## Penanda Infeksi Pada Pemeriksaan Darah Rutin

## Ikhfana Syafina
Universitas Muhammadiyah Sumatera Utara
ikhfanasyafina@umsu.ac.id

## ABSTRAK
Penyakit  infeksi  adalah  gangguan  yang  disebabkan  oleh  organisme,  biasanya  dalam  ukuran  mikroskopis, seperti  bakteri,  virus,  jamur,  atau  parasit  yang  ditularkan,  langsung  atau tidak  langsung,  dari  satu  orang  ke orang  lain.  Manusia  juga  dapat  terinfeksi  setelah  terpapar  dengan  hewan  yang  terinfeksi  yang  memiliki organisme  patogen  yang  mampu  menginfeksi  manusia.  Tubuh  manusia  selalu  terpapar  terhadap  bakteri, virus,  parasit  dan  jamur.  Dimana  banyak  dari  agen  infeksius  ini  dapat  menimbulkan  gangguan  fungsi fisiologis  dan  penyakit.  Pemeriksaan  darah  merupakan  pemeriksaan  laboratorium  yang  cepat,  simpel  dan efektif dalam menilai respon terhadap infeksi. Pemeriksaan darah terdiri dari leukosit, eritrosit, hemoglobin, hematokrit,  indeks  eritrosit  dan  trombosit  dimana  pemeriksaan  leukosit  ditambah  leukosit  diferensial. Parameter  laboratorium  reaktan  fase  akut  yang  lazim  diperiksa,  yaitu  laju  endap  darah  (LED),  C-Reactive Protein (CRP), dan procalcitonin (PCT).
Kata Kunci : Infeksi, Pemeriksaan, Darah

## ABSTRACT
Infectious diseases are disorders caused by organisms, usually microscopic in size, such as bacteria, viruses, fungi, or parasites that are transmitted, directly or  indirectly,  from one person to another. Humans  can also become  infected  after  exposure  to  infected  animals  that  have  pathogenic  organisms  capable  of  infecting humans.  The human body  is always exposed to  bacteria, viruses, parasites and  fungi.  Where  many of these infectious agents can cause physiological dysfunction and disease. Blood tests are fast, simple and effective laboratory  tests  in  assessing  the  response  to  infection.  Blood  tests  consist  of  leukocytes,  erythrocytes, hemoglobin,  hematocrit,  erythrocyte  indices  and  platelets  where  leukocyte  examination  is  added  to differential  leukocytes.  Laboratory  parameters  of  acute  phase  reactants  that  are  commonly  examined  are erythrocyte sedimentation rate (ESR), C-Reactive Protein (CRP), and procalcitonin (PCT).
Keywods : Infection, Examination, Blood

## I. PENDAHULUAN

## 1. Latar Belakang
Penyakit infeksi adalah gangguan yang disebabkan oleh organisme, biasanya dalam ukuran mikroskopis, seperti bakteri, virus, jamur, atau parasit yang ditularkan, langsung atau tidak langsung,  dari  satu  orang  ke  orang  lain.  Manusia  juga  dapat  terinfeksi  setelah  terpapar dengan hewan yang terinfeksi yang memiliki organisme patogen yang mampu menginfeksi manusia    (Hammer,  McPhee,  Linggapa,  Ganong,  &  Lange,  2014).  Tubuh  kita  selalu terpapar terhadap bakteri, virus, parasit dan jamur pada kulit, mulut, saluran napas, saluran cerna  dan  sistem  urinaria.  Dimana  banyak  dari  agen  infeksius  ini  dapat  menimbulkan gangguan  fungsi  fisiologis  dan  penyakit  (Hall  J.  ,  2011).  Penyakit  infeksi  dapat menyebabkan  morbiditas  dan  mortalitas,  terutama  pada  individu  yang  rentan  terhadap penyakit, yaitu usia sangat muda, orangtua dan imunokompromis. Penyakit infeksi terjadi saat  organisme  patogen  menimbulkan  gejala  atau  tanda  inflamasi  atau  gangguan  organ (Hammer,  McPhee,  Linggapa,  Ganong,  &  Lange,  2014).  Membedakan  antara  infeksi bakteri dan viral pneumonia merupakan hal yang penting bagi klinisi. Dalam menentukan penyakit  atau  diagnosis,  membantu  diagnosis,  prognosis,  mengendalikan  penyakit  dan memonitor pengobatan atau memantau jalannya penyakit dokter, melakukan pemeriksaan laboratorium  atau  biasa  disebut  dengan  tes  laboratorium  (Hardjoeno,  2003).  Fungsi pemeriksaan  laboratorik  adalah  menganalisis  secara  kuantitatif  atau  kualitatif  beberapa bahan,  seperti  darah,  sumsum  tulang,  serum,  tinja,  air  kemih  dan  cairan  tubuh  lain (Indrawati,  et  al.,  2011).  Pemeriksaan  darah  merupakan  pemeriksaan  laboratorium  yang cepat,  simpel  dan  efektif  dalam  menilai  respon  terhadap  infeksi  (Han,  et  al.,  2020).  Uji laboratorium atau tes laboratorium pemeriksaan termasuk pemeriksaan darah (hematologi) dapat  digunakan  sebagai  uji  saring  untuk  mengetahui  adanya  adanya  kelainan  proses fisiologi tubuh, membantu menetapkan diagnosis, membuat diagnosis banding, memantau perjalanan penyakit, penatalaksanaan penderita dan menentukan prognosis. Disamping itu data  laboratorik dipakai pula sebagai pemeriksaan penyaring untuk mendapatkan populasi sehat  dan  tetapan  nilai  rujukan  (Hardjoeno,  2003).  Pemeriksaan  panel  hematologi (hemogram)  terdiri  dari  leukosit,  eritrosit,  hemoglobin,  hematokrit,  indeks  eritrosit  dan trombosit.  Pemeriksaan  hitung  darah  lengkap  terdiri  dari  hemogram  ditambah  leukosit diferensial yang terdiri dari neutrofil (segmented dan bands), basofil, eosinofil, limfosit dan monosit  (Indrawati,  et  al.,  2011).  Parameter  laboratorium  reaktan  fase  akut  yang  lazim diperiksa,  yaitu  laju  endap  darah  (LED), C-Reactive  Protein (CRP),  dan procalcitonin (PCT) (Atmadja, Kusuma, & Dinata, 2016).

## 2. Rumusan Masalah
Dalam  penelitian  ini  rumusan  masalah  nya  adalah  bagaimana  hasil  penelitian  mengenai Penanda Infeksi Pada Pemeriksaan Darah Rutin pada pesien?

## 3. Tujuan Penelitian
Tujuan penelitian ini adalah untuk mendapatkan hasil penelitian mengenai Penanda Infeksi Pada Pemeriksaan Darah Rutin

## 4. Manfaat Penelitian
Penelitian  ini  diharapkan  mampu  memberikan  informasi  bagi  dunia  medis  dan  penelitian selanjut nya mengenai Penanda Infeksi Pada Pemeriksaan Darah Rutin

## II. METODE
Reaksi  pertama  tubuh  terhadap  stres  imunologis  adalah  respon  bawaan,  non-spesifik sebelum  reaksi  imun  spesifik.  Respon  fase  akut  (APR)  adalah  reaksi  sistemik  yang menonjol  dari  organisme  terhadap  gangguan  lokal atau  sistemik  dalam  homeostasis  yang disebabkan oleh infeksi, cedera jaringan, trauma atau operasi, pertumbuhan neoplastik atau gangguan  imunologis  Di  lokasi  invasi  oleh  mikroorganisme  dan  tempat  cedera  jaringan, sejumlah  respons  dari  jaringan  itu  sendiri  dimulai.  Sitokin  proinflamasi  dilepaskan,  dan sistem  vaskular  serta  sel  inflamasi  diaktifkan.  Respon-respon  ini  pada  gilirannya berhubungan  dengan  produksi  lebih  banyak  sitokin  dan  mediator  inflamasi  lainnya  yang berdifusi  ke  kompartemen  cairan  ekstraseluler  dan  bersirkulasi  dalam  plasma  darah (Gryus, Toussaint, Niewold, & Koopmans, 2005).

## Infeksi
Infeksi bakteri akut sering sukar dibedakan dari infeksi virus karena kemiripan gejala klinis keduanya.  Dalam  praktik,  penegakan  diagnosis  infeksi  bakteri  dilakukan  melalui pemeriksaan  kultur,  sedangkan  infeksi  virus  melalui  pemeriksaan  titer  antibodi  dan  viral load. Namun, pemeriksaan tersebut jarang dilakukan karena membutuhkan waktu lama. Di sisi  lain,  pemberian  terapi  harus  segera  dilakukan.  Saat  ini,  parameter  laboratorium  yang dianggap  sebagai  penanda  infeksi  bakteri  akut  adalah  jumlah  leukosit,  hitung  jenis,  laju endap darah, dan berbagai jenis reaktan fase akut (Atmadja, Kusuma, & Dinata, 2016).

## Penanda infeksi
Respon tubuh terhadap infeksi sangat kompleks, dimana interaksi antara inang dan patogen serta  penanda  yang  berguna  untuk  skrining,  diagnosis  dan  stratifikasi  resiko  telah  lama diteliti  (Martinez-Sagasti,  Velasco-Lopez,  Domingo-Marin,  &  Gil-Perdomo,  2018). Biomarker  untuk  infeksi  bakteri  secara  klasik  termasuk  jumlah  sel  darah  putih  total (WBC), jumlah neutrofil absolut (ANC), C-Reactive Protein (CRP) dan laju endap darah (LED) (Stol, Nijman, van Herk, & van Rossum, 2019).

## Leukosit dan Diftel Leukosit
Pengukuran leukosit total dan diferensiasi biasa digunakan pada pasien infeksi, neoplasma, alergi, atau imunosupresi. Hitung leukosit terdiri atas 2 komponen, yaitu total sel dalam 1 mm3  darah  vena  perifer  dan  hitung  jenis  (dierential  count).  Sebanyak  75-90%  total leukosit  terdiri  dari  limfosit  dan  neutrofil.  Peningkatan  leukosit  total  (leukositosis) mengindikasikan  adanya  infeksi,  inflamasi,  nekrosis  jaringan,  atau  neoplasia  leukemik. Selain  itu,  trauma  dan  stres,  baik  emosional  maupun  fisik,  dapat  meningkatkan  nilai leukosit.  Pada  keadaan  infeksi,  khususnya  sepsis,  nilai  leukosit  biasanya  akan  sangat tinggi.  Fenomena  ini  disebut  sebagai  reaksi  leukemoid  dan  akan  membaik  dengan  cepat apabila  infeksi  berhasil  ditangani  (Pagana  &  Emeritus,  2007).  Leukosit  dibagi  menjadi granulosit  dan  non-granulosit.  Granulosit  terdiri  dari  neutrofil,  basofil,  dan  eosinofil; limfosit  dan  monosit  termasuk  dalam  non-granulosit.  Karena  bentuknya  yang  multilobi nuclei, neutrofil kadang disebut sebagai leukosit polimorfonuklear (PMN). Granulosit yang paling  dominan,  yaitu  neutrofil,  diproduksi  dalam  7-14  hari,  bertahan  dalam  sirkulasi selama  6  jam.  Fungsi  utama  neutrofil  adalah  fagositosis  (membunuh  dan  mencerna mikroorganisme). Infeksi bakteri akut dan trauma memicu produksi neutrofil. Peningkatan jumlah neutrofil ini bisa disebut sebagai “shift to the left”  yang mengindikasikan adanya infeksi  bakterial  akut  (Pagana  &  Emeritus,  2007).  Non-granulosit  (sel  mononuklear) termasuk limfosit dan monosit (termasuk histiosit). Limfosit terdiri dari 2 tipe, yaitu sel T (timus) dan sel B (sumsum tulang). Sel T berperan terutama pada reaksi imun tipe seluler, sedangkan  sel  B  berperan  pada  imunitas  humoral  (produksi  antibodi).  Sel  T  adalah  sel pembunuh  (killer  cell),  sel  supressor,  dan  sel  T4  helper.  Peningkatan  hitung  limfosit mengindikasikan adanya infeksi bakteri kronis atau infeksi viral akut (Christensen, Baer, & Gordon, 2012).

## III. HASIL PENELITIAN Komponen darah
Darah  mengandung  cairan  ekstraseluler  (cairan  dalam  plasma)  dan  cairan  intraseluler (cairan dalam sel darah merah). Namun, darah dianggap sebagai kompartemen cairan yang terpisah karena terkandung dalam ruang tersendiri, sistem peredaran darah. Volume darah rata-rata orang dewasa adalah sekitar 7 persen dari berat badan, atau sekitar 5 liter. Sekitar 60 persen darah adalah plasma dan 40 persen adalah sel darah merah, tetapi persentase ini dapat  sangat  bervariasi  pada  orang  yang  berbeda,  tergantung  pada  jenis  kelamin,  berat badan, dan faktor lainnya (Hall, 2015).
Darah adalah cairan yang beredar melalui jantung, arteri, vena dan kapiler berfungsi untuk mengirimkan  zat-zat  dan  oksigen  yang  dibutuhkan  oleh  jaringan  tubuh,  mengangkut bahan-bahan  kimia  hasil  metabolisme,  dan  juga  sebagai  pertahanan  tubuh  terhadap  virus atau  bakteri.  Komponen  penyusun  darah  terdiri  sel  darah  dan  plasma.  Sel-sel  darah diproduksi  oleh  sum-sum  tulang  merah  yang  terdapat  pada  tulang  pipih  dan  tulang  tak beraturan, dan jaringan limfatik, seperti kelenjar limpa, kelenjar getah bening dan kelenjar timus (Barret, Barman, Boitano, & Brook, 2019).

## Sel darah merah (eritrosit)
Sel darah merah biasa disebut atau Red Blood Cell (RBC) berbentuk bikonkaf, yang berarti bagian  tengahnya  lebih  tipis  daripada  bagian  tepinya.  Sel  darah  merah  tidak  memiliki nucleus.  Nucleus  sel  darah  merah  mengalami  disintegrasi  selama  pematangan  sel  darah merah  dan  menjadi  tidak  dibutuhkan  dalam  menjalankan  fungsinya.  Kepingan  eritrosit manusia memiliki diameter sekitar 6-8 µm dan tebalnya sekitar 2 µm, eritrosit termasuk sel paling  kecil  daripada  sel-sel  lainnya  yang  terdapat  pada  tubuh  manusia  (Barret,  Barman, Boitano, & Brook, 2019)
Gambar 1. Jenis-jenis Sel darah. A). Eritrosit normal, B). Neutrofil segmen, C). Neutrofil batang,  D).  Eosinofil, E).  Basofil,  F).  Limfosit,  G).  Monosit  dan  H).  Trombosit  (Perkins, 1999)

## Sel darah putih (leukosit)
Sel  darah  putih  (leukosit)  memiliki  ciri-ciri,  antara  lain  tidak  berwarna  (bening),  bentuk tidak  tetap  (amoboid),  berinti,  dan  ukurannya  lebih  besar  daripada  sel  darah  merah. Seluruh  sel  darah  putih  memiliki  fungsi  umum  yang  sama,  yaitu  melindungi  tubuh  dari penyakit infeksi dan membentuk imunitas terhadap penyakit tertentu (Perkins, 1999). Lima tipe  leukosit  dapat  dibedakan  melalui  pemeriksaan  darah  samar.  Sel-sel  ini  adalah neutrofil,  limfosit,  monosit,  eosinofil,  dan  basofil  (Atmadja,  Kusuma,  &  Dinata,  2016). Setiap  jenis  leukosit  memiliki  suatu  peranan  untuk  menjaga  homeostasis  yang  sangat penting.  Kelima  macam  sel  darah  putih  bisa  diklasifisikan  kedalam  dua  kelompok: granular  dan  tidak  bergranular.  Leukosit  yang  bergranular  diproduksi  dalam  sumsum tulang  merah,  yaitu  nuetrofil,  eosinophil  dan  basofil,  yang  akan  terlihat  dengan  warna granula yang lebih terang ketika diwarnai. Leukosit yang tidak bergranula adalah limfosit dan  monosit,  yang  diproduksi  pada  jaringan  limfatik  limpa,  kelenjar  getah  bening,  dan
timus, sebagaimana juga diproduksi pada sumsum tulang merah (Barret, Barman, Boitano, & Brook, 2019).
Gambar 2 . Diferensiasi sel darah putih (Pagana & Emeritus, 2007)
Granulosit  dan  monosit  melindungi  tubuh  terhadap  invasi  mikroorganisme  dengan  cara memakannya (mis. fagositosis). Tubuh memiliki sekitar 7000 leukosit per mikroliter darah. Dari total leukosit tersebut persentase normal dapat terlihat pada tabel dibawah ini:
Tabel 1 . Persentase diferensiasi sel darah putih (Hall J. , 2011)
Granulosit dan monosit dibentuk hanya dibentuk oleh sumsum tulang. Sedangkan limfosit dan  sel  plasma  dibentuk  diberbagai  jaringan  limfogen  terutama  kelenjar  limfe,  spleen, timus, tonsil (Hall J. , 2011).

## Neutrofil
Neutrofil,  dikenal  sebagai  bagian  leukosit  polimorfonuklear  (PMN),  merupakan  sel leukosit  yang  paling  banyak  di  darah.  Pada  keadaan  homeostasis,  neutrofil  masuk  ke pembuluh  darah,  bermigrasi  ke  jaringan  dan  melakukan  tugasnya  lalu  dieliminasi  oleh makrofag. Neutrofil merupakan bagian penting dari imunitas innateC . Neutrofil diproduksi pada sumsum tulang dari stem sel hematopoetik  (Gorgens, et al., 2013). Sel ini kemudian menjalani  proses  maturasi  yang  meliputi  stadium  promielosit,  mielosit,  metamielosit,  sel batang dan akhirnya menjadi neutrofil dewasa. Selama proses diferensiasi, neutrofil  yang sedang  menjalani  proses  maturasi  akan  merubah  inti  selnya  dari  bentuk  bulat  menjadi bentuk batang dan terakhir menjadi bentuk segmen (von Vietinghoff & Ley, 2009).
Gambar 3 . Granulopoiesis. Proses maturasi neutrofil (Rosales, 2018)
Neutrofil merupakan lini pertama perlindungan pada sistem imunitas innate. Neutrofil akan menangkap  dan  menghancurkan  mikroorganisme  yang  menginvasi  tubuh  melalui fagositosi  dan  degradasi  interseluler,  melepas  granul  dan  pembentukan neutrophil extracellular trap (NET) setelah mendeteksi adanya patogen  (Rosales, 2018).

## Eosinofil
Eosinofil  meliputi  hingga  6%  dari  sel  nukleasi  residen  sumsum  tulang  dan  secara  rutin diukur  sebagai  bagian  dari  jumlah  sel  darah  lengkap.  Ketika  jumlah  absolut  eosinofil kurang  450-500  sel/μl  dikenal  dengan  istilah  eosinofilia.  Ambang  batas  1500  sel/μl biasanya  digunakan  untuk  menentukan  hiperosinofilia  darah.  Eosinofil  dikaitkan  dengan asma  dan  alergi  terutama  pada  saluran  napas  (mis.  rinitis)    (Ramirez,  et  al.,  2018). Eosinofil  secara  klasik  telah  dikaitkan  dengan  pertahanan  inang  terhadap  infeksi  parasit, terutama  yang  disebabkan  oleh  cacing,  karena  kemampuan  pembunuhan  larva  yang didokumentasikan  secara  in  vitro.  Namun,  penelitian  yang  lebih  baru  menyoroti  peran ganda  eosinofil  dalam  infeksi  parasit,  karena  sel-sel  ini  mengerahkan  aktivitas perlindungan sebagai alternatif untuk inang atau untuk cacing (Huang & Appleton, 2016).

## Basofil
Basofil  adalah  leukosit  yang  paling  sedikit  ditemukan  dalam  sirkulasi.  Mereka  hanya terdiri  dari  sebagian  kecil  (·0.5%)  dari  sel-sel  darah  yang  bersirkulasi  dalam  kondisi mapan, tetapi berkembang pesat di sumsum tulang sebagai respons terhadap sinyal-sinyal inflamasi  dan  dimobilisasi  ke  darah,  limpa,  paru  dan  hati.  Basofil  dihasilkan  dari progentior granulosit-monosit di sumsum tulang dan berada di sirkulasi perifer sebagai sel yang  sepenuhnya  matang.  Umur  basofil pendek;  baru-baru  ini  diperkirakan  berada  dalam kisaran  1-2  hari.  Selama  bertahun-tahun  basofil  telah  menjadi  tipe  sel  imun  yang  agak membingungkan  dan  pertanyaan  mengenai  peran  mereka  dalam  kekebalan  protektif  serta patogen  spesifik  atau  penghinaan  yang  memperoleh  respons  basofil  tidak  sepenuhnya dijawab  (Min,  Brown,  &  LeGros,  2012).  Peningkatan  basofil  dapat  dijumpai  pada neoplasma  seperti  leukemia  myeloid  kronis  (CML),  polisitemia  vera  (PV),  mielofibrosis primer,  trombositemia  esensial,  leukemia  mieloid  akut,  atau  tumor  yang  jarang  padat. Penyebab  yang  lebih  umum  termasuk  reaksi  alergi  atau  peradangan  kronis  yang berhubungan  dengan  infeksi  (termasuk  influenza  dan  TBC),  penyakit  radang  usus,  dan penyakit autoimun. Penyebab terkait obat dan konsumsi makanan juga berkorelasi dengan gejala dan derajat basofilia (Valent, et al., 2017).

## IV. KESIMPULAN
Pneumonia akibat multi drug resistant merupakan ancaman serius bagi pasien rawat inap. Dokter  harus  memiliki  pengetahuan  tentang  pola  resistensi  lokal  dan  faktor  risiko  pasien untuk multi  drug  resistant untuk  memastikan  terapi  antimikroba  empiris  yang  tepat. Untungnya, beberapa obat baru yang menargetkan multi drug resistant telah disetujui atau sedang  dalam  tahap  pengembangan  akhir.  Studi  pragmatis  lebih  lanjut  diperlukan  untuk
menjelaskan  tempat  mereka  dalam  terapi  dan  dampaknya  pada  hasil  dunia  nyata  seperti lama tinggal dan kematian, terutama untuk pasien ICU dengan HAP/VAP.

## DAFTAR PUSTAKA
Ahn JH, Choi EY. Expanded A-DROP Score: A New Scoring System for the Prediction of Mortality in Hospitalized Patients with Community-acquired Pneumonia. Sci Rep.
Chua  ML,  Chair  Ma  Lourdes  Villa  PA,  Rapporteur  Marissa  Alejandria  PM,  Member Abundio  Balgos  PA,  Member  Joselito  Chavez  PR,  Member  Vilma  Co  PM,  et  al. TASK  FORCE  ON  COMMUNITY-ACQUIRED  PNEUMONIA  PANEL  OF EXPERTS.
Di Yacovo S, Garcia-Vidal C, Viasus D, Adamuz J, Oriol I, Gili F, et al. Clinical Features, Etiology,  and  Outcomes  of  Community-Acquired  Pneumonia  in  Patients  With Diabetes  Mellitus.  Medicine  (Baltimore)  [Internet].  2013  Jan  [cited  2022  Jan 8];92(1):42–50.
Dunn  L.  Pneumonia:  classification,  diagnosis  and  nursing  management.  Nurs  Stand [Internet]. 2005 [cited 2022 Jan 8];19(42):50–4.
Htun  TP,  Sun  Y,  Chua  HL,  Pang  J.  Clinical  features  for  diagnosis  of  pneumonia  among adults in primary care setting: A systematic and meta-review.
Kalil  AC,  Metersky  ML,  Klompas  M,  Muscedere  J,  Sweeney  DA,  Palmer  LB,  et  al. Management  of  Adults  With  Hospital-acquired  and  Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society.
Mandell  LA,  Wunderink  RG,  Anzueto  A,  Bartlett  JG,  Campbell  GD,  Dean  NC,  et  al. Infectious  Diseases  Society  of  America/American  Thoracic  Society  consensus guidelines  on  the  management  of  community-acquired  pneumonia  in  adults.  Clin Infect Dis [Internet]. 2007 Mar 1 [cited 2022 Jan 8];44 Suppl 2(Suppl 2).
Maruyama T, Fujisawa T, Ishida T, Ito A, Oyamada Y,  Fujimoto K, et al. A Therapeutic Strategy for All Pneumonia Patients: A 3-Year Prospective Multicenter Cohort Study Using  Risk  Factors  for  Multidrug-resistant  Pathogens  to  Select  Initial  Empiric Therapy.
Metlay JP, Waterer GW, Long AC, Anzueto A, Brozek J, Crothers K, et al. Diagnosis and Treatment  of  Adults  with  Community-acquired  Pneumonia.  An  Official  Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America.
Montero M, Sala M, Riu M, Belvis F, Salvado M, Grau S, et al. Risk factors for multidrug- resistant  Pseudomonas  aeruginosa  acquisition.  Impact  of  antibiotic  use  in  a  double case-control study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis [Internet]. 2010 Mar [cited 2022 Jan 7];29(3):335–9.
Shebl E, Paul M. Parapneumonic Pleural Effusions And Empyema Thoracis. StatPearls. Sudoyo AW. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid III. Edisi IV. 2006 / FKUI. Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2006.
Vazquez  Guillamet  C,  Kollef  MH.  Acinetobacter  Pneumonia:  Improving  Outcomes  With Early Identification and Appropriate Therapy. Clin Infect Dis [Internet]. 2018 Oct 15 [cited 2022 Jan 7];67(9):1455–62.
Watkins RR, Van Duin D. Current trends in the treatment of pneumonia due to multidrug- resistant Gram-negative bacteria. F1000Research.
Accepted Date Revised Date Decided Date Accepted to Publish 15 Juli 2024 17 Juli 2024 10 Agustus 2024 Ya