## November 2021
Med Hosp 2021 Vol 8 (3)

## Original Articles
Case Report
Berbagai Faktor Risiko Retinopati Diabetik pada Penderita Diabetes Melitus Tipe 2 nd The Effectivity of Hydrolysed VCO for 2  Degree Burn Injury on Wistar Rats : Based on VEGF Expression and Collagen Thickness
Derajat Kerusakan Histopatologi Kulit Tikus Wistar pada Periode Dekomposisi dengan Suhu Udara yang Berbeda
Effectivity  of  Exoskeleton  Robot-Assisted  Therapy  on  Improving  Muscle  Strength  in Post-Stroke Patients
Asosisasi Varian Genetik Angiotensin I Converting Enzyme terhadap Karakteristik Faktor Risiko Aterosklerosis pada Penderita Stroke Iskemik di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Kariadi Semarang
Aspirasi  Trombus  Mengurangi  Tingkat  Trombus  pada  Pasien  Sindroma  Koroner  Akut dengan Elevasi Segmen ST yang dilakukan Intervensi Koroner Perkutan Primer Hubungan  Hipertensi  dengan  Degenerasi  Diskus  dan  Hernia  Nukleus  Pulposus  Studi Magnetic Resonance Imaging
Efektivitas Ozonated Virgin Coconut Oil terhadap Penyembuhan Luka Full Thickness Skin Graft  Autolog Tikus Sprague  Dawley Ditinjau  dari  Ekspresi  TGF-ß  dan  Jumlah
Neutrofil
Dry Eyes Syndrome pada Penderita Diabetes Melitus Tipe 2 Efek Radial  Shock  Wave  Therapy terhadap  Derajat  Nyeri  dan  Fungsional  Tangan Penderita Carpal Tunnel Syndrome : Randomized Controlled Trial
Hubungan Antara Kelelahan dan Kualitas Hidup Anak dengan Kanker yang Menjalani Pengobatan
Faktor Komorbid yang Berpengaruh terhadap Luaran Penyakit Covid 19 di Intensive Care Unit RSUP Dr. Kariadi Semarang
Keberhasilan Kehamilan Spontan Pasca Tindakan Laparoskopi Kistektomi pada Berbagai Stadium Endometrioma
Hubungan Intensitas Nyeri dengan Status Fungsional Penderita Low Back Pain
Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Pelaksanaan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) oleh Bidan di Kabupaten Brebes
Polip Fibroepithelial di Leher Kandung Kemih pada Anak : Laporan Kasus Etiologi dan Patofisiologi Kasus Intractable Hiccups pada Pasien Laki-laki 57 Tahun Butterfly Glioblastoma pada Laki-Laki Usia 24 Tahun
A toddler with juvenile ocular myasthenia gravis: Clinical experience
www.medicahospitalia.rskariadi.co.id

## Alamat Redaksi & Sirkulasi
Bagian Diklit RSUP Dr. Kariadi Jl. Dr. Sutomo No. 16 -18 Semarang Website E-Journal: www.medicahospitalia.rskariadi.co.id Email: medicahospitalia@rskariadi.co.id atau medica.hospitalia@yahoo.com
Advisory Board drg. Farichah Hanum, M.Kes / Dr. dr. Dodik Tugasworo Pramukarso, Sp.S(K) /RSUP Dr. Kariadi
Editor-in-chief Dr. dr. Erwinanto, Sp.OG(K) /RSUP Dr. Kariadi
Jurnal Manager dr. Maya Nuriya Widyasari, Sp.Rad (K) /RSUP Dr. Kariadi
Editors Dr. dr. Mexitalia Setiawati Estiningtyas M, Sp.A (K) / RSUP Dr. Kariadi Dr. dr. Antonius Gunawan Santoso, Sp.Rad(K) / RSUP Dr. Kariadi Dr. dr. Eriawan Agung Nugroho, Sp.U , MH / RSUP Dr. Kariadi Dr. dr. Santosa, Sp.PD–KHOM / RSUP Dr. Kariadi Dr. dr. Mohamad Sofyan Harahap, Sp.An, KNA / RSUP Dr. Kariadi Dr. dr. Muyassaroh, Sp.THT–KL (K), M.Si.Med / RSUP Dr. Kariadi dr. Niken Puruhita, M.Med.Sc, Sp.GK(K) / Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro dr. Aditya Kurnianto, Sp.N(K) / RSUP Dr. Kariadi Elyana Sri Sulistyowati, S.Kep.Ns, MARS / RSUP Dr. Kariadi Arif Basuki Rahmat, S.Kep, Ns, MANP / RSUP Dr. Kariadi
Peer-Reviewers
Secretary Aziz Alfarisy, S.Hum Treasurer Kusmanto, S.Kom RSUP Dr. Kariadi
p-ISSN 2301-4369 e-ISSN 2685-7898

## November 2021
Dr. dr. Fifin Lutfia Rahmi, MS, Sp.M(K) / Departemen Ilmu Kesehatan Mata, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro dr. Shinta Oktya Wardhani, Sp.PD-KHOM / Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Malang / RSU Dr. Saiful Anwar Malang Prof. dr. C Suharti, PhD, SpPD, KHOM, FINASIM /Sub Bagian Hematologi Onkologi Medik, Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Dr. dr. Agus Susanto Kosasih, Sp.PK, MARS / RS Kanker Dharmais, Pusat Kanker Nasional Dr. dr. Neni Susilaningsih, M.Si / Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang Kombes Pol Dr. dr. Sumy Hastry Purwanti, Sp.F /
Instalansi Forensik Rumah Sakit Said Sukanto Jakarta
dr. Martha Irene Kartasurya, MSc, PhD / Bagian Gizi Kesehatan Masyarakat,
Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Diponegoro
Dr. dr. Maria Regina Rachmawati, PA(K), SpKFR / Fakultas Kedokteran Universitas Gunadarma Depok dr. Indarwati Setyaningsih, Sp. S(K) / Departemen Neurologi, Fakultas Kedokteran,
Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan Universitas Gadjah Mada/
KSM Saraf RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta dr. Indra Adi Susianto, Msi.Med, Sp.OG / Fakultas Kedokteran Universitas Katolik Soegijapranata Semarang dr. Anggoro Budi Hartopo, MSc, PhD, SpPD, SpJP / Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular, Fakultas Kedokteran Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan Universitas Gadjah Mada / RSUP. Dr. Sardjito Prof. Dr. dr. Yuyun Yueniwati, MKes, Sp.Rad(K) / Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Malang, Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UIN Maulana Malik Ibrahim Malang dr. Indarwati Setyaningsih, Sp. S(K) / Departemen Neurologi, Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan Universitas Gadjah Mada/
KSM Saraf RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta dr. Cindy Sadikin, Sp.Rad (K) / RS Premier Surabaya
Dr. dr. Dody Novrial, M.Si.Med, Sp.PA /
Fakultas Kedokteran Universitas Jenderal Soedirman
dr. Yosep Ferdinand Rahmat Sugianto, Sp.KK, FINSDV, FAADV / KSM Kulit dan Kelamin RSUP Dr. Kariadi Semarang Dr. dr. Tjokorda Gde Dalem Pemayun, SpPD, K-EMD / KSM Ilmu Penyakit Dalam RSUP Dr. Kariadi dr. Steven Setiono, SpKFR / RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Universitas Indonesia dr. A. Susanto Nugroho, SpA(K) / Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya /RSU Dr. Saiful Anwar Malang Dr. dr. Muchlis Achsan Udji Sofro, SpPD, K-PTI / KSM Ilmu Penyakit Dalam RSUP Dr. Kariadi dr. Marlinda Adham, Sp.THT-KL(K), Phd / RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta dr. Sudadi, dr. SpAn, KNA, KAR / Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada Yogyakarta
Dr. dr. Nuring Pangastuti, SpOG(K) / Departemen Obstetri Ginekologi, Fakultas
Kedokteran, Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan Universitas Gadjah Mada / KSM Obstetri Ginekologi RSUP Dr Sardjito Yogyakarta
Dr. dr. Suhartono, M.Kes. / Bagian Kesehatan Lingkungan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Diponegoro Dr. dr. Rohadi, Sp.BS, FICS, FINPS / Departemen Bedah Saraf, Fakultas Kedokteran Universitas Mataram
Dr. dr. Retnaningsih, Sp.S(K),KIC / KSM Ilmu Penyakit Saraf RSUP Dr. Kariadi
Dr. dr. Omega Mellyana, SpA(K) / KSM Kesehatan Anak RSUP Dr. Kariadi
Prof. Dr. dr. Rifki Muslim, SpB, SpU /
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang Prof. Dr. dr. Soetojo, Sp.U(K) / Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Surabaya Dr. dr. Wijana, SpT.H.T.K.L(K).FICS / Departemen Ilmu Kesehatan THT-KL
Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran dr. Agus Surono, Ph.D., M.Sc., Sp.THT-KL / Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada Yogyakarta

## Original Articles

## 265 Berbagai Faktor Risiko Retinopati Diabetik
pada Penderita Diabetes Melitus Tipe 2
1 2 2 Nisa Khoirun Nafia , Trilaksana Nugroho , Arief Wildan , 3 4 Hari Peni Julianti , Hery Djagat Purnomo
1 Departemen Kedokteran, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro
2 Bagian Ilmu Kesehatan Mata, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro 3 Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro
4 Bagian Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro
Terdapat hubungan yang signifikan antara pengendalian gula darah terhadap kejadian retinopati diabetik pada penderita DM tipe 2. Gula darah yang tidak terkendali merupakan faktor risiko retinopati diabetik yang paling dominan di antara faktor lain pada penelitian ini.
273 The Effectivity of Hydrolysed VCO for nd 2  Degree Burn Injury on Wistar Rats : Based on VEGF Expression and Collagen Thickness
1 2 3
Fahmi Syarif , Neni Susilaningsih , Yuriz Bakhtiar 1 Department of Surgery, Faculty of Medicine, Diponegoro University
2 Histology Section of the Medical Faculty of Diponegoro University
3 Section of Neurosurgery, Department of Surgery, Faculty of Medicine,
Diponegoro University
70% and 100% hydrolyzed VCO is more effective in treating second–degree burns than base cream, determined from VEGF and collagen thickness.
281 Derajat Kerusakan Histopatologi Kulit Tikus Wistar pada Periode Dekomposisi dengan Suhu Udara yang Berbeda
1 1 Marlion Anthonius Elim , Intarniati Nur Rohmah , Julia Ike 1 2
Haryanto , Hermawan Istiadi
1 Bagian Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi
2 Bagian Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi
Penelitian ini menunjukan peningkatan suhu udara dan periode dekomposisi berbanding lurus dengan gambaran kerusakan histopatologi kulit yang semakin berat.

## 292 Effectivity of Exoskeleton Robot-Assisted
Therapy on Improving Muscle Strength in Post- Stroke Patients
1 2 Aulia Salwa Alfaina , Rahmi Isma Asmara Putri , 2 3 4
Hari Peni Julianti , Trianggoro Budisulistyo , Rifky Ismail
1 Faculty of Medicine, Diponegoro University
2 Department of Rehabilitation Medicine, Faculty of Medicine, Diponegoro University
3 Department of Neurology, Faculty of Medicine, Diponegoro University 4 Department of Mechanical Engineering, Faculty of Engineering, Diponegoro University
The exoskeleton robot-assisted therapy was as effective as conventional therapy for improving muscle strength in stroke patients.
297 Asosisasi Varian Genetik Angiotensin I Converting Enzyme terhadap Karakteristik Faktor Risiko Aterosklerosis pada Penderita Stroke Iskemik di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Kariadi Semarang
Dodik Tugasworo Pramukarso, Herlina Suryawati, Soetedjo, Jimmy Eko Budi Hartono, Trianggoro Budisulistyo, Arinta Puspita Wati, Aditya Kurnianto, Patria Adri Wibhawa
Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi
Terdapat tiga jenis varian genetik ACE, yaitu varian genetik ACE II, varian genetik ACE DI, dan varian genetik ACE DD. Di antara ketiga varian genetik tersebut, varian genetik ACE II merupakan varian terbanyak dan tidak terdapat hubungan yang signifikan terhadap berbagai karakteristik faktor risiko yang ditemukan pada penderita stroke iskemik di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Kariadi Semarang.
304 Aspirasi Trombus Mengurangi Tingkat Trombus pada Pasien Sindroma Koroner Akut dengan Elevasi Segmen ST yang dilakukan Intervensi Koroner Perkutan Primer

## Liborius Vendwi Bramantyo, Udin Bahrudin, Pipin Ardhianto, Susi Herminingsih, Ilham Uddin, Sodiqur Rifqi
Bagian Jantung Jantung dan Pembuluh Darah, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi Semarang
Aspirasi trombus selektif dapat mengurangi tingkat beban trombus pada pasien SKA-EST yang dilakukan IKPP. Kejadian kardiovaskular mayor selama rawat inap pasca IKPP pada pasien dengan skor trombus TIMI di atas 4 yang dilakukan TA setara dengan yang memiliki skor trombus TIMI kurang dari 4 tanpa aspirasi trombus.
November 2021

## 311 Hubungan Hipertensi dengan Degenerasi
Diskus dan Hernia Nukleus Pulposus Studi Magnetic Resonance Imaging
1 2 Winda Putri Sunjata , Yurida Binta Meutia , 2 3 Hermina Sukmaningtyas , Dwi Pudjonarko
1 Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
2 Bagian Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
3 Bagian Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Tidak terdapat hubungan antara usia dan jenis kelamin dengan klasifikasi degenerasi diskus dan klasifikasi HNP lumbal. Terdapat hubungan bermakna antara hipertensi dengan klasifikasi degenerasi diskus namun tidak terdapat hubungan antara hipertensi dengan klasifikasi HNP lumbal.
317 Efektivitas Ozonated Virgin Coconut Oil terhadap Penyembuhan Luka Full Thickness Skin Graft Autolog Tikus Sprague Dawley Ditinjau dari Ekspresi TGF-ß dan Jumlah Neutrofil
1 2 3 Nauval Marta Kusuma , Hardian , Najatullah , 4 5
Renni Yuniati , Neni Susilaningsih
1 Magister Biomedik dan Bagian Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, Semarang
2 Bagian Faal Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, Semarang
3 Bagian Bedah Plastik Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, Semarang
4 Bagian Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, Semarang
5 Bagian Histologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, Semarang
Pemberian Ozonated VCO efektif meningkatkan penyembuhan luka Full Thickness Skin Graft berdasarkan peningkatan ekspresi TGF-ß dan penurunan jumlah neutrofil.
326 Dry Eyes Syndrome pada Penderita Diabetes Melitus Tipe 2
1 2 2
Desti Putri Setyorini , Arief Wildan , Trilaksana Nugroho ,
3 4
Hari Peni Julianti , Heri Nugroho Hario Seno
1 Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
2 Bagian Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
/ RSUP Dr. Kariadi Semarang
3 Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro 4 Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi Semarang
Retinopati diabetika merupakan faktor risiko dry eyes syndrome (DES) pada penderita DM tipe 2 sekaligus menjadi faktor yang paling dominan di antara faktor-faktor lain yang diteliti pada penelitian ini.
335 Efek Radial Shock Wave Therapy terhadap Derajat Nyeri dan Fungsional Tangan Penderita Carpal Tunnel Syndrome : Randomized Controlled Trial
1 1 1 Nurika Amalina , Lanny Indriastuti , Hari Peni Julianti , 2 2
Hindun Zuhdiana , Noviolita Dwi Kusumawati
1 Program Studi Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang
2 KSM Rehabilitasi Medik RSUD KRMT Wongsonegoro Semarang
Radial shock wave therapy (RSWT) memperbaiki derajat nyeri dan skor fungsional tangan penderita CTS yang mendapatkan latihan gliding nervus medianus.

## 344 Hubungan Antara Kelelahan dan Kualitas Hidup Anak dengan Kanker yang Menjalani Pengobatan

## Feny Julia Ambrella, Agnita Utami, Eka Wisanti
Program Studi Sarjana Keperawatan STIKes Hang Tuah Pekanbaru
Terdapat hubungan secara bermakna antara kelelahan dan kualitas hidup pada anak dengan kanker yang menjalani pengobatan.

## 351 Gambaran Audiogram pada Pasien TB-MDR di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung

## Anton Hilman, Wijana, Ratna Anggraeni
Departemen Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran / RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung
Perubahan gambaran audiogram sudah terjadi pada akhir bulan pertama terapi TB MDR yang ditandai dengan adanya gangguan dengar sensorineural.
356 Faktor Komorbid yang Berpengaruh terhadap Luaran Penyakit Covid 19 di Intensive Care Unit RSUP Dr. Kariadi Semarang

## Sofyan Harahap, Danu Soesilowati, Harry Mulyono
Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi Semarang
Penelitian ini mendapatkan riwayat penyakit jantung, temperatur, respiratory rate , fraksi oksigen (FiO2), dan AaDO2 merupakan prediktor mortalitas Covid-19 yang bermakna secara teoritis maupun statistika, secara sendiri- sendiri maupun bersamaan.

## 363 Keberhasilan Kehamilan Spontan Pasca Tindakan Laparoskopi Kistektomi pada Berbagai Stadium Endometrioma
1,2 1 Indra Adi Susianto , Barkah Fajar Riyadi , Fajar Widhi
2 Atmojo
1 RSIA Anugerah Semarang
2 Fakultas Kedokteran Unika Soegijapranata Semarang
Dengan terjadinya kehamilan spontan pada 68,6% pasien pasca tindakan operasi laparoskopi, maka teknik operasi laparoskopi kistektomi disertai dengan rekontruksi ovarium dengan penjahitan merupakan tindakan yang aman meskipun dilakukan pada berbagai tingkat stadium endometrioma.

## 369 Hubungan Intensitas Nyeri dengan Status
Fungsional Penderita Low Back Pain
1 2 Muhammad Naufal Zuhair , Jumraini Tammasse , 2 2
Susi Aulina , Muhammad Yunus Amran
1 Pendidikan Dokter Umum Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
2 Departemen Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
Intensitas nyeri memiliki hubungan dengan status fungsional penderita Low Back Pain (LBP).
374 Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Pelaksanaan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) oleh Bidan di Kabupaten Brebes
1
Ziyadatul Chusna Almabruroh Yuni Alfi , Kun Aristiati 2 3 3
Susiloretni , Ngadiyono , Mardiyono
1 Fakultas Epidemiologi Sains Terapan Program Pascasarjana Universitas Diponegoro
2 Jurusan Gizi / Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang
3 Jurusan Kebidanan / Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang
Variabel yang paling mempengaruhi pelaksanaan inisiasi menyusu dini adalah lama kerja (OR 9,63 CI 95% 3,85–24,1).

## 384 Polip Fibroepithelial di Leher Kandung Kemih pada Anak : Laporan Kasus
1
1 Sofyan Rais Addin , Eriawan Agung Nugroho , 1 1 1
M. Adi Sudarso , Ardy Santosa , Nanda Daniswara ,
2 2 Jonathan Sugiharto , Krisna Muhammad
1 Departemen Bedah Urologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi, Semarang, Indonesia
2 Departemen Bedah Umum Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi, Semarang, Indonesia
Fibroepithelial polyps (FEP) merupakan penyakit yang jarang prevalensinya tetapi tetap menjadi diferensial diagnosis pada pasien anak dengan nyeri pinggang dan hematuria. Prosedur endoskopik sebagai modalitas penatalaksanaan pilihan utama pada pasien FEB.
388 Etiologi dan Patofisiologi Kasus Intractable Hiccups pada Pasien Laki-laki 57 Tahun

## Desy Iriani, Dwi Antono, Muyassaroh
Divisi Bronkoesofagus / KSM THT–KL Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi Semarang
Penatalaksanaan hiccup perlu diketahui etiologi terutama gangguan LPR, GERD dan CNS hingga perlu penanganan multidisipliner dari bagian THT, interna, neurologi dan psikiatri.
395 Butterfly Glioblastoma pada Laki-Laki Usia 24
Tahun

## Dewa Kartika, Nurdopo Baskoro
Departemen Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi Semarang
Kasus ini secara radiologis lebih mengarah ke Butterfly Glioblastoma dengan adanya lesi yang melewati garis tengah, serta ada komponen nekrotik dan perdarahan. Dan pemeriksaan radiologis yang dapat digunakan pada Butterfly Glioblastoma adalah CT scan dan MRI.
412 A toddler with juvenile ocular myasthenia gravis: Clinical experience
1 2
Alifiani Hikmah Putranti , Kartika Dwi Septieningtyas
1 Department of Pediatric, Pediatric Neurology, Kariadi Hospital / Diponegoro University of Medical Sciences, Semarang
2 Department of  Pediatric, Kariadi Hospital / Diponegoro University of Medical Sciences, Semarang
Juvenile ocular myastenia gravis diagnostics can be established using simple examinations such as ice tests,prostigmin test to sophisticated examinations as systemic acetylcholinesterase antibodies. Management begins with a first–line drug, pyridostigmine, that is safe and effective. Disease monitoring and looking for etiology are very important for successful treatment.
Case Report

## Editorial
Sejak  paradigma  akreditasi  penerbitan  jurnal  jurnal  ilmiah  mulai  dikembangkan,  semakin  banyak  penulis  yang mengirimkan  artikel  ke  penerbit  jurnal.  Berdasarkan  peraturan  yang  berlaku  di  Indonesia  terkait  dengan  publikasi jurnal, jurnal ilmiah dapat dibagi menjadi 4 kelas, yakni jurnal nasional, jurnal nasional terakreditasi, jurnal internasional, dan jurnal internasional bereputasi. Jurnal nasional terakreditasi adalah terbitan berkala ilmiah yang memenuhi kriteria sebagai jurnal nasional dan mendapat status terakreditasi dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi atau kepala LIPI dengan masa berlaku hasil akreditasi yang sesuai. Demikian pula halnya dengan Medica Hospitalia: Journal of Clinical Medicine , sebagai jurnal nasional terakreditasi, terdapat banyak artikel yang berbobot masuk ke meja editor. Terlebih akhir-akhir ini diberlakukan Open Journal System (OJS), maka proses seleksi dan penerbitan artikel lebih mudah diikuti. OJS adalah platform pengelolaan jurnal ilmiah secara online. OJS memungkinkan pengelola jurnal untuk migrasi dari sistem pengelolaan offline menjadi online. Mulai dari sebuah manuscript dikirim oleh penulis, proses reviewing, tracking, dan sebagainya hingga manuscript tersebut diterima untuk diterbitkan dalam sebuah jurnal, semuanya bisa dilakukan dengan OJS. Oleh karena itu, di samping hemat karena bersifat paperless , penggunaan OJS juga sangat cocok untuk kondisi di Indonesia yang secara geografis sangat luas.
Publikasi hasil penelitian di jurnal (terbitan berkala) ilmiah adalah salah satu segi penting dari kegiatan ilmiah; dengan dipublikasikan maka temuan yang dihasilkan akan dikenal kemudian disitasi oleh peneliti lainnya. Banyaknya jumlah sitasi  akan  memperlihatkan  dampak  dari  suatu  tulisan  sehingga  dengan  meningkatnya  sitasi  setiap  artikel  akan memengaruhi mutu suatu jurnal. Itusebabnya, Medica Hospitalia: Journal of Clinical Medicine melakukan seleksi yang cukup ketat dalam menerbitkan artikel ilmiah. Bagaimanapun, jumlah naskah yang masuk dan persentase penolakan artikel,  memperlihatkan  seberapa  tinggi  jurnal  tersebut  diminati  oleh  komunitasnya  dan  proses  penelaahan  yang diterapkan oleh suatu jurnal.
Pada edisi ini, memuat artikel-artikel yang mengedepankan perkembangan teknologi kedokteran dan kedalaman materi tulisan baik metode penelitian maupun konten ilmiah yang terdapat dalam artikel tersebut. Meskipun masih dalam situasi  pandemi  Covid-19  yang  belum  tuntas,  penelitian  tetap  berjalan  bahkan  dapat  mempertahankan  kualitas penelitian itu sendiri. Hal ini menunjukkan bahwa jiwa meneliti insan medis di Indonesia tetap tinggi dalam kondisi pandemi ini. Selanjutnya, hanya perlu sedikit waktu untuk menyusun artikel dan mengirimkan artikel tersebut untuk dipublikasikan.
Selamat menyusun artikel.
Editor
November 2021

## Berbagai Faktor Risiko Retinopati Diabetik pada Penderita Diabetes Melitus Tipe 2
1 2 2 Nisa Khoirun Nafia , Trilaksana Nugroho , Arief Wildan ,
3 4

## Hari Peni Julianti , Hery Djagat Purnomo
Latar belakang : Lebih dari 75% penderita diabetes melitus (DM) tipe 2 akan menderita retinopati diabetik 20 tahun setelah terdiagnosis. Perubahan gaya hidup masyarakat saat ini berdampak pada penderita DM tipe 2 yang cenderung terdiagnosis pertama kali pada usia yang lebih muda. Hal ini menyebabkan retinopati diabetik terjadi lebih dini, sehingga diperlukan  upaya  pencegahan  retinopati  diabetik  dengan  mengendalikan  faktor  yang berhubungan. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui faktor risiko yang berhubungan dengan kejadian retinopati diabetik pada penderita DM tipe 2.
Metode : Penelitian ini merupakan penelitian observasional analitik dengan desain cross- sectional .  Pengambilan  sampel  dilakukan  secara purposive  sampling .  Subjek  yang memenuhi  kriteria  dilakukan  wawancara  menggunakan  kuesioner,  pemeriksaan funduskopi  untuk  menilai  retinopati  diabetik  dan  dilanjutkan  wawancara  mendalam. Penggunaan data rekam medik juga diperlukan untuk melengkapi data. Setelah itu, data dianalisis menggunakan software statistik.
Hasil  : Data  dari  43  subjek,  diperoleh  hasil  bahwa  tidak  didapatkan  hubungan  yang signifikan antara usia ( p =0,965), jenis kelamin ( p =0,437), tingkat pengetahuan ( p =0,640), aksesibilitas  ( p =1,000),  tingkat  ekonomi  ( p =0,680),  lamanya  DM  ( p =0,477),  riwayat hipertensi ( p =0,708), dan riwayat dislipidemia ( p =0,244) terhadap kejadian retinopati diabetik.  Sedangkan  didapatkan  hubungan  yang  signifikan  antara  pengendalian  gula darah ( p =0,014) terhadap kejadian retinopati diabetik. Gula darah yang tidak terkendali memiliki  peluang  13  kali  menderita  retinopati  diabetik  daripada  gula  darah  yang terkendali (OR 13.417, 95% CI:1.474–122.117).
Simpulan : Terdapat hubungan yang signifikan antara pengendalian gula darah terhadap kejadian retinopati diabetik pada penderita DM tipe 2. Gula darah yang tidak terkendali merupakan faktor risiko retinopati diabetik yang paling dominan diantara faktor lain pada penelitian ini.
Kata kunci : diabetes melitus tipe 2; faktor risiko; retinopati diabetik
1 Departemen Kedokteran, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro
2 Bagian Ilmu Kesehatan Mata, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro
3 Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro
4 Bagian Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro
Abstrak

## Original Article
Med Hosp 2021; vol 8 (3) : 265–272 p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v8i3.596
Diajukan: 30 Juni 2021 Diterima: 16 Agustus 2021
Afiliasi Penulis: Departemen Kedokteran, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro
Korespondensi Penulis: Nisa Khoirun Nafia Jalan Prof. H. Soedarto, S.H Tembalang, Semarang 50275, Indonesia
E-mail: nisakhoirunnafia@gmail.com
Background : More than 75% of people with type 2 DM will anguish diabetic retinopathy 20 years after being diagnosed. The current changing of people's lifestyle contributes to the tendency in type 2 DM that diagnosed at a younger age. This causes diabetic retinopathy can be occurred earlierand blindness will occur more quickly. It is important to prevent diabetic retinopathy by controlling some associated factors. The objectives of this study was to investigate associated factors of diabetic retinopathy in people with type 2 DM.
Methods : This was an observasional analytic studywith cross-sectional design. Subjects were determined by purposive sampling. The subjects were interviewed using a questionnaire meanwhile, funduscopic examination was performed to assess diabetic retinopathy and followed by deep interview. This study also used the subject's medical record to complete the required data. The results were analyzed using statistic software.
Results : Among 43 subjects, there were no significant relation among age ( p =0.965), gender ( p =0.437), level of knowledge ( p =0.640), accessibility ( p =1.000), economic level ( p =0.680), duration of DM ( p =0.477), history of hypertension ( p =0.708), and history of dyslipidemia ( p =0.244) with diabetic retinopathy in people with type 2 DM. However, there was significant relation among controled blood glucose ( p =0.014)  with  diabetic  retinopathy  in  people  with  type  2  DM.  Uncontrolled  blood  glucose  was  13  times  more  affected  in  diabetic retinopathy than controlled blood glucose (OR 13.417, 95% CI:1.474–122.117).
Conclusion  : There  was  a  significant  relation  between  controled  blood  glucose  and  diabetic  retinopathy  in  people  with  type  2  DM. Uncontrolled blood glucose is the most dominant risk factor among the other factors in this study.
Keywords : diabetic retinopathy; risk factor; type 2 diabetes mellitus

## Abstract

## Risk Factors of Diabetic Retinopathy in Type 2 Diabetes Mellitus Patients

## PENDAHULUAN
Prevalensi penderita Diabetes Melitus (DM) tipe 2 terus 1 meningkat selama beberapa dekade terakhir.  Retinopati diabetik  merupakan  penyakit  mikrovaskular  retina
2 akibat hiperglikemia kronik pada penderita DM tipe 2. Lebih  dari  75%  penderita  DM  tipe  2  akan  menderita retinopati  diabetik  20  tahun  setelah  terdiagnosis. Perubahan  gaya  hidup  masyarakat  saat  ini  berdampak pada penderita DM tipe 2 yang cenderung terdiagnosis 3 pertama kali pada usia yang lebih muda.  Hiperglikemia kronik  pada  penderita  DM  tipe  2  dapat  mengubah fisiologi  dan  biokimia  sel,  sehingga  terjadi  kerusakan endothelial.  Pada  keadaan  ini,  berbagai  jalur  biokimia diaktifkan,  dan  hal  tersebut  memengaruhi  terjadinya
4 patofisiologi  retinopati  diabetik.   Penderita  DM  tipe  2 memiliki  kecenderungan  untuk  mengalami  hipertensi dan  dislipidemia.  Hasil  penelitian  sebelumnya menyatakan bahwa seseorang yang menderita DM tipe 2 dengan  hipertensi  memiliki  peluang  12  kali  menderita retinopati  diabetik  daripada  penderita  DM  tipe  2  yang
5 tidak hipertensi.  Pada penelitian lain ditemukan adanya hubungan  yang  signifikan  antara  usia,  jenis  kelamin, riwayat dislipidemia, dan durasi DM terhadap kejadian
6 retinopati diabetik.
Tujuan  penelitian  ini  yaitu  untuk  mengetahui faktor  risiko  yang  berhubungan  dengan  kejadian retinopati diabetik pada penderita DM tipe 2. Penelitian ini dilakukan pada penderita DM tipe 2 yang mengikuti kegiatan  Prolanis  (Program  Pengelolaan  Penyakit Kronis).  Pencegahan  retinopati  diabetik  sejak  dini dengan mengendalikan faktor-faktor yang berhubungan dengan  retinopati  diabetik  menjadi  salah  satu  upaya menurunkan angka kejadian retinopati diabetik.

## METODE
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  observasional analitik  dengan  desain cross-sectional .  Penelitian dilakukan di Puskesmas Gunungpati pada tanggal 9 Juni 2020 dan di Klinik Pratama Graha Syifa pada tanggal 19 Juli 2020. Subjek penelitian adalah penderita DM tipe 2 yang  terdaftar  sebagai  peserta  Prolanis  di  Puskesmas Gunungpati dan Klinik Pratama Graha Syifa yang dipilih secara purposive  sampling .  Jumlah  seluruh  subjek penelitian  adalah  43  orang.  Perhitungan  besar  subjek minimal adalah sebagai berikut:
Keterangan: n =  jumlah perkiraan kasus Zα =  derivat baku alfa (1,96)
P =  proporsi  retinopati  diabetik  pada  penderita  DM berdasarkan penelitian sebelumnya (53%)
Q =  1-P (47%)
d =  ketepatan relatif yang diinginkan (25%)
Berdasarkan  hasil  perhitungan  menggunakan  rumus tersebut,  didapatkan  sebanyak  16  kasus.  Diasumsikan prevalensi retinopati diabetik 53%, maka jumlah subjek penelitian yang diperlukan adalah:
Variabel  bebas  pada  penelitian  ini  adalah  umur,  jenis kelamin, tingkat pengetahuan, pengendalian gula darah,
Medica Hospitalia | Vol. 8, No. 3, November 2021
n= 2 za  PQ 2 d x 16=30,19 100 53
lamanya  menderita  DM  tipe  2,  riwayat  dislipidemia, riwayat  hipertensi,  aksesibilitas  dan  tingkat ekonomi.Variabel  terikat  pada  penelitian  ini  adalah kejadian  retinopati  diabetik  pada  penderita  DM  tipe  2. Instrumen  penelitian  yang  digunakan  untuk  menilai variabel bebas pada penelitian ini yaitu kuesioner, data rekam  medik,  dan  melalui  wawancara  mendalam. Adapun  kejadian  retinopati  diabetik,  dinilai  dengan melalukan pemeriksaan funduskopi oleh dokter spesialis mata dan residen PPDS mata.
Tingkat  pengetahuan  yang  dimaksud  pada penelitian ini merupakan hal yang diketahui oleh subjek terkait  kesehatan  yang  mengarah  pada  kelainan  mata retinopati diabetik. Tingkat pengetahuan dikategorikan menjadi  pengetahuan  buruk  (apabila  total  pertanyaan yang  terjawab  dengan  benar  pada  kuesioner  yaitu  0 hingga  2)  dan  pengetahuan  baik  (apabila  total pertanyaan yang terjawab dengan benar pada kuesioner yaitu  3  hingga  5).  Indikator  pengendalian  gula  darah yang  digunakan  berdasarkan  indikator  laboratorium yang  didapatkan  dari  rekam  medik  dan  tiga  indikator tambahan  yang  lain,  meliputi  kepatuhan  periksa/ kontrol ke dokter, kepatuhan minum obat, serta pola diet terkendali  yang  didapatkan  dari  kuesioner.  Indikator laboratorium yang digunakan yaitu kadar HbA1c dalam 6  bulan  terakhir  (normal:  HbA1c  <6,5%,  tidak  normal: HbA1c ≥6,5%). Apabila data tersebut tidak tersedia pada rekam medik subjek, maka indikator laboratorium yang digunakan yaitu rata-rata kadar Gula Darah Puasa (GDP) pada 3 pemeriksaan terakhir (normal: rata-rata GDP <126 mg/dl,  tidak  normal:  rata-rata  GDP  ≥126  mg/dl). Pengendalian  gula  darah  dikategorikan  menjadi  tidak terkendali (apabila kadar HbA1c atau GDP tidak normal, dan/  atau  hanya  memenuhi  kurang  dari  2  indikator tambahan)  dan  terkendali  (apabila  kadar  HbA1c  atau GDP normal, dan memenuhi lebih dari sama dengan 2  indikator  tambahan).  Aksesibilitas  yang  dimaksud pada  penelitian  ini  yaitu  derajat  kemudahan  subjek untuk menjangkau sarana kesehatan dari lokasi tempat tinggalnya.  Indikator  aksesibilitas  dinilai  berdasarkan jarak terdekat (<5 km), waktu tempuh cepat (<15 menit), dan  sarana  transportasi  mudah  didapat  (>2  sarana transportasi) untuk mencapai sarana kesehatan terdekat. Aksesibilitas  dikategorikan  menjadi  tidak  terjangkau (apabila  kurang  dari  2  indikator  terpenuhi)  dan terjangkau (apabila lebih dari sama dengan 2 indikator terpenuhi).
Kriteria inklusi penelitian ini antara lain penderita DM  tipe  2,  berusia  40  tahun  atau  lebih,  dan  terdaftar sebagai  peserta  Prolanis.  Subjek  penelitian  dieksklusi apabila mempunyai kelainan fisik maupun mental yang menyebabkan  kesulitan  dalam  berkomunikasi.  Subjek yang  memenuhi  kriteria  kemudian  dilakukan wawancara  menggunakan  kuesioner,  pemeriksaan funduskopi  untuk  menilai  kejadian  retinopati  diabetik dan  dilanjutkan  dengan  wawancara  mendalam.
Penggunaan  data  rekam  medik  subjek  juga  diperlukan untuk melengkapi data.
Ethical  clearance diperoleh  dari  Komisi  Etik Penelitian  Kesehatan  (KEPK)  Fakultas  Kedokteran, Universitas  Diponegoro  dengan  nomor ethical  clearance 1 3 1 / E C / K E P K / F K - U N D I P / V I / 2 0 2 0 .   S e b e l u m dilakukan  penelitian,  subjek  terlebih  dahulu  dijelaskan mengenai  tujuan  penelitian,  manfaat,  prosedur penelitian, kemungkinan efek samping, dan pernyataan persetujuan/ informed consent .
Analisis  data  menggunakan  program  SPSS  versi 26.0. Analisis meliputi analisis univariat, analisis bivariat (uji Chi–Square atau Fisher exact ), analisis multivariat (uji regresi logistik metode backward), dan analisis kualitatif melalui wawancara mendalam. Hasil uji Chi–Square dan uji  regresi  logistik  dianggap  signifikan  jika  nilai p <0,05 dengan interval kepercayaan 95%.

## HASIL
Sebanyak 48 peserta Prolanis di Puskesmas Gunungpati dan  Klinik  Pratama  Graha  Syifa,  dipilih  subjek  yang memenuhi  kriteria  inklusi.  Sebanyak  3  orang  tidak memenuhi kriteria inklusi yaitu tidak menderita DM dan sebanyak  2  orang  dinyatakan drop  out karena  tidak melakukan pemeriksaan mata. Sehingga tersisa 43 subjek yang memenuhi kriteria dan tidak dinyatakan drop out. Data  dari  43  subjek  penderita  DM  tipe  2  dianalisis berdasarkan  variabel  bebas  dan  variabel  terikat  pada penelitian ini. Distribusi dan persentase dari tiap variabel dianalisis menggunakan analisis univariat. Hasil analisis univariat ditunjukkan pada tabel 1.
Tabel  1  menampilkan  beberapa  data  dengan distribusi  yang  tidak  seimbang  seperti  jenis  kelamin perempuan  lebih  banyak  daripada  laki-laki.  Sebagian besar  subjek  juga  memiliki  tingkat  pengetahuan  yang baik tentang kesehatan mata pada penderita DM tipe 2. Aksesibilitas  subjek  sebagian  besar  terjangkau  untuk mencapai  layanan  kesehatan  karena  tempat  tinggalnya berada  di  sekitar  fasilitas  pelayanan  kesehatan  yang menjadi  tempat  penelitian  ini.  Tingkat  ekonomi mayoritas  cukup,  pengendalian  gula  darah  subjek mayoritas  tidak  terkendali,  dan  lama  DM  mayoritas kurang dari 10 tahun. Adapun distribusi data yang lain cukup seimbang, dimana didapatkan lebih banyak yang berusia  kurang  dari  sama  dengan  60  tahun,  memiliki riwayat  hipertensi,  dan  tidak  memiliki  riwayat dislipidemia. Dari 43 subjek penelitian, terdapat 24 orang (55.8%) yang mengalami retinopati diabetik.
Tabel  2  menunjukkan  hubungan  faktor-faktor yang diteliti dengan terjadinya retinopati diabetik pada penderita  DM  tipe  2.  Berdasarkan  hasil  uji  chi-square, diperoleh  bahwa  usia  ( p =0,965),  riwayat  hipertensi ( p =0,708),  dan  riwayat  dislipidemia  ( p =0,244)  tidak ditemukan  hubungan  yang  signifikan  dengan  kejadian retinopati  diabetik  pada  penderita  DM  tipe  2.  Adapun
Berbagai Faktor Risiko Retinopati Diabetik pada Penderita Diabetes Melitus Tipe 2
variabel  yang  tidak  memenuhi  uji  chi-square  maka sebagai  alternatifnya  digunakan  uji Fisher  exact didapatkan hasil bahwa jenis kelamin ( p =0,437), tingkat pengetahuan  ( p =0,640),  aksesibilitas  ( p =1,000),  tingkat ekonomi  ( p =0,680),  dan  lamanya  DM  ( p =0,477)  tidak memiliki  hubungan  yang  signifikan  dengan  kejadian
retinopati diabetik pada penderita DM tipe 2. Sedangkan pengendalian gula darah ( p =0,014) memiliki hubungan yang signifikan dengan kejadian retinopati diabetik pada penderita  DM  tipe  2  dengan  nilai  rasio  prevalens  >1 (RP=5.256; 95% CI = 1.474–122.117) menunjukkan bahwa gula darah yang tidak terkendali merupakan faktor risiko terjadinya retinopati diabetik pada penderita DM tipe 2.
Tabel  3  menunjukkan  hubungan  antara  usia dengan kejadian retinopati diabetik pada penderita DM tipe  2.  Berdasarkan  hasil  analisis  secara  numerik diperoleh  bahwa  rerata  kejadian  retinopati  diabetik terjadi  pada  usia  60,83  ±  9,211  tahun.  Uji  normalitas kelompok  usia  pada  penderita  DM  tipe  2  ( p =0,200) berdistribusi normal sehingga digunakan Uji Independent Samples  T  Test yang  diperoleh  bahwa  tidak  terdapat perbedaan usia antara subjek yang menderita retinopati diabetik  dan  subjek  yang  tidak  menderita  retinopati diabetik ( p =0,261).
Tabel  4  menunjukkan  hasil  analisis  multivariat dengan  uji  regresi  logistik.  Hasil  analisis  multivariate menunjukkan  bahwa  pengendalian  gula  darah merupakan faktor yang paling dominan mempengaruhi kejadian  retinopati  diabetik.  Subjek  dengan pengendalian  gula  darah  yang  kurang  terkendali memiliki  peluang  13  kali  menderita  retinopati  diabetik daripada subjek dengan pengendalian gula darah yang terkendali (OR=13,417; 95% CI=1.474–122.117).

## PEMBAHASAN
Pada penelitian ini diperoleh bahwa terdapat hubungan yang bermakna antara pengendalian gula darah subjek penelitiandengan  kejadian  retinopati  diabetik  pada penderita  DM  tipe  2  ( p =0,014).  Hasil  penelitian  ini menguatkan  penelitian-penelitian  sebelumnya  oleh Rajalakshmi et  al ,  2014  dan  Na  Li et  al ,  2013  yang membuktikan  bahwa  pengendalian  gula  darah 6,7 berhubungan  terhadap  kejadian  retinopati  diabetik. Hal  ini  terjadi  karena  pada  responden  yang  gula darahnya tinggi (hiperglikemia) bahkan tidak terkontrol dapat memicu peningkatan radikal bebas seperti produk Advanced  Glycation  End-products (AGE),  sorbitol,  dan Reactive Oxygen Species (ROS). Peningkatan radikal bebas ini dapat mengganggu sirkulasi, menyebabkan hipoksia,
8 dan inflamasi retina.  Selain itu, kadar ROS yang tinggi akan mengaktivasi poly-(ADP-ribose)-polymerase (PARP). Kemudian  PARP  menghambat glyceraldehyde  phosphate dehydrogenase (GAPDH),  sehingga  terjadi  akumulasi metabolit  glikolitik.  Metabolit  ini  kemudian mengaktivasi  AGE, Protein  Kinase  C (PKC), polyol, dan hexosamine  pathway ,  sehingga  memperburuk  keadaan 9 retinopati.   Responden  yang  menderita  retinopati diabetik  dengan  gula  darah  yang  tidak  terkendali dikarenakan  responden  kurang  memperhatikan  pola makannya dan kepatuhan minum obat responden yang kurang.  Hal  ini  sesuai  dengan  pernyataan  responden
Medica Hospitalia | Vol. 8, No. 3, November 2021

## TABEL 1
Karakteristik subjek penelitian Usia F % Variabel >60 tahun ≤60 tahun Jenis Kelamin Tingkat Pengetahuan
37,2% 16,3%
11,6% 83,7% 88,4% Aksesibilitas Tingkat Ekonomi Pengendalian Gula Darah
81,4% 83,7% 16,3%
81,4%
18,6%
Lamanya DM 18,6% Riwayat Hipertensi Riwayat Dislipidemia Tidak 16 27 7 36 5 38 8 35 7 36 35 8 9 34 24
19
13
30 30,2% 44,2%
Ya Laki-Laki Perempuan Buruk Baik Tidak Terjangkau Terjangkau Kurang Cukup Tidak Terkendali Terkendali ≥10 tahun <10 tahun Ya Tidak Kejadian Retinopati Diabetik Tidak 24 19 55,8% Ya
62,8%
20,9% 79,1% 55,8% 69,8% 44,2%

## TABEL 3
Hubungan usia dengan kejadian retinopati diabetik
Usia p value Ya
Tidak χ
0.261 Kejadian Retinopati Diabetik
24 19
60,83 ± 9,211
57,79 ± 7,997 F Mean ± SD χ Keterangan : Independent Samples T Test ; *Signifikan

## TABEL 4

## Hasil analisis multivariat dengan uji regresi logistik
Usia OR Pengendalian gula darah
Riwayat dislipidemia Tahap 2 Variabel
Pengendalian gula darah p value 95% CI for Exp(B) 0,016 0,142 0,021 18,526 3,590 13,417 Lower 1,728 0,652 1,474 Upper 198,618 19,765 122,117

## TABEL 2

## Hubungan faktor yang diteliti dengan kejadian retinopati diabetik
Usia p value OR
>60 tahun
≤60 tahun Jenis Kelamin Tingkat Pengetahuan 1.029 2.237 0.485 Aksesibilitas Tingkat Ekonomi Pengendalian Gula Darah 0.536 13.417 1.404 Lamanya DM Riwayat Hipertensi Riwayat Dislipidemia Tidak
2.250 Ya Variabel Laki-Laki Perempuan Buruk
Baik Tidak Terjangkau Terjangkau Kurang Cukup Tidak Terkendali Terkendali ≥10 tahun <10 tahun Ya Tidak 0.560 1.260 Retinopati Diabetik Ya Tidak 95% CI (min – max) 0.296 – 3.575 0.383 – 13.074
0.072 – 3.247
0.104 – 2.754
1.474 – 122.117 0.290 – 6.802 0.567 – 8.927 0.127 – 2.464 0.375 – 4.235 9 15 5
19 2 22 5 19 3 21 23 1 4 20 14 10 9 15 56,3% 55,6% 71,4% 52,8% 40,0% 57,9% 62,5% 54,3% 42,9% 58,3% 65,7% 12,5% 44,4% 58,8% 58,3% 52,6% 69,2% 50,0% 7 12 2 17 3 16 3 16 4 15 12 7 5 14 10 9 4 15 F F % % 43,8% 44,4% 28,6% 47,2% 60,0% 42,1% 37,5% 45,7% 57,1% 41,7% 34,3% 87,5% 55,6% 41,2% 41,7% 47,4% 30,8% 50,0%
χ 0,965 ψ 0,437 ψ 0,640 ψ 1,000 ψ 0,680 ψ 0,014 * ψ 0,477 χ 0,708 χ 0,244 χ ψ
Keterangan :  Uji Chi–Square ;  Uji Fisher exact ; *Signifikan
ketika dilakukan wawancara mendalam.
Berdasarkan  rentang  usia  responden,  pada penelitian  ini  ditemukan  bahwa  usia  tidak  memiliki hubungan  yang  signifikan  dengan  kejadian  retinopati diabetik  pada  penderita  DM  tipe  2  ( p =0,965).  Hasil  ini tidak  sesuai  dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh Chisha et al , 2017 yang berhasil membuktikan hubungan usia  dengan  kejadian  retinopati  diabetik  pada  rentang 10 usia  lebih  dari  sama  dengan  60  tahun.   Hal  ini dikarenakan  seiring  dengan  bertambahnya  usia,  mulai terjadi proses degenerasi atau penurunan fungsi sel-sel
11 tubuh yang dapat diakibatkan oleh proses apoptosis sel. Pada penelitian lain menyatakan bahwa dari 75 pasien di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang yang diteliti, didapatkan kejadian retinopati diabetik meningkat pada 12 kelompok usia 45–64 tahun.  Berdasarkan hasil analisis secara numerik, rerata kejadian retinopati diabetik terjadi pada  usia  51–70  tahun.  Kejadian  retinopati  diabetik meningkat pada usia 60 tahun. Namun, berdasarkan Uji Independent  Samples  T  Test diperoleh  bahwa  tidak terdapat  perbedaan  usia  antara  subjek  yang  menderita retinopati  diabetik  dan  subjek  yang  tidak  menderita retinopati  diabetik  ( p =0,261).  Hal  ini  menunjukkan bahwa subjek yang berusia <60 tahun maupun ≥60 tahun sebagaimana  batasan  kelompok  usia  yang  digunakan dalam  penelitian  ini,  memiliki  risiko  yang  sama  untuk mengalami retinopati diabetik. Hasil penelitian ini sesuai dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Sumarto,  2017 yang  menyatakan  bahwa  tidak  ditemukan  hubungan yang  signifikan  antara  usia  dengan  kejadian  retinopati 13 diabetik.
Jenis  kelamin  responden,  pada  penelitian  ini ditemukan  tidak  berhubungandengan  kejadian retinopati diabetik pada penderita DM tipe 2 ( p =0,437). Hasil ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Nyimas,  2015  dan  Mahbubah,  2014  yang  menyatakan bahwa  jenis  kelamin  tidak  berhubungan  secara 14,15 signifikan  dengan  kejadian  retinopati  diabetik. Namun,  hasil  penelitian  yang  dilakukan  di  India  pada penderita  DM  tipe  2,  menyatakan  bahwa  laki-laki memiliki risiko menderita retinopati diabetik lebih tinggi
16 dari pada perempuan.  Pada penelitian ini, persebaran antara  jenis  kelamin  laki-laki  dan  perempuan  tidak merata  dengan  jumlah  perempuan  lebih  dominan. Sehingga,  perbedaan  hasil  penelitian  ini  dengan penelitian sebelumnya kemungkinan karena persebaran jenis kelamin yang tidak merata ini.
Berdasarkan  aksesibilitas  dan  tingkat  ekonomi responden,  diperoleh  hasil  bahwa  tidak  ada  hubungan yang  bermakna  antara  aksesibilitas  ( p =1,000)  maupun tingkat ekonomi ( p =0,680) responden dengan terjadinya retinopati  diabetik  pada  penderita  DM  tipe  2. Sebelumnya  belum  ada  penelitian  yang  meneliti hubungan  aksesibilitas  dan  tingkat  ekonomi  terhadap kejadian  retinopati  diabetik  ini.  Namun  berdasarkan teori, hasil ini tidak sejalan dengan teori HL Blum yang
menyatakan bahwa derajat kesehatan ditentukan oleh 4  faktor  diantaranya,  lingkungan  yang  dalam  hal  ini adalah tingkat ekonomi, perilaku, keturunan, dan yang terakhir  pelayanan  kesehatan  dalam  hal  ini  yaitu
17 aksesibilitas.  Adanya perbedaan hasil ini dengan teori dimungkinkan karena pengaruh dari faktor lain sesuai teori  HL  Blum  seperti  faktor  lingkungan  yang  tidak hanya melihat sosioekonomi saja tetapi juga diantaranya faktor  lingkungan  fisik  (polusi,  radiasi),  sosiokultural, serta  faktor  lainnya  dari  segi  perilaku  maupun keturunan.
Berdasarkan  tingkat  pengetahuan  responden mengenai  kesehatan  mata  terutama  yang  berkaitan dengan  DM  tipe  2,  diperoleh  hasil  bahwa  tingkat pengetahuan  tidak  berhubungan  secara  signifikan dengan kejadian retinopati diabetik pada penderita DM tipe  2  ( p =0,640).  Hasil  ini  sejalan  dengan  penelitian sebelumnya oleh Nyimas, 2015 yang mendapatkan hasil yang  sama  bahwa  tingkat  pengetahuan  terbukti  tidak memiliki  hubungan  dengan  kejadian  retinopati
14 diabetik.  Intensitas atau tingkat pengetahuan seseorang secara garis besar dikelompokkan dalam 6 tingkat, yaitu mengetahui (know) ,  memahami (comprehension) , mengaplikasikan (application) ,  menganalisis (analysis) , 18 sintesis (synthesis) ,  dan  evaluasi (evaluation) .   Sebagian besar subjek pada penelitian ini memiliki pengetahuan yang baik yaitu sebanyak 38 orang (88.4%) dan dari 38 orang tersebut sebagian besar yaitu 22 orang (57.9%) menderita  retinopati  diabetik.  Berdasarkan  6  tingkat pengetahuan,  kemungkinan  sebagian  besar  subjek penelitian dengan pengetahuan baik hanya sampai pada tingkatan  tahu (know) atau  memahami (comprehension) . Sehingga meskipun subjek mengetahui atau memahami tentang  kesehatan  mata,  tetapi  belum  tentu  subjek mengaplikasikan  atau  menerapkan  pengetahuan  yang dimiliki untuk mencegah terjadinya retinopati diabetik pada penderita DM tipe 2.
Pada penelitian ini diperoleh hasil bahwa lamanya menderita  DM  tidak  berhubungan  secara  signifikan dengan kejadian retinopati diabetik pada penderita DM tipe 2 ( p =0,477). Hasil ini tidak sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Balasopoulou et al , 2020 yang telah membuktikan  bahwa  risiko  retinopati  diabetik  yang tinggi  dihubungkan  dengan  durasi  DM  yang  lebih
16 lama.  Hiperglikemia yang kronis dapat menyebabkan perubahan  fisiologis  dan  biokimiawi  yang  kemudian dapat menyebabkan kerusakan pembuluh darah retina, hilangnya  perisit,  proliferasi  sel  endotel,  penebalan membran  basalis  hingga  oklusi  kapiler  dan  keadaan 4 , 8 iskemia. Banyaknya  hasil  penelitian  yang menunjukkan  keterkaitan  antara  dua  variabel  ini didukung  dengan  kecenderungan  DM  tipe  2  yang terlambat  didiagnosis  dan  ditangani  oleh  klinisi  serta perkembangannya yang cukup cepat menjadi retinopati
10 diabetik  dibandingkan  dengan  penderita  DM  tipe  1. Berdasarkan  hasil  penelitian,  mayoritas  subjek  yang
Medica Hospitalia | Vol. 8, No. 3, November 2021
menderita retinopati diabetik yaitu subjek yang lamanya DM kurang dari 10 tahun. Dari hasil wawancara, subjek yang menderita retinopati diabetik dengan lamanya DM kurang  dari  10  tahun  sebagian  besar  (95%)  memiliki pengendalian  gula  darah  yang  kurang  baik. Kemungkinan  hal  ini  yang  menyebabkan  usia  tidak berhubungan dengan kejadian retinopati diabetik. Selain itu, ketidaksesuaian hasil ini dengan teori kemungkinan dapat  disebabkan  akibat  pengambilan  data  penelitian yang  berdasarkan  pada  pendapat  pasien  sehingga bersifat subjektif dan memiliki recall bias . Selain itu, pada saat  terdiagnosis  tidak  selalu  menunjukkan  awal  dari penyakit  DM,  melainkan  saat  pasien  memeriksakan keluhan penyakit yang dirasakan.
Berdasarkan riwayat hipertensi responden, pada penelitian ini didapatkan bahwa riwayat hipertensi tidak berhubungan dengan kejadian retinopati diabetik pada penderita  DM  tipe  2  ( p =0,708).  Pada  penelitian  yang dilakukan oleh Sumarto, 2017 menunjukkan hasil yang 13 serupa.   Namun  pada  sebagian  besar  penelitian ditemukan  hasil  yang  menunjukkan  adanya  hubungan antara  riwayat  hipertensi  dengan  terjadinya  retinopati diabetik.  Pasien  DM  dengan  hipertensi  memiliki  risiko mengalami retinopati 12 kali lebih besar dari pada pasien
5 yang tidak mengalami hipertensi.  Tekanan darah adalah hasil  dari  gaya  yang  ditimbulkan  oleh  darah  terhadap dinding  pembuluh  darah  (arteri)  ketika  dipompakan oleh  jantung.  Abnormalitas  fungsi  sel  endotel  pada penderita DM disebabkan oleh menurunnya Nitric Oxide (NO)  sebagai  akibat  dari  keadaan  hiperglikemia, berlebihnya asam lemak bebas, dan resistensi insulin. Jika keadaan  hipertensi  ini  tidak  terkontrol  dengan  baik, maka  pembuluh  darah  dapat  menonjol  menjadi 19 aneurisma  serta  mudah  pecah. Vascular  Endothelial Growth Factor (VEGF) juga dapat terangsang oleh adanya perubahan  hemodinamik  mikrovaskuler  retina  dan hipertensi  sehingga  kemudian  terjadi  penebalan membran  basal  mikrovaskuler  retina,  peningkatan 20 permeabilitas  vaskuler,  dan  neovaskularisasi. K e m u n g k i n a n   y a n g   d a p a t   m e n y e b a b k a n ketidaksesuaian hasil ini dengan teori adalah variasi gaya hidup responden yang berbeda, baik dari segi aktivitas maupun pola diet, sehingga mempengaruhi nilai tekanan darahnya. Selain itu, ada atau tidaknya pengobatan dan tindakan  untuk  mengontrol  tekanan  darah  oleh responden,  serta  keteraturan  dalam  melakukan pengobatan  untuk  menjaga  tekanan  darah  juga dimungkinkan mempengaruhi hasil dari penelitian ini.
Berdasarkan  riwayat  dislipidemia  responden, didapatkan hasil bahwa tidak terdapat hubungan yang signifikan antara riwayat dislipidemia dengan terjadinya retinopati diabetik pada penderita DM tipe 2 ( p =0,244). Hal ini tidak sesuai dengan hasil penelitian Salinero et al , 2013 yang telah membuktikan bahwa peningkatan kadar low  density  lipoprotein (LDL)  kolesterol  akan 21 meningkatkan risiko retinopati diabetik sebesar 8 kali.
Hal  ini  dihubungkan  dengan  adanya  resistensi  insulin pada  penderita  diabetes  melitus.  Resistensi  insulin  ini mengaktifkan  hormon  sensitive  lipase  di  jaringan adiposa. Hasil akhir dari pengaktifan hormon ini yaitu peningkatan  kadar  trigliserida,  penurunan  kolesterol high  density  lipoprotein  (HDL),  dan  peningkatan subfraksi  LDL  kecil  padat.  Selain  itu,  penempelan trigliserida pada membran sel menyebabkan kerusakan yang  mengakibatkan  kebocoran  plasma  ke  jaringan
8 retina  sehingga  terjadi  perdarahan  dan  edema  retina. K e m u n g k i n a n   y a n g   d a p a t   m e n y e b a b k a n ketidaksesuaian hasil ini dengan teori adalah variasi gaya hidup responden yang berbeda sehingga mempengaruhi kadar kolesterol responden. Selain itu, ada atau tidaknya pengobatan  dan  tindakan  untuk  mengontrol  kadar kolesterol  oleh  responden  juga  dimungkinkan mempengaruhi hasil dari penelitian ini.
Keterbatasan pada penelitian ini adalah minimnya jumlah subjek karena   penelitian dilakukan pada situasi pandemi  COVID-19.  Sehingga  peneliti  tidak  dapat mengendalikan  seluruh  karakteristik  dari  subjek penelitian  termasuk  persebaran  jenis  kelamin  subjek penelitian yang tidak seimbang. Selain itu, penggunaan kuesioner  sebagai  instrumen  penelitian,  rawan  terjadi bias  recall  terutama  dengan  subjek  penelitian  sebagian besar adalah lansia.

## SIMPULAN
Kesimpulan  penelitian  ini  adalah  pengendalian  gula darah berhubungan dengan kejadian retinopati diabetik pada penderita DM tipe 2. Sedangkan usia, jenis kelamin, tingkat  pengetahuan,  aksesibilitas,  tingkat  ekonomi, lamanya  DM,  riwayat  hipertensi,  dan  riwayat dislipidemia  tidak  berhubungan  dengan  kejadian retinopati  diabetik  pada  penderita  DM  tipe  2. Pengendalian  gula  darah  merupakan  faktor  risiko retinopati diabetik yang paling dominan diantara faktor lainnya dimana subjek DM tipe 2 yang mempunyai gula darah  tidak  terkendali  meningkatkan  risiko  terjadinya retinopati  diabetik  13  kali  lebih  besar  daripada  subjek dengan  gula  darah  yang  terkendali.  Saran  untuk penelitian  selanjutnya,dibutuhkan  jumlah  subjek penelitian yang lebih banyak dan proporsi jenis kelamin yang  seimbang.  Selain  itu,  perlu  dilakukan  penelitian lebih  lanjut  menggunakan  metode cohort untuk menghindari bias  recall dengan  mengikuti  subjek berdasarkan  status  paparannya  hingga  terjadinya retinopati diabetik pada periode tertentu.

## DAFTAR PUSTAKA
1. World Health Organization. Global Report on Diabetes. Isbn. 2016;978:88.
2. Hartono,  HernowoAT,  Sasongko  MB,  Suhardjo,  Sundari  S, st Agni AN, et al . Buku Ilmu Kesehatan Mata. 1  ed. Yogyakarta:
Berbagai Faktor Risiko Retinopati Diabetik pada Penderita Diabetes Melitus Tipe 2
Bagian Ilmu Penyakit Mata FK UGM; 2013. 116–119 p.
3. Kementerian  Kesehatan  RI.  Retinopati  Diabetik:  Pergeseran Paradigma Kebutaan pada Era Milenial. 2018.
4. Sharma  A.  Retina  and  Vitreous.  Mindmaps  Ophthalmol. 2019;18(1):245–84.
5. Yunia  A,  Romdhoni  MF.  Perbandingan  Risiko  Terjadinya Retinopati  Diabetik  Antara  Pasien  Hipertensi  dan  Non Hipertensi  yang  Mengidap  Diabetes  Melitus  di  RSUD Majenang.  MEDISAINS  J  Ilm  Ilmu-ilmu  Kesehat. 2017;15(1):31–8.
6. Li N, Yang XF, Deng Y, Gu H, Ren XT, Xu J, et al . Diabetes Self- Management and Its Association With Diabetic Retinopathy in Patients  With  Type  2  Diabetes.  Chinese  J  Ophthalmol. 2013;49(6):500–6.
7. Rajalakshmi R, Amutha A, Ranjani H, Ali MK, Unnikrishnan R, Mohan  R, et  al .  Journal  of  Diabetes  and  Its  Complications Prevalence  and  risk  factors  for  diabetic  retinopathy  in  Asian Indians  with  young  onset  Type  1  and  Type  2  Diabetes.  J Diabetes Complications. 2014;28(3):291–7.
8. Dewi  PN,  Fadrian,  Vitresia  H.  Profil  Tingkat  Keparahan Retinopati  Diabetik  dengan  Atau  Tanpa  Hipertensi  di  RSUP Dr. M. Djamil Padang. J Kesehat Andalas. 2019;8(2):204–10.
9. Ahsan  H.  Diabetic  retinopathy  –  Biomolecules  and  multiple pathophysiology.  Diabetes  Metab  Syndr  Clin  Res  Rev. 2015;9(1):51–4.
10. Chisha Y, Terefe W, Assefa H, Lakew S. Prevalence and factors associated with diabetic retinopathy among diabetic patients at Arbaminch General Hospital, Ethiopia: Cross sectional study. PLoS ONE. 2017;12(2):1–9.
11. Anugrah  J.  Hubungan  Diabetes  Melitus  dan  Retinopati  di RSUD dr Soedarso Pontianak Periode Januari–Desember 2010. J Mhs FK UNTAN. 2013;2(1):1–12.
12. Utami  DR,  Amin  R,  Zen  F.  Karakteristik  Klinis  Pasien Retinopati Diabetik Periode 1 Januari 2014 – 31 Desember 2015 di  RSUP  Dr.  Mohammad  Hoesin  Palembang.  Maj  Kedokt Sriwij. 2017;49(2):66–74.
13. Sumarto  SM.  Faktor  Faktor  yang  Berhubungan  dengan Kejadian Retinopati Diabetik pada Penderita Diabetes Melitus Tipe  2  di  Poli  Penyakit  Dalam  RSPAD  Gatot  Soebroto [Internet].  2017  [cited  2020  Sep  30].  Available  from: http://repository.upnvj.ac.id/2512/
14. Bidasari  NI.  Faktor-Faktor  yang  Mempengaruhi  Retinopati Diabetik  [Internet].  2015  [cited  2020  Sep  30].  Available  from: http://repository.unair.ac.id/24282/
15. Mahbubah IP. Hubungan Faktor Risiko (Usia, Jenis Kelamin, Lama  Menderita  Diabetes  Melitus,  Kadar  Glukosa  Darah) dengan Derajat Retinopati Diabetik Setelah Follow Up 5 Tahun [Internet].  2014  [cited  2020  Sep  30].  Available  from: http://eprints.umm.ac.id/25851/
16. Balasopoulou A, Κokkinos P, Pagoulatos D, Plotas P, Makri OE, Georgakopoulos CD, et al . Diabetic retinopathy and risk factors for sight threatening diabetic retinopathy in people with type 2 diabetes in India. BMC Ophthalmol. 2020;68(1):521–6.
17. Shi L, Singh DB. Delivering Health Care in America: A Systems th Approach.6  ed. Burlington: Jones and Bartlett Learning; 2015. 49–53 p.
18. Notoatmodjo  S.  Ilmu  Perilaku  Kesehatan.  Jakarta:  Rineka Cipta; 2014.
19. World Health Organization. A Global Brief on Hypertension. In World Health Organization, Switzerland; 2013.
20. Donnelly  R,  Horton  E.  Pathophysiology  of  Diabetic.  Vasc Complicat Diabetes. 2012;9:1–6.
21. Salinero-Fort MÁ, San Andrés-Rebollo FJ, de Burgos-Lunar C, Arrieta-Blanco FJ, Gómez-Campelo P. Four-Year Incidence of Diabetic Retinopathy in a Spanish Cohort: The MADIABETES Study. PLoS One. 2013;8(10):435–2
Medica Hospitalia | Vol. 8, No. 3, November 2021

## The Effectivity of Hydrolysed VCO
nd for 2  Degree Burn Injury on Wistar Rats :

## Based on VEGF Expression and Collagen Thickness
1 2 3
Fahmi Syarif , Neni Susilaningsih , Yuriz Bakhtiar
Latar  belakang  : Burn  wounds  remain  a  serious  problem  in  several  countries.  Silver sulfadiazine cream is commonly used as a burn therapy. Long–time use, however, might cause negative side effects. Several alternatives with better safety profile, including virgin coconut oil (VCO), are opted. VCO contains lauric acid, polyphenol, and alpha-tocopherol and can serve as an alternative as it increases Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) expression  and  collagen  thickness  in  the  burn  wound  healing  phase.  This  study  was conducted to evaluate the effectivity of hydrolysed VCO cream on vascular endothelial growth  factor  (VEGF)  expression  and  collagen  thickness  for  healing  2nd  degree  burn injury in wistar rats Methods : This is arandomised controlled trial with post-tests only involving 36 male Wistar rats induced to a second–degree burn in 6 paralled groups.Rats in the groups I & IV were treated with 70% hydrolysed VCO, groups II & V were treated with 100% hydrolysed VCO, and groups III & VI as control groups were treated with base cream. The effects of hydrolysed  VCO  and  base  cream  on  second–degree  burn  healing  indicated  by  VEGF expression and collagen thickness were measured between 6 and 12 days of treatment. Results  : The  highest  VEGF  expression  was  achieved  in  the  group  treated  with  70% hydrolysed VCO after 12 days (23.52 ± 14.72). Both control groups terminated after 6 dan 12 days (6.67 ± 7.32 and 2.90 ± 0.90 respectively) showed the lowest VEGF expression. The application of hydrolysed 70% and 100%VCO cream did not significantly increase collagen thickness on day 6 ( 6.38 ± 3.29, 9.87 ± 3.95) and 12 (15.63 ± 3.00, 17.85± 4.94) compared to control.
Conclusion : 70% and 100% hydrolyzed VCO is more effective in treating second–degree burns than base cream, determined from VEGF and collagen thickness.
Keywords ： hydrolysed  VCO,  Second-degree  burns,  VEGF,  Thickening  of  Collagen, Healing of burns in rats
1 Department of Surgery, Faculty of Medicine, Diponegoro University
2 Histology Section of the Medical Faculty of Diponegoro University
3 Section of Neurosurgery, Department of Surgery, Faculty of Medicine, Diponegoro University
Abstract

## Original Article
Med Hosp 2021; vol 8 (3) : 273–280
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v8i3.561 th April 30 , 2021
th August 11 , 2021
Department of Surgery, Faculty of Medicine, Diponegoro University
Fahmi Syarif
Prof. H. Soedarto, S.H. Street, Tembalang, Semarang, Central Java50725,
Indonesia dr.fahmisyarif@gmail.com Accepted: Approved:
Author Affiliation:
Author Correspondence:
Email Address:

## INTRODUCTION
Wound  can  be  defined  as  the  loss  or  damage  of  some tissue  caused  by  trauma  to  sharp  or  blunt  objects, temperature  changes,  chemicals,  electric  shocks,  or
1 animal  bites.   Thermal,  chemical,  and  electrical  trauma
2,3 are  the  causes  of  burns.   With  high  morbidity  and mortality rate, burns remain a concern as they may cause a long–term disability, affecting patient's psychology and
4 economy.
B u r n   m a n a g e m e n t   d e p e n d s   o n   w o u n d 5 classification.   Difference  in  wound  depth  and  width
6 requires different care.  Burns can be classified based on wound  depth  as  the  first–degree  burn  damages epidermal  layer,  the  second–degree  burn  affects  some parts of dermal layer, and the third–degree burn or full-
7,8 thickness burn wound affects the entire dermis layer. The second–degree burn wound involves the loss of the dermis  layer  including  peripheral  nerves  which  can  be
7 very  painful.   Immediate  care  is  needed  to  prevent 9 further tissue damage.
Wound  healing  process  occurs  in  three consecut ive  phases  involving   inflammat ory ,
10 proliferation  and  remodeling  phases.   Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) is a significant factor in the inflammation phase that takes place immediately
11 after an injury.  VEGF stimulates angiogenesis reducing 11 tissue  hypoxia  and  metabolism  deficiency.   Collagen 12 also  played  an  important  role  in  wound  healing. Hemostasis  that  occurs  in  the  first  phase  of  wound
12 healing  relies  on  collagen  ashemostatic  agent. Thrombocytes  adheres  to  collagen,  causing  collagen  to 12 swell  and  release  substances  that  induce  hemostasis. 11,13 Remodeling phase also relies on collagen. Topical  Silver  sulfadiazine  is  a  commonly  used 14 drug for a second–degree burn.  It can prevent and treat infection, but long–term use is not recommended as side effects  involving  nephrotoxicity,  leukopenia,  antibiotic resistance, allergic reaction, and delayed wound healing 14 may  occur.   Several  studies  found  alternatives  with better  safety  profiles  such  as  VCO  for  management  of 14 burn wounds.
Coconut oil, known as Virgin coconut oil (VCO) is a product of the plant Cocos nucifera , commonly found in South  East  Asia,  and  islands  around  the  Indian  and 15,16 Pacific Ocean. It is deemed safe for oral consumption
16 or external use.  VCO contains lauric acid, polyphenol,
16 and alpha–tocopherol.  VCO exhibits anti-oxidant, anti- thrombotic,  hypolipidemic,  anti-bacterial,  anti- dermatophyte,  anti-viral,  and  immunostimulant 16 abilities.   Hydrolysis  in  VCO  helps  to  break  down triglyceride chain into monoglyceride and produces free
17 fatty  acid.   The  main  fatty  acid  in  hydrolyzed  VCO  is
18 lauric  acid  and  monolaurin.   These  fatty  acids  and monoglyceride  components  can  suppress  virus  and bacteria  growth  by  destroying  virus  structure  and
19 bacteria cell wall, thus promoting wound healing.
In  the  present  study,  the  effectiveness  of hydrolyzed VCO on healing second–degree burn will be analyzed  based  on  VGEF  expression  and  collagen thickness.

## METHODS
The study was conducted on November 2019 included 36 Wistar male rats aged 8–10 weeks and weighed 100 ± 50  grams  each.  Rats  were  housed  in  individually ventilated cages with 12/12–hour light/dark cycles, food and water ad libitum . A second–degree burn using a 50 g stainless–steel rod (10 mm diameters) was induced to all rats. The rats were randomized and divided into six equal groups,  each  containing  6  rats.  Each  of  the  group  was given different treatment. Group I & IV rats were treated with 70% hydrolysed VCO, group II & V rats were treated with 100% hydrolysed VCO, group III & VI rats serve as control group treated with base cream. VCO was given once  every  day  with  1–2  mm  thickness  on  the  second- degree burn wound area after cleaning the wound with normal saline and sterile gauze pad. VCO was obtained from PT. Victoria Care Indonesia. To obtain hydrolysed VCO,  50  grams  of  VCO  was  mixed  with  70%  or  100% ethanol NaOH to hydrolysed the VCO.
The  group  I–III  were  terminated  after  6  days  of treatment  while  group  IV–VI  were  terminated  after 12  days  of  treatment.  Samples  were  harvested,  then immunohistochemistry  staining  was  done  to  measure VEGF levels using Allerd score. Collagen thickness was observed using Sirius and Picro Sirius red stain kit (Leica) measured based on fraction area percentage using imageJ application by principal investigator.
Statistical  analysis  was  done  using  SPSS  25.0 software.  Data  normality  was  assessed  using  Shapiro- Wilk test. Normally distributed data were analyzed using One  Way  Anova  Test,  continued  with  Post–hoc  test. Abnormally distributed data was analysed using Kruskal Wallis  test,  continued  with  Mann–Whitney  test. Statistical  significance  was  set  as p <0.05%  with  95%  of confidence interval.
This  study  has  been  reviewed  and  approved  by Ethical  Committee  of  Faculty  of  Medicine  Diponegoro University.  Experiment  was  conducted  in  Animal Laboratory  of  LPPT  UGM.  Immunohistochemistry staining  was  done  in  Anatomical  Pathology  Lab  of Universitas Negeri Sebelas Maret Solo. Sirius red staining and  histopathology  examination  were  done  in Anatomical Pathology Lab of UNISSULA Semarang.

## RESULT
Consort Diagram showed on Figure 1.

## VEGF Expression
Through immunohistochemistry staining, expression of VEGF was measured. The highest VEGF expression was achieved in group treated with 70% hydrolysed VCO and terminated  after  12  days  (23.52  ±  14.72),  while  both control groups treated with base cream and terminated after 6 dan 12 days (6.67 ± 7.32; 2.90 ± 0.90)  showed lowest VEGF expression. (Table 1)
As shown in Table 2, no significant difference were found  between  group  1,2,  and  3,  ( p -value  >0,05),  while group  4,  5,  and  6  shown  significant  difference  ( p -value <0,05). The ANOVA test in group IV, V, and VI followed by a T–independent test, showing the increase in VEGF levels in second–degree burns tended to be higher groups that  received  70%  and  100%  hydrolysed  VCO  cream compared to groups that received base cream on day 12. As shown in table 3, there is no significant differences on VEGF  expression  between  group  receiving  70% hydrolysed  VCO  and  100%  hydrolysed  VCO  ( p -value =0,488).
Based on Fig 2, there was a significant difference in the VEGF level between groups administered hydrolysed VCO  cream  on  day  6  and  12.  The  groups  with  the hydrolysed VCO cream on day 12 showed higher VEGF levels than those on-day 6.
Collagen  thickness  in  wound  tissue  was  stained with Sirius red staining. The area fraction was measured with  the  ImageJ  application  (fig  3).  The  application  of th hydrolysed VCO cream (70% and 100%) on the 6  (group th I and II) and 12  days (group IV and V) increased collagen
36 male Wistar Rats aged 8–10 weeks, weighed 100 ±50 grams
2nd Degree Burn
Random Allocation 6 rats each group Group III Base Cream (6 rats) Group II
100% VCO (6 rats)
Group I 70% VCO
(6 rats)
Group VI Base Cream (6 rats) Group V 100% VCO (6 rats) Group IV 70% VCO (6 rats) Termination Day 6 (6 rats) Termination Day 12 (6 rats) Termination Day 6 (6 rats)
Termination Day 12 (6 rats) Termination Day 12 (6 rats) Termination Day 12 (6 rats) Figure 1. Consort Diagram
Group TABLE 1 VEGF Expression I th
70% VCO 6  day
p -value II th
100% VCO 6  day Mean ± SD 10,80 ± 9,05 12,30 ± 8,40 0,205* 0,508*
III th
placebo 6  day
IV th 70% VCO 12  day
6,67 ± 7,32 23,52 ± 14,72 0,607* 0,040 V th 100% VCO 12  day VI
th
Placebo 12  day
18,28 ± 10,10
2,90 ± 0,90
0,072*
0,832* Group

## TABLE 2
Kruskal Wallis in VGEF Expression I p
Mean ± SD 2,75 ± 0,61 0,368 II III 2,67 ± 5,16 1,50 ± 0,63
*Significant ( p <0,05)
thickness  higher  than  base  cream.  However,  no significant difference was found between group I, II and III ( p > 0.05), and group IV, V and VI ( p >0.05).
The application of hydrolysed VCO cream on the
second degree burn wounds increases collagen thickness in each group, however, this increase is not statistically significant.

## DISCUSSION
In  this  study,  hydrolysed  VCO  is  more  effective comparedto base creamin healing second–degree wound based on VEGF expression and collagen thickness. The increase  in  VEGF  levels  occurs  due  to  compounds  in hydrolysed VCO that played an important role in wound healing, such as tocopherols, phytosterol or polyphenols,
15 and  single–chain  fatty  acids.   Polyphenols  increase 20 levels of ROS which induces VEGF expression.  VEGF itself  is  the  main  stimulants  for  angiogenesis  and
11 vasculogenesis.   VEGF  also  potentiates  microvascular hyperpermeability, which can precede or co–exist with
10 angiogenesis.
In this study, the VEGF expression on day 6 was higher  in  the  group  of  70%  hydrolysed  VCO  cream compared  withthe  two  other  groups.  Similar  findings also occur on day 12 of treatment. This could be due to the content  of  single–chain  fatty  acids  in  VCO  and  the application  of  hydrolysed  VCO  cream  to  condition  the wound tissue at optimal humidity for the formation of 21 new  cells.   Aside  from  aiding  the  wound  healing process,  single–chain  fatty  acids  also  play  a  role  in
22 preventing bacterial invasion.
Fibroblasts  proliferate  and  produce  matrix proteins  such  as  fibronectin,  hyaluronic  acid,  collagen,
23 and  proteoglycans.   Fibroblasts  also  form  an extracellular matrix that assists migration of keratinocyte
23 cells.   New  blood  vessels,  macrophages  together  with fibroblasts  will  compose  a  granulation  tissue  that  is th
24
bound by a matrix protein.  This phase lasts on the 4  or
th st 25
5   day  until  the  21   day  of  wound  healing. Angiogenesis  in  group  treated  with  70%  hydrolysed VCO  cream  showed  the  highest  number  of  new  blood vessels on day 12 compared to group treated with 100% h y d r o l y s e d   V C O   c r e a m   a n d   c o n t r o l   g r o u p . Angiogenesis, collagen deposits, and granulation tissue formation  are  important  processes  that  occur  in  this 9,22,23 phase. Research  conducted  by  Ibrahim  (2017) regarding  VCO  and  VEGF  explained  similar  findings where  VCO  played  a  role  in  wound  healing  and angiogenesis, bimolecularly mediated by the regulation 21 of the VEGF entry route.
Collagen  also  plays  a  very  important  role  in  the 27 wound  healing  process.   The  protein  substance  in 9 collagen helps increasing the surface tension of wounds. Collagen also has an important role as a hemostatic agent, as  platelets  adhere  to  collagen,  causing  the  release  of
10 substances  needed  to  initiate  the  hemostasis  process. Collagen–platelet  interactions  depend  on  the  degree  of polymerization  of  collagen  maturation  and  its  positive 11,17,25 effect on collagen molecule.
Medica Hospitalia | Vol. 8, No. 3, November 2021

## Group

## TABLE 3
One Way ANOVA test in VEGF Expression IV p Mean ± SD 23,52 ± 14,72 0,009* V VI 18,28 ± 10,10 2,90 ± 0,90 *Significant ( p <0,05); **Homogen ( p >0,05) Levene Test 0,006 Group TABLE 4
VEGF expression differences between two groups
I – II p I – III II – III § ‡
*Significant ( p <0,05); Independent t ; Mann Whitney IV – V I – IV IV – VI II – V V – VI III – VI § 0,773 ‡ 0,150 ‡ 0,337 § 0,488 § 0,102 § 0,019 * § 0,291 § 0,013 * ‡ 0,873 0 70% hydrolysed VCO 2.75 5 10 15 20 25 23.52 2.67 18.28 100%
hydrolysed VCO
1.5 2.9
Base cream Day 6 termination Day 12 termination VEGF Expression
Figure 2. VGEF Expression Chart
The  exact  mechanism  of  collagen  interactions  remains unclear,but  previous  studies  show  the  first  stage  of wound healing process, namely the collagen and platelet interactions, is hemostasis, followed byvasoconstriction and  vasodilation.12During  vasodilation,  the  non- traumatic  area  becomes  more  permeable.17  A  flow  of hormones,  plasma  proteins,electrolytes,  antibodies, fluids,  and  PMN  leukocytes  occurs.27  At  the  site  of trauma,  rapid  accumulation  of  PMN  leukocytes  and macrophages  takes  place.27  Collagen  has  chemotaxis properties  against  monocytes.27  Monocytes  such  as macrophages function in phagocytosis of bacteria in the wound area and clean debris.27 Macrophages will attract fibroblasts  to  the  wound  site  and  collagen  synthesis begins.27The  delay  in  wound  failure  is  due  to  the decreased number of macrophages.28
The Effectivity of Hydrolysed VCO for 2  Degree Burn Injury on Wistar Rats : Based on VEGF Expression and Collagen Thickness
Figure 3. VEGF distribution in wound tissue histology preparations with 400x magnification in six groups. Histological preparations are made by immunohistochemical staining.
Group

## TABLE 5
Kruskall Wallis and One-Way Anova Testin Collagen Fraction
I p Mean ± SD 6,38 ± 3,29 ¥ 0,066 II
II 9,87 ± 3,95 5,43 ± 1,94 ¥ *Significant ( p <0,05); **Homogen ( p >0,05);  One Way ANOVA; £ Kruskal Wallis
Levene Test
0,261**
IV
15,63 ± 3,00 £ 0,778 V VI 17,85 ± 4,94 15,02 ± 2,32
Fibroblasts are the most abundant components in
25
granulation tissue.  Collagen synthesis and deposits are important events that occur in the proliferation phase and
21 the process of wound healing in general.  In our study, the  number  of  fibroblast  on  group  treated  with  70% hydrolysed VCO cream was higher compared to group
Medica Hospitalia | Vol. 8, No. 3, November 2021
Termination th on 6  day Termination th on 12  day Collagen Area Fraction (%) 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 70% hydrolysed VCO 6.38 15.63 9.87 17.85 100% hydrolysed VCO 5.43 15.02 Base cream
Figure 4. Collagen Area Fraction Graph
Figure 5. Collagen distribution on histological wound tissue preparations in each group.
Histological preparations was made with sirius red staining.
with  100%  hydrolysed  VCO  cream  and  control  group th after 6 days of treatment. On 12  day of treatment, group with 70% hydrolysed VCO cream has a higher amount of fibroblast compared to the control group. In line with the previous study of Silalahi J, et al , (2015) which stated 70% hydrolysed VCO has the fastest time (± 12 days) of burn 18 wound diameter reduction compared to bioplacenton. Hydrolysed VCO is a monoglyceride, that acts as a potent antibacterial  and  suppresses  the  inflammatory  process
18 and  accelerates  the  remodeling  process.   As  a monoglyceride,  VCO  can  also  form  free  fatty  acids, inducing  the  expression  of  VEGF  and  FGF  which  will 29 later trigger fibrin activation to form collagen.
Collagen is secreted into the extracellular space in
29 the form of procollagen.  This form further divides in the
30 terminal  segment  and  is  called  tropocollagen.   As  it combines  with  other  tropocollagen  molecules,  collagen filaments is formed. These filaments then recombine to
30 form fibrils, which then combine to form collagen fibers. Forms  of  filaments,  fibrils,  and  fibers  occur  in  the glycosaminoglycan  matrix,  hyaluronidase  acid, chondroitin sulfate, dermatan sulfate, and heparin sulfate
30 produced  by  fibroblasts.   Collagen  synthesis  starts  on rd the 3  day after injury and takes place quickly around 2–4  weeks.31  Collagen  synthesis  is  controlled  by  the collagenase enzyme and other factors that affect collagen
32 and then new collagen will be formed.  Previous study conducted by Soliman AM , et al (2018) proved VCO was better  than  silver  sulfadiazine  cream  (SSD)  in  healing diabetic wounds by stimulating re-epithelialization and
33 collagen synthesis better.
Collagen  remodeling  process  in  the  maturation phase is influenced by the time of collagen synthesis and
2 the  degradation  of  collagen.   Collagenase  and metalloproteinase in the wound remove excess collagen
12 as the synthesis of new collagen continues.  Gradually the  fibronectin  disappear,  hyaluronidase  acid  and
3 glycosaminoglycans  are  replaced  by  proteoglycans. Collagen type III is replaced by type I collagen and water 12 will be absorbed from the scar tissue.  As the collagen fibers  seal  together,  collagen  cross–linking  occurs, reducing the thickness of the scar tissue and increasing 31 wound strength.
The 100% hydrolysed VCO cream, however, was no  longer  more  effective  compared  to  base  cream  on increasing the amount of VEGF expression and collagen th thickness on the 6  day of treatment. This might be due to damage  of  some  active  substances  produced  after 34 chemical hydrolysis.  As the study was only conducted th on the 6th and 12  day, the peak value of VEGF levels in the wound healing phase and the final phase of wound healing is not known. Collagen thickness assessment was only done on day 6 as the end of the inflammatory phase and  at  day  12  where  the  proliferation  phase  of  wound healing has not been completed. Therefore, the thickness of collagen at the beginning of the inflammatory phase
and the end of the proliferation phase is unknown.

## CONCLUSION
In  conclusion,  the  70%  and  100%  hydrolyzed  VCO  are more  effective  in  treating  second–degree  burn  wounds compared to base cream, indicated by VEGF and collagen thickness. The application of 70% hydrolysed VCO after 12 days significantly increased VEGF expression but did not  increase  collagen  thickness  significantly.  As  this study was done in animal model, study on human should be  conducted.  Observation  after  all  wound  healing phases completed could help to describe the effect of VCO in wound healing better.

## REFERENCES
1. Sjamsuhidajat R, JongWD: Buku ajar ilmu bedah Samsuhidajat- th De Jong. 4  Edition. Jakarta: EGC. 2014.
2. Shehan H, Peter D: ABC of burns :Pathophysiology and types of burns. BMJ328(7453):1427–9, 2004.
3. Garcia-Espinoza,  Aguilar-Aragon,  Ortiz-Villalobos,  Garcia- Manzano RA and Antonio BA: Burns: Definition, Classification, Pathophysiology and Initial Approach. Los Angeles : Gen Med. 5 : 5, 2017.
4. Departement  of  Information  Evidence  and  Research.  WHO methods  and  data  sources  for  global  burden  of  disease estimates 2000–2016. Geneva; 2018.
5. Tiwari  V.  K.  (2012).  Burn  wound:  How  it  differs  from  other wounds?. Indian journal of plastic surgery : official publication of the Association of Plastic Surgeons of India, 45(2), 364–373. https://doi.org/10.4103/0970-0358.101319
6. Garcia-Espinoza,  Aguilar-Aragon,  Ortiz-Villalobos,  Garcia- Manzano RA and Antonio BA: Burns: Definition, Classification, Pathophysiology and Initial Approach. Los Angeles : Gen Med. 5 : 5, 2017.
7. Papini  R:  Management  of  burn  injuries  of  various  depths. BMJ329(7458):158–60, 2004.
8. The  Australian  and  New  Zealand  Burn  Association  Limited: Emergency Management of Severe Burns. Indonesia Kolegium Ilmu Bedah Indonesia. 2013.
9. Rowan  MP,  Cancio  LC,  Elster  EA,  Burmeister  DM,  Rose  LF, Natesan S, et al : Burn wound healing and treatment: review and advancements. Crit Care 19:243,2015.
10. Qing  C:  The  molecular  biology  in  wound  healing  and  non- healing wound. Chin J Traumatol20:189–193, 2017.
11. Clauss  M:  Molecular  biology  of  the  VEGF  and  the  VEGF receptor family. Semin ThrombHemos26:561–569, 2000.
12. Ruszczak  Z:  Effect  of  collagen  matrices  on  dermal  wound healing. Adv. Drug Deliv. Rev 55(12):1595–1611, 2003.
13. Munire K, Ozgok K, John-Paul R: Wound Healing.United States StatPearls Publishing. 2019.
14. Mousavi  SA,  Mousavi  SJ,  Zamani  A,  Nourani  SZ,  Abbasi  A, Nasiri E, et al : Comparison of Burn Treatment with Nano Silver- Aloe  Vera  Combination  and  Silver  Sulfadiazine  in  Animal Models 24:3, 2019.
15. Manisha  D,  Shyamapada  M:  Coconut  (Cocos  nucifera  L.  : Arecaceae)  :  In  health  promotion  and  disease  prevention.  . Asian Pac J Trop Med4(3):241–7, 2011.
16. Lima  EBC,  Sousa  CNS,  Meneses  LN,  Ximenes  NC,  A.  SJM, Vasconcelos  GS,  et  al:  Cocos  nucifera  (L.)  (Arecaceae)  :  A phytochemical  and  pharmacological  review.  Braz  J  Med  Biol Res48(11): 953–64, 2015.
17. Christina B, Wilma B, Donald B, Curtis K, James MJ, Ronald S, et al :  Final  Report  on  the  Safety  Assessment  of  Cocos  nucifera (Coconut) Oil and Related Ingredients. Int J Toxicol 30:5S–16S, 2011.
18. Silalahi  J,  Surbakti  C:  Burn  wound  healing  activity  of hydrolysed virgin coconut oil. Int J Pharm Tech Res 8(1):67–73, 2015.
19. Yade  P,  Silalahi  J,  Putra  EDL:  Antibacterial  activity  of hydrolysed  virgin  coconut  oil.  Asian  J  Pharm  and  Clin  Res 7:90–4, 2014.
20. Nguyen VTA, Le TD, Phan HN, Tran LB: Antibacterial activity of  free  fatty  acids  from  hydrolysed  virgin  coconut  oil  using lipase from candida rugosa. J Lipids 2017: 1–7, 2017.
21. Ibrahim AH, Li H, Al-Rawi SS, Majid ASA, Al-Habib OA, Xia X, et  al :  Angiogenic  and  wound  healing  potency  of  fermented virgin coconut oil: in vitro and in vivo studies. Am J Transl Res 9:4936–44, 2017.
22. Sun,  Y.,  &O'Riordan,  M.  X.  (2013).  Regulation  of  bacterial pathogenesis by intestinal short-chain Fatty acids. Advances in applied  microbiology,  85,  93–118.  https://doi.org/ 10.1016/B978-0-12-407672-3.00003-4
23. Cooper, R. L., Segal, R. A., Diegelmann, R. F., & Reynolds, A. M. (2015).  Modeling  the  effects  of  systemic  mediators  on  the inflammatory phase of wound healing. Journal of theoretical biology, 367, 86–99. https://doi.org/10.1016/j.jtbi.2014.11.008
24. Xue,  M.,  &  Jackson,  C.  J.  (2015).  Extracellular  Matrix Reorganization  During  Wound  Healing  and  Its  Impact  on Abnormal  Scarring.  Advances  in  wound  care,  4(3),  119–136. https://doi.org/10.1089/wound.2013.0485
25. Tracy,  L.  E.,  Minasian,  R.  A.,  &  Caterson,  E.  J.  (2016). Extracellular  Matrix  and  Dermal  Fibroblast  Function  in  the Healing  Wound.  Advances  in  wound  care,  5(3),  119–136. https://doi.org/10.1089/wound.2014.0561
26. Schultz GS, Chin GA, Moldawer L, et al . Principles of Wound Healing. In: Fitridge R, Thompson M, editors. Mechanisms of Vascular  Disease:  A  Reference  Book  for  Vascular  Specialists [Internet]. Adelaide (AU): University of Adelaide Press; 2011. 23.
27. Thiruvoth  FM,  Mohapatra  DP,  Kumar  D,  Chittoria  SRK, Nandhagopal V. Current concepts in the physiology of adult wound  healing.  PlastAesthet  Res  2015;2:250–256. http://dx.doi.org/10.4103/2347-9264.158851
28. Gonzalez AC CT, Andrade ZA, Medrado AR: Wound healing - A literature review. An Bras Dermatol91(5):614–20, 2016.
29. Tsirogianni  AK,  Moutsopoulos  NM,  Moutsopoulos  HM: Wound  healing  :  Immunological  aspects.  Injury,  Int  J  Care Injured37S:S5–S12, 2006.
30. Malhotra, V., Erlmann, P., & Nogueira, C. (2015). Procollagen export  from  the  endoplasmic  reticulum.  Biochemical  Society transactions,  43(1),  104–107.  https://doi.org/10.1042/ BST20140286
31. Thiruvoth  FM,  Mohapatra  DP,  Kumar  D,  Chittoria  SRK, Nandhagopal V: Current concepts in the physiology of adult wound healing. PlastAesthet Res 2:250–6, 2015.
32. Prasetyono TOH: General concept of wound healing, revisited. Med J Indones18(3):208–16, 2009.
33. Davison KE, Marshall WS, Garcia GE: Sources of collagen for Biomaterials in skin wound healing. Bioengineering (Basel) 6 (3), 2019.
34. Soliman AM, Lin TS, Ghafar NA, Das S: Virgin coconut oil and diabetic  wound  healing:  histopathological  and  biochemical analysis. Eur J Anat 22:135–44, 2018.

## Medica Hospitalia
| Vol. 8, No. 3, November 2021

## Derajat Kerusakan Histopatologi Kulit Tikus Wistar pada Periode Dekomposisi dengan Suhu Udara yang Berbeda
1 1 1 2
Marlion Anthonius Elim , Intarniati Nur Rohmah , Julia Ike Haryanto , Hermawan Istiadi
Latar  belakang  : Salah  satu  tujuan  pemeriksaan  forensik  pada  jenazah  adalah menentukan perkiraan waktu kematian. Perubahan pada tubuh manusia setelah mati dapat berkontribusi dalam penentuan waktu kematian, namun hal ini cukup sulit bila kondisi jenazah sudah memasuki tahap pembusukan. Jaringan kulit merupakan bagian paling  luar  dari  tubuh  manusia  yang  juga  mengalami  perubahan  setelah  kematian sehingga dapat digunakan sebagai petunjuk waktu kematian tanpa melakukan insisi yang luas pada tubuh. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengaruh suhu udara yang berbeda pada periode dekomposisi terhadap gambaran histopatologi kulit tikus wistar. Metode  : Penelitian  ekperimental  menggunakan  kulit  tikus  wistar  sebagai  sampel pemeriksaan. Sampel kemudian dianalisa secara Patologi Anatomi dengan pewarnaan HE,  dilihat  epidermis,  dermis,  folikel  rambut  dan  kelenjar  sebasea  dalam  5  lapang pandang  besar  untuk  melihat  derajat  kerusakan  menurut  Carsana  (0–5),  kemudian dikategorikan menjadi kategori ringan, sedang dan berat. Data kemudian diolah dengan SPSS for Windows versi 15. Hasil : Perbandingan derajat kerusakan histopatologi kulit pada periode dekomposisi 24, 48 dan 72 jam pada suhu udara berbeda memberikan hasil yang signifikan dengan nilai p <0,05.  Hasil  uji  kelompok  suhu  280C  dan  39°C  juga  signifikan  pada  setiap  periode dekomposisi. Nilai signifikan menunjukan kerusakan histopatologi yang makin berat pada peningkatan periode dekomposisi dan suhu udara.
Simpulan : Penelitian ini menunjukan peningkatan suhu udara dan periode dekomposisi berbanding lurus dengan gambaran kerusakan histopatologi kulit yang semakin berat.
Kata kunci : histopatologi; kulit; suhu udara; waktu kematian
1 Bagian Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi
2 Bagian Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi
Abstrak

## Original Article
Med Hosp 2021; vol 8 (3) : 281–291 p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v8i3.595
Diajukan: 07 Juli 2021 Diterima: 30 Agustus 2021
Afiliasi Penulis: Bagian Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/ RSUP Dr.Kariadi
Korespondensi Penulis: Marlion Anthonius Elim Jln. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah,  50244, Indonesia
E-mail: marlionelim@gmail.com
Background : One of the purposes of a forensic examination of a corpse is to determine the approximate time of death. Changes in the human body after death can contribute to determining the time of death, but this is quite difficult when the condition of the corpse has entered the stage of decomposition. Skin tissue is the outermost part of the human body which also undergoes changes after death so that it can be used as an indication of the time of death without making extensive incisions in the body. This study aims to determine the effect of different air temperatures in the decomposition period on the histopathological picture of wistar rat skin.
Methods : Experimental research using wistar rat skin as the sample. The sample was then analyzed by Anatomical Pathology with HE staining, viewed the epidermis, dermis, hair follicles and sebaceous glands in 5 large visual fields to see the degree of damage according to Carsana (0–5), then categorized into mild, moderate and severe categories. The data is then processed with SPSS for Windows version 15. Results : The comparison of the degree of histopathological skin damage in the decomposition period of 24, 48 and 72 hours at different air temperatures gave significant results with p <0.05. The test results for the temperature groups of 28°C and 39°C were also significant in each decomposition period. Significant value shows histopathological damage which is getting worse with increasing decomposition period and air temperature.
Conclusion  : This  study showed  that the  increase  in  air  temperature  and  the  decomposition period  was  directly  proportional  to the histopathological skin damage that was getting worse.
Keywords : histopathology; skin; air temperature; time of death

## Abstract

## Histopatological Imaging of Wistar Rat's Skin in The Decomposition Period Towards Different Air Temperature

## PENDAHULUAN
Salah  satu  tujuan  pemeriksaan  forensik  adalah  untuk 1 menentukan  perkiraan  waktu  kematian  korban. Perubahan eskternal maupun internal yang terjadi pada tubuh  seseorang  yang  sudah  meninggal  dunia  dapat digunakan sebagai bahan kajian untuk memperkirakan saat terjadinya kematian meskipun sebetulnya range dari 2 variasi terjadinya perubahan-perubahan itu sangat luas. Dalam  metode  sehari-hari  yang  terutama  digunakan dalam  praktik  forensik,  waktu  kematian  diperkirakan berdasarkan  tanda-tanda  pasti  kematian.  Namun, perubahan  ini  sangat  dipengaruhi  oleh  faktor  endogen 3,4 dan lingkungan yang tidak dapat diprediksi.
Sisa  dari  bagian  tubuh  manusia  dapat berkontribusi secara signifikan pada penentuan keadaan kematian.  Berbagai  metode  telah  dikembangkan  untuk 3–5 penentuan post  mortem  interval . Maka  dari  itu, pengembangan metode yang mudah dan akurat untuk memperkirakan Post Mortem Interval (PMI) telah menjadi 3 salah satu hal yang diteliti secara aktif sejak lama.
Perubahan kulit merupakan salah satu perubahan pasca kematian yang dapat diamati pada suatu individu. Sebagai  contoh,  pada  penelitian  yang  dilakukan  oleh 6 Kovarik et  al pada  tahun  2005,  didapatkan  adanya perubahan yang signifikan pada gambaran histopatologi kulit manusia pada waktu kematian yang berbeda-beda. Penelitian  tersebut  menilai  degradasi  elemen-elemen kulit  dari  epidermis  hingga  hipodermis.  Walau demikian,  mayoritas  penelitian  dilakukan  di  iklim  sub tropis  dimana  suhu  serta  derajat  kelembabannya berbeda-beda.  Belum  ada  penelitian  mengenai perubahan  gambaran  histopatologi  kulit  pada
lingkungan tropis.
Penelitian ini bertujuan untuk melihat bagaimana pengaruh  suhu  udara  yang  berbeda  pada  periode dekomposisi  terhadap  gambaran  histopatologi  kulit tikus wistar. Dalam penelitian ini menggunakan jaringan kulit  karena  merupakan  bagian  paling  luar  dari  tubuh manusia sehingga dapat diambil sebagai sampel dengan cara yang mudah, tanpa melakukan insisi yang luas pada tubuh, sedangkan suhu yang dipakai adalah suhu rata- rata di kota Semarang tahun 2019 yaitu pada suhu 18°C, 28°C  dan  39°C.  Sedangkan  periode  waktu  yang digunakan  merupakan  periode  waktu  dimana  mulai terjadi  dekomposisi  awal  pada  24  jam  pertama  dan dekomposisi  lanjutan  pada  48  dan  72  jam  setelah kematian.

## METODE DAN ALUR PENELITIAN
Penelitian ini merupakan jenis penelitian eksperimental dengan rancangan post test only control group design yang menggunakan  tikus  wistar  sebagai  obyek  penelitian, dengan 1 kelompok kontrol dan 3 kelompok perlakuan dengan  randomisasi  sederhana.  Penelitian  ini mendapatkan Ethical clearance dari Komisi Etik Penelitian Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / R S U P   d r .   K a r i a d i   S e m a r a n g   d e n g a n No.129/EC/H/FK-UNDIP/XII/2020.
Tikus  yang  dipakai  pada  penelitian  ini  adalah tikus  wistar  yang  didapatkan  dari  laboratorium  unit pengembangan  hewan  penelitian  Universitas  Negeri Semarang.  Kebutuhan  sampel  dihitung  dengan  rumus federer sehingga tikus wistar yang dipakai berjumlah 28 ekor, dengan usia 3–4 bulan, berat badan 300–400 gram
dalam  keadaan  sehat  dan  tidak  ada  kelainan  kulit. Pengambilan sample  random  sampling kemudian  tikus dibagi ke dalam 4 kelompok, yaitu 1 kelompok kontrol dan 3 kelompok perlakuan, dengan jumlah tikus wistar per  kelompok  7  ekor.  Untuk  adaptasi  tiap  kelompok ditempatkan dalam kandang dan diberi makan dengan pelet standart dan air minum, tikus wistar ditempatkan dalam  suhu  kamar  selama  7  hari.  Kelompok  kontrol (kelompok K) tidak diberikan perlakuan, tikus langsung diterminasi  dan  dilakukan  pengambilan  sampel  kulit pada  punggung.  Terminasi  dilakukan  dengan  cara dislokasi cervical pada tikus yang sebelumnya dianestesi dengan eter. Kelompok P1 diterminasi dan dimasukan ke dalam inkubator dengan suhu stabil 18°C. Kelompok P2 diterminasi dan dimasukan ke dalam inkubator dengan suhu  stabil  28°C.  Kelompok  P3  diterminasi  dan dimasukan ke dalam inkubator dengan suhu stabil 39°C. Tikus pada kelompok P1, P2 dan P3 kemudian diambil sampel  kulit  secara  berturut-turut  pada  24  jam,  48  jam dan  72  jam  setelah  penyesuaian  suhu.  Pengambilan sampel  kulit  diambil  dengan  melakukan  irisan  pada bagian  punggung.  Sampel  tersebut  difiksasi  dengan larutan  buffer  formalin  10%  untuk  dibuat  preparat menggunakan  metode  baku  histologi  pemeriksaan jaringan  kulit  dengan  pewarnaan Haematoxylin  Eosin (HE).
Setelah  itu  slide  dilihat  di  bawah  mikroskop dengan perbesaran 400x, kerusakan dinilai pada masing- masing  lapisan  epidermis,  dermis  pars  retikularis, kelenjar  sebasea  dan  folikel  rambut  pada  5  lapang
pandang besar kemudian ditentukan derajat kerusakan berdasarkan  Carsana  mulai  derajat  0  sampai  5  yang dilakukan oleh dr. Hermawan Istiadi, Msi.Med., Sp.PA di laboratorium PA RSUP Dr. Kariadi.
Derajat kerusakan ( Menurut Carsana ) :
0 :  Tidak ada kerusakan 1 : <5%  Kerusakan Jarang 2  : 5– 25%  Kerusakan Fokal 3 :  26–50%  Kerusakan Multifokal 4 :  51– 75%  Kerusakan Plurifokal 5 : >75%  Kerusakan Difus
Kemudian peneliti membagi derajat kerusakan menjadi ringan, sedang dan berat berdasarkan derajat kerusakan tersebut  (Carsana),  dengan  melihat  derajat  kerusakan yang paling tinggi :
Ringan : 0– 1 Sedang : 2–3 Berat : 4–5
Data yang diperoleh diolah dengan program komputer SPSS  versi  15.  Uji  perbedaan  dilakukan  dengan  uji Kruskal–Wallis , nilai p <0,05 maka dilanjutkan dengan uji Mann–Whitney .

## HASIL
Hasil analisis derajat kerusakan histopatologi pada setiap kelompok dan periode dekomposisi dapat dilihat pada Tabel 1.
Derajat Kerusakan Histopatologi Kulit Tikus Wistar pada Periode Dekomposisi dengan Suhu Udara yang Berbeda
TIKUS WISTAR Adaptasi tikus pada suhu ruangan selama 7 hari, dengan makanan pelet standar dan air Diterminasi Kontrol Suhu 18°C 24 Jam 48 Jam 72 Jam Suhu 28°C 24 Jam 48 Jam 72 Jam Suhu 39°C 24 Jam 48 Jam 72 Jam Pengambilan sampel kulit pada punggung
Pemeriksaan histologi kulit Analisa hasil
Bagan 1. Alur Penelitian

## TABEL 1

## Hasil Analisis Derajat Kerusakan Histopatologi Pada Setiap Kelompok dan Periode Dekomposisi
Kontrol Kelompok
18°C
24 Jam
24 Jam 24 Jam 24 Jam
24 Jam 24 Jam
Periode
Dekomposisi Derajat Kerusakan Carsana (0–5) 24 Jam Lapangan Pandang Epidermis 0 0 0 0 0 0 0
0 Lapangan Pandang Dermis Lapangan Pandang Folikel Rambut 0 0
2 1 2 2 1 0 0 0 1 0 1
1 1 0 Lapangan
Pandang Kel.
Sebasea 0 0 1
0 1
1 1 0
Kategori Derajat Kerusakan
1 1
2 1
2 2 1 0 ringan ringan sedang ringan sedang sedang ringan
ringan
18°C 48 Jam 48 Jam 48 Jam 48 Jam 48 Jam 48 Jam 48 Jam 0 0 3 0 3
0 0
1 0 4 0 3 0
0
0 0 4 0
4
0 0
0 0 4 0 4 0
0
1 1
3 1
3
1 1 ringan ringan berat ringan
berat ringan ringan
18°C
72 Jam 72 Jam
72 Jam 72 Jam 72 Jam 72 Jam 72 Jam 1 0 1 0 0
0
1
1 0 2 0 2 2
2
2 0 2 0
1
0
2
3 0 2 0 1 0
2
2 1
2
1 2 2 2 sedang ringan sedang ringan
sedang sedang sedang
28°C
24 Jam 24 Jam
24 Jam 24 Jam 24 Jam
24 Jam
24 Jam 1 1 2 0
0 0
1
3 3 3 2 3 3
1
2 2 2 1 2 2
1
2 2 2 1 2 2
2
2 2 2 2
2
2 2
sedang sedang sedang sedang
sedang sedang sedang
28°C 48 Jam
48 Jam 48 Jam 48 Jam 1 1 3 4 3 3 3 4 2 2 3 4 2
2
2 3 sedang sedang sedang berat
2 2 3 4
39°C
24 Jam 24 Jam
24 Jam 24 Jam 24 Jam 24 Jam 24 Jam 0 4 3 2 1
3 4
4 3 3 2 1 4
4
2 3 3 2 1 3
2
1 3 2 2 1 2
2
3 3 2 2 1 3
3
berat berat sedang sedang
ringan berat berat
39°C
48 Jam 48 Jam 48 Jam
48 Jam 48 Jam 48 Jam 48 Jam 5 5 5 5 5
5
5
5 5 5 5 5 3
5
5 5 5 5 5 4
5
5 5 5 5 5 4
5
3 3 3 3 3 3
3 berat berat berat berat
berat berat berat
39°C
72 Jam 72 Jam 72 Jam
72 Jam 72 Jam
72 Jam
72 Jam
5
5 5 5
5 5
5
5 5 5 5 5 5
5
5 5 5 5 5 5
5
5 5 5 5 5 5
5
3 3 3 3 3 3
3
berat berat berat berat berat
berat berat 48 Jam 48 Jam 48 Jam 4 4 4 4 4 4 4 4 4 3 3
3 berat berat
berat 4 4 4
28°C
72 Jam 72 Jam 72 Jam
72 Jam 72 Jam
72 Jam
72 Jam
5 5 5 4 4
4 4
5 5 5 4 4 4
4
5 5 5 4 4 4
4
3 3 3 3 3 3
3
berat berat
berat
berat berat
berat berat
5 5 5 4
4
4 4 Kelompok Periode Dekomposisi Derajat Kerusakan Carsana (0–5) Lapangan Pandang Epidermis Lapangan Pandang Dermis Lapangan Pandang Folikel Rambut Lapangan Pandang Kel. Sebasea Kategori Derajat Kerusakan

## PEMBAHASAN
Kulit  dipilih  karena  organ  ini  mengalami  perubahan segera  setelah  kematian,  perubahan  yang  akan  diteliti
pada penelitian ini adalah perubahan histologis pada 24, 48  dan  72  jam post  mortem .  Penelitian  terdahulu menyatakan  bahwa  dalam  6  jam  pertama  belum 7 ditemukan adanya degenerasi yang bermakna.
Hasil  penelitian  ini  menunjukan  pada  kelompok  suhu udara 18°C pada periode dekomposisi 24, 48 dan 72 jam tidak  memberikan  hasil  yang  bermakna  pada  derajat kerusakan  histopatologi  kulit,  namun  secara  gambaran histologi  sesuai  dengan  bertambahnya  periode dekomposisi  gambaran  yang  muncul  semakin menunjukan kerusakan yang semakin bertambah, walau secara statistik tidak memberikan hasil yang signifikan, sedangkan  perbandingan  pada  kelompok  suhu  39°C antara  periode  dekomposisi  24  jam  dengan  periode dekomposisi 48 dan 72 jam tidak memberikan hasil yang signifikan,  hal  ini  menunjukan  pada  suhu  39°C, kerusakan derajat berat adalah yang dominan baik pada
24, 48 maupun 72 jam.   Hal ini menunjukan suhu 18°C memiliki  pengaruh  pada  kerusakan  histopatologi  yang lambat  dan  suhu  39°C  mempercepat  kerusakan histopatologi  kulit.  Hal  ini  menunjukan  sesuai  dengan teori  bahwa  pada  suhu  rendah  proses  autolisis  dan aktivitas  mikroorganisme  menjadi  lambat  dan sebaliknya, dimana hal ini berpengaruh pada gambaran 1,2,6,8 histopatologi kulit.
Dekomposisi  adalah  proses  alami  yang  terjadi pada  setiap  organisme  yang  telah  mati.  Awalnya, degradasi mungkin tidak terlihat dengan mata telanjang karena  prosesnya  dimulai  pada  tingkat  sel.  Perlahan perubahan  tersebut  akan  berkembang  menjadi

## TABEL 2
Deskriptif dan Hasil Uji Kruskal Wallis Derajat Kerusakan Kulit pada Periode Dekomposisi dan Kelompok Suhu
24 Periode Dekomposisi 28°C 39°C Kelompok Derajat Kerusakan 18°C 0,001* Ringan Sedang Berat
p
K 48 28°C 39°C 18°C <0,001* K 72 28°C 39°C 18°C <0,001* 4 (57,1%) 0 (0%) 1 (14,3%) 7 (100%) 5 (71,4%) 0 (0%) 0 (0%) 7 (100%) 2 (28,6%) 0 (0%) 0 (0%) 7 (100%) 3 (42,9%) 7 (100%) 2 (28,6%)
0 (0%)
0 (0%) 3 (42,9%) 0 (0%) 0 (0%) 5 (71,4%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 4 (57,1%) 0 (0%) 2 (28,6%) 4 (57,1%) 7 (100%) 0 (0%) 0 (0%) 7 (100%) 7 (100%) 0 (0%) K Keterangan : *Signifikan ( p <0,05)

## TABEL 3
Hasil Uji Mann Whitney Derajat Kerusakan Kulit pada Kelompok Suhu terhadap Periode Dekomposisi K Kelompok 39°C 28°C Derajat Kerusakan 28°C 18°C 39°C 39°C 24 Jam
48 Jam
72 Jam
<0,001*
0,003* 0,023* 0,060 0,112 0,025* 0,001* <0,001* 0,047* 0,141
0,060
0,007* <0,001* <0,001* 0,001* 0,007* 1,000 0,001* Keterangan : *Signifikan ( p <0,05) I II 18°C 28°C
9 makroskopis dan membentuk perubahan post mortem.
Secara umum, proses dekomposisi terjadi melalui dua  mekanisme,  yaitu  autolisis  dan  pembusukan. Autolisis  adalah  proses  penghancuran  diri  sel  yang disebabkan  oleh  enzim  hidrolitik  yang  awalnya terkandung  di  dalam  sel.  Autolisis  biasanya  dimulai pada sel, yang aktif secara metabolik atau mengandung banyak  air,  lisosom,  dan  enzim  hidrolitik.  Organ  yang terlibat  dalam  produksi  adenosin  trifosfat  (ATP)  tinggi dan transportasi membran seperti hati dan otak juga lebih rentan  terhadap  reaksi  autolisis  dibandingkan  dengan organ lain. Pada level ini, degradasi hanya dapat diamati 9–11 pada level histologis.
Segera  setelah  sistem  paru  dan  kardiovaskular berhenti,  suplai  oksigen  ke  sel  berhenti  dan  terus menipisnya  konsentrasi  oksigen  akan  menyebabkan kondisi  anaerobik  di  dalam  tubuh.  Untuk  menjaga aktivitas  metabolisme  sel  dasar,  mekanisme  anaerobik glikolisis berfungsi sebagai sumber energi alternatif dan menghasilkan  produk  limbah  seperti  karbondioksida dan  laktat.  PH  sel  turun  sampai  membran  tidak  dapat
Derajat Kerusakan Histopatologi Kulit Tikus Wistar pada Periode Dekomposisi dengan Suhu Udara yang Berbeda
mempertahankan  permeabilitas  normalnya  dan  pecah disertai  dengan  pelepasan  enzim  hidrolitik.  Enzim hidrolitik bebas akan mulai menyerang struktur seluler mana  pun  yang  dalam  kondisi  hidup  tidak  dianggap sebagai  substrat.  Akibatnya,  membran  sel  pecah  dan sambungan  seluler  rusak,  melepaskan  konten  seluler. Kandungan  sel  yang  dilepaskan  berfungsi  sebagai sumber  nutrisi  dan  energi  untuk  reaksi  mikrobiologis 9,11 selanjutnya dalam proses pembusukan.
Karena  dimulainya  glikogenolisis,  asam  laktat terakumulasi secara intra dan ekstraseluler, diikuti oleh asam fosfat dan lemak. Akibatnya, penurunan pH yang tajam  dengan  nilai  terendah  sekitar  hari  ke-2  setelah kematian dicatat di hati, otot dan otak. Di otot penulis lain telah menemukan penurunan pH yang signifikan setelah satu  jam  pertama.  Namun  pada  kulit  tidak  dijelaskan kapan terjadi penurunan pH yang dapat mengaktifkan 12 aktivitas enzim hidrolitik.
Akibat kerusakan membran, lisosom melepaskan enzim  hidrolitik,  yang  diaktivasi  oleh  nilai  pH  rendah dalam sitosol: asam fosfatase, asam ribonuklease, asam

## TABEL 4
Deskriptif dan Hasil Uji Kruskal Wallis Derajat Kerusakan Kulit pada Kelompok Suhu dan Periode Dekomposisi
18°C Kelompok 72 jam Derajat Kerusakan 48 jam 24 jam Ringan Sedang Berat
Keterangan : *Signifikan ( p <0,05) Waktu 0,581 p 28°C 39°C 72 jam 72 jam 48 jam 48 jam 24 jam 24 jam 5 (71,4%) 2 (28,6%) 4 (57,1%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (14,3%) 0 (0%) 5 (71,4%) 3 (42,9%) 3 (42,9%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 7 (100%) 2 (28,6%) 2 (28,6%) 0 (0%) 0 (0%) 4 (57,1%) 7 (100%) 7 (100%) 7 (100%) 0 (0%) 4 (57,1%)
0,001* 0,036*

## TABEL 5
Hasil Uji Mann Whitney pada Kelompok Suhu dan Periode Dekomposisi
24 jam Waktu 48 jam Kelompok Keterangan : *Signifikan ( p <0,05)
Suhu 28°C Suhu 39°C <0,001* 0,060 0,023* 0,061 1,000 0,061 I 48 jam 72 jam 72 jam II
desoksiribonuklease, cathepsin, kolagenase, dan banyak enzim  lainnya.  Mereka  memainkan  peran  yang menentukan  dalam  penghancuran  struktur  sel.  Faktor penting  dalam  perkembangan  perubahan  autolitik
adalah  lingkungan  bagian  dalam  mayat  pada  saat 10 kematian dan suhu sekitarnya. Sedangkan putrefaction adalah degradasi jaringan oleh aktivitas mikroorganisme, seperti bakteri, jamur dan
Medica Hospitalia | Vol. 8, No. 3, November 2021
Epidermis Kelenjar Sebasea Folikel Rambut Dermis
Gambar 1. Gambaran histopatologi pada kelompok kontrol, tampak normal pada semua lapisan, pewarnaan HE, perbesaran 400x
Gambar 2. Gambaran kerusakan epidermis pada periode dekomposisi dan suhu udara yang berbeda, pewarnaan HE, perbesaran 400x
24 Jam 48 Jam 72 Jam 18 0 C 28 0 C 39 0 C
protozoa  yang  berasal  dari  biota  normal  dalam  tubuh manusia terutama pada kulit, selaput lendir dan saluran cerna.  Yang  paling  penting  adalah  streptokokus  dan berbagai  spesies  Proteus,  yang  motilitas  flagelannya memungkinkan  bakteri  ini  menyebar  dengan  cepat  ke
seluruh  organisme.  Proses  pembusukan  dapat dipercepat  jika  terdapat  kondisi  ante  mortem  tertentu pada  jenazah,  terutama  sepsis  (baik  sistemik  maupun terlokalisasi)  yang  akan  meningkatkan  jumlah  bakteri pada  jenazah  bahkan  sebelum  invasi  mikroorganisme
Derajat Kerusakan Histopatologi Kulit Tikus Wistar pada Periode Dekomposisi dengan Suhu Udara yang Berbeda
24 Jam 48 Jam 72 Jam 18 0 C 28 0 C
39 0 C
Gambar 3. Gambaran kerusakan dermis pada periode dekomposisi dan suhu udara yang berbeda, pewarnaan HE, perbesaran 400x
24 Jam 48 Jam 72 Jam 18 0 C 28 0 C
39 0 C
Gambar 4. Gambaran kerusakan kelenjar sebasea pada periode dekomposisi dan suhu udara yang berbeda, pewarnaan HE, perbesaran 400x
9,10 lingkungan.
Tahap  pembusukan  yang  terjadi  dalam  72  jam pertama  adalah  fase fresh dan bloating . Bloating adalah distensi  atau  pembengkakan  bagian  tubuh  akibat akumulasi  produk  dekomposisi  (terutama  gas)  yang dihasilkan  oleh  mikroorganisme  dalam  pembusukan anaerobik pada setiap ruang yang memungkinkan secara anatomis  dalam  tubuh,  termasuk  organ  dan  jaringan lunak. Bloating biasanya  dimulai  dari  perut  kemudian perlahan  meluas  ke  bagian  tubuh  lain,  yang  meliputi genital dan wajah dengan tonjolan mata dan lidah. Pada saat  yang  sama,  enzim  hidrolitik  mencerna persimpangan  antara  dermis,  menyebabkan  lepuh muncul  di  kulit  dan  dalam  beberapa  kasus  stratum
9 korneum terlepas.  Hal ini tentu memberikan gambaran perubahan secara mikroskopis pada kulit.
Suhu adalah salah satu variabel terpenting yang mempengaruhi  proses  dekomposisi  yang  secara signifikan  meningkatkan  atau  menurunkan  laju 13 dekomposisi.  Suhu dingin didefinisikan oleh Dix dan 14 Graham (2016)  antara 70–75°F / 21–23,9°C karena suhu ini  berkurang  dari  suhu  tubuh  normal  manusia  yang hidup (98,6°F / 37°C). Biasanya, suhu antara 70°F (20°C) dan 100°F (37,8°C) (yaitu suhu hangat) mendorong tahap pembusukan  dekomposisi.  Setiap  suhu  di  atas  100°F  / 37,8°C dianggap "panas" karena kemungkinan serangga (belatung)  bertahan  hidup  berkurang  dan  sisa-sisa 13–16 menjadi mumi.
Suhu lingkungan memiliki pengaruh paling besar terhadap  laju  dekomposisi.  Ketika  suhu  dingin  atau
turun di bawah titik beku, proses dekomposisi menjadi sangat  singkat.  Temperatur  dingin  dapat  mencegah terjadinya pembusukan, kecuali perubahan warna kulit dari  warna  aslinya  menjadi  oranye  atau  hitam. Temperatur ini juga menghambat keberadaan serangga dan menghasilkan pengawetan sisa-sisa yang lebih baik. Dalam lingkungan dingin yang konsisten, seperti Kutub Utara dan Antartika, mikroorganisme tetap ada selama ada sejumlah air cair yang mengelilingi tubuh, sehingga 17,18 melanjutkan  proses  pembusukan. Di  lingkungan yang lebih beriklim sedang (yaitu, dengan musim yang berbeda), mikroorganisme yang terpapar dingin kurang beradaptasi  dengan  dingin  yang  ekstrim  (yaitu,  suhu berkelanjutan  di  bawah  titik  beku)  dan  banyak  spesies 15 tidak dapat bertahan hidup.
Temperatur  yang  lebih  hangat  (yaitu,  antara 70°F/20°C  dan  100°F/37,8°C)  diketahui  meningkatkan tingkat aktivitas bakteri dan serangga yang lebih besar, membantu  dalam  percepatan  proses  dekomposisi. Sementara  peningkatan  suhu  cenderung  mempercepat laju dekomposisi, jika suhu sangat tinggi (dipertahankan pada  >100°F/>37,8°C)  pertumbuhan  dan  replikasi bakteri  dapat  menjadi  terhambat.  Ketika  suhu berfluktuasi  antar  musim,  laju  dekomposisi  dapat melambat (suhu dingin) dan kemudian meningkat (suhu hangat)  seiring  berjalannya  waktu,  menyebabkan 15,19 kesulitan  dalam  menentukan  PMI. Kisaran  suhu lingkungan  optimal  untuk  pembusukan  adalah  antara 25–38°C.  Dengan  setiap  kenaikan  10  derajat  celcius,
20 aktivitas kimianya berlipat ganda.
Medica Hospitalia | Vol. 8, No. 3, November 2021
24
Jam
48 Jam 72 Jam 18 0 C 28 0 C 39 0 C
Gambar 5. Gambaran kerusakan folikel rambut pada periode dekomposisi dan suhu udara yang berbeda, pewarnaan HE, perbesaran 400x
21 Penelitian  Wei et  al (2020)   yang  meneliti perubahan  histologis  pada  sediaan  kulit  kadaver manusia. Pada penelitian ini, seluruh sediaan disimpan pada  suhu  4–6°C.  Pada  penelitian  ini  kerusakan  pada dermis mulai tampak setelah 72 jam. Dermis mengalami degenerasi  fokalyang  makin  lama  menjadi  difus,  dan pada hari ke-20, semua sel epidermis pecah. Pada hari ke-24,  dermis  benar-benar  terpisah  dan  epidermis
21 menghilang pada 32 hari.  Hal ini menunjukan struktur kulit masih dapat dinilai pada hari ke-24, dimana hal ini merupakan pengaruh suhu yang rendah. Perubahan post mortem pada penelitian Wei et al ini umumnya konsisten dengan  yang  diamati  oleh  Kovarik  dan  Bardale,  tetapi waktu  kemunculannya  relatif  terlambat,  dan  laju 6,22 perubahannya  lebih  lambat. Beberapa  struktur  kulit, folikel rambut, kelenjar sebaceous, dan kelenjar keringat masih bertahan sebagian setelah 2028 hari kematian yang dapat  dikaitkan  dengan  suhu  lingkungan  yang  lebih rendah (46°C) dari sampel kulit. Dengan demikian, pada suhu  lingkungan  tertentu,  struktur  tertentu  dari  kulit manusia  masih  dapat  diidentifikasi  untuk  waktu  yang lama setelah kematian, yang memiliki aplikasi potensial 21 dalam identifikasi sumber fragmen jaringan biologis.
Penelitian  ini  menunjukkan  derajat  kerusakan kulit berbanding lurus dengan peningkatan suhu udara dan  periode  dekomposisi.  Semakin  tinggi  suhu  udara maka kerusakan yang terjadi semakin berat. Pada suhu udara yang rendah kerusakan tetap terjadi dan semakin berat dengan bertambahnya periode dekomposisi. Suhu udara  yang  lebih  tinggi  berhubungan  erat  dengan  laju 22 pembusukan yang lebih cepat.

## SIMPULAN
Suhu  udara  memiliki  pengaruh  pada  gambaran kerusakan  histopatologi  kulit.  Pada  suhu  udara  18°C kerusakan pada histologi kulit mulai tampak dari ringan hingga  sedang  pada  semua  periode  dekomposisi, sedangkan  pada  suhu  udara  28°C  dan  39°C  kerusakan yang terjadi sedang hingga berat.
Periode  dekomposisi  memiliki  pengaruh terhadap gambaran kerusakan histopatologi kulit. Pada periode  dekomposisi  24  jam  kerusakan  pada histopatologi kulit mulai tampak dari kerusakan ringan dan  sedang,  namun  bertambah  berat  dengan peningkatan periode dekomposisi 48 dan 72 jam.
Hal ini menunjukan peningkatan suhu udara dan periode  dekomposisi  berbanding  lurus  dengan gambaran kerusakan histopatologi kulit.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Budiyanto  A,  Widyatmaka  W,  Sudiono  S.  Ilmu  Kedokteran Forensik.  1  ed.  Jakarta:  Fakultas  Kedokteran  Universitas Indonesia; 1997.
2. Dahlan S, Trisnadi S. Ilmu Kedokteran Forensik Pedoman Bagi
Dokter dan Penegak Hukum. Semarang: Fakultas Kedokteran Unissula; 2019.
3. Zilg B, Bernard S, Alkass K, Berg S, Druid H. A new model for the estimation of time of death from vitreous potassium levels corrected for age and temperature. Forensic Sci Int [Internet]. 2 0 1 5 ; 2 5 4 : 1 5 8 6 6 .   T e r s e d i a   p a d a : http://dx.doi.org/10.1016/j.forsciint.2015.07.020
4. Kimura A, Ishida Y, Hayashi T, Nosaka M, Kondo T. Estimating time of death based on the biological clock. Int J Legal Med. 2011;125(3):385–91.
5. Schwarcz  HP,  Agur  K,  Jantz  LM.  A  new  method  for determination of postmortem interval: Citrate content of bone. J Forensic Sci. 2010;55(6):1516–22.
6. Kovarik  C,  Stewart  D,  Cockerell  C.  Gross  and  histologic postmortem  changes  of  the  skin.  Am  J  Forensic  Med  Pathol. 2005;26(4):305–8.
7. Nallathamby R, Babu B, Vaswani V, Kumar.B K. Postmortem changes  in  skin  appendages-A  histological  study.  IP  Int  J Forensic Med Toxicol Sci. 2020;4(4):130–6.
8. Knight  B.  The  pathology  of  wounds.  Knight's  Forensic Pathology, 3Ed. London: CRC Press; 2004. 136–173 hal.
9. Hau  TC,  Hamzah  NH,  Lian  H,  Amir  HS.  Decomposition Process and Post Mortem Changes : Review (Proses Pereputan Decomposition  Process  and  Post  Mortem  Changes  :  Review. Sains Malaysiana. 2014;43(12):1873–82.
10.  Madea B, Kernbach G. Estimation Of The Time Since Death. 3 ed. Madea B, editor. New York: CRC Press; 2016. 153–212 hal.
11.  Clark MA, Pless JE. Postmortem changes in soft tissues. W D Haglund  M  H  Sorg  (Eds),  Forensic  Taphon  postmortem  fate Hum Remain. 1997;
12.  BONTE  W,  BLEIFUSS  J,  VOLCK  J.  EXPERIMENTAL I N V E S T I G A T I O N S   I N   P O S T - M O R T E M   P R O T E I N DEGRADATION. Elsevier. 2000;
13.  Woollen KC. Chilled to the Bone : An Analysis on the Effects of Cold  Temperatures  and  Weather  Conditions  Altering  the Decomposition Process in Pig ( Sus Scrofa ) Remains. 2019;
14.  Dix  J,  Graham  M.  Time  of  Death,  Decomposition,  and Identification: Causes of Death. Florida: CRC; 2000.
15.  Byers  S.  Introduction  Of  Forensic  Anthropology.  New  York: Taylor & Francis Group CRC Press; 2017.
16.  Iscan M., Steyn M. The human skeleton in forensic medicine. New York: Thomas Publisher; 2013.
17.  Mann  RW,  Bass  WM,  Meadows  L.  Time  since  death  and decomposition of the human body: variables and observations in  case  and  experimental  field  studies.  J  Forensic  Sci. 1990;35:103–11.
18.  Haglund W. Forensic taphonomy: Postmortem fate of human remains. New York: CRC Press; 1997.
19.  Vass  AA.  Beyond  the  grave-understanding  human decomposition. Microb Today. 2001;28:190–3.
20.  Shedge  R,  Krishan  K,  Warrier  V,  Kanchan  T.  Postmortem Changes  [Internet].  StatPearls.  StatPearls  Publishing;  2021 [ d i k u t i p   4   M a r e t   2 0 2 1 ] .   T e r s e d i a   p a d a : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30969563
21.  Wei W, Michu Q, Wenjuan D, Jianrong W, Zhibing H, Ming Y, et al . Histological changes in human skin 32 days after death and the  potential  forensic  significance.  Sci  Rep  [Internet]. 2020;10(1):1–8.  Tersedia  pada:  https://doi.org/10.1038/ s41598-020-76040-2
22.  Bardale  R  V.,  Tumram  NK,  Dixit  PG,  Deshmukh  AY. Evaluation  of  histologic  changes  of  the  skin  in  postmortem period. Am J Forensic Med Pathol. 2012;33(4):357–61.
Derajat Kerusakan Histopatologi Kulit Tikus Wistar pada Periode Dekomposisi dengan Suhu Udara yang Berbeda
Effectivity of Exoskeleton Robot-Assisted Therapy on Improving Muscle Strength in Post-Stroke Patients
1 2 2 Aulia Salwa Alfaina , Rahmi Isma Asmara Putri , Hari Peni Julianti , 3 4 Trianggoro Budisulistyo , Rifky Ismail
Background  : Upper  limb  weakness  is  the  most  disability  caused  by  stroke.  The availability of  physiotherapists  is  still  limited  in  Indonesia.  The  exoskeleton  robot  is  a developing technology that involve in stroke rehabilitation therapy. The objectives of this study  was  to  evaluate  the  effectiveness  of  exoskeleton  robot–assisted  therapy  on improving muscle strength of patients after stroke.
Methods : An experimental study with two groups pre-test and post-test design carried out  using  consecutive  sampling  among  stroke  out  patients  at  Diponegoro  National Hospital (RSND) and William Booth Hospital (RSWB), Semarang. Patients in the robotic group (RG) (n=8) received 16 training sessions. Each session consists of 30 passive and ten active-weighted  elbow  flexion-extension with  the  exoskeleton  robot.  Meanwhile, the control  group  (CG)  (n=8)  received  equivalent  training  of  conventional  therapy.  The primary outcome of muscle strength was measured by Manual Muscle Testing (MMT) and  handheld  dynamometer.  Pre  and  post-test  MMT  score  data  in  each  group  were analyzed by Wilcoxon test, while handheld dynamometer score data were analyzed by paired  t–test.  Data  between  the  two  groups  were  analyzed  by  Mann–Whitney  and unpaired t–tests.
Results : Significant improvements were shown for the MMT score (RG: p =0.014, CG: p =0.034). There were significant handheld dynamometer score improvements on muscle strength for elbow flexor and extensor in RG ( p = 0.008 and p = 0.005 respectively) and in CG ( p =0.036 and p =0.008 respectively). No significant difference in MMT and handheld dynamometer score between the two groups.
Conclusion : The exoskeleton robot-assisted therapy was as effective as conventional therapy for improving muscle strength in stroke patients.
Keywords : Exoskeleton robot, muscle strength, stroke
1 Faculty of Medicine, Diponegoro University
2 Department of Rehabilitation Medicine, Faculty of Medicine, Diponegoro University
3 Department of Neurology, Faculty of Medicine, Diponegoro University
4 Department of Mechanical Engineering, Faculty of Engineering, Diponegoro University
Abstract
Original Article
Med Hosp 2021; vol 8 (3) : 292–296
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v8i3.588
th Diajukan: May 18 , 2021 nd Diterima: September 2 , 2021

## Afiliasi Penulis:
Faculty of Medicine, Diponegoro University
Korespondensi Penulis: Aulia Salwa Alfaina Prof. H. Soedarto, S.H. Street, Tembalang, Semarang, Central Java 50725, Indonesia
E-mail: auliasalwa254@gmail.com

## INTRODUCTION
Stroke  is  a  syndrome  that  occurs  suddenly  due  to  the death of brain cells caused by reduced blood flow to the 1 brain due to blockage or rupture of brain blood vessels. Stroke  prevalence  in  Indonesia  increased  from  7‰  in 2013 to 10.9 ‰ in 2018. Stroke has the highest mortality rate and the third leading cause of disability among the elderly  after  heart  disease  and  diabetes  mellitus  in
2 Indonesia.   Upper  limb  muscle  weakness  is  the  most
3 common disability due to stroke.  The elbow plays such a 4 significant  role  in  performing  upper  limb  function. Muscle  strength  recovery  carried  out  through
5 rehabilitative intervention.  However, the availability of
6 physiotherapist is still limited in Indonesia.  Exoskeleton robot device is one of the developing technology in stroke rehabilitation  therapy.  Robot-assisted  therapy  provides more  effective  motor  function  recovery  compared  to
7 conventional.   Indonesian  Ministry  of  Health  targeted the  80%  usage  of  technology  for  non-communicable disease treatment as one of the nine global targets for non- 8 communicable disease management in 2025.
The  aim  of  the  study  was  to  evaluate  the effectiveness  of  exoskeleton  robot-assisted  therapy  on improving muscle strength of patients after stroke. This study  hypothesized  exoskeleton  robot-assisted  therapy has the same effectiveness with conventional therapy on improving muscle strength in post-stroke patients.

## METHODS
This  experimental  study  with  two  groups  pre–test  and post–test design was conducted in medical rehabilitation installation of RSND and RSWB from July to September 2020. The minimum sample needed is eight respondents each  group  according  to  a  hypothesis  test  for  the difference of means formula. Sixteen hemiparesis stroke patients  selected  through  consecutive  sampling  and fulfilled  the  inclusion  and  exclusion  criteria  had  been recruited as the study subjects. The inclusion criteria were 40–80  years  old  patients  with  ischemic  or  hemorrhagic stroke and a scale of 2–4 muscle strength based on Manual Muscle  Testing  (MMT).  The  subjects  were  excluded  if they had cognitive impairment with a score of ≥ 23 on the Mini  Mental  State  Examination  (MMSE)  or  depression based on a score of ≥ 10 on Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9).  After  the  patients  gave  verbal  and  written consent  to  participate  in  this  study,  they  were  divided into two groups, eight patients from RSND were in the robotic group and eight patients from RSWB were in the control group.
The  materials  used  in  this  study  include: exoskeleton robot, handheld dynamometer, MMSE and PHQ-9 questionnaires, stationery, ½ kilogram load, data sheet form for research subjects and measurement results. The  RG  received  exoskeleton  robot-assisted  therapy,
while  the  CG  received  conventional  therapy.  Both underwent the training for a total of 16 sessions, 2 session per  week  in  eight  weeks.  A  session  of  robotic  training consists  of  2  sets  3  rpm  automatic  mode,  1  set  4  rpm automatic mode, and 1 set of passive mode with 500 gram load with 10 repetitions per set. A session of conventional training  consists  of  3  sets  of  elbow  flexion-extension passive movements and 1 set of elbow flexion-extension active movements with 500 gram load with 10 repetitions per set. All patients were evaluated at the beginning of the study and at the end of 16 sessions. The strength of elbow flexor and extensor muscles was measured by MMT and handheld dynamometer.
The  intervention  effects  were  assessed  through statistical  analysis  by  comparing  the  muscle  strength improvement between RG and CG. Pre and post-test data of muscle strength based on MMT score in RG and CG were analyzed by Wilcoxon test due to the ordinal data scale  in  pair  group.  Meanwhile,  pre  and  post–test  data based  on  handheld  dynamometer  score  in  RG  and  CG were analyzed by paired t–test due to the numeric data scale  with  normal  distributed  data.  Changes  in  the  pre and  post–test  data  for  MMT  score  between  the  two groups  were  compared  by  Mann-Whitney  test. Meanwhile,  changes  in  handheld  dynamometer  score between the two groups were analyzed the independent t–test. The significance value is p <0.05.
This  research  was  approved  by  the  Health Research  Ethics  Committee  of  the  Faculty  of  Medicine UNDIP  and  RSUP  Dr.Kariadi  Semarang  No.79  /  EC  / KEPK / FK–UNDIP / V / 2020.

## RESULTS
Study subjects selection (n=50)
Assessed for eligibility (n=23)
Excluded (n=6)
Allocated to intervention (n=17) Robotic group (n=9) Drop-out (n=1) lost to follow-up Analysed (n=8)
Control group (n=8) Drop-out (n=0) Analysed (n=8)
Figure 1. CONSORT flow diagram for each stage of study
Effectivity of Exoskeleton Robot-Assisted Therapy on Improving Muscle Strength in Post-Stroke Patients
Fifty  hemiparesis  stroke  patients  had  screened  for  this study as potential participants based on physical therapy clinical records. Twenty three patients were match with the inclusion criteria and six patients were excluded due to  the  exclusion  criteria.  A  total  of  17  patients  were eligible according to the inclusion and exclusion criteria.
Between July to September 2020, 16 patients completed 16  training  sessions.  One  patient  was  dropped  out because of a loss to follow–up so only 16 patients could be analyzed (Figure 1).
There  were  no  significant  differences  of  the demographic and clinical characteristics between robotic
Characteristics

## TABLE 1
Demographic and clinical characteristics of study subjects
Stroke Type Robotic Group Control Group Comparison Analysis p Ischemic Hemorrhagic 7 (88%) 1 (12%) 7 (88%) 1 (12%) 14 (88%) 2 (12%) Hemiparetic Limb Right-sided Left-sided 7 (88%) 1 (12%) 4 (50%) 4 (50%) 11 (69%) 5 (3%) Stroke Onset Acute Subacute 0 (0%) 1 (12%) 1 (12%) 5 (63%) 1 (6%) 6 (38%) Chronic 7 (88%) 2 (25%) 9 (56%) Gender Male Female 4 (50%) 4 (50%) 6 (75%) 2 (25%) 10 (62%) 6 (38%) Age (year) Mean Median 58 60 (44–70) 62.5 62 (52–78) 60 61.5 (44–78) Comorbidity Hypertension Diabetes Mellitus 7 (88%) 2 (25%) 7 (88%) 6 (75%) 14 (88%) 8 (50%) Ischemic Heart Disease 0 (0%) 1 (13%) 1 (6%) Recurrent Stroke 4 (50%) 3 (38%) 7 (44%)
a 0.767 a 0.141 a 0.050 a 0.304 b 0.336 a 0.767 a 0.066 a 0.500 b 0.744 a b Fisher's Exact Test,  Independent T-test Group TABLE 2
The pre and post-test data in each group
Robotic
Muscle
Measurement Mean ± SD p MMT (grade) Flexor Extensor Handheld Dynamometer (Kgf) Flexor Extensor Control MMT (grade) Flexor Extensor Handheld Dynamometer (Kgf)
Flexor
Extensor
a 0.014 b 0.008 a 0.034 b 0,008 a b
Wilcoxon Test,  Paired T-test 3.1 ± 0.76 3.1 ± 0.76 3.9 ± 0.99 3.9 ± 0.99 3.0 ± 1.54 3.1 ± 1.73 4.5 ± 2.32 4.4 ± 2.33 3.4 ± 0.74 3.4 ± 0.74 4.1 ± 0.99 4.1 ± 0.99 3.5 ± 1.85 4.6 ± 2.22
3.9 ± 1.89 4.6 ± 1.94 Pre-test Post-test a 0.014 b 0.005 a 0.034 b 0,036

## Medica Hospitalia
| Vol. 8, No. 3, November 2021
group  and  control  group  (Table  1).  Both  robotic  and conventional  training  significantly  improved  elbow flexor and extensor muscles strength measured by MMT and  handheld  dynamometer  score  (Table  2).  The difference of pre–post test score of the elbow flexor and extensor  muscles  strength  in  stroke  patientsafter exoskeleton  robot-assisted  therapy  was  as  the  same  as conventional training (Table 3).

## DISCUSSION
In this study, there were no significant differences of the demographic and clinical characteristics between RG and CG. We only have 1 robot so far so we have difficulty in randomizing the subject. However, eight patients in CG were trained by the same physiotherapist to reduce the bias.  We  also  measured  muscle  strength  using  two parameter which are MMT and handheld dynamometer. The  handheld  dynamometer  gave  quantitative  muscle strength result as an objective measurement to reduce the examiner's  subjectivity  in  MMT  measurement.  All measurement  were  conducted  in  three  times  then  we calculated  the  average  muscle  strength  in  each measurement.  The  study  data  showed  that  8  weeks  of both  robotic  and  conventional  therapy  significantly improved  MMT  and  handheld  dynamometer  score  for elbow  flexor  and  extensor  muscles  strength.  No significant  differences  of  improvement  found  in  MMT and  handheld  dynamometer  score  between  the  two groups.
Neuroplasticity theory explains how elbow flexor and  extensor  muscles  strength  increases  after rehabilitation.  When  the  motor  cortex  in  lesion  area  is stimulated,  a  response  of  potential  interactive  between synaptic connection over the brain occurs.   Paresis side movement  training  with  an  exoskeleton  robot  requires complex muscles coordination. Therefore, the motor re-
learning  process,  neural  reconstruction,  and  re- innervation of denervated muscles occur.  Motor training 9–13 also prevents muscles atrophy. The more movement repetition, the more transfer of glucose transporter type 4 to  sarcolemma  so  that  the  glucose  uptake  muscles 14 increases. It increases muscles mass. In a recent study, Joo Hwan J et al . concluded that MMT  score  of  elbow  flexor  and  extensor  muscles increased  in  both  the  robot-assisted  and  conventional
11 groups.  This study synergistic with Jiyu Z et al . reported an  increase  of  MMT  score  for  anterior  tibial  muscle  in stroke  patients  using  either  a  lower  limb  exoskeleton 13 robot or conventional therapy.  Study by Michiel et al . showed no significant difference of walking speed in sub acute  stroke  patient  received  the  combination  of conventional  and  robot-assisted  compared  to 14 conventional therapy only.  Tijana J et al . demonstrated a significant  reduction  of  motor  deficit  in  robot-assisted compared to convention therapy. In this study, 13 stroke patients in the subacute phase followed robotic training five days per week for three weeks. The primary outcome
15 had  measured  by  Fugl–Meyer  Assessment.   High standard deviation, stroke onset and patients' nutritional status  difference,  comorbid  factors,  stroke  recurrence, and  social  factors  caused  different  results  of  these 16–20 study.

## Study Limitations
This  study  has  several  limitations.  First,  pandemic coronavirus disease caused decreasing number of stroke patients receiving therapy at RSND and RSWB. It makes the small sample size in this study. Second, the absence of randomization in this study. Third, the authors could not control influencing factors such as stroke onset, size of the lesion,  location  of  blood  vessels  occlusion  in  the  brain,

## TABLE 3
Outcome comparison between the two groups
Delta score p Flexor
Extensor Flexor Muscle Measurement MMT (grade) Handheld Dynamometer Extensor a 0.902 a 0.902 b 0.599 a b
Mann–Whitney Test,  Independent T–test
0.8 ± 0.46
0.8 ± 0.71
0.8 ± 0.46
0.8 ± 0.71
1.6 ± 1.19 1.2 ± 1.29 1.2 ± 0.90 0.7 ± 0.57 Mean ± SD b 0.182 Robotic Control Robotic Control Robotic Control Robotic Control Group
Effectivity of Exoskeleton Robot-Assisted Therapy on Improving Muscle Strength in Post-Stroke Patients
variations in daily activities, and differences in additional therapy.

## CONCLUSION
The exoskeleton robot-assisted therapy was as effective as conventional therapy for improving muscle strength in stroke patients.

## REFERENCES
1. Johnson W, Onuma O, Owolabi M, Sachdev S. Stroke: a global r e s p o n s e   i s   n e e d e d .   B u l l   W o r l d   H e a l t h   O r g a n . 2016;94(9):634A–635A.
2. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Hasil utama riset kesehatan dasar (Riskesdas). Jakarta (Indonesia): Kementerian Kesehatan  Republik  Indonesia;  2018.  Available  from: https://www.kemkes.go.id/resources/download/info- terkini/hasil-riskesdas-2018.pdf
3. Whitehead  S,  Baalbergen  E.  Post-stroke  rehabilitation.  South African Med J. 2019;109(2):8–13.
4. Groot  JH  De,  Angulo  SM,  Meskers  CGM,  Heijden-maessen HCM Van Der, Arendzen JHH. Clinical biomechanics reduced elbow  mobility  affects  the  fl  exion  or  extension  domain  in activities of daily living. JCLB. 2011;26(7):713–7.
5. Stiawan B, Effendy ADP, Zahra K, Azimi I. Rehaps (rehabilitasi pasca  stroke)  game  rehabilitasi  pasca  stroke  berbasis  kinect untuk  menguatkan  memori  gerak.  e-Proceeding  Appl  Sci. 2018;4(2):699–707.
6. Kementerian  kesehatan  Republik  Indonesia.  Rencana pengembangan  tenaga  kesehatan  tahun  2011  –  2025.  Jakarta (Indonesia): Kementerian Kesehatan Republik Indonesia; 2011. Available  from:  https://www.who.int/workforcealliance/ countries/inidonesia_hrhplan_2011_2025.pdf
7. Yang G, Deng J, Pang G, Zhang H, Li J, Deng B, et al . An IoT- enabled stroke rehabilitation system based on smart wearable armband and machine learning. IEEE J Transl Eng Heal Med. 2018;6.
8. Kementerian  Kesehatan  Republik  Indonesia.  Kebijakan  dan strategi  pencegahan  dan  pengendalian  stroke  di  Indonesia. Jakarta  (Indonesia):  Kementerian  Kesehatan  Republik Indonesia; 2018. Available from: http://p2ptm.kemkes.go.id/ uploads/VHcrbkVobjRzUDN3UCs4eUJ0dVBndz09/2017/10 /Kebijakan_dan_Strategi_Pencegahan_dan_Pengendalian_St roke_di_Indonesia_dr_Lily_Sriwahyuni_Sulistyowati_MM1.p df
9. Ertl  M,  Meisinger  C,  Linseisen  J,  Baumeister  S-E,  Zickler  P, Naumann M. Long–term outcomes in patients with stroke after in-hospital treatment – study protocol of the prospective stroke cohort augsburg (SCHANA study). Medicina. 2020; 56(6):280.
10.  Franceschini M, Mazzoleni S, Goffredo M, Pournajaf S, Galafate D, Criscuolo S, et al . Upper limb robot–assisted rehabilitation versus physical therapy on subacute stroke patients : a follow- up study. J Bodyw Mov Ther. 2019;1–5.
11.  Jung JH, Lee HJ, Cho DY, Lim J, Lee BS, Kwon SH, et al . Effects of combined  upper  limb  robotic  therapy  in  patients  with tetraplegic  spinal  cord  injury.  Ann  Rehabil  Med. 2019;43(4):445–57.
12.  Zhang  J,  Wang  T,  Zhao  Q,  Liu  S.  Impacts  of  a  lower  limb exoskeleton  robot  on  the  muscle  strength  of  tibialis  anterior muscle in stroke patients. E3S Web Conf. 2020;185(03036):1–4.
13.  Gambassi  BB,  Coelho-junior  HJ,  Schwingel  PA,  Jesus  F  De, Almeida  F,  Maria  T, et  al .  Resistance  training  and  stroke  :  a critical  analysis  of  different  training  programs.  Stroke  Res Treat. 2017;1–11.
14.  Nunen MPM van, Gerrits KHL, Konijnenbelt M, Janseen TWJ, Haan A De. Recovery of walking ability using a robotic device in  subacute  stroke  patients  :  a  randomized  controlled  study. Disabil Rehabil Assist Technol. 2014;1–8.
15.  Tomic TJD, Savic AM, Vidakovic AS, Rodic SZ, Isakovic MS, Rodriguez-de-Pablo C, et al . ArmAssist robotic system versus matched  conventional  therapy  for  poststroke  upper  limb rehabilitation  :  a  randomized  clinical  trial.  Biomed  Res  Int. 2017;1–7.
16.  Dehem S, Gilliaux M, Palumbo S, Frederick A, Detrembleur C, Lejeune T. Effectiveness of upper-limb robotic-assisted therapy in the early rehabilitation phase after stroke : A single–blind, randomised,  controlled  trial.  Ann  Phys  Rehabil  Med. 2019;62:313–20.
17.  Fay DS, Gerow K. A biologist's guide to statistical thinking and analysis. WormBook. Laramie (USA); 2013. 1–54 p.
18.  Simic–Panic D, Boskovic K, Milisevic M, Zikic TR, Bosnjak MC, Tomasevic-Todorovic  S, et  al .  The  impact  of  comorbidity  on rehabilitation outcome after ischemic stroke. Acta Clin Croat. 2018;57:5–15.
19.  Lathuiliere  A,  Mareschal  J,  Graf  CE.  How  to  prevent  loss  of muscle mass and strength. Nutrients. 2019;(881):1–11.
20.  Przewoźnik  DA,  Rajtar–zembaty  A,  Starowicz–filip  A.  The influence  of  cognitive,  emotional  and  social  factors  on motivation  for  rehabilitation  in  patients  after  stroke  The influence  of  cognitive,  emotional  and  social  factors  on motivation  for  rehabilitation  in  patients  after  stroke. Neuropsychiatr i Neuropsychol. 2015;10(2):64–8.
Asosisasi Varian Genetik Angiotensin I Converting Enzyme terhadap Karakteristik Faktor Risiko Aterosklerosis pada Penderita Stroke Iskemik

## di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Kariadi Semarang
Dodik Tugasworo Pramukarso, Herlina Suryawati, Soetedjo, Jimmy Eko Budi Hartono, Trianggoro Budisulistyo, Arinta Puspita Wati, Aditya Kurnianto, Patria Adri Wibhawa
Latar belakang : Stroke merupakan penyebab utama kematian dan kecacatan di dunia. Terjadinya stroke iskemik ditengarai oleh faktor genetik, faktor lingkungan dan interaksi antar  keduanya.  Varian  genetik Angiotensin  Converting  Enzyme (ACE)  berhubungan dengan berbagai karakteristik faktor risiko terhadap kejadian stroke iskemik. Penelitian ini  bertujuan  untuk  mengidentifikasi  varian  genetik Angiotensin  Converting  Enzyme (ACE)  dengan  metode Polymerase  Chain  Reaction (PCR)  dan  mencari  korelasinya terhadap faktor risiko pada penderita Stroke Iskemik di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Kariadi Semarang Metode : Subyek penelitian adalah 72 penderita stroke iskemik yang berobat di klinik rawat jalan Bagian Neurologi RSUP Dr. Kariadi Semarang pada bulan Januari – Desember 2013. Ekstraksi DNA subyek penelitian dilakukan di laboratorium Center Of Biomedical Research (CEBIOR) Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro pada Januari – Maret 2020. Amplifikasi dengan metode Polymerase Chain Reaction (PCR) dilakukan dengan menggunakan Eppendorf thermocycler . Analisis data menggunakan SPSS for Windows versi 25.
Hasil : 72 sampel yang dianalisis didapatkan varian genetik ACE II 39 (54,2%) sampel, varian genetik ACE DI 30 (41,7%) sampel, dan varian genetik ACE DD 3 (4,2%) sampel. Sedangkan hubungan antara varian genetik ACE terhadap berbagai karakteristik faktor risiko stroke iskemik yaitu usia, jenis kelamin, Body Mass Index , riwayat merokok, kadar trigliserida, kadar HDL, kadar LDL, obesitas dan hipertensi tidak terdapat hubungan yang signifikan ( p >0,05) . Simpulan  : Terdapat  tiga  jenis  varian  genetik  ACE,  yaitu  varian  genetik  ACE  II,  varian genetik ACE DI, dan varian genetik ACE DD. Di antara ketiga varian genetik tersebut, varian genetik ACE II merupakan varian terbanyak dan tidak terdapat hubungan yang signifikan terhadap  berbagai  karakteristik  faktor  risiko  yang  ditemukan  pada  penderita  stroke iskemik di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Kariadi Semarang.
Kata kunci : ACE; Angiotensin Converting Enzyme ; Stroke Iskemik

## Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi

## Abstrak

## Original Article
Med Hosp 2021; vol 8 (3) : 297–303 p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https: https://doi.org/10.36408/mhjcm.v8i3.565
Diajukan: 29 Juni 2021 Diterima: 02 September 2021

## Afiliasi Penulis:
Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi
Korespondensi Penulis: Dodik Tugasworo Pramukarso Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: dodiktugasworo152314@gmail.com
Background : Stroke is the leading cause of death and disability in the world. The occurrence of ischemic stroke is indicated by genetic factors, environmental factors and the interaction between it. Angiotensin Converting Enzyme (ACE) genetic variant is associated with various characteristics of risk factors for ischemic stroke. The objectives of this study was to identifying genetic variants of Angiotensin Converting Enzyme (ACE) with the Polymerase Chain Reaction (PCR) method and to find it's correlation beetwen risk factor in patients with Ischemic Stroke at Dr. Kariadi Semarang.
Methods : The subjects of the study were 72 patients with ishcemic stroke who were treated at the polyclinic of the Neurology Department Dr. Kariadi Semarang in January – December 2013. DNA extraction of research subjects was carried out at the Laboratory of the Center of Biomedical Research, Faculty of Medicine, Diponegoro University from January to March 2020. Amplification using the Polymerase Chain Reaction (PCR) method was carried out using an Eppendorf thermocycler. Data were analyzed with Statistical Product and Servise Solution (SPSS) for Windows Version 25.
Results : 72 samples analyzed obtained genetic variants of ACE II 39 (54.2%) samples, genetic variants of ACE DI 30 samples (41.7%), and genetic variants of ACE DD 3 (4.2%) samples. Meanwhile, there was no significant relationship ( p >0,05 ) between genetic variants of ACE and the characteristics of risk factors for ischemic stroke, namely age, gender, Body Mass Index, smoking history, triglyceride levels, HDL levels, LDL levels, obesity and hypertension.
Conclusion : There are three types of ACE genetic variants, including the ACE II genetic variant, the ACE DI genetic variant, and the ACE DD genetic variant. Among the three genetic variants, ACE II genetic variant is the most common variant and there is no significant relationship to the various risk factor characteristics found in ischemic stroke patients at Dr. Kariadi General Hospital Semarang.
Keywords : ACE; Angiotensin Converting Enzyme; ischemic stroke

## Abstract
The Association Between Variants of Angiotensin I Converting Enzyme Gene with Risk Factors of Atherosclerosis in Patients with Ischemic Stroke at Dr. Kariadi Semarang

## PENDAHULUAN
Stroke  merupakan  penyebab  utama  kematian  dan 1,2 kecacatan  di  dunia.   Data  tahun  2013  menunjukkan bahwa  terdapat  sekitar  25,7  juta  kasus  stroke  di  dunia, dimana kurang lebih 80% kasus stroke merupakan stroke iskemik.  Stroke  iskemik  merupakan  penyakit 2,3 multifaktorial  dengan  komponen  genetik  yang  kuat. Stroke  iskemik  dipengaruhi  oleh  faktor  genetik,  faktor 1 lingkungan dan interaksi keduanya.  Saat ini Indonesia merupakan negara dengan angka kejadian stroke tertiggi di  Asia  yang  disebabkan  oleh  berbagai  macam  faktor risiko.  Badan  kesehatan  dunia  (WHO)  melaporkan kontirbusi  faktor  risiko  terbesar  adalah  hipertensi sebanyak  61,9%  di  seluruh  dunia.  Sistem  renin- angiotensin  (RAS)  adalah  mekanisme  pensinyalan hormonal yang terlibat dalam aterosklerosis dan regulasi
3 tekanan  darah. Angiotensin  Converting  Enzyme (ACE), merupakan  enzim  kunci  dalam  sistem  RAS  yang mengkatalisis konversi angiotensin I tidak aktif menjadi angiotensin  II  aktif,  dimana  memainkan  peran  penting dalam  remodeling  vaskular,  aterosklerosis,  dan  stroke 4–6 iskemik. Dengan  demikian,  eksplorasi  terhadap konsep  penanganan  pasien  dengan  hipertensi  adalah esensial.
Rigat  dan  kawan-kawan  melaporkan  pertama kalinya  pada  tahun  1990  terdapat  tiga  varian  genetik ACE  yaitu  delesi  homozigot  (DD)  dan  insersi  (II),  dan 7 juga  heterozigot  (DI).   Terdapat  banyak  studi  yang menyatakan  terdapat  hubungan  signifikan  antara
genetik  ACE  terhadap  berbagai  macam  faktor  risiko stroke seperti hipertensi dan aterosklerosis namun studi 8–11 genetik ini di Indonesia masih jarang. Menyikapi hal ini,  sangat  diperlukan  adanya  studi  yang  meneliti hubungan  antara  varian  genetik  ACE  terhadap  stroke iskemik  dengan  faktor    faktor  risiko  terkait.  Studi  ini dilakukan  untuk  mengetahui  asosiasi  antara  varian genetik ACE terhadap faktor  faktor risiko stroke iskemik kemudian  menyediakan  prinsip  teoritis  dan  juga masukan  terhadap  klinisi  mengenai  konsep  genetika yang terhubung dengan faktor risiko stroke iskemik.

## Tujuan
Mengidentifikasi  varian  genetik Angiotensin  Converting Enzyme (ACE) dengan metode Polymerase Chain Reaction (PCR)  dan  mencari  korelasinya  terhadap  faktor  risiko pada penderita Stroke Iskemik   di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Kariadi Semarang.

## METODE PENELITIAN
Desain  penelitian  ini  merupakan  penelitian observasional analitik, dengan desain studi retrospektif. Sampel  pada  penelitian  ini  adalah  materi Deoxyribo Nucleic  Acid (DNA)  72  subyek  penelitian  dari  Dr.  dr. Dodik  Tugasworo,  SpS(K)  di  klinik  rawat  jalan  Bagian Neurologi  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang  pada  Bulan Januari – Desember 2013 dengan judul “Pengaruh Faktor Risiko  terhadap  Progresivitas  Aterosklerosis  Penderita Pasca  Stroke  Non  Hemoragik”.  Subyek  penelitian
memiliki kriteria inklusi antara lain pasien stroke iskemik akut  pertama  kali,  onset  48  jam  yang  telah  dibuktikan dengan pemeriksaan CT Scan kepala tanpa kontras dan bersedia untuk  ikut  dalam penelitian.  Kriteria  Eksklusi subyek  penelitian  ini  antara  lain  pasien  dengan  stroke perdarahan,  dibuktikan  dengan  pemeriksaan  CT  scan kepala  non  kontras,  pasien  dengan  penyakit  sistemik berat,  antara  lain  : Chronic  Kidney  Disease ,  dibuktikan dengan pengukuran Glomerular Filtration Rate (GFR) dan pemeriksaan  ureum,  kreatinin,  penyakit  hepar  kronis, dibuktikan  dengan  pemeriksaan  laboratorium  fungsi hepar  (seperti  :  SGOT,  SGPT,  Gamma  GT,  Alkali Fosfatase),  keganasan,  dibuktikan  dengan  anamnesis lengkap  tentang  riwayat  keganasan  pada  pasien  dan keluarga serta pemeriksaan fisik, Congestive Heart Failure , dibuktikan dengan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan elektrokardiografi,  pasien  stroke  iskemik  akut  yang meninggal atau pulang sebelum hari onset ke–7, pasien stroke iskemik akut yang meninggal sebelum hari onset ke–14,  pasien  meninggal  dunia,  pasien  mengundurkan diri.  Adapun  variabel-variabel  faktor  risiko  yang dikumpulkan adalah usia, jenis kelamin, Body Mass Index (BMI),  riwayat  merokok,  diabetes  melitus,  kadar trigliserida,  kadar high  density  lipoprotein (HDL),  kadar low  density  lipoprotein (LDL),  status  obesitas,  status hipertensi  dan  varian  genetik  ACE.  Rekrutmen  subjek penelitian  ini  telah  dilaksanakan  sejak  Januari  2012 sampai  dengan  Desember  2013.  Pada  tahap  awal didapatkan 231 penderita stroke iskemik yang berobat di Poliklinik  neurologi  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang  yang dapat dijadikan subjek penelitian. Pada periode kohort yang pertama dari 231 subjek didapatkan 155 subjek yang memenuhi kriteria inklusi dan ekslusi. Pada perjalanan penelitian selama 12 bulan terdapat 83 subjek penelitian loss of follow up sehingga tersisa 72 subjek penelitian.
Analisis  varian  genetik Angiotensin  Converting Enzyme (ACE)  dilakukan  pada  Januari  –  Maret  2020  di Laboratorium Center  of  Biomedical  Research (CEBIOR). Amplifikasi  dengan Polymerase  Chain  Reaction (PCR) dilakukan  dengan  menggunakan  sepasang  primer o l i g o n u k l e o t i d a s e n s e 5 ' CTGGAGACCACTCCCATCCTTTCT    3  'dan  primer antisense 5'   GATGGTGGCCATCACATTCGTCAGAT - 7 3',  oleh  Rigat  dan  kawan-kawan   dengan  modifikasi. Template DNA sampel  penelitian  sebelumnya  yang tersimpan  di  Lab  CEBIOR  FK  UNDIP  dilakukan amplifikasi  dengan Polymerase  Chain  Reaction yang mengandung 2 μL genomic DNA, ditambah go taq green 10  μL  kemudian  ditambah  air  destilasi  sebanyak  8  μL dalam volume final 20 uL. Amplifikasi dilakukan dengan denaturasi  pada  suhu  94°C  dalam  1  menit, annealing (attachement  pada  nukleotida  primer) pada  suhu  58°C selama 1 menit, dan extension (elongasi DNA) pada suhu 72°C selama 2 menit dan di putar 30 kali lalu diikuti final extension pada suhu 72°C selama 2 menit. Hasil PCR ini dipisahkan dengan elektroforesis yang menggunakan gel
agarosa  2%,  lalu  divisualisasikan  dengan  sinar Ultraviolet dan didokumentasikan menggunakan geldoc (Biorad, USA) . Untuk genetik normal (wild type) memiliki genotype (II)  adalah  produk  PCR  pada  490  bp.  Subjek homozigot genotype DD  pada  190  bp  dan  heterozigot genotype DI pada dan fragmen  190 dan 490 bp.
Sebelum  dilakukan  analisa  data  terlebih  dahulu diperiksa  kelengkapan  datanya,  diberi  kode (coding) , ditabulasi  dan entry ke  dalam  komputer.  Data  diolah dengan program SPSS for Windows versi 25. Analisis data dilakukan  tahapan  statistik  deskriptif  yaitu  untuk menentukan karakteristik dasar subyek penelitian. Hasil disajikan dalam bentuk tabel. Variabel dengan jenis data kategorik  (nomial  dan  ordinal)  dilakukan  analisis univariat untuk mendapatkan proporsi dan persentase. Kemudian  dilanjutkan  dengan  uji  bivariat  untuk mengetahui  pengaruhnya.  Data  numerik  akan ditampilkan  dalam  rerata  ±SD  kemudian  dilakukan  uji ANOVA  dilanjutkan  dengan independent  t-test .  Apabila syarat  parametrik  tidak  terpenuhi  makan  dilanjutkan dengna  uji Kruskal  Wallis dilanjutkan  dengan  uji Mann Whitney .  Hasil  analisis  dinyatakan  bermakna  bila didapatkan p <0,05.  Pada  penelitian  sebelumnya  sudah mendapat ethical  clearance dari  komite  etik  RSUP D r .   K a r i a d i   S e m a r a n g   d e n g a n   n o m o r 377/EC/FK/RSDK/2012.  Subek  penelitian  telah menandatangani lembar persetujuan.

## HASIL
Pada  periode  kohort  yang  pertama  dari  231  subjek didapatkan  155  subjek  yang  memenuhi  kriteria  inklusi dan ekslusi. Pada perjalanan penelitian selama 12 bulan terdapat  83  subjek  penelitian loss  of  follow  up sehingga tersisa 72 subjek penelitian, dimana loss of follow up subjek penelitian  disebabkan  karena  meninggal  dunia,  tidak melanjutkan  pemeriksaan,  dan  tidak  mendapatkan rujukan  serta  pindah  tempat  tinggal  (gambar  1). Karakteristik  subjek  penelitian  didapatkan  rerata  usia subjek adalah 61,64 ± 7,99 tahun, sebagian besar subjek berjenis  kelamin  laki-laki  (59,1%).  Rerata  BMI  subjek
2 penelitian  adalah  normal,  yaitu  22,27  ±  2,13  kg/m . Varian gen ACE terbanyak yang ditemukan pada sampel adalah  varian  II  sebanyak  54,2%.  Faktor  risiko  yang paling  banyak  dijumpai  pada  subjek  penelitian  adalah riwayat merokok (43,1%) (tabel 1).
Sedangkan hubungan antara varian genetik ACE terhadap  berbagai  karakteristik  faktor  risiko  stroke iskemik  yaitu  usia,  jenis  kelamin, Body  Mass  Index , riwayat merokok, kadar trigliserida, kadar HDL, kadar LDL,  obesitas  dan  hipertensi  tidak  terdapat  hubungan yang signifikan ( p >0,05) ditunjukkan dalam tabel 2. Untuk  genetik  normal (wild  type) memiliki genotype (II)    adalah  produk  PCR  pada  490  bp.  Subjek homozigot genotype DD    pada  190  bp  dan  heterozigot genotype DI  pada  dan  fragmen  190  dan  490  bp.  Pada
Jumlah pasien paska stroke di poliklinik RSUP Dr. Kariadi periode 1 Januari 2012 – 31 Desember 2012 n = 231
Jumlah sampel yang tidak masuk kriteria inklusi dan eksklusi = 76
n = 155
n = 141
Periode Januari 2012 – Juni 2012 Jumlah drop out = 14
Meninggal dunia (1)  Tidak melanjutkan karena tidak mendapatkan rujukan dari pusat kesehatan atau
 dokter keluarga yang terkait (5)
Tidak melanjutkan karena tidak mau datang untuk kontrol kembali ke RS dengan
 alasan yang tidak jelas (4)
Tetap datang ke RS Kariadi untuk kontrol tetapi menolak untuk melakukan

pemeriksaan karena dianggap merepotkan atau membuang waktu (4)
n = 99
Periode Juli 2012 – Desember 2012
Jumlah drop out n = 42 • Meninggal dunia (n=4)
• Tidak melanjutkan karena tidak mendapatkan rujukan dari pusat kesehatan atau dokter keluarga yang terkait (n=12)
• Tidak melanjutkan karena tidak mau datang untuk kontrol kembali ke RS dengan alasan yang tidak jelas (n=7)
• Tetap datang ke RS Kariadi untuk kontrol tetapi menolak untuk melakukan pemeriksaan karena dianggap merepotkan atau membuang waktu (n=11)
• Pindah tempat tinggal ke luar kota (n=2)
• Memberikan alamat atau nomor telepon yang tidak tepat (n=6)
n = 79 Periode Januari 2013 – Juni 2013
Jumlah drop out n = 20 • Meninggal dunia (n=8)
• Tidak melanjutkan karena tidak mendapatkan rujukan dari pusat kesehatan atau dokter keluarga yang terkait (n=4)
• Tidak melanjutkan karena tidak mau datang untuk kontrol kembali ke RS dengan alasan yang tidak jelas (n=3)
• Pindah tempat tinggal ke luar kota (n=5)
Jumlah pasien paska stroke yang mengikuti prosedur pemeriksaan lengkap pertama, kedua dan ketiga n =72
Periode Juli 2013 – Desember 2013 Jumlah drop out n = 7 • Meninggal dunia (n=5) • Pindah tempat tinggal ke luar kota (n=2)
Gambar 1. Tahapan pengambilan subyek penelitian
gambar  2  menunjukkan  hasil  PCR  genetik  ACE  pada subyek penelitian.

## PEMBAHASAN
Angiotensin  Converting  Enzyme (ACE)  adalah monomeric bivalent  dipeptidyl  Zinc  Metallopeptidase  Ectoenzyme dengan  berat  molekul  170  kDa  yang  memiliki  dua  sisi katalitik.  Kepustakaan  lain  menyebutkan  ACE  adalah suatu  karboksilpeptidase  dengan  nomor  EC  3.4.15.1 terkenal  juga  dengan  nama  petidil  dipeptidase  A  atau kinase  II  yang  mengkatalis  konversi  dikapeptida angiotensin  I  menjadi  oktapeptida  angiotensin  II,  yang
8 banyak  didapatkan  pada  sel-sel  endotel.   ACE  sudah lama  dikenal  sebagai  bagian  kunci  pada  sistem  renin angiotensin  yang  penting  pada  pengaturan  tekanan darah.  Secara  umum  peran  ACE  dalam  mengatur tekanan darah yang memicu terjadinya hipertensi, dapat terjadi  melalui  dua  jalur.  Sistem  yang  pertama  yaitu dimana ACE membantu proses pengubahan angiotensin
I  menjadi  angiotensin  II  yang  berperan  sebagai vasokonstriktor.  Sedangkan  jalur  kedua  adalah  ACE pada  sistem  kinin  –  kalikrein  mengkonversi  bradikinin yang  merupakan  vasodilator  menjadi  peptida  inaktif dengan memotong C terminal dipeptide phenyl-alanyl- arginine.
Moorothy  dan  kawan-kawan  menunjukkan bahwa  faktor  genetik  mungkin  berperan  dalam
5 perkembangan  penyakit  kardiovaskular.   ACE mengubah angiotensin menjadi oktapeptida aktif, yang disebut angiotensin II, yang merupakan komponen aktif utama  dalam  RAS  dan  telah  dikenal  sebagai  faktor aterogenik.  Berbagai  penelitian  telah  menunjukkan bahwa  polimorfisme  ACE  I  /  D  dapat  menjadi  faktor 9,10 risiko untuk CAD, MI, dan kardiomiopati.
Hubungan antara genotipe DD dan telah diteliti dalam  beberapa  penelitian.  Telah  ditemukan  bahwa genotipe  DD  merupakan  faktor  risiko  untuk perkembangan  aterosklerosis  pada  arteri  karotis  pada populasi India di Cina, Australia, dan Asia. Selain itu, alel

## TABEL 1 Karakteristik Subyek Penelitian
Usia Variabel (n=72) Jenis Kelamin Riwayat Merokok 2 BMI (kg/m ) Diabetes Melitus Trigliserida HDL Hipertensi LDL Varian Genetik ACE DD F 42
43
31
12 60 58 11 20
52 35 39 3 30 1 – 60 >60
Laki-Laki Perempuan Merokok Tidak Merokok Ya Tidak Tinggi
Rendah
Tinggi
Rendah
Rendah Tinggi Ya Tidak II DI
29 41
14 61 37 30 % 58,3 59,7 43,1 16,7 83,3 80,6
15,3
27,8 72,2 46,6 54,2 4,2 41,7 40,3 56,9 19,4 84,7 51,4 41,7 Mean±SD 22,27 ± 2,13 61,64 ± 7,99
D  memiliki  peran  dalam  kejadian  CAD  dengan 9–12 meningkatkan kadar ACE pada beberapa populasi.
Beberapa penelitian yang dilakukan sebelumnya tidak menemukan hubungan antara polimorfisme ACE I / D dengan kejadian CAD. Studi yang dilakukan Benion dan kawan - kawan menunjukkan bahwa polimorfisme ACE I / D tidak dapat berperan dalam terjadinya CAD 13 pada populasi Kaukasia dan Eropa.
Enzim ACE berperan penting dalam RAS dengan mengubah  angiotensin  I  menjadi  angiotensin  II. Angiotensin  II  telah  terbukti  memiliki  sifat  aterogenik. Peningkatan  aktivitas  enzim  ACE  dapat  berkontribusi pada peningkatan risiko penyakit dengan meningkatkan produksi angiotensin II. Oleh karena itu, tingkat aktivitas ACE  yang  dapat  dipengaruhi  oleh  berbagai  faktor, termasuk faktor genetik, dapat dianggap sebagai risiko
penyakit.  Banyak  penelitian  telah  menunjukkan hubungan  antara  kadar  serum  ACE  dan  polimorfisme 14–16 ACE I / D pada populasi yang berbeda. Berdasarkan penelitian yang dilakukan Pena dan kawan-kawan,  tekanan  darah,  riwayat  merokok, diabetes  melitus,  dan  kolesterol  adalah  faktor  yang
15 berpengaruh  terhadap  kejadian  stoke  iskemik.   Sesuai dengan  hasil  penelitian  ini,  faktor  risiko  terbanyak adalah  hipertensi  sebesar  51,4%.  Pada  penelitian  ini hubungan  antara  varian  gen  ACE  dengan  riwayat hipertensi  menggunakan  Uji Pearson  Chi  Square tidak terbukti  secara  statistik  ( p >0,05).  Hal  ini  sesuai  dengan penelitian oleh Pall dan kawan-kawan yang menyatakan bahwa  varian  gen  ACE  tidak  berhubungan  dengan
17 kejadian hipertensi di Hungaria.  Studi oleh Zawilla dan kawan-kawan menyebutkan bahwa terdapat hubungan
Medica Hospitalia | Vol. 8, No. 3, November 2021

## TABEL 2
Karakteristik Subyek Penelitian Berdasarkan Varian Genetik Angiotensin Converting Enzyme (ACE)
Varian gen ACE (%)
Variabel (n=72) Jenis Kelamin, laki-laki (%)
Diabetes Melitus (%) Riwayat Merokok (%) HDL, rendah (%) Obesitas (%) Varian gen ACE γ 0,054 p II DI DD Usia (tahun) 2 BMI (kg/m ) Trigliserilda, tinggi (%) LDL, tinggi (%)
Hipertensi (%) 63,15 ± 8,77 40,3
8,3 48,6% 13,9 26,4 54,2 22,29 ± 2,35 12,5% 9,7 29,2
60,43 ± 6,68 18,1
8,3
31,9% 11,1
23,6 41,7
22,22 ± 1,93
5,6% 4,2
11,1 54,00 ± 2,00 1,4
0,0
4,2% 2,8 1,4
4,2 22,60 ± 1,51 1,4% 0 2,8 α 0,088 γ 0,021 γ 0,642 γ 0,246 γ 0,306 γ 0,658 α 0,096 γ 0,493 γ 0,496 α β γ Uji One Way Anova ,  Uji Kruskal Wallis ,  Uji Chi Square
Gambar 2. Analisis Varian Genetik Angiotensin Converting Enzyme (ACE)
antara varian gen ACE dengan kejadian hipertensi yang 18 dipapar oleh suara bising.  Hasil dari penelitian tersebut menyebutkan  bahwa  varian  gen  DD  memiliki  risiko hipertensi akibat suara bising. ACE merupakan senyawa yang berperan terhadap konversi angiotensin I menjadi angiotensin  II  sehingga  berperan  terhadap  kendali tekanan darah sistemik. Penelitian yang dilakukan oleh Mekki  dan  kawan-kawan  pada  populasi  Sudan menyatakan  bahwa  tidak  terdapat  hubungan  antara variasi  gen  ACE  dengan  kejadian  diabetes  melitus,
19 trombosis,  penyakit  kardiovaskuler,  dan  merokok. Hasil  yang  sama  juga  didapatkan  pada  penelitian  ini didapatkan bahwa varian gen ACE tidak berhubungan secara statistik dengan usia, merokok, diabetes melitus, Dislipidemia  dan  obesitas  ( p >0,05).Penelitian  ini memiliki keterbatasan antara lain tidak melihat pajanan obat-obatan  yang  dikonsumsi  oleh  pasien  terhadap faktor  risiko  stroke,  peneliti  tidak  melhat  pola  asupan makanan  yang  dikonsumsi  subjek  selama  porses pengambilan  data  yang  dapat  mempengaruhi  kadar LDL,  maupun  tingkat  BMI  subjek  penelitian,  dan kemungkinan kurangnya jumlah sampel penelitian.

## SIMPULAN
Terdapat tiga varian genetik ACE dalam penelitian ini, yaitu varian II, DI, dan DD. Varian gen ACE II merupakan varian  genetik  terbanyak.  Pada  penelitian  ini  tidak didapatkan  adanya  hubungan  yang  signifikan  antara karakteristik faktor risiko stroke iskemik terhadap varian genetik ACE.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Zhong L-L, Ding L-S, He W, Tian X-Y, Cao H, Song Y-Q, et al . Systolic hypertension related single nucleotide polymorphism is  associated  with  susceptibility  of  ischemic  stroke. European Rev for Med and Pharm Sci . 2017; 21: 2901–6
2. Rasyid A, Hidayat R, Harris S, Kurniawan M, Mesiano T. Stroke iskemik.  In  Buku  ajar  neurologi.  Tangerang:  Penerbit Kedokteran Indonesia; 2017. p. 452–75.
3. Wang X, Cheng S, Brophy VH, Erlich HA, Mannhalter C, Berger K, et al . A meta-analysis of candidate gene polymorphism and ischemic  stroke  in  six  study  populations:  association  of lymphotoxin-alpha  in  non-hypertensive  patients. Stroke . 2009;40(3): 683–95
4. Morishita R, Gibbons GH, Ellison KE, Lee W, Zhang L, Yu H, et al .  Evidence  for  direct  local  effect  of  angiotensin  in  vascular hypertrophy. In vivo gene transfer of angiotensin converting enzyme. J Clin Invest . 1994;94(3): 978–84.
5. Moorthy  N,  Ramegowda  K.S,  Jain  S,  Bharath  G,  Sinha  A, Nanjappa M.C, et al. Role of angiotensin converting enzyme gene polypmorphism and ACE activity in predicting outcome after  myocardial  infarction.  Int  J  Cardiol  Heart Vasc.2021;32:100701
6. Raynolds M.V, Bristow M.R, Bush E.W, Abraham W.T, Lowes B.D,  Zisman  L.S,  et  al.  Angiotensin-converting  enzyme  DD genotype  in  patients  with  ischaemic  or  idiopathic  dilated cardiomyopathy. Lancet . 1993;342 (8879): 1073–5.
7. Rigat  B,  Hubert  C,  Alhenc-Gelas  F,  Cambien  F,  Corvol  P, Soubier  F.  An  insertion/deletion  polymorphism  in  the angiotensin I-converting enzyme gene accounting for half the variance  of  serum  enzyme  levels. J  Clin  Invest .  1990;86(4): 1343–6
8. Yulan  Zhao,  Chunlian  Xu.  Structure  and  function  of angiotensin converting enyme and its inhibitors. Chin J Biotech . 2008; 24(2):171–6
9. Islam  M.S,  Lehtimaki  T,  Juonala  M,  Kahonen  M,  Hutri- Kahonen  N,  Kainulainen  K, et  al .  Polymorphism  of  the angiotensin-converting  enzyme  (ACE)  and  angiotesinogen (AGT)  genes  and  their  associations  with  blood  pressure  and carotid artery intima media thickness among healthy Finnish young adults ‒ The Cardiovascular risk in young Finns study. Atherosclerosis . 2006; 188(2): 316–22
10. Kogawa K, Nishizawa Y, Hosoi M, Kawagishi T, Maekawa K, Shoji T, et al . Effect of polymorphism of apolipoprotein E and angiotensin-converting  enzyme  genes  on  arterial  wall thickness. Diabetes . 1997; 46(4): 682–7
11. Purnamasari  D,  Widjojo  BD,  Antono  D,  Syampurnawati  M. ACE gene polymorphism and atherosclerotic lesion of carotid artery among offsprings of type 2 diabetes mellitus. Acta Med Indones . 2012; 44(2): 128–34
12. Hong S.H, Park H.M, Ahn J.Y, Kim O.J, Hwang T.S et al . ACE I/D Polymrphysm In Korean Patients With Ishemic Stroke And Silent Brain Infarction. Acta Neurol Scand . 2008; 117(4) : 244–9 13. Douglas M.B, Christian A.R, Emily A.H, Robert W.R, Colin S, Michael F.W. Serum activity of angioensin converting enzyme 2 is decreased in patients with acute ischemic stroke. J Of Renin – Angiotensin Aldosteron Syst . 2016 ; 1–7
14. Bennion  D.M,  Haltigan  E.A,  Irwin  A.J,  Donnangelo  L.L, Regenhardt  R.W,  Pioquionto  D.J, et  al .  Activation  of  the neuroprotective  angiotensin  –  converting  enzyme  2  in  rat ischemic stroke. Hypertension . 2015; 66(1) : 141–8
15. Pena  –  Silva  R.A,  Heistad  D.D.  Stages  In  Discovery  : Angiotensin  –  Converting  Enzyme  Type  2  And  Stroke. Hypertension . 2015; 66(1) : 15–6
16. Jiang  F,  Yag  J,  Zhang  Y,  Dong  M,  Wang  S,  Zhang  Q, et  al .
Angiotensin  –  Converting  Enzyme  2  and  angiotensin  novel therapeutic targets. Nat Rev Cardiol . 2014;11(7) : 413–26
17. Pall  D,  Szanto  I,  Szabo  Z.  Triple  combination  therapy  in hypertension : the antihypertensive efficacy of treatment with Perindropril,  amlodipine,  and  indamine  SR. Clin  Drug Invest .2002;34(10) : 701–8
18. Zawilla  N,  Shaker  D,  Abdelaal  A,  Aref  W.  Angiotensin Converting Enzyme gene polymorphisms and hypertension in occupational noise exposure in egypt. Int J Occup environ Health . 2014;20(3): 194–203
19. Mekki  L.B,  Ali  E.W.  Genotype  distribution  of  angiotensin converting  enzyme  insertion  /  deletion  polymorphism  in sudanese  patient  with  ischemic  stroke. Int  J  of  adv  Pharm  Bio Chem .2015; 4(1):1–5

## Aspirasi Trombus Mengurangi Tingkat Trombus pada Pasien Sindroma Koroner Akut dengan Elevasi Segmen ST yang dilakukan Intervensi Koroner Perkutan Primer
Liborius Vendwi Bramantyo, Udin Bahrudin, Pipin Ardhianto,

## Susi Herminingsih, Ilham Uddin, Sodiqur Rifqi
Latar  belakang  : Embolisasi  distal  koroner  berkontribusi  terhadap  tingginya  kejadian kardiovaskular mayor (KKVM) pasca intervensi koroner perkutan primer (IKPP). Aspirasi trombus (AT) manual berpotensi mengurangi embolisasi distal dan memperbaiki perfusi mikrovaskular pada pasien sindroma koroner akut dengan elevasi segmen ST (SKA-EST), terutama  pasien  dengan  beban  trombus  tinggi.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk mengetahui pengaruh aspirasi trombus selektif terhadap skor TIMI trombus dan luaran klinis pasca IKPP.
Metode : Penelitian retrospektif pada pasien SKA-EST dengan onset ≤12 jam dan skor trombus TIMI awal ≥3 yang menjalani IKPP dengan aspirasi trombus selektif di RSUP Dr. Kariadi periode Januari 2018 sampai Desember 2019. Luaran klinis yang diobservasi adalah KKVM selama rawat inap yang terdiri dari mortalitas, syok kardiogenik, edema paru akut, aritmia, revaskularisasi ulang, dan stroke.
Hasil : Sejumlah 100 pasien memenuhi kriteria, terdiri dari 50 pasien kelompok AT dan 50 pasien  kelompok  non-AT.  Rerata  skor  trombus  TIMI  awal  kelompok  AT  dan  non-AT, masing-masing  4,76  dan  3,8  ( p <0,001).  Kelompok  AT  mengalami  penurunan  skor trombus TIMI lebih baik dibanding non-AT (4,72 vs.3,8, p <0,001). Terdapat 8 (16%) pasien kelompok AT dan 11 (22%) pasien non-AT yang mengalami KKVM pasca IKPP (RR 1,08, IK 95% 0,89-1.30, p =0,44). Simpulan  : Aspirasi  trombus  selektif  dapat  mengurangi  tingkat  beban  trombus  pada pasien SKA-EST yang dilakukan IKPP. Kejadian kardiovaskular mayor selama rawat inap pasca IKPP pada pasien dengan skor trombus TIMI di atas 4 yang dilakukan TA setara dengan yang memiliki skor trombus TIMI kurang dari 4 tanpa aspirasi trombus.
Kata  kunci  : Aspirasi  trombus  selektif,  intervensi  koroner  perkutan  primer,  kejadian kardiovaskular  mayor,  sindroma  koroner  akut  dengan  elevasi  segmen  ST,  embolisasi distal.
Bagian Jantung Jantung dan Pembuluh Darah, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro - RSUP Dr. Kariadi Semarang
Abstrak
Original Article Med Hosp 2021; vol 8 (3) : 304–310 p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v8i3.583
Diajukan: 31 Maret 2021 Diterima: 03 September 2021

## Afiliasi Penulis:
Bagian Jantung Jantung dan Pembuluh Darah, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro - RSUP Dr. Kariadi Semarang
Korespondensi Penulis: Udin Bahrudin Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: bahrudin00@lecturer.undip.ac.id
Background : Coronary distal embolization contributes to higher incidence of in-hospital major adverse cardiovascular events (MACE) after primary  percutaneous  coronary  intervention  (PCI).  Manual  thrombus  aspiration  (TA)  may  reduce  distal  embolization  and  improve microvascular perfusion in ST-segment elevation acute coronary syndrome (STE-ACS) patients, especially in patients with high thrombus burden. The objectives of this study was to know effect of TA on the level of TIMI thrombus and clinical outcomes after primary PCI. Methods : This was a retrospective study in the STE–ACS patients within 12 hours onset and initial TIMI Thrombus grade ≥3 underwent primary PCI and selective TA at the Dr. Kariadi General Hospital from January 2018 to December 2019. The observed clinical outcome was in-hospital MACE, consisted of mortality, cardiogenic shock, acute lung oedema, arrhythmia, urgent revascularization, and stroke. Results : A total of 100 patients were recruited in this study, consisted of 50 patients in the TA group and 50 patients in the non–TA group. Means of the initial TIMI thrombus grade were 4,76 and 3,8 in TA and non-TA groups, respectively ( p <0,001). TA group achieved a better reduction of TIMI thrombus than that of the non–TA group (4.72 vs.3.8, p <0.001). There were 8 (16%) and 11 (22%) patients in TA and in non–TA group, respectively, who experienced in-hospital MACE (RR 1,08, 95% CI 0,89-1.30, p =0.44). Conclusion : Selective TA may reduce thrombus burden in patients with STE-ACS underwent primary PCI. In-hospital MACE post primary PCI in patients with TIMI thrombus score >4 who underwent TA was equal to that of with TIMI thrombus score <4 who did not undergo TA.
Keywords : Selective thrombus aspiration, primary percutaneous coronary intervention, major adverse cardiovascular events, ST segment elevation acute coronary syndrome, distal embolization.

## Abstract
Selective Thrombus Aspiration Reduces Thrombus Burden in Patients with ST Segment Elevation Acute Coronary Syndrome Underwent Primary Percutaneous Coronary Intervention

## PENDAHULUAN
Terapi reperfusi merupakan terapi pilihan pada pasien sindroma koroner akut dengan elevasi segmen ST (SKA- EST), dimana revaskularisasi dengan intervensi koroner perkutan primer (IKPP) masih menjadi pilihan yang lebih
1 baik  dibandingkan  terapi  fibrinolitik.   Terdapat  satu keterbatasan dalam IKPP yaitu kemungkinan terjadinya embolisasi  distal  dan  dapat  berkontribusi  terhadap angka kematian yang tinggi. Mengurangi beban trombus menggunakan  alat  aspirasi  trombus  manual  sebelum mengembangkan  balon  atau stent diharapkan  dapat 2 mengurangi terjadinya risiko embolisasi distal.
Uji  klinis  besar Thrombus  Aspiration  During Percutaneous  Coronary  Intervention  in  Acute  Myocardial Infarction  Study (TAPAS)  membuktikan  bahwa  aspirasi t r o m b u s   r u t i n   d a p a t   m e m p e r b a i k i   p e r f u s i mikrovaskular,  dan  menunjukkan  penurunan  yang signifikan pada angka kematian jangka panjang selama
3,4 evaluasi  1  tahun.   Akan  tetapi,  hasil  tersebut  berbeda dengan  uji  klinis  randomisasi  selanjutnya, Thrombus Aspiration  in  ST-Elevation  Myocardial  Infarction  in 5 Scandinavia (TASTE)   dan Trial  of  Routine  Aspiration Thrombectomy With PCI Versus PCI Alone in Patients With
6 STEMI (TOTAL),  dimana gagal membuktikan manfaat penggunaan aspirasi trombus secara rutin. Bahkan, pada uji  klinis  TOTAL  justru  menunjukkan  bahwa  aspirasi trombus  rutin  dapat  meningkatkan  risiko  stroke. Kontroversi  hasil-hasil  penelitian  tersebut  masih menyisakan tanda tanya bagi praktisi intervensi koroner, sehingga  dalam  praktek  sehari-hari  prosedur  ini  tetap menjadi  pilihan  strategi  yang  mungkin  bermanfaat
ketika  berhadapan  dengan  pasien  SKA-EST  dengan beban trombus tinggi dengan skor trombus TIMI ≥3 yang
7,8 dilakukan  IKPP.   Penelitian  ini  mengambil  data penggunaan  aspirasi  trombus  di  RSUP  Dr.  Kariadi sebagai  gambaran  praktek  klinis  sehari-hari,  dan menganalisis mengenai manfaat, keamanan, dan luaran klinis penggunaan aspirasi trombus secara selektif pada pasien yang dilakukan IKPP.

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  observasional analitik dengan rancangan studi kohort retrospektif dan dilaksanakan  di  RSUP  Dr.  Kariadi.  Penelitian  ini  telah mendapatkan ethical  clearance dengan  No.603/EC/ KEPK-RSDK/2020  dari  Komisi  Etik  Penelitian Kedokteran RSUP Dr. Kariadi dan izin penelitian dengan No.DP.02.01/I.II/5231/2020.

## Subyek Penelitian
Subyek  penelitian  ini  adalah  pasien  SKA-EST  yang menjalani IKPP di RSUP Dr. Kariadi Semarang periode Januari 2018 – Desember 2019, berusia >18 tahun sampai dengan 80 tahun, memiliki durasi onset ≤ 12 jam, dan skor trombus  TIMI  ≥3.  Pasien  yang  diketahui  menderita kanker atau penyakit lainnya yang diperkirakan menjadi penyebab  utama  kematian  selama  perawatan,  pasien yang  mengalami  kejadian  kardiovaskular  mayor (KKVM) pre prosedural IKPP, dan pasien dengan data rekam medis tidak lengkap dieksklusi dari penelitian ini.
Kelompok aspirasi trombus (AT) pada penelitian ini  adalah  pasien  yang  menjalani  prosedur  aspirasi
trombus secara manual yang dilakukan setelah guidewire berhasil menembus lesi kulprit, sebelum balon atau stent dikembangkan.  Sedangkan  kelompok  non  aspirasi trombus  (non–AT)  pada  penelitian  ini  adalah  pasien yang tidak menjalani prosedur aspirasi trombus manual. Jumlah  sampel  minimal  masing-masing  kelompok 38 orang.

## Penilaian Angiografi
Penilaian  angiografi  dilakukan  oleh  2  orang  kardiolog senior, tanpa mengetahui identitas dan kelompok pasien. Setelah menentukan lokasi lesi kulprit, aliran distal dari lesi kulprit dinilai menggunakan skor aliran berdasarkan
9 kriteria Thrombolysis  in  Myocardial  Infarction (TIMI). Tingkat  beban  trombus  dinilai  menggunakan  skor trombus TIMI yang dilakukan penilaian setelah operator berhasil menembus lesi kulprit menggunakan guidewire atau  balon  tanpa  dilatasi,  atapun  predilatasi  balon 10 ukuran kecil dengan diameter 1,5 mm.  Penilaian skor aliran  TIMI  dan  skor  trombus  TIMI  diulang  setelah prosedur  IKPP  dan  aspirasi  trombus  selesai. Keberhasilan angiografi didefinisikan sebagai skor aliran TIMI akhir 3 pada aliran distal dengan stenosis sisa <20% dan  tidak  terjadi  komplikasi  terkait  prosedur.  Aspirasi trombus  dinyatakan  berhasil  bila  terdapat  perbaikan skor aliranTIMI ≥1 dan terdapat penurunan skor trombus 6 TIMI ≥1, tanpa adanya komplikasi terkait prosedur.

## Luaran Klinis
Parameter  luaran  klinis  yang  dinilai  adalah  kejadian kardiovaskular mayor (KKVM) selama perawatan di RS pasca IKPP, yaitu meliputi mortalitas, syok kardiogenik, edema  paru  akut,  artimia  pasca  IKPP,  stroke,  dan revaskularisasi  segera  pasca  IKPP.  Aritmia  pasca
prosedural IKPP didefinisikan sebagai adanya salah satu aritmia  atau  gangguan  konduksi  yang  terjadi  pasca prosedural  IKPP,  terdiri  atas  fibrilasi  ventrikel, takikardia  ventrikel,  asistol, high  degree  AV  Block baru ataupun persisten yang membutuhkan tatalaksana pacu jantung, ataupun pulseless electromechanical activity (PEA).

## Analisis Statistik
Hipotesis  hubungan  antara  masing-masing  variabel bebas terhadap variabel terikat (skala kategorikal) diuji secara bivariat analisis dengan menggunakan metode Kai Kuadrat (Chi  Square) .  Kemudian  dilanjutkan  dengan multivariat  analisis  menggunakan  regresi  logistik kerangka  konsep  prediktif  dengan  indeks  kepercayaan 95%.  Untuk  hipotesis  data  karakteristik  dasar  (skala numerik) menggunakan metode uji t tidak berpasangan apabila  berdistribusi  normal,  dan  menggunakan  uji Mann Whitney apabila berdistribusi tidak normal. Nilai p dianggap bermakna apabila <0,05. Analisis statistik akan menggunakan program komputer SPSS versi 22.

## HASIL
Pada periode Januari 2018 sampai dengan Desember 2019 didapatkan  115  pasien  SKA–EST yang  menjalani  IKPP, dimana  sebanyak  100  pasien  memenuhi  kriteria penelitian  (Gambar  1).  Terdapat  15  pasien  yang dieksklusi  dari  penelitian  dengan  rincian  10  pasien karena  catatan  rekam  medis  tidak  lengkap,  3  pasien menjalani  prosedur  aspirasi  trombus bailout ,  1  pasien karena  berusia  lebih  dari  80  tahun,  dan  1  pasien mengalami KKVM pre IKPP. Karakteristik dasar subyek penelitian  antara  kedua  kelompok  ditampilkan  pada Tabel 1.

## Pasien SKA-EST yang menjalani IKP primer di RSDK Periode Januari 2018 Desember 2019
115 Pasien
Kriteria eksklusi 15 Pasien

## Sampel Penelitian
100 Pasien Kelompok Aspirasi Trombus 50 Pasien Kelompok Non Aspirasi Trombus 50 Pasien Kejadian Kardiovaskular Mayor (+) 8 Pasien Kejadian Kardiovaskular Mayor (+) 11 Pasien
Gambar 1. Alur penelitian

## Data Prosedural IKPP
Data  prosedural  IKPP  antara  kedua  kelompok ditampilkan pada Tabel 2. Kelompok AT memiliki skor trombus TIMI awal lebih besar dibandingkan kelompok non–AT (4,76 vs. 3,8, p <0,001) (Gambar 2).

## Kejadian Kardiovaskular Mayor Pasca IKPP
Kejadian  kardiovaskular  mayor  selama  rawat  inap terjadi  pada  8  pasien  kelompok  AT  dan  11  pasien kelompok  non–AT  (Tabel  3),  secara  statistik  tidak berbeda  bermakna  antara  kedua  kelompok  (16%  pada kelompok AT dibanding 22% pada kelompok non–AT, p =0,44, RR 1,08, IK 95% 0,89–1.30).
Kondisi-kondisi  yang  menjadi  komponen kejadian kardiovaskular mayor seperti mortalitas, syok kardiogenik,  edema  paru  akut,  aritmia,  revaskularisasi pasca  IKPP,  dan  stroke  juga  tidak  berbeda  bermakna antara kedua kelompok. Mortalitas terjadi pada 3 pasien kelompok AT (6%) dan 4 pasien kelompok non–AT (8%), p =1,00. Syok kardiogenik terjadi pada 2 pasien kelompok AT  (4%)  dan  2  pasien  kelompok  non–AT  (4%), p =1,00. Edema paru akut terjadi pada 1 pasien kelompok AT (2%)
dan 6 pasien kelompok non–AT (12%), p =0,11. Aritmia pasca IKPP terjadi pada 4 pasien kelompok AT (8%) dan 6 pasien kelompok non–AT (12%), p =0,50. Tidak terdapat pasien yang menjalani revaskularisasi ulang pasca IKPP. Stroke terjadi pada 1 pasien kelompok AT (2%) dan tidak terjadi  pada  pasien  kelompok  non–AT, p =1,00.  Stroke yang  terjadi  merupakan  stroke  lakunar  infark  dengan gejala klinis berupa gangguan kesadaran delirium tanpa disertai gangguan motorik lainnya, terjadi pada hari ke–3 pasca IKPP.

## Keberhasilan Angiografi Pasca Prosedural
Terjadi  penurunan  skor  trombusTIMI  yang  lebih  besar pada  kelompok  AT  (4,72)  bila  dibandingkan  dengan kelompok non–AT (3,8), p <0,001 (Gambar 2). Akan tetapi, angka  keberhasilan  angiografi  pada  kelompok  AT (100%) tidak berbeda bermakna dibandingkan kelompok non–AT (94%), p =0,08 (Tabel 2).

## DISKUSI
Data  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  terdapat

## TABEL 1 Karakteristik dasar subyek penelitian
Jenis Kelamin AT (n=50) Non-AT (n=50) p Laki-laki Perempuan 44 (88%) 6 (12%) 38 (76%) 12 (24%) Umur (Tahun) Hipertensi 57,2 ± 10,4 35 (70%) 57,1 ± 7,7 31 (62%) Diabetes Mellitus Dislipidemia 26 (52%) 37 (74%) 26 (52%) 33 (66%) 0,12 0,95 1,00 0,40 0,39 Perokok 21 (42%) 22 (44%) Riwayat Keluarga PJK prematur Riwayat Infark Miokard 6 (12%) 2 (4%) 4 (8%) 2 (4%) TDS (mmHg) Detak Jantung (kali/menit) 120 ± 15,4 79 ± 17,3 123 ± 14,4 82 ± 12,9 0,51 0,49 1,00 0,20
0,84 Kelas Killip
Killip II 40 (80%) 4 (8%) 37 (74%) 10 (20%) 0,30 Killip III 4 (8%) 2 (4%) Killip IV Onset (Jam) 2 (4%) 6,5 (1,5–11) 1 (2%) 6 (1–11,5) Lokasi Infark Non Anterior 24 (48%) 26 (52%)
25 (50%)
25 (50%) 0,84 0,17 Killip I

## Anterior
AT : Aspirasi trombus; PJK : Penyakit Jantung Koroner; TDS: Tekanan Darah Sistolik; TIMI : Thrombolysis in Myocardial Infarction

## TABEL 2 Data prosedural IKPP
Waktu DTWC (Menit) AT (n=50) Non-AT (n=50) p Waktu Total Iskemik (Menit) 189 (70 – 321) 578 ± 162 190 (98 – 328) 559 ± 144 IRA RCA 24 (48%) 24 (48%) 24 (48%) 26 (52%) LCx Vessel Disease 2 (4%) 18 (36%) 0 (0%) 13 (26%) 0,93 0,11 0,30 2 VD 16 (32%) 20 (40%) 3 VD Skor aliran TIMI awal 16 (32%) 41 (82%) 17 (34%) 36 (72%) 1 2 4 (8%) 4 (8%)
6 (12%)
5 (10%)
0,18
3 1 (2%) 4,76 ± 0,43
5 (4 – 5) 3 (6%) 3,8 ± 0,40 4 (3 – 4) LAD 1 VD 0 Skor trombus TIMI awal
3 0 (0%)
10 (20%) 4
5 12 (24%) 38 (76%) 40 (80%) 0 (0%) Skor trombus TIMI awal
1 (2%)
0 (0%)
2 10 (20%) 6 (12%) 3 39 (78%) 44 (88%) Skor aliran TIMI akhir 1
0,04 ± 0,20 0 (0 – 1) 0 Skor trombus TIMI akhir 0 48 (96%) 50 (100%) 1 2 (4%) 0 (0%) Skor trombus TIMI akhir 4,72 ± 0,45 5 (4 – 5) 3,8 ± 0,40 4 (3 – 4) Penurunan skor trombus TIMI 0 (POBA) 2 (4%) 0 (0%) 1 2 25 (50%)
18 (36%) 21 (42%)
23 (46%)
Jumlah Stent 4 (8%) 6 (12%) 4 1 (2%)
0 (0%)
3
POBA
2 (4%) 0 (0%) DES
BMS 43 (86%)
1 (2%) 45 (90%) 0 (0%) Stent / Ballon
4 (8%)
5 (10%) Revaskularisasi Lengkap 18 (36%)
16 (32%)
BAS
0,38 <0,001 <0,001
0,32 0,15 0,15 <0,001 0,07 0,23 0,67

## Medica Hospitalia
| Vol. 8, No. 3, November 2021
penurunan  beban  trombus  bermakna  pasca  aspirasi trombus  pada  pasien  SKA–EST  yang  menjalani  IKPP. Pada  karakteristik  dasar  kedua  kelompok  terdapat perbedaan yang bermakna dalam hal skor trombus TIMI awal, dimana kelompok AT memiliki skor trombus TIMI yang lebih besar (4,76) dibandingkan kelompok non–AT (3,8), p <0,001.  Meskipun  begitu,  prosedur  AT  mampu memberikan  manfaat  penurunan  skor  trombusTIMI yang bermakna sehingga memberikan hasil skor trombus TIMI akhir yang setara dengan kelompok non–AT.
Kebaruan  penelitian  kami  terletak  pada  seleksi pasien yang dilakukan aspirasi trombus, dimana semua pasien  pada  penelitian  kami  telah  dinilai  komponen angiografi  berupa  skor  aliran  TIMI  awal  dan  skor trombus TIMI awal. Untuk penilaian skor trombus TIMI awal  kami  lakukan  setelah wire berhasil  melewati  lesi kulprit  atau  setelah  dilewati  balon  tanpa  predilatasi ataupun  setelah  predilatasi  dengan  balon  kecil 10 (1,5 mm).  Berbeda dengan kebanyakan uji klinis mayor sebelumnya, dimana tidak semua pasien yang menjalani prosedur  aspirasi  trombus  telah  dinilai  skor  trombus TIMI awal dengan baik. Pada uji klinis TAPAS, data skor
3 trombus angiografi tidak dilakukan pada 51,4% kasus. Hal tersebut juga terjadi pada uji klinis TASTE dimana terdapat  35%  pasien  yang  tidak  dinilai  skor  trombus
5 secara angiografi.  Pada uji klinis TOTAL seluruh pasien telah  dilakukan  penilaian  skor  trombus  angiografi, dimana terdapat 90% pasien yang memiliki skor trombus TIMI  ≥3.  Akan  tetapi,  penilaian  skor  trombus  tersebut dilakukan sebelum wire berhasil menembus lesi kulprit yang dapat berpotensi menimbulkan overestimasi pada skor trombus, sedangkan pada uji klinis tersebut terdapat 65% pasien yang memiliki skor aliran TIMI awal 0 (tidak 6,11 terdapat aliran).
Tingkat  beban  trombus  saat  ini  juga  masih menjadi  salah  satu  faktor  risiko  yang  penting  untuk terjadinya mortalitas. Sianos dkk. membuktikan bahwa ukuran  trombus  yang  besar  (≥2  kali  lumen  pembuluh darah)  merupakan  prediktor  independen  terhadap 12 terjadinya  KKVM.   Hasil  penelitian  terbaru  dari  uji klinis  mayor  TOTAL  juga  menyebutkan  hasil  yang serupa,  bahwa  beban  trombus  yang  tinggi  merupakan prediktor  independen  terhadap  terjadinya  kematian
11 pasca IKPP.  Data penelitian kami menunjukkan bahwa kejadian kardiovaskular mayor selama rawat inap pasca IKPP  tidak  berbeda  bermakna  antara  kelompok  pasien dengan rerata skor trombus TIMI 4,76 yang dilakukan AT dan kelompok yang memiliki rerata skor TIMI 3,8 tanpa AT. Waktu observasi yang lebih lama, setidaknya 30 hari, mungkin akan menunjukkan pengaruh terhadap luaran

## TABEL 3
Kejadian kardiovaskular mayor pasca IKPP
AT (n=50) Kejadian Kardiovaskular Mayor p Non-AT(n=50)
0,44 Kelompok 8 (16%) 11 (22%) Ya 42 (84%) 39 (78%) Tidak RR (IK 95%) 1,08 (0,89 – 1,30) AT : Aspirasi trombus 0 0,5 Penurunan Skor Pre Prosedur 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 4,76 3,8 0,04 0 3,8 4,72 Pasca Prosedur AT Non – AT P<0,001
Gambar 2. Penurunan skor trombus TIMI kelompok AT dan Non–AT
3,4 klinis yang berbeda, terutama dalam hal kematian.
Disamping  manfaat  aspirasi  trombus  di  dalam mengurangi tingkat beban trombus, penelitian kami juga membuktikan  bahwa  prosedur  aspirasi  trombus  aman secara  teknis.  Uji  klinis  TOTAL  menyebutkan  bahwa terdapat  sedikit  peningkatan  risiko  terjadinya  stroke
6 pada pasien yang dilakukan aspirasi trombus.  Hasil ini berbeda  dibandingkan  penelitian  kami  dimana  tidak terdapat  perbedaan  pada  angka  kejadian  stroke kelompok  AT  (2%)  dibandingkan  kelompok  non–AT (0%), p =1,00.  Hasil  penelitian  kami  ini  serupa  dengan 5 hasil-hasil penelitian dari uji klinis TASTE  dan INFUSE- 13 AMI ,  dimana  juga  tidak  terdapat  perbedaan  angka kejadian  stroke  di  antara  kedua  kelompok.  Penelitian restrokpektif dengan data sekunder merupakan bagian dari keterbatasan penelitian ini, meskipun di sisi lain data tersebut  merupakan  potret  praktek  klinis  sehari-hari yang terjadi di rumah sakit tempat penelitian.
Kesimpulan  yang  diperoleh  dari  data  penelitian ini  adalah  aspirasi  trombus  selektif  dapat  mengurangi tingkat  beban  trombus  pada  pasien  SKA–EST  yang dilakukan IKPP. Kejadian kardiovaskular mayor selama rawat inap pasca IKPP pada pasien dengan skor trombus TIMI  yang  dilakukan  TA  di  atas  4  setara  dengan  yang memiliki skor TIMI kurang dari 4 tanpa trombus aspirasi.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous  thrombolytic  therapy  for  acute  myocardial infarction: A quantitative review of 23 randomised trials. Lancet 2003; 361: 13–20.
2. Henriques JPS, Zijlstra F, Ottervanger JP, De Boer MJ, Van'T Hof AWJ, Hoorntje JCA, et al . Incidence and clinical significance of distal  embolization  during  primary  angioplasty  for  acute myocardial infarction. Eur Heart J 2002; 23: 1112–1117.
3. Svilaas T, Vlaar PJ, Horst IC van der, Diercks GFH, Smet BJGL de, Heuvel  van den, et al . Thrombus aspiration during primary percutaneous coronary intervention. N Engl J Med 2008; 358: 557–567.
4. Vlaar PJ, Svilaas T, van der Horst IC, Diercks GF, Fokkema ML, de Smet BJ, et al . Cardiac death and reinfarction after 1 year in the  Thrombus  Aspiration  during  Percutaneous  coronary intervention in Acute myocardial infarction Study (TAPAS): a 1-year follow-up study. Lancet 2008; 371: 1915–1920.
5. Fröbert  O,  Lagerqvist  B,  Olivecrona  GK,  Omerovic  E, Gudnason T, Maeng M, et al . Thrombus aspiration during ST- segment  elevation  myocardial  infarction. N  Engl  J  Med 2013; 369: 1587–1597.
6. Jolly SS, Cairns JA, Yusuf S, Meeks B, Pogue J, Rokoss MJ, et al . Randomized  trial  of  primary  PCI  with  or  without  routine manual thrombectomy. N Engl J Med 2015; 372: 1389–1398.
7. Kumbhani  DJ,  Bavry  AA,  Desai  MY,  Bangalore  S,  Bhatt  DL. Role  of  aspiration  and  mechanical  thrombectomy  in  patients with  acute  myocardial  infarction  undergoing  primary angioplasty: An updated meta-analysis of randomized trials. J Am Coll Cardiol 2013; 62: 1409–1418.
8. Geng T, Zhang JG, Song ZY, Dai SP, Luo Y, Xu ZS. Aspiration thrombectomy  and  intracoronary  tirofiban  in  ST–segment elevation  myocardial  infarction:  combination  treatment  for patients  undergoing  primary  percutaneous  coronary intervention. Herz 2016; 41: 732–740.
9. Chesebro JH, Knatterud G, Roberts R, Borer J, Cohen LS, Dalen J, et al . Thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) trial, phase I  :  A  comparison  between  intravenous  tissue  plasminogen activator  and  intravenous  streptokinase.  Clinical  findings through hospital discharge. Circulation 1987; 76: 142–154.
10.  Sianos G, Papafaklis MI, Serruys PW. Angiographic thrombus burden  classification  in  patients  with  ST–segment  elevation myocardial  infarction  treated  with  percutaneous  coronary intervention. J Invasive Cardiol 2010; 22: 6B–14B.
11.  Jolly SS, Cairns JA, Lavi S, Cantor WJ, Bernat I, Cheema AN, et al .  Thrombus  Aspiration  in  Patients  With  High  Thrombus Burden  in  the  TOTAL Trial.  J  Am  Coll  Cardiol 2018;  72: 1589–1596.
12.  Sianos G, Papafaklis MI, Daemen J, Vaina S, van Mieghem CA, van Domburg RT, et al . Angiographic Stent Thrombosis After Routine Use of Drug-Eluting Stents in ST–Segment Elevation Myocardial Infarction. The Importance of Thrombus Burden. J Am Coll Cardiol 2007; 50: 573–583.
13.  Stone GW, Maehara A, Witzenbichler B, Godlewski J, Parise H, Dambrink JHE, et al . Intracoronary abciximab and aspiration thrombectomy  in  patients  with  large  anterior  myocardial infarction:  The  INFUSE–AMI  randomized  trial. JAMA–  J  Am Med Assoc 2012; 307: 1817–1826.
Medica Hospitalia | Vol. 8, No. 3, November 2021
Hubungan Hipertensi dengan Degenerasi Diskus dan Hernia Nukleus Pulposus

## Studi Magnetic Resonance Imaging
1 2 2 3
Winda Putri Sunjata , Yurida Binta Meutia , Hermina Sukmaningtyas , Dwi Pudjonarko
Latar belakang : Hipertensi sudah diketahui berkontribusi pada banyak penyakit lain. Penelitian  terkini  mulai  menemukan  hubungan  hipertensi  dengan  degenerasi  diskus melalui teori aterosklerosis yang disebabkan hipertensi. Mengingat tingginya prevalensi hipertensi, degenerasi diskus dan hernia nukleus pulposus (HNP) lumbal sebagai akibat dari  degenerasi  diskus  perlu  diketahui  ikut  terpengaruh  oleh  hipertensi  atau  tidak. Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  hubungan  antara  hipertensi  dengan degenerasi diskus dan hernia nukleus pulposus lumbal.
Metode : Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif analitik yang dilakukan selama bulan September sampai November 2020. Subjek adalah 62 pasien HNP lumbal yang didiagnosis di RSUP Dr. Kariadi Semarang tahun Januari 2019 – Maret 2020. Data subjek yang diperoleh kemudian dilakukan analisis dengan uji non parametrik Chi–Square . Hasil : Berdasarkan hasil analisis, didapatkan nilai p>0,05 pada hubungan usia dan jenis kelamin  dengan  klasifikasi  degenerasi  diskus  dan  klasifikasi  HNP  Lumbal.  Hasil  uji hubungan antara hipertensi dengan klasifikasi degenerasi diskus nilai p <0,05 sedangkan hipertensi dengan klasifikasi HNP lumbal nilai p >0,05. Simpulan  : Tidak  terdapat hubungan  antara  usia  dan  jenis  kelamin  dengan  klasifikasi degenerasi  diskus  dan  klasifikasi  HNP  lumbal.  Terdapat  hubungan  bermakna  antara hipertensi dengan klasifikasi degenerasi diskus namun tidak terdapat hubungan antara hipertensi dengan klasifikasi HNP lumbal.
Kata kunci : Degenerasi diskus; Hernia nukleus pulposus lumbal; Hipertensi
1 Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
2 Bagian Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
3 Bagian Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Abstrak
Original Article
Med Hosp 2021; vol 8 (3) : 311–316
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v8i3.598
Diajukan: 05 Juli 2021 Diterima: 06 September 2021
Afiliasi Penulis: Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Korespondensi Penulis: Winda Putri Sunjata Jalan Prof. H. Soedarto, S.H Tembalang, Semarang 50275, Indonesia
E-mail: windaputrisunjata@gmail.com
Background  : Hypertension  is  known  to  contribute  to  many  other  diseases.  Recent  research  finds  that  HT  is  associated  with  disc degeneration disease because of atherosclerosis caused by hypertension. Given the high prevalence of hypertension, disc degeneration and herniated nucleus pulposus (HNP) lumbar as a result from disc degeneration disease need to be known to be affected by hypertension or not. The objectives of this study was to know the relationship between hypertension with disc degeneration and herniated nucleus pulposus lumbar Methods : This study is a descriptive analytic study conducted from September to November 2020. Subjects were 62 lumbar HNP patients diagnosed at RSUP Dr. Kariadi Semarang from January 2019 – March 2020. The subject data obtained were analyzed using non-parametric Chi Square test.
Results : Based on the analysis, it was found that p >0.05 was found in the relationship between age and sex with the classification of disc degeneration and lumbar HNP. The result of correlation test between hypertension and disc degeneration classification is p <0.05, while hypertension and lumbar HNP classification p >0.05. Conclusion : There was no association between age, gender, the classification of disc degeneration and lumbar HNP classification. There was a significant association between hypertension and the classification of disc degeneration but no association was found with lumbar HNP classification.
Keywords : Disc degeneration; Hypertension; Lumbar herniated nucleus pulposus

## Abstract

## Relationship Between Hypertension with Disc Degeneration and Herniated Nucleus Pulposus
Magnetic Resonance Imaging Study

## PENDAHULUAN
Hipertensi  (HT)  merupakan  kondisi  dimana  terjadi 1 peningkatan tekanan darah.  Pada tahun 2015, prevalensi tekanan  darah  sistol  ≥140  mmHg  mencapai  20.526  per 100.000 orang di dunia. Di Amerika, prevalensi hipertensi dari  tahun  2011–2014  mencapai  45,6%  pada  orang
2 dewasa.   Menurut  hasil  RISKESDAS  20l8,  di  Indonesia prevalensi  hipertensi  berdasarkan  hasil  pengukuran pada penduduk berusia ≥18 tahun pada tahun 2007–2018
3 mencapai 34,1%.  HT sudah luas diketahui berkontribusi besar  dalam  penyakit stroke ,  serangan  jantung,  gagal jantung dan, gagal ginjal. Namun penelitian terkini mulai menemukan adanya hubungan antara hipertensi dengan penyakit  degenerasi  diskus.  Penelitian  Teraguchi menyatakan bahwa komponen penyakit metabolik yang salah  satunya  adalah  hipertensi  mempunyai  pengaruh terhadap degenerasi diskus dengan meningkatkan risiko
4 aterosklerosis.   Aterosklerosis  dikatakan  mempunyai hubungan  dengan  degenerasi  diskus  oleh  penelitian
5 Kaupilla melalui arteri lumbar yang teroklusi.  Penelitian l a i n   o l e h   S a m a r t i z   m e n y a t a k a n   b a h w a   H T 6 mempengaruhi degenerasi diskus secara independen.
Kejadian  hipertensi  yang  terus  meningkat  akan mempengaruhi  kejadian  penyakit-penyakit  lain 6 termasuk  penderita  degenerasi  diskus.   Mengingat tingginya  prevalensi  hipertensi  tersebut,  HNP  sebagai salah  satu  akibat  paling  umum  dari  degenerasi  diskus 7,8 perlu diketahui ikut terpengaruh oleh HT atau tidak. Hernia  nukleus  pulposus  (HNP)  merupakan  kondisi dimana  terjadi  dislokasi  nukleus  pulposus  keluar  dari diskus  intervertebralis.  Penyakit  ini  adalah  penyebab paling  umum  nyeri  punggung  bawah  dan  salah  satu indikasi  paling  umum  dilakukannya  operasi  tulang
9,10 punggung. Tujuan  penelitian  ini  adalah  untuk mengetahui  hubungan  hipertensi  dengan  degenerasi diskus dan hernia nucleus pulposus (HNP) lumbal.

## METODE PENELITIAN
Penelitian ini adalah penelitian deskriptif analitik yang dilakukan  selama  bulan  September  sampai  November 2020. Subjek penelitian merupakan pasien HNP lumbal yang terdiagnosis di Instalasi Radiologi RSUP Dr. Kariadi Semarang  periode  Januari  2019  –  Maret  2020.  Kriteria inklusi adalah pasien HNP lumbal yang memiliki catatan medik  terdapat  data  yang  termasuk  dalam  variabel penelitian, berupa : usia (< 80 tahun), jenis kelamin (laki- laki dan perempuan), tekanan darah pasien HNP lumbal, pemeriksaan  radiologi  (Hasil  MRI  lumbal  pasien). Kriteria eksklusi adalah tidak lengkapnya rekam medis atau hasil MRI lumbal pasien. Berdasarkan perhitungan, jumlah  subjek  yang  dibutuhkan  adalah  62  subjek. Variabel  bebas  pada  penelitian  ini  adalah  klasifikasi tekanan darah pasien. Klasifikasi tekanan darah pasien yang  dimaksud  yaitu  normal  dan  hipertensi  dimana dinyatakan hipertensi bila tekanan darah sistolik di atas 140 mmHg dan/atau tekanan darah diastolik di atas 90  mmHg.  Variabel  terikat  pada  penelitian  ini  yaitu klasifikasi degenerasi diskus dan klasifikasi HNP lumbal. Klasifikasi  degenerasi  diskus  berdasarkan  kriteria Pfirrmann yang membagi degenerasi diskus menjadi 5  tahapan  yaitu  tahap  1  sampai  tahap  5.  Penilaian tahapan  diambil  dari  hasil  MRI,  penilaian  berdasarkan struktur, perbedaan nukleus dan annulus, intensitas T2 MRI dan tinggi ruang diskus.
Pada penelitian ini, klasifikasi degenerasi diskus dikelompokkan  menjadi  tahap  I–II  dan  tahap  III–V.
Klasifikasi  HNP  lumbal  dinilai  berdasarkan  klasifikasi magnetic resonance imaging yang membagi HNP menjadi 4 yaitu bulging ,  protrusi,  ekstrusi,  dan  sekuestrasi.  Pada penelitian  ini,  klasifikasi  HNP  lumbal  dinilai  sebagai tahap bulging dan  tahap  protrusi–sekuestrasi.  Ekpertisi hasil MRI dinilai oleh radiolog.
Penelitian  setelah  mendapatkan Ethical  Clearance dari  Komisi  Etik  Penelitian  Kesehatan  (KEPK)  RSUP Dr.  Kariadi  Semarang  No.  136/EC/KEPK/FK- U N D I P / V I / 2 0 2 0   d a n   i j i n   p e n e l i t i a n   N o . DP.02.01/I.II/5696/2020.  Data  subjek  diambil  dari Instalasi Radiologi dan Instalasi Rekam Medis RSUP Dr. Kariadi Semarang. Data subjek dengan nilai ekstrim dan outlier tidak  dimasukan.  Data  variabel  bebas  dan terikat  dianalisis  dengan  uji Chi  Square dengan  nilai kemaknaan p <0,05.

## HASIL
Data subjek sebanyak 64 subyek dengan nilai ekstrim dan outlier sebanyak  8  dikeluarkan  maka  didapatkan 56  subjek  yang  dapat  dianalisa.  Karakteristik  subjek penelitian dapat dilihat pada Tabel 1.
Uji  normalitas Kolmogorov  Smirnov didapatkan hasil p <0,05  pada  semua  variabel  sehingga  dapat disimpulkan  data  tidak  berdistribusi  normal.  Analisis hubungan  usia  dan  jenis  kelamin  dengan  klasifikasi degenerasi diskus dan klasifikasi HNP lumbal, hipertensi dengan klasifikasi degenerasi diskus dan klasifikasi HNP lumbal,  dan  hubungan  klasifikasi  degenerasi  diskus dengan  klasifikasi  HNP  lumbal  didapatkan  hasil  yang ditampilkan pada Tabel 2.
Berdasarkan tabel 2, uji Chi Square dilakukan pada variabel usia, jenis kelamin, dan tekanan darah terhadap
Hubungan Hipertensi dengan Degenerasi Diskus dan Hernia Nukleus Pulposus Studi Magnetic Resonance Imaging

## TABEL 1
Karakteristik subjek penelitian
Usia Jumlah (Presentase) >50 tahun ≤50 tahun Jenis Kelamin Tekanan Darah Klasifikasi Degenerasi Diskus (Kriteria Pfirrmann ) Klasifikasi HNP Lumbal 32 (57,1%) 24 (42,9%) 30 (53,6%) 26 (46,4%) 41 (73,2%) 15 (26,8%)
22 (39,3%) 34 (60,7%) 24 (42,9%) 32 (57,1%) Variabel Laki-Laki Perempuan Normal
Hipertensi Tahap I – II Tahap III – V Bulging Protrusi Sekuestrasi

## TABEL 2
Hubungan Variabel dengan Klasifikasi Degenerasi Diskus
Usia >50 tahun ≤50 tahun
Variabel 2 X Klasifikasi Degenerasi Diskus 0,056 III – V I – II Jenis kelamin Tekanan darah
Laki-laki
Hipertensi Perempuan Normal 1,476
9,139
19 (33,9%) 15 (26,8%) 16 (28,5%) 14 (25%) 18 (23,2%)
20 (35,7%)
13 (23,2%) 9 (16,1%) 14 (25%) 1 (1,8%) 8 (14,3%) 21 (37,5%) § p 0,813
0,224 0,003
klasifikasi  degenerasi  diskus  dengan  nilai  kemaknaan p <0,05.  Pada  variabel  usia  didapatkan  nilai p >0,05 ( p =0,813)  yang  berarti  tidak  terdapat  hubungan  antara usia dengan klasifikasi degenerasi diskus. Pada variabel jenis kelamin, ditemukan nilai p >0,05 ( p =0,224) sehingga tidak  terdapat  hubungan  antara  jenis  kelamin  dengan klasifikasi  degenerasi  diskus.  Sedangkan  pada  variabel tekanan  darah,  nilai p <0,05  ( p =0,003)  yang  berarti terdapat hubungan bermakna antara hipertensi dengan klasifikasi degenerasi diskus.
Uji Chi Square dilakukan pada variabel usia, jenis kelamin,  tekanan  darah,  dan  klasifikasi  degenerasi diskus  terhadap  klasifikasi  HNP  lumbal.  Berdasarkan Tabel  3,  pada  variabel  usia  didapatkan  nilai p >0,05 ( p =0,350)  yang  berarti  tidak  terdapat  hubungan  antara usia dengan klasifikasi HNP lumbal.  Pada variabel jenis kelamin,  nilai p >0,05  ( p =0,643)  yang  berarti  tidak terdapat  hubungan  juga  antara  jenis  kelamin  dengan klasifikasi  HNP  lumbal.  Pada  variabel  tekanan  darah, didapatkan  nilai p >0,05  ( p =0,139)  yang  berarti  tidak terdapat hubungan antara hipertensi dengan klasifikasi HNP lumbal.

## PEMBAHASAN
Berdasarkan  hasil  penelitan,  dinyatakan  tidak  terdapat hubungan  antara  usia  dan  jenis  kelamin  dengan klasifikasi degenerasi diskus. Hal ini dapat disebabkan penyebab  degenerasi  diskus  yang  multifaktorial  selain penuaan  sehingga  faktor-faktor  tersebut  belum  tentu berhubungan  langsung  dengan  penyakit  degenerasi 12 diskus.   Penelitian  Barani  menemukan  bahwa degenerasi  diskus  juga  umum  terjadi  pada  individu muda  yang  mempunyai  gaya  hidup  sedenter  dengan hipotesis  bahwa  faktor  genetik  lebih  berpengaruh daripada  usia  dalam  penentuan  level  degenerasi 13 diskus.   Untuk  variabel  jenis  kelamin,  penelitian Siemionow  mendukung  dengan  tidak  menemukan adanya  hubungan  antara  jenis  kelamin  dengan
14 klasifikasi degenerasi diskus.  Hal ini dapat disebabkan pada usia muda degenerasi diskus lebih tinggi pada laki- laki  karena  faktor  stres  mekanikal  dan  cedera  fisik. Sedangkan pada usia tua lebih tinggi pada perempuan karena  faktor  menurunnya  hormon  estrogen  pada wanita post–menopausal. Hormon estrogen mempunyai efek  positif  pada  otot  polos  pembuluh  darah  dan  sel endotelial dengan mempengaruhi vasodilatasi sehingga mencegah  penebalan  pembuluh  darah  dan  lesi arteriosklerosis. Nukleus diskus vertebra membutuhkan pasokan nutrisi dari perfusi pembuluh darah yang cukup b a n y a k ,   p e n u r u n a n   h o r m o n   e s t r o g e n   p a d a post–menopausal  dapat  menyebabkan  perfusi  vertebra 15 berkurang dan menyebabkan degenerasi diskus.
Pada  variabel  usia  dan  jenis  kelamin  dengan klasifikasi  HNP  lumbal  tidak  didapatkan  hubungan yang  bermakna.  Hubungan  antara  usia  dengan  HNP masih  tergolong  kontroversial.  Pada  penelitian  Fajar, ditemukan adanya hubungan antara usia dengan jumlah
16 operasi  HNP  lumbal  di  Aceh.   Namun,  hasil  ini  tidak selaras  dengan  penelitian  Rizzolo  yang  menyatakan tidak adanya hubungan antara HNP dengan usia karena
17 kejadian  trauma.   Sedangkan  hubungan  jenis  kelamin dengan HNP juga masih belum diketahui dengan jelas. Penelitian  ini  selaras  dengan  penelitian-penelitian lainnya  yang  tidak  menemukan  hubungan  antara  jenis 13,14 kelamin  dengan  HNP. Hal  ini  juga  didukung penelitian Burke yang menemukan peningkatan sitokin inflamasi  pada  pasien  HNP  lumbal  namun  tidak 18 berhubungan dengan jenis kelamin pasien HNP.
Pada  hubungan  hipertensi  dengan  degenerasi diskus  ditemukan  terdapat  hubungan  yang  bermakna antar variabel. Hasil ini selaras dengan penelitian yang telah dilakukan oleh Samartzis yang menyatakan bahwa hipertensi  berhubungan  secara  mandiri  dengan d e g e n e r a s i   d i s k u s   m e l a l u i   t e o r i   t e r j a d i n y a 6 aterosklerosis.   Hal  ini  diduga  karena  atheroma  yang terbentuk  akibat  hipertensi  menyebabkan  insufisiensi
Medica Hospitalia | Vol. 8, No. 3, November 2021

## TABEL 3

## Hubungan Variabel dengan Klasifikasi HNP Lumbal
Usia >50 tahun ≤50 tahun Variabel 2 X Klasifikasi HNP Lumbal
0,875 Jenis kelamin Tekanan darah Laki-laki Hipertensi
Perempuan Normal
0,215 2,193 Protrusi–Sekuestrasi Bulging
20 (35,8%)
12 (21,4%) 18 (32,2%)
11 (19,7%) 14 (25%)
21 (37,5%)
12 (21,4%) 12 (21,4%) 12 (21,4%) 4 (7,1%) 12 (21,4%)
20 (35,7%) § p
0,350 0,643 0,139 § Uji Chi–Square
5 vaskuler dan stenosis arteri lumbal.  Penebalan dinding pembuluh  darah  yang  terjadi  pada  atherosklerosis menyebabkan  jarak  yang  perlu  ditempuh  untuk  difusi oksigen  dari  lumen  pembuluh  darah  meningkat. Kegagalan  pasokan  nutrisi  yang  mengarah  kepada kurangnya  pasokan  oksigen  atau  turunnya  pH  (dari peningkatan  konsentrasi  asam  laktat)  dapat mempengaruhi  kemampuan  sel-sel  diskus  untuk mensintesis dan menjaga maktriks ekstra seluler diskus. Gangguan sintesis dan pertahanan matriks ekstra seluler diskus  ini  pada  akhirnya  menyebabkan  degenerasi 19 diskus.
Hubungan  antara  hipertensi  dengan  klasifikasi HNP  lumbal  berdasarkan  MRI  pada  penelitian  ini didapatkan hasil yang tidak berhubungan. Hal ini dapat disebabkan  oleh  beberapa  hal.  Pada  penelitian  Saftić ditemukan  bahwa  faktor  morbiditas  kardiovaskular tidak  berkontribusi  secara  signifikan  kepada  hernia diskus  intervertebralis.  Penelitian  ini  menyebutkan bahwa  ada  faktor  lain  yang  mempengaruhi  kejadian hernia diskus intervertebralis yaitu pekerjaan fisik yang berat  dari  subjek  penelitian,  faktor  riwayat  keluarga subjek penelitian yang pernah operasi tulang punggung,
20 dan indeks massa tubuh subjek penelitian >25,7.  Pada orang  dengan  pekerjaan  fisik  yang  berat  meliputi gerakan  membungkuk  akan  meningkatkan  kompresi mekanik  pada  diskus  intervertebralis  sehingga 21 mempengaruhi  kejadian  HNP  lumbal.   Riwayat keluarga  yang  pernah  menjalankan  operasi  tulang punggung  menunjukan  faktor  genetik  dan  gaya  hidup yang juga dapat mempengaruhi kejadian hernia diskus
19 intervertebralis lumbal.  Indeks massa tubuh yang tinggi dapat  menyebabkan  perubahan  postur  tubuh  dan peningkatan  sudut  lumbosacral  yang  mengakibatkan fleksi lebih besar pada sendi sakroiliaka dan torsi pada sendi  lumbal  yang  lebih  besar  sehingga  dapat 22 membebani sendi lumbal.
Data  penelitian  merupakan  data  sekunder  yang hanya  mengandalkan  catatan  dari  rekam  medis,  maka kejadian  atau  faktor-faktor  yang  dapat  mempengaruhi namun  tidak  tertulis  pada  rekam  medis  seperti  gaya hidup  dan  pekerjaan  dari  subjek  penelitan  tidak diketahui  oleh  penulis.  Waktu  pengukuran  tekanan darah yang diambil dari data adalah saat hari pertama masuk  rawat  inap  sehingga  tidak  menilai  lama  subjek menderita  hipertensi  atau  bila  terjadi  peningkatan tekanan darah yang sewaktu akibat stress psikologis.

## SIMPULAN
Tidak terdapat hubungan antara usia dan jenis kelamin dengan  klasifikasi  degenerasi  diskus  dan  klasifikasi hernia  nukleus  pulposus  lumbal.  Terdapat  hubungan bermakna  antara  hipertensi  dengan  klasifikasi degenerasi  diskus.  Tidak  terdapat  hubungan  antara hipertensi  dengan  klasifikasi  hernia  nukleus  pulposus
lumbal.  Untuk  penelitian  selanjutnya  dapat menggunakan  subjek  bervariasi  dari  berbagai  rumah sakit  dan  fasilitas  layanan  kesehatan  agar  dapat meningkatkan akurasi data penelitian.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Unger T BC, Charchar F, Khan NA, Poulter NR, Prabhakaran D, Ramirez A, et al. 2020 “International Society of Hypertension Global  HypertensionPractice  Guidelines.”  American  Heart A s s o c i a t i o n . 7 5 : 1 3 3 4 – 1 3 5 7 .   R e t r i e v e d (https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15026)
2. Benjamin  EJ,  Munter  P,  Alonso  A,  Bittencourt  MS,  Callaway CW,  Carson  AP et  al .  2019.“Heart  Disease  and  Stroke Statistics2019  Update:  A  Report  From  the  American  Heart Association.”  AHA  Journal.139:e56–e528.  Retrieved (https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000659)
3. Kementrian  Kesehatan  Indonesia.2018.“Hasil  Utama RISKESDAS  2018.”  Badan  Penelitian  dan  Pengembangan K e s e h a t a n   I n d o n e s i a .   R e t r i e v e d (https://www.litbang.kemkes.go.id/hasil-utama-riskesdas- 2018/)
4. Teraguchi M, Yoshimura N, Hashizume H, Muraki S, Yamada H, Oka H, et al. 2016.“Metabolic Syndrome Components Are Associated  with  Intervertebral  Disc  Degeneration:  The Wakayama  Spine  Study.”  PLoS  One.11:e0147565–e0147565. R e t r i e v e d   ( h t t p s : / / d x . d o i . o r g / 10.1371%2Fjournal.pone.0147565)
5. K a u p p i l a   L I . 2 0 0 9 . “ A t h e r o s c l e r o s i s   a n d   D i s c Degeneration/Low-Back Pain-A Systematic Review.” Elsevier. 3 7 : 6 6 1 - 6 7 0 .   R e t r i e v e d   ( h t t p s : / / d o i . o r g / 1 0 . 1 0 1 6 / j.ejvs.2009.02.006)
6. Samartzis  D,  Bow  C,  Karppinen  J,  Luk  KDK,  Cheung  BMY, Cheung  KMC.2014.“Hypertension  is  Independently Associated  with  Lumbar  Disc  Degeneration:  A  Large-Scale Population-Based  Study.”  Global  Spine  Journal.    Retrieved (https://doi.org/10.1055%2Fs-0034-1376579)
7. Donnally  III  C,  Hanna  A,  Varacallo  M.  2019.“Lumbar Degenerative Disc Disease.”   Statpearls Publishing. Retrieved (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448134/)
8. Bednar DA. 2016.”Cauda equina syndrome from lumbar disc herniation.”  Canadian  Medical  Association  journal.  188:284- 284. Retrieved (https://dx.doi.org/10.1503%2Fcmaj.150206)
9. Schroeder  JE,  Dettori  JR,  Brodt  ED,  Kaplan  L.2012.”  Disc degeneration  after  disc  herniation:  are  we  accelerating  the process?”  Evid  Based  Spine  Care  J.3:33–40.  Retrieved (https://dx.doi.org/10.1055%2Fs-0032-1328141)
10. De Cicco F, Willhuber G. 2020. “Nucleus Pulposus Herniaton.” Treasure  Island  (FL)  :  StatPearls  Publishing.  Retrieved (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK542307/)
11. Taher F, Essig D, Lebl DR, Hughes AP, Sama AA, Cammisa FP, et  al .  2012.  “Lumbar  degenerative  disc  disease:  current  and future concepts of diagnosis and management.” Adv Orthop. 970752–970752.  Retrieved  (https://doi.org/10.1155/2012/ 970752)
12. Baptista  JdS,  Fontes  RBdV,  Liberti  EA.  2015.  ”Aging  and degeneration of the intervertebral disc: review of basic science.” C o l u n a / C o l u m n a .   1 4 : 1 4 4 – 1 4 8 .   R e t r i e v e d (https://doi.org/10.1590/S1808–185120151402141963)
13. Barani R KAA.2018.” Multi-Level Disc Degeneration in Young Individuals  -  A  Prospective  MRI  Study  of  100  Computer P r o f e s s i o n a l s . ”   E C   O r t h o p a e d i c s .   R e t r i e v e d ( h t t p s : / / w w w . e c r o n i c o n . c o m / e c o r / p d f / E C O R - 0 9 - 00260.pdf)
14. Siemionow  K,  An  H,  Masuda  K,  Andersson  G,  Cs-Szabo  G.
2011.”The effects of age, sex, ethnicity, and spinal level on the rate  of  intervertebral  disc  degeneration:  a  review  of  1712 intervertebral discs.” Spine (Phila Pa 1976). 36(17):1333–1339. R e t r i e v e d   ( h t t p s : / / d x . d o i . o r g / 10.1097%2FBRS.0b013e3181f2a177)
15. Wang YXJ, Griffith JF, Zeng XJ, Deng M, Kwok AWL, Leung JCS, et al . 2013.”Prevalence and sex difference of lumbar disc space  narrowing  in  elderly  chinese  men  and  women: osteoporotic  fractures  in  men  (Hong  Kong)  and  osteoporotic fractures  in  women  (Hong  Kong)  studies.”  Arthritis  Rheum. 65:1004-1010. Retrieved (https://doi.org/10.1002/art.37857)
16. Fajar JK AA. 2017.”Surgical of Lumbar Disc Herniation in Aceh, Indonesia:  Description  in  28  Patients.”  Journal  of  Health S c i e n c e s . 7 : 1 3 2 – 1 3 6 .   R e t r i e v e d   ( h t t p s : / / d o i . o r g / 10.17532/jhsci.2017.433)
17. Rizzolo SJ, Piazza MR, Cotler JM, Balderston RA, Schaefer D, Flanders  A.1991.”  Intervertebral  Disc  Injury  Complicating Cervical  Spine  Trauma.”  Spine.  16:S187–S189.  Retrieved (https://doi.org/10.1097/00007632-199106001-00002)
18. Burke JG, Watson RW, McCormack D, Dowling FE, Walsh MG, Fitzpatrick JM.2002 ”Intervertebral discs which cause low back pain  secrete  high  levels  of  proinflammatory  mediators.”The Journal of bone and joint surgery British volume. 84:196–201. Retrieved (https://doi.org/10.1302/0301-620x.84b2.12511)
19. Alexander  RW.  1995.”Hypertension  and  the  Pathogenesis  of Atherosclerosis: Oxidative Stress and the Mediation of Arterial Inflammatory  Response:  A  New  Perspective.”  AHA J o u r n a l s . 2 5 : 1 5 5 – 1 6 1 .   R e t r i e v e d   ( h t t p s : / / d o i . o r g / 10.1161/01.HYP.25.2.155)
20. Saftić  R,  Grgić  M,  Ebling  B,  Splavski  B.  2006.”Case-control study of risk factors for lumbar intervertebral disc herniation in Croatian  island  populations.”  Croat  Med  J.  47:593–600. Retrieved  (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC2080445/)
21. Seidler A, Bolm-Audorff U, Siol T, Henkel M, Fuchs C, Schug H, et al . 2003.”Occupational risk factors for symptomatic lumbar disc  herniation;  a  case-control  study.”  Occupational  and E n v i r o n m e n t a l   M e d i c i n e .   6 0 : 8 2 1 .   R e t r i e v e d (https://dx.doi.org/10.1136%2Foem.60.11.821)
22. Sheng B, Feng C, Zhang D, Spitler H, Shi L.2017.” Associations between Obesity and Spinal Diseases: A Medical Expenditure Panel Study Analysis.” Int J Environ Res Public Health.14:183. Retrieved (https://dx.doi.org/10.3390%2Fijerph14020183)
Efektivitas Ozonated Virgin Coconut Oil terhadap Penyembuhan Luka Full Thickness Skin Graft Autolog

## Tikus Sprague Dawley
Ditinjau dari Ekspresi TGF-ß dan Jumlah Neutrofil
1 2 3 4 5
Nauval Marta Kusuma , Hardian , Najatullah , Renni Yuniati , Neni Susilaningsih
Latar  belakang  : Skin  graft saat  ini  menjadi  salah  satu  terapi  pilihan  pada  proses penyembuhan  luka  yang  selalu  berkembang.  Ekspresi  TGF-ß  dan  jumlah  neutrofil memiliki peran penting dalam penyembuhan luka skin graft . Ozon (O ) memiliki sifat 3 desinfektan  yang  efektif  dalam  penyembuhan  luka.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk membuktikan  efektivitas  pemberian Ozonated VCO  terhadap  penyembuhan  luka Full Thickness Skin Graft dilihat dari Ekspresi TGF-ß dan jumlah neutrofil. Metode : Penelitan ini adalah studi eksperimental dengan group post-test only design terhadap 40 ekor tikus Sprague Dawley dilakukan skin graft autologous pada waktu yang bersamaan. Sampel dibagi secara acak menjadi 8 grup (K1 = tanpa pemberian Ozonated VCO), (A1 = Ozonated VCO 50 mg/ml), (B1 = Ozonated VCO 100 mg/ml), (C1 = Ozonated VCO 200 mg/ml) dan (K2 = tanpa pemberian Ozonated VCO), (A2 = Ozonated VCO 50 mg/ml), (B2 = Ozonated VCO 100 mg/ml), (C2 = Ozonated VCO 200 mg/ml). Penilaian ekspresi TGF-ß dan jumlah neutrofil jaringan dilakukan dengan pengecatan hematoxylin & eosin dan imunohistokimia pada hari ke 6 dan 12 pasca skin graft . Hasil : Terdapat perbedaan yang bermakna ( p < 0,05) ekspresi TGF- dan jumlah neutrofil jaringan antara kelompok kontrol dengan pemberian Ozonated VCO dosis 50 mg/ml, 100 mg/ml, dan 200 mg/ml pada hari ke  6 dan 12 pasca skin graft . Simpulan  : Pemberian Ozonated VCO  efektif  meningkatkan  penyembuhan  luka Full Thickness  Skin  Graft berdasarkan  peningkatan  ekspresi  TGF-ß  dan  penurunan  jumlah neutrofil.
Kata kunci : Ozonated VCO, Full Thickness Skin Graft autologus , ekspresi TGF-ß, jumlah neutrofil.
1 Magister Biomedik dan Bagian Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, Semarang
2 Bagian Faal Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, Semarang
3 Bagian Bedah Plastik Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, Semarang
4 Bagian Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, Semarang
5 Bagian Histologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, Semarang
Abstrak

## Original Article
Med Hosp 2021; vol 8 (3) : 317–325 p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v8i3.489
Diajukan: 03 Maret 2021 Diterima: 10 September 2021
Afiliasi Penulis: Magister Biomedik dan Bagian Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, Semarang
Korespondensi Penulis: Nauval Marta Kusuma Jalan Dr. Sutomo 16, Jawa Tengah, Semarang 50244, Indonesia
E-mail: emka.nauval@gmail.com
Introduction : Nowadays, skin graft, as one of therapy choices in wound healing, keeps evolving. Expression of TGF-ß and neutrophil count play significant roles in skin graft wound healing. Meanwhile, ozone (O3) also has disinfectant characteristic which is effective in wound healing. This study was aimed to validate the effectiveness of ozonated VCO to full thickness skin graft wound healing shown by expression of TGF-ß and neutrophil count.
Methods : Post-test only experimental study was done to 40 Sprague Dawley mice with autologous skin graft, at the same time. Samples were randomly divided into 8 groups (K1 = without ozonated VCO, A1 = ozonated VCO 50 mg/ml, B1 = ozonated VCO 100 mg/ml, C1 = ozonated VCO 200 mg/ml, K2 = without ozonated VCO, A2 = ozonated VCO 50 mg/ml, B2 = ozonated VCO 100 mg/ml, C2 = ozonated VCO 200 mg/ml). Tissue's expression of TGF-ß and neutrophil count were evaluated by immunohistochemistry test and hematoxylin & eosin(HE) staining on day 6 and 12 after skin graft.
Results : Significant differences were shown on tissue's expression of TGF-ß and neutrophil count between control group and groups that were administered by ozonated VCO with dosage of 50 mg/ml, 100 mg/ml, and 200 mg/ml on day 6 and 12 after skin graft ( p < 0.5). Conclusion : Ozonated VCO was effective in improving full thickness skin graft wound healing, based on increased expression of TGF-and decreased neutrophil count.
Keywords : Ozonated VCO, full thickness autologous skin graft, expression of TGF-ß, neutrophil count.

## Abstract

## Autologous Full Thickness Skin Graft Wound Healing on Sprague Dawley Rats Reviewed from TGF-ß Expression and Neutrophil Count

## PENDAHULUAN
Luka  didefinisikan  sebagai  disrupsi/terganggunya kontinuitas  lapisan  epitel  kulit  ataupun  mukosa  yang disebabkan oleh kerusakan fisik dan/atau termal. Luka merupakan  salah  satu  penyebab  kematian  pada  anak- anak  di  seluruh  dunia  dan  merupakan  penyebab  pada sekitar  950.000  kematian  pada  anak-anak  dan  remaja dibawah 18 tahun pada setiap tahunnya. Penyembuhan dan regenerasi luka adalah proses yang rumit dan terdiri dari  tiga  fase  yaitu  fase  inflamasi,  proliferasi  dan remodeling jaringan. Penyembuhan luka yang bermasalah sering  mengakibatkan  kontraksi  dan  jaringan  parut; kontraksi  yang  berlebihan  menyebabkan  kontraktur yang  dapat  menyebabkan  komplikasi  yang  dapat 1 berdampak negatif pada kualitas hidup pasien.  Proses penyembuhan  luka  melibatkan  interaksi  sitokin,  faktor pertumbuhan (growth  factors) ,  darah  dan  matriks ekstraseluler.  Sitokin  akan  memicu  penyembuhan  luka melalui  produksi  komponen  membrana  basalis, mencegah terjadinya dehidrasi, meningkatkan inflamasi dan pembentukan dari jaringan granulasi. Pathway yang terlibat  dalam  proses  penyembuhan  luka  dipengaruhi oleh  berbagai  faktor  lokal  dan  sistemik,  salah  satunya 2 berupa infeksi.
Skin graft (tandur kulit) saat ini menjadi salah satu model terapi pilihan penyembuhan luka terutama pada luka  yang  tidak  dapat  disembuhkan  menggunakan terapi  agen  topikal  dan/atau  pembalut  luka. Skin  graft adalah  tindakan  memindahkan  sebagian  atau  seluruh ketebalan kulit dari satu tempat ke tempat lainnya dan akan  terjadi  revaskularisasi  untuk  menjamin
3 kelangsungan  hidup  kulit  yang  dipindahkan  tersebut. Berdasarkan ketebalan eksplan, skin graft dibagi menjadi
split–thickness  skin  graft (STSG)  dan  full  thickness  skin 4 graft  (FTSG).   Faktor  yang  berperan  dalam penyembuhan  luka  pada  FTSG  salah  satunya  adalah vaskularisasi  yang  cukup  untuk  dapat  hidup  sebelum dan  setelah  terjalin  hubungan  erat  dengan  jaringan resipien. Nutrisi pada skin graft dimulai dengan proses sirkulasi  plasmatik  dimana  terjadi  proses  inhibisi plasma/serum  dan  oksigen  ke  dalam graft .  Oksigen menjadi  komponen  penting  dalam  penanganan  luka 3,5 serta keberhasilan skin graft . Virgin  coconut  oil merupakan  produk  olahan daging buah kelapa segar pada suhu rendah atau tanpa m e l a l u i   p e m a n a s a n   d e n g a n   t u j u a n   u n t u k mempertahankan  kandungan  penting  dalam  minyak 6 kelapa.   Kandungan  utama  VCO  adalah  asam  lemak jenuh sekitar 90% dan asam lemak tak jenuh sekitar 10%. VCO memiliki kandungan antioksidan seperti tokoferol dan  betakaroten  serta  sifat moisturizer yang  menjaga 7 kelembapan kulit serta meningkatkan hidrasi kulit.  VCO terbukti  meningkatkan  jaringan  granulasi,  penurunan bermakna waktu re-epitelisasi, kadar GAG, total protein, heksosa, asam sialic dan elastin pada luka sehingga dapat meningkatkan  laju  penutupan  luka  pada  luka  yang mengalami delayed  wound  healing serta  meningkatkan berbagai  petanda  luka  pada  luka full-thickness  wound pada tikus. Jumlah total kolagen pada luka yang diterapi dengan  VCO  juga  mengalami  peningkatan  signifikan. Didapatkan pula peningkatan kadar glikohidrolase, beta glukoronidase dan N-asetil-beta-glukosaminidase pada 8,9 luka yang diterapi dengan VCO.
Ozon  diklaim  sebagai  alternatif  yang  potensial untuk  dijadikan  agen  yang  berperan  dalam penyembuhan luka pada kulit selain terapi konvensional
6 yang sudah ada.  Interaksi ozon terhadap jaringan kulit
menyebabkan  inaktivasi  bakteri,  virus  dan  jamur, menstimulasi  produksi  antioksidan,  mengurangi viskositas  darah  dan  plasma,  meningkatkan erythroyte membrane  fluidity ,  pelonggaran  jaringan,  merangsang aktivitas  hemoglobin  dan  meningkatkan  penyerapan sekaligus  pelepasan  oksigen,  memperbaiki  sirkulasi darah ke jaringan, menginduksi pembentukan jaringan kolagen,  aktivasi  jaringan  granulasi,  dan  mempercepat epitelisasi  (pertumbuhan  sel  kulit),  serta  peningkatan 1 0 aktivitas  fagositosis,  dan  aktivasi  fibroblas.
Pembentukan  minyak  ozon,  diperoleh  dengan membuat  ozon  dalam  bentuk  gas  menjadi  minyak dengan  cara cold-press seperti  minyak  zaitun,  minyak bunga  matahari  dan  banyak  asam  lemak  tak  jenuh lainnya.  Keuntungannya  adalah  umur  simpan  2  tahun jika disimpan dalam lemari es berbeda dengan ozonated water yang memiliki waktu paruh 20 menit dengan suhu 11 air 20℃ dan meningkat dengan peningkatan suhu air. TGF-β  berfungsi  kemotaksis  dari  fibroblas  dan otot polos, dan memodulasi pembentukan kolagen dan kolagenase.  Proses  ini  secara  keseluruhan  akan menyebabkan deposisi jaringan ikat baru kedalam lokasi luka  yang  dikenal  sebagai  fase  proliferasi,  dan  setelah semua  proses  epithelialisasi,  granulasi,  dan neovaskularisasi selesai, akan diikuti oleh suatu proses remodelling untuk  mengembalikan  struktur  yang  baru 12 terbentuk mendekat kondisi awalnya.
Full  thickness  skin  graft menjadi  pilihan  untuk menutup  luka  karena  hasil  yang  baik.  Namun  perlu penelitian  lebih  lanjut  mengenai  proses  penyembuhan luka pada FTSG untuk mengurangi penerimaan jaringan yang  tidak  merata  atau  tidak  teratur  yang mengakibatkan  kontraktur  berulang  dan  perbedaan pigmen. Penelitian ini dimaksudkan untuk mengetahui efek pemberian ozon topikal dalam bentuk ozonated VCO pada  penyembuhan  luka  FTSG  autolog  tikus Sprague Dawley ,  yang  ditinjau  dari  kadar  TGF-β  dan  jumlah neutrofil.

## METODE
Design , Waktu dan Tempat Penelitian
Penelitian  ini  adalah  penelitian  eksperimental melibatkan dua grup kontrol dan enam grup intervensi dengan group post-test only design dilaksanakan periode Mei–Juni  2019.  Penelitian  ini  telah  mendapatkan persetujuan  dariKomisi  Etik  Penelitian  Kesehatan Fakultas  Kedokteran  Universitas  Diponegoro  dengan No.  54/EC/H/KEPK/FK-UNDIP/V/2019.  Pembuatan ozonated VCO  dilakukan  di Center  Plasma  for  Research Universitas  Diponegoro,  Semarang.  Proses  pembuatan luka  dan  penerapan  FTSG  autologus,  serta  proses pengambilan  jaringan  dilakukan  di  Laboratorium Hewan  Universitas  Brawijaya,  Malang.  Proses pembuatan  preparat,  pewarnaan  HE  serta  pewarnaan imunohistokimia  dilakukan  di  Laboratorium  Patologi
Anatomi  Fakultas  Kedokteran  Universitas  Brawijaya, Malang.

## Sampel penelitian
Besar sampel menurut WHO tiap kelompok minimal 5 ekor tikus dengan cadangan 10%. Digunakan 48 ekor tikus Sprague  Dawley jantan,  umur  2–3  bulan,  kondisi sehat (bergerak aktif), dengan berat 250±50 gram, tidak ada abnormalitas yang tampak. Tikus dibagi secara acak menjadi  8  kelompok  dengan  masing-masing  kelompok terdiri dari 6 ekor mencit. Tikus dengan kecacatan dan menunjukkan  perubahan  perilaku  selama  aklimatisasi (tampak  sakit  dan  tidak  aktif)  dikeluarkan  dari penelitian.

## Prosedur Penelitian
Ozon  diperoleh  dari  laboratorium Plasma  Research Universitas  Diponegoro,  yang  didapatkan  dari  hasil generator  ozon.  Ozon  yang  dihasilkan  akan dicampurkan  ke  dalam  VCO.  Pengaduk  magnetis digunakan  untuk  memudahkan  pencampuran  ozon dengan  VCO  yang  akan  dijadikan  bahan  aktif  pada ozonated VCO. Ozone dicampurkan ke dalam 100 cc VCO dengan  aliran  oksigen  sebesar  0,1  L/menit  dan konsentrasi  ozon  3360  ppm.  Pengukuran  kadar  ozon dalam Ozonated VCO  diukur  dengan  metode  titrasi kalium iodida
Penelitian dilakukan dengan membuat model full thickness  skin  graft pada  tikus.  Pertama-tama  dilakukan pengambilan area kulit sehat untuk skin graft . Setelah itu, dilakukan pemotongan jaringan lemak dan jaringan ikat yang  berada  dibawah skin  graft .  Setelah  itu,  dapat dilakukan penutupan skin graft pada area kulit yang lesi dengan dilakukan penjahitan skin graft secara interruptus pada  tengah skin  graft ,  keempat  sudut graft dan  dua jahitan  pada  masing-masing  sisi graft dengan  benang T–lene 5.0 .
Setelah  dilakukan  FTSG,  luka  pada  tikus dibersihkan  dengan normal  saline dan  diberi  perlakuan sesuai kelompok. Kelompok kontrol diberikan perlakuan penutupan luka dengan kassa lembab NaCl 0,9% selama 6  (K1)  dan  12  (K2)  hari.  Kelompok  perlakuan  1  (A) dioleskan ozonated VCO 50 mg/ml 1x sehari selama 6 (A1) dan  12  (A2)  hari.  Kelompok  perlakuan  2  dioleskan ozonated VCO 100 mg/ml 1x sehari selama 6 (B1) dan 12 hari (B2). Kelompok perlakuan 3 (C) dioleskan ozonated VCO 200 mg/ml 1x sehari selama 6 (C1)dan 12 (C2) hari.
Euthanasia dilakukan pada tikus dengan bantuan Ketamine-Xylazine  diikuti  dengan  dislokasi  cervical. Pada  tahapan  ini,  dilakukan  penilaian  ukuran graft , perlekatan jaringan, kontraktur, tanda-tanda infeksi akan dinilai. Skin  graft direseksi  sepanjang  0,5–1  cm  dengan jaringan sekitarnya. Fascia (fascia dorsal superfisial) dan otot (latissimus  dorsi) yang  terletak  dibawah graft juga direseksi bersamaan dengan skin graft . Sediaan kemudian dibuat preparat histologisnya dan diberi pewarnaan HE
Efektivitas Ozonated Virgin Coconut Oil terhadap Penyembuhan Luka Full Thickness Skin Graft Autolog Tikus Sprague Dawley Ditinjau dari Ekspresi TGF-ß dan Jumlah Neutrofil
kemudian  dinilai  dengan  mikroskop  cahaya.  Penilaian dilakukan dengan metode rerata neutrofil pada jaringan skin graft dalam 4 lapangan pandang perbesaran 1000 x dan  pengukuran  rerata  persentase  ekspresi  TGF-β t e r h a d a p s k i n   g r a f t d e n g a n   p e w a r a n a a n immunohistokimia.

## Analisis
Analisis  data  hasil  penelitian  diolah  dengan software SPSS  25.0  for  Windows .  Data  yang  diperoleh  dari pengamatan  penelitian  berupa  ekspresi  TGF-β  dan jumlah  neutrofil  dianalisis  secara  deskriptif  dan dipresentasikan  dalam  bentuk  tabel.  Uji  normalitas dilakukan  menggunakan  uji Shapiro-Wilk .  Data  yang terdistribusi  normal  kemudian  akan  dilakukan  uji hipotesis  menggunakan  uji One-Way  ANOVA diikuti dengan  uji Post  Hoc  Bonferroni untuk  mengetahui perbedaan antar kelompok.

## HASIL
Kondisi Graft
Setelah  dilakukan  perlakuan full  thicknes  skin  graft , dilakukan pengamatan perlakuan terhadap graft secara makroskopis pada hari ke-1, 6, dan 12.
Secara  makroskopis,  dilakukan  pengamatan ukuran graft ,  perlekatan  jaringan,  kontraktur,  tanda- tanda  infeksi  pada  FTSG  dari  setiap  kelompok. Pemberian ozonated VCO dengan berbagai dosis terhadap FTSG menimbulkan efek penyembuhan luka yang secara
makroskopis  lebih  cepat.  Secara  makroskopis, penyembuhan tepi luka FTSG yang diberikan perawatan luka  menggunakan ozonated VCO  memiliki  kerapatan luka  yang  lebih baik  jika  dibandingkan  dengan kelompok  yang  mendapat  perawatan  NaCl  0,9%  pada FTSG.  Proses  penyembuhan  luka  dan  kerapatan  luka pada pemberian ozonated VCO menunjukkan hasil yang lebih baik dibandingkan kelompok kontrol.
Transforming Growth Factor Beta (TGF-ß)
Setelah  dilakukan  pengambilan  jaringan,  dilakukan pengecatan  immunohistokimia.  Pembacaan  preparat jaringan dengan pengecatan imunohistokimia dilakukan oleh  ahli  patologi  pada  setiap  kelompok  dengan single blind .  Data  yang  didapatkan  dilakukan  perhitungan rerata presentase TGF-ß terhadap skin graft .
Terdapat  peningkatan  ekspresi  TGF-β  pada kelompok  perlakuan  (A1,  B1,  dan  C1)  terhadap kelompok  kontrol  (K1)  pada  hari  ke-6.  Terdapat peningkatan ekspresi TGF-β pada kelompok perlakuan (A2, B2, dan C2) terhadap kelompok kontrol (K2) pada hari ke-12.
Tabel  1  menunjukkan  rerata  persentase  ekspresi TGF-β pada jaringan FTSG. Data tersebut menunjukkan rerata  ekspresi  TGF-β  pada  kelompok  kontrol  lebih rendah  dibanding  pada  kelompok  yang  mendapat perlakuan. Rerata tertinggi hari ke - 6 dan 12 didapatkan pada  kelompok  C. Median pada  kelompok  K menunjukkan median terendah dibandingkan kelompok lainnya.
Medica Hospitalia | Vol. 8, No. 3, November 2021
Gambar 1. Makroskopis Efek Ozonated VCO pada FTSG
Hari ke-1
Hari ke-6
Hari ke-12
Uji normalitas dan homogenitas data dari masing- masing  kelompok  dilakukan  dengan  menggunakan  uji Shapiro–Wilk karena  sampel  kurang  dari  50. Uji Shapiro–Wilk menunjukkan  nilai p >0,05  pada  masing- masing kelompok sehingga dapat disimpulkan distribusi data ekspresi TGF-β terdistribusi normal dan homogen pada  semua  kelompok.  Selanjutnya  dilakukan  uji One–Way ANOVA untuk menguji hipotesis, yaitu adakah perbedaan bermakna antara lamanya perlakuan hari ke-6 dengan hari ke-12 terhadap ekspresi TGF-β.
Hasil  uji One–Way  ANOVA pada  kelompok perlakuan  hingga  hari  ke-6  didapatkan  nilai p =0,001; karena p <0,05 maka dapat disimpulkan ada perbedaan bermakna  ekspresi  TGF-β  pada  kelompok  perlakuan.
Selanjutnya  digunakan  uji Post  Hoc  Bonferroni untuk mengetahui  perbedaan  antar  kelompok.  Hasil  uji Post Hoc  Bonferroni didapatkan  perbedaan  yang  bermakna antara kelompok K1 dengan B1 ( p =0,023); dan K1 dengan C1 ( p =0,000).
Hasil  uji One–Way  ANOVA pada  kelompok perlakuan  hingga  hari  ke-12  didapatkan  nilai p =0,001, karena p <0,05 maka dapat disimpulkan ada perbedaan bermakna  ekspresi  TGF-β  pada  kelompok  perlakuan. Selanjutnya  digunakan  uji Post  Hoc  Bonferroni untuk mengetahui  perbedaan  antar  kelompok.  Hasil  uji Post Hoc  Bonferroni didapatkan  perbedaan  yang  bermakna antara kelompok K2 dengan A2 ( p =0,042); K2 dengan B2 ( p =0,002); dan K2 dengan C2 ( p =0,000).
Gambar 2. Ekspresi TGF-ß (Pewarnaan IHC dengan pembesaran 1000x)

## TABEL 1
Karakteristik data ekspresi TGF–ß
K (kontrol) Kelompok B (dosis 100 mg/ml) Hari ke – 6 A (dosis 50 mg/ml) C (dosis 200 mg/ml) Rerata ± SD (%) 10,40 ± 1,34
13,80 ± 2,86
8,20 ± 1,30
17,00 ± 2,91
Median (%) 11,00
14,00
8,00
18,00 Hari ke – 12
Rerata ± SD (%)
14,40 ± 1,94 16,40 ± 2,07 9,20 ± 1,30 18,40 ± 4,39
Median (%) 15,00
17,00 9,00 20,00 K2 K1 A1 A2 B2 B1 C1 C2 Hari ke-6 Hari ke-12
Efektivitas Ozonated Virgin Coconut Oil terhadap Penyembuhan Luka Full Thickness Skin Graft Autolog Tikus Sprague Dawley Ditinjau dari Ekspresi TGF-ß dan Jumlah Neutrofil
Hasil  penelitian  menunjukkan  ekspresi  TGF-β yang ditimbulkan sebagai efek perawatan luka dengan Ozonated VCO  memiliki  rerata  lebih  tinggi  daripada kelompok kontrol yang mendapat perawatan Nacl 0,9% terhadap  luka  FTSG.  Kelompok  yang  dilakukan pemberian Ozonated VCO  dosis  50  mg/ml;  100  mg/ml dan 200 mg/ml menunjukkan ekspresi TGF-β yang lebih tinggi baik pada kelompok hari ke-6 maupun hari ke-12. Pada  penelitian  ini  didapatkan  rerata  ekspresi  TGF-ß kelompok hari ke-12 lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok  hari  ke-6  dengan  rerata  tertinggi  pada  hari ke-12 terdapat pada kelompok perlakuan ozonated VCO dengan  dosis  200  mg/ml  (18,40  ±  4,39)  dan  pada kelompok  hari  ke-6  rerata  ekspresi  TGF-  tertinggi  juga terdapat pada kelompok perlakuan ozonated VCO dosis
200 mg/ml (17,00 ± 2,91). Hasil penelitian menunjukkan adanya peningkatan bermakna terhadap ekspresi TGF-β pada  hari  ke-6  ( p =0,001)  dan  ke-12  ( p =0,001).Hasil  ini menunjukkan bahwa TGF-β akan muncul pada awal fase inflamasi  dan  akan  terus  meningkat  hingga  akhir  fase proliferasi.

## Neutrofil
Jumlah neutrofil didapatkan dari pemeriksaan terhadap jaringan yang telah dicat dengan HE dibawah mikroskop dengan menghitung rerata jumlah neutrofil yang ada di 4  lapangan  pandang  untuk  masing-masing  sampel penelitian.
Presentase  jumlah  neutrofiil  pada  kelompok kontrol  (K1)  lebih  rendah  dibandingkan  kelompok
Medica Hospitalia | Vol. 8, No. 3, November 2021
Gambar 3. Jumlah Neutrofil (Pewarnaan HE dengan pembesaran 1000x)
K2 K1 A1 A2 B2 B1 C1 C2 Hari ke-6 Hari ke-12

## TABEL 2
Karakteristik Data Jumlah Neutrofil K (kontrol) Kelompok B (dosis 100 mg/ml) Hari ke – 6 A (dosis 50 mg/ml) C (dosis 200 mg/ml) Rerata ± SD (%) 8,60 ± 1,14 10,00 ± 1,00 7,40 ± 2,07
11,40 ± 2,30
Median (%) 9,00
10,00
8,00
12,00
Hari ke – 12
Rerata ± SD (%) 5,60 ± 1,14
6,60 ± 1,14
4,60 ± 0,83 7,80 ± 1,64
Median (%)
6,00 7,00 5,00 7,00
perlakuan  (A1,  B1,  dan  C1)  pada  hari  ke-6.  Persentase jumlah  neutrofil  pada  kelompok  kontrol  (K2)  lebih rendah dibandingkan kelompok perlakuan (A2, B2, dan C2) pada hari ke-12.
Tabel  2  menunjukkan  rerata  prosentase  jumlah neutrofil  pada  jaringan  FTSG.  Dari  data  tersebut menunjukkan  rerata  jumlah  neutrofil  pada  kelompok kontrol  lebih  rendah  dibanding  pada  kelompok  yang mendapat  perlakuan.  Rerata  tertinggi  hari  ke-6  dan  12 didapatkan pada kelompok C.
Box  plot seperti  yang  terlihat  pada  gambar  4 menunjukkan  sebaran median jumlah  neutrofil  pada masing-masing  kelompok. Median pada  kelompok  K2 menunjukkan median terendah dibandingkan kelompok lainnya.
Uji normalitas dan homogenitas data dari masing- masing  kelompok  dilakukan  dengan  menggunakan  uji Shapiro–Wilk karena  sampel  kurang  dari  50.  Uji Shapiro–Wilk menunjukkan  nilai p >0,05  pada  masing- masing kelompok sehingga dapat disimpulkan distribusi data jumlah neutrofil terdistribusi normal dan homogen pada  semua  kelompok.  Selanjutnya  dilakukan  uji One–Way ANOVA untuk menguji hipotesis, yaitu adakah perbedaan bermakna antara lamanya perlakuan hari ke-6 dengan hari ke-12 terhadap jumlah neutrofil.
Hasil  uji One–Way  ANOVA pada  kelompok perlakuan  hingga  hari  ke-6  didapatkan  nilai p =0,001, karena p <0,05 maka dapat disimpulkan ada perbedaan bermakna  jumlah  neutrofil  pada  kelompok  perlakuan. Selanjutnya  digunakan  uji Post  Hoc  Bonferroni untuk mengetahui  perbedaan  antar  kelompok.  Hasil  uji Post Hoc  Bonferroni didapatkan  perbedaan  yang  bermakna antara kelompok K1 dengan C1 ( p =0,005).
Hasil  uji One–Way  ANOVA pada  kelompok perlakuan  hingga  hari  ke-12  didapatkan  nilai p =0,001, karena p <0,05 maka dapat disimpulkan ada perbedaan bermakna  jumlah  neutrofil  pada  kelompok  perlakuan. Selanjutnya  digunakan  uji Post  Hoc  Bonferroni untuk mengetahui  perbedaan  antar  kelompok.  Hasil  uji Post Hoc  Bonferroni didapatkan  perbedaan  yang  bermakna antara kelompok K2 dengan B2 ( p =0,009); dan K2 dengan C2 ( p =0,000).
Hasil  penelitian  menunjukkan  jumlah  neutrofil yang ditimbulkan sebagai efek perawatan luka dengan ozonated VCO  memiliki  rerata  lebih  tinggi  daripada kelompok kontrol yang mendapat perawatan NaCl 0,9% terhadap  luka  FTSG.  Kelompok  yang  dilakukan pemberian ozonated VCO  dosis  50  mg/ml;  100  mg/ml dan 200 mg/ml menunjukkan jumlah yang lebih tinggi baik pada kelompok hari ke-6 maupun hari ke-12. Pada penelitian  ini  didapatkan  rerata  jumlah  neutrofil kelompok hari ke-12 lebih rendah dibandingkan dengan kelompok hari ke-6 dengan rerata tertinggi pada hari ke-6 terdapat pada kelompok perlakuan ozonated VCO dengan dosis 200 mg/ml (11,40 ± 2,30) dan pada kelompok hari ke-12 rerata jumlah neutrofil tertinggi juga terdapat pada kelompok perlakuan ozonated VCO dosis 200 mg/ml (7,80 ± 1,64).

## PEMBAHASAN
Efek ozonated VCO  Dosis  Bertingkat  terhadap Makroskopis Full Thickness Skin Graft (FTSG) Proses  FTSG  berjalan  dengan  lancar  tanpa  kendala berarti  dan  dilakukan  dalam  satu  waktu  bersamaan sehingga  meminimalisir  bias.  Pemberian ozonated VCO
K1 Kelompok 4 6 8 10 12 4 Ju m la h N e u tr o fi l A1 B1 C1 K2 A2 B2 C3 p =1,000 p =0,273 p =0,005 p =0,273 p =0,009* p =0,000*
Gambar 4. Grafik box plot data jumlah neutrofil
Efektivitas Ozonated Virgin Coconut Oil terhadap Penyembuhan Luka Full Thickness Skin Graft Autolog Tikus Sprague Dawley Ditinjau dari Ekspresi TGF-ß dan Jumlah Neutrofil
dengan berbagai dosis terhadap FTSG menimbulkan efek penyembuhan luka yang secara makroskopis lebih cepat. Secara makroskopis, penyembuhan tepi luka FTSG yang diberikan  perawatan  luka  menggunakan ozonated VCO memiliki  kerapatan  luka  yang  lebih  baik  jika dibandingkan  dengan  kelompok  yang  mendapat perawatan NaCl 0,9% pada FTSG.
Takegraft sangat dipengaruhi dari sirkulasi darah yang  adekuat  dan  transport  oksigen  yang  cukup. Putusnya  pembuluh  darah  saat  perlakuan  FTSG  akan
13 membuat graft donor berisiko menjadi daerah iskemik. Pada  penelitian  ini  didapatkan graft tetap  vital  dan tumbuh dengan baik. Take FTSG yang diberi perlakuan ozonated VCO  menunjukkan  hasil  yang  lebih  baik dibandingkan kelompok kontrol. Hal ini sesuai dengan penelitian  yang  membuktikan  bahwa ozonated VCO dapat  meningkatkan  sirkulasi  darah  dan transport 14 oksigen ke jaringan iskemik.
Efek Ozonated VCO  Dosis  Bertingkat  pada  Kadar TGF- β
Peningkatan ekspresi TGF-β yang ditimbulkan oleh ozon sesuai  dengan  teori  yang  mendasari  bahwa  ozon meningkatkan growth  factor secara  endogen  sehingga menstimulasi  pertumbuhan  pembuluh  darah.  Kadar TGF-β ditemukan lebih tinggi pada tepi lesi yang sedang
15-17 mengalami proses re-epitelialisasi dan remodeling . Hal ini  ditemukan  pula  pada  ukuran  luka,  dimana didapatkan  adanya  penurunan  ukuran  luka  yang signifikan pada tikus dengan terapi ozon dibandingkan dengan terapi standar.
Efek Ozonated VCO  Dosis  Bertingkat  pada  Jumlah Neutrofil
Jumlah neutrofil jaringan akan mengalami peningkatan pesat  pada  fase  inflamasi  dan  mengalami  penurunan pada  akhir  fase  inflamasi  karena  proses  apoptosis  dan fagositosis. Setelah fase inflamasi, proses penyembuhan luka  akan  berlanjut  ke  fase  proliferasi,  dimana  jumlah neutrofil   jaringan sudah mengalami penurunan pesat. Jumlah neutrofil yang berlebihan akan memperpanjang fase  inflamasi  yang  dapat  memperpanjang  waktu 17,18 penyembuhan luka dan menimbulkan komplikasi. Pemeriksaan pada hari ke-6 menunjukkan adanya jumlah neutrofil yang tidak terlalu tinggi dan menurun pada  hari  ke-12.  Hal  ini  mengindikasikan  bahwa  pada hari  ke-6  proses  penyembuhan  luka  sudah  mulai memasuki  awal  proliferasi,  dimana  jumlah  neutrofil mulai  menurun  karena  sebagian  besar  neutrofil  telah mengalami apoptosis dan difagosit oleh makrofag.
Turunnya  jumlah  neutrofil  mengindikasikan selesainya  fase  inflamasi  dan  dimulainya  fase 19 proliferasi. Ozonated VCO  dosis  200  mg/ml  terbukti efektif  menekan  jumlah  neutrofil  paling  banyak dibandingkan kelompok ozonated VCO dosis 50 mg/ml; 200 mg/ml; dan kelompok kontrol bila dilihat di hari
ke-6. Segera setelah jumlah neutrofil turun maka proses penyembuhan luka memasuki fase proliferasi. Semakin sedikit jumlah neutrofil jaringan, semakin cepat jaringan mengalami  proliferasi  dan  risiko  pemanjangan  fase inflamasi  semakin  rendah.  Seiring  dengan  makin cepatnya  jaringan  masuk  ke  dalam  proses  proliferasi,
20 waktu penyembuhan luka juga akan semakin pendek.

## Keterbatasan
Peneliti  juga  menyadari  masih  banyak  keterbatasan penelitian yang harus diperbaiki untuk melengkapi dan menyempurnakan penelitian ini. Salah satu keterbatasan penelitian ini karena diuji hanya pada beberapa mediator inflamasi. Akan lebih baik penelitian mendatang dapat dilakukan pada beberapa mediator inflamasi lain seperti IL-6, IL-10, TNF-α.
Penelitian  ini  dilakukan  untuk  mengetahui  efek terapi ozonated VCO  pada  luka.  Pada  penelitian selanjutnya  diharapkan  dapat  meneliti  efek  dan  dosis toksisitas dari ozonated VCO.
Selain  itu  penelitian  ini  dilakukan  pada  media hewan coba tikus, tidak menutup kemungkinan media penelitian dapat ditingkatkan menjadi uji klinis kepada manusia.

## SIMPULAN
Berdasarkan  penelitian  yang  dilakukan, ozonated VCO dosis  bertingkat  efektif  terhadap  proses  penyembuhan luka full thickness skin graft autologus tikus Sprague Dawley ditinjau  dari  makroskopis  luka,  ekspresi  TGF-β  dan jumlah neutrofildan dapat ditarik simpulan: (1) Ozonated VCO efektif dalam meningkatkan respon penyembuhan luka  FTSG  ditinjau  peningkatan  ekspresi  TGF-β  pada hari  ke-12  dibandingkan  hari  ke-6  perawatan.  (2) Ozonated VCO  efektif  dalam  meningkatkan  respon penyembuhan  luka  FTSG  ditinjau  dari  penurunan jumlah neutrofil pada hari ke-12 dibandingkan hari ke-6 perawatan.
Ozonated VCO  dengan  dosis  200  mg/ml  paling efektif  dibandingkan  dengan  dosis  50  mg/ml  dan  100 mg/ml  dalam  proses  penyembuhan  luka full  thickness skin graft .

## DAFTAR PUSTAKA
1. Robson  MC,  Steed  DL,  Franz  MG.  Wound  healing:  Biologic features and approaches to maximize healing trajectories. Curr P r o b l   S u r g .   2 0 0 1   A v a i l a b l e   f r o m : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11452260.
2. Dhivya S, Padma VV, Santhini E. Wound dressings - a review. B i o M e d i c i n e .   2 0 1 5 .   A v a i l a b l e   f r o m : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26615539.
3. Velnar T, Bailey T, Smrkolj V. The wound healing process: an overview of the cellular and molecular mechanisms. J Int Med Res. 2009;37(5): 1528-42
4. Degli AI, Ginelli E, Mazzacane B, et al . Effectiveness of a Short-
Medica Hospitalia | Vol. 8, No. 3, November 2021
Term Treatment of Oxygen–Ozone Therapy into Healing in a Posttraumatic Wound. Case Rep Med. 2016;2016: 9528572
5. Wyatt  J.  Forensic  Medicine.  New  York:  Oxford  University Press; 2011.p 138
6. Valacchi  G,  Lim  Y,  Belmonte  G, et  al .  Ozonated  sesame  oil enhances  cutaneous  wound  healing  in  SKH1  mice.  Wound Repair and Regeneration. 2010;19(1): 107–15
7. Coşkun  S,  Güleç  EG,  Balabanli  B,  Acartürk  F.  Effects  of epidermal growth factor on lipid peroxidation and nitric oxide levels in oral mucosal ulcer healing: a time-course study. Surg Today. 2007. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/17593476.
8. Diegelmann RF. Wound healing: an overview of acute, fibrotic and delayed healing. Front Biosci. 2004;9:283–9
9. Penn JW, Grobbelaar AO, Rolfe KJ. The role of the TGF-β family in  wound  healing,  burns  and  scarring:  a  review.  Int  J  Burn T r a u m a .   2 0 1 2 .   A v a i l a b l e   f r o m : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3415964.
10. Travagli, V., Zanardi, I., Valacchi, G., & Bocci, V. (2010). Ozone and  ozonated  oils  in  skin  diseases:  a  review.  Mediators  of i n f l a m m a t i o n ,   2 0 1 0 ,   6 1 0 4 1 8 .   h t t p s : / / d o i . o r g / 10.1155/2010/610418
11. Pai SA, Gagangras SA, Kulkarni SS, Majumdar AS. Potential of ozonated sesame oil to augment wound healing in rats. Indian J Pharm Sci . 2014;76(1):87–92.
12. Zhang  J,  Guan  M,  Xie  C,  Luo  X,  Zhang  Q,  Xue  Y.  Increased growth factors play a role in wound healing promoted by non invasive oxygen-ozone therapy in diabetic patients with foot ulcers. Oxid Med Cell Longev. 2014;2014:273475
13. Guo S, DiPietro LA. Factors Affecting Wound Healing. J Dent Res. 2010;89(3):219–229.
14. Yuniati R, Subchan P, Riawan W, et al . Topical ozonated virgin coconut  oil  improves  wound  healing  and  increases  HSP90α, VEGF-A, EGF, bFGF and CD34 in diabetic ulcer mouse model of  wound  healing  [version  2;  peer  review:  1  approved  with reservations,  1  not  approved].  F1000Research  2021,  9:580 (https://doi.org/10.12688/f1000research.22525.2)
15. De Monte A, Gori C. Major ozonated autohemotherapy in the treatment  of  limb  ulcers  not  responding  to  conventional therapy.  Vol.  10,  International  Journal  of  Ozone  Therapy. 2011;10:85–98
16. Wilgus  TA,  Roy  S,  McDaniel  JC.  Neutrophils  and  Wound Repair: Positive Actions and Negative Reactions. Adv Wound Care (New Rochelle). 2014;2(7):379–388
17. Borges GÁ, Elias ST, da Silva SMM, et al . In vitro evaluation of wound healing and antimicrobial potential of ozone therapy. J Cranio-Maxillofacial  Surg  [Internet].  2017;45(3):36470. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jcms.2017.01.005.
18. Shaw  TJ,  Martin  P.  Wound  repair  at  a  glance.  J  Cell  Sci. 2009/09/04. 2009;122(Pt 18):3209–13.
19. Orsted Heather L. et al . KDH. Skin: Anatomy, Physiology and Wound  Healing.  canada:  Canadian  Association  of  Wound Care; 2018. p. 7–23.
20. Shah JMY, Omar E, Pai DR. Cellular events and biomarkers of wound healing. Indian J Plast Surg [Internet]. 2012 May [cited 2 0 1 8   D e c   1 7 ] ; 4 5 ( 2 ) : 2 2 0 – 8 .   A v a i l a b l e   f r o m : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23162220.
Efektivitas Ozonated Virgin Coconut Oil terhadap Penyembuhan Luka Full Thickness Skin Graft Autolog Tikus Sprague Dawley Ditinjau dari Ekspresi TGF-ß dan Jumlah Neutrofil

## Dry Eyes Syndrome pada Penderita Diabetes Melitus Tipe 2
1 2 2
Desti Putri Setyorini , Arief Wildan , Trilaksana Nugroho ,
3 4 Hari Peni Julianti , Heri Nugroho Hario Seno
Latar  belakang  : Penderita  diabetes  melitus  tipe  2  (DM  tipe  2)  berisiko  mengalami komplikasi dry  eyes syndrome (DES) akibat efek neuropati perifer, neuropati otonom, stres oksidatif, dan disfungsi metabolik. Dry Eyes Syndrome dapat menurunkan kualitas hidup  dan  jika  dibiarkan  dapat  menimbulkan  kebutaan  sehingga  diperlukan  upaya pencegahan DES dengan mengendalikan faktor-faktor yang berhubungan. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui faktor-faktor yang berhubungan dengan kejadian DES pada penderita DM tipe 2.
Metode : Penelitian ini merupakan penelitian cross–sectional . Subjek yang memenuhi kriteria  diwawancarai  menggunakan  kuesioner,  diperiksa  menggunakan slit  lamp , dilanjutkan wawancara mendalam. Beberapa data juga didapatkan dari rekam medis. Subjek didiagnosis mengalami DES apabila skor OSDI >12 dan Schirmer <10 mm. Hasil : Jumlah seluruh subjek pada penelitian ini yaitu 42 subjek dengan 19 subjek (45,2%) mengalami DES dan 23 subjek lainnya (54,8%) tidak mengalami DES. Retinopati diabetika memperlihatkan hubungan yang bermakna dengan kejadian DES pada penderita DM tipe  2  ( p =0,009).  Sedangkan  usia,  jenis  kelamin,  tingkat  pengetahuan,  aksesibilitas terhadap  layanan  kesehatan,  jenis  pekerjaan,  tingkat  konomi,  paparan  asap  rokok, lamanya  menderita  DM,  pengendalian  DM,  dan  riwayat  dislipidemia  tidak memperlihatkan hubungan yang bermakna dengan kejadian DES pada penderita DM tipe 2. Retinopati diabetika menjadi faktor risiko yang paling dominan (OR 5,700, 95%CI: 1,364–23,821).
Simpulan : Retinopati diabetika merupakan faktor risiko DES pada penderita DM tipe 2 sekaligus menjadi faktor yang paling dominan di antara faktor-faktor lain yang diteliti pada penelitian ini.
Kata kunci : diabetes melitus tipe 2; dry eyes syndrome ; faktor risiko
1 Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
2 Bagian Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi Semarang
3 Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
4 Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi Semarang
Abstrak

## Original Article
Med Hosp 2021; vol 8 (3) : 326–334 p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v8i3.592
Diajukan: 09 Juni 2021 Diterima: 21 September 2021
Afiliasi Penulis: Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro
Korespondensi Penulis: Desti Putri Setyorini Jl. Prof. H. Soedarto, SH., Tembalang, Semarang, Jawa Tengah 50275, Indonesia
E-mail: destisetyorini8@gmail.com
100
Background : Type 2 diabetes mellitus patients have risk to suffer from dry eyes syndrome (DES), caused by peripheral and autonomic neuropathy, oxidative stress, and metabolic dysfunction. DES can reduce the patient's quality of life then it could induce blindness if the patient didn't get any therapy for DES. It is important to prevent DES by controlling its risk factors. The objectives of this study was to investigate risk factors of DES in patients with type 2 DM.
Methods : This was cross–sectional study. Subjects were examined by using questionnaire and slit lamp, then followed by deep interview. This study was also using subject's medical record to complete the required data. Subjects were diagnosed to suffer DES if OSDI score >12 and Schirmer score <10mm. Results were analyzed using statistic software.
Results : There were 42 subjects, which were 19 subjects (45,2%) suffered from DES where as another 23 subjects (54,8%) didn't. There was significant relation between diabetic retinopathy ( p =0.009) and DES in patients with type 2 DM (OR 5.700, 95% CI:1.364–23.821). However, age, gender, level of knowledge, accessibility to health provider, occupation, economic level, smoke exposure, duration of diabetic, diabetic controlling, and history of dyslipidemia had no significant relations with DES in patients with type 2 diabetes mellitus.
Conclusion : There is a significant relation between diabetic retinopathy and DES in patients with type 2 DM. Diabetic retinopathy is the most dominant risk factor among the other factors in this study.
Keywords : dry eyes syndrome; risk factors;type 2 diabetes mellitus

## Abstract

## Dry Eyes Syndrome in Type 2 Diabetes Mellitus

## PENDAHULUAN
Angka  kejadian  diabetes  melitus  (DM)  di  Indonesia cenderung  meningkat  dan  diperkirakan  mencapai
1,2 21,3  juta  penduduk  pada  tahun  2030.   Penderita  DM tipe 2 berisiko mengalami komplikasi dry eyes syndrome (DES)  akibat  efek  neuropati  perifer,  neuropati  otonom, stres  oksidatif,  dan  disfungsi  metabolik  yang  dapat mengganggu  proses  lakrimasi  serta  meningkatkan osmolaritas  tear  film  dan  inflamasi  subakut  dari 3–8 permukaan okuler.  Penelitian pada 199 penderita DM 9 tipe  2,  ditemukan  54,3%  mengalami  DES. Dry  Eyes Syndrome lebih sering terjadi pada wanita dan usia lebih 4 dari  60  tahun. Dry  Eyes  Syndrome diperparah  dengan kontrol glukosa darah yang buruk dan adanya retinopati 3,4,9 diabetika  proliferatif. Peningkatan  kadar  kolesterol juga  dapat  menyebabkan  disfungsi  kelenjar  Meibom
10 sehingga  meningkatkan  risiko  terjadinya  DES. Prevalensi DES pada orang yang bekerja di luar ruangan lebih tinggi karena lebih sering terpapar panas, cahaya
11 matahari,  dan  angin.   Kebiasaan  merokok  juga  dapat
5 meningkatkan kejadian DES.  Belum ada penelitian yang menganalisis kondisi dislipidemia, jenis pekerjaan, dan kebiasaan  merokok  secara  khusus  pada  populasi  DM tipe 2.
Patogenesis  DES  pada  DM  tipe  2  merupakan proses  yang  kompleks.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk menganalisis  hubungan  beberapa  faktor  dengan kejadian DES pada penderita DM tipe 2 dan mengetahui faktor  risiko  yang  paling  dominan.  Hasil  penelitian  ini juga  dapat  menjadi  pertimbangan  pentingnya  skrining DES  dengan  kuesioner Ocular  Surface  Disease  Index (OSDI)  dan  pemeriksaan Schirmer sebagai  bagian  dari pemeriksaan  mata  pada  penderita  DM  tipe  2  agar diagnosis dan inisiasi pengobatan juga dapat dilakukan
lebih  dini.  Upaya  ini  diharapkan  dapat  menurunkan kejadian  DES  pada  penderita  DM  tipe  2  serta 12 komplikasinya.

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  observasional analitik dengan desain cross–sectional . Subjek penelitian merupakan  penderita  DM  tipe  2  yang  mengikuti kegiatan  Program  Pengelolaan  Penyakit  Kronis (Prolanis) di Puskesmas Gunungpati dan Klinik Pratama Graha  Syifa,  Semarang.  Pengambilan  data  dilakukan pada  kegiatan  prolanis  bulan  Juni–Agustus  2020 menggunakan  metode purposive  sampling .  Jumlah seluruh  subjek  penelitian  adalah  42  orang  dengan perhitungan  besar  subjek  minimal  adalah  sebagai berikut:
Keterangan: n =  jumlah perkiraan kasus
Zα =  derivat baku alfa (1,96) P =  proporsi  DES  pada  penderita  DM  berdasarkan penelitian sebelumnya (54%)
Q =  1–P (46%)
d =  ketepatan relatif yang diinginkan (25%)
Berdasarkan  hasil  perhitungan  menggunakan  rumus tersebut,  didapatkan  sebanyak  15  kasus.  Diasumsikan prevalensi retinopati diabetik 54%, maka jumlah subjek penelitian minimal yang diperlukan adalah:
n= 2 Za  PQ 2 d
Pengambilan data didapatkan 42 subjek pasien DM tipe 2 yang memenuhi kriteria penelitian antara lain berusia 40  tahun,  tidak  terdapat  kelainan  mata  luar/infeksi mata/riwayat  operasi  mata/penyakit  autoimun,  tidak mengkonsumsi  obat  golongan  antihistamin/atropin/ antidepresan, bukan pengguna lensa kontak, dan tidak memiliki gangguan mental yang menyebabkan kesulitan berkomunikasi.  Subjek  didiagnosis  mengalami  DES apabila skor OSDI >12 dan skor Schirmer <10 mm. Data yang  diambil  meliputi  usia,  jenis  kelamin,  tingkat pengetahuan, aksesibilitas terhadap layanan kesehatan, jenis  pekerjaan,  tingkat  ekonomi,  paparan  asap  rokok, lamanya  menderita  DM,  pengendalian  DM,  retinopati diabetika,  dan  riwayat  dislipidemia  dari  wawancara menggunakan  kuesioner,  pemeriksaan slit  lamp ,  dan rekam  medis.  Selain  itu  juga  dilakukan  wawancara mendalam pada beberapa subjek.
Untuk  mencegah  terjadinya  bias,  jawaban kuesioner  dibuat  pilihan  ganda.  Pengisian  kuesioner tidak dilakukan sendiri oleh subjek penelitian, melainkan dipandu oleh peneliti sehingga peneliti dapat melakukan cross–check terhadap  jawaban  subjek.  Selain  itu  juga dilakukan pengecekan kecocokan data yang didapatkan dari kuesioner dengan data yang tercatat dalam rekam medis.
Metode statistik yang digunakan pada penelitian ini  meliputi  analisis  univariat,  bivariat,  penghitungan rasio  prevalens  (RP),  dan  analisis  multivariat.  Analisis univariat  disajikan  dalam  bentuk  tabel  untuk menghasilkan  distribusi  dan  persentase  dari  tiap variabel.  Analisis  bivariat  menggunakan  uji Chi–Square atau Fisher exact dengan variabel dianggap berhubungan bermakna  apabila  nilai p <0,05.  Penghitungan  nilai  RP dengan interpretasi variabel merupakan faktor risiko jika RP  >1.  Analisis  multivariat  menggunakan  uji  regresi logistik  karena  variabel  bebas  berupa  skala  katagorial sedangkan  variabel  terikat  berupa  skala  nominal. Analisis  multivariat  ini  dilakukan  untuk  mengetahui variabel yang paling dominan yaitu dengan melihat nilai Exp(B) pada variabel dengan nilai p <0,05. Adapun proses analisis  data  menggunakan software statistik  pada komputer. Penelitian ini telah mendapatkan persetujuan etik  dari  Komisi  Etik  Penelitian  Kesehatan  Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro dan seluruh subjek penelitian  sudah  menandatangani  lembar informed consent .

## HASIL
Terdapat  42  subjek  penelitian  dengan  karakteristik seperti tercantum pada Tabel 1. Subjek lebih banyak yang berusia  ≥60  tahun,  jenis  kelamin  wanita,  tingkat pengetahuan  baik,  aksesibilitas  terhadap  layanan kesehatan  terjangkau,  jenis  pekerjaan  lebih  sering  di dalam ruangan tanpa AC, tingkat ekonomi cukup, tidak sering terpapar asap rokok, lamanya menderita DM <10
tahun, DM tidak terkendali, adanya retinopati diabetika, dan  tidak  ada  riwayat  dislipidemia.  Dari  42  subjek penelitian, 19 orang (45,2%) mengalami DES.
Tabel  2  menunjukkan  hubungan  faktor-faktor y a n g   d i t e l i t i   d e n g a n   k e j a d i a n   D E S   p a d a penderita  DM  tipe  2.  Berdasarkan  hasil  uji Chi–Square , didapatkan bahwa secara statistik usia ( p =0,516), tingkat pengetahuan  ( p =0,555),  paparan  asap  rokok  ( p =0,432), d a n   r i w a y a t   d i s l i p i d e m i a   ( p = 0 , 1 5 5 )   t i d a k memperlihatkan  hubungan  yang  bermakna  dengan kejadian  DES  pada  penderita  DM  tipe  2.  Sedangkan retinopati  diabetika  ( p =0,009)  memperlihatkan hubungan  yang  bermakna  dengan  kejadian  DES  pada penderita DM dengan nilai rasio prevalens lebih dari 1 (RP=2,813;  95%CI  1,461–23,299)  menunjukkan  bahwa retinopati diabetika merupakan faktor risiko terjadinya DES  pada  penderita  DM  tipe  2.  Adapun  berdasarkan hasil  uji Fisher  exact pada  data  yang  tidak  memenuhi syarat uji Chi–Square , didapatkan bahwa secara statistik jenis  kelamin  ( p =1,000),  aksesibilitas  terhadap  layanan kesehatan  ( p =1,000),  jenis  pekerjaan  ( p =0,644),  tingkat ekonomi  ( p =0,105),  lamanya  menderita  DM  ( p =0,707), dan  pengendalian  DM  ( p =0,305)  tidak  memperlihatkan hubungan  yang  bermakna  dengan  kejadian  DES  pada penderita DM tipe 2.
Hasil  analisis  multivariat  yang  tercantum  pada Tabel  3  menunjukkan  bahwa  retinopati  diabetika merupakan  faktor  risiko  DES  yang  paling  dominan  di mana  subjek  DM  tipe  2  yang  mengalami  retinopati diabetika menjadi 5,7 kali lebih berisiko mengalami DES daripada  subjek  DM  tipe  2  yang  tidak  mengalami retinopati diabetika.

## DISKUSI
Sampel  yang  dipilih  dari  populasi  yang  sudah ditentukan telah memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi sesuai dengan karakteristik subjek penelitian yaitu pada populasi  DM  tipe  2.  Hasil  penelitian  juga  dapat diterapkan pada situasi dan kondisi lingkungan lain serta tidak terbatas oleh waktu tertentu, mengingat penyakit ini tidak dipengaruhi oleh faktor ekologis. Pengambilan data dilakukan pada kegiatan prolanis dimana mayoritas subjek  penelitian  merupakan  lansia  sehingga kemungkinan  terjadi bias  recall .  Untuk  mengatasi  bias tersebut pengambilan data dilakukan dengan memandu secara  langsung  subjek  penelitian  dalam  menjawab kuesioner  dengan  pilihan  jawaban  yang  tersedia,  serta dilakukan cross check dengan sumber data yang lain.

## Usia
Usia  lanjut  menjadi  faktor  predisposisi  kejadian  DES karena terjadi peningkatan penggunaan obat baik topikal maupun  sistemik,  kelemahan  palpebral,  perubahan hormon  terutama  pada  wanita  menopause,  kondisi 13 inflamasi  sistemik,  dan  peningkatan  stress  oksidatif.
Medica Hospitalia | Vol. 8, No. 3, November 2021
Penelitian  ini  mendapatkan  bahwa  secara  statistik  usia tidak  memperlihatkan  hubungan  yang  bermakna dengan  kejadian  DES  pada  penderita  DM  tipe  2. Penelitian  Sharma  dan  Paiva  menyebutkan  bahwa prevalensi  DES  meningkat  pada  pria  maupun  wanita 13,14 setelah  usia  50  tahun. Adapun  karakteristik  subjek pada penelitian ini mayoritas berusia lebih dari 50 tahun. Hal  ini  menunjukkan  bahwa  baik  subjek  yang  berusia <60  tahun  maupun  60  tahun  sebagaimana  batasan kelompok  usia  yang  digunakan  pada  penelitian  ini, kedua kelompok usia tersebut memiliki risiko yang sama untuk  mengalami  DES.  Hasil  penelitian  ini  juga  sesuai dengan penelitian Manaviat yang menyebutkan bahwa meskipun DES lebih sering terjadi pada usia lanjut, tidak
terdapat  hubungan  yang  signifikan  antara  usia  lanjut 9 dengan kejadian DES pada penderita DM tipe 2.

## Jenis Kelamin
Penelitian ini menunjukkan bahwa secara statistik jenis kelamin  tidak  memperlihatkan  hubungan  yang bermakna  dengan  kejadian  DES  pada  penderita  DM tipe  2,  sesuai  dengan  penelitian  Manaviat  yang menyebutkan bahwa meskipun DES lebih sering terjadi pada  wanita,  tidak  terdapat  hubungan  yang  signifikan
9 antara  jenis  kelamin  wanita  dengan  kejadian  DES. Penelitian  Yeh  dan  Erdem  menyebutkan  bahwa penggunaan  estrogen  sebagai Hormone  Replacement Therapy (HRT)  pada  wanita  menopause  juga  berperan

## TABEL 1 Karakteristik subjek penelitian
Usia f % ≥60 tahun <60 tahun 22 20 Jenis Kelamin Pria 35 7 Tingkat pengetahuan 13 52,4% 83,3%
31,0% 16,7% Variabel Wanita Pengetahuan buruk
29 69,0% Pengetahuan baik Aksesibilitas terhadap layanan kesehatan Tidak terjangkau Terjangkau 8 34 Jenis pekerjaan Sering di dalam ruangan tanpa AC 5 37 Tingkat ekonomi 7 19,0% 11,9% 16,7% 88,1% Sering di luar ruangan/dalam ruangan dengan AC Tingkat ekonomi kurang 35 83,3% Tingkat ekonomi cukup Paparan asap rokok Sering terpapar asap rokok Tidak sering terpapar asap rokok 15 27 Lamanya menderita DM <10 tahun 9 33 Pengendalian DM 32 35,7% 21,4%
76,2% 78,6% ≥10 tahun
DM tidak terkendali 10 23,8% DM terkendali Retinopati diabetika Ya Tidak 24 18 Riwayat dislipidemia Tidak 13 29 DES 19
57,1% 31,0% 45,2% 69,0% Ya Ya 23 54,8%
Tidak
47,6% 81,0% 64,3%
42,9%
Keterangan: f (frekuensi)

## TABEL 2
Hubungan Faktor yang Diteliti dengan Kejadian DES pada Penderita DM Tipe 2
Usia Variabel ≥60 tahun <60 tahun Jenis Kelamin Pria
Tingkat pengetahuan
Wanita
Pengetahuan buruk Pengetahuan baik Aksesibilitas terhadap layanan kesehatan Tidak terjangkau Terjangkau Jenis pekerjaan Sering di dalam ruangan tanpa AC Tingkat ekonomi Sering di luar ruangan/dalam ruangan dengan AC Kurang Cukup Paparan asap rokok Sering terpapar Tidak sering terpapar Lamanya menderita DM <10 tahun Pengendalian DM ≥10 tahun DM tidak terkendali DM terkendali Retinopati diabetika
Ya
Tidak
Riwayat dislipidemia Tidak Ya χ ψ Keterangan : f (frekuensi); RP (rasio prevalens); CI (Confidence Interval) ;  Uji Chi–Square ;  Uji Fisher exact; *Signifikan
DM Tipe 2 11 8 16
3 5 14 4 15 3 16 1 18 8 11 5 14 16 3 15
4
8 f %
11
40,0%
42,9% 45,7% 38,5% 48,3% 44,1% 43,2% 60,0% 14,3% 51,4% 40,7% 42,4% 55,6% 50,0% 30,0% 22,2% 61,5% 50,0% 50,0% 53,3%
62,5%
37,9% DES DES 12
19
4 8 15 4 19 2 21 6 17 7 16 4 19 16 7 9
14
5 f %
18 11 60,0% 57,1%
54,3% 61,5% 51,7%
55,9%
56,8% 40,0% 85,7% 48,6%
59,3%
57,6% 44,4% 50,0% 70,0% 77,8% 38,5% 50,0% 50,0% 46,7%
37,5% 62,1% p ψ 1,00 χ 0,56 χ 0,64 ψ 0,11 ψ 0,71 ψ 0,31 χ 0,16 χ 0,52 ψ 1,00 χ 0,43 χ 0,01 * RP 1,07
0,80 1,39 0,28 1,31
1,67 1,17
1,25 1,13 1,31 2,81 95% CI (min – max) 0,22 – 5,78 0,18 – 2,54 0,29 – 13,21 0,02 – 1,45 0,38 – 7,49 0,51 – 10,67 0,39 – 7,87 0,44 – 5,10 0,28 – 5,92 0,47 – 5,93 1,46 – 23,30

## Medica Hospitalia
| Vol. 8, No. 3, November 2021
dalam  meningkatkan  kejadian  DES  pada  wanita post- menopause karena  menyebabkan  degenerasi  kelenjar 15,16 lakrimal  dan  Meibom. Karakteristik  subjek  pada penelitian ini yaitu mayoritas wanita berusia lebih dari 50  tahun  sehingga  kemungkinan  sudah  mengalami m e n o p a u s e .   T e r d a p a t   k e m u n g k i n a n   s u b j e k menggunakan  HRT  yang  dapat  mempengaruhi  hasil penelitian.  Oleh  karena  itu  diperlukan  penelitian  yang menganalisis  lebih  lanjut  mengenai  penggunaan  HRT sebagai faktor risiko DES pada penderita DM tipe 2.

## Tingkat Pengetahuan
Penelitian  ini  menunjukkan  secara  statistik  tingkat pengetahuan  tidak  memperlihatkan  hubungan  yang bermakna  dengan  kejadian  DES  pada  penderita  DM tipe 2. Sebagian besar subjek pada penelitian ini sudah memiliki  tingkat  pengetahuan  yang  baik  terhadap kejadian  DES  pada  penderita  DM  tipe  2.  Pengetahuan merupakan  domain  yang  sangat  penting  dalam membentuk  tindakan  seseorang.  Menurut  teori  Bloom, terdapat  6  tingkatan  pengetahuan  dalam  domain 17 kognitif.   Pada  penelitian  ini,  kemungkinan  mayoritas subjek  memiliki  pengetahuan  baik  hanya  sampai  pada t i n g k a t a n   t a h u ( k n o w ) a t a u p u n   m e m a h a m i (comprehension) . Meskipun subjek memiliki pengetahuan yang  baik,  belum  tentu  subjek  tersebut  menerapkan pengetahuan  yang  dimiliki  untuk  mencegah  dan mengelola DES pada penderita DM tipe 2.

## Aksesibilitas terhadap Layanan Kesehatan
Aksesibilitas  terhadap  layanan  kesehatan  ditentukan berdasarkan  3  komponen  meliputi  jarak,  waktu,  dan ketersediaan transportasi umum. Hampir seluruh subjek pada  penelitian  dapat  menjangkau  layanan  kesehatan baik puskesmas maupun klinik dokter dengan mudah. Hasil  penelitian  menunjukkan  secara  statistik aksesibilitas  terhadap  layanan  kesehatan  tidak memperlihatkan  hubungan  yang  bermakna  dengan kejadian DES pada penderita DM tipe 2. Persepsi sehat-
sakit  berhubungan  erat  dengan  perilaku  pencarian pengobatan.  Menurut  Soekidjo  dalam  bukunya menyebutkan  bahwa,  terdapat  6  respon  seseorang apabila sakit yaitu: 1) No action , 2) Self treatment , 3) Traditional  remedy ,  4) Chemist  shop ,  5)  Mencari pengobatan  ke  asilitas  pelayanan  kesehatan  seperti puskesmas  dan  rumah  sakit,  6) Private  medication . Apabila  persepsi  sehat-sakit  masyarakat  belum  sama dengan  konsep  sehat-sakit  oleh  tenaga  medis,  jelas masyarakat belum tentu atau tidak mau menggunakan
18 fasilitas  yang  diberikan.   Dengan  berpedoman  pada konsep  tersebut,  dapat  diketahui  bahwa  meskipun aksesibilitas  terhadap  layanan  kesehatan  terjangkau, belum tentu masyarakat menggunakan fasilitas tersebut. Hasil penelitian ini kemungkinan juga dipengaruhi oleh perilaku  dan  pola  pikir  subjek  penelitian  dalam  hal perbedaan konsep sehat-sakit.

## Jenis Pekerjaan
Subjek  dikatagorikan  berdasarkan  kelompok pekerjaannya menjadi kelompok yang sering bekerja di luar ruangan ataupun di dalam ruangan menggunakan AC  dan  subjek  yang  sering  bekerja  di  dalam  ruangan tanpa menggunakan AC. Pada penelitian ini didapatkan bahwa  secara  statistik  jenis  pekerjaan  tidak memperlihatkan  hubungan  yang  bermakna  dengan kejadian DES pada penderita DM tipe 2. Mayoritas subjek penelitian ini merupakan wanita usia lansia, akibatnya hampir seluruh subjek saat ini menjadi ibu rumah tangga yang lebih sering menghabiskan waktunya di rumah.

## Tingkat Ekonomi
Sebagian  besar  subjek  memiliki  tingkat  ekonomi  yang cukup. Meskipun kebutuhan ekonomi sudah tercukupi, terdapat 51,4% di antaranya yang masih mengalami DES. Pada  penelitian  ini  didapatkan  bahwa  secara  statistik tingkat ekonomi tidak memperlihatkan hubungan yang bermakna  dengan  kejadian  DES  pada  penderita  DM tipe  2.  Penderita  DES  memerlukan  pengeluaran  untuk

## TABEL 3
Analisis Multivariat Faktor yang Memperlihatkan Hubungan Bermakna dengan Kejadian DES pada Penderita DM Tipe 2
Tahap 1 Variabel Tahap 2 Tingkat Ekonomi
Retinopati Diabetika
Riwayat Dislipidemia Tingkat Ekonomi Retinopati Diabetika p 0,13
0,03
0,27 0,13 0,02* OR 0,16 5,26 2,35 0,17 5,70 0,02
1,23
0,51 0,02 1,36 Lower Upper 1,68
22,46
10,81 1,69 23,82 95% CI for Exp(B)
Keterangan : OR (odd ratio) ; *Signifikan
konsultasi  dengan  dokter,  mendapatkan  tatalaksana
13 DES, dan memenuhi nutrisi penunjang.  Semua subjek pada penelitian ini telah menggunakan asuransi Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) sehingga pengeluaran untuk mendapatkan  pelayanan  kesehatan  bukan  menjadi masalah bagi subjek.
K o n s u m s i   a s a m   l e m a k   o m e g a - 3   d a p a t menurunkan laju evaporasi air mata, meredakan gejala 19 DES,  dan  meningkatkan  sekresi  air  mata.   Pada penelitian ini tidak terdapat data mengenai penggunaan pendapatan  untuk  mencukupi  kebutuhan  nutrisi tersebut  dalam  upaya  untuk  mencegah  dan  mengelola DES  pada  penderita  DM  tipe  2  sehingga  diperlukan penelitian lebih lanjut yang menganalisis hal tersebut.

## Paparan Asap Rokok
Merokok  dapat  menyebabkan  kerusakan  pada  lapisan tear  film  akibat  proses  peroksidasi  lipid.  Diketahui bahwa  tingkat  peroksidasi  lipid  pada  perokok  lebih tinggi daripada bukan perokok. Selain itu, merokok juga dapat mengubah pola protein dari air mata. Mekanisme ini  menunjukkan  bahwa  merokok  dapat  menimbulkan efek samping pada lapisan tear film dan permukaan bola mata  sehingga  memicu  DES,  yang  mana  gejala  DES semakin memburuk seiring dengan kebiasaan merokok 20 yang sudah lama.  Selain kebiasaan merokok itu sendiri, asap  rokok  yang  mengenai  permukaan  bola  mata  juga menimbulkan  iritasi  pada  mata  yang  menyebabkan hilangnya  komponen growth  factor yang  dibutuhkan 20 dalam proses diferensiasi epitel.
Berdasarkan sering atau tidaknya subjek terkena paparan asap rokok, didapatkan bahwa secara statistik paparan  asap  rokok  tidak  memperlihatkan  hubungan yang bermakna dengan kejadian DES pada penderita DM tipe  2.  Hal  ini  menunjukkan  bahwa  kemungkinan paparan  asap  rokok  saja  tanpa  memiliki  kebiasaan merokok atau paparan asap rokok dengan durasi yang tidak  begitu  lama  tidak  cukup  untuk  meningkatkan risiko  DES  pada  penderita  DM  tipe  2.  Oleh  karena  itu diperlukan penelitian lebih lanjut untuk menilai batasan durasi  paparan  rokok  yang  dapat  meningkatkan  risiko kejadian DES.

## Lamanya Menderita DM
Berdasarkan  pengelompokan  durasi  menderita  DM dengan batasan 10 tahun, pada penelitian ini didapatkan bahwa  hanya  sebagian  kecil  yang  telah  menderita  DM selama lebih dari 10 tahun, di mana 55,6% di antaranya mengalami  DES.  Meskipun  begitu,  hasil  penelitian  ini menunjukkan bahwa secara statistik lamanya menderita DM  tidak  memperlihatkan  hubungan  yang  bermakna dengan  kejadian  DES  pada  penderita  DM  tipe  2.  Hasil penelitian  ini  serupa  dengan  penelitian  Najafi  dan Olaniyan  yang  menyebutkan  bahwa  secara  statistik durasi  menderita  DM  tidak  berhubungan  signifikan 7,21 dengan kejadian DES.

## Pengendalian DM
Sebagian  besar  subjek  penelitian  didapatkan  memiliki pengendalian  DM  yang  buruk  berdasarkan  parameter laboratorium.  Pada  kelompok  subjek  dengan pengendalian  DM  yang  buruk,  50%  mengalami  DES. Sedangkan pada kelompok subjek dengan pengendalian DM  yang  baik,  terdapat  30%  di  antaranya  yang mengalami  DES.  Meskipun  begitu,  pada  penelitian  ini didapatkan  bahwa  secara  statistik  pengendalian  DM tidak memperlihatkan hubungan yang bermakna dengan kejadian  DES  pada  penderita  DM  tipe  2.  Penelitian Ramalakshmi  menunjukkan  bahwa  gejala  DES memberat  pada  pasien  dengan  kontrol  glikemik  yang 4 buruk.   Tingginya  kadar  HbA1c  berhubungan  dengan
9 tingginya  angka  kejadian  DES.   Pada  penelitian  ini, apabila  tidak  didapatkan  data  HbA1c,  peneliti menggunakan data hasil pemeriksaan gula darahpuasa (GDP) sebagai indikator pengendalian DM. Pemeriksaan GDP  dapat  dipengaruhi  oleh  faktor  pengobatan, makanan,  pola  tidur,  dan  stres  sehingga  peneliti menggunakan rata-rata 3 hasil pemeriksaan GDP untuk mengantisipasi pengaruh beberapa faktor tersebut.

## Retinopati Diabetika
Proporsi  subjek  penelitian  yang  mengalami  retinopati diabetika lebih banyak daripada subjek tanpa retinopati diabetika.  Sebanyak  62,5%  diantara  subjek  yang mengalami  retinopati  diabetika  juga  mengalami  DES. Pada  penelitian  ini  didapatkan  bahwa  secara  statistik retinopati  diabetika  memperlihatkan  hubungan  yang bermakna  dengan  kejadian  DES  pada  penderita  DM tipe  2.  Hal  ini  sesuai  dengan  beberapa  penelitian sebelumnya  yang  membuktikan  bahwa  retinopati diabetika pada pasien DM tipe 2 berhubungan signifikan 7,9,22 dengan  kejadian  DES. Penelitian  lain  juga menunjukkan  hasil  yang  serupa  di  mana  derajat keparahan  DES  memiliki  korelasi  yang  positif  dengan adanya retinopati diabetika, serta lebih sering ditemukan pada retinopati diabetika pada stadium yang lebih lanjut 23,24 yaitu  retinopati  diabetika  proliferatif. Hal  tersebut berkaitan  dengan  penurunan  fungsi  air  mata  dan 24,25 penurunan sensitivitas kornea.
Adapun berdasarkan hasil wawancara mendalam pada  beberapa  subjek  yang  mengalami  retinopati diabetika  dan  DES,  hampir  semuanya  mengeluhkan pandangan mata kabur, serta sebagian disertai keluhan mata terasa pedih dan berpasir. Semua subjek penelitian merupakan peserta prolanis dan subjek mengaku sudah pernah  mendapatkan  sosialisasi  bahwa  penyakit  DM tipe 2 yang dideritanya dapat menimbulkan komplikasi pada organ lain, termasuk organ mata. Peserta prolanis juga  diarahkan  untuk  rutin  melakukan  pemeriksaan mata.  Pemeriksaan  mata  yang  dilakukan  biasanya berupa  pemeriksaan  visus  dan  pemeriksaan menggunakan slit  lamp untuk  mengetahui  adanya katarak  ataupun  retinopati.  Hanya  saja  untuk
Medica Hospitalia | Vol. 8, No. 3, November 2021
pemeriksaan DES sendiri masih belum pernah dilakukan sebelumnya,  baik  pemeriksaan Schirmer maupun  OSDI sehingga tidak diketahui jika subjek yang bersangkutan mengalami DES ataupun tidak. Apabila diagnosis belum ditegakkan,  maka  subjek  tersebut  juga  tidak mendapatkan tatalaksana untuk DES.
Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  secara statistik retinopati diabetika memperlihatkan hubungan yang bermakna dengan kejadian DES dan meningkatkan risiko  sebesar  5,7  kali  daripada  subjek  DM  tipe  2  yang tidak  mengalami  retinopati  diabetika.  Hal  ini mengimplikasikan  bahwa  sebaiknya  pemeriksaan  DES juga turut menjadi bagian dalam pemeriksaan mata pada penderita DM tipe 2, berdampingan dengan pemeriksaan mata yang lain, terutama pada penderita DM tipe 2 yang terdiagnosis mengalami retinopati diabetika.

## Riwayat Dislipidemia
Pada  penelitian  ini  didapatkan  bahwa  secara  statistik riwayat  dislipidemia  tidak  memperlihatkan  hubungan yang bermakna dengan kejadian DES pada penderita DM tipe  2.  Peningkatan  kolesterol  dapat  menyebabkan disfungsi metabolik serta dapat meningkatkan ambang suhu  leleh  pada  lipid  yang  disekresi  oleh  kelenjar Meibom sehingga meningkatkan viskositas dan plugging 10,26 pada  orifisium  kelenjar  Meibom. Variasi  jenis makanan yang berbeda serta pemberian pengobatan anti kolesterol  dapat  mempengaruhi  kadar  kolesterol sehingga  diperlukan  penelitian  lebih  lanjut  mengenai faktor tersebut.

## Keterbatasan Penelitian
Pengambilan  data  menggunakan  kuesioner  rawan terjadi  bias recall terutama  dengan  subjek  penelitian sebagian  besar  adalah  lansia.  Peneliti  juga  tidak  dapat mengendalikan karakteristik subjek penelitian termasuk beberapa  data  dengan  distribusi  yang  tidak  seimbang, seperti  jenis  kelamin  dan  jenis  pekerjaan.  Selain  itu, terdapat  beberapa  subjek  dengan  hasil  pemeriksaan HbA1c  yang  tidak  diketahui  sehingga  penilaian pengendalian  DM  pada  subjek  tersebut  menggunakan indikator rerata 3 hasil pemeriksaan GDP terakhir.

## SIMPULAN
Retinopati  diabetika  secara  statistik  memperlihatkan hubungan  yang  bermakna  dengan  kejadian  DES  pada penderita DM tipe 2 sekaligus sebagai faktor risiko DES yang  paling  dominan  di  mana  subjek  DM  tipe  2  yang mengalami  retinopati  diabetika  menjadi  5,7  kali  lebih berisiko mengalami DES daripada subjek DM tipe 2 yang tidak mengalami retinopati diabetika.
Saran  untuk  penelitian  selanjutnya,  perlu dilakukan  penelitian  lebih  lanjut  yang  menganalisis hubungan  durasi  paparan  asap  rokok  dengan  kejadian DES  pada  penderita  DM  tipe  2,  serta  penelitian
eksperimental  mengenai  pengaruh  pemberian  nutrisi omega-3  terhadap  kejadian  DES  pada  penderita  DM tipe 2.
Dalam  penerapannya,  diperlukan  program komunikasi,  informasi,  dan  edukasi  (KIE)  terhadap prolanis penderita DM tipe 2 mengenai beberapa faktor yang meningkatkan risiko terjadinya DES. Pemeriksaan DES  sebaiknya  terintegrasi  dengan  pemeriksaan kesehatan  mata  yang  lain  pada  penderita  DM  tipe  2. Selain itu, pemeriksaan HbA1c sebaiknya juga dilakukan pada  penderita  DM  tipe  2  setiap  3  bulan  karena  rerata GDP  tidak  cukup  untuk  menggantikan  HbA1c  sebagai indikator pengendalian DM.
Peneliti  berterimakasih  kepada  Puskesmas Gunungpati dan Klinik Pratama Graha Syifa yang telah memberikan  izin  terkait  pengambilan  data  untuk penelitian  ini,  serta  para  dokter  residen  yang  telah membantu peneliti dalam proses pengambilan data.
Peneliti  menyatakan  tidak  ada  potensi  konflik kepentingan  terkait  penelitian,  penulisan,  dan/atau publikasi artikel ini.

## DAFTAR PUSTAKA
1. International Diabetes Federation. IDF diabetes atlas [Internet]. 8th ed. IDF Diabetes Atlas, 8th edition. 2017. Available from: http://fmdiabetes.org/wp-content/uploads/2018/03/IDF- 2017.pdf
2. Kementerian Kesehatan RI. InfoDATIN : Diabetes [Internet]. Jakarta; 2019. Available from: https://pusdatin.kemkes.go.id/ download.php?file=download/pusdatin/infodatin/infodati n-Diabetes-2018.pdf
3. Ozdemir  M,  Buyukbese  M,  Cetinkaya  A,  Ozdemir  G.  Risk factors  for  ocular  surface  disorders  in  patients  with  type  2 diabetes.  Acta  Medica  Mediterr  [Internet].  2014;30(1):249–53. Available  from:  https://www.researchgate.net/publication/ 287316368_Risk_factors_for_ocular_surface_disorders_in_pat ients_with_type_2_diabetes
4. Ramalakshmi  V,  Hariramasubramanian  S,  Rajalakshmi  A, Anandan H. Incidence of dry eye syndrome in patients with type  II  diabetes  mellitus.  Int  J  Sci  Study  [Internet]. 2017;4(12):180–2.  Available  from:  https://www.ijss-sn.com/ uploads/2/0/1/5/20153321/ijss_mar_oa38_-_2017.pdf
5. Sayin N, Kara N, Pekel G, Altinkaynak H. Effects of chronic smoking on central corneal thickness, endothelial cell, and dry e y e   p a r a m e t e r s .   C u t a n   O c u l   T o x i c o l   [ I n t e r n e t ] . 2 0 1 4 ; 3 3 ( 3 ) : 2 0 1 – 5 .   A v a i l a b l e   f r o m : https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24147943/
6. Achtsidis V, Eleftheriadou I, Kozanidou E, Voumvourakis KI, Stamboulis  E,  Theodosiadis  PG, et  al .  Dry  eye  syndrome  in subjects  with  diabetes  and  association  with  neuropathy. Diabetes  Care  [Internet].  2014;37(10):e210–1.  Available  from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25249675/
7. Najafi L, Malek M, Valojerdi AE, Aghili R, Khamseh ME, Fallah AE, et al . Dry eye and its correlation to diabetes microvascular complications  in  people  with  type  2  diabetes  mellitus.  J Diabetes  Complications  [Internet].  2013;27(5):459–62. A v a i l a b l e   f r o m :   h t t p s : / / p u b m e d . n c b i . nlm.nih.gov/23726741/
8. The definition and classification of dry eye disease: report of the definition  and  classification  subcomittee  of  the  international dry  eyes  workshop.  Ocul  Surf  [Internet].  2007;5(2):75–92.
Available  from:  https://www.sciencedirect.com/science/ article/pii/S1542012412700812
9. Manaviat  MR,  Rashidi  M,  Afkhami-Ardekani  M,  Shoja  MR. Prevalence  of  dry  eye  syndrome  and  diabetic  retinopathy  in type  2  diabetic  patients.  BMC  Ophthalmol  [Internet]. 2008;8:2–5.  Available  from:  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pmc/articles/PMC2435518/
10.  Rathnakumar  K,  Kaliaperumal  R,  Ramachandran  V. Prevalence  of  dry  eye  disease  and  its  association  with dyslipidemia.  J  Basic  Clin  Physiol  Pharmacol  [Internet]. 2017;1–5. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/ 29150990/
11.  Shah S, Jani H. Prevalence and associated factors of dry eye: Our experience in patients above 40 years of age at a Tertiary Care Center.  Oman  J  Ophthalmol  [Internet].  2015;8(3):151–6. Available  from:  https://www.researchgate.net/publication/ 284215990_Prevalence_and_associated_factors_of_dry_eye_O ur_experience_in_patients_above_40_years_of_age_at_a_Tert iary_Care_Center
12.  Direktorat Pengendalian Penyakit Tidak Menular, Lingkungan DJPP dan P, RI KK. Panduan pelaksanaan hari diabetes sedunia 2016 : Eyes on diabetes. 2016.
13.  Sharma A, Hindman HB. Aging : a Predisposition to dry eyes.
J  Ophthalmol  [Internet].  2014;2014.  Available  from: http://dx.doi.org/10.1155/2014/781683
14.  Paiva CS De. Effects of aging in dry eye. Int Opthalmology Clin [ I n t e r n e t ] .   2 0 1 8 ; 5 7 ( 2 ) : 4 7 – 6 4 .   A v a i l a b l e   f r o m : http://dx.doi.org/10.1155/2014/781683
15.  Yeh TN, Graham AD, Lin MC. Relationships among tear film stability,  osmolarity,  and  dryness  symptoms.  Optom  Vis  Sci [ I n t e r n e t ] .   2 0 1 5 ; 9 2 ( 9 ) : e 2 6 4 – 7 2 .   A v a i l a b l e   f r o m : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4924532/
16.  Erdem  U,  Ozdegirmenci  O,  Sobaci  E,  Sobaci  G,  Göktolga  U, Dagli S. Dry eye in post-menopausal women using hormone replacement  therapy.  Matur  Eur  Menopause  J  [Internet]. 2007;56(3):257–62.  Available  from:  https://pubmed.ncbi. nlm.nih.gov/17030104/
17.  Notoatmodjo S. Konsep perilaku dan perilaku kesehatan. In: Promosi  Kesehatan  dan  Perilaku  Kesehatan.  Jakarta:  Rineka Cipta; 2014. p. 138–40.
18.  Notoatmodjo  S.  Perilaku  pencarian  pelayanan  kesehatan.  In: Promosi  Kesehatan  dan  Perilaku  Kesehatan.  Jakarta:  Rineka
Cipta; 2014. p. 223–5.
19.  Kangari H, Eftekhari MH, Sardari S, Hashemi H, Salamzadeh J, Ghassemi-broumand M, et al . Short-term consumption of oral omega-3  and  dry  eye  syndrome.  Ophthalmology  [Internet]. 2013;120(11):2191–6.  Available  from:  http://dx.doi.org/ 10.1016/j.ophtha.2013.04.006
20.  Thomas  J,  Jacob  GP,  Abraham  L,  Noushad  B,  Jacob  GP.  The effect of smoking on the ocular surface and the precorneal tear film.  Australas  Med  J  [Internet].  2012;5(4):221–6.  Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22848314/
21.  Olaniyan  S,  Fasina  O,  Bekibele  C,  Oluwo  A.  Relationship between  dry  eye  and  glycosylated  haemoglobin  among diabetics in Ibadan, Nigeria. Pan Afr Med J [Internet]. 2019;1–9. Available  from:  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ articles/PMC6615771/
22.  Pooja  H,  Subrahmanya  B,  Gowda  H.  Correlation  of  dry  eye status with the duration of diabetes and the severity of diabetic retinopathy in type 2 diabetes mellitus patients. Indian J Clin Exp  Ophthalmol  [Internet].  2019;5(1):12–5.  Available  from: h t t p s : / / w w w . r e s e a r c h g a t e . n e t / p u b l i c a t i o n / 332424669_Correlation_of_dry_eye_status_with_the_duration _of_diabetes_and_the_severity_of_diabetic_retinopathy_in_t ype_2_diabetes_mellitus_patients
23.  Khurana G, Khurana D, Jain R. Dry eye in patients with diabetic retinopathy  :  a  Clinical  study.  Del  J  Ophthalmol  [Internet]. 2017;27(3):190–3.  Available  from:  http://dx.doi.org/ 10.7869/djo.241
24.  Araujo B De, Dutra L, Lyra C, Carneiro B, Studart M, Gomes M, et al . Clinical evaluation of dry eye syndrome in patients with rroliferative diabetic retinopathy and laser therapy indication. Open  Ophthalmol  J  [Internet].  2019;13:1–7.  Available  from: h t t p s : / / o p e n o p h t h a l m o l o g y j o u r n a l . c o m / VOLUME/13/PAGE/1/FULLTEXT/
25.  Lv H, Li A, Zhang X, Xu M, Qiao Y, Zhang J, et al . Meta-analysis and  review  on  the  changes  of  tear  function  and  corneal sensitivity  in  diabetic  patients.  Acta  Ophthalmol  [Internet]. 2 0 1 4 ; 9 2 : e 9 6 – 1 0 4 .   A v a i l a b l e   f r o m : https://www.researchgate.net/publication/239941261_Meta -analysis_and_review_on_the_changes_of_tear_function_and _corneal_sensitivity_in_diabetic_patients
26.  Butovich  IA,  Ham  BM.  Understanding  and  analyzing meibomian  lipids-a  Review.  Natl  Inst  Heal  [Internet]. 2 0 0 9 ; 3 3 ( 5 ) : 4 0 5 – 2 0 .   A v a i l a b l e   f r o m :

## Medica Hospitalia | Vol. 8, No. 3, November 2021

## Efek Radial Shock Wave Therapy
terhadap Derajat Nyeri dan Fungsional Tangan Penderita Carpal Tunnel Syndrome :

## Randomized Controlled Trial
1 1 1 Nurika Amalina , Lanny Indriastuti , Hari Peni Julianti ,
2 2

## Hindun Zuhdiana , Noviolita Dwi Kusumawati
Latar belakang : Carpal Tunnel Syndrome (CTS), terjadi akibat kompresi lokal pada nervus medianus,  merupakan  neuropati  jebakan  yang  sering  terjadi.  Latihan gliding nervus medianus  membutuhkan  kombinasi  terapi  konservatif  lain  untuk  dapat  memberikan perbaikan  klinis  pada  CTS  yang  optimal. Radial  shock  wave  therapy (RSWT)  sebagai metode  terapi  yang  aman,  efektif,  praktis,  dan  non-invasif,  dapat  digunakan  sebagai terapi tambahan untuk menghilangkan nyeri dan disabilitas pada pasien CTS. Penelitian ini  bertujuan  untuk  membuktikan  efek  RSWT  pada  latihan gliding nervus  medianus terhadap perbaikan derajat nyeri dan skor fungsional tangan pada penderita CTS. Metode : Penelitian ini merupakan randomized controlled trial . Sampel adalah 22 pasien poliklinik  Rehabilitasi  Medik  RSUD  KRMT  Wongsonegoro,  Semarang  dibagi menjadi  2  kelompok  secara  acak.  Kelompok  perlakuan  (n=11)  mendapatkan penambahan RSWT 4 kali pada latihan gliding nervus medianus 3 kali sehari setiap hari selama 4 minggu. Kelompok kontrol (n=11) melakukan latihan gliding nervus medianus saja. Derajat nyeri diukur algometer manual dan skor fungsional tangan dinilai dengan Boston Carpal Tunnel Syndrome Questionnaire (BCTQ). Hasil : Penelitian ini merupakan randomized controlled trial . Sampel adalah 22 pasien poliklinik  Rehabilitasi  Medik  RSUD  KRMT  Wongsonegoro,  Semarang  dibagi menjadi  2  kelompok  secara  acak.  Kelompokperlakuan  (n=11)  mendapatkan penambahan RSWT 4 kali pada latihan gliding nervus medianus 3 kali sehari setiap hari selama 4 minggu. Kelompok kontrol (n=11) melakukan latihan gliding nervus medianus saja. Derajat nyeri diukur algometer manual dan skor fungsional tangan dinilai dengan BCTQ.
Simpulan : RSWT memperbaiki derajat nyeri dan skor fungsional tangan penderita CTS yang mendapatkan latihan gliding nervus medianus.
Kata kunci : radial shock wave therapy , carpal tunnel syndrome , latihan gliding
1 Program Studi Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang
2 KSM Rehabilitasi Medik RSUD KRMT Wongsonegoro Semarang
Abstrak
Original Article
Med Hosp 2021; vol 8 (3) : 335–343
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v8i3.616
Diajukan: 16 Agustus 2021 Diterima: 21 September 2021

## Afiliasi Penulis:
Program Studi Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang

## Korespondensi Penulis:
Nurika Amalina Jl. Dr. Sutomo No.16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: dr.nurika.amalina@gmail.com
Background : Carpal tunnel syndrome (CTS), which was resulted from local compression of the median nerve, was a common entrapment neuropathy. Median nerve gliding exercise required a combination of other conservative therapies to provide optimal clinical improvement in CTS. Radial shock wave therapy (RSWT) was a safe, effective, practical, and non-invasive therapeutic method, can be used as a additional therapy for relieving pain and disability in CTS patients. This study was aimed to examine the effect of RSWT on median nerve gliding exercise on improving the degree of pain and hand functional scores in patients with CTS.
Methods : This study was a randomized controlled trial. The subjects were 22 patients from the Physical Medicine and Rehabilitation Polyclinic of RSUD KRMT Wongsonegoro, Semarang. They were divided into 2 groups randomly. The intervention group (n=11) was received RSWT 4 times in median nerve gliding exercise 3 times a day, every day for 4 weeks. The control group (n=11) was received only median nerve gliding exercise. The degrees of pain were measured with a manual algometer and hand functional scores were assessed by Boston Carpal Tunnel Syndrome Questionnaire (BCTQ).
2 2
Results  : The  mean  of  improving  pain  degree  were  2.53  ±  0.74  kg/cm   and  2.38  ±  1.25  kg/cm   in  intervention  and  control  group, respectively. An independent t-test showed that there were significant differences in improving pain degree between intervention and control group ( p =0.016). The mean of improving BCTQ scores were -11.36 ± 4.59 and -6.18 ± 3.76 in intervention and control group, respectively. An independent t-test showed that there were significant differences in improving BCTQ scores between intervention and control group ( p =0.009). Conclusion : RSWT was improved the degree of pain and increased the hand functional scores of CTS patients who received median nerve gliding exercises.
Keywords : radial shock wave therapy, carpal tunnel syndrome, gliding exercise

## Abstract
The Effect Radial Shock Wave Therapy to Pain Degree and Hand Function in Patient with Carpal Tunnel Syndrome : A Randomized Controlled Trial

## PENDAHULUAN
Carpal  Tunnel  Syndrome (CTS)  merupakan  salah  satu neuropati akibat jebakan yang paling sering terjadi. CTS disebabkan  karena  kompresi  nervus  medianus  pada terowongan karpal di pergelangan tangan. Gejala berupa rasa  nyeri,  kesemutan,  mati  rasa  dan  terbakar  atau beberapa kombinasi dari gejala ini pada aspek palmar ibu jari, jari telunjuk, jari tengah dan sisi radial jari manis . Prevalensi  CTS  sebesar  1–3%  pada  populasi  umum  di 1,2 seluruh dunia.
Penderita  CTS  derajat  ringan  hingga  sedang umumnya  dapat  diberikan  terapi  konservatif.  Latihan gliding nervus medianus untuk kasus CTS telah banyak 3 digunakan  sebagai  tatalaksana  konservatif.   Penelitian De-la-Llave-Rincon  dkk  mengenai  efek  latihan gliding nervus medianus terhadap derajat nyeri pada 18 pasien CTS  yang  diukur  menggunakan  algometer  manual, rerata  PPT  pada  kelompok  yang  mendapatkan  latihan gliding  lebih  tinggi  dibandingkan  dengan  kelompok 4 yang  tidak  mendapat  latihan gliding . Horng  dkk melaporkan  terdapat  penurunan  nyeri  yang  signifikan terjadi  pada  pasien  CTS  yang  diberikan  penambahan
5 latihan gliding nervus medianus pada terapi konservatif. Efek  biomekanik  dari  latihan gliding nervus  medianus dapat  mengurangi  edema  dan  perlengketan  pada terowongan  karpal  dengan  meningkatkan  aliran  darah ke nervus medianus sehingga membantu regenerasi saraf 3,6 dan  memperbaiki  konduksi  saraf.   Latihan gliding nervus medianus dapat mengurangi gejala pada pasien
7 CTS.   Namun,  efektivitas  latihan  ini  tidak  bertahan 8 hingga  2  bulan.   Latihan gliding nervus  membutuhkan kombinasi  dengan  terapi  konservatif  lainnya  untuk 7,9 mendapatkan hasil yang optimal.
Radial  Shock  Wave  Therapy (RSWT)  merupakan metode terapi baru yang aman, efektif, praktis, dan non- invasif, dapat digunakan sebagai terapi tambahan untuk menghilangkan  nyeri  dan  disabilitas  pada  pasien 10,11 CTS. RSWT  dapat  memperbaiki  skor Visual  Analog Scale (VAS) dan skor fungsional tangan, dan peningkatan 12 kecepatan  konduksi  sensorik  saraf  medianus.   Dosis RSWT  untuk pain  relief yaitu  jarak  antar  sesi  7–10  hari 13 dengan  1500 shots dan  jumlah  tiga  sesi.   Tekanan mekanis dari RSWT dapat menstimulasi berlebihan pada serabut  saraf  sehingga  menyebabkan  nonsiseptor memancarkan  implus  saraf  pada  frekuensi  yang  tinggi selama transmisi saraf, yang dapat mencegah transmisi rasa  nyeri  menurut gate  control  theory ,  sehingga 13 mengintensifkan efek analgesik.  Selain itu, RSWT akan menimbulkan  mikro  trauma  yang  memicu  pelepasan nitrat  oksida  (NO),  vasodilatasi,  mengurangi  reaksi 12,14 inflamasi  dan  tekanan  dalam  terowongan  karpal. Efektivitas  RSWT  masih  dapat  ditemukan  hingga  24 15 minggu paska terapi.
CTS  terjadi  pada  usia  produktif  dan  rasa  nyeri pada penderita CTS dengan onset kronik dapat membuat fungsi  tangan  terganggu  sehingga  mengakibatkan gangguan  fungsi  tangan  hingga  disabilitas.  Fungsional tangan penderita CTS dapat diukur dengan Boston Carpal Tunnel  Quesioner (BCTQ).  BCTQ  bertujuan  untuk
mengevaluasi  tingkat  keparahan  gejala  CTS  dan 12,14 fungsional  tangan. Penelitian  intervensi  terapi konservatif kombinasi memberikan hasil yang lebih baik dibandingkan terapi konservatif tunggal. Namun hingga saat ini belum ada penelitian yang menambahkan RSWT dan  latihan gliding nervus  medianus  pada  pasien  CTS. Oleh  karena  itu,  penelitian  ini  bertujuan  untuk mengetahui efek penambahan RSWT pada latihan gliding nervus  medianus  pada  pasien  CTS  jika  dibandingkan dengan  latihan gliding nervus  medianus  saja  terhadap nyeri dan skor fungsional tangan pada penderita CTS.

## METODE
Desain  penelitian  ini  merupakan randomized  controlled trial pada  pasien  dengan  CTS.  Penelitian  ini  telah mendapatkan  persetujuan Ethical  Clearance  ethical clearance dari  Komisi  Etik  Fakultas  Kedokteran Universitas  Diponegoro  /  Rumah  Sakit  Umum  Pusat Dr.  Kariadi  Semarang  dengan  Nomor  759/EC/KEPK- RSDK/2021  dan  dari  RSUD  KRMT  Wongsonegoro Semarang dengan Nomor B/1451/070/III/2021.
Penelitian  ini  dilakukan  di  di  Poliklinik  Rawat Jalan  Rehabilitasi  Medik  RSUD  KRMT  Wongsonegoro Semarang,  dalam  kurun  waktu  Maret  sampai  dengan April  2021.  Pengambilan  sampel  dilakukan  melalui randomisasi sederhana dengan amplop tertutup. Kriteria inklusi meliputi memenuhi kriteria diagnosis klinis CTS (subyek dengan nyeri pada jari 1–3 dan setengah jari ke-4 sesuai distribusi nervus medianus, lama nyeri 4 minggu sampai 6 bulan, pemeriksaan motorik tidak didapatkan atrofi otot-otot yang dipersarafi nervus medianus distal dari  terowongan  karpal  antara  lain  : abductor  pollicis brevis, opponent pollicis, flexor pollicis brevis , otot lumbrikal 1  dan  2,  dengan  pemeriksaan  provokatif  nervus medianus positif); diagnosis klinis CTS dikonfirmasi CTS d e r a j a t   s e d a n g   b e r d a s a r k a n   p e m e r i k s a a n Elektromiografi  (EMG)  yaitu  kecepatan  konduksi  saraf sensorik  jari  –  pergelangan  tangan  yang  abnormal  dan latensi motorik distal yang abnormal; usia 30–50 tahun dan  VAS (Visual  Analog  Scales) 3–5.  Kriteria  eksklusi meliputi  terdapat  etiologi  sekunder  dari  CTS  yaitu  : fraktur  tangan,  diabetes  melitus,  hipotiroid,  infeksi tangan, tophus  gout pergelangan  tangan,  artritis reumatoid pergelangan tangan, deformitas terowongan karpal  kongenital,  tumor  pergelangan  tangan,  edema tangan,  kehamilan,  penggunaan  obat  (kontrasepsi  oral, antikoagulan);  subyek  pernah  menjalani  operasi dekompresi  CTS,  subyek  mendapatkan  terapi konservatif  lain  untuk  keluhan  CTS,  terdapat kontraindikasi  untuk  latihan gliding nervus  medianus (kondisi  inflamasi  akut,  nyeri  berat),  terdapat kontraindikasi  untuk  intervensi  RSWT  (terdapat  luka terbuka, perdarahan, inflamasi, keganasan, implan pada daerah  ventral  lengan  bawah  dan  telapak  tangan, penggunaan  obat  antikoagulan)  dan  terdapat  nyeri
neuromuskuloskeletal  lain  pada  sisi  ekstremitas  atas yang sama. Kriteria drop out meliputi tidak hadir ≥ 1 kali pada  terapi  RSWT,  terjadi  efek  samping  yang  tidak diharapkan  berupa  hematom  luas  pada  daerah  yang diterapi, jumlah latihan gliding nervus medianus kurang dari  80%  (tidak  melakukan  latihan gliding nervus medianus sebanyak 16 kali selama 4 minggu) atau tidak melakukan latihan gliding nervus medianus selama 3 hari berturut-turut;  mendapatkan  terapi  konservatif  lain ketika penelitian berjalan dan tidak mematuhi prosedur penelitian.
Dari 27 pasien CTS yang berkunjung ke Poliklinik Rehabilitasi  Medik  RSUD  KRMT  Wongsonegoro, terdapat 3 orang yang dieksklusikan dalam penelitian ini karena pemeriksaan EMG didapatkan 1 orang diagnosis radikulopati  servikalis,  1  CTS  ringan  dan  1  orang  CTS berat,  sehingga  didapatkan  24  orang  yang  memenuhi kriteria  penelitian  serta  bersedia  mengikuti  penelitian dengan  menandatangani informed  concent setelah mendapatkan  penjelasan  dan  informasi  lengkap mengenai penelitian dan proses yang akan dijalani.
Kelompok  perlakuan  mendapatkan  intervensi latihan gliding nervus medianus sebanyak 84 kali selama 4  minggu  dengan  frekuensi  3  kali  sehari,  7  hari  per minggu (Senin–Minggu), ditambahkan dengan RSWT 1x seminggu  selama  4  minggu,  dengan  dosis  1500 shots , tekanan 3,5 bar, frekuensi 5 Hz, probe diaplikasikan tegak lurus  pada  telapak  tangan  (di  antara  tendon  otot flexor carpi  radialis dan palmaris  longus ).  Kelompok  kontrol hanya  mendapatkan  latihan gliding nervus  medianus sebanyak 84 kali selama 4 minggu dengan frekuensi 3 kali sehari,  7  hari  per  minggu  (Senin–Minggu).  Kedua kelompok  dilakukan  penilaian  derajat  nyeri  dengan algometer  dan  fungsional  tangan  dengan  kuesioner BCTQ sebelum dan sesudah intervensi.
Uji normalitas menggunakan data menggunakan Shapiro  Wilk  test .  Perbedaan  sebelum  dan  sesudah intervensi  pada  kelompok  perlakuan  menggunakan  uji paired  t karena  distribusi  data  normal  dan  perbedaan sebelum dan sesudah intervensi pada kelompok kontrol menggunakan uji Wilcoxon karena distribusi data tidak normal.  Perbedaan  delta  kelompok  perlakuan  dan kontrol diuji dengan uji independent t . Semua data diolah dengan  bantuan  komputer  menggunakan  perangkat lunak  SPSS®  versi  16.0.  Nilai p <0,05  merupakan  nilai signifikan.

## HASIL
Pada  akhir  penelitian,  data  yang  dianalisis  secara keseluruhan adalah 22 orang. Terdapat dua subjek yang drop  out dalam  penelitian  ini  karena  alasan  sebagai berikut : satu subjek tidak datang >1x pada jadwal  RSWT dan satu subjek mendapatkan tindakan operatif. Dapat dilihat  pada  diagram  alur  CONSORT  pada  gambar  1. Terdapat  tiga  orang  subjek  yang  mengeluh  nyeri  saat
dilakukan  prosedur  RSWT,  namun  setelah  intervensi RSWT  tidak  terdapat  keluhan  nyeri  sehingga  tidak memerlukan tambahan obat analgesik.   Tidak ada efek samping  atau  komplikasi  lain  setelah  RSWT,  seperti kemerahan,  petekie  dan  hematoma  pada  kelompok perlakuan selama periode penelitian.
Karakteristik subjek pada penelitian digambarkan pada  Tabel  1.  Karakteristik  subjek  penelitian  tidak  ada perbedaan  signifikan  antara  kelompok  perlakuan  dan kontrol.  Subjek  penelitian  ini  ada  pada  rentang  usia produktif. Karakteristik demografis meliputi umur, jenis kelamin,  pekerjaan, affected  side ,  kebiasaan  gerakan repetitif, BMI dan VAS pada kedua kelompok homogen.
Hasil  pengukuran  derajat  nyeri  menggunakan algometer manual ditampilkan pada Tabel 2. Pada awal penelitian,  rerata Pressure  Pain  Threshold (PPT)  pada kelompok  perlakuan  lebih  besar  dibandingkan  dengan rerata PPT pada kelompok kontrol, menunjukkan derajat nyeri  kelompok  perlakuan  lebih  rendah  daripada kelompok kontrol, tetapi tidak ada perbedaan bermakna antar kelompok untuk derajat nyeri pada awal penelitian. Pada  kelompok  perlakuan  menunjukkan  perbaikan rerata  derajat  nyeri  yang  berbeda  bermakna  antara sebelum  dan  sesudah  intervensi  penambahan  RSWT. Demikian  pula  pada  kelompok  kontrol,  terdapat perbaikan  rerata  derajat  nyeri  yang  bermakna  antara sebelum  dan  sesudah  intervensi  latihan gliding nervus medianus. Perbaikan rerata derajat nyeri pada kelompok perlakuan lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok kontrol dan terdapat perbedaan bermakna antara kedua kelompok.
P e n g u k u r a n   f u n g s i o n a l   t a n g a n   s u b j e k menggunakan kuesioner BCTQ. Kuesioner BCTQ terbagi menjadi  dua,  yaitu  11  pertanyaan  derajat  keparahan dengan rentang nilai 11–55, dan 8 pertanyaan fungsional dengan  rentang  nilai  8–40.  Rerata  skor  BCTQ  per  item pertanyaan  kuesioner  pada  kelompok  perlakuan  dan kontrol  ditampilkan  pada  Tabel  3.  Pada  penelitian  ini terdapat  perbaikan  keluhan  nyeri  tangan  siang  hari, frekuensi  nyeri  siang  hari,  kebas,  kesulitan menggenggam telepon dan menjinjing belanjaan.
Hasil penilaian fungsional tangan menggunakan kuesioner BCTQ ditampilkan pada Tabel 4. Pengukuran rerata  skor  total  BCTQ  pada  awal  penelitian  antar kelompok  perlakuan  dan  kelompok  kontrol  tidak menunjukkan perbedaan bermakna. Terdapat perbaikan bermakna pada kelompok perlakuan setelah intervensi. Dan juga terdapat perbaikan bermakna pada kelompok kontrol setelah intervensi. Perbaikan rerata (delta) skor total  BCTQ  pada  kelompok  perlakuan  lebih  tinggi dibandingkan  dengan  kelompok  kontrol  dan  berbeda bermakna antara kedua kelompok.

## DISKUSI
Pada penelitian ini, derajat nyeri berupa besar PPT yang
diukur  menggunakan  algometer  manual  menunjukkan perbaikan derajat nyeri sebelum dan sesudah intervensi dan  berbeda  bermakna  secara  statistik  pada  kelompok kontrol.  Pada  dasarnya,  latihan gliding tendon melibatkan  gerakan  jari  sedangkan  latihan  gliding nervus  medianus  melibatkan  gerakan  pergelangan tangan dan jari.  Kedua latihan ini telah diterapkan secara bersamaan  untuk  latihan  pada  CTS  tetapi  dalam beberapa  peneltian  salah  satu  latihan  yang  digunakan 3 sebagai intervensi yaitu latihan gliding nervus medianus. Penelitian De-la-Llave-Rincon dkk mengenai efek latihan gliding nervus medianus terhadap derajat nyeri pada 18  pasien  CTS  yang  diukur  menggunakan  algometer manual, rerata PPT pada kelompok yang mendapatkan latihan gliding lebih  tinggi  dibandingkan  dengan kelompok yang tidak mendapat latihan gliding , namun tidak  terdapat  perbedaan  signifikan  antara  kedua
4 kelompok.  Horng dkk melaporkan terdapat penurunan nyeri  yang  signifikan  terjadi  pada  pasien  CTS  yang diberikan penambahan latihan gliding nervus medianus
5 pada  terapi  konservatif.   Efek  biomekanik  dari  latihan gliding nervus medianus dapat mengurangi edema dan perlengketan  pada  terowongan  karpal  dengan meningkatkan  aliran  darah  ke  nervus  medianus sehingga membantu regenerasi saraf dan memperbaiki 3,6 konduksi saraf.
P e n u l i s   b e l u m   m e n e m u k a n   p e n e l i t i a n sebelumnya mengenai efek RSWT terhadap derajat nyeri yang  diukur  menggunakan  algometer  manual  pada penderita CTS. Namun, penelitian Wu dkk melaporkan perbaikan  skor  VAS  pada  kelompok  pasien  CTS  yang
12 mendapatkan RSWT dibandingkan kelompok kontrol. Pada penelitian ini didapatkan bahwa setelah intervensi RSWT 1 kali per minggu selama 4 minggu, RSWT dapat secara bermakna menurunkan derajat nyeri. Dosis RSWT yang  digunakan  pada  penelitian  ini  adalah  1500 shots , tekanan 3,5 bar, frekuensi 5 Hz, dilakukan 1x seminggu selama 4 minggu sesuai dengan dosis RSWT untuk pain relief yaitu jarak antar sesi 7–10 hari dengan 1500 shots dan jumlah 3 sesi. Jika RSWT diberikan dengan jarak 5 hari dengan dosis 1000–4000 shots dan jumlah hingga 13 6 sesi akan memberikan efek destruction .
Penelitian  Ke  dkk  menunjukkan  efek  RSWT berupa perbaikan VAS pada pasien CTS derajat sedang masih dapat ditemukan hingga 24 minggu paska RSWT. Selain itu, kecepatan konduksi sensorik saraf medianus berkurang  sementara,  segera  setelah  RSWT  dapat membuktikan  hipotesis  bahwa  degenerasi  cepat  dari serabut  saraf  intrakutan  dapat  menyebabkan  pereda
14 nyeri  setelah  RSWT.   Hasil  penelitian  kami  terdapat perbaikan derajat nyeri pada minggu ke 4 paska RSWT.
RSWT  akan  merangsang  produksi  nitrat  oksida (NO)  endotel,  angiogenesis,  dan  neurogenesis  melalui vascular  endothelial  growth  factor (VEGF).  Efek  kimiawi utama dari RSWT adalah peningkatan cepat kadar NO secara  sistemik.  NO  merupakan  molekul  persinyalan
Medica Hospitalia | Vol. 8, No. 3, November 2021
seluler  yang  penting  karena  memiliki  efek  memediasi angiogenesis,  meningkatkan  aliran  darah  dan mengurangi  proses  inflamasi.  Angiogenesis  adalah proses fisiologis dimana pembuluh darah baru terbentuk dari  pembuluh  darah  yang  sudah  ada  sebelumnya. Angiogenesis  meningkat  dalam  minggu  pertama, dengan  proses  pembentukan  pembuluh  darah  baru dalam  waktu  sekitar  empat  minggu,  mencapai puncaknya  pada  delapan  minggu  dan  menetap  dalam dua  belas  minggu.  Neovaskularisasi  mengarah  pada perbaikan  aliran  darah  dan  berperan  dalam  regenerasi jaringan.  Adanya  peningkatan  NO  dan  VEGF, neovaskularisasi ini dapat berperan dalam proses pereda nyeri  dan  perbaikan  jaringan  yang  mengalami 12,14,16 peradangan kronis.
Tekanan  mekanis  dari  gelombang  kejut  dapat menstimulasi  berlebihan  pada  serabut  saraf  sehingga menyebabkan  nonsiseptor  memancarkan  implus  saraf pada frekuensi yang tinggi selama transmisi saraf, yang dapat mencegah transmisi rasa nyeri menurut gate control 13 theory .  Hal  ini  mengintensifkan  efek  analgesik.   Selain itu,  RSWT  mungkin  mengurangi calcitonin  gene-related peptide (CGRP)  dengan  efek  anti-inflamasi  yang menyertai  di  saraf  median  dan  jaringan  lunak  di 12,14 sekitarnya. Dengan adanya efek anti–inflamasi dapat mengurangi  inflamasi  pada  terowongan  karpal  dapat mengurangi  tekanan  perineural  pada  saraf  medianus sehingga dapat mengakibatkan berkurangnya rasa nyeri. Hasil penelitian ini menunjukkan perbaikan delta derajat nyeri  kelompok  perlakuan  lebih  tinggi  dibandingkan dengan  kelompok  kontrol  dan  terdapat  perbedaan
bermakna  secara  statistik,  maka  dapat  dikatakan perbaikan  derajat  nyeri  pada  kelompok  yang mendapatkan  penambahan  RSWT  lebih  baik dibandingkan  dengan  kelompok  yang  hanya mendapatkan  latihan gliding nervus  medianus.  Maka penambahan  RSWT  pada  latihan gliding nervus medianus,  seperti  yang  dilakukan  pada  penelitian  ini, dirasa dapat membantu proses perbaikan derajat nyeri. Penambahan  RSWT  dalam  latihan gliding nervus medianus  akan  memberikan  efek  sinergis  pada  proses penurunan  derajat  inflamasi  sehingga  penyembuhan jaringan lebih cepat terjadi.
Fungsional tangan yang dinilai pada penelitian ini menggunakan  kuesioner  BCTQ  yang  bersifat  subjektif. Terdapat  dua  aspek  yang  dinilai  pada  BCTQ,  yaitu derajat  keparahan  gejala  dan  skala  status  fungsional. Pada skala derajat keparahan terdapat 11 pertanyaan, di antaranya adalah 5 pertanyaan mengenai nyeri, 4 pertanyaan gangguan sensasi, 1 pertanyaan kelemahan, dan  1  pertanyaan  kemampuan  menggenggam  benda kecil. Pada skala status fungsional terdapat 8 pertanyaan meliputi  kemampuan  menulis,  mengancing  baju, memegang  buku,  menggenggam  gagang  telepon, membuka  botol,  melakukan  pekerjaan  rumah  tangga, menjinjing keranjang belanja, mandi dan berpakaian. Pertanyaan  mengenai  nyeri  mendominasi  kuesioner BCTQ, sebanyak 5 dari 11 pertanyaan pada skala derajat keparahan.  RSWT  mempengaruhi  derajat  nyeri  pada penderita CTS. Hal ini merujuk pada penelitian Wu dkk yang melaporkan manfaat RSWT dalam mengobati CTS yaitu  perbaikan  signifikan  skor  VAS  dan  BCTQ  pada
Efek Radial Shock Wave Therapy terhadap Derajat Nyeri dan Fungsional Tangan Penderita Carpal Tunnel Syndrome : Randomized Controlled Trial
Dinilai untuk kelayakan (n=27)
Randomisasi (n=24)
Dieksklusikan (n=3)  Radikulopati cervical (n=1),
 CTS ringan (n=1),
 CTS berat (n=1)
Dialokasikan untuk kelompok perlakuan (n=12)  Menerima RSWT + latihan gliding nerus medianus (n=12) Dialokasikan untuk kelompok kontrol (n=12)  Menerima latihan gliding nerus medianus (n=12) Drop out (tidak hadir RSWT > 1x) (n=1)
Drop out (tindakan operatif) (n=1) Dianalisis (n=11) Dianalisis (n=11) Alokasi Follow up Analisis Pendaftaran
Gambar 1. Diagram alur CONSORT
kelompok  pasien  yang  mendapat  RSWT  dibandingkan 12 kelompok kontrol.
Hasil penelitian kami pada skor total BCTQ pada kelompok  kontrol  sebelum  dan  sesudah  intervensi latihan gliding nervus  medianus menunjukkan  berbeda bermakna  secara  statistik.  Hal  ini  sesuai  dengan penelitian  Horng  dkk  mengenai  efek  latihan gliding nervus medianus terhadap fungsional tangan pada 53  pasien  CTS  yang  diukur  menggunakan  kuesioner BCTQ  dan  DASHQ,  menunjukkan  semua  pasien mengalamai  perbaikan  skor  BCTQ,  tetapi  perbaikan fungsional  DASHQ  yang  lebih  besar  pada  kelompok yang  mendapat  penambahan  latihan gliding nervus 5 medianus pada terapi konservatif.
Hasil penelitian kami pada skor total BCTQ pada kelompok  perlakuan  menunjukkan  perbaikan  skor fungsional  tangan  setelah  medapatkan  intervensi penambahan  RSWT  dan  berbeda  bermakna  secara statistik.  Hal  ini  sesuai  dengan  hasil  penelitian  Ke  dkk yang melaporkan perbaikan skor BCTQ pada kelompok yang mendapat tiga sesi RSWT dan efeknya berlangsung
14 lebih lama pada pasien CTS sedang.  CTS derajat sedang terjadi axonopathy ,  sehingga  pada  pemeriksaan  EMG didapatkan  kecepatan  saraf  sensorik  jari–pergelangan tangan  yang  abnormal  dan  latensi  motorik  distal  yang abnormal. Intervensi RSWT melalui respon biokimiawi dengan  peningkatan  VEGF  akan  merangsang angiogenesis dan neurogenesis. Mekanisme efek RSWT
Medica Hospitalia | Vol. 8, No. 3, November 2021

## TABEL 2 Perbaikan Derajat Nyeri dengan Algometer
Pre test Algometer Kelompok Post test Delta P P Perlakuan Kontrol
4,22 ± 1,76 4,44 ± 1,32 6,96 ± 1,06 <0,001¶* 2,53 ± 0,74 6,60 ± 1,01 0,003†* 2,38 ± 1,25 ‡ 0,577
§ 0,426 § 0,016 *
Keterangan : * Signifikan ( p <0,05); § Independent t ; ‡ Mann Whitney ; ¶ Paired t ; † Wilcoxon

## TABEL 1
Karakteristik Subjek Penelitian Umur Variabel Kelompok Jenis kelamin Pekerjaan p Perempuan Laki-laki Affected side BMI VAS Perawat gigi Tidak Perlakuan 44,55 ± 6,41 Kontrol 43,27 ± 3,23 4,45 ± 0,93 27,14 ± 2,66 0 (0%) 11 (100%) 3 (27,3%) 2 (18,2%) 4 (36,4%) 1 (9,1%) 11 (100%) 3 (27,3%) 7 (63,6%) 2 (18,2%) 0 (0%) 4,27 ± 0,91 24,92 ± 3,53 2 (18,2%) 9 (81,8%) 1 (9,1%) 1 (9,1%) 4 (36,4%) 1 (9,1%) 10 (90,9%) 8 (72,7%) 7 (63,6%) 0 (0%) 1 (9,1%) Administrasi Ya Juru masak Kiri IRT Cleaning Service Kanan Gerakan Repetitif Umur ‡ 0,164 ‡ 0,537 § 0,112 ¥ 0,238 ¥ 0,231 ¥ 1,000 ¥ 1,000
Keterangan : * Signifikan; § Independent t ; ‡ Mann Whitney ; ¥ Chi Square ; Ibu RumahTangga (IRT); Body Mass Index (BMI); Visual Analogue Scale (VAS)
pada  regenerasi  saraf  perifer  diteliti  pada  hewan percobaan  menunjukkan  setelah  pengobatan  dengan RSWT,  regenerasi  saraf  dapat  diinduksi  dengan mempercepat  eliminasi  akson  yang  terluka,
meningkatkan proliferasi sel Schwann , dan peningkatan 10 regenerasi aksonal.
Pada penelitian ini, selisih (delta) skor total BCTQ antara  kelompok  perlakuan  lebih  tinggi  dibandingkan
Efek Radial Shock Wave Therapy terhadap Derajat Nyeri dan Fungsional Tangan Penderita Carpal Tunnel Syndrome : Randomized Controlled Trial

## TABEL 3

## Rerata skor BCTQ per item pertanyaan kuesioner BCTQ
1. Pertanyaan BCTQ Kelompok 2. 4. 3. 9. 8. 7. 6. 5. Nyeri malam hari
Frekuensi nyeri malam Frekuensi nyeri siang Nyeri siang hari Kesemutan/ mati rasa malam hari Kesemutan Kelemahan tangan Kebas/Mati rasa Lama nyeri siang Perlakuan
p 0,775 0,573 0,032* 0,016* 0,011* 0,582 0,075 0,205 0,562 10. Terbangun mati rasa/ kesemutan 0,971
13. 14. 12. 11. 15. 16. 18. 17. 19. Mengancingkan pakaian Memegang buku
Menulis Sulit menggenggam Menggenggam telepon Membuka botol Menjinjing belanjaan Pekerjaan rumah Mandi & berpakaian 2,27 ± 1,01 2,09 ± 0,94 2,82 ± 0,98 2,91 ± 1,22 2,27 ± 0,91
1,09 ± 0,30 2,09 ± 0,54 1,64 ± 0,51 2,64 ± 0,51 Pre
1,27 ± 0,47 -1,00 ± 0,78 1,18 ± 0,41 -0,91 ± 0,83 1,73 ± 0,91 -1,09 ± 0,94 1,73 ± 0,91 -1,18 ± 0,60 1,45 ± 0,69 -0,82 ± 1,17 1,09 ± 0,30 0,00 ± 0,45 1,45 ± 0,52 -0,64 ± 0,51
1,27 ± 0,65 -0,36 ± 0,67 1,64 ± 0,67 -1,00 ± 0,45 Post Delta
2,00 ± 1,27 1,27 ± 0,65 -0,73 ± 0,91
1,00 ± 0,00
1,18 ± 0,60 1,00 ± 0,00 1,64 ± 0,81
1,73 ± 0,79
1,64 ± 1,29 1,73 ± 0,91 2,36 ± 1,36 1,27 ± 0,65 1,00 ± 0,00 0,00 ± 0,00 1,09 ± 0,30 -0,09 ± 0,30 1,00 ± 0,00 0,00 ± 0,00 1,18 ± 0,41 -0,45 ± 0,52 1,00 ± 0,00 -0,73 ± 0,79 1,09 ± 0,30 -0,55 ± 1,04 1,18 ± 0,41 -0,55 ± 0,69 1,36 ± 0,67 -1,00 ± 1,00 1,00 ± 0,00 -0,27 ± 0,65
Kontrol 3,00 ± 0,45 2,45 ± 0,69 1,55 ± 0,69 1,73 ± 1,01 1,45 ± 0,93 1,27 ± 0,65 1,55 ± 0,69 2,45 ± 0,69 2,45 ± 0,69 Pre
1,91 ± 0,70 -1,09 ± 0,70 1,36 ± 0,67 -1,09 ± 0,70 1,27 ± 0,65 -0,27 ± 0,47 1,27 ± 0,65 -0,45 ± 0,69 1,36 ± 0,67 -0,09 ± 0,30 1,18 ± 0,41 -0,09 ± 0,30 1,36 ± 0,92 -0,18 ± 0,60 1,55 ± 0,69 -0,91 ± 0,94
1,73 ± 0,65 -0,73 ± 0,79
Post Delta 2,18 ± 0,75 1,55 ± 0,69 -0,64 ± 0,51 1,09 ± 0,30 1,00 ± 0,00 1,18 ± 0,41 1,09 ± 0,30 1,00 ± 0,00 1,00 ± 0,00 1,09 ± 0,30 1,09 ± 0,30 1,09 ± 0,30 1,00 ± 0,00 -0,09 ± 0,30 1,00 ± 0,00 0,00 ± 0,00 1,00 ± 0,00 -0,18 ± 0,41 1,00 ± 0,00 -0,09 ± 0,30 1,00 ± 0,00 0,00 ± 0,00 1,00 ± 0,00 0,00 ± 0,00 1,00 ± 0,00 -0,09 ± 0,30 1,00 ± 0,00 -0,09 ± 0,30 1,00 ± 0,00 -0,09 ± 0,30 0,317 0,317 0,147 0,061 0,006* 0,070 0,057 0,008* 0,509 Keterangan : * Signifikan; ‡ Mann Whitney

## TABEL 4
Perbaikan Skor Total BCTQ Pre test BCTQ Kelompok Post test Delta P P Perlakuan Kontrol 29,73 ± 6,45 35,36 ± 6,93
24,00 ± 4,67
¶ <0,001 * -11,36 ± 4,59 23,55 ± 4,57
0,008†*
-6,18 ± 3,76 § 0,062
‡ 0,947 § 0,009 *
Keterangan : * Signifikan ( p <0,05); § Independent t ; ‡ Mann Whitney ; ¶ Paired t ; † Wilcoxon
dengan kelompok kontrol dan menunjukkan perbedaan bermakna,  maka  dapat  dikatakan  perbaikan  skor  total BCTQ pada kelompok perlakuan lebih baik dibandingan dengan kelompok kontrol. Intesitas nyeri pada penderita CTS  dapat  mengakibatkan  keterbatasan  fungsional. Semakin tinggi derajat nyeri, maka akan mengakibatkan
17 keterbatasan  fungsional  yang  berat  juga.   Pada penelitian ini, didapatkan perbaikan derajat nyeri yang diukur dengan algometer manual yang lebih besar pada kelompok  perlakuan  dibandingkan  dengan  kelompok kontrol. Sehingga didapatkan pula perbaikan skor BCTQ yang  lebih  besar  pada  kelompok  perlakuan  yang mendapatkan  RSWT  dibandingkan  kelompok  kontrol. Efek pain relief pada RSWT mampu menurunkan derajat nyeri  pada  pasien  CTS,  sehingga  dapat  memperbaiki skor fungsional tangan.
Pada penelitian ini terdapat lima item pertanyaan yang berbeda bermakna antara kelompok perlakuan dan kontrol, hal ini menunjukkan RSWT lebih baik pada CTS dengan  keluhan  nyeri  siang  hari,  frekuensi  nyeri  siang hari  yang  sering,  kesemutan/mati  rasa,  kesulitan menggenggam  telepon,  kesulitan  menjinjing  keranjang belanja. Belum semua aktivitas fungsional tangan   pada penelitian  ini  mengalami  perbaikan  yang  signifikan. Tekanan  yang  besar  pada  terowongan  karpal menyebabkan  iskemia  dan  kegagalan  konduksi  dari nervus  medianus,  dan  jika  terus  berlanjut  akan  terjadi demielinisasi  segmental.  Serat  sensoris  dari  nervus medianus  adalah  yang  pertama  terpengaruh  karena mielinisasinya yang luas dan kebutuhan metabolik yang tinggi.  Peningkatan  tekanan  yang  semakin  lama menyebabkan  kerusakan  serat  motorik  dan  kelemahan terjadi  kemudian.  Pada  CTS  derajat  sedang  terjadi d e m i e l i n i s a s i   a k a n   m e n y e b a b k a n   t e r j a d i n y a neuropraksia  yang  pada  tahap  selanjutnya  terjadi gangguan aksonal dan degenerasi Wallerian , yang akan menyebabkan  terjadinya  denervasi  pada  otot  yang disarafi.  Degenerasi Wallerian diperlukan  untuk membersihkan debris saraf yang mengalami lesi sebelum terjadinya  proses  regenerasi.  Pemulihan  fungsi  saraf dapat terjadi dengan jalan remielinisasi, regenerasi akson dan  reinervasi  saraf  sensorik, motor  end  plate atau 18 keduanya.
Pada  penelitian  ini  terdapat  perbaikan  keluhan sensorik  pada  kelompok  yang  mendapatkan  intervensi RSWT.  Hal  ini  dikarenakan  gelombang  kejut  dapat menginduksi peningkatan kecepatan regenerasi aksonal, karena melibatkan degenerasi Wallerian yang lebih cepat 10 selesai  sehingga  proses  regenerasi  cepat  tercapai. Penelitian  sebelumnya  melaporkan  terdapat  perbaikan latensi  sensorik  distal  pada  pasien  CTS  yang mendapatkan RSWT karena efek sintesis mielin dimana 16 RSWT  dapat  meningkatkan  proliferasi  sel Schwann . Dengan  adanya  perbaikan  lesi  pada  nervus  medianus melalui mekanisme biomekanik dari latihan gliding dan mekanisme  biokimiawi  dari  RSWT,  diharapkan
kompresi  berhasil  dilepaskan  sehingga  remielinisasi, regenerasi  akson  dan  reinervasi  saraf  sensorik  dapat terjadi.
Keterbatasan  penelitian  ini  tidak  dilakukan evaluasi  EMG  paska  intervensi  untuk  mengetahui mekanisme  efek  RSWT  terhadap  respon  sensorik  dan motorik  nervus  medianus.  Sifat  subjektifitas  pada  saat wawancara  untuk  menilai  BCTQ  tidak  dapat dikesampingkan.  Evaluasi  selama  intervensi  hanya dilakukan  satu  kali  yaitu  pada  akhir  minggu  ke-4 intervensi  sehingga  tidak  dapat  menilai  seberapa  lama efek  jangka  panjang  RSWT  terhadap  perbaikan  derajat nyeri dan skor fungsional tangan.

## SIMPULAN
Intervensi  RSWT  dan  latihan gliding nervus  medianus memberikan  perbaikan  derajat  nyeri  dan  fungsional tangan  penderita  CTS  yang  lebih  besar  dibandingkan dengan yang hanya mendapatkan latihan gliding nervus medianus.  Pada  penelitian  yang  akan  datang  perlu dilakukan  evaluasi  EMG  paska  intervensi  untuk mengetahui  mekanisme  efek  RSWT  terhadap  respon sensorik  dan  motorik  nervus  medianus,  penilaian fungsional  tangan  menggunakan  instrumen  yang bersifat objektif, dan diperlukan follow up untuk menilai efek  jangka  panjang  RSWT  pada  latihan gliding nervus medianus.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Yücel  H,  Seyithanoğlu  H.  Choosing  the  most  efficacious scoring  method  for  carpal  tunnel  syndrome.  Acta  Orthop Traumatol Turc. 2015;49(1):23–9.
2. Zhao  M,  Burke  D.  Median  neuropathy  (carpal  tunnel syndrome). In: Frontera W, Silver J, ed. Essential of Physical rd
Medicine and Rehabilitation. 3  ed. Elsevier; 2015:174–9.
3. Martins  RS,  Siqueira  MG.  Conservative  therapeutic management of carpal tunnel syndrome. Arq Neuropsiquiatr. 2017;75(11):819–24.
4. De-La-Llave-Rincon  AI,  Ortega-Santiago  R,  Ambite-Quesada S, et al . Response of pain intensity to soft tissue mobilization and  neurodynamic  technique:  A  series  of  18  patients  with chronic carpal tunnel syndrome. J Manipulative Physiol Ther. 2012;35(6):420–7.
5. Horng YS, Hsieh SF, Tu YK, Lin MC, Horng YS, Wang J Der. The comparative  effectiveness  of  tendon  and  nerve  gliding exercises  in  patients  with  carpal  tunnel  syndrome:  A randomized trial. Am J Phys Med Rehabil. 2011;90(6):435–42.
6. Duymaz T, Sindel D, Kesiktaş N, Müslümanoǧ lu L. Efficacy of some  combined  conservative  methods  in  the  treatment  of carpal tunnel syndrome: A randomized controlled clinical and electrophysiological  trial.  Turkish  J  Rheumatol.  2012;27(1): 38–46.
7. Ballestero-Pérez  R,  Plaza-Manzano  G,  Urraca-Gesto  A, et  al . Effectiveness  of  Nerve  Gliding  Exercises  on  Carpal  Tunnel Syndrome: A Systematic Review. J Manipulative Physiol Ther. 2017;40(1):50–9.
8. Huisstede BM, Hoogvliet P, Franke TP, Randsdorp MS, Koes BW.  Carpal  Tunnel  Syndrome:  Effectiveness  of  Physical
Therapy  and  Electrophysical  Modalities.  An  Updated Systematic  Review  of  Randomized  Controlled  Trials.  Arch Phys Med Rehabil. 2018;99(8):1623–34.
9. Kim  SD.  Efficacy  of  tendon  and  nerve  gliding  exercises  for carpal tunnel syndrome: A systematic review of randomized controlled trials. J Phys Ther Sci. 2015;27(8):2645–8.
10.  Kim  JC,  Jung  SH,  Lee  SU,  Lee  SY.  Effect  of  extracorporeal shockwave therapy on carpal tunnel syndrome: A systematic review and meta–analysis of randomized controlled trials. Med (United States). 2019;98(33).
11.  Rashad  UM,  Kishk  NA,  Mansour  WT, et  al .  Effect  of extracorporeal  shock  wave  therapy  on  different  severities  of carpal tunnel syndrome. Egypt J Neurol Psychiatry Neurosurg. 2020;56(1).
12.  Wu  YT,  Ke  MJ,  Chou  YC, et  al .  Effect  of  radial  shock  wave therapy  for  carpal  tunnel  syndrome:  A  prospective randomized,  double-blind,  placebo-controlled  trial.  J  Orthop Res. 2016;34(6):977–84.
13.  P h y s i c s   o f   s h o c k   w a v e s .   D i u n d u h   d a r i   : http://www.slideshare.net/Onurozbulut/physics-of-shock- waves.
14.  Ke MJ, Chen LC, Chou YC, et al . The dose-dependent efficiency of radial shock wave therapy for patients with carpal tunnel syndrome: A prospective, randomized, single-blind, placebo- controlled trial. Sci Rep. 2016;6(161):2–11.
15.  Atthakomol  P,  Manosroi  W,  Phanphaisarn  A,  Phrompaet  S, Iammatavee  S,  Tongprasert  S.  Comparison  of  single-dose radial  extracorporeal  shock  wave  and  local  corticosteroid injection  for  treatment  of  carpal  tunnel  syndrome  including mid-term efficacy: A prospective randomized controlled trial. BMC Musculoskelet Disord. 2018;19(1):1–9.
16.  Raissi GR, Ghazaei F, Forogh B, Madani SP, Daghaghzadeh A, Ahadi  T.  The  Effectiveness  of  Radial  Extracorporeal  Shock Waves  for  Treatment  of  Carpal  Tunnel  Syndrome:  A Randomized  Clinical  Trial.  Ultrasound  Med  Biol. 2017;43(2):453–60.
17.  Hakim  AL,  Tjandra  R,  Tunnel  C,  Assessment  S.  Hubungan Tingkat Keparahan Gejala Dan Status Fungsional Pada Pasien Carpal  Tunnel  Syndrome  Diukur  Menggunakan  Carpal Tunnel  Syndrome  Assessment.  Diponegoro  Med  J  (Jurnal Kedokt Diponegoro). 2016;5(3):174–87.
18.  Padua  L,  Coraci  D,  Erra  C, et  al .  Carpal  tunnel  syndrome: clinical features, diagnosis, and management. Lancet Neurol. 2016;15(12):1273–84.

## Hubungan Antara Kelelahan dan Kualitas Hidup Anak dengan Kanker yang Menjalani Pengobatan

## Feny Julia Ambrella, Agnita Utami, Eka Wisanti
Latar belakang : Kanker salah suatu penyakit yang dapat menimpa semua golongan umur terutama  pada  anak-anak.  Anak  yang  menderita  kanker,  harus  menjalani  berbagai pengobatan untuk dapat mematikan sel-sel kanker yang ada di tubuh mereka. Salah satu efek samping dari pengobatan yaitu kelelahan yang dapat menyebabkan kualitas hidup yang  terganggu  pada  anak  kanker.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengindentifikasi apakah kelelahan dapat memengaruhi kualitas hidup anak dengan kanker yang menjalani pengobatan.
Metode : Penelitian ini menggunakan deskriptif korelasi yaitu cross sectional . Subyek penelitian  adalah  45  orang  dengan  kriteria  inklusi  pasien  berusia  2–18  tahun,  pasien dengan  kanker  yang  singgah  di  YKAKI  Riau,  pasien  yang  menandatangani informed consent dan  bersedia  menjadi  responden,  sedang  menjalani  pengobatan,  kriteria eksklusinya yaitu pasien dalam kondisi yang tidak stabil / menurun. Teknik pengambilan sampel menggunakan accidental sampling . Kelelahan dan kualitas hidup diukur dengan menggunakan PedsQoL Multidimensional Fatigue Scale dan PedsQoL Generic Core Scales
4.0 . Pada analisis data menggunakan Spearman rank . Hasil : Hasil penelitian yaitu terdapat hubungan kelelahan terhadap kualitas hidup pada anak dengan kanker (nilai p =0,031), serta menunjukkan rerata skor kelelahan anak kanker yang menjalani pengobatan yaitu 46.80 (semakin tinggi skor kelelahan semakin ringan kelelahan yang dirasakan), sedangkan kualitas hidup sebanyak 34 orang (75,6%) anak kanker  memiliki  kualitas  hidup  terganggu.  Hasil  penelitian  ini  diharapkan  mampu membantu  upaya  peningkatan  kualitas  hidup  anak  dengan  kanker  untuk  mengurangi terjadinya kelelahan akibat dari pengobatan yang dijalaninya agar kualitas hidup anak tidak terganggu.
Simpulan : Terdapat hubungan  secara  bermakna  antara  kelelahan  dan  kualitas  hidup pada anak dengan kanker yang menjalani pengobatan.
Kata kunci : anak dengan kanker, kelelahan, kualitas hidup, pengobatan.

## Program Studi Sarjana Keperawatan STIKes Hang Tuah Pekanbaru
Abstrak
Original Article Med Hosp 2021; vol 8 (3) : 344–350 p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v8i3.624
Diajukan: 22 Agustus 2021 Diterima: 22 September 2021
Afiliasi Penulis: Program Studi Sarjana Keperawatan STIKes Hang Tuah Pekanbaru
Korespondensi Penulis: Feny Julia Ambrella Jl. Keliling, Pekanbaru, Riau Indonesia, 28281
E-mail: fennyjuliaa@gmail.com
Background : Cancer is a disease that can affect all age groups, especially children. Children who suffer from cancer, must undergo various treatments to be able to kill the cancer cells in their bodies. One of the side effects of treatment is fatigue which can lead to impaired quality of life in children with cancer. The aim of this study was to identify whether fatigue can affect the quality of life of children with cancer undergoing treatment.
Methods : This study uses a descriptive correlation, namely cross sectional. The research subjects were 45 people with the inclusion criteria of patients aged 2–18 years, patients with cancer who stopped at YKAKI Riau, patients who signed the informed consent and were willing to become respondents, were undergoing treatment, the exclusion criteria were patients in unstable/deteriorating condition. The sampling technique used was accidental sampling. Fatigue and quality of life were measured using the PedsQoL Multidimensional Fatigue Scale and the PedsQoL Generic Core Scales 4.0. In data analysis using Spearman rank.
Results : The results showed that there was a relationship between fatigue and quality of life in children with cancer ( p value = 0.031), and the average fatigue score for cancer children undergoing treatment was 46.80 (the higher the fatigue score, the lighter the fatigue felt), while the quality of life was as much as 46.80. 34 people (75.6%) children with cancer have a disturbed quality of life. The results of this study are expected to be able to help efforts to improve the quality of life of children with cancer to reduce the occurrence of fatigue due to the treatment they undergo so that the quality of life of children with cancer is not disturbed.
Conclusion : There is a significant relationship between fatigue and quality of life in children with cancer undergoing treatment.
Keywords : children with cancer, fatigue, quality of life, treatment.

## Abstract

## The Relationship Between Fatigue and Quality of Life in Children with Cancer Undergoing Treatment

## PENDAHULUAN
Kanker  dapat  terjadi  pada  semua  orang  dan  di  bagian tubuh termasuk golongan umur, dapat timbul pada laki-
21 laki, perempuan ataupun pada anak-anak. World Health Organization (WHO) tahun 2018 mengungkapkan kanker penyebab utama kematian bagi remaja dan anak-anak di seluruh dunia dan ada sekitar 300.000 anak dengan usia 0  hingga  19  tahun  telah  didiagnosis  menderita  kanker setiap  tahunnya,  untuk  di  Indonesia  setiap  tahun  ada 1,24 sekitar  4100  kasus  baru  kanker  pada  anak. Data Riskesdas  (2018)  menunjukkan  prevalensi  kanker  di Indonesia pada tahun 2013 sekitar 1,4% dan meningkat menjadi 1,8% pada tahun 2018 dengan jumlah tertinggi di
7 Daerah  Istimewa  Yogyakarta  yaitu  4,9%.   Prevalensi kanker yang terus meningkat membutuhkan pengobatan yang  berkualitas,  salah  satu  pengobatan  kanker  yang dijelaskan  dalam  Miller,  Jacob  dan  Hockenberry  (2011) adalah  seperti  kemoterapi,  radiasi,  dan  transplantasi sumsum  tulang  merupakan  sebagai  pencetus  utama terjadinya kelelahan. Efek kelelahan pada anak dengan kanker dapat menghancurkan baik secara fisik maupun s e c a r a   p s i k o l o g i s   s e p e r t i   k e t i d a k m a m p u a n b e r k o n s e n t r a s i ,   a n o r e k s i a ,   p e n g e c i l a n   o t o t , memperlambat  proses  penyembuhan  fisik  yang  dapat 15 memengaruhi kualitas hidup mereka.
Kelelahan pada pasien kanker merupakan tanda gejala  yang  sangat  umum  terjadi  pada  pasien  kanker serta  berbeda  dengan  kelelahan  yang  dialami  oleh 18 individu  yang  sehat  di  dalam  kehidupan  sehari-hari. Kualitas hidup adalah evaluasi individu tentang fungsi dan kesejahteraan dirinya di berbagai ranah kehidupan
sesuai  dengan  budaya,  nilai,  dan  harapan  individu
22 tersebut.   Hasil  studi  pendahuluan  yang  dilakukan peneliti  kepada  lima  orang  responden  mendapatkan hasil bahwa responden sering mengalami kelelahan yang berbeda-beda dari berbagai kalangan umur. Pada kelima responden  ini  peneliti  mengungkapkan  bahwa kelimanya  sering  mengalami  kelelahan  serta  dampak yang  diakibatkan  dari  berbagai  pengobatan,  seperti dalam  melakukan  aktivitas  responden  tersebut  sangat dibatasi,  gunanya  adalah  untuk  mencegah  terjadinya kelelahan  yang  berkepanjangan  yang  berdampak  pada kualitas  hidup  mereka.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk mengidentifikasi  hubungan  antara  kelelahan  dan kualitas  hidup  anak  dengan  kanker  yang  menjalani pengobatan.

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  kuantitatif  dengan desain cross sectional dan dilakukan pada bulan Februari- Agustus 2020 di Yayasan Kasih Anak Kanker Indonesia (YKAKI) Riau dengan jumlah subyek penelitian sebesar 50 orang. Jumlah ini telah memenuhi syarat perhitungan besar  sampel  minimal  penelitian  sebesar  45  orang. Kriteria inklusi penelitian ini adalah pasien yang berusia 2–18  tahun,  pasien  dengan  kanker  yang  singgah  di YKAKI  Riau,  pasien  yang  menandatangani informed consent dan  bersedia  menjadi  responden,  sedang menjalani  pengobatan,  serta  untuk  kriteria  eksklusinya yaitu pasien dalam kondisi yang tidak stabil/menurun.
Variabel  dependen  penelitian  ini  yaitu  kualitas hidup,  sementara  untuk  variabel  independen  pada
Hubungan Antara Kelelahan dan Kualitas Hidup Anak dengan Kanker yang Menjalani Pengobatan
penelitian ini adalah kelelahan pada anak dengan kanker. Penilaian kelelahan pada anak dilakukan menggunakan PedsQL Multidimensional  Fatigue  Scale sedangkan penilaian  kualitas  hidup  dilakukan  menggunakan PedsQL Generic Core Scale 4.0. Pengolahan dan analisis data  menggunakan  program  analisis  komputer  yaitu SPSS Statistic version 23.0.
Pengambilan  sampel  menggunakan  teknik accidental sampling . Analisis data menggunakan analisis univariat dan bivariat yang menggunakan uji Spearman rank .  Penelitian  ini  sudah  lulus  kaji  etik  di  komite  etik STIKes  Hang  Tuah  Pekanbaru  dengan  Nomor 404/KEPK/STIKes-HTP/VII/2020.

## HASIL PENELITIAN

## Karakteristik Responden
Berdasarkan  Tabel  1  menunjukkan  bahwa  rerata  usia pada anak dengan kanker yaitu 8,9, untuk standar deviasi pada anak dengan kanker yaitu 4,58 ,serta usia terendah 2 tahun, sedangkan usia yang tertinggi 17 tahun dengan
confidence interval (CI) 95% = 7,5–10,2 dari 45 sampel. Jenis kelamin pada anak dengan kanker lebih banyak laki-laki sebesar  60,0%,  tabel  pendidikan  orang  tua  yaitu  SMA sebesar 62,2%, untuk jenis kanker responden mayoritas mengalami  penyakit  leukemia  sebesar  91,1%,  lama pengobatan  sebagian  besar  responden  menjalani pengobatan <1 tahun sebesar 60,0% dari 45 sampel. Pada jenis  pengobatan  semua  responden  menjalani pengobatan dengan kemoterapi yaitu 100,0%.
Berdasarkan  Tabel  2  menunjukkan  bahwa gambaran  responden  berdasarkan  skor  kelelahan didapatkan  rerata  sebesar  46,80  (95%  CI  =  42,90–50,70) dari rentang skor 0–100 (semakin tinggi skor, kelelahan semakin ringan), dan nilai tengah (median) untuk skor kelelahan  yaitu  45,83,  serta  simpangan  baku  (standar deviasi) pada skor kelelahan yaitu 12,98, nilai kelelahan paling  rendah  yaitu  23,91  dan  yang  paling  tinggi  yaitu 79,17 dengan 45 sampel.
Berdasarkan  Tabel  3  menunjukkan  bahwa gambaran  responden  berdasarkan  kualitas  hidup  pada anak  yang  menjalani  pengobatan  sebagian  besar

## TABEL 1
Gambaran Responden Berdasarkan usia, jenis kelamin, pendidikan, jenis kanker, lama pengobatan Tahun 2020 (n=45)
Usia Variabel
Mean 8,9
SD
4,58
95% CI 7,5-10,2 Min – Max 2 – 17 Jenis Kelamin Variabel
Frekuensi (f) Persentase (%) Laki-laki Pendidikan Orang Tua Jenis Kanker Lama Pengobatan Perempuan Rendah (SD-SMP) Sedang (SMA) Tinggi (Perguruan Tinggi) Leukimia Retinoblastoma Limfoma <1 Tahun 1 – 3 Tahun 27 18 14 28 3 41 3
1 27 17
1 60,0
40,0 31,1 62,2
6,7 91,1 6,7 2,2 60,0 37,8 2,2 4 – 6 Tahun

## TABEL 2
Gambaran Responden Berdasarkan Skor Kelelahan Tahun 2020 (n=45)
Skor Kelelahan Variabel Mean
46,80
Median 45,83
95% CI 42,90 – 50,70 Min – Max 23,91 – 79,17 SD 12,98
*SD = Standar Deviasi, * CI = Confidence Interval

## terganggu dengan jumlah 34 responden.
Hubungan  Kelelahan  terhadap  Kualitas  Hidup  Anak dengan Kanker yang Menjalani Pengobatan
Berdasarkan hasil analisis bivariat menunjukkan bahwa untuk nilai p (value) kurang dari atau sama dengan 0,05 ( p ≤0,05)  sehingga  dapat  dikatakan  bahwa  terdapat hubungan  yang  signifikan  kelelahan  dengan  kualitas hidup anak kanker yang menjalani pengobatan dengan p (value) 0,031 dari 45 sampel.

## PEMBAHASAN

## A. Karakteristik Responden 1.  Usia
Berdasarkan  hasil  penelitian  terkait  usia,  peneliti mengungkapkan bahwa rerata usia anak yaitu 8,9 (usia sekolah). Hal ini menunjukkan bahwa penyakit kanker juga dapat menyerang pada anak-anak dan remaja (usia muda). Penelitian ini serupa dengan penelitian lainnnya yang  diteliti  oleh  Hermalinda  dan  Novrianda  (2016) mengungkapkan  bahwa  usia  responden  pada  anak dengan  kanker  berkisar  antara  1–16  tahun,  tetapi diperoleh hasil rata-rata mean 4,75 (usia pra sekolah) dari 10 30 responden.

## 2. Jenis Kelamin
Berdasarkan  hasil  penelitian  untuk  jenis  kelamin,  laki- laki lebih dominan dari pada perempuan. Hal ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Hermalinda dan Novrianda  (2016),  yang  menjelaskan  bahwa  sebagian besar penelitian mereka yang banyak mengalami kanker 10 yaitu   berjenis kelamin laki-laki daripada perempuan. Hal  ini  juga  sejalan  dengan  teori  bahwa  laki-laki  lebih
3 banyak terdiagnosis kanker daripada perempuan.
Berdasarkan  penelitian  yang  diteliti  oleh  Utami, Chodidjah,  Waluyanti  (2020),  mengungkapkan  bahwa tidak  ada  keterkaitan  antara  jenis  kelamin  dengan
23 kelelahan  yang  terjadi  pada  anak  dengan  kanker. Penelitian selanjutnya Hooke, Garwick, dan Gross (2011) mengungkapkan bahwa tidak ada perbedaan antara jenis kelamin  laki-laki  dan  perempuan  terhadap  skor kelelahan  yang  terjadi  pada  anak  yang  terdiagnosis 11 kanker.    Hal ini menunjukkan bahwa pada penelitian ini  juga  tidak  terdapat  perbedaan  antara  jenis  kelamin
perempuan dengan laki-laki terkait kelelahan yang dapat memengaruhi kualitas hidup anak.

## 3. Pendidikan Orang Tua
Hasil  penelitian  untuk  pendidikan  orang  tua,  peneliti mendapatkan hasil bahwa tingkat pendidikan orang tua sebagian besar adalah berpendidikan SMA. Penelitian ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Mariyana (2019),  mengungkapkan  bahwa  tingkat  pendidikan orang tua pada anak dengan kanker yaitu berpendidikan 13 SMA. Penelitian lainnya yang dilakukan oleh Hapsari, Rahmawati, dan Sugiarti (2019), mengungkapkan bahwa tingkat pendidikan orang tua pada anak dengan kanker
8 sebagian besar berpendidikan SMP.  Hal ini sesuai pada teori  yang  dikemukakan  oleh  Notoatmodjo  (2010), menjelaskan  bahwa  pendidikan  adalah  upaya pembelajaran  yang  dilakukan  kepada  seseorang  agar memiliki pengetahauan yang baik, serta semakin tinggi pendidikan seseorang maka semakin luas wawasannya agar  dapat  melakukan  tindakan-tindakan  dalam
17 memelihara kesehatan.

## 4. Jenis Kanker
Hasil penelitian untuk jenis kanker, pada penelitian ini menunjukkan bahwa mayoritas anak dengan kanker di Yayasan Kasih Anak Kanker Indonesia Riau menderita penyakit leukemia. Jenis kanker lainnya pada penelitian ini  yaitu  retinoblastoma  dan  limfoma.  Penelitian  ini selaras dengan penelitian yang dilakukan oleh Irmawati, Irwanto dan Cahyadi (2012) dari hasil penelitian mereka menyebutkan  bahwa  jumlah  subjek  penderita 12 leukemia.
Penelitian  lainnya  yang  serupa  yang  dilakukan oleh Handian dan Maria (2018), dari hasil penelitiannya menyebutkan bahwa sebagian besar anak dengan kanker
9 didiagnosis leukemia.   Hal ini sejalan dengan teori Rini (2017),  menjelaskan  bahwa  penyakit  leukemia merupakan jenis kanker yang paling banyak dialami oleh
20 anak-anak.   Teori  lainnya  yang  dikemukakan  oleh A m e r i c a n   C a n c e r   S o c i e t y ( A C S )   t a h u n   2 0 1 9 , mengungkapkan  bahwa  leukemia  adalah  jenis  kanker yang  paling  umum  terjadi  pada  anak,  yang menyumbang sekitar 28% dari semua kanker pada anak-
1 anak.

## TABEL 3
Distribusi Frekuensi Responden Berdasarkan Kategori Kualitas Hidup Tahun 2020 (n=45)
Kualitas Hidup Variabel Frekuensi (f) 34 Persentase (%) 75,6 *SD = Standar Deviasi, * CI = Confidence Interval 11 24,4 Terganggu Tidak Terganggu
Hubungan Antara Kelelahan dan Kualitas Hidup Anak dengan Kanker yang Menjalani Pengobatan

## 5. Jenis Pengobatan
Berdasarkan  hasil  penelitian  untuk  jenis  pengobatan, pada  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  anak  dengan kanker  di  YKAKI  Riau  secara  keseluruhan  menjalani pengobatan  kemoterapi.  Hal  ini  sejalan  dengan penelitian  lainnya  yang  dilakukan  oleh  Nurhidayah, Hendrawati,  Mediani  dan  Adistie  (2016);  Arini  (2018), mengungkapkan  pengobatan  yang  dijalani  pada  anak 2,19 dengan  kanker  yaitu  pengobatan  kemoterapi. Children National Hospital (2020) mengungkapkan bahwa kemoterapi merupakan salah satu jenis pengobatan yang 6 umum digunakan untuk mengobati jenis kanker.

## 6. Lama Pengobatan
Berdasarkan  hasil  penelitian  untuk  lama  pengobatan, pada  penelitian  ini  didapatkan  hasil  bahwa  lama pengobatan  yang  dijalani  pada  anak  dengan  kanker sebagian  besar  <1  tahun.  Penelitian  ini  sejalan  dengan penelitian  Nurhidayah,  Hendrawati,  Mediani  dan Adistie  (2016),  mengungkapkan  bahwa  lama  terapi/ pengobatan yang dijalani pada anak dengan kanker yaitu 19 sebagian besar <1 tahun.
Menurut  Hermalinda  dan  Novrianda  (2016) mengungkapkan  bahwa  diagnosis  kanker  serta pengobatannya itu seperti radioterapi, kemoterapi, dan pembedahan  yang  dapat  menyebabkan  terjadinya distres  psikososial  dan  perubahan  lingkungan biokimiayang  berhubungan  dengan  harapan  dan 10 kualitas hidup.

## B. Variabel Penelitian

## 1.  Gambaran  Skor  Kelelahan  Pada  Anak  dengan Kanker yang Menjalani Pengobatan
Anak  dengan  kanker  harus  mendapatkan  pengobatan yang berkelanjutan, seperti kemoterapi, radioterapi dan lain  sebagainya.  Kemoterapi  yang  berkelanjutan  pada anak kanker dapat menyebabkan beberapa efek samping, salah  satunya  yaitu  dapat  menyebabkan  kelelahan. Miller, Jacob dan Hockenberry (2011) bahwa pengobatan kanker  salah  satunya  seperti  kemoterapi  merupakan 15 sebagai pencetus utama terjadinya kelelahan.  Kelelahan merupakan  perasaan  letih  yang  dapat  mencakup  fisik dan  emosional  yang  dapat  dikatakan  sebagai  perasaan tidak  berdaya  ataupun  energi  yang  berkurang  untuk
18 melakukan  suatu  aktivitas  yang  ingin  dikerjakan. Berdasarkan  hasil  penelitian  pada  anak  dengan  kanker yang  menjalani  pengobatan,  didapatkan  hasil  rerata kelelahan keseluruhan yang dialami anak sebesar 46,80. Hal  ini  menunjukkan  bahwa  anak  yang  menjalani pengobatan  mengalami  kelelahan  hampir  mendekati nilai rata-rata. Penelitian ini hampir mendekati nilai skor kelelahan dengan penelitian yang dilakukan oleh Utami, Chodidjah  dan  Waluyanti  (2020)  mengungkapkan bahwa  rerata  kelelahan  yang  dialami  oleh  anak  yang 23 menjalani kemoterapi yaitu 48,80.
Anak dengan kanker akan mengalami kelelahan baik dari segi pengobatan yang dijalani maupun dengan penyakit  kanker  yang  di  alaminya.  Berdasarkan  hasil penelitian rerata usia responden pada penelitian ini yaitu berada di rentang usia sekolah, pada usia sekolah anak lebih mudah merasa lelah atau kurang berenergi karena anak  banyak  melakukan  aktivitas  di  sekolah  maupun dengan  teman  sebayanya,  anak  juga  tidak  dapat berkonsentrasi di sekolah, serta anak sering berbaring di tempat  tidur.  Hal  ini  sesuai  dengan  penelitian  Chiang, Yeh,  Wang  dan  Yang  (2009)  mengungkapkan  bahwa fenomena kelelahan yang terjadi pada usia sekolah atau usia  9  tahun  yang  menggambarkan  kelelahan  seperti anak mudah lelah atau kurang energi, anak tidak dapat berkonsentrasi  di  sekolah,  lebih  banyakmenghabiskan waktu  di  tempat  tidur  /  sering  beristirahat  serta  ada
5 terkadang juga kesulitan dalam berfikir.

## 2.  Gambaran  Kualitas  Hidup  pada  Anak  dengan Kanker yang Menjalani Pengobatan
Definisi  kualitas  hidup  yaitu  persepsi  individu  terkait kedudukannya  dalam  kehidupan  yang  berhubungan dengan  budaya  dan  nilai  serta  adanya  harapan  yang
25 tidak  terfokus  pada  efek  fisik  maupun  pengobatan. Berdasarkan  hasil  penelitan  menggunakan  PedsQoL Generic  4.0,  diperoleh  distribusi  frekuensi  responden kualitas hidup pada anak dengan kanker sebagian besar terganggu  dengan  jumlah  34  orang  anak  (75,6%). Penelitian ini sejalan dengan penelitian Masubrim (2014) yang menggunakan PedsQoL Generic 4.0 bahwa kualitas hidup  pada  anak  dengan  kanker  termasuk  dalam 14 kategori kualitash idup terganggu.
Penelitian  lainnya  yang  teliti  oleh  Nurhidayah, Hendrawati,  Mediani  dan  Adistie  (2016)  yang memperlihatkan  bahwa  sebagian  besar  anak  dengan kanker memiliki kualitas hidup yang buruk sebanyak
19 32 anak (53,3%).  Penelitian lainnya yang juga dilakukan di Negara Pakistan menunjukkan bahwa kualitas hidup pada anak dengan kanker memiliki nilai mean 46,11 jauh lebih  buruk.  Kualitas  hidup  merujuk  pada  hasil  sosial, emosional,  dan  fisik  dari  perawatan  kesehatan  seperti yang  dirasakan  oleh  anak-anak  dan  remaja  penderita
4 kanker.   Kualitas  hidup  sering  disamakan  dengan kemampuan  aktivitas  fisik  seseorang  dalam  keadaan
16 sehat  atau  sakit  dalam  kehidupan  sehari-hari.   Pada penelitian  ini  berdasarkan  analisis  pada  kuesioner PedsQoL  Generic  4.0  apabila  ditinjau  dari  fungsi  fisik, emosi, sosial dan sekolah, anak dengan kanker memiliki kualitas  hidup  yang  cenderung  lebih  baik  pada  fungsi sosial. Hal ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh  Nurhidayah,  Hendrawati,  Mediani  dan  Adistie (2016)  bahwa  fungsi  sosial  lebih  baik  dari  pada  fungsi lainnya  karena  pada  fungsi  sosial  anak  mendapat dukungan  dari  orang-orang  di  sekitarnya  baik  dari teman  sekolahnya  maupun  dari  rumah  sakit.  Kualitas hidup  dengan  nilai  mean  terendah  juga  terdapat  pada
Medica Hospitalia | Vol. 8, No. 3, November 2021
fungsi  emosi  dan  fungsi  sekolah,  seperti  berdasarkan hasil  penelitian  ini  pada  usia  anak  yang  termasuk  ke dalam  kategori  usia  sekolah  kualitas  hidupnya  sering dikaitkan  dengan  bahwa  anak  merasakan  capek  ketika berjalan, merasa cepat lelah dalam melakukan aktivitas sehari-hari  di  sekolah,  merasa  khawatir,  aktivitas  di sekolah  terganggu,  sering  izin  tidak  masuk  karena 19 sedang menjalani pengobatan serta banyak beristirahat.

## C. Hubungan Kelelahan terhadap Kualitas Hidup Anak dengan Kanker yang Menjalani Pengobatan
Pada  hasil  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  terdapat hubungan  yang  signifikan  antara  kelelahan  terhadap kualitas hidup pada anak dengan kanker yang menjalani pengobatan  dengan  nilai p  value 0,031  <0,05.  Hal  ini sejalan  dengan  penelitian  sebelumnya  oleh  Sidabutar, Anandari,  C,  Karli,  Katagori  dan  Wirawan  (2012) mengungkapkan bahwa pengobatan yang dialami oleh anak  dengan  kanker  yang  efek  samping  salah  satunya kelelahan  dapat  berpengaruh  besar  terhadap  kualitas 22 hidup  anak.   Penelitian  lainnya  yang  serupa  oleh Hermalinda  dan  Novrianda  (2016)  mengungkapkan bahwa berdasarkan tingkat kelelahan yang terjadi pada anak dengan kanker adalah cukup berat, maka dari itu
10 hal ini dapat memengaruhi kualitas hidup pada anak.
Kesimpulan  dari  penelitian  ini  adalah  terdapat adanya hubungan yang bermakna antara kelelahan dan kualitas  hidup  anak  dengan  kanker  yang  menjalan ipengobatan.  Kelelahan  merupakan  salah  satu  efek samping  dari  pengobatan  yang  dapat  berpengaruh terhadap  kualitas  hidup  anak  seperti  anak  mengalami kelemahan,  cepat  lelah,  kurang  berkonsentrasi,  depresi dan  kurang  motivasi.  Hasil  rerata  pada  penelitian  ini untuk kelelahan pada anak yang menjalani pengobatan adalah  sebesar  46,80,  sementara  untuk  kualitas  hidup pada  anak  dengan  kanker  sebagian  besar  terganggu 75,6%.
Keterbatasan  dalam  penelitian  ini  adalah  proses pengambilan data yang dilakukan di YKAKI Riau pada anak  dengan  kanker  dikarenakan  pandemi  COVID-19 saat  ini  yang  membuat  peneliti  tidak  bisa  berjumpa d e n g a n   p a s i e n   s e c a r a   l a n g s u n g   k a r e n a ketentuan/peraturan  dari  pihak  YKAKI  Riau.  Peneliti hanya  memberikan  kuesioner  penelitian  kepada enanggungjawab  di  YKAKI  Riau  dan  menjelaskan berbagai prosedur tata cara mengisi kuesioner tersebut.

## DAFTAR PUSTAKA
1. American Cancer Society. (2019c). Types of cancer that develop in children .https://www.cancer.org/cancer/cancer-in- children/types-of-childhood-cancers.html
2. Arini,  T.  (2018).  Symptom  experience  pada  anak  kanker  di Yogyakarta. Prosiding  Seminar  Nasional  dan  Deseminasi Penelitian  Kesehatan ,  1(1),  119–124.  https://ejurnal.stikes- bth.ac.id/index.php/P3M_PSNDPK/article/view/359.
3. Cancer Research UK. (2018). Risks and causes of cancer in children .
https://www.cancerresearchuk.org/about-cancer/childrens- cancer/risks-causes
4. Chaudhry, Z. & Siddiqui, S. (2012). Health related quality of life assessment  in  Pakistani  paediatric  cancer  patients  using TM PedsQL 4.0  generic  core  scale  and  PedsQLTM  cancer module.  Chaudhry  and  Siddiqui  Health  and  Quality  of  Life Outcomes, 10(52), 2–8. 10.1186/1477-7525-10-52
5. Chiang, Y. C., Yeh, C. H., Wang, K. W. K., & Yang, C. P. (2009). The experience of cancer-related fatigue in Taiwanese children. E u r o p e a n   J o u r n a l   o f   C a n c e r   C a r e ,   1 8 ( 1 ) ,   4 3 – 4 9 . https://doi.org/10.1111/j.1365-2354.2007.00884.x
6. Children  National  Hospital.  (2020).  Pediatric  chemoteraphy. https://childrensnational.org/visit/conditions-and- treatments/cancer/chemotherapy
7. D i p e r o l e h   d a r i   R I S K E S D A S   ( 2 0 1 8 ) . https://www.kemkes.go.id/resources/download/info- terkini/hasil-riskesdas-2018.pdf
8. Hapsari,  H.,  Indri,  Rahmawati,  I.  &  Sugiyarti.  (2019). Peningkatan  pengetahuan  orang  tua  dalam  perawatan  efek samping  kemoterapi  pada  anak  leukemia  melalui  booklet  di rumah  sakit,  8(2),  82–87.  https://doi.org/10.33475/ jikmh.v8i2.196
9. Handian, L. & Maria, L. (2018). Gambaran kualitas hidup anak dengan  kanker  di  Wilayah  Malang,  Indonesia. Jurnal  Ilmiah Keperawatan , 4(2), 83–87. 10.33023/jikep.v4i2.173.
10. Hermalinda, & Novrianda, D. (2016). Skor fatigue pada anak dengan  kanker  di  ruang  perawatan  anak  rsup  dr.  m.  djamil padang. Jurnal  Keperawatan  Sriwijaya ,  3(1),  40–47. https://ejournal.unsri.ac.id/index.php/jk_sriwijaya/article/ view/6405
11. Hooke, M., Chaterine, Garwick, A., W. & Gross, C., R. (2011). Fatigue and physical performance in children and adolescents receiving  chemotherapy. Oncology  Nursing  Forum ,  38(6), 649–657.
12. Irmawati, M., Irwanto, & Cahyadi, A. (2012). Penilaian kualitas hidup  anak  penderita  kanker. Jurnal  Ners ,  7(2),  148–152. https://e-journal.unair.ac.id/JNERS/article/download/ 4014/2735
13. Mariyana,  R.  (2019).  Respon  emosional  orang  tua  dalam merawat  anak  dengan  kanker  dalam  kondisi  perawatan palliatif. Jurnal Keperawatan , 14(2), 55–63. 10.25077/njk.14.2.53- 58.2018
14. Marsubrim,  P.,  Maharani.  Tristanita.  (2014).  Kualitas  hidup sindrom nefrotik menggunakan penilaian pediatrik quality life inventory. Thesis . Jakarta: Universitas Indonesia.
15. Miller, E., Jacob, E., & Hockenberry, M. J. (2011). Nausea, pain, fatigue, and multiple symptoms in hospitalized children with c a n c e r . O n c o l o g y   N u r s i n g   F o r u m ,   3 8 ( 5 ) . https://doi.org/10.1188/11.ONF.E382-E393
16. Muhaimin,  T.  (2010).  Mengukur  kualitas  hidup  anak.  Jurnal K e s e h a t a n   M a s y a r a k a t   N a s i o n a l ,   5 ( 2 ) ,   5 1 – 5 5 . http://jurnalkesmas.ui.ac.id/index.php/kesmas/article/vie w/148
17. Notoatmodjo, S. (2010). Promosi kesehatan teori dan aplikasi (Edisi revisi). Jakarta: Rineka Cipta.
18. Nugroho,  S.,  T.,  Anggorowati,  &  Johan,  A.  (2017).  Kualitas tidur dan fatigue pada klien cancer. Adi Husada Nursing Journal , 3(1), 88–92. https://doi.org/https://adihusada.ac.id/jurnal/ index.php/AHNJ/article/download/84/83.
19. Nurhidayah, I., Hendrawati, S., Mediani, H., S., & Adistie, F. (2016).  Kualitas  hidup  pada  anak  dengan  kanker. Jurnal Keperawatan  Padjadjaran,  4 (1),  45–59.  https://doi.org/ 10.24198/jkp.v4n1.5
20. Rini, A. Tri. (Maret, 2017). Jenis dan gejala kanker pada anak. OMNI  Magazine ,  8–9.  https://www.omni-hospitals.com/ omnimag/OMNIMag_edisi3-mar.pdf
Hubungan Antara Kelelahan dan Kualitas Hidup Anak dengan Kanker yang Menjalani Pengobatan
21. Sabella, R. (2010). Libas kanker dengan terapi herbal, buah dan sayuran. Cetakan Pertama. Klaten. Galmas Publisher.
22. Sidabutar, F. M., Anandari, A. R., C, E., K, I., K, Y., & W, Henny., E.  (2012).  Gambaran  kualitas  hidup  pasien  kanker  pediatrik usia  sekolah. Indonesian  Journal  of  Cancer,  6 (2),  73–78. h t t p s : / / i n d o n e s i a n j o u r n a l o f c a n c e r . o r . i d / e - journal/index.php/ijoc/article/view/186.
23. Utami,  A.,  Chodidjah,  S.,  &  Waluyanti,  F.,  Tri.  (2020).  Kadar hemoglobin, depresi, dan nyeri memperberat kelelahan pada anak yang menjalani kemoterapi. Jurnal Kesehatan Komunitas,
6 (1): 1–6. jurnal.htp.ac.id › keskom › article › download
24. World  Health  Organization.  (2018).  Cancer  in  children. h t t p s : / / w w w . w h o . i n t / n e w s - r o o m / f a c t - sheets/detail/cancer-in-children
25. W o r l d   H e a l t h   O r g a n i z a t i o n .   ( 2 0 2 0 ) . W H O Q O L : measuring quality of  life.  https://www.who.int/ healthinfo/survey/whoqol-qualityoflife/en/
Medica Hospitalia | Vol. 8, No. 3, November 2021

## Gambaran Audiogram pada Pasien TB-MDR di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung

## Anton Hilman, Wijana, Ratna Anggraeni
Latar belakang : Tuberkulosis multidrug resistance (TB MDR) adalah kondisi penyakit TB yang resisten terhadap minimal dua obat anti TB yaitu isoniazid dan rifampisin, dengan atau tanpa resisten obat TB lainnya. Masalah penting yang timbul akibat terapi TB MDR adalah ototoksik yang berkaitan dengan penggunaan aminoglikosida. Monitoring fungsi pendengaran adalah hal penting dalam pemantauan efek ototoksik. Penelitian dilakukan untuk  mengetahui  gambaran  audiogram  pada  pasien  TB-MDR  yang  mendapat pengobatan kanamisin di Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin (RSHS) Bandung.
Metode : Telah dilakukan penelitian deskriptif retrospektif cross sectional pada pasien TB MDR  di  Rumah  Sakit  Dr.  Hasan  Sadikin  (RSHS)  Bandung.  Kriteria  inklusi  penelitian  ini adalah semua rekam medis pasien TB MDR di poliklinik TB MDR RSHS Bandung pada periode  1  Januari  –  31  Desember  2018.  Kriteria  eksklusi  adalah  riwayat  perforasi membran timpani, kelainan kongenital telinga, gangguan pendengaran sebelum terapi, dan data rekam medis yang tidak lengkap.
Hasil  : Terdapat  97  pasien  yang  menjadi  sampel  penelitian.  TB  MDR  banyak  diderita kelompok  usia  18–34  tahun.  Pada  akhir  bulan  pertama  terapi  didapatkan  perubahan audiogram pada 9 pasien (9,3%) dan bulan keempat sebanyak 22 pasien (22,7%) berupa gangguan dengar sensornineural dengan derajat beragam.
Simpulan  : Perubahan  gambaran  audiogram  sudah  terjadi  pada  akhir  bulan  pertama terapi TB MDR yang ditandai dengan adanya gangguan dengar sensorineural.
Kata kunci : Ototoksisitas, TB MDR, Kanamisin, SNHL, Audiometri.
Departemen Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran / RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung
Abstrak

## Original Article
Med Hosp 2021; vol 8 (3) : 351–355 p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v8i3.613
Diajukan: 16 Agustus 2021 Diterima: 27 September 2021
Afiliasi Penulis: Departemen Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher, Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran / RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung
Korespondensi Penulis: Anton Hilman Jl. Pasteur No.38, Sukajadi, Bandung, Jawa Barat 40161, Indonesia
E-mail: dr.Antonhilman@gmail.com
Background : Multidrug-resistant tuberculosis (MDR TB) is a disease condition of TB that resistant to at least two anti TB drug regiment isoniazid and rifampin, with or without resistance to other anti–tuberculosis drugs. An important problem arising from MDR TB therapy is the ototoxicity associated with use of aminoglycosides. Monitoring of hearing function is important to evaluate ototoxic effects. This study was conducted to determine the audiogram profile in MDR–TB patients who received kanamycin therapy in Dr. Hasan Sadikin General Hospital Bandung Methods : A retrospective descriptive study with a cross sectional design was conducted on MDR TB patients at Dr. Hasan Sadikin General Hospital Bandung (RSHS) Bandung. The inclusion criteria of this study is all medical records of MDR TB patients at the MDR TB polyclinic RSHS  Bandung  in  the  period  January  1  –  December  31  2018.  Exclusions  criteria  were  a  history  of  tympanic  membrane  perforation, congenital ear abnormalities, hearing loss before therapy, and incomplete medical record data.
Results : There were 97 patients in the study sample. MDR TB mostly affects the 1834 year age group. At the end of the first month of therapy, audiogram changes were found in 9  patients (9.3%) and in the fourth month, 22 patients (22.7%) have sensorineural hearing loss with varying degrees.
Conclusion : Changes in the audiogram profile have occurred at the end of the first month of MDR TB therapy which is characterized by sensorineural hearing loss.
Keywords : Ototoxicity, MDR TB, Kanamycin, SNHL, Audiometry

## Abstract

## Audiogram Profile of MDR-TB Patients in Hasan Sadikin General Hospital Bandung

## PENDAHULUAN
Tuberkulosis merupakan salah satu penyebab kematian utama  dan  penyebab  kematian  pertama  akibat  agen infeksius di dunia. Sebanyak 3,6% kasus TB baru dan 17% kasus TB terapi ulang merupakan kasus TB MDR secara 1–3 global.   Terapi  TB  MDR  menggunakan  panduan  obat anti  tuberkulosis multidrug  resistance yang  terdiri  dari obat anti TB lini pertama dan kedua, serta dibagi dalam 5  kelompok  berdasar  potensi  dan  efikasinya.  Panduan standar  OAT  MDR  yang  diberikan  adalah  Kanamisin, Etionamid,  Sikloserin,  Pirazinamid,  Levofloxacin, Etambutol,  atau  dengan  Etionamid,  Pirazinamid, 4,5 Levofloxacin, Sikloserin, dan Etambutol.
Masalah  penting  yang  timbul  akibat  terapi  TB MDR  adalah  toksisitas,  terutama  ototoksik  yang berkaitan  dengan  penggunaan  obat  golongan aminoglikosida. Obat ini secara luas diketahui memiliki efek  toksik  terhadap  telinga  berupa  gangguan pendengaran, tinitus, dan atau gangguan keseimbangan. Efek  samping  tersebut  bersifat  permanen,  yang  terjadi akibat  kerusakan  sel  rambut  luar  pada  koklea  dan kerusakan sel sensorik tipe I pada organ keseimbangan. Obat ototoksik awalnya memengaruhi area basal koklea dan  jika  berlanjut  kerusakan  akan  menyebar  ke  arah 5,6 apeks koklea.
Penggunaan regimen terapi aminoglikosida tidak dapat  dihindari  pada  pasien  TB  MDR,  sehingga diperlukan  strategi  untuk  meminimalisasi  derajat gangguan  pendengaran  pada  pasien  TB  MDR  dengan melakukan evaluasi fungsi pendengaran, salah satunya dengan  audiometri.  Evaluasi  dini  gangguan pendengaran  akibat  efek  ototoksik  aminoglikosia
memberikan  kesempatan  kepada  dokter  untuk  menilai ulang pemberian terapi sehingga dapat mengurangi dan mencegah  gangguan  pendengaran  berat  yang
6–8 membutuhkan tatalaksana lebih lanjut.

## METODE PENELITIAN
Telah  dilakukan  penelitian  deskriptif  retrospektif dengan desain cross sectional pada periode 1 November – 31  Desember  2019  di  Rumah  Sakit  Dr.  Hasan  Sadikin. Penelitian  dilakukan  dengan  mengambil  data  rekam medis  pasien  yang  berobat  jalan  di  poliklinik  TB  MDR RSHS  periode  1  Januari  –  31  Desember  2018.  Sampel dipilih  dengan  metode total  sampling .  Kriteria  inklusi penelitian ini adalah semua rekam medis pasien TB MDR yang  mendapat  terapi  kanamisin.  Kriteria  eksklusi penelitian ini adalah riwayat perforasi membran timpani, kelainan  kongenital  pada  telinga,  gangguan pendengaran sebelum terapi, dan data rekam medis yang tidak lengkap.
Pemeriksaan  pendengaran  dilakukan  dengan audiometri nada murni menggunakan audiometer merk Kuduwave 5000 Pro, pada frekuensi 250 – 8000Hz dan intensitas  -10  s.d  110  dB.  Tipe  gangguan  dengar dikelompokkan  menjadi  gangguan  dengar  konduktif; gangguan dengar senasorineural dan gangguan dengar tipe campuran.
Derajat  gangguan  dengar  merupakan  hasil perhitungan  rata-rata  ambang  dengar  hantaran  udara pada  4  frekuensi  (500,  1000,  2000,  4000  Hertz). Dikelompokkan  berdasarkan  klasifikasi  derajat gangguan pendengaran WHO 1991 yaitu ambang dengar normal  (0–25dB),  gangguan  dengar  derajat  ringan
(26–40dB),  gangguan  dengar  derajat  sedang  (41–60dB), gangguan dengar derajat berat (61–80dB) dan gangguan dengar derajat sangat berat (>81dB).

## HASIL PENELITIAN
Terdapat 318 pasien TB MDR yang mendapat terapi OAT MDR pada periode 1 Januari – 31 Desember 2018. Dari 318  pasien  didapatkan  114  (36%)  pasien  tidak  kontrol (drop  out) dan  meninggal  dengan  berbagai  sebab, 95 pasien (30%) memiliki data rekam medis audiogram tidak  lengkap  sehingga  hanya  109  pasien  (34%)  yang memiliki  data  rekam  medis  lengkap.  Dari  109  pasien, sebanyak  12  pasien  (11%)  gambaran  audiogram  nada murni abnormal dengan derajat beragam dan 97 pasien (89%) memiliki gambaran audiogram nada murni normal sebelum mendapatkan pengobatan TB MDR.
Berdasar  karakteristik  subjek  penelitian didapatkan bahwa kelompok usia terbanyak pasien TB MDR  adalah  usia  18–34  tahun  (51%).  Jumlah  pasien perempuan  hampir  sama  dibanding  dengan  laki-laki (Tabel 1).
Perubahan audiogram pada akhir bulan pertama terapi TB MDR didapatkan pada 9 pasien (9,3%). Enam pasien  (6,2%)  mengalami  gangguan  pendengaran  tipe sensorineural  ( sensorineural  hearing  loss ,  SNHL)  derajat ringan  dan  3  pasien  (3,1%)  mengalami  SNHL  derajat sedang  pada  kedua  telinga.  Pada  evaluasi  audiometri nada  murni  akhir  bulan  keempat  terapi  TB  MDR ditemukan  perubahan  gambaran  audiogram  pada 22 pasien (22,7%) dengan derajat gangguan dengar yang beragam (Tabel 2).
Progresivitas  penurunan  fungsi  pendengaran terjadi pada 2 pasien yang sudah mengalami gangguan pendengaran  pada  evaluasi  audiometri  akhir  bulan pertama terapi. 1 pasien yang mengalami SNHL derajat ringan menjadi SNHL derajat berat dan 1 pasien dengan SNHL derajat sedang menjadi SNHL derajat berat.

## PEMBAHASAN
Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa pasien TB MDR selama periode 1 Januari – 31 Desember 2018 berdasarkan jenis kelamin hampir sama antara jumlah pasien laki-laki dan  perempuan.  Data  penelitian  ini  sesuai  dengan insidens  TB  MDR  di  Indonesia  2018.  Usia  terbanyak pasien TB MDR pada penelitian ini adalah usia produktif, yaitu kelompok usia 18–34 tahun. Usia produktif dapat berhubungan dengan mobilitas yang  tinggi dan aktivitas pekerjaan  yang  menyebabkan  pasien  tidak  teratur mengkonsumsi  OAT  sehingga  dapat  terjadi  resistensi 2,8,10–13 kuman TB.
Terapi  kanamisin  pada  MDR-TB  beresiko menyebabkan  terjadinya  gangguan  pada  beberapa fungsi  tubuh,  salah  satunya  fungsi  pendengaran  pada telinga  yang  bersifat  ireversibel.  Kerusakan  pada  sel rambut  luar  koklea  dapat  menimbulkan  penurunan pendengaran  permanen,  sedangkan  kerusakan  pada organ  vestibuler  dapat  menyebabkan  gangguan 6,7,10,12 keseimbangan, ataksia, dan nistagmus
Gambaran Audiogram Pada Pasien TB-MDR di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung
Karakteristik TABEL 1
Karakteristik subjek penelitian Usia N <17 tahun 18 – 34 tahun 0 50 35 – 49 tahun 50 – 64 tahun 30 17 >65 tahun Laki-laki 0 47 Perempuan 50 Jenis kelamin % 0
51
31 18 0 49 51

## TABEL 2

## Evaluasi Audiogram pasien pada akhir bulan pertama dan keempat terapi
Hasil Audiogram
Normal SNHL Sangat Berat
a b Mann–Whitney Test,  Independent T–test SNHL Ringan SNHL Sedang SNHL Berat
Total Bulan ke-1
88 0 97 n
90,7 6,2
3,1
0 0 100% % 6
3 0
Auris Dextra Auris Sinistra
88
0 97
n
90,7 6,2 3,1 0 0 100% % 6
3 0
Bulan ke-4
75 0 97 n
77,3 14,4 7,2 1,1 0 100% % 14 7 1 Auris Dextra Auris Sinistra n % 77,3 14,4 7,2 1,1 0
100% 75 0
97 14 7 1
Pada  penelitian  ini  dilakukan  tiga  kali pemeriksaan  audiometri  pada  pasien  TB  MDR. Pemeriksaan  audiometri  awal (baseline) sebelum mendapatkan  terapi,  pemeriksaan  akhir  bulan  ke–1 terapi  dan  pemeriksaan  pada  akhir  bulan  ke–4.  Pada pemeriksaan baseline didapatkan  97  pasien  dengan gambaran  audiogram  dalam  batas  normal.  Gambaran audiogram  pada  akhir  bulan  pertama  didapatkan perubahan  audiogram  pada  9  pasien  (9,3%).  6  pasien (6,2%)  mengalami  SNHL  derajat  ringan  dan  3  pasien (3,1%)  menderita  SNHL  derajat  sedang  pada  kedua telinga.  Hal  ini  sesuai  dengan  teori  bahwa  gangguan pendengaran karena pemberian kanamisindapat terjadi secara  dini  setelah  3  hari,  bahkan  dapat  terjadi  segera setelah  pemberian  dosis  pertama.  Gangguan pendengaran  yang  permanen  dapat  tertunda  dalam hitungan  hari,  minggu,  bahkan  dapat  terjadi  beberapa bulan  setelah  selesai  terapi.  Gangguan  pendengaran umumnya terjadi pada kedua telinga. Efek ototoksik dari aminoglikosida  dapat  terjadi  segera  setelah  terapi diberikan. Mekanisme ototoksik terjadi akibat kanamisin dalam sirkulasi masuk ke dalam koklea berikatan dengan besi dan membentuk radikal bebas berupa reactive oxygen species (ROS). ROS ini akan mengaktifkan enzim c-Jun N terminal kinase (JNK) yang akan masuk ke mitokondria menyebabkan  pelepasan  sitokrom  c.  Proses    ini  akan menginduksi  apoptosis  melalui  kaspase,  yang mengakibatkan rusaknya sel rambut luar akibat proses apoptosis  (Gambar  1).  Pada  penelitian  jangka  panjang
yang  dilakukan  di  India  menunjukkan  bahwa penurunan  pendeng aran  ak ib at   peng g unaan 11–13,15 aminoglikosida bersifat permanen dan irieversibel . Evaluasi  audiometri  nada  murni  di  akhir  bulan keempat,  ditemukan  perubahan  status  pendengaran pada 22 pasien (22,7%) dengan derajat gangguan dengar yang  beragam.  (Tabel  2).  Progresivitas  penurunan pendengaran  terjadi  pada  2  pasien  yang  sudah mengalami  gangguan  pendengaran  pada  evaluasi audiometri akhir bulan pertama terapi. Satu pasien yang mengalami  SNHL  derajat  ringan  menjadi  derajat  berat dan  1  pasien  dengan  SNHL  derajat  sedang  menjadi SNHL derajat berat. Peningkatan ambang dengar akibat penggunaan kanamisin bersifat progresif dan ireversibel, sehingga semakin lama penggunaan kanamisin, semakin besar  kemungkinan  terjadi  kerusakan  sel  rambut  luar dan  kerusakan  dapat  mempengaruhi  frekuensi  rendah pada  stadium  lanjut  setelah  terjadi  peningkatan  pada 5–7,14–16 frekuensi tinggi di awal proses ototoksik .
Kehilangan  pendengaran  yang  permanen  akibat penggunaan  obat  ototoksik  memiliki  efekdalam komunikasi, edukasi, dan sosial yang serius, karena itu harus dipertimbangkan apakah penggunaan obat yang memiliki efek ototoksik lebih banyak manfaat dibanding kerugiannya.  Tatalaksana  ototoksik  diutamakan  pada pencegahan  karena  sifat  gangguan  pendengaran umumnya ireversibel. Saat ini belum ditemukan terapi untuk  menyembuhkan  kerusakan  akibat  penggunaan obat ototoksik. Akan tetapi peneliti dan klinisi mencoba
Medica Hospitalia | Vol. 8, No. 3, November 2021
Gambar 1. Mekanisme Ototoksik Kanamisin (Ganesan, 2018:13)
mencari cara untuk meminimalkan efek ototoksik, salah satunya  dengan  monitoring  fungsi  pendengaran  pada pasien  yang  mendapatkan  terapi  kanamisin  pada  TB 5,9,14 MDR. Monitoring  fungsi  pendengaran  pada  pasien  TB MDR  sangat  penting  untuk  menemukan  gangguan pendengaran lebih awal akibat obat ototoksik sehingga memberi kesempatan kepada klinisi untuk mengevaluasi efek  samping  pemberian  obat  secara  dini  dan  mampu meminimalkan  dan  mencegah  progresivitas  gangguan pendengaran  yang  membutuhkan  tatalaksana  dan 9,10,14–16 rehabilitasi yang lebih kompleks.
Penelitian  ini  memiliki  keterbatasan  yaitu penelitian  bersifat  deskriptif  retrospektif  yang  diambil dari data rekam medis pasien, sehingga hasil penelitian sangat dipengaruhi oleh kelengkapan data pada rekam medis  pasien.  Data  pemeriksaan  fungsi  pendengaran pada  penelitian  ini  menggunakan  audiometri  nada murni  konvensional,  dimana  audiometer  ini  hanya menggunakan frekuensi 250 hingga 8000 Hz. Sementara ototoksisitas  lebih  cepat  ditemukan  pada  frekuensi tinggi.  Banyak  sampel  penelitian  yang drop  out dan meninggal  sehingga  mengurangi  jumlah  sampel  pada penelitian ini.

## SIMPULAN
Hasil penelitian ini menunjukkan perubahan gambaran audiogram sudah terjadi pada akhir bulan pertama terapi TB MDR yang ditandai dengan gangguan dengar yang bersifat  sensorineural  bilateral  pada  kedua  telinga, dengan  derajat  gangguan  yang  bervariasi  dari  ringan sampai berat pada pasien yang mendapatkan terapi TB MDR.
Saat  ini  belum  ditemukan  tatalaksana  untuk menyembuhkan kerusakan koklea akibat obat ototoksik, tetapi  peneliti  dan  klinisi  masih  mencari  cara  untuk meminimalkan  efek  ototoksik,  salah  satunya  dengan menggunakan  monitoring  audiologi  pasien  TB  MDR secara  berkala.  Monitoring  fungsi  pendengaran  pada ototoksisitas  memiliki  dua  tujuan,  yaitu  untuk mendeteksi  secara  dini  gangguan  pendengaran  dan melakukan  intervensi  audiologi  jika  sudah  ditemukan 6,7,18 gangguan pendengaran.
Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut mengenai upaya  preventif  ototoksisitas  dengan  pemberian  obat, antioksidan dan bahan protektif terhadap sel rambut luar untuk pemeliharaan fungsi pendengaran pada pasien TB MDR yang mendapatkan terapi kanamisin.

## DAFTAR PUSTAKA
1. World  Health  Organization  (WHO).  Global  Tuberculosis Report 2018. 2018.
2. Kementrian  Kesehatan  RI.  Situasi  TBC  di  Indonesia.  Jakarta; 2018.
3. World Health Organization (WHO). Consolidated Guidelines on Tuberculosis Treatment. Geneva; 2019.
4. Direktorat  Jendral  Pengendalian  Penyakit  dan  Penyehatan Lingkungan.  Pedoman  Nasional  Pengendalian  Tuberkulosis. Katalog  Dalam  Terbitan  :  Kementerian  Kesehatan  Nasional. 2014. p. 1–210.
5. Probst R, Grevers G, Iro H. Anatomy and physiology of the ear. Dalam: Basicotolaryngology. Thieme. 2006. p. 153–61.
6. Chang KW. Ototoxicity. In: Johnson JT, Rosen CA, Newlands S, Amin M, Branstetter B, Casselbrant M, et al , eds. Bailey's head and  neck  surgeryotolaryngology.  Edisi  ke–5.  Vol  2. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins; 2014. p. 2542–8.
7. Weber PC, Khariwala S. Anatomy and Physiology of Hearing. In:  Johnson  JT,  Rosen  CA,  editors.  Baileys  Head  and  Neck th Surgery  Otolaryngology.  5   ed.  Philadelphia:  Lippincott Williams & Wilkins; 2014. p. 2253–73.
8. Hayes S, Salvi R, Allman B. Anatomy and Physiology of the External,  Middle  and  Inner  Ear.  Handbook  of  Clinical Neurophysiology. Volume 10. 2013.p.3–23.
9. Duggal  P,  Sarkar  M.  Audiologic  monitoring  of  multi-drug resistant  tuberculosis  patients  on  aminoglycoside  treatment with long term follow-up. BMC Ear Nose Throat Disord. 2007 Nov 12;7:5. doi: 10.1186/1472-6815-7-5.
10.  Yulianti  Y,  Mahdiani  S.  Gangguan  Pendengaran  Pasien Tuberkulosis  Multidrug  Resistant.  Oto  Rhinolaryngologica Indones. 2015;45(2).p.83–9.
11.  Reviono W, Harsini AJ, Sutanto Y. Streptomisin dan insidens penurunan  pendengaran  pada  pasien  Multidrug  Resistant Tuberculosis  di  Rumah  Sakit  Dr  Moewardi.  J  Respir  Indo. 2013;33. p.167–72.
12.  Heysell SK, Ahmed S, Rahman MT, Akhanda MW, Gleason AT, Ebers  A, et  al .  Hearing  loss  with  kanamycin  treatment  for multidrug-resistant tuberculosis in Bangladesh. Eur Respir J. 2018 Mar 22;51(3):1701778. doi: 10.1183/13993003.01778–2017.
13.  Sharma V, Bhagat S, Verma B, Singh R, Singh S. Audiological Evaluation  of  Patients  Taking  Kanamycin  for  Multidrug Resistant  Tuberculosis.  Iran  J  Otorhinolaryngol.  2016 May;28(86). p.203–8.
14. GanesanP,  Schmiedge  J,  Manchaiah  V,  Swapna,  S., Dhandayutham, S., & Kothandaraman, P.P. (2018). Ototoxicity: A Challenge in Diagnosis and Treatment. Journal of audiology & otology, 22(2). p. 59–68.
15.  Rakhmawati L, Ratna, Wijana. Peluang Kejadian Ototoksisitas pada Penggunaan Kanamisin dalam Pengobatan Tuberkulosis Resisten  Obat  Ganda  Selama  1  Bulan.  Majalah  Kedokteran Bandung. 2015;47(4). p.224–30
16.  Mils JH, Hanwalla SS, Webber PC. Anatomy and Physiology of Hearing. Dalam: Bailey BJ, Johnson JT. Head and Neck Surgery Otolaryngology  Edisi  ke–5.  Philladelphia.  Lippincott.  2014. p.1883–1903
17.  Wahyudin W, Indrasworo D. Hubungan pemberian Kanamisin dengan kejadian ototoksik pada penderita tuberkulosis multi drug resistance; ORLI Vol. 48 No. 2 Tahun 2018. p.121–8.
18.  James  A.  Seddon,  Godfrey  P.  Hearing  loss  in  patients  on treatment  for  drug-resistant  tuberculosis.  European Respiratory Journal 2012:40.p. 1277–1286

## Faktor Komorbid yang Berpengaruh terhadap Luaran Penyakit

## Covid 19 di Intensive Care Unit RSUP Dr. Kariadi Semarang

## Sofyan Harahap, Danu Soesilowati, Harry Mulyono
Latar  belakang  : Sars-Cov2  telah  menjadi  pandemi  dan  mengakibatkan  masalah kesehatan dunia. Beberapa faktor yang memperburuk kondisi penderita Covid-19 antara lain usia, penyakit komorbid sebelumnya, infeksi sekunder, serta peningkatan indikator inflamasi. Banyak penelitian tentang faktor yang mempengaruhi luaran penyakit Covid- 19 di intensive care unit (ICU), namun hasilnya tidak konsisten. Penelitian yang spesifik pada daerah tertentu sangat diperlukan sehingga dapat digunakan dalam pengelolaan kasus setempat. Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis faktor risiko luaran penyakit covid-19 di ICU RSUP Dr. Kariadi.
Metode  : Desain  penelitian  adalah cross  sectional dan  pengumpulan  subjek  dengan metoda purposive  sampling .  Subjek  adalah  pasien  Covid-19  di  ICU  RSUP  Dr.  Kariadi periode  Maret–September  2020.  Data  merupakan  data  sekunder  dari  rekam  medik elektronik.  Uji  hipotesis  yang  digunakan  disesuaikan  dengan  skala  pengukuran  tiap variabel. Analisis univariat menggunakan Uji Chi-Square , Fisher exact test, T-test, dan Mann–Whitney . Analisis multivariat menggunakan regresi logistic multipel. Hasil  : Terkumpul  82  subjek  dengan  hasil  swab  positif  dan  data  lengkap.  Faktor  yang berpengaruh  terhadap  luaran  covid-19  secara  bivariat  antara  lain  riwayat  penyakit jantung  ( p =0,037),  temperatur  ( p =0,012), respiratory  rate ( p =0,030),  saturasi  oksigen ( p =0,021), trombosit ( p =0,015), ureum ( p =0,034), PO2 ( p =0,002), fraksi oksigen (FiO2) ( p =0,034),  AaDO2  ( p =0,004),  dan  PFR  ( p =0,001).  Berdasarkan  analisis  multivariat didapatkan faktor yang berpengaruh terhadap luaran covid-19 antara lain : jenis kelamin pria  ( p =0,005),  komorbid  penyakit  jantung  ( p =0,008),  AaDo2  >267  mmHg( p =0,002), temperature  >36  ( p =0,003),  respiratory  rate  >24x/menit  ( p =0,034),  dan  FiO2  yang diberikan> 54%  ( p =0,051). Simpulan : Penelitian ini mendapatkan riwayat penyakit jantung, temperatur, respiratory rate, fraksi oksigen (FiO2), dan AaDO2 merupakan prediktor mortalitas Covid-19 yang bermakna secara teoritis maupun statistika, secara sendiri-sendiri maupun bersamaan.
Kata kunci : luaran covid 19, coronavirus, prediktor kematian
Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro /
RSUP Dr. Kariadi Semarang Abstrak Original Article
Med Hosp 2021; vol 8 (3) : 356–362 p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v8i3.606
Diajukan: 16 Juli 2021 Diterima: 04 Oktober 2021

## Afiliasi Penulis:
Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/ RSUP Dr. Kariadi
Korespondensi Penulis: Harry Mulyono Jl. Dr. Sutomo No.16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: Neurocyb@gmail.com
Background : Sars-Cov2 has became a pandemic and caused health problems. Several factors that worsen the condition of Covid-19 include age, previous comorbid diseases, secondary infections, and increased inflammatory indicators. There were many studies of factors that influence the outcome of Covid-19, but the results were inconsistent. Thus, specific research in certain areas is needed so that it can be used by local management. This study was aimed to determine factors associated with outcomes of Covid-19 in the intensive care unit of the Dr. Kariadi Hospital Methods  : This study used was a cross sectional study and used purposive sampling. Subjects were Covid-19 patients in the ICU of Dr Kariadi Hospital from March–September 2020. Data were obtained secondarily from electronic medical record. Data analysiswas adjusted to the measurement scale of each variable. The univariate analysis using chi-square, fisher exact test, t-test, and Mann-Whitney test, followed by multiple logistic regression for multivariate analysis.
Results : A total of 82 subjects who had sufficient data were included in the analysis. It was found that factors associated with covid-19 outcomes  in  bivariate  analysis  were  a  history  of  heart  disease  ( p =0.037),  temperature  ( p =0.012),  respiratory  rate  ( p =0.030),  oxygen saturation ( p =0.021), platelets ( p =0.015), ureum ( p =0.034), PO2 ( p =0.002), oxygen fraction (FiO2) ( p =0.034), AaDO2 ( p =0.004), and PFR ( p =0.001). Based on the multivariate analysis, it was found that the factors associated with Covid-19 outcomes were male ( p =0.004), comorbid heart disease ( p =0.016), AaDo2 >267 mmHg ( p =0.002), temperature > 36 ( p =0.002), respiratory rate > 24x/minute ( p =0.011), and FiO2 given > 54% ( p =0.038). Conclusion : History of heart disease, temperature, respiratory rate, required oxygen fraction (FiO2), and AaDO2associated with Covid-19 mortality.
Keywords : Covid 19 outcomes, coronavirus, predictors of mortality

## Abstract
Comorbid Factors Associated with the Outcome of Covid 19 in Intensive Care Unit of Dr. Kariadi Hospital, Semarang

## PENDAHULUAN
Novel coronavirus (2019- nCoV) atau yang kini dinamakan SARS-CoV-2, adalah virus jenis baru yang menginfeksi manusia  dan  dikenal  dengan  infeksi  COVID19. Manifestasi  klinis  biasanya  muncul  dalam  dua  hari hingga 14 hari setelah paparan. Tanda dan gejala umum infeksi  virus  corona  antara  lain  gejala  gangguan pernapasan akut seperti demam, batuk, dan sesak napas. Pada kasus yang berat dapat menyebabkan pneumonia, sindrom  pernapasan  akut,  gagal  ginjal,  dan  bahkan 1 kematian.
Berdasarkan data WHO per tanggal 10 September 2021  didapatkan  kasus  covid-19  terkonfirmasi 223.022.538 (dengan kasus baru dalam 24 jam sebanyak 584.433)  dan  angka  kematian  covid-19  sebanyak 4.602.882 (dengan kematian terbaru dalam 24 jam sebesar 2 8.091).   Berdasarkan  data  kementrian  kesehatan  terkait kasus  covid-19  untuk  negara  Indoensia  per  tanggal 24 Agustus 2021 jumlah kasus yang terkonfirmasi positif
3 sebanyak  4.008.166  dengan  angka  kematian  128.252. Berdasarkan  data  https://www.cnbcindonesia.com hingga  tanggal  9  September  2021,  jumlah  kasus  positif terinfeksi virus corona di provinsi Jawa Tengah sebanyak 4 476.235 dengan angka kematian 29.374 pasien.
Ada  beberapa  faktor  yang  dapat  memperburuk kondisi penderita Covid-19. Faktor-faktor tersebut antara lain  usia,  penyakit  komorbid  sebelumnya,  infeksi sekunder  penyerta,  serta  peningkatan  indikator
5 inflamasi.  Faktor-faktor yang memperburuk prognosis antara lain usia lanjut, skor SOFA yang tinggi, serta
6 D-dimer  lebihdari  1ug/ml.   Penelitian-penelitian tersebut  membantu  tim  medis  dalam  menentukan prediktor tingkat keparahan Covid-19.
Faktor  risiko  yang  mempengaruhi  mortalitas sangat  berperan  penting.  Dalam  pengelolaan  kasus Covid-19  di  ICU,  dengan  mengetahui  faktor  risiko tersebut,  tenaga  kesehatan  dapat  memprediksi  luaran kasus  covid-19,  sehingga  dapat  mengantisipasi perburukan yang berakibat kematian. Dengan demikian, mutu  pelayanan  terhadap  pasien  covid-19  akan  lebih baik dan dapat menurunkan angka kematian. Penelitian terkait  efektifitas  terapi  banyak  dilakukan  di  RSUP Dr.  Kariadi.  Namun  penelitian  terkait  faktor  komorbid yang  mempengaruhi  keparahan  serta  luaran  akibat Covid-19 masih jarang.

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  menggunakan  rancangan  penelitian cross sectional dengan  menggunakan  data  sekunder  yang tersedia di RSUP Dr. Kariadi periode Maret 2020 hingga September  2020.  Penelitian  sudah  mendapat ethical clearance dan  ijin  penelitian  dari  RSUP  Dr.  Kariadi. Pengambilan  data  pasien  dari  ERM  Instalasi  ICU. Pengolahan  data  dilakukan  dengan  SPSS  25  dan Microsoft excel 2010.
Variabel bebas dengan skala pengukuran nominal dianalisis  dengan  uji Chi–Square dengan  syarat  nilai expected count kurang dari 5, maksimal 20% dari jumlah sel. Jika syarat tersebut tidak terpenuhi maka dilakukan uji Fisher .

## Medica Hospitalia
| Vol. 8, No. 3, November 2021
Hasil  dari  uji  normalitas  menunjukkan  variabel  yang memiliki sebaran data normal antara lain tekanan darah sistolik,  tekanan  darah  diastolik, mean  arterial  pressure , heart rate , trombosit, natrium, PO2, dan AaDO2. Variabel tersebut dapat dilakukan perhitungan statistika analisis dengan  menggunakan  uji T tidak  berpasangan. Sedangkan  untuk  variabel  yang  memiliki  sebaran  data tidak  normal  dilakukan  perhitungan  statistik  analisis dengan menggunakan uji Mann-Whitney .
Analiasis  multivariat  dilakukan  pada  variabel dengan  nilai p <0,25.  Variabel  dengan  skala  rasio dikelompokkan  menjadi  dua  kelompok  berdasar  nilai normal untuk disertakan dalam analisis regresi logistic multipel

## HASIL PENELITIAN
Hasil penelitian ini didapatkan jumlah pasien Covid-19 di intensive care unit (ICU) RSUP Dr. Kariadi Semarang: 237  pasien,  swab  positif:  89  (37,6%), swab  negative: 87 (36,7%), tanpa data swab: 61 (25,7%). Namun demikian, dari  89  pasien  swab  positif,  setelah  dilakukan pengecekan ulang berdasarkan ERM, ditemukan 7 pasien tanpa keterangan tertulis bahwa swab positif, sehingga 7 pasien tersebut dikeluarkan dari penelitian karena data tidak lengkap. Jumlah data pasien (sampel) yang dapat digunakan: 82 pasien. Tabel 1 menunjukkan karakteristik pasien.
Tabel  1  menunjukkan  sebagian  besar  subjek berjenis kelamin laki-laki dengan rerata usia 55,4 tahun. Lebih dari 50% subjek meninggal. Komorbid yang paling sering  ditemukan  adalah  riwayat  penyakit  diabetes diikuti dengan riwayat penyakit hipertensi.
Tabel  2  menunjukkan  bahwa  variabel  komorbid yang  memenuh  isyarat  untuk  dilakukan  uji Chi–Square berjumlah 3 yaitu komorbid penyakit jantung, komorbid diabetes, dan komorbid hipertensi. Sedangkan variabel yang  tidak  memenuhi  syarat  untuk  dilakukan  uji Chi–Square sehingga menggunakan uji Fisher berjumlah 2 yaitu  komorbid  penyakit  ginjal  dan  penyakit  kanker. Namun  demikian,  dari  seluruh  komorbid  yang  diteliti, hanya  penyakit  jantung  yang  berbeda  secara  statistika ( p =0,037).  Variabel  dengan  skala  pengukuran  numerik yang  memiliki  pengaruh  signifikan  secara  statistik terhadap luaran pasien covid di ICU RSUP Dr. Kariadi Semarang  adalah  temperatur,  respiratory  rate,  saturasi oksigen (Sp.O2), trombosit, ureum, PO2, fraksi oksigen (FiO2) yang diberikan, AaDO2, dan PFR.
Analisis multivariat dilakukan terhadap variabel bebas  berskala  nominal  dan  berskala  numerik  yang  di recoding menjadi  berskala  nominal  dengan  syarat variabel bebas p <0,25. Varibel yang diikutsertakan dalam uji  regresi  logistik  ( p <0,25)  ini  berjumlah  18  variabel, antara  lain  Hb,  Riwayat  penyakit  jantung,  trombosit, ureum,  saturasi  O2,  kreatinin,  A-aDO2,  temperatur, respiratory  rate ,  GDS,  limfosit, Cloride ,  PFR,  FiO2,  PO2,
Faktor Komorbid yang Berpengaruh terhadap Luaran Penyakit Covid 19 di Intensive Care Unit RSUP Dr Kariadi Semarang

## TABEL 1

## Karakteristik pasien
Usia* Variabel Jenis Kelamin Asal ruangan sebelum masuk ICU IGD R3A R4B R5B
R6A
R6B Luaran Kesimpulan Riwayat Penyakit Jantung Riwayat Penyakit Ginjal Riwayat Penyakit Diabetes Riwayat Hipertensi
Riwayat Kanker
TD Sistolik*
Temperatur GCS Heart Rate *
TD diastolik* RR
SpO2 MAP*
Nilai / Hasil Pria Wanita Iccu
Icu Meninggal <48 jam Meninggal >48 jam Pindah ruang Meninggal Hidup Komorbid Pemeriksaan Fisik
55 (67,1%) 1 (1,2%) 1 (1,2%) 2 (2,4%) 12 (14,6%) 7 (8,5%) 13 (15,9%)
3 (3,7%) 32 (39%) 28 (34,1%) 2 (2,4%) 131,96 (130) 36,51 (36) 13,61 (15) 95,35 (94) 78,99 (80) 25,16 (24) 93,51 (95) 95,99 (96,33) 49 (59,8%) 33 (40,2%) 1 (1,2%)
3 (3,7%)
4 (4,9%) 44 (53,7%)
34 (41,5%) 48 (58,5%) 34 (41,5%)
55,4 (57)
Hemoglobin Hematokrit Pemeriksaan Penunjang
Leukosit Trombosit* Neutrofil Limfosit 12,85 (13,3) 37,83 (39,15) 15,580 (10.800) 253,928 (235.000) 79,01 (82) 12,17 (11)
Procalsitonin,  SGOT,  dan  Jenis  Kelamin.  Berdasarkan hasil  analisis  multivariat  regresi  logistik,  didapatkan bahwa variabel yang memiliki nilai prediktif antara lain jenis  kelamin,  komorbid  penyakit  jantung,  A-aDO2, temperatur, respiratory  rate ,  dan  FiO2,  dengan  nilai konstanta 1,940. Berikut adalah hasil analisis multivariat.

## PEMBAHASAN
Pada penelitian ini riwayat penyakit jantung merupakan faktor  risiko  luaran  yang  signifikan  ( p =0,037).  Hal  ini sesuai  penelitian  sebelumnya  yang  melaporkan  bahwa komorbid  penyakit  kardiovaskular  merupakan
7 prediktor  kematian  pasien  Covid-19  ( p <0,001).   Sejalan dengan  penelitian  lainnya  bahwa  komorbid  penyakit koroner  dan  gagal  jantung  kronik  merupakan  faktor risiko  kematian  pasien  Covid  198.  Berdasarkan  hasil analisis  multivariat  penelitian  ini,  Pasien  covid-19 dengan  riwayat  penyakit  jantung  memiliki  risiko meninggal 25x lebih besar dibandingkan pasien covid-19 tanpa riwayat penyakit jantung.
Faktor  temperatur  memiliki  pengaruh  yang signifikan ( p =0,012). Pasien covid-19 dengan suhu di atas 36°C  secara  multivariat  memiliki  risiko  meninggal  11x lebih  besar  dibanding  dengan  pasien  covid-19  dengan suhu di bawah 36°C. Hal ini sama dengan penelitian pada 7614 pasien Covid-19 dari berbagai rumah sakit di kota
10 New  York.   Pada  penelitian  tersebut  didapatkan hubungan  yang  signifkan  antara  pemeriksaan temperatur  awal  pasien  Covid-19  terhadap  kematian. Pada  penelitian  tersebut  juga  ditemukan  tiap peningkatan 0,5°C meningkatkan angka kematian.
Medica Hospitalia | Vol. 8, No. 3, November 2021
Variabel Nilai / Hasil Kreatinin Crp
Albumin Natrium* Procalsitonin Laktat GDS Kalium SGOT PO2*
Ureum
Klorida SGPT PCO2 HCO3- AaDO2* BE NLR FiO2 PFR 1,7 (1,2) 11,3 (9,28) 3,52 (3,2) 137,98 (139) 3,3 (0,18) 3,1 (2,4)
162,71 (140)
5,95 (4,1) 64,65 (58) 94,93 (85)
55,59 (43) 99,44 (99) 58,08 (52)
36,51 (35) 23,09 (22,8) 268,3 (268) -2,12 (-0,8)
10,62 (7,55) 56,19 (60)
168,52 (165,5)
Nb: *Uji Normalitas Kolmogorov–Smirnov memiliki nilai signifikan p >0,05

## TABEL 2

## Perbedaan karakteristik subjek berdasarkan luaran
% Usia Variabel @ Jenis Kelamin $ Riwayat Penyakit Ginjal @ Riwayat Penyakit Diabetes @ Riwayat Hipertensi $ Riwayat Kanker # TD Sistolik # Heart Rate Hidup Pria Wanita @ Riwayat Penyakit Jantung % Temperatur 1 (1,2%)
14 (17,1%) 13 (15,9%) 1 (1,2%) 130,00 93,85 34
23 11 2 (2,4%) 36,26 56 (58)
Mati Nilai p
48 0,220 55 (56) 0,717 Komorbid 26 22
2 (2,4%)
18 (22%) 15 (18,3%) 1 (1,2%) 11 (13,4%) 1,000 0,737 0,511 1,000 S 0,037 Pemeriksaan Fisik 133,35 96,42 36,69 0,488 0,476 S 0,012
Respiratory  rate terhadap  luaran  Covid-19,  pada penelitian  ini,  berdasarkan  analisis  bivariat  dengan  uji Mann–Whitney didapatkan nilai p =0,030 sehingga secara statistika  memiliki  perbedaan  yang  signifikan. Berdasarkan  analisis  multivariat  didapatkan  bahwa pasien  covid-19  dengan respiratory  rate lebih  dari
24x/menit  memiliki  risiko  meninggal  5x  lebih  besar dibandingkan  pasien  covid-19  dengan respiratory  rate kurang dari 24x/menit. Hal ini sesuai dengan penelitian lain  yang  menyebutkan  bahwa respiratory  rate merupakan  faktor  risiko  yang  signifikan  terhadap kematian baik secara analisis univariat ( p <0,001) maupun
Faktor Komorbid yang Berpengaruh terhadap Luaran Penyakit Covid 19 di Intensive Care Unit RSUP Dr Kariadi Semarang
# MAP % Hemoglobin % Hematokrit % Leukosit # Trombosit % Neutrofil % GDS % Ureum % Limfosit % Kreatinin # Natrium % Kalium % Klorida % GCS # TD diastolik % RR % SpO2
96,59 12,76 37,42 12,118 293,735 79,32 140,91 44,74 12,88 1,39 137,85 8,23 100,15 13,74 79,88 23,88 95,29 Pemeriksaan Penunjang 95,56 13,52 78,35 26,06
92,25
0,767 0,917
0,595 S 0,030 S 0,021 % Procalsitonin % SGOT % SGPT % Albumin % Laktat # PO2 % BE % FiO2 % PCO2 % HCO3- # AaDO2 % NLR % PFR % Crp
2,55 57,24 52,26 3,24 2,97 110,90 -1,82 51,29 35,40 22,60 215,17
9,48
253,21 10,34 12,92 38,11 18,031 225,731 78,79 178,15 63,27 11,67 1,92 138,06 4,34 98,94 3,84 69,90 62,17 3,72 3,19 83,62 -2,33 59,59 37,29 23,44 305,93 11,43 178,06 11,99 0,981 0,825 0,745 S 0,015 0,891
0,148 S
0,034 0,497 0,178 0,894 0,550 0,083 0,080 0,153 0,287 0,787 0,409 0,002S
0,507 S 0,034
0,977 0,714
S 0,004 0,585 S 0,001 0,944 # % @ S
Nb: T-Test independent , Mann–Whitney test , Chi Square test , Fisher test , S p <0,05
Variabel Hidup Mati Nilai p
8 analisis  multivariat  ( p <0,001).   Hal  serupa  juga ditemukan  pada  penelitian  lain  yang  menyebutkan bahwa  respiratory  rate  merupakan  faktor  risiko  yang signifikan  terhadap  kematian  pada  pasien  covid-19
11 melalui  analisis  univariat  ( p =0,005).   Begitu  pula penelitian  lain  yang  melaporkan  bahwa respiratory  rate merupakan  faktor  risiko  yang  signifikan  ( p <0,0001) secara multivariat untuk terjadinya kematian dalam 12 30 hari selama perawatan di ICU.
Saturasi  oksigen  terhadap  luaran  Covid-19 berdasarkan analisis bivariat dengan uji Mann–Whitney didapatkan  nilai p =0,021  sehingga  secara  statistika memiliki  pengaruh  yang  signifikan.  Hal  ini  sesuai dengan  penelitian  yang  melaporkan  bahwa  saturasi oksigen  merupakan  faktor  risiko  yang  signifikan terhadap  kematian  baik  secara  analisis  univariat 8 ( p <0,001) maupun analisis multivariat ( p <0,001).
Trombosit terhadap luaran covid 19 berdasarkan analisis  bivariat  dengan  uji T tidak  berpasangan didapatkan  nilai p =0,015  sehingga  secara  statistika memiliki  pengaruh  yang  signifikan.  Hal  ini  sesuai dengan penelitian pada 1461 pasien Covid-19 ditemukan terdapat  perbedaan  yang  signifikan  pada  trombosit 8 ( p <0,001)  terhadap  kematian.   Selain  itu,  penelitian tersebut membagi subjek menjadi 2 kelompok Covid-19 berdasarkan  tingkat  keparahan,  menyebutkan  bahwa terdapat  perbedaan  yang  signifikan  antara  jumlah 13 trombosit dengan tingkat keparahan covid ( p =0,000). Pada penelitian ini, kadar ureum pada kelompok yang  hidup  dan  meninggal  berbeda  secara  bermakna ( p =0,034).  Berdasarkan  penelitian  pada  144  kasus Covid-19 di Italia, disebutkan bahwa terdapat perbedaan yang signifikan antara kadar ureum terhadap kematian 14 ( p <0,001).
Faktor  PO2  pada  penelitian  ini,  juga  berbeda secara  signifikan  pada  kelompok  yang  meninggal  dan yang  hidup.  Penelitian  terdahulu  menyatakan  PaO2 merupakan  salah  satu  prediktor  kematian  yang
7 signifikan ( p =0,001) terhadap kematian pasien Covid-19. Penelitian  lain  menyatakan  bahwa  terdapat  perbedaan yang signifikan ( p =0,005) antara tekanan pasial oksigen dalam arteri pada pasien Covid-19 yang dirawat di ICU 11 dengan pasien yang dirawat di ruang biasa.
Pada penelitian ini, faktor fraksi oksigen berbeda signifikan pada subjek yang meninggal dan yang hidup. Hal  yang  sama  juga  dinyatakan  pada  penelitian sebelumnya  yang  melaporkan  perbedaan  yang signifikan  terkait  pemberian  fraksi  oksigen  terhadap
15 luaran pada kasus Covid-19 ( p <0,001).
AaDO2  pada  pasien  covid-19  yang  hidup  dan meninggal  juga  berbeda  bermakna  baik  univariat maupun  multivariat.  Pasien  covid-19  dengan  AaDO2 lebih dari 267 memiliki risiko meninggal 203x lebih besar dibandingkan  dengan  pasien  covid-19  dengan  AaDO2 kurang  dari  267.  Penelitian  sebelumnya  melaporkan terdapat  perbedaan  yang  signifikan  ( p =0,001)  antara AaDO2  pada  pasien  Covid-19  yang  dirawat  di  ICU 11 dengan pasien yang dirawat di ruang biasa.
Selain  itu  Rasio  PO2/FiO2  pada  penelitian  ini mendapatkan  hasil  yang  berbeda  bermakna.  Pada penelitian  sebelumnya,  disebutkan  terdapat  pengaruh yang  signifikan  ( p =0,002)  antara  PaO2/FiO2  terhadap 7 kematian.   Selain  itu,  pada  penelitian  lain  juga ditemukan perbedaan yang signifikan pada PaO2/FiO2 antara pasien Covid-19 yang dirawat di ICU dengan yang dirawat di ruang biasa.11
Selain  itu  Rasio  PO2/FiO2  pada  penelitian  ini mendapatkan  hasil  yang  berbeda  bermakna.  Pada penelitian  sebelumnya,  disebutkan  terdapat  pengaruh yang  signifikan  ( p =0,002)  antara  PaO2/FiO2  terhadap 7 kematian.   Selain  itu,  pada  penelitian  lain  juga ditemukan perbedaan yang signifikan pada PaO2/FiO2 antara pasien Covid-19 yang dirawat di ICU dengan yang dirawat di ruang biasa.11
Hasil  analisis  multivariat  mendapatkan  jenis kelamin  laki-laki  merupakan  faktor  protektif  terhadap
Medica Hospitalia | Vol. 8, No. 3, November 2021

## TABEL 3
Pengaruh Variabel Bebas Kategorikal Terhadap Luaran Covid-19
Riwayat Penyakit Jantung Variabel AaDO2 Jenis kelamin
Constant
B
Suhu
Respiratory rate -2,355 -6,821
5,315 2,374 1,522 -3,111 3,209
FiO2
S.E. ,832
1,733
1,721 ,806
,717
1,592
1,218 Wald
8,018
15,482 9,539
8,684 4,505 3,818
6,946 Df
1 1 1 1 1 1 1 Sig. ,005 ,000 ,002
,003 ,034 ,051
,008 Exp(B)
,095
,001
203,266 10,739 4,580 ,045 24,748 95% C.I. for Exp(B) Lower
,019
6,973
2,215 1,124 ,002
2,276 Upper
,484
5925,548 52,079 18,667 1,010 269,085
luaran kasus Covid-19. Hal ini berbeda dengan penelitian terdahulu yang menyebutkan terdapat perbedaan yang signifikan antara jenis kelamin terhadap angka kematian
16 kasus  Covid-19  ( p <0,05).   Penelitian  lain  melaporkan, dari  37  kasus  kematian  covid,  26  di  antaranya  berjenis kelamin  pria.  Secara  teoritis,  perbedaan  fungsi  sistem imun antara laki-laki dan perempuan bisa menjadi faktor 17 penentu  yang  penting.   Hal  ini  mungkin  disebabkan subjek  laki-laki  yang  dianalisis  pada  penelitian  ini mempunyai  keadaan  umum  yang  lebih  baik  atau komorbid yang lebih sedikit saat dirawat.

## SIMPULAN
Penelitian  ini  mendapatkan  bahwa  riwayat  penyakit jantung,  temperatur, respiratory  rate ,  FiO2  dan  AaDO2 merupakan  prediktor  mortalitas  Covid-19  yang bermakna secara sendiri-sendiri maupun bersama-sama.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Laing, T. The economic impact of the coronavirus 2019 (Covid- 19): Implications for the mining industry. ExtInd Soc. 2020(7): 580–582
2. WHO.  WHO  Coronavirus  Disease.  2021.  Diakses  tanggal  18 Februari 2021. Tersedia di https://covid19.who.int/
3. Kementerian  Kesehatan  RI.  Situasi  Terkini  Perkembangan Coronavirus  Disease  (COVID-19)  25  Agustus  2021.  Infeksi emerging.  2021.  Diakses  tanggal  11/9/2021  tersedia  di https://infeksiemerging.kemkes.go.id/document/situasi- terkini-perkembangan-coronavirus-disease-covid-19-25- agustus-2021/view
4. CNBC Indonesia. Jateng Teratas, Ini 5 Provinsi dengan Kasus Corona  Terbanyak.  Diakses  tanggal  12/9/2021  tersedia  di https://www.cnbcindonesia.com/news/20210909190235-4- 275108/jateng-teratas-ini-5-provinsi-dengan-kasus-corona- terbanyak
5. Ruan Q, Yang K, Wang W, et al . Clinical Predictors of mortality due to Covid-19 based on an analysis of Data 15 Patients from Wuhan  China.  Intens  Care  Med.  2020  (46):846-848 https://doi.org/10.1007/s00134-020-05991-x
6. Zhou F, Yu T, Du R, et al . Clinical course and risk factors for mortality of adult in patients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet 2020 (395): 105–462
7. Du RH, Liang L-R, Yang C-Q, et al . Predictors of mortality for patients with COVID-19 pneumonia caused by SARS-CoV-2: a prospective  cohort  study.  Eur  Respir  J.2020  (55):  2000524 [https://doi.org/10.1183/13993003.00524–2020]
8. Bahl A, Baalen MN, Ortiz L, et al . Early predictors of in-hospital mortality  in  patients  with  COVID-19  in  a  large  American cohort.  InternEmerg  Med.  2020.  https://doi.org/10.1007/ s11739-020-02509-7
9. Santus P, Radovanovic D, Saderi L, et al . Severity of respiratory failure at admission and in-hospital mortality in patients with COVID-19: a prospective observational multicentre study. BMJ Open2020 (10):e043651. doi:10.1136/bmjopen-2020-043651
10. Tharakan  S,  Nomoto  K,  Miyashita  S,  Ishikawa  K.  Body temperature  correlates  with  mortality  in  COVID-19  patients. Crit Care. 2020 (24):298 https://doi.org/10.1186/ s13054-020- 03045-8
11. Carlino MV, Valenti N, Cesaro F, Costanzo A, Cristiano G, et al . Predictors  of  Intensive  Care  Unit  admission  in  patients  with coronavirus  disease  2019  (COVID-19).  Monaldi  ArchChest Dis.2020 (90):1410. DOI: 10.4081/monaldi.2020.1410
12. Vivas PF, Doidge J, Thomas K, Gould DW,   Mouncey P, et al . Prognostic Factors for 30-Day Mortality in Critically Ill Patients With  Coronavirus  Disease  2019:  An  Observational  Cohort S t u d y . S o c   C r i t   C a r e   M e d .   2 0 2 1   ( 4 9 ) :   1 .   D O I : 10.1097/CCM.0000000000004740
13. Bao C , Tao X, Cui W, Yi B, Pan T, et al . SARS-CoV-2 induced thrombocytopenia  as  an  important  biomarker  significantly correlated  with  abnormal  coagulation  function,  increased intravascular  blood  clot  risk  and  mortality  in  COVID-19 p a t i e n t s .   E x p   H e m a t o l   O n c o l   2 0 2 0   ( 9 ) : 1 6 https://doi.org/10.1186/s40164-020-00172-4
14. Bonetti G, Manelli F, Patroni A, Bettinardi A, Borrelli G, et al . Laboratory predictors of death from coronavirus disease 2019 (COVID-19) in the area of Valcamonica, Italy. Clin Chem Lab Med 2020 (58): 11001105. https://doi.org/10.1515/cclm-2020- 0459
15. Mejı´a F, Medina C, Cornejo E, Morello E, Va´squez S, Alave J, et al . Oxygen saturation as a predictor of mortality in hospitalized adult  patients  with  COVID-19  in  a  public  hospital  in  Lima, P e r u .   P L o S   O N E 2 0 2 0   ( 1 5 ) :   e 0 2 4 4 1 7 1 . https://doi.org/10.1371/journal.pone.0244171
16. Jin J-M, Bai P, He W, Wu F, Liu X-F, Han D-M, Liu S and Yang J- K.  Gender  Differences  in  Patients  With  COVID-19:  Focus  on Severity  and  Mortality.  Front.  Public  Health.  2020 (8):152.doi:10.3389/fpubh.2020.00152
17. Pradhan  A  and  Olsson  PE.  Sex  differences  in  severity  and mortality from COVID-19: are males more vulnerable?Biol Sex Diff. 2020 (11):53 https://doi.org/10.1186/s13293-020-00330-7
Faktor Komorbid yang Berpengaruh terhadap Luaran Penyakit Covid 19 di Intensive Care Unit RSUP Dr Kariadi Semarang

## Keberhasilan Kehamilan Spontan Pasca Tindakan Laparoskopi Kistektomi pada Berbagai Stadium Endometrioma
1,2 1 2
Indra Adi Susianto , Barkah Fajar Riyadi , Fajar Widhi Atmojo
Latar  belakang  : Penelitian  ini  bertujuan  mengetahui  tingkat  keberhasilan  kehamilan spontan tanpa induksi ovulasi pada pasien yang telah mengalami operasi laparoskopi kistetomi dan adhesiolosis.
Metode : Penelitian dilakukan secara kohort retrospektif selama 5 tahun (2015–2019) di RSIA Anugerah Semarang, didapatkan total 70 pasien yang sesuai dengan kriteria inklusi, dimana seluruh pasien dilakukan operasi secara laparoskopi oleh sistem operasi dan tim operasi yang sama.
Teknik operasi menggunakan teknik stripping dan rekonstruksi ovarium secara menjahit serta bipolar yang dikombinasikan dengan sistem irigasi sedangkan tingkat keberhasilan kehamilan diikuti 6 bulan setelah operasi dan dicatat dalam catatan medis secara detail hingga cara persalinan melalui telekonsultasi.
Hasil  : Dari  total  70  pasien  yang  sesuai  kriteria  inklusi  didapatkan  rerata  stadium endometrioma  adalah  2,87.  Angka  keberhasilan  kehamilan  spontan  dari  70  pasien adalah 51,4 % dan hanya 17,1 % yang belum dapat hamil 6 bulan pasca operasi sedangkan hanya 42,9 % yang harus ditolong dengan seksio sesaria.
Simpulan  : Dengan  terjadinya  kehamilan  spontan  pada  68,6%  pasien  pasca  tindakan operasi  laparoskopi,  maka  teknik  operasi  laparoskopi  kistektomi  disertai  dengan rekontruksi  ovarium  dengan  penjahitan  merupakan  tindakan  yang  aman  meskipun dilakukan pada berbagai tingkat stadium endometrioma.
Kata kunci : Endometrioma, Infertilitas, Kehamilan Spontan, Laparoskopi Kistektomi, , Riwayat Endometriosis. Telekonsultasi
1 RSIA Anugerah Semarang
2 Fakultas Kedokteran Unika Soegijapranata Semarang Abstrak
Original Article
Med Hosp 2021; vol 8 (3) : 363–368
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v8i3.621
Diajukan: 19 Agustus 2021 Diterima: 12 Oktober 2021
Afiliasi Penulis: RSIA Anugerah Semarang Fakultas Kedokteran Unika Soegijapranata

## Korespondensi Penulis:
Indra Adi Susianto Jl. Pawiyatan Luhur Selatan IV No.1, Bendan Duwur, Gajahmungkur, Semarang, Jawa Tengah 50234, Indonesia
E-mail: indraadisusianto@unika.ac.id
Introduction : This study aims to determine the rate of spontaneous success without ovulation induction in patients who have undergone laparoscopic cystectomy and adhesiolosis surgery.
Methods : The study was conducted retrospectively for 5 years (2015–2019) at RSIA Anugerah Semarang, obtained a total of 70 patients who met the inclusion criteria, where all patients were operated on laparoscopically by the same operating system and operating team. The  stripping  technique  for  cystectomy  was  carried  out  carefully  with  a  laparoscopic  surgical  system  followed  by  sutured  ovarian reconstruction after stopping bleeding using bipolar combined with irrigation system. And the success rate of pregnancy was followed 6 months after surgery and recorded in the medical records in detail to the mode of delivery.
Results : From a total of 70 patients who met the inclusion criteria, the average staging of endometrioma was 2.87. The success rate of spontaneous pregnancy from 70 patients was 51.4% and only 17.1% were unable to get pregnant 6 months after surgery, while only 42.9% had to be assisted by caesarean section.
Conclusion  : With  68.6%  of  spontaneous  pregnancies  after  laparoscopic  surgery,  the  surgical  technique  of  laparoscopic  cystectomy accompanied by ovarian reconstruction with suturing is a safe procedure even though it is performed at various stages of endometrioma.
Keywords : Endometrioma, Infertility, Natural Pregnancy, Cystectomy Laparoscopy, Previous Endometriosis, Teleconsultation

## Abstract

## A Successful Natural Pregnancy after Laparoscopic Cystectomy at Various Stages of Endometrioma

## PENDAHULUAN
Endometrioma merupakan salah satu bentuk dari kista endometriosis  yang  disebabkan  oleh  tumbuhnya glandula  dan  stroma  endometrial  yang  berada  di luarkavum uteri. Lesi endometrioma bisa tumbuh tidak hanya di ovarium, tetapi juga bisa di saluran telur, vesika urinaria,  appendix  bahkan  sampai  permukaan  dalam peritoneum  yang  berada  di  rongga  pelvis (deep 1 infiltratiting  endometriosis) .   Dilaporkan  pada  penelitian tahun  2019  bahwa  6–10%  wanita  pada  usia  reproduksi mengalami  endometriosis  dan  30–50%  mempunyai problematik  infertilitas,  dimana  79,4%  pasien  dengan endometrioma  stadium  IV  ternyata  40,5%  mengalami Deep Infiltrating Endometriosis dan 19,1% disertai dengan 2 adenomiosis.
Endometrioma  merupakan  istilah  dari  kista endometriosis yang komplek dengan stadium 3-4, yang dapat menyebabkan nyeri saat haid (dismenorhea) , nyeri saat  berhubungan (dispareuni) ,  nyeri  panggul  yang menjalar dan infertilitas. Meskipun ada beberapa terapi medikamentosa,  tetapi  standar  baku  emas  untuk endometrioma adalah pembedahan dengan teknik bedah 2,3 laparoskopi kistektomi.
Tindakan laparoskopi kistektomi harus dilakukan dengan  sangat  cermat,  karena  dapat  menyebabkan menurunnya  cadangan  sel  ovarium  secara  signifinkan. Keuntungan  kistektomi  dilakukan  secara  laparoskopi adalah  dengan  menggunakan  kamera  resolusi  tinggi, sehingga  operator  mendapatkan  gambar  dengan  6  kali pembesaran,  dengan  jelas  memisahkan  dinding  kista dengan  jaringan  ovarium  yang  normal.  Penggunaan elektrokauter  bipolar  juga  harus  diminimalkan  untuk mencegah kerusakan dari ovarium, sehingga dilakukan rekontruksi  dengan  penjahitan  menggunakan  materi
3 benang multifilament 4–0.
Meskipun  berbagai  teknik  kistektomi  secara laparoskopi  sudah  dilakukan  tetapi  dengan  beratnya tingkat  keparahan  endometriosis  menyebabkan  angka kekambuhan yang tinggi dan angka kehamilan spontan yang  rendah  hingga  membutuhkan  teknik  reproduksi
3 berbantu  seperti  inseminasi  atau  bayi  tabung.   Teknik laparoskopi  kistektomi,  melepaskan  perlengketan, melakukan  kontrol  perdarahan,  rekonstruksi  ovarium serta  mengembalikan  posisi  anatomi  organ  ginekologi secara benar adalah kunci dari tinggi angka kehamilan 4,5 dan keberhasilan teknik reproduksi berbantu.
Pada  penelitian  ini,  kami  ingin  melakukan penelitian  tentang  kehamilan  secara  spontan  tanpa induksi  ovulasi  pada  pasien  yang  dilakukan  operasi laparoskopi menggunakan teknik kombinasi kistektomi secara  stripping  dan  rekontruksi  ovarium  dengan penjahitan pada kasus endometrioma berbagai stadium yang mengalami

## METODE PENELITIAN
Populasi pada penelitian ini adalah pasien rawat inap di RSIA Anugerah Semarang dengan diagnosis infertilitas karena kista endometriosis ditegakkan dari pemeriksaan di  rawat  jalan  poliklinik  RSIA  Anugerah  Semarang dengan  total  populasi  200  pasien  yang  mendapatkan perlakuan laparoskopi kistektomi dalam rentang waktu antara 2010 sampai 2015. Dari 200 pasien, hanya 70 pasien yang memenuhi kriteria inklusi berupa infertilitas baik primer maupun sekunder, dengan kadar normal AMH antara 1,5 – 4,0 ng/mL dan sperma analisa yang normal sesuai kriteria WHO, sedangkan pasien infertilitas yang disebabkan oleh faktor sperma yang tidak normal, kadar AMH kurang dari 1,5 ng.mL dan tidak dapat dipantau
melalui sistem telekonsultasi akan masuk dalam kriteria eksklusi.
Diagnosis  pre-operasi  untuk  endometrioma ditegakkan  dari  anamesis,  pemeriksaan  fisik  serta pemeriksaan  penunjang  berupa  USG  transvaginal  atau USG  transabdominal.  Saat  pemeriksaan  dilakukan pemeriksaan  mendalam  mengunakan  transvaginal ultrasonografi (The Voluson™ S10 Expert) tentang bentuk uterus, ketebalan endometrium, diameter kista ovarium secara  3  dimensi  dan  mencatat  adanya  tingkat perlengketan  pada  area  pelvis  yang  sesuai  dengan klasifikasi American  Society  of  Reproductive  Medicine (ASRM).  Durasi  dari  operasi  dihitung  mulai  irisan pertama  pada  umbilicus  yang  dilanjutkan  dengan pengisian  gas  CO2  untuk  pneumoperitoneum  sampai operasi  selesai  menutup  luka  dari  trokar  dan  semua operasi dilakukan oleh operator yang telah mendapatkan sertifikat  kompetensi  level  3  dari  pokja  endoskopi  PB POGI.
Operasi  laparoskopi  dilakukan  menggunakan kamera  Ultra  HD  dibantu  dengan  sumber  cahaya  LED (light  emission  diode) yang  dipantau  menggunakan 27  inchi  layar  monitor  Ultra  HD  dengan  standar tm kedokteran (MAXER   Endoscopy  System) .  Setelah abdomen  terdistensi  dengan  pneumoperioneum  yang cukup, maka operator akan melakukan diagnosis secara pasti (gold  standar) untuk  menentukan  stadium  dari endometriosis  dan  kemudian  melakukan  tindakan melepaskan  perlengketan (adhesiolsys) menggunakan metode  tajam  maupun  energi  menggunakan  sistem
tm bipolar (VIO-ERBE   electrocouter  system) yang dikombinasikan  dengan  sistem  ultrasonic  scalpel tm (HARMONICAce   Ethicon) dan  kemudian  dilanjutkan dengan aspirasi cairan endometrioma menggunakan alat suction-irigasi (ATMOS Medizin Technik GmbH & Co. KG) . Setelah  cairan  endometrioma  teraspirasi,  dilakukan kistektomi  dengan  teknik stripping secara  bertahap menggunakan  cara  traksi-kaunter  traksi  yang  berawal dari  tepi  dinding  kista  sampai  seluruh  dinding  kista 6, 12 terkelupas.
Dilakukan  penghentian  perdarahan  saat  ada perdarahan  dari  dinding  ovarium  bekas  tempat tertempelnya  kista  menggunakan  bipolar  yang  diikuti dengan  pendinginan  pada  parenkim  ovarium menggunakan  sistem  irigasi  agar  kerusakan  ovarium 7,11 dapat ditekan seminimal mungkin.
Setelah  perdarahan  terkendali  dilakukan rekontruksi  ovarium  dengan  melakukan  penjahitan ovarium menggunakan benang multifilament 4–0 (Coated VICRYL®  Plus  Antibacterial  Suture) untuk  mencegah adanya pelekatan ulang pasca operasi dan semua operasi tidak  dilakukan  tindakan  ovariopexy  dengan  alasan 8,13 ketidaknyamanan pasien.
Penelitian  ini  telahdisetujui  oleh  tim  komite  etik penelitian kesehatan RSUP Dr. Kariadi Semarang dengan nomor  889/EC/KEPK-RSDK/2021  dan  peneliti  telah
memperhitungkan segala aspek dari penelitian termasuk integritas dan akurasi pencatatan pada rekam medis baik saat  pasien  di  poliklinik  rawat  jalan  maupun telekonsultasi.

## HASIL PENELITIAN
Setelah  pasien  diperbolehkan  pulang  dari  rumah  sakit, maka pasien dipantau baik secara langsung saat pasien itu kembali ke RSIA Anugerah untuk memeriksakan diri selama  kehamilan  sampai  melahirkan  maupun  secara telekonsultasi  melalui  media  internet.  Dilakukan pencatatan oleh staf bagian rekam medis RSIA Anugerah Semarang secara seksama selama 6 bulan pasca operasi dan  kemudian  diikuti  perkembangan  kehamilannya menggunakan  buku  KIA  yang  disediakan  oleh Kementerian  Kesehatan  Republik  Indonesia  sehingga seluruh pencatatan menjadi sama.
Selain  angka  keberhasilan  melahirkan  spontan juga diteliti tentang tingkat atau stadium endometrioma terhadap  keberhasilan  kehamilan  pada  pasien  yang masuk dalam kriteria inklusi. Penelitian dilakukan antara 2010  sampai  2015  dan  didapatkan  70  pasien  dilakukan laparoskopi kistektomi dan adhesiolisis yang memenuhi kriteria inklusi tanpa ada yang drop out yang kemudian diikuti  baik  secara  telekonsultasi  maupun  datang  ke poliklinik rawat jalan.
Didapatkan  karakteristik  pasien  sesuai  pada tabel  1,  dimana  rerata  usia  pasien  adalah  32,97  tahun dengan usia infertilitas 6,87 tahun dan  rerata lama rawat inap adalah 3,1 hari.
Berdasarkan evaluasi secara langsung saat operasi dan  kriteria  perlengketan  sesuair  ASRM  didapatkan bahwa populasi endometriom stadium 3 yaitu 31,4% dan 31,4%  (22  kasus)  adalah  pasien  dengan  endometrioma stadium 4 yang disertai perlengketan hebat hingga terjadi distorsi pada kavum douglas. Tindakan adhesiolisis dan shaving endometriosis  dilakukan  oleh  operator  dengan sangat  hati-hati  sehingga  tidak  ditemukan  komplikasi seperti perforasi rectum pada semua operasi.
Pada grafik 1 didapatkan total 70 pasien, dimana hanya 17,1 % yang belum berhasil hamil secara spontan sampai 6 bulan pasca operasi dan 54,3 % berlanjut sampai kehamilan cukup bulan.
Berdasarkan hasil tabel 2, maka dapat dilihat taraf signifikansi  0,000  atau  dapat  disimpulkan  terdapat pengaruh dari tindakan kistektomi dengan cara stripping dinding  kista  endometriosis  diikuti  rekonstruksi ovarium  dengan  penjahitan  ovarium  pada  stadium endometrioma  2  sampai  3  sangat  mempengaruhi kejadian  kehamilan  spontan  (natural)  6  bulan  pasca operasi.
Berdasarkan hasil tabel 3, maka dapat dilihat taraf signifikansi  0,000  atau  dapat  disimpulkan  terdapat pengaruh antara dengan rerata 6,87 tahun usia infertilitas pada pasien yang telah melakukan operasi laparoskopi
Keberhasilan Kehamilan Spontan Pasca Tindakan Laparoskopi Kistektomi pada Berbagai Stadium Endometrioma
dengan  berbagai  stadium  dan  berhasil  hamil,  ternyata seksio sesaria sesuai indikasi ibu menjadi lebih dominan secara  signifikan  dibandingkan  melahirkan  secara pervaginam.

## PEMBAHASAN
Endometrioma  sangat  berpengaruh  terhadap  tingkat fertilitas dan kesehatan ovarium. Hal ini disebabkan oleh adanya  endometriosis  akan  menyebabkan  reaksi inflamasi pada seluruh kortek ovarium sehingga terjadi
penurunan  vaskularisasi  dan  meningkatkan oxidative stress yang  menyebabkan  berkurangnya  folikel  antral 6,7 dan kualitas sel telur.
Pada penelitian sebelumnya didapatkan dampak menurunnya cadangan sel telur (ovarian reserved) karena tindakan  kistektomi  dengan  laparoskopi  pada  kista endometriosis terhadap tingkat keberhasilan kehamilan, dimana semakin rendah nilai cadangan sel telur, maka 8 semakin rendah juga keberhasilan kehamilan.
Tindakan  saat  laparoskopi  kistektomi  harus dilakukan dengan sangat hati-hati karena dapat memicu
Medica Hospitalia | Vol. 8, No. 3, November 2021

## TABEL 1 Data Deskriptif Penelitian
Usia
Variabel (n=70) >6 tahun 1 2 3 4 Full term f 36–40 tahun >41 tahun <5 tahun Abortus Belum hamil Ektopik Normal Delivery
C-Section 57 7 19 22 22 38 27 10
7 13
16
12
4
12
30 26 % Mean 32,97
Usia Infertilitas 38,6
37,1 14,3 10,0 81,4 10,0 27,1 31,4 18,6 31,4 54,3 22,9 17,1
5,7
17,1 42,9 <30 tahun 31–35 tahun Stadium Endometrosis Status Kehamilan Cara Persalinan
6,87 2,87 Std. Deviation 6,519
0,392 0,987 Full term Abortus 54,3% 17,1% 17,1% No pragnancy Ectopic
Grafik 1. Tipe Kehamilan pada 6 Bulan Pasca Tindakan Laproskopi

## TABEL 2
Efektifitas operasi laparoskopi pada endometriosis stadium 2 dan 3 terhadap keberhasilan kehamilan spontan
Pair 1 1,353 95% Confidence Interval of the Difference Stadium 2 dan 3 Endometrosis terhadap Kehamilan Mean Std. Deviation
,167
Std. Error Mean
,777
Lower 1,423
Upper
2,870
6,802 t 69 df
,000
Sig.
(2-tailed)

## TABEL 3
Perbandingan usia infertilitas yang dilakukan tindakan operasi laparoskopi terhadap cara persalinan dengan seksio sesaria
Pair 1 3,322 95% Confidence Interval of the Difference Usia Infertilias Cara Persalinan Mean Std. Deviation
,397
Std. Error Mean
5,122
Lower 6,706
Upper
6,874 14,895
t 69 df ,000 Sig. (2-tailed)
Keberhasilan Kehamilan Spontan Pasca Tindakan Laparoskopi Kistektomi pada Berbagai Stadium Endometrioma
Gambar 1. Tampak pada gambar ini adalah stadium dari endometriosis yang meliputi tingkat perlengkatan 1 serta organ-organ yang terkena endometriosis
penurunan  fungsi  dari  ovarium  yang  mengakibatkan kerusakan mikro pada ovarium sehingga tidak mampu menghasilan folikel yang berkualitas. Pada penelitian ini operator  sekaligus  penelitian  melakukan  tindakan laparoskopi  kistektomi  secara  bertahap  yang  berawal dari lapisan kista yang tepi menuju ke bagian sentral dari dinding  kista  dan  diikuti  dengan  penghentian perdarahan  menggunakan  bipolar  merupakan  yang kunci  tingginya  keberhasilan  kehamilan  spontan  pada penelitian  ini,  sedangkan  penjahitan  saat  rekontruksi ovarium dapat mengurangi angka kejadian perlengketan pasca  operasi  yang  memicu  terjadinya  gangguan  dari kinerja fimbria dalam transportasi folikel ke dalam tuba 11–13 falopii.

## KESIMPULAN
Luaran dari penelitian ini adalah keberhasilan kehamilan spontan  tanpa  induksi  ovulasi  paling  lama  6  bulan setelah pasien menjalani operasi laparoskopi kistektomi dan  melepaskan  perlekatan,  dimana  68,6%  %  dapat hamil  secara  spontan  meskipun  31,4%  mengalami stadium  endometrioma  tingkat  III  dan  IV.  Pada penelitian ini tidak didapatkan komplikasi operasi dan dengan singkatnya length of stay saat di Rumah Sakit yang merupakan  ekspresi  bahwa  tindakan  laparoskopi kistektomi  dilanjutkan  dengan  rekonstruksi  ovarium dengan penjahitan merupakan tindakan yang aman.
Peneliti  menyadari  bahwa  peneltian  ini  masih banyak  kekurangan  dan  masih  sangat  jauh  dari kesempurnaan  meski  angka  keberhasilan  kehamilan spontan yang cukup tinggi pada pasien paska tindakan operasi  laparoskopi  menggunakan  teknik  kombinasi kombinasi  kistektomi  secara stripping dan  rekontruksi ovarium  dengan  penjahitan  pada  kasus  endometrioma berbagai  stadium  lebih  tinggi  dibandingkan  penelitian sebelumnya yang tidak menggunakan teknik ini.
Beberapa keterbatasan pada penelitian ini adalah diagnosis  dan  stadium  dari  endometriosis  hanya berdasarkan  penilaian  1  operator  dan  yang  tertulis  di lembaran  hasil  operasi  tanpa  mempertimbangkan deskripsi  hasil  pengamatan  histopatologi  yang  juga tertera  di  lembaran  hasil  pemeriksaan.  Sehingga berpengaruh  terhadap  jumlah  sampel  dan  hasil penelitian,  kemudian  ada  responden  yang  tidak  dapat dihubungi  melalui  sistem  telekonsultasi  sehingga banyak  data  responden  yang  terekslusi  sehingga mempengaruhi jumlah sampel dan hasil penelitian.
Diharapkan  peneliti  selanjutnya  untuk  dapat memperkecil  bias  dengan  melakukan  penelitian multisenter  dengan  membandingkan  beberapa kelompok umur, serta tidak hanya melihat dari diagnosis yang  tertulis  di  lembaran  hasil  pemeriksaan histopatologi  saja  tetapi  juga  mengkonfirmasi  ulang pembacaan  deskripsi  di  lembaran  hasil  pemeriksaan histopatologi kepada ahli patologi anatomi.

## DAFTAR PUSTAKA
1. The  American  Collage  of  Obstetricans  and  Gynecologists Committee  on  Gynecologic  Practice  and  The  Practice Committee  of  the  American  Society  for  Reproductive Medicine.  Female  Age-related  Fertility  Decline.  FertilSteril. 2014;101(3):633–634.
2. Herbert  Situmorang,  Renny  Lestari,  Eka  R  Gunardi  .  The Association  between  Endometriosis  Appearance  during Laparoscopic  Surgery  and  Pain  Characteristic  in  Pelvic Endometriosis.  Indonesian  Journal  of  Obstetrics  and Gynecology , 2019 (2)116–121.
3. Redwine  DB.  Ovarian  Endometriosis:  A  Marker  for  More Extensive  Pelvic  and  Intestinal  Disease.  FertilSteril. 1999;72(2):310–315
4. Chen, Jianmin MD, Huang, Dong MD, Zhang, Jiaren PhD et al. The effect of laparoscopic excisional and ablative surgery on ovarian  reserve  in  patients  with  endometriomas  :  A retrospective study. Medicine: February 2021 - Volume 100 (7) - p e24362
5. Raffi F, Metwally M, Amer S. The Impact of Excision of Ovarian Endometrioma on Ovarian Reserve: A Systematic Review and Meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(9):3146–3154.
6. Gennaro  Scutier,  Piergiorgio  Iannone,  Giulia  Bernardi et  al . Oxidative Stress and Endometriosis: A Systematic Review of the Literature. d Med Cell Longev. 2017;2017:7265238.
7. Jacques Donnez, Maria Mercedes Binda, Olivier Donnez, et al . Oxidative  stress  in  the  pelvic  cavity  and  its  role  in  the pathogenesis  of  endometriosis.  FerrtilSteril.  2016 Oct;106(5):1011–1017.
8. Mahnaz  Ashrafi,  Arezoo  Arabipoor,  Mandana  Hemat, et  al . The  impact  of  the  localisation  of  endometriosis  lesions  on ovarian  reserve  and  assisted  reproduction  techniques outcomes. J ObstetGynaecol. 2019 Jan;39(1):91–97.
9. Mircea O, Puscasiu L, Resch B, et al . Fertility Outcomes After Ablation Using Plasma Energy Versus Cystectomy in Infertile Women  With  Ovarian  Endometrioma:  A  Multicentric C o m p a r a t i v e   S t u d y .   J   M i n i m   I n v a s i v e   G y n e c o l . 2016;23(7):1138–1145.
10. Hsiu Wei Su, Yu Chiao Yi, Ting Yen Wei, et al .   Detection of ovulation,  a  review  of  currently  available  methods. BioengTransl Med. 2017 Sep; 2(3): 238–246
11. Muzzi L, Bellati F, Bianchi A, Palaia I, Manci N, Zullo MA, et al . Laparoscopic stripping of endometriomas : a randomized trial on different surgical techniques. Part II, Pathological results. Hum Reprod 2015; 20: 1987–1992.
12. Coric  M,  Barisic  D,  Pavicic  D,  Karadza  M,  Banovic  M. Electrocoagulation versus suture after laparoscopic stripping of  ovarian  endometriomas  assessed  by  antral  follicle  count  : preliminary  results  of  randomized  clinical  trial.  Arch GynecolObstet 2011; 283: 373–8.
12. Shervin A, Mohazzab A, Aminlou M, Kamali K, Padmehr R, Shajoo K, et al . Fertility outcome after laparoscopic treatment of advanced  endometriosis  in  two  groups  of  infertile  patients with  and  without  ovarian  endometrioma.  Eur  J ObstetGynecolBiol 2016; 201: 46–50.

## Hubungan Intensitas Nyeri dengan Status Fungsional Penderita Low Back Pain
1 2 2 2
Muhammad Naufal Zuhair , Jumraini Tammasse , Susi Aulina , Muhammad Yunus Amran
Latar  belakang  : Selama  masa  pandemi,  pemerintah  menetapkan  Pembatasan  Sosial Berskala  Besar  (PSBB)  untuk  menurunkan  kasus  infeksi  COVID-19  sehingga  intensitas kejadian  nyeri  punggung  bawah  lebih  meningkat  daripada  sebelum  karantina  yang mencerminkan  efek  negatif  dari  peraturan  tersebut.  Hal  tersebut  disebabkan  karena adanya perubahan gaya hidup yang signifikan seperti, waktu duduk yang lama, waktu berolahraga  yang  berkurang,  dan  ancaman  stres  selama  karantina  yang  merupakan ketiga faktor risiko utama dalam peningkatan intensitas nyeri punggung bawah. Studi saat  ini  melaporkan  dampak  nyeri  punggung  bawah  yang  mempengaruhi  status fungsional  penderita  disebabkan  oleh  kebutuhan  biaya  pengobatan  setiap tahun  dan keterbatasan  kunjungan  penderita  ke layanan  kesehatan,  sehingga  hal  tersebut mengindikasikan  penderita  nyeri  punggung  bawah  perlu  dilakukan  evaluasi  seberapa besar  ketidakmampuan  fungsional  yang  terjadi  dan  faktor  yang  mempengaruhinya. Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  hubungan  intensitas  nyeri  dengan  status fungsional  penderita  nyeri  punggung  bawah  di  Poliklinik  Saraf  RSUP  Dr.  Wahidin Sudirohosudo.
Metode  : Analitik  observasional  dengan  pendekatan cross  sectional dan  teknik pengambilan  sampel  adalah simple  random  sampling .  Data  menggunakan  kuesioner Numerical Rating  Scale dan  Indeks Barthel.  Penelitian  dilakukan  di  RSUP  Dr.  Wahidin Sudirohusodo selama dua bulan yang dimulai dari Maret 2021 hingga April 2021. Hasil  : Pada  hasil  analisis  data  sampel  menggunakan  uji  korelasi Kendall's  tau-b , didapatkan  nilai  korelasi  (-0,644)  dengan  nilai  kemaknaan  hubungan  ( p.sig 0,000) menunjukkan korelasi antara intensitas nyeri dengan status fungsional bermakna. Simpulan : Intensitas nyeri memiliki hubungan dengan status fungsional penderita Low Back Pain (LBP).
Kata kunci : Low Back Pain , NRS, Indeks Barthel
1 Pendidikan Dokter Umum Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
2 Departemen Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
Abstrak

## Original Article
Med Hosp 2021; vol 8 (3) : 369–373 p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v8i3.649
Diajukan: 27 September 2021 Diterima: 02 November 2021
Afiliasi Penulis: Pendidikan Dokter Umum Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin

## Korespondensi Penulis:
Muhammad Naufal Zuhair Jl. Tun Abdul Razak Gowa, Sulawesi Selatan 92113 Indonesia
E-mail: muhnaufal712@gmail.com
Background : During the pandemic, the government established a Large-Scale Social Restriction (PSBB) regulation to reduce cases of COVID-19 infection, so that the intensity of LBP events increased more than before the quarantine, reflected the negative effect of the regulation. This is due to significant lifestyle changes such as prolonged sitting time, reduced exercise time, and the threat of stress during quarantine than before the PSBB was established, which are the three main risk factors in increasing the intensity of LBP. The current study reports the impact of low back pain which results in disruption of the patient's functional status due to the need for annual medical expenses and the limited visits of patients to health services, so this indicates that low back pain sufferers need to evaluate how much functional disability occurs and the factors that influence it. The objectives of this study was to determine the relationship between pain intensity and functional status of LBP patients at the Neurology Polyclinic, RSUP Dr. Wahidin Sudirohosudo.
Methods : Analytic observational with cross sectional approach and the sampling technique is simple random sampling. The data used a questionnaire Numerical Rating Scale and Barthel Index. This research conducted at RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo for two months started from March 2021 to April 2021.
Results : In the results of the sample data analysis using Kendall's tau-b correlation test, the correlation value (-0.644) with the significance value of the relationship (p.sig 0,000) shows a significant correlation between pain intensity and functional status.
Conclusion : Pain intensity was significantly related to the functional status of patients with Low Back Pain (LBP) at Dr. RSUP. Wahidin Sudirohusodo.
Keywords : Low Back Pain, NRS, Barthel Index

## Abstract

## Relation Between Pain Intensity and Functional Status of Low Back Pain Patients

## PENDAHULUAN
Nyeri punggung bawah (NPB) atau low back pain (LBP) adalah  gejala  yang  sangat  umum  dialami  oleh  orang- orang dari segala usia. Penelitian pada tahun 2015, titik prevalensi  nyeri  punggung  bawah  yang  membatasi aktivitas adalah 7,3%, yang artinya bahwa 540 juta orang
1 terpengaruh pada satu waktu.  Prevalensi seumur hidup nyeri  punggung  bawah  non-spesifik  (umum) diperkirakan 60% hingga 70% di negara maju sedangkan prevalensi rata-rata dalam satu tahun yaitu 15% sampai 45%, rerata usia kejadian memuncak antara usia 35 dan 2 55.   Sedangkan  di  Indonesia,  saat  ini  masih  belum  ada prevalensi  LBP  dalam  5  tahun  terakhir  ini  terutama selama  masa  pandemi  COVID-19,  namun  pada  tahun 2013 proporsi kasus nyeri punggung bawah diperkirakan
3 rerata  kejadiannya  mencapai  7,6–37%.   Setelah memasuki masa pandemi COVID-19, dilaporkan di Arab Saudi  terdapat  penurunan  jumlah  kunjungan  pasien neurologi  sekitar  20–24,5%  yang  utamanya  disebabkan oleh penetapan regulasi pembatasan sosial berskala besar (PSBB) yang mewajibkan masyarakat untuk tetap tinggal di rumah. Namun, pada rerata pasien yang berkunjung ke  fasilitas  kesehatan  cenderung  memiliki  intensitas nyeri punggung bawah yang lebih tinggi dibandingkan sebelum  pandemi  COVID-19.  Hal  ini  disebabkan  oleh perubahan gaya hidup yang signifikan seperti intensitas waktu  duduk  yang  lama  menyiratkan  tidak  adanya aktivasi otot lumbar, waktu berolahraga yang berkurang dapat berdampak terhadap kontrol gerakan lumbar, dan stres  berkepanjangan  selama  masa  PSBB  yang merupakan  efek  utama  dalam  peningkatan  intensitas 4,5 LBP.
Nyeri  punggung  bawah  berdampak  pada aktivitas seseorang dalam kehidupan sehari-hari. Status fungsional penderita dipengaruhi oleh intensitas nyeri, faktor  psikologis,  kurangnya  aktivitas  fisik,  merokok, dan  faktor-faktor  lainnya  yang  berhubungan  dengan
6 durasi nyeri, area nyeri, dan mobilitas spinal.  Selain itu, dampak  nyeri  punggung  bawah  yang  mengakibatkan terganggunya  status  fungsional  penderita  disebabkan oleh  kebutuhan  biaya  pengobatan  setiap  tahun  dan keterbatasan kunjungan penderita kelayanan kesehatan, sehingga hal tersebut mengindikasikan penderita nyeri punggung  bawah  perlu  dilakukan  evaluasi  seberapa besar  ketidakmampuan  fungsional  yang  terjadi  dan
7 faktor yang mempengaruhinya.  Penelitian ini dilakukan sebagai  upaya  untuk  mengetahui  hubungan  intensitas nyeri  dengan  status  fungsional  penderita  nyeri punggung bawah.

## METODE PENELITIAN
Penelitian  observasional  analitik  dengan  pendekatan cross  sectional (potong–lintang)  dilakukan  untuk mengetahui  hubungan  sebab  akibat  pada  waktu  yang sama  dan  prevalensi  klinik  LBP  selama  masa  pandemi COVID-19.  Dengan  desain cross  sectional diharapkan berperan untuk perencanaan, pemantauan dan evaluasi kesehatan  masyarakat  yang  relatif  murah  dan  cepat. Penelitian  ini  dilakukan  pada  penderita  dengan  gejala nyeri punggung bawah di Poliklinik Saraf Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Dr. Wahidin Sudirohusodo selama periode  Maret–April  tahun  2021.  Teknik sampling yang digunakan  pada  penelitian  ini  adalah simple  random sampling dengan jumlah populasi penelitian 62 orang dan
jumlah sampel penelitian yang memenuhi syarat kriteria inklusi dan eksklusi yaitu sejumlah 37 orang berdasarkan perhitungan estimasi besar sampel menggunakan rumus slovin dengan  minimal  36  sampel.  Kriteria  inklusi mencakup  penderita  nyeri  punggung  bawah  berusia 15–55  tahun,  belum  pernah  mendapatkan  pengobatan atau telah mendapatkan pengobatan anti nyeri, namun belum  mendapatkan  pengurangan  nyeri  yang  dinilai dari penilaian pasien, dan bersedia mengikuti penelitian dengan  menandatangani  lembar informed  consent . Kriteria  eksklusi  mencakup  penderita  nyeri  punggung bawah  belum  menerapkan  PSBB  di  daerah  domisili. Variabel  independen  pada  penelitian  ini  mencakup intensitas  nyeri  subjek  yang  diukur  dengan menggunakan  kuesioner Numerical  Rating  Scale (NRS) mencakup penilaian intensitas nyeri berdasarkan angka (0–10) dengan masing-masing interpretasi angka sebagai berikut: Normal (0); Ringan (1–3); Sedang (4–6); dan Berat (7–10). Sedangkan, variabel dependen pada penelitian ini adalah  status  fungsional  subjek  yang  diukur  dengan menggunakan  kuesioner  Indeks  Barthel  mencakup penilaian  aktivitas  dalam  kehidupan  sehari-hari seseorang yaitu mandi, makan, tidur, berpakaian, buang air  besar,  buang  air  kecil,  dan  kemampuan  mobilitas. Indeks  Barthel  dapat  diinterpretasikan  sebagai  berikut: Dependen  total  (0–20);  Dependen  berat  (21–40); Dependen  sedang  (41–60);  Dependen  ringan  (61–90); Independen/mandiri (91–100). Variabel perancu dalam penelitian  ini  terdiri  dari  usia,  jenis  kelamin,  jenis pekerjaan,  status  sosial–ekonomi,  dan  penyakit komorbid. Teknik pengambilan data dilakukan melalui metode wawancara dan observasi catatan rekam medik pasien.
Manajemen  data  dari  pengolahan  data  hingga analisis  data  dilakukan  dengan  menggunakan  aplikasi Microsoft  Excel  2010  dan  IBM–SPSS  23.  Analisis  data terdiri  dari  analisis  univariat  untuk  mendeskripsikan distribusi  subjek  berdasarkan  frekuensi  variabel  data yang  diperoleh  dari  data  pasien,  dan  analisis  bivariat untuk  menilai  korelasi  antar  dua  variabel  berdasarkan jenis  data,  distribusi  data,  dan  tujuan  hipotesis  data. Penelitian ini memiliki data ordinal berpasangan dengan distribusi data yang tidak normal setelah dilakukan uji normalitas Shapiro–Wilk , dan bertujuan ingin mengetahui hubungan  antara  dua  variabel.  Sehingga  penelitian  ini menggunakan jenis uji hipotesis korelasi Kendall's tau-b dengan nilai p signifikan bila nilai p <0,05 dengan interval kepercayaan  95%.  Penelitian  ini  telah  mendapatkan persetujuan  izin  penelitian  dari  lokasip  enelitian  oleh RSUP  Dr.  Wahidin  Sudirohusodo  ditandai  dengan nomor surat LB.02.01/2.2/5027/2021, dan institusi asal peneliti oleh Komisi Etik Penelitian Kesehatan Fakultas Kedokteran  Universitas  Hasanuddin  dengan  nomor protokol  UH21020122  yang  dilengkapi  dengan  nomor surat 135/UN.4.6.4.5.31/PP36/2021.

## HASIL
Penelitian  ini  dilakukan  dengan  melakukan pengambilan data primer langsung dari pasien dengan nyeri punggung bawah yang datang ke Poliklinik Saraf RSUP  Dr.  Wahidin  Sudirohusodo  pada  periode Maret–April 2021. Dalam proses pemilihan subjek dalam kurun waktu penelitian, terdapat 62 calon subjek dinilai berdasarkan  kriteria  inklusi  dan  ekslusi  yang  telah ditentukan oleh peneliti. Dari 62 calon subjek, terdapat 20 pasien yang tidak memenuhi usia pada kriteria inklusi, dan  5  pasien  yang  tidak  bersedia  menandatangani lembar informed  consent yang  telah  disediakan  oleh peneliti. Sehingga peneliti mendapatkan 37 subjek yang telah memenuhi kriteria inklusi dan ekslusi penelitian ini. Hasil  analisis  data  univariat  dan  bivariat  telah  selesai dilakukan  yang  dibuktikan  pada  Tabel  1,  Tabel  2,  dan Gambar 1. Hasil analisis data (laki-laki: 18; perempuan: 19;  rerata  usia:  42,3±10,1  tahun)  menunjukkan  jenis
Variabel Penelitian TABEL 1
Karakteristik Subjek
Jenis Kelamin (Laki-laki / Perempuan) Frekuensi (Mean ± SD) 18/19 Usia Intensitas Nyeri 42,3 ± 10,1 4,8 ± 2 Status Fungsional 88,6 ± 20,1
Variabel Penelitian

## TABEL 2
Hubungan intensitas nyeri dengan status fungsional
Intensitas Nyeri b p value 0,000
Status Fungsional
a r value
-0,644
IRT Lainnya Perawat Petani PNS Tenaga Pendidik Wirausaha 8 21,62% 3 8,11% 4 10,81%
4 10,81% 5
13,51% 3 8,11%
10
27,03%
Gambar 1. Distribusi sampel berdasarkan pekerjaan
kelamin  perempuan,  usia  dengan  rentang  40-50, intensitas  nyeri  sedang  (4,8±2),  dan  status  fungsional independen (88,6±20,1) mendominasi pada penelitian ini (Tabel 1). Selain itu, pekerjaan Ibu Rumah Tangga (IRT) mendominasi  distribusi  subjek  pada  penelitian  ini sebanyak  21,6%  (Gambar  1).  Pada  analisis  bivariat (Tabel 2) menunjukkan hasil uji korelasi Kendall's tau-b yang negatif kuat antara intensitas nyeri dengan status fungsional ( r =-0,644; p =0,00).

## DISKUSI
Pada  aspek  usia  dan  jenis  kelamin,  penelitian  ini mendapatkan jumlah sampel yang memiliki rentang usia 40–50  berjumlah  dan  jenis  kelamin  perempuan mendominasi pada penelitian ini. Adanya risiko kejadian LBP  semakin  meningkat  seiring  bertambahnya  umur. Serangan  pertama  nyeri  punggung  bawah  biasanya terjadi antara usia 30–50. Hal tersebut disebabkan karena kehilangan kekuatan tulang menyebabkan patah tulang, dan  pada  saat  yang  sama,  elastisitas  dan  tonus  otot mengalami  penurunan.  Diskus  intervertebralis  mulai kehilangan cairan dan fleksibilitas seiring bertambahnya usia, sehingga menurunkan kemampuan mereka untuk melindungi  vertebra.  Risiko  spinal  stenosis  juga
8 meningkat  seiring  bertambahnya  usia.   Pada perempuan,  proses  menopause  yang  menyebabkan kepadatan tulang berkurang akibat penurunan hormon estrogen  sehingga  dapat  meningkatkan  kemungkinan
9 kejadian  LBP.   Pada  aspek  pekerjaan,  penelitian  ini menunjukkan pekerjaan IRT merupakan kelompok yang paling banyak mengalami nyeri punggung bawah. Hal tersebut disebabkan karena ibu rumah tangga memiliki rata-rata  durasi  bekerja  selama  lebih  dari  8  jam  dan sebagian  besar  dilakukan  dengan  posisi  berdiri.  Pada posisi  berdiri  yang  lebih  sering  akan  meningkatkan tekanan  diskus  intervertebralis  dan  otot  akan  bekerja keras untuk mempertahankan tekanan ke bagian bawah 10 punggung.
Pada  penelitian  ini  menunjukkan  adanya hubungan  bermakna  antara  intensitas  nyeri  dengan status  fungsional  penderita  nyeri  punggung  bawah selama masa pandemi dengan interval kepercayaan 95% sehingga dapat dikatakan subjek yang diperoleh dalam penelitian  ini  dapat  mewakili  populasi  pasien  nyeri punggung  bawah  dapat  berdampak  pada  kehidupan sehari-harinya. Hal ini telah disepakati dalam salah satu penelitian di Inggris yaitu penerapan pembatasan sosial ini  dapat  menyebabkan  penurunan  penggunaan perawatan  farmakologis  maupun  non-farmakologis seperti  terapi  olahraga  atau  terapi  pijat.  Hal  ini diakibatkan  aktivitas  sosial  yang  dibatasi  untuk menurunkan  kasus  penularan  COVID-19.  Penelitian yang  dilakukan  selama  6  bulan  awal  pandemi, melaporkan hasil penilaian intensitas nyeri pasien LBP meningkat  dan  besarnya  pengurangan  nyeri  tidak
relevan  secara  klinis  sehingga  rata-rata  pasien  dapat berkunjung  ke  fasilitas  kesehatan  apabila  nyeri punggung  bawah  yang  dirasakan  sudah  tidak  dapat 11 ditoleransi dengan tindakan pencegahan saja. Penelitian ini dilakukan dengan pendekatan cross sectional yang mengobservasi antara faktor risiko dengan efek  dalam  waktu  yang  sama,  sehingga  terdapat beberapa  keterbatasan  dalam  penelitian  ini.  Adapun kelemahan  dalam  penelitian  ini  yaitu  adanya keterbatasan  waktu  dalam  melakukan  pengambilan data, data rekam medis pasien yang didapatkan kurang lengkap,  peninjauan  intensitasn  yeri  dan  status fungsional tidak dilakukan secara berkala dalam jangka waktu  yang  lama,  LBP  hanya  ditinjau  secara  umum sehingga  tidak  merujuk  pada  suatu  penyakit,  dan  efek PSBB  mengakibatkan  berkurangnya  kunjungan  pasien selama masa pandemi sehingga mempengaruhi jumlah populasi dan subjek yang didapatkan selama penelitian ini.
Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  terdapat hubungan  antara  intensitas  nyeri  dengan  status fungsional  pada  penderita Low  Back  Pain (LBP). Disarankan  pada  penelitian  yang  mengobservasi variabel  yang  sama  diharapkan  dapat  membuat instrumen penelitian yang mencakup segala aspek nyeri dan status fungsional sehingga dapat mencakup segala faktor  yang  mempengaruhi  terganggunya  status fungsional penderita berdasarkan intensitas nyeri yang diperoleh.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Vos T, Abajobir A, Abate K, Abbafati C, Abbas K, Abd–Allah F et al . Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 328 diseases and injuries for 195 countries,  1990–2016:  a  systematic  analysis  for  the  Global Burden  of  Disease  Study  2016.  The  Lancet.  2017; 390(10100):1211–1259.
2. Wu A, March L, Zheng X, Huang J, Wang X, Zhao J et al . Global low back pain prevalence and years lived with disability from 1990  to  2017:  estimates  from  the  Global  Burden  of  Disease Study  2017.  Annals  of  Translational  Medicine.  2020;8(6):299- 299.
3. Lailani,  TM.  Hubungan  antara  peningkatan  indeks  massa tubuh  dengan  kejadian  nyeri  punggung  bawah  pada  pasien rawat  jalan  di  poliklinik  saraf  RSUD  Dokter  Soedarso Pontianak.  Jurnal  Mahasiswa  PSPD  FK  Universitas Tanjungpura 2013;3(1).
4. Bamaga AK, Alharbi O, Bajuaifer M, Batarfi A, Althobaiti KH, Al  Qusaibi  B.  The  effect  of  the  Covid-19  pandemic  on emergency  Department  visits  for  neurological  diseases  in Saudi Arabia. Cureus. 2020;
5. Šagát  P,  Bartík  P,  Prieto  González  P,  Tohănean  DI,  Knjaz  D. Impact  of  Covid-19  quarantine  on  low  back  Pain  Intensity, prevalence,  and  associated  risk  factors  among  adult  citizens residing  in  Riyadh  (Saudi  Arabia):  A  cross-sectional  study. International  Journal  of  Environmental  Research  and  Public Health. 2020;17(19):7302.
6. Ramdas J, Jella V. Prevalence and risk factors of low back pain. International Journal of Advances in Medicine. 2018;5(5):1120.
7. Doualla  M,  Aminde  J,  Aminde  LN,  Lekpa  FK,  Kwedi  FM, Yenshu EV, et al . Factors influencing disability in patients with chronic  low  back  pain  attending  a  tertiary  hospital  in  sub- saharanafrica. BMC Musculoskeletal Disorders. 2019;20(1).
8. Low  back  pain  fact  sheet  [Internet].  National  Institute  of Neurological Disorders and Stroke. U.S. Department of Health and Human Services; 2020 [cited 2021May21]. Available from: https://www.ninds.nih.gov/Disorders/Patient-Caregiver- Education/Fact-Sheets/Low-Back-Pain-Fact-Sheet
9. Wáng  YX,  Wáng  J-Q,  Káplár  Z.  Increased  low  back  pain prevalence  in  females  than  in  males  after  menopause  age: Evidences  based  on  synthetic  literature  review.  Quantitative Imaging in Medicine and Surgery. 2016;6(2):199–206.
10. Nugraha  RF,  Respati  T,  Rachmi  A.  Faktor  Risiko  nyeri PUNGGUNG  BAWAH  pada  ibu  rumah  tangga.  Jurnal Integrasi Kesehatan &amp; Sains. 2020;2(1):35–8.
11. Licciardone  JC.  Impact  of  covid-19  on  utilization  of nonpharmacological  and  pharmacological  treatments  for chronic  low  back  pain  and  clinical  outcomes.  Journal  of Osteopathic Medicine. 2021;121(7):625–33.

## Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Pelaksanaan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) oleh Bidan di Kabupaten Brebes
1 2
Ziyadatul Chusna Almabruroh Yuni Alfi , Kun Aristiati Susiloretni ,
3
Ngadiyono , Mardiyono 3
Latar  belakang  : Peran  dan  fungsi  bidan  salah  satunya  adalah  pelaksana, yaitu  Bidan sebagai  seorang  petugas  kesehatan  yang  membantu  menolong  persalinan,  serta memiliki peran yang penting untuk memfasilitasi ibu dalam keberhasilan pelaksanaan IMD.  Di  Kabupaten  Brebes  98,30%  pertolongan  persalinan  dilakukan  oleh  bidan, sedangkan  angka  pemberian  ASI  dini  sebesar  40,39%.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk mengetahui  dan  menganalisis  faktor-faktor  yang  mempengaruhi  pelaksanaan  inisiasi menyusu dini (IMD) oleh bidan di Puskesmas wilayah kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes.
Metode : Penelitian ini merupakan jenis observasional menggunakan metode survey dan pendekatan cross  sectional .  Alat  penelitian  menggunakan  kuesioner  terstruktur  yang telah  diuji  validitas  dan  reliabilitasnya.  Menggunakan  analisis  bivariat  dengan  uji Chi Square dan  analisis  multivariat  dengan  uji regresi  logistik .  Jumlah  sampel  213  orang responden yaitu bidan desa di wilayah Kabupaten Brebes.
Hasil  : Nilai  dari  uji regresi  logistik menunjukkan  variabel  yang  berpengaruh  pada pelaksanaan  inisiasi  menyusu  dini  yaitu  usia  bidan  (OR  0 , 026  CI  95%  0 , 0050–0 , 14),
pelatihan  (OR  2 , 77  CI  95%  1 , 29–5 , 97)  dan  lama  kerja  (OR  9 , 63  CI  95%  3 , 85–24 , 1). Sedangkan  variabel  yang  tidak  berhubungan  dengan  pelaksanaan  IMD  adalah  sikap, refreshing pelatihan, dukungan, dan kebijakan atasan.
Simpulan : Variabel yang paling mempengaruhi pelaksanaan inisiasi menyusu dini adalah lama kerja (OR 9.63 CI 95% 3 , 85–24 , 1).
Kata kunci : Faktor-faktor, Pelaksanaan IMD, Bidan
1 Fakultas Epidemiologi Sains Terapan Program Pascasarjana Universitas Diponegoro
2 Jurusan Gizi / Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang
3 Jurusan Kebidanan / Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang

## Abstrak
Original Article Med Hosp 2021; vol 8 (3) : 374–383 p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v8i3.654
Diajukan: 05 Oktober 2021 Diterima: 10 November 2021

## Afiliasi Penulis:
Fakultas Epidemiologi Sains Terapan Program Pascasarjana Universitas Diponegoro

## Korespondensi Penulis:
Ziyadatul Chusna Almabruroh Yuni Alfi Jalan Prof. H. Soedarto, S.H Tembalang, Semarang 50275, Indonesia
E-mail: Ayya_chusna@ymail.com
Background : One of the roles and functions of the midwife is the implementer, namely the midwife as a health worker who assists in childbirth, and has an important role in facilitating the mother in the successful implementation of the IMD. In Brebes Regency 98.30% of delivery assistance is carried out by midwives, while the rate of early breastfeeding is 40.39%. The objectives of this study was to find out and analyze the factors that influence the implementation of early initiation of breastfeeding (IMD) by midwives at the Puskesmas in the working area of the Brebes Regency Health Office.
Methods : This research is an observational type using survey method and cross sectional approach. The research tool uses a structured questionnaire that has been tested for validity and reliability. Using bivariate analysis with chi square test and multivariate analysis with logistic regression test. The number of samples is 213 respondents, namely village midwives in the Brebes Regency area.
Results : The value of the logistic regression test showed that the variables that influenced the implementation of early breastfeeding initiation were the age of the midwife (OR 0.026 95% CI 0.0050–0.14), training (OR 2.77 95% CI 1.29–5.97) and length of work (OR 9.63 95% CI). 3.85–24.1). While the variables that are not related to the implementation of the IMD are attitudes, refreshing training, support, and superior policies.
Conclusion : The variable that most influenced the implementation of early initiation of breastfeeding was length of work (OR 9.63 95% CI 3.85-24.1).
Keywords : Factors, Implementation of IMD, Midwifes

## Abstract

## Factors Affecting The Implementation of Early Breastfeeding Initiation (IMD) Implemented by Midwives in Brebes District

## PENDAHULUAN
Tujuan  pembangunan  nasional  salah  satunya  adalah membangun  sumber  daya  manusia  yang  berkualitas sehingga  dapat  melanjutkan  pembangunan  nasional untuk  menuju  masyarakat  yang  sejahtera,  adil  dan makmur. Sumber daya manusia yang berkualitas perlu dilatih sejak dini, pemberian ASI serta proses menyusui yang benar adalah salah satu cara yang dapat diandalkan untuk  membangun  sumber  daya  manusia  yang berkualitas.  Manajemen  laktasi  dan  Inisiasi  Menyusu Dini  (IMD  yang  optimal  dan  maksimal)  sangat 1 mendukung tercapainya pemberian ASI Ekslusif.
Salah satu langkah dalam pertolongan persalinan normal adalah Inisiasi menyusu dini. Pada buku Asuhan Persalinan  Normal  (APN)  memberikan  standar  asuhan persalinan  normal  yang  bersih  dan  aman  di  setiap tahapan  persalinan  normal  untuk  semua  ibu  bersalin yang harus digunakan oleh seluruh penolong persalinan dimanapun.  Panduan  tersebut  mencakup  58  langkah yang  di  dalam  salah  satunya  menunjukkan  adanya
2 Inisiasi menyusu Dini.
Data ketercapaian program inisiasi menyusui dini di Provinsi Jawa Tengah pada tahun 2013 sebesar 37,5%. Di  Kabupaten  Brebes  data  pencapaian  IMD  secara berturut-turut  26,46%  (2010),  28,77%  (2011),  32,12%
3 (2012), 38,56% (2013), 40,39% (2014). Kegagalan  Inisiasi  Menyusu  Dini  (IMD) dipengaruhi oleh faktor sebagai berikut : faktor ibu, bayi, keluarga  dan  pelayanan  kesehatan.  Pada  faktor  sosial demografi  ibu  terdiri  dari  usia,  tingkat  pendidikan, tingkat  pengetahuan  ibu  mengenai  IMD,  penghasilan keluarga,  tempat  tinggal.  Faktor  kondisi  ibu  meliputi
kondisi psikologis ibu, paritas, kelainan payudara, breast feeding self efficacy . Faktor kondisi bayi seperti berat badan lahir,  usia  kehamilan.  Faktor  lingkungan  meliputi dukungan  keluarga,  peran  tenaga  kesehatan,  tempat
4 melahirkan,  keikutsertaan  dalam  kelas  hamil.   Hal  ini sejalan  dengan  hasil  penelitian  Sirajuddin  dan  Suharti, menyebutkan bahwa tindakan bidan merupakan faktor yang penting dan memiliki pengaruh yang kuat terhadap
5 keberhasilan IMD.  Bidan merupakan salah satu tenaga kesehatan  yang  pada  saat  kunjungan  pemeriksaan kehamilan (Antenatal  Care) memberian  konseling  IMD serta membantu pertolongan persalinan sehingga bidan memiliki  banyak  waktu  berinteraksi  dengan  pasien
6 untuk menuntun pelaksanaan IMD.  Setelah bersalin ibu tidak dapat segera melakukan IMD tanpa bantuan dan
7 pendampingan dari bidan.
Berdasarkan  data  diatas  dikaitkan  dengan mayoritas pertolongan persalinan di Kabupaten Brebes dilakukan oleh Bidan (75%) dan rendahnya cakupan IMD serta  pentingnya  peranan  bidan  dalam  praktek  IMD maka  peneliti  tertarik  untuk  meneliti  tentang  faktor- faktor  yang  mempengaruhi  pelaksanaan  inisiasi menyusu dini (IMD) oleh Bidan di Puskesmas wilayah Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes.

## METODOLOGI PENELITIAN
Penelitian  ini  merupakan  jenis  observasional menggunakan  metode survey dan  pendekatan cross sectional .  Alat  penelitian  menggunakan  kuesioner terstruktur yang sudah diuji validitas dan reliabilitasnya. Menggunakan analisis bivariat dengan uji Chi Square dan analisis  multivariat  dengan  uji regresi  logistik .  Jumlah
Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Pelaksanaan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) oleh Bidan di Kabupaten Brebes
sampel sebanyak 213 orang responden yaitu bidan desa di wilayah Kabupaten Brebes.

## HASIL & PEMBAHASAN
Gambaran  Karakteristik  responden  yang  bekerja  di wilayah Puskesmas Kabupaten Brebes berdasarkan usia, lama kerja, dan pendidikan dapat dilihat pada Tabel 1.
Hasil  penelitian  ini  dapat  disimpulkan  sebagian besar responden adalah bidan yang berusia 26–45 tahun (53,05%), berpendidikan D IV Kebidanan (53,52%), bidan memiliki  pengetahuan  dengan  nilai  ≥80  (30,05%), sebagian  besar  bidan  memiliki  nilai  ≥3,5  (97,18%), sebagian  besar  bidan  sudah  bekerja  dengan  lama  >3 tahun (53,52%), sudah mengikuti pelatihan (73,24%), dan mengikuti  refreshing  pelatihan  (34,27%),  memiliki dukungan  atasan  (48,83%),  ada  kebijakan  atasan
(44,13%), dan pelaksanaan IMD (69,9%).
Berdasarkan  tabel  menunjukkan  rerata  umur responden  adalah  34  tahun,  umur  bidan  desa  berada pada  pada  usia  dewasa  yang  cukup  matang, berpengalaman  dalam  melaksanakan  pekerjaannya. Menurut Edison rentang usia 26–45 tahun adalah tahap perkembangan  generativitas  vs  stagnasi,  dimana seseorang  memperhatikan  ide,  ingin  berbagi
8 pengetahuan, serta meningkatkan kreativitas.  Semakin tuanya  umur  seseorang,  semakin  matang  tingkat kedewasaan dan kekuatan seseorang dalam berfikir dan bekerja. Dalam hal kepercayaan publik, seseorang yang lebih  dewasa  lebih  dipercaya  daripada  seorang  yang belum  dewasa.  Faktor  usia  sangat  mempengaruhi motivasi  seseorang,  motivasi  orang  tua  dalam pengalaman  kerja  mungkin  lebih  sulit  dari  pada  orang
9 yang  masih  muda.   Usia  yang  masih  dalam  masa

## TABEL 1
Gambaran Karakteristik Responden di Wilayah Kabupaten Brebes (N= 213 )
Faktor Presdisposisi: Frekuensi (f) 68 113 32 2
114 97 64 149
Variabel Kategori Persentase (%) 31,92 53,05 15,02 0,94 53,52 45,54 30,05 69,95
Usia Pendidikan Pengetahuan 207 6 97,18 2,82 Sikap Faktor Pendukung:
114 99 156 57 73 140 53,52 46,48 73,24 26,76 34,27 65,73 Lama Kerja Pelatihan Refreshing pelatihan
Faktor Penguat:
104 109 94 119 Usia 46–65 tahun Usia 26–45 tahun Usia 12–25 tahun S2 DIV DIII Nilai ≥80 Nilai <80 Nilai responden ≥ 3,5 Nilai responden < 3,5 Lama >3 tahun Baru ≤3 tahun Sudah mengikuti Belum mengikuti Sudah mengikuti Belum mengikuti Iya Tidak Iya Tidak 48,83 51,17 44,13 55,87 Dukungan Kebijakan

## Medica Hospitalia | Vol. 8, No. 3, November 2021
produktif  biasanya  mempunyai  tingkat  produktivitas yang  lebih  tinggi  dibandingkan  dengan  pekerja  yang sudah  lebih  tua  sehingga  fisiknya  menjadi  lemah  dan 10 terbatas.
Berdasarkan  tabel  1  bidan  di  Kabupaten  Brebes sudah  berpendidikan  minimal  DIII  Kebidanan. Pendidikan  bidan  desa  dapat  meningkatkan  motivasi bidan dalam pelaksanaan Inisiasi Menyusu Dini, selama pendidikan  tersebut  adalah  pendidikan  yang  aktif. Pendidikan merupakan suatu fitrah yang harus dimiliki oleh seseorang yang bekerja, dimana dengan pendidikan seseorang  dapat  memiliki  keterampilan,  pengetahuan dan  kemampuan.  Hal  ini  sejalan  dengan  penelitian Ahmad  yang  menyatakan  bahwa  Pendidikan  dapat
mempengaruhi seseorang termasuk perilaku gaya hidup seseorang,  terutama  dalam  memotivasinya  untuk  siap berpartisipasi dalam pembangunan kesehatan. Semakin tinggi tingkat pendidikan seseorang, biasanya semakin mudah menerima informasi sehingga makin banyak pula pengetahuan  yang  dimiliki,  sebaliknya  kurangnya pendidikan akan menghambat perkembangannya sikap
9 seseorang terhadap nilai-nilai yang baru diperkenalkan. Dengan tingkat pendidikan yang memadai diharapkan bidan  desa  dapat  lebih  menguasai  pekerjaan  yang diberikan  kepadanya  karena  pendidikan  yang  terbatas akan  mempengaruhi  bidan  desa  dalam  menentukan dunia  kerja  yang  diinginkannya.  Adanya  pendidikan maka  diharapkan  dapat  menghasilkan  sumber  daya

## TABEL 2
Hasil uji Bivariat Masing-masing Variabel terhadap Pelaksanaan IMD
Faktor Presdisposisi: Pelaksanaan IMD Variabel Kategori p 0,000 0,021 0,015
Usia Pendidikan
Pengetahuan
0,335 Sikap
Faktor Pendukung: 0,000 0,003 0,830 Lama Kerja Pelatihan Refreshing pelatihan Faktor Penguat: Usia 46–65 tahun
Usia 26–45 tahun
Usia 12–25 tahun
S2
DIV DIII Nilai ≥80 Nilai <80
Nilai responden ≥ 3,5
Nilai responden < 3,5
Lama >3 tahun
Baru ≤3 tahun
Sudah mengikuti
Belum mengikuti Sudah mengikuti Belum mengikuti Iya Tidak
Iya
Tidak 0,953 0,769 Dukungan Kebijakan Ya
52
64 29 1 87 57 36 109 142 3 92 53 115 30 49 96 71 74 63 82 f 35,86 44,14 20,00 0,69 60,00 39,31 24,83 75,17 97,93 2,07 63,45 36,55 79,31 20,69 33,79 66,21 48,97 51,03 43,45 56,55 % Tidak 16
49
3 1 27 40 28 40 65 3 16 49 41 27 24 44 33 35 31 37 f 23,53 72,06 4,41 1,47 39,71 58,82 41,18 58,82 95,59 4,41 32,35 67,65 60,29 39,71 35,29 64,71 48,53 51,47 45,59 54,41 %
Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Pelaksanaan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) oleh Bidan di Kabupaten Brebes
manusia yang berkualitas dan mampu memberikan hasil yang terbaik dalam mencapai tujuan.
Kemudian  untuk  pengetahuan  di  tabel  1 pengetahuan bidan menjawab dengan nilai <80. Azwar mengatakan pengetahuan ibu dipengaruhi oleh adanya informasi  yang  berkaitan  dengan  sesuatu  yang memberikan  landasan  kognitif  baru  yang  cukup bertahan  akan  memberikan  dasar  efektif  untuk mengevaluasi  sesuatu  yang  dipengaruhi  oleh  banyak pengalaman  dan  informasi  yang  diperolehdari  media
11 yang  ada.   Dalam  melakukan  pertolongan  persalinan yang  baik  dan  benar,  termasuk  pelaksanaan  IMD, seorang  bidan  harus  memiliki  pengetahuan  di  bidang Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) serta pengalaman dalam pelaksanaan  IMD.  KIA  terdapat  pengetahuan  tentang IMD khususnya Pedoman APN. Oleh karena itu bidan minimal harus mengikuti pelatihan APN atau refresing (Midwifery Update) untuk menambah pengetahuan.
Berdasarkan  hasil  pada  tabel  didapatkan  hasil yaitu bidan sebagian besar nilainya ≥ 3,5 sebanyak 97,1%. Menurut  WHO  pada  Notoatmodjo  menyatakan,  sikap menggambarkan  suka  atau  tidak  suka  seseorang terhadap  suatu  objek.  Sikap  positif  seseorang  terhadap nilai-nilai  kesehatan  tidak  selalu  terwujud  dalam tindakan  nyata.  Menyatakan  bahwa  sikap  seseorang akan  dipengaruhi  oleh  kepercayaan,  keyakinan, kehidupan  emosional,  dan  kecenderungan  untuk berperilaku yang semuanya merupakan komponen dari 12 sikap.
Adapun  hasil  uji  bivariat  dalam  penelitian  ini ditunjukkan pada Tabel 2.

## Hubungan antara Usia bidan dengan pelaksanaan IMD di puskesmas wilayah kerja dinas kesehatan kabupaten Brebes
Hasil  tabel  2  menunjukan  bahwa  bidan  yang melaksanakan  IMD  lebih  banyak  dilakukan  oleh  bidan usia  26–45  tahun  44,14%  dibandingkan  dengan  bidan kategori  usia  12–25  tahun  20%.  Sedangkan  bidan  yang tidak  melaksanakan  inisiasi  menyusu  dini  terbanyak dilakukan oleh bidan kategori usia 26–45 tahun 72,06% dibandingkan  dengan  bidan  kategori  usia  12–25  tahun 4,41%.
Dari  hasil  uji  hubungan  antara  dua  variabel menggunakan Chi Square diperoleh nilai p =0,000 <α (0,05) maka Ho di tolak, kemudian dapat disimpulkan bahwa ada  hubungan  yang  bermakna  pelaksanaan  inisiasi menyusu dini dengan usia bidan.
Notoatmojo mengatakan bertambahnya usia akan meningkatkan  daya  tangkap  dan  pola  pikir  bidan sehingga  pengetahuan  yang  diperolehnya  semakin 13 membaik.   Hal  ini  sejalan  dengan  pendapat  Fikawati pada  umur  24–30  tahun  dapat  dikatakan  merupakan bidan yang baru lulus dari pendidikan bidan dan baru bekerja,  merupakan  umur  yang  produktif,  tenaga
kesehatan memiliki semangat dan idealisme tinggi dalam melaksanakan  IMD  sesuai  dengan  kebijakan  yang berlaku, selain itu pada masa ini daya tangkap dan pola pikir  bidan  semakin  berkembang  sehingga  dapat
14 meningkatkan pengetahuan mengenai IMD.
Hubungan  antara  pendidikan  bidan  dengan pelaksanaan  IMD  di  puskesmas  wilayah  kerja  dinas kesehatan kabupaten Brebes
Hasil  tabel  2  menunjukkan  bahwa  bidan  yang melaksanakan  IMD  dilakukan  oleh  bidan  yang berpendidikan DIV Kebidanan sebanyak 60% sedangkan oleh bidan berpendidikan S2 sebanyak 0,69%. Sedangkan bidan  yang  tidak  melaksanakan  inisiasi  menyusu  dini lebih  banyak  dilakukan  oleh  bidan  dengan  pendidikan DIII  Kebidanan  yaitu  58,82%  dibandingkan  dengan bidan dengan Pendidikan S2 Kebidanan 1,47%.
Dari  hasil  uji  hubungan  antara  dua  variabel menggunakan Chi Square diperoleh nilai p =0,021 <α (0,05) maka Ho ditolak, kemudian dapat disimpulkan bahwa ada  hubungan  yang  bermakna  pelaksanaan  inisiasi menyusu dini dengan tingkat pendidikan bidan.
Hal  ini  sejalan  dengan    pendapat  Notoatmojo tingkat  pendidikan  saja  tidak  cukup  tanpa  diiringi dengan  pengetahuan  dan  sikap  yang  dapat mempengaruhi tindakan. Pendidikan formal merupakan salah  satu  faktor  lingkungan  sosial  yang  dapat 13 berhubungan  langsung  dengan  perilaku  kesehatan. Meskipun  pendidikan  formal  individu  sama,  belum tentu  mempunyai  kemampuan  yang  sama  dalam m e m p e r s e p s i k a n   m a t e r i   t e r k a i t   I M D   u n t u k menghasilkan pengetahuan tentangnya.
Hubungan  antara  pengetahuan  bidan  dengan pelaksanaan  inisiasi  menyusu  dini  di  puskesmas wilayah kerja dinas kesehatan kabupaten Brebes
Tabel  2  menjelaskan  bahwa  bidan  yang  melaksanakan inisiasi menyusu dini lebih banyak dilakukan oleh yang pengetahuannya nilai <80 75,17 % dibandingkan dengan bidan  yang  pengetahuannya  nilai  ≥80  24,83  %. Sedangkan  bidan  yang  tidak  melaksanakan  inisiasi menyusu  dini  lebih  banyak  dilakukan  oleh  bidan  nilai < 8 0   5 8 , 8 2 %   d i b a n d i n g k a n   d e n g a n   b i d a n pengetahuannya nilai ≥80 41,18%.
Dari  hasil  uji  hubungan  antara  dua  variabel menggunakan Chi Square diperoleh nilai p =0,015 <α (0,05) maka Ho di tolak, kemudian dapat disimpulkan bahwa ada  hubungan  yang  bermakna  pelaksanaan  inisiasi m e n y u s u   d i n i   d e n g a n   p e n g e t a h u a n   b i d a n . Rekapitulasi  dari  hasil  pertanyaan  terkait  dengan pengetahuan  didapatkan  sebagian  besar  bidan  sudah mengetahui bahwa Apakah yang dimaksud dengan IMD adalah  bayi  dibiarkan  di  dada  ibu  segera  setelah  lahir, mencari  puting  susu  untuk  menyusu  dengan  kontak
Medica Hospitalia | Vol. 8, No. 3, November 2021
kulit yaitu 176 (82,6%), sedangkan yang salah adalah 37 (17,4%), Tujuan dari IMD yaitusebanyak 150 (70,4%) bidan  sudah  mengetahui,  sedangkan  63  (29,6%)  bidan belum  tahu,  untuk  ASI  yang  bayi  hisap  saat  berhasil menyusu  dini  adalah  163  (76,5%)  bidan  sudah mengetahui, sedangkan 50 (23,5%), sebanyak 150 (70,4%) bidan mengetahui yang bertugas menjadi fasilitator pada saat melakukan IMD sedangkan 63 (29,6%) bidan yang belum  mengetahui,  Kecuali  Langkah  awal  IMD  dalam asuhan bayi baru lahir sebanyak 176 (82,6 %) bidan sudah mengetahui sedangkan sebanyak 37 (17,4%) bidan belum mengetahui,  sebanyak  149  (70%)  bidan  sudah mengetahui alasan mengapa cairan ketuban pada tangan tidak  dibersihkan  pada  proses  IMD  namun  64  (30%) belum  mengetahui,  sedangkan  sebanyak  174  (81,7%) bidan mengetahui apakah pemberian ASI pada jam-jam pertama  dapat  menekan  angka  kematian  bayi  pada beberapa  bulan  pertama  kehidupan  39  (18,3%)  bidan belum  mengetahui,  dan  sebanyak  180  (84,5%)  bidan mengetahui  Manfaat  yang  diperoleh  bayi  setelah dilakukan  IMD  33  (15,5%)  belum  mengetahui,  serta sebanyak  164  (77%)  bidan  mengetahui  manfaat  yang diperoleh ibu setelah dilakukan IMD namun sebanyak 49  (23%)  belum  mengetahui.  Sebanyak  167  (78,4%) mengetahui  apakah  ibu  dengan  metode  persalinan  SC tidak boleh dilakukan IMD sedangkan 46 (21,6%) belum mengetahui. Zat antibodi yang diperoleh oleh bayi pada saat  IMD  terdapat  di  bagaimana  jika  bayi  belum melakukan  IMD  dalam  waktu  1  jam  109  (51,2%)  bidan mengetahui, sedangkan sebanyak 104 (48,8) bidan belum mengetahui.  Apakah  bayi  baru  lahir  akan  merasa kedinginan  bila  tidak  dipakaikan  baju/dibungkus  saat ditengkurapkan di dada ibu sebanyak 90 (42,3%) bidan mengetahui  sedangkan  123  (57,7%)  bidan  belum mengetahui. Sebagian besar bidan 147 (69%) mengetahui yang  merupakan  faktor  utama  pendukung  IMD, sedangkan 66 (31%) bidan belum mengetahui.
Pengetahuan  bidan  dipengaruhi  oleh  faktor internal dan faktor eksternal. Faktor internal di antaranya yaitu  tingkat  kecerdasan  dan  tingkat  emosi.  Karena tingkat pendidikan seorang bidan sangat mempengaruhi pengetahuan,  semakin  tinggi  pendidikan  seorang perawat  dan  bidan,  maka  pengetahuan  semakin  baik. Faktor eksternal yaitu lingkungan sosial budaya seorang perawat dan bidan. Di lingkungan yang berpendidikan DIII  tingkat  pengetahuannya  lebih  baik  dari  mayoritas 15 penduduknya yang berpendidikan SD.  Hasil penelitian ini  sesuai  dengan  pendapat  Notoatmodjo  yang menyatakan  bahwa  pengetahuan  atau  kognitif merupakan  domain  yang  sangat  penting  dalam 13 membentuk perilaku atau tindakan seseorang.  Hal ini didukung  oleh  teori  Lawrance  Green  dalam Notoatmodjo  yang  mengatakan  bahwa  perilaku seseorang  dipengaruhi  oleh  faktor  di  antaranya  adalah 12 pengetahuan.  Tingkat pengetahuan seseorang memiliki hubungan  yang  positif  terhadap  tingkah  laku  yang
dilakukannya,  berarti  semakin  kurang  pengetahuan seseorang,  maka  semakin  jarang  melaksanakan  inisiasi menyusu dini.

## Hubungan  antara  sikap  bidan  dengan  pelaksanaan inisiasi  menyusu  dini  di  puskesmas  wilayah  kerja dinas kesehatan kabupaten Brebes
Tabel 2 menunjukkan bahwa bidan yang melaksanakan inisiasi menyusu dini lebih banyak dilakukan oleh bidan yang  memiliki  sikap  nilai  ≥3,5  97,93%  dibandingkan dengan  bidan  yang  memiliki  sikap  nilai  <3,5  2,07%. Sedangkan  bidan  yang  tidak  melaksanakan  inisiasi menyusu dini lebih banyak dilakukan oleh bidan yang memiliki  sikap  nilai  ≥3,5  yaitu  95,59%  dibandingkan dengan bidan yang memiliki sikap nilai<3,5  4,41%.
Dari  hasil  uji  hubungan  antara  dua  variabel menggunakan Chi  Square diperoleh  nilai p =0,335  <α (0,05) maka Ho di terima, kemudian dapat disimpulkan bahwa tidak ada hubungan yang bermakna pelaksanaan inisiasi menyusu dini dengan sikap bidan.
Hal ini tidak sesuai dengan pernyataan Siregar A, bahwa keberhasilan menyusu dini banyak dipengaruhi oleh  sikap  dan  perilaku  petugas  kesehatan  (dokter, bidan, perawat) yang pertama kali membantu ibu selama
16 proses persalinan.  Oleh karena itu sikap dan perilaku petugas  kesehatan  khususnya  bidan  yang  didasari pengetahuan  tentang  IMD,  ASI  Eksklusif  sebelumnya, besar pengaruhnya terhadap keberhasilan praktek IMD. Sikap  bidan  dalam  melakukan  inisiasi  menyusu  dini berarti seorang bidan tersebut mau dan memperhatikan stimulus  yang  diberikan  (objek).  Dalam  hal  ini  sikap merupakan  kesiapan  atau  kesediaan  untuk  bertindak dan bukan merupakan pelaksanaan motif tertentu. Sikap belum  merupakan  tindakan  atau  aktivitas,  tetapi merupakan  predisposisi  terjadinya  perilaku.  Sikap seorang  bidan  dapat  dipengaruhi  oleh  pengalaman pribadi  atau  pengalaman  orang  lain  yang  dianggap penting. Dari hal tersebut dapat terkumpul menjadi satu dalam  diri  seorang  bidan  sehingga  akan  membentuk suatu  peran  yang  tujuannya  untuk  menentukan tindakan.  Tindakan  tersebut  dapat  berupa  baik  atau positif  maupun  buruk  atau  negatif.  Sikap  menunjukan bagaimana  perilaku  atau  kecenderungan  berperilaku yang  ada  dalam  diri  seseorang  yang  berkaitan  dengan 17 objek sikap yang dihadapinya.
Kaitan  ini  didasarkan  oleh  asumsi  bahwa kepercayaan  dan  perasaan  banyak  mempengaruhi perilaku.  Kecenderungan  berperilaku  secara  konsisten selaras  dengan  kepercayaan  dan  perasaan  ini membentuk sikap individual. Sikap sering diperoleh dari orang lain yang paling dekat. Sikap membuat seseorang mendekati  atau  menjauhi  orang  lain  atau  objek  lain. Sikap positif terhadap nilai-nilai kesehatan tidak selalu
18 terwujud dalam suatu tindakan nyata.
Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Pelaksanaan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) oleh Bidan di Kabupaten Brebes
Hubungan  antara  lama  kerja  bidan  dengan pelaksanaan  inisiasi  menyusu  dini  di  puskesmas wilayah kerja dinas kesehatan kabupaten Brebes
Hasil  tabel  2  menunjukkan  bahwa  bidan  yang melaksanakan  inisiasi  menyusu  dini  lebih  banyak dilakukan  oleh  yang  telah  bekerja  lama  63,45% dibandingkan dengan bidan yang baru bekerja 36,55%. Sedangkan  bidan  yang  tidak  melaksanakan  inisiasi menyusu  dini  lebih  banyak  dilakukan  oleh  bidan  baru bekerja yaitu 67,65% dibandingkan dengan bidan bekerja lama 32,35%.
Dari  hasil  uji  hubungan  antara  dua  variabel menggunakan Chi Square diperoleh nilai p =0,000 <α (0,05) maka Ho di tolak, kemudian dapat disimpulkan bahwa ada  hubungan  yang  bermakna  pelaksanaan  inisiasi menyusu dini dengan lama kerja bidan.
Lama masa bekerja merupakan hasil penyerapan dari  berbagai  aktivitas  manusia,  sehingga  mampu menumbuhkan  keterampilan  dalam  menyelesaikan pekerjaannya. Masa bekerja seseorang berkaitan dengan pengalaman kerjanya. Pada penelitian ini IMD sebagian besar dilaksanakan oleh bidan yang sudah lama bekerja (63%). Hal ini sejalan dengan penelitan Mangkunegara, Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  semakin  lama seseorang bekerja semakin banyak pengalaman sehingga semakin  baik  hasil  pekerjaan  yang  menjadi tanggungjawabnya, demikian juga akan mempengaruhi dalam  pelaksanaan  pekerjaan,  dalam  hal  ini  sebagai bidan  untuk  membantu  ibu  dalam  melaksanakan  IMD 19 pada bayinya.
Hubungan antara pelatihan bidan dengan pelaksanaan inisiasi  menyusu  dini  di  puskesmas  wilayah  kerja dinas kesehatan kabupaten Brebes
Tabel 2 menunjukkan bahwa bidan yang melaksanakan inisiasi menyusu dini lebih banyak dilakukan oleh bidan yang  sudah  mengikuti  pelatihan  79,31%  dibandingkan dengan bidan yang belum mengikuti pelatihan 20,69%. Sedangkan  bidan  yang  tidak  melaksanakan  inisiasi menyusu dini lebih banyak dilakukan oleh bidan yang sudah mengikuti pelatihan 60,29% dibandingkan dengan bidan yang belum mengikuti pelatihan 39,71%.
Dari  hasil  uji  hubungan  antara  dua  variabel pelatihan  dan  pelaksanaan  IMD  menggunakan Chi Square diperoleh nilai p =0,003 <α (0,05) maka Ho di tolak, kemudian  dapat  disimpulkan  bahwa  ada  hubungan yang  bermakna  pelaksanaan  inisiasi  menyusu  dini dengan pelatihan bidan.
Pelatihan  mempengaruhi  pelaksanaan  IMD  di Puskesmas  wilayah  kerja  Dinas  Kesehatan  Kabupaten Brebes.  Pelatihan  adalah  suatu  usaha  untuk meningkatkan  kemampuan  sesuai  dengan  kebutuhan pekerjaan. Oleh karena itu pelatihan Asuhan persalinan Normal  (APN)  dan Midwifery  Update (MU)  dimana
terdapat  materi  IMD  didalamnya  penting  dalam  hal mendapatkan  pengetahuan  baru  dan  keterampilan. Dengan  pelatihan,  tenaga  kesehatan  bisa  langsung mendidik ibu dan anggota keluarga dengan pengetahuan yang  relevan  dan  komprehensif.  Di  dukung  oleh penelitian Novianti bidan yang mengikuti pelatihan IMD pengetahuannya  akan  meningkat  dan  sikapnya  akan 20 mendukung program IMD.
Hubungan  antara  refreshing  pelatihan  bidan  dengan pelaksanaan  inisiasi  menyusu  dini  di  puskesmas wilayah kerja dinas kesehatan kabupaten Brebes
Tabel 2 menunjukkan bahwa bidan yang melaksanakan inisiasi menyusu dini lebih banyak dilakukan oleh bidan yang  belum  mengikuti  refreshing  pelatihan  66,21% dibandingkan  dengan  bidan  yang  sudah  mengikuti refreshing pelatihan 33,79%. Sedangkan bidan yang tidak melaksanakan  inisiasi  menyusu  dini  lebih  banyak dilakukan oleh bidan yang belum mengikuti refreshing pelatihan  64,71%  dibandingkan  dengan  bidan  yang sudah mengikuti pelatihan 35,29%.
Dari  hasil  uji  hubungan  antara  dua  variabel r e f r e s h i n g   p e l a t i h a n   d a n   P e l a k s a n a a n   I M D menggunakan Chi Square diperoleh nilai p =0,830 >α (0,05) maka Ho diterima, kemudian dapat disimpulkan bahwa tidak ada hubungan yang bermakna pelaksanaan inisiasi menyusu dini dengan refreshing pelatihan bidan.
Kegiatan  refreshing  merupakan  suatu  upaya penyegaran  pengetahuan  bagi  bidan  sebagai  petugas imunisasi  melalui  berbagai  pertemuan  dan  pelatihan 21 untuk lebih meningkatkan keterampilan petugas.
Refreshing  pelatihan  adalah  proses  yang  sangat penting dalam menyediakan tenaga kerja yang kompeten (berkemampuan) untuk memenuhi kebutuhan standar. Terdapat  3  tujuan  atau objective yang  dicapai  dari kegiatan training atau pelatihan, yaitu : ilmu pengetahuan (knowledge) , para karyawan baru yang dilatih diharapkan mendapatkan  ilmu  pengetahuan  yang  cukup  untuk dapat  mengerjakan  tugasnya  yang  akan  diberikan, kemampuan (skill) , bidan baru yang dilatih diharapkan dapat  dan  mampu  melakukan  tugas  saat  ditempatkan pada  proses  yang  telah  ditentukan.  Penentuan  sikap (attitude) , Setelah melakukan pelatihan diharapkan bidan baru dapat memiliki minat dan kesadaran atas pekerjaan 22 yang akan dilakukannya.
Namun  pada  prakteknya  refreshing  pelatihan baru  diikuti  oleh  34,2%  bidan,  hal  ini  merujuk  pada persyaratan  dari  organisasi  bidan,  untuk  mengikuti refreshing harus sudah memiliki KTA dan diutamakan untuk  bidan  yang  masa  berlaku  STRnya  habis  atau 23 hampir habis.
Hubungan  antara  dukungan  atasan  bidan  dengan pelaksanaan  inisiasi  menyusu  dini  di  puskesmas wilayah kerja dinas kesehatan kabupaten Brebes
Tabel 2 menunjukkan bahwa bidan yang melaksanakan inisiasi menyusu dini lebih banyak dilakukan oleh bidan yang  tidak  memiliki  dukungan  atasan  51,03% dibandingkan dengan bidan yang   memiliki dukungan 48,97%.  Sedangkan  bidan  yang  tidak  melaksanakan inisiasi menyusu dini lebih banyak dilakukan oleh bidan yang  tidak  memiliki  dukungan  atasan  yaitu  51,47% dibandingkan  dengan  bidan  yang  memiliki  dukungan atasan 48,53%.
Dari  hasil  uji  hubungan  antara  dua  variabel menggunakan Chi  Square diperoleh  nilai p =0,953  <α (0,05) maka Ho di terima, kemudian dapat disimpulkan bahwa tidak ada hubungan yang bermakna pelaksanaan inisiasi menyusu dini dengan dukungan atasan bidan.
Hasil penelitian ini tidak sesuai dengan pendapat Sijintak yang menunjukkan bahwa ada hubungan yang bermakna  antara  dukungan  atasan  dengan  kepatuhan bidan  melaksanakan  IMD.  Selain  itu  keberhasilan  ibu IMD juga harus didukung oleh suami, keluarga, petugas kesehatan dan masyarakat. Selain faktor ibu dan faktor petugas  kesehatan,  sosialisasi  serta  dukungan  politis pemerintah  baik  pusat  maupun  daerah  sangatlah penting  dalam  keberhasilan  program  Inisiasi  Menyusu Dini  (IMD).  Selama  ini  dukungan  yang  diberikan  baik dari  WHO  maupun  dari  pemerintah  pusat  dan pemerintah  daerah  terhadap  peningkatan  keberhasilan 24 IMD sebenarnyatelah memadai.
Hubungan  antara  kebijakan  atasan  bidan  dengan pelaksanaan  inisiasi  menyusu  dini  di  puskesmas wilayah kerja dinas kesehatan kabupaten Brebes
Tabel 2 menunjukkan bahwa bidan yang melaksanakan inisiasi menyusu dini lebih banyak dilakukan oleh bidan yang  tidak  memilikikebijakan  56,55%  dibandingkan dengan  bidan  yang  memiliki  kebijakan  43,45%. Sedangkan  bidan  yang  tidak  melaksanakan  inisiasi menyusu dini lebih banyak dilakukan oleh bidan yang tidak  memiliki  kebijakan  atasan  yaitu  54,59% dibandingkan  dengan  bidan  yang  memiliki  kebijakan atasan 45,59%.
Dari  hasil  uji  hubungan  antara  dua  variabel menggunakan Chi  Squar e  diperoleh  nilai p =0,769  <α (0,05) maka Ho diterima, kemudian dapat disimpulkan bahwa tidak ada hubungan yang bermakna pelaksanaan inisiasi menyusu dini dengan kebijakan atasan bidan.
Hal  ini  disebabkan  karena  sebagian  bidan  tidak tahu  mengenai  adanya  kebijakan  yang  mengatur mengenai pelaksanaan IMD hal ini di buktikan dengan responden yang menjawab tidak 55,8%, namun demikian karena  bidan  sudah  mengikuti  pelatihan  APN  yang didalamnya terdapat materi pelaksanaan IMD sehingga
bidan  yang  mempunyai  sikap  positif  dan  mempunyai kesadaran tentang  IMD akan  tetap  melaksanakan  IMD pada setiap pertolongan persalinan walaupun tidak tahu ada kebijakan atasan mengenai pelaksanaan IMD. Dalam sistem  kebijakan,  kendati  di  kalangan  kesehatan pentingnya  IMD  tidak  diragukan  lagi,  namun  belum terlalu  diperhitungkan.  Sosialisasi  tentang  peraturan daerah yang mengatur IMD tidak banyak diketahui oleh bidan. Berdasarkan pertanyaan kuesioner yang di ajukan selama ini bidan berpresepsi bahwa tidak ada kejelasan penerapan sanksi, dan insentif dari kebijakan yang ada. Menurut  Hosland,  supervisi  merupakan  faktor reinforcement yang  memegang  peranan  penting  dalam meyakinkan  bidan  dalam  proses  perubahan  perilaku. Dengan adanya supervisi maka dapat dijadikan sebagai dukungan  yang  sangat  besar  terhadap  bidan  terkait dengan pelaksanaan IMD. Kemudian adanya supervisi maka  terdapat  kebijakan  yang  dikeluarkan  dari 25 pemerintah yang mendukung diadakannya IMD.
Adapun hasil uji multivariat dalam penelitian ini adalah untuk  mengetahui  faktor  yang  paling  mempengaruhi dari variabel tersebut menggunakan uji regresi logistik.
Berdasarkan  tabel  3  hasil  uji  multivariat  dapat dilihat  bahwa  variabel  usia,  lama  kerja,  dan  pelatihan menunjukkan bahwa nilai p dari masing-masing variabel <0,05 yang berarti variabel tersebut memiliki hubungan secara  bersama-sama  dengan  variabel  terikat.  Oleh karena  itu  variabel  usia,  lama  kerja,  dan  pelatihan merupakan variabel yang memiliki pengaruh terhadap pelaksanaan  inisiasi  menyusu  dini.  Namun  apabila dilihat lebih lanjut lagi variabel yang paling berpengaruh paling  kuat  terhadap  pelaksanaan  inisiasi  meyusu  dini adalah  variabel  lama  kerja  dilihat  dari  nilai  OR  yang artinya  Bidan  yang  sudah  lama  bekerja  mempunayi risiko melakukan IMD 9,63 kali lebih besar dibandingkan dengan  bidan  yang  baru  bekerja  (OR  9,63CI  95% 3,85–24,1).
Pengalaman  belajar  dalam  bekerja  yang dikembangkan  memberikan  pengetahuan  dan keterampilan  profesional  serta  pengalaman  belajar selama  bekerja  akan  dapat  mengembangkan kemampuan  mengambil  keputusan  yang  merupakan manifestasi dari keterpaduan menalar secara ilmiah dan etik  yang  bertolak  dari  masalah  nyata  dalam  bidang 26 kerjanya.
Hal  ini  diperkuat  oleh  teori  yang  dikemukakan oleh Notoatmodjo, bahwa seseorang bisa memiliki dan menguasai  ilmu  pengetahuan  tertentu  melalui pengalaman,  baik  secara  individual  maupun  hidup bermasyarakat.  Pengalaman  merupakan  suatu  cara u n t u k   m e m p e r o l e h   k e b e n a r a n   p e n g e t a h u a n . Pengalaman pribadi pun dapat digunakan sebagai upaya memperoleh  pengetahuan.  Pengalaman  berkaitan dengan  umur  dan  pendidikan  individu,  maksudnya semakin  bertambahnya  umur  dan  pendidikan  yang
Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Pelaksanaan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) oleh Bidan di Kabupaten Brebes

## TABEL 3
Hasil uji Multivariat
Faktor Presdisposisi:
Variabel Usia Pendidikan Pengetahuan Sikap Faktor Pendukung: Pelatihan Refreshing Pelatihan Lama Kerja
Faktor Penguat:
Usia 46–65 tahun Usia 26–45 tahun
Usia 12–25 tahun S2
DIV DIII Nilai ≥80
Nilai <80
Nilai responden ≥ 3,5
Nilai responden < 3,5
Sudah mengikuti
Belum mengikuti Sudah mengikuti
Belum mengikuti
Lama kerja =1
Lama kerja =2 Iya Tidak Iya Tidak Kebijakan Dukungan aic df_m 2 Pseudo R Observations
Model 1 1
2.39 0.40 1 0.39 0.59 1 1.08 1 1.43 [1,1] [1.08,5.26] [0.10,1.54] [1,1] [0.022,7.01] [0.033,10.6] [1,1] [0.49,2.37] [1,1] [0.26,7.83] 260.8
6 213
0.075
Model 2 1 2.39 0.40
1 0.39
0.59
1 1.08 1 1.43 1
2.70*
1
0.55 1 3.16*** [1,1] [1.24,5.87] [1,1] [0.26,1.17] [1,1] [1.69,5.92] 250.0
3
213
0.093
Model 3
1 0.92
[1,1] [0.51,1.64] 270.7 1 213 0.000
Full Model 1 0.72 0.021
1 0.50 0.80 1 1.45 1 0.41 1 4.06 1 0.44 1 11.2 1 2.04 1 1.39 [0.0036,0.13] [1,1] [0.0069,35.9] [0.011,59.3] [1,1] [0.43,4.89] [1,1] [0.052,3.30] [1,1] [1.65,10.0] [1,1] [0.19,1.03] [1,1] [4.13,30.5] [1,1] [0.78,5.32] [1,1] [0.60,3.18] 226.7 11 213 0.240
Best Model
0.026
1
2.77**
1
9.63*** [0.0050,0.14] [1,1] [1.29,5.97] [1,1] [3.85,24.1] 221.4
4
213 0.208

## Medica Hospitalia
| Vol. 8, No. 3, November 2021
13 tinggi, pengalaman akan semakin luas.

## SIMPULAN
Hasil  penelitian  ini  dapat  disimpulkan  sebagian  besar responden  adalah  bidan  yang  berusia  26–45  tahun (53,05%), berpendidikan D IV Kebidanan (53,52%), bidan memiliki  pengetahuan  dengan  nilai  ≥80  (30,05%), sebagian  besar  bidan  memiliki  nilai  ≥3,5  (97,18%), sebagian  besar  bidan  sudah  bekerja  dengan  lama >3 tahun (53,52%), sudah mengikuti pelatihan (73,24%), dan  mengikuti  refreshing  pelatihan  (34,27%),  memiliki dukungan  atasan  (48,83%),  ada  kebijakan  atasan (44,13%), dan pelaksanaan IMD (69,9%).
Variabel  yang  saling  berhubungan  dengan pelaksanaan  inisiasi  menyusu  dini  adalah  usia  bidan ( p =0,000),  pendidikan  bidan  ( p =0,021),  pengetahuan bidan ( p =0,015), lama kerja bidan ( p =0,000), dan pelatihan ( p =0,003). Sedangkan variabel yang tidak berhubungan adalah,  sikap  bidan  ( p =0,335),  refreshing  pelatihan ( p =0,830),  dukungan  atasan  ( p =0,953)  dan  kebijakan bidan ( p =0,769).
Variabel yang berpengaruh secara bersama  sama terhadap pelaksanaan inisiasi menyusu dini adalah usia bidan (OR 0,026 CI 95% 0,0050–0,14), pelatihan (OR 2,77 CI  95%  1,29–5,97)  dan  lama  kerja  (OR  9,63  CI  95% 3,85–24,1).

## DAFTAR PUSTAKA
1. Maryunani. Inisiasi Menyusu Dini. ASI Ekslusif dan Manajemen Laktasi . Trans Media; 2012.
2. Kementerian PPN/ Bappenas. Pedoman IMD Dalam APN Untuk Sukseskan Penurunanan AKI / AKB . Bappenas; 2011.
3. Dinas  Kesehatan  Kabupaten  Brebes. Profil  Dinas  Kesehatan Kabupaten Brebes . Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes; 2014.
4. Roesli  U.  Panduan Inisiasi  Menyusui  Dini  Plus  ASI  Ekslusif . Pustaka Bunda; 2012.
5. Suhartati.  Mempengaruhi,  Faktor-faktor  Yang  Inisiasi, Keberhasilan  Dini,  Menyusu  Puskesmas,  D  I  Yogyakarta, Tegalrejo Tulis, Karya Diajukan, Ilmiah Salah, Sebagai Syarat, Satu  Gelar,  Mencapai  Madya,  Ahli  Stikes,  Kebidanan Yogyakarta,  A  Yani  Oleh,  Disusun  Npm,  Suhart.  Published online 2012.
6. Sirajuddin.  Determinan  Pelaksanaan  Inisiasi  Menyusu  Dini. Jurnal Kesehatan Masyarakat. J Kesehat Masy . 2013;8.
7. Dayati. Faktor-faktor pada bidan yang berhubungan dengan praktik  IMD  di  wilayah  Kecamatan  Kendari  Kota  Kendari Sulawesi Tenggara (Tesis). UI . Published online 2011.
8. Edison. Pengembangan Sumber Daya Manusia . Alfabeta; 2009.
9. Wahyutomo  AH.  Kembang  Balita  di  Puskesmas  Kalitidu- Bojonegoro  Tesis  untuk  Memenuhi  Sebagian  Persyaratan Mencapai  Derajat  Magister  Program  Studi  Kedokteran Keluarga Minat Utama : Pelayanan Profesi Kedokteran oleh : Ahmad  Hernowo  Wahyutomo  Program  Pascasarjana. Published online 2010:1–103.
10.  Aprilyanti  S.  Pengaruh  Usia  dan  Masa  Kerja  terhadap Produktivitas  Kerja  (Studi  Kasus:  PT.  OASIS  Water International  Cabang  Palembang).  J  Sist  dan  Manaj  Ind. 2017;1(2):68. doi:10.30656/jsmi.v1i2.413
11.  Azwar. Sikap Manusia Teori dan Pengukurannya . Pustaka Pelajar; 2010.
12.  Notoatmodjo  S. Promosi  Kesehatan  dan  Ilmu  Perilaku .  Rineka Cipta; 2007.
13.  Notoatmodjo S. Metodologi Penelitian Kesehatan . Rineka Cipta; 2010.
14.  Fikawati S, Syafiq A. Study on Policy and Implementation of Exclusive  and  Early  Initiation  of  Breastfeeding  in  Indonesia. Makara J Heal Res . 2011;14(1). doi:10.7454/msk.v14i1.642 15.  Widiastuti  YP,  Rejeki  S,  Khamidah  N.  Faktor-faktor  yang Mempengaruhi Pelaksanaan Inisiasi Menyusu Dini di Ruang Mawar Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H. Soewondo Kendal. J Keperawatan Matern . 2013;1(2):142-146.
16.  Septian R, Fi MHDARI, Regar NSI. Pemberian Asi Ekslusif dan Faktor-Faktor Yang. 2004;(USU digital library).
17.  S  A. Sikap  Manusia  Teori  dan  Pengukurannya .  Pustaka  Pelajar; 2007.
18.  Mrl A, Kes M, Jaya IMM, Kes M, Mahendra ND, Kep S. BUKU AJAR  PROMOSI  KESEHATAN  Penulis  :  Published  online 2019:1–107.
19.  Muamarizal  S,  '  S,  '  M.  Pengaruh  Pengalaman  Kerja  dan Penilaian  Prestasi  Kerja  terhadap  Pengembangan  Karir Karyawan  pada  PT.  Jasaraharja  Putera  Cabang  Pekanbaru. J Online Mhs Fak Ekon Univ Riau . 2015;2(1):1–21.
20.  Novianti,  Anissa  Rizkianti.  Dukungan  Tenaga  Kesehatan Terhadap Pelaksanaan IMD: Studi Kasus di RS Swasta X dan RSUD  di  Jakarta. J  Kesehat  Reproduksi .  2016;7(2):95–108. https://media.neliti.com/media/publications/108302-ID- dukungan-tenaga-kesehatan-terhadap-pelak.pdf
21.  Anhar VY, Adenan, Rahman F, Mirhansyah. Refresing Bidan Pelaksana  Program  Imunisasi  sebagai  Upaya  Peningkatan Pencapaian  Target  Universal  Child  of  Immunization(UCI) Desa/Kelurahan. J Publ Kesehat Masy Indones . 2015;2(1): 42–50.
22.  Novia  Dwi  R.  Pelaksanaan  Pelatihan  dan  Pengembangan Karyawan  di  Koperasi  Mahasiswa  Universitas  Negeri Yogyakarta  Periode  2010–2011. Univ  Negeri  Yogyakarta . Published online 2012. https://eprints.uny.ac.id/
23.  Permenkes RI No. 43 2019. 2019;(2):1–13.
24.  Dewi  KDP.  Faktor-faktor  yang  Mempengaruhi  Pelaksanaan Inisiasi  Menyusu  Dini  (IMD  oleh  Bidan  di  5  Puskesmas Wilayah Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang Tahun 2 0 1 6 . J   K e p e r a w a t a n   M a t e r n .   2 0 1 6 ; 1 ( 2 ) : 1 4 2 – 1 4 6 . h t t p s : / / d i g i l i b . e s a u n g g u l . a c . i d / p u b l i c / U E U - U n d e r g r a d u a t e - 8 3 0 9 - J u r n a l . p d f % 0 A https://media.neliti.com/media/publications/164431-ID- none.pdf
25.  Yusnita  V.  Faktor-faktor  yang  memengaruhi  Pelaksanaan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) oleh Bidan di 12 Puskesmas Agam Timur Wilayah Kerja Dinas Kesehatan Agam Sumatera Barat Tahun 2012. 2012;(Imd):74.
26.  Niswah  K,  Noveri  A.  Hubungan  Tingkat  Pengetahuan  dan Sikap  Bidan  tentang  Inisiasi  Menyusu  Dini  (IMD)  dengan Praktik Inisiasi Menyusu Dini di Puskesmas Kota Semarang. Angew Chemie Int Ed 6(11), 951–952 . 2010;(Imd):5–24.
Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Pelaksanaan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) oleh Bidan di Kabupaten Brebes
Polip Fibroepithelial di Leher Kandung Kemih pada Anak : Laporan Kasus
1 1 1 1 Sofyan Rais Addin , Eriawan Agung Nugroho , M. Adi Sudarso , Ardy Santosa , 1 2 2
Nanda Daniswara , Jonathan Sugiharto , Krisna Muhammad
Latar belakang : Fibroepithelial polyps (FEP) adalah tumor jinak non-epitel yang sangat jarang yang berasal dari mesodermal di sistem perkemihan. Insidensi FEP tersering pada Dewasa muda (40%). Sebagian besar FEP ditemui di ureter distal, 15% terletak di pelvis renalis; FEP lebih jarang ditemukan di uretra, kandung kemih, dan ureter proksimal. Polip dengan fitur ini jarang ditemukan pada anak-anak. Kasus ini diharapkan dapat menjadi gambaran untuk menangani kasus FEP terutama bila predileksi di vesika urinaria. Laporan  kasus  : Seorang  anak  umur  dua  tahun  dengan  keluhan  sulit  buang  air  kecil disertai  nyeri. Pasien  pernah  mengeluh buang  air  kecil  disertai  darah.  Dilakukan pemeriksaan ultrasonography pada lower abdomen didapatkan massa dan hidronefrosis bilateral. Pasien dilakukan cystoscopy dengan pengambilan sampel biopsi. Hasil patologi anatomi menunjukan gambaran FEP.
Diskusi : Kasus tumor vesica urinaria primer jinak jarang ditemukan dan di antara tumor jinak vesica urinaria, polip fibroepitel dianggap sebagai lesi yang paling umum. Guideline konsensus dalam tatalaksana manajemen optimal tumor FEP masih jarang, saat ini eksisi melalui cystoscopy paling sering digunakan. Modalitas baru dengan menggunakan Laser baik Thalium maupun Holmium.
Simpulan  : FEP  merupakan  penyakit  yang  jarang  prevalensinya  tetapi  tetap  menjadi diferensial diagnosis pada pasien anak dengan nyeri pinggang dan hematuria. Prosedur endoskopik sebagai modalitas penatalaksanaan pilihan utama pada pasien FEB.
Kata kunci : Fibroepithelial, polyps, saluran kemih, kandung kemih
1 Departemen Bedah Urologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi, Semarang, Indonesia 2 Departemen Bedah Umum Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi, Semarang, Indonesia
Abstrak

## Case Report
Med Hosp 2021; vol 8 (3) : 384–387 p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v8i3.675
Diajukan: 25 Januari 2019 Diterima: 08 Maret 2019
Afiliasi Penulis: Departemen Bedah Umum, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Korespondensi Penulis: Krisna Muhammad Jln. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah,  50244, Indonesia
E-mail: krisquall8584@gmail.com
Background : Fibroepithelial polyps (FEP) is a rare benign non-epithelial tumor originating from mesodermal located in the urinary system. The most common incidence of FEP is in young adults (40%) and the common location is found in the distal ureter, 15% is located in the renal pelvis; FEP is less commonly found in the urethra, bladder and proximal ureter. Polyps with this feature are rarely found in children. This case is expected to be a representation for dealing with cases of FEP especially if predilection in urinary vesicles.
Case report : Two Years old child with complaints of difficulty and pain to urinate. The patient once complained of urinating with blood. Ultrasonography of the lower abdomen   was performed and the result was   bilateral mass and hydronephrosis. Patients underwent cystoscopy with biopsy sampling. Anatomic pathology results show a picture of FEP.
Discussion : Benign primary urinary vesica tumor cases are rare and among benign vesica tumors, fibroepithelial polyps are considered the most common lesions. The consensus guidelines in the optimal management of FEP tumors are rare, when excision through cystoscopy is most often used. New modalities using both Thalium and Holmium lasers.
Conclusion : FEP is a rare prevalence of disease but remains a differential diagnosis in pediatric patients with low back pain and haematuria. Endoscopic procedures as the preferred treatment modality in FEB patients.
Keywords : Fibroepithelial, polyps, urinary tract, urinary bladder

## Abstract
Fibroepithelial polyp of the bladder neck in pediatric :

## case report

## PENDAHULUAN
Fibroepithelial Polyp (FEP) adalah tumor jinak yang sangat jarang,  tetapi  tumor  jinak  yang  paling  umum  pada saluran kemih yang berasal dari mesoderm. Kasus FEP sampai tahun 2018 di China tidak lebih dari 40 kasus telah dilaporkan.  FEPlebih  sering  ditemukan  pada  orang dewasa  muda  (usia  rata-rata  40  tahun),  dan  pasien biasanya  mengeluh  nyeri  punggung  intermiten  (79%) dan  hematuria  makroskopik  (50%).  Polip  pelvis  ginjal lebih sering terjadi. pada wanita (79%) dan di sisi kanan saluran kemih (70%), tetapi pria memiliki insiden polip ureter yang lebih tinggi yang sering ditemukan di ureter
1 proksimal kiri (70%).
FEP  berasal  dari  stroma  yang  terdiri  dari  sel-sel epitel  transisi  mesodermal  dan  normal.  Biasanya,  FEP ditemukan  di  sistem  perkemihan  bagian  atas  pada pasien remaja. Diameter rata-rata dari semua FEP yang dilaporkan adalah kurang dari 5 cm, dan mereka muncul
1 sebagai  massa  yang  polos,  bergerak,  dan  bertangkai. Meskipun  sebagian  besar  FEP  ditemui  di  ureter  distal, 15% terletak di pelvis renalis; FEP lebih jarang ditemukan
1 di uretra, kandung kemih, dan ureter proksimal.  Mereka biasanya unilateral, dengan ureter kiri terlibat dua kali
2 lebih sering daripada ureter kanan. FEP harus dipertimbangkan setelah muncul defek pengisian  radiolusen  pada  pielografi  intravena  (IVP) atau  ureterografi  retrograde  dan  pemerikasaan  sitologi
3 tidak  ganas.   Karena  FEP  biasanya  terletak  di  ureter distal,  sebagian  besar  dapat  didiagnosis  dan ditindaklanjuti  dengan  cara  yang  sama  seperti  untuk stenosis  ureter  bawaan.  FEP  dapat  menyebabkan
4 hidronefrosis pada orang dewasa.  Studi ini melaporkan kasus FEP yang berasal dari persimpangan ureteropelvic (UPJ) dan meluas di sepanjang ureter. Polip dengan fitur
ini jarang ditemukan pada anak-anak dan kasus FEP di leher  kandung  kemih  belum  pernah  dilaporkan sebelumnya karena kasus langka. Kasus ini diharapkan dapat  menjadi  gambaran  untuk  menangani  kasus  FEP terutama bila predileksi di vesika urinaria.

## LAPORAN KASUS
Seorang anak laki-laki umur dua tahun datang dengan keluhan kurang lebih satubulan sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh buang air kecil berdarah satu kali disertai  nyeri  yang  hebat.  Sebelumnya  pasien  tidak pernah mengeluhkan buang air kecil berdarah. Sejak dua
Gambar 1. Klinis Pasien
Polip Fibroepithelial di Leher Kandung Kemih pada Anak : Laporan Kasus
bulan terakhir pasien sering mengeluhkan buang air kecil nyeri  dan  semakin  lama  seakin  memberat.  Pasien  lalu berobat  ke  dokter  dan  disarankan  untuk  khitan. Kemudian, pasien berobat ke spesialis urologi, dikatakan ada  benjolan  tumbuh  pada  kantong  kemih  melalui pemeriksaan ultrasonography pada lower abdomen dengan hasil  gambaran  massa  pada  vesika  urinaria, hidronefrosis  bilateral  dan  gambaran  lesi  isoekoik irreguler yang melingkupi balon kateter curiga blood clot. Pasien  lalu  disarankan  untuk  melakukan  pemeriksaan lebih  lanjut  di  RSUP  Dr.  Kariadi.  Kurang  lebih  dua minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien berobat ke RSUP Dr. Kariadi lalu   dilakukan operasi pengambilan benjolan  untuk  diperiksa  di  laboratorium  Patologi Anatomi.
Hasil  dari  Patologi  anatomi  adalahditemukan jaringan  yang  dilapisi  epitel  transisional,  tumbuh polipoid, stroma sub epitel tersusun atas stroma jaringan ikat  fibrosa  sembab,  hiperemis,  berserbukan  sedang sampai keras sel-sel radang limfosit, histiosit, nautrofil, dan  makrofag  hemosiderin.  Diantaranya  ditemukan beberapa  kelenjar  yang  dilapisi  epitel  kuboid  sampai kolumner  selapis  hingga  berlapis.  Sebagian  sel-sel tersebut distorsi dan tak tampak ganas. Kesimpulannya adalah  gambaran  fibroephitelial  polip  tanpa  tanda radang. Kurang lebih satu   hari sebelum masuk rumah sakit,  pasien  mengeluh  tidak  bisa  buang  air  kecil. kemudian  pasien  berobat  ke  UGD  RSUP  Dr.  Kariadi. Pasien  dilakukan  pemasangan  kateter  urin  sebagai penanganan  retensi  urin.  Dalam  penanganan definitive , pasiendilakukaneksisimassa FEP melalui cystoscopy .

## DISKUSI
Tumor  vesica  urinaria  primer  mungkin  adalah  yang termasuk  paling  langka  dalam  spektrum  tumor genitourinari dan sering kali ganas.Kasus tumor vesica urinaria  primer  jinak  juga    jarang  ditemukan  dan  di antara  tumor  jinak  vesica  urinaria,  polip  fibroepitel
dianggap  sebagai  lesi  yang  paling  umum.  Meskipun etiopatogenesis polip fibroepitel masih belum diketahui pasti,  FEP  dianggap  disebabkan  oleh  karena  infeksi kronis atau infeksi berulang dan radang saluran kemih. Padahal,FEP paling sering hadir pada usia muda orang dewasa mendukung sifat mereka yang didapat, mereka
2 jarang bisa bawaan.  Dalam sebagian besar kasus, vesica 4 urinaria adalah tempat terjarang munculnya tumor ini. Presentasi klinis kasus FEB tidak spesifik dan bila belum terjadi sumbatan sulit terdeteksi. Biasanya muncul gejala hematuria  dan  nyeri  pada  pinggang.  Tanda-tanda radiologis  juga  tidak  dapat  mengkonfirmasi  FEB. Urogram  intravena  (IVP)  atau CT  Scan mungkin menunjukkan lesi  pada ureter dan kandung kemih tetapi tidak  ada  tanda-tanda  yang  bisa  secara  meyakinkan
5 menunjuk  ke  arah  diagnosis.   Pemeriksaan  endoskopi dengan cystoureteroscope dapat membantu mendiagnosis 6 dengan  menunjukkan  sifat  tumor  dan  tempat  Tumor. Jika ada keraguan tentang diagnosis, biopsi lesi dengan bantuan forsep biopsi atau resectoscope dapat dilakukan.
Penatalaksanaan  tumor  ini  bervariasi,  beberapa dekade  yang  lalu,  nefroureterektomi  telah  dilakukan pada pasien dengan FEP karena ketidakpastian diagnosis dan  kurangnya  literatur  substansial  mengenai
7 manajemen FEP.  Masih kurangnya guideline konsensus mengenai  manajemen  optimal  tumor  ini  disebabkan karena  kelangkaan  kasus  FEP.  Manajemen  saat  ini tergantung  pada  lokasi,  ukuran  dan  keahlian  klinis operator.  Lesi  yang  lebih  kecil  bisa  terjadi  cukup difulgurasi  endoskopi  sementara  lesi  yang  lebih  besar
8 membutuhkan  eksisi  bedah  formal.   Eksisi  telah dilakukan secara konvensional dilakukan dengan teknik terbuka  atau  laparoskopi.  Mulai  dari  eksisi  dengan melakukan  ureterotomi,  eksisi  manset  ureter  yang mengandung  pangkal  tumor  dan  diikuti  dengan 11 ureteroureterostomy .  Kasus di mana tumor berasal dari simpangan  ureteropelvic,  terutama  jika  lesi  yang meyebabkan  penyempitan  persimpangan  pada  pelvis ginjal juga dapat dikelola oleh modalitas perkutan. Lesi
Gambar 2. A. Cystoscopy Vesica Urinaria B. Polip pada Vesica Urinaria A B

## Medica Hospitalia | Vol. 8, No. 3, November 2021
dari  kandung  kemih  dan  uretra  dapat  dikelola  oleh reseksi transurethral. Akhir-akhir ini, eksisi endoskopik telah  dianggap  sebagai  salah  satu  keberhasilan  dalam tatalaksanaIni  bisa  dilakukan  oleh  avulsion  melalui endoskopik dengan bantuan tang genggam dan   eksisi 12 dengan  bantuan electrocauter .   Beberapa  penulis  baru- baru ini merekomendasikan penggunaan laser Holmium 10 untuk eksisi endoskopi dari tumor ini.
Polipektomi  laser  endoskopi  masih  merupakan terapi  pilihan  untuk  FEP.  Beberapa  penelitian  telah menunjukkan bahwa pembedahan dengan laser thulium memiliki kemungkinan lebih besar untuk menyebabkan stenosis  ureter  dan  hidronefrosis  setelah  pembedahan dibandingkan  dengan  laser  holmium,  tetapi  tingkat
9 kekambuhan  dapat  diantara  dua  operasi  relatif  sama. 8 Cai et  al menyarankan  pencitraan  lanjutan  dengan computed tomographic intravousurography setelah 3 bulan dan  ultrasonografi  setelah  1  tahun  untuk  mendeteksi
8 komplikasi pada volume yang besar.

## SIMPULAN
Seorang  pasien  anak  dua  tahun  dengan  keluhan  tidak dapat  buang  air  kecil.  Sebelumnya  pasien  mengeluh nyeri  saat  buang  air  kecil  dan  juga  hematuria.  Pada pasien ini telah dilakukan biopsi melalui cystoscopy dan dilakukan  pemeriksaan  patologi  anatomi  di laboratorium  sebagai  tindakan  untuk  memastikan diagnosis. Hasil dari pemeriksaan patologi anatomi dari jaringan  yang  diaambil  adalah  fibroepitelial  polip.  FEP merupakan  tumor  jinak  yang  bisa  muncul  disepanjang saluran kemih. Pada pasien ini terdapat polip di vesika urinaria  salah  satu  tempat  predileksi  dari  FEP  yang paling jarang. Etio patogenesis dari penyakit ini samapai saat ini belum diketahui dengan pasti. FEP merupakan salah satu faktor resiko terjadinya infeksi saluran kemih. Modalitas terapi saat ini untuk kasus FEP sudah banyak dikembangkan.  Dimulai  dari  eksisi  dengan open cystostomy ,  melalui laparoscopy atau  dengan cystoscopy . Tetapi terapi yang banyak dikembangkan adalah tehnik tatalaksana dengan laser endoskopi baik menggunakan laser holmium atau thulium.
Pada  pasien  ini  disarankan  untuk  dilakukan tatalaksana definitif setelah dilakukan cystoscopy biopsi. Gejala tidak dapat buang air kecil yang membuat pasien datan ke rumah sakit dapat hilang setelah reseksi polip. Saat  ini  modalitas  terbaik  yang  dimiliki  adalah  ablasia laser  dengan  menggunakan cystoscopy .  Pemilihan tindakan  tersebut  disebabkan  karena  merupakan tindakan paling tidak invasif untuk pasien ini dan angka kekambuhan yang terjadi pasca tindakan minimal.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Lam  JS,  Bingham  JB,  Gupta  M.  Endoscopic  treatment  of fibroepithelial polyps of the renal pelvis and ureter. Urology 2003;62:810–3.
2. Arda  MS,  İlhan  H,  Kara  T,  Arık  D,  Tokar  B.  Laparoscopic Approach  to  a  Rare  Cause  of  Ureteropelvic  Junction Obstruction in a Child: Ureteral Polyp. Eur J Pediatr Surg Rep 2015;3:78–81.
3. Oğuzkurt  P,  Oz  S,  Oğuzkurt  L,  Kayaselçuk  F,  Tercan  F.  An unusual  cause  of  complete  distal  ureteral  obstruction:  giant fibroepithelial polyp. J Pediatr Surg 2004;39:1733–4.
4. Güneş  M,  Keleş  MO,  Koca  OM,  Yılmaz  Ö,  Kaya  C.  Bilateral üreter obstrüksiyonunun nadir bir sebebi: Fibroepitelyal polip. Marmara Med J 2010;23;382–5.
5. Carey  RI,  Bird  VG.  Endoscopic  management  of  10  separate fibroepithelial  polyps  arising  in  a  single  ureter.  Urology 2006;67:413–5
6. Li R, Lightfoot M, Alsyouf M, Nicolay L, Baldwin D, Chamberli D A .   D i a g n o s i s   a n d   m a n a g e m e n t   o f   u r e t e r a l fibroepithelialpolyps in children: A new treatment algorithm. J Pediatr Urol 2015;11:22.
7. Kijvikai K, Maynes LJ, Herrell SD. Laparoscopic management of large ureteral fibroepithelial polyp. Urology 2007;70:373.
8. Cai Y, Zhang Z, Yue X. Rare giant primary ureteral polyp: A case  report  and  literature  review.  Mol  Clin  Oncol 2017;6:327–30.
9. Xia  SJ.  Two-micron  (thulium)  laser  resection  of  the prostatetangerine technique: a new method for BPH treatment. Asian J Androl 2009;11:277–281.
10.  Liu C, Liu XJ, Liu D, et al . A giant ureteral polyp mimicking as a bladder mass resected ureteroscopically by diode laser: a case report  and  literature  review.  Int  J  Clin  Exp  Pathol 2015;8:14580–3
11.  Readal  N,  Epstein  JI.  Papillary  urothelial  hyperplasia: relationship  to  urothelial  neoplasms.  Pathology. 2010;42:360–363.
12. Smith AK, Stephenson AJ, Lane BR, et al . Inadequacy of biopsy for diagnosis of upper tract urothelial carcinoma: implications for conservative management. Urology. 2011;78:82–86.
Polip Fibroepithelial di Leher Kandung Kemih pada Anak : Laporan Kasus

## Etiologi dan Patofisiologi Kasus Intractable Hiccups pada Pasien Laki-laki 57 Tahun

## Desy Iriani, Dwi Antono, Muyassaroh
Latar belakang : Hiccup adalah hembusan napas yang mengacu dari suara yang dihasilkan kontraksi diafragma dan otot intercostal secara tidak sadar dan mendadak dilanjutkan dengan  kontraksi  mendadak  dari  glotis. Hiccup merupakan  gejala  yang  biasa  dikenal setiap orang namun tetap merupakan gejala patologis.
Laporan  kasus  : Dilaporkan  laki-laki  usia  57  tahun  dengan  cegukan  sejak  1  tahun. Pemeriksaan laringoskopi fleksibel menunjukkan adanya LPR (RFS 15). Pasien didiagnosis LPR dan intractablehiccup ec susp gangguan sentral (CNS), diagnosis bandingpsikogenik. Pasien diberikan terapi metochlopramid dan chlorpromazine selama 5 hari. Hasil evaluasi pasien mengeluh cegukan tidak berkurang. Pasien lalu diberikan terapi omeprazole 20 mg per 12 jam.
Pembahasan : Persistent dan intractablehiccup merupakan gejala yang sulit diobati, bila penyebab  diketahui  maka  diobati  sesuai  penyebabnya,  namun  bila  penyebab  tidak diketahui  terapi  empiris  dilakukan  untuk  menekan  GERD  sehingga  gejala hiccup perbaikan. Apabila terapi ini gagal agen farmakologi ditujukan ke reseptor dopaminergik dan GABA-ergik.
Simpulan  : Penatalaksanaan hiccup perlu  diketahui  etiologi  terutama  gangguan  LPR, GERD  dan  CNS  hingga  perlu  penanganan  multidisipliner  dari  bagian  THT,  interna, neurologi dan psikiatri.
Kata kunci : hiccup , singultus, cegukan, intractable hiccup, persistent hiccup
Divisi Bronkoesofagus / KSM THT–KL Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi Semarang
Abstrak

## Case Report
Med Hosp 2021; vol 8 (3) : 388–394
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v8i3.676
Diajukan: 04 Januari 2019 Diterima: 01 Februari 2019

## Afiliasi Penulis:
KSM Ilmu Kesehatan THT–KL RSUP Dr. Kariadi
Korespondensi Penulis: Desy Iriani Jln. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah,  50244, Indonesia
E-mail: desyirianitht@gmail.com
Background : Hiccup is a breath that refers to the sound produced by contraction of the diaphragm and unconscious and sudden intercostal muscles followed by a sudden contraction of the glottis. Hiccup is a symptom commonly known but still a pathological symptom. Case report : We reported to a 57-year-old male with hiccups for 1 year. Flexible laryngoscopy shows the presence of LPR (RFS 15). The patient is diagnosed with LPR and intractable hiccup et causa central disorder (CNS) and psychogenic. Patients were given metochlopramid and chlorpromazine therapy for 5 days. The evaluation results of patients complaining did not improve. The patient then given omeprazole 20 mg per 12 hours.
Discussion : Persistent and intractable hiccup is a difficult symptom to treat, if the cause is known then treated according to the cause, but if the cause is unknown, empirical therapy is carried out to suppress GERD so that symptoms of hiccup are repaired. If this therapy fails the pharmacological agent is directed to dopaminergic and GABA-ergic receptors.
Conclusion : Hiccup management needs to be known for etiology, especially LPR, GERD and CNS disorders, it needs multidisciplinary treatment from ENT, internal, neurology and psychiatrydepartment.
Keywords : hiccup, singultus, intractable hiccup, persistent hiccup

## Abstract

## Etiology and Pathophysiology Intractable Hiccups Case
on  57 Years Old Men's

## PENDAHULUAN
Singultus  ( hiccup /cegukan)  yang  berasal  dari  bahasa latin “singult” yang artinya sob (sedu sedan) atau gasp (dengap/hembusan  napas),  mengacu  dari  suara  yang dihasilkan  kontraksi  diafragma  dan  otot  intercostal secara  tidak  sadar  dan  mendadak  dilanjutkan  dengan kontraksi  mendadak  dari  glotis.  Dokter  spesialis  yang terlibat  dalam  penatalaksanaan hiccup yaitu  ahli otorinolaringologi,  gastroenterologi,  neurologi, 1 pulmonologi dan psikologi.
Dobelle,  1999  melaporkan  sebanyak  4000  pasien per tahun yang berobat untuk hiccup di RS di Amerika. Intractable  hiccups terjadi  terutama  pada  laki-laki  (82%) dibanding wanita. Angka kejadian hiccup biasanya 4–60 kali  permenit  dengan  frekuensi  konstan  tiap  individu. Insidensi dan prevalensi persistent hiccup dan intractable 1 hiccup pada  komunitas  belum  banyak  diteliti.   Tujuan penulisan  laporan  kasus  ini  adalah  untuk  menambah pengetahuan kepada sejawat mengenai patofisiologi dan etiologi hiccup sehingga  dapat  memberikan  alternatif penatalaksaan hiccup yang  direkomendasikan  dari penelitian-penelitian sebelumnya.

## LAPORAN KASUS
Seorang  laki-laki  usia  57  tahun  datang  ke  klinik  THT RSUP Dr. Kariadi dengan keluhan cegukan sejak 1 tahun SMRS. Keluhan cegukan timbul setiap hari, tidak pernah berhenti.  Hanya  berhenti  bila  pasien  memaksakan memuntahkan  makanan.  Pada  saat  tidur  pasien tidakmerasakan cegukan, makan maupun minum tidak terganggu,  tidak  ada  nyeri  ulu  hati,  tidak  ada  batuk mengganggu,  tidak  serak,  tidak  sesak.  Analisa  Reflux Symptom  Index  (RSI)  12.  Pasien  mengaku  keluhan cegukan  tidak  berhubungan  dengan  kondisi  stress, kekenyangan maupun hal lain. Pasien merasa keluhan ini sangat mengganggu aktivitas.
Riwayat  penyakit  dahulu,  pasien  tidak  pernah menderita  penyakit  serupa  sebelumnya,  riwayat hipertensi  ada,  DM  tidak  ada  dan  penyakit  kronis  lain disangkal.  Riwayat  pengobatan,  sebelumnya  pasien berobat  ke  dokter  saraf  dan  penyakit  dalam  untuk keluhan ini. Pemeriksaan USG abdomen didapatkan fatty liver , pasien mendapat terapi UDCA 2 tablet per 12 jam peroral,  omeprazole  dari  bagian  interna.  Pasien dikonsulkan  ke  bagian  neurologi  dan  dilakukan pemeriksaan CT scan kepala. Pasien didiagnosis stroke
Gambar 4. Hasil laringoskopi fleksibel
Etiologi dan Patofisiologi Kasus Intractable Hiccups pada Pasien Laki-laki 57 Tahun
infark,  singultus  dan  polineuropati,  mendapat  terapi neurotropik, carbamazepine dan alprazolam dari bagian Neurologi. Setelah pemberian obat pasien mengaku tidak ada perubahan sama sekali, hingga pasien tidak kontrol ulang dan berobat ke SpTHT.
Pemeriksaan  fisik  status  generalis  dan  lokalis telinga  dan  hidung  didapatkan  dalam  batas  normal. Pemeriksaan  tenggorok  tampak  faring  hiperemis, granulasi,  reflex  muntah  tidak  ada,  uvula  di  tengah, deviasi  lidah  tidak  ada  dan  gerak  bahu  normal.  Tidak ditemukan  defisit  neurologis  lain.  Pemeriksaan laringoskopi fleksibel, ditemukan nasofaring hiperemis, granulasi  tonsila  lingualis,  laring  hiperemis,  granulasi, edema  aritenoid,  edema  pada  plika  ventrikularis  dan hiposensitif  pada  epiglotis  (reflex  batuk  tidak  ada). Selama pemeriksaan laringoskopi fleksibel tidak tampak gejala hiccup ,  pasien  mengaku  menginduksi  muntah sebelumnya  di  rumah  agar  gejala hiccup menghilang. Penilaian reflux  finding  score (RFS),  edema  subglotik  0, obliterasi  ventrikuler  2,  eritema  4,  edema  pita  suara  2, edema  laring  difus  2,  hipertrofi  komisura  posterior  3, granulasi  2,  thick  endolaryngeal  mucus  0.  (RFS 15).(Gambar 4.)
Pasien  didiagnosis  LPR  dan intractable  hiccup ec susp  gangguan  sentral  (CNS),  diagnosis  banding psikogenik. Pasien diberikan terapi metochlopramid dan chlorpromazine  selama  5  hari.  Hasil  evaluasi  pasien mengeluh menjadi lemas dan sering mengantuk namun cegukan  tidak  berkurang,  bahkan  cegukan  ada  saat makan,  sedangkan  cegukan  saat  tidur,  tidak  ada. Pemberian chlorpromazine dihentikan, pasien diberikan
terapi  omeprazole  20  mg  per  12  jam  selama  2  minggu pasien  tidak  kembali  kontrol  dan  evaluasi  melalui telepon keluhan berkurang.

## PEMBAHASAN
Cegukan (hiccup) adalah  kondisi  kontraksi  spasmodik diafragma  dan  otot  intrinsik  yang  berulang  dan involunter  diikuti  dengan  penutupan  mendadak  dari glotis, kondisi ini menghasilkan suara khas yaitu suara
2 “hiccup” . Hiccup merupakan refleks normal yang berasal dari area vagus. Hiccup biasanya tidak berat dan dapat sembuh sendiri, umumnya timbul tanpa alasan tertentu dan  hilang  dalam  beberapa  menit.  Episode  singkat cegukan  umumnya  terjadi  pada  orang  sehat  setelah makan  besar,  asupan  alkohol  atau  sangat  bersemangat
1 tiba-tiba. Hiccup dibagi  menjadi  3  kategori, hiccup akut, persistent hiccup dan intractable hiccup . Hiccup merupakan keluhan  yang  jarang,  dilaporkan  pada  penelitian retrospektif di RS Baltimore sejak tahun 1995 hingga 2000 ditemukan  54  pasien  dari  100.000  pasien  yang  berobat jalan  (0.00055%),  namun  gejala persistent  hiccup atau intractable  hiccup pada  pasien  kanker  stadium  lanjut 2 dilaporkan  sebanyak  3,9%  hingga  4,5%. Hiccup akut merupakan  gejala  yang  dapat  sembuh  sendiri,  dengan berbagai  penyebab,  diantaranya  distensi  gaster, konsumsi  alkohol  atau  minuman  bersoda,  minuman terlalu  panas  atau  terlalu  dingin,  ansietas  dan  stres. Hiccup sulit  diatasi  bila  timbul  lebih  dari  1  bulan.
3
Gambar 1. Anatomi hiccup reflex arc (after Bailey 1943)
Medica Hospitalia | Vol. 8, No. 3, November 2021
Persistent  hiccup terbatas  pada  kondisi  rutin  seperti makan, tidur, berkerja dan aktvitas sehari-hari sehingga dapat menyebabkan ansietas depresi, dehidrasi, aspirasi, kesulitan  bicara  dan  mudah  lelah.  Kejadian hiccup berkisar  20–60  kali  per  menit. Persistent  hiccup dapat berhubungan dengan penyakit patologi yang mendasari, anatomi maupun proses penyakit organik, lebih dari 100 penyebab hiccup yang  transien  maupun  persisten  telah didokumentasi,  terutama  disebabkan  karena  masalah gastrointestinal.  Namun  kebanyakan  pasien  tidak berobat/konsultasi  untuk  keluhannnya. Intractable hiccups yang  berlangsung  lebih  dari  1  bulan  biasanya 1 merupakan indikasi serius dari suatu penyakit organik.
Persistent hiccup dan intractable hiccup relatif jarang terjadi  namun  dapat  menyebabkan  efek  serius  yang
menurunkan  kualitas  hidup. Hiccup yang  tidak  diobati dapat  menyebabkan  ketidaknyamanan  yang  berakibat depresi,  ansietas,  kurangnya  kekuatan  fisik,  kurang konsentrasi, gangguan tidur dan makan. Dehidrasi dan kehilangan  berat  badan  juga  dapat  terjadi  akibat intoleransi  terhadap  makanan  dan  minuman.  Pada pasien  pasca  pembedahan  thorax  dan  abdomen, hiccup dapat  menyebabkan wound  dehiscence ,  pernah  juga 1,2 dilaporkan  menyebabkan  ventrikular  disritmi.   Kasus pasien  ini  termasuk intractable  hiccup ,  namun  dari anamnesis  dan  pemeriksaan  fisik  etiologi hiccup belum jelas.  Berdasarkan  anamnesis  RSI=12  (<13)  dan  dari laringoskopi fleksibel RFS= 15 (>7), sehingga pasien juga didiagnosis  LPR.  Iritasi  daerah  orofaring  hingga  laring diduga  karena  kebiasaan  pasien  sering  menginduksi

## TABEL 1
Karakteristik subjek penelitian
Iskemik / hemoragik CVS Meningitis
Encephalitis Hiatus hernia Distensi perut Pancreatitis Central nervous system Gastro-esofageal reflux disease
Myocardial ischaemia
Pericarditis Thoracic aneurysm
Pulmonary
Bronkitis Pneumonia Vaskular Infeksi Cedera otak Tumor intrakranial Struktural Neuromyelitis optica Synd. Parkinson Epilepsi, multiple sklerosis Herpes zooster Rhinitis Otitis Faringitis Benda asing hidung/telinga Lain-lain
Peripheral nervous sistem (phrenic, vagal dan saraf simpatik )
Gastrointestinal Thorasic Cardiovascular Ear, nose and throat Kanker esofagus
Peptic ulcer
Abses abdomen Tumor abdomen Asma
Tuberkulosis Bowel obstruction Hipokalemi Hipokapnia DM Hiponatremi
Dopamin agonis
Kemoterapi (agen platinum)
Benzodiazepin
Opioid
Barbiturat
Antibiotik (makrolid) Excitement
Stress
Ketakutan
Penyebab lain Toksik metabolik Farmakologi Psikosomatik Steroid Ansietas Hipokalsemi Gangguan ginjal Alkohol Agen anestesi
Pembedahan thorax dan abdomen atas Endoskopi

## Pemasangan CVC

## Pembedahan
Intubasi faringeal
Etiologi dan Patofisiologi Kasus Intractable Hiccups pada Pasien Laki-laki 57 Tahun
muntah dengan batang tanaman.

## Patofisiologi
Mekanisme patofisiologi hiccup berhubungan dengan lesi pada reflex arc yang ditunjukkan pada gambar 1. Reflex arc terdiri dari tiga komponen, yang pertama jalur aferen termasuk nervus vagus, nervus phrenic dan serat nervus simpatik  ( thorasic  outflow T6-T12),  ke  sinyal  sensori 3,4 somatik  dan  visceral.   Aferen  utama  yaitu  perut, esofagus  dan  faring,  namun  peritoneum,  kulit,  pleura dan organ lain yang jauh dapat juga menyebabkan hiccup jalur sekunder. Aferen esensial yaitu otot inspirator dan 5 faringolaring.  Komponen kedua yaitu sentral area CNS yang menyebabkan hiccup yaitu spinal cord atas (C3–C5), batang otak di medula oblongata dekat pusat respiratori, formasi  retikular  dan  hipotalamus.  Neurotransmitter dopaminergic dan gamma amino butyric acid (GAMA- ergic) dapat memodulasi mekanisme sentral ini. Ketiga, respon  eferen  yang  berjalan  sepanjang  serat  motorik nervus  phrenic  ke  diafragma.  Aktivasi  dari  nervus assessorius  ini  memicu  kontraksi  muskulus  intercostal yang dilanjutkan dengan penutupan glotis oleh cabang laringeal rekuren dari nervus vagus.   Eferen terdiri dari nervus  laringeal,  musculus  intercostal  dan  cabang 3, 4 cervical C5 sampai C7.  (Gambar 1)

## Etiologi
Proses  yang  mempengaruhi  komponen  aferen,  sentral atau eferen dapat menimbulkan reflex arc. dapat memicu hiccup . Distensi gaster karena makan besar atau minuman bersoda  merupakan  penyebab  terumum  dari hiccup . Reflex arc. juga dapat terpicu oleh makan pedas, alkohol, rokok dan iritan lain ke saluran gastrointestinal maupun pulmonary. Hiccup juga dapat terpicu oleh bersemangat yang berlebihan, ansietas terutama bila disertai dengan over-breathing atau menelan udara (aerophagia). Etiologi persistent  hiccup dan intractable  hiccup telah  banyak digambarkan (lebih dari 100 penyebab), dibagi menjadi lesi di CNS (Central Nervous System) seperti tumor otak dan cedera intrakranial, iritasi diafragma, iritasi nervus vagus, drug-induced ,  metabolik,  pembedahan,  infeksi,
2-4 psikogenik, medikasi dan idiopatik.
Etiologi  perifer  didominasi  oleh  gangguan gastrointestinal,  rangsangan  gastrointestinal  dapat menyebabkan  eksitasi  refleks  saraf  untuk hiccup . Reseptor  di  esofagus  yang  tereksitasi  mengirimkan impuls  melalui  nervus  vagus  ke  CNS,  sehingga menghasilkan eksitasi dari motor neuron respirator dan 6 hiccup .  Refluks esofagus sering menyebabkan p ersistent hiccup ,  namun  reflux  juga  dapat  merupakan  efek  dari hiccup .  Manometri  dan  pH-impendance  menunjukkan hiccup dapat  menghambat  motilitas  esofagus  normal, menurunkan  tekanan  sphincter  esofagus  bawah  dan mengubah anatomi normal dari junction esofago-gaster yang  akhirnya  menyebabkan  GERD  (gastro  esofageal reflux).
Gangguan  hidung,  faring  dan  laring  termasuk adanya  benda  asing  pada  canalis  auditorius  eksterna (CAE)  juga  dapat  menyebabkan persistent  hiccup . Nardone  2016  melaporkan  satu  kasus persistent  hiccup pada  pasien  KNF  (kanker  nasofaring)  yang  mendapat kemoradiasi  dan  menyimpulkan  inflamasi  medular karena  radiasi  dan  pemberian  steroid  dosis  tinggi 7,8 (terutama  dexametason)  dapat  menginduksi hiccup . Gejala hiccup jarang berdiri sendiri tanpa gejala neurologi lain.  Penyebab  lain  yaitu  gangguan  elektrolit,  uremia, hiperglikemia  dan  obat-obatan  (seperti  benzodiazepin, opiat  dan  steroid).  Penyebab  psikogenik  seperti gangguan  ansietas,  stress  akut  atau  bersemangat  yang berlebihan  tidak  boleh  diabaikan,  tetapi  pada persistent hiccup yang  berlangsung  terus  saat  tidur,  diagnosis  ini 3 dieksklusi.  (Tabel 1.) Pasien pada di kasus ini, mengaku tidak mengalami cegukan saat tidur dan mengaku makan minum tidak terganggu. Etiologi hiccup yang diketahui sangat  banyak,  namun  esofagitis  karena  GERD merupakan penyebab penting.

## PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan hiccup disesuaikan  dengan  penyakit yang  mendasari,  bila  tidak  ada  patologi  spesifik  yang

## TABEL 2
Terapi fisik hiccup

## Aplikasi cuka pada intranasal

## Stimulasi nasofaring
Menahan napas (inspirasi, ekspirasi) Re-breathing (hiperkania) Stimulasi vagal Manuver respiratori Inhalasi “smelling salts” atau stimulan/iritan (amonia, ether) Manuver valsava Stimulasi orofaring  (air es) Kompres dingin pada wajah Masase karotis Induced fright Induced vomiting CPAP-respirasi
Manuver ini hanya efektif untuk serangan akut, tidak untuk persistent/ intractable hiccup . None have been subjected to clinical trials (level of evidence IV, grade of recommendation C).
teridentifikasi  atau  tidak  ada  terapi  definitif  yang mungkin, maka dilakukan terapi fisik non farmakologi (Tabel  2)  dan  terapi  farmakologi. Hiccup akut  biasanya dapat perbaikan dengan manuver fisik, prinsipnya yaitu memutus atau menekan refleks arc dengan cara menahan napas, manuver valsava atau re-breathing di dalam paper bag . Penelitian menunjukkan frekuensi hiccup menurun bila  pCO2  meningkat.  Cara  lain  yaitu  stimulasi  dari hidung,  telinga  dan  tenggorok  (misalnya  dengan minuman  dingin),  tekanan  pada  bola  mata,  masase karotis  atau  menginduksi  muntah  oleh  diri  sendiri, mengangkat kaki hingga dada (seperti rolling into a ball ). Rekomendasi  manuver  tersebut  harus  dilakukan  hati-
3 hati  dan  diseleksi  sesuai  kondisi  pasien.   Pasien  pada kasus  ini  sering  menginduksi  muntah  dengan  batang tanaman untuk menghilangkan cegukannya.
P e n a t a l a k s a n a a n   s e c a r a   f a r m a k o l o g i
menggunakan  obat-obatan  yaitu  chlorpromazine, metoclopramide,  sodium  valproate,  haloperidol, amitriptyline,  carbamazepine,  magnesium  sulphate, baclofen,  gabapentin,  peppermint  water,  simeticone,
2,3 benzodiazepines  and  nifedipine.   Obat  yang  dikenal oleh FDA untuk keluhan cegukan yaitu chlorpromazine, antagonis hipotalamic dopaminergik meskipun toleransi rendah  pada  pasien  yang  baru  saja  mengalami  stroke infark. Efek samping obat ini yaitu sedasi dan diskinesis pada  pemberian  jangka  panjang.  Dosis  yang direkomendasikan yaitu 35 mg setiap 8 jam selama 9 4 minggu.
Metochlopramide merupakan bentuk benzamide yang  mempunyai  struktur  kimia  yang  serupa  dengan agen neuroleptik, namun mempunyai efek sedasi rendah dan  mempunyai  efek  penting  pada  reseptor  dopamin (D3 antagonis) dan serotinergik (5-HT4 agonis) dengan

## Persistent/Intractable hiccups
Tidak respon dengan manuver fisik
Anamnesis dan pemeriksaan fisik
Riwayat medikamentosa (sedatif, procholinergics)
Laboratorium, CT scan kepala,
dada dan abdomen, gastroskopi, bila negatif studi pH Laboratorium, CT scan kepala, dada dan abdomen, gastroskopi, bila negatif studi pH
Penatalaksanaan sesuai etiologi spesifik
Tes PPI dengan alginateuntuk supresi reflux (omeprazole 40mg/12 jam, Gaviscon 10ml setelah makan) Tidak ditemukan penyebab Tidak ditemukan penyebab Tidak ditemukan penyebab jelas Penyebab yang dicurigai Tidak respon Tidak respon Terapi empirik
Lini pertama : Baclofen, Gabapentin lebih disukai bila terdapat gangguan neurologi (alternatif pregabalin)
Lini kedua : Metoclopramide (Domperidone alternative)
Lini ketiga : Chlorpromazine (atau sedatif mayor lain)

## Tidak respon
Aletrnatif manajemen : akupuncture, hpnosis Pada kasus berat bisa dipilihnbloking nervus phrenic
Gambar 2. Algoritme penatalaksanaan : investigasi klinik dan manajemen penatalaksanaan persistent dan intractable hiccups
Etiologi dan Patofisiologi Kasus Intractable Hiccups pada Pasien Laki-laki 57 Tahun
efek  antiemesis  sentral  dan  prokinetik  perifer  sehingga memicu  pengosongan  gaster  dan  mereduksi  distensi gaster dan GERD. Terapi inisial dosis 10mg setiap 8 jam untuk  10–20  hari.  Terdapat  risiko  efek  ekstrapiramidal namun  tidak  sebanyak  obat  neuroleptik  lain 3,9,10 (haloperidol,  olanzipine). Baclofen  merupakan agonis  GABA-B  dengan  pre-sinaptik,  mempunyai  efek menghambat  motor  neuron  yang  digunakan  untuk mereduksi  kontraksi  spastik  dari  otot  skeletal  pada kondisi  neurologikal.  Baclofen  juga  mempunyai  efek sentral  dan  perifer  pada  eferen  nervus  vagal  yang menghambat  relaksasi  transien  dari  sphincter  esofagus bawah  dan  diafragma  dan  juga  berefek  pada  juction esofago-gaster  yang  menekan  reflux  setelah  makan. Pasien hiccup yang  berhubungan  dengan  patologi  CNS diberikan  gabapentin  yang  merupakan  penghambat neurotransmiter  GABA  yang  digunakan  untuk  terapi 3 epilepsi.   Pendekatan  alternatif  seperti  hipnosis  dan akupuntur  juga  dapat  digunakan  pada persistent dan intractable hiccup . (Moretto 2013, Cochrane review meta- analisa)

## Penelitian
Penelitian retrospektif Callejo et al, 2016 yang dilakukan pada 37 pasien dengan 23 pasien (62%) persistent hiccup , ditemukan etiologi potensial yang diobservasi pada 24  kasus  yaitu  gangguan  esofageal  terutama gastroesophageal  reflux  terdeteksi  14  kasus  dan  kasus onkologi  konkomitan  ditemukan  pada  8  pasien.  Tiga k a s u s   m e m e r l u k a n   p e m b e d a h a n ,   s t r a t e g i p e n a t a l a k s a n a a n   p a d a   1 8   p a s i e n   d e n g a n metoclopramide, 17 pasien dengan chlorpromazine dan 13  pasien  dengan  baclofen,  sementara  carbamazepine atau  haloperidol  sedikit  digunakan.  Stimulasi  nervus phrenicus dilakukan pada 6 pasien. Hiccup menghilang pada  32  kasus,  terdapat  22  kasus  yang  dapat  terus dievaluasi,  5  pasien  rekuren  dan  11  pasien  meninggal. Terapi  yang  paling  sering  digunakan  yaitu  kombinasi metochlopramid 10mg tiap 8 jam dengan chlorpromazine 35mg  tiap  12  jam  selama  45  hari  dengan  efek  samping nyeri kepala (13,5%), pusing (10,8%), retensi urin, mual, 9 hipotensi dan mulut kering (5,4%).
Guelaud  1995,  melalukan  penelitian  serial  kasus besar  pada  pasien persistent  hiccup lebih  dari  1  tahun. Pasien dibagi menjadi 2 kelompok yaitu   pasien dengan gangguan  gastro-esofageal  (55  pasien),  yang  mendapat terapi  cisapride  dan  omeprazole  sebanyak  35  pasien respon  terhadap  terapi.  Kelompok  kedua  yaitu  pasien tanpa  gangguan  gastro-esofageal  (20  pasien)  yang mendapat  baclofen  (dosis  15–75mg/hari).  Dua  puluh pasien  yang  tidak  perbaikan  dengan  cisapride  dan omeprazole  juga  diberikan  baclofen,  dari  37  pasien tersebut  18  pasien  sembuh,  10  pasien  keluhannya 2 berkurang dan sisanya tidak terevaluasi.

## SIMPULAN
Hiccup merupakan gejala yang biasa dikenal setiap orang namun  tetap  merupakan  gejala  patologis. Hiccup akut umum  terjadi,  dapat  sembuh  sendiri  dalam  beberapa menit  dengan  manuver  fisik  sederhana. Persistent dan intractable hiccup merupakan gejala yang sulit diobati, bila penyebab  diketahui  maka  diobati  sesuai  penyebabnya, namun  bila  penyebab  tidak  diketahui  terapi  empiris dilakukan untuk menekan GERD sehingga gejala hiccup perbaikan.  Apabila  terapi  ini  gagal  agen  farmakologi ditujukan  ke  reseptor  dopaminergik  dan  GABA-ergik. Gabapentin cukup aman dan efektif dalam penggunaan jangka  panjang  terutama  pada  kondisi  gangguan  CNS. Penggunaan  obat-obatan  tertentu  (phenothiazides, metochlopramid, chlorpromazine dan agen neuroleptik lain)  jangka  panjang  harus  mempertimbangkan  efek neurologi maupun efek lain.
Pasien pada kasus ini didiagnosis esofagitis, LPR dan intractable  hiccup ec  susp  gangguan  sentral  (CNS), diagnosis  banding  psikogenik. Intractable  hiccup pada pasien  ini  sulit  diasesmen  dan  tidak  respon  terhadap beberapa  terapi  farmakologik  yang  telah  diberikan. Masih  diperlukan  pemeriksaan  lebih  lanjut  untuk mencari  etiologi  terutama  gangguan  CNS,  konsul  ke bagian psikiatri, edukasi dan motivasi kepada pasien.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Nausheen  F,  Mohsin  H,  Lakhan  SE.  Neurotransmitters  in hiccups. Springer Plus. 2016;5:1–7.
2. Moretto EN, Wee B, Wiffen PJ, Murchison AG. Interventions for treating  persistent  and  intractable  hiccups  in  adults.  The Cochrane Library. 2013(1):1–19.
3. Steger  M,  Schneemann  M,  Fox  M.  Systemic  review:  the pathogenesis  and  pharmacological  treatment  of  hiccups. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 2015;42:1037–50.
4. Rizzo C, Vitale C, Montagnini M. Management of intractable hiccups: An illustrative case and review. American Journal of Hospice & Palliative Medicine. 2014;31(2):220–4.
5. J  C.  Chronic  hiccup  In:  A  B,  editor.  Orphanet  Encyclopedia. France2004. p.1–2.
6. Koçkar C, İşler M, Cüre E, Şenol A, Baştürk A. Hiccup due to gastroesophageal reflux disease. European Journal of General Medicine. 2009;6(4):262–4.
7. Nardone V, Vinciguerra C, Tini P, Rocchi R, Pirtoli L. Persistent hiccup after chemo-radiotherapy in nasopharyngeal cancer: an atypical side effect? Acta Neurol Belg. 2016:1–3.
8. Lee GW, Oh SY, Kang MH, Kang JH, Park SH, Hwang IG, et al . Treatment of dexamethasone-induced hiccup in chemotherapy patients  by  methylprednisolone  rotation.  The  Oncologist Express. 2013;18:1229–34.
9. Callejoa  FJG,  Martíneza  JR,  Carbonella  TP,  Gandíab  RM, Beneytoae  MPM,  Piedrahita  IR.  Hiccups.  Attitude  in otorhinolaryngology  towards  consulting  patients.  A diagnosticand  therapeutic  approach.  Acta  Otorrinolaringol Esp 2016:1-8.
10. Wang  TG,  Wang  D.  Metoclopramide  for  patients  with intractable  hiccups:  A  multi-center,  randomized,  controlled pilot study. Intern Med J 2014;44:1205–9.

## Medica Hospitalia
| Vol. 8, No. 3, November 2021

## Butterfly Glioblastoma pada Laki-Laki Usia 24 Tahun

## Dewa Kartika, Nurdopo Baskoro
Latar belakang : Butterfly Glioma adalah high grade astrocytoma , biasanya glioblastoma (WHO grade IV) , yang melintasi garis tengah melalui corpus callosum . Komissura white matter lainnya  kadang  juga  terlibat.  Istilah  kupu-kupu  mengacu  pada  ekstensi  yang melewati  garis  tengah  seperti  sayap. Butterfly  Glioma paling  sering  terjadi  di  lobus frontal, melintasi garis tengah melalui genu corpus callosum , namun butterfly glioma posterior kadang juga ditemui.
Laporan kasus : Seorang pasien laki-laki usia 24 tahun dengan keluhan utama 9 bulan, yang lalu. Penglihatan kabur, konsentrasi menurun. Kejang (-). Kemudian 3 bulan yang lalu  mata  tidak  bisa  melihat.  Dan  1  bulan  yang  lalu  tubuh  lemas  susah  digerakkan. Pemeriksaan  patologi  anatomi  menunjukkan Pylocytic  Astrocytoma .  Pemeriksaan  CT scan kepala menunjukkan  Massa solid inhomogen intraxial (ukuran ± AP 7,6 x 8,9 x CC 6,2 cm) disertai kalsifikasi di dalamnya pada corpus callosum yang tampak cross mid line (sisi kiri  lebih  dominan)  membentuk  gambaran butterfly  sign dengan  perifocal  edema  curiga gambaran glioblastoma multiformis.
Pembahasan  : Hasil  pemeriksaan  anamnesis  dan  pemeriksaan  fisik  pasien  ini menunjukkan kecurigaan adanya SOL. Pemeriksaan CT scan kepala menunjukkan Massa solid  inhomogen  intraxial  disertai  kalsifikasi  di  dalamnya  pada corpus  callosum yang tampak cross  mid  line (sisi  kiri  lebih  dominan)  membentuk  gambaran butterfly  sign dengan  perifocal  edema  curiga  gambaran  glioblastoma  multiformis.  Dari  PA didapatkan  hasil Pilocytic  astrocytoma .  Sedangkan  gambaran  radiologi Pilocytic astrocytoma berupa  lesi  kistik  dengan  nodul  mural  yang enhanced .  Kasus  ini  secara radiologis lebih mengarah ke Butterfly Glioblastoma dengan adanya lesi yang melewati garis tengah, serta ada komponen nekrotik dan perdarahan. Modalitas imejing pilihan yang dapat dilakukan pada kasus Butterfly Glioblastoma adalah CT scan dan MRI. Simpulan : Kasus ini secara radiologis lebih mengarah ke Butterfly Glioblastoma dengan adanya lesi yang melewati garis tengah, serta ada komponen nekrotik dan perdarahan. Dan pemeriksaan radiologis yang dapat digunakan pada Butterfly Glioblastoma adalah CT scan dan MRI.
Kata kunci : Butterfly Glioblastoma , CT
Departemen Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi Semarang

## Abstrak
Case Report
Med Hosp 2021; vol 8 (3) : 395–411 p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v8i3.678
Diajukan: 04 Januari 2019 Diterima: 05 Maret 2019
Afiliasi Penulis: Departemen Radiologi, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang
Korespondensi Penulis: Dewa Kartika Jalan Prof. H. Soedarto, S.H Tembalang, Semarang 50275, Indonesia
E-mail: dewa.dk.kartika@gmail.com
Introduction : Butterfly Glioma is a high grade astrocytoma, usually glioblastoma (WHO grade IV), which crosses midline through the corpus callosum. Other white matter commissions are sometimes involved. The term butterfly refers to an extension through midline like a wing. Butterfly  Glioma  is  most  common  in  frontal  lobe,  crossing  midline  through    genu  of    corpus  callosum.  Posterior  butterfly  glioma  is sometimes arise.
Case report : A 24-year-old male patient complaints blurred vision to blindness, decreased concentration, limb weakness since 9 months ago.  No  seizure.  Biopsy  showed  Pylocytic  Astrocytoma.  Head  CT  scan  shows  intra–axialheterogenus  solid  mass (size ± AP 7.6 x 8.9 x CC 6.2 cm) and intra tumora lcalcification in corpus callosum and perifocal edema which crosses mid line (left side is more dominant) forming a butterfly sign in high suspicion of glioblastoma multiforme.
Discussion: The results of the history examination and physical examination of these patients showed suspicion of SOL. Head CT scan shows intraxial inhomogene solid mass with calcification in it in the corpus callosum which appears cross mid line (left side is more dominant) forming a butterfly sign with perifocal edema gambaran suspicious features of glioblastoma multiformis. From PA, the results of Pilocytic astrocytoma  were  obtained.  While  the  radiology  of  Pilocytic  astrocytoma  is  a  cystic  lesion  with  enhanced  mural  nodules.  This  case radiologically leads to Butterfly Glioblastoma with lesions that pass through the midline, and there are necrotic and bleeding components. The modalities of choice imaging that can be done in the ButterflyGlioblastoma case are CT scans and MRI.
Conclusion : This case radiologically leads to Butterfly Glioblastoma with the presence of lesions that pass through the midline, and there are necrotic and bleeding components. CT scan and MRI can be helpful in diagnosing Butterfly Glioblastoma
Keywords : Butterfly Glioblastoma, CT Scan, cross mid line

## Abstract

## Butterfly glioblastoma in 24-year-old men

## PENDAHULUAN
Butterfly Glioma adalah high grade astrocytoma , biasanya glioblastoma (WHO  grade  IV) ,  yang  melintasi  garis tengah melalui corpus callosum. Komissura white matter lainnya kadang juga terlibat. Istilah kupu-kupu mengacu
1 pada ekstensi yang melewati garis tengah seperti sayap. Butterfly  Glioma  paling  sering  terjadi  di  lobus  frontal, melintasi  garis  tengah  melalui  genu  corpus  callosum, 2 namun butterfly glioma posterior kadang juga ditemui.
Glioblastoma adalah neoplasma otak primer, yang terdiri dari sekelompok tumor yang secara genetis dan 1 fenotip  heterogen.   Sembilan  puluh  persen  kasus glioblastoma  multiforme  berkembang  de  novo (glioblastoma  primer)  dari  sel  glial  normal  dengan multistep tumorigenesis. 10% sisa glioma adalah kasus n e o p l a s m a   s e k u n d e r ,   b e r k e m b a n g   m e l a l u i perkembangan dari tumor derajat rendah (astrocytoma difus atau anaplastik) yang memakan waktu sekitar 4–5
4 tahun.   Glioma  sekunder  didiagnosis  sebagian  besar pada orang dengan usia rata-rata 39 tahun, tumbuh lebih lambat dan memiliki prognosis yang lebih baik.
Data epidemiologis menunjukkan bahwa jumlah kasus glioblastoma yang tercatat di Eropa dan Amerika 9 Utara adalah 2–3 per 100.000 orang dewasa setiap tahun, dan  tingkat  kejadian  pada  pria  dibandingkan  dengan
6 wanita berada pada tingkat 1,26 : 1.  Kasus glioblastoma pada  anak-anak  dan  neonatus  juga  dilaporkan. Diperkirakan bahwa insiden tumor ini adalah 1,1–3,6 per 12 100.000 bayi,  dengan proporsi 3,3 anak laki-laki dengan glioblastoma untuk satu anak perempuan.
Etiologi glioblastoma sampai saat ini masih tetap belum  diketahui  pada  banyak  kasus.  Familial  Glioma
memenuhi sekitar 5% dari glioma ganas, dan kurang dari 1% glioma berhubungan dengan sindrom genetic seperti neurofibromatosis,  Sindrom  Turcot,  atau  sindrom Li–Fraumeni.
Modalitas  pencitraan  pilihan  yang  sering digunakan adalah CT Scan dan MRI.

## LAPORAN KASUS
Identitas Nama :  Tn. C No. RM :  C658231 Umur :  24 tahun Jenis kelamin  :  Laki-laki Pekerjaan :  Mahasiswa Alamat :  Semarang

## Keluhan utama
Nyeri kepala

## Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengeluh nyeri kepala persisten mulai sekitar 9 bulan,  yang  lalu.  Penglihatan  kabur,  konsentrasi menurun. Kejang(-). Kemudian 3 bulan yang lalu mata tidak  bisa  melihat.  Dan  1  bulan  yang  lalu  tubuh  lemas susah digerakkan

## Riwayat penyakit dahulu
Pasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya

## Pemeriksaan fisik
Keadaan umum :  Tampak lemah, compos mentis Tanda vital
Tekanan darah :  130/80 mmHg Nadi :  84 kali/menit Respiratory rate :  20 kali/menit Suhu :  36,5°C Kepala :  Pupil  isokor,  reflek  cahaya  kanan kiri menurun, visus keduanya 0 Leher :  Kaku kuduk (-) Thoraks :  Dalam batas normal Abdomen :  Supel, nyeri tekan (-) Ekstremitas :  Atas : 3/3 Bawah : 3/3 Pemeriksaan laboratorium Hb :  14,5 g/dL (13–16 g/dL) Ht :  32,3 % (40–54 %) Eritrosit :  4,86 x 106/µL (4,4–5,9 x 106/µL) Leukosit :  21.2 x 103/µL  ( 3,8–10,6 x103/µL) GDS :  107 mg/dL (80–160 mg/dL) Hasil Patologi Anatomi :  Pylocytic Astrocytoma ( WHO grade II )
Pemeriksaan MSCT kepala dengan kontras (8/102017)
(Gambar 1)
 Tampak  lesi  isohipodens  (CT  Number  12–41  HU) disertai  kalsifikasi  di  dalamnya  pada  corpus collosum yang cross midline (dominan sisi  kiri) yang membentuk gambaran butterfly sign (ukuran AP 7,6 cm  x  LL  8,9  x  CC  6,2  cm)  disertai  perifocal  edema. Paska injeksi kontras tampak enhacement inhomogen (CT Number 27–70 HU)
 Sulcus cortikalis dan fissure sylvii kanan kiri tampak menyempit
 Ventrikel  lateral  kanan  kiri,  III,  dan  IV  tampak melebar
 Sisterna perimesencephalic tampak menyempit
 Multipel lesi litik pada os frontopariental kanan kiri
Kesan:
 Massa solid inhomogen intraxial (ukuran ± AP 7,6 x 8,9 x CC 6,2 cm) disertai kalsifikasi di dalamnya pada corpus callosum yang tampak cross midline (sisi kiri lebih dominan) membentuk gambaran butterfly sign dengan perifocal edema  gambaran butterfly sign
Butterfly Glioblastoma pada Laki-Laki Usia 24 Tahun
Gambar 1. MSCT kepala dengan kontras (8/102017)
dengan  perifocal  edema  curiga  gambaran glioblastoma  multiformis  (butterfly  glioblastoma multiformis)
 Tampak  tanda-tanda  peningkatan  tekanan intracranial
 Multiformis lesi litik pada os frontopariental kanan kiri  cenderung bone metastasis
Kemudian  pasien  dilakukan  craniotomi  biopsi  tanggal 16.10.2017
Pemeriksaan  MSCT  kepala  tanpa  kontras  16/10/2017 dibandingkan  dengan  foto  tanggal  8/10/2017  (post craniotomi) (Gambar 2)
 Masih  tampak  lesi  isohipodens  (CT  Number  15–49 HU) bentuk lobulated batas sebagian tak tegas tepi sebagian ireguler disertai kalsifikasi dalamnya pada intraventrikuler meluas ke aquaduktus sylvii dan ke intraventrikular  lateral  kanan  kiri  (sisi  kiri  lebih
dominan)  ukuran  relatif  sama  dibandingkan sebelumnya (dominan sisi  kiri ) (ukuran saat ini ± AP 7,7 cm x LL 8,9 x CC 6,2 cm,  ukuran sebelumnya ± AP 7,6 cm x LL 8,9 x CC 6,2 cm) membentuk gambaran butterfly  sign  yang  mengobstruksi  ventrikel  lateral kanan kiri dan III .
 Tampak pula lesi hiperdens (CT Number 50–70 HU, volume ± 7,91 ml) disertai perifocal edema dan lesi hipodens (CT Number – 578 HU) pada lobus frontal kanan
 Sulcus cortikalis dan fissure sylvii kanan kiri tampak menyempit
 Ventrikel  lateral  kanan  kiri,  III,  dan  IV  tampak melebar
 Sisterna perimesencephalic tampak menyempit
 Multipel lesi litik pada os frontopariental kanan kiri
 Tampak defek pada os frontal dan os parietal kanan (post operasi)
Medica Hospitalia | Vol. 8, No. 3, November 2021
Gambar 2. MSCT kepala tanpa kontras 16/10/2017
Kesan :
 Massa  solid  inhomogen  bentuk  lobulated  disertai kalsifikasi dalamnya pada intraventrikuler meluas ke aquaduktus  sylvii  dan  ke  intraventrikular    lateral kanan  kiri  (sisi  kiri  lebih  dominan)  ukuran  relatif sama dibandingkan sebelumnya (dominan sisi   kiri) (ukuran saat ini ± AP 7,7 cm x LL 8,9 x CC 6,2 cm) membentuk  gambaran butterfly  sign yang mengobstruksi ventrikel lateral kanan kiri dan III.
 Intracerebral Haemorrhage (volume ± 7,91 ml) disertai perifocal  edema  dan  pneumochepalic  pada  lobus frontal kanan
 Tampak  tanda-tanda  peningkatan  tekanan intracranial.

## PEMBAHASAN

## Butterfly Glioma
Butterfly Glioma adalah high grade astrocytoma, biasanya glioblastoma  (WHO  grade  IV),  yang  melintasi  garis tengah melalui corpus callosum. Komissura white matter lainnya kadang juga terlibat. Istilah kupu-kupu mengacu 1 pada ekstensi yang melewati garis tengah seperti sayap.
Butterfly  Glioma  paling  sering  terjadi  di  lobus frontal,  melintasi  garis  tengah  melalui  genu  corpus callosum, namun butterfly glioma posterior kadang juga
2 ditemui.
Glioblastoma adalah tumor otak yang ditemukan paling ganas yang berasal dari sel glia.  Sel glia adalah sel pendukung yang utama dalam sistem saraf pusat. Sel glia
Gambar 3. Anatomi brain MRI
Gambar 4. Corpus collosum
Gambar 5. Sel glia
Gambar 6. Perdarahan dan nekrosis pada massa cross  corpus  callosum  adalah  tanda  klasik  untuk
7
glioblastoma – butterfly glioma
atau  neuroglia  memang  berfungsi  melekatkan  CNS menjadi satu bagian yang utuh. Sel glia juga mengontrol persedian  substansi  kimia  yang  diperlukan  neuron untuk  berkomunikasi  dengan  neuron  lain,  melindungi neuron  yang  satu  dari  pengaruh  neuron  yang  lain sehingga  pesan  yang  disampaikan  antara  neuron  yang satu dengan yang lain tidak campuraduk, serta berfungsi memusnahkan dan melepaskan sel-sel saraf yang mati.
Glioblastoma  adalah  jenis  kanker  agresif  yang dapat terjadi di otak atau sumsum tulang belakang. Dari perkiraan  17.000  tumor  otak  primer  terdiagnosis  di Amerika  Serikat  setiap  tahunnya  sekitar  60%  adalah glioma.  Glioma  merupakan  kelompok  heterogen neoplasma yang berbeda dari kelompok lain baik dalam lokasi pada system saraf pusat, usia dan distribusi jenis kelamin,  potensi  pertumbuhan,  tingkat  invasive,  fitur 2 morfologi dan respon terhadap pengobatan steroid.
Glioblastoma  adalah  tumor  ganas  yang  paling umum  terjadi  dan  paling  agresif  dan  bersifat  primer,
yang melibatkan sel-sel glia dan 52% dari semua kasus tumor  jaringan  otak  fungsional  dan  20%  dari  semua tumor  intracranial.  Meskipun  glioblastoma  merupakan tumor  otak  primer,  kejadian  glioblastoma  hanya  2–3 kasus  per  100.000  orang  di  Eropa  dan  Amerika  Utara. Glioblastoma biasanya terdapat pada orang dewasa yang terdiri  dari  campuran  heterogen  diferensiasi  buruk astrosit  neoplastik  dan  letaknya  istimewa  di  dalam hemisfer  cerebri  dan  glioblastoma  jarang  pada  batang otak  (terutama  pada  anak-anak)  dan  medulla  spinalis. Tumor ini dapat berkembang dari low astrositoma atau 2,5 anaplastik astrositoma.

## Epidemiologi
The  National  Cancer  Institute pada  tahun  2012 memperkirakan  22.910  orang  dewasa  (12.630  pria  dan 10.280 wanita) akan terdiagnosis dengan tumor otak dan system syaraf lainnya pada tahun tersebut. The National Cancer Institute juga memperkirakan bahwa pada tahun
Medica Hospitalia | Vol. 8, No. 3, November 2021
Gambar 7. Area otak dan fungsinya
Gambar 8. Butterfly glioblastoma Lesi   bentuk irreguler dengan area nekrotik yang meluas melewati commisura anterior lobus frontal yang paska injeksi kontras tampak
7 rim enhancing
2012,  13.700  pasien  akan  mengakibatkan  kematian. Tingkat  kejadian  tahunan  4-5  kasus  per  100.000  orang, jumlah pasien baru yang didiagnosis glioblastoma setiap tahun   berjumlah 10.000 di Amerika Utara dan tiga juta diseluruh  dunia.  glioblastoma  memenuhi  sekitar  15% dari semua tumor otak dan terutama terjadi pada orang dewasa antara usia 45–70 tahun. Antara tahun 2005 dan 2009  angka  usia  rata-rata  kematian  karena  kanker  otak dari  sistem  syaraf  adalah  usia  64  tahun.  Meskipun kemajuan  terapi  medis  dan  bedah  sudah  cukup berkembang,  namun survival  rate rata-rata  masih  <2 tahun. 6
Kemajuan  tidak  terlalu  pesat  dalam  pengobatan Glioblastoma  telah  terjadi  dalam  25  tahun  terakhir. Meskipun  terapi  saat  ini  tetap  paliatif,  dapat memperpanjang kelangsungan hidup yang berkualitas. Tanpa  terapi  pasien  dengan  glioblastoma  meninggal dalam  waktu  <3  bulan.  Pasien  yang  diterapi  dengan optimal termasuk dengan reseksi bedah, radioterapi, dan kemoterapi,  memiliki survival  rate sekitar  12  bulan. Kurang  dari  25%  pasien  bertahan  hingga  2  tahun  dan 4 kurang dari 10% pasien bertahan hingga 5 tahun.
Kejadian glioblastoma di Amerika Serikat sedikit lebih  umum  pada  orang  kulit  putih  dan  dalam  review 1.003  glioblastoma  biopsy  dari  RS  Universitas  Zurich, laki-laki  memiliki  dominan  tipis  dibandingkan perempuan,  dengan  rasio  laki-laki:perempuan  3:2. Glioblastoma  dapat  bermanifestasi  pada  segala  usia, dengan  kejadian  utama  pada  45–70  tahun.  Penelitian secara  serial  dari  University  Hospital  Zurich  (review
1.003 biopsi GMB) 70% pasien dalam kelompok usia ini 4 dan usia rata-rata 53 tahun.

## Etiologi
Etiologi glioblastoma sampai saat ini masih tetap belum diketahui  pada  banyak  kasus.  Familial  Glioma memenuhi sekitar 5% dari glioma ganas, dan kurang dari 1% glioma berhubungan dengan sindrom genetic seperti neurofibromatosis,  Sindrom  Turcot,  atau  sindrom Li–Fraumeni.
Beberapa  faktor  resiko  yang  memungkinkan terjadinya glioblastoma meliputi:
1. Faktor genetik
2. Penggunaan ponsel
Penggunaan ponsel sebagai salah satu factor resiko penyebab  glioblastoma  masih  kontroversi.  Namun sebuah  laporan  baru-baru  ini  dirilis  multinasional menyimpulkan bahwa penelitian yang independen dari  acara  industry  telekomunikasi  yang menggunakan  telepon  seluler  dapat  menimbulkan resiko  yang  signifikan  untuk  tumor  otak  dan beberapa  Negara  Eropa  telah  mengambil  langkah- langkah untuk membatasi penggunaan ponsel oleh anak-anak.
3. Cedera  kepala,  Senyawa  N–Nitroso,  bahaya  kerja,
4 paparan medan electromagnet.

## Patogenesis
Astrositoma  mengilfiltrasi  otak  dan  sering  berkaitan dengan  kista  dalam  berbagai  ukuran.  Walaupun
Gambar  9. Butterfly  glioblastoma  pada deep  front  oparietal kiri  dengan  perluasan  melalui  corpus callosum. (A) Potongan aksial MRI T2WI setinggi bagian atas ventrikel tiga tampak area hiperintens difus yang  luas  meliputi  thalamus  posterior  kiri,  ganglia  basalis  kiri,  dan white–matter subkortikal  regio parietooccipital kiri. Perlu diperhatikan lesi hiperintens tersebut juga meluas ke dalam dan melebarkan splenium  corpus  callosum  (panah),  melewati  midline  ke  bagian  kolateral  hemisfer  dan  membentuk gambaran “butterfly glioma”. (B) potongan aksial T1 kontras menunjukkan enhancement heterogen pada splenium (panah) dan mengelilingi atrium ventrikel lateral kiri yang terdilatasi dan bergeser ke posterior. Tumor  mengobstruksi  bagian  posterior  ventrikel,  dan  enhancement  kontras  pada  pinggir  atrium
17 menunjukkan penyebaran tumor ke sub ependimal.
mengilfiltrasi  jaringan  otak,  efeknya  pada  fungsi  otak sedikit sekali pada permulaan penyakit. Pada umumnya astrositoma  tidak  bersifat  ganas  walaupun  dapat mengalami perubahan keganasan menjadi glioblastoma.
Glioblastoma  dapat  diklasifikasi  sebagai  tumor primer  atau  sekunder.  Primer  glioblastoma  untuk sebagian  besar  kasus  sekitar  60%  pada  orang  dewasa yang lebih tua dari 50 tahun. Tumor ini merupakan tumor de  novo,  tanpa  bukti  klinis  atau  patologis  dari  yang sudah  ada  sebelumnya.  Penampakan  klinis  singkat, biasanya  kurang  dari  3  bulan.  glioblastoma  sekunder sekitar 40% biasanya berkembang pada pasien yang lebih muda  (<45  tahun)  melalui  perkembangan  ganas  dari astrisitoma grade rendah (WHO grade II) atau anaplastik astrositoma  (WHO  grade  III).  Waktu  yang  diperlukan
untuk perkembangan ini bervariasi, mulai kurang dari 1 tahun hingga lebih dari 10 tahun, dengan interval rata- rata 4,5 tahun. Peningkatan kasus menunjukkan bahwa glioblastoma  primer  dan  sekunder  berbeda  dalam  hal 4 genetic, usia serta respon terhadap terapi.
Selama satu dekade terakhir konsep genetik yang berbeda  yang  mengarah  ke  titik  akhir  fenotipik  umum menunjukkan  sedikit  tumpang  tindih  dan  merupakan entitas  penyakit  yang  berbeda.  Studi  mulai  menilai prognosis  terkait  dengan  mutasi  yang  berbeda. Beberapa kelainan genetic yang lebih umum dijelaskan sebagai berikut:
1. Hilangnya  heterozygote  (LOH)  :  LOH  pada kromosom  10q  lengan  adalah  perubahan  gen  yang paling  sering  untuk  glioblastoma  primer  maupun
Medica Hospitalia | Vol. 8, No. 3, November 2021
Gambar 10. (A) Grafik aksial tampak multiple lesi periventricular pada ganglia basalis, talamus, dan corpus callosum, tipikal dari limfoma SSP primer (PCNSL). (B) Pasien 76 tahun dengan PCNSL. 7 Axial T1 C+ MRI menunjukkan massa yang enhance homogen cross corpus callosum splenium (B) (A)
Gambar  11. Limfoma  SSP  primer  (PCNSL)  CT  scan  kontras  pasien  AIDS  dengan  limfoma
12 menunjukkan lesi rim enhancement pada white matter periventricular kanan.
sekunder,  terjadi  pada  60–90%  kasus.  Mutasi  ini tampaknya  khusus  untuk  glioblastoma  dan ditemukan jarang pada kasus tumor lain. Mutasi ini terkait langsung dengan kelangsungan hidup yang pendek.
2. Mutasi pada p53, gen penekan tumor berada diatas perubahan genetic pertama kali diidentifikasi pada tumor  otak  astrocytic.  Gen  p53  muncul  untuk dihapus atau diubah pada sekitar 25–40% dari semua glioblastoma, dan lebih sering pada yang sekunder. P53 immunoreactivity tampaknya  terkait  dengan tumor yang timbul pada usia yang lebih muda.
3. Epidermal Growth Factor (EGFR) gen epidermal; Gen EGFR  terlihat  dalam  pengendalian  proliferasi  sel. Beberapa  mutasi  genetik  yang  jelas,  termasuk berlebih dari reseptor serta penyusunan tulang yang menghasilkan  isoform  terpotong.  Namun  semua mutasi  yang  relevan  secara  klinis  tampaknya mengandung  fenotipe  yang  sama  menyebabkan peningkatan  aktivitas.  Tumor  ini  biasanya menunjukkan hilangnya simultan kromosom 10 tapi jarang  p53  bermutasi  bersamaan.  Eksprei  atau aktivasi mutasi pada gen ini lebih sering pada mutasi glioblastoma primer, dengan mutasi muncul 40–50% dari  tumor  ini.  Salah  satu  varian  umum  seperti EGFRvIII,  telah  menjanjikan  sebagai  target  untuk 4 inhibitor kinase, immunotoxins, dan vaksin peptide.

## Tanda dan Gejala
Gejala  klinis  pasien  dengan  glioblastoma  biasanya 5 pendek  (<3  bulan  >50%  pasien).   Gejala  bervariasi tergantung  pada  lokasi  tumor  otak,  tetapi  mungkin 6 termasuk salah satu dari berikut :
1. Hemiparese
2. Mual dan muntah
3. Sakit kepala persisten 4. Penglihatan ganda atau kabur
5. Kehilangan nafsu makan
6. Perubahan suasana hati dan kepribadian
7. Perubahan  dalam  kemampuan  untuk  berpikir  dan belajar

## Kejang
Menurut Jeffrey gejala umum meliputi sakit kepala, mual d a n   m u n t a h ,   p e r u b a h a n   k e p r i b a d i a n ,   d a n memperlambat  fungsi  kognitif,  adapun  tanda  fokal tergantung  letak  dari  glioblastoma  tersebut,  yaitu hemiparese,  kehilangan  sensorik,  kehilangan
8 penglihatan, afasia, dll.

## Pemeriksaan Penunjang
Tidak  ada  studi  laboratorium  khusus  yang  membantu dalam  mendiagnosis  butterfly  glioblastoma.  Genetika tumor  berguna  untuk  memprediksi  respon  terhadap terapi adjuvant . Studi pencitraan otak yang penting untuk membuat diagnosis, termasuk yang berikut:
1. Computed Tomography
Pada  CT  Scan,  butterfly  glioblastoma  biasanya  muncul sebagai  lesi  hipodens  berbentuk  tidak  teratur  dengan zona  ringlike  dengan  peningkatan  kontras  dan penumbra edema cerebral. Dan lesi yang melintasi garis tengah melalui corpus callosum. Komissura white matter lainnya kadang juga terlibat. Istilah kupu-kupu mengacu 7 pada ekstensi yang melewati garis tengah seperti sayap.
CT  Scan  menawarkan  tingkat  kepercayaan  yang relatif  tinggi  untuk  diagnosis  butterfly  glioblastoma. Namun  beberapa  lesi  mungkin  seperti  glioblastoma, termasuk  abses  otak,  infark  dengan  transformasi
Butterfly Glioblastoma pada Laki-Laki Usia 24 Tahun
(A) (B)
Gambar 12. Neurotoxoplasmosis (A) Patologi spesimen ventrikel pada pasien dengan HIV / AIDS menunjukkan toksoplasmosis abscess di nukleus lentiformis  kanan. Lesinya nekrotik dan tidak berbatas tegas.
(B) Aksial T1WI C + MR menunjukkan beberapa lesi yang ring enhanced cincin di thalamus dan 7 lobus oksipital kiri
Gambar  13. Tumefactive  demyelinating  lesion (TDL)  Lesi  hipoatenuasi  yang  besar  dengan  ring enhacement  cincin  yang  tidak  jelas,  nekrosis  sentral,  edema  perilesional,  dan  efek  massa  pada
13 periventricular kanan.
Gambar 14. Perempuan 28 tahun dengan TDL besar pada lobus frontal kanan. (A) Pada T1 kontras tampak enhancement  heterogen  pada  tepi  medial  lesi  (panah).  Pada  DWI (B) dan  ADC (C) map  tampak  area 13 restriksi.
7
Gambar 15. Metastasis otak dari karsinoma paru (A) Aksial T2WI MR menunjukkan metastasis soliter di frontal kanan lobus. Sebagian besar dari edema mengelilingi lesi dan ada herniasi subfalcine dari lateral ventrikel akibat efek massa. (B) Aksial T1 C + FS pada pasien yang sama menunjukkan soliter metastasis parenkim memiliki kista dan nodul. Juga tampak ependymal enhacement sepanjang dinding sebelah kanan ventrikel lateral.
hemoragik, dan neoplasma dari kelas yang lebih rendah dibandingkan dengan glioblastoma. Selain itu beberapa jenis  demielinasi  lesi,  misalnya giant  multiple  sklerosis plaques )  mungkin  meniru  glioblastoma  dan  bentuk multifocal  glioblastoma  dapat  dibedakan  dari  difus 7 multiple sklerosis.
Pada CT scan kepala dengan kontras didapatkan :
 Batas yang tebal dan irregular, dari iso hingga slightly hyperattenuating
 Area  tengah  ireguler  yang  hipodense  menunjukan area necrosis
 Efek massa
 Vasogenik edema di sekitarnya
 Perdarahan dan kalsifikasi kadang terlihat
 Hetergenous enhancement pada tepinya
2. Magnetic resonance Imaging (MRI)
MRI  secara  signifikan  lebih  sensitif  terhadap  tumor dalam  penemuan  edema  peritumor  dan  merupakan modalitas  piluhan  utama  untuk  pemeriksaan  pasien yang diduga atau dikonfirmasi glioblastoma. Gambaran yang  diberikan  hampir  sama  denga  CT  Scan,  yaitu multiintensitas.  Namun  MRI  lebih  sensitive  dalam
7 mendiagnosis glioblastoma. MRI
 T1 o hipo–isointense mass pada white matter o central  heterogeneous  signa  (necrosis, intratumoural haemorrhage)
 T1 C+ (Gd) o enhancement yang bervariasi
o tepi  periferal  dan  irregular  dengan  komponen
Gambar 16. Kasus seorang laki-laki 44 tahun dengan kanker paru
(a) CT menunjukkan perdarahan pada  frontal kiri (panah) dengan multipel lesi hiperdens tambahan  (kepala panah).
(b) CT menunjukkan enhacement , lebih baik dalam menggambarkan massa (kepala panah).
(c ) MRI T1–W tanpa kontras dan (d) dengan kontras menunjukkan multipel lesi yang enhancing.
(e) FLAIR menunjukkan edema vasogenik di sekitar perdarahan (panah), tetapi sedikit edema yang berhubungan dengan lesi lainnya.
(f) T2 menunjukkan adanya perdarahan frontal kiri (panah) tetapi tidak ada darah di dalam lesi lainnya (kepala panah).
7 Patologi mengungkapkan kanker paru-paru sel kecil.
nodular o biasanya surrounds necrosis
 T2/FLAIR o hiperintense
o dikelilingi vasogenik edema
o flow voids kadang terlihat
 GE/SWI o susceptibility  artefact  on  T2*  from  blood products (or occasionally calcification)
6 o Low-intensitas rim from blood product
- incomplete  and  irregular  in  85%  when present
- mostly  located  inside  the  peripheral enhancing component
- absent dual rim sign
 DWI/ADC o Komponen solid
- elevasi signal pada  DWI umumnya terdapat pada  solid/enhancing komponen diffusion  restriksi  biasanya  hampir  sama dengan  white  matter  normal,  tetapi m e n i n g k a t   s e c a r a   s i g n i f i k a n   b i l a dibandingkan  dengan  vasogenik  edem  di sekitarnya
13 - ADC values berkorelasi dengan grade
 WHO  IV  (glioblastoma)  =  745  ±  135  x 2 10–6 mm /s
 WHO III (anaplastic) = 1067 ± 276 x 10–6 mm2/s
 WHO II (low grade) = 1273 ± 293 x 10–6 2 mm /s
 ADC  threshold  value  of  1185  x  10–6 2 mm /s  sensifitas  (97,6%)  and  specifitas (53,1%)  in  the  discrimination  of  high- grade  (WHO  grade  III  &  IV)  and  low- 13 grade (WHO grade II) gliomas
o non–enhancing nekrotik / kistik komponen
- sebagian besar (>90%)   memiliki hasil ADC
2
values >1000 x 10–6 mm /s
- care  must  be  taken  in  interpreting  cavities with blood product
 MR  perfusion:  rCBV  meningkat  dibandingkan dengan lower grade tumours dan normal brain
 MR spectroscopy o karaterisktik hasil spectroscopic
- choline : meningkat
- lactate : meningkat
- lipids : meningkat
- NAA : meningkat
- myoinositol : meningkat
3. Positrion Emission Tomography (PET)
Setelah  operasi,  membedakan  antara  tumor  yang berulang  dan  jaringan  parut  yang  timbul  dengan  MRI
3 saja mungkin sulit. PET scan berguna dalam hal ini.  PET scan merupakan prosedur yang sering digunakan untuk pencitraan molekuler. Pencitraan molekuler adalah salah satu pencitraan medis yang memberikan gambaran rinci tentang  apa  yang  terjadi  didalam  tubuh  pada  tingkat molekuler  dan  seluler.  Dimana  prosedur  seperti pencitraan diagnostic lainnya seperti x–ray, CT Scan dan USG terutama menawarkan gambar anatomi, pencitraan molekuler  memungkinkan  dokter  untuk  melihat bagaimana tubuh berfungsi dan untuk mengukur kimia dan  proses  biologi.  Pencitraan  molekuler  menawarkan
3 wawasan yang unik kedalam tubuh manusia.
Pencitraan molekuler dalam hal diagnosis dapat memberikan  informasi  yang  tidak  mungkin  tercapai dengan  teknologi  pencitraan  lain  atau  yang  akan membutuhkan  lebih  banyak  prosedur  invasive  seperti biopsy  atau  pembendaan  guna  mengidentifikasi penyakit pada tahap awal dan menentukan lokasi yang
Medica Hospitalia | Vol. 8, No. 3, November 2021
16
Gambar 17. CT Scan non kontras. Lesi kistik bulat pada fossa posterior
tepat  dari  tumor  sering  sebelum  gejala  terjadi  atau 3 kelainan dapat dideteksi dengan tes diagnostic lainnya.
PET  menunjukkan  akumulasi  FDG  (mewakili peningkatan metabolisme glukosa) yang biasanya lebih 3 besar atau mirip dengan metabolisme pada grey matter .

## Hasil Radiologi yang dilaporkan
Ketika  melaporkan  diagnosis  dari  massa  yang kemungkinan merupakan glioblastoma, yang sebaiknya dilaporkan adalah :
 Morfologi o Ukuran
o Derajat dari  sentral necrosis
o Non-enhancing tumur yang melibatkan korteks, deep  grey  or  white  matter :  (dillihat  pada  ADC untuk nilai yang lebih rendah)
o presence of necrosis
 Hubungan dengan o eloquent area
o major white matter tract
o pembuluh darah besar
 Perluasan o melewati garis tengah
o sampai batang otak
o subependymal
o diseminasi CSF
Tindakan  diagnostic  lainnya  yang  dapat  digunakan, sebagai berikut:
a. Electroencephalography:  dapat  menunjukkan temuan  sugestif,  tapi  temuan  spesifik  untuk glioblastoma tidak akan diamati
b. Pungsi  lumbal  (umumnya  kontraindikasi  tapi
k a d a n g - k a d a n g   d i p e r l u k a n   u n t u k mengesampingkan limfoma)
c. Studi  cairan  cerebrospinal  tidak  signifikan memfasilitasi diagnostic spesifik glioblastoma
Dalam  kebanyakan  kasus,  pemeriksaan  lengkap  tidak praktis dan tidak mungkin untuk dilakukan. Tumor ini tidak  memiliki  margin  yang  jelas,  mereka  cenderung menyerang  secara  lokal  dan  menyebar  disepanjang substansia  grisea  menciptakan  penampilan  beberapa glioblastoma  atau  glioma  multisenter  pada  studi 7,8 pencitraan.

## Klasifikasi
Klasifikasi  astrositoma  secara  umum  dan  yang  paling banyak  dipakai  menurut World  Health  Organization 8,9 (WHO) dibagi dalam beberapa tipe dan grade: o Astrositoma pilositik (Grade I)
Tumbuh  lambat  dan  jarang  menyebar  ke  jaringan sekitarnya.  Tumor  ini  biasa  terjadi  pada  anak-anak dan  dewasa  muda.  Mereka  dapat  disembuhkan secara  tuntas  dan  memuaskan.  Namun  demikian, apabila mereka menyerang pada tempat yang sukar dijangkau masih dapat mengancam hidup. Biasanya terdapat  pada  hemispheric,  diencepa,    optic, brainstem dan cerebellum.
o Astrositoma difusa (Grade II)
Tumbuh  lambat,  namun  menyebar  ke  jaringan disekitarnya.  Beberapa  dapat  berlanjut  ke  tahap berikutnya. Kebanyakan terjadi pada dewasa muda. Beberapa  variannya:  protoplasmic,  gemistocytic, fibrillary.
Butterfly Glioblastoma pada Laki-Laki Usia 24 Tahun
Gambar 18. Pilocytic astrocytoma
(A)  Grafik aksial menunjukkan karakteristik lesi kistik dengan nodul mural pada fossa posterior
(B)  Axial  FLAIR  MRI  menunjukkan  adanya  lesi  hipointens  dengan  mural  nodul  cerebellum  kiri  yang  mendesak  dan menyebabkan penyempitan ventrikel IV.
7
( C)  Coronal T2WI MRI menunjukkan lesi yang hyperintense pada hypothalamus, chiasma
(A)
(B) (C)
o Astrositoma anaplastik (Grade III)
Sering disebut sebagai astrositoma maligna. Tumbuh dengan cepat dan menyebar ke jaringan disekitarnya. Sel-sel tumor sekitarnya terlihat berbeda dibanding dengan  sel-sel  yang  normal.  Rata-rata  pasien  yang menderita  tumor  jenis  ini  berumur  41  tahun. Biasanya  terdapat  pada  hemispheric,  diencepa, optic, brainstem dan cerebellum.
o Glioblastoma (Grade IV)
Tumbuh  dan  menyebar  secara  agresif.  Sel-selnya sangat berbeda dibanding yang normal. Menyerang pada orang dewasa berumur 45–70 tahun. Tumor ini merupakan  salah  satu  tumor  otak  primer  dengan prognosis  yang  sangat  buruk.  Beberapa  jenis variannya giant cell glioblastoma dan gliosarcoma. Sepenuhnya  klasifikasi  glioblastoma  adalah  tidak praktis  dan  tidak  dimungkinkan  karena  tumor  ini tidak  memiliki  garis  tepi  yang  jelas.  Sebaliknya mereka memiliki kecenderungan untuk menyerang lokal dan menyebar disepanjang white matter . Seperti corpus  callosum,  capsul  internal,  radiasi  optic, commisurae  anterior,  fornix,  dan  daerah subependimal. Penyebaran tersebut dapat membuat tampilan  beberapa  glioblastoma  atau  glioma multisenter pada studi pencitraan.
Analisis histologist telah menunjukkan hanya 2–7% dari  glioblastoma  adalah  tumor  independen daripada  penyebaran  jauh  dari  situs  utama. Meskipun  pertumbuhan  yang  cepat  infiltrative, glioblastoma  cenderung  tidak  menyerang  ruang subarachnoid  dan  akibatnya  jarang  bermetastasis melalui  cairan  serebro  spinal  (CSS).  Penyebaran hematogen  ke  jaringan  ekstraneural  sangat  jarang pada  pasien  yang  tidak  memiliki  intervensi  bedah
4 sebelumnya, penetrasi dura, sinus vena dan tulang.

## Diferential Diagnosa Limfoma SSP primer (PCNSL)
Limfoma SSP primer (PCNSL) adalah tumor yang relatif jarang, terhitung 2,5% dari semua tumor otak. Menurut definisi, tidak ada penyakit sistemik bersamaan pada saat diagnosis, yang membedakannya dari keterlibatan CNS 11,12 dari limfoma sistemik (limfoma SSP sekunder). PCNSL  terletak  pada  ganglia  basalis,  atau periventricular white  matter 60–80%  supratentorial, kadang  cross  corpus  callosum,  sepanjang  permukaan 26 ependymal.  Keterlibatan Corpus callosum dapat dilihat dengan  PCNSL,  glioblastoma  (GBM),  dan  jarang metastasis  atau  demielinasi.  Pada  CT  digambarkan massa  periventrikular  yang diffusely  enhancing pada pasien  imunokompeten.  Sedang  pada  pasien immunocompromised terlihat perdarahan atau nekrosis. Sedangkan  dengan  MRI  digambarkan  lesi  pada  T1 hipointens,  T2  iso–hiperintens,  enhancement  homogen restricted  diffusion.  Biasanya,  ada  sedikit  edema vasogenik  dan  tidak  ada  nekrosis  di  sentralnya,  DWI
dapat  membantu  dalam  membedakan  karena  seluler yang lebih tinggi dan limfoma lebih sering menunjukkan restriksi  difusi  dengan  nilai  ADC  yang  lebih  rendah.
11,12 Sedang PWI didapatkan rasio rCBV rendah.

## Neurotoxoplasmosis
N e u r o t o x o p l a s m o s i s   j u g a   d i k e n a l   s e b a g a i toksoplasmosis  serebral,  adalah  infeksi  oportunistik yang  disebabkan  oleh  parasit  Toxoplasma  gondii.  Dan biasanya mempengaruhi pasien dengan HIV/AIDS serta merupakan  penyebab  tersering  abses  serebral  pada 19 pasien  ini.   Toksoplasma  gondii  ditemukan  di  mana- mana  dan  antibodi  terhadap  organisme  dapat diidentifikasi  pada  30%  dari  semua  manusia.  Dalam kebanyakan  kasus,  infeksi  tidak  menunjukkan  gejala. Namun,  pada  pasien immunocompromised (terutama mereka  dengan  HIV/AIDS),  infeksi  dapat  menjadi efektif.  Infeksi  paling  mungkin  terjadi  setelah  jumlah
14 CD4 menurun di bawah 200.
Biasanya,  neurotoksoplasmosis  digambarkan sebagai  daerah  hipodens  yang  multipel  terutama  di ganglia  basalis  dan  di  persimpangan  kortikomedulla. Namun, mereka dapat dilihat di fossa posterior. Ukuran 14 bervariasi, dari kurang dari 1 cm hingga lebih dari 3 cm.

## CT Scan
Paska kontras ada enhacement nodular atau cincin yang biasanya  tipis  dan  halus.  Kadang  muncul  kalsifikasi 7,14 seperti titik atau tebal dan 'chunky. MRI
 T1  :  mungkin  sulit  untuk  diidentifikasi,  tetapi biasanya isointens atau hipointens
 T2  :  intensitas  bervariasi,  dari  hiperintens  hingga isointens
- hiperintens : menunjukkan adanya necrotising encephalitis
- isointens : menunjukkan proses abscess lesi dikelilingi oleh edema perilesional
 T1 C : lesi sering menunjukkan ring enhacement atau nodular enhacement.
 MR Spektroskopi
- peningkatan laktat
- peningkatan lipid
- Cho, Cr, dan NAA menurun
- peningkatan  puncak  lipid-laktat  adalah
26 karakteristik

## Tumefactive demyelinating lesion (TDL)
Tumefactive  demyelinating  lesion  (TDL),  disebut  juga sebagai  monofocal  akut  demielinasi  inflamasi  (MAID), adalah  bentuk  demielinasi  lokal  agresif,  biasanya bermanifestasi sebagai lesi soliter (atau kadang-kadang beberapa  lesi)  lebih  besar  dari  2  cm  yang  dapat menyerupai neoplasma pada pencitraan.
Pada pencitraan mereka biasanya terlihat berupa efek massa atau edema sekitarnya, peningkatan kontras
Medica Hospitalia | Vol. 8, No. 3, November 2021
dalam pola cincin terbuka, nilai ADC tinggi, dan volume 13,14 darah otak relatif rendah (rCBV).
MRI
 Ring-enhancing
 Difus infiltratif
 Megakistik
 Balo-like
 T1 C+ (Gd) o Setengah  dari  TDL  menunjukkan  kontras enhacement
o Pola Enhancement berupa open ring dan bagian yang  tidak  lemgkap  dari  ring  pada  sisi gray matter dari lesi
 Perfusion imaging o Membantu membedakan TDL dengan high grade glioma dan limfoma
o Mean  berarti  volume  darah  otak  relatif  pada TDL  telah ditemukan secara substansial kurang dari pada high grade glioma dan limfom
 Diffusion imaging (DWI)
Dapat membantu membedakan ring enhancing TDL dengan abses serebri.
 MR spectroscopy o Peningkatan cholin
13,14 o Peningkatan lactat

## Brain Metastasis
Tumor otak sekunder (metastasis) muncul dari Tumor di luar  CNS  menyebar  ke  CNS  (biasanya  via  penyebaran hematogen) dan Neoplasma CNS primer menyebar dari satu situs ke lain (biasanya ekstensi geografis). Metastasis ke  otak  diperkirakan  merupakan  sekitar  25–50%  dari tumor intrakranial pada pasien yang dirawat di rumah ,17 sakit.7 Gambaran radiologisnya berupa :
○  Round enhancing lesi (zona perbatasan arteri)
○  Sebagian  besar  metastasis  circumsribed  /  diskrit  > infiltrasi, bulat > linear
○  50% bersifat soliter; 20% memiliki 2 metastasis
○  30% pasien memiliki 3 atau lebih Intensitas sinyal MR bervariasi dengan :
○  Selularitas
○  Adanya / tidak adanya perdarahan
○  Biasanya tidak no restricted pada DWI
○  Pengecualian:  Metastasis  seluler  yang  padat  dapat 17 retricted

## PENATALAKSANAAN
Pengobatan  glioblastoma  saat  ini  adalah  kuratif. Sementara  tingkat  kematian  secara  keseluruhan  tinggi. Penemuan  terbaru    mengarah  ke  pemahanan  tentang mekanisme  biologi  molekuler  dan  mutasi  gen dikombinasikan  dengan  uji  klinis  yang  mengarah
kependekatan  terapi  lebih  menjanjikan.  Beberapa hambatan  tetap  ada,  termasuk  heterogenitas  tumor, lokasi,  dan  agresifitas.  Oleh  karena  itu,  pengobatan pasien  dengan  glioma  ganas  masih  tetap  paliatif  dan
5 meliputi operasi, radioterapi dan kemoterapi.
Setelah diagnosis awal glioblastoma, pengobatan standar terdiri dari reseksi bedah maksimal, radioterapi dan  kemoterapi  bersamaan  dengan  adjuvant  dengan
8 temozolomide.  temozolomide adalah agen alkilasi oral aktif  yang  digunakan  untuk  orang-orang  yang  baru didiagnosis dengan glioblastoma. Hal itu disetujui oleh Food and Drug Administration (FDA) Amerika serikat pada Maret 2005. Penelitian telah menunjukkan bahwa obat ini telah ditoleransi dengan baik   dan memberikan manfaat
5 kelangsungan hidup. Scott et  al 2011  menemukan  bahwa  pasien  tua dengan  glioblastoma  yang  menjalani  radioterapi  telah enhancement  kelangsungan  hidup  secara  keseluruhan dibandingkan  dengan  mereka  yang  tidak  menjalani pengobatan  radioterapi.  Bukti  terbaru  menunjukkan bahwa  pada  pasien  berusia  lebih  dari  60  tahun, pengobatan  dengan  telozolamide  dikaitkan  dengan kelangsungan  hidup  lebih  lama  dibandingkan pengobatan dengan radioterapi standard an bagi mereka lebih  dari  70  tahun  tenozolamide  atau  radioterapi hypofractionated dikaitkan  dengan  kelangsungan  hidup berkepanjangan  dibandingkan  pengobatan  dengan 5 radioterapi difraksinasi standar.
Terapi  radiasi  selain  operasi  atau  pembedahan dikombinasi  dengan  kemoterapi  telah  menunjukkan kelangsungan  hidup  yang  lebih  panjang  dibandingkan dengan pemberian terapi pembedahan saja. Penambahan radioterapi operasi telah terbukti enhancement ketahanan hidup  dari  3–4  bulan  untuk  7–12  bulan.  Hubungan respon  dosis  untuk  glioblastoma  menunjukkan  bahwa dosis  radiasi  kurang  dari  4500  hasil  cGy  dalam  hidup rata-rata 13 minggu dibandingkan dengan kelangsungan hidup rata-rata 42 minggu dengan dosis 6000cGy. Hal ini biasanya diberikan 5 hari perminggu dalam dosis 1,8–2,0
5 Gy.
Salah  satu  tindakan  yang  akan  dilakukan  pada pasien  dengan  glioblastoma  adalah  tindakan pembedahan. Sebuah analisis dari 28 studi menemukan durasi  rata-rata  kelangsungan  hidup  dari  total  atas reseksi  subtotal  untuk  glioblastoma  selama  11  bulan (Sanai,  2008).  Tumor  ini  tidak  dapat  disembuhkan dengan  operasi,  tujuan  bedah  untuk  menegakkan diagnosis  patologis,  meringankan  efek  massa,  dan  jika mungkin  mencapai  total  reseksi  untuk  memfasilitasi terapi adjuvant. Kebanyakan glioblastoma kambuh dan tumbuh  disekitar  tempat  reseksi.  Indikasi  untuk reoperasi  dari  astrositoma  ganas  setelah  pengobatan awal  dengan  operasi,  radiasi  dan  kemoterapi  tidak mapan.  Reoperasi  diindikasikan  terutama  dalam menghadapi  massa  berulang  yang  mengancam  nyawa, terutama  jika  radionekrosis  dari  tumor  berulang
dicurigai  sebagai  penyebab  kerusakan  klinis  dan 5,6 radiografi.

## Prognosis
Glioblastoma adalah salah satu tumor yang paling ganas dengan kelangsungan hidup rata-rata kurang dari satu tahun  meskipun  dengan  pengobatan  optimal.  Dalam serangkaian  279  pasien  yang  menerima  radiasi  dan kemoterapi  agresif  hanya  5  dari  279  pasien  (1,8%)
5 bertahan lebih lama dari 3 tahun.
Kelangsungan  hidup  pasien  tergantung  pada berbagai parameter klinis. Usia yang lebih muda, kinerja Karnofsky  (ukuran  standar  kemampuan  pasien  kanker untuk  melakukan  tugas  sehari-hari),  radioterapi  dan kemoterapi semua berkorelasi dengan peningkatan hasil. Bukti  klinis  juga  menunjukkan  bahwa  pada  reseksi
9 kelangsungan  hidup  pasien  akan  lebih  lama. Pendekatan  baru  untuk  pengelolaan  Glioblastoma diperlukan.  Pendaftaran  pasien  dalam  uji  klinis  akan menghasilkan informasi baru mengenai terapi yang lebih baik.  Pendekatan  baru,  seperti  penggunaan  terapi  gen dan  immunoterapi,  serta  metode  ditingkatkan  untuk pengiriman  antiproliferatif,  antiangiogenic,  dan noninvasive  terapi,  memberikan  harapan  untuk  masa 5,6 depan.

## Pilocytic Astrocytoma
Juvenile  pilocytic  astrocytoma atau cystic  cerebellar astrocytoma adalah tumor otak yang terjadi lebih sering pada anak-anak dan dewasa muda. Biasanya muncul di cerebellum, dekat batang otak, di wilayah hipotalamus, atau  chiasma  opticum,  tetapi  mereka  dapat  terjadi  di daerah mana astrosit hadir. Juvenile pilocytic astrocytoma dianggap  WHO  grade  I  tumor  dalam  klasifikasi  WHO (2016)  dari  tumor  CNS  dan  memiliki  prognosis  yang relatif  baik.  Tumor  ini  memiliki  berbagai  gambaran berupa  lesi  kistik  dengan  nodul  mural  yang  enhanced.
15 Kalsifikasi ditemukan di sekitar seperlima dari kasus. Juvenile pilocytic astrocytoma ada hubungan dengan neurofibromatosis tipe 1 (NF1), dan glioma optik adalah salah satu tumor yang paling sering ditemui pada pasien 16 dengan gangguan ini.

## Epidemiologi
Astrocytomas  pilocytic adalah  tumor  pada  anak  muda, dengan  75%  terjadi  pada  dua  dekade  pertama kehidupan,  biasanya  di  akhir  dekade  pertama  (9–10 tahun).  Tidak  ada  predisposisi  gender  yang  diakui. Meskipun hanya mencakup antara 0,6–5,1% dari semua neoplasma intrakranial (1,7–7% dari semua tumor glial) mereka  adalah  tumor  otak  primer  yang  paling  umum pada  masa  kanak-kanak,  terhitung  untuk  70–85%  dari 15 semua astrocytomas serebelum.

## Tanda dan gejala
Anak-anak  yang  terkena  pilocytic  astrocytoma  dapat
hadir  dengan  gejala  yang  berbeda  yang  mungkin termasuk  gagal  tumbuh  (kurangnya  berat  badan  yang sesuai  /  penurunan  berat  badan),  sakit  kepala,  mual, muntah,  iritabilitas,  tortikolis  (leher  miring  atau  leher kaku)  kesulitan  untuk  mengoordinasikan  gerakan  dan keluhan  penglihatan  (termasuk  nystagmus).  Keluhan dapat  bervariasi  tergantung  pada  lokasi  dan  ukuran 15 neoplasma.

## Pemerikasaan radiologis CT Scan
Berbagai astrocytomas pilocytic tampak sebagai :
 Komponen  cystic  besar  dengan  nodul  mural  yang enhancing : 67%
 Non–enhancing cyst wall : 21%
 Enhancing cyst wall : 46%
 Heterogeneous, mixed solid and multiple cysts and central necrosis : 16%
 Completely solid: 17%
 Kalsifikasi kadang bias terjadi
 Haemorrhage adalah komplikasi yang tidak biasa
MRI
 T1 o solid  component  :  iso  to  hypointense dibandingkan dengan otak di sekitarnya
o komponen  kistik  :  fluid  signal  kecuali perdarahan
 T1 C+ o kontras enhancement
o cyst wall enhances pada sekitar 50% kasus
 T2 o komponen  solid  :  hiperintensa  dibandingkan dengan otak di sekitarnya
o komponen kistik : high signal
 T2*
16
o signal loss pada kalsifikasi atau perdarahan.

## Penatalaksanaan
Reseksi  bedah,  jika  lengkap,  biasanya  bersifat  kuratif. Beberapa ahli bedah menganjurkan bahwa hanya nodul yang  perlu  direseksi  untuk  efek  penyembuhan.  Ketika ada  reseksi  yang  tidak  tuntas  dapat  ditindaklanjuti dengan radioterapi. Kemoterapi dapat diberikan dalam beberapa  kasus  di  mana  letak  tumor  tidak  mungkin 16 dilakukan operasi.

## Prognosis
Secara  umum pilocytic  astrocytoma dianggap  memiliki prognosis yang sangat baik dengan kelangsungan hidup 10 tahun secara keseluruhan dilaporkan lebih dari 90%. Pilocytic  astrocytoma hanya  sangat  jarang  berkembang menjadi  bentuk  yang  lebih  ganas,  Namun,  prognosis untuk  tumor  di  wilayah  hipotalamus/kiasmatik  (di mana  varian  pilomyxoid  terjadi)  dan  tumor  di  mana reseksi bedah lengkap tidak dilakukan (atau tidak dapat
Medica Hospitalia | Vol. 8, No. 3, November 2021
dilakukan karena lokasi) memiliki kelangsungan hidup yang  kurang  menguntungkan.  Selain  itu,  sesekali pilocytic  astrocytoma yang  menunjukkan  penyebaran 16 leptomeningeal akan memiliki hasil yang lebih buruk.

## SIMPULAN
Butterfly  Glioma  adalah high  grade  astrocytoma (WHO grade  IV),  yang  melintasi  garis  tengah  melalui  corpus callosum. Butterfly Glioma paling sering terjadi di lobus frontal.
Modalitas yang pilihan adalah CT Scan dan MRI. Butterfly  glioma  digambarkan  sebagai  lesi  bentuk irreguler  dengan  area  nekrotik  yang  meluas  melewati commisura  anterior  lobus  frontal  yang  paska  injeksi kontras tampak rim enhancing.
Differitial  diagnose untuk  Butterfly  glioma  adalah primary  CNS  lymphoma  (terutama  pasien  AIDS), cerebral  toxoplasmosis  (terutama  pasien  AIDS), Tumefactive demyelination , dan cerebral metastasis.
Dari  pemeriksaan  PA  didapatkan  hasil Pilocytic astrocytoma . Sedangkan Pilocytic astrocytoma lebih sering terjadi  pada  anak-anak.  Lokasi  biasanya  muncul  di cerebellum, dekat batang otak, di wilayah hipotalamus, atau  chiasma  opticum.  Dan  gambaran  radiologisnya Pilocytic astrocytoma memiliki gambaran berupa lesi kistik dengan nodul mural yang enhanced.
Kasus  ini  secara  radiologis  lebih  mengarah  ke Butterfly  Glioblastoma  dengan  adanya  lesi  yang melewati garis tengah, serta ada komponen nekrotik dan perdarahan. Umur pasien juga termasuk umur dewasa.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Agrawal A. Butterfly glioma of the corpus callosum. J Cancer Res Ther. 2009 Jan–Mar;5(1):43–5. PubMed PMID: 19293489
2. Alex  L, et  al .  2013.  Imaging  in  Glioblastoma  Multiforme. Emedicine Medcape. http://emedicine.medscape.com.
3. Drive.  2013.  What  is  PET?  Society  of  Nuclear  Medicine  and Molecular Imaging. http://www.snm.org. diakses 2 Desember 2014
4. Jeffrey. 2013. Improved Survival in Glioblastoma Patients Who Take  Bevacizumab  in  Glioblastoma  Multiforme.  Emedicine. medscape http://emedicine.medscape.com
5. Preusser M, et al . 2011. Current Concepts and Management of glioblastoma. Ann Neurol.;70(1):9–21. [medline].
6. Shepard.  2012.  Glioblastoma  multiforme.  American Association of Neurogical Surgeons. http://aans.org.
7. John. R. Haaga. Text book. CT and MRI of The Whole Body fifth edition. Page 65–72
8. David N. Louis. Arie Perry. Guido R, Andreas. The 2016 World Health Organitazion of Tumors of the Central Nervous System : a summary . Page 5–8
9. ABTA,http://www.abta.org/brain-tumor-information/ types-of-tumors/astrocytoma.html
10. Jahnke  K,  Schilling  A,  Heidenreich  J et  al .  Radiologic morphology  of  low-grade  primary  central  nervous  system lymphoma  in  immunocompetent  patients.  AJNR  Am  J Neuroradiol.  26  (10):  2446–54.  AJNR  Am  J  Neuroradiol  (full text) - Pubmed citation
11. Schwaighofer  BW,  Hesselink  JR,  Press  GA et  al .  Primary intracranial CNS lymphoma: MR manifestations. AJNR Am J Neuroradiol. 10 (4): 725–9. AJNR Am J Neuroradiol (abstract) - Pubmed citation :
12. I.S. Haldorsen, A. Espeland and E-Larsson in American Journal of  Neuroradiology  June  2011  Central  Nervous  System Lymphoma : Charater Characteristic Findings on Traditional and Advanced Imaging
13. Cha S, Pierce S, Knopp EA et-al. Dynamic contrast-enhanced T2*–weighted  MR  imaging  of  tumefactive  demyelinating lesions. AJNR Am J Neuroradiol. 22 (6): 1109–16. AJNR Am J Neuroradiol (citation) - Pubmed citation
14. Sarbu N, Shih RY, Jones RV et-al. White Matter Diseases with Radiologic-Pathologic Correlation. Radiographics. 2016;36 (5): 1426-47. doi:10.1148/rg.2016160031 - Pubmed citation
15. Collins  VP,  Jones  DT,  Giannini  C.  Pilocytic  astrocytoma: pathology,  molecular  mechanisms  and  markers.  Acta N e u r o p a t h o l .   2 0 1 5   J u n ; 1 2 9 ( 6 ) : 7 7 5 – 8 8 .   d o i : 10.1007/s00401–015–1410–7. Epub 2015 Mar 20.
16. Koeller KK, Rushing EJ. From the archives of the AFIP: pilocytic astrocytoma: radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 24 (6): 1693-708. doi:10.1148/rg.246045146 - Pubmed citation
17. Anne G. Osborn, MD, FACR. Karen L. Salzman, MD. Miral D. Jhaveri, MD   Diagnostic Brain Imaging. Third edition. 2016. P 452–470
A toddler with juvenile ocular myasthenia gravis: Clinical experience
1 2
Alifiani Hikmah Putranti , Kartika Dwi Septieningtyas
Background : Myasthenia gravis is an extremely rare  autoimmune disorder affecting the neuromuscular junction. The incidence rate is 0.9–2.0 cases per 1 million children per 1 year.  Ocular myasthenia gravis presents as ptosis with extraocular motility restriction and is prone to be misdiagnosed as third nerve palsy and is difficult to diagnose in very 2 young children. Case : A girl aged 2 years 6 months with clinical features with bilateral ptosis and was diagnosed as juvenile ocular myastenia gravis  based on history, physical examination and other diagnostic procedures such as chest X–ray within normal limit and no thymoma, the ice test showed positive result, electromyography (EMG) showed decrement response >10%,  progstigmin  test  showed  positive  result,  and  serum  acetylcholine  receptor antibody levels was 0.43 nmol/L (reference range : positive as >0.40 nmol/L). Conclusion : Juvenile ocular myastenia gravis diagnostics can be established using simple examinations such as ice tests,prostigmin test to sophisticated examinations as systemic acetylcholinesterase  antibodies. Management  begins  with  a  first–line  drug, pyridostigmine, that is safe and effective. Disease monitoring and looking for etiology are very important for successful treatment.
Keywords : Ptosis, ocular, myasthenia gravis, juvenile
1 Department of Pediatric, Pediatric Neurology, Kariadi Hospital / Diponegoro University of Medical Sciences, Semarang
2 Department of Pediatric, Kariadi Hospital / Diponegoro University of Medical Sciences, Semarang

## Abstract
Case Report
Med Hosp 2021; vol 8 (3) : 412–415
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v8i3.679
th Accepted: Januari 28 , 2019 th Approved: Maret 4 , 2019
Author Affiliation: Department of Pediatric, Kariadi Hospital, Diponegoro University of Medical Sciences, Semarang
Author Correspondence: Rr. Kartika Dwi Septieningtyas Dr. Sutomo Street No. 16 Semarang Central Java 50244, Indonesia
Email Address: kartika.dwi.septi@gmail.com

## INTRODUCTION
Myasthenia  gravis  (MG)  is  an  autoimmune  disorder  in which  acetylcholine  receptor  antibodies  attack  the  post synaptic membrane of the neuromuscular junction. The incidence rate is 0.9–2.0 cases per 1 million children per 1 3
year.  The average age of onset is 7 years.  Ocular types are more common than generalized and  the age of onset
4 earlier  than  generalized  type.   It  is  also  an  uncommon disorder in our institution hence this case report.
The  levator  palpebral  superior  and  extra–ocular muscles are initially affected in about 70% of cases and these  muscles  are  eventually  affected  in  over  90%  of childs. The hallmarks of MG are fluctuation and fatigue. Weakness varies from day to day and from hour to hour, typically  increasing  toward  evening.  MG  should  be considered  in  every  child  with  ptosis  and/or  diplopia. Diagnostic  tests  include  serum  acetylcholine  receptor antibody  levels,  repetitive  nerve  stimulation  (RNS), Prostigmin  test,  and  the  ice  test.  None  of  these  tests,
5-7 however,  are  100  %  sensitive  or  specific.   The  aim  of reporting  this  case  is  to  examine  various  tests  for  the diagnostic enforcement of ocular myastenia gravis based on our clinical experience at our institution.

## CASE REPORT
A girl aged 2 years 6 months present in January 2018 with chief  complaints  upper  eye  lid  ptosis.  Symptoms  have progressed  over  the  past  2  months,  fluctuated  and  this may  be  marked  towards  the  evening,  whereas  it disappears next morning after resting at night. No other complaints, and nor family history with illness like this, thyroid,  graves  disease,  and  diabetes  mellitus.  Notable physical  exam  findings  were  left  eyelid  more  ptosis compared to right lid crease with right eye 9 mm, left eye 8 mm (normal 12 mm).
At  first  admission  the  child  came  into  pediatric ophtalmologist because of her eyes complaints, the child was  diagnosed  by  ophtalmoplegi  and  then  she  was undergone with the procedure of ice test.The result was positive,  thus  referred  to  pediatric  neurology department. We did electromyography (EMG) examination of musculuslevator palpebra, and there was a decremen response  greater  than  10%,  that  means  postive  for myasthenia  gravis.To  make  sure  of  the  diagnosis,  the childhas been hospitalized to undergo a prostigmine test. The prostigmine was given 0.025 mg/kg intravenously and  we  also  give  atropine  sulfate  0.01  mg/kg intramuscularly  ±  30  minutes  before  prostigmine.  The clinical  improvement  response  of  weakened  muscle strengthening had been observed for 15–30 minutes. The following picture showed images from child before and after prostigmin injection (Fig. 1).
From  the  laboratory  finding  acetylcholine receptor antibody   0,43 mmol/L (elevated), free T4 and
TSHs level was normal. We also did not find thymic mass from chest x ray.
She was diagnosed as Myasthenia Gravis Class 1 (Ocular  type)  based  on  classification  from Medical Scientific Advisory Board (MSAB) of the Myasthenia Gravis Foundation of America (MGFA) .
She was initiated on pyridostigmine 7 mg/kg per day,  divided  into  4  doses  for  therapy.  She  did  not experience  exacerbation  of  eye  lid  ptosis,  or  other weakness  and  deterioration,  and  has  been  recovering within 3 months.

## DISCUSSION
Myasthenia  gravis  is  a  neuromuscular  transmission disorder  that  causes  skeletal  muscle  fatigue  and fluctuating  weakness.  One  study  found  that  incidence myastenia  gravis  in  girl  is  higher  than  boy,  and  ocular types  are  more  common  than  generalized  types.  The juvenile type is the most common form in pre–pubertal age (< 12 years old).  It did not have a familial pattern and 4 had the characteristics of an autoimmune mechanism.
Pathophysiology of MG through an autoimmune mechanism.  The  presence  of  antibodies  to  the acetylcholine receptor in the nerve muscle link reduces the transmission of nerve impulses to the muscles. HLA antigen (Human Lymphocyte Antigen) plays an important role  in  autoimmune  diseases  and  is  often  linked  with myastenia gravis. The presence of this antigen increases the  incidence  of  MG  especially  in  childs  who  are 8 seropositive to the acetylcholine receptor.
Myastenia gravis is considered a disease caused by B cells, because cell B is the one that produces anti AChR bodies. But the new findings show that T cells produced b y   T h y m u s   h a v e   a n   i m p o r t a n t   r o l e   i n   t h e pathophysiology of myastenia gravis. This is indicated by the large number of childs with myastenia experiencing thymic and thymoma hyperplasia and thymectomy can
9 reduce the clinical   sign of myastenia gravis.  However, the  study  showed  a  sensitivity  of  89.5%,  specificity  of 87.5%  and  accuracy  of  88.6%  for  CT  compare  to  plain radiography. CT is superior to plain radiography in the
10 diagnosis of  thymoma. (LoE 3)
Childs with MG often have ophthalmologic signs a n d   s y m p t o m s   i n c l u d i n g   p t o s i s ,   d i p l o p i a , ophthalmoplegia  and  orbicularis  weakness.  A descriptive study by Xin Huang in 306 juvenile myastenia gravis  childs  in  China  showed  that  ocular  symptomps
11 were found in 93.6% of cases. (LoE 3)
Ptosis,  however,  may  be  caused  by  a  variety  of disorders,  so  the  distinction  between  myasthenic  and nonmyasthenic ptosis is critical.
Diagnostic tests to establish the diagnosis of MG include  the  ice  test, repetitive  nerve  stimulation (RNS)/ SFEMG,  Prostigmin  test  and  serum  acetylcholine receptor antibody levels.
Bronestein  and  Desmedt  later  showed  that  the local  cooling  improved  myasthenic  neuromuscular block, whereas warming had the opposite effect. Cooling process can improve neuromuscular transmission so that placement  of  ice  for  5–10  minutes  on  the  eyelid  will improve ptosis. Result is positive if there is resolution of ptosis.  This  test  has  a  sensitivity  of  96%  while  the 12,13 specificity is 88%. (LoE 3)
Clinically, the use of ice test is more advantageous than the Prostigmin test because this test is rapid, simple and  inexpensive  with  a  high  degree  of  specificity  and sensitivity.  The  ice  test  is  particularly  useful  in  childs whom  the  use  of  anticholinesterase  agents  is 14 contraindicated by either cardiac status orage.
Repetitive Nerve Stimulation has a sensitivity of 82% with a specificity of 100%. However the sensitivity of RNS is different for some sub groups where ocular type sensitivity  is  only  67%.  The  recommendation  for electrophysiological examination that is recommended to obtain high and better sensitivity is SFEMG (Single Fiber 15 Electro Myography) . (LoE 3)
In a cohort study by Yew Long (2017) revealed that the SFEMG test has a high sensitivity and ice pack test as a valid,  affordable  and  simple  test.  If  the  SFEMG  test  or icedtest is done separately, it will provide poor specificity so it is recommended to combine the two tests to achieve 16 higher and more reliable specificity. (LoE 3) . Testing the orbicularis muscle or the superior rectus levator complex greatly increase the specificity.
The estimated sensitivity of Prostigmin test is 92% and specificity 96% for both type ocular or systemic MG. The  Prostigmin  test  may  produce  false–positive  and false–negative results and also carries with cardiac risk and  other  complications  (including  significant
17 bradycardia, loss of consciousness and death). (LoE 1) The  sensitivity  of  the  antiacetylcholine  receptor antibody  test  is  50%  to  75%  in  subjects  with  ocular myasthenia. Although it's specificity is high but the anti- AChR antibody concentration cannot be used to predict individual severity. In children with negative antibodies to the acetylcholine receptor, but symptoms appear at a younger age, there might be such a congenital myastenia gravis  and  about  40–50%  of  them  have  antibodies  to 18 muscarinic receptors.
In developing countries like us, antibody testing is still very difficult to do routinely. For that, the ice test and SFEMG test are still the first choice because they are fast, easy,  affordable  and  not  invasive.  Prostigmin  test  also helps,  but  closely  monitoring  of  vital  signs  is  needed, knowing the dangerous side effects of cholinergic that can occur.
Management of juvenile ocular myastenia gravis is intended  to  reduce  the  symptoms  of  the  disease  and reduce  the  severity  of  the  disease  to  develop  into  a generalized type. The administration of pyridostigmine as  an  acetylcholinesterase  inhibitor  is  the  main  choice. Acetylcholinesterase inhibitors retard the degradation of Ach  that  occurs  by  enzymatic  hydrolysis  in  the
Figure  1. (A) Before  prostigmin  test, (B) After  prostigmin  test, (C) After  2  months treatment, (D) After 3 months treatment. (A) (B) (C) (D)

## Medica Hospitalia
| Vol. 8, No. 3, November 2021
neuromuscular junction. As a result the effect of Ach is prolonged,  leading  to  a  variable  improvement  in strength. Acetylcholinesterase inhibitors are the first line of treatment due to thir safety and ease to use. It provides only symptomatic therapy and are usually not sufficient in generalized MG. Nonetheless, in some childs this is the only therapy ever needed for good control. For children and younger adolescents, the initial dose is 0,5 to 1 mg/kg every four to six hours, up to daily dose of 7mg/kg. In this child pyridostigmine dose is 1 mg/kg every 4–6 hours. If the acetylcholinesterase inhibitor still does not provide a good  response,  it  can  be  combined  with  an immunosuppressant  agent  such  as  prednisone. Remission  or  improvement  occurs  in  65–75%  of  childs. Other  therapies  include  thymectomy,  azathioprine, cyclosporine  and  intravenous  immunoglobulin. Complications of myastenia gravis are myasthenic crisis 19,20 and cholinergic crisis. (LoE 1)
The prognosis of children with MG is better than adults.  Many  cases  had  remission  without  treatment, therapy requires long–term follow up in childs over the age  of  3  years.  A  cross  sectional  study  by  Ahigeaki  in Japan in 607 MG ocular childs found that regular use of drugs  for  2  years  would  reduce  the  complications  of
21 diplopia  and  improve  the  quality  of  life. (LoE  2) . However  Bever's  research  shows  that  50 – 60%  of  cases with ocular symptoms will develop general weakness in 2 years or more so that adequate management is needed in addition to paying attention to factors that can aggravate
21 the degree of illness. (LoE2)

## CONCLUSION
Juvenil ocular myastenia gravis is a very rare case, and it can  be  diagnosed  through  a  few  relevant  tests  for myastenia  gravis.  The  child  was  given  the  first  line antimyastenic  treatment  with  pyridostigmine.  Clinical improvement  can  be  reached  after  3  months  therapy. Monitoring and management are needed for long term to reduce  the  risk  of  recurrence  and  progression  of  the disease to be a general type. The other important things of succesfull  management  myastenia  is  looking  for  the etiology. Knowing the etiology, so management therapy would be more precise and effective.

## REFERENCES
1. Sri-udomkajorn  S,  Panichai  P,  Liumsuwan  S.  Childhood myasthenia gravis: clinical features and outcomes. Journal of the Medical Association of Thailand = Chotmaihet thangphaet. 2011;94 Suppl 3:S152–7.
2. Alam  MS,  Devi  Nivean  P.  Early  onset  bilateral  juvenile myasthenia gravis masquerading as simple congenital ptosis. GMS  Ophthalmol  Cases .  2017;7:Doc07.  Published  2017  Mar  7. doi:10.3205/oc000058
3. Heckmann  J  M,  Hansen  P,  Toorn  R  van,  Lubbe  E,  Janse  van Rensburg  E,  Wilmshurst  J.  The  characteristics  of  juvenile
myasthenia gravis among South Africans. SAMJ, S. Afr. med. j. [Internet].  2012  June  [cited  2019  Jan  24]  ;  102  (6):  532–536. A v a i l a b l e   f r o m : h t t p : / / w w w . s c i e l o . o r g . z a / s c i e l o . p h p ? s c r i p t = s c i _ a r t t e x t p i d = S 0 2 5 6 - 95742012000600070lng=en.
4. Nair  AG,  Patil-Chhablani  P,  Venkatramani  DV,  Gandhi  RA. Ocular  myasthenia  gravis:  a  review. Indian  J  Ophthalmol . 2014;62(10):985–91.
5. Kubis KC, Danesh–Meyer HV, Savino PJ, Sergott RC. Theice test versus the rest test in myasthenia gravis.Ophthalmology. 2000 Nov; 107(11):1995–1998.
6. M i l l e r   N R ,   N e w m a n   N J .   T h e   e s s e n t i a l   c l i n i c a l th neuroophthalmology 5  ed. Philadelphia: lippincott; 1999.
7. Simon RP, Aminoff MJ. Clinical neurology. Fifth ed. NewYork: Appleton and Lang; 1999.
8. Phillips, W. D.,  Vincent, A. (2016). Pathogenesis of myasthenia gravis:  update  on  disease  types,  models,  and  mechanisms. F 1 0 0 0   R e s e a r c h ,   5 ,   F 1 0 0 0   F a c u l t y   R e v - 1 5 1 3 . doi:10.12688/f1000research.8206.1
9. Aydin, Y., Ulas, A. B., Mutlu, V., Colak, A.,   Eroglu, A. (2017). Thymectomy  in  Myasthenia  Gravis. The  Eurasian  journal  of medicine, 49 (1), 48–52.
10. Yang  WT,  Lei  KI,  Metreweli  C.  Plain  radiography  and computed  tomography  of  invasive  thymomas:  clinico- radiologic-pathologic  correlation.  Australasian  radiology. 1997;41(2):118–24.
11. Huang X, Li Y, Feng H, Chen P, Liu W. Clinical Characteristics of Juvenile Myasthenia Gravis in Southern China. Frontiers in neurology. 2018;9:77.
12. Borenstein  S,  Desmedt  JE.  Local  cooling  in  myasthenia. Improvement  of  neuromuscular  failure.  Archives  of neurology. 1975;32(3):152–7.
13. Natarajan,  Byju    Saifudheen,  Kondanath    Gafoor,  V    Jose, James.  (2016).  Accuracy  of  the  ice  test  in  the  diagnosis  of m y a s t h e n i c   p t o s i s .   N e u r o l o g y   I n d i a .   6 4 .   1 1 6 9 . 10.4103/0028–3886.193780.
14. Tabassi, A  Alireza, Dehghani  Saberi, Behnam. (2005). The ice test for diagnosing myasthenia gravis. Acta Medica Iranica. 43.
15. Bou  Ali,  Hanna  Salort-Campana,  Emmanuelle  Grapperon, Aude-Marie Gallard, Julien Franques, Jérome Sevy, Amandine Delmont, Emilien  Verschueren, Annie Pouget, Jean  Attarian, Shahram.  (2016).  New  strategy  for  improving  the  diagnostic sensitivity of repetitive nerve stimulation in myasthenia gravis: RNS in MG. Muscle  Nerve. 55. 10.1002/mus.25374.
16. Lo  YL,  Najjar  RP,  Teo  KY,  Tow  SL,  Loo  JL,  Milea  D.  A reappraisal of diagnostic tests for myasthenia gravis in a large Asian  cohort.  Journal  of  the  Neurological  Sciences. 2017;376:153–8.
17. Benatar  M.  A  systematic  review  of  diagnostic  studies  in myasthenia gravis. 2006. In: Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE): Quality-assessed Reviews [Internet]. York (UK): Centre for Reviews and Dissemination (UK); 1995-.
18. Meriggioli  MN,  Sanders  DB.  Muscle  autoantibodies  in myasthenia  gravis:  beyond  diagnosis?. Expert  Rev  Clin Immunol . 2012;8(5):427–38.
19. Mehndiratta MM, Pandey S, Kuntzer T. Acetylcholinesterase inhibitor treatment for myasthenia gravis.Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014, Issue 10. Art. No.: CD006986. DOI: 10.1002/14651858.CD006986.pub3
20. Sathasivam  S.  Current  and  emerging  treatments  for  the management  of  myasthenia  gravis. Ther  Clin  Risk  Manag . 2011;7:313–23.
21. Suzuki SM, Hiroyuki  I, Tomihiro N, Yuriko  M, Masayuki  T, Emiko    K, et  al .  (2014).  Quality  of  life  in  purely  ocular m y a s t h e n i a   i n   J a p a n .   B M C   n e u r o l o g y .   1 4 .   1 4 2 . 10.1186/1471–2377–14–142.

## PEDOMAN BAGI PENULIS MEDICA HOSPITALIA
Medica Hospitalia adalah jurnal ilmiah yang diterbitkan RSUP Dr. Kariadi dan menerima artikel ilmiah dalam bahasa Indonesia dan bahasa Inggris, mengenai berbagai aspek yang berkaitan dengan bidang kedokteran / kesehatan yang berbasis  klinis  khususnya  rumah  sakit.  Artikel  dapat  berupa original  article (artikel  penelitian  asli)  atau case  report (laporan kasus) yang berbasis bukti ilmiah. Ranah penelitian meliputi bidang medis kedokteran, medis keperawatan dan penunjang medis lainnya seperti farmasi, radiologi, laboratorium, rehabilitasi medik, gizi, sterilisasi dan lain-lain.
Naskah penelitian memenuhi pedoman sebagai berikut :
Judul :
- Tidak terlalu panjang / pendek sekitar 12 – 14 kata
- Menggambarkan desain penelitian
- Tidak menggunakan singkatan kecuali baku
Abstrak :
- Abstrak terstruktur (latar belakang, tujuan, metode, hasil, kesimpulan)
- Maksimal 250 kata
- Menyertakan kata kunci 3 – 8 kata
- Artikel dalam bahasa Indonesia menyertakan abstrak dalam bahasa Indonesia dan Inggris
- Artikel dalam bahasa Inggris hanya menyertakan abstrak dalam bahasa Inggris
Pendahuluan :
- Terdiri  atas  2  paragraf  /  bagian.  Paragraf  pertama  terdiri  dari  latar  belakang  penelitian  (justifikasi  mengapa penelitian  perlu  dilakukan):  apa  yang  sudah  diketahui,  apa  yang  perlu  ditambahkan.  Paragraf  kedua  berisi hipotesis atau tujuan penelitian.
- Didukung oleh pustaka yang relevan dan kuat
Metode :
- Memuat desain penelitian, tempat dan waktu penelitian
- Populasi dan sampel, cara pemilihan sampel, serta perkiraan besar sampel (rumus tidak perlu dicantumkan), kriteria inklusi dan eksklusi
- Pada  uji  klinis  memuat  randomisasi  dan  penyamaran,  serta  uji  kappa  bila  dilakukan,  serta  intervensi  secara terperinci
- Sebutkan secara rinci metode, alat yang digunakan , dan cara pengukuran dan cara pengumpulan data
- Sebutkan analisis dilakukan dengan uji yang sesuai dengan data, batas kemaknaan dan interval kepercayaan. Sertakan program (software) analisis yang digunakan - Sertakan nomer ethical clearance dan informed consent
Hasil : - Sajikan dalam urutan yang logis
- Karakteristik subyek penelitian (dalam bentuk tabel). Pada uji klinis sertakan deskripsi karakteristik kelompok- kelompok sebelum perlakuan.
- Sebutkan  peserta  penelitian  yang  mengalami drop  out dengan  alasannya.  Bila  mungkin  sertakan  alur  peserta penelitian dalam bentuk diagram
- Batasi tabel 3 – 4 tiap artikel
- Sertakan hasil dan uji hipotesis tanpa komentar
November 2021
Diskusi :
- Bahas semua hasil yang relevan, hubungkan dengan praktek. Jangan terlalu sering mengulang hal yang sudah disajikan pada hasil
- Bandingkan dengan penemuan sebelumnya
- Sebutkan kekurangan / kelemahan penelitian dan dampaknya terhadap hasil
Simpulan :
- Harus menjawab pertanyaan penelitian
- Harus didasarkan pada hasil penelitian, bukan kutipan dari kepustakaan
- Dapat disertakan saran untuk penelitian selanjutnya
Kepustakaan :
- Memakai  gaya  Vancouver  (lihat Uniform  Requirements  for  Manuscripts  Submitted  to  Biomedical  Journals ) www.icjme.org
Penulis dan institusi :
- Nama para penulis lengkap berikut gelar beserta alamat kantor/instansi/ tempat kerja lain diletakkan  di bawah judul
- Penulis utama membuat pernyataan bahwa artikel belum diterbitkan atau dikirim untuk diterbitkan pada jurnal lain dan telah disetujui oleh para co-authors , dengan memakai lembar pernyataan yang dapat di download dari website http://medicahospitalia.rskariadi.co.id/medicahospitalia/index.php/mh
- Semua artikel yang dikirimkan akan dilakukan review oleh kelompok profesi (mitra bestari) dan editor.
- Semua  artikel  penelitian  dilampiri  persetujuan  dari  Komite  Etika  Penelitian  Kedokteran  dan  2  lembar informed consent yang sudah ditanda tangani.
- Jika ada kendala dalam mengakses jurnal dapat menghubungi Aziz Alfarisy, S.Hum No. HP: 08995457412 Telp: (024) 8413476 EXT 8088/8033 Email: medica.hospitalia@yahoo.com atau medicahospitalia@rskariadi.co.id
November 2021