## Original Article
DOI : 10.35311/jmpi.v10i1.517
Identifikasi Potentially  Inappropriate  Medication Pasien  Geriatri  Dengan Beers Criteria 2023 Dan STOPP Criteria Version 3
I  Wayan  Rama  Wijaya  Putra,  Anak  Agung  Ngurah  Putra  Riana  Prasetya*,  Pande  Made  Desy Ratnasari
Program Studi Sarjana Farmasi, Sekolah Tinggi Farmasi Mahaganesha

## ABSTRAK
Pasien  geriatri  biasanya  memiliki  beberapa  penyakit  kronis  dengan  peresepan  obat secara  polifarmasi  yang  beresiko  terjadinya Potentially  Inappropriate  Medication dan menyebabkan Adverse Drug Events (ADEs) pada pasien. Penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi  kejadian Potentially  Inappropriate  Medication dengan  menggunakan Beers dan STOPP Criteria serta menganalisis hubungan antara faktor risiko PIM dengan kejadian  PIM.  Penelitian  ini  merupakan  penelitian  retrospektif  observasional  secara cross-sectional.  Populasi  yang  digunakan  pada  penelitian  ini  adalah  pasien  geriatri. Pengambilan data menggunakan teknik simple random sampling dengan kriteria inklusi yaitu pasien yang berusia 65 tahun keatas dengan data rekam medik lengkap, dengan kriteria eksklusi yaitu pasien yang meninggal atau dirujuk ke rumah sakit lain selama periode tahun 2023. Sebanyak 373 sampel masuk dalam  kriteria inklusi pada penelitian ini. Hasil penelitian ini didapatkan sebanyak 12,06% kejadian PIM di rawat jalan dengan obat paling tinggi yaitu antihistamin generasi pertama (19,58%), benzodiazepine (15,38%), dan antipsikotik (9,09%). Sedangkan kejadian PIM di rawat inap sebesar 4,48% dengan obat yang paling tinggi yaitu kortikosteroid (20,59%), dan NSAID (11,79%). Berdasarkan hasil penelitian, diketahui terdapat korelasi yang sangat lemah antara jumlah penyakit dan jumlah obat terhadap resiko kejadian PIM.
Kata Kunci : PIM, Beers Criteria , STOPP Criteria , Polifarmasi

## ABSTRACT
Geriatric  patients  typically  had  several  chronic  diseases  with  polypharmacy prescriptions that led to Potentially Inappropriate Medication and caused Adverse Drug Events  (ADEs)  in  patients.  This  study  aimed  to  identify  Potentially  Inappropriate Medication occurrences using Beers and STOPP Criteria and to analyze the relationship between  PIM  risk  factors  and  PIM  occurrences.  The  study  was  a  retrospective observational design with a cross-sectional approach. The population studied consisted of  geriatric  patients.  Data  collection  utilized  a  simple  random  sampling  technique  of patients aged 65 years and above with complete medical records as inclusion criteria, and patients who died or were referred to other hospitals during the 2023 period as exclusion criteria. A total of 373 samples met the criteria for this study. The results of this study found a total of 12.06% PIM occurrences in outpatient care, with the highest incidence associated with first-generation antihistamines (19.58%), benzodiazepines (15.38%), and antipsychotics (9.09%). Meanwhile, the occurrence of PIM in inpatient care was 4.48%, with corticosteroids (20.59%) and NSAIDs (11.79%) being the most commonly involved drugs. Based on the study results, it was found that there was a very weak correlation between  the  number  of  diseases  and  the  number  of  drugs  with  the  risk  of PIM occurrences.
Keywords : PIM, Beers Criteria, STOPP Criteria, Polypharmacy

## PENDAHULUAN
Pasien  geriatri  merupakan  kelompok pasien dengan usia 65 tahun ke atas dan secara global  akan  terus  meningkat  setiap  tahun. Menurut World  Health  Organization ,  jumlah populasi  penduduk  geriatri  pada  tahun  2020 akan meningkat dari 1 juta penduduk menjadi
1,4  juta  penduduk  dan  diperkirakan  akan meningkat  mencapai  2,1  juta  penduduk  pada tahun 2050 (WHO, 2022). Di Indonesia, jumlah populasi  geriatri  pada  tahun  2020  mencapai 11,34%   dan   diperkirakan   pada   tahun   2050 mencapai  19,2%  populasi  (Akande-Sholabi  et al., 2020; Darmawan et al., 2020).
Sitasi: Putra, I. W. R. W., Prasetya, A. A. N. P. R., & Ratnasari, P. M. D. (2024). Identifikasi Potentially Inappropriate Medication Pasien Geriatri Dengan Beers Criteria 2023 Dan STOPP Criteria Version 3. Jurnal Mandala Pharmacon Indonesia, 10(1), 238- 249 https://doi.org/10.35311/jmpi .v10i1.517
Submitted: 15 April 2024 Accepted: 31 Mei 2024 Published: 30 Juni 2024
*Penulis Korespondensi: Anak Agung Ngurah Putra Riana Prasetya Email: gungtra.apoteker95@gmail. com
Jurnal Mandala
Pharmacon Indonesia is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License
Pasien  geriatri  biasanya  disertai  dengan beberapa  penyakit  kronis  yang  timbul  akibat penurunan  fungsi  fisiologis  tubuh  dan memerlukan  penggunaan  obat  yang  lebih banyak  untuk  mengatasi  kondisi  tersebut. Beberapa  penyakit  kronis  yang  sering  dialami pasien geriatri yaitu penyakit jantung, hipertensi,  gangguan  saluran  pernafasan, gangguan hati, diabetes melitus, stroke, hingga gagal ginjal (Assefa et al., 2020; Herawati et al., 2021; Khader et al., 2021).
Penggunaan  beberapa  jenis  obat  secara bersamaan disebut sebagai pengobatan polifarmasi. Polifarmasi adalah kondisi penggunaan  obat  pada  pasien  dengan  jumlah yang  banyak  (5≤)  dalam  waktu  yang bersamaan.  Polifarmasi  dapat  meningkatkan resiko terjadinya Potentially Inappropriate Medications (PIM) pada pasien geriatri dibandingkan  dengan  pasien  usia  remaja karena  cenderung  memiliki  banyak  penyakit dan  menerima  banyak  pengobatan  (Kim  & Parish, 2021; Kucukdagli et al., 2020; Tao et al., 2021).
Potentially Inappropriate Medication (PIM) merupakan  penggunaan  obat  yang  memiliki potensi bahaya yang lebih besar dibandingkan manfaat  yang  diinginkan.  Kejadian  PIM  dapat memberikan  dampak  yang  merugikan  bagi pasien  geriatri  seperti  meningkatnya  resiko Drug  Related  Problems (DRPs), Adverse  Drug Events (ADEs),  meningkatnya  morbiditas  dan mortalitas pasien geriatri yang mengakibatkan tingginya  kasus  rawat  inap.  Identifikasi  PIM sangat penting untuk untuk mencegah danpak penggunaan obat yang merugikan (Darmawan et  al.,  2020;  Simões  et  al.,  2019;  Thorell  et  al., 2020; Xing et al., 2019).
Prevalensi  kejadian  PIM  pada  pasien geriatri  mencapai  11,5%-62,5%.    Kejadian  PIM yang  ditemukan  pada  pasien  geriatri  di beberapa  Negara  Eropa  dan  Amerika  Serikat mencapai 40%. Di Negara Indonesia informasi mengenai  kejadian  PIM  pada  pasien  geriatri masih  terbatas.  Sebanyak  17%  pasien  geriatri yang  menderita  penyakit  gagal  ginjal  kronis mengalami  kejadian  PIM  dan  sebanyak  38,9% pasien  geriatri  yang  menderita osteoarthritis
mengalami kejadian PIM di indonesia (Abdulah et al., 2018; Viviandhari et al., 2022).
Kriteria  yang  dapat  digunakan  untuk mengatasi dan mengurangi prevalensi kejadian PIM  pada  pasien  geriatri  yaitu  dengan Beers Criteria, dan STOPP  Criteria .  Perbedaan  dari beberapa  kriteria  tersebut  yaitu  pada Beers Criteria umumnya  digunakan  pada  pasien geriatri  rawat  jalan  sedangkan STOPP  Criteria biasanya digunakan pada pasien geriatri rawat inap. Beers  Criteria dan STOPP  Criteria dapat dikombinasikan atau digunakan secara terpisah untuk  menentukan  resiko  kejadian  PIM (Herawati et al., 2021; Viviandhari et al., 2022).
Penelitian  yang  dilakukan  di  5  rumah sakit  di  daerah  Beijing  China  menunjukan kejadian PIM pada pasien geriatri dengan Beers Criteria sebanyak  85,3%  dan STOPP  Criteria teridentifikasi  PIM  sebanyak  59,7%  pasien (Tang  et  al.,  2023).  Penelitian  lain  yang menggunakan kedua kriteria ini juga dilaksanakan  di  Rumah  Sakit  Islam  Jakarta Pondok  Kopi  dengan  teridentifikasi  PIM sebanyak  41,85%  menggunakan Beers  Criteria dan  sebesar  4,55%  dengan  menggunakan
STOPP Criteria
pada pasien geriatri(Viviandhari  et  al.,  2022).  Penelitian lainnya juga sudah dilakukan di Wards Medicine S.S.G.  Hospital India  dengan  identifikasi kejadian PIM sebesar 26,3% ( Beers Criteria ) dan kejadian  PIM  sebesar  14,03%  ( STOPP  Criteria ) pada pasien geriatri (Mathur & Shah, 2018).
Berdasarkan tingginya angka PIM pada beberapa  penelitian  tersebut,  Identifikasi  PIM menggunakan  kedua  kriteria  sangat  penting untuk  dilakukan  karena dapat  meningkatkan selektivitas  dalam  mengidentifikasi  PIM  serta meminimalisir  resiko Adverse  Drug  Events (ADEs) pada pasien geriatri.
Penelitian  ini  dilakukan  di  fasilitas rawat inap dan rawat jalan Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Sanjiwani Kabupaten Gianyar. RSUD Sanjiwani merupakan Rumah Sakit tipe B  dan  memiliki  beberapa  poli  pelayanan termasuk poli geriatri.
Kunjungan  pasien  ke  fasilitas  rawat jalan meningkat sebesar 6,27% pada tahun 2019 dan  di  fasilitas  rawat  inap  meningkat  sebesar 68,5% pada tahun 2019 (Pemerintah kabupaten
Gianyar,  2020).  Identifikasi  PIM  di  RSUD Sanjiwani  belum  pernah  dilakukan  sehingga penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi kejadian PIM menggunakan Beers Criteria tahun 2023  dan STOPP  Criteria Version  3  serta menganalisis  hubungan  antara  faktor  resiko penyebab  PIM  (jumlah  penggunaan  obat  dan jumlah  penyakit)  dengan  kejadian  PIM  pada pasien  geriatri  di  RSUD  Sanjiwani  Kabupaten Gianyar pada tahun 2023.

## METODE PENELITIAN Desain Penelitian
Penelitian  ini  merupakan  penelitian yang  dilakukan  secara  observasional  dengan rancangan  penelitian cross-sectional .  Penelitian ini dilakukan secara deskriptif analitik dengan pengambilan data secara retrospektif di fasilitas rawat  jalan  dan  rawat  inap  RSUD  Sanjiwani Kabupaten  Gianyar  tahun  2023.  Teknik pengambilan sampel dilakukan secara random sampling  dengan  jumlah  sampel  dalam penelitian  ini  sebanyak  373  sampel  yang ditentukan  menggunakan  persamaan  solvin dengan presisi 5%.
Persamaan solvin: n = 𝑁 1+𝑁(𝛼) 2 Kriteria inklusi pada penelitian ini yaitu rekam medis pasien geriatri berusia 65 tahun ke atas  dengan  data  lengkap,  sedangkan  kriteria eksklusi  yaitu  pasien  yaitu  dirujuk  ke  rumah sakit lain dan pasien yang meninggal dunia saat menjalani pengobatan pada tahun 2023.

## Instrumen Penelitian
Instrumen  penelitian  yang  digunakan yaitu lembar pengambilan data yang berisikan nomor  rekam  medis,  inisial  pasien,  usia,  jenis kelamin,  riwayat  penyakit,  jenis  dan  jumlah obat  yang  digunakan,  dan  data  klinis  pasien kemudia data disimpan pada aplikasi microsoft excel.  Jenis  data  yang  diambil  yaitu  data nominal pada kejadian PIM (ada atau tidak ada) dan  data  ordinal  pada  faktor  penyebab  PIM (jumlah penggunaan obat dan jumlah penyakit).

## Analisis Data
Analisis  kejadian  PIM  dilakukan  secara deskriptif tabel persentase yang dilakukan pada
data  demografi  pasien  dan  jenis  obat  yang diterima pasien dan diidentifikasi menggunakan  Beers  Criteria  tahun  2023  dan STOPP  Criteria  Version  3.  Persentase  kejadian PIM dihitung menggunakan persamaan:
% PIM total :
𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑘𝑒𝑗𝑎𝑑𝑖𝑎𝑛 𝑃𝐼𝑀 𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑜𝑏𝑎𝑡 𝑑𝑖𝑟𝑒𝑠𝑒𝑝𝑘𝑎𝑛 𝑥 100%
Sedangkan persentase kejadian PIM tiap obat dihitung menggunakan persamaan:
%PIM tiap obat :
jumlah PIM tiap obat Total PIM x 100% Analisis hubungan faktor resiko penyebab  PIM  dengan  kejadian  PIM  pada pasien geriatri dianalisis menggunakan analisis inferensial berupa uji non parametrik Kendall’s tau_b yang dilihat berdasarkan nilai signifikansi dan nilai korelasi. Nilai signifikansi <0,05  menyatakan  terdapat  hubungan  antara faktor  resiko  penyebab  PIM  dengan  kejadian PIM  pada  pasien  geriatri  dan  analisis  korelasi yang  digunakan  untuk  mengukur  derajat hubungan  antara  faktor  resiko  penyebab  PIM dengan  kejadian  PIM  pada  pasien  geriatri. Rentang  uji  korelasi  yang  digunakan  yaitu  0 (tidak  ada  korelasi),  0,00 – 0,25  (korelasi  sangat lemah),  0,25 – 0,50  (korelasi  cukup),  0,50 – 0,75 (korelasi kuat), 0,75 – 0,99 (korelasi sangat kuat), dan 1 (korelasi sempurna).

## Persetujuan Etik
Persetujuan  etik  pada  penelitian  ini diperoleh dari Komite Etik Penelitian Kesehatan  Rumah  Sakit  Sanjiwani  Kabupaten Gianyar dengan nomor etik 27/PEPK/III/2024

## HASIL DAN PEMBAHASAN Karakteristik sampel
Total  sebanyak  373  sampel  pasien geriatri  di  Rumah  Sakit  Umum  Daerah Sanjiwani  Kabupaten  Gianyar  yang  masuk dalam kriteria inklusi pada penelitian ini. Tabel 1 menggambarkan karakteristik sampel penelitian.  Rata-rata  usia  pasien  yaitu  72,52 tahun  dengan  distribusi  usia  pasien  geriatri paling  tinggi terdapat  pada  rentang  usia 65 – 75
tahun sebanyak 275 (73,32%) dan sebanyak 220 (59%)  pasien  berjenis  kelamin  laki-laki.  Hasil yang  sama  didapatkan  pada  penelitian  dari Darmawan  et  al.,  (2020)  yang  diapatkan  usia rata-rata pasien geriatri berada pada rentang 65 – 75  tahun  (84%).  Tingginya  prevalensi  pasien laki-laki  masuk  rumah  sakit  disebabkan  pola
hidup yang kurang baik seperti mengkonsumsi alkohol,  pola  makan  dengan  gizi    yang  tidak seimbang,  perokok  aktif,  obesitas,  dan  faktor psikologis  lainnya  seperti  aktivitas  fisik  yang berlebihan dan gangguan psikologis
(Darmawan et al., 2020). Tabel 1. Karakteristik Sampel No. Karakteristik Jumlah % 1 Usia (rata rata = 72,52) 65-75 275 73,73% 76-85 81 21,71% >85 17 4,56% Total 373 100% 2 Jenis Kelamin Laki-laki 220 59% Perempuan 153 41% Total 373 100% 3 Jenis Pelayanan Rawat Jalan 250 32,98% Rawat Inap 123 67,02% Total 373 100% 4 Diagnosa Hipertensi 85 9,59% CAD* 84 9,48% DM* 68 7,67% CHF* 56 6,32% PPOK* 40 4,51% Lainnya 553 62,43% Total 886 100% 5 Jumlah diagnosa (rata-rata = 2,37) 1 diagnosa 137 36,73% >1 diagnosa 236 63,27% Total 373 100% 6 Jumlah obat <5 obat 189 50,67% ≥5 obat 184 49,33% Total 373 100% *CAD  ( coronary  artery  disease ),  DM  (diabetes  melitus),  CHF
( chronic heart failure ), PPOK (penyakit paru obstruktif kronik).
Jumlah pasien geriatri yang menjalani rawat  jalan  sebanyak  250  (67,02%)  pasien sedangkan pasien yang menjalani rawat inap sebanyak  123  (32,98%)  pasien.  Sebanyak  886 penyakit yang didiagnosa pada pasien geriatri dengan  pasien  yang  didiagnosa  >1  penyakit sebanyak  236  (63,27%)  pasien  dan  rata-rata diagnosa 2,37 penyakit pada pasien. Hipertensi (9,59%), CAD (9,48%), DM (7,67%), CHF  (6,32%),  dan  PPOK  (4,51%)  adalah  5 diagnosa  penyakit  yang  paling  tinggi. Hipertensi,  DM,  CAD, cerebral  infraction ,  dan hiperlipidemia merupakan beberapa penyakit kronis  yang  umum  dialami  pasien  geriatri (Tang et al., 2023).
Beberapa penyakit kronis yang dialami  pasien  dapat  mempengaruhi  jumlah obat yang diresepkan pada pasien. Total obat yang  diresepkan  sebanyak  1943  obat  dengan rata-rata jumlah obat yang diresepkan sebesar
5,2  obat.  Sebanyak  189  (50,67%)  pasien  yang diresepkan  obat  <5  dan  184  (49,33%)  pasien diresepkan obat >5.

## Potentially Inappropriate Medication
Identifikasi PIM dilakukan di instalasi Rawai  Jalan  dan  Rawat  Inap  di  RSUD Sanjiwani  Kabupaten  Gianyar.  Tabel  2 menunjukan  prevalensi  PIM  pada  penelitian ini mencapai 12,06% pada instalasi rawat jalan menggunakan Beers  Criteria dan  4,48%  di instalasi  rawat  inap  menggunakan STOPP Criteria .  Hasil  serupa  juga  didapatkan  pada penelitian  Viviandhari  et  al.,  (2022)  dengan kejadian  PIM  dengan Beers  Criteria sebanyak 41,85%  dan STOPP  Criteria sebanyak  4,55% kejadian  PIM.  Jumlah  PIM  yang  terjadi dengan Beers Criteria lebih banyak dibandingkan dengan STOPP Criteria .
Tabel 2. Prevalensi PIM
No. Instalasi Jumlah obat Jumlah PIM % 1 Rawat Jalan 1185 143 12,06% 2 Rawat Inap 758 34 4.48%
Identifikasi  PIM  dengan  Beers  Criteria dikelompokan menjadi 5 kategori yaitu kategori PIM pada pasien geriatri yang umum, kategori PIM  pada  pasien  geriatri  karena  interaksi penyakit-obat  atau  obat  yang  memperburuk penyakit,  kategori  PIM  yang  disebabkan penggunaan  obat-obat  dengan  pengawasan khusus,  PIM  yang  disebabkan  karena  interaksi obat,  dan  Obat-obat  yang  harus  dihindari  atau dikurangi  dosisnya  dengan  berbagai  tingkat fungsi ginjal (AGS, 2023).
Tabel 3 menunjukan sebanyak 1185 obat diresepkan  pada instalasi  rawat jalan  dan total resep  PIM  yang  dianalisis  mencapai  143  jenis obat.    Pada  kategori  1,  CTM  (19,58%), benzodiazepine  (15,38%),  dan  antipsikotik (9,09%)    merupakan  3  obat  dengan  PIM terbanyak.  Penggunaan  obat  antihistamin generasi pertama dan kedua pada lansia dapat menimbulkan gangguan kognitif, kebingungan, retensi    urin,  sembelit,  meningkatkan  resiko jatuh dan patah tulang karena golongan obat ini
memiliki  efek  antikolinergik  kuat  yang mengganggu  sistem  saraf  pusat.  Penggunaan antihistamin  pada  pasien  geriatri  sebaiknya dihindari (Cenzer et al., 2020; M. M. Patel et al., 2020).
Obat  lainnya  yang  menyebabkan  PIM seperti  digoxin  dengan  dosis  >0,125  mg/hari (5,59%), sulfunylureas (4,89%), NSAID (4,19%), antidepressants  (2,79%),  antiparkinson  (2,79%), barbiturate  (1,39%),  tiroid  kering  (1,39%), warfarin (1,39%), dan insulin (1,39%). Penggunaan  digoxin  pada  pasien  geriatri dengan  gagal  jantung  atau  atrial  fibrilation dengan  dosis  0,25  mg/hari  direkomendasikan untuk  dihindari  (AGS,  2023).  Pasien  geriatri memiliki  sesitivitas  farmakodinamik    yang buruk  dan  beresiko  meningkatkan  toksisitas farmakokinetik  digoxin.  Digoxin  pada  pasien geriatri  memiliki  waktu  paruh  dan  eliminasi yang panjang seiring bertambahnya usia, selain itu  volume  distribusi  digoxin  menurun  pada pasien  geriatri  sehingga  dapat  meningkatkan
toksisitas  yang  timbul  seperti  perubahan kognitif,  pengelihatan  kabur,  aritmia,  dan penurunan  fungsi  ginjal.  Penggunaan  digoxin dengan  dosis  yang  lebih  rendah  digunakan untuk menghindari toksisitas organ (Alfaqeeh &
Khairinisa,  2023) .  Penggunaan  digoxin  ≤0,125 mg/hari  lebih  aman  digunakan  untuk  pasien geriatri  dengan  gagal  jantung  dan  atrial fibrilation (Singkham et al., 2021).
Tabel 3. PIM pada Rawat Jalan dengan Beers Criteria No. Kategori Jumlah PIM % 1 Kategori 1 Antihistamin Generasi Pertama CTM 28 19,58% Kardiovaskular dan Antitrombotik Warfarin 1 0,69% Digoxin 8 5,59% Sistem Saraf Pusat Antidepressants 4 2,79% Agen Antiparkinson 4 2,79% Antipsikotik 13 9,09% Barbiturate 2 1,39% Benzodiazepine 22 15,38% Endokrin Insulin 1 0,69% Sulfunylureas 7 4,89% Tiroid Kering 2 1,39% Pengobatan nyeri NSAID 6 4,19% 2 Kategori 2 Demensia Antipsikotik 10 6,99% Benzodiazepine 7 4,89% 3 Kategori 3 Diuretik Hydrochlorothiazid e 3 2,09% Sporonolactone 18 12,58% Furosemide 5 3,49% 4 Kategori 4 Kombinasi 3 atau lebih obat CNS 2 1,39% 5 Kategori 5 - - Total 143 100%
Antipsikotik (6,99%) dan
benzodiazepine  (4,89%)  merupakan  obat  yang menyebabkan  PIM  pada  pasien  dengan penyakit Demensia pada kategori 2. Penggunaan  anipsikotik  pada  pasien  dengan Demensia dapat meningkatkan resiko kematian dan  stroke  (AGS,  2023).  Pada  penelitian  dari Mueller  et  al.,  (2021),  menyatakan  resiko kematian  dan  strok  akibat  penggunaan antipsikotik  pada  pasien  geriatri  dapat ditemukan  pada  pasien  dengan  demensia vaskular  dibandingkan  dengan  yang  tidak menggunakan antipsikotik.
Benzodiazepine  merupakan  obat    yang berkerja menghambat reseptor neurotransmiter gaba  yang  menimbulkan  efek  sedasi.  Pada pasien geriatri, sensitivitas terhadap benzodiazepine  meningkat  dan  metabolisme obat  akan  menurun  ketika  digunakan  jangka panjang. Selain itu  penggunaan benzodiazepine pada pasien geriatri dapat meningkatkan resiko jatuh  dan  parah  tulang  terutama  pada  pasien dengan  riwayat  jatuh  sebelumnya  yang disebabkan karena efek sedasi tersebut (Huang et al., 2020).
Food  and  Drug  Administratioin  (FDA) menyatakan bahaya penggunaan benzodiazepine  pada  pasien  geriatri  beresiko penyalahgunaan,  ketergantungan  fisik,  dan kecanduan.  FDA  merekomendasikan  untuk melihat  faktor  resiko  seperti  pasien  dengan gangguan  kognitif,  penggunaan  opioid  secara bersamaan,  dan  pasien  geriatri  (Joyce  et  al., 2022).
Diuretik spironolactone (12,58%), furosemide  (3,49%)  dan  hydrochlorothiazide (2,09%)  merupakan obat  dengan  kejadian  PIM pada  kategori  3.  Penggunaan  diuretik  seperti spironolactone,  furosemide,  dan  diuretik lainnya pada pasien geriatri dapat menyebabkan  syndrome  of  inappropriate antidiuretic  hormone  secretion  (SIADH)  dan hiponatremia (AGS, 2023).
Hiponatremia  yang  terjadi  pada  pasien geriatri  juga  ditemukan  pada  penelitian  dari Velat  et  al.,  (2020)  dengan  beberapa  faktor
penyebab  hiponatremia  yaitu  penurunan fungsi ginjal, kombinasi obat CNS dan diuretik, SIADH,  dan  beberapa  penyakit  penyerta chronic  heart  failure,  diabetes  melitus,  gagal ginjal,  cirosis,  dan  lainnya.  Penggunaan diuretik  seperti  spironolactone  relatif  aman dengan dosis 25 mg, namun jika dikombinasikan  dengan  furosemide  dapat meningkatkan  potensi  resiko  hiponatremia. Penurunan dosis spironolactone yang dikombinasikan dengan furosemide dan pemantauan  kadar  natrium  pasien  sebelum penggunaan obat diuretik merupakan pendekatan klinis untuk pencegahan hiponatremia  pada  pasien  geriatri  (AGS,  2023; Velat et al., 2020).
Tabel  4  menunjukan  identifikasi  PIM dengan  STOPP  Criteria  yang  dikelompokkan menjadi  13  Section  berdasarkan  indikasi  dan sistem fisiologis tubuh. Sebanyak 758 jenis obat diresepkan pada instalasi rawat jalan dan total PIM  yang  terjadi  sebanyak  34.  Obat  dengan kejadian PIM paling umum yaitu kortikosteroid (Section B (20,59%), G (2,94%), dan H (5,88%)), NSAID (Section B (11,76%), dan H (2,94%)), dan penggunaan obat antimuskarinik atau antipsikotik secara bersamaan (14,70%). Obat  lainnya  yang  menyebabkan  PIM yaitu  benzodiazpine  (Section  A  (2,94%),  D (2,94%),  dan  K  (2,94%)),  ARB  dan  ACE-I  pada Section  B  (5,88%  dan  2,94%),  statin  (5,88%), antasida  (5,88%),  antikoagulan  klopidogrel (2,84%)  dan  heparin  (2,94%),  amiodarone (2,94%),  dan  antihistamin  generasi  pertama (2,94%).
Berdasarkan STOPP  Criteria version  3, penggunaan  obat  kortikosteroid  dan  NSAID pada  pasien  dengan  gagal  jantung  yang memerlukan loop diuretik sebaiknya dihindari karena dapat berpotensi memperparah kondisi gagal  jantung.  Penelitian  dari  Caughey  et  al., (2019)  menyatakan  beberapa  jenis  obat  yang berpotensi membahayakan pada pasien dengan gagal  jantung  yaitu  kortikosteroid  oral, salbutamol, Tricyclic antidepressants (TCA), dan metformin.
Tabel 4. PIM pada Rawat Jalan dengan STOPP Criteria No. Section Jumlah PIM % 1 Section A Benzodiazepine 1 2,94% 2 Section B amiodarone 1 2,94% ARB 2 5,88% Statin 2 5,88% ACE-i 1 2,94% NSAID 4 11,76 % Kortikosteroid 7 20,59 % 3 Section C Klopidogrel 1 2,94% Heparin 1 2,94% 4 Section D Benzodiazepine 1 2,94% Antihistamin Gen 1 1 2,94% 5 Section E - - - 6 Section F Antasida 2 5,88% 7 Section G Kortikosteroid 1 2,94% 8 Section H Kortikosteroid 2 5,88% NSAID 1 2,94% 9 Section I - - - 10 Section J - - - 11 Section K Benzodiazepine 1 2,94% 12 Section L - - - 13 Section M Penggunaan 2 atau lebih obat bersifat antimuskarinik atau antikolinergik kuat secara bersamaan 5 14,70 % Total 34 100%
Penggunaan  obat  tersebut  umumnya digunakan  untuk  kondisi  penyakit  penyerta
pada  pasien  gagal  jantung.  NSAID  dan kortikosteroid  dapat  memperburuk  kondisi
heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF) dan heart  failure  with  preserved  ejection  fraction (HFpEF).  Pasien  HFrEF  memiliki  resiko  lebih tinggi terjadi efek proaritmia jika menggunakan obat  TCA  (Caughey  et  al.,  2019).  Hindari penggunaan  obat  NSAID  sistemik  dan kortikosteroid  sistemik  pada  pasien  geriatri dengan penyakit gagal jantung. Selain berpotensi  memperparah  kondisi  pasien  gagal jantung,  penggunaan  obat  NSAID  dan kortikosteroid sistemik secara bersamaan untuk pengobatan  artritis  berpotensi  memicu  tukak lambung. Peresepan NSAID yang dikombinasikan  dengan  obat  lain  sering menyebabkan pendarahan saluran cerna.
Penelitian lain menunjukan penggunaan  kombinasi  kombinasi  2  jenis NSAID  (8%),  NSAID  dengan  antikoagulan (6,3%), dan NSAID dengan kortikosteroid (3%) dapat  menyebabkan  pendarahan  pada saluran cerna.  Pada  Penggunaan  obat  lainnya  seperti kortikosteroid  oral  pada  pasien  dengan osteoarthritis juga  berpotensi  meningkatkan resiko gangguan kardiovaskular dan gastrointestinal (Al-Azayzih et al., 2020). Injeksi kortikosteroid  secara  intraartikular  dapat digunakan  sebagai  alternatif  untuk  mengatasi gejala nyeri osteoarthritis (J. Patel et al., 2021). Kejadian PIM pada kategori 4
disebabkan  penggunaan  3  atau  lebih  obat sistem saraf pusat sebanyak (1,39%). Penggunaan dua atau lebih obat
antimuskarinik  kuat  atau  antipsikotik  secara bersamaan  juga  ditemukan  pada  peresepan pasien  geriatri  di  rawat  inap  (14,70%). Berdasarkan STOPP Criteria version 3, penggunaan dua atau lebih obat antimuskarinik atau antikolinergik kuat direkomendasikan  untuk  dihindari  karena berpotensi meningkatkan toksisitas obat tersebut (O’Mahony  et  al.,  2023) .  Mekanisme kerja obat sistem saraf pusat memberikan efek sedasi yang berpotensi menyebabkan gangguan  keseimbangan  dan  peningkatan sensitivitas farmakokinetik dan
farmakodinamik  pada  pasien  geriatri  dapat meningkatkan resiko
jatuh ketika menggunakan  obat  sistem  saraf  pusat  (Lovely Titah, 2023).
Pada  penelitian  ini,  analisis  hubungan faktor  resiko  penyebab  PIM  dengan  kejadian PIM  pada  pasien  geriatri  dilihat  berdasarkan nilai  signifikansi  dan  nilai  korelasi  hasil statistik.  Faktor  resiko  penyebab  PIM  yang dianalisis  yaitu  jumlah  diagnosa  penyakit  dari pasien  dan  jumlah  obat  yang  diresepkan kepada  pasien  yang  dibandingkan  dengan jumlah  PIM  yang  terjadi.  Hasil  dari  penelitian ini mendapatkan jumlah diagnosa >1 menunjukan  nilai  yang  signifikan  (p=0,007) yang  menandakan  adanya  penyakit  penyerta atau  semakin  banyak  jumlah  diagnosa  pada pasien  juga  secara  signifikan  meningkatkan resiko terjadinya PIM.
Tabel 5. Analisis statistik Kendall’s tau_b No. Variabel Jumlah PIM Korelasi p-value 1 Diagnosa 1 32 0,140 0,007 >1 89 2 Jumlah Obat <5 46 0,175 0,001 ≥5 75
Hasil  yang  sama  juga didapatkan  pada penenelitian lainnya dengan perbedaan signifikan  antara  resiko  PIM  dengan  jumlah penyakit penyerta yang dialami pasien dengan nilai p-value sebesar 0,002 (Simões et al., 2019). Adanya  multimorbiditas  juga  mempengaruhi peningkatan  resiko  PIM  pada  pasien  geriatri. Beberapa penyakit penyerta yang
meningkatkan resiko penggunaan obat polifarmasi  seperti  kelainan  endokrin  dan metabolik, diabetes melitus, CAD, dan penyakit serebrovaskular (Tang et al., 2023).
Selain  itu  jumlah  penyakit  yang  lebih banyak  berpotensi  meningkatkan  jumlah  obat yang  diresepkan  pada  pasien  (Simões  et  al., 2019).  Hubungan  korelasi  antara  jumlah
penyakit dengan kejadian PIM pada penelitian ini  didapatkan  terdapat  hubungan  namun dengan tingkat kekuatan rendah (r=0,140).
Analisis  lain  dilakukan  pada  jumlah obat  yang  diresepkan  pada  pasien  geriatri. Hasil  penelitian  ini,  analisis  jumlah  obat  yang diresepkan  ≥5  jenis  obat  (polifarmasi)  pada pasien secara signifikan (p=0,001) meningkatkan  resiko  kejadian  PIM.  Hasil tersebut menyatakan terdapat hubungan antara penggunaan  jumlah  obat  yang  diresepkan dengan  kejadian  PIM  pada  pasien  geriatri. Semakin  banyak  obat  yang  diresepkan (polifarmasi)  dapat  meningkatkan  resiko kejadian  PIM.  Hasil  yang  sama  didapatkan pada  penelitian  lainnya  dengan  hasil  analisis statistik  signifikan  (p=0,001)  yang  menyatakan terdapat hubungan antara peresepan obat yang lebih  banyak  dengan  meningkatknya  kejadian PIM (Simões et al., 2019). Peresepan jumlah obat ≥5  termasuk  ke  dalam  peresepan  polifarmasi. Peresepan polifarmasi dipengaruhi oleh beberapa  faktor  seperti  banyaknya  penyakit kronis  yang  dialami  pasien  geriatri  dan penurunan fungsi fisiologis yang meningkatkan  resiko  penggunaan  obat  yang lebih  banyak  (Tian  et  al.,  2021).  Hubungan korelasi  antara  jumlah  obat  yang  diresepkan dengan  kejadian  PIM  dinyatakan  terdapat hubungan  dengan  tingkat  kekuatan  rendah (r=0,175).
Evaluasi pengobatan, peninjauan terapi pengobatan,  serta  deteksi  kejadian  PIM  pada pasien geriatri dengan kondisi multimorbiditas dan  polifarmasi  sangat  direkomendasikan sebagai bentuk pencegahan resiko kejadian PIM (Tian  et  al.,  2021).  Edukasi  bagi  para  tenaga kesehatan mengenai tinjauan terapi pengobatan menggunakan Beers dan STOPP Criteria sangat penting untuk meningkatkan kualitas pelayanan  kesehatan  dan  tingkat  kepuasan pasien  saat  menjalani  pengobatan  di  RSUD Sanjiwani Kabupaten Gianyar (Herawati et al., 2021).

## KESIMPULAN
Berdasarkan hasil identifikasi PIM pada pasien geriatri di instalasi rawat jalan dan rawat inap  RSUD  Sanjiwani  Kabupaten  Gianyar,
diketahui bahwa terdapat kejadian PIM paling banyak  pada  instalasi  rawat  jalan  yaitu golongan  obat  antihistamin  generasi  pertama, benzodiazepine ,  dan  antipsikotik.  Pada  rawat inap PIM yang paling banyak yaitu kortikosteroid,  NSAID,  dan  antimuskarinik atau antipsikotik secara bersamaan.
Berdasarkan    hasil  evaluasi,  diketahui terdapat  korelasi  yang  sangat  lemah  antara jumlah  penyakit  (p=0,007;  r=0,140)  dan  jumlah obat yang diresepkan (p=0,001;r=0,175) terhadap  kejadian  PIM.  Berdasarkan  hal tersebut,  dapat  disimpulkan  semakin  banyak jumlah  penyakit  dan  jumlah  obat  dapat meningkatkan resiko kejadian PIM.

## DAFTAR PUSTAKA
Abdulah,  R.,  Insani,  W.  N.,  Destiani,  D.  P., Rohmaniasari,  N.,  Mohenathas,  N.  D.,  & Barliana, M. I. (2018). Polypharmacy leads to  increased  prevalence  of  potentially inappropriate medication in the indonesian  geriatric  population  visiting primary  care  facilities. Therapeutics  and Clinical  Risk  Management , 14 ,  1591 – 1597. https://doi.org/10.2147/TCRM.S170475
AGS.  (2023).  American  Geriatrics  Society  2023 updated AGS Beers Criteria® for potentially  inappropriate  medication  use in  older  adults. Journal  of  the  American
Geriatrics Society , 71 (7), 2052 – 2081. https://doi.org/10.1111/jgs.18372
Akande-Sholabi, W., Ajilore, O. C., Showande, S. J., & Adebusoye, L. A. (2020). Potential inappropriate prescribing among ambulatory  elderly  patients  in  a  geriatric centre  in  southwestern  Nigeria:  Beers criteria  versus  STOPP/START  criteria. Tropical  Journal  of  Pharmaceutical  Research , 19 (5), 1105 – 1111. https://doi.org/10.4314/tjpr.v19i5.29
Al-Azayzih, A., Al-Azzam, S. I., Alzoubi, K. H.,
Jarab, A. S., Kharaba, Z., Al-Rifai, R. H., & Alnajjar,  M.  S.  (2020).  Nonsteroidal  Anti- inflammatory  Drugs  Utilization  Patterns and Risk of Adverse Events due to Drug- Drug Interactions among Elderly Patients: A Study from Jordan. Saudi Pharmaceutical
Journal , 28 (4), 504 – 508.
https://doi.org/10.1016/j.jsps.2020.03.001
Alfaqeeh,  M.,  &  Khairinisa,  M.  A.  (2023). Pharmacokinetic  Changes  and  Dosage Adjustment of Digoxin in Elderly Patients with  Atrial  Fibrillation:  A  Narrative Review. Article in Pharmacology and Clinical Pharmacy Research . https://doi.org/10.15416/pcpr.v8i2.48284
Assefa, Y. A., Kedir, A., & Kahaliw, W. (2020).
Survey  on  Polypharmacy  and  Drug-Drug Interactions  Among  Elderly  People  with Cardiovascular  Diseases  at  Yekatit  12
Hospital, Addis Ababa, Ethiopia. Integrated  Pharmacy  Research  and  Practice , Volume 9 , 1 – 9. https://doi.org/10.2147/iprp.s231286
Caughey,  G.  E.,  Shakib,  S.,  Barratt,  J.  D.,  & Roughead,  E.  E.  (2019).  Use  of  medicines that  may exacerbate  heart  failure  in  older adults: Therapeutic complexity of
multimorbidity. Drugs  and  Aging , 36 (5),
471 – 479. https://doi.org/10.1007/s40266- 019-00645-0
Cenzer, I., Nkansah-Mahaney, N., Wehner, M., Chren,  M.  M.,  Berger,  T.,  Covinsky,  K., Berger, K., Abuabara, K., & Linos, E. (2020). A  multiyear  cross-sectional  study  of  U.S. national  prescribing  patterns  of  first- generation  sedating  antihistamines  in older  adults  with  skin  disease. British Journal  of  Dermatology , 182 (3),  763 – 769. https://doi.org/10.1111/bjd.18042
Darmawan, E., Ahmad, H., Perwitasari, D. A., & Kusumawardani,  N.  (2020).  Pharmacist intervention can reduce the potential use of inappropriate drugs medications in Indonesian  geriatric  patients. Journal  of
Applied Pharmaceutical Science , 10 (1), 88 – 95. https://doi.org/10.7324/JAPS.2020.101012
Herawati, F., Maharjana, I. B. N., Kuswardhani, T.,  &  Susilo,  A.  P.  (2021).  STOPP-START Medication  Review:  A  Non-Randomized Trial in an Indonesian Tertiary Hospital to Improve Medication Appropriateness and to  Reduce  the  Length  of  Stay  of  Older
Adults. Hospital  Pharmacy , 56 (6),  668 – 677. https://doi.org/10.1177/0018578720942227
Huang, Y., Zhang, L., Huang, X., Liu, K., Yu, Y., & Xiao, J. (2020). Potentially inappropriate medications  in  Chinese  community- dwelling older adults. International Journal of  Clinical  Pharmacy , 42 (2),  598 – 603. https://doi.org/10.1007/s11096-020-00980-y
Joyce, G., Ferido, P., Thunell, J., Tysinger, B., & Zissimopoulos,  J.  (2022).  Benzodiazepine use  and  the  risk  of  dementia. Alzheimer’s and  Dementia:  Translational  Research  and Clinical
Interventions , 8 (1). https://doi.org/10.1002/trc2.12309 Khader, H., Hasoun, L. Z., Alsayed, A., & Abu- Samak, M. (2021). Potentially inappropriate  medications  use  and  its associated factors among geriatric patients: a cross-sectional study based on 2019 Beers Criteria. Pharmacia , 68 (4), 789 – 795. https://doi.org/10.3897/pharmacia.68.e735
97
Kim,  J.,  &  Parish,  A.  L.  (2021). Nursing: polypharmacy and medication management in older adults .
Kucukdagli, P., Bahat, G., Bay, I., Kilic, C., Oren, M.  M.,  Turkmen,  B.  O.,  &  Karan,  M.  A. (2020). The relationship between common geriatric  syndromes  and  potentially inappropriate medication use among older adults. Aging  Clinical  and  Experimental
Research , 32 (4), 681 – 687.
https://doi.org/10.1007/s40520-019-01239-x
Lovely Titah, V. (2023). Survei pola penggunaan obat pada pasien geriatri di Panti Werdha Salam  Sejahtera  Bogor.  In Tarumanagara Medical Journal (Vol. 5, Issue 1).
Mathur,  A.,  &  Shah,  P.  C.  (2018).  Potentially inappropriate  prescribing  in  elderly:  a comparison of Beers and STOPP criteria in tertiary care. International Journal of Basic &
Clinical Pharmacology , 8 (1), 95. https://doi.org/10.18203/2319- 2003.ijbcp20185164
Mueller,  C.,  John,  C.,  Perera,  G.,  Aarsland,  D., Ballard,  C.,  &  Stewart,  R.  (2021). Antipsychotic  use  in  dementia:  the relationship  between  neuropsychiatric symptom  profiles  and  adverse  outcomes. European Journal of Epidemiology , 36 (1), 89 –
101. https://doi.org/10.1007/s10654-020- 00643-2
O’Mahony,  D.,  Cherubini,  A.,  Guiteras,  A.  R.,
Denkinger,  M.,  Beuscart,  J.  B.,  Onder,  G., Gudmundsson,  A.,  Cruz-Jentoft,  A.  J., Knol,  W.,  Bahat,  G.,  van  der  Velde,  N., Petrovic,  M.,  &  Curtin,  D.  (2023). STOPP/START  criteria  for  potentially inappropriate prescribing in older people: version  3. European  Geriatric  Medicine ,
14 (4),
625 – 632. https://doi.org/10.1007/s41999-023-00777-y
Patel,  J.,  Ladani,  A.,  Sambamoorthi,  N.,
LeMasters, T., Dwibedi, N., & Sambamoorthi, U. (2021). Predictors of Co- occurring Cardiovascular and Gastrointestinal  Disorders  among  Elderly with  Osteoarthritis. Osteoarthritis  and Cartilage Open , 3 (2).
https://doi.org/10.1016/j.ocarto.2021.10014
8
Patel,  M.  M.,  Mark, A. S.,  &  Patel,  V.  J. (2020).
Potentially  inappropriate  medications  in indian  geriatric  patients  visiting  out- patient  departments  of  tertiary  care teaching  hospital. Journal  of  Pharmacology and  Pharmacotherapeutics , 11 (2),  53 – 58.
https://doi.org/10.4103/jpp.JPP_16_20
Permerintah  kabupaten  Gianyar.  (2020). Profil RSUD Sanjiwani Tahun 2019 .
Simões,  P.  A., Santiago,  L.  M.,  Maurício,  K.,  &
Simões,  J.  A.  (2019).  Prevalence  of potentially  inappropriate  medication  in the older adult population within primary care  in  Portugal:  A  nationwide  cross- sectional  study. Patient  Preference  and
Adherence , 13 , 1569 – 1576. https://doi.org/10.2147/PPA.S219346
Singkham,  N.,  Wongsalap,  Y.,  Poolpun,  D., Phetnoo,  S.,  &  Somkhon,  C.  (2021).
Utilization of Digoxin among Hospitalized Older  Patients  with  Heart  Failure  and Atrial Fibrillation in Thailand: Prevalence,
Associated Factors, and Clinical Outcomes. Annals of Geriatric Medicine and Research , 25 (4), 260 – 268. https://doi.org/10.4235/agmr.21.0098
Tang, J., Wang, K., Yang, K., Jiang, D., Fang, X., Su,  S.,  Lin,  Y.,  Chen,  S.,  Gu,  H.,  Li,  P.,  & Yan, S. (2023). A combination of Beers and STOPP  criteria  better  detects  potentially inappropriate  medications  use  among older  hospitalized  patients  with  chronic diseases and polypharmacy: a multicenter cross-sectional  study. BMC  Geriatrics , 23 (1).  https://doi.org/10.1186/s12877-023- 03743-2
Tao, L., Qu, X., Gao, H., Zhai, J., Zhang, Y., Song, Y.,  &  Naser,  A.  S.  (2021).  Polypharmacy and potentially inappropriate medications among  elderly  patients  in  the  geriatric department  at  a single-center  in  China: A retrospective cross-sectional study.
Medicine (United States) , 100 (42).
https://doi.org/10.1097/MD.0000000000027 494
Thorell,  K.,  Midlöv,  P.,  Fastbom,  J.,  &  Halling, A. (2020). Use of potentially inappropriate medication  and  polypharmacy  in  older adults:  A  repeated  cross-sectional  study.
BMC Geriatrics , 20 (1).
https://doi.org/10.1186/s12877-020-1476-5
Tian,  F.,  Li,  H.,  Chen,  Z.,  &  Xu,  T.  (2021).
Potentially  inappropriate  medications  in Chinese  older  outpatients  in  tertiary hospitals  according  to  Beers  criteria:  A cross-sectional  study. International  Journal of Clinical Practice , 75 (8). https://doi.org/10.1111/ijcp.14348
Velat,  I.,  Bušić,  Ž.,  Jurić  Paić,  M.,  &  Čulić,  V.
(2020).  Furosemide  and  spironolactone doses  and  hyponatremia  in  patients  with heart  failure. BMC  Pharmacology  and Toxicology , 21 (1).
https://doi.org/10.1186/s40360-020-00431-4
Viviandhari, D., Nurhasnah, N., Sakinah, R. N., & Wulandari, D. (2022). A Comparison of Potentially  Inappropriate  Medications Identification  Using  Beers  and  STOPP Criteria  in  Hospitalized  Geriatric  Patients in  Jakarta. Indonesian  Journal  of  Clinical
Pharmacy , 11 (2), 105 – 115. https://doi.org/10.15416/ijcp.2022.11.2.105 WHO.  (2022,  October  1). Ageing  and  Health, World Health Organization, . Www.Who.Int/News-Room/Fact- Sheets/Detail/Ageing-and-Health.
Xing, X. X., Zhu, C., Liang, H. Y., Wang, K., Chu,
Y. Q., Zhao, L. B., Jiang, D. C., Wang, Y. Q., & Yan,  S. Y. (2019). Associations  Between Potentially Inappropriate Medications and Adverse  Health  Outcomes  in  the  Elderly: A  Systematic  Review  and  Meta-analysis. Annals  of  Pharmacotherapy , 53 (10),  1005 – 1019.
https://doi.org/10.1177/1060028019853069