## FAKTOR - FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN RUPTUR PERINEUM PADA IBU BERSALIN DI BPM FAUZIAH HATTA PALEMBANG TAHUN 2017
Dempi Triyanti 1 , Santi,Selvi Septia Ningsih 2 , Thea Dwi Anesty 3 , Siti Rohmawati 4 1,2,3,4 ,Dosen Tetap Program Studi Kebidanan STIK Bina Husada Palembang email :  dempitriyanti@yahoo.co.id

## ABSTRAK
Ruptur  perineum  adalah  perlukaan  jalan  lahir  yang  terjadi  pada  saat  kelahiran  bayi  baik menggunakan  alat  maupun  tidak  menggunakan  alat.  Di  seluruh  dunia  pada  tahun2009 terjadi 2,7 juta kasus ruptur perineum pada ibu bersalin. Angka ini diperkirakan mencapai 6,3 juta pada tahun 2050, seiring dengan semakin tingginya bidan yang tidak mengetahui asuhan  kebidanan  dengan  baik  (Hilmy,  2010).pada  ibu  bersalin  di  BPM  Fauziah  Hatta Palembang  pada  tahun2014  sebesar  58  ibu  yang  ruptur  perineum.  Pada  tahun  2015 angka  tersebut  menjadi  49  ibu  yang  ruptur  perineum,  sedangkan  pada  tahun  2016 kejadian  ruptur  perineum  pada  ibu  bersalin  sebesar  52.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk diketahuinya hubungan paritas, berat badan bayi, dan tehnik meneran terhadap kejadian ruptur  perineum  dan  faktor  yang  paling  berhubungan  dengan  kejadian  ruptur  perineum pada  ibu  bersalin.  Penelitian  ini  menggunakan  metode  analitik  observasi  dengan pendekatan cross  sectional .  Sampel  berjumlah  40  ibu  bersalin,  melakukan  persalinan  di BPM  Fauziah  Hatta  Palembang  pada  tanggal  1  s/d  27  Februari  2017.  Pengambilan sampel menggunakan teknik accidental sampling . Data dianalisis menggunakan distribusi frekuensi, chi  square. Ruptur  perineum  (62,5%).  Variabel  paritas  ( p  value =0,089),  berat badan  bayi  ( p  value =0,311),  dan  tehnik  meneran  ( p  value =0,018).  Faktor  yang berhubungan  dengan  kejadian  ruptur  perineum  adalah  paritas,  berat  badan  bayi  dan tehnik  meneran.  Faktor  yang  paling  berhubungan  adalah  paritas  dan  berat  badan  bayi. Diharapkan kepada semua pihak terkait baik petugas kesehatan maupun ibu bersalin dan calon  ibu  bersalin  untuk  mempertimbangkan  faktor-faktor  yang  dapat  menjadi  penyebab terjadinya ruptur perineum pada masa persalinan.
Kata Kunci : Ruptur Perineum

## ABSTRACT
Rupture of the perineum is a birth canal injury that occurs at the time of birth of the baby either using the tool or not using the tool. Around the world in 2009 there were 2.7 million cases of perineal rupture in maternal mothers. This figure is estimated to reach 6.3 million by  2050,  as  the  higher  midwives  are  not  well  aware  of  midwifery  care  (Hilmy,  2010).  In maternal  mothers  in  BPM  Fauziah  Hatta  Palembang  in  the  year  of  2015  for  58  mothers who  ruptured  perineum.  In  2015  the  figure  is  49  mothers  who  rupture  the  perineum, whereas in 2016 the incidence of perineal rupture in the maternal mother is 52. This study aims to determine the relationship of parity, infant weight, and techniques meneran to the incidence  of  perineal  rupture  and  factors  most  associated  with  the  incidence  of  perineal rupture in maternal mothers.  This research use analytical observation method with cross sectional  approach.  The  sample was  40  maternity  mothers,  giving birth  at  BPM  Fauziah Hatta  Palembang  on  1  s  /  d  27  February  2017.  Sampling  using  accidental  sampling technique. Data were analyzed using frequency distribution, chi square. Perineal rupture (62.5%). Parity variables (p value = 0.089), infant weight (p value = 0.311), and technique meneran (p value = 0.018). Factors related to the incidence of perineal rupture are parity,
infant weight and casting technique. The most related factors are parity and infant weight. It  is  expected  that  all  related  parties,  both  health  workers  and  maternity  mothers  and prospective  maternal  mothers  to  consider  factors  that  may  be  the  cause  of  perineal rupture during labor.
Keywords: Perineum Rupture

## PENDAHULUAN
Persalinan adalah suatu proses pengeluaran  hasil  konsepsi,  yang  dapat hidup  didunia  luar,  dari  rahim  melalui jalan  lahir  atau  dengan  jalan  lain. Persalinan  sangat  di  pengaruhi  oleh  3P yaitu  janin  (Passenger),  jalan  lahir (Passage)  dan  tenaga  (Power)  dan  2P yaitu  position  dan  phsycologi  (Manuaba, 2005).  Persalinan  dengan  berat  badan janin  besar  dapat  meningkatkan  resiko komplikasi  kahamilan  dan  persalinan seperti hipertensi dalam kehamilan, polihidramnion  (Cairan  ketuban  berlebih), persalinan lama, persalinan sulit misalnya karena  bahu  macet,  perdarahan  pasca persalinan dan ruptur perineum (Krisnandi,  2009),  Selain  itu  resiko  berat badan  janin  besar  pada  janin  itu  sendiri adalah  terjadinya  patah  tulang  selangka pada saat persalinan. 1
Perdarahan  Postpartum  merupakan penyebab  kematian  ibu,  kematian  ibu  ini disebabkan  oleh  perdarahan  postpartum (plasenta previa, solusio plasenta, kehamilan  ektopik,  rupture  perineum). Salah  satu  penyebab  perdarahan  adalah robekan  jalan  lahir  (Rupture  perineum), robekan  ini  dapat  terjadi  bersamaan dengan  atonia  uteri.  Perdarahan  pasca persalinanndengan uterus yang
berkontraksi  baik  biasanya  disebabkan karena serviks atau vagina. 15
Ruptur  perineum  adalah  perlukaan jalan  lahir  yang  terjadi  pada  saat kelahiran  bayi  baik  menggunakan  alat maupun  tidak  menggunakan  alat.  Ruptur perineum disebabkan paritas, jarak kehamilan,  berat  badan  bayi,  pimpinan persalinan  tidak  sebagaimana  mestinya, ekstraksi cunam, ekstraksi fakum, trauma alat dan episiotomi. 23
Ruptur  perineum  menjadi  penyebab perdarahan  ibu  postpartum.  Perdarahan postpartum  menjadi  penyebab  utama 40%  kematian  ibu  di  Indonesia.  Ruptur perineum  dapat  terjadi  karena  adanya robekan  spontan  maupun  episiotomi. Ruptur  perineum  yang  dilakukan  dengan episiotomi itu sendiri harus dilakukan atas indikasi  antara lain, bayi besar, perineum kaku,  persalinan  yang  kelainan  letak, persalinan  dengan  menggunakan  alat baik  forceps  maupun  vacum.  Karena apabila episiotomi itu tidak dilakukan atas indikasi  dalam  keadaan  yang  tidak  perlu dilakukan  dengan  indikasi  di  atas,  maka menyebabkan  peningkatan  kejadian  dan beratnya kerusakan pada daerah perineum  yang  lebih  berat.  Sedangkan luka perineum itu sendiri akan mempunyai  dampak  tersendiri  bagi  ibu
yaitu  gangguan  ketidak  nyamanan  dan perdarahan,  sedangkan  ruptur  perineum spontan  terjadi  karena  ketegangan  pada daerah vagina pada saat melahirkan, juga bisa  terjadi  karena  beban  psikologis menghadapi  proses  persalinan  dan  yang lebih  penting  lagi  ruptur  perineum  terjadi karena  ketidaksesuaian  antara  jalan  lahir dan  janinnya,  oleh  karena  efek  yang ditimbulkan  dari  ruptur  perineum  sangat kompleks. 2
Menurut  Stefen,  seorang  tokoh  WHO dalam bidang Obgyn, jumlah patah tulang osteoporotik  meningkat  dengan  cepat.  Di seluruh dunia pada tahun2009 terjadi  2,7 juta  kasus  ruptur  perineum  pada  ibu bersalin. Angka ini diperkirakan mencapai 6,3 juta pada  tahun 2050, seiring dengan semakin  tingginya  bidan  yang  tidak mengetahui  asuhan  kebidanan  dengan baik. 2
Di  Amerika  26  juta  ibu  bersalin  yang mengalami ruptur perineum, 40% diantaranya  mengalami  ruptur  perineum karena  kelalaian  bidannya.  20  juta diantaranya  adalah  ibu  bersalin.  Dan  ini akan  membuat  beban  biaya  untuk pengobatan kira-kira 10 juta dolar pertahun (Heimburger,2009). Menurut penelitian di Australia, setiap tahun20.000 ibu  bersalin  akan  mengalami  ruptur perineum ini disebabkan oleh ketidaktahuan  bidan  tentang  asuhan kebidanan yang baik.
Di Asia ruptur perineum juga merupakan  masalah  yang  cukup  banyak
dalam  masyarakat,  50%  dari  kejadian ruptur  perineum  didunia  terjadi  di  asia (Campion,  2009).  Prevalensi  ibu  bersalin yang  mengalami  ruptur  perineum  di indonesia  pada  golongan  umur  25-30 tahun yaitu 24% sedang pada ibu bersalin usia  32-39  tahun  sebesar  62%.  Ruptur perineum  menjadi penyebab perdarahan ibu  postpartum.  Perdarahan  postpartum menjadi  penyebab  utama  40%  kematian ibu di indonesia.
Hasil  studi  dari  pusat  penelitian  dan pengembangan  (Puslitbang)  Bandung, yang  melakukan  penelitian  dari  tahun 2009-2010  pada  beberapa  propinsi  di indonesia  didapatkan  bahwa  satu  dari lima  ibu  bersalin  yang  mengalami  ruptur perineum  akan  meninggal  dunia  dengan persen (21,74%). 19
Dari hasil penelitian yang dilakukan di BPM Fauziah Hatta bahwa angka kejadian  ruptur  perineum  yang  pada bulan januari-Februari tahun 2017 sebanyak  40  orang,  dengan  ruptur perineum  sebanyak  25  orang  dengan berat  badan  lahir  rendah  <2500  gr sebanyak  12  orang  dengan  berat  badan lahir  normal  2500-4000  gr  sebanyak  28 orang. Dengan paritas primipara sebanyak 26 orang dan multipara sebanyak 14 orang, tehnik meneran yang baik  sebanyak  19  orang  dan  kurang  baik sebanyak  21  orang.  Jumlah    dan  pada posisi persalinan dalam satu hari persalinan mencapai 10 persalinan normal.
Berdasarkan  uraian  diatas  maka penulis tertarik untuk melakukan penelitian  tentang  faktor-faktor yang berhubungan  dengan  kejadian  ruptur perineum  pada  ibu  bersalin  di  BPM Fauziah Hatta Palembang tahun 2017.

## METODE PENELITIAN

## Desain Penelitian
Penelitian  ini  dilakukan  dengan menggunakan  desain  survey  analitik dengan pendekatan Cross Sectional .

## Populasi dan Sampel penelitian
Populasi  penelitian  yaitu  semua ibu  bersalin  di  BPM  Fauziah  Hatta Palembang  tahun  2017  yang  berjumlah 40 responden. Sampel penelitian ini yaitu total populasi.

## Tempat dan waktu Penelitian
Lokasi  penelitian  ini  dilakukan  di BPM  Fauziah  Hatta  Palembang.  Waktu penelitian  dilakukan  pada  bulan  Februari 2017.

## Pengumpulan dan Pengolaan data
Teknik  yang  digunakan  dalam pengumpulan  data  adalah  wawancara dan Cheklist.

## Analisa Data
Analisa  data  yang  digunakan menggunakan analisa univariat dan bivariat (Uji Chi-Square ).

## HASIL PENELITIAN
Tabel 1 Hasil Analisis Univariat
Variabel % Kejadian Ruptur Perineum Ya Tidak 62,5 37,5 Paritas Primipara Multipara 65 35 Berat Badan Bayi BBLR Normal 30 70 Tehnik Meneran Baik Kurang Baik 40 60
Dari table 1 dapat dilihat bahwa sebagian besar  responden  yang  diteliti  mengalami ruptur  perineum  lebih  banyak  ya,  paritas lebih  banyak  primipara,  berat  badan  bayi lebih banyak normal, dan tehnik meneran lebih banyak kurang baik.

## Tabel 2 Hasil Analisa Bivariat
Dari  Tabel  2  dapat  dilihat  bahwa terdapat  2(Dua)  variable  independen yang  mempunyai  p  value  >  0,005  yaitu paritas  dan  berat  badan  bayi.  Ke  dua variabel  tersebut  tidak  ada  hubungan
Variabel P Value Paritas 0,089 Berat Badan Bayi 0,311 Tehnik Meneran 0,018
terhadap  kejadian  ruptur  perineum  pada ibu  bersalin  di  BPM  Fauziah  Hatta Palembang.  Ada  1  (satu  )variabel  yang nilai  p  value  <  0,005  yaitu  tehnik meneran, berarti tehnik meneran mempunyai  hubungan  terhadap  kejadian ruptur  perineum    pada  ibu  bersalin  di BPM Fauziah Hatta Palembang.

## PEMBAHASAN
Penelitian  ini  dilakukan  pada  ibu bersalin di BPM Fauziah
Hatta
Palembang. Populasi dalam penelitian ini
adalah  semua  ibu  bersalin  di  BPM Fauziah Hatta Palembang. Sampel diambil  dari  total  populasi  yang  berjumal 40 responden.

## 1.  Kejadian Ruptur Perineum
Pada  penelitian  ini  sampel  sebesar 40  ibu  bersalin  dengan  ruptur  perineum sebanyak  25  (62,5%)  responden  dan  ibu bersalin    tidak  ruptur  perineum  sebanyak 15 (37,5%) responden.
Hasil  penelitian  ini  sejalan  dengan penelitian  Irmawati  (2013)  yang  berjudul Gambaran  Karakteristik  Ibu  Bersalin Dengan  Robekan  Perinium  di  BPM Choirul  Mala  Palembang  Tahun  2013 didapatkan  hasil  dengan  sampel  sebesar 78  responden  terdapat  45  responden mengalami  ruptur  perineum  sedangkan yang  tidak  mengalami    ruptur  perineum sebesar 25 responden.
Kejadian  Di  seluruh  dunia  pada tahun  2009  terjadi  2,7  juta  kasus  ruptur
perineum  pada  ibu  bersalin.  Angka  ini diperkirakan  mencapai  6,3  juta  pada tahun  2050,  seiring  dengan  semakin tingginya  bidan  yang  tidak  mengetahui asuhan  kebidanan  dengan  baik  (Hilmy, 2010).

## 2 Paritas
Berdasarkan analisa univariat didapatkan sebesar 40 responden paritas primipara  sebanyak  26  (65%)  responden dan paritas multipara sebanyak 14  (35%) responden.
Dari hasil uji statistik Chi- square diperoleh  nilai p  value =  0,089 lebih besar dari  0,05 hal ini menunjukkan bahwa tidak ada hubungan antara paritas dengan kejadian ruptur perineum.
Hal ini sejalan denganPenelitianFebri (2010)  di  Rumah  Sakit  Kartika  Pulomas Jakarta Timur menunjukkan hasil sebagai berikut:  dari  79  responden  ibu  bersalin dengan primipara, yang mengalami robekan perinium sebanyak 56 responden (67,1%),  sedangkan  dari  56  responden ibu  bersalin  dengan  multipara,  yang mengalami  robekan  perinium  sebanyak 44  responden  (78,6%).didapatkan  hasil tidak  ada  hubungan  antara  paritas dengan kejadian ruptur perineum.
Menurut  Manuaba  (2008).  faktor resiko terjadinya Paritas tinggi (Lebih dari 3)  mempunyai  angka  kematian  maternal lebih tinggi sedangkan paritas rendah 2-3 kali  merupakan  paritas  paling  aman ditinjau dari sudut kematian maternal.
Menurut  Wiknjosastro  (2005)  Pada ibu dengan paritas satu atau ibu primipara memiliki resiko lebih besar untuk mengalami robekan perinium daripada ibu dengan  paritas  lebih  dari  satu.  Hal  ini dikarenakan  jalan  yang  belum  pernah dilalui oleh kepala bayi sehingga otot-otot perinium belum meregang.
Dalam  penelitian  ini  tidak  terdapat hubungan antara paritas dengan kejadian ruptur  perineum  dikarenakan  terdapat faktor-faktor lain yangmungkin ada hubungan kejadian ruptur perineum salah satunya  adalah  ibu  yang  primipara cenderung  lebih  berisiko  dari  pada  ibu dengan  paritas  multipara  dikarenakan jalan  lahir  yang  belum  pernah  dilewati bayi  sehingga  otot  perineum  masih  kaku dan bisa terjadinya robekan pada perineum tersebut.

## 3 Berat Badan Bayi
Berdasarkan analisa univariat didapatkan  sebesar  40  responden  Berat badan  bayi  rendah  sebanyak  12  (30%) responden  dan  berat  badan  bayi  normal sebanyak 28 (70%) responden.
Dari hasil uji statistik Chi- square diperoleh  nilai p  value =  0,131
lebih besar dari  0,05 hal ini menunjukkan bahwa  tidak  ada  hubungan  antara  siklus menstruasi  dengan  kejadian  disminorhea primer.
Hal  ini  sejalan  dengan  penelitian Suliswati  (2010),  bahwa    tidak  ada hubungan  antara  berat  badan  bayi
dengan  ruptur  perineum  di  Rumah  Sakit Umum  Fauziah  Bireuen.  Dimana  berat badan  bayi  rendah  yang  menyebabkan terjadinya  ruptur  perineum  umumnya  15 responden  (68,2%)  tidak  mengalami reptur  perineum,  sedangkan    ibu  yang melahirkan bayi dalam kategori normal 18 (61,6%)  responden  yang  mengalami ruptur perineum.
Teori yang dikemukakan oleh Wiknjosastro  (2005)  bahwa  bayi  dengan berat badan 2500-4000 gr memiliki resiko lebih  besar  untuk  mengalami  robekan perineum  daripada  bayi  dengan  berat badan  <2500 gr, memiliki riwayat paritas >1  atau  multipara,  sehingga  memiliki resiko  lebih  kecil  dari  pada  bayi  dengan berat  badan  2500-4000  gr  yang  riwayat paritasnya 1 atau primipara.
Dari  hasil  penelitian  bahwa  berat badan  bayi  tidak  berhubungan  dengan ruptur perineum dimana seorang ibu yang melahirkan  dengan  berat  badan  lahir rendah  tidak  menutupi  kemungkinan  ibu tersebut mengalami ruptur perineum yang sama  dengan  ibu  yang  melahirkan dengan berat badan bayi normal. Itu bisa disebabkan oleh  meneran yang salah.

## 4 Tehnik Meneran
Berdasarkan analisa univariat didapatkan  sebesar  40  responden  tehnik meneran baik sebanyak 16 (40%) responden  dan  tehnik  meneran  kurang baik sebanyak 24 (60%) responden.
Dari hasil uji statistik Chi- square diperoleh  nilai p  value =  0,018 lebih  kecil  dari    0,05  hal  ini  menunjukkan bahwa  ada  hubungan  antara  tehnik meneran dengan kejadian ruptur perineum.
Hasil  penelitian  ini  sesuai  dengan teori manuaba (2010), mengatakan bahwa  tehnik  meneran  yang  benar dengan meneran sesuai dengan dorongan alamia selama kontraksi. Selain itu  juga  ibu  tidak  di  anjurkan  untuk menahan  nafas  pada  saat  meneran  atau nafas  jengan  terengah-  engah.  Tehnik meneran  yang  benar  yakni  dimana  saat ibu meneran tidak mengangkat bokongnya.
Dari  hasil  penelitian  bahwa  tehnik meneran  ada  hubungan  dengan  kejadian ruptur  perineum,  karena  jika  tehnik meneran  salah  maka  ruptur  perineum juga  bisa  lebih  berat  dibandingkan dengan  tehnik  meneran    secara  benar. Hal  ini  disebabkan  oleh  cara  seseorang dalam mengatur nafas saat meneran dan juga  cara  melakukan  dorongan  saat meneran. Sehingga diperlukan pengetahuan  ibu  dan  bantuan  dari penolong agar ibu dapat meneran dengan benar untuk mengurangi ruptur perineum.

## SIMPULAN DAN SARAN

## SIMPULAN
1. Tidak  ada  hubungan  antara  Paritas dengan  kejadian  ruptur  perineum
pada  ibu  bersalin  di  BPM  Fauziah Hatta Palembang.
2. Tidak  ada  hubungan  antara  Berat Badan  Bayi  dengan  kejadian  ruptur perineum  pada  ibu  bersalin  di  BPM Fauziah Hatta Palembang.
3. Ada hubungan antara Tehnik
Meneran  dengan  kejadian  ruptur perineum  pada  ibu  bersalin  di  BPM Fauziah Hatta Palembang.

## SARAN
Diharapkan  kepada  semua  pihak untuk ikut serta dalam mengurangi angka kejadian  ruptur  perineum  pada  ibu bersalin  dengan  melakukan  penyuluhan dan  konseling  yang  berkelanjutan,  cara meneran  yang  baik  dan  benar  dan memilih posisi melahirkan yang senyaman  mungkin  didampingi  oleh suami atau keluarga.
Diharapkan juga kepada para peneliti untuk terus mengembangkan dan mempublikasikan  penelitian  di  bidang  ini guna untuk pembaharuan informasi sehingga ruptur perineum dapat tertanggulangi.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Depkes RI. Asuhan Persalinan
Normal , Jakarta : JNPK-KR. 2008.
2.  Hidayat,  Aziz  Alimul.  2011.  Metode Penelitian
Kebidanan dan Teknik Analisa Data. Jakarta : Selemba Medika.
3.  Maryunani Anik,
Yulianingsih. Asuhan   Kegawatdaruratan  Dalam Kebidanan.  Jakarta  :  Trans  Info Media. 2012. 4.  Notoadmodjo, S. Metodologi Penelitian Kesehatan.   Jakarta : Rineka Cipta.2010. 5.  Nursalam, 2008. Konsep dan
Penerapan Metodologi   Penelitian
Keperawatan.  Jakarta  :  Salemba Medika.
6.  Prawirohardjo,  Sarwono.  Ilmu  Bedah
Kebidanan.  Jakarta  :  Tridasa  Printer. 2008.
7.  Prawirohardjo,  2007.  Acuan  Asuhan Persalinan Normal. YBPS : Jakarta 8.  Rukiyah, Ai, Yeyeh. Asuhan Kebidanan 4 (Patologi).   Jakarta : Trans Info Media. 2010. 9.  Rohani,  dkk.  Asuhan  Kebidanan Pada Masa Persalinan.   Jakarta :
TIM : 2011.
10. Rukiyah, Ai Yeyeh,dkk. Asuhan Kebidanan 4 Patologi Kebidanan.
Jakarta : TIM: 2010.
11. Simkin, Penny.dkk. Panduan Lengkap Kehamilan, Melahirkan
& bayi. Jakarta : Arcan. 2010.
12. Schwartz, Seymour I. Intisari Prinsip- prinsip Ilmu Bedah.  Jakarta  :
EGC. 2005.
13. Sulistyawati,  Ari.  Asuhan  Kebidanan
Pada Ibu Bersalin.
Jakarta
:
Salemba Medika : 2010.
14. Saifuddin,  Abdul  Bari,  dkk.  Buku Panduan Praktis  Pelayanan Kesehatan Maternal dan
15. Neonatal.  Jakarta  :  Yayasan  Bina Pustaka  Sarwono  Prawirohardjo    :
2010. 16. Sugiyono. Metode Penelitian Administrasi. Bandung :  Alfabeta : 2013.
17. Sarifuddin,  2011.  Posisi  Meneran Saat  Persalinan.  Salemba  medika Jakarta
18. Siswono,  2003.  Ruptur  Perineum.
Rajawali Press Jakarta
19. Sumarah,  dkk.  2009.  Perawatan  Ibu Bersalin Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin. Fitramaya: Yogyakarta
20. Tsyania,  2007.  Bayi  Baru  Lahir. Rineka Cipta Jakarta
21. Wiknjosastro.  Ilmu  Kebidanan  Edisi
Kedua. Jakarta : YBP-SP : 2010. 22. Winkjosastro, 2005. Ruptur Perineum, Fitramaya : Jakarta
23. Winkjosastro, Hanifa, dkk. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Gramedia.
2007.
24. Yongki, dkk. (2012). Asuhan
Pertumbuhan  Kehamilan,  Persalinan, Neonatus,
Bayi dan Balita. Yogyakarta : Nuha Medika.