Jurnal Admmirasi Vol. 7 No. 2 (2022) 16-21 Prefiks DOI: 10.47638, eSSN: 2685-8142

## TELEMEDICINE DI ICU (E-ICU) – PERSIAPAN, IMPLEMENTASI, HAMBATAN DAN TANTANGAN – DALAM SITUASI PANDEMI COVID-19

## Raden Tryarso Setyawan Oktyanto 1
1 Program Studi Magister Manajemen, Program Pascasarjana, Universitas Muhammadiyah Yogyakarta, Yogyakarta
Article Info

## ABSTRACT

## Article history:
Received 21 January, 2022 Revised 20 March, 2022 Accepted 12 April, 2022

## Keywords:
Telemedicine; e-ICU; Manajemen ICU; Hambatan; Tantangan; Implementasi;

## *Corresponding Author:
Raden Tryarso Setyawan Oktyanto Program Studi Magister Manajemen, Program Pascasarjana, Universitas Muhammadiyah Yogyakarta, Yogyakarta Email: raden.tryarso.psc20@mail.umy.ac.id

## 1. PENDAHULUAN
Pandemi  COVID-19  menunjukkan  tantangan  unik  bagi  layanan  perawatan  intensif  [1].  Selama pandemi,  masalah  utama  berkisar  pada  penyiapan  unit  ICU  dan  pekerja  layanan  kesehatan  untuk  lonjakan beban kasus yang diharapkan, yang mungkin diperumit oleh tantangan tenaga kerja dengan potensi kesulitan dalam  mempertahankan  rasio  staf  standar  dari  personel  ahli  yang  berkualifikasi.  Ditambah  dengan meningkatnya kebutuhan akan front liners yang berkualitas dalam jumlah yang lebih besar, karena jumlah yang tersedia telah berkurang karena tingkat infeksi yang tinggi di antara mereka [2], yang sebenarnya lebih tinggi daripada pasien mereka tidak hanya berdasarkan perkiraan usia mereka dan keterpaparan mereka terhadap viral load yang lebih tinggi, tetapi juga karena penurunan sistem kekebalan karena tingginya tingkat stres petugas kesehatan garis depan yang terlalu banyak bekerja [3].
Respons terhadap kondisi tersebut telah mengubah operasi rumah sakit secara global. Tantangan dan ancaman  lonjakan  pasien  COVID-19  yang  akan  segera  terjadi  di  rumah  sakit  mendorong  institusi  layanan kesehatan  untuk  dengan  cepat  mengubah  lingkungan  fisik  mereka,  menerapkan  teknologi  digital,  dan mengembangkan model perawatan baru. Logika utama di balik transformasi tersebut adalah kebutuhan untuk
Tantangan  dan  ancaman  lonjakan  pasien  COVID-19  (CoronaVirus Disease-2019) yang terjadi di rumah sakit mendorong institusi layanan kesehatan  untuk  dengan  cepat  mengubah  lingkungan  fisik  mereka, menerapkan  teknologi  digital,  dan  mengembangkan  model  perawatan baru.  Salah  satu  hasil  utama  dari  respons  sistem  perawatan  kesehatan terhadap pandemi COVID-19 adalah percepatan teknologi telemedicine, yang  menjadi  solusi  dalam  mitigasi  penyakit,  pelestarian  staf  dan peralatan  medis,  perluasan  sumber  daya  yang  terbatas,  dan  perluasan kapasitas  untuk  pemberian  layanan  kesehatan  yang  efektif,  aman,  dan efisien. Tetapi dalam implementasinya, telemedicine mendapat banyak tantangan  dan  hambatan  dari  sisi  lingkungan,  teknologi,  sarana  dan prasarana, biaya dan juga sumberdaya manusia. Dengan persiapan yang baik  dan  implementasi  yang  tepat,  efektif  dan  efisien,  semua  manfaat telemedicine  dapat  tercapai.  Pemantauan  dan  evaluasi  tele-ICU  dapat meningkatkan mutu dari pelayanan tersebut.
meningkatkan  kapasitas  rumah  sakit,  memberikan  perawatan  medis  terbaik  bagi  pasien  COVID-19,  dan melindungi  tenaga  medis  dari  infeksi  [4].  Salah  satu  hasil  utama  dari  respons  sistem  perawatan  kesehatan terhadap pandemi COVID-19 adalah percepatan teknologi telemedicine, yang telah berkembang, seperti yang diperkirakan  beberapa  orang,  dari  hal  baru  yang  didorong  oleh  teknologi  menjadi  komponen  penting  dari pemberian layanan kesehatan di sebagian besar spesialisasi dan bidang medis [4]. Telemedicine dan telehealth adalah alat penting dalam mitigasi penyakit, pelestarian staf dan peralatan medis, perluasan sumber daya yang terbatas, dan perluasan kapasitas untuk pemberian layanan kesehatan yang efektif, aman, dan efisien. Dalam periode  pandemi  ini,  organisasi  kesehatan  di  seluruh  dunia  telah  dengan  cepat  mengembangkan  dan menerapkan solusi telemedicine dalam upaya merawat pasien di rumah, mengurangi lalu lintas di rumah sakit dan ruang tunggu, dan berkoordinasi dengan penyedia layanan lainnya [2].
Telemedicine adalah praktik kedokteran di mana penyedia layanan kesehatan memanfaatkan teknologi telekomunikasi  untuk  memberikan  perawatan  kesehatan,  diagnosa  dan  perawatan,  kepada  pasien  dari  jarak jauh.  Dalam  konteks  ini,  penyedia  melakukan  komunikasi  dengan  pasien,  keluarga  dan/atau  tim  perawatan samping tempat tidur dari lokasi yang jauh secara geografis dengan menggunakan berbagai teknologi untuk memberikan dan mempromosikan perawatan kepada pasien [5].
Melalui  penerapan  teknologi telekomunikasi untuk  kesehatan,  telemedicine  menyediakan  perawatan jarak  jauh.  Penggunaan  telemedicine  sangat  strategis  karena  memungkinkan  terjadinya  pertukaran pengetahuan  antar  tim,  serta pelatihan  dan  pendidikan  tim multidisiplin.  Telemedicine  juga  memungkinkan audit dan pemantauan proses yang terlibat dalam perawatan pasien. Penerapan telemedicine untuk perawatan pasien sakit kritis memperpendek masa tinggal di ICU, sehingga meningkatkan ketersediaan tempat tidur, dan mengurangi kematian di rumah sakit secara keseluruhan [6].

## 2. METODE PENELITIAN
Metode yang digunakan dalam penulisan artikel ini adalah studi pustaka yang disebut dengan literature review . Literature  review hadir  sebagai  penelitian  yang  mengadopsi  sumber-sumber  pustaka  untuk memperoleh data penelitian [14]. Di sisi lain, literature review memanfaatkan sumber-sumber Pustaka untuk mengumpulkan dan menganalisis data penelitian. Dalam penelitian ini, peneliti menggunakan beberapa sumber seperti jurnal atau buku-buku dari peneliti sebagai referensi. Perancangan pencarian artikel dalam literature review ini dilakukan melalui Google Scholar, Mendeley, dan PubMed dengan kata kunci yaitu  telemedicine, e-ICU,  manajemen  ICU,  hambatan,  tantangan  dan  implementasi.  Kriteria  artikel  yang  digunakan  harus diterbitkan setidaknya pada tahun 2020.

## 3. HASIL DAN DISKUSI 1. Tele-ICU
Tele-ICU adalah perawatan yang diberikan kepada pasien yang sakit kritis oleh dokter di luar lokasi dengan menggunakan tautan audio, video, dan elektronik untuk memanfaatkan sumber daya teknis, informasi, dan klinis. Perawatan tele-ICU termasuk kemampuan untuk mendeteksi ketidakstabilan klinis atau kelainan laboratorium  secara  real-time,  yang  melibatkan  pengumpulan  informasi  klinis  tambahan  mengenai  pasien, membantu  dalam  melakukan  perintah  pengujian  diagnostik,  mendiagnosis,  menerapkan  pengobatan,  dan menyediakan aspek lain dari perawatan intensif termasuk pengelolaan perangkat pendukung kehidupan dan komunikasi dengan pasien dan perawat/petugas di tempat isolasi [7].

## 2. Persiapan dan Implementasi Tele-ICU
Desain kerangka kerja dari Tele  ICU bisa mengikuti bagan alir seperti gambar di bawah ini, dimana Telemedicine sebagai program utama yang meliputi kosultasi online, media komunasi internal, sistem bantuan perujukan  eksternal  dan  telemonitoring  di  rumah  sakit.  Selain  itu  tele  medicine  juga  mencakup  konsultasi online dan tele monitoring untuk pasien isolasi mandiri, di kediaman masing masing.
Gambar 1. Diagram alir Telemedicine decision tree untuk pasien Covid-19 [7]
Gambar 2. Algoritma protokol prosedural dari fungsi tele-ICU [8]
Dalam pengembangan dan implementasi tele – ICU, ada beberapa tahapan yang dapat menjadi acuan yang diikuti :
Tahap 1: Tujuan menambah kapasitas, persiapan sarana dan prasara, kebijakan, SOP dan SDM
• Meningkatkan  julah  total  tempat  tidur  di  seluruh  sistem  yang  tersedia untuk  pasien  sakit  kritis, terutama untuk antisipasi jumlah lonjakan pasien dengan mengoptimalkan Unit unit lain yang ada untuk diubah menjadi Unit ICU tambahan [9].
• Alokasi anggaran untuk penyediaan hardware dan software untuk pendukung tele-ICU [10].
• Mengembangkan  pendekatan  berbasis  tim  terhadap  perwatan  pasien,  dimana  perawatan  kritis dilakukan oleh ahli bedah, ahli anestesi dan /atau perawat anesetresi yang bersertifikat.
• Pengembangan  SOP  (standar  operating  procedure)  dan  kebijakan  administratif  Bagian  integral dari tim perawatan kritis/tim ICU
• Pendidikan dan pelatihan dengan jalur pengembangan profesional berkelanjutan
• Persiapan langkah-langkah yang memadai untuk memastikan privasi dan kerahasiaan pasien
• Persiapan/pengembangan langkah-langkah keamanan siber yang memadai
• Pembuatan  kebijakan  dan  prosedur  untuk  mendokumentasikan,  menyimpan,  dan  mengambil catatan kesehatan
• Pembuatan kebijakan dan prosedur komunikasi internal dan eksternal (keluarga pasien) [7]
Tahap 2  :
• Tujuan    Meminimalkan  paparan  petugas  kesehatan  dan  mengendalikan  penggunaan  APD  (alat pelindung diri)
• Bantuan  dengan  pemantauan,  komunikasi,  dan  dokumentasi  selama  prosedur  berisiko  tinggi (misalnya,  intubasi  dan  bantuan  hidup  jantung  lanjutan)  oleh  perawat  dan  dokter,  sehingga meminimalkan kebutuhan personel tambahan yang masuk dan keluar ruangan untuk tujuan ini
• Penambanan/instalasi akses virtual di beberapa area klinis, termasuk ruang kerja perawat dan area non-ICU  sehingga  staf  ICU  dapat  berkomunikasi  dengan  pasien  dalam  isolasi  tanpa  paparan langsung
• Verifikasi/evaluasi APD yang tepat yang dikenakan oleh tim perawatan di ruang isolasi oleh tim Telemedicine dengan akses video camera. [11]
Tahap 3:
Tujuan meningkatkan efisiensi dalam manejemen tim ICU di ruang isolasi
• Memperluas  peran  dan  tingkat  keterlibatan  penyedia  telemedicine  dalam  semua  aspek pengambilan keputusan klinis, entri pesanan, koordinasi perawatan, dan dokumentasi.
• Meminimalkan  potensi  rekomendasi  tertunda  dari  spesialis  dengan  menyediakan  kemampuan virtual jarak jauh di area klinis non-ICU, seperti ruang baca ekokardiografi,
• penyakit menular, dan kantor spesialis endokrinologi
• Memfasilitasi koordinasi melalui tim bedah dan anestesiologi untuk dukungan prosedural bagi tim di lokasi.
• Mempromosikan  pembulatan  berbasis  tim  virtual  karena  tim  pembulatan  interprofesional  ICU tradisional  mungkin  memiliki  anggota  yang  dianggap  "tidak  penting"  dan  karenanya  hanya tersedia dari jarak jauh.
• Berfungsi sebagai titik pusat koordinasi dan komunikasi untuk mengembangkan algoritme klinis perawatan kritis, berdasarkan pengetahuan yang lebih maju tentang manajemen COVID-19. [11]
Tahap 4:

## Tujuan mengoptimalkan pemanfaatan tempat tidur ICU
• Buat  media  pengawasan  ICU  real-time  yang  mencantumkan  pasien  ICU  aktif,  termasuk  kasus yang  dikonfirmasi  atau  diduga  COVID-19,  yang  memberikan  wawasan  tentang  kapasitas  ICU setiap fasilitas.
• Sentralisasi  pengambilan  keputusan  triase  ICU  dengan  tanggung  jawab  eksplisit  untuk memfasilitasi penerimaan, transportasi, dan komunikasi ke ICU di seluruh sistem. Sentralisasi ini berguna untuk membantu transfer antarfasilitas, penilaian triase, dan pemanfaatan sumber daya; rekomendasi  paling  baik  diterima  oleh  dokter  dengan  pengetahuan  mendalam    tentang  sumber daya dan kemampuan sistem
Jika dipersiapkan dan diimplementasikan dengan baik, tentunya dengan pengelolaan dan pelatihan yang benar maka tele-ICU ini dapat memberikan manfaat positif seperti :
a) Media Skrining jarak jauh dan triase pasien ke tingkat perawatan yang sesuai
b) Penguatan langkah-langkah pengendalian infeksi untuk pengasuh oleh spesialis
c) Pemantauan jarak jauh pasien dan meminimalkan waktu paparan untuk petugas kesehatan
d) Manajemen beberapa bangsal dengan ketergantungan tinggi dan ICU yang berfokus pada pandemi dari satu pusat komando (penting untuk peningkatan kapasitas lonjakan)
e) Media konseling dan perencanaan tujuan perawatan dengan keluarga [12]
f) Pengaruh Program Tele-ICU terhadap Kualitas Pelayanan Pasien :
• Penurunan angka kematian dan pengurangan waktu rawat inap pada pasien di ruang perawatan intensif  karena  pemberlakuan  program  telemedicine,  hal  ini  ada  hubungan  nya  dengan tingginya  ketaatan  dalam  memberikan  pelayanan  terbaik  terhadap  pasien  yang  sedang kritis sehingga mencegah terjadinya komplikasi.
• Penambahan  petugas  kesehatan  (khususnya  perawat  tele-ICU  yang  tidak  bertugas  di  site, namun  ikut  memonitor  keadaan  pasien  secara  remote)  dapat  meningkatkan  manajemen medikasi  berbasis  bukti  dan  meningkatkan  keamanan  pasien  melalui  teknologi  tele-ICU
sehingga  hal  tersebut  dapat  meminimalisir  terjadinya  keterlambatan  penanganan  yang berimplikasi terhadap penurunan komplikasi dan angka kematian pasien di ICU [13].
g) Pengaruh Program Tele-ICU terhadap Kinerja Petugas Medis di ICU:
• Terselesaikannya pekerjaan secara lebih cepat;
• Meningkatkan  kualitas  hasil  pekerjaan  karena  berkurangnya  beban  pekerjaan  serta  dapat meningkatkan komunikasi antara sesama staf ICU atau antara pasien dengan perawat;
• Menambah  waktu  pelayanan  kesehatan,  sehingga  kebutuhan  pasien  lebih  terpenuhi  serta menghindari  terjadinya  keterlambatan  penanganan  apabila  terjadi  kegawatdaruratan  pada pasien [13].
Setelah tele-ICU diimplementasikan tahap selanjutnya yang perlu dilakukan adalah  pemantauan dan evaluasi  secara  berkala.  Pemantauan  pelaksanaan  program Tele-ICU  bertujuan  untuk  meningkatkan  kinerja tenaga  kesehatan  dalam  memberikan  asuhan.  Indikator  kinerja  dan  pelatihan  dipilih:  jumlah  diskusi  per telekonsultasi;  jumlah  pasien  yang  diikuti;  jumlah  telekonsultasi  yang  dibatalkan;  rata-rata  jumlah  diskusi pasien per kunjungan; dan jumlah formulir data klinis yang diisi. Analisis dikirim ke manajer rumah sakit dan ke SES-SP. Jika hasilnya di bawah nilai target, rencana tindakan disepakati dengan manajer rumah sakit dan dinilai kembali pada minggu-minggu berikutnya. Tujuan awalnya adalah agar 70% telekonsultasi terjadi pada hari yang dijadwalkan, dengan rata-rata harian yang disarankan adalah tiga kasus per telekonsultasi. Tujuan lain  adalah  untuk  memiliki  <20%  catatan  dengan  data  yang  hilang  yang  akan  menghalangi  evaluasi. Pemantauan dan evaluasi akan mingkatkan mutu pelayanan tele-ICU di Rumah Sakit [6].

## 3. Hambatan dan Tantangan Tele ICU
a) Lingkungan
Terlepas dari kemudahan yang dapat diberikan oleh telehealth, kurangnya infrastruktur dan kemampuan teknis yang tidak memadai dapat membatasi penggunaan dan penerimaan telehealth oleh penyedia dan pasien [12].  Tingkat  literasi  digital/  “melek  teknologi”  yang  bervariasi  diantara  popilasi  pasien.  Selain  itu  banyak daerah  terpencil  dan  pedesaan  masih  tertinggal  dalam  hal  jangkauan  internet,  sehingga  mempersulit penggunaan dan cakupan program tele-ICU [16].
b) Biaya dan tantangan  teknologi
Ini  termasuk  biaya  yang  berkaitan  dengan  pengaturan  dan  pemeliharaan  pusat  komando  jarak  jauh, perangkat  keras  (audio  dan  video),  perangkat  lunak,  catatan  medis  elektronik  periferal  medis  digital, konektivitas internet berkecepatan tinggi, dan pelatihan profesional perawatan kesehatan (di pusat komando serta  personel  dilapangan)  [16].  Biaya  operasional  pusat  tele-ICU  terpusat  dapat  menjadi  tidak  efektif  jika jumlah  tempat  tidur  yang  ditanggung  terbatas  [12].  Sekuritas  dari  program  ataupun  software  pengelolaan database pasien menjadi perhatian utama agar tidak terjadi kebocoran atau peretaasan data rumah sakit ataupun data rekam  medis pasien [8]
c) Sumber daya manusia Profesional yang berniat untuk mempraktikkan tele-ICU membutuhkan pelatihan dalam keterampilan khusus,  seperti,  navigasi  teknologi,  keakraban  dengan  catatan  kesehatan  elektronik,  kemampuan  untuk melakukan  penilaian  klinis  jarak  jauh,  kemampuan  untuk  mengumpulkan  informasi  dari  berbagai  sumber elektronik dan pemecahan masalah jarak jauh, dalam resep obat elektronik atau intervensi, dokumentasi medis yang  jelas,  komunikasi,  dan  aspek  mediko-legal  yang  relevan.  Penyedia  tele-ICU  perlu  memahami  dengan jelas alur kerja di samping tempat tidur rumah sakit yang mereka rawat dan perlu memberikan masukan tanpa mengganggu  atau  mengganggu  perawatan.  Mekanisme  pelatihan  formal  saat  ini  tidak  ada  untuk  domain- domain ini [12].

## 4. KESIMPULAN
Inisiatif  strategis  dalam  sistem  perawatan  kesehatan  terintegrasi  yang  memungkinkan  telemedicine menjadi  penghubung  pengiriman  dan  koordinasi  perawatan  kritis  selama  pandemi  COVID-19,  membantu Komando Insiden dalam pelaksanaan kesiapsiagaan pandemi dan kemampuan untuk memberikan perawatan seiring dengan perkembangan situasi. Dengan menekankan efisiensi, keamanan, dan kualitas, program sistem perawatan  kesehatan  telemedicine  berkembang  dari  kemewahan  menjadi  kebutuhan  dengan  melengkapi perawatan klinis di samping tempat tidur sambil menghormati keselamatan fisik dan psikologis pekerja garis depan.  Pendekatan  dalam  penyediaan  perawatan  ini  dapat  mencapai  banyak  tujuan,  khususnya,  pendidikan yang  memadai  untuk  peserta  pelatihan,  komunikasi  yang  efektif  dengan  staf  perawat,  pasien  dan  keluarga mereka, dan peningkatan keselamatan dan kesejahteraan penghuni. Kerugian dari model ini adalah kurangnya pengalaman  langsung  dan  keterlibatan  dalam  prosedur  samping  tempat  tidur  ICU.  Kendala  lain  dalam penerapan model tele-ICU adalah tingginya biaya infrastruktur untuk mengatur sistem yang canggih tersebut.

## DAFTAR PUSTAKA
[1] Ramnath VR, Hill L, Schultz J, Mandel J, Smith A, Morris T, et al. An In-Person and Telemedicine “Hybrid” System to Improve Cross-Border Critical Care in COVID-19. Ann Glob Health. 2021 Jan 4;87(1):1.
[2] Scott BK, Armaignac DL, Hravnak M, Afifi S, Palmer C, Everhart S, et al. Tip Sheet: Application of Telemedicine and Telecritical Care to Emergency Management of COVID-19. :7.
[3] Al-Mutair A, Al-Omari A, Elhazmi A, Alobeiwi K, Khattab A, Rabaan A, et al. Successful Rapid Deployment of Intensive Care Services in  Response to the COVID-19 Pandemic: A Case Study in Saudi Arabia. 2020 Dec 8;
[4] Pilosof NP, Barrett M, Oborn E, Barkai G, Pessach IM, Zimlichman E. Telemedicine Implementation in COVID-19 ICU: Balancing Physical and Virtual Forms of Visibility. HERD Health Environ Res Des J. 2021 Jul;14(3):34–48.
[5] Al-Saadi MA, Wright JU, Masud FN. Tele-ICU: A key to residents’ role in the intensive care unit during COVID-19 pandemic. Clin Teach. 2020 Oct;17(5):551–2.
[6] Rocha de Macedo B, Fernandes Garcia MV, Louvaes Garcia M, Volpe M, Laércio de Araújo Sousa M,  Freitas  Amaral  T,  et  al.  Implementation  of  Tele-ICU  during  the  COVID-19  pandemic.  J  Bras Pneumol. 2021 Apr 30;e20200545.
[7] Rangappa P, Rao K, Chandra T, Karanth S, Chacko J. Tele-medicine, tele-rounds, and tele-intensive care unit in the COVID-19 pandemic. Indian J Med Spec. 2021;12(1):4.
[8] Rathod N, Rajput A, M. F, D B J, Patil K. e-ICU’s/Tele ICU’s, it’s Role, Advantages Over Manual ICU’s and Shortcomings in the Current Perspective of Covid-19 Pandemic: A Critical Review. Int J Curr Res Rev. 2020;12(13):38–45.
[9] Chandra S, Hertz C, Khurana H, Doerfler ME. Collaboration Between Tele-ICU Programs Has the Potential  to  Rapidly  Increase  the  Availability  of  Critical  Care  Physicians—Our  Experience  Was During Coronavirus Disease 2019 Nomenclature. Crit Care Explor. 2021 Mar 5;3(3):e0363.
[10] Harris G, Adalja A. ICU preparedness in pandemics: lessons learned from the coronavirus disease- 2019 outbreak. Curr Opin Pulm Med. 2021 Mar;27(2):73–8.
[11] Singh  J,  Green  MB,  Lindblom  S,  Reif  MS,  Thakkar  NP,  Papali  A.  Telecritical  Care  Clinical  and Operational Strategies in Response to COVID-19. Telemed E-Health. 2021 Mar 1;27(3):261–8.
[12] Ramakrishnan  N,  Tirupakuzhi  Vijayaraghavan  BK,  Venkataraman  R.  Breaking  Barriers  to  Reach Farther: A Call for Urgent Action on Tele-ICU Services. Indian J Crit Care Med Peer-Rev Off Publ Indian Soc Crit Care Med. 2020 Jun;24(6):393–7.
[13] Widiyanto  A,  Peristiowati  Y,  Ellina  AD,  Pradana  KA,  Mubarok  AS,  Atmojo  JT.  POTENSI PROGRAM TELEMEDICINE PADA KUALITAS PELAYANAN KESEHATAN DI INTENSIVE CARE UNIT. 2021;3(1):10.
[14] Zeid, M. (2004). Library Research Methods. Jakarta: Yayasan Obor Indonesia.
[15] Zhang  T,  Mosier  J,  Subbian  V.  Identifying  Barriers  to  and  Opportunities  for  Telehealth Implementation Amidst the COVID-19 Pandemic by Using a Human Factors Approach: A Leap Into the Future of Health Care Delivery? JMIR Hum Factors. 2021 Apr 9;8(2):e24860.
[16] Wosik  J,  Fudim  M,  Cameron  B,  Gellad  ZF,  Cho  A,  Phinney  D,  et  al.  Telehealth  transformation: COVID-19 and the rise of virtual care. J Am Med Inform Assoc. 2020 Jun 1;27(6):957–62 .