JBP Vol. 19, No.3, Desember 2017-Rila Rindi Antina

## EKSTRAK ETANOL MORINGA OLEIFERA LAM

## TERHADAP FOLIKULOGENESIS PADA MENCIT
MODEL ENDOMETRIOSIS
Rila Rindi Antina* 1 , Hendy Hendarto 2 , Widjiati 3
1 Mahasiswa Magister Ilmu Kesehatan Reproduksi, Fakultas Kedokteran, Universitas Airlangga Surabaya
2 Departemen Obstetri dan Ginekologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Airlangga, RSUD Dr. Soetomo
3 Departemen Embriologi Veteriner, Fakultas Kedokteran Hewan, Universitas  Airlangga Email : rila.rindi@gmail.com

## Abstrak
Endometriosis  didefinisikan  sebagai  adanya  jaringan  endometrium  di  luar  rahim. Peningkatan  konsentrasi  sitokin  inflamasi  dan  faktor  pertumbuhan  di  dalam  cairan peritonium  berkontribusi  pada  pembentukan  lesi  peritonium.  Faktor  pertumbuhan berperan  selama  folliculogenesis.  Moringa  oleifera  kaya  akan  flavonoid.  Kuercetin  dan kaempferol  adalah  flavonoid,  senyawa  dengan  gugus  hidroksil  fenolik  dengan  aksi antioksidan  yang  memiliki  kegunaan  potensial  terapeutik.  Penelitian  ini  untuk membuktikan  adanya  pengaruh  pemberian  ekstrak  etanol  daun  kelor  (Moringa  oleifera Lam)  terhadap   folikulogenesis   pada  mencit   (Mus  musculus)  model   endometriosis. Metode penelitian menggunakan mencit (Mus musculus) 20-25g yang dibagi menjadi dua kelompok,  yaitu  kelompok  kontrol  endometriosis dan  kelompok  perlakuan  diberi  ekstrak etanol daun kelor 0,35 mg/gBB selama 14 hari. Jaringan ovarium dilakukan pemeriksaan histopatologi  dengan  pengecatan  hematoxylin-eosin.  Hasil  penelitian  menunjukkan terdapat  perbedaan  yang  signifikan  (ρ<0,05)  jumlah  folikel  primer,  jumlah  folikel sekunder,  jumlah  folikel  tersier,  jumlah  folikel  de  graaf  pada  kelompok  kontrol  dan kelompok  perlakuan.  Kesimpulan  Penelitian  menunjukkan  ekstrak  etanol  daun  kelor meningkatkan folikulogenesis pada mencit model endometriosis
Kata kunci —Ekstrak etanol daun kelor, folikulogenesis, endometrosis

## ABSTRACT
Endometriosis  is  defined  as  the  presence  of  endometrial  tissue  outside  the  uterus. The   increased   concentration   of   inflammatory   cytokines   and   growth   factors   in contributing to the formation of the peritoneum liquid lesions peritoneum. Growth factor plays a role during folliculogenesis. Moringa oleifera is rich in flavonoids. Quercetin and kaempferol  are  flavonoids,  compounds  with  hydroxyl  phenolic  antioxidant  action  with that have potential therapeutic uses. This research to prove the existence of the influence of ethanol extracts of leaves of granting Moringa oleifera Lam against folliculogenesis in mice  (Mus  musculus)  model  of  endometriosis.  Research  method  using  mice  (Mus musculus) 20-25 g are divided into two groups, namely the control group and the Group's treatment of  endometriosis  was given ethanol  extracts of  leaves  of  the Moringa oleifera 0.35  mg/gBB  for  14  days.  Ovarian  tissue  histopathology  examination  is  performed  with hematoxylin-eosin  staining.  The  results  showed  there  was  a  significant  difference  (ρ  < 0.05)  the  number  of  primary  follicles,  the  number  of  secondary  follicles,  the  number  of tertiary  follicles,  the  number  of  follicles  de  Graaf  between  the  control  group  and treatment  group.  The  conclusion  the  research  indicates  ethanol  extracts  of  leaves  of Moringa oleifera increased folliculogenesis on mice model of endometriosis
Keywords —Ethanol extracts of leaves of Moringa oleifera, folliculogenesis, endometriosis
JBP Vol. 19, No.3, Desember 2017-Rila Rindi Antina

## 1.   PENDAHULUAN
Endometriosis  didefinisikan  sebagai adanya   jaringan   endometrium   di   luar rahim.  Etiologi  endometriosis  tidak  pasti, kombinasi  genetik,  hormonal,  imunologis dan  faktor  anatomi  berkontribusi  pada pembentukan  dan  perkembangan  lesi endometrium  (Giudice  dan  Kao,  2004; Young et al. , 2013).
Endometriosis
diperkirakan
mempengaruhi wanita usia subur sekitar 6- 10%  dan  berhubungan  dengan  nyeri panggul kronis, dismenorea dan subfertilitas  (Giudice  and  Kao  2004; Meuleman et al., 2009). Kejadian endometriosis  yang  telah  dilaporkan  per tahun  sebesar  0,1%  antara  wanita  berusia 15-49  tahun  (Vercellini et  al. ,  2014).
Prevalensi  endometriosis  pada  wanita dengan  infertilitas  sangat  tinggi,  mencapai hampir 50% (Matarese et al. ,  2003). Peningkatan      konsentrasi     sitokin inflamasi  dan  faktor  pertumbuhan  ( growth factors )  di  dalam  cairan  peritonium  dan jaringan
peritonium dianggap berkontribusi pada pembentukan lesi peritonium (Young et al. , 2013). Beberapa hasil  penelitian  juga  menunjukkan  bahwa perubahan  ekspresi  dan  signaling  TGF-β dapat  berkontribusi  pada  patofisiologi endometriosis  (Pizzo et  al., 2002;  Young et al., 2014; Young et al., 2017).
Transforming  growth  factor  beta (TGF-β) adalah faktor pertumbuhan inflamasi  yang  mengatur  berbagai  fungsi seluler  termasuk  adesi  sel,  invasi  dan angiogenesis    yang    semuanya    sangat penting selama pengembangan lesi endometriosis  (Pizzo et  al. ,  2002;  Young et  al., 2014).  Faktor  pertumbuhan  ( growth factors ) berperan penting selama perkembangan ovarium awal dan folliculogenesis , karena
faktor pertumbuhan   ( growth   factors )   mengatur
migrasi germ sel  ke  gonad  (Yang et  al .,
2013). Faktor pertumbuhan ( growth factors )      juga  bekerja  pada  perekrutan folikel,    proliferasi    atau    atresia    sel granulosa dan teka, steroidogenesis, pematangan  oosit,  ovulasi  dan  luteinisasi (Dunlop  dan  Anderson,  2014).  Di  antara growth factors , anggota superfamili transforming  growth  factor  beta (TGF-β) dianggap  penting  untuk  pengembangan folikuler  (Hsueh et  al .,  2014;  Piotrowska et    al .,    2013).    Beberapa    anggota superfamili transforming   growth   factor beta (TGF-β) yang  berperan  dalam folikulogenesis  diantaranya  adalah growth differentiation factor 9 dan bone morphogenetic   protein 15   (Peng et   al. ,
2013;  Hendarto et  al. ,  2010)  serta  aktivin yang    berperan    dalam    interaksi intrafolikuler  (Pauklin  dan  Vallier,  2015;
Robertson et al ., 2004)
Berdasarkan  hasil  pengamatan  ini, diperkirakan  bahwa  lingkungan  lokal intrafolikular  mungkin  secara  negatif dipengaruhi oleh faktor-faktor yang berhubungan dengan endometriosis.
Beberapa  penelitian  telah  menjelaskan bagaimana  mekanisme  molekuler  bahwa endometriosis dapat mempengaruhi pertumbuhan,  steroidogenesis  dan  fungsi sel  granulosa  (GCs).  Integrasi  antara  oosit dan GC-nya sangat penting untuk menentukan  waktu  dimulainya  kembali meiosis  dan  kejadian  yang  akan  terjadi pada  embrio  setelah  fertilisasi  (Sanchez et al. , 2016).
Saat ini, pengobatan untuk endometriosis  terutama  terdiri  dari  terapi menopause  semu  dan  terapi pseudocyesis yang  paling  banyak  digunakan  (Platteeuw dan  D'Hooghe, 2014). Endometriosis  yang ditangani  secara  operasi  atau  pengobatan medis  gejalanya  bisa  kambuh  hingga  75% dari  seluruh  kasus  dan  perawatan  medis
yang    tersedia    masih    memiliki    efek samping  yang  tidak  diinginkan  (Jacobson et al. , 2009).
Di Asia, Moringa oleifera kaya akan kuersetin  dan  kaempferol.  Kuercetin  dan kaempferol  adalah  flavonoid,  senyawa dengan    gugus    hidroksil    fenolik    dengan aksi  antioksidan  yang  memiliki  kegunaan potensial  terapeutik  (Ferreira et  al. ,  2008).
Kuercetin  secara  signifikan  menghambat ekspresi  reseptor  TGF-β  1  dan  2  pada fibroblas  keloid  pada  konsentrasi  rendah, sedang,  dan  tinggi  (Phan et  al. ,  2004).
Ekstrak  etanol Moringa  oleifera secara signifikan    mengurangi    kenaikan    TNF-α dan  TGF-β  pada  tikus  albino  fibrosis  hati yang  diinduksi  thiacemide  (Moustafa et al. , 2015).
Berdasarkan    komponen    bioaktif yang  terkandung  didalam  ekstrak  etanol ( Moringa  oleifera Lam),  penggunaannya untuk  pengobatan  endometriosis  dapat digunakan  namun  penelitian  mengenai pengaruh  ekstrak  daun  kelor  ( Moringa oleifera Lam)  terhadap  endometriosis belum  banyak  dilakukan,  atas  dasar      hal tersebut dilakukan  penelitian  tentang
folikulogenesis  pada  ovarium  dengan endometriosis.  Hasil  dari  penelitian  ini diharapkan  sebagai  upaya  pembaharuan terhadap upaya preventif
terhadap infertilitas  karena  proses  perubahan  siklus sel granulosa yang mengakibatkan gangguan  folikulogenesis,  sehingga  dirasa perlu  untuk  meneliti  pengaruh  ekstrak etanol  daun  kelor  ( Moringa  oleifera Lam) terhadap
ekspresi aktivin dan folikulogenesis pada mencit ( Mus musculus ) model endometriosis.

## 2. TINJAUAN PUSTAKA
Endometriosis adalah
penyakit inflamasi  yang  bergantung  pada  estrogen yang mempengaruhi  5  sampai 10% wanita
usia subur. Endometriosis
juga didefinisikan    dengan    adanya    jaringan
JBP Vol. 19, No.3, Desember 2017-Rila Rindi Antina
seperti  endometrium  di  situs  luar  rongga uterus,  terutama  pada  peritoneum  pelvis dan  ovarium.  Klinis  utama  endometriosis adalah  kelainan  panggul  kronis,  nyeri  saat bersenggama,  dan  infertilitas  (Giudice  dan Kao,  2004).  Endometriosis  diperkirakan mempengaruhi wanita usia subur sekitar 6- 10%  dan  berhubungan  dengan  nyeri panggul kronis, dismenorea dan subfertilitas  (Giudice  and  Kao,  2004; Meuleman et al. , 2009). Angka prevalensi dan kejadian endometriosis tergantung pada hasil visualisasi  lesi  pada  proses  pembedahan yang  mahal  dan  prosedural  invasif  untuk mendiagnosis secara pasti. Perkiraan prevalensi  endometriosis  sulit  ditemukan (Vercellini et  al .,  2014;  Allaire,  2006).
Perkiraan prevalensinya menunjukkan bahwa endometriosis mempengaruhi 10%- 15%  dari  semua  usia  wanita  reproduksi (Allaire,  2006).  Prevalensinya  sekitar  5%, mencapai  puncaknya  antara  usia  25  tahun sampai dengan 35 tahun. Kejadian endometriosis  yang  telah  dilaporkan  per tahun  sebesar  0,1%  antara  wanita  berusia 15-49  tahun  (Vercellini et  al. ,  2014). Endometriosis dianggap  sebagai  salah satu penyakit  ginekologi  yang  paling  sering terjadi,  yang  mempengaruhi  wanita  dalam kehidupan  reproduksinya  sebesar  15-20%. Prevalensi  endometriosis  pada  wanita dengan  infertilitas  sangat  tinggi,  mencapai hampir 50% (Matarese et al. , 2003).
Tiga  bentuk  endometriosis  yang berbeda  secara  klinis  adalah  implan endometriotik pada permukaan peritoneum pelvis dan ovarium (peritonium
endometriosis),    ovarium    kista    yang dilapisi oleh mukosa endometrioid (endometrioma)  dan  massa  padat  yang kompleks
terdiri dari
jaringan
endometriotik (jaringan adiposa dan fibromuskular) berada diantara rektum dan vagina    ( rectovaginal    endometriotic nodule ).     Tiga     bentuk     endometriosis
tersebut  mungkin  merupakan  varian  dari proses   patologis   yang   sama   atau   juga dapat  disebabkan  oleh  mekanisme  yang berbeda (Garry, 2004; Brosens, 2004).
Setelah attachment ,  sel  endometrium ektopik  harus  menyerang  lingkungan peritonium  untuk  membangun  diri  sebagai lesi.  Investigasi  menggunakan  jaringan endometrium  dan  peritonium  dari  pasien dengan  dan  tanpa  endometriosis  terjadi peningkatan  invasi  potensi  sel  stroma endometrium dari pasien dengan endometriosis  (Shi et  al. ,  2011).  Invasi mesothelium dapat difasilitasi oleh matriks metaloprotease (MMPs) sekelompok protein kolagenase  yang mampu  mencerna dan memodernisasi
ECM. MMPs
diekspresikan   dalam   endometrium   dan telah  terbukti  terdapat  dalam  cairan peritoneum dan lesi endometriotik (Gilabert-Estelle's et  al. ,  2007;  Sotnikova et al. , 2010; Itoh et al. , 2012). Gambaran  histologis  endometriosis adalah  adanya  sel  stroma  atau  epitel endometrium,    perdarahan    kronis,    dan tanda-tanda
peradangan. Lesi endometriosis  dapat  terjadi  secara  tunggal atau  kombinasi  dan  berhubungan  dengan peningkatan  risiko  infertilitas  atau  nyeri pelvis  kronis  (Bulun,  2009).  Peradangan yang  terlibat  dalam  endometriosis  dapat merangsang  ujung  saraf  di  panggul  dan dengan  demikian  menyebabkan  rasa  sakit, merusak fungsi rahim, mengurangi reseptivitas endometrium dan menghambat perkembangan  oosit  dan  embrio  (Berkley et al. , 2004; Banhardt et al. , 2002). Pengaruh    parakrin    intraovarian sangat  penting  untuk  modulasi  oosit, pertumbuhan  dan  pematangan  folikel  dan memberikan sensitifitas yang cukup terhadap stimulasi
gonadotropin.
Signalling antara  oosit  dan  GCs  belum sepenuhnya dipahami namun dalam beberapa  tahun  terakhir  beberapa  sinyal sudah      dapat      diidentifikasi      beserta
karakteristik  fungsinya.  Dalam  konteks parakrin  intraovarian,  beberapa  anggota transforming  growth  factor  beta (TGF-β) superfamili  diketahui  memainkan  peran penting  (Sanchez et  al .,  2016).  TGF-β adalah  peptida  yang  diproduksi  secara eksklusif  oleh  GCs  pada  folikel  pre-antral dan  folikel  antral  kecil  yang  tumbuh, peptida  ini  berfungsi  untuk  menjaga ketenangan mereka (Sanchez et al ., 2013). BMP  adalah  subfamili  terbesar  dari superfamili  TGF-β  dan  bertindak  sebagai regulator utama aktivasi folikel, perkembangan,
proliferasi dan
steroidogenesis    (Abir et    al. ,    2008). Ekspresi  dari  mRNA  atau  protein  untuk komponen  sistem  BMP,  termasuk  ligan, reseptor  dan  faktor  transduksi  sinyal intraseluler  telah  ditunjukkan  pada  sel-sel pertumbuhan  folikel  (Otsuka et  al. ,  2011). Secara khusus,
GCs manusia mengekspresikan  BMP2,  BMP4,  BMP6 dan  BMP7.  BMP2  dan  BMP4  mengikat bone   morphogenic   protein tipe   reseptor 1A    (BMPR1A)    dengan    derajat    afinitas yang  berbeda  yang  berakibat  memicu fosforilasi intraseluler small mother agains decapentaplegic (SMAD) jalur 1/5/8. Pada sel  kultur  wanita  bersepeda,  BMP6  dan BMP7 tapi tidak BMP4 dapat menurunkan basal  17β-estradiol  (E2)  yang  diproduksi oleh  GCs  (Khalaf et  al. ,  2013).  Paparan yang  tidak  seimbang  pada  BMP  dapat mengubah  sensitivitas  folikel  terhadap folikel  stimulating  hormone (FSH)  dan dengan    demikian    dapat    mengganggu proses  seleksi  folikel  dominan  (Khalaf et al. ,    2013).    Selanjutnya,    terapi    GCs manusia dengan  BMP2,  BMP6 dan  BMP7 secara  signifikan  menginduksi  ekspresi AMH  pada  tingkat  mRNA  protein  dan juga  meningkatkan  FSH  reseptor    (Ogura- Nose et al. , 2012).
Aktivin    diproduksi    oleh    sel granulosa  folikel  primer  sampai  dengan folikel   tersier,   aktivin   berfungsi   untuk
menginduksi  pelepasan  FSH  dari  hipofisis anterior dan pada ovarium, berperan dalam mempromosikan aktivitas aromatase, pembentukan rongga antral, dan proliferasi sel  granulosa  (Zhao et  al. ,  2001).  ActA
(aktivin  A)  mengubah  perkembangan folikel,  menghasilkan  peningkatan  jumlah folikel  preantral  (Rosairo et  al. ,  2008). Studi in vitro mengidentifikasi peran ActA (aktivin    A)    dalam    transisi    folikel primordial  ke  tahap  perkembangan  folikel primer  dan  menghambat  apoptosis  oosit dengan  FSH  sebagai  stimulator  (Cossigny et al. , 2012).
Aktivin  termasuk  dalam  kelompok superfamili transforming  growth  factor -β (TGF-β)  dan  banyak  diekspresikan  di banyak    jaringan,    di    mana    mereka mengatur berbagai proses fisiologis, termasuk  reproduksi  (Knight  dan  Glister 2001;  Knight  dan  Glister,  2006;  Pang et al. ,  2016).  Di  ovarium,  aktivin  A diekspresikan  dalam  sel  granulosa  dan dapat  bertindak  mengatur  fungsi  ovarium secara  autokrin  atau  parakrin,  termasuk steroidogenesis,  proliferasi  sel  granulosa, perkembangan  folikel,  pematangan  oosit dan  fungsi  korpus  luteum  (Knight  dan Glister,  2001;  Pang et  al. ,  2016).  Aktivin memainkan  peran  penting  dalam  banyak proses  fisiologis  seperti  diferensiasi  dan remodeling  sel,  regenerasi  dan  perbaikan jaringan dari berbagai organ, angiogenesis, morfogenesis  organ  kelenjar, pluripotency dan  diferensiasi germ  cell ,  adhesi  sel  dan apoptosis.  Aktivin  berpartisipasi  dalam proses  reproduksi  seperti  embriogenesis, dalam  ekspresi  folikel  stimulating  hormon dan  luteinizing  hormon  dan  pematangan folikel ovarium (Ferreira et al ., 2015).
Beberapa  kelompok  penelitian  telah menunjukkan  bahwa  gen  dan  protein superfamili  TGFB  diekspresikan  dalam jaringan  ovarium  (Ergin et  al., 2008;  Zhu et  al .,  2010;  Hatzirodos et  al .,  2011;
Nagashima et al ., 2011). Penelitian terbaru
menunjukkan  bahwa  morfologi  dan  tahap transisi  genetik  dari  folikel  primordial sampai  ovulasi  dan  pembentukan  korpus luteum berhubungan dengan  aktivasi kaskade  dari  faktor  pertumbuhan  yang sangat    mengatur    proliferasi    dan diferensiasi sel ovarium (Nagashima et al.,
2011;  Joseph et  al .,  2012;  Kawano et  al.,
2012).  Faktor  pertumbuhan  yang  paling penting  meliputi  gen  TGFB  superfamili yang  diekspresikan  dalam  sel  somatik ovarium  dan  oosit  mamalia,  dengan demikian    superfamili    gen    TGFB, berfungsi  sebagai  regulator  intraovarian dari  folikulogenesis  (Paradis et  al. ,  2009; Nagashima et  al. ,  2011;  Corduk et  al.,
2012).  TGFB  gen  superfamili  yang  paling penting  termasuk bone  morphogenetic protein 2,  4,  5,  6,  7,  dan  15  (BMP2, BMP4,    BMP5,    BMP6,    BMP7,    dan BMP15)  dan growth  diferentiation  factor 9  (GDF9),  yang  diekspresikan  melalui folliculogenesis dan  mengatur  langkah- langkah penting pertumbuhan dan pengembangan folikel (Knight dan Glister,
2006).
Peran    ekspresi    gen    TGFB superfamily
dalam pengaturan
folliculogenesis tikus telah dipelajari dengan    seksama    menggunakan    tikus model  knockout(Li et  al .,  2012;  Pangas et al .,  2012).  Drummond et  al (2002) mempelajari peran TGFB / BMP atau jalur signaling    aktivin    di    ovarium    tikus postnatal    dengan    menggunakan    tes ekspresi    PCR    real-time,    mereka mengamati  adanya  reseptor  aktivin  atau BMP  (ActRIA,  ActRIB,  ActRIIA,  dan ActRIIB), betaglycan dan  Smad  1-8  di dalam  ovarium  tikus.  Ekspresi  reseptor aktivin dan gen Smad superfamili umumnya  terkait  dengan  pembentukan folikel  sekunder.  Pada  tahap  folikel  antral, aktivitas  reseptor  dan  Smad  diekspresikan tergantung  gen.  Semua  ekspresi  gen aktivin-Smad  superfamili  teridentifikasi  di
© (2017) Sekolah Pascasarjana Universitas Airlangga, Indonesia
JBP Vol. 19, No.3, Desember 2017-Rila Rindi Antina
dalam oosit pada semua tahap pengembangan  folikel  dan  dalam  sel granulosa dan sel teka. Hasil ini mengkonfirmasi  bahwa  TGFB,  aktivin, Smad cascade  signaling adalah  kunci pengatur
pertumbuhan
dan perkembangannya   folikel.   Pertumbuhan dan  perkembangan  folikel  diatur  oleh sintesis   dan   sekresi   beberapa growth factors yang  dihasilkan  oleh  sel  oosit  atau granulosa. Faktor pertumbuhan ini disekresikan  oleh  oosit  ke  sel  granulosa dan dengan sedemikian rupa mengaktifkan folikel  melalui  mekanisme  parakrin  yang spesifik. Beberapa penelitian telah menunjukkan  peran  faktor-faktor  spesifik oosit yang dimiliki oleh TGFB superfamili termasuk  BMP15  dan  GDF9  (Piotrowska et al. , 2013).
Pada  banyak  spesies  mamalia  GDF9 sangat penting untuk perkembangan folikuler  awal  melalui  pengaruh  langsung yang memungkinkan proliferasi dan diferensiasi  pada  sel  granulosa  (Castro et al. ,  2015).  Defisiensi  GDF9  terkait  lagi dengan  regulasi  inhibin.  Ekspresi  normal GDF9 memungkinkan downregulation inhibin A dan dengan demikian meningkatkan  kemampuan  folikel  untuk melewati tahap awal perkembangan (Otsuka et al. , 2011). GDF9 menyebabkan perluasan  sel  kumulus,  suatu  proses karakteristik    dalam    perkembangan folikuler   normal   (Castro et   al ,   2015).
GDF9 bertindak melalui dua reseptor pada sel-sel    yang    mengelilingi    oosit,    ia mengikat   reseptor bone   morphogenetic protein 2  (BMPRII)  dan  menuju  ke  hilir untuk mengaktifkan reseptor TGF- β tipe 1 (Gilchrist et  al ,  2008).  Aktivasi  reseptor ligan memungkinkan fosforilasi dan aktivasi   protein   SMAD   (Castro et   al ,
2015).  Protein  SMAD  adalah  faktor transkripsi    yang    ditemukan    pada vertebrata,  serangga  dan  nematoda,  dan merupakan  substrat  antar  sel  dari  semua
molekul   TGF-β   (Huang et   al ,   2009). GDF9    secara    khusus    mengaktifkan SMAD2  dan  SMAD3  yang  membentuk kompleks  dengan  SMAD4,  mitra  umum dari semua protein SMAD, yang kemudian dapat  melakukan  translokasi  ke  nukleus untuk  mengatur  ekspresi  gen  (Gilchrist et al , 2008).
BMP15  dapat  bertindak  tidak  sesuai dengan  GDF9  atau  mungkin  mengatur aktivitas  GDF9  (You-Qiang et  al .,  2004; Reader et  al .,  2014).  Penelitian in  vitro telah  menunjukkan  bahwa  ligan  ini menggunakan  jalur  sinyal  yang  berbeda, sinyal  BMP15  melalui  jalur  1/5  SMAD, sementara   sinyal   GDF9   melalui   SMAD 2/3 (Paradis et al ., 2009; Li et al ., 2014).
Semua   bagian   dari   pohon   kelor dapat  dimakan  dan  sudah  sejak  lama dikonsumsi   oleh   manusia   (Jed,   2005 dalam Krisnadi, 2015). Pohon kelor adalah salah  satu  tanaman  yang  paling  luar  biasa yang  pernah  ditemukan.  Hal  ini  mungkin terdengar  sensasional,  namun  faktanya memang  kelor  terbukti  secara  ilmiah merupakan  sumber  gizi  berkhasiat  obat yang  kandungannya diluar  kebiasaan kandungan tanaman pada umumnya. Sehingga  kelor  diyakini  memiliki  potensi untuk mengakhiri kekurangan gizi, kelaparan, serta mencegah dan menyembuhkan  berbagai  penyakit  di seluruh  dunia.  Kelor  benar-benar  tanaman ajaib,  dan  karunia  Tuhan  sebagai  sumber bergizi  dan  obat  penyembuhan  bagi  umat manusia.      Menurut  Fuglie  (1999)  dalam Krisnadi (2015), menurut hasil penelitiannya, daun kelor ternyata mengandung vitamin  A,  vitamin  C,  Vit B, kalsium,  kalium,  besi,  dan  protein,  dalam jumlah  sangat  tinggi  yang  mudah  dicerna dan  diasimilasi  oleh  tubuh  manusia, jumlahnya berlipat-lipat dari sumber makanan  yang  selama  ini  digunakan sebagai   sumber  nutrisi    untuk    perbaikan gizi   di   banyak   belahan   negara.   Tidak
hanya    itu,    kelor    pun    diketahui mengandung lebih dari 40 antioksidan.
Antioksidan  adalah  zat  kimia  yang membantu    melindungi    tubuh    dari kerusakan sel-sel oleh radikal bebas. Kelor mengandung 46 antioksidan kuat, senyawa yang  melindungi  tubuh  terhadap  efek merusak  dari radikal bebas  dengan menetralkannya sebelum dapat menyebabkan  kerusakan  sel  dan  menjadi penyakit. Senyawa antioksidan yang terkandung  dalam  kelor  adalah  vitamin  A, vitamin  C,  vitamin  E,  vitamin  K,  vitamin B ( choline ), vitamin  B1  ( thiamin ), vitamin B2  (riboflavin), vitamin B3  (niacin), vitamin B6,  alanine,  alpha-carotene, arginine,  beta-carotene,  beta-sitosterol, caffeoylquinic acid, campesterol, carotenoids, chlorophyll, chromium, delta- 5-avenasterol, delta-7-avenasterol, glutathione,  histidine,  indole  acetic  acid, indoleacetonitrile,  kaempferol,  leucine, lutein,  methionine,  myristic-acid,  palmitic- acid,  prolamine,  proline,  quercetin,  rutin, selenium,  threonine,  tryptophan,  xanthins, xanthophyll, zeatin, zeaxanthin, zinc .
Efek  anti  inflamasi moringa  oleifera melalui  LPS  yang  diinduksi  RAW  264.7 magrofag  (Arulselvan et al , 2016). Pemberian ekstrak metanol moringa oleifera  dapat  menurunkan  kadar  TNF-α dan  IL-6  pada  dosis  20mg/kg/BB/hari (Endang  dan  Sukma,  2016).  Menurut penelitian Moustafa et al , (2015) diperoleh hasil  bahwa  pemberian  TAA  pada  tikus albino  betina  menyebabkan  peningkatan serum  TNF-α  dan  TGF-β  yang  signifikan dibandingkan  dengan  kontrol.  Pemberian ekstrak etanol daun kelor Moringa oleifera (MOE)  dan  atau  LDR  telah  menurunkan secara  signifikan  kenaikan  ini  (P  <0,05). Ekstrak  daun  kelor  dapat  menurunkan aktivitas NF-ĸB pada sel MCF-7 dibandingkan  dengan  kontrol.  Penurunan aktivitas  NF-ĸB  dengan  dosis  IC50  2200 μg/ml  sebanyak  31,6%  dan  dosis  2xIC50
4400  μg/ml  sebanyak  36,5%.  Secara deskriptif  ekstrak  daun  kelor  cenderung meningkatkan    apoptosis    sel    MCF-7 (Nabila dkk., 2016).
Penelitian  Hasan et  al ,  (2016) bertujuan untuk mengevaluasi efek ekstrak metanol  dari Moringa  oleifera (MO)  dan atau  dosis  rendah  radiasi  gamma  (LDR) terhadap  toksisitas  paru-paru  pada  tikus dengan amiodarone (AMD).  Pemberian MO menyebabkan penurunan yang signifikan   pada   kadar   tumor   nekrosis faktor  alfa  (TNF-α)  dan  tingkat  faktor pertumbuhan  beta  (TGF-β)  serta  aktivitas laktat  dehidrogenase (LDH).  Selain  itu, kandungan malondialdehid (MDA)  dan hydroxyproline (HYP)  secara  signifikan menurun pada jaringan paru-paru. Selanjutnya, MO secara signifikan meningkatkan kandungan glutathione (GSH)  yang  berkurang  di  jaringan  paru- paru dibandingkan dengan AMD. Investigasi  histopatologis  jaringan  paru menunjukkan adanya pneumonia
interstisial  pada  tikus  yang  diobati  dengan AMD.  Pemberian  oral Moringa  oleifera dan  atau  paparan  LDR  membalikkan perubahan   biokimia   dan   histopatologis yang  diinduksi  oleh  AMD.  Hal  ini  dapat dikatakan  bahwa  MO  dan  LDR  mungkin memiliki  peran  yang  cukup  besar  dalam pencegahan  toksisitas  paru-paru  yang diinduksi     oleh     AMD.   Kuersetin     dan catenin      menghambat  ekspresi  integrin, COX-2,  TNF-α,  IL-1β,  MCP-1  (Huang et al .,  2006),  αVβ1  integrin  (Doersch  dan Newell-Rogers, 2017).
Berbagai    penelitian    mengenai khasiat    tanaman    kelor    telah    banyak disitasi. Sashidara dkk, (2009) melaporkan efek    antiinflamasi    dan    antinosiseptik bagian  akar  tanaman  kelor.  Kelor  juga dilaporkan  memberikan  aktivitas  sebagai hepatoprotektif    dan    antibiotik    (Eleirt, 2007).  Ekstrak  etanol  daun  kelor  yang dikombinasi        dengan        5-flourourasil
dilaporkan  sebagai  kemoterapi  pada  sel kanker  kolon  (Nur,  2011).  Kelor  juga dilaporkan
memiliki
aktivitas kemopreventif  (Barali,  2003)  serta  sebagai antiinflamasi,  antispasmodik,  antidiuretik,
penurun kolesterol, antioksidan, antidiabetes dan antifungi.

## 3.   METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  berjenis  penelitian eksperimental  laboratorium  dan  rancangan yang dipakai adalah Randomized post test only  control  group  design yaitu  dengan cara  membandingkan  hasil  observasi  pada kelompok  kontrol  dan  perlakuan  setelah diberi  tindakan.  Pengelompokan  sampel penelitian    dilakukan    secara simple random .
Sampel  yang  digunakan  adalah mencit  betina  usia  3  bulan,  berat  badan mencit  20-25  gram  sebanyak  12  sampel tiap  kelompok.  Kelompok  terdiri  dari kelompok    kontrol    dan    kelompok perlakuan.  Mencit  disuntik  siklosporin  A secara  intramuscular  pada  paha  mencit dengan  dosis  10  mg/kgBB.  Selanjutnya dilakukan penyuntikan jaringan endometrium. Bahan jaringan endometrium  diambil  secara  exsisi  dari uterus  pasien  operasi  tumor  jinak . Dosis yang  diberikan  pada  mencit  0,1  ml. Dilakukan  penyuntikan  intraperitonium jaringan  endometrium  secara  perlahan. Berikutnya  dilakukan  pemberian ethynil estradiol secara  intramuscular  pada  paha mencit   dosis   30   ug/kgBB.   Penyuntikan ethynil estradiol secara intramuscular pada paha  mencit  dilakukan  pada  hari  pertama dan    kelima    setelah    perlakuan endometrium.  Hari  ke-14  diharapkan  telah menjadi  mencit  model  endometriosis. Kelompok  perlakuan  diberikan  ekstrak etanol  daun  kelor  selama  14  hari.  Sampel diambil segera setelah  mencit  dikorbankan dengan dislokasio   servikalis ,   kemudian
dilakukan  pembedahan  perut  mencit  untuk mengambil  jaringan  ovarium  mencit. Sampel dari hasil eksisi implan endometriosis diletakkan pada cawan  yang mengandung  PBS,  defikasi  dan  dehidrasi dalam  aseton  pada  suhu  -20 o C  selama  20 jam,  dilakukan  penjernihan  dengan  metil benzoat dan xylene. Sampel
dipenetrasikan    (impregnasi)    dengan parafin.  Blok  parafin  yang  dihasilkan disimpan  pada  suhu  4 o C  sampai  dilakukan penyayatan  jaringan.  Sampel  pada  blok parafin     dilakukan     penyayatan     serial sebanyak  5  set  ketebalan  masing-masing 100µm. Pada sediaan sayatan pertama dari masing-masing  set  yang  telah  disiapkan dilakukan pengecatan dengan hematoxylin-eosin (HE).  Pengacatan  HE dimaksudkan    untuk    mendapatkan gambaran  folikulogenesis  pada  jaringan ovarium secara mikroskopis.
Analisis  deskriftif  dilakukan  untuk mengetahui  distribusi  frekuensi  dari  nilai rata-rata  jumlah  folikel  sekunder,  tersier dan  folikel de  Graaf pada  kelompok perlakukan  dan  kelompok  kontrol.  Data diuji  dengan  uji  normalitas  dengan  uji Shapiro  Wilk dan  uji  homogenitas  dengan uji Levene untuk menentukan data berdistribusi    normal    atau    tidak berdistribusi  normal.  Data  berdistribusi normal   maka   dilakukan   uji   komparasi antar  kelompok  pada  variabel  penelitian dengan  menggunakan   uji independent    t test .  Data  tidak  berdistribusi  normal  maka dilakukan  uji  komparasi  antar  kelompok pada  variabel  penelitian  dengan Mann Whitney U test.

## 4.   HASIL DAN PEMBAHASAN
Tabel   1.   Rerata   dan   simpangan   baku folikel mencit model
endometriosis  antara  kelompok kontrol  (X1)    dan    kelompok
X1 X2 Folikel 1,61±1,06 2,66±1,26 Primer Folikel 0,96±0,76 1,43±0,70 Sekunder Folikel 0,59±0,91 1,25±1,06 Tersier Folikel de 0,02±0,08 0,26±0,38 graaf
yang   mendapat   ekstrak   etanol gene  expression endometrium  dari  wanita daun kelor (X2)                                 dengan     endometriosis     terkait     dengan Rerata dan Simpangan Baku
Berdasarkan    hasil    penghitungan rerata jumlah folikel primer, jumlah folikel sekunder,  folikel  tersier  dan  folikel de Graaf menunjukkan perbedaan yang bermakna  antara  kelompok  kontrol  dan kelompok  perlakuan  yang  diberi  ekstrak kelor  0,35  mg/gBB.  Dari  tabel  1  dapat diketahui  jumlah  folikel  primer,  folikel sekunder,  tersier  dan  de  graaf  secara signifikan    lebih    tinggi    dibandingkan dengan    kelompok    kontrol.    Hasil    uji statistik pada indeks folikulogenesis menunjukkan  hasil  signifikan  dengan masing-masing  hasil  signifikasi  sebagai berikut  :  jumlah  folikel  primer  (0,038), jumlah  folikel  sekunder  (0,049),  jumlah folikel tersier (0,048) dan jumlah de Graaf (0,026)  hal  ini  menunjukkan  bahwa  ada perbedaan
bermakna
indeks
folikulogenesis  antara  kelompok  yang diberi  ekstrak  etanol Moringa  oleifera dengan kelompok kontrol.
Lesi endometriosis berhubungan dengan   peningkatan risiko infertilitas atau nyeri pelvis kronis (Bulun, 2009). Peradangan yang terlibat dalam endometriosis  dapat  merangsang  ujung saraf  di  panggul  dan  dengan  demikian menyebabkan  rasa  sakit,  merusak  fungsi rahim,
mengurangi reseptivitas endometrium
dan menghambat
perkembangan  oosit  dan  embrio  (Berkley et  al. ,  2004;  Banhardt et  al. ,  2002).  Profil
kegagalan  implantasi,  infertilitas,  dan resistensi  progesteron  (Kao et  al. ,  2003; Burney et al. , 2007). Jaringan endometriotik mempunyai ciri-ciri peradangan yang dikaitkan dengan kelebihan produksi prostaglandin, metaloproteinase,  sitokin,  dan  kemokin (Guidice  dan  Kao,  2004;  Sharpe-Timms,
2002).  Peningkatan  tingkat  inflamasi  akut akan meningkatkan sitokin seperti interleukin-1β,  interleukin-6,  dan  faktor tumor nekrosis, peningkatan sitokin meningkatkan  adesi  jaringan  fragmen endometrium    ke    permukaan    peritonium dan  membran  metaloproteinase  proteolitik meningkatkan    implantasi    fragmen (Guidice  dan  Kao,  2004;  Sharpe-Timms, 2002).
Pemberian  ekstrak  etanol moringa oleifera sebagai  terapi  yang  mempunyai kandungan    antiinflamsi    ( Singh    et    al ., 2012;  Anwar,  2006).  Ekstrak  etanol Moringa oleifera yang mempunyai kandungan   flavonoid    dengan   senyawa aktif  kuersetin  sebagai  antiinflamasi  dan imunodulator. Kuersetin sangat
mengurangi  aktivasi  ERK  kinase  dan  p38 MAP kinase. Selain itu, kuersetin menghambat  aktivasi  NF-κB  melalui stabilisasi      NF-κB/IκB      kompleks, degradasi  IκB,  sitokin  proinflamasi  dan ekspresi   NO/iNOS   (Yeon   Cho et   al ., 2003).
Pengaruh    parakrin    intraovarian sangat  penting  untuk  modulasi  oosit, pertumbuhan  dan  pematangan  folikel  dan memberikan sensitifitas yang cukup terhadap
stimulasi
gonadotropin.
Signalling antara  oosit  dan  GCs  belum sepenuhnya dipahami namun dalam beberapa  tahun  terakhir  beberapa  sinyal sudah dapat diidentifikasi beserta karakteristik  fungsinya.  Dalam  konteks parakrin   intraovarian,   beberapa   anggota
© (2017) Sekolah Pascasarjana Universitas Airlangga, Indonesia
JBP Vol. 19, No.3, Desember 2017-Rila Rindi Antina
transforming  growth  factor  beta (TGF-β) superfamili  diketahui  memainkan  peran penting  (Sanchez et  al .,  2016).  TGF-β adalah  peptida  yang  diproduksi  secara eksklusif  oleh  GCs  pada  folikel  pre-antral dan  folikel  antral  kecil  yang  tumbuh, peptida  ini  berfungsi  untuk  menjaga ketenangan mereka (Sanchez et al ., 2013).
Beberapa  kelompok  penelitian  telah menunjukkan  bahwa  gen  dan  protein superfamili  TGFB  diekspresikan  dalam jaringan  ovarium  (Ergin et  al., 2008;  Zhu et  al .,  2010;  Hatzirodos et  al .,  2011; Nagashima et al ., 2011). Penelitian terbaru menunjukkan  bahwa  morfologi  dan  tahap transisi  genetik  dari  folikel  primordial sampai  ovulasi  dan  pembentukan  korpus luteum berhubungan dengan  aktivasi kaskade  dari  faktor  pertumbuhan  yang sangat    mengatur    proliferasi    dan diferensiasi sel ovarium (Nagashima et al., 2011;  Joseph et  al .,  2012;  Kawano et  al., 2012).  Faktor  pertumbuhan  yang  paling penting  meliputi  gen  TGFB  superfamili yang  diekspresikan  dalam  sel  somatik ovarium  dan  oosit  mamalia,  dengan demikian    superfamili    gen    TGFB, berfungsi  sebagai  regulator  intraovarian dari  folikulogenesis  (Paradis et  al. ,  2009; Nagashima et  al. ,  2011;  Corduk et  al., 2012).    Drummond et    al (2002) mempelajari peran TGFB / BMP atau jalur signaling    aktivin    di    ovarium    tikus postnatal    dengan    menggunakan    tes ekspresi    PCR    real-time,    mereka mengamati  adanya  reseptor  aktivin  atau BMP  (ActRIA,  ActRIB,  ActRIIA,  dan ActRIIB), betaglycan dan  Smad  1-8  di dalam  ovarium  tikus.  Ekspresi  reseptor aktivin dan gen Smad superfamili umumnya  terkait  dengan  pembentukan folikel  sekunder. Pada  tahap  folikel  antral, aktivitas  reseptor  dan  Smad  diekspresikan tergantung  gen.  Semua  ekspresi  gen aktivin-Smad  superfamili  teridentifikasi  di dalam      oosit      pada      semua      tahap
pengembangan  folikel  dan  dalam  sel granulosa dan sel teka. Hasil ini mengkonfirmasi  bahwa  TGFB,  aktivin, Smad cascade  signaling adalah  kunci pengatur
pertumbuhan
dan perkembangannya   folikel.   Pertumbuhan dan  perkembangan  folikel  diatur  oleh sintesis   dan   sekresi   beberapa growth factors yang  dihasilkan  oleh  sel  oosit  atau granulosa. Faktor pertumbuhan ini disekresikan  oleh  oosit  ke  sel  granulosa dan dengan sedemikian rupa mengaktifkan folikel  melalui  mekanisme  parakrin  yang spesifik. Beberapa penelitian telah menunjukkan  peran  faktor-faktor  spesifik oosit  yang dimiliki oleh TGFB superfamili termasuk  BMP15  dan  GDF9  (Piotrowska et al. , 2013).
Dari  beberapa  penelitian  diatas menjadikan alasan mengapa ekstrak etanol moringa oleifera Lam dapat meningkatkan folikulogenesis  yaitu  dipengaruhi  oleh ekspresi  aktivin  dan komunikasi antara sel granulosa,   sel   teka   dan   oosit   secara autokrin dan parakrin.

## 5.   KESIMPULAN DAN SARAN
Kesimpulannya, pada kelompok mencit  model  endometriosis  yang  diberi ekstrak  etanol  daun  kelor  meningkatkan folikulogenesis    dengan    dosis    0,35 mg/gBB.  Perlu  dilakukan  penelitian  untuk mengevaluasi  sel  teka,  sel  granulosa  dan oosit  pada  setiap  fase  perkembangan folikel.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Saya  sangat  berterima  kasih  kepada dokter,  embriolog,  patolog  dari  RSUD Sutomo    Surabaya    dan    Fakultas Kedokteran  Hewan  Universitas  Airlangga atas  bantuan  mereka  dalam  mengadakan penelitian  ini.  Saya  mengucapkan  terima
JBP Vol. 19, No.3, Desember 2017-Rila Rindi Antina

## kasih  yang  tak  terhingga  kepada  Yayasan dan  Stikes  Ngudia  Husada  Madura  atas
JBP Vol. 19, No.3, Desember 2017-Rila Rindi Antina
bantuan   finansial   yang   diberikan   dalam penelitian ini.

## DAFTAR PUSTAKA
Anwar, F., S. Latif., M. Ashraf., and A. H. Gilani.  2007.  ‘Moringa  oleifera:  A Food  Plant  with  Multiple  Medicinal Uses’. Phytotherapy      Research. 21:17–25.
Berkley,  K.  J.,  A.  J,  Rapkin.,  and  R.  E, Papka. 2004. The pains of endometriosis. Science . 308:1587–9. Bulun.   S.   E.   2009.   ‘Mechanisms   of Disease  Endometriosis’. The  new england    journal    o    f    medicine . 360:268-79.
Burney.  R.  O.,  and  L.  C.  Giudice.  2012. ‘Pathogenesis  and  pathophysiology of  endometriosis’. Fertility  and Sterility . 98(3) :511–519.
Cao.  Y.,  Meng-fei.  Z.,  Y.  Yang,  Shu-wu. X.,  Jin-gang.  C,  L.  Cao.,  Ting-ting Z.,  and  Yan.  Z.  2014.  ‘Preliminary Study   of   Quercetin   Affecting   the Hypothalamic-Pituitary-Gonadal Axis  on  Rat  Endometriosis  Model’. Hindawi    Publishing    Corporation Evidence-Based        Complementary and Alternative Medicine. 2014. Dunlop, C. E., and R. A. Anderson. 2014. ‘The  regulation  and  assessment  of follicular growth’. Scandinavian
Journal of  Clinical and    Laboratory Investigation . 74(244): 13–17.
Ferreira,  N. de Souza., M. C. de Almeida.,
G.  W.  de  Araujo.,  R.  M.  de  Melo Leite., I. C. dos Santos., M. de Paula Lima.,  and  J.  L.  Pesquero.  2015. High Levels Production of Recombinant  Human  Activin  A— Effect upon in Vivo Follicle Stimulation. Advances  in  Bioscience and Biotechnology . 6 :96-104.
Giudice,   L.   C..,   and   L.   C.   Kao.   2004. ‘Endometriosis’. (364): 1789-1799
Hasan,  H.  F.,  N.  M.  Thabet.,  and  M.  Kh. Abdel-rafei.
2016. ‘Methanolic extract  of  moringa  oleifera  leaf  and low  doses  of  gamma  radiation alleviated  amiodarone-induced  lung toxicity  in  albino  rats’. Arch.  Biol. Sci., belgrade. 68(1), 31-39.
Hendarto,     H.,    P.     Prabowo.,     F.     A. Moeloek.,     S.     Soetjipto.     2010. ‘Growth  differentiation  factor  9 concentration  in  the  follicular  fluid of infertile women with endometriosis’. Fertil        Steril. 94:758–60.
Hsueh,   A.   J.   W.,   K.   Kawamura.,   Y. Cheng.,   and   B.   C.   J.   M.   Fauser. 2014.  ‘Intraovarian  control  of  early folliculogenesis’. Endocrine society . Huang,   H.   J.,   J.   C.Wu.,   P.   Su.,   O. Zhirnov.,  W.  L.  Miller.  2001.     A novel  role  for  bone  morphogenetic proteins  in  the  synthesis  of  follicle- stimulating hormone.
Endocrinology. 142 :2275–2283. Kipp, J. L., S. M. Kilen., T. K. Woodruff., and  K.  E.  Mayo.  2007.  ‘Activin Regulates  Estrogen  Receptor  Gene Expression   in   the  Mouse  Ovary’. The    Journal    Of    Biological Chemistry . 282 (50): 36755–36765. Knight,   P.   G.,   and   C.   Glister.   2001. ‘Potential  local  regulatory  functions of inhibins, activins and follistatin in the          ovary’. Reproduction . 121(4):503-12.
Knight, P. G., and C. Glister. 2006. ‘Focus on TGF-b      Signalling      TGF-b superfamily  members  and  ovarian follicle  development’. Society  for Reproduction   and   Fertility .   1741– 7899
Matarese,  G.,  G.  De  Placido.,   Y.  Nikas., and  C. Alviggi. 2009. ‘Pathogenesis of  endometriosis:  natural  immunity dysfunction         or         autoimmune
© (2017) Sekolah Pascasarjana Universitas Airlangga, Indonesia
JBP Vol. 19, No.3, Desember 2017-Rila Rindi Antina
disease’. Trends Mol Med . 9(5):223- 8.
Meuleman.    C.,    B.    Vandenabeele.,    S.
Fieuws., C. Spiessens., D. Timmerman.,    and    T.    D’Hooghe. 2009.            ‘High  prevalence  of endometriosis  in  infertile  women with
normal ovulation and
normospermic    partners’. Fertility and Sterility . 92(1).
Moustafa,  E.  M.,  M.  K.  Abdel-Rafei.,  N. M.  Thabet.,  and  H.  F.  Hasan.  2015. ‘Moringa  oleifera  Leaf  Ethanolic Extract Subsidized by Low Doses of
Gamma  Irradiation  Modulates  the Thioacetamide Induced Fibrotic
Signs  in  Liver  of  Albino  Rats’.
Pakistan J. Zool. 47(3):793-802.
Nagashima,   T.,   J.   Kim.,   Q.   Li.,   J.   P. Lydon.,   F.   J.   Demayo.,   K.   M.
Lyons.,  and  M.  M.  Matzuk.  2011. Connective  tissue  growth  factor  is required for normal follicle development  and  ovulation. Mol
Endocrinol . 25:1740–1759. Pang,   P.   L.,   C.   Hsun-Ming.,   C.   Jung- Chien.,  and  L.  C.  K.  Peter.  2016. ‘Activin  A  upregulates  PTGS2 expression  and  increases  PGE2 production  in  human  granulosa- lutein    cells’. Reproduction. 152:
655–664.
Pauklin,    S.,    and    L.    Vallier . 2015.
‘ Activin/Nodal   signalling   in   stem cells’ .  Development. 142  (4):  607- 626 .
Peng.    J.,  Q.  Li.,  K.  Wigglesworth.,  A. Rangarajan.,  C.  Kattamuri.,  R.  T. Peterson.,  J.  J.  Eppig.,  T.  B. Thompson.,   and   M.   M.   Matzuk. 2013.  ‘Growth differentiation factor 9:bone  morphogenetic  protein  15 heterodimers  are  potent   regulators of ovarian functions’. PNAS .
Piotrowska,     H.,     B.     Kempisty.,     P.
Sosinska.,      S.      Ciesiolka.,      D.
Bukowska.,    P.    Antosik.,    M. Rybska., K.P.
Brussow.,
M.
Nowicki., M. Zabel. 2013. ‘The role of TGF superfamily gene expression in  the  regulation  of  folliculogenesis and oogenesis in mammals’. Veterinarni  Medicina .  58(10):  505– 515.
Pizzo, A., F. M. Salmeri., F. V. Ardita., V. Sofo.,     M.  Tripepi.,     S.  Marsico.
2002.    ‘Behaviour    of    Cytokine
Levels   in   Serum   and   Peritoneal Fluid of Women with Endometriosis’. Gynecol Obstet
Invest . 54:82–87.
Platteeuw,  A.  R.,  T.  M.  D’Hooghe.,  A.
Fazleabas.  2014.  ‘Defining  future directions    for    endometriosis research:  workshop  report  from  the 2011 world congress of endometriosis in Montpellier,
France,” Reproductive      Science .
20:483–499.
Robertson, D. M., H. G. Burger., and P. J. Fuller.   2004.   ‘Inhibin/activin   and ovarian  cancer’. Endocrine-Related Cancer Bioscientifica . 11(1): 35–49. Sanchez.      A.M.,      P.      Vigano.,      E. Somigliana.,  P.  Panina-Bordignon., P.   Vercellini.,   and   M.   Candiani. 2014.  ‘The  distinguishing  cellular and  molecular  features  of  the endometriotic  ovarian  cyst:  from pathophysiology  to  the  potential endometrioma-mediated  damage  to the  ovary’. Human  Reproduction Update . 20(2): 217–230.
Sanchez,    A.    M.,    E.    Somigliana.,    P.
Vercellini., L. Pagliardini., M.
Candiani.,         P.     Vigano.     2015. ‘Endometriosis  as  a  detrimental condition for granulosa cell Steroidogenesis  and  development: from    molecular    Alterations    to clinical  impact’. Journal  of  Steroid
Biochemistry        and        Molecular Biology.
Singh. G.P., R. Garg., S.  Bharwaj., and S. K.  Sharma.  2012.  “Anti-Inflamatory Evaluation  of  Leaf  extract  of Moringa  Oleifera.  Pharmaceuntical and Scientific Innovasion.
Sharpe-Timms,  K.  L.  2005.  ‘Defining endometrial  cells:  the  need  for improved  identification  at  ectopic sites  and  characterization  in  eutopic sites  for  developing  novel  methods of  management  for  endometriosis’. Fertility and Sterility . 84(1): 35–37. Vercellini,  P.,  P.  Viganò.,  E.  Somigliana.,
and          L.          Fedele.          2014. ‘Endometriosis:  pathogenesis  and treatment’. Nature Review Endocrinology. 10:261–275. Yang,  D.  Z..,  W.  Yang.,  Y.  Li.,  Z.  He. 2013. ‘Progress in understanding  human  ovarian folliculogenesis and its implications in assisted
reproduction’. J  Assist  Reprod
Genet . 30:213–219
Young,  J.  M.,   and  A.  S. McNeilly.  2012. ‘Inhibin  removes  the  inhibitory effects  of  activin  on  steroid  enzyme expression  and  androgen  production by  normal  ovarian  thecal  cells’. J Mol Endocrinol . 48(1): 49–60. Young,   V.   J.,   J.   K.   Brown.,   P.   T.   K. Saunders.,  and  A.  W.  Horne.  2013. ‘The  role  of  the  peritoneum  in  the pathogenesis of endometriosis’.
Human      Reproduction      Update . 19(5):558–569. Young, V. J., J. K. Brown., J. Maybin., P. T. Saunders., W. C. Duncan., A. W. Horne.  2014.  Transforming  growth factor-β induced Warburg-like metabolic reprogramming may underpin the development of
peritoneal  endometriosis. J  Clin
Endocrinol Metab . 99:3450–3459.
Young, V. J., S. F. Ahmad., J. K. Brown., W.  C.  Duncan.,  and  A.  W.  Horne. 2016.            ‘ID2  mediates  the transforming growth factor-β1- induced  Warburg-like  effect  seen  in the peritoneumof women with endometriosis’. Molecular  Human Reproduction . 22(9):648–654.
Young,    V.    J.,    S.F.    Ahmad.,    W.    C.
Duncan.,   and   A.   W.   Horne. 2017.  ‘The  Role  Of  TGF-Β  In The Pathophysiology Of Peritoneal Endometriosis’. Human Reproduction Update :1– 12.