## PENGARUH SUPLEMENTASI ZAT BESI TERHADAP FUNGSI KOGNITIF LANSIA
Ariana Endrinikapoulos * , Aryu Candra , Hartanti Sandi Wijayanti, Etika Ratna Noer
Departemen Ilmu Gizi, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro. Jl. Prof. Sudarto SH, Tembalang, Semarang, Jawa Tengah 50275, Indonesia.
* Penulis Penanggungjawab : E-mail: aendrinikapoulos@gmail.com

## ABSTRACT
Background : Poor brain cell function in the elderly has an impact on the decline in cognitive function and psychological, social, and physical activity. Adequate iron needs has a positive influence especially on elderly cognitive function. Objectives : A prospective study was to analyse the effect of iron supplementation in elderly cognitive function. Methods : This research was an quasi experimental study with a pretest-postest controlled group design. The research subjects were 26 elderly aged 60-77 years who were divided into 2 groups. The treatment group was given 15 mg NaFe EDTA iron supplement  for 10 weeks,  while the control  group  was given a placebo. During  the intervention, the daily intake of both groups was obtained by 24-hour food recall 1 time per week. Cognitive function performance was assessed by the Mini-Mental State Examination (MMSE) questionnaire which was carried out before and after the intervention. The measurement of hemoglobin levels during the screening process used Hb-meter. Physical activity assessment  was carried out using the Physical Activity Scale for the Elderly (PASE) questionnaire. Sleep quality assessment was carried out using the Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) questionnaire. The data were analyzed using Wilcoxon, independent sample t-test, and Mann Whitney.
Results One  subject  (4%)  has  abnormal  cognitive function  before the  intervention.  Seven  subjects  (27%)  had  normal hemoglobin levels before the intervention. There was an increase in MMSE scores after intervention both in the treatment group (p <0.05) and the control group (p <0.05). The bivariate test showed an insignificant difference in the increase in MMSE scores (p = 0.88) between the intervention and control  groups, but  the MMSE mean score of the intervention group was higher.
Conclusion : Iron supplementation for 10 weeks was able to increase MMSE scores but there was no statistical difference between the intervention group and control group.
Keywords : iron supplementation; cognitive function; elderly

## ABSTRAK
Latar  belakang : Penurunan  fungsi  sel  otak  pada  lansia  berdampak  pada  terjadinya  penurunan  daya  berpikir  dan kehidupan  psikis,  sosial,  dan  aktivitas  fisik.  Kebutuhan  zat  besi  yang  tercukupi  memiliki  dampak  positif  pada  fungsi kognitif lansia.
Tujuan : Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menganalisis pengaruh suplementasi zat besi terhadap fungsi kognitif lansia.
Metode : Metode  penelitian  ini  adalah  quasi  experimental  dengan  rancangan  pre-post  control  group  design.  Subjek penelitian adalah 26 lansia usia 60-77 tahun yang dibagi menjadi 2 kelompok perlakuan dan kelompok kontrol. Suplemen zat besi berupa NaFe EDTA diberikan pada kelompok perlakuan sebanyak 1 tablet (15 mg) selama 10 minggu, sedangkan kelompok kontrol diberikan plasebo. Penilaian fungsi kognitif dilakukan menggunakan instrumen kuesioner Mini-Mental State  Examination  (MMSE)  yang  dilakukan  pada  sebelum  dan  sesudah  intervensi.  Asupan  makan  subjek  selama intervensi  diperoleh  dengan  metode  24  jam  food  recall  1x/minggu  selama  intervensi.  Pengukuran  kadar  hemoglobin dilakukan  menggunakan  alat  Hb-meter.  Penilaian  aktivitas  fisik  dilakukan  menggunakan  kuesioner  Physical  Activity Scale  for  Elderly  (PASE).  Penilaian  kualitas  tidur  dilakukan  menggunakan  kuesioner  Pittsburgh  Sleep  Quality  Index (PSQI). Analisis statistik menggunakan uji Wilcoxon, independent sample t-test, dan Mann Whitney.
Hasil: Fungsi kognitif 1 (4%) orang subjek sebelum intervensi tergolong tidak normal. Sebanyak 7 (27%) subjek memiliki kadar hemoglobin normal sebelum intervensi. Terdapat peningkatan skor MMSE pada kelompok perlakuan (p<0,05) dan kelompok kontrol (p<0,05) setelah dilakukan intervensi. Uji bivariat menunjukkan tidak terdapat perbedaan peningkatan skor  MMSE  yang  bermakna  (p=0,88)  antara  kelompok  perlakuan  dan  kontrol,  namun  rerata  skor  MMSE  kelompok perlakuan lebih tinggi.
Simpulan : Suplementasi  zat  besi  selama 10 minggu mampu meningkatkan skor  MMSE namun tidak ada beda secara statistik antara kelompok intervensi dan kelompok kontrol.
Kata Kunci : suplementasi zat besi; fungsi kognitif; lansia

## PENDAHULUAN
Berdasarkan  data  sensus,  jumlah  lansia  di Indonesia terus meningkat dari 7,6% pada tahun 2010
menjadi  8,03%  pada  tahun  2014.  Jawa  tengah merupakan provinsi dengan jumlah lansia terbanyak kedua  setelah  Daerah  Istimewa  Yogyakarta.  Pada
Submitted : 12 Mei 2020 Accepted : 3 Juni 2020 Volume 9, Nomor 2, Tahun 2020, Halaman 134-146 Online di : http://ejournal3.undip.ac.id/index.php/jnc/

## J OURNAL OF N UTRITION C OLLEGE
Copyright ©2020, P-ISSN : 2337-6236; E-ISSN : 2622-884X
tahun 2015, jumlah lansia di Jawa Tengah mencapai 11,7%  dan  meningkat  pada  tahun  2017  sebanyak 12,59%. 1 Hal  tersebut  menunjukkan  peningkatan Usia  Harapan  Hidup  (UHH)  penduduk  dunia termasuk  Indonesia. 2 Pada  tahun  2004  hingga  2015 terlihat  adanya  peningkatan  UHH  di  Indonesia  dari 68,6  tahun  menjadi  70,8  tahun  dan  proyeksi  tahun 2030-2035 mencapai 72,2 tahun. 3 Seiring dengan meningkatnya populasi lansia di Indonesia, permasalahan kesehatan pada lansia pun dapat  meningkat  dan  harus  diperhatikan  untuk menunjang  kualitas  hidup  lansia  yang  baik. Perubahan  struktur  penduduk  mempengaruhi besarnya  rasio  ketergantungan  lansia.  Rasio ketergantungan lansia mencerminkan beban ekonomi yang harus ditanggung oleh penduduk usia produktif untuk  membiayai  lansia.  Rasio  ketergantungan Provinsi Jawa Tengah lebih tinggi dari angka nasional yaitu  sebesar 17,73 sedangkan  rasio ketergantungan lansia  secara  nasional  adalah  12,71. 4 Penurunan produktivitas  diakibatkan  oleh  rasa  kesepian,  sosial ekonomi  yang  kurang  sejahtera,  dan  munculnya penyakit degeneratif dimana hal tersebut mencerminkan kualitas hidup lansia yang rendah. 5 Fungsi  kognitif  yang  baik  pada  lansia merupakan  salah  satu  hal  yang  mempengaruhi kualitas  hidup  lansia.  Seiring  bertambahnya  usia, tubuh akan mengalami proses penuaan termasuk otak. Fungsi  sel  otak  pada  lansia  yang  mengalami penurunan  akan  berdampak  pada  terjadinya penurunan  daya  ingat  jangka  pendek,  berkurangnya kemampuan  dalam  mengambil  keputusan  dan bertindak,  sulit  berkonsentrasi,  melambatnya  proses informasi  sehingga  menghambat  proses  komunikasi serta  berdampak  pada  kehidupan  psikis,  sosial,  dan aktivitas fisik pada lansia. 6,7 Secara psikis, gangguan fungsi  kognitif  dapat  membuat  lansia  menjadi frustrasi  hingga  depresi. 7 Lansia  yang  mengalami depresi kurang produktif dalam bentuk pengembangan  pikiran,  berbicara  dan  sosialisasi. Berkurangnya  interaksi  sosial  dapat  menyebabkan perasaan  terasing,  sehingga  lansia  akan  mengalami isolasi  sosial. 8 Semakin  baik  fungsi  kognitif  lansia, terdapat  kecenderungan  kualitas  hidup  lansia  dari aktivitas  sehari-hari  yang  lebih  mandiri  dan  mampu untuk melakukan aktivitas sehari-hari seperti makan, minum,  mandi,  berjalan,  tidur,  duduk,  Buang  Air Besar (BAB) dan Buang Air Kecil (BAK). 9 Zat besi merupakan salah satu zat gizi mikro yang  berperan  dalam  perkembangan  otak,  terutama dalam  sistem  penghantar  syaraf. 10 Pada  proses mielinasi,  zat  besi  dibutuhkan  oleh  oligodendrosit sebagai  pembentuk  selubung  mielin  agar  dapat berfungsi secara optimal. 11 Zat besi juga dibutuhkan untuk oksigenasi dan produksi energi pada parenkim serebral  serta  sintesis  neurotransmiter.  Zat  besi
berperan  penting  dalam  transpor  dan  penyimpanan oksigen.  Defisiensi  zat  besi  secara  kronis  dapat menyebabkan hipoksia pada serebral dan penurunan kognitif serta terjadinya anemia kekurangan zat besi. 12,13
Lansia  seringkali  tidak  dapat  memenuhi kebutuhan  zat  besi  karena  seiring  dengan bertambahnya  usia,  fungsi  organ  pencernaan  pada lansia  juga  menurun  seperti  masalah  gigi,  cita  rasa makanan, dialaminya xerostomia, dan kondisi enzim dan hormonal yang tidak normal. 14 Gigi geligi yang tanggal  menyebabkan  variasi  makanan  yang  dapat dikonsumsi  lansia  relatif  terbatas. 15 Meningkatnya prevalensi  malnutrisi,  kehilangan  darah  akibat gangguan  gastrointestinal,  malabsorpsi,  penyakit penyerta,  dan  depresi  juga  merupakan  faktor terjadinya defisiensi zat besi pada lansia. 14,16 Suplementasi zat besi dapat menjadi salah satu cara  untuk  mencukupi  kebutuhan  zat  besi. Suatu penelitian  menunjukkan  bahwa  kerusakan  oksidatif sel darah merah mikrositik dikaitkan dengan adanya generasi  radikal  bebas.  Hasil  penelitian  tersebut menunjukkan  adanya  penurunan  stress  oksidatif setelah  6  minggu  suplementasi  zat  besi.  Konsumsi suplemen antioksidan dapat menjadi faktor protektif terhadap gangguan fungsi kognitif. 17 Efek suplementasi  zat  besi  dalam  meningkatkan  fungsi kognitif  juga  telah  terbukti  melalui  penelitian  yang dilakukan  pada  anak  sekolah  dan  wanita  usia produktif. 18,19
Jurnal  penelitian  Curcio  et.  al.  menyatakan bahwa  garam  besi  dengan  jenis  feri  sodium etilendiaminotetraasetik  (NaFe  EDTA)  merupakan salah  satu  garam  besi  yang  larut  air.  Sifat  NaFe EDTA  antara  lain  adalah  memiliki  kelarutan  yang tinggi  karena  masih  terikat  dengan  EDTA  ketika berada  di  lingkungan  asam  lambung.  Ikatan  NaFE EDTA  terurai  dalam  media  dengan  suasana  yang lebih  basa  dari  duodenum  dan  usus  kecil  kemudian diabsorpsi dalam aliran darah. NaFe EDTA memiliki rasa yang tawar, tidak berinteraksi dengan makanan, tidak  terdapat  rasa  metalik,  dan  tidak  menyebabkan perubahan warna pada gigi dan feses. 20 Keuntungan utama  dalam  proses  absorpsi  NaFe  EDTA  adalah antara  lain  secara  fisiologis  NaFe  EDTA diregulasikan oleh Transferin Iron Binding Capacity (TIBC)  dimana  TIBC  banyak  terdapat  pada  orang dengan  kadar  serum  ferritin  yang  rendah.  NaFe EDTA  memiliki  kecepatan  absorpsi  2,1-3,9  lebih tinggi  daripada  fero  sulfat  karena  EDTA  tidak menyebabkan zat besi terikat dengan fitat. 20 Mini-Mental  State  Examination (MMSE) merupakan  parameter  yang  valid  dalam  mengukur fungsi  kognitif  lansia.  Penelitian  Balqis  dan  Wati mengenai  penurunan  fungsi  kognitif  berkaitan dengan  ketikdakmandirian  lansia  di  panti  sosial
dalam  melakukan  aktivitas  sehari-hari  menyatakan bahwa  kuesioner  MMSE  reliabel  untuk  digunakan dengan hasil alpha crombach 0,82 pada lansia yang dirawat di pelayanan kesehatan dan 0,84 pada lansia yang tinggal di panti jompo. 21 Hasil penelitian Yavuz et. al menunjukkan bahwa terdapat hubungan antara skor MMSE dan kadar zat besi berdasarkan parameter total  iron  binding  capacity, transferin,  feritin,  dan hemoglobin.  Skor  MMSE  secara  signifikan  lebih rendah pada pasien geriatri yang mengalami defisensi zat besi dibandingkan dengan yang tidak defisiensi. 12 Berdasarkan latar belakang tersebut, kecukupan  kebutuhan  zat  besi  pada  lansia  penting untuk  dipertahankan.  Suplementasi  zat  besi  telah terbukti  dapat  memberikan  manfaat  dalam meningkatkan  kadar  hemoglobin  lansia.  Selain  itu, bukti  keefektifan  klinis  suplementasi  zat  besi menggunakan hasil yang relevan untuk lansia seperti kualitas  hidup  dan  kemampuan  fungsional  sangat dibutuhkan. 22 Penelitian terkait keberhasilan suplementasi  zat  besi  dalam  meningkatkan  fungsi kognitif pada lansia masih terbatas dan masih banyak dilakukan  pada  anak-anak.  Oleh  karena  itu,  penulis ingin  meneliti  manfaat  suplementasi  zat  besi  pada lansia dengan luaran lebih lanjut yaitu fungsi kognitif lansia.

## METODE
Penelitian  ini  dilakukan  pada  Bulan  Juni  – September  2019  di  RW  11  Kelurahan  Jomblang, Kecamatan Candisari, Kota Semarang. Penelitian ini merupakan  penelitian  dalam  ruang  lingkup  gizi masyarakat  dengan  metode  penelitian quasi experimental  design dengan  rancangan pre-post control group design . Penelitian ini dilakukan untuk melihat  pengaruh  suplementasi  zat  besi  terhadap fungsi kognitif lansia.
Berdasarkan  perhitungan  besar  sampel didapatkan  jumlah  sampel  minimal  yang  harus dipenuhi  sebesar  13  subjek  untuk  setiap  kelompok perlakuan dan kelompok kontrol dengan penambahan 10% perkiraan drop out sehingga jumlah sampel tiap kelompok 15 subjek setiap kelompok. Sebanyak 102 subjek  bersedia  mengikuti  skrining  melalui wawancara  dan  pemeriksaan  kadar  hemoglobin  dan diperoleh  32  subjek  yang  memenuhi  kriteria  inklusi untuk  menjadi  subjek  penelitian.  Selama  penelitian berlangsung terdapat 6 subjek yang drop out karena subjek mengundurkan diri dari penelitian dan adanya gejala-gejala  alergi  yang  dirasakan,  sehingga  total subjek menjadi 26 orang.
Subjek penelitian ini merupakan lansia berusia 60-77  tahun  dengan  kriteria  inklusi  memiliki  kadar Hb 10-15 mg/dl, dapat membaca dan menulis, tidak mengalami  gangguan  fisik,  serta  bersedia  menjadi subjek penelitian. Subjek akan dieksklusi jika sedang
menderita atau memiliki riwayat penyakit demensia, parkinson, stroke, trauma kepala hingga menimbulkan  cidera  otak  traumatik  (COT)  atau hingga mendapatkan tindakan medis, perdarahan atau menerima  transfusi  darah,  gagal  hati,  dan  gagal ginjal,  sedang  mengonsumsi  suplemen  zat  besi  atau vitamin dan mineral lain serta tidak sedang merokok. Kriteria drop  out yang  ditetapkan  adalah  apabila subjek  menderita  penyakit  demensia,  parkinson, stroke,  trauma  kepala  hingga  menimbulkan  cidera otak  traumatik  (COT)  atau  hingga  mendapatkan tindakan  medis,  gagal  hati,  dan  gagal  ginjal  selama intervensi, mengalami efek samping hingga parah dan harus  dihentikan  seperti  mual,  muntah,  konstipasi, dan diare yang berkelanjutan, subjek pindah domisili, serta bila subjek meninggal.
Subjek  dibagi  menjadi  2  kelompok  yaitu kelompok  perlakuan  dan  kelompok  kontrol. Pembagian kelompok dilakukan dengan consecutive sampling berdasarkan wilayah tempat tinggal subjek secara  geografis.  Kelompok  perlakuan  diberi intervensi berupa pemberian suplemen zat besi tablet dengan  jenis  garam  besi  NaFe  EDTA  15  mg  sehari satu tablet selama 10 minggu. Suplemen dikonsumsi 2  jam  setelah  makan  atau  sebelum  tidur.  Kelompok kontrol diberi plasebo dengan aturan konsumsi yang sama dengan aturan konsumsi suplemen zat besi pada kelompok perlakuan.
Kepatuhan subjek dipantau dengan mencatat konsumsi  suplemen  atau  plasebo  setiap  harinya menggunakan  kolom checklist dari  minggu  pertama hingga sepuluh yang dibawa oleh subjek. Suplemen atau plasebo diberikan kepada subjek satu kali dalam seminggu dengan jumlah 8 butir tablet dalam sekali pemberian.  Sisa  suplemen  atau  plasebo  selalu dipantau  setiap  minggunya  pada  saat  pemberian tablet.  Subjek digolongkan patuh bila mengonsumsi  80%  (  56 butir)  tablet  suplemen  atau  plasebo  dan digolongkan  tidak  patuh  bila  mengonsumsi  <80% (<56  butir)  tablet  suplemen  atau  plasebo  yang diberikan  selama  penelitian.  Subjek  yang  tergolong tidak patuh tetap mengikuti penelitian dan dianalisis datanya.
Variabel  bebas  dari  penelitian  ini  adalah fungsi kognitif lansia. Variabel terikat dari penelitian ini adalah suplementasi zat besi pada lansia. Asupan energi,  protein,  lemak,  karbohidrat,  vitamin  B1, vitamin  B6,  folat,  riboflavin,  vitamin  C,  vitamin  E, vitamin B12, dan zat besi lansia, aktivitas fisik, IMT, dan  kualitas  tidur  adalah  variabel  perancu  dari penelitian ini.
Data  fungsi  kognitif  pada  lansia  diambil menggunakan  instrumen  kuesioner Mini-Mental State  Examination (MMSE).  Terdapat  7  area performa  kognitif  dengan  11  pertanyaan  yang memiliki total nilai 30 poin. 7 area performa kognitif
Copyright ©2020, P-ISSN : 2337-6236; E-ISSN : 2622-884X
tersebut  adalah  orientasi  tempat  dengan  nilai maksimum 5 poin, orientasi waktu dengan total nilai 5 poin, registrasi dengan total nilai 3 poin, atensi dan konsentrasi  dengan  total  nilai  5  poin,  mengingat kembali dengan total nilai 3 poin, kemampuan bahasa dengan  total  nilai  8  poin,  dan  konstruksi  visual dengan total nilai 1 poin. Nilai diberikan bila respon pada  pertanyaan  spesifik  dari  setiap  area  terjawab dengan  benar.  Status  kognitif  normal  apabila  total skor  MMSE  subjek  >30.  Namun  penggunaan  batas total nilai 30 poin tidak dapat digunakan secara kaku karena  tingkat  pendidikan  dapat  merancukan  hasil tes. 23 Skor MMSE pada subjek dengan jangka waktu pendidikan  7  tahun  atau  dibawahnya,  total  nilai  22 dapat dikategorikan normal. Skor MMSE pada subjek dengan  jangka  waktu  pendidikan  8  tahun  hingga Sekolah Menengah Atas (SMA) atau sederajat namun belum  lulus,  total  nilai  24  dapat  dikatakan  normal. Subjek dengan tingkat pendidikan hingga lulus SMA atau  sederajat,  skor  25  dapat  dikatakan  normal. Subjek  dengan  jangka  waktu  pendidikan  hingga kuliah atau jenjang lain yang lebih tinggi, total skor 25 dapat dikatakan normal. 24 Data  asupan  zat  gizi  lansia  diambil menggunakan  metode recall  24  hour sebanyak sepuluh  kali  dalam  penelitian.  Pengambilan  data recall  24  hour dilakukan  sekali  dalam  seminggu dengan  variasi  lima  hari recall  24  hour dilakukan untuk melihat asupan makan saat hari kerja dan lima hari recall 24 hour untuk melihat asupan makan saat akhir minggu. Data asupan makan tersebut kemudian dianalisa  menggunakan software  Nutrisurvey  for Windows  2004 untuk  mendapatkan  data  analisa  zat gizi  dari  asupan  berdasarkan recall  24  hour dan kemudian  dibandingkan  dengan  kecukupan  zat  gizi lansia  yang  seharusnya.  Kebutuhan  energi,  protein, lemak, dan karbohidrat diperoleh dengan perhitungan kebutuhan  gizi  menurut  formula  Henry,  CJR 25 dengan menggunakan berat badan aktual bagi lansia dengan  Indeks  Massa  Tubuh  (IMT)  normal  dan adjusted body wieght bagi lansia dengan IMT lebih. Kebutuhan zat besi dikatakan kurang bila persentase pemenuhan  kebutuhan  sebesar  <80%,  cukup  bila persentase  pemenuhan  kebutuhan  sebesar  80-110% dan  kurang  bila  persentase  pemenuhan  kebutuhan sebesar ≥110%. 26 Data  Indeks  Massa  Tubuh  (IMT)  diambil dengan melakukan pengukuran antropometri  berupa tinggi lutut dan berat badan. Data tinggi lutut dihitung menggunakan  rumus  konversi  tinggi  lutut  untuk lansia  menurut  literatur  Fatmah  tahun  2009  untuk mengonversikan  menjadi  estimasi  tinggi  badan 27 . Data  estimasi  tinggi  badan  yang  sudah  diperoleh bersama dengan data berat badan kemudian dihitung menggunakan  rumus  perhitungan  IMT  sesuai referensi untuk mendapatkan data IMT. Berdasarkan
klasifikasi  IMT  untuk Asia  Passific ,  IMT  sebesar <18,5 tergolong underweight , 18,5 – 22,9 tergolong normal, 23-24,9 tergolong berisiko obesitas, 25 – 29,9 tergolong obesitas tipe I, dan ≥30 tergolong obesitas tipe II. 28 Data  aktivitas  fisik  diambil  menggunakan instrumen  kuesioner Physical  Activity  Scale  for Elderly (PASE)  dengan  metode  wawancara  pada minggu ke 5 penelitian. Data dari kuesioner tersebut kemudian diolah menjadi skor dengan mengonversikan  intensitas  aktivitas  fisik  lansia dengan  jumlah  jam  dalam  sehari  menurut  referensi untuk  pengolahan  data  kuesioner  PASE.  Skor kuesioner PASE adalah dalam rentang 0 – 400 poin atau  lebih.  Semakin  tinggi  skor  yang  didapatkan, semakin  tinggi  aktivitas  fisik  yang  dilakukan  lansia dalam sehari.
Data  kualitas  tidur  diambil  menggunakan instrumen Pittsburgh  Sleep  Quality  Index (PSQI). Kuesioner  PSQI  memiliki  19  pertanyaan  dimana subjek  menilai  dan  mengevaluasi  kualitas  tidur dirinya sendiri dan 5 pertanyaan menurut pandangan orang lain. Lima pertanyaan tersebut tidak diberi skor dalam  penilaian  PSQI.  Sembilan  belas  pertanyaan dalam  instrumen  PSQI  dibagi  menjadi  7  jenis komponen  penilaian.  Pertanyaan  tersebut  menilai faktor-faktor  yang  berkaitan  dengan  kualitas  tidur seperti perkiraan durasi tidur, proses latensi saat tidur, frekuensi  dan  keparahan  masalah  tertentu  terkait dengan tidur. Setiap komponen memiliki interval skor yang berbeda-beda. Setelah dihitung, skor global dari 7  komponen  pertanyaan  tersebut  kemudian dijumlahkan.  Rentang  dari  skor  PSQI  secara  global adalah  0-21.  Total  skor  PSQI ≥ 6  menunjukkan kualitas  tidur  yang  buruk. 29 Data  pendidikan  dan riwayat  pekerjaan  didapatkan  dengan  melakukan wawancara pada subjek penelitian.
Salah  satu  kriteria  inklusi  dalam  penelitian ini  adalah  lansia  memiliki  kadar  hemoglobin  10-15 mg/dl.  Data  kadar  hemoglobin  diambil  karena terjadinya anemia mempengaruhi mielinasi saraf dan sintesis  neurotransmiter  yang  juga  mempengaruhi konduksi  impuls.  Anemia  defisiensi  zat  besi  dapat berkontribusi pada terjadinya gangguan kognitif dan perubahan  fungsi  neurologis. 30 Selain  itu,  kadar hemoglobin perlu diketahui untuk menghindari lansia yang  menderita  anemia  akibat  penyakit  kronis sehingga  membantu  menjamin  keamanan  dalam suplementasi  dan  tidak  mengakibatkan  kadar hemoglobin yang terlalu tinggi pada subjek.
Data  yang  diperoleh  diuji  normalitasnya dengan  uji  Saphiro-Wilk  karena  jumlah  sampel kurang  dari  50  orang.  Uji  normalitas  menunjukkan hasil  skor  MMSE  sebelum  intervensi  berdistribusi normal,  sedangkan  skor  MMSE  setelah  intervensi berdistribusi  tidak  normal  sehingga  dilakukan
transformasi pada variabel tersebut. Hasil tranformasi menunjukkan  data  tetap  tidak  normal  sehingga dilakukan uji komparatif bivariat antara skor MMSE sebelum dan sesudah intervensi pada masing-masing kelompok  perlakuan  dan  kelompok  kontrol menggunakan  metode  Wilcoxon.  Skor  MMSE sebelum intervensi antar kelompok diuji menggunakan  uji Independent  T-test .  Skor  MMSE setelah intervensi antar kelompok diuji menggunakan uji  Mann  Whitney.  Analisis  perbandingan  variabel perancu  antar  kelompok  menggunakan  uji  Mann Whitney. Penelitian ini telah dikaji dan disetujui oleh Komisi  Etik  Penelitian  Kesehatan  (KEPK)  Fakultas Kedokteran  Universitas  Diponegoro  Rumah  Sakit Umum  Pusat  Dr.  Kariadi  No.  219/EC/KEPK/FK- UNDIP/V/2019.

## HASIL

## Karakteristik Subjek
Subjek dari penelitian ini adalah lansia berusia 60-77  tahun  yang  dibagi  menjadi  2  kelompok  yaitu
kelompok perlakuan dan kelompok kontrol. Tabel 1 menunjukkan karakteristik subjek yang meliputi usia, pendidikan,  Indeks  Masa  Tubuh  (IMT),  aktivitas fisik,  kualitas  tidur  dan  kepatuhan  mengonsumsi suplemen  atau  plasebo.  Uji  beda  dua  kelompok menunjukkan  hasil  bahwa  tidak  ada  perbedaan karakterisitk  yang  signifikan  (p>0,05).  Hal  tersebut menunjukkan  bahwa  kedua  kelompok  memiliki karakteristik  yang  homogen  sebelum  intervensi dilakukan. Subjek dengan tingkat pendidikan Sekolah Dasar paling mendominasi yaitu  sebanyak 16 orang (61%).  Sebanyak  11  orang  (42%)  subjek  memiliki IMT  dengan  interpretasi  obesitas  tipe  1.  Mayoritas subjek  memiliki  aktivitas  fisik  sehari-hari  yang tergolong  ringan  yaitu  sebanyak  16  orang  (69%). Sebanyak  18  orang  subjek  (69)  memiliki  kualitas tidur  yang  baik.  Sebagian  besar  subjek  patuh  pada saat  perlakuan  dilakukan  yaitu  sebesar  19  orang subjek (73%).
Tabel 1. Karakteristik Subjek Penelitian Variabel Perlakuan (n=13) Kontrol (n=13) p Distribusi Perlakuan  Kontrol  Total Mean± SD Mean± SD n (%) n (%) n (%) Usia 65,54 ± 4,39 66,54 ± 5,22 0,72 b 60-64 65-77 6 (46) 7 (54) 6 (46) 7 (54) 12 (46) 14 (54) Pendidikan Tidak Sekolah Sekolah Dasar SMP SMA Perguruan Tinggi 1 (8) 4 (31) 5 (38) 1 (8) 2 (15) 0 (0) 12 (92) 0 (0) 0 (0) 1 (8) 1 (4) 16 (61) 5 (19) 1 (4) 3 (11) IMT (kg/m 2 ) 25,32 ± 4,40 26,37 ± 4,41 0,55 a Normal Overweight Obesitas I Obesitas II 5 (38) 1 (8) 4 (31) 3 (23) 2 (15) 2 (15) 7 (55) 2 (15) 7 (27) 3 (11) 11 (42) 5 (19) Aktivitas Fisik 156,17 ± 99,27  185,11 ± 102,26  0,47 a Ringan Sedang Berat 8 (62) 5 (28) 0 (0) 8 (62) 5 (38) 0 (0) 16 (61) 10 (38) 0 (0) Kualitas Tidur 4,92 ± 3,47 5,30 ± 2,39 0,40 b Baik Buruk 9 (69) 4 (31) 9 (69) 4 (31) 18 (69) 8 (31) Kepatuhan 81,21 ± 27,05 80,88 ± 29,84 0,10 b Patuh Tidak Patuh 9 (69) 4 (31) 10 (77) 3 (23) 19 (73) 7 (27)
a Uji Independent T-test ; b Uji Mann-Whitney
Tabel  2  menampilkan  perbandingan  skor MMSE dan kadar hemoglobin sebelum dan sesudah intervensi antara kelompok perlakuan dan kelompok kontrol.  Hasil  analisis  menunjukkan  bahwa  4% subjek penelitian memiliki fungsi kognitif yang tidak normal  baik  sebelum  intervensi  maupun  sesudah intervensi.  Sebelum  intervensi,  hanya  27%  subjek yang memiliki kadar hemoglobin normal, sedangkan
54% mengalami anemia ringan dan 19% mengalami anemia  sedang.  Setelah  intervensi  tidak  terdapat kenaikan  kadar  hemoglobin.  Hanya  sebesar  19% subjek  yang  memiliki  kadar  hemoglobin  normal. Sebesar  38%  subjek  mengalami  anemia  ringan  dan 42% mengalami anemia sedang. Terdapat peningkatan  skor  MMSE  pada  kedua  kelompok setelah intervensi.
Copyright ©2020, P-ISSN : 2337-6236; E-ISSN : 2622-884X
Grafik 1. Perbedaan Kadar Hemoglobin Sebelum dan Sesudah Intervensi Kelompok Perlakuan
Grafik 2. Perbedaan Kadar Hemoglobin Sebelum dan Sesudah Intervensi Kelompok Kontrol
Grafik  1  dan  Grafik  2  menunjukkan perbedaan  kadar  hemoglobin  pada  kelompok perlakuan  dan  kelompok  kontrol  sebelum  dan sesudah  intervensi  dilakukan.  Terlihat  penurunan jumlah  subjek  dengan  kadar  hemoglobin  normal sebesar  8%  pada  kelompok  perlakuan  maupun kontrol.  Subjek  dengan  anemia  sedang  pada kelompok  perlakuan  meningkat  sebesar  46%.  Pada kelompok  kontrol,  terdapat  peningkatan  jumlah subjek  yang  mengalami  anemia  ringan  sebesar  7%. Tabel 3 menampilkan karakteristik kadar hemoglobin subjek  penelitian  sebelum  dan  sesudah  intervensi. Data  statistik  menunjukkan  bahwa  tidak  terdapat perbedaan penurunan kadar hemoglobin sebelum dan sesudah intervensi.
Kategori kecukupan asupan energi, vitamin, dan  mineral  subjek  selama  intervensi  ditampilkan pada  Tabel  4.  Data  asupan  energi  pada  Tabel  4 menunjukkan bahwa asupan zat gizi mayoritas subjek tergolong kurang pada asupan energi (77%), protein (96%), karbohidrat (77%), vitamin B1 (92%), vitamin B6  (88%),  folat  (96%),  vitamin  B2  (92%),  dan vitamin  C  (50%).  Asupan  zat  gizi  mayoritas  subjek tergolong lebih pada asupan lemak (46%) dan asupan vitamin  C  (46%).  Asupan  zat  besi  pada  9  orang subjek  (35%)  tergolong  kurang  dan  pada  9  orang subjek (35%) tergolong lebih.
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% Sebelum Intervensi Sesudah Intervensi normal anemia ringan anemia sedang 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% Sebelum Intervensi Sesudah Intervensi normal anemia ringan anemia sedang
Tabel 2. Karakteristik Hemoglobin Sebelum dan Sesudah Intervensi
Kelompok n Sebelum Intervensi Rerata ± SD Setelah Intervensi Rerata ± SD Δ MMSE Rerata ± SD P value Perlakuan 13 11,78 ± 0,92 11,08 ± 1,67 -0,70 ± 1,54 0,16 a Kontrol 13 11,74 ± 2,33 11,31 ± 0,93 -0,43 ± 1,29 0,13 a P value 0,90 a 0,71 a 0,63 a
a Uji Independent T-test ; b Uji Paired T-test
Tabel 3. Asupan Energi, Vitamin, dan Mineral Subjek Penelitian
Karakteristik Intervensi (n = 13) Kontrol (n = 13) Total (n=26) n % n % n % Asupan Energi (kkal) Kurang Cukup Lebih 9 4 0 69 31 0 11 2 0 85 15 0 20 6 0 77% 23% 0% Asupan Protein (g) Kurang Cukup Lebih 13 0 0 100 0 0 12 1 0 92 8 0 25 1 0 96% 4% 0% Asupan Lemak (g) Kurang Cukup Lebih 1 3 9 8 23 69 4 6 3 31 46 23 5 9 12 19% 35% 46% Asupan Karbohidrat (g) Kurang Cukup Lebih 9 4 0 69 31 0 11 2 0 85 15 0 20 6 0 77% 23% 0% Asupan Vitamin B1 (mg) Kurang Cukup Lebih 12 0 1 92 0 8 12 1 0 92 8 0 24 1 1 92% 4% 4% Asupan Vitamin B6 (mg) Kurang Cukup Lebih 12 1 0 92 8 0 11 1 1 86 7 7 23 2 1 88% 8% 4% Asupan Folat (µg) Kurang Cukup Lebih 13 0 0 100 0 0 12 0 1 92 0 8 25 0 1 96% 0% 4% Asupan B2 (mg) Kurang Cukup Lebih 12 1 0 92 8 0 12 0 1 92 0 8 24 1 1 92% 4% 4% Asupan Vitamin C (mg) Kurang Cukup Lebih 10 0 3 77 0 23 3 1 9 23 8 69 13 1 12 50% 4% 46% Asupan Vitamin E (mg) Kurang Cukup Lebih 11 2 0 85 15 0 12 1 0 92 8 0 23 3 0 88% 12% 0% Asupan Vitamin B12 (µg) Kurang Cukup Lebih 10 2 1 77 15 8 11 2 0 85 15 0 21 4 1 81% 15% 4% Asupan Zat Besi (µg) Kurang Cukup Lebih 4 3 6 31 23 46 5 5 3 38 38 24 9 8 9 35% 31% 35% Asupan Seng (mg) Kurang Cukup Lebih 10 3 0 77 23 0 12 0 1 92 0 8 22 3 1 85% 12% 4%
Copyright ©2020, P-ISSN : 2337-6236; E-ISSN : 2622-884X

## Fungsi Kognitif Sebelum dan Sesudah Intervensi
Perbedaan  skor  intervensi  dan  perubahan skor  MMSE  kedua  kelompok  sebelum  dan  setelah dilakukan  intervensi  selama  10  minggu  disajikan pada  Tabel  5.  Hasil  analisis  uji  beda  antara  kedua kelompok  menunjukkan  bahwa  pada  kedua kelompok  tidak  terdapat  perbedaan  skor  MMSE
sebelum  maupun  sesudah  intervensi.  Pada  Tabel  5 juga  dapat  terlihat  bahwa  terdapat  peningkatan  skor MMSE  setelah  dilakukan  intervensi  pada  kelompok perlakuan  (p<0,05)  maupun  kelompok  kontrol (p<0,05).  Namun  tidak  terdapat  perbedaan peningkatan antara kedua kelompok (p=0,88).
Tabel 4. Skor MMSE Sebelum dan Sesudah Intervensi Kelompok n Sebelum Intervensi Rerata ± SD Setelah Intervensi Rerata ± SD Δ MMSE Rerata ± SD P value Perlakuan 14 26,46 ± 2,54 27,54 ± 2,50 1,07 ± 1,66 0,04 a Kontrol 14 25,46 ± 2,33 26,77 ± 2,48 1,00 ± 1,68 0,02 a P value 0,31 b 0,31 c 0,88 c
a Uji Wilcoxon ; b Uji Independent T-test ; c Uji Mann Whitney

## Pengaruh Variabel Perancu Terhadap Perubahan Fungsi Kognitif
Variabel  perancu  pada  penelitian  ini  di antaranya  asupan  energi,  vitamin,  mineral,  aktivitas fisik, IMT, dan kualitas tidur. Tabel 6 menunjukkan bahwa  tidak  ada  perbedaan  pada  variabel  perancu
asupan  energi,  protein,  lemak,  karbohidrat,  vitamin B1, vitamin B6, folat, riboflavin, vitamin C, vitamin E,  dan  zat  besi  lansia,  aktivitas  fisik,  IMT,  dan kualitas  tidur.  Namun  terdapat  perbedaan  pada variabel  perancu  asupan  vitamin  B12  antara  kedua kelompok.
Tabel 5. Perbedaan Asupan, IMT, Aktivitas Fisik, Kualitas Tidur, dan Kepatuhan pada Kelompok Pelakuan
dan Kelompok Kontrol Variabel Kelompok Perlakuan Mean ± SD Kelompok Kontrol Mean ± SD P value Asupan Energi (kkal) 1162 ± 318,43 1005 ± 298,32 0,21 a Asupan Protein (g) 36,49 ± 9,53 31,91 ± 8,08 0,19 a Asupan Lemak (g) 44,15 ± 8,10 37,18 ± 11,44 0,08 a Asupan Karbohidrat (g) 166,15 ± 58,57 137,34 ± 44,14 0,29 b Asupan Vitamin B1 (mg) 0,53 ± 0,28 0,40 ± 0,17 0,11 b Asupan Vitamin B6 (mg) 0,83 ± 0,31 0,78 ± 0,29 0,74 b Asupan Folat (µg) 126,11 ± 33,69 113,28 ± 50,34 0,45 a Asupan B2 (mg) 0,52 ± 0,16 0,47 ± 0,19 0,55 a Asupan Vitamin C (mg) 77,43 ± 72,93 51,27 ± 40,13 0,34 b Asupan Vitamin E (mg) 5,96 ± 4,52 3,79 ± 3,22 0,91 b Asupan Vitamin B12 (µg) 1,92 ± 1,38 1,28 ± 1,12 0,01 b* Asupan Zat Besi (µg) 8,29 ± 3,04 7,85 ± 4,87 0,30 b Asupan Seng (mg) 5,12 ± 1,57 4,01 ± 1,44 0,07 b IMT (kg/m 2 ) 25,32 ± 4,40 26,37 ± 4,41 0,55 a Aktivitas Fisik 156,17 ± 99,27 185,11 ± 102,26 0,47 a Kualitas Tidur 4,92 ± 3,47 5,31 ± 2,39 0,40 b Kepatuhan (%) 56,85 ± 18,94 58,92 ± 23,93 1,00 b
a Uji Independent T-test ; b Uji Mann Whitney ; * p <0,05

## PEMBAHASAN
Sebagian  besar  subjek  pada  penelitian penelitian  ini  mengalami  anemia, overweight dan obesitas.  Sebanyak  26,92%  dari  seluruh  subjek penelitian  memiliki  kadar  hemoglobin  normal. Subjek lain mengalami anemia yaitu sebesar 73,08% dengan  jenis  anemia  ringan  sebesar  53,85%  dan anemia  sedang  sebesar  19,23%.  Faktor  risiko terjadinya  anemia  pada  lansia  umumnya  adalah dialaminya  penyakit  kronis  dan  kekurangan mikronutrien seperti zat besi, asam folat, dan vitamin
B12.  Kekurangan  zat  besi  dapat  menimbulkan gangguan atau hambatan pada pertumbuhan sel tubuh maupun  sel  otak. 31 Berdasarkan  karakteristik  status gizi menurut IMT, hanya sebesar 26,92% lansia yang memiliki  IMT  kategori  normal,  sedangkan  11,54% lansia  mengalami overweight ,  42,31%  lansia mengalami  obesitas  tingkat  I  dan  19,23%  lansia mengalami  obesitas  tingkat  II. Overweight dan obesitas  pada  lansia  berkaitan  dengan  perubahan hormon pada proses penuaan dan pengeluaran energi yang  semakin  menurun  pula,  sehingga  terjadi
akumulasi lemak pada tubuh dan menyebabkan IMT yang  berlebih.  Proses  penuaan  berkaitan  dengan menurunnya  sekresi  hormon  pertumbuhan  dan penurunan  responsivitas  hormon  tiroid. 32 Meskipun asupan  energi  sebagian  besar  subjek  lansia  kurang, namun  hasil  analisis recall  24  hours menunjukkan bahwa  46%  subjek  lansia  mengonsumsi  lemak berlebih.  Menurut World  Health  Organitation (WHO)  pada  suatu  review  jurnal,  berat  badan  juga cenderung meningkat hingga usia 60 tahun. Kenaikan berat badan laki-laki mencapai puncaknya pada usia 65 tahun sedangkan kenaikan berat badan perempuan mencapai  puncaknya  pada  usia  75  tahun. 33 Hal  ini sesuai dengan karakteristik subjek penelitian dimana 17  orang  dari  26  orang  (65%)  subjek  merupakan lansia perempuan.
Intervensi dilakukan selama 10 minggu dengan pemberian  suplemen  zat  besi  berupa  NaFe  EDTA dosis 15 gram per hari pada kelompok intervensi dan plasebo  pada  kelompok  kontrol.  Setelah  intervensi diberikan,  terdapat  peningkatan  skor  MMSE  baik pada kelompok perlakuan maupun kelompok kontrol. Selisih  rerata  skor  sebelum  dan  sesudah  intervensi pada kelompok perlakuan adalah sebesar 1,07 ± 1,66 ( p <0,05).  Selisih  rerata  skor  sebelum  dan  sesudah intervensi pada kelompok kontrol adalah sebesar 1,00 ±  1,68  ( p <0,05).  Hal  tersebut  menunjukkan  bahwa suplementasi  zat  besi  dapat  meningkatkan  fungsi kognitif  pada  lansia  meskipun  belum  terdapat perbedaan  peningkatan  antara  kelompok  perlakuan dan  kelompok  kontrol.  Peningkatan  fungsi  kognitif pada  kelompok  perlakuan  dimungkinkan  terjadi karena suplementasi zat besi sedangkan peningkatan fungsi  kognitif  pada  kelompok  kontrol  dipengaruhi oleh  beberapa  faktor  seperti  aktivitas  fisik  dan kualitas tidur.
Hasil  penelitian  Yavuz  et  al.  menunjukkan bahwa  terdapat  hubungan  antara  zat  besi  dan  skor MMSE pada lansia. Lansia dengan defisiensi zat besi mengalami  penurunan  fungsi  kognitif  yang signifikan.  Skor  MMSE  secara  signifikan  lebih rendah  dan  frekuensi  demensia  secara  signifikan lebih tinggi pada lansia yang mengalami defisiensi zat besi.  Berdasarkan  hasil  dari  penelitian  tersebut, defisiensi  zat  besi  memiliki  dampak  negatif  pada fungsi  kognitif  bahkan  sebelum  anemia  defisiensi besi  terjadi. 12 Proses  penting  seperti  mielinasi, dendritogenesis,  sinaptogenesis,  dan  neurotransmisi yang  juga  masih  berlangsung  pada  lansia  sangat bergantung  pada  enzim  yang  mengandung  zat  besi dan  hemoprotein. 34,35 Defisiensi  zat  besi  akan mengganggu  proses  tersebut  secara  spesifik  dan regional, tergantung pada area otak mana yang secara cepat  merespon  terjadinya  defisiensi. 36 Zat  besi merupakan  kontributor  penting  pada  banyak  aspek untuk  fungsi  otak  yang  normal,  termasuk  sintesis
energi  utama  otak,  adenosin  trifosfat  (ATP)  di mitokondria,  serta  bahan  substrat  utama  dari pemrosesan  informasi. 34 Suplemen  zat  besi  yang diberikan pada kelompok perlakuan dapat meningkatkan  kadar  zat  besi  dalam  tubuh  subjek penelitian.  Hal  tersebut  memungkinkan  dalam mendukung  kebutuhan  zat  besi  subjek  penelitian sehingga dapat terjadi peningkatan skor MMSE.
Peningkatan fungsi kognitif kelompok perlakuan pada penelitian ini sesuai dengan penelitian Murray-kolb dan Beard mengenai pemberian zat besi yang  menunjukkan  hasil  dapat  menormalkan  fungsi kognitif  wanita  usia  produktif  setelah  4  bulan pemberian suplementasi pada wanita dengan kondisi zat besi tercukupi, wanita yang kekurangan zat besi, dan wanita kekurangan zat besi dengan anemia. Hasil penelitian tersebut menunjukkan terdapat peningkatan kadar serum feritin sehingga peningkatan  hemoglobin  dapat  meningkatkan performa  dan  waktu  yang  dibutuhkan  untuk menyelesaikan  tes  belajar,  memori,  dan  atensi. 18 Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Khedr  et  al.  juga menunjukkan  hasil  yang  sama.  Subjek  penelitian dibagi menjadi dua kelompok yaitu kelompok dewasa dengan  anemia  defisiensi  besi  sebagai  kelompok perlakuan dan kelompok dewasa dengan kondisi yang sehat dan tidak mengalami anemia sebagai kelompok kontrol. Penelitian dilakukan selama 3 bulan dengan pemberian suplementasi zat besi. Hasil dari penelitian tersebut menunjukkan hasil peningkatan skor MMSE yang  signifikan  pada  kelompok  perlakuan.  Skor MMSE  pada  kelompok  kontrol  juga  meningkat namun tidak signifikan. 34
Hasil  uji  statistik  menunjukkan  adanya perbedaan bermakna pada asupan vitamin B12 antara kelompok perlakuan dan kelompok kontrol. Vitamin B12  juga  berperan  dalam  fungsi  kognitif  karena defisiensi asam folat, B6, dan Vitamin B12 juga dapat menyebabkan  kerusakan  pada  pembuluh  darah  otak dan  menyebabkan  gangguan  fungsi  kognitif. 37 Vitamin B12 diperlukan untuk mengubah asam folat dalam  bentuk  aktif.  Salah  satu  gejala  kekurangan vitamin  B12  adalah  anemia  karena  defisiensi  asam folat.  Menurut  penelitian  Endang  dkk  tahun  2019 terdapat hubungan antara asupan vitamin B12 dengan fungsi  kognitif  dimana  lansia  yang  kekurangan asupan  vitamin  B12  mempunyai  peluang  5,139  kali mengalami  gangguan  fungsi  kognitif  dibandingkan dengan  lansia  yang  memiliki  asupan  vitamin  B12 cukup. 38 Tabel 6 menunjukkan bahwa rerata  asupan vitamin B12 pada kelompok perlakuan (1,92 ± 1,38 SD)  lebih  tinggi  dibandingkan  kelompok  kontrol (1,28 ± 1,38 SD). Hal tersebut dimungkinkan sebagai faktor  mendukung  meningkatnya  skor  MMSE  yang lebih tinggi pada kelompok perlakuan.
Copyright ©2020, P-ISSN : 2337-6236; E-ISSN : 2622-884X
Peningkatan  skor  MMSE  juga  terjadi  pada kelompok  kontrol.  Hal  ini  dimungkinkan  karena waktu  intervesi  yang  belum  cukup  lama  dalam membedakan  hasil  peningkatan  skor  MMSE  antar kelompok  perlakuan  dan  kelompok  kontrol.  Dalam jurnal penelitian Murray-Kolb dan Beard menyatakan bahwa  peningkatan  konsentrasi  hemoglobin  dan hematokrit akan terjadi setelah subjek mengonsumsi suplemen  zat  besi  selama  8  hingga  12  minggu. 18 Namun  peneliti  melakukan  suplementasi  selama  10 minggu  karena  keterbatasan  waktu  penelitian. Sebagian  subjek  penelitian  ini  mengalami  anemia sehingga suplementasi sebaiknya dilakukan lebih dari 8 atau 12 minggu untuk melihat dampak suplementasi lebih lanjut. Selain itu, subjek dikatakan patuh apabila subjek  mengonsumsi  suplemen  atau  plasebo  yang diberikan  selama  penelitan  minmal  sebanyak  80% atau  56  butir.  Suplemen  atau  plasebo  yang dikonsumsi  100%  selama  penelitian  dimungkinkan dapat  berpengaruh  dalam  perbedaan  skor  MMSE setelah intervensi. Hasil rerata skor aktivitas fisik dan kualitas tidur menunjukkan bahwa kelompok kontrol memiliki  rerata  skor  yang  lebih  tinggi  daripada kelompok  perlakuan.  Hal  tersebut  dimungkinkan sebagai faktor pendukung meningkatnya skor MMSE yang juga signifikan pada kelompok kontrol.
Rerata  skor  aktivitas  fisik  pada  kelompok perlakuan  adalah  156,17  ±  99,27  sedangkan  pada kelompok  kontrol  185,11  ±  102,26.  Hal  tersebut menunjukkan  bahwa  aktivitas  fisik  pada  subjek kelompok kontrol lebih tinggi dibandingkan aktivitas fisik  kelompok  perlakuan.  Aktivitas  fisik  diduga dapat  menstimulasi  pertumbuhan  saraf  yang kemungkinan  dapat  menghambat  penurunan  fungsi kognitif  pada  lansia.  Saat  melakukan  aktivitas  fisik, otak akan terstimulasi sehingga dapat meningkatkan protein  di  otak  yaitu Brain  Derived  Neutrophic Factor (BDNF). 39 BDNF merupakan suatu neutropin yang  berperan  dalam  sinaptogenesis,  neurogenesis, plastisitas  sinap,  dan  fungsi  kognitif. 40,41 Menurut penelitian  yang  telah  dilakukan,  latihan  fisik  lebih mempengaruhi  fungsi  kognitif  pada  lansia  terutama pada  bagian  kontrol  eksekutif  dan  meningkatkan volume hippocampus dalam  menyimpan  memori. Terdapat  hasil  penelitian  yang  mengatakan  bahwa lansia yang melakukan kegiatan olahraga berpeluang 2,47 kali memiliki kemampuan kognitif yang baik. 39 Rerata  skor  kualitas  tidur  pada  kelompok perlakuan  adalah  4,92  ±  3,47  sedangkan  pada kelompok  kontrol  5,31  ±  2,39.  Hal  tersebut menunjukkan  bahwa  sebagian  besar  subjek  pada kelompok kontrol memiliki  skor  kualitas  tidur  yang lebih tinggi dibanding kelompok perlakuan. Menurut karya tulis ilmiah Lestari dkk terdapat korelasi negatif antara kualias tidur yang buruk dan gangguan fungsi kognitif.  Arah  negatif  tersebut  menunjukkan  bahwa
kualitas  tidur  yang  buruk  dapat  meningkatkan kemungkinan  terjadinya  penurunan  fungsi  kognitif pada  lansia. 42 Berdasarkan  penelitian  tersebut  dan rerata  skor  kualitas  tidur  yang  lebih  tinggi  pada kelompok kontrol, dapat dikatakan bahwa kelompok perlakuan  lebih  berisiko  mengalami  penurunan fungsi kognitif dibanding kelompok kontrol.
Kadar hemoglobin merupakan salah satu faktor yang dapat mempengaruhi keberhasilan suplementasi zat  besi  dalam  meningkatkan  fungsi  kognitif. Terdapat  penurunan  kadar  hemoglobin  setelah intervensi yang lebih besar pada kelompok perlakuan yaitu  sebesar  -0,70  ±  1,54 dibandingkan  kelompok kontrol  yaitu  sebesar  -0,43  ±  1,29.  Hal  ini menunjukkan  bahwa  suplementasi  zat  besi  yang dilakukan belum berhasil dalam meningkatkan kadar hemoglobin.  Anemia  dimungkinkan  menjadi  salah satu  faktor  yang  menyebabkan  tidak  ada  beda peningkatan skor MMSE antara kelompok perlakuan dan kelompok kontrol. Metode yang digunakan pada penelitian  ini  untuk  mengetahui  kemungkinan terjadinya  anemia  adalah  kadar  hemoglobin. Kelemahan  dari  metode  tersebut  adalah  peneliti belum  dapat  mengetahui  jenis  anemia  yang  dialami oleh subjek. Suplementasi  zat besi yang tidak dapat meningkatkan  kadar  hemoglobin  subjek  penelitian dimungkinkan karena anemia yang dialami bukanlah anemia  zat  besi  melainkan  anemia  defisiensi  asam folat dan vitamin B12 atau anemia karena faktor lain yang  memerlukan  pemeriksaan  darah  lengkap  lebih lanjut.
Kecukupan  asupan  mikronutrien  subjek penelitian  dimungkinkan  berperan  dalam  terjadinya anemia  sehingga  menghambat  peningkatan  fungsi kognitif. Sebagian besar asupan mikronutrien subjek penelitian  selama  intervensi  belum  sesuai  dengan kebutuhan. Persentase jumlah subjek dengan asupan asam folat kategori kurang pada kelompok perlakuan adalah sebesar 100% dan 92% subjek pada kelompok kontrol.  Persentase  jumlah  subjek  dengan  asupan vitamin  B12  kategori  kurang  adalah  sebesar  77% subjek  pada  kelompok  perlakuan  dan  85%  subjek pada kelompok kontrol. Kekurangan asam folat dan vitamin B12 dapat menyebabkan anemia makrositik. Hal  tersebut  dapat  terjadi  karena  terhambatnya proliferasi sel progenitor eritroit. Adanya makrositosis menyebabkan berkurangnya masa hidup sel  darah  merah  yang  berperan  dalam  terjadinya anemia. 43 Menurut  analisis  hasil recall  24-hours , kecukupan  kebutuhan  vitamin  B12  yang  belum memenuhi  disebabkan  oleh  sebagian  besar  lansia yang  jarang  mengonsumsi  daging-dagingan,  ikan, kerang-kerangan  dimana  bahan  makanan  tersebut merupakan  sumber  vitamin  B12.  Kecukupan kebutuhan  asam  folat  yang  belum  terpenuhi disebabkan  karena  sebagian  besar  subjek  jarang
mengonsumsi jamur, lobak, hati sapi, dimana bahan makanan tersebut merupakan bahan makaan sumber asam  folat.  Hanya  beberapa  subjek  yang  terkadang mengonsumsi  bayam  yang  juga  bahan  makanan sumber asam folat. 44 Selain asupan makanan, proses absorpsi bahan makanan yang telah dikonsumsi juga berperan  dalam  kecukupan  asam  folat  dan  vitamin B12 dalam tubuh.
Perubahan pada sistem pencernaan juga terjadi pada lansia. Seiring bertambahnya usia, sekresi asam lambung menurun 30%. Selain itu, penuaan berkaitan dengan  penurunan  jumlah  kelenjar  Brunner  di duodenum. Hal tersebut menyebabkan sekresi alkali yang  menetralkan  suasana  asam  di  lambung. 45 Penurunan  sekresi  asam  lambung  juga  dapat disebabkan  oleh  gastritis  atropik  kronis.  Gastritis atropik berkaitan dengan infeksi bakteri Helicobacter pylori .  Penurunan  sekresi  asam  lambung  dapat menyebabkan  pertumbuhan  yang  berlebihan  pada bakteri  usus  halus  dan  terjadinya  malabsoprsi. 46 Gastritis  atropik  berdampak  pada  bioavailabilitas vitamin  B12,  zat  besi,  dan  kalsium.  Keasaman diperlukan  untuk  oksidasi  zat  besi  feri  menjadi  zat besi  fero  yang  kemudian  disimpan  dalam  larutan dengan  pH  yang  lebih  tinggi  pada  proksimal  usus halus  untuk  kemudian  diabsorpsi. 47 Selain  asupan vitamin  B12,  zat  besi,  dan  asam  folat  yang  kurang, penurunan sekresi asam lambung yang umum terjadi pada lansia menyebabkan berkurangnya bioavailabilitas  vitamin  B12  dan  zat  besi  yang dikonsumsi.  Selain  itu,  sebagian  besar  subjek memiliki kebiasaan minum teh dimana hal ini dapat dimungkinkan  menjadi  penghambat  dalam  absorpsi zat  besi. 48 Suplementasi  zat  besi  belum  dapat meningkatkan  kadar  hemoglobin  dimungkinkan karena  absorpsi  yang  tidak  efektif  dan  interaksi dengan zat gizi lain.
Overweight  dan  obesitas  yang  dialami sebagian  besar  subjek  juga  merupakan  faktor  yang berpengaruh  dalam  keberhasilan  suplementasi.  Hal tersebut  didukung  oleh  gambaran  asupan  subjek selama  penelitian  yang  ditampilkan  pada  Tabel  4 bahwa  sebesar  46,15%  subjek  pada  penelitian  ini memiliki  kebiasaan  makan  dengan  asupan  lemak yang  berlebih.  Selain  itu,  sebesar  61,54%  subjek memiliki  kebiasaan  aktivitas  fisik  yang  tergolong ringan.  Hal  tersebut  sesuai  dengan  penelitian Bradbury  et  al.  bahwa  aktivitas  fisik  memiliki hubungan yang berbanding terbalik dengan IMT dan persen  lemak  tubuh  sehingga  dapat  dikatakan semakin  rendah  aktivitas  fisik  maka  semakin  tinggi nilai  IMT  dan  persen  lemak  tubuh. 49 Berdasarkan review jurnal Żekanowska, penelitian eksperimental dan  klinis  menunjukkan  bahwa  terdapat  hubungan antara  metabolisme  zat  besi  dengan  status  berat badan. 50 Defisiensi  zat  besi  secara  signifikan  lebih
sering terjadi pada individu yang mengalami obesitas dibanding  yang  tidak.  Jaringan  adiposa  pada seseorang yang mengalami obesitas ditandai dengan meningkatnya  produksi  sitokin  dan  adipokin  pro- inflamatori yang berlawanan dengan jaringan adiposa yang sehat. Hal tersebut berdampak secara langsung pada  absorpsi  zat  besi  di  enterosit.  Sitokin  pro- inflamatori seperti interleukin -1 dan -6 menunjukkan potensi meningkatnya produksi hepsidin di hati yang dapat menghambat absorpsi zat besi. 51

## SIMPULAN
Suplementasi zat besi berbentuk NaFe EDTA 15  mg  selama  10  minggu  mampu  meningkatkan fungsi kognitif lansia meskipun secara statistik belum terdapat perbedaaan bermakna dibandingkan dengan kelompok  kontrol.  Penelitian  selanjutnya  perlu meningkatkan  pengawasan  kepatuhan  dan  prosedur subjek penelitian dalam mengonsumsi suplemen atau plasebo  sehingga  perbedaan  antara  kelompok perlakuan dan kelompok kontrol lebih terlihat. Pada penelitian  selanjutya  juga  dapat  dilakukan  tes laboratorium  terkait  kadar  feritin  dan  tes  darah lengkap  untuk  mengetahui  kecukupan  zat  besi  dan jenis anemia yang dialami. Selain itu dosis dan lama intervensi perlu dikaji kembali untuk perbedaan hasil intervensi antara kelompok perlakuan dan kelompok kontrol  yang  lebih  signifikan.  Lansia  disarankan untuk memenuhi kebutuhan energi dan mengkonsumsi  sumber  makanan  yang  dapat mempertahankan  fungsi  kognitif,  seperti  buah alpukat, brokoli, ikan laut, dan lain sebagainya serta menghindari  makanan  cepat  saji,  makanan diawetkan, dan makanan dengan kolestrol tinggi.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Peneliti  mengucapkan  terima  kasih  kepada seluruh  subjek  penelitian  yang  telah  bersedia berpartisipasi dan mendukung jalannya penelitian ini. Peneliti  juga  mengucapkan  terima  kasih  kepada seluruh  pihak  yang  telah  berkenan  mendukung  dan membimbing  peneliti  sehingga  penelitian  ini  dapat diselesaikan.

## DAFTAR PUSTAKA
1.   Kementrian  Kesehatan  RI.  Analisis  Lansia  di Indonesia.  Jakarta  Selatan:  Pusat  Data  dan Informasi, Kementrian Kesehatan RI; 2017
2.   Kementrian  Kesehatan  RI.  Situasi  dan  Analisis Lanjut  Usia.  Jakarta  Selatan:  Pusat  Data  dan Informasi, Kementrian Kesehatan RI; 2014
3.   Kementrian  Kesehatan  RI.  Situasi  Lanjut  Usia (LANSIA)  di  Indonesia.  Jakarta  Selatan:  Pusat Data  dan  Informasi,  Kementrian  Kesehatan  RI; 2016
4.   Subdirektorat Statistik Pendidikan dan
Kesejahteraan Sosial. Statistik Penduduk Lanjut Usia. Jakarta: Badan Pusat Statistik; 2015 5.   Rohmah,  I  N  R  A,  Purwaningsih,  Bariyah  K. Quality  of  life  elderly.  J.  Keperawatan. 2012;3(2):120–32.
6.   Agustia S, Sabrian F, Woferst R. Hubungan gaya hidup  dengan  fungsi  kognitif  pada  lansia.  JOM PSIK. 2014;1(2):1–8.
7.   Sundariyanti  IGAH,  Ratep  N,  Westu  W. Gambaran  faktor-faktor  yang  mempengaruhi status  kognitif  pada  lansia  di  wilayah  kerja puskesmas  Kubu  II  .  E-Jurnal  Med  Udayana. 2015;4(1):1–12.
8.   Kusumowardani  A,  Puspitorini  A.  Hubungan antara  tingkat  depresi  lansia  dengan  interkasi sosial  lansia  di  Desa  Sobokerto  Kecamatan Ngemplak  Boyolali.  Jurnal  Ilmu  Kesehatan.
2014;3(2):184–8.
9.   Aini  DN,  Puspitasari  W.  Hubungan  fungsi kognitif  dengan  kualitas  hidup  pada  lansia  di Kelurahan  Barusari  Kecamatan  Semarang Selatan. 2016;7:6–12.
10.   Wadhani  LPP,  Yogeswara  IBA.  Tingkat konsumsi zat besi (Fe), seng (Zn) dan status gizi serta hubungannya dengan prestasi belajar anak sekolah  dasar.  Jurnal  Gizi  Indonesia  (The Indonesian Journal of Nutrition. 2017;5(2):82–7.
11.   Todorich B, Pasquini JM, Garcia CI, Paez PM,
Connor JR. Oligodendrocytes and myelination : the role of iron. Glia. 2009;57:467–78.
12.   Yavuz  BB,  Cankurtaran  M,  Haznedaroglu  IC, Halil M, Ulger Z, Altun B, et al. Iron deficiency can  cause  cognitive  impairment  in  geriatric patients. J Nutr Heal Aging. 2012;16(3):220–4.
13.   Mukhopadhyay  D,  Mohanaruban  K.  Iron deficiency anaemia in older people: investigation,  management  and  treatment.  Age and Ageing, 2002; 31: 87–91.
14.   Amran  Y,  Kusumawardani  R,  Supriyatiningsih N.  Determinan  asupan  makanan  usia  lanjut. Kesmas. 2012;6(6):255–60.
15.   Muljati  S,  Triwinrti  A,  Kristanto  Y. Disabilitas pada lanjut usia menurut status gizi, anemia dan karakteristik  sosiodemografi.  Penelitian  Gizi dan Makanan 2014;37(2):87–100.
16.   Busti F, Campostrini N, Martinelli N, Girelli D. Iron  deficiency  in  the  elderly  population, revisited  in  the  hepcidin  era.  Front  Pharmacol. 2014;23(5):1–9.
17.   Kurtoglu  E,  Ugur  A,  Ak  B,  Undar  L.  Effect  of iron  supplementation  on  oxidative  stress  and antioxidant  status  in  iron-deficiency  anemia  . Biol Trace Elem Res. 2003;96(1–3):117–23.
18.   Murray-kolb  LE,  Beard  JL.  Iron  treatment normalizes  cognitive  functioning  in  young women. Am J Clin Nutr. 2017;85:778–87.
19.   Guo  X,  Liu  H,  Qian  J.  Daily iron supplementation  on  cognitive  performance  in primary-school-aged  children  with  and  without anemia :  a  meta-analysis.  Int  J  Clin  Exp  Med. 2015;8(9):16107–11.
20.   World  Health  Organization.  Haemoglobin Concentrations  for  the  Diagnosis  of  Anaemia and Assessment of Severity. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2011. p. 1–6.
21.   Balqis  UM,  Wati  DNK.  Ketidakmandirian Lansia  di  Panti  Sosial  Dalam  Melakukan Aktivitas  Kehidupan  Sehari-hari.  Universitas Indonesia; 2014.
22.   Soiza  RL,  Donaldson  AIC,  Myint  PK.  Vaccine against  arteriosclerosis:  an  update.  Ther  Adv Vaccines. 2018;9(6):259–61.
23.   Burke  MM,  Laramie  JA.  Primary  Care  of  the Older  Adult.  Second  Edi.  Bruno  V,  editor. Missouri: Mosby, An Affiliate of Elsevier; 2004. 531–564 p.
24.   Kochhann  R,  Cerveira  MO,  Godinho  C, Camozzato A, Chaves MLF. Evaluation of mini- mental  state  examination  scores  according  to different age and education strata, and sex, in a large brazilian healthy sample. Dement Neuropsychol. 2009;3(2):88–93.
25.   Henry  CJK.  Basal  metabolic  rate  studies  in humans : measurement and development of new equations. Public Health Nutr.
2005;8(7A):1133–52.
26.   Loliana N, Nadhiroh SR. Asupan dan kecukupan gizi antara remaja obesitas dengan non obesitas. Media Gizi Indonesia. 2015;10(2):141–5.
27.   Fatmah.  Predictive  equations  for  estimation  of stature  from  knee  height,  arm  span,  and  sitting height  in  indonesian  javanese  elderly  people.  J Med Med Sci. 2009;1(10):456–61.
28.   Deschamps  V,  Astier  X,  Ferry  M,  Rainfray  M, Emeriau JP, Inserm U, et al. Nutritional status of healthy  elderly  persons  living  in  Dordogne  , France  ,  and  relation  with  mortality  and cognitive or functional decline. Eur J Clin Nutr. 2002;56:305–12.
29.   Demir  G,  Özen  B,  Zincir  H,  Bulucu-Böyüksoy GD.  Sleep  quality  in  elderly  individuals  and related factors. J Clin Anal Med. 2018;9(2):97– 101.
30.   Petranovic D, Batinac T, Petranovic D, Ruzic A, Ruzic  T.  Iron  deficiency  anaemia  influences cognitive functions. Med Hypotheses. 2008;70(1):70–2.
31.   Masrizal.  Anemia  defisiensi  besi.  J  Kesehat Masy. 2007;II(1):140–5.
32.   Newman AM. Obesity in older adults. Online J Issues Nurs. 2009;14(1):1–8.
33.   Santos RR dos, Bicalho MAC, Mota P. Obesity in elderly. Rev Med Minas Gerais.
2013;23(1):62–71.
34.   Daugherty  AM,  Raz  N.  Appraising  the  role  of iron in brain aging and cognition: promises and limitations of MRI methods. Neuropsychol Rev. 2015;25(3):272–87.
35.   Peters A. The Effects of normal aging on myelin and  nerve  fibers :  a  review.  J  Neurocytol. 2003;31:581–93.
36.   Lozoff  B,  Georgieff  MK.  Iron  deficiency  and brain  development.  Semin  Pediatr  Neurol. 2006;13(3):158–65.
37.   Rahmawati  A,  Pramantara  IDP,  Purba  MB. Asupan  zat  gizi  mikro  dengan  fungsi  kognitif pada  lanjut  usia.  Jurnal  Gizi  Klinik  Indonesia. 2012;8(1):195–201.
38.   Setyowati  E,  Santosa  NI,  Kridawati  A. Hubungan  asupan  vitamin  b12  dan  asam  folat dengan fungsi kognitif lansia. Jurnal Endurance. 2019;4(1):194–201.
39.   Sauliyusta  M,  Rekawati  E.  Aktivitas  fisik mempengaruhi  fungsi  kognitif  lansia.  Jurnal Keperawatan Indonesia. 2016;19(2):71–7.
40.   Widyanto  T,  Hermanto  Tj.  Perbandingan  kadar brain  derived  neurotrophic  factor  (  BDNF  ) serum darah tali pusat bayi baru lahir antara ibu hamil  yang  mendapat  DHA  dengan  kombinasi dha  dan  11-14  karya  mozart  selama  hamil.
Majalah Obstetri & Ginekologi. 2013;21(3):109–14.
41.   Woodard JL, Nielson KA, Sugarman MA, Smith
CJ, Seidenberg M, Durgerian S, et  al. Lifestyle and  genetic  contributions  to  cognitive  decline and hippocampal integrity in healthy aging. Curr Alzheimer Res. 2012;9(4):436–46.
42.   Lestari YI, Utami I, Budiarsa I, Widyadharma E. Poor  Quality  of  Sleep  Correlated  with  Elderly Cognitive.  In:  Neurological  Association.  2015. p. 1–6.
43.   Puyvelde  K  Van,  Ziekenhuis  AS,  Beyer  I, Brussel  VU.  Anaemia  in  the  elderly.  Acta  Clin Belg. 2009;64(4):292–302.
44.   Hardinsyah,  Supariasa  IDN.  Vitamin.  In: Rezkina  E,  Ester  M,  editors.  Ilmu  Gizi :  Teori dan  Aplikasi.  1st  ed.  Jakarta:  Penerbit  Buku Kedokteran EGC; 2017. p. 59–83.
45.   Soenen  S,  Rayner  CK,  Jones  KL,  Horowitz  M. The ageing gastrointestinal tract. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2016;19(1):12–8.
46.   Dumic I, Nordin T, Jecmenica M, Lalosevic MS,
Milosavljevic T, Milovanovic T.
Gastrointestinal tract disorders in older age. Can J Gastroenterol Hepatol. 2019;2019:1–19.
47.   Russell  RM.  Factors  in  aging  that  effect  the bioavailability of nutrients. J Nutr. 2001;4(131):1359–61.
48.   Kurniawan  I.  Iron  deficiency  anemia  in  the elderly. Med J Indones. 2011;20(1):71–7.
49.   Bradbury  KE,  Guo  W,  Cairns  BJ,  Armstrong MEG,  Key  TJ.  Association  between  physical activity  and  body  fat  percentage  ,  with adjustment  for  BMI :  a  large  cross-  sectional analysis of UK Biobank. BMJ Open. 2017;7:1– 10.
50.   Żekanowska E, Boinska J, Giemza-Kucharska P, Kwapisz  J.  Obesity  and  iron  metabolism.  J Biotechnol  Comput  Biol  Bionanotechnol. 2011;92(2):147–52.
51.   Aigner  E,  Feldman  A,  Datz  C.  Obesity  as  an emerging  risk  factor  for  iron  deficiency. Nutrients. 2014;6:3587–600.