## HUBUNGAN AKTIVITAS FISIK DENGAN WAIST/HIP RATIO, TEKANAN DARAH, DAN KOLESTEROL PADA MAHASISWA KEDOKTERAN YANG MENGALAMI OVERWEIGHT

## ASSOCIATION BETWEEN PHYSICAL ACTIVITY WITH WAIST/HIP RATIO, BLOOD PRESSURE, AND CHOLESTEROL AMONG OVERWEIGHT MEDICAL STUDENTS
Aristo Constantine 1 , Ignatio Rika Haryono 2, *
1 Fakultas  Kedokteran  dan  Ilmu  Kesehatan  Universitas  Katolik  Indonesia  Atma  Jaya,  Jl.  Pluit  Raya  no.  2, Jakarta Utara 14440
2 Departemen Fisiologi – Fisika, Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya, Jl. Pluit Raya no. 2, Jakarta Utara 14440
* Korespondensi: ignatio.rika@atmajaya.ac.id

## ABSTRACT
Introduction: Cardiovascular disease has been a major health problem, with over 17.5 million deaths per year. Accompanied  by  many  risk  factors  such  as  hypercholesterolemia  and  abnormal  body  mass  index,  many researches have sought to find a way to alleviate the number of incidences. Physical activity then has been a well-known  way  to  mitigate  such  symptoms  and  though  many  studies  before  have  given  insight  into  the relationship between physical activity and cardiovascular risk factors, this study aims to determine more closely the relationship between physical activity in an overweight population with blood cholesterol, blood pressure and waist/hip ratio.
Methods: It is an analytic comparative study with a cross-sectional method. The research subjects were 250 people  divided  into  2  groups.  Physical  activity  data  were  obtained  using  the  Global  Physical  Activity Questionnaire  (GPAQ),  blood  cholesterol  level  was  measured  using  the  capillary  blood  sampling  method, blood pressure was measured using a mercury sphygmomanometer, waist/hip ratio was measured using an anthropometric  band,    body  mass  index  (BMI)  was  measured  by  the  way  the  weight  divides  the  body  in kilograms (kg) by height in meters squared (m2).
Results: Among the overweight medical students, there were no significant relationship was found between physical activity with blood cholesterol, waist/hip ratio and blood pressure (p > 0.05).
Conclusions: There is no significant relationship between physical activity in an overweight population with blood cholesterol, waist/hip ratio, and blood pressure. There is also no significant value differences between physical activity with blood cholesterol, waist/hip ratio, and blood pressure.
Key Words: blood cholesterol, blood pressure, overweight, physical activity, waist/hip ratio.

## ABSTRAK
Pendahuluan: Penyakit  kardiovaskuler  telah  menjadi  masalah  kesehatan  yang  penting  belakangan  ini, dengan lebih dari 17,5 juta jiwa yang tertelan setiap tahunnya. Dengan banyak faktor risiko yang ada seperti hiperkolesterolemia dan indeks massa tubuh yang tidak normal, banyak penelitian yang mencari cara untuk menurunkan  angka  penyakit  ini.  Aktivitas  fisik  pun  telah  menjadi  sebuah  cara  yang  ampuh  untuk menanggulangi faktor risiko penyakit ini. Penelitian ini bertujuan untuk melihat hubungan aktivitas fisik pada populasi overweight dengan kadar kolesterol darah, tekanan darah, dan waist/hip ratio . Metode: Merupakan penelitian analitik komparatif dengan metode potong lintang. Subjek penelitian sebanyak 250 orang yang kemudian dibagi dalam 2 kelompok. Data aktivitas fisik didapat menggunakan Global Physical Activity Questionnaire (GPAQ), kadar kolesterol darah diukur menggunakan metode capillary blood sampling , tekanan darah diukur menggunakan sphygmomanometer merkuri, indeks massa tubuh (IMT) diukur dengan cara berat membagi badan dalam kilogram (kg) dengan tinggi badan dalam meter kuadrat (m 2 ), dan waist/hip ratio diukur menggunakan pita ukur antropometri. Hasil: Tidak  ditemukan  sebuah  hubungan  antara  aktivitas  fisik  pada  populasi overweight dengan  kadar kolesterol darah, tekanan darah, dan waist/hip ratio pada mahasiswa kedokteran (p>0,05).

## ARTIKEL PENELITIAN
Simpulan: Tidak terdapat hubungan yang bermakna antara aktivitas fisik pada populasi overweight dengan kadar  kolesterol  darah,  tekanan  darah,  dan waist/hip  ratio .  Tidak  terdapat  perbedaan  nilai  kadar  kolesterol darah, tekanan darah, dan waist/hip ratio berdasarkan aktivitas fisik pada populasi overweight . Kata Kunci: aktivitas fisik, kolesterol darah, overweight , tekanan darah, waist/hip ratio .

## PENDAHULUAN
Penyakit  kardiovaskuler  telah  menjadi sebuah  masalah  global  yang  telah  menelan sebanyak  17,5  juta  jiwa  pertahun  dan  dipre- diksi akan terus meningkat, dengan berbagai faktor  risiko  seperti  hiperkolesterolemia  dan indeks  massa  tubuh  (IMT)  yang  abnormal. Menurut  Riskesdas  sebanyak  35,9%  jiwa  di atas 15 tahun menderita hiperkolesterolemia, dan  13,5%  memiliki  IMT overweight .  Sebuah upaya  global  melalui  Millenium  Development Goals  (MDG)  mencoba  untuk  menurunkan insiden penyakit kardiovaskuler dan menurun- kan  angka  mortalitas  dari  penyakit  tersebut dengan  memperbaiki  kesadaran  masyarakat terhadap pentingnya beraktivitas fisik. 1 –3
Penelitian-penelitian sebelumnya mene- rangkan  bahwa  terdapatnya  ubungan  antara aktivitas  fisik  dengan  faktor-faktor  risiko  pe- nyakit kardiovaskuler seperti hiperkolesterole- mia,  yaitu  aktivitas  fisik  sesuai  dengan  reko- mendasi WHO dapat menurunkan kadar trigli- serida  dan  meningkatkan  kadar  HDL  rerata. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menge- tahui  hubungan  antara  aktivitas  fisik  pada populasi overweight dengan  kadar  kolesterol darah, tekanan darah, dan waist/hip ratio yang merupakan faktor-faktor risiko penyakit kardiovaskuler. 4,5

## METODE
Desain Penelitian yang digunakan ada- lah  analitik  komparatif  dengan  metode  pene-
litian  potong  lintang.  Penelitian  ini  berlang- sung selama bulan Desember 2019−Februari 2020.  Sampel  diambil  dengan  menggunakan purposive  sampling sesuai  dengan  kriteria inklusi dan eksklusi. Kriteria inklusi penelitian ini  adalah  mahasiswa  FKIK  UAJ  aktif  ang- katan 2016−2018 yang bersedia menjadi res- ponden  dalam  penelitian  ini.  Kriteria  eksklusi adalah  mahasiswa  FKIK  UAJ  aktif  angkatan 2016−2018 yang tidak bersedia menjadi res- ponden,  sedang  mengonsumsi  obat-obatan yang  berpengaruh  terhadap  kadar  kolesterol darah  maupun  tekanan  darah,  tidak  meme- nuhi  kriteria overweight dan  tidak  bersedia mengikuti alur penelitian secara lengkap. Sub- jek  penelitian  pun  akan  dibagi  menjadi  dua kelompok yaitu kelompok overweight dan ke- lompok  kontrol  dengan  IMT  normal  sebagai pembanding.
Pencatatan  data  subjek  penelitian  me- liputi  usia,  berat  badan,  tinggi  badan,  jenis kelamin,  dan  selanjutnya  diukur  kadar  koles- terol  darahnya  setelah  puasa  8  jam.  Setelah pengukuran kadar kolesterol darah dilakukan pemeriksaan  tekanan  darah  menggunakan sphygmomanometer merkuri dan pengukuran lingkar  pinggang  dan  pinggul  menggunakan pita  ukur  antropometri.  Setelah  pemeriksaan dilakukan  responden  diwawancara  tentang aktivitas  fisiknya  oleh  peneliti  menggunakan kuisioner Global  Physical  Activity  Question- naire (GPAQ).

## Mahasiswa Kedokteran yang Mengalami
Overweight
Tabel 1. Gambaran Karakteristik Responden
Karakteristik Responden Jumlah n % Jenis Kelamin Laki Laki 70 56.0% Perempuan 55 44.0% Total 125 100.0% Jenis Kelamin (kontrol) Laki Laki 68 54.4% Perempuan 57 45.6% Total 125 100.0% Aktivitas Fisik Kelompok Overweight Tidak Cukup Aktif 34 27.2% Cukup Aktif 57 45.6% Sangat Aktif 34 27.2% Total 125 100.0% Kelompok Kontrol Tidak Cukup Aktif 34 27.2% Cukup Aktif 59 47.2% Sangat Aktif 32 25.6% Total 125 100.0% Kadar Kolesterol Darah Kelompok Overweight Normal 74 59.2% Hiperkolesterolemia 51 40.8% Total 125 100.0% Kelompok Kontrol Normal 105 84.0% Hiperkolesterolemia 20 16.0% Total 125 100.0% Tekanan Darah Kelompok Overweight Normal 79 63.2% Tekanan Darah Meningkat 26 20.8% Hipertensi Stage 1 20 16.0% Total 125 100.0% Kelompok Kontrol Normal 82 65.6% Tekanan Darah Meningkat 32 25.6% Hipertensi Stage 1 11 8.8% Total 125 100.0% Waist/Hip Ratio Kelompok Overweight Normal 98 78.4% Tidak Normal 27 21.6% Total 125 100.0% Kelompok Kontrol Normal 106 84.8% Tidak Normal 19 15.2% Total 125 100.0% Analisis  data  yang  digunakan  dalam penelitian  ini  adalah  uji Chi  square ,  dan  uji
MANOVA dengan post-hoc LSD. Pada pene- litian  ini  digunakan confidence  interval sebe-
sar 95%. Perbedaan dikatakan bermakna jika p<0,05.

## HASIL
Total responden yang memenuhi kriteria berjumlah  250  orang  dengan  masing-masing kelompok memiliki 125 responden. Prevalensi mahasiswa yang memiliki hiperkolesterolemia sebanyak  71  orang, waist/hip  ratio tidak  nor- mal sebanyak 46 orang, tekanan darah sistolik meningkat  sebanyak  138  orang,  tekanan  da- rah  diastolik  yang  meningkat  sebanyak  98 orang, dan tekanan darah diastolik yang tinggi sebanyak  63  orang.  Hasil  uji  analisis Chi- square pada  kedua  kelompok  menunjukkan tidak  terdapatnya  hubungan  antara  aktivitas fisik  dengan  tekanan  darah  sistolik,  tekanan
darah diastolik, dan waist/hip ratio , hubungan antara  jenis  kelamin  dan  aktivitas  fisik  juga didapatkan  tidak  signifikan.  Hubungan  yang signifikan  hanya  terlihat  antara  aktivitas  fisik dengan kolesterol darah pada kelompok kon- trol tidak pada kelompok overweight (p=0,016).
Uji multivariate MANOVA  memperlihatkan bahwa aktivitas fisik tidak memiliki hubungan yang  signifikan  dengan  variabel  kadar  koles- terol  darah,  tekanan  darah  sistolik,  tekanan darah diastolik, dan waist/hip ratio pada kedua kelompok.  Analisis post-hoc yang  dilakukan menunjukkan  bahwa  perbedaan  rerata  yang bermakna  hanya  ditemukan  pada  kelompok kontrol  antara  aktivitas  fisik  dengan  kadar kolesterol darah  (Tabel 1 – 6).
Tabel 2. Hubungan Aktivitas Fisik dengan Kadar Kolesterol Darah, Tekanan Darah Sistolik, Tekanan Darah Diastolik, Waist/Hip Ratio , dan Jenis Kelamin Kelompok Overweight
Variabel Aktivitas Fisik Nilai p Tidak Cukup Aktif Cukup Aktif Sangat Aktif n % n % n % Kadar Kolesterol Darah 0,839 Normal 22 62,9% 33 58,9% 19 55,9% Hiperkolesterolemia 13 37,1% 23 41,1% 15 44,1% Tekanan Darah Sistolik 0,549 Normal 14 40% 29 51,8% 16 47,1% Prehipertensi 21 60% 27 48,2% 18 52,9% Tekanan Darah Diastolik 0,957 Normal 14 40% 21 37,5% 11 17,1% Prehipertensi 15 42,9% 24 42,9% 17 19,6% Tekanan Darah Meningkat 6 17,1% 11 50% 6 17,6% Waist/Hip Ratio 0,220 Normal 24 68,6% 47 83,9% 27 79,4% Tidak Normal 11 31,4% 9 16,1% 7 20,6% Jenis Kelamin 0,466 Laki Laki 21 30% 33 47,1% 16 22,9% Perempuan 24 25,5% 23 41,8% 18 32,7%

## Mahasiswa Kedokteran yang Mengalami
Overweight
Tabel 3. Hubungan Aktivitas Fisik dengan Kadar Kolesterol Darah, Tekanan Darah Sistolik, Tekanan Darah Diastolik, Waist/Hip Ratio , dan Jenis Kelamin Kelompok Kontrol
Variabel Aktivitas Fisik Nilai p Tidak Cukup Aktif Cukup Aktif Sangat Aktif n % n % n % Kadar Kolesterol Darah 0,016 Normal 30 88,2% 44 74,6% 31 96,9% Hiperkolesterolemia 4 11,8% 15 25,4% 1 3,1% Tekanan Darah Sistolik 0,184 Normal 13 38,2% 22 37,3% 18 56,3% Prehipertensi 21 61,8% 37 62,7% 14 43,8% Tekanan Darah Diastolik 0,422 Normal 13 38,2% 16 32,4% 14 29,4% Prehipertensi 11 27,1% 20 33,9% 11 39% Tekanan Darah Meningkat 10 43,8% 23 34,4% 7 21,9% Waist/Hip Ratio 0,066 Normal 25 73,5% 54 91,5% 27 84,4% Tidak Normal 9 26,5% 5 8,5% 5 15,6% Jenis Kelamin 0,806 Laki Laki 18 26,5% 31 45,6% 19 27,6% Perempuan 16 28,1% 28 49,1% 13 22,8% Tabel 4. Hasil Uji MANOVA Aktivitas Value F Error df P-Value Observed Power Fisik Pillai's Trace 0.027 0.414 240 0.912 0.193 Wilks' Lambda 0.973 0.411 b 238 0.914 0.192 Hotelling's Trace 0.028 0.408 236 0.915 0.191 Roy's Largest Root 0.021 0.619 c 120 0.65 0.198 Fisik Kontrol Pillai's Trace 0.089 1.401 240 0.197 0.631 Wilks' Lambda 0.912 1.409 b 238 0.193 0.634 Hotelling's Trace 0.096 1.417 236 0.19 0.637 Roy's Largest Root 0.085 2.558 c 120 0.042 0.708
Tabel 5. Hasil Post-Hoc LSD Kelompok Overweight
Faktor - Faktor Perbedaan Rerata P - Value 95% Confidence Interval Lower Bound Upper Bound Waist/Hip Ratio Tidak Cukup Aktif Cukup Aktif .0013 .923 -.0252 .0277 Sangat Aktif -.0035 .815 -.0331 .0260 Cukup Aktif Tidak Cukup Aktif -.0013 .923 -.0277 .0252 Sangat Aktif -.0048 .722 -.0315 .0219 Sangat Aktif Tidak Cukup Aktif .0035 .815 -.0260 .0331 Cukup Aktif .0048 .722 -.0219 .0315 Tekanan Darah Sistolik Tidak Cukup Aktif Cukup Aktif .714 .684 -2.757 4.186 Sangat Aktif 1.597 .417 -2.283 5.476 Cukup Aktif Tidak Cukup Aktif -.714 .684 -4.186 2.757 Sangat Aktif .882 .619 -2.620 4.385 Sangat Aktif Tidak Cukup Aktif -1.597 .417 -5.476 2.283 Cukup Aktif -.882 .619 -4.385 2.620 Tekanan Darah Diastolik Tidak Cukup Aktif Cukup Aktif -.893 .604 -4.293 2.508 Sangat Aktif -.798 .678 -4.599 3.002 Cukup Aktif Tidak Cukup Aktif .893 .604 -2.508 4.293 Sangat Aktif .095 .957 -3.337 3.526 Sangat Aktif Tidak Cukup Aktif .798 .678 -3.002 4.599 Cukup Aktif -.095 .957 -3.526 3.337 Kolesterol Tidak Cukup Aktif Cukup Aktif 2.129 .773 -12.424 16.681 Sangat Aktif -2.598 .752 -18.862 13.665 Cukup Aktif Tidak Cukup Aktif -2.129 .773 -16.681 12.424 Sangat Aktif -4.727 .525 -19.411 9.957 Sangat Aktif Tidak Cukup Aktif 2.598 .752 -13.665 18.862 Cukup Aktif 4.727 .525 -9.957 19.411
Tabel 6. Hasil Post-Hoc LSD Kelompok Kontrol
Faktor - Faktor Perbedaan Rerata P - Value 95% Confidence Interval Lower Bound Upper Bound Tekanan Darah Sistolik Kontrol Tidak Cukup Aktif Cukup Aktif -.558 .728 -3.723 2.607 Sangat Aktif 2.132 .246 -1.488 5.753 Cukup Aktif Tidak Cukup Aktif .558 .728 -2.607 3.723 Sangat Aktif 2.691 .101 -.536 5.918 Sangat Aktif Tidak Cukup Aktif -2.132 .246 -5.753 1.488 Cukup Aktif -2.691 .101 -5.918 .536 Tekanan Darah Diastolik Kontrol Tidak Cukup Aktif Cukup Aktif -2.149 .274 -6.016 1.719 Sangat Aktif 1.342 .549 -3.083 5.766 Cukup Aktif Tidak Cukup Aktif 2.149 .274 -1.719 6.016 Sangat Aktif 3.490 .082 -.453 7.434 Sangat Aktif Tidak Cukup Aktif -1.342 .549 -5.766 3.083 Cukup Aktif -3.490 .082 -7.434 .453 Kolesterol Kontrol Tidak Cukup Aktif Cukup Aktif -11.824 * .030 -22.473 -1.174 Sangat Aktif .145 .981 -12.036 12.327 Cukup Aktif Tidak Cukup Aktif 11.824 * .030 1.174 22.473 Sangat Aktif 11.969 * .031 1.110 22.827 Sangat Aktif Tidak Cukup Aktif -.145 .981 -12.327 12.036 Cukup Aktif -11.969 * .031 -22.827 -1.110 Waist/Hip Ratio Kontrol Tidak Cukup Aktif Cukup Aktif -.0004 .976 -.0294 .0285 Sangat Aktif -.0024 .887 -.0355 .0308 Cukup Aktif Tidak Cukup Aktif .0004 .976 -.0285 .0294 Sangat Aktif -.0019 .897 -.0315 .0276 Sangat Aktif Tidak Cukup Aktif .0024 .887 -.0308 .0355 Cukup Aktif .0019 .897 -.0276 .0315

## DISKUSI
Pada penelitian ini juga tidak ditemukan sebuah  hubungan  antara  aktivitas  fisik  de- ngan tekanan darah sistolik maupun diastolik, hasil ini sejalan dengan penelitian oleh Aadahl,
et al . yaitu tidak ditemukannya hubungan an- tara  tekanan  darah  sistolik  maupun  diastolik. Hal ini dapat dikarenakan oleh perubahan te- kanan darah yang tidak signifikan pada peng- ukuran aktivitas fisik sewaktu seperti pada pe- nelitian oleh Bell , et al. yang menyatakan bah- wa  kebiasaan  beraktivitas  fisik  yang  berke- lanjutan  memiliki  hubungan  yang  lebih  besar dengan tekanan darah walau juga tidak signi- fikan  secara  statistik.  Faktor-faktor  lain  juga dapat  memengaruhi  hasil  ini  seperti  stress, diet,  dan  sebuah  batasan  efektivitas  dari aktivitas  fisik  yang  didapati  pada  penelitian Aadahl, et al. 8 –10
Penelitian ini tidak menemukan sebuah hubungan  juga  antara  aktivitas  fisik  dengan waist/hip  ratio .  Hasil  ini  berbeda  pada  pene- litian Xiwen Qian, et al. , dan McCormack , et al.
yaitu aktivitas fisik berbanding terbalik dengan waist/hip ratio . Pada penelitian Karnehed , et al.
dan Iglesia , et al. dijelaskan bahwa diet yang tinggi serat sangat berpengaruh terhadap pe- nurunan  berat  badan  sehingga  memperbaiki waist/hip ratio, yang dapat menjelaskan  hasil pada penelitian ini. 11-14
Pada penelitian ini didapati juga bahwa laki  laki  memiliki  tingkat  aktivitas  yang  lebih tinggi daripada perempuan walau tidak signi- fikan  secara  statistik,  hasil  ini  bertentangan dengan penelitian oleh Talaei , et al. yang me- nyatakan  bahwa  terdapat  hubungan  antara jenis  kelamin  dengan  aktivitas  fisik.  Perbe- daan  hasil  pada  penelitian  ini  diperkirakan

## Mahasiswa Kedokteran yang Mengalami Overweight
karena jumlah  responden  laki  laki  yang  lebih banyak dari responden perempuan. 15

## SIMPULAN
Tidak terdapat hubungan antara aktivitas  fisik  dengan  kadar  kolesterol  darah, tekanan darah sistolik, tekanan darah diastolik,
dan waist/hip  ratio pada  individu overweight .
Tidak  terdapat  juga  perbedaan  nilai  kadar kolesterol  darah,  tekanan  darah  sistolik  dan diastolik,  dan waist/hip  ratio berdasarkan aktivitas fisik pada individu overweight.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Organization  WH.  Hearts:  technical  package  for cardiovascular  disease  management  in  primary health care. 2016;
2. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan,
Kementerian  Kesehatan  RI.  Pokok-pokok  hasil riset kesehatan dasar Provinsi Riau. 2013.
3. UNICEF.  The  state  of  the  world’s  children  2006: excluded and invisible. Unicef; 2005.
4. Loprinzi PD, Addoh O. The association of physical activity  and  cholesterol  concentrations  across different combinations of central adiposity and body mass  index.  Health  Promot  Perspect.  2016  Aug 10;6(3):128 –36.
5. Silva RC da, Diniz M de FHS, Alvim S, Vidigal PG, Fedeli LMG, Barreto SM. Physical activity and lipid profile in the ELSA-Brasil Study. Arq Bras Cardiol
[Internet]. 2016 [cited 2018 Oct 28];
6. Zheng W, Chen Y, Zhao A, Xue Y, Zheng Y, Mu Z, et  al.  Associations  of  sedentary  behavior  and physical  activity  with  physical  measurements  and dyslipidemia  in  school-age  children:  a  cross- sectional study. BMC Public Health [Internet]. 2016 Dec [cited 2020 May 24];16(1).
7. Elliot CA, Hamlin MJ. Combined diet and physical activity is better than diet or physical activity alone
at  improving  health  outcomes  for  patients  in  New Zealand’s  primary  care  intervention.  BMC  Public Health  [Internet].  2018  Dec  [cited  2020  May 24];18(1).
8. Aadahl  M,  Kjær  M,  Jørgensen  T.  Associations between  overall  physical  activity  level  and cardiovascular  risk  factors  in  an  adult  population.
Eur J Epidemiol. 2007 Jul 9;22(6):369 –78.
9. Joshua A Bell,  Mark Hamer. Associations of device measured  physical  activity  across  adolescence with  metabolic  traits:  Prospective  cohort  study.
PLOS Medicine; 2018.
10.  Novotny R, Nigg CR, Li F, Wilkens LR. Pacific Kids DASH for Health (PacDASH) randomized,
controlled trial with DASH eating plan plus physical activity  improves  fruit  and  vegetable  intake  and diastolic  blood  pressure  in  children.  Child  Obes.
2015 Apr;11(2):177 –86.
11.  Qian  X,  Su  C,  Zhang  B,  Qin  G,  Wang  H,  Wu  Z.
Changes  in  distributions  of  waist  circumference, waist-to-hip ratio and waist-to-height ratio over an
18-year  period  among  Chinese  adults:  a longitudinal  study  using  quantile  regression.  BMC Public Health [Internet]. 2019 Dec [cited 2020 May 24];19(1).
12.  McCormack  G,  Blackstaffe  A,  Nettel-Aguirre  A, Csizmadi  I,  Sandalack  B,  Uribe  F,  et  al.  the independent  associations  between  Walk  Score® and  neighborhood  socioeconomic  status,  waist circumference,  waist-to-hip  ratio  and  body  mass index among urban adults. Int J Environ Res Public Health. 2018 Jun 11;15(6):1226.
13.  Karnehed N, Tynelius P, Heitman BL, Rasmussen
F.  Physical  activity,  diet  and  gene –environment interactions  in  relation  to  body  mass  index  and waist  circumference:  The  Swedish  Young  Male Twins Study. Public Health Nutr. 2006
Oct;9(7):851 –8.
14.  de la Iglesia R, Lopez-Legarrea P, Abete I, Bondia- Pons  I,  Navas-Carretero  S,  Forga  L,  et  al.  A  new dietary  strategy  for  long-term  treatment  of  the metabolic  syndrome  is  compared  with  the American Heart Association (AHA) guidelines: the MEtabolic  Syndrome  REduction  in  NAvarra (RESMENA)  project.  Br  J  Nutr.  2014  Feb
28;111(4):643 –52.
15.  Mohammad  Talaei,  Katayoun  Rabiei.  Physical activity,  sex  and  socioeconomic  status:  A population based study. 2013.