Majalah Farmaseutik Vol. 17 No. 2: 225-232 ISSN-p : 1410-590x ISSN-e : 2614-0063

## Rasionalitas Penggunaan Antibiotik pada Pasien Infeksi Saluran Kemih Oleh Bakteri  Penghasil  ESBL  (Extended  Spectrum  Beta-Lactamase)  di  RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta
(Rationality  of  Antibiotic  use  in  Patients  with  Urinary  Tract  Infections  by  Bacteria  Producing  ESBL (Extended Spectrum Beta-Lactamase) in RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta)
Ervina Damayanti 1 , Djoko Wahyono 2* , Titik Nuryastuti 3 1 Magister Farmasi Klinik, Fakultas Farmasi, Universitas Gadjah Mada
2 Departemen Farmakologi dan Farmasi Klinik, Fakultas Farmasi, Universitas Gadjah Mada
3 Departemen    Mikrobiologi,  Fakultas Kedokteran,   Kesehatan   Masyarakat   dan   Keperawatan (FKKMK), Universitas Gadjah Mada
Corresponding author: Djoko Wahyono; Email: wahyono_djoko@yahoo.com Submitted: 26-08-2020 Revised: 23-09-2020 Accepted: 25-09-2020 ABSTRAK
Extended-Spectrum  Beta-Lactamase (ESBL)  merupakan  enzim  hasil  mutasi  β - lactamase yang  mampu menghidrolisis  penicillin,  cephalosporins  dan  aztreonam.  Patogen  penghasil  ESBL  berhubungan  dengan perburukan  luaran  klinik,  salah  satunya  pada  infeksi  saluran  kemih  (ISK).  Penelitian  ini  bertujuan  untuk mengevaluasi penggunaan antibiotik pada pasien ISK oleh bakteri penghasil ESBL serta mengetahui hubungan kesesuaian  penggunaan  antibiotik  terhadap  luaran  klinik pasien  di  RSUP  Dr.  Sardjito  Yogyakarta.  Data dikumpulkan secara retrospektif melalui penelusuran rekam medik periode 1 Januari 2019-31 Desember 2019. Kriteria  inklusi  subjek usia  ≥18  tahun  didiagnosis  ISK  oleh  bakteri  penghasil  ESBL.  Subjek  dengan terapi antibiotik selama <72 jam dieksklusi. Rasionalitas antibiotik dievaluasi mengikuti algoritma Gyssens . Hubungan kesesuaian  antibiotik  dengan  luaran  klinik  dianalisis  dengan  uji Chi-Square .  Terdapat  69  subjek  memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Pemberian antibiotik rasional ditemukan pada 41 subjek (59,42%) dengan luaran klinik membaik ditemukan pada 33 subjek (80,50%). Sementara sisanya, yaitu 28 pasien (40,58%) menerima antibiotik  tidak  rasional  dengan  luaran  klinik  membaik  ditemukan  pada  20  subjek  (71,40%).  Jenis ketidakrasionalan yang ditemukan menurut algoritma Gyssens yaitu kategori IVA (5%), kategori IVB (1,67%), kategori  IIB  (5%),  kategori  IIA  (11,67%)  dan  kategori  IIB  (12,50%).  Penelitian  ini  tidak  dapat  menentukan hubungan kesesuaian terapi antibiotik pada pasien dengan ISK oleh bakteri penghasil ESBL dengan luaran klinik ( p = 0,381). Kata kunci : Antibiotik; ESBL; Infeksi Saluran Kemih

## ABSTRACT
Extended-Spectrum Beta-Lactamase (ESBL) is a mutation- β -lactamase enzyme capable of hydrolyzing penicillin,  cephalosporins  and aztreonam.  ESBL-producing  pathogens  are  associated  with  worsening  clinical outside, one of which is in urinary tract infections (UTI). This study aims to evaluate the use of antibiotics in UTI patients by ESBL-producing bacteria and to determine the rationality of antibiotic use to clinical outcome in RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta. The data was collected retrospectively  through medical records searches from January 1, 2019 to December 31, 2019. Inclusion criteria of subjects ≥18 years of age diagnosed UTI by ESBL - producing  bacteria.  Subjects  received  antibiotic  therapy  for  <72  hours  were  excluded.  The  rationality  of antibiotics  is  evaluated  following  gyssens  algorithms.  The  relationship  of  antibiotic  rationality  with  clinical outcome was analyzed with the Chi-Square test. There are 69 subjects meeting inclusion and exclusion criteria. Rational  antibiotic  administration  found  in  41  subjects  (59.42%)  with  improved  clinical  outing  found  in  33 subjects (80.50%). While the remaining 28 patients (40.58%) receiving irrational antibiotics with improved clinical exposure was found in 20 subjects (71.40%). Types of irrationality found according to Gyssens algorithm are  IVA  category  (5%),  IVB  category  (1.67%),  IIB  category  (5%),  IIA  category  (11.67%)  and  IIB  categories (12.50%). The study was unable to determine the suitability of antibiotic therapy in patients with ISK by ESBL- producing bacteria with clinical outsiders (p=0.381).
Keywords : Antibiotics; ESBL; Urinary Tract Infections

## PENDAHULUAN
Infeksi  saluran  kemih  (ISK)  merupakan penyakit  infeksi  urutan  kedua  terbanyak  di dunia.  Sebesar  75-90%  ISK  disebabkan  oleh
bakteri Escherichia  coli .  Terdapat  beberapa pilihan  antibiotik  dalam  penatalaksanaan  ISK, yaitu antibiotik golongan beta-laktam, penghambat  betalaktamase,  florokuinolon,
serta  karbapenem.  Seiring  meningkatnya penggunaan antibiotik dalam penatalaksanaannya,  patogen  penyebab  mulai ISK  mengalami  resistensi  dan  menyebabkan terapi empiris tidak lagi adekuat (Aboumarzouk,  2014).  Salah  satu  dari  jenis bakteri  yang  resisten  terhadap  beberapa antibiotik  ialah  bakteri  penghasil Extended- Sp ectrum  β -lactamase (ESBL)  (Shakya  dkk.,
2017) Extended- Spectrum  β -lactamase adalah sekelompok  enzim  yang  dapat  menghidrolisis berbagai  antibiotik  golongan  β -laktam  di antaranya  penisilin,  sefalosporin  (seftazidim, seftriakson)  dan  monobaktam  (aztreonam), tetapi
tidak
menghidrolisis sefamisin (sefoksitin) (Saravanan dkk., 2018). Pasien yang terinfeksi Escherichia coli atau spesies Klebsiella yang menghasilkan ESBL lebih dikaitkan dengan luaran terapi yang buruk akibat keterlambatan pemberian antibiotik yang tepat dan keterbatasan obat yang tersedia (McDanel dkk.,
2017). Infeksi saluran kemih dengan komplikasi bakteri penyebab ESBL cenderung menghasilkan luaran klinik yang tidak menentu serta  memperpanjang  masa  rawat  inap (Aboumarzouk, 2014). Penelitian ini bertujuan
untuk mengevaluasi  kesesuaian pemberian antibiotik pada pasien ISK dewasa yang terinfeksi bakteri penghasil  ESBL  dengan  pedoman  pemberian antibiotik  yang  berlaku  di  RSUP  Dr.  Sardjito Yogyakarta. Selain itu, penelitian ini diharapkan mampu menggambarkan hubungan kesesuaian pemberian  antibiotik  tersebut  dengan  luaran klinik.

## METODOLOGI
Rancangan Penelitian Penelitian ini merupakan
studi observasional  deskriptif  dengan  pengumpulan data  secara  retrospektif.  Teknik  pengambilan data yang digunakan adalah purposive sampling melalui penelusuran data rekam medik. Subjek pada penelitian ini adalah pasien  dewasa yang mengalami  infeksi  saluran  kemih  oleh  bakteri penghasil ESBL di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta periode  1  Januari  2019 – 31  Desember  2019 . Kriteria  inklusi  subjek  meliputi  pasien  rawat inap  usia  ≥18  tahun,  menerima  diagnosis  ISK yang  disebabkan  oleh  bakteri  penghasil ESBL, dan telah memperoleh terapi antibiotik.    Pasien    yang    hanya    mendapatkan
terapi  antibiotik  selama  <72  jam  dieksklusi karena  efektifitas  antibiotik  tidak  dapat dievaluasi.
Evaluasi  rasionalitas  antibiotik  yang diberikan  secara  empiris  maupun  definitif dilakukan  dengan  membandingkan  hasil penelusuran  rekam  medik  dengan  pedoman yang  digunakan  yaitu  PPAB  (Pedoman Penggunaan  Antibiotik)  RSUP  Dr.  Sardjito, Guideline Penatalaksaan Infeksi  Saluran  Kemih Ikatan  Ahli  Urologi  Indonesia,  Pedoman Penggunaan Antibiotik KEMENKES RI,
Manajemen  MDRO  CDC, Drug  Information
Handbook edisi 20, serta jurnal-jurnal terkait. Alur  evaluasi  mengikuti  algoritma Gyssens ,  kemudian  rasionalitas  pemberian antibiotik dikelompokkan berdasarkan kategori Gyssens . Subjek dikatakan memperoleh antibiotik rasional apabila menerima antibiotik empiris dan definitif (jika ada) yang memenuhi kategori 0 pada algoritma Gyssens . Hasil evaluasi antibiotik dengan algoritma Gyssens ini menjadi dasar pengelompokkan subjek, yaitu kelompok subjek  yang  menerima  antibiotik  rasional  dan tidak rasional.

## Analisis Data
Data  demografi  pasien  disajikan  dalam bentuk  statistik  deskriptif.  Hubungan  antara rasionalitas penggunaan antibiotik berdasarkan pedoman  yang  berlaku  terhadap clinical outcome dianalisis menggunakan Pearson’s Chi - squared test.

## Kelayakan Etik
Penelitian  ini  telah  mendapatkan persetujuan  kelayakan  etik  dari  Komisi  Etik FKMK  (Fakultas  Kedokteran,  Kesehatan Masyarakat  dan  Keperawatan),  Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta.

## HASIL DAN PEMBAHASAN

## Karakteristik Pasien
Berdasarkan  data  karakteristik  pasien pada tabel I, usia pasien yang mengalami infeksi saluran  kemih  oleh  bakteri  penghasil  ESBL paling banyak pada usia produktif yakni 18-60 tahun  (60.87%)  dibandingkan  dengan  usia lansia  (<60  tahun)  sebesar  39.13%.  Hal  ini menunjukkan  bahwa  usia  tidak  berpengaruh terhadap  infeksi  oleh  bakteri  penghasil  ESBL, sejalan dengan penelitian lain yang menunjukkan  tidak  adanya  hubungan  yang

## Ervina Damayanti, et al
signifikan  antara  usia  dengan  kejadian  infeksi ESBL (Al-Garni dkk., 2018, hal.)
Pada  penelitian  ini  diperoleh  jumlah pasien  yang  menderita  ISK-ESBL  dengan  jenis kelamin perempuan lebih banyak dibandingkan jenis  kelamin  laki-laki,  yakni  pada  perempuan sebanyak  37  pasien  (53.62%)  sedangkan  pada pasien  laki-laki  sebanyak  32  pasien  (46,38%). Infeksi saluran kemih lebih sering terjadi pada perempuan  dibandingkan  laki-laki  dimana sekitar 50-60% perempuan pernah mengalami ISK  minimal  satu  kali  dalam  masa  hidupnya. Beberapa  faktor  yang  dikaitkan  mampu meningkatkan  resiko  ISK  pada  wanita diantaranya perbedaan anatomi saluran kemih. Faktor lain yang berpengaruh yaitu menopause, penggunaan jenis kontrasepsi tertentu, aktivitas  seksual,  serta  perilaku  tidak  menjaga kebersihan  kelamin  dengan  baik  (Singh  dkk., 2014).
Pasien  ISK-ESBL  yang  menjalani  rawat inap dengan durasi yang panjang lebih  banyak  (72,46%)  dibandingkan  dengan pasien
yang menjalani rawat inap kurang  dari  seminggu  (27,54%).  Dari  sampel yang diteliti
sebanyak 13 pasien
(18,84%)  mengalami  kejadian  ISK  setelah sebelumnya
dirawat di RSUP
Dr.
Sardjito selama lebih dari 7 hari. Pasien-pasien tersebut mempunyai komorbiditas diantaranya  mengalami  kanker  (6  pasien), Stroke  (1  pasien),  gangguan  pada  ureter (2 pasien), gagal jantung (2 pasien), gagal ginjal
(2 pasien), hipertensi (3 pasien), Diabetes (2 pasien) dan mengalami infeksi lain seperti ensefalitis, endokarditis, sepsis, tuberkulosis, pneumonia dan candidiasis paru  (5  pasien).  Umumnya  pasien  yang menjalani  rawat  inap  di  RSUP  Dr.  Sardjito merupakan pasien rujukan dari rumah sakit lain. Penambahan durasi rawat inap di rumah sakit meningkatkan kemungkinan  pasien  untuk  mengalami  infeksi, dan apabila telah terjadi infeksi maka  memungkinkan  durasi  rawat  inap menjadi  semakin  lama  sehingga  biaya rawat  inap  pun  semakin  meningkat  (Hassan dkk., 2010).
Komorbiditas  merupakan  salah  satu faktor  yang  dapat  memperburuk  kondisi kesehatan seseorang, serta
dapat memperlambat tercapainya kesembuhan suatu penyakit.  Pada  penelitian  ini,  seluruh  subyek yang diteliti memiliki penyakit penyerta selain infeksi  pada  saluran  kemih.  Penyakit  penyerta yang  diderita  pasien  diukur  menggunakan
Tabel I. Karakteristik pasien ISK-ESBL di RSUP Dr. Sardjito tahun 2019
Karakteristik Jumlah subjek (n = 69) % Usia (tahun) 18 – 60 42 60.87 >60 27 39.13 Jenis Kelamin Laki-laki 32 46.38 Perempuan 37 53.62 Lama Rawat Inap (hari) 3-7 19 27.54 >7 50 72.46 Komorbiditas Ada 69 100 Tidak ada 0 0 Skor CCI <3 26 37.68 ≥3 43 62.32 Bakteri penghasil ESBL E. Coli 48 69.57 K. pneumoniae 20 28.99 K. oxytoca 1 1.45
Keterangan : CCI = Charlson Comorbidity Index ; ESBL = Extended Spectrum Beta Laktamase

## Rasionalitas Penggunaan Antibiotik pada Pasien Infeksi Saluran Kemih Oleh
Charlson Comorbidity Index (CCI) untuk menilai prognosis  klinis  pasien.  Pasien  dengan komorbiditas ringan (skor CCI <3) sebanyak 26 pasien  (37,68%)  sementara  jumlah  pasien dengan  komorbiditas  sedang  hingga  berat sebanyak  43  pasien  (62,32%).  Adapun  jenis komorbiditas yang diderita pasien diantaranya dapat dilihat pada tabel II.
Tabel  II  menunjukkan  bahwa  penyakit yang paling banyak menyertai pasien ISK-ESBL adalah gangguan fungsi ginjal (40.58%). Komorbid  terbanyak  kedua  pada  pasien ISK-ESBL  yang  diteliti  adalah  kanker. Kemoterapi  memiliki  efek  samping  yakni neutropenia,  dimana  kadar  sel  darah  putih (neutrofil) sangat rendah sehingga tubuh tidak mampu  melawan  patogen  penyebab  infeksi (Centers  for  Disease  Control  and  Prevention, 2020).
Gambaran Penggunaan Antibiotik Empiris Antibiotik  empiris  merupakan  terapi yang  digunakan  terhadap  infeksi  yang  belum diketahui bakteri penyebabnya. Pada kasus ISK terapi  ini  diberikan  diawal  pasien  didiagnosis infeksi  sementara  membutuhkan  waktu beberapa hari untuk mendapatkan hasil kultur urin.  Antibiotik  empiris  dapat  dilanjutkan pemberiannya  apabila  pasien  menunjukkan
perbaikan  gejala  klinik  meskipun  hasil  uji kepekaan  telah  diperoleh.  Profil  penggunaan antibiotik  empiris  pada  pasien  ISK-ESBL selama  tahun  2019  dapat  dilihat  pada tabel III.
Pada  penelitian  ini  terdapat  65  pasien (94,20%)  yang  mendapatkan  terapi  antibiotik empiris  dimana  64  pasien  mendapatkan monoterapi  antibiotik  empiris  dan  1  pasien memperoleh  terapi  kombinasi  antibiotik empiris.  Penggunaan  antibiotik  empiris  yang paling  banyak  adalah  golongan  sefalosporin generasi ketiga, yakni Seftriakson sebanyak 27 pasien  (41,54%),  Sefoperazon  sebanyak  15 pasien  (23,08%)  dan  Seftazidim  sebanyak  9 pasien  (13,85%).  Penggunaan  antibiotik sefalosporin lainnya yakni Sefotaksim, Sefiksim dan Sefepim masing-masing sebanyak 1 pasien (1,54%).  Sefalosporin  generasi  ketiga  lebih stabil  terhadap  beta  laktamase  dibandingkan generasi  pertama  dan  kedua,  terutama  pada bakteri Klebsiella, H.Influenzae dan E.coli . Penggunaan  antibiotik  empiris  dikaji ulang  setelah  48-72  jam,  dan  apabila  pasien tidak  menunjukkan  perbaikan  klinik  maka selanjutnya  pasien  dapat  memperoleh  terapi antibiotik definitif (Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2406/MENKES/PER/XII/2011, 2011). Tabel II. Komorbiditas pasien ISK-ESBL RSUP Dr. Sardjito tahun 2019 Komorbiditas Jumlah subjek (n = 69) % Non Infeksi Gangguan fungsi ginjal 28 40.58 Kanker 24 34.78 Hipertensi 15 21.74 DM 12 17.39 Kerusakan Ureter 7 10.14 Batu Ginjal 6 8.70 Gangguan Prostat 6 8.70 Gagal Jantung 5 7.25 Stroke 3 4.35 Infeksi Pneumonia 12 17.39 Sepsis 8 11.59 TB 2 2.90 ILO 1 1.45 Fournier Gangrene 1 1.45 Infeksi aliran darah primer 1 1.45 Infeksi Endokarditis 1 1.45 Ensefalitis viral 1 1.45

## Ervina Damayanti, et al
Gambaran Penggunaan Antibitoik Definitif Pasien  yang  telah  memperoleh  hasil pemeriksaan  kultur  urin  dapat  diberikan antibiotik  yang  sesuai  kepekaannya  atau disebut juga antibiotik definitif. Pada penelitian ini  tidak  semua  pasien  mendapatkan  terapi antibiotik  definitif,  dimana  beberapa  pasien melanjutkan  penggunaan  antibiotik  empiris yang  telah  digunakan  sebelumnya  karena menunjukkan  perbaikan  klinik.  Gambaran penggunaan antibiotik definitif pada penelitian yang  dilakukan  dalam  periode  tahun  2019 disajikan pada tabel IV.
Penggunaan  antibiotik  definitif  pada penelitian ini hanya diberikan kepada 31 pasien dimana  30  pasien  memperoleh  monoterapi antibiotik  definitif,  sementara  1  pasien memperoleh  terapi  kombinasi  antibiotik definitif.  Jenis  antibiotik  definitif  yang  paling banyak digunakan adalah Meropenem. Karbapenem  merupakan  antibiotik  yang direkomendasikan sebagai drug of choice infeksi bakteri penghasil ESBL oleh berbagai pedoman baik yang berlaku nasional maupun internasional   karena    memiliki   afinitas   yang
tinggi  sehingga  tidak  terhidrolisis  oleh  beta laktamase.  Penggunaan  Karbapenem  terhadap infeksi  bakteri  penghasil  ESBL  menghasilkan luaran  yang  paling  baik    dan  paling  banyak mengeradikasi  bakteri  karena  sensitivitas bakteri  yang  tinggi  terhadap  antibiotik tersebut  (Muhajir  dkk.,  2016;  Munoz-Price, 2019) Penggunaan  antibiotik  definitif  urutan kedua  terbanyak  yaitu  Amikasin  sebanyak  5 pasien  (15.63%)  dan  Seftriakson  (15.63%). Amikasin  merupakan  antibiotik  golongan Aminoglikosida  yang  sering  digunakan  pada infeksi  bakteri  penghasil  ESBL  karena sensitivitasnya yang tinggi terutama pada ESBL- K.pneumoniae (Muhajir dkk., 2016). Penggunaan  Seftriakson  pada  penelitian ini  digunakan  4  pasien  dengan  hasil  uji sensitivitas  bakteri  yang  resisten  terhadap antibiotik  tersebut,  dan  1  pasien  hasil  ujinya menunjukkan  bakteri  intermediate  terhadap antibiotik tersebut. Pada penelitian ini sebanyak 58  pasien  (84.05%)  mengalami  resistensi terhadap  antibiotik  Seftriakson.  Penelitian  lain yang   dilakukan   di  salah  satu  rumah  sakit   di
Tabel III. Gambaran penggunaan antibiotik empiris Antibiotik Empiris Jumlah % Seftriakson 27 41.54 Sefoperazon 15 23.08 Seftazidim 9 13.85 Siprofloksasin 8 12.31 Levofloksasin 2 3.08 Sefotaksim 1 1.54 Sefiksim 1 1.54 Sefepim 1 1.54 Gentamisin 1 1.54 Total 65 100 Tabel IV. Gambaran penggunaan antibiotik definitive Antibiotik Definitif Jumlah % Meropenem 16 50.00 Amikasin 5 15.63 Seftriakson 5 15.63 Siprofloksasin 2 6.25 Tigesiklin 1 3.13 Ampisilin Sulbaktam 1 3.13 Gentamisin 1 3.13 Levofloxacin 1 3.13 Total 32 100

## Rasionalitas Penggunaan Antibiotik pada Pasien Infeksi Saluran Kemih Oleh
Makasar,  Indonesia,  menunjukkan  Seftriakson merupakan  antibiotik  yang  memiliki  resistensi tertinggi  pada  urin  yang  mengandung  ESBL- E.coli (Arsal, 2018).
Rasionalitas Antibiotik
berdasarkan
Kategori Gyssens
Penggunaan  antibiotik  dalam  mengatasi penyakit infeksi haruslah dilakukan secara bijak dan rasional demi mencapai tujuan pengobatan serta  mencegah  terjadinya  resistensi.  Pada penelitian  ini  rasionalitas  antibiotik  dinilai dengan  melakukan  evaluasi  penggunaan antibiotik empiris dan definitif pada pasien ISK- ESBL  dengan  data  yang  telah  diperoleh  dari rekam medik menggunakan klasifikasi Gyssens . Pada  terapi  antibiotik  definitif,  rasionalitas ketepatan  pemilihan  dinilai  berdasarkan  hasil uji  kultur  urin.  Hasil  penilaian  keseluruhan antibiotik  mencakup  empiris  dan  definitif dengan  klasifikasi Gyssens ditampilkan  pada tabel V.
Hasil analisis kesesuaian antibiotik pada penelitian ini menunjukkan bahwa terdapat 77 antibiotik  yang  diberikan  secara  rasional (64,17%)  dan  terdapat  43  kasus  pemberian antibiotik tidak rasional (35,83%). Analisis dari 1 antibiotik yang tidak rasional bisa mencakup lebih  dari  1  kategori  apabila  ketidaksesuaian terjadi pada berbagai kategori Gyssens .
Hubungan  Rasionalitas  Antibiotik  terhadap Luaran Klinik Penggunaan antibiotik dinilai berdasarkan ketepatan pemilihan jenis antibiotik,  regimen  dosis,  waktu  serta  rute pemberian obat. Pemberian antibiotik dikatakan rasional apabila hasil analisis masuk dalam  kategori  0 Gyssens .  Hasil  analisis rasionalitas penggunaan antibiotik empiris dan definitif  pada  pasien  ISK-ESBL  kemudian ditelusuri hubungannya terhadap luaran klinik pasien  menggunakan  uji  bivariat Chi  Square dengan taraf kepercayaan 95%.
Pada  penelitian  ini  sebanyak  41  dari  69 pasien  memperoleh  terapi  antibiotk  rasional (59,42%) dan antibiotik tidak rasional sebanyak 28  pasien  (40,58%).  Pasien  yang  memperoleh terapi  antibiotik  yang  rasional  dengan  luaran klinik  membaik  sebanyak  33  pasien  (80,50%) sementara terdapat 8 pasien (19,50%)  dengan luaran klinik dinyatakan
memburuk. Ketidakrasionalan  terapi  antibiotik  dengan luaran  klinik  membaik  terdapat  sebanyak  20 pasien  (71,40%)  sementara  penggunaan antibiotik  tidak  rasional  dengan  luaran  klinik memburuk  sebanyak  8  pasien  (28,60%).  Dari hasil  uji  statistik  menunjukkan  bahwa  nilai  p (0,381)  >  0.05  yang  berarti  tidak  terdapat hubungan  yang  bermakna  antara  rasionalitas penggunaan    antibiotik     pada    pasien   Infeksi
Tabel V. Rasionalitas antibiotik berdasarkan klasifikasi Gyssens
Kategori Gyssens Jumlah pemberian antibiotik (n=120) % Tidak Rasional 43 35,83 Kategori VI (data tidak lengkap) 0 Kategori V (tidak ada indikasi penggunaan antibiotik) 0 Kategori IV A (ada antibiotik lain yang lebih efektif ) 6 5,00 Kategori IV B (ada antibiotik lain yang kurang toksik) 2 1,67 Kategori IV C (ada antibiotik lain yang lebih murah) 0 Kategori IV D (ada antibiotik lain spektrum lebih sempit) 0 Kategori III A (penggunaan antibiotik terlalu lama) 0 Kategori III B (penggunaan antibiotik terlalu singkat) 6 5,00 Kategori II A (dosis antibiotik tidak tepat) 14 11,67 Kategori II B (interval pemberian antibiotik tidak tepat) 15 12,50 Kategori II C (rute pemberian antibiotik tidak tepat) 0 Kategori I (waktu pemberian antibiotik tidak tepat) 0 Rasional Kategori 0 (Penggunaan antibiotik tepat/bijak) 77 64,17

## Ervina Damayanti, et al
saluran  kemih  yang  disebabkan  oleh  bakteri penghasil ESBL terhadap luaran klinik pasien.
Pada  terapi  antibiotik  rasional  dengan luaran  klinik  memburuk  terdapat  sebanyak  8 pasien, dimana 6 pasien meninggal dan 2 pasien pulang  paksa  dalam  keadaan  belum  sembuh. Pasien  P16  memiliki  komorbid  penyakit degeneratif  cukup  banyak  dengan  skor  CCI  8, dianataranya adalah diabetes, gagal ginjal stage 5,  stroke  infark,  hipertensi  dan  gagal  jantung. Pasien  lainnya  dengan  komorbid  penyakit degeneratif  adalah  P63  yang  mengalami  gagal nafas  karena  kondisi AKI  on  CKD (gagal  nafas akut pada penderita gagal ginjal kronik). Pasien P57  dengan  skor  CCI  3  meninggal  dengan komorbid penyakit HIV stage 4. Pasien lainnya adalah  P23  dengan  nilai  CCI  3  memiliki komorbiditas kejang
disertai
kondisi hipokalemia. Pasien lainnya yakni P34 dan P57 meninggal karena mengalami syok sepsis. Syok sepsis  merupakan  keadaan  dimana  pasien dengan  kondisi  sepsis  (terjadi  disfungsi  organ karena  disregulasi  respon  tubuh  terhadap infeksi)  mengalami  abnormalitas  yang  cukup parah  pada  seluler,  sirkulasi  atau  metabolik tubuh sehingga menyebabkakan resiko mortalitas yang tinggi (Singer dkk., 2016) Antibiotik  yang  tidak  rasional  dengan luaran  klinik  membaik  sebanyak  20  pasien, dimana  pasien-pasien  tersebut  memiliki kategori  tidak  rasional  yang  berbeda-beda diantaranya  pemilihan  jenis  antibiotik,  dosis dan  interval  yang  tidak  tepat.  Penggunaan antibiotik  tidak  rasional  dengan  luaran  klinik membaik  lainnya  yaitu  pemberian  antibiotik yang  berdasarkan  hasil  uji  sensitivitas menunjukkan bakteri mengalami resistensi. Hal ini  menunjukkan  bahwa  kurangnya  ketelitian klinisi terhadap hasil uji kultur bakteri. Namun demikian luaran klinik pasien yang dinyatakan membaik  meskipun  mengalami  resistensi antibiotik  mungkin  disebabkan  ketidaktepatan dalam pengambilan atau pengujian sampel urin.
Penggunaan  antibiotik  tidak  rasional dengan  luaran  klinik  membaik  lainnya  yaitu pemberian antibiotik yang berdasarkan hasil uji sensitivitas  menunjukkan  bakteri  mengalami resistensi.  Hal  ini  menunjukkan  bahwa kurangnya  ketelitian  klinisi  terhadap  hasil  uji kultur  bakteri.  Namun  demikian  luaran  klinik pasien  yang  dinyatakan  membaik  meskipun mengalami  resistensi  antibiotik  mungkin disebabkan ketidaktepatan dalam pengambilan atau pengujian sampel urin.
Terapi  antibiotik  tidak  rasional  dengan luaran  klinik  memburuk  terdapat  8  pasien, dimana  pasien-pasien  tersebut  mendapatkan terapi  antibiotik  yang  tidak  sesuai  baik  dalam segi  dosis,  interval  ataupun  durasi  pemberian antibiotik.  Penggunaan  antibiotik  yang  tidak rasional  menyebabkan  terapi  menjadi  kurang efektif dan resiko perburukan klinik pasien. Dari pasien-pasien tersebut, sebanyak 2 orang dalam kondisi  memburuk  pulang  paksa  dan  6  pasien meninggal  dengan  komorbiditas  gagal  ginjal, sepsis, kelainan jantung serta kanker.

## KESIMPULAN
Kesesuaian terapi antibiotik pada pasien dengan  infeksi  saluran  kemih  oleh  bakteri penghasil  ESBL  tidak  meningkatkan  luaran klinik di  RSUP  Dr.  Sardjito  Yogyakarta. Penggunaan  antibiotik  pada  69  pasien dievaluasi  menggunakan  klasifikasi Gysssens dan dinilai hubungannya terhadap luaran klinik. Penggunaan  antibiotik  yang  rasional  sebanyak 41  pasien  (59,42%)  dengan  luaran  klinik membaik  sebanyak  33  pasien  (80,50%)  dan luaran memburuk sebanyak 8 pasien (19,50%). Penggunaan  antibiotik  yang  tidak  rasional sebanyak  28  pasien  (40,58%)  dengan  luaran klinik  membaik  sebanyak  20  pasien  (71,40%) dan luaran klinik memburuk sebanyak 8 pasien (28,60%). Hasil
evaluasi menggunakan klasifikasi Gyssens menunjukkan bahwa penggunaan   antibiotik    yang    tidak     rasional
Tabel VI. Hubungan rasionalitas antibiotik terhadap luaran klinik Rasionalitas Luaran klinik Total p Membaik Tidak Membaik Rasional 33 (80,50%) 8  (19,50%) 41 (59,42%) 0,381 Tidak Rasional 20 (71,40%) 8 (28,60%) 28 (40,58%) Total 53 16 69
Keterangan : analisis bivariat menggunakan chi square test
terdapat pada kategori IVA (5%), kategori IV B (1,67%),  kategori  II  B  (5%),  kategori  II  A (11,67%) dan kategori II B (12,50%).

## DAFTAR PUSTAKA
Aboumarzouk,  O.M.,  2014.  Extended  spectrum beta-lactamase  urinary  tract  infections. Urology Annals , 6 : 114 – 115.
Al-Garni,  S.,  Ghonaim,  M.,  Ahmed,  M.M.,  Al-
Ghamdi,  A.,  dan  Ganai,  F.,  2018.  Risk factors  and  molecular  features  of extended-spectrum beta-lactamase producing bacteria at southwest of Saudi Arabia. Saudi Medical Journal , 39 : 1186 – 1194.
Arsal,  A.S.F.,  2018.  Deteksi  dan  Pola  Kepekaan Antibiotik pada Extended Spectrum Beta Lactamase  (Esbl)  Eschericia  Coli  dari Sampel Urin Petugas Kesehatan di Rumah Sakit  Ibnu  Sina  Makassar  Tahun  2018. UMI Medical Journal , 3 : 1 – 13.
Arumugham, V.B. dan Cascella, M., 2020. Third Generation Cephalosporins, dalam: StatPearls . StatPearls Publishing,
Treasure Island (FL). Centers  for  Disease  Control  and  Prevention,
2020. Infection and Sepsis Fact Sheet. Hassan, M., Tuckman, H.P., Patrick, R.H., Kountz,
D.S., dan Kohn, J.L., 2010. Hospital length of  stay  and  probability  of  acquiring infection. International  Journal  of Pharmaceutical and Healthcare Marketing , 4 : 324 – 338. McDanel, J., Schweizer, M., Crabb, V., Nelson, R., Samore,  M.,  Khader,  K.,  dkk.,  2017. Incidence  of  Extended- Spectrum  β - Lactamase (ESBL)-Producing Escherichia coli   and   Klebsiella   Infections   in      the
United  States:  A  Systematic  Literature Review. Infection  Control  and  Hospital Epidemiology , 38 : 1209 – 1215. Muhajir,  A.,  Purwono,  P.B.,  dan  Handayani,  S., 2016.  Gambaran  Terapi  dan  Luaran Infeksi  Saluran  Kemih  oleh  Bakteri Penghasil  Extended  Spectrum  Beta Lactamase  pada  Anak  di  RSUD  Dr. Soetomo  Surabaya. Sari  Pediatri , 18 : 111 – 6. Munoz- Price,  L.S.,  2019.  “Exten ded-Spectrum Beta-Lactamase-ESBL-Producing Bacteria.” Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2406/MENKES/PER/XII/2011, 2011. Pedoman Umum Penggunaan Antibiotik. Saravanan, M., Ramachandran, B., dan Barabadi, H.,  2018.  The  prevalence  and  drug resistance pattern of extended spectrum β -lactamases (ESBLs) producing Enterobacteriaceae  in  Africa. Microbial
Pathogenesis , 114 : 180 – 192. Shakya,  P.,  Shrestha,  D.,  Maharjan,  E.,  Sharma,
V.K.,  dan  Paudyal,  R.,  2017.  ESBL Production Among E. coli and  Klebsiella spp.  Causing  Urinary  Tract  Infection:  A Hospital  Based  Study. The  Open Microbiology Journal , 11 : 23 – 30. Singer,  M.,  Deutschman,  C.S.,  Seymour,  C.W., Shankar-Hari,  M.,  Annane,  D.,  Bauer,  M., dkk.,  2016.  The  Third  International Consensus  Definitions  for  Sepsis  and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA , 315 : 801 – 810.
Singh, B., Tilak, R., Srivastava, R.K., dan Katiyar,
D., 2014. Urinary  Tract Infection and its Risk Factors in Women: An Appraisal 9