## GLUKOSA DAN MORTALITAS PASIEN CEDERA KEPALA
Galvani Volta Simanjuntak*, Amila, Janno Sinaga Program Studi Keperawatan Fakultas Farmasi dan Imu Kesehatan Universitas Sari Mutiara Indonesia, Medan, Sumatera Utara
*) E-mail : galvanisimanjuntak@yahoo.co.id

## ABSTRAK
Latar  Belakang: Cedera  kepala  merupakan  jenis  trauma  yang  paling  sering  menyebabkan  kematian  dan kecacatan sehingga pengenalan indikator prognostik sangat penting untuk meningkatkan hasil.  Namun masih terdapat perbedaan  hasil  penelitian  mengenai  kadar  glukosa  dan  peningkatan  risiko  mortalitas  pada  pasien  cedera  kepala. Tujuan: studi pendahuluan ini bertujuan untuk mengidentiﬁ kasi hubungan kadar gula darah dengan kematian pasien cedera  kepala. Metode: Penelitian  ini  merupakan  penelitian case-control dengan  pendekatan  retrospektif.  Populasi penelitian adalah rekam medis pasien dewasa yang mengalami cedera kepala pada Januari-Desember 2018 di Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan.  Sampel penelitian sebanyak 88 rekam medis. Uji statistik yang digunakan adalah chi square tes t. Hasil: Hasil penelitian didapatkan 68,2% berjenis kelamin laki-laki, 79,5% berusia <45 tahun, mortalitas pasien dengan kadar gula darah >200 mg/dL sebesar 70%, sedangkan mortalitas pasien dengan kadar gula darah  ≤200  mg/dL  sebesar  33,3%.  Ada  hubungan  kadar  gula  terhadap  mortalitas  pasien  cedera  kepala  (p=0,001, OR=1,654). Diskusi: Peningkatan kadar gula darah dapat menyebabkan kerusakan otak yang luas dan berkaitan dengan prognosis buruk. Simpulan . Kadar gula darah tinggi berhubungan dengan peningkatan risiko kematian pasien cedera kepala. Disarankan untuk melakukan penelitian dengan kelompok pasien yang lebih besar sehingga manfaat potensial dari kontrol glukosa pada cedera kepala dapat diketahui dengan benar.
Kata Kunci: Cedera Kepala, Glukosa, Mortalitas

## Glucose and Mortality in Patients with Head Injury

## ABSTRACT
Background :  Head  injury  is  a  type  of  trauma  that  most  frequently  causes  mortality  and  disability,  so  it is  essential  to  introduce  prognostic  indicators  to  improve  outcomes.  However,  there  are  still  diﬀ erences  in  studies regarding glucose levels and increased risk of mortality in patients with head injury. Objective : This preliminary study aims to identify the correlation between blood sugar levels and mortality in patients with head injury. Methods : This study is a case-control study using a retrospective approach. The population was medical records of adult patients who suﬀ ered head injuries in January-December 2018 at the H. Adam Malik Central General Hospital of Medan. The research samples were 88 medical records. Data were analyzed using the chi-square test. Results : The study results indicated that 68.2% were male, 79.5% were aged <45 years, mortality of patients with blood sugar levels of >200 mg/dL was 70%, while mortality of patients with blood sugar levels ≤200 mg/dL was 33.3%. There was a correlation between blood sugar levels and mortality in patients with head injury (p=0.001, OR=1.654). Discussion : Elevated blood sugar levels may cause extensive brain damage and are associated with a poor prognosis. Conclusion : High blood sugar levels are correlated with an increased risk of mortality in patients with head injury. It is recommended to conduct further studies with a larger group of patients to properly identify the potential beneﬁ ts of glucose control in head injury.
Keywords : Head Injury, Glucose, Mortality

## LATAR BELAKANG
Cedera  kepala  merupakan  jenis trauma  yang  paling  sering  menyebabkan kematian  dan  kecacatan  serta  menimbulkan permasalahan  di  bidang  ekonomi  dan  sosial (Areas,  dkk.,  2019;  Strnad,  dkk.,  2017).
Bukan  hanya  pasien,  keluarga  juga  terbebani dengan  biaya  yang  tinggi  karena  sering  kali pasien  memerlukan  perawatan  khusus  untuk jangka  panjang. World  Health  Organization / WHO  (2014)  menjelaskan  bahwa  cedera kepala  memerlukan  biaya  medis  yang  tinggi
dibandingkan dengan cedera lainnya, sehingga membebani  sistem  pemeliharaan  kesehatan dan  ekonomi  negara.    Di  Amerika  Serikat, cedera  kepala  menyebabkan  51.000  kematian dan 80.000 orang dengan cacat permanen dan biaya  perawatan  cedera  kepala  setiap  tahun mencapai  $  76,5  miliar  (Khajavikhan,  dkk., 2016).  Di  Indonesia,  angka  kejadian  cedera kepala mengalami peningkatan yang signiﬁ kan dari  0,4%  (Kemenkes,  2013)  menjadi  11,9% (Kemenkes, 2018).
Cedera  kepala  merupakan  kerusakan yang  terjadi  di  kepala  yang  menimbulkan keadaan  yang  heterogen  berkaitan  dengan patoﬁ siologi,  presentasi  klinis,  hasil,  dan penyebab.  Terlepas  dari  penyebabnya,  semua kondisi  cedera  kepala  memiliki  kesamaan yaitu  kerusakan  sel  langsung  (cedera  primer) yang diikuti oleh serangkaian proses patologis kompleks yang memicu penyebaran kerusakan jaringan  ke  area  otak  yang  awalnya  tidak terpengaruh oleh cedera (Kerusakan sekunder) (Jauch-Chara & Oltmanns, 2014). Kerusakan sekunder dari cedera kepala sebagian reversible dan mungkin untuk dicegah jika  diidentiﬁ kasi  tepat  waktu  dan  mendapat pengobatan  yang  maksimal    (Jauch-Chara &  Oltmanns,  2014).  Identiﬁ kasi  kerusakan sekunder dapat dilakukan dengan pemeriksaan kadar gula darah. Pemeriksan kadar gula darah pada  pasien  cedera  kepala  dilakukan  karena pada  fase  awal  cedera  kepala  sering  terjadi peningkatan kadar glukosa darah/hiperglikemia (Hermanides, dkk., 2018).  Peningkatan kadar glukosa darah merupakan salah satu faktor yang memengaruhi prognosis pasien cedera kepala. Pada fase akut, tubuh beradaptasi dengan stres dan  merangsang  peningkatan  sekresi  hormon (pertumbuhan,  katekolamin)  dan  stimulasi sistem Corticotropin  Releasing  Hormone (CRH)  yang  dapat  menyebabkan  kadar  gula darah  meningkat  (Rahmawati,  2017).  Untuk pasien  dengan  cedera  kepala,  peningkatan kadar gula darah dapat menyebabkan kerusakan otak  yang  luas,  dan  sering  dikaitkan  dengan prognosis  yang  buruk  (Aşılıoğlu,  Turna,  & Paksu, 2011).
Kafaki, dkk (2016) melaporkan bahwa
angka  kematian  pada  pasien  cedera  kepala dengan  glukosa  ≥200  mg/dL  sebesar  65,8%, sedangkan  pasien  dengan  glukosa  <200  mg/ dL  sebesar  23,7%.  Sejalan  dengan  hal  ini, penelitian  Chong,  dkk  (2015)  mendapatkan bahwa  peningkatan  risiko  mortalitas  sebesar 37%  pada  kelompok  hiperglikemia  dan  8% pada  kelompok  normoglikemia.  Berbeda dengan  Jauch-Chara  &  Oltmanns  (2014) bahwa disglikemia, baik hiperglikemia maupun hipoglikemia, memberikan dampak yang jelek terhadap luaran cedera kepala.
Melihat  perbedaan  hasil  penelitian diatas serta pentingnya peran kadar gula darah dalam  memprediksi  mortalitas  pada  pasien cedera kepala, peneliti tertarik untuk melakukan penelitian tentang hubungan kadar gula darah dengan  mortalitas  pasien  cedera  kepala. Dengan diketahuinya hubungan kadar glukosa dengan mortalitas pasien cedera kepala, dapat mengoptimalkan manajemen perawatan pasien sehingga  komplikasi  sekunder  dapat  dicegah/ prognosis pasien baik.

## METODE
Penelitian  ini  merupakan  bagian  dari penelitian  yang  dilakukan  peneliti  terkait dengan  prediktor outcome pasien  cedera kepala.  Penelitian  ini  merupakan  penelitian case  control dengan  pendekatan  retrospektif yang dilakukan di Instalasi rekam medis RSUP H.  Adam  Malik  Medan.  Populasi  penelitian adalah  rekam  medis  pasien  cedera  kepala periode  Januari-Desember  2018  sebanyak 433.  Kriteria  sampel  penelitian  adalah  cedera yang diakibatkan oleh trauma dengan Glasgow Coma  Scale (GCS)  sedang-berat  (Skor  GCS <12).
Dari  433  rekam  medik,  didapatkan sebanyak  44  data  pasien  cedera  kepala  yang keluar  Rumah  Sakit  (RS)  dengan  keadaan meninggal dunia. Selanjutnya data pasien cedera kepala  yang  keluar  RS  dalam  keadaan  hidup diambil  menggunakan  teknik simple  random sampling .    Caranya  dengan  mengacak  nomor rekam medis dengan bantuan program computer
randbetween .  Setelah  diacak,  nomor  rekam medis yang tercantum di urutan 1-44 dijadikan sampel. Jadi jumlah sampel dalam penelitian ini adalah 88 rekam medis.  Data kadar gula darah diambil dari data hasil pemeriksaan saat pasien di IGD dan data mortalitas pasien dilihat dari kondisi pasien saat keluar rumah sakit.  Setelah data  terkumpul,  data  dianalisis  menggunakan uji chi  square dengan  α=0,05.    Penelitian  ini telah  disetujui  oleh  Komite  Etik  Penelitian Kesehatan  Fakultas  Kedokteran  Universitas Muhammadiyah Sumatra Utara dengan nomor surat 393/KEPK/FKUMSU/2020.

## HASIL
Tabel  1  menunjukkan  bahwa  dari seluruh responden, 68,18% responden berjenis kelamin  laki-laki  dan  79,55%  berusia  <45 tahun.    Dari  48  responden  dengan  kadar  gula darah ≤200 mg/dL, 16 keluar dengan keadaan meninggal dunia dan dari 40 responden dengan kadar gula darah >200 mg/dL, 28 diantaranya keluar  dengan  keadaan  meninggal.  Hasil uji chi square menunjukkan bahwa ada hubungan signiﬁ kan kadar gula darah dengan mortalitas pasien cedera kepala dengan nilai p =0,001<0,05 dan nilai OR=1,654, yang berarti bahwa pasien cedera  kepala  dengan  kadar  gula  darah  >200 mg/dL 1,654 kali lebih beresiko meninggal dari
pada  pasien  cedera  kepala  dengan  kadar  gula darah ≤200 mg/dL.

## DISKUSI
Penelitian ini mendapatkan hasil bahwa pasien cedera kepala dengan kadar gula darah >200  mg/dL  memiliki  risiko  kematian  lebih tinggi daripada pasien dengan kadar gula darah ≤  200  mg/dL.    Studi  lain  juga    melaporkan bahwa  angka  kematian  pasien  cedera  kepala dengan  kadar  gula  darah  >200  mg/dL  lebih tinggi  daripada  pasien  dengan  kadar  di bawah 200 mg/dL (Khajavikhan, dkk., 2016). Penelitian Danisman, dkk (2015) menunjukkan bahwa  kadar  glukosa  darah  lebih  dari  300 mg/dL  dikaitkan  dengan  peningkatan  risiko kematian.
Cedera kepala menyebabkan perubahan struktur  dan  fungsi  otak  yang  berkontribusi pada  memburuknya  kondisi  pasien  (Kafaki, dkk.,  2016).  Cedera  kepala  menghasilkan outcome yang  beragam.  Beberapa  pasien keluar  rumah  sakit  setelah  dirawat  dengan perawatan biasa, namun beberapa yang lainnya harus  dirawat  dengan  perawatan  intensif bahkan banyak diantara mereka keluar dengan keadaan meninggal dunia. Hal ini dikarenakan hanya sedikit intervensi yang dapat dilakukan petugas  medis  untuk  mengurangi  efek  cedera
Tabel 1. Hubungan Jenis Kelamin dan Kadar glukosa dengan Mortalitas
Pasien Cedera Kepala (n=88) Variables Survivors (n=44) % Non Survivors (n=44) % Total % p < 0,05 OR Jenis Kelamin Perempuan Laki-laki 16 28 18,18 31,82 12 32 13,64 36,36 28 60 31,82 68,18 0,324 1,524 Usia < 45 tahun ≥ 45 tahun 34 10 38,64 11,36 36 8 40,91 9,09 70 18 79,55 20,45 0,792 0,756 Kadar Glukosa ≤ 200 mg/dL >200 mg/dL 32 12 36,36 13,64 16 28 18,18 31,82 48 40 54,54 45,46 0,001 1,654
otak primer.
Kerusakan  akibat  cedera  kepala umumnya  dibagi  menjadi  cedera  primer  dan sekunder.  Cedera  primer  dimulai  dengan serangan  ﬁ sik  pada  kepala,  mengakibatkan tekanan  dan  kerusakan  jaringan  dengan atau  tanpa  kehilangan  kesadaran.  Cedera sekunder  merupakan  proses  kompleks  yang terjadi  dalam  beberapa jam  maupun  beberapa hari  setelah  cedera  primer  yang  meliputi komplikasi  kranial  dan  sistemik.  Komplikasi kranial  termasuk  edema  serebral,  hipertensi intrakranial, infeksi, toksisitas ion kalsium, dan vasospasme  sedangkan  komplikasi  sistemik terutama bersifat iskemik termasuk hipoksemia, hipotensi,  hipertensi,  hiperglikemia,  dan hipoglikemia (Porhomayon, dkk., 2009).
Di antara komplikasi sekunder, hiperglikemia merupakan salah satu komplikasi yang  paling  umum  dan  berkorelasi  dengan keparahan  cedera  (Porhomayon,  dkk.,  2009). Cedera  dikaitkan  dengan  respons  stres  akut dan  peningkatan  aktivitas  simpatis  melalui aksis  hipotalamus-hipoﬁ sis-adrenal.  Hasil akhir  dari  respons  hormonal  ini  termasuk peningkatan  kadar  katekolamin  dan  kortisol yang  bersirkulasi  menyebabkan  perubahan metabolisme  glukosa  dan  peningkatan  kadar gula  darah  (hiperglikemia)  (Porhomayon, dkk.,  2009).  Hiperglikemia  akan  memacu peningkatan kerusakan otak, edema, kematian sel  yang  meningkatkan  risiko  mortalitas  (Shi, dkk., 2016). Hiperglikemia dapat memperburuk prognosis  pasien  cedera  kepala  karena hiperglikemia  menjadi  mediator  kerusakan jaringan  otak  melalui  berbagai  mekanisme yang saling berkaitan seperti penurunan perfusi dan  metabolisme  serebral,  aktivasi  reseptor glutamat pascasinapsis, serta peningkatan stres oksidatif dan proses inﬂ amasi (Jauch-Chara & Oltmanns, 2014).  Oleh karena itu, diperlukan perawatan untuk mengendalikan hiperglikemia dimulai  dalam  24  jam  pertama  sejak  pasien masuk rumah sakit (Khajavikhan, dkk., 2016).
Tujuan  perawatan  cedera  kepala  difokuskan untuk mencegah komplikasi sekunder (Kafaki, dkk., 2016).
Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa 68,18%  cedera  kepala  terjadi  pada  laki-laki. Beberapa  penelitian  lain  juga  mendapatkan bahwa  laki-laki  lebih  beresiko  mengalami cedera  kepala  (Husnah,  dkk.,  2019;  Tito  & Saragih, 2018).  Bahkan studi Munivenkatappa, dkk.  (2016)  melaporkan  bahwa  laki-laki memiliki  peluang  4,5  kali  mengalami  cedera kepala  dibandingkan  perempuan.  Namun, penelitian  tersebut  tidak  menemukan  adanya hubungan  jenis  kelamin  dengan  mortalitas pasien  cedera  kepala.  Penelitian  lain  juga menemukan  bahwa  jenis  kelamin  tidak berhubungan dengan  mortalitas  cedera kepala (Melo,  dkk.,  2010).  Cedera  kepala  dianggap sebagai  permasalahan  laki-laki  karena  laki- laki  lebih  sering  terlibat  dalam  kegiatan  yang meningkatkan  risiko  terjadinya  cedera  kepala seperti  mengendarai sepeda motor dan terlibat tawuran (Munivenkatappa, dkk., 2016;  Späni, Braun, Van Eldik, 2018).
Penelitian  ini  menemukan  bahwa mayoritas usia penderita cedera kepala adalah <45  tahun.  Penelitian  Kasmaei,  dkk.  (2015) menemukan bahwa orang yang berusia antara 20-60  tahun  memiliki  risiko  cedera  kepala yang  lebih  tinggi.  Kebanyakan  penderita cedera kepala berusia antara 18-40 tahun. Usia 18-40  tahun  merupakan  usia  kelahiran  yang tinggi, dengan banyak aktivitas, sehingga akan meningkatkan  risiko  cedera kepala  (Suwaryo, Wihastuti,  &  Fathoni,  2016;  Abdelgadir,  dkk 2017). Namun, penelitian tidak menemukan ada hubungan usia dengan mortalitas pasien cedera kepala.  Hasil  penelitian  ini  sejalan  dengan penelitian Hartoyo, Raharjo, & Budiyati (2012) bahwa  tidak  ada  korelasi  antara  usia  dengan mortalitas    penderita    cidera  kepala.  Hal  ini kemungkinan  dikarenakan  ketidakmerataan rentang  usia  responden  dimana  hampir  80% responden berusia <45 tahun.
Penelitian  ini  memiliki  keterbatasan terkait dengan belum diperolehnya data tentang
penyebab  cedera  kepala,  penyakit  penyerta, riwayat  diabetes,  standar  pengobatan,  lokasi cedera  serta  adanya  perdarahan  intrakanial (epidural, subdural, arachnoid, intracerebral).

## SIMPULAN
Hasil studi
pendahuluan ini menunjukkan  ada  hubungan  yang  bermakna antara kadar glukosa dengan mortalitas pasien cedera  kepala  sehingga  diperlukan  penelitian lanjutan  dengan  sampel  yang  lebih  besar dan  memasukkan  data  lain  seperti  penyakit penyerta, riwayat diabetes, standar pengobatan, lokasi  cedera,  serta  adanya  perdarahan intrakaranial  sebagai  variabel  penelitian  agar manfaat  potensial  dari  kontrol  glukosa  pada cedera kepala dapat diketahui.

## DAFTAR PUSTAKA
Abdelgadir,  J.,  Smith,  E.  R.,  Punchak,  M.,
Vissoci,  J.  R.,  Staton,  C.,  Muhindo, A., Kitya, D., Park, L. P., & Haglund, M.  M.  (2017).  Epidemiology  and Characteristics of Neurosurgical Conditions  at  Mbarara  Regional Referral Hospital. World Neurosurgery , 102 , 526–532.
Areas, F. Z., Schwarzbold, M. L., Diaz, A. P., Rodrigues, I. K., Sousa, D. S., Ferreira, C.  L.,  Quevedo,  J.,  Lin,  K.,  Kupek, E.,  Ritter,  C.,  Dal  Pizzol,  F.,  &  Walz, R.  (2019).  Predictors  of  Hospital Mortality  and  the  Related  Burden  of Disease  in  Severe  Traumatic  Brain Injury:  A  Prospective  Multicentric Study in Brazil. Frontiers in Neurology , 10 ,  432–439.  https://doi.org/10.3389/
fneur.2019.00432
Aşılıoğlu, N., Turna, F., & Paksu, M. Ş. (2011).
Admission Hyperglycemia is A Reliable Outcome  Predictor  in  Children  with
Severe Traumatic  Brain  Injury. Jornal de Pediatria , 87 (4), 325–328.
Chong, S.-L., Harjanto, S., Testoni, D., Ng, Z.
M., Low, C. Y. D., Lee, K. P., & Lee, J.  H.  (2015).  Early  Hyperglycemia  in Pediatric Traumatic Brain Injury Predicts for  Mortality,  Prolonged  Duration  of Mechanical  Ventilation,  and  Intensive Care  Stay. International  Journal  of Endocrinology , 2015 ,  719476.  https:// doi.org/10.1155/2015/719476 Danisman, B., Yilmaz, M. S., Isik, B., Kavalci, C., Yel, C., Solakoglu, A. G., Demirci, B., Inan, S., & Karakilic, M. E. (2015). Analysis  of  the  Correlation  Between Blood Glucose Level and Prognosis in Patients Younger Than 18 Years of Age Who Had Head Trauma. World Journal of  Emergency  Surgery:  WJES , 10 ,  8. https://doi.org/10.1186/s13017-015- 0010-0
Hartoyo,  M.,  Raharjo,  S.  S.,  &  Budiyati,  B.
(2012). Predictor’s Factors of Mortality of Patients Suﬀ ering from Severe Head Injury  in  Emergency  Department  at General  Hospital  Tugurejo  Semarang. Jurnal Riset Kesehatan , 1 (3), 175–182. Hermanides,  J.,  Plummer,  M.  P.,  Finnis,  M., Deane, A.  M.,  Coles,  J.  P.,  &  Menon, D.  K.  (2018).  Glycaemic  Control Targets After Traumatic Brain Injury: A Systematic Review and Meta-Analysis. Critical  Care , 22 (1),  11.  https://doi. org/10.1186/s13054-017-1883-y
Husnah,  K.,  Murtala,  B.,  Asriyani,  S., Zainuddin,  A.  A.,  Mustamir,  N.,  & Latief,  N.  (2019).  Prediksi  Prognosis Penderita Trauma Kapitis Berdasarkan Gambaran  CT  scan  Kepala. Jurnal Kedokteran  Brawijaya , 30 (4),  297– 301. Jauch-Chara,  K.,  &  Oltmanns,  K.  (2014). Glycemic Control After Brain Injury:  Boon  and  Bane  for  the  Brain. Neuroscience , 283 , 202–209.
Kafaki,  S.  B.,  Alaedini,  K.,  Qorbani,  A., Asadian,  L.,  &  Haddadi,  K.  (2016).

## JPPNI Vol. 06/No.02/Agustus-November 2021
Hyperglycemia:  A  Predictor  of  Death in Severe Head Injury Patients. Clinical Medicine  Insights.  Endocrinology  and Diabetes , 9 ,  43–46.  PubMed.  https:// doi.org/10.4137/CMED.S40330
Kasmaei, V. M., Asadi, P., Zohrevandi,  B., & Raouf, M. T. (2015). An Epidemiologic Study  of  Traumatic  Brain  Injuries  in Emergency  Department. Emergency,
3 (4), 141-145.
Kemenkes,  R.  (2013). Riset  Kesehatan Dasar  (Riskesdas)  2013. Jakarta:
Badan  Penelitian  dan  Pengembangan Kesehatan.
Kemenkes, R. (2018). Hasil utama RISKESDAS 2018. Retrieved  from  Http://Www.
Depkes.  Go.  Id/Resources/Download/ Info-Terkini/Materi_rakorpop_2018/ Hasil% 20Riskesdas , 202018 .
Khajavikhan, J., Vasigh, A., Kokhazade, T., & Khani, A. (2016). Association between Hyperglycaemia  with  Neurological Outcomes  Following  Severe  Head Trauma. Journal  of  Clinical  and Diagnostic  Research:  JCDR , 10 (4), PC11–PC13.
Melo, J. R. T., Rocco, F. D., Blanot, S., Oliveira- Filho, J., Roujeau, T., Sainte-Rose, C., Duracher,  C.,  Vecchione,  A.,  Meyer, P.,  &  Zerah,  M.  (2010).  Mortality  in Children  with  Severe  Head  Trauma: Predictive  Factors  and  Proposal  for A New  Predictive  Scale. Neurosurgery , 67 (6), 1542–1547. https://doi. org/10.1227/NEU.0b013e3181fa7049
Monsef Kasmaei, V., Asadi, P., Zohrevandi, B., &
Raouf, M. T. (2015). An Epidemiologic Study  of  Traumatic  Brain  Injuries  in Emergency  Department. Emergency (Tehran, Iran) , 3 (4), 141–145.
Munivenkatappa,  A.,  Agrawal,  A.,  Shukla, D.  P.,  Kumaraswamy,  D.,  &  Devi, B.  I.  (2016).  Traumatic  Brain  Injury: Does  Gender  Inﬂ uence  Outcomes?
International  Journal  of  Critical Illness and Injury Science , 6 (2), 70–73. PubMed. https://doi.org/10.4103/2229- 5151.183024
Porhomayon,  J.,  Nader,  D.,  Salehpour, F.,  Meshkini,  A.,  Bahrami,  A.,  & Hoseinzadeh, H. (2009). Relationships of  Hyperglycemia  and  Neurological Outcome in Patients with Head Injury, and  Insulin  Therapy.    Retrieved from https://priory.com/anaesthesia/ hyperglycaemia.htm.
Putra,  D.  S.  E.,  Indra,  M.  R.,  Sargowo,  D., &  Fathoni,  M.  (2016).  Nilai  Skor Glasgow  Coma  Scale,  Age,  Systolic Blood  Pressure  (GAP  SCORE)  Dan Saturasi  Oksigen  Sebagai  Prediktor Mortalitas  Pasien  Cedera  Kepala  di Rumah  Sakit  Saiful  Anwar  Malang. Jurnal  Kesehatan  Hesti  Wira  Sakti , 4 (2), 13–28.
Rahmawati,  I.    (2017).  Kadar  Glukosa  Darah Sebagai Prediktor Glasgow Coma Scale Pasien  Cidera  Kepala. Judika  (Jurnal Nusantara Medika) , 1 (2), 21–30.
Shi,  J.,  Dong,  B.,  Mao,  Y.,  Guan,  W.,  Cao, J.,  Zhu,  R.,  &  Wang,  S.  (2016). Review:  Traumatic  Brain  Injury and  Hyperglycemia,  A  Potentially Modiﬁ able  Risk  Factor. Oncotarget , 7 (43),  71052–71061.  PubMed.  https:// doi.org/10.18632/oncotarget.11958
Späni, C. B., Braun, D. J., & Van Eldik, L. J.
(2018).  Sex-related  Responses  After Traumatic Brain Injury: Considerations for  Preclinical  Modeling. Frontiers  in Neuroendocrinology , 50 , 52–66. https:// doi.org/10.1016/j.yfrne.2018.03.006
Strnad,  M.,  Borovnik  Lesjak,  V.,  Vujanović, V., & Križmarić, M. (2017). Predictors of  Mortality  in  Patients  with  Isolated Severe Traumatic Brain Injury. Wiener Klinische  Wochenschrift , 129 (3–4),
110–114. https://doi.org/10.1007/
s00508-016-0974-0 Suwaryo, P. A. W., Wihastuti, T. A., & Fathoni, M. (2016). Analisis Faktor-Faktor yang Berhubungan Dengan Outcome Pasien Cedera Kepala di IGD RSUD Prof. Dr. Margono Soekardjo Purwokerto. Jurnal Ilmiah Kesehatan Keperawatan , 12 (3), 154–164. https://doi.org/10.26753/jikk. v12i3.164 Tito, A., & Saragih, S. G. (2018). Perbandingan Glasgow  Coma  Scale  dan  Gambaran Midline-Shift CT-Scan Kepala sebagai Prediktor  Mortalitas  Pasien  Cedera Kepala. Cermin  Dunia  Kedokteran , 45 (4), 247–249. World  Health  Organization.    (2004). Helm: Manual  Keselamatan  Jalan  untuk
Pengambil  Keputusan  dan  Praktisi . Jakarta: Global Road Safety Partnership-Indonesia. Glukosa dan Mortalitas Pasien Cedera Kepala