Gambaran Kepatuhan Hand hygiene Perawat di Instalasi Dialisis RSUD Dr. Soetomo Surabaya Tahun 2022
Mariatul Fithriasari 1* , Muhammad Atoillah Isfandiari 1 , Tri Budi Lestari 2
1 Departemen Epidemiologi, Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Airlangga, Indonesia
2 Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, RSUD Dr. Soetomo, Indonesia
Correspondent Author:
Abstrak Mariatul Fithriasari Email: mariatulfithri@gmail.com No Hp : 085731543171 Healthcare  Associated  Infection (HAIs)  saat  ini  menjadi  isu  global  dalam  bidang kesehatan.  Di  Indonesia,  angka  kejadian  infeksi  terkait  pelayanan  kesehatan  cukup tinggi.  Pasien  hemodialisis  berisiko  tinggi  terkena  infeksi.  Rantai  utama  penularan infeksi adalah dari tangan petugas kesehatan. Hand hygiene penting untuk mencegah infeksi.  Namun,  kepatuhan hand  hygiene tenaga  kesehatan  masih  rendah.  Studi  ini bertujuan  guna  mendapatkan  gambaran  kepatuhan hand  hygiene perawat, mengidentifikasi  akar  penyebab  masalah  kepatuhan  dan  menentukan  solusi  untuk meningkatkan  kepatuhan  tersebut.  Penelitian  ini  bersifat  deskriptif  dengan  studi observasional. Populasi penelitiannya semua perawat di Unit Dialisis RSU Dr. Soetomo Surabaya. Besar sampel yaitu 200 kesempatan hand hygiene . Identifikasi akar masalah menggunakan  diagram fishbone .  Penentuan  alternatif  solusi  menggunakan  metode Capability,  Accessibility,  Readiness,  Leverage .  Hasil  pengamatan  memperlihatkan kepatuhan perawat dalam melakukan hand hygiene sebesar 28,5%. Angka kepatuhan perawat  terendah  adalah  pada  saat  indikasi  sebelum  dan  sesudah  menyentuh  pasien. Akar  penyebab  masalah  kurangnya  kepatuhan  perawat  terhadap hand  hygiene yaitu minimnya pengetahuan dan kesadaran mengenai hand hygiene serta kinerja tim IPCLN yang kurang maksimal. Sosialisasi hand hygiene secara kreatif dan berkelanjutan serta peningkatan  kinerja  Tim  Pencegahan  dan  Pengendalian  Infeksi  di  unit  Dialisis diharapkan dapat meningkatkan angka kepatuhan hand hygiene . Keywords : Abstract Hand hygiene, Compliance, Nurses, Infection Healthcare-Associated  Infection  is  one  of  the  health  problems  in  the  world.  In Indonesia, the incidence of Healthcare-Associated infections is relatively high. Patients with chronic kidney disease undergoing hemodialysis are at increased risk for Infection. The  main  chain  of  infection  transmission  is  from  the  hands  of  health  workers.  Hand hygiene is essential in preventing Infection. However, the hand hygiene compliance of health  workers  is  still  low.  This  study  aimed  to  describe  the  nurse's  hand  hygiene compliance, identify the factors that influence it and determine solutions to improve it.
This study was descriptive-observational. The population of this study was all dialysis nurses in the Dialysis Unit of Dr. Soetomo General Hospital Surabaya. The sample size based on WHO requirements was 200 opportunities for hand hygiene. Identify the root cause  using  a  fishbone  diagram—determine  alternative  solutions  to  problems  using Capability, Accessibility, Readiness, and Leverage methods. Based on the observations, nurses' compliance with hand hygiene was 28.5%. The lowest nurse compliance rate is at the indication before and after touching the patient. The factors that most influence the  hand  hygiene  of  dialysis  nurses  are  the  lack  of  knowledge  and  awareness  of  the importance  of  hand  hygiene  and  the  performance  of  the  IPCLN  team,  which  is  not optimal.  Hand  hygiene  socialization  more  creatively  and  sustainably,  as  well  as improving the performance of the Infection Prevention and Control Team at the Dialysis unit, is expected to be able to increase hand hygiene compliance optimally.

## PENDAHULUAN
Healthcare  Associated  Infection (HAIs)  atau  penyakit  infeksi  terkait  pelayanan  kesehatan menjadi persoalan kesehatan di dunia, termasuk Indonesia. Setidaknya terdapat 1 dari 10 pasien terkena HAIs, 7 kasus HAIs di negara maju dan 15 kasus HAIs di negara berkembang akan ditemukan disetiap 100 pasien.. Di Indonesia, angka kejadian HAIs mencapai 15,74%, dimana melebihi angka kejadian di negara berkembang yakni sebesar 4,8 – 15,5% (Kemenkes, 2020). Dalam forum Global Health Security Agenda (GHSA) atau Asian Pasific Economic Comitte (APEC) HAIs menjadi agenda yang dibahas. Hal ini memperlihatkan bahwa HAIs berdampak pada perekonomian suatu negara (Kemenkes, 2017).
Universal  Precaution (UP)  merupakan  tindakan  pengendalian  infeksi  yang  sederhana  untuk melindungi baik petugas kesehatan maupun pasien . UP merupakan sebuah pedoman kewaspadaan dari the  Centers  for  Disease  Control  and Prevention (CDC)  dan the  Occupational  Safety and  Health Administration (OSHA) dengan harapan  bisa meminimalkan risiko penularan infeksi di rumah sakit. Cuci  tangan,  pemakaian  APD  (sarung  tangan,  kaca  mata  pelindung,  masker,  dan  apron)  merupakan contoh-contoh dari UP (Nursalam & Ninuk, 2018) Ketidakpatuhan  menjalankan hand  hygiene dianggap  sebagai  penyebab  utama  infeksi nosokomial di rumah sakit. Kondisi ini menjadi penyebab timbulnya wabah (Patama, 2015). Penelitian menunjukkan  rantai  utama  transmisi  HAIs  adalah  dari  tangan  tenaga  pelayanan  kesehatan. Hand hygiene merupakan  faktor  penting  untuk  mencegah  infeksi.  Akan  tetapi,  kepatuhan hand  hygiene masih sangat rendah bagi tenaga kesehatan, yakni dibawah 40%. Hasil penelitian terdahulu mengenai hand hygiene menunjukkan hal senada seperti penelitian Pitted (2011) yang menyatakan bahwa masih dibawah 50% untuk angka kepatuhan hand hygiene pada perawat di rumah sakit. Banyaknya waktu yang diperlukan untuk cuci tangan merupakan salah faktor rendahnya kepatuhan hand hygiene tenaga kesehatan (Karkar, 2016).
CDC  dan  OSHA  merekomendasikan  langkah-langkah  yang  lebih  ketat  untuk  pengaturan hemodialisis,  yang  mencakup  tidak  berbagi  persediaan,  instrumen,  obat-obatan  dan  nampan  obat antara pasien, dan melarang penggunaan troli obat umum (Puput, 2019). Berbeda dengan kondisi di bangsal rumah sakit umum, tata letak tipikal dan kondisi terkait di sebagian besar unit hemodialisis, dimana  beberapa  pasien  menerima  pengobatan  ekstrakorporeal  dengan  pajanan  darah  yang berkepanjangan dalam daerah yang sama dan biasanya dengan satu petugas kesehatan merawat lebih dari  satu  pasien  secara  bersamaan  merupakan  faktor  potensial  yang  dapat  meningkatkan  penularan infeksi. Oleh karena itu, penerapan yang ketat dari UP , khususnya hand hygiene merupakan ukuran penting dari pencegahan dan pengendalian infeksi (Karkar, 2016).
Infeksi  Aliran  Darah  Primer  (IADP), Bloodborne  viruses ,  dan airborne  diseases merupakan kelompok penyakit yang paling besar risiko transmisi penularannya di Instalasi Dialisis. Hal tersebut dapat dikarenakan oleh beberapa faktor, seperti penggunaan  vaskular akses berulang kali, pemakaian alat  dan  ruangan  secara  bersama-sama,  imunitas  menurun,  dan  kepatuhan  petugas  terhadap hand hygiene (Pratama, 2015). Menurut data Komite PPI HD angka kejadian kepositifan Hepatitis C Tahun 2021  di  Instalasi  Dialisis  RSUD  Dr.  Soetomo  adalah  sebesar  14.9%.  Sementara  rata-rata  kejadian menggigil pada pasien baru Double Lumen antara Bulan Januari – Juli 2022 adalah sebesar 15,3%. Hal ini menunjukkan bahwa kejadian infeksi di Instalasi Dialisis masih cukup tinggi. Salah satu penyebab utama kejadian infeksi di Instalasi Dialisis adalah kepatuhan perawat dalam menerapkan hand hygiene sesuai  standar  sebagai  bagian  dari Universal  Precaution .  Oleh  karena  itu,  mengetahui  gambaran kepatuhan hand  hygiene ,  akar  penyebab  masalah  kepatuhan  dan  solusi  untuk  mengoptimalkan kepatuhan hand hygiene perawat  di Instalasi Dialisis RSUD Dr. Soetomo Surabaya menjadi penting untuk dilakukan.

## METODE PENELITIAN
Jenis  penelitian  ini  adalah  penelitian  bersifat  deskriptif  dengan  studi  observasional.  Adapun Populasi penelitiannya yaitu seluruh perawat di Unit Dialisis RSU Dr. Soetomo Surabaya. Besar sampel dalam observasi ini sebagaimana rekomendasi WHO dalam mengukur kepatuhan hand hygiene di unit Dialisis yakni 200 kesempatan hand hygiene , dimana jumlah tersebut dianggap mampu menghasilkan data yang reliabel. Dalam penelitian ini, 200 kesempatan hand hygiene tersebut diambil dari 20 orang perawat.  Kepatuhan hand  hygiene yang  dimaksudkan  disini  adalah  ketika  perawat  melakukan hand
hygiene sesuai  rekomendasi  WHO  dan  indikasi hand  hygiene di  unit  dialisis  dengan  benar  dan dilakukan observasi untuk menilai perilaku tersebut.
Penelitian bertempat di Instalasi Dialisis RSUD Dr. Soetomo Surabaya pada tanggal 15 Juli – 05 Agustus  2022.  Teknik  pengumpulan  data  melalui  observasi,  pengisian  kuisioner  dan Focus  Group Discussin (FGD). Observasi dilakukan dengan menggunakan form audit kepatuhan hand hygiene yang diadopsi  dari  WHO  untuk  mengukur  perilaku.  Observasi  dilakukan  dengan  cara  membandingkan jumlah hand hygiene yang dilakukan oleh perawat dengan 200 kesempatan hand hygiene .
Pembagian kuisioner dilakukan kepada 20 orang perawat untuk mengetahui tingkat pengetahuan 5  moment  hand  hygiene berdasarkan  rekomendasi  WHO  dan  Indikasi hand  hygiene di  unit  dialisis. Kuisioner yang digunakan telah diuji validitas dan reliabilitasnya. Perhitungan dan klasifikasi dilakukan dengan menggunakan rumus Arikunto.
FGD dilakukan untuk menentukan akar penyebab masalah. Identifikasi akar penyebab masalah menggunakan  diagram fishbone .  Kemudian  juga  ditentukan  alternatif  solusi  untuk  meningkatkan kepatuhan hand  hygiene dengan  pendekatan Capability,  Accessibility , Readiness,  Leverage. FGD dilakukan di ruang pertemuan Instalasi Dialisis dengan Dokter Penaggung Jawab (DPJP) hemodialisis, kepala  perawat,  ketua  tim  IPCLN  Instalasi  Dialisis  dan  anggota  Komite  PPI  RSUD  Dr.  Soetomo Surabaya.

## HASIL
Berdasarkan hasil observasi terhadap 200 kesempatan ( oppurtunity) hand hygiene perawat di Instalasi Dialisis RSUD Dr. Soetomo, menunjukkan bahwa terdapat 57 kesempatan yang dipatuhi oleh perawat.  Sehingga  angka  kepatuhan hand  hygine perawat  sebesar  28,5%.  Hal  ini  menunjukkan kepatuhan hand hygiene perawat masih rendah.  Observasi dilakukan selama 10 hari pada setiap pukul 11.45 - 13.45 WIB. Observasi dilakukan bersama dengan tim PPI RSUD Dr. Soetomo, dimana perawat merasa  terbiasa  dengan  kegiatan  tersebut.  Berbeda  dengan  observasi  yang  dilakukan  oleh  Tim Akreditasi  RS,  dimana  perawat  cenderung  akan  lebih  mematuhi hand  hygiene pada  saat  observasi karena terkait dengan penilaian rumah sakit. Observasi dilakukan terhadap 20 orang perawat, dimana sebesar 80% adalah perawat perempuan dan sebanyak 50% berusia 30-40 tahun. Adapun untuk angka kepatuhan  di  setiap moment  hand  hygiene ,  diketahui bahwa  nilai  kepatuhan  perawat  yang  tertinggi yaitu saat setelah menyentuh lingkungan sekitar pasien. Sementera yang terendah adalah saat sebelum berkontak  dengan  pasien,  sebelum  memulai  tindakan  aseptik  dan  setelah  kontak  dengan  pasien (Gambar 1).
Gambar 1
Kepatuhan Perawat Berdasarkan 5 Moments of  Hand hygiene di Instalasi Dialisis RSUD Dr. Soetomo
Hasil kuisioner tentang pengetahuan 5 moments of hand hygiene berdasarkan rekomendasi WHO dan Indikasi hand hygiene di unit hemodialisis diketahui bahwa sebesar 75% perawat masih memiliki pengetahuan  rendah.  Sementara  sebesar  20%  memiliki  pengetahuan  sedang  dan  5%  memiliki pengetahuan tinggi (Tabel 1).
Tabel 1 Tingkat Pengetahuan Perawat di Instalasi Dialisis RSUD   Dr. Soetomo Surabaya Tingkat Pengetahuan Nilai Rendah 75% Sedang 20% Tinggi 5%
Hasil  observasi  pada  ruangan  hemodialisis  menunjukkan  bahwa  seluruh bed pasien  telah dilengkapi dengan hand rub dan terdapat 2 station wastafel cuci tangan bagi perawat dengan beberapa kran  air  bersih  serta  sabun  cair.  Selain  itu,  juga  terdapat  tisu  yang  mencukupi  untuk  mengeringkan tangan. Namun, belum terlihat adanya SOP Hand hygiene dan poster untuk media edukasi sekaligus pengingat tentang hand hygiene bagi perawat (Tabel 2).
Tabel 2 Fasilitas Hand hygiene di ruang pelayanan Hemodialisis Instalasi Dialisis RSUD Dr. Soetomo No. Fasilitas Keterangan 1 Wastafel yang cukup Ada 2 Air bersih mengalir Ada 3 Sabun cair Ada 4 Tisu Ada 5 Hand rub tiap bed Ada 6 Poster 5 moments of hand hygiene Tidak ada 7 SOP hand hygiene Tidak ada
Untuk mengetahui akar penyebab masalah rendahnya kepatuhan hand hygiene perawat dilakukan FGD  bersama    dengan  DPJP  hemodialisis,  kepala  perawat,  ketua  tim  IPCLN  Instalasi  Dialisis  dan anggota Komite PPI RSUD Dr. Soetomo. Identifikasi akar penyebab masalah dengan menggunakan diagram fishbone (Gambar 2). akar  penyebab  rendahnya  kepatuhan hand  hygiene perawat  dalam  diagram fishbone diatas dianalisis melalui beberapa aspek, yaitu man, materials, mechine, method, dan environment. Pada aspek man , akar penyebab masalah yang muncul adalah kurangnya pengetahuan dan kesadaran pentingnya hand hygiene , tidak mau tau, tidak disiplin, dan tim IPCLN kurang maksimal. Sementara pada aspek method ,  tidak  adanya  sistem Rewards  and  Punishment terhadap  perawat  dan  tim  IPCLN  kurang maksimal yang muncul. Pada aspek materials , kurangnya pengetahuan dan kesadaran pentingnya hand hygiene kembali  muncul  dengan  adanya  sikap  tidak  mau  tau  serta  tidak  adanya  media  penyebaran informasi,  seperti  poster hand  hygiene ,  dan  sejenisnya.  Pada  aspek environment juga  menyatakan bahwa akar penyebab masalahnya adalah pada pengetahuan dan kesadaran pentingnya hand hygiene yang kurang. Pada sebagian orang dalam diskusi tersebut masih ada yang berpendapat bahawa letak wastafel masih cukup jauh pada aspek mechine . Sehingga berdasarkan temuan akar penyebab masalah dari  diagram fishbone diatas,  dapat  disimpulkan  bahwa  akar  penyebab  masalah  yang  paling  banyak muncul adalah pada kurangnya pengetahuan dan kesadaran pentingnya hand hygiene dan kinerja tim IPCLN yang kurang maksimal.
Alternatif solusi disusun melalui identifikasi solusi pada tiap jenjang akar masalah sesuai dengan akar  penyebab  masalah  tersebut.  Metode  penyusunan  alternatif  solusi  dilakukan  agar  dapat mengendalikan,  menghilangkan,  dan  mendeteksi  permasalahan.  Untuk  menyusun  alternatif  solusi menggunakan metode Capability, Accessibility, Readiness, Leverage (CARL). Dari perhitungan CARL didapatkan 2 alternatif solusi yang dipilih oleh peserta FGD yaitu pembuatan program pendidikan dan pelatihan pentingnya hand hygiene secara berkelanjutan dan menambah bantuan dari tenaga perawat lain di luar tim inti IPCLN.
Tabel 3 Rekapitulasi Skor CARL Penentuan Alternatif Solusi Kepatuhan Hand Hygiene Perawat No. Masalah C A R L Total Skor Urutan 1. Pendidikan dan pelatihan pentingnya hand hygiene secara berkelanjutan 5 3 2 5 150 I 2. Menambah bantuan dari tenaga perawat lain di luar tim inti IPCLN 3 3 3 5 135 II 3. Membuat SOP Hand hygiene khusus Unit Hemodialisis 2 3 2 3 36 IV 4. Sistem integrasi antara kepatuhan hand hygiene dengan remunerasi 2 4 3 4 96 III

## PEMBAHASAN

## Gambaran Kepatuhan Hand Hygiene Perawat di Instalasi Dialisis RSUD Dr. Soetomo
Berdasarkan  hasil  observasi,  angka  kepatuhan hand  hygiene perawat  sebesar  28,5%.  Hasil tersebut masih jauh diatas standar yang telah ditetapkan oleh tim PPI RSUD Dr. Soetomo yakni sebesar 100%.  WHO  (2009)  menyebutkan  bahwa  standar  kepatuhan hand  hygiene perawat  sebesar  50%, sehingga mengindikasikan bahwa mayoritas perawat di RSUD Dr. Soetomo belum memenuhi standar tersebut. Hasil penelitian terdahulu mengenai hand hygiene menunjukkan hal senada seperti penelitian Pitted (2011) yang menyatakan bahwa masih dibawah 50% untuk angka kepatuhan hand hygiene pada perawat di rumah sakit. Selain itu, sebuah studi pada Tahun 2017 menunjukkan bahwa angka kepatuhan hand hygiene pada perawat hemodialisis di unit Hemodialisis RSU Haji Surabaya sebesar 35% (Nurani & Hidajah, 2017).
Apabila  dilihat  dari  sebaran  angka  kepatuhan  berdasarkan 5  moments ,  perawat  sering melalaikan hand hygiene baik pada saat sebelum kontak dengan pasien, sebelum melakukan tindakan aseptik  maupun  setelah  menyentuh  pasien.  Terdapat  sebuah  kebiasaan  yang  dilakukan  oleh  perawat
adalah langsung memakai sarung tangan tanpa melakukan hand hygiene saat di awal hendak memulai tindakan hemodialisis. Begitupun saat selesei, ketika perawat hendak pindah ke pasien lain, perawat langsung  berganti  sarung  tangan  dan  tidak  mencuci  tangan.  Seharusnya  kesempatan  cuci  tangan tersebut  menjadi  momen  yang  krusial  bagi  perawat.  Hal  ini  dikarenakan  perawat  yang  melakukan prosedur  hemodialisis  berpotensi  tinggi  mengalami  keterpaparan  oleh  cairan  tubuh  pasien  dan pemasangan alat pada pasien. Selain itu, pasien dapat terinfeksi oleh mikroba yang ada pada tangan perawat melalui alat kesehatan yang terpasang di tubuh pasien. Kejadian tersebut dapat meningkatkan risiko terjadinya HAIs di rumah sakit.
Perawat  hanya  melakukan hand  hygiene dua  kali,  yakni  saat  awal  sekali  sebelum  menyentuh pasien  pertama  dan  setelah  menyentuh  pasien  yang  ke-sekian  kali.  Hal  ini  dilakukan  karena  para perawat berasumsi mata rantai penyebaran infeksi akan terputus hanya dengan memakai sarung tangan (Nurani & Hidajah, 2017). Sarung tangan tidak bisa menggantikan fungsi dari cuci tangan, walaupun sarung  tangan  lebih  efektif  mencegah  kontaminasi,  risiko  utama  yang  mungkin  terjadi  jika  hanya mengandalkan  sarung  tangan  adalah  kemungkinan  kerusakan  kecil  yang  tidak  tampak  atau  robek sehingga tangan rentan terkontaminasi ketika sarung tangan dilepaskan (Tietjen, 2004).
Hasil temuan yang lain pada saat observasi, perawat memakai sarung tangan yang sama untuk beberapa  pasien  secara  berulang  kali,  terutama  saat  pemasangan  hemodialisis  set  untuk  pasien berikutnya.  Selain  itu,  beberapa  perawat  saat  melakukan  tindakan  hemodialisis  seringkali  masih mondar-mandir ke beberapa tempat, dengan alasan ada beberapa bahan yang masih kurang. Namun, perawat tidak melakukan hand hygiene baik sebelum meninggalkan bed pasien maupun saat kembali lagi  ke bed pasien.  Padahal,  dalam  Standar  Prosedur  Operasional  (SPO)  Prosedur  memulai  dan mengakhiri tindakan hemodialisis sudah tercantum ketentuan untuk melakukan cuci tangan.

## Gambaran Pengetahuan Hand Hygiene di Instalasi Dialisis RSUD Dr. Soetomo
Berdasarkan rekomendasi momen hand hygiene , selama 1 sesi hemodialisis diperkirakan petugas membutuhkan minimal 30 kali hand hygiene . Perkiraan jumlah minimal tersebut bisa 60 – 100 kali bila dikalikan  dengan  jumlah  pasien  yang  di  tugaskan  per  satu  orang  petugas  (misalnya  2-3  pasien). Sebanyak  60%  perawat  dengan  pengetahuan  yang  rendah  tidak  mengetahui  bahwa  rekomendasi melakukan hand  hygiene di  unit  dialisis  dilakukan  dengan  jumlah  sebanyak  itu.  Meskipun  dalam pelaksanaannya di Instalasi Dialisis seringkali kurang dari itu, namun berdasarkan indeepth interview dengan Kepala Perawat menyatakan bahwa sedikitnya ada 8 kali hand hygiene pada setiap tindakan hemodialisis per pasien. Berbeda dengan kondisi di bangsal rumah sakit umum, tata letak tipikal dan kondisi  terkait  di  sebagian  besar  unit  HD,  di  mana  beberapa  pasien  menerima  pengobatan ekstrakorporeal  dengan  pajanan  darah  yang  berkepanjangan  dalam  daerah  yang  sama  dan  biasanya dengan  satu  petugas  kesehatan  merawat  lebih  dari  satu  pasien  secara  bersamaan  merupakan  faktor potensial  yang  dapat  meningkatkan  penularan  infeksi.  Oleh  karena  itu,  penerapan  yang  ketat  dari Universal Precaution , khususnya kebersihan tangan merupakan ukuran penting dari pencegahan dan pengendalian infeksi (Karkar, 2016).
Selain itu, rendahnya tingkat pengetahuan perawat terhadap hand hygiene juga dapat disebabkan karena perawat di instalasi dialisis mungkin belum pernah mengikuti pelatihan PPI dasar bagi perawat (Ernawati, Tri, & Wiyanto, 2014). Beberapa perawat mengatakan pernah mengikuti pelatihan tersebut namun lupa. Pengetahuan tentang 5 moments of hand hygiene sekaligus indikasi hand hygiene di unit dialisis yang rendah membawa dampak pada kepatuhan perawat untuk menerapkan hand hygiene . Maka dari itu, agar program pengendalian infeksi dapat berjalan dengan baik perlunya peningkatan jenjang pengetahuan hand hygiene bagi perawat di Instalasi Dialisis RSUD Dr. Soetomo Surabaya.

## Gambaran Penyediaan Fasilitas Hand Hygiene di Instalasi Dialisis RSUD Dr. Soetomo
Berdasarkan hasil observasi di ruang pelayanan hemodialisis menunjukkan bahwa fasilitas hand hygiene telah tersedia dengan baik. Dimana seluruh bed pasien telah dilengkapi dengan hand rub .  Di lantai  2  ruang  pelayanan  hemodialisis  terdapat  2 station wastafel  cuci  tangan.  Dilengkapi  dengan beberapa kran air bersih dan sabun cair. Selain itu, juga terdapat pengering cuci tangan dalam bentuk tisu yang mencukupi untuk mengeringkan tangan. Tisu tersebut sebagai pengganti lap, karena dianggap lebih efektif terutama saat menghadapi pandemi Covid-19.
Meskipun  fasilitas  sudah  tersedia  dengan  baik,  Namun,  fasilitas  pendukung  seperti  SPO hand hygiene dan poster untuk media edukasi sekaligus pengingat tentang hand hygiene bagi perawat belum
terlihat. Tingkat kepatuhan hand hygiene juga masih rendah yakni sebesar 28,5%. Berbeda dengan hasil observasi  oleh  Pitted  (2011)  yang  menyatakan  bahwa  akses  tempat  cuci  tangan  yang  sulit  dan persediaan alat untuk melakukan hand hygiene menjadi kendala dalam ketidakpatuhan hand hygiene . Untuk meningkatkan kepatuhan hand hygiene di fasilitas kesehatan, ketersediaan fasilitas sesuai standar sangat krusial.

## Akar Penyebab Masalah Kepatuhan Hand Hygiene di Instalasi Dialisis RSUD Dr. Soetomo
Kurangnya pengetahuan dan kesadaran pentingnya hand hygiene adalah salah satu akar masalah rendahnya  perilaku hand  hygiene perawat.  Pengetahuan  dapat  memberikan  landasan  berperilaku sehingga  perilaku  akan  lebih  bertahan  lama  daripada  perilaku  tanpa  landasan  pengetahuan.  Perawat dengan level pengetahuan yang baik, harapannya dapat menimbulkan kesadaran berperilaku menjaga kebersihan  tangan.  Sesuai  dengan  penelitian  Saragih  dan  Rumapea  (2018)  bahwa  perawat  dengan kepatuhan yang lebih tinggi untuk melakukan prosedur cuci tangan (73,75%) berbanding lurus dengan tingkat  pengetahuan  yang  baik  tentang  cuci  tangan.  Oleh  karena  itu,  diperlukan  sebuah  program pelatihan dan pendidikan tentang hand hygiene sesuai standar unit dialisis yang berkelanjutan dengan informasi yang selalu diperbarui.
Salah satu akar penyebab masalah ketidakpatuhan hand hygiene yang lain adalah karena belum adanya kebijakan rumah sakit tentang sistem Rewards and Punishment terhadap perawat. Rewards atau penghargaan memunculkan motivasi bagi anggota suatu organisasi, sebagai timbal baiknya organisasi akan mendapatkan hasil yang lebih dari apa yang diharapkan. Di sisi lain, Punishment atau hukuman berfungsi penting menjaga kedisiplinan pegawai. Dengan hukuman muncul rasa takut untuk melanggar aturan  organisasi,  berhati-hati  dalam  bertindak  sehingga  tidak  merugikan  dan  mengurangi  risiko kesalahan  dalam  organisasi  (Yiswi,  2022).  Sistem Rewards  and  Punishment akan  lebih  besar pengaruhnya  jika  dihubungan  dengan  besaran  nilai  remunerasi  yang  diberikan  oleh  Rumah  Sakit. Namun hal ini, tentu masih membutuhkan support banyak pihak terkait.
Adapun tim IPCLN yang kurang maksimal muncul sebagai salah satu akar masalah rendahnya kepatuhan hand  hygiene perawat.  Hal  ini  dikarenakan  kinerja  tim  IPCLN  sebagai  tim  khusus perpanjangan  Komite  PPI  yang  bekerja  dalam  mengawal  program-program  Pencegahan  dan Pengendalian  Infeksi  di  unit  tertentu  kurang  aktif  dalam  menjalankan  perannya.  Terutama  dalam menjalankan fungsi pengawasan terhadap kepatuhan hand hygiene di Instalasi Dialisis.  Berdasarkan hasil  FGD,  diketahui  bahwa  tim  IPCLN  kurang  maksimal  dikarenakan  tim  inti  IPCLN  merupakan perawat senior dengan beban kerja yang tinggi. Kondisi ini seringkali membuat kinerja pengawasan terhadap kepatuhan hand hygiene di instalasi Dialisis menjadi rendah.
Berdasarkan hasil observasi, di ruang pelayanan hemodialisis belum terdapat media penyebaran informasi,  seperti  poster 5  moments  of  hand  hygiene ,  dan  sejenisnya . Untuk  menjadi  pengingat melakukan hand hygiene bagi perawat dapat dipasang poster yang berisi petunjuk yang benar dalam melakukan hand hygiene dapat. Karena ditemukan juga perawat yang lupa melakukan hand hygine saat memberikan pelayanan ke pasien.

## Alternatif Solusi Masalah Kepatuhan Hand Hygiene di Instalasi Dialisis RSUD Dr. Soetomo
Alternatif solusi dilakukan terhadap akar penyebab masalah yang paling banyak muncul. Dengan harapan, ketika alternatif pemecahan masalah terhadap akar penyebab masalah telah dilakukan, maka akan  turut  berkontribusi  dalam  pemecahan  masalah  prioritas.  Berdasarkan  urain  sebelumnya,  akar penyebab masalah yang paling banyak muncul adalah kurangnya pengetahuan dan kesadaran tentang pentingnya hand hygine dan Tim IPCLN yang kurang maksimal.
Alternatif  solusi  terhadap  masalah  kurangnya  pengetahuan  dan  kesadaran  tentang  pentingnya hand hygine adalah dengan memberikan stimulus berupa pendidikan dan pelatihan pentingnya hand hygine secara berkelanjutan. Kurangnya pengetahuan dan kesadaran juga dapat diakibatkan oleh sikap tidak mau tau. Pendidikan dan pelatihan dilakukan tidak hanya sebatas penyampaian dengan metode seminar, melainkan juga dengan menggunakan media sosial melalui konten-konten yang kreatif dan edukatif. Sehingga diharapkan dapat memantik perhatian dan rasa ingin tahu oleh perawat. Pendidikan
dan pelatihan serta penanaman kesadaran penuh tentang kebijakan dan prosedur pengendalian infeksi harus diberikan kepada semua perawat dan diulang secara teratur.
Alternatif solusi terhadap masalah tim IPCLN yang kurang maksimal adalah dengan menambah bantuan  dari  tenaga  perawat  lain  di  luar  tim  inti.  Hal  ini  dikarenakan  penyebab  utama  tim  IPCLN berjalan kurang maksimal adalah karena kekurangan SDM. Tim inti IPCLN merupakan perawat senior dengan beban kerja yang tinggi. Dengan melakukan penambahan kedalam tim inti perawat, diharapakan distribusi  kerja  tim  IPCLN  menjadi  lebih  merata  dan  fungsi  pengawasan  terhadap  kepatuhan hand hygiene lebih optimal. Selain itu perlu dilakukan pemantauan dan pengukuran tingkat keberhasilannya serta tindak lanjut secara berkelanjutan, hal ini dilakukan untuk memastikan konsistensi pelaksanaan kepatuhan hand hygiene .

## KESIMPULAN
Kepatuhan hand hygiene perawat di Instalasi Dialisis RSUD Dr. Soetomo masih rendah. Akar penyebab masalah rendahnya kepatuhan yang paling dominan adalah pengetahuan dan kesadaran hand hygiene yang  masih  rendah,  serta  tim  IPCLN  yang  kurang  maksimal.  Alternatif  solusi  yang  dipilih adalah  memberikan  stimulus  berupa  pendidikan  dan  pelatihan  pentingnya hand  hygiene secara berkelanjutan.  Pendidikan  dan  pelatihan  serta  penanaman  kesadaran  penuh  tentang  kebijakan  dan prosedur pengendalian infeksi harus diberikan kepada semua perawat dan diulang secara teratur. Selain itu, mengaktifkan kembali tim IPCLN agar pemantauan kepatuhan terhadap praktik pencegahan infeksi yang berkelanjutan dapat dilakukan secara optimal.

## DAFTAR PUSTAKA
Ernawati, E., Tri, A., & Wiyanto, S. (2014). Penerapan Hand hygiene Perawat di Ruang Rawat Inap Rumah Sakit. Jurnal Kedokteran Brawijaya , Vol. 28, Suplemen No. 1.
Karkar.  (2016).  Hand  hygiene  in  Hemodialysis  Unit. Open  Access  Library  Journal , https://doi.org/10.4236/oalib.1102953 .
Kemenkes, R. (2017). PMK No. 27 tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI. Kemenkes, R. (2020). Pedoman Teknis Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama. Jakarta: Direktorat Mutu dan Pelayanan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI.
Nurani, R. S., & Hidajah, A. C. (2017). Gambaran Kepatuhan Hand hygiene pada Perawat Hemodialisis di Rumah Sakit Umum Haji Surabaya. Jurnal Berkala Epidemiologi, Vol. 5 No. 2 Mei 2017 hlm. 210-230.
Nursalam, & Ninuk. (2018). Asuhan Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika. Patama,  B.  S.  (2015).  Faktor  Determinan  Kepatuhan  Pelaksanaan  Hand  hygiene  pada  Perawat  IGD
RSUD dr. Iskak Tulungagung. Jurnal kedokteran Brawijaya , Vol. 28 Suplemen No. 2. Pitted. (2011). Improving Compliance with Hand hygiene in Hospitals. Infection Control and Hospital Epidemiology , 381-386.
Puput. (2019). Determinan Kepatuhan Dalam Penerapan Universal Precaution . IJOSH , Open access under CC BY NC – SA license https://doi.org/10.20473/ijosh.v8i1.2019.94–103
Saragih, & Rumapea. (2018, April 22).  Hubungan Karakteristik Perawat dengan Tingkat Kepatuhan Perawat Melakukan Cuci Tangan di Rumah Sakit Columbia Asia Medan. Retrieved from Hand hygiene . https://uda.ac.id/jurnal/main.php?page=view&id=89 Tietjen. (2004). Panduan Pencegahan Infeksi untuk Fasilitas Pelayanan Kesehatan. Jakarta: Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
WHO.  (2009,  May  5). Guidelines  on  Hand  hygiene  in  Health  Care. Retrieved  from  World  Health Organization . https://www.who.int/gpsc/5may/tools/who_guidelines- handhygiene_summary.pdf
Yiswi.  (2022,  Desember  28). Imbalan  dan  Hukuman  dalam  Organisasi .  Retrieved  from  Budaya Organisasi. https://17111512.student.gunadarma.ac.id/tulisan.html