## Perbedaan Antara Jumlah Sel T Subset Gamma-Delta di Darah Tepi pada Penderita Tuberkulosis dan
Orang dengan Latent Tuberculosis Infection
RYZKY WIDI ATMAJA, JUSAK NUGRAHA
Program Studi S2 Imunologi, Sekolah Pascasarjana Universitas Airlangga Jl. Airlangga no. 4-6 Surabaya, Jawa Timur, Telp. (031)5914042 ryzky_widi@yahoo.com, jusak.nugraha@yahoo.com

## Abstrak
Latar  Belakang. Imunitas  memiliki  peranan  penting  untuk  melindungi host dari bacilli Mycobacterium  tuberculosis  (M.tb) ,  bakteri  Obligat    intraseluler    yang    menyebabkan Tuberkulosis  (TB)  dan latent  tuberculosis  infection  (LTBI) .  Sel  T  subset  gamma-delta (T- γδ)  adalah  sel-sel  potensial  tersembunyi  yang  bermain  peran  di  imunitas innate dan adaptive pada TB. Tetapi, hingga kini perananya   di   LTBI   masih   menjadi   misteri. Bahan   dan Metode. Penelitian   dilakukan   dengan   melibatkan   10 penderita  TB serta 10 orang dengan LTBI. Mereka didapatkan dari Rumah Sakit Paru Surabaya melalui suatu persetujuan kelaikan etik   dari  Universitas  Airlangga.  Sampel-sampel  tersebut  akan  dihitung  jumlah  sel  T-γδ menggunakan    F  A  C  S  C  a  l  i  b  u  r. Hasil. Jumlah      sel      T-γδ      meningkat      pada      TB (10,7%)   dan   LTBI   (15, 4%).   Jumlah   dari   kedua   kelompok   tersebut melebihi   rerata normal   di   darah   tepi   (1% - 5%). Kesimpulan. Penigkatan   jumlah   sel   T-γδ   pada TB      disebabkan  melimpahnya  kadar  IL-12  yang  dilepas  oleh  makrofag  selama  infeksi. Sementara, peningkatan jumlah sel T-γδ pada LTBI diasumsikan    karena    banyaknya heat shock    protein    (HSPs) yang    dilepas    oleh M.tb di    bawah    kondisi    stres. ... Kata  kunci:  tuberkulosis, latent  tuberculosis  infection , Mycobacterium  tuberclosis ,  sel  T subset  gamma-d e l t a.

## Abstract
Background. Immunity  has  a  crucial  role  to  protect  the  host  from  bacilly  Mycobacterium tuberculosis (M.tb), an obligate intracellular    bacteria    that    cause    tuberculosis    (TB) and       latent       tuberculosis       infection        (LTBI).      Gamma-d  e l  t  a  (γδ)  T  cells  are  hidden potential  cells  playing  a  role  in  innate  and  adaptive  immunity  to  TB.  However,  the  role    of those cells in LTBI   is   still   become   a   mystery   for   now. Material   and   Method. 10 patients   with   TB   a n d   10   people   with      LTBI  were  performed  in  this  research study.  They  were  obtained  in  Rumah  Sakit  Paru  Surabaya  by  ethical  clearance approval from  Airlangga  University.  The  samples  that  had  been   preparated  would  be  measured by  F A C S C a l i b u r. Result. The  proportion  of  γδ  T  cells  increased  in  TB  (10,7%) then  highly  increased  in  LTBI  (15,4%).  the  proportion  from  two  groups  was  greater than      normal    ranges    (1%  -  5%)    in    the    peripheral    blood    of    healthy    human    measured Conclusion. The      increasing      of      γδ      T      cells      in      TB      caused      by abundant            of            IL-12            concentrate  that      released    by    macrophages    during    early infection.    In    the    other    hand,    the    event    of    the    increasing    of    γδ    T    cells    in    LTBI    it assumed   it   caused   by   heat   shock   proteins   (HSPs)   that   released   by   M.tb   under stress   condition   in   LTBI. ...
Keywords:  tuberculosis,  latent  tuberculosis  infection,  Mycobacterium  tuberculosis,  gamma- delta  T  cells  subset.

## 1.  Pendahuluan
Tuberkulosis  (TB)  masih  menjadi masalah kesehatan utama global yang men- duduki peringkat  kedua  sebagai  penyakit infeksi  yang  menyebabkan    kematian setelah human  immunodeficiency    virus (HIV) .  Sepertiga  penduduk  di  dunia terinfeksi  oleh Mycobacterium  tuberclosis (M.tb) ,  tetapi  sebagian    besar    (90%-95%) dari  mereka tetap sehat tanpa menunjukkan suatu    gejala.    Kondisi    tersebut    disebut latent tuberculosis infection (LTBI) . Imunitas host menjadi  salah  satu  faktor penting    dalam    status    kelatentan  LTBI ( D y r h o l - R i i s e e t   a l . ,  2 0 1 0).
Gambar 1.1. Perkiraan insiden TB di seluruh dunia (WHO., 2015) Pada  kebanyakan  orang,  infeksi  per- dana M.tb merangsang  perkembangan respons  seluler  spesifik  yang  menghambat pertumbuhan  mikobakteria  tersebut,  tetapi tidak    mampu    membunuhnya.    Pada kebanyakan  orang  juga, M.tb persisten  di dalam  kondisi  dorman  yang  akhirnya menjadi  suatu  kondisi  laten  atau latent tuberculosis  infection  (LTBI) .  Pada  umum- nya,  respons  seluler  selalu  berpusat  di  sel Th1,  dari  sel  tersebut  melibatkan  banyak komponen  dalam    pertahanan    melawan M.tb ,    misalnya    sel    imun,    antara    lain makrofag,    sel    dendrit,    sel  Tc,    dan    sel NK,   sitokin   proinflamasi,   antara   lain IFN-γ,  IL-1,  IL-2,  IL-12,  dan  IL-18,    dan kemokin,    antara    lain    IL-8,    dan macrophage chemoattractant protein-1 (MCP1) .  Keseluruhan  komponen  tersebut berakhir  kepada    terbentuknya    granuloma
yang  berfungsi    membentengi    makrofag terinfeksi  oleh M.tb agar    tidak menginfeksi sel-sel lainnya yang menyebabkan  timbulnya  penyakit  aktif (Dye et al ., 1999. Co et al ., 2004).
Imunitas  protektif  melawan M.tb adalah  hasil    interaksi    antara antigen- presenting cells (APCs) teraktivasi dan sel- sel  T  spesifik.  Sel  T  subset  gamma-delta (T-γδ)  adalah    salah    satu    limfosit innate yang  berperan  penting  dalam  pertahanan melawan M.tb .  Hal  tersebut  tidak  terlepas dari  fungsinya  yang  mampu  mengenali epitop native dan ligan-ligan  besar, mampu bereaksi    cepat    tanpa    memerlukan sensitisasi,    dan    mampu    ‘meniru’    fungsi sel-sel    imun    lain    (gertner et    al ,    2007.
M e r a v i g l i a e t     a l . ,     2 0 1 0). Telah diketahui bahwa sel T-γδ menjadi sel penghubung  antara  imunitas innate dan adaptive dengan  cara  menjadi  sel  efektor yang menghasilkan sitokin-sitokin proinflamasi,  misalnya  IFN-γ,  IL-4,  dan IL-17.  Peng et  al melalui  penelitiannya juga  telah  membuktikan  bahwa  sel  T-γδ menjadi  penghasil  utama  IFN-γ  dan  IL-17 pada  penderita  TB.  Hal  tersebut  terbukti berdasarkan    adanya    peningkatan    jumlah sel      T-γδ      yang      memproduksi      IFN-γ dan    IL-17    pada    penderita    TB.    Tetapi, pada    LTBI    hingga    kini    belum    ditemu- kan  adanya  penelitian  yang  serupa.

## 2.  Tinjauan Pustaka

## 2.1  Tuberkulosis
Tuberkulosis  (TB)  adalah  penyakit infeksi  yang  disebabkan  oleh bacillus Mycobacterium tuberculosis
(M.tb) .
Bakteri  intraseluler  tersebut    menginfeksi makrofag,  utamanya  makrofag  alveolar. Mereka    memakai    berbagai  reseptor bernama pattern-recognition receptors (PRRs) untuk  masuk  ke  dalam makrofag.
Dari berbagai jenis PRRs, toll-like receptors  (TLRs) adalah    reseptor    yang paling  sering  dipakai  oleh M.tb (A k a g a w a.,  2012.  Kaufmann et  al .,  2014). M.tb berada  di  dalam  fagosom  segera setelah  masuk  ke  dalam    makrofag,    lalu diikuti    oleh    fusi    antara  fagosom  dan
lisosom  membentuk  fagolisosom. M.tb memakai    salah    satu    faktor    virulensinya yaitu mannose-capped  lipoarabinomannan (ManLAM) untuk    mengubah    serta merusak komposisi dinding fagosom sehingga  Fusi  fagosom  dan  lisosom membentuk  fagolisosom  dapat  dihambat. Selain    melalui    ManLAM, M.tb mampu bertahan    di    dalam    fagolisosom    dengan cara    menghambat    produksi    dua mekanisme antimikobakteria, yaitu reactive nitrogen  intermediate  (RNI) dan reactive oxygen    intermediate    (ROI) (Voskuil et al .,  2003.  Briken et  al .,  2004).
Respons  imun  melawan  bakteri, misalnya M.tb melibatkan banyak
komponen,    seperti    PRRs,    sitokin    dan kemokin,  hingga  sel-sel  imun.  Dalam komponen  PRRs,  ada  TLR2  yang  menjadi reseptor  utama  yang  sering  dipakai  oleh M.tb untuk    masuk  ke    dalam    makrofag.
TLR2 mengenali lipomannan, lipoarabinomannan,
phosphatidyl-
inositolmannoside, dan    lipoprotein dicaylated (TLR2/TLR1)  atau  lipoprotein triacylated (TLR2/TLR6). Reseptor tersebut  menjadi penting karena mengawali respons imun innate (Means et  al .,  1999. Kawai            and            Akira.,          2010). Dalam  komponen  sitokin,  ada  IFN-γ  yang menjadi  sitokin  kunci  dalam  respons  imun melawan M.tb .   IFN-γ   yang   bersinergi dengan    TNFα    dapat    mengaktivasi makrofag  dan  meningkatkan  produksi  RNI dan  ROI.  Dari  kelarga  interleukin,  IL-12 adalah  sitokin    yang    berperan    paling penting.    Sitokin    yang    diproduksi    oleh makrofag  dan  sel  dendrit  tersebut  dapat merangsang   sel imun  lain  yang  mampu memproduksi    IFN-γ,    misalnya    sel    Th1, sel    T-γδ,    bahkan    makrofag    itu    sendiri. Karena  kemampuan  yang  dapat  merang- sang      respons      sel    Th1,    IL-12  sering dijadikan   adjuvan   pada   vaksin   (FUji- wara et al ., 1986. FLynn et al ., 1993).
Reseptor Contoh CD14 -
C- type lectin
DC-SIGN, dectin-1, mincle C- type lectin (soluble) MBL NLRs NOD1, NOD2 Reseptor Fc FcγR Reseptor komplemen        CR1, CR3, CR4
Reseptor scavenger CD36 TLRs TLR2, TLR4, TLR8, TLR9
Tabel 2.1. Reseptor yang dipakai oleh M.tb (Atmaja., 2016)
Selain mekanisme penghambatan fusi antara  fagosom  dan  lisosom, M.tb masih memiliki  cara  lain  apabila  mereka  gagal melakukan  mekanisme survival sehingga fagolisosom    berhasil    dibentuk.    Mereka memiliki  dua  protein  sekretori  potensial, yaitu 6-kDa    early  secreted    antigeni target (ESAT-6) dan 10-kDa culture filtrate protein    (CFP-10) .    Ketika    di    dalam fagosom,  di  bawah  kondisi  asidifikasi, ESAT-6  dan  CFP-10  dilepas  oleh M.tb , tetapi hanya ESAT-6 yang berhasil
menyusup ke lapisan lipid bilayer sehingga menyebabkan  lisisnya  fagosom  dan M.tb pun    dapat    keluar.  Selain    itu,    fungsi ESAT-6 yang lain adalah mampu merangsang  apoptosis  makrofag  melalui jalur    ekstrinsik    ( caspase-dependent ), menyebabkan  sitolisis  sel  epitel  alveolar tipe    I    dan    II (pneumocytes) sehingga M.tb dapat  menyebar  melalui  dinding alveolar,    dan    mampu    menekan    respons sitokin  proinflamasi  yang  diproduksi  oleh makrofag    sehingga    mereka    dapat menginfeksi sel-sel lain disekitarnya
(Derrik  and  Morris.,  2007.  Kinhikar et  al .,
2010). Dalam komponen sel imun, makrofag menjadi  sel  pusat  dalam  respons  imun melawan M.tb .    Sel    tersebut    menjadi tempat  replikasi bagi bakteri selama infeksi awal  dan    tempat    bernaung    bagi    bakteri persisten  di  dalam  granuloma  selama infeksi  kronis.  Meskipun  terinfeksi  oleh M.tb ,    makrofag    masih    dapat    berperan memproduksi  IL-1,  IL-12,  dan  TNFα karena    pada    umumnya    IFN-γ    dihambat oleh M.tb (Kawai    and    Akira.,  2010). Selain    makrofag,    neutrofil    adalah  sel imun  yang  bergerak  cepat  saat  terjadi infeksi.    Serupa    dengan    makrofag, neutrofil  mampu  melakukan  fagositosis ditambah  kemampuannya  memproduksi granula-granula  antimikroba  yang  tidak dimiliki  oleh  makrofag.  Neutrofil  juga dapat    berperan    dalam    melakukan perondaan  atau immunosurveillance .  Sel
NK  adalah  salah  satu limfosit innate yang memiliki  fungsi  sitotoksik,  tetapi  perannya dalam  respons  imun  TB  belum  banyak diketahui.  Selain  itu,  uniknya  sel  NK mampu membunuh sel Treg yang berpotensi  merusak  respons  imun  melawan
M.tb (Ogata et al.,  1992.  Hartmann et  al ., 2001. junqueira-kipnis et al ., 2003).
Sel dendrit menjadi menjadi sel yang menjembatani  antara  imunitas innate dan adaptive karena  berperan  menyajikan antigen serta  berinteraksi  langsung  dalam mengawali imunitas adaptive yang diperantarai  oleh  sel  T.  Tetapi,    terkadang M.tb menjadikan  sel  dendrit  sebagai  sel pasif  dengan  ikatan  antara  ManLAM    dan DC-SIGN    yang    akan    produksi  sitokin antiinflamasi    IL-10  (Hanekom et  al ., 2003).  Di  imunitas adaptive jumlah  sel Th1  dan  sel  Tc  meningkat  pada  TB.  Sel Th1    berperan    dalam    memproduksi  IL-2, IFN-γ,    dan    TNFα,    mengaktivasi makrofag,  merangsang  apoptosis  makrofag melalui  ikatan  antara  Fas  dan  FasL, serta mengendalikan    infeksi    di    granuloma. Sementara,    sel    Tc    berperan  sebagai    sel pembunuh    langsung    melalui  granulysin dan  mampu  mengatur  keseimbangan  sel Th1 dan sel Th2 sebagai  sel  Treg  melalui IFN-γ    pada   sel   Th1    dan  IL-4    pada    sel T h 2   ( S e r b i n a e t   a l . ,   2 0 0 1 .   C h a n and  F l y n n.,   2004).

## 2.2 Latent Tuberculosis Infection
Latent  tuberculosis  infection  (LTBI) pertama  kali  diutarakan  oleh  Clemens  von Pirquet, dimana menjelaskan tentang seseorang  yang  memiliki  reaksi  positif terhadap uji  tuberkulin, tetapi  tidak memiliki  gejala  TB.  LTBI  sendiri  tidak menginfeksi  dan  secara  radiografis  tidak menunjukkan  adanya  abnormalitas  maupun tanda-tanda    kesembuhan  (Wagner.,  1964). LTBI    dapat    berkembang    menjadi penyakit  TB  dalam  beberapa  tahun  atau dekade  setelah  infeksi  perdana.  Beberapa faktor  resiko  reaktivasi  LTBI  yang  patut diwaspadai    antara    lain    pengobatan imunosupresi  (misalnya  gluokortikoid,  dan transplantasi), malnutrisi,
merokok, alkoholisme,  keganasan,  diabetes insulin-
dependent ,  kegagalan  ginjal,  dan  infeksi HIV.  Saat    LTBI, M.tb berada    dalam kondisi  dorman  sehingga  tidak  terdeteksi oleh  sistem  imun host (Stefan et  al .,  2010. G i d e o n     a n d     F L y n n . ,     2 0 1 1 ) . Cell-mediated immunity (CMI)
adalah  komponen  utama  dalam  respons imun  pada  TB  dan  LTBI,  salah  satnya adalah makrofag. Makrofag  yang terinfeksi oleh M.tb akan  bermigrasi  ke  jaringan dimana  banyak  terdapat    sel-sel    imun untuk    membentuk  suatu  granuloma. Granloma  sejatinya  adalah  sekelompok  sel imun  yang  telah  mati  dan  menjadi  dinding bagi makrofag terinfeksi. Makrofag terinfeksi  itu    sendiri    akan    berubah menjadi    sel  epiteloid  tanpa  kemampuan fagositosis  atau  fusi    dengan    sesama makrofag    membentuk  sel  raksasa  berinti banyak  berbentuk  menyerupai  sabun  yang dikenal  sebagai foamy    macrophage . Makrofag  jenis  tersebut  menyediakan nutrisi  yang  cukup  untuk M.tb persisten dalam  fase  LTBI.  Apabila  nutrisi  tersebut habis,  maka M.tb akan  mengalami  kondisi stres  yang  direspons    dengan    melepaskan suatu  protein  yaitu heat  shock  proteins (HSPs) .  Tetapi,    hingga    kini    belum diketahui  apakah    bakteri    tersebut    di dalam  makrofag  atau  dalam  kondisi  bebas di  dalam  jaringan  granuloma  saat  melepas HSPs    (Grosset.,    2003.    Peyron et    al ., 2008).
Karena  LTBI  tidak  menunjukkan adanya  gejalan  maupun  tanda-tanda  klinis, maka  untuk  mendeteksinya  digunakan suatu  penanda  imunologis  dari  respons imun.  Dua  metode  yang  sering  digunakan adalah  uji  tuberkulin  atau  uji Mantoux dan interferon-gamma    release    assay    (IGRA) . Hingga  tahun  2001,  uji  tuberkulin  adalah metode  tunggal  dalam  mendeteksi  LTBI. Tuberkulin  adalah  suatu  ekstrak  gliserol dari  mikobakteria  dan purified  protein derivative  (PPD) adalah  antigen-antigen spesifik  non-spesies  yang  didapatkan  dari filtrat    pada    kultur    mikobakteria.  Uji tuberkulin  memerlukan  waktu  48 jam-72 jam    untuk    mendeteksi    LTBI.    Hal tersebut  karena  uji  tuberkulin  memakai reaksi delayed-type  hypersensitivity  (DTH)
sehingga    memerlukan    waktu    sangat lama.  Meskipun  uji  tuberkulin  telah digunakan  secara  luas,  tetapi  memiliki kelemahan  berupa  kurangnya  spesifisitas karena  PPD  berisi  lebih  dari  200  jenis antigen,    dimana    tidak    spesifik    terhadap M  tb dan    ada    hampir    di    semua    strain mikobakteria  (Gideon  and  Flynn.,  2011. D R u s z c z y n s k a e t     a l . ,     2 0 1 2 ) .
Dua  protein  virulen  yang  dimiliki oleh M.tb ,  yaitu  ESAT-6  dan  CFP-10 adalah  perangsang  kuat  untuk  produksi IFN-γ.  Kombinasi  keduanya  juga  lebih spesifik  daripada  PPD  untuk  diagnosis infeksi M.tb . Karena kekuatan antigenesitas ESAT-6  dan  CFP-10  itulah  yang  menjadi dasar    perkembangan    IGRA.    IGRA adalah  serangkaian  uji  diagnostik  yang mengukur  IFN-γ  yang  diproduksi  oleh  sel- sel  T  spesifik M.tb .  Di  pasaran,  ada  tiga jenis    IGRA,    yaitu    QuantiFERON-TB Gold,  QuantiFERON-TB  Gold  In-Tube, dan  T-SPOT  TB.  QuantiFERON-TB  Gold berisi    dua    antigen M. tb,    yaitu    ESAT-6 dan  CFP-10.  QuantiFERON-TB  Gold  In- Tube    menggunakan    tiga    peptida    yang dicampur,  yaitu  ESAT-6,  CFP-10,  dan TB7.7.  T-SPOT  TB  adalah  suatu  tipe  dari enzyme-linked immunospot (ELISPOT) yang  mengukur  jumlah  sel  T  yang memproduksi  IFN-γ  setelah  dirangsang oleh  ESAT-6  dan  CFP-10.  Seiring  waktu, hanya  dua  jenis    yang    memiliki    akurasi tinggi,    yaitu  QuantiFERON-TB    In-Tube dan   T -SPOT   T B .
Uji tuber- kulin Quanti FERON-TB In-Tube T-SPOT TB Digunakan untuk LTBI LTBI LTBI Pengamatan In-vivo Ex-vivo Ex-vivo Teknik Tusuk kulit ELISA ELISPOT Antigen yang digunakan PPD ESAT-6 CFP-10 TB 7.7 ESAT-6 CFP-10 Hasil dilaporkan Indurasi kulit Kadar IFN-γ Jumlah spot Interpretasi hasil Subyektif Obyektif Obyektif Waktu 48 jam 72 jam 24 jam 24 jam Kunjungan Dua kali Sekali Sekali Pengaruh vaksin BCG Ya Tidak Tidak Reaksi silang Ya Jarang Tidak
(M. fortuitum) Efek samping Jarang Tidak Tidak Efek booster Ya Tidak Tidak Tabel 2.2. Perbedaan antara tiga uji deteksi
LTBI (Dyrhol-Riise et al ., 2010)

## 2.3  Sel  T-γδ
Sel  T-γδ  adalah  sel  yang  meng- ekspresikan  reseptor  TCR  rantai  γδ.  Di darah    tepi,  poplasi  mereka  sangatlah sedikit,  yaitu  1%-5%,  tetapi  sangatlah banyak    di    jaringan    epital   dan    mukosa, misalnya  rongga  mulut,  saluran  cerna, saluran  nafas,  dan  saluran reproduksi. Di saluran  cerna,  jumlah  sel  T-γδ  dapat melebihi 50% dari total Limfosit intraepitel (Itohara et  al .,  1990.  Gertner et  al .,  2007). Pada  awalnya  sel  T-γδ  mengikuti  jalur maturasi  utama  sel  T,  tetapi  setelah haematophoietic  stem  cells  (HSCs) me- nerima  sinyal delta-like  4-mediated  notch , HSCs    menjadi    progenitor  sel    T    yaitu double    negative atau    CD4 - CD8 - (DN).
Pada  tahapan  DN2,  sebuah  tipe  sel  akan keluar  dari  jalur    maturasi    utama      dan menjadi sel T-γδ. Hingga kini,
mekanismenya  masih  belum  jelas,    tetapi ada  dugaan  bahwa  hal  tersebut  tergantung pada  kekuatan  sinyal  pre-TCR,  apakah lebih  kuat  TCRαβ  yang  nantinya  menjadi sel    Th,    sel    Tc,    dan    sel    Treg,    atau TCRγδ   yang   nantinya   menjadi   sel   T- γδ  (Shibata., 2012).
Gambar 2.1. Proliferasi dan Maturasi sel T (Biolegend.com)
Serupa  TCRαβ,  TCRγδ  adalah reseptor heterodimer yang tersusun dari dua subnit  glikoprotein,  yaitu  rantai  γ  30  kDa- 60  kDa    dan    rantai    δ    40  kDa-60  kDa. Komposisi  dan  Stoikiometri  CD3  yang diekspresikan  oleh  sel  T-αβ  dan  sel  T-γδ adalah    sama.    Mereka    berisi    enam subunit CD3 (γ, δ, 2ε, 2ζ) yang membentuk homodimer    atau    heterodimer.  Interaksi antara  rantai  TCR  dan  kompleks  CD3 dimulai  melalui  suatu ikatan  transmembran TCR γ dan δ serta subunit CD3γ dan CD3δ. Sementara,  sinyal  dibawah  oleh  CD3ε  dan CD3ζ.  Berdasarkan repertoire ,  lokus  γ terletak  di  kromosom  7,  berisi  dua  segmen gen constant (Cγ1  dan  Cγ2),  lima  elemen joining (Jγ1S1,  Jγ1S2,  Jγ1S3,  Jγ2S1,  dan Jγ2S2),    dan    empat    belas    gen variable yang    terbagi  dalam  empat  kelompok (Gertner et al ., 2007).
Pada  saat  teraktivasi,  sel  T-γδ  men- jadi  dua  subtipe,  yaitu  sel  T-γδ-IFNγ memproduksi    IFN-γ    dan    sel    T-γδ- IL-17      yang  memproduksi    IL-17.  Sinyal
Skint-1    diperlukan    untuk    aktivasi    sel tersebut    menjadi    sel    T-γδ-IFNγ,    tetapi belum  diketahui apakah mutlak diperlukan atau  tidak.  Ketiadaan  sinyal  tersebut menyebabkan  kehilangan  fungsi  produksi IFN-γ    dan    berubah      menjadi    penghasil
IL-17    (SeL    T-γδ-IL-17).    Sementara, sinyal    Notch1    bersama    protein    Hes1 dapat  mengativasi  sel  tersebut  menjadi  sel T-γδ-IL-17.      Di      Samping      itu,      IL-23 mutlak diperlukan  guna  aktivasi  sel  T-γδ subtipe       ini       (Jensen et       al .,
2008. turcinovich and hayday., 2011).
Gambar 2.3. Aktivasi sel T-γδ (Shibata.,
2012)
Sel  T-γδ  sangatlah  khas  dalam menge-nali    antigen    karena    dapat bertindak  sebagai MHC- restricted maupun non-MHC- restricted . Secara  umum,  sel T- γδ  mengenali  golongan phosphoantigens yang  dilepas  oleh  sel  hidup,  bakteri, tanaman,    bahkan    sel    kanker.    Secara khusus,  sel  T-γδ  mengenali  enterotoxin  A, Ig  rantai    ringan    γ,    glikoprotein herpes simplex virus (HSV) , MICA,  MICB,  HSPs, tetanus  toxoid,  T10,  dan  T22.  Keaneka- ragaman tersebut tidak terlepas dari  bentuk lekukan antigen-binding TCRγδ  lebih mirip  bentuk  lekukan antigen-binding Ig sehingga  sel  T-γδ  mampu  mengenali Epitop    pada    molekul native yang  tidak mampu  dikenali  oleh  sel  imun  lainnya (O’Brien et    al .,    1989.    Gertner et    al ., 2007). Pada umumnya, kebanyakan sel T-γδ
memproduksi  IFN-γ,  sitokin  yang  terlibat
dalam  imunitas    protektif    melawan M.tb . Kadar    IFN-γ    pun    lebih    tinggi    daripada yang   diproduksi  oleh  sel  imun   lainnya, seperti sel Th1 maupun sel Tc. IFN-γ  yang diproduksi  oleh  sel  T-γδ  dirangsang  oleh produksi  IL-12  oleh  makrofag  atau  sel dendrit  selama  infeksi.  Selain  itu, adanya IL-15  ternyata  membantu  sel  T-γδ  untuk menjadi  sel  memori  yang  tahan  terhadap kematian    sel    (Caccamo et    al .,    2005. Cassetti      and      Martino.,      2008). Sementara,  IL-17  berperan  penting  dalam imunitas    protektif    melawan M.tb segera setelah  infeksi  maupun  pada  fase  kronis (LTBI).  Ternyata,  Kadar  IL-17  yang diproduksi  oleh  sel  T-γδ  lebih  tinggi daripada  yang  diproduksi  oleh  sel  Th17. Peranan      sitokin      tersebut      adalah meningkatkan  migrasi  neutrofil  meskipun bukan  suatu  kemokin.  Karena  itulah,  sel T-γδ      diyakini      terlibat      dalam pembentukan  granuloma  akibat  IL-17  yang diproduksi    dan    neutrofil    yang    ter- pengaruh  oleh  IL-17 (L o c k h a r t et  al ., 2 0 0 6 .   U m e m u r a e t   a l . ,   2 0 0 7 ) .
Tidak hanya pada infeksi M.tb , sel T- γδ  berperan  di  kebanyakan  infeksi  bakteri, seperti Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae,  Listeria  monocytogenes, dan Salmonella enterica . Pada pneumonia yang disebabkan    oleh Klebsiella    pneumoniae dan  infeksi  akibat Listeria  monocytogenes , sel  T-γδ  adalah  penghasil  IFN-γ  di  hari kedua  setelah  infeksi.  Pada  infeksi  ini, produksi  IFN-γ  tidak  bergantung  pada keberadaan    IL-12    atau    sinyal    yang diperantarai TCRγδ. Pada beberapa infeksi, IL-23    bahkan    dapat    merangsang    sel   T- γδ-IFNγ,    padahal    IL-23    adalah perangsang    untuk    sel  T-γδ-IL-17.    Peran IL-17  yang  diproduksi  oleh  sel  tersebut adalah  sama  di  semua  infeksi,  yaitu merangsang  migrasi  neutrofil  ke  lokasi infeksi.  Selain  memproduksi  sitokin,  sel T-γδ dapat  berperan  sebagai  APCs layaknya  sel  dendrit  untuk  T10  dan  T22, sel    pembunuh    layaknya    sel    Tc    melalui sitotoksisitas,  bahkan  sanggup  menjadi regulator    menggantikan    peran    sel    Treg, t e t a p i     p a d a     i m u n i t a s i n n a t e ( S h i b a t a . ,   2 0 1 2 ).
Selain  berperan  dalam  infeksi,  sel T-γδ  juga  terlibat  dalam  aktivitas  protumor dan antitumor. Hal tersebut karena metabolit mevalonate pada  sel-sel  kanker dapat  merangsang  sel  T-γδ.  Sel  T-γδ memiliki  reseptor  sama  seperti  sel  NK, yaitu natural  killer  group  2  member  D protein  (NKG2D) yang  berfungsi  untuk mengenali  sel  tumor.  Ikatan  antara  ligan dan  reseptor  NKG2D  akan  menghasilkan TNFα,    meningkatkan    ekspresi    IL-2Rα, dan  aktivitas  sitolitik  melalui  MICA, MICB,    dan    ULBP    yang    diekspresikan oleh beberapa  jenis  sel  kanker,  misalnya leukemia,  lymphoma,  dan  kanker  ovarium (Gober et    al .,    2003.    Gorgoi    and Chiplunkar.,  2013).  IL-17  yang  diproduksi oleh sel T-γδ ternyata memiliki efek ganda, yaitu  protumor  dan  antitumor.  Protumor karena  dapat  merangsang  ekspresi growth reglates  oncogene-α  (GRO-α) dan  IL-8. Kedua  kemokin  tersebut  berperan  dalam angiogenesis  dimana  dapat  meningkatkan proliferasi dan survival sel kanker. Antitumor    karena    IL-17    dapat merangsang  produksi    IL-6    dan    IL-12. Kedua  sitokin  tersebut  berperan  dalam mengaktivasi    sel    Tc    spesifik    tumor (Moore et        al .,        1998.        Murugaiyan and  Saha ., 2 009) .

## 3.  Bahan dan Metode
Jenis penelitian
ini adalah
observasional  analisis  dengan  rancangan penelitian  adalah case  and  control  study . Ada    dua    kelompok    subyek    penelitian, yaitu    kelompok    TB    dan  LTBI,    dimana dengan    besar    sampel    masing-masing adalah        10,        sehingga        besar      sampel yang  digunakan  keseluruhan  adalah  20. Semua subyek didapatkan dari Rumah Sakit Paru    Surabaya    melalui    persetujuan    etik dari    Universitas    Airlangga.    Sementara itu,  bahan-bahan    yang    digunakan  antara lain    anti-CD3-PerCP,    anti-TCRγδ-FITC, larutan cytofix/ cytoperm , larutan phosphate buffer  saline  (PBS) ,  dan  larutan staining .
Dalam  penelitian  ini    dilakukan    dua tahapan,  yaitu  tahap  preparasi  sampel  dan tahap    pewarnaan  antibodi.    Pada    tahap preparasi sampel, sampel darah di-
tambahkan  larutan  PBS,  dihomogenkan, diletakkan  di  kamar  gelap,  dilakukan sentrifugasi,    dan    pembuangan    super- natan.  Tahap    pewarnaan    sampel    dimulai dengan  penambahan  anti-CD3-PerCP  dan anti-TCRγδ-FITC,    larutan staining , dilakukan sentrifugasi, pembuangan supernatan,    larutan cytofix/cytoperm ,    dan diletakkan    di    kamar    gelap.    Setelah selelsai semua  tahapan,  maka sampel siap untuk  dilakukan  penghitungan  dengan piranti FACSCalibur.
Dalam  mendapatkan  subyek,  dilaku- kan    pemilihan    kriteria    terlebih    dahulu sebab  terdapat  kriteria  inklusi  dan  ekslusi. Kriteria    inklusi    adalah    kriteria    yang harus  dipenuhi  sebagai  syarat  agar  subyek menjadi    sampel    sesuai    yang    telah ditetapkan.  Sementara  kriteria  ekslusi adalah  kriteria  yang  dalam  keadaan normalnya  dapat  masuk  ke  kriteria  inklusi, tetapi    oleh    karena    ada    hal    tertentu subyek  tidak  dapat  dijadikan  untuk  sampel penelitian,  misalnya  adalah  menderita penyakit    tertentu    atau    keadaan    tertentu yang  dipastikan  dapat  mempengaruhi  hasil penelitian. Saat calon subyek telah
didapatkan, maka mereka harus membubuhkan  tanda  tangan  di  sebuah lembar persetujuan untuk melakukan tindakan  ( informed  consent )  di  depan peneliti    dan    disaksikan    oleh    seorang saksi  yang  telah  ditunjuk  sebelumnya sebagai  tanda  bersedia  ikut  serta  sebagai sub ye k  pe nel i t i an .

## 4.  H a s i l
Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa perbandingan jenis kelamin pada kedua ke- lompok    adalah    seimbang,    yaitu    50% pada laki-laki  dan  50%  pada  perempuan. Sementara,  berdasarkan  jumlah  sel  T-γδ pada    kelompok    TB    lebih    merata    di semua    rentang  usia  dibandingkan  pada kelompok LTBI yang lebih  banyak  di  usia di    atas    30    tahun    hingga  50    tahun. Berdasarkan    hasil    uji    deskriptif  di- dapatkan  rerata  jumlah  sel  T-γδ  pada kelompok    TB    adalah    10,6944%    ± 3,7714%    dengan    nilai    minimum    6,07% dan  nilai    maksimum    17,51%,    sedangkan
jumlah  sel  T-γδ  pada  kelompok    LTBI adalah   15,4222%   ±   2,3007%   dengan nilai  minimum  11,05%      dan      nilai maksimum   18,25%.
Kelompok Rerata S. Baku  Minimum  Maximum TB 10,6944 3,7714 6,07 17,51 LTBI 15,4222 2,3007 11,05 18,25
Tabel 4.1. Hasil uji deksriptif jumlah sel T-

## γδ
Gambar 4.1. Jumlah rata-rata sel T-γδ (%)
Dalam hasil uji normalitas, data hasil penelitian  ini  adalah  berdistribusi  normal dimana  nilai  P  adalah  0,745  untuk kelompok  TB  dan  0,607  untuk  kelompok LTBI. Kedua kelompok tersebut menunjukkan  bahwa  nilai  P  >  0,05  dan dapat    dilanjutkan    dengan      uji homogenitas.    Hasil    uji  homogenitas menunjukkan  bahwa  data  hasil  penelitian ini  adalah  homogen  dimana  nilai  P  adalah 0,118  (P    >    0,05).  Karena  data  hasil penelitian ini adalah homogen,  maka untuk uji t  dua  kelompok  menunjukkan  bahwa nilai  P  adalah  0,005.  Hasil  uji  t  dua kelompok  menunjukkan  bahwa  nilai  P  < 0,05,   berarti   terdapat   Signifikansi.
Kelompok df Sig. TB 9 0,745 LTBI 9 0,607 Tabel 4.2. Uji normalitas (Shapiro-Wilk)
Variabel Sig. Jumlah sel T-γδ 0,118 Tabel 4.3. Uji homogenitas (Uji Levene) df Sig. Homogen 16 0,005 Tidak homogen 13,230 0,007 Tabel 4.4. Uji t dua kelompok
Pada  contoh  hasil flowcytometry terdapat  empat  kuadran,  yaitu  UL (upper- left) , UR (upper-right) , LL (lower-left) , dan LR (lower-right) .    Untuk    mengetahui jumlah  sel  T-γδ,  kita  harus  mengetahui bahwa  karakteristik  sel  tersebut  adalah  sel T  dengan  TCR  rantai  γδ,  maka  kuadran mereka  adalah  UR  karena  menunjukkan anti-CD3  bernilai  positif  (mewakili  sel  T, terletak  di  atas  sumbu  X),  dan  anti-TCRγδ (+)  (mewakili  TCRγδ,  terletak  di  kanan sumbu  Y).  Sementara  nilai  yang  tertera di  sudut  setiap  kuadran  tersebut  adalah jumlah total sel (dalam %) yang menunjukkan  karakteristik  setiap  kuadran. Karena  sel  T-γδ    berada    di    kuadran    UR, maka  jumlah  sel    tersebut    yang    terhitung dalam  metode flowcytometry adalah 9,50%.      9,50%      menunjukkan      bahwa jumlah  sel  T-γδ  bila  dibandingkan  dengan sel   lain   di   darah   tepi   adalah   9,50%. Nilai  tersebut    lebih  Tinggi  dari  jumlah n o r m a l   ( 1 % - 5 % ) .
Gambar 4.2. Salah satu hasil flowcytometry 5.  Pembahasan
TB  dan  LTBI  disebabkan  oleh bakteri  yang  sama,  yaitu bacilli  M.tb . Tetapi  yang  membedakan  keduanya  adalah ada  atau  tidaknya  gejala.  Pada  TB  sangat tampak  sekali  gejala  disertai  penampilan fisik    penderita,    sedangkan    pada    LTBI tidak  ada  gejala  dan  orang  dengan  LTBI tampak    sehat    secara    fisik    dan    mental. Selain  itu,  belum  diketahui  apakah  ada perbedaan dengan jumlah sel-sel imun yang terlibat    dalam    TB    dan    LTBI.    Maka, hasil  penelitian  ini  diharapkan  dapat mengungkap  semua  misteri  tentang  jumlah sel  T-γδ  beserta  peranannya  pada  infeksi tuberkulosis   terutama   pada   LTBI.
Hasil  penelitian  ini  menunjukkan bahwa  jumlah  sel  T-γδ  pada  TB  dan  LTBI mengalami  peningkatan.  Jumlah  sel  T-γδ pada    TB    mencapai    rerata    10,7%    atau sekitar  5%  lebih  tinggi  dari  nilai  normal (1%-5%).    Sementara,    jumlah    sel    T-γδ pada  LTBI  justru  lebih  mengejutkan  lagi. Mereka    mencapai    rerata    15,4%    atau sekitar  10%  lebih  tinggi  dari  nilai  normal (1%-5%)    dan    sekitar    5%    lebih    tinggi dari  jumlah  sel  T-γδ  pada  TB.  Itu  adalah sesuatu  yang  mengejutkan  karena  selama ini    LTBI    diasumsikan    sebagai    kondisi ‘normal’    karena    orang    dengan    LTBI tampak normal. Selain itu, terdapat satu hal lagi    yang    menjadi    ambiguitas    dalam penelitian ini, yaitu tingginya jumlah sel T- γδ  pada  salah  satu  penderita  TB  yang hampir  menyamai  jumlah  sel  T-γδ  pada salah    satu    orang    dengan    LTBI.    Hal tersebut  disebabkan  penderita  TB  tersebut sedang    dalam    masa    pemulihan. Masuknya  patogen  ke  dalam  tubuh host pasti  memicu  respons  imun  yang ditandai  dengan  meningkatnya  jumlah  sel- sel    imun    yang    terlibat.  Berdasarkan banyak  penelitian  yang  telah  dilakukan sebelum-nya,   meningkatnya   jumlah   sel
T-γδ  pada  TB  disebabkan  melimpahnya kadar  IL-12    yang    diproduksi    oleh makrofag    dan  sel  dendrit.  IL-12  dapat merangsang aktivasi  sel  T-γδ  menjadi  sel T-γδ-IFN-γ  yang    memproduksi    IFN-γ. Sitokin tersebut berperan untuk memperkuat  makrofag  terinfeksi  agar mampu  membunuh M.tb yang  berada  di dalamnya dan mengaktivasi makrofag tidak
terinfeksi  agar    siaga    terhadap    bakteri intraseluler  tersebut.    Bila    siklus    ini berlangsung selama infeksi, tentunya jumlah sel T-γδ juga  ikut  meningkat.
Gambar 5.1. Peranan sel T-γδ pada TB
Meningkatnya  jumlah  sel  T-γδ  pada LTBI  hingga  kini  belum  ditemukan  alasan pasti,    karena    belum    ada    penelitian sebelumnya. Hasil penelitian ini menunjuk- kan  bahwa  jumlah  sel  T-γδ  pada  LTBI melebihi  jumlah  sel  T-γδ  pada  TB  yang notabene    adalah    sedang    mengalami infeksi.  Akan  menjadi  sesuatu  yang mengejutkan  bila  tidak  ada  infeksi  tetapi jumlah    sel    imun    terjadi    peningkatan tajam.  Pada  LTBI  ini  diasumsikan  karena banyaknya HSPs  yang dilepas oleh M.tb di bawah    kondisi    stres.    HSPs    sendiri merupakan  salah  satu  ligan  yang  dapat dikenali    oleh    sel    T-γδ,    sehingga    tidak heran  apabila    jumlah    sel    tersebut mengalami meningkatan. Meskipun demikian, masih menyisakan suatu
pertanyaan  tentang  bagaimana  cara  dan HSPs  dilepas  oleh M.tb serta  bagaimana cara    sel    T-γδ    dapat    diaktivasi    oleh HSPs.
Gambar 5.2. Peranan sel T-γδ pada LTBI
Pada  LTBI, M.tb terkurung  di  dalam granuloma  yang  berisi  sel-sel  imun  yang telah mati, baik karena fisiologis (apoptosis)  maupun  patologis  (nekrosis). Peranan  sel  T-γδ  diasumsikan  adalah menjadi  sel  T-γδ-IL-17  yang  memproduksi IL-17.    IL-17    tersebut    merangsang migrasi  neutrofil  ke  granuloma.  Neutrofil migrasi  ke  granuloma  tidak  lain  adalah menggantikan  peran  makrofag  sebagai pembersih  sisa-sisa  sel-sel  yang  telah  mati karena    makrofag    di    granuloma    pada umumnya  telah  terinfeksi  oleh M.tb dan membentuk   sel   epiteloid   atau   menjadi sel  sabun  tanpa  kemampuan  fagositosis. Selain  menggantikan  peran  makrofag,
neutrofil juga melakukan immunosurveillance menggantikan neutrofil  sesamanya  yang  telah  mati. Karena  usia  neutrofil  pendek,  maka  pasti memerlukan sel T-γδ yang  mampu
memproduksi IL-17 selama-lamanya, mengingat  LTBI  hingga  kini  belum  dapat disembuhkan.    Oleh    karena    itulah,    wajar apabila        jumlah        sel        T-γδ        pada orang dengan LTBI menunjukkan peningkatan  yang  sangat  tinggi.  Hal tersebut dikarenakan host masih memerlukan sel T-γδ-IL-17 agar M.tb dapat dikontrol    dan    menyeimbangkan    sistem imunitas.  Namun  demikian,  ini  masih sebatas      asumsi,      masih      memerlukan studi  atau  penelitian  lebih  lanjut  mengenai hubungan      antara      HSPs,      sel      T-γδ,
neutrofil, dan  LTBI.
6.  Simpulan
Dari  hasil  penelitian  ini  dapat  kita si mpul kan,    yai t u  :
1.  Terdapat  perbedaan  yang  signifi- kan  antara  jumlah  sel  T  subset  gamma- delta  di  darah  tepi  pada  penderita tuberkulosis  dan  orang  dengan latent tuberculosis infection .
2.  Terjadi  peningkatan  yang  besar jumlah    sel    T    subset    gamma-delta    pada orang  dengan latent  tuberculosis  infection , dimana selama ini banyak yang beranggapan  bahwa  orang    dengan    LTBI adalah orang sehat, sehingga jumlah sel-sel imun  pun  diasumsikan  normal.  Penelitian ini  menbuktikan  tidak  demikian.

## Daftar Pustaka
赤 川 清 子 [Akagawa  K].  2012. 結 核 の 免 疫 [Imunitas Tuberkulosis]. Kekkaku , 2: 61-70.
Briken  V,  Porcelli  SA,  Besra  GS,  Kremer L. 2004. Mycobacterial Lipoarabinomannan and  Related  Lipoglycans:  from  Biogenesis to  Modulation  of  the  Immune  Response. Mol. Microbiol , 35: 391-403.
Caccamo N, Meraviglia S, Ferlazzo V et al . 2005. Differential Requirement for Antigen of  Homeostatic  Cytokine  for  Proliferation and  Differentiation  of  Human  Vγ9Vδ2 Naive,  Memory,  and  Effector  T  Cell Subsets. Eur. J. Immunol , 35: 1764-1772.
Cassetti R, Martino A. 2008. The Plasticity of Gamma-Delta T Cells: Innate Immunity,
Antigen Presentation, and New Immunotherapy. Cell.  Mol.  Immunol ,  5: 161-170. Chan J, Flynn JL. 2004. The Immunological  Aspects  of  Latency  in Tuberculosis. Clin. Immunol , 110: 2-12. Derrick SC, Morris SL. 2007. The ESAT-6 Protein  of Mycobacterium  tuberculosis Induces  Apoptosis  of  Macrophages  by
Activating Capsase Expression. Cell.
Microbiol , 9: 1547-1555.
Co  DO,  Hogan  LH,  Kim  SI,  Sandor  M. 2004. Mycobacterial Granulomas:  Keys to
a Long-Lasting Host-Pathogen Relationship. Clin. Immunol , 113: 130-136.
Druszczynska  M,  Kowalewich0Kulbat  M,
Pol M, Wlodarczyk M, Rudnicka W. 2012. Latent M. tuberculosis Infection –
Pathogenesis,  Diagnosis,  Treatment,  and Prevention Strategies. PJM , 61: 3-10.
Dye  C,  Scheele  S,  Dolin  P,  Pathania  V,
Raviglione MC. 1999. Consensus Statement.  Global  Burden  of  Tuberculosis: Estimated Insidence, Prevalence, and Mortality by County. JAMA , 282: 677-686.
Dyrhol-Riise AM, Gran G, Wentzel-Larsen T,  Bloomberg  B,  Haanshuus  CG,  Morkve O.  2010.  Diagnosis  and  Follow-up  of Treatment  of  Latent  Tuberculosis:  The Utility  of  the  QuantiFERON  TB  Gold  in- Tube  Assay  in  Outpatients  Form  a Tuberculosis Low-Endemic Country. BMC. Infect. Dis , 10: 57-65.
Gertner J, Scotet M, Poupot M, Bonneville M,  Fournie  JJ.  2007.  Lymphocytes: Gamma-Delta. In: Roitt’s Essential Immunology,  12 th Edition. Encyclopedia  of Life  Science .  pp.  1-10.  Available  in: www.roitt.com/elspdf/lymphocytes_gamma _delta.pdf.
Gideon  HP,  Flynn  JL.  2011.  Latent Tuberculosis:  What  the  Host  ‘Sees’?
Immunol. Res , 50: 202-212.
Gober  HJ,  Kistowska  M,  Angman  L,  Jeno P,  Mori  L,  de  Libero  G.  2003.  Human  T
Cell Receptor Gammadelta T Cells Recognize Endogenous Mevalonate Metabolites  in  Tumor  Cells. J.  Exp.  Med ,
197: 163-168.
Gogoi  D,  Chiplunkar  SV.  2013.  Targeting Gamma-Delta T Cells for Cancer Immunotherapy:  Bench  to  Bedside. IJMR ,
138: 755-761.
Grosset J. 2003. Mycobacterium tuberculosis in  the  Extracellular  Compart-
ment: an Underestiated Adversary.
Antimicrob.  Agents.  Chemother ,  47:  833- 836.
Hanekom WA, Mendillo M, Manca C et al . 2003. Mycobacterium  tuberculosis Inhibits Maturation  of  Human  Monocyte-Derived Dendritic Cells in Vitro. J. Infect. Dis , 188: 257-266.
Hartmann  P,  Becker  R,  Franzen  C et  al . 2001. Phagocytosis and Killing of Mycobacterium  avium  Complex by  Human Neutrophils. J. Leuko. Bio , 69: 397-404.
Itohara  S,  Farr  AG,  Lafaille  JJ,  Bonneville M,  Takagaki  Y,  Haas  W,  Tonegawa  S. 1990. Homing of Gamma-Delta Thymocyte Subset    with    Homogenous    T-Cell Receptors  to  Mucosal  Epithelial. Nature , 343: 754-757.
Jensen  KD,  Su  X,  Shin  S et  al. 2008. Thymic  Selection  Determines  Gamma- Delta  T  Cell  Effector  Fate:  Antigen-Naive Cells  Make  Interleukin-17  and  Antigen-
Experienced Cells Make Interferon Gamma. Immunity , 29: 90-100.
Junqueira-Kipnis  AP,  Kipnis  A,  Jamieson A, Juarerro MG, Diefenbach A, Raulet DH, Turner  J,  Orme  IM.  2003.  NK  Cells Respond  to  Pulmonary  Infection  with Mycobacterium  tuberculosis ,  but  Play  a Minimal  Role  in  Protection. J.  Immunol , 171: 6039-6045.
Kaufmann  SHE.  2012. Mycobacterium tuberculosis :  Success  Through  Dormancy. FEMS. Microbiol. Rev , 36: 514-532.
Kawai  T,  Akira  S.  2010.  The  Role  of Pattern-Recognition  Receptors  in  Innate Immunity:  Update  on  Toll-like  Receptors. Nat. Rev. Immun , 11: 373-384.
Kinhikar  AG,  Verma  I,  Chandra  D et  al . 2010.  Potential  Role  for  ESAT-6  in Dissemination  of M.  tuberculosis via Human Lung Epithelial Cells. Mol. Microbiol , 75: 92-106.
Means TK, Wang S, Lien E, Yoshimura A, Golenbock  DT,  Fenton  MJ.  1999.  Human Toll-like Receptors Mediate Cellular Activation  by Mycobacterium  tuberculosis . J. Immunol , 163: 3920-3927.
Murugaiyan G and Saha B. 2008. Protumor vs  Antitumor  Function  of  IL-17. J. Immunol , 183: 4169-4175.
O’Brien RL, Happ MP, Dallas A, Palmer E, Kubo  R,  Born WK.  1989. Stimulation  of  a Major Subset of Lymphocytes Expressing T Cell Receptor Gamma-Delta by an Antigen Derived from Mycobacterium tuberculosis, Cell , 57: 667-674. Ogata  K,  Linzer  BA,  Zuberi  RI,  Ganz  T, Lehrer  RI,  Catanzaro  A.  1992.  Activity  of Defensins from Human Neutrophilic Granulocytes Againts Mycobacterium avium  –  Mycobacterium  intracellulare. Infect Immun , 60: 4720-4725.
Peyron  P,  Vaubourgeix  J,  Poquet  Y et  al . 2008.  Foamy  Macrophages  from  Tuber- culosis  Patients  Granulomas  Constitute  a Nutrient-Rich Reservoir for M. tuberculosis Persistence. PLoS. Pathog , 4: 100204.
Serbina  NV,  Lazarevic  V,  Flynn  JL.  2001. CD4+  T  Cells  are  Required  for  the Development  of  Cytotoxic  CD8+    T  Cells during Mycobacterium tuberculosis Infection. J. Immunol , 167: 6991-7000.
Shibata  K.  2012.  Close  Link  Between Development  and  Function  of  Gamma- Delta  T  Cells. Microbiol.  Immunol ,  56: 217-227.
Turcinovich  G,  Hayday  AC.  2011.  Skint-1 Identifies a Common Molecular Mechanism  for  the  Development  of Interferon-Gamma-Secreting versus Interlekin-17-Secreting  Gamma-Delta  T Cells. Immunity , 35: 59-68.
Umemura  M,  Yahagi  A,  Hamada  S, Watanabe  H,  Kawakami  K,  Suda  T,  Sudo K, Nakae S, Iwakra Y, Matsuzaki G. 2007. IL-17-Mediated  Regulation  of  Innate  and
Acquired Immune Response Againts Pulmonary Mycobacterium  bovis Bacillus Calmette-Guerin  Infection. J.  Immunol , 178: 3786, 3796.
WHO.  2015.  Global  Tuberculosis  Report. Genewa: World Health Organization. pp. 1- 134. Available in:
http://www.who.int/tb/publications/global_r eport/gtbr15_main_text.pdf.