## CORRELATION BETWEEN RATIONALITY OF ANTIHYPERTENSIVE DRUGS USE AND CLINICAL OUTCOMES IN HYPERTENSIVE PATIENTS AT MANADO IMANUEL CLINIC

## HUBUNGAN RASIONALITAS PENGGUNAAN OBAT ANTIHIPERTENSI TERHADAP OUTCOME KLINIS PASIEN HIPERTENSI DI KLINIK IMANUEL MANADO
Deby Afriani Mpila 1 1)* , Widya Astuty Lolo 2 1)
1) Program Studi Farmasi FMIPA UNSRAT Manado, 95115 *deby.mpila@unsrat.ac.id

## ABSTRACT
Hypertension is a chronic disease characterized by high blood pressure, causing morbidity and mortality, as well  as  increased  risk  of  cardiovascular  disease.  Antihypertensive  drug  therapy  is  an  option  in  the management of hypertension. Rational use of antihypertensive drugs is needed to achieve clinical outcomes to  improve  the  quality  of  life.  This  study  aims  to  determine  correlation  beetwen  the  rationality  of antihypertensive drugs use to the achievement of clinical outcomes in the form of blood pressure. The study was  observational  analitic  with  cross  sectional  design  undertaken  in  hypertensive  patient  at  Manado Imanuel Clinic. Data were obtained retrospectively with consecutive sampling method in November 2021, as many  as  90  patients.  Data  analysis  used  chi-square  statistical  test,  where  p  <  0.05  value  was  considered statistically significant. The results showed that rationality of the use of antihypertensive drugs according to criteria:  appropiate  indication  100%,  appropiate  patient  95.56%,  appropriate  drugs  93.33%  and appropiatedose100%. Patients who received rational antihypertensive therapy was 80 patients (88.89%) and 88 patients (97.78%) achieved clinical outcomes. There was a significant correlation beetwen the rationality of  antihypertensive  drugs  use  with  clinical  outcomes  in  the  form  of  achieving  blood  pressure  target  in hypertensive patients at Manado Imanuel Clinic (p < 0.05).
Keywords : hypertensive , rasionality of antihypertensive, clinical outcomes

## ABSTRAK
Hipertensi  merupakan  penyakit  kronis  yang  ditandai  dengan  tekanan  darah  tinggi,  sehingga  menyebabkan morbiditas  dan  mortalitas,  serta  peningkatan  resiko  kardiovaskular.  Terapi  obat  antihipertensi  menjadi pilihan  dalam  tatalaksana  hipertensi.  Penggunaan  obat  antihipertensi  yang  rasional  dibutuhkan  untuk mencapai outcome klinis  untuk  meningkatkan  kualitas  hidup  pasien.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk mengetahui  hubungan  rasionalitas  penggunaan  obat  antihipertensi  terhadap  pencapaian outcome klinis berupa  tekanan  darah.  Penelitian  ini  merupakan  jenis  penelitian  analitik  observasional  dengan  rancangan penelitian cross  sectional yang  dilakukan  pada  pasien  hipertensi  di  Klinik  Imanuel  Manado.Pengambilan data  secara  retrospektif  dengan  metode consecutive  sampling untuk  data  periode  bulan  November  2021 dengan jumlah sampel sebanyak 90 rekam medis pasien. Analisis data menggunakan uji statistik chi-square , dimana  nilai p <  0,05  dianggap  signifikan  secara  statistik.  Hasil  penelitian  menunjukkan  rasionalitas penggunaan obat antihipertensi sesuai kriteria: tepat indikasi 100%, tepat pasien 95,56%, tepat obat 93,33% dan  tepat  dosis  100%.  Pasien  yang  menerima  terapi  antihipertensi  yang  rasional  sebanyak  80  pasien (88,89%)  dan  88  pasien  (97,78%)  mencapai outcome klinis.  Terdapat  hubungan  yang  signifikan  pada rasionalitas  penggunaan  obat  antihipertensi  dengan outcome klinis  berupa tercapainya  target tekanan  darah pada pasien hipertensi di Klinik Imanuel Manado ( p < 0,05).
Kata kunci : hipertensi, rasionalitas antihipertensi, outcome klinis

## PENDAHULUAN
Hipertensi  merupakan  masalah  kesehatan masyarakat yang utama dan sangat penting dalam bidang  penelitian  karena  prevalensinya  yang tinggi  dan  menjadi  faktor  risiko  utama  untuk penyakit  kardiovaskular  dan  komplikasi  lainnya (Sing et  al .,  2017).  Hipertensi  didefinisikan sebagai  peningkatan  tekanan  darah  arteri,  dimana tekanan  darah  sistolik  lebih  dari  140  mmHg  dan tekanan  darah  diastolik  lebih  dari  90  mmHg secara persisten (Wells et al ., 2015). World Health Organization ( WHO )  tahun  2014  menyatakan bahwa  peningkatan  tekanan  darah  merupakan salah satu faktor risiko utama kematian global dan diperkirakan telah menyebabkan 9,4 juta kematian dan  7%  dari  beban  penyakit.  Data  dari  Riset Kesehatan Dasar tahun 2013 menunjukkan adanya peningkatan  prevalensi  hipertensi  pada  tahun 2007  menuju  tahun  2013,  yaitu  dari  angka  7,6% menjadi 9,5%.
Kementerian  Kesehatan  RI  (2011)  melalui modul  penggunaan  obat  rasional  menjelaskan bahwa  penggunaan  obat  yang  rasional  menjamin bahwa  pasien  menerima  pengobatan  sesuai dengan  kebutuhan  klinisnya,  dalam  dosis  yang direkomendasikan,  pada  kurun  waktu  tertentu, aman  (segi  efek  samping,  kontraindikasi  atau resistensi), mutu yang baik dan dengan biaya yang terjangkau. Evaluasi dan pemantauan penggunaan obat  diperlukan  dari  segi  tepat  diagnosis,  tepat indikasi, tepat pasien, tepat obat, tepat dosis, tepat cara, interval waktu dan lama pemberian, waspada efek samping, tepat informasi, tepat tindak lanjut, tepat  penyerahan  obat,  serta  kepatuhan  sebagai perbaikan  dan  intervensi  untuk  meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan.
Penatalaksanaan  hipertensi  yang  tepat  dapat menurunkan  morbiditas  dan  mortalitas  gangguan kardiovaskular (Lemogoum, 2014). Selain modifikasi  gaya  hidup,  terapi  obat  tetap  menjadi landasan  tatalaksana  hipertensi.  Tujuan  utama pengobatan  farmakologis  pada  hipertensi,  yaitu pasien memperoleh pengobatan yang efektif untuk mencapai  target  tekanan  darah,  dapat  ditoleransi dengan  baik,  terjangkau  secara  ekonomi,  dan mudah  digunakan  sebagai  terapi  jangka  panjang (Burnier et  al .,  2018)  tanpa  mengurangi  kualitas hidup (Canbakan, 2013).
Angka kejadian hipertensi
beserta
komplikasinya  terus  meningkat  setiap  tahun, sehingga potensi adanya ketidakrasionalan penggunaan  obat  juga  semakin  meningkat (Sa’idah et  al .,  2019).  Kurangnya  akses  obat- obatan  dan  dosis  yang  tidak  tepat  mengakibatkan
morbiditas  dan  mortalitas  yang  serius.  Lebih  dari 50% obat-obatan diseluruh dunia yang diresepkan, diserahkan,  atau  dijual  secara  tidak  tepat, sementara terdapat 50% pasien gagal meminumnya  dengan  benar  ( WHO ,  2002). Berdasarkan  penelitian  yang  dilakukan  oleh Sa’idah et  al .  (2019)  di  instalasi  rawat  jalan RSUD  Dr.  Soegiri  Lamongan  menunjukkan  dari 82  rekam  medis  pasien  ditemukan  tepat  indikasi 100%,  tepat  pasien  91,82%,  tepat  obat  88,85% dan  tepat  dosis  98,14%.  Ketidaktepatan  tersebut terkait  dengan  obat  yang  diberikan  tidak  sesuai kondisi  pasien,  kontraindikasi,  kombinasi  obat yang  tidak  tepat,  pemilihan  variasi  terapi  yang tidak sesuai dan dosis yang diberikan kurang.
Klinik  Imanuel  Manado  merupakan  salah satu  fasilitas  kesehatan  di  Kota  Manado,  dimana penyakit  hipertensi  berada  pada  urutan  pertama dari  kelompok  penyakit  terbesar  selama  beberapa tahun. Evaluasi dan pemantauan penggunaan obat antihipertensi  perlu  dilakukan  untuk  menjamin pasien  hipertensi  memperoleh  pengobatan  yang rasional  untuk  mencapai  target  tekanan  darah, sehingga  menurunkan  resiko  kardiovaskular  dan komplikasi  lainnya.  Menurut WHO (2002), promosi penggunaan obat yang rasional membutuhkan pemantauan dan evaluasi penggunaan obat sebagai strategi untuk mengubah perilaku  penggunaan  obat  yang  tidak  tepat. Penggunaan  obat  yang  tidak  tepat  secara signifikan  merugikan  pasien  dalam  hal outcome klinis  maupun  reaksi  obat  yang  merugikan. Beberapa penelitian menunjukkan terdapat hubungan  yang  signifikan  antara  rasionalitas penggunaan obat antihipertensi dengan tercapainya target tekanan darah (Anggraini et al ., 2017;  Yansha et  al .,  2019;  Muchlis  dan Muslimah,  2021).  Berdasarkan  penjelasan  yang telah  diuraikan,  maka  penelitian  ini  dilakukan dengan  tujuan  untuk  mengetahui  hubungan rasionalitas penggunaan obat antihipertensi terhadap outcome klinis  pasien  hipertensi  di Klinik Imanuel Manado.

## METODOLOGI PENELITIAN Waktu dan Tempat Penelitian
Penelitian  dilakukan  pada  bulan  Desember 2021 di Klinik Imanuel Manado.

## Jenis Penelitian
Penelitian  ini  merupakan  jenis  penelitian analitik observasional dengan rancangan penelitian cross  sectional untuk  mengetahui hubungan rasionalitas penggunaan obat
antihipertensi  terhadap outcome klinis  pasien hipertensi di Klinik Imanuel Manado.

## Instrumen Penelitian
Instrumen  yang  digunakan  dalam  penelitian ini  berupa  lembar  pengumpulan  data,  data  rekam medis  pasien  (catatan  profil  pasien,  hasil pemeriksaan  fisik,  diagnosis,  terapi  pasien  dan hasil laboratorium) dan beberapa pustaka/literatur/ guidelines ,  seperti Prevention, Detection,  Evaluation  and  Treatment  of  High Blood Pressure ( JNC7 ), Evidence-Based Guideline for the Management of High
BloodPressure in Adults ( JNC8 ), ISH ( International  Society  of  Hypertension ) Global Hypertension
Practice Guideline , Drug Information Handbook , Medscape - Drug interaction  checker ,  serta  jurnal  penelitian lainnya.

## Teknik Pengumpulan Data
Pengambilan data dilakukan secara retrospektif  pada  rekam  medis  pasien  untuk  data periode  bulan  November  2021.  Pengambilan sampel  dalam  penelitian  ini  menggunakan  teknik consecutive  sampling ,  yaitu  peneliti  mengambil seluruh  subyek  yang  memenuhi  kriteria  inklusi dan  eksklusi  sebagai  sampel  penelitian  hingga jumlah  sampel  yang  dibutuhkan  terpenuhi. Kriteria  inklusi,  yaitu  pasien  terdaftar  sebagai pemilik  jaminan  kesehatan  di  Klinik  Imanuel Manado, terdiagnosa hipertensi (termasuk prolanis),  menerima  pemeriksaan  tekanan  darah dan  pasien telah  menjalani  rawat jalan  minimal  1 kali  mendapatkan  terapi  obat.  Sedangkan  kriteria eksklusi,  yaitu  tidak  lengkapnya  data  rekam medispasien,  seperti  tidak  tercantumnya  usia, jenis kelamin, diagnosa dan terapi pengobatan.
Jumlah  pasien  yang  digunakan  sebagai sampel  dalam  penelitian  ini  dihitung  berdasarkan besar sampel analitik kategorik tidak berpasangan (Dahlan, 2013), sebagai berikut:
2 2 1 2 2 1 1 2 1 2
             P P Q P Q P Z PQ Z n n 

## 
Berdasarkan  perhitungan  menggunakan  rumus diatas,  maka  besar  sampel  yang  diambil  pada penelitian ini adalah 90 sampel.

## Analisis Data
Data  yang  diperoleh  dari  rekam  medis dianalisis kerasionalannya, meliputi tepat indikasi, tepat  pasien,  tepat  obat  dan  tepat  dosis,  lalu
dihubungkan  dengan outcome klinis  berupa targettekanan darah. Penggunaan obat antihipertensi  dikatakan  rasional  jika  keempat kriteria  tepat  terpenuhi,  tetapi  apabila  terdapat salah satu atau lebih kriteria tepat tidak terpenuhi, maka  disebut  tidak  rasional.  Pengukuran  tekanan darah  sistolik  dan  diastolik  (mmHg)  diperoleh pada  saat  pasien  mengambil  obat  kronis  setiap bulannya  atau  saat  pasien  mengikuti  kegiatan prolanis. Target tercapainya  tekanan  darah  dilihat berdasarkan guidelineJNC8 (2014).
Analisis  untuk  mengetahui  apakah  terdapat hubungan  antara  rasionalitas  penggunaan  obat antihipertensi  dengan outcome klinis  berupa tekanan  darah  diuji  secara  statistik  menggunakan chi-square test . Nilai p < 0,05 dianggap signifikan secara statistik.

## HASIL DAN PEMBAHASAN Karakteristik Demografi Pasien
Karakteristik demografi pasien dalam penelitian  ini,  terdiri  dari  usia,  jenis  kelamin, penyakit  penyerta  dan  terapi  antihipertensi  yang diterima  pasien.  Data  yang  diambil  secara retrospektif  dari  rekam  medis  pasien  di  Klinik Imanuel  Manado  sejumlah  90  sampel  yang memenuhi kriteria inklusi (Tabel 1).
Hasil  penelitian  menunjukkan  mayoritas penderita  hipertensi  dengan  atau  tanpa  penyakit penyerta berada pada usia ≥ 55 tahun sebanyak 67 pasien  (74,44%).  Menurut  Mitchell et  al .  (2003), pasien  usia  50-60  tahun  memiliki  tekanan  darah sistolik dan diastolik meningkat seiring bertambahnya  usia.  Pada  sebagian  besar  kasus tekanan  darah  sistolik  pada  usia  diatas  60  tahun meningkat  seiring  bertambahnya  usia,  sedangkan tekanan  darah  diastolik  tetap  stabil  secara bersamaan  atau  bahkan  menurun  secara  spontan. Penyebab  paling  umum  dari  gangguan  antara tekanan  darah  sistolik  dan  diastolik  yang menyebabkan  peningkatan  tekanan  nadi  yang berlebihan  adalah  pengerasan  progresif  dari dinding  arteri.  Perubahan  fungsional,  seperti gangguan  fungsi  endotel  vaskular  dan  modifikasi reaktivitas  sel  otot  polos,  berkontribusi  pada pengerasan dinding arteri (Benetos et al . , 2019). Jenis kelamin perempuan menunjukkan hasil sebesar  51  pasien  (56,67)  dibandingkan  laki-laki sebesar  39  pasien  (43,33%).  Mayoritas  dari perempuan tersebut berada pada usia ≥ 55 tahun. Terdapat  hubungan  yang  signifikan  antara  jenis kelamin  dengan  penyakit  hipertensi,  dimana setelah 55 tahun perempuan memiliki resiko lebih tinggi menderita hipertensi (Aristoteles,2018).
Tabel 1. Karakteristik pasien hipertensi yang memperoleh terapi antihipertensi di Klinik Imanuel Manado Karakteristik Keterangan Jumlah (n=90) (%) Usia < 55 tahun 23 25,5 ≥ 55 tahun 67 74,44 Jenis kelamin Laki-laki 39 43,33 Perempuan 51 56,67 Penyakit penyerta Diabetes mellitus 20 29,41 (n=68) Dislipidemia 12 17,65 Hiperurisemia 25 36,77 Asma 2 2,94 Congestive Heart Failure ( CHF ) 2 2,94 Penyakit Jantung Koroner (PJK) 1 1,47 Chronic Kidney Disease ( CKD ) 5 7,35 Post-Stroke 1 1,47 Terapi Antihipertensi CCB 34 37,78 ARB 28 31,12 ACEi 1 1,11 β-Bloker 1 1,11 CCB + ARB 13 14,45 CCB + β-Bloker 2 2,22 CCB + ACEi 1 1,11 ARB + β-Bloker 3 3,33 ARB + Diuretik 1 1,11 ARB + Diuretik + β-Bloker 1 1,11 ARB + CCB + β-Bloker 3 3,33 ACEi + CCB + β-Bloker 1 1,11 Diuretik + β-Bloker + CCB + ARB 1 1,11
Menurut  Stangl  (2002),  resiko  kejadian penyakit  kardiovaskular  akanmeningkat  setelah menopause,  dimana  hormon  estrogen  berkurang. Hormon  tersebut  memiliki  efek  pleiotropik  pada sistem  kardiovaskular  yang  berpengaruh terhadap penghambatan  stress  oksidatif  dan  inflamasi kronik endotel (Murphy, 2012).
Diagnosa  penyakit  penyerta  yang  paling sering  ditemukan  dalam  penelitian  ini  adalah hiperurisemia (25%) dan diabetes melitus (29,41%).  Beberapa  penelitian  mengidentifikasi hiperurisemia  sebagai  faktor  resiko  independen untuk  hipertensi.  Mekanisme  asam  urat  memicu pembentukan  arteriosklerosis  yang  melibatkan efek  stres  oksidatif  selama  produksi  asam  urat, gangguan transporter urat, dan gangguan pembuluh darah akibat
hiperurisemia (memfasilitasi arteriosklerosis oleh kristal monosodium  urat)  (Kuwabara  dan  Kume,  2011). Diabetes  melitus  juga  banyak  ditemukan  sebagai penyakit penyerta pada pasien hipertensi. Menurut Smith et al . (2011), diabetes melitus didefinisikan sebagai  penanda  tingginya  kadar  gula  darah  dan merupakan faktor resiko utama penyakit kardiovaskular yang dapat menyebabkan kematian.
Pengobatan  pada  penyakit  hipertensi  bersifat individual,  artinya  pengobatan  yang  diberikan berbeda  antara  satu  pasien  dengan  pasien  yang lain dengan memperhatikan bahwa efek obat yang dihasilkan  terkadang  tidak  sama  bagi  setiap individu  (Kowalski,  2007).  Tujuan  pengobatan hipertensi  adalah  untuk  menurunkan  mortalitas dan  morbiditas  yang  berhubungan  dengan hipertensi. Sehingga pilihan terapi obat dipengaruhi  secara  bermakna  oleh  bukti  yang menunjukkan pengurangan resiko ( JNC7 , 2014).
Berdasarkan  Tabel  1,  dapat  dilihat  bahwa penggunaan  obat  antihipertensi  yang  paling banyak  terdapat  pada  penggunaan  obat  tunggal golongan calcium channel blocker ( CCB ) sejumlah  34  pasien  (37,78%)  dibandingkan kombinasi obat antihipertensi. Amlodipin merupakan  salah  satu  obat  golongan CCB yang paling banyak digunakan sebagai obat antihipertensi,  baik  penggunaan  tunggal  maupun kombinasi. Pilihan pertama untuk terapi antihipertensi  pada  pasien  dengan  rata-rata  usia lebih  dari  55  tahun  adalah  golongan CCB (Gormer,  2010).  Obat  ini  sangat  efektif  pada lansia dengan hipertensi sistolik terisolasi melalui
penghambatan influx kalsium sepanjang membran sel ( JNC 7 , 2004).
Pada  beberapa  kasus,  sebagian  besar  pasien hipertensi  memerlukan  dua  atau  lebih  obat antihipertensi  untuk  mencapai  target  tekanan darah  yang  diinginkan.  Penambahan  obat  kedua dari  kelas  terapi  yang  berbeda  dimulai  apabila pemakaian obat tunggal dengan dosis lazim gagal mencapai  target  tekanan  darah  ( JNC  7 ,  2004; JNC8 ,  2014).  Hasil  penelitian  ini  menunjukkan bahwa  kombinasi  obat  antihipertensi  yang  paling banyak ditemukan, yaitu golongan CCB dan ARB ( angiotensin  receptor  blocker )  sebesar  14,45%. Kombinasi  terapi  obat CCB dan ARB merupakan pendekatan  strategi  antihipertensi  yang  rasional. Kombinasi  terapi  tersebut  bermanfaat  untuk meningkatkan  efek  penurun  tekanan  darah  dan kejadian  efek  samping  yang  lebih  rendah  (Oparil dan Weber, 2009).

## Evaluasi Rasionalitas Antihipertensi
Penggunaan  obat  dikatakan  rasional  ( WHO , 1985)  bila  pasien  menerima  obat  yang  sesuai dengan  kebutuhannya  untuk  periode  waktu  yang adekuat  dan  dengan  harga  yang  paling  murah untuk  pasien  dan  masyarakat.  Penggunaan  obat yang  rasional  bertujuan  untuk  menjamin  pasien mendapatkan  pengobatan  yang  sesuai  dengan kebutuhannya  untuk  periode  waktu  yang  adekuat dengan  harga  yang  terjangkau  (Kemenkes  R1, 2011).  Pada  penelitian  ini  penggunaan  obat antihipertensi dikatakan rasional jika memenuhi 4 kriteria  ketepatan,  yaitu  tepat  indikasi,  tepat pasien, tepat obat dan tepat dosis.

## 1. Tepat Indikasi
Ketepatan indikasi yang dimaksudkan bahwa setiapobat memiliki spektrum terapi yang spesifik. Antihipertensi  misalnya,  diindikasikan  untuk peningkatan  tekanan  darah  (hipertensi).  Dengan demikian  pemberikan  obat  ini  hanya  dianjurkan untuk  pasien  yang  memiliki  gejala  dan  hasil pemeriksaan tekanan darah yang tinggi (Kemenkes  R1,  2011).  Tepat  indikasi  ini  juga diartikan  sebagai  ketepatan  pemberian  obat antihipertensi  yang  disesuaikan  dengan  diagnosis yang  tercantum  dalam  rekam  medis  pasien  di Klinik Imanuel Manado.
Hasil  penelitian  pada  Tabel  2  menunjukkan bahwa  pemberian  terapi  antihipertensi  kepada  90 pasien  (100%)  di  Klinik  Imanuel  Manado memiliki  kriteria  tepat  indikasi.  Hal  ini  sesuai dengan  penelitian  Sa’idah et  al .  (2019)  tentang evaluasi  rasionalitas  penggunaan  obat  hipertensi
di  instalasi  rawat  jalan  RSUD  Dr.  Soegiri Lamongan dengan jumlah sampel 82 rekam medis pasien  menghasilkan  ketepatan  indikasi  sebesar 100%. Penelitian yang serupa juga dilakukan oleh Rahman  (2019)  menunjukkan  bahwa  ketepatan indikasi  obat  antihipertensi  pada  68  pasien  lansia di  Puskesmas  Kotagede  II  Daerah  Istimewa Yogyakarta  sebesar  100%.  Evaluasi  ketepatan indikasi  tersebut  juga  dilihat  dari  perlu  tidaknya pasien  diberi  obat  antihipertensi  berdasarkan tekanan darah.

## 2. Tepat Pasien
Ketepatan  pasien  yang  dimaksudkan  bahwa respon  individu  terhadap  efek  obat  sangat beragam. Beberapa kondisi pasien harus dipertimbangkan sebelum memutuskan pemberian obat. Obat yang diberikan harus efektif dan aman (Kemenkes R1, 2011).
Berdasarkan  Tabel  2  menunjukkan  bahwa 95,56%  sudah  tepat  pasien,  sedangkan  terdapat 4,44%  tidak  tepat  pasien  terkait  obat  yang diberikan tidak sesuai dengan kondisi pasien. Dua pasien  diantaranya  menerimaobat  yang  efektif tetapi  bukan  yang  paling  aman,  yaitu  pemberian obat  golongan β-Bloker ,  yaitu  bisoprolol  pada pasien  hipertensi  dengan  penyakit  penyerta diabetes  melitus.  Menurut  Lacy et  al .  (2015), penggunaan  obat  tersebut  pada  pasien  diabetes melitus  dapat  menyebabkan mask  hypoglycemic . Mekanismenya melibatkan penghambatan produksi  glukosa  hepatik  yang  didukung  oleh stimulasi  saraf  simpatik. Counter  regulation adrenergik berkurang yang mengakibatkan menurunnya proses glikogenolisis (Vue danSetter, 2011).  Jika  ingin  memilih  pengobatan  dari golongan β-Bloker , maka carvedilol dapat menjadi pilihan  terapi  pasien  kardiovaskular  dengan diabetes  melitus  (Perk et  al .,  2012;  Vue  dan Setter, 2011).
Pada  penelitian  ini  terdapat  1  pasien hipertensi dengan diabetes melitus yang menerima terapi diuretik, yaitu hidroklorotiazid (HCT) dosis 25 mg per hari. Berdasarkan hasil penelitian oleh Aliyi et al . (2015)  menunjukkan bahwa penggunaan  HCT  pada  pasien  diabetes  melitus dewasa dapat menyebabkan peningkatan kadarserum  glukosa  puasa,  penurunan  respon insulin  dan  hipokalemia.  Dosis  HCT  lebih  dari 12,5  mg  per  hari  dikaitkan  dengan  komplikasi diabetes.
Ketidaktepatan  pasien  lainnya  terjadi  pada  1 pasien  hipertensi  dengan  hiperurisemia  yang menerima  pengobatan  diuretik loop ,  yaitu
furosemid.  Menurut  Salem et  al .  (2017),  diuretik merupakan salah satu penyebab dari hiperurisemia sekunder. Komplikasi dari hiperurisemia ini dapat menyebabkan  penyakit gout ,  yaitu  suatu  radang sendi  yang  paling  sering  ditemukan  pada  orang dewasa.  Diuretik loop berinteraksi  dengan mengganggu  transporter  urat  di  ginjal  yang menginduksi hiperurisemia dan gout . Berdasarkan penelitian yang dilakukan  oleh Choi et al . (2012) tentang antihypertensive  drugs  and  risk  of
incident  gout  among  patients  with  hypertension menunjukkan  bahwa CCB dan  losartan  memiliki resiko  yang  lebih  rendah  pada  kejadian gout diantara pasien hipertensi. Data tersebut memiliki implikasi praktis untuk memilih obat antihipertensi  yang  tepat  pada  pengobatan  pasien hipertensi dengan penyakit penyerta hiperurisemia dan gout .
Tabel 2. Evaluasi rasionalitas penggunaan antihipertensi pada pasien hipertensi di Klinik Imanuel Manado
Kriteria Tepat (n=pasien) % Tidak Tepat (n=pasien) % Tepat Indikasi 90 100 0 0 Tepat Pasien 86 95,56 4 4,44 Tepat Obat 84 93,33 6 6,67 Tepat Dosis 90 100 0 0

## 3. Tepat Obat
Ketepatan  obat  yang  dimaksudkan  bahwa keputusan  untuk  melakukan  upaya  terapiyang diambil  setelah  diagnosis  ditegakkan  dengan benar. Obat yang dipilih harus yang memiliki efek terapi sesuai dengan spektrum penyakit (Kemenkes  RI,  2011).  Menurut  Rahman  (2019), obat-obat  yang  diterima  oleh  pasien  hipertensi juga  dikatakan  tepat  obat  karena  obat  yang diresepkan  merupakan drug  of  choice untuk pasien  hipertensi  sesuai  dengan  standar JNC7 (2004) dan JNC8 (2014).
Evaluasi  ketepatan  pemilihan  obat  pada pasien  hipertensi  di  Klinik  Imanuel  Manado menunjukkan 93,33% (84 pasien) sudah tepat obat (Tabel  2).  Sedangkan  6  pasien  (6,67%)  lainnya tidak  tepat  terkait drug  of  choice .  Dalam  hal  ini pemberian  amlodipin  ( CCB )  tunggal  pada  pasien hipertensi  dengan  penyakit  penyerta  diabetes melitus  dan  penggunaan  kombinasi  2  obat antihipertensi yang belum menunjukkan tercapainya target tekanan darah.
Penelitian  sebelumnya  yang  dilakukan  oleh Shaikh  (2017)  tentang practical  approach  to hypertension management in diabetes menyatakan bahwa ACEi/ARB merupakan golongan obat yang paling  efektif  untuk  mengobati  hipertensi  pada pasien  dengan  penyakit  diabetes  melitus. CCB dapat diterima sebagai terapi lini kedua. Demikian pula yang dinyatakan oleh JNC7 (2004) dan JNC8 (2014)  bahwa CCB mempunyai  indikasi  khusus untuk  yang  beresiko  tinggi  penyakit  koroner  dan diabetes  melitus,  tetapi  sebagai  obat  tambahan atau  pengganti. Drug  of  choice untuk  pasien hipertensi dengan penyakit diabetes melitus, yaitu golongan ACEi/ARB .
Pada  penelitian  ini  terdapat  1  pasien hipertensi  dengan  penyakit  diabetes  melitus  yang telah  menerima  2  kombinasi  antihipertensi  dalam dosis  maksimal,  tetapi  belum  mencapai  target tekanan  darah  sesuai  standar JNC8 (2014),  yaitu <140/90  mmHg.  Penelitian  sebelumnya  yang dilakukan  oleh  Garcia  dan  Guera  (2018), menunjukkan  sekitar  70%  pasien  hipertensi memerlukan  kombinasi  setidaknya  dua  agen antihipertensi  untuk  menurunkan  tingkat  tekanan darah  dibawah  target  yang  direkomendasikan. Persentase pasien secara signifikan memerlukan 3 kombinasi  antihipertensi  apabila  pasien  tidak menanggapi  terapi  dengan  2  agen  antihipertensi dalam waktu 6-8 minggu.

## 4. Tepat Dosis
Ketepatan  dosis  yang  dimaksudkan  bahwa dosis,  cara  dan  lama  pemberian  obat  sangat berpengaruh terhadap efek terapi obat. Pemberian dosis  yang  berlebihan,  khususnya  untuk  obat dengan  rentang  terapi  yang  sempit  akan  sangat berisiko timbulnya efek samping, sebaliknya dosis yang terlalu kecil tidak akan menjamin tercapainya kadar terapi yang diharapkan (KemenkesRI, 2011).
Evaluasi  ketepatan  dosis  obat  antihipertensi pada  Tabel  2  menunjukkan  tepat  dosis  untuk semua subyek penelitian (100%) pasien hipertensi di Klinik Imanuel Manado.Ketepatan dosis dalam penelitian  ini  dibandingkan  dengan guidelines Prevention,  Detection,  Evaluation  and  Treatment of  High  Blood  Pressure ( JNC7 ), Evidence-Based Guideline for the Management of High BloodPressure  in  Adults ( JNC8 ),  dan Drug
Information  Handbook (Lacy et  al .,  2015). Apabila  pemberian  dosis  obat  antihipertensi berada pada rentang dosis minimal dan dosis/hari
yang  dianjurkan,  maka  dikatakan  tepat  dosis. Ketepatan dosistersebut akan mempengaruhi hasil akhir terapi dan keberhasilan pengobatan.
Tabel 3. Outcome klinis pada pasien hipertensi di Klinik Imanuel Manado Outcome Klinis (tekanan darah) Jumlah (n=90) % Tercapai <140/90 mmHg; <150/90 mmHg (usia ≥ 60 tahun) 88 97,78 Tidak tercapai <140/90 mmHg; <150/90 mmHg (usia ≥ 60 tahun) 2 2,22 *Sumber: JNC8 (2014)

## Outcome Klinis
Penggunaan obat antihipertensi yang rasional diharapkan  memberikan outcome klinis  yang dapatmeningkatkan kualitas hidup pasien hipertensi.    Salah  satu outcome klinis  dari  terapi pengobatan  hipertensi  adalah  penurunan  tekanan darah  sesuai  yang  direkomendasikan  oleh JNC8 (2014),  dimana  target  tekanan  darah  <140/90 mmHg  untuk  usia<60  tahun  dan  memiliki penyakit  penyerta  diabetes  melitus  atau  penyakit ginjal kronis (untuk semua usia), sedangkan target tekanan  darah  untuk  usia  ≥  60  tahun,  yaitu  < 150/90 mmHg.
Berdasarkan  rekomendasi  target  tekanan darah  dalam JNC8 (2014),  maka  hasil  penelitian yang  diperoleh  pada  Tabel  3  menunjukkan sebanyak  88  pasien  (97,78%)  mencapai  target tekanan darah, sedangkan tidak tercapainya target tekanan  darah  terdapat  pada  2  pasien  (2,22%). Penelitian  ini  membuktikan  bahwa  mayoritas pasien hipertensi di Klinik Imanuel Manado yang memperoleh terapi antihipertensi  tunggal maupun kombinasi memiliki tekanan darah yang terkontrol.
Tabel 4. Analisis statistik hubungan rasionalitas penggunaan obat antihipertensi terhadap outcome klinis pada pasien hipertensi di Klinik Imanuel Manado Rasionalitas Penggunaan Obat Antihipertensi Outcome Klinis p * Tercapai Tidak Tercapai Tepat 80 0 0,000 Tidak tepat 8 2 Total 88 2 Keterangan: * Chi-Square test ; Nilai p < 0,05 dianggap signifikan secara statistik

## Hubungan  Rasionalitas  Penggunaan  Obat
Antihipertensi terhadap Outcome Klinis
Analisis  hubungan  rasionalitas  penggunaan obat  antihipertensi  dengan outcome klinis  berupa tekanan darah dilakukan dengan menggunakan uji statistik chi-square yang  bertujuan  untuk  melihat ada  atau  tidaknya  hubungan  kedua  variabel tersebut.  Hasil  uji  statistik  pada  Tabel  4 menunjukkan  terdapat  80  pasien  (88,89%) menerima  terapi  antihipertensi  yang  rasional  dan mencapai  target  tekanan  darah,  sedangkan  tidak ada  pasien  yang  menerima  terapi  antihipertensi yang  rasional  dan  tidak  mencapai  target  tekanan darah.  Penggunaan  obat  antihipertensi  yang  tidak rasional  dan  mencapai  target  tekanan  darah terdapat  pada  8  pasien  (8,89%),  sedangkan  ada  2 pasien  (2,22%)  yang  tidak  menerima  terapi antihipertensi  yang  rasional  dan  tidak  mencapai target tekanan darah.
Hasil uji statistik hubungan antara rasionalitas penggunaan obat antihipertensi
dengan outcome klinis  menunjukkan  nilai signifikansi  0,000  ( p <  0,05),  sehingga  dapat disimpulkan Ho ditolak, artinya terdapat hubungan  yang  signifikan  pada  rasionalitas penggunaan  obat  antihipertensi  dengan outcome klinis  berupa  tercapainya  target  tekanan  darah pada pasien hipertensi di Klinik Imanuel Manado.

## KESIMPULAN
Rasionalitas  penggunaan  obat  antihipertensi menunjukkan  100%  tepat  indikasi,  95,56%  tepat pasien,  93,33%  tepat  obat  dan  100%  tepat  dosis. Pasien  yang  menerima  terapi  antihipertensi  yang rasional  sebanyak  80  pasien  (88,89%)  dan  88 pasien  (97,78%)  mencapai outcome klinis. Berdasarkan  analisis  uji  statistik chi-square menunjukkan  terdapat  hubungan  yang  signifikan pada  rasionalitas  penggunaan  obat  antihipertensi dengan outcome klinis  berupa  tercapainya  target
tekanan  darah  pada  pasien  hipertensi  di  Klinik
Imanuel Manado ( p < 0,05).

## SARAN
Perlunya  penelitian  lebih  lanjut  terkait rasionalitas  penggunaan  obat  antihipertensi  dari segi  kriteria  obat  rasional  (kepatuhan,  efek samping  dan follow  up terhadap  terapi  yang diberikan)  dan  kelompok  usia  lanjut  untuk mengetahui  seberapa  besar  pengaruh  variabel tersebut  terhadap  tercapainya  target  tekanan darah.

## DAFTAR PUSTAKA
Anggraini,  T.D.,  Kusuma,  E.E  &  Diandari,  D. 2017.Pengaruh  Rasionalitas  Penggunaan Antihipertensi  dengan  Standar  Guideline
JNC  8  terhadap  Keberhasilan  Terapi Hipertensi di RS Panti Waluyo
Surakarta. Journal of Pharmacy . 6(1) : 6-9. Aristoteles.2018.  Korelasi  Umur  dan  Jenis Kelamin  dengan  Penyakit  Hipertensi  di Emergency Center Unit Rumah Sakit Islam Siti  Khadijah  Palembang  2017. Indonesia Jurnal Perawat . 3(1) : 9-16.
Benetos,  A.,  Petrovic,  M  &  Stanberg,  T. 2019.Hypertension  Management  in  Older and Frail Older Patients. Circulation Research . 124(7) : 1045-1060.
Burnier,  M.,  Kjeldsen,  S.,  Heagerty,  A& Williams,  B.  2018. Drug  Treatment  of
Hypertension  –  In  European  Society  of Cardiology/European Society of Hypertension Guidelines for the Management  of  Arterial  Hypertension . Oxford University Press, England.
Canbakan,  B.  2013.  Rational  approaches  to  the treatment  of  hypertension:  drug  therapy— monotherapy,  combination,  or  fixed-dose combination.
Kidney International
Suplement . 3(4) : 349-351.
Choi, H.K., Soriano, L.C., Zhang, Y& Rodriguez, L.A.G.  2012. Antihypertensive  drugs  and risk  of  incident  gout  among  patients  with hypertension: Population based case-control study. BMJ Clinical Research . 344 .
Dahlan,  M.  2013. Besar  Sampel  Dan  Cara Pengambilan  Sampel  Dalam  Penelitian Kedokteran  Dan  Kesehatan3 rd ed .  Salemba Medika, Jakarta.
Wells, B.G., Dipiro, J.T., Schwinghammer, T.L & Dipiro, C.V. 2015. Pharmachoterapy Handbook Ninth-Edition . McGraw-Hill Education, Amerika Serikat.
Garcia,  C.G  &  Guera,  A.F.R.  2018.Combination Therapy in Treatment Hypertension. Drugs in Context . 7 . Gormer, B. 2010. Farmakologi Hipertensi , diterjemahkan  oleh  Lyrawati,  Diana,  1-7, Jakarta.
JNC 7 (The Seventh Report of the Joint National Commite).  2004. Prevention,  Detection,
Evaluation  and  Treatment  of  High  Blood Pressure .  National  Institute  of  Health
(NIH), United State. JNC  8  (Report  From  the  Panel  Members Appointed  to  the  Eighth  Joint  National Committee). 2014.
Evidence-Based Guideline  for  the  Management  of  High Blood  Pressure  in  Adults. JAMA . 311(5) :
507-520. Kementerian Kesehatan RI. 2011. Modul penggunaan  obat  rasional .  Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta.
Kowalski,  R.E.  2007. The  Blood  Pressure  Cure .
John Wiley & Sons, Inc., New Jersey.
Kuwabara.M & Kume, I. 2011. Review Uric Acid and Hypertension. Kidney . 34 : 29-34.
Lemogoum,  D.  2014.  Challenge  for  hypertension prevention and control worldwide: the time for action. J Clin Hypertens . 16(8) :554–556. Lacy,  C.F.,  Armstrong,  L.L.,  Goldman,  M.P& Lance,  L.L.  2015. Drug  Information Hanbook,  24 th ed .  Lexi-Com  Inc,  Hudson,
Ohio.
Mitchell,  G.F.,  Lacourciere,  Y.,  Ouellet,  J.P.,
Izzo,  J.L.,  Neutel,  J.,  Kerwin,  L.J.,  Block, A.J  &  Pfeffer,  M.A. Determinants  of elevated pulse pressure in middle-aged and older  subjects  with  uncomplicated  systolic hypertension:  the  role  of  proximal  aortic diameter  and  the  aortic  pressure-flow relationship. Circulation . 108 :1592-1598.
Muhlis,  M  &  Muslimah,  L.I.  2021.  Hubungan
Kerasionalan Peresepan Obat Antihipertensi  Dengan  Outcome  Klinis Pada  Pasien  Stroke  Iskemik  Rawat  Inap RSUD  Dr.  Soegiri  Lamongan. Jurnal Farmasi Indonesia . 18(1) : 47-59.
Murphy,  E.  2011.  Estrogen  Signaling  and
Cardiovascular Disease. Circulation
Research . 109 : 687–696.
Oparil, S & Weber, M. 2009. Angiotensin receptor blocker  and  dihydropyridine  calcium channel blocker combinations: an emerging strategy  in  hypertension  therapy. Postgrad
Med . 121(2) :25-39.
Perk,  J.,  Backer,  G.D.,  Gohlke,  H.,  Graham,  I., Reiner,  Z  &  Verschuren,  M.  2012. European  Guidelines  on  cardiovascular disease  prevention  in  clinical  practice (version 2012). European Heart
Journal . 19 : 585–667.
Rahman,  A.  2019.Evaluasi  Ketepatan  Pemilihan Obat  Hipertensi  pada  Pasien  Lansia  Di Puskesmas  Kotagede  II  Daerah  Istimewa Yogyakarta Periode Oktober 2017– Januari 2018.[Skripsi].  Universitas  Ahmad  Dahlan, Yogyakarta. Badan  Penelitian  Pengembangan  Kesehatan Departemen  Kesehatan  RI.  2013. Riset Kesehatan Dasar . Depkes RI, Jakarta. Sa’idah,  D.,  Sugihantoro,  H.,  Hakim,  A  & Maimunah,  S.  2019.  Evaluasi  Rasionalitas Penggunaan  Obat  Hipertensi  di  Instalasi Rawat  Jalan  RSUD  Dr.  Soegiri  Lamongan
Periode Tahun 2017. Jurnal Ilmu Kefarmasian Indonesia . 12(1) : 107-113. Salem, C.B., Slim, R., Fathallah, M& Hmouda, H. Drug-Induced  Hyperuricaemia  and  Gout. Rheumatology . 56(5) : 679-688.
Shaikh,  A.  2017.  A  Practical  Approach  to Hypertension  Management  in  Diabetes. Diabetes Therapy . 8(5) : 981-989.
Sing,  S.,  Shankar,  R  &  Sing,  G.P.  2017. Prevalence  and  Associated  Risk  Factors  of Hypertension:  A  Cross-Sectional  Study  in Urban  Varanasi. International  Journal  of Hypertension . 2017(1) : 1-10. Smith, S.C., Benjamin, E.J., Bonow, R.O., Braun,
L.T.,  Creager,  M.A.,  Franklin,  B.A.,  dkk.
2011.  AHA/ACCF  secondary  prevention and risk reduction therapy for patients with coronary  and  other  atherosclerotic  vascular disease:  2011  update:  a  guideline  from  the American  Heart  Association  and  American College of Cardiology Foundation endorsed by  the  World  Heart  Federation  and  the
Preventive Cardiovascular Nurses Association. Journal  of  the  American college of cardiology . 58 : 2432–2446.
Stangl,  V.  2002.  Coronary  Atherogenic  Risk Factors  in  Women. European  Heart
Journal . 23 : 1738–1752.
Vue,  M.H  &  Setter,  S.M.  2011.  Drug-Induced Glucose  Alterations  Part  1:  Drug-Induced Hypoglycemia. Diabetes  Spectrum , 24 : 171–177.
WHO.  2002. Promoting  Rationale  Use  of Medicines:  Core  Components .  WHO, Geneva.
WHO. 2014. Global Status Report on Noncommunicable Disease . WHO, Geneva. Yansyah,  A.,  Kusmardika,  D.M  &  Ariska,  A. 2019. Hubungan kesesuaian peresepan obat anti-hipertensi  dengan  penurunan  tekanan darah  pasien  di  puskesmas  Panjang Bandarlampung. Wellness  and  Healthy Magizine . 1(1) :139-144.