Faktor Risiko yang Berpengaruh terhadap Terjadinya Hipertensi pada Penderita Diabetes Melitus Tipe II di Wilayah Puskesmas Kabupaten Pati
Gracilaria Puspa Sari * , Shofa Chasani ** , Tjokorda Gde Dalem Pemayun ** , Suharyo Hadisaputro *** , Heri Nugroho ****
* Puskesmas Pati I, ** RSUP Dr. Kariadi Semarang, *** Politeknik Kesehatan Semarang, **** Fakultas
Kedokteran Undip
JEKK Jurnal Epidemiologi Kesehatan Komunitas
2 (2), 2017, 54-61

## ABSTRACT
Background : The prevalence of hypertension in type 2 diabetic patients is 1,5-3 times higher than  it  is  in  nondiabetic  individuals  This  chronic  condition  accelerates    macrovascular complications.  Research  about  risk  factors  of  hypertension  in  type  2  diabetic  patients  is  still rare  because  its  causes    multifactorial.  The  objectives  of  this  research  is  to  explain  the  risk factors affecting hypertension in type 2 diabetic patients.
Methods  : An  observational  studies  with  case-control  study  design  in  Primary  Healthcare Centers  patients  in  Pati  District.  Patients  with  hypertension  in  type  2  diabetes  are  the  case, while the type 2 diabetes patients  without hypertension are the control. There were 57 cases and 57 controls included. Data were obtained from medical records and qualitative interviews. Chi-square test in bivariate and multiple logistic regression in multivariate analysis.
Results  : Factors  that  influence  hypertension  in  type  2  diabetic  patients  were  physical activity (OR=6,4; 95% CI: 2,18 - 18,77; p=0,001), diabetes duration ≥ 5 years (OR=5,4; 95% CI:  1,97  -  14,704;  p=0,001),  and    medication  adherence  (OR=3,6;  95%  CI:  1,32  -  9,83; p=0,012). Other risk factors i.e age ≥45 years, male, diet compliance, history of hypertension, smoking,  salt  consumption,  coffee  consumption,  and  sleep  duration  were  not  significantly influenced.
Conclusion : In this study, physical activity, diabetes duration, and DM medication adherence are risk factors that influence of hypertension in type 2 diabetic patients.
Keywords: Type 2 diabetes mellitus;hypertension;risk factors
Penulis korespondensi : rex_ndet@yahoo.com

## Pendahuluan
Diabetes  melitus  (DM)  merupakan suatu penyakit kronik yang ditandai dengan adanya hiperglikemi sebagai akibat berkurangnya  produksi  insulin,  ataupun gangguan  aktivitas  dari  insulin  ataupun keduanya. 1 DM  yang tidak dikelola dengan baik  dapat  mengakibatkan  komplikasi vaskuler,  salah  satunya  adalah  hipertensi. 2 Penderita  DM  tipe  2  sering  mempunyai tekanan  darah  lebih  tinggi  atau  sama dengan  150/90  mmHg. 3 Hipertensi  pada penderita  DM  tipe  2  dapat  menimbulkan percepatan komplikasi mikrovaskuler maupun makrovaskuler . 4 Studi menunjukkan mortalitas kardiovaskuler  2-3  kali  lebih  tinggi  pada penderita  diabetes  hipertensi  dibanding diabetes normotensi. 5 Studi lain menyatakan pasien  DM  tipe  2  dengan  hipertensi memiliki  risiko  7  kali  lebih  besar  untuk mengalami  gagal  ginjal  terminal  (ESRD) 6 dan 2-4 kali terjadi penyakit kardiovaskular, seperti infark miokard, stroke, atau kematian, dibandingkan dengan pasien DM tipe 2 normotensi pada usia yang sama. 7
Menurut WHO, jumlah penderita DM di  dunia  tahun  2013  mencapai  381,8  juta orang, diperkirakan menjadi 591,9 juta pada tahun  2035. 8 Beberapa  studi  epidemiologi menunjukkan  prevalensi  hipertensi  pada pasien  dengan  DM  adalah  1,5-2  kali  lebih besar daripada populasi non DM. 9
Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa 2.688 studi observasional tentang prevalensi hipertensi pada pasien DM tipe 2 di  seluruh  dunia,  50-75%  kasus  hipertensi muncul  menyertai  DM  tipe  2. 10 Indonesia menempati  peringkat  ketujuh  di  dunia dengan  jumlah  penderita  diabetes  8,5  juta orang  pada  tahun  2013. 8 Data  Riskesdas 2013  menunjukkan  prevalensi  diabetes  di Indonesia sebesar 1,5%, sedangkan di Jawa Tengah memiliki prevalensi diabetes melebihi angka nasional yaitu sebesar 1,6%.
Prevalensi  hipertensi  di  Indonesia  yang didapat melalui pengukuran pada umur ≥18 tahun  sebesar  25,8%,  dengan  prevalensi hipertensi di Jawa Tengah sebesar 26,4%. 11
Besarnya  kasus  hipertensi  pada  DM  tipe  2 di  Indonesia  dan  Jawa  Tengah  sampai  saat ini  belum  diketahui  meskipun  hipertensi merupakan  penyakit  yang  paling  sering muncul bersama DM tipe 2.
Penderita  DM  tipe  2  memiliki  kondisi yang  disebut  dengan  resistensi  insulin dimana insulin  yang tidak digunakan untuk merombak  glukosa  dapat  mengakibatkan peningkatan  retensi  natrium  di  ginjal  dan meningkatkan aktivitas sistem syaraf simpatik. Retensi natrium dan meningkatnya aktivitas sistem syaraf simpatik merupakan dua hal yang berpengaruh terhadap meningkatnya tekanan darah. 12 Hipertensi pada DM tipe 2 juga disebabkan hiperglikemia yang meningkatkan angiostensin II dan menyebabkan terjadinya hipertensi. 13
Kerusakan  lapisan  endotel  arteri  akibat tingginya  kadar  glukosa  dalam  darah, metabolit  glukosa,  atau  tingginya  kadar asam  lemak  dalam  darah  menyebabkan permeabilitas sel endotel meningkat sehingga molekul  yang mengandung lemak masuk  ke  arteri.  Kerusakan  sel-sel  endotel akan mencetuskan reaksi imun dan inflamasi sehingga akhirnya terjadi pengendapan  trombosit,  makrofag,  dan jaringan  fibrosis  serta  proliferasi  sel  otot polos  pembuluh  darah  yang  merupakan awal  terjadinya  lesi  aterosklerosis  dalam pembuluh darah sehingga memicu peningkatan tekanan darah. 14
Faktor risiko hipertensi pada DM tipe 2 terdiri dari faktor yang tidak dapat diubah dan dapat diubah. Faktor tidak dapat diubah yaitu umur, jenis kelamin, genetik dan lama menderita  DM. 15-18 Sedangkan  faktor  yang dapat diubah meliputi kebiasaan merokok 19 , aktivitas  fisik,  kebiasaan  makan  asin 15 , kebiasaan  minum  kopi 20 ,  kepatuhan  diet
DM 21 ,  kepatuhan  minum  obat  DM 22 ,  dan lama waktu tidur. 23
Penelitian  dan  data  terkait  faktor risiko  kejadian  hipertensi  pada  penderita DM  tipe  2  masih  sangat  jarang,  sedangkan memahami  faktor  risiko  hipertensi  pada penderita  DM  tipe  2  sangat  diperlukan dalam  memantau  peningkatan  kasus  dan pencegahan  terjadinya  komplikasi  mikro dan  makrovaskuler.  Maka  sangat  perlu untuk mengetahui pengaruh dan keterkaitan antara  usia,  jenis  kelamin,  lama  menderita DM, kepatuhan diet DM, kepatuhan minum obat DM, riwayat hipertensi pada keluarga, kebiasaan merokok, aktivitas fisik, kebiasaan  makan  asin,  kebiasaan  minum kopi,  dan  lama  waktu  tidur  terhadap terjadinya  hipertensi  pada  penderita  DM tipe  2.  Oleh  karena  itu  peneliti  bermaksud untuk menganalisis faktor-faktor apa sajakah yang berpengaruh terhadap terjadinya  hipertensi  pada  penderita  DM tipe  2  di  wilayah  Puskesmas  di  Kabupaten Pati.

## Metode
Jenis penelitian yang dilakukan adalah  studi  observasional  analitik dengan desain  studi case  control .  Variabel  terikat pada penelitian ini adalah kejadian hipertensi  pada  penderita  DM  tipe  2. Variabel  bebas  dalam  penelitian  ini  usia ≥45  tahun,  jenis  kelamin  laki-laki,  lama menderita  DM,  kepatuhan  diet  DM, kepatuhan  minum  obat  DM,  riwayat hipertensi pada keluarga, kebiasaan merokok,  aktivitas  fisik,  kebiasaan  makan asin,  kebiasaan  minum  kopi,  dan  lama waktu tidur.
Populasi  rujukan  adalah  seluruh penduduk  dengan  diagnosis  DM  tipe  2. Populasi  studi  adalah  penduduk  dengan diagnosis  DM  tipe  2  yang  menderita hipertensi di wilayah Puskesmas Kabupaten Pati.  Populasi  studi  adalah  penduduk dengan diagnosis DM tipe 2 yang menderita
hipertensi  yang  ada  di  wilayah  Puskesmas di  Kabupaten  Pati.  Sampel  kasus  adalah penduduk  yang  berkunjung  ke  Puskesmas di  Kabupaten  Pati  selama  tahun  2014 dengan diagnosis  DM tipe 2 dan menderita hipertensi. Sampel kontrol adalah penduduk yang berkunjung ke Puskesmas di Kabupaten  Pati  selama  tahun  2014  dengan diagnosis  DM  Tipe  2  dan  tidak  menderita hipertensi.
Pengambilan sampel secara Multistage  sampling yaitu  pengambilan sampel  yang  dilakukan  secara  bertahap lebih  dari  satu  kali  untuk  mendapatkan calon  responden  yang  diinginkan  dengan probabilitas  yang  sama.    Tahap  pertama adalah  penentuan  lokasi  Puskesmas  yang dilakukan dengan pertimbangan karakteristik  geografi  yang  membagi  29 Puskesmas  di  Kabupaten  Pati  ke  dalam  4 wilayah  geografis,  kemudian  dipilih  secara acak  1  Puskesmas  pada  setiap  kelompok. Puskesmas  yang  dipilih  sebagai  lokasi penelitian  adalah  Puskesmas  Gembong (mewakili  karakteristik  wilayah  lereng gunung Muria), Puskesmas Trangkil
(mewakili  karakteristik  wilayah  dataran rendah  dan  pantai),  Puskesmas  Kayen (mewakili karakteristik wilayah pegunungan  Kapur),  dan  Puskesmas  Pati  I (mewakili karakteristik wilayah perkotaan).
Tahap kedua adalah penentuan sampel/responden penelitian. Setiap Puskesmas  yang  terpilih  sebagai  lokasi penelitian,  secara simple  random  sampling diambil  15  responden  kasus  dan  15 responden  kontrol  sehingga  diperoleh  60 responden  kasus  dan  60  responden  kontrol sesuai perhitungan besar sampel minimal.
Kriteria inklusi kasus adalah penderita  DM  Tipe  2  yang    menderita hipertensi    berdasarkan  diagnosis  oleh dokter  Puskesmas  dalam  kurun  waktu Januari–Desember 2014 dan bersedia menjadi responden dengan informed consent. Kriteria  eksklusi  kasus  adalah tidak bertempat tinggal di wilayah
Puskesmas  Kabupaten  Pati  dan  terlebih dahulu menderita hipertensi sebelum terdiagnosa  DM  Tipe  2.  Kriteria  inklusi kontrol  adalah  penderita  DM  tipe  2  yang tidak  menderita  hipertensi    berdasarkan diagnosis  oleh  dokter  Puskesmas  dalam selama    kurun  waktu  Januari  –  Desember 2014  dan  bersedia  menjadi  responden dengan informed  consent. Kriteria  ekslusi kontrol  yaitu  tidak  bertempat  tinggal  di wilayah Puskesmas Kabupaten Pati.
Instrumen  penelitian  yang  digunakan adalah  kuesioner.  Pengolahan  dan  analisa data  dilakukan  dengan  program SPSS meliputi  analisis univariat, bivariat  dengan uji chi  square dan  multivariat  dengan regresi logistik ganda.

## Hasil
Jumlah responden penelitian sebanyak  114  orang,  terdiri  57  orang penderita  DM  tipe  2  dengan  hipertensi sebagai  kasus  dan  57  orang  penderita  DM tipe  2  tanpa  hipertensi  sebagai  kontrol.
Hasil  analisis  bivariat  menunjukkan  bahwa faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya  hipertensi  pada  penderita  DM tipe  2  adalah  usia  ≥45tahun  (OR=10,5; p=0,020),lama ≥5tahun (OR=4,1; p=0,001), kepatuhan diet DM (OR=3;p=0,011), kepatuhan  minum  obat  DM  (OR=3,6; p=0,02) dan aktivitas fisik kurang (OR=4,8; p=0,001) (Tabel 1).
Analisis multivariat (Tabel 2)
menunjukkan bahwa variabel yang berpengaruh  terhadap  terjadinya  hipertensi pada  penderita  DM  tipe  2  adalah  aktivitas fisik kurang (OR=6,4; p=0,001),lama menderita  DM  ≥5  tahun  (OR=5,4;  p= 0,001)  dan  kepatuhan  minum  obat  DM (OR=3.6;p=0,012). Hasil perhitungan persamaan    MLR    menunjukkan    bahwa seorang penderita DM dengan aktivitas fisik kurang  yaitu  kebiasaan  olah  raga/pekerjaan berat kurang dari 3 kali seminggu selama 30 menit,  lama  menderita  DM  ≥5  tahun,  dan tidak  patuh  minum  obat  DM  memiliki probabilitas  atau  risiko  terjadi  hipertensi sebesar 88,63%.
Tabel 1. Rangkuman hasil analisis bivariat variabel bebas terhadap terjadinya hipertensi
pada penderita DM tipe 2 No Variabel Nilai p OR 95 % CI Bawah Atas 1. Usia ≥ 45 thn 0,020 10,5 1,28 85,88 2. Jenis kelamin laki-laki 0,828 0,827 0,35 1,94 3. Lama DM ≥ 5 tahun 0,001 4,1 1,83 9,48 4. Kepatuhan diet DM 0,011 3 1,36 6,83 5. Kepatuhan minum obat DM 0,002 3,6 1,65 8,13 6. Riwayat hipertensi 0,446 1,5 0,65 3,55 7. Kebiasaan merokok 1,000 1,1 0,44 2,9 8. Aktivitas fisik kurang 0,001 4,8 1,98 11,59 9. Kebiasaan makan asin 0,699 1,3 0,58 2,67 10.  Kebiasaan minum kopi 0,629 1,4 0,55 3,7 11.  Lama waktu tidur 0,609 1,3 0,61 2,83
Tabel 2. Hasil uji multiple logistic regresion faktor risiko yang berpengaruh terhadap terjadinya hipertensi pada DM tipe 2 No Variabel B Nilai p OR 95 % CI 1. Kepatuhan diet DM 0,683 0,211 1,9 0,689-5,77 2. Kepatuhan minum obat DM (-) 1,283 0,012 3,6 1,32-9,83 3. Aktivitas fisik kurang 1,858 0,001 6,4 2,18-18,77 4. Usia ≥ 45 tahun 2,057 0,078 7,8 0,790-77,11 5. Lama DM ≥ 5 tahun 1,684 0,001 5,4 1,97-14,70 Constant -2,771

## Pembahasan
Berdasarkan  analisis  bivariat  (Tabel 1)  dan  multivariat  (Tabel  2)  menyatakan bahwa  individu  yang  memiliki  aktivitas fisik  kurang  dari  3  kali  seminggu  selama minimal  30  menit  memiliki  risiko  6,4  kali mengalami hipertensi dibandingkan dengan  individu  yang  memiliki  aktivitas fisik  cukup  (p  =  0,001;  95%  CI  =  2,18  - 18,77).  Hasil  ini  sesuai  dengan  penelitian Sugiharto  dimana  orang  yang  tidak  biasa melakukan  aktivitas  fisik  mempunyai risiko  menderita  hipertensi  sebesar  4,73 (p=0,001; 95% CI = 1,03–2,58). 15
Orang  yang  tidak  aktif  melakukan kegiatan  fisik  cenderung  mempunyai frekuensi denyut jantung lebih tinggi sebab mengakibatkan  otot  jantung  bekerja  lebih keras pada setiap kontraksi. Semakin keras usaha  otot  jantung  memompa  darah, semakin besar pula tekanan yang dibebankan  pada  dinding  arteri.  Hal  ini menyebabkan  peningkatan  tahanan  perifer sehingga  menaikkan  tekanan  darah. 15
Aktivitas  fisik  yang  teratur  pada  penderita DM tipe 2 secara konsisten terbukti efektif menurunkan  tekanan  darah,  menurunkan berat badan  terutama jika dikombinasikan dengan  diet  kalori  yang terkontrol, mengurangi  kadar  VLDL,  menurunkan LDL, dan meningkatkan HDL. 24
Individu yang memiliki durasi
menderita  DM  selama  ≥5  tahun  memiliki risiko 33,9 kali untuk mengalami hipertensi  dibandingkan  dengan  individu
yang  memiliki  durasi  menderita  DM  <5 tahun  (p=  0,001;  95%CI  =  4,19-274,84). Hasil ini sejalan dengan penelitian  Fukui 18 yang menyatakan ketika seseorang terlebih dahulu  mengalami  diabetes,  maka hazard ratio untuk terjadi hipertensi pada tahun ke 5  adalah  sebesar  2,359  (95%CI  =  1,700- 3,724;  p<0,0001). Lama  menderita  DM dapat menyebabkan terjadinya komplikasi. Pada  DM  terjadi  paparan  hiperglikemia kronik  yang    menyebabkan  terjadinya komplikasi  baik  mikrovaskuler  maupun makrovaskuler. 25
Kadar  gula  dalam  darah  yang  terus- menerus  tinggi  dapat  merusak  pembuluh darah  melalui  berbagai  mekanisme  pada tingkat jaringan, sel dan biokimia menimbulkan  stres  oksidatif,  aktivasi protein kinase  C(PKC),  reseptor advanced glycated  end  product (RAGE),  sehingga menyebabkan vasokonstriksi, aktivasi respon peradangan dan trombosis. 26 Kerusakan sel-sel endotel akibat hiperglikemi mencetuskan reaksi imun dan inflamasi sehingga akhirnya terjadi pengendapan  trombosit,  makrofag,  dan jaringan  fibrosis  serta  proliferasi  sel  otot polos  pembuluh  darah  yang  merupakan awal terjadinya lesi aterosklerosis. Terjadinya  aterosklerosis  pada  pembuluh darah dalam jangka panjang dapat memicu peningkatan tekanan darah. 14
Analisis  multivariat  menunjukkan bahwa  individu  yang  tidak  patuh  minum obat  DM  memiliki  risiko  9,1  kali mengalami hipertensi dibandingkan
dengan  yang  patuh  minum  obat  (p=0,031; 95%CI=1,23-68,11).  Penelitian  diabetes yang tidak patuh minum obat hipoglikemik oral  memiliki  risiko  8,6  kali  mengalami peningkatan  kadar  gula  darah  penyebab komplikasi 22 .
Ketidakteraturan  minum  obat  dapat menimbulkan komplikasi kronik lebih dini karena  terjadi  hiperglikemi  kronis  pada penderita  DM.  Hal  ini  akan  menimbulkan aterosklerosis dan trombosis, serta peningkatan glikosilasi protein yang mempengaruhi integritas dinding
pembuluh  darah.  Upaya  penting  untuk mencegah progresifitas komplikasi vaskular  seperti  tekanan  darah  adalah dengan mengendalian kadar glukosa. 27
Variabel yang tidak terbukti berpengaruh  terhadap  terjadinya  hipertensi pada  penderita  DM  tipe  2 adalah  usia  ≥45 tahun,  jenis  kelamin  laki-laki,  kepatuhan diet  DM,  riwayat  hipertensi,  kebiasaan merokok, kebiasaan makan asin, kebiasaan minum  kopi,  dan  lama  waktu  tidur. Variabel  usia  ≥45  tahun  tidak  terbukti sebagai  faktor  risiko  disebabkan  karena adanya  pengaruh  dari  variabel  lain  yang lebih kuat dalam analisis multivariat. Jenis kelamin  laki-laki  tidak  terbukti  sebagai faktor  risiko  karena  jenis  kelamin  pada seluruh subyek penelitian homogen, dimana  jumlah  responden  perempuan  3 kali lebih banyak daripada responden laki- laki.
Kepatuhan  diet  DM  tidak  terbukti sebagai  faktor  risiko  karena  adanya pengaruh dari variabel lain yang lebih kuat saat  dianalisis  bersama-sama.  Riwayat hipertensi  pada  keluarga  tidak  terbukti sebagai  faktor  risiko  karena  kesetaraan proporsi  paparan  pada  kasus  (57,1%)  dan kontrol  (46,7%).  Selain  itu  dari  114 responden,  hanya  87  orang  yang  dapat menjawab  status  riwayat  hipertensi  pada keluarga,  sedangkan  27  orang  lainnya menjawab  tidak  tahu.  Kebiasaan  merokok tidak  terbukti  sebagai  faktor  risiko  karena
adanya  kesetaraan  proporsi  paparan  pada kasus  (19,3%)  dan  kontrol  (17,5%). Merokok juga masih didominasi oleh laki- laki  sedangkan  75,4%    subyek  penelitian ini adalah perempuan yang tidak merokok.
Kebiasaan  makan  asin  tidak  terbukti sebagai  faktor  risiko  karena  proporsi responden  yang  makan  asin  pada  kasus 64,9%  hampir  setara  dengan    kontrol 59,6%.  Selain  itu  penelitian  ini  tidak memisahkan  antara  penggunaan  natrium klorida  (garam  dapur)  dengan  penyedap rasa monosodium glutamate (MSG).
Kebiasaan minum kopi tidak terbukti sebagai  faktor  risiko  karena  minum  kopi masih  didominasi  oleh  laki–laki.  Lama waktu  tidur  tidak  terbukti  sebagai  faktor risiko  karena  proporsi  paparan  pada  kasus (40,4%)  dan  kontrol  (33,9%)  yang  tidak jauh berbeda  sehingga  menyebabkan  tidak adanya pengaruh yang signifikan.

## Kesimpulan
Faktor risiko yang terbukti berpengaruh  terhadap  terjadinya  hipertensi pada  penderita  DM  tipe  2  adalah  aktivitas fisik  yang  kurang,  lama  menderita  DM, dan kepatuhan minum obat DM. Sedangkan yang tidak terbukti berpengaruh  adalah  usia  ≥45  tahun,  jenis kelamin  laki-laki,  kepatuhan  diet  DM, riwayat  hipertensi,  kebiasaan  merokok, kebiasaan  makan  asin,  kebiasaan  minum kopi, dan lama waktu tidur.

## Ucapan Terimakasih
Terimakasih  kepada  Kepala  Dinas Kesehatan  Kabupaten  Pati  dan  staf  yang telah  memberikan  izin,  dukungan  serta motivasi  selama  melakukan  penelitian  di wilayah kerjanya.
Puspa Sari., et al.,  JEKK. 2 (2) 2017

## Daftar Pustaka
1. Anonim.  2014.  American  Diabetes Association.Clinical
Practice
Recommendations    Report  of  the Expert Commite on the Diagnosis and Classifications  of    Diabetes  Mellitus. Diabetes Care. pp.81-90.
2. Guyton  AC.1994.Fisiologi  Manusia dan Mekanisme Penyakit.Jakarta:EGC Penerbit  Buku  Kedokteran.pp.734- 736.
3. Waspadji  S.2010.Komplikasi  Kronik Diabetes: Mekanisme Terjadinya, Diagnosis  dan  Strategi  Pengelolaan. Buku  Ajar  Ilmu  Penyakit  Dalam. Aru Sudoyo,  Bambang  Setiyohadi,  Idrus Alwi,  Marcellus  Simadibrata,  dan  Siti Setiati.  Edisi  V.  Jakarta:  Interna Publishing.pp.22-33.
4. American  Diabetes Association.  2004. Hypertension  Management  in  Adults with  Diabetes  (Position  Statement). Diabetes Care.pp.65 -72.
5. Suyono  S.  2007.  Kecenderungan Peningkatan Jumlah Penyandang Diabetes  Dan  Patofisiologi  Diabetes
Melitus. Dalam: Sugondo S, Soewondo P, Subekti I, editor (penyunting). Penatalaksanaan Diabetes  Melitus  Terpadu.  Jakarta:FK
UI.pp.7-18.
6. Selim S, Abougalambou
I, Abougalambo  AS.  2013.  A  Study Evaluating Prevalence Of
Hypertension    and    Risk    Factors
Affecting on  Blood  Pressure Control Among    Type    2    Diabetes    Patients Attending    Teaching  Hospital    in Malaysia.  Diabetes  &  Metabolic
Syndrome:ClinicalResearch
&
Reviews.pp.83-86.
7. Beckman  J,  Creager  MA,  Libby  P. 2002.  Diabetes  And  Atherosclerosis Epidemiology  Pathophysiology  And Management. American Medical Association. JAMA. pp.70–81.
8. IDF  Diabetes  Atlas  sixth  edition.
International Diabetes Federation. 2013.  online  version  of  IDF  Diabetes Atlas: www.idf.org/diabetesatlas
9. Simonson  DC.  1988.  Etiology  and Prevalence of Hypertension in Diabetic Patients. Diabetes care.pp.822-827.
10. Colosia  AD,  Palencia  R,  Khan S.2013.Prevalence  of  Hypertension And  Obesity  in  Patients  With  Type  2 Diabetes  Mellitus  in  Observational Studies:  A  Systematic  Literature
Review. Diabetes, Metabolic Syndrome  and  Obesity:  Targets  and Therapy.pp.327–338.
11. Badan  Penelitian  dan  Pengembangan Kesehatan.  2013.  Riset  Kesehatan
Dasar. Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
12. Sassen  JJ,  Carter,  BL.  Hypertension. 2005. Pharmacotherapy:
A
Phatophysiologic  Approach.  Editor: Joseph  Dipiro,  Robert  Talbert,  Gary Yee, Gary Matzke, Barbara Wells, dan Michael  Posey. Edisi  8 . New  York  :
Appleton and Lange.pp.186-217.
13. Modesti A, Bertolozzi I, Gamberi T, et al.  2005.  Hyperglycemia  Activates JAK2  Signaling  Pathway  in  Human Failing  Myocytes  Via  Angiotensin  II
Mediated
Oxidative Stress.
Diabetes.pp.394-401.
14. Corwin  EJ.  2009.  Pankreas  dan
Diabetes  Melitus.  Dalam  Elizabeth  J.
Corwin. editor: Buku Saku Patofisiologi.  Edisi  3.  Jakarta:  EGC. pp. 621-627.
15. Sugiarto A. 2007. Faktor-faktor Risiko Hipertensi  Grade  II  pada  Masyarakat (Studi Kasus di Kabupaten Karanganyar).  Tesis.  Semarang  : Program  Studi  Magister  Epidemiologi Universitas  Diponegoro.  Available from: http://eprints.undip.ac.id/ .
16. Shapo  L,  Pomerleau  J,  McKee  M. 2003.  Epidemiology  of  Hypertension and  Associated  Cardiovascular  Risk Factors  in  a  Country  in  Transition. Albania: Journal
Epidemiology
Community Health.pp.734–739.
17. Tseng,  CH  .2007.  Effect  of  parental hypertension  and/or  parental  diabetes on hypertension in Taiwanese diabetic patients.  European  Journal  of  Clinical Investigation.pp: 870-877.
18. Fukui  M,  et  al.  2011.  Risk  factors  for Development  of  Diabetes  Mellitus, Hypertension and Dyslipidemia.
Diabetes Research and Clinical Practice.pp.15-18.
19. Wei M,   Mitchell BD,  Haffner SM, et al.1996. Effects of Cigarette Smoking, Diabetes, High Cholesterol, and
Hypertension  on  All-Cause  Mortality and  Cardiovascular  Disease  Mortality in  Mexican  Americans  The  San Antonio Heart Study. Am J
Epidemiol.pp.1058-1065.
20. Uiterwaal C, Verschuren M, Bueno-de Mesquita B, et al. 2007. Coffee Intake and  Incidence  of  Hypertension.  Am  J Clin Nutr.pp.718-723.
21. Tan  SL,  Juliana  S,  Sakinah  H.  2011. Dietary Compliance and its Association  with  Glycemic  Control among  Poorly  Controlled  Type  2 Diabetic Outpatients in Hospital Universiti  Sains  Malaysia.  Mal  J
Nuts.pp.287-299.
22. Sulistyaningsih  W,  Puspitawati  T, Nugroho DK.2011. Hubungan Tingkat Kepatuhan Minum Obat Hipoglikemik Oral    dengan  Kadar  Glukosa  Darah pada  Pasien  Diabetes  Melitus  Tipe  2. Berita Kedokteran Masyarakat.pp.215- 221.
23. Buxton  OM,  Marcelli  E.  2010.  Short and  Long  Sleep  Are  Positively Associated  With  Obesity,  Diabetes, Hypertension,  And  Cardiovascular Disease  Among  Adults  In  The  United States.  Social  Science  &  Medicine. pp.1027-1036.
24. Kokkinos  PF,  Giannelou  A,  Manolis A,  Pittaras A.  2009.  Physical Activity in  the  Prevention  and  Management  of High  Blood  Pressure.  Hellenic  J Cardiol.pp.52-59.
26. Feener EP, Dzau VJ. 2006.
Pathogenesis of Cardiovascular Disease  in  Diabetes.  In  Kahn  CR, Weir  GC,  King  GL,  Jacobson  AM, Moses  AC,  Smith  RJ,(eds).  Joslin’s Diabetes Mellitus,14 th ed.
27. Darmono.2000. Patofisiologi Kompli- kasi Vaskular Diabetes Mellitus. M. Med. Indonesia;35(2)
25. Ludirdja  JS,  et  al.2010.Rerata  Durasi Penderita  Diabetes  Melitus  Terkena Nefropati Diabetik Sejak Terdiagnosis Diabetes  Melitus  Pada  Pasien  Di Poliklinik  Geriatri  RSUP  Sanglah. IPTEKMA.2(1) .pp. 1-4.