©2020, Hak cipta pada penulis. Diterbitkan oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) bekerjasama dengan Divisi Manajemen Mutu  Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan (PKMK) Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan Universitas Gadjah Mada.

## Artikel Penelitian

## Asesmen Praanestesi: Bukan Sekedar Kepatuhan
ELSE AGUSTINA 1,2 , VIERA WARDHANI 1 , ASTI MELANI ASTARI 3
1 Program Studi Magister Manajemen Rumah Sakit Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
2 Rumah Sakit Umum Unversitas Muhammadiyah Malang
3 Program Studi Ilmu Keperawatan, Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya

## Email korespondensi: else1311@gmail.com
Dikirimkan 16 Januari 2020, Diterima 3 Juli 2020

## Abstrak
Latar Belakang : Asesmen praanestesi adalah prosedur penting yang bertujuan untuk memastikan keamanan tindakan bedah yang akan dilakukan. Prosedur ini sebenarnya adalah tanggung jawab dokter anestesiologi. Namun, dalam prosesnya melibatkan dokter, perawat serta pasien dan keluarganya.
Tujuan: Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  gambaran  pelaksanaan  asesmen  praanestesi  serta  menggali  praktik pendelegasian tugas ( task shifting ) dalam pelaksanaan asesmen praanestesi di ruangan rawat inap.
Metode: Penelitian  ini  dilakukan  di  sebuah  rumah  sakit  (RS)  tipe  C  (140  tempat  tidur)  di  kota  Malang  Jawa  Timur.  Peneliti melakukan  observasi  selama  11  hari  terhadap  pelaksanaan  asesmen  praanestesi  pada  kasus  operasi  elektif.  Untuk  melengkapi data,  dilakukan  juga  pengamatan  terhadap  dokumen  rekam  medis  pasien  yang  sama.  Untuk  menilai  praktik  pendelegasian  tugas dari  dokter  ke  perawat,  peneliti  menggunakan  kuesioner  yang  berisi  28  aspek  aktivitas  asesmen  praanestesi.  Kuesioner  ini didistribusikan  kepada  80  orang  responden  yang  terdiri  dari  perawat  dan  dokter  spesialis  yang  terlibat  dalam  operasi  elektif. Kuesioner ini menilai persepsi responden mengenai harapan dan kenyataan tentang siapa yang seharusnya melaksanakan aktivitas tersebut. Data dianalisis secara deskriptif untuk menggambarkan pola pelaksanaan pendelegasian tugas dan asesmen praanestesi.
Hasil: Asesmen praanestesi hanya dilakukan pada 19,5% dari total 43 kasus operasi elektif, namun tidak satupun yang menuliskan hasil asesmen pada dokumen yang semestinya. Dokumen rekam medis tentang asesmen praanestesi akan dilengkapi saat setelah pelaksanaan operasi (di kamar operasi). Sebagian besar responden beranggapan bahwa asesmen praanestesi dilaksanakan secara kolaborasi  antara  dokter dan  perawat.  Namun,  dalam praktiknya, kebanyakan  aktivitas  dalam asesmen  praanestesi  dilakukan  oleh perawat.  Pendelegasian  tertinggi  dari  dokter  ke  perawat  terjadi  pada  aspek  meminta  tanda  tangan  persetujuan  tindakan  medis ( informed consent) serta aspek menjelaskan tentang puasa kepada pasien dan keluarganya.
Kesimpulan: Asesmen  praanestesi belum  terdokumentasi dengan  lengkap  dan tepat  sebelum  pelaksanaan  operasi,  serta  terjadi pendelegasian tugas ke perawat terutama pada proses persetujuan tindakan medis.

## Kata kunci: asesmen praanestesi, kepatuhan, pendelegasian tugas, kolaborasi interprofesional

## Latar Belakang
Asesmen  praanestesi  memiliki  peran  yang  sangat  penting untuk menjamin keselamatan pelayanan tindakan pembedahan karena  proses  operasi  merupakan  proses  yang  paling  berisiko untuk  terjadinya  insiden  keselamatan  pasien  di  rumah  sakit (Greer  &  Irwin,  2002).  Selain  untuk  mencegah  insiden keselamatan pasien, asesmen praanestesi juga bertujuan untuk mengurangi angka penundaan ataupun kegagalan pelaksanaan operasi pada saat pasien sudah berada di kamar operasi. Tujuan lain  dari  asesmen  praanestesi  ialah  untuk  mengurangi pemeriksaan penunjang, sehingga meningkatkan efisiensi biaya dan mengurangi beban pasien dan rumah sakit (Greer & Irwin, 2002; Sutoto & Garna, 2017; Weinstein & Aglio, 2016).
Standar  Nasional  Akreditasi  Rumah  Sakit  (SNARS)  2018 yang dikeluarkan oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS)
menyebutkan bahwa asesmen praanestesi dilakukan oleh pihak yang  berwenang  dalam  hal  ini  dokter  spesialis  anestesiologi sebelum  pasien  masuk  rawat  inap  atau  sebelum  dilakukan tindakan  bedah.  Pada  kasus  operasi  darurat,  asesmen praanestesi  dapat  dilakukan  sesaat  menjelang  operasi berurutan dengan asesmen prainduksi (Sutoto & Garna, 2017).
Studi  pendahuluan  yang  dilakukan  di  dua  rumah  sakit swasta tipe C di kota Malang menunjukkan angka pelaksanaan asesmen  praanestesi  pada  operasi  elektif  yang  rendah  (0-15%) bila  dibandingkan  dengan  standar yang ditetapkan  oleh  KARS yaitu  100%.  Dari  penggalian  data  subjektif  di  kedua  RS tersebut, mengindikasikan bahwa faktor komunikasi dalam tim dan  terlalu  pendeknya  rentang  waktu  antara  pasien  masuk rumah  sakit  (MRS)  dengan  jadwal  pelaksanaan  operasi, berpotensi  menyebabkan  rendahnya  angka  pelaksanaan asesmen  praanestesi  pada  kasus  operasi  elektif  di  ruangan.
Kondisi  tersebut  menyebabkan  dokter  spesialis  anestesiologi tidak melakukan asesmen praanestesi di ruang perawatan serta melakukan  pendelegasian  tugas  kewenangan  dokter  kepada perawat atau yang dikenal dengan istilah task shifting.
Pendelegasian  tugas  bukanlah  merupakan  hal  baru  dalam dunia  kesehatan.  Pada  abad  ke-19  di  Perancis  dikenal  istilah Officiers  de  Santé, yaitu  tenaga  kesehatan  non  dokter  yang diakui  secara  umum  oleh  masyarakat  untuk  melakukan beberapa  tugas  kedokteran.  Di  Cina  dikenal  dengan  sebutan barefoot  doctors .  Tinjauan  sistematis  dari  berbagai  bidang pelayanan  kesehatan  menyimpulkan  bahwa  hasil  pelayanan kesehatan  yang  baik  dapat  dicapai  melalui  pengalihan  tugas dokter  kepada  perawat  dan  petugas  kesehatan  lain  dengan melalui  pelatihan  sesuai  dengan  tugas  yang  akan  dialihkan (Callaghan,  Ford,  &  Schneider,  2010).  Di  Indonesia,  secara historis  dikenal  istilah  mantri,  seorang  perawat  lelaki  yang berperan  seperti  halnya  dokter  dan  mendapatkan  posisi dimasyarakat  sebagai  dokter.  Kurangnya  tenaga  kesehatan  di daerah  menyebabkan  bidan  dan  perawat  maupun  profesi dokter juga memikul tanggung jawab melakukan tugas melebihi kewenangan  kompetensinya.  Walaupun  ada  bukti  bahwa pendelegasian  tugas  berpotensi  meningkatkan  efisiensi  dan mengurangi  waktu  yang  diperlukan  dalam  memberikan pelayanan  kesehatan,  ada  sejumlah  tantangan  dan  hasilnya tidak  selalu  menguntungkan.  Pengawasan  dan  pelatihan  tetap menjadi  komponen  penting  untuk  mempertahankan  kualitas pelayanan  kesehatan  yang  diberikan  (Fulton,  Scheffler, Sparkes, Auh, Vujicic, & Soucat, 2011).
Perawat  merupakan  tenaga  profesional  yang  berperan penting dalam pelayanan di rumah sakit.  Hal itu dikarenakan perawat  memiliki  porsi  terbesar  dalam  pelayanan  di  rumah sakit  baik  dalam  hal  jumlah  tenaga  dan  juga  waktu  interaksi dengan  pasien  serta  profesional  pemberi  pelayanan  lainnya. Dalam  penilaian  praoperatif  perawat  berperan  memberikan saran berdasarkan hasil identifikasi kebutuhan dan faktor risiko pasien terkait dengan tindakan bedah yang akan dijalani pasien (Barrere & Ellis, 2002; Cahyono, 2015; Malley, Kenner, Kim, & Blakeney, 2015).
Tanggung  jawab  tenaga  kesehatan  dalam  pelayanan terhadap  pasien  terlihat  dalam  kolaborasi  antara  dokter  dan perawat,  tapi  hal  ini  selalu  menjadi  masalah  yang  kompleks. Secara  historis,  perawat  memiliki  status  bawahan  dalam praktek  medis  yaitu  melakukan  tindakan  sesuai  dengan instruksi dokter (Ben Natan, Mahameed, Mordechayev, Saban, Hanukashvili,  &  Dudkiewicz,  2015).  Pelayanan  keperawatan yang  berhubungan  dengan  dokter  meliputi  fungsi  independen (mandiri), dependen (instruksi) dan interdependen (kolaborasi).  Peran  perawat  sebagai  fungsi  dependen  lebih banyak dari pada melaksanakan tugas utama perawat (Tribowo, 2010).
Kekurangan  dokter  di  banyak  negara  dan  tuntutan perawatan yang berkualitas tinggi dan terjangkau, menjadikan pendelegasian tugas dokter ke  perawat sebagai sebuah strategi dalam pelayanan di rumah sakit (Martínez-González, Tandjung, Djalali,  Huber-Geismann,  Markun,  &  Rosemann,  2014). Disamping  itu,  semakin  meningkatnya  permintaan  operasi  di era  Jaminan  Kesehatan  Nasional  (JKN)  saat  ini  juga menyebabkan arus kedatangan pasien semakin cepat, sehingga praktek  pendelegasian  dari  dokter  kepada  perawat  khususnya pada  konteks  asesmen  praanestesi  sangat  mungkin  terjadi. Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  gambaran  dan menganalisis  pelaksanaan  asesmen  praanestesi  dan  praktek pendelegasian tugas antara dokter dan perawat dalam konteks asesmen praanestesi.

## Metode
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  deskriptif  analitik dengan  pendekatan cross  sectional dan  telah  mendapatkan kelaikan etik dari Program Studi Magister Manajemen Rumah Sakit  Fakultas  Kedokteran  Universitas  Brawijaya  Malang dengan  nomor  030/EC/KEPK-PPS/MMRS/2019.  Observasi pelaksanaan asesmen praanestesi di ruangan dilakukan selama sebelas  hari  yang  didukung  dengan  data  rekam  medis  yaitu dokumentasi  proses  persiapan  anestesi  di  ruangan,  sebelum pasien  dibawa  ke  ruangan  operasi.  Penilaian  terhadap pelaksanaan pendelegasian tugas dilakukan dengan menggunakan kuesioner yang terdiri dari 28 aspek pelaksanaan asesmen praanestesi yang dilaksanakan pada Maret-April 2019.
Responden diminta memberikan pendapat harapan mereka tentang  siapa  seharusnya  yang  bertanggungjawab  melakukan aktivitas  tersebut  (dokter,  perawat,  atau  kolaborasi),  dan bagaimana pada kenyataannya. Pendelegasian tugas didefinisikan sebagai perbedaan antara harapan dan kenyataan menurut  persepsi  responden  di  masing-masing  item  aktivitas persiapan  praoperasi.  Sebagai  contoh  respon  dari  responden dikategorikan  sebagai  pendelegasian  tugas  ke  perawat  ketika sebelumnya  aktivitas  tersebut  diharapkan  dilakukan  oleh dokter  atau  menjadi  tanggungjawab  bersama  namun  dalam kenyataannya  dilakukan  oleh  dokter.  Responden  dalam penelitian ini melibatkan seluruh populasi yang terlibat dalam persiapan  operasi  elektif  yaitu  perawat  ruangan  dan  juga manajer  bidang  keperawatan  serta  dokter  operator,  dokter anestesiologi  dan  dokter  spesialis patologi  klinik  di  RS  tempat penelitian.

## Hasil
Dari  total  80  tenaga  kesehatan  yang  terlibat  dalam persiapan anestesi, sebanyak 67 perawat (91,8%) dan 13 dokter (65%)  mengembalikan  kuesioner  (86% response rate ).    Selain itu,  juga  dilakukan  observasi  terhadap  43  kasus  persiapan operasi elektif.

## Pelaksanaan asesmen praanestesi
Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  kunjungan  untuk asesmen praanestesi hanya dilakukan pada sebagian kecil kasus operasi  yang  diobservasi  (18,18%)  namun  tidak  ada  satupun hasil  asesmen  yang  didokumentasikan  pada  formulir  khusus asesmen praanestesi. Hal itu dapat disebabkan karena formulir asesmen  praanestesi  hanya  disediakan  di  ruang  operasi sehingga  dokter  menuliskan  hasil  asesmen  pada  formulir catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT). Pengamatan juga menunjukkan bahwa pada akhirnya seluruh rekam medik pasien  memiliki  formulir  asesmen  yang  terisi  lengkap,  namun pendokumentasian dilakukan sesudah operasi.
Secara  keseluruhan  data  menunjukkan  bahwa  operasi dilakukan  2-3  hari  sesudah  ditetapkan  untuk  operasi. Pemeriksaan  laboratorium  dilakukan  2-4  jam  sesudah  pasien terdaftar menjalani rawat inap dan operasi dilakukan 9-10 jam sesudah pemeriksaan laboratorium. Waktu pelaksanaan operasi adalah  12  jam  sejak  pasien  menjalani  rawat  inap.  Data menunjukkan tidak ada perbedaan rerata waktu antar tahapan pada kasus yang dilakukan maupun tidak dilakukan kunjungan asesmen praanestesi.
Meskipun  tidak  ada  perbedaan  rerata  waktu  dan pelaksanaan  operasi  dilakukan  kurang  dari  24  jam  sesudah rawat inap, apabila dilihat berdasarkan sif kerja menunjukkan pola berbeda. Sebagian besar pasien terdaftar menjalani rawat
©2020, Hak cipta pada penulis. Diterbitkan oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) bekerjasama dengan Divisi Manajemen Mutu Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan (PKMK) Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan Universitas Gadjah Mada.
inap  pada  sif  sore  (pukul  14.00-21.00),  pemeriksaan laboratorium  terbanyak  pada  saat  sif  malam  (pukul  21.00- 07.00), dan sebagian besar operasi dilakukan pada saat sif pagi
hari  berikutnya  (pukul  07.00-14.00).  Tidak  ditemukan perbedaan  pola  aktivitas  menurut  sif  baik  pada  kasus  yang dilakukan asesmen praanestesi maupun tidak.
Tabel 1. Kelengkapan dokumentasi asesmen praanestesi berdasarkan sif (n=43)
Aspek Pengamatan Dokumentasi Asesmen Praanestesi Total Tidak tercatat pada CPPT Tercatat pada CPPT Sif Rawat Inap 07.00-14.00 6 86% 1 14% 7 14.00-21.00 24 80% 6 20% 30 21.00-07.00 5 83% 1 17% 6 Sif Operasi 07.00-14.00 31 82% 7 18% 38 14.00-21.00 3 100% 0 0% 3 21.00-07.00 1 50% 1 50% 2 Sif Pemeriksaan Laboratorium 07.00-14.00 4 100% 0 0% 4 14.00-21.00 10 83% 2 17% 12 21.00-07.00 21 78% 6 22% 27 Tabel 2. Dokumentasi asesmen praanestesi berdasarkan rentang waktu (rerata, standar deviasi (SD)) (n=43) Rentang Waktu Satuan Dokumentasi Asesmen Praanestesi Tidak tercatat pada CPPT Tercatat pada CPPT Rerata SD Rerata SD Waktu penetapan-operasi hari 3,0 2,64 3,50 2,98 Waktu MRS-Lab jam 3,7 4,08 2,60 1,56 Waktu Lab-Operasi jam 9,2 3,63 9,50 3,67 Waktu MRS-Operasi jam 12,3 4,63 12,10 4,29

## Pendelegasian tugas
Sebagian  besar  responden  mengharapkan  aktivitas persiapan  operasi  dan  anestesi  dilakukan  sebagai  kolaborasi dokter  dan  perawat  (69%),  dan  hanya  sebagian  kecil  aktivitas yang  diharapkan  menjadi  tanggungjawab  perawat  saja  (8%). Dalam  kenyataannya,  meskipun  proporsi  terbesar  responden masih  mengharapkan  aktivitas  dilakukan  secara  kolaboratif, aktitas  yang  dilakukan  oleh  perawat  menjadi  lebih  besar (37,7%)  bila  dibandingkan  dokter  (20,5%).  Hal  ini mengindikasikan  terjadinya  pengalihan  tugas  (aktivitas  antar profesi).
Tabel 3. Perbandingan antara harapan dan kenyataan pelaksana aktivitas asesmen praanestesi (n=43) Pelaksana Harapan (%) Kenyataan (%) Dokter 23 20,5 Perawat 8 37,7 Kolaborasi 69 41,8
Sebagian besar responden mempersepsikan sama (tidak ada
peralihan)  penanggung  jawab  pelaksana  aktivitas  asesmen praanestesi.  Pada semua aktivitas (28 poin) persiapan asesmen praanestesi  terdapat  responden  yang  mempersepsikan  terjadi peralihan  tanggung  jawab  ke  perawat  (30,28).  Peralihan tanggung jawab kepada dokter dipersepsikan pada 23 aktivitas namun hanya oleh sebagian kecil responden (6,33%).
Tabel 4. Persentase respon di setiap tipe pendelegasian tugas (n=43)
Pendelegasian Tugas Aktifitas  Persentase Respon Tidak ada peralihan 28 67,52 Beralih ke perawat 28 30,28 Beralih ke dokter 23 6,33 Beralih ke bersama 17 2,7
Apabila  dibandingkan  dengan  standar  pelaksana  aktivitas asesmen  praanestesi,  terdapat  responden  yang  menyatakan
terjadi  peralihan  tugas  dari  dokter  ke  perawat  maupun  dari yang  seharusnya  menjadi  tanggung  jawab  bersama  namun dalam  kenyatannya  dilakukan  oleh  perawat.  Persentase responden  yang  mempersepsikan  terjadi  peralihan  tugas  dari dokter ke perawat terbanyak adalah pada aspek pendokumentasian yaitu: meminta persetujuan tindakan medis kepada  pasien  atau  keluarga  (57,5%),  memberikan  penjelasan tentang  puasa  praoperasi  kepada  pasien  dan  keluarganya (42,9%),  melengkapi  dokumen  persetujuan  tindakan  medis (34,2%),  serta  menuliskan  ringkasan  hasil  pemeriksaan
penunjang ke dalam dokumen rekam medis (32,1%). Di sisi lain terdapat  aktivitas  pelaksanaan  asesmen  praanestesi  yang seharusnya  memang  menjadi  tugas  perawat  namun dipersepsikan  bukan  menjadi  tanggung  jawab  perawat. Perbedaan  tersebut  ditemukan  pada  aspek  penggalian  dan pendokumentasian  status  kecemasan  (37,2%),  penentuan  dan pendokumentasian  status  nyeri  (32,5%  dan  46,3%),  menggali dan  mendokumentasikan  data  subjektif  (35,1%  dan  27,8%) maupun objektif (26,3% dan 33,8%).

## Tabel 5. Proporsi peralihan antara yang seharusnya (standar) dan kenyataan (tipe peralihan)
pada aktivitas dalam asesmen praanestesi Aktivitas Standar Tipe Peralihan Frekuensi Persentase Melakukan anamnesis Dokter Tidak ada pendelegasian 54 67,5 Didelegasikan ke perawat 21 26,3 Didelegasikan ke dokter 4 5,0 Kolaborasi 1 1,3 Mendokumentasikan hasil anamnesis Dokter Tidak ada pendelegasian 60 75,0 Didelegasikan ke perawat 17 21,3 Didelegasikan ke dokter 3 3,8 Menggali data subjektif Perawat Tidak ada pendelegasian 44 59,5 Didelegasikan ke perawat 26 35,1 Didelegasikan ke dokter 4 5,4 Menuliskan data subjektif Perawat Tidak ada pendelegasian 53 67,1 Didelegasikan ke perawat 22 27,8 Didelegasikan ke dokter 4 5,1 Pemeriksaan fisik Kolaborasi  Tidak ada pendelegasian 58 72,5 Didelegasikan ke perawat 21 26,3 Didelegasikan ke dokter 1 1,3 Menulis pemeriksaan fisik Kolaborasi  Tidak ada pendelegasian 68 86,1 Didelegasikan ke perawat 10 12,7 Didelegasikan ke dokter 1 1,3 Menggali data objektif Perawat Tidak ada pendelegasian 58 72,5 Didelegasikan ke perawat 21 26,3 Didelegasikan ke dokter 1 1,3 Mendokumentasikan data objektif Perawat Tidak ada pendelegasian 52 65,0 Didelegasikan ke perawat 27 33,8 Didelegasikan ke dokter 1 1,3 Mengevaluasi status kecemasan Perawat Tidak ada pendelegasian 45 57,7 Didelegasikan ke perawat 29 37,2 Didelegasikan ke dokter 4 5,1 Mendokumentasikan status kecemasan Perawat Tidak ada pendelegasian 39 49,4 Didelegasikan ke perawat 37 46,8 Didelegasikan ke dokter 3 3,8 Menentukan status nyeri Perawat Tidak ada pendelegasian 52 65,0 Didelegasikan ke perawat 26 32,5 Didelegasikan ke dokter 1 1,3 Kolaborasi 1 1,3

## Asesmen  Praanestesi:  Bukan Sekedar  Kepatuhan
Mendokumentasikan status nyeri Perawat Tidak ada pendelegasian 43 53,8 Didelegasikan ke perawat 37 46,3 Rencana penunjang Dokter Tidak ada pendelegasian 56 71,8 Didelegasikan ke perawat 5 6,4 Didelegasikan ke dokter 11 14,1 Kolaborasi 6 7,7 Informasi penunjang pasien Kolaborasi  Tidak ada pendelegasian 53 67,1 Didelegasikan ke perawat 23 29,1 Didelegasikan ke dokter 1 1,3 Kolaborasi 2 2,5 Evaluasi hasil penunjang Dokter Tidak ada pendelegasian 60 76,9 Didelegasikan ke perawat 4 5,1 Didelegasikan ke dokter 12 15,4 Kolaborasi 2 2,6 Ringkasan hasil penunjang Dokter Tidak ada pendelegasian 37 47,4 Didelegasikan ke perawat 25 32,1 Didelegasikan ke dokter 14 17,9 Kolaborasi 2 2,6 Telaah terapi Dokter Tidak ada pendelegasian 53 68,8 Didelegasikan ke perawat 17 22,1 Didelegasikan ke dokter 6 7,8 Kolaborasi 1 1,3 Menulis telaah terapi Dokter Tidak ada pendelegasian 49 61,3 Didelegasikan ke perawat 29 36,3 Didelegasikan ke dokter 1 1,3 Kolaborasi 1 1,3 Status ASA Dokter Tidak ada pendelegasian 52 65,0 Didelegasikan ke perawat 14 17,5 Didelegasikan ke dokter 13 16,3 Kolaborasi 1 1,3 Menuliskan ASA Dokter Tidak ada pendelegasian 46 59,7 Didelegasikan ke perawat 15 19,5 Didelegasikan ke dokter 13 16,9 Kolaborasi 3 3,9 Rencana Anestesi Dokter Tidak ada pendelegasian 57 73,1 Didelegasikan ke perawat 11 14,1 Didelegasikan ke dokter 7 9,0 Kolaborasi 3 3,8 Menuliskan rencana anestesi Dokter Tidak ada pendelegasian 54 68,4 Didelegasikan ke perawat 16 20,3 Didelegasikan ke dokter 6 7,6 Kolaborasi 3 3,8 Penjelasan puasa Kolaborasi Tidak ada pendelegasian 40 51,9 Didelegasikan ke perawat 33 42,9
Didelegasikan ke dokter 2 2,6 Kolaborasi 2 2,6 Melengkapi persetujuan tindakan medis Dokter Tidak ada pendelegasian 49 62,0 Didelegasikan ke perawat 27 34,2 Kolaborasi 3 3,8 Meminta persetujuan tindakan medis Dokter Tidak ada pendelegasian 33 41,3 Didelegasikan ke perawat 46 57,5 Kolaborasi 1 1,3 Konseling kecemasan Perawat Tidak ada pendelegasian 41 51,3 Didelegasikan ke perawat 36 45,0 Didelegasikan ke dokter 1 1,3 Kolaborasi 2 2,5 Memantau keadaan umum Perawat Tidak ada pendelegasian 39 48,8 Didelegasikan ke perawat 41 51,3 Menuliskan perkembangan pasien Perawat Tidak ada pendelegasian 44 55,0 Didelegasikan ke perawat 34 42,5 Kolaborasi 2 2,5

## Pembahasan

## Pelaksanaan asesmen praanestesi di ruangan
Berdasarkan  data  observasi,  dari  43  kasus  operasi  yang diamati,  dokter  spesialis  anestesiologi  dan  reanimasi  (SpAn) pada  kebanyakan  kasus  (81,82%)  tidak  datang  untuk melakukan kunjungan praanestesi. Saran terapi dokter spesialis Anestesi  hanya  disampaikan  lewat  telepon  atau  pesan Whatsapp kepada  perawat  ruangan  yang  sedang  bertugas setelah  mereka  menerima  laporan  dari  perawat  tersebut. Perawat  ruangan  melaporkan  keberadaan  pasien  setelah memperoleh hasil pemeriksaan laboratorium. Meskipun rerata rentang  waktu  sejak  pasien  masuk  rumah  sakit,  pemeriksaan laboratorium  dan  operasi  tidak  berbeda  antara    kasus  yang dilakukan  kunjungan  dokter  spesialis  Anestesi  dan  tidak,  data observasi  menunjukkan  pasien  datang  ke  rumah  sakit  paling banyak pada  saat  sif  sore  dan  pemeriksaan  laboratorium pada sif  malam.  Perawat  ruangan  biasanya  akan  melaporkan keberadaan  pasien  baru  dengan  rencana  operasi  setelah  hasil pemeriksaan  laboratorium  selesai.  Kebanyakan  perawat  akan menghubungi  dokter  spesialis  anestesiologi  pada  malam  hari melalui telepon ataupun pesan Whatsapp setelah memperoleh hasil  pemeriksaan  laboratorium.    Hal  ini  bisa  menjadi  salah satu  penyebab  rendahnya  tingkat  pelaksanaan  asesmen praanestesi.
Hal  yang  sama  juga  dinyatakan  oleh  Yakubu  dalam penelitiannya  di  Nigeria  tahun  2018.  Kebanyakan  pasien dengan  rencana  operasi  baru  datang  ke  RS  dan  dilakukan asesmen praanestesi malam hari sebelum pelaksanaan operasi. Keadaan  ini  menyebabkan  tidak  cukupnya  waktu  untuk melaksanakan  asesmen  praanestesi  yang  menyeluruh  dan mengoptimalkan kondisi pasien yang sudah mempunyai faktor komorbid (Yakubu, 2018).
Terdapat  berbagai  faktor  penghambat  perubahan  perilaku pada  seseorang,  diantaranya  adalah  kemauan  untuk  berubah
dan  menerima  perubahan.    Selain  itu,  faktor  lingkungan  juga bisa  menyebabkan  seseorang  untuk  enggan  berubah  (Utami  & Prastika,  2015).    Dalam  konteks  ini,  dimungkinkan  dokter spesialis  anestesiologi  merasa  tidak  masalah  jika  tidak melakukan  asesmen  praanestesi  dikarenakan  belum  ada monitoring dan evaluasi untuk hal tersebut.  Meskipun mereka mengetahui tujuan dari asesmen praanestesi, serta risiko yang akan  timbul  jika  tidak  dilakukan,  mereka  belum  mau  untuk mengubah perilakunya.
Kegiatan  asesmen  praanestesi  merupakan  rangkaian kegiatan yang berkesinambungan yang seharusnya dilakukan sejak dari ruangan perawatan sebelum pasien dikirim ke kamar operasi,  di  instalasi  bedah  sentral  (bila  ada),  dan  berlanjut hingga pasien memasuki ruang operasi (Viswanathan & Putra, 2017).  Mengingat  hal  itu,  kelengkapan  dokumen  praanestesi termasuk  formulir  asesmen  praanestesi  sudah  seharusnya disediakan  sejak  di  ruang  perawatan  serta  disosialisasikan kepada dokter dan perawat.
Meskipun  sudah ada  standar prosedur  operasional  tentang pelayanan  prabedah  di  rumah  sakit  tempat  penelitian, termasuk  didalamnya  syarat  kunjungan  praanestesi,  namun dalam pelaksanaannya kepatuhan terhadap SOP tersebut masih rendah.    Penelitian  sebelumnya  menyatakan  bahwa  salah  satu faktor  yang  mempengaruhi  kepatuhan  terhadap  SOP  adalah sosialisasi  (Jeli  &  Ulfa,  2014).  Selain  untuk  meningkatkan pemahaman,  dalam  hal  ini  sosialisasi  juga  dapat  berfungsi sebagai media untuk menyamakan persepsi antara manajemen RS  dan  pelaksana  di  lapangan  (dokter  dan  perawat).  Sebuah aturan  atau  dalam  hal  ini  ialah  SOP  harus  diikuti  dengan monitoring  dan  evaluasi  (Monev).  Selain  untuk  meningkatkan kepatuhan,  monev  juga  bertujuan  untuk  mengetahui permasalahan  yang  dapat  menghambat  pelaksanaan  SOP tersebut (Yunianto, Sriatmi, & Arso, 2019).
Banyak penelitian yang menyatakan pentingnya pelaksanaan asesmen praanestesi terutama untuk menurunkan
Asesmen  Praanestesi:  Bukan Sekedar  Kepatuhan
angka penundaan ataupun kegagalan pelaksanaan operasi serta berdampak  pada  lama  perawatan  pasien  pascaoperasi.  Hal tersebut  pada  akhirnya  juga  akan  berdampak  pada  efisiensi biaya  perawatan  pasien  (Bader,  Sweitzer,  &  Kumar,  2009; Conny & Wan-Yim, 2016; Lozada, Nguyen, Abouleish, Prough, &  Przkora,  2016;  Tariq,  Ahmed,  Kulkarni,  Hanif,  Toolsie, Abbas,  &  Chilimuri,  2016).  Mengingat  hal  tersebut,  pelayanan rawat  jalan  untuk  anestesi  atau  yang  lebih  dikenal  dengan Anesthesia  Preoperative  Evaluation  Clinic (APEC)  atau  ada juga  yang  menyebut Preoperative  Assessment  Clinic (POAC) telah  banyak  dikembangkan  terutama  di  luar  negeri  (Bader  et al.,  2009;  Conny  &  Wan-Yim,  2016;  Fischer,  1996;  Reuter, Jurack, Engelmann, Busch, & Schnoor, 2014; Sebach, Rockelli, Reddish,  Jarosinski,  &  Dolan  Jr,  2015;  Tariq  et  al.,  2016; Yakubu, 2018).
Menurut  Fischer  (1996)  dalam  studi  literaturnya,  konsep pelayanan  anestesi  berbasis  rawat  jalan  sudah diusulkan  sejak 47 tahun yang lalu. Meskipun demikian, pada awalnya program ini  masih  belum  berjalan  karena  banyak  dari  ahli  bedah  yang enggan untuk mengkonsulkan pasiennya ke APEC. Penyebabnya antara lain ialah kurangnya pemahaman terhadap prosedur pelayanan dan peran APEC dalam persiapan operasi. Namun  kedepannya  jumlah  rujukan  ke  APEC  semakin meningkat  dan  dapat  menurunkan  angka  penundaan  ataupun kegagalan  pelaksanaan  operasi.  Di  Indonesia,  sistem pembiayaan  oleh  BPJS  Kesehatan  belum  memasukkan pembiayaan rawat jalan anestesi sebagai komponen biaya.

## Pendelegasian tugas
Hasil  penelitian  menunjukkan  terjadi  pendelegasian kewenangan  dari  dokter  ke  perawat  serta  perbedaan  persepsi kewenangan pelayanan dalam proses asesmen praanestesi. Pola peralihan tugas ke perawat lebih terlihat pada aspek-aspek yang bersifat  pendokumentasian  data,  mulai  dari  menuliskan  hasil anamnesis  pasien,  telaah  terapi,  edukasi dan  informasi hingga pendokumentasian asesmen praanestesi.  Hal ini didukung juga oleh data observasi, dimana dari 43 kasus operasi yang diamati, permintaan  persetujuan  tindakan  mediskepada  pasien  atau keluarganya  seluruhnya  dilakukan  oleh  perawat  ruangan. Delapan  (17,8%)  kasus  diantaranya  didahului  oleh  penjelasan dokter  spesialis  anestesiologi  kepada  pasien  dan  keluarganya pada  saat  dilakukan  asesmen  praanestesi,  sisanya  tanpa didahului  penjelasan  oleh  dokter  spesialis  Anestesi  karena memang tidak dilakukan asesmen praanestesi.
Menurut  SNARS  2018,  bab  Pelayanan  Anestesi  Bedah  4, asesmen  praanestesi  dilakukan  oleh  profesional  pemberi asuhan  yang  kompeten  dan  berwenang.  Dalam  hal  ini  dokter spesialis  anestesiologi.  Selain  itu,  dalam  maksud  dan  tujuan Asesmen  Pasien  1  disebutkan  pula  bahwa  asesmen  dilakukan oleh disiplin klinis sesuai kebutuhan. Asesmen hanya dilakukan oleh  orang  yang  kompeten  dan  diberi  kewenangan  sesuai peraturan  perundang-undangan,  dan  hasilnya  harus  tersedia sebelum  dilakukan  tindakan/pengobatan  (Sutoto  &  Garna, 2017).
Dalam  Peraturan  Menteri  Kesehatan  RI  Nomor 290/Menkes/Per/III/2008  tentang  Persetujuan  Tindakan Kedokteran  disebutkan  bahwa  “persetujuan  yang  diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran atau kedokteran gigi  yang  akan  dilakukan  terhadap  pasien.”  Sebelum  meminta persetujuan  tindakan  medis,  ada  enam  syarat  yang  sebaiknya diperhatikan oleh tenaga medis agar tidak menimbulkan salah pengertian  dikemudian  hari.  Syarat  tersebut  diantaranya
adalah  penandatanganan persetujuan  tindakan  medis sebaiknya  diminta  oleh  pihak  yang  akan  melakukan  tindakan (dalam konteks ini ialah dokter spesialis anestesiologi) kepada pasien  atau  keluarganya.  Syarat  lainnya  ialah  pada  saat memberikan  persetujuan  tindakan  medis,  pasien  atau keluarganya  harus  dalam  keadaan  mampu  (sadar)  untuk memberikan persetujuan (Njoto, 2011).
Berdasarkan  pernyataan  tersebut  tampak  bahwa  tanggung jawab  melengkapi  dan  meminta  persetujuan  tindakan  medis ada pada dokter spesialis anestesiologi sebagai pihak yang akan melakukan  tindakan  anestesi  kepada  pasien.  Telah  dijelaskan juga  bahwa  pada  saat  memberikan  persetujuan  tindakan, pasien atau keluarganya harus dalam keadaan mampu (sadar), maka sebaiknya persetujuan tindakan medi s ini dilengkapi dan ditandatangani  pada  saat  pasien  masih  berada  di  ruang perawatan  atau  sebelum  pasien  dikirim  ke  ruang  operasi, kecuali pada keadaan gawat darurat.
Terdapat  perbedaan  persepsi  tentang  kolaborasi  diantara dokter  dan  perawat.  Ada  wilayah  abu-abu  antara  kewenangan dokter  sehingga  menyebabkan  baik  dokter  maupun  perawat rentan  terjerat  masalah  hukum.  Untuk  itu  hal  ini  perlu didukung  oleh  Standar  Prosedur  Operasional  (SPO),  format khusus, pemilahan tindakan medis dan delegasi (Mike, 2016).
Keterbatasan  jumlah  dokter,  yang  dalam  konteks  ini  ialah dokter spesialis anestesiologi, menyebabkan mereka membutuhkan perawat sebagai tenaga pendukung dalam setiap tugasnya  (Mike,  2016).  Dalam  konteks  praanestesi,  perawat ruangan berperan dalam hal memberikan asuhan keperawatan prabedah,  memantau  dan  melaporkan  kondisi  pasien praoperasi kepada dokter operator dan dokter anestesiologi.
Beberapa  penelitian  lain  juga  menyatakan  bahwa pendelegasian  tugas  merupakan  suatu  kebijakan  yang  penting dalam  mengatasi  kekurangan  tenaga  kesehatan  dan skill yang tidak  merata  diantara  tenaga  kesehatan  yang  ada.  Untuk mencapai  tujuan  tersebut  sebaiknya  tenaga  kesehatan  yang akan  menerima  pelimpahan  tugas  (perawat)  diberikan pelatihan  terlebih  dahulu  berkaitan  dengan  tugas  yang  akan mereka emban (Fulton et al., 2011).
Budhiartie  dalam  Mike  (2016)  menyebutkan  bahwa  pada prakteknya  perawat  sering  menerima  perintah  dokter  yang berupa  tindakan  medis.  Belum  adanya  batasan  yang  jelas antara  tugas  dokter  dan  perawat  sebagai  pemberi  asuhan keperawatan,  akan  berdampak  pada  kepuasan  pasien  dan keluarga  terhadap  pelayan  kesehatan  di  rumah  sakit.  Hal  ini akan  sangat  berisiko  menimbulkan  konflik  dengan  pasien  dan keluarga  serta  akan  sangat  mungkin  menimbulkan  masalah hukum.
Pelayanan keperawatan dalam hubungannya dengan dokter meliputi tiga fungsi, yakni: fungsi independen (mandiri), fungsi dependen (melaksanakan instruksi) dan interdependen. Dalam prakteknya, fungsi dependen lebih mendominasi tugas perawat. Hal  ini  erat  kaitannya  dengan  paradigma  dikalangan  tenaga kesehatan  (terutama  perawat  dan  dokter),  bahwa  historis perawat  memiliki  status  sebagai  bawahan  atau  asisten  dokter dalam  pelayanan  medis.  Paradigma  perawat  sebagai  mitra sejajar dokter masih sulit ditanamkan dalam paktik sehar-hari. Sebagian besar perawat dan dokter masih menganggap perawat adalah  bawahan  dokter  dalam  memberikan  pelayanan  medis, sehingga  perawat  harus  selalu  melaksanakan  tindakan  sesuai dengan instruksi dokter (Mike, 2016).
Berdasarkan UU RI no 38 tahun 2014 tentang keperawatan, dalam  pasal  29  ayat  1  dijelaskan  bahwa  perawat  bertugas sebagai pelaksana tugas keperawatan berdasarkan pelimpahan wewenang  dari  tenaga  medis  (dokter).  Dijelaskan  lebih  lanjut pada  pasal  32  bahwa  pelimpahan  wewenang  secara  delegatif dari  dokter  kepada  perawat  harus  diberikan  secara  tertulis, tanggung jawab dari tindakan medis yang dilimpahkan tersebut tetap  dipegang  oleh  yang  melimpahkan  dalam  hal  ini  adalah dokter  sebagai  tenaga  medis.  Selanjutnya  dalam  pasal 32  juga dijelaskan  bahwa  pelimpahan  wewenang  ini  hanya  boleh diberikan  kepada  perawat  profesi  atau  perawat  vokasi  yang terlatih dan memiliki kompetensi yang diperlukan (Departemen Kesehatan, 2014).
Pelaksanaan  pelimpahan  tugas  dari  dokter,  perawat seharusnya tidak hanya sekedar melaksanakan perintah atasan tetapi  juga  meneliti,  menelaah  dan  memperhatikasn  situasi berdasarkan  pengetahuan  yang  dimilikinya  sebelum  bertindak (Cornock,  2011).  Selama  ini  kesan  yang  muncul  dalam praktik sehari-hari  ialah  perawat  merasa  tidak  nyaman  jika  harus menentang  dokter.  Selain  itu,  perbedaan  cara  pandang  dari dokter  dan  perawat  tentang  makna  kolaborasi  juga  akan mempengaruhi  persepsi  mereka  tentang  praktik  (perilaku) kolaborasi (Risfiani & Sulihandri, 2013; Suyanti, Asmaningrum, &  Ardiana,  2014).  Perawat  memiliki  persepsi  bahwa  tindakan medis  yang  dilakukannya  adalah  merupakan  tanggung  jawab perawat  karena  hal  tersebut  sudah  menjadi  tugas  rutin. Bahkan,  belum  adanya  batasan  yang  jelas  antara  tugas  dokter dan  perawat  dalam  pelaksanaan  pelayanan  kepada  pasien mengakibatkan  perawat  lebih  mengutamakan  melakukan tindakan  medis  yang  didelegasikan  oleh  dokter  daripada asuhan  keperawatan  yang  memang  menjadi  tugas  utamanya (Mike, 2016).

## Kesimpulan
Penelitian  menunjukkan  bahwa  tidak  ada  proses  asesmen praanestesi  yang  terdokumentasi  dengan  lengkap  dan  tepat waktu  sebelum  pelaksanaan  operasi.  Selain  faktor  kepatuhan, hal  ini  kemungkinan  disebabkan  karena  ketersediaan  formulir asesmen  praanestesi  di  ruangan  rawat  inap,  jam  kedatangan pasien,  dan  tidak  tercakupnya  layanan  praanestesi  dalam pembiayaan  asuransi  kesehatan.  Pelaksanaan  asesmen praanestesi  sebagian  dilakukan  dengan  pendelegasian  tugas kepada  perawat,  terutama  dalam  proses  persetujuan  tindakan medis yang sudah menjadi bagian dari kebiasaan yang berlaku dan  diterima  dalam  pelaksanaan  tugas  kolaborasi  dokter  dan perawat.
Untuk  meningkatkan  pelaksanaan  asesmen  praanestesi, rumah  sakit  perlu  mengkaji  perbaikan  alur  masuk  dan pelaporan  rencana  operasi  kepada  dokter  spesialis  anestesi serta  pengembangan  poliklinik  anestesi  untuk  evaluasi preoperatif dengan memperhatikan aspek pembiayaan.

## Referensi
Bader,  A.  M.,  Sweitzer,  B.,  &  Kumar,  A.  (2009).  Nuts  and  bolts  of preoperative clinics: the view from three institutions. Cleveland Clinic Journal of Medicine, 76(4), S104-11. doi: 10.3949/ccjm.76.s4.17.
Barrere,  C.,  &  Ellis,  P.  (2002).  Changing  attitudes  among  nurses  and physicians: a step toward collaboration. Journal for Healthcare Quality, 24(3), 9-15, doi: 10.1111/j.1945-1474.2002.tb00427.x.
Ben Natan, M., Mahameed, S., Mordechayev, M., Saban, A., Hanukashvili, A.,  &  Dudkiewicz,  M.  (2015).  Medical  Staff  Attitudes  towards  Expansion  of
Nurse  Authority  to  Perform  Peripheral  Intra  Venous  Cannulation. International Journal of Caring Sciences, 8(1), 69-76.
Cahyono,  A.  (2015).  Hubungan  karakteristik  dan  tingkat  pengetahuan perawat  terhadap  pengelolaan  keselamatan  pasien  di  rumah  sakit.  Jurnal Ilmiah WIDYA, 1(1), 97-102.
Callaghan,  M.,  Ford,  N.,  &  Schneider,  H.  (2010).  A  systematic  review  of task-shifting  for  HIV  treatment  and  care  in  Africa.  Human  Resources  for Health, 8(1), 8, doi: 10.1186/1478-4491-8-8.
Conny,  C.  S.-M.,  &  Wan-Yim,  I.  (2016).  The  effectiveness  of  nurse-led preoperative  assessment  clinics  for  patients  receiving  elective  orthopaedic surgery: a systematic review. Journal of PeriAnesthesia Nursing, 31(6), 465– 474, doi: 10.1016/j.jopan.2014.08.147.
Cornock, M. (2011). Legal definitions of responsibility, accountability and liability.  Nursing  Children  and  Young  People,  23(3),  25-26,  doi: 10.7748/ncyp2011.04.23.3.25.c8417.
Departemen Kesehatan, R. I. (2014). Undang-Undang Republik Indonesia Nomor  38  Tahun  2014  tentang  Keperawatan.  Jakarta:  Departemen Kesehatan.
Fischer,  S.  P.  (1996).  Development  and  Effectiveness  of  an  Anesthesia Preoperative  Evaluation  Clinic  in  a  Teaching  Hospital.  American  Society  of Anesthesiologists inc. (Vol. 85 no.1). Lippincott-Raven Publishers.
Fulton,  B.  D.,  Scheffler,  R.  M.,  Sparkes,  S.  P.,  Auh,  E.  Y.,  Vujicic,  M.,  & Soucat, A. (2011). Health workforce skill mix and task shifting in low income countries: a review of recent evidence. Human Resources for Health, 9(1), 1, doi: 10.1186/1478-4491-9-1.
Greer,  A.  E.,  &  Irwin,  M.  G.  (2002).  Implementation  and  evaluation  of guidelines  for  preoperative  testing  in  a  tertiary  hospital.  Anaesthesia  and Intensive Care, 30(3), 326-330, doi: 10.1177/0310057X0203000310.
Jeli,  M.  M.,  &  Ulfa,  M.  (2014).  Kepatuhan  Perawat  dalam  Melaksanakan Standar  Prosedur  Operasional  Pemasangan  Infus  di  Rumah  Sakit  PKU Muhammadiyah  Gombong.  Mutiara  Medika:  Jurnal  Kedokteran  Dan Kesehatan, 14(1), 51–62.
Malley, A., Kenner, C., Kim, T., & Blakeney, B. (2015). The role of the nurse and  the  preoperative  assessment  in  patient  transitions.  AORN  Journal, 102(2), 181, e1-9, doi: 10.1016/j.aorn.2015.06.004.
Martínez-González,  N.  A.,  Tandjung,  R.,  Djalali,  S.,  Huber-Geismann,  F., Markun,  S.,  &  Rosemann,  T.  (2014).  Effects  of  physician-nurse  substitution on clinical parameters: a systematic review and meta-analysis. PloS One, 9(2), e89181, doi: 10.1371/journal.pone.0089181.
Mike,  A.  (2016).  Persepsi  Perawat  Tentang  Tanggung  Jawab  dalam Pelimpahan Kewenangan Dokter Kepada Perawat di Ruang Rawat Inap Non Bedah Penyakit Dalam RSUP DR. M. Djamil Padang Universitas Andalas.
Njoto,  H.  (2011).  Pertanggungjawaban  Dokter  Dan  Rumah  Sakit  Akibat Tindakan  Medis  Yang  Merugikan  Dalam  Perspektif  UU  No  44  Th  2009 Tentang Rumah Sakit. DiH: Jurnal Ilmu Hukum, 7(14), 57-71.
Reuter,  U.,  Jurack,  B.,  Engelmann,  N.,  Busch,  T.,  &  Schnoor,  J.  (2014). Residents  Achieve  a  High  Patient  Satisfaction  in  Pre-Anesthetic  Patient Assessment. An Observational Study. Open Journal of  Anesthesiology, 4(11), 263-275, doi: 10.4236/ojanes.2014.411039.
Risfiani, N., & Sulihandri,  H. (2013). Prinsip-prinsip Dasar Keperawatan. Jakarta Timur: Dunia Cerdas.
Sebach, A. M., Rockelli, L. A., Reddish, W., Jarosinski, J. M., & Dolan Jr, C. L.  (2015).  Development  of  a  Nurse  Practitioner ‒ Managed  Preoperative
Evaluation  Clinic  Within  a  Multispecialty  Orthopedic  Practice.  The  Journal for Nurse Practitioners, 11(9), 869–877, doi: 10.1097/NOR.0000000000000514.
Sutoto,  &  Garna,  H.H.  (2017).  Standar  Nasional  Akreditasi  Rumah  Sakit (1st ed.). Jakarta: Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS).
Suyanti,  S.,  Asmaningrum,  N.,  &  Ardiana,  A.  (2014).  Perspektif  Pasien dengan  Perlindungan  Sosial  Kesehatan  tentang  Peran  Advokasi  Perawat  di Ruang Rawat Inap Kelas III Rumah  Sakit Paru Jember (Nurse’s Advocation Role  in  Patients  with  Social  Health  Insurance  in  Class  III  Inpatient  Wards Paru Hospital Jember. Pustaka Kesehatan, 2(1), 132–139.
Tariq,  H.,  Ahmed,  R.,  Kulkarni,  S.,  Hanif,  S.,  Toolsie,  O.,  Abbas,  H.,  & Chilimuri,  S.  (2016).  Development,  functioning,  and  effectiveness  of  a preoperative  risk  assessment  clinic.  Health  Services  Insights,  9,  1-7,  doi: 10.4137/HSI.S40540.
Tribowo, C. (2010). Hukum Keperawatan (Cetakan I). Yogyakarta: Pustaka Book Publisher.
Utami,  V.  W.,  &  Prastika,  M.  (2015).  Hubungan  Pengetahuan  Tentang Dismenore  Dengan Perilaku Pencegahannya Pada Remaja Putri Kelas X dan XI  di  SMA  Gajah  Mada  Bandar  Lampung  Tahun  2014.  Jurnal  Kebidanan Malahayati, 1(1), 5-8, doi: https://doi.org/10.33024/jkm.v1i1.535.

## Asesmen  Praanestesi:  Bukan Sekedar  Kepatuhan
Viswanathan,  P.  K.,  &  Putra,  K.  A.  H.  (2017).  Tatalaksana  Anestesia  dan Reanimasi pada Operasi Liang Telinga. Diakses dari simdos.unud.ac.id.
Weinstein, A. S., & Aglio, L. S. (2016). Preanesthetic evaluation of a patient with a deep brain stimulator: a practical guide and checklist for patient safety. Journal
of Clinical Anesthesia, 31, 278–281,
doi: 10.1016/j.jclinane.2016.02.009.
Yakubu, S. Y. (2018). Could preanesthesia assessment clinics be of benefit in  modern  anesthetic  practice  in  Nigeria?  Sub-Saharan  African  Journal  of Medicine, 5(1), 1-5, doi: 10.4103/ssajm.ssajm_6_17.
Yunianto, I., Sriatmi, A., & Arso, S. P. (2019). Mekanisme Pengawasan dan Pengendalian  Tenaga  Surveilans  Kesehatan  (GASURKES)  Program Kesehatan  Ibu  dan  Anak  (KIA)  di  Dinas  Kesehatan  Kota  Semarang.  Jurnal Kesehatan Masyarakat (e-Journal), 7(1), 64–74