## Aktivitas Serum Bilirubin pada Pasien Atresia Bilier Sebelum dan Sesudah Operasi Kasai
Evi Rokhayati 1 , Bagus Setyoboedi 2 , Sjamsul Arief 2
1. Program  Studi  Ilmu  Kesehatan  Anak,  Fakultas  Kedokteran,  Universitas  Airlangga  -  Rumah Sakit Akademik Dr Soetomo Surabaya, Indonesia
2. Departemen Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran, Universitas Airlangga - Rumah Sakit Akademik Dr Soetomo Surabaya, Indonesia
Korespondensi : evidr22@gmail.com

## ABSTRAK
Pendahuluan: Atresia  bilier  merupakan  kondisi  yang  mematikan  sebelum    ditemukannya operasi  Kasai.  Periode  bebas  penyakit  kuning,  usia  pasien  saat  dilakukan  Kasai  menjadi penting  karena  dapat  digunakan  untuk  memprediksi  kelangsungan  hidup  hati  asli. Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  kadar  serum  bilirubin  total  dan  bilirubin  direk sebelum dan sesudah 7 hari operasi Kasai dan luaran pada bayi dengan atresia bilier.
Metode: Penelitian  observasional  analitik  pada  anak-anak  dengan  atresia  bilier  yang menjalani operasi Kasai dari Januari 2014 hingga Juli 2020. Data laboratorium yang tidak lengkap  dan/atau  data  klinis  dan  data  tindak  lanjut  setelah  Kasai  tidak  lengkap,  akan dieksklusi. Perubahan bilirubin sebelum dan sesudah Kasai menggunakan uji pair t test dan uji wilcoxon rank test , data disajikan dalam nilai mean +SD. Hasil: Terdapat  30  pasien  atresia  bilier  yang  menjalani  operasi  Kasai,  18  (60%)  pasien adalah  perempuan.  Umur  pada  saat  pengobatan  Kasai  berkisar  antara  59  hingga  238  hari dengan  median  152,5  hari.  Rata-rata  bilirubin  total,  bilirubin  direk  sebelum  Kasai  adalah 11,03+4,57  mg/dL  dan  8,58+3,23  mg/dL,  sedangkan  setelah  Kasai  masing-masing  adalah 12,03+5,49  mg/dL  dan  9,75+3,12  mg/dL.  Sembilan  kasus  (30%  dari  total)  mengalami penurunan  bilirubin  serum  total  dalam  waktu  7  hari  setelah  operasi  Kasai,  tujuh  kasus dengan  penurunan  lebih  dari  20%.  Terdapat  peningkatan  bilirubin  total  setelah  operasi Kasai sebesar 1,00 (95%CI =2,44s/d-0,44). nilai p=0,082 (p>0,05), sedangkan peningkatan bilirubin direk setelah Kasai sebesar 1,18 (95%CI=2,06s/d0,29). nilai p=0,011 (p<0,05) Kesimpulan: Pada  penelitian  ini  didapatkan  adanya  perbedaan  kadar  bilirubin  direk sebelum dan sesudah Kasai secara signifikan. Penurunan bilirubin total dan bilirubin direk tidak berhubungan dengan luaran kematian pada pasien.
Kata kunci: Atresia bilier; bilirubin; Kasai

## ABSTRACT
Introduction: Biliary  atresia  was  a  deadly  condition  before  the  invention of  the  Kasai procedure.  Jaundice  clearance,  the  patient's  age  at  the  time  of  the  Kasai  procedure  is important, as it can be used to predict the survival of the original liver. This study aims to determine  total  serum  bilirubin  and  direct  bilirubin  levels  before  and  after  7  days  of  the Kasai procedure and the outcome of  infants with biliary atresia.
Methods: The observational analytic study of children with biliary atresia who underwent the  Kasai  procedure  from  January  2014  to  July  2020.  If  laboratory  data  and  /or  clinical data were incomplete, and there was no follow-up data after the Kasai Procedure would be excluded.  Changes  in  bilirubin  before  and  after  Kasai  using  paired  t  test  and  Wilcoxon rank test, data are presented as mean ±SD.
Results :  There  were  30  biliary  atresia  patients  who  underwent  the  Kasai  procedure,  and eighteen of them (60%) were female. Age at the time of Kasai treatment ranged from 59 to 238 days with a median of 152.5 days. The mean total serum bilirubin and direct bilirubin before  Kasai  were  11.03±4.57  mg/dL  and  8.58±3.23  mg/dL,  respectively,  while  after  the Kasai  procedure  were  12.03±5.49  mg/dL  and  9.75±3.12  mg/dL.  The  decreasing  in  total serum  bilirubin  within  7  days  after  the  Kasai  procedure  was  found  in  nine  cases  (30%), while  seven  cases  had  a  decreasing  of  more  than  20%.  There  was  an  increase  in  total serum  bilirubin  after  Kasai  procedure  by  1.00  (95%  CI  =  2.44s/d-0.44).  p  value=0.082 (p>0.05),  while  the  increase  in  direct  bilirubin  after  the  Kasai  procedure  was  1.18 (95%CI=2.06s/d0.29). p value=0.011 (p<0.05) Conclusion: In  this  study,  it  was  found  that  there  was  a  significant  difference  in  direct bilirubin  levels  before  and  after  Kasai.  Decreases  in  total  and  direct  bilirubin  were  not associated with patient mortality.
Keywords: Bilirubin; biliary atresia; Kasai procedure

## PENDAHULUAN
Atresia bilier (AB) merupakan penyebab  obstruktif  yang  paling  sering diidentifikasi  pada  penyakit  kuning  dalam  3 bulan pertama kehidupan 1 . Atresia Bilier (AB) merupakan  penyakit  yang  berpotensi  fatal pada  bayi  muda,  dimana  terjadi  kolangiopati obliteratif  progresif  yang  mempengaruhi saluran  intra  dan  ekstrahepatik  sebagai kolestasis persisten pada bayi baru lahir 2,3 . Hal ini sering menyebabkan fibrosis hati, penyakit hati  stadium  akhir 4,5 ,  dan  kematian  terkait penyakit hati atau indikasi untuk transplantasi hati  pada  anak-anak.  Prevalensi  atresia  bilier bervariasi  menurut  lokasi  di  seluruh  dunia 1 . Insiden  1:19000  kelahiran  hidup  di  Kanada 6 . Peristiwa  di  Amerika  Utara  dan  Eropa berkisar  dari  1:8000-1:16000,  sedangkan  di Asia adalah 1:5000–1:8000 7 . Meskipun diagnosis  dini  ditegakkan  lebih  awal  dan operasi Kasai dilakukan tepat waktu sehingga dapat memulihkan aliran empedu dan meningkatkan  kelangsungan  hidup  dengan hati  asli  ( Native  Liver  Survival /NLS),  namun lebih  dari  50%  anak  dengan  AB  ditempatkan pada  daftar  tunggu  untuk  transplantasi  hati selama masa hidupnya 2,4 . Sayangnya,
transplantasi  hati  hanya  dapat  dilakukan  di rumah sakit tertentu sebagai pusat transplantasi.  Selain  itu  kesulitan  teknis  dari orang  tua  pasien  yang  sering  terjadi,  yaitu
menolak  saat  dirujuk  ke  pusat  transplantasi. Sehingga prognosis pasien AB yang menjalani operasi Kasai menjadi tidak pasti 8 . Berbagai  metode  dilakukan  untuk mengidentifikasi prediktor hasil operasi Kasai,  seperti  usia  saat  pembedahan,  serum bilirubin  total  setelah  pembedahan,  bilirubin direk (BD), aspartate aminotransferase (AST)  setelah  pembedahan  Kasai,  kolangitis berulang,  dll.  Namun  penelitian  mengenai serum bilirubin total (BT) perioperatif sebagai prediktor  masih  terbatas 8 .  Di  rumah  sakit, kami  juga  belum  memiliki  data  informasi bilirubin  serum  perioperatif  pada  anak-anak AB  yang  menjalani  operasi  Kasai,  sebagai dasar edukasi orang tua pasien.
Hasil  setelah  operasi  Kasai  dapat dievaluasi  dengan  periode  bebas  penyakit kuning  (serum  bilirubin  <2  mg/dL)  dalam  3 bulan,  dan  kelangsungan  hidup  anak-anak dengan hati asli. Hasil periode bebas penyakit kuning dalam penurunan fibrosis hati dilaporkan  terjadi  sebagian  besar  di  Jepang, Prancis,  Inggris,  dan  Wales  yaitu  sekitar 57% 9 .  Laporan  lain  apabila  terjadi  penurunan serum BT sebesar >20% dalam 7 hari setelah Kasai  dikaitkan  dengan  hasil  awal  yang  baik dan  memberikan  tingkat  kelangsungan  hidup 5 tahun yang lebih baik 8 . Tujuan penelitian ini adalah  untuk  mengetahui  kadar  serum bilirubin total dan bilirubin direk sebelum dan
setelah Kasai dan luarannya pada bayi dengan atresia bilier.

## METODE
Penelitian  ini  merupakan  observasional analitik  dengan  menggunakan  data  rekam medis. Didapatkan sebanyak 34 pasien atresia bilier  yang  menjalani  operasi Kasai  di  RSUD Soetomo  Surabaya  antara  Januari  2014 sampai  Juli  2020.  Kriteria  eksklusi  meliputi: (i) tidak ada data laboratorium dan/atau klinis (ii)  kehilangan  data  tindak  lanjut  setelah Kasai. Kriteria inklusi dipenuhi oleh 30 pasien (88,24%).  Dua  subyek  tidak  dapat  disertakan dalam  penelitian  karena  data  laboratorium tidak  ada  dan  dua  subyek  lainnya drop  out setelah  menjalani  operasi  Kasai.  Pemilihan pasien diilustrasikan pada Gambar 1.
Pada  penelitian  ini  dilakukan  pencatatan dengan  melihat  rekam  medis  pasien  untuk mengumpulkan  data  laboratorium  terutama serum  bilirubin  dalam  7  hari  setelah  operasi Kasai. Selain itu menilai persentase penurunan  serum  bilirubin  pada  semua subyek.  Target  keberhasilan  operasi  Kasai pada  pasien  atresia  bilier  tercapai  jika  terjadi penurunan  serum  bilirubin  total  sebesar >20%.  Kejadian  kematian  dilihat  sampai  30 hari setelah pembedahan.
Gambar 1. Diagram pasien atresia bilier (AB) yang menjalani operasi Kasai.
Perubahan  kadar  bilirubin  sebelum  dan sesudah  Kasai  menggunakan  uji pair  t  test untuk  data  numerik  berdistribusi  normal
(bilirubin  direk),  sedangkan  data  numerik yang tidak berdistribusi normal menggunakan uji wilcoxon  rank  test (bilirubin  total),  data disajikan  dalam  nilai  mean  +SD.  Perubahan serum  bilirubin  total  dan  bilirubin  direk menggunakan  uji Wilcoxon  rank  test dan  uji pair  t  test .  Parameter  laboratorium  yang dikumpulkan  adalah  waktu  terdekat  sebelum dan sesudah operasi Kasai.

## HASIL
Ada tiga puluh pasien atresia bilier yang menjalani operasi Kasai dimana delapan belas (60%)  adalah  perempuan.  Usia  penderita atresia  bilier  pada  saat  dilakukan  operasi Kasai  antara  59  sampai  238  hari  dengan median  usia  yaitu  152,5  hari.  Rata-rata bilirubin  total  dan  bilirubin  direk  sebelum operasi  Kasai  adalah  11,03  mg/dL  (rentang 4,29-21,51);  dan  8,58  mg/dL  (rentang  2,79- 15,37),  sedangkan  setelah    operasi  Kasai bilirubin total adalah 12,03 mg/dL (5,02-26,9) dan  bilirubin  direk  9,75  mg/dL  (4,38-17,38), dapat dilihat pada tabel 1.
Sebagian besar pasien atresia bilier yang menjalani  operasi  Kasai  di  rumah  sakit  ini tidak mengalami penurunan bilirubin total dan bilirubin  direk  dalam  7  hari  pertama  setelah operasi.  Tabel  2  menunjukkan  peningkatan 1,0  mg/dL  bilirubin  total  berdasarkan  mean sebelum  dan  sesudah  operasi,  sedangkan bilirubin direk meningkat 1,17 mg/dL.
Tabel  1.  Karakteristik  dasar  pasien  AB  yang
menjalani operasi Kasai Jumlah, Persentase (%), Jenis  Kelamin Laki-laki 12 40,00 % Perempuan 18 60,00 % Usia Kasai (hari) <=60 1 3,33 % 60-180 23 76,67% >180 6 20,00% Luaran Mati 10 33,30 % Hidup 20 66,70 % 34 pasien AB menjalani operasi Kasai
(Januari 2014 – Juli 2020) 30 pasen data lengkap 4 data tidak lengkap Eksklusi
Tabel 2. Hasil laboratorium bilirubin serum pasien AB yang menjalani operasi Kasai Rentang (mg/dL) Mean (mg/dL) Bilirubin Total Sebelum Kasai 4,29-21,51 11,03 Setelah Kasai 5,02-26,9 12,03 Bilirubin Direk Sebelum Kasai 2,79-15,37 8,58 Setelah Kasai 4,38-17,38 9,75
Perubahan  kadar  bilirubin  sebelum  dan sesudah  Kasai  menggunakan  uji pair  t  test (bilirubin  direk),  dan  uji wilcoxon  rank  test (bilirubin  total),  data  disajikan  dalam  nilai mean +SD sebagai berikut, dapat dilihat pada tabel 3.
Tabel 3. Perbedaan bilirubin Sebelum Dan sesudah operasi Kasai (± 7 hari)  dengan uji pair t test (bilirubin  direk),  dan  uji wilcoxon rank test (bilirubin total), Sebelum Kasai (mg/dL) Sesudah Kasai (mg/dL) Mean diff (95%CI) p- value Bilirubin Total 11,03 +4,57 12,03 +5,49 1,00 (2,44 s/d -0,44) 0,082 Bilirubin Direk 8,58 +3,23 9,75 +3,12 1,18 (2,06 s/d 0,29) 0,011*
* signifikan pada α =5 %
Pada  tabel  3  didapatkan  hasil  serum bilirubin total sebelum operasi Kasai rata-rata 11,03+4,57; dan setelah Kasai kadar Bilirubin Total  rata-rata  12,03+5,49,  dengan  demikian terdapat  peningkatan  bilirubin  total  setelah operasi  Kasai  sebesar  1,00  (95%CI  =2,44s/d- 0,44). nilai p=0,082 (p>0,05), dengan demikian  tidak  terdapat  perbedaan  yang signifikan  kadar  bilirubin  total  sebelum  dan sesudah operasi Kasai.
Sedangkan untuk bilirubin direk, sebelum  operasi  Kasai  didapatkan  rata-rata 8,58+3,23; dan setelah operasi Kasai, rata-rata kadar  bilirubin  direk  yaitu  9,75+3,12.  Jadi terdapat  peningkatan  bilirubin  direk  setelah operasi  Kasai  sebesar  1,18  (95%CI=2,06s/d 0,29).  nilai  p=0,011  (p<0,05)  yang  berarti terdapat  perbedaan  yang  signifikan  kadar
bilirubin  direk  sebelum  dan  sesudah  operasi Kasai.
Dalam  pengamatan  30  hari  setelah operasi  Kasai,  kami  menganalisis  hubungan antara  penurunan  bilirubin  terhadap  luaran pasien  menggunakan  uji  chi  square/fisher exact  test  karena  data  berupa  data  kategorik nominal  dengan  hasil  yang  dapat  dilihat  pada tabel 4.
Tabel  4.  Hubungan  penurunan  bilirubin  setelah operasi  Kasai  terhadap  luaran  pasien atresia  bilier  yang  menjalani  operasi Kasai Luaran OR (95%CI) p- value Mati  Hidup Penurunan Bil Total <20% 9 14 3,85 (0,39- 37,58) 0,37 ≥20% 1 6 Penurunan Bil Direk <20% 10 18 - 0,54 ≥20% 0 2
Di  akhir  penelitian  didapatkan  total  9 pasien meninggal dan sebagian besar diantaranya  dengan  penurunan  bilirubin  total <20%.  Pada  14  pasien  yang  bertahan  hidup juga  ditemukan  sebagian  besar  penurunan bilirubin  total  <20%.  Nilai  OR  didapatkan sebesar  3,857  (95%CI  0,39-37,58),  yang berarti  bahwa  penurunan  bilirubin  bukan merupakan  faktor  resiko  terhadap  luaran kematian. Nilai p=0,372 (p>0,05) yang berarti bahwa penurunan bilirubin total tidak berhubungan dengan luaran kematian.
Sedangkan  pada  luaran  meninggal, semua  pasien  dengan  penurunan  bilirubin direk  <20%  yaitu  sebanyak  10  pasien,  dan juga  pada  luaran  hidup  pasien  sebagian  besar dengan penurunan bilirubin  direk <20% yaitu ada  18  pasien.  Nilai  OR  tidak  muncul  karena terdapat  angka  0  dalam  tabel  2x2.  Nilai p=0,540 (p>0,05) yang berarti bahwa
penurunan  bilirubin  direk  tidak  berhubungan dengan luaran.

## PEMBAHASAN
Pada  penelitian  ini,  jenis  kelamin  pasien yang datang dengan atresia bilier sebanyak 18 (60%)  adalah  perempuan.  Hal  ini  sesuai dengan laporan sebelumnya oleh Bezerra dkk, bahwa  atresia  bilier  lebih  sering  terjadi  pada orang  Asia  dan  Afrika  dibandingkan  Eropa dan  lebih  sering  terjadi  pada  perempuan dibandingkan  laki-laki.  Akan  tetapi  insiden atresia bilier dapat bervariasi menurut wilayah atau  waktu  dalam  satu  tahun,  tetapi  secara umum berhubungan berbagai faktor, misalnya adanya paparan racun hewan atau lingkungan, diet  orang  tua,  status  kesehatan,  atau penduduk 14 .
Usia saat  operasi Kasai merupakan faktor penting  yang  dapat  mempengaruhi  prognosis atresia  bilier.  Semakin  tua  operasi  Kasai, semakin buruk prognosisnya 15 . Dalam penelitian  ini,  hanya  ditemukan  1  kasus (3,33%)  yang  ditemukan  berusia  kurang  dari 60  hari  (<2  bulan)  pada  saat  operasi,  dan  23 kasus  (76,67%). antara  60 hingga  180  hari  (2 hingga 6 bulan). Jumlah antar kelompok umur tidak  merata.  Hal  ini  disebabkan  karena kebanyakan  kasus  dilakukan  operasi  Kasai pada  usia  >60  hari,  dan  pasien  pertama  kali datang  ke  rumah  sakit  pada  usia  tersebut. Namun,  satu  anak  yang  dioperasi  pada  usia <60  hari  pada  penelitian  ini  menunjukkan penurunan  bilirubin  serum  total  sebesar 20,12%, sesuai dengan prognosis atresia bilier jika operasi Kasai dilakukan lebih awal.
Penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa  AB  disebabkan  oleh  berbagai  faktor, seperti  cedera  saluran  empedu  dan  atresia, yang  menyebabkan  manifestasi  klinis  umum dari penyakit ini. Variasi etiologi penyakit ini adalah  waktu  terjadinya  kerusakan  saluran empedu  (dapat  terjadi  selama  periode  embrio atau  dalam  berbagai  tahap  selama  periode perinatal).  Mayoritas  kasus  atresia  bilier
ekstrahepatik  adalah  saluran  empedu  yang normal saat lahir, kemudian sesuatu menyebabkan  kerusakan  (secara  mandiri  atau dengan bantuan sistem kekebalan yang aktif), yang  mengakibatkan  jaringan  fibrosa.  Seiring bertambahnya  usia,  saluran  empedu  menjadi lebih rusak dan memiliki prognosis yang lebih buruk 15 .  Hal  ini  menunjukkan  bahwa  usia pada operasi atresia bilier akan mempengaruhi prognosis. Penurunan serum bilirubin total merupakan  parameter  sederhana,  dan  mudah, untuk  menilai  keberhasilan  tindakan  Kasai, akan tetapi pada penelitian ini, sebagian besar gagal untuk mencapai target dengan penurunan  serum  bilirubin  total  >20%. Penelitian  sebelumnya  menunjukkan  bahwa bilirubin  total  ≥  2,0  mg/dL  selama  3  bulan setelah  operasi  Kasai,  akan  mengidentifikasi sebagian  besar  anak  yang  akan  meninggal atau    membutuhkan  transplantasi  pada  usia  2 tahun  dan juga  memprediksi  komplikasi  awal penyakit hati kronis 12 . Penelitian lain menunjukkan  episode  bebas  penyakit  kuning kemungkinan dapat dipengaruhi oleh berbagai faktor,  termasuk  usia  saat  tindakan  operasi, episode  kolangitis  paska  operasi,  kelainan bawaan, infeksi virus dll 13 .
Dalam  rangkaian  tiga  puluh  kasus  ini,  9 kasus  (30%)  mengalami  penurunan  serum bilirubin  total  dalam  waktu  7  hari  setelah operasi  Kasai,  tujuh  kasus  dengan  penurunan lebih  dari  20%,  dan  kami  menganggapnya cukup  baik  setelah  dilakukan  operasi  Kasai pada  pasien  atresia  bilier.  Dengan  kata  lain, kelompok  kasus  ini  menunjukkan  potensi keberhasilan.  Sisa  pada  kelompok  yang  tidak mengalami  penurunan  bilirubin  total  setelah pembedahan,  akan  memberikan  prognosis yang  buruk  dan  peningkatan  risiko  kematian. Sebuah studi sebelumnya oleh Ohkohchi dkk, ditemukan  bahwa  90%  anak-anak  tanpa ikterus setelah operasi Kasai dapat hidup lebih dari  10  tahun,  sedangkan  70%  dengan penyakit kuning yang menetap setelah operasi akan meninggal pada usia 6 bulan 10 , sehingga
serum  bilirubin  total  harus  diperiksa  dan  bisa menjadi penanda gagal hati pada atresia bilier stadium akhir.
Kadar serum bilirubin dapat memprediksi tingkat  pembersihan  yang  lebih  tinggi  dari penyakit  kuning  dan  kelangsungan  hidup dengan hati asli. Operasi Kasai adalah operasi pembedahan  besar,  dan  beberapa  komplikasi awal dan akhir akan terjadi. Komplikasi yang dapat  terjadi  pada  penelitian  sebelumnya antara  lain  perdarahan,  kebocoran  empedu, kebocoran  anastomosis,  obstruksi  usus  halus, dan  hernia  internal 11 .  Dalam  penelitian  ini, pasien  yang  meninggal  setelah  operasi  Kasai sebagian besar disebabkan oleh infeksi. Di sisi lain, pasien yang dapat pulang setelah operasi Kasai  tidak  benar-benar  pulih  dari  penyakit kuning  dan  mungkin  tidak  akan  dapat bertahan dalam jangka panjang jika transplantasi  hati tidak  dilakukan  pada  pasien tersebut.

## KESIMPULAN
Dalam penelitian ini terdapat perbedaan  signifikan  kadar  bilirubin  direk sebelum dan sesudah operasi Kasai.
Sedangkan  penurunan  bilirubin  total  dan bilirubin  direk  tidak  berhubungan  dengan luaran  kematian  pada  pasien.  Diperlukan penelitian  lebih  lanjut  dengan  penelitian prospektif  jangka  panjang  paska  operasi Kasai, dan sosialisasi mengenai diagnosis dan penatalaksanaan  serta  prognosis  atresia  bilier pada  tingkat  kesehatan  yang  lebih  rendah, sehingga  diharapkan  dapat  dirujuk  ke  jenjang selanjutnya pada usia lebih muda lagi.

## DAFTAR PUSTAKA
1.   Fawaz R, Baumann U, Ekong U,  Fischler B, Hadzic  N,  Mack  CL,  dkk.  Guideline  for  the evaluation  of  cholestatic  jaundice  in  infants: Joint recommendations of the North American society for pediatric gastroenterology,  hepatology,  and  nutrition and  the  European  society  for  pediatric gastroenterology,  hepatology,  and  nutriti.  J Pediatr  Gastroenterol  Nutr.  2017;64(1):154–
68.
2.   Chen  SY,  Lin  CC,  Tsan  YT,  Chan  WC, Wang  J  Der,  Chou  YJ,  dkk.  Number  of cholangitis  episodes  as  a  prognostic  marker to  predict  timing  of  liver  transplantation  in biliary atresia patients after Kasai portoenterostomy. BMC Pediatr. 2018;18(119):1–7.
3.   Tyraskis  A,  Davenport  M.  Steroids  after  the Kasai procedure for biliary atresia: the effect of  age  at  Kasai  portoenterostomy.  Pediatr Surg Int. 2016;32(3):193–200.
4.   Ihn  K,  Ho  IG,  Chang  EY,  Han  SJ. Correlation between gamma-glutamyl transpeptidase  activity  and  outcomes  after Kasai  portoenterostomy  for  biliary  atresia.  J
Pediatr Surg [Internet]. 2018;53:461–7.
5.   Zagory  JA,  Nguyen  M  V,  Wang  KS.  Recent advances in the pathogenesis and management  of  biliary  atresia.  Curr  Opin Pediatr. 2015;27(3):389–94.
6.   Stagg  H,  Cameron  BH,  Ahmed  N,  Butler  A, Jimenez-rivera  C,  Yanchar  NL,  et  al. Variability  of  diagnostic  approach  ,  surgical technique  ,  and  medical  management  for children with biliary atresia in Canada — Is it time  for  standardization ?  J  Pediatr  Surg
[Internet]. 2017;52:802–6. 7.   Karrer  FM,  Wallace  BJ,  Estrada  AE.  Late complications of biliary atresia: hepatopulmonary syndrome and portopulmonary  hypertension.  Pediatr  Surg Int [Internet]. 2017;33(5):1335–40.
8.   Chusilp  S,  Sookpotarom  P,  Tepmalai  K, Rajatapiti  P,  Chongsrisawat  V,  Poovorawan Y,  dkk.  Prognostic  values  of  serum  bilirubin at 7th day post-Kasai for survival with native livers  in  patients  with  biliary  atresia.  Pediatr Surg Int. 2016;32(10):927–31.
9.   Ramachandran  P,  Safwan  M,  Reddy  MS, Rela  M.  Recent  Trends  in  the  Diagnosis  and Management of Biliary Atresia in Developing Countries.  Indian  Pediatr.  2015;52(15):871– 9.
10.   Kouranloo  J,  Rouzrokh  M,  Mirshemirani  A, Ghoroubi  J.  Long  term  follow-up  of  Kasai operation  for  biliary  atresia :  A  single  center experience.  Acta  Med  Iran.  2006;44(3):195– 8.
11.   Bjørnland  K,  Hinna  M,  Aksnes  G,  Stensrud KJ,  Bjørnstad-østensen  A,  Sanengen  T,  dkk. Outcome for biliary atresia patients treated at a  low-volume  centre.  Scand  J  Gastroenterol [Internet]. 2018;53(4):471–4.
12.   Shneider  BL,  Magee  JC,  Karpen  SJ,  Rand
EB,  Narkewicz  MR,  Bass  LM,  dkk.  Total Serum  Bilirubin  within  3  Months  of Hepatoportoenterostomy Predicts Short-Term
Outcomes  in  Biliary  Atresia.  J  Pediatr. 2016;170:211–7.
13.   Li  D,  Chen  X,  Fu  K,  Yang  J,  Feng  J. Preoperative  nutritional  status  and  its  impact on  cholangitis  after  Kasai  portoenterostomy in  biliary  atresia  patients.  Pediatr  Surg  Int.
2017;33(8):901–6.
14.   Bezerra JA, Wells RG, Mark CL, Karpen SJ, Hoofnagle  J,  Doo  E,  dkk.  Biliary  atresia: Clinical and Research Challenges for the 21st Century. Hepatology. 2018;68(3):1163–73.
15.   Song  Z,  Dong  R,  Shen  Z,  Chen  G,  Yang  Y, Zheng  S.  Surgical  outcome  and  etiologic heterogeneity  of  infants  with  biliary  atresia who  received  Kasai  operation  less  than  60 days  after  birth.  Medicine  (Baltimore). 2017;96(26):1–5.