## TINJAUAN PUSTAKA

## Penatalaksanaan Anestesi pada Bedah Pintas Arteri Koroner Off-Pump

## Penatalaksanaan Anestesi pada Bedah Pintas Arteri Koroner Off-Pump
Ni Made Supradnyawati  * , Yudi Hadinata **
* KSM Anestesi dan Terapi Intensif RSUP Fatmawati, Jakarta, Indonesia
** SMF Anestesi dan Perawatan Intensif Pascabedah, Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita, Jakarta, Indonesia
 Korespondensi: supradnyawati@gmail.com

## ABSTRACT
Coronary artery disease is a major cause of death worldwide. According to the American Heart Association updated in 2017, more than 360.000 deaths caused by coronary artery disease in the United States annually. Surgical coronary artery bypass grafting (CABG) is a revascularization procedure for patient with three vessel or left main coronary artery disease. Nearly 400.000 CABG were performed in United States annualy. CABG has been performed  since  1950  and  by  the  1970s,  nearly  all  CABG  were  performed  using cardioplegia induced cardiac arrest and cardiopulmonary bypass machine. By the mid- 1990s, off-pump CABG was introduced. The off-pump technique permitted surgeon to perform graft anastomoses on the beating heart without using cardiopulmonary bypass machine in order to avoid the inflammation responses and risk of the aortic manipulation. In  2002,  nearly  25%  of  all  coronary  artery  bypass  grafting  in  United  States  were performed  off-pump.  Anesthesiologist  plays  important  role  to  support  the  circulation during  surgeon’s  manipulation,  facilitating  early  recovery  and  discharge,  reducing morbidity and mortality, and reducing procedural cost.
Keywords : anesthesia;  coronary  artery;  coronary  artery  bypass  grafting;  coronary artery disease; off-pump

## ABSTRAK
Penyakit  jantung koroner merupakan penyebab kematian terbanyak di dunia. Menurut kriteria American Heart Association (AHA) tahun 2017, lebih dari 360.000 kematian di Amerika disebabkan oleh penyakit jantung koroner setiap tahunnya. Bedah pintas arteri koroner merupakan prosedur standar tatalaksana revaskularisasi pasien dengan penyakit tiga  pembuluh  darah  arteri  koroner  atau  pembuluh  darah  arteri  koroner  utama  kiri . Sebanyak  400.000  prosedur  bedah  pintas  arteri  koroner  dilakukan  di  Amerika  setiap tahunnya.  Bedah  pintas  arteri  koroner  ini  mulai  dikenal  sejak  tahun  1950.  Pada  tahun 1970  hampir  semua  prosedur  bedah  pintas  arteri  koroner  menggunakan  cairan kardioplegia  untuk  menghentikan  jantung  dan  mesin  pintas  jantung  paru.  Pada

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
pertengahan  tahun  1990,  diperkenalkan  teknik  bedah  pintas  arteri  koroner off-pump . Teknik  ini  memungkinkan  dokter  bedah  melakukan  anastomosis  arteri  koroner  pada jantung yang berdetak tanpa menggunakan mesin pintas jantung paru. Tujuannya adalah untuk menghindari respons inflamasi akibat penggunaan mesin pintas jantung paru serta mengurangi risiko yang timbul akibat manipulasi aorta. Pada tahun 2002, hampir 25% bedah pintas arteri koroner di Amerika dilakukan secara off-pump . Oleh karena itu, dokter anestesi memiliki peranan penting dalam menjaga stabilitas sirkulasi selama manipulasi berlangsung,  membantu  pemulihan  dan  mobilisasi  dini,  menurunkan  morbiditas  dan mortalitas, serta mampu mengurangi biaya prosedur.
Kata  Kunci :  anestesi;  arteri  koroner;  bedah  pintas  arteri  koroner; off-pump; penyakit jantung koroner

## PENDAHULUAN
Penyakit jantung koroner  adalah penyebab utama kematian di dunia. 1,2 Di Amerika, sebesar 45,1% kasus kematian disebabkan  oleh  penyakit  jantung. Menurut American  Heart  Association (AHA)  tahun  2017,  penyakit  jantung koroner menyumbangkan 1 dari 7 kasus kematian  dan  menyebabkan  lebih  dari 360.000  kasus  kematian  tiap  tahun. Meningkatnya  pasien  dengan  penyakit jantung  koroner  merupakan  kandidat dilakukan  revaskularisasi,  baik  secara teknik  pembedahan  maupun  intervensi koroner perkutaneus. Bedah pintas arteri koroner  tetap  menjadi  prosedur  standar tatalaksana revaskularisasi pasien dengan  penyakit  tiga  pembuluh  darah arteri koroner atau pembuluh darah arteri koroner  utama  kiri . Sekitar  400.000 kasus  bedah  pintas  arteri  koroner dilakukan setiap tahun di Amerika. 2
Bedah  pintas  arteri  koroner  mulai dikenal  sejak  tahun  1950.  Pada  tahun 1970, setiap bedah pintas arteri koroner menggunakan cairan kardioplegia untuk henti  jantung  dan  mesin  pintas  jantung paru  ( on-pump ),  meskipun  mulai terdapat  kekhawatiran  terhadap  stres respons inflamasi yang timbul berkaitan dengan penggunaan sirkuit
ekstrakorporeal.  Pertengahan  tahun 1990, diperkenalkan teknik revaskularisasi off-pump . 2 Bedah  pintas  arteri  koroner off-pump adalah pemasangan anastomosis konduit arteri atau vena ke arteri koroner melalui teknik sternotomi tanpa  penggunaan  mesin  pintas  jantung paru.  Jantung  yang  sedang  berdetak dilakukan  stabilisasi dengan alat sehingga memudahkan dokter bedah saat melakukan  anastomosis.  Teknik  ini semakin  populer  karena  menghindari respons  inflamasi  yang  timbul  akibat mesin  pintas  jantung  paru  dan meminimalkan  risiko  akibat  manipulasi aorta. 2,3 Teknik off-pump mencapai puncak pada tahun 2002, dimana hampir 25% prosedur bedah pintas arteri koroner di Amerika dilakukan secara off-pump . 2 Pada tahun 2019 sebanyak 152 prosedur off-pump dikerjakan  di  Rumah  Sakit Jantung  dan  Pembuluh  Darah  harapan Kita.  Oleh  karena  itu,  seorang  dokter anestesi memiliki peranan penting dalam menjaga  stabilitas  sirkulasi  selama manipulasi  berlangsung,  membantu pemulihan dan mobilisasi dini, menurunkan  morbiditas  dan  mortalitas, serta mampu mengurangi biaya prosedur. 3

## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## BEDAH PINTAS ARTERI KORONER
OFF-PUMP Anatomi pembuluh darah koroner 1,4,5
Dua  arteri  koroner  berasal  dari  aorta ascenden: pembuluh darah arteri koroner utama  kiri  dan  arteri  koroner  kanan. Pembuluh darah arteri koroner utama kiri sekitar  10  mm  bercabang  menjadi left anterior  descending (LAD)  dan left circumflexa (LCX).  LAD  berjalan sepanjang sulkus interventrikular anterior  melewati  apeks  ventrikular untuk sampai pada sulcus interventrikular posterior. Dalam
perjalanan  menuju  apeks  ventrikel, bercabang  menjadi  arteri  diagonal  dan septal.  LAD  mensuplai  ventrikel  kiri dinding anterior, apeks, dan sisi anterior septum  interventrikular.  LCX  berjalan
sepanjang  sulkus  atrioventrikular  kiri dan  bercabang  menjadi  marginal  dan posterolateral, memberi vaskularisasi ke dinding lateral jantung (Gambar 1).
Arteri koroner kanan berjalan sepanjang sulkus  atrioventrikular  kanan,  bagian tengah menjadi cabang marginal kanan, mensuplai  dinding  bebas  ventrikel kanan, sistem konduksi nodus sinus dan nodus  atrioventrikular.  Arteri  koroner kanan bercabang menjadi arteri posterior descending  dan  cabang  posterolateral kanan.  Arteri  koroner  kanan  mensuplai dinding  inferolateral  ventrikel  kanan, septum  interventrikular  inferior  dan dinding  inferior  ventrikel  kiri  (Gambar 1).
Gambar 1. Anatomi arteri koroner jantung 4

## Iskemi dan infark miokard
Pasien  dengan  penyakit  arteri  koroner, proses iskemi terjadi akibat peningkatan kebutuhan  oksigen  miokard  melebihi kapasitas  arteri  koroner  yang  stenosis untuk  meningkatkan  hantaran  oksigen (Gambar  2). 1 Pada  penyakit  jantung
aterosklerosis,  lesi  patologis  utama adalah  plak  lipid  intimal  di  epicardium arteri  koroner  yang  menyebabkan stenosis  kronis  dan  trombosis  episodik. Bila plak ini ruptur dapat menyebabkan oklusi total. Proses inflamasi yang terjadi menimbulkan pelepasan substansi

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
vasoaktif  dari  platelet  dan  leukosit, disfungsi  endotel,  dan  voskonstriksi yang selanjutnya menimbulkan penurunan aliran darah koroner. 1,6,7
Gambar 2. Faktor yang mempengaruhi kebutuhan dan suplai oksigen 1

## Kriteria pasien
Kriteria seleksi pasien bedah pintas arteri koroner off-pump sangat bervariasi untuk masing-masing  institusi  serta  preferensi dokter  bedah. 8 Pada  saat  awal diperkenalkan  teknik off-pump, dipilih pasien  dengan  pintas  satu  atau  dua pembuluh  darah  koroner  dengan  risiko rendah. Dokter bedah juga mempertimbangkan  untuk  memilih pasien dengan lokasi kelainan di anterior, sehingga  mengurangi  risiko  perubahan hemodinamik  yang  besar  dan  risiko oklusi pada anastomosis bagian inferior. Namun,  dengan  meningkatnya  kurva belajar dokter bedah saat ini, pintas lebih dari  satu  pembuluh  darah  pada  pasien usia lanjut, risiko tinggi stroke, penyakit paru  kronik  berat,  penyakit  vaskular berat,  dan  penyakit  disfungsi  renal merupakan  kandidat  untuk  dilakukan bedah  pintas  arteri  koroner off- pump . 3,8,9,10

## Penatalaksanaan anestesi
Secara  umum  penatalaksanaan  anestesi pada  bedah  pintas  arteri  koroner off- pump bertujuan untuk: 8 (1) keselamatan pasien  dengan  aplikasi  teknik  anestesi yang memberikan kestabilan hemodinamik,  mencegah  iskemi  dan proteksi  miokard  maksimum;  (2) mempertahankan stabilitas hemodinamik intra operasi secara fisik dan farmakologis; (3) ekstubasi dan mobilisasi dini; (4) menurunkan kejadian nyeri pascabedah.

## Periode prabedah
Anamnesis secara teliti mengenai alergi, riwayat  penyakit  sebelumnya,  riwayat anestesi sebelumnya, adanya ko-morbid yang  menyertai,  riwayat  konsumsi alkohol  dan  rokok,  serta  penggunaan medikamentosa.  Konsumsi  alkohol  dan merokok  dihentikan  4  minggu  sebelum operasi elektif. Obat penyekat beta, obat penyekat  kanal  kalsium,  obat  golongan statin  tetap  dilanjutkan  sampai  hari operasi.  Obat  golongan ACE  inhibitor sebaiknya dihentikan 24-36 jam sebelum operasi.  Anti  platelet  dihentikan  7  hari sebelum  operasi.  Bagi  pasien  yang mendapatkan  heparin  berat  molekul rendah,  dosis  terakhir  diberikan  12  jam sebelum  operasi  dan  pasien  yang mendapatkan unfractionated heparin, dosis  terakhir  diberikan  6  jam  sebelum operasi. Pada periode prabedah dilakukan  optimalisasi  ko-morbid  yang

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
menyertai diantaranya hipertensi,
diabetes melitus, atau adanya reaktivitas jalan napas. 1,3,6,7,11
Pemeriksaan  fisik  secara  komprehensif dari  kepala  sampai  kaki, serta menekankan  evaluasi  terhadap  jalan napas,  prediksi  ada  tidaknya  kesulitan tatalaksana  jalan  napas.  Pemeriksaan penunjang  meliputi  hasil  laboratorium dasar,  fungsi  koagulasi,  evaluasi  fungsi organ renal dan hepar terkait metabolisme  obat,  serta  elektrolit, khususnya  bagi  pasien  yang  mendapat terapi diuretik. Rontgen thorak, elektrokardiografi  dasar,  ekokardiografi transthorak,  angiogram  koroner,  dan ultrasonografi  doppler  dievaluasi  untuk menyusun rencana tatalaksana anestesi. 1,6,7
Sesuai rekomendasi Enhanced Recovery After  Surgery (ERAS) Society pasien dipersiapkan program prehabilitasi meliputi edukasi dan konseling,
optimalisasi  nutrisi,  latihan  olahraga, dukungan  sosial  dapat  membantu mengurangi  rasa  takut,  kelelahan,  dan tidak  nyaman,  serta  meningkatkan kapasitas  fungsional  bertujuan  untuk mempercepat  pemulihan  dan  mobilisasi dini pascabedah. Pada periode prabedah, pasien puasa makanan padat selama 6-8 jam.  Minum  cairan  tanpa  partikel diperbolehkan  2  sampai  4  jam  sebelum induksi anestesi dan minum cairan yang mengandung  karbohidrat  diperbolehkan 2  jam  sebelum  induksi  anestesi.
Antibiotika profilaksis golongan cephalosporin  diberikan  30-60  menit sebelum  insisi  kulit  dan  dilanjutkan sampai 48 jam setelah operasi selesai. 11

## Premedikasi
Premedikasi bertujuan mengurangi cemas dan takut, memberikan analgesia sebelum induksi, serta mendapatkan efek amnesia.  Pada  pasien  dengan  penyakit
arteri  koroner,  pemberian  premedikasi mencegah  terjadinya  episode  angina, berkaitan  dengan  efek  takikardia  yang timbul karena cemas atau stimulus nyeri akibat kanulasi vaskuler perifer. Golongan  benzodiazepine  intravena kerja  singkat  dan  opioid  dosis  rendah dapat menjadi pilihan. 1 Untuk membantu pemulihan dini, pemberian dosis obat ini diberikan  dengan  menggunakan  alat bispectral index (BIS) sebagai panduan. 3,7 Pemantauan terhadap elektrokardiografi,  saturasi  oksigen perifer, tekanan darah serta suplementasi oksigen  dilakukan  setelah  pemberian premedikasi. 1,7

## Pemantauan intra operasi
Standar pemantauan non invasif meliputi elektrokardiografi,  saturasi  oksigen perifer,  dan  kapnografi.  Komunikasi terhadap  dokter  bedah  dilakukan  untuk mengetahui  rencana  pembuluh  darah yang  dipilih  sebagai  anastomosis  serta rangkaian  anastomosis  pembuluh  darah yang  dikerjakan.  Akses  arteri line radialis,  brachialis  atau  femoralis  dapat dipilih  untuk  pemantauan  tekanan darah. 1,7,8 Kanulasi  arteri  femoral  pada beberapa  institusi  lebih  dipilih  karena dapat  digunakan  sebagai  akses  cepat pemasangan intra  aortic  balloon  pump (IABP).  Bila  dipilih  kanulasi  arteri radialis,  maka  dilakukan  tes  Allen terlebih  dahulu. 8 Setelah  arteri line terpasang, dilakukan pemeriksaan laboratorium  analisa  gas  darah  dan waktu pembekuan teraktivasi. Pemantauan  wajib  lainnya  meliputi pemasangan  alat  ukur  suhu  esofagus, nasofaring  atau  tympani,  serta  kateter urine  untuk  pemantauan  produksi urine. 1,7
Pemasangan  kateter  vena  sentral  rutin dilakukan  pada  operasi  bedah  jantung untuk mengetahui tekanan atrium kanan dan  sebagai  akses  obat  inotropik  atau

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
vasoaktif.  Ekokardiografi  transesofagus bermanfaat  dalam  evaluasi  fungsi  awal jantung,  adatidaknya  kelainan  katup yang menyertai, evaluasi plak ateromatosa  aorta,  identifikasi  dini iskemi  miokard,  adanya  abnormalitas gerak dinding regional, menilai disfungsi ventrikel kiri intra operasi, serta menilai perbaikan  fungsi  miokard  setelah dilakukan revaskularisasi komplit. 1,7,8 Pemasangan  kateter  arteri  pulmonalis melalui vena jugularis interna diindikasikan  pada  keadaan: 8 (1)  fraksi ejeksi <40%; (2) abnormalitas signifikan gerak dinding ventrikel kiri; (3) tekanan akhir diastolik ventrikel kiri >18 mmHg saat  istirahat;  (4)  infark  miokard  baru atau angina tidak stabil; (5) pascakomplikasi infark miokard: ventrikel  septal  defek,  aneurisma ventrikel  kiri,  regurgitasi  mitral,  gagal jantung kongestif; (6) prosedur emergensi;  (7)  pembedahan  kombinasi; (8) re-operasi. Pemantauan fungsi neurologis memberikan  deteksi  awal  adanya kejadian potensial yang membahayakan sehingga dapat dilakukan intervensi dini. Bispectral index (BIS) digunakan untuk menilai  tingkat  kedalaman  anestesi. Near-infrared  spectroscopy (NIRS) digunakan  untuk  mendeteksi  adanya hipoperfusi  regional  serebral  sebagai upaya  menurunkan  insiden  stroke  dan disfungsi  kognitif  pascabedah  pintas arteri koroner. 12
Pemantauan  intra  operasi  setelah membuka perikardium adalah pemindaian epiaortik oleh dokter bedah. Pemindaian  epiaortik  ini  menampilkan pencitraan ultrasonografi terhadap masalah  ateromatosa  di  daerah aortic root dan aorta ascenden sehingga dapat membantu dokter bedah dalam mengambil keputusan terkait
penggunaan dan penempatan klem aorta. Pemindaian epiaortik ini dapat mengurangi risiko stroke terhadap pasien yang  dilakukan  penjepitan  aorta  parsial pada off-pump . 13

## Induksi
Pertimbangan utama saat memilih teknik induksi untuk pasien bedah pintas arteri koroner adalah fungsi ventrikel kiri dan patologi  arteri  koroner. 1,6,8 Tekanan perfusi  koroner  dipertahankan  dan menurunkan kebutuhan oksigen miokard. Obat hipnotik, opioid,
pelumpuh  otot  diberikan  secara  titrasi, bertujuan  untuk  menjaga  kestabilan hemodinamik,  menghindari  takikardi akibat nyeri, dan menghindari hipotensi.
Kombinasi dengan obat inhalasi sevofluran serta menghindari penggunaan N2O karena dapat menimbulkan  emboli  gas. 1,6 Lidokain laringotrakea  atau  intravena  diberikan untuk  mengurangi  respons  simpatis akibat tindakan laringoskopi intubasi. 6

## Pemeliharaan
Sasaran hemodinamik saat pemeliharaan anestesi  adalah  mencegah  iskemi  intra operasi, menjaga tekanan perfusi koroner adekuat, serta pengendalian terhadap laju nadi. 1,6 Pemeliharaan  anestesi  dengan infus  opioid,  pelumpuh  otot,  dan  obat inhalasi sevofluran. 8 Tatalaksana iskemi miokard  intra  operasi  dengan  infus kontinu  nitrogylcerin.  Nitroglycerin pada  dosis  rendah  menurunkan  tonus vena,  sedangkan  pada  dosis  yang  lebih besar  akan  menurunkan  resistensi  arteri dan  arteri  koroner  epikardial.  Obat penyekat kanal kalsium yaitu nicardipine memiliki  efek  anti  spasme  koroner  dan vasodilator  sistemik.  Efek  depresi miokard  nicardipine  minimal  dan membantu fungsi diastolik pasien iskemi miokard.  Nicardipine  digunakan  bila nitrogylcerin tidak mampu mengendalikan tekanan  darah.  Obat  penyekat  beta

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
esmolol  dapat  menurunkan  tekanan darah  dan  laju  nadi  pada  pasien  iskemi miokard akut. 1,6
Menjaga  tekanan  perfusi  koroner adekuat penting dalam mempertahankan aliran  darah  kolateral  ke  area  yang mengalami  iskemi.  Pemberian  cairan intravaskular dipandu dengan pemantauan ekokardiografi  transesofagus  serta  obat vasokonstriktor  (nor-epinephrine  atau phenylephrine )  bila  diperlukan.  Irama jantung sinus dipertahankan dan ketidakseimbangan  elektrolit  segera dikoreksi.  Pasien  dengan  gangguan fungsi  ventrikel  kiri  dengan  rencana pintas  lebih  dari  satu  pembuluh  darah arteri  koroner  dapat  dipersiapkan  obat inotropik. 3

## Pertimbangan anestesi saat pembedahan
Teknik  bedah  pintas  arteri  koroner off- pump secara umum hampir sama dengan on-pump konvensional.  Pasien  posisi supine,  dilakukan  insisi  via  sternotomi.
Anastomosis yang menggunakan pembuluh darah vena saphenous magna disisihkan. Pada beberapa kasus, dokter bedah dapat menggunakan arteri radialis untuk  anastomosis.  Pada  saat  dokter bedah  menyisihkan  arteri  mammari interna  kiri,  dokter  anestesi  mengatur pola  ventilasi  mekanik  menyesuaikan volume  tidal  rendah  dan  tanpa  tekanan positif akhir ekspirasi. Heparin intravena diberikan  sesuai  permintaan  dokter bedah. Sesaat sebelum mengambil arteri atau  sebelum  melakukan  prosedur anastomosis  untuk  mencegah  trombosis pada  arteri. 3,7,8,9 Dosis  heparin  masing- masing  institusi  bervariasi,  antara  dosis penuh  sama  seperti  prosedur  bedah pintas arteri koroner on-pump atau dosis lebih  rendah.  Target  waktu  pembekuan teraktivasi  lebih  dari  200  detik dipertimbangkan adekuat untuk memulai off-pump . 3
Manipulasi  operasi  yang  dilakukan dokter bedah memiliki dampak terhadap perubahan hemodinamik pasien. Dokter bedah  melakukan  anastomosis  arteri mammari  interna  kiri  ke  LAD  terlebih dahulu sehingga LAD akan mendapatkan perfusi setelah anastomosis.  Tanpa  merubah  posisi pasien, elevasi minimal jantung dilakukan  dengan  meletakkan  satu  atau dua  tumpukan  kasa  agar  dokter  bedah lebih  mudah menjangkau LAD.  Setelah LAD  terlihat,  alat  stabilisasi  koroner octopus diletakkan  di  apeks  sehingga target pembuluh darah stabil (Gambar 3). Bila  posisi  ventrikel  kanan  tertekan, maka  aliran  darah  balik  vena  akan menurun  sehingga  tekanan  darah  turun. Keadaan  hipotensi  diatasi  dengan manuver  posisi  pasien  kepala  lebih rendah,  pantau  volume  intravaskuler cukup dengan ekokardiografi transesofagus,  irama  jantung  sinus dipertahankan, serta penggunaan vasokonstriktor  (nor-epinephrine  atau phenylephrine)  untuk  mempertahankan tekanan  perfusi  koroner.  Bila  tekanan darah  tidak  membaik,  dokter  bedah diinformasikan untuk mereposisi kembali  posisi  jantung  maupun  alat atabilisasi koroner. Jerat proksimal djahit di proksimal area anastomosis. Arteriotomi kemudian selang intrakoroner  dimasukkan  dan  jerat proksimal  dilonggarkan.  Penggunaan CO2 mister-blower membantu visualisasi  lapangan  operasi  agar  bebas dari darah. 8,9 Sesaat sebelum anastomosis  selesai,  jerat  proksimal dikencangkan, selang intrakoroner dilepas,  dan  jahitan  anastomosis  diikat. Dibukanya jerat proksimal akan menyebabkan  restorasi  tiba-tiba  aliran darah  koroner  ke  distal.  Pada  target pembuluh  darah  arteri  koroner  kecil, anastomosis  dapat  dilakukan  tanpa selang intrakoroner,  cukup dengan  jerat proksimal.  Penggunaan  ukuran  selang

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
intrakoroner disesuaikan  karena  dapat menyebabkan  trauma  endotel  arteri koroner  dan  perdarahan.  Pada  target pembuluh  darah  arteri  koroner  oklusi total,  jerat  proksimal  tidak  diperlukan karena  kurangnya  aliran  darah.  Aliran darah  arteri  mammary  interna  idealnya dilakukan evaluasi ultrasonografi doppler sebelum  dilakukan  revaskularisasi selanjutnya  pada  dinding  posterior  atau inferior. 9,14
Gambar 3. Posisi coronary stabilizer tipe suction di apex untuk visualisasi dinding anterior (LAD, diagonal) 14
Dokter bedah lebih memilih melakukan anastomosis  proksimal  terlebih  dahulu dibandingkan  distal. 3,7,8,9 Pada  saat melakukan anastomosis proksimal,
pasien diposisikan reverse trendelenburg ringan.  Dokter  bedah  menyingkapkan aorta ascenden, dokter anestesi menekan arteri  karotis  10-20  detik,  dan  klem silang  parsial  ( side-biting  clamp ) dipasang.  Tekanan  darah  sistolik  dijaga kurang dari 100 mmHg untuk mencegah perpindahan klem  silang  aorta yang berisiko  menimbulkan  diseksi  aorta. Nitroglycerin  dan  penyesuaian  gas inhalasi pada kondisi normovolemi dapat diaplikasikan  untuk  mencapai  target hemodinamik. 3,7 Aortotomi, lubang sebesar 4 mm dibuat pada aorta ascenden
sebagai  tempat  anastomosis  proksimal dari  pembuluh  darah  vena  saphena magna.  Dokter  anestesi  menekan  arteri karotis  10-20  detik,  klem  silang  aorta selanjutnya  dibuka  dan  akan  terjadi aliran  darah. 3,7,8,15 Saat  melakukan anastomosis  bagian  distal  pada  cabang arteri  obtuse  marginal  atau  posterior descending, pasien diposisikan trendelenburg dan sisi kiri sedikit lebih di atas. Jantung diposisikan elevasi dengan dua  sampai  tiga  tumpukan  kasa,  atau distabilkan dengan jahitan retroperikardial. Setelah target pembuluh darah  arteri  terlihat,  alat  stabilisasi koroner octopus dipasang  di  apeks jantung (Gambar 4). Dokter bedah akan mengkonfirmasi stabilitas hemodinamik ke  dokter  anestesi  sebelum  lanjut melakukan  arteriotomi.  Saat  melakukan anastomosis  graft  pada  dinding  lateral kiri,  LCX  atau  cabang  arteri  obtuse marginal, pasien diposisikan trendelenburg. Jantung diposisikan elevasi  dengan  dua  sampai  tiga tumpukan kasa. Setelah target pembuluh darah  arteri  terlihat,  alat  stabilisasi koroner octopus dipasang di anterolateral atau  lateral  jantung  (Gambar  5).  Pada posisi ini  jantung  akan mengalami torsi akibatnya  tidak  tercapai  fraksi  ejeksi yang  efisien.  Ventrikel  fibrilasi  dapat terjadi  pada  keadaan  ini. 7 Saat melakukan  anastomosis  area  arteri koroner  kanan  dapat  timbul  bradikardi, akibat menurunnya aliran darah ke nodus sinus dan nodus atrioventricular. Terapi dengan sulfas atropine atau pacu jantung epikardial dapat digunakan bila diperlukan. 3,7,8,9 Setelah  anastomosis distal  pada  LCX,  cabang  arteri  obtuse marginal,  arteri  koroner  kanan,  atau posterior  descending  komplit,  pasien dikembalikan pada posisi normal. 8,9

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Gambar 4. Posisi coronary stabilizer tipe suction di apex jantung yang elevasi untuk visualisasi dinding inferior (arteri posterior descending dan obtuse marginal posterolateral) 14
Gambar 5. Posisi coronary stabilizer tipe suction di anterolateral atau lateral untuk visualisasi dinding lateral (LCX, obtuse marginal) 14
Evaluasi  terhadap  aliran  darah  masing- masing  anastomosis  pembuluh  darah koroner dilakukan dengan ultrasonografi doppler.  Jika  dijumpai  adanya  aliran darah  yang  kurang  baik  diperlukan pertimbangan untuk melakukan rekonstruksi  anastomosis  ulang. 8,9,14
Setelah  konfirmasi  aliran  darah  melalui masing-masing  anastomosis  pembuluh darah koroner baik, protamine diberikan sesuai  dengan  kurva  dosis  heparin- protamine.  Selanjutnya  dada  ditutup sesuai  dengan  standar  operasional
masing-masing  institusi. 3,7,8,9 ERAS Society merekomendasikan  penggunaan fiksasi sternum kaku untuk mempercepat penyembuhan  sternum  dan  mengurangi komplikasi luka mediastinum. 11 Setelah revaskularisasi komplit, pemberian  nitroglycerin  bermanfaat untuk mengatasi iskemi residual, spasme arteri koroner, serta menurunkan preload dan afterload .  Bila  diperlukan,  obat vasokonstriktor  nor-epinephrine  atau phenylephrine  dapat  diberikan  untuk meningkatkan  tekanan  perfusi  koroner dan  mengatasi  emboli  udara  di koroner. 1,3,7 Komplikasi  spasme  arteri koroner pascabedah dipantau dari adanya perubahan  elevasi  segmen  ST  pada elektrokardiografi,  keadaan  hipotensi, adanya abnormalitas gerak serta disfungsi  ventrikel  pada  evaluasi ekokardiografi transesofagus. Anastomosis pembuluh  darah  baru  yang  berasal  dari arteri mammari interna dan arteri radialis berisiko mengalami spasme pascarevaskularisasi.  Terapi  yang  dapat diberikan adalah nitroglycerin, penyekat kanal kalsium, milrinone, atau kombinasi  nitroglycerin  dan  penyekat kanal kalsium. 1
Suhu  tubuh  pasien  dijaga  agar  tetap dalam  rentang  normotermia  selama off- pump berlangsung,  diantaranya  dengan menempatkan  selimut  hangat  dibawah pasien, pemberian infus hangat, menjaga suhu  ruangan  operasi,  dan  penggunaan aliran gas segar rendah dengan penyerap CO2. 3,7 Teknik  penghematan  darah selama periode off-pump bisa dilakukan dengan cell  salvage dan  tranfusi  darah autologus.  Tiga  prinsip cell  salvage ini adalah pengumpulan darah yang keluar, pencucian  darah  dengan  menggunakan cairan salin, dan selanjutnya memberikan  kembali  darah  yang  telah dicuci  kepada  pasien.  Pengumpulan darah dari lapangan operasi
menggunakan alat hisap dua lumen. Satu lumen untuk menghisap darah dan lumen lainnya  berfungsi  untuk  menambahkan cairan salin yang telah dicampur heparin. Darah yang telah bercampur dengan anti koagulan  akan  melewati  filter  dan ditampung  dalam  reservoir.  Pemisahan komponen  darah  selanjutnya  dilakukan dengan  proses  sentrifugasi.  Sel  darah merah  dicuci,  difiltrasi,  dan  selanjutnya dicampur dengan cairan salin,
menghasilkan  sel  darah  merah  dengan hematokrit  akhir  50-80%.  Sel  darah merah  ini  di  infus  kembali  ke  pasien segera atau dalam waktu 6 jam. 16
Konversi tindakan off-pump menjadi on- pump dapat  terjadi  sewaktu-waktu sehingga  perfusionis  harus  tetap  siaga selama off-pump berlangsung.
Keputusan konversi diambil bila saat off- pump berlangsung  ditemukan: 17,18,19 (1) masalah  anatomis,  diantaranya  dokter bedah  kesulitan  untuk  mendapatkan lapangan  operasi  yang  adekuat,  ukuran arteri koroner yang kecil, arteri koroner berlokasi  intramiokard,  dan  adanya adhesi;  (2)  masalah  hemodinamik  tidak stabil  selama  manipulasi  jantung meskipun  tindakan  korektif  telah dilakukan, diantaranya hipotensi
persisten,  derajat  regurgitasi  yang memberat, perdarahan, iskemia miokard persisten, dan disfungsi ventrikel kiri; (3) masalah gangguan elektrik jantung, yaitu ventrikel  fibrilasi  atau  takikardia, blokade, atau bradikardia berat.
ERAS Society merekomendasikan pengendalian  kadar  glukosa  darah perioperatif secara ketat. Terapi hiperglikemi dengan infus insulin titrasi sesuai  hasil  pengukuran  glukosa  darah dan  hindari  terjadinya  hipoglikemi. Hiperglikemi  pascabedah  menyebabkan morbiditas,  risiko  meningkatnya  stres oksidatif,  efek  protrombotik,  dan  faktor inflamasi. 11

## Pascabedah
Pasien diberikan sedasi saat transportasi ke ruang perawatan intensif dan selama perawatan  di  ruang  intensif  sampai kriteria  ekstubasi  dapat  terpenuhi.
Dexmedetomidine, propofol, dan
midazolam  intravena  dapat  menjadi pilihan. Anestesi fast track menargetkan ekstubasi  dalam  8  jam  setelah  operasi bila tidak terjadi komplikasi perdarahan, aritmia, serta ketidakstabilan hemodinamik dan ventilasi. 1,8
ERAS Society merekomendasikan  suhu dijaga  normotermi  selama  perawatan  di ruang  intensif  dengan  memberi  pasien selimut  hangat,  infus  hangat,  dan menjaga suhu ruangan intensif. Hipotermi  dapat  menyebabkan  pasien menggigil yang meningkatkan kebutuhan oksigen, meningkatkan perdarahan, infeksi, lama rawat memanjang, serta kematian. Pencegahan hipotermi pada periode awal pascabedah membantu terjadinya ekstubasi dini. 1,3,7,11
Komplikasi  spasme  arteri  koroner pascabedah  dapat  dipantau  dari  adanya perubahan  elevasi  segmen  ST  pada elektrokardiografi,  keadaan  hipotensi, adanya abnormalitas gerak serta disfungsi  ventrikel  pada  evaluasi ekokardiografi  transthorakal.  Terapi yang dapat diberikan adalah nitroglycerin,  penyekat  kanal  kalsium, milrinone,  atau  kombinasi  nitroglycerin dan  penyekat  kanal  kalsium. 1 Bila anastomosis  pembuluh  darah  baru menekuk  maka  dapat  dilakukan  operasi kembali untuk rekonstruksi ulang. 8,9,14 Penatalaksanaan nyeri pascabedah secara  adekuat  adalah  penting  untuk membantu ekstubasi dini dan mengurangi aktivasi simpatis yang dapat menyebabkan  iskemi  miokard.  Infus kontinu  opioid  masih  menjadi  andalan

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
dalam  tatalaksana  nyeri  pascabedah bedah  jantung.  Penggunaan  opioid memiliki  efek  samping  yang  tidak diharapkan,  yaitu  sedasi,  depresi respirasi,  mual,  muntah,  serta  ileus. 8 Melalui pendekatan multimodal analgesia, direkomendasikan penggunaan  obat  anti  nyeri  secara kombinasi,  bertujuan  agar  dosis  opioid dapat  diminimalkan.  Pilihan  obat  anti nyeri  non  opioid  yang  dapat  digunakan adalah acetaminophen intravena. Kombinasi  opioid  dan  acetaminophen dilaporkan  menurunkan  skala  nyeri  dan tidak  menimbulkan  kejadian  mual muntah. 20 Obat anti nyeri golongan anti inflamasi  non  steroid  dihindari  karena dapat  menyebabkan  perdarahan  dan gangguan  ginjal  pascabedah.  Obat  anti nyeri golongan inhibitor cyclooxygenase-2 (COX-2)  selektif dihindari  karena  menyebabkan  risiko tromboembolik  pascabedah  jantung. 21 Penggunaan  kombinasi  opioid  dan  obat anti nyeri golongan opioid sintetik yaitu tramadol pascabedah jantung, dilaporkan mampu  menurunkan  konsumsi  morfin sebesar  25%,  menurunkan  skala  nyeri, namun  menyebabkan  risiko  delirium. 22 Penggunaan  kombinasi  opioid  dan  obat anti kejang oral, yaitu pregabalin, suatu analog neurotransmitter
gamma- aminobutyric  acid (GABA),  yang diberikan  2  jam  sebelum  operasi  bedah jantung  dan  dilanjutkan  sampai  2  hari pascabedah dilaporkan dapat menurunkan kebutuhan opioid, menurunkan skala nyeri, serta
menurunkan  kejadian  mual  muntah pascabedah. 23 Penggunaan  kombinasi opioid dan dexmedetomidine, dilaporkan menurunkan kebutuhan opioid,
menurunkan  kejadian    delirium,  serta waktu intubasi lebih singkat pascabedah jantung. 24
Modalitas  lain  untuk  penatalaksanaan nyeri  pascabedah  jantung  adalah  blok
neuraksial. 1,6,7 Penggunaan blok neuraksial berfungsi untuk analgesia pre- emptif  dan  pascabedah  sehingga  dapat membantu  terjadinya  ekstubasi  serta mobilisasi  dini. 1 Pemberian  morfin melalui  intratekal  sebelum  induksi  atau melalui epidural thorakal dapat menjadi pilihan. 1,6,7,8 Pemberian  morfin  melalui epidural  thorakal  dilaporkan  dapat menurunkan  kejadian  hiperglikemia selama operasi jantung. 25 Blok
neuraksial  ini  menyebabkan  risiko perdarahan dan epidural hematom akibat penggunaan  jarum  epidural  yang berukuran besar serta akibat pemasangan kateter epidural. 1,6,7,8
Pascabedah  dapat  terjadi  keadaan hiperkoagulasi, dimana aktivitas fibrinolitik pasien yang menjalani bedah pintas  arteri  koroner off-pump lebih rendah  dibandingkan  dengan on-pump . Untuk  mencegah  terjadinya  agregasi platelet  pada  tempat  anastomosis,  obat anti platelet dapat mulai diberikan secara dini. 3,7,8,9

## RINGKASAN
Bedah  pintas  arteri  koroner  o ff-pump tidak menggunakan mesin pintas jantung paru  sehingga  komplikasi  yang  terkait akibat penggunaan mesin pintas jantung paru  dapat  dihindari  serta  mengurangi risiko  akibat  manipulasi  aorta.  Teknik off-pump ini  memberi  tantangan  sendiri bagi  dokter  bedah  saat  merubah  posisi jantung serta saat melakukan anatomosis pada jantung yang berdetak karena akan mengakibatkan perubahan hemodinamik pasien.  Antisipasi  terhadap  perubahan hemodinamik  pasien  yang  terjadi  ini dilakukan  oleh  dokter  anestesi.  Alat pemantauan hemodinamik yang digunakan selama periode off-pump akan memberi  data  kepada  dokter  anestesi untuk  mengambil  tindakan  pemberian cairan,  perubahan  posisi  pasien,  serta pemilihan  medikamentosa  yang  dapat

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
mempertahankan  stabilitas  hemodinamik pasien.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Mittnacht  A,  London  M,  Puskas  J,
Kaplan J. Anesthesia for Myocardial Revascularization  In:  Kaplan  J, Cronin B, Maus T, editors. Kaplan’s Essentials of Cardiac Anesthesia for Cardiac Surgery. 2 nd ed. Philadelphia:  Elsevier;  2018.p.322- 51 2. Shaefi  S,  Mittel  A,  Loberman  D, Ramakrishna  H.  Off-Pump  Versus
On-Pump  Coronary  Artery  Bypass
Grafting—A  Systematic  Review and Analysis of Clinical Outcomes. J  of  Cardiothoracic  and  Vascular
Anesthesia 2019; 33: 232-44
3. Kim  JY,  Ramsay  J,  Licina  MG,
Mehta AR. Alternative Approaches to  Cardiac  Surgery  With  and Without  Cardiopulmonary  Bypass In: Hensley F, Martin D, Gravlee G, editors.  A  Practical  Approach  to Cardiac Anesthesia. 5 th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2013.p.722-81 4. Joachim  M,  Manfred  D.  Diagnosis of Myocardial Ischemia In:  Perrino A,  Reeves  S,  editors.  A  Practical Approach to Transesophageal Echocardiography. 4 th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2020.p.112-28 5. Pagel P, Freed J. Cardiac Physiology In:  Kaplan  J,  Cronin  B,  Maus  T, editors.  Kaplan’s  Essentials  of Cardiac  Anesthesia  for  Cardiac Surgery.  2nd  ed.  Philadelphia: Elsevier; 2018.p.62-78
6. Wallace  A.  Cardiovascular  Disease In:  Pardo  C,  Miller  D,  editors.
Basics  of  Anesthesia.  7th  ed.
Philadelphia:  Elsevier;  2018.p.420- 54 7. Green  M,  Okum  G,  Horrow  J. Anesthetic Management of
Myocardial  Revascularization  In: Hensley  F,  Martin  D,  Gravlee  G, editors.  A  Practical  Approach  to Cardiac Anesthesia. 5 th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2013.p.596-646 8. Chakravarthy MR, Prabhakumar D. Anaesthesia for Off Pump Coronary Artery Bypass Grafting-The Current Concepts.  Indian  J  of  Anaesthesia 2007; 51 (4): 334-43 9. Hirose  H.  Current  Trend  of  Off-
Pump  Coronary  Artery  Bypass
Grafting.  [internet]  2012.  [cited 2019 September 20] Available from: http://jdc.jefferson.edu 10. Gaudino M, Angelini GD, Antoniades C, Bakaeen F, Benedetto U,  Calafiore  AM,  et  al.  Off-Pump Coronary  Artery  Bypass  Grafting:
30  Years  of  Debate.  J  of  the American Heart Association 2018; 7 (16)
11. Engelman  DT,  Ali  WB,  Williams JB,  Perrault  LP,  Reddy  VS,  Arora RC, et al. Guidelines for Perioperative  Care  in  Cardiac Surgery  Enhanced  Recovery  After Surgery Society Recommendations.
JAMA Surg 2019; 154 (8): 755-66 12. Edmonds  HL,  Gordon  EK,  Levy WJ.  Central  Nervous  System
Monitoring In: Kaplan J, Cronin B, Maus T, editors. Kaplan’s Essentials of  Cardiac  Anesthesia  for  Cardiac Surgery.  2 nd ed.  Philadelphia: Elsevier; 2018.p.277-98 13. Joo H-C, Youn Y-N, Kwak Y-L, Yi G-J,  Yoo  K-J.  Intraoperative
Epiaortic  Scanning  for  Preventing Early  Stroke  After  Off-Pump
Coronary Artery Bypass. British J of Anaesthesia 2013; 111 (3): 374-81 14. Puskas JD. Tips and Techniques for Multivessel  OPCAB.  [internet] 2006.  [cited  2020  March  16] Available from:

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
https://doi.org/10.1053/j.optechstcv s.2006.04.001 15. Isingoma  P.  Ischemic  Stroke  Risk Reduction following Cardiac Surgery  by  Carotid  Compression. [Thesis] California: San Diego State University; 2016 16. Ashworth  A,  Klein  AA.  Cell Salvage as Part of Blood Conservation Strategy in Anaesthesia.  British  Journal  of Anaesthesia 2010. 105 (4): 401-16 17. Keeling B, Thourani V, Aliawadi G, Kim  S,  Cyr  D,  Bhadwar  V,  et  al. Conversion from Off-Pump Coronary Artery Bypass Grafting to On-Pump  Coronary  Artery  Bypass Grafting.  Ann  Thorac  Surg  2017;
104: 1267-74
18. Edgerton  JR,  Dewey  TM,  Magee MJ,  Herbert  MA,  Prince  SL,  Jones KK, et al. Conversion in Off-Pump
Coronary  Artery  Bypass  Grafting: An  Analysis  of  Predictors  and Outcomes.  Ann  Thorac  Surg  2003; 76: 1138-43
19. Yoon SS, Bang JH, Jeong SS, Jeong JH,  Woo  JS.  Risk  Factors  of  On- Pump Conversion during Off-Pump
Coronary  Artery  Bypass  Graft.
Korean  J  Thorac  Cardiovasc  Surg 2017; 50: 355-62
20. Apfel  CC,  Turan  A,  Souza  K, Pergolizzi J, Hornuss C. Intravenous Acetaminophen Reduces Postoperative Nausea and Vomitting:  A  Systematic  Review and Meta-Analysis. Pain 2013; 154 (5): 677-89 21. Nussmeier  NA,  Whelton  AA, Brown MT, Langford RM, Hoeft A, Parlow  JL,  et  al.  Complications  of the COX-2 Inhibitors Parecoxib and Valdecoxib  After  Cardiac  Surgery. N Engl J Med 2005; 352 (11): 1081- 91 22. But AK, Erdil F, Yucel A, Gedik A, Durmus M, Ersoy MO. The Effects of  Single-Dose  Tramadol  on  Post- Operative  Pain  and  Morphine Requirements After Coronary Artery  Bypass  Surgery.  Acta Anaesthesiol  Scand  2007;  51  (5): 601-6 23. Borde  D,  Futane  S,  Asegaonkar  B, Puranik  M,  Sargar  S.  Effect  of
Perioperative  Pregabalin  on  Post- Operative  Quality  of  Recovery  in Patients  Undergoing  Off  Pump Coronary  Artery  Bypass  Grafting (OPCABG): A Prospective, Randomized, Double Blind Study. J of Cardiothorac Vasc Anesth 2017; 31 (4): 1241-5 24. Liu  X,  Xie  G,  Zhang  K,  Song  S, Song F, Jin Y, et al. Dexmedetomidine vs Propofol SEdation  Reduces  Delirium  in Patients  After  Cardiac  Surgery:  A Meta-Analysis with Trial Sequential
Analysis of Randomized Controlled Trials. J Crit Care 2017; 38: 190-6 25. Greisen  J,  Nielsen  DV,  Sloth  E,
Jakobsen  CJ.  High  Thoracic Epidural Analgesia Decreases Stress
Hyperglycemia and Insulin Need in Cardiac  Surgery  Patients.  Acta Anaesthesiol  Scand  2013;  57  (2):
171-7