## Efektifitas Posisi dan Ambulasi Dini terhadap Nyeri Punggung pada Pasien Post Percutaneous Coronary Intervention
1 1

## Husein Arafat , Dwi Purwanti
Latar belakang : Percutaneous Coronary Intervention (PCI) adalah prosedur intervensi non bedah dengan menggunakan kateter untuk melebarkan atau membuka pembuluh koroner yang menyempit dengan balon atau stent . Tirah baring yang lama pada pasien PCI menimbulkan komplikasi yaitu nyeri punggung. Mengurangi nyeri punggung dapat menggunakan perubahan posisi dan ambulasi dini setelah tindakan pelepasan femoral sheath . Tujuan dari penelitian ini untuk mengetahui efektifitas posisi dan mobilisasi dini terhadap nyeri punggung pasien postPCI.
Metode : Desain penelitian yang digunakan adalah kuasi eksperimen pre dan post test kontrol grup. Intensitas nyeri punggung dalam penelitian ini diukur menggunakan visual analog  scale (VAS).  Sampel  pada  penelitian  ini  masing-masing  30  responden  untuk kelompok kontrol dan kelompok perlakuan pasien post PCI di Instalasi Elang RSUP Dr. Kariadi Semarang, dengan teknik pengambilan sampel purposive sampling . Hasil : Hasil uji didapatkan nilai p value 0,000 sehingga dapat disimpulkan pemberian posisi dan ambulasi dini efektif untuk menurunkan nyeri punggung pasien post PCI. Simpulan  : Pemberian  posisi  dan  ambulasi  dini  bisa  diaplikasikan  sebagai  salah  satu intervensi keperawatan pada pasien post PCI.
Kata kunci : posisi, ambulasi dini, nyeri punggung, post PCI
1 Perawat Instalasi Elang RSUP Dr. Kariadi Semarang Abstrak Original Article Med Hosp 2020; vol 7 (1) : 91–96
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v7i1.434
Diajukan: 26 Desember 2019 Diterima: 19 Maret 2020
Afiliasi Penulis: RSUP Dr. Kariadi Semarang
Korespondensi Penulis: Husein Arafat Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: huseinarafat29@gmail.com
Background : Percutaneous coronary intervention (PCI)  is  a  non–surgical procedure  by uses coronary catheterization to  treat  narrowing (stenosis)  of  the  coronary  arteries  of  the  heart found, using a balloon or stents. The impact of prolong bedrest in patient post PCI, can caused complication such as back pain. Positioning and early ambulation can be used to reduce back pain after removal of sheath. The aim of the study is to determine the effectiveness of positioning and early ambulation to reduce back pain of patient post PCI.
Methods : The research methodology used in this study is quasy experimental with one group pre test and post test with control. The number of samples in the study was thirty respondents in each group by the used purposive sampling techniques.
Results : The statistical test result was p value 0.000, it means that the positioning and early ambulation effected in reducing back pain of patient after PCI.
Conclusion : Positioning and early ambulation can be applied as one of nursing intervention for the post PCI patients.
Keywords : positioning, early ambulation, back pain, post PCI

## Abstract

## Effectiveness of positioning and early ambulation of back pain on post percutaneous coronary intervention

## PENDAHULUAN
Nyeri punggung  adalah  masalah  yang  sering dialami pasien  setelah  tindakan  PCI  yang  disebabkan  oleh imobilisasi dan gerakan yang terbatas dan akan menunda kepulangan  dari  rumah  sakit  dan  menambah  biaya 1 perawatan.   Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Chair, Taylor–Piliae,  Lam,  dan  Chan  menyimpulkan  bahwa nyeri  punggung  setelah  tindakan  kateterisasi  jantung
2 terjadi  pada  35,8%  pasien.   Nyeri  punggung  dapat dikurangi dengan mengubah posisi saat berbaring pasca operasi  tanpa  mempengaruhi  komplikasi  perdarahan. Posisi  dapat  diubah  setiap  dua  jam  pasca  kateterisasi jantung, hal ini dapat mengurangi nyeri punggung dan
3 meningkatkan  asuhan  keperawatan.   Younessi mengungkapkan bahwa mengubah sudut tempat tidur pasien post kateterisasi jantung dapat mengurangi nyeri. Dalam penelitiannya Younessi menemukan bahwa sudut tempat  tidur  optimal  pada  pasien post kateterisasi jantung adalah 45°, hal ini dibuktikan dengan penurunan linear skala nyeri dan tanda-tanda vital (tekanan darah
4 sistolik,  frekuensi  nadi,  dan  frekuensi  nafas).   Selain posisi,  nyeri  punggung  juga  dapat  diatasi  dengan
5 melakukan  ambulasi  dini.   Chair et  al menyebutkan dalam  penelitiannya  bahwa  ambulasi  dini  4  jam post 2 kateterisasi  dapat  menurunkan  skala  nyeri  punggung. Asmaa et  al dalam  penelitiannya  menyebutkan  bahwa ambulasi  dini  pada  pasien post PCI  harus  dilakukan secara bertahap untuk mencegah terjadinya perdarahan, hematoma, atau ketidaknyamanan. Ambulasi dilakukan bertahap  dari  duduk  selama  10  menit,  selanjutnya 8 berjalan di sekitar kamar.
Penelitian  ini  bermaksud  untuk  mendapatkan posisi dan ambulasi dini yang dapat direkomendasikan dalam  menurunkan  nyeri  punggung  pada  pasien post PCI.

## METODE
Desain  penelitian  yang  digunakan  adalah  penelitian kuantitatif  dengan  desain  eksperimen  semu (quasi experiment)  pre  post  test  with  control  design yaitu  desain yang bertujuan untuk mencari adanya pengaruh dengan cara melibatkan kelompok kontrol dibandingkan dengan
7 kelompok  eksperimental.   Kelompok  kontrol mendapatkan  tindakan  sesuai  dengan  standar operasional  prosedur  rumah  sakit,  yaitu  pasien  akan diukur  skala  nyeri  punggung  sebelum sheath dicabut, selanjutnya  setelah sheath dicabut  pasien  diposisikan supinasi  tanpa  elevasi  kepala  selama  6  jam,  kemudian skala nyeri punggung diukur.
Kelompok  perlakuan,  pasien  akan  diukur  skala nyeri  punggung  sebelum sheath dicabut,  selanjutnya mendapatkan  tindakan  berupa  peningkatan  posisi kepala sebesar 15° pada 1 jam setelah sheath dilepas atau dicabut,  dan  selanjutnya  dinaikkan  15°  setiap  1  jam berikutnya  sampai  posisi  kepala  mencapai  45°, kemudian setelah bantal pasir diangkat/diambil, pasien segera  dilakukan  ambulasi  dini  secara  bertahap  yaitu dengan duduk di samping tempat tidur dan dilanjutkan berdiri serta dianjurkan untuk segera berjalan di sekitar tempat  tidur  atau  ke  kamar  mandi  dengan  estimasi waktu  15  menit,  selanjutnya  skala  nyeri  punggung kembali diukur.
Populasi  dalam  penelitian  ini  adalah  pasien dirawat dan yang dilakukan tindakan PCI di ruang Elang 1 dan 2 Instalasi Elang RSUP Dr. Kariadi Semarang pada bulan  Juli  sampai  Oktober  2019.  Teknik  pengambilan sampel menggunakan purposive sampling . Kriteria inklusi meliputi usia 18–70 tahun, tidak ada riwayat gangguan jiwa  atau  mempunyai  orientasi  yang  baik,  mampu melaporkan rasa nyeri, penusukan dilakukan 1 kali, dan bersedia  menjadi  responden  dengan  menandatangani
informed  consent .  Sedangkan  untuk  kriteria  ekslusi meliputi  ada  masalah  komunikasi,  terjadi  komplikasi mayor  (akut  miokard  infark,  perdarahan  hebat,  dan penurunan  kesadaran),  dan  masalah  persepsi  sensorik. Penentuan besar sampel penelitian menggunakan rumus Cohend'sd ,  dan  didapatkan  jumlah  sampel  sebanyak masing-masing  30  responden  untuk  kelompok  kontrol dan kelompok perlakuan. Ethical clearance diajukan dan telah  disetujui  oleh  Komisi  Etik  Penelitian  Kesehatan RSUP Dr. Kariadi Semarang tanggal 31 Mei 2019 dengan No.260/EC/KEPK-RSDK/2019.
Instrument  penilaian  yang  digunakan  untuk mengukur intensitas nyeri punggung yaitu visual analog scale (VAS)  yang  dicatat  dalam  lembar  observasi  yang juga  dilengkapi  dengan  informasi  karakteristik responden  meliputi  usia,  jenis  kelamin  dan  lama tindakan PCI.
Sebelum  dilakukan  uji  analisis,  dilakukan  uji normalitas  data  dengan  menggunakan  uji Shapiro–Wilk karena  jumlah  responden  kurang  dari  50.  Nilai p uji Shapiro–Wilk <0,05,  sehingga  disimpulkan  bahwa  data berdistribusi  tidak  normal,  maka  uji  statistik  yang digunakan adalah Mann Withney U Test .

## HASIL
Karakteristik responden ditunjukkan pada Tabel 1. Tabel 2  menunjukkan  nilai mean intensitas  nyeri  kelompok kontrol sebelum dilakukan pencabutan sheath adalah 4,23 dan setelah dilakukan pencabutan sheath intensitas nyeri naik  4,63.  Nilai mean kelompok  perlakuan  sebelum dilakukan  pencabutan sheath adalah  4,57  dan  setelah sheath dicabut nilai mean intensitas nyeri turun menjadi 1,2.
Tabel 3 menggambarkan nilai p value 0,000 ( p value <α)  sehingga  dapat  disimpulkan  pemberian  posisi  dan ambulasi dini efektif untuk menurunkan nyeri punggung pasien post PCI.

## PEMBAHASAN
Responden dalam penelitian ini, berada dalam rentang usia 30–70 tahun, dengan rata-rata usia 56 tahun. Hal ini sesuai dengan penelitian Asmaa et al dimana 60% pasien yang menjalani tindakan PCI berada dalam rentang usia 50–60  tahun.  Nam  Hyun  dalam  penelitiannya  juga menyebutkan  bahwa  >60%  responden  yang  menjalani
Efektifitas Posisi dan Ambulasi Dini terhadap Nyeri Punggung pada Pasien Post Percutaneous Coronary Intervention
Jenis Kelamin

## TABEL 1
Distribusi Responden Berdasarkan Jenis Kelamin, Umur, dan Lama Tindakan
Laki-laki Kelompok Perlakuan Jumlah Perempuan Kelompok Perlakuan 6 Kelompok Kontrol 24 41
23 69 27 47 57,1 13 Persentase (%)
78,3 57,5 21,7 Kelompok kontrol Lama tindakan responden (menit) 33 35 290
70 84,92 56,7 77,5 57,5
Umur (tahun) Min Maks
Mean Median
Jenis Kelamin
TABEL 2
Intensitas Nyeri Responden pada Kelompok Kontrol dan Kelompok Perlakuan
Kelompok kontrol n Std. Deviasi Pre test 30 Median 4 1,305 Maks
6 Laki-laki Pre test Kelompok perlakuan
Post test 30
30
30 5
5
1 1,273 1,165 1,126 8
6
3 Mean
4,23 4,63 4,57
1,2 Min 3 1
2
0
10,11
PCI berusia ±60 tahun. Penambahan usia merupakan salah  satu  faktor  risiko  seseorang  mengalami  penyakit arteri  koroner.  Penyakit  arteri  koroner  aterosklerotik bukan  akibat  dari  penurunan  fungsi  akibat  penuaan, namun  penuaan  menyebabkan  perubahan  pada integritas  lapisan  dinding  arteri  (arteriosklerotik), sehingga menghambat aliran darah dan nutrisi jantung. Perubahan  ini  akan  menurunkan  oksigenasi  dan meningkatkan  konsumsi  oksigen  jantung,  sehingga pasien akan mengalami angina pectoris berat dan diikuti 6 gagal jantung kongestif.
Jenis  kelamin  responden  didominasi  oleh  laki- laki,  yaitu  sebesar  78,3%.  Penelitian  Asmaa et  al menyebutkan bahwa 80% responden yang menjalani PCI 8 berjenis  kelamin  laki-laki.   Jenis  kelamin  merupakan salah  satu  faktor  risiko  yang  tidak  dapat  dimodifikasi pada  penyakit  arteri  koroner,  dan  laki-laki  memiliki
6 risiko tiga kali lebih sering dibanding wanita.
Intensitas  nyeri  punggung  (skala  nyeri  dengan VAS)  pada  kelompok  kontrol  pada  satu  jam  setelah diberikan bantal pasir didapatkan mean 4,23 dan terjadi peningkatan  intensitas  nyeri  pada  kelompok  kontrol setelah  pasien  mobilisasi  didapatkan mean 4,63. Penelitian yang dilakukan oleh Nam Hyun et al mengenai efek perubahan posisi pada pasien paska PCI terhadap nyeri punggung dan ketidaknyamanan, juga didapatkan hasil  yang  hampir  sama,  dimana  pada  intensitas  nyeri pada  kelompok  kontrol  adalah  4,54  dan  meningkat 10 menjadi 5,21.
Peningkatan  intensitas  nyeri  punggung  dan kejadian kram otot kaki pada pasien paska tindakan PCI disebabkan karena tirah baring dan restriksi pergerakan selama 11–12 jam. Tirah baring dan posisi supinasi yang lama  menyebabkan  ketegangan  otot  pada  bagian 9 punggung dan timbul nyeri punggung.
Proses  imobilisasi  pasien  akan  menimbulkan keluhan nyeri punggung sebagai pemicu reseptor nyeri (nociceptor) untuk mempengaruhi keluarnya bradikinin, histamin dan prostaglandin, bahan yang bersifat sensitif terhadap  nyeri.  Sinyal  nyeri  ini  akan  diteruskan  oleh neuron sensori di spinal cord , memicu keluarnya glutamate sebagai  neurotransmitter  yang  menghantarkan  sinyal nyeri dari satu neuron ke neuron yang lain. Sinyal nyeri ini akan diterima oleh thalamus, kemudian   diteruskan
ke somatosensori kortex di cerebrum dimana nyeri akan 11 dilokalisir.  Pada  pasien  yang  imobilisasi maka pasien tersebut  harus  terlentang  di  tempat  tidur,  tekanan gravitasi akan meningkat, beban berada pada  punggung pasien sehingga mikro sirkulasi terganggu, respon nyeri 12 pasien akan  muncul.
Intensitas  nyeri  (skala  nyeri)  pada  kelompok perlakuan pada satu jam setelah diberikan bantal pasir didapatkan mean 4,57 dan terjadi penurunan skala nyeri setelah pasien diberikan perubahan sudut tempat tidur dan  mobilisasi  didapatkan mean 1,2.  Nam  Hyun et  al dalam  penelitiannya  menemukan  bahwa  perubahan sudut tempat tidur dapat menurunkan nyeri punggung dan  ketidaknyamanan  pada  pasien  paska  PCI,  hal  ini dibuktikan dengan penurunan skor nyeri dari 3,50 turun 10 menjadi 2,79, dengan nilai p <0,001.
Pemberian  posisi  elevasi  kepala  atau  perubahan sudut  tempat  tidur  30–60°  dapat  dilakukan  untuk menurunkan  keluhan  nyeri  punggung  karena  tirah 9 , 1 6 baring  paska  PCI. Selda  dan  Seher  dalam penelitiannya  menemukan  bahwa  perubahan  sudut tempat tidur 15–60° bisa diberikan pada pasien paska PCI dapat  menurunkan  nyeri  punggung  dengan  niali p <0,001,  namun  Younessi  dalam  penelitiannya menemukan  bahwa  optimal  yang  terbukti  dapat menurunkan  rasa  nyeri  dan  mencegah  komplikasi perdarahan atau hematom pada pasien pasca kateterisasi
4 jantung  adalah  450,  dengan  nilai p =0,001.   Pemberian perubahan  sudut  tempat  tidur  pada  pasien  paska  PCI harus dilakukan secara bertahap. Ali et al dan Rezaei et al menemukan  bahwa  untuk  menurunkan  keluhan  nyeri punggung  pada  pasien  paska  kateterisasi  jantung, perubahan  sudut  kepala  tempat  tidur  harus  dilakukan bertahap  dari  15°  sampai  45°,  untuk  mencegah komplikasi  yaitu  terjadinya  perdarahan  dan 13,15 hematom.
Nyeri  punggung  pada  pasien  paska  PCI  juga dapat  diatasi  dengan  pemberian  ambulasi  dini. Susilawati et al dalam penelitiannya menemukan bahwa ambulasi  dini  pada  pasien  paska  kateterisasi  jantung, terbukti  secara  signifikan  menurunkan  keluhan  nyeri 1 punggung  (nilai p =0,042).   Penelitian  Chair et  al juga memberikan  hasil  yang  sama  (nilai p <0,001),  dan ambulasi  dini  juga  mengurangi  ketidaknyaman
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1, Mei 2020

## Variabel

## TABEL 3
Uji Statistik Efektifitas Posisi dan Ambulasi Dini Terhadap Nyeri Punggung Pada Pasien Post PCI
Intensitas nyeri n Mann–Whitney U kelompok perlakuan 30 p–Value Intensitas nyeri kelompok kontrol
Mean rank
44,70
Z 24,000 0,000
-6,357 30 16,30
2 berkemih  (nilai p =0,003).   Asmaa et  al dalam penelitiannya menemukan bahwa ambulasi dini efektif untuk menurunkan keluhan nyeri punggung, baik pada pasien  paska  kateterisasi  jantung  (nilai p =0,001)  dan 8 pasien  paska  PCI  (nilai p =0,002).   Kelly  Leigh,  dalam tesisnya menyebutkan bahwa, tidak ada perbedaan yang signifikan  secara  statistik  (nilai p =0,0891)  timbulnya komplikasi  vaskular  pada  pasien  paska  kateterisasi jantung yang bedrest dan pasien yang diberikan ambulasi 18 dini.
Penelitian  ini  membuktikan  bahwa  kombinasi antara perubahan sudut tempat tidur dan ambulasi dini efektif untuk menurunkan nyeri punggung pada pasien paska  PCI.  Rezaei et  al dalam  penelitiannya menggunakan  kombinasi  antara  perubahan  sudut tempat tidur, pengurangan waktu bedrest dan ambulasi dini  pada  pasien  paska  kateterisasi  jantung  dapat meningkatkan  kenyamanan,  mengurangi fatigue tanpa 15 menyebabkan perdarahan dan hematom.  Parisha et al dalam  penelitiannya  menemukan  bahwa  pasien  paska kateterisasi  jantung  melalui  arteri  femoralis  yang diberikan perubahan posisi tidur (miring kanan dan kiri) dan  ambulasi  dini,  mengalami  penurunan  intensitas nyeri punggung,  ketidaknyamanan  dan fatigue dengan 17 nilai p <0 , 001.   Perubahan  posisi  tidur  dengan  miring, hanya bisa dilakukan saat pasien masih terpasang sheath . Jika sheath sudah dicabut, dan bantal pasir diletakkan di atas  area  penusukan,  maka  tidur  miring  tidak  bisa dilakukan  tanpa  menyebabkan  perubahan  letak  bantal pasir. Tujuan diberikan bantal pasir pada pasien paska pencabutan  sheath  adalah  sebagai  penekan  agar  tidak terjadi  perdarahan,  sehingga  bila  posisi  bantal  pasir berubah, dikhawatirkan bisa menyebabkan perdarahan. Kecuali  bila  kaki  pasien  diberikan  suatu  alat  yang  bisa menstabilkan  dan  menjadi  penekan  secara  bersamaan, seperti vascular closure device , sehingga pasien bisa tidur miring. Ali et al dalam penelitiannya menemukan bahwa perpaduan  antara  perubahan  sudut  tempat  tidur  dan ambulasi dini, efektif untuk menurunkan keluhan nyeri punggung  pada  pasien  paska  kateterisasi  jantung,
13 dengan  nilai p =0,00.   Perubahan  posisi  kepala  pasien akan  menyebabkan  beban  gravitasi  pada  punggung pasien  terbagi  sehingga  tidak  mengganggu  mikro sirkulasi,  dan  ambulasi  dini  bisa  menghilangkan konsentrasi  pasien  pada  lokasi  nyeri,  mengurangi mediator  kimiawi  yang  dapat  meningkatkan  respon nyeri serta meminimalkan transmisi saraf nyeri. Dengan demikian sirkulasi darah tidak mengalami hambatan dan 12 rangsangan nyeri tidak timbul.
Manfaat  lain  ambulasi  dini  dapat  memperbaiki kontraksi  miokardial,  menurunkan  tekanan  darah,  dan memperbaiki  aliran  balik  vena.  Pada  sistem  respiratori ambulasi  dini  meningkatkan  frekuensi  dan  kedalaman pernafasan,  meningkatkan  ventilasi  alveolar, menurunkan  kerja  pernafasan,  dan  meningkatkan pengembangan diafragma. Pada sistem metabolik dapat
meningkatkan  laju  metabolisme  basal,  meningkatkan penggunaan  glukosa  dan  asam  lemak.  Pada  sistem muskuloskletal  memperbaiki  tonus  otot,  memperbaiki toleransi otot untuk latihan dan mungkin meningkatkan
19 masa otot.

## SIMPULAN
Perubahan  posisi  dan  ambulasi  dini  adalah  salah  satu intervensi non farmakologis mandiri keperawatan dalam menurunkan  keluhan  nyeri  punggung.  Intervensi  ini selain  murah  dan  mudah  untuk  dilaksanakan  juga terbukti menurunkan intensitas nyeri pada pasien paska PCI.  Selain  menurunkan  intensitas  nyeri,  intervensi  ini juga  menurunkan  beban  perawat,  meningkatkan kemandirian pasien dalam memenuhi ADL, mengurangi waktu rawat inap, dan dengan berkurangnya intensitas 14,15,20 nyeri, TTV pun ikut stabil.
Penelitian  ini  membuktikan  bahwa  perubahan sudut  tempat  tidur  dan  ambulasi  dini  secara  statistik efektif untuk menurunkan nyeri punggung pasien paska PCI  dengan  nilai p =0,000,  meskipun  sampel  yang digunakan  masih  sedikit,  namun  hasil  temuan  dalam penelitian ini telah dievaluasi dengan skala yang objektif dan signifikansinya telah diuji secara statistik. Perubahan sudut  tempat  tidur  secara  bertahap  setelah  1  jam pencabutan sheath ,  dimulai  dari  15°  sampai  45°  dan ambulasi  dini  setelah  bantal  pasir  dilepas  dapat menurunkan  intensitas  nyeri  punggung  pada  pasien paska PCI. Kedua kelompok pasien dalam penelitian ini, meskipun dipulangkan dalam rentang waktu yang sama, manfaat  yang  dapat  diambil  adalah  meningkatnya kemandirian  pasien,  menurunkan  beban  perawat  dan menurunkan length of stay .

## DAFTAR PUSTAKA
1. Susilawati, et  al .  Mobilisasi  Dini  Dalam  Menurunkan  Skala Nyeri Punggung pada Pasien Post Kateterisasi Jantung. Jurnal Kesehatan Kartika. 2013 Agustus. 8 (2):14–26.
2. Chair SY, Yu M, Choi KC, Wong EML, Sit JWH, & Ip WY.Effect of early ambulation after transfemoral cardiac catheterization in Hong Kong. Anadolu Kardiyol Derg. 2012. 12: 222–230.
3. Chen,  Hui,  Li,  Fang,  Chiung.,  &  Huey.  The  Effect  of  Body Positioning  in  Patients  after  Femoral  Artery  Cardiac Catheterization. J Caring Sci. 2015 Jun. 4 (2) : 125–134.
4. Younessi  Heravi  MA,  Yaghubi  M,&  Joharinia  S.  Effect  of change  in  patient's  bed  angles  on  pain  after  coronary angiography  according  to  vital  signals.  J  Res  Med  Sci 2015;20:937–43.
5. Roper. Prinsip-Prinsip Keperawatan. Edisi 2. Jakarta: Yayasan Essentia Medica. 2002.
6. Smeltzer, Suzane and Brenda G. Bare. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8. Volume 2. Jakarta: EGC. 2001.
7. Notoatmodjo,  S.Metodologi  Penelitian  Kesehatan.  Jakarta  : Rineka Cipta. 2005.
8. Mahgoub, Asmaa et al . Impact of Early Ambulation on Patients' Outcome  Post  Transfemoral  Coronary  Procedures,  at  Assiut University Hospital.Journal of Education and Practice. 2013. 4 (28) : 22–32
9. Thompson,  Peter  L.  Coronary  Care  Manual  Second  Edition. Australia: Elsevier. 2011. 576 p.
10. Nam Hyun Cha, RN, PhD & Sohyune Sok, RN, PhD2. Effects of position  change  on  lumbar  pain  and  discomfort  of  Korean patients after invasive percutaneous coronary intervention: a RCT study J. Phys. Ther. Sci. 2016. 28(10) : 2742–2747.
11. Satyanegara et  al .  Ilmu  Bedah  Saraf  Satyanegara  Edisi  V. Jakarta: PT Gramedia Pustaka Utama. 2014.
12. Harmayetty et  al .  Modifikasi  Miring  Kiri  dan  Elevasi  Kepala Menurunkan  Back  Pain  Post  Percutaneous  Coronary Intervention.  Jurnal  Ners  Universitas  Airlangga.  2007.  2  (2) 67–71.
13. Akbar  Abdollahi,  Ali et  al .  Effect  of  Positioning  and  Early Ambulation  on  Coronary  Angiography  Complications:  a Randomized  Clinical  Trial.  Journal  of  Caring  Sciences,  Jun 2015. 4 (2):125–134.
14. Mert  Boğa,  Selda  dan  Seher  Deniz  Öztekin.  The  Effect  of Position  Change  on  Vital  Signs,  Back  Pain  and  Vascular Complications  Following  Percutaneous  Coronary Intervention. Journal of Clinical Nursing. 2018;1–13.
15. Rezaei, M., Ahmady, F., Mohamadi, E., & Jafarabady, M. The effect of three positioning methods on patient outcomes after cardiac catheterization: Journal of advanced Nursing.2009. 65 (2): 423–424.
16. Boland,  John  Edward  and  Muller,  David.  Interventional Cardiology and Cardiac Catheterization: The Essential Guide Second Edition. US: CPC Press Taylor and Francis Group. 2019.
17. Parisha et  al .  A  Randomized  Controlled  Trial  on  Position Change  followed  by  early  Ambulation  after  Trans–Femoral Coronary  Angiography.Asian  Journal  of  Nursing  Education and Research. July-September, 2019. 9(3): 373–378
18. Leigh  Burn,  Kelly.Early  Mobilisation  after  Coronary Angiography to Reduce Back Pain.Thesis at Eastern Institute of Technology Taradale New Zealand. 2012. 27p.
19. Perry  &  Potter.  Fundamental  of  Nursing;  Fundamental Keperawatan. Buku 2 Edisi 7. Jakarta: Salemba Medica. 2009.
20. Sukmawati et  al .  Pengaruh  Ambulasi  Dini  Terhadap Peningkatan  Activity  of  Daily  Living  pada  Pasien  Post Kateterisasi  Jantung di  RS Telogorejo  Semarang. Jurnal Ilmu Keperawatan dan Kebidanan. 2015.5:1–15.

## Medica Hospitalia
| Vol. 7, No. 1, Mei 2020