## PENGARUH INFRA RED, ELECTRICAL STIMULATION DAN TERAPI LATIHAN PADA DROP HAND ET CAUSA POST OPERASI FRAKTUR HUMERUS

## INFRA RED, ELECTRICAL STIMULATION AND EXERCISE THERAPY ON DROP HAND ET CAUSA POST HUMERUS FRACTURE OPERATION
*Akhmad Alfajri Amin, **Suci Amanati, ***Didik Purnomo dan ****Ade Pratama Putra AKADEMI FISIOTERAPI WIDYA HUSADA SEMARANG
*fajri_physio@akfis.ac.id

## ABSTRAK
Latar  Belakang  : Pasien drop  hand akan  mengalami  kelemahan  dari  grup  otot extensor dari tangan,  jari-jari,  dan  pergelangan  tangan  sehingga  terlihat  fleksi  jari-  jari.  Di  Indonesia  terjadi kasus  fraktur  yang  disebabkan  oleh  cidera  antara  lain  karena  jatuh,  kecelakaan  lalu  lintas,  dan trauma  benda  tajam  atau  tumpul.  Kasus  fraktur femur 39%,  fraktur humerus 15%,fraktur tibia fibula 11%, diantara kasus tersebut, 20-50 juta orang lainnya mengalami disabilitas. Terapi pada penelitian  ini,  meliputi Infra  Red . Electrical  Stimulation dan  Terapi  Latihan. Tujuan :  untuk mengetahui  pengaruh Infra  Red,  Electrical  Stimulation dan  terapi  latihan pada  Drop  Hand  e.c Post  Operasi  Fraktur  Humerus . Hasil :  Hasil  uji  hipotesis  untuk  nilai  MMT ekstensor  carpi ulnaris didapatkan sig (2- tailed ) 0,000 < 0,05. Hal ini menunjukkan terjadi peningkatan kekuatan otot  yang  signifikan  setelah  dilakukan  terapi.  Hasil  uji  hipotesis  untuk  nilai  MMT ekstensor carpi  radialis didapatkan sig (2- tailed )  0,019  <  0,05.  Hal  ini  menunjukkan  terjadi  peningkatan kekuatan  otot  yang  signifikan  setelah  dilakukan  terapi.  Hasil  uji  hipotesis  untuk  nilai  MMT abduktor policis didapatkan sig (2- tailed ) 0,000 < 0,05. Hal ini menunjukkan terjadi peningkatan kekuatan  otot  yang  signifikan  setelah  dilakukan  terapi.  Hasil  uji  hipotesis  untuk  skor  WHDI didapatkan sig (2- tailed )  0,001  <  0,05.  Hal  ini  menunjukkan  terjadi  peningkatan  kemampuan fungsional aktivitas tangan partisipan. Kesimpulan : Infra Red (IR), Electrical Stimulation (ES), Terapi  Latihan  (TL),  dan  edukasi  dapat,  meningkatkan  kekuatan  otot ekstenso r  tangan, meningkatkan  lingkup  gerak  sendi,  dan  menambah  fungsional  aktifitas  seperti  BAB,  BAK, Mandi, Berpakaian.
Kata Kunci : Drop Hand, Infra Red (IR), Electrical Stimulation (ES ), dan Terapi Latihan (TL)

## ABSTRACT
Background: The  patient  will  experience  weakness  from  the  extensor  muscle  group  from  the hands,  fingers,  and  wrist  so  that  the  fingers  flex.  In  Indonesia  there  are  fractures  caused  by injuries including falls, traffic accidents, and sharp or blunt trauma. Case of 39% femur fracture, 15%  humeral  fracture,  fibular  tibia  fracture  11%.  And  among  that  20-50  million  other  people have  disabilities  Therapy  given  in  this  case  with  Infra  Red,  Electrical,  Exercise  Therapy. Purpose: to determine the effect of Infra Red, Electrical Stimulation and exercise therapy on e Hand Drop.c Post Surgery Humeral Fracture. Results: The hypothesis test results for the MMT extensor carpi ulnaris values were obtained sig (2-tailed) 0,000  0.05. This shows a significant
Pengaruh Infra Red, Electrical Stimulation Dan Terapi ... | Akhmad Alfajri Amin dkk, hlm 70-77 71
increase in muscle strength after therapy. Hypothesis test results for the value of MMT extensor carpi  radialis  obtained  sig  (2-tailed)  0.019    0.05.  This  shows  a  significant  increase  in  muscle strength  after  therapy.  The  hypothesis  test  results  for  abductor  policis  MMT  values  were obtained  sig  (2-tailed)  0,000    0.05.  This  shows  a  significant  increase  in  muscle  strength  after therapy. The hypothesis test results for WHDI scores obtained sig (2-tailed) 0.001  0.05. This indicates an increase in the functional ability of participants' hands activity. Conclusions: Infra Red  (IR),  Electrical  Stimulation  (ES),  Exercise  Therapy  (TL),  and  education  can,  increase  the muscle  strength  of  hand  extensors,  increase  the  scope  of  joint  motion,  and  add  functional activities such as BAB, BAK, Bathing, Dressing.
Keywords: Drop Hand, Infra Red (IR), Electrical Stimulation (ES), and Exercise Therapy (TL)

## PENDAHULUAN
Drop Hand adalah sebuah kondisi yang disebabkan karena paralisis , biasanya terjadi sebagai  akibat  dari  kerusakan nervus radialis . Pasien akan mengalami kelemahan dari grup otot ekstensor dari tangan, jari-jari,
dan  pergelangan  tangan  sehingga  terlihat fleksi  jari-  jari  (Han,  2014).  Berdasarkan hasil  Riset  Kesehatan  Dasar  (RISKESDAS) oleh  Badan  dan  Pengembangan  Depkes  RI tahun 2013 angka kejadian cidera mengalami  peningkatan  dibandingkan  pada hasil tahun 2007. Di Indonesia terjadi kasus fraktur  yang  disebabkan  oleh  cidera  antara lain karena jatuh, kecelakaan lalu lintas, dan trauma  benda  tajam  atau  tumpul.  Kasus fraktur femur 39%,  fraktur humerus 15%,
fraktur tibia fibula 11%. Dan diantara itu 20-
50  juta  orang  lainya  mengalami  disabilitas (Depkes  RI,  2013).  Fraktur humerus
menempati  kedua  kasus  paling  banyak,  dan salah satu faktor terjadinya kasus drop hand
adalah  fraktur  pada humerus .  Menurut
Peraturan  Menteri  Kesehatan  (PMK)  RI No.65 tahun 2015  Fisioterapi adalah bentuk pelayanan  kesehatan  yang  ditunjukkan kepada  individu  dan  atau  kelompok  untuk mengembangkan, memelihara dan memulihkan  gerak  dan  fungsi  tubuh sepanjang  rentang  kehidupan.  Berdasarkan pengertian  tersebut,  maka  secara  tidak langsung fisioterapi sangat berperan penting dalam  merehabilitasi  pasien  dengan  kondisi drop hand dengan gangguan seperti kelemahan  otot ektensor  wrist .  Pada penelitian ini, penulis akan meneliti bagaimana  pengaruh Infra  Red , Electrical Stimulation , dan Terapi Latihan pada pasien drop hand e.c post operasi fraktur humerus .
Saraf radialis adalah  cabang  terbesar dari plexus dan  merupakan  kontinuitas  dari posterior cord , dengan serabut saraf dari C6.
C7,  dan  C8.  Saraf radialis memberikan inervasi  pada  otot ekstensor dan supinator yang  terletak  pada  lengan  atas  dan  lengan bawah  dan  memberikan  persarafan  sensoris
pada bagian distal . Saraf radial ini melewati lattissimus  dorsi hingga  ke  dalam arteri axilla dan  melewati  batas inferior  teres major ,  berjalan  memutar  pada  bagian medial  humerus ,  dan  memasuki  otot tricep diantara long dan medial heads . Saraf radial
mengikuti spiral  groove di humerus ,
kemudian menembus ke lateral intermuskular septum ( 10 cm proximal dari lateral  epicondylus )  dari posterior ke anterior, dan  melewati  antara brachialis serta brachio  radialis sehingga  berada  pada
epicondylus lateral humerus (Barral, 2007).
Trauma  ataupun  kompresi  pada Nervus
radialis di berbagai titik sepanjang jalannya akan menyebabkan denervasi dari otot- otot
ekstensor  / supinator juga parastesia pada distribusi  sensoris nervus  radialis ,  yang menyebabkan nyeri, kelemahan dan disfungsi (Mahadewa, 2013).
Cedera  saraf  dari  kompresi  maupun traksi bergantung pada intensitas dan durasi.
Saddon mengklasifikasikan  menjadi 3 kategori :
a. Neuropaxia parase  motorik  sedikit,
atau  tanpa  disfungsi  sensoris  maupun motorik  dan  otonomik.  Tanpa disfungsi
dari  saraf  hingga  dengan  mengurangi tekanan  kompresi,  gejala  akan  segera menghilang.
b. Axonotmesis sebuah lesi saraf  dengan derajat  lebih  parah  dan disrupsi  axon , namun  selimut Schwann masih  baik.
Terdapat parase motorik,  sensorik, hingga  otonomik.  Penyembuhan  dapat terjadi  dengan  menghilangkan  tekanan kompresi dan degenerasi axon .
c. Neurotmesis adalah cedera paling serius, saraf dan selimutnya ter disrupsi .
Sehingga  ketika  proses  penyembuhan telah  selesai,  perbaikan  tidak  dapat kembali sempurna oleh karena hilangnya kontinuitas saraf.

## METODE PENELITIAN
Penelitian ini dilakukan di Rumah Sakit Umum  Daerah  dr  Loekmono  Kudus  pada bulan  Juni  2018  dengan  jumlah  partisipan sebanyak  8  orang  menggunakan  intervensi Infra Red, Electrical Stimulation dan Terapi Latihan.
Infra  Red (IR)  memancarkan  radiasi elektromagnetik  dalam  frekuensi  rentang yang  menimbulkan  panas  saat  diserap  oleh jaringan.  Radiasi  IR  memiliki  panjang gelombang  780  sampai  1500  nm  dengan intensitas puncak sekitar 1000 nm (Cameron, 2013).
Electrical  Stimulation (ES)  biasa  juga disebut stimulasi listrik yaitu masuknya arus
listrik  melintasi  kulit  untuk  meng- eksitasi
saraf  atau  jaringan  otot. Stimulator tersedia dalam  unit  multifungsi  berukuran  besar maupun  kecil  dan  dapat  ditempelkan  ke bagian  tubuh, Electrical  Stimulation (ES)
untuk memperbaiki performa motorik melalui sistem saraf tepi, menggunakan arus denyut bifasik asimetris , durasi 100 milidetik,  dan  frekuensi  5  Hs  (  Hayes, 2016).
Terapi  latihan  adalah  gerakan  tubuh, postur,  atau  aktifitas  fisik  yang  dilakukan secara  sistematis  dan  terencana  guna memberikan  manfaat  bagi  pasien  (Kisner, 2017).  Gerak  pasif  adalah  gerakan  segmen tubuh  dalam  LGS  yang  tidak  dibatasi  dan dihasilkan  oleh  gaya  eksternal,  hanya  ada sedikit  kontraksi volunter atau  bahkan  tidak ada.  Gaya  dapat  berasal  dari  gravitasi, mesin,  orang  lain,  atau  dari  bagian  tubuh orang  itu  sendiri.  Gerak  Aktif Assisted adalah  jenis  gerakan  aktif  dengan  bantuan yang  diberikan  secara  manual atau  mekanik oleh gaya luar karena otot penggerak utama membutuhkan bantuan untuk menyelesaikan gerakan.
Jika tidak ada inflamasi atau
kontraindikasi  bagi  gerak  aktif assisted
memberikan  hasil  yang  sama  dengan  LGS pasif,  selain  itu  terdapat  manfaat  fisiologis
yang  dihasilkan  kontraksi  otot  aktif, pembelajaran motorik dari otot volunter.
Statik  Kontraksi  adalah  latihan  dengan bentuk statis yang membuat otot berkontraksi  dan  menghasilkan  gaya  tanpa menghasilkan  perubahan  yang  berarti  pada panjang otot dan gerakan sendi.
Manual  Muscle  Test (MMT)  adalah suatu usaha untuk menentukan atau mengetahui    kemampuan  seseorang    dalam mengontraksikan ototnya  atau grup ototnya secara voluntary. MMT  standar  sebagai dapat  menjadi  ukuran  jika  seseorang  tidak dapat mengontraksikan ototnya secara sadar. Berikut standar penilaian MMT :

## Tabel 1. Kategori penilaian MMT
Nilai Keterangan
5 (Normal )  :  subyek  bergerak  dengan  LGS  penuh melawan  gravitasi  dan  dan  melawan  tahanan maksimal 4+ (Good  plus) :  subyek  bergerak  dengan  LGS  penuh melawan gravitasi dan tahanan hampir maksimal 4 (Good) :  subyek  bergerak  dengan  LGS  penuh  dan tahanan sedang 4- (Good  minus) :  subyek  bergerak  dengan  lgs  penuh melawan grafitasi tanpa tahanan minimal. 3+
(  Fair  plus  ) :  subyek  bergerak  dengan  LGS  lebih dari  middle  melawan  gravitasi  tanpa  melawan tahanan. 3 (Fair) :  subyek  bergerak  dengan  LGS  middle melawan gravitasi tanpa melawan tahanan.
3-
(Fair  minus) :  subyek  bergerak  dengan  LGS dibawah  middle  melawan  gravitasi  tanpa  melawan tahanan.
2+ (Poor  plus) :  subyek  bergerak  sedikit  melawan gravitasi    dengan  LGS  penuh  tanpa  melawan gravitasi. 2 (Poor) : subyek bergerak dengan LGS penuh tanpa melawan gravitasi. 2- (Poor minus) : subyek bergerak dengan  LGS tidak penuh tanpa melawan gravitasi. 1 (Trace) :  kontraksi  otot  bisa  dipalpasi  tetapi  tidak ada gerakan sendi.
0 (Zero) :  kontraksi  otot  tidak  terdeteksi  dengan palpasi.
Adanya  penurunan  kekuatan  otot  akan berpengaruh  pada  kemampuan  fungsional sehari-hari, untuk mengetahui adanya permasalahan  tersebut  dapat  dilakukan pemeriksaan  dengan Wrist  Hand  Disability
Indeks .

## Tabel 2 Persentasi Penilaian Skala WHDI
Penilaian Keterangan 10-20% Mininal Disability 21-40% Moderat 41-60% Severe Disability 60-100% Severly disability in several of life

## Tabel 3  Indeks Skala WHDI
No Aktifitas Nilai Skor 1 Intensitas nyeri 1-5 2 Rasa baal dan kesemutan 1-5 3 Perawatan diri 1-5 4 Kekuatan 1-5 5 Toleransi menulis dan mengetik 1-5 6 Bekerja 1-5 7 Menyetir kendaraan 1-5 8 Tidur 1-5 9 Pekerjaan rumah tangga 1-5 10 Rekreasi atau olahraga 1-5 Jumlah Presentasi 𝑛 50 ⁄ × 100% =    %
(17/50X100%=34%) (Moderate)
Jumlah penilaian indeks WHDI =   %

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Penghitungan  kekuatan  otot ekstensor carpi ulnaris pada Tabel 4, sedangkan untuk otot ekstensor  carpi  radialis pada  Tabel  5,
otot abduktor policis pada Tabel 6 dan untuk skor WHDI pada  Tabel 7. Berdasarkan data pada Tabel 4 s.d. 7, dilakukan uji normalitas dengan  menggunakan saphiro  wilk  test
karena  jumlah  sampel    50.  Uji  normalitas ada pada Tabel 8.
Tabel 4 MMT otot ekstensor carpi ulnaris n=partisipan
n1 n2 n3 n4 n5 n6 n7 n8
Sebelum terapi 1+ 2- 1 1 2- 1+ 2 1 Sesudah terapi 2- 2+ 1+ 1+ 2 2- 2+ 1+
Tabel 5 MMT otot ekstensor carpi radialis n=partisipan
n1 n2 n3 n4 n5 n6 n7 n8
Sebelum terapi 1 2- 1+ 1 2+ 2 1+ 1+ Sesudah terapi 1 2 2- 1 3- 2 2- 2
Tabel 6 MMT otot abduktor policis n=partisipan
n1 n2 n3 n4 n5 n6 n7 n8 Sebelum terapi 1 2- 1+ 2 1 1+ 2- 1 Sesudah terapi 2- 2 2 3- 1+ 2- 2+ 2-
Tabel 7 skor WHDI n=partisipan
n1 n2 n3 n4 n5 n6 n7 n8 Sebelum terapi 34 38 32 34 40 36 38 30
Sesudah terapi 36 41 33 37 45 39 45 34

## Tabel 8 Uji normalitas data
Kolmogorov- Smirnov a
Shapiro-Wilk
Stat  df  Sig.  Stat  df  Sig.
MMT_ECU_sebelum  .210  8 .200 * .870  8 .152 MMT_ECU_sesudah .222  8 .200 * .852  8 .100 MMT_ECR_sebelum  .280  8 .065  .888  8 .226 MMT_ECR_sesudah .212  8 .200 * .902  8 .299
MMT_abd_sebelum .210  8 .200 * .870  8 .152
MMT_abd_sesudah .200  8 .200 * .945  8 .663 WHDI_sebelum .168  8 .200 * .966  8 .862 WHDI_sesudah .162  8 .200 * .920  8 .431 a. Lilliefors Significance Correction
*. This is a lower bound of the true significance .
Tabel  9  Uji  hipotesis  MMT ekstensor  carpi ulnaris
Paired Differences
t df Sig . (2- tailed ) Mean Std. Dev Std.
Error Mean 95% Confidence
Interval of the Difference
Lower  Upper sebelum
– sesudah -.3625  .1061  .0375  -.4512  -.2738  -9.667  7 .000
Tabel 10 Uji hipotesis MMT ekstensor carpi radialis
Paired Differences
t df Sig . (2- tailed) Mean Std.
Dev Std. Error Mean 95% Confidence Interval of the Difference Lower  Upper
sebelum - sesudah -.2750  .2550  .0901  -.4881  -.0619  -3.051  7 .019
Tabel  11  Uji  hipotesis  MMT abduktor policis
Paired Differences
t df Sig .
(2- tailed)
Mean Std. Dev Std.
Error Mean 95% Confidence Interval of the Difference
Lower  Upper
sebelum - sesudah -.55  .185  .0655  -.7048  -.3952  -8.401  7 .000

## Tabel 12 Uji Hipotesis WHDI
Paired Differences
t df Sig . (2- taile d ) Mean Std. Devi ation Std. Error Mean 95% Confidence Interval of the Difference
Lower  Upper
sebelum- sesudah -3.500  1.852  .655  -5.048  -1.952  -5.346  7  .001
Berdasarkan  hasil  uji  normalitas  data yang tampak pada Tabel 8. Didapatkan hasil
sig diatas  batas  kritis  (0,05)  yang  berarti
Ho  diterima  dan  Ha  ditolak.  Hal  ini menandakan  distribusi  data  pada  hasil penelitian  ini  normal.  Setelah  dilakukan  uji normalitas selanjutnya dilakukan uji hipotesis  dengan  menggunakan paired sample  t  test .  Hasil  uji  hipotesis  untuk  nilai
MMT ekstensor  carpi  ulnaris pada  Tabel  9 didapatkan sig (2- tailed )  0,000    0,05.  Hal ini berarti Ho ditolak dan Ha diterima, yang berarti  terjadi  peningkatan  kekuatan  otot yang  signifikan  setelah  dilakukan  terapi.
Hasil  uji  hipotesis  untuk  nilai  MMT ekstensor  carpi  radialis pada  Tabel  10 didapatkan sig (2- tailed ) 0,019  0,05, yang berarti  Ho  ditolak  dan  Ha  diterima.  Hal  ini menunjukkan  terjadi  peningkatan  kekuatan otot yang signifikan setelah dilakukan terapi. Hasil  uji  hipotesis  untuk  nilai  MMT abduktor  policis pada  Tabel  11  didapatkan sig (2- tailed )  0,000    0,05,  yang  berarti  Ho ditolak dan Ha diterima. Hal ini menunjukkan  terjadi  peningkatan  kekuatan otot yang signifikan setelah dilakukan terapi. Hasil  uji  hipotesis  untuk  skor  WHDI  pada Tabel  12  didapatkan sig (2- tailed )  0,001 0,05,  yang  berarti  Ho  ditolak  dan  Ha diterima.  Hal  ini  menunjukkan  terjadi
peningkatan kemampuan fungsional aktivitas tangan partisipan secara sigfinikan.

## KESIMPULAN
Penelitian kali ini yang mengambil tema tentang  pengaruh infra  red,  electrical stimulation dan  terapi  latihan  pada drop hand  et  causa  post  operasi  fraktur  humerus mendapatkan hasil berupa terjadi peningkatan  kekuatan  otot  untuk ekstensor carpi  ulnaris , ekstensor  carpi  radialis , abduktor policis dan peningkatan kemampuan  aktivitas  fungsional  tangan pasien.  Hal  ini  membuktikan  bahwa  terapi
yang  diberikan  efektif  untuk  kondisi partisipan tersebut.

## DAFTAR PUSTAKA
Bae,  C.-S.,  Lim,  S.-C.,    Kim,  K.-Y.
(2004).  Effect  of  Ga-As  Laser  on  the
Regeneration of Injured Sciatic Nerves in
the Ra. In Vivo , (18), 489-495.
Barral, J. P.,  Croibier, A. (2007). Manual
Therapy  For  The  Peripheral  Nerves.
Elsevier. China.
Bumbasirevic,  M.,  Palibrk,  T.,    Lesic,  A.
(2016).  Radial  Nerve  Palsy. Efort  Open
Reviews , (1), 286-294.
Cameron,  M.  H.  (2013). Physical  Agent  In
Rehabilitation From Research To
Practice. China: Elsevier.
CE,  C.,    Le,  K.  (2017).  Distal  Humeral
Fracture  and  Radial  Nerve  Palsy  in  a High  School  Football  Player. Journal  of
Athletic Training , (52), 275.
Desiartama,  A.,    Aryana,  W.  (2017).
Gambaran  Karakteristik  Pasien  Fraktur
Femur  Akibat  Kecelakaan  Lalu  Lintas Pada  Orang  Dewasa  Di  Rumah  Sakt Umum Pusat Sanglah Denpasar  2013. E-
Jurnal Medika, 5(6), 1-4.
Fenderson,  C.  B.,    LIng,  W.  K.  (2009).
Pemeriksaan  Neuromuskular. Erlangga.
Jakarta.
Frontera, W. R., Silver, J. K.,  Rizzo, T. D.
(2014). Essentials  Of  Physical  Medicine
And Rehabilitation. Elsevier. China.
Han, B. R., Cho, Y. J.,  Yang, J. S. (2014).
Clinical  Features  of  Wrist  Drop  Caused by  Compressive  Radial  Neuropathy  and Its  Anatomical  Consideration. J  Korean Neurosurg , 55 (3), 148-151.
Hayes,  K.  W.,    Hall,  K.  D.  (2016). Agen Modalitas  Untuk  Praktek  Fisioterapi Edisi 6. Kedokteran EGC. Jakarta.
Hislop,  H.  J.,    Montgomery,  J.  (2007).
Muscle Testing. Elsevier. China.
Imania,  D.  R.  (2016). Fisioterapi  Anatomi Tubuh  Manusia  Edisi  2. Univertas Aisyiah Yogyakarta. Yogyakarta.
Kementrian  Kesehatan  Republik  Indonesia,
Profil  Kesehatan  Indonesia  tahun  2013 (Diakses  pada  13  Desember  2017). Available  from  URL: HIPERLINK http://www.depkes.go.id/download/PRO FIL_DATA_KESEHATAN_INDONESI A.pdf.
Kementrian  Pendidikan  dan  Kebudayaan.
(Diakses  pada  13  Desember  2017).
Available from URL:
https://kbbi.kemdikbud.go.id.
Kisner,  C.,    Colby,  L.  A.  (2017). Terapi Latihan Dasar Dan Teknik Edisi 6 Vol 1.
Kedokteran EGC. Jakarta.
Ljungquist, K. L., Mertineau, P.,  Allan, C.
(2015).  Radial  Nerve  Injuries. J  Hand
Surg Am , 40(1), 166-172.
Mahadewa,  T.  G.  (2013). Saraf  Perifer
Masalah  Dan  Penanganannya. Indeks.
jakarta:
Neumann, D. A. (2002). Kinesiology Of The Musculoskeletal System.
Mosby.
Wisconsin.
Snell,  R.  S.  (2011). Neuroanatomi  Klinik.
Kedokteran EGC. Jakarta.
Permenkes. (2015).
Tentang Penyelenggaraan  Pekerjaan  dan  Praktik Fisioterapis. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 65. Jakarta, Indonesia: Kementrian
Kesehatan Republik Indonesia.