Manajemen Fatigue melalui Kombinasi Aerobik dengan Relaksasi Yoga pada Penderita Kanker Payudara dalam Program Kemoterapi
Muhammad Taukhid Program Studi S1 Keperawatan STIKES Karya Husada Kediri E-mail: mtaukhid88@gmail.com

## Abstract
Background :  Fatigue  is  feeling  tired  physically,  psychologically,  cognitively  perceived cancer  patients  while  undergoing  therapies  for  the  disease,  including  chemotherapy.  The purpose of this study was to determine differences in the level of fatigue in cancer patients between  before  and  after  aerobic  exercise  combined  with  relaxation  techniques  of  yoga. Methods :  This study used Quasi-experimental design with pretest-posttest control group in patients with breast cancer in the course of chemotherapy. The sampling methods used purposive  sampling.  The  fatigue  level  was  collected  by  subjective  instruments  Pipper Fatigue  Scale  (PFS),  and  then  analyzed  by  the  Independent  and  Dependent  T  test,  and multivariate analysis used linear regression with a significance value of α <0.05. Results : There were differences in the level of fatigue post-test between the intervention group and the control group with a difference of 1.25 (p = 0.013). History of previous exercise may explain the 17.8% level of fatigue that occurs in patients with breast cancer in the course of chemotherapy,  the  rest  was  explained  by  other  variables. Conclusion :  There  were  a decrease in the level fatigue statistically, however clinically the level of fatigue remain the same catagories.
Keywords : fatigue, aerobic, yoga, breast cancer

## PENDAHULUAN
Fatigue  merupakan  perasaan  lelah yang  dirasakan  melebihi  rasa  lelah  yang terjadi  biasanya,  dimana  rasa  lelah tersebut  tidak  kunjung  membaik  dengan memperbaiki istirahat dan nutrisi. Fatigue pada penderita kanker berhubungan dengan  penyakit  kanker  maupun  efek samping dari terapi yang sedang dijalaninya.  Angka  kejadian fatigue di Amerika  mencapai  95%  dari  seluruh penderita kanker yang menjalani kemoterapi  atau  radioterapi  (Mustian, 2007).  Insiden fatigue paling  banyak yakni  antara  28%-91%  diderita  oleh penderita kanker payudara yang menjalani terapi (Hofman et. al, 2007). Fatigue akan berdampak  pada  kemampuan,  kapasitas fisik,  hingga  kualitas  hidup  penderita kanker, sehingga akan banyak bergantung pada  orang  lain  untuk  keperluan  sehari- hari  seperti  aktifitas  rumah  tangga, transportasi,  hingga  kebutuhan  yang bersifat  pribadi  seperti  makan  dan  mandi.
Perasaan fatigue yang  dirasakan  ini multidimensi,  yakni  dimensi  perilaku ( behaviour ),  kognitif,  psikologis  dan sosial. Fatigue yang  dirasakan  oleh sebagian  besar  penderita  kanker  selama menjalani terapi dapat menurunkan kualitas  hidup  dan  kemampuan  aktivitas sehari-harinya  (Wagner,  Cella,  2004). Tanda  dan  gejala fatigue juga  bersifat multi  biopsikososial  sehingga  dua  orang yang  mengalami fatigue tidak  ada  yang menimbulkan gejala yang sama persis.
Fatigue yang  terjadi  pada  penderita kanker umumnya dipengaruhi oleh riwayat  aktivitas  yang  kurang  dan  stress psikologis  akibat  kanker  yang  dialami. Untuk mengatasi fatigue diperlukan intervensi  keperawatan  yang  tepat  dan sesuai.  Menurut  Mitchell,  Beck,  Hood, Moore,  Tanner  (2007)  dalam  upaya manajemen fatigue , pelayanan keperawatan harus sensitif terhadap pencapaian outcome pasien,  dimana  hasil yang baik  dapat  dihasilkan dari intervensi
keperawatan  yang  tepat,  intervensi  yang diberikan  harus  sesuai  dengan  cakupan praktik keperawatan dan proses
keperawatan. Berdasarkan prioritas keefektifan terhadap fatigue , Mitchel et. al merekomendasikan pemberian latihan ( exercise ) untuk intervensi terhadap fatigue .  Latihan  yang  disarankan  meliputi berjalan,  bersepeda,  berenang,  latihan ketahanan atau latihan-latihan yang dikombinasi. Intervensi keperawatan lainnya  yang  dinilai  mungkin  efektif dilakukan untuk manajemen fatigue adalah manajemen aktivitas dan konservasi  energi,  salah  satu  intervensi yang  termasuk  didalamnya  adalah  teknik relaksasi. Penelitian Escalante dan
Manzulo (2010)
menggunakan pendekatan  kombinasi  untuk  mengurangi fatigue ,  yakni  antara  terapi  farmakologis dan  non  farmakologis.  Intervensi  umum yang  digunakan  dalam  penelitian  tersebut adalah  konservasi  energi,  pengaturan tidur, latihan, relaksasi, obat antidepresan, analgesik, stimulant, anxiolitik dan konseling  nutrisi.  Hasilnya  59%  dari  140 responden melaporkan berkurangnya fatigue .  Selain  itu  pendekatan  kombinasi antara  intervensi  keperawatan  teknik relaksasi  nafas  dengan  posisi  yoga  untuk fatigue menunjukkan  bahwa  penderita kanker  yang  diberikan  intervensi  tersebut melaporkan  tingkat fatigue yang  rendah (Decker,  Cline-Elsen,  Galaggher,  1992 dan Kim, Kim, 2005). Penelitian sebelumnya  juga  mengungkapkan  bahwa aerobik  maupun  relaksasi  yoga  efektif dalam  menurunkan fatigue (Danismaya 2008,  Wahyuni  2012).  Baik  latihan aerobik  maupun  kombinasi  relaksasi dengan  yoga  telah  dibuktikan  efektif dalam memperbaiki fatigue , namun sejauh ini  belum  ditemukan  penelitian  yang menerapkan kombinasi antara latihan fisik dengan  relaksasi  yoga,    sebagai  upaya manajemen fatigue sesuai dengan mekanisme  fisiologis  dan  psikologisnya. Tujuan  penelitian  ini  adalah  mengetahui perbedaan  tingkat fatigue pada  penderita
kanker payudara dalam program kemoterapi  antara  sebelum  dan  sesudah melakukan  kombinasi  latihan  aerobik  dan teknik relaksasi yoga.

## METODE
Desain  penelitian Quasi-experimental pre  test  post  test  with  control  group pada penderita kanker payudara dalam program kemoterapi  di  RSUD  dan  RS  A  di  Kediri bulan  April  hingga  Juni  2014.  Jumlah sampel yang didapat adalah 34, ditentukan dengan teknik purposive sampling . Instrumen  yang  digunakan  adalah Pipper Fatigue  Scale (PFS).  Responden  pada kelompok  intervensi  diberikan  kombinasi latihan  aerobik  dengan  relaksasi  yoga selama  20  menit  setiap  hari,  selama  tiga hari  berturut-turut.  Data  dikumpulkan dengan  kuesioner  untuk pre  test dan post test . Analisis data menggunakan distribusi frekuensi,  analisis  bivariat Independent dan Dependent  T  Test ,  dan  analisis multivariat menggunakan regresi linier. Sebagian  besar  responden  memilih untuk  ikut  serta  dalam  penelitian  dan bersedia  untuk  dilakukan  pengukuran serta  intervensi  di  tempat  tinggal  masing- masing.  Segala  identitas  yang  ada  dalam dokumen  dan  data  penelitian  ini  telah disepakati  hanya  menggunakan  inisial, seluruh  informasi  dari  responden  yang berbentuk hard  copy disimpan  didalam filing  cabinet yang  dikunci  dan  data  yang berbentuk soft copy disimpan dalam folder tertentu  diamankan  dengan  menggunakan password .  Pada  pelaksanaan  intervensi penelitian responden diberikan waktu jeda istirahat  sebanyak  2  menit,  yakni  pada pergantian  dari  latihan  aerobik  (jalan)  ke teknik  relaksasi  yoga,  hal  ini  dilakukan untuk  meminimalisir  ketidaknyamanan yang  dapat  dirasakan  oleh  responden. Selama  berperan  serta  dalam  penelitian responden  diperlakukan  secara  adil  dan tidak  berpihak,  dengan  cara  pemberian terapi  yang  sama,  namun  dalam  waktu yang berbeda. Kelompok kontrol diberikan  intervensi  kombinasi  latihan
aerobik  dengan  teknik  relaksasi  yoga setelah pengambilan data selesai.

## HASIL
Didapatkan  34  responden  dengan jenis kelamin wanita yang sudah menikah terbagi  menjadi  dua  kelompok,  yakni  17 reponden  pada  kelompok  intervensi  dan 17  responden  sebagai  kelompok  kontrol. Rerata usia 51,50 tahun, rerata berat badan 57,71  kg,  dan  rerata  skor fatigue 6,04
(95% CI). Tabel 1 menampilkan karakteristik responden.
TABEL 1 Karakteristik Responden Variabel n (%) Pekerjaan a. Bekerja b. Tidak Bekerja 5 29 (14,7) (85,3) Tingkat Pendidikan a. Pendidikan rendah (tidak sekolah, SD,
SMP) b. Pendidikan tinggi (SMA dan PT) 27 7 (79,4) (20,6)

## Stadium Kanker
a. Stadium II b. Stadium III 25 9 (73,5) (26,5)
Riwayat Terapi
a. Tidak ada b. Ada 23 11 (67,6) (32,4) Riwayat Latihan a. Tidak b. Ya 30 4 (88,2) (11,8) Jenis Obat Kemoterapi
a. Tamoplex
b. Cyclospamit
c. Doxorubyn 16 11 7 (47,1) (32,4) (20,6) Berdasarkan hasil uji statistik didapatkan  penurunan  skor fatigue yang bermakna  antara  sebelum  dan  sesudah melakukan  kombinasi  latihan  aerobik dengan  teknik  relaksasi  yoga  pada kelompok  intervensi  (p  =  0,001  ;  α  = 0,05).  Berdasarkan  hasil  uji  penurunan skor fatigue secara  bermakna  juga  terjadi pada  kelompok  kontrol  (p  =  0,004  ;  α  = 0,05).  Berdasarkan  uji  lanjut  terhadap
tingkat fatigue  post  test antara  kelompok intervensi  dan  kelompok  kontrol  terdapat perbedaan  tingkat fatigue yang  bermakna (p = 0,013 ; α = 0,05).

## TABEL 2
Perbedaan tingkat fatigue post test kelompok intervensi dan kelompok kontrol Mean±SD Perbedaan Mean (CI 95%) P value Tingkat fatigue kelompok intervensi 4,3±1,6 1,25 (0,29-2,22) 0,013* Tingkat fatigue kelompok kontrol 5,5±1,8
Uji independent t test *p < 0,05
Uji regresi Linier *p < 0,05 Langkah 1 : riwayat terapi, riwayat atihan Langkah 2 : riwayat latihan Faktor dependen : tingkat fatigue
Berdasarkan  hasil  uji  multivariat regresi linier tingkat fatigue pada penderita kanker payudara dalam program kemoterapi  dipengaruhi  oleh  riwayat terapi  sebelumnya  dan  riwayat  latihan sebelumnya  (p  <  0,05).  Riwayat  latihan sebelumnya  dapat  menjelaskan fatigue yang  terjadi  pada  penderita  kanker  dalam program kemoterapi, selebihnya dijelaskan oleh variabel lainya.

## PEMBAHASAN
Fatigue pada penderita kanker merupakan  perasaan  melelahkan  yang muncul  secara  persisten,  seiring  dengan terapi  kanker.  Tingginya  tingkat fatigue pada penderita kanker payudara berhubungan  dengan  menurunya  aktifitas (Rotonda,  Guillemin,  Bonnetain,  Velten, Conroy, 2013).  Berdasarkan hal tersebut, dalam  penelitian  ini  dilakukan  intervensi
TABEL 3 Faktor-faktor yang mempengaruhi tingkat fatigue
R R 2 Adjusted R square P value Langkah 1 0,594 0,451 0,353 0,203 0,311 0,178 0,012* Langkah 2 0,001*
yang dapat meningkatkan aktifitas responden  untuk  memberikan  manajemen fatigue secara  fisik  dengan  latihan  jalan, serta manajemen secara psikologis dengan memberikan  teknik  relaksasi  yoga.  Hasil dalam  penelitian  ini  menunjukkan  adanya perbedaan  tingkat fatigue antara  sebelum dan  sesudah  menerapkan  kombinasi latihan  aerobik  dengan  teknik  relaksasi yoga  pada  penderita  kanker  payudara dalam  program  kemoterapi.  Hasil  ini sesuai  dengan  kepustakaan bahwa  latihan aerobik  (latihan  jalan)  dapat  bermanfaat terhadap  tingkat fatigue yang  sedang dalam  program  terapi  (Velthuis,  Agasi- Idenburg,  Aufdemkampe,  Wittink,  2010; Wahyuni, 2012; Mustian, Sprod, Janelsins,  Peppone,  Mohile,  2012;  Mayo, Moriello,  Scott,  Dawes,  Auais,  Chasen, 2014),  serta  menguatkan  hasil  penelitian Danismaya  (2008)  yang  mengungkapkan bahwa  dengan  teknik  relaksasi  yoga selama minimal tiga hari terjadi penurunan skor fatigue .
Penurunan  skor fatigue yang  terjadi pada kelompok intervensi dapat menjelaskan  bahwa  perasaan  lelah  yang dialami  oleh  penderita  kanker  dapat diperbaiki  dengan  melakukan  latihan aerobik. Latihan jenis ini dapat menyeimbangkan  antara  kebutuhan  dan produksi  energi  yang  diperlukan  oleh tubuh  untuk  meningkatkan  kemampuan fisik. Aerobik dapat meningkatkan aktifitas  kardio-respirasi  sehingga  akan meningkatkan  suplai  oksigen  ke  dalam otot. kehadiran oksigen di dalam otot akan meningkatkan metabolisme energi melalui oksidasi  lemak,  karbohidrat  dan  sebagian kecil  protein  untuk  membentuk  ATP (Hernawati, n.d diunduh dari file.upi.edu). Seperti  yang  diketahui  bersama  bahwa ATP  merupakan  bahan  dasar  dari  energi, sehingga  saat  produksinya  meningkat maka  akan  berbanding  lurus  dengan kemampuan tubuh untuk melakukan tugas dan  fungsinya.  Sebaliknya,  penurunan aktifitas  ( deconditioning )  mengakibatkan tidak terjadinya pemecahan dan hilangnya enzim yang terlibat dalam produksi energi
ditingkat seluler. Penggunaan oksigen dan sumber  energi  menjadi  tidak  efisien. Latihan  aerobik  yang  dilakukan  menjadi stimulasi  bagi  tubuh  untuk  merubah cadangan-cadangan sumber energi menjadi bahan dasar energi. Hal ini sesuai dengan  teori  hukum  termodinamika  I  dan II  yang  menyatakan  bahwa  energi  tidak dapat  diciptakan  atau  dihancurkan;  energi hanya dapat didistribusi ulang atau diubah dari  satu  bentuk  ke  bentuk  yang  lain (Winningham dan Barton-Burke 2000).
Program latihan aerobik dapat dilakukan untuk meminimalkan kehilangan  energi  pada  penderita  kanker yang  menjalankan  kemoterapi  dengan memanfaatkan  konsumsi  oksigen  sebagai parameter  obyektifnya  dalam  mengukur kinerja.  Latihan  aerobik  menunjukkan kemajuan dalam hal kinerja yang menghasilkan  energi  meskipun  penderita kanker  sedang  menjalani  kemoterapi. Individu  yang  melakukan  aktifitas  tidak akan merasakan terlalu lelah dibandingkan dengan  individu  yang  tidak  beraktifitas, hal  ini  dikarenakan  energi  pada  individu yang beraktifitas terus didistribusi meskipun  energi  digunakan  secara  terus menerus,  keadaan  sebaliknya  terjadi  pada individu  yang  tidak  melakukan  aktifitas, energi  terus  dibutuhkan  tetapi  tidak  ada aktifitas yang dilakukan untuk menghasilkan  energi  ulang.  Program latihan  juga  dapat  memberikan  manfaat bagi  kesehatan  psikososial  penderita kanker,  yakni  dengan  meningkatkan kemampuan  diri  dan  kualitas  hidupnya (Doyle,  C.,  et  al.,  2006).    Tabel  3 menggambarkan  tentang  faktor  yang mempengaruhi  tingkat fatigue ,  dimana langkah  1  merupakan  hasil  analisis variabel  riwayat  terapi  dan  riwayat latihan,  sedangkan  langkah  2  adalah  hasil analisis  riwayat  latihan. Berdasarkan  nilai adjusted  R  square pada  tabel  tersebut, dapat disimpulkan bahwa riwayat aktifitas dapat  menjelaskan  17,8%  terjadinya tingkat fatigue pada  penderita  kanker payudara dalam penelitian ini.
Sementara  itu,  hasil  penelitian  juga mennggambarkan  bahwa  teknik  relaksasi yoga  juga  berkontribusi  terhadap  skor fatigue responden,  peran  yoga  adalah meningkatkan rasa tenang dalam perasaan responden setelah latihan. Menurut Shindu  (2013)  dengan  posisi  yoga shavasana (posisi berbaring seperti mayat/relaksasi total) akan terjadi tekanan lembut  pada  kelenjar-kelenjar  yang  dapat mengeluarkan hormon dengan lebih stabil, sirkulasi darah menjadi lebih lancar, tubuh akan menguraikan ketegangan otot- ototnya, pikiran menjadi lebih tenang dan perasaan menjadi lebih tenteram. Pengaruh yoga dalam penelitian ini adalah sebagai mediator manajemen stress. Sesuai  dengan  teori  dari  Hans  Selye tentang  adaptasi  stress  secara  umum (dalam the  Canadian  medical  hall  of fame ,  2013)  sindrom  stress  berawal  dari situasi  dimana  tubuh  secara  tidak  spesifik berespon terhadap berbagai stimulus. Pada kondisi stress hipotalamus berperan dalam menstimulus  hipofisis,  sehingga  adrenal akan  memproduksi  kortisol  sehingga secara  langsung  maupun  tidak  langsung akan  tersekresi  steroid  ACTH,  GRH, Somatostatin serta faktor pelepas ( releasing )  hormon  hipotalamus  dan hipofisis  lainya.    Kegagalan  tubuh  dalam beradaptasi terhadap stressor akan memunculkan  berbagai  tanda  seperti ulkus,  tekanan  darah  tinggi  dan  serangan jantung.  Oleh  karena  itu  upaya  untuk beradaptasi perlu diajarkan pada penderita stress ini, agar mampu beradaptasi dengan kondisinya  sehingga  tidak  sampai  terjadi pada gejala-gejala diatas, salah satu upaya yang  dapat  dilakukan  adalah  dengan teknik  relaksasi  yoga  yang  dilakukan dalam penelitian ini
Hasil  penelitian  juga  menunjukkan bahwa  penurunan  tingkat fatigue juga terjadi  pada  kelompok  kontrol  yang  tidak mendapatkan  kombinasi  latihan  aerobik dengan  teknik  relaksasi  yoga. Fatigue secara  umum  memang  dapat  diatasi dengan teknik restorasi, seperti ; memastikan  diet  yang  baik,  memastikan
pola  tidur  yang  baik,  menyesuaikan  gaya hidup yang baik, memahami permasalahan psikologis yang berhubungan  dengan fatigue ,  koping untuk kehilangan energi ( Victoria Minister  for  Health ,  2013).  Penurunan yang  terjadi  pada  kelompok  kontrol  ini sangat  dimungkinkan  karena  beberapa responden  mempunyai  jadwal  kemoterapi yang telah ditentukan sebelumnya, sehingga  sulit  untuk  memprediksi  puncak fatigue responden. Jarak antara kemoterapi  terakhir  dengan  penelitian sangat  bervariatif,  ada  yang  langsung pasca  kemo  ada  juga  yang  telah  beberapa minggu  setelah  kemoterapi terakhir. Menurut  pendapat  Otti  (dikutip  dalam Danismaya,  2008)  bahwa  puncak fatigue terjadi  pada  hari  ke-7  sampai  hari  ke-10 setelah  sesi  kemoterapi  dan  akan  kembali pada titik awal sebelum siklus berikutnya. Sehingga saat dilakukan pengkajian responden  tidak  dapat  dipastikan  sedang berada  pada  masa  puncak fatigue atau tidak, karena mungkin  saja telah beranjak pulih dari kondisi fatigue yang dialami.
Intervensi  yang  diberikan  selama penelitian  ini  bersifat  aman  dan  dapat dilakukan  oleh  responden  secara  mandiri selama  dalam  masa  kemoterapi.  Hal  ini berdasarkan  tidak  adanya  laporan  dari kelompok  intervensi  yang  menjalankan kombinasi  latihan  aerobik  dan  teknik relaksasi  yoga  yang  bersifat  merugikan dan  membahayakan  dirinya.  Penurunan skor fatigue pada  kelompok  intervensi lebih tinggi secara bermakna jika dibandingkan  dengan  kelompok  kontrol. Secara  klinis  skor fatigue dikatagorikan menjadi  empat  katagori,  yakni;  skor  0 untuk  katagori  tidak fatigue ,  skor  1-3 untuk  katagori fatigue ringan,  skor  4-6 untuk  katagori fatigue sedang,  dan  7-10 katagori fatigue berat (Pipper, et. al, 1998 dan  NCCN,  2014).  Penurunan  rata-rata skor  yang  didapatkan  secara  statistik adalah  0,52-1,82  baik  pada  kelompok intervensi maupun kelompok kontrol, dari skor  awal  pada  kisaran  6  turun  pada kisaran skor 5 dan 4.
Secara klinis skor fatigue 4-6 dikatagorikan  ke  dalam  katagori  sedang, sehingga dapat disimpulkan bahwa penurunan fatigue yang  bermakna  hanya terjadi secara statistik, namun secara klinis penurunan  yang  terjadi  masih  dalam  satu katagori  yang  sama  atau  tidak  terjadi penurunan.   Beberapa penelitian lain juga mengungkapkan  hal  yang  sama,  bahwa penurunan fatigue setelah  latihan  dan relaksasi  yoga  secara  bermakna  hanya ditunjukkan  pada  perhitungan  statistik, namun  secara  klinis  tidak  terdapat perbedaan  yang  bermakna  (Schwartz, Mori,  Gao,  Nail,  King,  2001,  Danismaya 2008,  Mustian  et.  al  2009).  Namun  hasil penelitian Mustian et. al (2009) menambahkan  meskipun  secara  klinis tidak  terjadi  perubahan fatigue yang signifikan, penderita kanker yang diberikan  latihan  terus  menerus  hingga pengamatan  tiga  bulan  menunjukkan adanya  perbaikan  pada  kualitas  hidupnya. Begitu juga pada hasil penelitian Danismaya (2008) lebih lanjut memaparkan  bahwa  pemberian  teknik relaksasi  yoga  lebih  dari  tiga  hari menunjukkan  penurunan fatigue yang secara klinis bermakna, yakni dari fatigue katagori  sedang  pada  hari  pertama menjadi fatigue katagori  ringan  pada  hari kelima.  Latihan  dan  kegiatan  fisik  yang melebihi  porsi  kemampuan  penderita kanker  juga  dapat  berpotensi  untuk menimbulkan  kelelahan  sehingga  justru berpeluang  untuk  memperburuk fatigue , oleh  karena  itu  pada  penelitian  ini  masih menggunakan  kriteria  intervensi  minimal, yakni  dengan  frekuensi  tiga  hari  dalam satu minggu. Penetapan tersebut berdasarkan pada frekuensi optimal aerobik pada orang dewasa yakni minimal 3  hari  dalam  satu  minggu  (Whalet,  2006) dan  durasi  waktunya  minimal  10  menit dalam  satu  hari  (Newton  dikutip  dalam CCWA,  2009).  Sementara  Danismaya (2008) juga menyebutkan bahwa perubahan fatigue penderita  kanker  yang diberikan relaksasi yoga terjadi mulai hari ke  tiga  latihan.    Penelitian  ini  merupakan
upaya  awal  untuk  mengetahui  efektifitas terapi kombinasi dimana belum ditemukan acuan frekuensi dan durasi untuk penerapan  kombinasi  dalam  penelitian- penelitian sebelumnya, sehingga beberapa pertimbangan  diatas  digunakan  untuk menentukan frekuensi dan durasi kombinasi  latihan  aerobik  dengan  teknik relaksasi  yoga  selama  tiga  hari  berturut- turut.
Hasil  penelitian  ini  menunjukkan pengaruh  yang  cukup  signifikan  antara kombinasi  latihan  aerobik  dengan  teknik relaksasi yoga pada penderita kanker yang menjalani  kemoterapi,  setelah  tiga  hari pengamatan.  Namun  menurut  hukum Termodinamik  III  yang  ditemukan  oleh Rudolf Clausius (dalam Barton-Burke dan Winningham,  2000)  menekankan  bahwa energi  tidak  saja  dapat  diubah  dalam bentuk  lain  namun  juga  secara  konstan kurang  tersedia  untuk  kerja.  Kapanpun energi  diubah,  selalu  dibutuhkan  lebih banyak  energi  daripada  energi  yang dikeluarkan sebuah sistem. Teori ini dapat menjadi dasar bahwasanya intervensi yang diberikan  dalam  penelitian  ini  tidak  dapat serta-merta  menghilangkan fatigue hanya dalam waktu tiga hari, karena tubuh terus- menerus  membutuhkan  suplai  energi seiring dengan penggunaan energi.
Sehingga  responden  yang  melakukan intervensi  tersebut  juga  berisiko  untuk semakin  lelah  karena  kebutuhan  energi yang  terus-menerus.  Namun,  setidaknya dengan  memberikan  kombinasi  latihan aerobik  dengan  teknik  relaksasi  yoga secara berkelanjutan dapat menyeimbangkan kebutuhan energi, aerobik  dapat  menstimulasi  metabolisme energi dan relaksasi yoga dapat menghemat  penggunaan  energi  dengan meminimalisir  stress  internal.  Menurut Winningham  (dalam  King  dan  Hinds, 2003)  tentang  proposisi  istirahat  dan aktifitas menyatakan bahwa terlalu banyak/sedikit istirahat akan mengakibatkan  kelelahan,  begitu  juga terlalu  banyak/sedikit  aktifitas  juga  akan mengakibatkan kelelahan, sehingga
keseimbangan dinamis antara aktifitas dan istirahat  akan  meminimalkan  kelelahan, dan sebaliknya ketidakseimbangan diantaranya akan memperberat kelelahan.
Selain  itu, fatigue menjadi  masalah yang  berbeda  pada  individu  yang  telah selesai  menjalani  terapi  kanker.  Individu yang  tidak  lagi  menjalani  terapi  dan dipertimbangkan bebas dari kanker disebut dengan survivor kanker. Kelelahan  masih  menjadi  masalah  yang dapat mengganggu kualitas hidup survivor kanker secara bermakna. Menurut  Servaes,  Verhagen,  Bleijenberg (2002),  38%  wanita  dengan  kanker payudara  yang telah menyelesaikan terapi kanker masih merasakana kelelahan setelah  29  hari  pasca  terapi.  Kelelahan juga masih dirasakan oleh 1/3 dari wanita dengan  kanker  payudara  paska  10  tahun menyelesaikan  terapi  (Bower,  Ganz, Desmond  2006).  Teori  dan  penelitian yang  dilakukan  pada  penderita  kanker yang menjalani terapi tidak dapat diterapkan pada populasi survivor kanker, solusi  yang dapat diberikan pada populasi ini adalah dengan meningkatkan kemampuan  diri  untuk  dapat  beradaptasi dan melakukan manajemen secara mandiri terhadap fatigue yang masih dialami.
Kesimpulan akhir yang dapat diambil adalah  kombinasi  latihan  aerobik  dengan teknik  relaksasi  ini  dapat  memberikan dampak  terhadap  tingkat fatigue pada penderita  kanker  payudara  yang  dalam program  kemoterapi,  namun  untuk  hasil lebih  baik  perlu  dilakukan  dalam  jangka waktu yang lebih lama dengan pertimbangan lain yang lebih baik.

## SIMPULAN
Terdapat  perbedaan  tingkat fatigue pada  penderita  kanker  payudara  yang mendapatkan  kombinasi  latihan  aerobik dengan  teknik  relaksasi  yoga.  Penurunan yang terjadi adalah secara statistik, namun secara  klinis  tidak  ada  perubahan  tingkat fatigue yang  bermakna  baik  pada kelompok  intervensi  ataupun  kelompok kontrol.  Intervensi  khusus  untuk fatigue
pada penderita kanker dalam penelitian ini dapat  menjadi  salah  satu  intervensi keperawatan,  sehingga  perawat  dapat menerapkanya dalam tatanan keperawatan terutama pada area keperawatan onkologi. Penelitian lebih lanjut mengenai intervensi ini diperlukan terutama untuk  mengetahui hasil  jangka  panjang  dari  penerapan intervensi tersebut.
Intervensi  khusus  terhadap fatigue pada  penderita  kanker  sejauh  ini  masih belum  banyak  dimiliki  oleh  rumah  sakit yang  menangani  terapi  penderita  kanker. Hasil  penelitian  ini  dapat  dijadikan  dasar untuk  memberikan  intervensi  terhadap fatigue yang terjadi pada penderita kanker di  rumah  sakit,  baik  di  rumah  sakit  pusat maupun di rumah sakit daerah.

## REFERENSI
Bower J. E., Ganz P. A., Desmond, K. A.,
(2006).  Fatigue  in  long-term  breast carcinoma  survivors:  a  longitudinal investigation
Danismaya  I.  (2008).  Pengaruh  teknik relaksasi Yoga terhadap tingkat fatigue pada penderita kanker payudara  pasca  kemoterapi  di  rumah sakit Hasan Sadikin Bandung
(Thesis). Diunduh dari http://lib.ui.ac.id/opac/ui/ Doyle, C., Kushi L. H., Byers T, Courneya K. S., Demark- Wahnefried W., Grant B., ... & Andrews K. S. (2006). Nutrition and physical  activity  during  and  after cancer treatment: an American
Cancer  Society  guide  for  informed choices .  CA  Cancer  J  Clin, 56 (6 ):  p. 323-53.
Escalante  P.  C.,  Manzullo  F.  E.  (2009) Cancer-Related Fatigue: The
Approach  and  Treatment. J  Gen Intern  Med, 24(Suppl  2):412–6  DOI: 10.1007/s11606-009-1056-z
Hernawati,  (n.d). Produksi  asam  laktat pada exercise aerobik dan anaerobik .
diunduh dari
file.upi.edu/Direktori/FPMIPA/JUR._
PEND._BIOLOGI/.../FILE_2.pdf
Hofman M., Ryan L. J., Figueroa-Moeley D.  C,  Jean-Pierre  P.,  Morrow  G.  R.. (2007).  Jacobsen  PB,  Hann  DM, Azzarello  LM,  et  al.  Fatigue  in woman receiving adjuvant chemotherapy  for  breast  cancer: characteristics,  course  and  correlates. J Pain Symptom Manage , 22: 277–88
Kim, S.D., & Kim, H.S. (2005). Effects of a  relaxation  breathing  exercise  on fatigue  in  hematopoietic  stem  cell transplantation  patients. Journal  of Clinical Nursing, 14, 51–55.
King, C. R., Hinds, P.S. (2003). Quality of life:  from  nursing  and  patients perspectives,  theory  and  research.  3 rd ed. Jones & Bartlett Publisher.
Mayo  NE,  Moriello  C,  Scott  SC,  Dawes D,  Auais  M,  Chasen  M.  (2014).
Pedometer-facilitated walking intervention shows promising effectiveness  for  reducing  cancer fatigue:  a pilot  randomized trial. Clin
Rehabil . pii: 0269215514536209. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 24917586
Mitchell  A.  S.,  Beck  L.  S.,  Hood  E.  L.,
Moore  K.,  Tanner  R.  E.  (2007).
Putting evidence into practice:
evidence-based  intervenstion  cancer and  its  treatment. Clinical  journal  of oncology nursing . 11 (1):99-113. Mustian  M.  K.,  Morrow  R.  G.,  Carroll  J. K.,  Moseley  D.  C.,  Pierre  P.  J., Williams  C.  G.  (2007).  Integrative nonpharmacologic behavioral interventions  for  the  management  of cancer-related fatigue. The Oncologist ,
12:52–67. Doi:10.1634/theoncologist.12-S1-52 Mustian M. K., Peppone L., darling V. T., Palesh  O.,  Heckler  E.  C.,  Morrow  R.
G.  (2009).  A  4-week  home-based aerobic and resistance exercise program  during  radiation  therapy  :  a pilot project randomized clinical trial.
J support Oncol, 9:158-167.
Mustian  KM,  Sprod  LK,  Janelsins  M, Peppone  LJ,  Mohile  S.  (2012).
Exercise
Recommendations for
Cancer-Related  Fatigue,  Cognitive Impairment, Sleep
problems,
Depression, Pain, Anxiety, and Physical  Dysfunction:  A  Review.
Oncol Hematol  Rev .  8(2):81-88. PubMed  PMID:  23667857;  PubMed Central PMCID: PMC3647480
National Comprehensive Cancer Network. (2014). NCCN clinical practice guidelines in oncology (NCCN guidelines)  cancer-related  fatigue version  1.2014.  NCCN.org .  diunduh dari http://www.nccn.org/professionals/ph ysician_gls/f_guidelines.asp#supporti ve Pipper BF., Dibble SL., Dodd MJ., Weiss MC., Slaugther RE., Paul SM. (1998). The  revised  piper  fatigue  scale: psychometric  evaluation  in  women with  breast  cancer. Oncol  Nurs
Forum . 25(4):677-84.
PubMed
PMID: 9599351
Rotonda  C.,  Guillemin  F.,  Bonnetain  F., Velten M., Conroy T. (2013). Factors associated  with  fatigue  after  surgery in  women  with  early-stage  invasive breast cancer. The oncologist , 18:467- 475. Doi 10.1634/theoncologist.2012- 0300
Schwartz  L A, Mori M., Gao  R., Nail M. L.,  King  E.  M.  (2001)  Exercise reduces  daily  fatigue  in  women  with breast cancer receiving chemotherapy. Med.  Sci.  Spsorts Exer.; vol. 33, no. 5 :000-000.
Servaes  P.,  Verhagen  S.,  Bleijenberg  T.
(2002).  Determinants  of  chronic fatigue  in  disesase-free  breast  cancer patients:  a  cross  sectional  study.
Annal of Oncology, 13: 589-590
Shindu P. (2013). Panduan lengkap yoga: untuk  hidup  sehat  dan  seimbang .
Bandung : Mizan Media Utama.
The  Canadian  medical  hall  of  fame (2013).  Dr.  hans  Seyle.  Diunduh  dari http://www.cdnmedhal.org/dr-hans- seyle
Velthuis
MJ,
Agasi-Idenburg SC, Aufdemkampe G, Wittink HM.
(2010).  The  effect  of  physical exercise  on  cancer-related  fatigue during  cancer  treatment:  a  meta- analysis  of  randomised  controlled trials. Clin Oncol  (R Coll  Radiol) . 22
(3) : 208-21. doi: 10.1016/j.clon.2009.12.005.  PubMed PMID : 20110159.
Victoria  Minister  for  Health.  (2013).
Fatigue fighting tips reproduced from the better health channel (www.betterhealth.vic.gov.au).  State of Victoria . Diunduh dari http://www.betterhealth.vic.gov.au/Fa tigue_fighting_tips.pdf Wahyuni  S.I.,  (2012).  Walking  exercise programme (WEP) menurunkan cancer  related  fatigue  pada  pasien kanker  payudara  di  rsud  Ibnu  Sina Gresik. Diunduh
dari
http://journal.unair.ac.id/filerPDF/abs trak_5631129_tpjua.pdf Wagner,  L.I.  &  Cella  D.  (2004).  Fatigue and  cancer:  causes,  prevalence  and treatment  approaches .  Br  J  Cancer ,
91 (5): p. 822-8.
Winningham  M.L.,  Barton-Burke,  M.
(2000) Fatigue in cancer: a multidimensional  approach. United Kingdom: Jones
and Bartlett
Publisher, inc