## Tinjauan Penyebab Pengembalian Berkas Klaim Kasus Gawat Darurat
Faik Agiwahyuanto 1* , Sylvia Anjani 2 , Arinda Juwita 3
1,2,3 Universitas Dian Nuswantoro E-mail: 1* faik.agiwahyuanto@dsn.dinus.ac.id

## Abstract
JKN patients in the ED by paying using JKN KIS can request it with diagnostic requirements that fall within the emergency criteria according to the diagnostic requirements determined by BPJS Health, the patient has registered for participation, and also can be asked for a full report. This type of research is descriptive with case studies (case studies) whose data consist of observational data and interview data. Based on the results of the study Based on observations of 85 patients in the Wongsonegoro Regional Public Hospital, Semarang City, 29 patients (34.1%) met the emergency department criteria according to the Health BPJS and were not in accordance with the 56 emergency department criteria (65.9%). Cases submitted were related to claims submitted by BPJS Health asking for confirmation of patient emergencies 47 files (55.3%), patients reasons for returning aps 22 files (25.8%), readmission 7 files (8.23%), lack of completeness chronological letter 5 files (5.9%), total GCS error value 2 files (2.35%), and reason for patient referred 2 files (2.35%).
Keywords : Return of claim files, emergency department, BPJS Health.

## Abstrak
Pasien  JKN di IGD dengan cara bayar menggunakan JKN KIS bisa diklaim kan dengan syarat bahwa diagnosis masuk merupakan dalam kriteria gawat darurat sesuai dengan syarat diagnosis yang sudah ditentukan oleh BPJS Kesehatan, pasien sudah terdaftar kepersertaanya, serta persyaratan berkas klaim lengkap. Jenis penelitian ini adalah deskriptif dengan pendekatan kasus (case-studies) yang datanya berupa data hasil observasi dan data hasil wawancara. Hasil penelitian berdasarkan observasi terhadap sampel 85 berkas pengembalian klaim  pasien di IGD RSUD KRMT Wongsonegoro Kota Semarang ada 29 pasien (34,1%) memenuhi kriteria gawat darurat menurut BPJS Kesehatan dan tidak memenuhi kriteria gawat darurat 56 pasien (65,9%). Penyebab pengembalian berkas klaim kasus gawat darurat yaitu karena BPJS Kesehatan  meminta  konfirmasi  kondisi emergency pasien 47 berkas (55,3%), alasan pasien pulang APS 22 berkas (25,8%), readmisi 7 berkas (8,23%), kurangnya kelengkapan surat kronologis 5 berkas (5,9%), kesalahan nilai GCS total 2 berkas (2,35%), dan alasan pasien dirujuk 2 berkas (2,35%).
Kata Kunci: Pengembalian berkas klaim, gawat darurat, BPJS Kesehatan.

## PENDAHULUAN
Rumah Sakit (RS) adalah unit kesehatan ma- syarakat sebagai rujukan mempunyai fungsi utama menyediakan dan menyelenggarakan upaya kesehatan bersifat penyembuhan, perawatan, pe- mulihan, pengobatan, serta pendidikan dan pelatihan (Arwati, 2016). Pemerintah Indonesia menjalankan program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) pada awal tahun 2014 yang mengacu pada Peraturan Menteri Kesehatan (PMK) No. 28 Tahun 2014 tentang pedoman pelaksanaan JKN. Pelaksanaan
program JKN di RS membuat RS hanya melakukan pelayanan  kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau subspesialistik (PMK No. 59 Tahun 2014). Hal ini menunjukkan bahwa diperlukan pengelolaan khusus untuk pelaksanaan program JKN di RS. JKN adalah program pemerintah yang mempunyai tujuan untuk memberikan kepastian jaminan  kesehatan yang menyeluruh bagi setiap penduduk Indonesia, agar hidup sehat, produktif, dan sejahtera. Program JKN diselenggarakan oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)
Kesehatan yang implementasinya dimulai 1 Januari 2014. UU No 40 tahun 2004.
Klaim adalah tagihan atau tuntutan atas sebuah imbalan dari hasil layanan yang diberikan. Klaim RS terhadap BPJS Kesehatan adalah tuntutan imbalan atas jasa layanan yang diberikan RS melalui tenaga kerjanya baik dokter, perawat, apoteker dan lain-lain atas kepada peserta BPJS Kesehatan yang berobat atau dirawat di RS (Artanto, 2018). Pengajuan klaim ke BPJS Kesehatan harus menggunakan resume medis dengan diagnosis merujuk pada ICD-10 atau ICD-9 Catatan Medis (CM) (Dumaris, 2015).
Cara pembayaran klaim BPJS Kesehatan dengan sistem Indonesia Case Base Groups (INA-CBGs). Berdasarkan Kepmenkes Republik Indonesia Nomor 440/Menkes/SK/XII/2012 INA-CBGs yaitu sebuah aplikasi yang digunakan RS untuk mengajukan klaim  pada  pemerintah  (Agiwahyuanto,  2016). Case Base Groups (CBGs) adalah cara pembayaran perawatan pasien berdasarkan diagnosis-diagnosis atau  kasus-kasus yang relatif sama. Faktor-faktor yang mempengaruhi besarnya biaya INA-CBGs, yaitu  diagnosis utama, diagnosis sekunder berupa penyerta ( comorbidity ) atau penyulit ( complication ), tingkat keparahan, bentuk intervensi, dan umur pasien. Tarif INA-CBGs dibayarkan per-episode pelayanan  kesehatan, yaitu rangkaian perawatan pasien  sampai  selesai  (Megawati,  2016).  Sistem INA-CBGs telah diterapkan di FKRTL sejak pelaksanaan  Jamkesmas  tahun  2010  (Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 tahun 2014).
Klaim dilakukan oleh RS atau fasilitas kesehatan lainnya melalui proses administrasi  klaim. Ad- ministrasi  klaim adalah proses mengumpulkan bukti atau fakta yang berkaitan dengan sakit atau cidera, membandingkan fakta-fakta tersebut de- ngan perjanjian kerja sama serta menentukan manfaat yang dibayarkan kepada peserta asuransi. Tujuan utama dari administrasi klaim adalah untuk membayar semua klaim yang valid, sesuai dan segera dengan bijaksana dan sesuai dengan polis (Agiwahyuanto,  2019).  Pelaksanaan  klaim BPJS Kesehatan dan proses administrasi klaim dilakukan dengan menggunakan INA-CBGs. Administrasi klaim dalam INA-CBGs adalah rangkaian proses penyiapan berkas atau dokumen pelayanan yang diajukan dengan pengajuan klaim oleh RS dan penilaian kelayakan atas klaim yang diajukan melalui proses verifikasi klaim sampai pembayaran klaim. Apabila sudah ada kesepakatan terkait
pengajuan klaim maka akan dibuatkan berita acara sehingga layak untuk pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan sesuai dengan ketentuan (Pradani, 2017). Kasus penyakit selama ini yang dikembalikan oleh BPJS Kesehatan, karena tidak sesuai dengan Buku Panduan Verifikasi Klaim INA-CBGs Edisi 1 BPJS Kesehatan, yaitu diagnosis sesuai dengan KMK RI  No.  HK.  02.02/MENKES/514/2015  (BPJS Kesehatan, 2014c, 2018).
Menurut Undang-undang (UU) No. 44 Tahun 2009 tentang RS bahwa salah satu bagian di RS adalah Instalasi Gawat Darurat (IGD) yang pelayanannya memberikan penanganan awal kepada pasien dengan kondisi cedera atau sakit sehingga menyebabkan atau mengancam kelangsungan hi- dupnya. Tempat untuk pendaftaran IGD disebut TPPGD atau Tempat Pendaftaran Pasien Gawat Darurat. Pelayanan kegawatdaruratan merupakan sebuah tindakan medis yang harus dilakukan dengan segera dan sangat dibutuhkan oleh pasien gawat darurat untuk pencegahan kecacatan dan penyelamatan nyawa. IGD merupakan sebutan pelayanan  kegawatdaruratan untuk RS. Ruang lingkup  IGD lebih besar dari pada Unit Gawat Darurat (UGD) pada dasarnya IGD dan UGD sama- sama digunakan untuk melayani pasien dalam kondisi gawat darurat, namun pada IGD terdapat di RS dengan skala ukurannya lebih besar dari pada UGD yang biasanya RS dengan ukuran skala kecil atau sedang.
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes) Nomor 47 Tahun 2018 mengenai pelayanan kegawatdaruratan dimana kriteria pasien gawat darurat yaitu pasien dengan kondisi yang sangat memerlukan tindakan medis untuk pencegahan kecacatan  dan  penyelamatan  nyawa  (BPJS Kesehatan, 2014b).  Pasien JKN di IGD dengan cara bayar menggunakan JKN KIS bisa diklaimkan dengan syarat bahwa diagnosis masuk merupakan dalam kriteria gawat darurat sesuai dengan syarat diagnosis yang sudah disebutkan di buku pedoman dari BPJS Kesehatan, pasien sudah terdaftar kepersertaanya, serta persyaratan berkas klaim lengkap (BPJS Kesehatan, 2014a).
Apabila ditemukan berkas persyaratan tidak leng- kap besar kemungkinan terjadi pengembalian berkas klaim sehingga dapat merugikan RS karena memperlambat proses pembayaran klaim (Nuraini, 2019). Kendala proses penagihan oleh pihak rumah sakit kepada BPJS Kesehatan sebagian besar karena berkas klaim dinyatakan tidak layak
Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia  Vol. 9 No.2, Oktober 2021 ISSN: 2337-6007 (online); 2337-585X (Printed); D OI : 10.33560 / jmiki. v 9i2.318
oleh BPJS Kesehatan sesuai alur pengajuan klaim pada Panduan Praktis Administrasi Klaim Fasilitas Kesehatan BPJS Kesehatan (BPJS Kesehatan, 2018). Beberapa definisi klaim dikembalikan yaitu klaim yang ditunda pembayarannya dikarenakan ada beberapa hal yang belum disepakati. Klaim di- kembalikan adalah klaim  yang  sudah  diverifikasi namun belum dapat dibayarkan oleh BPJS Ke- sehatan dikarenakan adanya ketidaklengkapan dokumen klaim. Klaim dikembalikan adalah semua klaim yang sudah diajukan ke BPJS Kesehatan dan setelah diverifikasi oleh verifikator ada yang perlu dikonfirmasi  lagi  dan  menyebabkan  klaim yang diajukan tertunda (BPJS Kesehatan, 2014a, 2014c, 2018).
Terdapat beberapa penelitian tentang permasalahan pengembalian  klaim BPJS Kesehatan. Hasil pe- nelitian  Malonda  (2015)  menyebutkan  rekapitu- lasi pelayanan dan semua syarat pengajuan klaim harus dilengkapi untuk mempercepat proses klaim BPJS Kesehatan. Penelitian Sabriyah (2016) bahwa semua masalah klaim sudah di sepakati bersama oleh pihak Rumah Sakit dengan Kantor BPJS bahwa klaim yang terlambat tetap diklaimkan. Jika klaim dikembalikan maka RS dapat mengalami kerugian dan akan kehilangan biaya yang sudah dikeluarkan. Apabila  klaim diikembalikan atau ditolak dapat menyebabkan kerugian bagi RS, khususnya RS milik pemerintah yang banyak menerima pasien jaminan kesehatan akibat ketidaksesuaian pembiayaan pelayanan dengan jumlah klaim yang dibayarkan.
Salah satu faktor penting yang menentukan suatu klaim, dikembalikan, ditolak, atau diterima adalah pengkodean  ( coding )  diagnosis dan tindakan pada  dokumen rekam medis. Hasil penelitian Artanto  (2018)  bahwa  klaim BPJS Kesehatan yang dikembalikan atau dtolak disebabkan karena ketidaksamaan  koding dan diagnosis dari RS dengan  koding  dari  verifikator  BPJS  Kesehatan. Koding merupakan fungsi yang sangat penting dalam jasa pelayanan informasi  kesehatan (Windari,  2016).  Keakurasian  dalam  pengkodean penyakit dan tindakan sangatlah penting karena terkait dengan pembiayaan pelayanan kesehatan. Dalam pelaksanaan casemix  INA-CBGs peran koder sangat menentukan. Besar kecilnya tarif yang muncul dalam software INA CBGs ditentukan oleh  diagnosis dan prosedur. Kesalahan dalam menuliskan koding akan mempengaruhi tarif. Tarif bisa menjadi lebih besar atau lebih kecil. Untuk mendapatkan reimbursement yang sesuai bagi jasa
pelayanan  kesehatan yang diberikan dibutuhkan ketepatan koding (Indawati, 2019).
Pada Survei awal di RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Kota Semarang tahun 2019 pada triwulan 4 berkas pasien  JKN di IGD yang diklaimkan ke BPJS Kesehatan sebanyak 1.140 berkas dan berkas pasien JKN di IGD yang dikembalikan dan harus direvisi ada 165 (14,47%). Adapun penyebab pengembalian paling banyak karena tidak memenuhi syarat kondisi  kegawatdaruratan  pasien yaitu 67,27% (DRM RSUD KRMT Wongsonegoro, 2020).
Penelitian Habib, Mulyana, Albar, & Sulistio (2018) dari 855 resume medis yang gagal verifikasi, diambil sampel 270 berkas secara acak. Sebanyak 215  (79,6%) resume medis dapat dibaca dengan baik, sehingga memudahkan proses telaah. Se- banyak  206  (76,3%) resume medis lengkap. Hampir separuh (49%) kasus tidak gawat darurat. Dari resume medis yang memang melaporkan pengelolaan  kasus gawat darurat, hanya 58% diagnosis yang menggambarkan kegawatdaruratan. Masih ada 22,6% koding yang tidak sesuai dengan diagnosis yang tertulis di resume medis. Beberapa faktor tersebut dapat menghambat dalam proses klaim kasus gawat darurat di RS.
Untuk itu peneliti meneliti mengenai faktor penyebab pengembalian berkas klaim kasus gawat darurat di RSUD KRMT Wongsonegoro Kota Semarang Tahun 2019.

## METODE
Jenis penelitian yang digunakan adalah analisis kualitatif dengan pendekatan studi kasus dengan metode  observasi dan wawancara . Sampel yang digunakan sebanyak 85 berkas klaim kasus gawat darurat yang dikembalikan. Subjek penelitian yaitu informan utama adalah dokter IGD dan petugas Tempat Pendaftaran Pasien Gawat Darurat (TPPGD) dan informan triangulasi adalah Koordinator Casemix. Objek penelitian yaitu faktor penyebab pengembalian berkas klaim kasus gawat darurat di RSUD KRMT Wongsonegoro Kota Semarang tahun 2019. Analisis data menggunakan analisis univariate dengan persentase dan analisis isi ( content analyze ).
HASIL
Berdasarkan hasil observasi dan wawan- cara yang dilakukan di KRMT Wongsonegoro
Tabel 1. Distribusi Frekuensi Penyebab Pe- ngembalian Berkas Klaim Gawat Darurat No Penyebab Jumlah Persentase (%) 1 Konfirmasi kondisi emergency pasien 47 55,3 2 Alasan pasien pulang APS 22 25,8 3 Readmisi 7 8,23 4 Kelengkapan surat kronologis 5 5,9 5 Kesalahan nilai total GCS 5 2 2,35 6 Alasan pasien dirujuk 2 2,35 Total 85 100,0

## Tabel 2. Pengembalian Klaim
Kode Informan Hasil Wawancara Faktor Pengembalian berkas klaim JKN pada pelayanan Gawat Darurat di RS IU1 Dokter itu adalah profesi medis, tidak ada kaitannya dengan masalah klaim JKN. Tugas saya adalah melayani pasien yang datang di IGD, kemudian saya menjalankan fungsi triase apakah ini  pasien dalam kategori gawat dan darurat tidak. Apabila tidak masuk kriteria tersebut saya meminta untuk pasien bisa melakukan pengobatan di poli rawat jalan RS. IU2 Banyak sekali pasien yang masuk melalui IGD dengan berbagai macam alasan, padahal belum tentu itu kondisi gawat darurat, gawat tidak darurat, atau tidak gawat tetapi darurat. Ketika sudah diperiksa sama dokter jaga, maka akan ketahuan kondisi tersebut. Ketika ada kasus tersebut dan datang kemudian memakai fasilitas JKN akan banyak pending klaim dengan alasan tidak dalam kondisi darurat, dan ada pula yang menuliskan alasan pasien pulang APS lebih banyak dialami oleh  pasien anak yang tidak mau dirawat inap dan pasien yang sudah merasa sembuh padahal masih perlu penanganan lanjut tetapi menolak untuk dirawat inap. Ini yang harus dilakukan oleh pihak RS.
Kode Informan Hasil Wawancara IT1 Banyak sekali berkas masuk tentang masalah klaim yang tidak bisa ditangani alias di- pending , karena menurut pihak BPJS Ke- sehatan adalah tidak masalah gawat dan darurat, tetapi kasus ini bisa dilakukan atau diselesaikan di bagian poli irjal dan memakai fasilitas pembiayaan umum baik itu keluar uang sendiri atau asuransi swasta yang bisa memberikan pembiayaan rawat jalan. Jadi banyak sekali kasus yang dicoret dari BPJS Kesehatan yaitu ini pasien APS atau pasien bukan kondisi gawat darurat.
Kesimpulan Dokter sudah melakukan sesuai dengan profesi dan job  desk -nya. Hanya saja kondisi dimana pasien meminta pelayanan kesehatan yang cepat, tidak mau antre sehingga pasien memanfaatkan fasilitas IGD di RSUD KRMT Wongsonegoro sebagai pilihan utama dalam mengatasi masalah kesehatannya. Disamping itu, masalah rujukan juga menjadi alasan utama untuk kenapa pasien lebih suka berobat di RS daripada PPK 1. Maka di bagian casemix banyak sekali ditemukan kasus pengembalian klaim oleh BPJS Kesehatan yaitu pasien APS dan Pasien bukan kasus gawat darurat.

## Tabel 3.  Pendidikan dan Pelatihan
Kode Informan Hasil Wawancara Kesempatan pegawai mengikuti pendidikan dan pelatihan tentang manajemen klaim JKN khususnya klaim pada kasus gawat darurat IU1 Dokter bukan profesi untuk me- ngeklaim berkas rekam medis atau berkas  JKN dari pasien. Jadi saya sebagai dokter jaga tidak pernah ikut pelatihan atau seminar begituan, yang saya ikutin adalah pelatihan kegawatdaruratan medis. IU2 Saya tidak pernah mengikuti diklat begituan. Kota Semarang terhadap dokter IGD, petugas TPPGD, Koordinator Casemix didapatkan hasil sebagai  berikut  (keterangan  IU  adalah  informan utama dan IT adalah informan triangulasi):
Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia  Vol. 9 No.2, Oktober 2021 ISSN: 2337-6007 (online); 2337-585X (Printed); D OI : 10.33560 / jmiki. v 9i2.318
Kode Informan Hasil Wawancara IT1 Saya tenaga casemix belum pernah mengikuti pelatihan atau seminar mengenai manajemen klaim  JKN khususnya  klaim gawat darurat, tetapi yang saya ikutin selama ini adalah penanganan klaim secara umum.
Kesimpulan Tidak pernah ada pendidikan dan pelatihan baik berbentuk seminar, workshop, atau pelatihan khusus mengenai penanganan klaim  JKN untuk kasus gawat darurat Tabel 4.  Standar Operasional Prosedur Kode Informan Hasil Wawancara Standar Prosedur Penanganan Pending klaim  JKN untuk kasus gawat darurat di IGD RS IU1 Untuk masalah klaim yang diajukan RS untuk pasien dari IGD menurut saya sudah sesuai dengan SOP nya tentang pengajuan klaim secara umum. Saya tidak memahami kenapa kok di- pending atau tidak secara khususnya. Tetapi tugas saya sebagai dokter jaga sudah sesuai  SOP,  dimana  saya  itu  akan memeriksa dan menegakkan diag- nosis serta tindakan sesuai aturan medis dengan triase. IU2 Tidak ada SOP yang secara khusus mengatur klaim JKN kasus di IGD. Tetapi saya selalu bilang kepada pasien, pengantar pasien, dan keluarga pasien bahwa prosedurnya adalah pasien apabila masuk melalui IGD akan dilakukan screening check terlebih dahulu dari dokter jaga IGD, kemudian akan ditentukan ka- sus kegawatdaruratannya. Apabila pasien tidak indikasi gawat dan darurat, maka kami akan meminta pasien atau pengantar pasien atau keluarga  pasien untuk masuk di kelompok pasien umum.
Kode Informan Hasil Wawancara IT1 Bagian casemix tidak pernah me- nemui  dimana  SOP  dikhususkan penanganan klaim pada bagian IGD saja, tetapi secara umum. Sehingga ketika ada kasus  pasien ini tidak gawat dan tidak darurat maka sudah masuk ke BPJS Kesehatan untuk diklaimkan dan akan dikembalikan, ketika proses perbaikan klaim, akan memakai SOP yang sama juga.
Kesimpulan Tidak pernah ada aturan main atau SOP  tentang  penanganan  atau  pen- cairan  klaim  JKN untuk kasus kegawatdaruratan,  tetapi  SOP  ma- salah penanganan kliam JKN secara umum.

## Tabel 5.  Evaluasi
Kode Informan Hasil Wawancara Monitoring dan Evaluasi dari Penjamin Mutu RS tentang Penanganan klaim JKN untuk kasus di IGD IU1 Untuk tenaga medis monev selalu dilakukan oleh tim penjamin mutu RS bersama dengan Komite Medik RS. Untuk kegawatdaruratan selalu dilakukan monev, tetapi tidak ada hubungan dengan klaim atau penanganan klaim. IU2 Monev secara khusus di bagian klaim JKN tidak pernah ada, tetapi secara langsung adalah monev umum untuk kasus penanganan klaim JKN. IT1 Monev itu adalah monitoring dan evaluasi, dilakukan sebetulnya se- waktu-waktu, tetapi ketika monev dilakukan khusus untuk di IGD menangani masalah klaim  JKN di  kasus gadar tidak ada. Pedoma monev adalah SNARS.
Kesimpulan Tidak ada kegiatan monitoring dan evaluasi secara khusus untuk kasus gawat darurat tetapi secara umum,karena  SOP  atau  pedoman

## PEMBAHASAN
Persyaratan yang digunakan untuk pengajuan klaim kasus gawat darurat
Menurut peraturan BPJS Kesehatan Nomor 1 Tahun 2018 Tentang penilaian  kegawatdaruratan dan  prosedur penggantian biaya pelayanan gawat darurat menyebutkan bahwa syarat agar bisa dijamin oleh BPJS Kesehatan dalam pelayanan gawat darurat medis harus memenuhi syarat yaitu memenuhi sebagi pasien gawat darurat serta  kelengkapan  administrasi yang dibutuhkan. Berdasarkan penelitian yang dilakukan di RSUD KRMT Wongsonegoro Kota Semarang mengenai alur pengajuan klaim BPJS Kesehatan yaitu dari pasien yang datang ke IGD kemudian mendaftar di TPPGD dengan metode pembayaran JKN, pasien akan ditangani oleh dokter IGD dengan proses triase , jika pasien memang dalam kondisi gawat darurat kemudian dilakukan penanganan oleh dokter sembuh kurang dari 6 jam dan diperbolehkan pulang oleh dokter atau pasien meninggal di IGD kurang dari 6 Jam maka berkas pasien tersebut bisa di klaimkan ke BPJS Kesehatan dengan episode rawat jalan namun jika pasien dilakukan observasi lebih dari 6 jam atau pasien meninggal di IGD lebih dari 6 jam maka pengajuan klaim dengan episode rawat inap. Pengajuan klaim dilakukan setiap sebulan sekali sebelum tanggal 10. Proses verifikasi klaim BPJS oleh verifikator internal sudah menggunakan sistem  vedika  (verifikasi  di  kantor)  sehingga verifikator  eksternal  melakukan  verifikasi  bukan berada di RS namun di kantor BPJS Kesehatan. Jika terdapat pengajuan berkas klaim yang tidak sesuai dengan peraturan BPJS Kesehatan berkas akan dikembalikan  ke  RS  kepada  verifikator  internal setelah diperbaiki akan diajukan kembali mengikuti pengajuan klaim bulan berikutnya. Pengembalian klaim  oleh  verifikator  eksternal per bulan april 2019 pengembalian klaim sudah via online berkas pengembalian di kirimkan dengan format excel tidak lagi menggunakan sistem manual yaitu dimana verikator internal harus datang ke Kantor BPJS Kesehatan dan menuliskan catatan mengenai penyebab pengembalian. Penyebab pengembalian klaim tersebut karena tidak semua pasien yang masuk di IGD dengan  metode pembayaran JKN merupakan  pasien gawat darurat dan tidak semua persyaratan  administrasi terpenuhi, masih ada beberapa persyaratan yang tidak lengkap. Hal tersebut tentunya mempunyai dampak terhadap
proses klaim. Beberapa persyaratan berkas klaim yang digunakan untuk pengajuan pasien kasus gawat darurat sebagai berikut:

## Surat Elegibilitas Peserta (SEP)
SEP merupakan syarat utama mengenai kepesertaan pasien pada saat mendaftar di TPPGD pasien akan mendapat nomor SEP sebagai tanda registrasi. Untuk pasien dengan BPJS Kesehatan Non-PBI bisa dicetakkan SEP apabila tidak ada tunggakan pembayaran dan BPJS Kesehatan masih aktif, jika ada permasalahan petugas akan memberi toleransi waktu 3x24 jam untuk mengurus permasalahan BPJS Kesehatan tersebut agar pasien bisa menggunakan metode pembayaran JKN jika pasien tidak memiliki SEP maka syarat untuk pengajuan klaim tidak bisa terpenuhi.

## Kuitansi
Kuitansi berisi mengenai rincian biaya yang dikeluarkan untuk menangani pasien di IGD yaitu  mengenai rincian biaya pendaftaran, dokter, pemeriksaan penunjang, tindakan dan terapi yang diberikan kepada pasien.

## Resume medis
Resume medis yang diklaimkan ke BPJS Ke- sehatan berupa formulir ringkasan pulang yang berisi mengenai identitas pasien, alasan dirawat, riwayat  penyakit,  pemeriksaan  fisik,  pemeriksaan penunjang, tindakan, terapi yang diberikan dan obat yang dibawa pulang keadaan pulang pasien, waktu kontrol, edukasi pasien, dan authentifikasi.

## Surat keterangan kronologi
Syarat ini dibutuhkan apabila pasien kasus ke- celakaan. Surat ini dibuat di TPPGD dan di setujui oleh keluarga/wali pasien guna menjelaskan krono- logi kecelakaan pasien.

## Surat Keterangan alasan pasien pulang paksa
Syarat ini dibutuhkan ketika pasien masuk di IGD sudah  ditangani kemudian kondisi pasien tidak membaik ataupun sudah membaik namun menolak untuk pengobatan lanjutan atau rawat inap di RS tersebut maka pasien atau keluarga harus mengisi formulir penolakan pengobatan sebagai bukti pasien pulang atas persetujuan sendiri.
Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia  Vol. 9 No.2, Oktober 2021 ISSN: 2337-6007 (online); 2337-585X (Printed); D OI : 10.33560 / jmiki. v 9i2.318

## Surat Kematian
Syarat ini digunakan ketika pasien datang di IGD dan sudah mendaftar menggunakan metode pembayaran JKN kemudian ditangani oleh dokter namun pasien meninggal di IGD maka  surat kematian dibutuhkan untuk persyaratan pengajuan klaim ke BPJS Kesehatan. Permasalahan yang menyangkut tentang pengembalian berkas klaim kasus gawat darurat tentang kelengkapan berkas persyaratan apa administrasi JKN yaitu kurangnya surat keterangan kronologis hal ini dikuatkan pada data tabel 4.2 terdapat 5 (5,9%) pengembalian berkas klaim kasus gawat darurat karena kurangnya syarat administrasi seperti surat keterangan kronologis. Permasalahan juga terjadi di RS lain hal tersebut diperkuat dengan penelitian sebelumnya yaitu faktor penyebab pengembalian klaim triwulan pertama di RSUD Dr. M Ashari Pemalang tahun 2019 menyebutkan bahwa pengembalian klaim karena kurangnya bukti penunjang kronologi terdapat 2,9%.
Penelitian Irmawati, Sugiharto, Susanto, & Astrianingrum (2016) menunjukkan bahwa berkas klaim tidak lengkap dan pelayanan medis yang tidak sesuai merupakan penyebab utama berkas klaim rawat inap dikembalikan  oleh  verifikator  BPJS Kesehatan. Kelengkapan yang dimaksud adalah terdapat surat eligibilitas peserta BPJS, terdapat surat perintah rawat inap, terdapat resume medis, terdapat bukti pelayanan yang mencantumkan diagnosis dan prosedur, terdapat laporan operasi, terdapat protokol terapi dan regimen obat, terdapat resep alat kesehatan, tanda terima alat kesehatan, dan berkas penunjang.
Hasil penelitian Irmawati, Marsum, & Monalisa (2019)  menunjukkan sebagian besar berkas klaim yang dikembalikan adalah kasus dengan klasifikasi kelompok Case-Mix Main Groups (CMG) kode A (Infectious and parasitic diseases Groups) sebanyak 35,82%. Gambaran dispute kode diagnosis oleh BPJS dan rumah sakit terjadi pada kondisi kode tidak  spesifik,  kode  DU  (Diagnosis  Utama)  atau kode DS (Diagnosis Sekunder) tidak didukung oleh data pemeriksaan penunjang, kode DS menjadi bagian atau lanjutan dari kode, kode pada kondisi diagnosis suspect. Penyelesaian berkas klaim pengembalian karena dispute kode dengan reseleksi kode rule MB2 sebanyak 59,70%. Hasil penelitian Pradani et al. (2017) adalah solusi terbaik berupa pembuatan umpan balik tertulis oleh IJP untuk
seluruh unit pelayanan rawat jalan dan rawat inap yang diharapkan dapat mengatasi keterlambatan pengumpulan berkas verifikasi klaim BPJS ke IJP.

## Pemenuhan Kriteria Gawat Darurat
Menteri Kesehatan Nomor 856 Tahun 2009 tentang Standar  Instalasi  Gawat  Darurat  (IGD)  dan  buku panduan BPJS Kesehatan tentang penjaminan pelayanan  kesehatan darurat medis di Faskes yang tidak Bekerja sama dengan BPJS Kesehatan sudah menyebutkan mengenai apa saja diagnosis yang termasuk dalam kondisi gawat darurat. Berdasarkan hasil observasi terhadap sampel 85 berkas pengembalian klaim kasus gawat darurat di RSUD KRMT Wongsonegoro Kota Semarang Tahun  2019  terdapat  29  berkas  (34,1%)  pasien yang memenuhi kriteria gawat darurat menurut BPJS Kesehatan yaitu Febris (>40 0 C), Typoid fever, keracunan makanan, snake  venom, digigit kelabang dan serangga, telinga kemasukan benda asing, cestpain , tertusuk pasuk, fracture , vertigo, hyperemesis gravidarum , Hipertensi, retersio urine, luka terbuka. Sedangkan untuk kasus yang tidak memenuhi kriteria gawat darurat ada 56 berkas  (65,9%)  pasien  yaitu  dengan  diagnosis masuk Febris  <40 0 C,  Colic  abdomen,  Headache, gastoentritis,  Vomitus,  Dehidrasi,  Thrombocyto- penia,  deplesi  volume,  myocarditis,  dyspnea, cabulli, hiperglikemia, cepalgia, colic renal, asma attack, dermatitis kontak, amblyopia dari diagnosis tersebut tidak memenuhi kriteria kondisi gawat darurat menurut BPJS Kesehatan.
Dengan adanya data tersebut diagnosis febris dengan suhu rata-rata 39 0 C pada pasien anak-anak menjadi  penyebab pengembalian klaim paling banyak  yaitu terdapat 13 berkas karena dianggap tidak gawat darurat. Namun jika pasien anak-anak dengan suhu 39 0 C tidak segera ditangani bisa terjadi kejang  yang  disertai  demam  ( febrile  convulsion ) atau stuip/step kerusakan pada daerah mesil lobus temporalis setelah kejang berlangsung lama yang dapat menjadi matang dikemudian hari sehingga terjadi serangan epilepsy spontan jadi kejang demam yang berlangsung lama bisa menyebabkan kelainan anatomis diotak sehingga terjadi epilepsy . Kejang demam ialah kebangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh diatas 38 0 C yang disebabkan oleh proses ekstrakranium . Kejang demam merupakan kelainan neurologist yang
paling sering dijumpai pada anak-anak. Demam sering disebabkan infeksi saluran pernafasan atas, otitis medis,  pneumonia,  gastroenteritis, dan infeksi saluran kemih. Faktor riwayat yang lain adalah riwayat keluarga kejang demam, problem pada neonatus, kadar natrium rendah. Hal tersebut dikuatkan dengan penelitian sebelumnya tentang kegawatdaruratan kejang demam pada anak, laporan kasus kejang pada anak umur 6 bulan sampai 5 tahun hampir 3% pernah menderita kejang demam.
Hal tersebut tidak sejalan dengan peraturan BPJS Kesehatan bahwa febris pada pasien anak dianggap gawat  darurat  jika  suhu  >40 0 C. Pada observasi berkas klaim yang dikembalikan diagnosis febris pasien anak suhunya <40 0 C sehingga menyebabkan klaim dikembalikan karena  diagnosis tidak memenuhi kriteria gawat darurat. Hal tersebut juga dikuatkan oleh hasil wawnacara IU2 bahwa banyak sekali pasien yang masuk melalui IGD dengan berbagai macam alasan, padahal belum tentu itu kondisi gawat darurat, gawat tidak darurat, atau tidak gawat tetapi darurat. Menurut IU1 dokter hanya bertugas sesuai dengan profesinya yaitu melakukan pelayanan kepada pasien dan melakukan fungsi triase.
Metode penetapan kesesuaian indikasi pasien masuk IGD RSUD KRMT Wongsonegoro adalah dengan melihat diagnosis akhir di resume medis, metode ini serupa dengan yang dilakukan di beberapa negara bagian di Amerika Serikat (Raven, Lowe, Maselli, & Hsia, 2013). Dengan melihat diagnosis resume medis saat pasien dipulangkan dapat menyebabkan penegakan diagnosis dianggap tidak gawat darurat. Penelitian Raven menunjukkan terdapat ketidaksesuaian antara diagnosis yang tertulis dalam resume medis pasien pulang dari UGD  dengan keluhan awal saat pasien datang. Dari 6,3% resume medis dengan diagnosis tidak gawat darurat, sebesar 11,1% mendapat kategori triase perlu penanganan segera, 12,5% pasien membutuhkan rawat inap, dan 3,4% pasien dikirim ke ruang operasi (Raven et al., 2013).

## Penyebab Pengembalian Berkas Klaim Kasus Gawat Darurat
Konfirmasi kondisi emergency pada pasien Berdasarkan hasil observasi terhadap 85 berkas klaim penyebab paling banyak berkas klaim kasus gawat darurat dikembalikan yaitu karena
BPJS  Kesehatan  meminta  konfirmasi  kondisi emergency pada  pasien  ada  47  berkas  (55,3%) hal itu disebabkan karena diagnosis masuk pasien dianggap tidak dalam kondisi gawat darurat beberapa  diagnosis yang bukan dalam kondisi gawat darurat yaitu Febris< 40 0 C, c olic abdomen, headache, gastroenteritis.

## Alasan pasien pulang Atas Persetujuan Sendiri (APS)
Pengembalian yang diakibatkan karena konfirmasi alasan pasien pulang APS ada 22 berkas (25,8%). Kejadian tersebut apabila pasien masuk RS dalam kondisi gawat darurat kemudian dilakukan oleh pemeriksaan dokter kurang dari 6 jam kondisi pasien sudah membaik namun masih perlu perawatan lanjut tetapi pasien menolak untuk dilakukan pengobatan lanjutan dan meminta pulang. Seperti contoh pada kasus typoid fever dan snake venom pasien pulang APS padahal seharusnya dilakukan pengobatan lanjut sehingga menyebabkan pengembalian klaim karena BPJS Kesehatan meminta konfirmasi mengenai alasan pasien pulang APS.

## Readmisi
Readmisi merupakan kejadian ketika pasien dirawat kembali yang sebelumnya telah mendapat pelayanan di RS. Pengembalian klaim karena kasus readmisi ada 7 berkas (8,23%) contohnya pada kasus asma attack pasien datang kemudian ditangani oleh dokter lalu kondisi pasien membaik pasien disuruh pulang atau berobat jalan, namun setelah itu pasien datang karena sakit lagi dengan keluhan yang sama kejadian disebut dianggap readmisi oleh BPJS Kesehatan sehingga menyebabkan pengambalian klaim dan dianggap satu episode dengan kunjungan sebelumnya.

## Kelengkapan surat kronologis
Surat kronologis dibutuhkan sebagai syarat pengajuan klaim untuk pasien kasus  kecelakaan ada  5  (5,9%)  berkas  klaim  dikembalikan  karena tidak adanya kelengkapan surat kronologis, berksarkan hasil observasi mengenai diagnosis dari pengembalian klaim karena kurangnya surat kronologis yaitu kasus jatuh luka lecet, terkena rantai motor, trauma jatuh terpeleset, luka kepala jatuh dari ayunan, luka robek terbuka kejadian tersebut diminta surat kronologis oleh BPJS Kesehatan sebagai syarat kelengkapan pengajuan klaim.
Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia  Vol. 9 No.2, Oktober 2021 ISSN: 2337-6007 (online); 2337-585X (Printed); D OI : 10.33560 / jmiki. v 9i2.318

## Kesalahan nilai GCS Total
Pengembalian berkas klaim karena kesalahan nilai GCS  total  terdapat  2  berkas  (2,35%)  diakibatkan permasalahan Sitem Informasi Manajemen RS ( SIMRS) ketika petugas menginput berapapun nilai GCS akan menghasilkan nilai total 5, pada observasi kasus vomitus dengan nilai GCS total 5 ( soporos coma ) sedangkan vomitus dan keracunan makanan pasien sadar dengan kondisi muntah tidak koma sehingga menyebabkan pengembalian berkas klaim. Sehingga BPJS Kesehatan meminta konfirmasi  nilai  GCS  total,  dari  pihak  RS  pun sudah menjelaskan bahwa ada permaslahan sistem mengenai nilai GCS total.

## Alasan pasien dirujuk
Pengembalian  berkas klaim karena alasan pasien dirujuk terdapat 2 berkas  (2,35%)  contoh  pada kasus Ca bulli pasien dirujuk ke RSDK sehingga dari pihak BPJS Kesehatan meminta keterangan mengenai alasan pasien dirujuk. Berdasarkan hal tersebut penyebab pengembalian berkas klaim kasus gawat  darurat di RSUD KRMT Wongsonegoro Kota  Semarang tahun 2019 paling banyak yaitu konfirmasi  kondisi emergency pasien 47 berkas (55,3%)  karena  diagnosis pasien dianggap tidak memenuhi kriteria gawat darurat berdasarkan peraturan BPJS Kesehatan. Hal tersebut juga diperkuat dengan penelitian sebelumnya oleh Hadiki Habib dkk yaitu faktor penyebab pengembalian berkas resume medis IGD di RSCM oleh verifikator BPJS Kesehatan Tahun 2017 menjelaskan bahwa banyak resume medis  gagal  diverifikasi  dan dikembalikan  oleh  verifikator  BPJS  Kesehatan ternyata kasus tidak termasuk gawat darurat (Habib et al ., 2018). Alasan pengembalian karena pasien pulang APS juga cukup tinggi yaitu terdapat 25,8% berkas klaim yang dikembalikan. Hal tersebut juga dikuatkan penelitian sebelumnya oleh Irawan, Kuntjoro,  &  Taslim  (2016)  menyebutkan  pada tahun 2015 pada peserta BPJS Kesehatan cukup tinggi yaitu nilai APS 17% hasil penelitian kejadian pulang paksa karena pasien merasa sudah sembuh. Menurut IU2 juga mengatakan pada pasien anak tidak mau dirawat inap pasien yang sudah merasa sembuh padahal masih perlu penanganan lanjut tetapi menolak untuk dirawat inap. Berdasarkan data yang diperoleh pada sampel 85 berkas pengembalian klaim tidak ada permasalahan pengembalian berkas klaim karena faktor resume medis, hal tersebut juga didukung karena di RSUD
KRMT Wongsonegoro Kota Semarang sudah mengggunakan sistem Electronic Medical Record (EMR) sehingga mampu meminimalisir mengenai ketidaklengkapan resume medis.
Permasalahan kesatu, hal di atas mengenai pe- nyebab pengembalian berkas klaim diperkuat dengan hasil wawancara terhadap dokter IGD (IU1) petugas  TPPGD  (IU2),  dan coordinator casemix (IT)  mengenai  permasalahan  pengembalian klaim dimana pernyataan IU1 mengatakan dokter itu adalah profesi medis, tidak ada kaitannya dengan masalah klaim JKN. Tugas saya  adalah melayani pasien yang datang di IGD, kemudian saya menjalankan fungsi triase, apakah ini pasien dalam kategori gawat dan darurat tidak. Apabila tidak masuk kriteria tersebut saya meminta untuk pasien bisa melakukan pengobatan di poli irjal RS. IU2 mengatakan banyak sekali pasien yang masuk melalui  IGD dengan berbagai macam alasan, padahal belum tentu itu kondisi gawat darurat, gawat tidak darurat, atau tidak gawat tetapi darurat. Ketika sudah diperiksa sama dokter jaga, maka akan ketahuan kondisi tersebut. Ketika ada kasus tsb dan datang kemudian memakai fasilitas JKN akan banyak pending klaim dengan alasan tidak dalam kondisi darurat, dan ada pula yang menuliskan APS. Ini yang harus dilakukan oleh pihak RS. IT mengatakan banyak sekali berkas masuk tentang masalah klaim yang tidak bisa ditangani alias di- pending, karena menurut pihak BPJS Kesehatan adalah tidak masalah gawat dan darurat, tetapi kasus ini bisa dilakukan atau diselesaikan di bagian poli irjal dan memakai fasilitas pembiayaan umum baik itu keluar uang sendiri atau asuransi swasta yang bisa memberikan pembiayaan rawat jalan. Jadi banyak sekali kasus yang dicoret dari BPJS Kesehatan yaitu ini pasien APS atau pasien bukan kondisi gawat  darurat. Kesimpulannya pada wawancara yaitu Dokter sudah melakukan sesuai dengan profesi dan jobdesknya. Hanya saja kondisi dimana pasien meminta pelayanan kesehatan yang cepat, tidak mau antre sehingga pasien memanfaatkan fasilitas IGD di RSUD KRMT Wongsonegoro sebagai pilihan utama dalam mengatasi masalah kesehatannya. Disamping itu, masalah rujukan juga menjadi alasan utama untuk kenapa pasien lebih suka berobat di RS daripada PPK 1. Maka di bagian casemix banyak sekali ditemukan kasus pengembalian klaim oleh BPJS Kesehatan yaitu pasien APS dan Pasien bukan kasus gawat darurat.
Permasalahan kedua yaitu pendidikan dan pelatihan tentang pengembalian berkas klaim kasus gawat darurat pernyataan dari IU1 mengatakan dokter bukan profesi untuk mengeklaim berkas rekam medis atau berkas JKN dari pasien. Jadi saya sebagai dokter jaga tidak pernah ikut pelatihan atau seminar begituan, yang saya ikutin adalah pelatihan kegawat- daruratan medis. IU2 mengatakan saya tidak pernah mengikuti diklat begituan. IT mengatakan Saya tenaga casemix belum pernah mengikuti pelatihan atau seminar mengenai manajemen klaim JKN khususnya  klaim gawat darurat, tetapi yang saya ikutin selama ini adalah penanganan klaim secara umum.Kesimpulannya tidak pernah ada pendidikan dan pelatihan baik berbentuk seminar, workshop, atau pelatihan khusus mengenai penanganan klaim JKN untuk kasus gawat darurat.
Permasalahan  ketiga  yaitu  Standar  Operasional Prosedur  (SOP)  penanganan pending klaim JKN untuk kasus gawat darurat di IGD RS pernyataan IU1 mengatakan Untuk masalah klaim yang diajukan RS untuk pasien dari IGD menurut saya sudah  sesuai  dengan  SOP-nya  tentang  pengajuan klaim secara umum. Saya tidak memahami kenapa dipending atau tidak secara khususnya. Tetapi tugas saya sebagai dokter jaga sudah sesuai SOP, dimana saya itu akan memeriksa dan menegakkan diagnosis serta tindakan sesuai aturan medis dengan triase. IU2 mengatakan tidak ada SOP yang secara khusus mengatur klaim JKN kasus di IGD. Tetapi saya selalu bilang kepada pasien, pengantar pasien, dan keluarga pasien bahwa prosedurnya adalah pasien apabila masuk melalui IGD akan dilakukan screening  check terlebih dahulu dari dokter jaga IGD,  kemudian akan ditentukan kasus kegawat daruratannya. Apabila pasien tidak indikasi gawat dan darurat, maka kami akan meminta pasien atau pengantar pasien atau keluarga pasien untuk masuk di kelompok pasien umum. IT mengatakan Bagian casemix tidak pernah menemui dimana SOP  dikhususkan  penanganan  klaim  pada  bagian IGD saja, tetapi secara umum. Sehingga ketika ada kasus pasien ini tidak gawat dan tidak darurat maka sudah masuk ke BPJS Kesehatan untuk diklaimkan dan akan dikembalikan, ketika proses perbaikan klaim,  akan  memakai  SOP  yang sama juga. Kesimpulannya adalah tidak pernah ada aturan main atau SOP tentang penanganan atau pencairan klaim JKN untuk kasus  kegawatdaruratan, tetapi SOP masalah penanganan kliam JKN secara umum.
Permasalahan keempat yaitu evaluasi Monitoring dan Evaluasi dari Penjamin Mutu RS tentang
Penanganan klaim JKN untuk kasus  di IGD. IU1 mengatakan untuk tenaga medis monev selalu dilakukan oleh tim penjamin mutu RS bersama dengan Komite Medik RS. Untuk kegawatdaruratan selalu dilakukan monev, tetapi tidak ada hubungan dengan klaim atau penanganan klaim. IU2 mengatakan Monev secara khusus di bagian klaim JKN tidak pernah ada, tetapi secara langsung adalah monev umum untuk kasus penanganan klaim JKN. IT  mengatakan Monev itu adalah monitoring dan evaluasi, dilakukan sebetulnya sewaktu-waktu, tetapi ketika monev dilakukan khusus untuk di IGD menangani masalah klaim JKN di kasus gadar tidak ada. Pedoman monev adalah SNARS . Kesimpulan dari pernyataan IU dan IT adalah Tidak ada kegiatan monitoring dan evaluasi secara khusus untuk kasus gawat darurat tetapi secara umum, karena SOP atau pedoman juga secara umum yaitu SNARS .
Terdapat berbagai alasan pasien memilih mengunjungi  UGD daripada poliklinik, antara lain persepsi pasien mengenai kondisinya yang sepertinya parah, keluhan muncul pada saat poliklinik sudah tutup, dan ketersediaan akses ke UGD lebih banyak dibandingkan poliklinik. Dari perspektif sistem layanan kesehatan, tingginya kunjungan pasien dengan kondisi tidak segera ( non- urgent ) ke UGD menunjukkan adanya kendala akses masyarakat kepada pelayanan kesehatan standar  (Uscher-Pines,  Pines,  Kellermann,  Gillen, & Mehrotra, 2013).
Hasil penelitian Arikusnadi, Sudirman, & Kadri (2020)  ditemukan  sebanyak  138  berkas  yang dikembalikan. Alasan pengembalian karena tidak lolos  verifikasi  administrasi pelayanan sebanyak 138  berkas  (100%).  Penyebab  yang  mendominasi adalah penentuan diagnosa sebesar 125 berkas (90,6%).  Hal  ini  dikarenakan  petugas  koding kesulitan untuk menentukan diagnosa karena Dokter  Penanggung  Jawab  Pasien  (DPJP)  sudah menentukan diagnosa sendiri yang biasa digunakan untuk pasien-pasien tertentu dan tidak  didukung dengan data pendukung, dan juga karena ada perbedaan  persepsi  antara  verifikator  rumah  sakit dengan  verifikator  Badan  Penyelenggara  Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan.
Hasil  penelitian  Kusumawati  &  Pujiyanto  (2020) didapatkan 40,6% berkas merupakan kesalahan koding dan input, 21,9% kesalahan penempatan diagnosis, dan 37,4% ketidaklengkapan resume medis. Juga hasil penelitian Kusumawati & Pujiyanto (2018)  bahwa  terbukti  dokter  verifikator  internal
Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia  Vol. 9 No.2, Oktober 2021 ISSN: 2337-6007 (online); 2337-585X (Printed); D OI : 10.33560 / jmiki. v 9i2.318
dapat menurunkan angka klaim pending rawat inap karena kesalahan koding dan didapatkan penyebab terjadinya kesalahan koding yaitu ketidaklengkapan resume medis, kurang telitinya koder, kurangnya pengetahuan koder, ketidakseragaman informasi terkait  koding dan overload berkas klaim yang tidak diiringi dengan kesesuaian jumlah koder. Hal tersebut dapat diminimalisir dengan penggunaan rekam medis elektronik, pelatihan tenaga koder, team building dan penambahan tenaga koder.

## SIMPULAN
Berdasarkan hasil dan pembahasan mengenai faktor penyebab pengembalian berkas klaim kasus gawat  darurat di RSUD KRMT Wongsonegoro Kota Semarang Tahun 2019, diperoleh kesimpulan bahwa hasil penelitian berdasarkan observasi terhadap  sampel 85 berkas pengembalian klaim pasien di IGD RSUD  KRMT  Wongsonegoro Kota Semarang ada 29 pasien (34,1%) memenuhi kriteria gawat darurat menurut BPJS Kesehatan dan tidak memenuhi kriteria gawat darurat 56 pasien (65,9%).  Penyebab  pengembalian berkas klaim kasus gawat darurat yaitu karena BPJS Kesehatan meminta  konfirmasi  kondisi emergency pasien 47  berkas  (55,3%),  alasan pasien pulang APS 22 berkas (25,8%), readmisi 7  berkas  (8,23%), kurangnya kelengkapan surat kronologis 5 berkas (5,9%), kesalahan nilai GCS total 2 berkas (2,35%), dan alasan pasien dirujuk 2 berkas (2,35%).

## UCAPAN TERIMA KASIH
Terima kasih kami haturkan kepada: Program Studi D-3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan, Fakultas Kesehatan, Universitas Dian Nuswantoro untuk proses perijinan penelitian. RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro Kota Semarang yang telah memberikan ijin penelitian dan sebagai tempat penelitian.

## DAFTAR PUSTAKA
Agiwahyuanto,  F.,  Octaviasuni,  S.,  &  Fajri,  M. U.  N.  (2019).  Analisis  Implementasi  Total Quality  Management  (TQM)  Pada  Kasus Pending Klaim Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)  di  RSUD  Kendal Tahun 2018. Jurnal  Manajemen  Kesehatan  Indonesia ,
7 (3),  171–180.  https://doi.org/10.14710/ jmki.7.3.2019.15-24
Agiwahyuanto,  F.,  Sudiro,  &  Hartini,  I.  (2016). Upaya Pencegahan Perbedaan Diagnosis Klinis dan Diagnosis Asuransi dengan
Diberlakukan Program Jaminan Kesehatan Nasional  (JKN)  dalam  Pelayanan BPJS Kesehatan Studi di RSUD Kota Semarang. Jurnal  Manajemen  Kesehatan  Indonesia ,
4 (02), 84–90. https://doi.org/10.14710/jmki. v4i2.13594
Arikusnadi, N. W., Sudirman, & Kadri, A.
(2020).  Studi  Penyebab  Pengembalian Berkas Klaim BPJS Kesehatan di Rumkit Bhayangkara Palu. Jurnal  Kolaboratif Sains , 1 (1), 240–250. Retrieved from http:// journals.sagepub.com/doi/10.1177/112070 0020921110%0Ahttps://doi.org/10.1016/j. reuma.2018.06.001%0Ahttps://doi. org/10.1016/j.arth.2018.03.044%0Ahttps:// reader.elsevier.com/reader/sd/pii/S1063458 420300078?token=C039B8B13922A20792
30DC9AF11A333E295FCD84BF7E8
Artanto,  A.  (2018).  Faktor-Faktor  Penyebab Klaim Tertunda BPJS Kesehatan RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo, Periode Januari- Maret 2016. Jurnal  Administrasi  Rumah Sakit  (ARSI) , 4 (2),  122–134.  Retrieved from http://journal.fkm.ui.ac.id/arsi/article/ view/2564
Arwati, N. K. A., Sedana, I. B. P., & Artini, L. G. S.  (2016).  Studi  Kelayakan  Pengembangan Investasi pada Rumah Sakit Gigi dan Mulut FKG Universitas Mahasaraswati Denpasar. E-Jurnal  Ekonomi  dan  Bisnis  Universitas Udayana , 5 (6), 1459–1484.
BPJS  Kesehatan.  (2014a). Panduan  Praktis  Ad- ministrasi Klaim Fasilitas Kesehatan BPJS Kesehatan . Jakarta: BPJS Kesehatan.
BPJS  Kesehatan.  (2014b). Panduan  Praktis  Pen- jaminan  Pelayanan  Kesehatan  Darurat Medis di Faskes yang Tidak Bekerja Sama dengan  BPJS  Kesehatan . Retrieved from https://www.bpjs-kesehatan.go.id/bpjs/dmd ocuments/93719d021893dc8fd26a34be17b da214.pdf
BPJS  Kesehatan. (2014c). Petunjuk Teknis Verifikasi Klaim . Retrieved from https://www.bpjs- kesehatan.go.id/bpjs/dmdocuments/Teknis Verifikasi Klaim 7042014.pdf
BPJS  Kesehatan.  (2018). Panduan  Manual  Veri- fikasi  Klaim  INA-CBG  Panduan  Manual Verifikasi  Klaim  INA-CBG . Retrieved from https://www.persi.or.id/images/e- library/panduan_verifikasi_inacbg.pdf
DRM  RSUD  KRMT  Wongsonegoro.  (2020). Re- kam  Medis  RSUD  KRMT  Wongsonegoro . S e m a r a n g :   D R M   R S U D   K R M T Wongsonegoro.
Dumaris,  H.  (2015).  Analisis  Perbedaan  Tarif Rumah Sakit dan Tarif INA-CBG’s Pelayanan Rawat Jalan di RSUD Budhi Asih Jakarta Tahun 2015. Jurnal  Administrasi Rumah Sakit , 3 (1), 20–28.
Habib, H., Mulyana, R. M., Albar, I. A., & Sulistio, S. (2018). Faktor-Faktor Penyebab Pengembalian Berkas Resume Medis IGD RSCM  oleh  Verifikator  BPJS  Kesehatan.
Cermin Dunia Kedokteran , 45 (4), 251–254.
Indawati, L. (2019). Analisis Akurasi Koding pada Pengembalian Klaim BPJS Rawat Inap di RSUP Fatmawati Tahun 2016. Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia ,
7 (2),105–113.https://doi.org/10.33560/ jmiki.v7i2.230
Irawan, S., Kuntjoro, T., & Taslim, R. P. (2016). Analisis  Kejadian  Pulang  Atas  Permintaan Sendiri  (APS)  pada  Pasien  Peserta  BPJS yang Dirawat Inap di RSUD Tais Kabupaten Seluma . Universitas Gajah Mada.
Irmawati, I., Marsum, M., & Monalisa, M. (2019). Analisis Dispute Kode Diagnosis Rumah Sakit dengan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan.
Jurnal Manajemen
Informasi  … . Retrieved from https://jmiki. aptirmik.or.id/index.php/jmiki/article/ view/93
Irmawati, Sugiharto, Susanto, E., & Astrrianingrum, M.  (2016).  Faktor-faktor  Penyebab  Pe- ngembalian Berkas Klaim Rawat Inap oleh  Verifikator  BPJS  Kesehatan  di  RSUD Tugurejo. Seminar  Nasional  Rekam  Medis dan Informasi Kesehatan , pp. 124–130.
Kusumawati, A. N., & Pujiyanto. (2018). Analisis Kinerja  Dokter  Verifikator  Internal  dalam Menurunkan Angka Klaim Pending di
RSUD Koja Tahun 2018. Jurnal ARSI , 6 (1), 1–10.
Kusumawati,  A.  N.,  &  Pujiyanto.  (2020). Faktor-Faktor Penyebab Pending Klaim Rawat Inap di RSUD Koja tahun 2018. Cdk-282 , 47 (1),  25–28.  Retrieved  from http://103.13.36.125/index.php/CDK/ article/view/338
Malonda, T. D., Rattu, A. J. M., & Soleman, T. (2015).  Analisis  Pengajuan  Klaim  Badan Penyelenggara  Jaminan  Sosial  (BPJS) Kesehatan di RSUD Dr. Sam Ratulangi Tondano. Jikmu , 5 (2b), 436–447.
Megawati,  L.,  &  Pratiwi,  R.  D.  (2016).  Faktor- Faktor Penyebab Pengembalian Berkas Persyaratan Klaim BPJS Pasien Rawat Inap di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta.
Jurnal  Kesehatan  Vokasional , 1 (1),  36–43. https://doi.org/10.22146/jkesvo.27476
Nuraini, N., Wijayanti, R. A., Putri, F., Alfiansyah, G.,  Deharja,  A.,  &  Santi,  M.  W.  (2019). Optimalisasi Manajemen Penanganan Klaim Pending Pasien BPJS Rawat Inap di Rumah Sakit Citra Husada Jember. Kesmas Indonesia , 11 (1),  24–35.  Retrieved  from http://jos.unsoed.ac.id/index.php/kesmas- indo/article/view/1314/1031
Pradani, E. A., Lelonowati, D., & Sujianto. (2017).  Keterlambatan  Pengumpulan Berkas  Verifikasi  Klaim  BPJS  di  RS X: Apa Akar Masalah dan Solusinya?
Jurnal  Medicoeticolegal  dan  Manajemen Rumah  Sakit , 6 (2),  107–114.  https://doi. org/10.18196/jmmr.6134
Raven, M. C., Lowe, R. A., Maselli, J., & Hsia, R. Y.
(2013). Comparison of presenting complaint vs discharge diagnosis for identifying “nonemergency”emergency department vi- sits. JAMA  -  Journal  of  the  American Medical Association , 309 (11),  1145–1153. https://doi.org/10.1001/jama.2013.1948
Sabriyah,  Sudirman,  &  Nor,  A.  R.  A.  C.  (2016). Implementasi Pengajuan Klaim Jaminan Kesehatan Nasional di Rumah Sakit Umum Anutapura Palu. Promotif: Jurnal Kesehatan Masyarakat , 6 (2),  118–128.  https://doi.org/ 10.31934/promotif.v6i2.17
Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia  Vol. 9 No.2, Oktober 2021 ISSN: 2337-6007 (online); 2337-585X (Printed); D OI : 10.33560 / jmiki. v 9i2.318
Uscher-Pines, L., Pines, J., Kellermann, A., Gillen, E.,  &  Mehrotra,  A.  (2013).  Deciding  to Visit the Emergency Departement for Non- Urgent Conditions: A Systematic Review of the Literature. Am J Manag Care , 19 (1), 47–59. Retrieved from http://www.ncbi.
nlm.nih.gov/pubmed/23379744%5Cnhttp:// www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.
fcgi?artid=PMC4156292
Windari,  A.,  &  Kristijono,  A.  (2016).  Analisis Ketepatan Koding yang Dihasilkan Koder di RSUD Ungaran. Jurnal Riset Kesehatan ,
5 (1), 35–39. Retrieved from http://ejournal. poltekkes-smg.ac.id/ojs/index.php/jrk