Volume 1 Nomor 2, Juli 2021

## Hubungan Antara Rasio H/M pada Stroke Akut dengan Derajat Spastisitas Pascastroke
Achmad Firdaus Sani * , Yudhi Andrianto * , Fadil * , Mudjiani Basuki * , Fidiana *
* Departemen Neurologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Airlangga; RSUD Dr. Soetomo, Surabaya, Indonesia

## ABSTRAK
Pendahuluan: Spastisitas  adalah  gangguan  motorik  yang  sering  dijumpai  dan  muncul  setelah  stroke.  Spastisitas  dapat menyebabkan  nyeri  dan  disabililitas  pada  bagian  tubuh  yang  mengalaminya. Tujuan: mencari  hubungan  antara  rasio H/M  yang  diukur  dengan  elektromiografi  dengan  derajad  spastisitas  yang  terjadi  setelah  fase  akut  stroke. Metode: Penelitian ini adalah studi analisis korelatif observasional, dengan 26 sampel. Pasien diukur rasio H/M pada saat stroke akut  dan  diukur  derajad  spastisitasnya  dengan  menggunakan  Modified  Ashworth  Scale  setelah  3  bulan.  Hasil  yang didapatkan  dilakukan  analisa  statistik  dengan  menggunakan  tes  korelatif  kategorik  dari  Spearman. Hasil: Pasien  yang mengikuti  penelitian  ini  sebanyak  26  orang.  Terdapat  perbedaaan  antara  nilai  H/M  rasio  antara  sisi  parese  dengan  sisi sehat  dan  tidak  didapatkan  hubungan  yang  bermakna  antara  nilai  rasio  H/M  yang  diukur  saat  fase  akut  stroke  dengan derajad  spastisitas  yang  diukur  dengan  Modified  Ashworth  Scale  (MAS)  setelah  3  bulan  (p  =  0,06  ;  r  =  0,  37). Kesimpulan: Rasio  H/M  pada  pasien  stroke  akut  meningkat  pada  sisi  parese  dibanding  pada  sisi  sehat,  namun peningkatan  ini  tidak  memiliki  hubungan  yang  signifikan  dengan  derajad  spastisitas  pasca  stroke  yang  diukur  dengan MAS, sehingga rasio H/M tidak dapat digunakan sebagai prediktor munculnya spastisitas pasca stroke
Kata kunci : Angka harapan hidup, Modified Ashworth Scale (MAS), Rasio H/M, Spastisitas, Stroke,

## ABSTRACT
Introduction: Spasticity is a motor disorder that is often encountered and appears after stroke. Spasticity can cause pain and  disability  in  the  affected  body  part.  Objective:  to  find  the  relationship  between  the  H/M  ratio  as  measured  by electromyography  and  the  degree  of  spasticity  that  occurs  after  the  acute  phase  of  stroke.  Methods:  This  study  is  an observational  correlative  analysis  study,  with  26  samples.  Patients  were  measured  the  H/M  ratio  at  the  time  of  acute stroke and the degree of spasticity was measured using the Modified Ashworth Scale after 3 months. The results obtained were  statistically  analyzed  using  Spearman's  categorical  correlative  test.  Results:  There  were  26  patients  who participated  in  this  study.  There  is  a difference  between  the  value  of  the  H/M  ratio  between  the  weakness  side  and  the healthy side and there is no significant relationship between the value of the H/M ratio measured during the acute phase of stroke and the degree of spasticity as measured by the Modified Ashworth Scale after 3 months (p = 0.06 ; r = 0.37). Conclusion: The H/M ratio in acute stroke patients increased on the weakness side compared to the healthy side, but this increase did not have a significant relationship with the degree of post-stroke spasticity, so the H/M ratio could not be used as a predictor of post-stroke spasticity.
Keyword : H/M ratio, Life expectancy, Modified Ashworth Scale (MAS), Spasticity, Stroke
Penulis Korespondensi Achmad Firdaus Sani Departemen Neurologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Airlangga; RSUD Dr.Soetomo, Surabaya, Indonesia Email: achmad-f-s@fk.unair.ac.id

## PENDAHULUAN
Stroke merupakan penyebab kecacatan utama di dunia.  Salah  satu  bentuk  kecacatan  tersebut  adalah kelemahan  motorik.  Lebih  dari  75%  pasien  stroke memiliki gangguan motorik dan seringkali mengakibatkan disabilitas, seperti gangguan ambulasi  serta  ketidakmampuan  untuk  melakukan aktivitas  sehari-hari  ( Activities  of  Daily  Living /ADLs).  Selain    kelemahan  motorik,  sekitar  65% pasien  stroke  mengalami  spastisitas.  Spastisitas didefinisikan  sebagai  suatu  peningkatan  tonus  otot yang velocity-dependent . Spastisitas umumnya muncul  beberapa  hari  sampai  beberapa  minggu setelah  stroke  akut,  dan  akhirnya  membaik  atau menghilang  pada  beberapa  individu,  dan  menjadi sekuel yang permanen pada yang lainnya. Spastisitas tidak selalu merugikan. Beberapa pasien menggunakan peningkatan tonus otot untuk memungkinkan mereka berdiri dan berjalan. Namun, spastisitas  dapat  mempengaruhi  posisi,  transfer, jalan, melakukan aktivitas sehari-hari, atau memelihara kesehatan yang adekuat. Spastisitas juga menimbulkan  nyeri  atau  merupakan  predisposisi dekubitus dan kontraktur. 1
Pada  pasien  dengan  spastisitas  pascastroke, masalah klinis yang muncul tidak hanya berhubungan dengan komponen neural yang mengakibatkan  aktivitas  berlebihan  dari  otot,  tetapi juga berhubungan dengan perubahan komponen yang disebut properti rheologic yaitu perubahan pada otot, tendon, dan sendi akibat perubahan posisi ( immobilization  in  short  position )  dan  gerakan normal,  properti  ini  memiliki  kontribusi  pada kekakuan  dan  kontraktur. 2 Pengukuran  komponen neural  dapat  dilakukan  dengan  elektromiografi (menggunakan  H/M  rasio).  Dengan  elektromiografi, properti rheologic tidak  ikut  terlibat  pada  hasil pengukuran, sehingga cukup obyektif untuk penilaian spastisitas akibat perubahan komponen neural. Dalam praktek  klinis,  pengukuran  derajat  spastisitas menggunakan  skala  pengukuran,  misalnya Modified Ashworth Scale (MAS). Pengukuran derajat spastisitas  menggunakan  skala  pengukuran  tidak dapat hanya mengukur komponen neural, namun juga mengukur properti rheologic . 3,4
Karena terjadinya spastisitas memerlukan waktu beberapa hari sampai beberapa minggu setelah stroke akut,  maka  akan  sangat  bermanfaat  apabila  sejak awal  serangan  stroke,  para  klinisi  telah  dapat memperkirakan  terjadinya  spastisitas  pada  pasien. Pengukuran  komponen  neural  (dengan  rasio  H/M) dapat  dilakukan  pada  stroke  akut  dan  mungkin berhubungan  dengan  derajat  spastisitas  pascastroke yang diakibatkan oleh komponen neural dan properti rheologic .  Hal  ini  penting  untuk  menentukan agresivitas  fisioterapi  dan  prognosis  kemampuan ambulasi pasien pascastroke.

## TUJUAN
Mengetahui  hubungan  antara  nilai  rasio  H/M dengan derajat spastisitas pada penderita stroke

## METODE
Penelitian ini merupakan jenis penelitian analitik korelatif  observasional  yang  dilakukan  di  ruangan saraf  A  bagian  Ilmu  Penyakit  Saraf  RSU  Dr. Soetomo Surabaya.  Populasi yang digunakan dalam penelitian  ini  dijelaskan  dalam  2  kelompok  yaitu populasi  target  dan  populasi  terjangkau.  Populasi target  yakni  seluruh  penderita  yang  mengalami serangan  stroke  dan  kelemahan  motoric,  sedangkan populasi terjangkau adalah penderita yang mengalami  spastisitas  pascastroke  yang  dirawat  inap di  ruangan  saraf  A  Departemen  Ilmu  Penyakit  Saraf RSU  Dr.  Soetomo  Surabaya.  Sampel  penelitian merupakan  seluruh  yang  termasuk  dalam  populasi terjangkau  yang  memenuhi  kriteria  inklusi  dan eksklusi selama periode bulan  Februari 2011 sampai dengan Oktober 2011.
Kriteria  inklusi  yang  digunakan  adalah  pasien yang  mengalami  stroke  fase  akut  baik  stroke trombotik  atau  perdarahan,  usia  15-75  tahun  dan bersedia  mengikuti  penelitian,  sedangkan  kriteria ekslusi  yang  digunakan  adalah  didapatkan  kelainan neurologik  lain  di  otak  seperti  tumor,  infeksi,  dan trauma  otak  berat,  serta  adanya  kontraktur  yang menetap.  Cara  pengambilan  sampel  dilakukan dengan  melakukan  penilaian  H/M  rasio  pada  awal saat  pasien  masuk  rumah  sakit  dan  akan  diukur kembali  dengan  MAS  setelah  3  bulan.  Metode pengambilan  sampel  diakukan  menurut  kasus  yang datang  berurutan (sampling  from  consecutive admissions) sampai  tercapai  besar  sampel  yang ditetapkan.
Variabel  penelitian  ini  adalah  Rasio  H/M  dan Modified Ashworth Scale (MAS/ Derajat Spastisitas Pasca  Stroke).  Rasio  H/M  merupakan  perbandingan antara  amplitude  H-refleks  (diukur peak  to  peak) dengan  amplitude  gelombang  M  (diukur peak  to peak ). Pengukuran derajat spastisitas yang dilakukan pada  anggota  gerak,  setiap  spasme  yang  muncul dicatat.  (0  :  tidak  ada  peningkatan  tonus  otot,  1  : peningkatan  ringan  pada  tonus  otot,  ditandai  dengan adanya  tahanan  dan  hilang  atau  adanya  tahanan minimal  pada  akhir Range  of  Motion (ROM)  saat bagian  yang  terkena  digerakkan  pada  fleksi  dan ekstensi    ,  1+  :  peningkatan  ringan  pada  tonus  otot, ditandai  dengan  suatu  tahanan,  ditandai  dengan tahanan minimal pada sisanya (kurang dari setengah) ROM,    2  :  peningkatan  tonus  otot  yang  makin  jelas pada sebagian besar ROM, tetapi bagian yang terkena mudah  digerakkan  ,  3  :  peningkatan  tonus  yang bermakna-gerakan  pasif  sulit,  4  :  rigiditas  anggota
Achmad FS, Yudhi A, Fadil, Mudjiani B, Fidiana: Hubungan antara Rasio...
gerak  pada  fleksi  dan  ekstensi. 5–8 Data  yang didapatkan  akan  diuji  menggunakan  uji  korelasi spearman  dengan  batas  kemaknaan  p<0,05.  Apabila p<0,05  maka  H 0 ditolak,  artinya  terdapat  hubungan antara H/M rasio dengan spastisitas pasca stroke

## HASIL
Dari  penelitian  ini  didapatkan  30  subjek memenuhi  kriteria  inklusi  dan  eksklusi  sedangkan  4 orang  subjek  lainnya drop  out .  Subjek  yang mengikuti  penelitian  sampai  akhir  sebanyak  26. Subjek  dikatakan drop  out dikarenakan  tidak  datang pada  pemeriksaan  kedua  (evaluasi  spastisitas),  sulit dihubungi, atau meninggal dunia.

## Karakteristik subjek penelitian berdasarkan jenis kelamin
Berdasarkan  data  yang  didapatkan,  sebagaian besar subjek penelitian berjenis kelamin wanita yaitu sebanyak  14  orang  (53,8%),  dan  sisanya  berjenis kelamin laki-laki sebanyak 12 orang (6,2%).

## Karakteristik  subjek  penelitian  berdasarkan umur
Hasil  penelitian  menunjukkan  rentang  umur subjek  penelitian  antara  40-57  tahun,  dengan  usia rerata  adalah  53,31  tahun.  Umur  penderita  relatif homogen,  tidak  satupun  didapatkan  pasien  stroke dengan  usia  muda  yang  biasanya  memiliki  etiologi berbeda dengan stroke pada usia dewasa.

## Karakteristik subjek penelitian berdasarkan jenis stroke
Hasil  penelitian  menunjukkan  proporsi  subjek dengan  stroke  trombotik  sebanyak  22  orang  (84,6%), sedangkan subjek dengan stroke perdarahan intraserebral sebanyak 4 orang (15,4%).
Karakteristik  subjek  penelitian  berdasarkan  sisi kelemahan tubuh dan kelemahan motorik
Berdasarkan sisi kelemahan tubuh, proporsi stroke dengan  kelemahan  tubuh  sebelah  kanan  sebanyak  14 orang  (53,8%),  lebih  besar  dibanding  stroke  dengan kelemahan tubuh sebelah kiri yaitu sebanyak 12 orang (46,2%).  Berdasarkan  kelemahan  motorik,  proprorsi stroke  dengan  hemiparesis  berat  sebanyak  8  orang (30,8%),  lebih  kecil  dibandingkan  stroke  dengan hemiparese ringan ,yaitu sebanyak 18 orang  (69,2 %).

## Karakteristik subjek penelitian berdasarkan hasil pengukuran rasio H/M
Kedua  rasio  Hmax/Mmax  pada  sisi  paresis  dan sisi  sehat  dilakukan  dengan  cara  mengukur  Hmax dan Mmax pada masing-masing sisi, kemudian dapat ditentukan  nilai  rasio  H/M  baik  pada  sisi  sehat
maupun  pada  sisi  paresis.  Dari  seluruh  sampel  yang diukur,  nilai  minimal  rasio  H/M  pada  sisi  sehat adalah 0,03 dan nilai maksimalnya 0,45 dengan nilai rerata  sebesar  0,18,  sedangkan  nilai  minimal  H/M pada sisi sehat adalah 0,02 dan maksimal adalah 0,48 dengan  nilai  rerata  0,16  (Tabel  1).  Perbedaan  rasio H/M  pada  sisi  sehat  dan  sisi  sakit  tidak  bermakna secara statistik (kedua data tidak terdistribusi normal, digunakan uji Wilcoxon dengan p = 0,76).

## Karakteristik  subjek  penelitian  berdasarkan Modified Ashworth Scale (MAS)
Proporsi  subjek  penelitian  dengan  nilai  MAS  0 sebanyak  6  orang  (23,1%).  Sedangkan  proporsi subjek  penelitian  dengan  nilai  MAS  1  sebesar  10 orang  (38,5%).  Proporsi  subjek  penelitian  dengan nilai  MAS  1+  sebanyak  9  orang  (24,6%).  Proporsi paling  kecil  adalah  nilai  MAS  2  sebanyak  1  orang (3,8%) sebagaimana yang tampak pada tabel 2.
Hubungan  antara  rasio  H/M  dengan  spastisitas pascastroke yang diukur dengan MAS
Data  penelitian  menunjukkan,  rerata  rasio  H/M pada  sisi  paresis  lebih  tinggi  dibanding  H/M  sisi sehat.  Namun,  perbedaan  ini  tidak  bermakna  secara statistik.  Analisis  hubungan  antara  rasio  H/M  pada sisi  paresis  dengan  spastisitas  pascastroke  (diukur dengan  MAS)  dengan  menggunakan  korelasi  dari Spearman  karena  kedua  data  tidak  berdistribusi normal. Korelasi antara rasio H/M dengan spastisitas pascastroke tidak bermakna secara statistik (p = 0,06; r = 0,37).

## PEMBAHASAN
Penelitian  ini  bersifat  prospektif  observasional. Subjek  penelitian  di  ambil  secara  konsekutif  dari pasien yang datang di ruang perawatan saraf.     Pada penelitian ini besar sampel yang terkumpul adalah 30 subjek,  4  diantaranya drop  out karena  tidak  datang pada  observasi  kedua.  Data  dasar  yang  sudah terkumpul  dianalisis  secara  deskriptif  dan  analitis. Uji  hipotesis  pada  penelitian  ini  dilakukan  dengan menggunakan  uji  hipotesis  korelatif  Spearman dimana distribusi data tidak normal. 9,10
Pada  penelitian  ini  didapatkan  rerata  amplitudo H-refleks  pada  sisi  paresis  adalah  24,9  ±  21,9  mV (range  3,1-81,7),  dan  sisi  sehat  24,5  ±  22.8  mV (range  2,2-79,9).  Hasil  ini  sesuai  dengan  penelitian lain  yang  menyatakan    bahwa  amplitudo  H-refleks pada  sisi  paresis memang  lebih tinggi  dibanding  sisi sehat  pada  individu  yang  sama,  demikian  juga apabila dibandingkan dengan subjek sehat nonspastik. 10 H-refleks  menggambarkan  eksitabilitas refleks monosinaptik pada alpha motorneuron , dimana pada  kasus  lesi upper  motor  neuron seperti  stroke,
eksitabilitas  akan  meningkat.  Pada  penelitian  ini  juga didapatkan  rerata  rasio  H/M  pada  sisi  paresis  lebih tinggi  dibanding  sisi  sehat  yaitu  0,18  ±  0,14  ( range 0,03-0,45)  dibanding  0,16  ±  0,12  ( range 0,02-0,48), namun  perbandingan  keduanya  tidak  bermakna secara signifikan ( Wilcoxon test , p = 0,761).
Analisis  selanjutnya  adalah  hubungan  antara peningkatan  rasio  H/M  pada  sisi  paresis  dengan MAS,  dan  hasilnya  tidak  didapatkannya  hubungan yang signifikan (Spearman, p= 0,06 ; r= 0,37). Hasil penelitian  ini  menguatkan  penelitian  sebelumnya yang  menyatakan  bahwa  korelasi  antara  rasio  H/M dengan MAS lemah. Namun perbedaannya, penelitian  tersebut  dilakukan  secara cross-sectional dan  tidak  dilakukan  pada  fase  stroke  akut  seperti pada penelitian ini. 11 Dalam penelitian Matthew et al (1996),  disebutkan  bahwa  lemahnya  korelasi  ini karena  adanya  variabilitas  yang  lebar,  sehingga  ada atau hilangnya spastisitas terkadang tidak diikuti oleh perubahan  rasio  H/M. 11 Alasan  lainnya  adalah berhubungan dengan MAS itu sendiri. Meskipun saat ini  MAS  adalah  baku  emas  pemeriksaan  spastisitas secara  klinis,  namun  MAS  merupakan  alat  ukur klinis  yang  lebih  berhubungan  dengan  komponen mekanis, sedangkan rasio H/M mengukur komponen neural. Dengan kata lain, penelitian ini mengungkapkan  bahwa  adanya  peningkatan  rasio H/M  sebagai  pengukur  komponen  neural  tidak berhubungan  dengan  derajat  spastisitas  yang  diukur dengan  MAS  yang  secara  klinis  lebih  mengukur properti rheologic disamping  komponen  neural. Penelitian  Pisano et  al (2000) , mengungkapkan  bahwa MAS lebih banyak mengukur komponen mekanis. 12
Hasil penelitian ini berbeda dengan penelitian lain yang mengungkapkan adanya korelasi antara nilai rasio H/M (komponen neural) dengan MAS, hal ini mungkin dikarenakan sampel yang diteliti hanya memiliki derajat spastisitas  yang  ringan  sampai  sedang,  dan  tidak satupun sampel yang memiliki spastisitas berat. 12 Hasil penelitian  ini  sesuai  dengan  peneliti  lain  yang mengungkapkan bahwa studi dengan menggunakan H- refleks  untuk  penilaian  spastisitas  pascastroke  harus dilakukan  dengan  interpretasi  yang  cermat  dan  hati- hati. 13
Kelemahan  pada  penelitian  ini  adalah  besar sampel yang relatif kecil dan adanya beberapa pasien yang drop  out selama  penelitian  berlangsung,  dan derajat  spastisitas  yang  terukur  hanya  ringan  sampai sedang.  Kelemahan  lainnya,  peneliti  tidak  dapat memanipulasi  dan  mengontrol  fisioterapi  selama  3 bulan  setelah  pasien  keluar  dari  rumah  sakit. Penelitian  ini  juga  tidak  membandingkan  anatara sampel yang mengalami stroke perdarahan dan stroke infark,  karena  sampel  pada  stroke  perdarah  yang relatif kecil.

## KESIMPULAN
Rasio H/M pada pasien stroke meningkat pada sisi paresis dibandingkan dengan sisi sehat.  Peningkatan ini tidak  memiliki  hubungan  yang  signifikan  dengan munculnya spastisitas pascastroke  yang diukur dengan MAS.  Pada  penelitian  ini  dapat  disimpulkan  bahwa rasio  H/M  tidak  dapat  dijadikan  prediktor  terjadinya spastisitas  pasca  stroke.  Berdasarkan  penelitian  yang telah dilakukan maka diberikanlah beberapa saran yaitu perlu  dilakukan  penelitian  lebih  lanjut  dengan  besar sampel  yang  lebih  besar  serta  pasien  yang  mengikuti penelitian  perlu  dievaluasi  selama  keluar  rumah  sakit, sehingga  dapat  diketahui  subjek  yang  melakukan fisioterapi  secara  reguler  dengan  yang  tidak,  karena akan mempengaruhi derajat spastisitas setelah fase akut.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Gelber  D,  Good  D,  Dromerick A,  Sergay S,  Richardson  M. Open-label  dose-titration  safety  and  efficacy  study  of tizanidine  hydrochloride  in  the  treatment  of  spasticity associated with chronic stroke. Stroke. 2001;32(8):1841–6.
2. Gracies  J,  Nance  P,  Elovic  E,  McGuire  J,  Simpson  D. Traditional pharmacological treatments for spasticity part II: General  and  regional  treatments.  Muscle  Nerve  Suppl. 1997;6:S92–120.
3. Mutlu A, Livanelioglu A, Gunel M. Reliability of Ashworth and  Modified  Ashworth  Scales  in  children  with  spastic cerebral palsy. BMC Musculoskelet Disord. 2008;9(44):1–8.
4. Huang  C,  Wang  C,  Hwang  I.  Characterization  of  the mechanical  and  neural  components  of  spastic  hypertonia with  modified  H  reflex.  J  Electromyopgraphy  Kinesiol. 2006;16(4):384–91.
5. Bohannon  R,  Smith  M.  Interrater  reliability  of  a  modified Ashworth  scale  of  muscle  spasticity.  Phys  Ther. 1987;67(2):206–7.
6. Katz  R,  Rovai  G,  Brait  C,  Rymer  W.  Objective quantification of spastic hypertonia: Correlation with clinical findings. Arch Phys Med Rehabil. 1992;73(4):339–47.
7. Hobart  J,  Cano  S,  Zajicek  J,  Thompson  A.  Rating  scales  as outcome measures for clinical trials in neurology: problems, solutions, and recommendations. Lancet Neurol. 2007;6(12):1094–105.
8. Lee  K,  Carson  L,  Kinnin  E,  Patterson  V.  The  Ashworth Scale:  A  reliable  and  reproducible  method  of  measuring spasticity. J Neurorehabil. 1989;3(4):205–9.
9. Sastroasmoro S, Ismael S. Dasar-dasar metodologi penelitian klinis. Jakarta: Binarupa aksara; 1995. 200 p.
10. Dahlan  M.  Statistika  untuk  kedokteran  dan  kesehatan. Jakarta: Salemba medika; 2008. 163 p.
11. Voerman  G,  Gregorič  M,  Hermens  H.  Neurophysiological methods  for  the  assessment  of  spasticity:  The  Hoffmann reflex,  the  tendon  reflex,  and  the  stretch  reflex.  Disabil Rehabil. 2005;27(1–2):33–68.
12. Pisano  F,  Miscio  G,  del  Conte  C,  Pianica  D,  Candeloro  E, Colombo  R.  Quantitative  measures  of  spasticity  in  post- stroke patients. Clin Neurophysiol. 2000;111(6):1015–22.
13. Matthews  W.  Ratio  of  maximum  H  reflex  to  maximum  M response  as  a  measure  of  spasticity.  J  Neurol  Neurosurg Psychiatry. 1996;29(3):201–4.

## LAMPIRAN

## Tabel 1. Rasio H/M sisi paresis dan sisi sehat
Variabel Range Rerata Rasio H/M sisi paresis 0,03- 0,45 0,18 ± 0,14 Rasio H/M sisi sehat 0,02-0,48 0,16 ± 0,12
Tabel 2. Karasteristik subyek berdasarkan MAS
Nilai MAS Jumlah Sampel MAS 0 6 (23,1%) MAS 1 10 (85,5%) MAS 1+ 9 (24,6 %) MAS 2 1 (3,8 %)