©2020, Hak cipta pada penulis. Diterbitkan oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) bekerjasama dengan Divisi Manajemen Mutu Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan (PKMK) Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan Universitas Gadjah Mada.

## Artikel Penelitian

## Pemborosan ( Waste ) di Instalasi Gawat Darurat RSI PKU Muhammadiyah Tegal
NURHIDAYAT 1 , FIRMAN 2 , ADI UTARINI 3
1 RSU PKU Muhammadiyah Tegal
2 Dinas Kesehatan Kabupaten Bima, Nusa Tenggara Barat
3 Departemen  Kebijakan  dan  Manajemen  Kesehatan  dan  Minat  Manajemen  Rumahsakit,  Fakultas  Kedokteran,  Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan UGM

## Email korespondensi: nurhidayat68.ugm@gmail.com
Dikirimkan 10 Agustus 2020, Diterima 14 Agustus 2020

## Abstrak
Latar  Belakang : Penerapan  Jaminan  Kesehatan  Nasional  (JKN)  dengan  cakupan  kesehatan  semesta  meningkatkan  jumlah kunjungan pasien ke rumah sakit, termasuk di Instalasi Gawat Darurat (IGD). Peningkatan ini menyebabkan waste termasuk waste of waiting (waktu tunggu) pemindahan pasien dari IGD ke ruang rawat inap pun semakin lama. Untuk mempersingkatnya, digunakan metode lean management .
Tujuan: Menurunkan lama waktu tunggu pemindahan pasien dari IGD ke ruang rawat inap dengan cara mengidentifikasi pemborosan waktu tunggu, dan melakukan perbaikan faktor-faktor penyebab pemborosan.
Metode: Diterapkan  empat  tahapan  penelitian action  research. Pertama,  pengumpulan  data  awal  pada diagnosing  action ,  diikuti dengan identifikasi penyebab pemborosan dan solusinya pada tahap kedua, planning action. Ketiga, dilakukan perbaikan cepat pada tahap taking action , meliputi sosialisasi rencana implementasi, update ketersediaan ruang rawat inap, perakitan rekam medis di ruang rawat inap, penulisan resep dokter hanya untuk obat penggunaan di IGD. Penelitian diakhiri dengan evaluasi waktu tunggu dan tindak lanjut pada tahap evaluating action .
Hasil: Terdapat delapan tahapan utama dalam alur proses pelayanan pasien IGD hingga pemindahan ke rawat inap. Pemborosan yang utama adalah: waste of overprocessing, waste of motion, dan waste of waiting . Beberapa penyebab utama pemborosan adalah kasus false emergency , kekurangan sumber daya (rauang tunggu dan SDM, papan informasi). Hasil pemetaan dengan Value Stream Mapping (VSM current  state /saat  ini)  adalah  rerata  69,9  menit lead  time ,  yang  turun  menjadi  51,5  menit setelah  pasca  intervensi. Demikian pula terdapat penurunan waiting time dari 39,9 menit menjadi 28,5 menit , dan cycle time dari 30 menit menjadi 23 menit future state VSM.
Kesimpulan: Identigikasi  dan  solusi  singkat waste dalam  kerangka  implementasi Lean  management dapat  menurunkan  lama waktu pemindahan pasien IGD ke ruang rawat inap. Lean management perlu dibudayakan untuk menjadi sebagai salah satu proses dalam upaya perbaikan mutu.
Kata kunci: Lean management, waste , waktu tunggu pemindahan, instalasi gawat darurat, emergensi

## Latar Belakang
Proses  pelayanan  di  rumah  sakit  khususnya  di  Instalasi Gawat  Darurat  (IGD)  dapat  mengalami  berbagai  pemborosan ( waste ), seperti ketika jumlah pasien meningkat ( overcrowded). Hal ini menyebabkan keterlambatan pengobatan, meningkatnya stres  pasien,  keluarga  pasien  dan  petugas  IGD,  menurunkan kepuasan pasien, meningkatkan biaya, meningkatkan mortalitas dan pelayanan yang tidak efisien (Protzman et al ., 2015).
Situasi  meningkatnya  jumlah  pasien  semakin  meningkat pada era Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Peningkatan juga terjadi di Instalasi Gawat Darurat (IGD),  rawat jalan, maupun rawat inap. Hal ini berdampak pada waktu tunggu pemindahan (transfer)  pasien  dari  ruang  IGD  ke  ruang  rawat  inap.  Lama waktu  menunggu  transfer  pasien  mempengaruhi  mutu pelayanan  dan  menjadi  indikator  buruknya  asuhan  pasien (Casalino et al , 2012).
Lean  management merupakan  suatu  upaya  terus  menerus untuk menghilangkan pemborosan ( waste ) dan  meningkatkan nilai  tambah  ( value  added) produk,  baik  barang  maupun  jasa
agar  memberikan  nilai  kepada  pelanggan  (Gasper  &  Fontana, 2011). Lean berfokus  pada  tujuan  menghilangkan  atau mengurangi waste menjadi value dari  perspektif  pelanggan secara  terus  menerus.  Ini  merupakan  pendekatan  sistematik yang setepat-tepatnya untuk proses peningkatan (improvement) , error proofing , dan mereduksi waste (Kim, et al., 2006, Graban, 2016, dan Shaffie & Shahbazi, 2012) .
Lean management yang diterapkan di rumah sakit dikenal dengan  sebutan lean  hospital ,  yang  merupakan  sekumpulan tools manajemen  sistem,  dan  filosofi  yang  dapat  membantu rumah sakit mengubah tatanan organisasinya menjadi jauh lebih baik  dan  produktif.  Metode  ini  dapat  meningkatkan  kualitas pelayanan  pasien  dengan  cara  mengurangi  kesalahan  ( error ) dan  waktu  tunggu  ( waiting) . Lean memperkuat  organisasi rumah  sakit  dalam  jangka  waktu  lama,  dan  memberikan kemampuan kepada rumah sakit untuk melakukan pengembangan (Womack et al ., 2005 dan Graban, 2016).
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  menerapkan lean management untuk  menurunkan  lama  waktu  tunggu pemindahan pasien dari IGD ke ruang rawat inap dengan cara mengidentifikasi  pemborosan  waktu  tunggu,  dan  melakukan perbaikan faktor-faktor penyebab pemborosan.

## Metode
Penelitian  ini  menggunakan Action  Research (Coughlan  & Coghlan, 2002), dengan empat tahapan. Pengumpulan data awal waktu  tunggu  pemindahan  dilakukan  pada  tahap diagnosing action ,  diikuti  dengan  identifikasi  penyebab  pemborosan  dan solusinya pada tahap planning action. Selanjutnya pada tahap taking  action ,  dilakukan  aktivitas Plan-Do-Check-Action (PDCA),  mencakup  identifikasi  perbaikan,  sosialisasi  rencana implementasi, update ketersediaan ruang rawat inap, perakitan rekam medis di ruang rawat inap, penulisan resep dokter hanya untuk obat penggunaan di IGD, dan uji coba selama dua minggu. Tahapan  terakhir  adalah  evaluasi  dan  tindak  lanjut implementasi.
Penelitian dilakukan di IGD Rumah Sakit Islam (RSI) PKU. Pengambilan  data  waktu  tunggu  dilakukan  melalui  observasi langsung pada semua pasien IGD yang dinyatakan memerlukan rawat inap oleh dokter IGD. Kriteria eksklusinya adalah pasien yang  memerlukan  perawatan  di  rawat  intensif,  kamar  operasi, meninggal  di  IGD  atau  kondisi  bencana.  Dalam  penelitian dengan rapid  improvement ini,  pengambilan  data  dilakukan selama  2  minggu  sebelum  intervensi  (187  pasien)  dan  dua minggu setelah intervensi (211 pasien).
Selain itu dilakukan wawancara kepada 24 petugas di IGD (7 dokter umum jaga, 1 perawat kepala ruang, 10 perawat jaga, 2 petugas  farmasi  dan  4  petugas  pendaftaran  rawat  inap)  dan telaah  dokumen  untuk  menggambarkan alur  proses pelayanan pasien    dan  unit  yang  terkait.  Analisis  data  dilakukan  dengan mengidentifikasi  dan  mengelompokkan  pemborosan  ke  dalam value-added (VA), non-value  added (NVA)  dan non-value added necessary (NVAN) pada alur pelayanan pasien, penyebab terjadinya  pemborosan  pelayanan  di  IGD,  dan  data  waktu tunggu pemindahan pasien dianalisis secara deskriptif sebelum dan setelah intervensi.
Penelitian ini telah memperoleh persetujuan etik dari Komisi Etik  Kedokteran  dan  Kesehatan,  Fakultas  Kedokteran, Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan UGM. Informan dalam
wawancara telah memperoleh informasi mengenai penelitian ini dan menyetujui informed consent penelitian.

## Hasil

## Alur  pelayanan  dan  waktu  pemindahan  pasien  rawat inap di IGD
Gambar  1  menunjukkan  alur  pelayanan  di  IGD.  Berdasarkan observasi sebelum intervensi, rerata waktu pemindahan pasien IGD  ke  ruang  rawat  inap  69,9  menit,  dengan  proses  terlama adalah di tempat pendaftaran pasien rawat inap (TPPRI) yaitu 70  menit  dan  di  bagian  farmasi  hingga  140  menit  karena  obat tidak tersedia.

## Pemborosan pelayanan pasien IGD yang akan dirawat inap
Pemborosan  yang  ada  pada  proses  pelayanan  pemindahan pasien IGD ke ruang rawat inap meliputi waste of motion, waste of waiting, waste of overprocceing (Tabel 1). Dari proses Value Stream Mapping (VSM) didapatkan waktu tunggu pemindahan yang terlama adalah 21,4 menit, diikuti proses di TPPRI selama 20,1  menit  (Tabel  2).  Pemetaan  VSM  mengidentifikasi  rerata Lead Time (LT) 69,9 menit, meliputi Waiting Time (WT) 39,9 menit dan Cycle Time (CT) : 30 menit.
Intervensi dikembangkan oleh tim yang terdiri dari semua unit  yang  terkait  IGD  yaitu  IGD,  Instalasi  Farmasi,  Instalasi Rawat Inap, TPPRI, dengan penanggung jawab manajer IGD dan Kamar Bersalin. Tim melakukan pertemuan intensif setiap hari Senin.  Kesepakatan  tindakan  perbaikan  yang  akan  dilakukan adalah:
1. TPPRI  setiap  saat  menyediakan  informasi  terkini  untuk ketersediaan ruang rawat inap, sehingga bagian rawat inap segera  mempersiapkan  ruangan  apabila  pasien  sudah pulang.
2. Perakitan  rekam  medis dikerjakan di  ruangan  rawat  inap, dengan revisi standar prosedur operasional (SPO). Ruangan pendaftaran sebaiknya terpisah dengan TPPRI.
3. Pencatatan rekam medis lebih disederhanakan, contohnya lebih banyak berbentuk ceklis.
4. Revisi SPO agar farmasi IGD hanya melayani dari  obat yang digunakan  di  IGD,  sedangkan  obat  rawat  inap  dilayani  di farmasi rawat inap.
5. Sosialisasi  SPO  ke  seluruh  petugas  di  unit  terkait,  diikuti dengan  ujicoba  SPO  untuk  melihat  apakah  terdapat hambatan untuk melaksanakan SPO tersebut.
6. Hasil  PDCA  kemudian  dilaporkan  oleh  manajer  IGD  dan kamar bersalin kepada direktur pelayanan klinis.
Di IGD sosialisasi dilakukan setiap pergantian shift jaga, dan dievaluasi setiap minggu. Setelah seluruh bagian melaksanakan SOP  tersebut,  kemudian  dilakukan  observasi  lama  waktu pelayanan  pemindahan  pasien  IGD  ke  ruang  rawat  inap, dibandingkan  sebelum  dan  setelah  intervensi  cepat  (Tabel  3). Setelah intervensi, waktu proses pelayanan pemindahan pasien IGD ke ruang rawat inap menurun dari 69,9  menit menjadi 51,5 menit atau berkurang 18,4 menit (26,32%).
Gambar 1. Alur pelayanan di IGD RSI PKU Muhammadiyah Tegal
Tabel 1. Identifikasi waste di IGD
Aktivitas VA NVA NVAN Jenis Pemborosan Dokter IGD - Menulis surtat perintah rawat inap √ - Menulis resep √ Perawat IGD - Melengkapi rekam medik √ Waste of overprocessing - Memasukkan data pasien ke komputer √ Waste of motion - Rekonsiliasi obat dengan petugas farmasi √ Waste of  motion - Memindahkan pasien ke rawat inap √ Waste of waiting, wate of transportation Petugas Farmasi - Membaca resep √ Waste of overprocessing - Mengecek ketersediaan obat √ Waste of motion, waste of waiting - Menyiapkan obat √ Waste of motion - Menginput ke komputer √ Waste of overprocessing - Rekonsiliasi obat dengan perawat IGD √ Waste of waiting TPPRI - Menerima surat perintah rawat inap √ Waste of waiting - Mencarikan raung rawat inap √ Waste of waiting - Merakit RM √ Waste of overprocessing, waste of waiting - Menulis di buku register pasien IGD √ Waste of overprocessing
Tabel 2. Hasil value stream mapping waktu tunggu pemindahan dari IGD ke rawat inap, RSI PKU Muhammadiyah Tegal
Dokter IGD Perawat IGD TPPRI Farmasi Perawat IGD Transfer Pembuatan perintah rawat inap dan penulisan resep Melengkapi RM dan menginput ke komputer Mencari ruang rawat inap, merapikan RM Menyiapkan obat Rekonsiliasi obat dan persiapan transfer pasien Pasien meninggal kan IGD CT=0 CT= 5’ CT=10‟ CT=6‟ CT=4‟ CT=5‟ WT =3,1’ WT =8,2‟ WT =10,1‟ WT =6,4‟ WT =12,1‟ Tabel 3. Waktu proses pelayanan pasien rawat inap di IGD sebelum dan sesudah intervensi Proses Pelayanan Sebelum Perbaikan (n 187) Setelah Perbaikan (n 211) Rerata waktu (menit) Waktu minimum- maksimum (menit) Rerata waktu (menit) Waktu minimum- maksimum (menit) Penulisan Surat peintah rawat inap dan resep 3,1 1-4 2,9 1-5 Melengkapi rekam medis 13,2 5-17 9,7 5-15 TPPRI 20,1 10-70 11,4 5-33 Farmasi IGD 12,4 8-30 10,5 5-20 Rekonsiliasi obat dan pemindahan pasien 21,1 10-140 17,1 6-136 Waktu pelayanan 69,9 34-261 51,5 22-209

## Pembahasan
Penelitian menggunakan lean management di IGD ini dapat menurunkan  pemborosan  waktu  tunggu  ( waste  of  waiting ) pemindahan pasien IGD ke rawat inap dari 69,9 menit menjadi 51,5  menit,  atau  lebih  dari  25%  penurunan.  Meskipun  terjadi perbaikan,  namun  penurunan  ini  belum  optimal  mengingat tidak semua solusi yang ditawarkan mampu diimplementasikan. Selain  itu,  perbaikan  cepat  yang  dilakukan  tidak  memerlukan perubahan struktur dan belum memanfaatkan inovasi teknologi informasi.
Radnor et al ., (2012) mengungkapkan beberapa faktor yang sangat  menentukan  keberhasilan  implementasi lean .  Diantara faktor-faktor  tersebut  adalah  budaya  perbaikan  yang berkesinambungan yang dilaksanakan oleh staf, seperti diskusi diskusi  formal  atau  informal  tentang  pemecahan  masalah, komitmen  dan dukungan manajemen  senior, serta tersedianya sumber  daya  yang  memadai  termasuk  sumber  daya  keuangan, waktu, untuk melaksanakan suatu implementasi solusi (Radnor et al , 2012). Faktor keterlibatan staf dan pemangku kepentingan juga sangat penting, berbeda dengan penelitian ini yang hanya dipahami oleh peneliti dan staf di IGD. Keterlibatan semua pihak sangat menentukan hasil implementasi lean.
Dalam  penelitian  ini,  faktor  budaya,  antusiasme  atau keterlibatan staf menjadi hambatan utama yang paling tampak saat  implementasi.  Demikian  pula  resistensi  terhadap  rencana perubahan  karena  dianggap  menambah  beban  pekerjaan, keterbatasan ketrampilan dalam proses implementasi sehingga menghambat  hasil  implementasi lean di  IGD  RSI  PKU
Muhammadyah  Tegal.  Selain  itu,  komunikasi  yang  buruk, kurangnya  kepemimpinan,  monitoring  dan  evaluasi,  serta konsultasi  dengan  pemangku  kepentingan,  juga  merupakan hambatan dalam implementasi tim (Radnor et al , 2012).
Dalam konteks kebijakan di Indonesia, seringnya perubahan regulasi dalam era JKN juga dapat berakibat ke lamanya waktu tunggu di IGD. Perubahan regulasi tentang rujukan berjenjang berdampak  RS  tipe  C  akan  terjadi  peningkatan  jumlah kuinjungan  baik  pasien  rawat  jalan  maupun  rawat  inap  yang masuk  melalui  IGD.  Oleh  karenanya  RS  perlu  melakukan perubahan  yang  terus  menerus  untuk  meningkatkan  mutu pelayanan.

## Kesimpulan
Pemborosan  yang  terjadi  pada  proses  pelayanan  pasien rawat  inap  di  IGD  adalah waste  of  waiting , waste  of  motion, waste of trasportation dan waste of overprocessing. Penyebab lama  waktu  pemindahan  pasien rawat  inap  dari  IGD  ke ruang rawat  inap  dikarenakan  dari  masing-masing waste .  Intervensi cepat,  jangka  pendek  dengan  PDSA  dapat  menurunkan  waktu tunggu pemindahan  pasien rawat inap IGD ke ruang rawat inap. Diharapkan hasil intervensi cepat ini dapat dipertahankan oleh rumah  sakit,  agar  menjadi  berkelanjutan. Lean  management perlu  dijadikan budaya  sebagai  salah  satu  proses  dalam  upaya perbaikan mutu.

## Referensi
Protzman, C., Kerpchar, J., Mayzell, G. (2015). Leveraging Lean in the  Emergency  Department  Creating  a  Cost  Effective,  Standardized, High Quality, Patient-Focused Operation. Boca Raton: CRC Press.
Casalino,  E.,  Choquet,  C.,  Bernard,  J.,  Debit,  A.,  Doumenc,  B., Berthoumieu,  A.,  &  Wargon,  M.  (2012).  Predictive  variables  of  an emergency  department  quality  and  performance  indicator:  a  1-year prospective,  observational,  cohort  study  evaluating  hospital  and emergency  census  variables  and  emergency  department  time  interval measurements. BMJ Journals .
Gaspers, V. & Fontana, A. (2011). Lean Sig Sigma for Manufacturing and Service Industries. Jakarta: PT Gramedia Pustaka Utama.
Kim,  C.S.,  Spahlinger,  D.A.,  Kin,  J.M.,  &  Billi,  J.E.  (2006).  Lean Healthcare: What Can Hospital Learn from a World-Class Automaker. Journal of Hospital Medicine ,  Vol 1 (3).
Graban, M. (2016). Lean Hospital. Improving Quality, Patient Safety, and Employee Engagement. Third Edition. New York: CRC Press.
Shaffie, S., & Shahbazi,  S.,  (2012).  Lean Six  Sigma.  United Stated: McGraw-Hill.
Womack, J., Byne, A., Fiume, O., Kaplan, G., & Toussaint, J. (2005). Going Lean in Healtcare. Institute for Healthcare Improvement. Diakses di: http://www.ihi.org/resources/_layouts/download.aspx.
Coughlan, P., & Coghlan, D. (2002).  Action Research for Opertions Management. International Journal of Operations & Production. Vol. 22 (2). Pp. 220-240. Diakses di: www.emeraldinsight.com/0144.577.htm Nash, M.K., & Poling, S.R. (2008). Mapping the Total Value Stream. A  Comprehensive  Guide  for  Production  and  Transactional  Processes. New York : CRC Press.
Radnor, Z.J., Holweg, M., & Waring, J. (2012). Lean in healthcare: the unfilled promise? Social Science and Medicine, Vol. 74 (3), pp. 3643-371. Diakses di: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S02779536110 00979?via%3Dihub