## GAMBARAN KEPADATAN TULANG LANSIA BERDASARKAN STATUS GIZI DAN ASUPAN KALSIUM DI POSYANDU LANSIA KELURAHAN SIDOSERMO SURABAYA
TAHUN 2015
Yuni Prabawani Departemen Gizi Kesehatan Masyarakat FKM Universitas Airlangga Surabaya

## Abstrak
Latar Belakang . Jumlah lansia di Indonesia pada tahun 2011 sekitar 24 juta jiwa atau hampir 10  %  dari  jumlah  penduduk.  Para  Ahli  memproyeksikan  pada  tahun  2020  mendatang  usia harapan  hidup  lansia  menjadi  71,7  tahun  dengan  perkiraan  jumlah  lansia  28,8  juta  jiwa (11,34%) . Peningkatan  jumlah  lansia akan menimbulkan masalah pada usia  lanjut terutama masalah  penyakit  degeneratif  salah  satunya  yaitu  osteoporosis.  Penyebab  Osteoporosis bersifat multifaktoral, seperti gaya hidup tidak sehat dan tidak berolahraga secara rutin, serta pengetahuan pencegahan osteoporosis  yang  kurang.  Hal  ini terjadi  salah satunya disebabkan oleh konsumsi kalsium pada masyarakat Indonesia masih rendah.
Tujuan  : Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  gambaran  risiko  osteoporosis berdasarkan status  gizi dan  asupan  kalsium  pada  lansia di  puskesmas Sidosermo Surabaya tahun 2015. Metodologi : Penelitian  ini merupakan penelitian deskriptif . Sampel berjumlah 28 lansia anggota posyandu lansia di kelurahan Sidosermo dengan kriteria wanita umur 50 – 65  tahun,  sudah  mengalami  menopause.  Metode  penelitian  dengan  metode  simpel random sampling .  Berat  badan  diukur  dengan  timbangan  digital,  tinggi  badan  diukur  dengan microtoise ,  Osteoporosis  dinilai  melalui  pengukuran  densitas  tulang  dengan  menggunakan Hologic  Sahara  Quantitative  Ultrasound  Densitometry (QUS)  pada  tulang  calcaneus,  yang digolongkan menjadi 3 yaitu normal, osteopenia dan osteoporosis.
Hasil: 7 orang  (25%) osteoporosis  dan  osteopenia  21 orang  (75%  );    IMT normal  12 orang (42,9%) dan tidak normal 16 orang (57,1%). Asupan Kalsium lansia : 28,6% (8 orang) cukup dan 71,4 % (20) tidak cukup.
Kesimpulan :  Kejadian  osteoporosis  di  Puskesmas  Sidosermo  Surabaya  terjadi  pada  lansia dengan status gizi IMT tidak normal dan asupan kalsium tidak mencukupi kebutuhan.
Kata Kunci : osteoporosis, Indeks Massa Tubuh, kalsium, lansia

## DESCRIPTION OF OSTEOPOROSIS RISK BASED NUTRITION STATUS IN ELDERLY AND CALCIUM INTAKE IN PUSKESMAS SIDOSERMO SURABAYA 2015

## Abstract
Background. The number of elderly in Indonesia in 2011 about 24 million people, or nearly 10% of  the  population. Experts projected  that by 2020,  life  expectancy  was 71.7  years  with the elderly into estimates of the number of elderly 28.8 million people (11.34%). An increase in  the  number  of  elderly  will  cause  problems  in  the  elderly,  especially  the  problem  of
degenerative diseases, one of them is osteoporosis. Prevalence rate of osteoporosis is higher so  the  need  for  vigilance.  Causes  Osteoporosis  is  multifactoral,  such  as  unhealthy  lifestyle and not exercising regularly, as well as the prevention of osteoporosis knowledge is lacking. The  occurrence  of  Osteoporosis  caused  by  lack  consumption  of  calcium  in  Indonesian society. The purpose of this research was to describe the risk of osteoporosis by nutritional status  and  calcium  intake  in  the  elderly  in  health  centers  Sidosermo  Surabaya  2015. Methodology  This  study  is  a  descriptive  study  with  cross  sectional  approach.  A  total  of  28 elderly people (samples) with a total sampling method. Body weight was measured by digital scale, height  was  measured by  microtoise  staturemeter,  Osteoporosis  was  assessed  through the  measurement  of  bone  density  by  using  Hologic  Sahara  Densitometry  Quantitative Ultrasound  (QUS)  in  the  calcaneus  bone,  which  is  classified  into  three  is  normal,  mild  risk and high risk. Results: A total of 7 people (25%) had osteoporosis, 21 people had osteopenia (75%).  Twelve  have  a  normal  body  mass  index,  and  16  had  abnormal  body  mass  index. Calcium intake in 8 people (28,6%) had enough calcium intake and 20 people (71,4 %) had low calcium intake.
Conclusion:  The  incidence  of  osteoporosis  in  the  Health  Center  Sidosermo  Surabaya occurred in elderly with abnormal BMI and inadequate calcium intake.
Keywords: osteoporosis, body mass index, calsium, elderly

## PENDAHULUAN
Jumlah  lansia  di  Indonesia  pada tahun  2011  sekitar  24  juta  jiwa  atau hampir  10  %  dari  jumlah  penduduk.  Para Ahli  memproyeksikan  pada  tahun  2020, usia  harapan  hidup  lansia  menjadi  71,7 tahun dengan perkiraan  jumlah lansia 28,8 juta  jiwa  (  11,34%) 1 .  Peningkatan  jumlah lansia  akan  menimbulkan  masalah  pada usia  lanjut  terutama  masalah  penyakit degeneratif salah satunya yaitu osteoporosis  yang  semakin  tinggi  angka prevalensinya dan perlu  diwaspadai. Menurut  World  Health  Organization (WHO),  pada  tahun  2009  osteoporosis menduduki peringkat kedua setelah penyakit jantung sebagai masalah kesehatan  utama  dunia.  Menurut  data Internasional  Osteoporosis  Foundation (IOF)  lebih  dari  30%  wanita  di  dunia
mengalami  risiko  untuk  patah  tulang seumur hidup akibat osteoporosis 2 .
Secara epidemiologis, WHO menyebutkan  bahwa  insiden  osteoporosis pada  wanita  meningkat  dari  15  %  pada usia  60-64  tahun,  menjadi  70  %  pada usia lebih dari 80 tahun. Sedangkan berdasarkan  hasil  penelitian  Adam  tahun 2002  pada  kelompok  “  X  “  di  Bandung didapatkan sebanyak 73,3% kasus osteoporosis  (22  orang)  dan  26,7% osteopenia  (8  Orang)  memiliki  kepadatan tulang  yang  tidak  normal  pada  wanita. Insidensi  osteoporosis  merupakan  kasus yang  paling  banyak  di  bandingkan  dengan kasus cardiac  event ,  stroke  ataupun  tumor payudara.  Dengan  insidensi  yang  terus meningkat,  maka  akan  menimbulkan angka  kesakitan  yang  terus  meningkat
bahkan  kematian, dan akan menjadi beban anggaran  belanja  bagi,  sehingga  dari  sisi segi  ekonomi  akan  membutuhkan  biaya yang  sangat besar. Hal  ini terbukti dengan beberapa  penelitian  yang  menyatakan bahwa  30  –  40  %  separuh  kehidupan wanita akan mengalami fraktur, sedangkan pada  laki-laki  sebesar  13  % 3 .  Penyebab Osteoporosis bersifat  multifaktoral, seperti gaya hidup  tidak  sehat  dan  tidak berolahraga secara rutin, serta pengetahuan pencegahan osteoporosis  yang kurang. Hal ini  terjadi  salah  satunya  disebabkan  oleh konsumsi kalsium pada masyarakat Indonesia  masih  rendah 4 .  Penelitian  ini bertujuan  untuk  mengetahui  gambaran kepadatan  tulang  lansia  wanita  yang  telah menopause  berdasarkan  status  gizi  dan asupan kalsium.

## METODA
Populasi  penelitian  adalah  anggota posyandu  lansia  kelurahan  Sidosermo Surabaya. Kriteria sampel dalam penelitian ini  wanita  menopause  usia  50-65  tahun, kepadatan  tulang  tidak  normal.  Tempat penelitian  di  kelurahan  Sidosermo  Kota Surabaya.  Pengukuran  Kepadatan  tulang tidak normal diukur dengan nilai t-score <- 1 dimana-1 SD s/d ≤ -2,5  (osteopenia) dan <-2.5  osteoporosis.  Sedangkan  Status  Gizi dengan menghitung  IMT  dihitung dengan rumus:
IMT =   Berat Badan (Kg)
Tinggi Badan (m) 2 IMT dikelompokkan berdasarkan Departemen Kesehatan Republik
Indonesia  Indonesia  tahun  2005 yaitu  kekurangan  berat  tingkat  berat (IMT<17  kg/m2),  kekurangan  badan tingkat  ringan  (IMT  17-18,4  kg/m 2 ), normal  (IMT  18,4-24,9  kg/m 2 ),  kelebihan berat  badan  tingkat  ringan  (IMT  25- 27kg/m 2 ),  kelebihan  berat  badan  tingkat berat  (IMT  >27  kg/  m 2 ).  Osteoporosis dinilai  dengan  menggunakan Hologic Sahara Quantitative Ultrasound Densitometry (QUS) pada tulang calcaneus.  Alat  pengukuran  diletakkan pada  tumit,  kemudian  dapat  diketahui densitas  tulang  sampel  melalui  transmisi suara  yang  melewati  tulang.  Densitas mineral  tulang  diukur  dinyatakan  dengan skor  T,  subjek  penelitian  dikelompokkan menjadi  3  yaitu  normal  (SD  >  -1), osteopenia  (SD  -1  hingga  -2,5),  dan osteoporosis (SD < -2,5).
Asupan  kalsium  wanita  usia  50-65 tahun  diukur  menggunakan  metode  24-h recall yang  dinyatakan  dalam  satuan  mg  , kemudian  dibandingkan  dengan  AKG 2013,  dan  diklasifikasikan    menjadi  : Cukup  jika  konsumsi ≥77%  AKG dan tidak cukup jika konsumi <77% AKG 5 .

## HASIL
Sebanyak  28  orang  sampel  berusia 50 - 65 tahun terlibat dalam penelitian  ini. Setelah  dilakukan  pengukuran  indeks massa  tubuh,  didapatkan  rerata  indeks massa  tubuh  sampel  adalah  24,09  kg/m 2 ,
dengan  IMT  terendah  13,2  kg/m 2 dan tertinggi  32,6  kg/m 2 .  Dari  28  sampel,  12 orang  (42,9%)  IMT  normal  dan  16  orang (57,1%) IMT tidak normal.
Tabel 1. Distribusi Subjek Penelitian
Berdasarkan Status Gizi, Asupan Kalsium dan Kepadatan Tulang
Status Gizi Jumlah n % Normal 12  42,9 Tidak Normal 16  57,1 Kepadatan Tulang : Osteoporosis 6 21,4 Osteopenia 22 78,6 Asupan Kalsium: Cukup 8 28,6 Tidak Cukup 20 71,4 Tabel 2. Kepadatan Tulang dan Status Gizi Subjek Penelitian Status Gizi IMT Kepadatan Tulang Jumlah Osteopenia Osteoporosis N % N %
n % Normal 11 39,3 1 3,6 12  52,9 Tidak Normal 10 35,7 6 21,4 16  57,1 Total 21 75 7 25 28 100 Tabel  3.  Kepadatan  Tulang  dan  Asupan Kalsium Subjek Penelitian
Asupan Kalsium Kepadatan Tulang Jumlah Osteopenia Osteoporosis N % n % n % Cukup 7 25 1 3,6 8 28,6 Tidak Cukup 14 50 6 21,4 20  71,4 Total 21 75 7 25 28 100
Dari 28 subjek penelitian, sebanyak 8 orang (28,6%) asupan Kalsium cukup 20 orang  (71,4%)  memiliki  asupan  Kalsium tidak cukup.

## PEMBAHASAN
Osteoporosis adalah penyakit tulang sistemik yang ditandai olehpenurunan  densitas  masa  tulang  dan perburukan mikroarsitektur tulangsehingga tulang  menjadi  rapuh  dan  mudah  patah 1 . Pada  penelitian  iniosteoporosis  dinilai dengan  menggunakan Hologic  Sahara Quantitative Ultrasound Densitometry (QUS)  pada  tulang  calcaneus.  Alat  ini memiliki  2membran  transduksi  BUA dengan diameter 19 mm yang ditempelkan pada  tumit  melalui  bantalan  elastomerik yang  diolesi  dengan  gel.  Alat  ini  dapat bekerja pada suhu lingkungan antara 15°C hingga  37,7°  C  dan  kelembaban  relatif 20% hingga 80%. Alat ini menggabungkan pengukuran  BUA  (desibel  per  megahertz) dan  SOS  (meter  per  detik)  pada  zona sentralcalcaneus, untuk mengetahui perkiraan  densitas  mineral  tulang  tumit ( Heel  Bone  Mineral  Density )  yang kemudian ditampilkan sebagai skor T yang dihitung  berdasarkan  persamaan:  HBMD (gram/cm 2 )  =  0,002692  ×(BUA+SOS)  –
3,687.5 Quantitative Ultrasound mengukur  densitas  massa  tulang  dengan mengukur  kecepatan  dan  jumlah  suara
yang  ditransmisikan  ke  tulang  dan  alat  ini dapat  digunakan  pada  tulang  dengan jaringan lunak dalam jumlah sedikit seperti calcaneus atau tumit. Calcaneus terdiri atas 95% tulang trabekular 6 . Menurut
penelitian ultrasound pada tumit merupakan  prediktor  risiko  fraktur  yang lebih  baik  dibandingkan ultrasound pada phalanges .  Kecepatan  suara  lebih  tinggi pada  tulang  yang  padat  dan  lebih  rendah pada  tulang  yang  tidak  padat  atau  tulang yang  memilikibanyak  rongga 7 .  Indeks massa  tubuh  (IMT)  adalah  nilai  yang diambil  dari  perhitungan  antara  berat badan  dan  tinggi badan  seseorang 8 .  Berat badan sampeldiukur menggunakan timbangan  digital ion  scale dengan  berat maksimum  150  kg,  dan  presisi  kesalahan 100  gram,  sedangkan  tinggi  badan  sampel diukur  dengan  menggunakan microtoise staturemeter dengan  panjang  2  meter  dan ketelitian  0,1  cm.  Indeks  massa  tubuh dihitung  menggunakan  rumus,  kemudian dikelompokkan  berdasarkan  klasifikasi Departemen Kesehatan
Republik
Indonesia  tahun  2005.  Persentase  lansia mengalami  osteoporosis  berdasarkan  IMT adalah 71,4% pada lansia dengan IMT< 17 kg/m 2 atau kekurangan berat badan tingkat berat, 100% pada lansia dengan IMT 17,0- 18,4  kg/m 2 atau  kekurangan  berat  badan tingkat  ringan,  60%  pada  lansia  dengan IMT  18,5-24,9  kg/m 2 atau  IMT  normal, 50% pada lansia dengan IMT 25-27 kg/m 2
atau  kelebihan  berat  badan  tingkat  ringan, dan  20%  pada  lansia  dengan  IMT  >27 kg/m 2 atau  kelebihan  berat  badan  tingkat berat.  Hal  ini  sesuai  dengan  penelitian Nguyen et  al .,  (2000)  yang  menyatakan bahwa  lansia  dengan  IMT  >  27  kg/m 2 memiliki  nilai  densitas  massa  tulang yanglebih  tinggi  (8%  pada  laki-laki  dan 10% pada perempuan) dibandingkan lansia dengan  IMT  <  27  kg/m 2 .  Lansia  dengan IMT  >  30  kg/m 2 memiliki  densitas  massa tulang  lebih  tinggi  10% pada laki-laki  dan 13%  pada  perempuan,  dibanding  lansia dengan  IMT  kurang  dari  atau  sama dengan30 kg/m 2 9 . Tiga provinsi Indonesia dengan  sampel  berumur  25-70  tahun memberikan  hasil  risiko  osteoporosis untuk  status  gizi  kurus  30,8%,  status  gizi normal  19,3%,  kelebihan  berat  badan 13,7%  dan  kegemukan  16,3%.  Penelitian ini  menunjukkan  bahwa  IMT  rendah  atau di bawah normal, memiliki risiko osteoporosis  lebih  tinggi  dibandingkan IMT normal, kelebihan berat badan tingkat ringan,  dan  kelebihan  berat  badan  tingkat berat 10 .  Pada  penelitian  ini  didapatkan lansia  dengan  status  gizi  tidak  normal (kekurangan  berat  badan  dan  kelebihan berat  badan)  memiliki  risiko  osteoporosis lebih  besar  daripada  lansia  dengan  status gizi  normal,  hal  ini  mungkin  dikarenakan keterbatasan  jumlah  sampel,  dan  faktor risiko  lain  yang  mempengaruhi.  Efek massa  tubuh  ini  diberikan  oleh  massa
lemak  tubuh  dan  massa  otot 11 . Obesitas berhubungan  dengan  peningkatan  massa otot, dampak berat tulang yang lebih besar, dan  perlindungan  skeleton  lebih  besar khususnya  panggul  oleh  lemak  subkutan. Massa lemak  yang tinggi  merupakan salah satu  prediktor  massa  tulang  karena meningkatkan  tekanan  mekanis  melalui otot  seperti  stimulasi  kegiatan  osteoblas atau  aksi  gravitasi  massa  pada  skeleton sehingga meningkatkan rangsangan osteogenesis 12 .  Menurut  Shapses  dan Shukumar    (2012)  beban  mekanik  dan tarikan  dapat  memelihara  homeostasis mineral,  dan  menstimulasi  pembentukan tulang  dengan  mengurangi  apoptosis  dan meningkatkan  proliferasi  osteoblas  dan osteosit.  Namun,  telah  dipaparkan  bahwa beban dinamis yang memicu kontraksi otot lebih  bersifat  anabolik  terhadap  tulang dibandingkan beban statis, sehingga diperlukan massa otot yang lebih besar dan pola  hidup  dengan  aktivitas  fisik  yang tinggi 13 .  Efek  protektif  obesitas  pada massa tulang telah diketahui dan dipengaruhi  oleh  beberapa  faktor  seperti produksi  estrogen  oleh  jaringan  adiposa, efek  menahan  beban,  dan  efek  anabolik insulin  pada  osteoblas 14 .  Adipokin,  leptin dan  adiponektin  memiliki  peran  terhadap pengaturan  metabolisme  tulang 11 .  Leptin memiliki  kerja  langsung  pada  sel  tulang diduga  berperan  pada  pertumbuhan  sel osteoblastik  dan  mineralisasi  tulang 14 .
Pada  studi  in  vitroleptin  menghambat regenerasi  osteoklas,  dan  berperan  pada formasi  dan  resorpsi  tulang,  walaupun pada  beberapa  studi  obesitas  berlebih (IMT > 40 kg/m 2 ) pada wanita pascamenopause
berkaitan dengan penurunanmassa  tulang,  akibat  kadar leptin berlebih 15 . Kadar adipokin berkaitandengan turnover tulang,  diduga secara  dinamis  memengaruhi  metabolisme tulang dan adiponektin memiliki hubungan paling  kuatterhadap  parameter  tulang wanita  pascamenopause 11 .    Menurut Wiliams et  al .  (2009)  adiponektin  dapat meningkatkan  proliferasi  dan  diferensiasi osteoblas  dan  secara in  vitro dapat menghambat osteoklastogenesis.
Adiponektin  juga  dapat  memengaruhi metabolisme  tulang  melalui  sensitivitas insulin.  Insulin  bersifat  anabolik  pada tulang  melalui efek langsung pada proliferasi  osteoblas  dan  secara  tidak langsung  pada  produksi  hormon  seks  dan Sex  Hormone  Binding  Globulin (SHBG), walaupun  IMT  yang  tinggi  memiliki  efek positif  terhadap  tulang,  namunobesitas harus  dihindari  karena  terkait  dengan berbagai  penyakit  kronikseperti  diabetes, penyakit jantung, dan beberapa kanker 16 .
Sedangkan  asupan  kalsium  yang tidak  mencukupi  kebutuhan  lansia  71,4% (20 orang) berisiko mengalami osteoporosis 3 kali lebih besar dibandingkan  dengan  yang  mencukupi
asupan  kalsiumnya.  Kalsium  berperan dalam  pembentukan  tulang  baru  dimana ion  kalsium  berada  dalam  osteoklas  akan dilepaskan  kembali  oleh  osteoblas  untuk digunakan  sebagai  bahan  baku  tulang  di dalam osteocyte dan  pada  akhirnya berperan  alam  pembentukan  tulang  baru. Artinya  metabolisme  kalsium  inilah  yang berperan dominan dalam proses pembentukan  tulang.  Seperti  diketahui bahwa  asupan  kalsium  yang  normal berkisar 1000-1500 mg/hari. Dalam perjalanannya  kalsium  akan  berperan penting  dalam  remodelling  tulang  yaitu sebanyak  300  –  500  mg  yang  berasal  dari kalsium  ekstra  selluler  sebanyak  900  mg. Artinya  dalam  proses  remodelling  tulang kalsium  tersebut  diperlukan  kadar  antara 300  –  500  mg.  Jumlah  inilah  yang  akan ditambahkan  dalam  asupan  kalsium  dari luar, sehingga kalsium serum berada dalam keadaan seimbang 17 .
Penurunan  kalsium  dalam  serum akan  merangsang  dikeluarkannya  hormon paratyroid (PTH)
yang akan
mengembalikan  kadar  serum  kalsium dengan  cara  melepaskan  kalsium  dari tulang  (resorpsi),  meningkatkan  absorpsi kalsium dan meningkatkan absorpsi kalsium  dalam  ginjal 18 .  Permasalahannya adalah  kondisi  menopause  pada  lansia menjadi  faktor  yang  harus  diperhatikan mengingat  hormon  estrogen  yang  sudah tidak  diproduksi  lagi  padahal  peran
hormon ini cukup penting, yaitu mengimbangi PTH dengan cara mengurangi  sensitivitas  tulang  terhadap PTH  dan  resorpsi,  sehingga  tulang  akan lebih  sensitif  terhadap  PTH  dan  resorpsi sehingga  mobilisasi  kalsium  bertambah. Ketika  resorpsi  tulang  meningkatkan kandungan  kalsium  dalam  serum  maka pengeluaran  PTH  akan  menurun  sehingga absorpsi  kalsium  dalam  saluran  cerna menurun.  Dengan  demikian  kehilangan kalsium  meningkat  dan  absorbsi  menurun. Estrogen  ini  juga  menjaga  kesehatan tulang  dengan  merangsang  perubahan vitamin D menjadi kalsitriol yang diperlukan untuk absorpsi tulang.
Kalsium dapat diperoleh dari bahan makanan  tinggi  kalsium  seperti  susu  dan olahannya  seperti  keju,  yogurt.  Kacang- kacangan,  ikan  yang  dikonsumsi  beserta tulangnya,  dan  telur.  Serealia  dan  sayuran hijau  juga  tinggi  kalsium.  Mengkonsumsi makanan  sumber  kalsium  dianjurkan  bagi lansia mengingat risiko mengalami osteoporosis  lebih  besar  dengan  kondisi menopause dan asupan kalsium yang tidak mencukupi kebutuhan. Peningkatan asupan kalsium pada lansia dapat diupayakan dengan pemberian PMT setiap minggu  sekali  di  Posyandu  (program pemerintah  Surabaya)  berupa  makanan ringan  dengan  bahan  tinggi  kalsium.Perlu diingat  bahwa  kehilangan  massa  tulang dipercepat  dengan  adanya  asupan  natrium
berlebihan, kafein, merokok serta minuman beralkohol dan yang mengandung bikarbonat/soda.

## KESIMPULAN
Angka  kejadian  osteoporosis  pada lansia  di  kelurahan  Sidosermo  Surabaya adalah 25 % dengan  kejadian osteoporosis paling  banyak  terjadi  pada  lansia  dengan status  gizi  yang  tidak  normal  atau kekurangan  berat  badan  dan  kelebihan berat  badan.  Kejadian  osteoporosis  paling sedikit  terjadi  pada  lansia  status  gizi normal.  Asupan  kalsium  71,4%  tidak mencukupi  kebutuhan  lansia,  hal  ini menyebabkan  lansia  berisiko  3  x  lebih besar mengalami osteoporosis.

## SARAN
Berbagai  upaya  perlu  dilakukan untuk  mengatasi  peningkatan  terjadinya osteoporosis pada lansia dengan memperhatikan  asupan  kalsium  dan  status gizinya. Penelitian lanjutan dengan sampel yang  lebih banyak dan melakukan edukasi tentang  kesehatan  tulang  agar  terjadi peningkatan  pengetahuan  tentang  bahan makanan sumber kalsium.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Setiyohadi,  B.  Osteoporosis.  Dalam: Buku  ajar  ilmu  penyakit  dalam  Edisi V Jilid III. Jakarta: Interna Publishing; 2009. 2650-75
2. Reginster,  JY.  and  Nansa  Burlet.
Osteoporosis: a still increasing prevalence. Bone Journal 38 th Edition. 2005. 4
3. Tandra,  H.  Osteoporosis,  mengenal, mengatasi,  dan  mencegah  tulang keropos.  Jakarta:  Gramedia  Pustaka Utama. 2009.
4. Zhao,  LJ.,  Liu  YJ,  Liu  PY,  Hamilton J, Recker RR, Deng HW. Relationship of  obesity  and  osteoporosis.  The
Journal of Endocrinology and
Metabolism. 2007. 1640-6
5. Lee,  HD.,  Hwag  HF,  Lin  MR. Quantitative ultrasound for identifying low  bone  density  in  older  people. American  Institute  of  Ultrasound  in Medicine. 2010. 29: 1083-92.
6. Guglielmi  G.,  Adams  J,  Link  TM.
Quantitative ultrasound in the assessment of skeletal status. European Society  of Radiology. 2009.
19: 1837-48.
7. Guglielmi  G.  and  Michelangelo  N. Quantitative  ultrasound  and  fracture risk  assessment.  Springer.  2013.  135- 44.
8. Nutricion Policy and Promotion. Body mass index and health. 2000. 1-2.
9. Nguyen,  TV.,  Center  JR,  Eisman  JA. Osteoporosis  in  elderly  men  and women:  effects  of  dietary  calcium, physical  activity,  and  body  mass index.  Journal  of  Bone  and  Mineral Research. 2000. 15(2): 322-31
10. Prihartini,  S.,  Mahirawati  VK,  Jahari AB,  Sudirman  H.  Faktor  determinan risiko  osteoporosis  di  tiga  provinsi  di Indonesia.  Media  Litbang  Kesehatan. 2010. 20 (2): 91-9
11. Reid,  IR.  Relationship  between  body fat and bone mass. Springer. 2013. 1
12. Fatmah.  Osteoporosis  dan  faktor risikonya  pada  lansia  etnis  jawa.
Media Medika Indonesia. 2008. 1-13
13. Shapses,  SA  and  Sukumar  D.  Bone metabolisme  in  obesity  and  weight loss. Departement of Nutritional
Sciences. 2012. 287-309. 14. Roux, C., Arabi A, porcher R, Gamero
P.  Serum  leptin  as  a  determinant  of bone resorption in healthy postmenopausal women. Elsevier. 2003. 847-52.
15. Nunez,  NP.,  Carpenter  CL,  Perkins SN, Berrigan D, Jaque SV, Ingles SA, et  al .,  Extreme  obesity  reduces  bone mineral density: complementary
evidence  from  mice  and  women.
Obesity. 2007. 15(8): 1980-87. 16. Williams,  GA., Wang Yu, Callon  KE, Watson  M,  Lin  JM,  Lam  JBB,  et  al., In  vitro  and  in  vivo  effects  of adiponectin  on  bone.  Endocrinology. 2009. 150(8): 3603-3610. 17. Permana, H. Penatalaksanaan Osteoporosis  pada  penderita  Diabetes Mellitus , Sub  Bagian  Endokrinologi dan Metabolisme Bagian Ilmu
Penyakit  Dalam  RS  Perjan  Hasan
Sadikin  FK    Universitas  Padjadjaran
Bandung.
18. Almatsier,  S.,  Susirah  S.,  Moesijanti S.  Gizi  Seimbang  Dalam  Daur Kehidupan,  PT.  Gramedia  Pustaka
Utama, Jakarta. 2011. 395-401
Reviewer
Dr. Merryana Adriani, S.KM., M.Kes