## Laporan Kasus

## MEDIASTINAL  GRAY ZONE LYMPHOMA DENGAN GAMBARAN HISTOPATOLOGI MIRIP HODGKIN LYMPHOMA
Diah Prabawati Retnani*  , Eviana Norahmawati*

## Abstrak
Mediastinalgray  zone  lymphoma (MGZL)  adalah  limfoma  sel  B  yang  tidak  dapat  diklasifikasikan  sebagai Hodgkin  lymphoma (HL)  maupun Non  Hodgkin  lymphoma (NHL).    MGZL  dapat  terdiagnosis  sebagai Nodular sclerosis  classical  Hodgkin  lymphoma (NSCHL)  karena  kemiripan  gambaran  histopatologiknya.  Untuk menegakkan  diagnosis  yang  akurat  diperlukan  pemeriksaan  imunohistokimia  (IHK).  Seorang  wanita  muda dengan  keluhan  massa  di  supraklavikula  disertai  nyeri  dada,  batuk  dan  demam  menjalani  serangkaian pemeriksaan  di  Laboratorium  Patologi  Anatomi  RS  Saiful  Anwar  Malang.  Hasil  CT- scan toraks  mendeteksi adanya massa mediastinum anterosuperior dengan efusi pleura bilateral. Pasien menjalani reseksi kedua massa tersebut  dan  hasil  pemeriksaan  histopatologik  menunjukkan  gambaran fibrous  band tebal,  sel Lakunar-like berlatar  belakang  sel  radang  mendukung  diagnosis  NSCHL.  Hasil  pemeriksaan  IHK  menunjukkan  CD20  dan CD30  positif  kuat  sehingga  pasien  didiagnosis  sebagai  MGZL.  Dari  kasus  ini  dapat  disimpulkan  bahwa  pada pasien  dewasa  muda  dengan  tumor  mediastinum  dan  supraklavikula  yang  menunjukkan  gambaran  klinis  dan histopatologi NSCHL- like perlu dipertimbangkan adanya diagnosis MGZL .
Kata kunci: mediastinal gray zone lymphoma.

## MEDIASTINAL GRAY ZONE LYMPHOMA MIMICKING HODGKIN LYMPHOMA

## Abstract
Mediastinal  gray  zone  lymphoma  (MGZL)  is  B  cell  lymphoma  which  can  not  be  classified  as  Hodgkin lymphoma (HL) or non Hodgkin lymphoma (NHL). MGZL can be misinterpretated as nodular sclerosis classical Hodgkin  lymphoma  (NSCHL)  because  of  their  similar  histopathologic  features.  Immunohistochemistry examination is important to make acurrate diagnosis. A young woman presented with supraclavicular mass, chest pain, and cough with fever underwent  pathology anatomical  examination at RS  Saiful  Anwar Malang. CT-scan imaging  detected  an  antero-superior  mediastinal  mass  with  bilateral  pleural  effusion.  The  patient  underwent resection both of  and the histopathological examination showed features of thick fibrous band, Lakunar-like cells mixed with  inflammatory cells as background  supported the diagnosis of  NSCHL. Immunohistochemistry panel revealed strong positive for CD20 and CD30, then diagnosis of MGZL was made. As conclusion, in the case of young adult patient with mediastinal and supraclavicular mass which show clinical and histopathological features of NSCHL-like should still consider MGZL as diagnosis.
Keywords: mediastinal gray zone lymphoma.
* Departemen Patologi Anatomi, Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
 Email: dpretnani@gmail.com

## Pendahuluan
Gray  zone  lymphoma (GZL)  adalah entitas  limfoma  sel  B  yang  sangat  jarang dijumpai  dan  sering  menimbulkan  masalah diagnosa  karena  tidak  dapat  diklasifikasikan sebagai Hodgkin  lymphoma (HL)  atau non- Hodgkin  lymphoma (NHL). 1 Mediastinal  gray zone lymphoma (MGZL) merupakan GZL pada
mediastinum  yang  dapat  memiliki  beberapa jenis gambaran histopatologik dan imunofenotip,  di  antaranya  morfologi nodular sclerosis  classical    Hodgkin  lymphoma (NSCHL)-like dengan  imunofenotip  yang mengandung  sifat  dari  NHL  di  mediastinum yaitu primary  mediastinal  B  cell  lymphoma (PMBL).  Sifat gray  zone  lymphoma yang menyerupai  gambaran Hodgkin  lymphoma tersebut  dapat  menimbulkan  kesalahan interpretasi  yang  berdampak  pada  kesalahan terapi.
Pemeriksaan imunohistokimia (IHK) yang optimal  sangat  penting  untuk  menegakkan diagnosis  yang  akurat  karena  pemilihan regimen  kemoterapi  MGZL  berbeda  dengan HL. Pada laporan kasus ini dipaparkan aplikasi pemeriksaan  histopatologik  dan  panel
pemeriksaan IHK dalam diagnosis satu kasus MGZL.

## Kasus
Seorang  pasien  wanita  24  tahun  datang dengan  keluhan  utama  batuk,  sesak  napas dan  nyeri  dada  dirasakan  memberat  dalam  2 bulan  terakhir.  Pada  pemeriksaan  fisik didapatkan  massa  di  supraklavikula  disertai penurunan berat badan yang signifikan.
Berdasarkan riwayat penyakit sebelumnya,  lima  bulan  yang  lalu  pasien pernah  dirawat  karena  demam  dan  bengkak dileher  disertai  sesak  napas.  Pada  saat  itu hasil fine needle aspiration biopsy FNAB) dan histopatologi  dari  biopsi  insisi  kelenjar  getah bening (KGB) supraklavikula  menunjukkan gambaran lesi granulomatosa dan sel-sel atipik yang  belum  jelas  jenisnya.  Pasien  sempat mendapatkan terapi TB karena didapatkan lesi granulomatosa.  Kemudian  dilakukan review pada  kedua  sediaan  tersebut  dengan  hasil kecurigaan  pada Hogdkin  lymphoma dengan diagnosis banding  metastatic  undifferentiated carcinoma (Gambar 1).
Gambar  1. Hasil  pemeriksaan  FNAB.
Keterangan:  A. Limfadenitis  kronik  granulomatosa  dengan  sejumlah sel atipik (pulasan Diffquik, perbesaran 100x; insert 400x).  B.  Hasil  pemeriksaan  histopatologi  dari  biopsi  insisi  massa  supraklavikula. Tampak  lesi  granulomatosa  masif  dengan  area    fibrotik    (tanda  panah),    tidak  terlihat  sel  atipik (pulasan Haemathoxyllin & Eosin, perbesaran 40x).

## A                                                         B
Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan  penurunan  kadar  hemoglobin hingga 6 g/dL, penanda tumor  CEA dan NSE sedikit meningkat dan hasil biakan
Mycobacterium  tuberculosis negatif.  Pada pemeriksaan  X-ray  terdeteksi  adanya  massa mediastinum  dengan  efusi  pleura  bilateral. Kemudian  hasil  pencitraan    CT-scan  toraks menunjukkan  gambaran    massa  pada mediastinum  anterosuperior  berukuran  8,1  x 4,8  x  7,9  cm  dengan  infiltrasi  ke  vaskuler, mencurigakan  suatu thymoma / thymic carcinoma . Kemudian dilakukan FNAB dengan tuntunan  CT-scan  transtorakal  dengan  tujuan untuk  mengetahui  jenis  tumor  mediastinum, namun  hasil  biopsi  hanya  menunjukkan fragmen jaringan fibrous dan keradangan saja. Hasil pertemuan kliniko-patologi menyarankan untuk  melakukan  reseksi  pada  masa mediastinum  dan  supraklavikula  untuk keperluan diagnosis dan reduksi masa tumor.
Durante operasi  didapatkan  massa mediastinum  yang  melekat  dijaringan  sekitar dan sulit dilepaskan, sehingga hanya dilakukan partial resection . Hasil pemeriksaan makroskopik pada sediaan reseksi didapatkan massa  mediastinum  berukuran  5  cm, konsistensi padat kenyal, bentuk  tidak teratur, warna  putih  abu-abu,  sedangkan  massa supraklavikula  berukuran  2,5  cm  dengan konsistensi  dan  warna  yang  sama  dengan massa mediastinum. Pemeriksaan histopatologik  kedua  sediaan  tersebut menunjukkan  potongan  jaringan  tumor  yang
terdiri  dari  beberapa  kelompok  sel  limfosit bercampur  dengan  epitelioid  menyerupai  lesi granulomatosa disertai  eosinofil dan dikelilingi jaringan fibrous yang tebal. Pada pemeriksaan lapang  pandang  besar  ditemukan  pula sejumlah sel atipik berinti  besar yang tersebar di  antaranya.  Secara  mikroskopik  spesimen pada massa supraklavikula memiliki gambaran lesi  granulomatosa  yang  masif  dibandingkan dengan  spesimen  pada    massa  mediastinum dengan  gambaran fibrous  band yang  lebih dominan (Gambar 2).
Berdasarkan  gambaran  histopatologik tersebut maka untuk menyingkirkan carcinoma dilakukan  pemeriksaan  IHK  menggunakan antibodi CK dan CD45 pada kedua spesimen. Hasil  pemeriksaan  IHK  menunjukkan  CK negatif dan CD45 positif lemah menyingkirkan diagnosis thymoma, thymic carcinoma maupun undifferentiated carcinoma.
Selanjutnya  dilakukan  pemeriksaan  IHK pada  sediaan  mediastinum  menggunakan antibodi  CD20,  CD3,  Ki67,  CD30  dan  CD15 untuk  mencapai  diagnosis  final  NSHCL.  Hasil pulasan  IHK  menunjukkan  CD30  positif  kuat pada  membran  dan  sitoplasma  sel-sel  atipik ber-inti besar dengan CD15 negatif mendukung  NSCHL.  CD20  positif  fokal,  CD3 negatif  dan  Ki67  yang  menunjukkan  indeks proliferasi  sekitar  30%  pada  inti  sel-sel  atipik. Kemudian  pasien  menjalani  1  seri  kemoterapi dengan  regimen  ABVD  (Adriamycin Bleomycin Vinblastine  Dacarbazine)  dengan  respons parsial.
Gambar 2. Pemeriksaanmakroskopik dan mikroskopik spesimen reseksi massa mediastinum dan supraklavikula.
Keterangan : A. Sediaan makroskopik massa mediastinum, padat kenyal, putih keabuan; B. Sediaan mikroskopik massa  mediastinum  mengandung  jaringan  ikat  fibrous  yang  tebal    (tanda  panah;pulasan Haemathoxyllin  &  Eosin ,  perbesaran  100x);  C.  Sel-sel  neoplastik  pada  sediaan  massa supraklavikula,  ber-inti  besar,  multi-lobated  serupa  sel  lakunar  pada  HL  (tanda  panah,  pulasan Haemathoxyllin & Eosin , perbesaran 400x); D. Latar belakang sebaran sel epitelioid dan eosinofil (pulasan Haemathoxyllin & Eosin , perbesaran 200x).
Berikutnya, dilakukan review dan analisis pemeriksaan  IHK  lanjutan  dengan  antibodi CD20,  CD3,  Ki67  yang  dilakukan  pada spesimen masa supraklavikula karena memiliki lebih banyak sel atipik dibandingkan spesimen masa  mediastinum.  Hasil  pulasan  IHK menunjukkan CD20 positif difus dan kuat pada sejumlah  besar  sel  neoplastik,  CD3  hanya terpulas  pada  sel-sel  limfosit  T  sebagai  latar belakang  dengan  membentuk  gambaran rosetting mengelilingi  sel  besar  yang  tidak
mengekspresikan  CD3,  CD15  negatif  dan Ki67  positif  pada  sekitar    50%  inti  sel  besar (Gambar 3).  Diagnosis final setelah dilakukan review dan  analisis  hasil  pemeriksaan  IHK lanjutan  adalah mediastinal  gray  zone lymphoma (MGZL), maka pasien direncanakan untuk dievaluasi  berkala  dan dipertimbangkan kemoterapinya menggunakan R-CHOP [Regimen Rituximab-Cyclophosphamide- Hydroxydaunomycin-O-vincristine  (Oncovin)-
Prednisolone].
A D

## Gambar 3. Gambaran imunoprofil pulasan IHK dari sediaan pada massa mediastinum dan supraklavikula.
Keterangan  :    A.  CD20  terpulas  positif  kuatpada  sel-sel  neoplastik  (perbesaran  400x);  B.  CD30  juga  terpulas positif kuat pada sel-sel neoplastik  (perbesaran 400x); C. Ki67  terpulas pada >30-50% inti sel neoplasma (perbesaran  100x); D. CD3 hanya terpulas pada sel limfoid  T sebagai latar belakang sel  neoplastik  (perbesaran  400x).  Terlihat  gambaran rosetting oleh  sel  T  yang  mengelilingi  sel neoplastik (tanda panah).

## Pembahasan
Non  Hodgkin  lymphoma  (NHL)  adalah tumor  yang  berasal  dari  jaringan  limfoid, terutama  nodul  limfe.  Tumor-tumor  ini  dapat terjadi  sebagai  akibat  dari  translokasi kromosom,  infeksi,  faktor  lingkungan,  status imunodefisiensi kronis. Secara umum, kejadian NHL  lebih  tinggi  pada  laki-laki  dibandingkan pada    perempuan.  NHL  dapat  terjadi  pada kelenjar  getah  bening  (KGB),  jaringan  limpa, dan  jaringan  non  hemopoitik  seperti mediastinum. 2
Limfoma sel B yang paling sering terjadi pada wanita muda dengan masa mediastinum adalah  NSCHL  dan  PMBL.  MGZL  cenderung terjadi  pada  laki-laki  muda  dengan  gambaran
histopatologik dan imunofenotip yang tumpang tindih  antara  kedua  jenis  limfoma  tersebut. MGZL  dapat  menunjukkan  morfologi  NSCHL dan  PMBL  secara  bersamaan  dalam  satu waktu ( synchronous ) maupun sekuensial pada saat diagnosis awal hingga relaps ( metachronous ).    Ketiga  entitas  limfoma tersebut    memiliki  terapi  yang  berbeda  dan MGZL dikatakan memiliki prognosis yang lebih buruk,  sehingga  diagnosis  harus  sangat akurat.  Analisis  imunofenotip  dengan  panel IHK  memegang  peranan  penting  untuk menegakkan diagnosis. 1,3,4,5
NSCHL merupakan subtipe dari classical Hodgkin  lymphoma (CHL)  yang  sering  terjadi pada  wanita  usia  15-34  tahun,  dengan  gejala awal berupa B symptom yaitu: keringat malam,
A B C D
demam  dan  penurunan  berat  badan  yang signifikan.    Pada  pemeriksaan  histopatologik NSCHL  memiliki  gambaran  khas  berupa fibrous/collagen  band yang  tebal  dan mengelilingi lebih dari satu nodul berisi agregat sel  neoplastik.  Sel  neoplastik  pada  NSCHL dikenal  sebagai:  1)  sel    Lakunar  yaitu      sel berinti  besar,  atipik  dengan  sitoplasma  yang retraksi;  2)  sel Reed  Sternberg (sel  RS)  yaitu sel  besar  yang  memiliki  dua  atau  lebih inti/lobus  dengan  anak  inti  prominen eosinofilik,  sitoplasma  pucat  dan  luas.  Latar belakang dari agregat sel neoplastik terdiri dari sel-sel  radang  eosinofil,  histiosit  dan  netrofil yang  reaktif.  Sel  neoplastik  tersebut  berasal dari post  germinal  center ( post  GC )  sehingga tidak mengekspresikan  marker GC yaitu BCl6 dan  CD10,  namun  positif  terhadap  MUM1 sebagai  marker  post  GC.  Sebagian  besar  sel RS/lakunar mengekspresikan CD30 dan CD15 dengan intensitas kuat, negatif terhadap  CD45 dan  CD3,  sedikit  mengekspresikan  CD20 bahkan  negatif  serta  positif  lemah  terhadap PAX5. 3,6
PMBL  juga  terjadi  di  mediastinum  dan merupakan  derivat  dari thymic  B-cell. Penelitian  terbaru  menunjukkan  adanya  fusi gen MHC  class  II  transactivator  CIITA pada NSCHL  dan  PMBL  sehingga  keduanya memiliki    kemiripan  gambaran  histopatologi. 7
PMBL terjadi pada wanita muda, berusia 30-40 tahun  dengan  gejala  pembesaran  massa mediastinum  yang  cepat  disertai  gejala kompresi  pada  struktur  intratorakal.  Penderita PMBL  jarang  menunjukkan  gejala  sistemik berupa  penurunan  berat  badan  dan  demam. 8
Pada  pemeriksaan  histopatologik,  PMBL memperlihatkan  gambaran  sebaran  sel  yang berukuran medium hingga besar, ber-inti bulat, berlobus  dengan  sitoplasma  luas  jernih  yang kadang  mirip  dengan  sel Hodgkin/Reed Sternberg .    Di  antara  sel  neoplastik  tersebut
tidak  jarang  terlihat meshwork  fibrous  band yang    tipis.  Arsitektur  agregat  sel  neoplastik biasanya  difus  dengan  fokus  nodul  dan nekrosis.  PMBL  memiliki  imunofenotip  sel  B sehingga terlihat ekspresi yang kuat dari CD20 dan pan  B-cell  markers seperti  CD79a  serta faktor  transkripsi  sel  B    seperti  PAX5,  OCT2 and  BOB1.  Berbeda  dengan  NSCHL,  pada PMBL ekspresi CD30 adalah lemah  dan CD15 negatif.  Semua  marker  GC  terekspresi  kuat pada  sebagian  besar  PMBL,  seperti    CD10, BCL6  dan  CD23  yang  menunjukkan origin thymic B-cell . 6,8,9
Pada  kasus  ini,  pasien  datang  dengan keluhan  B symptom yaitu  demam,  keringat malam,  dan  penurunan  berat  badan  yang signifikan.  Tanda  klinis  dari  sindroma vena cava  superior (VCSS)  berupa dyspnea ,  nyeri dada,  bengkak  pada  leher  serta  efusi  pleura bilateral  juga  didapatkan  pada  pasien  dan memburuk dalam waktu singkat.  Dari riwayat FNAB diperoleh data bahwa massa pada leher pasien  mengandung  lesi  granulomatosa dengan  sel  atipik  neoplastik,  yang  mengarah pada  gambaran  massa  sebuah  tumor malignan.  FNAB  adalah  suatu  metode  yang populer  untuk  pengambilan  sampel  di  daerah muskuloskeletal  maupun  KGB  dengan komplikasi  yang  minimal,  hasilnya  cepat  dan mudah  dilakukan  terutama  untuk  mengetahui gambaran  preoperatif  suatu  lesi  atau  tumor. 10 Gambaran  radiologis  menunjukkan  suatu massa  di  mediastinum  dengan  infiltrasi vaskuler.  Hasil  reseksi  massa  mediastinum secara makroskopik menunjukkan area fibrosis tebal  yang  lebih  dominan,  mengelilingi beberapa  nodul  berisi  agregat  berlatar belakang  sel  limfosit,  histiosit  dan  eosinofil yang  reaktif.  Sel-sel  neoplastik  berinti  besar dengan  anak  inti  nyata  eosinofilik  dan sitoplasma  retraksi  ditemukan  di  antaranya. Pada  sediaan  massa  supraklavikula  sel-sel
neoplastik  terlihat  lebih  kentara  di  antara  lesi granulomatosa  yang  masif.  Kedua  spesimen memiliki  morfologi  yang  lebih  mirip  dengan NSCHL.
Imunofenotip  yang  menunjang  diagnosis NSCHL pada kasus ini adalah adanya ekspresi CD30 yang positif  kuat pada sel-sel neoplastik pada  kedua  spesimen.  Namun  pada  massa supraklavikula,  sel-sel  neoplastik  tersebut ternyata juga berekspresi kuat terhadap CD20 sebagai  salah  satu  penanda  sel  B  yang seharusnya  tidak  terekspresi  pada  NSCHL. CD20 yang terekspresi kuat dan difus pada sel neoplastik  tersebut  dapat  terjadi  pada  PMBL, namun  PMBL  tidak  mengekspresikan  CD30
dan sangat jarang menunjukkan gambaran lesi granulomatosa dengan eosinofil yang padat.
Zhao (2010) menyatakan bahwa jika sel- sel  neoplastik  yang  berinti  besar  tidak mengekspresikan CD45 diagnosis lebih sesuai dengan  CHL  ( classical    Hodgkin  lymphoma) . Bila  sel  neoplasma  mengekspresikan  CD45 atau penanda sel B namun CD15 negatif lebih sesuai PMBL. Bila sel limfoma
mengekspresikan  CD15,  CD20,  CD30,  CD45, CD79a,  PAX5  dengan  kuat,  maka  lebih konsisten sebagai MGZL. Namun pada kasus ini,  pemeriksaan  CD45  menunjukkan  hasil positif lemah yang meragukan untuk dianalisis (Tabel 1).
Tabel 1. Perbandingan gambaran histopatologi dan imunofenotip dari NSCHL dan PMBL. (3,5,7,9,11) Histopatologi dan IHK NSCHL PMBL Kasus ini Sel Neoplastik Sel HRS/Lakunar Sel HRS- like Sel Lakunar Latar belakang Sel limfosit, histiosit, eosinofil Sel limfosit B dan T, jarang terdapat eosinophil Limfosit, histiosit/epitelioid eosinofil Fibrosis Band-like , noduler Mesh-like compartemetalizing Band-like, noduler Ekspresi  CD45 CD15 CD30 Negatif Positif/ Negatif Positif Positif Negatif Negatif Positif lemah Negatif Positif kuat Ekspresi B marker Negatif/ lemah Positif kuat Positif kuat BCl6 dan CD23 Negatif Positif Tidak dilakukan
Keterangan: pada kasus ini terlihat gambaran histopatologi dan imunofenotip antara NSCHL dengan PMBL.
Tabel 2. Kriteria patologik  untuk menegakkan diagnosis MGZL. 12 Sub grup Morfologi Fenotip cHL - like MGZL cHL/ NSCHL CD20 +++ difus pada sel neoplastic CD30 +++; CD15+/- PMBL-like MGZL PMBL CD20 +++; CD30 +++ difus; CD15+/- CD20 +++; CD30+/-; CD15 +++ CD20 -; CD79a +,CD30 +; CD15 + Composite Sinkronous Sesuai dengan IHK tiap komponen Squential Metakronous Sesuai dengan IHK tiap komponen
Beberapa  penelitian  menyatakan  bahwa limfoma dengan gambaran morfologi NSCHL – like yang  menggambarkan  PMBL  dengan imunostaining  pada tumor mediastinum harus dipertimbangkan  sebagai  MGZL.  Semakin banyak antigen sel B yang diekspresikan oleh sel-sel  neoplastik  semakin  memperkuat diagnosis MGZL yaitu apabila sel-sel tersebut juga  mengekspresikan  CD30  dan  CD15. 5,7
Sentra diagnostik sebaiknya memiliki lebih dari satu penanda sel B  dan   penanda GC untuk menegakkan  diagnosis  MGZL.  Bila  panel  IHK yang dimiliki masih terbatas maka harus dapat dioptimalkan  dengan  mengevaluasi  korelasi klinis  dan  histopatologi.  Pada  Tabel  2  dapat dilihat  beberapa  kriteria  yang  dapat  dijadikan pedoman untuk menegakkan diagnosis MGZL.
Ahli  Patologi  mendiagnosis  kasus  ini sebagai  MGZL  dengan  subtipe  NSCHL- like. MGZL  yang  pada  klasifikasi  WHO  2008 disebut  sebagai high  grade B  cell  lymphoma unclassifiable    with  features  intermediate between  DLBCL  and  CHL. 11 Pada  akhirnya, pasien  diberikan  kemoterapi  ABVD  dengan evaluasi  berkala  dan  dipertimbangkan kemoterapinya menggunakan R-CHOP (Regimen  Rituximab – Cyclophosphamide – Hydroxydaunomycin – O-vincristine (Oncovin)- Prednisolone) menggantikan kemoterapi
ABVD  yang  sudah  dilakukan  sebelumnya sebanyak 1 seri dengan respons parsial.

## Kesimpulan
Dalam  menegakkan  diagnosis  MGZL diperlukan  korelasi  kliniko-patologi  serta analisis  imunofenotip  secara  seksama.    Pada kasus  seorang  wanita  muda  dengan  tumor mediastinum  dan  supraklavikula    yang menunjukkan  morfologi   NSCHL- like maupun gambaran  yang  tumpang  tindih  antara  NSHL-
PMBL  dengan  imunofenotip  positif  kuat
terhadap CD20 dan CD30, perlu
dipertimbangkan  pemeriksaan  panel  IHK lanjutan  menggunakan  lebih  banyak  penanda sel B seperti PAX5  dan penanda GC – post GC untuk menegakkan diagnosis MGZL.

## Ucapan Terima Kasih
Kami  mengucapkan  terimakasih  kepada dr.  Endang  SR  Hardjolukito,  M.S.,Sp.PA.(K). dan  dr.  Maria  F  Ham,  Sp.PA.PhD.  dari  FKUI- RSCM  beserta  kelompok  studi  Patologi Limfoma  Indonesia  yang  telah  mendiskusikan kasus ini.

## Daftar Pustaka
1. Quintanilla L, Martinez, Fend F. Mediastinal Gray  Zone  Lymphom a . Haematologica . 2011; 96(4):496-9.
2. Oktya  W,  Triana  K.  Non  Hodgkin Lymphoma  Nasofaring:  A  Case  Report. Medical  Journal  of  Brawijaya .  2017;  267-
270.
3. Zhao XF. Pitfalls in Diagnostic Hematopathology-Part  II. International Journal  of  Clinical  and  Experimental
Pathology . 2010; 3(1):39-46.
4. Dogan  A.  Gray  Zone  Lymphomas. Hematology . 2005; 10(S1):190-2.
5. Hoeller  S,  Bergman  CC.  Gray  Zone Lymphomas: Lymphomas with Intermediate
Features. Advance  in  Hematology .  2012;
(5):460801. DOI: 10.1155/2012/460801.
6. Leong ASY . A Pattern Approach to Lymph Node Diagnosis. London: Springer. 2011. 7. Harris NL. Shades of  Gray between Large B-Cell Lymphomas and Hodgkin Lymphomas:  Differential  Diagnosis  and Biological  Implications. Modern  Pathology . 2013; 26:S57-70.
8. Dabrowska A, Iwanicka, Walewski. Primary Mediastinal  Large  B-cell  Lymphoma. Current    Hematology  Malignancy    Rep .
2014; 9:273-83.
9. Martelli M, Ferreri A, Rocco AD, Ansuinelli M,  Johnson  PWM.  Primary  Mediastinal Large B-Cell Lymphoma. Critical Reviews in Oncology/Hematology. 2017; 113:318-27.
10. Norahmawati  E.  Fine  Needle  Aspiration
Biopsy  has  Important  Role  and  High Accuracy  as  Preoperative  Diagnostic
Method  for  Bone  Tumors. Jurnal
Kedokteran Brawijaya . 2009; 77-82. 11. Jaffe ES, Stein H, Swerdlow Sh, Campo E, Piler  S,  Harris  NL.  B-Cell  Lymphoma,
Unclassifiable  with  Features  Intermediate between  Diffuse  Large  B  Cell  Lymphoma and  Classical  Hodgkin  Lymphoma.  In: WHO  Classification  of  Tumours  of Haematopoietic  and  Lymphoid  Tissues . Lyon: IARC. 2008. P. 267-8.
12. Sarkozy  C,  Molina  T,  Ghesquieres  H, Michallet  AS,  Dupuis  J,  Damotte  D,  et  al. Mediastinal Gray Zone Lymphoma: Clinico- Pathological Characteristics and Outcomes of  99  Patients  from  The  LYSA.
Haematologica . 2016; 101:1-16. DOI:10.3324/haematol.2016.152256