevalensi di Inggris dilaporkan mengalami peningkatan yaitu pada tahun 1970-an angka kejadiannya kurang dari 3 per 1000 penduduk dan pada tahun 2000-an mencapai 14 per 1000 penduduk (Choi, 2019 dalam Kalim & Wahono, 2019). Menurut Rasjad (2015), insiden gout berkisar 1 – 2%, terutama terjadi pada usia 30 – 40 tahun dan 20 kali lebih sering terkena pada pria daripada wanita. Publikasi epidemiologi tentang gout arthritis di Indonesia belum banyak dilaporkan. Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Tengah, melaporkan jumlah kasus  gout  arthritis  mengalami  peningkatan  dari  tahun  ke  tahun  dibandingkan  dengan  kasus penyakit tidak menular lainnya. Pada tahun 2007 jumlah kasus gout arthritis di Tegal sebesar 5,7% meningkat menjadi 8,7% pada tahun 2008, dari data rekam medik di RSU Kardinah selama tahun 2008  tercatat  1068  penderita  baik  rawat  inap  maupun  penderita  rawat  jalan  yang  melakukan pemeriksaan kadar asam urat 40% di antaranya menderita hiperurisemia (Purwaningsih, 2009 dalam Widyanto,  2017).  Prevalensi  gout  dalam  riset  kesehatan  dasar  (Riskesdas)  pada  tahun  2013, dikategorikan sebagai gangguan sendi ditemukan sebesar 11,9% berdasarkan diagnosis oleh tenaga kesehatan di Indonesia, namun prevalensi ini mengalami penurunan pada tahun 2018 menjadi 7,3%. Prevalensi gangguan sendi di DKI Jakarta pada tahun 2018 sebesar 6,76% dan berada pada urutan ke 17 di Indonesia (Balitbangkes, 2019).
Gout arthritis memiliki tanda dan gejala yang khas yaitu adanya keluhan nyeri, bengkak, dan terdapat tanda-tanda inflamasi pada articulatio metacarpophalangealis (Swales & Bulstrode, 2015). Tempat lain yang sering terkena adalah pergelangan kaki, lutut, tangan dan jari. Apabila gout tidak diatasi  dapat  menimbulkan  berbagai  macam  masalah  diantaranya  penyakit  ginjal  (terutama  jika adanya riwayat hipertensi), kristal urat menumpuk di jaringan interstisial ginjal, kristal asam urat juga terbentuk dalam tubula pengumpul, pelvis ginjal, dan ureter yang akan berisiko membentuk batu ginjal. Batu asam urat dapat berpotensi mengobstruksi aliran urine dan menyebabkan gagal ginjal akut (Risnanto & Insani, 2013).
Skrining  gout  arthritis  merupakan  pemeriksaan  untuk  mendeteksi  kadar  asam  urat  sebagai upaya antisipasi terhadap serangan berulang dan mencegah timbulnya komplikasi. Jika masyarakat telah  mengetahui  kadar  asam  uratnya  diharapkan  dapat  melakukan  berbagai  upaya mempertahankan kadar asam urat dalam batas normal. Upaya ini memerlukan kesadaran diri dari masyarakat,  namun  pada  umumnya  masyarakat  jarang  melakukan  skrining  tersebut  dengan berbagai  alasan  seperti  faktor  biaya,  waktu,  keterjangkauan  fasilitas  pelayanan  kesehatan  dan minimnya  pengetahuan  tentang  pentingnya  skrining  kesehatan  secara  teratur.  Berdasarkan  hal tersebut maka tim pengabdian kepada masyarakat (PkM) Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Fatmawati melaksanakan  kegiatan  deteksi  dini  dengan  melakukan  pemeriksaan  asam  urat  sehingga  dapat mencegah timbulnya penyakit tersebut.

## METODE
Metode  pelaksanaan  kegiatan  pengabdian  kepada  masyarakat  (PkM)  dilaksanakan  melalui tahapan sebagai berikut:
1. Tahap persiapan
Tim pelaksana PkM yang terdiri dari dosen dan mahasiswa menyusun proposal kegiatan untuk diajukan kepada UPPM. Setelah mendapatkan persetujuan kegiatan selanjutnya tim pelaksana PkM  melakukan  kontrak  dengan  Ketua  RT  02  RW  03  Kelurahan  Pondok  Labu  untuk mensosialiasikan  kepada  warganya,  meminta  bantuan  kader  dasawisma  untuk  melakukan pendataan warga yang akan mengikuti kegiatan pemeriksaan kesehatan, selanjutnya menyiapkan alat dan bahan untuk melakukan pemeriksaan kesehatan serta format dokumentasi (pencatatan dan pelaporan) yang dibutuhkan.
2. Tahap pelaksanaan, Tahap ini dilaksanakan pada hari Sabtu tanggal 19 November 2022 bertempat di Kampus Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Fatmawati dengan target sasaran warga RT 02 RW 03 Kelurahan Pondok Labu dengan jumlah 56 orang. Pada tahap ini diawali dengan wawancara untuk mengidentifikasi faktor risiko gout arthritis, dilanjutkan dengan pemeriksaan kesehatan berupa pengukuran TB, pengukuran BB dan lingkar perut, pengukuran tekanan darah, pemeriksaan kadar asam urat dan terakhir dilakukan konseling tentang pencegahan dan perawatan gout arthritis bagi warga yang teridentifikasi mengalami peningkatan kadar asam urat.
3. Tahap evaluasi
Tahap  ini  dilakukan  untuk  mengukur  pencapaian  tujuan  kegiatan  dengan  menganalisis  hasil wawancara dan pemeriksaan kesehatan untuk mendeteksi warga yang mengalami peningkatan kadar asam urat dan faktor risiko gout arthritis. Setelah pelaksanaan kegiatan, tim pelaksana PkM menyusun  laporan  kegiatan  dan  diserahkan  kepada  UPPM  sebagai  bukti  pertanggungjawaban kegiatan.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Hasil kegiatan pengabdian kepada masyarakat yang dilaksanakan pada tanggal 19 November 2022 didapatkan gambaran karakteristik data peserta kegiatan PkM yang diuraikan pada tabel 1 di bawah ini:
Tabel 1 Karakteristik Peserta Kegiatan (N = 56) Variabel F % N Jenis Kelamin 56 Perempuan 43 76,8 Laki-laki 13 23,2 Usia 17 – 25 tahun 11 19,6 56 26 – 35 tahun 4 7,1 36 – 45 tahun 13 23,2 46 – 55 tahun 11 19,6 56 – 65 tahun 10 17,9 >65 tahun 7 12,5 Suku Betawi 22 39,3 56 Jawa 18 32,1 Sunda 9 16,1 Minang 5 8,9 Bali 1 1,8 Batak 1 1,8
Tabel di atas menunjukkan sebagian besar peserta kegiatan PkM berjenis kelamin perempuan sebanyak 43 orang (76,8%), berusia 36 – 45 tahun sebanyak 13 orang (23,2%), dan berasal dari suku Betawi sebanyak 22 orang (39,3%).
Asam  urat,  atau  gout  arthritis,  adalah  penyakit  sistemik  di  mana  kristal  urat  mengendap  di persendian dan jaringan tubuh lainnya, sehingga menyebabkan peradangan. Penyakit ini merupakan arthritis inflamasi yang paling umum pada orang dewasa dan lansia. Semakin bertambahnya usia kadar asam urat di dalam darah semakin bertambah sehingga akan membentuk menyerupai kristal, di mana endapan kristal dalam persendian ini yang menimbulkan keluhan nyeri sendi. Penyakit gout arthritis sebagian besar terjadi usia lebih dari 40 tahun bahkan dapat terjadi pada usia lebih dari 60 tahun keatas. Jenis kelamin laki-laki lebih banyak terkena gout arthritis dibandingkan perempuan sebelum usia 30 tahun, namun setelah usia 60 tahun angka kejadian gout arthritis menjadi sama antara kedua jenis kelamin (Weaver, 2008 dalam Widyanto, 2017). Wanita mengalami peningkatan risiko gout arthritis setelah menopause, kemudian risiko mulai meningkat pada usia 45 tahun seiring dengan  dengan  penurunan  level  estrogen  karena  estrogen  memiliki  efek  urikosurik,  hal  ini menyebabkan  gout  arthritis  jarang  pada  wanita  muda  (Roddy  &  Doherty,  2010  dalam  Widyanto, 2017).
Hasil deteksi dini yang didapatkan dari hasil pemeriksaan kesehatan diperoleh data faktor risiko penyakit gout arthritis dan hasil pemeriksaan kadar asam urat yang diuraikan pada tabel 2 berikut ini:
Tabel 2 Hasil Deteksi Dini Penyakit Gout pada Peserta Kegiatan (N = 56) Variabel F % N Faktor Risko Gout Arthritis Makan Tinggi Purin 56 Ya 10 17,9 Tidak 46 82,1 Kurang Olahraga Ya 9 16,1 56 Tidak 47 83,9 Merokok Ya 8 14,3 56 Tidak 48 85,7 Berat Badan Normal 32 57,1 56 Berat Badan Lebih 15 26,8 Obesitas 9 16,1 Riwayat Keturunan Ya 10 17,9 56 Tidak 46 82,1 Hasil Pemeriksaan Kadar Asam Urat 56 Normal 32 57,1 Tinggi 24 42,9
Tabel 2 menunjukkan sebagian besar peserta kegiatan PkM memiliki risiko yang rendah untuk terkena gout arthritis karena tidak sering mengkonsumsi makanan tinggi purin sebanyak 46 orang (82,1%),  melakukan  olahraga  atau  aktivitas  fisik  sebanyak  47  orang  (83,9%),  tidak  merokok sebanyak 48 orang (83,9%), tidak memiliki riwayat keturunan sebanyak 46 orang (82,1%) namun hampir setengahnya memiliki risiko gout dari kelebihan berat badan sebanyak 24 orang (42,9%).
Hasil  pemeriksaan  kadar  asam  urat  menunjukkan  kadar  asam  urat  tinggi  sebanyak  24  orang (42,9%).
Peningkatan kadar asam urat dipengaruhi oleh beberapa faktor risiko diantaranya adalah faktor pola  makan,  aktifitas  fisik,  kegemukan  dan  riwayat  keluarga  dengan gout  arthritis.  Hal  ini  sesuai dengan hasil penelitian Fitriani et al., (2021) yang menunjukkan adanya hubungan yang bermakna antara pola makan dengan kejadian asam urat. Asam urat merupakan hasil metabolisme di dalam tubuh, di mana setiap orang secara normal memiliki asam urat dalam tubuhnya, namun jika kadarnya berlebihan  dalam  tubuh  maka  akan  menimbulkan  penyakit  gout  arthritis.  Salah  satu  pemicu meningkatnya kadar asam urat adalah mengkonsumsi makanan tinggi purin yang dapat ditemukan pada semua makanan yang mengandung protein seperti daging merah, jeroan, makanan laut serta sayuran hijau dan kacang-kacangan. Hasil kegiatan PkM menunjukkan 10 orang (17,9%) berisiko untuk menderita gout arthritis.
Obesitas dan indeks massa tubuh berkontribusi secara signifikan dengan risiko gout arthritis. Centers for Disease Control and Prevention (2020) menyatakan bahwa kegemukan merupakan salah satu  faktor  yang  dapat  memicu  peningkatan  kadar  asam  urat  dalam  darah  sebagai  penyebab terjadinya gout arthritis. Volume darah yang beredar melalui pembuluh darah menjadi meningkat sehingga memberi tekanan lebih besar pada dinding arteri (Sinuraya et al., 2022). Hasil penelitian Marsianus  Toda  et  al.,  (2018)  menunjukkan  bahwa  terdapat  hubungan  yang  bermakna  antara obesitas dengan kejadian hiperurisemia di Puskesmas Depok III Sleman Yogyakarta. Hasil kegiatan PkM menunjukkan sebanyak 24 orang (42,9%) berisiko terjadi peningkatan kadar asam urat karena memiliki berat badan berlebih dan obesitas.
Kurang olahraga atau aktivitas fisik dapat menyebabkan kelebihan berat badan atau obesitas sehingga  dapat  memicu  peningkatan  asam  urat.  Aktivitas  yang  dilakukan  oleh  manusia  erat kaitannya dengan kadar asam urat yang terdapat dalam darah. Namun menurut  Andry, Saryono, dan  Upoyo  (2009),  terdapat  perbedaan  mengenai  aktivitas  fisik  penyebab  gout,  dimana  ada beberapa pendapat menyatakan bahwa aktivitas yang berat dapat menyebabkan peningkatan asam urat karena saat beraktivitas berat terjadi peningkatan kadar asam laktat yang berpengaruh terhadap penurunan  pengeluaran  asam  urat  sehingga  kandungan  asam  urat  dalam  tubuh  meningkat. Penelitian Suntara (2022) menunjukkan hasil terdapat hubungan yang signifikan antara aktifitas fisik dengan kadar asam urat (gout) pada lansia di wilayah kerja Puskesmas Batu Aji Kota Batam. Hasil kegiatan PkM menunjukkan sebanyak 9 orang (16,1%) berisiko terjadi peningkatan kadar asam urat karena kurang melakukan aktivitas fisik.
Gout arthritis dapat disebabkan karena riwayat keturunan, hal ini disebabkan karena adanya metabolisme yang berlebihan dari purin yang merupakan hasil sisa metabolisme tubuh dari makanan yang  mengandung  purin.  Kondisi  ini  secara  teoritis  dapat  diturunkan  dari  orang  tua  ke  anak (Indriawan, 2009 dalam Sukarmin, 2015). Hasil penelitian Sukarmin (2015) menunjukkan adanya hubungan yang bermakna antara faktor keturunan dengan kadar asam urat. Hasil PkM menunjukkan sebanyak 10 orang (17,9%) memiliki risiko gout arthritis dari faktor keturunan.
Hasil  PkM  mendapatkan  data  sebanyak  8  orang  (14,3%)  memiliki  kebiasaan  merokok.  Hasil penelitian  Tambunan  dan  Nasution  (2021)  menunjukkan  terdapat  pengaruh  perilaku  merokok terhadap kadar asam urat. Ketika seseorang mengisap sebatang rokok, nikotin akan diserap dalam tubuh disertai dengan pelepasan adrenalin dan juga blokade hormon insulin. Saat adrenalin dilepas, maka tubuh akan melepaskan cadangan glukosa sehingga kadar asam urat dalam darah meningkat.
Berikut adalah dokumentasi kegiatan pengabdian kepada masyarakat yang telah dilakukan:

## Gambar 1. Deteksi Dini Penyakit Gout Arthritis

## KESIMPULAN
Kegiatan  pengabdian  masyarakat  ini  telah  berjalan  dengan  lancar  dan  target  luaran  telah tercapai yaitu terdeteksinya warga yang mengalami peningkatan kadar asam urat dan faktor risiko gout arthritis. Selain itu warga juga memahami dan menyadari pentingnya melakukan deteksi dini penyakit  untuk  mencegah  komplikasi,  namun  kegiatan  ini  masih  terbatas  pada  deteksi  dini  dan konseling  sehingga  masih  perlu  ditindaklanjuti  dengan  pemberian  pendidikan  kesehatan  dengan tujuan agar warga mampu menerapkan upaya pencegahan gout arthritis di rumah.

## DAFTAR PUSTAKA
Andry, Saryono, & Upoyo, A. S. (2009). Analisis Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Kadar Asam Urat Pada Pekerja Kantor Di Desa Karang Turi. The Soedirman Journal of Nursing), 4(1), 26–31.
Fitriani,  R.,  Azzahri  Mufti,  L.,  Nurman, M.,  &  Hamidi  Syarif,  N. M.  (2021).  Hubungan Pola  Makan dengan Kadar Asam Urat (Gout Artritis) pada Usia Dewasa 35-49 Tahun. Jurnal Ners, 5(1), 20– 27. https://journal.universitaspahlawan.ac.id/index.php/ners/article/view/1674
Kalim, H. & Wahono, C. (2019). Reumatologi Klinik. Malang: UB Press.
LeMone,  P.,  Burke,  K., &  Bauldoff,  G.  (2017). Buku  Ajar Keperawatan Medikal Bedah: Gangguan Muskuloskeletel Diagnosis Keperawatan NANDA Pilihan, NIC & NOC. Jakarta: EGC.
Marsianus  Toda,  E.  S.,  Natalia,  L.,  &  Astuti,  A.  T.  (2018).  Hubungan  obesitas  dengan  kejadian hiperurisemia  di  Puskesmas  Depok  III,  Sleman,  Yogyakarta. Ilmu Gizi Indonesia, 1(2), 113. https://doi.org/10.35842/ilgi.v1i2.25
Rasjad, C. (2015). Pengantar Ilmu Bedah Orthopedi. Jakarta: Yarsif Watampone.
Risnanto  &  Insani,  U.  (2013). Buku  Ajar  Asuhan  Keperawatan  Medikal  Bedah.  Yogyakarta:
deepublish.
Sinuraya,  E.,  Sijabat,  F.,  &  Sitanggang,  A.  (2022).  Karakteristik  Demografi  Dan  Obesitas  Sebagai Faktor  Risiko  Terjadinya  Gout  Arthritis. Jurnal  Online  Keperawatan  Indonesia,  5(1),  18–21. https://doi.org/10.51544/keperawatan.v5i1.2952
Sukarmin. (2015). Faktor- Faktor Yang Berhubungan Dengan Kadar Asam Urat Dalam Darah Pasien Gout. The  University  Research  Coloquium,  2nd,  95–100.  https://docplayer.info/69546266- Faktor-faktor-yang-berhubungan-dengan-kadar-asam-urat-dalam-darah-pasien-gout-di-desa- kedungwinong-sukolilo-pati.html. diakses pada tanggal 24 Januari 2021.
Suntara,  D.  A.  (2022).  Hubungan  antara  aktifitas  fisik  dengan  kadar  asam  urat. Jurnal  Inovasi Penelitian, 2(12), 3805–3812.
Suryani, I., Isdiany, N. & Kusumayanti, G. D. (2018). Bahan Ajar Gizi: Dietetik Penyakit Tidak Meluar. Jakarta: Pusat Pendidikan PPSDM.
Swales,  C.  &  Bulstrode,  C.  (2015). At  a  Glance  Reumatologi,  Ortopedi,  dan  Trauma.  Jakarta: Erlangga.
Tambunan, N. A., & Nasution, M. R. (2021). Pengaruh Merokok terhadap Kadar Asam Urat pada Pria Dewasa  yang  Mengonsumsi  Tuak  di  Kelurahan  Sigulang-gulang  Kecamatan  Siantar  Utara.
SCRIPTA SCORE Scientific Medical Journal, 2(2), 90–96. https://doi.org/10.32734/scripta.v2i2.3404
Widyanto,  W.  F.  (2017).  Artritis  Gout  Dan  Perkembangannya. Saintika  Medika,  10(2),  145. https://doi.org/10.22219/sm.v10i2.4182