## TATALAKSANA VENTILASI PADA PASIEN CORONAVIRUS DISEASE 2019 (COVID-19)

## VENTILATION MANAGEMENT FOR THE CORONAVIRUS DISEASE 2019 (COVID-19) PATIENTS

## Tungki Pratama Umar
Program Studi Profesi Dokter, Fakultas Kedokteran Univesitas Sriwijaya, Negara Bukit Besar, Jl. Srijaya Negara, Bukit Lama, Kec. Ilir Bar. I, Kota Palembang, Sumatera Selatan 30139
Korespondensi: tungkipratama@gmail.com

## ABSTRACT
Introduction: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) is a respiratory infection that has become a pandemic. Approximately 5% of all sufferers of this disease require an intensive care unit, with Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) as one of the main complications. COVID-19 which disrupts the respiratory system requires adequate management, especially in ventilation or oxygenation to reduce the risk of multi-organ damage. Objectives: To elaborate the ventilation method given to the COVID-19 patients, with risk and benefit analysis, especially in relation with transmission risk and patients’ outcome.
Method: This writing of this article used the narrative review method as part of the literature study. Discussion: Ventilation management in COVID-19 patients must adhere to the principles of  safe, accurate and swift. Airway management in COVID-19 patients has a very high risk because of the large opportunity for aerosolization  to  occur.  Providing  ventilation  (oxygenation)  to  patients  with  COVID-19  has  many  options, particularly  non  invasive  or  invasive  (intubation  with  mechanical  ventilation).  In  the  early  pandemics,  early intubation  procedure  was  adopted  by  several  institution,  but  with the  development  of clinical  evidence,  late intubation is preferred in the current situation due to insignificant difference in viral transmission and patient outcome in addition to the decrease in ventilator-associated complications.
Conclusion: Trial  of  non  invasive  ventilation  was  more  preferred  due  to  insignificant  differences  with  early intubation strategy regarding patient outcome and risk of viral transmission in patients with COVID-19. Key Words: coronavirus disease 2019, intubation, ventilation

## ABSTRAK
Pendahuluan: Penyakit  Coronavirus  2019  (COVID-19)  merupakan  infeksi  saluran  pernafasan    yang  telah menjadi pandemi. Sekitar 5% dari seluruh penderita penyakit ini memerlukan unit perawatan intensif, dengan Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) sebagai salah satu komplikasi utama. COVID-19 menyebabkan gangguan  pada  sistem  pernafasan  dan  memerlukan  tatalaksana  yang  adekuat,  khususnya  dalam  ventilasi atau oksigenasi untuk mengurangi risiko kerusakan multi organ. Penulis membahas pilihan metode ventilasi pada pasien dengan tinjauan risiko transmisi dan luaran pasien.
Tujuan: mengelaborasi usaha ventilasi yang dapat diberikan pada pasien COVID-19 disertai dengan tinjauan risiko dan manfaat, terutama terkait transmisi virus dan luaran pasien.
Metode: Penulisan artikel ini menggunakan metode tinjauan naratif sebagai bagian dari studi literatur. Diskusi: Tatalaksana  ventilasi  pada  pasien  COVID-19  harus  memegang  prinsip  aman,  akurat  dan  tepat. Manajemen  jalan  nafas  pada  pasien  COVID-19  memiliki  risiko  yang  sangat  tinggi  karena  berpeluang menyebabkan aerosolisasi. Pemberian ventilasi (oksigenasi) pada pasien dengan COVID-19 memiliki banyak pilihan, terutama berupa ventilasi non invasif atau invasif (intubasi dengan ventilasi mekanik). Pada masa awal pandemi, prosedur intubasi awal ( early ) diadopsi oleh sejumlah institusi, namun dengan perkembangan bukti klinis, intubasi lambat ( late ) lebih dipilih pada situasi terkini karena tidak adanya perbedaan bermakna pada transmisi  virus  dan  luaran  pasien  selain  penurunan  komplikasi  terkait  penggunaan  ventilator. Simpulan: Percobaan  ventilasi  non  invasif  lebih  dipilih  karena  tidak  adanya  perbedaan  bermakna  dengan strategi intubasi awal terkait luaran pasien dan risiko transmisi virus pada pasien COVID-19.
Kata Kunci: coronavirus disease 2019, intubasi, ventilasi

## ARTIKEL TINJAUAN PUSTAKA

## PENDAHULUAN
Penyakit Coronavirus 2019 (COVID-19) merupakan  infeksi  saluran  pernafasan  yang disebabkan  oleh Severe  Acute  Respiratory Syndrome  Coronavirus -2  (SARS-CoV-2)  dan pertama kali dilaporkan di Wuhan, China pada Desember 2019. Penyakit ini telah dinyatakan sebagai pandemi karena penyebarannya yang meluas ke seluruh dunia. COVID-19 memiliki spektrum  keparahan  klinis  yang  luas,  mulai dari asimptomatik, sakit kritis yang memerlukan  perawatan  intensif  dan  akhirnya kematian. 1,2 Pasien yang memerlukan perawatan intensif umumnya telah mengalami komplikasi terkait infeksi SARS-CoV-2 seperti Sindrom  Gangguan  Pernafasan  Akut  ( Acute Respiratory  Distress  Syndrome ,  ARDS), sepsis,  syok  septik,  kegagalan  multiorgan, gagal ginjal akut dan cedera jantung. 3
Berbagai  faktor  risiko  dikaitkan  dengan peningkatan  mortalitas  pasien  COVID-19, antara  lain  usia  tua,  pengidap  HIV/AIDS, penyakit gagal ginjal kronis, diabetes melitus, penyakit kardiovaskular, dan penyakit respirasi  kronik. 4 Faktor  risiko  tersebut  dapat berkontribusi  pada  perkembangan  ARDS yang  ditemui  pada  pasien  COVID-19  yang membutuhkan  perawatan  di  Unit  Rawat Intensif  ( Intensive  Care  Unit ,  ICU)  serta memerlukan  tindakan  intubasi  dan  ventilasi mekanik, terutama pada pasien yang mengalami  gejala  gagal  nafas. 5 Tatalaksana yang  adekuat  penting  untuk  mencegah kematian  dan  morbiditas  lanjut  seperti disfungsi,  cedera,  atau  kegagalan  jantung, ginjal maupun saraf (neurokognitif). 6
Pemilihan tatalaksana ventilasi yang te- pat sangat penting karena secara global telah terjadi  peningkatan  kebutuhan  penggunaan ventilator, terutama di ICU yang memerlukan ventilasi  mekanik melalui  pipa  endotrakeal. 6,7
Dengan mempertimbangkan kondisi ini, peng- gunaan ventilator sebagai salah satu metode tatalaksana  ventilasi  mengalami  kesulitan, namun  berbagai  alternatif  yang  lebih  tidak invasif  juga  mulai  dipertimbangkan  pada  pa- sien COVID-19 dengan gejala berat. Makalah ini bertujuan untuk memberikan pembahasan usaha  ventilasi  yang  dapat  diberikan  pada pasien  COVID-19  disertai  dengan  tinjauan risiko dan manfaat, terutama terkait transmisi virus dan luaran pasien.

## TATALAKSANA VENTILASI PADA PASIEN COVID-19
Prinsip  tatalaksana  untuk  memperta- hankan  jalan  nafas  pada  pasien  dengan Covid-19  adalah Safe (untuk  petugas  dan pasien) ,  Accurate (mencegah  teknik  yang tidak pasti, tidak familiar, dan berulang), serta Swift ( timing tepat,  tidak  terburu-buru  atau terlambat). 8 Beberapa  rekomendasi  yang harus  dipertimbangkan  pada  prosedur  yang menghasilkan  aerosol,  termasuk  intubasi, meliputi:
a.  Perencanaan  pencegahan  penyebaran virus  saat  intubasi  dengan  mengkaji  dan melatih tindakan mengenakan dan melepaskan pelindung pernafasan (respi- rator  N95),  sarung  tangan,  pelindung wajah dan pakaian ( gown ) yang sesuai.
b.  Mempraktikkan  kebersihan  tangan  yang benar  sebelum  dan  sesudah  semua prosedur
c.  Pembatasan  jumlah  penyedia  layanan kesehatan di ruangan tempat pasien akan diintubasi.
d.  Jika  memungkinkan,  intubasi  dilakukan oleh ahli anestesi yang paling berpenga- laman
e.  Pemantauan  standar,  akses  intravena,
instrumen,  obat-obatan,  ventilator  dan suction harus diperiksa sebelumnya.
f. Hindari  intubasi  fiberoptik  saat  terjaga kecuali ada indikasi khusus.
g.  Rencanakan Rapid  Sequence  Induction
(RSI)  dan  pastikan  bahwa  asisten  yang terampil  mampu  melakukan  penekanan krikoid.  Gunakan  preoksigenasi  5  menit dengan  oksigen  100%  dan  teknik  RSI untuk menghindari ventilasi manual pada paru-paru pasien dan potensi aerosolisasi virus dari saluran udara.
h.  Pastikan  filter  hidrofobik  efisiensi  tinggi ditempatkan di antara sungkup muka dan sirkuit  pernapasan  atau  antara  sungkup muka  dan  kantung  ventilasi  yang  dapat menggembung  sendiri  seperti  kantung Laerdal.
i. Intubasi dan konfirmasi posisi yang benar dari tracheal tube .
j. Lakukan  ventilasi  mekanis  dan  stabilkan pasien, jika sesuai.
k.  Semua  peralatan  jalan  napas  harus didekontaminasi  dan  didesinfeksi  sesuai dengan  kebijakan  rumah  sakit  yang sesuai.
l. Setelah melepaskan alat pelindung, hin-
dari  menyentuh  rambut  atau  wajah sebelum mencuci tangan.
m.  Pengembangan  sistem  komunikasi  yang kuat  sehingga  penyedia  layanan  kese- hatan  garis  depan  dapat  memberikan umpan balik yang cepat kepada pembuat kebijakan dan sebaliknya. 9
Manajemen  jalan  nafas  pada  pasien COVID-19 memberikan risiko tambahan yang signifikan  kepada  staf  karena  sifat  intervensi jalan  napas  yang  bersifat  aerosol,  terutama pada kasus COVID  berat. Aerosolisasi dapat diasumsikan terjadi selama ventilasi sungkup muka, Continous  Positive  Airway  Pressure (CPAP), High flow oxygen , nebulisasi, suction , bag  mask  ventilation ,  trakeostomi, intubasi endotrakeal  dan  ekstubasi,  dan  resusitasi kardiopulmoner. 10
Salah  satu  komponen  utama  dalam pertolongan  pada  pasien  Covid-19  adalah penggunaan  terapi  oksigen.  Terapi  oksigen memiliki  beberapa  sumber  alat  seperti nasal cannula , face  mask , rebreathing  masks , Venturi  Mask , Non-rebreathing  Mask (NRM), High  Flow  Nasal  Cannula , Non  Invasive Ventilation (NIV),  hingga  intubasi  dengan ventilasi mekanik. 11 Algoritma dalam pemilihan  sumber  oksigen  tersebut  dapat dilihat pada Gambar 1.
Dalam  upaya  menurunkan  risiko  aero- solisasi maka alat ventilasi dan metode yang digunakan  sebaiknya  yang  paling  sedikit menimbulkan  aerosol. Non  Invasive  Venti- lation (NIV)  dan High  Flow  Nasal  Cannula (HFNC)  memiliki  risiko  terbentuknya  aerosol yang lebih tinggi dibandingkan dengan ventil- asi  mekanik  invasif,  sehingga  jika  hendak
diaplikasikan  sebaiknya  di  ruangan  yang bertekanan  negatif  (atau  di  ruangan  dengan tekanan normal, namun pasien terisolasi dari pasien  yang  lain)  dengan  standar  APD  yang lengkap. 13 Walaupun demikian, pedoman dari Surviving  Sepsis  Campaign  COVID-19  panel mengarah  pada  pengunaan  ventilasi  non invasif tekanan positif pada pasien COVID-19 sebelum  melanjutkan  ke  intubasi, 14 terutama dikaitkan dengan tingginya beban pengguna- an  ventilator  pada  masa  pandemi.  Ventilasi berupa  CPAP  diindikasikan  pada  pasien dengan  gagal  nafas  hipoksemik,  sementara bilevel positive airway pressure (BiPAP) dapat dipertimbangkan  pada  pasien  dengan  gagal nafas  tipe  2  (penurunan  O 2 dan  peningkatan CO 2 ). 15
Pada  pasien  sebaiknya  dipasang  mas- ker  bedah  dilanjutkan  titrasi flow  rate HFNC
<30  liter/menit  untuk  mengurangi  aerosol pada  penggunaan  HFNC.  Jika  pasien  masih belum  mengalami  perbaikan  klinis  maupun oksigenasi  setelah  dilakukan  terapi  oksigen ataupun  ventilasi  mekanik  noninvasif,  maka harus  dilakukan  penilaian  lebih  lanjut. Penilaian  tersebut  terbagi  menjadi  penilaian klinis dan penilaian oksigenasi. 13
Pada dasarnya, penentuan untuk pelak- sanaan  intubasi  dan  ventilasi  mekanik  meru- pakan  keputusan  yang  kompleks  dan  harus mempertimbangkan  faktor  keparahan  penya- kit pasien dan penentuan pengambil keputus- an  dapat  berpengaruh  pada  luaran  pasien. Data penelitian menunjukkan bahwa ventilasi mekanik  yang  terlambat  dikaitkan  dengan luaran  yang  lebih  buruk,  terutama  karena adanya self-induced lung injury (SILI) yang me- menyebabkan perburukan ARDS. 16
Suatu  studi  kohort  mengembangkan sistem intubasi dini. Dalam protokol tersebut, intubasi  trakea  dipertimbangkan  jika  pasien memiliki  saturasi  oksigen  perifer  <92%; kebutuhan  oksigen  inspirasi  (Fi O2)  ≥  60% melalui sungkup wajah; laju pernapasan ≥ 25 kali/menit; dan peningkatan kerja pernapasan atau  kegagalan  perbaikan  dalam  percobaan empat  jam  pada  posisi  bangun  tengkurap. Model  ini  tidak  lagi  mempertimbangkan pemberian  NIV  atau  HFNC  bila  sudah terdapat  kriteria  tersebut. 17 Berdasarkan penelitian  ini,  didapatkan  data  bahwa  angka keselamatan pasien (30- day survival ) mencapai  70%,  lebih  besar  dibandingkan penelitian  lain. 6 Strategi  ini  diklaim  dapat meminimalisasi  risiko  pembentukan  aerosol, penggunaan sumber daya staf, dan penggunaan  oksigen  yang  tinggi  pada ventilasi  non  invasif.  Namun  demikian, terdapat beberapa komplikasi pasca intubasi, meliputi  hipotensi,  desaturasi,  kematian, kerusakan  gigi,  dan  intubasi  bronkial  yang dilaporkan  pasca  tindakan. 17 Selain  itu, tindakan intubasi awal juga dikaitkan dengan peningkatan  penggunaan  ventilator,  yang akhirnya  meningkatkan  komplikasi  seperti ventilator  associated  pneumonia , ventilator- induced  lung  injury ,  gangguan  hemodinamik dan  hal  lain  yang  terkait  dengan  sedasi  dan imobilisasi. 18
Pendukung  pelaksanaan initally  non- intubated dan late  intubation berpendapat untuk  tidak  tergesa-gesa  dalam  melakukan intubasi.  Hal  ini  didasari  risiko  yang  ditimbul- kan pada pasien COVID-19 maupun petugas kesehatan.  Pada  penelitian  yang  melibatkan
202  pasien  yang  dilaksanakan  intubasi endotrakeal,  hipoksemia  prosedural  terjadi pada 73% kasus, hipotensi pada 40% kasus, dan henti jantung pada 2% kasus. Selain itu, 6%  mengalami  pneumotoraks,  dan  10%  di antaranya  meninggal  dalam  24  jam  pasca intubasi. 19 Hal lain yang menjadi dasar utama adalah  pencegahan  aerosolisasi,  dimana intubasi  adalah  salah  satu  prosedur  dengan risiko  tertinggi. 8 Data  penelitian multicenter juga menunjukkan bahwa  intubasi awal tidak memiliki  keuntungan  yang  signifikan  dalam survival  rate dibandingkan late  intubation (aHR  =  1.964,  95%  CI  =  0.351 –11.004;  p  = 0.442). 18 Perbandingan  antara  pendekatan ventilasi non invasif maupun invasif (intubasi) dapat dilihat pada Tabel 1.
Pada  kasus-kasus  yang  telah  diselidiki pada penelitian terdahulu menunjukkan rekomendasi yang bervariasi mengenai pengunaan  strategi  tatalaksana  ventilasi. Pedoman  mengenai  ARDS  yang  dikeluarkan oleh Faculty  of  Intensive  Care  Medicine  and Intensive  Care  Society  Guideline  Develop- ment Group bersama dengan British Thoracic Society menyatakan  pentingnya  penggunaan ventilasi  mekanik  dengan  tekanan  akhir ekspirasi akhir positif tinggi (5 cmH 2 O) disertai pemberian cisatracurium selama 48 jam pada pasien ARDS dengan rasio PO 2 terhadap FiO 2 ≤  27  dan  20  kPa. 25 Sementara,  pada  kasus Middle  East  Respiratory  Syndrome (MERS) dapat  dipertimbangkan  pemberian High-Flow Nasal  Oxygen (HFNO)  atau  ventilasi  non invasif pada pasien tertentu yang mengalami gagal  nafas  hipoksemik.  Pasien  tersebut memerlukan  pemantauan  ketat  karena  risiko
kegagalan  yang  tinggi. 26 Pada  penelitian kohort di Arab Saudi didapatkan bahwa hanya 7,6%  pasien  yang  diberikan  ventilasi  non invasif  dan  dapat  selamat  tanpa  meng- gunakan intubasi. 27 Hingga saat ini tidak ada protokol tetap atau kriteria yang telah ditentu- kan  untuk  keputusan  intubasi.  Keputusan untuk  melakukan  intubasi  tergantung  pada kebijaksanaan  dari  intensivis  yang  hadir  dan menilai sesuai dengan kebutuhan individu dan status klinis pasien. Sebagian besar dokter
mempraktikkan  strategi  intubasi  awal  selama awal  pandemi.  Namun,  karena  lebih  banyak temuan  dan  perubahan  rekomendasi,  dokter lebih  nyaman  dengan  pemantauan  pasien pada  mode  oksigenasi  noninvasif  (seperti HFNC  atau  ventilasi  tekanan  positif  non- invasif). 28 Keputusan  dokter  untuk  memulai ventilasi  mekanis  dipengaruhi  oleh  banyak faktor termasuk saturasi oksigen, laju pernapasan, kerja pernapasan, status mental, dan hemodinamik. 29
Tabel 1. Perbandingan ventilasi non invasif dan ventilasi invasif (intubasi)
Parameter Ventilasi non invasif Ventilasi invasif Tingkat mortalitas di rumah sakit Tidak menunjukkan perbedaan signifikan. Pada pasien yang diberikan ventilasi non invasif  sebelum  intubasi  memiliki  luaran  lebih  baik  dibandingkan  yang  langsung diintubasi. 20 Tingkat mortalitas di ICU Tidak menunjukkan perbedaan signifikan. 21 Risiko transmisi virus Sistem  lebih  terbuka,  menunjukkan peningkatan transmisi virus. 22 Sistem  tertutup,  menurunkan  risiko aerosolisasi dan transmisi virus. 22 Komplikasi tambahan Menghindarkan  dari  risiko  komplikasi intubasi  dan  ventilasi  mekanik  yang didasari sedasi dalam, paralisis otot, dan jejas paru. Namun terdapat risiko cedera paru-paru akibat pernafasan spontan 23
Risiko komplikasi pasca ventilasi mekanik seperti jejas paru yang diinduksi ventilasi,
ventilation-acquired pneumonia , dan kesulitan melakukan penyapihan ventilasi 24

## PERSIAPAN  PADA  PROSES  INTUBASI PASIEN COVID-19
Upaya  meningkatkan  mobilitas  dan aksesibilitas beberapa barang yang menunjang  proses  ventilasi  mekanik  dapat dilaksanakan dengan menyiapkan tas saluran napas  untuk  COVID-19.  Tas  ini  ditujukan untuk sekali pakai. 30 Komponennya meliputi:
a.  Peralatan  jalan  nafas  (Katup  tekanan ekspirasi  akhir  positif  (PEEP),  Filter penyaring  virus  efisiensi  tinggi  berupa
Heat  and  Moisture  Exchanger  Filters
(HMEF)  atau High-Efficiency  Particulate
Absorbing (HEPA),  Tabung  endotrakeal, dengan  stilet,  Kateter suction  in-line , Jarum  suntik  untuk  manset,  dan Oro Pharyngeal Airway (OPA)
b.  Alat Pelindung esensial untuk mencegah kontak, droplet, dan sebagai kewaspada- an airborne : face  shield,  Powered  Air- Purifying Respirator (PAPR)/masker N95. Selain itu, petugas sudah memakai gown dan handschoen.
c.  Obat induksi esensial dan obat
pertolongan segera. 30
Gambar 2. Komponen Intubasi pada Pasien Covid-19. 30

## SIMPULAN
Temuan pada berbagai penelitian pada masa  pandemi  COVID-19  mengisyaratkan percobaan  ventilasi  non  invasif  sebelum penggunaan  ventilasi  mekanik (intubasi).  Hal tersebut  didasari  tidak  adanya  perbedaan bermakna pada luaran pasien yang langsung diberikan  intubasi  maupun  ditunda  dengan ventilasi  non  invasif  terdahulu  selain  potensi transmisi virus yang lebih rendah pada upaya non  invasif.  Keputusan  intubasi  didasarkan pada kebijaksanaan dari dokter yang merawat dan  penilaian  kebutuhan  serta  status  klinis pasien.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Ucapan  terima  kasih  disampaikan  pada Rintan  terkait  beberapa  materi  yang  turut diberikan.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, et al. Clinical  features  of  patients  infected  with  2019 novel  coronavirus  in  Wuhan,  China.  Lancet. 2020;395(10223):497 –506.
2. Guan W, Ni  Z,  Hu  Y,  Liang W, Ou  C,  He J,  et  al. China  Medical  Treatment  Expert  Group  for  C: Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med. 2020;382(18):1708 –20.
3. World Health Organization. Clinical management of severe acute respiratory infection when COVID-19 is  suspected  [Internet].  Geneva;  2020.  Available from: https://apps.who.int/iris/rest/bitstreams/
1279870/retrieve.
4. Clark  A,  Jit  M,  Warren-Gash  C,  Guthrie  B,  Wang HHX,  Mercer  SW,  et  al.  Global,  regional,  and national  estimates  of  the  population  at  increased risk  of severe  COVID-19  due to  underlying  health conditions in 2020: A modelling study. Lancet Glob Heal. 2020;8(8):e1003 –17.
5. Widhani A, Rengganis I, Susanto AJ, Surachmanto EE,  Hasibuan  AS,  Fetarayani  D,  et  al.  Factors related  to  knowledge,  perception,  and  practices towards COVID-19 among patients with autoimmune diseases: A multicenter online survey. Acta Med Indones. 2020;52(3):214 –26.
6. Yang  X,  Yu  Y,  Xu  J,  Shu  H,  Xia  J,  Liu  H,  et  al. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: A single-centered, retrospective, observational study. Lancet Respir Med. 2020;8(5):475 –81.
7. WHO  Indonesia.  COVID-19  collaboration  brings ventilators to Indonesia [Internet]. 2020 [cited 2020 Dec  3].  Available  from:  https://www.who.int/ indonesia/news/detail/05-06-2020-covid-19- collaboration-brings-ventilators-to-indonesia.
8. Cook  TM,  El-Boghdadly  K,  McGuire  B,  McNarry AF,  Patel  A,  Higgs  A.  Consensus  guidelines  for managing  the  airway  in  patients  with  COVID-19: Guidelines  from  the  difficult  airway  society,  the Association  of  Anaesthetists  the  Intensive  Care Society, the Faculty of Intensive Care Medicine and
the  Royal  College  of  Anaesthetist.  Anaesthesia. 2020;75:785 –799.
9. Orser  BA.  Recommendations  for  endotracheal intubation  of  COVID-19  patients.  Anesth  Analg. 2020;130(5):1109 –10.
10.  Pasnick  S,  Carlos  WG,  Dela  Cruz  CS,  Gross  JE, Garrison  G,  Jamil  S.  SARS-CoV-2  transmission and the risk of aerosol-generating procedures. Am J Respir Crit Care Med. 2020;202(4):P13 –4.
11.  Whittle  JS,  Pavlov  I,  Sacchetti  AD,  Atwood  C,
Rosenberg  MS.  Respiratory  support  for  adult patients  with  COVID-19.  J  Am  Coll  Emerg Physicians open. 2020;1(2):95 –101.
12.  Roy  A,  Singh  A,  Khanna  P.  Oxygen  delivery devices  in  COVID ‑ 19  patients:  Review  and recommendation. Bali J Anesthesiol. 2020;4:S3-7.
13.  Perhimpunan Dokter Spesialis Anestesi dan Terapi Intensif  Indonesia.  Buku  pedoman  penanganan pasien kritis COVID-19. 1st ed. Jakarta: Perhimpunan Dokter Spesialis Anestesi dan Terapi Intensif Indonesia; 2020.
14.  Alhazzani W, Møller MH, Arabi YM, Loeb M, Gong MN,  Fan  E,  et  al.  Surviving  sepsis  campaign:
Guidelines on the management of critically ill adults with  Coronavirus  Disease  2019  (COVID-19). Intensive Care Med. 2020;46(5):854 –87.
15.  Wang Z, Wang Y, Yang Z, Wu H, Liang J, Liang H, et al. The use of non-invasive ventilation in COVID- 19:  A  systematic  review.  Int  J  Infect  Dis. 2021;106:254 –61.
16.  Brochard  L,  Slutsky  A,  Pesenti  A.  Mechanical ventilation to minimize progression of lung injury in acute  respiratory  failure.  Am  J  Respir  Crit  Care Med. 2017;195(4):438 –42.
17.  Ahmad  I,  Jeyarajah  J,  Nair  G,  Ragbourne  SC,
Vowles  B,  Wong  DJN,  et  al.  A  prospective, observational, cohort study of airway management of  patients  with  COVID-19  by  specialist  tracheal intubation teams. Can J Anesth Can d’anesthésie. 2020;68(2):196 –203.
18.  Lee YH, Choi K-J, Choi SH, Lee SY, Kim KC, Kim
EJ, et al. Clinical significance of timing of intubation in  critically  ill  patients  with  COVID-19:  A  multi- center  retrospective  study.  J  Clin  Med.  2020 Sep;9(9):2847.
19.  Yao W, Wang T, Jiang B, Gao F, Wang L, Zheng H,  et  al.  Emergency  tracheal  intubation  in  202 patients with COVID-19 in Wuhan, China: lessons learnt  and  international  expert  recommendations. Br J Anaesth. 2020;125(1):e28 –37.
20.  Daniel P, Mecklenburg M, Massiah C, Joseph MA,
Wilson  C,  Parmar  P,  et  al.  Non-invasive  positive pressure ventilation versus endotracheal intubation in  treatment  of  COVID-19  patients  requiring ventilatory support. Am J Emerg Med. 2021;43:103 –8.
21.  Bellani  G,  Laffey  JG,  Pham  T,  Madotto  F,  Fan  E, Brochard  L,  et  al.  Noninvasive  ventilation  of patients  with  acute  respiratory  distress syndrome. Insights from the LUNG SAFE study. Am J Respir Crit Care Med. 2017;195(1):67 –77.
22.  Schünemann  HJ,  Khabsa  J,  Solo  K,  Khamis  AM,
Brignardello-Petersen  R,  El-Harakeh  A,  et  al. Ventilation techniques and risk for transmission of coronavirus disease, including COVID-19: A living systematic review of multiple streams of evidence. Ann Intern Med. 2020;173(3):204 –16.
23.  Cabrini L, Ghislanzoni L, Severgnini P, Landoni G, Franchi F, Romagnoli S. Early versus late tracheal intubation in COVID-19 patients: A pro-con debate also  considering  heart-lung  interactions.  Minerva Cardioangiol  [Internet].  2020;  Available  from: https://doi.org/10.23736/S0026-4725.20.05356-6.
24.  Rahmanzade  R,  Rahmanzadeh  R,  Tabarsi  P,
Hashemian  SMR.  Noninvasive  versus  invasive ventilation  in  COVID-19  one  size  does  not  fit  all!
Anesth Analg. 2020;131(2):e114 –5.
25.  Griffiths MJD, McAuley DF, Perkins GD, Barrett N,
Blackwood  B,  Boyle  A,  et  al.  Guidelines  on  the management of acute respiratory distress syndrome.  BMJ  open  Respir  Res.  2019;6(1): e000420.
26.  World Health Organization. Clinical management of severe  acute  respiratory  infection  when  Middle East  Respiratory  Syndrome  Coronavirus  (MERS- CoV)  infection  is  suspected:  Interim  guidance [Internet].  Geneva:  World  Health  Organization; 2019.  Available  from:  https://apps.who.int/iris/ bitstream/handle/10665/178529/WHO_MERS_Cli nical_15.1_eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y.
27.  Alraddadi  BM,  Qushmaq  I,  Al ‑ Hameed  FM,
Mandourah  Y,  Almekhlafi  GA,  Jose  J,  et  al. Noninvasive  ventilation in  critically ill  patients  with the  Middle  East  Respiratory  Syndrome.  Influenza other Respi Viruses. 2019;13(4):382 –90.
28.  Rola  P,  Farkas  J,  Spiegel  R,  Kyle-Sidell  C,
Weingart  S,  Duggan L,  et al. Rethinking  the early intubation paradigm of COVID-19: Time to change gears? Clin Exp Emerg Med. 2020;7(2):78 –80.
29.  Matta A, Chaudhary S, Bryan Lo K, DeJoy RIII, Gul F,  Torres  R,  et  al.  Timing  of  intubation  and  its implications on outcomes in critically ill patients with Coronavirus  Disease  2019  infection.  Crit  Care Explor. 2020;2(10):e0262.
30.  Lopez  RA,  Anthony  A,  Zuo  L,  Enomoto  TM,  Aziz MF.  Your  COVID-19  intubation  kit.  Anesth  Analg. 2020;131(1):e28 –30.