## Laporan Kasus

## EKSISI ELLIPS NEVUS MELANOSITIK INTRADERMAL PADA AREA WAJAH: SERIAL KASUS
Tri Pradesa Boco Pranowo*  , Arif Widiatmoko*, Diah Prabawati Retnani**

## Abstrak
Nevus melanositik intradermal merupakan varian nevus melanositik yang paling umum. Metode terbaik untuk terapinya adalah tindakan eksisi ellips. Bekas luka pasca operasi eksisi nevus memerlukan perhatian ekstra  terutama  pada  area  wajah  karena  pasien  mengharapkan  bekas  luka  yang  minimal. Eksisi  elips diorientasikan searah dengan relaxed skin tension line (RSTL) untuk mencapai hasil kosmetik yang optimal. Kasus pertama melaporkan seorang perempuan 23 tahun dengan tahi lalat di area dagu yang membesar mulai  15  tahun  yang  lalu.  Keluhan  gatal,  nyeri,  mudah  berdarah  pada  tahi  lalat  disangkal.  Pemeriksaan dermatologis  pada  regio  mentalis  didapatkan  nodul  hiperpigmentasi,  soliter,  oval,  diameter  ±6  mm,  batas tegas, homogen, permukaan mengkilat dengan terdapat rambut, pada palpasi teraba keras dan solid. Kasus kedua  melaporkan  seorang  perempuan  33  tahun  dengan  beberapa  tahi  lalat  berwarna  kehitaman  di  area hidung yang membesar sejak 27 tahun yang lalu. Keluhan gatal, nyeri, dan mudah berdarah pada tahi lalat disangkal.  Pemeriksaan  dermatologis  pada  regio  nasal  didapatkan  papul  hiperpigmentasi,  multipel,  solid, bulat, diameter ±2-4 mm, batas  tegas, homogen, pada palpasi teraba kenyal. Histopatologis kedua kasus menunjukkan nevus intradermal. Pengangkatan nevus pada kedua kasus dengan bedah eksisi ellips  pada pasien  diikuti  sampai  1  tahun  pertama  pasca  operasi,  dan  didapatkan  bekas  luka  yang  minimal.  Dapat disimpulkan  bahwa  p engangkatan nevus  melanositik  intradermal dengan  bedah  eksisi  ellips  merupakan salah  satu  modalitas  terapi  terbaik  dalam  pemeriksaan  histopatologis  untuk  penegakan  diagnosis. Pencegahan  pembentukan  bekas  luka  pasca  operasi  dapat  diminimalisir  dengan  memperhatikan  teknik eksisi, relaxed tension skin line, tehnik undermining, penjahitan, dan perawatan luka.
Kata kunci: eksisi ellips, eksisi intradermal, nevus melanositik wajah.

## ELLIPTICAL EXCISION INTRADERMAL MELANOCYTIC NEVUS ON FACE: CASE SERIES

## Abstract
Intradermal melanocytic nevus is the most common variant of melanocytic nevus. Elliptical excision is the  best  treatment  option  for  this  type  of  nevi.  Post-operative  scar  from  the  excision  of  nevi  needs  extra caution especially when involving face area, which expected minimal scar. Elliptical excision is oriented in the direction of the relaxed skin tension line (RSTL) to achieve optimal cosmetic results. The first case reported a 23 years old female with single mole on her chin area that started to grow bigger since 15 years ago. There was  no  itchy  and  pain  sensation  on  the  nevi,  nor  easy  to  bleed.  Dermatological  examination  on  mentalis region showed single hyperpigmented nodule, oval-shaped, 6 mm on diameters, well-defined, homogenous in colour, hard and solid in palpation. The second case reported a 33 years old female with multiple blackish moles on the nose enlarged since 27 years ago. There was no complaint of itchy and pain sensation and nor bleed easily. Dermatological examination on nasal region revealed multiple hyperpigmented papules, solid, rounded-shape with 2-4 mm in diameters, well-defined, homogenous in colour, and rubbery in palpation. The histopathologic features of the two cases showed intradermal nevus. Surgical excision method was chosen as the therapeutical modality for both patients. All patients followed up to one year after surgery, in which both had minimal scar. The conclusion that elliptical excision method is one of the best choice for diagnostic and treatment modalities of intradermal melanocytic nevus. The excision technique, relaxed tension skin line, undermining,  suture  techniques  and  wound  care  should  be  concerned  to  achieve  minimal  post  operative scar.
Keywords: intradermal excision, elliptical excision, melanocytic nevus on face. *Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin, Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya, Malang. ** Departemen Patologi Anatomi, Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya, Malang.
 Email: bocodv@gmail.com

## Pendahuluan
Nevus  melanositik  intradermal  adalah varian  dari  common  acquired  melanocytic nevi  (CAMN)  yang  paling  sering  muncul. 1,2
Nevus ini merupakan proliferasi jinak dari sel nevus  pada  dermis.  Varian  CAMN  terbagi berdasarkan  karakteristik  lokasi  dari  sel nevus. 1 Pembagian    tersebut  dapat dikelompokkan menjadi 3 subtipe antara lain junctional  untuk  sel  nevus  terletak  di epidermis, intradermal jika sel nevus terletak di  dermis,  dan  compound  jika  sel  nevus terletak di kedua area. 1-4 Common  Acquired  Melanocytic  Nevi mayoritas muncul saat usia dekade 2 dan 3, walaupun  terkadang  lesi  muncul  pada  usia 3-6  bulan.  Lesi  klinis  nevus  intradermal dapat  berupa  papul  hingga  nodul  sewarna kulit,  pink,  atau  kecoklatan,  berbentuk  bulat atau  oval,  permukaan  yang  homogen,  tepi reguler dan berbatas tegas. 1-3 Modalitas terapi untuk nevus melanositik  terbagi  menjadi  tindakan pembedahan  dan  non  pembedahan. Tindakan pembedahan dengan teknik eksisi ellips/fusiform  klasik  merupakan  metode yang  paling  banyak  digunakan  dan  salah satu  metode  terbaik  karena  dapat mengangkat  tumor  dengan  margin  yang tepat, serta aksis panjang eksisi diorientasikan pasejalan dengan RSTL untuk mencapai  hasil  kosmetik  yang  optimal  dan kedalaman  eksisi  yang  mencapai  subkutis, sehingga  tepi  luka  dapat  diangkat  dengan menyeluruh.  Nevus  melanositik  di  area wajah  merupakan  masalah  aestetik  pada banyak pasien terutama perempuan. Pasien dengan  nevus  di  area  wajah  sangat memperhatikan  bekas  luka  pasca  eksisi, oleh  karena  itu  bekas  luka  minimal merupakan  salah  satu  faktor  yang  harus diperhatikan. Faktor-faktor yang mempengaruhi  bekas  luka  minimal  antara lain  teknik  eksisi,  penentuan  tegangan  kulit
area nevus, teknik penjahitan dan perawatan luka. 1,5,6,7
Dilaporkan  2  kasus  nevus  intradermal pada  2  area  yang  berbeda  yaitu  dagu  dan hidung  dimana  dilakukan  teknik  eksisi  elips untuk pengangkatan nevus.

## Kasus
Kasus  pertama  tentang  perempuan berusia  22  tahun  dengan  keluhan  tahi  lalat berwarna  kehitaman  di  area  dagu  sejak  15 tahun  yang  lalu.  Awalnya  terdapat  bintil coklat  kehitaman  kecil  yang  perlahan bertambah  besar,  menonjol  dan  mulai tumbuh  rambut.  Keluhan  tahi  lalat  rapuh, gatal,  nyeri,  dan  mudah  berdarah  disangkal pasien.  Pasien  tidak  pernah  mengoleskan obat oles apapun pada tahi lalatnya. Pasien adalah  mahasiswi  jurusan  pertanian  yang sering  melakukan  aktivitas  di  luar  ruangan dan menggunakan jilbab saat beraktivitas di luar  rumah.  Sehari  hari  pasien  rutin menggunakan tabir surya.
Pemeriksaan  dermatologis  pada  regio nasal, tampak adanya papul hiperpigmentasi, multipel, solid, bentuk bulat, dengan  diameter  ±2-4  mm,  batas  tegas, homogen,  permukaan  mengkilat,  pada palpasi  teraba  kenyal,  dan  tidak  ada  nyeri tekan  (Gambar  1).  Diagnosis  klinis  adalah common  acquired  melanocytic  nevus. Tindakan  eksisi  intradermal  dijadwalkan setelah  pasien  diedukasi,  menandatangani informed  consent  dan  dilakukan  penilaian sebelum  operasi  antara  lain  riwayat  alergi obat  anestesi,  riwayat  keloid,  gangguan perdarahan,  hipertensi  dan  kondisi  yang berkaitan  dengan  imunosupresi.  Tak  satu pun  dari  kondisi  tersebut  dialami  oleh pasien. Pasien diedukasi mengenai kemungkinan  bekas  luka  operasi,  skar hipertrofi  dan  keloid.  Pemeriksaan  umum menunjukkan  tanda  vital  dalam  batas normal.
Gambar 1. Regio mental tampak nodul hiperpigmentasi, single, diameter 0.6 cm, permukaan mengkilap dengan rambut, batas jelas, bentuk oval, dan homogen.
Tindakan  eksisi  intradermal  diawali dengan  prosedur  aseptik,  kemudian dilakukan  injeksi  subkutan  agen  anestesi lokal (pehacain), dan dilanjutkan eksisi ellips pada  seluruh  lesi.  Sebelumnya,  daerah eksisi ditandai dengan sumbu panjang yang berorientasi  pada  relaxed  skin  tension  lines dan rasio panjang terhadap lebar adalah 3:1. Setelah  tahi  lalat  dan  jaringan  sekitar diangkat,  kulit  di  sekitarnya  area  eksisi dilakukan  undermining  secara  tumpul  untuk mengurangi  tegangan  kulit.  Luka  eksisi kemudian  ditutup  dengan  jahitan  interuptus menggunakan  benang  5/0  polyprophylene monofilament-non  absorbable  (Gambar  2A- C)
Pasien  diberikan  terapi  natrium diklovenak 2x50 mg per oral bila perlu, luka jahitan  ditutup  dengan  perban  dan  dioles
salep gentamicin dua kali sehari bila perban terbuka.  Pasien  diminta  datang  ke  poli  1 minggu  pasca  operasi  untuk  pengangkatan jahitan serta evaluasi luka. Hasil pemeriksaan histopatologi menunjukkan  gambaran  epidermis  normal, pada dermis didapatkan kelompok sel berinti bulat  oval,  tersusun  solid,  kromatin  halus, sitoplasma bergranul coklat  dengan kesimpulan  suatu  nevus  intradermal (Gambar  3).  Evaluasi  1  minggu  pasca operasi  didapatkan  luka  jahitan  tampak tertutup  dengan  baik  dan  tidak  didapatkan tanda-tanda infeksi. Pasien mendapat terapi silikon  gel  dua  kali  sehari,  setelah  1  tahun bekas  luka  pasca  operasi  dievaluasi  ulang dan bekas luka tampak samar ( Gambar 4A- B).

## Gambar 2 (A-C). Prosedur langkah teknik operasi eksisi nevus.
Keterangan:  Injeksi anastesi lokal pada area site marking yang akan dieksisi berorientasi pada  RSTL dan telah  dilakukan  tindakan  aseptik  (A).  Prosedur  eksisi  intradermal  pada  seluruh  lesi  (B).  Luka eksisi ditutup dengan jahitan interuptus menggunakan benang 5/0 polprophylene monofilament non absorbable (C).
B
A
C
Gambar 3. Cluster sel nevus inti bulat oval, kromatin halus, sitoplasma granule coklat dengan pewarnaan HE (      ) (100x).
Gambar 4. Evaluasi bekas luka pasca operasi 1 minggu (A) dan 1 tahun (B).
Kasus  kedua  mengenai  seorang perempuan  berusia  33  tahun  dengan keluhan  terdapat  tahi  lalat  berwarna kehitaman  di  bagian  hidung  sejak  27  tahun yang  lalu.  Awalnya  berupa  bintil  coklat kehitaman kecil kemudian bertambah besar. Menurut pasien tahi lalat tidak rapuh, terasa gatal,  nyeri,dan  mudah  berdarah.  Pasien tidak  pernah  mengoleskan  obat  oles  pada tahi  lalatnya.  Pasien  berkerja  di  kantor  dan jarang  beraktivitas  di  luar  ruangan  dan menggunakan jilbab saat beraktivitas di luar rumah.  Sehari-hari  pasien  tidak  pernah menggunakan tabir surya. Pasien
menginginkan tahi lalat pada hidung diambil karena alasan kosmetik.
Pemeriksaan  dermatologis  didapatkan pada  regio  mentalis,  tampak  adanya  nodul hiperpigmentasi,  single,  solid,  bentuk  oval, dengan  diameter  ±6  mm,  batas  tegas, homogen,  permukaan  mengkilat  dengan terdapat  rambut,  tidak  melekat  pada  dasar, pada  palpasi  teraba  kenyal  dan  tidak  ada nyeri tekan (Gambar 5).
A
B
Gambar 5. Regio nasal tampak papul hiperpigmentasi, multipel, diameter 2-4 mm, permukaan mengkilap, batas jelas, bentuk bulat, dan homogen.
Diagnosis  klinis  adalah  common acquired melanocytic nevus. Tindakan eksisi intradermal  dijadwalkan  setelah  pasien diedukasi, menandatangani informed consent  dan  dilakukan  penilaian  sebelum operasi  antara  lain  riwayat  alergi  obat anestesi, riwayat keloid, gangguan perdarahan,  hipertensi  dan  kondisi  yang berkaitan  dengan  imunosupresi.  Tak  satu pun  dari  kondisi  tersebut  dialami  oleh pasien. Pasien diedukasi mengenai kemungkinan  bekas  luka  operasi,  skar hipertrofi  dan  keloid.  Pemeriksaan  umum menunjukkan  tanda  vital  dalam  batas normal.
Tindakan  eksisi  intradermal  diawali dengan    prosedur  aseptik,  kemudian dilakukan  injeksi  subkutan  agen  anestesi lokal (pehacain), dan dilanjutkan eksisi ellips pada  seluruh  lesi.  Sebelumnya,  daerah eksisi ditandai dengan sumbu panjang yang berorientasi  pada  relaxed  skin  tension  lines dan rasio panjang terhadap lebar adalah 3:1. Setelah  tahi  lalat  dan  jaringan  sekitar diangkat,  kulit  di  sekitarnya  area  eksisi dilakukan  undermining  secara  tumpul  untuk
mengurangi  tegangan  kulit.  Luka  eksisi kemudian  ditutup  dengan  jahitan  interuptus menggunakan  benang  5/0  polyprophylene monofilament-non  absorable  (Gambar  6A- C).  Pasien  diberikan  terapi  natrium diklovenak 2x50 mg per oral bila perlu, luka jahitan  ditutup  dengan  perban  dan  dioles salep gentamicin dua kali sehari bila perban terbuka.  Pasien  diminta  datang  ke  poli  1 minggu  pasca  operasi  untuk  pengangkatan jahitan serta evaluasi luka.
Hasil pemeriksaan histopatologi menunjukkan  gambaran  epidermis  normal, pada dermis didapatkan kelompok sel berinti bulat  oval,  tersusun  solid,  kromatin  halus, sitoplasma bergranul coklat  dengan kesimpulan  suatu  nevus  intradermal (Gambar 7).
Evaluasi  1  minggu  pasca  operasi didapatkan  luka  jahitan  tampak  tertutup dengan  baik  dan  tidak  didapatkan  tanda- tanda infeksi. pasien mendapat terapi silikon gel  dua  kali  sehari,  setelah  1  tahun  bekas luka  pasca  operasi  dievaluasi  ulang  dan bekas luka tampak samar. (Gambar 8A-B).
Gambar 6 (A-C). Prosedur langkah teknik operasi eksisi nevus.
Keterangan:  Injeksi anastesi lokal pada area site marking yang akan dieksisi berorientasi pada  RSTL dan telah  dilakukan  tindakan  aseptik  (A).  Prosedur  eksisi  intradermal  pada  seluruh  lesi  (B).  Luka eksisi ditutup dengan jahitan interuptus menggunakan benang 5/0 polprophylene monofilament non absorbable (C).
Gambar 7. Cluster sel nevus inti bulat oval, kromatin halus, sitoplasma granule coklat dengan pewarnaan HE (      ) (100x).
Gambar 8. Evaluasi bekas luka pasca operasi 1 minggu (A) dan 1 tahun (B).

## Pembahasan
Common  acquired  melanocytic  nevi adalah  proliferasi  jinak  sel  nevus  yang diklasifikasikan  berdasarkan  letak  anatomi, susunan  dan  pola histologi  sel.  Kelainan ini juga  disebut  juga  dengan  signature  nevi. Common  acquired  melanocytic  nevi  muncul
pada  masa  kehidupan  pasien,  berbeda dengan nevus congenital yang muncul sejak lahir. 8
Kejadian munculnya nevus dipengaruhi kontrol  genetik  yang  kuat,  sedangkan paparan  lingkungan  mempengaruhi  jumlah rerata  nevus.  Faktor  utama  yang mempengaruhi perkembangan nevus A B A
B C
melanositik  adalah  paparan  sinar  matahari saat  masa  anak-anak.  Mayoritas  nevus muncul  pada  anak  laki-laki  daripada  anak perempuan,  pada  kulit  putih  daripada kelompok  etnis  lain,  dan  pada  kulit  yang cerah, rambut pirang atau merah. 8,9
Kasus  didapatkan  perempuan  usia  23 dan 33 tahun dengan riwayat tahi lalat yang muncul  saat  usia  anak-anak  pada  area wajah  dengan  riwayat  keluarga  tidak  ada yang mempunyai keluhan yang sama.
Melanosit  diduga  berasal  dari  sel pluripotent yang bermigrasi dari neural crest ke kulit melalui ganglia paraspinal dan saraf perifer yang akhirnya berdiferensiasi setelah bermigrasi ke dermis dan lapisan basal pada epidermis. Histogenesis proliferasi melanositik ini belum sepenuhnya diketahui. Dari  sudut  pandang  konvensional,  nevus muncul dari proliferasi melanosit intraepidermal  di  dalam  junctional  nest atau theques.  Hal  ini  mengasumsikan  sel  nevus merupakan variasi morfologi melanosit yang dianggap lebih epiteloid dan bukan dendritik. Selama  perkembangan  lesi,  terdapat  sel yang  drop  off  (Abtropfung  of  Unna)  ke dermis.  Hipotesis  Abtropfung  berasal  dari observasi  cross-sectional  yang  berkorelasi penemuan histologi nevus dengan bertambahnya usia. 10,11
Hipotesis  lain  yaitu  jalur  diferensiasi melanosit,  yang  menjelaskan  asal  dari melanosit  dan  migrasi  ke  epidermis, kebalikan  dari  Abtropfung. 12,13 Hipotesis  lain nevus  melanositik  adalah  awal  muncul sebagai  lentigo  yang  mengalami  proliferasi unit  sel  tunggal  di  sepanjang  zona  basal pada  rete  ridges  yang  hiperpigmentasi  dan memanjang.  Melanosit  kemudian  akan
mengalami  transisi  morfologis  menjadi  sel nevus  epiteloid  dengan  kecenderungan menjadi kumpulan junctional nests
(junctional  nevus).  Perjalanan  tahapan junctional nevus terjadi perkembangan serta proliferasi selular lebih lanjut mengakibatkan migrasi  atau  dropping  off  sel  nevus  dan berkumpul  menjadi  sarang  dalam  papilla dermis  (compound  nevus)  dan  pada akhirnya  semua  proliferasi  melanosit intradermal  akan  berhenti  dan  nevus sepenuhnya  menjadi  intradermal  (dermal nevus).  Sel  nevus  pada  dermis  mengalami penurunan  aktivitas  metabolisme  dan proliferasi  kecuali  pada  pembentukan melanosom.  Penurunan  replikasi,  populasi sel  nevus  secara  bertahap  digantikan  oleh elemen mesenkimal termasuk fibrous matrix, glycosaminoglycans,  dan  jaringan  adiposa. Hampir  seluruh  nevus  dermal  diyakini mengalami  involusi  progresif,  beberapa berakhir  menjadi  acrochordons  dan  lainnya meluruh.  Hal  ini  merefleksikan  perjalanan nevus  yang  dengan  bertambahanya  usia, terjadi  penurunan  progresif  jumlah  nevus. Jumlah  nevus  pada  usia  dewasa  muda bervariasi dari 15 sampai 40 dan berkurang di atas usia 50 tahun. 14 Nevus melanositik berbentuk bulat oval dengan tepi regular dan berbatas tegas yang diklasifikasikan menjadi 3 varian klinis (Tabel 1).  Sistem  klasifikasi  nevus  berdasarkan gambaran  dermoskop  pada  tahun  2007 antara  lain  globuler  (congenital),  retikular (acquired),  starburst  (Spitz/Reed),  blue (homogen),  dan  nevus  berdasarkan  letak serta  beberapa  dengan  gambaran  khusus seperti  halo,  eczematous,  kombinasi,  dan recurrent nevi. 15,16
Tabel 1. Klasifikasi klinis common acquired melanocytic nevi. 8 Junctional nevus Compound nevus Dermal nevus Ukuran  2–5 mm makula 3-6 mm papul 3–6 mm papul, dome-shaped atau papillomatous Onset Anak-anak, remaja Anak-anak, remaja, dekade ke-3 Dekade ke-1,2,3 atau lebih Bentuk  Bulat, oval, simetris Bulat, oval, simetris Bulat, oval, simetris Batas Batas tegas, regular Batas tegas, regular Batas tegas, regular Warna Homogen Coklat, coklat gelap Homogen Coklat, coklat gelap Coklat muda sampai warna kulit Pada  kasus  1  didapatkan  nodul hiperpigmentasi,  single,  solid,  bentuk  oval,
dengan  diameter  ±6  mm,  batas  tegas, homogen,  permukaan  mengkilat  dengan terdapat  rambut.  Kasus  2  didapatkan  papul hiperpigmentasi, multipel, solid, bentuk bulat, dengan  diameter  ±2-4  mm,  batas  tegas, homogen, permukaan mengkilat.
Pemeriksaan  histologi  nevus  perlu dilakukan,  hal  ini  berdasarkan  2,3%  nevus jinak  yang  didiagnosa  secara  klinis terdiagnosa tumor malignan pada pemeriksaan  mikroskopis,  antara  lain melanoma,  basal  atau  squamous  cell carcinoma. 16 Nevus melanositik mengandung kumpulan  sel  nevus  intraepidermal  atau dermal. Sel dalam junctional nest berbentuk bulat,  ovoid  atau  fusiform  serta  tersusun dalam  cohesive  nest.  Pada  dermis superfisial,  sel  ini  memiliki  topografi  sel epiteloid  dan  mengandung  sitoplasma amphopilik  dengan  granular  melanin.  Inti memiliki  kromatin  uniform  dengan  tekstur berkelompok.  Pada  dermis  dalam  terdapat isi sitoplasma yang berkurang dan sel mirip dengan limfosit serta tersusun secara  linear cord.  Terdapat  transisi  lebih  lanjut  yang dipisahkan  oleh  jaringan  penghubung  dan konfigurasi  spindled  mirip  dengan  fibroblast atau sel Schwann. 8
Hasil  pemeriksaan  histologi  pada kedua  kasus  didapatkan  pada  dermis terdapat  kumpulan  sel  berinti  bulat  oval, tersusun  solid,  kromatin  halus,  sitoplasma bergranul  coklat  dengan  kesimpulan  suatu nevus  intradermal  (Gambar  3  dan  Gambar 7). Terapi  Common  acquired  melanocytic nevi (CAMN) dilakukan mayoritas berdasarkan  kebutuhan  kosmetik  dan iritasi yang  berulang .  Awal  prosedur  terapi  harus dipastikan  terlebih  dahulu  kemungkinan melanoma  atau  dysplasia  dengan  tindakan biopsi.  Walaupun  dinyatakan  merupakan suatu  proliferasi  jinak  sel  nevus,  terdapat referensi  yang  menyatakan  transformasi melanositik nevi menjadi melanoma dengan prevalensi  1:10.800  kasus  pada  wanita, sehingga  perlu  dilakukan  eksisi  intradermal pada  kasus  ini.  Banyak  teknik  yang  cepat dan  meminimalkan  trauma  diperkenalkan untuk  terapi  dan  diagnosis  nevus  atipikal, seperti  biopsi  punch,  shave  dan  scoop shave,  akan  tetapi  teknik  eksisi  skalpel komplit  pada  nevus  atipikal  memberikan penilaian  histologi  yang  akurat  untuk penegakkan  diagnosis.  Terapi  nevus  yang destruktif  seperti  elektrodesikasi,  krioterapi, dermabrasi, dan laser harus dihindari karena menghalangi penilaian histopatologis. Teknik gold  standart  untuk  pengangkatan  nevus melanositik  adalah  eksisi  yang  dilanjutkan dengan pemeriksaan histologi. 5,18,19
Eksisi  ellips  atau  fusiform  merupakan metode yang paling banyak digunakan untuk pendekatan  klasik  menghilangkan  lesi  bulat atau  linier.  Teknik  eksisi  ini  menjadi  pilihan karena  kemudahan  dalam  penutupan  luka serta  dapat  mengangkat  tumor  dengan margin yang tepat, serta aksis panjang eksisi diorientasikan sejalan dengan RSTL. Hal ini untuk mencapai hasil kosmetik yang optimal dan  kedalaman  eksisi  yang  mencapai subkutis,  sehingga  tepi  luka  dapat  diangkat dengan  menyeluruh. 5 Eksisi  elips  harus
mencakup  lebar  0,2  cm  dari  sekeliling  lesi dan  jaringan  subkutan.  Tindakan  insisi  kulit harus  searah  dengan  RSTL. 20 Tegangan kulit  dapat  diminimalisir  ketika  insisi dilakukan  searah  RSTL,  oleh  karena  itu pengetahuan  yang  jelas  tentang  vektor tegangan  kulit  sangat  penting  pada  desain insisi.  Desain  insisi  yang  salah  merupakan alasan  utama  terbentuknya  skar  hipertrofi pada  penyembuhan  luka.  Tegangan  antar kulit  yang  tinggi  menyebabkan  tarikan  tepi kulit  yang  saling  menjauh,  sehingga  terjadi peningkatan  deposit  kolagen  dan  muncul skar hipertorfik. 21
Tata  cara  teknik  bedah  eksisi  ellips diawali  dengan  menentukan  relaxed  skin tension  lines  (RSTL)  area  sekitar  nevus dengan  cara  mencubit  kulit  sedikit  ketika dalam  keadaan  relaks dimana  akan  muncul garis kulit.  Area  yang  akan  dieksisi  ditandai dengan  garis  batasan  untuk  pembedahan dengan perbandingan lebar dengan panjang elips yaitu rasio 3:1(Gambar 9). 22
Desinfeksi  dilakukan  menggunakan povidone  iodine,  kemudian  dilanjutkan dengan  anastesi  lokal  menggunakan pehacain.  Lapang  pandang  dipersempit dengan  menggunakan  kain  steril  dan sebelum  melakukan  insisi  dipastikan anestesi  sudah  bekerja.  Pisau  bedah diposisikan  seperti  menulis  dengan  pensil dengan  ujung  sudut  elips  untuk  insisi, sayatan  dilakukan  secara  tegak  lurus  dari permukaan  kulit.  Kulit  di  area  insisi distabilkan  dengan  tangan  yang  tidak dominan  untuk  menjaga  peregangan  elips. Posisi sayatan kulit miring ke dalam atau ke luar  harus  dihindari  karena  menyebabkan garis  penutupan  kulit  yang  tidak  baik. Insisi dilakukan  sampai  sedalam  dermis  hingga lemak  subkutan,  setelah  itu  dengan  pinset ambil  ujung  potongan  elips  sampai  lemak subkutan  hingga  semua  jaringan  terangkat dengan sempurna (Gambar 10). 22
Gambar 9. Relaxed skin tension lines area wajah. 21
Gambar 10. Prinsip eksisi ellips. 23
Keterangan:  Design  elips  digunakan  untuk  mengikuti  garis  lipatan  kulit  (a).  dan  berukuran  3  kali  lebih panjang daripada ukuran lebarnya (b). Pastikan margin dari kulit normal juga  dieksisi (b). Pada akhir  elips,  tahan  blade  secara vertical  sehingga  garis  insisi  tidak  menyilang.(c).  blade  ditahan pada sudut 90 derajat dari kulit saat memotong elips, sehingga luka memiliki tepi vertical pada lemak. Jangan miringkan blade pada arah spesimen karena akan membuat luka lebih sulit untuk menutup dan dapat memotong komponen dermis dari lesi (d).
Langkah selanjutnya dilakukan undermining  dengan  menggunakan  gunting atau dengan hemostat berujung kecil sambil menilai tension dari area kulit sampai cukup longgar untuk dilakukan penjahitan, sehingga  meminimalisir  terbentuknya  skar hipertrofi. Area dagu dan bibir, terdapat otot yang tebal dan besar, sehingga undermining menjadi tantangan tersendiri. Terutama pada area  dagu  yang  memiliki  otot  yang  melekat langsung  pada  kulit.  Area  ini  berisiko  tinggi perdarahan karena fungsi dinamisnya untuk berbicara  dan  mengunyah.  Area  hidung membutuhkan  tingkatan  undermining  yang berbeda,  seperti  pada  punggung  hidung dapat  mudah  diundermining  di  atas periosteum,  terutama  ketika  melakukan rekonstruksi  dengan  flap.  Area  distal, terdapat  bagian  sebaceous  yang  harus diundermining  pada  lapisan  subfibrofatty
untuk  mendapatkan  pergerakan  jaringan yang luas. 22
Jahitan  epidermis  dilakukan  dengan teknik  simple  interupted  suture  yang  sering digunakan untuk menyatukan tepi luka yang lebih  optimal,  walaupun  memakan  waktu yang lebih lama untuk masa penjahitan dan pelepasan  jahitan  dibandingkan  dengan jahitan  kontinyu.  Penyembuhan  area  luka dapat  terjadi  gangguan  apabila  terdapat kondisi  medis  yang  mendasari  atau  area yang  tegangannya  tinggi.  Kerugian  simple interupted suture selain membutuhkan waktu yang  lebih  lama,  dapat  terjadi  risiko crosshatched  (train  tracks)  di  sepanjang garis  jahitan.  Risiko  crosshatching  dapat diminimalisir  dengan  melepas  jahitan  lebih awal  untuk  mencegah  bekas  jahitan. 8,22 Pasca    tindakan  eksisi  intradermal,  rawat luka  merupakan  hal  yang  penting.  Luka
dioleskan antibiotik topikal, kemudian ditutup dengan  kasa  perban  untuk  menjaga hemostasis selama 24-48 jam. Penggunaan balut  luka  tertutup  membuat  penyembuhan 3-4  hari  lebih  cepat.  Selama  jahitan  belum diangkat, luka dijaga tetap kering, bersih dan tertutup  untuk  mengurangi  kontaminasi bakteri,  meningkatkan  reepitelisasi,  dan menjaga  hidrasi  kulit  serta  mempercepat penyembuhan.  Penggunaan  silicon  gel bermanfaat  dalam  memodulasi  ekpresi growth  factor,  fibroblast  growth  factor  dan tumor  growth  factor  yang  menstimulasi fibroblast  untuk  sintesis  kolagen,  sehingga diharapkan dapat meminimalisir pembentukan  jaringan  parut  yang  dapat terjadi. 5
Pada  kedua  kasus  nevus  intradermal terapi  yang  dilakukan  dengan  teknik  eksisi elips  yang  dilanjutkan  dengan  pemeriksaan histologi  jaringan  nevus.  Teknik  insisi dilakukan  sesuai  dengan  RSTL  masing- masing area yaitu pangkal hidung dan dagu, teknik  undermining  dilakukan  sampai tegangan  area  kulit  area  sekitar  cukup longgar  untuk  dilakukan  penjahitan  dengan teknik simple interupted suture.
Risiko crosshatching dapat terjadi pada kondisi  kurangnya  pasokan  darah  area jahitan dan regangan luka jahitan yang tinggi serta  lamanya  pelepasan  jahitan.  Jahitan  di area  wajah  dan  telinga  optimal  diangkat dalam  waktu  5-7  hari,area  kelopak  mata dalam 3-5 hari, area leher dalam 7 hari dan kulit  kepala  dalam  7-10  hari.  Jahitan  area tubuh  dan  ekstremitas  atas  dapat  diangkat dalam rentang 7-14 hari. Ekstremitas bawah memerlukan  waktu  lebih  lama  hingga  21 hari,  walaupun  pada  umumnya  dapat diangkat  dalam  7-10  hari. 24 Pada  kedua pasien dilakukan pengangkatan jahitan pada 1 minggu pasca operasi, luka pasca operasi tampak  tertutup  dengan  baik  dan  terlihat adanya  tanda  bekas  jahitan.  Setelah  satu tahun  tampak  bekas  luka  pasca  operasi yang minimal.

## Kesimpulan

## Dilaporkan  2 kasus  Common  Acquired
Melanocytic  Nevi  (CAMN)  intradermal  pada area  hidung  dan  dagu.  Diagnosis  CAMN intradermal ditegakkan berdasarkan anamnesis,  pemeriksaan  dermatologis,  dan pemeriksaan  histopatologis.  Terapi  bedah eksisi  elips  dilakukan  sesuai  dengan  RSTL dan  penutupan  luka  dengan  teknik  simple interupted suture. Pencegahan
pembentukan  bekas  luka  pasca  operasi dapat  diminimalisir  dengan  memperhatikan teknik eksisi, relaxed tension skin line, teknik undermining, penjahitan dan perawatan luka. Evaluasi  bekas  luka  operasi  pada  minggu pertama  dan  satu  tahun  pertama menunjukkan hasil yang baik dengan bekas luka yang minimal.

## Daftar Pustaka
1. Grichnik  JM,  Rhodes  AR,  Sober  AJ. Melanocytic  Tumors:  Benign  Neoplasias and  Hyperplasias  of  Melanocytes.  In: Goldsmith  AL,  Katz  IL,  Gilcherst  AB, Paller  SA,  Leffel  JD,  Wolff  K    (Editor). Fitzpatrick’s  Dermatology  In  General Medicine. Edisi ke-8. New York: McGraw Hill. 2012. P 1384-92.
2. Weedon  D.  Lentigenes,  Nevi,  And Melanomas:  Melanocytic  Nevi.  In: Weedon  D  (Editor).    Weedon’s  Skin Pathology.  Edisi  ke-3.  Churchil  Living Stone: Elsevier Saunders. 2010. P 713-7.
3. Bishop  JA.  Lentigos.  Melanocytic  Nevi and Melanom. In: Burns T, Breathnach S, Cox  N,  Griffiths  C  (Editor).  Rook’s Textbook of Dermatology. 8 th Edition. UK:
Willey-Blackwell. 2010. 4. Elder DE, Elenitsas R, Murphy GF, Xu X. Benign Pigmented Lession and Malignant Melanoma : Melanocityc Nevi. In:  Elder  DE,  Johnson  B,  Elenitsas  R (Editor).  Lever’s  Histopathology  of  the Skin. Edisi ke-10. Philadelphia: Lippincott Williams and Williams. 2008. P 726-31.
5. Tandyono V. Satu Kasus Keratoakantoma dengan Tindakan Bedah  Eksisi  Elips.  Denpasar:  Fakultas Kedokteran Universitas Udayana. 2017. 6. Hassan  I,  Jeelani  S,  Keen  A,  Wani  M. Classical Fusiform Excision of Melanocytic  Nevi:  Our  Experience.  Our Dermatol Online. 2013; 1;4(2):153-6.
7. Kumar S, Srivastava N, Sighn B. Surgical Option  for  Aesthetic  Management  of Melanocytes  Nevi.  Indian  Journal  of Anatomy  &  Surgery  of  Head,  Neck  & Brain. 2016; 2(4):104-106.
8. Sardana  K,  Chakravarty  P,  and  Goel  K. Optimal  Management  of  Common Acquired  Melanocytic  Nevus  (Moles): Current  Perspectives. Clinical,  Cosmetic and  Investigational  Dermatology.  2014;
7:89-103. 9. Armstrong  BK,  Klerk  NH,  Holman  CD. Etiology of Common Acquired Melanocytic Nevi: Constitutional Variables, Sun Exposure, and Diet. J Nat Cancer Inst. 1986; 77(2):329-35. 10. Cramer  SF.  The  Origin  of  Epidermal Melanocytes.  Implications  for  The Histogenesis  of  Nevi  and  Melanomas. Archives  of  Pathology  &  Laboratory Medicine. 1991; 115(2):115-9.
11. Tokuda Y, Saida T, Mukai K, Takasaki Y. Growth Dynamics of Acquired Melanocytic  Nevi:  Higher  Reactivity  of Proliferating  Cell  Nuclear  Antigen  in
Junctional  and  Compound  Nevi  than Intradermal  Nevi.  Journal  of  the
American  Academy  of  Dermatology. 1994; 31(2):220-4.
12. Worret WI, Burgdorf WH. Which Direction Do  Nevus  Cells  Move?:  Abtropfung Reexamined.  The  American  Journal  of Dermatopathology. 1998; 20(2):135-9.
13. Zalaudek  I,  Leinweber  B,  Hofmann-
Wellenhof  R,  Scope  A,  Marghoob  AA, Ferrara  G,  Pellacani  G,  Argenziano  G, Soyer  HP.  The  Epidermal  and  Dermal Origin of Melanocytic Tumors: Theoretical  Considerations  Based  On Epidemiologic, Clinical, and Histopathologic  Findings.  The  American Journal  of  Dermatopathology.  2008;
30(4):403-5.
14. MacKie  RM,  English  J,  Aitchison  TC, Fitzsimons  CP,  Wilson  P.  The  number and  Distribution  of  Benign  Pigmented Moles  (Melanocytic  Naevi)  in  A  Healthy British  Population.  British  Journal  of Dermatology. 1985; 113(2):167-74.
15. Argenziano  G,  Zalaudek  I,  Ferrara  G, Hofmann ‐ Wellenhof  R,  Soyer  HP. Proposal of a New Classification System for  Melanocytic  Naevi.  British  Journal  of Dermatology. 2007; 157(2):217-27.
16. De Giorgi V, Massi D, Salvini C, Trez E, Mannone  F,  Carli  P.  Dermoscopic Features of Combined Melanocytic Nevi. Journal  of  Cutaneous  Pathology.  2004;
31(9):600-4.
17. Reeck MC,  Chuang  TY,  Eads  TJ, Faust HB,  Farmer  ER,  Hood  AF.  The Diagnostic  Yield  in  Submitting  Nevi  for Histologic  Examination.  Journal  of  the American  Academy  of  Dermatology. 1999; 40(4):567-71.
18. Sardana  K.  The  Science,  Reality,  and Ethics  of  Treating  Common  Acquired Melanocytic  Nevi  (Moles)  with  Lasers. Journal  of  Cutaneous  and  Aesthetic Surgery. 2013; 6(1):27.
19. Culpepper  KS,  Granter  SR,  McKee  PH. My  Approach  to  Atypical  Melanocytic Lesions.  Journal  of  Clinical  Pathology. 2004; 57(11):1121-31.
20. Zangari  A,  Zangari  F,  Romano  M,  et  al. Surgical  Treatment  of  Nevi  and Melanoma  in  the  Pediatric  Age.  2013. (Online). https://www.intechopen.com/books/mela noma-from-early-detection-to- treatment/surgical-treatment-of-nevi-and- melanoma-in-the-pediatric-ageInTech. 21. Son  D,  Harijan  A.  Overview  of  Surgical Scar  Prevention  and  Management.
Journal  of  Korean  Medical  Science.
2014; 29(6):751-7.
22. Aasi  S,  Pennington  BE.  Surgery  in Dermatology:  Anatomy  and  Approach  in Dermatologic Surgery. In: Goldsmith AL, Katz  IL,  Gilcherst  AB,  Paller  SA,  Leffel JD,  Wolff  K  (Editor).  Fitzpatrick’s Dermatology  in  General  Medicine.  8 th Edition. New York: McGraw Hill. 2012. P. 2905-20. 23. Lawrence  CM,  Telfer  NR.  Dermatology Surgery. In: Burns T, Breathnach S, Cox
N,  Griffiths  C    (Editor).  Rook’s  Textbook of  Dermatology.  8 th Edition. Oxford  UK  : Wiley-Blackwell. 2010. 24. Stulberg  DL,  Usatine  PR.  Suturing Technique. In: Usatine PR, Pfeninger LJ,
Stulberg  LD,  Small  R  (Editor). Dermatologic  and  Cosmetic  Procedures in Office Practice. 1 st Edition.
Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012. P. 46-58.