akhirnya  sebanyak  15  jurnal  saja  dari  tahun 2001-2011  yang  memenuhi  kriteria  sebagai sudah di singgung di atas.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Jenis penelitian yang digunakan pada 15 artikel  adalah  kebanyakan  fenomenologi heurmenetik,    meta  analisis.  Kebanyakan penelitian  ini  dilakukan  di  luar  negeri  seperti California,  Belgia,  Texas,  Chicago,  Thailand, Norwegia    dan  Indonesia. Setiawan  (2004), menyatakan  makna  dilema  etik  bagi  perawat, sebagai  :  (1)  Bagaimana  memilih  antara  dua pilihan.  Kondisi  ini  terjadi  jika  perawat merasa berada di dalam konflik ketika mereka dihadapkan  dengan  dua  pilihan  yang  sulit dimana mereka tidak yakin pilihan mana yang lebih  baik,  (2)  Masalah  yang  tidak  bisa dipecahkan , situasi ini terjadi ketika perawat tidak  memiliki guidline untuk  memutuskan tindakan  yang  benar.  Kondisi  lain  adalah mereka  merasa  tidak  memiliki  kekuatan  dan keterbatasan  pengetahuan  terkait  etik  dan bagaimana  membuat  keputusan  etik.  Bunch (2001) menemukan  bahwa dilema  etik merupakan kondisi  yang kompleks dimana di satu sisi perawat ingin memberikan perawatan yang  baik  ,  di  sisi  lain  perawat  merasa  tidak punya  hak  untuk  menentukan quality  of  life pasien yang akan datang terutama jika clinical outcomenya tidak jelas.
Setiawan  (2004),  menemukan kasus- kasus dilema  etik  yang  dialami  perawat  di
ICU  antara  lain:  (1)  melanjutkan  atau menghentikan terapi,dalam kondisi ini perawat mempersepsikan  konflik yang terjadi antara  tanggung  jawab  menolong  pasien  dan peraturan  untuk  tidak  mengambil  hak  hidup seseorang.  Mereka  merasa  ketika  keluarga pasien  meminta  untuk  tidak  melanjutkan terapi  pada  pasien  karena  masalah  biaya mereka mengalami dilema, (2) siapa seharusnya  yang  melepaskan  ventilator, dilema  ini  terjadi  ketika  jumlah  ventilator yang  terbatas  di  ICU.  Ketika  ada  dua  pasien yang  membutuhkan  ventilator  tetapi  hanya ada  satu  perawat  dipaksa  untuk  memutuskan pasien  mana  yang  mendapat  ventilator. Perawat  mengasumsikan  setiap  pasien  punya hak yang sama untuk mendapatkan perawatan terbaik  dan  semua  harus  diperlakukan  sama, (3) keinginan untuk melakukan intervensi tapi tidak  memiliki  wewenang.  Pada  kondisi  ini Perawat  merasa  mereka  memiliki  tanggung jawab  untuk  menyelamatkan  pasien  dalam keadaan  emergensi,  terkadang  mereka  berada dalam  situasi  yang  sulit  untuk  mengambil tindakan  karena  tidak  memiliki  wewenang, (4)  mengatakan  atau  tidak  mengatakan kebenaran, ketika perawat mengatakan kebenaran,  itu  akan  menyakiti  pasien.  Jika tidak  mengatakan  kebenaran    mereka  merasa bersalah  karena  terjadi  konflik  dengan  nilai personal.  (5)  bertidak  sebagai  advokat  pasien atau mejaga hubungan dengan tim kesehatan . ketika  merawat  pasien  di  ICU  terkadang
mereka menganggap pengobatan yang diberikan  oleh  tim  kesehatan  kurang  adekuat untuk pasien. Perawat mempersepsikan mereka  harus  memberikan  pasien  hak mendapatkan  perawatan  kesehatan  yang berkualitas.  Di  waktu  yang  bersamaan  jika mereka  tidak  memperhatikan  pengobatan yang  diberikan  oleh  dokter  itu  akan menyebabkan  hubungan  yang  kurang  baik dengan tim kesehatan.
Bilajac & collegoeus (2011), menemukan bahwa dilema etik personal yang paling  sering  dialami  oleh  perawat  adalah terkait near  the  end  of  life  decision (11%), keadilan  (7%),  dan  hubungan  profesional (6%).  Bagi    dokter  dilema  etik  yang  sering dialami  adalah: near  the  end  of  life  decisions (27%),  keadilan  (11%),  dan  mengatakan kebenaran  (11%).    Adapun  isu  etik  yang sering  muncul  terkait  situasi  adalah limiting life-sustaining  therapy (perawat  15%:dokter 24%) dan bunuh diri yang dibantu oleh dokter (dokter 16%, dokter  9%).
Bunch (2001), menemukan ada 6 dilema etik yang dialami perawat di ICU, antara lain: (1)  isu end  of  life;  (2)  adakah  batasan  usia dalam  melaksankan  operasi  koroner;  (3) bagaimana  mendistribusikan  sumber  daya yang minimal; (4) bagaimana mengalokasikan sumber  daya  yang  ada  untuk  kemajuan  staff; (5) situation dimana perawatan lebih menyakitkan  daripada  menguntungkan  untuk
melanjutkan  terapi;  (6)  mengirimkan  pasien ke instalasi lain.
Manosilapakorn
(2003),
mengidentifikasi bagaimana perawat di Thailand  memberikan  perawatan  end-of-life care,  dan  dilema  etik  dan clinical  judgments terkait end-of-life  care.  Tema  yang  diangkat perawat  antara  lain  menolong    pasien  untuk meninggal dengan damai, bagaimana menempatkan  diri  antara  pasien  dan  tenaga kesehatan  lain,  perawatan  rumah  versus rumah  sakit,  pengurangan  nyeri  versus euthanasia,  DNR  versus  CPR,  kepercayaan dalam memberikan perawatan terbaik, praktik keperawatan  dalam keperawatan profesional, bersamaan  dengan  rekan  dalam  memandu membuat clinical  judgment,  mendukung kebudayaan dan agama, kepercayaan, menghormati  hak  pasien  dan  meningkatkan inovasi dalam klinik dan pelayanan.
Penelitian yang dilakukan Sprung (2003), terkait dilema etik pada  kondisi End of Life  Care di  ICU  didapatkan hasil dari 31417  pasien  yang  di  rawat  di  ICU  13.5% meninggal karena keterbatasan dalam perawatan Life  Sustaining.  Penyebabnya adalah 72.6%  karena pegurangan dalam pengobatan, 20% karena gagal dalam Resusitasi Jantung Paru,  8% kematian otak, 38% withholding  therapy, 33% withdrawing therapy,  2% shortening  dying  process. Shortening  dying  process dilakukan terkait opioid  dan benzodiadepine  ,pengambilan
keputusan
terkait pengurangan atau melanjutkan life sustaining therapy dilakukan berdasarkan pertimbangan usia, penyakit akut atau kronik,  lama  rawat  di  ICU,  daerah atau agama.
Perawat ICU mengalami banyak rasa sakit dan penderitaan karena mereka menemani pasien  selama berminggu-minggu dan  berbulan-bulan dimana perawatan yang diberikan perawat dianggap tidak menguntungkan (Erlen, 2004). Kemajuan teknologi dan  perubahan dalam  pemberian layanan  kesehatan membuat  pengambilan keputusan  dalam  perawatan  semakin  sulit. Hal ini menambah tanggung jawab baru untuk perawat dimana perawat harus berperan tidak hanya  sebagai penyedia  layanan tetapi  juga sebagai advokat pasien (Meltzer & Huckabay, 2004;. Elpern & Kleinpell, 2005). Selain  itu, stres yang tinggi terkait isu-isu life and death yang perawat sering hadapi bisa berkontribusi terhadap distres moral (Corley, 1995).
Setiawan  (2004),  mengkaji  bagaimana perasaan  yang  dialami  perawat  ketika menghadapi  dilema  etik,  adapun  hasilnya adalah  perawat  merasa:  (1)  bingung,  terjadi ketika  perawat  dihadapkan  pada  dua  pilihan tetapi  tidak  yakin  mana  pilihan  yang  terbaik, (2) tidak nyaman, situasi terjadi akibat mereka harus  membuat  keputusan  tetapi  tidak di;akukan karena terbentur dengan pengobatan  yang  diberikan  oleh  dokter  dan tidak  ingin  melanggar  aturan  ,  tetapi  disisi
lain  mereka  ingin  menolong  pasien,  (3)  tidak yakin,  banyak  hal  yang  menyebabkan ketidakyakinan.  Sebagai  perawat  mereka harus  bekerja  cepat dalam  menolong  apsien tetapi  disii  lain  mereka  kebingungang  karena terbentur dengan autoritas . disisi lain perawat tidak  yakin  karena  mereka  tidak  memilki guidline untuk  panduan  dalam  mengambil keputusan, (4) tidak berdaya, ini terjadi ketika resolusi  dilema  tidak  melibatkan  kemampuan perawat.  Penelitian  lain  yang  dilakukan  oleh Pavlish,  Saltzman,  Hersh,  Shirk  dan  Marie mengemukakan  hal  yang  serupa  bahwa perasaan yang muncul adalah menyesal, putus asa,  tidak  berdaya,  dan  punahnya caring perawat terhadap pasien.
Dilema  etik  merupakan  salah  satu penyebab  stress  pada  perawat  yang  dikenal dengan distres moral. Menurut Jameton (1984 hal  6)  Distres  moral  adalah  ketidakmampuan perawat  untuk  bertindak  yang  menurut mereka  benar  karena  batasan  aturan  institusi. Definisi lain menurut Nathaniel :
“Moral  distress  is  the  pain  or  anguish affecting  the  mind,  body  or    relationships  in response to a situation in which the person is aware  f  a  moral  problem,  acknowledges moral  responsibility,  and  makes  a  moral judgment  about  the  correct  action;  yet,  as  a result  of  real  or  perceived  constraints, participates  in  perceived  moral  wrongdoing “.
Berdasar  definisi  tersebut  distres  moral terjadi tidak hanya karena adanya aturan yang membatasi  perawat  untuk  bertindak,  tetapi lebih  luas  lagi  karena  perawat  harus  mampu mengenal dilema etik yang dihadapi, bertanggung jawab dan mengambil keputusan yang  tepat  terkait  dilema  etik  yang  ada. American  Assosiation  of  Critical  Care  Nurse menyatakan distres moral sebagai :
“ Psichological  disequilibrum  that occurs    when  the  ethically  right  course  of action  is  known  but  can  not  be  acted  upon ” (Zuzelo PR, 2007).
Zuzelo  (2007),  menemukan  kejadian yang  menyebabkan  distres  moral  pada perawat antara lain: bekerja dengan staf  yang dinilai  membahayakan  pasien,  mengikuti  apa yang  diinginkan  keluarga,  berharap  pada kesembuhan  pasien  meskipun  perawat  tidak setuju dengan rencana pengobatan,
melanjutkan life  support  therapy meskipun prognosanya  jelek,  dan  memberikan  tes  dan pengobatan yang tidak dibutuhkan.
Berdasarkan  hasil  penelitian  kualitatifnya perawat  menyatakan  bahwa  kejadian  yang membuat  perawat  mengalami  distres  moral adalah  keputusan  dokter  dalam  menentukan kematian  pasien  ,  merasa  frustasi  dengan peran  subordinat  dimana,  melawan  dokter, mengabaikan keinginan pasien, frustasi dengan  anggota  keluarga,  memeperlakukan pasien  sebagai  alat  eksperimen  ,  bekerja dengan staf yang dianggap tidak adekuat .
Elpern’s  (2005),  menyebutkan  ada  6 tema  distres  moral  yang  dialami  perawat, antara lain:
1) Melanjutkan berpartisipasi dalam perawatan  pasien  yang  tidak  ada  harapan yang  sudah  mengalami  ketergantungan terhadap  ventilator,  dimana  tidak  ada seorangpun yang akan membuat keputusan untuk “pull the plug”
2) Mengikuti  keinginan  keluarga  untuk melanjutkan terapi life support walaupun ini bukan yang terbaik untuk pasien
3) Memberikan tindakan life saving semaksimal mungkin meskipun mperawat menganggap hal ini hanya akan memperpanjang kematian
4) Mengikuti  keinginan  keluarga  dalam merawat  pasien  meskipun  perawat  tidak setuju  karena  alasan  administrasi  rumah sakit
5) Melaksanakan permintaan dokter melakukan  tes  dan  tindakan  yang  tidak diperlukan pada pasien terminal
6) Memberikan  perawatan  pada  pasien  yang tidak  menghilangkan  penderitaan  pasien karena  ketahutan  dokter  jika  menambah dosis  dalam  pengobatan  nyeri  akan menyebabkan kematian
Distres  moral  yang  dialami  perawat menimbulkan  efek  yang  besar  terhadap perawat.  Corley  menggambarkan  efeknya sebagai  “ unrealieved  distress ”.  Dimana  pada kondisi  ini  perawat  membahayakan  dirinya,
hubungan personal dan profesional terganggu, dan mengalami perubahan psikologi, manifestasi  perilaku  dan  simptom  fisik terjadi.  Dalam  kondisi  ini  perawat  dalam mencapai  tujuan  perawatan  terkadang  harus mengambil resiko (contoh: kehilangan pekerjaan)  dan terkadang  menjadi  “ moral heroes ”.  Dampak  lain  yang  timbul  adalah marah,  frustasi,  merasa  bersalah  dan  keluar dari  organisasi  atau  yang  paling  buruk meninggalkan profesi .
Zeitzer  dan  Ulrich  (2009),  memperoleh hasil yang hampir sama dalam hal efek distres moral terhadap perawat termasuk mengancam emosi,  fisik,  kehidupan  dan  konsekuensi terhadap aturan profesi, mengancam asuransi, kehidupan  dan  sistem  pelayanan  kesehatan dan disosiasi autoritas dan kognitif
Tidak ada jawaban yang jelas bagaimana  mengatasi isu-isu  etika  atau dilema  etik  yang  muncul  pada  pasien  ICU karena begitu banyak faktor dan personil yang terlibat  dalam  hal  ini  termasuk  tim    dokter  , tim  multidisiplin  dalam  kesehatan,  petugas kesehatan yang lain , pasien dan keinginannya , orang pengganti dalam pengambil keputusan dan  pihak  keluarga  .  Namun  kita  harus menetapkan  tujuan  tertentu  terapi  ,  intervensi ,  keputusan  mengenai  nasib  pasien  secepat mungkin  untuk  menghindari  masalah  etika yang  berkembang  menjadi  dilema  etika  yang kompleks (Anwar, 2012).
Ketika  menghadapi  dilema  etik,  mau tidak mau perawat harus melakukan tindakan/respon  terhadap  keadaan  yang  ada. Casterle,  Izumi,  Nelda  S,  Godfrey  dan Denhaerynck  (2008),  mengeksplorasi    respon perawat  dalam  menghadapi  dilema  etik  di Belgia, Switzerlan, USA dan Jepang menemukan bahwa perawat melihat lingkungan  kerja sebagai  penghalang dalam melaksanakan praktek  etik dimana  perawat mengorbankan kemampuan  mereka  untuk menyediakan perawatan yang kompeten, kedua  perawat cenderung beralasan secara konvensional dalam menghadapi  dilema  etik sehari hari yang dipandu oleh aturan kerja dan norma  konvensional daripada  menggunakan kreativitas dan refleksi kritis,  ketiga perawat kesulitan  menerapkan keputusan  etis dalam konteks yang lebih menantang, yang menyatakan bahwa faktor lingkungan cenderung untuk  membimbing  mereka  dalam praktik etik.
Manosilapakorn (2003), mengeksplorasi bagaimana respon perawat Thailand memberikan end  of  life  care. Berdasarkan studi  kualitatif  dari  20  perawat  menyatakan bahwa  pada  intinya  adalah  bagaimana menolong  pasien  meninggal  dengan  damai. Pavlish,  Saltzman,  Hersh,  Shirk  dan  Rounkle (2011),  menyatakan  bahwa  yang  menjadi prioritas  dalam  merespon  dilema  etik  yang pertama  adalah quality  of  life (31,4%),  yang dinyatakan  sebagai  obligasi  untuk  mengobati
simptom distres, nyeri dan pederitaan. Kedua mendukung  otonomi  pasien  (21,4%)  dalam keadaan  ini  perawat    harus  mendahulukan keinginan  pasien  dibandingkan  keinginan keluarga  atau  tim  kesehatan.  Substandar perawatan  kesehatan  merupakan  prioritas ketiga  (14,3%),  diagnosa  yg  jujur  dan prognostik informasi (7%), harapan pengobatan  yg  tidak  realistik  dari  keluarga (4.3%),  menjaga  kerahasiaan  pasien  (2.9%), dan  memutuskan  terkait  pengobatan  untuk pasien  yang  anggota  keluarganya  tidak  ada (2.9%).
Pola penalaran    perawat dalam respon dilema  etik  sehari-hari tampaknya  menjadi
fenomena internasional. Penalaran konvensional dan praktik keperawatan merupakan  hambatan  untuk  menciptakan suatu lingkungan di mana perawat melakukan apa  yang  terbaik  bagi  setiap  pasien  . Keprihatinan  saat  ini  yang  terjadi  adalah tentang perilaku etis perawat yang tampaknya dibenarkan  .  Hal  itu  terkait  dengan    pola perawat  dalam  penalaran  etika  dan  etika praktek  sepanjang  waktu  dan  antar  negara menunjukkan  bahwa  perawat  pendidik  , pemimpin  dan  peneliti  perlu  memberikan prioritas tinggi untuk pengembangan kompetensi  etika  perawat.  Dalam  iklim kesehatan  postmodern  perubahan  yang  cepat dan  berkembangnya  kompleksitas,  perawat akan  semakin  dihadapkan  dengan  dilema etika,  oleh  karena  itu,  mendesak  kita  untuk
menemukan  cara  untuk  mempromosikan pengembangan etika perawat untuk melampaui  konvensional  dan  beralih  ke berlatih praktek postconventional , yang lebih individual  dimana  prakteknya  berpusat  pada pasien  .  Perawat  harus  dirangsang  melalui pendidikan dan lingkungan profesional mereka untuk merefleksikan secara kritis dan kreatif pada pekerjaan mereka dalam kaitannya  dengan  kesejahteraan  pasien  . Selain  itu,  mereka  harus  secara  pribadi  dan profesional diberdayakan agar mampu menerapkan sulit keputusan etis pribadi dalam praktek.
Bunch  (2001),  menemukan  bahwa cara yang paling banyak digunakan perawat dalam pendekatan  dilema  etika  adalah  melalui diskusi  tim.  Untuk  pasien  yang  masih bertahan,  memiliki  lintasan roll  coaster atau beberapa  peristiwa  yang  tak  terduga,  para dokter  dan  perawat  mengadakan  konferensi tim,  yang  tidak  hanya  membantu  untuk mengklarifikasi  nilai  klinis  tetapi  juga membagikan  beban  kerja,  tanggung jawab dan pengambilan keputusan di antara penyedia  layanan  kesehatan. Kewajiban hukum  dari  dokter  untuk  memberikan perawatan  medis  dan  menandatangani  arahan medis  tidak pernah dipertanyakan. Misalnya, ketika staf memutuskan untuk tidak melanjutkan pengobatan, mereka tidak pernah menggunakan  tenaga  untuk  berdebat  terkait keputusan  tersebut.  Selama  percakapan  tim
perawat  dan  dokter  berbicara  tentang  pilihan pengobatan, hasil yang mungkin dan apa yang harus dilakukan pada kasus yang memerlukan resusitasi  pasien.  Adapun faktor yang mempengaruhi dalam pengambilan keputusan dalam  menghadapi  dilema  etik  dimulai  dari kondisi  fisik,  protokol  yang  berlaku  sampai insting  yang  dimilki  perawat  (Ulrich  CM, 2009 & Zeitzer MB, 2009).
Todres,  Guillemin,  Catlin  dan  Marlow (2000), mengindikasikan bahwa situasi finansial  keluarga  tidak  akan  mempengaruhi dalam  pengambilan  keputusan      dalam life- sustaining  treat-ment.  Prosdur live  saving dilakukan berdasar pertimbangan psychosocial.  Perawat  menyatakan  menolak bahwa dokter dan orang tua sebagai pembuat keputusan  dalam  kasus  ,  tetapi  menggunakan tim multidisiplin dalam pembuatan keputusan. Perawat harus berpartisipasi dalam pengambilan  keputusan  dan review  commitee harus punya peranan penting dalam pembuatan  keputusan  kasus  yang  bersifat kontroversi.  Review  commite  memegang peran  sebagai  supervsi  dibanding  membuat keputusan  atau  peran quality  assurance.
Zeitzer  dan  Ulrich  (2009),  mencari  faktor terkait yg mempengaruhi keputusan etik pada kondisi    resusitasi  dimulai  dari  faktor fisiologis, protokol atau untuk lebih dianggap tangibel.
Palvish, Slatzman, Hersh, Shirk, Rounkle  (2011),  menemukan  ada  7  prioritas
perawat  dalam  mencari  solusi  dilema  etik: (1).quality  of  life untuk  mengobati  distres, nyeri dan penderitaan. Perawat selalu mempertanyakan  keuntungan  dan  kerugian pemberian  pengobatan  yang  agresif  terutama pada fase end of life,  (2) Menghargai otonomi pasien,  keinginan  pasien  harus  diutamakan dibanding  permintaan  keluarga  atau  tim kesehatan,  (3)  Standar  pelayanan  kesehatan tim  kesehatan  tidak  mengacu  pada  standar perawatan  dimana  terjadi  konflik  dalam peilihan  perawatan.,  (4)  masalah  etik  lain termasuk  memberikan  informasi  yang  jujur tentang  diagnosa  dan  prognosa,  memberikan penjelasan  pada  keluarga  tentang  harapan pengobatan  yang  tidak  realistik,  melakukan koreksi  kegagalan  sistem  kesehatan  seperti komunikasi  yang  buruk  atau  rendahnya dukungan  manajemen  terhadap  perawat  yang melaporkan masalah etik, menjaga kerahasiaan  pasien,  dan  membuat  keputusan terkait  pasien  yang  tidak  memiliki  anggota keluarga.    Ada  3  peran  perawat  dalam mengahadapi dilema etik, yaitu: ethic spesific voice menjelaskan  tindakan  dengan  jelas begitupun  dengan  situasi  lain, ethics  diffuse voice: perawat hanya mempertimbangkan satu dimensi  dari  kondisi  etik, ethics  subjective voice:  apa  yang  harus  dan  tidak  haris dikerjakan. Ethic pro active voice: mengerjakan apa yang harus dikerjakan. 83% perawat  melakukan ethic  difuse voice dalam menghadapi dilema etik.
Dalam  melakukan  pemecahan  dilema etik perawat membutuhkan sumber daya yang mendukung  dalam  menyelesaikan  masalah. Sumber  dukungan  yang  diperlukan  perawat ketika  menghadapi  distres  moral  adalah manager  dan  supervisor,  konsultan  komite etik, pemuka agama, teman sejawat, manager dan  dokter  sebagai    pendukung  dalam menghadapi kondisi stress. Dalam menanggapi  isu meningkatnya stres  dan konflik situasi sulit dalam End of Life (EOL), para peneliti yang terdiri dari Crump, Schaffer dan  Schulte  (2010), melakukan  penelitian untuk mengidentifikasi kendala yang dirasakan, dukungan, dan  pengetahuan  yang dibutuhkan  untuk  memberikan  perawatan EOL  yang  berkualitas.    Hasil  yang  didapat adalah  sebagai  berikut: (1) keluarga  dan pasien  harus mendapat  informasi  jelas, langsung, dan  konsisten  untuk  membuat keputusan  EOL,  (2) masalah  dokter  terkait bagaimana mempengaruhi  perawat  untuk memberikan perawatan EOL yang berkualitas,  (3) perawat  ICU  perlu  lebih banyak  pengetahuan, keterampilan, dan  rasa kompetensi budaya untuk memberikan perawatan  berkualitas,  dan petunjuk  terlebih dahulu tentang apa yang harus dilakukan pada pasien  (4) telah  memiliki  petunjuk  terlebih dahulu  dengan  baik  dapat  mengurangi kebingungan tentang tujuan perawatan.

## KESIMPULAN DAN SARAN
Temuan penelitian  ini mencerminkan pengalaman nyata perawat menghadapi dilema  etika ketika  bekerja di  ICU. Makna dan isu dilema menyoroti pentingnya situasi yang dimana perawat harus mempertimbangkan, mengambil  keputusan sebelum perawat mengalami distres moral dan kelelahan. Kode etik, teori etika atau prinsip- prinsip etik, dan melanjutkan studi di program etik diperlukan untuk  memberikan  jalan bagi perawat untuk menyegarkan dan meningkatkan keterampilan  mereka dalam menangani dilema etika. Model pengambilan keputusan etis harus  dimasukkan  dalam program  tersebut karena  mereka dapat membimbing perawat untuk  mendapatkan solusi yang paling tepat untuk setiap situation. Untuk penelitian  lebih  lanjut, semua  tema penelitian  ini harus  digunakan sebagai kerangka  kerja  untuk pengembangan skala dilema etis  untuk menilai dilema  etika yang dihadapi oleh perawat ICU di Indonesia.
1. Mahasiswa  Pascasarjana  Universitas Padjajaran
2. Dosen Pascasarjana Universitas Padjajaran Email: okyherdia@yahoo.co.id

## DAFTAR PUSTAKA
Bunch,E.H.  2001. Ethical  Dilemmas  in  The Context  Of  Ambiguity.  University  of Oslo: Norway.
Bilajac  et  al.  2001. How  Nurses  and physicians  Face  Ethical  Dilemmas – The Croatian experience. Nursing Ethic 18(3): 341 – 355

## Bunch,  EH.  2000. Ethical  Dilemmas  in  The
Context of Ambiguity on a Critical Care

## Unit  in  Norway. Eubios  Journal  of
Asian  and  International  Bioethics 10: 37-40.
Bratianu,  P.  2013. Nursing  Ethics - Ethical Dilemma Faced By Nurses Everyday.
Casterle.BA´,Izumi.  S,  Godfrey.  NS  &
Denhaerynck.K. 2008.
Nurses’
responses  to  ethical  dilemmas  in nursing  practice:  meta-analysis.  JAN http://www.nursingworld.org/.[11/11/
2013 ].
Casterle  et  al.  2008. Nurses’ Responses  To Ethical  Dilemmas  In  Nursing  Practice:
Meta-Analysis. JAN.
Elpern  et  al.  2005.  Moral Distress  Of  Staff Nurses  In  A  Medical  Intensive  Care Unit. American Journal of Critical Care Nurses 14:523.
Elpern,  Barbara  &  Kleinpell.  2005. Moral
Distress of  Staff  Nurses  in  a  Medical
Intensive Care Unit. American Association  of  Critical-Care  Nurses
14:523-530.
Jameton  A.  1984. Nursing  practice:  The ethical  issues.  Englewood  Cliffs,  NJ:
Prentice-Hall.
Jameton,  A.  1993. Dilemmas  of  moral distress: Moral responsibility and nursing  practice. Clinical  Issues  in Perinatal and Womens’ Health  Nursing
4: 542-551.
Kemenkes,  2010. Pedoman  Penyelenggaraan
Pelayanan Intensive Care Unit (ICU) Di
Rumah Sakit.
Kim  Y,  Park  J,  You  M,  Seo  Y,  Han  S.
Sensitivity  to  ethical  issues  confronted
by  Korean  hospital staff  nurses. Nurs Ethics 2005; 12: 595 – 605.
Manosilapakom,  C.  2003. Related  to  End-of-
Life  Care  in  Thailand.  George  Mason
University Fairfax Virginia.
Meltzer  ,  Susana L  &  Huckabay  L.M.  2004.
Critical  Care  Nurses' Perceptions  Of Futile  Care  And  Its  Effect  On  Burnout.
American  Journal  of  Critical  Care Nurses 13: 202. Setiawan, 2004. Ethical Dilemmas Experienced  By  Nurses  In  Providing
Care  For  Critically  Ill  Patients  In Intensive Care Units, Medan, Indonesia.
Songkla med j 22(4):221-229.
Settle,  PG.  2014. Nurse  Activism  in  the newborn  intensive  care  unit:  Actions  in response to an ethical dilemma. Nursing Ethics 2014, Vol. 21(2) 198 – 209.
Sprung et  al,  2003. End  of  Life  Practices  in European Intensive Care Units. George Mason University : Fairfax Virginia.
Zeitzer,  MB.  2009. Ethical  Issues  And Decision Making Related To Resuscitation Of Severely Injured Patients. UMI: Pennsylvania.
Zieber  et  al.  2008. Moral  Distress:  An Emerging Problem For Nurses In Long- Term Care? Pavilion Journals (Brighton) Quality in Ageing Volume 9. Zuzelo,P.T. 2007. Exploring themoraldistress  Of  registered  nurses. Nursing Ethics 14: 3.