## JEKK
Jurnal Epidemiologi Kesehatan Komunitas
3 (2), 2018, 101-108

## Faktor Risiko Penyakit Ginjal Kronik Diabetes (PGK-DM)
pada Diabetes Mellitus Tipe- 2
(Studi di RSUD DR Soedarso Kota Pontianak Provinsi Kalimantan Barat)
*
** *** *** ***
Sulistio Rini , Suharyo Hadisaputro , Lestariningsih , Heri Nugroho HS , Selamat Budijitno
* ** Dinas Kesehatan Kabupaten Sanggau,  Politeknik Kesehatan Semarang, *** Fakultas Kedokteran Undip
Background: Prevalence  of  type-2  diabetes  mellitus  have  increased  signiﬁcantly.  The increasing number of people with diabetes has a major impact on the development of chronic diabetic kidney disease. The research was aimed to clarify several risk factors of chronic diabetic kidney disease on type-2 diabetes mellitus (CDK-DM).
Method: The research was based on case control study design. The number of respondents was 140  respondents  consisting  70  cases  and  70  controls  that  met  the  criteria  of  inclusion  and exclusion. The cases were patients with type-2 chronic diabetic kidney disease stadium 2-5. The controls were patients with type-2 chronic diabetic kidney disease with blood sugar levels ≥ 200 mg / dL. The data were then analyzed using logistic regression.
Results: The result shows that risk factors of chronic diabetic kidney disease in type-2 diabetes mellitus are diabetes in family (OR = 6,732; 95% CI = 2,623- 17,276), high blood pressure (OR = 6,760; 95% CI = 2,190- 20,867), lack of physical activities (OR = 4,367 95% CI = 1,823-10,462) and lack of family support (OR = 4,203; 95% CI = 1,437-12,295). The probability of chronic diabetic kidney disease occurrence in type-2 diabetes mellitus when four risk factors exist are 96,71%.
Conclusion: The host factors have important role of chronic diabetic kidney disease in type 2 diabetes mellitus . The factors proven to be risk factors for occurrence of  chronic diabetic kidney disease  in  type  2  diabetes  mellitus  were  diabetic  in  the  family,  Hipertension,  poor  physical exercise and family Support.
*Penulis korespondensi : sulistiorini345@gmail.com

## ABSTRACT
: Risk factors; chronic kidney disease; type-2 diabetes mellitus Keywords

## Pendahuluan
Satu  juta  orang  dewasa  di  wilayah Regional  Asia  Tenggara  pada  tahun  2015 meninggal  karena  penyakit  ginjal  sebagai akibat dari salah satu   penyebab komplikasi diabetes  melitus  dan  menempati  urutan pertama  sebagai  penyebab  kematian  yang
1 diakibatkan  komplikasi. Pada  tahun  2014 penyebab  kematian  tertinggi  ketiga  di Indonesia  adalah  diabetes  melitus  dengan komplikasi  sejumlah  6,7%  salah  satu komplikasi  yang  menyebabkan  kematian pada penderita diabetes melitus di Indonesia 2 adalah penyakit ginjal kronik stadium lima.
Di  Provinsi  Kalimantan  Barat,  kasus diabetes  melitus  menempati  urutan  kedua penemuan  kasus  setelah  hipertensi  sebagai penyakit  tidak  menular  tertinggi.  dengan angka prevalensi tahun 2014 sejumlah 3,6 % dan  tahun  2015  sejumlah  3,8%  per  1000 penduduk.  sampai  dengan  data  bulan  juni tahun  2016  diketahui  bahwa  jumlah  kasus diabetes  melitus  di  Provinsi  Kalimantan Barat  mencapai  2.974  kasus  dengan prevalensi kasus tertinggi berdasarkan jenis 3 kelamin adalah wanita.
Berdasarkan  data  RSUD  DR  Soedarso Kota  Pontianak    pada  tahun  2013  jumlah kasus  penyakit  ginjal  akut  dan  kronik stadium lima sejumlah 324 orang 171 laki- laki  dan  153  adalah  wanita  dengan  angka case  fatality  rate 25,61%  tahun  2014 sejumlah  428  orang  195  laki-laki  dan  233 adalah  wanita  dengan  angka case  fatality rate 21,49% tahun 2015 sejumlah 326 orang 134 laki-laki dan 192 adalah wanita dengan angka case fatality rate 23,31% tahun 2016 penyakit  ginjal  akut  dan  kronik  stadium limasejumlah  409  orang  208  laki-laki  dan 201 adalah wanita dengan angka case fatality rate 16,87%.
K e j a d i a n   p e n y a k i t   g i n j a l     y a n g disebabkan  diabetes  melitus  meningkat. Karena  tren  ini,  semakin  besar  proporsi praktik dokter dalam melakukan perawatan primer.  Hanya  saja  pasien  penyakit  ginjal kronik    yang  dirujuk  dalam  kondisi  yang sangat  terlambat,  hal  ini  menyebabkan kesempatan  untuk  melakukan  intervensi preventif, dengan tujuan menghindari terapi 4 penggantian ginjal hilang.
Diabetes  melitus  tipe-2  merupakan etiologi  penyakit  ginjal  kronik  setelah
5 hipertensi   dalam  hal  ini  perlu  dilakukan evaluasi  yang  mendalam  apakah  diabetes melitus  tipe-2  merupakan  etiologi  atau penyakit penyerta. Dalam penelitian ini akan dilakukan  penelitian  terkait  faktor  risiko yang  dimiliki host dengan  melihat  paparan kebelakang.
Penyakit  ginjal  kronik  diabetes  di sebabkan  oleh  berbagai  faktor.  Tingginya prevalensi  dan  kematian  penyakit  ginjal kronik  pada  diabetes  melitus  tipe-2 disebabkan  oleh  interaksi  antara  faktor- faktor  kerentanan  genetis  dan  paparan
6 terhadap lingkungan.
Faktor  kerentanan  genetis  yang  dimiliki host dapat memicu terjadinya penyakit ginjal kronik  pada  diabetes  melitus  tipe-2  seiring dengan  perkembangan  waktu.  yaitu  yaitu umur, riwayat  diabetes  pada  keluarga, riwayat  hipertensi,  indeks  masa  tubuh berlebih,  kebiasaan  kurang  melakukan latihan  jasmani  (olahraga),  kebiasaan
7 merokok.   Ketidakpatuhan  pola  waktu .8 makan lama  menderita  diabetes  melitus tipe-2,  tingkat  pendapatan,  jenis  kelamin, konsumsi  obat  AINS  (  anti  inﬂamsi  non steroid) sebagai faktor risiko penyakit ginjal kronik sedangkan untuk faktor environtment adalah  segala  faktor  risiko  yang  dapat menyebabkan  perubahan  gaya  hidup dikaitkan dengan dukungan keluarga sebagai 9 bentuk upaya pencegahan dan pengendalian.
Penelitian  terkait  faktor  risiko  penyakit ginjal kronik diabetes pada diabetes melitus tipe-2    perlu  dilakukan  di  Kota  Pontianak Provinsi  kalimantan  Barat.  Tujuan  dari penelitian  ini  adalah  untuk  menganalisis faktor-faktor  yang  berhubungan  dengan penyakit ginjal kronik diabetes ( PGK – DM ) pada  diabetes  melitus  tipe-2.  Dengan d i k e t a h u i n y a   f a k t o r   t e r s e b u t   m a k a perencanaan  program  yang  tepat  dapat dilakukan agar tidak menambah beban biaya, waktu  perawatan  serta  mempercepat kesembuhan  pasien.  Hasil  yang  diharapkan adalah  untuk  mengurangi  angka  kesakitan dan kematian yang disebabkan oleh penyakit ginjal kronik diabetes pada diabetes melitus t i p e - 2   d i   K o t a   P o n t i a n a k   P r o v i n s i Kalimantan Barat.
Sampel  yang  diperoleh  menggunakan teknik multistage  random  sampling terdiri dari  140  orang,  70  sampel  kasus  dan  70 sampel kontrol. Penelitian ini dilakukan pada juli sampai agustus 2017. Data dikumpulkan menggunakan  kuesioner,  wawancara  dan observasi  data  rekam  medis  rumah  sakit. Data  di  analisis  dengan  menggunakan  uji regresi logistik.

## Hasil
Gambaran  karakteristik  responden menurut  diagnosa  disajikan  pada  Tabel  1. Diketahui  bahwa  70  orang  merupakan penderita  diabetes  melitus  tipe-2  sebagai kontrol.  70  orang  kasus  dengan  diagnosa PGK-DM  terdiri  dari  11,4%    stadium  2, stadium  3  –  5  masing-masing  sejumlah 12,9%.  Gambaran  karakteristik  responden berdasarkan  pekerjaan,  pendidikan,  dan umur disajikan pada Tabel 2.
Berdasarkan  data  Tabel  2  diketahui bahwa mayoritas responden pada kelompok kasus terbanyak adalah wiraswasta (75,7%) hampir  sama  pada  kelompok  kontrol  yaitu wiraswasta (61,4%).
Kemudian  terkait  dengan  distribusi t i n g k a t   p e n d i d i k a n   r e s p o n d e n   p a d a kelompok kasus sebagian besar adalah tamat SMA (80,0%),hampir sama pada kelompok kontrol yaitu yang mayoritas berpendidikan tamat SMA (78,6 %).
Distribusi  umur  pada  kelompok kasus  terbanyak  adalah  umur  <  60  tahun (90,0%),  umur  termuda  adalah  34  tahun hingga  tertua  adalah  80  tahun  dengan  rata- rata umur 49,83 dan terbayak pada umur 55 tahun.    Umur  pada  kelompok  kontrol terbanyak adalah umur < 60 tahun  (84,3% ), umur termuda adalah 37 tahun hingga tertua adalah 77 tahun dengan rata-rata umur 53,99 dan terbayak pada umur 59 tahun.
Analisis  bivariat  dilakukan  untuk mengetahui  gambaran  kasar  hubungan variabel  independen  dengan  dependen melalui  “p”  (p  <  0,05)  yang  menunjukan signiﬁkansi  variabel.  Besarnya  nilai odds ratio (OR=1)  untuk  mengetahui  apakah variabel   bebas yang diuji merupakan faktor risiko atau bukan terhadap variabel terikat.
Hasil  analisis  secara  bivariat  dapat dilihat  pada  Tabel  3.  Dari  Tabel  3, menunjukkan bahwa terdapat tujuh variabel independen  yang  dapat  dimasukkan  dalam analisis  multivariat  yaitu  diabetes  pada keluarga,  hipertensi,  kebiasaan  kurang l a t i h a n   j a s m a n i   a t a u   o l a h r a g a , ketidakpatuhan  pola  waktu  makan,  lama menderita  diabetes  melitus  tipe-2,  tingkat pendapatan, dan dukungan keluarga variabel independen  yang  dapat  dimasukkan  dalam analisis multivariat.
H a s i l   a n a l i s i s   m u l t i v a r i a t menunjukkan bahwa dari tujuh variabel yang dianalisis  secara  bersama-sama,  terdapat empat  variabel  yang  secara  statistik berhubungan  dengan  kejadian  PGK-DM pada  diabetes  melitus  tipe-2  di  RSUD  DR Soedarso  Kota  Pontianak.  empat  variabel yang  berhubungan  secara  statistik  tersebut adalah  diabetes  pada  keluarga  hipertensi, kebiasaan  kurang  latihan  jasmani  atau olahraga, dan dukungan keluarga .
Hasil  analisis  menunjukkan  bahwa dari  tujuh  variabel  yang  dianalisis  secara bersama-sama, terdapat empat variabel yang secara  statistik  berhubungan  dengan kejadian  PGK-DM    pada  diabetes  melitus t i p e - 2   d i   R S U D   D R   S o e d a r s o   K o t a Pontianak,  adalah  diabetes  pada  keluarga hipertensi, kebiasaan kurang latihan jasmani atau olahraga, dan dukungan keluarga.
Berdasarkan  hasil  perhitungan  dari persamaan  tersebut  dapat  disimpulkan bahwa peluang apabila diabetes melitus pada keluarga  hipertensi  / TD  ≥140/90  mmHg, kebiasaan  kurang    latihan  jasmani  atau olahraga  dan  dukungan  keluarga  yang k u r a n g   m a k a   p r o b a b i l i t a s   u n t u k menyebabkan  kejadian  PGK-DM  pada penderita sebesar 96,71 %.
No. 1.
2. 3. 4.
5. Diagnosa
DM Tipe 2 PGK-DM Stadium 2 PGK-DM Stadium 3 PGK-DM Stadium 4 PGK-DM Stadium 5
n
70 16 18 18 18 50,0 11,4 12,9 12,9 12,9 Total 140 100 Kategori Kasus Kontrol
Pekerjaan
Pendidikan Umur n (%) n (%)
3 8 53 6 3 56 5 4,3 11,4 75,7 8,6 4,3 80,0 7,1 7 4 43 4 4 55 7 10,0 5,7 61,4 5,7 5,7 78,6 10,0 63 49,83 49,00 55 34 90,0 59 53,99 56,00 59 37
84,3 Variabel
IRT Pensiunan
PNS Wiraswasta Perguruan Tinggi SD SMA SMP > 60 Tahun < 60 Tahun
Median
Modus Minimum Maksimum 2 8,6 16 22,9
70 100 70 100
7 10,0 11 15,7
< 60 Tahun
80 77 No. Variabel Kasus Kontrol n % OR 95%CI p n % Umur ≥ 60 tahun < 60 tahun
7 63 10,0 90,0
11 59 15,7 84,3 0,596 0,217-1,639 0,313 Diabetes pada keluarga Ada Riwayat DM Tidak Ada Riwayat DM Hipertensi Hipertensi TD ≥ 140/90 Tidak Hipertensi TD < 140/90 42 28 60,0 40,0
22
48 31,4 68,6 3,273 1,633-6559 0,001 62 88,6 47 67,1 3,793 1,558-9,229 0,002
8 11,4 23 32,9 1. 2. 3.

## Tabel.1 Distribusi karakteristik responden menurut diagnosa di RSUD DR Soedarso
%
Tabel 2. Distribusi karakteristik responden menurut pekerjaan, pendidikan dan umur di RSUD DR Soedarso
Tabel 3. Analisis bivariat
No. Variabel Kasus Kontrol n % OR 95%CI p n % IMT 2
Overweight ≥ 25 kg/m 2 Normal < 25 kg/m 51 19 72,9
27,1 45
25 64,3 35,7 1,491 0,727-3,060 0,275 Kurang Olahraga Tidak olahraga Olahraga Kebiasaan merokok
Merokok Tidak Merokok Tingkat Pendapatan Kurang
Rendah dibawah UMR
Laki-laki
Mengkonsumsi 42
28 60,0 40,0 24
46 34,3 65,7 2,875 1,446-5,716 0,002 18 25,7 24 34,3 0,663 0,320-1,375 0,268
52 74,3 46 65,7 12 17,1 19 27,1 58 82,9 51 72,9 1,801 0,797-4,067 0,154
51 72,9 41 58,6 27 38,6 26 37,1 35 50,0 30 42,9 47 67,1 62 88,6 23 32,9
8 11,4 3,793 1,558-9,229 0,002
4. 5. 6.
≥ 20 btg/hr Kepatuhan Pola 7. Waktu Makan
Tidak Patuh Patuh Lama menderita DM tipe-2 8. Lama ≥ 5 tahun Tidak Lama < 5 tahun
9.
Tinggi di Atas UMR Jenis Kelamin 10. Perempuan
Mengkonsumsi Obat AINS 11. ibu profen Tidak Mengkonsumsi Dukungan Keluarga 12.
Tidak didukung
Didukung
44 62,9 36 51,4 1,598 0,814-3,137 0,268 26 37,1 34 48,6 19 27,1
29 41,4 0,527 0,259-1,071 0,075 43 61,4 44 62,9 0,941 0,475-1,863 0,862 35 50,0 40 57,1 0,750 0,385-1,460 0,397
1.
2. 3. 4. Faktor Risiko Nilai B OR 95%CI p Diabetes melitus pada keluarga Hipertensi   TD ≥140/90 mmhg Kebiasaan kurang latihan jasmani Dukungan keluarga kurang Konstanta 1,907 1,911 1,474 1,436 3,352 6,732 6,760 4,367 4,203 2,623-17,276 2,190-20,867 1,823-10,462 1,437-12,295 0,000 0,001 0,001 0.009
Tabel 4. Hasil analisis regresi logistik No.

## Pembahasan
Berdasarkan analisis statistik regresi logistik  dalam  Tabel  4,  keempat  keluarga, kebiasaan  kurang  latihan  jasmani  atau  olah raga,      hipertensi  dan  dukungan  keluraga memiliki  pengaruh  dengan  penyakit  ginjal kronik.  Hal  ini  ditunjukkan  dengan  nilai signiﬁkansi  p  <  0,025  (p<0,05).  Exp  (B) Value = 6,732  yang berarti bahwa penderita dengan  diabetes  melitus  pada  keluarga memiliki risiko 6,732 kali untuk mengalami penyakit ginjal kronik diabetes (PGK-DM) , Exp (B) Value = 4,367   yang berarti bahwa penderita   dengan kebiasaan kurang latihan jasmani  atau  olah  raga  memiliki  risiko 4,367kali  untuk  mengalami  penyakit  ginjal kronik diabetes (PGK-DM), Exp (B) Value = 6,760  yang  berarti  bahwa  penderita Hipertensi memiliki risiko 6,760 kali untuk mengalami  penyakit  ginjal  kronik  diabetes (PGK-DM),  Exp  (B)  Value  =  4,203  yang berarti  bahwa  penderita  dengan  dukungan keluarga yang kurang memiliki risiko 4,203 kali untuk mengalami penyakit ginjal kronik diabetes (PGK-DM).

## Diabetes melitus pada keluarga
Analisis  statistik  menunjukkan bahwa  terdapat  pengaruh  diabetes  pada keluarga  dengan  kejadian  PGK-DM. Keluarga merupakan salah satu faktor risiko utama  penyakit  ginjal  kronik  pada  diabetes melitus tipe-2. Faktor genetik adalah sesuatu yang  diturunkan.  Beberapa  gen  dalam keluarga  dianugrahkan  dengan  kerentanan yang  berbeda-beda  pada  masing-masing 10 populasi.  Penelitian review yang dillakukan oleh  Bilious  tahun  2008  pada  180  sampel menunjukan  hasil  bahwa  kadar albuminuri meningkat  pada  pasien  homozigot  dengan
11 genotip DD. Berdasarkan hasil wawancara mendalam dengan  responden  menyatakan  bahwa penderita  diabetes  melitus  tipe-2  umumnya memiliki  anggota  keluarga  yang  juga  sama menderita  diabetes terlepas apakah keluarga dekat atau pun jauh. Berdasarkan data yang diperoleh  penderita  PGK-DM  dengan riwayat  keluarga  diabetes  adalah  sejumlah 42 orang, atau 60,0%.

## Hipertensi
Analisis  statistik  menunjukkan bahwa terdapat pengaruh hipertensi dengan kejadian  PGK-DM  tipe-2.  Penelitian menunjukkan tekanan darah tinggi mungkin merupakan  prediktor  terpenting  bagi penderita  diabetes  dan  dapat  berkembang menjadi  penyakit  ginjal  kronis.  Dan  sangat penting  bagi  penderita  diabetes  untuk menjaga tekanan darah mereka lebih rendah 12 dari  130/80. Hasil  ini  sejalan  dengan penelitian Ikawati   di Semarang tahun 2016 yang  mendapatkan  nilai  p  =0,000.  Hasil analisis  data  tersebut  menunjukan  bahwa lama  menderita  hipertensi  ≥  5  tahun merupakan  resiko  terjadinya  PGK  terminal lebih tinggi dengan (OR = 10,89, 95% CI = 13 3,08-38,59).
Kebiasaan  kurang  latihan  jasmani  atau olahraga
Analisis  statistik  menunjukkan  bahwa terdapat  pengaruh  latihan  jasmani  atau olahraga  dengan  kejadian  PGK-DM  hal  ini sejalan dengan teori yang mengatakan bahwa latihan jasmani atau olahraga yang dilakukan dengan  intensitas  sedang  atau  tinggi  serta dilakukan  secara  teratur  menurunkan  kadar glukosa  darah  pada  tahap  awal  latihan produksi glukosa hepatik meningkat dengan penurunan kadar insulin. Kadar glukosa pada orang  sehat  tetap  cukup  konstan  selama 14 olahraga. Hal ini sejalan dengan penelitian Kaufaki tahun 2014 yang mendapatkan hasil bahwa  meningkatkan  aktivitas  ﬁsik  dapat, mengurangi  kemunduran  fungsi  ﬁsik  dan meningkatkan  ﬁsiologis  cadangan  serta m e n g u r a n g i   k e j a d i a n   k o m o r b i d   d a n 15 meningkatkan kualitas hidup.

## Dukungan Keluarga Kurang
Analisis  statistik  menunjukkan bahwa terdapat pengaruh dukungan keluarga dengan kejadian PGK-DM tipe-2. Dukungan keluarga  yang  kurang  berpengaruh  pada kejadian  penyakit  ginjal  kronik  diabetes (PGK-DM)  terutama  pada  stadium  lima. Penelitian yang dilakukan oleh Bestari tahun 2016 di Surabaya menunjukan bahwa pasien
©201 8 , JEKK, All Right Reserved
dengan dukungan keluarga yang kurang akan memiliki  4,2  kali  lebih  besar  untuk 16 mengalami kejadian penyakit ginjal kronik. Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Thojampa tahun  2017  menunjukan  bahwa  dengan mengikuti  program  dukungan  mandiri  dan program  peningkatan  dukungan  keluarga hasil  kelompok  eksperimen  penderita  DM tipe-2  berubah  secara  signiﬁkan  untuk mengalami  kerusakan  nefron  dengan  hasil yang  lebih  sedikit  mengalami  kerusakan nefron daripada kelompok kontrol dengan P 17 value 0.000.

## Kesimpulan
Hasil penelitian terhadap penderita diabetes melitus tipe-2 di RSUD DR Soedarso Pontianak
Daftar Pustaka
World   Health  Organization. 2015. Diabetes F akta dan Angka. pp. 1–2. Kementrian  Kesehatan  RI. 2014. Data Sampel Registration Survey   2014. Available  from: www.depkes.go.id/ article/print/data- sampel-registration- survey-2014 .
Dinas  Kesehatan  Provinsi  Kalbar. 2015. Laporan  Surveilans  Terpadu  Pe nyakit. Pontianak:  Penerbit  Dinas Kesehatan Provinsi Kalbar . Crawford P, Lerma E. 2008. Treatment O ptions  for  End S tage R enal D isease. In: Lerma E, editor.  Primary C are C li - nics  in O fﬁce P ractice. United State Ameri ca:Elsevier Saunders .pp.407-432. Tjekyan   RMS. 2014. Prevalensi   dan Faktor Risiko Penyakit Ginjal Kronik di
RSUP  Dr. Mohammad  Hoesin  Pa - lembang  Tahun  2012.  MKS;46(4) .pp. 276– 2 81.
Ekantari  F,  Suswardani  DL,  Yuli Kusumawati. 2012. Hubungan   Antara Lama Heamodialisis dan Faktor  Ko - morbitas  dengan  Kematian Pasien Gagal Ginjal Kronik  di  RSUD  DR. Moewardi. Publikasi.pp.1–5.
Semarang : U niver- sitas Diponegoro .
Schuler  G, Linke   A. 2008. Diabetes and E xercise.  In:  Type  2 D iabetes Principles and  Practice.  2nd  ed. USA: P enerbit Informa Health care;pp. 73–82. Kaufaki  P, Greenwood  S,  Painter  P, Mercer  T. 2012. The  Bases  Expert Statement  on  Exercise   Therapy   for People  with  Chronic Kidney Disease. Bestari  A. 2016. Pengaruh D ukungan K eluarga  dan S tatus  DM  terhadap K ualitas H idup P asien H emodialis. J B erk Epidemiol;4(2) .pp. 200– 2 12.
Carthy  MI. 2007. Type  2  Diabetic.  In: Wright A, Hastie  N,  editors.  Genes and Common  Disease Genetics in  Mo - dern  Medicine. New Yo r k: Penerbit Cambridge .p p. 344– 3 58.
Bo Simona, Musso G, Beccuti G, Fadda M,  Fedele  D,  Gambina  R. 2009. Con - suming More of Daily Caloric Intake a Dinner Predisposes   to   Obesity.   A 6-Year Population-Based  Prospective Cohort  Study.PLoS One;2(9) .pp. 1–9. Wardani AK, Isfandiari MA. 2010. Hu - bungan Dukungan  Keluarga  dan  Peng endalian Kadar  Gula  Darah  denga n Gejala Komplikasi   Mikrovaskuler. J Berk Epidemiol ; 2(2) .pp. 1–12.
National  Institute  of  Diabetes  and Digestive  and  Kidney  Diseases. 2014. At  Risk  for
1. Kidney Disease.Available from:https://www.niddk.nih.gov/health- information
Bilous R. 2008. Review Article Micro - vaskular  Disease :  What  does  UKPDS Tell  about  Diabetic  Nephrophaty. Diabetes  Med J;2 .pp. 25– 2 9. National   Kidney   Foundation. 2016. Diabetes  and   Chronic   Kidney Disease . Available  from:https://www. kidney.org/news/newsroom/factsheets/ Diabetes-And-CKD Ikawati  K . 2016. Komponen S indrom M etabolik sebagai F aktor R isiko P enya - kit G injal K ronik S tadium T erminal S tudi  di RSUP  dr.Kariadi  Kota  Sema - rang   dan  RSUD   Kota   Semarang. Studi  case control.
2. 3. 4. 5. 6. 10. 9. 8. 7. 11. 12. 13. 14.
15.
16.
17.
Thojampa S. 2017. Effects of S elf-man gement S upport and F amily P articipa - tion E nhancing P rogram for Delayed Progression of Diabetic Nephropathy
in Thai Adults with Type 2 Diabetes. International Journal Africa Nursing; 7.pp.50–54.