## EFEKTIVITAS DAUN SIRSAK DALAM MENURUNKAN NILAI ASAM URAT DAN KELUHAN NYERI PADA PENDERITA GOUT

## DI KELURAHAN TAMALANREA MAKASSAR
Ilkafah 1)
1) Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Makassar

## ABSTRACT
P ain  is  a  common  complain  with  gout.  That  pain  caused  increase  uric  acid  level  in  blood. Analgesic  which  constantly  consumed  will  result  in  side  effect  so  that  needed  nonpharmacological therapy. One nonpharmacological therapy to reduce uric acid and pain are Annona Muricata L extract. The purpose of this study was to analyze the effectiveness of Annona Muricata L extract to reduce uric acid and pain on gout patient at Tamalanrea Village Makassar . This research was a pre-experimental pre-post  test  design  and  was  evolved  32  respondents  were given extract  Annona  Muricata  L  leaf  with purposive  sampling.  Inclusion  criteria  of  samples  are  not  in  analgesic  and  pharmachology  medicine  to reduce uric acid level. Respondent drink extract  Annona Muricata L leaf twicw a day after meal until 8 weeks. The datas were analyzed by Paired  Sample T-test with significance values p  0.05 . The statistical results showed reduce 87% to uric acid and 75% to pain after intervention (p = 0.00) . Further research is needed to comparation Annona Muricata L extract and pharmacology therapy in diabetes mellitus and hypertension.
Keywords: Gout, Pain, Uric acid level, Annona Muricata L

## ABSTRAK
Nyeri  sendi  merupakan  keluhan  yang  umum  diderita  orang  dengan gout .  Nyeri  sendi  tersebut diakibatkan  tinginya  asam  urat  dalam  darah.  Obat  analgesik  yang  terus-menerus  dikonsumsi  akan mengakibatkan efek samping sehingga diperlukan terapi nonfarmakologi untuk mengatasinya. Salah satu terapi nonfarmakologi untuk mengatasi nyeri sendi dan menurunkan nilai asam urat darah adalah rebusan daun sirsak. Tujuan penelitian ini adalah untuk menganalisis efektifitas rebusan daun sirsak terhadap nilai asam urat dan keluhan nyeri  pada penderita gout di Kelurahan Tamalanrea Makassar. Desain penelitian yang  digunakan  adalah pre  eksperiment  one  group  pretest-posttest  design dengan  cara  memberikan rebusan  daun  sirsak  pada  32  responden  yang  dipilih  melalui  teknik  sampling  yaitu purposive  sampling dengan kriteria sampel tidak sedang menggunakan terapi farmakologi untuk nyeri dan obat penurun asam urat.  Pemberian  air  rebusan  daun  sirsak  selama  8  minggu  diminum  2x  sehari.  Pengukuran  nyeri  sendi menggunakan Visual  Analog  Scale  (VAS) .  Kadar  asam  urat  diukur  menggunakan  pemeriksaan laboratorium. Analisis penelitian ini menggunakan uji Paired Sample T-test dengan tingkat signifikan α < 0,05.  Uji  statistik  menunjukkan  ada  penurunan  nyeri  sendi  sebesar  87%    ( p =  0,00)  dan  juga  terdapat penurunan    nilai  kadar  asam  urat  dalam  darah  sebesar  75%  ( p =  0,00).  Diperlukan  penelitian  lanjutan melihat perbandingan daun sirsak dan terapi farmakologi untuk penyakit diabetes mellitus dan hipertensi.
Kata Kunci: Gout, Nyeri Sendi, Nilai Asam Urat, Daun Sirsak

## PENDAHULUAN
Peningkatan  usia  harapan  hidup  dan status  gizi  bagi  masyarakat  pada  dekade terakhir  ini  telah  menyebabkan  transisi  pola kebiasaan  hidup  termasuk  pola  makan.  Hal ini berdampak pada perubahan dari penyakit menular  menjadi  penyakit  tidak  menular. Perubahan  pola  penyakit  itu  berhubungan dengan  pola  makan,  dari  pola  makan  yang tradisional  yang  mengandung  banyak  serat dan  sayuran  ke  pola  makan  dengan komposisi banyak protein, lemak dan garam. Pola makan yang banyak mengandung purin apabila  proses  metabolismenya  terganggu maka  kadar  asam  urat  didalam  darah  akan meningkat  dan  menimbulkan  penumpukan kristal  asam  urat  (Zakhiah,  2015).  Kristal asam  urat  ini  akan  membentuk  endapan garam  urat  yang  menumpuk  di  dalam jaringan  ikat  di  seluruh  tubuh  (endapan  ini di  sebut tofus ).  Keadaan  ini  akan  memicu respon inflamasi yang menyebabkan terjadinya nyeri, inilah  yang disebut  dengan penyakit gout (Kowalak,  Welsh  &  Mayer, 2011).
Gout ( pirai )  yang  dikenal  juga  sebagai gout arthritis merupakan penyakit metabolik yang  ditandai  dengan  endapan  urat  sendi sehingga  sendi  artritis  terasa  menyakitkan (Paramita,  2011).  Penyakit  ini  disebabkan oleh  produksi  asam  urat  berlebih,  ekskresi asam  urat  yang  kurang  atau  keduanya  serta adanya  penyakit  lain  yang  menyebabkan peningkatan  asam  urat  di  dalam  tubuh (Kowalak, et all, 2011).
Alexander (2010)
menyatakan prevalensi  asam  urat  ( gout )  di  Amerika Serikat  meningkat  dua  kali  lipat  dalam populasi lebih dari 75 tahun antara 1990 dan
1999 dari 21 per 1000 menjadi 41 per 1000. Dalam  studi  ke  dua,  prevalensi  asam  urat pada populasi orang dewasa Inggris diperkirakan 1,4 % dengan puncak lebih dari 7 % pada pria berusia 75 tahun.
Penelitian di Taiwan pada tahun 2005- 2008  menunjukkan  peningkatan  kejadian gout pada lansia wanita  sebesar 19,7 % dan prevalensi gout pada lansia pria sebesar 23,3 %  (Irawan  Y,  2014).  Suatu  survey epidemologik    yang  dilakukan  di  Jawa Tengah  atas  kerja  sama  WHO  terhadap 4.683  sampel  berusia  antara  15-45  tahun, didapatkan  prevalensi arthritis gout sebesar 24,3 % (Zakhiah., 2015).
Dari  Hasil  Riset  Kesehatan  Dasar (RISKESDA) tahun 2013, prevalensi penyakit  sendi  di  Indonesia  sebanyak  11,9 %  dan  berdasarkan  diagnosis  atau  gejala sebanyak  24,7  %.  Sedangkan  data  yang diperoleh dari puskesmas dan hasil pemeriksaan  nilai  asam  urat    di  Kelurahan Tamalanrea  didapatkan  penderita gout arthritis sebanyak  73  orang  dan  hampir seluruhnya  mengeluh  nyeri  sendi  yang sangat mengganggu aktivitas.
Peradangan  sendi  pada gout dapat terjadi  pada  seluruh  sendi  tubuh  yang menyebabkan  pembengkakan,  sendi  teraba panas  serta  nyeri.  Nyeri  yang  dirasakan bervariasi,  mulai  dari  nyeri  ringan,  nyeri sedang  hingga  nyeri  berat  yang  dapat mengganggu aktivitas penderita. Peradangan ini apabila tidak ditangani dapat menyebabkan  kerusakan  sendi  yang  lama kelamaan  akan  merubah  struktur  sendi, fungsi  sendi  menurun  dan  akhirnya  cacat (Noviyanti, 2015).
Penanganan  yang  dilakukan  untuk mengurangi  nyeri  dapat  dilakukan  secara farmakologis dan non farmakologis. Penanganan  farmakologis  yaitu  pemberian obat  kelompok  salisilat  dan  kelompok  obat anti  inflamasi  nonsteroid,  tetapi  salah  satu efek  yang  serius  dari  obat  anti  inflamasi nonsteroid  adalah  perdarahan  saluran  cerna. Sedangkan  penanganan  non  farmakologis tidak  mengeluarkan  biaya  yang  mahal  dan tidak memiliki efek  yang berbahaya. Dalam keperawatan  terapi  nonfarmakologi  disebut keperawatan komplementer. Terapi komplementer  merupakan  terapi  alamiah diantaranya  adalah  dengan  terapi  herbal. Jenis  terapi  herbal  yang  dapat  di  gunakan dalam mengurangi nyeri pada penderita gout yaitu  daun  sirsak (Annona  Muricata  L. ) (Wirahmadi, 2013).
Sirsak  merupakan  tanaman  yang berasal dari daerah tropis di Benua Amerika, yaitu  hutan  Amazon  (Amerika  Selatan), Karibia  dan  Amerika  Tengah.  Masuknya tanaman  sirsak  di  Indonesia  diduga  dibawa oleh  Bangsa  Belanda  pada  abad  ke-19. Tanaman  ini  nyatanya  tumbuh  subur  dan berkembang dengan baik karena iklim tropis Indonesia  yang  cocok  bagi  tanaman  sirsak (Dewi  &  Hermawati,  2013).  Pada  daun  dan buahnya  mengandung  senyawa  fruktosa, lemak, protein, kalsium, fosfor, besi, vitamin A  dan  vitamin  B.  Metabolit  sekunder  yang terkandung  didalamnya  adalah  senyawa golongan  tanin,  fitosterol  (Sumantri,  et  all 2014).  Selain  itu,  daun  sirsak  juga mengandung  senyawa monotetrahidrofuran asetogenin ; seperti  anomurisin  A dan anomurisin  B,  gigantetrosin  A,  annonasin- 10-one, murikatosin A dan B, annonasin dan
gonniotalamisin (Haryana,  et  all.,  2013). Senyawa yang paling penting adalah tannin, resin dan magostine yang mampu mengatasi nyeri  sendi  pada  penyakit gout (Lina  & Juwita dalam Wirahmadi, 2013).
Penelitian tentang daun sirsak terhadap nyeri gout belum banyak dilakukan oleh karena itu diperlukan penelitian tentang pengaruh  rebusan  daun  sirsak  terhadap penurunan  nyeri  sendi  dan  kadar  asam  urat pada penderita gout .

## METODE PENELITIAN
Jenis  rancangan  yang  di  gunakan dalam penelitian ini yaitu pra eksperimental ( one-group pra-post test design ). Kelompok subyek  di  observasi  sebelum  di  lakukan intervensi,  kemudian  di  observasi  lagi setelah intervensi (Nursalam, 2013).
Populasi  dalam  penelitian  ini  adalah seluruh  penderita gout di Kelurahan
Tamalanrea Makassar sebanyak 73
responden.  Sampel  yang  didapatkan  oleh peneliti    sebanyak  32  responden  (tidak termasuk drop out ) dengan metode purposive  sampling .  Kriteria  inklusi  yaitu penderita  yang  tidak  mengkonsumsi  obat- obatan  untuk  nyeri  sendi  dan  penurun  asam urat.  Kriteria  eksklusi  adalah penderita  gout dengan tofus , mengalami komplikasi penyakit ginjal dan mengalami efek samping daun  sirsak  (diare  ringan  dan  mual). Dari penelitian didapatkan penderita yang mengalami  efek  samping  berupa  mual setelah minum selama 4 minggu sebanyak 6 responden  dan  efek  samping  diare  setelah minum  1  minggu  sebanyak  2  responden sehingga  8  responden  dinyatakan drop  out dari penelitian.
Intervensi  dilakukan  dengan  cara meminum  rebusan  daun  sirsak  sebanyak  10 lembar  direbus  dengan  2  gelas  air  hingga mendidih sampai tersisa 1 gelas (dengan api sedang),  diminum  2x  sehari  pada  pagi  dan sore hari 1 jam setelah makan rutin selama 8 minggu.
Pengumpulan  data  nyeri  dilakukan dengan  cara  mengukur  tingkat  nyeri sebelum  dan  sesudah  intervensi  dengan Visual  Analog  Scale  (VAS) yang  berupa suatu  garis  lurus  yang  panjangnya  10  cm (100  mm)  dengan  penggambaran  verbal pada  masing-masing  ujungnya,  seperti angka  0  (tanpa  nyeri)  sampai  angka  10 (nyeri  berat).  Nilai VAS 0  -  <  4  =  nyeri ringan, 4 - < 7 = nyeri sedang dan 7 – 10 = nyeri  berat.  Sedangkan  pengumpulan  data nilai  asam  urat  diukur  sebelum dan sesudah intervensi dengan menggunakan jasa laboratorium  klinik.  Nilai  normal  asam  urat dalam  darah  pada  laki-laki:  3,5  -  7  mg/dl dan pada wanita: 2,6 - 6 mg/dl.
Untuk  mengukur  adanya  perbedaan nilai  sebelum  dan  sesudah  intervensi digunakan  uji statistik Paired Sample T-test karena data terdistribusi normal.

## HASIL PENELITIAN
Distribusi  data  demografi  responden pada  penelitian  ini,  dari  32  responden didapatkan  lebih  banyak  responden  wanita (71,9%)  dan  rata-rata  usia  yaitu  56  tahun (nilai standart  deviasi 9).  Sebanyak  76% responden  berpendidikan  SMP  dan  SMU dan  sebagian  besar  responden  wanita sebagai ibu rumah tangga (65,2%), sedangkan dari responden laki-laki sebagian besar  pensiunan  PNS  (66,7%).  Sebanyak
35%  responden  mempunyai  IMT  lebih  dari normal  dan  6,5%  obesitas,  sisanya  IMT dalam batas normal. Sebanyak 28% responden  mengatakan  mempunyai  riwayat hipertensi  dan  dibuktikan  dengan  tekanan darah  diatas  normal.  Hampir  seluruh responden  (84,4%)  mengatakan  olahraga ringan dengan jalan kaki pada pagi hari.
Data  nilai  asam  urat  sebelum  dan sesudah intervensi dapat dilihat pada tabel 1.
Tabel  1.  Distribusi  nilai  asam  urat  dalam darah sebelum dan setelah intervensi

## Sumber: data primer November 2016
Dari  tabel  dapat  diketahui  ada penurunan nilai asam urat setelah intervensi, rata-rata  penurunannya  adalah  5,3  mg/dl. Hasil paired  sample  t-test menunjukkan p=0,001,  artinya  terapi  rebusan  daun  sirsak efektif  dalam  menurunkan  nilai  asam  urat dalam darah.
Nilai rata-rata keluhan nyeri responden  sebelum  dan  setelah  intervensi berdasarkan  nilai  skala VAST dapat  dilihat pada tabel 2.
Tabel  2.  Distribusi keluhan nyeri responden sebelum dan setelah intervensi
Variabel Mean Media n SD Keluhan nyeri pre 7,4 7,0 1,9 Variabel Mea n Media n S D Nilai asam urat pre 11,3 8,2 1,9 Nilai asam urat post 5,9 5,5 1,3
Keluhan nyeri post 3,2 3,0 1,3 Sumber : Data Primer November 2016
Dari tabel dapat diketahui ada penurunan  nilai  skala  nyeri.  Rata-rata penurunan skala nyeri adalah 5. Hasil paired sample  t-test menunjukkan  p=0,001,  artinya terapi  rebusan  daun  sirsak  efektif  dalam menurunkan nilai asam urat dalam darah.
Selain melihat keluhan nyeri dari nilai skala/ data numerik, peneliti juga mengelompokkan klasifikasi nyeri berdasarkan  kategori  nyeri.  Data  kategori untuk  keluhan  nyeri  sebelum  dan  setelah intervensi berdasarkan pengelompokan nyeri menurut  skala VAST bisa  dilihat  pada  tabel 3.
Tabel 3. Distribusi frekuensi keluhan nyeri
Variabel Pre- intervensi (f) Post- intervensi (f) Tidak nyeri Nyeri ringan 0 5 12 16 Nyeri sedang Nyeri berat Jumlah 17 9 32 4 0 32 Sumber: data primer November 2016
Dari tabel  3 dapat  disimpulkan bahwa nyeri  responden  banyak  yang  mengalami penurunan  ke  level  nyeri  dibawahnya sehingga  dapat  dikatakan  bahwa  keluhan nyeri responden rata-rata menurun.
PEMBAHASAN
Nilai  rata-rata  asam  urat  dari  32 responden  sebelum  dilakukan  pemberian rebusan  daun  sirsak  yaitu  11,3  mg/dL. Kondisi  ini  disebut  hiperurisemia,  dimana nilai  ini  sudah  melebihi  nilai  asam  urat normal baik untuk  laki-laki  maupun perempuan.  Penyakit  asam  urat  muncul sebagai  akibat  dari  kondisi  hiperurisemia. Angka  kejadian  penyakit gout meningkat pada  keadaan  asam  urat  tinggi  yang  lebih dari 9 mg/dL (Noviyanti, 2015).
Nilai  rata-rata  asam  urat  setelah pemberian  rebusan  daun  sirsak  yaitu  5,9 mg/dL. Hasil ini menunjukkan ada penurunan kadar asam urat setelah pemberian  rebusan  daun  sirsak  pada penderita gout. Sifat  anti  oksidan  yang dimiliki  oleh  daun  sirsak  dapat  mengurangi terbentuknya asam urat melalui penghambatan produksi enzim xantin oksidase . Enzim ini berperan penting dalam perubahan  basa  purin  menjadi  asam  urat. Tanin dan resin merupakan  suatu  senyawa yang mengandung flavonoid yaitu antioksidan pada sirsak.
Dari  32  responden  rata-rata  nilai skala  nyeri  responden  sebelum  pemberian rebusan  daun  sirsak  menurut  skala VAST rata-rata adalah 7,4. Jika dikategorikan maka rata-rata nyeri responden adalah nyeri berat. Data  numeric  nyeri  ditampilkan  untuk memperjelas  berapa  skala  keluhan  nyeri meskipun  sudah  ada  kategori  karena  rata- rata  nilai  dengan  rata-rata  kategori  berbeda. Tetapi dapat disimpulkan bahwa kebanyakan  responden  merasakan  nyeri yang tidak ringan dan mengganggu aktivitas.
Setelah  diberikan  rebusan  daun sirsak selama 8 minggu rata-rata skala nyeri
responden  yaitu  nyeri  ringan  dengan  rata- rata skala VAST 3, 2 dengan standar deviasi 1,3.  Penurunan  skala  nyeri  sebelum  dan sesudah sangat bermakna. Pada minggu ke 4 penelitian  keluhan  nyeri  juga  diukur  untuk melihat  perkembangan  terapi  herbal.  Hasil yang didapatkan beberapa responden mengalami penurunan nyeri (56%) selebihnya  tetap.  Hasil  penurunan  nyeri signifikan  didapatkan  pada  minggu  ke  8. Penurunan  nyeri  ini  karena  daun  sirsak memiliki ekstrak etanol dan magostine yang berperan  sebagai  anti  inflamasi  dan  mampu meredam nyeri pada penderita gout (Wijaya, 2012)
Jumlah  responden  semula  adalah  40 orang  tetapi  8  orang dropout karena mengalami  efek  samping  berupa  mual  dan diare  pada  minggu  ke  4  penelitian  sehingga tersisa  32  responden.  Menurut  penelitian daun  sirsak  tidak  mempunyai  efek  samping yang membahayakan, mengkonsumsi rebusan daun sirsak dapat mengurangi nyeri pada penderita gout  arthritis tanpa ada efek samping  karena  tidak  mengandung  bahan kimia  berbahaya  (Lina  &  Juwita,  2012). Efek  samping  mual  yang  dialami  6 responden  disebabkan  karena  rebusan  daun sirsak  diminum  sebelum  makan  dan  ada yang  diminum  setelah  makan  tanpa  jeda sehingga  menimbulkan  mual  dan  rasa  tidak enak.  2  responden  mengalami  diare  bisa disebabkan  karena  usia  dalam  golongan lansia  tua  (65  tahun)  sehingga  saluran pencernaan  mudah  mengalami  gangguan. Pada  saat  responden  mengalami  efek samping  dan  dinyatakan  drop  out  dari penelitian, nilai asam urat dan keluhan nyeri diukur oleh peneliti. Didapatkan data bahwa
pada  minggu  ke-  4  minum  rebusan  daun sirsak  sudah  dapat  menurunkan  nilai  asam urat  sebesar  1,9  mg/dl  dan  keluhan  nyeri menurun  dari  kategori  sedang  ke  kategori nyeri ringan.
Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional  yang  tidak  menyenangkan  akibat dari  kerusakan  jaringan  yang  aktual  atau potensial.  Kadar  asam  urat  dalam  darah apabila  tidak  terkontrol  dapat  menimbulkan suatu benjolan pada jaringan luar sendi yang berisi kristal-kristal urat yang dapat menimbulkan nyeri. Munculnya nyeri sangat berkaitan  erat  dengan  stimulus  dan  reseptor (Wirahmadi, 2013).
Reseptor  nyeri  yang  dimaksud  adalah nociceptor, merupakan  ujung-ujung  saraf bebas  yang  memiliki  sedikit  mielin  yang tersebar  pada  kulit  dan  mukosa,  khususnya pada  visera,  persendian,  dinding  arteri,  hati dan  kantong  empedu.  Reseptor  nyeri  dapat memberikan  respon  akibat  adanya  stimulasi atau  rangsangan  berupa  kimiawi,  termal, listrik  atau  mekanis.  Stimulasi  oleh  zat kimiawi seperti histamine, bradikinin, prostaglandin dan  macam-macam  asam seperti adanya asam lambung yang meningkat pada gastritis atau stimulasi yang dilepas  apabila  terdapat  kerusakan  pada jaringan (Potter & Perry, 2007).
Daun  sirsak  mengandung  senyawa tannin,  resin dan crytallizable  magostine yang  mampu  mengatasi  nyeri  sendi  pada penyakit gout. Senyawa  yang  terkandung dalam daun sirsak tersebut berfungsi sebagai analgesik (pereda rasa sakit) yang kuat serta bersifat sebagai antioksidan. Kombinasi sifat analgesik    dan  anti  inflamasi  mampu mengurangi nyeri gout (Shabella, 2011).
Dari hasil penelitian 2 responden yang tidak  mengalami  perubahan  nyeri  (tetap dalam  nyeri  sedang  dan  nyeri  ringan) berjenis  kelamin  perempuan.  Hal  ini dikarenakan  perempuan  lebih  sensitif  dan peka  terhadap  rangsangan  nyeri  disbanding laki-laki.  Menurut  peneliti,  dari  hasil wawancara pekerjaan responden sebagai ibu rumah  tangga,  pekerjaan  yang  dilakukan adalah  mencuci,  memasak,  membersihkan rumah  dan  mengurus  kebutuhan  anggota keluarga.  Pekerjaan  yang  banyak  ini  dapat mengakibatkan  peningkatan  nyeri  pada responden yang menderita nyeri gout. Dapat dilihat juga dari pola makan responden yang mengandung  purin  tinggi  seperti  kacang- kacangan  dan  bayam  sehingga  walaupun diberikan  rebusan  daun  sirsak  tetapi  karena responden  tetap  mengkonsumsi  makanan tinggi  purin  maka  kadar  asam  urat  dalam darah  akan  menetap.  Kondisi  ini  dapat menimbulkan benjolan pada jaringan di luar sendi  yang  berisi  kristal-kristal  urat  dan dapat menimbulkan nyeri.

## KESIMPULAN
Penanganan nyeri gout dapat dilakukan  dengan  terapi  nonfarmakologi termasuk dalam terapi komplementer perawat  yaitu  dengan  penggunan  bahan herbal.  Salah  satu  terapi  komplementer untuk  menurunkan  asam  urat  dan  keluhan nyeri  sendi  adalah  daun  sirsak.  Terapi minum  rebusan  daun  sirsak  terbukti  efektif dalammenurunkan nilai asam urat darah dan menurunkan  keluhan  nyeri  sendi  pada penderita gout arthritis .

## SARAN
Diharapkan  pengobatan  komplementer alternatif rebusan daun sirsak bisa diterapkan  dalam  upaya  menurunkan  kadar asam  urat  dan  keluhan  nyeri  pada  penderita gout dan  melakukan  sosialisasi  pengobatan herbal  berupa  penyuluhan  tentang  manfaat daun sirsak dan cara pengolahannya.
Hendaknya  peneliti  selanjutnya  dapat mengembangkan penelitian membandingkan daun  sirsak  dengan  obat  farmakologi  untuk penyakit diabetes mellitus dan hipertensi.

## DAFTAR PUSTAKA
Dewi, H. A. S. C., & Hermawati, R. (2013).
Khasiat  Ajaib  Daun  Sirsak .  Malang  : Padi.
Haryana,  E.,  dkk.  (2013). Daun  Ampuh  : Basmi  Berbagai  Penyakit. Jogjakarta  : Nusa Creativa.
Irawan,  Y.  (2014). Gout  Arthritis .  FK Universitas lampung. www.portalgaruda.com
Kowalak,  Welsh  &  Mayer.  (2011). Buku Ajar Patofisiologi . Jakarta : EGC.
Lina  &  Juwita.  (2012). Ramuan  &  Khasiat Sirsak . Jakarta : Penebar Swadaya.
Nahariani, P., Lismawati, P., & Wibowo, H.
(2015). Hubungan  Antara  Aktivitas Fisik  Dengan  Intensitas  Nyeri  Sendi Pada  Lansia  Di  Panti  Werdha Mojopahit Kabupaten Mojokerto .
Jurnal Metabolisme Vol. 2 No. 2 April 2013, 2(2).
Noviyanti. (2015). Hidup Sehat Tanpa Asam Urat. Yogyakarta : Notebook.
Nursalam.  (2013). Metodologi  Penelitian Ilmu  Keperawatan  :  Pendekatan Praktis  Edisi  3. Jakarta  :  Salemba
Medika.
Paramita.  (2011). Nursing  :  Memahami Berbagai  Macam  Penyakit .  Jakarta  : PT. Indeks.
Potter,  P.  A.  &  Perry,  A.  G.  (2007). Buku
Ajar Fundamental Keperawatan Edisi 4
Volume 2. Jakarta : EGC.
Rosmayanti,  K.  (2015). Uji  Efektifitas
Ekstrak Biji Sirsak (Annona muricata L) Sebagai  Larvasida  Pada  Larva  Aedes
aegypti Instar III/IV . Jurnal
Shabella R. (2011). Terapi Daun Sirsak.
Jogolanan Klaten : Galmas Publisher.
Sumantri,  I.,  Hermawan,  G.  P.,  &  Laksono,
H.  (2014). Ekstraksi  Daun  Sirsak (Annona  Muricata  L)  Menggunakan
Pelarut Etanol . Momentum, 10(1).
Widi,  R.,  Kertia,  N.,  &  Deddy  Nur Wachid, R. (2012). Hubungan Dukungan  Sosial  Terhadap  Derajat Nyeri  pada  Penderita  Artritis  Gout Fase  Akut .  Jurnal  Berita  Kedokteran Masyarakat (BKM), 27(1), 51.
Wijaya,  M.  (2012). Ekstraksi  Annonaceous Acetogenin  dari  Daun  Sirsak,  Annona Muricata,  sebagai  Senyawa  Bioaktif
Anti Kanker . [Skripsi]. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia.
Wullur, A. C., Schaduw, J., & Wardhani, A.
N.  (2013).  i.  JIF-Jurnal Ilmiah Farmasi, 3(2) Zakhiah. (2015). Arthritis gout . http//eprint.ums.ac.id