## GAMBARAN TINGKAT HEALTH LITERACY PASIEN ULKUS KAKI DIABETIK

## Ferlan Ansye Pondaag
Program Studi Ilmu Keperawatan, Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi, Indonesia Email: ferlanpondaag@unsrat.ac.id
Abstract: Low health literacy is one of the factors that cause delays in treatment of diabetic foot ulcers that are not a few people who experience leg amputation of diabetic foot ulcers. The purpose of this study was to describe the level of health literacy diabetic foot ulcers patients in the city of Manado. This research method used is descriptive reaserch. Health literacy was measured  by  using  questionnaires  diabetic  diabetes  literacy  and  numeracy.  Samples  were included in the study were 60 people who had diabetic foot ulcers, obtained through purposive sampling technique. Data were analyzed using descriptive method and display in a frequency distribution  table. The  results showed  that  there  63,3%  participant  had  marginal  diabetic literacy  and  73,3%  participant  had  low  diabetes  numeracy. Conclusion ,  patients  who  have limited  health  literacy  tend  to  experience  delays  in  the  treatment  of  diabetic  foot  ulcers. Therefore, health workers need to know the level of health literacy when communicating with patients.
Keywords : Health literacy, diabetic foot ulcers
Abstrak: Health  literacy yang  rendah  merupakan  salah  satu  faktor  yang  menyebabkan keterlambatan penanganan ulkus kaki diabetik sehingga tidak sedikit penderita yang mengalami amputasi  kaki. Tujuan penelitian  ini  adalah  untuk  melihat  gambaran  tingkat  health  literacy pasien  ulkus  kaki  diabetik  di  Kota  Manado. Metode penelitian  ini  menggunakan  desain penelitian  deksriptif. Health  literacy diukur  dengan  mengunakan  quesioner diabetic  literacy dan diabetes  numeracy .  Sampel  yang  ikut  dalam  penelitian  ini  sebanyak  60  orang  yang memiliki  ulkus  kaki  diabetik,  diperoleh  melalui  teknik  purposive  sampling.  Data  dianalisis dilakukan dengan cara deskriptif melihat frekuensi data. Hasil peneltian menunjukkan bahwa 63,3%    responden  memiliki  tingkat  diabetic  literacy  marginal  dan  73%  responden  memiliki diabetes  numeracy  rendah. Kesimpul an,  pasien  yang  memiliki  keterbatasan  health  literacy cenderung  mengalami  keterlambatan  dalam  penanganan  ulkus  kaki  diabetik.  Oleh  sebab  itu petugas kesehatan perlu mengetahui tingkat health literacy ketika memberikan edukasi kepada pasien.
Kata Kunci : Health literacy, ulkus kaki diabetic

## PENDAHULUAN
Diabetes  Melitus  (DM)  tergolong penyakit gangguan
metabolik yang mengakibatkan terjadinya peningkatan konsentrasi  glukosa  dalam  darah.  Salah  satu komplikasi yang paling sering muncul dari DM adalah  ulkus  kaki  diabetik.  Ada  beberapa penyebab  perkembangan  ulkus  kaki  diabetic. Secara  umum  dapat  merupakan  kombinasi insufisiensi  arteri  tungkai  bawah,  Neuropati Diabetes  dan  trauma  local.  Sekitar  20%  dari pasien  Diabetes  dengan  ulkus  kaki  memiliki aliran  darah  arteri  yang  tidak  memadai,  50% memiliki Neuropati Diabetes dan 30% menderita  kedua  kondisi  tersebut  (Margolis et al, 2010).
Pertambahan jumlah penderita DM dan komplikasinya, menunjukkan bahwa pengetahuan  masyarakat  tentang  DM  tidak cukup untuk mencegah dan menangani penyakit ini.  Kenyataan  yang  terjadi  bahwa  masyarakat cukup mengetahui penyebab dan gejala yang ada tetapi tidak terjadi penurunan jumlah penderita. DM  tidak secara  langsung  dapat  menyebabkan kematian,  namun  pengelolaan  yang  tidak  tepat dapat  menimbulkan  komplikasi  yang  bisa berakibat fatal (Yuanita dkk, 2014)
Kompenen  utama  dari  hampir  semua kejadian  ulkus  kaki  Diabetic  adalah  hilangnya sensasi pelindung. Hal ini dapat mengakibatkankan  tujuh  kali  lipat  resiko ulserasi .  Pasien  yang  kehilangan  sensasi kemungkinan besar tidak akan merasakan sakit dan  gejala  lain  dari ulserasi dan  infeksi (Chadwick et  al ,  2014).  Akibat  tidak  bisa merasakan  sakit  pasien  tidak  mampu  lagi melakukan  proteksi  diri  sehingga  ketika  ada trauma  yang  terjadi,  pasien  tidak  lagi  dapat merasakannya. Trauma tersebut dapat berkembang  menjadi  luka  yang  tidak  disadari oleh  pasien  dan  biasanya  akan  disadari  setelah luka sudah menjadi lebih besar.
Health literacy merupakan pengetahuan, motivasi dan kompetensi individu untuk  menilai,  memahami,  dan  menerapkan informasi  kesehatan  untuk  membuat  penilaian dan mengambil keputusan mengenai perawatan kesehatan,  pencegahan  penyakit  dan  promosi kesehatan untuk memelihara atau meningkatkan kualitas  hidup  (WHO,  2013).  Pasien  dengan tingkat health  literacy yang  rendah  lebih cenderung  lebih  banyak  mendapatkan  kendala
selama  perawatan.  misalnya  pasien  kurang memahami informasi kesehatan yang diberikan karen kesulitan untuk belajar, kesulitan mengisi formulir-formulir  untuk  tindakan  atau  prosedur kesehatan,  dan  kurangnya  kemandirian  untuk melakukan  perawatan  kesehatan  (Chew et  al 2011).
Penyembuhan luka kaki  diabetes berhubungan erat dengan tingkat health literacy pasien.  Hal  ini  didukung  oleh  penelitian Margolis et  al (2015),  di  Philadelphia  yang menunjukkan  bahwa,  pasien  dengan  tingkat health literacy yang rendah cenderung tidak mau melakukan  perawatan  luka  di  klinik  perawatan luka  dan  sangat  kecil  kemungkinan  luka  untuk sembuh.  Pengobatan  untuk  ulkus  kaki  diabetes sangat tergantung pada beberapa hal, diantaranya  kemampuan  mengakses  pelayanan kesehatan,  pemahaman  dari  hubungan  antara memiliki  ulkus  kaki  dan  hilangnya  ekstremitas bawah, kemampuan memahami dan kemampuan
melakukan rekomendasi
pengobatan dan akhirnya melakukan rekomendasi  pengobatan  yang  diberikan.  Oleh sebab itu sangat mungkin bahwa health literacy dapat mempengaruhi proses penyembuhan luka.
Mengingat pentingnya literasi kesehatan,  maka  penting  juga  bagi  petugas kesehatan  untuk  mengetahui  tingkat  literasi kesehatan pasien. Literasi kesehatan merupakan hal  yang  cukup  rumit  yang  bergantung  pada kapasitas  individu  untuk  berkomunikasi  dan tuntuan  masyarakat  dan  sistem  pelayanan kesehatan.  Diperlukan  cara  pengukuran  yang komprehensif  untuk  memahami  kesenjangan antara  kapasitas  dan  tuntutan  masyarakat  agar dapat  dijadikan  panduan  dalam  mengatasi masalah  kesehatan  dan  untuk  mengembangkan informasi  terkait  kesehatan  sehingga  dapat diterima dan dipahami oleh  masyarakat umum. Instrumen yang bisa digunakan untuk mengukur tingkat literasi kesehatan antara lain Rapid Adult Literacy  in  Medicine (REALM ),  the  Test  of
Functioonal Health Literacy in Adult (TOFHLA), Health  Activity  Literacy  Scale (HALS), New Vital Sign (NVS) (Baker, 2006).

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  menggunakan  jenis penelitian deskriptif . Populasi dalam penelitian ini  adalah  seluruh  pasien  yang  memiliki  ulkus kaki diabetik yang ada di Kota Manado. Sampel
adalah pasien yang memiliki ulkus kaki diabetik yang  melakukan  perawatan  luka  sebanyak  60 orang.  pengambilan  sampel  menggunakan metode probability sampling, purposive sampling. Data  primer  diperoleh  dengan  cara pengisian  kuesioner  dan  wawancara.  Data sekunder  diperoleh  dari  instansi  terkait  yaitu Puskesmas Tuminting, Puskesmas Kombos dan RSUP Prof. Dr. R.D. Kandou Manado. Analisia data  dilakukan  dengan  cara  deskriptif  dengan melihat  persentasi  data  dan  disajikan  dalam bentuk tabel distribusi frekuensi .

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Karakteristik Responden Tabel  1 .  Distribusi  Karakteristik  Responden
Subjek Penelitian Karakteristik Jumlah n Usia <50 tahun ≥ 50 tahun 13 47 Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan 31 29 Suku Minahasa Gorontalo Jawa Bantik 52 6 1 1 Pendidikan SD SMP SMA PT 3 6 30 21 Pekerjaan PNS Guru IRT Wiraswasta Swasta TNI/Polri Tani Pensiunan 9 4 19 6 12 2 4 4
Tabel  1  menunjukkan  bahwa  sebagian  besar responden  berada  pada  kategori  usia  ≥  50 tahun  yaitu  sebanyak  47  orang  (78,3%). Mayoritas responden merupakan suku Minahasa  yaitu  sebanyak  52  orang  (86,7%),
tingkat  pendidikan  terbanyak  adalah  SMA sebanyak  32  orang  (53,3%),  jenis  pekerjaan responden,  jumlah  terbanyak  adalah  ibu rumah  tangga  19  orang  (31,7%),  semua responden memiliki asuransi kesehatan.
Tabel 2 . Distribusi Responden Berdasarkan tingkat Health Literacy di Kota Manado Health Literacy Jumlah n % Diabetic Literacy Inadekuat Marginal Adekuat - 41 19 68,3 31,7 Diabetes Numeracy Tinggi Rendah 16 44 26,7 73,3
Tabel  2  menunjukkan  bahwa  tingkat diabetic literacy pasien  ulkus  kaki  diabetic  berada  pada tingkat menengah sampai adekuat. Sebanyak 41 (68,3%)  responden  memiliki diabetic  literacy marginal  sedangkan  sisanya  yaitu  sebanyak  19 responden  memiliki diabetic  literacy yang adekuat.  Sementara  untuk diabetes  numeracy, 16  orang  (26,7%)  memiliki diabetes  numeracy termasuk dalam kategori tinggi sedangkan yang berada  di  kategori  rendah  sebanyak  44  orang (73,3%).
Ada beberapa faktor yang mempengaruhi health  literacy antara  lain  usia, status pekerjaan, tingkat pendidikan, suku, akses pelayanan  dan  akses  informasi  kesehatan (Paasche-Orlow & Wolf, 2007; Sorensen et al, 2012). Faktor-faktor tersebut dapat mempengaruhi pengambilan keputusan individu terkait perawatan, salah satunya keputusan untuk melakukan  perawatan  luka  ketika  mengalami perawatan luka.
Selain  beberapa  faktor  diatas,  lamanya pasien  mengalami  Diabetes  Melitus/durasi waktu juga menjadi salah satu pemicu. Dari hasil penelitian ini didapatkan bahwa durasi memiliki Diabetes Melitus rata-rata adalah 9 tahun. Durasi ini  memiliki  hubungan  yang  erat  dengan kepatuhan  pasien  terhadap  pengobatan  dan pencegahan  komplikasi.  Margolis et  al (2014), mengungkapkan bahwa semakin lama seseorang mengalami  penyakit,  maka  akan  semakin kurang kepatuhan terhadap pengobatan. Kepatuhan  pasien  Diabetes  Melitus  dalam
melakukan  pengobatan  dan  perawatan  mandiri juga memilki peranan penting dalam terjadinya ulkus kaki diabetik.
Semua responden baik yang melakukan perawatan luka maupun yang tidak, mengatakan bahwa tidak sulit bagi mereka untuk mengakses pelayanan  kesehatan  baik  dari  jarak,  biaya maupun  ketersediaan  tenaga  kesehatan.  Akan tetapi  ada  responden  yang  tidak  melakukan perawatan  luka  di  tempat  pelayanan  kesehatan baik rumah sakit maupun klinik perawatan luka. Dari hasil observasi, mereka mencoba melakukan  perawatan  luka sendiri.  Margolis et al (2015),  dari  hasil  penelitian  yang  mereka dapatkan  bahwa  ada  beberapa  individu  yang menunda  melakukan  perawatan  untuk  mencari nasihat dari teman, orang yang lebih tua ataupun tokoh agama yang ada. Itu sebabnya banyak dari responden  yang  ketika  datang  ke  tempat perawatan, kondisi luka sudah memburuk.
Dalam  hal  akses  informasi,  responden yang  melakukan  perawatan  luka  lebih  banyak yang  mengatakan  mudah  untuk  mengakses informasi.  Tetapi  ada  juga  yang  mengatakan sulit untuk mengakses informasi tetapi melakukan  perawatan  luka.  Ishikawa et  al (2009), menemukan fakta bahwa pasien dengan health  literacy yang  rendah  cenderung  tidak bertanya  kepada  petugas  kesehatan  walaupun mereka tidak mengerti atau banyak yang mereka tidak ketahui. Penderita Diabetes Melitus perlu mendapatkan  pendidikan  kesehatan  untuk mengelola  Diabetes  Melitus.  Informasi  yang tidak adekuat dapat berdampak pada kesehatan yang  akan  semakin  memburuk  dan  terjadi komplikasi  serius.  Lebih  lanjut  lagi  Wolf et  al (2006), mengungkapkan bahwa individu dengan tingkat health  literacy yang  rendah  tidak memiliki akses maksimal ke layanan kesehatan, hal  ini  dikarenakan  adanya  komunikasi  yang tidak  efektif  dengan  petugas  kesehatan.  Selain itu  kurangnya  sumber  untuk  akses  informasi kesehatan.
Terbatasnya health  literacy dapat menyebabkan  kesulitan  dalam  akses ke  tempat pelayanan  kesehatan  yang  disebabkan  oleh keterbatasan  dalam  navigasi  (mencari  tempat), pemahaman  dan  pengambilan  keputusan  yang berhubungan  dengan  perawatan  kesehatannya (Kobayashi et  al ,  2014).  Hal  ini  membuktikan bahwa  keputusan  tentang  perawatan  kesehatan pasien  yang  sudah  lanjut  usia  bukan  lagi
merupakan keputusan pribadi pasien tetapi lebih banyak  merupakan  keputusan  keluarga  atau kerabatnya.
Tingkat  pendidikan  secara  langsung dapat  mempengaruhi health  literacy .  Hampir semua  penelitian  tentang health  literacy mendapatkan hasil yang sama, dimana pendidikan  memiliki  korelasi  yang  signifikan dengan health literacy. Hasil  ini dapat menjadi acuan  bagi  petugas  kesehatan  sehingga  ketika melakukan komunikasi dengan pasien, hendaknya disesuaikan dengan tingkat pendidikan  sehingga  informasi  yang  diberikan akan mampu dipahami oleh pasien. Sayah et al (2014), melakukan penelitian tentang komunikasi  petugas  kesehatan  untuk  diabetes tipe  2  di  rumah  sakit.  Dari  hasil  penelitian didapatkan  bahwa  hampir  semua  petugas kesehatan  menggunakan  jargon  yang  tidak diklarifikasi  kepada  pasien  disetiap  kunjungan. Petugas  kesehatan  tidak  memastikan  kembali apakah pasien mengerti dengan penjelasan yang diberikan.
Berdasarkan  hasil  penelitian  ini,  dapat diketahui  gambaran health  literacy responden melalui diabetes literacy dan diabetes numeracy. Untuk diabetes literacy, berdasarkan tingkatannya  ada  inadekuat,  marginal  dan adekuat dan untuk diabetes numeracy dikategorikan  tinggi  dan  rendah.  Hasil  yang diperoleh  lewat  penelitian  ini  bahwa  tingkat diabetic literacy responden berada pada tingkat marginal  dan  adekuat.  Responden  yang memiliki diabetic  literacy marginal  adalah  41 orang  (68,3%)  dan  yang  memiliki diabetic literacy adekuat  sebanyak  19  orang  (31,7%). Sedangkan  untuk diabetes  numeracy hanya  16 orang (26,7%) yang memiliki diabetes numeracy tinggi  sementara  sisanya  yakni  44 orang  (73,3%)  responden  memiliki diabetes numeracy yang  rendah.  Hasil  ini  menunjukkan bahwa tingkat heakth literacy responden berada pada tingkat cukup sampai baik.
Ada beberapa faktor yang mempengaruhi health  literacy antara  lain  usia, status pekerjaan, tingkat pendidikan, suku, akses pelayanan  dan  akses  informasi  kesehatan (Paasche-Orlow & Wolf, 2007; Sørensen et al., 2012). Faktor-faktor tersebut dapat mempengaruhi pengambilan keputusan individu terkait perawatan, salah satunya keputusan untuk
melakukan  perawatan  luka  ketika  mengalami perawatan luka.
Responden  yang  memiliki health literacy yang  marginal  dalam  penelitian  ini memang  sebagian  besar  tidak  melakukan perawatan  luka.  Hal  ini  karena  kurangnya pengetahuan  tentang  penyakit  diabetes  dan pengelolaan  diabetes  yang  baik  yakni  diet diabetes, olahraga teratur, tes gula darah, terapi medis, manajemen gejala, pencegahan komplikasi dan perawatan kaki diperlukan agar manajemen  perawatan  diri  penderita  diabetes akan berhasil (Jeong et al., 2014). Oleh sebab itu pasien  dengan  keterbatasan health  literacy cenderung  mengalami  keterlambatan  dalam penanganan ulkus kaki diabetik. Tetapi ada juga responden  yang  memiliki health  literacy yang terbatas  terapi  melakukan  perawatan  luka.  Ini bisa terjadi karena faktor dukungan sosial yang tinggi  contohnya  dukungan  keluarga  atau kerabat  terdekat.  Dukungan  sosial  sangat berguna  untuk  mengatasi  masalah  individu. Tersedianya  sumber  daya  di  lingkungan  sosial dianggap sebagai faktor potensial penting untuk mengurangi  dampak  buruk  dari health  literacy yang  rendah  terhadap  hasil  kesehatan  (Lee, Arozullah, & Cho, 2004).
Pada  umumnya  responden  dengan health literacy yang tinggi melakukan perawatan luka. Namun dalam penelitian terdapat beberapa responden  dengan health  literacy yang  tinggi tidak melakukan perawatan luka. Jika dilihat dari tingkat  pendidikan  mereka  juga  termasuk responden yang berpendidikan tinggi. Dari hasil wawancara didapatkan bahwa mereka melakukan  perawatan  sendiri  berdasarkan rekomendasi  orang  terdekat  baik  itu  keluarga maupun  teman  ditempat  kerja.  Hal  ini memungkinkan  karena    ada  beberapa  individu menunda  melakukan  perawatan  untuk  mencari nasihat dari teman, orang yang lebih tua ataupun tokoh agama yang ada. Ketika perawatan yang mereka  lakukan  tidak  berhasil  barulah  mereka mencari  tempat  pelayanan  kesehatan.  Itu sebabnya  banyak  dari  responden  yang  ketika datang ke tempat perawatan, kondisi luka sudah memburuk  (Margolis,  Hampton,  Hoffstad, Malay, & Thom, 2015).
Tingkat health literacy juga berhubungan  dengan  komunikasi  yang  baik antara  pasien  dan  petugas  kesehatan  selama kunjungan.  Pasien  dengan  health  literacy  yang
tinggi  mungkin  untuk  mengajukan  pertanyaan. Meskipun pertanyaan pasien merupakan indikator  partisipasi  aktif  mereka  dalam  proses perawatan  tetapi  kenyataannya  banyak  pasien yang merasa sulit untuk mengajukan pertanyaan kepada petugas kesehatan. Hal ini berhubungan dengan  waktu  kunjungan  yang  relatif  singkat. Pasien  dengan  health  literacy  yang  tinggi memiliki  motivasi  dan  keterampilan  untuk mencari  informasi  dari  petugas  kesehatan walaupun dalam keterbatasan waktu kunjungan.

## SIMPULAN
Penelitian ini menyimpulkan bahwa ada tingkat health  literacy pada  pasien  ulkus  kaki diabetic  sebagian  besar  masih  rendah.  Dalam pemberian  pelayanan  kesehatan,  perawat  dan petugas kesehatan lain perlu mengetahui konsep health  literacy dan  mengkaji  tingkat health literacy pasien  khususnya  dalam  pemberian informasi kesehatan baik kepada pasien maupun keluarga.  Jenis  informasi  serta  penggunaan bahasa  hendaknya  disesuaikan  dengan  tingkat health  literacy pasien  agar  informasi  dapat diterima  dengan  efektif  dan  berdampak  pada perubahan  perilaku  menjadi  lebih  baik.  Ada beberapa  teknik  komunikasi  efektif  yang  bisa dilakukan  oleh  perawat  ketika  berkomunikasi dengan  pasien  dengan  tingkat health  literacy rendah yaitu, bicara perlahatan/tidak tergesa dan mengkaji  kemampuan  literasi  pasien,  gunakan bahasa  umum  dan  hindari  terlalu  banyak menggunakan  istilah  media,  gunakan  gambar ketika menjelaskan untuk meningkatkan pemahaman,  batasi  informasi  yang  diberikan disetiap  interaksi  dan  ulangi  instruksi, “Teach back”, ajarkan  kembali  apa  yang  telah disampaikan  dan  tunjukkan  kepedulian  dalam memberikan  penguatan  kepada  pasien  untuk berpartisipasi  dalam  perawatan  kesehatan mereka.

## DAFTAR PUSTAKA
Aalaa M., Malazy O. T., Sanjari M., Peimani M.
&  Mohajeri-Tehrani  M.  (2012).  Nurses’ role in diabetic foot prevention and care; a review. Journal of Diabetes and Metabolic Disorders , 11 (1), 24.
Bains S. S. & Egede L. E. (2011). Associations between health literacy, diabetes knowledge,  self-care  behaviors,  and glycemic  control  in  a  low  income
population  with  type  2 diabetes. Diabetes Technology  &  Therapeutics , 13 (3),  335– 341.
Baker  D.  W.  (2006).  The  meaning  and  the measure  of  health  literacy. Journal  of General  Internal  Medicine , 21 (8),  878– 883.
Chadwick  P. et  al. (2014).  Best  Practice Guidelines :  Wound  management  in diabetic foot ulcers. Wounds International ,
5 (2), 27.
Chew  L.  D.,  Bradley  K.  A.  &  Boyko  E.  J. (2011). Brief questions to identify patients with  inadequate  health  literacy. Family Medicine , 36 (8), 588–594.
Funnell M. et al. (2010). National standards for diabetes self-management education.
Diabetes Care , 33 (SUPPL. 1).
Ishikawa H. et al. (2009). Patient health literacy and patient-physician information exchange  during  a  visit. Family  Practice , 26 (6), 517–523.
Kobayashi  L.  C.,  Wardle  J.,  Wolf  M.  S.  & Wagner  C.  (2014).  Aging  and  functional health  literacy:  a  systematic  review  and meta-analysis. The Journals of
Gerontology  Series  B:  Psychological Sciences and Social Sciences , 1–12.
Margolis D. J., Allen-Taylor L., Hoffstad O. & Berlin  J.  A.  (2010).  Diabetic  neuropathic foot ulcers. Diabetes Care , 25 (10).
Margolis D. J., Hampton M., Hoffstad O., Malay D.  S.  &  Thom  S.  (2015).  Health  literacy and  diabetic  foot  ulcer  healing. Wound Repair Regen , 23 (3), 299–301.
Margolis  D.  J.,  Hoffstad  O.  &  Weibe  D.  J. (2014). Lower-extremity amputation risk is associated with variation in behavioral risk factor  surveillance  system  responses.
Diabetes Care , 37 (8), 2296–2301.
Paasche-Orlow M. K. & Wolf M. S. (2007). The causal  pathways  linking  health  literacy  to health  outcomes. American  Journal  of Health  Behavior , 31  (Suppl) (Suppl  1), S19–S26.
Sayah F., Williams B., Pederson J. L., Majumdar S. R., & Johnson J. (2014). Health literacy and  nurses’  communication  with  type  2 diabetes  patients  in  primary  care  settings. Nursing Research , 63 (6), 408–417.
Sorensen  K.,  Broucke  S.,  Fullam  J.,  Doyle  G., Pelikan J., Slonska Z. & Brand H. (2012). Health  literacy  and  public  health:  a systematic  review  and  integration  of definitions  and  models. BMC  Public Health , 12 (1), 80.
Tang  T.  S.,  Funnell  M.  M.  &  Anderson  R. M.
(2006).  Group  education  strategies  for diabetes self-management. Diabetes Spectrum , 19 (2), 99–105.
Uccioli  L.,  Izzo  V.,  Meloni  M.,  Vaineri  E., Ruotolo  V.  &  Giurato  L.  (2013).  Non- healing  foot  ulcer  in  diabetc  patients: general and local interfering conditions and management  options  with  adwanced wound  dressings. Journal  of  Chemical Information  and  Modeling , 53 (9),  1689– 1699.
WHO. (2013). Health literacy the solid facts . (F. Apfel & A. D. Tsouros, Eds.). Denmark.
Wolf M. S., Gazmararian J. A. & Baker D. W.
(2006).  Health  literacy  and  functional health status among older adults. Archives of Internal Medicine , 165 (17), 1946–1952.
Yuanita  A.,  Wantiyah  &  Susanto,T.  (2014). Pengaruh  diabetes  self  management education  (  dsme  )  terhadap  resiko terjadinya  ulkus  diabetik  pada  pasien rawat  jalan  dengan  diabetes  mellitus  ( DM  )  Tipe  2  di  RSD  dr  .  Soebandi Jember. E-Jurnal  Pustaka  Kesehatan ,
2 (1), 119–124