## JURNAL RESPIRASI

## JR
Vol. 1 No. 2 Mei 2015

## Biomarker Pernapasan pada Penyakit Paru

## Novita Maulidiyah, Muhammad Amin
Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi, Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/RSUD Dr Soetomo

## ABSTRACT
Breath analysis provides a convenient and simple alternative to traditional specimen testing in clinical laboratory diagnosis. As such, substantial research has been devoted to the analysis and identi fi cation of breath biomarkers. Development of new analytes enhances the desirability of breath analysis especially for patients who monitor daily biochemical parameters. Elucidating the physiologic signi fi cance of volatile substances in breath is essential for clinical use. This review describes the use of breath biomarkers in diagnosis of asthma, chronic obstructive pulmonary disease (COPD), cystic fi brosis (CF), lung cancer, as well as other pulmonary diseases. A number of breath biomarkers in lung pathophysiology will be described including nitric oxide (NO), carbon monoxide (CO), hydrogen peroxide (H 2 O 2 ) and other hydrocarbons.
Key word: nitric oxide, hidrogen peroxide, pulmonary disease

## PENDAHULUAN
Biomarker belum  memiliki  definisi yang  universal, akan  tetapi  biomarker  dipahami  sebagai  suatu  biomolekul yang  timbul  akibat  suatu  proses  fisiologi  maupun  patologi. Biomarker yang ideal adalah suatu biomarker yang tidak dapat dideteksi atau nilainya rendah dalam keadaan non inflamasi, dan akan meningkat dalam keadaan inflamasi yang  selanjutnya  akan  mengalami  penurunan  saat  proses inflamasi mereda. 1
Biomarker  pernapasan  adalah  indikator  fisik,  fungsional dari  proses  fisiologis  maupun  patologi  dari  saluran pernapasan. Napas yang dihembuskan terdiri dari dua komponen, pertama adalah udara dari dead space yang tidak  terjadi  pertukaran  gas  antara  darah  dan  udara.  Kedua adalah pernapasan dari alveolar paru yang didapatkan pertukaran  gas  pada  darah  dan  udara.  Udara  pernapasan terdiri  campuran  nitrogen  (N 2 ),  oksigen  (O 2 ),  karbon dioksida (CO 2 ), uap air (H 2 O), dan ratusan sampai ribuan senyawa yang mudah menguap atau senyawa Volatile Organic  Compounds (VOC)  dengan  konsentrasi  ppm  ( parts per million ) sampai ppt ( parts per trillion ). 1,2,3
Biomarker  pernapasan  merupakan  suatu  sarana  yang mudah dan sederhana digunakan sebagai pemeriksaan spesimen  di  laboratorium  penunjang  diagnostik.  Biomarker pernapasan  digunakan dalam  mendiagnosa berbagai penyakit seperti asma, penyakit paru obstruktif kronik (PPOK), kanker paru, serta penyakit paru lainnya. 3,4
Dalam  makalah  ini  akan  membahas  tentang  biomarker pernapasan  NO,  danH 2 O 2 pada  penyakit  paru  asma, dan PPOK.

## Oksida Nitrat
Oksida  nitrat  (NO)  adalah  molekul  gas  yang  diproduksi oleh  sel,  saluran  udara  perifer  serta  alveoli  termasuk  sel epitel saluran pernapasan, sel endotel pada peredaran darah,  dan  sel  inflamasi.  NO  dihasilkan  dari  tiga  NO  sintesa (NOS)  isoenzim  yaitu  neuronal  NOS  (NOS1  atau  nNOS), endotel NOS (NOS3 atau eNOS) dan induksi NOS (NOS2 atau iNOS).  Setiap  isoenzim  mempunyai  peranan  patologis  yang berbeda  disebabkan  oleh  karena  perbedaan  regulasi  dan ekspresi  dalam  saluran  pernapasan.  Semua  isoenzim  NOS mengonversi  L-arginin  dan  NADPH  kemudian menghasilkan L-citruline dan NO. 5
Konstitusi  NOS  (cNOS)  merupakan  isoenzim  yang mengandung  NOS1  dan  NOS3  dan  menghasilkan jumlah  kecil  NO  (kisaran  pmol).  Aktifasi  NOS1  dan NOS3  tergantung  pada  senyawa  kalsium  terkait  efek pro-inflamasi.  NOS  (iNOS  or  NOS2)  diinduksi  oleh kalmodulin  dan  aktif pada  basal kadar kalsium  sitosol. Namun,  dalam  jumlah  yang  besar  NO  (kisaran  nmol) diproduksi  oleh  NSO2,  sitokin  pro-inflamasi,  dan  induksi lipopolisakarida dari bakteri. NSO2 juga bisa dihasilkan dari  jenis  sel lain  seperti  makrofag alveolar,  eosinofil, dan  sel  inflamasi.  Kortikosteroid  sebagai  antiinflamasi dihambat oleh NSO2 pada hewan percobaan akan tetapi
tidak menghambat secara langsung pada epitel saluran pernapasan manusia. 5
NSO3  pada  umumnya  bekerja  pada  sel  endotel  bronkial, endotel  alveolar  dan  sel  epitel  saluran  pernapasan  sehingga mengaturaliran pembuluh darah setelah distimulasi oleh sitokin, endotoksin, dan LPS invitro. Selain itu, NSO3 mempunyai fungsi untuk mengurangi eksudasi plasma dalam  saluran  pernapasan  dan  mengatur  pergerakan  silia oleh karena itu berfungsi sebagai clearance mukosiliar. 5 NO  yang  dihembuskan  juga  dapat  berasal  dari  protonasi asam  nitrit,  yang  melepaskan  gas  NO  selama  pengasaman. Sinus paranasal menghasilkan NO yang tinggi, karena didapatkan banyak inervasi serabut saraf dengan NSO1 terletak disekitar pembuluh darah hidung. 5 Analisa elektrokimia dapat mengukur konsentrasi NO yang dihembuskan. The American Thoracic Society and European Respiratory Society telah merekomendasikan pemeriksaan NO dengan menghembuskan napas lewat hidung.  Pemeriksaan  ini  dipengaruhi  oleh  demografi,  faktor antropometri  dan  faktor  biologi  yang  menyebabkan  variasi hasil Fractional Exhaled nitric oxide (FE no ). Pada perokok dapat menurunkan FE no dalam waktu yang pendek atau dalam  waktu  yang  lama.  eNOS  dan  iNOS  keduanya  dapat meregulasi  FE no .  Peningkatan  FE no disebabkan  oleh  karena peningkatan L-arginin, penggunaan bronkodilator seperti beta  agonis.  Penurunan  FE no disebabkan  oleh  penggunaan inhalasi, oral kortiosteroid, dan bronkokonstriksi. 3,6 Penggunaan FE no direkomendasikan oleh ATS untuk:
1. Diagnosis inflamasi saluran napas dengan peningkatan eosinofil
2.  Memprediksi respon individu dengan gejala napas kronik akibat inflamasi saluran napas terhadap steroid 3. Diagnosis asma pada keadaan yang membutuhkan bukti obyektif sebagai penunjang diagnostik
4.  Memperhitungkan umur sebagai faktor yang mempengaruhi FE no pada anak dengan usia dibawah 12 tahun
5.  Kadar FE no lebih dari 50 ppb (>35 ppb pada anak merupakan indikasi terjadinya inflamasi dengan kadar eosinofil  yang  tinggi,  dan  respon  terhadap  kortikosteroid yang baik)
6.  Kadar FE no kurang dari 25 ppb (< 20 ppb pada anak menunjukkan kejadian inflamasi dengan kadar eosinofil yang lebih rendah dan respon terhadap kortikosteroid yang rendah )
7.  Kadar FE no antara 25-50 ppb (20-35 ppb pada anak harus diinterpretasi dengan hati-hati dan disesuaikan dengan keadaan klinis
8.  Paparan alergen yang tinggi atau persisten harus dipertimbangkan berhubungan dengan kadar FE no yang tinggi
9.  FE no digunakan untuk memonitor inflamasi saluran napas pada pasien asma.
10.  Peningkatan  signifikan dari FE no ditandai dengan meningkat >20% untuk kadar diatas 50 ppb. Atau >10% untuk kadar dibawah 50 ppb antara satu kunjungan dengan kunjungan yang lainnya
Jurnal Respirasi (JR), Vol. 1. No. 2 Mei 2015: 67 − 71
11. Pengurangan minimal 20% pada kadar FE no diatas 50 ppb atau > 10 ppb pada kadar di bawah 50 ppb merupakan  indikasi  terhadap  respon  inflamasi  yang signifikan. 7
Meskipun  NO  adalah  suatu  radikal,  namun  reaktifitasnya relatif  rendah.  Sebagian  besar  NO  berguna  untuk melindungi  cedera  dan  reaksi  inflamasi.  Wink  dkk,  tahun 1996  melaporkan  NO  bersifat  oksidan.  NO  dapat  bereaksi dengan  radikal  alkoksil  dan  peroksil  intermediet  untuk menghambat  oksidasi  yang  diinduksi  reaksi  radikal  lipid, dengan  demikian  dapat  menghambat  peroksidasi  radikal lipidbebas.  NO  juga  terbukti  dapat  menghambat  produksi anion  superoksida  oleh  neutrofil  dengan  menghambat NADH oksidase. NO  juga dapat  menghambat neutrofil dengan  menghambat  produksi  neutrofil,  selain  itu  NO dapat  menghambat  adhesi  molekul  endotel,  NO  dapat menurunkan  produksi  interleukin  8  yang  merupakan  suatu kemokin oleh sel epitel paru, dan menghambat  aktifasi nuklear faktor kappa B (NF-kB) pada  respon stimulasi inflamasi, seperti silika, LPS. 5
NF-kB  merupakan  faktor  transkripsi  untuk  berbagai sitokin inflamasi, kemokin dan faktor pertumbuhan, NO bisa  menjadi  pelindung  terhadap  efek  patogen  dari  silika atau  lipopolisakarida.  Aktivasi  NF-kB  telah  dikaitkan dalam  peningkatan  NO  menghasilkan  produksi  Tumor Nekrosis Faktor  alpha  (TNF- α ), interferongamma (IFN- γ ), dan  merangsang  produksi  prostaglandin  E 2 (PGE 2 )  oleh makrofag alveolar paru dan fibroblas paru. 5

## Hidrogen Peroksida
Hidrogen  peroksida  (H 2 O 2 )  adalah  molekul  yang terdeteksi  dalam  saluran  pernapasan.  Berbagai  penelitian telah  melaporkan  bahwa  peningkatan  (H 2 O 2 )  terkait dengan  berbagai  penyakit  paru,  H 2 O 2 merupakan  penanda biomarker  non  invasif  terhadap  inflamasi  dan  stres  oksidatif. H 2 O 2 dihasilkan  oleh  enzim  superoksida  dismutase  (SOD) pada  saluran  napas  atas  dan  saluran  napas.  Sehingga  dapat menjadi  enzim  pertahanan  lini  pertama  untuk  melindungi saluran pernapasan terhadap stres oksidan. 8
Xantin oksidase, sitokrom P450 yang dapat mengurangi dan mengubah O 2 menjadi H 2 O 2 , dan flavoenzim bertindak sebagai oksidase  dengan  menggunakan  pengurangan  NADPH. Pada individu yang sehat, produksi H 2 O 2 merupakan proses  reduksi  oksigen  oleh  karena  transport  elektron  di dalam mitokondria.
Transfer  elektron  mitokondria  dilakukan  secara langsung  atau  dikatalisis  oleh  SOD  sitosol  dalam  reaksi cepat anion super oksida dengan air dan derivat proton. 9 Produksi  H 2 O 2 didapatkan  dari  meningkatnya aktivitas  fagsitosis  NADPH  oksidase  dalam  leukosit polimorfonuklear,  monosit,  makrofag, limfosit B  dan sel endotel.  Sebaliknya,  degradasi  H 2 O 2 terjadi  pada  beberapa lokasi  seluler  karena  katalase  dan  peroksidase.  Katalase megonversi H2O menjadi air melalui reaksi. 9
Peroksidase  juga  mampu  mengikat  H 2 O 2 untuk mempresentasikan enzim ke bakteri dan pengurangan H 2 O 2 dapat digunakan untuk mengatalisa sejumlah
reaksi oksidatif. Superoksida bersifat labil, namun H 2 O 2 merupakan suatu volatile lebih stabil dan memasuki fase gas pada suhu normal. Oleh karena itu dapat diukur dengan tes florensensi, dengan menggunakan subtrat oksida oleh H 2 O 2 . Dengan  metode  ini  beberapa  peneliti  menemukan peningkatan exhaled  breath  condensate (EBC)  H 2 O 2 pada pasien asma, PPOK, ARDS, kistik fibrosis, kanker paru, dan  EBC  pada  perokok.  Konsentrasi  EBC  H 2 O 2 meningkat saat terjadi eksaserbasi dari asma dan PPOK. 9 Pada  PPOK  terjadi  penurunan  H 2 O 2 setelah  pemberian steroid,  dan  pemberian  jangka  panjang  N-asetilsistein. Penurunan H 2 O 2 menunjukkan karena terjadinya proses inflamasi (neutrofil dan makrofag) dalam darah perifer dan  saluran  udara.  Sitokin inflamasi,  aktifasi fagosit, endotel  NADH  oksidase  yang  terjadi  berhubungan  dengan konsentrasi H 2 O 2 yang dihembuskan. Usia dan jenis kelamin mempengaruhi variabilitas hasil.

## Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
PPOK merupakan penyakit paru yang dapat dicegah dan  diobati,  ditandai  oleh  hambatan  aliran  udara  yang tidak sepenuhnya  reversibel,  bersifat  progresif  dan  berhubungan dengan respon inflamasi paru terhadap partikel atau gas yang beracun/ berbahaya, disertai efek ekstra paru yang berkontribusi  terhadap  derajat  penyakit.  Karakteristik hambatan aliran udara pada PPOK disebabkan oleh gabungan antara obstruksi saluran napas kecil (obstruksi bronkiolitis) dan  kerusakan  parenkim  (emfisema)  yang bervariasi setiap individu. 10
Potensi biomarker EBC tertentu pada PPOK adalah sebagai alat penunjang diagnostik, membedakan fenotif penyakit,  memantau  eksaserbasi,dan  memonitor  efek  terapi pada PPOK. 9,12
Inflamasi saluran napas pasien  PPOK  merupakan amplifikasi dari respon inflamasi normal akibat iritasi kronik seperti asap rokok. Mekanisme untuk amplifikasi ini  belum  diketahui,  kemungkinan  disebabkan  faktor genetik.  Pada  pasien  PPOK  yang  tidak  mempunyai  riwayat rokok, penyebab respon inflamasi yang terjadi belum diketahui. Inflamasi paru diperberat oleh stres oksidatif dan  kelebihan  proteinase.  Semua  mekanisme  ini  mengarah pada karakteristik perubahan patologis PPOK. 10
Stres oksidatif dapat menjadi mekanisme penguatan penting  dalam  PPOK.  Biomarker  stress  oksidatif  (misalnya hidrogen  peroksida,8-isoprostan)  meningkat  dalam  sputum, konsedat hembusan napas dan sirkulasi sistemik pada pasien PPOK. Stres oksidatif lebih lanjut meningkat pada eksaserbasi.  Oksidan  yang  dihasilkan  oleh  asap  rokok  dan partikulat yang dihirup lainnya yang dilepas dari sel-sel inflamasi  (seperti  makrofag  dan  neutrofil)  diaktifkan. Mungkin  juga  ada  penurunan  antioksidan  endogen pada pasien PPOK.  Stres oksidatif  memiliki beberapa konsekuensi  yang  merugikan  di  paru,  termasuk  aktivasi  gen inflamasi, inaktifasi antiprotease, stimulasi sekresi mukus, dan stimulasi eksudasi plasma meningkat. Banyak dari efek samping di mediasi oleh peroksinitrat, yang dibentuk melalui interaksi antara anion superoksida dan oksida nitrat.
Oksida nitrat yang dihasilkan oleh oksida nitrat induktif, terdapat  pada  saluran  napas  perifer  dan  parekim  paru  pada pasien PPOK. 10
Meningkatnya  NO  yang  diekshalasikan  pada  PPOK mempunyai  hubungan  dengan  meningkatnya  jumlah eusinofil,  meningkatnya  respon  dari  bronkodilator,  dan meningkatnya  respon  dari  kortikosteroid.  Namun,  beberapa penelitian  melaporkan  terdapat  peningkatan  pada  PPOK yang  stabil,  dan  melaporkan  tidak  adanya  perubahan ataupun berkurang. 12
Hal  ini  berlawanan,  kemungkinan  dapat  dijelaskan oleh  anion  superoksida,  yang  dihasilkan  pada  waktu stres  oksidatif  menggabungkan  NO  untuk  membentuk peroksinitrit  yang  sangat  reaktif.  Isomer  anionik  yang tidak  stabil  dapat  membentuk  nitrat  (NO3)  sehingga meningkatkan  kadar  EBC  pada  pasien  PPOK.  Selain  itu produksi  nitrat  juga  meningkatkan  nitrasi  tirosin  di  perifer paru.  Hal  tersebut  dapat  menjelaskan  mengapa  FE no berkurang  pada  perokok  dibandingkan  tidak  perokok. Selain  itu,  pasien  dengan  PPOK  yang  tidak  stabil  memiliki konsentrasi  NO  tinggi  daripada  perokok  ataupun  riwayat merokok  dengan  PPOK  stabil.  Hal  tersebut  terjadi  karena reaksi  inflamasi  dan  ketidakseimbangan  antara  oksidan antioksidan.  Inhibitor  NSO2  dapat  mengurangi  konsentrasi NO  yang  diekshalasi  pada  pasien  asma  dan  orang  normal dibandingkan dengan pasien PPOK. 12 Brindicci ,  dkk  tahun  2005  menemukan  hubungan antara NO alveolar (calv NO) dan FEV1, dan tiffeneau index (FEV1/  FVC  rasio).  Calv  NO  merupakan  indikator pasien  PPOK  dengan  proses  inflamasi  dan  remodelling  dari saluran  pernapasan.  Meningkatnya  NO  diperifer  disebabkan karena  meningkatnya  NOS1  dan  aktifasi  NOS2  pada  pasien PPOK.  Beberapa  penelitian  melaporkan  meningkatnya NSO2  pada  perifer  paru  dan  saluran  napas  kecil.  Produksi NSO3  berkurang  di  perifer  paru  pada  pasien  PPOK, terutama  karena  terjadinya  emfisema,  kerusakan  dinding alveoli.  Menurunnya  NSO3  menyebabkan  induksi  sintesa NO di perifer paru pada pasien PPOK. Oleh karena itu NO  diperifer  terbukti  menjadi  biomarker  non-invasif  yang berguna pada inflamasi PPOK. 12
Biomarker  yang  bersifat nonvolatile seperti  hidrogen peroksida dan 8-isoprostan dapat dideteksi pada EBC. H 2 O 2 meningkat  pada  EBC  pasien  PPOK  dan  pada  pasien akut  eksaserbasi  PPOK.  Ekshalasi  H 2 O 2 diproduksi setelah  periode  3  hari.  Pada  suatu  penelitian,  pasien  PPOK menghembuskan  H 2 O 2 sepuluh  kali  lebih  banyak  dari  tanda subjek  sehat,  tetapi  tidak  didapatkan  perbedaan  jika  status merokok  dimasukkan.  Pada  suatu  penelitian  prospektif  yang bertujuan  untuk  menilai  variabilitas  21  hari  atau  sirkadian dari  H 2 O 2 EBC,  pasien  PPOK  stabil  ringan  memiliki kadar  H 2 O 2 yang  serupa  dengan  kelompok  kontrol.  Hasil penelitian  ini  mendukung  penelitian  sebelumnya  yang menunjukkan  bahwa  kadar  H 2 O 2 hanya  ditemukan  pada kasus PPOK sedang dan berat. 13 H 2 O 2 meningkat  pada  perokok  dengan  melepaskan neutrofil  dan  makrofag  pada  saluran  pernapasan  bawah.H 2 O 2 mengonversi dalam radikal hidroksil dan menyebabkan
peroksidasi  dari  asam  lemak tak  jenuh  dalam  membran sel. Selain itu dapat meningkatkan stres nitrosatif pada PPOK yang ditunjukkan dengan peningkatan konsentrasi nitrit dan nitrosothiols di EBC. 13

## Asma Bronkiale
Asma merupakan gangguan inflamasi kronik saluran pernapasan yang melibatkan berbagai sel inflamasi dan elemennya  yang  berhubungan  dengan  hipereaktifitas bronkus,  sehingga  menyebabkan  episodik  berulang  seperti mengi, sesak  napas, rasa  berat  di  dada,  dan batuk terutama malam  atau dini hari.  Episodik  perburukan tersebut berkaitan  dengan  luasnya  peradangan,  variabilitas,  beratnya obstruksi  jalan  napas  yang  bersifat  reversibel  baik  spontan maupun dengan pengobatan. 14
Inflamasi  saluran  pernapasan  bersifat  kronik  dan persisten  tetapi  memberikan  gejala  yang  episodik.  Hubungan intensitas  inflamasi  dan  beratnya  asma  secara  klinis  adalah belum jelas. Inflamasi yang terjadi meliputi seluruh sistem saluran pernapasan termasuk  saluran pernapasan atas ( united airway disease ), tetapi efek fisiologinya dominan terlihat pada saluran pernapasan bawah. 14
Pola  inflamasi  pada  berbagai  bentuk  asma  (asma  alergik, non  alergik,  asma  akibat  aspirin,  asma  pada exercise )  adalah sama  pada  semua  usia. Sel inflamasi yang  terlibat  adalah sel mast, eosinofil, limfosit T terutama Th2, sel dendritik, makrofag, dan neutrofil. Sedangkan sel struktur jalan napas  yang  terlibat  dalam  produksi  mediator  inflamasi  dan berkontribusi  dalam  proses  inflamasi  kronik  adalah  sel  epitel jalan napas, sel otot jalan napas, sel endotelial pembuluh darah bronkus, sel fibroblas, miofibroblas dan serabut saraf  jalan  napas.  Selain  itu  terdapat  ratusan  mediator  yang terlibat  dalam  proses  inflamasi  yang  kompleks  pada  asma antara lain kemokin, sistenil leukotrien, sitokin histamin, oksida nitrat/ NO, dan prostaglandin D2. 14
Inflamasi  saluran  pernapasan  eusinofilik  pada  penelitian sebelumnya  yang  melibatkan  pasien  asma  dengan  kadar eosinofil yang tinggi menunjukkan kadar FE no sebagai biomarker.  Kadar  prediktif  FE no lebih  dari25  ppb  merupakan indikator kuat untuk mediagnostik asma. Kadar prediktif FE no tersebut lebih tinggi daripada spirometri dan peak flow  meter .  Secara  umum  peningkatan  FE no untuk  suportif dalam  diagnostikakan  tetapi  bukan  merupakan  standar  emas pada  penderita  dengan  keluhan  batuk,  mengi,  dan,  sesak napas bervariasi, sehingga banyak yang tidak terdeteksi pada pemeriksaan FE no . 13 Keterbatasan dari FE no dalam diagnostik disebabkan oleh karena inflamasi saluran napas pada asma bersifat heterogen  dan  tidak  selalu  berhubungan  dengan  peningkatan FE no misalnya  inflamasi  saluran  napas  oleh  karena  produksi neutrofil yang tinggi. Oleh karena itu peran penting dari FE no adalah dalam  mengidentifikasi  respon penderita terhadap steroid. 13
Pada penderita tanpa gejala termasuk pada penderita dengan asma terkontrol penuh, kadar FE no yang rendah menunjukkan bahwa dosis kortikostroid inhalasi dapat diturunkan atau bahkan dihentikan. Pada penelitian
Jurnal Respirasi (JR), Vol. 1. No. 2 Mei 2015: 67 − 71
misalnya  penelitian  terhadap  anak-anak  yang  menderita asmastabil,  pemberhentian  kortikosteroidinhalasi  tidak menyebabkan  kambuhnya  gejala  bila  kadar  FE no secara konsisten  rendah  ketika  diperiksa  2-4  minggu  setelah  terapi dihentikan. Pada pederita yang memiliki gejala dengan kadar  FE no yang  rendah  strategi  selain  meningkatkan  dosis kortikosteroid  inhalasi  harus  dilakukan.  Sebagai  prediktor kontrol  asma  FE no tidak  lebih  baik  daripada  pemeriksaan fungsi

## KESIMPULAN
Biomarker  belum  memiliki  definisi  yang  universal, akan  tetapi  biomarker  dipahami  sebagai  suatu  biomolekul yang  timbul  akibat  suatu  proses  fisiologi  maupun  patologi. Biomarker  yang  ideal  adalah  suatu  biomarker  yang  tidak dapat  dideteksi  atau  nilainya  rendah  dalam  keadaan  non inflamasi,  dan  akan  meningkat  dalam  keadaan  inflamasi yang  selanjutnya  akan  mengalami  penurunan  saat  proses inflamasi  mereda.  NO  adalah  suatu  radikal, namun reaktifitasnya  relatif  rendah.  Sebagian  besar  NO  berguna untuk  melindungi  cedera  dan  reaksi  inflamasi.  Berbagai penelitian  telah  melaporkan  bahwa  peningkatan  (H 2 O 2 ) terkait  dengan  berbagai  penyakit  paru,  H 2 O 2 merupakan penanda  biomarker  non  invasif  terhadap  inflamasi  dan stres oksidatif.
Stres  oksidatif  dapat  menjadi  mekanisme  penguatan penting  dalam  PPOK.  Biomarker  stress  oksidatif  (  misalnya hidrogen  peroksida,  8-isoprostan)  meningkat  dalam sputum,  EBC  dan  sirkulasi  sistemik  pada  penderita  PPOK. Stres  oksidatif  lebih  lanjut  meningkat  pada  eksaserbasi. Keterbatasan  dari  FE no dalam  diagnostik  disebabkan  oleh karena  inflamasi  saluran  napas  pada  asma  bersifat  heterogen dan  tidak  selalu  berhubungan  dengan  peningkatan  FE no misalnya inflamasi saluran napas oleh karena produksi neutrofil yang tinggi. Oleh karena itu peran penting dari FE no adalah  dalam  mengidentifikasi  respon  penderita terhadap steroid

## DAFTAR PUSTAKA
1.    Cao  W,  Duan  Y.  Breath  analysis:  potential  for  clinical  diagnosis  and exposure assesment. Clin Chem 2006: 52: 800.
2.  Abba AA. Exhalled nitric oxide in diagnosis and management of respiratory dissease. Ann thorac med 2009: 4: 173.
3.    Miekisch  W,  Schubert  JK,  Noeldge-Schomburg  GFE.  Diagnostic potential of breath analysis focus on volatile organic compound. Clin Chim Acta 2004;347: 25-29.
4.   Guibault GG, Palleschi  G,  Lubrano G.  non  invasive  biosensor  in clinical analysis. Biosens bielectron 1995;10: 379.
5.  Patti C, Zeidler, Vincent C, Role of NO in pathological respon of the lung to exposure enviromental 2003; 9: 1.
6.    Hoyt  JC,  Robbins  RA,Habib  M.  Cigarette  smoke  decreases  inducible ntric oxide synthase in ung epitelial cells. Exp Lung Res 2003;29: 267.
7.  Raed A, Dweik, Peter B. An official ATS clinical practice guidline: interpretation of exhaled NO levels (Feno) for clinical application. Clin.practice guidline the ATS 2011.
8.  Stolarek R. Breath analysis hidrogen peroxide as a diagnostic tool.
Clin Chim Acta 2010; 411: 1849.
9.  Djordjevic T . NOX5 variants are functionally active in endothelial cells. Free Radic Biol Med 2007;42: 446.
10.  Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. PPOK diagnosa dan penatalaksanaan juli2011; 11-1.
11.  Borrill ZL, K.Roy, D.Singh. Exhaled breath condensate biomarkers in COPD. Eur jurnal J 2008;32: 472-486.
12. Meigu Z,  smith AD. Breath Biomarker in diagnosis of pulmonary disease. Clinical Chimica Acta 2012;1770-178.
13.  Van  B,  A  robbins.  Variability  of  exhaled  hydrogen  peroxide  in  stable COPD patients and matched healthy controls. Respiration 2002;69:
211-6.
14. Dewan Asma Indonesia. Pedoman Tatalaksana Asma 2011;1-6.