Journal of Telenursing (JOTING) Volume 6, Nomor 1, Januari-Juni 2024 e-ISSN: 2684-8988 p-ISSN: 2684-8996 DOI     : https://doi.org/10.31539/joting.v6i1.9673

## FAKTOR RISIKO YANG MEMPENGARUHI KEMATIAN MATERNAL
Jermias da Cruz Universitas Nusa Cendana Kupang jermias@gmail.com

## ABSTRAK
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui faktor–faktor risiko yang mempengaruhi kematian maternal, yang terdiri dari determinan dekat, determinan antara dan determinan jauh. Metode yang  digunakan  adalah  observasional  dengan  studi  kasus  kontrol.  Hasil  penelitian  yang didapatkan  menunjukkan  bahwa  faktor  risiko  yang  mempengaruhi  kematian  maternal berdasarkan  analisis  multivariat  adalah  komplikasi  kehamilan  dan  keterlambatan  rujukan. Simpulan, kematian  maternal  dipengaruhi  berbagai  faktor  seperti keterlambatan rujukan, terutama  keterlambatan  pertama,  rendahnya  tingkat  pendidikan  ibu,  rendahnya  tingkat pendapatan  keluarga  dan  belum  dapat  dilaksanakannya  Gerakan  Sayang  Ibu  (GSI)  secara optimal  di  seluruh  Municipio  Ermera    sebagai  upaya  pemerintah  dalam  menurunkan kematian maternal.
Kata Kunci : Faktor Risiko, Kematian Maternal, Studi Kasus Kontrol

## ABSTRACT
This study aims to determine the risk factors that influence maternal mortality, which consist of close determinants, intermediate determinants, and distant determinants. The method used is observational with a case-control study. The research results obtained show that the risk factors  that  influence  maternal  mortality  based  on  multivariate  analysis  are  pregnancy complications  and  late  referral.  In  conclusion,  maternal  deaths  are  influenced  by  various factors such as delays in referral, especially the first delay, low levels of maternal education, low levels of family income, and the inability to implement the Mother Love Movement (GSI) optimally  throughout  Ermera  Municipality  as  the  government's  effort  to  reduce  maternal deaths.
Keywords: Risk Factors, Maternal Death, Case-Control Study

## PENDAHULUAN
Angka  Kematian  Ibu  (AKI)  ialah  salah  satu  indikator  untuk  menatap  keberhasilan kesehatan ibu. AKI merupakan rasio kematian bunda sepanjang masa kehamilan, persalinan serta nifas yang diakibatkan oleh kehamilan, persalinan, serta nifas maupun pengelolaannya namun bukan karna sebab-sebab lain semacam musibah ataupun incidental disetiap 100.000 kelahiran  hidup.  Kematian  maternal  yang  dapat  dicegah  merupakan  kematian  yang  dapat dihindari berkaitan dengan faktor-faktor penentu kesehatan pada saat kematian  (Hartinah et el., 2020).
Salah  satu  faktor  yang  memengaruhi  tingginya  angka  kematian  ibu  adalah  proses rujukan  yang  terlambat  dan ketidaksiapan  fasilitas  kesehatan terutama di Puskesmas dan di rumah  sakit  kabupaten  untuk  melakukan  pelayanan  kedaruratan  obstetri  emergensi komprehensif  (PONEK).  Penyebab  kematian  ibu  paling  banyak  disebabkan  oleh  penyebab langsung  yaitu  eklampsia  (34,7%),  perdarahan  (32,7%),  infeksi  (4,1%)  dan  dan  penyebab langsung lain seperti emboli, inversio uteri (8,1%). Sedangkan faktor lainnya disebabkan oleh penyebab tidak langsung yaitu keadaan yang disebabkan oleh penyakit atau komplikasi lain yang sudah ada sebelum kehamilan atau persalinan dan memberat dengan adanya kehamilan atau  persalinan,  seperti  terdapatnya  penyakit  jantung,  TB  paru,  KP  (20,4%)  (Musfirowati, 2021).
Berdasarkan  hasil  penelitian  Sakinah  et  al.,  (2023)  kematian  maternal  yang  dapat dicegah disebabkan oleh faktor pasien, faktor tenaga kesehatan, faktor fasilitas kesehatan dan faktor rujukan. Sebagian besar penyebab kematian maternal yang dapat dicegah disebabkan oleh faktor pasien.  Penyebab  kematian  maternal  yang seharusnya  dapat dicegah  dari  faktor pasien  karena  penyebab  dari  karakteristik  ibu  yang  berisiko  disertai  juga  penyebab keterlambatan mencari penanganan, kurangnya deteksi dini, menolak rujukan/pengobatan.
Kematian  dan  kesakitan  ibu  dapat  dicegah  dengan  berbagai  usaha  perbaikan  dalam bidang pelayanan kesehatan obstetri. Kegagalan dalam penanganan kasus kedaruratan obstetri pada umumnya disebabkan oleh kegagalan dalam mengenal risiko kehamilan, keterlambatan rujukan, kurangnya sarana untuk perawatan ibu hamil risiko tinggi, kurangnya pengetahuan tenaga  medis,  para  medik  dan  penderita  dalam  mengenal  Kehamilan  Risiko  Tinggi  (KRT) secara  dini,  masalah  dalam  pelayanan  obstetri  dan  kondisi  ekonomi  dapat  menyebabkan kematian ibu (Purba, 2020).
Kematian  dapat  dicegah  jika  setiap  tindakan  di  komunitas  bisa  mencegahnya  seperti perbaikan pengobatan yang tidak adekuat, diagnosis atau intervensi terapi terlambat, kelalaian dari  pasien,  penolakan  perawatan,  kesalahan  profesional  dan  jarak.  Kematian  tidak  dapat dicegah termasuk kematian akibat kecelakaan anestesi anaphylactic shock, kegagalan fungsi organ  karena  ada  penyakit  seperti  kanker,  gagal  ginjal  atau  komplikasi  akut,  nekrosis  hati, koagulasi intravaskular sedangkan emboli cairan ketuban tidak dapat diprediksi atau dicegah bahkan di negara maju (Pramatirta & Rumanti, 2020).
Beberapa novelty yang ditunjukan yaitu pertama , oleh Musfirowati (2021) dengan jenis penelitian deskriptif analitik, pengambilan  sampel dengan total sampling, pengambilan data melalui dokumen AMP. Kedua , oleh Sakinah et al., (2023) dengan jenis penelitian kuantitatif dan  kualitatif,  pendekatan sequential  explanatory, pengambilan  data  melalui  dokumen AMP/OVM.  Ketiga , oleh  Yasril  (2020)  dengan  jenis  penelitian  bersifat  non-reaktif,  data diambil menggunakan persentase kehamilan yang mengalami komplikasi. Berdasarkan ketiga penelitian  terdahulu  tersebut  memiliki  jenis  penelitian  deskriptif  analitik,  kuantitatif  dan kualitatif  sedangkan  jenis  penelitian  ini  adalah  observasional  analitik,  data  diambil  melalui dokumen  AMP  dan  persentase  kehamilan  yang  mengalami  komplikasi  sedangkan  pada penelitian ini melalui metode wawancara.
Melalui  pembaharuan  ini,  sehingga  peneliti  ingin  melakukan  penelitian  ini  dengan tujuan  untuk  mengetahui  faktor–faktor  risiko  yang  mempengaruhi kematian  maternal,  yang terdiri dari determinan dekat, determinan antara dan determinan jauh. Manfaatnya yaitu dapat menjadi tolak ukur dalam meningkatkan pelayanan kesehatan dan melakukan pendampingan kepada seluruh ibu hamil untuk mendeteksi secara dini kehamilan resiko tinggi sehingga tidak terjadi komplikasi dan angka kematian ibu bisa diturunkan.

## METODE PENELITIAN
Jenis  penelitian  yang  digunakan  adalah  penelitian  observasional  analitik,  dengan rancangan atau desain studi kasus kontrol ( case control study ) yaitu studi yang  mempelajari hubungan  antara  faktor  penelitian  /  paparan  dan  penyakit dengan cara membandingkan antara  kelompok  kasus  dan  kelompok  kontrol  berdasarkan  status  paparannya.  Subjek penelitian  dipilih  berdasarkan  status  penyakit  /  outcome,  kemudian  dilakukan  pengamatan apakah subjek mempunyai riwayat terpapar faktor penelitian atau tidak. Selain itu, dilakukan pula kajian secara  kualitatif  dengan  metode  wawancara  mendalam  ( indepth  interview ) terhadap   responden   kasus   kematian   maternal   untuk   melengkapi   informasi mengenai kronologi  terjadinya  kematian  maternal,  serta  wawancara  pada  pihak  rumah  sakit,  dinas kesehatan dan bidan desa mengenai upaya pelayanan kesehatan maternal yang dilakukan di Municipio Ermera dalam rangka menurunkan angka kematian maternal.
Studi  kasus  kontrol  dilakukan  dengan  mengidentifikasi  kelompok  kasus  (kematian maternal)  dan  kelompok  kontrol  (ibu  pasca  persalinan  yang  hidup),  kemudian  secara retrospektif  (penelusuran  ke  belakang)  diteliti  faktor–faktor  risiko    yang    mungkin    dapat menerangkan  apakah  kasus  dan  kontrol  terkena paparan  atau  tidak.

## HASIL PENELITIAN
Tabel. 1 Faktor Terkait Komplikasi Obstetrik Kasus Kontrol OR 95% CI P N % N % Komplikasi Ada Tidak ada 7 9 43,8 56,2 5 27 15,6 84,4 4.20 1.064-16.584 0.034 Komplikasi Persalinan Ada Tidak ada 11 5 68,8 31,2 6 26 18,8 81,2 9.53 2.397-37.909 0.001* Komplikasi nifas Ada Tidak ada 11 5 68,8 31,2 32 - 100 - 0.13 0.060-0.305 0.000**
Analisis  menunjukkan  ada  hubungan  antara  komplikasi  kehamilan  (p<0,05), komplikasi persalinan (p<0,05) dan komplikasi nifas (p<0,001) terhadap kematian. maternal.
Tabel. 2 Faktor Status Reproduksi Kasus Kontrol OR 95% CI P N % N % Usia Ibu (tahun) <20 tahun atau <34 tahun 20-34 tahun 8 8
50 50 12 20
37,5 62,5 1.667 0.495-5.609 0.480 Peritas ≤1 kali >1 kali 1 15 6.20 93.8 21 11 65,6 34,4 0.035 0.004-0.300 0.000*
Jarak Kehamilan (tahun) <2 tahun ≥2 tahun 5 11 31,2 68,8 15 17 46,9 53,1 0,515 0.145-1.825 0.301 Status Gizi Baik (IMT : 18,5-25,0 Buruk (IMT : <18,5) 8 8 50 50 18 14 56,2 43,8 1,286 0.386-4.283 0.682
Analisis  menunjukkan  tidak  ada  hubungan  antara  usia  ibu  (p>0,05),  jarak  kehamilan (p>0,05)  dan  status  gizi  (p>0,005)  terhadap  kematian  maternal,  sedangkan  ada  hubungan peritas terhadap kematian maternal (p<0,005).
Tabel. 3

## Faktor Terkait Sosial Ekonomi
Kasus Kontrol OR 95% CI P N % N % Pendidikan Menengah Tinggi 15 1 93,8 6,2 29 3 90,6 9,4 1,552 0.148-16.23 0.712 Pekerjaan Bekerja Tidak bekerja 9 7 56,2 43,8 7 25 21,9 52,1 4,592 1.257-16.77 0.017* Pendapatan Gaji >UMK <UMK 7 9 43,8 56,2 17 15 53,1 46,9 0,686 0.205-2.295 0.540
Analisis menunjukkan tidak ada hubungan antara pendidikan (p>0,05) dan pendapatan gaji  (p>0,005)  terhadap  kematian  maternal,  sedangkan  ada  hubungan  perkerjaan  terhadap kematian maternal (p<0,005).
Tabel. 4

## Faktor Berhubungan Pelayanan Kesehatan
Kasus Kontrol OR 95% CI P N % N % Keterlambatan mengambil keputusan Terlambat (>30 menit) Normal (<30 menit) 4 12 25 75 6 26 18,8 81,2 1.444 0.343-6.086 0.615 Keterlambatan rujukan Terlambat (>2 jam) Normal (<2 jam) - 16 - 100 3 29 9,4 90,6 - - 0.206 Keterlambatan penanganan petugas Terlambat (>30 menit) Normal (<30 menit) 3 13 18,8 81,2 - 32 - 100 - - 0.011* ANC <4 kali >4 kali 2 14 12,5 87,5 10 22 31,2 68,8 0.314 0.060-1.652 0.157
Analisis menunjukkan tidak ada hubungan antara keterlambatan mengambil keputusan, keterlambatan  rujukan  dan  ANC  terhadap  kematian  maternal,  sedangkan  ada  hubungan keterlambatan penanganan petugas terhadap kematian maternal.

## PEMBAHASAN Faktor Terkait Komplikasi Obstetrik
Adanya 3 faktor yang berpengaruh terhadap kematian maternal (determinan dekat) yaitu komplikasi  dalam  kehamilan,  persalinan  dan  masa  nifas  (komplikasi  obstetri).  Determinan dekat  secara  langsung  dipengaruhi  oleh  determinan  antara  yaitu  status  kesehatan  ibu,  status reproduksi,  akses  ke  pelayanan  kesehatan,  perilaku  perawatan  kesehatan  atau  penggunaan pelayanan kesehatan dan faktor-faktor lain yang tidak diketahui atau tidak terduga. Determinan jauh  yang  akan  mempengaruhi  kejadian  kematian  maternal  melalui  pengaruhnya  terhadap determinan antara, yang meliputi faktor sosio-kultural dan faktor ekonomi seperti status wanita dalam  keluarga  dan  masyarakat,  status  keluarga  dalam  masyarakat  dan  status  masyarakat (Hapsari & Salim, 2023).
Penyakit  penyebab  kematian  maternal  terbanyak  adalah  perdarahan  (34,3%),  disusul dengan keracunan kehamilan (27,3%), dan infeksi pada masa nifas (10,5%). Kasus perdarahan yang paling banyak adalah perdarahan postpartum (18,4%), dan kasus ekslampsia dua kali lebih banyak  dari  pada  pre-eklampsia.  Penyebab  kematian  pada  saat  hamil  dan  bersalin  terbanyak adalah  perdarahan,  kemudian  keracunan  kehamilan.  Pada  masa  nifas,  kematian  terbanyak adalah karena infeksi (Ibrahim & Ridwan, 2022).
Komplikasi  obstetri  sendiri  salah  satunya  dipengaruhi  oleh  status  reproduksi  ibu  atau biasa dikenal dengan istilah 4 T (terlalu muda, terlalu tua, terlalu dekat, terlalu sering). Wanita yang  hamil  dan  melahirkan  di  bawah  usia  20  tahun  lebih  berisiko  terjadi  abortus,  anemia, malnutrisi,  hipertensi,  prematur,  preeklampsia,  eklampsia,  perdarahan,  partus  macet,  partus lama, partus dengan tindakan seperti ekstraksi vakum, ekstraksi forseps dan operasi sesar serta kematian maternal. Risiko komplikasi yang dapat terjadi pada bayi yang dilahirkan yaitu Berat Bayi  Lahir  Rendah  (BBLR),  prematur,  asfiksia  neonatorum  dan  kematian  perinatal  (Yasril, 2020).
Setiap  ibu  hamil  menghadapi  risiko  beban  fisik,  mental  dan  bahaya  komplikasi kehamilan,  persalinan  dan  nifas  dengan  risiko  kematian,  kecacatan,  ketidakpuasan  dan ketidaknyamanan.  Berbagai  komplikasi  obstetri  tersebut  terjadi  mendadak  dan  tidak  terduga sebelumnya  dan  tidak  dapat  dihindari.  Komplikasi  yang  sering  terjadi  antara  lain  adalah perdarahan pasca persalinan. Risiko komplikasi obstetri pada setiap ibu bervariasi, tergantung pada  keadaan  faktor  risiko  yang  ditemukan  selama  kehamilan,  persalinan  dan  nifas membutuhkan perhatian yang sama guna mencegah dan mengidentifikasi komplikasi obstetri secara dini (Yuliana & Wahyuni, 2020).
Hal ini didukung oleh penelitian Fatmawati (2021) lama bekerja, pengetahuan bidan dan sikap  bidan terhadap  capaian  target  penanganan  komplikasi  obstetri dengan  p-value  =  0.030, 0.000 dan 0,000. Kesimpulan penelitian ini didapatkan adanya hubungan yang signifikan antara lama  bekerja,  pengetahuan  bidan  dan  sikap  bidan  terhadap  capaian  target  penanganan komplikasi obstetrik.

## Faktor Status Reproduksi
Pada sebagian wanita dengan usia yang masih muda organ reproduksinya masih belum begitu sempurna dan fungsi hormon-hormon yang berhubungan dengan persalinan juga belum sempurna pula. Ditambah dengan keadaan psikologis, emosional dan pengalaman yang belum pernah  dialami  sebelumnya  dan  mempengaruhi  kontraksi  uterus  menjadi  tidak  aktif,  yang nantinya  akan  mempengaruhi  lamanya  persalinan.  Kehamilan  pada  usia  <20  tahun  dan  >35 beresiko untuk partus lama sebesar 2.027 kali dibandingkan dengan usia antara 20-35 tahun (Ida & Amin, 2021).
Menurut  Kurniati  (2021)  tiga  besar  penyebab  kematian  yang  dialami  oleh  ibu  dalam bidang  obgyn  adalah  perdarahan  45%,  infeksi  15%,  dan  hipertensi  dalam  kehamilan (preeklampsi)  13%.  Selain  itu,  masalah  lain  yang  juga  menyebabkan  angka  kematian  ibu meningkat adalah partus tak maju (dimana proses partus lebih dari 18 jam)  yang merupakan salah satu dari beberapa penyebab kematian pada ibu dan juga mengakibatkan kematian pada bayi baru lahir. Partus tak maju rata-rata di dunia dapat menyebabkan kematian ibu sebesar 8% dan di negara Indonesia sendiri sebesar 9% kematian pada ibu disebabkan oleh kejadian partus tak maju. Partus tak maju merupakan salah satu penyebab kematian ibu karena partus tak maju akan menyebabkan infeksi, kehabisan tenaga saat ibu mengedan, dehidrasi pada ibu, dan dapat juga menyebabkan perdarahan post partum yang sangat membahayakan keselamatan ibu.
Sebagaimana  hasil  penelitian  dari  Dasarie  et  al.,  (2023)  yang  menyatakan  bahwa tingginya  angka  kematian  ibu  (AKI)  dan  angka  kematian  bayi  (AKB)  disebabkan  oleh komplikasi  pada  kehamilan  dan  persalinan.  Preeklamsia  merupakan  salah  satu  penyebab kematian uatama pada ibu selain perdarahan dan infeksi. Preeklamisa adalah hipertensi  yang timbul setelah 20 minggu kehamilan disertai dengan proteinuria.
Hal ini juga didukung oleh penelitian Susanti (2021) yang menyatakan ibu hamil dengan faktor  resiko  usia  ≥  35  tahun  sebagian  besar  mengalami  komplikasi  dalam  persalinan  yaitu 84,8%.  Saran  untuk  pasangan  usia  subur  sebaiknya  merencanakan  kehamilan  pada  usia reproduksi sehat yaitu rentang 20 – 35 tahun. Jika diluar usia tersebut sebaiknya menggunakan alat kontrasepsi.

## Faktor Berhubungan Pelayanan Kesehatan
Upaya  untuk  menurunkan  AKI  tidak  akan  akan  efektif  jika  hanya  mengandalkan program dari pemerintah tanpa peran serta semua pihak. Model Sosio Ekologi disingkat (MSE) dikembangkan berdasarkan teori atau pendekatan yang telah ada di beberapa disiplin keilmuan, seperti ilmu politik, sosiologi, psikologi dan komunikasi. Dengan demikian MSE merupakan suatu  pendekatan  komprehensif  di  bidang  kesehatan  masyarakat,  yang  tidak  hanya  ditujukan untuk  melihat  faktor  risiko  pada  individu,  tetapi  juga  aspek  norma,  kepercayaan  dan  sistem sosial  ekonomi. Pendekatan Continuum  of  Care dari  Hulu  ke  Hilir  merupakan  konsep  lintas tahapan  dalam  siklus  hidup,  serta  lintas  dari  rumah  tangga  sampai  rumah  sakit.  Lintas  tahap siklus  hidup,  terutama  dari  masa  prakonsepsi,  konsepsi  hingga  pascapersalinan.  Konsep  ini sangat  penting  diterapkan  untuk  mengatasi  masalah  kesehatan  pada  masa  reproduksi,  masa kehamilan, persalinan dan masa nifas (pasca persalinan). Konsep continuum of care diharapkan dapat memenuhi tantangan dalam meningkatkan kesehatan dan survival dari ibu, bayi baru lahir dan anak (Heryunanto et al., 2022).
Menurut Herinawati et al., (2021) adapun penyebab dasar kematian ibu, dapat digunakan model 3 terlambat yang terdiri dari: 1) terlambat mengenal bahaya dan mengambil keputusan merujuk  ke  fasilitas  kesehatan;  2)  terlambat  mencapai  fasilitas  pelayanan  rujukan;  dan;  3) terlambat  memperoleh  pelayanan  adekuat  di  fasilitas  rujukan.  Berkaitan  dengan  model  3 terlambat tersebut, terdapat perbedaan distribusi dari masing-masing faktor penyebab kematian ibu.
Salah satu upaya juga untuk menurunkan AKI adalah dengan melakukan pemeriksaan kehamilan yang sesuai dengan Standar Operasional Prosedur (SOP) yaitu pada standar minimal 7T (timbang berat badan, ukur tekanan darah, ukur tinggi fundus uteri, imunisasi tetanus toxoid, pemberian tablet  besi,  tes terhadap  penyakit  menular  seksual, temu  wicara)  dalam  pelayanan program  antenatal  ibu  hamil.  Jika  standar  pelayanan  dilaksanakan  sudah  sesuai  diharapkan dapat mendeteksi risiko tinggi pada ibu hamil lebih awal dan dapat dilakukan rujukan sesegera mungkin (Adil, 2020).
Hasil penelitian Putra et al., (2020) menjelaskan bahwa angka kematian ibu yang masih tinggi  di  Indonesia  dapat  diturunkan  melalui  inovasi  sistem  pelayanan  kesehatan  yang  lebih komprehensif  dan  terkini.  Implementasi  sistem  peringatan  dini  obstetri,  penerapan  panduan manajemen PPP terkini, serta optimalisasi sistem rujukan di Indonesia memiliki potensi besar sebagai inovasi pelayanan kesehatan di Indonesia, sehingga sistem dapat berjalan lebih efektif dan mampu menekan kejadian PPP, salah satu penyebab tingginya AKI di Indonesia.
Peningkatan pelayanan kesehatan dapat dilakukan dengan aplikasi kesehatan ibu hamil yang  telah  dibuat  dalam  bentuk prototipe  yang  dapat  dijalankan  pada  sistem operasi  android smartphones. Penggunaan aplikasi terbagi menjadi dua users antara lain bidan dan ibu hamil. Fitur  unggulan  dari  aplikasi  ini,  bahwa  ibu  hamil  dapat  berkomunikasi  dengan  bidan menyampaikan  keluhan,  hasil  pemeriksaan  dan  informasi  seputar  kehamilan.  Semua  data dilengkapi  dengan  informasi  tanggal,  sehingga  dapat  digunakan  sebagai  proses  monitoring kehamilan.  Selain  itu,  terdapat  menu  perhitungan  Hari  Perkiraan  Lahir  (HPL)  yang  dapat digunakan untuk memprediksi tanggal kelahiran bayi (Pambudi & Srirahayu, 2020).

## Faktor Terkait Sosial Ekonomi
Penyebab  kematian  ibu  salah  satunya  adalah  Kekurangan  Energi  Kronis  (KEK).  Ibu hamil penderita KEK tentu akan mengalami berbagai permasalahan kesehatan. Kesehatan ibu hamil sangat penting karena mereka dapat memengaruhi kesehatan bayi  yang dikandungnya. Terjadinya KEK pada ibu hamil disebabkan oleh berbagai faktor yaitu faktor pola konsumsi, paritas,  asupan  gizi,  ekonomi,  pengetahuan,  konsumsi  makanan  tambahan,  serta  konsumsi tablet  FE.  Selain  itu  juga,  terdapat  faktor  yang  sangat  berpengaruh  terhadap  kejadian  KEK yakni  pola  konsumsi  ibu  hamil  dan  Berat  Badan  (BB)  ibu  sebelum  hamil.  Perubahan  pola konsumsi pada ibu hamil dapat terjadi karena menurunnya nafsu makan yang disebabkan oleh mual sehingga menyebabkan perubahan pola konsumsi (Heryunanto et al., 2022).
Pendapatan  keluarga  ialah  faktor  yang  menentukan  status  gizi  ibu  hamil.  Semakin tingginya  pendapatan  yang  dimiliki  maka  akan  semakin  lengkap  pula  pemenuhan  akan kebutuhan makanan. Faktor ekonomi berkaitan dengan daya beli seseorang. Rendahnya daya beli seseorang membuat tidak terpenuhinya kebutuhan gizi pada ibu hamil, tidak hanya dari segi kualitas tetapi juga dari segi kuantitas, sehingga membuat ibu hamil mengalami KEK (Rosidah & Asdary, 2021).
Kematian  ibu,  didefinisikan  sebagai  kematian  wanita  saat  hamil  atau  dalam  42  hari setelah  penghentian  kehamilan.  Karena  satu  dari  tiga  kematian  terkait  kehamilan  terjadi  dari satu  minggu  hingga  satu  tahun  kelahiran,  penting  untuk  memperhatikan  kematian  ibu  yang terjadi  tidak  hanya  dalam  enam  minggu,  tetapi  juga  satu  tahun.  Kematian  ibu  tidak  hanya disebabkan  oleh  kegawatdaruratan  yang  terkait  dengan  kehamilan  dan  persalinan,  tetapi  juga oleh kualitas pelayanan kesehatan yang buruk, yang dapat dipengaruhi (Yunus et al., 2021).
Faktor  lain  yang  mempengaruhi  sikap  ibu  hamil  dalam  melakukan  pencegahan  pre eklampsia  atau  eklampsia  adalah  faktor  pekerjaan.  Hal  ini  sejalan  dengan  penelitian  yang bekerja dapat mempengaruhi sosial ekonomi keluarganya dan sosial ekonomi mempengaruhi tingkat pengetahuan dan perilaku seseorang. Dengan sosial ekonomi cukup akan lebih memiliki kesadaran  tentang  pentingnya  kesehatan  dan  pengembangan  ilmu  pengetahuan  dibandingkan sosial ekonomi rendah, maka dengan sosial ekonomi yang cukup seseorang dapat menyiapkan biaya untuk kebutuhan kesehatan kehamilannya (Marjan et al., 2021).

## SIMPULAN
Faktor  risiko  yang  mempengaruhi  kematian  maternal  berdasarkan  analisis  multivariat adalah komplikasi kehamilan dan keterlambatan rujukan. Hasil kajian kualitatif menunjukkan
bahwa  kematian  maternal    dipengaruhi    berbagai    faktor    seperti  keterlambatan  rujukan, terutama  keterlambatan  pertama,  rendahnya  tingkat  pendidikan  ibu,  rendahnya  tingkat pendapatan  keluarga  dan  belum  dapat  dilaksanakannya  Gerakan  Sayang  Ibu  (GSI)  secara optimal di seluruh Municipio Ermera  sebagai upaya pemerintah dalam menurunkan kematian maternal.

## SARAN
Rekomendasi yang bisa dilakukan adalah meningkatkan kesadaran pada ibu hamil dan tenaga  kesehatan  tentang  komplikasi  kehamilan,  persalinan  dan  nifas  sehingga  dapat mengurangi jumlah kematian ibu.

## DAFTAR PUSTAKA
Adil, A. (2020). Pencegahan dan Tatalaksana Perdarahan Pasca Salin di Pelayanan Kesehatan Primer.
Jurnal Kedokteran Nanggroe Medika , 3 (2), 34–41. https://doi.org/10.35324/jknamed.v3i2.97 Dasarie,  C.  U.,  Hamid,  S.  A.,  &  Sari,  E.  P.  (2023).  Hubungan  Usia,  Paritas,  dan  Obesitas dengan  Kejadian  Preeklamsia  di  RSUD  Kayuagung  Tahun  2021. Jurnal  Ilmiah Universitas Batanghari Jambi , 23 (1), 465–470. http://dx.doi.org/10.33087/jiubj.v23i1.3178
Fatmawati,  D.  (2021).  Faktor-Faktor  yang  Mempengaruhi  Capaian  Target  Penanganan
Komplikasi Obstetri di UPTD Puskesmas Sekar Jaya Kabupaten Ogan Komering Ulu. Jurnal Kesehatan Saelmakers PERDANA (JKSP) , 4 (1), 57–70.
https://doi.org/10.32524/jksp.v4i1.34
Hartinah, H., Sakinah, I., Madjid, T. H., Susiarno, H., Hadyana, S., & Dwi, H A. (2020). An Analysis of Maternal Death’ Cause in Bandung City (Epidemiology Study in Efforts to Lower Maternal Mortality Rate in West Java Province). Str Jurnal Ilmu Kesehatan, 9 (2), 1370–9. https://doi.org/10.30994/sjik.v9i2.469
Hapsari,  T.  P.,  &  Salim,  L.  A.  (2023).  Efektivitas  Asuhan  Antenatal  sebagai  Upaya  untuk Mencegah  Komplikasi  Obstetri  yang  Berdampak  terhadap  Kematian  Ibu:  Literature Review. Jurnal Keperawatan dan Kesehatan Masyarakat Cendekia Utama , 12 (2), 115– 122. https://doi.org/10.31596/jcu.v12i2.1127.
Herinawati,  H.,  Iksaruddin,  I.,  Murtiyarini,  I.,  &  Nst,  A.  F.  D.  (2021).  Pentingnya  Antenatal Care (ANC) di Fasilitas Pelayanan Kesehatan oleh Tenaga Kesehatan di Desa Penyengat Olak Kecamatan Jambi Luar Kota Kabupaten Muaro Jambi. Jurnal Abdidas , 2 (1), 11– 15. https://doi.org/10.31004/abdidas.v2i1.187
Heryunanto,  D.,  Putri,  S.,  Izzah,  R.,  Ariyani,  Y.,  &  Herbawani,  C.  K.  (2022).  Gambaran Kondisi Kekurangan Energi Kronis pada Ibu Hamil di Indonesia, Faktor Penyebabnya, serta  Dampaknya. PREPOTIF:  Jurnal  Kesehatan  Masyarakat , 6 (2),  1792–1805. https://doi.org/10.31004/prepotif.v6i2.4627
Ibrahim,  T.,  &  Ridwan,  D.  A.  (2022).  Determinan  Penyebab  Kematian  Ibu  dan  Neonatal  di
Indonesia. Jurnal Kedokteran Nanggroe Medika , 5 (2), 43–48.
https://doi.org/10.35324/jknamed.v5i2.199
Ida,  A.  S.,  &  Amin,  W.  (2021).  Kehamilan  pada  Usia  Remaja  dengan  Output  Maternal Neonatal  di  Puskesmas  Jongaya. Media  Kesehatan  Politeknik  Kesehatan  Makassar , 16 (2), 259–267. https://doi.org/10.32382/medkes.v16i2.2206
Kurniati,  P.  T.  (2021).  Hubungan  Usia  Ibu  Bersalin,  Paritas  dan  Berat  Bayi  Lahir  dengan Kejadian  Partus  Tak  Maju. Jurnal  Muara  Sains,  Teknologi,  Kedokteran  dan  Ilmu Kesehatan , 5 (1), 215–224. https://journal.untar.ac.id/index.php/jmistki/article/view/9955
Marjan,  A.  Q.,  Aprilia,  A.  H.,  &  Fatmawati,  I.  (2021).  Analisis  Determinan  Faktor  yang Berhubungan dengan Kejadian Kurang Energi Kronik (KEK) pada Ibu Hamil di Wilayah Gunung Sindur, Bogor. Jurnal Kesehatan Terpadu,
12 (1), 39–47.
https://doi.org/10.32695/JKT.V12I1.1 17
Musfirowati,  F.  (2021).  Faktor  Penyebab  Kematian  Ibu  yang  dapat  di  Cegah  di  Kabupaten Pandeglang  Tahun  2021. Jurnal  Rumpun  Ilmu  Kesehatan , 1 (1),  78–95. https://ejurnal.politeknikpratama.ac.id/index.php/JRIK/article/view/1545/1527
Pambudi, A., & Srirahayu, A. (2020). Aplikasi Kesehatan Ibu Hamil Berbasis Android. Infokes: Jurnal  Ilmiah  Rekam  Medis  dan  Informatika  Kesehatan , 10 (2),  55–62. https://doi.org/10.47701/infokes.v10i2.1034
Pramatirta, A. Y., & Rumanti, R. T. (2020). Gambaran Kematian Maternal di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung Tahun 2019. Indonesian Journal of Obstetrics & Gynecology Science , 3 (2), 93–98. http://dx.doi.org/10.24198/obgynia.v3i2.200
Purba, N. H. (2020). Analisis dan Pencatatan Pelaporan Kematian Maternal. HIGEIA (Journal of Public Health Research and Development) , 4 (3), 411–422. https://doi.org/10.15294/higeia.v4i3.35591 Putra, M. A. R., Yo, E. C., Phowira, J., & Anggraeni, T. D. (2020). Upaya Menurunkan Angka Kematian  Ibu  akibat  Perdarahan  Pasca-Persalinan  di  Indonesia  melalui  Inovasi  Sistem Pelayanan Kesehatan. Cermin Dunia Kedokteran , 47 (10), 785–791.
https://doi.org/10.55175/cdk.v47i10.556 Rosidah,  L.  K.,  &  Asdary,  R.  N.  (2021).  Pengaruh  Sosial  Ekonomi  terhadap  Pemilihan Pelayanan Kesehatan Maternal.
Jurnal Kebidanan , 10 (2), 70–77. https://doi.org/10.35890/jkdh.v10i2.215
Sakinah, I., Jubaedi, A., & Musfirowati, F. (2023). Analisis Faktor yang Berhubungan dengan Kematian  Maternal  dalam  Penguatan  Pengetahuan  dan  Pengembangan  Kebijakan Kesehatan:  Studi  Otopsi  Verbal  Maternal. Oksitosin:  Jurnal  Ilmiah  Kebidanan , 10 (1), 69–88. DOI: 10.35316/oksitosin.v10i1.2589
Susanti,  S.  (2021).  Gambaran  Komplikasi  Persalinan  pada  Ibu  Hamil  dengan  Faktor  Resiko Usia Terlalu Tua di Puskesmas Cisayong Kabupaten Tasikmalaya. Journal of Midwifery and Public Health , 2 (2), 91–96. http://dx.doi.org/10.25157/jmph.v2i2.6877 Yasril, A. I. (2020). Faktor yang Mempengaruhi Komplikasi Angka Kematian Ibu Berdasarkan Metode Path  Analysis di  Provinsi  Jawa  Timur. Jurnal  Endurance:  Kajian  Ilmiah Problema Kesehatan , 5 (2), 233–241. http://doi.org/10.22216/jen.v5i2.4392
Yuliana,  A.,  &  Wahyuni, T.  (2020). Pengetahuan  Ibu  Hamil  Primigravida  tentang  Persiapan Persalinan  di  Desa  Wonorejo  Kecamatan  Mojolaban  Kabupaten  Sukoharjo. Infokes: Jurnal  Ilmiah  Rekam  Medis  dan  Informatika  Kesehatan , 10 (2),  34–43. https://www.ojs.udb.ac.id/index.php/infokes/article/download/1031/883
Yunus, N., Nurlinda, A., & Alwi, M. K. (2021). Hubungan pengetahuan dan Sikap terhadap Kejadian  Preeklampsia  pada  Ibu  Hamil  di  Wilayah  Puskesmas  Tangeban  Kecamatan Masama  Kabupaten  Banggai. Journal  of  Muslim  Community  Health , 2 (2),  1–14. https://doi.org/10.52103/jmch.v2i2.501