ISSN 2548-6462 (online), ISSN 2088-8740 (print )
DOI: 10.30644/rik.v8i2.391

## Faktor resiko kaki diabetik pada diabetes mellitus tipe 2
Ani Astuti*, Diah Merdekawati, Siti Aminah Program Studi Ilmu Keperawatan, Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Harapan Ibu Jambi, Jambi, Indonesia, 36132 *Email korespondensi: astutiastuti89@gmail.com
Accepted: 03 Juni 2020; revision: 05 Juni 2020; published: 30 Juni 2020

## Abstrak
Latar  Belakang: Kaki  diabetik  merupakan  salah  satu  komplikasi  diabetes  mellitus  yang  dapat berkembang  menjadi  luka  kaki  diabetik  bahkan  gangren  pada  kaki  yang  menjadi  penyebab  utama amputasi.  Berbagai  faktor  resiko  dapat  menyebabkan  terjadinya  komplikasi  ini.Tujuan  penelitian  ini adalah  untuk  mengidentifikasi  hubungan  lama  diabetes  mellitus,  perawatan  kaki  dan  kontrol  glikemik dengan kejadian kaki diabetik.
Metode: Penelitian  ini  menggunakan  pendekatan  studi cross  sectional dengan  sampel  berjumlah  60 responden dengan teknik purposive sampling . Data dianalisa secara univariat dan bivariat menggunakan uji chi-square, instrumen  penelitian  menggunakan  kuesioner  yang  telah  dilakukan  uji  validitas  dan reabilitas tentang perawatan kaki dan kaki diabetik serta pengukuran kadar glukosa darah Hasil  : Enam  puluh  responden  yang  terlibat  dalam  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  terdapat  kaki diabetik 61,7%, menderita DM < 10 tahun 65%, perawatan kaki kurang baik 78,3% dan kontrol glikemik yang  buruk  51,7%.  Analisis  bivariat  menunjukkan  ada  hubungan  yang  bermakna  antara  lama  diabetes mellitus (p-value 0,011), perawatan kaki (p-value 0,023) dan kontrol glikemik (p-value 0,020) dengan kaki diabetik.
Kesimpulan : Teridentifikasi bahwa lama diabetes mellitus, perawatan kaki yang kurang baik serta kontrol glikemik yang buruk dapat beresiko terjadinya kaki diabetik.
Kata Kunci : kaki diabetik, kontrol glikemik, lama DM, perawatan kaki,

## Abstract
Background : Diabetic foot is the one complication of diabetes mellitus which can develop into gangrene in  the  foot.  Various  risk  factors  can  cause  this  complication.  The  purpose  of  this  study  was  to  identify duration of diabetes mellitus, foot care and glycemic control with the diabetic foot.
Method :  This  study  used  a  cross  sectional  study  approach  with  a  population  of  Diabetes  Mellitus sufferers  undergoing  outpatient  treatment  at  the  Putri  Ayu  Public  Health  Center  in  Jambi  City,  totaling 1,036  people  with  a  sample  of  60  respondents.  Data  were  analyzed  by  Univariate  and  Bivariate  using Chi-square test, the research instrument used questionnaire sheets and examination sheets.
Results : Sixty respondents involved in this study showed that there were 61.7% diabetic foot, duration of diabetes  <10  years  65%,  poor  foot  care  78.3%  and  poor  glycemic  control  51.7%.  Bivariate  analysis showed  a  significant  associate  between  duration  of diabetes  mellitus  (p-value  0.011),  foot care  (p-value 0.023) and glycemic control (p-value 0.020) with diabetic foot.
Conclusion : People with diabetes mellitus of duration > 10 years, poor of foot care and glycemic control are risk of diabetic foot. It is expected primery care can make diabetic foot prevention programs. Keywords: diabetic foot, duration of diabetes, foot care, glycemic control

## PENDAHULUAN
Diabetes  Mellitus  (DM)  merupakan penyakit  metabolic  progresif  yang  terjadi karena  kerusakan  sel  beta  pankreas  dan atau  resistensi  insulin  yang  mengakibatkan terjadinya gangguan metabolism karbohidrat, protein  dan lemak yang menyebabkan hiperglikemi 1 Angka kejadian  DM  di  dunia  dari  tahun  ketahun mengalami peningkatan dimana sekitar 415 juta  orang  dewasa  memiliki  diabetes  pada tahun  2015  dan  diperkirakan  akan  ada  642 juta  penderita  DM  pada  tahun  2024. Sedangkan  Indonesia  menempati  peringkat ketujuh  didunia  untuk  prevalensi  penderita diabetes  tertinggi  setelah  China,  India, Amerika  Serikat,  Brazil,  Rusia  dan  Meksiko dengan  jumlah  estimasi  10  juta  jiwa  yang menyandang DM 2 .
Riset  kesehatan  dasar  menunjukkan bahwa  rata-rata  prevalensi  DM  pada  tahun 2013  sebesar  6,9%  pada  usia  diatas  15 tahun  dan  menunjukkan  peningkatan  pada tahun 2018 sebesar 8,5% dengan Prevalensi  tertinggi  3,4  %  di  DKI,  dan terendah di Nusa Tenggara Timur 0,9 % 3 . DM  dapat  menyebabkan  berbagai komplikasi  salah  satunya  adalah  kaki diabetik.  Kaki  diabetik  dapat  dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu buruknya kontrol glikemik,  status  sosio-ekonomi  rendah, neuropati, penyakit pembuluh darah paripheral,  immunocompromise,  usia  lebih dari  40  tahun,  durasi  diabetes  lebih  ≥  10 tahun,  riwayat  merokok,  kelainan  anatomi atau area tekanan, tidak melakukan perawatan kaki, riwayat ulkus kaki sebelumnya atau amputasi 4 .
Lamanya  menderita  diabetes  mellitus dikaitkan  dengan  kontrol  glikemik  yang buruk  yang  mengakibatkan  pasien  memiliki kemungkinan besar mengalami kaki diabetik  yang  dipicu  oleh  neuropati  perifer yang  menyebabkan  kelainan  neuropati sensorik,  motorik  dan  autonomik  serta berbagai  perubahan  pada  kulit  dan  otot, yang kemudian terjadinya perubahan distribusi  tekanan  pada  telapak  kaki, sehingga  akan  mempermudah  terjadinya ulkus 5 .
Faktor lainnya yang sering meningkatkan  risiko  kaki  diabetik  adalah perawatan  kaki.  Dengan  kondisi  kaki  yang mengalami  masalah  seperti  hilangnya  rasa sakit, hilangnya sensasi tekanan, peningkatan kekeringan pada kulit kaki  dan pecah-pecah  pada  kulit  kaki.  Semua keadaan itu, mempermudah terjadinya luka. Apabila terjadi luka maka akan sulit sembuh karna  sirkulasi  yang  buruk  dari  ekstremitas bawah dan hiperglikemia merusak kemampuan leukosit khusus untuk menghancurkan  bakteri  sehingga  dapat mengakibatkan infeksi 4 .
Selain  itu  tingginya  kadar  glukosa darah  yang  kronis  menimbulkan  kerusakan jaringan.  Bila  kadar  glukosa  darah  tidak terkontrol  dalam  waktu  yang  lama  maka pembuluh  darah  di  berbagai  jaringan  di seluruh  tubuh  mulai  mengalami  gangguan fungsi dan perubahan struktur yang berakibat  ketidakcukupan  suplai  darah  ke jaringan.  Hal  tersebut  selanjutnya  akan meningkatkan  risiko  untuk  terkena  gangren di  tungkai.  Peningkatan  kadar  glukosa darah yang berkepanjangan juga menimbulkan  kerusakan  di  banyak  jaringan lainnya seperti neuropati perifer dan disfungsi  sistem  saraf  otonom  yang  dapat menimbulkan penurunanan sensasi di ekstremitas 6 . Puskesmas Putri Ayu memiliki populasi  penyandang  diabetes  yang  tinggi dikota  jambi  dan  belum  memiliki  program deteksi dini pencegahan komplikasi diabetes. Berdasarkan survey awal didapatkan  rata-rata  penyandang  diabetes memiliki  masalah  kaki  diabetik.  Penelitian ini  bertujuan  untuk  mengetahui  “hubungan lama  diabetes  mellitus,  perawatan  kaki  dan kontrol  glikemik  dengan  kejadian  kaki diabetik di Puskesmas Putri Ayu Kota Jambi Tahun 2019”.

## METODE
Penelitian  ini  menggunakan  metode kuantitatif  dengan design penelitian cross sectional dengan  sampel  berjumlah  60 orang. Tehnik pengambilan sampel menggunakan purposive      sampling dengan  kriteria  inklusi  usia  29 –  59  tahun,
pasien  dengan  diabetes  mellitus  tipe  2, tidak  memiliki  riwayat  penyakit  hipertensi atau  penyakit  kardiovaskuler  lainnya  dan tidak  obesitas.  Instrumen  pengumpulan data menggunakan lembar kuesioner tentang  kaki  diabetik  dan  perawatan  kaki dengan uji validitas dan reliabilitas dilakukan  di  Puskesmas  Pakuan  Baru terhadap 15 orang responden yang menunjukkan  setiap  item  pertanyaan  valid dan  reliable  serta  pemeriksaan  kadar glukosa  darah  3  bulan  terakhir.  Data dianalisis  secara  univariat  dan  bivariat dengan menggunakan uji Chi square.

## HASIL
Dari 60 responden yang terlibat dalam penelitian  ini  distribusi  frekuensi  kaki
diabetic,  lama  menderita  DM,  Perawatan kaki  dan kontrol glikemik  dapat  dilihat  pada tabel  1.  Data  pada  tabel  1  menunjukan bahwa sebagian besar responden mengalami  kaki  diabetik,  lama  DM  <  10 tahun,  perawatan  kaki  kurang  baik  dan kontrol glikemik yang buruk
Analisa bivariat menggunakan uji statistik Chi-Square analisis hubungan lama diabetes,  perawatan  kaki  dan  kontrol glikemik  dengan  kaki  diabetik  dapat  dilihat pada tabel 2. Data pada tabel 2 menunjukkan  bahwa  ada  hubungan  yang signifikan  antara  lama  diabetes  (p=0.011) perawatan  kaki  (p=0.023)  dan  kontrol glikemik (p=0.020) dengan kaki diabetik.
Tabel. 1 Distribusi frekuensi kaki diabetik, lama menderita DM dan perawatan kaki dan kontrol glikemik (n=60)
Variabel n % Kaki diabetik Tidak kaki diabetik 23 38,3 Kaki diabetik 37 61,7 Lama menderita DM Beresiko 21 35 Tidakberesiko 39 65 Perawatan kaki DM Baik 13 21,7 Kurang baik 47 78,3 Kontrol glikemik Tidakterkontrol Terkontrol 31 29 51,7 48.3
Tabel 2. Distribusi hubungan lama diabetes, perawatan kaki dan kontrol glikemik dengan kaki diabetik
Diabetes Mellitus p-value Variabel Tidak kaki diabetik Kaki Diabetik N % N % Lama Diabetes Beresiko 3 14.3 18 85.7 0.011 Tidak beresiko 20 51.3 19 48.7 Perawatan kaki Baik 9 69.2 4 30.8 0.023 Kurang baik Kontrol glikemik 14 29.8 33 70.2 Tidak terkontrol 7 22.6 24 77.4 0.020 Terkontrol 16 55.2 13 44.8

## PEMBAHASAN
Kaki  dibetik  merupakan  salah  satu masalah  kesehatan  yang  berdampak  pada berbagai  aspek  seperti  penurunan  kualitas hidup penderitanya, biaya pengobatan yang tinggi  dan  meningkatnya  hari  rawat  di rumah  sakit 7 .  Komplikasi  kaki  diabetik  ini terus meningkat hampir 50% pada diabetes tipe  1  dan  tipe  2 8 .  Hasil  penelitian menunjukkan  bahwa  terdapat  hubungan yang  signifikan  antara  lama  diabetes mellitus dengan kaki diabetik dengan nilai p- value 0,011 dengan rata-rata lama  diabetes < 10 tahun.
Penelitian  ini  sejalan  dengan  penelitian sebelumnya dimana rata-rata lama responden menderita DM adalah 6-10 tahun dan  terdapat  hubungan  lama  diabetes mellitus dengan kaki diabetik 6, 9 .
Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Shahi menunjukkan  bahwa  rata-rata  responden yang  mengalami  komplikasi  kaki  diabetik telah  menderita  diabetes  >  8  tahun  dan analisa  regresi  multivariate  menunjukkan bahwa  lama  diabetes  beresiko  terhadap terjadinya  kaki  diabetes 10 .  Demikian  juga penelitian  yang  dilakukan  di  Tanzania menunjukkan bahwa penyandang diabetes >10  tahun  beresiko  untuk  mengalami neuropati diabetes yang merupakan penyebab terjadinya kaki diabetik 11 .
Hasil  penelitian  ini  juga  menunjukan terdapat  hubungan  antara  perawatan  kaki dengan  kaki  diabetik  dengan  nilai  p-value 0,023. Penelitian ini sejalan dengan penelitian
sebelumya di Manado
menunjukan  bahwa  ada  hubungan  yang signifikan  antara  perawatan  kaki  dengan resiko luka kaki 12 .
Dari  hasil  penelitian  didapatkan  10% responden  tidak  melakukan  perawatan  kaki dengan  benar  seperti  melakukan  penipisan secara teratur jika ada kalus, terdapat 8,3% tidak  memeriksakan  diri  ke  pelayanan kesehatan  jika  ada  permasalahan  yag terjadi  pada  kaki  seperti  kulit  terkelupas atau  lecet,  kemerahan  atau  terdapat  luka dan terdapat 3,3% yang tidak memeriksakan kaki setiap hari. Rendahnya pengetahuan tentang perawatan kaki dan minimnya informasi
yang  diberikan  oleh  pihak  puskesmas tentang perawatan kaki serta belum dilakukannya deteksi dini dengan pemeriksaan  kaki  secara  berkala  pada pasien diabetes menjadi penyebab perawatan kaki yang tidak baik.
Perawatan  kaki  merupakan  hal  yang sangat penting dilakukan untuk pencegahan terjadinya  ulkus  kaki.  Strategi  pencegahan akan  mengurangi  terjadinya  masalah  kaki pada  pasien  DM.  Perawatan  kaki  yang dapat  dilakukan  oleh  penyandang  diabetes untuk mencegah terjadinya komplikasi lebih lanjut pada kaki adaah menjaga kebersihan kaki, melakukan perawatan kuku, perawatan  kulit,  pemeriksaan  kaki  secara rutin  dan  penggunaan  alas  kaki  yang tepat 13 .
Beberapa  penelitian  juga  menunjukkan bahwa perawatan kaki berhubungan dengan  terjadinya  kaki  diabetik,  dimana penyandang diabetes yang tidak melakukan perawatan  kaik  dengan  baik  cenderung mengalami masalah pada kaki 14 .
Orang  yang  menyandang  diabetes sering mengalami  permasalahan kecil  pada kaki  yang  akan  berkembang  menjadi masalah  yang  besar  seperti  ulkus  diabeik bahkan  amputasi,  masalah  kaki  pada penyandang  diabetik  dapat  dicegah  pada tahap  awal  dengan  mengoptimalkan  peran perawat  dalam  melakukan  perawatan  kaki pada  penyandang  diabetes.  Peran  perawat dalam  perawatan  kaki  diabetik  adalah penilaian, pendidikan, dan tindakan perawatan langsung 15 .
Hasil penelitian menunjukan bahwa ada hubungan  antara  kontrol  glikemik  dengan kaki  diabetik  dengan  nilai  p-value  0,020. Penelitian  ini  sejalan  dengan  penelitian sebelumnya  dan  didapatkan  hasil  bahwa terdapat  hubungan  yang  signifikan  antara kontrol  glukosa  darah  dengan  penurunan vaskularisasi perifer pada pasien DM 15 . Penelitian yang dilakukan di Arab Saudi menunjukkan  responden  dengan  kontrol glikemik  yang  buruk  beresiko  4  kali  lebih besar untuk mengalami kaki diabetic
dibandingkan  responden  dengan  kontrol glikemik yang baik 16 .
Pada hasil penelitaan didapatkan bahwa terdapat 29 (48,3%) responden yang kontrol  glikemik  baik  dimana  kadar  glukosa darah  stabil  dan  atau  terjadi  penurunan kadar gula darah dalam 3 bulan terakhir dan terdapat kontrol glikemik buruk dimana gula darah  yang  tidak  stabil  atau  berfluktuasi dalam 3 bulan terakhir.
Tidak  terkontrolnya  kadar  gula  darah dipengaruhi gaya hidup responden.
Sebagian  responden  tidak  mengatur  porsi makan. Menu makanan dan porsi makanan sama  seperti  sebelum responden  sakit,  jika responden  merasa  ada  keluhan  pada tubuhnya  barulah  mengurangi  konsumsi makanan yang tinggi karbohidrat.
Kontrol  glikemik  yang  baik  merupakan pencegahan terjadinya komplikasi diabetes, glukosa  darah  yang  stabil  menurunkan resiko  kaki  diabetic.  Salah  satu  cara  untuk melakukan  kontrol  glikemik  adalah  dengan memperhatikan  atau  memilih  makanan dengan  Indeks  glikemik  yang  rendah. Komposisi  makanan  dengan  index  glikemik yang  tinggi  akan  menyebabkan  terjadinya kadar  glukosa  yang  berfluktuasi  atau  tdiak stabil 4 .
Penelitian  tentang  pola  makan  dan glukosa  darah  menunjukan  bahwa  ternyata pola  makan  sangat  mempengaruhi  kadar gula  darah  seseorang,  dimana  responden yang  memiliki  pola  makan  tidak  baik  akan beresiko  lebih  besar  mengalami  kadar glukosa darah tidak terkontrol 17 .
Selain itu kontrol glikemik juga
dipengaruhi  oleh  aktifitas  fisik  penyandang diabetes  yang  kurang  melakukan  aktivitas fisik dapat menyebabkan terjadinya penimbunan  lemak  dan  obesitas.  Aktifitas fisik  penyandang  diabetes  sangat  baik untuk meningkatkan sensitifitas insulin
sehingga  dapat  meningkatkan  glukosa  oleh insulin 4 .
Tingginya  kadar  glukosa  darah  yang terus  menerus  dan  dalam  jangka  waktu yang lama menimbulkan kerusakan pembuluh  darah  di  berbagai  jaringan  di seluruh tubuh sehingga akan menyebabkan organ  mulai  mengalami  gangguan  fungsi dan  perubahan  struktur  yang  berakibat ketidakcukupan  suplai  darah  ke  jaringan. Hal  ini  bila  mengenai  jaringan  perifer  akan berakibat  pada  neuropati  perifer  dan disfungsi  sistem  saraf  otonom  yang  dapat menimbulkan penurunanan sensasi di ekstremitas  sehingga  memicu  terjadinya masalah pada kaki penyandang diabetes 18 .
Beberapa  hal  yang  dapat  dilakukan oleh  pasien  dalam  mengontrol  glukosa darah  adalah  dengan  membuat  indeks glikemik  mereka  sendiri  dengan  memantau kadar glukosa darah mereka setelah makan makanan  tertentu.  Ini  dapat  membantu meningkatkan kontrol glukosa darah melalui manipulasi  diet  secara  individual.  Banyak pasien yang sering menggunakan pemantauan  kadar  glukosa  darah  dapat menggunakan informasi ini untuk menyesuaikan  dosis  insulin  mereka  sesuai dengan variasi asupan makanan 4 .

## KESIMPULAN
Terjadinya  kaki  diabetik  dapat  dipicu oleh lama diabetes mellitus, perawatan kaki yang kurang baik dan kontrol glikemik yang buruk.  Perlu  dilakukan  deteksi  dini  atau skrining  awal  kaki  diabetik  oleh  pihak pelayanan  kesehatan  agar  komplikasi  kaki diabetik dapat diminimalkan.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Joyce M Black., Jane Hokanson Hawk. Keperawatan  Medikal  Bedah.  Edisi  8 Bu. Singapore: Elsevier; 2014.
2.  IRA.  Diagnosis  Dan  Penatalaksanaan Osteoartritis. Jakarta; 2014.
3.  Riskesdas K. Hasil Utama Riset
Kesehata Dasar (RISKESDAS). J Phys A  Math  Theor [Internet]. 2018;44(8):1 – 200. Available from: http://arxiv.org/abs/1011.1669%0Ahttp:/ /dx.doi.org/10.1088/1751-
8113/44/8/085201%0Ahttp://stacks.iop. org/1751- 8121/44/i=8/a=085201?key=crossref.ab c74c979a75846b3de48a5587bf708f
4.  Smeltzer, Bare. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. 8th ed. Jakarta: EGC; 2013.
5.  Felson,  D.T.,  Naimark,  A.,  Aderson,  J., Kazis, L., Castelli, W., Meenan RF. The Prevalence  of  Knee  Osteoarthritis  in Elderly, The Framingham Osteoarthritis
Study,  Arthritis  &  Rheumatism,  30  (8),. 2008. 914 –918 p.
6.  Kirana  S,  Udiyono  A,  Kusariana  N, Saraswati  LD.  Faktor-Faktor  Yang
Berhubungan Dengan Timbulnya Gangren Pada Pasien Diabetes Mellitus Di RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro  Semarang.  J  Kesehat
Masy. 2019;7(1):192 –202. 7.  Mauricio  D,  Jude  E,  Piaggesi  A,
Frykberg  R.  Diabetic  Foot:  Current Status and Future Prospects. J Diabetes Res. 2016;2016.
8.  Barshes  NR,  Sigireddi  M,  Wrobel  JS, Mahankali  A,  Robbins  JM,  Kougias  P, et  al.  The  system  of  care  for  the diabetic  foot:  Objectives,  outcomes, and  opportunities.  Diabet  Foot  Ankle. 2013;4:1 –12.
9.  Istiqomah,  Efendy  AA.  Faktor  Resiko Yang  Berhubungan  Dengan  Kejadian Ulkus  Kaki  Deabetik  Pada  Pasien Diabetes  Mellitus  Di  Rsu  Anutapura Palu.  J  Ilm  Kedokt.  2014;Vol  .  1 No(2):1 –16.
10.  Shahi  SK,  Kumar  A,  Kumar  S,  Singh MBBS  SK,  Gupta  MBBS  SK,  Singh  T. Prevalence  of  Diabetic  Foot  Ulcer  and Associated  Risk  Factors  in  Diabetic Patients  From  North  India.  J  Diabet Foot Complicat. 2012;4(4):83 –91.
11.  Amour  AA,  Chamba  N,  Kayandabila  J, Lyaruu  IA,  Marieke  D,  Shao  ER,  et  al. Prevalence,  Patterns,  and  Factors Associated
with Peripheral
Riset Informasi Kesehatan, Vol. 9, No. 1 (Juni 2020)
Neuropathies  among  Diabetic  Patients at  Tertiary  Hospital  in  the  Kilimanjaro Region:  Descriptive  Cross-Sectional Study from North-Eastern Tanzania. Int J Endocrinol. 2019;2019.
12.  Mahfud MU. Hubungan Perawatan Kaki Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 Dengan Kejadian  Ulkus  Diabetik  Di  RSUD  Dr. Moewardi. 2012;
13.  Setiono  BA.  gambaran  perawatan  kaki dan  sensasi  sensorik  kaki  pada  pasien diabetes  melitus  tipe  2  di  poliklinik  Dm RSUD.  gambaran  perawatan  kaki  dan sensasi  sensorik  kaki  pada  pasien diabetes  melitus  tipe  2  di  Poliklin  Dm RSUD. 2008;153 –64.
14.  Ida  Samidah,  Mirawati  DM.  Faktor-
Faktor  Yang  Berhubungan  Dengan Kejadian Ulkus Diabetik Pada Penderita  Diabetes  Melitus  Di  RS
Bhayangkara  Tk  III  Polda  Bengkulu Tahun  2016.  J  Nurs  Public  Heal. 2017;5(1):6 –10.
15.  Janitra  FE,  Sandika  D.  Hubungan Kontrol Glukosa Darah dengan Penurunan  Vaskularisasi  Perifer  pada Pasien Diabetes Mellitus. J Keperawatan dan Pemikir Ilm. 2018;4(3):18 –22. 16.  Fawzy  MS,  Alshammari  MA,  Alruwaili AA, Alanazi RTR, Alharbi JAM, Almasoud AMR, et al. Factors associated  with  diabetic  foot  among type  2  diabetes  in  Northern  area  of Saudi  Arabia:  A  descriptive  study  11 Medical  and  Health  Sciences  1103 Clinical  Sciences  11  Medical  and Health  Sciences  1117  Public  Health and  Health  Services.  BMC  Res  Notes [Internet].  2019;12(1):1 –7.  Available from: https://doi.org/10.1186/s13104- 019-4088-4
17.  Rachmawati  N,  Safitri  N,  K  D,
Keperawatan MJ, Kedokteran F, Diponegoro  U.  Gambaran  Kontrol  dan Kadar Gula Darah pada Pasien Diabetes  Melitus  di  Poliklinik  Penyakit Dalam RSJ Prof. Dr. Soerojo Magelang. Keperawatan. 2015;01:1 –8. 18.  Guyton AC. Buku ajar fisiologi kedokteran. Jakarta: EGC; 2007.
77