## JURNAL KEPERAWATAN TROPIS PAPUA
http://jurnalpoltekkesjayapura.com/index.php/jktp
VOLUME 05 NOMOR 01 JUNI 2022 ISSN 2654 - 5756

## ARTIKEL PENELITIAN

## DURASI NYERI PRE-HOSPITAL BERHUBUNGAN DENGAN LAMA RAWAT PADA PASIEN PENYAKIT JANTUNG KORONER DI RUANG INTENSIF RUMAH SAKIT JIH, YOGYAKARTA

## THE DURATION OF PRE-HOSPITAL PAIN ASSOCIATED WITH THE LENGHT OF CARE IN
CORONARY HEART DISEASE PATIENTS IN THE INTENSIVE ROOM OF JIH HOSPITAL,

## YOGYAKARTA
Catur Purnaningsih 1 , Teguh Santoso 2 , Maryudella Afrida 3
1 STIKES Guna Bangsa, Yogyakarta, Indonesia, catur.purnaningsih@gmail.com
2 STIKES Guna Bangsa, Yogyakarta, Indonesia, tg.santoso21@gmail.com
2 STIKES Guna Bangsa, Yogyakarta, Indonesia, maryudellaafrida89@gmail.com Abstrak
Penyakit  jantung  koroner  (PJK)  terjadi  akibat  adanya  sumbatan  pada  arteri koroner  sehingga  mengakibatkan  terganggunya  suplai  oksigen  ke  otot jantung.  Tanda  yang  sering  muncul  adalah  nyeri  dada  atau  rasa  tidak nyaman yang menjalar ke leher, rahang, bahu sebelah kiri hingga punggung. Durasi nyeri yang timbul pada setiap orang dirasakan berbeda-beda. Pasien dengan  PJK  memiliki  peluang  menjalani  perawatan  ulang  dalam  waktu kurang  lebih  30  hari.  Tujuan  penelitian  ini  adalah  untuk  mengetahui hubungan durasi nyeri pre-hospital dengan lama rawat ini di ruang intensif. Ini merupakan  penelitian  deskritif  korelasi  dengan  pendekatan case  control. Sampel berjumlah 66 responden dengan menggunakan teknik total sampling . Data  diperoleh  dari  rekam  medis  rumah  sakit  pada  bulan  Juli-Desember 2019.  Selanjutnya,  data  diolah  dengan  menggunakan  uji chi-square .  Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa semua responden mengalami durasi nyeri pre-hospital lebih dari 20 menit. Sebanyak 74,2% responden menjalani durasi rawat  inap  lebih  dari  3  hari.  Ada  hubungan  durasi  nyeri  dengan  lama  rawat pada  pasien  penyakit  jantung  koroner  di  ruang  intensif  rumah  sakit.  Durasi nyeri pre-hospital dapat meningkatkan lama rawat inap pada pasien PJK.
Kata Kunci : Penyakit jantung koroner, lama rawat, nyeri, ruang rawat intensif
Corresponding author: Teguh Santoso, STIKES Guna Bangsa,
Yogyakarta, Indonesia,
tg.santoso21@gmail.com
Abstract
Coronary  heart  disease  (CHD)  occurs  due  to  blockage  in  the  coronary arteries, resulting in disruption of oxygen supply to the heart muscle. The sign that  often  appears  is  chest  pain  or  discomfort  that  radiates  to  the  neck,  jaw, left shoulder, and back. The duration of pain that occurs in each person is felt differently. Patients with CHD have the opportunity to undergo re-treatment in approximately  30  days.  The  purpose  of  this  study  was  to  determine  the relationship between the duration of pre-hospital pain and the length of stay in the  intensive  care  unit.  This  is  a  descriptive  correlation  study  with  a  case- control  approach.  The  sample  is  66  respondents  using  the  total  sampling technique.  Data  were  obtained  from  hospital  medical  records  from  July- December  2019.  Furthermore,  the  data  was processed  using  the  chi-square test.  The  results  of  this  study  showed  that  all  respondents  experienced  pre- hospital  pain  duration  of  more  than  20  minutes.  A  total  of  74.2%  of respondents underwent hospitalization duration of more than 3 days. There is a relationship between the duration of pain and the length of stay in patients with  coronary  heart  disease  in  the  intensive  care  unit  of  the  hospital.  The duration of pre-hospital pain can increase the length of hospitalization in CHD patients.
Keywords: Coronary heart disease, length of stay, pain, intensive care unit

## PENDAHULUAN
Penyakit  jantung  masih  menjadi  penyebab  kematian  dan  kesakitan  global,  terutama  penyakit  jantung koroner  dan  stroke.  Pada  tahun  2019  terdapat  kematian  17  juta  jiwa  dan  38%  disebabkan  oleh  penyakit  jantung (Roth  et  al.,  2020;  World  Health  Organization,  2021).  Berdasarkan  hasil  Riskesdas  2018,  terdapat  3  provinsi dengan  penyakit  jantung  terbanyak  yaitu  Kalimantan  Utara,  Daerah  Istimewa  Yogyakarta,  dan  Gorontalo  serta terlihat  bahwa  pada  responden  dengan  usia  lebih  dari  45  tahun  mengalami  peningkatan  terjadinya  penyakit jantung (Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan RI, 2018).
Penyakit  jantung  koroner  (PJK)  atau  sering disebut  dengan  penyakit  arteri  jantung  merupakan istilah  yang sering  digunakan  untuk  menyebut  adanya  pembentukan  plak  ( atheroma )  pada  arteri  koroner.  Adanya  plak  pada dinding  arteri  koroner akan  menyebabkan lumen  arteri  menyempit  sehingga  aliran  darah ke  otot  jantung  menjadi berkurang.  Kurangnya  aliran  darah  dan  oksigen  ke  otot  jantung  akan  mengakibatkan  kerusakan  otot  jantung ( ischemia ).  Tanda dan  gejala  yang  sering  muncul  dari  kondisi tersebut  yakni,  nyeri  dada,  sesak  napas,  palpitasi, dan  mudah  lelah  (American  Heart  Association,  2015;  BHF,  2021).  Durasi  nyeri  pada  pasien  dengan  penyakit jantung  koroner  dapat  mengindikasikan  tingkat  keparahan  penyakit  yang  dialaminya.  Durasi  nyeri  lebih  dari  20 menit  yang  tidak  hilang  dengan istirahat  memiliki  risiko  fatal  dibandingkan  dengan  durasi  nyeri  yang  sama  tetapi hilang dengan istirahat (Zafari & Abdou, 2019).
Pada  kondisi  tersebut  harus  segera  dilakukan  revaskularisasi  untuk  mengembalikan  sirkulasi  koroner  dan mencegah  terjadinya  miokard  infark  (Bangalore  et  al.,  2020;  Völz  et  al.,  2021).  Revaskularisasi  dapat  dilakukan dengan tindakan koroner perkutan maupun coronary artery bypass graft . Selanjutnya, pasien dilakukan perawatan untuk  dilakukan  pemantauan  guna  menghindari  terjadinya  komplikasi.  Hal  ini  dapat  berpengaruh  terhadap  lama rawat  pasien.  Tujuan  penelitian  ini  adalah  untuk  mengetahui  hubungan  durasi  nyeri pre-hospital dengan  lama rawat ( length of stay ) di ruang intensif.

## METODE
Penelitian ini merupakan penelitian kuantitatif dengan metode case-control yang menggunakan pendekatan reftrospektif. Case-control adalah  desain  penelitian  yang  bertujuan  untuk  mengetahui  hubungan  antara  variabel independent  dan  variabel  dependen  berdasarkan  perjalanan  waktu  secara  retrospektif  (Dharma,  2011).  Pada penelitian  ini  menggunakan  teknik  sampel  total  yakni  66  responden.  Hal  ini  dilakukan  karena  pada  bulan  Juli  - Desember 2019 pasien dengan penyakit jantung koroner yang dirawat di ruang intensif RS JIH Yogyakarta kurang dari 100. Pencarian data dilakukan dengan menggunakan data rekam medis pasien.
Variabel penelitian terdiri dari data demografi, durasi nyeri dada pre-hospital , dan lama rawat inap ( length of stay )  di ruang  rawat intensif.  Durasi  nyeri  dibagi  menjadi  2  kategori  yakni  kurang  dari  20 menit  dan lebih  dari  20 menit. Variabel lama rawat dibagi menjadi 2 kategori, yaitu dikatakan cepat apabila pasien dirawat di ruang rawat intensif  kurang  dari  3  hari  dan  sebaliknya.  Data  dianalisis  secara  univariat dan  bivariat  dengan  menggunakan uji chi-square dengan tingkat kemaknaan p< 0,05. Guna menghindari terjadinya konflik etik maka penelitian ini telah mendapatkan  kelayakan  etik  dengan  nomor  115.3/FIKES/PL/VII/2021  dari  Komisi  Etik  Universitas  Respati Yogyakarta.

## HASIL Karakteristik responden
Karakteristik  demografi  responden  terdiri  dari  jenis  kelamin  dan  usia.  Karakteristik  klinis  terdiri  dari  riwayat penyakit dan riwayat pemasangan stent. Karakteristik demografi dan klinis disajikan pada tabel 1.
Tabel 1. Karakteristik demografis dan klinis No.  Karakteristik n % 1. Jenis kelamin Laki – laki 56 84,8 Perempuan 10 15,2 2. Kelompok usia (tahun) Rata-rata= 55,7  5,5 25 – 35 3 4,5 36 – 45 4 6,1 46 – 55 11 16,7 56 – 65 23 34,8 66 – 75 19 28,8 >75 6 9,1 3. Penyakit penyerta Hipertensi 40 60,6 Diabetes melitus 11 16,7 Hipertensi dan diabetes melitus 15 22,7 4. Riwayat pemasangan stent Ya 39 59,1 Tidak 27 40,9 Total 66 100
Tabel 1 menunjukan mayoritas responden berjenis kelamin laki-laki yakni sebanyak 56 (84,8%) dengan usia responden  yakni  berkisar  55,7  5,5  tahun  dan  terbanyak  pada  rentang  usia  56-65  tahun.  Mayoritas  responden memiliki penyakit hipertensi yakni 40 orang (60,6%) dengan lebih dari 50% pernah dilakukan pemasangan stent.
Gambaran nyeri dada pre-hospital dan lama rawat (LoS)
Tabel 2. Gambaran Durasi Nyeri pre-hospital dan lama rawat (LoS) No. Variabel n % 1. Durasi nyeri dada >20 menit 66 100 2. Lama rawat >3 hari 49 74,2 <3 hari 17 25,8 Total 66 100
Tabel  2  menunjukan  seluruh  responden  mengalami  nyeri  dada pre-hospital dengan  durasi  lebih  dari  20 menit. Sebagian besar responden menjalani perawatan lebih dari 3 hari, yaitu 49 orang (74,2%).
Hubungan antara durasi nyeri dada pre-hospital dengan lama rawat (LoS) Pada  tabel  3  menunjukkan  hubungan  antara  durasi  nyeri  dada pre-hospital dengan lama  rawat  yang  telah dilakukan  uji  korelasi  chi-square  dengan  nilai  signifikansi  p<0,05.  Ada  hubungan  lama  rawat  dengan  nyeri  dada pre-hospital dengan keeratan yang kuat.
Tabel 3. Hubungan antara nyeri dada pre-hospital dengan lama rawat Variabel Lama rawat Correlation coeficient Durasi nyeri dada pre-hospital 0,000 0,51

## PEMBAHASAN
Usia rata-rata responden pada penelitian ini berkisar antara  55,7  5,5 tahun dengan rentang usia terbanyak pada  56-65  tahun  dan  berjenis  kelamin  laki-laki.  Penelitian  sebelumnya  menyatakan  bahwa  penyakit  jantung koroner  dimulai  pada  usia  45  tahun  untuk  laki-laki  dan  55  tahun  pada  perempuan.  Prevalensi  penyakit  jantung koroner juga lebih banyak dialami oleh laki-laki dibandingkan pada perempuan (Bress et al., 2017; Mozaffarian et al.,  2016).  Hal ini  terjadi  karena  rendahnya  kadar  hormon testosterone pada laki-laki.  Hormon testosterone akan menurun seiring dengan peningkatan usia. Penurunan kadar hormon testosterone meningkatkan kadar kolesterol low-density  lipoprotein (LDL)  dan  menurunkan  kolesterol high-density  lipoprotein (HDL)  (Bruce,  2020).  Kolesterol high-density  lipoprotein yang  rendah  juga  dapat  meningkatkan  LDL  sehingga  dapat  meningkatkan  pembentukan plak  atroskeloris  dan  meningkatkan  risiko  terjadinya  penyakit  jantung  koroner.  Selain  itu,  HDL  memiliki  fungsi menjaga aliran darah dari kolesterol low-density lipoprotein kembali ke hepar (Hoffman, 2020).
Pada  penelitian  ini  lebih  dari  50%  responden  memiliki  penyakit  hipertensi  dan  pernah  dilakukan pemasangan  ring  (stent)  jantung.  Penelitian  sebelumnya  menyebutkan  bahwa  hipertensi  secara  signifikan berpengaruh  terhadap  kejadian  penyakit  jantung  koroner.  Tekanan  darah  yang  tinggi  dapat  mengakibatkan terjadinya inflamasi pada pembuluh darah dan berisiko mengalami terjadinya aterosklerosis, begitu juga sebaliknya (Huang et al., 2015; Milane et al., 2014; Nystoriak & Bhatnagar, 2018; Pinckard et al., 2019). Pemasangan stent jantung  merupakan  salah  satu  cara untuk  membuka  oklusi  pada  arteri  koroner  jantung  sehingga  perfusi  miokard kembali lancar. Akan tetapi tindakan tersebut juga memiliki komplikasi, salah satunya adalah tombosis pada stent. Thrombosis  stent  adalah  adanya  torombus  pada  stent  yang  terletak  pada  arteri  koroner.  Tanda  dan  gejala  yang muncul sama seperti pada penyakit jantung koroner (Modi et al., 2021).
Tanda dan gejala penyakit jantung koroner yang paling sering muncul yakni nyeri dada. Hal ini sama dengan hasil penelitian ini, seluruh responden mengalami durasi nyeri dada pre-hospital . Nyeri dada pada pasien penyakit jantung  koroner  diakibatkan  oleh  adanya  plak  aterosklerosis  pada  pembuluh  darah  koroner  jantung.  Plak aterosklerosis  akan  menyebabkan  gangguan  aliran  darah  ke  miokard  sehingga  perlu  dilakukan  tindakan revaskularisasi  dengan intervensi  koroner  perkutan.  Penelitian  sebelumnya  juga  menyatakan  bahwa  durasi  nyeri dada lebih dari 20 menit lebih banyak dialami oleh pasien dengan penyakit jantung  koroner dibandingkan dengan durasi kurang dari 20 menit. Meskipun begitu, tidak semua pasien dengan penyakit jantung koroner memiliki tanda dan gejala serupa (Malik et al., 2013; Sabatine et al., 2017).
Pada gambaran lama rawat inap atau length of stay (LoS) sebanyak 74,2% responden menjalani perawatan lebih  dari  3  hari.  Lama  rawat  inap  dipengaruhi  oleh  beberapa  faktor  diantaranya  adalah  jumlah  sumbatan  pada arteri koroner. Hasil penelitian sebelumnya menyebutkan bahwa pada pasien yang mengalami penyumbatan lebih dari satu pembuluh darah arteri maka akan  dipulangkan dalam  waktu lebih dari 48 jam dan pada pasien dengan sumbatan  hanya  satu  arteri  koroner  maka  dapat  dipulangkan  dalam  waktu  lebih  dari  24  jam  (Karabulut  et  al., 2011).  Selain  itu,  faktor  yang  berpengaruh  lainnya  adalah  pasien  dengan  usia  lanjut,  fraksi  ejeksi  yang  rendah,
gangguan irama jantung, penyakit ginjal, dan penyakit penyerta lainnya yang berpengaruh terhadap kerja jantung (Almashrafi et al., 2016).
Pada penelitian ini menunjukkan adanya hubungan yang signifikan dan kuat  durasi nyeri dada dengan lama rawat. Durasi nyeri yang lama menjadi salah satu tanda terganggunya aliran darah yang kaya oksigen ke miokard. Penelitian  ini  mendukung  hasil  penelitian  sebelumnya  yang  menjelaskan  bahwa  pada  pasien  lanjut  usia  dan berjenis  kelamin  laki-laki  lama  rawat  di  ruang  rawat  intensif  lebih  lama.  Hal  ini  terjadi  karena  pada  pasien  lanjut usia memiliki kondisi medis yang lain yang membutuhkan penatalaksanaan lebih lanjut dan dapat memperlambat proses  penyembuhan  (Almashrafi  et  al.,  2016;  Marfil-Garza  et  al.,  2018;  Toh  et  al.,  2017).  Pada  hasil  penelitian yang lain menunjukkan hal yang berbeda, yakni pada pasien dengan jenis kelamin perempuan memiliki risiko yang tinggi menjalani perawatan yang lebih lama (Ono et al., 2010).

## KESIMPULAN
Tanda yang sering muncul pada pasien dengan penyakit jantung koroner yakni nyeri dada yang khas tetapi tidak spesifik lokasinya. Nyeri tersebut menandakan adanya sumbatan pada arteri koroner baik pada pasien yang belum  pernah  dipasang  stent  maupun  yang  sudah  pernah.  Sumbatan  tersebut  harus  segera  dilakukan revaskularisasi  dengan  tindakan  intervensi  koroner  perkutan,  sehingga  aliran  darah  dapat  kembali  menuju  ke miokard.  Paska  tindakan  intervensi  koroner  perkutan,  24  jam  pertama  merupakan  masa  pamantauan  pasien sehingga perlu perawatan intensif. Perawatan di ruang rawat intensif dapat berlangsung kurang atau lebih dari 48 jam tergantung dari kondisi klinis pasien.
Pada  penelitian ini  masih  terdapat  kekurangan,  salah  satunya  adalah  durasi  nyeri  diambil  dari  data  rekam medis sehingga datanya tidak dapat diklarifikasi secara langsung kepada responden. Selain itu, masih ada variabel lain  yang  belum  diteliti  dan  dapat  berpengaruh  terhadap  lama  rawat  inap  di  ruang  intensif  pada  pasien  dengan penyakit jantung koroner.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Ucapan  terima  kasih  kami  sampaikan  kepada  rumah  sakit  JIH  Yogyakarta  yang  telah  memberikan kesempatan  untuk  menjadi  lokasi  penelitian  dan  seluruh  pihak  yang  telah  banyak  membantu  selama  proses penelitian berlangsung.

## REFERENSI
Almashrafi, A., Elmontsri, M., & Aylin, P. (2016). Systematic review of factors influencing length of stay in ICU after adult cardiac surgery. BMC Health Services Research , 16 (1), 318. https://doi.org/10.1186/s12913-016-1591-3 American Heart Association. (2015). Coronary Artery Disease - Coronary Heart Disease . https://www.heart.org/en/health-topics/consumer-healthcare/what-is-cardiovascular-disease/coronary-artery- disease
Badan Penelitian  dan Pengembangan Kesehatan. (2018). Laporan Nasional RISKERDAS 2018 . https://dinkes.kalbarprov.go.id/wp-content/uploads/2019/03/Laporan-Riskesdas-2018-Nasional.pdf
Bangalore,  S.,  Maron,  D.  J.,  Stone,  G.  W.,  &  Hochman,  J.  S.  (2020).  Routine  revascularization  versus  initial medical  therapy  for  stable  ischemic  heart  disease:  A  systematic  review  and  meta-analysis  of  randomized trials. Circulation , 841 –857. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.048194
BHF.  (2021). Coronary  heart  disease  (Ischaemic  heart  disease)  -  types,  causes  &  symptoms . https://www.bhf.org.uk/informationsupport/conditions/coronary-heart-disease
Bress, A. P., Colantonio, L. D., Booth 3rd, J. N., Spruill, T. M., Ravenell, J., Butler, M., Shallcross, A. J., Seals, S. R., Reynolds, K., Ogedegbe, G., Shimbo, D., &  Muntner, P. (2017). Modifiable Risk Factors Versus Age on Developing  High  Predicted  Cardiovascular  Disease  Risk  in  Blacks. Journal  of  the  American  Heart Association , 6 (2), e005054. https://doi.org/10.1161/JAHA.116.005054
Bruce,  D.  F.  (2020). Testosterone  &  Estrogen  in  Women:  High  vs.  Low  vs.  Normal  Levels . https://www.webmd.com/women/guide/normal-testosterone-and-estrogen-levels-in-women#3
Dharma,  K.  K.  (2011). Metodelogi  Penelitian  Keperawatan  (Pedomana  Melaksanakan  dan  Menerapkan  Hasil Penelitian) . CV. Trans Info Media.
Hoffman,  M.  (2020). HDL  Cholesterol:  “The  Good  Cholesterol.” https://www.webmd.com/cholesterol- management/guide/hdl-cholesterol-the-good-cholesterol
Huang,  Y.,  Cai,  X.,  Liu,  C.,  Zhu,  D.,  Hua,  J.,  Hu,  Y.,  Peng,  J.,  &  Xu,  D.  (2015).  Prehypertension  and  the  risk  of coronary  heart  disease  in  Asian  and  Western  populations:  a  meta-analysis. Journal  of  the  American  Heart Association , 4 (2), e001519. https://doi.org/10.1161/JAHA.114.001519
Karabulut,  A.,  Cakmak,  M.,  Uzunlar,  B.,  &  Bilici,  A.  (2011).  What  is  the  optimal  length  of  stay  in  hospital  for  ST elevation myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention? Cardiology Journal , 18 , 378 –384.
Malik, M. A., Alam Khan, S., Safdar, S., & Taseer, I.-U.-H. (2013). Chest Pain as a presenting complaint in patients with  acute  myocardial  infarction  (AMI). Pakistan  Journal  of  Medical  Sciences , 29 (2),  565 –568. https://doi.org/10.12669/pjms.292.2921
Marfil-Garza,  B.  A.,  Belaunzarán-Zamudio,  P.  F.,  Gulias-Herrero,  A.,  Zuñiga,  A.  C.,  Caro-Vega,  Y.,  & Kershenobich-Stalnikowitz,  D.  (2018).  Correction:  Risk  factors  associated  with  prolonged  hospital  length-of- stay:  18-year  retrospective  study  of  hospitalizations  in  a  tertiary  healthcare  center  in  Mexico  (PLoS  ONE
(2018) 13: 11(e0207203) Doi : 10.1371/journal.pone.0207203). PLoS ONE , 13 (12). https://doi.org/10.1371/JOURNAL.PONE.0209944
Milane, A., Abdallah, J., Kanbar, R., Khazen, G., Ghassibe-Sabbagh, M., Salloum, A. K., Youhanna, S., Saad, A., El Bayeh, H., Chammas,  E.,  Platt, D. E., Hager, J., Gauguier, D., Zalloua, P., Abchee, A., & Consortium, F. (2014).  Association  of  hypertension  with  coronary  artery  disease  onset  in  the  Lebanese  population.
SpringerPlus , 3 (1), 533. https://doi.org/10.1186/2193-1801-3-533
Modi, K., Soos, M. P., & Mahajan, K.
(2021). Stent Thrombosis.
StatPearls . https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441908/
Mozaffarian, D., Benjamin, E. J., Go, A. S., Arnett, D. K., Blaha, M. J., Cushman, M., Das, S. R., Ferranti, S. De, Després,  J.  P.,  Fullerton,  H.  J.,  Howard,  V.  J.,  Huffman,  M.  D.,  Isasi,  C.  R.,  Jiménez,  M.  C.,  Judd,  S.  E., Kissela,  B.  M.,  Lichtman,  J.  H.,  Lisabeth,  L. D.,  Liu,  S.,  …  Turner,  M.  B.  (2016).  Heart  disease  and  stroke statistics-2016 update a report from the American Heart Association. In Circulation . https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000350
Nystoriak,  M.  A.,  &  Bhatnagar,  A.  (2018).  Cardiovascular  Effects  and  Benefits  of  Exercise  .  In Frontiers  in Cardiovascular Medicine (Vol. 5, p. 135). https://www.frontiersin.org/article/10.3389/fcvm.2018.00135
Ono, T., Tamai, A., Takeuchi, D., Tamai, Y., Iseki, H., Fukushima, H., & Kasahara, S. (2010). Predictors of length of  stay  in  a  ward  for  demented  elderly:  gender  differences. Psychogeriatrics , 10 (3),  153 –159. https://doi.org/https://doi.org/10.1111/j.1479-8301.2010.00328.x
Pinckard,  K.,  Baskin,  K.  K.,  &  Stanford,  K.  I.  (2019).  Effects  of  Exercise  to  Improve  Cardiovascular  Health  .  In Frontiers in Cardiovascular Medicine (Vol. 6, p. 69).
https://www.frontiersin.org/article/10.3389/fcvm.2019.00069
Roth, G. A., Mensah, G. A., Johnson, C. O., Addolorato, G., Ammirati, E., Baddour, L. M., Barengo, N. C., Beaton,
A.,  Benjamin,  E.  J.,  Benziger,  C.  P.,  Bonny,  A.,  Brauer,  M.,  Brodmann,  M.,  Cahill,  T.  J.,  Carapetis,  J.  R., Catapano, A. L., Chugh, S., Cooper, L. T., Coresh, J., … Fuster, V. (2020). Global Burden of Cardiovascular Diseases and Risk Factors, 1990-2019: Update From the GBD 2019 Study. Journal of the American College of Cardiology , 76 (25), 2982 –3021. https://doi.org/10.1016/J.JACC.2020.11.010
Sabatine, M. S., Giugliano, R. P., Keech, A. C., Honarpour, N., Wiviott, S. D., Murphy, S. A., Kuder, J. F., Wang,
H., Liu, T., Wasserman, S. M., Sever, P. S., & Pedersen, T. R. (2017). Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients  with  Cardiovascular  Disease. New  England  Journal  of  Medicine , 376 (18),  1713 –1722. https://doi.org/10.1056/NEJMOA1615664
Toh, H. J., Lim, Z. Y., Yap, P., & Tang, T. (2017). Factors associated with prolonged length of stay in older patients. Singapore Medical Journal , 58 (3), 134 –138. https://doi.org/10.11622/smedj.2016158
Völz,  S.,  Redfors,  B.,  Angerås,  O.,  Ioanes,  D.,  Odenstedt,  J.,  Koul,  S.,  Valeljung,  I.,  Dworeck,  C.,  Hofmann,  R., Hansson, E., Venetsanos, D., Ulvenstam, A., Jernberg, T., Råmunddal, T., Pétursson, P., Fröbert, O., Erlinge, D.,  Jeppsson,  A.,  &  Omerovic,  E.  (2021).  Long-term  mortality  in  patients  with  ischaemic  heart  failure revascularized with coronary artery bypass grafting or percutaneous coronary intervention: insights from the Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry (SCAAR). European Heart Journal , 42 (27), 2657 –
2664. https://doi.org/10.1093/EURHEARTJ/EHAB273
World  Health  Organization.  (2021). Cardiovascular  diseases  (CVDs) .  https://www.who.int/news-room/fact- sheets/detail/cardiovascular-diseases-(cvds)
Zafari,  A.  M.,  &  Abdou,  M.  H.  (2019). Myocardial  Infarction:  Practice  Essentials,  Background,  Definitions . https://emedicine.medscape.com/article/155919-overview#a1