Journal of Maternal and Child Health (2017), 2(3): 200-212 https://doi.org/10.26911/thejmch.2017.02.03.02

## Effect of Birthweight, Illness History, and Dietary Pattern, on the Incidence of Anemia in Children Under-Five at Tasikmadu Health Center, Karanganyar, Central Java
Yeni Anggraini 1,2) , Harsono Salimo 3) , Didik Tamtomo 4)
1) Diploma Program in Health Sciences Mitra Husada, Karanganyar, Central Java
2) Masters Program in Public Health, Sebelas Maret University
3) Department of Pediatrics, Faculty of Medicine, Sebelas Maret University
4) Department of Anatomy, Faculty of Medicine, Sebelas Maret University

## ABSTRACT
Background: The first five years of life is often regarded as “golden age period” of development. During  this  period  physical,  motor,  intellectual,  emotional,  language,  and  social  development proceed  rapidly  in children. Brain tissues grow  fast  to reach 80%  of adult brain weight. Anemia occuring  during  this  period  can  affect  health,  as  well  as  cognitive  and  physical  development  in children. This study aimed to determine the effects of birthweight, illness history, dietary pattern, maternal education, and family income on the incidence of anemia in children under-five years of age.
Subject  and Method: This  was an  analytic observational study using  case  control  design. The study was carried out at Karanganyar District, Central Java, from February to April 2017. A sample of 110 subjects was selected for this study, consisting of 35  children under-five  years of age with anemia  and  75  children  of  the  same  age  without  anemia.  The  independent  variables  were birthweight,  illness  history,  dietary  pattern,  maternal  education,  and  family  income.  The dependent  variable  was  anemia.  The data  were  collected  by  a  set  of  questionnaire.  Hemoglobin concentration was measured by Hb meter. The data were analyzed by path analysis on Stata 13. Results: Anemia in children under-five was directly affected by illness history (b= 2.50; 95% CI = 1.06  to  3.95;    p=  0.001;),  dietary  pattern  (b=  -1.89;  95%  CI  =  -3.39  to  -0.39;    p=0.013;),  and birthweight  (b=  -0.97;  95%  CI  =  -2.07  to  0.13;  p=  0.083).  Anemia  in  children  under-five  was indirectly affected by maternal educational (b=1.09; 95% CI = 0.14 – 2.04; p= 0.024) and family income (b= -0.90; 95% CI = -1.78 to 0.02; p= 0.044). Conclusion : Anemia in children under-five is directly affected by illness history, dietary pattern, and birthweight. It is indirectly affected by maternal educational and family income.
Keywords : Anemia, birthweight, illness history, dietary pattern, children under-five
Correspondence:
Yeni Anggraini. Masters Program in Public Health, Sebelas Maret University, Jl. Ir. Sutami 36 A, Surakarta 57126, Indonesia . Email : yenni.anggrainie@gmaill.com. Mobile : 085712329100

## LATAR BELAKANG
Usia balita merupakan usia terpenting dari seluruh  tahapan  perkembangan.  Dalam periode  ini  perkembangan  fisik,  motorik, intelektual,  emosional,  bahasa  dan  sosial anak sangat cepat. Jaringan otak juga akan tumbuh  pesat  mencapai  80%  berat  otak orang dewasa (Veria dan Mubarokah 2012). Terkait hal tersebut, pola asuh gizi menjadi salah  satu  hal  yang  sangat  penting  diper-
hatikan,  karena  asupan  nutrisi  sangat mempengaruhi  pertumbuhan  sel-selotak yang  menjadi  dasar  kecerdasan  setiap individu. Pemberian Makanan Pendamping Asi  (MP-ASI)  yang  tidak  tepat  membuat anak-anak  rentan  mengalami  anemia (Zuffo et al ., 2016).
WHO  bersama  Pusat  Pengendalian dan  Pencegahan  Penyakit  menyatakan bahwa  prevalensi  anemia  pada  anak  di
bawah  usia  5  tahun  mencapai  34.4  % (16.3% pada anak laki-laki dan 18.1% pada anak  perempuan)  (Pasricha,  2014).  Pene- litian  terdahulu,  yang  dilakukan  oleh  Al Hasawi et  al .,  (2015)  di  Saudi  Arabia  juga menyatakan  bahwa  dari  500  bayi  usia  6 sampai 24 bulan, masih ada 246 bayi yang mengalami anemia defisiensi besi. Pada ta- hun  2012,  berdasarkan  Data  Survei  Kese- hatan  Rumah  Tangga  (SKRT)  prevalensi anemia  pada  balita  di  Indonesia  masih sebesar 40.5% (Kemenkes RI, 2013). Tahun 2013, angka kejadian anemia pada Balita di Jawa  Tengah  juga  masih  sangat  tinggi, mencapai  57.1%  (Dinkes  Prov.  Jateng, 2014).
Anemia  yang  terjadi  pada  masa golden  age  period akan  mempengaruhi kesehatan, perkembangan kognitif dan fisik anak.  Hal  ini  karena,  besi  (Fe)  sangat diperlukan  untuk  pembelahansel  dan sintesis  hemoglobin,  besi  juga  beperan untuk  sintesis  DNA,  neurotransmiter  dan sitokrommitokondria.  Jadi,  kekurangan besi dapat menggangu sintesis DNA, mem- pengaruhi  kekebalan,  meningkatkan  risiko infeksi  dan  kematian  bayi  (Zuffo et  al ., 2016).  Pada  saat  dilahirkan,  bayi  memiliki cadangan besi yang didapatkan dari ibunya selama  dalam  kandungan.  Sebagian  besar proses  transfer  zat  besi  dari  ibu  ke  janin terjadi  pada  bulan-bulan  akhir  kehamilan, dengan demikian bayi yang  lahir prematur dan bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) lebih rentan mengalami anemia.
Selain  itu,  pertumbuhan  pasca- kelahiran  bayi  prematur  dan  BBLR,  lebih cepat  dibandingkan  dengan  bayiyang  lahir cukup  bulan.  Oleh  karena  itu,  jika  dalam pemberian  nutrisitidak  diberikan  tambah- an  suplementasi  zat  besi,  maka  mereka lebih  cepatmengalami  anemia  (WHO, 2004). Karanganyar, merupakan salah satu Kabupaten di Jawa Tengah yang menyum- bangkan  angka  BBLR  cukup  banyak.  Pada
tahun  2014,  terdapat  510  bayi  yang  lahir hidup  dengan  BBLR,  angka  ini  meningkat menjadi  647  pada  tahun  2015.    Wilayah yang mempunyai angka kejadian BBLR pa- ling  banyak  adalah  wilayah  Tasikmadu, yaitu  dari  25  kasus  pada  tahun 2013  men- jadi  46  kasus  pada  tahun  2014,  kemudian meningkat  lagi  hingga  mencapai  51  kasus pada tahun 2015. Jadi total kejadian BBLR yang lahir hidup di wilayah Tasikmadu dari tahun  2013  sampaitahun  2015  mencapai 122  kasus  (Profil  Kesehatan  Karanganyar, 2015).
Selain BBLR, pola asuh gizi yang tidak tepat  juga  mempengaruhi  status  gizi  anak dan dapat memicu terjadinya anemia. Saat bayi  memasuki  usia  2  sampai  4  bulan, terjadi  pertumbuhan  yang  semakin  pesat dan pembentukan hemoglobinpun semakin banyak. Ketika bayi berusia 4 bulan ke atas, cadangan  besi  mulai  menurun,  sedangkan kadar  besi  dalam  ASI  tidak  bertambah. Oleh karena itu, setelah usia 6 bulan kebu- tuhan nutrisi dan besi tergantung pada MP- ASI  (WHO,  2004).  Alzain  (2012),  juga menyatakan bahwa selain gizi, riwayat sakit juga  merupakan  faktor  pemicu  terjadinya anemia.  Kesehatan  anak,  sangat  dipe- ngaruhi  oleh  asupan  nutrisi.  Kekurangan zat besi memiliki dampak buruk pada kese- hatan dan mempengaruhi kekebalan tubuh, Oleh karena itu, dalam rangka upaya meng- optimalkan  pertumbuhan  dan  perkem- bangan  anak  usia golden  age  period ,  saat ini  sangat  diperlukan  program  dan implementasi  nyata  untuk  mengendalikan anemia.
Amerika  Serikat  merupakan  salah satu  negara  yang  mempunyai  program bagus  terkait  pengendalian  kasus  anemia pada  bayi.  Keberhasilan  program  ini tampak  nyata,  hal  ini  dapat  dilihat  dari hasil  survey  yang  menunjukkan  bahwa prevalensi  anemia  defisiensi  besi  di Amerika  Serikat  pada  anak-anak  usia  1
Journal of Maternal and Child Health (2017), 2(3): 200-212 https://doi.org/10.26911/thejmch.2017.02.03.02
sampai 5 tahun hanya sekitar 1 sampai 2 % (Donagh, et  al ,  2015). The  American  Aca- demy  of  Pediatrics (AAP)  dan Centers  for Disease  Control  and  Prevention (CDC) sudah  menganjurkan  untuk  melakukan pemeriksaan  hemoglobin  (Hb)  dan  hema- tokrit (Ht) setidaknya satukali pada usia 9- 12 bulan dan diulang 6 bulan kemudian pa- da  usia  15-18  bulan  ataupemeriksaan tambahan setiap 1 tahun sekali pada usia 2- 5 tahun (Mahoney, 2016). Suplementasi be- si  juga  diberikan  kepada  semua  anak, dengan  prioritas  usia  balita  (0-5  tahun), terutama usia 0-2 tahun (IDAI, 2012). Akan tetapi,  di  Indonesia  sampai  saat  ini  masih belum membuat kebijakan terkait hal terse- but.  Dalam  hal  ini,  Amerika  Serikat  lebih menekankan pada aspek promotif dan pre- ventif,  sedangkan  di  Indonesia  masih menekankan aspek kuratif dan rehabilitatif.
Implementasi  yang  berbeda  dalam upaya  pengendalian  kasus  anemia  defi- siensi  besi  antara  Indonesia  dan  Amerika Serikat,  serta  pertimbangan  terkait  bebe- rapa  faktor  resiko  pemicu  terjadinya anemia  pada  bayi,  mendorong  penulis  ter- tarik  untuk  melakukan  penelitian  “Penga- ruh  Berat  Badan  Lahir,  Riwayat  Sakit  dan Pola  Asuh  Gizi  terhadap  Kejadian  Anemia dan  Status  Gizi  pada  Anak  Usia  Bawah Lima  Tahun  di  Puskesmas  Tasikmadu  Ka- bupaten Karanganyar”.

## SUBJEK DAN METODE

## 1. Desain Penelitian
Desain yang digunakan dalam penelitian ini adalah  observasional  analitik,  dengan pendekatan  kuantitatif,  menggunakan case control  study dan  dengan  menggunakan path  analisis  untuk  mengetahui  pengaruh variabel  independen  terhadap  variabel dependen.  Penelitian  ini  dilakukan  di wilayah kerja Puskesmas Tasikmadu Kabu- paten  Karanganyar  pada  bulan  Februari sampai April 2017.

## 2. Populasi dan Sampling
Populasi  dalam  penelitian  ini  adalah  se- luruh anak usia 6 sampai 60 bulan di Kabu- paten  Karanganyar.  Sampel  dalam  pene- litian  sebesar  110  subjek  dengan  perban- dingan  antara  kelompok  kasus  dan  kelom- pok kontrol1:2. Pengambilan sampel dalam penelitian  ini  dilakukan  dengan  cara Fixed Desease  Sampling ,  teknik  ini  merupakan pengambilan  sampel  pada  balita  dengan riwayat  berat  badan  lahir  rendah  sebagai kasus  dan  balita  dengan  riwayat  berat badan  lahir  normal  sebagai  kontrol.  Kasus pada penelitian ini adalah semua anak usia 6  sampai  60  bulan  dengan  riwayat  berat badan  lahir  rendah  di  wilayah  kerja Puskesmas Tasikmadu Karanganyar.
Kontrol  adalah  semua  anak  usia  6 sampai  60  bulan  dengan  riwayat  berat badan lahir normal di wilayah kerja Puskes- mas  Tasikmadu  Karanganyar.  Sedangkan teknik  sampling  yang  digunakan  dalam penelitian ini adalah purposive sampling . 3. Variabel Penelitian
Terdapat  tujuh  variabel  dalam  penelitian ini yang terdiri dari variabel dependen dan independen.  Variabel  dependen  yaitu  Ane- mia.  Variabel  independen  meliputi  berat badan  lahir,  income  keluarga,  pendidikan ibu, imunisasi, riwayat sakit dan pola asuh gizi
4. Definisi Operasional
Anemiadidefinisikan sebagai suatu keadaan dimana  kadar  hemoglobin  (Hb)  di  dalam darah  lebih  rendah  daripada  nilai  normal untuk  kelompok  orang  yang  bersangkutan. Anak  usia  6  sampai  60  bulan  dinyatakan anemia  jika  kadar  Hb  kurang  dari  11  g/DL (110 g/L) (Janus, 2016).
Berat badan lahir  merupakan riwayat berat  badan  lahir  anak  yang  terbagi  men- jadi dua kategori, yaitu riwayat berat badan lahir  rendah  <2,500  gram  dan  riwayat berat badan lahir normal ≥ 2,500 gram.
Anggraini et al./ Effect of Birthweight, Illness History, and Dietary Pattern
Income  keluarga  merupakan  penda- patan  yang  dijadikan  sumber  perekono- mian  keluarga  selama  1  bulan,  dimana diketegorikan  menjadi  dua,  yaitu  keluarga dengan income rendah  jika  ≤  UMR  (Rp 1,560,000)  dan  keluarga  dengan  income tinggi jika pendapatan 1 bulan  > UMR (Rp 1,560,000).
Pendidikan  ibu  merupakan  jenjang pendidikan  formal  terakhir  yang  telah ditamatkan oleh ibu balita. Pendidikan ibu terakhir  termasuk  dalam  pendidikan  ren- dah  jika  ibu  hanya  lulus  Sekolah  Dasar (SD),  Madrasah  Ibtidaiyah  (MI)  atau bentuk lain yang sederajat maupun Sekolah Menengah  Pertama  (SMP)  dan  Madrasah Tsanawiyah  (MTs).  Kategori  pendidikan tinggi,  jika  ibu  merupakan  lulusan  dari Sekolah  Menengah  Atas  (SMA),  Madrasah Aliyah  (MA),  Sekolah  Menengah  Kejuruan (SMK),  dan  Madrasah  Aliyah  Kejuruan (MAK),  atau  bentuk  lain  yang  sederajat) dan pendidikan tinggi (mencakup program pendidikan diploma, sarjana, magister, spe- sialis,  dan  doktor  yang  diselenggarakan oleh perguruan tinggi.
Status  imunisasi  adalah  imunisasi dasar  dan  imunisasi  lanjutan  yang  telah diberikan  sesuai  dengan  usia  balita.  Riwa- yat  sakit  merupakan  riwayat  sakit  yang dialami oleh balita selama 1 bulan terakhir, seperti  demam,  diare,  batuk,  pilek,  sesak, muntah,  maupun  penyakit  lainnya  baik dilakukan rawat inap maupun tidak.
Pola  asuh  gizi  merupakan  ketepatan praktik  pemberian  makanan  atau  pola pemberian gizi oleh ibu terhadap anak yang meliputi  ketepatan  dalam  pemberian  MP- ASI  terdiri  dari  (usia  pertama  pemberian MP-ASI,  jenis,  jumlah  dan  frekuensi  serta ragam/variasi  MP-ASI  yang  diberikan kepada  balita)  disesuaikan  dengan  usia anak.

## 5. Teknik Pengumpulan Data
Pengumpulan  data  independen  (berat badan  lahir, income keluarga,  pendidikan ibu, imunisasi, riwayat sakit  dan pola asuh gizi)  dilakukan  dengan  menggunakan kuesioner,  sedangkan  data  pada  variabel dependen  (pemeriksaan  kadar  Hb  balita) dilakukan  oleh  peneliti  dengan  menggu- nakan alat Hb meter. Teknik pengumpulan data  dilakukan  berdasarkan  data  yang  di- peroleh  dari  Dinas  KesehatanKabupaten Karanganyar.  Kemudian  data  tersebut  di- ambil  bersamaan  dengan  kegiatan  Pos- yandu  Balita  di  wilayah  kerja  Puskesmas Tasikmadu  pada  bulan  Februari  sampai dengan April 2017.
6. Analisis Data
Pengolahan dan analisis data menggunakan program  Stata  13.  Analisis  data  kuantitatif dilakukan  secara  univariatuntuk  menam- pilkan  data  dalam  bentuk  distribusi  fre- kuensi  dari  masing-masing  variabel,  yang akan  di  deskripsikan  dalam  frekuensi  dan persentase  (%),  bivariat  ( chi  square ) dengan  menggunakan  Confidence  Interval (CI)  sebesar  95%  (α=0.05).  Uji  ini  untuk mengetahui  hubungan  antara  variabel idependen  dan  dependen  dan  analisis multivariat dilakukan dengan analisis jalur ( path  analysis )  untuk  mengetahui  penga- ruh  langsung  dan  tidak  langsung  dari  an- tara variabel independen terhadap variabel dependen. Analisis jalur merupakan teknik analisis yang  digunakan untuk mengetahui pengaruh  suatu  variabel  eksogen  terhadap variabel endogen baik yang mempengaruhi secara langsung maupun tidak langsung.

## HASIL
Karakteristik  subjek  penelitian  ini  ditun- jukkan  dalam  bentuk  jumlah  dan  persen- tase  pada  Tabel  1  yang  meliputi  riwayat berat  lahir  balita  (BBLR  dan  tidak  BBLR), tingkat pendidikan ibu (<SMA dan kategori ≥SMA). Income keluarga (keluarga dengan
Journal of Maternal and Child Health (2017), 2(3): 200-212 https://doi.org/10.26911/thejmch.2017.02.03.02
income  rendah  dan  keluarga  dengan  inco- me tinggi).
Berdasarkan  tabel  1  diketahui  bahwa dalam  penelitian  ini  110  subjek  penelitian terbagi  menjadi  kelompok  kasus,  yaitu  35 balita  (31.8%)  dengan  riwayat  berat  lahir
BBLR  dan  kontrol,  yaitu  75  balita  (68.2%) dengan  riwayat  berat  lahir  normal  sebagai kontrol.  Ibu  balita  tersebut  mayoritas mempunyai pendidikan ≥ SMA 86 (78.2%) dan  mayoritas  balita  72  (65.5%)  berasal dari keluarga dengan income tinggi.
Tabel 1. Karakteristik subjek penelitian Karakteristik Kriteria N % Riwayat berat lahir balita BBLR 35 31.8 Tidak BBLR 75 68.2 Pendidikan ibu < SMA 24 21.8 ≥ SMA 86 78.2 Income Rendah 38 34.5 Tinggi 72 65.5 Tabel 2. Distribusi frekuensi variabel penelitian Variabel n % 1 Income Keluarga Rendah 38 34.5 Tinggi 72 65.5 2 Berat Badan Lahir BBLR 35 31.8 Tidak BBLR 75 68.2 3 Pendidikan Ibu < SMA 24 21.8 ≥ SMA 86 78.2 4 Pola Asuh Gizi Tidak Tepat 30 27.3 Tepat 80 72.7 5 Riwayat Sakit Sehat 78 70.9 Sakit 32 29.1 6 Status Imunisasi Tidak Lengkap 23 20.9 Lengkap 87 79.1 7 Kadar Hb Tidak Anemia 62 56.4 Anemia 48 43.6
Distribusi  frekuensi  variabel  penelitian melalui  analisis  univariat  menjelaskan  ten- tang  gambaran  umum  masing-masing  varia- bel  yang  diteliti  meliputi  income  keluarga, berat  badan  lahir,  pendidikan  ibu,  pola  asuh gizi, riwayat sakit, status imunisasi dan kadar Hb balita. Hasil penelitian menunjukkan bah- wa sebagian besar balita berasal dari keluarga
dengan  income  tinggi,  yaitu  72  subjek penelitian(65.5%).  Dalam  penelitian  ini, subjek  penelitian  terbagi  menjadi  dua,  yaitu 35  balita  (31.8%)  dengan  riwayat  berat  lahir rendah dijadikan sebagai kasus dan 75 balita (68.2%)  dengan  riwayat  berat  lahir  normal sebagai  kontrol.  Sebagian  besar  ibu  balita mempunyai riwayat pendidikan tinggi ≥ SMA
yang terdiri dari 86 subjek penelitian(78.2%). Mayoritas balita  mendapatkan pola asuh gizi yang  tepat  sesuai  dengan  usia  bayi,  yaitu  80 subjek penelitian(72.7%). 78 (70.9%) dari 110 balita,  dalam  3  bulanterakhir  dalam  kondisi sehat.  Mayoritas  balita  87  (79.1%)  sudah mendapatkan  imunisasi  lengkap  62  (56.4%) balita dalam keadaan anemia.
Analisis  bivariat  dilakukan  untuk  meli- hat  adanya  hubungan  variabel  independen (income  keluarga,  berat  badan  lahir,  pendi- dikan ibu, status imunisasi, riwayat sakit dan pola  asuh  gizi)  terhadap  variabel  dependen (Anemia)  yang  dianalisis  menggunakan  uji chi-square .

## Tabel 3. Analisis bivariat pengaruh variabel independen terhadap kadar Hb
Variabel Kadar Hb Total OR CI (95%) p Tidak Anemia Anemia n % n % N % Income Rendah 19 50.0 19 50.0 38 100 0.67 0.31–1.49 0.328 Tinggi 43 59.7 29 40.3 72 100 BBL BBLR 12 34.3 23 65.7 35 100 0.26 0.11–0.69 0.001 Tidak BBLR 50 66.7 25 33.3 75 100 Pendidikan Ibu < SMA 10 41.7 14 58.3 24 100 0.47 0.19–1.17 0.101 ≥ SMA 52 60.5 34 39.5 86 100 Status Imunisasi Tidak Lengkap 16 69.6 7 30.4 23 100 2.04 0.76–5.44 0.151 Lengkap 46 52.9 41 47.1 87 100 Riwayat Sakit Sehat 59 75.6 19 24.4 78 100 30.02 8.21–109.73 <0.001 Sakit 3 9.4 29 90.6 32 100 Pola Asuh Gizi Tidak Tepat 3 10.0 27 90.0 30 100 0.40 0.01–0.14 <0.001 Tepat 59 73.8 21 26.3 80 100
Hasil  analisis  bivariat  menunjukkan bahwa  beberapa  variabel  penelitian  yang mempunyai  hubungan  bermakna  dengan  ke- jadian  anemia  pada  balita  yaitu  berat  badan lahir  (p=  0.001),  riwayat  sakit  (p=<0.001) dan pola asuh gizi (p=<0.001), sedangkan in- come keluarga (p= 0.328), pendidikan ibu (p- =0.101)  dan  status  imunisasi  (p=  0.151)  me- nunjukkan tidak adanya hubungan yang ber- makna.Analisis data dilanjutkan dengan ana- lisis jalur. Analisis jalur dilakukan untuk me- ngetahui  pengaruh  antara  variabel-variabel independen terhadap variabel dependen baik secara  langsung  maupun  tidak  langsung,  de-
ngan hasil bahwa  anemia dipengaruhi secara langsung  olehriwayat  sakit(b=  2.51,CI95%= 1.06  sampai  3.95,  p=  0.001),  pola  asuh  gizi (b=  -1.86,  CI  95%=  -3.39  sampai  -0.39,  p= 0.013)dan berat badan lahir dengan nilai (b= -0.97, CI95%= 2.06 sampai 0.13, p= 0.083).
Sedangkan riwayat sakit dipengaruhi ol- eh income keluarga (b= -0.90, CI 95%= -1.77 sampai -0.24, p= 0.044). Riwayat sakit dipe- ngaruhi  oleh  berat  badan  lahir  (b=  -0.11,  CI 95%=  -1.98  sampai  -0.22,  p=  0.014).  Imuni- sasi  dipengaruhi  oleh  income  keluarga  (b= 1.09,  CI  95%=  0.07  sampai  2.12,  p=  0.037). Imunisasi  dipengaruhi  oleh  pendidikan  ibu
Journal of Maternal and Child Health (2017), 2(3): 200-212 https://doi.org/10.26911/thejmch.2017.02.03.02
(b=1.67,  CI  95%=  0.61  hingga  2.74,  p= 0.002). Pola asuh gizi dipengaruhi oleh pen- didikan  ibu  (b=1.09,  CI95%=  0.14  hingga 2.04, p= 0.024). Income keluarga dipengaru-
hi oleh pendidikan ibu (b=1.29, CI95%= 0.35 hingga  2.22,  p=  0.007).  Hasil  dari  analisis jalur dapat lihat tabel 4.

## Tabel 4. Hasil analisis jalur faktor-faktor yang mempengaruhi kejadian anemia di Puskesmas Tasikmadu Kabupaten Karanganyar
Variabel dependen  Variabel independen OR CI (95%) p Batas Bawah Batas Atas Pengaruh Langsung Anemia Riwayat SakitPola Asuh Gizi Baik BBL Normal 2.51 -1.89 -0.97 1.06 -3.39 -2.06 3.95 -0.39 0.13 0.001 0.013 0.083 Tidak Langsung Riwayat Sakit Income ≥ UMK BBL Normal -0.90 -1.10 -1.78 -1.99 -0.24 -0.22 0.044 0.014 Imunisasi Income≥ UMK Pendidikan≥ SMA 1.09 1.68 0.07 0.62 2.12 2.73 0.037 0.002 Pola Asuh Gizi Pendidikan≥ SMA 1.09 0.49 0.14 0.024 Income Pendidikan≥ SMA 1.28 0.35 2.22 0.007 Log Likelihood  = -285.34825 AIC 598.69 BIC 636.50

## PEMBAHASAN
1. Pengaruh  antara  riwayat  sakit  ter- hadap kejadian anemia pada balita
Terdapat  pengaruh  positif,  langsung  dan secara  statistik  signifikan  antara  riwayat sakit  terhadap  kejadian  anemia.  Menurut Alzain  (2012),  riwayat  sakit  merupakan faktor pemicu terjadinya anemia.
Salah  satu  contoh  penyakit  yang  bisa menyebabkan  anemia  adalah  diare.  Dalam penelitian  ini,  beberapa  balita  mendapat- kan  pola  asuh  gizi  tidak  tepat  dan  karena- nya  balita  tersebut  menderita  diare.  Diare yang  terlalu  sering  diderita  oleh  balita, akan menurunkan kemampuan usus dalam absorbsi  nutrisi  (Wahyuni,  2004).  Hasil penelitian juga menunjukkan bahwa, mayo- ritas balita yang mengalami infeksi saluran pernafasan  atas  (ISPA)  juga  akan  meng- alami  penurunan  nafsu  makan  dan  seba- gian dari mereka cenderung gumoh setelah makan ataupun minum susu, hal ini tentu- nya  berpengaruh  terhadap  kecukupan
asupan  nutrisi,  sehingga  dapat  mening- katkan resiko terjadinya anemia.
Habib et  al .,  (2016)  menyatakan bahwa  kekurangan  zat  besi  dalam  tubuh dapat  lebih  meningkatkan  resiko  terserang penyakit infeksi. Seseorang yang menderita defisiensi  besi  (terutama  balita)  lebih mudah  terserang  mikroorganisme.  Berda- sarkan  hasil  penelitian,  jumlah  bayi  dari keluarga miskin di London yang menderita penyakit  bronchitis  dan  gastroenteritis menjadi  berkurang  setelah  mereka  men- dapat  terapi  zat  besi.  Di  Alaska,  penyakit diare  dan  saluran  pernafasan  juga  lebih umum  ditemui  pada  orang-orang  eskimo dan  orang-orang  asli  yang  menderita  defi- siensi besi.
2. Pengaruh  antara  pola  asuh  gizi terhadap  kejadian  anemia  pada balita
Terdapat  pengaruh  negatif,  langsung  dan secara  statistik  signifikan  antara  pola  asuh gizi  terhadap  kejadian  anemia.  Ketepatan
Anggraini et al./ Effect of Birthweight, Illness History, and Dietary Pattern
pemberian  MP-ASI  sesuai  dengan  usia anak merupakan faktor penting yang dapat mempengaruhi  kadar  Hb.  Kemampuan bayi  baru  lahir  untuk  mencerna  karbo- hidrat,  lemak  dan  protein  diatur  oleh beberapa enzim. Akan tetapi, karena sistem pencernaan  bayi  baru  lahir  belum  matang ada  beberapa  enzim  yang  belum  dipro- duksi, yaitu enzim amilase, yang diproduksi oleh  kelenjar  Saliva  setelah  3  bulan  dan diproduksi oleh pankreas pada usus sekitar 6 bulan. Enzim ini diperlukan untuk meng- ubah  karbohidrat  menjadi  maltose.  Enzim lipase  juga  diproduksi  oleh  pankreas  pada usus  sekitar  6  bulan.  Enzim  ini  diperlukan untuk  mencerna  lemak,  oleh  karena  itu untuk  memaksimalkan  absorbsi  nutrisi ketepatan  pemberian  MP-ASI  sesuai  usia anak sangatlah penting.
Pada  waktu  lahir,  zat  besi  dalam tubuh  kurang  lebih  75  mg/kg  berat  badan dan  reserve  zat  besi  sekitar  25%.  Pada umur 6-8 mg, terjadi penurunan kadar Hb dari  yang  tertinggi  pada  waktu  lahir  men- jadi  rendah.  Kadar  Hb  menurun  merupa- kan  akibat  dari  penggantian  sel-sel  darah merah  yang  diproduksi  sebelum  lahir diganti  dengan  sel-sel  darah  merah  baru yang  diproduksi  sendiri  oleh  bayi.  Akibat- nya,  pada  usia  6  bulan  cadangan  besi  dan ASI tidak cukup lagi memenuhi kebutuhan bayi(WHO,  2004).  Setelah  usia  6  bulan kebutuhan  nutrisi  dan  besi  tergatung  dari pemberian  MP-ASI  (Lewa,  2016).  Hasil survei  menunjukkan  bahwa  salah  satu penyebab terjadinya anemia pada anak usia 6  sampai  24  bulan  di  Indonesia  adalah rendahnya  mutu  MP-ASI,  sehingga  bebe- rapa  zat  gizi  mikro  terutama  zat  besi  (Fe) dan  Seng  (Zn)  tidak  dapat  mencukupi kebutuhan  energi.  Padahal  disisi  lain,  bayi yang  berumur  dibawah  1  tahun  dan  anak berumur  6-16  tahun,  membutuhkan  zat besi  sama  banyaknya  dengan  laki-laki dewasa (IDAI, 2011)
Selain itu, ketidak sesuaian pola asuh gizi  juga  dapat  membentuk  karakter  anak menjadi sulit makan, (Nafratilawati, 2014). Sebuah research dari The Gateshead Mille- nium  Baby  Study pada  tahun  2006  di Inggris  menyebutkan  20%  orang  tua melaporkan  anaknya  mengalami  masalah makan,  ngan  prevalensi  tertinggi  anak hanya mau makan makanan tertentu. Studi di  Italia  mengungkapkan  bahwa  pada awalnya  hanya  6%  bayi  yang  mengalami kesulitan makan, kemudian meningkat 25- 40%  pada  saat  fase  akhir  pertumbuhan. Hasil  penelitian  Karaki et  al .,  (2016), menyatakan bahwa terdapat hubungan an- tara  pola  asuh  ibu  dengan  perilaku  sulit makan.
3. Pengaruh  berat  badan  lahir  terha- dap kejadian anemia pada balita
Terdapat  pengaruh  negatif,  langsung  dan secara statistik mendekati signifikan antara berat  badan  lahir  terhadap  kejadian anemia.  Sebagian  besar  proses  transfer  zat besi  dari  ibu  ke  janin  terjadi  pada  bulan- bulan  akhir  kehamilan,  dengan  demikian bayi prematur dan BBLR rentan mengalami anemia (WHO, 2004).
BBLR  mempunyai  risiko  3,34  kali lebih  besar  untuk  mengalami  status  gizi kurang  dibandingkan  dengan  anak  yang tidak  BBLR.  Bayi  yang  lahir  dengan  BBLR mempunyai reserve zat  besi  yang  lebih rendah dari bayi normal yang lahir dengan berat  badan  cukup,  tetapi  rasio  zat  besi terhadap  berat  badan  adalah  sama. Pertumbuhan bayi yang lahir dengan BBLR lebih cepat dari pada bayi normal, sehingga reserve zat  besi  lebih  cepat  habis.  Oleh sebab  itu,  kebutuhan  zat  besi  pada  bayi BBLR lebih besar dari pada bayi normal. Ji- ka  bayi  BBLR  mendapat  makanan  yang cukup  mengandung  zat  besi,  maka  pada usia  9  bulan  kadar  Hb  akan  dapat  menya- mai bayi yang normal (Arnisam, 2007).
Journal of Maternal and Child Health (2017), 2(3): 200-212 https://doi.org/10.26911/thejmch.2017.02.03.02

## 4. Pengaruh  antara  income  keluarga terhadap status imunisasi balita
Terdapat  pengaruh  positif,  langsung  dan secara  statistik  signifikan  antara  income keluarga  terhadap  status  imunisasi.  Hasil penelitian  tersebut  sesuai  dengan  pene- litian  yang  dilakukan  oleh  Agrawal  (2014), yang  menyatakan  bahwa  salah  satu  faktor yang  memiliki  dampak  signifikan  terhadap status  imunisasi  balita  adalah  income  ke- luarga.  Papachrisanthou  (2016)  menyata- kan  bahwa  keluarga  dengan  income  tinggi lebih  patuh  terhadap  ketepatan  jadwal imunisasi anaknya.
Dalam  penelitian  ini,  mayoritas  ibu balita  bekerja  di  pabrik  maupun  wira- swasta,  sedangkan  program  imunisasi  di Puskesmas  selalu  terjadwalkan  pada  saat jam kerja Puskesmas (pagi). Hal inilah yang membuat  sebagian  balita  tidak  mendapat- kan imunisasi lengkap, karena memberikan imunisasi  di  Bidan  Praktik  Mandiri  harus mengeluarkan biaya mandiri.
5. Pengaruh  antara  pendidikan  ibu terhadap status imunisasi balita
Terdapat  pengaruh  positif,  langsung  dan secara  statistik  signifikan  antara  pendidik- an  terhadap  status  imunisasi.  Adeloye et al .,  (2017)  membuktikan  bahwa  tingkat pendidikan ibu yang rendah menjadi salah datu  faktor  yang  menyebabkan  menurun- nya  cakupan  imunisasi  di  Nigeria.  Hal  ini dikaitkan dengan kemampuan ibu terhadap penerimaan  informasi  terkait  pentingnya imunisasi bagi anaknya. Awadh et al .,(2015) juga  menyatakan  bahwa  balita  yang  mem- punyai  orang  tua  dengan  pendidikan rendah harus lebih diperketat pemantauan- nya  terhadap  ketepatan  pemberian  imuni- sasi sesuai jadwal.
6. Pengaruh  antara  income  keluarga terhadap  kejadian  anemia  pada balita melalui variabel antara riwayat sakit
Terdapat  pengaruh  negatif,  tidak  langsung (melalui  variabel  antara  riwayat  sakit)  dan secara  statistik  signifikan  antara  income keluarga terhadap kejadian anemia.
Emerson  and  Savage  (2017)  menya- takan  bahwa  anak-anak  yang  berasal  dari keluarga  dengan  income  rendah  dan menengah  lebih  beresiko  mengalami penyakit  infeksi,  seperti  ISPA,  diare  dan demam. Hal ini dapat meningkatkan resiko terjadinya  anemia.  Berdasarkan  hasil  riset, jumlah bayi dari keluarga miskin di London yang  menderita  bronchitis  dan  gastroen- teritis  menjadi  berkurang  setelah  mereka mendapat  terapi  zat  besi.  Di  Alaska, penyakit diare dan saluran pernafasan lebih umum  ditemui  pada  orang-orang  eskimo dan  orang-orang  asli  yang  menderita defisiensi besi (Habib et al ., 2016).
7. Pengaruh antara berat badan lahir terhadap  kejadian  anemia  pada balita melalui variabel antara riwayat sakit
Terdapat  pengaruh  negatif,  tidak  langsung (melalui  variabel  antara  riwayat  sakit)  dan secara  statistik  signifikan  antara  berat badan  lahir  terhadap  kejadian  anemia. Studi Life Course Epidemiology membukti- kan bahwa bayi dengan riwayat berat badan lahir  rendah  lebih  beresiko  mempunyai riwayat  sakit  yang  tinggi  baik  saat  balita, remaja,  dewasa,  bahkan  pada  saat  me- masuki  lansia.  Joko  Wahyu  Wibowo  pada tahun 2011 melakukan pengkajian terhadap kejadian  penyakit  jantung  koroner  sebagai dampak  dari  berat  bayi  lahir  rendah (mengkaitkan  kejadian  saat  lahir  dengan ancaman  penyakit  dalam  fase  kehidupan berikutnya). Kesimpulan riset ini yaitu bayi dengan  berat  lahir  rendah  merupakan  fak- tor  risiko  penyakit  jantung  koroner.  BBLR juga sering lebih mudah mengalami infeksi.
Penelitian  Pondang et  al .,  (2015)  juga mengkaji  efek  BBLR  dengan  resiko  penya- kit  asma  pada  level  kehidupan  berikutnya
(anak).  Sebagian  besar  anak  dengan  riwa- yat  BBLR  menunjukan  fungsi  paru  yang buruk dan meningkatkan resiko asma pada anak.Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa BBLR  memiliki  hubungan  terhadap  angka kejadian  asma  pada  anak.  Pada  BBLR seringkali  disertai  dengan  immaturitas organ  tubuh  seperti  pada  organ  pernapas- an.  Riset  ini  mendukung  kajian  epidemio- logi  sepanjang  hayat  bahwa  kondisi  kese- hatan  pada  level  perkembangan  awal  ber- pengaruh terhadap resiko terjadinya penya- kit  kronis  pada  level  perkembangan  beri- kutnya.
Alzain  (2012)  menyatakan  bahwa riwayat  sakit  juga  merupakan  faktor  pe- micu  terjadinya  anemia,  karena  keku- rangan  zat  besi  berhubungan  erat  dengan kerusakan  kemampuan  fungsional  dari mekanisme  kekebalan  tubuh  yang  penting untuk menahan masuknya penyakit infeksi.
8. Pengaruh  antara  pendidikan  ibu terhadap  kejadian  anemia  pada balita melalui variabel antara income keluarga dan pola asuh gizi.
Terdapat  pengaruh  positif,  tidak  langsung (melalui variabel antara pola asuh gizi  dan income keluarga) dan secara statistik signi- fikan antara pendidikan ibu terhadap keja- dian anemia. Ketepatan pemberian MP-ASI pada anak balita salah satunya dipengaruhi oleh  faktor  sosial  ekonomi,  antara  lain pendidikan  ibu  serta  kondisi  ekonomi orangtua  secara  keseluruhan  ( income keluarga).  Hasil  penelitian  yang  dilakukan oleh Putri et al ., (2015), menunjukan bahwa terdapat  hubungan  antara  pendidikan  ibu, pekerjaan  ibu,  pendapatan  keluarga,  jum- lah  anak  dan  pola  asuh  gizi  ibu  terhadap status  gizi  anak  balita.  Penelitian  ini menyatakan  bahwa  mayoritas  ibu  balita yang mempunyai riwayat pendidikan tinggi juga mempunyai income yang tinggi pula.
WHO Global Strategy for Feeding In- fant and Young Children pada tahun 2003
merekomendasikan  agar  pemberian  MP- ASI memenuhi 4 syarat, yaitu tepat waktu, adekuat  (MP-ASI  memiliki  kandungan energi,  protein  dan  mikronutrien  yang dapat  memenuhi  kebutuhan  makronutrien dan  mikronutrien  bayi  sesuai  usianya), aman  dan  diberikan  dengan  cara  yang benar  dengan  memperhatikan  rasa  lapar dan  kenyang  seorang  anak.  Hal-hal  yang perlu  diperhatikan  saat  memberikan  ma- kanan, antara lain tahapan pemberian MP- ASI, jumlah dan frekuensi dan variasi pem- berian makan (Jayanti, 2014).
Oleh karena itu, ibu yang mempunyai pendidikan  tinggi  cenderung  lebih  mudah mengerti,  mencari  berbagai  informasi  dan memahami pentingnya ketepatan pemberi- an  MP-ASI,  sehingga  tidak  terpengaruh oleh  tradisi.  Ragam  variasi  MP-ASI  setiap harinya  (sesuai  dengan  usia  anak),  juga sangat  dipengaruhi  oleh  income  keluarga. Semakin tinggi income keluarga, maka MP- ASI  yang  diberikan  cenderung  lebih  ber- variasi.

## REFERENCE
Abdullah  AZ,  A.  Arsunan  Arsin,  Lidyawati Dahlan  (2012).  Risk  Factors  of  Shig- ellosis  Diarrhea  in  Children  Under Five  Years  Old.  Jurnal  Kesehatan Masyarakat 7(1):16–21.
Abraham  DDL,  Nova  H  Kapantow,  Mau- reen  I.  Punuh  (2016).  Hubungan Antara  Pola  Asuh  Ibu  dengan  Status Gizi  Anak  Umur  2-5  Tahun  di  Wila- yah  Kerja  Puskesmas  Kombos  Kota Manado.  Fakultas  Kesehatan  Masya- rakat  Universitas  Sam  Ratulangi  Ma- nado.
Adeloye  D,  Wura  Jacobs,  Ann  O.  Amuta,
Oluwatomisin  Ogundipe,  Oluwaseun Mosaku,  Muktar  A.  Gadanya,  Gbola- han  Oni  (2017).  Coverage  and  deter- minants  of  childhood  immunization in  Nigeria:  A  systematic  review  and
Journal of Maternal and Child Health (2017), 2(3): 200-212 https://doi.org/10.26911/thejmch.2017.02.03.02
meta-analysis. Vaccine 35 (22): 2871- 2881.
Agrawal  SC,    Anita  Kumari.  Immunization status of children and the influence of social  factors:  A  hospital  based  study in  western  Uttar  Pradesh.  Pediatric Infectious Disease 6(1):25-30.
Al  Hasawi  Z, M, Sami  A.  Al-Rehali,  Amani M.  Mahros,  Ali  M.  Al-Sisi,  Khalid  D. Al-Harbi,  Ahmed  M.  Yousef.  2015. High  prevalence  of  iron  deficiency anemia  in  infants  attending  a  well- baby  clinic  in  northwestern  Saudi Arabia.  Saudi  Medical  Journal  36(9): 1067–1070.
Al  Awadh,  Hassali  MA , Bux  SH  (2015). Factors Affecting Immunization
Timeliness  In  Malaysia.  Value  in Health 18(3) : A104.
Alzain  B  (2012).  Anemia  and  Nutritional Status of PreSchool Children in North Gaza, Palestine. International Journal of Scientific and Technology Research 1(11):86-91.
Arnisam  (2007).  Hubungan  Berat  Badan Lahir Rendah (BBLR) dengan status gizi  anak  usia  6-24  bulan.  available at  http://etd.repository.ugm.ac.id. Diakses tanggal 5 Desember 2016.
Artini  PP  (2015).  Penetapan  Kadar  Hemo- globin Cara Sahli.
Baso I S (2010). Konsep Penelitian Ex-Post
Facto. Jurnal Pendidikan Matematika 1(2):1-16.
Black  RE,  Simon  Cousens,  Hope  L Johnson,  Joy  E  Lawn,  Igor  Rudan, Diego  G  Bassani,  Prabhat  Jha,  Harry Campbell,  Christa  Fischer  Walker, Richard  Cibulskis,  Thomas  Eisele,  Li Liu  (2010).  Global,  Regional,  and National Causes of Child Mortality in 2008:  a  Systematic  Analysis  375 (9730): 1969-1987.
Ciptaningtyas  R,  Arif  Sumantri,  M  Arbi Ramadhan  (2012).  Evaluation  on
Failure  Weight  Gain  among  Toddlers of  Low  Economy  Family  After  Com- plementary  Biscuits  Feeding  Jurnal Kesehatan Masyarakat Nasional 7(5):- 227-232.
Depkes  (2016).  Situasi  Imunisasi  di  Indo- nesia.  Pusat  Data  dan  Informasi  Ke- menterian  Kesehatan  RI.  ISSN  2442- 7659.
Dinkes  Prov.  Jateng  (2014).    Profil  Kese- hatan  Provinsi  Jawa  Tengah  Tahun 2014.
Domellof  M,  Christian  Braegger,  Cristina Campoy,  Virginie  Colomb,  Tamas Decsi,  Mary  Fewtrell,  Iva  Hojsak, Walter Mihatsch, Christian Molgaard, Raanan  Shamir,  Dominique  Turck, Johannes  V  Goudeover  (2014).  Iron Requirements  of  Infants  and  Todd- lers. J Pediatr Gastroenterol Nutrition 58(1):119-129.
Donagh  MM,  PharmD  Ian  Blazina,  Tracy Dana,  Amy  Cantor,  Christina  Bou- gatsos  (2015).  Routine  Iron  Supple- mentation  and  Screening  for  Iron Deficiency Anemia in Children Ages 6 to 24 Months: A Systematic Review to Update  the  U.S.  Preventive  Services Task  Force  Recommendation.  Natio- nal Center for Biotechnology Informa- tion, U.S.  National  Library  of  Medi- cine.
Donnersberger  AB  (2011).  Blood  Testing.
Laboratory Exercise.
Emerson  E  and  Amber  Savage  (2017).
Acute  Respiratory  Infection,  Diar- rhoea  and  Fever  in  Young  Children At-Risk of Intellectual Disability in 24 Low  and  Middle  Income  Countries. Public Health142:85-93.
IDAI  (2011).  Suplementasi  Besi  untuk Anak. Ikatan Dokter Anak Indonesia. HabibMA,  Kirsten  Black,  Sajid  B  Soofi,
Imtiaz  Hussain,  Zaid  Bhatti,  Zulfiqar A.  Bhutta,  Camille  RGreenow  (2016).
Anggraini et al./ Effect of Birthweight, Illness History, and Dietary Pattern
Prevalence  and  Predictors  of  Iron Deficiency  Anemia  in  Children  under Five  Years  of  Age  in  Pakistan,  A Secondary Analysis of National Nutri- tion  Survey  Data  2011–2012.  PLOS ONE 11(5):1-13
Janus  J,  Johns  Hopkins,  Sarah  K. Moerschel (2016). American Academy of Family Physicians 81(2):1463-1471. Jayanti  EN  (2015).  Hubungan  Antara  Pola Asuh Gizi dan Konsumsi Makanan de- ngan  Kejadian  Stunting  pada  Anak Balita Usia 6-24 Bulan.
Karaki  BK,  Rina  Kundre  Michael  Karun- deng  (2016).  Hubungan  Pola  Asuh Ibu  dengan  Perilaku  Sulit  Makan pada  Anak  Usia  Prasekolah  (3-5 tahun)  di  Taman  Kanak-Kanak  Desa Palelon  Kec.  Modoinding  Minahasa Selatan. ejournal Keperawatan (e-Kp) 4(1):1-7.
Kemenkes  RI  (2011).  Standar  Antopometri Penilaian Status Gizi Anak.
Kemenkes  RI  (2013).  Laporan  Akuntabi- litas  Kinerja  Kementrian  Kesehatan Tahun 2013.
Kemenkes  RI  (2016).  Profil  Kesehatan Indonesia Tahun 2015.
Kemenkes  RI  (2016).  Tahun  2015, Peman- tauan  Status  Gizi  Dilakukan  di Seluruh  Kabupaten/Kota  di  Indo- nesia.
Kuhu  A,  Maureen  I.  Punuh,  Nova  H. Kapantow  (2016).  Hubungan  Antara Pola  Asuh  Ibu  dengan  Status  Gizi Balita  di  Wilayah  Kerja  Puskesmas Kakas.  Fakultas  Kesehatan  Masya- rakat  Universitas  Sam  Ratulangi Manado.
Lewa  AF  (2016).  Faktor-Faktor  yang Berhubungan dengan Status Gizi pada Balita  Usia  6-23  Bulan  di  Kelurahan Pantoloan  Boya  Wilayah  Kerja  Pus - kesmas  Pantoloan.  Jurnal  Status  Gizi 6(1):9-16.
Mahoney DH (2016). Iron Deficiency in In- fants and Young Children: Screening, Prevention,  Clinical  Manifestations, and Diagnosis.
Mufida  L,  Tri  D  Widyaningsih,  Jaya  M Maligan  (2015).  Prinsip  Dasar  Ma- kanan Pendamping Air Susu Ibu (MP- ASI) untuk Bayi 6 – 24 Bulan: Kajian Pustaka.  Jurnal  Pangan  dan  Agro- industri 3(4):1646-1651.
Muliati  DD,  Amatus  Y  Ismanto,  Reginus Malara  (2014).  Hubungan  Keluarga Sadar  Gizi  dengan  Status  Gizi  Balita di  DesaMopuya  Selatan  Kecamatan Dumoga  Utara  KabupatenBolaang Mongondow.
Murti B (2013). Desain dan Ukuran Sampel untuk  Penelitian  Kuantitatif  dan Kualitatif  di  Bidang  Kesehatan.  Yog- yakarta: Gajah Mada University Press Hal : 119.
Nafratilawati  M  (2014).  Hubungan  Antara
Pola  Asuh  dengan  Kesulitan  Makan pada  Anak  Pra  Sekolah  (3–5  Tahun) di TK Leyangan Kabupaten Semarang. Norsiah W (2015). Perbedaan Kadar Hemo- globin  dengan  menggunakan  Metode Sianmethhemoglobin dan Tanpa
Sentrifugasi  pada  Sampel  Leuko- sitosis.  Medical  Laboratory  Techno- logy Journal 1(2):72-83.
Nur A, Nelly Marissa (2014). Breastfeeding History  with  Infectious  Disease  in Toddlers9(2):144-149.
Papachrisanthou  MM,  Rebecca  A.  Lorenz, Deborah G. Loman (2016). Increasing Immunization  Adherence  Among  In- fants of Low-income Parents: The Ef- fects of Visually Enhanced Education. The  Journal  for  Nurse  Practiti- oners12(5):304-310.
Presiden  RI  (2003).  Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun
Journal of Maternal and Child Health (2017), 2(3): 200-212 https://doi.org/10.26911/thejmch.2017.02.03.02
2003  Tentang  Sistem  Pendidikan Nasional.
Pasricha SR (2014). Anemia: a Comprehen- sive  Global  Estimate.  Blood  Journal. The  American  Society  of  Hematology 123(5): 611-612.
Patil PJ, Girish VT, Sarika PP (2013). Varia- bility and Accuracy of Sahli’s Method in Estimation of Haemoglobin
Concentration.  National  Journal  of Integrated Research in Medicine 4(1): 38-44.
Permenkes  (2013).  Peraturan  Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor
42  (2013)  tentang  Penyelenggaraan Imunisasi. Putri  RF,  Delmi  Sulastri,  Yuniar  Lestari. 2015.Faktor-Faktor yang
Berhubungan  dengan  Status  Gizi Anak  Balita  di  Wilayah  Kerja Puskesmas  Nanggalo  Padang.  Jurnal Kesehatan Andalas 4(1):254-261. Short MW and Jason E Domagalski (2013). Iron  Deficiency  Anemia:  Evaluation and  Management.  American  Family Physician 87(2):98-104.
SjarifDR, Klara Yuliarti, Endang D Lestari, I Gusti L Sidiartha, Sri SNasar Maria Mexitalia (2015).
Rekomendasi  Praktik  Pemberian  Makan Berbasis Bukti pada Bayi dan Batita di Indonesia  untuk  Mencegah  Mal- nutrisi.  Rekomendasi  Ikatan  Dokter Anak Indonesia.
Supariasa,  I  Dewa  Nyoman  (2012).
Penilaian  Status  Gizi.  Jakarta  :  EGC Hal : 39-42.
Unicef (2016). Paket Konseling: Pemberian Makan Bayi dan Anak.
Veria VA dan Mubarokah, K (2012).  Peran Status Gizi TerhadapKecerdasan Kog- nitif  pada  masa  Golden  Age  Period. Fakultas  KesehatanUniversitas  Dian Nuswantoro Semarang.
Wahyuni  AS  (2004).  Anemia  Defisien  Besi Pada Balita.
WHO  (2004).  Guiding  Principles  for Feeding  NonBreastfed  Children  6-24 Months of Age.
WHO (2007). Assessing The Iron Status  of Populations.
Zuffo  CRK,    Mônica  M  Osório,  Cesar  A Taconeli, Suely T Schmidt, Bruno H.C da  Silvac,  Cláudia  C.B  Almeidaa (2016).  Prevalence  and  Risk  Factors of  Anemia  in  Children.  Jornal  de Pediatria 92(4):353-360.