## FAKTOR-FAKTOR YANG BERKAITAN DENGAN DOMAIN KUALITAS HIDUP SISWA DENGAN GANGGUAN PENDENGARAN

## FACTORS RELATED TO THE QUALITY OF LIFE DOMAINS IN STUDENTS WITH HEARING IMPAIRMENT
Giovani Indah G.P. 1 , Ricky Yue 1 , Yunisa Astiarani 2, *
1 Departemen Ilmu Penyakit Telinga, Hidung, dan Tenggorokan, Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Unika Atma Jaya, Jl. Pluit Raya no. 2, Jakarta, 14440
2 Departemen Ilmu Kesehatan Masyarakat dan Gizi, Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Unika Atma Jaya, Jl. Pluit Raya no. 2, Jakarta, 14440
* Korespondensi: yunisa.astiarani@atmajaya.ac.id

## ABSTRACT
Introduction:  Hearing  problems in school-age children impact several  aspects of their quality  of life (QoL). This  study  aims  to  describe  the  presiding  QoL  domains  in  students  with  hearing  problems  and  investigate factors related to their quality of life.
Methods: A cross-sectional study design using a modification of the World Health Organization Quality of Life Abbreviation version (WHOQOL-BREF) applied  in a special school for hearing-impaired students. The self- answered questionnaire was collected by the teacher, along with several questions of sociodemographic and community  engagement.  A  descriptive  analysis  was  conducted  to describes  the  QoL  domains  on  student's characteristics. The multivariate analysis was then performed to denotes the association between variables of interest and QoL domains.
Results: A total of 34 students were enrolled in the study. The environment domain shows the highest scores (65.5±14), while social interaction is the lowest (51.7±10). The environment and the social interaction domains indicate a positive correlation with community engagement (p=0.04). A negative correlation was found between the environment domain and age (p=0.0001).
Conclusion: Deaf-community engagement has a positif correlation with the environment and social interaction domain in the student's quality of life. The low social interaction scores specify the importance of community engagement in motivation and self-development. Special attention to older students needed to improve their adaptation ability in society and function normally.
Key Words: community health, hearing impairment, quality of life, school health, vulnerable community

## ABSTRAK
Pendahuluan: Gangguan  pendengaran  pada  anak  usia  sekolah  memengaruhi  berbagai  domain  kualitas hidup  penderitanya.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  melihat  domain  kualitas  hidup  yang  dominan  serta menganalisis keterkaitan faktor-faktor sosial dan kualitas hidup siswa dengan gangguan pendengaran. Metode: Penelitian  dengan  studi  potong  lintang  menggunakan  kuesioner WHOQOL-BREF dilakukan  pada siswa  Sekolah  Luar  Biasa  B  (SLB-B).  Pengisian  kuesioner  dilakukan  secara  mandiri  diawali  dengan penjelasan  oleh  wali  kelas.  Analisis  deskriptif  karakteristik  responden  dan  domain  kualitas  hidup  dilakukan pada  tahap  awal,  analisis  multivariat  dengan  empat  domain  kualitas  hidup  sebagai  dependen  variabel diaplikasikan pada tahap selanjutnya untuk  melihat keterkaitan pada faktor usia, jenis kelamin, keterlibatan dalam komunitas dan status ekonomi keluarga.
Hasil: Seluruh  responden  berjumlah  34  siswa.  Domain  lingkungan  memiliki  skor  kualitas  hidup  tertinggi (65,5±14)  dan  domain  interaksi  sosial  memiliki  skor  terendah  (51,7±10).  Domain  lingkungan  dan  interaksi sosial berkorelasi positif dengan keterlibatan siswa pada komunitas tuli (p=0,04 ) . Korelasi negatif ditemukan pada domain lingkungan dengan usia siswa (p=0,0001).
Simpulan: Keterlibatan  siswa  di  komunitas  tuli  memiliki  korelasi  positif  dengan  domain  lingkungan  dan interaksi sosial pada kualitas hidup siswa. Rendahnya skor interaksi sosial menunjukkan pentingnya motivasi untuk  bergabung  dengan  komunitas  yang  memberikan  dukungan  postif  dan  pengembangan  diri.  Perhatian khusus pada siswa yang lebih tua diperlukan dalam mempersiapkan masa depan dimana persiapan mencari lapangan  pekerjaan, informasi luas tentang  akses kesehatan  dan dukungan keluarga menjadi poin penting yang perlu ditingkatkan.
Kata Kunci: gangguan pendengaran, kesehatan difabel, kesehatan sekolah, kualitas hidup

## ARTIKEL PENELITIAN

## PENDAHULUAN
Kehilangan  pendengaran  merupakan suatu kondisi disabilitas kesehatan yang tidak tampak  dan  memiliki  implikasi  penting  dalam kualitas  hidup  individunya. World  Health Organization (WHO)  pada  tahun  2019 melaporkan bahwa 5% penduduk dunia (466 juta) kehilangan pendengaran mereka, 34 juta di  antaranya  adalah  anak-anak.  Pada  tahun 2050, angka ini diprediksi mencapai 900 juta, artinya 1 dari 10 orang kehilangan pendengaran. 1 Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2013 menyebutkan bahwa terdapat  sembilan  provinsi  di  Indonesia  yang memiliki  prevalensi  kehilangan  pendengaran di  atas  rata-rata  nasional  (2,6%)  dan  Jawa Timur termasuk dalam  lima provinsi tertinggi dengan angka prevalensi sebesar 2,9%. 2
Gangguan pendengaran memiliki dampak  pada  ketidakmampuan  interpretasi suara yang menurunkan kemampuan berkomunikasi,  keterlambatan  memahami bahasa,  isolasi  sosial,  stigma  publik,  serta penurunan kualitas hidup secara keseluruhan. 3-5 Hal  ini  berkaitan  dengan perkembangan psikososial, efikasi diri, perkembangan  emosional,  serta  kompetensi sosial. 6 Studi  di  Nigeria  menyebutkan  bahwa mayoritas siswa dengan gangguan pendengaran  memiliki  kualitas  hidup  rendah (57,8%),  dipengaruhi  oleh  status  sosial ekonomi, onset gangguan pendengaran serta faktor  lingkungan. 7 Penelitian  oleh  Punch, et al. juga  menyampaikan  keterkaitan  faktor lingkungan, interaksi sosial, faktor kesehatan, sumber  informasi,  partisipasi  sosial  serta emosi negatif dengan kualitas hidup. 8
Penelitian tentang kualitas hidup penderita  gangguan  pendengaran  pada  usia sekolah di Indonesia masih terbatas. Instrumen penelitian yang diperdebatkan serta aspek  etika  dan  sosial  masih  menjadi tantangan yang perlu dipikirkan. 9-10 Penelitian ini  dilakukan  sebagai  studi  pendahuluan  di sekolah  luar  biasa-B  (SLB-B)  kota  A  yang diharapkan  dapat  dilanjutkan  dengan  jumlah observasi lebih besar sebagai bahan pertimbangan dalam mengembangkan penelitian  kualitas  hidup  pada  anak  usia sekolah  dengan  gangguan  pendengaran. Penelitian ini juga diharapkan dapat membantu  sekolah  dalam  meningkatkan aspek-aspek kualitas hidup pada anak dengan gangguan pendengaran di Indonesia.

## METODE
Penelitian dengan desain potong lintang diadaptasi  dalam  studi  untuk menilai  kualitas hidup siswa di SLB-B. Analisis data kuantitatif diperoleh  menggunakan  kuesioner World Health  Organization  Quality  of  Life,  an abbreviated  version ( WHOQOL-BREF) 11 dan kuesioner  mandiri  terkait  faktor-faktor  yang dapat  memengaruhi  kualitas  hidup  siswa. Studi dilakukan di SLB-B Kota A, Jawa Timur, Indonesia.  Sekolah  khusus  untuk  gangguan pendengaran ini memiliki 34 siswa aktif yang bersedia menjadi responden. Persetujuan etik diperoleh  dari  instansi  yang  terkualifikasi,  ijin penelitian dan informed consent dari sekolah telah diberikan sebelumnya.
Dua  tipe  kuesioner  diisi  secara  mandiri dengan  arahan  guru  sekolah.  Kuesioner pertama berupa kuesioner terkait faktor yang
diteliti,  berisi  keterangan  usia,  jenis  kelamin, penghasilan  keluarga,  partisipasi  komunitas, serta onset gangguan pendengaran.
Kuesioner  kedua  adalah  kuesioner  kualitas hidup WHOQOL-BREF versi Bahasa Indonesia yang disesuaikan. Kuesioner tervalidasi  ini  berisi  26  pertanyaan  yang terbagi  dalam  4  domain  (kesehatan  fisik; kesehatan  psikologis;  interaksi  sosial;  dan lingkungan).  Pertanyaan  didalam  kuesioner memiliki  5  pilihan  jawaban  berupa  spektrum kepuasan  akan  hal  tertentu  (sangat  tidak memuaskan~sangat  memuaskan).  Beberapa pertanyaan disesuaikan ke bahasa yang lebih mudah dipahami tanpa mengurangi kemaknaan.  Pertanyaan  tentang  aktivitas seksual  diubah  menjadi,  “Apakah  adik-adik merasa dihargai orang lain atau sesama pada kehidupan  sehari- hari?”. 12 Raw  score total untuk masing-masing domain berbeda, dengan  skor  terendah  yang  mungkin  berada pada  domain  interaksi  sosial  (3),  diikuti dengan  domain  kesehatan  psikologis  (6), kesehatan  fisik  (7)  dan  lingkungan  (8).  Skor tertinggi yang mungkin sesuai dengan urutan domain  yang  telah  disebutkan  sebelumnya dalam  pembahasan  skor  terendah,  yaitu domain lingkungan (40), kesehatan fisik (35), kesehatan  (psikologis)  dan  interaksi  sosial (15). Raw  score lalu  diubah  menjadi transformed score dengan skala 0-100 untuk menyeimbangkan  bobot  skor  masing-masing domain.
Reliabilitas  kuesioner  diujikan  kembali dengan  hasil  rata-rata cronbach  alpha 0,67±0,35 sehingga semua pertanyaan dalam kuesioner  dinyatakan  reliabel.  Analisis  data
menggunakan  Stata software (version  15, StataCorp,  College  Station,  Tex)  dilakukan secara  bertahap.  Tahap  pertama  berupa analisis  deskriptif  dari  karakteristik  dan  skor kualitas  hidup  untuk  memberikan  gambaran rerata skor setiap domain. Tahap selanjutnya berupa  analisis  multivariat  regresi  linear setelah mempertimbangkan kenormalan distribusi  skor.  Analisis  multivariat  diaplikasi- kan pada masing-masing domain mengguna- kan  skor  ( raw  score ) untuk  melihat  asosiasi kualitas  hidup  dengan  faktor-faktor  yang secara teoritis memengaruhi.

## HASIL
Seluruh  siswa  aktif  yang  berjumlah  34 anak  di  SLB-B  mengikuti  tahapan  penelitian dengan  baik.  Seluruh  pertanyaan  dijawab tanpa  terkecuali  namun pada  awal  pengisian kuesioner,  seluruh  siswa  tidak  berkenan menjawab pertanyaan tentang aktivitas seksual  (pertanyaan  nomor  21).  Perubahan konten  menjadi  kepuasan  mereka  terhadap perlakuan orang lain dalam kehidupan sehari- hari dilakukan sesuai dengan perubahan yang disarankan  dalam  penelitian  terdahulu. 12
Karakteristik siswa dideskripsikan pada Tabel 1.  Usia  rata-rata  siswa  adalah  17,5±1,97 tahun.  Siswa  laki-laki  lebih  banyak  (59%) dibandingkan dengan siswi perempuan (41%). Seluruh siswa mengalami gangguan pendengaran  sejak  lahir  (100%),  tidak mengetahui penyebab
gangguan pendengaran  yang  dialami  (100%),  serta tinggal bersama
keluarga (100%). Penghasilan  orang  tua  terbanyak  pada golongan II (Rp1.000.000,- s/d Rp2.500.000,-)
per bulannya (58,8%). Sebagian besar siswa (85,3%) bergabung dengan komunitas Gerakan  untuk  Kesejahteraan  Tunarungu
Indonesia  (Gerkatin),  sementara  sisanya (14,7%)  tidak  bergabung  dengan  komunitas lainnya. Tabel 1. Karakteristik Siswa SLB-B Kota A, Jawa Timur
Karakteristik Jumlah % Rerata±SB* Min-Max (Tahun) Usia 34 100,0 17.52±1,97 14-20 Jenis Kelamin Laki-laki 20 58,8 Perempuan 14 41,2 Onset Sejak Lahir 34 100,0 Tahu Penyebab Tuli Tidak tahu 34 100,0 Partisipasi Komunitas Ya 29 85,3 Tidak 5 14,7 Kondisi Tinggal Bersama keluarga 34 100,0 Penghasilan Orang Tua <1.000.000 2 6,0 1.000.000-2.500.000 20 58,8 >2.500.000 12 35,2 *SB =Simpangan Baku
Skor  kualitas  hidup  yang  terdiri  dari  4 domain  utama  (kesehatan  fisik,  kesehatan psikologis,  interaksi  sosial  dan  lingkungan) ditampilkan  dalam  Tabel  2.  Hasil  studi menunjukkan  bahwa  siswa  memiliki  rerata
skor  tertinggi  pada  domain  lingkungan (65,5±14)  dengan  skor  maksimum  94  (skor tertinggi 100). Skor terendah didapatkan pada domain interaksi sosial (51,7±10) dengan skor minimum 31 (skor terendah 0).
Tabel 2. Deskripsi Skor Kualitas Hidup (WHOQOL-BREF) Domain Raw Score(Transformed Score) Rerata±SB* Min Max Median Kesehatan Fisik 22,3±2,5(54,3±9,5) 18(38) 29(81) 23(56) Kesehatan Psikologis 19,35±2,0(55,6±8,3) 15(38) 24(75) 19(56) Interaksi sosial 9,17±1,2(51,7±10) 7(31) 12(75) 9(50) Lingkungan 28,6±4,54(65,5±14) 21(44) 38(94) 28,5(66) *SB = Simpangan Baku
Analisis  multivariat  dilakukan  pada  tiap domain kualitas hidup. Regresi linear digunakan  dalam  analisis  setelah  dipastikan tiap domain memiliki distribusi normal ( p>0,05,
Saphiro  Wilk  test ).  Hasil  regresi  linear menunjukkan  bahwa  dari  keempat  domain kualitas  hidup  yang  ada,  domain  interaksi sosial dan lingkungan memiliki faktor
independen  yang  berhubungan  (Tabel  3). Partisipasi komunitas memiliki korelasi positif dengan  domain  interaksi  sosial  (p=0,04)  dan domain  lingkungan  (p=0,0001).  Hasil  ini menunjukkan bahwa berpartisipasi di komunitas  tertentu  memberikan  skor  kualitas
hidup  yang  lebih  baik.  Berbeda  dengan  hasil yang ditunjukkan pada variabel usia, korelasi negatif  terjadi  pada  domain  lingkungan  (p =0,00).  Hasil  ini  menunjukkan  bahwa  makin bertambahnya usia,  skor kualitas hidup pada domain lingkungan makin rendah.
Tabel 3. Analisis Regresi Linear Masing-masing Domain Kualitas Hidup
Domain Koefisien P-Value 95% Confidence Interval (CI) Lower Upper Domain I (Kesehatan Fisik) Jenis Kelamin -1,24 0,35 -3,9 1,4 Memiliki Komunitas 1,59 0,316 -1,61 4,8 Status ekonomi 0,11 0,914 -1,9 2,2 Usia -0,25 0,35 -0,8 0,3 Domain II (Psikologis) Jenis Kelamin -0,61 0,58 -2,8 1,65 Memiliki Komunitas 1,9 0,161 -0,81 4,62 Status ekonomi 0,1 0,906 -1,66 1,86 Usia 0,0004 0,998 -0,461 0,462 Domain III (Interaksi Sosial) Jenis Kelamin -0,32 0,64 -1,73 1,09 Memiliki Komunitas 1,7 0,04** 0,038 3,43 Status ekonomi -0,25 0,639 -1,35 0,84 Usia 0,005 0,967 0,282 0,293 Domain IV (Lingkungan) Jenis Kelamin -1,39 0,39 -4,68 1,9 Memiliki Komunitas 8,29 0,00** 4,33 12,24 Status ekonomi 1,50 0,236 -1,05 4,07 Usia -1,32 0,00** -1,99 -0,657
**p<0,05

## DISKUSI
Hasil  studi  menunjukkan  skor  terendah pada  domain  kualitas  hidup  diperoleh  dari domain interaksi sosial dan skor tertinggi dari domain  lingkungan.  Domain  interaksi  sosial memiliki skor rendah didukung oleh penelitian Rohana, et  al. ,  yaitu  perbedaan  yang signifikan terjadi pada domain interaksi sosial antara  siswa  disabilitas  (10,71)  dan  siswa non-disabilitas  (15,92).  Penelitian  tersebut membandingkan skor domain interaksi sosial
pada tiga disabilitas yakni disabilitas pendengaran,  pengelihatan,  dan  fisik.  Siswa dengan disabilitas pendengaran memiliki skor (5,91)  lebih  rendah  dibandingkan  disabilitas lain, kemungkinan karena gangguan pendengaran meningkatkan perasaan eksklusi  sosial  dan  menurunkan  partisipasi yang  melibatkan  interaksi  sosial. 1,13 Sebagai disfungsi yang tidak tampak diskriminasi serta kurangnya  empati  kerap  kali  mengakibatkan timbulnya  rasa  frustasi  pada  penderita.
Pernyataan partisipan pada penelitian Punch, et al. , “ not being hard of hearing but being hard of  listening ”  menunjukkan  perbedaan  besar antara mendengar dengan memahami percakapan. 8 Seluruh siswa di SLB-B mengalami gangguan pendengaran sejak lahir yang menyebabkan masalah linguistik (kesulitan belajar bahasa lisan dengan benar). Disfungsi  dalam  komunikasi  tersebut  dapat menyebabkan  penolakan  sosial,  rendahnya tingkat pendidikan, pekerjaan berstatus rendah  dan  penghasilan  rendah  sehingga memiliki  dampak  pada  persepsi  kualitas hidup. 14,15
Jenis  kelamin  dan  status  ekonomi keluarga  tidak  memiliki  hubungan  signifikan dengan  semua  domain  kualitas  hidup.  Hasil penelitian  ini  didukung  oleh  studi  mengenai faktor  personalitas  pada  kualitas  hidup dengan  jenis  kelamin  tidak  memiliki  korelasi signifikan. 4 Hal  ini  diasumsikan  dengan  tidak terdapatnya perbedaan perlakuan terkait jenis kelamin dan status ekonomi di Kota A. Semua siswa memiliki kesempatan yang sama dalam semua  aspek.  Korelasi  negatif  usia  dengan skor  kualitas  hidup  pada  domain  lingkungan pada  studi  ini  didukung  oleh  Herajarvi, et  al. dengan mengemukakan bahwa usia memiliki korelasi  negatif  dengan  kualitas  hidup  pada domain  lingkungan. 16 Penelitian  Al  Fayez, et al. menyebutkan bahwa remaja dengan usia lebih  tua  memiliki  kualitas  hidup  lebih rendah. 16 Asumsi pada kebutuhan sosial yang lebih  tinggi,  kekhawatiran  akan  masa  depan, faktor  stress  tinggi  serta  kecenderungan memiliki  situasi  kehidupan  yang  lebih  sulit
diprediksi  memengaruhi  rendahnya  skor tersebut. 17,18
Mayoritas  siswa  (85,3%)  tergabung dalam komunitas Gerkatin, sebuah organisasi tuna  rungu  di  Indonesia  yang  memiliki program  pengembangan  Bahasa  Isyarat Indonesia  (Bisindo),  hubungan  masyarakat, kesehatan, kesenian dan kebudayaan, tenaga kerja,  kepemudaan  dan  olahraga,  serta kewanitaan.  Hal  ini  erat  kaitannya  dengan hasil  analisis  multivariat  tentang  asosiasi signifikan antara partisipasi di komunitas pada domain  interaksi  sosial  dan  lingkungan. Didukung  oleh  studi  di  Inggris  dan  Kanada, partisipasi  sosial  khususnya  dalam  hal hubungan  interpersonal  berkorelasi  dengan peningkatan  kualitas  hidup. 19-21 Keanggotaan kelompok sosial dan terlibat dalam kelompok olahraga meningkatkan kualitas hidup terutama dimensi fisik dan mental. 22
Keterlibatan  dalam  komunitas  yang  sama berhubungan dengan mekanisme coping yang serupa  dalam  mengembangkan  ketrampilan berkomunikasi. 23-25 Remaja dengan gangguan pendengaran  yang  telah  memahami  bahasa dan  dapat  berkomunikasi  memiliki  peluang lebih  besar  untuk  diterima  masyarakat  dan mengembangkan kualitas hidup yang baik. 6,26
Penelitian  ini  memiliki  jumlah  populasi yang  kecil  yaitu  34  siswa  SLB-B.  Meskipun demikian, kota A memang hanya memiliki satu SLB-B dengan total murid 34 siswa. Penelitian kualitatif  cukup  sulit  dilakukan  karena  waktu sekolah yang terbatas dan kebanyakan siswa sulit untuk membuka diri pada orang lain yang tidak mampu menggunakan bahasa isyarat.
Berbagai  keterbatasan  dalam  penelitian disadari oleh peneliti dan telah diperhitungkan dalam  pelaksanaan  studi.  Hasil  penelitian yang  dipaparkan  pada  kepala  sekolah  dan dokter  sekolah  telah  diapresiasi  dalam menggambarkan domain-domain kualitas hidup siswa dengan gangguan pendengaran. Penelitian kualitas hidup pada siswa disabilitas  ternyata  sangat  sedikit  dilakukan, padahal  tujuan  sekolah  luar  biasa  adalah memampukan siswanya untuk dapat beradaptasi dengan komunitas dan masyarakat  dengan  aspek  kualitas  hidup menjadi faktor utama. Penelitian ini diharapkan  mampu  memberikan  kontribusi gambaran  kualitas  hidup  remaja  dengan disabilitas  di  kota  A  dan  memberikan rekomendasi  pada  sekolah  dan  keluarga untuk  memperhatikan  domain  kualitas  hidup yang masih dianggap kurang.

## SIMPULAN
Penelitian  ini  menunjukkan  keterlibatan siswa  dalam  komunitas  tuli  yang  berkorelasi positif  dengan  domain  interaksi  sosial  dan domain lingkungan pada kualitas hidup siswa. Rendahnya skor interaksi sosial mengedepankan  pentingnya  materi-materi pengembangan diri, informasi seluas-luasnya tentang  kesempatan  terjun  di  masyarakat umum dan motivasi untuk bergabung dengan komunitas yang memberikan pengaruh positif. Perhatian  khusus  pada  siswa  yang  memiliki usia lebih tua perlu ditingkatkan dalam aspek mempersiapkan  diri  mereka  menghadapi masa  depan.  Persiapan  mencari  lapangan pekerjaan,  akses  pelayanan  kesehatan  fisik
dan  mental  untuk  disabilitas  serta  dukungan penuh  dari  keluarga  menjadi  poin  penting dalam meningkatkan kualitas hidup siswa.

## Ucapan Terima Kasih
Ucapan terima kasih ditujukan kepada Kepala Sekolah SLB-B beserta seluruh staf guru yang telah mengijinkan dan memberikan dukungan positif pada saat proses pengambilan data.

## DAFTAR PUSTAKA
1. World Health Organization. Deafness and Hearing Loss. 2019. Available from: https://www.who.int/news-room/fact- sheets/detail/deafness-and-hearing-loss
2. Badan  Penelitian  dan  Pengembangan  Kesehatan Kementrian Kesehatan RI. Riset Kesehatan Dasar. 2013.
3. Saeideh SB, Nikta H, Roshanak V, Adis K. Hearing loss  related  quality  of  life  in  adolescents  with hearing loss. 2015 Jan 1;13(1):38 –43.
4. Brice PJ, Strauss G. Deaf adolescents in a hearing world:  a  review  of  factors  affecting  psychosocial adaptation.  Adolescent  health,  medicine  and therapeutics. 2016;7:67.
5. Jaiyeola  MT,  Adeyemo  AA.  Quality  of  life  of  deaf and hard of hearing students in Ibadan metropolis, Nigeria. PloS one. 2018 Jan 2;13(1):e0190130.
6. Adebomi O, Taiwo A, Olufemi A. Personality factors as  correlates  of  perceived  quality  of  life  among adolescents  with  hearing  impairment  in  selected secondary schools in Lagos State, Nigeria. J Educ Pract 2013. 4:162 –8.
7. Jaiyeola  MT,  Adeyemo  AA.  Quality  of  life  of  deaf and hard of hearing students in Ibadan metropolis, Nigeria. PLOS ONE. 2018 Jan 2;13(1):e0190130.
8. Punch  JL,  Hitt  R,  Smith  SW.  Hearing  loss  and quality  of  life.  J  Commun  Disord.  2019  Mar 1;78:33 –45.
9. Eser E, Aydemir Ö, Özyurt BC, Akar A, Deveci S, Eser  S,  Ayik  C.  Psychometric  properties  of  the Turkish  version  of  the  World  Health  Organization quality of life instrument for people with intellectual
and physical disabilities (WHOQOL-DIS-TR). Turk Psikiyatri Dergisi. 2018 Mar 1;29(1).
10.  Shumba  TW,  Moodley  I.  Part  2:  The  feasibility  of utilising  photovoice  method  and  the  World  Health Organization quality of life instrument in evaluating the  community-based  rehabilitation  programme  in Namibia: A pilot study. African Journal of Disability (Online). 2018;7:1-24.
11.  World  Health  Organization.  WHOQOL  measuring quality  of  life  [Internet].  1997.  Available  from: https://www.who.int/mental_health/media/68.pdf
12.  Agnihotri  K,  Awasthi  S,  Chandra  H,  Singh  U, Thakur  S.  Validation  of  WHO  QOL-BREF instrument  in  Indian  adolescents.  The  Indian Journal of Pediatrics. 2010 Apr 1;77(4):381-6.
13.  Bertoni M, Celidoni M, Weber G, Kneip T. 8. Does hearing  impairment  lead  to  social  exclusion?  In: Börsch-Supan A, Kneip T, Litwin H, Myck M, Weber G, editors. Ageing in Europe - Supporting Policies for an Inclusive Society [Internet]. Berlin, München, Boston: DE GRUYTER; 2015 [cited 2020 Mar 14].
14.  Olsson  S,  Dag  M,  Kullberg  C.  Deaf  and  hard-of- hearing adolescents' experiences of inclusion and exclusion  in  mainstream  and  special  schools  in Sweden.  European  Journal  of  Special  Needs Education. 2018 Aug 8;33(4):495-509.
15.  Fellinger  J,  Holzinger  D,  Gerich  J,  Goldberg  D. Mental  distress  and  quality  of  life  in  the  hard  of hearing. Acta Psychiatr Scand. 2007;115(3):243 –5.
16.  Heräjärvi  N,  Leskinen  M,  Pirttimaa  R,  Jokinen  K.
Subjective quality of life among youth with severe physical  disabilities  during  the  transition  to adulthood  in  Finland.  Disabil  Rehabil.  2018  Oct 28;0(0):1 –9.
17.  Al-Fayez  GA,  Ohaeri  JU.  Profile  of  subjective quality  of  life  and  its  correlates  in  a  nation-wide sample of high school students in an Arab setting using  the  WHOQOL-Bref.  BMC  Psychiatry.  2011 Apr 25;11(1):71.
18.  Greenawalt KE, Orsega-Smith E, Turner JL, Good-
win  S,  Rathie  EJ.  The  impact  of  "the  art  of happiness"  class  on  community  dwelling  older adults: a positive psychology intervention. Activities, Adaptation & Aging. 2019 Apr 3;43(2):118-32.
19.  Levasseur  M,  Desrosiers  J,  Noreau  L.  Is  social participaton  associated  with  quality  of  life  of  older adults  with  physical  disabilities?  Disabil  Rehabil. 2004 Oct 21;26(20):1206 –13.
20.  Dammeyer  J,  Chapman  M,  Marschark  M. Experience of hearing loss, communication, social participation,  and  psychological  well-being  among adolescents  with  cochlear  implants.  American annals of the deaf. 2018 Oct 1;163(4):424-39.
21.  Heine C, Browning CJ, Gong CH. Sensory loss in China:  Prevalence,  use  of  aids,  and  impacts  on social participation. frontiers in public health. 2019 Jan 24;7:5.
22.  Costa DC, Sá MJ, Calheiros JM, Costa DC, Sá MJ, Calheiros JM. Social support network and quality of life in multiple sclerosis patients. Arq Neuropsiquiatr. 2017 May;75(5):267 –71.
23.  Reyhani T, Mohammadpour V, Aemmi SZ, Mazlom SR, Asghari Nekah SM. Status of perceived social support and quality of life among hearing-impaired adolescents.  International  Journal  of  Pediatrics. 2016;4(2):1381-6.
24.  Zaidman-Zait  A,  Dotan  A.  Everyday  stressors  in deaf and hard of hearing adolescents: The role of coping and pragmatics. The Journal of Deaf Studies and Deaf Education. 2017 Jul 1;22(3):257-68.
25.  Smit  L,  Knoors  H,  Verhoeven  L,  Hermans  D, Vissers  C.  The  interplay  between  theory  of  mind and  social-emotional  functioning  in  adolescents with  communication  and  language  problems. Frontiers in Psychology. 2019;10:1488.
26.  Ahmadi  H,  Daramadi  PS,  Asadi-Samani  M,  Sani MR. Effectiveness of group training of assertiveness  on  social  anxiety  among  deaf  and hard  of  hearing  adolescents.  The  International Tinnitus Journal. 2017 Jan 27;21(1):14-20.