## ORIGINAL ARTICLE

## Ketepatan hasil pengukuran keratometri dengan ukuran astigmatisme pada ametropia
Handriwei 1 , Husnun Amalia 2

## ABSTRAK

## LATAR BELAKANG
Emetropia  adalah  kondisi  mata  yang  tidak  memiliki  kelainan  refraksi atau  mata  normal.  Sinar  sejajar  yang  datang  dari  jarak  tak  berhingga akan difokuskan tepat di retina (makula). Sedangkan kondisi mata yang memiliki kelainan refraksi dikenal dengan ametropia, yaitu sinar sejajar yang  datang  dari  jarak  tak  berhingga  tidak  dapat  difokuskan  tepat  di makula. Ametropia terdiri dari miopia, hipermetropia, dan astigmatisme. Astigmastisme  adalah  keadaan  di  mana  sinar-sinar  sejajar  tidak dibiaskan  pada  satu  titik  fokus.  Pengukuran  astigmatisme  dilakukan dengan  objektif  dan  subjektif.  Secara  objektif  dilakukan  pengukuran keratometri  dengan  alat  keratometer.    Pengukuran  secara  subjektif dilakukan dengan pemeriksaan refraksi. Kedua hasil pengukuran tersebut dapat  berbeda,  sehingga  dapat  berpengaruh  pada  tata  laksananya. Pengukuran  astigmatisme  kornea  yang  tepat  sangat  penting  pada  tata laksana astigmatisme. Oleh karena itu, peneliti tertarik untuk melakukan penelitian ini untuk mengetahui ketepatan hasil pengukuran keratometri dengan ukuran astigmatisme pada ametropia.

## METODE
Penelitian ini menggunakan desain analitik observasional dengan desain potong lintang. Penelitian dilakukan di RS Masmitra, Bekasi pada bulan Februari-April  2019  dengan  sampel  186  mata.  Data  keratometri  dan astigmatisme didapatkan dari rekam medis yang dilakukan oleh dokter spesialis  mata.  Analisis  menggunakan  uji Chi-square dengan  tingkat kemaknaan 0.05.
HASIL Analisis Chi-square menunjukkan astigmatisme lebih banyak ditemukan pada  usia  lansia  (p=0.785).  Tidak  terdapat  hubungan  yang  bermakna antara  ketepatan  hasil  pengukuran  keratometeri  dengan  astigmatisme pada berbagai kelompok usia (p=0.062).

## KESIMPULAN
Tidak  terdapat  hubungan  antara  ketepatan  hasil  keratometri  dan astigmatisme pada ametropia.
Kata kunci : keratometri, astigmatisme, ametropia
1 Program Studi Kedokteran,
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti, Jakarta, Indonesia 2 Departemen Ilmu Penyakit Mata,
Fakultas Kedokteran Universitas
Trisakti, Jakarta, Indonesia
Korespondensi:
Husnun Amalia
Departemen Ilmu Penyakit Mata,
Fakultas Kedokteran Universitas
Trisakti, Jakarta, Indonesia Jalan Kyai Tapa Kampus B Grogol, 11440
Email: husnun_a@trisakti.ac.id
J Biomedika Kesehat 2020;3(3):131-
136 DOI: 10.18051/JBiomedKes.2020. v3.131-136
pISSN: 2621-539X / eISSN: 2621-5470 Artikel akses terbuka ( open access ) ini didistribusikan di bawah lisensi Creative Commons Attribution  4.0  International (CC-BY 4.0)

## Accuracy of measurement keratometry with astigmatism in ametropia

## BACKGROUND
Emmetropia is the refractive status with medium refraction of light from a distance (infinity) refracted into the eye so that it falls at the focal point right on the retina (macula). Refractive conditions with the refractive function of the eyeball cannot focus the image right on the macula called ametropia. Ametropia consists of myopia, hypermetropia, and astigmatism. Astigmatism is an eye optic condition in which di mana parallel light is not refracted at a single focus point. Measurement of astigmatism using keratometry, namely with a keratometer. Whereas subjectively, measurement of astigmatism for each subject can be different from keratometry results, which affects management. Corneal astigmatism measurement and proper diagnosis are very important for management. Therefore researchers are interested in conducting this study to determine the accuracy of the results of keratometric measurements with the size of astigmatism in ametropia.

## METHODS
This  study  used  an  observational  analytic  design  with  a  cross-sectional  design.  The  study  was  conducted  at Masmitra  Hospital,  Bekasi  in  February-April  2019  with  a  sample  of  186  eyes.  Keratometry  and  astigmatism data were obtained from medical records conducted by ophthalmologists. Data analysis using SPSS for Windows version 25.0 and the level of significance used is 0.05.

## RESULTS
Chi-square analysis showed that astigmatism was more common in elderly people (P = 0.785). There was no significant relationship between the accuracy of keratometry measurement results with astigmatism in various age groups (P = 0.062).

## CONCLUSION
From this study, it can be concluded that there is no significant relationship between the accuracy of keratometry measurement results with astigmatism in various age groups.
Keywords : keratometry, astigmatism, ametropia

## ABSTRACT

## PENDAHULUAN
Emetropia adalah kondisi mata yang tidak memiliki kelainan refraksi atau mata normal. Sinar sejajar yang datang dari jarak tak berhingga akan difokuskan tepat di retina (makula). (1) Sedangkan kondisi  mata  yang  memiliki  kelainan  refraksi dikenal  dengan  ametropia,  yaitu  sinar  sejajar yang datang dari jarak tak berhingga tidak dapat difokuskan tepat di makula. (1-4) Ametropia terdiri dari  miopia,  hipermetropia  dan  astigmatisme.
(1,5) Pada penelitian Sitompul R, et al. di Sumba menemukan  prevalensi  kelainan  refraksi  sebesar 11.3%. (2) Sedangkan Halim A, et al . menemukan kelainan  refraksi  sebesar  15.9%  di  Bandung.
(4) Prevalensi  yang  lebih  tinggi  di  China  yaitu mencapai 20.69%. (6)
Penelitian mengenai
miopia, hipermetropia,  dan  astigmatisme  telah  banyak dilakukan  di  seluruh  dunia. (7-9) Penelitian  yang dilakukan oleh Saw, et al. menemukan prevalensi miopia  sebesar  48.1%,  hipermetropia  sebesar 15.8%, dan astigmatisme sebesar 47.2% pada usia usia dewasa (>21 tahun) di Indonesia. (10) Penelitian oleh  Sitompul  R, et al. di  Sumba  menemukan prevalensi  miopia  5.9%,  hipermetropia  5%,  dan astigmatisme 2.2%. (2)
Astigmatisme  adalah  kelainan  refraksi yang sering ditemukan di Indonesia, Taiwan, dan Jepang,  yaitu  hampir  50%  dari  masyarakatnya menderita  astigmatisme.  Pada  beberapa  studi yang  dilakukan  menunjukkan  faktor  umur, jenis  kelamin,  genetik,  dan  lingkungan  sekitar dapat  mempengaruhi  terjadinya  astigmatisme. (7) Astigmatisme  umumnya  terjadi  karena  terdapat perbedaan  kelengkungan  antara  dua  meridian anterior  maupun  posterior  kornea  yang  dikenal sebagai astigmatisme kornea. (11-14) Selain itu, dapat disebabkan  oleh  desentralisasi  atau  kemiringan lensa (astigmatisme internal).
Meskipun  berbagai  penelitian  telah dilakukan,  penyebab  pasti  dari  astigmatisme masih belum diketahui. Salah satu kemungkinan penyebab  terjadinya  astigmatisme  adalah faktor  genetik. (11,12) Kemungkinan  penyebab lainnya  adalah  interaksi  mekanik  antara  kornea dan  kelopak  mata  dan  atau  otot  ekstraokular.
(11) Besar  astigmatisme  dapar  berubah  seiring pertambahan  usia. (11,12,15) Keratometer  adalah  alat yang digunakan untuk mengukur secara objektif kelengkungan kornea,  pada dua meridian utama.
(11,13,14,16) Alat  ini  memberikan  hasil  rata-rata  dari pengukuran astigmatisme kornea. Sebagian besar
pengukuran keratometer dilakukan dengan posisi duduk  (dalam  posisi  vertikal).  Hanya  sebagian kecil  pengukuran  dilakukan  dengan  posisi berbaring (dalam posisi horizontal). (16)
Pengukuran kelengkungan kornea sangat penting  untuk  memberikan  tata  laksana  pada astigmatisme. (15) Terdapat  2  jenis  keratometri yaitu  keratometri  manual  dan  otomatis. (13,15,17)
Pada pemeriksaan keratometer manual kesalahan pengukuran  mencapai  0.52  dioptri  dan  pada keratometer  otomatis  mencapai  0.59  dioptri . Keratometer manual merupakan alat yang paling akurat  untuk  mengukur  astigmatisme,  walaupun tidak ada perbedaan yang terlalu signifikan. (18) Mengacu pada keratometer yang digunakan sebagai  alat  untuk  mengukur  kelengkungan kornea,  kesalahan  pengukuran  masih  dapat ditemukan. Hal ini dapat mengakibatkan kesalahan dalam  melakukan  penatalaksanaan.  Oleh  sebab itu,  peneliti  tertarik  untuk  melakukan  penelitian mengenai ketepatan hasil pengukuran keratometri (pengukuran  objektif)  dibandingkan  dengan ukuran astigmatisme (pengukuran subjektif) pada ametropia.

## METODE
Penelitian  ini  menggunakan  metode analitik  observasional  dengan  desain  potong lintang atau cross sectional . Pengambilan sampel menggunakan  metode consecutive non-random sampling .  Penelitian  dilakukan  di  RS  Masmitra, Bekasi  dengan  total  sampel  sebanyak  186 mata.  Pengambilan  data  menggunakan  rekam medis,  dengan  kriteria  inklusi  adalah  penderita astigmatisme yang berusia 5-65 tahun dan memiliki tajam  penglihatan  6/6  setelah  koreksi.  Kriteria eksklusi adalah penderita yang memiliki kelainan anatomis mata seperti ketarak, kekeruhan kornea, kekeruhan vitreus dan kelainan retina. Data yang diambil adalah hasil pengukuran keratometri dan ukuran kacamata. Analisis data dilakukan dengan tabulasi data dan pengujian hipotesis. Uji statistik yang  digunakan  adalah  analisis  statistik Chi- square. Ethical Clearance dari Komisi Etik Riset Fakultas  Kedokteran  Universitas Trisakti  Jakarta nomor 14/KER-FK/1/2019.

## HASIL
Data yang diperoleh dari 186 mata meliputi karakteristik  sampel  (jenis  kelamin,  kategori
usia,    ketepatan  hasil  pengukuran  keratometri dan  besar  kesalahan  pengukuran  keratometri berdasarkan  kategori  usia.  Analisis  hubungan antara kelompok usia dan jenis kelamin terhadap ketepatan hasil pengukuran keratometri dianalisis menggunakan  uji Chi-square .  Analisa  univariat digunakan  untuk  menilai  distribusi  karakteristik, kesalahan keratometri, dan ketepatan pengukuran keratometri.
Tabel 1. Distribusi karakteristik subjek penelitian (n=186) Variabel n (%) Kategori usia Anak-anak 36 (19.4) Remaja 32 (17.2) Dewasa 57 (30.6) Lansia 61 (32.8) Jenis Kelamin Laki-laki 79 (42.5) Perempuan 107 (57.5) Ketepatan hasil pengukuran Tepat 34 (18.3) Lebih kecil 47 (25.3) Lebih besar 105 (56.5)
Pada Tabel 1 tentang karakteristik subjek penelitian, didapatkan lebih banyak subjek lansia yang  menderita  astigmatisme,  yaitu  sebesar 32.8%.  Pada  penelitian  ini  juga  dididapatkan jumlah  penderita  astigmatisme  lebih  banyak pada  perempuan,  yaitu  sebesar  57.5%,  dan  pada pengukuran dengan keratometri didapatkan lebih banyak  hasil  pengukuran  keratometri  yang  lebih besar  dibandingkan  ukuran  astigmatisme  yang sebenarnya, yaitu sebanyak 56.5%.
Tabel 2. Kesalahan keratometri Kategori usia n Kesalahan keratometri (D) Anak-anak 36 0.47 Remaja 32 0.54 Dewasa 57 0.44 Lansia 61 0.42 Total 186 0.46
Pada  Tabel  2  mengenai  kesalahan keratometri  yang  dilakukan  pada  186  subjek didapatkan rata-rata kesalahan pengukuran adalah
sebesar  0.46  dioptri. Analisa  bivariat  digunakan untuk  menilai  hubungan  kategori  usia,  jenis kelamin, dan ketepatan keratometri.
Berdasarkan  hasil  analisis  bivariat  pada Tabel  3  mengenai  ketepatan  hasil  pengukuran keratometri  dengan  astigmatisme,  dapat  ditinjau dari  variabel  bebas,  yaitu  kelompok  usia  dan jenis kelamin. Ditinjau dari kelompok usia, tidak terdapat  perbedaan  hasil  yang  signifikan  antara berbagai  kelompok  usia  dengan  ketepatan  hasil keratometri.  Hasil  ini  juga  didukung  dengan didapatkannya  nilai  p=0.062  (p>0.05)  yang berarti  tidak  terdapat  hubungan  yang  bermakna antara berbagai kelompok usia dengan ketepatan pengukuran keratometri.
Ditinjau  dari  jenis  kelamin,  ketepatan pengukuran keratometri tidak terdapat perbedaan yang  signifikan  antara  perempuan  (18.7%)  dan laki-laki (17.7%). Hasil tersebut didukung dengan didapatkannya nilai p=0.785 (p>0.05) yang artinya tidak  terdapat  hubungan  yang  bermakna  antara jenis kelamin dengan ketepatan hasil pengukuran keratometri.

## PEMBAHASAN
Penelitian dilaksanakan di RS Masmitra, Bekasi,  pengukuran  kacamata  dan  keratometri menggunakan  keratometer  dilakukan  oleh seorang dokter spesialis mata. Pada penelitian ini didapatkan hasil bahwa ketepatan hasil pengukuran keratometri  dengan  ukuran  astigmatisme  pada berbagai kelompok usia tidak memiliki hubungan yang  bermakna  dengan  p=0.062  (p>0.05). Sedangkan  pada  kelompok  jenis  kelamin  juga tidak  terdapat  hubungan  yang  bermakna  dengan p=0.785 (p >0.05).
Astigmatisme  umumnya  terjadi  karena terdapat  perbedaan  kelengkungan  antara  dua
meridian anterior dan atau posterior kornea yang dikenal  sebagai  astigmatisme  kornea.  Selain  itu, dapat  juga  disebabkan  perbedaan  kelengkungan pada  bagian  permukaan  anterior  dan  posterior lensa. (7) Penelitian yang dilakukan oleh Saw, et al. ini menunjukkan hal yang sesuai dengan penelitian ini.  Prevalensi  astigmatisme  di  Indonesia  adalah sebesar 47.2% dan pada usia lebih dari 50 tahun prevalensi astigmatisme mencapai 77%. Persentase ini semakin meningkat dengan bertambahnya usia.
(10) Pada penelitian ini diperoleh hasil serupa, yaitu prevalensi  astigmatisme  meningkat  berdasarkan usia, yaitu pada usia anak-anak ditemukan 19.4%, remaja 17.2%, dewasa 30.6%, dan lansia 32.8%. Pada penelitian ini didapatkan pengukuran keratometri lebih besar dari ukuran astigmastime adalah  sebesar  56.5%  ditemukan  paling  banyak pada  usia  remaja,  yaitu  71.95%.  Hal  ini  dapat diakibatkan oleh adanya kemampuan akomodasi mata  yang  masih  baik,  sehingga  membantu memfokuskan  objek  pada  retina.  Akomodasi mata    akan  meningkatkan  kekuatan  lensa  untuk membantu memfokuskan pada penglihatan  dekat. Pada mata yang berakomodasi, maka akan terjadi penyesuaian  kekuatan    lensa,  sehingga  sumber cahaya  yang  datang  dari  jarak  dekat  maupun jauh dapat  difokuskan tepat di retina. Kekuatan lensa  ini  bergantung  pada  perubahan  ketebalan lensa  yang  diatur  oleh  otot  siliaris.  Otot  siliaris adalah  bagian  dari  korpus  siliaris.  Otot  siliaris adalah  otot  polos  yang  melingkar  dan  melekat pada  lensa  melalui  ligamentum  suspensorium. Ketika  otot  siliaris  berelaksasi,  ligamentum suspensorium akan menegang dan menarik lensa, sehingga ketebalan lensa berkurang  dan kekuatan refraksi    akan  berkurang. (19) Sebaliknya,  ketika berkontraksi,  garis  tengah  otot  ini  berkurang dan  tegangan  di  ligamentum  suspensorium

## Tabel 3. Hubungan kategori usia, jenis kelamin dengan ketepatan keratometri
Variabel Ketepatan hasil pengukuran n (%) p Tepat Lebih Kecil Lebih Besar Kelompok usia Anak-anak 5 (13.9) 6 (16.7) 25 (69.4) 0.062‡ Remaja 6 (18.8) 3 (9.4) 23 (71.9) Dewasa 9 (15.8) 18 (31.6) 30 (52.6) Lansia 14 (23.0) 20 (32.8) 27 (44.3) Total 34 47 105 Jenis Kelamin Laki-laki 14 (17.7) 22 (27.8) 43 (54.4) 0.785‡ Perempuan 20 (18.7) 25 (23.4) 62 (57.9) Total 34 47 105 ‡: Uji Chi-square
mengendur.  Sewaktu  lensa  kurang  mendapat tarikan  dari  ligamentum  suspensorium,  lensa mengambil  bentuk  yang  lebih  sferis  (bulat), karena  elastisitasnya  inherennya.  Semakin  besar kelengkungan  lensa  (karena    semakin    bulat), semakin  besar  kekuatannya,  sehingga  berkas- berkas cahaya dapat lebih dibelokkan. (19)
Pada mata normal, otot siliaris melemas dan lensa mendatar untuk penglihatan jauh, tetapi otot  tersebut  berkontraksi  untuk  memungkinkan lensa menjadi lebih cembung dan lebih kuat untuk penglihatan  dekat. (19) Dengan  bertambahnya usia maka akan berkurang pula daya akomodasi akibat  kurang  elastisnya  lensa  sehingga  lensa sukar mencembung. Keadaan berkurangnya daya akomodasi  pada  usia  lanjut  disebut  presbyopia.
(20) Hal  ini  menjelaskan  pada  lansia  diperoleh kejadian astigmat yang meningkat dibandingkan kelompok usia muda.
Pada  penelitian  ini  ditemukan  tidak terdapat  hubungan  yang  bermakna  antara ketepatan  hasil  pengukuran  keratometri  dengan ukuran  astigmatisme.  Hal  ini  sesuai  dengan penelitian  sebelumnya  yang  menyimpulkan kesalahan  prediksi  refraksi  akibat  keratometri adalah  sebesar  8%  dan  kurang  memberikan dampak  yang  signifikan  terhadap  keakuratan refraksi. (21) Pada  penelitian  yang  dilakukan  oleh Minwook  Chang, et al. kesalahan  keratometri yang  dilakukan  dengan  keratometer  otomatis adalah  sebesar  0.59  dioptri. (18) Hal  ini  sesuai dengan penelitian ini yang memperoleh kesalahan keratometri antara 0.42-0.54 dioptri, dengan rata- rata sebesar 0.46 dioptri.
Astigmatisme refraktif merupakan astigmatisme  berdasarkan  hasil  pemeriksaan refraksi  subjektif.  Besarnya  astigmatisme berdasarkan
pemeriksaan subjektif dan berdasarkan hasil pengukuran keratometer dapat menunjukkan hasil yang berbeda. (22) Pemeriksaan keratometri  menunjukkan  kelengkungan  kornea anterior  di  bagian  sentral,  namun  merefleksikan kelengkungan kornea anterior secara keseluruhan. Komponen  kornea  dalam  menentukan  besarnya astigmatisme kornea dipengaruhi oleh kelengkungan  kornea  anterior,  kelengkungan kornea posterior, dan ketebalan kornea yang secara lengkap  dapat  diketahui  dengan  pemeriksaan topografi  kornea. (23) Perbedaan  astigmatisme refraktif dan hasil pengukuran keratometri dapat
menyebabkan  perbedaan  ini  adalah  adanya kemampuan akomodasi pada mata.
Dalam  penelitian  ini  terdapat  beberapa keterbatasan  yang  perlu  dipertimbangkan, antara  lain  tidak  dilakukan  penilaian  derajat keparahan astigmatisme dan kurangnya database astigmatisme di Indonesia yang dapat digunakan sebagai acuan penelitian. Penelitan ini juga tidak menganalisis  kelainan  refraksi  mata  yang  lain, seperti  miopia  dan  hipermetropia  serta  faktor akomadasi  mata  dan  kekuatan  lensa  mata  yang mungkin  dapat  berpengaruh  terhadap  ketepatan hasil  pengukuran  keratometri  dengan  ukuran astigmatisme.

## KESIMPULAN
Pada  penelitian  ini  ditemukan  sebagian besar  hasil  pengukuran  keratometri  lebih  besar dari  ukuran  astigmatisme,  terlihat  persentase ukuran  keratometri  yang  lebih  besar  adalah sebanyak  56.6%,  dengan  persentase  hasil pengukuran  keratometri  yang  lebih  besar  dari ukuran astigmatisme terbanyak adalah pada remaja yaitu  sebesar  71.8%.  Terdapat    32.8%  penderita astigmatisme usia lansia yang merupakan jumlah terbesar  pada  responden.  Persentase  kesalahan keratometri  pada  penelitian  ini  adalah  sebesar 0.46.  Sesuai  dengan  uji Chi-square yang  telah dilakukan  bahwa  didapatkan  hasil  nilai  p=0.062 (p>0.05),  sehingga  dapat  disimpulkan  bahwa tidak  terdapat  hubungan  yang  bermakna  antara ketepatan  hasil  pengukuran  keratometri  dengan ukuran  astigmatisme  pada  berbagai  kelompok usia.
Selain  itu,  institusi  atau  profesi  dapat mengembangkan  database  kelainan  refraksi di  Indonesia  khususnya  astigmatisme  dan mealakukan  penyululuhan  mengenai  pentingnya menjaga  kesehatan  mata  untuk  meningkatkan pengetahuan  masyarakat,  sehingga  dapat mengurangi dan mencegah terjadinya ametropia. Penelitian  lebih  lanjut  mengenai  pengaruh akomodasi dapat dilakukan untuk lebih memahami ketepatan  hasil  pengukuran  keratometri  dengan ukuran astigmatisme yang dapat membantu untuk menegakkan  diagnosis  lebih  baik.  Selain  itu, dapat  juga  diperhatikan  komponen-komponen refraksi  mata  yang  lain  seperti  kekuatan  lensa maupun  kekuatan  akomodasi  mata  yang  dapat menimbulkan astigmatisme.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Terima kasih kepada pihak Rumah Sakit Masmitra  Bekasi  yang  telah  memberikan  ijin untuk dilakukan penelitian ini.

## KONFLIK KEPENTINGAN
Penulis menyatakan tidak ada konflik kepentingan.

## REFERENSI
1.  Sitorus RS, Sitompul R, Widyawati S, et al, editor.
Buku Ajar Oftalmologi. Jakarta: BP FKUI; 2017. 2.  Sitompul  R,  Lestari  YD,  Siregar  S,  et  al.  The Burden  of  ocular  diseases  in  an  underdeveloped village  in  Southwest  Sumba,  Eastern  Indonesia, 2016.  Med  J  Indones.  2017;26(4):277-85.  doi: 10.13181/mji.v26i4.1808
3.  Williams  KM,  Verhoeven  VJ,  Cumberland  P,  et al.  Prevalence  of  refractive  error  in  Europe:  the European  Eye  Epidemiology  (E(3))  Consortium. Eur J Epidemiol. 2015;30(4):305-15. doi: 10.1007/ s10654-015-0010-0
4.  Halim A, Suganda R, Sirait SN, et al. Prevalence and associated factors of uncorrected refractive errors among school children in suburban areas in Bandung, Indonesia. Cogent Medicine. 2020;7(1):1737354. doi: 10.1080/2331205X.2020.1737354 5.  Handayani-Ariestanti  T,  Supradnya-Anom  I, Pemayun-Dewayani  I.  Characteristic  of  patients with  refractive  disorder  at  eye  clinic  of  Sanglah General  Hospital  Denpasar,  Bali-Indonesia [Internet].  Bali  Medical  Journal.  2012;1(3):101- 7.  Available  from:  https://balimedicaljournal.org/ index.php/bmj/article/view/23
6.  Pi  LH,  Chen  L,  Liu  Q,  et  al.  Prevalence  of  eye diseases and causes of visual impairment in school- aged  children  in  Western  China.  J  Epidemiol. 2012;22(1):37-44. doi: 10.2188/jea.je20110063
7.  Hashemi  H,  Rezvan  F,  Yekta  AA,  et  al.  The prevalence  of  astigmatism  and  its  determinants in  a  rural  population  of  Iran:  the  “Nooravaran Salamat”  mobile  eye  clinic  experience.  Middle East  Afr  J  Ophthalmol.  2014;21(2):175-81.  doi:
10.4103/0974-9233.129772
8.  Pan  CW,  Ramamurthy  D,  Saw  SM.  Worldwide prevalence and risk factors for myopia. Ophthalmic Physiol Opt. 2012;32(1):3-16. doi: 10.1111/j.1475- 1313.2011.00884.x
9.  Sankaridurg PR, Holden BA. Practical applications to  modify  and  control  the  development  of ametropia.  Eye  (Lond).  2014;28(2):134-41.  doi: 10.1038/eye.2013.255
10.  Saw SM, Gazzard G, Koh D, et al. Prevalence rates of refractive errors in Sumatra, Indonesia [Internet]. Invest  Ophthalmol  Vis  Sci.  2002;43(10):3174- 80.  Available  from:  https://iovs.arvojournals.org/ article.aspx?articleid=2123355
11.  Read  SA,  Collins  MJ,  Carney  LG.  A  review  of astigmatism  and  its  possible  genesis.  Clin  Exp Optom.  2007;90(1):5-19.  doi:  10.1111/j.1444- 0938.2007.00112.x
12.  Rahayu  T.  Astigmatisma.  In:    Sitorus  RS, Sitompul R, Widyawati S, et al, editor.  Buku Ajar Oftalmologi. Jakarta: BP FKUI; 2017 13.  Congdon  NG,  Kong  X,  Meltzer  ME,  et  al. Determinants  and  two-year  change  in  anterior chamber  angle  width  in  a  Chinese  population.
Ophthalmology. 2012;119(12):2500-6. doi: 10.1016/j.ophtha.2012.06.051 14.  Zeng  J,  Cui  Y,  Li  J,  et  al.  Correlation  of  axial length and corneal curvature with diopter in eyes of adults with anisometropia. Int J Clin Exp Med. 2015;8(8):13639-43.  PMID:  26550307;  PMCID: PMC4612992.
15.  Tejedor  J,  Guirao  A.  Diagnosis  and  Imaging of  Corneal  Astigmatism.  In:  Goggin  M,  editor. Astigmatism: Optics, Physiology and Management. London: IntechOpen; 2012. doi: 10.5772/18173
16.  Ventura L, Groote JJD, Saia P, et al. Keratometry device  for  surgical  support.  BioMedical Engineering OnLine. 2009;8:37 doi:10.1186/1475- 925X-8-37
17.  Núñez  MX,  Henriquez  MA,  Escaf  LJ,  et  al. Consensus on the management of astigmatism in cataract  surgery.  Clin  Ophthalmol.  2019;13:311- 324. doi: 10.2147/OPTH.S178277
18.  Chang M, Kang SY, Kim HM. Which keratometer is  most  reliable  for  correcting  astigmatism  with toric  intraocular  lenses?  Korean  J  Ophthalmol.
2012;26(1):10-4. doi: 10.3341/kjo.2012.26.1.10
19.  Sherwood  L.  Sistem  Saraf  Eferen,  Divis  Perifer, Indera.  In:  Buku  Fisiologi  Manusia  dari  Sel  Ke Sistem. 6th ed. Jakarta: EGC; 2012.
20.  Ilyas S. Ikhtisar Ilmu Penyakit Mata. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2009.
21.  Findl  O.  Biometry  and  intraocular  lens  power calculation. Curr Opin Ophthalmol. 2005;16(1):61- 4. doi: 10.1097/00055735-200502000-00011 22.  Ferrer-Blasco  T,  Montés-Micó  R,  Peixoto-de- Matos SC, et al. Prevalence of corneal astigmatism before  cataract  surgery.  J  Cataract  Refract  Surg. 2009;35(1):70-5. doi: 10.1016/j.jcrs.2008.09.027 23.  Rho  CR,  Joo  CK.  Effects  of  steep  meridian incision on corneal astigmatism in phacoemulsification  cataract  surgery.  J  Cataract Refract Surg. 2012r;38(4):666-71. doi: 10.1016/j. jcrs.2011.11.031