## HUBUNGAN PENGETAHUAN PENGASUH TENTANG POSISI PEMBERIAN MAKAN DENGAN ASUPAN ENERGI DAN PROTEIN ANAK CEREBRAL PALSY DI YPAC MALANG
Fajar Ari Nugroho*  , Median Rolando*, Olivia Anggraeny*

## Abstrak
Anak cerebral  palsy memiliki  masalah  kesulitan  makan  yang  menyebabkan  asupan  zat  gizinya  kurang, sehingga peran pengasuh sangatlah penting. Posisi pemberian makan adalah salah satu cara untuk mengatasi masalah  makan  pada  anak cerebral  palsy .  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  hubungan  pengetahuan pengasuh  tentang  posisi  pemberian  makan  dengan  asupan  energi  dan  protein  pada  anak cerebral  palsy di Yayasan Pembinaan Anak Cacat (YPAC) Malang. Desain penelitian ini adalah cross sectional study. Subjek (12 pengasuh)    dipilih  dengan  cara total  sampling sesuai  kriteria  inklusi.  Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa 66,7% tingkat pengetahuan pengasuh tentang posisi pemberian makan tergolong baik. Rerata asupan energi dan protein  anak  lebih  rendah  dibandingkan  dengan  angka  kecukupan  gizi.  Sejumlah  75%  anak cerebral  palsy memiliki  asupan  energi  defisit  (42%  asupan  defisit  berat  dan  33%  defisit  ringan).  Sementara  itu,  50%  anak memiliki asupan protein defisit  (33% asupan defisit berat dan  17% asupan defisit ringan). Uji korelasi Pearson menunjukkan tidak terdapat hubungan antara pengetahuan pengasuh tentang posisi pemberian makan dengan asupan  energi  maupun  dengan  asupan  protein  (masing-masing,  p  =  0,994  dan  p  =  0,526).  Kesimpulan  dari penelitian  ini  menunjukkan  tidak  adanya  hubungan  antara  pengetahuan  pengasuh  tentang  posisi  pemberian makan dengan asupan gizi anak cerebral palsy .
Kata kunci: cerebral palsy , energi, makan, posisi, protein.

## RELATIONSHIP BETWEEN CAREGIVER KNOWLEDGE ON FEEDING POSITION AND NUTRITION INTAKE IN CEREBRAL PALSY CHILDREN AT YPAC MALANG

## Abstract
Cerebral palsy children have eating problem that cause in low nutrient intake. So, the caregiver role is very important to prevent eating problems. Feeding position is one of techniques, which is a solving for eating problem in  cerebral  palsy.  This  study  was  aimed  to  explain  about  relationship  between f eeding  position  knowledge  of caregiver and nutrition intake in cerebral palsy children at YPAC Malang. The study design was cross-sectional study.  Subjects  (12  caregivers)  were  selected  by  total  sampling  method  based  on  the  inclusion  criterias.  The results showed 66.7%  of the caregiver  level of knowledge were  good. The mean  of energy and  protein intake were lower than dietary reference intakes (DRI). Energy intake was 75% classified as deficit (42% severe deficit and 33% mild deficit). Furthermore, the percentage of protein intake was classified as deficit by 50% (33% severe deficit  and  17%  mild  deficit).  Pearson  correlation  test  showed  there  was  no  association  between  caregiver’s feeding  position  knowledge  with  energy  intake,  and  also  with  protein  intake  (p  =  0.994  and  p  =  0.526, respectively).  In  conclusion,  there  is  no  relationship  between  caregiver’s  knowledge  on  feeding  position  with nutrition intake in cerebral palsy children.
Keywords: cerebral palsy, position, feeding, energy, protein
* Program Studi Ilmu Gizi, FKUB
 e-mail : fanmerah@gmail.com

## Pendahuluan
Masalah  makan  terjadi  pada  25%  anak normal  dan  80%  pada  anak  dengan  gangguan perkembangan  terutama cerebal  palsy . 1 Cerebral  palsy merupakan  sindrom  kerusakan motorik nonprogresif akibat kelainan perkembangan  otak  yang  timbul  sebelum  atau setelah  lahir.  Kelainan  ini  menyebabkan kemampuan  sensorik  dan  motorik  menjadi lemah, kemampuan belajar berkurang, gangguan  perilaku,  serta  kejang. 2,3 Masalah yang  dialami  anak cerebral  palsy sangatlah kompleks  akibat  dari  kecacatannya  seperti masalah  kecacatan  fisik,  gangguan  mental, sosial, keterampilan, dan pendidikannya. 4
Pengetahuan  tentang  masalah  makan sangatlah penting untuk membantu perkembangan dan pertumbuhan anak cerebral palsy .  Masalah  makan  mempengaruhi  jumlah asupan gizi anak cerebral palsy . Penelitian yang dilakukan  di  YPAC  Semarang  menyebutkan bahwa rerata asupan kalori (81,5%) dan protein (33,3%) pada anak cerebral palsy (n = 27) lebih rendah  dari  kebutuhan  kalori  dan  protein individu. 1 Asupan  energi  dan  protein  di  bawah standar Angka Kecukupan Gizi (AKG) yaitu 77% dapat menyebabkan anak mengalami status gizi kurang. Status gizi kurang dapat mempengaruhi kondisi anak. 5,6
Pemberian makan pada anak cerebral palsy sangatlah tergantung pada pengasuh. 7
Pengetahuan  pengasuh  yang  baik  dapat mempengaruhi perubahan sikap dalam
pemberian  makan  sehingga  berhubungan dengan  pemenuhan  nutirisi  dan  kesehatan anak. 8,9 Pengetahuan  adalah  kunci  utama terjalinnya  hubungan  pemberian  makan  antara pengasuh dengan anak cerebral palsy. 7
Ada  beberapa  aspek  yang  harus  dipelajari oleh pengasuh yaitu keterampilan makan (posisi pemberian  dan  alat  bantu  makan),  proses menelan,  asupan  makanan,  pengetahuan  dan sikap  keluarga/pengasuh  pada  waktu  makan. Pengetahuan  pengasuh  yang  baik  tentang masalah kesulitan makan dan posisi pemberian makan  yang  benar  diharapkan  bisa  memenuhi asupan gizi anak cerebral palsy. 5,10
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui ada tidaknya hubungan pengetahuan pengasuh tentang  posisi  pemberian  makan  dengan asupan  energi  dan  protein  anak cerebral  palsy di  Yayasan  Pembinaan  Anak  Cacat  (YPAC) Malang.
Manfaat  penelitian  ini  yaitu  memberikan informasi  posisi  pemberian  makan  sebagai upaya peningkatan asupan anak cerebral palsy.

## Bahan dan Metode
Desain  penelitian  ini  adalah  deskriptif analitik  dengan  pendekatan cross  sectional, dengan teknik pengambilan sampel menggunakan total  sampling berdasarkan kriteria inklusi.
Populasi  anak cerebral  palsy yang ditemukan  pada  saat  penelitian  berjumlah  20 anak  dengan  tingkat  keparahan  sedang  hingga berat. Sejumlah 10 anak tinggal di asrama dan sisanya  tinggal  bersama  orang  tua  masing- masing. Para pengasuh anak dipilih berdasarkan  kriteria  inkusi  yaitu  belum  pernah mendapatkan  pelatihan  tentang  posisi  makan anak dengan cerebral palsy , bertanggung jawab atas  pemberian  makan  pada  anak,  dan  anak cerebral palsy yang diasuh tidak berumur antara 6-16  tahun.  Jika  pengasuh  diketahui  telah memperoleh pelatihan posisi makan maka akan dikeluarkan dari penelitian.
Pengetahuan  pengasuh  diukur  dengan menggunkan  kuisioner  pengetahuan  posisi pemberian  makan  pada  anak cerebral  palsy meliputi  posisi  duduk,  kepala,  tangan  dan  kaki pada  anak  yang  telah  digunakan  dalam penelitian Hambisella .  Sementara  itu,  data mengenai asupan makan diketahui melalui form recall konsumsi  selama  3  hari  yang  telah digunakan pada penelitian Sugiarto. 1
Pengukuran  tinggi  badan  atau  tinggi  lutut  dan berat badan dilakukan untuk mengetahui ukuran antropometri anak.
Analisis data dilakukan dengan  uji korelasi Pearson.  Hasil  pengujian  ini  kemudian digunakan  untuk  memaknai  hubungan  antar variabel dalam penelitian ini.
Hasil Penelitian ini mengikutsertakan 12 pengasuh  anak cerebral  palsy yang  telah memenuhi  kriteia  inklusi.  Berdasarkan  Tabel  1
dapat  dilihat  bahwa  usia  anak cerebral  palsy terdapat  58%  berusia  10  hingga  13  tahun. Berdasarkan Tabel 2 dapat dilihat bahwa tingkat pengetahuan  pengasuh  yang  baik  sebanyak 66,7%.
Tabel 1. Usia anak cerebral palsy Usia (tahun) Jumlah Persentase (100%) 10-13 7 58,3 14-16 5 41,7 Total 12 100 Tabel 2. Distribusi pengetahuan pengasuh tentang posisi pemberian makan Pengetahuan Jumlah Persentase (100%) Baik 8 66,7 Kurang 4 33,3 Total 12 100 Keterangan: pengetahuan pengasuh dikategorikan menjadi sebagai baik (apabila ≥ median skor pengetahuan seluruh pengasuh) dan kurang (apabila <median skor pengetahuan seluruh pengasuh) Pada  Gambar  1,  menunjukkan  bahwa perbandingan rerata asupan energi anak adalah 1638,85±421,73,  sedangkan  rerata  kebutuhan energi  berdasarkan  AKG  2155,21±248,7.
Dengan  demikian,  dapat  disimpulkan  bahwa rerata  asupan  energi  lebih  rendah  daripada kebutuhan energi menurut AKG.
Gambar 1. Distribusi asupan energi dan kebutuhan energi. Keterangan: kebutuhan energi berdasarkan Angka Kecukupan Gizi (AKG) tahun 2014
Pada  Gambar  2,  menunjukkan  bahwa perbandingan  rerata  asupan  protein  anak 53,13±11,16  dengan  rerata  kebutuhan  protein berdasarkan AKG protein 58,97±9,2. Jadi dapat
disimpulkan  bahwa  rerata  asupan  protein  lebih rendah  daripada  kebutuhan  protein  menurut AKG.
Gambar 2. Distribusi asupan protein dan kebutuhan protein. Keterangan: kebutuhan protein berdasarkan Angka Kecukupan Gizi (AKG) tahun 2014
Jika  data  dikelompokkan  dalam  klasifikasi persentase terhadap AKG maka akan diperoleh proporsi  sesuai  Gambar  3,  yaitu  bahwa persentase  asupan  energi  termasuk  dalam kategori  defisit  berat  (42%)  dan  defisit  ringan
(33%)  Sementara  itu,  untuk  protein  proporsi terbesar  tetap  pada  kelompok  defisit  berat (33%) setara dengan proporsi normal (33%) dan tidak  ada  asupan  energi  dan  protein  dengan kategori defisit sedang.
Gambar 3. Persentase kategori asupan energi dan protein menurut AKG
Analisis  pengetahuan  pengasuh  tentang posisi pemberian makan dengan asupan energi dapat  dilihat  pada  Gambar  4.  Berdasarkan
gambar  tersebut,  diketahui  bahwa  dari pengasuh  yang  berpengetahuan  baik  terdapat anak  dengan  asupan  energi  pada  kategori
defisit  berat  (25%)  dan  defisit  ringan  (25%), sedangkan dari pengasuh yang berpengetahuan kurang  terdapat  anak  dengan  asupan  energi pada  kategori  defisit  ringan  (8,3%)  dan  defisit berat  (16,7%).    Tidak  ada  pengasuh  yang memiliki  pengetahuan  baik  dan  kurang  dengan anak  dalam  kategori  asupan  energi  defisit sedang.  Berdasarkan  analisis  uji  normalitas
diketahui bahwa data terdistribusi normal, maka dilakukan  uji  korelasi  Pearson.  Kemudian diperoleh  hasil  tidak  terdapat  hubungan  yang signifikan  antara  pengetahuan  pengasuh tentang  posisi  pemberian  makan  dengan asupan energi pada anak cerebral palsy dengan nilai p sebesar 0,994 (p > 0,05).
Gambar 4. Asupan energi berdasarkan pengetahuan pengasuh
Berdasarkan  Gambar  5,  didapatkan  hasil bahwa  pengasuh  yang  berpengetahuan  baik terdapat  anak  dengan  katagori  asupan  protein defisit  berat  (25%)  dan  defisit  ringan  (16,7%), sedangkan dari pengasuh yang berpengetahuan kurang  terdapat  anak  dengan    asupan  protein kategori  defisit  berat  (8,3%).  Tidak  ada pengasuh yang memiliki pengetahuan  baik  dan kurang  dengan  anak  dalam  kategori  asupan
protein  defisit  sedang.  Berdasarkan  analisis  uji normalitas  diketahui  bahwa  data  terdistribusi normal  maka  dilakukan  uji  korelasi  Pearson. Hasil  uji  menunjukkan  tidak  terdapat  hubungan yang  signifikan  antara  pengetahuan  pengasuh tentang  posisi  pemberian  makan  dengan asupan  protein  pada  anak cerebral  palsy dengan nilai p sebesar 0,526 (p > 0,05).
Gambar 5. Asupan protein berdasarkan pengetahuan pengasuh

## Pembahasan
Pengetahuan  Pengasuh  tentang  Posisi Pemberian Makan
Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa tingkat  pengetahuan  pengasuh  tentang  posisi pemberian  yang  baik  hanya  66,7%.  Penelitian lain  menunjukkan  bahwa  pengetahuan  terkait posisi  pemberian  makan  dan  definisi  anak cerebral  palsy pada  pengasuh  sangat  kurang pada hasil pretestnya. 14
Posisi  pemberian  makan  yang  benar  serta dukungan  fisik  dapat  memberikan  kenyamanan saat  makan.  Pengaturan  posisi  pemberian makan  tidak  hanya  pada  pengaturan  posisi tempat  duduk  saja,  akan  tetapi  posisi  kepala dan  tubuh  juga  diperlukan  pengaturannya  agar pemberian  makan  menjadi  lebih  mudah  dan nyaman  bagi  anak.  Pengaturan  posisi  tubuh yang optimal pada saat makan dapat dilakukan dengan  cara  mengatur  posisi  duduk  tegak  90 derajat  serta  posisi  kepala  anak  dapat disesuaikan  dengan  kenyamanan  anak  saat makan.  Selain  itu,  juga  penggunaan  kursi  dan fasilitas  makan  dapat  mempengaruhi  proses makan. 12,13
Kurangnya pengetahuan pengasuh tentang aktivitas  hidup  sehari-hari  anak  yang  salah satunya  adalah  pemberian  makan  pada  anak cerebral  palsyhemiplegia yang  berdampak terhadap kesehatan anak. 14,15
Pengetahuan  tentang  posisi  pemberian yang  baik  bagi  pengasuh  dapat  membantu proses  makan  anak cerebral  palsy .  Jika pengasuh  memiliki  pengetahuan  tentang  posisi pemberian  makan  yang  baik,maka  akan memudahkan  pengasuh  dalam  merawat  anak dan asupan gizi anak dapat terpenuhi.

## Asupan Energi dan Protein
Berdasarkan  analisis  penelitian  didapatkan bahwa  sebagian  besar  anak cerebral  palsy memiliki  asupan  energi  yaitu  sebanyak  75% yang tergolong defisit (42% asupan defisit berat dan 33% defisit ringan). Sementara, persentase asupan  protein  yaitu  sebanyak  50%  tergolong defisit  (33%  asupan  defisit  berat  dan  17% asupan  defisit  ringan).  Sebagaimana  halnya penelitian  yang  dilakukan  di  YPAC  Semarang didapatkan  bahwa  asupan  energi  dan  protein anak cerebral  palsy lebih  rendah  dibandingkan
dengan kebutuhan kalori dan protein. 1 Penelitian ini  juga  sejalan  dengan  penelitian  yang dilakukan pada 30 anak-anak cacat neuromotor berusia 2-15 tahun, rerata asupan kalori sangat rendah  pada  43%  pasien.  Hal  ini  disebabkan karena  ketidakseimbangan  antara  jumlah asupan protein, lemak, dan karbohidrat. 16 Kekurangan asupan gizi pada anak dengan gangguan  saraf  dapat  terjadi  kerena  faktor  gizi dan  non  gizi.  Adapun  penyebab  kekurangan asupan gizi dari faktor gizi adalah disfagia atau kesulitan  menelan,  kesulitan  makan  sendiri, mengunyah,  menggigit,  menghisap,  penolakan terhadap  makanan.  Kesulitan  menelan  pada anak cerebral  palsy menyebabkan  makanan yang  tertelan  hanya  sedikit  sehingga  proses pemberian  makan  menjadi  lebih  lama,  yang dapat meningkatkan stres pengasuh. Sementara itu,  faktor  non  gizi  adalah  tingkat  keparahan neurologis  anak,  tingkat  kecerdasan  anak  dan penggunaan obat antiepilepsi. 1,17,18
Masalah  makan  pada  anak cerebral  palsy haruslah dapat diatasi agar asupan makan pada anak cerebral  palsy dapat  terpenuhi  sesuai kebutuhannya.  Asupan  gizi  sangat  diperlukan untuk  perkembangan  dan  pertumbuhan  anak. Jika asupan gizi kurang maka akan berdampak pada  kesehatan  anak  terutama  anak cerebral palsy yang  memiliki  masalah  makan.  Peran pengasuh  sangalah  penting  dalam  pemberian makan pada anak cerebral palsy .
Hubungan  Pengetahuan  Pengasuh  tentang Posisi  Pemberian  Makan  dengan  Asupan Energi Berdasarkan  analisis  penelitian  didapatkan bahwa  tidak terdapat  hubungan  yang signifikan antara  pengetahuan  pengasuh  tentang  posisi pemberian makan dengan  asupan energi pada anak cerebral  palsy di  YPAC  Malang  dengan nilai p sebesar 0,994 (p > 0,05).
Penelitian  yang  dilakukan  di  Velore didapatkan  bahwa  tidak  ada  hubungan  antara pengetahuan pengasuh dengan pemilihan teknik pemberian makan pada anak cerebral palsy . Hal ini  disebabkan  banyak  pengasuh  yang  tidak mengetahui teknik pemberian makan pada anak cerebral  palsy .  Teknik  pemberian  makan dipengaruhi oleh data  demografik seperti usia, tingkat  pendidikan  dan  pengalaman  mengasuh anak cerebral  palsy. 19 Berbeda  dengan
penelitian yang dilakukan oleh Verall dkk, yang menyebutkan  adanya  hubungan  antara pengetahuan  dan  sikap  pengasuh  terhadap nutrisi dan kesehatan anak . 8 Kurangnya pengetahuan pengasuh tentang kondisi  kesehatan  dan  masalah  spesifik  yang terkait  dengan  kecacatan  akan  mempengaruhi cara  mengasuh.  Jika  pengasuh  tidak  memiliki pengetahuan  tentang  posisi  yang  benar  untuk memberi  makan  anak  dengan cerebral  palsy , kejang  otot  dapat  terjadi  menyebabkan komplikasi  dalam  proses  makan  sehingga asupan  makanan  tidak  cukup  untuk  anak. Pengetahuan  tentang  kondisi  fisik  anak  dan sikap pengasuh dalam memberikan makan juga sangat  penting  bagi  pengasuh.  Anak  dengan cerebral palsy mungkin perlu waktu lama untuk diberi  makan  disebabkan  kondisi  fisik  anak, sehingga  ibu  mungkin  kurang  bersedia meluangkan  waktu  untuk  mereka.  Bentuk makanan  juga  menjadi  faktor  yang  penting dalam  daya  kemampuan  daya  terima  makan anak. 20
Sebanyak  25-45%  pada  anak  normal mengalami kesulitan makan. Namun pada anak dengan  gangguan  neorologis  hingga  80% mengalami  kesulitan  makan.  Kesulitan  makan mempengaruhi asupan gizi sehingga mengganggu pertumbuhan anak. 21
Penelitian  Andrew  dan  Sullivan  (2010), tentang masalah pemberian makanan pada 440 anak cerebral  palsy adalah  pemberian  bantuan saat  makan  (89%),  tersedak  dengan  makanan (56%),  waktu  makan  lebih  dari  3  jam  per  hari (28%),  sembelit  (26%)  dan  sering  muntah (22%).  Namun    di  lain  pihak,  sebanyak  lima puluh  persen  pengasuh  stres  saat  memberikan makan,  hampir  dua  per  tiga  pengasuh  tidak melakukan  pemantauan  terhadap  asupan  dan status  gizi  anak.  Asupan  gizi  sangat mempengaruhi  status  gizi  pada  anak cerebral palsy . Status gizi yang buruk dapat berdampak pada  cedera  otak  pada  anak cerebral  palsy .
Peningkatan  status  gizi  memiliki  dapak  positif pada keterampilan anak cerebral palsy. 10
Hubungan  Pengetahuan  Pengasuh  tentang Posisi  Pemberian  Makan  dengan  Asupan Protein Berdasarkan  analisis  penelitian  didapatkan bahwa  tidak terdapat  hubungan  yang signifikan antara  pengetahuan  pengasuh  tentang  posisi
pemberian makan dengan asupan protein pada anak cerebral  palsy di  YPAC  Malang  dengan nilai p sebesar 0,994 (p > 0,05).
Pertumbuhan  dan  perkembangan anak yang  memiliki  gangguan  neurologis  seperti cerebral  palsy tidak  hanya  dipengaruhi  oleh asupan  nutrisi  tetapi  masalah  fisik  pada  anak. Gangguan  fisik  anak  dapat  menyebabkan kekurangan  asupan  gizi.  Asupan  gizi mempengaruhi  status  gizi  yang    memiliki  efek yang  lebih  kuat  pada  pertumbuhan    dan perkembangan anak cerebral palsy . 22 Salah satu asupan gizi untuk pertumbuhan dan  perkembangan  adalah  protein.  Asupan protein yang  sangat penting untuk memperbaiki jaringan,  pertumbuhan  dan  perkembangan anak. Saat ini tidak ada bukti yang menunjukkan perbedaan  kebutuhan  protein  pada  anak  atau remaja cerebral  palsy dengan  anak  pada umumnya  sehingga  rekomendasi  asupan protein pada cerebral palsy bisa digunakan. 23
Gangguan  medis  yang  terjadi  pada  anak dengan gangguan neurologis dapat mempengaruhi proses makan. Masalah tersebut dapat mengganggu proses pembelajaran makan yang tepat untuk perkembangannya. 24 Pemberian makan secara oral atau enteral bagi pengasuh  harusnya  memiliki  pengetahuan tentang  posisi  pemberian  makan,  modifikasi, jenis  makanan,  prilaku  pengasuh,  tingkat  stres pengasuh. 23

## Keterbatasan Penelitian
Masalah  pemberian  makan  dipengaruhi oleh  beberapa  faktor  yaitu  posisi  pemberian makan,  stres  pengasuh,  lamanya  waktu pemberian  makan,  jenis  makanan,  sikap  dan dukungan keluarga, daya terima anak terhadap makanan,  kemampuan  motorik  anak  seperti menggigit,  mengunyah  serta  menelan  serta tingkat keparahan dari neurologis anak.
Jumlah pengasuh di Asrama YPAC Malang hanya  ada  4  pengasuh  saja  sehingga  jumlah anak  disesuaikan  dengan  jumlah  pengasuh. Kondisi  ini  menyebabkan  sampel  penelitian menjadi berkurang dan pengasuh anak cerebral palsy yang  tinggal  bersama  keluarga  ada  yang tidak ikut berpartisipasi dalam penelitian karena jadwal pekerjaan yang padat.

## Kesimpulan
Tingkat  pengetahuan  pengasuh  pada  anak cerebral  palsy di  YPAC  Malang  dikategorikan baik.  Rerata  asupan  energi  dan  protein  lebih rendah  daripada  rerata  kebutuhan  energi  dan protein  berdasarkan  Angka  Kecukupan  Gizi (AKG).  Sebagian  besar  anak  memiliki  asupan energi  dan  protein  kategori  defisit  berat  dan defisit  ringan  dan  tidak  terdapat  hubungan antara  pengetahuan  pengasuh  tentang  posisi pemberian  makan  dengan  asupan  energi maupun dengan asupan protein.

## Saran
1. Penelitian  dilakukan  pada  anak cerebral palsy yang  tinggal  bersama  keluarganya sehingga  jumlah  pengasuh  akan  sesuai dengan jumlah anak cerebral palsy.
2. Ada  penelitian  lebih  lanjut  tentang  posisi pemberian  makan  dengan  asupan  energi dan  protein  dengan  desain  penelitian  yang berbeda.

## Daftar Pustaka
1. Sugiarto  F. Asupan  dan  Status  Gizi  Anak Palsy Cerebralis . Karya Tulis Ilmiah. Tidak Diterbitkan. Semarang: Fakultas Kedokteran Universitas Diponogoro. 2012. 2. Stanley  FJ,  Blair  E  and  Alberman  E.
Cerebral Palsies: Epidemiology and Causal Pathways. Clinics  in  Developmental Medicine No 151. London: MacKeithPress.
2000.
3. Agency  for  Healthcare  Research  and Quality  (AHRQ). Interventions  for  Feeding and Nutrition in Cerebral Palsy . 2013.
4. Wedati  S.  Model  Intervensi  Rehabilitatif Untuk Meningkatkan Kemandirian Melakukan Aktifitas Kehidupan Sehari-hari Anak  Cerebral  Palsy .  Disertasi.  Bandung:
Universitas  Pendidikan Indonesia. 2010.
5. Joashi  A.  Understanding  and  Managing Feeding  Difficulties  in  Disabled  Children. Paediatrics  and  Child  Health .  Harcourt Publishers Ltd. 2001.
6. Fung EB, Fang LS, Stallings VA, Conaway M, Liptak G, Henderson RC, et al. Feeding Dysfuction is Associated with Poor Growth and Health Status in Children with Cerebral Palsy. J  Am  Diet  Assoc .  2002;  102:361- 368,373
7. Karande  S,  Patil  S,  Kulkarni  M.  Impact  of an  Educational  Program  on  Parenteral Knowledge  of  Cerebral  Palsy. Indian  J Pediatri . 2008; 75(9):901-906.
8. Verall  TC,  Berenbaum  S,  Chad  KE, Nanson  JL,  Zello  GA.  Children  with Cerebral  Palsy:  Caregivers’  Nutrition Knowledge, Attitudes and Beliefs. Canadian  Journal  of  Dietetic  Practice  and Research. 2000; 61(3):128.
9. Herliana  I. Pengalaman  Keluarga  dalam Merawat  Anak  Cerebral  Palsy  di Kabupaten  Garut:  Studi  Fenomenologi . Tesis.  Jakarta:  Universitas  Indonesia. 2011.
10. Andrew  JM,  Sullivan  BP.  Feeding Difficulties  in  Disabled  Children. Proc Paediatric  and  Child  Health. 2010; 20(7):321-326.
11. Hettiarachchi S, Kitnasamy G. Effect of an Experiential  Dysphagia  Workshop  on Caregivers’ Knowledge, Confidence, Anxiety  and  Behaviour  during  Mealtimes . Formerly Asia Pacific Disability Rehabilitation  Journal .  2013;  24(3):75- 97.doi 10.5463/DCID.v24i3.73.
12. Siktberg  LL,  Bantz  DL.  Management  of Children  With  Swallowing  Disorders. J
Pediatr Health Care . 1999; 13(5):223-9.
13. Kuperminc  MN,  Gottrand  F,  Fang  LS, Arvedson  J,  Bell  K,  Craig  GM, et  al. Nutritional  Management  of  Children  with Cerebral  Palsy:  A  Practical  Guide . European  Journal  of  Clinical  Nutrition.
2013; 67:S21–S23. doi:10.1038/ejcn.2013.227.
14. Ahmed  S,  Badr  EDS,  Shenuda  M, Mohamed A. Home Care Offered by Family Caregivers to Preschool Children, Suffering from Hemiplegic Cerebral Palsy. Journal of Biology, Agriculture and Healthcare. 2015; 5(4).
15. Afifi  A. Needs  and  Problems  of  Parents Caring  for  their  Cerebral  Palsy  Child. Thesis.  Faculty  of  Nursing,  Community Health  Nursing,  Ain  Shams  University. 2006. P 1-7, 43,63,64,112-130.
16. Sangermano  M,  D’Aniello  R,  Massa  G, Albano  R,  Pisano  P,  Budetta  M, et  al.
Nutritional  Problems  in  Children  with Neuromotor  Disabilities:  an  Italian  Case Series . Ital J Pediatr . 2014; 40: 61.
17. Aggarwal  S,  Chadha  R,  Pathak  R. Nutritional  Status  and  Growth  in  Children with  Cerebral  Palsy:  A  Review. International  Journal  of  Medical  Science and Public Health. 2015; 4(6).
18. Penagini F, Mameli C, Fabiano V, Brunetti D,  DililloD,  Vincenzo  ZG.  Dietary  Intakes and  Nutritional  Issues  in  Neurologically Impaired  Children. Nutrients. 2015; 7:9400–9415.  doi:10.3390/nu7115469.
19. Xavier  L,  Minolin  M,  Gowri  PM. Effectiveness  of  Selected  Feeding
Techniques  on  Knowledge  and  Practice among  Caregivers  of  Cerebral  palsy
Children  at  Anbu  Illam,  Vellore . International  Journal  of  Science  and Research. 2013; 4(9).
20. The  United  Nations  Children's  Fund (UNICEF) . Background Note for the Global Partnership  on  Children  with  Disabilities. Inclusive Nutrition for Children and Mothers with Disabilities. 2012.
21. Stanislavskaia  J.  Behavioral  Feeding Problems of Normally Developing Children Under  4  Years  of  Age.  Thesis.  The University of Western Ontario. 2014.
22. Grammatikopoulou  MG,  Daskalou  E,
Tsigga  M.  Diet,  Feeding  Practices,  and Anthropometry of Children and Adolescents with Cerebral Palsy and Their
Siblings . Nutrition . 2009; 25:620-6. 23. Bell KL, Fang LS. Nutritional Management of Children with Cerebral Palsy. European Journal of Clinical Nutrition . 2013; 67:S13– S16. doi:10.1038/ejcn. 2013.225. 24. NHS  Trust. Eating  Difficulties  in  Children and  Young  People  with  Disabilities . London: West London Mental Health.2014.