ORIGINAL ARTICLE
Hubungan antara tekanan darah dengan keparahan stroke menggunakan National Institute Health Stroke Scale
Zayyan Misykati Razdiq1, Yudhisman Imran2

## ABSTRAK

## LATAR BELAKANG
Stroke  merupakan  salah  satu  penyakit  yang  menyebabkan  tingkat kematian  dan  disabilitas  yang  tinggi.  Sebesar  75%  dari  faktor  risiko stroke adalah hipertensi. Semenjak tingkat mortalitas stroke mengalami penurunan,  kesempatan  hidup  pasien  pasca-stroke  dengan  gejala  sisa yang diakibatkannya semakin meningkat. Sampai saat in masih diperoleh hasil yang kontroversi antara hubungan tekanan darah dengan keparahan stroke  menggunakan National Institute Health Stroke Scale (NIHSS), diperoleh  hasil  penelitian  yang  menyatakan  tidak  terdapat  hubungan yang signifikan dan sebagian lain menjumpai hubungan yang signifikan. Penelitian ini dilakukan untuk menilai hubungan tekanan darah dengan hasil keparahan stroke menggunakan NIHSS.

## METODE
Penelitian ini merupakan studi analitik observasional dengan rancangan cross sectional. Pengambilan sampel dilakukan dengan cara consecutive non random sampling pada data rekam medik pasien stroke di Rumah Sakit  Pusat  Otak  Nasional  (RSPON),  Jakarta  Timur  dari  November hingga Desember 2018. Jumlah rekam medik yang diambil adalah 235 buah. Pengambilan data menggunakan data sekunder. NIHSS merupakan skala penilaian valid yang dapat dipercaya dan efisien untuk mengukur derajat neurologis pasien selama stroke akut dan mengukur hasil keluaran klinis setelah terapi. Analisis data dilakukan secara univariat dan bivariat dengan uji korelasi Spearman .
HASIL Terdapat hubungan antara tekanan darah sistolik (p=0.01) dan tekanan darah diastolik (p=0.004) dengan tingkat keparahan stroke.

## KESIMPULAN
Terdapat  hubungan  antara  tekanan  darah  dan  keparahan  stroke menggunakan NIHSS pada pasien stroke yang dirawat di RSPON.
Kata kunci : stroke, tekanan darah, National Institute Health Stroke Scale (NIHSS), defisit neurologis
1 Program Studi Kedokteran, Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti, Indonesia 2 Departemen Ilmu Penyakit Saraf, Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti, Indonesia
Korespondensi: Yudhisman Imran Departemen Ilmu Penyakit Saraf, Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti, Indonesia, Jalan Kyai Tapa No. 260, Grogol, Jakarta Barat
Email: yudhisman.imran@trisakti.ac.id
J Biomedika Kesehat 2020;3(1):15-20 DOI: 10.18051/JBiomedKes.2020. v3.15-20
pISSN: 2621-539X / eISSN: 2621-5470 Artikel akses terbuka ( open access ) ini didistribusikan di bawah lisensi Creative Commons Attribution  4.0  International (CC-BY 4.0)
Correlation between blood pressure and severity of stroke using the National Institute Health Stroke Scale

## BACKGROUND
Along with the increasing number of elderly people in Indonesia, the degenerative disease is also increasing. Thirty tStroke is one of noncommunicable diseases that causes death and disability with a high prevalence. One of the major risk factors for stroke is hypertension that can reach 75%. Stroke can cause neurological deficits in patients. Since the stroke mortality rate has decreased, the chance of life of post-stroke patients with resulting sequelae has increased. One of the standard instruments that can assess stroke severity is National Institute Health Stroke Scale (NIHSS). This study was designed to find the correlation between blood pressure and stroke severity using NIHSS.

## METHODS
This study is an analytical oberservational study with cross-sectional design. Data was collected by consecutive sampling on medical record data of stroke patients at National Brain Center Hospital, East Jakarta from November to December 2018. The number of medical records taken is 235 pieces. Data analysis was done by univariate analysis and bivariate analysis with Spearman correlation test.

## RESULT
There is a significant relationship between systolic blood pressure (p=0.01), dysatolic blood pressure (p=0.004) and stroke severity using NIHSS

## CONCLUSION
There is a significant relationship between blood pressure and stroke severity using NIHSS.
Keywords : stroke, blood pressure, hypertension, National Institute Health Stroke Scale (NIHSS), neurological deficit

## ABSTRACT

## PENDAHULUAN
Berdasarkan data dari disability-adjusted life years (DALYs)  penyakit  stroke  merupakan penyebab  kematian  kedua  dan  penyebab disabilitas  ketiga  di  dunia.  Mortalitas  stroke mencapai 110 per 100.000 orang per tahun pada tahun  2013.  Penelitian Global Burden Disease juga  menunjukkan  bahwa  stroke  tidak  bisa didefinisikan  sebagai  penyakit  lanjut  usia  lagi, karena 2/3 dari kejadian stroke terjadi pada usia di bawah 70 tahun. Tingkat risiko dan angka kejadian stroke  lebih  banyak  pada  laki-laki  dibandingkan perempuan. (1) Menurut hasil Riskesdas 2007 dan 2013, terdapat  kecenderungan  peningkatan  prevalensi penyakit  tidak  menular  seperti  penyakit  jantung, stroke,  kanker,  diabetes,  dan  penyakit  paru obstruktif  kronis  (PPOK). (2) Penyakit-  penyakit yang tidak menular namun memiliki faktor risiko baik yang dapat dimodifikasi maupun yang tidak dapat    dimodifikasi. (3) Tekanan  darah  merupakan faktor  risiko  yang  dapat  dimodifikasi  dan termasuk dalam faktor risiko mayor. Peningkatan tekanan darah termasuk faktor risiko yang dapat dimodifikasi dan hal itu berarti dapat dicegah atau dilakukan penatalaksanaan.
Prevalensi  penduduk  dengan  tekanan darah  tinggi  secara  nasional  sebesar  30.9%.
Prevalensi perkotaan sedikit lebih tinggi (31.7%) dibandingkan dengan pedesaan (30.2%) dan laki- laki  memiliki  prevalensi  lebih  tinggi  daripada perempuan. (3,4)
Peningkatan  kesempatan  indvidu  untuk bertahan  hidup  dengan  gejala  sisa    meningkat, akan  mempengaruhi  kesejahteraan  survivor stroke  sebagai  individu  dalam  kehidupannya.
(5) Penilaian  tingkat  keparahan  yang  diakibatkan stroke  dapat  menjadi  acuan  prediksi  untuk  tata laksana  selanjutnya  dan  prognosis  pasien  ke depannya.  Tidak  ada  satu  jenispun  penilaian tingkat keparahan stroke yang dapat memprediksi dan mendeskripsikan seluruh dimensi pemulihan dan disabilitas setelah stroke akut. (6) Peningkatan tekanan  darah  merupakan  pemicu  terbanyak terjadinya  penyakit  stroke.  Peningkatan  risiko stroke terjadi seiring dengan peningkatan tekanan darah. Tekanan darah tinggi meningkatkan risiko 3 kali lipat kejadian stroke. Tekanan darah yang tinggi  merupakan  faktor  risiko  utama  terjadinya stroke  dan  penyakit  jantung  di  dunia.  Tingginya tekanan  intraluminal  akan  menyebabkan perubahan  yang  luas  di  endotel  dan  fungsi  otot polos  di  arteri  intraserebral.  Kerusakan  endotel dan  perubahan  interaksi  sel  darah-endotel  dapat menimbulkan trombus. (7) Hasil  penelitian  yang  dilakukan  pada
tahun 2015 menunjukan tekanan darah dan mean arterial pressure (MAP)  pada  pasien  stroke iskemik memiliki hubungan yang tidak signifikan terhadap NIHSS dan memiliki nilai korelasi yang sangat  lemah. (8) Penelitian  yang  dilakukan  di Okayama, Jepang pada tahun 2009 menunjukkan derajat tingkat keparahan yang lebih tinggi pada pasien  stroke  akut  iskemik  dengan  hipertensi.
(9) Berdasarkan  epidemiologi  kasus  yang  masih tinggi, serta hasil yang diperoleh masih kontroversi membuat  peneliti  ingin  melakukan  penelitian lebih  lanjut  mengenai  hubungan  tekanan  darah dengan tingkat keparahan stroke.

## METODE
Penelitian  ini  dilakukan  menggunakan metode analitik observasional dengan pendekatan cross-sectional untuk  mencari  hubungan  antara tekanan  darah  awal  sebagai  variabel  bebas  dan tingkat keparahan stroke menggunakan penilaian NIHSS  awal  sebagai  variabel  terikat . Lokasi penelitian  ini  dilakukan  di  RSPON  pada  bulan November 2018 hingga Desember 2018. Populasi pada penelitian ini adalah seluruh pasien stroke di RSPON yang termasuk kriteria inklusi pada Januari –  Desember  2017.  Data  yang  akan  digunakan bersumber  dari  rekam  medik.  Kriteria  inklusi pada  penelitian  ini  adalah  rekam  medik  dengan diagnosis stroke yang dirawat inap di RSPON dari bulan Januari – Desember 2017. Pasien yang yang tidak  diikutsertakan  pada  penelitian  ini  adalah yang  memiliki  riwayat  stroke,  diabetes  melitus, atrial fibrilasi, riwayat infeksi, dan penyakit ginjal. Besar  sampel  pada  penelitian  ini  adalah  235. Sampel yang digunakan pada penelitian ini dipilih secara consecutive sampling jenis non-probability sampling.
Setelah  melakukan  identifikasi  subjek penelitian yaitu rekam medik pasien yang dirawat di RSPON dengan diagnosis stroke dari Januari – Desember  2017  lalu  disesuaikan  dengan  kriteria inklusi  dan  eksklusi.  Setelah  terpilih  subjek penelitian, dari rekam medis dilihat tekanan darah awal  dan  skor  nilai  NIHSS  awal  saat  masuk  ke rumah sakit. Tekanan darah awal adalah tekanan darah  yang  diperoleh  pada  waktu  pertama  kali pasien  diperiksa  di  rumah  sakit  (pertama  kali pasien terdiagnosis stroke).
Kriteria hipertensi adalah sebagai berikut, hipertensi derajat 1 apabila tekanan darah sistolik
140-159 mmHg dan tekanan darah diastolik 90-95 mmHg. Hipertensi derajat 2 apabila tekanan darah sistolik ≥160 mmHg dan tekanan darah diastolik ≥100  mmHg.  Hipertensi  emergensi  apabila tekanan  darah  sistolik  >180  mmHg  dan  tekanan darah diastolik >120 mmHg. (10)
Klasifikasi  tingkat  keparahan  stroke menggunakan  NIHSS  berdasarkan  defisit neurologis yaitu, defisit neurologis ringan apabila skor <5, sedang skor 6-14, berat skor 15-24 dan sangat berat skor >25. (11)
Data-data  tersebut  diolah  dan  dilakukan analisis. National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS), modified  Rankin  Scale (mRS ), NIHSS merupakan  penilaian  keparahan  stroke  yang cepat,  mudah  dan  sensitif. (11 ) Selain  itu,  NIHSS digunakan sebagai predikat independen terhadap keluaran  pasien  stroke . Setiap  pengukuran  uji klinis dalam bidang neurologi vaskular termasuk pencegahan pengobatan fase akut dan pemulihan membutuhkan  penilaian  tingkat  keparahan. NIHSS  sebagai gold standard untuk  penilaian tingkat keparahan stroke setelah uji coba pertama yang berhasil pada terapi stoke akut. (11)
Analisis    univariat  digunakan    untuk melihat  distribusi  frekuensi  masing-masing variabel. Analisis bivariat untuk melihat pengaruh tekanan  darah  terhadap  tingkat  keparahan penderita stroke. Uji statistik yang dipilih adalah uji korelasi Spearman . Penelitian ini telah lulus uji kaji etik dari Fakultas Kedokteran Trisakti dengan No. 173/KER-FK/VIII/2018.

## HASIL
Tabel 1. Distribusi frekuensi jenis stroke, klasifikasi tekanan darah dan tingkat keparahan stroke n (%) Jenis Stroke Stroke Iskemik 134 57 Stroke Hemoragik 101 43 Tekanan Darah Normotensi 5 2.1 Prehipertensi 28 11.9 Hipertensi Derajat 1 46 19.6 Hipertensi Derajat 2 110 46.8 Hipertensi Emergensi 46 19.6 Klasifikasi Tingkat NIHSS Defisit Neurologis Ringan 116 49.4 Defisit Neurologis Sedang 89 37.9 Defisit Neurologis Berat 23 9.8 Defisit Neurologis Sangat Berat 7 3.0 n=frekuensi; %=presentase
Hasil  dari  penelitian  terhadap  235  data rekam  medik  pasien  stroke  pada  tahun  2017  di RSPON  menunjukan  bahwa  dari  235  pasien sebanyak  134  pasien  mengalami  stroke  iskemik (57%)  dan  sisanya  yaitu  101  pasien  mengalami stroke  hemoragik  (43%). Distribusi  klasifikasi tekanan darah terbanyak adalah hipertensi derajat 2  (46.8%)  diikuti  oleh  hipertensi  derajat  1  dan hipertensi  emergensi  yang  keduanya  memiliki jumlah  yang  sama  yaitu  46  orang  atau  19.6%. Klasifikasi tingkat keparahan stroke menggunakan NIHSS  terbanyak  merupakan  defisit  neurologis ringan yaitu sebanyak 116 responden atau 49.4 % kemudian  diikuti  oleh  defisit  neurologis  sedang sebanyak 89 responden atau 37.9 % (Tabel 1).
Dari  Tabel  2,  dapat  diketahui  bahwa pada klasifikasi tekanan darah responden dengan normotensi  memiliki  skor  NIHSS  dengan klasifikasi defisit neurologis ringan dan sedang serta frekuensi  paling  banyak  yaitu  defisit  neurologis ringan  sebesar  60%.  Sedangkan  responden  yang termasuk dalam klasifikasi prehipertensi memiliki klasifikasi NIHSS berupa defisit neurologis ringan, sedang,  dan  berat  dengan  frekuensi  terbanyak merupakan defisit neurologis ringan sebesar 50%. Responden  yang  memiliki  hipertensi  derajat 1  memiliki  klasifikasi  NIHSS  berupa  defisit neurologis ringan, sedang, berat dan sangat berat dengan  frekuensi  terbanyak  merupakan  defisit neurologis ringan sebesar 73.9%. Selain itu, pada klasifikasi hipertensi derajat 2 responden memiliki klasifikasi  NIHSS  berupa  defisit  neurologis
ringan,  sedang,  berat,  dan  sangat  berat  dengan frekuensi  terbanyak  adalah  defisit  neurologis sedang  sebesar  47.3%.  Sedangkan  responden dengan hipertensi emergensi memiliki klasifikasi NIHSS berupa defisit neurologis ringan, sedang, berat, dan sangat berat serta frekuensi terbanyak adalah  defisit  neurologis  ringan  sebesar  43.5%. Pada  tabel  ini  dapat  terlihat  adanya  tren  atau peningkatan  penggolongan  defisit  neurologis sesuai peningkatan klasifikasi tekanan darah yang dimiliki responden.
Dari  hasil  uji  normalitas  data Shapiro- Wilk di atas, didapatkan hasil pada tekanan darah sistolik 0.001, tekanan darah diastolik 0.000, dan skor  NIHSS  0.000.  Dapat  disimpulkan  bahwa semua data Sig <0.05, distribusi data tidak normal. Sehingga selanjutnya akan dilakukan uji korelasi Spearman untuk distribusi data tidak normal.
Tabel 3. Korelasi antara tekanan darah sistolik dan diastolik dengan NIHSS
Tekanan Darah Sistolik Diastolik NIHSS score r=0.188* r=0.167** *p= 0.01; **p= 0.004
Berdasarkan hasil yang ditampilkan pada Tabel  3,  terlihat  baik  sistolik  maupun  diastolik memiliki hubungan korelasi lemah yang signifikan dengan  tingkat  keparahan  pada  pasien  stroke. Hasil  uji  korelasi Spearman didapatkan  tekanan darah  sistolik  dengan  NIHSS  (p=0.01;  r=0.188), tekanan darah diastolik dengan NIHSS (p=0.004;
T abel 2. Tren klasifikasi tekanan darah dengan tingkat keparahan (NIHSS)
Klasifikasi Tekanan Darah* Klasifikasi NIHSS** Defisit Neurologis Ringan Defisit Neurologis Sedang Defisit Neurologis Berat Defisit Neurologis Sangat Berat Total (N=235) n % n % n % n % N Normotensi 3 60 2 40 0 0 0 0 5 Prehipertensi 14 50 9 32.1 5 17.9 0 0 28 Hipertensi Derajat 1 34 73.9 9 19.6 2 4.3 1 2.2 46 Hipertensi Derajat 2 45 40.9 52 47.3 9 8.2 4 3.6 110 Hipertensi Emergensi 20 43.5 17 37 7 15.2 2 4.3 46 Ket: n = jumlah frekuensi; N = jumlah responden; *Normotensi = Sistolik <120 mmHg dan Diastolik <80 mmHg; Prehipertensi = Sistolik 120-139 mmHg atau Diastolik 80-89 mmHg;
Hipertensi Derajat 1 = Sistolik 140-159 mmHg atau Diastolik 90-99 mmHg; Hipertensi Derajat 2 = Sistolik ≥160 mmHg atau  Diastolik ≥100 mmHg; Hipertensi Emergensi = Tekanan Darah >180/120 mmHg; **Defisit Neurologis Ringan = Skor <5; Defisit Neurologis Sedang = Skor 6-14; Defisit Neurologis Berat = Skor 15-24; Defisit Neurologis Sangat Berat = Skor >25.
r=0.167).  Keduanya  memiliki  p  <0.05  Adapun nilai korelasi Spearman untuk keduanya memilki korelasi postif dengan kekuatan korelasi bersifat lemah.

## PEMBAHASAN
Dari  hasil  penelitian  ini  didapatkan distribusi  klasifikasi  tekanan  darah  terbanyak merupakan  hipertensi  derajat  2  yaitu  kisaran tekanan darah sistolik ≥160 mmHg atau tekanan darah  diastolik  ≥100  mmHg.  Hal  ini  sejalan dengan  penelitian  yang  telah  dilakukan  pada tahun  2015  di  Manado  yang  menyatakan bahwa kejadian stroke lebih banyak terjadi pada individu dengan hipertensi terutama tekanan darah sistolik >140-160 mmHg atau tekanan diastolik >90-100 mmHg. (12) Tekanan  darah  tinggi  atau  hipertensi akan  menyebabkan  perubahan  pada  pembuluh darah yang menyebabkan gangguan autoregulasi terhadap  perubahan  tekanan  darah  sistemik berupa kesulitan dalam kontraksi maupun dilatasi. Jika hal tersebut terjadi pada pembuluh darah di otak akan menyebabkan terjadinya stroke akibat iskemik jaringan otak maupun perdarahan.
Distribusi frekuensi nilai NIHSS memiliki nilai maksimum 35 dan nilai minimum 0 dengan frekuensi terbanyak yaitu 3 berjumlah 36 orang atau 15.3%.  Dari  hasil  tersebut  didapatkan  distribusi klasifikasi tingkat keparahan stroke menggunakan NIHSS terbanyak adalah defisit neurologis ringan yang memiliki kisaran nilai NIHSS <5. Hasil ini sesuai  dengan  penelitian  yang  telah  dilakukan di Iowa, Amerika Serikat bahwa dari 194 subjek yang diteliti sebanyak 86% memiliki rentang nilai NIHSS  3-6  yang  merupakan  defisit  neurologis ringan. (13) NIHSS  dapat  digunakan  sebagai prediktor  independen  terhadap  keluaran  pasien stroke sesuai dengan penelitian di RSUP H. Adam Malik, Medan pada tahun 2014. (14) Hal ini juga sesuai  dengan  hasil  penelitian  yang  menyatakan bahwa terdapat hubungan yang signifikan antara NIHSS dan keluaran fungsional pasien stroke. (15)
Berdasarkan  hasil  uji  statistik  tentang hubungan tekanan darah dengan keparahan stroke menggunakan  NIHSS,  didapatkan  hubungan yang bermakna antara tekanan darah sistolik awal dan  penilaian  NIHSS  awal  dengan  nilai  p = 0.01 (p<0.05). Serta terdapat hubungan yang bermakna antara tekanan darah diastolik awal dan penilaian NIHSS  awal  dengan  p=0.004  (p<0.05).  Sesuai
dengan  hasil  tersebut,  individu  dengan  tekanan darah  tinggi  cenderung  memiliki  nilai  NIHSS yang lebih tinggi, yang berarti mengalami defisit neurologis yang lebih berat dibandingkan dengan individu yang memiliki tekanan darah lebih rendah. Hal ini dikarenakan hipertensi merupakan faktor risiko mayor terhadap  kejadian stroke. Disabilitas akibat  defisit  neurologis  tersebut  membuat aktivitas  kehidupan  sehari-hari  dan  kehidupan sosial pasien menjadi terbatas. Hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian yang menyatakan bahwa terdapat hubungan yang signifikan antara tekanan darah  tinggi  pasien  stroke  iskemik  akut  dengan keluaran klinis menggunakan NIHSS. (16)
Hasil  yang  sama  juga  diperlihatkan pada Canadian candersatan acute stroke trial study group . (17) Eratnya  kaitan  antara  hipertensi sebagai faktor risiko utama stroke menyebabkan hubungan  tidak  langsung  antara  hipertensi  dan tingkat keparahan stroke. Semakin tinggi derajat hipertensi  individu  maka  semakin  tinggi  pula derajat klasifikasi NIHSS individu tersebut, yang berarti  semakin  berat  defisit  neurologis  yang dimilikinya. (18-21)
Berbeda  dengan  hasil  penelitian  yang menyatakan  tidak  terdapat  hubungan  yang signifikan  antara  tekanan  darah  sistolik  awal, tekanan  darah  diastolik  awal  dengan  NHISS akhir,  dengan  nilai  korelasi  ketiganya  bersifat lemah.  Hal  tersebut  kemungkinan  dikarenakan ada faktor lain yang mempengaruhi hasil keluaran klinis, misalnya pada penelitian ini pasien sudah diberikan terapi hingga tuntas dan hasil evaluasi klinik membaik sehingga NHISS pada saat pulang tidak ada yang buruk. (7)

## KESIMPULAN
Berdasarkan  hasil  penelitian  dapat disimpulkan bahwa distribusi frekuensi klasifikasi tekanan darah terbanyak adalah hipertensi derajat 2.  Distribusi  frekuensi  nilai  NIHSS  terbanyak adalah  3.  Terdapat  hubungan  bermakna  antara tekanan  darah  sistolik  dan  penilaian  NIHSS dengan nilai p=0.01 dengan korelasi lemah, serta terdapat hubungan yang bermakna antara tekanan darah  diastolik  dan  penilaian  NIHSS  dengan p=0.004 dengan korelasi lemah. Perlu penelitian lanjutan  dengan jumlah sampel yang lebih banyak agar diperoleh hasil yang lebih baik.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Peneliti  mengucapkan  terima  kasih kepada pihak Rumah Sakit Pusat Otak Nasional yang telah memberikan izin kepada peneliti untuk pengambilan data untuk melakukan penelitian ini.

## REFERENSI
1.  Feigin VL, Norrving B, Mensah GA. Global Burden of Stroke. Circ Res. 2017 Feb 3;120(3):439-448. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.116.308413
2.  Badan  Penelitian  dan  Pengembangan  Kesehatan Kementrian  Kesehatan  RI.  Riset  Kesehatan Dasar  [Internet].  Jakarta:  Badan  Penelitian  dan Pengembangan Kesehatan Kementrian Kesehatan RI;  2013.Available  from:  http://labdata.litbang. kemkes.go.id/images/download/laporan/
RKD/2013/Laporan_riskesdas_2013_final.pdf 3.  Khandelwal  P,  Yavagal  DR,  Sacco  RL.  Acute ischemic stroke intervention. J Am Coll Cardiol. 2016  Jun  7;67(22):2631-44.  doi:  10.1016/j. jacc.2016.03.555
4.  Kementerian  Kesehatan  RI.  Profil  Kesehatan Indonesia  Tahun  2016  [Internet].  Jakarta:
Kementerian Kesehatan RI; 2017. Available from: https://www.kemkes.go.id/resources/download/ pusdatin/profil-kesehatan-indonesia/Profil- Kesehatan-Indonesia-2016.pdf
5.  Catanese  L,  Tarsia  J,  Fisher  M.  Acute ischemic  stroke  therapy  overview.  Circ  Res. 2017  Feb  3;120(3):541-558.  doi:  10.1161/
CIRCRESAHA.116.309278
6.  Coupland  AP,  Thapar  A,  Qureshi  MI,  et  al.
The  definition  of  stroke.  J  R  Soc  Med.  2017 Jan;110(1):9-12. doi: 10.1177/0141076816680121
7.  Rianawati  SB,  Aurora  H,  Nugrahanitya  Y.
Hubungan antara tekanan darah pada saat masuk stroke unit dengan hasil keluaran klinis penderita stroke  trombosis  akut.  Malang  Neurology Journal.  2015;1(2):68-71.  doi:  10.21776/ ub.mnj.2015.001.02.4
8.  Wu W, Huo X, Zhao X, et al. Relationship between Blood Pressure and Outcomes in Acute Ischemic Stroke  Patients  Administered  Lytic  Medication in  the  TIMS-China  Study.  PLoS  One.  2016 Feb  1;11(2):e0144260.  doi:  10.1371/journal. pone.0144260
9.  Kwah LK, Diong J. National Institutes of Health Stroke  Scale  (NIHSS).  J  Physiother.  2014 Mar;60(1):61. doi: 10.1016/j.jphys.2013.12.012
10.  Yuniadi Y, Hermanto DY, Siswanto BS. Buku Ajar Kardiovaskular  Jilid  2.  Departemen  Kardiologi dan Kedokteran Vaskular FKUI. Jakarta: Sagung Seto; 2017
11.  Lyden P. Using National institutes of health stroke scale: A  cautionary  tale.  Stroke.  2017;48(2):513- 519. doi: 10.1161/STROKEAHA.116.015434 12.  Kabi  GYCR,  Tumewah  R,  Kembuan  MAHN. Gambaran  Faktor  Risiko  pada  Penderita  Stroke Iskemik yang dirawat inap neurologi RSUP Prof. Dr.  R.  D.  Kandou  Manado  Periode  Juli  2012- Juni 2013. Jurnal E-Clinic 2015;3(1):457-62. doi: 10.35790/ecl.3.1.2015.7404
13.  Leira  EC,  Ludwig  BR,  Gurol  ME,  et  al.  The types  of  neurological  deficits  might  not  justify withholding  treatment  in  patients  with  low  total National  Institute  of  Health  Stroke  Scale  scores. Stroke.  2012  Mar;43(3):782-6.  doi:  10.1161/
STROKEAHA.111.620674 14.  Hasibuan  AE,  Fitrhie  A,  Sinurat  PPO,  et  al.
Nilai  Prognostik  Kadar  Gula  Darah  Kapiler  dan Tekanan Darah Terhadap Keluaran Stroke Iskemik Akut  [Internet].  Neurona  2014;31(2).  Available from: http://www.neurona.web.id/paper-detail. do?id=902 15.  McManus  M,  Liebeskind  DS.  Blood  pressure in  acute  ischemic  stroke.  J  Clin  Neurol.  2016 Apr;12(2):137-46. doi: 10.3988/jcn.2016.12.2.137 16.  Liu  CH,  Wei  YC,  Lin  JR,  et  al.  Initial  blood pressure is associated  with stroke severity and is predictive of admission cost and one year utcomes in  defferent  stroke  subtypes  a  SRICHS  registry study.  BMC  Neurol  2016;16:27.  doi:  10.1186/ s12883-016-0546-y
17.  Jusufovic M, Sandset EC, Bath PM, et al. Effects of blood pressure lowering in patients with acute ischemic  stroke  and  carotid  artery  stenosis.  Int  J stroke 2015;10:354-9. doi: 10.1111/ijs12418.
18.  Li T, Zhu J, Fang Q, et al. Association of H-type hypertension  with  stroke  severity  and  prognosis. Biomed Res Int. 2018 Sep 9;2018:8725908. doi: 10.1155/2018/8725908
19.  Ghose  SK, Ahmed  KGU,  Chowdhury AH,  et  al. Assessment of initial stroke severity by National Institute  Health  Stroke  Scale  (NHISS)  score  at admission.  Journal  of  Dhaka  Medical  College, 26(2), 90-93. doi: 10.3329/jdmc.v26i2.38765
20.  Wouters A,  Nysten  C,  Thijs,  et  al.  Prediction  of outcome  in  patients  with  acute  ischemic  stroke based on initial severity and improvement in the first 24 h. Front Neurol. 2018 May 7;9:308. doi: 10.3389/fneur.2018.00308
21.  Appleton JP, Sprigg N, Bath PM. Blood pressure management in acute stroke. Stroke and Vascular Neurology.  2016;1:e000020.  doi  10.1136/svn 2016.000020