## S RIWIJAYA J OURNAL OF M EDICINE
Prevalensi Kejadian Preeklampsia dengan Komplikasi dan Faktor Risiko yang Mempengaruhinya di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang (Studi Prevalensi Tahun 2015, 2016, 2017)
Abarham Martadiansyah 1* , Anugrah Qalbi 2 , Budi Santoso 3
1 Bagian Obstetri dan Ginekologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Sriwijaya/RSUP Dr. Mohammad Hoesin, Palembang, Indonesia
2 Program Studi Pendidikan Dokter, Fakultas Kedokteran, Universitas Sriwijaya, Palembang, Indonesia
3 Bagian Fisiologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Sriwijaya, Palembang, Indonesia E-mail: drabarhammartadiansyah@gmail.com

## Abstrak
Preeklampsia dengan komplikasi merupakan penyakit obstetri dengan prevalensi tertinggi di Indonesia sehingga dapat meningkatkan  angka  mortalitas  dan  morbiditas  ibu  dan  bayi.  Penyakit  ini  dikenal  sebagai the  disease  of  theory dikarenakan belum terdapatnya teori yang mampu menjelaskan faktor risiko penyakit ini secara jelas. Penelitian ini dilakukan  untuk  mengetahui  prevalensi  kejadian  preeklampsia  dengan  komplikasi  di  RSUP  Dr.  Mohammad  Hoesin periode 1 Januari 2015 - 31 Desember 2017 sekaligus menganalisis faktor risiko yang mempengaruhinya. Penelitian ini merupakan penelitian observasional analitik dengan desain cross sectional. Penelitian ini menggunakan data sekunder rekam medik ibu bersalin di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang. Sampel penelitian terdiri dari 117 ibu bersalin dengan  PDK  dan  183  ibu  bersalin  non-PDK.  Data  dianalisis  menggunakan  uji chi-square dan  regresi  logistik  biner metode Enter pada aplikasi SPSS. Prevalensi kejadian preeklampsia dengan komplikasi di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang  periode  1  Januari  2015–31  Desember  2017  adalah  14,45%.  Hasil  analisis  bivariat  menunjukan  usia maternal (p=0,000; PR=2,229; CI 95%: 2,556–7,212), IMT (p=0,000; PR=2,167; CI 95%: 1,525-3,080), riwayat hipertensi dalam  kehamilan  (p=0,000;  PR=3,597;  CI  95%:  2.860–4.523),  dan  jumlah  paritas  (p=0,007;  PR=0,618;  risk=1,618;  CI 95%: 0.43– 0.883) memiliki hubungan yang signifikan terhadap kejadian preeklampsia dengan komplikasi. Pekerjaan (p=0,065),  jarak  kehamilan  (p=0,458),  dan  riwayat  penyakit  maternal  (p=0,573)  memiliki  hubungan  yang  tidak signifikan  terhadap  kejadian  tersebut.  Hasil  analisis  multivariat  menunjukkan  usia  maternal,  pekerjaan,  IMT,  jarak kehamilan,  dan  riwayat  hipertensi  dalam  kehamilan  memiliki  probabilitas  sebesar  74,5%  terhadap  kejadian preeklampsia dengan komplikasi. Prevalensi kejadian preeklampsia dengan komplikasi di RSUP Dr. Mohammad Hoesin masih relatif tinggi, dan faktor risiko yang paling signifikan terhadap kejadian tersebut adalah riwayat hipertensi dalam kehamilan.
Kata kunci: faktor risiko, preeklampsia dengan komplikasi, preeklampsia berat

## Abstract
Prevalence  and  risk  factors  of  preeclampsia  with  complication  in  RSUP  Dr.  Mohammad  Hoesin  Palembang (Prevalence  study  years  of  2015,  2016,  2017). Preeclampsia  with  complications  is  an  obstetric  disease  with  the highest prevalence in Indonesia, that it can cause an increase the mortility and morbidity rates of maternal dan infant. This disease is known as “the disease of theory” because there is no theory that can explain the etiopathogenesis and risk factors of this disease clearly. This study aims to determine the prevalence of preeclampsia with complications in RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang period 1st January 2015 – 31st December 2017 and analyze the risk factors that influence it. This study was an analytic observational study with cross sectional design. This study used medical record of parturition woman at RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang. The study sample amount was 117 samples of parturition womans with PDK and 183 samples of parturition womans without PDK. The analysis used Chi-square test and binary logistic regression with the Enter method on IBM SPSS statistic. The prevalence of preeclampsia with complications in RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang from 1st January 2015 to 31st December 2017 was 14.45%.
The result of bivariate analysis shows that maternal age (p = 0,000; PR = 2,229; CI 95%: 2,556-7,212), BMI(p=0,000; PR=2,167; CI 95%: 1,252-3,080), history of hypertension in pregnancy (p = 0,000; PR = 3,597; CI 95%: 2,860-4,523), and parity  (p=0,007;  PR=0,618;  risk  =  1,618;  CI  95%:  0.43–0.883)  has  significant  association  with  preeclampsia  with complications. Job status (p=0.065), pregnancy interval (p= 0.458), and history of maternal disorder (p= 0.573) has a non-significant association with this disease. The results of multivariate analysis show that maternal age, job status, BMI, pregnancy interval, and history of hypertension in pregnancy are the most significant risk factors of preeclampsia with complications (probability=74,5%). The prevalence of preeclampsia with complication in RSUP Dr. Mohammad Hoesin  Palembang  was  still  relatively  high  and  the  most  significant  risk  factor  for  this  disease  was  history  of hypertension in pregnancy.
Keywords: prevalence, risk factors, preeclampsia with complication, severe preeclampsia.

## 1. Pendahuluan
Setiap tahunnya sekitar 160 juta wanita di dunia  akan  mengalami  kehamilan,  sebagian besar dari kehamilan tersebut berjalan lancar tanpa  permasalahan  hingga  bersalin.  Namun sekitar  15%  dari  kehamilan  tersebut  akan didapati    komplikasi  yang  akan  mengancam jiwa ibu dan bayi. 1 Banyaknya komplikasi dari kehamilan  dan  persalinan,  mencerminkan kualitas  pelayanan  kesehatan  suatu  negara terhadap kesehatan ibu selama kehamilan dan masa nifas. 2 Berdasarkan  laporan World  Health Organization (WHO)  tahun  2013,  Angka
Kematian  Ibu  (AKI)  di  dunia  ialah  sebesar 289.000  kejadian  dan  Asia  Tenggara menduduki peringkat ketiga sebagai perkumpulan  negara  dengan  AKI  tertinggi setelah  Afrika  Sub-Sahara  dan  Asia  Selatan. Menurut  Survei  Demografi  Kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 2012, AKI di Indonesia per  100.000  kelahiran  hidup  adalah  sebesar 359  kejadian,  dimana  terjadi  peningkatan yang  signifikan  dari  tahun  2007  yang  hanya sebesar  228  kejadian.  Sehingga  AKI  di Indonesia masih jauh lebih tinggi dibandingkan  negara-negara  lain  di  Asia Tenggara,  seperti  Brunei  Darussalam  yang hanya  dengan  27  kejadian  per  100.000 kelahiran hidup, Thailand dengan 26 kejadian per 100.000 kelahiran hidup, Vietnam dengan 49  kejadian    per  100.000  kelahiran  hidup, serta  negara  Singapura  yang  hanya  memiliki AKI  sebesar  6  kejadian  per  100.000  kelahiran hidup. 3,4
Terdapat  tiga  penyebab  tersering kematian  ibu  di  Indonesia  pada  tahun  2015 yaitu adalah pendarahan sebelum dan setelah persalinan  di  peringkat  pertama  dengan persentase  sebesar  30%,  dilanjutkan  dengan hipertensi dalam kehamilan dengan persentase  sebesar  20%  dan  infeksi  dengan persentase sebesar 12%. 5 Kemajuan di bidang kedokteran saat ini telah berhasil menurunkan penyebab  kematian  ibu  karena  pendarahan dan  infeksi,  tetapi  tidak  dengan  hipertensi dalam  kehamilan.  Dikarenakan  kurangnya pemahaman  pasien  terhadap  gejala  dan terlambatnya pasien dalam mencari pertolongan, menyebabkan gejala klinis dapat berkembang  menjadi  preeklampsia  dan berbagai komplikasinya. 6
WHO  memperkirakan  kejadian  kasus preeklampsia dengan komplikasi pada negara berkembang tujuh kali lebih tinggi dibandingkan  dengan  negara  maju,  dengan perbandingan  prevalensi  14%:1,8%.  Insiden preeklampsia  dengan  komplikasi  di  Indonesia pada  tahun  2011  ialah  sebesar  128.273 kejadian,  yakni  sekitar  5,3%  dari  seluruh populasi ibu bersalin di Indonesia. 7,8 Menurut penelitian  Tarigan,  dkk.  (2012)  di  RSUP  Dr. Mohammad  Hoesin  Palembang,  prevalensi preeklampsia  dengan  komplikasi  pada  tahun 2010 adalah sebesar 9,42 %. Sementara pada tahun  2013  terjadi  peningkatan  prevalensi kejadian  preeklampsia  dengan  komplikasi, yakni  sebasar  20,22%  pada  seluruh  populasi ibu  bersalin. 9 Penyakit  preeklampsia  dengan komplikasi  merupakan  penyakit  dengan
jumlah  kejadian  terbanyak  di  Bagian  Obstetri dan  Ginekologi  RSUP  Dr.  Mohammad  Hoesin Palembang.
Preeklampsia  dengan  komplikasi  adalah keadaan meningkatnya tekanan darah wanita hamil  diatas  160/110  mmHg  disertai proteinuria  pada  usia  kehamilan  20  minggu atau lebih. 10 Penyakit ini merupakan penyakit multifaktorial  yang  memiliki  beragam  faktor risiko, meliputi: usia ibu, berat badan berlebih, kelainan  ginjal,  riwayat  persalinan,  gangguan plasenta, riwayat preeklampsia pada kehamilan  sebelumnya,    riwayat  penyakit keluarga,  dan  masih  banyak  faktor  risiko lainnya. 1 Preeklampsia  dengan  komplikasi dikenal  pula  sebagai the  disease  of  theory dikarenakan  belum  terdapatnya  teori  yang mampu menjelaskan etiologi dan patogenesis penyakit  ini  secara  jelas.  Hal  ini  berdampak dengan  beragamnya  kualitas  dan  teknik penanganan  preeklampsia  dengan  komplikasi oleh praktisi dan rumah sakit di Indonesia. 8,11 Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui  prevalensi  dan  hubungan  faktor risiko terhadap kejadian preeklampsia dengan komplikasi  di  RSUP  Dr.  Mohammad  Hoesin Palembang  periode  1  Januari  2015  –  31 Desember 2017.

## 2. Metode
Penelitian ini adalah penelitian
observasional analitik dengan rancangan studi potong  lintang.  Penelitian  ini  dilakukan dengan  mengamati  faktor-faktor  risiko  dan kejadian  penyakit  preeklampsia  dengan komplikasi  secara  bersamaan  pada  sampel penelitian  sesuai  dengan  periode  waktu  yang telah ditentukan peneliti (Notoatmodjo, 2012; Nugrahaeni,  2010).  Penelitian  dilaksanakan pada  bulan  Agustus  2018  -  Desember  2018 dan  dilaksanakan  di  RSUP  Dr.  Mohammad Hoesin Palembang.
Sampel  pada  penelitian  ini  ialah  seluruh pasien  bersalin  dengan  ada  atau  tidak terdapatnya  diagnosis  preeklampsia  dengan
komplikasi,  yang  telah  memenuhi  kriteria inklusi  dan  ekslusi  di  Bagian  Obstetri  dan Ginekologi  RSUP  Dr.  Mohammad  Hoesin Palembang  periode  1  Januari  2015  –  31 Desember  2017.  Sampel  yang  dibutuhkan pada  penelitian  ini  dalam  setahun  ialah sebesar  89  sampel,  sementara  sampel  yang dibutuhkan dalam penelitian ini ialah sebesar 267  sampel.  Sampel  penelitian  didapatkan dengan  menggunakan  metode probability sampling dengan  teknik simple  random sampling . Data  yang  digunakan  didalam  penelitian berasal  dari  data  sekunder  rekam  medik  di Bagian  Obstetri  dan  Ginekologi  RSUP  Dr. Mohammad  Hoesin  Palembang. Data  yang diperoleh dianalisis secara bivariat menggunakan  uji chi-square, dan  multivariat menggunakan  regresi  logistik  biner  dengan metode enter menggunakan aplikasi SPSS.

## 3. Hasil
Faktor  risiko  yang  diteliti  pada  penelitian ini  meliputi  usia,  pekerjaan,  indeks  massa tubuh,  jumlah  paritas,  jarak  kehamilan, riwayat  hipertensi  dalam  kehamilan,  riwayat penyakit maternal dan riwayat antenatal care (ANC).
Tabel 1. Prevalensi kejadian preeklampsia dengan komplikasi PDK 2015 2016 2017 n % n % n % Ya 206 19,2 145 8,3 262 18,3 Tidak 866 80,8 1596 91,7 1167 81,7 Total 1072 100 1741 100 1429 100
Dari  4242  subjek  ibu  bersalin  di  Bagian Obstetri dan Ginekologi RSUP Dr. Mohammad Hoesin  Palembang  terdapat  komplikasi penyulit  kehamilan  berupa  PDK  sebesar  613 (14,45%) kejadian . Pada  uji chi-square didapatkan  p  value  = 0,000  (p<α,  α=0,050),  sehingga  dapat disimpulkan  terdapat  perbedaan  proporsi kejadian  PDK  antara  ibu  yang  memiliki  usia
berisiko  dan  tidak  berisiko  (terdapat hubungan yang signifikan antara usia ibu dan kejadian PDK di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang  periode  1  Januari  2015  –  31 Desember 2017).
Tabel 2. Distribusi subjek berdasarkan faktor risiko kejadian preeklampsia dengan komplikasi
Faktor Risiko Frekuensi n % Usia Berisiko: Usia  ≥ 35 tahun 94 31,3 Tidak berisiko: Usia < 35 tahun 206 61,0 Pekerjaan Bekerja 62 20,7 Tidak bekerja 238 79,3 IMT Berisiko: IMT ≥ 25 kg/m 2 175 75,0 Tidak berisiko: IMT < 25 kg/m 2 125 25,0 Jumlah Paritas Berisiko: Nulipara 98 32,7 Tidak berisiko: Primipara dan Multipara 202 67,3 Jarak Kehamilan Berisiko: <2 atau >5 tahun 178 59,3 Tidak berisiko : 2-5 tahun 122 40,7 Riwayat Hipertensi Dalam Kehamilan Ada 61 20,3 Tidak ada 239 79,7 Riwayat Penyakit Maternal Ada 83 27,7 Tidak ada 217 72,3 Tabel 3. Hubungan usia ibu dengan kejadian preeklampsia dengan komplikasi Usia Ibu PDK Bukan PDK P value * n % n % Berisiko 59 62,8 35 37,2 0,000 Tidak berisiko 58 28,2 148 71,8 Pekerjaan Bekerja 31 50 31 50 0,065 Tidak Bekerja 86 36,1 152 63, 9 Total 117 39 183         61
Dari  hasil  analisis  diperoleh  pula  nilai PR=2,229  (PR>1  =  faktor  risiko),  yang mengartikan  ibu  yang  memiliki  usia  berisiko mempunyai risiko 2,229 kali lebih besar untuk menderita PDK dibandingkan ibu dengan usia
yang  tidak  berisiko.  Tabel  3  menunjukkan hubungan  antara  pekerjaan  dengan  kejadian preeklampsia  dengan  komplikasi,  Setelah melakukan  analisis  bivariat  menggunakan  uji chi-square didapatkan  p  value  =  0,065  (p>α, α=0,050)  dan  nilai  PR  =  1,384  (PR>1  =  faktor risiko),  sehingga  dapat  disimpulkan  terdapat hubungan yang tidak signifikan secara statistik antara  pekerjaan  ibu  dan  kejadian  PDK  di RSUP  Dr.  Mohammad  Hoesin  Palembang periode 1 Januari 2015 – 31 Desember 2017.
Tabel 4. Hubungan IMT ibu dengan kejadian preeklampsia dengan komplikasi
IMT PDK Bukan PDK P value PR (95%CI) n % n % Berisiko 88 50,3 87 49,7  0,000 2,167 (CI 95%: 1,525 – 3,080) Tidak Berisiko 29 23,2 96 76,8 Total 117 39,0 183 61,0
Tabel  4  menunjukkan  hubungan  antara IMT  dengan  kejadian  preeklampsia  dengan komplikasi.  Pada  uji chi-square didapatkan  p value sebesar 0,000 (p<α, α=0,050), sehingga dapat  disimpulkan  terdapat  perbedaan proporsi  kejadian  PDK  antara  ibu  yang memiliki IMT yang berisiko dan tidak berisiko. Dari  hasil  analisis  diperoleh  pula  nilai PR=2,167  (PR>1  =  faktor  risiko),  yang mengartikan  ibu  yang  memiliki  IMT  berisiko mempunyai risiko 2,167 kali lebih besar untuk menderita PDK dibandingkan ibu dengan IMT yang tidak berisiko.
Tabel 5.  Hubungan jumlah paritas ibu dengan kejadian preeklampsia dengan komplikasi
Jumlah Paritas PDK Bukan PDK P value PR (95%CI) n % n % Berisiko 7 7,6 1 2,4 0,007 0,618 (CI 95%: 0.433– 0.883) Tidak Berisiko 0 4,6 12 5,4 Total 17 9,0 83 1,0
Tabel  5  menunjukkan  hubungan  antara jumlah  paritas  dengan  kejadian  preeklampsia dengan  komplikasi  Pada  uji chi-square didapatkan  p  value  sebesar  0,003  (p<α,
α=0,050),  sehingga  dapat  disimpulkan terdapat  perbedaan  proporsi  kejadian  PDK antara  ibu  yang  memiliki  IMT  yang  berisiko dan  tidak  berisiko  (terdapat  hubungan  yang signifikan antara IMT ibu dengan kejadian PDK di  RSUP  Dr.  Mohammad  Hoesin  Palembang periode 1 Januari 2015 – 31 Desember 2017). Dari  hasil  analisis  diperoleh  pula  nilai PR=1,384  (PR>1  =  faktor  risiko),  yang mengartikan  ibu  yang  memiliki  IMT  berisiko mempunyai risiko 1,384 kali lebih besar untuk menderita PDK dibandingkan ibu dengan IMT yang tidak berisiko .
Tabel 6.  Hubungan jarak kehamilan dengan kejadian preeklampsia dengan komplikasi
Jarak Kehamilan PDK Bukan PDK P value PR (95%CI) n % n % Berisiko 73 41,0 105 59,0 0,458 1,137 (CI 95%: 0.847– 1,527) Tidak Berisiko 44 36,1 78 63,9 Total 117 39,0 183 61,0 Tabel  6  menunjukkan  hubungan  antara jarak kehamilan dengan kejadian preeklampsia dengan komplikasi. Pada analisis bivariat menggunakan uji chi-square didapatkan  p  value  sebesar  0,458  (p>α, α=0,050)  dan  nilai  PR  =  1,137  (PR>1  =  faktor risiko),  maka  dapat  disimpulkan  terdapat hubungan yang tidak signifikan secara statistik antara  jarak  kehamilan  dengan  kejadian  PDK di  RSUP  Dr.  Mohammad  Hoesin  Palembang periode 1 Januari 2015 – 31 Desember 2017.
Tabel 7.  Hubungan riwayat hipertensi dalam kehamilan ibu dengan kejadian preeklampsia dengan komplikasi
Riwayat HDK PDK Bukan PDK P value PR (95%CI) n % n % Ada 56 91.8 5 8.2 0.000 3.597 (CI 95%: 2.860– 4.523) Tidak ada 61 25.5 178 74.5 Total 117 39.0 183 61.0
Tabel  7  menunjukkan  hubungan  antara riwayat  hipertensi  dalam  kehamilan  dengan kejadian  preeklampsia  dengan  komplikasi.
Pada  uji chi-square didapatkan  p  value sebesar  0,000  (p<α,  α=0,050),  maka  dapat disimpulkan  terdapat  perbedaan  proporsi kejadian PDK antara ibu yang memiliki riwayat hipertensi  dalam  kehamilan  pada  kehamilan sebelumnya  dengan  yang  tidak  memiliki riwayat  tersebut  (terdapat  hubungan  yang signifikan  antara  riwayat  hipertensi  dalam kehamilan  dengan  kejadian  PDK  di  RSUP  Dr. Mohammad  Hoesin  Palembang  periode  1 Januari 2015 – 31 Desember 2017). Dari hasil analisis diperoleh pula nilai PR=3,597 (PR>1 = faktor  risiko),  yang  mengartikan  ibu  yang memiliki  riwayat  hipertensi  dalam  kehamilan berisiko  mempunyai  peluang  3,597  kali  lebih besar untuk menderita PDK dibandingkan ibu yang tidak memiliki riwayat tersebut.
Tabel 8.  Hubungan riwayat penyakit maternal dengan kejadian preeklampsia dengan komplikasi
RPM PDK Bukan PDK P value PR (95%CI) n % n % Ada 35 42.2 48 50.6 0.573 1,116 (CI 95%: 0,823– 1,513) Tidak ada 82 37.8 135 62.2 Total 117 39.0 183 61.0
Tabel  8  menunjukkan  hubungan  antara riwayat  penyakit  maternal  dengan  kejadian preeklampsia dengan komplikasi . Pada uji chi- square didapatkan  p  value  =  0,573  (p>α, α=0,050)  dan  nilai  PR  =  1,116  (PR>1  =  faktor risiko),  sehingga  dapat  terdapat  hubungan yang  tidak  signifikan  secara  statistik  antara riwayat  penyakit  maternal  dengan  kejadian PDK  di  RSUP  Dr.  Mohammad  Hoesin Palembang  periode  1  Januari  2015  –  31 Desember 2017.
Tabel 9. Model akhir analisis multivariat penelitian
Variabel B Sig. ( P value) Exp (B) CI 95% Batas Bawah Batas Atas Usia Ibu 1,320 0,000 3,743 1.958 7.157 Pekerjaan 0,846 0,022 2,330 1.129 4.805 IMT 0,824 0,010 2,279 1.221 4.256 Jarak Kehamilan 1,130 0,002 3,096 1.534 6.246 Riwayat HDK 3,730 0,000 41,694 13.993 124.2 30 C (Konstanta) -12,776 0,000 0,000
Seperti  yang  ditunjukkan  pada  tabel  9 didapatkan  variabel  yang  paling  berpengaruh terhadap  kejadian  PDK  adalah  riwayat hipertensi dalam kehamilan dengan kekuatan hubungan  dengan  kejadian  PDK  sebesar 41,694. Dengan rumus probabilitas didapatkan  nila  probabilitas  sebesar  74,5% sehingga  dapat  disimpulkan  bahwa  seorang ibu yang memiliki usia diatas 35 tahun, IMT > 25  kg/m 2 ,  memiliki  pekerjaan  tetap,  jarak kehamilan  <2  dan  >5  tahun,  serta  memiliki riwayat  hipertensi  dalam  kehamilan  memiliki peluang 74,5% untuk terkena penyakit PDK.

## 4.   Pembahasan
Prevalensi  kejadian  preeklampsia  dengan komplikasi  di  RSUP  Dr.  Mohammad  Hoesin Palembang  pada  tahun  2013  adalah  sebesar 20,2%. 9 Prevalensi  di  tempat  penelitian  yang sama  pada  tahun  2015  adalah  sebesar 19,2%. 12 Pada  penelitian  ini,  didapatkan prevalensi preeklampsia dengan komplikasi di RSUP  Dr.  Mohammad  Hoesin  Palembang periode  1  Januari  2015  –  31  Desember  2017 ialah  sebesar  14,45%.  Untuk  prevalensi preeklampsia  dengan  komplikasi  pada  tahun 2015 ialah sebesar 19,2%, tahun 2014 sebesar 8,3%,  dan  tahun  2017  sebesar  18,3%.  Hal  ini menujukkan  prevalensi  preeklampsia  dengan komplikasi  di  RSUP  Dr.  Mohammad  Hoesin Palembang  pada  5  tahun  terakhir  cenderung berubah  naik  dan  turun  antara  rentang  8,3  – 20,2%.  Sementara  bila  dibandingkan  dengan prevalensi di RS pada beberapa daerah lain di Indonesia,  prevalensi  kejadian  preeklampsia dengan  komplikasi  di  RSUP  Dr.  Mohammad Hoesin  Palembang  menunjukkan  angka  yang relatif  tidak  jauh  berbeda.  Penurunan prevalensi  yang  drastis  pada  tahun  2016, kemungkinan  besar  dikarenakan  terdapatnya kesalahan pemasukan data dari berkas rekam medik  ke  sistem  komputerisasi  di  Instalasi Rekam  Medik  RSMH.  Peneliti  dapat menyimpulkan  hal  tersebut,  dikarenakan ketika proses pengambilan data, berkas rekam
medik  dengan  kejadian  PDK  sangat  banyak ditemukan.

## 4.1  Usia maternal
Usia  maternal  (<20  dan  >35  tahun), merupakan  salah  satu  faktor  terjadinya preeklampsia  dengan  komplikasi  pada  ibu hamil.  Wanita  hamil  dengan  usia  diatas  35 tahun  akan  mengalami  perubahan  fisiologis tubuh seperti vasospasme, aktivasi berlebihan sistem  koagulasi  dan  gangguan  hormonal. 13 Seiring  meningkatnya  usia,  stress  oksidatif yang  meningkat  akan  berperan  dalam pembentukan radikal hidroksil yang merupakan  senyawa  oksidan.  Senyawa tersebut  dapat  merusak  membran  sel  yang mengandung banyak asam lemak tidak jenuh, sehingga  akan  membentuk  peroksidase  lipid yang bersifat toksik. Peroksidase lipid tersebut akan  merusak  membran  nukleus  dan  protein sel  endotel. 10 Hal  ini  akan  berpengaruh terhadap  cedera  endotel  atau  yang  biasa disebut  sebagai  disfungsi  endotel  vaskular. Disfungsi  endotel  tersebut  berperan  besar dalam  terjadinya  tekanan  darah  tinggi  pada preeklampsia.
Disfungsi endotel mengakibatkan gangguan metabolisme vasodilator  prostasiklin  (PGE2),  dikarenakan prostasiklin  diproduksin  oleh  sel  endotel. Dampak  dari  gangguan  tersebut  ialah berkurangnya  produksi  prostasiklin  sebagai vasodilator  kuat.  Selain  itu  akan  terjadi agregasi  sel  trombosit  pada  sel  endotel  yang rusak,  hal  ini  akan  menyebabkan  produksi berlebihan vasokonstriktor tromboksan (TXA2). Pada preeklampsia dengan komplikasi kadar  tromboksan  jauh  lebih  tinggi dibandingkan  kadar  prostasiklin  sehingga terjadi  vasokonstriksi  terus  menerus  dan peningkatan  tekanan  darah.  Selanjutnya disfungsi endotel akan menyebabkan gangguan  yang  lebih  luas  seperti  perubahan strukrur  sel  endotel  kapiler  glomerulus (glomerular endotheliasis), peningkatan produksi endotelin sebagai bahan vasospresor, peningkatan permeabilitas
kapiler  yang  ditandai  dengan  edema  organ dan  proteinuria,  serta  terjadinya  peningkatan faktor koagulasi pada sirkulasi. 1 Hasil  analisis  statistik  didapatkan  p  value sebesar 0,000 (p<α, α=0,050), sehingga dapat disimpulkan terdapat hubungan yang signifikan  antara  usia  ibu  dan  kejadian preeklampsia  dengan  komplikasi  di  RSUP  Dr. Mohammad  Hoesin  Palembang  periode  1 Januari  2015  –  31  Desember  2017.  Dari  hasil analisis  diperoleh  pula  nilai  PR=2,229,  yang mengartikan bahwa usia maternal merupakan salah satu faktor risiko terjadinya preeklampsia  dengan  komplikasi,  dimana  ibu yang memiliki usia berisiko mempunyai risiko 2,229  kali  lebih  besar  untuk  menderita preeklampsia
dengan komplikasi dibandingkan  ibu  dengan  usia  yang  tidak berisiko.
Hasil  penelitian  ini  sama  dengan  hasil penelitian  sebelumnya  dimana  terdapat hubungan  yang  bermakna  signifikan  antara usia  ibu  dan  kejadian  preeklampsia  dengan komplikasi  di  RSUP  Dr.  Mohammad  Hoesin Palembang  pada  tahun  2015  dengan  p-value sebesar 0,034. 14 Namun berbeda dengan hasil penelitian lainnya dimana terdapat hubungan yang  tidak  signifikan  antara  usia  ibu  dengan kejadian  preeklampsia  dengan  komplikasi pada  tempat  dan  tahun  penelitian  yang sama. 12 Perbedaan  hasil  penelitian  ini  bisa dikarenakan  perbedaan  jumlah  sampel  dan perbedaan  batasan  umur  sebagai  media analisis, dimana Pakpahan, dkk. menggunakan batasan  usia  yang  berisiko  dibawah  20  tahun dan diatas 35 tahun.

## 4.2  Pekerjaan
Pekerjaan yang memiliki beban fisik yang tinggi merupakan salah satu faktor terjadinya preeklampsia  dengan  komplikasi  pada  ibu hamil.  Aktivitas  pekerjaan  sehari-  hari  akan mempengaruhi  kinerja  otot,  peredaran  darah dan sistem organ tubuh.
Seiring bertambahnya  usia  kehamilan,  peredaran darah  wanita  hamil  akan  mengalami
perubahan sesuai dengan fisiologi kehamilan. Hal  ini  akan  berdampak  pada  kerja  jantung yang  semakin  berat  untuk  memenuhi kebutuhan selama proses kehamilan ditambah  dengan  beban  fisik  yang  berat. Wanita  hamil  masih  tetap  diperbolehkan untuk  bekerja  dan  beraktivitas  asalkan  tidak melelahkan  dan  tidak  berisiko  terhadap kehamilannya. 15 Seorang  wanita  hamil  yang memiliki  aktivitas  fisik  yang  berat  akan mengalami peningkatan risiko terjadi preeklampsia sebesar 4,173 kali dibandingkan dengan  wanita  hamil  yang  beraktivitas  fisik ringan  atau  tidak  memiliki  pekerjaan  tetap. 16 Hal  tersebut  berbeda  dengan  hasil  penelitian ini,  dimana  pada  penelitian  didapatkan  p value  sebesar  0,065  (p>α,  α=0,050),  sehingga dapat  disimpulkan  terdapat  hubungan  yang tidak  signifikan  secara  statistik  antara pekerjaan  ibu  dan  kejadian  preeklampsia dengan  komplikasi  di  RSUP  Dr.  Mohammad Hoesin  Palembang  periode  1  Januari  2015  – 31 Desember 2017.
4.3  Indeks masa tubuh Dampak  obesitas  pada  kehamilan menyebabkan  penumpukan  lemak  dengan tanda  seperti  kadar  LDL  dan  trigliserida  yang tinggi.  Penumpukan  lemak  tersebut  sering ditemukan  pada  glomerulus  ginjal  sehingga dapat  menyebabkan  lesi  yang  berhubungan dengan  keruskan  ginjal  dan  eksresi  protein pada  urin  (proteinuria).  Tingginya  kadar trigliserida  juga  akan  meningkatkan  risiko kelainan pembuluh darah plasenta yang akan merangsang terjadinya thrombosis, atherosceloris  pada  arteri  spiralis,  dan kelainan  endotel  yang  mencerminkan  tingkat keparahan  hipertensi  dan  proteinuria  pada penderita preeklampsia dengan komplikasi. 17
Penyebab
preeklampsia dengan komplikasi  pada  obesitas  lainnya  adalah terdapatnya molekul fibronectin yang berlebih pada ibu dengan IMT yang tergolong obesitas. Fibronectin  merupakan  suatu  molekul
glikoprotein  yang  terdapat  pada  matriks ekstraselular,  yang  dihasilkan  oleh  sel  epitel serta  sel-sel  endotel  yang  rusak. 18 Diet  juga diakitkan  sebagai  salah  satu  penyebab terjadinya  peningkatan  stress  oksidatif.  Pada orang  dengan  IMT  yang  tergolong  obesitas, kadar antioksidan dalam darahnya akan lebih rendah  disebabkan  karena  rendahnya konsumsi antioksidan atau tingginya konsumsi makanan yang kaya karbohidrat dan lemak. 19 Obesitas pada masa aterm akan meningkatkan  risiko  preeklampsia  dengan komplikasi sebanyak 2,47 kali lipat dikarenakan  obesitas  berhubungan  signifikan dengan  keadaan  resistensi  vaskular  dan disfungsi endotel. 20
Penelitian  yang  dilakukan  pada  empat puskemas  di  Manado  yaitu  di  puskesmas Bahu,  Teling  Atas,  Kombos,  dan  Tuminting. Terjadi  peningkatan  risiko  sebesar  lima  kali lipat  untuk  terjadinya  preeklampsia  dengan komplikasi pada ibu bersalin dengan IMT lebih dari  25  kg/m2. 21 Hasil  penelitian  tersebut sama  dengan  penelitian  ini.    Pada  penelitian ini  setelah  dilakukan  uji chi-square , didapatkan  p  value  sebesar  0,000  (p<α, α=0,050),  sehingga  dapat  disimpulkan terdapat hubungan yang signifikan antara IMT ibu  dengan  kejadian  PDK  di  RSUP  Dr. Mohammad  Hoesin  Palembang  periode  1 Januari  2015  –  31  Desember  2017.  Dari  hasil analisis  diperoleh  pula  nilai  PR=2,167,  yang mengartikan  bahwa  IMT  >  25  kg/m2 merupakan faktor risiko kejadian preeklampsia dengan komplikasi dan memiliki risiko  2,167  kali  lebih  besar  untuk  menderita preeklampsia  dengan  komplikasi.  Hasil tersebut  mendukung  teori  yang  berkembang, dimana semakin tingginya IMT ibu hamil maka akan  meningkat  pulalah  risiko  preeklampsia dengan komplikasi.

## 4.4  Jumlah paritas
Preeklampsia  secara  umum  disebut sebagai penyakit kehamilan pertama, dikarenakan  angka  kejadian  yang  tinggi  pada
wanita  dengan  kehamilan  pertama.    Wanita dengan kehamilan pertama akan terpapar vili korionik  untuk  pertama  kalinya,  sementara respon  imun  Human  Leukocyte  Antigen-G (hLA-G)  belum  sempurna  terbentuk.  Hal  ini akan  menyebabkan  terganggunya  invasi trofoblas  ke  desidua  arteri  spiralis  dan  akan berdampak  dengan  terjadinya  gangguan aktivitas  remodelling  pembuluh  darah  pada peredaran  darah  uteroplasenta.  Gangguan remodeling ini akan menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah dan berdampak  dengan  terjadinya  kenaikan tekanan  darah,  peningkatan  resistensi vaskular  dan  penurunan  aliran  darah  pada sirkulasi uteroplasenta. 22
Penelitian di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang tahun 2015 menunjukkan terdapat hubungan yang tidak signifikan secara statistik antara  jumlah  paritas  dengan  kejadian  PDK dengan p-value sebesar 0,874. 12 Hasil tersebut berbeda  dengan  teori  keilmuan  dan  hasil penelitian  ini.  Perbedaan  tersebut  bisa dikarenakan  jumlah  sampel  penelitian  dan rentan  periode  waktu  penelitian  yang berbeda.
Pada  penelitian  ini  setelah  dilakukan  uji chi-square pada analisis bivariat, didapatkan p value sebesar 0,007 (p<α, α=0,050), sehingga dapat  disimpulkan  terdapat  hubungan  yang signifikan  antara  jumlah  paritas  dengan kejadian PDK di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang  periode  1  Januari  2015  –  31 Desember  2017.  Dari  hasil  analisis  diperoleh pula  nilai  PR=0,618  (risk=  1,618),  yang mengartikan bahwa jumlah paritas merupakan  faktor  protektif  dengan  risiko 1,618  kali  lebih  besar  untuk  tidak  menderita preekampsia  dengan  komplikasi  jika  seorang ibu  memiliki  jumlah  paritas  tidak  berisiko dibandingkan ibu dengan jumlah paritas yang berisiko.  Hasil  ini  mendukung  teori  keilmuan, dimana kehamilan pertama akan meningkatkan risiko terjadinya PDK.
Jumlah  paritas  pada  penelitian  ini dianggap sebagai faktor protektif dikarenakan terjadi  tumpang  tindih  antara  faktor  risiko jumlah  paritas  yaitu  kehamilan  pertama  kali, dan  faktor  risiko  jarak  kehamilan  yang mengartikan  kehamilan  lebih  dari  satu  kali. Serta sebagian besar sampel dalam penelitian merupakan  penderita  PDK  late  onset  yang berhubungan langsung dengan faktor imunologis  bukan  dikarenakan  faktor  genetik maupun  faktor  lingkungan,  dimana  respon imun  HLA-G  ibu  belum  sempurna  terbentuk pada kehamilan pertama sehingga berdampak dengan terjadinya disfungsi endotel vaskular.

## 4.5  Jarak kehamilan
Jarak  kehamilan  yang  terlalu  dekat  dan terlalu  jauh  dapat  meningkatkan  risiko komplikasi  pada  ibu  hamil.  Hal  tersebut dikarenakan  setelah  melahirkan  rahim memerlukan waktu recover y yang cukup lama untuk  pemulihan  sebelum  terisi  lagi  oleh janin. Kehamilan yang berulang dengan waktu yang cepat akan menyebabkan keadaan rahim terkesan  tidak  siap  untuk  kehamilan. 23 Ditambah  pula  dengan  faktor  kekurangan nutrisi  janin  apabila  ibu  hamil  lagi  dengan jarak  kehamilan  kurang  dari  2  tahun, dikarenakan  program  kesehatan  ibu  dan  bayi yang  dicanangkan  oleh  pemerintah  di Indonesia  dengan  pemberian  ASI  sampai  2 tahun.
Hal tersebut tentunya akan menyulitkan  ibu  untuk  memenuhi  kebutuhan nutrisi bayi dan calon bayinya.
Hasil  penelitian  seblumnya  didapatkan hasil  yakni  terdapat  hubungan  yang  tidak signifikan  terhadap  jarak  kehamilan  yang ekstrim  yakni  berjarak  kurang  dari  2-5  tahun dengan p value sebesar 0,080. 24 Hasil tersebut sama  dengan  hasil  statistik  penelitian  ini dengan p value sebesar 0,458 (p>α, α=0,050), terdapat  hubungan  yang  tidak  signifikan secara statistik antara jarak kehamilan dengan kejadian PDK di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang  periode  1  Januari  2015  –  31 Desember  2017.  Hasil  ini  berbeda  dengan
teori keilmuan, kemungkinan besar disebabkan  oleh  karena  adanya  perbedaan metode penelitian yang digunakan, teknik dan jumlah sampling yang berbeda, serta periode waktu dan tempat yang berbeda.

## 4.6  Riwayat hipertensi dalam kehamilan
Riwayat  hipertensi  dalam  kehamilan  di kehamilan sebelumnya berkaitan erat dengan peningkatan  kadar  Soluble  Fms-Like  Tyrosine Kinase  1  (SFIT-1)  yang  merupakan  penyebab terjadinya  ketidakseimbangan  angiogenik pada ibu hamil dengan preeklampsia. Riwayat preeklampsia  pada  kehamilan  sebelumnya juga berkaitan erat dengan kejadian disfungsi endotel  yang  didahului  oleh  resistensi vaskular.  SFIT-1  merupakan  antiangiogeneik yang kerap ditemukan pada ibu hamil dengan tekanan  darah  tinggi  dan  akan  bertahan hingga  satu  tahun  setelah  melahirkan. Keadaan  tersebut  akan  meningkatkan  risiko terjadinya  hipertensi  dalam  kehamilan  pada kehamilan selanjutnya. 25
Hasil  Penelitian  di  Rumah  sakit  Dr.  H. Soewondo Kendal Semarang pada tahun 2006, terdapat  hubungan  yang  signifikan  antara riwayat  hipertensi  dalam  kehamilan  dengan kejadian  preeklampsia  pada  kehamilan selanjutnya dengan p value sebesar 0,001 dan kecenderungan  peningkatan  risiko  sebesar 8,81  kali. 16 Kesimpulan  tersebut  diperkuat dengan  penelitian  di  RSUP.  Dr.  Mohammad Hoesin Palembang pada tahun 2015 dengan p value  sebesar  0,000  dan  peningkatan  risiko sebesar  18,08  kali.  Kedua  hasil  penelitian tersebut sama dengan hasil penelitian ini. 12 Setelah  dilakukan  analisis  bivariat  pada penelitian  ini  menggunakan  uji chi-square , didapatkan  p  value  sebesar  0,000  (p<α, α=0,050).  Sehingga  dapat  disimpulkan terdapat  hubungan  yang  signifikan  antara riwayat  hipertensi  dalam  kehamilan  dengan kejadian PDK di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang  periode  1  Januari  2015  –  31 Desember  2017.  Dari  hasil  analisis  diperoleh pula nilai PR=3,597, yang mengartikan bahwa
terdapatnya  riwayat  hipertensi  dalam kehamilan  merupakan  faktor  risiko  kejadian PDK  dengan  risiko  3,597  kali  lebih  besar dibandingkan ibu yang tidak memiliki riwayat tersebut.  Kesimpulan  tersebut  sesuai  dengan teori  yang  menyatakan  riwayat  hipertensi dalam kehamilan pada kehamilan sebelumnya merupakan  salah  satu  faktor  risiko  terjadinya PDK diwaktu yang akan datang.
4.7  Riwayat penyakit maternal
Riwayat penyakit maternal yang merupakan faktor risiko terjadinya preeklampsia  secara  umum  ialah  riwayat diabetes  mellitus  dan  riwayat  penyakit autoimun. 8 Wanita  hamil  dengan  riwayat diabetes  melitus  berisiko  untuk  mengalami preeklampsia
dengan komplikasi dibandingkan  dengan  yang  tidak  memilki riwayat  menderita  diabetes  melitus. 26 Diabetes  bawaan  sebelum  hamil  maupun diabetes  yang  didapat  semasa  hamil  bisa berakibat  buruk  pada  kehamilan  berupa kejadian  hidramnion  atau  cairan  ketuban terlalu banyak, distosa atau persalinan macet, dan preeklampsia. 27
Penyakit  autoimun  akan  meningkatkan risiko  terjadinya  hipertensi  pada  kehamilan. Hal  ini  berhubungan  dengan  adanya disregulasi  dari  respon  imun  maternal terhadap  hasil  konsepsi  dan  antigen  fetal. HLA-G  akan  memodulasi  respon  imun  untuk melindungi  trofoblas  janin  dari  lisis  oleh Natural  Killer  Cell  ibu.  Jika  terjadi  gangguan respon  HLA-G  juga  akan  menyebabkan ganggguan  invasi  trofoblas,  yang  akan berdampak besar terhadap kejadiaan hipertensi dalam kehamilan. 13 Hasil penelitian dengan  dua  studi  penelitian  yang  telah dilakukan, menunjukkan terdapatnya peningkatan  risiko  sebesar  9,72  kali  untuk terjadinya  preeklampsia  pada  ibu  hamil dengan  sindroma  antifosfolipid  dengan  p value  sebesar  0,045.  Hal  ini  disebabkan  oleh adanya antibodi antifosfolipid berupa antibodi antikardiolipin  dan  antikoagulan  lupus,  yang
akan  meningkatkan  tekanan  darah  pada penderita ibu hamil. 28
Setelah dilakukan analisis bivariat dengan uji chi-square ,  didapatkan  p  value  sebesar 0,573  (p>α,  α=0,050),  sehingga  dapat disimpulkan  terdapat  hubungan  yang  tidak signifikan  secara  statistik  antara  riwayat penyakit  maternal  dengan  kejadian  PDK  di RSUP  Dr.  Mohammad  Hoesin  Palembang periode 1 Januari 2015 – 31 Desember 2017. Hasil ini berbeda dari teori kemungkinan besar dikarenakan  wanita  hamil  yang  menderita diabetes  mellitus  dan  sindroma  lupus erimatosus  cenderung  lebih  memperhatikan kondisi  kesehatannya  secara  lebih  intens  di massa  kehamilannya.  Hal  ini  disebabkan adanya  pengalaman  dalam  mengontrol  pola hidup  sehingga  kesehatan  ibu  dan  janinnya tetap  terjaga.  Ditambah  dengan  teknik pengambilan  sampel  pada  penelitian  berupa teknik  simple  random  sampling,  sehingga untuk data ibu yang memiliki riwayat penyakit maternal sangat sulit untuk didapatkan.

## 4.8  Faktor risiko yang paling berpengaruh
Dari  hasil  analisis,  riwayat  hipertensi dalam  kehamilan  dipandang  sebagai  faktor protektif  paling  berpengaruh  terhadap kejadian PDK di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang  periode  1  Januari  2015-31 Desember  2017  dikarenakan  memiliki  nilai risiko sebesar 41,667 kali. Selain itu dari hasil analisis tersebut juga disimpulkan bahwa usia maternal,  pekerjaan,  IMT,  jarak  kehamilan, dan  riwayat  hipertensi  dalam  kehamilan merupakan  faktor  protektif  yang  paling signifikan  pada  kejadian  PDK  komplikasi  di RSUP  Dr.  Mohammad  Hoesin  Palembang periode  1  Januari  2015-31  Desember  2017. Hal  tersebut  dapat  dideskripsikan  sebagai berikut;  jika  seorang  ibu  memiliki  usia  ≤35 tahun, IMT < 25 kg/m 2 , jarak kehamilan dalam rentang  2-5  tahun,  serta  tidak  memiliki pekerjaan  rutin  dan  riwayat  hipertensi  dalam kehamilan,  ibu  tersebut  memiliki  peluang 73,083% untuk tidak terkena PDK.

## 5.   Kesimpulan
Prevalensi  kejadian  preeklampsia  dengan komplikasi  di  Bagian  Obstetri  dan  Ginekologi RSUP  Dr.  Mohammad  Hoesin  Palembang periode  1  Januari  2015  –  31  Desember  2017 adalah  sebesar  14,45%  (613  kejadian  dari 4242  populasi  ibu  bersalin).  Usia  maternal  ≥ 35  tahun,  IMT  ≥  23,0  kg/m2  dan  riwayat hipertensi dalam kehamilan merupakan faktor risiko,  serta  jumlah  paritas  nullipara merupakan faktor protektif yang berhubungan signifikan  terhadap  kejadian  preeklampsia dengan  komplikasi.  Sementara  pekerjaan tetap,  jarak  kehamilan  ekstrim  dan  riwayat penyakit  maternal  merupakan  faktor  risiko yang  berhubungan  tidak  signifikan  dengan kejadian  preeklampsia  dengan  komplikasi pada  penelitian  ini.  Riwayat  hipertensi  dalam kehamilan  merupakan  faktor  risiko  paling berpengaruh  terhadap  kejadian  preeklampsia dengan  komplikasi  pada  penelitian  ini.  Serta usia  maternal,  pekerjaan,  jarak  kehamilan, dan  riwayat  hipertensi  dalam  kehamilan merupakan faktor risiko yang paling signifikan pada kejadian preeklampsia dengan komplikasi  di  RSUP  Dr.  Mohammad  Hoesin Palembang  periode  1  Januari  2015-31 Desember  2017  dengan  probabilitas  sebesar 74,5%.

## Daftar Pustaka
1.  Syaifudin,  A.  &  Rachimhadhi,  T. Ilmu Kebidanan . (PT. Bina Pustaka, 2016).
2.  WHO,  W.  H.  O.  Dibalik  Angka  - Pengkajian  Kematian  Maternal  dan Komplikasi Untuk Mendapatkan Kehamilan yang Aman. (2007). 3.  WHO,  W.  H.  O. Countdown  to  2015 Maternal,  Newborn  &  Child  Survival . (2013).
4.  Kementrian  Kesehatan  RI. InfoDATIN . (Pusat Data dan Informasi Kemenkes RI, 2014).
5.  Kementrian  Kesehatan  RI. Profil Kesehatan Indonesia 2014 . (2015).
6.  Roeshadi, H. Upaya Menurunkan Angka Kesakitan  dan  Kematian  Ibu  pada Penderita Preeklampsia dan Eklampsia . (Universitas Sumatera Utara, 2006).
7.  Osungbade,  K.  &  Ige,  O.  Public  Health Perspectives  of  Preeclampsia  in Developing  Countries:  Implication  for Health  System  Strengthening. J. Pregnancy 4, (2011). 8.  POGI, P. O. dan G. I. Pedoman Nasional Pelayanan  Kedokteran:  Diagnosis  dan Tata  Laksana  Hipertensi  Dalam Kehamilan . (2016).
9.  Lutfiadi,  Y.,  Mirani,  P.  &  Swanny. Prevalensi PEB dan Eklampsia di RSMH Periode  1  Januari  2013  -  31  Desember 2013 . (Skripsi Pendidikan Dokter Umum Fakultas Kedokteran Universitas
Sriwijaya  yang  tidak  dipublikasikan, 2015).
10.  Cunningham, F., Leveno, K., Bloom, S. & Spong,  C. Williams  Obstetric  24th Edition .  (McGraw-Hill  Companies., 2014).
11.  Kenny,  L.  &  Baker,  P.  Maternal Pathophysiologi in Preeclampsia. Bailliere  Clin.  Obstet.  Gynaecol. 13, 59– 75 (1999).
12.  Pakpahan,  S.,  Bernolian,  N.  &  Hidayat, R. Faktor  Risiko  Kejadian  Preeklampsia Berat  Di  RSUP  Dr.  Mohammad  Hoesin Palembang  Periode  1  Januari-  31 Desember  2015 .  (Skripsi  Pendidikan Dokter  Umum  Fakultas  Kedokteran Universitas  Sriwijaya  yang  tidak dipublikasikan, 2016).
13.  Lyall, Fiona & Belfort, M. in Cambridge University Press (2007). 14.  Maulidia, A., Yusrizal, F. & Marwoto, D. Hubungan  Antara  Usia  Ibu  Hamil  dan Kejadian  Preeklampsia  di  RSUP  Dr. Mohammad Hoesin Palembang Periode 1 Januari 2015 s.d. 31 Desember 2015. Skripsi  Fak.  Kedokt.  Univ.  Sriwijaya (2016).
15.  Wulandari,  R.  &  Firnawati,  A. Faktor
Risiko  Kejadian  Preeklampsia  Berat Pada  Ibu  Hamil  di  RSUD  Dr.  Moewardi Surakarta .  (Skripsu  Prodi  Kesehatan
Masyarakat  Fakultas  Ilmu  Kesehatan Universitas  Muhamadiyah  Surakarta, 2012). 16.  Rozikhan. Faktor-Faktor Risiko Terjadinya  Pre-eklampsia  Berat  di Rumah  Sakit  Dr.  H.  Soewondo  Kendal. Tesis Univ. Diponegoro (2007).
17.  Roberts,  J.,  Bodnar,  L.,  Patrick,  T.  & Powers,  R.  The  Role  of  Obesity  in Preeclampsia. Pregnancy Hypertens 1(1):6–16, (2011). 18.  Edelstein  &  Charles,  L.  in Elsevier (2011).
19.  Ehrenthal,  D.,  Jurkovitz,  C.,  Hoffman, M.,  Jiang,  X.  &  Weintraub,  W. Prepregnancy  Body  Mass  Index  as  an Independent Risk Factor For Pregnancy- Induced  Hypertension. J  Womens Heal. 20(1):67-7, (2011). 20.  Wolf,  M. et  al. First  Trimester  Insulin
Resistance
and
Subsequent Preeclampsia. A Prospect. Study (2003).
21.  Quedarusma, H., Wantana, J. & Kaeng, J. Hubungan  IMT  Ibu  dan  Peningkatan Berat  Badan  Saat  Kehmilan  dengan Preeklampsia . (Skripsi Fakultas Kedokteran Unsrat Manado, 2013). 22.  Sibai,  B.  &  Cunningham,  F.  in Lindheimer MD, Roberts JM, Cunningham  FG  (eds):  Chesley’s Hlpertensive  Disorders  in  Pregnancy 215 (Elsevier, 2009). 23.  Jumleni. Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Kejadian Preeklampsia  dan  Eklampsia  di  BLUD Rumah  Sakit  Benyamin  Guluh  Kab.
Kolaka. Skripsi.  Univ.  Hasanudin.
Makasar (2015).
24.  Gustri,  Y.,  Sitorus,  R.  &  Utama,  F. Determinan  Kejadian  Preeklampsia pada Ibu Hamil di RSUP Dr. Mohammad
Hoesin  Palembang .  (Staf  Pengajar Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sriwijaya, 2016). 25.  Rich-Edwards, J., Ness, R. & Roberts, J. in Chelsey’s  Hypertensive  Disorder  in Pregnancy 44–46 (Elsevier, 2015). 26.  Shamsi,  U. et  al. Multicentre  Matched Case  Control  Study  of  Risk  Factors  for Preeclampsia  in  Healthy  Women  in Pakistan. BMC  Women’s  Heal. 10, 1–7 (2010).
27.  Puspitasari,  A.  . Faktor-faktor  yang Berhubungan dengan Kejadian
Preeklampsia  pada  Ibu  Hamil  (Studi  di RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang  Tahun 2007) . Skripsi  Universitas  Negeri Semarang (2009).
28.  Duckitt, K. & Harrington, D. Risk Factors for Preeclampsia at Antenatal Booking. Syst.  Rev.  Control.  Stud.  BMJ 330, 549– 550 (2005).