## Hubungan Kelengkapan Anamnesa Formulir Gawat Darurat dengan Ketepatan Kode ICD 10 Sebab Eksternal Kasus Kecelakaan di Rumah Sakit Panti Nirmala Malang
Arief Setiyoargo 1* , Rea Ariyanti 2 , Richard One Maxelly 3 1,2,3 STIKes Panti Waluya Malang E-mail: 3 maxellyrichardone26@gmail.com

## Abstract
The medical recorder of work as a coder has a responsibility of the accuracy of the diagnosis code that has been determined by the doctor. The coder often ignores the use of the fifth character associated with the scene and the patient’s activities in the external cause diagnostic code. The purpose of this study was to find a relationship between the completeness of the anamnesis and the accuracy of the ICD 10 code for external causes of accidents. This study uses secondary data totaling 44 samples from medical records of accident at Panti Nirmala Hospital Malang with a cross sectional approach using Rank Spearman analysis. The results showed that the completeness of the anamnesis was 22.73% and the accuracy of the external cause code was 13.64%. From the results of the bivariate analysis, it was explained that there was a relationship between the completeness of anamnesis and the accuracy of the ICD 10 code for external causes of accidents (p < 0.05). If the anamnesis is complete, the external cause code generated will also be more accurate. Inaccurate external cause codes will impact the health assurance systems, health education and research, health statistics, hospital quality, hospital reporting and hospital accreditation.
Keywords : Anamnesis, Coder, External Cause Code.

## Abstrak
Seorang perekam medis dalam hal pekerjaannya sebagai coder mempunyai tanggung jawab dalam hal keakuratan kode dari diagnosis yang sudah ditetapkan oleh dokter yang menangani pasien. Seorang coder sering mengabaikan penggunaan karakter ke-lima yang berkaitan dengan tempat kejadian dan aktivitas yang dilakukan pasien dalam kode diagnosa sebab eksternal. Tujuan penelitian ini menemukan adanya hubungan kelengkapan anamnesa formulir gawat darurat dengan ketepatan kode ICD 10 sebab eksternal kasus kecelakaan. Penelitian ini menggunakan data sekunder berjumlah 44 sampel dari rekam medis pasien kasus kecelakaan di RS Panti Nirmala Malang dengan pendekatan cross sectional menggunakan analisa Rank Spearman . Hasil penelitian menunjukkan kelengkapan anamnesa sebesar 22,73% dan keakuratan kode sebab eksternal sebesar 13,64%. Dari hasil analisa bivariat menjelaskan bahwa ada hubungan antara kelengkapan anamnesa dengan keakuratan kode ICD 10 sebab eksternal kasus kecelakaan (p < 0,05). Jika anamnesa dalam suatu formulir gawat darurat tersebut lengkap maka kode sebab eksternal yang dihasilkan juga akan semakin akurat. Kode sebab eksternal yang tidak akurat akan berdampak pada beberapa hal di antaranya sistem penjaminan kesehatan, pendidikan dan penelitian kesehatan, statistik kesehatan, mutu rumah sakit, pelaporan rumah sakit dan akreditasi rumah sakit.
Kata Kunci: Anamnesa , Coder, Kode Sebab Eksternal.

## PENDAHULUAN
Rumah sakit merupakan salah satu fasilitas pe- layanan  kesehatan yang menjalankan pelayanan medis rujukan yang memiliki fungsi utama dalam hal pelayanan kesehatan perorangan meliputi pelayanan  medis dan penunjang medis. Setiap fasilitas pelayanan kesehatan terutama rumah sakit dituntut untuk selalu memberikan mutu pelayanan
yang baik dan berkualitas. Mutu pelayanan rumah sakit ditentukan dari peningkatan mutu klinis dan pelayanan yang berorientasi kepada kepuasan pelanggan. Hal tersebut dapat diketahui dari ke- lengkapan pengisian rekam medis.
Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pe- meriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan
lain yang telah diberikan kepada pasien. Manfaat rekam medis dapat digunakan sebagai bukti tentang pengobatan pasien, bukti dalam proses penegakan hukum, keperluan pendidikan dan penelitian, dasar pembiayaan pelayanan kesehatan dan data statistik  kesehatan.  (Permenkes  No.269  tahun 2008). Manfaat dari rekam medis dapat dirasakan jika mutu rekam medis dapat terjaga yang meliputi lengkap, akurat dan terintegrasi. Salah satu indikator kelengkapan rekam medis dalam analisa kuantitatif rekam  medis yaitu adalah kelengkapan anamnesa pasien (Hatta, 2013).
Menurut Redhono, dkk (2012) anamnesa merupakan suatu kegiatan wawancara antara pasien/keluarga pasien dengan dokter atau tenaga kesehatan lainnya yang berwenang untuk memperoleh keterangan- keterangan tentang keluhan dan riwayat penyakit yang diderita pasien. Tujuan dalam kegiatan anamnesa adalah untuk memperoleh informasi tentang permasalahan yang dialami oleh pasien. Jika anamnesa dilakukan dengan detail maka akan didapatkan informasi yang benar-benar dibutuhkan dalam pelayanan kesehatan  tersebut.  Oleh  karena itu, tenaga medis atau dokter yang menangani pasien harus menuliskan anamnesa secara lengkap agar diperoleh  informasi yang tepat dalam penegakan suatu diagnosa.
Menurut Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No: HK.01.07/MENKES/312/2020 ten- tang Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan disebutkan salah satu kompetensi yang harus dimiliki oleh seorang perekam medis adalah keterampilan klasifikasi klinis, kodefikasi penyakit dan masalah kesehatan lainnya serta prosedur klinis.  Oleh  karena  itu,  seorang  perekam  medis dalam hal pekerjaannya sebagai coder mempunyai tanggung jawab dalam hal keakuratan kode dari diagnosis yang sudah ditetapkan oleh dokter yang menangani  pasien. Mutu data statistik penyakit sangat ditentukan oleh keakuratan kode diagnosa yang dibuat oleh seorang perekam medis.
Menurut hasil penelitian sebelumnya yang di- lakukan  oleh  Manggandhi  (2010),  diketahui ketidakakuratan kode diagnosa utama pasien rawat inap kasus kecelakaan sebesar 39% karena disebabkan coder belum menentukan kode sebab eksternal dari tempat kejadian dan aktivitas yang dilakukan serta mengabaikan penggunaan karakter kelima dalam kode sebab eksternal tersebut. Sedangkan berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh  Sasmita  (2011),  dikatakan  bahwa  ada  hu-
bungan antara kelengkapan anamnesa dengan ke- akuratan kode diagnosa utama kasus kecelakaan.
Dari data-data di atas, peneliti bermaksud untuk meneliti adanya hubungan kelengkapan anamnesa formulir gawat darurat dengan ketepatan kode ICD 10 sebab eksternal kasus kecelakaan di RS Panti Nirmala sebagai rumah sakit rekanan dari STIKes Panti Waluya Malang.

## METODE
Penelitian ini menggunakan desain cross sectional , dengan pengambilan data sekunder dari rekam medis  pasien  kasus kecelakaan RS Panti Nirmala Malang. Variabel dependen dalam penelitian ini adalah keakuratan kode diagnosa sebab eksternal dengan variable independen yaitu kelengkapan anamnesa formulir gawat darurat. Populasi dalam penelitian ini adalah rekam medis gawat darurat kasus kecelakaan di RS Panti Nirmala Malang dengan  sampel 44 berkas rekam medis. Analisa dalam penelitian ini menggunakan analisis korelasi Rank Spearman .

## HASIL

## Tabel 1. Distribusi Frekuensi Kelengkapan Anamnesa
Kelengkapan Anamnesa N % Lengkap 10 22,73 Cukup Lengkap 23 52,27 Tidak Lengkap 11 25 44 100
Dari  tabel 1 diperoleh data mengenai persentase kelengkapan penulisan anamnesa yang dikategorikan menjadi 3 di antaranya yaitu kategori lengkap sejumlah 10 berkas rekam medis. Kategori cukup lengkap sejumlah 23 berkas rekam medis dan kategori tidak lengkap sejumlah 11 berkas rekam medis.

## Tabel 2. Distribusi Frekuensi Keakuratan Kode Diagnosa Sebab Eksternal
Keakuratan Kode N % Akurat 6 13,64 Cukup Akurat 31 70,46 Tidak Akurat 7 15,9 44 100
Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia  Vol. 9 No.2, Oktober 2021 ISSN: 2337-6007 (online); 2337-585X (Printed); D OI : 10.33560 / jmiki. v 9i2.330
Dari  tabel 2 diperoleh data mengenai persentase keakuratan kode diagnosa sebab eksternal yang dikategorikan menjadi 3 di antaranya yaitu kategori akurat sejumlah 6 berkas rekam medis. Kategori cukup akurat sejumlah 31 berkas rekam medis dan kategori tidak akurat sejumlah 77 berkas rekam medis.

## Tabel 3. Analisa Data Hubungan Kelengkapan
Anamnesa dengan Keakuratan Kode ICD 10
Sebab Eksternal Kasus Kecelakaan Kelengkapan Anamnesa Keakuratan Kode Kelengkapan Anamnesa Correlation Coefficient Sig (p) 1,000 . 0,610** 0,000 Keakuratan Kode Correlation Coefficient Sig (p) 0,610** 0,000 1,000 .
Dari hasil uji analisa korelasi Rank Spearman pada tabel 3 dapat diketahui bahwa nilai sig (p) adalah sebesar  0,000  sehingga  nilai  sig  (p)  <  0,05.  Dari hasil tersebut menjelaskan bahwa ada hubungan antara kelengkapan anamnesa dengan keakuratan kode ICD 10 sebab eksternal kasus kecelakaan pada RS Panti Nirmala Malang tahun 2020.

## PEMBAHASAN
Kelengkapan  anamnesa formulir gawat darurat pada penelitian ini terdapat sebanyak 10 berkas rekam  medis dengan kategori lengkap, 23 berkas rekam  medis dengan kategori cukup lengkap dan sebanyak 11 berkas rekam medis dengan kategori tidak lengkap. Kelengkapan penulisan anamnesa pada setiap formulir rekam medis gawat darurat memiliki peranan yang penting dalam menentukan kode sebab eksternal yang akurat melalui diagnosa yang ditetapkan oleh dokter. Sesuai dengan yang disampaikan  oleh  Rohman  (2011)  bahwa  kode yang  akurat didapatkan salah satunya dengan memperhatikan  informasi pendukung yang mem- pengaruhi penulisan diagnosa oleh dokter. Selain itu,  menurut  Hatta  (2013)  bahwa  kelengkapan pengisian berkas rekam medis oleh tenaga kesehatan akan memudahkan tenaga kesehatan yang lainnya dalam menentukan atau memberikan tindakan atau terapi selanjutnya kepada pasien. Berkas rekam medis yang informasinya lengkap akan berguna bagi pihak manajemen dalam menentukan langkah- langkah strategis untuk pengembangan pelayanan kesehatan.
Ketidaklengkapan dalam penulisan anamnesa suatu formulir rekam medis dapat mempengaruhi penulisan diagnosa yang berdampak pada ko- munikasi antara dokter dan perawat, hubungan terkait masalah hukum, pendidikan dan penelitian, asuransi  kesehatan serta statistik  kesehatan (Redhono,  2012).  Contohnya dalam sebuah  kasus kecelakaan, jika dokter atau tenaga kesehatan tidak menuliskan secara lengkap anamnesa pasien seperti jenis cedera yang dialami dan penyebab luar terjadinya kecelakaan (external causes) maka dihasilkan diagnosa yang tidak lengkap, bila dokter tidak menuliskan diagnosa dengan lengkap akan berakibat pada terputusnya komunikasi dengan dokter lain atau perawat sehingga informasi medis yang terkandung menjadi tidak akurat dan tidak dapat digunakan dalam proses penegakan hukum.
Berdasarkan hasil penelitian yang telah dilakukan, keakuratan kode diagnosa sebab eksternal berkas rekam medis terdapat 6 berkas rekam medis dengan kategori  akurat, 31 berkas rekam medis dengan kategori cukup lengkap dan 7 berkas rekam medis dengan kategori tidak lengkap. Keakuratan dalam pemberian kode diagnosa merupakan hal yang harus diperhatikan oleh tenaga perekam medis, ketepatan data diagnosis sangat penting dalam pengelolaan manajemen data klinis, penagihan kembali biaya (reimbursement), beserta hal-hal lain yang berkaitan dalam asuhan dan pelayanan kesehatan  (Kasim,  2011).  Adapun  cara  dalam memperoleh kode diagnosa yang akurat adalah dengan memperhatikan informasi yang mendukung atau penyebab lain yang mempengaruhi kode diagnosa utama ataupun kode sebab eksternal (Sugiarsi, 2013).
Berdasarkan hasil penelitian ini, adapun faktor- faktor yang mempengaruhi keakuratan kode diagnosis sebab eksternal kasus kecelakaan, yaitu:
1.  Ketidaksesuaian pemberian kode pada diag- nosa sebab eksternal.
Pada  kasus ini, dokter sudah memberikan diagnosa dengan benar, namun dalam hal ini coder melakukan kesalahan dalam memberikan kode diagnosa sehingga menghasilkan kode yang tidak akurat. Selain itu, karena informasi yang terdapat pada anamnesa formulir gawat darurat tidak lengkap dan tidak jelas sehingga coder salah memberikan kode diagnosa.
2.  Kesalahan dan ketidaklengkapan dalam mem- berikan kode tambahan untuk keterangan aktivitas dan tempat kejadian.
Pada kasus ini disebabkan oleh ketidaktelitian dan ketidaktahuan beberapa coder dalam menentukan penggunaan karakter keempat dan kelima pada kode sebab eksternal. Selanjutnya, beberapa kasus kecelakaan terdapat tambahan kode berupa keterangan terjadinya kecelakaan tersebut. Dokter atau perawat terkadang juga menuliskan diagnosa atau anamnesa yang utama saja, namun faktor penyebab eksternal- nya tidak dicantumkan secara rinci.
Pada ICD 10 bab XX, di awal bab berisi keterangan tambahan yang dipakai untuk melengkapi karakter keempat dan kelima. Keterangan ini melengkapi diagnosa utama kasus  cedera atau kecelakaan yang terjadi akibat dari kecelakaan transportasi ataupun lainnya, seperti berikut ( World Heart Organi- zation , 2010):
a.  Jenis Transportasi Terdapat Table  of  Land  Transport Accidents yang merupakan tabel jenis kecelakaan transportasi berdasarkan tipe kendaraannya.
b.  Posisi Korban
Pada masing-masing blok kategori kode
ICD 10 V01-V99 pada bagian awal terdapat karakter keempat yang harus ditentukan agar diketahui posisi korban sebagai penumpang atau pengendara.
c.  Lokasi Kejadian Pada bagian awal bab XX ICD 10 terdapat kode lokasi kejadian yang bisa ditambahkan pada digit keempat untuk kode W00-Y34 untuk menunjukkan dimana sebab eksternal tersebut terjadi.
d.  Aktivitas Korban
Pada bagian awal bab XX ICD 10 terdapat kode aktivitas korban yang bisa ditambahkan pada digit kelima untuk kode V01-Y34 untuk menunjukkan aktivitas korban saat kejadian cidera atau kecelakaan terjadi.
3.  Tidak mencantumkan kode sebab eksternal pada diagnosa sebab eksternal yang ada.
Pada  kasus ini, disebabkan oleh kurang telitinya coder atau lalai dalam memberikan kode diagnosa sebab eksternal meskipun dokter sudah menuliskan diagnosa dan anamnesa
dengan jelas dan lengkap. Selain itu juga dapat disebabkan oleh ketidaktelitian coder dalam menganalisa lembaran-lembaran berkas rekam medis karena hanya berfokus pada formulir gawat darurat saja, karena terkadang perawat atau dokter dapat juga menuliskan keterangan sebab eksternal tersebut pada formulir- formulir lain pada berkas rekam medis kasus kecelakaan yang juga dapat menjadi sumber atau dasar bagi coder dalam memberikan kode diagnosa sebab eksternal. Adapun sebab lain dari diagnosa yang tidak diberi kode yaitu coder tidak bisa atau kurang mengerti untuk membaca tulisan diagnosa ataupun anamnesa dari perawat tersebut, sehingga informasi yang didapat juga kurang atau tidak lengkap.
Tenaga perekam medis dan informasi  kesehatan sebagai tenaga medis yang bertanggung ja- wab memberikan dan menjamin keakuratan kode diagnosa, sudah seharusnya dapat meng- komunikasikan segala sesuatu informasi yang dirasa kurang jelas atau tidak lengkap sebelum menetapkan kode diagnosa kepada dokter yang membuat daignosa tersebut (Rustiyanto, 2012).
Berdasarkan hasil uji statistik hubungan antara kelengkapan  anamnesa formulir gawat darurat dengan keakuratan kode diagnosa sebab eksternal dengan menggunakan uji statistik Rank Spearman diperoleh  nilai  sig  (p)  sebesar  0,000  (<0,05).  Hal ini menunjukkan adanya hubungan yang signifikan antara kelengkapan anamnesa formulir gawat darurat dengan keakuratan kode diagnosa sebab eksternal. Hasil penelitian ini juga sejalan dengan penelitian  yang  dilakukan  oleh  Wariyanti  (2014) dan Maryati (2018) bahwa kelengkapan informasi medis mempunyai hubungan dengan keakuratan kode diagnosa.
Berdasarkan hasil tersebut, dapat diketahui bahwa kelengkapan anamnesa formulir gawat darurat dan keakuratan kode diagnosa sebab eksternal sangatlah penting dan berhubungan. Jika anamnesa dalam suatu formulir gawat darurat tersebut lengkap maka kode sebab eksternal yang dihasilkan juga akan semakin akurat. Kode sebab eksternal yang tidak akurat akan berdampak pada beberapa hal diantaranya sistem penjaminan kesehatan, pendidikan dan penelitian  kesehatan,  statistik  kesehatan, mutu rumah sakit, pelaporan rumah sakit dan akreditasi rumah sakit. Kode diagnosa sebab eksternal yang tidak akurat akan berpengaruh terhadap penjaminan kesehatan  pasien jika hal tersebut menyangkut
Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia  Vol. 9 No.2, Oktober 2021 ISSN: 2337-6007 (online); 2337-585X (Printed); D OI : 10.33560 / jmiki. v 9i2.330
kondisi korban cedera/kecelakaan. Jika suatu sebab eksternal tejadinya kecelakaan ini tidak akurat juga akan menimbulkan kesalahan data dalam suatu penelitian terkait kasus kecelakaan. Dalam statistik rumah sakit jika data sebab eksternal ini tidak akurat juga akan mempengaruhi suatu pengambilan keputusan terkait rencana-rencana strategis yang akan dilaksanakan dan berpengaruh terhadap mutu rumah sakit. Pada penyelenggaraan akreditasi rumah sakit, juga akan mengurangi nilai akreditasi karena data yang ditampilkan terkait laporan rumah sakit juga tidak tepat dan tidak relevan. Hal ini sesuai dengan pernyataan Anggraini (2013) bahwa tujuan  koding salah satunya adalah menyediakan informasi diagnosis dan tindakan bagi riset, edukasi dan kajian assessment kualitas keluaran atau outcome (legal dan otentik).

## SIMPULAN
Hasil penelitian menunjukkan bahwa ada hubungan yang  signifikan  antara  kelengkapan  anamnesa formulir gawat darurat dengan keakuratan kode ICD 10 sebab eksternal kasus kecelakaan di RS Panti Nirmala Malang. Penelitian selanjutnya diharapkan dapat menggali lebih lanjut mengenai faktor-faktor lain yang dapat mempengaruhi keakuratan dalam menentukan kode diagnosa oleh para coder.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Peneliti mengucapkan terima kasih kepada Direktur dan Kepala Unit Rekam Medis Rumah Sakit Panti Nirmala Malang yang bersedia menjadi lokasi dan pengambilan sampel dalam penelitian ini. Tidak lupa pula peneliti mengucapkan terima kasih kepada Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat STIKes Panti Waluya Malang yang membiayai penelitian ini.

## DAFTAR PUSTAKA
Anggraini,  Mayang.  (2013).  Audit  Coding  Diag- nosis. Jakarta: Universitas Esa Unggul
Hatta,  Gemala  R.  (2013).  Pedoman  Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan. Jakarta: Penerbit Universitas Indonesia
Kasim,  F.  (2011).  Sistem  klasifikasi  Utama  Mor- biditas dan Mortalitas. Dalam Hatta, G, Editor. Pedoman Manajemen Informasi
Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan. Jakarta: UI Press
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: HK.01.07/MENKES/312/2020, ten- tang Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan
Manggandhi,  Y.  (2010).  Analisis  Akurasi  Ko- de Diagnosis Utama External Causes Berdasarkan ICD 10 pada Pasienn Rawat Inap  di  Rumah  Sakit  Ortopedi  Prof.  Dr. R. Soeharso Triwulan I Tahun 2010. Karanganyar: Akademi Perekam Medik dan Informasi Kesehatan Mitra Husada Karanganyar.
Maryati,  Warsi,  dkk.  (2018).  Hubungan  Ke- lengkapan Informasi Medis dan Keakurat- an Kode Diagnosis Diabetes Mellitus. Semarang: Jurnal Rekam Medis dan Infor- masi Kesehatan Volume 1 Nomer 2.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 269/MEN.KES/PER/III/2008. ten- tang Rekam Medis
Redhono,  dkk.  (2012). History  Taking  –  Anam- nesis . Surakarta: Universitas Sebelas Maret Surakarta.
Rohman  H,  Hariyono  W,  Rosyidah.  (2011). Kebijakan Pengisian Diagnosa Utama dan Keakuratan Kode Diagnosa pada Re- kam Medis di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta. Yogyakarta: Jurnal Kesmas Universitas Ahmad Dahlan.
Rustiyanto,  Ery.  (2012).  Etika  Profesi  Perekam Medis & Informasi Kesehatan. Yogyakarta: Graha Ilmu
Sasmita,  Bani.  (2011).  Hubungan  Kelengkapan Anamnesa dengan Keakuratan Kode Diag- nosis Kasus Kecelakaan Berdasarkan ICD 10 di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta. Surakarta: Universitas Muhammadiyah Surakarta.
Sudra,  Rano  I.  (2008).  Konsultasi  –  Faktor  yang berperan dalam Akurasi Pengkodean. http:// www.ranocenter.net/modules.php?name=N ews&file=article&sid=139
Sugiarsi S, Ninawati. (2013). Pengaruh Beban Kerja Coder dan Ketepatan Terminologi Medis terhadap Keakuratan Kode Diagnosis Utama Penyakit. Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia ISSN:2337- 585X Vol 2 No 1 (Oktober 2013)
Wariyanti,  A.S.  (2014).  Hubungan  antara  Ke- lengkapan Informasi Medis dengan Ke- akuratan Kode Diagnosa pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap di RSUD Kabupaten Karanganyar. Surakarta: Artikel Publikasi Ilmiah Universitas Muhammadiyah Surakarta.
World  Health  Organization.  (2010).  ICD-10,
Volume 1: Tabular List. Geneva. World  Health  Organization.  (2010).  ICD-10, Volume 2: Instruction Manual. Geneva.
World  Health  Organization.  (2010).  ICD-10, Volume 3: Alphabetical Index. Geneva.
Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia  Vol. 9 No.2, Oktober 2021 ISSN: 2337-6007 (online); 2337-585X (Printed); D OI : 10.33560 / jmiki. v 9i2.330