## PENGARUH POSISI LITHOTOMI DAN DORSAL RECUMBENT TERHADAP DERAJAD ROBEKAN PERINEUM PADA IBU BERSALIN PRIMI GRAVIDA
Studi Di Bidan Praktik Mandiri (BPM) Myastoeti Kota Malang
Yuliyanik 1) , Mutanah 2) , Ari Puji Astuti 3)
Prodi D3 Kebidanan STIKES Widyagama Husada
1) yuliyanik_wabiser@yahoo.com
2) ceber_gradien@yahoo.com

## Abstract
Maternal  mortality rate  in  Indonesia is  still relatively  high.  Based  on the  regular  reports  of Mothers and Children Health (KIA) 2010, the number of maternal deaths in Indonesia in 2010 was 115.341 people; 228 per 100,000 live births. In East Java, the number of maternal deaths in 2012 was 97.40 per 100.000 live births, while in Malang District, it was recorded that 25 mothers died in 2012 (63.39 per 100,000 live births). The causes of maternal mortality in Indonesia are the most common causes,  like:  direct  obstetric  hemorrhage  27%,  preeclampsia  23%,  and  infection  11%.  Whereas  the indirect  causes  include  obstetric  trauma  5%,  obstructed  labor  5%,  abortion  5%,  obstetric  embolism 5% and other causes 11%. One of the indirect causes is the occurrence of maternal perineal laceration that a tear that occurs in the perineum during childbirth. The extent of the laceration is determined by its depth. Perineal lacerations can lead to bleeding based on the degree of lacerations occur. The first and the second degree of perineal laceration make rare bleeding, but the third and fourth often cause postpartum  hemorrhage.  The  purpose  of  this  research  was  to  find  out  the  influence  of  the  dorsal recumbent position and lithotomy to the degree of perineal laceration on maternal primigravida. The method used was direct observation of the 20 maternal primigravida who were doing the childbirth. The  degree  of  lacerations  occurred  was  observed  based  on  the  position  chosen  by  the.  The  findings revealed that the women with lithotomy position experienced lower perineal lacerations than the ones who did dorsal recumbent position.
Keywords  :  Maternal  Primigravida,  Lithotomy,  Dorsal  Recumbent,  Degree  of  Perineal Laceration

## Abstrak
Angka  kematian  ibu  di  Indonesia  masih  tergolong  tinggi.  Di  Jawa  Timur  jumlah kematian  ibu  tahun  2012  sebesar  97,40  per  100.000  kelahiran  hidup,  sedangkan    di Kabupaten  Malang  tercatat  25  orang  ibu  meninggal  pada  tahun  2012(63,39  per  100.000 kelahiran  hidup).  Salah  satu  penyebab  adalah  terjadinya  laserasi  perineum  pada  ibu bersalin. Laserasi perineum adalah robekan yang terjadi pada perineum sewaktu persalinan. Laserasi  perineum  dapat  mengakibatkan  perdarahan  sesuai  derajat  laserasi  yang  terjadi. Penatalaksanaan  posisi  pada  persalinan  ada  bermacam-macam  antara  lain  posisi lithotomi, posisi  duduk,  posisi  setengah  duduk,  posisi  berdiri.  Perdarahan  pada  laserasi  perineum dapat  menjadi  hebat  khususnya  pada  laserasi  derajat  tiga  dan  empat  atau  jika  laserasi meluas  kesamping  atau  naik  ke  vulva  mengenai  klitoris.  Posisi  yang  paling  umum digunakan dalam proses persalinan adalah posisi lithotomi dan dorsal recumbent . Mengetahui derajad  laserasi  yang  terjadi  pada  ibu  bersalin  dengan  posisi lithotomi dan  posisi dorsal recumbent .  Penelitian  dilakukan  pada  20  ibu  bersalin  primipara,  10  responden  bersalin dengan  posisi lithotomi dan  10  responden  bersalin  dengan  posisi dorsal  recumbent .  Metode yang  dilakukan  dengan  cara  observasi  langsung  pada  ibu  saat  bersalin.  Subjek  dalam penelitian  ini  adalah  ibu  bersalin  primigravida.  Setelah  persalinan  dengan  posisi  yang dipilih  ibu  bersalin,  kita  melihat  derajad  laserasi  yang  terjadi.  Derajad  laserasi  perineum yang  terjadi  adalah  12  responden  mengalami  laserasi  perineum  derajad  I  dan  8  responden mengalami  laserasi  perineum  derajad  II.  Responden  dengan  posisi lithotomi mengalami laserasi  perineum  lebih  ringan  daripada  responden  dengan  posisi dorsal  recumbent .  Posisi lithotomi lebih  nyaman  dan  aman  pada  ibu  bersalin  primigravida  dan  mengurangi  risiko terjadinya laserasi perineum daripada posisi d. Peneliti sedang menyelesaikan luaran berupa publikasi pada jurnal ilmiah nasional.
Kata  Kunci:  Ibu  bersalin  primigravida,  Posisi Lithotomi ,  Posisi Dorsal  Recumbent, Derajad Laserasi Perineum

## PENDAHULUAN
Berdasarkan laporan rutin
Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) 2010, jumlah kematian  ibu  di  Indonesia  pada tahun  2010 adalah  115.341  orang,  228  per  100.000 kelahiran  hidup.  Angka  ini  di  Indonesia masih  tergolong  tinggi.  Di  Jawa  Timur jumlah  kematian  ibu  tahun  2012  sebesar 97,40 per 100.000 kelahiran hidup, sedangkan  di Kabupaten Malang tercatat 25 orang ibu meninggal pada tahun 2012 (63,39 per  100.000  kelahiran  hidup).  Penyebab kematian  ibu  yang  paling  umum  di Indonesia adalah penyebab obstetri langsung yaitu perdarahan 27%,
preeklampsi/eklampsi  23  %,  infeksi  11  %, sedangkan penyebab tidak langsung adalah trauma obstetri 5 %, partus lama 5%, abortus 5%, emboli obstetric 5% dan lain – lain 11 %. (Riskesdas, 2010)
Laserasi  perineum  adalah  robekan yang  terjadi  pada  perineum  sewaktu persalinan.  Sedangkan  luasnya  laserasi ditentukan berdasarkan kedalamannya. Laserasi  perineum  dapat  mengakibatkan perdarahan  sesuai  derajat  laserasi  yang terjadi. Pada laserasi perineum derajat I dan II  jarang  terjadi  perdarahan,  namun  pada laserasi derajat III dan IV sering menyebabkan perdarahan pospartum (Karkata,  2008).  Laserasi  jalan  lahir  salah satunya  dapat  disebabkan  karena  posisi pada  saat  persalinan.  Penatalaksanaan posisi  pada  persalinan  ada  bermacam- macam  antara  lain  posisi lithotomi, posisi duduk,  posisi  setengah  duduk,  posisi berdiri (APN, 2012).
Laserasi  perineum  terjadi  hampir pada semua persalinan pertama (primipara) dan  tidak  jarang  juga  pada  persalinan berikutnya.  Robekan  ini  dapat  dihindarkan
atau  dikurangi  dengan  menjaga  jangan sampai  dasar  panggul  dilalui  oleh  kepala janin dengan cepat (Saifudin, 2011).
Bahaya  dan  komplikasi  ruptur perineum  antara  lain  :  perdarahan,  infeksi, dan disparenia (nyeri  selama  berhubungan seksual). Perdarahan pada ruptur perineum dapat  menjadi  hebat  khususnya  pada ruptur  derajat  tiga  dan  empat  atau  jika ruptur  meluas  kesamping  atau  naik  ke vulva mengenai klitoris.
Posisi  persalinan  yang  baik  adalah  posisi yang  memberikan  rasa  nyaman  pada  ibu, serta  tidak  menimbulkan  cedera.  Posisi yang paling umum digunakan dalam proses persalinan adalah posisi lithotomi dan dorsal recumbent . Posisi lithotomi yaitu ibu bersalin terlentang dengan kedua paha diangkat dan ditekuk  kearah  perut,  tungkai  bawah membentuk  sudut  90  º  terhadap  paha, kedua  tangan  masuk  sampai  siku  menarik paha  dan  dagu  menempel  di  dada. Sedangkan  posisi dorsal  recumbent yaitu  ibu bersalin  menekuk  lutut  dan  melebarkan kedua  kaki,  memakai  bantal  di  kepala, kedua telapak kaki tetap menapak di tempat tidur  dan  kedua  tangan  di  letakkan  diatas kepala (Chandra, 2000).
Penelitian ini pernah dilakukan oleh Enggar  tahun  2010  di  RB  Harapan  Bunda Surakarta menujukkan hasil sebagai berikut: 67 sampel diperoleh kasus robekan perineum sebanyak 52 (77,6 %) 21 Ibu yang melahirkan  dengan  BBL  2500  sampai dengan  3000  gr (31,3  %).  31 ibu  melahirkan dengan  BBL  3000  sampai  dengan  3500  gr (46,3  %)  jadi  Enggar  menyimpulkan  bahwa robekan  perineum  terjadi  karena  kepala janin terlalu cepat lahir, pimpinan persalinan  yang  salah,  distosia  bahu,  posisi persalinan,  cara  meneran,  dan  berat  badan bayi yang baru lahir yang terlalu besar.
Penelitian ini untuk meneliti bagaimana  posisi lithotomi dan  posisi dorsal recumbent dapat mencegah terjadinya
laserasi perineum, serta bagaimana
pengaruh  posisi lithotomi dan  posisi dorsal recumbent terhadap derajad
laserasi/robekan perineum pada ibu bersalin primigravida.
Masalah    yang  muncul  antara  lain: (1)  Laserasi  perineum  adalah  penyebab kesakitan  ibu,  bahkan  dapat  menjadi penyebab  tidak  langsung  kematian  ibu.  (2) Penelitian  terdahulu  hanya  melihat  derajad laserasi  yang  terjadi  dan  (3)  Belum  ada penelitian  tentang  bagaimana  posisi  yang nyaman  dan  aman  serta  dapat  mencegah terjadinya laserasi perineum, padahal bidan sebagai  penolong  persalinan  harus  bisa sekecil mungkin mencegah atau mengurangi kesakitan yang terjadi pada ibu bersalin, terutama pada primipara.
Hasil  akhir  dari  penelitian  ini diharapkan  dengan  target  luaran  yaitu  ibu bersalin  primipara  dapat  bersalin  dengan nyaman  dan  aman  sesuai  dengan  posisi bersalin  yang  diinginkannya.  Selain  itu laporan hasil penelitian akan diterbitkan ke Jurnal Ilmiah Nasional dan dapat digunakan  sebagai  pengembangan  bahan jar  pada  mata  kuliah  Asuhan  Kebidanan Persalinan.

## KAJIAN LITERATUR
Konsep Persalinan .
Persalinan  adalah  suatu  proses pengeluaran  hasil konsepsi (janin  dan  uri) yang dapat hidup ke dunia luar, dari rahim melalui  jalan  lahir  atau  dengan  jalan  lain (Mochtar, 2011).
Persalinan adalah  proses pengeluaran hasil konsepsi  (janin  dan  uri)  yang  telah  cukup bulan  atau  dapat  hidup  diluar  kandungan melalui  jalan  lahir  atau  jalan  lain,  dengan bantuan  atau  tanpa  bantuan  atau  kekuatan sendiri (Manuaba, 2012).
Persalinan  adalah  proses  penipisan,  dilatasi serviks,  dan  mendorong  janin  keluar melalui jalan lahir (Sarwono, 2009).

## Definisi Posisi Persalinan
Posisi persalinan adalah kedudukan, kondisi  tubuh  ibu  dalam  proses  persalinan (Kamus  Bahasa  Indonesia,  2005.  Ada beberapa posisi persalinan,yaitu: 1. Posisi lithotomi Ibu terlentang ditempat tidur bersalin  dengan  menggantung    kedua pahanya  pada  penopang  kursi  khusus untuk bersalin.
a. Kelebihan Keuntungan posisi ini, penolong
persalinan bisa leluasa membantu proses persalinan.  Jalan  lahir  menghadap  ke depan,  sehingga  penolong  persalinan dapat lebih mudah mengukur perkembangan pembukaan. Dengan
demikian  waktu  persalinan  pun  bisa diprediksi secara lebih akurat.
Selain  itu,  tindakan  episiotomi bisa  dilakukan  lebih  leluasa,  sehingga pengguntingannya  bisa  lebih  bagus, terarah. Begitu juga dengan posisi kepala bayi  yang  relative  lebih  gampang dipegang dan diarahkan. Dengan demikian,  bila  ada  perubahan    posisi kepala, bisa langsung diarahkan menjadi semestinya.

## Gambar 1 Ibu bersalin dengan posisi lithotomi
b. Kelemahan Posisi berbaring membuat ibu sulit untuk meneran.  Hal  ini  karena  gaya  berat tubuh  ibu  yang  berada  di  bawah  dan sejajar  dengan  posisi  bayi.  Posisi  ini  pun diduga  bias  mengakibatkan  perineum (daerah  di  antara  anus  dan  vagina) meregang  sedemikian  rupa  sampai terjadinya  robekan  pada  perineum.
Pengiriman  oksigen  melalui  darah  yang mengalir  dari  si  ibu  ke  janin  melalui plasenta pun jadi relative berkurang. Hal ini  karena  letak  pembuluh  besar  berada dibawah  posisi  bayi  dan  tertekan  oleh
massa/berat  badan  bayi.  Apalagi  jika letak  placenta  juga  berada  di  bawah  si bayi. Akibatnya, tekanan pada pembuluh darah  arteri  dan  vena  cava  inferior terhimpit oleh janin sehingga menimbulkan  perlambatan  peredaran darah  balik  ibu  (Dinkes,  Propinsi  Jawa Timur, 2009).

## 2. Posisi Dorsal Recumbent
Pada  posisi  ini  ibu  bersalin  menekuk lutut  dan  melebarkan  kedua  kaki.  Ibu memakai  bantal  di  kepala  dan  kedua telapak kaki tetap menapak di tempat tidur, sedangkan  kedua  tangan  ibu  bersalin  di letakkan diatas kepala.
a. Kelebihan
Keuntungan  posisi  ini,  penolong bisa  leluasa  membantu  proses persalinan.  Jalan  lahir  menghadap ke  depan  sehingga  dapat  lebih mudah  mengukur  perkembangan pembukaan. Dengan demikian waktu  persalinan  bisa  diprediksi lebih akurat.
b. Kelemahan Posisi berbaring membuat ibu sulit untuk  mengejan.  Hal  ini  karena gaya  berat  tubuh  berada  di  bawah dan  sejajar  dengan  posisi  bayi. Posisi ini diduga membuat pengiriman  oksigen  melalui  darah yang  mengalir  dari  si  ibu  ke  janin lewat plasenta jadi, relatif berkurang.

## Gambar 2 Ibu bersalin dengan posisi dorsal recumbent

## Derajat robekan perineum
Robekan  perineum  biasanya  terjadi sewaktu  kepala  janin  dilahirkan,  luas
robekan didefinisikan berdasarkan kedalaman robekan : 1. Derajat pertama, robekan mencapai kulit dan  jaringan penunjang superfisial sampai ke otot.
2. Derajat  dua,  robekan  mencapai  otot  – otot perineum.
3. Derajat  tiga,  robekan  berlanjut  ke  otot sfingter ani .
4. Derajat empat, robekan mencapai dinding rektum anterior.
Laserasi  vagina  sering  menyertai robekan perineum, robekan vagina cenderung  mencapai  dinding  lateral  dan jika  cukup  dalam  dapat  mencapai levator ani .

## Gambar 3 Derajat Robekan Perineum
2.4     Hasil Penelitian orang lain. Penelitian  dilakukan  oleh  Enggar  tahun 2010  di  RB  Harapan  Bunda  Surakarta menujukkan  hasil  sebagai  berikut  :  67 sampel  diperoleh  kasus  robekan  perineum sebanyak  52  (77,6  %)  21  Ibu  yang melahirkan  dengan  BBL  2500  sampai dengan  3000  gr (31,3  %).  31 ibu  melahirkan dengan  BBL  3000  sampai  dengan  3500  gr (46,3  %)  jadi  Enggar  menyimpulkan  bahwa robekan  perineum  terjadi  karena  kepala janin terlalu cepat lahir, pimpinan persalinan  yang  salah,  distosia  bahu,  posisi persalinan,  cara  meneran,  dan  berat  badan bayi  yang  baru  lahir  yang  terlalu  besar (http:// www.scribd.com/../robekan jalan lahir).

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  dilakukan  di  BPM Myastoeti dengan metode penelitian eksperimental. Dalam  penelitian  ini  yang diobservasi  adalah  posisi lithotomi dan posisi dorsal  recumbent terhadap  derajad laserasi  perineum  pada  ibu  bersalin primipara.
Responden dalam penelitian ini adalah ibu  bersalin  primigravida  periode bulan Maret – Mei 2014 di BPM Myastoeti.

## Penelitian tahap 1 (Pertama)
Memilih responden dengan mendata jumlah  ibu  hamil  primipara  dengan perkiraan  dapat  melahirkan  secara  normal dan ibu dengan perkiraan tafsiran persalinan bulan Maret – April 2014. Hal ini bertujuan  untuk  mengkaji  karakteristik responden  serta  menjaring  ibu  hamil  yang tidak mempunyai resiko dengan persalinannya  dan  tidak  ada  komplikasi pada  saat  ibu  bersalin.  Langkah-langkah yang dilakukan adalah:
a. Melakukan  pendataan  ibu  hamil primipara di BPM Myastoeti dengan tafsiran persalinan pada bulan Maret – April 2014.
b. Melakukan  pengkajian  fisik  bahwa ibu dapat bersalin normal.
c. Menentukan jumlah ibu hamil primipara sebanyak 30 responden.

## Penelitian tahap 2 (Kedua)
Melakukan  observasi  pada  ibu bersalin  primipara  dengan  posisi lithotomi dan  posisi dorsal  recumbent. Hal  ini bertujuan untuk melihat bagaimana pengaruh  posisi  tersebut  terhadap  derajad laserasi perineum.
Langkah-langkah  yang  dilakukan  sebagai berikut :
a. Melakukan  observasi  pada  ibu bersalin  sebanyak  15  orang  dengan posisi lithotomi dan 15 orang dengan
posisi dorsal recumbent. b. Observasi dilakukan secara langsung pada ibu saat bersalin.
c. Cara melakukan adalah : mendampingi ibu saat proses persalinan sesuai dengan posisi yang diinginkan  ibu,  memberitahu  ibu cara  bersalin  dengan  posisi lithotomi dan  posisi dorsal  recumbent yang benar.

## Penelitian tahap 3 (Ketiga)
Melakukan  observasi  derajad  laserasi  yang terjadi.  Hal  ini  bertujuan  untuk  melihat sejauh  mana  laserasi  yang  terjadi  pada  ibu bersalin  primipara.  Langkah-langkahnya sebagai berikut :
a. Melakukan  observasi  pada  perineum untuk  melihat  derajad  laserasi  yang terjadi.
b. Melakukan  pengkajian  fisik  pada  ibu bersalin.

## Peubah yang diamati atau diukur
Pengamatan yang dilakukan pada ibu bersalin  primipara  adalah  bagaimana  ibu bersalin  dengan  posisi lithotomi dan  posisi dorsal recumbent yang benar, serta bagaimana  pengaruhnya  terhadap  derajad laserasi yang terjadi.

## TEKNIK PENGOLAHAN DATA
Data  yang  terkumpul  dilakukan: editing, coding, scoring, transfering, tabulating,  selanjutnya  dianalisis  statistik dengan program software SPSS 16.

## HASIL DAN PEMBAHASAN

## Data Umum
Pada  bagian  ini  akan  disajikan  data yang  merupakan  karakteristik  responden berdasarkan  umur,  pendidikan,  pekerjaan dan  paritas  dari  ibu  bersalin  di  BPM Myastoeti  Malang  sampai  dengan  27  Juni 2014.

## a.  Karakteristik  Responden  Berdasarkan Usia
Tabel 1: Karakteristik Responden  Berdasarkan Usia di BPM Myastoeti Malang Tahun 2014 NO         Usia responden     Frekuensi    Persentase 1            < 20 tahun               0                  0 % 2            20 – 35 tahun         14               70 % 3            >35 tahun                6                30 % JUMLAH                                20               100%
Berdasarkan  tabel  1  dapat  diketahui bahwa  usia  responden  sebagian  besar merupakan usia yang reproduktif yaitu 20– 35 tahun yaitu 70% (14 responden).
b.  Karakteristik  Responden  Berdasarkan Tingkat Pendidikan
Tabel 2 :
Karakteristik Responden

## Berdasarkan  Tingkat  Pendidikan  di  BPM Myastoeti Malang Tahun 2014
NO    Tingkat pendidikan      Frekuensi    Persentase 1     Tidak bersekolah               0                   0 %
2     SD                                      0                   0 % 3     SMP                                   0                   0 % 4     SMA                                20                100 % 5     S1                                       0                    0 %
JUMLAH                           20                 100% Dari tabel 2 dapat dilihat bahwa pendidikan responden seluruhnya SMA (100%).

## c.  Karakteristik  Responden  Berdasarkan Pekerjaan
Tabel 3: Karakteristik Responden Berdasarkan
Pekerjaan di BPM Myastoeti Malang Tahun 2014 NO Pekerjaan Frekuensi Persentase 1 Tidak bekerja 17 85 % 2 Petani 0 0% 3 Karyawan 3 15 % 4 Swasta 0 0% JUMLAH 0 100%
Berdasarkan  tabel  3  dapat  diketahui bahwa  pekerjaan  dari  responden  sebagian besar  adalah  tidak  bekerja  atau  sebagai  ibu rumah  tangga  yaitu  sebesar  85%  (17 responden)  dan  sebagai  karyawan  sebesar 15% (3 responden).

## Data khusus
Pada  bagian  ini  disajikan  data  yang didapatkan  dari  hasil  penelitian  berupa perbedaan  posisi lithotomi dan  posisi dorsal recumbent dengan derajad laserasi perineum pada  ibu  bersalin  primigravida  di  BPM Myastoeti Malang.
Tabel 4: Distribusi Frekuensi perbedaan posisi lithotomi dan posisi dorsal recumbent terhadap derajad laserasi perineum pada ibu bersalin primigravida  di BPM Myastoeti Malang
N o . D e r a j a d L a s e r a s i F r e k u e n s i P e r s e n t a s e 1 D e r a j a d   I 1 2 6 0 % 2 D e r a j a d   I I 8 4 0 % 3 D e r a j a d   I I I 0 0 % 4 D e r a j a d   I V 0 0 % J U M L A H 2 0 1 0 0   % Berdasarkan tabel 4 didapatkan 60 %
( 12 responden) mengalami lasersri perineum derajad I dan 40 % (8 responden) mengalami  laserasi  perineum  derajad  II. Dan  tidak  ada  responden  yang  mengalami mengalami  laserasi  perineum  derajad  III dan IV.

## KESIMPULAN

## Kesimpulan
Setelah penelitian ini dilakukan, dapat ditarik kesimpulan bahwa: 1. Posisi lithotomi mengalami laserasi perineum tingkat I 2. Posisi dorsal recumbent menimbulkan derajad laserasi perineum tingkat II.

## Saran
Berdasarkan hasil penelitian, berikut adalah beberapa hal yang disarankan:
1. Menganjurkan klien posisi lithotomi selama proses persalinan
2. Mendampingi klien untuk mendapatkan posisi yang nyaman dan aman selama proses persalinan.

## DAFTAR PUSTAKA
Candra.  2002. Plus  Minus  Posisi  Persalinan.
Jakarta: Duta Jaya
Dinas  Kesehatan  Jawa  Timur.  2003. Profil Kesehatan Propinsi Jawa Timur. http://www.DinkesJatim.go.id Dinas  Kesehatan  Jawa  Timur,  2008. Profil Kesehatan Propinsi Jawa Timur. http://www.DinkesJatim.go.id Enggar.  2010. Hubungan  Posisi  Persalinan dengan Rupture Perineum. http://www.scribd.com/../robekan
Gibson,  John.  2002. Fisiologi  &  Anatomi Modern untuk Perawat. Jakarta: EGC
JNPK-KP.  2008. Pelatihan  Klinik  Asuhan Persalinan Normal . Jakarta: Depkes RI.
JNPK-KR.  2007. Asuhan  Persalinan  Normal. Jakarta: Depkes RI
Manuaba.  2012. Ilmu  Kebidanan  Penyakit Kandungan  dan  Keluarga  Berencana. Jakarta : EGC
Marhiyanto.  2007. Kamus  Lengkap  Bahasa Indonesia. Jakarta: Buana Raya
Mochtar,  R.  2011. Sinopsis  Obstetri .  Jakarta: EGC
Notoatmodjo.  2002. Metodologi  Penelitian Kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta.
Notoatmodjo.  2010. Metodologi  Penelitian Kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta
Nursalam.  2008. Konsep  dan  Penerapan Metodologi  Penelitian  Ilmu  Keperawatan Pedoman  Skripsi,  Tesis  dan  instrument penelitian keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.
Nursalam.  2013. Metodologi  Penelitian  Ilmu Keperawatan  Pendekatan  praktis .  Jakarta
: Salemba Medika
Prawirohardjo, Sarwono. 2002. Acuan Nasional  Pelayanan  Kesehatan  Maternal dan Neonatal. Jakarta: EGC
Prawirohardjo,  Sarwono.  2005. Ilmu  Bedah Kebidanan. Jakarta: EGC Prawirohardjo, Sarwono. 2009. Ilmu Kandungan. Jakarta: EGC
Saryono.  2009. Metode  Penelitian  Kesehatan Praktis  Bagi  Pemula. Yogjakarta:  Mitra Cendikia.
Wiknjosastro. 2006. Ilmu Kandungan . Jakarta: EGC.
Rohani.  2011. Asuhan  Kebidanan  pada  Masa Persalinan. Jakarta: Salemba Medika