## PENGARUH SUMBER AIR BERSIH, JAMBAN, DAN POLA ASUH TERHADAP STUNTING PADA BALITA DENGAN DIARE SEBAGAI VARIABEL INTERVENING
Al Ihsan 1) , Muchsin Riviwanto 1) , Darwel 1)
Poltekkes Kemenkes Padang
Koresponden : Al Ihsan Email : al_ihsan@gmail.com

## Abstract
Stunting  is  one  of  the  main  challenges  that  is  currently  faced  by  the  health  sector  in  the  world  and  in developing  countries,  including  Indonesia.  Stunting  is  caused  by  a  direct  factors  consisting  of  the  amount  of nutrient  intake  and  a  history  of  infectious  diseases,  and  indirect  factors  such  as  availability  and  patterns  of home consumption, inadequate parenting, and inadequate clean water and sanitation. The highest prevalence of stunting  toddlers in  the city  of  Padang  based  on the  2017 nutritional  status  monitoring  report  (PSG)  is  in the working area of Air Dingin Health Center, where Balai Gadang Village has the highest prevalence of stunting toddlers at 22.2%. This study aims to determine the environmental factors that have a direct and indirect effect on stunting in toddlers in Balai Gadang Village. This study is an analytical research design. The subjects of the study were families with stunting toddlers and inadequate sanitation facilities with a sample of 38 families. Data collection  was  conducted  from January  to  June  2019  by  reviewing  the  annual  report of Air  Dingin’s  Health Center, observing sanitation facilities, interviewing, and laboratory tests on clean water. The statistical test that has been applied is path analysis method with multiple regression test. The results of the path analysis showed that  there  was  a  direct  effect  of  variable  diarrhea  duration,  E.  coli  levels  in  clean  water  sources,  and  the application  of  unhygienic  and  non-sanitary  parenting  to  stunting.  Indirect  effects  through  diarrhea  duration variables, ie E. coli levels in clean water sources  and non-sanitary family toilet quality on stunting.
Keywords     : Stunting; diarrhea; clean waters; latrines; parenting; toddlers

## I. Pendahuluan
Kesehatan merupakan keadaan  sehat,  baik secara  fisik,  mental,  spiritual,  maupun  sosial yang  memungkinkan  setiap  orang  untuk  hidup produktif secara sosial dan ekonomis. Peningkatan  kegiatan  dalam  upaya  untuk memelihara dan meningkatkan derajat kesehatan  masyarakat  merupakan  salah  satu upaya  dalam  rangka  pembentukan  sumberdaya manusia Indonesia, serta peningkatan ketahanan daya saing bangsa bagi pembangunan nasional.
Pertumbuhan  dan  perkembangan  anak adalah  fase  penting  yang  perlu  dimaksimalkan dalam  pencapaian  derajat  kesehatan  di  masa yang  akan  datang.  Tumbuh  kembang  anak sangat  dipengaruhi  oleh  asupan  gizi  yang optimal  serta  kondisi  lingkungan  yang  sehat. Oleh  karena  itu,  orang  tua  sangat  berperan dalam memaksimalkan pencapaian pertumbuhan  dan  perkembangan  anak  dengan memperhatikan kedua faktor tersebut.
Menurut  Poonum  dan  William  (2012) Environmental  Enteropathy adalah  gangguan subklinis  pada  usus  terutama  usus  halus  yang disebabkan oleh higiene dan sanitasi lingkungan
yang buruk sehingga menimbulkan kontaminasi tinja  konstan  di  dalam  lingkungan.  Adanya peradangan  pada  usus  menyebabkan  lemahnya daya serap zat gizi dari makanan yang masuk ke dalam tubuh. Hal ini berdampak pada status gizi terutama  pada  balita  yang  dapat  meningkatkan risiko  terjadinya  malnutrisi,  gizi  buruk,  dan stunting dalam pertumbuhan balita.
Masalah stunting adalah  salah  satu  tantangan utama  yang  saat  ini  dihadapi  sektor  kesehatan  di Indonesia. Stunting adalah masalah kesehatan pada pertumbuhan  anak  sebagai  akibat  kekurangan  gizi kronis  dan  faktor  lingkungan  lainnya. Stunting didefinisikan  sebagai  status  gizi  yang  berdasarkan tinggi  badan  menurut  usia  dibawah  -2  SD  standar median  kurva  pertumbuhan  anak  (WHO,  2010). Stunting pada  masa  anak-anak  berdampak  pada tinggi  badan  yang  pendek  dan  penurunan pendapatan  saat  dewasa,  rendahnya  angka  masuk sekolah,  dan  penurunan  berat  lahir  keturunannya kelak.
Stunting pada  anak  dapat  disebabkan  oleh faktor  langsung,  tidak  langsung,  dan  faktor  yang paling  mendasar.  Faktor langsung  yang terdiri dari jumlah  asupan  gizi  dan  riwayat  penyakit  infeksi.
Faktor tidak langsung seperti ketersediaan dan pola konsumsi  rumah,  pola  asuh  yang  tidak  memadai, serta  air  bersih  dan  sanitasi  yang  tidak  memadai. Sedangkan faktor yang paling mendasar ialah status ekonomi  keluarga,  pendidikan,  serta pembangunan ekonomi, politik, sosial, dan budaya.
Interaksi  antara  kekurangan  gizi,  penyakit infeksi,  dan  tumbuh  kembang merupakan hal  yang kompleks.  Studi  menunjukkan  bahwa  adanya hubungan timbal-balik antara status gizi anak dengan  peristiwa  sakit  infeksi  terutama  (diare dan infeksi saluran pernafasan).  Menurut Pablo dalam  Korpe  (2012)  kemudahan  akses  air bersih  dan  sanitasi  merupakan  hak  asasi manusia  sebagai  dasar  dalam  memperoleh kesehatan  tubuh.  Ia  menyatakan  3.5  juta  orang di  dunia  meninggal  setiap  tahunnya  akibat penyakit  tular  air  dan  kontaminasi  tinja  di lingkungan seperti diare. Menurut Subagyo dkk (2010)  Diare  karena  infeksi  terjadi  disebabkan makanan  yang  terkontaminasi  masuk  melalui rute fecal-oral dan  air  dari  sumber  yang  tidak terlindungi sehingga mudah tercemar.  Menurut Checkly et.al .  (2002)  Anak-anak  dengan  sakit diare 1.5  cm  lebih  pendek dari anak-anak  yang tidak  pernah  mengalami  diare  pada  waktu  24 bulan pertama kehidupannya.
Penerapan perilaku hidup bersih dan sehat dalam  pola  asuh  anak  sangat  penting  untuk proses  tumbuh  kembangnya.  Mulai  dari membersihkan  badan  secara  teratur,  penerapan cuci  tangan  pakai  sabun  dan  air  mengalir, pengolahan  air  minum  dan  makanan  yang memenuhi  syarat,  menggunakan  air  bersih, menggunakan jamban sehat, pengelolaan limbah  cair  yang  memenuhi  syarat,  mengelola sampah  rumah  tangga  dengan  baik,  dan sebagainya. 10 Menerapkan  kebiasaan  mencuci tangan  pakai  sabun  dalam  pola  asuh  anak terbukti  efektif  dalam  menurunkan  kejadian diare  yaitu  sebesar  47%. 11 Menurut  Spears, Ghosh,  &  Cumming  (2013)  peningkatan  10% dalam open  defecation meningkatkan  0,7% stunting .
Secara  global,  pada  tahun  2011  lebih  dari 25,7% jumlah anak yang berumur dibawah lima tahun  yaitu  sekitar  165  juta  anak  mengalami stunting . Lebih dari 90% anak stunting di dunia berada  di  Afrika  (36%)  dan  Asia  (27%)  pada tahun  2011  tetap  menjadi  masalah  kesehatan masyarakat  yang  sering  tidak  dikenali. 13
Menurut  WHO,  prevalensi  balita  pendek menjadi  masalah  kesehatan  masyarakat  jika prevalensinya  20%  atau  lebih  pada  suatu wilayah.
Riset  Kesehatan  Dasar  tahun  2018 melaporkan  Status  gizi  balita stunting (pendek dan  sangat  pendek)  di  Indonesia  adalah  30,8%.
Jika  dibandingkan  dengan  jumlah  balita stunting tahun  2010  (35,6%)  dan  tahun  2013
(37,2%) tidak menunjukan
penurunan/perbaikan  yang  signifikan. 16 Dapat disimpulkan  bahwa  persentase  balita  pendek  di Indonesia masih tinggi dan merupakan masalah kesehatan  yang  harus  ditanggulangi  sebab prevalensi  angka stunting yang  masih  tinggi (>20%).
Ibukota  Provinsi  Sumatera  Barat  yaitu  Kota padang  tidak  terlepas  dari  masalah stunting . Menurut hasil  pemantauan  status  gizi  (PSG)  Dinas Kesehatan Kota Padang tahun 2017 angka kejadian stunting di  Kota  Padang  yaitu  20,05%atau seperlima  dari  jumlah  balita  di  Kota  Padang mengalami stunting . 17 Hal  ini  tentu  tidak  wajar mengingat banyaknya kemudahan dalam meningkatkan  status  gizi  balita  yang  ada  di  kota dibandingkan  dengan  desa  seperti  akses  air  bersih dan  air  minum  serta  akses  sanitasi  yang  memadai, pendapatan ekonomi keluarga yang tinggi, mudahnya  mendapatkan  suplemen  penambah  gizi untuk balita, dan sebagainya.
Prevalensi  balita stunting tertinggi  di  Kota Padang   berada  pada  wilayah  kerja  Puskesmas  Air Dingin  Kecamatan  Koto  Tangah.  Sebesar  21,43% dari  jumlah  balita  dinyatakan stunted (sangat pendek)  dan  35,71%  dari  jumlah  balita  mengalami stunting (pendek)  di  wilayah  kerja  Puskesmas  Air Dingin.  Kelurahan  balai  gadang  memiliki  angka prevalensi stunting yang  paling  tinggi  dari kelurahan  lainnya  yang  berda  di  wilayah  kerja Puskesmas  Air  Dingin  yaitu  22,2%. Menurut laporan  tahunan  puskesmas  tahun  2017  ditemukan 18% dari jumlah penduduk tidak memiliki akses air minum  yang  memenuhi  syarat  dan  sebanyak  28% dari  jumlah  penduduk  masih  buang  air  besar sembarangan.

## II. Metode Penelitian
Penelitian ini merupakan rancangan penelitian analitik  dengan menerapkan  metode path  analysis . Penelitian ini dilakukan di kelurahan balai gadang. Waktu  pelaksanaan  penelitian  ini  yaitu  pada  bulan Januari-Juni  2019.  Populasi  dalam  penelitian  ini adalah  seluruh  keluarga  yang memiliki  anak  balita stunting dan  tercatat  oleh  petugas  kesehatan      di Kelurahan  Balai  gadang  berdasarkan  laporan tahunan 2018 adalah 26 balita. Teknik pengambilan sampel yang digunakan adalah purposive sampling dengan  kriteria  sebagai  berikut:  (a)  Keluarga dengan balita stunting (b) Keluarga dengan fasilitas sanitasi  yang  tidak  memadai  (c)  Keluarga  yang menggunakan sumber air bersih berupa sumur gali. Jumlah  sampel  dalam  penelitian  ini  adalah  19 keluarga  yang  memenuhi  kriteria  inklusi  ditambah dengan  19  keluarga  dengan  balita  normal  dan fasilitas  sanitasi  yang  tidak  memadai,  sehingga
didapat  total  sampel  ialah  38  Keluarga.  Hal  ini bertujuan  untuk  mengetahui  tingkat  signifikan pengaruh  antar  variabel.  Pengumpulan  data dilakukan  dengan  menggunakan  lembar  observasi,
uji  laboratorium,  kuesioner  dan  wawancara langsung. Pengolahan data dilakukan menggunakan program  pengolahan  data  dengan  uji  regresi berganda dan analisis data univariat dan bivariat.

## III. Hasil
Tabel 3.1 Tabel Statistik Deskriptif Variabel Penelitian di Kelurahan Balai Gadang Tahun 2019
Variabel N Min Maks Rata-rata Std. Deviasi Baku Mutu Nilai Z-score tinggi badan menurut usia balita/ stunting 38 -3,74 0,88 -1,9263 1,16225 -2 SD Lamanya diare dalam hitungan hari pada balita 38 4 108 53,26 33,740 0 Hari Kadar E.coli dalam sumber air bersih keluarga 38 0 1400 571,05 417,138 0 CFU/ 100 ml Penerapan pola asuh yang tidak higienis dan tidak saniter 38 30 58 44,53 7,880 15 poin Kualitas jamban tidak saniter 38 0 10 4,97 3,300 3 poin
Berdasarkan tabel 3.1 dapat diketahui rata- rata  nilai  Z-score  sebesar  -1,93  SD  dengan standar  deviasi  1,16.  Nilai  Z-score  TB/U tertinggi  yaitu  0,88  yang  menyatakan  tinggi badan anak tergolong normal, sedangkan nilai Z-score  TB/U  terendah  yaitu  -3,74  yang menyatakan  tinggi  badan  anak  tergolong sangat pendek.
Rata-rata  lamanya  diare  dalam  hitungan hari  yang  dialami  balita  adalah  53,26  hari dengan  standar  deviasi  33,74.  lamanya  diare terendah  yaitu  selama  4  hari,  sedangkan lamanya diare tertinggi yaitu selama 108 hari. Rata-rata kadar E.coli dalam sumber air bersih keluarga  adalah  571,05  CFU/100ml  dengan standar deviasi 417,14 CFU/100ml.
Kadar E.coli terendah  adalah  0  CFU/100ml, sedangkan  kadar E.coli tertinggi  adalah  1400 CFU/100ml. Rata-rata skor penerapan pola asuh yang tidak higienis dan tidak saniter adalah 44,53 poin dengan standar  deviasi  7,88.  Skor  penerapan  pola  asuh yang  tidak  higienis  dan  tidak  saniter  terendah adalah  30  poin,  sedangkan  skor  penerapan  pola asuh  yang  tidak higienis dan tidak  saniter  tertinggi adalah 58 poin.
Rata-rata  skor  kualitas  jamban  yang  tidak saniter  adalah  4,97  poin  dengan  standar  deviasi 3,30 poin.  Skor  kualitas  jamban  yang  tidak  saniter terendah  adalah  0  poin,  sedangkan  skor  kualitas jamban yang tidak saniter tertinggi adalah 10 poin.
Tabel 3.2 Koefisien Jalur, Pengaruh Langsung dan Tidak Langsung, Pengaruh Total dan Pengaruh Bersama Variabel Independen dan Variaber Intervenning Berpengaruh Secara Signifikan terhadap Stunting pada Balita Variabel Koefisien jalur (β) Pengaruh Pengaruh bersama (R 2 ZYXk ) Langsung terhadap Z Langsung terhadap Y Tidak langsung terhadap Z melalui Y X 1 0,391 0,391 0,411 0,396 - X 2 -1,149 1,149 - - - X 3 0,172 - 0,577 0,556 - Y -0,964 0,964 - - - 1 0,009 0,009 2 =0, 81% - - - 2 0,021 0,021 2 =4,41% - - - XY dan Z - - - - 0,979
Keterangan: Z   : Stunting X 1 : Kadar E.coli dalam sumber air bersih X 2 : Pola asuh yang tidak higienis dan saniter X 3 : Kualitas jamban yang tidak saniter Y   : Lamanya diare dalam hitungan hari
1 : Kontribusi variabel lain diluar analisis jalur sub struktur 1
2 : Kontribusi variabel lain diluar analisis jalur sub struktur 2
Berdasarkan  tabel  3.2  kadar E.coli dalam sumber air bersih berpengaruh secara simultan dan  signifikan  terhadap stunting dengan  nilai koefisien jalur/beta sebesar 0,391 (β = 0,391). Serta  berpengaruh  secara  tidak  langsung melalui  lamanya  diare  terhadap stunting dengan nilai koefisien jalur/beta sebesar 0,396 (β = 0,396).
Pola  asuh  yang  tidak  higienis  dan  tidak saniter  berpengaruh  secara  simultan  dan signifikan  terhadap stunting pada  balita dengan nilai koefisien jalur/beta sebesar 1,149 (β = -1,149)
Kualitas  jamban  yang  tidak  saniter  tidak berpengaruh  secara  simultan  dan  signifikan terhadap stunting pada  balita  dengan  nilai dengan nilai koefisien jalur/beta sebesar 0,172 (β = 0,172). Namun berpengaruh secara tidak langsung  dengan  nilai  koefisien  jalur/beta sebesar 0,556 (β = 0,556).
Lamanya diare berpengaruh secara simultan  dan  signifikan  terhadap stunting pada  balita  dengan  nilai  koefisien  jalur/beta sebesar -0,964 (β = -0,964).

## IV. Pembahasan
Rata-rata lamanya diare dalam hitungan hari yang  dialami  balita  di  Kelurahan  Balai  Gadang tergolong  tinggi.  Pada  dasarnya  setiap  balita usia  0-60  bulan  sebaiknya  tidak  mengalami gangguan  penyerapan  zat  gizi  dalam  sistem pencernaannya.  Dari  hasil  penelitian  diperoleh persamaan Z = a + β zy Y atau Z= 5,426 - 0,964Y yang menyatakan bahwa setiap kenaikan 1 hari atau  bertambah  lamanya  diare  1  hari,  maka akan menurunkan nilai Z- score secara langsung sebesar 4,462 dari nilai rata-rata. Nilai koefisien bernilai negatif artinya terjadi hubungan negatif antara  nilai  Z- score dengan  lamanya  diare, semakin  bertambah  lama diare  semakin berkurang nilai Z- score TB/U balita. Rata-rata  kadar E.coli dalam  air  sumur  gali keluarga  tidak  memenuhi  syarat  kesehatan dimana  kadar E.coli untuk  kebutuhan  higiene sanitasi  adalah  0  CFU/100ml  Tingginya  rata- rata  kadar E.coli dalam  sumur  gali  keluarga  di Kelurahan Balai Gadang disebabkan sumur gali yang  digunakan  tidak  terlindung  dari  risiko pencemaran karena sumur gali tersebut
berdekatan  dengan  jamban/ septic  tank yang dimiliki  (berjarak  <10  meter)  serta  bangunan sumur yang tidak saniter. Dari hasil pengolahan data  diperoleh persamaan sebagai berikut Z = a +  β zx1 X 1 atau  Z=  5,426  +  0,391X 1 yang menyatakan  bahwa  setiap  peningkatan  kadar E.coli 1  CFU/100ml  maka  akan  meningkatkan risiko stunting secara  langsung  sebesar  5,817 kali. Serta  persamaan analisis jalur menyatakan bahwa Z = a + β zyx1 X 1 atau Z= 5,426 + 0,396X 1 yang menyatakan bahwa setiap peningkatan  kadar E.coli 1  CFU/100ml  maka akan  meningkatkan  risiko stunting secara  tidak langsung sebesar 5,822 kali.
Berdasarkan  hasil  observasi  ditemukan  bahwa orang  tua  tidak  menerapkan  dan  mengajarkan anaknya  tentang  pentingnya  cuci  tangan  pakai sabun  pada  6  waktu  penting  dan  tidak  buang  air besar  sembarangan  serta  sebagian  besar  orang  tua membuang tinja bayi secara sembarangan. diperoleh persamaan sebagai berikut Z = a + β zx2 X 2 atau  Z=  5,426  –  1,149X 2 yang  menyatakan  bahwa setiap  peningkatan  1  poin  penerapan  pola  asuh yang  tidak  higienis  dan  tidak  saniter  maka  akan menurunkan  nilai  Z- score secara  langsung  sebesar 4,277 dari nilai rata-rata.
Rata-rata penduduk menggunakan jamban yang tidak  saniter.  Ditemukan  bahwa  sebagian  besar septic tank yang digunakan penduduk tidak pernah dilakukan penyedotan secara rutin serta jarak septic tank ke  sumur  gali  yang digunakan  kurang  dari 10 meter. Persamaan analisis jalur menyatakan bahwa Z  =  a  +  β zyx3 X 3 atau  Z=  5,426  +  0,556X 3 yang menyatakan  bahwa  setiap  peningkatan  1  poin kualitas  sanitasi  jamban  yang  tidak  saniter  maka akan  meningkatkan  risiko stunting secara  tidak langsung sebesar 5,982 kali.

## IV. Kesimpulan dan Saran
A. Kesimpulan
Kadar E.coli dalam  sumber  air  bersih, penerapan  pola  asuh  yang  tidak  higienis  dan tidak  saniter,  dan  lamanya  diare  dalam hitungan  hari  berpengaruh  secara  langsung terhadap stunting pada  balita.  Serta  kadar E.coli dalam  sumber  air  bersih  dan  kualitas jamban yang tidak saniter berpengaruh secara
tidak langsung  melalui  lamanya diare terhadap stunting .

## B. Saran
1. Bagi Masyarakat a. Menutup  dan  tidak  menggunakan sumur  gali  yang  berjarak  <10  meter dari septic  tank karena  air  sumur  gali terebut  berisiko  terkontaminasi  bakteri E.coli .
b. Memperbaiki  bangunan  sumur  gali yang  dimiliki  agar  dapat  mengisolasi air dari kontaminan penyebab penyakit dengan memberi plester/cincin 3 meter dari permukaan tanah.
c. Menerapkan  pola  asuh  higiene  dan sanitasi  dalam  merawat  dan  mendidik balita  seperti:  mencuci  tangan  pakai sabun  pada  6  waktu  penting,  tidak buang air besar sembarangan, dan tidak membuang tinja bayi secara sembarangan.
2. Bagi Puskesmas
a. Mengoptimalkan
pemantauan dan
perbaikan  pada  kondisi  sarana  sanitasi dasar masyarakat  seperti  sumur  gali  dan jamban  agar  terlindung  dari  berbagai risiko pencemaran.
b. Menggelorakan  atau  menerapkan  aksi #BeHygienicBeHealthy di dalam kegiatan  posyandu  untuk  meningkatkan kesadaran  dan  semangat  masyarakat terutama ibu akan pentingnya penerapan pola  asuh  higiene  sanitasi  dalam menanggulangi stunting pada balita.

## Daftar Pustaka
Menteri  Hukum  Dan  Hak  Asasi  Manusia  RI.
2009. Undang  Undang  Nomor  36  Tahun
2009 Tentang Kesehatan . Jakarta:
Sekretariat Negara RI
Notoatmodjo  S.  2012. Promosi  Kesehatan  Dan Perilaku  Kesehatan .  Jakarta:  Rineka Cipta.
Fikawati    sandra  dkk.  2017. Gizi  Anak  Dan Remaja .  Depok:  PT  Raja  Grafindo Persada.
Poonum  S.  Korpe  and  William  A.  Petri.  2012.
Environmental Enteropathy: Critical Implications  Of  a  Poorly  Understood Condition .  Trends  Mol  Med.  2012:328- 336.
United  Nations  Children’s  Fund.  1998. The State of the World ’ S . New York: Oxford University Press.
Subagyo  B  dkk.  2010. Diare  Akut .  Jakarta: Badan Penerbit IDAI.
Syahrizal. 2014. Hubungan Penanganan Sampah  Dengan  Kejadian  Diare  Pada Balita  Di  Wilayah  Kerja  Puskesmas  Ingin Jaya  Kabupaten  Aceh  Besar .  2014;9:69- 75.
Checkly  W  et.  al.  2003. Effect  Of  Accute Diarrhea  On  Linear  Growth  In  Peruvian Children . 2003;157:166-175.
Adiyanti  M  dan  B.  2014. Pola  Asuh  Gizi, Sanitasi  Lingkungan,  dan  pemanfaatan Posyandu Dengan Kejadian Stunting Pada Baduta  di  Indonesia  (Analisis  Data Riskesdas Tahun 2010).
Kementerian  Kesehatan  RI.2011. Pedoman Pembinaan  Perilaku  Hidup  Bersih  dan Sehat  (PHBS). Jakarta:  Kementerian Kesehatan; 2011:2269/MENKES/PER/XI/2011.
Kemenkes  RI.  2011. Buletin  Jendela  Data  dan Informasi  Kesehatan  Situasi  Diare  di Indonesia . J Bul Jendela Data Inf Kesehat. 2011;2:1-44.
Spears  D,  Ghosh  A  &  CO.  2013.  Open Defecation  and  Childhood  Stunting  in India:  An  Ecological  Analysis  of  New Data from 112 District.
Unicef  WWB,  Wardlaw  T,  Newby  H,  et  al.
2012. Level  and  Trends  in  Child Malnutrition.
Kementrian  Kesehatan  RI.  2016 .  Situasi  balita pendek . Info  Datin .  2016:2442-7659. doi:ISSN 2442-7659
Trihono    dkk.  2015. Pendek  (Stunting)  Di Indonesia,  Masalah,  Dan  Solusinya .
Jakarta: Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan.  2013 .  Riset  Kesehatan  Dasar Kementrian Kesehatan RI. Jakarta:
Kementerian  Kesehatan  RI;  2013:50- 59;209.