Perbandingan Efek Metilergometrin Maleat antara Pemberian Intravena dan Intramuskular yang Dikombinasikan dengan Drip Oksitosin terhadap Kontraksi Uterus dan Tekanan Darah pada Seksio Sesarea Elektif dengan Anestesi Umum
Jerry Arnov 1 , Suwarman 2 , Yulianti Bisri 2
1 Rumah Sakit Umum Daerah Ibnu Sutowo Baturaja Palembang 2 Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung

## Abstrak
Metilergometrin maleat secara intravena maupun intramuskular memberikan efek kontraksi uterus yang baik. Namun secara farmakokinetik pemberian metilergometrin maleat intramuskular memiliki mula kerja lebih lama dibandingkan dengan intravena. Pemberian metilergometrin maleat intravena dapat menyebabkan  terjadinya perubahan hemodinamik. Penelitian ini bertujuan mengetahui perbandingan pemberian metilergometrin maleat intravena dengan intramuskular terhadap kontraksi uterus dan tekanan darah. Penelitian ini merupakan penelitian eksperimental acak terkontrol buta tunggal dengan randomisasi secara permutasi blok pada 42 sampel yang menjalani seksio sesarea terencana dengan anestesi umum di Rumah Sakit Melinda Bandung. subjek dibagi menjadi dua kelompok, yaitu kelompok pemberian metilergometrin maleat secara intramuscular (IM) dan intravena (IV) pada periode Juli 2016 hingga Agustus 2017. Uji statistik menggunakan uji t tidak berpasangan pada data berdistribusi normal dan Uji Mann Whitney pada data tidak berdistribusi normal. Hasil penelitian tidak terdapat perbedaan signifikan (p>0,05) pada rerata tekanan darah sistol (TDS), tekanan darah diastol (TDD) secara keseluruhan. Kontraksi uterus yang di nilai dengan Linear Analog Scale (LAS) lebih baik pada kelompok IV dibandingkan kelompok IM dan terdapat perbedaan bermakna secara statistik (p<0,005). Kesimpulan penelitian ini tidak terdapat perbedaan tekanan darah pada pemberian metilergometrin maleat secara intramuskular dan intravena, namun kontraksi uterus lebih baik pada kelompok intravena.
Kata kunci: Kontraksi uterus, metilergometrin maleat, seksio sesarea elektif, tekanan darah
Comparison Between Methylergometrine Maleate Intravenously and Intramuscularly Combined with Oxytocin Drip to Uterine Contraction and Blood Pressure in Elective Caesarean Section with General Anesthesia

## Abstract
Metylergometrine maleate either intravenously or intramuscularly gives a good uterine contraction effect. However, pharmacokinetic administration of intramuscular maleic methylergometrtine has a longer duration of action than intravenously. Intravenous administration of methylergometrine maleate may cause hemodynamic changes. This study aims to determine the ratio of intravenous and intramuscular male methylergometrine to uterine contractions and blood pressure. This was a single blind randomized clinical trial study involving 42 samples undergo elective cesarean section under general anesthesia at Melinda Bandung Hospital, divided into two groups, whose received methylergometrine maleate intravenously and intramuscularly. The study was conducted from July 2016 to August 2017. Statistical test used in this study were unpaired T test if the data was normally distributed and alternative Mann Whitney test if the data is not normally distributed.There was no significant differences (p>0.05) in mean systolic  blood  pressure  (SBP),  diastolic  blood  pressure  (DBP),  and  SpO2  in  general. There  was  a  significant difference (p<0.05) in uterine contractions assessed by Linear Analog Scale (LAS). Conclusions of this study here was no difference in blood pressure after injection metilergometrin maleate intramuscularly and intravenously. Intravenous groups shows a better uterine contraction when compared to intramuscular group.
Key words: Blood pressure, elective cesarean section, methylergometrine maleat, uterine contractions

## LAPORAN PENELITIAN
Korespondensi: Jerry Arnov.,dr.,SpAn Rumah Sakit Umum Daerah Ibnu Sutowo Baturaja Palembang Jl. Perintis II RT 002/05 No 4 Cengkareng Jakarta Barat 11820 , Email jerryarnov@gmail.com

## Pendahuluan
Seksio sesarea merupakan operasi mayor yang sering dilakukan di dunia. Tingginya angka operasi seksio sesarea di dunia perlu menjadi perhatian terkait morbiditas dan mortalitas yang ditimbulkan. Morbiditas operasi yang dapat terjadi antara lain, yaitu: perdarahan, anemia, risiko transfusi, dan histerektomi. Perdarahan merupakan penyumbang mortalitas utama seksio sesarea di dunia dengan etiologi terbanyak adalah atonia uteri. 1 Salah  satu  metode  profilaksis  atonia  uteri adalah pemberian uterotonika. Oksitosin dan metilergometrin maleat merupakan uterotonika yang paling umum digunakan di dunia. Kedua uterotonika tersebut sudah terbukti mampu menurunkan volume dan angka kejadian perdarahan pascamelahirkan pada persalinan baik pervaginam maupun secara seksio sesarea. 2 Oksitosin merupakan uterotonika yang paling sering digunakan untuk pemeliharaan tonus uterus selama seksio sesarea. Oksitosin diberikan dengan konsentrasi 10–20 internasional unit (IU)  pada  500  mL  cairan  infus  dan  dipantau berdasarkan komentar dokter spesialis kebidanan yang menyatakan kontraksi uterus baik atau tidak. 2 Apabila respons oksitosin tidak memuaskan, alkaloid ergotamin seperti metilergometrin dapat digunakan. Mekanisme kerja metilergometrin maleat  melalui  reseptor  α-adrenergik  sehingga dapat memicu peningkatan tekanan darah. Dosis metilergometrin maleat untuk mencegah atonia adalah sebesar 0,2 mg intramuskular (i.m) atau bolus intravena. Pemberian secara bolus dilakukan dengan  dilarutkan  pada  5  mL  NaCl  0,9%  yang dapat diulang maksimal setiap 2 sampai 4 jam. Metilergometrin maleat menyebabkan kontraksi otot segmen atas dan bawah uterus secara tetanik. 3–5 Secara farmakokinetik, metilergometrin maleat yang dibolus intravena (IV) memiliki distribusi yang cepat. Pemberian IV memiliki mula kerja segera setelah disuntikan, sedangkan pemberian intramuscular (IM) memiliki mula kerja 2–5 menit. Sehingga kontraksi uterus yang diharapkan akan lebih lama tercapai dibandingkan dengan pemberian secara IV. 6
Penelitian ini bertujuan untuk menilai perbandingan efek dari pemberian metilergometrin maleat IV dan metilergometrin maleat IM yang di kombinasi dengan oksitosin drip terhadap kontraksi uterus dan tekanan darah pada wanita yang dilakukan seksio sesarea elektif dengan anestesi umum.

## Subjek dan Metode
Penelitian ini merupakan penelitian eksperimental dengan uji acak terkontrol buta tunggal pada wanita hamil cukup bulan yang sesuai dengan kriteria inklusi dan  menjalani seksio sesarea terencana di Rumah Sakit Melinda bandung. Penelitian dilakukan dari bulan Juli 2017 sampai Agustus 2017.
Kriteria inklusi pada penelitian ini adalah pasien  usia  18‒40  tahun,  status  obstetrik kehamilan pertama hingga ketiga . Kriteria eksklusi, yaitu wanita hamil aterm dengan poli/ oligohidramnion, kehamilan kembar, hipertensi, preeklampsia/eklampsia, obesitas, anemia/ polisitemia  (Hb<  7  atau  >16  g/dL),  riwayat gagal induksi dengan oksitosin, dan pasien yang alergi terhadap obat-obatan yang akan digunakan selama penelitian. Kriteria pengeluaran, yaitu apabila pasien yang menderita kelainan anatomi uterus yang baru diketahui saat tindakan operasi, terjadi hipotensi berat dengan tekanan darah sistol (TDS) < 90 mmHg atau terjadi penurunan sebesar 30% dari tekanan darah awal yang menetap, serta terjadi disritmia ventrikel yang menetap.
Penentuan besar sampel disesuaikan dengan tujuan penelitian dan tipe penelitian, dengan taraf  kepercayaan  95%  dan power test 90%. Jumlah sampel untuk seluruh kelompok adalah 42 pasien. Pemilihan subjek dilakukan dengan cara mengambil setiap subjek penelitian yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi berdasarkan urutan kedatangan pasien. Penentuan kelompok perlakuan dilakukan secara acak menggunakan permutasi blok. Subjek penelitian dibagi menjadi dua kelompok, yaitu kelompok (I) diberikan kombinasi drip oksitosin dengan metilergometrin maleat intravena dan kelompok (II) kombinasi drip oksitosin dengan metilergometrin maleat intramuskular. Penelitian dilakukan setelah mendapat
Perbandingan Efek Metilergometrin Maleat antara Pemberian Intravena dan Intramuskular yang Dikombinasikan dengan Drip Oksitosin terhadap Kontraksi Uterus dan Tekanan Darah pada Seksio Sesarea Elektif dengan Anestesi Umum
persetujuan Komite Etik Penelitian Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/ Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung. Data dasar tekanan darah (T0) yang diukur sebelum induksi. Pasien diinduksi dengan propofol 2 mg/ kgBB, fasilitas intubasi menggunakan atrakurium 0,5mg/kgBB,  diventilasi  dengan  O 2 100%,  dan menggunakan  anestesi  inhalasi  sevoflurane  2 vol%. Setelah diintubasi dengan pipa endotrakeal No.  6,5,  pemeliharaan  anestesi  menggunakan N 2 O:O 2 dengan fraksi 50%:50% dan sevofluran 2 vol%. Setelah bayi lahir tali pusat diklem serta diberikan bolus fentanil 1,5 μg/kgBB intravena. Kelompok I diberikan oksitosin 20 IU dalam 500 mL RL dengan kecepatan 40 tetes permenit disertai bolus metilergometrin maleat 0,2 mg intravena  yang  diencerkan  dalam  spuit  5  mL menggunakan  Nacl  0,9%    dan  diberikan  dalam waktu satu menit, dan Kelompok II diberikan drip oksitosin 20 IU dalam 500 mL RL dengan kecepatan 40 tetes/menit dan metilergometrin maleat 0,2 mg i.m yang diinjeksikan pada otot deltoid.
Metode penilaian kontraksi uterus pada penelitian ini adalah menggunakan linear analog scale (LAS). Penilaian dilakukan melalui palpasi uterus dan dinilai setelah tali pusat diklem dan diberikan metilergometrin maleat (T1) dinilai setiap  3  menit  sampai  5  kali  penilaian  (T5). Hasil palpasi dikonversi dengan skala 0 hingga 10 dengan 0 untuk nilai uterus yang benar-benar tidak berkontraksi (atonia uteri) dan 10 untuk kontraksi uterus yang baik. Nilai LAS dikatakan baik jika lebih dari 6. Penilaian LAS dilakukan oleh dokter spesialis obstetrik dan ginekologi yang melakukan tindakan operasi. Metilergometrin tambahan diberikan secara intramuskular apabila nilai LAS ≤6 pada T3 (6 menit setelah pemberian metilergometrin maleat pertama). Tekanan darah subjek penelitian dinilai setelah pemberian oksitosin-metilergometrin maleat setiap 3 menit sampai 10 kali penilaian (T1–T10) menggunakan Dinamap Pro 1000.
Analisis data meliputi analisis deskriptif dan uji hipotesis. Data disajikan dalam bentuk persentase  (%)  untuk  variabel  kategorik  dan rata-rata±standar  deviasi  (SD),  median, range (min.‒maks.) untuk variabel numerik. Dilakukan uji statistik dengan uji-t tidak berpasangan pada
data yang berdistribusi normal dan alternatif Uji Mann Whitney pada data yang tidak berdistribusi normal. Untuk variable kategorik uji statistic dilakukan  menggunakan  uji  Chi-Square . Data diolah dengan program statistical product and service solution (SPSS) versi 21.0 for Windows.

## Hasil
Hasil analisis statistik menunjukkan bahwa karakteristik umum subjek penelitian berdasarkan usia, tinggi badan, berat badan dan body mass index (BMI) dan tekanan darah awal sebelum induksi (T0), tidak ditemukan perbedaan yang bermakna (p>0,05;Tabel 1).
Rata-rata  tekanan  darah  sistol  (TDS)  dan tekanan darah diastol (TDD) kedua kelompok tidak  terdapat  perbedaan  bermakna  (p>0,05; Tabel 2). Capaian kontraksi uterus pada penilaian kedua berdasarkan LAS pada kelompok IV menunjukkan  kontraksi  baik  pada  19  subjek dari 21 subjek, sedangkan pada kelompok IM kontraksi uterus yang baik terjadi pada 12 subjek dari 21 subjek. Hal ini menunjukkan perbedaan yang bermakna (p<0,05;Tabel 3). Pada penelitian ini didapatkan pemberian metilergometrin maleat tambahan akibat kontraksi uterus yang tidak adekuat (LAS≤6) pada kelompok IM lebih banyak dibandingkan dengan kelompok IV. Namun tidak terdapat perbedaan yang bermakna (p>0,05; Tabel 4).

## Pembahasan
Data karakteristik subjek penelitian diantara kedua kelompok tidak berbeda bermakna pada usia, berat badan, tinggi badan, BMI dan tekanan darah awal (T0)  (Tabel 1). Perbandingan Hal ini menunjukkan kedua kelompok homogen, yang artinya layak untuk diperbandingkan dan dilakukan uji hipotesis statistik lebih lanjut. Pada studi ini tidak ditemukan perbedaan yang  signifikan  pada  rata-rata  tekanan  darah sistol, dan diastol, secara keseluruhan (Tabel 2). Hingga saat ini belum ada penelitian yang membandingkan status hemodinamik antara pemberian metilergometrin maleat secara IM dan

## Jerry Arnov, Suwarman, Yulianti Bisri
IV yang dikombinasikan dengan oksitosin drip pada seksio sesarea dengan anestesi umum.
Secara umum, ergot alkaloid berperan sebagai antagonis  parsial  pada  reseptor  α  dan  memiliki efek vasokonstriksi langsung. Ergot alkaloid memengaruhi dilatasi arteriol, menginduksi kontraksi otot uterus, dan merangsang reseptor dopamin. Dua turunan ergot yang paling sering digunakan adalah ergotamin maleat dan metilergotamin maleat. Pada bidang kandungan, turunan ergot alkaloid hanya sedikit memiliki sifat vasokontriktif. Efek vasokonstriksi pada metilergotamin dan ergotamin paling rendah di antara turunan ergot alkaloid lainnya. 7 Pada beberapa studi di India yang menggunakan dosis tunggal metilergometrin maleat di dapatkan peningkatan tekanan darah meskipun insidensinya rendah dan tidak signifikan secara statistik. 9,10
Secara farmakodinamik efek metilergometrin maleat terhadap hemodinamik yang diberikan IV lebih cepat berikatan dengan reseptor dan lebih
cepat terjadinya peningkatan darah, sedangkan pada pemberian IM obat mencapai reseptor melalui beberapa mekanisme sehingga untuk mencapai suatu reseptor dan peningkatan darah akan lebih lambat. 6 Pada penelitian ini tidak menunjukkan  perbedaan  yang  signifikan  pada variabel tekanan darah sistol dan diastol (p>0,05; Tabel 2).
Tidak adanya peningkatan darah pada studi ini mungkin dapat disebabkan oleh kesinergisan kombinasi efek oksitosin dan metilergometrin maleat. Reseptor oksitosin fungsional ditemukan pada jantung dan bantalan vaskular. Aktivitas oksitosin pada kardiovaskular meliputi: menurunkan tekanan darah, aksi inotropik dan kronotropik negatif pada jantung, neuromodulasi parasimpatis, vasodilatasi, anti-inflamasi, antioksidan, dan efek metabolik. Luaran ini dimediasi setidaknya sebagian, dengan merangsang mediator kardioprotektif, seperti nitrat oksida (NO) dan  peptida natriuretik atrium. 11

## Tabel 1 Karakteristik Subjek Penelitian
Variabel Kelompok IV Kelompok IM Nilai p N=21 N=21 Usia (tahun) 0,698 Mean±Std 31,19±4,118 30,76±2,879 Median 31,000 30,000 Range (min-max) 24,00–38,00 26,00–37,00 Tinggi badan (cm) 0,684 Mean±Std 161,52±6,046 160,80±5,202 Median 163,000 162,000 Range (min-max) 147,00–171,00 151,00–170,00 Berat badan (kg) 0,545 Mean±Std 65,80±5,635 67,00±6,928 Median 67,000 65,000 Range (min-max) 56,00–77,00 54,00–80,00 BMI (kg/m 2 ) 0,465 Mean±Std 25,28±2,492 25,80±2,088 Median 25,000 27,000 Range (min-max) 21,00–29,00 21,00–29,00 T 0 (mmHg) 0,056 TDS Mean±Std 125,04±10,05 118,04±12,839 Median 129,000 116.000 Range (min-max) 102,00–145,00 97,00–150,00 TDD Mean±Std 75,23±7,56 71,09±6,331 0,062 median 77,000 70.000 range 53,00–95,00 59,00–85,00 Keterangan : Nilai p diuji dengan uji T tidak berpasangan .
Perbandingan Efek Metilergometrin Maleat antara Pemberian Intravena dan Intramuskular yang Dikombinasikan dengan Drip Oksitosin terhadap Kontraksi Uterus dan Tekanan Darah pada Seksio Sesarea Elektif dengan Anestesi Umum
Oksitosin menghasilkan efek vasodilatasi melalui rangsangan V1aR (vasopressin receptor 1A) dan NO endotelial yang mengandung kalsium. Vasolidatasi kemudian akan menyebabkan hipotensi. Efek vasodilatasi oksitosin jelas terlihat  pada  arteri  basilaris.12,13  Sedangkan ergot alkaloid berperan sebagai antagonis parsial pada reseptor α dan memiliki efek vasokonstriksi langsung. Metilergometrin maleat melalui reseptor α-adrenergik dapat memicu hipertensi. 14
Kombinasi efek vasodilatasi oleh oksitosin dan efek vasokonstriksi oleh metilergometrin maleat kemungkinan menghasilkan efek sinergis berupa tidak adanya peningkatan tekanan darah pada studi ini. Studi di Iran pada tahun 2012 yang
membandingkan efek pemberian infus oksitosin dan metilergometrin maleat pada seksio sesarea dengan anestesi spinal menunjukkan tidak adanya perbedaan yang signifikan pada baseline status hemodinamik yaitu tekanan darah sistol dan tekanan darah diastol. 8 Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa kontraksi  uterus  dengan  LAS>6  lebih  cepat tercapai dengan pemberian metilergometrin maleat  secara  IV  (Tabel  3).  Metilergometrin maleat bekerja langsung pada otot polos rahim dan meningkatkan tonus, frekuensi, dan amplitudo kontraksi ritmik uterus. Sehingga menginduksi efek uterotonik tetanik yang cepat dan berkelanjutan yang dapat mengurangi volume

## Tabel 2  Tekanan Darah Rata-rata (mmHg) pada Kedua Kelompok
Tekanan Darah Mean ±Std (mmHg) Nilai p Kelompok IV Kelompok IV N=21 N=21 T 1 TDS 116,85±19,223 120,38±23,074 0,594 TDD 72,23±12,173 74,38±16,301 0,743 T 2 TDS 118,95±20,355 117,71±17,320 0,833 TDD 72,09±11,566 70,19±7,665 0,533 T 3 TDS 114,04±16,644 118,38±16,231 0,398 TDD 69,52±12,196 69,85±9,467 0,850 T 4 TDS 120,28±21,319 117,76±19,403 0,690 TDD 70,19±12,714 66,42±8,194 0,261 T 5 TDS 108,38±17,086 113,66±18,499 0,342 TDD 65,66±10,631 64,95±6,917 0,798 T 6 TDS 106,57±15,529 113,76±16,278 0,151 TDD 66,33±10,556 65,61±6,422 0,427 T 7 TDS 106,14±13,613 110,80±14,496 0,289 TDD 68,61±9,254 66,19±8,292 0,376 T 8 TDS 107,09±12,405 113,04±14,688 0,178 TDD 69,00±9,060 66,76±7,961 0,400 T 9 TDS 110,14±13,558 114,33±13,748 0,326 TDD 70,61±8,783 67,28±8,063 0,208 T 10 TDS 110,04±16,933 114,95±13,559 0,306 TDD 68,19±11,020 67,95±8,581 0,850 Keterangan: T 1-10 = pemeriksaan 1–10 dengan selang waktu 3 menit TDS = tekanan darah sistol. TDD = tekanan darah diastol setelah obat diberikan. Untuk data numerik nilai p diuji dengan uji T tidak berpasangan
Jerry Arnov, Suwarman, Yulianti Bisri
perdarahan. Onset aksi setelah administrasi secara IV adalah segera sedangkan setelah administrasi secara  IM  bekerja  dalam  waktu  2  sampai  5 menit. Waktu capaian LAS >6 pada pemeriksaan kedua  (T2)  yaitu  3  menit  setelah  pemberian metilergometrin  maleat  didapatkan  19  subjek yang kontraksinya lebih baik yang diberikan secara intravena dibandingkan dengan yang intramuskular hal ini menunjukkan perbedaan yang bermakna.
Studi farmakokinetik pada pemberian metilergometrin secara IV telah menunjukkan bahwa metilergometrin didistribusikan dengan cepat dari plasma ke jaringan perifer dalam waktu  2  sampai  3  menit  atau  kurang.  Dengan injeksi intramuskular, metilergometrin memiliki bioavailabilitas 78%. 7
Hingga saat ini belum ada penelitian
terdahulu yang menilai kontraksi uterus dengan menggunakan LAS pada pemberian metilergometrin maleat secara IM atau IV yang dikombinasikan dengan oksitosin drip. Penelitian sebelumnya menilai efek oksitosin dan metilergometrin maleat pada kontraksi uterus yang ditunjukkan dengan mengukur jumlah perdarahan pascapersalinan.
Studi yang melibatkan 1.210 pasien seksio sesarea membandingkan efektifitas oksitosin dan kombinasi  oksitosin-metilergometrin  terhadap kejadian atonia uteri menyimpulkan bahwa kombinasi drip oksitosin dan metilergometrin 0,2 mg intramuskular dapat menurunkan angka kejadian perdarahan pascamelahirkan akibat atonia uteri. Angka kejadian perdarahan pascamelahirkan  lebih  rendah  70%–80% setelah  pemberian  kombinasi  oksitosin-

## Tabel 4 Perbandingan Proporsi Pemberian Metergin Tambahan
Pemberian Metilergometrin maleat tambahan (0,2 mg) Kelompok IV Kelompok IM Nilai p N=21 N=21 Tidak 21 18 0,232 Ya 0 3
Keterangan: Data kategorik nilai p dihitung berdasarkan uji Chi-Square . Nilai kemaknaan berdasarkan nilai p<0,05

## Tabel 3 Perbandingan Proporsi Kategori LAS pada kelompok IV dan IM
Kategori LAS Kelompok Nilai p IV IM N=21 N=21 T 1 0,469 Buruk (LAS≤6) 15 17 Baik (LAS>6) 6 4 T 2 0,014 ** Buruk (LAS≤6) 2 9 Baik (LAS>6) 19 12 T 3 0,232 Buruk (LAS≤6) 0 3 Baik (LAS>6) 21 18 T 4 1,000 Buruk (LAS≤6) 0 0 Baik (LAS>6) 21 21 T 5 1,000 Buruk (LAS≤6) 0 0 Baik (LAS>6) 21 21 Keterangan: T 1 : Pemeriksaan pertama kali setelah metilergometrin diberikan. T 1–5 = pemeriksaan 1–5 dengan selang waktu 3 menit. Untuk Data kategorik nilai p dihitung berdasarkan uji Chi-Square dengan alternative uji Exact Fisher apabila syarat dari Chi-Square tidak terpenuhi.Nilai kemaknaan berdasarkan nilai p<0,05 .Tanda* menunjukkan nilai p<0,05 artinya signifkan atau bermakna secara statistik
Perbandingan Efek Metilergometrin Maleat antara Pemberian Intravena dan Intramuskular yang Dikombinasikan dengan Drip Oksitosin terhadap Kontraksi Uterus dan Tekanan Darah pada Seksio Sesarea Elektif dengan Anestesi Umum
metilergometrin. 15
Penelitian  di  India  tahun 2014 pada 300  maternal  yang  menjalani  persalinan menyimpulkan bahwa penggunaan oksitosin secara tunggal seringkali membutuhkan penambahan uterotonika jenis lain untuk mencegah perdarahan pascamelahirkan. Oleh karena itu, perlu adanya kombinasi oksitosin dengan uterotonika dengan uterotonika yang lain misalnya alkaloid ergotamin agar mencapai efek yang memuaskan. Kombinasi uterotonika khususnya oksitosin dan metilergometrin maleat masih banyak digunakan secara luas di dunia misalnya syntometrine . 2,10,16
Pada penelitian ini terdapat temuan lain, yaitu adanya kontraksi uterus yang tidak adekuat (LAS ≤6) yang memerlukan pemberian metilergometrin maleat tambahan. Penambahan metilergometrin maleat ini diberikan pada kelompok  IM  pada  penilaian  yang  ke-3  (T3) sebanyak  3  subjek.  Pada  studi  ini  penilaian yang  ke  3  (T3)  menunjukkan  nilai  LAS≤6 dengan onset obat metilergometrion maleat yang seharusnya sudah tercapai. Terdapat beberapa faktor yang menyebabkan kontraksi uterus tidak adekuat walaupun setelah pemberian uterotonika, antara lain: disfungsi intrinsik miometrium, partus presipitatus atau partus lama, grande multipara, overdistensi uterus (makrosomia, kehamilan multipel, polihidramnion), distensi vesika urinaria, paparan obat-obatan (anestetika halogen, oksitosin, MgSO4, β-bloker, diazoxides, dan  tokolitik), plasenta previa, abrupsio plasenta, plasenta restan atau retensio sisa plasenta, resistensi gumpalan darah, usia ibu hamil, kadar hemoglobin (Hb)/anemia, ketuban pecah dini, dan hipertensi pada kehamilan. 17,18 Penelitian ini tidak dilakukan penilaian hubungan faktor tersebut terhadap kontraksi uterus. Sehingga penyebab buruknya kontraksi uterus pada ketiga subjek tersebut belum dapat disimpulkan. Namun tidak menunjukkan perbedaan yang bermakna (p<0,05; Tabel 4).

## Simpulan
Pemberian kombinasi oksitosin drip dengan metilergometrin maleat intravena menyebabkan
kontraksi uterus yang lebih kuat dibandingkan dengan kombinasi oksitosin drip dengan metilergometrin intramuskular pada pasien yang dilakukan seksio sesarea dengan anestesi umum (p <0,05). Pemberian kombinasi oksitosin dengan metilergometrin maleat intravena tidak menyebabkan perubahan tekanan darah yang bermakna dibandingkan dengan pemberian kombinasi oksitosin dengan metilergometrin intramuskular pada pasien yang dilakukan seksio sesarea dengan anestesi umum.

## Daftar Pustaka
1. Sheehan  SR,  Montgomery  AA,  Carey  M, McAuliffe FM, Eogan M, Gleeson R, dkk. Oxytocin  bolus  versus  oxytocin  bolus and infusion for control of blood loss at elective caesarean section: double blind, placebo controlled, randomised trial. BMJ. 2011;343:1–11.
2.  Anderson JM, Etches D. Prevention and management of postpartum hemorrhage. Am Fam Physician. 2007;75(6):875–82.
3.  Walfish M, Neuman A, Wlody D. Maternal haemorrhage.  Br  J  Anaesth.  2009;103:i47– i56.
4. Fadini GP, Losordo D, Dimmeler S. Critical reevaluation of endothelial progenitor cell phenotypes for therapeutic and diagnostic use. Circ Res. 2012;110(4):624–37.
5. Anderson JM, Etches D. Prevention and management of postpartum hemorrhage. Am Fam Physician. 2007;75(6):875–82.
6.  Food and drug administration. Methergine. [Online].;  2012  [cited  2017  March  02. Available from: http://www.accessdata.fda. gov . 7.  de Groot AN, van Dongen PW, Vree TB, Hekster YA, van Roosmalen J. Ergot alkaloids. Drugs. 1998;56(4):523–35.
8. Anvaripour A, Shahryari H, Ahmadi S, Ghasemi S, Mirzaei K. Comparison the effects of oxytocin and methylergonovine in elective caesarean section under spinal anesthesia.
Arch Gynecol Obstet. 2013;287(5):979–83.
9. Singh G, Radhakrishnan G, Guleria K.

## Jerry Arnov, Suwarman, Yulianti Bisri
Comparison  of  sublingual  misoprostol, intravenous  oxytocin,  and  intravenous methylergometrine in active management of the third stage of labor. Int J Gynecol Obstet. 2009;107(2):130–4.
10. Gohil J, Tripathi B. A Study to Compare the Efficacy  of  Misoprostol,  Oxytocin,  Methyl- ergometrine  and  Ergometrine–Oxytocin  in Reducing Blood Loss in Active Management of  3rd  Stage  of  Labor.  J  Obstet  Gynaecol India. 2011;61(4):408–12.
11. Gutkowska  J,  Jankowski  M.  Oxytocin revisited: its role in cardiovascular regulation. J of Neuroendocrinol. 2012;24(4):599–608.
12. Japundzic-Zigon N. Vasopressin and oxytocin in control of the cardiovascular system. Curr neuropharmacol. 2013;11(2):218–30.
13. Dyer R, Van Dyk D, Dresner A. The use of uterotonic drugs during caesarean section. Int J Obstet Anesth. 2010;19(3):313–9.
14. Walfish M, Neuman A, Wlody D. Maternal
haemorrhage.  Br  J  Anaesth.  2009;103:i47– 56.
15.  Şentürk Ş, Kağıtçı M, Balık G, Arslan H, Kır Şahin  F.  The  Effect  of  the  Combined  Use of  Methylergonovine  and  Oxytocin  during Caesarean Section in the Prevention of Post- partum Haemorrhage. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2016;118(5):338–43.
16.  McDonald SJ, Abbott JM, Higgins SP. Prophylactic  ergometrine-oxytocin  versus oxytocin  for  the  third  stage  of  labour. Cochrane Database Syst Rev. 2004;4:1–10.
17. Anggrainy V, Irianto, Irmayani. Faktor-faktor yang mempengaruhi kejadian atonia uteri di RSUP NTB Tahun 2012. Media Bina Ilmiah.
2013;7(5):1–6.
18.  Ara  B,  Nisa  Z,  Ara  F,  Kakar  P,  Salam  A, Aslam M. Atonic Uterus: Risk factors and management as a cause of primary postpartum hemorrhage. Professional Med J. 2014;21(6):1122–7.
Perbandingan Efek Metilergometrin Maleat antara Pemberian Intravena dan Intramuskular yang Dikombinasikan dengan Drip Oksitosin terhadap Kontraksi Uterus dan Tekanan Darah pada Seksio Sesarea Elektif dengan Anestesi Umum