SUPLEMEN Volume 15, Suplemen, 2023 https://myjurnal.poltekkes-kdi.ac.id/index.php/hijp

## HIJP : HEALTH INFORMATION JURNAL PENELITIAN

## Efek Pemberian Terapi GH Terhadap Peningkatan Densitas Tulang Pada Pasien Dengan Defisiensi GH
Jason Arvin 1* , Robert Suryajaya Hendarto 2 , Stanley Surya Cahyadi 3 , Ignatius Adithya Pratama Bambang 4 , Angeline Vincentia 5
1 Fakultas Kedokteran, Universitas Tarumanagara, Indonesia; jasonarvinw@gmail.com 2 Fakultas Kedokteran, Universitas Tarumanagara, Indonesia; Robertsh.sh97@gmail.com 3 Fakultas Kedokteran, Universitas Tarumanagara, Indonesia; cahyadistanley@yahoo.com 4 Fakultas Kedokteran, Universitas Tarumanagara, Indonesia; Adithyapratama1234@gmail.com 5 Fakultas Kedokteran, Universitas Tarumanagara, Indonesia; angelinevtia@gmail.com
*(Korespondensi e-mail: jasonarvinw@gmail.com )

## ABSTRAK
Osteoporosis  merupakan  keadaan  dimana  adanya  ketidakseimbangan  resorpsi  dan  remodeling  tulang yang menyebabkan penurunan densitas mineral tulang dan meningkatkan resiko patah tulang,  dimana hal  ini  sering  dialami  pada  orang  yang  memiliki  defisiensi  growth  hormone.  Terapi  growth  hormone diberikan    dengan  tujuan  untuk  meningkatkan  kepadatan  mineral  tulang  dengan  cara  mendorong pembentukan,  resorpsi  dan  pergantian  tulang  pada  orang  dengan  defisiensi  growth  hormone.  Tujuan dari  tinjauan  ini  untuk  mengetahui  efektifitas  dan  peran  terapi  growth  hormone  dalam  meningkatkan kepadatan mineral tulang dalam upaya menurunkan resiko terjadinya osteoporosis yang menjadi salah satu  factor  resiko  terjadinya  patah  tulang  pada  pasien  dengan  defisiensi  growth  hormone.  Pencarian literatur melalui  collecting  data dari artikel  yang berkaitan  dengan pemberian terapi growth  hormone terhadap peningkatan densitas tulang dengan rentan waktu 2013-2023 dengan  menggunakan database berupa  Pubmed,  Google  Scholar,  Ebsco,  Medline,  Cochrane,  dan  Hindawi.  Pemberian  terapi  GH mampu meningkatakan densitas tulang hingga 3,5% dan menurunkan risiko patah tulang hingga 28%. Defisiensi  GH  dikaitkan  dengan  kadar  pengantian  tulang  yang  rendah,  menyebabkan    penurunan kepadatan  tulang.  GH  bekerja  dengan  mendorong  sintesis  IGF-1  dalam  osteoblas  dengan  mendorong pergantian tulang, termasuk penambahan penanda pembentukan tulang dan penurunan penanda resorpsi tulang. Sehingga terjadi peningkatan kepadatan mineral tulang dan dapat menurunkan risiko terjadinya patah tulang.
Kata  kunci:  Bone  Mineral  Density,  Fracture,  Growth  Hormone  Therapy,  Growth  Hormone Deficiency, Osteoporosis

## Abstract
Osteoporosis is a condition in which there is an imbalance in bone resorption and remodeling which causes a decrease in bone mineral density and increases the risk of fractures, which is often experienced in  people  who  have  growth  hormone  deficiency.  Growth  hormone  therapy  is  given  with  the  aim  of increasing bone mineral density by encouraging bone formation, resorption and replacement in people with growth hormone deficiency. The purpose of this review is to determine the effectiveness and role of  growth  hormone  therapy  in  increasing  bone  mineral  density  in  an  effort  to  reduce  the  risk  of osteoporosis, which is a risk factor for fractures in patients with growth hormone deficiency. Literature search through collecting data from articles related to giving growth hormone therapy to increasing bone density in the 2013-2023 period using databases in the form of Pubmed, Google Scholar, Ebsco, Medline, Cochrane, and Hindawi. GH therapy can increase bone density by up to 3.5% and reduce the risk of fractures by up to 28%. GD deficiency is associated with low level of bone replacement, leading to  reduced  bone  density.  GH  acts  by  promoting  IGF-1  synthesis  in  osteoblasts  by  promoting  bone
turnover,  including  the  additional  of  makers  of  bone  resorption. So  that there  is  an  increase  in  bone mineral density and can reduce the risk of fractures.
Keywords: Bone Mineral Density, Fracture, Growth Hormone Therapy, Growth Hormone Deficiency, Osteoporosis

## PENDAHULUAN
Pembentukan  mineral  tulang  dari  saat  manusia  lahir  hingga  usia  remaja  berhubungan dengan umur dan jenis kelamin suatu individu. Pada awal masa pubertas, pertambahan mineral tulang  mencapai  puncaknya  tidak  lama  setelah  masa  remaja  yaitu  kurang  lebih  empat tahun setelah titik puncak pertumbuhan  tercapai, dan 95% massa tulang individu dewasa biasanya dicapai  pada  usia  17  untuk  perempuan  dan  21  untuk  laki-laki  (Varacallo  et  al.,  2020). Kegagalan untuk mencapai masa tulang puncak sebagai seorang dewasa muda menyebabkan penurunan masa tulang lebih awal yaitu osteopenia atau osteoporosis serta meningkatan risiko patah tulang pada masa remaja dan dewasa muda (Porter et al., 2022).
Pada osteoporosis, tulang menunjukan kerusakan secara mikroarsitektur yang disebabkan oleh ketidakseimbangan dari resorpsi dan remodeling tulang yang mengarah ke penurunan atau kehilangan  densitas  mineral  tulang  serta  meningkatnya  risiko  patah  tulang.  Berdasarkan penyebabnya  osteoporosis  dibagi  menjadi  primer  dan  sekunder  (Kužma  et  al.,  2019). Osteoporosis  primer  berkaitan  dengan  proses  penuaan  yang  bersamaan  dengan  penurunan hormon seks. Penyakit-penyakit lain seperti defisiensi hormon pertumbuhan atau pengobatan dari penyakit-penyakit tersebut dapat menyebabkan osteoporosis sekunder (Xiao et al., 2022).
Sekitar 200 juta orang di dunia mengalami osteoporosis, lebih dari 70% dari mereka yang mengalami osteoporosis berusia 80 tahun (Harada et al., 2021). Osteoporosis lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan dengan pria. Sekitar  2-8% dari pria dan 9-38% dari wanita terkena osteoporosis. Di seluruh dunia, terdapat sekitar 9 juta kasus patah tulang yang disebabkan oleh osteoporosis (Garcia et al., 2019).
Prevalensi  osteoporosis  di  seluruh  dunia  mencapai  19,7%,  yang  dimana  presentase terendah terdapat pada negara belanda 4,1% dan tertinggi yaitu  negara Turki yang mencapai 52%. Untuk presentasenya  juga didapatkan  lebih  tinggi pada negara  berkembang 22,1% dan lebih rendah pada negara maju 14,5% (Yuen et al., 2021). Di Indonesia, berdasarkan data dari kementerian kesehatan prevalensi osteopenia  mencapai 41,7% sedangkan untuk osteoporosis mencapai 10,3% , berarti 2 dari 5 penduduk Indonesia memiliki risiko osteoporosis  (Gasco et al., 2021).
Growth Hormone (GH) bekerja secara langsung di lapisan perichondrial pada lempeng pertumbuhan  tulang  yang  sedang  tumbuh,  dan  mendorong  proliferasi  dan  diferensiasi  pre- kondrosit,  serta  mendorong  sintesis  Insulin  like  Growth  Factor-1  (IGF-1)  (Jawiarczyk- Przybyłowska et al., 2022). Pre-kondrosit berproliferasi dan berdiferensiasi menjadi kondrosit di  zona  proliferatif  lempeng  pertumbuhan  dengan  memperoleh  kemampuan  untuk  bereaksi terhadap  IGF-1  dan  untuk  menghasilkan  IGF-1.6  Osteoblas  mengekspresikan  reseptor  GHR dan IGF-1, dan memiliki kemampuan menghasilkan IGF-1 (Isaksson et al., 2020).  Oleh karena itu, GH mendorong sintesis IGF-1 dalam osteoblas, dan IGF-1 bekerja pada sel-sel ini melalui sistem  autokrin/parakrin  (Kontogeorgos  et  al.,  2022).    GH  mendorong  pergantian  tulang, termasuk  pembentukan  tulang  dan  resorpsi  tulang.  Sehingga  berdampak  pada  kepadatan mineral tulang suatu individu (Lal & Hoffman, 2020).
Terapi penggantian hormon pertumbuhan pada orang dewasa dengan defisiensi GH masih menjadi  tantangan  (Kim  et  al.,  2020).  Keputusan  untuk  mengobati  orang  dewasa  dengan
defisiensi GH membutuhkan evaluasi risiko dan manfaatnya terhadap kepadatan massa tulang (Ribeiro de Moura et al., 2022).
Tujuan  dari  tinjauan  ini  untuk  mengetahui  efektifitas  dan  peran  terapi  GH  untuk meningkatkan kepadatan mineral tulang dalam mencegah terjadinya osteoporosis pada pasien dengan defisiensi GH.

## METODE
Penulis  melakukan  pencarian,  pemilahan,  dan  analisis  literatur-literatur  ilmiah  dengan menggunakan kata kunci  berupa Bone mineral  density; Fracture; Growth  hormone therapy; Growth hormone deficiency; Osteoporosis.
Sumber dari literatur yang digunakan didapatkan dari Pubmed, Google Scholar, Ebsco, Medline,  Cochrane,  Hindawi.  Setelah  dilakukan  pencarian  literatur  dengan  kata  kunci  dari sumber-sumber tersebut, kemudian dari hasil pencarian dilakukan seleksi jurnal dengan kriteria akses  terbuka  dan  yang  memenuhi  kriteria  adalah  sebanyak  14  jurnal.  Penulisan  dilakukan dengan  melakukan  peninjauan  lengkap  dari  isi  jurnal,  diskusi  kelompok,  dan  melakukan pemeriksaan silang terkait sumber primer lainnya (Li et al., 2020).
Hasil  dan  diskusi  disusun  secara  terstruktur  meliputi  hubungan  osteoporosis  dengan BMD, peran dan efektivitas terapi GH terhadap BMD, dan implementasi dari terapi GH .

## HASIL DAN PEMBAHASAN

## Hubungan Osteoporosis dengan BMD
Beberapa sudi menunjukan efek stimulasi GH dan IGF-1 pada aktivitas osteoblastik dan osteoklastik,  menyebabkan  peningkatan  pembentukan  dan  pengganti  tulang.  GH  bekerja dengan  meningkatkan  pembentukan  tulang.  Pemberian  terapi  penggantian  rhGH  dapat meningkatkan  BMD  dalam  konteks  penambahan  penanda  pembentuk  tulang  dan  penurunan penanda resopsi tulang (Shevroja et al., 2021).
GH  dan  IGF-1  dapat  merangsang  pertumbuhan  tulang  melalui  interaksi  hormonal  dan dapat mengaktifkan prekondrosit epifisis. GH dapat merangsang produksi osteoprotegerin dan akumulasinya  dalam  matriks  tulang  melalui  aktivator receptor  activator  of  nuclear  factor- kappaB (RANK),  ligannya  (RANK-L),  dan  sistem  osteoprotegerin  (Dotevall  et  al.,  2022). Dimana jika terjadi kerusakan mekanisme ini, bisa menyebabkan perubahan besar dalam massa dan gangguan pertumbuhan tulang. Namun pengertian hubungan antara GH dan osteopenia dan efek  terhadap  kualitas  atau  mikroarsitektur  tulang,  dan  mekanisme  tatalaksana  GH  terhadap BMD dan mikroarsitektur tulang masih belum jelas.
Kekuatan tulang ditentukan oleh Bone Mineral Density (BMD) dan kualitas tulang, yang ditentukan  oleh  berbagai  parameter. Dual-energy  X-ray  absorptiometry (DXA),  menurut Organisasi  Kesehatan  Dunia  (WHO)  adalah  metode  standar  emas  untuk  pengukuran  BMD. Hasil BMD harus diinterpretasikan menggunakan Skor-T WHO yang diambil dari tiga bagian tubuh yaitu pinggul, tulang belakang bagian lumbal, dan lengan bawah (Rozenberg et al., 2020).

## Peran dan Efektivitas Terapi GH terhadap BMD
Pada studi meta analisis yang diambil dari sebanyak 1340 subjek dimana sebanyak 909 subjek  dengan  defisiensi  growth  hormon  menerima  pengobatan  Growth  hormone  selama  12 bulan atau lebih dengan dosis sebesar 0.2 – 0.96 mg per hari (SHarMa et al., 2021). Peningkatan signifikan  pada  BMD  di  lumbal  dan  leher  femur  terjadi  pada  penelitian  dengan  durasi  yang lebih  lama.GH  merangsang pembentukan tulang dan resorpsi tulang  (Mazziotti et al., 2022). Efek dari GH sendiri  menonjol pada 6 bulan pertama terapi Growth Hormone  menyebabkan adanya peningkatan jumlah unit metabolik dari tulang (Priyanshi Hadke et al., 2022).
Insidensi  fraktur  juga  lebih  rendah  ditemukan  pada  pasien  yang  menerima  Growth hormone  dibandingkan  dengkan  grup  kontrol  yang  tidak  menerima  pengobatan  growth hormone  (Liu  et  al.,  2022).  Efek  protektif  dari  hormon  pertumbuhan  signifikan  pada  pasien tanpa adanya osteoporosis tetapi pada pasien yang sudah mempunyai osteoporosis pemberian growth  hormone  tidak  memberikan  efek  protektif  maupun  menjadi  faktor  risiko  fraktur dikarenakan karena osteoporosis yang sudah terjadi mengakibatkan perubahan yang ireversibel dan tidak dapat diperbaiki oleh penggantian hormon pertumbuhan (Rego et al., 2020).
Pemberian  terapi  GH  pada  osteoporosis  yang  disebabkan  oleh  post  menopause memberikan  hasil  positif  dengan  ditemukan  adannya  penurunan  jumlah  insidensi  fraktur sebesar  28%  setelah  sepuluh  tahun  pemberian  terapi  GH.  Growth  hormone  bekerja  dengan meresorpsi tulang yang diikuti oleh pembentukan tulang yang membutuhkan waktu lebih dari 18 bulan untuk memicu mineralisasi tulang dan pembentukan tulang baru.

## Implementasi Terapi GH
Terapi  GH  memberikan  efek  yang  cukup  signifikan  pada  BMD  dan  insidensi  fraktur (Alesi et al., 2021). Dari 55 wanita dengan osteoporosis yang menerima recombinant human GH selama 3 tahun, terdapat peningkatan BMD hingga 3,5% lebih tinggi dibandingkan dengan 25 wanita yang hanya diberikan plasebo  (Kuba et  al., 2023). Peningkatan BMD pada daerah tulang belakang lumbal dapat mencapai 14% dan dapat mencapai 7% pada tulang femur dengan terapi rhGH selama 2 tahun. Sementara 230 pasien yang mendapat terapi rhGH selama 5 tahun, mengalami  peningkatan  rata-rata  BMD  pada  tulang  lumbal  setelah  10  tahun  pertama  terapi rhGH  menjadi 4% diatas baseline.  Angka Insidens patah tulang  menurun dari 56% menjadi 28% di tahun ke-10 setelah terapi rhGH selama 3 tahun.
Manfaat  lain  dari  pemberian  terapi  hormon  pertumbuhan    pada  Wanita  lansia  dalam waktu  lebih  dari  18  bulan  adalah  memicu  mineralisasi  tulang,  dimana  hormon  pertumbuhan bekerja dengan meningkatkan penyerapan tulang melalui aktivasi osteoklas yang diikuti dengan pembentukan tulang (Jha et al., 2019).
Dalam  upaya  mengurangi  kecenderungan  timbulnya  efek  samping  seperti  kaku  sendi, athralgia,  myalgia,  kesemutan  dan  edema  perifer  serta  retensi  cairan,  penelitian  ini menyarankan  untuk  memulai  terapi  dengan  dosis  rendah  dengan  total  dosis  0,2-0,4mg/hari subkutan  dan  perlu  di  titrasi  dalam  6-8  minggu  (Hung  et  al.,  2022).  Dosis  terapi  pengganti hormon pertumbuhan dalam jumlah lebih tinggi pada wanita yang mengkomsumsi pengganti estrogen oral, dikarenakan estrogen oral menghambat produksi IGF-1 di liver (Labadzhyan & Melmed, 2022).
Masih kurangnya informasi mengenai pemberian dosis dan safety limit dalam pemberian Growth Hormone Replacement Therapy sehingga dibutuhkan penelitian lebih lanjut di bidang tersebut.

## KESIMPULAN
Pada  literatur  review  kali  ini  didapatkan  bahwa  pemberian  GH  efektif  untuk meningkatkan  BMD  terutama  pada  lumbar  spine  dan  femoral  neck  walaupun  ada  beberapa jurnal yang mengatakan bahwa tidak ada hasil yang signifikan antara pemberian GH terhadap peningkatan  BMD.  Namun  pemberian  GH  tidak  dapat  menyembuhkan  osteoporosis  karena ostoeporosis  bersifat  irreversibel.  Dosis  GH  yang  diberikan  untuk  peningkatan  BMD  juga masih belum diketahui.

## Saran

## SUPLEMEN
Volume 15, Suplemen, 2023 https://myjurnal.poltekkes-kdi.ac.id/index.php/hijp
Masih kurangnya penelitian mengenai  pengaruh Growth Hormone terhadap BMD, dosis terapi dan lama terapi Growth Hormone terhadap BMD, dan efektivitas terapi Growth Hormone terhadap peningkatan BMD sehingga masih butuh penelitian lebih lanjut.

## DAFTAR PUSTAKA
Alesi, V., Dentici, M. L., Genovese, S., Loddo, S., Bellacchio, E., Orlando, V., Di Tommaso, S.,  Catino,  G.,  Calacci,  C.,  Calvieri,  G.,  Pompili,  D.,  Ubertini,  G.,  Dallapiccola,  B., Capolino, R., & Novelli, A. (2021). Homozygous HESX1 and COL1A1 Gene Variants in a  Boy  with  Growth  Hormone  Deficiency  and  Early  Onset  Osteoporosis. International Journal of Molecular Sciences , 22 (2), 750. https://doi.org/10.3390/ijms22020750
Dotevall, A., Krantz, E., Barrenäs, M., & Landin‐Wilhelmsen, K. (2022). Hearing and Balance Exceed  Initial  Bone  Mineral  Density  in  Predicting  Incident  Fractures:  A  25‐Year Prospective Observational Study in Menopausal Women With Osteoporosis. JBMR Plus , 6 (1), e10551. https://doi.org/10.1002/jbm4.10551
Garcia,  J.  M.,  Merriam,  G.  R.,  &  Kargi,  A.  Y.  (2019).  Growth  hormone  in  aging. Endotext [Internet] .
Gasco, V., Cambria, V., Bioletto, F., Ghigo, E., & Grottoli, S. (2021). Traumatic Brain Injury as Frequent Cause of Hypopituitarism and Growth Hormone Deficiency: Epidemiology, Diagnosis, and Treatment. Frontiers in Endocrinology , 12 , 634415. https://doi.org/10.3389/fendo.2021.634415
Harada, D., Ueyama, K., Oriyama, K., Ishiura, Y., Kashiwagi, H., Yamada, H., & Seino, Y. (2021). Switching from conventional therapy to burosumab injection has the potential to prevent nephrocalcinosis in patients with X-linked hypophosphatemic rickets. Journal of Pediatric Endocrinology and Metabolism , 34 (6), 791–798. https://doi.org/10.1515/jpem- 2020-0734
Hung,  C.,  Muñoz,  M.,  &  Shibli-Rahhal,  A.  (2022).  Anorexia  Nervosa  and  Osteoporosis. Calcified  Tissue  International , 110 (5),  562–575.  https://doi.org/10.1007/s00223-021- 00826-3
Isaksson,  S.,  Bogefors,  K.,  Åkesson,  K.,  Øra,  I.,  Egund,  L.,  Bobjer,  J.,  Leijonhufvud,  I.,  & Giwercman, A. (2020). Low bone mineral density is associated with hypogonadism and cranial irradiation in male childhood cancer survivors. Osteoporosis International , 31 (7), 1261–1272. https://doi.org/10.1007/s00198-020-05285-4
Jawiarczyk-Przybyłowska, A., Halupczok-Żyła, J., Syrycka, J., Zembska, A., Kuliczkowska- Płaksej,  J.,  &  Bolanowski,  M.  (2022).  Trabecular  Bone  Score  and  Osteoprotegerin  as Useful  Tools  in  the  Assessment  of  Bone  Deterioration  in  Acromegaly. Frontiers  in Endocrinology , 13 . https://doi.org/10.3389/fendo.2022.862845
Jha, S., Chapman, M., & Roszko, K. (2019). When Low Bone Mineral Density and Fractures Is Not Osteoporosis. Current Osteoporosis Reports , 17 (5), 324–332. https://doi.org/10.1007/s11914-019-00529-7
Kim, J. H., Chae, H. W., Chin, S. O., Ku, C. R., Park, K. H., Lim, D. J., Kim, K. J., Lim, J. S., Kim, G., Choi, Y. M., Ahn, S. H., Jeon, M. J., Hwangbo, Y., Lee, J. H., Kim, B. K., Choi, Y. J., Lee, K. A., Moon, S.-S., Ahn, H. Y., … Lee, E. J. (2020). Diagnosis and Treatment of  Growth  Hormone  Deficiency:  A  Position  Statement  from  Korean  Endocrine  Society
SUPLEMEN Volume 15, Suplemen, 2023 https://myjurnal.poltekkes-kdi.ac.id/index.php/hijp
and  Korean Society of Pediatric Endocrinology. Endocrinology and Metabolism , 35 (2), 272–287. https://doi.org/10.3803/EnM.2020.35.2.272
Kontogeorgos, G., Krantz, E., Trimpou, P., Laine, C. M., & Landin-Wilhelmsen,  K. (2022). Teriparatide treatment in severe osteoporosis – a controlled 10-year follow-up study. BMC Musculoskeletal Disorders , 23 (1), 1011. https://doi.org/10.1186/s12891-022-05987-2
Kuba, V. M., Castro, A. B. S., Leone, C., & Damiani, D. (2023). Osteometabolic profile and bone mass in the transition phase: ethnic differences in Brazilians treated with somatropin during childhood.
Jornal
de
Pediatria , 99 (2), 168–173. https://doi.org/10.1016/j.jped.2022.08.001
Kužma, M., Killinger, Z., Jackuliak, P., Vaňuga, P., Hans, D., Binkley, N., & Payer, J. (2019). Pathophysiology  of  growth  hormone  secretion  disorders  and  their  impact  on  bone microstructure as measured by trabecular bone score. Physiological Research , 68 , S121– S129.
Labadzhyan, A., & Melmed, S. (2022). Risks and Benefits of Growth Hormone Replacement in the Elderly. In Pituitary Disorders throughout the Life Cycle (pp. 385–394). Springer International Publishing. https://doi.org/10.1007/978-3-030-99918-6_31
Lal, R. A., & Hoffman, A. R. (2020). Perspectives on long-acting growth hormone therapy in children  and  adults. Archives  of  Endocrinology  and  Metabolism , 63 (6),  601–607. https://doi.org/10.20945/2359-3997000000190
Li, L., Zhong, L., Zheng, X., You, W., Wang, Y., Yu, J., Wu, X., Ren, W., & Yang, G. (2020). Association  between  Visceral  Fat  and  Bone  Mineral  Density  in  Both  Male  and  Female Patients with Adult Growth Hormone Deficiency. Biochemistry Research International , 2020 , 1–6. https://doi.org/10.1155/2020/5079625
Liu, S., Yang, H., Xu, H., Zhou, Z., Bai, X., Wang, L., Duan, L., Gong, F., Zhu, H., & Pan, H. (2022). Reduced Bone Mineral Density in Middle-Aged Male Patients with Adult Growth Hormone  Deficiency. Hormone  and  Metabolic  Research , 54 (07),  450–457. https://doi.org/10.1055/a-1850-7461
Mazziotti, G., Lania, A. G., & Canalis, E. (2022). Skeletal disorders associated with the growth hormone–insulin-like growth factor 1 axis. Nature Reviews Endocrinology , 18 (6), 353– 365.
Porter,  J.  L.,  Varacallo,  M.,  &  Castano,  M.  (2022).  Osteoporosis  (Nursing).  In StatPearls [Internet] . StatPearls Publishing. https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/
Priyanshi  Hadke,  Bhawana  Dhanvij,  Pratiksha  Munjewar,  &  Aniket  Pathade.  (2022).  Case Report  On  Vitamin  D  Resistant  Rickets,  With  Hypothyroidism  And  Growth  Hormone Deficiency. Journal of Pharmaceutical Negative Results , 1139–1143. https://doi.org/10.47750/pnr.2022.13.S07.161
Rego,  A.,  Tresguerres,  J.  A.  F.,  &  Tallon,  J.  M.  (2020).  Application  of  growth  hormone  to reduce osseointegration time in dental implants. J Dent Health Oral Disord Ther , 11 (4), 116–124.
Ribeiro de Moura, C., Campos Lopes, S., & Monteiro, A. M. (2022). Determinants of skeletal fragility in acromegaly: a systematic review and meta-analysis. Pituitary , 25 (6), 780–794. https://doi.org/10.1007/s11102-022-01256-6
Rozenberg, S., Bruyère, O., Bergmann, P., Cavalier, E., Gielen, E., Goemaere, S., Kaufman, J.
M., Lapauw, B., Laurent, M. R., De Schepper, J., & Body, J. J. (2020). How to manage osteoporosis before the age of 50. Maturitas , 138 , 14–25. https://doi.org/10.1016/j.maturitas.2020.05.004
SHarMa,  Him.,  Kumar,  A.,  Sharma,  B.,  Purwar,  N.,  Mathur,  S.  K.,  &  SARAN,  S.  (2021). Endocrine causes of secondary osteoporosis in adults: mechanisms and evaluation. J. Clin. Diagn. Res , 15 (1).
Shevroja, E., Cafarelli, F. P., Guglielmi, G., & Hans, D. (2021). DXA parameters, Trabecular Bone  Score  (TBS)  and  Bone  Mineral  Density  (BMD),  in  fracture  risk  prediction  in endocrine-mediated secondary osteoporosis. Endocrine , 74 (1), 20–28. https://doi.org/10.1007/s12020-021-02806-x
Varacallo,  M.,  Seaman,  T.  J.,  Jandu,  J.  S.,  &  Pizzutillo,  P.  (2020). Osteopenia.  StatPearls. Treasure Island (FL) . StatPearls Publishing Copyright.
Xiao, P.-L., Cui, A.-Y., Hsu, C.-J., Peng, R., Jiang, N., Xu, X.-H., Ma, Y.-G., Liu, D., & Lu, H.-D. (2022). Global, regional prevalence, and risk factors of osteoporosis according to the World Health Organization diagnostic criteria: a systematic review and meta-analysis. Osteoporosis  International , 33 (10),  2137–2153.  https://doi.org/10.1007/s00198-022- 06454-3
Yuen, K. C. J., Alter, C. A., Miller, B. S., Gannon, A. W., Tritos, N. A., Samson, S. L., Dobri, G.,  Kurtz,  K.,  Strobl,  F.,  &  Kelepouris,  N.  (2021).  Adult  growth  hormone  deficiency: Optimizing transition of care  from pediatric to adult services. Growth  Hormone  & IGF Research , 56 , 101375. https://doi.org/10.1016/j.ghir.2020.101375