## PENGARUH SUPPLEMENTASI PROBIOTIK  DAN SELENIUM TERHADAP RESPON IMUN NLR (NEUTROPHIL LYMPHOCYTE COUNT RATIO) , HAEMOGLOBIN DAN ALBUMIN PADA TIKUS WISTAR YANG DIINDUKSI MYCOBAKTERIUM TUBERCULOSIS
Yuliati Widiastuti 1* , S.S Darmono 2 , Muchlis Achsan Udji Sofro 3
1 STIKES Immanuel Bandung, Jl. Raya Kopo No.161, Situsaeur, Bojongloa Kidul, Kota Bandung, Jawa Barat 40232, Telepon: (022) 5212326, email : yuliatiwidiastuti@gmail.com
2 Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro, Jln. Prof H. Soedarto, SH Kampus Tembalang Semarang. Kode Pos : 50275. Telp : 024-7460020
3 RSUP Dr. Kariadi Semarang, Jalan Doktor Sutomo No.16, Randusari, Semarang Selatan, Kota Semarang, Jawa Tengah 50244, Telepon: (024) 8413476

## ABSTRACT
Background  : Pulmonary  tuberculosis  (TB)  is  a  global  public  health  problem  including  Indonesia.    Generally malnourished due to side effect anti-tuberculosis drugs, wich altering gastrointestinal tract, it effects on immune system and response. Probiotics and Selenium are thought to have beneficial effects for the immune system and nutritional status on TB patients Objective  : To  analyze  the  effect  of  combination  probiotic  and  selenium  supplementation  on  Neutrophill  Lymphocyte count Ratio ( NLR ), Hemoglobin and Albumin  in Wistar-induced rat by Mycobacterium tuberculosis Methods : Experimental research with Randomized Post Test Control Group Design. Animals  Wistar rats of 28 tails, randomized  into  4  groups.  The  treatment  of  group  1  :  the  control  of  group  received  standard  treatment  of  OAT,  the treatment of group 2 : received a probiotic + OAT, the treatment of group 3  received a selenium + OAT, the treatment of  group  4  received  a  probiotic  and  selenium  +  OAT.  After  14  days  induced,  animals  were  given  28  days  treatment according  to  their  group.  Data  analyzed  by  Anova,  Post  Hoc  or  Kruskal  Wallis,  Mann  Whitney  at  significance  level p<0.05.
Results : Decreased levels of  NLR, Haemoglobin and Albumin on the treatment group 1 (p<0.05), the treatment group 2 (p,0.05), the treatment group 3 (p,0,05). The most powerful effectiveness of the combination probiotic and selenium contained in the NLR, Haemoglobin  and Albumin Conclusion : Supplementation of probiotics and selenium given concurrently provides a good effect for increased levels of NLR, haemoglobin and albumin was better than control group.
Keywords: Probiotics,  Selenium,  Neutrophil  Lymphocyte  count  Ratio  (NRL),  Haemoglobin,  Albumin,  Mycobacterium Tuberculosis

## ABSTRAK
Latar belakang : Penyakit    tuberkulosis  (TBC)  paru   merupakan masalah   kesehatan masyarakat global termasuk Indonesia. Penyakit tuberkulosis paru pada umumnya terjadi malnutrisi akibat efek samping obat anti tuberculosis, yang menyebabkan  gangguan  saluran  cerna  dan  respon  imunitas.  Probiotik  dan  Selenium  diduga  memiliki  efek menguntungkan respon imunitas dan status gizi pada pasien terinfeksi tuberculosis Tujuan : Untuk menganalisis pengaruh pemberian suplementasi probiotik dan selenium  terhadap NLR (  Neutrophill Ratio Lymphocyte ), Hemoglobin dan Albumin pada tikus wistar yang diinduksi Mycobacterium tuberculosis. Metode : Penelitian eksperimen dengan rancangan Randomized Post test Control Group Design. Dua puluh delapan tikus Wistar dibagi 4 kelompok, kelompok 1 : kelompok kontrol hanya diberikan OAT, kelompok 2 : probiotik + OAT, kelompok  3  :  selenium  +  OAT  serta  kelompok  4  :  probiotik  dan  selenium  +  OAT.  Setelah  diinduksi  14  hari,  hewan diberikan perlakuan selama 28 hari. Analisis data menggunakan Anova, Post Hoc atau Kruskal Wallis, Mann Whitney pada tingkat kemaknaan p<0.05.
Hasil : Terjadi penurunan kadar NLR, peningkatan kadar Hemoglobin dan Albumin  pada tikus kelompok 1 (p<0.05), kelompok 2 (p<0.05) serta kelompok 3 (p<0.05). Efektifitas pemberian probiotik dan selenium paling kuat terdapat pada NLR, Hemoglobin dan Albumin Simpulan  : Suplementasi  probiotik  dan  selenium  selama  28  hari  mampu  meningkatkan  sistem  imunitas  (  NRL  ), Hemoglobin dan Albumin  pada kelompok perlakuan lebih baik dibanding kelompok kontrol.
Kata Kunci : Probiotik, Selenium, NRL, Hemoglobin, Albumin, Mycobacterium Tuberculosis

## PENDAHULUAN
Tuberkolosis  paru  (TBC)  merupakan  infeksi menular akibat Mycobacterium tuberculosis , penyebab kesakitan, kematian dan masalah kesehatan masyarakat  Indonesia. 1 Badan  kesehatan  dunia (WHO), menyatakan terdapat kurang lebih 1,4   juta
Volume 8, Nomor 1, Tahun 2019, Halaman 38-48 Online di : http://ejournal3.undip.ac.id/index.php/jnc/
orang  meninggal  setiap  tahun  dan  sebesar  61% berada  di  Asia  pada  tahun  2015. 2 Indonesia  tahun 2014, terdapat jumlah TBC  paru  kasus  baru  dengan BTA  positif  sebanyak  176.677  kasus  di  seluruh provinsi,  sedangkan  pasien  TBC  paru  yang  harus diobati adalah 65%, baru dilakukan sebesar 49,92% di  Provinsi  Jawa  Barat. 3 Hingga  kini  belum ditemukan  panduan  pengelolaan  gizi  bagi  penderita yang  dalam  perawatan,  sehingga  mengakibatkan TBC  menjadi multi  drug  resistence 12  %. 4 Pilar pengobatan TBC meliputi penggunaan obat antiotik, diet  dan  penambahan  zat  gizi  mikro,  namun  belum mampu memberikan efek yang maksimal.
Determinan  penyakit  tuberkulosis  paru  salah satu adalah infeksi dan status gizi. Status gizi buruk meningkatkan  risiko  penyakit,  sebaliknya  proses perjalanan  penyakit  mempengaruhi  status  gizi  dan daya  tahan  tubuh. 5,6 Hasil  penelitianTB  paru ditemukan  menderita malnutrisi sebanyak 55,6% di BKPM  Semarang  tahun  2014,    didapati  menderita kekurangan  energi  kronis,  defisiensi  mikronutrien seperti  defisiensi  zinc  dan  retinol  plasma,selenium dan  probiotik  pada  kelompok  usia  produktif  di Indonesia.  Infeksi    mengakibatkan  inflamasi  kronis, penurunan  asupan,  malabsorpsi  nutrient,  perubahan metabolisme  tubuh  dan  radikal  bebas,  immunitas tubuh  dan  antioksidan  tubuh  menurun. 7,8 Obat-obat TBC  berspektrum  antibiotik  kuat,  menyebabkan kerusakan pada saluran pencernaan pada makroflora usus,  penurunan  penyerapan  zat  gizi,  menurunnya respon  imun  tubuh  yang  disertai  dengan  penurunan status gizi dan nafsu makan penderita dan   penyebab mual, muntah, diare, tidak nafsu makan, peningkatan suhu  tubuh  dan  penurunan  makroflora  usus. 9 Pasien tuberculosis  paru,  mengalami  penurunan  status  gizi disebabkan  tingkat  perilaku  terhadap  makanan  dan kesehatan, khususnya kecukupan energi dan protein, lama  menderita  penyakit  paru,  serta  pendapatan perkapita  pasien. 5,7,9 Perbaikan  gizi  upaya  untuk memutus lingkaran setan penularan dan pemberantasan tuberculosis.
Kurang  gizi,  tubuh  kekurangan  zat  gizi makro  dan  mikro,  melalui  peningkatan  kebutuhan metabolik  dan  penurunan  intake.  Kekurangan  gizi dapat  memperburuk  penyakit,  atau  menunda pemulihan dengan menekan respon imunitas  tubuh. Parameter  Neutrophill  Ratio  Lymphocyte  (NRL) merupakan biormarker inflamasi sistemik dan stress yang dapat menggantikan C Reactive Protein (CRP) yang  mudah  dan  handal. 10-14 Kondisi  kekurangan energi protein kronis tuberculosis paru mempengaruhi    daya  tahan  tubuh,  respon  imunitas tubuh  terhadap  penyakit,  penurunan  kadar  albumin dan haemoglobin darah.
Zat  gizi  mikro  berperan  dalam  perbaikan penyakit  dan  imunitas  penderita  tuberculosis  adalah
selenium.  Selenium  bekerja  mengaktivasi  respon antioksidan  endogen  ,  menetralkan  radikal  bebas melalui donor elektron. Proses inflamasi menginduksi  pembentukan  ROS  yang  toksik terhadap  bakteri  tuberkulosis  dan  sel  normal,  reaksi peroksidasi lipid ROS membentuk oksidan Malondialdehit (MDA), zat ini merusak integritas sel dan nucleus berhubungan dengan terjadinya fibrosis paru.  Penelitian  menunjukkan  suplementasi  zinc, vitamin A dan prebiotik pada penderita TB paru dapat meningkatkan  status  gizi,  Hb,  zinc  plasma,  retinol plasma,  lemak  tubuh,  peningkatan  sistem  imun neutropil,  sedangkan  suplementasi  selenium  terkait penguatan imun tubuh belum pernah dilakukan. Sistem  pertahanan  tubuh  manusia  terdiri  dari sistem  pertahanan  spesifik  dan  non-spesifik.  Sel utama yang berperan dalam pertahanan non spesifik adalah  sel  mononuklear  (  neutropil,  monosit  dan makrofag).  Mekanisme  kerja  tubuh  yang  kompleks sangat  tergantung  pada  makrofag  dan  pelepasan neutrofil  dari  berbagai  molekul  oksidatif  untuk menghancurkan  mikroba.  Neutrofil  merupakan  sel pertama  yang  dikerahkan  ke  tempat  bakteri  masuk dan  berkembang  dalam  tubuh,  sebagian  besar komponen  leukosit  dalam  sirkulasi  merupakan neutrofil. Sel induk membutuhkan sistem antioksidan yang kuat di mana selenoproteins memainkan peran penting  yang  utama.  Sintesis  dari  metionin,  sistein adalah  asam  amino  dalam  molekul  glutathione,  dan merupakan  prekursor  untuk  peroksidase  enzim glutation,  kedua  bagian  dari  sistem  pertahanan antioksidan. 15 Penelitian  penderita  TB  di  Korea, menunjukkan  mikro  mineral  memiliki  kadar  zinc (Zn)  and  selenium  (Se)  (p<0,01)  dan  sedangkan dalam  serum  (p<0,5). 16-18 Penelitian  selenium terdahulu  dibeberapa  penelitian  belum  memberikan hasil mengembirakan.
Probiotik  pontensial  merekoveri  kerusakan mikroflora  usus,  respon  imun  serta  mendukung  anti inflamasi  (  IL10  ).  Gabungan  probiotik  terbukti memperbaiki  makroflora  usus  pada  penderita  TBC, dapat  berpengaruh  sebagai  imunomodulator  dan stimulasi  imunoprotektif,  serta  peningkatan  sistem imun  dengan  mengaktivasi  Th2.  Probiotik  bisa bertindak stimulasi imunoprotektik dengan mengaktivasi Th1. Makrofag dalam sistem imun ikut berperan pada  respon Th1 ( IFN γ, TNF α, IL2 ) atau Th2  (  IL4,  IL5,  IL6,  IL10,  IL13  )  menyebabkan tejadinya  respon  proinflamasi.  Ada  dugaan  sel makrofag yang terpapar probiotik secara berkesinambungan  juga  akan  mengalami  penekanan fungsi,  ditandai  dengan  penurunan  produksi  sitokin (IL1, IL6) dan peningkatan produksi IL10 meningkat. Peran IL10 menghambat sel Th1. 18-20
Berdasarkan  latar  belakang  tersebut  peneliti mengajukan  suplementasi  probiotik  dan  selenium
mempengaruhi kadar NLR, Albumin dan Hemoglobin  pada  Hewan  Tikus  Wistar  yang diinduksi kuman Mycobacterium Tuberculosis

## METODE
Penelitian
eksperimental dengan Randomized  Post  test  Control  Group  Design 21 dengan  28  hewan    coba  tikus  Wistar  jantan  dengan berat  150  –  200  gram  sebanyak  28  ekor, diaklimitimasi di laboratorium selama 2 hari. Tujuan aklimitasi guna menyesuaikan lingkungan Laboratorium  Parasitologi  Fakultas  Kedokteran Universitas  Diponegoro  Semarang.  Tikus  Wistar diberi    pakan  standar  Tinggi  Kalori  Tinggi  Protein (TKTP) AIN-93. Hewan coba  induksi strain bakteri Mycobacterium yang  segar  diperoleh  dari  pasien penderita TBC. Setelah proses induksi hewan, selama 14  hari,  diamati  untuk  melihat  peroses  keberhasilan induksi. Sebanyak 28 ekor tikus, dirandomisasi  yang menjadi 4 kelompok yang masing-masing mendapat 7 ekor, yaitu kelompok kontrol menerima pengobatan
standar  obat  TBC.  Kelompok  perlakuan  probiotik ditambahkan pengobatan standar obat TBC. Kelompok perlakuan selenium ditambah pengobatan standar  obat  TBC.  Kelompok  perlakuan  probiotik, selenium  ditambah  pengobatan  standar  obat  TBC. Setelah diinduksi 14 hari, hewan diberikan perlakuan sesuai kelompoknya. Pengukuran data akhir (pos test) penelitian  terhadap    respon  imun  ratio  neutrophil liphocyte  [NRL],  Haemoglobin,  albumin  tikus percobaan  yang  tikus  diinfeksi  isolate    TB.  Data dianalisis  Anova,  Post  Hoc  atau  Kruskal  Wallis, Mann  Whitney  pada  tingkat  kemaknaan  p  <0,05. Penelitian  telah  disetujui  Komisi  Etik  Kesehatan Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang.

## HASIL
Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  berat badan hewan coba sebelum perlakuan adalah 110,20 ±  11,56  gram,  sedangkan  setelah  induksi  bakteri mikobakterium  tuberculosis  menjadi  91,15  ±  9,21 gram.
Tabel 1. Deskripsi Perubahan Berat Hewan Coba Sebelum dan Sesudah Induksi Mikobakterium Tuberculosis
No Variabel Awal (gr) Akhir Induksi (gr) p-value 1 Berat Badan (gr) 110,20 ± 11,56 91,15 ± 9,21 0,001 a
a Pairs t-test, kemaknaan p<0,001
Kadar albumin paling rendah adalah sebesar 2,78 ± 0,00 mg/dl pada kelompok kontrol, perubahan peningkatan  sebesar  2,94  ±  0,01  mg/dl  kelompok selenium, peningkatan paling besar 3,33 ± 0,46 mg/dl
kelompok suplementasi probiotik selenium, kelompok probiotik sebesar 3,00 ± 0,05 mg/dl.(p<0,040).

## Kruskal Wallis, tingkat kemaknaan p<0,05

## Gambar 1. Perbandingan perbedaan kadar albumin antar kelompok hewan coba
Kadar  hemoglobin  peningkatan  yang  paling sebesar  13,7  ±  0,21  g/dl  kelompok  selenium, kelompok  probiotik  sebesar  13,4  ±  0,16  g/dl,
kelompok probiotik selenium mengalami peningkatan 12,9 ± 1,95 g/dl. (p<0,028).
2,50 2,60 2,70 2,80 2,90 3,00 3,10 3,20 3,30 3,40 Kontrol Probiotik Selenium Probiotik Selenium Kadar Albumin, mg/dl Albumin 2,78 ± 0,00 3,00 ± 0,05 2,94 ± 0,01 3,33 ± 0,46 p<0,040

## Kruskal Wallis, tingkat kemaknaan p<0,05

## Gambar 2. Perbandingan perbedaan kadar hemoglobin antar kelompok hewan coba
Rasio  neutrofil  limfosit  dikedua  kelompok perlakuan  yaitu  kelompok  selenium  dan  probiotik selenium  0,32±0,05,  0,54±0,267  pada  kelompok selenium,  kelompok  probiotik  selenium  0,32±0,05.
Kelompok  probiotik  dan    kontrol  tidak  mengalami peningkatan,  yakni  berada  sebesar  0,21  ±  0,02  dan 0,45 ± 0,00. (p<0,001).

## Kruskal Wallis, tingkat kemaknaan p<0,005
Gambar 3. Perbandingan perbedaan kadar limfosit, neutrofil dan rasio nutrofil limfosit
antar kelompok hewan coba 11,8 12 12,2 12,4 12,6 12,8 13 13,2 13,4 13,6 13,8 Kontrol Probiotik Selenium Probiotik Selenium Kadar Hemoglobin, g/dl Kadar Hemoglobin 12,5 ± 0,00
13,4 ± 0,16 13,7 ± 0,21
12,9 ± 1,95 p< 0,028
0,000 2,000 4,000 6,000 8,000 10,000 12,000 14,000 16,000 18,000 Kontrol Probiotik Selenium Probiotik Selenium
Limfosit
Netrofil 6,90 ± 0,00 3,10 ± 0,00
14,60 ± 0,43
3,10 ± 0,32 0,21 ± 0,02 10,10 ± 1,18
5,15 ± 2,08
0,54 ± 0,267 16,03 ± 3,59
5,37 ± 1,82 0,32 ± 0,05 p<0,001 p<0,001 PP <0,001
Gambar 4. Indikator Rasio Netrofil Limfosit
Rasio  NRL  penelitian  ini  adalah  sebagai berikut untuk hewan kelompok kontrol menunjukkan 1,0, kelompok probitik sebesar 0,2, selenium sebesar 0,5,  dan  kelompok  gabungan  probiotik  seleniu dipeoleh 0,67.

## Analisa Multivariat
Berdasarkan  uji  regresi  diperoleh  hanya variabel  kadar  albumin  (0,001),  limfosit  (0,001), neutropil  (0,001).  Koefisien  determinasi  (R-Square) 0,989,  menjelaskan  98,9%  variasi  variabel  kadar albumin,  neutropil,  limfosit    dapat  menjelaskan dengan  jelas  terhadap    variasi  variabel  rasio  NRL sebesar  98,8%.  (p=0,001).  Hasil  uji  multivariat tersebut  diperoleh  persamaan  garis  regresi.  NRL Hewan TBC = 0,560 – 0,62[Kadar Albumin] – 0,34 [Kadar Limfosit] – 0,98 [Kadar Netropil]

## PEMBAHASAN
Berdasarkan karakteristik hewan hasil penelitian  ini,  hewan  telah  terbukti  mengalami kondisi TB setelah diinduksi, hal ini terlihat dari salah satunya  perubahan  berat  badannya.  Ada  perbedaan berat  badan  hewan  bermakna  selama  penelitian (p<0,001).  Penurunan  berat  badan  dipengaruhi  oleh aktivasi  bekerjanya  bakteri  ditubuh  hewan,  ditandai menurunnya  nafsu  makan,  status  gizi  kurang, inflamasi,  penurunan berat badan.
Pasien  TB  mengalami  kekurangan  energi protein  kronis,  berakibat  penurunan  kadar  albumin, haemoglobin darah. Kadar albumin merupakan salah satu  parameter  status  gizi,  kondisi  albumin  yang rendah  dan  buruk  akan  meningkatkan  kejadian infeksi  dan  risiko  penyakit  dan    kontribusi menyebabkan  status  gizi  buruk,  karena  proses
perjalanan penyakit yang mempengaruhi daya tahan tubuh dan tingkat kesembuhan penderita. Munculnya infeksi  pada  TB  mendorong  peningkatkan  reaksi inflamasi  kronis  yang  ditandai  dengan  peningkatan suhu  panas  tubuh,  penurunan  asupan,  malabsorpsi nutrien  serta  perubahan  metabolisme  tubuh.8 Penggunaan  obat-obat  TBC  berspektrum  misalnya antibiotik    kuat,  menyebabkan  kerusakan  pada saluran  pencernaan.  Ditambahkan,  penggunaan antibiotika  obat  anti  tuberculosis  juga  yang menyebabkan  mual,  muntah,  diare,  tidak  nafsu makan,  peningkatan  suhu  tubuh  dan  penurunan makroflora  usus.  Penurunan  makroflora  usus  inilah menyebabkan  penurunan  penyerapan  zat  gizi. Penurunan  respon  imun  tubuh,  disertai  dengan penurunan  status  gizi  dan  nafsu  makan  penderita. Selain  inflamasi  mengakibatkan  radikal  bebas, immunitas tubuh dan antioksidan tubah menurun.
Hemoglobin  merupakan    komponen    alat transportasi oksigen (O2) dan karbon dioksida (CO2) dari sebuah proses metabolisme dalam tubuh secara normal. Hb tersusun dari globin (empat rantai protein yang terdiri dari dua unit alfa dan dua unit beta) dan heme  (mengandung  atom  besi  dan  porphyrin:  suatu pigmen merah). Pigmen besi hemoglobin bergabung dengan  oksigen.  Nilai  kadar  Hb  berbeda  secara individual,  karena  berbagai  adaptasi  tubuh,  secara umum  jumlah  hemoglobin  normalnya    adalah  12 g/dL,  dalam  kondisi  tertentu  dapat  mengalami penurunan    misalnya  penyakit  paru-paru  yang mengakibatkan  anemia,  akibat  efek  penyakit  dan penggunaan obat berspektrum antibiotik tinggi  dapat menyebabkan penurunan Hb. Kondisi anemia inilah dapat memperlambat penyembuhan penyakit TBC.
0,00 0,10 0,20 0,30 0,40 0,50 0,60 0,70 0,80 0,90 1,00 Kontrol Probiotik Selenium Probiotik Selenium Indikator Rasio Netrofil Limfosit Indikator Rasio Netrofil Limfosit 1,0 0,2 0,5 0,67
Beberapa penelitian menunjukkan pemberian probiotik  dapat  meningkatkan  kualitas  hidup  dan status kesehatan serta dipergunakan dalam pencegahan, mengobati berbagai penyakit. Probiotik meningkatkan  status  kesehatan  manusia  melalui mekanisme  kerja  probiotik  melalui  kemampuannya sebagai antioksidan, hipokolesterolemik, antikarsinogenik, antibiotik, immunomodulasi, meningkatkan biometabolisme, mengurangi intoleransi
laktosa.
Peran
peningkatan biometabolisme dapat dilakukan melalui menghasilkan  enzim  proteolitik  di  dalam  lambung (pepsin, papain) dan usus halus (tripsin, kimotripsin, protease  pankreatik)  berfungsi  untuk  digesti. Pemecahan  polipeptida  menjadi  dipeptida  dan tripeptida bertujuan agar dapat terjadi proses digesti dan absorpsi bahan makanan, dan membentuk protein imunogenik  yang  bersifat  nonimun  (peptida  dengan panjang asam amino <8-10 bersifat imunogenik yang buruk). Efek protease berlipat ganda dengan adanya garam  empedu  yang  memecah  karbohidrat  dan protein,  sehingga  melalui  aktivitas  biometabolisme ini  tubuh  akan  dapat  memenuhi  kebutuhan  asupan gizi yang dapat meningkatkan status gizi.
Penelitian  Lesley  J.    B,  et  al  1996 menemukan  aktivitas  Adenosine  Deaminase  (ADA) pada efusi tuberkulosis secara signifikan lebih tinggi daripada  kelompok  diagnostik  lainnya  (p  <0,005). Tambahan  rasio  neutrofil  limfosit  0,75  atau  lebih tinggi  dimasukkan,  sensitivitas,  spesifisitas  untuk identifikasi TB.
Beberapa  penelitian  terkait  pemanfaatan NRL  sebagai  indikator  inflamasi  yang  dibedakan tergantung  jenis  penyakit.  Amanda  Shreders,  2016 menyatakan penggunaan cut off point NRL menjadi 2,  yaitu  NRL  ≥3  yang  menyatakan  keadaan  yang sangat  kuat  terhadap  terjadinya  inflamasi  pada deteksi  penyakit  akut  dan  kronis  gangguan  gondok, sebaliknya  NRL  <3,  tidak  tidak  memberikan  efek terhadap  peningkatan  inflamasi.  Berdasarkan  hasil penelitian  dapat  dikatakan  intervensi  pemberian probiotik, selenium dan gabungan probiotik selenium menunjukan hasil masih dibawah standar atau dealam pengertian  baik  atau  peningkatan  inflamasi  dapat dikendalikan  dengan  baik,  karena  NRL  masih dibawah cut off point 0,75 (standar). Neul-Bom, et al 2013,  menunjukkan    NLR  adalah  penanda laboratorium  yang  berguna  untuk  membedakan antara  pasien  dengan  TB  paru  dan  Bacterial Community-Acquired  Pneumonia  (CAP)  bakteri lainnya pada tahap diagnostik awal untuk prevalensi TB. NLR <7 adalah nilai cut-off yang optimal untuk membedakan  pasien  dengan  TB  paru  dari  pasien dengan CAP bakteri; 3) Kemampuan diagnostik NLR lebih tinggi dari pada CRP, hitung sel darah merah, jumlah  neutrofil,  dan  jumlah  limfosit  untuk
membedakan  pasien  dengan  TB  paru  dari  pasien dengan  CAP  bakteri.  Ini  adalah  studi  pertama  yang menunjukkan  kemampuan  diagnostik  NLR  untuk membedakan antara TB paru dan CAP bakteri.
Respon  kekebalan  fisiologis  dari  leukosit yang  beredar  terhadap  berbagai  kejadian  stres ditandai  dengan  peningkatan  jumlah  neutrofil  dan penurunan  jumlah  limfosit.  Peningkatan  total  sel darah  merah  dan  neutrofil  adalah  reaksi  inflamasi, terutama  bila  disebabkan  oleh  infeksi  bakteri. Limfositosis juga telah digambarkan sebagai penanda diagnostik  infeksi  bakteri.  Oleh  karena  itu,  NLR dianggap memiliki kekuatan diskriminatif yang lebih kuat  untuk  memprediksi  bakteriemia  dibandingkan dengan disolusi berdasarkan neutrofilia atau limfositopenia saja. Goodman dkk, awalnya menyarankan  kegunaan  NLR  untuk  mendiagnosis pasien dengan dugaan radang usus buntu. Penelitiannya  NLR  adalah  parameter  yang  lebih sensitif terhadap infeksi  bakteri  daripada jumlah  sel darah  merah  yang  meningkat.  Zahorec  dkk menemukan  sebuah  studi  observasi  longitudinal prospektif,  di  mana  mereka  melaporkan  adanya korelasi  antara  tingkat  keparahan  klinis  dan limfositopenia  pada  pasien  dengan  sepsis  berat  dan syok  septik  pada  unit  perawatan  intensif  onkologis. Mereka  mengusulkan  penggunaan  NLR  sebagai penanda infeksi tambahan di unit perawatan intensif. Baru-baru ini, de Jager dkk menunjukkan bahwa baik limfositopenia dan NLR adalah prediktor bakteremia yang  lebih  baik  daripada  parameter  rutin  seperti tingkat  CRP,  jumlah  sel  darah  merah,  dan  jumlah neutrofil  di  unit  perawatan  darurat.  Saat  ini,  NLR telah  mengumpulkan  minat  sebagai  prediktor bertahan  hidup  dalam  berbagai  situasi  klinis,  mulai dari onkologi hingga penyakit diovaskular.
Berdasarkan hasil analisis multivariat dapat dijelaskan sebagai berikut. Menurut  Corthesy,2007, mengemukan  bahwa  mekanisme  kerja  probiotik didalam  saluran  pencernaan.  Bagan  ini  menjelaskan berbagai konsekwensi dari  cross-talk antara bakteri probiotik dan mukosa usus. Pada tingkat epitel usus, bakteri  probiotik    melakukan  yaitu  kolonisasi sementara  dan  pelepasan  senyawa  bioaktif.  Terjadi penguatan    secara  langsung  fungsi  sel  epitel  usus, memodulasi  dan  melepaskan  sitokin  dan  kemokin. Meskipun  terbatas,  translokasi  bakteri  ke  lamina propria  berpengaruh  pada    imunitas  bawaan  dan adaptif  dengan  mengaktifkan  produksi  sitokin  oleh monosit  /  makrofag.  Sampling  oleh  sel  M  di  patch Peyer's  (PP)  dan  terperangkap  oleh  sel  dendritik (DC), menyajikan antigen mikroba pada naive sel T dalam  PP  dan  kelenjar  getah  bening  mesenterika (mesenteric lymph nodes (MLN). Hal ini menyebabkan respon IgA mucosa antibody-mediated terjadi  untuk  mencegah  pertumbuhan  berlebih  dan
penyebaran  terhadap  bakteri,  misalnya,  terhadap antigen  yang  dikodekan  oleh  strain  probiotik rekombinan  digunakan  sebagai  vaksin.  Jalur pemrosesan  yang  sama  berperan  penting  dalam pembentukan  sistem  kekebalan  mukosa  kearah noninflamasi, pola tolerogenik  melalui induksi sel T regulator.  Sistem  imun  usus  baik,  maka  akan mempengaruhi keseluruhan imun tubuh.
Selenium  merupakan  bagian  penting  dari enzim  antioksidan  melindungi  sel  tubuh,  terhadap efek negatif oleh radikal bebas. Selenium (Se) adalah suatu  zat  gizi  mikro  (trace  element)  yang  sangat esensial pada sejumlah protein yang berkaitan dengan fungsi  enzim,  termasuk  glutation  peroksidase, glutation  reduktase,  dan  tioredoksin  reduktase. Selenoprotein (ikatan rantai sedang protein) dipercaya  memainkan  peran  penting  sebagai  enzim antioksidan  (selenosistein). 34 Selenium  bekerja sebagai  kofaktor  untuk  enzim  yang  terlibat  dalam oksidasi  asam  lemak  dan  penyerapan  asam  amino. Tugas  utamanya    dalam  perlindungan  membran  sel dan  sintesis  suatu  enzim  antioksidan glutathione peroxidase yang  berfungsi  sebagai  antioksidan pertahanan  tubuh  dari  pengurangan  hidrogen peroksida. Selenium membantu memelihara elastisitas jaringan. Selenium membantu melindungi membran  sel,  memastikan  kebutuhan  sel  terhadap oksigen  tercukupi,  membantu  pertumbuhan  normal dan  menjaga  kesuburan,  melindungi  dari  pengaruh berbahaya  seperti  logam  berat  misalnya  raksa,  dan memperlancar  proses  produksi  prostaglandins. Melaui  proteksi  terhadap  keutuhan  sel  maka  tubuh dalam melangsungkan fungsi yang normal.
Selenium juga berperan pada sistem imunitas dan fungsi kelenjar tiroid yang baik. Kondisi kelenjar tiroid  yang  normal,  dapat  memberikan  efek metabolisme dalam tubuh dapat berfungsi normal.
Berdasarkan  penelitin  ini  dapat  dibuktikan hipotesa bahwa suplementasi probiotik dan selenium meningkatkan  respon  imun  rasio  NRL  menunjukan peningkatan yang paling tingi. Pemberian perlakuan ada  perubahan  peningkatan  rasio  NRL    terhadap tubercolosis  lebih  baik  dibanding  kelompok  kontrol Hewan  Tikus  Wistar  yang  diinduksi  kuman Mycobacterium  tuberculosis  suplementasi  probiotik dan seleneum.
Koefisien  determinasi  (R-Square)  0,989, bahwa  model  regresi  ini  yang  diperoleh  dapat menjelaskan 98,9%  variasi  variable  dependen  NRL. Variable  kadar  albumin,  neutropil,  limfosit    dapat menjelaskan  dengan  jelas  terhadap    variasi  variabel rasio  NRL    sebesar  98,8%.  Hasil  ini  menujukkan bahwa  koefisien  determinasi  diperoleh  sangat    baik (kuat) dengan kata lain dikatakan baik bila R-Square lebih dari minimal 60%. Hasil uji Anova terlihat uji F dengan  nilai  p=0,001,  berarti  pada  =5%    dapat
dinyatakan  bahwa  model  regresi  cocok  (fit)  dengan data yang ada, artinya ketiga variable tersebut secara bermakna  (significant),  sehingga  dengan  demikian dapat  memprediksi  NRL.  Hasil  uji  multivariat tersebut diperoleh persamaan garis regresi :
NRL Hewan TBC = 0,560 – 0,62[Kadar Albumin] – 0,34 [Kadar Limfosit] – 0,98 [Kadar Netropil]
Rasio  NRL  hewan  coba    diinduksi  TBC    akan mengalami penurunan  sebesar 0,560 dan 1,94  bila mempunyai  riwayat  kadar  albumin,  limfosit  dan netropil  yang  mengalami  penurunan  (rendah).  Nilai Beta menunjukkan variable  paling berperan, semakin besar nilai Beta semakin besar pengaruhnya terhadap variable  dependen  (NRL).  Hasil  diatas  berarti variable  kadar  neutropil    (koefisen  Beta  =  0,992) menunjukan  hasil  yang  paling  besar  pengaruhnya terhadap  penentuan  NRL  Hewan  coba  diinduksi TBC.

## SIMPULAN
Suplementasi probiotik selenium meningkatkan    kadar  albumin,  hemoglobin,  respon imun  rasio  NRL.  Peningkatan  rasio  NRL    terhadap tubercolosis lebih baik dibanding kelompok kontrol. NRL Hewan TBC = 0,560 – 0,62[Kadar Albumin] – 0,34  [Kadar  Limfosit]  –  0,98  [Kadar  Netropil]. Suplementasi probiotik dan selenium yang diberikan bersamaan  memberikan  efek  yang  baik  bagi peningkatan  kadar  albumin,  hemoglobin,  respon imun penederita TB.

## SARAN
Perlu dilanjutkan penelitian mempergunakan sampel pasien TB  variabel penelitian yang lebih lengkap dan kompleks terkait untuk melihat perubahan keberhasilan pengobatan.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Kementerian  Kesehatan  Republik  Indonesia 2015.  Profil  Kesehatan  Indonesia  Tahun 2014.Jakarta : Kementerian Kesehatan RI. 2015
2. WHO,  2016.  Global  Tuberculosis  Report 2016.http://www.who.int/tb/
publications/global_report/gtbr2016_executive_ summary. pdf?ua=1
3. Dinas  Kesehatan  Propinsi  Jawa  Barat,  2014. Profil Kesehatan Jawa Barat 2014.
4. L  Grobler,  Nagpal  S,  Sudarsanam  TD,  Sinclair DNutritional  supplements  for  people  being treated for active tuberculosis.Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jun 29;(6):CD006086. doi: 10.1002/14651858.CD006086.pub4 5. Katleen  Mahan,  Sylvia  Escott  Stump.  2004. Krause’s Food, Nutrition and Diet Therapy. 11 Edition.  Saunders.  Philadelphia,  Pennsylania 19106. Hal 956-957,1037
6. Abul  K.Abbas,  Andrew  H.  Lichtman,  Shiv
Pillai. 2010. Celullar and Molecular Immunology,  Updated  Edition,  Edition  6.
Saunders Elsivier
7. Zulia Setyaningrum, 2016. Effect of Combined Probiotics  and  Zinc  Supplementation  Immune Status of Pulnary Tuberculosis Patients. Pakistan Journal of Nutrition 15 (x):xx-xx
8. Holil  M.  Par’i.  2016.  Pemantauan  Status  Gizi. Jakarta : EGC
9. Suparman,  Hardinsyah,  Clara  M  Kusharto, Ahmad  Sulaeman;  Dan  Bachti  Alisjahbana Ahmad Sulaeman; dan Bachti Alisjahbana. Efek Pemberian  Suplemen  Sinbiotik  Dan  Zat  Gizi Mikro  (Vitamin  A  Dan  Zinc)  Terhadap  Status Gizi  Penderita  Tbc  Paru  Orang  Dewasa  Yang Mengalami  Kekurangan  Energi  Kronik)  Gizi Indon 2011, 34(1):32-42
10. Um Soo-Jum, Jung-Hun Huh, Ik Soo Chol, Doo- Keol  Lee,  Neul-Bom  Yoon,  Choonhee  Son. 2012. Role of The Neutrophil-Lyphocyte Count Ratio  in  The  Differential  Diagnosis  of
Pulmonary Tuberculosis and Bacterial Community Acquired Pnemmonia. C16
Immunodiagnostics  For  Latent  Tuberculosis Infection  and  Tuberculosis.  Thematic  poster Sesion. Tuesday, May 22, 2012.
11. Yoon Neu-Bom, Choonhee Son, Soo-Jung Um.
2013. Role of the Neutrophil-Lymphocyte Count Ratio  in  the  Differential  Diagnosis  between Pulmonry
Tuberculosis and Bacterial
Community-Acquired  Pnemumonia.  Annq  Lab Med 2013, 33 : 105 – 110.
12. Illiaz  Sinem,  Raim  Iliaz,  Gonenc  Ortakoylu, Ayse  Bahadir,  Belma  Akbaba  Bagci,  Emel Caglar.  2014.  Value  of  Neutrophil/lymphocyte ratio in the differential diagnosis ar sarcoidosis and tuberculosis. Annals of Thoracis Medicine: Vol 9, Issue 4, October-December 2014.
13. Lee Seung Jun, Hyang Rae Lee, Tae Won Lee, Sunmi Ju, Sujin Lim, Se-Il Go, Jung-Wan You. 2016.  Usefulness  of  neutrophil  to  lymphocyte ratio patients with chronic obstructive pulmonary disease : a prospective obeservational study. Korean Journal Intern Med 2016: 891-898 14. Furutate  Ryuko,  Takeo  Ishii, Takashi  Montegi, Kumiko  Hattori,  Yuji  Kusunoki,  Akihito Gemma,  Kozui  Kida.  2015.  The  Neutrophil  to Lymphocyte Ratio is Related to Diseas Severity and  Exacerbation  in  Patients  with  Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Internal Medicine 55: 223-229.
15. F.K.Erick,    Maleta,  E.  Govasmark,  A.  K. Duttaroy,  A.  G.  Bjune.  2009.  Food  intake    of elenium and sulphur amino  acids in tuberculosis
patients  and  healthy  adults    in  Malawi.  Int  J Tuberc Lung Dis 13(10):1313–1315
16. SI Farah, Abdelrahman AA, North EJ, Chauhan H.  2016  Opportunities  and  Challenges  for Natural  Products  as  Novel  Antituberculosis Agents.  Assay  Drug  Dev  Technol.  2016  Jan- Feb;14(1):29-38.  doi:  10.1089/adt.2015.673. Epub 2015 Nov 13.
17. NN  Dugina,  Chebotareva  TV,  Mitrokhin  SD. 2004.  Large intestine dysbacteriosis and therapy efficacy  in  patients  with  respiratory  tract tuberculosis  in  sanatoria.  Antibiot  Khimioter. 2004;49(4):35-8.
18. Choi Rihwa,   Hyoung-Tae Kim ,: , Yaeji Lim  , Min-Ji Kim , O Jung Kwon  , Kyeongman Jeon , Hye Yun Park  , Byeong-Ho Jeong  , Won-Jung Koh , and Soo-Youn Lee, .Serum Concentrations of Trace Elements in Patients with Tuberculosis and  Its  Association  with  Treatment  Outcome.
Nutrients 2015, 7, 5969-5981; doi:10.3390/nu7075263 OPEN ACCESS nutrients ISSN 2072-6643
19. Surono-Inggrid.  Probiotik  Susu  fermentasi  dan Kesehatan.YAPMMI. Hal. 1-70.
20. Judiono, RRJ Djokomoeljanto, Soeharyo Hadisaputro. Biomulcular Aspects of Plain Kefir Antidiabetic Potentials. IJPNH Vol 5 No. 1 / 2, 2012 21. Donald  T  Campbell,  Julian  C.  Stanley. Experimental  and  Quasi-experimental  designs for research.  Rand Mc Nally College Publishing Company, Chicago. 1963. Page 145 – 170.
22. Leslie Gross Portney, Mary P.W. Foundations of Clinical  Research  Application  to  Practice. ConnectCut  :  Apletion  &  Lange1993..  p.148  – 152
23. NS  Scrimshaw.  2003.  Historical  concepts ofinteractions, synergism and antagonis between nutrition and infection. J Nutr133: 316S-321S.
24. ES  Wintergerst,  Maggini  S,  Hornig  DH. Contribution  of  selected  vitamins  and  trace elements to immune function. Ann Nutr Metab. 2007;51(4):301-23. Epub 2007 Aug 28.
25. Karnen  Garna  Baratawidjaja.  2006.  Imunologi Dasar Edisi Ke 7. Penerbit Fakultas kedokteran Universitas Indonesia.
26. Kementrian Kesehatan RI. Dirjen Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan. Pedoman Nasional  Pengendalian  Tuberkulosis.  Jakarta: 2014
27. Kumalaningsih,Sri. Antioksidan alami, Penangkal  radikal  bebas,  cetakan  2.  Jakarta  : Penerbit Trubus Agrisarana. 2007. Hal. 8-11
28. FAO. Guideline for the evaluastion of probiotic. Report of a Joint FAO/WHO Working Group on
Drafting  Guidelines  for  the  evaluation  of Probiotics in Food. 2002. Page 1- 12.
29. Amy  C  Brown,  Ana  Valiere.  Probiotics  and Medical  Nutrition  Therapy,    Nutr  Clin  Care. 2004 ; 7(2): 56–68
30. Inggrid  Surono.  Probiotik  Susu  fermentasi  dan Kesehatan.YAPMMI. Hal. 1-70.
31. W.F.  Sybesma,  Hugenholtz.  Food  fermentation by  lactic  acid  bacteria  for  prevention  of cardiovasCular. Functional
foods,
cardiovasCular  disease  and`diabetes.  England  : Woodhead Publishing Limited, 2004 : page : 448 – 469
32. Y.M.Khazrai,  S  Manfrini  and  P.  Pozzilli.  Diet and diabetes : prevention and control. Functional foods,  cardiovasCular  disease  and`diabetes. England : Woodhead Publishing Limited, 2004 : page : 126 – 140
33. S.M  Virtanen,  Nutritional  risk  factors  in  the development  of  type  1  and  type  2  diabetes. Functional foods, cardiovasCular disease and`diabetes.  England  :  Woodhead  Publishing Limited, 2004 : page : 142 – 148
34. Lanny  Listiani.  2005.  Probiotics  in  Health system. Makalah Seminar Peran Probiotik dalam menjamin pertumbuhan & perkembangan anak.
Jakarta : 7 Juni, 2005
35. Blaise  Corthesy,  Gaskins,  H  Rex;  Mercenier, Annick. Cross-Talk Between Probiotic Bacteria and  the  Host  Immune  System.    Journal  of Nutrition, 2007. 137: 781S–790S
36. Zimmerman  MT,  Bayse  CA,  Ramoutar  RR, Brumaghim JL. Sulfur and selenium antioxidants:  challenging  radical  scavenging mechanisms  and  developing  structure-activity relationships  based  on  metal  binding.  J  Inorg Biochem. 2015 Apr;145:30-40. doi: 10.1016/j.jinorgbio.2014.12.020.  Epub  2014 Dec 29 37. MA Beck.
2001. Antioxidants and viralinfections:  host  immune  response  andviral pathogenicity. J Am Coll Nutr 20:384S-388S.
38. Lesley J.  Burgess,  MB,  BCha,  Frans J. Maritz, MMEDb,  Irene  Le  Rouxc,  J.J.  Frans  Taljaard, Mda.  Clinical  Investigations:  Tuberculosis Combined Use of Pleural Adenosine Deaminase With  Lymphocyte/Neutrophil  Ratio :  Increased Specificity  for  the  Diagnosis  of  Tuberculous Pleuritis.  Chest Volume  109,  Issue  2,  February 1996, Pages 414–419
39. Neul-Bom  Yoon,  M.D.,  Choonhee  Son,  Ph.D., and Soo-Jung Um, M.D.  Role of the Neutrophil- Lymphocyte  Count  Ratio  in  the  Differential Diagnosis between Pulmonary Tuberculosis and Bacterial  Community-Acquired  Pneumonia. Ann Lab Med 2013; 33:105-110
40. Ugajin M, Miwa S, Shirai M, Ohba H, Eifuku T, Nakamura    H,  et  al.  Use-  fulness  of  serum procalcitonin  level  in  pulmonary  tuberculosis. Eur Respir J 2011;37:371-5.
41. Kang YA, Kwon SY, Yoon HI, Lee JH, Lee CT. Role of C-reactive protein and  procalcitonin in differentiation  of  tuberculosis  from  bacterial com-  munity  acquired  pneumonia.  Korean  J Intern Med 2009;24:337-42.
42. Tintinger  GR,  van  der  Merwe  JJ,  Fickl  H, Rheeder  P, Feldman C, An- derson  R. Soluble triggering receptor  expressed on myeloid cells in sputum  of patients with community-acquired pneumonia  or  pulmonary  tuberculosis:  a  pilot study.  Eur  J  Clin  Microbiol  Infect  Dis 2012;31:73-6.
43. Wyllie  DH,  Bowler  IC,  Peto  TE.  Relation between lymphopenia and bac- teraemia in UK adults  with  medical emergencies. J  Clin  Pathol 2004; 57:950-5.
44. de  Jager  CP,  van  Wijk  PT,  Mathoera  RB,  de Jongh-Leuvenink J, van d5er Poll T, Wever PC. Lymphocytopenia  and    neutrophil-lymphocyte count  ratio  predict  bacteremia  better    than conventional infection markers  in an emergency care unit. Crit Care 2010;14:R192.
45. Zahorec  R.  Ratio  of  neutrophil  to  lymphocyte counts--rapid and simple parameter of systemic inflammation and  stress  in critically ill. Bratisl Lek Listy 2001;102:5-14.
46. Goodman DA, Goodman CB, Monk JS. Use of the  neutrophil:  lympho-  cyte  ratio  in  the diagnosis of appendicitis. Am Surg 1995;61:257-9.
47. Gibson PH, Croal BL, Cuthbertson  BH, Small GR, Ifezulike Al, Gibson G, et al. Preoperative neutrophil-lymphocyte ratio and outcome  from coro-  nary  artery  bypass  grafting.  Am  Heart  J 2007;154:995-1002.
48. Halazun KJ, Aldoori A, Malik HZ, Al-Mukhtar A,  Prasad    KR,  Toogood  GJ,  et  al.  Elevated preoperative  neutrophil  to  lymphocyte  ratio predicts survival following hepatic resection for colorectal  liver  metastases.  Eur  J  Surg  Oncol 2008;34:55-60.
49. Amanda  Shreders,  Jennifer  Arthurs,  Nicole Gannon,  Deborah  Fischer,  Laura  Finn,  James Foran,  Vivek  Roy.  Elevated  Neutrophil  to Lymphocyte Ratio following Transplant Predicts  Future  Occurrence  of  Acute  and Chronic Graft-Versus-Host-Disease. Abstracts / Biol  Blood  Marrow  Transplant  22  (2016) S19eS481
50. Adrian  R.  Martineau,  Sandra  M.  Newton, Katalin  A.  Wilkinson.  Neutrophil-mediated innate immune resistance to mycobacteria. The
Journal  of  Clinical  Investigation  :volume  117, No. 7, July 2007
51. Kwang-Sook  Woo,  Byoung-Gwon  Kim,  Jae- Lim  Choi,  Bo-Ram  Kim,  Kyeong-Hee  Kim. Neutrophil-to-Limphocyte  Ratio  Is  Associated with  Impaired  Interferon-Gamma  Release  to Phytoghaemagglutinin. Plos One. 0125794, May 11, 2015.
52. Qitian He, Wenjun Tang, Yan Deng, Yu He, Li Xie, Xue Qin, Shan Li. The diagnostic value of neutrophil-to-lymphocyte  ratio  and  platelet-to- lymphocyte ratio in tuberculous spondylitis. Int J Clin Exp Med 2016;9(8):16360-16366 53. Zhi-Liang Huang, MD, Jun Luo,  MD, Min-Shan Chen,  MD,  Jin-Qing  Li,  MD,  and  Ming    Shi, MD.  Blood    Neutrophil-to-lymphocyte  Ratio
Predicts Survival  in Patients with  Unresectable Hepatocellular Carcinoma Undergoing
Transarterial  Chemoembolization. J Vasc Interv Radiol 2011; 22:702–709
54. Kementrian Kesehatan RI. Dirjen Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan. Pedoman Nasional  Pengendalian  Tuberkulosis.  Jakarta: 2014
55. J.G LeBlanc, , C. Matar, J.C Valdez, G Perdigon. Immonumodulating effects of peptidic fractions issued  from  milk  fermented  with  Lactobacillus helventicus. Journal of Dairy Science 85, 2002. Page 2733-2742.
56. Rihwa Choi,   Hyoung-Tae Kim , Yaeji Lim  , Min-Ji Kim , O Jung Kwon  , Kyeongman Jeon , Hye Yun Park  , Byeong-Ho Jeong  , Won-Jung Koh , and Soo-Youn Lee, .Serum Concentrations of Trace Elements in Patients with Tuberculosis and  Its  Association  with  Treatment  Outcome.
Nutrients 2015, 7, 5969-5981; doi:10.3390/nu7075263 OPEN ACCESS
nutrients ISSN 2072-6643
57. Jabu T. Mabunda, Lunic B. Khoza, Hubertus B. Van  den  Borne,    Rachel  T.  Lebese.  Needs assessment  for  adapting  TB  directly  observed treatment  intervention  programme  in  Limpopo Province,  South  Africa:  A  community-based participatory research approach. African Journal of  Primary  Health  Care  &  Family  Medicine ISSN: (Online) 2071-2936, (Print) 2071-2928 58. Geneé  S  Smith,  ,  Stephen  K.  Van  Den  Eeden, Cynthia Garcia,Jun Shan, Roger Baxter, Amy H. Herring, David B. Richardson, Air Pollution and Pulmonary Tuberculosis: A NestedCase-Control Study among Members of a NorthernCalifornia Health  Plan.  EnvironmentalHealthPerspectives. http://dx.doi.org/10.1289/ehp.1408166. Advance Publication: 9 February 2016 59. E Mortaz,
Adcock IM, Ricciardolo FLM,Varahram M, Jamaati H, Velayati AA, et
al.  (2015).    Anti-Inflammatory  Effects  of LactobacillusRahmnosus  and  Bifidobacterium Breve  onCigarette  Smoke  Activated  Human Macrophages.  PLoS  ONE10(8):  e0136455. doi:10.1371/journal.pone.0136455
60. Renu  Gupta.,  Bandana  Thakur,  Pushpendra Singh,  H.B.  Singh,  V.D.  Sharma,  S.V.S. Chauhan.  Anti-tuberculosis  activity  of  selected medicinal  plants  against  multidrugresistant Mycobacteriumtuberculosis isolates.  Indian  J Med Res 131, June 2010, pp 809-813 61. Joseph Mwanzia Nguta, Regina Appiah-Opong, Alexander  K.  Nyarko,Dorothy  Yeboah-Manu, Phyllis G.A. Addo.  Current perspectives in drug discovery  againsttuberculosis  from  natural products. journal homepage: www.elsevier.com/locate/IJMYCO 62. Holger Steinbrenner, Saleh Al- Quraishy,Mohamed A Dkhil,Frank
Wunderlich,Helmut  Sies.    Dietary  Selenium  in Adjuvant  Therapy  of  Viraland  Bacterial Infections. American Society for Nutrition. Adv. Nutr. 6: 73–82, 2015; doi:10.3945/an.114.007575 63. Jaquess Percy A, M.S., David L Smalley, Ph.D., And  John  K.  Duckworth,  M.D. Enhanced Growth  of Mycobacterium  tuberculosis in thePresence  of  Selenium Journal  American
Society of
Clinical Pathologists0002-
9173/81/0200/0209
64. Berihun  Dargie,.,Gezahegn  Tesfaye,  Amare Worku.  Prevalence  and  associated  factors ofundernutrition among adult tuberculosispatients  in  some  selected  public healthfacilities  of  Addis  Ababa,  Ethiopia:  a crosssectionalStudy.  BMC  Nutrition    (2016) 2:7DOI 10.1186/s40795-016-0046-x
65. Yunita Eka Wati, Nunuk Sri Muktiati, Triwahju
Astuti. Studi Stres Oksidatif: Kadar Malondialdehyde dan  AktivitasSuperoksida Dismutase  Plasma  pada  Tuberkulosis  Paru LesiMinimal dan Lesi Luas. J Respir Indo Vol. 33, No. 3, Juli 2013
66. Jia Yu Chi. 2015. Advances in animal models of wound tuberculosis Cina  Journal  of  Burns,  2015,31  (06)  :  436-438 DOI :. 10,3760 / cma.j.issn.1009-
2587.2015.06.012
67. MD  Cohen.  2007.  Bacterial  host  resistance models  in  the  evaluation  of  immunotoxicity. Methods. 2007 Jan;41(1):20-30.
45. MA  Beck,  Levande  OA,  and  Handy  J. 2003.Selenium  deficiency  and  viralinfection. J Nutr 133: 1463S-1467S.
46. MM  Berger,  Spertini  F,  Shenkin  A,  WardleC, Wiesner  L,  Schindler  C,  andChiolerp  L.  1998.
Trace elementsupplementation modulates pulmonaryinfection  rates  after  major  burns: adoubble-blind,  placebo-controlled  trial. Am  J Clin Nutr 68: 365-371.
47. Cu  D,  Moldoveanu  Z,  and  Stepehensen CB.2000. High level dietary vitamin Aenhances T-helper    type  2  cytokineproduction  and secretory immunoglobulinA response to influenza  A  virusinfection  in  BALB/c  mice. J Nutr 130:1132-1139.
48. Villamor  E  and  Fawzy  WW.  2005.  Effects ofvitamin A supplementation on immuneresponses and correlation with clinicaloutcomes. Clin  Microbiol  Rev 18: 446464.
49. PG  Reeves,  Nielsen  PH,  Fahey  GC  Jr.  1993. AIN  93  Purified  diets  for  laboratory  rodents: Final  report  of  the  American    Institute  of Nutrition  ad  hoc  writing  commitee  on  teh reformulation of the AIN 93 rodent diet. Journal Nutrition 1993 Nov;123(11) : 1939-51
50. D.R.Laurence, A.L Bacharach. 1964. Evaluation of drug activities: Pharmacometrics. Vols 1 and 2.    Academic  Press  Inc  Ltd.,  Barkeley  Square House, Barkeley Sq., London W.1 England. Hal 897 51. Amaylia.Oehadian,  Hendarsyah  Suryadinata, Sumartini  Dewi,  Riardi  Pramudyo,  Bachti Alisjahbana.  2013.  The  Role  of  Neutrophyl Lymphocyte  Count  Ratio  as  an  Inflammatory Marker in Systemic Lupus Erythematosus. Acta Medica Indonesiana - The Indonesian Journal of Internal MedicineVol  4 5 •  Numb e r  3  •  Jul y 2 013 52. Adi,Nugroho, Suwarman, A. Muthalib Nawawi. 2013.  Hubungan  antara  Rasio  Neutrofil- Limfosit  dan  Skor Sequencial  OrFailure Assesment pada  Pasien  yang  Dirawdi  Ruang Intensive Care Unit. [Jurnal Anestesi PerioperJAP. 2013;1(3):189–96]