Volume 3, Nomor 2, Desember 2021 e-ISSN: 2684-8988 p-ISSN: 2684-8996 DOI: https://doi.org/10.31539/joting.v3i2.2938

## PENERAPAN TELEMEDICINE TERHADAP PENYEMBUHAN LUKA KAKI DIABETIK GRADE IV PASKA AMPUTASI
Nila Indrayati 1 , Debie Dahlia 2 , Riri Maria 3
Universitas Indonesia 1,2,3 nilaindrayati525@gmail.com 1

## ABSTRAK
Penelitian ini bertujuan untuk menggambarkan proses penyembuhan luka kaki diabetik yang  dipantau  melaui telemedicine pada  masa  pandemi Corona  virus  desease-19 . Metode yang digunakan pada penelitian ini adalah case report terhadap pasien berusia 64 tahun dengan riwayat luka kaki diabetik grade IV paska amputasi jempol pada kaki kanan. Waktu yang diperlukan untuk melakukan telemedicine sebagai media monitoring kondisi luka dan edukasi adalah sekitar 30 menit. Hasil penelitian menunjukkan bahwa penyembuhan luka berhasil secara signifikan, dalam waktu satu bulan sebanyak sepuluh kali  penggantian  balutan  dengan  durasi  tiga  hari  sekali.  Simpulan, telemedicine berkontribusi positif terhadap upaya penyembuhan luka kaki diabetik.
Kata Kunci: Case Report, COVID-19, Luka Kaki Diabetik, Telemedicine

## ABSTRACT
This  study  aims  to  describe  the  healing  process  of  diabetic  foot  wounds  monitored through telemedicine during the Coronavirus disease-19 pandemic. The method used in this study was a case report of a 64-year-old patient with a history of grade IV diabetic foot  injuries  after  amputation  of  the  thumb  on  the  right  foot.  The  time  needed  to  do telemedicine as a medium for monitoring wound conditions and education is about 30 minutes. The results showed that wound healing was significantly successful, within one month,  as  many  as  ten  dressing  changes  with  a  duration  of  once  every  three  days.  In conclusion, telemedicine contributes positively to efforts to heal diabetic foot wounds.
Keywords: Case Report, COVID-19, Diabetic Foot Sores, Telemedicine

## PENDAHULUAN
Diabetes  Mellitus  (DM)  saat  ini  mempengaruhi  sekitar  463  juta  orang  pada  usia 20-79 tahun. Angka prevalensi tersebut setara dengan 9,3 % dari total penduduk dunia pada  usia  yang  sama.  Jumlahnya  akan  semakin  meningkat  menjadi  10,2%  yang  setara dengan 578 juta orang pada tahun 2030 dan 10,9%  yang  setara dengan 700 juta orang pada  tahun  2045.  Prevalensi  pada  perempuan  sebesar  9%  dan  9,65%  pada  laki-laki (IDF, 2019).
Jumlah  penderita  DM  di  Indonesia,  berdasarkan  laporan  Riskesdas  tahun  2018 menyebutkan,  terjadi  peningkatan  hampir  pada  semua  provinsi  kecuali  di  Nusa Tenggara Timur hanya sebesar 0,9% dan yang tertinggi adalah di DKI Jakarta mencapai 3,4  %.  Fakta  lain  menunjukkan  bahwa  rasio  penderita  DM  yang  tinggal  di  wilayah perkotaan lebih tinggi prevalensinya dibanding di pedesaan, yaitu 1,89% : 1,01 %. Hal
ini  dapat  diasumsikan  terkait  dengan  gaya  hidup  masyarakat  perkotaan  dan  akses pelayanan  kesehatan  yang  lebih  baik  untuk  deteksi  kasus  penyakit  dibanding  di pedesaan.  Kondisi  tersebut  tentunya  akan  menjadi  persoalan  yang  serius  karena  efek dari DM inilah yang akan menimbulkan berbagai komplikasi. Luka kaki diabetik (LKD) adalah salah satu  penanda serius dalam kehidupan seorang penderita  DM. Gejala awal yang  sering  dikeluhkan  yaitu  nyeri  pada  kaki  seperti  rasa  terbakar,  sering  kesemutan dan penurunan sensasi kaki dari hasil test monofilamen, penurunan denyut nadi melalui pemeriksaan Ankle Bracchial Pressure Index (ABPI), kaki teraba dingin, kulit menjadi kering,  adanya  penebalan  yang  disebut  callus  dan  kerusakan  jaringan  (Rayman  et  al., 2020).
Armstrong et  al.,  (2020) memperkirakan  bahwa sepertiga dari 500 juta penderita DM  di  seluruh  dunia  akan  beresiko  terkena  LKD,  17%  memerlukan  amputasi,  40% akan  mengalami  kekambuhan  dalam  1  tahun,  65%  dalam  5  tahun  dan  90%  dalam  10 tahun. Penderita DM berisiko sebesar 50% lebih tinggi tertular Corona virus desease-19 (COVID-19)  dan  mengalami  gejala  yang  buruk  jika  mereka  mempunyai  penyakit komorbid  lain.  Hal  inilah  yang  menyebabkan  penderita  DM  tidak  bisa  leluasa mendatangi  fasilitas  kesehatan,  karena  takut  terpapar  (Mukona  &  Zvinavashe,  2020). Pasien  DM  diketahui  memiliki  peningkatan  risiko  infeksi,  khususnya  infeksi  kulit (LKD), infeksi saluran genetalia dan kemih serta infeksi saluran pernapasan. Beberapa faktor  yang  sering  berkontribusi  terhadap  risiko  infeksi,  seperti  usia  yang  lebih  tua, keadaan  proinflamasi,  hiperkoagulasi,  hiperglikemia  dan  komorbiditas  yang mendasarinya (hipertensi, penyakit kardiovaskular, penyakit ginjal kronis dan obesitas). Infeksi COVID-19 yang parah, sangat memerlukan pengobatan dengan steroid. Hal ini memiliki  dampak  negatif  pada  DM  itu  sendiri,  yang  akan  memicu  semakin memburuknya hiperglikemia (Landstra, 2021).
Indonesia,  sebagai  negara  dengan  jumlah  penderita  DM  terbesar  ke-7  di  dunia, dengan  adanya  kebijakan  Pemberlakuan  Pembatasan  Kebiasaan  Masyarakat  (PPKM) dan social  distancing ,  menyebabkan  30,1  %  dari  1.124  penderita  DM  tipe  2  di  34 provinsi, mengalami keterbatasan untuk melakukan check up dan konsultasi ke fasilitas kesehatan. Jumlah pasien LKD diketahui sebesar 7,38 % dari total responden (Kshanti, 2021).  Kondisi  luka  dan  status  kesehatan  pasien  sering  terjadi  perburukan  karena adanya  perubahan  keseimbangan  antara  status  metabolik,  tingkat  keparahan  penyakit arteri  perifer,  dan  terapi  anti  inflamasi  sistemik  yang  tidak  adekuat,  sehingga mempengaruhi proses penyembuhan LKD paska amputasi minor (Grande et al., 2020).
Berbagai  intervensi  diupayakan  untuk  tetap  meningkatkan  kualitas  manajemen perawatan  LKD  selama  pandemi  COVID-19.  Salah  satunya  adalah  dengan  pelayanan telemedicine sebagai  alat  untuk  memantau  pasien  di  rumah.  Layanan  ini  mempunyai banyak  manfaat  antara  lain  agar  pasien  dengan  mudah  memberikan  kabar  kepada perawat  tentang  kondisi  kesehatannya  saat  pemulihan  ataupun  awal  sakit,  mengurangi beban untuk melakukan kunjungan rawat jalan dan membantu pasien atau keluarganya ikut berpartisipasi aktif terutama dalam hal self-management sehingga mengurangi masa lama perawatan di rumah sakit ( Length of Stay) (Fasterholdt et al., 2018). Konsep telemedicine bukanlah  hal  yang  baru,  meskipun  kualitas  layanan  virtual ini  tidak  akan  sama  seperti  pertemuan  langsung  dan  pemeriksaan  fisik,  tetapi telemedicine cocok  untuk  pasien  penyakit  kronis  contohnya  DM  dan  komplikasinya. Beberapa  penelitian telemedicine terbukti  berdampak  positif  pada  kontrol  glukosa, kepatuhan  terapi  dan  penurunan  biaya  perawatan  (Aberer  et  al.,  2021).  Aplikasi telemedicine memiliki nilai tersendiri bagi perawat atupun pasien yaitu self care dalam
merawat  luka,  edukasi  untuk  meningkatkan  efisiensi,  efektivitas  perawatan, kesejahteraan dan otonomi pasien (Hazenberg et al., 2020).
Beberapa penelitian randomized controlled trial melaporkan tidak ada perbedaan yang  signifikan  dalam  penyembuhan  luka  antara  konsultasi telemedicine mingguan menggunakan video dan pengobatan tatap muka dalam 12 minggu. 75% luka sembuh di kelompok telemedicine dan  sebanyak  81%  (P  =  0,546)  luka  sembuh  dalam  perawatan tatap  muka  (Hazenberg  et  al.,  2020).  Armstrong  et  al.,  (2020)  melaporkan  kasus  LKD paska  amputasi  pada  masa  pandemi  COVID-19,  yang  dapat  sembuh  secara  signifikan dengan  bantuan telemedicine untuk  monitoring  lukanya.  Teknik debridement yang digunakannya  adalah biological  debridement (maggot).  Anggota  keluarga  yang  sudah diberikan  edukasi  pada  saat  kunjungan  pertama  kali  di  klinik  dilatih  oleh  perawat spesialis agar mampu melakukan perawatan luka secara mandiri. Aplikasi telemedicine yang  interaktif  berbasis  web  dan  telepon  seluler,  mempermudah  konseling  dan komunikasi  antara  pasien  dan  perawat.  Pasien  merasa  puas  karena  adanya  integrasi antara telemedicine dan  layanan  rawat  luka  di  poliklinik  rawat  jalan  di  bawah pengawasan  perawat  spesialis  setiap  seminggu  sekali  (Iversen  et  al.,  2020),  sehingga menghemat  waktu  dan  pasien  merasa  aman  walaupun  dengan  dukungan  pengobatan jarak jauh oleh perawat yang mempunyai keterampilan khusus.
Pandemi COVID-19 memberikan dampak yang besar di berbagai bidang termasuk kepada  para  pasien  LKD  yang  melakukan  perawatan  luka  di  poli  rawat  luka  Klinik Raditya Medical  Center Depok.  Adanya protokol untuk  tetap berada di  rumah ( stay at home) , kebijakan Pemberlakuan Pembatasan Kebiasaan Masyarakat (PPKM) dan social distancing ,  untuk  menekan  penularan  COVID-19,  serta  ancaman  mudah  terpaparnya dan komplikasi yang semakin parah menimbulkan kekhawatiran para pasien DM untuk mendatangi pusat pelayanan kesehatan yang rawan menjadi tempat penularan  COVID- 19. Terpuruknya kondisi ekonomi para pasien dan keluarganya akibat korban PHK dan resesi  ekonomi  global,  menyebabkan  adanya  keterbatasan  biaya  untuk  perawatan lukanya dan terakhir adalah jumlah tenaga perawat yang melakukan home visit terbatas, karena  banyak  perawat  yang  terpapar  COVID-19.  Data  Jumlah  pasien  LKD  yang berkunjung ke klinik Raditya Medical Center ataupun yang harus dilakukan home visit selalu bertambah sekitar 7-10% setiap tahunnya. Oleh karena itu pada studi ini, peneliti memanfaatkan telemedicine sebagai alat untuk memonitoring pasien di klinik rawat luka RMC  Depok.  Strategi  pendekatan  ini  diharapkan  dapat  memberikan  pelayanan  yang terbaik agar tercapai penyembuhan LKD secara optimal.

## METODE PENELITIAN
Studi  ini  dilakukan  dengan  metode  deskriptif case  report dengan  mengikuti guideline  CARE  checklist .  Penelitian  ini  melaporkan  kasus  pasien  usia  64  tahun mempunyai riwayat DM type 2 sudah 20 tahun dan komplikasi paska amputasi jempol kaki  kanan karena  luka kaki  diabetik grade  IV. Kronologi  kejadian luka  pada awalnya mengalami  lepuh  dan  sangat  nyeri  pada  punggung  kaki  kanan,  lalu  diobati  dengan taburan  obat  tradisional  selama  1  bulan  dan  tidak  ada  perbaikan.  Jempol  kaki  kanan pasien  harus  diamputasi  pada  tanggal  30-03-2021  karena  sudah  menghitam.  Kondisi luka paska amputasi tidak kunjung sembuh dan gula darah yang selalu tinggi di atas 200 mg/dl.
Pasien jarang kontrol ke klinik selama masa pandemi ini, dengan alasan khawatir terpapar COVID-19 dan pasien harus melakukan pemeriksaan swab Antigen Sar-cov-19 sehari sebelum kontrol ke rumah sakit. Kebijakan dalam menerapkan protokol tersebut
cukup  memberatkan  dari  segi  finansialnya  yang  pada  akhirnya  luka  dirawat  seadanya dan hanya membeli obat rutin di apotik terdekat. Keluarga pasien merasa khawatir atas kondisi luka pasien, sehingga berinisiatif menghubungi perawat luka agar memperoleh solusi atas masalah luka yang tidak kunjung sembuh.
Hasil  pengkajian  tanggal  03-05-2021  dapat  dilihat  pada  tabel  1  yang  berisi  data subyektif (S), data obyektif (O), analisis (A) dan perencanaan (P). Prosedur awal pada saat  di  klinik  adalah  registrasi  pasien  dilanjutkan  dengan  mengisi inform  concern dan Foot  Care  Confidence  Scale (tabel  2) yang  dilakukan  oleh  keluarga  pasien.  Langkah berikutnya  adalah  perawat  melakukan  pengkajian  dan  menuliskan  SOAP  di  lembar catatan perawat.

## Tabel. 1
Hasil Pengkajian Pasien, 64 Tahun LKD Grade IV Paska Amputasi Tanggal 03-05-2021
Kegiatan Pengkajian Data Subyektif (S) Pasien merasa tidak nyaman karena luka berbau dan sering merasa demam Data Obyektif (O) Jempol kaki kanan sudah diamputasi, Kondisi luka grade  4,  nekrotik;  20%,  granulasi  40  %,  slough 40%, maserasi (+), ukuran 12x3x0,5 cm, exudate : purulen  dan  edema  area  pedis,  adanya  tunneling, bau  menyengat  dalam  jarak  1  meter,  TD  :  130/90 mmHg, GDS: 330 mg/dl, Suhu : 38,5º C, Lab : Hb :9  gr/dl,  Leukosit:  18.000/ul,  total score  Bates Jensen : 52 Obat-obatan yang dikonsumsi : Metformin 500 mg 3x1,Glimepiride 2 mg 1x1, Sangobion 2x1, Metronidazole 3x1, parasetamol 500 mg 3x1. Analisis (A) Kerusakan integritas kulit dan jaringan berhubungan dengan gangguan metabolik Perencanaan (P) 1. TIME  ( Tissue  management,  Infection  control, Moisture  balance,and  Epithelial  advancement) concept .
2. DSME ( Diabetic Self Management Education) monitoring melalui Telemedicine
Proses  penatalaksanaan  keperawatan  selanjutnya dapat  dilihat pada tabel 2,  yang terdiri  dari TIME  consept ,  edukasi  dan  monitoring  melalui  media telemedicine . Perawatan  luka  dengan  menggunakan TIME  consept ,  meliputi tissue  management adalah tindakan menghilangkan jaringan mati dan mengeluarkan benda asing yang tidak sesuai dengan kondisi tubuh. Infection and inflammation control adalah tindakan untuk mengontrol  infeksi,  membantu  proses  pelepasan  biofilm  di  permukaan  luka  serta mengatasi  infeksi  dengan  pemberian  topikal  antimicrobial. Moisture  balance adalah tindakan untuk  menjaga  luka  tetap  lembab  dengan  menggunakan  balutan  yang menyerap luka dengan baik. Epitelization support adalah tindakan untuk  mempercepat proses  penyembuhan  luka  antara  lain  perbaikan  nutrisi  dan  melindungi  sekitar  luka menggunakan  hydrocolloid  untuk  mencegah  maserasi.  Terapi  tambahan  untuk mempercepat penyembuhan luka yang bersifat adjuvant seperti : ozone terapi, infra red dan electrical  stimulation perlu  dilakukan,  tetapi  harus  disesuaikan  dengan  kondisi finansial pasien.
Tabel. 2

## Penatalaksanaan Keperawatan
No Perencanaan Keperawatan Penatalaksanaan Keperawatan 1 Wound care: TIME consept T: Tissue management . Menghilangkan jaringan mati dan mengeluarkan  benda  asing  yang  tidak  sesuai  dengan kondisi tubuh. Aplikasikan autolitik debridemen mengoleskan  zinc  cream  Metcovazine  regular  pada  area luka setebal 1-2 mm.
I: Infection and inflammation contro l. Manajemen kontrol infeksi dilakukan dengan mencuci luka dengan sabun luka dan  acid  water,  Kompres  PHMB  dilakukan  selama  15 menit  untuk  membantu  proses  pelepasan  biofilm  di permukaan  luka  serta  mengatasi  infeksi.  Taburkan  iodine cadexomer (iodosorb) sebagai primary dressing antimicrobial  untuk  mengatasi  kolonisasi  bakteri  dan mencegah terbentuknya biofilm kembali. M: Moisture  Balance ,  untuk  menjaga  luka  tetap  lembab dengan  menggunakan  foam  (Allevyn  foam)  untuk menyerap eksudate.
E : Epitelization Support . Support nutrisi untuk mempercepat  proses  penyembuhan  luka,  periwound dilindungi  menggunakan  hydrocolloid  untuk  mencegah maserasi. 2 DSME Edukasi pengetahuan  DM, nutrisi, latihan  fisik perawatan kaki  DM,  dukungan  psikososial,  manajemen  stress,  dan akses pasien terhadap fasilitas pelayanan kesehatan. 3 Monitoring : Telemedicine 1. Pasien  atau  anggota  keluarga  mengisi inform  concern dan Foot  Care  Confidence  Scale untuk  menilai keyakinan diri bahwa seseorang mempunyai kemampuan  melakukan  praktek  perawatan  kaki  secara mandiri. 2. Pasien  atau  anggota  keluarga  diberikan  pengarahan tentang  cara  mengganti  balutan  dan  cara  dokumentasi luka  karena  setelah  3  hari  berikutnya,  penggantian balutan dilakukan secara mandiri. 3. Pemberian link untuk monitoring dan konsultasi melalui telemedicine dengan  syarat  dan  ketentuan  berlaku  yang telah disepakati bersama. 4. Aplikasi  telemedicine  membutuhkan  waktu  sekitar  15- 30  menit,  menggunakan  media videocall dan chat whatsApp.
Pertemuan  pertama  dilakukan  di  klinik,  agar  pasien  dan  keluarganya  diberikan arahan  tentang diabetes  self  management  education  (DSME) dan  demonstrasi  cara perawatan  luka.  Isi  dari  edukasi  antara  lain  seputar  pengetahuan  DM,  nutrisi,  latihan fisik,  perawatan  kaki,  dukungan  psikososial,  manajemen  stress  dan  akses  pasien terhadap  fasilitas  pelayanan  kesehatan. Cara  perawatan  luka  dimulai  dari  teknik mencuci  luka,  melakukan  dokumentasi  foto  luka,  menilai  luka,  memberikan  aplikasi autolitik debridemen berupa zinc cream dan membalut luka (gambar 1a sampai 1c).
Gambar. 1 Proses Edukasi dan Demonstrasi Perawatan Luka pada saat Kunjungan Pertama di Klinik: (a) Pencucian Luka; (b) Aplikasi Autolitik Debridement : Zinc Cream;
(c) Cara Membalut Luka
Penggantian  balutan  luka  ke-2  dan  seterusnya  dilakukan  secara  mandiri  oleh pasien dibantu anggota keluarganya di rumah. Hal ini dilakukan karena pasien memaksa ingin  pulang  kampung  ke  Palembang  (gambar  2a  dan  2b).  Proses telemedicine antara perawat  di  klinik  dan anggota keluarga di  rumah dilakukan melalui aplikasi video call dan chatting whats up , sehingga komunikasi tatap muka dapat berjalan dua arah. Waktu yang dibutuhkan ketika melakukan telemedicine sekitar 10-30 menit.
Gambar. 2
Proses Monitoring (a) Telemedicine Melalui Aplikasi Video Call WhatsApp ; (b) Follow up melalui Chat WhatsApp; (c) Dokumentasi Luka

## HASIL PENELITIAN
Hasil  dari  penatalaksanaan  keperawatan  pada  pasien  berusia  64  tahun  yang mengalami delayed  wound  healing LKD  paska  amputasi  jempol  kaki  kanan  dapat dilihat  prosesnya  pada  gambar  1  dan  2.  Proses  edukasi  antara  perawat  dan  pasien beserta keluarganya berjalan dengan baik pada saat pertemuan pertama di klinik. Hal ini dapat  dilihat  dari  kemampuan  pasien  dan  keluarganya  dalam  melakukan  penggantian balutan  luka  secara  mandiri  dengan  panduan  perawat  melalui telemedicine. Proses  ini
a
b c
a b c
pada awalnya membutuhkan  waktu  sekitar 30 menit untuk  mengarahkan cara mencuci luka,  menilai  luka,  melakukan  autolitik  debridemen  dan  membalut  luka  sesuai  dengan penatalaksanaan keperawatan pada tabel 3.
Tabel. 3 Hasil Evaluasi Perkembangan Kondisi Luka dan Proses Telemedicine Penggantian balutan ke- Kondisi luka Durasi telemedicine 2 Nekrotik  20%,  granulasi  40  %,  slough  40%,  maserasi (+), ukuran 12x3x0,5 cm, exudate : banyak, purulen dan edema  area  pedis,  bau  berkurang,  tunneling  (-),  total score Bates Jensen : 50 30 menit 6 Granulasi  50%,  slough  30%,  epitel  20%,  ukuran  :  8x3 cm, tunneling (-)  maserasi (-), eksudate jumlah  sedang, bau (-) , edema (-), total score Bates Jensen: 40 20 menit 10 Granulasi  30%,  epitel  70%,  eksudate  minimal,  ukuran 3x1 cm, total score Bates Jensen: 15 10 menit
Kondisi  luka  pada  penggantian  balutan  yang  ke-6,  menunjukkan  granulasi jaringan  meningkat  menjadi  50%,  edema  dan  eksudat  berkurang.  Proses telemedicine yang  dilakukan  pada  kondisi  tersebut  hanya  berlangsung  selama  20  menit.  Presentasi luka meningkat secara signifikan pada penggantian balutan ke-10 dibuktikan oleh dasar luka  granulasi 30%,  epitel  70%,  eksudate  minimal,  ukuran  3x1  cm,  total score  Bates Jensen: 15. Pasien melaporkan penurunan rasa sakit dan keluhan yang dirasakan. Waktu yang  diperlukan  untuk telemedicine adalah  10  menit.  Kondisi  luka  sembuh  secara seginifikan dalam wakru 1 bulan dengan keseluruhan total  penggantian balutan adalah 10 kali dengan durasi 3 hari sekali.

## PEMBAHASAN
Pandemi  COVID-19  membawa  perubahan  signifikan  dalam  sistem  perawatan kesehatan  dan  praktik  klinis,  termasuk  pengobatan  pasien  DM  yang  mengalami komplikasi  LKD.  Beberapa  rumah  sakit  ada  yang  hanya  berfokus  pada  penanganan darurat COVID-19 dan telah mengurangi aktivitas rawat inap dan rawat jalan. Namun, pasien  LKD  sering  memerlukan  rawat  inap  karena  adanya  iskemia  dan  infeksi,  dan rujukan  awal  untuk  mengurangi  resiko  amputasi  dan  kematian  (Meloni  et  al.,  2020). Pasien  LKD  biasanya  memiliki  beberapa  komorbiditas  yang  harus  dipertimbangkan dengan  hati-hati  selama  masa  pandemi  darurat  ini  karena  risiko  kematian  yang  sangat tinggi diamati pada pasien COVID-19 yang telah menunjukkan lebih dari satu penyakit (Hoversten et al., 2020).
LKD merupakan komplikasi DM yang menjadi alasan paling umum untuk berobat ke  rumah  sakit  atau  klinik.  Pandemi  COVID-19,  terbukti  menjadi  salah  satu  faktor risiko  terbesar  terjadinya  kematian  pasien  dan  terjadi  peningkatan  kejadian  amputasi kaki menjadi sekitar 40% dari total tindakan amputasi ekstremitas bawah non traumatis (Rayman et al., 2020). Tidak semua LKD terinfeksi, rekomendasi untuk deteksi infeksi, perawatan  luka,  dan  pengobatan  diperbarui  secara  berkala  oleh International  Working Group on the Diabetic Foot 2019 . Menurut rekomendasi ini, setiap infeksi LKD dengan adanya dua manifestasi sistemik terkait seperti suhu >38_C atau <36_C, denyut jantung >90  denyut/menit,  laju  pernapasan  >20  kali/menit  atau  PaCO2  <4,3  kPa  (32  mm  Hg), jumlah  sel  darah  putih  >12.000/mm3,  atau  <4000/mm3,  atau  >10%,  berarti menunjukkan  infeksi  berat  atau Grade 4  (Kelahmetoglu  et  al.,  2020).  Semua  operator
harus  mengenakan  alat  pelindung  diri  (APD)  lengkap  pada  saat  pasien  kunjungan  ke klinik.  Pasien  yang  termasuk  dalam  jalur  t elemedicine ditindaklanjuti  secara  teratur melalui telepon dan mengirimkan foto perkembangan lukanya (Meloni et al., 2020).
Penangan  luka  dan  tingkat  keparahan  LKD  perlu  diklasifikasikan  menurut fast- track-pathwa y  (FTP) classification .  Pasien  dengan  kondisi  luka  yang  parah  dengan komplikasi antara lain nekrosis, gangren basah, abses, acute limb ischemia , demam dan sepsis  membutuhkan  revaskularisasi  ekstremitas  bawah,  intervensi  bedah  dan  terapi antibiotik intravena di rumah sakit (Meloni et al., 2019). Pasien LKD tanpa komplikasi (bukan  iskemik,  bukan  terinfeksi  dan  superfisial)  dapat  dikelola  melalui telemedicine setelah evaluasi rawat jalan pertama.
Teknologi telemedicine kini  telah  banyak  digunakan  sebagai  alternatif  yang relevan  untuk  monitoring  penyakit  kronis.  Hal  ini  dikarenakan  fasilitas  layanan kesehatan  menjadi  lebih  fleksibel  dan  adanya  kerjasama  yang  erat  antar  tingkat pelayanan  kesehatan  (Smith-Strøm  et  al.,  2018). Telemedicine memiliki  beberapa keuntungan,  antara  lain:  1)  pasien  tidak  perlu  hadir  secara  fisik  ke  klinik  sehingga mengurangi paparan tertular virus; 2) jika ada kendala jarak geografis yang jauh antara klinik dan pasien, telemedicine dapat  menghemat perjalanan waktu dan biaya; 3) tenaga medis  dapat  dibebaskan  dari  beban  kerja  yang  terkait dengan kunjungan  lapangan  dan dapat  melakukan konsultasi  dari klinik. Telemedicine memungkinkan  perawat  masih tetap bisa bekerja, walaupun dirinya tengah terpapar COVID-19 dan  disarankan untuk mengisolasi di rumah; 4) telemedicine adalah  solusi pada perawatan DM, karena dapat mengaktifkan akses  yang lebih luas terhadap sistem kesehatan dan perawatan spesialis (Aberer et al., 2021).
Perawatan luka pada pasien case report ini seharusnya dilakukan di klinik karena kondisi  lukanya  masih  infeksi,  tetapi  karena  harus  pulang  kampung  ke  Palembang, akhirnya  perawat  dan  keluarga  membuat  kesepakatan  untuk  melakukan  monitoring melalui telemedicine . Teknik komunikasi yang berpusat pada kepentingan pasien adalah hal  yang dinantikan, sehingga terjalin dengan baik hubungan terapeutik antara perawat profesional dengan pasien. Pengembangan telenursing yang dilakukan oleh Padila et al., (2018) perlu dijadikan contoh dimana tenaga kesehatan yang profesional bisa memantau dari jarak jauh keadaan pasien di rumah. Pasien tentunya  akan lebih memilih cara yang mudah dan memuaskan seperti ini dibandingkan dengan datang langsung berkunjung ke fasilitas  kesehatan  karena  bisa  bebas  berkonsultasi  tentang  masalah  kesehatan  yang dihadapinya ataupun keluarganya.
Berbagai  persiapan  dilakukan  untuk  mendukung  perawatan  di  rumah.  Salah satunya  adalah  penggunaan  zinc  cream  sebagai autolitik  debridement  support karena lebih  aman,  mudah  digunakan,  dapat  diterapkan  di  mana  saja  oleh  siapa  saja  tidak memerlukan  kompetensi  khusus  dan  tidak  merusak  jaringan  sehat.  Kekurangannya adalah tidak bekerja dengan baik pada area yang menahan beban kaki, fistula atau luka yang  berdarah,  iskemik  dan  tidak  cocok  untuk  luka  yang  sangat  basah.  Teknik debridemen  yang  menjadi gold  standar untuk  penanganan  luka  adalah surgical debridement (bedah),  tetapi  ketika  harus  mempertimbangkan  komorbiditas,  status vaskular,  tingkat  infeksi,  lokasi  ulkus,  dan  preferensi  pasien,  praktisi  harus menggunakkan  metode  debridemen  alternatif  lain  yang  lebih  sesuai  dibanding  dengan pilihan surgical  debridement .  Teknik  ini  memiliki  keterbatasan  :  tidak  ideal  untuk pasien  dengan  status  vaskular  yang  buruk,  membutuhkan  keterampilan  khusus;  untuk prosedur tersebut diperlukan ruang operasi; dan memiliki potensi kerusakan besar pada dasar luka dengan paparan tulang, jaringan sendi atau ligament (Hoversten et al., 2020).
Pengukuran  luka  pada  penelitian  ini  menggunakan Bates  Jensen  Wound Assessment  Tool (BWAT),  yang  telah  valid.  Skala  numerik  yang  digunakam  untuk menilai  karakteristik  luka  dari  yang  terbaik  hingga  kemungkinan  terburuk.  Dua  item yang tidak dinilai secara numerik adalah lokasi dan bentuk, sedangkan 13 item lainnya yang diberi skor numerik antara lain ukuran, kedalaman, tepi, kerusakan atau kantong, jaringan nekrotik, jenis, jumlah jaringan nekrotik, jenis eksudat, jumlah eksudat, warna kulit  sekitar,  edema  jaringan  perifer,  perifer  indurasi  jaringan,  jaringan  granulasi,  dan epitelisasi.  Item  yang  diberi  skor  1  menunjukkan  yang  terbaik  untuk  karakteristik tersebut dan 5 menunjukkan terburuk. Penjumlahan dari semua item tersebut kemudian dapat diplot pada penggaris luka kontinum untuk "melihat sekilas" proses penyembuhan atau degenerasi luka. Skor total berkisar dari 9 (penutupan luka) sampai 65 (degenerasi jaringan yang dalam). Penilaian harus dilakukan secara berkala yaitu, setidaknya setiap minggu untuk mengevaluasi efektivitas intervensi (Bates-Jensen et al., 2019).

## SIMPULAN
Telemedicine berkontribusi  positif  terhadap  upaya  penyembuhan  LKD.  Hal  ini dapat  dilihat  dari  antusias  perawat  dan  pasien  yang  merasa  puas  dengan  keberhasilan penyembuhan  luka  yang  signifikan.  Faktor  kunci  dari  sisi  perawat  yang  berkontribusi terhadap  keberhasilan  perawatan  luka  yang  aman  adalah  kesinambungan  perawatan, tingkat  kepercayaan,  kompetensi  di  antara  para  profesional  kesehatan,  kemampuan komunikasi  terapeutik  dan critical  thinking dalam  memutuskan  intervensi.  Beberapa keterbatasan dalam monitoring penyembuhan luka melalui telemedicine tergantung pada tingkat  keparahan  luka,  tingkat  kemandirian,  pengetahuan  pasien  serta  dukungan keluarga dalam merawat luka.

## SARAN
Perawat  perlu  melakukan  penelitian  yang  lebih  luas  lagi  terhadap  berbagai  jenis kasus  luka  agar  efektifitas  penggunaan  program telemedicine dapat  tergambar  dengan jelas  melalui  uji  statistik.  Peran  dari  berbagai  pihak  sangat  diperlukan  untuk menciptakan  program  dengan  fitur  yang  menarik  dilengkapi  dengan artificial intelligence .  Hal  ini  bertujuan  agar  di  masa  mendatang  program telemedicine menjadi alternatif pilihan yang relevan dan fleksibel bagi pasien luka.

## DAFTAR PUSTAKA
Aberer, F., Hochfellner, D. A., & Mader, J. K. (2021). Application of Telemedicine in Diabetes  Care:  The  Time  is  Now. Diabetes  Therapy , 12 (3),  629–639. https://doi.org/10.1007/s13300-020-00996-7
Armstrong, D. G., Swerdlow, M. A., Armstrong, A. A., Conte, M. S., Padula, W. V., & Bus, S. A. (2020). Five Year Mortality and Direct Costs of Care for People with Diabetic  Foot  Complications  are  Comparable  to  Cancer. Journal  of  Foot  and Ankle Research, 13 (1), 1-4. https://doi.org/10.1186/s13047-020-00383-2
Bates-Jensen,  B.,  McCreath,  H.,  Harputlu,  D.,  &  Patlan,  A.  (2019).  Reliability  of  the Bates-Jensen Wound Assessment  Tool (BWAT) for Pressure  Injury Assessment: The  Pressure  Ulcer  Detection  Study:  Reliability  of  BWAT  with  PrI. Wound Repair and Regeneration , 27 (4), 386-395. https://doi.org/10.1111/wrr.12714 Cyril  P.  Landstra  and  Eelco  J.  P.  de  Koning.  (2021).  COVID-19  and  Diabetes: Understanding  the  Interrelationship  and  Risks  for  a  Severe  Course. Frontiers  in Endocrinology , 12 , 1–18. https://doi.org/10.3389/fendo.2021.649525
Fasterholdt, I., Gerstrøm, M., Rasmussen, B. S. B., Yderstræde, K. B., Kidholm, K., &
Pedersen,  K.  M.  (2018).  Cost-Effectiveness  of  Telemonitoring  of  Diabetic  Foot Ulcer Patients. Health Informatics Journal , 24 (3), 245–258. https://doi.org/10.1177/1460458216663026 Grande, R., Fiori, G., Russo, G., Fioramonti, P., Campagnol, M., & di Marzo, L. (2020). A  Multistage  Combined  Approach  to  Promote  Diabetic  Wound  Healing  in COVID-19 Era. International Wound Journal , 1-8. https://doi.org/10.1111/iwj.13476 Hazenberg, C. E. V. B., aan de Stegge, W. B., Van Baal, S. G., Moll, F. L., & Bus, S. A.
(2020).  Telehealth  and  Telemedicine  Applications  for  the  Diabetic  Foot:  A Systematic  Review. Diabetes/Metabolism  Research  and  Reviews, 36 (3),  1-11. https://doi.org/10.1002/dmrr.3247
Hoversten,  K.  P.,  Kiemele,  L.  J.,  Stolp,  A.  M.,  Takahashi,  P.  Y.,  &  Verdoorn,  B.  P. (2020).  Prevention,  Diagnosis,  and  Management  of  Chronic  Wounds  in  Older Adults. Mayo Clinic Proceedings, 95 (9), 2021–2034.
https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2019.10.014
International Diabetes Federation (IDF). (2019). IDF Diabetes Atlas Ninth edition 2019 . https://www.diabetesatlas.org/upload/resources/material/20200302_133351_IDF ATLAS9e-final-web.pdf
Iversen, M. M., Igland, J., Smith-Strøm, H., Østbye, T., Tell, G. S., Skeie, S., Cooper, J. G.,  Peyrot,  M.,  &  Graue,  M.  (2020).  Effect  of  a  Telemedicine  Intervention  for Diabetes-Related  Foot  Ulcers  on  Health,  Well-Being  and  Quality  of  Life: Secondary  Outcomes  from  a  Cluster  Randomized  Controlled  Trial  (DiaFOTo). BMC  Endocrine  Disorders , 20 (1),  1–8.  https://doi.org/10.1186/s12902-020- 00637-x
Kelahmetoglu, O., Camlı, M. F., Kirazoglu, A., Erbayat, Y., Asgarzade, S., Durgun, U., Mehdizade,  T.,  Yeniocak,  A.,  Yildiz,  K.,  Ergun,  S.  S.,  &  Guneren,  E.  (2020). Recommendations  for  Management  of  Diabetic  Foot  Ulcers  during  COVID-19
Outbreak. International Wound Journal , 17 (5), 1424–1427.
https://doi.org/10.1111/iwj.13416
Meloni,  M.,  Izzo,  V.,  Giurato,  L.,  Gandini,  R.,  &  Uccioli,  L.  (2020).  Management  of Diabetic  Persons  With  Foot  Ulceration  during  COVID-19  Health  Care Emergency:  Effectiveness  of  a  New  Triage  Pathway. Diabetes  Research  and Clinical Practice , 165, 1-6. https://doi.org/10.1016/j.diabres.2020.108245
Meloni, M., Izzo, V., Manu, C., Ahluwalia, R., Pedro Sánchez-Ríos, J., Lüdemann, C., Vouillarmet, J., Luis Garcia-Klepzig, J., Rodriguez-Saenz De Buruaga, V., Iacopi, E., Bouillet, B., Guillaumat, J., Luis Lazaro Martinez, J., & Van Acker, K. (2019). Fast-Track  Pathway:  an  Easy-to-Use  Tool  to  Reduce  Delayed  Referral  and Amputations  in  Diabetic  Patients  with  Foot  Ulceration. The  Diabetic  Foot Journal , 22 (2),  38–47.  https://ttft.unfm.org/ttft/wp-content/uploads/fast-track- pathway-easy-use-tool-reduce-delayed-referral-and-amputations-diabetic-patients- foot-ulceration.pdf
Mukona,  D.M.,  &  Zvinavashe,  M.  (2020).  Self-  Management  of  Diabetes  Mellitus during  the  COVID-19  Pandemic:  Recommendations  for  a  Resource  Limited Setting. Diabetes  &  Metabolic  Syndrome:  Clinical  Research  &  Reviews,  14 (6), 1575-1578. https://doi.org/10.1016/j.dsx.2020.08.022
Padila, P., Lina, L. F., Febriawati, H., Agustina, B., & Yanuarti, R. (2018). Home Visit Berbasis  Sistem  Informasi  Manajemen  Telenursing. Jurnal  Keperawatan
Silampari , 2 (1), 217–235. https://doi.org/10.31539/jks.v2i1.305
Rayman, G., Vas, P., Dhatariya, K., Driver, V., Hartemann, A., Londahl, M., Piaggesi, A.,  Apelqvist,  J.,  Attinger,  C.,  &  Game,  F.  (2020).  Guidelines  on  Use  of Interventions  to  Enhance  Healing  of  Chronic  Foot  Ulcers  in  Diabetes  (IWGDF 2019  Update). Diabetes/Metabolism  Research  and  Reviews , 36 (1),  1-14. https://doi.org/10.1002/dmrr.3283
Smith-Strøm, H., Igland, J., Østbye, T., Tell, G. S., Hausken, M. F., Graue, M., Skeie, S., Cooper, J. G., &  Iversen, M. M. (2018). The Effect  of Telemedicine Follow- Up Care on Diabetes-Related Foot Ulcers: A Cluster-Randomized Controlled Non Inferiority Trial. Diabetes Care , 41 (1), 96–103. https://doi.org/10.2337/dc17-1025