Volume 5                                                      Nomor 2                                               Agustus 2017
Identifikasi Waste pada Waktu Tunggu Pasien Rumah Sakit Nasional Diponegoro dengan Pendekatan Lean Hospital
Jessica Christanti Pualamsyah*, Sudiro**
* Rumah Sakit Siloam Semarang, ** Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Diponegoro Email:jessicachristanti@gmail.com

## ABSTRACT
Outpatient  waiting  time  based  on minimum  standart  of  care  is  defined  as  a time  duration  since  patient  in  registrated until they meet the doctor. Lean management  is  a  method  that  could improve  outpatient  process.  There  was persistence complain in outpatient waiting time  in  Diponegoro  National  Hospital since  May  2016  until  November  2016. Therefore,  lean  is  expected  to  improve outpatient  wait  time.  Based  on  Lean theory, waste is comprised of waste defect, overproduction,  transportation,  waiting, inventory,  motion,  overprocessing,  and non-utilized  talent.  This  study  is  going  to identified  waste  that  occurred  in  internal medicine outpatient.
This  was  qualitative  study  research and  conducted  by  observation,  indepth interview,  and  focussed  group  disscusion. Total  of  key  informant  was  10  internal medicine  patients  and  6    hospital  staffs, including    registration,  administration, information technology (IT) , procurement, helper,  and    nurse.  Total  of  informant triangulation  was  2  informants,  including head  of  outpatient  unit  and  medical records unit. Waste identification was done by  value  stream  mapping  analysis  and value-added assessment. Root cause analysis  (RCA)  which  used  in  this  study was 5 whys method.
The  longest  activity  in  outpatient
was  waiting  in  registration  booth  with mean  value  of  30,9  minutes,  the  second was  waiting  for  doctor  activity  with  mean value  of  25,2  minutes  and  the  third  was waiting  medical  records  to  be  given  by helper  with  mean  value  of  8,8  minutes. Waste  waiting,  overprocessing,    defect, inventory,  motion    were    found  in  this study.  It  recommends  an  establisment  of flowchart  for  patient,  interdepartment coordination,  and  Standar  Operation Procedure  (SOP).  Procrument  for  medical record  facility  and  implementation  of  6  S culture are mandatory.
Keywords :  Lean;  Outpatient;  Patient  Wait Time

## PENDAHULUAN
Waktu  tunggu  pasien  poliklinik berdasarkan  Standar  Pelayanan  Minimal didefinisikan  sebagai  durasi  waktu  saat pasien  mendaftar  di  pendaftaran  hingga pasien  bertemu  dengan  dokter  spesialis. 1 Peraturan Menkes nomor: 129/menkes/SK/II/2008  tentang  Standar Pelayanan  Minimal  di  Instalasi  Rawat Jalan  menyebutkan  bahwa  standar  ideal waktu tunggu pasien rawat jalan selama ≤ 60  menit. 1 Waktu  tunggu  yang  lama merupakan salah satu faktor ketidakpuasan pasien  terhadap  rumah  sakit  di  banyak

## Jurnal Manajemen Kesehatan Indonesia

## Manajemen Kesehatan
Manajemen Kesehatan Indonesia
negara. 2-5 Perbaikan kualitas ( Quality
improvement) yang  terencana  dan  alur pasien  yang  jelas  merupakan  hal  penting guna  optimalisasi  dan  efisiensi  pelayanan pasien. 6-7 Salah  satu  metode  yang  dapat digunakan  untuk  memperbaiki  proses pelayanan  dan  berorientasi  pada  nilai pasien adalah mengimplementasikan konsep Lean dalam  pelayanan  rumah sakit. 8-12
Tujuan Lean  Hospital dalam  sistem operasional  rumah  sakit  adalah  untuk mengeliminasi waste dan  memperbaiki proses  pelayanan.  Rumah  Sakit  Nasional
Diponegoro (RSND) mengalami persistensi keluhan waktu tunggu di bagian pendaftaran  poliklinik  sejak  bulan  Mei 2016  hingga  November  2016.  Dinesh  dan kolega  mengimplementasikan Lean pada instalasi  rawat  jalan  menunjukkan  adanya penurunan waktu tunggu yang signifikan. 11
Fenomena  serupa  juga  terjadi  pada  2 penelitian  di  Departemen  Ginekologi  dan Bedah  Urologi  Amerika  Serikat  yang mendapatkan  penurunan  waktu  tunggu yang signifikan. 12-13
Berdasarkan teori Lean , waste terdiri dari waste defect, overproduction, transportation,  waiting,  inventory,  motion, overprocessing,  dan  non-utilized  talent. 3
Melalui  penelitian  ini,  metode Lean diharapkan  memperbaiki  proses  rawat jalan  di  Poliklinik  Penyakit  Dalam  RSND dengan jumlah pasien terbanyak.
Penelitian  ini  bertujuan  mengidentifikasi waste yang  terjadi  di  poliklinik  penyakit dalam.

## METODE PENELITIAN
Rancangan  kualitatif  yang  disajikan secara deskriptif eksploratif melalui observasi,  wawancara  mendalam,  dan
Focussed  Group  Disscusion .  Penelitian dilaksanakan  pada  bulan  Mei  tahun  2017 yang  berlokasi  di  Poliklinik  Penyakit Dalam  Rumah  Sakit  Nasional  Diponegoro Semarang. Jumlah  informan utama   terdiri dari  10  pasien  penyakit  dalam  dan  6 petugas  rumah  sakit  yang  terdiri  dari petugas rekam medis, petugas pendaftaran, petugas  administrasi, helper ,  perawat, petugas  IT,  petugas  bagian  pengadaan. Jumlah  informan  triangulasi  terdiri  dari  2 informan, yaitu kepala instalasi rawat jalan dan  kepala  instalasi  rekam  medik.  Metode sampling  yang  digunakan  untuk  petugas rumah sakit adalah purposive sampling . Metode  sampling  yang  digunakan untuk  pasien  adalah accidental  sampling . Pengumpulan data dengan cara wawancara mendalam  ( indept  interview ), Focused Group  Disscusion, dan  observasi. Analisa penelitian ini menggunakan tahapan dalam lean  hospital yaitu  menentukan current state  value  stream  mapping  (CSVSM) , eliminasi waste ,  menstandarisasi  proses baru  dengan future  state  value  stream mapping(FSVSM) .  Metode Root  Cause Analysis yang  digunakan  untuk  mencari akar  permasalahan  dalam  penelitian  ini adalah 5 Whys.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Berdasarkan hasil observasi terhadap proses  waktu  tunggu  pasien  poliklinik penyakit  dalam,  rata-rata  waktu  yang dihabiskan  pasien  poliklinik  sebesar  65.1 menit. Waktu terlama pertama terjadi pada aktivitas menunggu antrian loket pendaftaran  sebesar  30.9  menit.  Waktu terlama  kedua  terjadi  pada  aktivitas menunggu  antrian  dokter  spesialis  sebesar 25.2  menit.  Waktu  terlama  ketiga  terjadi pada aktivitas penyerahan rekam medis ke perawat sebesar 8.8 menit. Rasio non value
added  activity dibanding  total  aktifitas adalah  3  :  7.  Atau  sebesar  42.85%. Disimpulkan  bahwa  proses  waktu  tunggu pasien poliklinik di Rumah Sakit Nasional Diponegoro  belum  dalam  kondisi lean .
Organisasi  dikatakan  sudah  lean  apabila rasion  antara waste dengan  total  aktivitas minimum  telah  mencapai  30%.  (Gazper, 2007).  Observasi  proses  waktu  tunggu rawat  jalan  oleh  peneliti  menghasikan
Current  State  Value  Stream  Mapping Poliklinik Penyakit Dalam dijabarkan pada gambar 1.
Identifikasi Waste Pada  Proses  Waktu Tunggu Poliklinik Penyakit Dalam Waste yang ditemukan dalam observasi  dan  wawancara  dijabarkan  pada tabel 1. Tabel 1.  Temuan Waste proses waktu tunggu pasien poliklinik No. Kondisi temuan Jenis Waste Contoh temuan di Rumah Sakit 1. Observasi Waiting Motion Overprocessing Pasien menunggu antrian loket pendaftaran. Mencari  dokumen  rekam  medis  ke  berbagai tempat. Pencatatan identitas pasien dilakukan berulang-ulang.  Pencatatan  identitas  pasien dilakukan berulang-ulang pada lembar pengantar  pemeriksaan  penunjang,  kertas resep, dan surat kontrol. 2. Wawancara Unnecessary Inventory Defect Waiting Pembuatan  rekam  medis  baru  untuk  pasien yang  rekam  medisnya  tidak  ditemukan  oleh helper. Helper mengambil  rekam  medis  tanpa  alat bantu  seperti  tangga  sehingga  petugas  harus memanjat  lemari.  Meja  perawat  di  poli penyakit  dalam  tidak  ergonomis  karena sebenarnya  meja  tersebut  hanya  berfungsi sebagai lemari kaca saja. Dokter yang terlambat datang dapat memperlama  waktu  tunggu  antrian  pasien poliklinik.Perawat  menunggu  helper  untuk diambilkan rekam medis pasien.
Gambar 1. Current State Value Stream Mapping Poliklinik Penyakit Dalam

## Root Cause Analisis (RCA)
Hasil  diskusi  melalui  FGD  yang dilakukan  oleh  fasilitator  FGD  terhadap  8 petugas  instalasi  rawat  jalan  untuk  mencari akar  permasalahan waste dengan  metode five whys . 14
Waste Motion terhadap aktivitas petugas  rumah  sakit  disebabkan  karena belum  adanya  regulasi  yang  mengatur kepatuhan helper terhadap prosedur pengambilan rekam medis, minimnya pengetahuan petugas terkait standar prosedur  operasional  (SPO)  alur  pengadaan barang  seperti  tangga,  sosialisasi  SPO  alur pengadaan  terbaru  belum  dilakukan  oleh direktur,  dan  regulasi  yang  mengatur koordinasi antar bagian guna pengembangan kebutuhan rumah sakit seperti pembaharuan sistem  informasi  rumah  sakit  (SIMRS) untuk rekam medis belum ada.
Waste    Waiting yang  terjadi  baik  pada petugas  rumah  sakit  dan  pasien  disebabkan karena  regulasi  yang  mengatur  koordinasi antar bagian guna pengembangan kebutuhan seperti  diskusi  antar  bagian  untuk  eliminasi prosedur  rumah  sakit,  pembaharuan  SIRMS (meliputi,  sistem  cetak  lembar  rekam  medis 1,  integrasi  surat  eligibilitas  peserta  dengan surat  pengendali,  informasi  posisi  rekam medis)    belum  ada  sehingga  perawat akhirnya  menunggu  rekam  medis  dari helper .  Minimnya  pengetahuan  petugas terkait  standar  prosedur  operasional  (SPO) alur  pengadaan  barang  seperti  mesin  cetak kartu identitas berobat (KIB) dan  sosialisasi SPO alur pengadaan terbaru belum
dilakukan
oleh direktur sehingga
menimbulkan waste waiting.
Beberapa dokter datang terlambat saat proses waktu tunggu rawat jalan berlangsung  sehingga  waktu  tunggu  pasien memanjang ( waste waiting) yang disebabkan  karena reward dan recognition terhadap prosedur pelayanan belum ada.
Waste  Overprocessing yang  terjadi pada petugas rumah sakit disebabkan karena belum ada regulasi yang mengatur koordinasi antar bagian untuk pengembangan rumah sakit seperti pengadaan dot  printing untuk  mencetak identitas pasien, pembaharuan SIMRS untuk pencetakan  identitas  pasien,  dan  penataan ulang ruang poliklinik. Minimnya pemahaman  SPO  alur  pengadaan  barang menyebabkan waste  overprocessing terjadi karena  tidak  ada  upaya  untuk  mempercepat proses pelayanan.
Waste  Unnecessary  Inventory seperti pembuatan  rekam  medis  baru  bila  rekam medis  lama  tidak  ditemukan  dan waste defect seperti  petugas  memanjat  lemari fulling untuk  mengambil  rekam  medis tersebut timbul dengan penyebab yang sama seperti waste motion.
Usulan  Perbaikan  Proses  Waktu  Tunggu Pasien Poliklinik Penyakit Dalam.
Analisa 5 Why telah dilakukan pada aktivitas loket  pendaftaran  dijabarkan  pada  tabel  2.
Tabel 2 . Usulan perbaikan aktivitas loket pendaftaran. Sumber Masalah Akar Masalah Usulan Perbaikan Sistem  pencetakan  identitas pasien  pada  RM1  format lama tidak diikuti dengan RM
1 format baru sehingga penulisan  identitas  pasien masih ditulis dengan tangan.
Regulasi
yang mengatur  koordinasi antar bagian guna pengembangan kebutuhan rumah sakit belum ada.
Pembentukan  sistem flwochart dan sosialisasi  terkait  koordinasi  antar bagian  (rekam  medis  dan  IT) diperlukan guna pengembangan rumah sakit. Evaluasi setelah implementasi regulasi perlu dilakukan  agar  dapat  menyelesaikan hambatan yang terjadi.
Pencetakan  SEP  dan  surat pengendali  dicetak  secara terpisah  sehingga  petugas mengerjakan  hal  yang  sama berulang kali dan memperlama  proses  waktu tunggu  di  loket  pendaftaran untuk  pemanggilan  pasien selanjutnya. Regulasi yang mengatur  koordinasi antar bagian guna pengembangan kebutuhan rumah sakit belum ada. Pembentukan  SPO  Alur  pengadaan dan  koordinasi  antar  bagian  dalam flowchart serta pihak yang bertanggung  jawab  pada  tahap tersebut.  Sosialisasi  dan  pengesahan SPO perlu dilakukan.
Kurangnya  bahan  pembuat kartu  identitas  berobat  (KIB) dan alat pencetak kartu maka
KIB  dibuat  dengan  tulisan tangan sehingga memperlama proses  waktu  tunggu  di  loket pendaftaran untuk pemanggilan pasien selanjutnya. Pengesahan dan sosialisasi  SPO  alur pengadaan terbaru belum  dilakukan  oleh direktur sehingga pengusulan  alat  dan bahan terhambat karena  petugas  saling merasa bukan wewenangnya. a. Bagian  rekam  medis  dan  bagian IT  perlu  mengadakan  koordinasi pengadaan  printer  kartu  berobat RS. b. Pembentukan SPO Alur
pengadaan  dan  koordinasi  antar bagian  dalam flowchart serta pihak  yang  bertanggung  jawab pada  tahap  tersebut.  Sosialisasi dan pengesahan SPO perlu dilakukan. Temuan ini serupa dengan penelitian yang  dilakukan  oleh  Dinesh  et  al  pada tahun  2013  di  India,  bahwa  minimnya fasilitas  yang  mendukung  kerja  dapat menghambat  suatu  proses  untuk  bergerak lebih  cepat  dan  tepat.  Koordinasi  yang minim  antar  bagian  dan  ketidaktahuan terkait  peraturan  yang  berlaku  di  Rumah sakit  juga  menjadi  faktor  penghambat proses waktu tunggu rawat jalan 11 .
Penelitian  oleh  Ho  et  al  pada  tahun 2014  di  Singapura  menyatakan  bahwa kualitas  pelayanan  tidak  hanya  terfokus pada    kemampuan  klinis  dokter  dan perawat tetapi lingkungan kerja, alur kerja, dan komunikasi juga mempengaruhi kualitas  pelayanan.  Adaptasi  suatu  solusi pelayanan  rawat  jalan menjadi  bagian  dari regulasi  rumah  sakit  menjadi  penyebab keberhasilan  suatu  intervensi. 15 Usulan perbaikan  untuk  pelayanan  rawat  jalan  di
loket  pendaftaran  seperti  pembentukan regulasi  dan  sosialisasi  terkait  koordinasi antar  bagian  (rekam  medis  dan  IT) diperlukan  untuk  pengembangan  rumah sakit  dan  komunikasi  antar  bagian  terjalin secara sistematis. Evaluasi setelah implementasi regulasi perlu dilakukan agar dapat  menyelesaikan  hambatann  yang terjadi.
Berdasarkan  observasi  pada  proses waktu  tunggu  pasien  poliklinik  penyakit
dalam,  proses  terlama  kedua  yang  terjadi pada antrian pasien menunggu pemeriksaan  dokter.  Pada  proses  tersebut dokter  spesialis  yang  praktek  datang  pada pk  08.00  (tepat  waktu),  akan  tetapi  rata- rata  waktu  tunggunya  berkisar  25.2  menit. Hal  tersebut  bisa  dikarenakan  memang proses  pemeriksaan  yang  harus  dijalani oleh pasien. Analisa 5 Why telah dilakukan pada aktivitas antrian poliklinik dijabarkan pada tabel 3.
Tabel 3. Usulan perbaikan aktivitas antrian poliklinik. Sumber Masalah Akar Masalah Usulan Perbaikan Dokter terlambat datang sehingga  memperlama  waktu menunggu pasien saat mengantri pemeriksaan dokter. Hal ini dapat memperpanjang waktu tunggu pasien dengan antrian selanjutnya. Regulasi terkait reward dan recognition terhadap  prosedur pelayanan belum ada. Perlu koordinasi (pemaparan, himbauan,  solusi  penjadwalan  aktivitas dokter  spesialis)  dengan  para  dokter spesialis disertai temuan data dilapangan  terkait  waktu  tunggu  dan kepuasan pasien. Membuat  regulasi    terkait  reward  dan recognition terhadap prosedur pelayanan.
Penelitian  Gijo et al pada tahun 2013 di  India  menyatakan  bahwa  keterlambatan dokter  juga  merupakan    faktor  yang memperlama proses waktu tunggu, temuan serupa  terjadi  di  RSND  dimana  ada beberapa  dokter  yang  datang  terlambat. 16
Pada penelitian Gijo, alasan dokter tersebut terlambat disebabkan karena dokter melakukan visite bangsal kemudian melayani  pasien  rawat  jalan  dan  solusi disebutkan pengaturan jadwal ulang dengan  memprioritaskan  pelayanan  rawat jalan dilakukan pada penelitian tersebut 16 .
Penelitian yang dilakukan oleh Mosadeghrad pada tahun 2014
menunjukan  bahwa    sistem reward dan recognition yang  diimplementasikan  pada pegawai  rumah  sakit  akan  meningkatkan
kepuasan pegawai sehingga petugas bekerja  lebih  baik  dan  meningkatkan kepuasan pasien. 17 Oleh karena itu  usulan perbaikan  terkait  keterlambatan  dokter  di rawat jalan bisa dilakukan dengan menetapkan regulasi reward dan recognition serta penjadwalan ulang aktivitas dokter.
Berdasarkan  observasi  proses  waktu tunggu  pasien  poliklinik  penyakit  dalam  , ditemukan  proses  terlama  ketiga  adalah rekam medis tiba di perawat . Dalam proses tersebut  disebabkan  oleh  berbagai wast, meliputi waste motion, waste inventory dan waste defect . Waste tersebut dapat memperlambat suatu proses dimana proses tersebut  juga  memiliki waste lainnya seperti waste  overprocessing. Oleh  karena
itu,  analisa 5  Why dilakukan  untuk  usulan perbaikan  pada  aktivitas  petugas  rekam medis  dan  perawat  dijabarkan  pada  tabel
Analisa 5  Why dilakukan  untuk  usulan perbaikan  pada  aktivitas  petugas  rekam medis dan perawat dijabarkan pada tabel 4.
Tabel 4. Usulan perbaikan aktivitas rekam medis dan perawat
Sumber Masalah Akar Permasalahan Usulan Perbaikan Helper mencari rekam medis di berbagai  tempat  dan bila  rekam  medis ditemukan, maka helper membuat rekam medis baru a. Belum  adanya  regulasi yang  mengatur  kepatuhan helper  terhadap  prosedur pengambilan
rekam
medis.
b. Minimnya pengetahuan petugas  terkait  SPO  alur pengadaan  barang  dan pengesahan dan sosialisasi SPO alur pengadaan  terbaru  belum dilakukan oleh direktur. c. Koordinasi  antar  bagian guna pengembangan kebutuhan  rumah  sakit belum ada. a. Pembentukan SPO Alur
pengusulan pengadaan dan koordinasi  antar  bagian  dalam bentuk flowchart serta  pihak yang  bertanggung  jawab  pada tahap  tersebut.  Sosialisasi  dan pengesahan SPO perlu dilakukan. b. Komitmen instalasi rekam medis untuk mengimplementasikan  metode 6  S  dalam  penyusunan  rekam medis pada proses kelengkapan rekam medis. Perawat menulis identitas pasien secara  berulang  di surat  kontrol,  resep pasien,  dan  lembar pemeriksaan penunjang. a. Koordinasi  antar  bagian guna pengembangan kebutuhan  rumah  sakit belum ada terutama terkait permohonan bantuan untuk memindahkan barang besar. a. Pemanfaatan  meja  di  ruang poliklinik penyakit dalam dengan  memindahkan  meja. Penataan  dibantu  oleh office boy poliklinik  yang  bertugas saat  pergantian  shift.  (skema dalam gambar 4.9). b. Koordinasi  antar  bagian guna pengembangan kebutuhan  rumah  sakit belum  ada,    koordinasi antar  bagian    IT  dan rekam medis masih kurang,    dan  pemahaman SPO alur pengadaan barang masih kurang. b. Koordinasi  bagian  IT  dan rekam  medis  terkait  prioritas kebutuhan dan pengadaan printer dot matrik. c. Pembentukan SPO Alur pengadaan dan koordinasi antar bagian  dalam flowchart serta pihak  yang  bertanggung  jawab pada  tahap  tersebut.  Sosialisasi dan  pengesahan  SPO  perlu dilakukan.
Temuan  ini  serupa  dengan  penelitian yang dilakukan oleh Dinesh et al pada tahun 2013  di  India  menyatakan  bahwa  terdapat faktor  fasilitas  yang  mempengaruhi  waktu tunggu rawat jalan seperti tidak sempurnanya  sistem  komputer  dan  sistem komputer  terlalu  lama  dan  faktor  manusia seperti  minimnya  pelatihan  dan  komunikasi antar bagian 11 . Penelitian oleh Ho et al pada tahun 2014 di Singapura menyatakan bahwa kualitas pelayanan tidak hanya terfokus pada kemampuan klinis dokter dan perawat tetapi lingkungan kerja, alur kerja, dan komunikasi juga  mempengaruhi  kualitas  pelayanan. Adaptsi  suatu  solusi  pelayanan  rawat  jalan menjadi  bagian  dari  regulasi  rumah  sakit menjadi penyebab keberhasilan suatu intervensi. 15 Oleh  karena  itu,  usulan perbaikan  untuk  pelayanan  rawat  jalan terutama  pada  aktivitas  helper  adalah pemaparan ulang terkait SPO alur pengusulan  pengadaan  barang  sebaiknya tersosialisasikan  ke  semua  petugas  rumah sakit dan dibuat atas sepengetahuan direktur, koordinasi antar bagian IT dan rekam medis terkait  pembuatan  sistem  SIMRS  rekam medis  secara  terintegrasi,  dan  komitmen
instalasi rekam medis untuk
mengimplementasikan  metode  6  S  dalam penyusunan  rekam  medis  pada  proses kelengkapan rekam medis.
Usulan  untuk  aktivitas  perawat  rawat jalan  adalah  pemanfaatan  meja  di  ruang poliklinik penyakit dalam dengan memindahkan  meja.  Penataan  dibantu  oleh office  boy  poliklinik  yang  bertugas  saat pergantian  shift.  (skema  dalam  lampiran), koordinasi  bagian  IT  dan  rekam  medis terkait  prioritas  kebutuhan  dan  pengadaan printer dot matrik, dan SPO Alur pengusulan pengadaan barang sebaiknya tersosialisasikan  ke  semua  petugas  rumah
sakit dan dibuat atas sepengetahuan direktur.

## KESIMPULAN
Rata-rata Aktivitas terlama dari proses waktu  tunggu  pasien  poliklinik  adalah menunggu di loket pendaftaran (30.9 menit), aktivitas  terlama  kedua  adalah  menunggu antrian  dokter  spesialis  (25.2  menit),  dan aktivitas  terlama  ketiga  adalah  penyerahan rekam medis ke perawat (8.8 menit).
Akar  masalah  yang  mendominasi  saat proses  waktu  tunggu  pasien  poliklinik penyakit dalam adalah minimnya pengetahuan  petugas  terkait  SPO  alur pengadaan  barang  yang  meliputi flowchart alur  serta  pihak  yang  bertanggung  jawab pada  tahap  tersebut.  Pengesahan  dan sosialisasi SPO alur pengadaan oleh direktur belum  dilakukan. Flowchart koordinasi antar  bagian  dan  pihak  yang  bertanggung jawab pada tahap tersebut perlu disusun agar lebih terarah.
Pelaksanaan  budaya  6  S  diperlukan  di instalasi  rekam  medik  dan  instalasi  rawat jalan  agar  meningkatkan  kepuasan  kerja petugas dan kepuasan pasien.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Penulis  memberikan  ucapan  terima kasih  kepada  Rumah  Sakit  Nasional Diponegoro  atas  kesediaannya  sebagai institusi tempat penelitian.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Depkes, MENTERI KESEHATAN REPUBLIK  INDONESIA  NOMOR: 129/Menkes/SK/II/2008, Tentang Standar  Pelayanan  Medis.  (Jakarta  : Depkes RI. 2008). Departemen Kesehatan RI.
2. Oche  MO,  Adamu  H.  Determinants  of Patient  Waiting  Time  in  the  General
Outpatient  Department  of  a  Tertiary Health  Institution  in  North  Western Nigeria.  Annals  of  Medical  and  Health Sciences Research, Oct-Dec 2013, Vol 3.
3. Ishijima  Hisahiro  et  al.  The  “5S” approach to improve a working environment  can  reduce  waiting  time: Findings  from  hospitals  in  Northern Tanzania. The TQM Journal Vol. 28 No. 4, 2016.
4. Anderson  Roger  T,  Fabian  T  Camacho, Rajesh  Balkrishnan.  Willing  to  wait?: The  influence  of  patient  wait  time  on satisfaction  with  primary  care.  BMC Health Services Research20077:31[4]
5. Marco Catherine A. Et al. The Ethics of Health Care Reform: Impact on Emergency Medicine. Academic Emergency  Medicine,  volume  19,issue
4, 16 Apr 2012[5]
6. Michael Melanie. Improving Wait Times and Patient Satisfaction in Primary Care. Journal  for  Healthcare  Quality,  Volume 35, Issue 2,March/April 2013.[6]
7. Batalden  Paul  B , Frank  Davidoff.  What is “quality improvement” and how can it transform healthcare?. BMJ Quality&Safety.2006.  Volume  16, Issue 1
8. Tapani  Jorma  Hanna  Tiirinki  Risto Bloigu  Leena  Turkki  ,  (2016),"LEAN thinking in Finnish healthcare",
Leadership  in  Health  Services,  Vol.  29
Iss 1 pp. 9 – 36
9. Yu Ting, et al. A General Framework for Lean  Transformation of Hospitals.
Conference Paper · March 2015
10. Womack James P, Daniel T. Jones. Lean Thinking  Banish  Waste  and  Create Wealth  in  Your  Corporation.  Journal  of the  Operational  Research  Society  · January 1996
11. Dinesh, et al. Reducing Waiting Time In
Outpatient Services Of  Large University Teaching  Hospital  -  A  Six  Sigma Approach. MANAGEMENT IN HEALTH, VOL 17, NO 1 (2013) 12. Skeldon,  et  al.  Lean  methodology improves efficiency in outpatient academic uro-oncology clinics. Urology.
2014 May;83(5):992-7. 13. Linda, et al. Lean methodology improves efficiency in outpatient academic Gynecologic Oncology clinics. Gynecologic  Oncology  138(3)  ·  July 2015.
14. Jucan, G., 2005. Root Cause Analysis for IT Incidents Investigation.. http://www.docstoc.com/docs/16171902/ Root-Cause-Analysis;  tanggal  15  Mei 2014
15. Ho  Emily  Tse  Lin.  Improving  waiting time  and  operational  clinic  flow  in  a tertiary  diabetes  center.  BMJ  Qual Improv Rep. 2014; 2(2): u201918.w1006.
16. Ev  Gijo,etal.  Reducing  Patient  Waiting Time  in  Outpatient  Department  Using Lean  Six  Sigma  Methodology.  Qual. Reliab. Engng. Int. 2013
17. Mosadeghrad  Ali  Mohammad.  Strategic collaborative  quality  management  and employee  job  satisfaction.  Int  J  Health Policy Manag 2014, 2(4), 167–174.