Special Issue: Seminar Inovasi Teknologi Dan Digitalisasi Pada Pelayanan Kefarmasian 2020
Cost of Illness pada Pasien Diabetes Melitus dengan Diabetic Foot: Systematic Review
Alvina Dewi Astuty 1 , Gusti Noorizka Veronika Achmad 2 *, Yunita Nita 2 , Lestiono 3
1 Fakultas Farmasi, Universitas Airlangga, Surabaya, Indonesia
2 Departemen Farmasi Praktis, Fakultas Farmasi, Universitas Airlangga, Surabaya, Indonesia
3 Rumah Sakit Pusat Angkatan Laut dr. Ramelan Surabaya
*Corresponding author: gusti-n-v-a@ff.unair.ac.id
Submitted: 10 November 2020 Accepted: 31 December 2020 Published: 09 April 2021

## Abstract
Background : Diabetes mellitus (DM) is one of the leading causes of death from non-communicable disease in the world. Diabetes can cause further complications if the patient does not comply with the therapy given, one of them  is  diabetic  foot.  DM  with  diabetic  foot  complication  brings  huge  economic  losses. Objective : This  study aims to determine the cost of illness in DM patients with diabetic foot. Methods : This research using PRISMA statement  which  was  conducted  in  April  –  July  2020.  The  search  for  articles  was  searched  on  the  Pubmed, Cochrane,  Sciencedirect,  Scopus,  and  Ebscohost  using  PICO  to  determine  the  keywords. Results : From  the seven articles that  were included in  this study, it was found that the total  costs generated varied from 2341.63 USD/year to 20977.56 USD/year for patient  perpective, 2703.24 USD/year to  8790.41 USD/year and 8129.96 USD/episode  for  hospital  perpective,  and  2144.21  USD/episode  and  14819.78  USD/year  for  perpective  third payer. The majority of research uses retrospective and hospital perspective. The most calculated costs are direct medical costs with costs reaching 51.7% to 98.4% of the total costs incurred for the treatment. Meanwhile, the cost spent on treatment for DM patients with diabetic foot is two to four times greater than DM patients without diabetic foot  with the percentage of costs for complications of diabetic foot  alone reaching  55.9% to  71.7% of the total costs incurred. Conclusion: DM patient with diabetic foot spend more resources that increase costs of treatment compared to DM without diabetic foot.
Keywords : cost of illness, diabetes mellitus, diabetic foot, systematic review

## Abstrak
Pendahuluan : Diabetes  melitus (DM)  merupakan salah  satu penyebab kematian akibat penyakit tidak  menular terbesar di dunia. Diabetes dapat menyebabkan komplikasi lebih lanjut jika pasien tidak patuh dalam menjalani terapi  yang diberikan, salah satunya  yaitu diabetic foot. DM dengan diabetic foot  membawa kerugian  ekonomi yang  besar. Tujuan : Penelitian  ini  bertujuan  untuk  dapat  mengetahui cost  of  illness pada  pasien  DM  dengan diabetic  foot dengan systematic  review. Metode : Penelitian  ini  dilakukan  dengan  metode systematic  review dengan  menggunakan  PRISMA statement yang  dilakukan  pada  bulan  April  –  Juli  2020.  Pencarian  artikel dilakukan  pada  Pubmed,  Cochrane,  Sciencedirect,  Scopus,  dan  Ebscohost  dengan  menggunakan  PICO  hingga pada tanggal 22 Juli 2020 dengan kriteria inklusi yaitu studi terkait cost of illness, subyek penelitian merupakan pasien diabetic  foot, dan  artikel  memuat  hasil  penelitian  berupa cost dari diabetic  foot untuk  menentukan  kata kunci yang akan digunakan . Hasil : Dari hasil tujuh artikel didapatkan bahwa  total beban biaya yang dihasilkan yaitu  2341,63  USD/tahun  hingga  20977,56  USD/tahun  untuk  perspektif  pasien,  2703,24  USD/tahun  hingga 8790,41  USD/tahun  dan  8129,96  USD/episode  untuk  perspektif  rumah  sakit,  serta  2144,21  USD/episode  dan 14819,78  USD/tahun  untuk  perspektif  pembayar  pihak  ketiga.  Mayoritas  penelitian  menggunakan  metode pengambilan data retrospektif dan bottom-up , sedangkan untuk perspektif yang paling banyak digunakan adalah perspektif  rumah  sakit.  Biaya  yang  paling  banyak  dihitung  adalah direct  medical  cost dengan  biaya  yang dihabiskan  mencapai  51,7%  hingga  98,4%  dari  total  keseluruhan  biaya . Lalu  biaya  yang  dihabiskan  untuk
Special Issue: Seminar Inovasi Teknologi Dan Digitalisasi Pada Pelayanan Kefarmasian 2020
pengobatan untuk pasien DM dengan diabetic foot mencapai dua hingga empat kali lebih besar daripada pasien DM tanpa diabetic foot dengan persentase biaya untuk komplikasi diabetic foot mencapai 55,9% hingga 71,7% dari  total  biaya  yang  dikeluarkan . Kesimpulan : Pasien  DM  dengan diabetic  foot menghabiskan  lebih  banyak sumber daya sehingga meningkatkan biaya pengobatan dibandingkan dengan DM tanpa diabetic foot.
Kata kunci: cost of illness, diabetes melitus, diabetic foot, systematic review

## PENDAHULUAN
Sustainable  Development  Goals (SDGs)  atau Tujuan  Pembangunan  Berkelanjutan  merupakan  suatu rencana  aksi  global  yang  disepakati  oleh  para pemimpin dunia, termasuk Indonesia, untuk mengakhiri  kemiskinan,  mengurangi  kesenjangan,  dan melindungi  lingkungan  yang  diharapkan  dapat  dicapai pada  tahun  2030.  Salah  satu  target  dari  SDGs  yaitu mengurangi  hingga  sepertiga  angka  kematian  dini akibat  penyakit  tidak  menular  (PTM)  (INFID,  2017). Pada  tahun  2015,  tercatat  70%  kematian  di  dunia diakibatkan  oleh  PTM  dan  80%  diantaranya  termasuk diabetes  melitus  (DM)  (IDF,  2017;  WHO,  2018). Menurut  data  dari International  Diabetes  Federation (IDF)  pada  tahun  2017,  terdapat  444,9  juta  penduduk di  dunia  yang  menderita  penyakit  DM  dan  Indonesia menduduki peringkat ke enam di dunia dengan jumlah penduduk  yang  menderita  penyakit  DM  sebesar  10,3 juta  penduduk  (IDF,  2017).  Hal  ini  diakibatkan  oleh budaya  negara  Indonesia  yang  memiliki  pola  makan masyarakatnya  yang  banyak  mengkonsumsi  nasi sebagai  makan  pokok  dan  makan  makanan  cepat  saji. Nasi  yang  termasuk  dalam  karbohidrat  dapat menyebabkan  naiknya  gula  dalam  darah  seseorang sehingga  dapat  berakibat  orang  tersebut  berpotensi untuk  menderita  DM  di  kemudian  hari,  sedangkan makanan  siap  saji  memiliki  kandungan  kalori  23% lebih  besar  daripada  makanan  rumahan  (Balasegaran, 2006).  Menurut  hasil  dari  Riskesdas  pada  tahun  2018, prevalensi penderita DM di Jawa Timur sebesar 2,02% dan di Surabaya sebesar 3,5% (Kemenkes RI, 2018).
DM merupakan suatu kelompok penyakit metabolik  dengan  karakteristik  hiperglikemia  yang terjadi  karena  kelainan  sekresi  insulin,  kerja  insulin atau  kedua-duanya  (PERKENI,  2015).  Menurut panduan American Diabetes Association (ADA), terapi untuk  DM  dikategorikan  menjadi  terapi  non- farmakologi  dan  farmakologi.  Terapi  non-farmakologi meliputi  diet  dan  olahraga.  Sedangkan  untuk  terapi farmakologi  digunakan  obat  oral  antidiabetes  dan insulin (ADA, 2019; Triplitt dkk., 2016) .
Diabetes  dapat  menyebabkan  komplikasi  lebih lanjut  jika  pasien  tidak  patuh  dalam  menjalani  terapi yang  diberikan.  Terdapat  2  jenis  komplikasi,  yaitu komplikasi makrovaskular dan mikrovaskular. Komplikasi  makrovaskular  termasuk  penyakit  jantung koroner,  stroke,  dan  penyakit  pembuluh  darah  perifer. Komplikasi mikrovaskular termasuk retinopati, neuropati,  dan  nefropati  (Schwinghammer,  2015). Komplikasi  yang  diakibatkan  berkurangnya  aliran darah  di  perifer  dan  neuropati  di  kaki  dapat meningkatkan  kemungkinan  terjadinya diabetic  foot pada penderita DM (ADA, 2019; WHO, 2018).
Diabetic  foot adalah  komplikasi  diabetes  kronis yang  terdiri  dari  lesi  pada  jaringan  dalam  yang berhubungan  dengan  gangguan  neurologis  (neuropati) dan  penyakit  pembuluh  darah  perifer  pada  tungkai bawah  (Zhang  dkk.,  2017).  Prevalensi  rata-rata  orang yang  menderita diabetic  foot adalah  6,4%  di  dunia (IDF,  2017).  Sedangkan  di  Indonesia  prevalensi diabetic foot pada tahun 2016 adalah 12% (Yusuf dkk., 2016).  Angka  kejadian diabetic  foot pada  pria  lebih banyak dibandingkan wanita. Serta, lebih sering terjadi pada  pasien  DM  tipe  2  daripada  pasien  DM  tipe  1 (Zhang  dkk.,  2017).  Untuk  mengobati diabetic foot yang  dialami  oleh  pasien  maka  perlu  adanya  tindakan dan terapi yang harus dilakukan.
Tindakan  dan  terapi  untuk diabetic  foot meliputi penanganan  iskemia,  debridemen,  penanganan  luka, menurunkan  tekanan  plantar  pedis  ( offloading ), penanganan  bedah,  penanganan  komorbiditas  dan menurunkan  risiko  kekambuhan  serta  pengelolaan infeksi  (Langi,  2013;  Singh  dkk.,  2013).  Beberapa metode offloading antara lain total non-weight bearing , total  contact  cast,  foot  cast dan boots ,  sepatu  yang dimodifikasi  ( half  shoe,  wedge  shoe ),  serta  alat penyangga  tubuh  seperti cruthes dan walker (Langi, 2013).  Selain  itu,  ada  juga  terapi  adjuvan  lain  yaitu terapi  oksigen  hiperbarik,  pemberian granulocyte colony  stimulating  factors dan  faktor  pertumbuhan, serta bioengineered  tissue (Langi,  2013;  Singh  dkk.,
2013).  Tindakan  dan  terapi  yang  dijalani  oleh  pasien
Special Issue: Seminar Inovasi Teknologi Dan Digitalisasi Pada Pelayanan Kefarmasian 2020
dapat menimbulkan  biaya  yang  besar pada pasien DM dengan diabetic foot.
DM  dengan diabetic  foot membawa  kerugian ekonomi  yang  besar,  baik  bagi  pasien  dan  keluarga serta  bagi  negara.  Total  biaya  yang  dikeluarkan  untuk pengobatan  DM  sendiri  di  dunia  menurut  IDF  yaitu sebesar  727  miliar  USD  pada  tahun  2017  untuk  usia 20-79 tahun dan di Indonesia sebesar 120,3 miliar USD pada  tahun  2017  (IDF,  2017).  Sedangkan  biaya  yang dikeluarkan  pasien  DM  dengan diabetic  foot (296 USD) lebih  besar  hingga 4 kali  lipat pasien DM tanpa diabetic foot (69,91 USD) (Raghav dkk., 2018) . Berdasarkan data biaya yang ditimbulkan oleh DM dengan diabetic  foot tersebut  maka  perlu  dilakukan penelitian cost  of  illness (COI)  yaitu  penelitian  yang dilakukan  untuk  menghitung  beban  ekonomi  yang ditimbulkan dari suatu penyakit atau gangguan. Untuk melakukan  penelitian  COI  maka  diperlukan  perspektif penelitian untuk menentukan biaya apa saja yang akan dihitung  (Rascati,  2014).  Perspektif  adalah  cara pandang  terhadap  suatu  masalah  yang  terjadi,  atau sudut  pandang  tertentu  yang  digunakan  dalam  melihat suatu fenomena (Martono, 2012).
Penelitian  ini  dilakukan  dengan systematic  review yaitu suatu penelitian ilmiah dengan metode yang telah ditentukan,  dalam  penelitian  digunakan  PRISMA statement. Di  dalam  PRISMA statement dijelaskan langkah – langkah untuk melakukan systematic review , mulai  dari  pencarian  data  artikel, screening artikel, menyeleksi  eligibilitas  artikel,  dan  menentukan  artikel yang  terpilih.  Untuk  mendapatkan  data  artikel digunakan  kata  kunci  yang  sebelumnya  telah ditentukan  dengan  PICO  dan  dicari  menggunakan database pada masing-masing website resminya. PICO yang  digunakan  dalam  penelitian  adalah  pasien  yaitu pasien  DM  dengan diabetic  foot, intervensinya  yaitu diabetic  foot ,  komparasi  tidak  dilakukan  pada penelitian ini, dan hasilnya yaitu cost of illness (Moher dkk.,  2009;  Norris  dkk.,  2006;  Selçuk,  2019).  Topik penelitian  yang  digunakan  pada  penelitian  ini  tidak ditemukan  pada  PROSPERO  untuk  memastikan  tidak ada protokol penelitian yang sedang berlangsung untuk systematic review dengan topik yang sama.
Sebuah systematic  review yang  dilakukan  pada tahun  2016  menyatakan  bahwa cost  of  illness untuk pasien  dengan  komplikasi diabetic  foot memiliki rentang  biaya  antara  1444  USD  hingga  85718  USD dengan  rata-rata  biaya  10607  USD. Systematic  review tersebut  meneliti  tentang  metode cost  of  illness dari tiga komplikasi DM sekaligus yaitu diabetic
retionopathy, diabetic renal, dan diabetic foot. Namun pada systematic  review tersebut  tidak  dibandingkan biaya  yang  mana  yang  paling  berpengaruh  pada besarnya  beban  biaya  yang dihasilkan pada systematic review tersebut  dan  hanya  menghitung  biaya  yang dikeluarkan  untuk  pengobatan  komplikasinya  saja (Schirr-Bonnans dkk., 2016).
Berdasarkan penjelasan di atas maka perlu adanya penelitian  mengenai cost  of  illness pada  pasien  rawat jalan  DM  dengan diabetic  foot menggunakan systematic  review. Dengan  adanya  penelitian  ini diharapkan  mampu  memberikan  gambaran  mengenai kisaran  biaya  yang  dikeluarkan  untuk  pengobatan pasien rawat jalan DM dengan diabetic foot .

## METODE

## Jenis penelitian
Jenis  penelitian  yang  akan  dilakukan  adalah systematic literature review yaitu suatu penelitian yang dilakukan dengan cara  mengidentifikasi,  mengevaluasi dan menginterpretasi seluruh hasil yang relevan dengan suatu penelitian tertentu, topik tertentu, atau  fenomena yang menjadi perhatian (Kitchenham, 2004). Data yang digunakan untuk penelitian ini yaitu artikel yang terkait cost of illness diabetic foot yang diambil dari beberapa database online yaitu PubMed, Cochrane, ScienceDirect,  Scopus,  dan  Ebscohost  (CINAHL). Pengambilan  data  yang  diperlukan  dilakukan  secara online pada  bulan  April  –  Juli  2020.  Topik  penelitian yang  digunakan  pada  penelitian  ini  tidak  ditemukan pada  PROSPERO  untuk  memastikan  tidak  ada protokol  penelitian  yang  sedang  berlangsung  untuk systematic  review dengan  topik  yang  sama  dan  tidak dilakukan registrasi pada PROSPERO.

## Kata kunci
Kata  kunci  yang  digunakan  untuk  pencarian  data yaitu  “ Burden  of  Disease ”,  “ Cost  of  Illness ”,  “ Direct Medical  Cost ”,  “ Economic  Burden ”,  “ Health  Care Cost ”,  dan  “ Healthcare  Cost ”  serta  “ Diabetic  Foot ”, “ Foot  Ulcer ”  AND  diabet*,  dan  “Gangrene”.  Kata penghubung yang digunakan untuk kata kunci tersebut yaitu  AND.  Kata  kunci  tersebut  didapatkan  melalui perumusan PICO.

## Kriteria sampel
Kriteria  inklusi  untuk  penelitian  ini  yaitu  studi terkait cost  of  illness, subyek  penelitian  merupakan pasien diabetic  foot, dan  artikel  memuat  hasil penelitian  berupa cost dari diabetic  foot. Sedangkan kriteria eksklusi dari penelitian ini yaitu artikel dengan bahasa asing selain bahasa Inggris, serta publikasi yang
Special Issue: Seminar Inovasi Teknologi Dan Digitalisasi Pada Pelayanan Kefarmasian 2020
berupa systematic  review,  review  papers/articles, conference  abstract,  case  reports,  editorials, dan letters to the editor.

## Pencarian dan sortir artikel
Setelah  diperoleh  kata  kunci  yang  sesuai,  maka dapat  dilakukan  pencarian  pada database yang  akan digunakan  melalui website resmi  masing-masing database . Setelah dilakukan pencarian maka dilakukan screening pada  setiap  artikel  yang  didapatkan .
Screening dilakukan  melalui  aplikasi  EndNote  X9. Pada screening tahap  pertama  dilakukan  dengan  cara memeriksa  adanya  duplikasi  dari  hasil  pencarian. Setelah  memisahkan  artikel  duplikat,  dilanjutkan penyortiran. Penyortiran meliputi kesesuaian judul dan abstrak dengan topik penelitian ini, yaitu cost of illness pada penderita diabetic foot. Selanjutnya dilakukan uji eligibilitas.  Pada  uji  eligibilitas,  setiap  artikel  yang sudah  disaring  dari  seleksi  judul  dan  abstrak  akan dibaca secara utuh seluruh isinya untuk melihat apakah sudah  sesuai  dengan  kriteria  inklusi  yang  sudah ditetapkan sebelumnya  (Hermawan  dkk.,  2016;  Moher dkk., 2009). Penyortiran dilakukan oleh satu orang dan dilakukan double  check oleh  dua  orang  lainnya. Penilaian risk  of  bias dari  masing-masing  artikel ditentukan menggunakan PRISMA checklist .

## Analisis data
Data  yang  didapatkan  dianalisa  secara  deskriptif dengan  cara  membandingkan  data  antar  artikel  yang telah disusun dalam tabel untuk mempermudah peneliti
untuk  menganalisa  perbandingan  antar  artikel  yang didapatkan. Biaya yang didapatkan dari artikel tersebut disesuaikan  dengan  menggunakan  CPI  ( Customer Price  Index )  dan  PPP  ( Purchasing  Power  Parities ) tahun  2019  (OECD,  2020;  The  World  Bank,  2020). Penyesuaian  tersebut  menggunakan  rumus  yaitu (Webster, 2020):
PPP CPI biaya di tahun penelitian
Selanjutnya  artikel  yang  memuat total  biaya per  bulan disesuaikan menjadi biaya per tahun untuk memudahkan  analisa  data  dengan  asumsi  kejadian tersebut  terjadi  berulang  dalam  satu  tahun  (Ernstsson dkk., 2016).

## HASIL DAN PEMBAHASAN Gambaran umum
Artikel  yang  akan  direview  dicari  melalui  tiap database yang  digunakan  dengan keyword yang sebelumnya  telah  ditentukan  hingga  pada  tanggal  22 Juli  2020.  Jumlah  keseluruhan  artikel  yang  ditemukan dari  lima database yang  digunakan  yaitu  sejumlah 4702  artikel. Database yang  direkomendasikan  untuk digunakan  dalam  pencarian  artikel  yaitu  CENTRAL (Cochrane), Medline, dan Embase jika memungkinkan (Higgins  dkk.,  2019).  Penggambaran  proses    dalam melakukan  review  artikel  tercantum  pada  Gambar  1.
Gambar 1. Diagram PRISMA penelitian
Special Issue: Seminar Inovasi Teknologi Dan Digitalisasi Pada Pelayanan Kefarmasian 2020
Alasan  artikel  dalam  kategori  review  dieksklusi yaitu  karena  review  untuk  sekumpulan  review dikategorikan sebagai umbrella review yang prinsipnya yaitu  meringkas  fakta-fakta  dari  beberapa  penelitian yang  memiliki  tujuan  yang  sama  dan  menghasilkan kesimpulan  yang  secara umum  mirip antara satu  sama lain. Umbrella  review juga  memiliki  nama  lain  yaitu overviews of reviews, reviews of reviews, a summary of systematic  reviews, dan synthesis  of  reviews. Tujuan dari  penelitian  tersebut  tidak  untuk  mengulang penelitian dari review tersebut namun untuk menggambarkan  temuan  dari  suatu  kejadian  yang spesifik  karena  dapat  membandingkan  perlakuan  yang lebih  luas  sehingga  lebih  cocok  untuk  informasikan suatu statement dan praktik klinis dengan mempertimbangkan berbagai pilihan terapi (Aromataris dkk., 2015).
Tujuh  artikel  yang  terpilih  untuk  dimasukkan  ke dalam  penelitian  tersebut  telah  sesuai  dengan  kriteria sampel yang telah ditentukan sebelumnya . Berdasarkan Scimago,  jurnal  yang  digunakan  dalam  penelitian  ini termasuk  dalam  Q2  dan  Q3  sehingga  yang  artinya jurnal  yang  digunakan  cukup  berkualitas  untuk dimasukkan  ke  dalam  penelitian  dengan risk  of  bias antara moderate hingga high .

## Karakteristik studi
Dari  tujuh  artikel  yang  didapatkan  tersebut,  data yang  diperlukan  untuk  menganalisis  data  diletakkan pada  satu  tabel  untuk  memudahkan  peneliti  untuk membandingkan  data  antar  artikel  tersebut.  Dari  tabel tersebut  diketahui  bahwa  perspektif  yang  banyak digunakan  yaitu  perspektif  rumah  sakit.  Hal  ini  dapat disebabkan  karena  dengan  digunakannya  perspektif tersebut  maka  hasil  penelitian  tersebut  dapat  menjadi salah  satu  pertimbangan  bagi  para  pembuat  kebijakan dalam  pemerataan  dana  kesehatan  dan  pemilihan pengobatan  yang  efektif  khususnya  untuk  pasien  DM dengan diabetic foot. Selain itu, mayoritas metode yang digunakan  untuk  mengambil  data  penelitian  yaitu dengan  cara  retrospektif  dan bottom-up. Hal  ini  dapat disebabkan  karena  dengan  digunakannya  metode pengambilan data secara retrospektif maka waktu yang digunakan  untuk  penelitian  lebih  cepat  untuk diselesaikan  dan  mengurangi  risiko  pasien  yang mengundurkan  diri  di  tengah  penelitian  karena  data yang  diambil  adalah  data  rekam  medis  pasien  yang menjalani  pengobatan  sesuai  waktu  yang  ditentukan oleh peneliti.
Mayoritas  negara  yang  meneliti  tentang cost  of illness yaitu Nigeria dan Turki.  Kedua  negara tersebut tergabung  dalam  kelompok Developing  Eight  (D-8) yaitu  suatu  kelompok  yang  terdiri  dari  delapan  negara berkembang  yang  bertujuan  untuk  meningkatkan kesejahteraan  masyarakat  negara  anggotanya  melalui pembangunan ekonomi dan sosial (Kemenlu RI, 2014). Negara-negara berkembang banyak menghadapi tantangan  dalam  membangun  sistem  kesehatan  yang kuat  dan  handal,  salah  satunya  dalam  pembiayaan kesehatan  meliputi  pemerataan  dan  akses  pelayananan kesehatan yang berkualitas (Putri, 2019).
Besar  sampel  dari  setiap  penelitian  bervariasi mulai  dari  yang  terkecil  sebanyak  20  pasien  hingga yang  terbesar  sebanyak  138  pasien.  Pada  penelitian Ogbera dkk. (2006), sampel pasien yang diambil hanya 20 pasien karena menurut data terdapat 97 pasien yang masuk  rrumah  sakit  akitbat diabetic  foot dan  menurut Gay  dkk.  (2009),  sampel  untuk  populasi  yang  relatif kecil  dapat  digunakan  minimal  20%  dari  jumlah populasi  sehingga  jumlah  sampel  20  pasien  untuk  97 pasien  populasi  dapat  digunakan  pada  penelitian tersebut  (Gay  dkk.,  2009;  Ogbera  dkk.,  2006).  Secara umum  dikatakan  bahwa  semakin  besar  sampel  maka semakin  besar  kemungkinan  hasilnya  akan  semakin baik  karena  dapat  mencerminkan  populasi.  Dengan sampel  yang  besar,  mean  dan  standar  deviasi  yang diperoleh  mempunyai  probabilitas  yang  tinggi  untuk menyerupai  mean  dan  standar  deviasi  populasi. Meskipun  demikian,  sampel  yang  kecil  bila  dipilih secara  acak  dapat  mencerminkan  populasi  secara akurat (Alwi, 2015). Biaya yang dikeluarkan pada tiap negara  dapat  berbeda  tergantung  dari  kebijakan  dari para  pembuat  kebijakan  di  negara  tersebut  sehingga perlu  dilakukan  penelitian  beban  biaya  pada  masing- masing  negara  untuk  mendapatkan  jumlah  total  beban biaya yang pasti untuk suatu penyakit tertentu.
Berdasarkan systematic review sebelumnya, metode  yang  banyak  digunakan  yaitu  retrospektif  dan bottom-up. Hal  tersebut  sama  dengan  yang  ditemukan dalam penelitian ini. Sedangkan perspektif yang paling banyak  digunakan  yaitu  pembayar  pihak  ketiga  dan negara  yang  paling  banyak  muncul  adalah  Amerika Serikat,  berbeda  dengan  hasil  penelitian  ini.  Hal tersebut  dapat  diakibatkan  oleh  perbedaan database dan kata kunci yang digunakan untuk pencarian artikel (Schirr-Bonnans dkk., 2016).
Special Issue: Seminar Inovasi Teknologi Dan Digitalisasi Pada Pelayanan Kefarmasian 2020
P-ISSN: 2406-9388 E-ISSN: 2580-8303
Tabel 1. Tabel data systematic review diabetic foot No. Pengarang, Tahun Perspektif Metode Pengambilan Data Negara Tempat Penelitian Waktu Penelitian Besar Sampel Kriteria Pasien 1. (Shobhana dkk., 2000) Pasien Cross sectional, bottom-up India The Diabetes Research Centure and MV Hospital for Diabetes, Chennai 2001 106 pasien Rawat inap dan rawat jalan 2. (Ogbera dkk., 2006) Rumah sakit Retrospektif, bottom- up Nigeria Lagos University Teaching Hospital (LUTH) 2002 – 2003 20 pasien Rawat inap 3. (Keskek dkk., 2014) Pembayar pihak ketiga Retrospektif, bottom- up Turki Internal Medicine Clinic of Adana Numune Training and Research Hospital 2010 – 2012 91 pasien Rawat inap 4. (Danmusa dkk., 2016) Rumah sakit Retrospektif, bottom- up Nigeria Ahmadu Bello University Teaching Hospital (ABUTH) Januari – Juni 2014 94 pasien Rawat inap 5. (Karagöz dkk., 2016) Rumah sakit Retrospektif, bottom- up Turki Ümraniye Training and Research Hospital 1 Januari 2012 – 31 Desember 2015 138 pasien Rawat inap 6. (Oksuz dkk., 2016) Pembayar pihak ketiga Prevalence-based, bottom-up Turki Turki 2014 Tidak disebutkan Rawat inap dan rawat jalan 7. (Muhammad dkk., 2018) Pasien Cross sectional, bottom-up Nigeria Tiga Rumah Sakit di Northwestern Nigeria Oktober 2014 – September 2015 90 pasien Rawat inap dan rawat jalan
Special Issue: Seminar Inovasi Teknologi Dan Digitalisasi Pada Pelayanan Kefarmasian 2020

## Komponen Biaya
Biaya  yang  didapatkan  dari  hasil  artikel  yang terpilih  dituliskan  dalam  biaya  rata-rata  ( mean  cost ) yang terdiri dari biaya langsung ( direct cost ) dan biaya tidak  langsung  ( indirect  cost ).  Biaya  tersebut  telah diubah  dari  mata  uang  dari  negara  masing-masing menjadi  USD  menggunakan  CPI  dan  PPP  tahun  2019 seperti  yang  telah  tercantum  pada  Tabel  2  (OECD,
2020;  The  World  Bank,  2020).  PPP  digunakan  untuk menyamakan  daya  beli  mata  uang  yang  berbeda dengan  menyamakan  tingkat  harga  anta  negara  yang dihitung  dalam  USD  (OECD,  2020).  Sedangkan  CPI digunakan  untuk  menyamakan  perubahan  harga  suatu barang atau jasa yang dibayarkan konsumen dari waktu ke waktu (BLS, 2020).
Tabel 2. Tabel konversi biaya per pasien No. Pengarang, Tahun Negara Mean cost PPP (USD) CPI (USD) Hasil Mean Cost (USD) 1. (Shobhana dkk., 2000) India Rs 15450/tahun 731,98/tahun 2341,63/tahun 2341,63/tahun 2. (Ogbera dkk., 2015) Nigeria NGN 186513,3/episode 1376,47/episode 8129,96/episode 8129,96/episode 3. (Keskek dkk., 2014) Turki S976,1/episode 1060,40/episode 2144,21/episode 2144,2 /episode 4. (Danmusa dkk., 2016) Nigeria $556 /6 bulan 738,59/6 bulan 1351,62/6 bulan 2703,24/tahun $1104/6 bulan 1466,56/6 bulan 2683,80/6 bulan 5367,60/tahun $1808/6 bulan 2401,75/6 bulan 4395,20/6 bulan 8790,41/tahun 5. (Karagöz dkk., 2016) Turki $2880/tahun 3148,19/tahun 5052,80 /tahun 7379,35/tahun 6. (Oksuz dkk., 2016) Turki $14287,7/tahun 8575,72/tahun 14819,78/tahun 14819,78/tahun 7. (Muhammad dkk., 2018) Nigeria $140735,56/bulan 1038,63/bulan 1748,13/bulan 20977,56/tahun Dari hasil yang ada pada Tabel 3, total beban biaya yang dihasilkan bervariasi jumlahnya
2341,63 USD/tahun hingga 20977,56 USD/tahun untuk perspektif pasien, 2703,24 USD/tahun hingga 8790,41  USD/tahun  dan  8129,96  USD/episode  untuk perspektif rumah sakit, serta 2144,21 USD/episode dan 14819,78 USD/tahun untuk perspektif pembayar pihak ketiga.  Biaya  episode  yang  disebutka  juga  bervariasi antara  dua  minggu  hingga  dua  bulan  per  episode. Beban  biaya  yang  paling  besar  dihabiskan  oleh direct medical cost yaitu mencapai 51,7% hingga 98,4% dari total  keseluruhan  biaya  yang  dikeluarkan  untuk pengobatan  pasien  DM  dengan diabetic  foot. Rentang yang  cukup  lebar  tersebut  dapat  diakibatkan  karena komponen  yang  dihitung  antar  artikel  berbeda-beda. Pada systematic  review sebelumnya  pada  tahun  2016, cost of illness untuk pasien dengan komplikasi diabetic foot yaitu  memiliki  rentang  biaya  antara  1444  USD hingga        85718  USD  dengan  rata-rata  biaya  10607 menggunakan  perspektif  pasien,  masyarakat,  dan pembayar pihak ketiga (Schirr-Bonnans dkk., 2016).
Pada  artikel  milik  Shobhana  dkk.  (2000),  biaya yang  dihitung  hanya direct  cost sedangkan  untuk indirect  cost dan intangible  cost tidak  dihitung meskipun perspektif  yang digunakan adalah perspektif
pasien  sehingga  biaya  yang  dihasilkan  memiliki perbandingan  yang  cukup  jauh  jika  dibandingkan dengan  hasil  dari  artikel  lain  dengan  total  biaya  per tahun. Hal ini diakibatkan juga oleh biaya tindakan dan terapi  dalam  artikel  tersebut  yang  cukup  kecil  karena kebanyakan  dari  pasien  yang  diambil  memiliki  latar belakang ekonomi yang rendah sehingga lebih memilih untuk  tidak  mengambil  tindakan  operasi  untuk mengobati penyakitnya (Shobhana dkk., 2000).
Pada  artikel  milik  Muhammad  dkk.,  juga dikatakan  bahwa  perbedaan  hasil  yang  didapatkan dibandingkan  dengan  artikel  lain  dapat  diakibatkan oleh  perbedaan  sistem  kesehatan  untuk  menangani diabetic foot ini seperti digunakannya mesin berteknologi  tinggi  untuk  diagnosis  dan  pengobatan pasien  sehingga  menghasilkan  biaya  yang  lebih  tinggi daripada  lainnya.  Selain  itu  pada  artikel  ini  juga disebutkan bahwa mayoritas masyarakat lebih memilih menggunakan  obat  tradisional  dan  obat  yang diresepkan  oleh  dokter  karena  tidak  mampu  untuk membayar biaya untuk operasi sehingga berakibat pada memburuknya  kondisi  pasien  dan  membuat  pasien harus tetap dioperasi. Mayoritas pasien juga harus tetap dirawat  di  rumah  sakit  lebih  lama  daripada  yang seharusnya  setelah  menjalani  operasi  karena  memiliki
tempat  tinggal  yang  jauh  dari  fasilitas  kesehatan  yang mengakibatkan  sulitnya  tenaga  kesehatan  untuk melakukan follow up pada pasien sehingga menyebabkan  beban  biaya  yang  dihasilkan  semakin besar . Serta pasien yang dirawat umumnya merupakan
laki-laki  yang  berstatus  pekerja  aktif  sehingga berdampak pada besarnya biaya penurunan produktivitas  pasien,  bahkan  beberapa  diantaranya harus  keluar  dari  pekerjaannya  dan  mencari  pekerjaan lain (Muhammad dkk., 2018).
Tabel 3. Tabel cost DM dengan diabetic foot per pasien No. Pengarang, Tahun Mean cost (USD) Direct cost (USD) Indirect cost (USD) Intangible costs (USD) Medical Nonmedical 1. (Shobhana dkk., 2000) 2341,63/tahun 2188,99/tahun (98,4%) 37,15/tahun (1,6%) - - 2. (Ogbera dkk., 2006) 3682,06/episode 3682,06/episode - - - 3. (Keskek dkk., 2014) 2144,21/episode 2144,21/episode - - - 4. (Danmusa dkk., 2016) 2703,24/tahun (Grade 2) 2703,24/tahun (Grade 2) - - - 5367,60/tahun (Grade 3) 5367,60/tahun (Grade 3) - - - 8790,41/tahun (Grade 4) 8790,41/tahun (Grade 4) - - - 5. (Karagöz dkk., 2016) 7379,35/tahun 7379,35/tahun - - - 6. (Oksuz dkk., 2016) 21447,66/tahun 21447,66/tahun - - - 7. (Muhammad dkk., 2018) 20977,56 /tahun 10815,62 /tahun (51,7 %) 5216,76/tahun (24,9%) 4909,8/tahun (23,4%) -
Biaya  yang  terhitung  tersebut  terdiri  dari bermacam-macam  komponen  sesuai  dengan  biaya  apa saja  yang  diteliti  oleh  para  peneliti  pada  tiap  artikel yang  terpilih.  Biaya  yang  dikeluarkan  untuk  obat- obatan  yang  dikonsumsi  oleh  pasien  dihitung  oleh semua  peneliti  pada  tiap  artikel.  Biaya  tindakan  dan terapi  juga  dihitung  oleh  semua  peneliti  pada  tiap artikel  terpilih.  Biaya  yang  termasuk  tindakan  dan terapi  ini  yaitu  seperti  biaya  pembedahan,  biaya amputasi,  biaya  pembalutan  luka,  biaya  fisioterapi, terapi  oksigen, debridement ,  revaskularisasi,  dan  lain- lain.  Biaya  pemeriksaan  dokter  termasuk  untuk keperluan  diagnosis  dan monitoring perkembangan pasien,  dokter  bedah,  dokter  ortopedi,  dokter dermatologi, fisioterapis, dan tenaga kesehatan lainnya. Lalu biaya laboratorium yang dimaksud termasuk gula darah,  radiologi,  mikrobiologi,  patologi,  dan  tes  lab lainnya.  Biaya  fasilitas  rumah  sakit  termasuk  biaya kamar/tempat  tidur,  biaya  akomodasi  yang  disediakan oleh  pihak  rumah  sakit  untuk  pasien  dan  keluarga pasien,  dan  fasilitas  lainnya.  Lalu  untuk  pasien  yang sedang  dirawat  jalan  juga  dikenakan  biaya  konsumsi untuk makan saat di rawat inap, dan biaya transportasi ke  rumah  sakit.  Sedangkan  untuk indirect  cost yaitu biaya penurunan produktivitas akibat pasien yang sakit
sehingga  tidak  dapat  bekerja  serta  biaya  untuk caregiver .  Tidak  ada  artikel  yang  masuk  ke  dalam penelitian  ini  membahas intangible  cost . Intangible cost dihitung  pada  perspektif  pasien  dan societal namun  dua  artikel  yang  menghitung  biaya  dengan perspektif  pasien  tidak  memperhitungkan  biaya tersebut. Intangible  cost tidak  diperhitungkan  dalam penelitian cost  of  illness akibat  kesulitan  dalam pengukuran  nilai  uang  pada  tipe  biaya  tersebut (Muhammad  dkk.,  2018;  Rascati,  2014;  Shobhana dkk.,  2000).  Rincian  komponen cost yang  dihitung dalam  setiap  artikel  penelitian  per  pasien  tercantum pada Tabel 4.
Dari  hasil  yang  ditemukan  dua  artikel  yang memuat  hasil  antara cost DM  dengan diabetic foot yang  dibandingkan  dengan cost DM  tanpa  komplikasi diabetic  foot. Menurut  Shobana  dkk.  (2001),  hasilnya biaya  pengobatan  yang  dihabiskan  oleh  pasien  DM dengan diabetic  foot ini  hampir  empat  kali  lipat  lebih besar daripada pasien tanpa diabetic foot. Biaya  untuk komplikasi diabetic  foot sendiri  setelah  dihitung  dari selisih  hasil  penelitian  tersebut  yaitu  1678,65 USD yang  menghabiskan  71,7%  biaya  yang  dikeluarkan untuk pengobatan DM dengan diabetic foot (Shobhana dkk.,  2000) . Sedangkan  menurut  Keskek  dkk.  (2014),
Special Issue: Seminar Inovasi Teknologi Dan Digitalisasi Pada Pelayanan Kefarmasian 2020
total biaya yang dihabiskan pasien DM dengan diabetic foot mencapai  lebih  dari  dua  kali  lipat  lebih  banyak daripada  biaya  pengobatan  biaya  yang  dihabiskan untuk  pengobatan  DM  tanpa  komplikasi.  Sehingga biaya  untuk  komplikasi diabetic  foot yaitu  1199,93 USD  atau  sebesar  55,9%  dari  total  pengeluran  untuk biaya  pengobatan  pasien  DM  dengan diabetic  foot (Keskek  dkk.,  2014) . Perbedaan  biaya  kedua  artikel tersebut  dapat  disebabkan  oleh  perbedaan  perspektif yang  dihitung  sehingga  biaya  yang  diperhitungkan pada tiap artikel tersebut berbeda. Selain itu, perbedaan tersebut  juga  diakibatkan  oleh  adanya  perbedaan
perhitungan  biaya.  Pada  penelitian  milik  Shobana digunakan perhitungan tahun sedangkan Keskek (2014) menghitung biaya per episode yang rata-rata episodenya  yaitu  dua  minggu.  Perbedaan  komponen cost yang  dihitung  untuk  artikel  yang  memuat  DM dengan diabetic foot dan tanpa diabetic foot teeerdapat pada Tabel 5.
Keterbatasan  dari  penelitian  ini  yaitu  adanya keterbatasan  sumber  daya  sehingga  tidak  semua database dapat  digunakan,  seperti  EMBASE  sehingga tidak dapat digunakan dalam penelitian.
Tabel 4. Rincian komponen cost yang dihitung dalam artikel penelitian per pasien No. Pengarang, Tahun P Direct Cost Indirect Cost Intangible Cost Medical Nonmedical O Ti D L F K Tr PP C 1. (Shobhana dkk., 2000) Ps √
√ √ √ √ - √ - - - 2. (Ogbera dkk., 2006) RS √ √ - √ √ - - - - - 3. (Keskek dkk., 2014) PK √ √ - √ √ - - - - - 4. (Danmusa dkk., 2016) RS √
√ √ √ √ - - - - - 5. (Karagöz dkk., 2016) RS √
√ √ √ √ - - - - - 6. (Oksuz dkk., 2016) PK √
√ √ √ √ - - - - - 7. (Muhammad dkk., 2018) Ps √
√ √ √ √ √ √ √ √ - Keterangan: O: Biaya Obat Ti: Biaya Tindakan dan Terapi
D: Biaya Pemeriksaan Dokter L: Biaya Laboratorium F: Biaya Fasilitas Rumah Sakit P: Perspektif Ps: Pasien √: biaya yang ikut diteliti
K: Biaya Konsumsi
Tr: Biaya Transportasi
PP: Biaya Penurunan Produktivitas
C: Biaya Caregiver
RS: Rumah Sakit PK: Pembayar Pihak Ketiga -: Biaya tidak diteliti
Tabel 5. Tabel cost DM dengan diabetic foot dan tanpa diabetic foot per pasien Komponen Cost (Shobhana dkk., 2000) (Keskek dkk., 2014) Tanpa diabetic foot Dengan diabetic foot Tanpa diabetic foot Dengan diabetic foot Biaya pemeriksaan dokter √ √ - Biaya spesialis √ √ - Biaya operasi - √ √ Biaya rawat inap - √ √ Biaya laboratorium √ √ √ Biaya pengobatan √ √ √ Biaya alas kaki - √ - Biaya transportasi √ √ - Total Biaya 662,98 USD/tahun 2341,63 USD/tahun 944,28 USD/episode 2144,21 USD/episode Biaya Komplikasi 1678,65 USD/tahun (71,7%) 1199,93 USD/episode (55,9%)

## KESIMPULAN
Pasien  DM  dengan diabetic  foot menghabiskan lebih  banyak  sumber  daya  sehingga  meningkatkan biaya  pengobatan  dibandingkan  dengan  DM  tanpa diabetic foot.

## UCAPAN TERIMAKASIH
Artikel ini telah dipaparkan pada kegiatan seminar nasional  dan  temu  ilmiah  di  Fakultas  Farmasi Universitas Airlangga tanggal 26 September 2020.
Special Issue: Seminar Inovasi Teknologi Dan Digitalisasi Pada Pelayanan Kefarmasian 2020

## DAFTAR PUSTAKA
ADA.  (2019).  Standards  of  Medical  Care  in  Diabetes 2019. Diabetes Care; 42 ; S1-S187.
Alwi,  I.  (2015).  Kriteria  Empirik  dalam  Menentukan Ukuran Sampel. Jurnal Formatif ; 2; 140–148.
Aromataris, E., Fernandez,  R., Godfrey, C. M.,  Holly, C.,  Khalil,  H.  &  Tungpunkom,  P.  (2015).
Summarizing Systematic Reviews: Methodological  Development,  Conduct  And
Reporting  of  an  Umbrella  Review  Approach.
International Journal of Evidence-Based Healthcare; 13; 132-140.
Balasegaran, M. (2006). Wabah Diabetes Ancam Asia.
https://bbc.co.uk/indonesian/indepth/story/2006/ 02/printable/060222_diabetesinasia.shtml.
Accessed: 23 Desember 2019. BLS. (2020). Customer Price Index.
https://ww.bls.gov/cpi/questions-and- answers.htm. Accessed: 4 September 2020.
Danmusa, U. M., Terhile, I., Nasir, I. A., Ahmad, A. A.
&  Muhammad,  H.  Y.  (2016).  Prevalence  and Healthcare Costs Associated with The
Management  of  Diabetic  Foot  Ulcer  in  Patients Attending  Ahmadu  Bello  University  Teaching Hospital,  Nigeria. International  Journal  of Health  Sciences,  Qassim  University; 10 ;  219  - 228.
Ernstsson,  O.,  Gyllensten,  H.,  Alexandeson,  K., Tinghog,  P.,  Friberg,  E.  &  Norlund,  A.  (2016).
Cost  of  Illness  of  Multiple  Sclerosis  -  a Systematic Review. PLoS ONE , 11 ; e0159129. Gay,  L.,  Mills,  G.  E.  &  Airasian,  P.  (2009).
Educational Research, Competencies for
Analysis  and  Application . New  Jersey:  Pearson Education, Inc.
Hermawan, L., Bellaniar, M., & Kristoforus, J. (2016).
Analisis  Laporan  Skripsi  dengan  Metoda Systematic  Literature  Review . Palembang:
Universitas Katolik Musi Charitas.
Higgins,  J.,  Thomas,  J.,  Chandler,  J.,  Cumptons,  M.,
Li, T., Page, M. & Welch, V.  (2019).  Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. London: The Cochrane Collaboration.
IDF.  (2017).  IDF Diabetes Atlas  (Eighth Ed). Brussel: International Diabetes Federation.
INFID.  (2017).  Sustainable  Development  Goals. https://www.sdg2030indonesia.org. Accessed:
15 November 2019.
Karagöz,  G.,  Kadanal,  A.,  Öztürk,  S.,  Öztürk,  S.,
Çakar,  Ş.  E.,  Çomo,  Ş.  &  Do,  F.  (2016).  The Analysis  of  the  Cost  and  Amputation  Rates  of Hospitalized  Diabetic  Foot  Infection  Patients. International Journal of Diabetes in Developing Countries; 37; 201–205.
Kemenkes  RI.  (2018).  Hasil  Utama  Riskesdas  2018.
Jakarta: Kemenkes RI.
Kemenlu  RI.  (2014).  Developing  Eight  (D-8).
https://kemlu.go.id/portal/id/read/143/halaman_l ist_lainnya/developing-eight-d-8.  Accessed:  16
Agustus 2020
Keskek,  S.  O.,  Kirim,  S.  &  Yanmaz,  N.  (2014). Estimated  Costs  of  The  Treatment  of  Diabetic Foot  Ulcers  in  A  Tertiary  Hospital  in  Turkey. Pakistan  Journal  of  Medical  Sciences;  30 (5); 968-971.
Kitchenham,  B.  (2004).  Procedures  for  Performing Systematic Reviews. Keele: Keele University.
Langi,  Y.  A.  (2013).  Penatalaksanaan  Ulkus  Kaki Diabetes  Secara  Terpadu. Jurnal  Biomedik ; 3; 95–101.
Martono,  N.  (2012).  Metode  Penelitian  Kuantitatif: Analisis  dan  Analisis  Data  Sekunder.  Jakarta: PT Raja Grafindo Persada.
Moher, D., Liberati, A. & Aitman, D. (2009). Preferred Reporting  Items  for  Systematic  Reviews  and Meta-Analyses:  The  PRISMA  Statement. PLoS
Med , 6 ; e1000097.
Muhammad,  F.  Y.,  Pedro,  L.  M.,  Suleiman,  H.  H., Uloko,  A.  E.,  Gezawa,  I.  D.,  Adenike,  E., Ramalan,  M.  &  Iliyasu,  G.  (2018).  Cost  of Illness  of  Diabetic  Foot  Ulcer  in  a  Resource Limited  Setting :  A  Study  from  Northwestern Nigeria. Journal  of  Diabetes  &  Metabolic Disorders; 17; 93-99.
Norris, K. P., Johnson, C. J., Anderson Jr, G. & Byant, P.  J.  (2006).  Literature  Evaluation  II :  Beyond the Basics. New York: McGraw Hil.
OECD.  (2020).  Purchasing  Power  Parities  (PPP). https://data.oecd.org/conversion/purchasing- power-parities-ppp.htm.  Accessed:  22  Agustus 2020.
Ogbera,  A.  O.,  Fasanmade,  O.,  Ohwovoriole,  A.  E.  & Adediran,  O.  (2006).  An  Assessment  of  the Disease  Burden  of  Foot  Ulcers  in  Patients  with Diabetes Mellitus Attending a Teaching Hospital  in  Lagos,  Nigeria. Lower  Extremity Wound; 5 ; 244–249.
Oksuz,  E.,  Malhan,  S.,  Sonmez,  B.  &  Tekin,  R.  N. (2016).  Cost  of  Illness  Among  Patients  with
Special Issue: Seminar Inovasi Teknologi Dan Digitalisasi Pada Pelayanan Kefarmasian 2020
Diabetic Foot Ulcer In Turkey. World Journal of Diabetes; 7; 462–469.
PERKENI.  (2015).  Konsensus  Pengelolaan  dan Pencegahan  Diabetes  Mellitus  Tipe  2  di Indonesia 2015. Jakarta: Perkeni.
Putri, R. N. (2019). Perbandingan Sistem Kesehatan di Negara  Berkembang  dan  Negara  Maju. Jurnal Ilmiah  Universitas  Batanghari  Jambi;  19; 139- 146.
Raghav, A., Khan, Z. A., Labala, R. K., Mishra, J. A.,
Noor, S. & Kumar, B. (2018). Financial Burden of Diabetic Foot Ulcers to World: a Progressive Topic to Discuss Always. Therapeutic Advances in Endocrinology and Metabolism ; 9; 29–31. Rascati, K. L. (2014).
Essentials of Pharmacoeconomics (Second Ed). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Schirr-Bonnans,  S.,  Costa,  N.,  Derumeaux-Burel,  H.,
Bos,  J.,  Lepage,  B.,  Garnault,  V.,  Martini,  J.,
Hanaire,  H.,  Turnin,  M.  C.  &  Molinier,  L.
(2016).  Cost  of  Diabetic  Eye,  Renal  and  Foot Complications:  a  Methodological Review.
European  Journal  of  Health  Economics ; 18 ;
293–312
Schwinghammer,  T.  L.  (2015).  Endocrinologic disorders. New York: Mc Graw Hill Medical.
Selçuk,  A.  A.  (2019).  A  Guide  for  Systematic Reviews :  PRISMA. Turkish  Archives  of Otorhinolaryngology; 57; 57–58.
Shobhana, R., Rama Rao, P., Lavanya, A., Vijay, V. & Ramachandran,  A.  (2000).  Cost  Burden  to
Diabetic  Patients  with  Foot  Complications  -  A Study  from  Southern  India. Journal  of  the Association  of  Physicians  of  India ; 48; 1147– 1150.
Singh,  S.,  Pai,  D.  L.  &  Yuhhui,  C.  (2013).  Diabetic Foot  Ulcer  –  Diagnosis  and  Management. Clinical Research on Foot & Ankle ; 1; 1–9.
The  World  Bank.  (2020).  Consumer  Price  Index. https://data.worldbank.org/indicator/FP.CP.TOT L?end=2019&name_desc=false&start=1960&vi ew=chart. Accessed: 22 Agustus 2020
Triplitt,  C.  L.,  Reasner,  C.  A.  &  Isley,  W.  L.  2016.
Endocrinologic  Disorders:  Diabetes  Mellitus. New York: Mc Graw Hill Medical.
Webster, I. (2020). Inflation Rate between 1800 - 2020:
Inflation
Calculator.
https://www.officialdata.org/us/inflation/1800?a mount=1. Accessed: 22 Agustus 2020.
WHO.  (2018).  Global  Report  on  Diabetes.  Geneva: World Health Organization.
Yusuf,  S.,  Okuwa,  M.,  Irwan,  M.,  Rassa,  S.,  Laitung, B., Thalib, A., Kasim, S., Sanada, H., Nakatani, T.  &  Sugama,  J.  (2016).  Prevalence  and  Risk Factor  of  Diabetic  Foot  Ulcers  in  a  Regional Hospital,  Eastern  Indonesia. Open  Journal  of Nursing ; 6; 1–10.
Zhang, P., Lu, J., Jing, Y., Tang, S., Zhu, D. &  Bi, Y.
(2017).  Global  Epidemiology  of  Diabetic  Foot Ulceration:  A  Systematic  Review  and  Meta- Analysis†. Annals of Medicine ; 49; 106–116.