## HUBUNGAN OBESITAS TERHADAP KESEIMBANGAN POSTURAL

## Cc
Dinda Annisa Fitria 1 , Khairun Nisa Berawi 2
1 Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung, Bandar
Lampung
2 Departemen Biokimia, Biomolekuler, dan Fisiologi,
Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung, Bandar
Lampung

## ABSTRAK
Pendahuluan : Obesitas merupakan suatu keadaan dengan akumulasi lemak yang tidak normal atau berlebihan di jaringan adiposa sehingga dapat mengganggu kesehatan dan menjadi  salah  satu  penyakit  yang  sukar  diatasi.  Prevalensi  obesitas  mencapai  hampir 3 kali lipat dalam kurun waktu lebih dari 40 tahun (pada tahun 1975 –2016) . Sementara  di Indonesia,  prevalensi  obesitas  mencapai  15,4%  pada  tahun  2013 . Tulisan  ini  bertujuan untuk mengetahui apakah terdapat hubungan obesitas terhadap keseimbangan postural. Metode  penelitian :  Metode  penelitian  yang  digunakan  adalah  dengan  meninjau  artikel dengan kata kunci obesitas dan keseimbangan postural . Pembahasan :  Obesitas  merupakan  suatu  kelainan  kompleks  pengaturan  nafsu  makan dan  metabolisme  energi  yang  dikendalikan  beberapa  faktor  biologik  spesifik  . Keseimbangan didefinisikan sebagai suatu kemampuan untuk mengontrol pusat gravitasi agar tetap berada di atas landasan penopang. Obesitas memengaruhi keseimbangan dari segi anatomi, yakni perubahan postur yang terjadi adalah menurunnya lingkup gerak sendi (LGS), berkurangnya elastisitas pada ligamen dan otot, serta berubahnya center of gravity (CoG).  Individu  yang  obesitas  memiliki  tingkat kestabilan  yang  kurang  daripada  individu yang memiliki berat badan normal sehingga mengurangi kinerja gerakan ekstremitas atas. Kesimpulan :  Data  menunjukkan  bahwa  terdapat  hubungan  obesitas  terhadap keseimbangan postural dimana pada individu yang obesitas memiliki kontrol postural yang tidak  baik  daripada  individu  dengan  berat  badan  normal.  Namun,  penelitian  lebih  lanjut diperlukan  untuk  mengetahui  jenis  obesitas  yang  lebih  memiliki  hubungan  erat  dengan keseimbangan postural .
Kata kunci : Keseimbangan Postural, Obesitas

## ABSTRACT
Introduction: Obesity  defined  condition  of  an  abnormal  or  excessive  lipid  accumulation that  offend  health  dan  it  been  the  one  of  hard-resolved  disease.  Obesity  prevalence attained threefold around more than 40 years (In 1975 –2016). While in Indonesia, obese prevalence attained 15,4% in 2013. This paper aims to find out if there is related obesity toward postural balance.
Research  method :  Research  metode  used  is  literature  review  by  keyword  obesity  and postural balance.

## Tinjauan Pustaka
Discussion: Obesity  is  a  complex  disorder  regulating  appetite  and  energy  metabolism which  is  controlled  by  a  number  of  specific  biological  factors.  Balance  is  defined  as  an ability to control the center of gravity to stay on the support base . Obesity  affected stability by  anatomy  aspect,  there  are  changed  in  postur  that  occur  is  decrease  in  the  scope  of motion  of  the  joint,  decrease  elasticity  in  ligament  and  muscle,  and  changing  center  of gravity.Obese individuals have lack of stability than normal-weight individuals that reduce movement performance of upper extremity.
Conclusion: Data  shown  that  there  is  a  related  obesity  toward  postural  balance  where obesity  individuals  have  poor  postural  control  than  normal-weight  individuals.  Howeve, further  research  is  needed  to  find  out  type  of  obesity  that  have  closer  related  toward postural balance.

## Keyword: Obesity, Postural Balance

## 1. PENDAHULUAN
Pada era globalisasi ini, tidak bisa dipungkiri  bahwa  perkembangan  dan kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi memiliki  pengaruh  yang  positif  dan negative  kepada  berbagai  bidang.  Salah satu dampak negatifnya adalah
banyaknya aktifitas manusia yang
digantikan  oleh  mesin  yang  berakibat pada menurunnya mobilitas gerak
manusia.
Kompleksnya tingkat kepentingan  dan  kebutuhan  manusia memaksa  setiap  orang  bekerja  tanpa henti  sehingga  kurang  memperhatikan waktu  istirahat,  pola  makan,  asupan makanan,  dan  aktifitas  fisik.  Bahkan orangtua  kebanyakan  hanya  berpiki bahwa apabila anaknya lahap makan dan terpenuhi gizinya sehingga terlihat gemuk yang  berarti  bahwa  tubuhnya  sehat  dan kuat. Padahal sesungguhnya kegemukan bahkan  obesitas  kurang  baik  bagi kesehatan,  baik  orang  dewasa  maupun anak-anak 1 . Obesitas dapat didefinisikan sebagai suatu kelainan kompleks pengaturan
nafsu makan dan metabolisme  energi  yang  dikendalikan oleh  beberapa  faktor  biologik  spesifik misalnya hormon. Secara fisiologis, obesitas  didefinisikan  suatu  keadaan dengan  akumulasi  lemak  yang  tidak normal  atau  berlebihan  di  jaringan adiposa  sehingga  dapat  mengganggu kesehatan 2 .  Kegemukan  dan  obesitas
terjadi  karena  asupan  energi  lebih  besar daripada energi yang dikeluarkan. Asupan energi  tinggi  disebabkan  oleh  konsumsi makanan  sumber  energi  dan  lemak  tingi, sedangkan  pengeluaran  energi  yang rendah  disebabkan  karena  kurangnya aktivitas fisik dan sedentary life style 3 . Kejadian  obesitas  sudah  dikenal di dunia kedokteran sejak zaman batu (era paleolitikum,  23.000 –25.000  tahun  yang lalu) melalui sebuah penemuan artefak di daerah antar Rusia dan Perancis (sekitar laut  hitam).  Ketika  kedokteran  tradisional berkembang pada semua kultur di dunia, ditemukan pula bukti obesitas. Kedokteran  Mesoptamia,  Mesir,  India, Cina-Tibet, Meso-Amerika, Greco-
Roman,  dan  Arab  semua  memiliki  cara- cara  mengatasi  obesitas.  Pada  masa kedokeran ilmiah (1500 M hingga sekarang)  obesitas  dipelajari  dengan menggunakan  ilmu  anatomi,  fisiologi, histologi, kimia dan biokimia, genetika dan biologi molekular, farmakologi, ilmu syaraf,  kedokteran  klinik.  Sebelum  era ilmiah  dilaporkan  adanya  orang-orang dengan  obesitas  dengan  berat  badan berkisar antara 280 hingga 485 kilogram 2 . Obesitas  merupakan  salah  satu permasalahan  sukar  diatasi.  Pada  tahun 2016,  penderita  kegemukan  mencapai lebih  dari  1,9  miliar  penduduk  dewasa lebih dari 18 tahun dan lebih dari 650 juta diantaranya  adalah  obesitas.  Prevalensi ini mencapai hampir 3 kali lipat
dibandingkan  kejadian  obesitas  pada tahun  1975.  Kegemukan  dan  obesitas lebih  mematikan  daripada underweight .
Secara  umum,  penduduk  lebih  banyak mengalami obesitas daripada
underweight ,  ini  terjadi  di  semua  regio kecuali  sub-sahara  Afrika  dan  Asia 4 .
Menurut Riskesdas tahun 2013, penduduk dewasa  yang  mengalami  obesitas  di Indonesia mencapai 15,4% dengan penyebaran  kejadian  paling  banyak  di Sulawesi  Utara  dan  paling  sedikit  di Kalimantan Barat. Kejadian obesitas terus meningkat  hingga  lebih  dari  40%  dalam kurung waktu enam tahun 5 . Menurut Salzman (2010) gangguan  metabolisme  tubuh  seperti obesitas memengaruhi gaya berjalan dan keseimbangan. Keseimbangan merupakan proses kompleks yang melibatkan  penerimaan  dan  intergrasi input  sensorik  serta    perencanaan  dan pelaksanaan  gerakan  untuk  mencapai tujuan  yang  membutuhkan  postur  tegap yakni suatu
kemampuan
untuk mengontrol pusat gravitasi tetap berada di atas  landasan  penopang.  Keseimbangan postural berkaitan  erat  dengan  adanya derajat  stabilitas  yang  tergantung  pada empat faktor yaitu, tinggi pusat gravitasi di atas  landasan  penopang,  lokasi  garis gravitasi  pada  landasan  penopang,  dan berat badan 6 .
Obesitas
memengaruhi keseimbangan  dari  segi  anatomi,  yakni perubahan  postur  yang  terjadi  adalah menurunnya  lingkup  gerak  sendi  (LGS), berkurangnya  elastisitas  pada  ligamen dan  otot,  serta  berubahnya center  of gravity (CoG).  Obesitas  juga  merupakan faktor  prediksi  dan  pencegahan  yang penting,  tetapi  menerima  perhatian  yang kurang. Selain itu, individu  yang obesitas memiliki  tingkat  kestabilan  yang  kurang daripada  individu  yang  memiliki  berat badan  normal  sehingga  mengurangi kinerja gerakan ekstremitas atas. Apabila tidak  menurunkan  berat  badannya  maka akan berdampak pada efek negatif akibat kelebihan massa
dalam kontrol keseimbangan 7 . Diperkirakan sekitar 40%
populasi  di  Amerika  Serikat  mengalami beberapa bentuk
dizziness
atau gangguan keseimbangan selama hidupnya 8 .
Berkaitan dengan tingginya angka kejadian  obesitas  di  Dunia  maupun  di Indonesia  maka  akan  berdampak  pada masalah kesehatan lain yang diakibatkan oleh obesitas. Pada penelitian ini, peneliti bermaksud  untuk  mendukung  berbagai penelitian  yang  sudah  ada  sebelumnya. Diharapkan  dari  penelitian  ini,  perhatian pembaca  menjadi  lebih  tinggi  terhadap obesitas  sehingga  memiliki  kemauan untuk  mengeradikasi  kejadian  obesitas yang tidak kunjung selesai ini.

## 2. PEMBAHASAN

## Obesitas
Obesitas merupakan suatu kelainan  kompleks  pengaturan  nafsu makan  dan  metabolisme  energi  yang dikendalikan  beberapa  faktor  biologik spesifik. Secara fisiologi, obesitas didefinisikan  sebagai  keadaan  dimana terjadinya akumulasi lemak yang berlebih di  jaringan  adiposa.  Umumnya  lemak ditimbun  dalam  jaringan  subkutan,  organ tubuh,  dan  kadang-kadang  perluasan  ke dalam  jaringan  organnya  sehingga  dapat mengganggu kesehatan 2 .
Pada  orang  dewasa,  obesitas biasanya  diukur  dengan  menggunakan index  massa  tubuh  (IMT),  yakni  berat badan  dalam  kilogram  dibagi  kuadrat tinggi  badan  dalam  meter  (kg/m 2 ).  Jika hasil  IMT  lebih  dari/sama  dengan  25 kg/m2, dapat  dikatakan  obesitas.  Namun pada anak-anak, diagnosis obesitas dapat menggunakan  pengukuran  berat  badan dalam kilogram dibagi tinggi badan dalam sentimeter  (kg/cm).  Jika  hasilnya  lebih dari  tiga  standar  deviasi  di  atas  rata-rata standar pertumbuhan anak menurut WHO maka  anak  tersebut  dapat  didiagnosis obesitas 4 .
Prevalensi  obesitas  di  Indonesia mencapai 15,4% pada tahun 2013 dengan prevalesi  obesitas  terendah  di  provinsi Nusa Tenggara Timur (6,2%) dan tertinggi
Sulawesi  Utara  (24,0%).  Enam  belas provinsi di atas prevalensi nasional, yaitu Jawa  Barat,  Bali,  Papua,  DI  Yogyakarta, Aceh,  Sulawesi  Tengah,  Jawa  Timur, Bangka Belitung, Sumatera Utara, Papua Barat,  Kepulauan  Riau,  Maluki  Utara,
Kalimantan Timur, DKI Jakarta, Gorontalo,  dan  Sulawesi  Utara.  Tujuh belas  provinsi  di  bawah  prevalensi nasional, yaitu Maluku, Kalimantan Selatan, Riau, Banten, Sulawesi Selatan, Sumatera Barat, Bengkulu, Jawa Tengah, Sulawesi  Tenggara,  Kalimantan  Tengah, Jambi,  Sumatera  Selatan,  Kalimantan Barat,  Nusa  Tenggara  Barat,  Sulawesi Barat,  Lampung,  dan  Nusa  Tenggara Timur 5 .
Obesitas  dapat  terjadi  akibat beberapa  faktor  risiko.  Adapun  faktor risiko  yang  berhubungan  dengan  terjadi obesitas  adalah  konsumsi  makanan, aktivitas fisik, genetik, jenis kelamin, usia, tingkat social dan ekonomi, dan psikologi 1.  Konsumsi Makanan
Drapeau  dkk  (2004)  menyatakan bahwa peningkatan konsumsi sayuran dan buah dapat menurunkan konsumsi lemak seseorang. Kontribusi makanan manis dan berlemak terhadap obesitas memperlihatkan  bahwa  mekanisme fisiologi  menjelaskan  konsumsi  lemak berperan  dalam  peningkatan  lemak tubuh  adalah  karena  densitas  energi yang  tinggi,  efek  rasa  lezat  makanan berlemak,
tingginya efisiensi metabolik,  lemahnya  kekuatan  rasa kenyang,  lemahnya  regulasi  fisiologi asupan lemak terhadap asupan karbohidrat 8 . 2.  Aktivitas Fisik Prevalensi  obesitas  lebih  tinggi  pada populasi yang tidak melakukan aktivitas  fisik  berat 9 .  Aktivitas  fisik dapat  menurunkan  kejadian  obesitas sentral melalui penggunaan lemak dari daerah perut, sebagai hasil redistribusi jaringan adiposa 10 . 3.  Genetik Berat badan seseorang 40 –70% ditentukan secara genetik 2 . Obesitas jelas menurun  dalam  keluarga.  Namun  peran
genetik  yang  pasti  untuk  menimbulkan obesitas  masih  sulit  ditentukan,  karena anggota  keluarga  umumnya  memiliki kebiasaan  makan  dan  pola  aktivitas  fisik yang  sama.  Akan  tetapi,  bukti  terkini menunjukkan  bahwa  20 –25%  kasus obesitas dapat disebabkan faktor genetik. Gen  dapat  berperan  dalam  obesitas dengan menyebabkan kelainan satu atau lebih  jaras  yang  mengatur  pusat  makan dan pengeluaran energi
serta penyimpanan lemak. Penyebab
monogenik  (gen  tunggal)  dari  obesitas adalah  mutasi  MCR-4,  yaitu  penyebab monogenik tersering untuk obesitas  yang ditemukan  sejauh  ini,  defisiensi  leptin kongenital,  yang  diakibatkan  mutasi  gen, yang  sangat  jarang  dijumpai  dan  mutasi reseptor  leptin,  yang  juga  jarang ditemui. Semua  bentuk  penyebab  monogenik tersebut hanya terjadi pada sejumlah kecil persentase  dari  seluruh  kasus  obesitas. Banyak variasi gen sepertinya berinteraksi dengan faktor lingkungan untuk memengaruhi jumlah dan distribusi lemak 11 .
4.  Jenis kelamin Sebuah penelitian menunjukkan
bahwa hubungan nyata antara kejadian  obesitas  dan  jenis  kelamin, yakni  lebih  banyak  pada  perempuan. Hal ini diduga karena cadangan lemak tubuh  lebih  banyak  terdapat  pada perempuan.
Erem dkk (2004) menyatakan bahwa terdapatnya hubungan  antara  jenis  kelamin  dan kejadian obesitas sentral diduga karena perbedaan genetik, faktor diet, kurangnya  aktivitas  fisik  berat  antara laki-laki  dan  perempuan.  Selain  itu, pada  perempuan  menopause  terjadi penurunan massa otot dan perubahan status hormon 12 . 5.  Usia
Pada  penelitian  sebelumnya  telah dilaporkan  bahwa  obesitas  meningkat pada  usia  31 –33  tahun.  Prevalensi obesitas  terjadi  pada  wanita  dengan usia  55 –64  tahun  (28,0%  untuk obesitas general, 73,4% untuk obesitas  sentral)  dan  pada  laki-laki
dengan  usia  45 –54  tahun  (34,7% untuk obesitas sentral) 13 . 6.  Tingkat Sosial dan Ekonomi Berdasarkan penelitian oleh Octari(2014), menyatakan bahwa
terdapat  hubungan  yang  bermakna antara  kejadian  obesitas  pada  anak dan tingkat pendapatan orang tua 9 . 7.  Psikologi
Lee  dkk  (2005)  menyatakan  bahwa stres  atau  depresi  berhubungan  pada peningkatan lingkar perut. Terdapatnya  hubungan  antara kondisi mental  emosional  terganggu  dan kejadian obesitas sentral diduga karena  seseorang  yang  mengalami gangguan mental emosional cenderung  mengonsumsi  makanan dalam  jumlah  berlebihan.  Perubahan hormon pada seseorang yang mengalami  depresi  atau  stres  diduga juga dapat menyebabkan peningkatan penumpukan lemak tubuh 12 . Obesitas terjadi akibat ketidakseimbangan masukan dan
keluaran kalori dari tubuh serta penurunan aktifitas  fisik  ( sedentary  life  style )  yang menyebabkan  penumpukan  lemak  di sejumlah  bagian  tubuh.  Penelitian  yang dilakukan menemukan bahwa pengontrolan  nafsu  makan  dan  tingkat kekenyangan  seseorang  diatur  oleh mekanisme
neural dan humoral ( neurohumoral )  yang  dipengaruhi  oleh genetik,  nutrisi,  lingkungan,  dan  sinyal psikologis.  Pengaturan  keseimbangan energi  diperankan  oleh  hipotalamus melalui 3 proses fisiologis, yaitu pengendalian  rasa  lapar  dan  kenyang, mempengaruhi  laju  pengeluaran  energi dan  regulasi  sekresi  hormon.  Proses dalam pengaturan penyimpanan energi ini terjadi  melalui  sinyal-sinyal  eferen  (yang berpusat di hipotalamus) setelah mendapatkan  sinyal  aferen  dari  perifer (jaringan adiposa, usus dan jaringan otot). Sinyal-sinyal  tersebut  bersifat  anabolik (meningkatkan rasa lapar serta menurunkan  pengeluaran  energi)  dan dapat  pula  bersifat  katabolik  (anoreksia,
meningkatkan  pengeluaran  energi)  dan dibagi  menjadi  2  kategori,  yaitu  sinyal pendek dan sinyal panjang. Sinyal pendek mempengaruhi  porsi  makan  dan  waktu makan, serta berhubungan dengan faktor distensi lambung dan peptida gastrointestinal,  yang  diperankan  oleh cholecystokinin (CCK)  sebagai  stimulator dalam  peningkatan  rasa  lapar.  Sinyal panjang  diperankan  oleh fat-derived hormon  leptin  dan  insulin  yang  mengatur penyimpanan dan keseimbangan energi 14 .
Apabila  asupan  energi  melebihi dari  yang  dibutuhkan,  maka  jaringan adiposa meningkat disertai dengan peningkatan kadar leptin dalam peredaran darah.  Kemudian,  leptin  merangsang anorexigenic  center di  hipotalamus  agar menurunkan  produksi neuro  peptide  y (NPY)  sehingga  terjadi  penurunan  nafsu makan.  Demikian  pula  sebaliknya  bila kebutuhan energi lebih besar dari asupan energi, maka jaringan  adiposa berkurang dan  terjadi  rangsangan  pada orexigenic center di hipotalamus yang menyebabkan peningkatan nafsu makan. Pada sebagian besar penderita obesitas terjadi resistensi leptin,  sehingga  tingginya  kadar  leptin tidak  menyebabkan  penurunan  nafsu makan 15 .
Pada  penderita  obesitas  dapat ditemukan  keadaan  lain  seperti  diabetes mellitus  tipe-2  (DM  tipe-2).  Mekanisme terjadinya DM tipe-2 sangat erat kaitannya dengan keadaan resistensi insulin. Resistensi insulin adalah turunnya kemampuan  insulin  untuk  merangsang penggunaan glukosa tubuh atau turunnya respon sel target/organ (otot, otot jantung, jaringan  lemak  dan  hati)  terhadap konsentrasi insulin fisiologis 16 .
Pada  keadaan  normal,  insulin merangsang  transport  glukosa  dengan mekanisme  sebagai  berikut.  Pada  tahap awal,  insulin  berikatan  dengan  subunit  α reseptor tirosin kinase. Saat berikatan ini, insulin  mengaktivasi  subunit  β  tirosin kinase. Tirosin kinase yang telah teraktivasi  memfosforilasi  protein insulin receptor substrates ( IRS) pada tirosin dan
kemudian akan berikatan dengan subunit p85  dari Phosphatidil  Inositol (PI)  3- kinase.  Ikatan  protein  IRS  dengan  p85 merangsang aktivitas katalitik p110 dari PI 3-kinase.  Insulin  mendistribusikan  PI  3- kinase  yang  telah  teraktivasi  ke glucose transporters (GLUT4) intrasel yang mengandung  vesikel.  PI  3-kinase  ini diduga  berperan  dalam  fusi  vesikel dengan  permukaan  sel,  sehingga  terjadi up-take glukosa  dari  permukaan  sel  ke intrasel.  PI  3-kinase  ini  juga  berperan dalam  merangsang  fosforilasi endothelial Nitric  Oxide  Synthase (eNOS)  untuk membentuk nitrit oksida (NO) 16 . Pada  obesitas,  terjadi  kelainan jumlah  dan  fungsi  reseptor  insulin. Terjadinya resistensi insulin tidak terlepas dari peran tumor necrotic factor α (TNF- α). Banyaknya jumlah sel lemak menyebabkan  sekresi  TNF- α  dan  leptin pada  sirkulasi  lokal  meningkat.  TNF- α
mengganggu kerja insulin dengan menghambat  pemberian  sinyal  untuk reseptor insulin atau mengganggu aktivitas  reseptor  tirosin  kinase  sehingga IRS  tidak  terfosforilasi.  Fosforilasi  IRS yang  berkurang  menyebabkan  IRS  tidak akan dapat bereaksi dengan PI 3-kinase. Aktivasi  PI  3-kinase  yang  menurun menyebabkan  vesikel  pada glucose transporter  type  4 (GLUT4)  tidak  dapat berfusi  dengan  permukaan  sel  dan pembentukan NO berkurang. Fusi vesikel dengan  permukaan  sel  tidak  terjadi sehingga  glukosa  tidak  dapat  masuk  ke dalam sel 16 .
Selain TNF- α, leptin yang
dikeluarkan  oleh  sel  lemak  viseral  dapat menghambat  kerja  insulin  di  hati  dengan mengganggu  pemberian  sinyal  untuk reseptor insulin. Hal ini dapat menurunkan down-regulation
enzim phosphoenolpyruvate carboxykinase yang  diperlukan  pada  glukoneogenesis, sehingga terjadi peningkatan glukoneogenesis di hati 16
Gambar 1 . Mekanisme resistensi insulin pada obesitas 16
Selain kadar glukosa dan insulin, obesitas juga berhubungan dengan kadar lipid,  yaitu  trigliserida  (TG)  yang  tinggi, kolesterol  tinggi  dan  kolesterol high- density  lipoprotein (HDL)  rendah,  dan kembali normal
setelah adanya
penurunan berat badan. Setiap penurunan satu kg berat badan, kolesterol low-density  lipoprotein (LDL)  diperkirakan menurun sebesar satu persen 17 .
Obesitas  berhubungan  dengan akumulasi  ektopik  lipid  dalam  otot,  hati, dan  sel- sel  β-pankreas,  menyebabkan resistensi  insulin  di  otot  dan  hati  serta gangguan fungsi sel β. Asam lemak bebas ( free  fatty acid/FFA)  bersaing  dengan glukosa untuk oksidasi, maka peningkatan oksidasi  lipid  memperburuk  resistensi insulin  pada  obesitas  (Savage et  al ., 2005). Resistensi insulin dan peradangan tingkat rendah yang mengelompok dengan berat badan yang berlebihan juga telah  terbukti  memengaruhi  kolesterol HDL dan/atau TG 18 . Beberapa studi menunjukkan hubungan  obesitas  dengan  profil  lipid. Lamon Fava et al . (2005) yang melakukan penelitian
pada perempuan premenopause  menyatakan  bahwa  IMT dan rasio lingkar pinggang pinggul (RLPP) berkorelasi  positif  dengan  lipid  plasma dan  lipoprotein  (TG  dan  kolesterol  LDL), sedangkan HDL berkorelasi negatif dengan  IMT.  Penelitian  Darmawan  dan Irfanuddin  (2007)  pada  112  karyawan perusahaan di Palembang juga
menunjukkan  adanya  hubungan  antara
obesitas  dan  profil  lipid  di  antara  jenis kelamin. Pada pengamatan sepuluh tahun di Framingham Heart Study mengungkapkan bahwa peningkatan IMT dalam  populasi  diiringi  oleh  kenaikan kolesterol  HDL  dan  penurunan  TG 19 . Gong et al . (2013) menemukan perbedaan  dalam  tingkat  TG,  kolesterol HDL  dan  kolesterol  LDL  antara  individu- individu  yang  kelebihan  berat  badan  dan obesitas 20 . Demikian juga pada penelitian Kaess et  al .  (2014)  menunjukkan  bahwa lingkar  perut  dan  IMT  terkait  dengan perubahan  metabolisme  lipid  pada  laki- laki dan perempuan 21 . Klop et  al .  (2013)  menyatakan bahwa  ciri  dari  dislipidemia  dalam obesitas adalah terjadinya hipertrigliseridemia  karena  peningkatan
FFA ke hati, yang menyebabkan akumulasi  TG  dalam  hati.  Hal  ini menyebabkan peningkatan sintesis hepatik very  low  density  lipoprotein (VLDL)  dalam  jumlah  besar, yang menghambat  lipolisis  dari  kilomikron karena persaingan terutama pada tingkat lipoprotein
lipase (LPL) dengan peningkatan  sisa  TG  yang  diangkut  ke hati.  Lipolisis  dihambat  oleh  obesitas dengan tingkat ekspresi mRNA berkurang dari  LPL  di  jaringan  adiposa  dan menurunnya  aktivitas LPL  di otot rangka.
Selanjutnya hipertrigliseridemia
menginduksi peningkatan pertukaran ester  kolesterol  dan  TG  antara  VLDL, HDL,  dan  LDL  oleh cholesterol ester transfer protein (CETP). Hal ini menyebabkan  penurunan  konsentrasi KHDL  dan  penurunan  TG  di  LDL.  Selain itu,  lipase  hepatik  mengambil  TG  dan fosfolipid  dari  LDL  untuk  pembentukan akhir dari TG 22 .
Obesitas  dapat  diklasifikasikan menjadi beberapa klasifikasi berdasarkan IMT  dan  menurut  distribusi  lemak. Berdasarkan IMT, obesitas
diklasifikasikan menjadi obesitas tingkat I dan  obesitas  tingkat  II.  IMT  merupakan indikator  yang  paling  sering  digunakan dan  praktis  untuk  mengukur  tingkat populasi  berat  badan  lebih  dan  obesitas
pada orang dewasa.
Untuk
pengukurannya  sendiri  digunakan  indeks Quetelet,  yaitu  berat  badan  dalam kilogram dibagi tinggi dalam meter kuadrat (kg/m 2 ).  Hubungan  antara  lemak  tubuh dan IMT ditentukan oleh bentuk tubuh dan proporsi tubuh, sehingga dengan demikian  IMT  belum  tentu  memberikan kegemukan  yang  sama  bagi  semua populasi 6 .  Tabel  dibawah  ini  merupakan klasifikasi  berat  badan  berlebih  dan obesitas pada orang dewasa berdasarkan IMT untuk populasi dewasa di Asia:
Gambar 2 . Dislipidemia dalam Obesitas 22
Tabel 1. Klasifikasi Berat Badan Lebih dan Obesitas Berdasarkan IMT untuk
Populasi Dewasa di Asia 23 Klasifikasi IMT (kg/m 2 ) Berat badan kurang < 18,5 Kisaran normal 18,5 –22,9 Berat badan lebih > 23,0 Beresiko > 23,0 –24,9 Obesitas tingkat I 25,0 –29,9 Obesitas tingkat II > 30,0
Sementara berdasarkan distribusi lemak,  obesitas  terbagi  menjadi  obesitas sentral  dan  obesitas  general.  Obesitas sentral  dapat  diartikan  sebagai  suatu kondisi kronis yang ditandai oleh kelebihan lemak tubuh disertai penumpukan  lemak  viseral  di  perut 15 . Untuk  penduduk  asia,  obesitas  sentral ditentukan  berdasarkan  batas  lingkar
pinggang  yang  lebih  besar  dari  90  cm untuk laki-laki dan 80 cm untuk perempuan.  Pengukuran  antropometri lingkar pinggang dilakukan dengan
mengukur
keliling perut melalui pertengahan crista  illiaca dengan  tulang iga terbawah secara horizontal 23 . Obesitas general merupakan penumpukan  akumulasi  lemak  yang berlebih  di  dalam  tubuh  yang  akan menyebabkan peningkatan berat badan 25 .

## Keseimbangan
Keseimbangan merupakan
proses kompleks yang melibatkan penerimaan  dan  integrasi  input  sensorik serta  perencanaan  dan  pelaksanaan gerakan  untuk  mencapai  tujuan  yang membutuhkan postur tegak. Keseimbangan  juga  dapat  didefinisikan sebagai suatu kemampuan untuk mengontrol  pusat  gravitasi  agar  tetap berada di atas landasan penopang 6 . Tubuh memerlukan integrasi sistem  visual,  vestibular, proprioceptive yang  memberi  informasi  ke  sistem  saraf pusat untuk mempertahankan keseimbangan postural . Sistem-sistem ini berperan  sebagai  pemroses,  kemudian sistem neuromuscular sebagai  efektor yang mengadaptasi secara cepat perubahan  posisi  dan  postur 26 .  Fungsi keseimbangan atau kontrol postural yang normal  bergantung  pada  empat  sistem yang berbeda dan tidak saling tergantung. Sistem  ini  dibentuk  oleh  input  vestibular, input proprioceptive atau somatosensorik, input visual, dan yang diintegrasikan oleh pusat  sensorik 11 .  Hubungan  antarfaktor yag  memengaruhi  kontrol  keseimbangan dapat dilihat pada gambar berikut 27 .
Gambar 3 . Interaksi Berbagai Komponen yang Berperan dalam Kontrol Keseimbangan 27
Mekanisme  fisiologi  terjadinya keseimbangan  dimulai  ketika  reseptor visual  memberikan  masukan  tentang orientasi  mata  dan  posisi  kepala  dalam hubungan  dengan  tubuh  dan  lingkungan sekitar.  Organ  vestibular  memberikan informasi  ke  sistem  saraf  pusat  tentang posisi  dan  gerakan  dari  kepala  serta padangan  mata  melalui  reseptor  makula dan  krista  ampularis  yang  ada  di  telinga dalam.  Reseptor  di  sendi,  otot,  tendon, ligamentum dan kulit menerima rangsang proprioceptive tentang  posisi badan terhadap  kondisi  tubuh  di  sekitarnya  dan posisi antara segmen-segmen tubuh 27 .
Seluruh  rangsangan  atau  input sensoris  yang  diterima  disalurkan  ke nukleus  vestibularis  yang  ada  di  batang otak, kemudian terjadi pemrosesan untuk koordinasi  di cerebellum ,  dari  serebelum informasi  disalurkan  kembali  ke  nukleus vestibularis . Terjadilah output atau keluaran ke neuron motorik otot ekstremitas dan badan berupa pemeliharaan  keseimbangan  dan  postur yang  diinginkan,  keluaran  ke  neuron motorik otot mata eksternal berupa kontrol gerakan  mata,  dan  keluaran  ke  sistem saraf pusat berupa persepsi gerakan dan orientasi. Mekanisme tersebut jika berlangsung dengan optimal akan menghasilkan  keseimbangan  statis  yang
normal 11 . Proprioceptive dihasilkan melalui  respon  secara  simultan  melalui sistem visual, vestibular, dan
sensorimotor, yang
masing-masing memainkan peran penting dalam menjaga stabilitas  postural.  Fungsi  dari  sistem sensorimotor  merupakan  hal  yang  paling diperhatikan
dalam meningkatkan
proprioceptive . Meliputi integrasi sensorik, motorik, dan komponen pengolahan yang terlibat dalam
mempertahankan homeostasis  bersama  selama  tubuh bergerak, sistem sensorimotor mencakup informasi  yang  diterima  melalui  reseptor saraf  yang  terletak  di  ligamen,  kapsul sendi,  tulang  rawan,  dan  geometri  tulang yang terlibat dalam struktur setiap sendi 29 . Hal  yang  bertanggung  jawab  untuk propioceptive umumnya  terletak di sendi, tendon,  ligamen,  dan  kapsul  sendi. Sementara  tekanan  reseptor  sensitif terletak di fasia dan kulit 28 . Sistem vestibular berperan penting  dalam  keseimbangan,  gerakan kepala  dan  gerak  bola  mata.  Sistem  ini meliputi  organ-organ  di  dalam  telinga bagian dalam.
Sistem
vestibular berhubungan dengan sistem visual untuk merasakan  arah  dan  kecepatan  gerakan kepala.  Pada  telinga  bagian  dalam terdapat  cairan  yang  disebut endolymph . Cairan  tersebut  mengalir  melalui  tiga kanal  telinga  bagian  dalam  sebagai reseptor saat kepala bergerak miring dan bergeser. Melalui refleks vestibulooccular , mereka mengontrol gerak mata, terutama ketika  melihat  obyek  yang  bergerak. kemudian pesan  diteruskan melalui saraf kranialis  VIII  ke  nukleus  vestibular  yang berlokasi  di  batang  otak  ( brain  stem ) 30 . Nukleus  vestibular  menerima  masukan ( input )  dari  reseptor labyrinth ,  formasi (gabungan  retikuler),  dan cerebellum .
Hasil  dari  nukleus  vestibular  menuju  ke motor  neuron  melalui  medula  spinalis, terutama ke motor neuron yang menginervasi  otot-otot  proksimal,  otot pada  leher  dan  otot-otot  punggung  (otot- otot postural ).  Sistem  vestibular  bereaksi sangat cepat sehingga membantu mempertahankan keseimbangan postu ral
dengan mengontrol otot-otot postural 30 . Sistem visual yaitu mata memiliki tugas  penting  yaitu  memberi  informasi kepada otak tentang posisi tubuh terhadap  lingkungan  berdasarkan  sudut dan  jarak  dengan  obyek  sekitarnya. Dengan  input  visual  maka  tubuh  dapat beradaptasi  terhadap  perubahan  yang terjadi  di  lingkungan  sehingga  sistem visual langsung memberikan informasi ke otak. Kemudian otak memerikan informasi agar  sistem  muskuloskeletal  (otot  dan tulang) agar dapat bekerja secara sinergis untuk  mempertahankan  keseimbangan postural .  Pada  gambar  dibawah  ini  kita dapat  melihat  sistem  visualisasi  pada tubuh manusia 31 . Sistem  somatosensori  ( tactile  and proprioceptive ) mempunyai beberapa neuron yang panjang dan saling berhubungan  satu  sama  lainnya.  Sistem somatosensori  adalah  sistem  sensorik yang  beragam  yang  terdiri  dari  reseptor dan pusat pengolahan untuk menghasilkan  modalitas  sensorik  seperti sentuhan, temperatur, proprioceptive (posisi  tubuh),  dan nociceptive (nyeri). Reseptor  sensorik  menutupi  kulit  dan epitel,  otot  rangka,  tulang  dan  sendi, organ, dan sistem kardiovaskular. Informasi propriosepsi disalurkan ke otak melalui kolumna dorsalis medula spinalis. Sebagian besar masukan ( input ) proprioceptive menuju  serebelum,  tetapi ada  pula  yang  menuju  ke cortex  cerebri melalui lemniscus medialis dan thalamus. Kesadaran  akan  posisi  berbagai  bagian tubuh  dalam  ruang  sebagian  bergantung pada  impuls  yang  datang  dari  alat  indra dalam  dan  sekitar  sendi.  Alat  indra tersebut  adalah  ujung-ujung  saraf  yang beradaptasi  lambat  di  sinovia  dan ligamentum. Impuls dari alat indra ini dari reseptor  raba  di  kulit  dan  jaringan  lain, serta  otot  di  proses  di  korteks  menjadi kesadaran  akan  posisi  tubuh  dalam ruang 32 .
Gambar 4. Sistem Visual 30

## Keseimbangan Postural
Pada  saat  berdiri,  otot  pada  leher, trunkus,  panggul,  ekstensor  lutut,  dan plantar  fleksor  menjaga  agar  tubuh  tetap tegak.  Bersamaan  dengan  hal  tersebut terjadi  gerakan  postural  sebagai  usaha dari  otot  di  atas  untuk  mempertahankan stabilitas postural .  Otot-otot  tersebut disebut  otot postural yang  secara  terus- menerus  menjaga  agar  pusat  massa tubuh berada di dalam landasan penunjang. Pusat
massa tubuh didefinisikan  sebagai  titik  jumlah  gaya yang  bekerja  padanya  sama  dengan  nol sehingga tubuh berada dalam keseimbangan.  Bila  seseorang  dalam keadaan berdiri, secara berkesinambungan terjadi kontrol keseimbangan postural, yaitu usaha untuk mempertahankan postur tegak pada saat keseimbangan terganggu 26 . Terdapat beberapa  faktor  yang  memengaruhi keseimbangan pada tubuh manusia yaitu pusat  gravitasi,  garis  gravitasi,  bidang tumpu, dan kekuatan otot.
Pusat gravitasi ( center of gravity /CoG ) merupakan  titik  gravitasi yang  terdapat  pada  semua  benda  baik benda  hidup  maupun  mati,  titik  pusat gravitasi terdapat pada titik tengah benda tersebut,  fungsi  CoG  adalah  untuk mendistribusikan  massa  benda  secara merata.  Beban  tubuh  manusia  selalu ditopang  oleh  titik  ini  maka  tubuh  dalam keadaan  seimbang.  Namun,  jika  terjadi perubahan  postur  tubuh  maka  titik  pusat gravitasi pun berubah maka akan menyebabkan  gangguan  keseimbangan
berpindah secara otomatis sesuai dengan arah  atau  perubahan  berat.  Jika CoG terletak di dalam dan tepat di tengah maka tubuh  akan  seimbang.  Namun,  jika  CoG berada  diluar  tubuh  maka  akan  terjadi keadaan unstable .  Pusat  gravitasi  saat berdiri  tegak  terdapat  pada  satu  inchi  di depan vertebrae sacrum 33 . Garis gravitasi ( line of gravity /LoG)
merupakan garis imajiner gravitasi vertikal yang  melewati  CoG  dan  menuju  pusat gravitasi. Derajat stabilitas tubuh ditentukan  oleh  hubungan  antara  garis gravitasi,  pusat  gravitasi  dengan base  of support (bidang  tumpu).  Ketika  garis gravitasi  tepat  berada  di  bidang  tumpu yakni dengan permukaan tumpuan, tubuh dalam keadaan seimbang. Stabilitas yang baik  terbentuk  dari  luasnya  area  bidang tumpu 34 . Kekuatan  otot  ( muscle  strength ) adalah kemampuan otot untuk menghasilkan  tegangan  dan  tenaga selama  usaha  maksimal  baik  secara dinamis maupun secaca statis.  Kekuatan otot  dihasilkan  oleh  kontraksi  otot  yang maksimal. Otot yang kuat merupakan otot yang  dapat  berkontraksi  dan  berelaksasi dengan  baik.  Jika  otot  kuat  maka keseimbangan  dan  aktivitas  sehari-hari dapat  berjalan  dengan  baik  seperti berjalan, lari,  bekerja ke kantor, dan lain sebagainya 35 .
Hubungan
Obesitas terhadap
Keseimbangan Postural Pada  penelitian  yang  dilakukan oleh Kováčiková (2014) pada 102 wanita berusia 48 –65
tahun, obesitas
meningkatkan  ayunan  postural  ke  arah anterior-posterior 35 . Obesitas juga meningkatkan kebutuhan  perhatian  untuk  menjaga stabilitas  postural.  Hal  ini  menyebabkan keseimbangan  yang  terganggu  ketika subjek  diminta  untuk  menjaga  stabilitas selama  gangguan  seperti  kegiatan multi- tasking selama kegiatan kehidupan sehari-hari.  Akumulasi  lemak  pada  tubuh berbanding  terbalik  dengan  kemampuan berjalan dan keseimbangan,
menunjukkan  bahwa  komposisi  tubuh adalah  masalah  besar  bagi  obesitas  dan obesitas  yang  tidak  sehat.  Alasannya adalah peningkatan massa membutuhkan peningkatan kekuatan otot secara proporsional untuk mempertahankan
kontrol selama ketidakstabilan postural 36 . Penderita  obesitas  merupakan satu kondisi yang menyebabkan gangguan  metabolisme  yang  berakibat pada  peningkatan  kadar  glukosa  akibat resistensi  insulin  dan  peningkatan  kadar lipid. Peningkatan kadar glukosa dan lipid akan mempengaruhi metabolisme vestibular.  Updegraft  (1977)  melaporkan bahwa  vertigo  sering  disebabkan  oleh kelainan  metabolisme  glukosa.  Gejala awal  biasanya  vertigo  sering  terkait dengan tinitus atau kepenuhan di telinga. Vertigo  juga  bisa  tidak  berotasi,  tetapi pasien mungkin mengeluhkan gerakan 37 .
Spencer (1973) melaporkan
bahwa  127  dari  300  pasien  (42,3%) dengan  penyakit  telinga  bagian  dalam yang  diskrining  untuk  hiperlipidemia ditemukan  positif.  Pasien-pasien  dengan bukti  laboratorium  hiperlipoproteinemia disajikan berbagai masalah telinga bagian dalam,  yang  paling  sering  adalah  gejala khas  penyakit  Meniere  dari  berbagai perkembangan 37 . Ada  banyak  bukti  ilmiah  dari aktivitas  metabolisme  yang  intens  dalam struktur  labirin,  terutama  di  stria.  Energi yang  digunakan  dalam  bentuk  adenosin trifosfat  (ATP)  harus  selalu  dipasok  oleh oksigen  dan  glukosa.  Tidak  adanya cadangan  energi  jaringan  di  labirin  dan aktivitas yang sedang berlangsung membuatnya  sensitif  terhadap  variasi pasokan  glukosa  selama  hipoglikemia, atau di hadapan tingkat insulin yang tinggi. Mungkin  itu  adalah  salah  satu  alasan perubahan  subklinis  dapat  berdampak pada  kinerja  labirin.  Pada  diabetes mellitus,  perubahan  yang  diamati  adalah mikroangiopati  dan  neuropati  perifer, dengan  akibat  masalah  aliran  darah terminal dan  pasokan glukosa  yang tidak teratur. Beberapa penulis juga
melaporkan  perubahan  seluler  minimal dan gangguan fungsional sistem vestibular  sentral  sebagai  komplikasi diabetes  mellitus  dini,  bahkan  tanpa neuropati atau mikroangiopati. Santos dan Bittar  (2012)  menemukan  12,3%  dari subyek  kontrol  dengan  metabolisme karbohidrat  abnormal,  dan  11,1%  dari mereka dengan diabetes mellitus 38 .
Pasokan  oksigen  juga  diperlukan  untuk operasi  sistem  Na/K  dan  pemeliharaan potensial  endokoklear.  Oleh  karena  itu variasi viskositas darah dapat mengganggu  aliran  terminal.  Selain  efek ini,  metabolisme  lipid  secara  langsung terkait  dengan  insulin  dan  hubungan antara  gangguan  lipid  dan  karbohidrat pada  pasien  vertigo  terkait  dengan peningkatan  risiko  aterosklerosis  atau infark  miokard.  Ada  beberapa  kasus gangguan  pendengaran,  tinitus,  dan pusing yang terdokumentasi terkait dengan gangguan metabolisme lipid, yang menunjukkan pemulihan ambang pendengaran setelah koreksi hiperkolesterolemia dan
hipertrigliseridemia. Gejala-gejala ini dapat  menjadi  konsekuensi  dari  iskemia sekunder  karena  peningkatan  viskositas darah, mengurangi aliran terminal 38
Tabel 3. Parameter keseimbangan dan signifikansinya, dengan mata terbuka dan mata tertutup 35 .
.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Nurcahyo,  Fathan.  "Kaitan  Antara Obesitas  dan  Aktifitas  Fisik".
Medikora 7:1(2011): 87 –96 2.  Soegondo, Sidartawan. "Buku Ajar Ilmu  Penyakit  Dalam  Edisi  Ke-5". Obesitas .  Editor  Setiati  S,  Alwi  I, Sudoyo  AW,  Setiohadi  B,  Syam AF. Jakarta: Interna Publishing,2014. 1941 –3. 3.  Kemenkes RI. Pedoman Pencegahan dan Penanggulangan Kegemukan dan Obesitas  pada  Anak  Sekolah . 2012. 21 Mei 2019 <http://gizi.depkes.go.id/download /Pedoman%20Gizi/Obesitas.pdf>
4.  "Obesity  and  Overweight:  Fact Sheet" World Health Organization . 2018. Obesity and Overweight: 22 Mei 2019. <https://www.who.int/news- room/fact-sheets/detail/obesity- and-overweight>
5.  Kemenkes  RI. Riset  Kesehatan Dasar. 2013. 22 Mei 2019
<http://www.depkes.go.id/resourc es/download/general/Hasil%20Ris kesdas%202013.pdf>
6.  Setiati  S,  Laksmi  P.  "Buku  Ajar Ilmu  Penyakit  Dalam  Edisi  Ke-5". Gangguan  Keseimbangan-Jatuh dan Fraktur . Editor Setiati S, Alwi I, Sudoyo  AW,  Setiohadi  B,  Syam
AF.  Jakarta:  Interna  Publishing, 2009. 1941 –3.
7.  Dutil  M.,  Handrigan  G.A.,  Cobeil P.,  Cantin  V.,  Simoneau  M., Teasdale  N.,  Hue  O.  " The  Impact of  Obesity  on  Balance  Control  in Community-Dwelling Older Women" . American Aging Association 35:3(2013): 883 –90 8.  Drewnowski A. " The Real Contribution of Added Sugars and
Fats  To  Obesity ".  Epidemiol  Rev. 29(2007):160 –71
9.  Octari  C.,  Lipto  N.I.,  Edison.
" Hubungan Status Sosial Ekonomi dan Gaya Hidup dengan Kejadian Obesitas  pada  Siswa  SD  Negeri 08  Alang  Lawas  Padang ".  Jurnal Kesehatan  Andalas.  3:2(2014):
131 –5 10. Koh-Banerjee P., Chu N., Spiegelman D., Rosner B., Colditz G.,  Willett  W. et  al .  " Prospective Study  of  The  Association  of
Changes in Dietary Intake, Physical Activity, Alcohol Consumption,  and  Smoking  With 9-Y  Gain  in  Waist  Circumference
Among 16587 US men ". Am J Clin Nutr. 78:4(2003):719 –27
11. Guyton  AC,  Hall  JE. Buku  Ajar Fisiologi Kedokteran . Jakarta: Penerbit  Buku  Kedokteran  EGC, 2007.
12. Lee  ES,  Kim  YH,  Beck  S,  Lee  S, Oh  SW.  " Depressive  Mood  and Abdominal  Fat  Distribution  in
Overweight Premenopausal
Women ". Obes Res. 13:2(2005):320 –5 13. Marques-Vidal  P.,  Bochud  M., Mooser V., Paccaud F., Weber G., Vollenweider P. et al. " Prevalence of Obesity and Abdominal Obesity in  The  Lausanne  Population ".
BMC Public Health. 8:330(2008)
14. Sherwood, Lauralee. Fisiologi
Manusia  dari  Sel  ke  Sistem . Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2012 15. Valentine R.J., Vieira V.J., Woods J.A., Evans E.M. " Stonger Relationship Between Central Adiposity  and  C-Reactive  Protein in  Older  Women  than  Men ". 16:1(2009): 84 –9 16.  Despres,  J.P.,    Marette,  A. "Obesity  and  Insulin  Resistance". Human Press .(1999): 51-81 17.  Dattilo  AM,  Kris-Etherton  PM. " Effects  of  Weight  Reduction  on Blood  Lipids  and  Lipoproteins:  A
Meta-Analysis". Am J Clin . 56(1992):320 –8.
18.  Desroches  S,  Archer  WR,  Marie- Eve  P,  De´riaz  O,  Couture  P, Bergeron  J, et  al. .  " Baseline
Plasma C-reactive Protein Concentrations Influence Lipid and Lipoprotein Responses to Low-Fat and  High  Monounsaturated  Fatty
Acid Diets in Healthy Men ". J Nutr . 136(2006): 1005 –11.
19.  Ingelsson E, Massaro JM, Sutherland  P,  Jacques  PF,  Levy D, et al. . " Contemporary Trends in Dislipidemia  in  the  Framingham Heart  Study".  Arch  Intern  Med . 169(2009): 279 –86.
20.  Gong CD, Wu QL, Chen Z, Zhang D, Zhao ZY, Peng YM. "Glycolipid Metabolic Status of Overweight/Obese Adolescents Aged 9 to 15-year-old and the BMI- SDS/BMI Cut-off Value of Predicting  Dislipidemia  in  Boys, Shanghai, China: A Cross
Sectional  Study".  Lipids  Health
Dis . 12:12(2013)
21.  Kaess  BM,  Jo´z´wiak  J,  Nelson CP, Lukas W, Mastej M, Windak A, Tomasik T, Grzeszczak W, Tykarski A, Gasowski J et al .. " The Relation  of  Rapid  Changes  in Obesity Measures to Lipid Profile -
Insights from a Nationwide
Metabolic  Health  Survey  in  444 Polish Cities". PLOS ONE . 9:1(2014): 1 –7. 22.  Klop  B,  Elte  JWF,  Cabezas  MC. " Dislipidemia in Obesity: Mechanisms and Potential Targets". Nutrients . 5(2013):1218 –40. 23. WHO/IASO/IOTF. The Asia- Pasific  Perspective:  Redefining Obesity and  its Treatment. Health Communications .  2000.  23  Mei 2019 <http://www.wpro.who.int/nutrition /documents/docs/Redefiningobesi ty.pdf> 24. World  Health  Organization. Waist Circumference and Waist-Hip Ratio:  Report  of  a  Who  Expert Concultation Geneva 8-11 Desember  2008 .  2008.  24  Mei 2019
<https://www.who.int/nutrition/publ ications/obesity/WHO_report_wai stcircumference_and_waisthip_rat io/en/> 25. Dorland,  W.  Kamus  Kedokteran Dorland. Jakarta: Buku Kedokteran EGC, 2008. 26. Setiahadja A.S. " Penilaian Keseimbangan  dengan  Aktivitas Kehidupan Sehari-Hari pada Lansia ". Tesis. Semarang Universitas Diponegoro, 2005 27. Noohu  M.M.,  Dey  A.B.,  Hussain M.E. " Relevance of Balance
Measurement  Tools  and  Balance
Training  for  Fall  Prevention  in Older  Adults.  Journal  of  Clinical Gerontology and Geriatrics ". 5:2(2014): 31 –5.
28. Riemann  B.L.,  Lephart  S.M.  " The Sensorimotor  System,  Part  I:  The Physiologic  Basis  of  Functional Joint  Stability ".  Journal  of  Athletic Training. 37:1(2002): 71 –9.
29. Riemann  B.L.,  Lephart  S.M.  " The Sensorimotor System, Part II: The Role  of  Proprioception  in  Motor Control and  Functional Joint
Stability ". Journal of Athletic
Training. 37:1(2002): 80 –4. 30. Watson  M.A.,  Black  F.O.  "The Human Balance System: A Complex  Coordination  of  Central and Peripheral System". Vestibular  Disorder  Association .
23 Mei 2019 <https://vestibular.org/sites/default /files/page_files/Human%20Balan ce%20System_0.pdf> 31. Prasad  S,  Galetta  S.L.  " Anatomy and  Physiology  of  The  Afferent
Visual  System.  Handbook  of Clinical Neurology ". 102(2011): 3 – 19 32. William D., Willis J. " The Somatosensory System, with Emphasis on Structures Important for Pain". Brain Research
Reviews. 55:2(2007):297 –313.
33. Masu Y, Muramatsu K, Hayashi N.
" Characteristic Sway in The
Center  of  Badminton  Players ". Journal of Physical Therapy Science. 26:11(2014):1671 –4 34. Lippert  LS. Clinical  Kinesiology and  Anatomy .  Philadelphia:  F.A Davis, 2011.
35. Kováčiková Z, Svoboda Z, Neumannová  K,  Bizovská  L, Cuberek R, Janura M. "Assessment  of  Postural  Stability in  Overweight  and  Obese  Middle- aged  Women".  Acta  Gymnica. 44:3(2014) :149 –53
36. Porto H, Pechak C.M., Smith D.R., Reed-Jones  R.C. "Biomechanical Effect  of  Obesity  on  Balance" . International  Journal  of  Exercise Science 5:4(2012): 301-2 37. Ryback  LP.  1995.  " Metabolic Disorder  of  Vestibular  System". Otolaryngology  Head  and  Neck Surgery . 112:1(1995): 128 –32. 38. Santos MD, Bittar RS. " Vertigo and Metabolic  Disorder".  International Tinnitus  Journal. 17:1(2012):  16 – 20