## HUBUNGAN PENGETAHUAN DENGAN AKURASI PENGAMBILAN KEPUTUSAN PERAWAT DALAM PELAKSANAAN TRIAGE
Purwoko Sugeng Harianto 1 , Dian Susmarini 2 , Ali Haedar, 3 Edi Widjajanto 4
1 Program Magister Keperawatan Gawat Darurat Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya purwoko_sh@yahoo.com
2 Staf Pengajar Magister Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
3 Staf Laboratorium Emergency Medicine Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
4 Laboratorium Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya

## ABSTRACT
Emergency Department (ED)  provides nursing care for 24 hours a day. Triage is the initial activity  of  the  nurse  when  a  patient  comes  to  ED.  It  is  a  process  of  sorting  patients  according  to severity.  Accurate  triage  decision  has  significant  impacts  on  patient’s  outcomes.  In  fact  there  are many  nurses  who  work  in  the  EDwith  insufficient  knowledge  and  skills  on  triage.  Knowledge  and skills have relationships with the implementation of triage.In general, there are two factors that affect the  accuracy  of  nurse  decision  making  in  the  triage.  The  first  factor  are  the  internal  factors  that describe the knowledge, work experience and training of the nurses; while the second factors are the external factors that include matters relating to the working environment and workload. The desertion of  internal  and  external factors  cancause  inaccurate triage  decision  making  and  indirectly may lead topossible permanent disability in patients.
The  purpose  of  this  study  was  to  analyze  the  influences  of  internal  and  external  factors  on increasing  accuracy  of  nurses’triage  decision  making  at  the  EDin  Dr.  Saiful  Anwar  Malang PublicHospital. Correlational analytic design with cross sectional was implemented in this research. The data was collected through questionnaire and observation sheets from April 15 to May 15, 2015 to 50  respondents  as  the  samples.  The  bivariate  analysis  used  Pearson  correlation.  The  results  showed thatthere is correlation between knowledge and accuracy of decision making in the implementation of triage nurses (p value=0.000<α) with a correlation coefficient of 0565.It is suggested  that the hospital increase  the  knowledge,  skills  and  competence  of  the  nurses  through    ED  nurse  education  and  the triage officer training.
Key words : ED, knowledge, accuracy of nurses decision making , Triage.

## ABSTRAK
Instalasi  Gawat  Darurat  (IGD)  memberikan  pelayanan  perawatan  selama  24  jam setiap  harinya. Triage merupakan  aktivitas  awal  yang  dilakukan  perawat  ketika  pasien datang  ke  IGD.  T riage merupakan  proses  memilahpasien  menurut  tingkat  keparahannya. Akurasi  keputusan triage mempunyai  dampak  yang  signifikan  pada outcome pasien.  Pada kenyataanya  masih  banyak  perawat  yang  bekerja  di  IGD  memiliki  pengetahuan  dan keterampilan  yang  kurang  tentang triage .Pengetahuan  dan  ketrampilan  mempunyai hubungan dengan pelaksanaan triage .Secara umum,terdapat dua faktor yang mempengaruhiakurasi  pengambilan  keputusanperawat  dalam  pelaksanaan triage .Faktor pertama  adalah  faktor  internal  yang  menggambarkan  tentang  pengetahuan,  pengalaman kerja  dan  pelatihan  perawat,  sedangkan  faktor  kedua  merupakan  faktor eksternal  meliputi hal-hal  yang  berhubungan  dengan  lingkungan  kerja  dan  beban  kerja.Pengabaian  terhadap faktor  internal  dan  eksternal  dapat  menyebabkan  pelaksanaan triage menjadi  tidak  akurat dan mengakibatkan kecacatan permanen pada pasien.
Tujuan  penelitian  ini  adalah  menganalisis  hubungan  pengetahuan  dengan  akurasi pengambilan  keputusan  perawat  dalam  pelaksanaan triage di IGD  RSUD  Dr.  Saiful Anwar Malang.  Penelitian  ini  menggunakan  desain  analitik  korelasional  dengan  pendekatan cross sectional. Pengambilan data dilakukan tanggal 15 April sampai 15 Mei 2015 dengan jumlah sampel  50  responden.Pengambilan  data  menggunakan  instrument  lembar  kuesioner  dan lembar  observasi.Analisis  bivariat  menggunakan  korelasi  Pearson.  Hasil  penelitian menunjukkan  ada  hubungan  antara  pengetahuan  dengan  akurasi  pengambilan  keputusan perawat  dalam  pelaksanaan triage ( p  value =0.000< ∝ )  dengan  koefisien  korelasi  0.565. Diharapkan  pihak  rumah  sakit  dapat  meningkatkan  pengetahuan,  keterampilan  dan kompetensi perawat IGD melalui pendidikan berkelanjutan dan pelatihan triage officer .
Kata Kunci: IGD, Pengetahuani, akurasi pengambilan keputusan perawat, Triage
1. PENDAHULUAN
Instalasi Gawat Darurat (IGD) umumnya memberikan pelayanan perawatan  pada  pasien  selama  24  jam setiap harinya. Jumlah kunjungan pasien  ke  IGD  pada  beberapa  tahun terakhir  mengalami  peningkatan.  Pada tahun  1994  terdapat  93  juta  kunjungan dan  pada  tahun  2005  sebanyak  115  juta kunjungan  (Tsai,  C,  2009).  Kunjungan pasien  ini  semakin  meningkat  tajam pada  tahun  2011  dengan  jumlah  pasien lebih  dari  131  juta  (Weiss,  et  al,  2014). Peningkatan  jumlah  kunjungan  ini dapat mengakibatkan pelayanan di IGD menjadi  overcrowded  (Van  Gerven,  et al.  2001,  Roukema,  et  al.  2006,  Van  der Wulp,  et  al.  2008)  dan  mengganggu kualitas  pelayanan  (National  Center  for Health  Statistics  (U.S),  2004).  Jumlah pasien  yang  tidak  bisa  diprediksi  ini
datang ke IGD dengan berbagai macam kondisi yang meliputi kondisi mengancam  nyawa,  urgensi  maupun cedera atau sakit ringan.
Pasien yang datang ke IGD
membutuhkan  pengkajian  dan  evaluasi awal.Untuk  melakukan  evaluasi  ini dibutuhkan tindakan triage.Triage merupakan aktivitas awal yang dilakukan  perawat  ketika  pasien  tiba  di IGD.  Triage  adalah  proses  pengambilan keputusan untuk memprioritaskan kebutuhan  dan  terapi  pasien  di  IGD berdasarkan kegawatannya. Triage
didefinisikan sebagai klasifikasi
keakutan pasien yang mencirikan sejauh mana  kondisi  pasien  yang  mengancam jiwa  mendapatkan  pengobatan  (Gilboy, et al. 2005).
Berdasarkan  studi  pendahuluan,  IGD RSUD  Dr  Saiful  Anwar  Malang  telah menerapkan  model  triage  sejak  tahun 2000.  Pelaksanaan  triage  ini  dilakukan oleh  perawat  terlatih  dengan  pedoman Protocol Singapore Patient Acuity Category Scale  (SPACS) .  Namun,  hingga  saat  ini belum  ada  evaluasi  formal  terhadap pelaksanaan  triage,  sehingga  belum diketahui keakuratan pengambilan keputusannya.  Jika  terjadi  ketidak akuratan  dalam  triage  maka  dapat berakibat merugikan pasien dan menurunkan kualitas pelayanan. Survey yang  dilakukan  oleh  Chen,  at  al.  (2010) terhadap 279 triage yang dikerjakan oleh perawat  di  Taiwan  pada  April  sampai dengan  Oktober  2006  menunjukkan bahwa rata-rata skor keakuratan perawat dalam melakukan triage adalah 5,62  poin  dari  total  10  poin.  Data tersebut menunjukkan keakuratan triage yang  dilakukan  rendah,  dimana  24,3% (n=68) under triage dan 19,7% up triage.
Gerdtz  &  Bucknall  (2000)  menyatakan secara  umum  terdapat  dua  faktor  yang mempengaruhi  akurasi  pengambilan keputusan  perawat  dalam  pelaksanaan triage.Faktor  pertama  adalah  faktor internal  yang  menggambarkan  tentang pengetahuan,  pengalaman  kerja  dan pelatihan  sedangkan  faktor  kedua merupakan  faktor  eksternal  meliputi hal-hal  yang  berhubungan  dengan lingkungan  kerja,  beban  kerja,  kondisi klinis  dan  riwayat  klinis  pasien. Penelitian  lain  yang  dilakukan  oleh Lusiana  (2011)  di  RS  Puri  Indah  Jakarta menunjukkan  bahwa  pengetahuan  dan ketrampilan mempunyai hubungan dengan  pelaksanaan  triage,faktor  lain adalah    sikap    yang  dimiliki  perawat juga mempengaruhi pelaksanaan triage.
Triage  adalah  proses  pengambilan keputusan untuk memprioritaskan kebutuhan  dan  terapi  pasien  di  IGD
berdasarkan  kegawatannya  (Janssen,  et al,  2011).  Menurut  Gerdtz  &  Bucknall (2000)  terdapat  dua  keputusan  pada pengambilan  keputusan  perawat  dalam proses  triage.Pertama  adalah  keputusan triage  primer  yang  berkaitan  dengan penilaian  awal,  penentuan  kategori keakutan, pemberian pertolongan pertama  dan  disposisi  pasien.  Kedua adalah  keputusan  triage  sekunder berhubungan  dengan  inisiasi  intervensi keperawatan untuk mempercepat tatalaksana
kedaruratan dan
memberikan kenyamanan pada pasien.
Pengambilan  keputusan  perawat  dalam pelaksanaan triage dapat mempengaruhi hasil pelayanan terhadap pasien. Untuk dapat
menggambarkan kemampuan pengambilan  keputusan  perawat  dalam pelaksanaan  triage  di    IGD,  diperlukan suatu  kajian  yang  lebih  mendalam tentang  berbagai  faktor  yang  berperan dalam  pengambilan  keputusan  perawat saat pelaksanaan triage.
Berdasarkan latar belakang di atas maka rumusan  masalah  dalam  penelitian  ini adalah  adakah  hubungan  pengetahuan dengan akurasi pengambilan keputusan perawat  dalam  pelaksanaan  triage  di IGD RSUD Dr. Saiful Anwar Malang.

## METODE
Penelitian  ini  menggunakan  analitik korelasional dengan pendekatan crosssectional. Besar sampel
menggunakan  total  sampling  sebanyak 50 orang perawat  IGD RSUD Dr. Saiful Anwar Malang yang masih bekerja aktif. Pengambilan  data  dengan  kuesioner dan  observasi  terhadap  subyek  yang akan  diteliti.  Teknik  Analisa  data menggunakan univariat yang
ditampilkan  dalam  bentuk  distribusi frekuensi dan statistik parametrik bivariat dengan uji korelasi Pearson.

## HASIL PENELITIAN
Penelitian ini dilakukan pada pertengahan  tanggal  15  April  sampai 15Mei  2015  di  IGD  RSUD  Dr.  Saiful Anwar  Malang.  Pada  penelitian  ini
terdapat  50  orang  perawat  dengan karakteristik  subyek  penelitian  seperti terlihat pada
tabel 1.

## Tabel 1. Karakteristik Sampel Penelitian
Karakteristik sampel Sampel (n=50) Persentase (%) Jenis kelamin: Laki-laki 22 44 Perempuan 28 56 Tingkat Pendidikan: SPK 5 10 D3 37 74 S1 8 16 Karakteristik sampel Rata 2 (n=50) Min Max SD Umur (tahun) 39,62 30 49 ±9,71 Tabel 2.Analisa Univariat Variabel Penelitian Karakteristik sampel Rata rata (n=50) Min Max SD Pengetahuan 66 54 78 ±12 Akurasi pengambilan keputusan perawat 87,52 77 98 ±10,891
Pada  hasil  Tabel  2  menunjukkan  data pengetahuan
subjek penelitian tersebardengan  nilai  rerata  ±  standar deviasi adalah 66±12%. Hal ini menjelaskan bahwa  sampel  penelitian  yang  terdiri  dari 50  orang  perawat  yang  bekerja  di  IGD RSUD  Dr.  Saiful  Anwar  Malangternyata memiliki    rata-rata  pengetahuan  66%  dan tersebar sekitar interval antara 54% sampai 78%.  Sedangkan  pada  data  akurasi pengambilan keputusan perawat menunjukkan nilai rerata ± standar deviasi adalah  87,52±10,891%.  Hal  ini  berarti bahwa  akurasi  pengambilan  keputusan perawat  yang  bekerja  di  IGD  RSUD  Dr. Saiful  Anwar  Malang  dalam  pelaksanaan triage berkisar  rata-rata  87,52%  atau tersebar antara 76,63% sampai 98,41% atau 77%-98%.
Tabel  3. Hasil uji korelasi pengetahuan dengan akurasi pengambilan keputusan perawat Korelasi variabel Koefisien korelasi (r) p-value pengetahuan dengan pengambilan akurasi keputusan perawat 0.565 0.000< ∝
Pada  Tabel  3  menunjukkan  bahwa  ada hubunganyangbermakna antara pengetahuan  dengan  akurasi  pengambilan keputusan perawat ( p- value =0.000< ∝ ),dengan  ditunjukkan  tingkat keeratan  hubungan  yang  cukup  berarti. Hal  ini  ditunjukkan  dengan  nilai  koefisien korelasi yaitu 0.565. Nilai positif 0.565menunjukkan  ada  hubungan  yang positif atau hubungan yang seiring.

## PEMBAHASAN
Hasil  penelitian  pada  50  orang  perawat yang  bekerja  di  IGD  RSUD  Dr.  Saiful Anwar Malangternyata memiliki skor rata- rata  pengetahuan  tentang triage 66%  dan tersebar sekitar interval antara 54% sampai 78%.  Skor  ini  lebih  besar  dari  hasil penelitian  oleh  Abbasi  et.  al.  pada  tahun 2004  yang  telah  diverifikasi  dan  mereka menemukan  bahwa  tingkat  pengetahuan staf  untuk triage dan  pengobatan  nuklir adalah  39,7%.  Mendukung  penelitian  ini, Ali  at  al,  (2013)  menyebutkan  bahwa  dari
100 perawat di tiga rumah sakit pendidikan  di  Pakistan,  69%  perawat ditemukan  dengan  pengetahuan triage yang  jelek.  Respon  yang  benar  dari keseluruhan kuisioner adalah 43,22%.Hasil yang  sama  ditemukan  di  beberapa  studi sebelumnya  yang  mendukung  temuan  ini. Sebuah studi yang disajikan oleh
Marahaghi dan Roudbari (2011) melaporkan perawat belum cukup pengetahuan  tentang triage rumah  sakit, 39,94% dari tanggapan terhadap pertanyaan  tingkat  pengetahuan  yang benar  dalam  studi  mereka.  Mereka menyimpulkan  temuannya  bahwa  di  IGD rumah sakit di Iran, perawat tidak dibekali dengan pengetahuan triage .
Tabel  3  menunjukkan  bahwa  terdapat hubunganyangbermakna
antara
pengetahuan  dengan  akurasi  pengambilan keputusan perawat ( p-value =0.000< ∝ ) dengan  ditunjukkan  tingkat  keeratan hubungan  yang  cukup  berarti.  Hal  ini ditunjukkan dengan nilai koefisien korelasi 0.565  yangmenunjukkan  ada  hubungan yang  positif  atau  hubungan  yang  seiring, Hal  ini  dapat  diartikan  bahwa  bila  terjadi peningkatan  pengetahuan  perawat  maka akan  meningkatkan  akurasi  pengambilan keputusan  perawat  dalam  pelaksanaan triage .  Hal  ini  sesuai  dengan  penelitian Fathoni  (2010)  yang  menyebutkan  bahwa terdapat korelasi positif antara
keterampilan triage denganpengetahuan, pelatihan dan
pengalaman kerja.Mendukung penelitian ini juga Anderson at al. (2006), dan Considine, at al. (2007)  menyatakan  bahwa  pengetahuan tentang triage merupakan  faktor  utama yang  berhubungan  dengan  kemampuan triage . Triage adalah tugas autonomi keperawatan. Tugas ini sangat penting untuk keselamatan pasien serta efisiensi pemberian  pelayanan  kegawatdaruratan. Keputusan  klinis  yang  di  buat  oleh perawat triage memerlukan proses kongnitif  yang  kompleks,  dimana  perawat
triage harus mampu menampilkan kemampuannya  dalam  berfikir  kritis  di tengah lingkungan yang memiliki informasi  terbatas,  tidak  lengkap  dan ambigu (Considine, 2007).
Pengetahuan tentang triage dapat diperoleh melalui beberapa cara baik formal maupun informal. Penelitian kualitatif yang dilakukan  oleh  Cone  dan  Murray  (2002) menyatakan  ada  5  tema  yang  didapatkan dari  responden  terkait  persiapan  untuk melakukan triage . persiapan tersebut meliputi  (1)  membutuhkan  pelatihan formal,  (2)  isu  baru  lulus,  (3)  memerlukan kursus sebelum melakukan triage , (4) perlu membaca  literatur  terbaru,  dan  (5)  butuh dukungan  dari  rekan-rekan  dan  staf lainnya.
Pengetahuan tentang triage bisa didapatkan melalui suatu pelatihan. Namun  belum  ada  standar  baku  pelatihan yang  disyaratkan  bagi  perawat triage di Indonesia  terkait  dengan  pelaksanaan triage .  Adapun  di  Amerika  dan  secara internasional, Emergency Nurses
Association(ENA)
merekomendasikan
sertifikasi  pelatihan  yang  harus  dimiliki oleh  perawat triage termasuk Emergency Nursing  Pediatric  Course, TNCC ,  Advanced Cardiac  Life  Support ,  sertifikasi  perawat emergensi dan telah mendapatkan pelatihan triage sedikitnya 4-8 jam (Dateo J dan  Boston,  2013).Lebih  lanjut  College  of Emergency  Nursing  Association(CENA) (2007) memberikan pedoman yang merupakan komponen inti dalam pelatihan triage bagi perawat yaitu sejarah, pengetahuan  dan  praktik triage ,  sistem triage yang  dipakai,  tugas  dari  perawat triage ,  keseluruhan  sistem triage yang diterapkan  misalnya  Menggunakan triage SPACS  atau Australian  Triage  Scale (ATS), Keterampilan  komunikasi,  survei  primer dan  sekunder,  pengkajian  dan  pembuatan keputusan triage yang  berkaitan  dengan tipe  kondisi  pasien  misalnya  pasien trauma,  pasien  anak,  obstetrik  dan ginekologi.
Considine  (2007)  menyatakan  bahwa pengetahuan  tentang triage telah  dianggap sebagai  salah  satu  faktor  kunci  yang mempengaruhi hasil pasien di IGD. Untuk perawat  IGD,  agar  bisa  bekerja  secara efektif,  mereka  memerlukan  pengetahuan yang  mendalam  dan  keahlian  klinis  agar dapat  memberikan  perawatan  di  semua usia  dan  mampu  mengelola  dalam berbagai  situasi  seperti over  crowded (Fry, 2004).  Studi  lain  menunjukkan  bahwa kualifikasi yang dibutuhkan untuk pekerjaan triage bervariasi,  meskipun beberapa  penulis  menunjukkan  bahwa melakukan triage memerlukan pengetahuan khusus (Goransson, 2005). Sebuah  studi  oleh  Andersson  et  al.  (2006) juga  menunjukkan  bahwa triage yang efektif  tergantung  pada  kualifikasi  dan kualitas  pribadi  dari  para  perawat triage . Kualifikasi  perawat triage adalah  mereka yang  sudah  bekerja  di  IGD  selama  tidak kurang dari 6 bulan dan telah mendapatkan  pelatihan  TOC.  Adapun kualitas pribadi menunjukkan kemampuan berpikir  kritis  dan  mampu  mengambil keputusan  dengan  tepat  baik  pada  situasi tenang maupun pada situasi overcrowded .
Salah  satu  metode  pembelajaran  untuk meningkat  pengetahuan  dan  skill  dalam pengambilan  keputusan triage adalah menggunakan  simulasi  skenario  pasien. Metode  pembelajaran  ini  dianggap  cukup mendekatkan  perawat  dalam  menghadapi situasi yang nyata.Namun, menurut Gerdz dan Bucknal (2001) kegagalan dapat terjadi saat diterapkan pada kasus yang sebenarnya.Kegagalan  ini  terjadi  karena pada kasus nyata, terdapat faktor- faktorkontekstual  dalam  lingkungan  tugas seperti  keterbatasan  waktu,  beban  stres dan  interaksi  sosial  yang  tidak  dapat direplikasi seperti ketika keputusan simulasi dibuat.

## KETERBATASAN
observasi  terhadap  akurasi  pengambilan keputusan dalam pelaksanaan triage dilakukan satu kali pada setiap responden. Hal  ini  memungkinkan  saat  observasi dilakukan,  kondisi  fisik  dan  psikologi responden bisa dalam kondisi kurang sehat atapun dalam keadaan sehat.

## KESIMPULAN DAN SARAN
Berdasarkan hasil penelitian, dapat disimpulkan bahwa ada hubungan pengetahuan, dengan akurasi pengambilan keputusan  perawat  dalam  pelaksanaan triage .Diharapkan  dari  temuan  ini,  pihak rumah  sakit  dapat  mengembangkan  dan meningkatkan  kemampuan  perawat  IGD dalam  pengambilan  keputusan triage . Peningkatan  kemampuan triage dapat dilakukan  melalui  pendidikan,  latihan scenario  kasus  dan  pelatihan triage .  Ketika perawat diberikan pelatihan, maka selanjutnya  harus  diikuti  dengan  evaluasi yang berkesinambungan sehingga dampak dan hasil pelatihan dapat diketahui.

## DAFTAR PUSTAKA
Ali  S  at  al.  (2013)  Knowledge  of  Triage Among Nurses in Emergency Units. Biomedica Vol. 29
Andersson, A. K., Omberg, M., &Svedlund, M.  ( 2006).Triage in  the  emergency department a   qualitative  study  of the factors which nurses consider when making decisions. British Association of Critical Care Nurse , 11 , 136-145
Chen,  S.S.,  Chen,  J.C.,  Ng,  C.J.,  Chen,
P.L.,   Lee, P.H., Chang, W.Y.
(2008). Factors that Influence  the Accuracy of Triage Nurses’ Judgement in Emergency Departments.  Emerg Med J   ;27 College of Emergency Nursing Association. 2007. Standard Practise Emergency Nursing
Specialist.  College  of  Emergency Nursing Association Australia Cone, KJ.and Murray R. (2002). Characteristics,  Insights,  Decision Making, and   Preparation  of  ED Triage Nurses. Journal of EmergencyNursing , 28:5
Considine,  J.,  M.  Botti,  and  Thomas,  S., (2007). Do Knowledge and Experience  Have  Specific  Roles in Triage Decision-making? Academic  emergency  medicine,.
14(8): p. 722-726
Dateo  J  and  Boston.  (2013).  What
Factors  Increase  The    Accuracy and  Inter-Rater  Reliability  of  The Emergency S everity Index Among  Emergency  Nurses  In Triaging Adult Patients?. Journal of Emergency Nursing  Vol 39 Fathoni,  Mukhamad.  Hathairat  Sangchan, Praneed Songwathana. 2010. Relationships between Triage Knowledge, Training, Working Experiences and Triage Skills among  Emergency  Nurses  in  East Java, Indonesia. Nurse  Media
Journal  of  Nursing,  3,  1,  2013,  511- 525 511 Fry  M.  M.2004.  Triage  Nursing  Practice in Australian Emergency Departments2002-2004: An ethnography. Department of Family andCommunity Health Nursing, Faculty of Nursing, University of Sydney,Sydney.
Gerdtz, M. and T. Bucknall.(2000). Australian Triage Nurses' Decision-Making and  Scope of Practice.  Australian  Journal  of Advanced Nursing 18(l): 24-33
Gilboy,  N,  Tanabe,  P,  Travers,  D, Rosenau,  A.  (2005).  Emergency Severity  Index  (ESI)  A Triage Tool
for Emergency Department   Care
Version 4 Implementation Handbook.agency for
healthcare research and quality. Rockville Goransson, K., Ehrenberg, A., Ehnfors, M., (2005). Triage in emergency departments: national survey. Journal of ClinicalNursing 14, 1067– 1074. Janssen, M., Achterberg, T.V., Adriaansen,  M.,  Kampshoff,  C.  S., Schalk, Groot,  J.M. (2011). Adherence  to  the  guideline  ‘Triage in  emergency  departments’:  a survey of Dutch emergency departments. Journal of Clinical Nursing , 20, 2458–2468
Mirhaghi,  A.H.,  Roudbari,  M.A.(2011). Survey  on  Knowledge  Level  of the Nurses about Hospital Triage. I.J.C.C.N.; 3 (4): 167-  174. National Center for Health Statistics  (U.S.). (2004).National Hospital Ambulatory Medical Care Survey.  Health  Service  Centers  for Disease Control and publication.
Tsai,  C.,  Rowe,  B.  H.,  Cydulka,  R.  K.,
&Camargo,Carlos A.,,Jr. (2009). ED visit volume and   quality of care in acute   exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. The American Journal of Emergency Medicine, 27 (9), 1040-9. Van  der  Wulp  I,  Van  Baar  ME  & Schrijvers AJP. (2008), Reliability  and  validity  of  the Manchester  Triage    System  in  a general emergency department patient population in the Netherlands: results of a simulation study. Emergency Medicine Journal
Van Gerven R, Delooz H & Sermeus  W.
(2001),  Systematic triage in  the emergency  department    using  the Australian  National Triage Scale: a pilot    project.    European  Journal  of Emergency  Medicine.