## Hubungan Gambaran Hitung Jenis Leukosit Maternal dengan Korioamnionitis pada Ketuban Pecah Dini
(Studi pada usia kehamilan 28–42 minggu)
1 2 2 Hefie Rahmaniar , Mochammad Besari Adi Pramono , Julian Dewantiningrum , 2 3 Herman Kristanto , Nahwa Arkhaesi
Latar belakang : Ketuban Pecah Dini (KPD) merupakan masalah obstetri  yang  dikaitkan  dengan  korioamnionitis.  Diagnosis korioamnionitis  ditegakkan  secara  histopatologis  setelah kelahiran,  sehingga  perlu  upaya  deteksi  dini  untuk  mencegah komplikasi  lebih  lanjut,  misalnya  dengan  hitung  jenis  leukosit maternal.  Penelitian  ini  bertujuan  menganalisis  hubungan gambaran hitung jenis leukosit maternal dengan korioamnionitis pada KPD.
Metode  : Penelitian  observasional  analitik  dengan  rancangan belah lintang ini menggunakan 54 sampel KPD yang terbagi dalam korioamnionitis dan bukan korioamnionitis yang diambil dari data sekunder di beberapa rumah sakit di Jawa Tengah. Data meliputi karakteristik  pasien  dan  hitung  jenis  leukosit.  Analisis  data ditampilkan dalam bentuk frekuensi dan persentase, serta rerata dan  simpang  baku  atau  median  dan  nilai  maksimum  dan minimum. Uji hipotesis dianalisis dengan uji T-tidak berpasangan dan uji Mann–Whitney . Hasil  : Pasien  korioamnionitis  memiliki  hasil  perhitungan  lebih tinggi  pada  hitung  leukosit  total  (sel/µl:  13243.7  vs  9790; p =0,032), basofil (24,5 vs 18.13; p =0,020), neutrofil (9495,33 vs 7907; p =0,020), dan monosit (735,59 vs 529,54; p =0,008). Hasil lain adalah eosinofil (53,6 vs 73.04; p =0,849) dan limfosit (1880,56 vs 1525,65; p =0,684).
Simpulan  : Terdapat  hubungan  antara  hitung  leukosit  total, neutrofil, basofil, dan monosit dengan korioamnionitis pada KPD.
Kata kunci : KPD, korioamnionitis, hitung jenis leukosit
1 Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
2 Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/ RSUP Dr. Kariadi Semarang
3 Bagian Anak Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/ RSUP Dr. Kariadi Semarang

## Abstrak
Background  : Premature  Rupture  Of  Membrane  (PROM)  is  an obstetrical  problem  which  is  related  to  chorioamnionitis. Chorioamnionitis  is  diagnosed  by  means  of  histopathological approach after delivery, therefore an early detection method, such as  maternal  leukocyte  differential  counting,  is  important  to prevent from further complications. This study was aim to analyze the correlations between maternal leukocyte differential counting and chorioamnionitis in PROM.
Methods  : This  observational  analytic  research  with  cross- sectional  study  involved  54  samples  of  PROM,  divided  into chorioamnionitis and non korioamnionitis, whose data was taken from secondary data at several hospitals in Central Java. The data was consisted of patients' characteristics and differential counting, which were described in form of frequency and percentage, mean and standard deviation, or median and minimum-maximum value. The hypothesis was based on unpaired T–test and Mann–Whitney U test.
Results  : The  patients  with  chorioamnionitis  had  higher leukocytecounts (sel/µl: 13243.7 vs 9790; p =0.032), basophil (24.5 vs  18.13; p =0.020),  neutrophil  (9495.33  vs  7907; p =0.020),  and monocyte (735.59 vs 529.54; p =0.008). Then, the other data was eosinophil  (53.6  vs  73.04; p =0.849)  dan  lymphocyte  counts (1880.56 vs 1525.65; p =0.684).

## Abstract
The correlations between maternal leukocyte differential counting and chorioamnionitis in premature rupture of membrane (The study of gestational age of 28–42 weeks)

## Original Article
Med Hosp 2018; vol 5 (1) : 5–10

## Medica Hospitalia

## PENDAHULUAN
Ketuban  Pecah  Dini  (KPD)  masih  menjadi  salah  satu masalah  penting  dalam  bidang  obstetri  yang meningkatkan  morbiditas  dan  mortalitas  maternal  dan neonatal. Menurut data Departemen Kesehatan Republik Indonesia, KPD di Indonesia terjadi sebanyak 6–10% dari seluruh kelahiran sepanjang tahun 2010, dengan kejadian pada  kehamilan  aterm  sebanyak  95%  dan  pada
1 kehamilan  preterm  34%.   Etiologi  KPD  belum  dapat dijelaskan  secara  pasti,  namun  kejadiannya  sering dikaitkan  dengan  korioamnionitis,  yaitu  keadaan  pada wanita  hamil  di  mana  korion,  amnion,  dan  cairan
2 ketuban terkena infeksi bakteri.  Selain pengaruh toksin yang  dihasilkan  oleh  antigen  seperti  protease  dan kolagenase,  reaksi  imunologis  yang  muncul  akibat paparan juga mampu menjelaskan mekanisme terjadinya korioamnionitis.  Keduanya  dapat  mengganggu integritas  matriks  ekstraseluler  yang  didominasi  oleh 3,4 kolagen.   Sayangnya,  korioamnionitis  baru  dapat didiagnosis  pasca  persalinan  melalui  pemeriksaan histopatologis.  Sulit  untuk  mendiagnosis  secara  klinis adanya  korioamnionitis  karena  gejalanya  yang  tidak 5,6 khas.   Namun,  deteksi  dini  perlu  dilakukan  untuk m e n a n g a n i   l e b i h   l a n j u t   d a n   m e n c e g a h perkembangannya dari fase subklinis menjadi fase klinis, misalnya  dengan  melakukan  pemeriksaan  leukosit maternal.  Adanya  leukositosis  merupakan  suatu penanda yang umum terjadinya infeksi dalam tubuh, di mana  perbandingan  jenis-jenis  leukosit  dapat  menjadi penanda  yang  lebih  spesifik,  sehingga  pola  penyakit 7,8 dapat diketahui lebih lanjut.  Selain itu, pemeriksaan ini pun  mudah  dilakukan  dan  dapat  diaplikasikan  di layanan primer.
Permasalahan pada penelitian ini adalah apakah ada hubungan gambaran hitung jenis leukosit maternal dengan  korioamnionitis  pada  ketuban  pecah  dini. Sedangkan,  tujuan  dari  penelitian  ini  adalah menganalisis hubungan gambaran hitung jenis leukosit maternal  dengan  korioamnionitis  pada  ketuban  pecah dini.

## METODE
Penelitian  ini  adalah  penelitian  observasional  analitik dengan  rancangan  belah  lintang (cross  sectional) . Penelitian  ini  menggunakan  data  sekunder  yang dilaksanakan  di  Bagian/KSM  Obstetri  dan  Ginekologi
Fakultas  Kedokteran  Universitas  Diponegoro  RSUP Dr.  Kariadi  Semarang  serta  rumah  sakit  lain  yang menyetujui  penelitian  ini,  antara  lain  Rumah  Sakit Nasional  Diponegoro  Semarang,  RSUD  Dr.  Adhyatma, MPH  Semarang,  RSUD  K.R.M.T  Wongsonegoro Semarang,  RSIA  Bunda  Semarang,  RSUD  Prof. Dr.  Margono  Soekarjo  Purwokerto,  RSUD  Dr.  Soeselo Slawi, serta RSUD R.A. Kartini Jepara, dan Bagian/ KSM Patologi  Anatomi  Fakultas  Kedokteran  Universitas Diponegoro  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang.  Waktu penelitian dimulai sejak bulan Februari hingga Juni 2017.
Sampel  penelitian  adalah  ibu  hamil  pada  usia kehamilan  28–42  minggu  dengan  ketuban  pecah  dini yang telah melahirkan di rumah sakit tempat penelitian pada periode penelitian yang memenuhi kriteria. Kriteria inklusi pada penelitian ini antara lain ibu hamil pada usia kehamilan  28–42  minggu  dengan  ketuban  pecah  dini, belum  masuk  fase  persalinan,  janin  tunggal  hidup intrauterin,  dan  bersedia  mengikuti  penelitian. Sementara,  kriteria  eksklusinya  antara  lain  ibu  hamil dengan  penyakit  penyulit  lain  (seperti  penyakit hipertensi  dalam  kehamilan,  penyakit  ginjal,  penyakit hati, penyakit infeksi kronis, penyakit jantung, penyakit diabetes  mellitus,  anemia  dengan  Hb  <  7gr  %,  serta keganasan), memiliki riwayat trauma selama kehamilan, hidramnion,  makrosomia,  inkompetensi  serviks, persalinan dengan bantuan vacuum/forceps , dan ketuban pecah dini yang dilakukan konservatif.
Pemilihan  subyek  penelitian  dilakukan  secara consecutive  sampling ,  yaitu  berdasarkan  kedatangan subyek  penelitian  di  rumah  sakit  tempat  penelitian. Berdasarkan rumus besar sampel didapatkan 54 subyek penelitian yang terbagi dalam kelompok korioamnionitis dan  bukan  korioamnionitis.  Pengumpulan  data menggunakan  data  sekunder  yang  berisi  identitas subyek  penelitan,  anamnesis,  pemeriksaan  fisik termasuk diagnosis KPD menggunakan tes lakmus, data hitung jenis leukosit, dan data diagnosis korioamnionitis secara histopatologis.
Analisis data meliputi analisis deskriptif tentang karakteristik subyek penelitian yang dinyatakan dalam frekuensi dan persentase, serta uji hipotesis dengan uji T-tidak  berpasangan  pada  data  yang  berdistribusi normal  dan  uji Mann–Whitney pada  data  yang berdistribusi tidak normal. Penelitian ini telah mendapat persetujuan  dari  Komisi  Etik  Penelitian  Kesehatan Fakultas  Kedokteran  Universitas  Diponegoro  No. 20/EC/FK-RSDK/1/2017.
Conclusion  : There  are  correlations  between  total  leukocytes counts, neutrophil, basophil, and monocyte with chorioamnionitis in PROM.
Keywords  : PROM,  chorioamnionitis,  leukocyte  differential counting
Medica Hospitalia | Vol. 5, No. 1, Mei 2018
Hubungan Gambaran Hitung Jenis Leukosit Maternal dengan Korioamnionitis pada Ketuban Pecah Dini (Studi pada usia kehamilan 28–42 minggu)
Usia

## TABEL 1
Karakteristik subyek penelitian
Karakteristik Korioamnionitis (27 subyek) Bukan Korioamnionitis (27 subyek) % n Pendidikan Pendapatan Pembiayaan Paritas Usia kehamilan Lama KPD Riwayat KPD Riwayat keputihan Riwayat perdarahan < 20 tahun 20–35 tahun 2 18 7,4 66,7 > 35 tahun 7 25,9 Tidak sekolah SD–SMP 0 13 0 48,1 SMA 10 37,0 PT 4 14,8 Rp 500 ribu – 2,2 juta Rp 2,2 juta –  5 juta 18 6 66,7 22,2 Rp > 5 juta 3 11,1 BPJS PBI BPJS Non PBI 8 8 29,6 29,6 BPJS Kelas 2/3 7 25,9 Umum 2 7,4 Asuransi 2 7,4 Nuliparitas Multiparitas 8 19 29,6 70,4 Grande multiparitas 0 0 < 37 minggu ≥ 37 minggu 16 11 59,3 40,7 < 6 jam 6–12 jam 2 14 7,4 51,9 12–24 jam 7 25,9 24–48 jam 1 3,7 > 48 jam 3 11,1 Ya Tidak 7 20 25,9 74,1
Ya
Ya
Tidak Tidak 4 1 23 26 14,8 3,7 85,2 96,3
% n
4
17
14,8 63,0 6 22,2 0 15 0 55,6 10 37,0 2 7,4 17 8 63,0 29,6 2 7,4 12 9 44,4 33,3 3 11,1 2 7,4 1 3,7 10 16 37,0 59,3 1 3,7 13 14 48,1 51,9 6 10 22,2 37,0 9 33,3 2 7,4 0 0 2 25 7,4 92,6
8
2
19 25 29,6 7,4 70,4
92,6

## HASIL
Tabel  1  menunjukkan  karakteristik  subyek  penelitian. Tabel  2  menunjukkan  hubungan  hitung  jenis  leukosit dengan korioamnionitis pada KPD.
H i t u n g   l e u k o s i t   t o t a l   p a d a   k e l o m p o k korioamnionitis  memiliki  nilai  median  12570  sel/µl dengan rentang minimum-maksimum 8460–20620 sel/µl lebih tinggi dibanding kelompok bukan korioamnionitis, yaitu nilai median 9790 sel/µl dengan   jumlah sel 6800 sel/µl  hingga  21000  sel/µl.  Hitung  eosinofil menunjukkan rentang yang lebih besar pada kelompok bukan  korioamnionitis.  Hitung  basofil  pada  kelompok korioamnionitis  memiliki  nilai  rata-rata  lebih  tinggi. Pada  hitung  neutrofil,  nilai  median  dan  minimum kelompok  korioamnionitis  lebih  tinggi  dibanding kelompok  bukan  korioamnionitis,  namun  nilai maksimumnya lebih rendah. Sementara itu, pada hitung limfosit  maupun  monosit,  didapatkan  nilai  ukuran pemusatan  yang  lebih  tinggi  pada  kelompok k o r i o a m n i o n i t i s   d i b a n d i n g   k e l o m p o k   b u k a n korioamnonitis.
Secara  statistik  dengan  nilai  kemaknaan p <0,05, perbedaan  yang  bermakna  antara  korioamnionitis  dan bukan korioamnionitis ditunjukkan oleh hitung leukosit total ( p =0,032), basofil ( p =0,020), neutrofil ( p =0,020), dan monosit  ( p =0,008).  Sedangkan,  eosinofil  ( p =0,849)  dan limfosit  ( p =0,684)  menunjukkan  perbedaan  yang  tidak bermakna.

## DISKUSI
Pada penelitian ini, didapatkan leukosit total yang lebih tinggi  pada  korioamnionitis  dibanding  dengan  bukan korioamnionitis.  Hasil  ini  sesuai  beberapa  penelitian sebelumnya,  yaitu  penelitian  Kim  dan  Alan,  yang m e n y a t a k a n   b a h w a   k o r i o a m n i o n i t i s   s e c a r a
histopatologis erat hubungannya dengan hitung jumlah 9,10 leukosit  dan  neutrofilia. Hubungan  yang  saling mempengaruhi  terjadi  antara  adanya  infeksi korioamnion, KPD, dan peningkatan leukosit maternal. Infeksi korioamnion dapat secara langsung menurunkan integritas  selaput  ketuban  atau  berpengaruh  terhadap respon  inflamasi  maternal  yang  selanjutnya  dapat menyebabkan  KPD.  Sebaliknya,  adanya  KPD  dapat menjadi  faktor  risiko  terjadinya  korioamnionitis  yang akan  berpengaruh  terhadap  peningkatan  leukosit maternal.
Korioamnionitis  terjadi  akibat  invasi  bakteri  ke lingkungan intraamnion dari traktus urogenitalis secara asendens atau pada kasus yang lebih jarang, infeksi dapat
11 berasal  dari  sistemik.   Kemudian,  akan  terjadi  suatu respon  lokal  berupa  peningkatan  permeabilitas pembuluh  darah  yang  memungkinkan  leukosit  keluar menuju  jaringan  yang  terinfeksi.  Jumlah  leukosit  akan terus  meningkat  akibat  pengaruh  komplemen  C3a  dan C5a  hingga  proses  “pembersihan”  dirasa  cukup. Peningkatan ini membuat jumlah leukosit dalam darah bertambah  karena  perpindahan  leukosit  dari  tempat produksi  atau  penyimpanannya  menuju  lokasi  jejas melalui  aliran  darah.  Inilah  yang  disebut  sebagai leukositosis.Adanya leukosit sebagai sel inflamasi dapat memproduksi  ROS  sebagai  bakterisidal.  Produksi  ROS ini  akan  meningkatkan  aktivitas  MMP  yang  berperan dalam  degradasi  matriks  ekstrasel  selaput  ketuban melalui  mekanisme  katabolisme  kolagen.  Kenaikan MMP  yang  tidak  diimbangi  dengan  kenaikan  TIMP sebagai  inhibitornya,  akan  menyebabkan  terjadinya 8,9,12,13 KPD. Sebaliknya,  selaput  ketuban  merupakan sawaryang  memisahkan  lingkungan  intra  amnion dengan  lingkungan  ekstra  amnion  untuk  melindungi janin  dari  infeksi  dan  trauma  secara  langsung  serta menyediakan  tempat  yang  tepat  untuk  pertumbuhan
Medica Hospitalia | Vol. 5, No. 1, Mei 2018

## TABEL 2

## Hubungan hitung jenis leukosit dengan korioamnionitis
Variabel p Leukosit total (sel/µl) Eosinofil (sel/µl) b
53,6 (0–446) b 73,04 (0–679) Korioamnionitis Bukan Korioamnionitis a Mean ± SD pada data dengan distribusi normal b Median (Min–Max) pada data dengan distribusi tidak normal c Uji Mann–Whitney
d Uji T–tidak berpasangan
b 12570 (8460–20620) b 9790 (6800–21000) c 0,032
Basofil (sel/µl) Limfosit (sel/µl) Neutrofil (sel/µl) Monosit (sel/µl) b 9495,33 (6159–17500) b 755,08 (264–1260) b 7907 (4786–18060) b 529,54 (218–1143) a 24,58 ± 10,92 b 1908 (858–2916) a 18,13 ± 8.81 b 1525,65 (717–4472) d 0,020 c 0,684 c 0,849 c 0,020 c 0,008
2,14 dan perkembangan janin. Tanpa adanya sawar akibat terjadinya  KPD,  invasi  mikroorganisme  ke  lingkungan intra amnion akan semakin mudah terjadi. Invasi ini akan dimulai  dari  titik  awal  pecahnya  selaput  ketuban, kemudian  meluas  ke  pembuluh  darah  janin (koriovaskulitis),  dan  berlanjut  ke  lingkungan  intra amnion  (amnionitis)  hingga  menginfeksi  janin  secara sistemik. Selain berpengaruh terhadap lingkungan janin, infeksi  juga  akan  menyebar  ke  desidua,  serviks,  dan vagina. Inilah yang menyebabkan terjadinya leukositosis 11 maternal.
Selain itu, didapatkan pula hasil yang signifikan dan data hitung yang lebih tinggi pada hitung neutrofil. Respon  imun  tubuh  yang  kuat  berupa  peningkatan produksi sitokin dan kemokin pro inflamasi seperti IL–1, IL–6,  IL–10, tumor  necrosis  factor–a (TNF–a), granulocyte colony–stimulating  factor (G–CSF),  prostaglandin,  dan leukotrien, pada akhirnya menjadi penyebab timbulnya 9 neutrofilia.  Oleh karena itu, pada korioamnionitis yang agen infeksinya adalah bakteri dan bersifat akut, leukosit jenis  PMN  adalah  yang  paling  terpengaruh,  terutama neutrofil.
Secara statistik, tidak terdapat perbedaan limfosit yang  bermakna  antara  korioamnionitis  dengan  bukan korioamnionitis. Hasil ini sesuai dengan penelitian Wui di mana tidak terdapat perbedaan yang signifikan pada 15 hitung limfosit,  namun berlainan dengan penilitian Kim yang  menyatakan  bahwa  terdapat  perbedaan  yang signifikan,  di  mana  hitung  limfosit  lebih  rendah  pada 9 KPD dengan infeksi dibanding dengan KPD non infeksi. Pada infeksi yang bersifat akut, pertahanan tubuh yang pertama kali digunakan adalah sistem imun non spesifik atau dengan kata lain, penggunaan sistem imun spesifik ditunda  selama  sistem  imun  non  spesifik  masih  bisa mengatasi infeksi. Apabila penggunaan sistem imun non spesifik  tidak  mampu  lagi  untuk  menanggulangi terjadinya infeksi, maka pertahanan tubuh akan beralih menjadi  sistem  imun  spesifik,  sehingga  terjadi 7,8,16 limfositosis. Yang terjadi pada korioamnionitis yang merupakan  infeksi  akut  adalah  limfopenia  karena limfosit termasuk dalam sistem imun spesifik atau bisa juga  terjadi  limfopenia  relatif  akibat  efek  masking  dari 16 peningkatan  neutrofil.   Mekanisme  inilah  yang menjelaskan mengapa pada penelitian ini hitung limfosit tidak  menunjukkan  perbedaan  yang  signifikan  antara korioamnionitis  dan  bukan  korioamnionitis.  Selain  itu, inflamasi  akan  menginduksi  adanya  gangguan  pada presentasi  antigen,  mengaktivasi  sinyal  ko-stimulasi negatif, serta memproduksi faktor-faktor imunosupresif. Ketiganya ini berkontribusi pada penurunan signifikan dari  jumlah  limfosit T-helper .  Pada  infeksi  akut  juga terdapat peningkatan TNF yang meningkatkan reseptor pada  limfosit T-helper ,  namun  juga  menyebabkan 9,17 apoptosis limfosit T-sitotoksik.
Terdapat perbedaan yang signifikan pada hitung monosit  dan  basofil  antara  korioamnionitis  dan  bukan
korioamnionitis.  Peningkatan  monosit  dapat  terjadi karena  monosit  berperan  dalam  fagositosis  dan  APC. Monosit, yang kemudian dapat berdiferensiasi menjadi makrofag jaringan, aktivasinya dimulai ketika terdapat kontak  antara  antigen  dengan  reseptor.  Aktivasi selanjutnya  dapat  dipacu  oleh  sitokin  yang  dilepaskan mediator inflamasi dan sel Th. Sehingga, semakin banyak aktivasi, semakin banyak pula monosit yang bermigrasi ke  jaringan  untuk  menjadi  makrofag  jaringan  melalui darah atau disebut sebagai monositosis. Begitu pun yang terjadi  pada  peningkatan  basofil,  di  mana  basofil berperan  dalam  pelepasan  mediator  inflamasi,  seperti histamin,  heparin,  dan  leukotrien,  yang  mampu meningkatkan permeabilitas vaskular dan mengundang 8,16,17 semakin banyak leukosit ke tempat terjadinya jejas.
Sementara,  tidak  terdapat  perbedaan  yang signifkan  pada  hitung  eosinofil  yang  berperan  sebagai fagosit  dan  dapat  mengalami  degranulasi  untuk melepaskan  mediator  inflamasi,  seperti  pada  basofil. Namun,  fungsinya  lebih  aktif  pada  imunitas  terhadap 8,16,17 infeksi parasit serta berespon kuat terhadap IgE.
Penelitian  ini  memiliki  keterbatasan  dalam  cara pengumpulan sampel karena tidak semua data sekunder yang ada lengkap dan dapat digunakan. Selain itu, masih mungkin terdapat bias dalam pembuatan preparat PA, s e h i n g g a   b e r p e n g a r u h   t e r h a d a p   d i a g n o s i s histopatologisnya.  Tidak  adanya  data  tentang  upaya pemberian  antibiotik  pada  KPD  juga  mempengaruhi kemungkinan terjadinya salah interpretasi pada hitung jenis leukosit.

## SIMPULAN
Terdapat  hubungan  antara  hitung  leukosit  total, neutrofil,  basofil,  dan  monosit  dengan  korioamnionitis pada  ketuban  pecah  dini,  di  mana  nilai  pada korioamnionitis  lebih  tinggi  dibanding  bukan korioamnionitis.
Pada  penelitian  selanjutnya  diharapkan  dapat menggunakan data yang lebih lengkap dan rinci, dapat dilakukan  penelitian  dengan  desain  yang  berbeda, misalnya case control , untuk mengetahui proses kejadian penyakit,  serta  dapat  diberlakukan  standarisasi pemotongan  sampel  kulit  ketuban  untuk  mengurangi bias dalam diagnosis histopatologis.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Sari  EK,  Juaria  H.  Hubungan  Paritas  dan  Kelainan  Letak dengan Kejadian Ketuban Pecah Dini. J Akad Kebidanan Griya Husada. 2013;21(110):1–9.
th 2. Sarwono P. Ilmu Kebidanan. 4  ed. Saifuddin AB, Rachmihadhi T, Wiknjosastro GH, editors. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2009. 677–682 p.
3. Goldenberg RL, Culhane JF, Iams JD, Romero R. Preterm Birth I: Epidemiology  and  Causes  of  Preterm  Birth.  Lancet. 2008;371:75–84.
Hubungan Gambaran Hitung Jenis Leukosit Maternal dengan Korioamnionitis pada Ketuban Pecah Dini (Studi pada usia kehamilan 28–42 minggu)
4. Sudiarta  I.  Bakteriuri  asimtomatis  meningkatkan  risiko terjadinya ketuban pecah dini preterm. 2014;1–54.
5. Park  C-W,  Yoon  BH,  Park  JS,  Jun  JK.  An  elevated  maternal serum  C-reactive  protein  in  the  context  of  intra-amniotic inflammation  is  an  indicator  that  the  development  of amnionitis, an intense fetal and AF inflammatory response are likely  in  patients  with  preterm  labor:  clinical  implications.  J Matern Fetal Neonatal Med. 2013;26(9):847–53.
6. Burke  C,  Chin  EG.  Chorioamnionitis  at  Term.  J  Perinat Neonatal Nurs. 2016;30(2):106–14.
th 7. Sherwood L. Fisiologi Manusia: Dari Sel ke Sistem. 8  ed. Ong HO, Mahode AA, Ramadhani D, editors. Jakarta: EGC; 2014. 425–430 p.
8. Abbas  AK,  Lichtman  AH.  Basic  Immunology  Functions  and rd Disorders  of  The  Immune  System.  3   ed.  Philadelphia: Saunders; 2011.
9. Kim MA, Lee YS, Seo K. Assessment of predictive markers for placental inflammatory response in preterm births. PLoS One. 2014;9(10).
10. Tita  A,  Andrews  W.  Diagnosis  and  Management  of  Clinical Chorioamnionitis. Clin Perinatol. 2010;37(2):339–54.
11. Raudah  A,  Jannah  A,  Sophia  A,  Agustina  EER,  Putri  IC, Fatimah S. Infeksi Intra Uterine dan Persalinan Preterm. FKIK UIN Syarif Hidayatullah. 2010;1–33.
12. Sudiarta  I.  Bakteriuri  asimtomatis  meningkatkan  risiko terjadinya ketuban pecah dini preterm. 2014;1–54.
13. Jaya  M.  Peningkatan  Jumlah  Neutrofil  pada  Sekret  Vagina berhubungan  dengan  Tingginya  Persalinan  Preterm.  Fak Kedokt Univ Udayana. 2013.
14. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, th Hoffman BL, et al. Williams Obstetrics. 24  ed. McGraw-Hill Education; 2014. 231–239 p.
15. Wu  HC,  Shen  CM,  Wu  YY,  Yuh  YS,  Kua  KE.  Subclinical Histologic  Chorioamnionitis  and  Related  Clinical  and Laboratory  Parameters  in  Preterm  Deliveries.  Pediatr Neonatol. 2009;50(5):217–21.
th 16. Baratawidjaja  KG,  Renggana  I.  Imunologi  Dasar.  10   ed. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2012. 62–79 p.
17. Levinson  W.  Review  of  Medical  Microbiology  and Immunology.  Vol.  1,  The  effects  of  brief  mindfulness intervention  on  acute  pain  experience:  An  examination  of individual difference. 2014. 1195–1202 p.

## Medica Hospitalia
| Vol. 5, No. 1, Mei 2018