## PERAN IMUNITAS HUMORAL PADA PENYAKIT SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS (SLE)
Sri Wahyuni 1
1 Bagian Biokimia Prodi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Malikussaleh
Corresponding Author : sri.wahyuni@unimal.ac.id

## Abstrak
Systemic Lupus Erythematosus (SLE)  adalah  suatu  kelainan  autoimun  multisistem  kronik yang ditandai oleh autoantibodi dan kompleks imun yang berkaitan dengan manifestasi klinis dan  kerusakan  jaringan  yang  beragam  dan  luas. Beberapa  defek  dari  komponen  imunologi multipel  berperan  penting  dalam  patogenesis  SLE.  Abnormalitas  imunologi  pada  SLE meliputi  kemampuan  untuk  menghasilkan  autoantibodi  patogenik,  hilangnya  regulasi  sel limfosit  B  dan  T, serta defective  clearance dari  autoantigen  dan  kompleks  imun. Faktor genetik, imunologik dan hormonal serta lingkungan diduga berperan dalam patofisiologi SLE. Tulisan ini mengkaji respon imun humoral sebagai salah satu patogenesis SLE.
Kata Kunci : systemic lupus erythematosus, imunitas humoral;, limfosit B

## HUMORAL IMMUNITY ROLE IN SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS (SLE)

## Abstract
Systemic  lupus  erythematosus  (SLE)  is  a  chronic  multisystem  autoimmune  disorder characterized  by  autoantibodies  and  immune  complexes  associated  with clinical manifestations  and  tissue  damage  varied  and  extensive.  Some  defects  of  multiple immunological  components  play  an  important  role  in  the  pathogenesis  of  SLE. Immunological abnormalities in SLE include the ability to produce pathogenic autoantibodies, the  loss  of  regulation  of  B  and  T  lymphocytes,  and  defective  clearance  of  autoantigens  and immune  complexes.  Genetic  factors,  immunologic  and  hormonal  and  environmental  alleged role  in  the  pathophysiology  of  SLE.  This  paper  discusses  the  humoral  immune  response  as one of the pathogenesis of SLE.
Keyword: systemic lupus erythematosus, humoral immunity; B lymphocytes

## PENDAHULUAN
Lupus eritematosus  sistemik  (Systemic  Lupus  Erythematosus/SLE)  adalah  kelainan inflamatori  multisistem  yang  kronik,  rekuren dan  fatal  sehingga  sulit  untuk  didiagnosis. Penyakit  ini  tidak  mempunyai  marker  diagnosis  tunggal  dan  harus  diidentifikasi  melalui gabungan  kriteria  klinis  dan  laboratorik.  Diagnosis  akurat  dari  SLE  penting  karena pengobatan dapat mengurangi morbiditas dan mortalitas. 1
Lupus eritematosus  sistemik merupakan  penyakit  autoimun  prototipik  yang  ditandai oleh produksi antibodi terhadap komponen sel nukleus yang  berhubungan dengan manifestasi klinis yang luas. Lupus eritematosus sistemik merupakan penyakit inflamasi autoimun kronis dengan  etiologi  yang  belum  diketahui  serta  manifestasi  klinis,  perjalanan penyakit  dan prognosis  yang  sangat  beragam. Penyakit ini terutama  menyerang  wanita  usia reproduksi dengan angka kematian yang cukup tinggi. 2
Insiden tahunan SLE di Amerika Serikat sebesar 5,1 per 100.000 penduduk, sementara prevalensi SLE di Amerika dilaporkan 52 kasus per 100.000 penduduk, dengan rasio gender wanita  dan  laki  laki  antara  9-14:1. Belum  terdapat  data epidemiologi  SLE  yang  mencakup semua wilayah Indonesia. Data tahun 2002 di RSUP Cipto Mangunkusumo (RSCM) Jakarta, didapatkan  1,4%  kasus  SLE  dari  total kunjungan  pasien  di poliklinik  Reumatologi  Penyakit Dalam,  sementara  di  RS  Hasan Sadikin  Bandung terdapat  291  Pasien  SLE  atau  10,5%  dari total  pasien  yang  berobat  ke poliklinik  reumatologi  selama  tahun  2010.  Manifestasi  klinis SLE  sangat  luas,  meliputi  keterlibatan  kulit  dan  mukosa,  sendi,  darah,  jantung,  paru,  ginjal, susunan saraf pusat (SSP) dan sistem imun. 2

## Etiologi dan Perjalanan Penyakit
Faktor  genetik,  imunologik  dan hormonal  serta  lingkungan  diduga  berperan  dalam patofisiologi  SLE. 2 Penyakit diawali  dengan  fase  preklinis  yang  ditandai  oleh  autoantibodi yang serupa dengan penyakit autoimun sistemik lainnya dan menjadi penyakit  yang spesifik secara  klinis  pada  fase  autoimun.  Kerusakan  dini  sebagian  besar  berhubungan  dengan penyakit, sedangkan kerusakan lamban seperti infeksi, aterosklerosis, dan keganasan biasanya berhubungan dengan komplikasi penyakit dan terapi imunosupresan. 3

## Gambar 1. Perjalanan penyakit SLE 3
a) Faktor genetik 3
Genome-wide  assosiation  studies (GWAS)  menggunakan  ratusan  hingga  ribuan  marker single  nucleotide  polymoprhism (SNP)  untuk  penyakit  SLE.  GWAS  telah mengkonfirmasi kepentingan dari gen yang berkaitan dengan respon imun dan inflamasi (HLA-DR,  PTPN22,  STAT4,  IRF5,  BLK,  OX40L,  FCGR2A,  BANK1,  SPP1,  IRAK1, TNFAIP3, C2, C4, CIq, PXK), DNA repairs (TREX1), adherence of inflammatory cells to the  endothelium  (ITGAM), dan tissue  response  to  injury  (KLK1,  KLK3).  Temuan  ini mengedepankan  pentingnya  jalur  sinyal Toll-like  receptor (TLR)  dan interferon  tipe 1 (IFN). Gen STAT4 yang merupakan faktor risiko genetik terhadap artritis rheumatoid dan SLE dikaitkan dengan kejadian SLE berat. Salah satu komponen penentu dari jalur-jalur ini  adalah  TNFAIP3  yang  telah  diketahui  berperan  dalam  6  (enam)  kelainan  autoimun termasuk SLE.

## b) Efek epigenetik 3
Risiko untuk penyakit SLE dapat dipengaruhi oleh efek epigenetik seperti metilasi DNA dan modifikasi histon pasca translasi  yang dapat terjadi baik diturunkan atau modifikasi oleh  lingkungan.  Epigenetik  menggambarkan  adanya  perubahan  yang  diwariskan  dalam ekspresi  gen  yang  disebabkan  oleh  mekanisme  selain  perubahan  urutan  basa  DNA. Beberapa penelitian juga telah menunjukkan hubungan metilasi DNA pada SLE.
c) Faktor lingkungan
Sinar  ultraviolet  merupakan  pemicu  SLE  yang  berasal  dari  lingkungan.  Paparan  UVA2 dan  UVB  melalui  proses  tanning  kulit  untuk  kecantikan  dapat  mengeksaserbasi  peyakit kulit pada pasien dengan kelainan ini. Namun, akibat dari tidak terpapar matahari adalah defisiensi vitamin D dimana berkaitan juga dengan aktivitas penyakit. Faktor lingkungan
lainnya  adalah  merokok,  infeksi,  estrogen  eksogen,  obat-obatan,  agen  biologis  dan pestisida, alkohol, dan vaksinasi. 4,5

## d) Faktor hormonal 4
Insiden  SLE  meningkat  setelah  pubertas  dan  menurun  setelah  menopause.  Tingkat keparahan penyakit beragam saat hamil dan siklus menstruasi. Pada studi kohort terhadap 238.308 wanita yang diamati secara prospektif antara tahun 1976 dan 2003, faktor-faktor seperti  menarch  dini,  pemakaian  kontrasepsi  oral,  menopause  dini,  menopause  surgikal, dan  penggunaan  hormon  pasca  menopause  berkaitan  dengan  meningkatnya  risiko  dari penyakit SLE.
Peran dari hormon pada penyakit SLE antara lain: 6

## 1. Kerentanan terhadap perkembangan SLE
a. Kadar estrogen endogen rendah bersifat protektif
b. Nilai androgen rendah pada laki-laki meningkatkan risiko
c. Pemakaian estrogen eksogen pada wanita meningkatkan risiko
2. Profil hormon dan aksis hipotalamus pituitasi pada pasien SLE
a. Meningkatnya metabolisme  estrogen  menjadi  metabolit  yang  lebih  poten  (pada kedua jenis kelamin)
b. Nilai androgen rendah (pada kedua jenis kelamin)
c. Nilai androgen berkorelasi terbalik dengan aktifitas penyakit pada wanita
d. Bukti awal adanya defek aksis HPA pada pasien SLE wanita yang tidak diterapi
3. Aktifitas hormon dan prognosis SLE
a. Aktifitas penyakit cenderung menurun setelah menopause
b. Flares pada SLE dapat terjadi selama periode perubahan cepat hormon
c. Fluktuasi siklus aktifitas penyakit pada wanita selama siklus menstruasi
d. Pasien  dengan  onset  SLE  pasca  menopause  memiliki  aktifitas  penyakit  lebih rendah dan prognosis lebih baik

## Manifestasi Klinis, Klasifikasi dan Diagnosis 2
Terkait  dengan  dinamisnya  perjalanan  penyakit  SLE,  maka  diagnosis  dini  tidaklah mudah  ditegakkan. SLE  pada  tahap  awal,  seringkali  bermanifestasi  sebagai  penyakit  lain misalnya  artritis reumatoid, glomerulonefritis, anemia, dermatitis dan sebagainya.  Ketepatan diagnosis dan pengenalan dini penyakit SLE menjadi penting.
Kecurigaan  akan  penyakit  SLE  perlu  dipikirkan  bila  dijumpai  2  (dua)  atau  lebih  kriteria sebagaimana tercantum di bawah ini, yaitu:
1. Wanita muda dengan keterlibatan dua organ atau lebih.
2. Gejala konstitusional: kelelahan, demam (tanpa bukti infeksi) dan penurunan berat badan.
3. Muskuloskeletal: artritis, artralgia, miositis
4. Kulit:  ruam  kupu-kupu  (butterfly  atau  malar  rash),  fotosensitivitas,  lesi  membrana mukosa, alopesia, fenomena Raynaud, purpura, urtikaria, vaskulitis.
5. Ginjal: hematuria, proteinuria, silinderuria, sindroma nefrotik
6. Gastrointestinal: mual, muntah, nyeri abdomen
7. Paru-paru: pleurisy, hipertensi pulmonal,lesi parenkhim paru.
8. Jantung: perikarditis, endokarditis, miokarditis
9. Retikulo-endotel: organomegali (limfadenopati, splenomegali, hepatomegali)
10. Hematologi: anemia, leukopenia, dan trombositopenia
11. Neuropsikiatri:  psikosis,  kejang,  sindroma  otak  organik  mielitis  transversus,gangguan kognitif neuropati kranial dan perifer.
Batasan  operasional  diagnosis  SLE  yang  dipakai  dalam  rekomendasi  ini  diartikan sebagai terpenuhinya kriteria minimum (definitif) atau banyak kriteria terpenuhi (klasik) yang mengacu pada kriteria dari the American College of Rheumbatology (ACR) revisi tahun 1997. Terkait  dengan  dinamisnya  perjalanan  penyakit  SLE,  maka  diagnosis  dini  tidaklah mudah ditegakkan.  SLE pada  tahap  awal,  seringkali bermanifestasi  sebagai  penyakit lain  misalnya artritis reumatoid, gelomerulonefritis, anemia, dermatitis dan sebagainya. Ketepatan diagnosis dan pengenalan dini penyakit SLE menjadi penting.

## Tabel 1. Kriteria diagnosis SLE
Kriteria Batasan Ruam malar Eritema yang menetap, rata atau menonjol, pada daerah malar dan cenderung  tidak melibatkan lipat nasolabial Ruam diskoid Plak  eritema  menonjol  dengan  keratolitik  dan  sumbatan  folikular. Pada SLE lanjut dapat ditemukan parut atrofi Fotosensitifitas Ruam  kulit  yang  diakibatkan  reaksi  abnormal  terhadap  sinar matahari,  baik  dari  anamnesis  pasien  atau  yang  dilihat  oleh  dokter pemeriksa Ulkus mulut Ulkus  mulut  atau  orofaring,  umumnya  tidak  nyeri  dan  dilihat  oleh dokter pemeriksa. Artritis Artritis  non  erosif  yang  melibatkan  dua  atau  lebih  sendi  perifer, ditandai oleh nyeri tekan, bengkak atau efusia Serositis Pleuritis Perikarditis Riwayat nyeri pleuritik atau pleuritic friction rub yang didengar oleh dokter pemeriksa atau terdapat bukti efusi pleura. Atau
Terbukti  dengan  rekaman  EKG  atau  pericardial friction  rub atau
terdapat bukti efusi perikardium. Gangguan renal a. Proteinuria  menetap  >0.5  gram  per  hari  atau  >3+  bila  tidak dilakukan pemeriksaan kuantitatif, atau b. Silinder seluler : - dapat berupa silinder eritrosit, hemoglobin, granular, tubular atau campuran Gangguan neurologi a. Kejang  yang  bukan  disebabkan  oleh  obat-obatan  atau  gangguan metabolik  (misalnya  uremia,  ketoasidosis,  atau  ke   dak- seimbangan elektrolit)., atau b. Psikosis yang bukan disebabkan oleh obat-obatan atau gangguan metabolik  (misalnya  uremia,  ketoasidosis,  atau  ke   dak- seimbangan elektrolit). Gangguan hematologik a. Anemia hemolitik dengan retikulosis, atau b. Lekopenia <4.000/mm3 pada dua kali pemeriksaan atau lebih Atau c. Limfopenia <1.500/mm3 pada dua kali pemeriksaan atau lebih Atau d. Trombositopenia  <100.000/mm3  tanpa  disebabkan  oleh  obat- obatan Gangguan imunologik Anti-DNA:  antibodi  terhadap  native  DNA  dengan  titer  yang abnormal, atau b. Anti-Sm: terdapatnya antibodi terhadap antigen nuklear Sm atau c.  Temuan  positif  terhadap  antibodi  anti  fosfolipid  yang  didasarkan atas: 1) kadar serum antibodi antikardiolipin abnormal baik IgG atau IgM, 2)  Tes  lupus  antikoagulan  positif  menggunakan  metoda  standard, atau 3) hasil tes serologi positif palsu terhadap sifilis sekurang-kurangnya selama 6 bulan dan dikonfi rmasi dengan test imobilisasi Treponema pallidum atau tes fl uoresensi absorpsi antibodi treponema Antibodi anti nuklear positif (ANA) Titer abnormal dari antibodi anti-nuklear berdasarkan pemeriksaan imunofl  uoresensi  atau  pemeriksaan  setingkat  pada  setiap  kurun waktu  perjalan  penyakit  tanpa  keterlibatan  obat  yang  diketahui berhubungan dengan sindroma lupus yang diinduksi obat.
Bila  dijumpai  4  atau  lebih kriteria  di atas, diagnosis  SLE  memiliki  sensitifitas  85% dan  spesifisitas  95%.  Sedangkan  bila  hanya  3  kriteria dan  salah  satunya  ANA  positif, maka sangat  mungkin  SLE  dan  diagnosis  bergantung  pada  pengamatan  klinis. Bila hasil  tes  ANA negatif, maka kemungkinan bukan SLE. Apabila hanya tes ANA positif dan manifestasi klinis lain tidak ada, maka belum tentu SLE, dan observasi jangka panjang diperlukan.

## Peran Respon Imunitas Humoral pada SLE
Penyakit  SLE berkaitan  dengan  sejumlah  besar  abnormalitas  imunoregulator. Penelitian banyak  yang  berfokus pada abnormalitas respon sel T atau produksi sitokin sel T dan atau defek kontrol oleh sel T regulatorik. Data terkini menunjukkan bahwa ada tendensi intriksi dari sel B untuk merespon secara berlebihan terhadap stimulasi imun yang merupakan gambaran  penting  dari  SLE.  Salah  satu  gambaran  dari  hipotesis  sel  B  ini  adalah  hubungan sentral antara SLE dan produksi autoantibodi khas yang beberapa di antaranya terlibat dalam kerusakan jaringan. 7 Pada penyakit SLE, terdapat bukti bahwa patologi jaringan diperantarai oleh  autoantibodi,  meskipun  aktifitas  sel  B  abnormal  atau  fungsinya  justru  berkontribusi terhadap perkembangan penyakit. Hal ini meliputi antara lain:
a. abnormalitas aktivasi sel B,
b. sinyaling  dan  migrasi sehingga meningkatkan  ekspresi  dari  molekul  ko-stimulator seperti ligand bagi CD40 (CD154)
c. meningkatkan  produksi  beberapa  sitokin  (IL-6  dan  IL-10)  yang  menstimulasi  fungsi sel B
d. meningkatkan aktifitas mutasi
e. Abnormalitas seleksi positif dan negatif dari sel B yang secara langsung maupun tidak langsung berkontribusi terhadap perkembangan penyakit autoimun
Temuan terbaru bahwa peran sel B dalam sistem imun tidak hanya sebagai prekursor dari sel penyekresi antibodi (Gambar 2a). Sel B mempunyai fungsi esensial dalam meregulasi respon imun, yaitu:
a. Limfotoksin α/β yang diekspresikan oleh sel B penting bagi diferensiasi sel dendritik folikular pada organ limfoid sekunder
b. Antigen-presenting M cells tidak akan berkembang di mukosa gastrointestinal apabila tidak ada sel B
c. Sel B aktif mengekspresikan molekul ko-stimulator yang esensial bagi evolusi efektor sel T
d. Sel B itu sendiri mampu berdiferensiasi menjadi sel efektor penghasil sitokin terpolar yang mempengaruhi diferensiasi sel efektor sel T
e. Sitokin  yang  dihasilkan  oleh  sel B  aktif  berkontribusi  bagi  respon  imun  dengan  cara bekerja sebagai antigen-presenting dendritic cells
Secara  bersamaan,  hal  ini  mengindikasikan  bahwa  sel  B  berperan  penting  dalam organogenesis  limfoid  sama  halnya  dengan  inisiasi  dan  regulasi  respon  sel  T  dan  sel  B.
Aktifitas sel B berlebihan dan tidak terkontrol dapat meningkatkan aktifitas sistem imun yang dapat menjadi autoimunitas. 7
Gambar 2. Regulasi sel B pada respon imun normal dan gangguan potensial pada SLE 7
Karakteristik  dari  SLE  adalah  produksi  sejumlah  autoantibodi  IgG  dan  IgM  yang secara  langsung  melawan  satu  atau  lebih  dari  komponen    nuklear,  seringkali  berupa double stranded (ds)  DNA  dan  atau single  stranded (ss)  DNA.  Baik  anti-dsDNA  dan  anti-ssDNA terlibat  dalam  perkembangan  penyakit.  Lupus  seperti  autoimunitas  lain  terjadi  karena hiperaktifitas dari sel B dengan minimal atau tanpa kontribusi dari sel limfosit T. 8
Gambaran  sentral  dari  SLE adalah kecenderungan  untuk  menghasilkan  autoantibodi  IgG dengan aviditas tinggi terhadap DNA yang mempunyai potensi patogenik. Tentu saja, banyak dari  gen  Ig  yang  mengkodekan  autoantibodi  terhadap  DNA  sudah  bermutasi  berat. Back- mutation dari gen Ig menjadi sekuens germline menyebabkan hilangnya kapasitas anti-DNA- binding.  Temuan  ini  mengindikasikan  bahwa  autoantibodi  patogenik  berasal  dari  aktivitas hipermutasi  somatik.  Data  tersebut  juga  menyatakan  bahwa  autoantibodi  dapat  terjadi  dari gen  Ig  yang  tidak  mempunyai  kapasitas  untuk  mengikat  DNA  sebelum  induksi  dari  suatu
respon  imun.  Hasil  ini  menganggap  bahwa  autoantibodi  dapat  tidak  muncul  karena  sistem imun distimulasi oleh autoantigen DNA, namun autoantibodi diakibatkan oleh stimulasi dari antigen lain atau oleh suatu aktivator poliklonal yang menginduksi hipermutasi somatik. 7
Pada  subjek  manusia  dan  mencit  hewan  model  SLE,  keduanya  menghasilkan  sejumlah autoantibodi  yang  melawan  kompleks  nuklear  dan  komponen  dari  nukleosom,  meskipun profil  dari  autoantibodi  ini  dapat  beragam  antara  subjek  dan  hewan  coba. Abnormalitas imunologik  pada  hewan  coba  SLE  dan  manusia  adalah  adanya  hiperreaktifitas  sel  B poliklonal.  Analisis  menggunakan flow  cytometry menunjukkan  gangguan  maturasi  dan diferensiasi  sel  B  pada  penderita  SLE.    Data  ini  menghasilkan  informasi  baru  tentang perubahan  pada  diferensiasi  sel  B  melibatkan  imunopatologi  atau  sekunder  terjadi  karena inflamatori lingkungan. 7
Gambar 3. Skema potensi kelainan aktivasi sel B dependen sel T pada SLE 9
Pengetahuan  tambahan  didapatkan  dari  pengaruh  terapi  terhadap  aktifitas  klinis penyakit  atau  efek  terhadap  abnormalitas  subset  sel  B  pada  penyakit  SLE.  Selain  itu, pemahaman  tentang  peran  penting  dari  sel  B  dalam  patogenesis  SLE  menjadikan  peluang untuk  memantau  subset  sel  B  spesifik  sebagai  biomarker  dari  aktifitas  penyakit  dan  respon klinis terhadap terapi. 9
Mutasi somatik proses unik pada sel B yang memfasilitasi mutasi pada variable region dari gen Ig dengan angka mutasi 1 perubahan/ribuan nukleotida per generasi atau mendekati 1 juta  kali  angka  mutasi  gen  lain.  Normalnya,  autoantibodi  yang  muncul  karena  aktivitas mutator  sel  B  akan  dihapus,  mengalami  anergi  atau  diarahkan  untuk  perbaikan  reseptor. Namun, pada pasien SLE, overaktivitas sel B secara umum dapat meliputi mekanisme normal yang menyingkirkan repertoir autoantibodi Ig yang sudah mengalami mutasi. Tingginya sifat mutasi  dari  autoantibodi  Ig  patogenik  terhadap  DNA  pada  SLE  berasal  dari  reaksi  pusat
germinal.  Hal  ini  mungkin  juga  karena  beberapa  autoantibodi  muncul  selama  respon independen sel T pada zona marginal dari sel B. Pada beberapa pasien SLE, lingkungan mikro dari respon imun juga bisa abnormal dengan sel  T persisten membantu dan atau defek pada pembersihan  materi  apoptotik  yang  mengakibatkan  seleksi  positif  dari  sel  B  autoreaktif (Gambar 2b). 7

## Subset Sel B pada SLE
Abnormalitas dari subset populasi sel B perifer pada SLE ditemukan pada pasien SLE. Perbedaan  dengan  orang  sehat  menunjukkan  bahwa  mekanisme  yang  mengontrol  banyak aspek  dari  biologi  sel  B  (maturasi  sel  B  pre-imun,  seleksi  negatif  dan receptor  editing)  dan aspek respon  antigen (hipermutasi somatik dan efektor sel  B) bersifat abnormal pada pasien SLE. Sejumlah perubahan pada populasi sel B pre imun di darah perifer juga ditemukan pada pasien  SLE  yaitu  sel  B  transisional,  sel  B  pre naïve dan naïve. Populasi  ini  menunjukkan stadium  mayor  dari  maturasi  sel  B  yang  terjadi  di  sumsum  tulang. Pada  SLE,  baik  sel  B transisional  dan  sel  B  pre naïve meningkat  pesat.  Populasi  ini  dapat  diperiksa  dengan sejumlah  marker  seperti  CD38,  CD5,  Cd9,  CD10,  CD24  dan ABCB1 transporter . Hasil  ini mengindikasikan bahwa terjadi pergeseran populasi dalam kompartemen sel B pre imun pada SLE ke sel B imatur dan pergeseran ini independen terhadap aktifitas penyakit. 9
Pada  pasien  dengan  SLE  inaktif  juga  ditemukan  kegagalan  untuk  membuang  sel  B  yang mengekspresikan self-reactive  B-cell  receptors (BCRs).  Konsisten  dengan  hal  ini,  penelitian awal  menunjukkan  bahwa self-reactivity dan hilangnya  seleksi  yang  tepat  selama perkembangan sel B awal dari sel B naïve imatur (CD10 + CD27 − IgM + B cells) menjadi sel B naïve matur (CD10 − CD27 − IgM + B cells) merupakan gambaran dari SLE. 10

## KESIMPULAN
Peran penting sel B dalam meregulasi berbagai aspek reaksi imunitas dan kapasitasnya untuk  berdiferensiasi  menjadi  sel  penghasil  autoantibodi,  maka  cukup  beralasan  untuk menganggap peningkatan fungsi sel B merupakan kejadian patogenik pada penyakit SLE. Hal ini dapat juga terjadi akibat variasi dari abnormalitas genetik.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Gill  JM., Quisel AM., Rocca  PV.,  Walters  DT. Diagnosis  of  Systemic  Lupus Erythematosus.  American  Academy  of  Family  Physicians 2003.  Available  URL: http://www.aafp.org/afp.
2. Kajsmir YI, et al. Diagnosis dan Pengelolaan Lupus Eritematosus Sistemik. Rekomendasi Perhimpunan Reumatologi Indonesia 2011.
3. Bertsias G., Cervera R., Boumpas DT. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features. Available from: URL:http://eular.org.
4. Lisnevskaia L, Murphy G, Isenberg D. Systemic lupus erythematosus. The lancet 2014. 1- 11.
5. Mak  A,  Tay  SH.  Environmental  Factors,  Toxicants  and  Systemic  Lupus  Erythematosus. Int. J. Mol. Sci 2014. 15. 16043-16056.
6. Mok CC, Lau CS. Pathogenesis  of  systemic  lupus  erythematosus.  J  Clin  Pathol  2003. 56:481 – 490.
7. Lipsky P. Systemic lupus erythematosus: an autoimmune disease of B cell hyperactivity. Nature immunology 2001. 2(9): 763-765.
8. Krishnamurthy  S., Mahadevan S.  Systemic  Lupus  Erythematosus:  Recent  Concepts  in Genomics,  Pathogenetic  Mechanisms,  and  Therapies.  International  Scholarly  Research Network ISRN Immunology 2011. doi:10.5402/2011/868964.
9. Dörner T., Giesecke C., Lipsky PE. Mechanisms of B cell autoimmunity in SLE. Arthritis Research & Therapy 2011. 13:243.
10. Yurasov  S,  Wardemann  H,  Hammersen  J,  Tsuiji  M,  Meffre  E,  Pascual  V, Nussenzweig  MC. Defective  B  cell  tolerance  checkpoints  in  systemic  lupus erythematosus. J Exp Med 2005. 201:703-711.