e-ISSN 2621-7457 , p-ISSN 2356-301X

## Jurnal Imejing Diagnostik
http://ejournal.poltekkes- smg.ac.id/ojs/index.php/jimed/index

## ANALISIS LETAK TRACKING DI AREA ARTERI KAROTIS INTERNA DAN ARKUS AORTA PADA PEMERIKSAAN CT SCAN ANGIOGRAFI (CTA) SEREBRAL DI INSTALASI RADIOLOGI RSUD SALATIGA
Widya Mufida 1
1 Universitas ‘Aisyiyah Yogyakarta
Corresponding author: Widya Mufida Email: widyamufida@unisayogya.ac.id
Received: written by editor; Revised: written by editor; Accepted: written by editor

## ABSTRACT
Background: In the CTA examination of serebral angiography at the Radiology Installation of Salatiga Hospital, the flow rate used was 5 ml/s, bolus tracking contrast media was placed in 2 different places, some radiographers used the internal carotid artery and some used the aortic arch as an indicator of ROI tracking. Image acquisition is done by adjusting the scan delay post injection of contrast media and pre bolus tracking, so that the difference in the placement of the tracking affects the scan delay time and the dose given to the patient.  The  purpose  of  this  study  is  to  determine  the  location  of  accurate  tracking  in  terms  of  image information and radiation dose given to the patient.
Methods: This type of research is descriptive with qualitative data. The research object is the patient who performs Serebral CTA examination with tracking location on the interna carotid artery(ICA) and aortic arch. The research subjects were 2 radiographers and 1 radiologist. Data collection was done by interview observation method.
Results: Research shows that in Serebral CTA examination using ROI tracking in the ICA area, there is a risk of contrast media entering the blood vessels if the scan delay time setting is not right, while the ROI tracking setting in the aortic arch is safer if the patient moves the tracking location is still around blood vessels but the radiation given to the patient tends to be larger as the scanning area increases Conclusions: The use of tracking ROI in the area of the internal carotid artery and aortic arch on CTA Serebral examination can be used according to the radiographer's expertise in finding these blood vessels, the use of the right scan delay time affects the scanning results produced.
Keyword : CTA Serebral, aortic arch, ICA

## Pendahuluan
CT  Angiografi  (CTA)  merupakan  metode pencitraan  diagnostik  yang  dapat  menampilkan gambaran  pembuluh  darah  dengan  menggunakan bahan kontras untuk menampilkan gambaran yang detail  (Rocha-Filho).  CT  Angiografi  digunakan untuk menghasilkan gambaran dari jalur pembuluh darah  dengan  menggunakan  bahan  kontras  untuk arteri  maupun  vena.  Salah  satu  pemeriksaan  CTA yang sering dilakukan yaitu CTA Serebra l .
CTA  Serebral  adalah  pemeriksaan  radiologi untuk mengevaluasi terutama pembuluh darah besar yang  memperdarahi  otak  termasuk circle  of  wilisi dengan cepat dan kurang dari 10 detik  (Gonzalez, 2007)  Indikasi  pemeriksaan  CT  Angiografi Serebralis adalah atherosclerosis  fibromuscular
dysplasia, aneurysms, pseudoaneurysms dan tumor servical (Mukherjee, 2007). Pada pemeriksaan CTA Serebral  diperlukan  suatu  bahan  kontras  untuk memperlihatkan  pembuluh  darah  yaitu  dengan menggunakan media kontras positif yang mengandung  yodium  karena  dapat  mengatenuasi sinar-x    sehingga  membuat  struktur  yang dilewatinya  terlihat enhancement (menyangat). Derajat enhancement yang  dihasilkan  merupakan kombinasi beberapa faktor yang komplek yaitu scan delay  time ,    konsentrasi  media  kontras, flow  rate, volume media kontras dan saline flush (Bae, 2010), sedangkan menurut Lukosevicius (2005) enhancement dipengaruhi  oleh  kondisi  neurologis dan usia.
Protokol pemeriksaan CTA Serebral (Mukherjee,  2007) flow  rate yang  digunakan  3–5
ml/s,  nilai  threshold  yang  ditetapkan  50-70  HU, dengan  delay  time  6–10  detik,  dan  letak  tracking ROI  pada  arkus  aorta,  sedangkan  menurut  (Saade, 2016) flow rate yang digunakan untuk pemeriksaan CTA  antara  4-6 mL/s,  penggunaan  flow  rate  yang terlalu tinggi dapat menyebabkan resiko ekstravasasi. Slicethicness yang  digunakan  5  mm, dengan  area  scanning  mulai  dari thoracic  aorta hingga sirkulasi cervico-cranial .
Dua  teknik  yang  digunakan  untuk  melacak media  kontras  yaitu  dengan  menggunakan  teknik tes  bolus  dan  teknik  bolustracking  (Fleischmann, 2010) .Pada teknik tes bolus media kontras diinjeksi dalam jumlah kecil diikuti dengan saline flush, ROI diletakkan pada lumen yang diinginkan selanjutnya dilakukan  pemindaian  pada  daerah  ROI  tersebut dengan  menggunakan  dosis  rendah.  Perubahan dalam  opasitas  yang  diukur  dalam  bentuk  HU kemudian diplot kedalam kurva untuk memperkirakan scan  delay optimal  pada  akuisisi CTA. Sedangkan pada teknik bolustracking ketika media  kontras  telah  mencapai  nilai  HU  yang diinginkan,  scan  delay  time  yang  telah  diatur sebelumnya  akan  mengakuisisi  gambar  secara otomatis.  Penggunaan  scan  delay  time  akan mempengaruhi  peak  enhancement  media  kontras yang  memasuki  pembuluh  darah  arteri,  sehingga dengan waktu yang tepat diharapkan media kontras masuk  dan  mengisi  bagian  perifer  arteri  sebelum memasuki  vena.  Pemilihan  scan  delay  time  yang terlalu  lama  mengakibatkan  media  kontras  akan mengisi pembuluh darah vena.
Pada  pemeriksaan  CTA  serebral  Angiografi di Instalasi Radiologi RSUD Salatiga flow rate yang digunakan  5  ml/s,  teknik  tracking  media  kontras secara bolus tracking diletakkan pada 2 tempat yang berbeda,  beberapa  radiografer  menggunakan  arteri karotis  interna  dan  sebagian  menggunakan  arkus aorta  sebagai  indikator  tracking  ROI.  Akuisisi gambar dilakukan dengan mengatur scan delay post injection  media  kontras  dan  pre  bolus  tracking, sehingga  perbedaan  dalam  peletakan  tracking  tadi mempengaruhi  scan  delay  time  serta  dosis  radiasi yang diberikan kepada pasien.

## Metode
Penelitian  yang  digunakan  adalah  deskriptif dengan  jenis  data  kualitatif.  Lokasi  pengambilan data pada penelitian ini adalah di instalasi Radiologi RSUD  Salatiga.  Subyek  yang  digunakan  dalam penelitian ini yaitu 2 orang radiografer, dan 1 orang dokter radiologi. Obyek penelitian adalah pemeriksaan CT Angiografi (CTA) serebral dengan
letak tracking ROI di area arteri karotis sebanyak 1 pemeriksaan  dan  arkus  aorta  sebanyak  1 pemeriksaan.
Metode  Pengumpulan  Data  yang  digunakan yaitu  observasi  secara  langsung  mengamati jalannya  pemeriksaan  CTA  Serebral  dengan  letak tracking ROI di area arteri  karotis dan arkus aorta RSUD  Salatiga.  Selain  secara  observasi,  metode penelitian lain yang digunakan yaitu wawancara dan dokumentasi. Wawancara dilakukan untuk mendapatkan  data  dan  informasi  yang  mendalam dengan  subyek  penelitian  pemeriksaan  CTA Serebral  di  Instalasi  Radiologi  RSUD  Salatiga. Penulis  kemudian  melakukan  wawancara  secara mendalam  dengan  subyek  penelitian  berkaitan dengan hal–hal yang berhubungan dengan pemeriksaan  tersebut,  hasil  wawancara  dibuat dalam  bentuk  transkip.  Dimasa  pandemic  saat  ini untuk wawancara dilakukan melalui media. Penulis mengumpulkan  data  pemeriksaan,  hasil  radiograf dan  hasil  bacaan  radiolog  yang  mendukung  data dalam penyusunan penelitian ini.
Analisis  data  yang  digunakan  dalam  penulisan penelitian  ini  adalah  analisa  deskriptif,  hasil observasi  dan  wawancara  dibuat  dalam  bentuk transkip,  selanjutnya  dilakukan  pemilihan  data untuk menentukan kategori–kategori data berdasarkan tujuan penelitian. Setelah reduksi data, dilakukan koding untuk memudahkan pengelompokan  informasi  sehingga  mudah  untuk dianalisa dan meningkatkan validitas dari data yang telah  dikumpulkan.  Setelah  dilakukan  koding, penulis  melakukan  pengkajian  data  dengan  teknik kuotasi. Melalui pembahasan hasil penelitian, data yang  ada  dihubungkan  dan  dibandingkan  dengan kriteria  dari  kategori  dari  teori  yang  ada,  untuk selanjutnya ditarik kesimpulan.

## Hasil dan Pembahasan
Jumlah  sampel  yang  digunakan  sebanyak  2 orang dengan rentang usia 40-60 tahun dengan jenis kelamin laki-laki. Berat badan pasien sekitar 50-60 kg, hal ini memudahkan dalam menentukan jumlah media  kontras  yang  diberikan.  Persiapan  pasien puasa 4-6 jam agar tidak terjadi aspirasi pasien pada saat pasien alergi media kontras, hasil laboratorium ureum dan kreatinin normal dengan GFR diatas 60 ml/min  per  1,73m 3 ,  sebelum  pemeriksaan  pasien diminta untuk menandatangani inform consent dan dilakukan  screening  untuk  mengetahui  Riwayat alergi  pasien,  kehamilan,  reaksi  berat  terhadap media kontras pada pemeriksaan sebelumnya serta
mengetahui apakah pasien mengkonsumi metformin  sehari  sebelum  pemeriksaan.  Indikasi pemeriksaan  adalah arteriovenous  malformation (AVM),  aneurisma,  oklusi,  massa  intra  cranial penyempitan  pembuluh  darah  serta  pelebaran pembuluh  darah.  Sedangkan  kontra  indikasinya adalah  tekanan  darah  tinggi,  alergi  media  kontras, fungsi ginjal rendah, kehamilan.
Pengaturan  posisi  pasien  yaitu  supine  di  meja pemeriksaan dengan posisi head first . Kedua tangan pasien  di  samping  tubuh.  Kaki  diatur  lurus  pada meja  pemeriksaan  dan Mid  Sagital  Plane (MSP) ditengah meja CT. Kepala pasien sedapat mungkin diposisikan hingga MSP kepala tepat di tengah meja pemeriksaan dan Mid Coronal Plane (MCP) kepala sejajar  dengan  lampu  infra  merah  pada  gantry dengan  center  pada  MAE.  Batas  bawah  lampu indikator infra merah pada mandibullla pasien.
Tahap  selanjutnya  yaitu  membuat  scannogram diambil  dengan scan  lenght (range),  dengan  area scanning dari  arkus aorta sampai  dengan  vertex yaitu  lateral  dan  AP.  Pada  pasien  1  area  scanning mulai dari servical 4 hingga vertex, sedangkan pada pasien  2  mulai  carina  hingga  vertex.  Scanning diawali  dengan  scanning  polos  terlebih  dahulu untuk mengatur locator tracking ROI, pada pasien 1 di  arteri  karotis  interna  dan  diarkus  aorta  pada pasien  2.  Faktor  eksposi  yang  digunaan  saat mengatur  tracking  tidak  sama  seperti  pada  saat scanning  CTA  serebral,  setelah  scanning  polos selesai  dilanjutkan  dengan  mengatur  injector  pada monitor  dengan flowrate 5.0ml/s  jumlah  media kontras  untuk  pasien  dewasa  sekitar  50  ml  dan saline sebanyak 50 ml sesuai berat badan pasien.
Tahap  selanjutnya  pemasukkan  media  kontras dengan cara menekan tombol start kontras dan start scan secara bersamaan. Pada pasien 1 dengan letak tracking  ROI  di  arteri  karotis  dan  pada  pasien  2 tracking  pada  daerah  arkus  aorta  namun  masih menggunakan  nilai  HU  yang  sama  yaitu  90  HU. Perbedaan pada kedua parameter ini terdapat pada scan delay time yang diatur. Pada pasien 2 tracking yang diatur pada arkus aorta sehingga membutuhkan  waktu  yang  cukup  Panjang  untuk media  kontras  mencapai  pembuluh  darah  serebral sehingga  pengaturan  waktu  untuk  memulai scanning  lebih  lama  dibandingkan  dengan  letak tracking  pada  arteri  karotis  interna.  Setelah scanning selesai kemudian dilakukan reformat dan rekonstruksi  gambar.  Untuk  rekonstruksi  gambar pada  scanning  prekontras  dilakukan  dengan  slice thickness  5  mm,  window  width  400  HU  dan window  level  40  HU,  dengan  jumlah  irisan
sebanyak  19  gambar.  Rekonstruksi  gambar  post kontras  dilakukan  dengan bantuan  software  Vitrea untuk  mempermudah  dalam  proses  bone  remover atau  penghilangan  tulang-tulang  sekitar  sehingga pembuluh darah serebral akan terlihat jelas. Setelah gambaran  tulang  hilang  maka  dapat  dilakukan rekonstruksi MIP dan VRT.
(a)
(b)
Gambar 1. Hasil rekonstuksi citra CTA dengan letak  tracking  di  arteri  karotis  interna  (a)  MIP  (b) VRT pemeriksaan CTA Serebral di RSUD Salatiga
(a)

## (b)
Gambar  2.  Hasil  rekonstuksi  citra  CTA  dengan  letak tracking  di  arkus  aorta  interna  (a)  MIP  (b)  VRT pemeriksaan CTA Serebral di RSUD Salatiga
Pada  pemeriksaan  CTA  Cereberal  yang dilakukan  di  RSUD  Salatiga  dilakukan  dengan persiapan  khusus  yaitu  meminta  pasien  puasa terlebih  dahulu  guna  menghindari  refluk  apabila terjadi reaksu alergi media kontras, pasien diminta untuk  puasa  selama  4  jam  terlebih  dahulu  namun dalam kondisi darurat tidak perlu dilakukan, berikan penjelasan  kepada  pasien  kemungkinan  yang dirasakan  saat  akan  disuntikkan  media  media kontras  serta  reaksi  alergi  yang  mungkin  akan terjadi apabila pasien memiliki Riwayat alergi[10].
Teknik scanning yang dilakukan di Instalasi Radiologi  RSUD Salatiga pada pemeriksaan CTA Serebral  diawali  dengan  melakukan  scanning topogram  untuk  menentukan  batas  area  scanning, kemudian  dilanjutkan  dengan  mengatur  locator tracking  atau Region  of  interest (ROI)  area  media kontras  dengan  lokasi  di  arkus  aorta  dan  dalam beberapa kasus ROI diletakkan diarea arteri karotis interna. Nilai Hounsfield Unit (HU) yang digunakan yaitu  90  HU  yang  diatur  pada  kedua  pemeriksaan dengan  letak  ROI  yang  berbeda.  Menurut radiografer  peletakan  ROI  media  kontras  di  arkus aorta lebih mudah ukuran dari arkus aorta cendrung lebih besar sehingga apabila pasien sedikit bergerak pada saat pemeriksaan ROI masih dalam aera arkus aorta  sedangkan  apabila  ROI  diambil  pada  arteri karotis  interna  dengan  ukuran  pembuluh  darah cendrung  kecil  saat  pasien  bergerak  maka  resiko bergesernya ROI juga akan besar sehingga nilai HU pada media kontras tidak dapat dideteksi dan grafik tidak mengalami peningkatan. Peletakan ROI diatur pada salah satu arteri karotis atau setinggi servical 4 (C4) dengan nilai HU yang digunakan yaitu 80 HU, untuk  mendapatkan  hasil  optimal  scanning dilakukan  dari  craniocaudal  dengan  area  scanning mulai  dari  servical  2  hingga  vertex  (Ong,  2018). Penelitian lain (Shirasaka, 2017)scanning dilakukan dengan menggunakan teknik bolustracking 100 HU dengan letak ROI pada arteri karotis interna untuk mengambil  mendapatkan  media  kontras  mengisi penuh  area  circle  willisi,  sedangkan  waktu  delay optimal  untuk  mendapatkan  yang  baik  pada pemeriksaan  CTA  dengan  menggunakan  CT  Scan 320 slice yaitu 6 – 8 detik untuk daerah arteri dan 16 detik untuk vena setelah media kontras tampak mengisi arteri karotis interna.
Beberapa  yang  perlu  diperhatikan  pada pemeriksaan  CTA  dengan  menggunakan  teknik bolustracking  adalah  pengaturan  nilai  CT  Number atau  HU  dan  parameter  post  inject  delay. Penggunakaan  CT  number  dan  time  delay  yang tepat  untuk  menghasilkan  gambaran  CT  Scan angiografi  yang  oprtimal,  ditandai  dengan  vena jugularis belum terisi media kontras namun apabila
terlewat maka media kontras akan memasuki vena. Dengan meletakkan ROI pada daerah karotis interna resiko  media  kontras  memasuki  pembuluh  darah vena besar dikarenakan posisi tracking yang dekat dengan  objek  yang  akan  discanning,  selain  itu waktu yang diperlukan untuk persiapan dari alat dan pergerakan  meja  juga  harus  dipertimbangkan  agar didapatkan  gambaran  media  kontras  mengisi pembuluh darah arteri secara maksimal .

## Simpulan
Penggunaan  tracking  ROI  pada  daerah  arteri karotis  interna  dan  arkus  aorta  pada  pemeriksaan CTA  Serebral  dapat  digunakan  sesuai  dengan keahlian  radiografer  dalam  mencari  pembuluh darah  tersebut,  penggunaan  scan  delay  time  yang tepat  berpengaruh  pada  hasil  scanning  yang dihasilkan.
Terimakasih  kepada  LPPM  Universitas  ‘Aisyiyah Yogyakarta  yang  telah  memfasilitasi  penelitian  ini  dalam program pennelitian hibah internal.

## Daftar Pustaka
Bae,  K.  T.  (2010).  Intravenous  contrast  medium administration and scan timing at CT: considerations and approaches. Radiology, 256(1), 32-61.
Fleischmann,  D.,  2010.  CT  angiography:  injection  and acquisition  technique. Radiologic  Clinics, 48(2), pp.237-247
Gonzalez, R. G., Hirsch, J. A., Koroshetz, W. J., Lev, M. H., & Schaefer, P. (2007). Acute Ischemic Stroke. Mukherjee, D., & Rajagopalan, S. (Eds.). (2007). CT and MR  angiography  of  the  peripheral  circulation: practical  approach  with  clinical  protocols.  CRC Press.
Ong, H.B., Ng, J.J. and Raj, S., 2018, January. Computed Tomography  (CT)  Technique:  Acquisition  of Serebral  CT  Arteriography  (CTA)  and  CT Venogram (CTV) in a Single 60 ml Contrast Dose. European Congress of Radiology-ECR 2018.
Rocha-Filho,  J.  A.,  Blankstein,  R.,  Shturman,  L.  D., Bezerra, H. G., Okada, D. R., Rogers, I. S., ... & Cury,  R.  C.  (2010).  Incremental  value  of adenosine-induced  stress  myocardial  perfusion imaging  with  dual-source  CT  at  cardiac  CT angiography. Radiology, 254(2), 410-419.
Saade,  C.,  Deeb, I.  A.,  Mohamad,  M.,  Al-Mohiy,  H.,  & El-Merhi, F. (2016). Contrast medium administration and image acquisition parameters in renal CT angiography: what radiologists need
to know. Diagnostic and interventional Radiology, 22(2), 116. Shirasaka, T., Hiwatashi, A., Yamashita, K., Kondo, M., Hamasaki,  H.,  Shimomiya,  Y.,  Nakamura,  Y., Funama,  Y.  and  Honda,  H., 2017.  Optimal  scan timing for artery–vein separation at whole-brain CT angiography using a 320-row MDCT volume
scanner. The British
journal
of
radiology, 90(1070), p.20160634.