## PENERAPAN PENGGUNAAN COMFORT SCALE DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT DI SATU RUMAH SAKIT SWASTA DI INDONESIA
IMPLEMENTATION COMFORT SCALE IN INTENSIVE CARE UNIT AT ONE PRIVATE HOSPITAL IN INDONESIA
Dwi Christian Silitonga 1 , Siska Natalia 2 , Elfrida Silalahi 3
1 Perawat RS Siloam Asri
2 Dosen Fakultas Keperawatan, Universitas Pelita Harapan
3 Clinical Educator Fakultas Keperawatan, Universitas Pelita Harapan Email: elfrida.silalahi@uph.edu

## ABSTRAK
Comfort  Scale merupakan  suatu  standar  format  pengkajian  nyeri  untuk  mengukur  tingkat  distress  psikologis pada  pasien  kritis  anak-anak  dibawah  usia  18  tahun  dan  dewasa  yang  menggunakan  sedasi  dan  terpasang ventilator.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk mengetahui  penerapan  penggunaan comfort  scale di  ruang Intensive Care Unit (ICU). Sejauh penelitian ini dilakukan, belum ada penelitian terkait penerapan penggunaan comfort scale di satu RS Swasta di Indonesia, sedangkan pendokumentasian erat kaitannya dengan kualitas pelayanan yang  diberikan  kepada  pasien.    Desain  penelitian  ini  menggunakan  deskriptif  kuantitatif  dengan  studi dokumentasi.  Populasi  dalam  penelitian  ini  adalah  rekam  medik  pasien.  Teknik  pengambilan  sampel  yang digunakan adalah purposive sampling dan diperoleh sampel sejumlah 75 rekam medik pasien yang dirawat di ICU  dari  bulan  Januari  hingga  Juli  2017  dengan  tingkat  kesadaran  delirium  sampai  dengan  koma  yang terpasang  ventilator  serta  menggunakan  obat  sedasi.  Hasil  penelitian  ini  menyatakan  bahwa  dari  75  rekam medik pasien terdapat 11 (14,67%) file pasien lengkap terisi pengkajian comfort scale . Ada  empat item yang mendapatkan  nilai  rendah  :  tangisan  (18,7%),  gerakan  tubuh  (28,0%),  tonus  otot  (21,3%),  tegangan  wajah (17,3%).  Terdapat  10  (13,33%)  rekam  medik  yang  tidak  terdapat  catatan  khusus  ICU.  Rekomendasi  untuk penelitian  selanjutnya  dapat melakukan penelitian  di  ruang  ICU  dan  meneliti  perawat  ICU  dalam  melakukan pengkajian nyeri sehingga hasil pengkajian comfort scale sesuai dengan yang dilakukan oleh perawat.
Kata kunci: Comfort Scale, ICU, Pengkajian Nyeri, Studi Dokumentasi,

## ABSTRACT
The  Comfort  Scale  is  a  standard  pain  assessment  format  for  measuring  the  level  of psychological distress  in critically ill patients, children under 18 years of age and adults who use sedation and are on a ventilator. This study  aims  to  determine  the  application  of  the comfort  scale in  the  Intensive  Care  Unit  room .  There  are  no research been conducted related to the application of the use of the comfort scale in a private hospital in West Indonesia. This research used quantitative descriptive with documentation study. The population in this study were patient medical records. The sampling technique used was purposive sampling and obtained a sample of 75 medical records of patients treated at the Intensive Care Unit (ICU) from January to July 2017 with a level of  delirium  to  coma  on  a  ventilator  and  using  sedation  drugs.  The  results  of  this  study  stated  that  out  of  75 patient medical records were 11 (14.67%) the files was fill complete with the assessments comfort scale. There were four items has lower scores: crying (18.7%), body movement (28.0%), muscle tone (21.3%), facial tension (17.3%).  There  were  10  (13.33%)  medical  records  for  which  there  were  no  special  ICU  records. Recommendations for further research to carried out research in the ICU room and examining ICU nurses in conducting pain assessments so that the results of the assessment in  comfort scale is accordance with all they have done.
Keywords: Comfort Scale, Documentation Study, ICU, Pain Assessment.

## PENDAHULUAN
Nyeri  bersifat  subjektif  dan  merupakan suatu hal yang kompleks karena melibatkan aspek fisik, emosional dan kognitif. Perawat  secara  legal  dan  etik  bertanggung jawab  untuk  menangani  dan  mengurangi nyeri  sampai  yang  bisa  ditoleransi  pasien dan  melibatkan  pasien  dalam  penanganan nyeri. Nyeri bukanlah sesuatu yang bersifat tetap, melainkan bersifat dinamis, berkembang. Oleh karena itu, penting untuk mengkaji  dan  memonitor  nyeri  secara teratur  bersamaan  dengan  tanda-tanda  vital yang  lain.  Penggunaan  komponen  atau metode yang tepat dapat membantu perawat dalam  menangani  nyeri  (Potter  dan  Perry, 2010).
Intensive Care Unit (ICU) merupakan salah satu  bagian  dari  rumah  sakit  yang  mandiri dan mempunyai staf khusus serta perlengkapan  yang  khusus  dengan  tujuan untuk terapi pasien yang memiliki penyakit berpotensi  mengancam  nyawa  dengan prognosis  tidak  menentu. ( Kemenkes  RI, 2010 ] ) . American  Association  of  Critical- Care  Nurses (AACN,  2014)  menjelaskan banyak pasien dewasa yang tingkat kesadaran koma mengalami rasa nyeri yang signifikan  selama  rawat  inap.  Di  area keperawatan intensif banyak pasien menggunakan  sedasi  dan  intubasi  yang
dapat  mengakibatkan pasien tidak sadarkan diri dan tidak dapat mengomunikasikan rasa nyeri mereka, baik secara lisan atau dengan menunjukkan  tingkat  rasa  nyeri  mereka dengan  menggunakan  alat  bantu  skala nyeri.  Hal  ini  membuat  pengkajian  nyeri sulit dilakukan dalam kelompok pasien ini.
Pada  tahun  1992  Ambuel  et  al,  untuk pertama  kali  mengembangkan  pengkajian nyeri comfort  scale yang  merupakan  suatu instrumen  multidimensi  yang  terdiri  dari indikator  perilaku  dan  fisiologis  rasa  sakit, yang telah dikembangkan untuk lingkungan perawatan intensif untuk menilai kesusahan atau  kenyamanan  pada  anak-anak  yang berventilasi (Boerlage  et al., 2015).
Comfort  scale juga  digunakan  untuk mengukur  tingkat  distress  psikologis  pada pasien  kritis  anak-anak  dibawah  usia  18 tahun  dan  dewasa  yang  tersedasi  dan terpasang ventilator (Ashkenazy & DeKeyser, 2011).
Komponen  penilaian comfort  scale terdiri dari  sembilan  item  indikator  diantaranya: kewaspadaan,  ketenangan,  tonus  otot, gerakan  tubuh,  ketegangan  wajah,  distres pernapasan,  tangisan,  detak  jantung  ( Heart Rate ) dan Mean Arterial Pressure (MAP).
Setiap indikator diukur dengan skala dari 1- 5,  dimana  1  merupakan  tingkat  tertinggi
tidak  berespon  dan  5  paling  tidak  nyaman, dengan  total  skor  9-45  (Ambuel  et  al., 1992)
Comfort  Scale merupakan  suatu  standar format  pengkajian  nyeri  yang  sudah digunakan selama bertahun-tahun di ruangan  intensif  di  satu  RS  Swasta  di Indonesia.  Peneliti  melakukan  wawancara terhadap  tiga  orang  perawat  dari  15  orang perawat yang bertugas di ruangan ICU, dari hasil wawancara yang dilakukan didapatkan data  bahwa  dilakukan  audit  pengkajian nyeri,  tetapi  tidak  untuk  daerah intensive care  unit. Selain  itu  didapatkan  informasi bahwa  belum  ada  penelitian  yang  terkait comfort  scale di  RS  tersebut  dan  peneliti mendapatkan  data  bahwa  pengisian  form comfort  scale tidak  lengkap  dan  tidak seragam. Pengkajian nyeri merupakan tugas perawat, dan terbebas dari nyeri adalah hak pasien.  Apabila form pengkajian  ini  tidak lengkap  maka  dapat  merugikan  pasien  dan perawat. Dokumentasi adalah alat komunikasi  antar  petugas  kesehatan,  klien maupun  keluarga  klien.  Ketidaklengkapan dokumentasi  bisa  berdampak  pada  kualitas perawatan pasien (Hutahean, 2010).
Berdasarkan fenomena yang didapat peneliti ingin melihat bagaimana penerapan
comfort  scale di  ruang  ICU  di  satu  RS Swasta di Indonesia.

## METODE
Metode  penelitian  yang  digunakan  adalah studi  dokumentasi  terhadap  rekam  medik pasien  dengan  metode  deskriptif  kuantitatif non eksperimen. Fenomena disajikan secara apa  adanya  tanpa  manipulasi  dan  peneliti tidak mencoba menganalisis bagaimana dan mengapa  fenomena  tersebut  bisa  terjadi. Non  eksperimen  pada  penelitian  ini  karena tidak  dilakukan  tindakan  terhadap  obyek penelitian.
Instrumen  yang  digunakan  peneliti  untuk melakukan penelitian berupa lembar observasi  berdasarkan  formulir  pengkajian nyeri comfort  scale .  Sebelum  lembar observasi  dokumentasi  pengkajian  nyeri digunakan  instrumen  yang  terdiri  dari  9 item  ini telah  diuji validitas dan reliabilitas terlebih  dahulu. Pilot  study (Uji  reliabilitas dan  validitas)  ini  dilakukan  pada  rekam medik  pasien  sejumlah  25  rekam  medik pasien  yang  berbeda.  Berdasarkan  uji validitas dihasilkan bahwa semuanya menghasilkan  nilai  r  Hitung  >  r  Tabel  (r Tabel  =0,396).  Uji  Reliabilitas  dinyatakan reliable  dengan Cronbach’s  Alpha 0,82, artinya  instrumen  yang  peneliti  gunakan valid dan reliable .
Pengumpulan  data  dilakukan  pada  bulan Januari  2017  sampai  dengan  bulan  Juli 2017  di  ruang  ICU  di  satu  RS  swasta  di Indonesia.  Sebelum  melakukan  penelitian, peneliti  mengirimkan  surat  permohonan pertimbangan  etik  ke  RCTC  ( Research Community  Service  and  Technical  Service ) dan mendapatkan izin penelitian dari pihak RCTC.  Selanjutnya  peneliti  meminta  izin terlebih dahulu  secara  formal  kepada pihak Rumah  Sakit  Swasta  Di  Indonesia.  Setelah izin  diperoleh,  peneliti  akan  meminta  izin secara  informal  kepada  kepala  departemen medical  record ,  dan  peneliti  akan  memulai penelitian  dengan  mengumpulkan  data  dari rekam  medik  pasien  yang  dirawat  di  ICU dengan  tingkat  kesadaran  delirium  sampai dengan koma, dengan menggunakan ventilator  dan  juga  menggunakan  sedasi. Pada  saat  pengambilan  data  sebelumnya peneliti memperkenalkan diri dan menjelaskan  tujuan  penelitian.  Peneliti menjelaskan  proses  pengambilan  data,  lalu setelah  mendapatkan  data,  data  dicatatkan pada format yang telah dibuat. Analisis data dilakukan dengan analisis univariat statistik deskriptif  untuk  menilai  rata-rata  setiap indikator comfort scale.
Penelitian  dilaksanakan  di  ruang Medical Record di  satu  Rumah  Sakit  Swasta  Di Indonesia,  untuk  menjaga  kerahasiaan  data
pasien  dan  juga  melihat  data  pasien  yang sudah  lampau.  Rekam  medik  pasien  yang dilakukan  studi  dokumentasi  sejumlah  75 rekam  medik  pasien  dengan  perincian  40 rekam medik pasien menggunakan ventilator  dan  obat  sedasi  setiap  bulannya yang  dirawat  dari  bulan  Januari  2017 sampai  Juli  2017.    Tiga    puluh  lima observasi  terhadap  rekam  medik  pasien yang  menggunakan  ventilator  dan  obat sedasi dengan menggunakan lembar observasi  pengkajian  nyeri comfort  scale yang telah disediakan.
Setiap minggu mulai dari bulan November sampai  dengan  bulan  Desember  2017, peneliti  melakukan  analisis  terhadap  75 rekam  medik  pasien.  Peneliti  menganalisis dibagian Flow  chart dan  juga  catatan perkembangan  pasien  pada  saat  masuk ICU.  Proses  keperawatan  dimulai  dari pengkajian  sampai  evaluasi.  Ketika  pasien masuk ke ruangan ICU, proses keperawatan intensif  dimulai  dari  pengkajian.    Oleh karena  itu  peneliti  melakukan  observasi pada  form  pengkajian  nyeri  saat  pasien masuk ICU saja.  Semua lembar pengkajian nyeri  yang  diobservasi  adalah  pengkajian nyeri pasien-pasien non-verbal, yang menggunakan ventilator dan dalam pengaruh  obat  sedasi.  Baik  kasus  bedah maupun non bedah.
Peneliti  menganalisis  pendokumentasian perawat terhadap sembilan item pengkajian nyeri comfort  scale .  Lembar  pengkajian nyeri comfort  scale menjadi  panduan peneliti  dalam  menganalisis  rekam  medik. Peneliti menganalisa apakah perawat melakukan pengkajian atau tidak melakukan  pengkajian  setiap  itemnya, selanjutnya  data  diolah,  dirangkum  dan dianalisis.

## HASIL
Berikut adalah hasil yang diperoleh peneliti selama meneliti  pendokumentasian perawat dalam  menggunakan comfort  scale sebagai alat pengkajian nyeri.
Dari  total  75  rekam  medik  pasien  yang diobservasi terdapat 11 rekam medik pasien (14,67%) yang dilakukan pengkajian secara akuntabel  terhadap comfort  scale ,  lengkap terisi  pada  pengkajian  nyeri comfort  scale dari  semua  item  yang  diobservasi  terhadap kewaspadaan, ketenangan, distress pernapasan,  tangisan,  gerakan  tubuh,  tonus otot,  tegangan  wajah,  tekanan  darah,  dan denyut jantung.
Tabel 1. Tabel Observasi Pendokumentasian Perawat Terhadap
Pengkajian Nyeri Comfort Scale (n=75) Indikator Dilakukan Tidak Dilakukan n % n % Kewaspadaan 34 41 55 45,3 41 54,7 Ketenangan Distres Pernapasan 54,7 73,3 34 20 45,3 26,7 Tangisan 14 18,7 61 81,3 Gerakan Tubuh 21 28,0 54 72,0 Tonus Otot 16 21,3 59 78,7 Tegangan Wajah 13 17,3 62 82,7 Tekanan Darah 75 100 0 0 Denyut Jantung 75 100 0 0 Terdapat empat indikator yang
mendapatkan  nilai  rendah,  yaitu  tangisan (18,7%), gerakan tubuh (28,0%), tonus otot (21,3%),  tegangan  wajah  (17,3%).  Pada saat  dilakukan  observasi  terhadap  rekam medik  pasien  terdapat  10  (13,33%)  rekam medik  yang  tidak  terdapat  catatan  khusus ICU ( flow chart ).

## PEMBAHASAN
Pendokumentasian pengkajian nyeri comfort  scale sebanyak  75  rekam  medik pasien terdapat dua indikator yang mendapatkan  nilai  100%  selalu  dikaji  dan dituliskan dalam rekam medik pasien, yaitu tekanan  darah  dan  denyut  jantung,  karena dua  item  ini  merupakan  komponen  utama dalam  menggambarkan  kondisi  pasien  dan selalu dapat dilihat dalam monitor pasien.
Sesuai dengan kebijakan yang diterapkan di satu  rumah  sakit  swasta  di  Indonesia khususnya bagian ruang ICU harus memonitor  tanda-tanda  vital  pasien  dan menuliskan  hasil  tanda  vital  tersebut  pada flow chart, sehingga dalam proses pemantauan  kondisi  pasien  akan  lebih mudah dan lengkap. Dalam proses pengambilan  data  semua  rekam  medik pasien  terdapat flow  chart pasien  yang berisikan tanda-tanda vital pasien.
Pengkajian  nyeri  dengan  menggunakan Comfort Scale ini memiliki kekurangan dan kelebihan.  Kelebihannya  adalah  memiliki indikator  psikologis  dan  indikator  perilaku yang  dinilai  dari  perilaku  pasien  sebagai tanda  adanya  nyeri,  namun  kelemahannya instrumen  tersebut  memiliki  nilai  validitas dan reliabilitas  yang sedang jika digunakan untuk  pasien  dewasa  dengan  ventilator (Wahyuningsih, Prasetyo, & Utami, 2016).
Dari hasil penelitian dokumentasi pengkajian  nyeri  menggunakan comfort scale pada  pasien  dengan  kesadaran delirium  sampai  dengan  koma  yang menggunakan  ventilator  dan  penggunaan obat  sedasi  di  satu  rumah  sakit  swasta  di Indonesia ditemukan dari sembilan indicator  yang  terdapat  dalam  pengkajian nyeri comfort scale didapatkan hasil bahwa
pengkajian  terhadap  tangisan,  gerakan tubuh,  tonus  otot,  dan  tegangan  wajah mendapatkan angka yang tidak memuaskan sehingga  menyebabkan  tidak  memenuhi syarat akuntabilitas.
Akuntabilitas  dapat  bermakna  sebagai upaya  dalam  mempertahankan  kompetensi dan  kualitas  perawatan  terhadap  pasien. (NMBI,  2015).  Akuntabilitas  merupakan salah  satu  komponen  standar  dalam pendokumentasian selain standar komunikasi  dan  keamanan.  Dokumentasi keperawatan dapat  menunjukkan komitmen perawat untuk memberikan perawatan yang aman, efektif dan beretika dengan menunjukkan  akuntabilitas  untuk  praktik profesional.  Hasil  dokumentasi  merupakan bukti  bahwa  perawat  telah  menerapkan asuhan keperawatan terhadap klien, pengetahuan, keterampilan dan pengambilan keputusan perawat berdasarkan pertimbangan profesional sesuai dengan standar pelayanan keperawatan  yang  ditetapkan.  Oleh  karena itu  pendokumentasian  harus  dilakukan dengan lengkap dan akurat karena mengandung  makna  responsibilitas  dan akuntabilitas  profesional  (Tutiany  et  al., 2017).
Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan di Canada , diperoleh hasil bahwa sebagian besar perawat tidak menggunakan alat  pengkajian  nyeri  untuk  pasien  yang tidak  dapat  berkomunikasi  (Rose  et  al., 2012).  Hal yang sama juga ditemukan pada penelitian  yang  dilakukan  oleh  Kizza  dan Mullira  pada  tahun  2015    mayoritas perawat  memiliki  praktik  pengkajian  nyeri yang  buruk.  Beberapa  hambatan  utama untuk  penilaian  nyeri  adalah  beban  kerja, kurangnya  pendidikan  dan  kurang  familiar dengan  alat  pengkajian  nyeri,    Praktik pengkajian  nyeri  secara  signifikan  terkait dengan  beban  kerja  (Kizza  &  Mullira, 2015).
Studi  yang  dilakukan  oleh  Lovin  kepada perawat  ICU  yang  berjudul  “ Study  of Nurses' A Study of Nurses' Attitudes and Pr ttitudes  and  Practices  t  actices  towards Pain  Evaluation  aluation  in  Nonverbal Patients” didapatkan  hasil  bahwa  beban kerja  merupakan  hambatan  utama  dalam melakukan  pengkajian  nyeri.  Perawat mengharapkan  instrumen  yang  mudah digunakan.  Namun  dalam  penelitian  ini, tidak  ada  korelasi  antara  lama  bekerja  atau pengalaman  dan  praktik  pengkajian  nyeri (Lovin,  2017).  Studi  lain  yang  meneliti tentang  manajemen  nyeri  di  ruang  ICU diperoleh hasil bahwa kurangnya
pengetahuan  tentang  manajemen  nyeri menjadi hambatan di ruang ICU. Pengetahuan  ini  dipengaruhi  oleh  tingkat pendidikan  perawat,  tingkat  kompetensi perawat dan kategori akreditasi rumah sakit (Wang & Tsai, 2010).
Menurut  penelitian  yang  dilakukan  oleh Mediarti,  Rehana,  &  Abunyamin  (2016) Hubungan Antara Pendidikan dan Motivasi Perawat  Dalam  Pendokumentasian  Asuhan Keperawatan  Di  Instalasi Intensive  Care Rumah  Sakit  Umum  Daerah  Palembang Bari  didapatkan  hasil  bahwa  perawat  yang berpendidikan  tinggi  lebih  baik  dalam melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan  dibanding  dengan  perawat yang  berpendidikan  rendah.  Perawat  yang ada motivasi lebih baik dalam pendokumentasian asuhan keperawatan dibanding perawat yang tidak ada motivasi.
Sebuah  penelitian  yang  berjudul Patient Satisfaction  and  Documentation  of  Pain Assessments and Management After Implementing  The  Adult  Nonverbal  Pain Scale didapatkan  hasil  bahwa  dengan pengisian  form  yang  mudah  digunakan, dapat  meningkatkan  kepercayaan  diri  staf dalam  melakukan  pengkajian  nyeri  pada pasien non verbal (Topolovec-Vranic, et al., 2010).
Keterbatasan  dalam  penelitian  ini  dapat dilihat  dari segi metode, desain  penelitian,
dan instrumen yang digunakan. Keterbatasan  dari  segi  metode  penelitian kuantitatif yang dipilih adalah peneliti tidak dapat  menggali  lebih  dalam  aspek-aspek yang berkaitan dengan dokumentasi pengkajian  nyeri.  Hal  ini  terjadi  karena dengan  metode  kuantitatif,  peneliti  hanya dapat memperoleh informasi sebatas pernyataan  yang  diberikan  melalui  lembar observasi.
Keterbatasan  dari  segi  desain  penelitian deskriptif  yang  dipilih  peneliti  dalam melakukan  penelitian  ini  membuat  peneliti hanya  dapat  memaparkan  atau  menyajikan data  yang  diperoleh  saja  sehingga  tidak dapat menggali lebih dalam beberapa aspek yang  berkaitan  dengan  pendokumentasian pengkajian nyeri. Keterbatasan dari instrumen  penelitian  yang  digunakan  yaitu lembar  observasi.  Lembar  observasi  ini menggunakan  pernyataan  yang  meminta jawaban  yang  tegas,  yaitu  dengan  nilai  1 apabila  dilakukan  dan  nilai  0  apabila  tidak dilakukan,  sehingga  peneliti  kurang  dapat menggali  pendokumentasian  yang  ada dalam rekam medik pasien.

## KESIMPULAN
Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan, dapat disimpulkan bahwa penerapan  penggunaan comfort  scale di ICU  satu  RS  Swasta  di  Indonesia  Barat masih  jauh  dari  yang  diharapkan.  Dari  75 rekam medik pasien yang diobservasi hanya sebagian  kecil  (14,67%)  yang  terisi  secara lengkap  dari  semua  komponen-komponen comfort scale.

## SARAN
1) Peneliti Selanjutnya
Hal  yang  disarankan  kepada  peneliti selanjutnya  dalam  penelitian  ini  adalah diharapkan  dapat  melakukan  penelitian  di ruang  ICU  dan    mengamati  perawat  dalam melakukan  pengkajian  secara  langsung sehingga  hasil  pengkajian comfort  scale sesuai dengan hasil dokumentasi pengkajian comfort  scale yang  dilakukan oleh  perawat      dan    meneliti  faktor-faktor apa saja yang memengaruhi ketidaklengkapan    pengisian  dokumentasi comfort  scale oleh  perawat  di  ruangan Intensive  Care Unit (ICU).
2) Rumah Sakit
Saran untuk Rumah Sakit antara lain:
a).  Mengadakan  audit  secara  berkala
terhadap kelengkapan pendokumentasian comfort  scale di ruang ICU .
b).  Memberi  pelatihan  dan  penyegaran terhadap pengkajian dan pendokumentasian comfort scale.
c).  Memberi motivasi kepada perawat ICU
melalui  peran  kepala  ruangan  untuk
meningkatkan kualitas pelayanan keperawatan melalui kelengkapan pendokumentasian  pengkajian comfort scale.

## REFERENSI
Ambuel,  B.,  Hamlett,  K.  W.,  Marx,  C.  M.,  &  Blumer,  J.  L.  (1992).  Assessing  distress  in pediatric  intensive  care  environments:  The  comfort  scale. Journal  of  Pediatric Psychology , 17 (1), 95–109. DOI: https://doi.org/10.1093/jpepsy/17.1.95
American  Association  of  Critical  Care  Nurse.  (2014).  Assessing  Pain  in  the  Critically  Ill Adult. Critical Care Nurse, 34(1) . 81-83. Retrieved from https://aacnjournals.org/ccnonline/article-abstract/34/1/81/20430/Assessing-Pain-in- the-Critically-Ill-Adult?redirectedFrom=fulltext
Ashkenazy,  S.  &  DeKeyser;.  (2011).  Assessment  of  the  Reliability  and  Validity  of  the Comfort  Scale  For  Adult  Intensive  Care  Patients. Heart  Lung  Journal ,  40(3),  e52- e59. DOI: https://doi.org/10.1016/j.hrtlng.2009.12.013
Boerlage, A. A., Ista, E., Duivenvoorden, H. J., De Wildt, S. N., Tibboel, D., & Van Dijk, M. (2015). The COMFORT behaviour scale detects clinically meaningful effects of analgesic  and  sedative  treatment. European  Journal  of  Pain  (United  Kingdom) , 19 (4), 473–479. DOI: https://doi.org/10.1002/ejp.569
Hutahean,  S.  (2010). Konsep  dan  Dokumentasi  Proses  Keperawatan. Jakarta:  Trans  Info Media.
Kemenkes  RI.  (2010).  Keputusan  Menteri  Kesehatan  RI  No.834/MENKES/SK/XII/2010. Pedoman Penyelenggaraan High Care Unit (HCU) di Rumah Sakit Jakarta.
Kizza,  I.  B.,  &  Muliira,  J.  K.  (2015).  Nurses'  pain  assessment  practices  with  critically  ill adult patients. International nursing review , 62 (4), 573–582. DOI: https://doi.org/10.1111/inr.12218
Lovin,  R.  (2017).  Study  of  Nurses  ’  Attitudes  and  Practices  towards  Pain  Evaluation  in Nonverbal  Patients. Montview  Liberty  University  Journal  of  Undergraduate Research, 3 (1), 1-33. Retrieved from https://digitalcommons.liberty.edu/cgi/viewcontent.cgi?article=1028&context=mont view Mediarti,  D.,  Rehana,  &  Abunyamin.  (2016).  Nurses  Education  and  Motivation  Towards Nursing Care. Jurnal Ners, 13 (1), 31-35. DOI:
http://dx.doi.org/10.20473/jn.v13i1.3478
NMBI.  (2015). Scope  of  Nursing  and  Midwifery  Practice  Framework .  Nursing  and Midwifery Board of Ireland. Retrieved from
https://www.nmbi.ie/nmbi/media/NMBI/Publications/Scope-of-Nursing-Midwifery- Practice-Framework.pdf?ext=.pdf
Potter,  P.A  &  Perry,  G.A  .(2010). Fundamental  Keperawatan. Edisi  7.  Jakarta:  Salemba Medika.
Rose,  L.,  Smith,  O.,  Gélinas,  C.,  Haslam,  L.,  Dale,  C.,  Luk,  E., Burry,  L.,  McGillion,  M., Mehta,  S.,  &  Watt-Watson,  J.  (2012).  Critical  care  nurses’  pain  assessment  and management practices: A survey in Canada. American Journal of Critical Care , 21 (4), 251–259. DOI: https://doi.org/10.4037/ajcc2012611
Tutiany,  Lindawati,  &  Krisanti,  P.  (2017).  Bahan  Ajar  Keperawatan:  Manajemen Keselamatan Pasien. Pusat Pendidikan Sumber Daya Manusia Kesehatan Kementerian Kesehatan RI , 297. DOI: https://doi.org/Doi 10.3732/Ajb.1100457
Topolovec-Vranic,  J.,  Canzian,  S.,  Innis,  J.,  Pollmann-Mudryj,  M.  A.,  McFarlan,  A.,  & Baker,  A.  J.  (2010).  Patient  Satisfaction  and  Documentation  of  Pain  Assessments and  Management  After  Implementing  the  Adult  Nonverbal  Pain  Scale. American Journal of Critical Care, 19 (4), 345-354. DOI: 10.4037/ajcc2010247.
Wahyuningsih,  I.  S.,  Prasetyo,  A.,  &  Utami,  R.  S.  (2016).  Studi  Literatur:  Instrumen Pengkajian  Nyeri  Pada  Pasien  Kritis  Dewasa  yang  Terpasang  Ventilator. NURSCOPE: Jurnal Keperawatan dan Pemikiran Ilmiah, 2 (2), 1-7. Retrieved from http://jurnal.unissula.ac.id/index.php/jnm/search/titles?searchPage=2#results
Wang,  H.  L.,  &  Tsai,  Y.  F.  (2010).  Nurses’  knowledge  and  barriers  regarding  pain management  in  intensive  care  units. Journal  of  clinical  nursing , 19 (21‐22),  3188- 3196. DOI: 10.1111/j.1365-2702.2010.03226.x.