This is an open-access article distributed under the term of the Creative Commons Attribution License ( http://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0 ), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work id properly credited

## JOURNAL OF AGROMEDICINE AND MEDICAL SCIENCES
(AMS) ISSN: 2460-9048 (Print), ISSN: 2714-5654 (Electronic)
Available online at http://jurnal.unej.ac.id/index.php/JAMS

## Pendahuluan
Hingga saat ini, penyakit Jantung Koroner (PJK) masih menjadi masalah di negara berkembang,  termasuk  Indonesia.  Penyakit ini salah satu penyebab morbiditas dan mortalitas di Indonesia masih  tinggi  dan  bertanggung  jawab  pada  dua  pertiga  kasus kematian di Indonesia. Pada tahun 2012, diperkirakan sebanyak 17,5  juta  penduduk  Indonesia  meninggal  akibat  penyakit jantung  dan  pembuluh  darah,  di  mana  sekitar  7,4  juta  orang meninggal akibat PJK (Kemenkes RI, 2014).
Penelitian-penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa penyakit  kardiovaskular  dan  serebrovaskular  di  Indonesia
disebabkan oleh berbagai faktor risiko yang dapat dimodifikasi dan  tidak  dapat  dimodifikasi.  Faktor  risiko  yang  dapat dimodifikasi  yang  dimaksud  adalah  seperti  merokok,  obesitas, diabetes, dan tekanan darah tinggi. Indonesia Family Life Survey (IFLS-4)  pada  tahun  2008  menunjukkan  bahwa  kurang  dari sepertiga  penduduk  Indonesia  dengan  risiko  kardiovaskular ringan  hingga  sedang  tidak  mendapatkan  pengobatan  yang sesuai.  Masyarakat  dengan  tingkat  ekonomi  menengah-atas memiliki  kesempatan  lebih  besar  untuk  mencegah  dan mengobati  penyakit  jantung  mereka  (Pradono  &  Werdhasari, 2018).
Prediksi Penyakit Jantung Koroner pada PNS di Kabupaten Jember dengan Metode Framingham Risk Score

## Prediction of Coronary Heart Disease on Civil Servants in Jember by Framingham Risk Score
Muhammad Nadzir A. Akbar 1 , Suryono 1,2,3 , Aris Prasetyo 2 , Ricky Roosdiana Dewi 3
1 Kaliwates Hospital, Jember, Indonesia
2 Faculty of Medicine, University of Jember, Jember, Indonesia
3 dr.Soebandi Hospital, Jember, Indonesia

## Article Info
Article History: Received: February 19, 2022
Accepted: February 06, 2023 Published: February 28, 2023
*) Corresponding author: E-mail : suryonofiha@gmail.com

## How to cite this article:
Akbar,  M.N.A,  Suryono,  Prasetyo,  A., Dewi, RR. (2023). Prediction of Coronary Heart Disease on Civil Servants in Jember by  Framingham  Risk  Score. Journal  of Agromedicine and Medical Sciences . 9(1), 16-20.
https://doi.org/10.19184/ams.v9i1.3020
5

## Abstrak
Penyebab  utama  kematian  di  negara  berkembang  sebagian  besar  disebabkan  oleh penyakit  jantung  koroner  (PJK).  Penyakit  ini  meningkatkan  morbiditas  dan  mortalitas, termasuk pada kelompok PNS . Framingham risk score (FRS) merupakan sistem skoring yang digunakan untuk memprediksi penyakit jantung koroner dalam 1 dekade. Tujuan dilakukan penelitian ini adalah untuk mengetahui risiko PJK pada PNS eselon II dan III di Jember.  Penelitian  ini  menggunakan  jenis  penelitian  deskriptif  observasional  dengan desain  potong  lintang.  Penelitian  ini  menggunakan  data  rekam  medis  PNS  di  RSD dr.Soebandi pada bulan Desember 2013. Hasilnya, dari 63 peserta penelitian, diperoleh sebanyak 76,2% subjek berisiko rendah mengalami PJK, 17,5%  subjek berisiko sedang, dan sisanya sebanyak 6,3% subjek berisiko tinggi.
Kata kunci: penyakit jantung koroner, framingham risk score (FRS)

## Abstract
Coronary heart disease (CHD) is the most leading cause of deaths around the world. This disesase  increases  morbidity  and  mortality  among  people  including  civil  servants. Framingham risk score (FRS) is one of scoring system used to predict the occurrence of CHD in the next decade. The aim of this study was to predict the occurrence of CHD on civil servants in Jember City. A descriptive observational study was conducted with cross- sectional study design. Patient’s medical records in Dr.Soebandi Hospital on De cember 2013 were used in this study. From these datas, we obtained 76.2% subbjects at low-risk CHD, 17.5% at moderate risk, and the rest, 6.3% at high risk.
Keywords: Coronary heart disease , framingham risk score (FRS)
Salah satu kelompok masyarakat ini adalah Pegawai Negeri Sipil (PNS).  PNS  adalah  salah  satu  pekerjaan  yang  salah  satu kelebihannya adalah mendapatkan jaminan kesehatan nasional. Sayangnya,  fasilitas  ini  belum  diimbangi  dengan  pemanfaatan yang optimal. Salah satu penyebabnya adalah karena tingginya beban  kerja.    Tingginya  tuntutan  pekerjaan  dari  atasan  dan ketidakcocokan  dengan  lingkungan  pekerjaan  dapat  memicu stres.  Stress  berkepanjangan  yang  tidak  dapat  diredakan  atau dihilangkan  merupakan  salah    satu  pemicu  hipertensi.    Selain itu,  asupan  makanan  yang  kurang  sehat  seperti  makanan berminyak,  banyak  mengandung  gula  dan  garam  juga  dapat memicu  hipertensi.  Kebiasaan  lain  seperti  merokok  dan kurangnya aktivitas fisik juga merupakan faktor risiko hipertensi. Apabila hal seperti ini terus menerus dibiarkan, risiko kejadian PJK  semakin  tinggi  seiring  pertambahan  usia.  Salah  satu penelitian  dari  Widiantini  dan  Tafal  menunjukkan  bahwa beberapa  faktor  risiko  terhadap  PJK  di  kalangan  pegawai disebabkan  oleh  dislipidemia  (70,4%),  obesitas  (28,6%),  dan kelainan EKG (21,4%) (Widiantini & Tafal, 2014).
Pola hidup yang kurang tepat  sangat mempengaruhi terhadap kejadian PJK. Pada masyarakat dengan aktivitas fisik rendah dan pola makan tidak sehat, dapat terjadi penumpukan kolesterol, yaitu  kolesterol-LDL  dan  trigliserida  dan  berisiko  mengalami tekanan darah tinggi. Jumlah kolesterol-LDL yang meningkat di dalam  tubuh  melebihi  batas  ambang  normal  dapat  memicu penebalan dinding pembuluh darah  (Samaha et al ., 2017) dan atherosklerosis ( Nakanishi et al., 2017 ) .  Riwayat diabetes juga mengambil  peran  dalam  kejadian  PJK  karena  proses mikroangiopati yang terjadi pada pasien diabetes  (Matheus et al., 2013).  Peran  merokok  pada  PJK  dipercaya  karena  rokok dapat  merangsang  langsung  proses  aterosklerosis  di  dinding pembuluh darah arteri. Selain itu, karbon monoksida (CO) yang terkandung  pada  rokok  juga  memicu  hipoksia  arteri  sehingga dapat menyebabkan PJK (Hackshaw et al ., 2018 ) .
Berbagai studi telah dilakukan oleh peneliti untuk memprediksi risiko  penyakit  kardiovaskular  pada  seseorang  sebagai  salah satu  upaya  pengendalian  kejadian  PJK  salah  satunya  adalah Framingham  Heart  Study  (FHS).  Studi  ini  menciptakan  model penilaian yang disebut Framingham Risk Score (FRS), yang dapat digunakan untuk memprediksi kejadian PJK dalam satu dekade. Parameter  yang  digunakan  dalam  FRS  meliputi  faktor  jenis kelamin,  usia,  tekanan  darah,  kolesterol-LDL,  kolesterol-HDL, merokok, maupun penyakit komorbid seperti diabetes melitus ( Jahangiry et al., 2017 ).
Dalam studi ini, peneliti menggunakan sistem skoring FRS untuk menilai risiko PJK pada PNS di Kabupaten Jember.

## Metode
Penelitian ini termasuk dalam penelitian deskriptif observasional  dan  menggunakan  desain  potong  lintang. Penelitian  dilakukan  pada  tahun  2015  di  RSUD  dr.Soebandi Jember  dengan  teknik total  sampling .  Data  yang  digunakan adalah data rekam medik PNS di RSUD dr Soebandi Jember yang melakukan medical checkup pada bulan Desember 2013 yaitu sebanyak  63  data.  Data  yang  dalam  penelitian  adalah  PNS Kabupaten Jember dengan pangkat eselon II dan III dan berusia
antara 30-74 tahun. PNS yang sebelumnya melaporkan adanya riwayat  penyakit  jantung  coroner  tidak  diikutsertakan  dalam sampel. Data yang telah dikumpulkan ini kemudian disusun dan dimasukkan  ke  dalam  tabel  FRS untuk menghitung  tingkat risiko,  dan  klasifikasi  tiap  variabel  dalam  FRS  dan  disajikan dalam  tabel  karakteristik  sampel  serta  prediksi  risiko  dalam satu dekade menggunakan FRS pada berbagai variabel.

## Persetujuan etik
Penelitian ini telah mendapatkan izin layak etik dari Komite Etik Fakultas Kedokteran Universitas Jember, Jawa Timur, Indonesia, dengan Nomor: 718/H25.1.11/KE/2015

## Hasil

## Karakteristik Subjek Penelitian
Faktor risiko PJK pada 63 subjek penelitian PNS eselon II dan III di  Kabupaten  Jember  diperlihatkan  pada  Tabel  1.  Dari  tabel tersebut  diketahui  bahwa  sebanyak  58,7%  berjenis  kelamin laki-laki, sebanyak 74,6% subjek berusia 40-49 tahun, sebagian besar subjek memiliki kadar kolesterol normal (kolesterol total 63,5%, kolesterol LDL 60,3%, kolesterol HDL 69,8%), dan 87,3% subjek  tidak  memiliki  riwayat  penyakit  diabetes  serta  68,3% subjek penelitian bukan perokok aktif.
Prediksi FRS dikelompokkan dalam tiga kategori (Widiantini & Tafal,  2014),  yaitu  risiko  rendah  apabila  persentase  yang diperoleh  berdasarkan  FRS  <10%,  risiko  sedang  apabila persentase antara 10-19% dan risiko tinggi apabila persentase yang diperoleh ≥20%. Berdasarkan pengelompokkan tersebut, pada  penelitian  ini  diperoleh  hasil  seperti  yang  ditunjukkan Tabel 2.
Berdasarkan  Tabel  1  dan  Tabel  2  maka  dapat  diketahui berdasar skor FRS, bahwa PNS eselon II dan III memiliki risiko kejadian  cardiovascular  10  tahun  mendatang  dengan  faktor risiko rendah sebanyak 76,2%, risiko sedang sebanyak  17,5%, dan risiko tinggi sebanyak 6,3%.

## Pembahasan
Berdasarkan tabel dapat diketahui bahwa 76,2% PNS memiliki risiko rendah pada terjadinya penyakit kardiovaskuler 10 tahun yang  akan  datang,  17,5%  memiliki  risiko  sedang  dan  6,3% memiliki  risiko  tinggi.  Meskipun  secara  persentase  kecil,  PNS yang  memiliki  risiko  tinggi  terhadap  kejadian  penyakit kardiovaskular  pada  10  tahun  yang  akan  datang,  namun apabila dilihat secara kuantitatif, angka ini cukup tinggi. Apabila kita  bandingkan,  jumlah  PNS  di  Indonesia  saat  ini  yaitu sebanyak  4.168.118  pegawai.  6,3%  atau  262.591  pegawai memiliki  risiko  tinggi    dan  sebanyak  17,5%  atau  729.421 pegawai  memiliki  risiko  sedang.  Hal  ini  dikarenakan  masih adanya  PNS  yang  tidak  melakukan  pola  hidup  sehat  seperti menu  berlemak  dan  kurang  melakukan  aktivitas  fisik.  Untuk PNS di Jember sudah banyak yang melakukan pola hidup sehat. Instansi  pemerintahan  di  Jember  juga  banyak  yang menggalakkan  aktivitas  fisik  seperti  bersepeda,  jalan  santai, dan senam pagi (Widiantini & Tafal, 2014).

## Tabel 1. Karaktaristik subyek penelitian
Faktor Risiko Jumlah Persentase Tidak Dapat Dimodifikasi Usia 40-49 tahun ≥50 tahun Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan

## Dapat Dimodifikasi
Kolesterol Total Normal (<200 mg/dL) Tinggi (≥200 mg/dL) Kolesterol LDL Normal (<130 mg/dL) Tinggi (≥130 mg/dL) Kolesterol HDL Normal (≥40 mg/dL) Rendah (<40 mg/dL) Tekanan Darah Normal (≤120/80 mmHg) Tidak normal (>120/80 mmHg) Diabetes Ya Tidak Merokok Ya Tidak 47 16 37 26 40 23 38 25 44 19 50 13 8 55 20 43 74,6% 25,4% 58,7% 41,3% 63,5% 36,5% 60,3% 39,7% 69,8% 30,2% 79,4% 20,6% 12,7% 87,3% 31,7% 68,3% Tabel 2. Prediksi PJK berdasarkan FRS Risiko PJK berdasarkan FRS Jumlah (L: W) Persentae Rendah (≤10%) Sedang (10-19%) Tinggi (≥20%) 48 (24: 24) 11 (10: 1) 4(3: 1) 76,2% 17,5% 6,3% Keterangan: L= Laki-laki, W=Wanita
Pada  penelitian  ini,  sebagian  besar  subjek  penelitian  (74,6%) berusia  40-49  tahun.  Hal  ini  mungkin  disebabkan  karena keterbatasan  usia  pada  PNS.  Menurut  badan  kepegawaian negara,  batas  usia  pensiun  PNS  pada  usia  58  tahun  untuk pejabat administrasi, pejabat fungsional ahli pertama, pejabat fungsional  ahli  muda,  dan  pejabat  fungsional  keterampilan; pada  usia  60  tahun  untuk  pejabat  fungsional  madya  dan pejabat  pimpinan  tinggi;  serta  65  tahun  untuk  pejabat fungsional  ahli  utama.  Sedangkan  menurut  FRS,  risiko  PJK semakin tinggi seiring dengan bertambahnya usia (Rodgers et al., 2019).
Tabel 2 menunjukkan bahwa proporsi subjek dengan risiko   PJK sedang-tinggi banyak yang berjenis kelamin pria dibandingkan wanita.  Hasil  ini  sesuai  dengan  penelitian  sebelumnya  yang menyatakan  bahwa  kejadian  penyakit  kardiovaskular dipengaruhi oleh jenis kelamin, di mana laki-laki memiliki risiko
3  kali  lebih  tinggi  dibandingkan  perempuan  (Jousilahti  et  al., 1999) dan pengaruh perbedaan jenis kelamin ini lebih banyak terlihat  pada  usia  muda.  Perbedaan  pengaruh  jenis  kelamin terhadap  risiko  kejadian  PJK  ini  diduga  karena  efek  protektif yang dimiliki sex hormones.(Mirza et al., 2018)
Kadar kolesterol memberikan banyak pengaruh terhadap PJK. Pada penelitian ini, kadar kolesterol total, kolesterol LDL, dan kolesterol  HDL  subjek  yang  melebihi  kadar  normal  berturut- turut  36,5%,  39,7%,  dan  30,2%.  Makanan  tinggi  lemak  yang banyak  dikonsumsi  oleh  PNS  dapat  meningkatkan  kadar kolesterol darah, baik kolesterol total maupun kolesterol-LDL. Di  dalam  tubuh  koelsterol  ini  memiliki  peran  penting  seperti penyusun  membran  sel,  sintesis  empedu,  dan  produksi hormon steroid. Akan tetapi, kadar kolesterol yang berlebihan di dalam tubuh menyebabkan disfungsi pembuluh.  Kolesterol yang  berlebihan  akan  dibawa  LDL  ke  seluruh  jaringan  tubuh
termasuk pembuluh darah koroner. Penimbunan kolesterol di pembuluh  koroner  ini  dapat  menyebabkan  penyempitan pembuluh  darah  sehingga  menyebabkan  atherosklerosis  dan PJK.  Penimbunan  kolesterol  di  pembuluh  darah  endotel menyebabkan terbentuknya sel busa, dan seiring berjalannya waktu  sel  ini  akan  membentuk  plak  tebal  yang  akan memperkecil diameter endotel. Plak ini terus berkembang dan plak  atherosklerosis  yang  mengalami  ruptur  memicu thrombosis yang menyebabkan penyumbatan pembuluh darah koroner (sindroma koroner akut), pembuluh darah otak (stroke iskemik)  maupun  pembuluh  darah  di  perifer  (penyakit  arteri perifer) (Abd alamir et al., 2018) .
Aktivitas  fisik  yang  kurang  akan  menyebabkan  penurunan kadar kolesterol-HDL dalam tubuh, yang mana kolesterol-HDL ini  berfungsi  mengangkut  lemak  dari  jaringan  tubuh  ke  hati. Berkurangnya  kadar  kolesterol  ini  semakin  menyebabkan penumpukan lemak di jaringan(Samaha et al., 2017). Kolesterol HDL juga berpengaruh besar terhadap risiko terkena PJK. HDL membawa  kolesterol  jaringan,  termasuk  di  dalamnya  arteri koroner, ke hati untuk proses katabolisme. HDL dibentuk dari prekursornya  (protein  apo  A1,  apo  A2,  dan  apo  a-milano). Enzim ATP binding cassette transpoter A1 (ABCT A1) berfungsi untuk  mengikat  banyak  kolesterol  dan  menyebabkan  sel tersebut  bertambah  besar.  Semakin  besar  ukuran  sel  ini semakin banyak pula  katabolisme lemak dan kolesterol dalam tubuh yang terjadi (Ariyanti & Besral, 2019).
Diabetes mellitus dapat meningkatkan risiko PJK karena dapat meningkatkan  CRP  (c-reactive  protein,  salah  satu  mediator inflamasi.  CRP  dapat  menarik  kolesterol-LDL  dan  bersama makrofag  membentuk  sel  busa  dan  mengawali  proses atherosclerosis  (Nesto,  2004)(Leon  &  Maddox,  2015).  Selain itu,  yang  membuat  peningkatan  risiko  PJK  adalah  merokok. Kandungan karbon monoksida dalam rokok dapat menyebabkan  hipoksia  jaringan  sehingga  menyebabkan disfungsi  endotel  ataupun  aterosklerosis.  Kandungan  rokok lainnya  seperti  nikotin  dapat  menyebabkan  peningkatan katekolamin  sehingga  dapat  memicu  trombosis  pada pembuluh  darah.  Apabila  proses  ini  terus  berlanjut  dan menyebabkan  sumbatan    pasien  dapat  mengalami  penyakit jantung koroner (Duncan et al., 2019)

## Kesimpulan
Dari  hasil  penelitian  ini  dapat  diprediksi  bahwa  kejadian Penyakit Jantung koroner pada PNS dengan metode FRS adalah sebanyak 76,2% subjek berisiko rendah, 17,5% berisiko sedang, dan  6,3%  berisiko  tinggi.  Dengan  adanya  perbandingan tersebut, kelompok  pejabat relatif lebih tinggi berisiko, maka perlu dilakukan pencegahan dan penanganan secara optimal.

## Konflik Kepentingan
Penulis menyatakan tidak terdapat konflik kepentingan dalam penelitian ini.
Ucapan Terima Kasih
Penulis mengucapkan terima kasih kepada berbagai pihak yang turut terlibat dalam penelitian ini.

## Kontribusi Penulis
Penulis  1  berperan  mulai  dalam  pemilihan  ide  penelitian, pelaksanaan  penelitian,  pengolahan  data  dan  hasil  hingga berperan dalam proses penyusunan laporan naskah penelitian. Penulis 2 dan 3 berperan untuk membimbing penulis 1 dalam proses penelitian. Penulis 4 berperan dalam proses pengolahan data dan pembuatan laporan hasil penelitian.

## Daftar Pustaka
Abd alamir, M., Goyfman, M., Chaus, A., Dabbous, F., Tamura, L.,  Sandfort,  V.,  Brown,  A.,  &  Budoff,  M.  (2018).  The Correlation  of  Dyslipidemia  with  the  Extent  of  Coronary Artery Disease in the Multiethnic Study of
Atherosclerosis. Journal of Lipids, 2018, 1 – 9. https://doi.org/10.1155/2018/5607349
Ariyanti, R., & Besral, B. (2019). Dyslipidemia Associated with Hypertension  Increases  the  Risks  for  Coronary  Heart Disease:  A  Case-Control  Study  in  Harapan  Kita  Hospital, National Cardiovascular Center, Jakarta. Journal of Lipids, 2019, 1 – 6. https://doi.org/10.1155/2019/2517013
Duncan, M. S., Freiberg, M. S., Greevy, R. A., Kundu, S., Vasan, R.  S.,  &  Tindle,  H.  A.  (2019).  Association  of  Smoking Cessation  with  Subsequent  Risk  of  Cardiovascular Disease.  JAMA  -  Journal  of  the  American  Medical Association, 322(7), 642 – 650.
https://doi.org/10.1001/jama.2019.10298
Hackshaw, A., Morris, J. K., Boniface, S., Tang, J. L., & Milenkovi, D. (2018). Low cigarette consumption and risk of coronary heart  disease  and  stroke:  meta-analysis  of  141  cohort studies  in  55  study  reports.  The  BMJ,  360. https://doi.org/10.1136/BMJ.J5855
Jahangiry, L., Farhangi, M. A., & Rezaei, F. (2017). Framingham risk  score  for  estimation  of  10-years  of  cardiovascular diseases risk in patients with metabolic syndrome. Journal of  Health,  Population  and  Nutrition,  36(1),  1 – 6.
https://doi.org/10.1186/s41043-017-0114-0
Jousilahti, P., Vartiainen, E., Tuomilehto, J., & Puska, P. (1999).
Sex, Age, Cardiovascular Risk Factors, and Coronary Heart Disease. Circulation, 99(9), 1165 – 1172. https://doi.org/10.1161/01.CIR.99.9.1165
Kemenkes  RI.  (2014).  Situasi  kesehatan  jantung.  Pusat  Data
Dan Informasi Kementerian Kesehatan RI, 3. https://doi.org/10.1017/CBO9781107415324.004
Leon,  B.  M.,  &  Maddox,  T.  M.  (2015).  Diabetes  and cardiovascular disease: Epidemiology, biological mechanisms,  treatment  recommendations  and  future research.  World  Journal  of  Diabetes,  6(13),  1246. https://doi.org/10.4239/WJD.V6.I13.1246
Matheus, A. S. D. M., Tannus, L. R. M., Cobas, R. A., Palma, C. C. S.,  Negrato,  C.  A.,  &  Gomes,  M.  D.  B.  (2013).  Impact  of
Diabetes  on  Cardiovascular  Disease:  An  Update. International  Journal  of  Hypertension,  2013,  15. https://doi.org/10.1155/2013/653789
Mirza, A. J., Taha, A. Y., & Khdhir, B. R. (2018). Risk factors for acute coronary syndrome in patients below the age of 40 years.  The  Egyptian  Heart  Journal,  70(4),  233. https://doi.org/10.1016/J.EHJ.2018.05.005
Nakanishi,  R.,  Baskaran,  L.,  Gransar,  H.,  Budoff,  M.  J., Achenbach, S., Al-Mallah, M., Cademartiri, F., Callister, T. Q., Chang, H. J., Chinnaiyan, K., Chow, B. J. W., De Lago, A., Hadamitzky, M., Hausleiter, J., Cury, R., Feuchtner, G., Kim,  Y.  J.,  Leipsic,  J.,  Kaufmann,  P.  A.,  …  Berman,  D.  S. (2017).  Relationship  of  Hypertension  to  Coronary Atherosclerosis  and  Cardiac  Events  in  Patients  with Coronary  Computed  Tomographic  Angiography.  In Hypertension  (Vol.  70,  Issue  2,  pp.  293 – 299). https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.117.09402
Nesto,  R.  W.  (2004).  Correlation  between  cardiovascular disease  and  diabetes  mellitus:  current  concepts.  The American  Journal  of  Medicine,  116(5),  11 – 22. https://doi.org/10.1016/J.AMJMED.2003.10.016
Pradono,  J.,  &  Werdhasari,  A.  (2018).  Faktor  Determinan
Penyakit  Jantung  Koroner  pada  Kelompok  Umur  25-65 tahun  di  Kota  Bogor,  Data  Kohor  2011-2012.  Buletin Penelitian Kesehatan, 46(1), 23 – 34.
https://doi.org/10.22435/bpk.v46i1.48
Rodgers,  J.  L.,  Jones,  J.,  Bolleddu,  S.  I.,  Vanthenapalli,  S., Rodgers, L. E., Shah, K., Karia, K., & Panguluri, S. K. (2019). Cardiovascular  Risks  Associated  with  Gender  and  Aging. Journal of Cardiovascular Development and Disease, 6(2). https://doi.org/10.3390/JCDD6020019
Samaha, A. A., Zouein, F., Gebbawi, M., Fawaz, M., Houjayri, R., Samaha, R., Baydoun, S., & Eid, A. H. (2017). Associations of  lifestyle  and  dietary  habits  with  hyperlipidemia  in Lebanon. Vessel Plus, 1, 98 – 106. https://doi.org/10.20517/2574-1209.2017.18
Widiantini,  W.,  &  Tafal,  Z.  (2014).  Aktivitas  Fisik,  Stres,  dan
Obesitas  pada  Pegawai  Negeri  Sipil.  Kesmas:  National Public Health Journal, 4, 325. https://doi.org/10.21109/kesmas.v0i0.374