Jurnal : Jurnal Kesehatan Prima Volume
: 10, No.2, Agustus 2016, Halaman : 1672-1681
ISSN Print
: 1978 – 1334, ISSN Online : 2460 – 8661

## ___________________________________________________________________________
Lale Wisnu Andrayani : Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Mataram, Jl. Kesehatan V/10  Mataram

## EXERCISE PADA PASIEN DENGAN ST ELEVASI MIOKARD INFARK (STEMI)

## Lale Wisnu Andrayani
Abstrak :  Penyakit  jantung  merupakan  penyakit  yang  menempati  posisi  tertinggi  penyebab  kematian  dan kecacatan baik di dunia maupun di Indonesia. Penyakit jantung dilaporkan sebagai penyebab kematian tertinggi di Amerika (Overbaugh,2009). Data Riset Kesehatan Dasar (2007) melaporkan penyakit jantung koroner (PJK) menempati  penyebab  kematian  tertinggi  di  Indonesia.  Beberapa  studi  melaporkan  terdapat  penurunan  insiden penyakit jantung diantaranya penyakit jantung koroner, infark berulang dan tingkat mortalitas penyakit jantung dengan  menurunkan  faktor  risiko,  diantaranya  latihan  fisik.  Namun,  serangan infark  miokard yang  dialami setelah aktivitas fisik dan intervensi bedrest  saat penanganan awal dapat  menimbulkan persepsi bahwa latihan fisik harus dihindari setelah serangan infark miokard. Hal ini menyebabkan perlunya informasi yang memadai dan  tepat  untuk  meminimalkan  kesalahpahaman  atau  ketakutan  pasien  dalam  memulai  aktivitas  fisik  setelah serangan dalam upaya pemulihan fungsi jantungnya. Metode:  Mengidentifikasi literatur yang relevan mengenai latihan fisik pada STEMI dalam bentuk artikel dan hasil penelitian. Hasil: Empat (4) diantara artikel penelitian yang  direview  adalah  penelitian  dengan  desain randomized  controlled  trial (RCT).  Secara  umum,  keempat penelitian tersebut  menemukan bahwa latihan  fisik dapat  memberikan keuntungan  yang signifikan baik  secara langsung terhadap pengembalian fungsi jantung maupun secara tidak langsung berupa penurunan faktor risiko.. Meskipun demikian, terdapat 1 laporan survey yang menjelaskan bahwa terdapat risiko injuri pada latihan fisik pada  pasien  STEMI,  namun  dapat  dimimalisir  dengan  pengetahuan  dan  pelaksanaan  latihafisik  yang  sesuai prosedur.  Kesimpulan: latihan fisik dini pada paien STEMI  memberikan dampak positif  yang  menguntungkan bagi  perbaikan  fungsi  jantung  secara  umum,  baik  melalui  mekanisme  perbaikan  langsung  maupun  melalui penurunan  faktor  risiko.  Maka  perawat  perlu  berperan  aktif  dalam  program  latihan  fisik  dengan  menyediakan informasi dan memfasilitasi program rehabilitasi tersebut.
Kata Kunci: Latihan ,Pasien, STEMI.

## EXERCISE FOR PATIENTS WITH ST-SEGMENT ELEVATION MYOCARDIAL INFARCTION (STEMI)
Abstract : Heart disease is the highest cause of death and disability in the world. The disease is reported as the leading  cause  of  death  in  The  United  States  (Overbaugh  ,2009).  The  data  of  basic  health  research  in  2007 reported of Coronary Heart Disease (CHD) was the leading cause of death in Indonesia. Several studies reported the decreased of the heart disease, including coronary heart disease, myocardial repeated and the mortalitas heart disease by reducing  risk  factors, for instance, physical exercise. However,  myocardial infarction occured after physical  activity  and  intervention  bedrest  when  initial  handling  could  cause  perception  that  physical  exercise should  be  avoided  after  myocardial  infarction  attack.  It  leads  to  the  need  for  adequate  and  appropriate information to minimize the patients’ misunderstanding in starting physical activity after the attack of STEMI in an attept to recover their heart function. Methods: the identification of relevant literature about physical exercise for  STEMI on articles and research. Results: among 4 articles  which had been reviewed  were researches  with randomized  controlled  trial  (RCT)  design.  In  general,  the  four  researches  found  that  physical  exercise  can provide  significant  profit  either  directly,  to  return  heart  function  or  indirectly,  the  reduction  of  risk  factors. However, there was one (1) survey that explained that there was a risk of injury in physical exercise for STEMI
patients,  but  it  can  be  minimalized  with  knowledge  and  the  appropriate  procedure  of  exercise.  Conclusion:  in early physical exercise for the patient with STEMI provides a positive impact which prosper for  heart function improvements,  either  through  self  repair  mechanisms  or  through  the  reduction  of  risk  factors.  Therefore,  the nurse  needs  to  actively  involved  in  the  physical  exercise  program  by  providing  information  and  facilitate  the rehabilitation of the program.
Keywords: Exercise, Patient, STEMI.

## LATAR BELAKANG
Penyakit  jantung  merupakan  penyakit  yang menempati  posisi  tertinggi  penyebab  kematian  dan kecacatan  baik  di  dunia  maupun  di  Indonesia. Penyakit jantung masih dilaporkan sebagai peringkat pertama penyebab kematian di Amerika (Overbaugh,2009). Stephanie et al (2004) menyebutkan bahwa CAD ( Coronary Artery Disease ) merupakan penyebab tersering dari kematian hampir satu juta orang dewasa setiap tahun di Amerika Serikat. Coronary Artery Disease dengan keluhan    nyeri  akut  juga  dilaporkan  sebagai  alasan untuk  mendatangi  IGD  dengan  jumlah  kunjungan mencapai  lebih  dari  5  juta  kunjungan  pertahun  dan 15  persen  diantaranya  mengalami  IMA  (Infark Miokardial  Acute),  sedangkan  25  -30  persen mengalami unstable angina . Data yang diungkapkan Briffa et  al dalam  NHFA  (2006)  menyebutkan  di Australia  terjadi  peningkatan  morbiditas  yaitu  49% pada  tahun  1997  menjadi    54%  pada  tahun 2000.Lebih  lanjut,  data  Riset  Kesehatan  Dasar berbagai  strategi emergency  treatment Riskesdas (2007)  di  Indonesia  menunjukkan  bahwa  meskipun prevalensi  Penyakit  jantung  Koroner  (PJK)  7,2  % namun  menempati  penyebab  kematian  tertinggi  di Indonesia.
Overbaugh  (2009)  menjelaskan  bahwa STEMI  (ST  Elevasi  Miokard  Infark)  adalah  jenis yang  terberat  dari  kelompok  penyakit  CAD  yang
memerlukan  penanganan  serius  baik  sebelum,  saat maupun setelah serangan. Penanganan dini menggunakan  berbagai  strategi  tindakan  pada  saat serangan sangat penting, namun upaya pengembalian fungsi  jantung  juga  memiliki  makna  yang  sangat besar sebagai pencegahan serangan ulang yang dapat berakibat  lebih  fatal.  Lebih  lanjut,  Stephanie et  al ; (2004))  mengatakan  penanganan  dini  maupun  upaya pengembalian fungsi jantung menjadi sangat penting karena sekitar lebih dari  30% miokard infark adalah silent ischemia atau tanpa tanda dan gejala, sehingga dapat  menyebabkan  keterlambatan  penanganan  dini (Pilote et al,2007).
Pengembalian fungsi jantung sebagai pencegahan  serangan  ulang  dapat  dilakukan  dengan mengurangi atau mennghilangkan faktor resiko yang dapat  dimodifikasi,  diantaranya  adalah  gaya  hidup kurang  olahraga  (Overbraugh,2009).    Banyak  studi yang  dilakukan  untuk  membuktikan  hubungan  atau efektifitas  latihan  fisik  dengan  penurunan  faktor- faktor risiko tersebut. Studi Morris, 1980; Paffenberg,1986; Sasso,2000, Paul,2005; melaporkan terdapat penurunan insiden penyakit jantung diantaranya penyakit jantung koroner, infark berulang  dan  tingkat  mortalitas  penyakit  jantung dengan
menurunkan
faktor risiko Sebrecht,1986;Heringlake,2005).  Namun  demikian, serangan infark  miokard yang  dialami  setelah aktivitas fisik dan intervensi bedrest saat penanganan
awal dapat menimbulkan persepsi bahwa latihan fisik harus  dihindari  seterusnya  pada  pasien.  Kesalahan persepsi tersebut dapat terjadi karena informasi yang jelas,  mendetail  dengan  evidence-based  yang memadai  dari  dokter  terkadang  sulit  didapatkan, sehingga  peran  perawat  melalui  “caring”  sangat signifikan  dalam  memastikan  informasi  yang diterima  pasien  dapat  dipahami  dengan  baik (Overbraugh,2009)  termasuk  dalam  hal  latihan  fisik yang  sesuai  bagi  pasien.  Informasi  yang  memadai dan  tepat  akan  meminimalkan  kesalahpahaman  atau ketakutan  pasien  dalam  memulai  aktivitas  fisik setelah serangan sehingga berkontribusi dalam upaya pemulihan  fungsi  jantungnya.  Selain  itu  informasi yang  jelas,  detil  dengan  evidence  based  yang memadai  dapat  menjadi  data  dukung  bagi  penentu kebijakan dalam mengembangkan program rehabilitasi kardiovaskuler di rumah sakit.

## TINJAUAN PUSTAKA
Sekilas  mengenai  STEMI  (ST  Elevasi  Miokard Infark)
Menurut  Overbraugh  (2009) Coronary
Artery  Disease (CAD)  dapat  dihubungkan  dengan Acute
Coronary Syndrome (ACS) yang menggambarkan  tanda  dan  gejala  dari  kondis iiskemia  miokardium  dan  penurunan  aliran  darah koroner  secara  tiba-tiba.  ACS  memiliki  3  bentuk tergantung  oklusinya.  Salah  satunya  adalah  STEMI (ST Elevasi Miokard Infark) yaitu jenis yang terberat dari kelompok ACS atau CAD dimana terjadi oklusi total pada arteri koroner yang  menyebabkan iskemia dan perluasan daerah infark akibat hambatan bahkan
blokade  perfusidan  penurunan  aliran  darah  koroner (Overbaugh,2009).
Aliran  darah  arteri  koroner  ditentukan  oleh durasi relaksasi ventrikel resistensi perifer pembuluh darah  (Stephanie et  al ,2004).  Pada  STEMI, terjadinya  plak  aterosklerosis  pada  pembuluh  darah akan  berkontribusi  terhadap  terjadinya  oklusi  total atau hampir total baik akibat sumbatan trombus yang terbentuk  maupun  oleh  agregasi  platelet  dan  respon peradangan sehingga menyebabkan penurunan aliran darah  koroner  (Overbraugh,2009).  Penurunan  aliran darah  koroner  ini  menyebabkan  hipoksia  dan  dapat berlanjut  menjadi  iskemi  ketika    terjadi  ketidak seimbangan  antara  kebutuhan  dan  suplai  oksigen akibat  penurunan  volume  darah  yang  mengikat oksigen  (Stephanie  et  al,2004).  Selanjutnya  terjadi metabolisme anaerob dengan hasil ATP yang sedikit, kegagalan  sistem  pompa  NA-K  dan  Ca  serta akumulasi asam laktat yang dapat mengarahkan pada kondisi  asidosis.  Pada  fase  iskemia  masih  terdapat metabolisme  aerob  bersamaan  dengan  metabolisme anaerob, lalu semakin berkurang  sehingga  masuk  ke dalam fase injuri. Jika fase injuri berlanjut dan tidak diberikan  reperfusi  dalam  20  menit  maka  akan masuk kedalam fase nekrosis miokardium irreversibel.  Hal  ini  berdampak  pada  gagalnya kontraksi  ventrikel,  penurunan  cardiac  output,  dan mekanisme kompensasi yang justru akan memperberat  beban  kerja  jantung  dan  akibatnya memperluas  area  nekrosis  (Overbraugh,2009). Pada paska  STEMI,  dalam  4-7  hari  setelah  insiden,  maka miokardium menjadi mudah sekali mengalami injuri sehingga dalam 2 minggu pertama resiko berulangnya  insiden  dapat  terjadi  kapan  saja  dan
biasanya  fatal  (10%  mortalitas).  Setelah  2-3  bulan maka terjadi remodeling dengan jaringan parut yang setelah  beberapa  bulan  menyebabkan  dilatasi progresif  dan  akan  mempengaruhi  kontraktilitas seluruh  miokadium  dan  meningkatkan  resiko  CHF, aritmia  ventrikel,  dan  ruptur  dinding  miokardium dimana saja (Leslie,2011).

## Latihan Fisik Pada pasien STEMI
Pencegahan  serangan  ulang  dan  resiko komplikasi dapat dilakukan dengan upaya peningkatan  fungsi  jantung.  Salah  satu  upaya peningkatan fungsi jantung adalah latihan fisik yang sesuai dengan program pencegahan maupun rehabilitasi  pasien    post  STEMI.  Latihan  fisik menurut  panduan  American  Heart  Association  2004 (ACC/AHA) dimasukkan kedalam fase  pencegahan  STEMI,    manajemen    STEMI  di RS,  manajemen  faktor  risiko  atau  pencegahan sekunder serta program rehabilitasi (Antman,2004).
Antman  (2004)  dalam  ACC/AHA  (2004) mengklasifikasikan bentuk latihan  fisik  untuk pasien STEMI  klasifikasikan3  (tiga)  fase  yaitu  fase pencegahan,  fase  akut  dalam  manajemen  post STEMI  di  rumah  sakit  dan  terutama  dalam manajemen faktor risiko atau pencegahan sekunder.
Antman  (2004)  dalam  ACC/AHA  (2004) menjelaskan pada fase pencegahan, latihan fisik yang dapat  dilakukan  adalah  intervensi  pencegahan  faktor risiko yang intensif, seperti yang diprogramkan pada pasien  CHD  (LOE  A).  Bentuk  latihan  yang dianjurkan  adalah  aerobik  dan  latihan  yang  bersifat resisten  dengan  frekwensi  minimal  3  hari  dalam seminggu. Latihan aerobik  dapat berupa jalan cepat, joging  ringan,  dan  bersepeda  minimal  selama  20-30
menit  sehari.    Latihan  aerobik  tersebut  dapat dilakukan dalam beberapa sesi latihan dengan durasi 10  menit  dalam  setiap  sesi.  Durasi  latihan  aerobik pada  fase  pencegahan  dapat  diditingkatkan  menjadi 45-60  menit  dalam  1(satu)  hari  sesuai  perbaikan kondisi dan kemampuan pasien. Bentuk latihan yang bersifat  resisten  misalnya lifting atau  latihan  beban, dapat  dilakukan  8-10  latihan  dengan  repetisi  12-15 kali  dalam  setiap  latihan.  Latihan  resisten  dapat dilakukan  selama  2-3  hari  dalam  seminggu (Australian Institute of Health and Welfare,2008).
Pada  fase  akut  post  serangan  dan setting perawatan  di  RS,  pasien  yang  mengalami  kerusakan pada  ventrikel  kiri  harus  bedrest  selama  12-24  jam pertama sambil mengobservasi perkembangan komplikasi infark yang terjadi (Van Der Werf, 2008). Van  der  Werf  dalam  ESC  (European  Society  of Cardiology)  Guidelines  (2008)  menyatakan  pada kasus  infark  tanpa  komplikasi  ( uncomplicated) atau komplikasi  yang  terjadi  tidak  bertambah  maka pasien boleh belajar duduk di tempat tidur pada akhir hari  pertama  serangan.  Pada  akhir  hari  pertama pasien  juga  boleh  berupaya  melakukan  perawatan diri,  makan  sendiri  tanpa  dibantu  dan  menggunakan bedside  commode atau  ke  kekamar  kecil  sesuai kemampuan.  Pada  hari  kedua,  pasien  dapat melakukan  ambulasi  dengan  berjalan  sejauh  200 meter pada lintasan atau tempat yang datar. Beberapa hari  selanjutnya  latihan  berjalan  dapat  ditingkatkan menjadi  berjalan  menaiki  tangga  jika  pasien  telah dapat beradaptasi pada lintasan datar. Pada fase akut post  serangan  dan setting perawatan  di  RS,  petugas kesehatan perlu memperhatikan pasien yang memiliki riwayat serangan henti jantung atau cardiac
arrest , stroke atau STEMI  sebelumnya bedrest dapat dilakukan  lebih  lama  serta  peningkatan  intensitas latihan harus dilakukan secara perlahan.
Pada  fase  rehabilitasi,  Van  de  Werf  (2008) menganjurkan exercise test dilakukan dengan latihan bersifat aerobik misalnya treadmill , namun protokol yang  digunakan  perlu  disesuaikan  dengan  kondisi klinis  pasien.  Di  Amerika  Serikat,  uji treadmill menggunakan  protokol Bruce  Treadmill  Protocol untuk  pasien  yang  lebih  muda  dan  pasien  dengan kemampuan fisik yang baik, sedangkan untuk  pasien dengan  usia  tua  dan  mengalami  masalah  ortopedi digunakan Modified  Bruce atau Naughton  protocol (Sipayung,  ikaapda.com).  Van  de  Werf  (2008) menganjurkan  penggunaan Bruce  Protokol untuk exercise  stres  treadmill test dimulai  dengan kecepatan  rendah  yaitu  1,7  mil/jam  dengan kemiringan  10  %,  kemudian  kecepatan  dan  tingkat kemiringan  dapat  dinaikkan  setiap  tiga  menit.  Tes dilanjutkan  hingga  27  menit  berikutnya  atau  hingga pasien  meminta  berhenti  karena  munculnya  gejala atau  tanda  iskemik  atau  aritmia.  Bentuk  latihan selanjutnya  pada  fase  rehabilitasi  adalah  latihan bersifat  aerobik  dengan    intensitas  sedang,  yaitu minimal  5  kali  dalam  seminggu  (LOE  IB).  Program latihan  aerobik  pada  pasien  dengan  resiko  tinggi harus  dilakukan  dengan  pengawasan  medis  (LOE IB).
Program  latihan  selanjutnya  adalah  latihan fisik pada fase pencegahan sekunder. Antman (2004) dalam ACC/AHFA (2004) merekomendasikan pemberian  latihan  dalam  bentuk  jalan,  joging, bersepeda,  atau  aktivitas  aerobik  lainnya  dengan durasi  30-60  menit,  minimal  3-4  kali  dalam
seminggu.  Bentuk  latihan  aerobik  juga  dapat ditambahkan  dengan  peningkatan  aktivitas  sehari- hari misalnya berkebun dan sebagainya.

## PEMBAHASAN
Dampak  positif  terkait  latihan  fisik  pada pasien  STEMI  telah  diungkapkan  dalam  beberapa studi.  Beberapa  penelitian  terkait  efek  latihan  fisik pada  pasien  STEMI  menyimpulkan  bahwa  terdapat dampak positif dari latihan fisik terhadap peningkatan fungsi jantung pada pasien STEMI baik secara  langsung  maupun  tidak  langsung. Pertama, dampak  latihan  fisik  terhadap  fungsi  jantung  secara langsung diantaranya adalah peningkatan CPCs yang dapat  mendukung  peningkatan  kondisi  klinis,  fraksi ejeksi ventrikel kiri, kapasitas jantung dan mobilisasi serta sirkulasi darah. Hal ini dibuktikan salah satunya oleh penelitian Brehm,et al (2009) yang membagi 37 responden  menjadi  2  (dua)  kelompok  yang ditentukan secara random terdiri dari kelompok yang mendapat  perlakuan exercise  treatment (ET)  dan kelompok  yang  tidak  dilakukan  ET  sebagai  kontrol. Kelompok perlakuan ET dievaluasi setelah 2 minggu post  STEMI,  3  minggu  post  STEMI  dan  3  bulan setelah  STEMI.  Evaluasi  meliputi  level  BNP, exercise echocardiography and exercise spiroergometry. Pengukuran output dilakukan dengan  menghitung  jumlah  CD34+/CD45+  dan CD133+/CD45+ CPCs dengan menggunakan analisis flow  cytometry .  Hasil  penelitian  ini  menunjukkan hasil  positif  pada  kelompok  perlakuan  yaitu peningkatan  yang  signifikan  pada  jumlah  dan kapasitas  dari  CPCs  setelah  perlakuan  ET  teratur pada  kelompok  perlakuan  tersebut.  Dampak  positif
lain  dapat  terlihat  melalui  penurunan  level  BNP secara  signifikan  terjadi  setelah  3  bulan  dengan tingkat  kepercayaan  (p<0.001),  peningkatan  fraksi ejeksi  ventrikel  kiri,  dan  peningkatan  kondisi kardiopulmonar  dengan  peningkatan  VO2max. Berdasarkan  hasil  penelitian  tersebut  Brehm,  et  al (2009)  menyimpulkan  bahwa  latihan  fisik  secara teratur dapat meningkatkan mobilisasi CPCs, dimana hal  tersebut  dapat  berdampak  pada  peningkatan fungsi  jantung  pada  pasien  yang  baru  mengalami IMA.
Penelitian lain terkait dampak langsung dari latihan  fisik  dilakukan  oleh  dari  Gillauria  (2011). Penelitian  Gillauria  (2011)  menggunakan  desain penelitian randomisasi terkontrol. Proses randomisasi dilakukan  dengan  membagi  50  pasien  yang  baru mengalami  STEMI    menjadi  2  kelompok  yaitu  24 responden  sebagai  kelompok  T  yang  diberikan latihan fisik berdasarkan program rehabilitasi dan 24 responden  sebagai  kelompok  C  yang  diberikan latihan  fisik dan perbaikan  gaya hidup. Latihan  fisik dimulai  berdasarkan  program  rehabilitasi  yaitu latihan  dini  (  9  ±  3  hari)  setelah  STEMI.  Evaluasi perfusi  miokardium  dan  fungsi  ventrikel  kiri dilakukan  setelah  3  (  tiga)  minggu  dan  setelah  6 (enam)  bulan.  Evaluasi  perfusi  miokardium  dan fungsi ventrikel kiri dilakukan dengan menggunakan single-photon emission computed tomography imaging (SPECT).  Hasil  penelitian  Gillauria  (2011) menunjukkan bahwa latihan fisik dapat meningkatkan  perfusi  jantung  dengan  peningkatan adaptasi pembuluh darah koroner atau  kolateralisasi. Gillauria  (2011)  lebih  lanjut  menyimpulkan  bahwa latihan  fisik  dini  post  STEMI  selama  6  bulan  dapat
menurunkan stress-induced ischaemia dan meningkatkan motion dan ketebalan dinding ventrikel  kiri.  Selain  itu,  latihan  fisik  juga  dapat mendukung  perubahan  perfusi  miokardium  yang sehingga  dapat  mencegah  terjadinya remodelling ventrikel  kiri  serta  peningkatan  kapasitas  fungsional kardiovaskuler.
Dampak  latihan  terhadap  fungsi  jantung juga  dapat  ditinjau  melalui  dampak  secara  tidak langsung.  Latihan  fisik  secara  tidak  langsung  dapat mengurangi  faktor  risiko.  Overbraugh  (2009) mengatakan  pengembalian  fungsi  jantung  secara tidak  langsung  sebagai  pencegahan  serangan  ulang dapat dilakukan dengan mengurangi atau menghhilangkan faktor resiko yang dapat dimodifikasi, diantaranya adalah penurunan kolesterol  darah,  penurunan  HDL,  peningkatan  LDL dan trigliserida, mengurangi faktor resiko DM tipe 2, rokok,  obesitas,  hipertensi,  stres,  dan  gaya  hidup kurang olahraga (Overbraugh,2009).
Pernyataan Overbaugh (2009) sejalan dengan  penelitian  yang  dilakukan  Yashida  et  al, (1999).  Yashida et al, (1999) melakukan studi untuk mengetahui efek latihan fisik, edukasi dan konseling terhadap  peningkatan  status  kesehatan  fisik.  Status kesehatan  fisik  dalam  penelitian  tersebut  dievaluasi menggunakan parameter penurunan faktor risiko dan psikologis.  Yashida  (1999)    melakukan  penelitian terhadap  63  responden  yang  terbagi  dalam  29  orang responden sebagai kelompok perlakuan dan 34 orang responden  sebagai  kelompok  kontrol.  Kelompok perlakuan  diberikan  suatu  program  rehabilitasi jantung    tahap  II  berupa  penambahan  tiga  intervensi berupa  latihan  fisik,  edukasi  dan  konseling  terhadap
intervensi  koroner,  sedangkan  kelompok  kontrol hanya  mendapatkan  intervensi  koroner.  Evaluasi dilakukan  terhadap  status  kesehatan  fisik  setelah  6 bulan  perlakuan.  Hasil  evaluasi  menunjukkan dampak  positif  yang  signifikan  dalam  perbaikan status  kesehatan  fisik  (  parameter  menggunakan faktor  risiko)  dan  psikologis  pada  kelompok perlakuan.  Beberapa  studi  lain  dalam  NZGG  (2002) melaporkan  hasil  pemantauan  angiografi  rutin  pada responden  dengan  aktivitas  fisik  yang  teratur menunjukkan  penurunan  progresifitas  aterosklerosis, penurunan  faktor  aterogenik  dan  risiko  trombosis. Evidence  Based  Practice  terhadap  efek  latihan  fisik terhadap  perbaikan  faktor  risiko  juga  diungkapkan dalam  NHFA  (2006)  diantaranya  adalah  penurunan obesitas,  lemak  abdomen,  peningkatan  HDL  dan trigiserida darah dengan level of evidence (LOE) IA, tekanan  darah  (LOE  IB),  mobilisasi  insulin-glukosa (LOE IIB) dan profil koagulasi.
Dampak  langsung  yang  ditunjukkan  oleh penelitian Brehm (2009) berkaitan dengan peningkatan  CPCs  yang  dapat  mendukung  proses vaskulogenesis  (Aicher,  2003;  Takahasi,  1999, Asahara, 1999) dan neovaskularisasi. Hal dihubungkan  dengan  kemampuan  CPCs  untuk memperbaiki  kerusakan  pada  endotel  pembuluh darah yang mirip dengan mekanisme anti peradangan (Takahashi,1999). Hal ini juga didukung oleh Lenne (1998)  dan  Smart  (2004)  bahwa  latihan  fisik  yang teratur dapat meningkatkan aktivitas sintesis oksidasi nitrit endotelial yang dapat menurunkan aterosklerosis.
Latihan fisik teratur juga dapat menurunkan risiko  kematian  mendadak  dengan    meningkatkan
ambang ventrikel fibrilasi atau dengan meningkatkan toleransi infark miokardium terhadap mekanisme lain yang dapat mencetuskan serangan, serta meningkatkan  perfusi  miokardium  dan  fungsi jantung  dengen  pengurangan  stenosis  koroner (Sebrecht,1986;Heringlake,2004).  Hal  tersebut  juga menjelaskan  pengaruh  latihan  fisik  terhadap  proses kolateralisasi  pembuluh  darah  dalam  peneltian Giauliria  (2009).  Sebuah  studi  dengan  LOE  IA menyatakan  latihan  fisik    dini  pada  ACS  efektif dalam akselerasi kapasitas fungsional dan menurunkan risiko serangan jantung (NHFA,2006)
Studi-studi  yang  menjelaskan  dampak latihan  secara  tidak  langsung  dalam  menurunkan faktor risiko nampak memiliki efek yang relatif kecil terhadap  masing-masinng  faktor  resiko,  namun NZGG  (2002)  menyatakan  bahwa  meskipun  efek latihan  fisik  dalam  beberapa  studi  yang  telah dipaparkan    relatif  kecil  dalam  menurunkan  setiap faktor risiko, namun gabungan dari efek positif  yang kecil  tersebut  dapat  berdampak  cukup  besar  dalam menurunkan faktor resiko secara keseluruhan. Hal ini didukung oleh hasil sebuah studi observasional besar yang  menunjukkan  bahwa  sepertiga  dari  penurunan faktor  risiko  pada  penyakit  jantung  dihubungkan dengan  latihan  fisik  yang  dilakukan  (NZGG,2002). Pemaparan  beberapa  hasil  studi  dan evidence  based practice telah  menunjukkan  bahwa  latihan  fisik memiliki peran yang signifikan dalam meningkatkan pengembalian  fungsi  jantung  setelah  serangan STEMI,  baik  secara  langsung  berupa  perbaikan fungsi jantung maupun secara tidak langsung melalui penurunan  atau  pengurangan  faktor  risiko  STEMI. Meskipun demikian,  pasien perlu memahami bentuk
latihan  fisik  yang  sesuai  pada  setiap  fase  perawatan STEMI  menjamin patient  safety dan  menghindari komplikasi. Bentuk latihan fisik pada pasien STEMI harus sesuai  untuk  mendapatkan hasil  maksimal dan kerugian yang minimal.
Latihan  fisik  yang  tidak  sesuai  akan berdampak terhadap terjadinya risiko injuri, sehingga pelaksanaannya  perlu  memperhatikan  faktor  risiko dalam  pelaksanaan  latihan  fisik  pada  pasien  STEMI atau  ACS.  NHFA  (2006)  melaporkan  bahwa  risiko yang  paling  biasa  terjadi    pada  masyarakat  umum adalah  injuri  muskuloskeletal  saat  jalan,  bersepeda atau berkebun (Powell,2002). Risiko mayor atau fatal pada  populasi  dengan  penyakit  jantung  dilaporkan  1 dalam setiap 117.000 orang dan 1 dalam 750.000 jam saat  latihan  fisik  (Franklin  1998).      Risiko  fatal    ini dapat  disebabkan  oleh  dosis  latihan  yang  terlalu berat,  keterbatasan  fungsi  tubuh  akibat  bedrest  yang terlalu  lama,  atau  penurunan  massa  otot,  kekuatan, keseimbangan  atau  fleksibilitas  dan  fungsi  sensoris pada lansia.
Penjelasan  mengenai  faktor-faktor  risiko latihan  fisik,  kontraindikasi,  kapan  perlu  diawas  dan menghentikan  latihan  fisik  maka  perawat  dapat berperan  aktif  dengan  menyediakan  informasi  yang jelas, akurat dan reliabel terhadap pasien. Overbraugh  (2009)  mengatakan  bahwa  peran perawat  melalui  proses caring sangat  signifikan dalam memberikan pendidikan atau informasi secara lebih  detil  namun  dapat  dipahami.  Informasi  yang dapat  diberikan  misalnya,  risiko  mayor  atau  fatal dapat  diturunkan  dengan  peningkatan  intensitas  atau dosis latihan fisik secara bertahap, misalnya 30 menit latihan fisik dibagi dalam 3 kali sesi selama 10 menit
(NHFA,2006).  Perawat  juga  harus  menjelaskan  hal- hal yang harus diketahui pasien seperti kontraindikasi  latihan  fisik  pada  STEMI,  yaitu gejala  sesak  atau  rasa  tidak  nyaman  dengantingkat aktivitas  rendah,  hipertensi  grade  III,  infeksi  akut, takikardi,  hhipoglikemi  pada  DM,  DM  tidak terkontrol  dan  perubahan  status  klinis.  Pasien  harus mengetahui  indikasi  penghentian  latihan  fisik  yang sedang  dilakukan,  misalnya  muncul  rasa  tertindih, rasa  tidak  nyaman  atau  nyeri  khas  pada  tengah  atau dada,  atau  belakang  menyebar  ke  bahu,  leher  atau lengan,  gejala  IMA  sebelumnya,  sesak,  silau,  mual, berkeringat  banyak,  berdebar-debar,  kelelahan,  pada pasien  DM  adanya  rasa  goyah,  bibir  kesemutan, kelaparan, kelemahan, palpitasi (NHFA,2006). Kottke  et  al  (1990)  menambahkan  bahwa  selain pasien,  anggota  keluarga  juga  harus  paham  tujuan dari  program  rehabilitasi  sehingga  dapat  ikut berpartisipasi mendukung keberhasilannya..

## KESIMPULAN DAN SARAN

## Kesimpulan
Latihan  fisik  dini  pada  paien  STEMI memberikan  dampak  positif  yang  menguntungkan bagi  perbaikan  fungsi  jantung  secara  umum,  baik melalui  mekanisme  perbaikan  langsung  maupun melalui penurunan faktor risiko. Maka perawat perlu berperan  aktif  dalam  program  latihan  fisik  dengan menyediakan  informasi  dan  memfasilitasi  program rehabilitasi tersebut.
Saran
Bagi institusi pelayanan, pemaparan mengenai dampak positif latihan  fisik paska episode STEMI  dapat  digunakan  sebagai evidence  based practise untuk  menyelenggarakan  program  latihan fisik  dini  pada  pasien  dengan  STEMI baik  di  rumah sakit  maupun follw  up program  dalam  bentuk  home visit setelah pasien keluar dari rumah sakit..

## DAFTAR PUSTAKA
Antman.2004. Management  of  Patients  With  ST-
Elevation Myocardial
Infarction. ACC/AHA Writing Committee. rom http://www.circ.ahajournals.or.
Asahara  T,  Takahashi  T,  Masuda  H.  1999. VEGF Contributes To Postnatal Neovascularization By   Mobilizing  Bone- Marrow  Endothelial  Progenitor  Cells . EMBO J.Vol; 18: p.3964-3972.
Aicher  A, Heeschen C, Mildner-Rihm  C, et al.2003. Essential  Role  Of  Endothelial  Nitric
Oxide   Synthase  for  Mobilization of  Stem  and  Progenitor  Cells. Nat  Med 2003,   9:1370-1376.
Australian  Institute  of  Health  and  Welfare.
2008. Cardiovascular
Health.From
http://www . exerciseismedicine.org.au
Brehm.2009. Effects  Of  Exercise  Training  On Mobilization  And  Functional  Activity  Of
Blood- Derived Progenitor Cells In Patients With Acute Myocardial Infarction . Eur J Med Res Vol(14): 393-405. Briffa  et  al.2006. National  Heart  Foundation  of Australia physical activity recommendations for  people  with cardiovascular disease . From
http://www.heartfoundation.org.au
DATA  Riskesdas  di  Indonesia:  In  Kesehatan,
K.ed.2007, Jurnal Kardiologi Indonesia
Franklin  B,  Bonzheim  K,  Gordon  S,  et  al.
1998. Safety of medically supervised outpatient
cardiac  rehabilitation
exercise  therapy:  a  16-year  follow-up. Chest 1998;114:902–6.
Francesco Giallauria.2011. Effects of exercise training started within 2 weeks after acute myocardial  infarction  on  myocardial perfusion  and  left  ventricular  function:  a gated   SPECT  imaging  study . European Journal of Preventive Cardiology.
Heringlake M, Kox T, Poeling J et al. The effects of physical  exercise  on  plasma  levels  of relaxin,  NTpro  ANP,  and  NTproBNP  in patients with ischemic heart disease. Eur J Med Res. 2009; 17;14(3): 106-112.
Kristen  J.  Overbaugh.2009.  Overview: Acute coronary  syndrome  (ACS) .  AJN    May Vol. 109, No. 5
MyersE.2006. Myocardial  Infarction  Post-Discharge MedicationTherapy From:http://www.ulm. edu/pharmacy.pdf diakses tanggal 17April 2013
Morris  JN,  Everitt  MG,  Pollard  R,  Chave  SP, Semmence  AM. Vigorous  exercise  in leisure- time:  protection  against coronary  heart  disease. Lancet  1980;  2: 1207- 1210. National Heart Foundation of Australia (NHFA).2006. physical activity
recommendations for people with cardiovascular disease . From http://www.heartfoundation.org.au. NZGG.2002. Cardiac Rehabillitation,Evidence Based Practice . Wellington.New Zealand Paffenbarger RS Jr, Hyde RT, Wing  AL, Hsieh  CC.
Physical  activity,  all-cause  mortality,  and longevity of college alumni . N Eng J Med. 1986; 314: 605-613.
Pilote L, et al. A comprehensive view of sex-specific issues related to cardiovascular   disease . CMAJ 2007;176(6):S1-S44.
Paul  D.  Thompson. Exercise  prescription  and proscription  for  patients  with  coronary artery  disease. Circulation2005; 112:
2354-2363.
Powell KE, Heath G, Kresnow MJ, et al. Injury rates from walking, weightlifting, outdoor
bicycling,  and  aerobics.Medicine and  Science  in  Sports  and  Exercise 1998;30(8):246–9.
Stephanie  et  al.2004. Emergency  Medicine  :A Comprehensive  Guide .Mc  Graw  Hills Company Inc.
Sesso  HD,  Paffenbarger  RS,  Lee  I-M. Physical activitiy  and  coronary  heart  disease  in men;   the  Harvard  alumni  health  study . Circulation 2000; 102: 975-980.
Sebrechts  CP,  Klein  JL,  Ahnve  S,  Froelicher  VF,
Ashbun,VL. Myocardial perfusion changes following 1 year of exercise training assessed by thallium-201 circumferential count profiles.
Am Heart J. 1986; 112: 1217-1226.
Smart N, Marwick TH. Exercise training for patients with  heart  failure:  a  systematic  review  of factors  that  improve  mortality  and morbidity .  Am  J  Med.  2004;  116:  693- 796.
Sipayung  Elisabeth. Exercise  Test  Treadmill  Test .
From http://ikaapda.com Diakses  6  juli 2013
Takahashi  T,  Kalka  C,  Masuda  H,  et  al. 1999. Ischemia-  and  cytokine-  induced mobilization  of  bone  marrow-derived endothelial progenitor cells for neovascularization. Nat Med. 1999; 5: 434- 438.
Tyni-Lenne  R,  Gordon  A,  Europe  E,  Jansson  E, Sylven  C. Exercise  based  rehabilitation improves  skeletal  muscle  capacity, exercise  tolerance,  and  quality  of  life  in both
women  and  men  with  chronic  heart failure. J Card Fail. 1998; 4: 9-17.
Van de Werf.2008 .ESC Guidelines : Management Of Acute  Myocardial  Infarction  In  Patients Presenting  With  Persistent  ST- Segment
Elevation . European Heart
Journal  29, 2909–2945.
Yoshida  et  al.1999. Physical  and  psychological improvements  after  phase  II  cardiac rehabilitation  in  patients  with
myocardial  infarction.Nursing  and  Health Sciences (1), 163–170