Clarita, et al | Amerta Nutrition Vol. 6 Issue 3 (September 2022). 315-325
Copyright ©2022 Faculty of Public Health Universitas Airlangga Open access under a CC BY – SA license Joinly Published by IAGIKMI & Universitas Airlangga

## ABSTRACT
Background: Premenstrual syndrome (PMS) is a combination of physical, emotional, and behavioral symptoms in women of reproductive age, usually occurring in the luteal phase before menstruation. Severe symptoms can interfere with a woman's daily  activities. This occurs due to several factors, such as  fluctuating hormones, women's nutritional status and lifestyle, including regular exercise. In the condition of experiencing PMS exercising, it can release compounds in the body that provide improvement in PMS symptoms so that exercise is one of the recommended therapies in the management of PMS symptoms. Objectives: This systematic review aimed to determine the various types of exercise and exercise duration that can be used to prevent the occurrence of PMS.
Discussion: A total of 749 articles were identified from three databases, namely Pubmed, Science Direct, and Scopus. There were 12 studies based on inclusion criteria to be included in a systematic review. The results of a review of 12 articles showed that women with PMS had lower PMS symptoms after light, moderate, and vigorous exercise. Some types of sports that show improve  PMS  symptoms  are  various  aerobic  sports  such  as  gymnastics,  zumba,  cycling,  running,  swimming,  relaxation exercises, yoga,  weight training,  whole body vibration. The minimum duration to feel the benefits of exercise is 4 weeks. Longer duration shows effective results.

## Aktivitas Fisik untuk Mencegah Premenstrual Syndrome:

## Sistematik Review

## Physical Activity for Preventing Premenstrual Syndrome: A Systematic Review
Helen Alvia Clarita* 1 , Fatqiatul Wulandari 1 , Trias Mahmudiono 1 , Stefania Widya Setyaningtyas 1
1 Departemen Gizi, Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Airlangga, Surabaya, Indonesia
OPEN ACCESS SYSTEMATIC REVIEW
ARTICLE INFO Received: 08-12-2021
Accepted: 31-03-2022
Published online: 09-09-2022
*Correspondent: Helen Alvia Clarita helenalviac@gmail.com

## DOI:
10.20473/amnt.v6i3.2022.315-
325
Available online at: https://e- journal.unair.ac.id/AMNT
Keywords: Olahraga, Premenstrual Syndrome, durasi olahraga, tipe olahraga, PMS
ABSTRAK
Latar  Belakang: Premenstrual  syndrome (PMS)  merupakan  kumpulan  gejala fisik, emosi, dan perilaku pada wanita usia produktif, biasanya terjadi pada fase luteal sebelum mentruasi. Gejala yang parah dapat menggangu aktivitas harian seorang wanita Hal ini terjadi akibat adanya beberapa faktor penyebab seperti hormon yang fluktuatif, status gizi wanita dan gaya hidup termasuk olahraga yang teratur. Pada kondisi mengalami PMS dengan melakukan olahraga mampu melepaskan  senyawa  dalam  tubuh  yang  memberikan  perbaikan  gejala  PMS sehingga  menjadikan  olahraga  sebagai  salah  satu  terapi  yang  direkomendasi dalam managemen gejala PMS.
Tujuan: Systematic  review ini  bertujuan untuk  mengetahui  berbagai  jenis olahraga dan durasi olahraga yang dapat digunakan dalam pencegahan kejadian PMS.
Ulasan: Sebanyak  749  artikel  berhasil  diidentifikasi  dari  tiga database yaitu Pubmed,  Science  Direct,  dan  Scopus.  Didapatkan  12  penelitian  berdasarkan kriteria inklusi untuk diikutsertakan kedalam systematic review . Hasil telaah dari 12 artikel menunjukkan bahwa wanita dengan PMS memiliki gejala PMS yang lebih  rendah  setelah  melakukan  olahraga  ringan,  sedang,  hingga  berat. Beberapa  jenis  olahraga  yang  terbukti  menurunkan  PMS  adalah  berbagai olahraga  aerobik  seperti  senam,  zumba,  bersepeda,  lari,  renang,  latihan relaksasi,  yoga,  latihan  beban, whole  body  vibration .  Durasi  minimal  untuk merasakan  manfaat  olahraga  dilakukan  selama  4  minggu.  Durasi  yang  lebih lama menunjukkan hasil yang efektif.
Kesimpulan: Berbagai  jenis  olahraga  dari  olahraga  ringan  hingga  berat  serta durasi yang bervariasi minimal dilakukan selama 4 minggu terbukti menurunkan gejala PMS pada wanita. Hal ini membuktikan bahwa olahraga dapat digunakan sebagai salah satu rekomendasi terapi PMS bagi wanita.
Clarita, et al | Amerta Nutrition Vol. 6 Issue 3 (September 2022). 315-325
Conclusion : Various types of exercise from light to vigorous exercise and varying durations of at least 4 weeks have been shown to reduce PMS symptoms in women. This proves that exercise can be used as a recommendation for PMS therapy for women.
Keywords: exercise, premenstrual syndrome, exercise duration, exercise type, PMS

## PENDAHULUAN
Premenstrual  syndrome (PMS)  atau  yang dikenal  dengan  sindroma  pramenstruasi  didefinisikan sebagai  kumpulan  perubahan  pada  tubuh  wanita  usia subur dapat berupa perubahan emosi, fisik dan perilaku yang  terjadi  menjelang  masa  menstruasi 1 .  Biasanya terjadi sekitar 7-14 hari sebelum masa menstruasi hingga beberapa  hari  setelah  darah  menstruasi  keluar,  yang terjadi secara berulang dengan gejala ringan hingga berat 2 .  Gejala  PMS  yang  muncul  seperti  gejala  emosi  dan perilaku ditandai dengan perubahan suasana hati (mood swings ), mudah tersinggung ( iritabilitas) , depresi, cemas, gangguan  konsentrasi,  dan  insomnia.  Nyeri  payudara, kembung, penambahan berat badan, sakit kepala, kram perut, sakit pinggang, serta nyeri di sekujur badan muncul sebagai gejala fisik 3 .
Diperkirakan  sebanyak  80-95%  perempuan pada usia produktif mengalami gejala-gejala premenstruasi  syndrome 4 .  Sebanyak  20%  diantaranya mengalami  gejala  yang  berat  hingga  mengganggu aktivitas harian 5 . Kejadian PMS dilaporkan terjadi sebesar 37,5%  diantara  wanita  Arab,  17,5%  diantara  wanita Jepang,  41%  diantara  wanita  Amerika,  43,2 – 52,2% diantara  wanita  Brazil,  dan  10-12%  di  antara  wanita Eropa.  Prevalensi  tertinggi  dimiliki  oleh  wanita  Asia sebesar  98% 6 .  Sedangkan  di  Indonesia  dilaporkan sebanyak  95%  wanita  didiagnosa  mengalami  PMS, dengan 5% wanita mengalami PMS tingkat sedang hingga berat dan PMDD 7 .
Gangguan  menstruasi  merupakan  masalah kesehatan  utama  pada  wanita  usia  produktif  di Indonesia 8 . PMS disebabkan karena kombinasi beberapa faktor penyebab yang kompleks dan hanya terjadi pada wanita  usia  subur, sehingga  penyebab utamanya  sering dikaitkan  dengan  adanya  perubahan  hormon  estrogen dan  progesteron  selama  siklus  menstruasi 3 .  Selain  itu adanya  stress,  bertambahnya  usia,  pola  makan  yang buruk,  status  gizi  juga  turut  berkontribusi  dalam munculnya PMS 9 . Hormon estrogen menurun pada fase luteal  siklus  menstruasi,  setelah  sebelumnya  mencapai puncaknya  pada  saat  ovulasi  menyebabkan  penurunan kadar  serotonin  dalam  tubuh.  Penurunan  hormon serotonin  dalam  tubuh  menjadi  salah  satu  pemicu munculnya gejala PMS. Hal tersebut dikarenakan hormon serotonin  berperan  memberikan  rasa  nyaman  dan mengatur rasa nyeri pada bagian tubuh 10 .
Saat ini olahraga merupakan salah satu terapi yang disarankan oleh organisasi internasional The Royal College  of  Obstetricians  and  Gynaecologists (RCOG) untuk digunakan dalam manajemen gejala-gejala PMS 11 .
Hampir 23% orang dewasa dan 81% remaja di dunia tidak mengikuti  rekomendasi  olahraga  untuk  kesehatan  dari WHO.  Beberapa  negara  dunia,  lebih  dari  70%  populasi orang  dewasa  yang  tidak  aktif  bergerak  karena  adanya
urbanisasi, kemajuan transportasi, penggunaan teknologi tinggi.  Prevalensi  tertinggi  pada  kelompok  dewasa  di Mediteranian Timur, Amerika, wilayah Pasifik Barat, dan terendah  di  wilayah  Asia  Tenggara 12 .  Sementara  data Riskesdas  2018  menunjukkan  prevalensi  aktivitas  fisik yang kurang pada penduduk Indonesia berusia lebih dari 10 tahun mengalami peningkatan dari 26,1% tahun 2013 menjadi 33,5% tahun 2018, dengan proporsi aktivitas fisik kurang  pada  perempuan  dewasa  di  Indonesia  sebesar 30,7% 1314 .
Olahraga  dapat  mencegah  terjadinya  PMS dengan  melepaskan  beberapa neurotrasmitter seperti hormon  serotonin,  dopamin,  dan  noradrenergic 15 . Peningkatan  serotonin  dapat  memberikan  perbaikan suasana  hati  dan  emosi 16 .  Olahraga  intensitas  berat hingga  sedang  berhasil  meningkatkan  sensitivitas reseptor  dopamin  dibandingkan  olahraga  dengan intensitas  sedang  hingga  perilaku sedentary .  Hormon dopamin  memberikan  efek  peningkatkan mood secara positif dan memori 17 . Kurangnya olahraga menyebabkan penurunan  impuls  saraf  yang  merangsang  hipotalamus untuk mengeluarkan beta-endorfin sehingga tidak terjadi perbaikan  kondisi  fisik  dan  emosial  pada  wanita.  Kadar hormon endorfin dapat ditingkatkan dengan melakukan olahraga. Dalam melakukan olahraga harus memperhatikan  beberapa  aspek  untuk  mendapatkan manfaat  yang  diinginkan,  meliputi:  (1)  tipe  olahraga (aerobik, streght,  felxibility,balance )  (2)  frekuensi,  (3) durasi, (4) intensitas, dan (5) volume 18 .
Dalam  penelitian  oleh  Samadi,  Taghian  dan Valiani  (2013),  aerobik  selama  8  minggu  mampu menurunkan gejala PMS sebesar 60% 19 . Hal ini berkaitan dengan  fungsi  latihan  fisik  dalam  meningkatkan  kadar endorfin  untuk  memperbaiki  emosi  wanita 8 .  Olahraga seperti  renang,  jalan,  bersepeda,  dan  berlari  dapat digunakan sebagai cara menekan stress dan menurunkan gejala  PMS 20 .  Meskipun  terdapat  penelitian  systematic review  yang  mengkaji  jenis  olahraga  kaitannya  dengan kejadian  PMS  oleh    Saglam  dan    Orsal  (2020),  namun belum terdapat systematic review yang membahas jenis dan durasi olahraga yang dapat digunakan sebagai terapi PMS 21 .  Selain itu, penelitian primer yang digunakan tidak hanya    studi  dengan  desain randomized  controlled  trial (RCT), namun juga mengikutsertakan semua studi clinical trial,  quasi-experimental ,  dan cross  sectional dari  tahun 1998-2018. Sehingga systematic review ini dilakukan untuk mengetahui  berbagai  jenis  dan  durasi  olahraga  yang dapat  menurunkan  gejala  PMS  sebagai  rekomendasi dalam  terapi  PMS.    Pemilihan  penelitian  primer  dalam rentang  tahun  2017  sampai  2021  diharapakan  dapat memberikan kebaruan serta hasil yang akurat bersumber dari penelitian primer yang hanya menggunakan desain studi RCT sebagai gold standard penelitian eksperimental.
Clarita, et al | Amerta Nutrition Vol. 6 Issue 3 (September 2022). 315-325
Pada  penelitian  ini  menggunakan  metode Systematic Review (SR) dengan menggunakan data yang diperoleh  dari database elektronik  yang  dapat  diakses yaitu Pubmed, Science Direct, dan Scopus . Dalam proses pencarian  penelitian  menggunakan  kaidah  PICOS ( Population-Intervention-Comparison-Outcome-Study Design) .  Dengan  penjabaran  PICOS  yang  digunakan sebagai berikut: (P) wanita dengan siklus haid teratur 21- 35 hari dengan hasil diagnosa mengalami PMS , (I) semua jenis  latihan  fisik  yang  dilakukan  minimal  4  minggu termasuk co-intervention seperti suplemen gizi dan diet PMS,  (C)  tidak  berolahraga,  melakukan  aktivitas  harian, (O)  derajat  keparahan  gejala  PMS  yang  diukur  (gejala fisik,  gejala  psikologi,  gejala  perilaku),  (S)  penelitian menggunakan  desain  studi Randomized  Controlled  Trial (RCT). Identifikasi  penelitian  dengan  menggunakan Boolean Operator meliputi OR/AND/NOT. Kata kunci ( key words )  yang  digunakan  adalah “woman”  OR  “female” AND “physical activity” OR “exercise” AND “premenstrual syndrome” .  Hasil  pencarian  penelitian  primer  diuraikan menggunakan metode The Preferred Reporting Items for Systematic  Review  and  Meta-Analysis (PRISMA)  tahun 2020  sehingga  proses  pencarian  dan  identifikasi penelitian  dapat  dilaksanakan  secara  sistematik  dan transparan.  Kriteria  inklusi  yang  digunakan  dalam penelitian  ini  meliputi:  (a)  penelitian  diterbitkan  dari tahun  2017  hingga  2021,  (b)  penelitian  dalam  bahasa Inggris.  Kriteria  ekslusi  yang  digunakan  adalah  a.) penelitian  yang  dilakukan  pada  hewan  coba,  b.)  tidak mencantumkan  hasil  berupa  nilai  mean  dan  standar deviasi.
Penilaian  kualitas  artikel  dan  resiko  bias dilakukan  menggunakan  Joanna  Briggs  (JBI) critical appraisal tools untuk penelitian dengan desain studi RCT. JBI critical appraisal tools digunakan untuk menganalisis kualitas metodologi setiap penelitian, penilaian dilakukan dengan memberi  nilai “YA”, “TIDAK”, “TIDAK JELAS”, atau “TIDAK  TERJAWAB”.  Untuk  setiap  kriteria  yang  dinilai “YA” mendapat nilai 1 poin dan nilai lainnya adalah nol. Selanjutnya dilakukan perhitungan pada setiap skor yang diberikan dan dijumlahkan. Skor nilai akhir >50% sebagai cut- off  artikel  yang  diikutsertakan 22 .  Penelitian  dengan
hasil  skor  akhir  dibawah  50%  dari  instrumen  JBI critical appraisal  tools dieklusi  dan  tidak  diikutsertakan  dalam review untuk menghindari bisa studi.
Proses selanjutnya adalah proses ekstraksi data ( extract  data ).  Ekstraksi  data  perlu dilakukan  sebagai proses  pengumpulan  infromasi  penting  yang  terdapat dalam penelitian yang diikutsertakan kedalam systematic review .  Informasi  penting  yang  didapatkan  dari  setiap penelitian  kemudian  dijabarkan  ke  dalam  tabel. Penyusunan  tabel  dalam  ekstraksi  data  secara  umum mengikuti  kebutuhan informasi sesuai dengan kerangka kerja  PICOS , antara  lain  berisikan:  1.)  nama penulis,  2.) jumlah  responden,  3.)  responden  dalam  penelitian,  4.) intervensi yang dilakukan, 5.) pembanding, 6.) outcome ,
7.) hasil, dan 9.) skor JBI. S

## DISKUSI
Hasil  pencarian  data  menggunakan search engine Scopus, PubMed, dan Science Direct dapat dilihat pada Gambar  1 .  Total  penelitian  yang  teridentifikasi adalah sebanyak 749 penelitian, sebanyak 42 penelitian duplikasi  dikeluarkan  setelah  dilakukan  pengecekan. Sehingga  didapatkan  707  penelitian  masuk  ketahap skrining judul, dan sebanyak 655 penelitian dikeluarkan. Selanjutnya dilakukan skrining abstrak pada 52 penelitian dan  sebanyak  20  penelitian  dikeluarkan.  Didapatkan sebanyak 32 penelitian untuk dilakukan skrining full text sesuai  dengan  kriteria  inklusi  dan  ekslusi  penelitian. Setelah dilakukan skrining full text terdapat 20 penelitian tereliminasi.  Adapun  alasan  yang  melatarbelakangi ekslusi  dari  20  artikel  tersebut  antara  lain,  9  penelitian bukan  penelitian  dengan  desain  RCT,  5  penelitian  tidak memberikan intervensi aktivitas fisik, 1 artikel dilakukan pada  hewan  coba,  3  artikel  bukan  termasuk  penelitian primer,  dan  2  artikel  tidak  ditulis  dalam  bahasa  inggris. Setelah  dilakukan  skrining full  text, sebanyak  12 penelitian  dinilai  kualitas  studi  dengan JBI  critical appraisal  tools ,  dengan  skor  >50%  diikutsertakan kedalam systematic  review. Sehingga  didapatkan  12 penelitian  digunakan  sebagai  penelitian  primer  dimana datanya digunakan dalam menyusun systematic review .
Clarita, et al | Amerta Nutrition Vol. 6 Issue 3 (September 2022). 315-325
Gambar 1. Diagram Alur PRISMA flow chart tahun 2020
Hasil review dari 12 artikel disajikan pada Tabel 1 .  Dari  penelusuran  artikel  didapatkan  hasil  bahwa terdapat  enam  jenis  olahraga  yang  dilakukan  meliputi yoga,  olahraga  angkat  beban, whole  body  vibration (WBV),  relaksasi jacobson’s  relaxation  training ,  dan olahraga  aerobik  termasuk  didalamnya  renang,  berlari, zumba,  dan  senam  aerobik  .  Setiap  jenis  olahraga
dilakukan  dengan  durasi  yang  berbeda-beda.  Durasi merujuk pada lamanya waktu dalam melakukan olahraga dengan  cara  menghitung  jumlah  waktu  yang  digunakan dapat disebutkan dalam satuan menit, jam, atau minggu (WHO, 2010). .
Copyright ©2022 Faculty of Public Health Universitas Airlangga Open access under a CC BY – SA license Joinly Published by IAGIKMI & Universitas Airlangga
e-ISSN: 2580-9776 (Online) p-ISSN: 2580-1163 (Print) Clarita, et al | Amerta Nutrition Vol. 6 Issue 3 (September 2022). 315-325
Tabel 1. Karakteristik pengaruh studi jenis dan durasi olahraga terhadap gejala PMS Peneliti n Responden Intervensi Pembanding Outcome Hasil JBI Skor Vaghela et al (2019) 24 68 Wanita usia subur,India  (16-45 tahun) Treadmill 60-70%  HR resistive , intensitas berat, durasi 4 minggu, 3x/minggu, 40 menit/sesi (n=34 ) Yoga;  4  minggu,  intensitas sedang,  3x/minggu,  40  menit per sesi. (n= 34 ) Premenstrual syndrome scale (PMSS)  dan Visual analog scale (VAS) Secara signifikan yoga dan aerobik menurunkan gejala  keseluruhan  PMS dan nyeri PMS 77% Dehvani, jafarnejad, dan  Gogary  (2018) 25 70 Mahasiswa Kesehatan, Iran (24- 25 tahun) Aerobik; durasi 8 minggu,intensitas berat, 3x/minggu,  20  menit  per  sesi (n=35) Aktivitas harian (n=35) The  questionnaires  of temporary determination of PMS Secara signifikan mengurangi  gejala  fisik PMS 77% Yilmaz-Akyuz dan Aydin-Kartal (2019) 26 111 Mahasiswi, Finlandia  (18-  35 tahun) Dua  grup  intervensi:  aerobik treadmill 40-60%  HR,  durasi  12 minggu,intensitas sedang, 3x/minggu, 30 menit per sesi,(n=37) PMS diet ; 12 minggu. (n=37) Aktivitas harian (n=37) Premenstrual Syndrome Scale (PMSS)  dan Visual analog scale (VAS) Secara signifikan mengurangi gejala keseluruhan  PMS  dan nyeri  PMS  pada  kedua kelompok intervensi 92% Nithyansiha et  al (2019) 27 30 Mahasiswi, India (18-25 tahun) Aerobik  ;  8  minggu,  intensitas berat,  2x/minggu,  50  menit  per sesi (n= 15) Jacobson’s relaxation training ,  8  minggu,  intensitas ringan,  2x/minggu,  20  menit per sesi(n= 15) PMS questionnaire dan visual  analog scale (VAS) Secara  signifikan  aerobik menurunkan gejala keseluruhan  PMS  dan intensitas nyeri pada PMS 77% Akbas  dan  Erdem (2019) 28 62 Mahasiswi, Turki (18-22 tahun) Aerobik  ;  durasi  4  minggu, intensitas  berat,  3x/minggu,  60 menit per sesi. (n= 31) Aktivitas harian (n= 31) Premenstrual Syndrome Scale (PMSS) dan Beck Anxiety    Inventoyy (BAI) Secara signifikan mengurangi gejala keseluruhan  PMS  pada kelompok intrevensi 77% Samy et al (2019) 29 98 Wanita  usia  subur, Mesir (18-25 tahun) Zumba; durasi 8 minggu,intensitas berat, 2x/minggu, 60 menit/sesi (n= 49) Aktivitas harian (n=49) Visual  analog  scale (VAS) Secara  signifikan  zumba menurunkan  gejala  nyeri PMS setelah 8 minggu 85% Maged et  al (2018) 30 100 Mesir (18-25 tahun) Renang;  durasi  12  minggu, intensitas  berat,  3x/minggu,  90 menit/sesi (n= 54) Tidak renang (n= 46) Daily symptoms report for premenstrual syndrome Renang  secara  signifikan menurunkan gejala emosi, perilaku, dan fisik. 69% Yonglitthipagon et al (2017) 31 34 Mahasiswi, Thailand (18-22 tahun) Yoga; durasi 10 minggu, intensitas sedang, 3x/minggu, 60 menit/sesi (n= 17) Aktivitas harian (n= 17) Visual  analog  scale (VAS) Secara  signifikan  yoga menurunkan  gejala  nyeri PMS setelah 10 minggu 85% Kamalifard et  al (2017) 32 62 Pasien  klinik,  Iran (20-45 tahun) Yoga; durasi 10 minggu, intensitas sedang, 3x/minggu, 60 menit per sesi  (n=31) Aktivitas harian  (n=31) Premenstrual symtoms screening tool (PSST) Secara  signifikan  yoga menurunkan gejala emosi,  fisik,  dan  perilaku PMS 77%
Copyright ©2022 Faculty of Public Health Universitas Airlangga Open access under a CC BY – SA license Joinly Published by IAGIKMI & Universitas Airlangga
e-ISSN: 2580-9776 (Online) p-ISSN: 2580-1163 (Print) Clarita, et al | Amerta Nutrition Vol. 6 Issue 3 (September 2022). 315-325
Peneliti n Responden Intervensi Pembanding Outcome Hasil JBI Skor Kucukkelepce et  al (2021) 33 180 Mahasiswa keperawatan,  Turki (19-22 tahun) Dua  grup  intervensi:  yoga,  12 minggu, intensitas sedang, 1x/minggu (n=60) dan akupressur 2x/minggu, selama 12 minggu  (n=60) Aktivitas harian  (n=60) Premenstrual Syndrome Scale (PMSS) Secara signifikan mengurangi gejala keseluruhan  PMS  pada kedua grup intervensi 77% Ghaffarillaeh et  al (2019) 34 62 Wanita  usia  subur, Iran (20-45 tahun) Yoga ; durasi 8 minggu, intensitas sedang,  3x/minggu, 60 menit per sesi  (n=31) Aktivitas harian  (n=31) Premenstrual symptoms  screening tool (PSST) Secara  signifikan  yoga mengurangi  gejala  emosi, perilaku  dan  fisik  PMS pada 8 minggu intervensi 92% ElDeeb,  Atta,  dan Osman (2020) 35 60 Remaja sedentary , Kairo (16-19 tahun) Dua  grup  intervensi:  Latihan resistance, 12 minggu, intensitas sedang, 3x/minggu (n=20) Whole  body  vibration (WBV),  12 minggu, intensitas berat, 3x/minggu (n=20) 250 g magnesium dan vitamin B6 sekali sehari (n=20) Premenstrual syndrome questionnaire (PMSQ) Secara signifikan mengurangi gejala PMS-A, PMS-D,  PMS-H,  dan  nyeri pada  kedua  kelompok intervensi 85%
e-ISSN: 2580-9776 (Online) p-ISSN: 2580-1163 (Print) Clarita, et al | Amerta Nutrition Vol. 6 Issue 3 (September 2022). 315-325
Dari  hasil  review  diketahui  bahwa  olahraga aerobik  banyak  dilakukan  dalam  penelitian.  Latihan aerobik  atau endurance bertujuan  memberikan  manfaat dalam  mencapai komposisi  tubuh  ideal  dan  menjaga kebugaran  jantung  hingga  paru-paru.  Aerobik  berbasis tanah  seperti  senam,  zumba,  lari,  jalan,  bersepeda, sedangkan  aerobik  berbasis  air  seperti  renang.  Aerobik berupa lari menggunakan treadmill diberikan dengan dua durasi  berbeda  selama  4  minggu  dan  12  minggu, penurunan  gejala  PMS  ditunjukkan  setelah  melakukan treadmill minimal selama 4 minggu.
Selanjutnya, rangkaian senam aerobik dilakukan  dengan  dua  durasi  berbeda  selama  4  minggu dan  8  minggu,  dan  dapat  dirasakan  manfaatnya  dalam menurunkan  gejala  PMS  setelah  dilakukan  minimal selama  4  minggu.  Hasil  berbeda  pada  saat  melakukan serangkaian  olahrag  aerobik  berupa  jalan,  lari,  dan bersepada  dapat  menurunkan  gejala  PMS  pada  akhir minggu ke-8. Begitu pula dengan rangkaian senam zumba memberikan  perbaikan  gejala  PMS  setelah  diberikan olaharga yang dilakukan selama 8 minggu. Durasi terlama selama  12  minggu  diberikan  pada  aerobik  air  berupa renang,  hasilnya  diketahui  bahwa  terjadi  perbaikan seluruh  gejala  PMS  pada  akhir  minggu  ke-12  intervensi diberikan.
Berbeda  dengan  olahraga  aerobik,  yoga merupakan  olahraga  dengan  tujuan  untuk  melatih kelenturan  dan  kekuatan  tubuh.  Yoga  merupakan olahraga  yang  dikategorikan  sebagai  olahraga  ringan, namun  dibeberapa  rangkaian  yang  melibatkan  gerakan asana (fisik) seperti surya namaskar dikategorikan sebagai olahraga  sedang 36 .  Terdapat  berbagai  jenis  gerakan didalam yoga yang pada umunya dibagi menjadi tiga yaitu Pranyama  (pernapasan)  biasanya  dilakukan  pada  awal yoga  dilakukan  seperti  kapalbharti  pranayama,  Asana (fisik) seperti surya namaskar, cat-cow pose, cobra pose, childs  pose,  supta  vajasrana,  janu  sirsasana,  dan  Pratt hara (mental) 37 . Durasi yoga dilakukan cukup bervariasi mulai  dari  4  minggu,  10  minggu,  dan  12  minggu.  Sama halnya dengan olahraga aerobik, rangkaian gerakan yoga diketahui  dapat  memberikan  perbaikan  seluruh  gejala PMS  minimal  setelah  dilakukan  selama  4  minggu. Olahraga relaksasi lain yang dilakukan adalah Jacobson’s
relaxation training yang merupakan satu cara dari teknik relaksasi  yang  mengkombinasikan  latihan  napas  dalam dan serangkaian seri kontraksi dan relaksasi otot tertentu yang dilakukan secara berurutan 38 .
Jenis  olahraga  lainnya  yang  juga  dilakukan adalah olahraga yang menggerakkan otot yang dibedakan dengan  gerakan  otot  aktif  maupun  pasif.  Latihan penguatan  otot/  beban  ( stength ),  memberikan  manfaat dalam  meningkatkan  kebugaran  otot  terutama  aspek kekuatan dan daya  tahan.  Pergerakan  otot  secara  aktif dilakukan  pada  olahraga  angkat  beban,  sedangkan olahraga pergerakan otot secara pasif menggunakan alat whole body vibration . Berbeda dengan olahraga aerobik dan  yoga,  olahraga  tersebut  dilakukan  dengan  durasi yang  tergolong  panjang selama  12  minggu dan hasilnya memberikan  penurunan  gejala  PMS  secara  signifikan pada akhir dilakukan. Durasi terpendek dalam melakukan olahraga diberikan selama 4 minggu dan durasi terlama selama  12  minggu.  Kemudian  durasi  lainnya  dilakukan selama  8  minggu  dan  10  minggu.  Sedikitnya  olahraga dilakukan  selama  20-60  menit/sesi.  Dari  hasil review diketahui bahwa olahraga dapat memberikan perbaikan gejala PMS minimal dilakukan selama 4 minggu.
Kejadian  PMS berkaitan  dengan  adanya perubahan  hormon  reproduksi  selama  fase  luteal  siklus menstruasi.  Penggunaan  olahraga  sebagai  terapi  dalam mencegah  PMS  sudah  dianjurkan  oleh  beberapa organisasi  internasional  seperti The  Royal  College  of Obstetricians  and  Gynaecologists (RCOG) 11 .  Wanita dengan  PMS  yang  melakukan olahraga akan  mengalami perbaikan gejala PMS sebagai respon adanya pelepasan beberapa neurotrasmitter seperti  hormon  serotonin, dopamin,  dan  noradrenalin 15 .  Hal  tersebut  disebabkan karena efek samping dari olahraga yang mengirim sinyal ke  hipotalamus  untuk  melepaskan  neurotrasmitter sehingga  menyebabkan  perbaikan  gejala  PMS  pada wanita.  Pengklasifikasian  jenis  olahraga  didasarkan beratnya  intensitas  olahraga  meliputi  olahraga  ringan, olahraga sedang, dan olahraga berat 18 . Intensitas adalah tingkat  kelelahan  ketika  aktivitas  tersebut  dilakukan dimana  mewakili  tingkat  kesulitan  dalam  melakukan aktivitas.  Definisi  standar  untuk  jenis  olahraga berdasarkan intensitas disajikan dalam tabel 2 18
Tabel 2. Klasifikasi intensitas olahraga
Intensitas Intensitas Relative Intensitas Absolut VO2max  (%)  Heart Rate Reserve, % Maximal Heart Rate (%) Rating of perceived exertion (RPE) Intensitas METs Sangat ringan <25 <30 <9 Sedentary 1-1,5 Ringan 25-44 30-49 9-10 Ringan 1,6-2,9 Sedang 45-59 50-69 11-12 Sedang 3,0-5,9 Berat 60-84 70-89 13-16 Berat ≥6 Sangat Berat ≥ 85 ≥ 90 >16 Maksimal 100 100 20
e-ISSN: 2580-9776 (Online) p-ISSN: 2580-1163 (Print) Clarita, et al | Amerta Nutrition Vol. 6 Issue 3 (September 2022). 315-325
Penelitian  pengaruh  olahraga  berat  dengan keparahan  gejala  PMS  sebagai outcome diteliti  dalam tujuh penelitian. Olahraga berat yang diberikan meliputi aerobik  seperti  berlari  di treadmill ,  senam  aerboik, renang,  zumba,  dan  olahraga  dengan  alat whole  body vibration .  Pada  penelitian  ini  indikator  yang  digunakan dalam  menilai  intensitas  responden  adalah  dianggap sebagai olahraga berat jika olahraga dilakukan memenuhi 60-84% heart rate reserve , nilai METs >6 18 dan frekuensi getaran  >  20  Hz. 39 .  Tingkat  keparahan  gejala  PMS  baik gejala  emosi,  fisik  dan  perilaku  mempunyai  perbedaan yang bermakna antara wanita yang melakukan olahraga berat  dan  tidak  melakukan  olahraga.  Dapat  diketahui bahwa  olahraga  aerobik  adalah  olahraga  berat  yang paling  banyak  dilakukan.  Olahraga endurance atau aerobik  akan  meningkatkan uptake branched-chain amino acid (BCAA) yang merupakan inhibitor penyerapan asam amino triptofan. Triptofan merupakan asam amino pembentuk serotonin. Dengan mengurangi jumlah asam amino  kompetitor  melalui uptake pembentukan  massa otot, aerobik memberikan peluang yang lebih besar bagi asam  amino  triptofan  untuk  melewati blood-brain barrier ,  sehingga  berpotensi  meningkatkan  kadar serotonin  di  otak 40 .  Adanya  peningkatan  triptofan  akan meningkatkan  pembentukan  serotonin  yang  berperan dalam  mengatur  suasana  hati,  persepsi  nyeri,  respons stress,  lapar,  memori  dan  tidur  sehingga  akan  terjadi penurunan  gejala  pada  wanita  dengan  PMS  setelah melakukan olahraga 41 . Gejala  fisik  dari  PMS yang  umum  dirasakan adalah nyeri meliputi nyeri pinggang bawah, nyeri pada payudara,  hingga  keseluruhan  badan.  Perbaikan keparahan nyeri akibat PMS berkaitan olahraga. Olahraga berat  dengan  75%  VO2max  yang  dilakukan  minimal  30 menit dapat menekan rasa nyeri. Pengurangan rasa nyeri terjadi  5  menit  setelah  melakukan  olahraga.  Namun, olahraga  dengan  intesitas  yang  sama  namun  dilakukan dengan  durasi  yang  cepat  berkisar  10  menit  tidak menunjukkan  pengaruh  yang  signifikan  menekan  nyeri. Penelitian ini membuktikan bahwa intensitas dan duarsi olahraga  berpengaruh  dalam  menghasilkan  penekanan nyeri.  Selama  melakukan  olahraga  sistem  opioid  pusat akan melepaskan senyawa analgesia 42 .
Olahraga  sedang  seperti  halnya  dengan olahraga berat juga dapat memberikan perbaikan gejala PMS  jika  dibandingkan  dengan  wanita  yang  hanya melakukan aktivitas sedentary . Penelitian yang melakukan olahraga sedang sebagai intervensi manajemen gejala PMS dilakukan pada tujuh penelitian meliputi  olahraga  dengan treadmill ,  latihan  beban,  dan rangkaian  yoga.  Olahraga  dikatakan  sebagai  olahraga sedang apabila memenuhi  50-69% maximal heart rate, 60-70% 1-RM, dan nilai METs antara 3-5,9 18 . Ketiga jenis olahraga  tersebut  memiliki  tujuan  yang  berbeda  akan tetapi secara keseluruhan olahraga sedang memberikan dampak  positif  dalam  menurunkan  gejala  emosi,  fisik, dan  perilaku  PMS.  Selama  melakukan  olahraga  sedang memungkinkan  terjadi  pemecahan  lemak  sehingga melepaskan  asam  lemak  bebas  yang  digunakan  untuk produksi energi. Pelepasan asam lemak bebas juga diikuti dengan pelepasan asam amino triptofan karena protein pembawa  yang  sama  yaitu  albumin.  Akibatnya konsentrasi  asam  amino  triptofan  menjadi  meningkat
dan terbentuk serotonin 43 . Penelitian dengan melakukan olahraga aerobik intensitas sedang yang dilakukan dalam jangka  waktu  lama,  mampu  menghasilkan  peningkatan sementara kadar triptofan ke dalam otak 44 .
Mekanisme  lain  terjadinya  perbaikan  gejala PMS  akibat  melakukan  olahraga  sedang  disebabkan adanya  peningkatan  kadar  kalsium  dalam  serum 45 .
Kalsium  serum  kemudian  diangkut  menuju  otak,  yang menyebabkan  sinstesis  dopamin  melalui  kalsium- dependent  system dengan  mengaktifkan  enzim hidroksilasi  tirosin.  Dopamin  disintesis  dari  hasil  asam amino  tirosin  yang  telah  dikatalisasi  enzim  hidroksilasi tirosin 15 . Adanya pelepasan hormon dopamin menyebabkan  wanita  mengalami  perubahan  suasana hati  secara  positif 46 .  Selain  itu,  sensitivitas  reseptor dopamin yang lebih tinggi pada saat melakukan olahraga sedang  hingga  berat  dibandingkan  melakukan  olahraga ringan atau tidak melakukan olahraga sama sekali.
Olahraga sedang yang paling banyak dilakukan adalah  yoga.  Saat  melakukan  olahraga  sedang  yang mengkombinasikan pikiran dan tubuh seperti yoga, akan terjadi  peningkatan  gelombang  alfa  di  otak  yang  erat kaitannya memberikan rasa damai, relaksasi, peningkatan  suasana  hati,  dan  pelepasan  serotonin. Selain  itu,  yoga  yang  dilakukan  secara  terus  menerus dapat  menghasilkan  perubahan  psikologis  seperti peningkatan  kesadaran  kesehatan  mental  dan  fisik, memungkinkan adanya peningkatan dalam mengendalikan rasa sakit dan tidak nyaman yang dapat disebabkan PMS (Su Ying TSAi). Jika kadar beta-endorpin selama  fase  luteal  rendah  akan  menyebabkan  berbagai efek  samping  seperti  ketidakyamaan  dan  rasa  nyeri 47 . Olahraga berpengaruh pada kelancaran sirkulasi oksigen, menjadikan sebuah rangsangan bagi hipotalamus dalam menghasilkan  beta-endorfin 48 .  Pada  saat  berolahraga tubuh  akan  melepaskan  beta-endorfin  yang  akan berinteraksi  dengan  reseptor  di  otak  yang  mengurangi ekspresi  rasa  nyeri  dan  mendorong  perasaan  senang muncul 49 .
Olahraga  ringan  berupa  relaksasi jacobson’s relataxion  training dilakukan  di  satu  penelitian,  hasil menunjukkan  bahwa  olahraga  ringan  yang  dilakukan wanita  dengan  PMS  memberikan  pengaruh  yang bermakna  dalam  menurunkan  gejala  emosi,  fisik,  dan perilaku  PMS.  Terjadinya  PMS  dapat  disebabkan  oleh peningkatan stress oksidatif di dalam tubuh.  Mekanisme pengaruh olahraga ringan dalam menurunkan gejala PMS dikaitkan dengan kemampuan menghasilkan antioksidan yang  berperan  dalam  mengurangi  aktivitas  pelepasan radikal bebas 50 . Perubahan tersebut mampu menurunkan  efek  negatif  akibat  gejala  emosi  seperti kecemasan  dan  stres  serta  fisik  seperti  tekanan  darah, peningkatan detak jantung, rasa mual pada orang dengan PMS 51 .  Secara  umum  olahraga  berbasis therapy movement seperti  yoga,  tai  Chi,  relaksasi  dilakukan dengan  intensitas  ringan  hingga  sedang.  Manfaatnya terkait nyeri dan fungsi fisik, movement therapies dapat meningkatkan  keseimbangan,  pergerakan,  fleksibelitas, depresi dan kecemasan 52 . Penelitian  ini  dilakukan  pada  wanita  yang mengalami  PMS,  untuk  itu  harus  terlebih  dahulu dilakukan  skrining  secara  prospektif  minimal  selama  2 siklus  menstruasi  berturut-turut  untuk  mendapatkan
e-ISSN: 2580-9776 (Online) p-ISSN: 2580-1163 (Print) Clarita, et al | Amerta Nutrition Vol. 6 Issue 3 (September 2022). 315-325
diagnosa  PMS  yang  tepat  sesuai  dengan  rekomendasi oleh  RCOG.  Durasi  olahraga  yang  dilakukan  cukup beragam dengan durasi terpendek hanya mencakup satu siklus menstruasi. Variabel durasi dapat digunakan pada penelitian  selanjutnya  dengan  durasi  minimal  dua  kali siklus  menstruasi  dan  dilakukan  pengukuran  derajat keparahan pada tiap siklus menstruasi. Dengan demikian dapat  diketahui  perkembangan  penurunan  gejala  PMS pada  siklus  menstruasi  keberapa.  Hal  tersebut  dapat dilakukan  pada  penelitian  selanjunya  dilihat  dari penelitian  yang  ditemukan  hanya  mengukur  pada  akhir durasi intervensi diberikan saja.
Pemilihan  olahraga  sebagai  terapi  gejala  PMS dapat  berpengaruh  terhadap  perbaikan  gejala  PMS. Terkait  jenis  olahraga,  beberapa  jenis  olahraga  yang terbukti  memberikan  gejala  PMS  dapat  digunakan  oleh tenaga kesehatan sebagai salah satu terapi nonpharmachology bagi  wanita  dengan  masalah kesehatan  PMS.  Seperti  olahraga  aerobik  (senam,  lari, zumba,  renang),  relaksasi,  yoga,  latihan  beban,  latihan dengan WBV.  Karena beberapa jenis olahraga diketahui memberikan  efek  yang  sama  pada  gejala  PMS,  hal  ini memungkinkan wanita dengan PMS memiliki preferensi dalam  memilih  jenis  olahraga  yang  akan  digunakan. Meski  demikian,  latihan  dengan  durasi  yang  lebih  lama dirasa  lebih  memberikan  manfaat  dalam  menurunkan gejala  PMS  yang  muncul.  Terlepas  dari  jenis  olahraga yang  dilakukan,  olahraga  yang  dilakukan  secara  teratur efektif dalam mengurangi gejala PMS yang akan muncul.
Keseluruhan  penelitian  ini  telah  dilaksanakan sesuai  dengan  pedoman  PRISMA.  Dengan  hanya menggunakan  penelitian  dengan  desain randomized controlled trial (RCT) diharapkan dapat menyajikan hasil dengan  kualitas  akurat.  Namun  masih  terdapat keterbatasan  dalam  review  ini,  dimana  penelitian  yang diikutsertakan memiliki heterogenitas yang tinggi karena melibatkan sejumlah jenis olahraga yang berbeda dengan durasi  dan  pengaturan  intervensi  yang  berbeda. Selanjutnya mengenai responden wanita yang diikutsertakan  pada  sebagian  penelitian  tidak  diukur sesuai  rekomendasi  minimal  dua  kali  siklus  sebelum dilakukan diagnosa PMS. Hal tersebut dapat menyebabkan bias pada responden yang diikutsertakan dalam penelitian bahwa diagnosa PMS belum dilakukan dengan tepat.

## KESIMPULAN
Aktivitas  fisik  secara  ringan  ataupun  berat dapat digunakan sebagai terapi mencegah PMS. Aktivitas fisik seperti meliputi yoga, olahraga resistance, relaksasi, whole body vibration , dan aerobik, baik aerobik berbasis tanah atau air dapat memberikan perbaikan semua gejala PMS baik gejala emosi, fisik, dan perilaku . Durasi minimal untuk  merasakan  manfaat  aktivitas  fisik  dalam menurunkan gejala PMS adalah 4 minggu atau satu kali siklus  menstruasi.  Meski  demikian  durasi  aktivitas  fisik yang  lebih  lama  lebih  efektif  dalam  memberikan  efek positif.  Hasil systematic  review ini  mendukung  para tenaga kesehatan dan wanita yang mengalami PMS untuk memasukkan  olahraga  sebagai  pilihan  rekomendasi terapi menangani kejadian PMS.

## ACKNOWLEDGEMENT
Penulis  mengucapkan  terimakasih  kepada dosen  pembimbing  Program  Studi  Gizi  Fakultas Kesehatan  Masyarakat  Universitas  Airlangga  yang  telah membimbing dalam penyusunan artikel ini.

## REFERENSI
1. Ryu,  A.  &  Kim,  T.  H.  Premenstrual  syndrome:  A mini review. Maturitas vol. 82 436 – 440 (2015).
2. Allais,  G. et  al. Premenstrual  syndrome  and migraine. in Neurological Sciences vol. 33 (2012).
3. Ramadani,  M.  Pre  Menstrual  Syndrome. J. Kesehat. Masy. 7 , (2013).
4. Eso, A., Saimin, J., Nimandana, L., Kedokteran, F. & Halu, U. Hubungan Indeks Massa Tubuh dengan Kejadian Premenstrual Syndrome pada Mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas Halu Oleo  Angkatan  2012-. J.  Ilm.  Fak.  Kedokt.  Univ.
Halu Oleo 3 , (2016).
5. Nascimento,  F.  A. et  al. Open-label  placebo treatment  of  women  with  premenstrual syndrome:  Study  protocol  of  a  randomised controlled trial. BMJ Open 10 , (2020).
6. Mohebbi, M., Amir Ali Akbari, S., Mahmodi, Z. & Nasiri,  M.  Comparison  between  the  lifestyles  of university students with and without premenstrual  syndromes. Electron.  Physician 9 ,
4489 – 4496 (2017).
7. Emilia,  O.  Premenstrual  syndrome  (PMS)  and premenstrual  dysphoric  disorder  (PMDD)  in Indonesian  women. Berk.  Ilmu  Kedokt.  2008, XL(3) (2008).
8. Surmiasih,  S.  Aktivitas  Fisik  dengan  Sindrom Premenstruasi Pada Siswa SMP. J. Aisyah  J. Ilmu Kesehat. 1 , 71 – 78 (2016).
9. Gaion, P. A. & Vieira, L. F. Influence of Personality on Pre-menstrual Syndrome in Athletes. Span. J. Psychol. 14 , 336 – 343 (2011).
10. Valim,  V. et  al. Effects  of  physical  exercise  on serum  levels  of  serotonin  and  its  metabolite  in fibromyalgia: a randomized pilot study. Rev. Bras. Reumatol. (English Ed. 53 , 538 – 541 (2013).
11. RCOG  Committee  on  Green  Top--Gynecology. Management of Premenstrual Syndrome: Green- top  Guideline  No.  48. BJOG  An  Int.  J.  Obstet. Gynaecol. 124 , e73 – e105 (2017).
12. World Health Organization. Global action plan on physical  activity  2018 – 2030 . Journal  of  Policy Modeling vol. 28 (2018). (Tersedia di https://www.who.int/publications-detail- redirect/9789241599979). (Diakses 18 November 2021).
13. Riskesdas. Laporan  Nasional  Riskesdas  2018 . Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan vol. 53 (2018). (Tersedia di https://www.litbang. kemkes.go.id/laporan-riset-kesehatan-dasar- riskesdas/). (Diakses pada 10 Maret 2021).
14. Riskesdas. Riset  Kesehatan  Dasar  (RISKESDAS) 2013 . Badan  Penelitian  dan  Pengembangan
Kesehatanaporan  Nasional  2013 (2013).  doi:1 Desember 2013. (Tersedia di :
e-ISSN: 2580-9776 (Online) p-ISSN: 2580-1163 (Print) Clarita, et al | Amerta Nutrition Vol. 6 Issue 3 (September 2022). 315-325
https://www.litbang. kemkes.go.id/laporan- riset-kesehatan-dasar-riskesdas/).  (Diakses  pada 10 Maret 2021)
15. Lin,  T.  W.  &  Kuo,  Y.  M.  Exercise  benefits  brain function:  The  monoamine  connection. Brain Sciences vol. 3 (2013).
16. Jenkins,  T.  A.,  Nguyen,  J.  C.  D.,  Polglaze,  K.  E.  & Bertrand,  P.  P.  Influence  of  tryptophan  and serotonin on mood and cognition with a possible role of the gut-brain axis. Nutrients vol. 8 (2016).
17. Marmeleira,  J.  An  examination  of  the mechanisms  underlying  the  effects  of  physical activity  on  brain  and  cognition:  A  review  with implications  for  research. European  Review  of Aging and Physical Activity vol. 10 (2013).
18. Strath,  S.  J. et  al. Guide  to  the  Assessment  of Physical Activity: Clinical and Research Applications. Circulation 128 , (2013).
19. Samadi, Z., Taghian, F. & Valiani, M. The effects of 8  weeks  of  regular  aerobic  exercise  on  the symptoms  of  premenstrual  syndrome  in  non- athlete girls. Iran. J. Nurs. Midwifery Res. 18 , 14 – 9 (2013).
20. Safarzadeh,  A.,  Zare,  S.,  Yousefabadi,  S.  R.  & Ghoreishinia,  G.  The  relationship  between Exercise and premenstrual syndrome. indianjournals.com 5 , (2016).
21. Saglam,  H.  Y.  &  Orsal,  O.  Effect  of  exercise  on premenstrual  symptoms:  A  systematic  review. Complement. Ther. Med. 48 , (2020).
22. Glasgow,  M.  J.,  Edlin,  R.  &  Harding,  J.  E. Comparison of risk-of-bias assessment approaches  for  selection  of  studies  reporting prevalence for economic analyses. BMJ Open 10 , (2020).
23. Who,  W.  H.  O.  Global  recommendations  on physical  activity  for  health. Geneva  World  Heal. Organ. (2010) doi:10.1080/11026480410034349. (Tersedia  di  https://www.who.int/publications- detail-redirect/9789241599979).  (Diakses  18 November 2021).
24. Vaghela, N., Mishra, D., Sheth, M. & Dani, V. B. To compare the effects of aerobic exercise and yoga on  Premenstrual  syndrome. J.  Educ.  Health Promot. 8 , (2019).
25. Dehnavi, Z. M., Jafarnejad, F. & Goghary, S. S. The effect of 8 weeks aerobic exercise on severity of physical symptoms of premenstrual syndrome: a clinical  trial  study. BMC  Womens.  Health 18 , (2018).
26. Yilmaz-Akyuz, E. & Aydin-Kartal, Y. The effect of diet  and  aerobic  exercise  on  Premenstrual Syndrome:  Randomized  controlled  trial. Rev. Nutr. 32 , (2019).
27. Nithyanisha,  R.,  Ashwini,  S.,  Mary,  S.  M.  D., Kirupa,  K.  &  Lochani,  V.  P.  Efficacy  of  aerobic exercise and relaxation training in premenstrual symptoms in collegiates. Drug Invent. Today 11 , (2019).
28. Akbaş,  E.  &  Erdem,  E.  U.  Effectiveness  of  group aerobic training on menstrual cycle symptoms in primary  dysmenorrhea. Med.  J.  Bakirkoy 15 , (2019).
29. Samy,  A. et  al. The  Effect  of  Zumba  Exercise  on Reducing Menstrual Pain in Young Women with
Primary Dysmenorrhea: A Randomized
Controlled Trial. J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 32 , (2019).
30. Maged, A. M. et al. Effect of swimming exercise on  premenstrual  syndrome. Arch.  Gynecol. Obstet. 297 , (2018).
31. Yonglitthipagon,  P. et  al. Effect  of  yoga  on  the menstrual pain, physical fitness, and quality of life of young women with primary dysmenorrhea. J. Bodyw. Mov. Ther. 21 , (2017).
32. Kamalifard, M., Yavari, A., Asghari-Jafarabadi, M., Ghaffarilaleh,  G.  &  Kasb-Khah,  A.  The  Effect  of Yoga  on  Women’s  Premenstrual  Syndrome:  A Randomized  Controlled  Clinical  Trial. Int.  J.
Women’s Heal. Reprod. Sci. 5 , (2017).
33. simsek Kucukkelepce, D., Unver, H., Nacar, G. & Tashan, S. T. The effects of acupressure and yoga for  coping  with  premenstrual  syndromes  on premenstrual  symptoms  and  quality  of  life. Complement. Ther. Clin. Pract. 42 , (2021).
34. Ghaffarilaleh, G., Ghaffarilaleh, V., Sanamno, Z. & Kamalifard, M. Yoga positively affected depression  and  blood  pressure  in  women  with premenstrual  syndrome  in  a  randomized controlled  clinical  trial. Complement.  Ther.  Clin. Pract. 34 , (2019).
35. ElDeeb, A. M., Atta, H. K. & Osman, D. A. Effect of whole body vibration versus resistive exercise on premenstrual  symptoms  in  adolescents  with premenstrual syndrome. Bull. Fac. Phys. Ther. 25 , (2020).
36. Larson-Meyer,  D.  E.  A  Systematic  Review  of  the Energy  Cost  and  Metabolic  Intensity  of  Yoga. Medicine and Science in Sports and Exercise vol. 48 (2016).
37. Kucukkelepce, D. simsek, Unver, H., Nacar, G. & Tashan, S. T. The effects of acupressure and yoga for  coping  with  premenstrual  syndromes  on premenstrual  symptoms  and  quality  of  life. Complement. Ther. Clin. Pract. 42 , (2021).
38. Jose,  A.,  Nayak,  S.,  Kamath,  N.  &  M.,  N.  The Mystery  behind  Relaxation  Therapy:  Adieu  to Premenstrual Syndrome. J. Heal. Allied Sci. NU 11 , (2021).
39. Liao, L. R., Ng, G. Y. F., Jones, A. Y. M., Chung, R. C. K. & Pang, M. Y. C. Effects of vibration intensity, exercise,  and  motor  impairment  on  leg  muscle activity  induced  by  whole-body  vibration  in people with stroke. Phys. Ther. 95 , (2015).
40. Blomstrand,  E.  A  role  for branched-chain amino acids  in  reducing  central  fatigue.  in Journal  of Nutrition vol. 136 (2006).
41. Lv, J. & Liu, F. The role of serotonin beyond the central  nervous  system  during  embryogenesis. Frontiers in Cellular Neuroscience vol. 11 (2017).
42. Hoffman,  M.  D. et  al. Intensity  and  duration threshold for aerobic exercise-induced analgesia to  pressure  pain. Arch.  Phys.  Med.  Rehabil. 85 , (2004).
43. Mazzola,  P.  N. et  al. Acute  aerobic  exercise restores tryptophan concentration in the brain of
e-ISSN: 2580-9776 (Online) p-ISSN: 2580-1163 (Print) Clarita, et al | Amerta Nutrition Vol. 6 Issue 3 (September 2022). 315-325
rats with hyperphenylalaninemia. Rev. Bras. Med. do Esporte 18 , (2012).
44. Melancon,  M.  O.,  Lorrain,  D.  &  Dionne,  I.  J. Changes in markers of brain serotonin activity in response to chronic exercise in senior men. Appl. Physiol. Nutr. Metab. 39 , (2014).
45. Muliani.  Exercise  Enhancing  Calcium  Absorption Mechanism. Medicina  (B.  Aires). 43 ,  103 – 107 (2012).
46. Heijnen, S., Hommel, B., Kibele, A. & Colzato, L. S. Neuromodulation  of  aerobic  exercise-A  review. Frontiers in Psychology vol. 6 (2016).
47. Flora, R., Zulkarnain, M. & Sukirno. β -endorphin response  to  aerobic  and  anaerobic  exercises  in wistar male rats. Med. J. Indones. 29 , (2020).
48. Samuelly-Leichtag,  G.,  Kodesh,  E.,  Meckel,  Y.  & Weissman-Fogel, I. A Fast Track to Hypoalgesia - The Anaerobic Exercise Effect on Pain Sensitivity. Int. J. Sports Med. 39 , (2018).
49. Sprouse-Blum, A. S., Smith, G., Sugai, D. & Parsa, F.  D.  Understanding  endorphins  and  their importance in pain management. Hawaii medical journal vol. 69 (2010).
50. Olia,  J.  B.  H.,  Zinalpoor,  S.,  Sakhaei,  S., Sadagheyani, H. E. & Motaarefi, H. The influence of  benson  relaxation  on  oxidative  stress  marker of  premenstrual  syndrome  in  students  of  khoy university  of  medical  sciences. Open  Access Maced. J. Med. Sci. 7 , (2019).
51. Jasuja,  V.,  Purohit,  G.,  Mendpara,  S.  &  Palan,  B. M.  Evaluation  of  psychological  symptoms  in premenstrual  syndrome  using  pmr  technique. J. Clin. Diagnostic Res. 8 , (2014).
52. Ambrose, K. R. & Golightly, Y. M. Physical exercise as  non-pharmacological  treatment  of  chronic pain: Why and when. Best Practice and Research: Clinical Rheumatology vol. 29 (2015).