## PENGGUNAAN ANESTESI UMUM PADA SECTIO CAESARIA
Helen Kusuma Wardani*, Ari Wahyuni
Program Studi Pendidikan Kedokteran, Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung, Jl. Prof. Dr. Ir. Sumantri Brojonegoro No.1, Gedong Meneng, Rajabasa, Bandar Lampung, Lampung 35145, Indonesia *kusumahelenwardani@gmail.com

## ABSTRAK
Pemilihan  Teknik  anastesi  untuk  persalinan  dengan  metode  sectio  casarea  harus  ditentukan    dengan mempertimbangkan  tingkat  kegawatdaruratan  dan  keadaan  ibu,  janin,  penyakit  komorbiditas  yang diderita,  tingkat  kesulitan  dan  durasi  prosedur  yang  diperkirakan.    Anastesi  neuroaksial  lebih  disukai daripada  anastesi  umum.  Tujuan  literature  review  ini  adalah  untuk  membahas  penggunaan  anastesi umum  pada  sectio  casarea.  Sumber  yang  digunakan  dalam  penulisan  ini  terdiri  atas  19  artikel  yang berasal  dari  literature  searching  di  NCBI,  PubMed,  GoogleSchoolar,  dan  ResearchGate  dengan menggunakan  kata  kunci  berupa:  general  anasthesia,  section  caesarea    dengan  ketentuan  publikasi 2012-2022.  Sumber  bacaan  yang  telah  dikumpulkan  kemudian  dianalisis  dengan  metode  systematic literature  review  yang  mencakup  aktivitas  pengumpulan,  evaluasi  dan  pengembangan  penelitian dengan fokus topik tertentu. Hasil literature review ini menunjukkan bahwa anastesi umum pada sectio casarea digunakan atas indikasi tertentu dan dalam keadaan darurat. Anastesi umum pada sectio casarea memiliki  beberapa  efek  negatif  seperti  resiko  pneumoni  aspirasi,  lebih  banyak  kehilangan darah  serta lebih  banyak  menghasilkan  histamin  pasca  operasi  yang  dapat  menyebabkan  disfungsi  jaringan. Sebaiknya digunakan anastesi regional untuk persalinan sectio casarea elektif.

## Kata kunci: anastesi umum; keadaan darurat; sectio casarea

## THE USE OF GENERAL ANAESTHESIA IN SECTIO CAESARIAN

## ABSTRACT
The  choice  of  anesthetic  technique  for  delivery  by  caesarean  section  method  should  be  determined taking  into  account  the  level  of  emergency  and  the  condition  of  the  mother,  fetus,  co-morbidities suffered,  the  level  of  difficulty  and  the  estimated  duration  of  the  procedure.  Neuraxial  anesthesia  is preferred over general anesthesia. The purpose of this literature review is to discuss the use of general anesthesia in caesarean section. The sources used in this paper consist of 19 articles originating from literature searching at NCBI, PubMed, Google School, and ResearchGate using keywords in the form of: general anesthesia, section caesarea, with publication provisions 2012-2022. The reading sources that have been collected are then analyzed using a systematic literature review method which includes activities of collecting, evaluating and developing research with a specific topic focus. The results of this  literature  review  indicate  that  general  anesthesia  for  caesarean  section  is  used  for  certain indications and in emergency situations. General anesthesia in caesarean section has several negative effects  such  as  the  risk  of  aspiration  pneumonia,  more  blood  loss  and more  postoperative  histamine production  which  can  cause  tissue  dysfunction.  Regional  anesthesia  should  be  used  for  elective caesarean section delivery.
Keywords: emergency situations; general anesthesia; sectio caesarean

## PENDAHULUAN
Di Indonesia, persalinan dengan metode sectio casarea mengalami kenaikan dari tahun 2013 sebesar  9,8%  (Kementerian  Kesehatan  Republik  Indonesia,  2013).  Berdasarkan  data  dari Riset  Kesehatan  Dasar  tahun  2018,  17,6  %  dari  seluruh  persalinan  di  Indonesia  merupakan persalinan  dengan  metode  sectio  casarea    dengan  angka  kejadian  tertinggi  di  DKI  Jakarta

## Jurnal Penelitian Perawat Profesional
Volume 6 Nomor 5, Oktober 2024 e-ISSN 2715-6885; p-ISSN 2714-9757 http://jurnal.globalhealthsciencegroup.com/index.php/JPPP

## Jurnal Penelitian Perawat Profesional, Volume  6  No 5, Oktober 2024 Global Health Science Group
sebesar  31,1%  (Kementerian  Kesehatan  Republik  Indonesia,  2018).  Pemilihan  Teknik anastesi  untuk  persalinan  dengan  metode  sectio  casarea  harus  ditentukan    dengan mempertimbangkan tingkat kegawatdaruratan dan keadaan ibu, janin, penyakit komorbiditas yang  diderita,  tingkat  kesulitan  dan  durasi  prosedur  yang  diperkirakan(Ikeda  et  al.,  2020). Secara  umum,  anastesi  neuroaksial  lebih  disukai  daripada  anastesi  umum  pada  persalinan dengan  metode  sectio  casarea  karna  menghindari  kemungkinan  komplikasi  gangguan  jalan napas ibu dan paparan bayi terhadap obat anastesi selama induksi dan pemeliharaan anastesi umum (Juang et al., 2017).
Sekitar  31,9%  dari  seluruh  persalinan  di Amerika  Serikat  tahun  2018  merupakan persalinan dengan  metode  sectio  casarea  dan  18%  persalinan  bayi  premature  dengan  metode  sectio casarea memerlukan penggunaan anastesi umum (CDC, 2021). Karena onset anastesi umum yang  cepat,  maka  anastesi  umum  untuk  sectio  casarea  hampir  secara  eksklusif  digunakan dalam  situasi  darurat(Robbins  L  et  al.,  2020)  atau  ketika  anastesi  neuroaksial  gagal  atau dikontraindikasikan  (Devroe  et  al.,  2015).  Dalam  jurnal  ini,  akan  dijabarkan  penggunaan anastesi  umum  dalam  persalinan  sectio  casarea.  Tujuan  jurnal  ini,  ialah  untuk  memberikan informasi mengenai penggunaan anastesi umum dalam persalinan sectio casarea.

## METODE
Metode penelitian ini menggunakan studi Pustaka dengan mengambil data dan referensi dari berbagai  buku  dan  artikel  ilmiah  yang  valid.  Artikel  tersebut  dicari  melalu  data  NCBI, PubMed, GoogleSchoolar, dan ResearchGate yang dibatasi dari 1 sampai 4 Januari 2022 dan mengambil  literatur  10  tahun  terakhir  dengan  menggunakan  kata  kunci  berupa:  general anesthesia,  spinal  anesthesia,  section  caesarean.  Sumber  bacaan  yang  telah  dikumpulkan kemudian  dianalisis  dengan  metode  systematic  literature  review  yang  mencakup  aktivitas pengumpulan, evaluasi dan pengembangan penelitian dengan focus topik tertentu. Literature searching ini menghasilkan 197 artikel yang kemudian dipilih 19 artikel yang sesuai dengan topik pembahasan.

## HASIL
Sectio caesarea adalah suatu tindakan membuat sayatan di dinding uterus melalui depan perut atau  vagina  disebut  juga histerotomia yang  bertujuan  untuk  melahirkan  janin  dari  dalam Rahim  (Butwick  et  al.,  2015).  Pelaksanaan sectio  caesarea memerlukan  tindakan  anestesi yang  bertujuan  untuk  menghilangkan  rasa  sakit  pada  pasien  yang  akan  menjalani  prosedur operasi.  Pemilihan  teknik  anestesi  pada sectio  caesarea sangat  individual,  dan  berdasarkan pada  pertimbangan  beberapa  faktor. Sectio  caesarea memiliki  dua  pilihan  teknik  anestesi, yaitu anastesi regional/spinal dan anestesi umum  (Juang et al., 2017).Teknik anastesi umum memiliki  resiko  yang  lebih  tinggi,  sehingga  pada  kondisi  ibu  dan  janin  yang  normal  pada sectio  caesarea, anastesi  regional  dengan  teknik  spinal  merupakan  pilihan  utama.  Hal  ini sesuai  dengan  penelitian  oleh  Agust  dwi  djajanti  dan  Ummul  khatimah  arfah,  yang menunjukan bahwa jumlah pasien sectio caesarea yang menggunakan anastesi spinal adalah 145  pasien  (97,32%)  sedangkan  pasien  yang  menggunakan  anastesi  umum  adalah  4  pasien (2,68%).  Obat  anastesi  spinal  yang  digunakan  adalah  bupivakain,  sedangkan  untuk  anestesi umum  obat  yang  digunakan  adalah  ketamin,  fentanil,  dan  propofol  yang  diberikan  melalui rute intravena (Ruliana Rohenti et al., 2023).
Menurut  audit  registrasi  negara  bagian  dan  nasional  Amerika  Serikat  (AS),  anastesi  umum diperkirakan  digunakan  pada  sekitar  6%  persalinan  sesar  di  AS.  Pasien  dengan  indikasi darurat  untuk  persalinan  sesar  (misalnya  solusio  plasenta,  prolaps  tali  pusat,  perdarahan plasenta antenatal, penelusuran janin yang tidak meyakinkan) mempunyai risiko lebih tinggi

## Jurnal Penelitian Perawat Profesional, Volume  6  No 5, Oktober 2024 Global Health Science Group
untuk mendapatkan anastesi umum (Butwick et al., 2015). Dalam situasi ini, tingkat anastesi umum  dilaporkan  mencapai  20%.  Selain  itu,  hubungan  terbalik  antara  usia  kehamilan  dan kemungkinan menerima anastesi umum dilaporkan dalam penelitian observasional prospektif berskala  populasi  pada  kohort  yang  terdiri  dari  11.539  wanita  dengan  persalinan  sesar prematur; untuk setiap 1 minggu penurunan usia kehamilan saat melahirkan, peluang anastesi umum meningkat sebesar 13% (Traynor et al., 2016).
Kesenjangan  ras,  etnis,  dan  sosial  ekonomi  juga  berkontribusi  terhadap  peningkatan penggunaan  anastesi  umum.  Di  negara  bagian  New  York,  pasien  yang  diasuransikan  swasta memiliki  kemungkinan  paling  kecil  untuk  menerima  anastesi  umum  untuk  persalinan  sesar dibandingkan  dengan  pasien  yang  ditanggung  oleh  asuransi  public  (Butwick  et  al.,  2016). Setelah  menganalisis  lebih  dari  51.000  wanita  yang  melahirkan  di  19  unit  persalinan  di  AS dari tahun 1999 hingga 2002, wanita kulit hitam ditemukan lebih mungkin menerima anastesi umum dibandingkan wanita kulit putih (Thomas E. Obst et al., 2001). Temuan ini tetap tidak berubah setelah mengecualikan wanita yang menerima analgesia neuraksial sebelum anestesi umum.  Sebuah  penelitian  baru-baru  ini  yang  melibatkan  hampir  2  juta  wanita  hamil  dari tahun  2007  hingga  2014  di  New  York  City  mengkonfirmasi  angka-angka  ini,  dengan kemungkinan 44% lebih besar bagi wanita kulit hitam untuk menerima anastesi umum selama persalinan sesar (Juang et al., 2017).
Anastesi neuraksial merupakan standar emas anastesi untuk persalinan dengan metode sectio caesarea (Mhyre  &  Ch,  2019).    Hal  ini  karna  pada  anastesi  neuraksial  dapat  dihindari aspirasi, manipulasi jalan napas dan intubasi sulit yang mana telah diketahui bahwa kegagalan intubasi pada ibu hamil lebih tinggi dibanding wanita tidak hamil. Anastesia umum pada ibu hamil meningkatkan mortalitas maternal  (Aeyal Raz et al., 2020). Anastesia umum pada ibu hamil  sering  menyebabkan  komplikasi  pneumonia  aspirasi  karna  perubahan  fisiologis pernapasan  pasien  obstetri  dengan  menurunnya  kapasitas  residual  fungsional  (Tan  et  al., 2019),  peningkatan  ventilasi  semenit  dan  peningkatan  laju  metabolisme  istirahat meningkatkan  risiko  onset  hipoksemia  sedangkan  penggunaan  oksigen  nasal  aliran  tinggi hingga 60 Lpm masih kontroversi (Delgado et al., 2020).
Pasien  dengan  indikasi  darurat  untuk  persalinan sectio  casarea, misalnya  solusio  plasenta, prolaps  tali  pusat  dan  perdarahan  plasenta  antenatal  berpeluang  besar  dalam  bersalin menggunakan  anastesi  umum.  Selain  itu,  usia  kehamilan  juga  berbanding  terbalik  dengan kemungkinan penggunaan anastesi umum pada persalinan dengan metode sectio casarea dari 11.539  wanita,  untuk  setiap  1  minggu  penurunan  usia  kehamilan  saat  melahirkan,  peluang bersalin  menggunakan  anastesi  umum  meningkat  sebesar  13%  (Ring  et  al.,  2021).  Dalam keadaan gawatdarurat, baik untuk indikasi ibu atau janin, kurangnya waktu untuk memasang blok  neuraksial  atau  mencapai  tingkat  sensorik  yang  diperlukan  untuk  anastesi  neuraksial mungkin  menjadi  alasan  pemilihan  anastesi  umum.  Data awal  menunjukkan  bahwa  anastesi umum saat lahir dikaitkan dengan hasil akhir neonatal yang lebih buruk. Beberapa penelitian membuktikan  hasil  neonatal  yang  lebih  buruk  pada  bayi  yang  lahir  dari ibu  yang menerima anastesi umum untuk persalinan sesar, bahkan ketika dianggap dalam keadaan gawat darurat (Thomas E. Obst et al., 2001).

## PEMBAHASAN
Anastesi spinal memiliki efek yang lebih lambat dibandingkan anastesi umum dan memiliki peluang untuk terjadi kegagalan dalam penyuntikan sehingga dapat memiliki efek yang buruk terhadap keadaan darurat. Anastesi umum lebih dapat digunakan dalam keadaan darurat karna onsetnya  yang  cepat  dan  memungkinkan  pengeluaran  neonatus  yang  cepat  (biasanya  <10

## Jurnal Penelitian Perawat Profesional, Volume  6  No 5, Oktober 2024 Global Health Science Group
menit)  (Houthoff  K  et  al.,  2018).  Beberapa  indikasi  dilakukannya  anastesi  umum  pada persalinan  dengan  metode sectio  casarea adalah  irama  jantung  janin  yang  abnormal,  fetal distress,  perdarahan  postpartum  yang  hebat,  plasenta  previa,  plasenta  akreta,  rupture  uterin, prolaps tali pusat, emboli cairan amnion, gagal anastesi spinal, hipertensi   (Guglieminotti & Landau,  2019)  dan  kontraindikasi  dengan  teknik  anastesi  neuraksial  (syok  sepsis,  defisiensi faktor koaguan, penyakit von Willebrand, trombositopenia dan korioamnionitis)  (Shrestha & Rajbhandari, 2018).
Penggunaan  anastesi  umum  dalam  persalinan  dengan  metode sectio  casarea dapat meningkatkan  IL-6  dan  TNF-α  setelah  operasi  dibandingkan  dengan  penggunaan  anastesi spinal.  Sitokin  termasuk  IL-6  dan  TNF-α  merupakan  respon  imun  inflamasi  dan  anti- inflamasi  sistemik.  Dalam  kondisi  fisiologis,  sitokin  berperan  sebagai  komponen imunomodulator yang membatasi reaksi inflamasi berlebihan. Dalam kondisi patologis seperti operasi kelebihan sitokin dapat menyebabkan sindrom respon inflamasi sistemik/imunosupresi Pelepasan sitokin yang berlebihan dapat meningkatkan resiko infeksi, menyebabkan nyeri pasca operasi dan dapat menyebabkan disfungsi jaringan  (Vosoughian et al., 2021). Anastesi umum pada sectio casarea juga berkaitan dengan gangguan kognitif pada bayi  seperti  penyakit  autistic.  Namun,  hal  ini  karna  penyebab  yang  mendasari  dilakukan anastesi  umum,  biasanya  karna  fetal  distress  (Chen  et  al.,  2019).  Paparan  singkat  anastesi umum tidak mempengaruhi kondisi bayi yang dilahirkan. Penggunaan anastesi umum sudah jarang  digunakan  dalam  operasi sectio  casarea elektif  karna  sifatnya  yang  dapat  melewati sawar  darah-plasenta.  Namun,  bayi  yang  lahir  dengan  anastesi  umum  pada sectio  casarea tidak  terdapat  perbedaan  pada  analisis  gas  darah  umbilical  dengan  bayi  yang  lahir  dengan anastesi spinal pada sectio casarea. Anastesi umum tidak mempengaruhi pernapasan bayi dan sirkulasinya (Yu et al., 2017).
Analisis  gas  darah  umbilikal  merupakan  salah  satu  faktor  penting  untuk  mengetahui oksigenasi  neonatus  dan  tingkat  asam-basa  nya.  Selain  itu,  anastesi  umum  juga  tidak mempengaruhi APGAR skor bayi, tidak meningkatkan kejadian asfiksia neonatorum. Namun, hal  ini  tidak  sesuai  dengan  penelitian  Sung  TY  dkk  yang  mengungkapkan  bahwa  terdapat lebih banyak neonatus dengan APGAR skor <7 pada 5 menit pertama pasca persalinan pada bayi  yang  lahir  dengan  anastesi  umum sectio  casarea dibandingkan  dengan  anastesi  spinal . Analisis  gas  darah  umbilical  dan  APGAR  skor  dapat  mengungkapkan  efek  dari  anastesi terhadap  neonatus  secara  akurat.  Persalinan sectio  casarea dengan  anastesi  umum  juga mengeluarkan  lebih  banyak  kehilangan  darah  dibandingkan  anastesi  spinal  (Sung  et  al., 2021).

## SIMPULAN
Anastesi umum pada persalinan dengan metode section casarea digunakan hanya atas indikasi tertentu dan dalam keadaan darurat, seperti prolaps tali pusat, kontraindikasi anastesi spinal, hipertensi maternal dan fetal distress. Anastesi umum pada sectio casarea memiliki beberapa efek  negatif  seperti  resiko  pneumoni  aspirasi,  lebih  banyak  kehilangan  darah  serta  lebih banyak  menghasilkan  histamin  pasca  operasi  yang  dapat  menyebabkan  disfungsi  jaringan. Sebaiknya digunakan anastesi regional untuk persalinan sectio casarea elektif.

## DAFTAR PUSTAKA
Aeyal Raz, Amit Lehavi, & Shai Fein. (2020). Casarean Delivery Under General Anesthesia Causing  Autistic  Spectrum  Disorder:  Not  Very  Likely.  Journal  of  Autism  and Developmental Disorders, 50, 1451–1453.

## Jurnal Penelitian Perawat Profesional, Volume  6  No 5, Oktober 2024 Global Health Science Group
Butwick, A. J., Blumenfeld, Y. J., Brookfield, K. F., Nelson, L. M., & Weiniger, C. F. (2016). Racial  and  ethnic  disparities  in  mode  of  anesthesia  for  cesarean  delivery.  Anesthesia and Analgesia, 122(2), 472–479. https://doi.org/10.1213/ANE.0000000000000679
Butwick,  A.  J.,  El-Sayed,  Y.  Y.,  Blumenfeld,  Y.  J.,  Osmundson,  S.  S.,  &  Weiniger,  C.  F. (2015). Mode of anaesthesia for preterm Caesarean delivery: Secondary analysis from the  Maternal-Fetal  Medicine  Units  Network  Caesarean  Registry.  British  Journal  of Anaesthesia, 115(2), 267–274. https://doi.org/10.1093/bja/aev108
CDC. (2021). Birth Method Delivery .
Chen,  Y.,  Liu,  W.,  Gong,  X.,  &  Cheng,  Q.  (2019).  Comparison  of  effects  of  general anesthesia and  combined  spinal/epidural anesthesia  for cesarean  delivery  on  umbilical cord blood gas values: A double-blind, randomized, controlled study. Medical Science Monitor, 25, 5272–5279. https://doi.org/10.12659/MSM.914160
Delgado, C., Ring, L., & Mushambi, M. C. (2020). General anaesthesia in obstetrics. In BJA Education (Vol. 20, Issue 6, pp. 201–207). Elsevier Ltd. https://doi.org/10.1016/j.bjae.2020.03.003
Devroe, Sarah, Van de Velde, Marc, Rex, & Steffen. (2015). General anesthesia for caesarean section. Wolters Kluwer Journal, 28(3), 240–246.
Guglieminotti,  J.,  &  Landau,  R.  (2019).  Adverse  Events  and  Factors  Associated  with Potentially  Avoidable  Use  of  General  Anesthesia  in  Cesarean  Deliveries. http://links.lww.com/ALN/B862
Houthoff  K,  Weibel  S,  Kranke  P,  &  Schreiber  J.  (2018).  Hypnotic  agents  for  induction  of general anesthesia in cesarean section patients: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Clinical Anesthesia, 48, 73–80.
Ikeda, T., Kato, A., Bougaki, M., Araki, Y., Ohata, T., Kawashima, S., Imai, Y., Ninagawa, J., Oba, K., Chang, K., Uchida, K., & Yamada, Y. (2020). A retrospective review of 10- year  trends  in  general  anesthesia  for  cesarean  delivery  at  a  university  hospital:  The impact of a newly launched team on obstetric anesthesia practice. BMC Health Services Research, 20(1). https://doi.org/10.1186/s12913-020-05314-2
Juang, J., Gabriel, R. A., Dutton, R. P., Palanisamy, A., & Urman, R. D. (2017a). Choice of anesthesia  for  cesarean  delivery:  An  analysis  of  the  national  anesthesia  clinical outcomes  registry.  In  Anesthesia  and  Analgesia  (Vol.  124,  Issue  6,  pp.  1914–1917). Lippincott Williams and Wilkins. https://doi.org/10.1213/ANE.0000000000001677
Juang, J., Gabriel, R. A., Dutton, R. P., Palanisamy, A., & Urman, R. D. (2017b). Choice of anesthesia  for  cesarean  delivery:  An  analysis  of  the  national  anesthesia  clinical outcomes  registry.  In  Anesthesia  and  Analgesia  (Vol.  124,  Issue  6,  pp.  1914–1917). Lippincott Williams and Wilkins. https://doi.org/10.1213/ANE.0000000000001677
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. (2013). Riset Kesehatan Dasar Indonesia 2013. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan.
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. (2018). Riset Kesehatan Dasar Indonesia 2018. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan.

## Jurnal Penelitian Perawat Profesional, Volume  6  No 5, Oktober 2024 Global Health Science Group
Mhyre, J. M., & Ch, F. B. R. C. A. (2019). Editorial ViEws General Anesthesia for Cesarean Delivery  Occasionally  Essential  but  Best  Avoided.  In  Anesthesiology  (Vol.  130). http://pubs.asahq.org/anesthesiology/article-pdf/130/6/864/453667/20190600_0-
00009.pdf
Ring,  L.,  Landau,  R.,  &  Delgado,  C.  (2021).  OBSTETRIC  ANESTHESIA  (LR  LEFFERT, SECTION  EDITOR)  The  Current  Role  of  General  Anesthesia  for  Cesarean  Delivery. https://doi.org/10.1007/s40140-021-00437-6/Published
Robbins L, Blanchard C, Biasini F, Powell M, Casey B, & Tita A. (2020). General anesthesia for  cesarean  delivery  and  childhood  neurodevelopmental  and  perinatal  outcomes:  a secondary analysis of a randomized controlled trial. Int J Obstet Anesth , 45, 34–40.
Ruliana Rohenti, I., Makmur Saputri, V., Bani Saleh, U., Kesehatan dan Farmasi, F., Farmasi Klinis dan Komunitas, D., Bekasi, K., Barat Kata Kunci, J., Pengobatan Obat Anestesi Pasien  Sectio  Caesarea  pada  IMD  di  Bekasi,  P.  R.,  Caesarea,  S., &  Menyusui  Dini,  I. (2023).  MFF  2023;  Special  Issue:1-6  Majalah  Farmasi  dan  Farmakologi  PROFIL PENGGUNAAN OBAT ANESTESI PASIEN SECTIO CAESAREA PADA INISIASI MENYUSUI  DINI  (IMD)  DI  SALAH  SATU  RUMAH  SAKIT  WILAYAH  KOTA BEKASI. https://doi.org/10.20956/mff.Special
Shrestha, D., & Rajbhandari, P. (2018). Prevalence and associated risk factors of tooth wear.
Journal of the Nepal Medical Association, 56(212), 719–723. https://doi.org/10.31729/jnma.3644
Sung, T. Y., Jee, Y. S., You, H. J., & Cho, C. K. (2021). Comparison of the effect of general and  spinal  anesthesia  for  elective  cesarean  section  on  maternal  and  fetal  outcomes:  a retrospective  cohort  study.  Anesthesia  and  Pain  Medicine,  16(1),  49–55. https://doi.org/10.17085/apm.20072
Tan, P. C. F., Millay, O. J., Leeton, L., & Dennis, A. T. (2019). High-flow humidified nasal preoxygenation  in  pregnant  women: a  prospective  observational  study.  British  Journal of Anaesthesia, 122(1), 86–91. https://doi.org/10.1016/j.bja.2018.08.015
Thomas E. Obst, Eric Nauenberg, & Germaine M. Buck. (2001). Maternal Health Insurance Coverage as a Determinant of Obstetrical Anesthesia Care. Journal of Health Care for the Poor and Underserved Johns Hopkins University Press , 12(2), 177–191.
Traynor, A. J., Aragon, M., Ghosh, D., Choi, R. S., Dingmann, C., Vu Tran, Z., & Bucklin, B. A.  (2016).  Obstetric  anesthesia  workforce  survey:  A  30-year  update.  Anesthesia  and Analgesia, 122(6), 1939–1946. https://doi.org/10.1213/ANE.0000000000001204
Vosoughian, M., Dahi, M., Dabir, S., Moshari, M., Tabashi, S., & Mosavi, Z. (2021). Effects of general anesthesia versus spinal anesthesia on serum cytokine release after cesarean section:  A  randomized  clinical  trial.  Anesthesiology  and  Pain  Medicine,  11(2). https://doi.org/10.5812/aapm.111272
Yu, C., Xiaojuan, Z., Xiaozhi, W., Honglan, L., Lianfeng, Q., & Xiaoyun, L. (n.d.). Value of Umbilical  Cord  Blood  Gas  Analysis  in DIagnosis  of  Asphyxia  in  Preterm  Infants  and Analysis on The Influencing Factors.