## PENDOKUMENTASIAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAMUJU, INDONESIA
Supratti 1 , Ashriady 2
1 Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Mamuju,
2 Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Mamuju

## ABSTRACT
Services  in  Regional  Hospital  of  Mamuju  generally  still  complained  of  patients  and  their families in all treatments. The aim of research to determine the standard of nursing care documentation in  Regioanal  Hospital  of  Mamuju.  This  type  of  research  is  descriptive  quantitative  research  with observational approach. This study was conducted in March to Okober 2015 in Regional Hospital of Mamuju. Subjects in this research is all nurses who perform nursing documentation with a number of research  subjects  as  many  as  93  people.  Variables  studied  nursing  assessment,  diagnosis,  planning, implementation  and  evaluation  using  a  standard  observation  sheet  nursing  care,  used  univariate  data analysis.  The  results  showed  nursing  documentation  based  on  the  standard  of  nursing  care  which  is less complete assessment category 91 nurses (97.8%), nursing diagnoses relevant category 47 nurses (50.5%), planning the relevant category 44 nurses (47.3%), the implementation of category complete 49 nurses (52.7%) and the evaluation of the complete category 59 nurses (63.4%).
Keyword: nursing documentation, nursing care.

## PENDAHULUAN
Adanya kesepakatan pasar bebas ASEAN  (AFTA)  tahun  2003  dan  disusul dengan  AFEC  tahun  2010  untuk  Asia  Pasifik dan 2020 untuk sedunia, serta UU No. 38 tahun 2014  tentang  Keperawatan  dan  Peraturan Menteri  Kesehatan  No.  17  tahun  2013  tentang izin  dan  penyelenggaraan  Praktik  Perawat sebagai  mayoritas  pemberi  layanan  di  Rumah Sakit  semakin  berat,  karena  harus  mampu berkompetisi  dalam  mutu  asuhan  keperawatan sesuai dengan standar global.
Seiring  dengan  Keputusan  Menteri Kesehatan Republik Indonesia 836/MENKES/SK/2005, tentang Pedoman
Pengembangan  Kinerja  ini  dapat  diterapkan diseluruh sarana pelayanan kesehatan khususnya  Rumah  Sakit  dan  Puskesmas  di Indonesia,  sehingga  mempercepat  pencapaian indikator  standar  pelayanan  minimal  kota  dan pencapaian  pelayanan  kesehatan  yang  bermutu yang  akhirnya  akan  terwujud  Indonesia  sehat 2025.  Perawat  sebagai  suatu  profesi  dapat mempertahankan  dan  meningkatkan  mutu asuhan  keperawatan  maka  jawabannya  adalah dengan  adanya  standar.  Standar  merupakan level  kinerja  yang  diinginkan  dan  yang  dapat dicapai dimana kerja aktual dapat dibandingkan (Nursalam, 2011).
Standar  merupakan  level  kinerja  yang diinginkan dan yang dapat dicapai dimana kerja
aktual  dapat  dibandingkan.  la  memberikan petunjuk  kinerja  mana  yang  tidak  cocok  atau tidak dapat diterima. Standar praktek keperawatan  adalah  pernyataan  tentang  apa yang  dibutuhkan  oleh  registered  nurse  untuk dijalankan  sebagai  professional  keperawatan. Secara  umum,  standar  ini  mencerminkan  nilai profesi keperawatan dan memperjelas apa yang diharapkan  profesi  keperawatan  dari  pada anggotanya.
Pasien  dan  keluarga  pasien  masih  ada yang mengeluhkan pelayanan di setiap perawatan RSUD kabupaten Mamuju. Berdasarkan  fenomena  ini,  penulis  tertarik meneliti pendokumentasian keperawatan berdasarkan  standar  asuhan  keperawatan  di RSUD  Kabupaten  Mamuju.  Tujuan  penelitian ini untuk mengetahui pendokumentasian keperawatan berdasarkan standar asuhan keperawatan di RSUD Kabupaten Mamuju.

## BAHAN DAN METODE Desain Penelitian
Jenis  penelitian ini adalah penelitian  kuantitatif deskriptif dengan pendekatan observasional .

## Lokasi dan Waktu Penelitian
Penelitian  ini  dilaksanakan  di  ruang  VIP, perawatan  bedah,    penyakit  dalam  (interna), perawatan  anak,  dan  NICU (Neonate  Intensive Care  Unit) Rumah  Sakit  Umum  Daerah
Kabupaten Mamuju Sulawesi Barat pada bulan Maret sampai Oktober 2015.

## Subyek Penelitian
Subyek penelitian seluruh perawat yang melakukan  pendokumentasian,  sebanyak  93 perawat.

## Instrumen Penelitian
Instrumen  yang  digunakan  adalah lembar  observasi  dengan  menggunakan  skala ordinal:  kelengkapan  (kurang  lengkap,  cukup lengkap,  lengkap),  keakuratan  dan  nyata (kurang akurat, cukup akurat, akurat dan nyata), relevansi  (kurang  relevan,  cukup  relevan, relevan)  dan  menganalisa  pendokumentasian
keperawatan berdasarkan pengkajian, diagnosa, perencanaan, implementasi dan evaluasi.

## HASIL PENELITIAN Karakteristik Responden
Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa  sebagian  besar  responden  adalah Perempuan yaitu 85 perawat (91,4%).
Responden  yang  memiliki  status  pernikahan kawin sebanyak 50 perawat (53,8%). Pendidikan responden terbanyak pada pendidikan  DIII  Keperawatan  yaitu  59 perawat (63,4%),  sebagian  besar  responden  memiliki status kepegawaian kontrak yaitu 47 perawat(50,5%) (Lihat Tabel 1).
Tabel  1.    Responden  berdasarkan  Jenis  Kelamin, Status Pernikahan, Pendidikan,  Status Kepegawaian, dan Ruang Perawatan di RSUD Kabupaten Mamuju
Variabel Penelitian n % Variabel Penelitian n % Jenis Kelamin Status Pernikahan Perempuan 85 91,4 Belum Kawin 42 45,2 Laki-Laki 8 8,6 Kawin 50 53,8 Janda/Duda 1 1,1 Pendidikan Ruang Perawatan DIII Keperawatan 59 63,4 Ruang VIP 20 21,5 S1 Keperawatan 27 29,0 Ruang Perawatan Bedah 19 20,4 S1 Keperawatan + Ners 7 7,5 Ruang Penyakit Dalam (Interna) 18 19,4 Status Kepegawaian Ruang Perawatan Anak 18 19,4 Sukarela 23 24,7 Ruang NICU 18 19,4 Honor 3 3,2 Kontrak 47 50,5 PNS 20 21,5 Pendokumentasian  berdasarkan  Standar

## Asuhan Keperawatan
Pendokumentasian
keperawatan berdasarkan  pengkajian  keperawatan  sebagian besar  dalam  kategori  kurang  lengkap  yaitu  91 perawat  (97,8%),  kategori  kurang  akurat  yaitu 88 perawat (94,6%), sedangkan kategori kurang relevan yaitu 87 perawat (97,8%).
Pendokumentasian  keperawatan  berdasarkan diagnosis  keperawatan  di  RSUD  Kabupaten Mamuju  yang  masuk  dalam  kategori  kurang lengkap  yaitu  40  perawat  (43%),  kategori kurang  akurat  yaitu  45  perawat  (48,4%), kategori  relevan  yaitu  47  perawat  (50,5%). Pendokumentasian  keperawatan  berdasarkan perencanaan  keperawatan  di  RSUD  Kabupaten Mamuju  yang  masuk  dalam  kategori  kurang lengkap  yaitu  46  perawat  (49,5%),  kategori
kurang  akurat  yaitu  45  perawat  (48,4%), kategori  relevan  yaitu  44  perawat  (47,3%). Pendokumentasian  keperawatan  berdasarkan implementasi keperawatan di RSUD Kabupaten Mamuju  yang  masuk  dalam  kategori  lengkap yaitu 49 perawat (52,7%), kategori akurat yaitu 46  perawat  (49,5%),  kategori  relevan  yaitu  47 perawat (50,5%). Pendokumentasian keperawatan  berdasarkan  evaluasi  keperawatan di  RSUD  Kabupaten  Mamuju  yang  masuk dalam  kategori  lengkap  yaitu  59  perawat (63,4%),  kategori  akurat  yaitu  59  perawat (63,4%),  kategori  relevan  yaitu  63  perawat (67,7%).

## PEMBAHASAN
Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses  keperawatan  yang  bertujuan  untuk
mengumpulkan  informasi  atau  data  tentang klien  agar  dapat  mengidentifikasi  masalah- masalah  yang  dialami  klien,  mental,  sosial  dan lingkungan.  Dokumentasi  keperawatan  dalam
beberapa  rumah  sakit  ditemukan  bahwa kemampuan perawat  mendokumentasikan hasil asuhan keperawatan rata-rata kurang dari 60%.

## Tabel  2.  Pendokumentasian  Standar  Asuhan  Keperawatan  di  Ruang  Rawat  Inap RSUD Kabuapaten Mamuju
Variabel Penelitian n % Variabel Penelitian n % Pengkajian Keperawatan Implementasi Keperawatan Kelengkapan Kelengkapan Kurang lengkap Cukup lengkap Lengkap 91 2 0 97,8 2,2 0 Kurang lengkap Cukup lengkap Lengkap 30 14 49 32,3 15,1 52,7 Keakuratan Keakuratan Kurang akurat Cukup akurat Akurat 88 4 1 94,6 4,3 1,1 Kurang akurat Cukup akurat Akurat 30 17 46 32,3 18,3 49,5 Relevansi Relevansi Kurang Relevan Cukup Relevan Relevan 87 6 0 93,5 6,5 0 Kurang Relevan Cukup Relevan Relevan 30 16 47 32,3 17,2 50,5 Diagnosa Keperawatan Evaluasi Keperawatan Kelengkapan Kelengkapan Kurang lengkap Cukup lengkap Lengkap 40 16 37 43 17,2 39,8 Kurang lengkap Cukup lengkap Lengkap 13 21 59 14 22,6 63,4 Keakuratan Keakuratan Kurang akurat Cukup akurat Akurat 45 5 43 48,4 5,4 46,2 Kurang akurat Cukup akurat Akurat 20 14 59 21,5 15,1 63,4 Relevansi Relevansi Kurang Relevan Cukup Relevan Relevan 35 11 47 37,6 11,8 50,5 Kurang Relevan Cukup Relevan Relevan 19 11 63 20,4 11,8 67,7 Perencanaan Keperawatan Kelengkapan Kurang lengkap Cukup lengkap Lengkap 46 18 29 49,5 19,4 31,2 Keakuratan Kurang akurat Cukup akurat Akurat 45 5 43 48,4 5,4 46,2 Relevansi Kurang Relevan Cukup Relevan Relevan 43 6 44 46,2 6,5 47,3
Kelengkapan dokumentasi keperawatan diprediksi  karena  beberapa  faktor,  antara  lain karena  kesibukan  perawat,  pengalaman  kerja (lama  kerja),  kedisiplinan  maupun  tingkat
pendidikan  perawat  ataupun  persepsi  perawat terhadap  pentingnya  penulisan  dokumentasi. Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa pendokumentasian  keperawatan  berdasarkan
kelengkapan pengkajian keperawatan sebagaian besar  dalam  kategori  kurang  lengkap  yaitu  91 perawat (97,8%) disebabkan format pengkajian sangat  ringkas  dan  sederhana.  Hal  ini  sejalan dengan penelitian di RSUD Tugurejo Semarang dengan  hasil  penelitian  58,8%    tidak  lengkap dalam mengisi dokementasi asuhan keperawatan  (Pratiwi  PP,  Suryani  M,  Sayono, 2015).  Hasil  penelitian  ini  juga  didukung  oleh penelitian    di  Rumah  Sakit  Dr.  H.  Marzoeki Mahdi  Bogor  yang  menunjukkan  bahwa kelengkapan  pengisian  lembar  pengkajian  di ruang  rawat  inap  sebesar  1,45%  yang  artinya bahwa  banyak  lembar  pengkajian  keperawatan pasien jiwa yang tidak terisi lengkap.
Dokumentasi proses asuhan keperawatan yang baik dan berkualitas haruslah akurat,  lengkap  dan  sesuai  standar.  Apabila kegiatan  keperawatan  tidak  didokumentasikan dengan  akurat  dan  lengkap  maka  sulit  untuk membuktikan  bahwa  tindakan  keperawatan telah dilakukan dengan benar (Pancaningrum D, 2015). Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa pendokumentasian  keperawatan  berdasarkan keakuratan  pengkajian  keperawatan  di  RSUD Kabupaten  Mamuju  sebagian  besar  dalam kategori  kurang  akurat  yaitu  88  perawat (94,6%)  disebabkan  kurangnya  motivasi  kerja dan  pengalaman  perawat  .  Hasil  penelitian  ini sejalan dengan penelitian di Ruang Rawat Inap Rumah  Sakit  Jiwa  Provinsi  Aceh.  Hasil penelitian  tersebut  menunjukkan  bahwa  pada pelaksanaan proses pencatatan asuhan keperawatan  di  ruang  rawat  inap  Rumah  Sakit Jiwa  Aceh  ditemukan  adanya  ketidakakuratan terhadap  data  yang  dicatat  dalam  berkas dokumentasi asuhan keperawatan dan ditemukan  adanya  pencacatan  dokumentasi asuhan  keperawatan  yang  tidak  segera  dibuat setelah tindakan keperawatan dilakukan. Beberapa  faktor  yang  mempengaruhi  perawat dalam  proses  pelaksanaan  pencatatan  asuhan keperawatan  di  ruang  rawat  inap  Rumah  Sakit Jiwa Aceh antara lain adalah form dokumentasi yang  kurang  sistematis,  kurangnya  pelatihan, belum  optimalnya  pengawasan,  kurangnya motivasi, kurangnya pengetahuan dan kompetensi  perawat,  beban  kerja  yang  tinggi, keterbatasan  waktu,  dan  tidak  adanya  sistem pemberian  reward  dan  punishment  yang  jelas serta  sikap  pimpinan  yang  kurang  tegas  dalam hal pelaksanaan pencatatan asuhan keperawatan (Azis A, 2011).
Pengkajian  yang  sistematis  dalam keperawatan dibagi dalam empat tahap
kegiatan,  yang  meliputi  pengumpulan  data, analisis  data,  sistematika  data  dan  penentuan masalah.  Adapula  yang  menambahkannya dengan  kegiatan  dokumentasi  data  (meskipun setiap  langkah  dari  proses  keperawatan  harus selalu  didokumentasikan  juga).  Hal-hal  yang harus diperhatikan dalam pengkajian diantaranya  adalah  data  yang  dikumpulkan harus  menyeluruh  meliputi  aspek  bio-psiko- sosial  dan  spiritual,  menggunakan  berbagai sumber  yang  ada  relevansinya  dengan  masalah klien dan menggunakan cara-cara pengumpulan data  yang  sesuai  dengan  kebutuhan  klien, dilakukan  secara  sistematis  dan  terus-menerus, dicatat  dalam  catatan  keperawatan  secara sistematis  dan  terus-menerus,  dikelompokkan menurut kebutuhan bio-psiko-sosial dan spiritual  dan  dianalisis  dengan  dukungan pengetahuan  yang  relevan  (Yeni,  2008).  Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa pendokumentasian  keperawatan  berdasarkan relevansi  pengkajian  keperawatan  di  RSUD Kabupaten  Mamuju  sebagaian  besar  dalam kategori  kurang  relevan  yaitu  87  perawat (97,8%).  Hal  ini  tidak  sejalan  dengan  kriteria hasil  pengkajian  standar  praktik  keperawatan PPNI  dengan  kriteria  data  yang  dihasilkan akurat,  terkini,  dan  relevan  sesuai  kebutuhan klien.
Diagnosis Keperawatan merupakan keputusan  klinik  tentang  respon  individu, keluarga  dan  masyarakat  tentang  masalah kesehatan  aktual  atau  potensial,  dimana berdasarkan  pendidikan  dan  pengalamannya, perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi  dan  memberikan  intervensi secara  pasti  untuk  menjaga,  menurunkan, membatasi,  mencegah  dan  merubah  status kesehatan  klien  (Yeni,  2008).  Untuk  dapat merumuskan  diagnosa  keperawatan  dibutuhkan kemampuan  analisis  yang  tinggi  sehingga diperlukan  sumber  daya  manusia  yang  capable dan mempunyai motivasi kuat untuk maju serta berpandangan  maju (futuristic) .  Pada  status pasien yang telah dikaji terlihat bahwa perawat hanya memilih saja diagnosa keperawatan yang telah  disediakan  di  bagian  samping  format pengkajian. Hal ini memang lebih memudahkan perawat  akan  tetapi  juga  dapat  menyebabkan perawat  menjadi  malas  dan  kurang  inisiatif untuk  menganalisa  data  lalu  merumuskan diagnosa keperawatan sendiri apabila ditemukan data yang berbeda. Kondisi demikian juga menimbulkan kualitas pendokumentasian diagnosa keperawatan
menjadi  monoton  (Hartati,  Handoyo,  Anis, 2010). Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa pendokumentasian  keperawatan  berdasarkan kelengkapan  diagnosis  keperawatan  di  RSUD Kabupaten Mamuju yang masuk dalam kategori kurang  lengkap  yaitu  40  perawat  (43%).  Hasil penelitian  ini  berbeda  dengan  penelitian  yang dilakukan  Hartati,  dkk.  2010  dengan  judul Analisis  Kelengkapan  Dokumentasi  Proses Keperawatan  Pasien  Rawat  Inap  Di  RSU  PKU Muhammadiyah  Gombong  Jawa Tengah.  Hasil penelitian tersebut menunjukkan bahwa pendokumentasian  tahap  diagnosa  keperawatan mendapat  skore  60  %  (kategori  cukup),  akan tetapi  masih  ada  beberapa  aspek  yang  belum memenuhi standar asuhan keperawatan. Seperti aspek  penulisan  diagnosa  harus  spesifik  dan akurat  hanya  mendapat  skore  55%.  Ini merupakan  batas  minimal  sekali  karena memang  terlihat  penyusunan  diagnosa  masih ada  yang  bersifat  umum  dan  belum  spesifik. Disamping itu pada perumusan diagmosa aktual masih  ada  beberapa  yang  tidak  mencantumkan sign  atau  symptom  yang  menjadi  persyaratan utama bahwa diagnosa itu dikatakan aktual.
Kelengkapan  pengisian  berkas  rekam medis    oleh  tenaga    kesehatan    akan memudahkan    tenaga    kesehatan    lain    dalam memberikan  tindakan    atau    terapi    kepada pasien. Selain  itu  juga  sebagai  sumber  data pada bagian  rekam  medis  dalam  pengolahan data  yang  kemudian  akan  menjadi informasi yang  berguna  bagi  pihak  manajemen  dalam menentukan    langkah-langkah  strategis  untuk pengembangan  pelayanan  kesehatan 8 .  Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa pendokumentasian  keperawatan  berdasarkan keakuratan  diagnosis  keperawatan  di  RSUD Kabupaten  Mamuju  terbanyak  dalam  kategori kurang  akurat  yaitu  45  perawat  (48,4%) sedangkan  kategori  akurat  hanya  43  perawat (46,2%).  Hasil  penelitian  ini  sejalan  dengan penelitian  Wariyanti,  A.R.,  2013  dengan  judul Hubungan  Antara  Kelengkapan  Informasi Medis  dengan  Keakuratan  Kode  Diagnosis Pada  Dokumen  Rekam  Medis    Rawat  Inap  Di Rumah  Sakit  Umum  Daerah  Kabupaten Karanganyar. Hasil penelitian tersebut menunjukkan  bahwa  tingkat    keakuratan    kode diagnosis  pada  dokumen  rekam  medis  dengan kategori  tidak    akurat    berjumlah  26  (59,1%) sedangkan  kategori  akurat  berjumlah  18 (40,9%).    Faktor    yang    menyebabkan ketidakakuratan    kode    diagnosis  diantaranya adalah  kesalahan  dalam  menuliskan  kode.
Pada prakteknya, perawat sering mengalami  kesulitan  dalam  melaksanakan asuhan  keperawatan.  Sering  sekali  perawat kesulitan  dalam  hal  menetapkan  diagnosa keperawatan yang tepat bagi pasien. Pada kasus yang  lain,  data  dikumpulkan  tanpa  menyadari mengenai  apa  diagnosanya?.  Perawat  juga mengumpulkan data yang mempunyai relevansi yang  rendah  dengan  diagnosa  keperawatan tertentu. Penelitian menunjukkan bahwa rendahnya keakuratan dalam diagnosa keperawatan  berkaitan  dengan  banyaknya jumlah data yang relevansinya rendah (Nurjannah  I,  2012).  Hasil  penelitian  ini menunjukkan bahwa pendokumentasian keperawatan  berdasarkan  relevansi  diagnosis keperawatan  di  RSUD  Kabupaten  Mamuju terbanyak  dalam  kategori  relevan  yaitu  47 perawat  (50,5%).  Hasil  penelitian  ini  sejalan dengan  metode  pendokumentasian  diagnosa keperawatan  yang  mengharapkan  membuat diagnosa keperawatan dengan sistem pencatatan  yang  relevan.  Adapun  persyaratan dari  diagnosa  keperawatan  ialah  perumusan wajib  jelas  dan  singkat  dari  respons  klien terhadap  situasi  yang  dihadapi,  spesifik  dan akurat,  memberikan  arahan  pada  askep,  bisa dikerjakan  oleh  perawat  dan  mencerminkan keadaan kesehatan klien (Zulfikar, 2015).
Perencanaan merupakan tahap selanjutnya  setelah  pengkajian  dan  penentuan diagnosa keperawatan. Perencanaan juga merupakan petunjuk tertulis yang menggambarkan secara tepat mengenai rencana tindakan yang dilakukan terhadap pasien sesuai dengan tingkat kebutuhan berdasarkan diagnosa keperawatan  yang  muncul.  Untuk  itu  rencana tindakan  yang  baik  tentunya  harus  berdasarkan pada diagnosa keperawatan yang telah dirumuskan  (Hartati,  Handoyo,  Anis,  2010). Tahap  perencanaan  merupakan  suatu  proses penyusunan  berbagai  intervensi  keperawatan yang dibutuhkan untuk mencegah, menurunkan atau mengurangi masalah-masalah klien. Dalam menentukan  tahap  perencanaan  bagi  perawat diperlukan berbagai pengetahuan dan keterampilan  diantaranya  pengetahuan  tentang kekuatan  dan  kelemahan  klien,  nilai  dan kepercayaan klien, batasan praktek keperawatan,  peran  dari  tenaga  kesehatan lainnya, kemampuan dalam memecahkan masalah, mengambil keputusan, menulis tujuan serta memilih dan membuat strategi keperawatan  yang  aman  dalam  memenuhi tujuan,  menulis  instruksi  keperawatan  serta
kemampuan  dalam  melaksanakan  kerja  sama dengan  tingkat  kesehatan  lain.  Hasil  penelitian ini  menunjukkan  bahwa  pendokumentasian keperawatan berdasarkan kelengkapan perencanaan  keperawatan  di  RSUD  Kabupaten Mamuju  yang  masuk  dalam  kategori  kurang lengkap  yaitu  46  perawat  (49,5%).  Hal  ini berbeda dengan hasil penelitian yang dilakukan Hartati,  dkk.  2010  dengan  judul  Analisis Kelengkapan Dokumentasi Proses Keperawatan Pasien Rawat Inap Di RSU PKU
Muhammadiyah  Gombong  Jawa Tengah.  Hasil penelitian  tersebut  menunjukkan  bahwa  status pasien yang telah dikaji terlihat pendokumentasian tahap perencanaan mendapat skore  59%  (kategori  cukup),  akan  tetapi  masih ada  beberapa  aspek  yang  belum  memenuhi standar asuhan keperawatan.
Rencana  tindakan  keperawatan  dibuat berdasarkan  kebutuhan  klien.  Pelaksanaan praktik  keperawatan  dilakukan  sesuai  dengan rencana  yang  telah  disepakati  bersama  antara klien  dan  keluarganya.  Pelaksanaan  praktik keperawatan  harus  berpedoman  pada  standar profesi  (Putra,  A.  2010).  Dalam  memberikan pelayanan, perawat memberikan asuhan keperawatan yang terangkum dalam satu siklus yaitu  proses  keperawatan.  Pelaksanaan  asuhan keperawatan  yang  simultan  tersebut  akan mendatangkan implikasi terhadap tingkat kepuasan  klien.  Salah  satu  ciri  profesionalisme adalah  adanya  cara  kerja  profesional  setiap subyek  yang  ada  di  dalamnya  dan  diantaranya didukung  dengan  dokumentasi  yang  akurat, jelas, terpercaya dan sah secara hukum (Rimbun LR,  2012).  Hasil  penelitian  ini  menunjukkan bahwa pendokumentasian keperawatan berdasarkan keakuratan perencanaan keperawatan  di  RSUD  Kabupaten  Mamuju terbanyak  dalam  kategori  kurang  akurat  yaitu 45  perawat  (48,4%).  Menurut  analisa  peneliti hal  ini  diakibatkan  karena  terbatasnya  tenaga keperawatan  yang  terampil  dalam  menyusun perencanaan.  Hal  ini  sejalan  dengan  penelitian Angelica at.al (2006) dengan judul Building An Innovation  Electronic  Nursing  Record  Pilot Structure  With  Nursing  Clinical  Pathway yang menyatakan  bahwa  dalam  proses  keperawatan yang  terdiri  dari  5  tahapan  dibutuhkan  perawat dalam  mengelola  banyak  data  dan  informasi sedangkan  jumlah  perawat  yang  ada  tidak seimbang,  hal  ini  membutuhkan  keterampilan agar cakap/mampu dalam menyusun perencanaan dan melakukan proses yang efektif efisien  dan  benar.  Dengan  menggunakan
tekhnologi  komputer  maka  akan  menghasilkan kualitas  pelayanan  yang  baik,  berpusat  pada pasien  dan  perawatan  kesehatan  yang  efisien. Selain  itu  dapat  mempermudah  pengambilan keputusan untuk melakukan tindakan keperawatan  tahap  demi  tahap.  Salah  satu sistem  yang  disusun  adalah  dengan  menyusun struktur pencatatan keperawatan dengan elektronik  yang  terintegrasi  dengan  standar keperawatan  internasional  untuk  mendukung kecakapan dan keakuratan perencanaan keperawatan  dalam  clinical  pathway  process (Rimbun LR, 2012).
Menurut ANA (American Nurse Association) dalam Suyani, L. (2013)
menyebutkan  ada  enam  standar  praktik  untuk informasi keperawatan yaitu pengkajian, berfokus  pada  pasien  yang  meliputi  identitas pasien,  identifikasi  hasil,  hasil  siklus  teknologi informasi  dari  pasien  dan  data  pasien  dalam mendukung adanya perubahan dalam pembuatan keputusan, diagnosa, meliputi seluruh  aktivitas  yang  berhubungan  dengan identifikasi  hasil  yang  menggambarkan  hasil perawatan yang terukur, perencanaan, penggunaan  teknologi  yang  digunakan  untuk menambah  dan  merubah  data  yang  relevan  ke dalam perencanaan keperawatan, implementasi, merupakan  pemberian  tindakan  yang  nyata kepada  pasien,  evaluasi,  digunakan  untuk efisiensi dan efektifitas keputusan, perencanaan dan  pelaksanaan  untuk  meningkatkan  praktik keperawatan.  Hasil  penelitian  ini  menunjukkan bahwa pendokumentasian keperawatan berdasarkan relevansi perencanaan keperawatan di  RSUD  Kabupaten  Mamuju  terbanyak  dalam kategori  relevan  yaitu  44  perawat  (47,3%) sedangkan kategori kurang relevan sebanyak 43 perawat (46,2%). Hal ini sesuai dengan kategori dalam  menentukan  prioritas  masalah,  harus dibuat  perencanaan  keperawatan  (care  plan) tentang  masalah  aktual  atau  harus  dibuat perencanaan keperawatan sesuai dengan kondisi klien (Widyamarta DE, 2014).
Dokumentasi yang lengkap harus menggunakan standar keperawatan yang digunakan  sebagai  penilaian  kerja  perawat dalam melaksanakan asuhan keperawatan mulai dari pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi dan implementasi keperawatan sampai  evaluasi  (Potter  dan  Perry,  2009).
Implementasi tindakan
keperawatan disesuaikan dengan rencana tindakan keperawatan.  Sebelum  melaksanakan    tindakan yang  sudah  direncanakan,  perawat  perlu
memvalidasi  dengan  singkat  apakah  rencana tindakan  masih  sesuai  dan  dibutuhkan  klien sesuai dengan kondisinya saat ini. Perawat juga menilai  diri  sendiri,  apakah  mempunyai kemampuan interpersonal, intelektual, teknikel, sesuai dengan tindakan yang akan dilaksanakan ( Nurjanah  S,  2013).  Hasil  penelitian  ini menunjukkan  kinerja  implementasi  perawat  di RSUD  Kabupaten  Mamuju  dalam  kategori lengkap 52,7%.
Implementasi  adalah  pengelolaan  dan perwujudan  dari  rencana  keperawatan  yang telah di susun pada tahap perencanaan. Ukuran intervensi  keperawatan  yang  diberikan  kepada klien  terkait  dengan  dukungan,  pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan  untuk  klien-keluarga,  atau  tindakan untuk  mencegah  masalah  kesehatan  yang muncul  dikemudian  hari.  Untuk  kesuksesan pelaksanaan  implementasi  keperawatan  agar sesuai  dengan  rencana  keperawatan,  perawat harus mempunyai kemampuan kognitif (intelektual),  kemampuan  dalam  hubungan interpersonal, dan keterampilan dalam melakukan tindakan. Proses pelaksanaan implementasi harus  berpusat  kepada  kebutuhan klien,  faktor-faktor  lain  yang  mempengaruhi kebutuhan keperawatan.
Hasil  penelitian  ini  sejalan  dengan tulisan Lestari, C. E. dan Rosyidah (2011) yang menyatakan bahwa standar asuhan keperawatan harus  terus  ditinjau    keakuratannya,    sehingga tidak  terjadi  suatu  kesalahan  yang    dapat merugikan    pasien,    selain    itu    perawat    juga harus    terus        dibina        untuk    pencapaian kinerja  yang  profesional  dan    bertanggung jawab  terhadap  tugas-tugasnya.  Pelatihan  atau seminar  dapat  mengasah  kemampuan  para perawat  untuk  lebih  baik.    Hasil  penelitian menunjukkan  bahwa  penyebab      atau      pun kendala      perawat      melaksanakan  pengisian dokumen  standar  asuhan  keperawatan  adalah terbatasnya    sumber    daya    manusia    sehingga pekerjaan    yang    akan    dilakukan    begitu banyak    dan  kurangnya    waktu    untuk melakukan  pengisian.
Perawat mengimplementasikan tindakan    yang    telah    diidentifikasi    dalam rencana  asuhan  keperawatan.  Implementasi  ini untuk  mencapai  tujuan yang  telah  ditetapkan dan    partisipasi    klien    dalam    tindakan keperawatan    berpengaruh  pada  hasil  yang diharapkan (PPNI, AIPNI dan AIPDiKI, 2012). Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa pendokumentasian  keperawatan  berdasarkan
relevansi  implementasi  keperawatan  terbanyak dalam  kategori  relevan  sebanyak  47  perawat (50,5%).
Evaluasi adalah mengkaji respon pasien terhadap  tindakan  keperawatan  yang  telah dilakukan  oleh  perawat  dengan  mengacu  pada standar atau kriteria hasil yang telah ditetapkan pada  rumusan  tujuan.  Terlihat  pada  status pasien  yang  telah  dikaji  bahwa  kriteria keherhasilan  yang  dapat  digunakan  sebagai dasar  evaluasi  ini  tidak  selalu  dicantumkan sehingga  evaluasi  yang  dilakukan  kurang mengacu  pada  tujuan  (Hartati,  2010).  Hasil penelitian  ini  menunjukkan  pendokumentasian keperawatan  berdasarkan  kelengkapan  evaluasi asuhan  keperawatan  di  RSUD  Kabupaten Mamuju  terbanyak    dalam  kategori  lengkap 63,4%.
Evaluasi merupakan proses yang berkelanjutan  untuk  menilai  efek  dari  tindakan keperawatan  kepada  klien.  Evaluasi  dilakukan terus  menerus  pada  respon  klien  terhadap tindakan  keperawatan  yang  dilaksanakan  (Kol, Jacobson  dan  Wieler,  2003).  Evaluasi  dibagi menjadi dua yaitu evaluasi proses atau formatif dilakukan setiap selesai melaksanakan tindakan, evaluasi  hasil  atau  sumatif  dilakukan  dengan membandingkan  respon  klien  pada  tujuan khusus dan tujuan umum yang telah ditentukan (Nurjanah  S,  2013).  Hasil  penelitian  ini menunjukkan bahwa pendokumentasian keperawatan  berdasarkan  keakuratan  evaluasi keperawatan  di  RSUD  Kabupaten  Mamuju terbanyak dalam kategori akurat 63,4%.
Tahap evaluasi merupakan perbandingan  yang  sistematik  dan  terencana tentang  kesehatan  klien  dengan  tujuan  yang telah  ditetapkan,  dilakukan  berkesinambungan dengan  melibatkan  klien  dan  tenaga  kesehatan lainnya. Evaluasi dalam keperawatan merupakan  kegiatan  dalam  menilai  tindakan keperawatan  yang  telah  ditentukan,  untuk mengetahui  pemenuhan  kebutuhan  klien  secara optimal  dan  mengukur  hasil  dari  proses keperawatan.  Menurut  Craven  dan  Hirnle (2000) Evaluasi didefenisikan sebagai keputusan  dari  efektifitas  asuhan  keperawatan antara  dasar  tujuan  keperawatan  klien  yang telah  ditetapkan  dengan  respon  prilaku  klien yang  tampil.  Hasil  penelitian  ini  menunjukkan bahwa pendokumentasian keperawatan berdasarkan  relevansi  evaluasi  keperawatan  di RSUD  Kabupaten  Mamuju  terbanyak  dalam kategori relevan 67,7%.

## KESIMPULAN DAN SARAN
Pendokumentasian keperawatan
berdasarkan  pengkajian  keperawatan  di  RSUD Kabupaten  Mamuju  kategori  kurang  lengkap 97,8%,  diagnosis  keperawatan  masih  ada kurang lengkap (48,4%), perencanaan keperawatan masih ada kategori kurang lengkap (49,5%),  implementasi  keperawatan  kategori lengkap  52,7%,  dan  berdasarkan  evaluasi keperawatan  masuk  dalam  kategori  relevan 67,7%.
Perlu diadakan pelatihan tentang asuhan  keperawatan  secara  berkesinambungan sehingga perawat mampu meningkatkan pemahaman  asuhan  keperawatan  dengan  baik dan benar, bagi perawat yang mempunyai masa kerja  masih  baru  maupun  yang  sudah  lama. Perlu  ada  pengawasan  dan  pemberian reward dan punishment yang jelas serta sikap pimpinan yang  tegas  dalam  hal  pelaksanaan  dan pencatatan asuhan keperawatan

## DAFTAR PUSTAKA
Nursalam.  (2011). Manajemen  Keperawatan .
Edisi 3. Salemba medika; 287-94.
Pratiwi  PP,  Suryani  M,  Sayono.  (2015).
Hubungan Tingkat Pendidikan dan Lama Kerja  dengan  Kelengkapan  Pengisian Dokumentasi Pengkajian Asuhan Keperawatan di RSUD Tugurejo Semarang . Program Studi S1 Keperawatan STIKES Telogorejo. http://download.portalgaruda.  org/article. php. Pancaningrum D. (2015). Sistem Pendokumentasian  Asuhan  Keperawatan di Rumah Sakit . Pasca Sarjana Peminatan Kepemimpinan dan Manajemen Keperawatan Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas  Indonesia.  http://pkko.fik. ui.ac.id/files/Sistem. Azis A. (2011). Analisis Proses Pendokumentasian  Asuhan  Keperawatan di  Ruang  Rawat  Inap  Rumah  Sakit  Jiwa Provinsi  Aceh .  Program  Studi  S2  Ilmu Kesehatan Masyarakat Universitas Gadjah Mada. http://etd.repository. ugm.ac.id/index.php.
Yeni. (2008). Pengkajian Keperawatan . https://yenibeth.wordpress.com/2008/06/ 01/ diagnosis-keperawatan-4.
Hartati,  Handoyo,  Anis.  (2010). Analisis kelengkapan
dokumentasi proses
keperawatan  pasien  rawat  inap  di  RSU PKU  Muhammadiyah  Gombong  Jawa
Tengah .
http://digilib.
Stikesmuh gombong. ac. id/. Wariyanti  AS.  (2014). Hubungan  antara
Kelengkapan  Informasi  Medis  Dengan Keakuratan Kode Diagnosis pada
Dokumen  Rekam  Medis  Rawat  Inap  di Rumah  Sakit  Umum  Daerah    Kabupaten Karanganyar .  Program  Studi  Kesehatan Masyarakat  Fakultas  Ilmu  Kesehatan Universitas  Muhammadiyah  Surakarta. http://eprints. ums.ac.id/.
Nurjannah  I.  (2012). Diagnostic  Reasoning Dalam  Proses  Keperawatan .  Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran UGM Yogyakarta.
Zulfikar. (2015). Tahapan proses keperawatan . http://diagnosa-keperawatan.kumpulan askep.com/ tahapan- proses-keperawatan- 64170/.
Rimbun  LR.  (2012). Penerapan  Dokumentasi
Keperawatan  Elektronik  dalam  Praktek Keperawatan  Sebagai  Aplikasi  dari Teknologi Informasi Keperawatan . program magister keperawatan kekhususan manajemen dan kepemimpinan  keperawatan.  FIK  UI.
http://www.kompasiana.com/.
Widyamarta  DE.  (2014). Tahap  Perencanaan di Dalam Diagnosa Keperawatan/ Planning Phase In The Nursing Diagnosis.  Ponorogo :  I  think  my  life: (diakses 12 Nov 2015). http://ithinkeducation.blogspot.co.id/201 4/01/tahap-perencanaan-di-dalam.
Nurjanah  S.  (2013). Gambaran  Kelengkapan Pendokumentasian  Asuhan  Keperawatan di  RSUD  Pandan  Arang  Boyolali .
Fakultas  Ilmu  Kesehatan  Universitas
Muhammadiyah  Surakarta.  http://eprints. ums.ac.id/26001/. Nurcholis M. (2010). Implementasi
keperawatan. Makalah dokumentasi keperawatan . dhttps://www.academia. edu/8537857/Makalah.
PPNI,  AIPNI  dan  AIPDiKI.  (2012). Standar Kompetensi Perawat Indonesia , Jakarta. Hartati. (2010). Analisis Kelengkapan
Dokumentasi Proses Keperawatan
Pasien  Rawat  Inap  di  RSU  PKU Muhammadiyah Gombong Jawa Tengah . http://digilib.  stikesmuhgombong.  ac.id.