Jurnal Pharmascience, Vol 2, No. 2, Oktober 2015, hal: 47 - 55 ISSN-Print. 2355 – 5386 ISSN-Online. 2460-9560 http://jps.ppjpu.unlam.ac.id/
Research Article

## Analisis Efektivitas Biaya ( Cost Effectiveness Analysis) Penggunaan Amitryptiline Dibandingkan
Carbamazepine pada Pasien Nyeri Neuropatik (Studi Kasus Di Klinik Saraf Rumkital.
Dr. Ramelan Surabaya)
Nurul Qiyaam 1 , Abdul Rahem 2 , Dian Maria Pia 3 , Lestiono 3
1 Prodi D3 Farmasi, Fakultas Ilmu Kesehatan, Universitas Muhammadiyah Mataram 2 Fakultas Farmasi, Universitas Surabaya 3 Rumkital. dr. Ramelan Surabaya Email : nuqi.gra@gmail.com

## ABSTRAK
Nyeri  neuropatik  merupakan  penyakit  kronis  yang  memerlukan  penanganan  optimal, sehingga  perlu  memperhatikan  aspek  efektivitas  dan  biaya  terapi.  Efektivitas amitryptiline dan  carbamazepine untuk pengobatan nyeri neuropatik telah dibuktikan, tetapi belum  diketahui mana yang paling cost-effective . Penelitian ini dilakukan untuk menganalisis  efektivitas  biaya  ( cost-effectiveness) amitryptiline  dan  carbamazepine pada  pasien  nyeri  neuropatik  di  klinik  Saraf  Rumkital  dr.  Ramelan  Surabaya. Pengumpulan  data  dilakukan  selama  Februari-Mei  2014  didapatkan  sebanyak  62 pasien.  Metode  penelitian Randomized  Controlled  Trial (RCT)    kemudian  dilakukan analisis  efektivitas  biaya  dengan  menghitung  nilai Average Cost-Effectiveness Ratio (ACER)  masing-masing  terapi.  Pengukuran  efektifitas  terapi  dilihat  dari  penurunan intensitas  nyeri  menggunakan Numerical  Rating  Scale (NRS)  sebelum  dan  4  minggu sesudah  terapi.  Berdasarkan  hasil  penelitian  ini  dapat  disimpulkan  bahwa  terdapat perbedaan  intensitas  nyeri pre dan post pada  terapi  amitryptiline  dan carbamazepine,akan tetapi tidak terdapat perbedaan efektifitas terapi dan nilai ACER antara  amitryptiline  dan  carbamazepine.  Biaya  terapi  amitryptilin  (Rp.41.695)  lebih murah  dibandingkan  carbamazepine  (Rp.47.380)  sehingga  amitryptiline  lebih menghemat  biaya  dari  carbamazepine  dengan  efektivitas  setara.  Perbedaan  biaya terapi  hanya  pada  harga  obat  saja  sehingga  penelitian  ini  juga  sesuai  dengan  metode Cost  Minimation  Analysi s  (CMA).  Disarankan  penelitian  lebih  lanjut cost-effectiveness menggunakan sampel yang lebih spesifik terkait penyebab nyeri neuropatik.
Kata kunci :   nyeri neuropatik, amitryptiline, carbamazepine, cost-  effectiveness

## ABSTRACT
Neuropathic  pain  is  a  chronic  disease  that  requires  optimum  handling,  so  it  needs  to consider  the  aspects  of  the  effectiveness  and  cost  of  treatment.  Carbamazepine’s  and amitryptiline’s effectiveness for the treatment of neuropathic pain has been demonstrated,
but  there  were  no  data  available  regarding  the  cost-effectiveness  between  those medications.  This  study  was  conducted  to  analyze  the  cost-effectiveness    of  amitryptiline and  carbamazepine  in  patients  with  neuropathic  pain  in  the  Neurology  Clinic  in dr.Ramelan  Navy  Hospital    Surabaya.  Data  collection  was  conducted  during  February until May 2014, it was found as many as 62 patients. Randomized Controlled Trial studies (RCT) then was  conducted to  make a cost  effectiveness  analysis  by the calculation of the value of Average Cost-Effectiveness Ratio (ACER) for each therapy.  Measurement of the effectiveness of therapy was obtained from a decrease in pain intensity using a Numerical Rating  Scale  (NRS)  before  and  4  weeks  after  therapy.  Based  on  these  results,  it  can  be concluded that there was a difference in decreasing rate of pain intensity between pre and post amitryptiline and carbamazepine therapy, but there were no difference in therapeutic effectiveness  and  value  of  ACER  between  amitryptiline  and  carbamazepine.  Cost  of Amitryptiline  therapy  (Rp.41.695)  was  cheaper  than  Carbamazepine  (Rp.47.380),  so amitryptiline  more  cost-  saving    than    carbamazepine  with  equal  effectiveness.  The difference is on the cost of the drug therapy alone so this study was also in accordance with the Cost Minimation Analysis (CMA). Further research suggested cost-effectiveness using a sample that is more specifically related to the causes of neuropathic pain.
Keywords: neuropathic pain, amitryptiline, carbamazepine, cost-effectiveness

## I. LATAR BELAKANG
Menurut National  Institute  for  Health and  Clinical  Excellence ( NICE  2010), nyeri  neuropatik  adalah  nyeri  yang disebabkan  oleh  kerusakan  dari  sistem saraf.  Nyeri  neuropatik  berkembang  dari gangguan  sistem  tubuh  yang  memberikan tanda  rasa  sakit,  yang  diakibatkan  oleh gangguan  sistem  saraf perifer maupun sistem  saraf  sentral,    seperti  metabolik (nyeri  neuropatik  diabetes),  infeksi  (nyeri post herpes), nyeri post stroke,  trigeminal neuralgia  dan  nyeri  post  operasi.  Nyeri neuropatik dapat terjadi pada semua orang tanpa  memandang  jenis  kelamin,  ras, status  sosial  dan  pekerjaan  dengan prevalensi  kejadian  yang  cukup  tinggi
seperti  di  eropa  6-7,7%.  Hasil  penelitian Perdossi pada bulan Mei 2002, didapatkan 4.456  kasus  nyeri  yang  merupakan  25% dari  total  kunjungan  pada  bulan  tersebut. Jumlah  penderita  laki-laki  sebanyak  2.200 orang dan perempuan 2.256 orang. Jumlah pasien  yang  terdiagnosa  sebagai  nyeri neuropatik  merupakan  gabungan  nyeri neuropatik  diabetik,  nyeri  pasca  herpes serta trigeminal  neuralgia sebanyak  422 orang (9,5%).
Terapi  farmakologi  yang  digunakan dalam  manajemen  nyeri  neuropatik  antara lain antidepresan (amitryptiline) dan antikonvulsan (Carbamazepine) mempunyai  kemampuan  untuk  menekan kepekaan  abnormal  dari  neuron-neuron  di
sistem  saraf  dengan  menghambat  proses hiperaktivitas  terutama  memblok Si-Na serta  pencegahan  sensitisasi  sentral  dan peningkatan  inhibisi  untuk  mengurangi nyeri.  Evaluasi  efektivitas  terapi  dapat dilakukan  dengan  mengukur  penurunan intensitas  nyeri  menggunakan  alat  ukur yang sudah valid dan reliable antara lain :
Numerical Rating Scale (NRS) dan Visual Analogue Scale (VAS).
Berdasarkan International Association for  The  Study  of  pain (IASP  2010) pengobatan  nyeri  neuropatik  selama  ini masih  belum  optimal,  karena  memerlukan terapi  jangka  panjang.  Efektivitas  suatu farmakoterapi  bisa  diukur  menggunakan analisis farmakoekonomi antara lain dengan cost  effectiveness  analysis (CEA) yang digunakan untuk menentukan apakah suatu  obat  telah  cukup  untuk  ditawarkan dan digunakan dalam pelayanan kesehatan. Keuntungan  menggunakan  CEA  yaitu outcomes tidak  perlu  dihitung  dengan satuan  uang  dan  dapat  digunakan  untuk membandingkan  berbagai  macam  obat yang  bisa  di  gunakan  dalam  terapi  suatu penyakit.

## II. BAHAN DAN METODE
Penelitian ini dilakukan dengan rancangan  penelitian  eksperimental  yaitu Randomized  Controlled  Trial (RCT) dengan menggunakan open-label. Subyek penelitian  dibagi  menjadi  2  kelompok
yaitu:  kelompok  pasien  nyeri  neuropatik yang  mendapat  terapi  amitryptiline  1  x 12,5  mg  dan  carbamazepine  2  x  100  mg selama  4  minggu.  Selanjutnya  dilakukan analisis efektivitas biaya (cost- effectiveness  analysis) dari  kedua  regimen terapi  tersebut.  Penelitian  ini  dilakukan  di Klinik  Saraf  Rumkital  dr.  Ramelan  yang berada di Jl. Gadung No 1 Surabaya.. Data penelitian  di  ambil  selama  periode Februari- Mei 2014. Populasi penelitian ini adalah  seluruh  pasien  nyeri  neuropatik yang  berobat  jalan  di  Klinik  Saraf Rumkital  dr.  Ramelan  Surabaya  yang mendapat terapi amitryptiline dan carbamazepine  sesuai  dengan  kriteria penelitian. Sampel yang memenuhi kriteria inklusi sejumlah 62 pasien, masing-masing kelompok sebesar 31 pasien.
Pada  penelitian  ini  sampel  dibagi menjadi  dua  kelompok  perlakuan  yakni: kelompok  pasien  nyeri  neuropatik  yang mendapat terapi amitryptiline 1 x 12,5 mg dan  carbamazepine  2  x  100  mg  selama  4 minggu.  Kemudian  efektivitas  terapi  di ukur  menggunakan  skala  nyeri  dengan Numerical  Rating  Scale (NRS)  sebelum terapi  dan  4  minggu    sesudah  diterapi. Instrument  penelitian  berupa  NRS  yang dikombinasi  dengan visual  analog  scala (VAS). NRS merupakan skala pengukuran yang  berupa  garis  lurus  yang  dilengkapi dengan  angka/skor  0-10,  sedangkan  VAS berupa  gambaran  rasa  nyeri.  Untuk
mengetahui  intensitas  nyeri  yang  dialami oleh  pasien,  maka  pasien  diminta  untuk menentukan  rasa  nyeri  yang  dialaminya dengan  memberi  skor  terhadap  intensitas nyeri  yang  dirasakannya.  Kategori  derajat nyeri  berdasarkan  nilai  NRS:1-3  :  nyeri ringan,  4-7  :  nyeri  sedang,  8-10  :  nyeri berat.
Variabel  bebas  pada  penelitian  ini adalah  Pemberian  terapi  nyeri  neuropatik (amitryptiline 1 x 12,5mg
dan
carbamazepine  2  x  100  mg  selama  4 minggu),  sedangkan  variabel  tergantung dalam penelitian ini adalah cost- effectiveness amitryptiline dan carbamazepine untuk terapi nyeri neuropatik.
Analisis data pada penelitian ini terdiri dari pengujian normalitas data dan analisis statistik data penelitian. Pada penelitian ini hasil  pengujian  normalitas  menunjukan bahwa  data  sampel  tidak  mengikuti distribusi normal. Analisis untuk efektivitas  respon  masing-masing  terapi pre dan post pada  kelompok  amitryptiline dan  carbamazepine  menggunakan  uji Wilcoxon untuk  mengetahui  apakah  ada perbedaan  intensitas  nyeri pre dan post pada masing-masing terapi. Analisis untuk mengetahui  perbedaan  efektivitas  terapi antara  dua  variabel  (data)  atau  lebih  yang tidak  berkorelasi  ( independent )  dalam  hal ini  kelompok  terapi    amitryptiline  dan carbamazepine selama 4 minggu
digunakan analisis statistik non- parametrik  dengan Mann-Whitney  Test . Selanjutnya dilakukan perhitungan analisis cost  effectiveness menggunakan  ACER ( Average  Cost  Effectiveness  Analysis Ratio )  dengan  membandingkan  rata-rata biaya terapi  dengan efektivitas terapi yang dilihat  dari  penurunan  intensitas  nyeri. Perhitungan analisis statistik menggunakan program SPSS 20.0 for Windows .

## III. HASIL DAN PEMBAHASAN A. Hasil
Penelitian  ini  melibatkan  65    pasien nyeri  neuropatik    yang  terdiri    dari kelompok yang mendapat terapi amitryptiline  sebesar  34  pasien    dan kelompok terapi carbamazepine sebesar 31 pasien . Dari  34  pasien  pada  kelompok amitryptiline,  dua  pasien drop  out karena pasien  tidak  menyelesaikan  hingga  tahap akhir  penelitian  dan    satu    orang mengalami riwayat penyakit jantung.
Karakteristik  demografi  pasien  dilihat berdasarkan  jenis  kelamin,  usia  dan penyebab  terjadinya  nyeri  neuropatik. Pada  kelompok  amitryptiline,  terdapat pasien  perempuan  12  orang  (38,71%)  dan laki-laki  19  orang  (61,29%),  sedangkan pada  kelompok  carbamazepine  terdapat pasien  perempuan  15  orang  (48,39%)  dan laki-laki   16 orang (51,61%). Pasien lebih banyak    pada  jenis  kelamin  laki-laki (Gambar. 1).
Gambar 1. Karakteristik  demografi  pasien berdasarkan jenis kelamin
Rentang  usia  pasien  nyeri  neuropatik pada kelompok amitryptiline adalah 39-74 tahun  dengan  rata-rata  usia  61,64  tahun sedangkan pada pada kelompok carbamazepine  rentang  usia  32-79  tahun dengan rata-rata usia 63,84 tahun
(Gambar.2)
Gambar 2 .  Karakteristik  demografi  pasien berdasarkan jenis kelamin
Penyebab nyeri neuropatik   bervariasi dari  kelompok  nyeri  neuropatik  sentral (nyeri post stroke) maupun nyeri neuropatik perifer (nyeri neuropatik diabetik,  nyeri  pasca herpes, trigeminal neuralgia ).  Pada  kelompok  Amitryptiline didapatkan  pasien  nyeri post stroke  18 orang    (58,06  %),  pasien diabetik neuropathy pain 11  orang  (35,48  %), pasien Carpal  Tunnel  Syndrome (CTS)  1
orang (3,23 %), pasien nyeri post herpes 1 orang (3,23%). Sedangkan pada kelompok carbamazepine  didapatkan  pasien  nyeri post  stroke 9  orang  (29,04%),    pasien diabetik  neuropathy pain 8  orang  ( 25,81%),  pasien Carpal  Tunnel  Syndrome (CTS)  4  orang    (  12,90%),  pasien trigeminal  neuralgia (TGN)  5  orang
(16,12%)  ,  pasien    nyeri post  herpes 4 orang (12,90%) dan pasien nyeri neuropatik post  operasi 1  orang  (3,23%). (Gambar.3).
Gambar  3. Karakteristik  demografi  pasien berdasarkan  penyebab  terjadinya nyeri neuropatik
Analisis  statistik  untuk  perbedaan intensitas  nyeri pre dan post pada pemberian masing masing terapi amitryptiline dan carbamazepine menunjukan  signifikansi  sebesar  0,000 yakni  <0,05,  hal  ini  menunjukkan  bahwa terdapat perbedaan yang signifikan terhadap  intensitas  nyeri pre dan post pada masing masing kelompok terapi
Analisis  statistik  untuk  perbandingan efektivitas  terapi  Amytiptilline  dengan Carbamazepine menunjukkan bahwa signifikansi  sebesar  0,845,  yakni  >  0,05.
sehingga  tidak  terdapat    perbedaan signifikan efektifitas terapi antara Amitryptiline dengan Carbamazepine pada pasien nyeri neuropatik. (Tabel 1 ) Tabel 1. Analisis statistik perbandingan efektivitas terapi Amytiptilline dengan Carbamazepine Test Statistics a Intensitas nyeri Mann-Whitney U 467,000 Wilcoxon W 963,000 Z -,196 Asymp. Sig. (2-tailed) ,845 a. Grouping Variable: kelompoksubyek Analisis biaya terapi  yang dihitung
meliputi biaya medik langsung berdasarkan    harga  obat  DPHO  ASKES 2013  di  kalikan  dengan  jumlah  obat  yang di gunakan pasien selama 4 minggu terapi ditambah dengan biaya pelayanan termasuk  biaya  administrasi  terapi  dan biaya  pemeriksaan  dokter.  Didapatkan biaya    terapi    amitryptiline  lebih  murah (Rp.41.695)  dibandingkan      dengan carbamazepine  (Rp. 47.380).
Perhitungan nilai ACER masing- masing  terapi  berdasarkan  hasil  analisis statistik  menunjukkan  bahwa  signifikansi 2 arah (Sig (2-tailed)) sebesar 0,101, yakni >0,05.    Hal  ini  menunjukkan  bahwa  tidak terdapat    perbedaan    nilai  ACER  antara terapi amitryptiline dengan carbamazepine(Tabel 2).
Tabel  2. Analisis  statistik perbandingan  nilai ACER  antara  terapi  amitryptiline dengan carbamazepine
Test Statistics a ACER Mann-Whitney U 365,000 Wilcoxon W 861,000 Z -1,638 Asymp. Sig. (2-tailed) ,101 a. Grouping Variable : kelompok subyek
Berdasarkan  hasil  dari  tinjauan farmakoekonomi yang digambarkan dengan Cost- effectiveness Grid didapatkan amitryptiline  berada  pada  sel  D  dengan efektivitas yang sama dan biaya yang lebih rendah dibandingkan dengan carbamazepine. (Tabel .3)
Tabel 3. Cost-effectiveness Grid Cost- effectiveness Biaya lebih rendah Biaya sama Biaya lebih tinggi Efektivitas lebih rendah A Perhitungan ICER B C
Dominated Efektivitas sama
D E Arbitrary F
Efektivitas lebih tinggi G Dominant H I
Perhitungan
ICER

## B. Pembahasan
Efektivitas amitryptiline dan carbamazepine  untuk  pengobatan  nyeri neuropatik  telah  dibuktikan,  tetapi  belum diketahui  mana  yang  paling  hemat  biaya ( cost-effectiveness) .  Perspektif  evaluasi ekonomi  pada  penelitian  ini  adalah perspektif ekonomi dari pihak rumah sakit. Biaya  yang  dihitung  adalah  biaya  medik langsung menggunakan harga obat berdasarkan  DPHO  askes  2013  di  tambah
dengan  biaya  pelayanan  sesuai  ketetapan tarif yang berlaku di Rumkital dr. Ramelan Surabaya.
Berdasarkan  hasil  analisis  statistik untuk  perbedaan  intensitas  nyeri pre dan post pada masing-masing kelompok terapi amitryptiline  dan  carbamazepine  yang menggunakan  analisis  non  parametrik dengan  metode  wilcoxon  menunjukkan adanya perbedaan yang signifikan terhadap  penurunan  intensitas  nyeri  yang dirasakan oleh pasien pada kedua kelompok terapi tersebut, sehingga kelompok terapi amitryptiline dan carbamazepine  efektif  untuk  terapi  nyeri neuropatik  yang  dilihat  dari  penurunan intensitas  nyeri  pasien.  Akan  tetapi,  hasil analisis statistik untuk perbandingan efektivitas  terapi  amitryptiline  dengan carbamazepine yang menggunakan analisis non  parametrik  dengan  metode Mann- Whitney  Test didapatkan  bahwa  tidak terdapat    perbedaan  efektifitas  terapi  yang signifikan  antara  kelompok  amitryptiline dengan    carbamazepine  pada  pasien  nyeri neuropatik  sehingga  kedua  kelompok terapi tersebut mempunyai efektivitas yang setara.
Hasil  dari  analisis  efektivitas  biaya digambarkan sebagai rasio biaya- efektivitas (C/E rasio) pembilang menunjukkan biaya dan penyebut menggambarkan  variabel outcome atau efektivitas  terapi.  Salah  satu  bentuk  rasio
C/E  yaitu average  cost-effectiveness  ratio (ACER)  yang  dihitung  untuk    masing- masing  alternatif  terapi.  Hasil  ACER diinterpretasikan  sebagai  rata-rata  biaya perunit  efektivitas  dalam  hal  ini  rata-rata biaya  per  penurunan  intensitas  nyeri  pada pasien nyeri neuropatik.
Perhitungan  ACER    masing-masing pasien  pada  kelompok  Amitryptiline  dan Carbamazepine  berdasarkan  hasil  analisis statistik  non  parametrik  dengan  metode Mann-Whitney  Test menunjukkan  bahwa tidak  terdapat    perbedaan  yang  signifikan antara  Amitryptiline  (15206)  dengan Carbamazepine  (16882)  selama  4  minggu pada  pasien  nyeri  neuropatik.  Sedangkan biaya  Amitryptiline  (Rp.41695)  lebih murah  dibandingkan  biaya  carbamazepine (Rp.47380  )  sehingga  dapat  disimpulkan bahwa  pada  kelompok  amitryptiline  lebih menghemat  biaya daripada  kelompok carbamazepine  dengan  efektivitas  yang setara.  Hal  ini  sesuai  dengan  yang digambarkan  dari Cost- effectiveness  Grid didapatkan amitryptiline berada pada sel D dengan  efektivitas  yang  sama  dan  biaya yang  lebih  rendah  dibandingkan  dengan carbamazepine sebagai terapi pembandinganya.  Hasil  penelitian  ini  juga sesuai  dengan  metode  farmakoekonomi yang  lain  yaitu Cost  Minimation  Analysi s (CMA) yaitu outcome klinik di asumsikan ekuivalen hanya biaya intervensi obat saja yang dibandingkan.

## IV. KESIMPULAN
Terdapat  perbedaan  intensitas  nyeri pre dan post masing-masing  kelompok terapi  amitryptiline  dan  carbamazepine, tidak  terdapat  perbedaan  efektifitas  terapi kelompok amitryptiline dengan carbamazepine, biaya  terapi  amitryptiline lebih  murah  (Rp.41.695)  dibandingkan dengan  carbamazepine    (Rp.  47.380) sehingga  amitryptiline  lebih  menghemat biaya dibandingkan carbamazepine.

## DAFTAR PUSTAKA
Andayani  TM.  2013 Farmakoekonomi :prinsip  dan  metodologi ,  Bursa  ilmu, Yogyakarta.
Attal  N,  Cruucu  G,  Haanpaa  M,  2010,  l.
EFNS  Task  Force,  EFNS  guideline  on pharmacological treatment of neuropathic pain , Eur J Neurol revision Berger  A,  Dukes  E,  Oster  G.  2014. Clinical  characteristics  and  economic cost  of  painful  neuropathic  disorder. J

## Pain
Bouhassira  D,  Lanteri  Minet  M,  Attal  N,
Laurents  B.  2008.  Prevalence  of chronic pain with neuropathic characteristic in the general population. Pain .
Bennett MI, Attal N, Backonja MM. 2007.
Using  screening  tools  to  identify neuropathic pain, Pain ,.
Bootman  JL,  Townsend  RJ,  Ghan  WF.
2005 Principles of pharmacoeconomics . 3 rd ed.USA:
Harvey Whitney Books Company.
Chogtu B, Bairy KL, Himabidu P, Dhar S, 2013.  Comparing  the  efficacy  of carbamazepine, gabapentine and lamogitrine  in  chronic  constriction injury model of neuropatic pain im rats, International Journal  of  Nutrition,
Pharmacology,  neurological  disease ; January-March 2013-vol 3 ; issue 1 Dallocchio  C,  Buffa  C,  mazzarello  P,
Chiroli  S.  2004.  Gabapentine    vs Amitriptilline    in  Painful  Diabetic neuropathy  :  An  Open  –Label  Pilot study  .  Journal  of  Pain  and  Symptom Management,  Publiser  by  Elsevier  , New York, 0ctober.
Dwordkin  RH.  2002.  An  Overview  of Neuropathic  Pain:Syndrom,  Symptom, Sign  and  Several  Mechanism. The Clinical Jornal of Pain .
Galuzzi  KE.  2005.  Management  of Neuropathic Pain. JAOA September. Gilron I, Watson CPN, Cahill CM, Moulin DE.  2006.  Neuropathic  Pain:  A Practical  Guide  For  The  Clinician. CMAJ August.
Haanpaa  M,  Treede  RD.  2010.  Diagnosis and  classification  of  neuropathic  pain, Pain: Clinical Updates.
Meliala  L,.  2004. Terapi  Rasional  Nyeri  : Tinjauan  khusus  Nyeri  neuropatik , Aditya media, Yogjakarta.
Moore RA, Derry S, Aldington D, Wiffen PJ.  2012.  Amitriptyline  for  neuropatic pain and fibromialgia in adults (review), The  cochrane  library ,  issue 12
Notoatmodjo S. 2005. Metodologi Penelitian  Kesehatan (edisi  revisi). Jakarta: PT Rineka Cipta.
National  Institute  for  Health  and  Clinical Excellence  (2010) Neuropathic  pain: the  pharmacological  management  of neuropathic  pain  in  adults  in  non- specialist  settings .  London:  National Institute  for  Health  and  Clinical
Excellence. Available from:
www.nice.org.
Accessed 10 th
September 2013.
Pain  clinical  up  date.    2010. International Association  for  The  Study  of  Pain (IASP) .
Treede  RD,  Jensen  TS,  Campbell  JN,
Cruccu  G  .  2008. Redifinition  of neuropathic pain  and a grading system for  clinical  use :  Consensus  statement
on  clinical  and  research  diagnostic criteria. Neurology.