## Case Report

## Manajemen Resusitasi Neonatus pada Kelahiran Prematur
Cindy Prisilia a , Astrid Pratidina Susilo b,c
a Program Studi Profesi Dokter, Fakultas Kedokteran, Universitas Mulawarman, Samarinda, Indonesia
b Fakultas Kedokteran, Universitas Surabaya, Surabaya, Indonesia
c SMF Anestesiologi dan Terapi Intensif, RSUD Abdoel Wahab Sjahranie,  Samarinda, Indonesia
Korespondensi: cindystar31@gmail.com

## Abstrak
Persalinan prematur merupakan persalinan yang terjadi  sebelum usia 37 minggu.  Persalinan prematur menimbulkan  risiko  terjadinya  komplikasi  seperti  gawat  napas,  perdarahan  intraventrikular, cerebral palsy dan retardasi mental berat. Pencegahan terjadinya  persalinan prematur dapat dilakukan dengan deteksi  dini  faktor  risiko  terkait  saat  kunjungan  perawatan  antenatal.  Kelahiran  yang  terjadi  sebelum waktunya,  menyebabkan  transisi  ke  kehidupan  ekstrauterin  menjadi  lebih  sulit  sehingga  dibutuhkan tindakan  resusitasi.  Laporan  kasus  ini  bertujuan  untuk  mendiskusikan  tentang  manajemen  resusitasi neonatus  pada  persalinan  prematur  dengan    presentasi  abnormal.  Pelayanan  antenatal  yang  adekuat serta langkah awal yang tepat saat resusitasi  penting untuk keberhasilan proses resusitasi neonatus.
Kata kunci : Resusitasi Neonatus, Prematur, Pelayanan Antenatal

## Abstract
Preterm labour is a delivery that occurs before 37 weeks  of age.  Complications of  preterm labour are respiratory distress, intraventricular bleeding, cerebral palsy, and severe mental retardation. Prevention of preterm labour can be accomplished by early detection of associated risk factors during antenatal care visits. Births that occur prematurely make the transition to extrauterine life more difficult and require resuscitation.  This  case  report  aims  to  discuss  the  management  of  neonatal  resuscitation  in  preterm labour  with  abnormal  presentation.  Routine  antenatal  care  as  well  as  appropriate  initial  steps  during resuscitation are essential for a successful neonatal resuscitation process.
Keywords: Neonatal Resuscitation, Premature, Antenatal Care

## PENDAHULUAN
Persalinan prematur merupakan persalinan yang terjadi  sebelum  usia  gestasi  37  minggu,  yang  dibagi menjadi extremely  preterm,  very  preterm dan late preterm .  Persalinan  prematur  dapat  menimbulkan berbagai  risiko  seperti  gawat  napas,  perdarahan intraventrikular, cerebral  palsy dan  retardasi  mental berat. 1,2,3 Pencegahan  dapat  dilakukan  dengan deteksi  dini  faktor  risiko  saat  kunjungan  perawatan antenatal. 4
Kelahiran  prematur  menyebabkan  transisi  ke kehidupan  ekstrauterin  menjadi  lebih  sulit  sehingga dibutuhkan  tindakan  resusitasi. 4 Faktor  risiko  yang dapat  meningkatkan  kebutuhan  resusitasi  neonatus terdiri atas faktor risiko antepartum dan intrapartum. 2 Resusitasi neonatus dilakukan berdasarkan  pedoman  dari  PERINASIA  tahun,  2018.
(Gambar  1). 2 Laporan  kasus  ini  bertujuan  untuk mendiskusikan manajemen resusitasi neonatus pada persalinan  prematur  yang  dilakukan  sesuai  dengan algoritme dari PERINASIA.

## KASUS
Seorang  perempuan  berusia  42  tahun  dengan usia gestasi 32 – 33 minggu datang ke Instalasi Gawat
Darurat  RSUD  Abdul  Wahab  Sjahranie  Samarinda dengan  keluhan  keluar  cairan  melalui  vagina  tanpa disertai lendir dan darah. Keluhan dirasakan sekitar 10 jam  sebelum  masuk  rumah  sakit.  Kehamilan  ini merupakan  kehamilan  ketujuh,  dengan  riwayat empat  kali  abortus  dan  telah  dilakukan  kuretase.
Pasien memiliki riwayat hipertensi namun tidak rutin mengkonsumsi  obat.  Pasien  tidak  memiliki  riwayat alergi.
Dari  pemeriksaan  fisis  didapatkan  kesadaran komposmentis, berat badan 54 kg, tinggi badan 146 cm.  Dari  pemeriksaan  tanda-tanda  vital  didapatkan tekanan darah  160/90 mmHg, nadi 110x/menit,  laju pernapasan 13x/menit, SpO2 99%, dan suhu 37,5 ℃ .
Tinggi  fundus  uteri  23  cm,  denyut  jantung  janin 139x/menit  dan  posisi  janin  letak  lintang.  Pada pemeriksaan vaginal  toucher ,  tidak  didapatkan adanya pembukaan, portio teraba lunak serta terlihat cairan  jernih  yang  mengalir,  pemeriksaan  lakmus menunjukkan pH 8. Hasil laboratorium menunjukkan leukosit  13,55  x  10 3 / μL, hemoglobin  12,7  g/dL, hematokrit  37,4%,  gula  darah  sewaktu  139  mg/dL, ureum 12,9 mg/dL dan kreatinine 0,7 mg/dL.  Pasien dirawat inap dengan diagnosis G7P2A4 kehamilan 32- 33 minggu dengan ketuban pecah dini dan janin letak lintang.
Selama  kehamilan  ini  pasien  sudah  melakukan kunjungan pelayanan antenatal sebanyak 4 kali, yaitu pada usia kehamilan 8, 16, 29 dan 30 minggu. Pasien mengetahui jika janin yang dikandung berjumlah satu, tetapi tidak mengetahui jika posisi janin melintang.
Awalnya  pasien  direncanakan  untuk  persalinan secara  normal.  Pasien  membutuhkan  seksio  sesaria darurat  karena  tangan  janin  tampak  keluar  melalui vulva  setelah  pasien  batuk.  Bidan  memasukkan kambali tangan bayi dan melakukan diversi luar agar posisi  janin  berputar.  Karena  tindakan  diversi  luar gagal,  posisi  janin  tetap  melintang,  sehingga  pasien membutuhkan  pembedahan.  Pembedahan  seksio sesaria dilakukan tanggal 19 Januari 2021 pada pukul 09.25 WITA. Bayi dilahirkan pada pukul 09.40 WITA.
Bayi  tidak  menangis  spontan  dan  segera  dilakukan resusitasi. (Tabel 1)(Gambar 2)

## PEMBAHASAN
Persalinan  prematur  merupakan  kelahiran sebelum  usia  gestasi  37  minggu,  dengan  berat  lahir kurang dari 2.500 gram. 5 Persalinan prematur dibagi menjadi extremely  preterm dengan  usia  gestasi  <28 minggu, very  preterm dengan  usia  gestasi  28  -  <32 minggu dan late preterm dengan usia gestasi 32 - <37
minggu. 3 Risiko  yang  dapat  timbul  akibat  persalinan prematur seperti gawat napas, perdarahan intraventrikular, cerebral  palsy dan  retardasi  mental berat  sehingga  dibutuhkan  upaya  pencegahan persalinan  prematur  melalui  kunjungan  perawatan antenatal dan resusitasi neonatus yang adekuat. 4
Pasien melakukan perawatan antenatal sebanyak 4 kali, pada usia kehamilan 8, 16, 29 dan 30 minggu. Jumlah kunjungan perawatan antenatal pada pasien telah sesuai. Setiap wanita hamil memerlukan sedikitnya  empat  kali  kunjungan  selama  periode antenatal,  yaitu  satu  kali  kunjungan  pada  trimester pertama  dan  kedua,  serta  dua  kali  kunjungan  pada trimester  ketiga. 6 Pada  kunjungan  perawatan antenatal,  dilakukan  deteksi  dini  kemungkinan terjadinya  persalinan  prematur  dengan  cara melakukan skrining faktor risiko. 4
Bayi  prematur  kemungkinan  membutuhkan bantuan  dalam  menjalani  transisi  karena  imaturitas anatomi  dan  fisiologi. 2 Faktor  risiko  yang  dapat meningkatkan  kebutuhan  resusitasi  neonatus  dibagi menjadi  dua  yaitu  faktor  risiko  antepartum  dan intrapartum (Tabel 2). 2 Pada kasus ini, bayi dilahirkan saat usia kehamilan 32-33 minggu dengan presentasi abnormal  melalui  seksio  sesaria  darurat.  Indikasi dilakukan  persalinan  seksio  sesaria  darurat  yaitu adanya  presentasi  abnormal, preterm  premature rupture of membrane dan hipertensi. 7
Didapatkan  berat  janin  sebesar  1.665  gram, panjang  badan  42  cm  dan  lingkar  kepala  29  cm. APGAR score 6 pada menit pertama, dan 9 pada menit kelima. Risiko antepartum pada kasus ini yaitu adanya hipertensi  pada  ibu,  serta  usia  gestasi  <36  minggu. Wanita  hamil  dengan  ketuban  pecah  dini  saat  usia kehamilan  28 – 34  minggu  berisiko  mengalami oligohidramnion. 8 Risiko intrapartum pada kasus yaitu presentasi  abnormal  dan  persalinan  dengan  seksio sesaria  darurat.  Bayi  yang  dilahirkan  melalui  seksio sesaria  tidak  akan  mengalami  penekanan  pada dinding  thoraks  yang  didapatkan  melalui  persalinan pervaginam,  sehingga  akan  terjadi  penumpukan cairan  pada  paru-paru  yang  dapat  menyebabkan asfiksia neonatorum. 9
Penilaian  mengenai  usia  kehamilan,  tonus  otot bayi dan bayi menangis atau bernapas spontan, dapat dilakukan sebelum memulai resusitasi (Gambar 1). 2,10
Langkah  awal  resusitasi  neonatus  yaitu  mencegah hipotermi. Bayi prematur memiliki kulit dan jaringan lemak  subkutan  yang  lebih  tipis  dibandingkan  bayi aterm  serta  respon  metabolik  yang  terbatas  pada suhu dingin sehingga kehilangan panas dapat terjadi lebih cepat. 4 Pencegahan hipotermi dilakukan dengan menaikkan  suhu  ruangan  menjadi  23 ℃ -25 ℃ , meletakkan  bayi  di  bawah infant  warmer , membungkus  bayi  dengan  kantong  polietilen  dan mengeringkan tubuh bayi. 2,10
Tabel 2. Faktor Risiko yang Meningkatkan Kebutuhan Resusitasi Neonatus
Faktor Risiko Antepartum Faktor Risiko Intrapratum Usia gestasi <36 atau ≥41 minggu Persalinan seksio sesaria darurat Preeklamsia atau eklamsia Persalinan dengan bantuan alat Hipertensi pada ibu Presentasi sungsang atau abnormal lain
Gemeli Anestesi umum pada ibu Anemia pada janin Terapi magnesium pada ibu Polihidramnion Solusio plasenta Oligohidramnion Perdarahan intrapartum Hidrops fetalis Korioamnionitis Makrosomia Distosia bahu Pertumbuhan janin terhambat Cairan amnion bercampur meconium Malformasi fetus yang signifikan Prolaps tali pusat Tidak ada pemeriksaan antenatal
Sumber: PERINASIA (2018)
Pada  kasus  ini,  setelah  bayi  lahir,  bayi  tidak menangis  spontan  dengan  tonus  otot  yang  lemah.
Bayi segera diletakkan di infant warmer dengan posisi setengah ekstensi dan langsung menangis. Setelah itu dilakukan suction. Bayi  dikeringkan  tanpa  dibungkus dengan  kantong  polietilen.  Bayi  tidak  menangis spontan dapat disebabkan karena imaturitas jaringan paru,  kurangnya  surfaktan  serta  otot  dada  yang lemah,  sehingga  menyebabkan  kesulitan  bernapas dan menghambat efisiensi usaha bernapas spontan. 4
Proses pencegahan hipotermi dan pembebasan jalan  napas  pada  kasus  ini  telah  sesuai.  Namun, terdapat  perbedaan  dalam  penggunaan  kantong polietilen. Menurut PERINASIA (2018) & AHA (2020), pengunaan  kantong  polietilen  untuk  mencegah hipotermi dilakukan pada bayi dengan usia kehamilan <32  minggu,  sedangkan  menurut  IDAI  (2018)  dapat digunakan  pada  bayi  dengan  berat  badan  ≤1.500 gram. 2,10,11 Pembebasan jalan napas dapat dilakukan dengan  memposisikan  bayi  setengah  ekstensi  dan dilakukan suction untuk membersihkan jalan napas. 2
Pengukuran  saturasi  praduktal  dan  nadi dilakukan dengan meletakkan sensor oksimetri pada
lengan  atau  pergelangan  tangan  kanan.  Saturasi oksigen lengan kiri dan kedua kaki dapat lebih rendah karena menerima darah dari aorta setelah bercampur dengan darah vena. Setelah tampilan oksimetri dapat dibaca,  bandingkan  saturasi  oksigen  praduktal dengan nilai target saturasi. 4
Janin  saat  di  dalam  kandungan,  hidup  dengan saturasi  oksigen  <60%.  Setelah  lahir,  bayi  prematur memerlukan  waktu  6,5  menit  untuk  mencapai saturasi  oksigen  >90%. 8 Setelah  2  menit  dilahirkan, dilakukan  pemasangan  oksimetri  pada  pergelangan tangan  kanan  yang  menunjukkan  hasil  saturasi oksigen 99% dan frekuensi nadi 144x/menit.
Pemberian oksigen tambahan secara berlebihan pada  bayi  prematur  tidak  disarankan,  karena  dapat menyebabkan terjadinya cedera reperfusi.
Rekomendasi pemberian oksigen tambahan pada bayi prematur  dimulai  dengan  konsentrasi  oksigen  21%- 30% dengan mempertahankan saturasi sesuai dengan target. 2 Pada  kasus,  dilakukan  pemberian  CPAP menggunakan T-piece resuscitator , dengan PEEP 7 cm
H 2 O dan FiO 2 30%. Pemberian oksigen pada bayi yang bernapas spontan, dapat dilakukan dengan memakai pipa oksigen yang diletakkan dekat mulut dan hidung bayi  atau  dengan  menggunakan  alat  bertekanan positif seperti T-piece resuscitator . 2
Penilaian  respon  bayi  terhadap  langkah  awal resusitasi  dilakukan  dengan  menilai  usaha  napas, frekuensi  jantung  serta  sianosis  sentral. 2,10,11 Jika dalam  waktu  1  menit  setelah  lahir  tidak  ada  usaha napas  spontan  yang  adekuat  dan  frekuensi  jantung kurang  dari  100x/menit  maka  dapat  dilakukan pemberian ventilasi tekanan positif. 2,11
Langkah  awal  resusitasi  pada  kasus  ini  telah sesuai  dengan  pedoman  yang  ada.  Resusitasi  yang
efektif dan efisien dapat dicapai dengan tersedianya peralatan resusitasi, kerjasama tim, serta komunikasi yang  efektif.  Komunikasi  dan  kerjasama  tim  yang buruk, sering menjadi penyebab kematian bayi yang seharusnya dapat dihindari. 2,11

## SIMPULAN
Manajemen resusitasi neonatus, khusunya pada bayi  prematur  dilaksanakan  untuk  mencegah terjadinya komplikasi karena imaturitas anatomi dan fisiologi  pada  bayi  prematur.  Terdapat  faktor  risiko antepartum dan intrapartum yang dapat meningkatkan  kebutuhan  resusitasi  neonatus.
Pelayanan  antenatal  ditujukan  untuk  mendeteksi secara  dini  faktor-faktor  tersebut  sehingga  dapat menurunkan angka morbiditas dan mortalitas ibu dan neonatus.  Pengumpulan  informasi  tentang  faktor risiko  dan  keadaan  terakhir  ibu  maupun  janin  harus dilakukan  sebagai  persiapan  menghadapi  neonatus dengan  keutuhan  resusitasi.  Komunikasi  dan kerjasama  antar  tim  dibutuhkan  sehingga  tercipta resusitasi yang adekuat.

## DAFTAR PUSTAKA
1. KEMENKES. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan Jakarta: Kementrian Kesehatan Republik Indonesia; 2013.
2. PERINASIA. Buku Panduan Resusitasi Neonatus Jakarta: Perinasia; 2018.
3. Quinn JA, Munoz F, Gonik B, Frau L, Cutland C, Moore TM, et al. Preterm Birth: Case Definition & Guidelines for Data Collection, Analysis, and Presentation of Immunisation Safety Data. Vaccine. 2016 December;: 6047-6056.
4. Budiana ING. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Obstetri dan Ginekologi ke-7 Bali: Fakultas Kedokteran UNUD; 2015.
5. ACOG. The American College of Obstretricians and Gynecologist Web Site. [Online].; 2020. Available from: https://www.acog.org/ .
6. Saifuddin AB. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal Jakarta: Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2014.
7. Hirani BA, Mchome BL, Mazuguni S, Mahande J. The decision delivery interval in emergency caesarean section and its associated maternal and fetal outcomes at a referral hospital in northern Tanzania: a cross-sectional study. BMC Pregnancy Childbirth. 2017 December;(17): 1-6.
8. Tarannum K, Alam AA, Irfan H, Shankar GR, Parwez A. Oligohydramnios and Fetal Outcome: A Review. Med Phoenix. 2016;: 23-30.
9. Fanny F. Sectio Caesarea sebagai Faktor Risiko Kejadian Asfiksia Neonatorum. Majority. 2015;: 57-62.
10. Rohsiswatmo R, Rundjan L. Resusitasi Neonatus Jakarta: Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2015.
11. AHA. Part 5: Neonatal Resuscitation: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. American Heart Association. 2020;: 524-550.
12. Daniel , Joseph , R K. Health System Factors Influencing Practice of Neonatal Resuscitation among Nurses in Machakos Level 5 Hospital. Medwin Publishers. 2019;: 1-9.
Tabel 1. Proses Resusitasi Neonatus
Waktu  Tindakan Evaluasi 09.41 Bayi prematur, tidak menangis, dan tonus otot lemah. Bayi diletakkan pada infant warmer dan diposisikan setengah ekstensi. Dilakukan suction untuk membersihkan jalan napas Oksimetri belum terpasang, Retraksi Intercostae (-), Sianosis sentral (-), Sianosis perifer (+), tonus otot lemah. 09.42 Oksimetri dipasang pada tangan kanan, bayi dikeringkan serta diberikan CPAP menggunakan T-
piece resuscitator dengan PEEP 7 cm H 2 O, FiO 2 30%  dan dilakukan
penjepitan tali pusat.
SpO2 : 97%, HR : 146x/menit, Sianosis sentral (-), Sianosis perifer (+), Retraksi intercostae (-), tonus otot (+) lemah,
APGAR score 6. 09.43 Dilakukan pemberian CPAP menggunakan T- piece resuscitator
dengan PEEP 7 cm H 2 O, FiO 2 30%
SpO2 : 98%, HR; 146x/menit, Sianosis sentral (-), Sianosis Perifer (+), Retraksi intercostae (-). 09.44 Dilakukan pemberian CPAP menggunakan T- piece resuscitator
dengan PEEP 7 cm H 2 O, FiO 2 30%
SpO2 : 99%, HR : 144x/menit, Sianosis sentral (-), Sianosis perifer (+), Retraksi intercostae (-). 09.45 Dilakukan pemberian CPAP menggunakan T- piece resuscitator
dengan PEEP 7 cm H 2 O, FiO 2 30%
SpO2 : 98%, HR : 144x/menit, Sianosis sentral (-), Sianosis perifer (+), Retraksi intercostae (-). 09.46 Dilakukan pemberian CPAP menggunakan T- piece resuscitator
dengan PEEP 7 cm H 2 O, FiO 2 30%
SpO2 : 98%, HR : 146x/menit, Sianosis sentral (-), Sianosis perifer (+), Retraksi intercostae (-), APGAR score 9. 09.47 Dilakukan pemberian CPAP menggunakan T- piece resuscitator dengan PEEP 7 cm H 2 O, FiO 2 30%. Dilakukan pemasangan orogastric
tube (OGT). Dilakukan pengukuran berat badan, Panjang badan dan lingkar kepala SpO2 : 100%, HR : 146x/menit, Sianosis sentral (-), Sianosis perifer (+), Retraksi intercostae (-). 09.50 Dilakukan pemberian CPAP menggunakan T- piece resuscitator dengan PEEP 7 cm H 2 O, FiO 2 30%. Dilakukan pemasangan jalur intravena untuk pemberian cairan SpO2 : 100%, HR : 145x/menit, Sianosis sentral (-), Sianosis perifer (+), Retraksi intercostae (-). 10.30 Dilakukan perawatan pasca resusitasi yaitu
Gambar 2 . Proses Resusitasi
Neonatus
Gambar 1. Algoritma Resusitasi Neonatus PERINASIA 2018 4,10