## Laporan Kasus

## MODIFIED LAUTENBACH TECHNIQUE AND EXTERNAL FIXATION AS A TREATMENT FOR INFECTED NON-UNION OF THE SUBTROCHANTER FEMUR: A CASE REPORT
Mouli Edward 1 , Teddy Heri Wardhana 1 , Erfan Nasrullah 2
1 Staff of Orthopaedic and Traumatology Department, Faculty of Medicine, Universitas Airlangga/Dr Soetomo General Hospital, Surabaya
2 Resident of Orthopaedic and Traumatology Department, Faculty of Medicine, Universitas Airlangga/Dr Soetomo General Hospital, Surabaya
*Corresponding  Author:  Erfan  Nasrullah,  Resident  of  Orthopaedic  and  Traumatology Department,  Faculty  of  Medicine,  Universitas  Airlangga/Dr  Soetomo  General  Hospital,  Jl. Prof. Dr. Moestopo 6-8, Surabaya.
E-mail: erfan.ortho@gmail.com

## ABSTRAK
Infected  non  union masih  merupakan  kasus  orthopaedi  yang  sulit  untuk  ditangani. Sampai  saat  ini  tidak  ada  protokol  tunggal  yang  diterima  secara  luas  sebagai  protokol tatalaksana infected  non  union femur.  Lokasi infeksi  pada  subtrochanter  femur  memberikan tantangan  ekstra  karena  pada  area  tersebut  terdapat  gaya tension dan  kompresi  yang  besar. Pada  laporan  ini  dilakukan  evaluasi  terhadap  perempuan  usia  20  tahun  dengan  infeksi subtrochanter femur kanan pasca open reduction internal fixation (ORIF) dengan angle blade plate (ABP) 95 o . Dilakukan tindakan operasi satu tahap berupa implant removal , debridement , fiksasi  eksternal  definitif,  dan  pemberian  antibiotik  secara  lokal  melalui  modifikasi  teknik Lautenbach. Empat tahun pascatrauma, pasien dapat mobilisasi mandiri tanpa alat bantu, tidak didapatkan  rekurensi  infeksi,  dan Haris  Hip  Score 91  ( excellent ).  Berdasarkan  hasil  yang diperoleh pada kasus ini,  fiksasi eksternal definitif dan modifikasi teknik Lautenbach  dalam satu  tahap  operasi  dapat  menjadi  salah  satu  pilihan  terapi  pada  kasus infected  non  union subtrochanter femur.
Kata  kunci:infected  non-union,  subtrochanter, operasi  satu  tahap,  fiksasi  eksternal,  teknik lautenbach

## ABSTRACT
Infected non-union is still a challenging orthopedic case to treat. Up until present day, there  is  no  any  established  protocol  to  treat  infected  non-union  of  femur.  Infection  at subtrochanter femur specifically poses extra challenge as aforementioned location is affected by  great  tension  and  compression  force.  In  this  report,  we  present  a  20-yo  woman  with infected  subtrochanter  femur  following  open  reduction  internal  fixation  (ORIF)with  angle blade  plate  (ABP)  95 o .  One  stage  surgery  was  performed  involving  implant  removal, debridement,  definite  external  fixation,  and  antibiotic  delivery  using  modified  Lautenbach technique.  Four  years  after  trauma,  the  patient  was  capable  of  independent  mobilization without  aid.  No  infection  recurrence  was  found,  and  Haris  Hip  Score  was  91  (excellent). Based on the result of this case, definite external fixation and modified Lautenbach technique in  one  stage  surgery  can  be  a  viable  option  in  treating  infected  non-union  of  subtrochanter femur.
Keyword: infected  non-union,  subtrochanter,  one-stage  surgery,  external  fixation, Lautenbach technique

## Laporan Kasus

## PENDAHULUAN
Infected non union masih merupakan  kasus  orthopaedi  yang  sulit untuk  ditangani.  Infeksi  kronis  merupakan kasus  yang  mahal,  sulit  diterapi  dan hasilnya  seringkali  tidak  memuaskan. 1
Sampai saat ini belum ada protokol tunggal penanganan infected non union femur yang diterima secara luas. 2
Salah  satu  inovasi  terapi  infeksi tulang  dikembangkan  oleh  Weber  dan Lautenbach pada 1986 dengan debridement radikal  dan  eksisi  jaringan  infeksi,  diikuti dengan debridement endoesteoum  dan pemberian  antibiotik  konsentrasi  tinggi secara lokal melalui sistem irigasi menggunakan  selang  yang  diletakkan  di dalam  medulla. 3 Teknik  ini  dimodifikasi oleh  Johnson  dengan  meletakkan  sistem irigasi antibiotik di luar medulla pada kasus infeksi fraktur clavicula . 4
Infeksi  pada  fraktur  subtrochanter femur  memiliki  tantangan  yang  lebih  besar karena  pada  area  tersebut  gaya tension dan kompresi  yang  diterima  merupakan  yang terbesar  dibanding  seluruh  tulang  yang  ada pada tubuh. Konstruksi fiksasi pada area ini harus  mampu  menahan  gaya  berlipat-lipat berat tubuh. 5
Fiksasi  eksternal  umumnya  tidak direkomendasikan  sebagai  fiksasi  definitif pada  area  subtrochanter.  Akan  tetapi  pada kasus infeksi khususnya di negara
berkembang,  fiksasi  eksternal  seringkali digunakan sebagai fiksasi definitif. 6
Pada  kasus  ini  kami  melaporkan satu  pasien  dengan infected  non  union subtrochanter  femur  yang  berhasil  pulih dengan  fiksasi  eksternal  definitif  yang dikombinasi  dengan  modifikasi  teknik Lautencbach dan dievaluasi hingga  4 tahun pascatrauma.

## LAPORAN KASUS
Seorang  perempuan  berusia  20 tahun datang dengan keluhan nyeri, demam, malaise ,  disertai  produksi  nanah  yang keluar  dari  bekas  luka  operasi  pemasangan implan  pada  paha  kanan  yang  memberat sejak satu bulan yang lalu. Hasil laboratorium menunjukkan peningatan penanda  infeksi white  blood  count (WBC) 11,6  x  10 3 /µl,  laju  endap  darah  (LED)  60 mm/jam (0-20), c-reactive protein (CRP)>120 mg/L (<6). Radiologis menunjukkan  implan angle  blade  plate (ABP)  95 o masih  dalam  posisi  baik,  tidak ada  tanda loosening ,  namun  didapatkan bone gap pada fragmen fraktur.
Tiga  bulan  sebelumnya,  pasien mengalami kecelakaan sepeda motor menabrak sepeda motor lain dalam kecepatan tinggi hingga pasien terlontar dan menghantam tiang listrik di tengah jalan.

## Laporan Kasus
Gambar  1. Serial  evaluasi  radiologi  A)  awal  trauma,  B)  hasil damage  control ,  C)  fiksasi definitif awal dengan ABP 95°, D) setelah operasi debridement pertama, E) fixation failure 8 bulan pascatrauma, F) post op teknik modifikasi Lautenbach dan fiksasi eksternal, G) evaluasi 2 bulan, H) evaluasi 3 bulan, I) evaluasi 6 bulan, J) evaluasi 10 bulan, K) evaluasi 13 bulan, L) post affiksasi eksternal bulan ke-16, M) evaluasi 31 bulan
Pasien  mengalami  patah  tulang tertutup  pada  subtrochanter  kedua  femur, sacroilliac  joint disruption kiri dan penurunan  kesadaran  akibat fat  emboli syndrome .  Pasien  kemudian  mendapatkan tindakan damage  control dengan  fiksasi eksternal  femur  bilateral  dan  perawatan  di ICU. Setelah itu, dilanjutkan dengan fiksasi defintif  berupa screwing  sacroilliac  joint kiri  dan  ORIF  ABP  95 o femur  kanan  dan kiri pada saat kondisi pasien stabil.
Akhirnya,  pada  pasien  ini  dilakukan intervensi bedah setelah pemberian antibiotik  selama  dua  minggu.  Pada  saat operasi  didapatkan  kantung pus disekitar tulang,  disertai  fistel,  jaringan  fibrotik  dan non  union femur,  dengan  implan  masih terpasang  stabil.  Dilakukan  pengambilan sampel  kultur, debridement ,  kortikotomi, penambahan bovine bone graft , dan implan ABP yang terpasang sebelumnya dipertahankan. Kondisi klinis membaik dan tidak  didapatkan  lagi  rembesan  nanah  dari

## Laporan Kasus
luka operasi. Pasien kemudian  dipulangkan dan kontrol berkala melalui poliklinik.
Empat  bulan  setelah debridement , pasien  datang  kembali  dengan  keluhan nyeri  hebat  pada  paha  kanan.  Hasil radiologi  menunjukkan fixation  failure berupa pull out seluruh screw dari fragmen distal  fraktur.  Hasil  pemeriksaan  penanda infeksi  tinggi.  Tidak  ada  riwayat  trauma, hanya  saja  pasien  mencoba  mobilisasi  di rumah dengan merangkak.
Dilakukan  operasi  yang  kedua.  Pada operasi  kedua  ini  dilakukan  pengambilan sampel kultur, implant removal , debridement dan  eksisi  jaringan  nekrotik pada daerah subcutis, fascia, dan otot, serta pemberian  antibotik  secara  terlokalisir dengan teknik modifikasi Lautenbach.
Teknik  modifikasi  Lautenbach  terdiri dari reseksi fragmen ujung tulang yang non union , kemudian dilanjutkan dengan intramedullary reaming untuk membersihkan  jaringan  endoseteum  yang terinfeksi.  Pada  akhir reaming , medullary canal dan  jaringan  sekitarnya  diirigasi dengan normal saline.
Kedua ujung tulang yang telah direseksi  didekatkan  agar  terjadi  kontak dengan  tetap  menjaga alignment .  Fragmen tulang  kemudian  difiksasi  dengan  fiksasi eksternal  dari  bahan stainless  steel dengan 2 screw di  fragmen  proksimal  dan  3 screw di  fragmen  distal  dengan  arah  tegak  lurus
dengan  aksis  tulang  femur.  Setelah  itu dihubungkan dengan rod .
Dua  selang drain dimasukkan  masing- masing  dari  sisi  proksimal  dan  distal  pada level  submusculer  dengan  ujung drain berada  di  dekat  garis  fraktur.  Luka kemudian dijahit aproksimasi.
Pada  teknik  Lautenbach  yang  orisinal digunakan  dua  selang double  lumen yang diletakkan  di  dalam  medulla.  Kemudian tulang  difiksasi  menggunakan  gips  atau traksi. 3
Pascaoperasi larutan antibiotik amikasin  diberikan  melalui  salah  satu selang  dan  drainase  melalui  saluran  lain dengan menggunakan vakum aktif. Antibiotik  diberikan  selama  satu  minggu. Pada  hasil  kultur  didapatkan  biakan Enterobacter  cloacae yang  sensitif  dengan amikacin.
Pasien  kemudian  dipulangkan  dengan obat antibiotik oral rifampisin 450 mg/hari, mobilisasi non-weight bearing dan evaluasi melalui rawat jalan.
Bridging  callus mulai  tampak  jelas pada  bulan  ketiga  pasca debridement dan evaluasi berkala menunjukkan callus semakin tebal. Pasien mulai latihan mobilisi partial weight bearing setelah bulan kelima dengan  mempertimbangkan  pertumbuhan callus pada  sisi  kanan  dan union dari fraktur femur kiri.
Pada  saat  evalausi  di  poliklinik didapatkan problem subluksasi sendi

## Laporan Kasus
panggul  kanan.  Pada  kondisi  ini  dilakukan observasi  terlebih  dulu  sambil  menunggu union femur kanan. Antibiotik oral rifampisin  450  mg/hari  tetap  diteruskan hingga union .
Enam  belas  bulan  setelah  operasi, fiksasi eksternal dilepas dilanjutkan dengan latihan  mobilisasi  dan  ruang  gerak  sendi yang  lebih  agresif.  ABP  pada  femur  kiri yang  telah union dan  satu screw  sacroiliac joint yang  mengalami loosening dilepas  3 tahun pascaoperasi. Serial evaluasi radiologis ditunjukkan pada Gambar 1.
Evaluasi klinis empat tahun pascatrauma (tiga  tahun  pascaoperasi  eksternal  fikasi) terlihat seperti pada Gambar 2. Pasien dapat
mobilisasi  mandiri  tanpa  alat  bantu  dengan short  leg  gait minimal  akibat discrepancy sebesar  2  cm.  Nyeri  dirasakan  hanya kadang-kadang  saat  aktivitas  berat  namun tidak  mengganggu  kegiatan  sehari-hari. Gerak  fleksi  sendi  panggul  dan  lutut mencapai  100 o dan  125 o .  Nilai  Haris  Hip Score 91 ( excellent ).
Bekas  luka  operasi  kering  tanpa  tanda inflamasi.  Penanda  infeksi  WBC  9,52  x 10 9 /L  (4,0-11,0),  LED  14  mm/jam  (12-18), CRP  1,86  mg/L  (<10).  Dari  evaluasi radiologis empat tahun pascatrauma didapatkan union dari  subtrochanter  femur seperti terlihat pada Gambar 3.
Gambar 2. Evaluasi klinis pasien setelah 4 tahun pascatrauma
Gambar 3. Evaluasi radiologis 4 tahun pascatrauma

## Laporan Kasus

## DISKUSI
Infected  non  union adalah  kondisi terjadinya  kegagalan union tulang  disertai dengan infeksi yang menetap lebih dari 6- 8 bulan. Infected  non  union dapat  terjadi setelah  patah  tulang  terbuka,  setelah tindakan open  reduction  and  internal fixation (ORIF),  atau    merupakan sequele dari chronic hematogenous osteomielitis . 7
Prevalensi infeksi tulang pada operasi elektif  kasus  patah  tulang  tertutup  berkisar antara 1%-5%, sedangkan pada kasus patah tulang terbuka mencapai 3%-50% bergantung dengan derajat keparahannya. 2
Infeksi  tulang  kronis  merupakan kasus  yang  mahal,  sulit  diterapi  dan hasilnya  seringkali  tidak  memuaskan. 1
Walaupun sudah dengan berbagai kemajuan teknik  operasi  dan  obat-obatan,  rekurensi infeksi  tulang  masih  20%-30%. 8 Infeksi mempersulit  tercapainya  fiksasi  yang  stabil dan menghambat proses penyembuhan. 9
Proses  penyembuhan  terjadi  jika aktivitas bakteri terkontrol, kondisi vaskularisasi  pada  daerah  fraktur  dalam kondisi  baik,  fiksasi  stabil, soft  tiusse coverage baik,  dan  manajemen  defek tulang/ bone graft adekuat. 7
Kondisi  pasien  juga  mempengaruhi proses penyembuhan. Sebagaimana penelitian  Cierny-Mader  pada  klasifikasi osteomielitis ,  terdapat  faktor  lokal  dan sistemik pasien yang mempengaruhi  proses penyembuhan.  Faktor  lokal  antara  lain
berupa edema, kondisi vaskularisasi, kebiasaan merokok, dan neuropati. Sedangkan  faktor  sistemik  antara  lain kondisi  yang  menggangu  sistem  imun seperti  neoplasma,  gagal  organ,  diabetes, usia, dan malnutrisi. 10
Pada  kasus  ini,  pasien  pada  awalnya menjalani  prosedur  fiksasi  eksternal  femur temporer sebagai tindakan damage control . Fiksasi segera pada pasien politrauma dapat menurunkan  morbiditas  dan  mortalitas, memudahkan  perawatan,  dan  mencegah berbagai komplikasi. 11 Akan tetapi penggunan fiksasi eksternal temporer sebelum  fiksasi  definitif  meningkatkan resiko  terjadinya  infeksi  pascaoperasi, terutama  bila pin  tract berdekatan  atau melewati area operasi definitif. 12 Walaupun demikian, beberapa penelitan lain menyanggah hal ini dan menunjukkan tidak ada  korelasi  antara  pemasangan  fiksasi eksternal  temporer  dengan  angka  infeksi post operatif. 13
Sampai  saat  ini  tidak  ada  protokol tunggal  penanganan infected  non  union femur  yang  digunakan  secara  luas. 2 Pada prinsipnya terdapat dua strategi yaitu teknik satu tahap atau dua tahap. 14
Pada  teknik  satu  tahap,  semua tindakan debridement ,  fiksasi  tulang  dan manajemen defek dilakukan dalam satu kali operasi. Angka union untuk semua prosedur satu  tahap  yang  pernah  dipublikasikan

## Laporan Kasus
bervariasi  antara  70%-100%  dan  rekurensi infeksi  berkisar  0%-  55%.  Sedangkan  pada teknik  operasi  dua  tahap  tindakan  dibagi dua yaitu tahap pertama adalah debridement dan  pemberian  antibiotik,  setelah  kondisi bebas  infeksi,  dilakukan  operasi  tahap kedua untuk  fiksasi atau manajemen defek. Presentasi union pada  prosedur  dua  tahap ini  bervariasi  antara  66%-100%  dan rekurensi  infeksi  rekunen  berkisar  0%- 60%. 14
Pada tahum 1986, Lautenbach mempublikasikan teknik pemberian antibiotik  konsentrasi  tinggi  secara  lokal pada infeksi total hip replacement. 3 Teknik ini  kemudian  digunakan  pada  tatalaksana osteomielitis pascatrauma. 3,15 Teknik Lautenbach merupakan sistem irigasi tertutup menggunakan selang double lumen yang diletakkan pada intramedularry canal . Antibiotik  konsentrasi  tinggi  diberikan melalui  selang  dan  dikuti  dengan  drainase. Sistem  irigasi  ini  dipertahankan  rata-rata selama tiga minggu. 3
Johnson pada tahun 2012
memodifikasi teknik ini pada kasus infected non  union  clavicula .  Karena medullary canal  clavicula yang  sempit,  Johnson meletakkan  selang  di  luar medullary  canal pada  daerah  fraktur.  Tulang  difiksasi dengan  fiksasi  eksternal.  Pada  modifikasi ini,  antibiotik  diberikan  selama  7  hari  dan dilanjutkan dengan antibiotik oral. 4
Teknik Lautenbach kebanyakan diikuti  dengan  operasi  tahap  kedua  untuk fiksasi  tulang,  karena  penggunaan    fiksasi internal  ataupun  eksternal  sulit  dilakukan dengan  selang  yang  masih  berada  di  dalam medullary  canal. 3 Protokol  tatalakasana infected  non  union femur  dua  tahap  juga dipublikasikan  oleh  Ueng  et  al,  1999. 16
Pada teknik ini,  pemberian antibiotik lokal dilakukan  pada  saat  operasi  tahap  pertama melalui implantsi antibiotic beads bersamaan dengan debridement dan pemasangan fiksasi eksternal. Operasi tahap kedua  dilakukan  2-6  minggu  kemudian untuk  implantasi bone  graft dan  eksternal fiksaasi  dipertahankan  sampai union yang dicapai dalam waktu 7-15 bulan. 16
Pada  kasus  ini,  penulis  awalnya mencoba  mempertahankan  implan  ABP sebagai internal fiksasi dan hanya melakukan debridement ,  pemberian bone graft ,  dan  antibiotik  sistemik.  Namun  cara ini  tidak  berhasil  dan  berakhir  dengan fixation failure .
Digunakan  teknik  operasi  satu  tahap yang terdiri dari implant removal , debridement baik  pada  kortek  maupun medulla, bone  graft ,  eksternal  fiksaasi defintif,  dan  pemberian  antibiotik  lokal melalui modifikasi  Lautenbach. Dua selang drain digunakan  sebagai  jalur  pemberian dan drainase antibiok lokal dengan konsentrasi  tinggi.  Pemberian  antibiotik lokal  dilakukan  selama  seminggu.  Dalam

## Laporan Kasus
waktu  16  bulan,  tanda  infeksi  hilang  dan kalus  yang  terbentuk  cukup  kuat  sehingga fiksasi  eksternal  dapat  dilepas.  Hasil tersebut  tidak  jauh  berbeda  dengan  hasil pada  protokol  dua  tahap  yang  dilakukan oleh  Ueng,  1999. 16 Operasi  satu  tahap mempersingkat  waktu  rawat  inap  dan memudahkan pasien untuk segera mobilisasi. 9
Fiksasi  eksternal  femur  merupakan pilihan  fiksasi  femur  yang  paling  banyak memberikan komplikasi 17 dan tidak nyaman  bagi  pasien. 9 Namun  dibanding internal fiksasi, fiksasi eksternal meminimalkan  permukaan  implan  yang terpapar  pada  jaringan  infeksi.  Implan orthopaedi merupakan permukaan avaskuler  yang  menjadi  tempat  kolonsasi patogen. 10 Implan yang dipertahankan pada kondisi  infeksi  aktif  menyebabkan  bakteri 1000  kali  lebih  resisten  dan  infeksi  akan kambuh  bila  antibiotik  dihentikan. 9 Angka union dengan  implan  yang  dipertahankan pada  kasus infected  non  union hanya mencapai 68%. 18
Kekhawatiran  lain  yang  timbul  pada penggunaan fiksasi eksternal adalah kestabilan  fiksasi  yang  tidak rigid .  Pada area  subtrochanter,  fiksasi  yang  dipilih harus  dapat  menetralisir deforming  force yang  besar.  Terlebih  lagi  pada  kasus infeksi,  stabilitas  menjadi  faktor  penting karena  stabilitas  fragmen  tulang  secara
signifikan  menurunkan  angka  infeksi  dan meningkatakan peluang union. 9
Efikasi  penggunaan  fiksasi  eksternal untuk  fiksasi  fraktur proximal  femur sebenarnya  sudah  lama  dipublikasikan sejak  1950  pada  tatalaksana  fraktur pertrochanter  femur. 19 Pada  kasus  fraktur subtrochanter  femur,  penelitian  Dhal  & Siggh pada 1996 secara khusus menunjukkan  kemampuan  fiksasi  eksternal untuk stabilisasi fraktur subtrochanter tanpa menimbulkan  komplikasi  yang  berarti. 20
Sebanyak  51  pasien  dengan  subtrochanter femur  yang  difiksasi  dengan  eksternal fiksaasi,  seluruhnya union dalam  waktu rata-rata 6 bulan. 20 Pada negera berkembang  dengan  keterbatasan  sumber dayanya, fiksasi eksternal seringkali menjadi pilihan fiksasi definitif. 6
Penggunaan  fiksasi  eksternal  femur pada  kasus  ini  menghasilkan  ruang  gerak sendi  lutut  dan  panggul  yang  fungsional tanpa adanya tanda-tanda rekurensi infeksi. Hal  serupa  juga  didapatkan  pada  penelitian Ueng et  al 1999  yang  menggunakan eksternal  fikasi  sebagai  fiksasi  definitif pada  femur.  Melalui  program  rehabilitasi yang  baik,  rata-rata  dapat  mencapai  fleksi lutut hingga 100 o . 16
Temuan  lain  yang  didapatkan  selama perawatan pada kasus ini adalah munculnya subluksasi  sendi  panggul  kanan  selama penggunaan  fiksasi  eksternal.  Hal  ini  bisa jadi  adalah  akibat malalignment yang

## Laporan Kasus
cenderung  valgus.  Akan  tetapi,  kondisi  ini tidak  banyak  berdampak  pada  keluhan klinis pasien. Realignment osteotomy kemungkinan dapat memperbaiki permasalahan  ini,  akan  tetapi  tindakan osteotomi  pada pasien ini tentu akan lebih sulit dan memiliki potensi  komplikasi lebih besar karena riwayat infeksi dan non union sebelumnya.  Pasien  saat  ini  merasa  puas dan memilih untuk tidak dilakukan tindakan selama tidak mengganggu aktivitas kesehariannya.

## KESIMPULAN DAN SARAN
Fiksasi eksternal definitif dan modifikasi  teknik  Lautenbach  dalam  satu tahap  operasi  dapat  menjadi  salah  satu pilihan terapi pada kasus infected non union subtrochanter femur.
Diperlukan penelitian dengan sampel  yang  adekuat  dan  metode  yang terstruktur untuk memvalidasi dan menyempurnakan protokol terapi ini.

## REFERENSI
1.   Sanders  J,  Mauffrey  C.  Long  Bone Osteomyelitis  in  Adults:  Fundamental Concepts and Current Techniques. Hak DJ, Stahel PF, eds. Orthopedics . 2013; 36(5):368-375.
2.   Walter  G,  Kemmerer  M,  Kappler  C, Hoffmann R. Treatment Algorithms for Chronic Osteomyelitis. Dtsch Aerzteblatt  Online .  2012;  109(14):257- 264.
3.   Hashmi MA, Norman P, Saleh M. The management  of  chronic  osteomyelitis using  the  Lautenbach  method. J  Bone
Joint Surg Br . 2004; 86-B(2):269-275.
4.   Johnson  B,  Thomas  P,  McClelland  D. Modified  Lautenbach  technique  in  the treatment  of  an  open  infected  non- union of the clavicle-a case report. Acta Orthop . 2012; 83(3):314-316. 5.   Haidukewych GJ, Langford J. Subthrochanteric
Fractures. In:
Bucholz  RW,  Heckman  JD,  Court- Brown  CM,  Tor,  eds. Rockwood  and Green’s  Fracture  in  Adult .  7th  ed. Philadelphia:  Lippincott  William  & Wilkins; 2010:1643-1654.
6.   Tuttle MS, Smith WR, Williams AE, et al.  Safety  and  Efficacy  of  Damage Control External Fixation Versus Early Definitive  Stabilization  for  Femoral Shaft  Fractures  in  the  Multiple-Injured Patient. J  Trauma  Inj  Infect  Crit  Care . 2009; 67(3):602-605.
7.   Jain AK, Sinha S. Infected nonunion of the long bones. Clin Orthop Relat Res . 2005; (431):57-65.
8.   Conterno  LO,  da  Silva  Filho  CR. Antibiotics for treating chronic osteomyelitis  in  adults.  In:  Conterno LO,  ed. Cochrane  Database  of Systematic  Reviews .  Chichester,  UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2009.
9.   Prasarn  ML,  Ahn  J,  Achor  T, Matuszewski P, Lorich DG, Helfet DL. Management of infected femoral nonunions with a single-staged protocol  utilizing  internal  fixation. Injury . 2009; 40(11):1220-1225.
10.  Schmitt  SK.  Osteomyelitis. Infect  Dis Clin North Am . 2017; 31(2):325-338.
11.  Kobbe  P,  Micansky  F,  Lichte  P,  et  al. Increased morbidity and mortality after bilateral  femoral  shaft  fractures:  myth or reality in the era of damage control? Injury . 2013; 44(2):221-225.
12.  Shah CM, Babb PE, McAndrew CM, et al. Definitive plates overlapping provisional external fixator pin sites: is the  infection  risk  increased? J  Orthop Trauma . 2014; 28(9):518-522.
13.  Laible C, Earl-Royal E, Davidovitch R, Walsh  M,  Egol  KA.  Infection  After Spanning  External  Fixation  for  High-

## Laporan Kasus
Energy Tibial Plateau  Fractures:  Is  Pin Site–Plate  Overlap  a  Problem? J Orthop Trauma . 2012; 26(2):92-97.
14.  Struijs  PAA,  Poolman  RW,  Bhandari M.  Infected  Nonunion  of  the  Long Bones. J  Orthop  Trauma .  2007;
21(7):507-511.
15.  Caesar  BC,  Morgan-Jones  RL,  Warren RE, Wade RH, Roberts PJ, Richardson
JB.  Closed  double-lumen  suction irrigation in the management of chronic diaphyseal  osteomyelitis. J  Bone  Joint Surg Br . 2009; 91-B(9):1243-1248.
16.  Ueng  SW,  Wei  FC,  Shih  CH. Management  of  femoral  diaphyseal infected nonunion with antibiotic beads local therapy, external skeletal fixation, and  staged  bone  grafting. J  Trauma .
1999; 46(1):97-103.
17.  Ramseier  LE,  Janicki  JA,  Weir  S, Narayanan  UG.  Femoral  Fractures  in Adolescents:  A  Comparison  of  Four Methods  of  Fixation. J  Bone  Jt Surgery-American Vol . 2010;
92(5):1122-1129.
18.  Rightmire E, Zurakowski D, Vrahas M. Acute Infections After Fracture Repair. Clin Orthop Relat Res . 2008;
466(2):466-472.
19.  Kazemian  GH,  Manafi  AR,  Najafi  F,
Najafi MA. Treatment of intertrochanteric  fractures  in  elderly highrisk  patients:  Dynamic  hip  screw vs.  external  fixation. Injury .  2014;
45(3):568-572.
20.  Dhal  A,  Singh  SS.  Biological  fixation of subtrochanteric fractures by external fixation. Injury . 1996; 27(10):723-731.