Volume 12, Nomor 1, Tahun 2023, Halaman 61-69 Submitted: 03 Oktober 2022 Online di : http://ejournal3.undip.ac.id/index.php/jnc/ Accepted: 25 Februari 2023

## INDEKS  GLIKEMIK DAN BEBAN GLIKEMIK MAKANAN KAITANNYA DENGAN KADAR LDL DAN RLPP PASIEN DIABETES MELLITUS TIPE-2
Andaresfa Trias Wari * , Arwin Muhlishoh, Nastitie Cinintya Nurzihan
Program Studi Gizi Program Sarjana, Fakultas Ilmu Kesehatan, Universitas Kusuma Husada, Surakarta, , Indonesia *Korespondensi : Email: resfatrias21@gmail.com

## ABSTRACT
Background :  The  risk  of  DM  (Diabetes  Mellitus)  is  often  associated  with  carbohydrate-based  foods,  namely  GI (Glycemic Index) and GL (Glycemic Load) which causes insulin resistance, and affects metabolism in fat which causes an increase in LDL (Low Density Lipoprotein) levels. Excessive consumption of carbohydrates will cause an imbalance in the amount of energy intake with energy expenditure so that in the long term it will cause obesity. Anthropometric measurement that is useful as a predictor of obesity is to use the RLPP (Waist and Hip Circumference Ratio).
Objectives : This study aims to determine the relationship between GI and GL of food with LDL and RLPP levels in DMT2 patients.
Methods : The research design was cross sectional. Respondents from this study were 21 DMT2 patients at the Puskesmas working area of Karanganyar Regency. Sampling using purposive sampling technique. The variables studied were GI, GL, LDL levels, RLPP. Analyzed using the Pearson correlation test with a significance value <0.05 and multivariate analysis using multiple linear regression.
Results : This study shows that GI has a relationship with LDL levels (p<0.001; r=0.939), GI has a relationship with RLPP (p<0.001; r=0.984), GL has a relationship with LDL levels (p<0.001; r=0.969), GL has a relationship with RLPP (p<0.001; r=0.963), RLPP have a relationship with LDL levels (p<0.001; r=0.984). Multivariate analysis showed GI is a predictor of LDL levels and GI and GL are a predictor of RLPP.
Conclusion : There is a positive and significant relationship between the GI and the  GL of foods with LDL and RLPP levels in DMT2 patients .
Keywords : Diabetes mellitus type 2; Glycemic index; Glycemic load; LDL level; RLPP

## ABSTRAK
Latar  belakang : Risiko  DM  (Diabetes  Mellitus)  sering dikaitkan  dengan  pangan yang berbasis  karbohidrat  yaitu  IG (Indeks  Glikemik)  dan  BG  (Beban  Glikemik)  yang  menyebabkan  resistensi  insulin,  dan  mempengaruhi  metabolisme dalam lemak yang menyebabkan terjadinya peningkatan kadar LDL (Low Density Lipoprotein). Konsumsi karbohidrat yang berlebih akan menyebabkan tidak seimbangnya jumlah energy intake dengan energy expenditure sehingga dalam jangka  waktu  lama  akan  menimbulkan  obesitas.  Pengukuran  antropometri  yang  berguna  sebagai  prediktor  terjadinya obesitas adalah dengan menggunakan RLPP (Rasio Lingkar Pinggang dan Panggul).
Tujuan : Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan antara IG dan BG makanan dengan kadar LDL dan RLPP pada pasien DMT2.
Metode : Desain penelitian adalah cross sectional. Responden dari penelitian ini adalah 21 pasien DMT2 di Puskesmas wilayah kerja Kabupaten Karanganyar. Pengambilan sampel menggunakan teknik purposive sampling. Variabel yang diteliti adalah IG, BG, kadar LDL, RLPP. Dianalisis menggunakan uji kolerasi pearson dengan nilai signifikansi < 0,05 dan dianalisis multivariat dengan menggunakan regresi linier berganda.
Hasil: Penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  IG  mempunyai  hubungan  dengan  kadar  LDL  (p<0,001;  r=0,939),  IG mempunyai  hubungan  dengan  RLPP  (p=<0,001;  r=0,984),  BG  mempunyai  hubungan  dengan  kadar  LDL  (p<0,001; r=0,969), BG mempunyai hubungan dengan RLPP  (p<0,001; r=0,963), RLPP mempunyai hubungan dengan kadar LDL (p<0,001; r=0,984). Analisis multivariat menunjukkan BG makanan adalah prediktor dari kadar LDL dan IG dan BG makanan adalah prediktor dari RLPP.
Simpulan : Terdapat hubungan positif dan signifikan antara IG dan BG makanan dengan kadar LDL  dan RLPP pada pasien DMT2.
Kata Kunci : Beban Glikemik; Diabetes mellitus type 2; Indeks Glikemik; Kadar LDL; RLPP

## PENDAHULUAN
Diabetes  mellitus  (DM)  terjadi  karena  suatu kondisi yang ditandai dengan kadar gula darah yang tinggi  dan  gangguan  metabolik  yang  berlangsung secara  kronis (hiperglikemia) yang  terjadi  sebagai
akibat  dari  gangguan  sekresi  insulin  dan  resistensi insulin. DM tipe 1, DM tipe 2, DM gestasional, dan DM  spesifik  lainnya,  merupakan  klasifikasi  dari diabetes. 1 Dalam 20 tahun ke depan prevalensi DM pada  populasi  orang  dewasa  di  seluruh  dunia
diperkirakan  akan  meningkat  sebesar  35%  yang diperkirakan  menimpa  300  juta  orang  dewasa  pada tahun  2025. 2 Hasil  Riset  Kesehatan  Dasar (Riskesdas)  2013,  menunjukkan  prevalensi  DM  di Indonesia menurut umur ≥15 tahun sebesar 1,5% dan pada  tahun  2018  mengalami  peningkatan  menjadi sebesar 2,0%. Pada Provinsi Jawa Tengah prevalensi DM  sebesar  1,6%  pada  tahun  2018  menunjukkan adanya  peningkatan  menjadi  2,09%. 3,4 Pada  Profil Kesehatan  Kabupaten  Karanganyar  dapat  diketahui bahwa  prevalensi  DM  sebesar  1,25%  pada  tahun 2020.  Penderita  Diabetes  Melitus  di  Kabupaten Karanganyar berada di urutan ke-2 setelah hipertensi dengan jumlah kasus sebanyak 11.841 kasus. 5 Penyakit  diabetes  mellitus  tipe  2  (DMT2) terjadi akibat dari resistensi insulin karena kelainan metabolisme  yang  mempengaruhi  metabolisme dalam  tubuh  diantaranya  menyebabkan  perubahan proses produksi dan pembuangan lipoprotein plasma. Penurunan  efek  insulin  terjadi  di  jaringan  lemak sehingga  akan  menyebabkan  lipogenesis  berkurang dan lipolisis meningkat yang akan memicu terjadinya glucotoxicity disertai lipotoxicity yang menimbulkan peningkatan  kadar low  density  lipoprotein (LDL) kolesterol. 3 Dalam  keadaan  hiperglikemia,  oksidasi LDL  terjadi  lebih  cepat  yang  diakibatkan  oleh peningkatan kadar glukosa darah yang terjadi secara kronis. 6 Selain kondisi tersebut pada pasien DMT2 juga terjadi  peningkatan  Rasio  Lingkar  Pinggang  dan Panggul  (RLPP)  yang  menandakan  mengalami obesitas  sentral. 4 Pengukuran  RLPP  dinilai  lebih sensitif  dalam  mengetahui  distribusi  lemak  dalam tubuh terutama yang berada di dinding abdomen atau yang mengalami obesitas sentral. 7 Semakin besarnya RLPP menunjukkan adanya penimbunan lemak yang berlebih  pada  bagian  visceral  tubuh  yang  pada akhirnya  dapat  meningkatkan  kadar  GDP.  Bukan hanya  mempengaruhi  kadar  GDP  namun  juga meningkatkan risiko penyakit diabetes komplikasi. 8 Obesitas  sentral  merupakan  faktor  risiko  dari penyebab  terjadinya  penyakit  degeneratif  salah satunya DMT2. 5 DMT2 berkaitan dengan konsumsi makanan yang tinggi karbohidrat karena karbohidrat terutama  glukosa  akan  dipecah  dan  diserap  dalam bentuk  monosakarida.  Kadar  glukosa  meningkat sebagai  akibat  dari  penyerapan  glukosa  dan  juga meningkatkan sekresi insulin. 9 Konsumsi karbohidrat  dapat  mempengaruhi  pada  risiko menderita penyakit diabetes. 10 Risiko diabetes sering dikaitkan  dengan  nilai  indeks  glikemik  (IG)  dan beban  glikemik  (BG)  pangan  yang  berbasis karbohidrat. 11 Konsumsi  karbohidrat  berdampak langsung  pada  IG,  dan  mengonsumsi  makanan dengan  IG  tinggi  dapat  menyebabkan  resistensi insulin . 6 Begitu juga dengan BG, dimana BG dapat
mencerminkan  respon  insulin  terhadap  makanan. 7 Berdasarkan  uraian  tersebut,  maka  perlu  dilakukan penelitian  lebih  lanjut  terkait  dengan hubungan  IG dan BG pada pasien DMT2 terhadap kadar LDL dan RLPP.

## METODE
Penelitian  ini  adalah  penelitian  observasional dengan  desain cross-sectional. Penelitian  ini dilakukan  di  Puskesmas  wilayah  kerja  Kabupaten Karanganyar pada bulan Mei – Juli 2022. Penelitian ini sudah mendapatkan persetujuan etik dari Komisi Etik  Penelitian  Kesehatan  RSUD  Dr.  Moewardi Surakarta  Nomor  573 / IV / HREC / 2022.  Subjek ditentukan menggunakan purposive sampling karena subjek  diambil  dengan  menentukan  kriteria  inklusi dan eksklusi dengan kriteria inklusi yaitu pasien yang sudah didiagnosa oleh dokter menderita DM tipe 2, kadar glukosa darah 180 – 200 mg/dl, usia 45 – 74 tahun,  dengan  penyakit  tertentu  (Pre  hipertensi, hipertensi grade 1, asam urat), dapat berkomunikasi dengan baik, serta kriteria eksklusi yaitu pasien yang meninggal,  pasien  yang  sedang  hamil,  pasien  yang mendapakan terapi insulin.  Jumlah subjek 19 orang ditambah  kemungkinan drop  out 10%  sehingga jumlah  subjek  total  sebanyak  21  orang  DMT2  di Puskesmas  wilayah  kerja  Kabupaten  Karanganyar pada bulan Mei – Juli tahun 2022. Pada penelitian ini jumlah  besar  sampel  diambil  dari  populasi  dengan menggunakan rumus estimasi porposi.
Variabel  bebas  dalam  penelitian  ini  adalah asupan  IG  yaitu  kecepatan  makanan  dalam meningkatkan kadar glukosa darah yang didapatkan dengan  melakukan  wawancara  secara  langsung dengan  menggunakan  alat  bantu  kuesioner  metode food  recall 24  jam  dan  BG  makanan  yaitu  suatu jumlah  nilai  yang  menunjukkan  respon  dari  kadar glukosa  darah  setelah  mengonsumsi  sejumlah makanan  yang  mengandung  karbohidrat  yang didapatkan  dengan  melakukan  wawancara  secara langsung dengan menggunakan alat bantu kuesioner metode food  recall 24  jam.  Variabel  terikat  dalam penelitian  ini  adalah  kadar  LDL  yaitu  nilai pengukuran  kolesterol  LDL  dalam  darah  yang dinyatakan dengan mg/dl yang diperoleh melakukan pengukuran  secara  langsung  dengan  menggunakan pemeriksaan  darah  vena  dengan  dibantu  oleh enumerator  dan  RLPP  yaitu  nilai  perbandingan pengukuran  lingkar  pinggang  dan  lingkar  panggul. Lingkar  pinggang  diukur  dengan  melingkari  titik yang terletak di atas umbilicus pengukuran dilakukan dengan  keadaan  berdiri  tegak  dengan  tungkai direnggangkan  selebar  25  -30  cm  dan  bernafas normal. Lingkar panggul diukur dengan melingkarkan pita ukur di sekeliling panggul melalui dua buah titik, trokhanter mayor kiri dan kanan.
Hasil perhitungan dari lingkar pinggang (cm) dibagi  dengan  lingkar  panggul  data  dikumpulkan dengan  pengukuran  secara  langsung  menggunakan metline .  Hasil  penelitian  dianalisis  bivariat  dengan
menggunakan  uji  kolerasi  pearson  dan  analisis multivariat  yang  digunakan  adalah  regresi  linier berganda.
Tabel 1. Distribusi Karakteristik Sampel Kategori Frekensi (n) Persentase (%) Jenis Kelamin Laki-laki 6 28,6 Perempuan 15 71,4 Usia 50 – 55 tahun 3 14,3 56 – 60 tahun 1 4,8 61 – 65 tahun 5 23,8 66 – 70 tahun 8 38,1 71 – 75 tahun 4 19,0 Pekerjaan Ibu rumah tangga 11 52,4 Pensiunan 2 9,5 Wiraswasta 6 28,6 Pedagang 2 9,5 Pendidikan SMP 7 33,3 SMA 12 57,1 Perguruan tinggi 2 9,5 Riwayat Merokok Ya 6 28,6 Tidak 15 71,4 Status Gizi Normal 3 14,3 Overweight 3 14,3 Obesitas tingkat 1 14 66,7 Obesitas tingkat 2 1 4,8
Klasifikasi IMT berdasarkan WHO yaitu underweight <18,5 kg/m 2 , berat badan normal 18,5 – 22,9 kg/m 2 , overweight 23 – 24,9 kg/m 2 , obesitas tingkat 1 25 – 29,9 kg/m 2 , dan obesitas tingkat 2 ≥30 kg/m 2

## HASIL

## Distribusi Karakteristik Sampel
Hasil  penelitian  pada  T abel  1. menunjukkan mayoritas  subjek  berjenis kelamin perempuan yaitu 15  subjek  dengan  persentase  (71,4%)  berusia rentang dari 66 – 70 tahun dengan jumlah 8 subjek (38,1%). Sebagian besar subjek bekerja sebagai ibu rumah tangga yaitu sebanyak 11 sampel (52,4%) dan
sebagian  besar  subjek  menempuh  pendidikan terakhirnya  pada jenjang  SMA  sebanyak  12  subjek (57,1%).  Berdasarkan  riwayat  merokok  terdapat  6 subjek yang memiliki riwayat merokok (28,6%) dan 15  subjek  yang  memiliki  riwayat  tidak  merokok (71,4%).  Berdasarkan  status  gizi,  mayoritas  subjek tergolong dalam status gizi  obesitas tingkat 1 (IMT 25-29,9 kg/m 2 ) sebanyak 14 subjek (66,7%).
Tabel 2. Distribusi Variabel Penelitian Variabel Mean Std. Deviation Minimum Maximum Indeks Glikemik (IG)  60,16 5,75 45,50 69,20 Beban Glikemik (BG)  13,8 2,45 7,80 18,70 Kadar LDL 164,19 34,75 122 262 RLPP Laki – Laki 0,95 0,039 0,92 1,02 RLPP Perempuan 0,96 0,085 0,82 1,12
Berdasarkan  Tabel  2.  dapat  diketahui  bahwa rata-rata  IG  makanan  pasien  DMT2  yaitu  60,16 dengan  nilai  minimum  45,50  dan  nilai  maximum 69,20.  Hal  ini  menunjukkan  bahwa  rata-rata  IG makanan pasien DMT2 dikategorikan makanan yang IG  nya  sedang. Berdasarkan  jenis  BG  diketahui
bahwa  rata-rata  BG  makanan  pasien  DMT2  yaitu 13,8 dengan nilai minimum 7,80  dan  nilai maximum 18,70.  Hal  ini  menunjukkan  bahwa  rata-rata  BG makanan pada pasien DMT2 dikategorikan makanan yang BG  nya  sedang.  Bahan  makanan  yang  sering dikonsumsi oleh pasien DMT2 yaitu nasi putih, gula
pasir dengan frekuensi 2 – 3 kali/hari. Konsumsi gula per hari diperoleh dari konsumsi dalam bumbu dalam masakan,  minuman  atau  dikonsumsi  dalam bersamaan  dengan  jus,  namun  tidak  semua  pasien DMT2  yang  mengonsumsi  gula  pasir  saja  karena terdapat beberapa pasien DMT2 yang menggunakan gula khusus bagi penderita diabetes mellitus.
Berdasarkan  Tabel  2.  dapat  diketahui  bahwa rata-rata nilai kadar LDL pasien DMT2 yaitu 164,19 mg/dl  dengan  nilai  minimum  122  mg/dl  dan  nilai maximum 262 mg/dl. Angka tersebut menunjukkan bahwa  rata-rata  nilai  kadar  LDL  pasien  DMT2 tergolong tinggi.  Klasifikasi nilai kadar LDL  yaitu sangat  tinggi  >190  mg/dl,  tinggi  160 – 189  mg/dl, agak tinggi 130 – 159 mg/dl, mendekati optimal 100 – 129 mg/dl, optimal <100 mg/dl. 12 Berdasarkan hasil
pengukuran RLPP pada pasien laki – laki diketahui bahwa rata-rata nilai RLPP  yaitu 0,95 dengan nilai minimum  0,92  dan  nilai  maximum  1,02.  Hal  ini menunjukkan  bahwa  rata-rata  nilai  RLPP  pasien DMT2  yang  berjenis  kelamin  laki – laki  tergolong mengalami obesitas sentral . Cut off point untuk RLPP yaitu  ≥1,0  untuk  laki - laki  dan  ≥0,85  untuk perempuan. Hasil pengukuran yang melebihi cut off point maka  dikategorikan  mengalami  obesitas sentral. 13 Selanjutnya  pada  nilai  RLPP  pada  pasien perempuan  diketahui  bahwa  rata-rata  nilai  RLPP yaitu  0,96  dengan  nilai  minimum  0,82  dan  nilai maximum 1,12. Dapat disimpulkan bahwa rata-rata nilai  RLPP  pasien  DMT2  yang  berjenis  kelamin perempuan tergolong mengalami obesitas sentral.
Tabel 3. Hasil Uji Kolerasi Pearson Hubungan Indeks Glikemik dan Beban Glikemik dengan Kadar LDL dan
RLPP Variabel Kadar LDL RLPP Koefisien Kolerasi (r) p-value Koefisien Kolerasi (r) p-value Indeks Glikemik 0,939 <0,001 0,984 <0,001 Beban Glikemik 0,969 <0,001 0,963 <0,001
Tabel  3  menunjukkan  bahwa  terdapat hubungan  indeks  glikemik  dan  beban  glikemik makanan  subjek  dengan  kadar  LDL  dan  RLPP. Koefisien  kolerasi  pearson  pada  hubungan  tersebut menunjukkan bahwa arah hubungan kedua variabel
adalah  positif  (searah)  yang  artinya  jika  nilai  IG makanan  tinggi  maka  kadar  LDL  dan  RLPP  akan meningkat. Nilai koefisien korelasi juga menunjukkan  angka  diatas  0,81  yang  artinya mempunyai hubungan yang sangat kuat.
Tabel 4. Hasil Uji Kolerasi Pearson Hubungan RLPP dengan Kadar LDL Variabel Pearson Correlation P-Value Koefisien Kolerasi (r) RLPP 0,000 0,984 Kadar LDL
Pada  penelitian  ini  juga  dilakukan  uji korelasi  pearson  untuk  melihat  hubungan  antara RLPP  dan  kadar  LDL  pada  subjek.  Tabel  4 memperlihatkan  bahwa  terdapat  hubungan  antara
RLPP  dengan  kadar  LDL  dengan  hubungan  yang searah (positif) dan kekuatan hubungan yang sangat kuat.  Semakin  tinggi  RLPP  maka  kadar  LDL  akan semakin tinggi pula.
Tabel 5. Hasil Uji Regresi Linier Berganda Terhadap Variabel Terikat Kadar LDL Unstandardized Coefficients Standardized Coefficients t Sig. Model Beta Std. Error Beta (Constant) 42,892 22,689 1,890 0,075 Indeks Glikemik 0,190 0,754 0,055 0,252 0,804 Beban Glikemik 7,335 1,765 0,916 4,155 0,001 Tabel 6. Hasil Uji Regresi Linier Berganda Terhadap Variabel Terikat RLPP Unstandardized Coefficients Standardized Coefficients t Sig. Model Beta Std. Error Beta (Constant) 0,360 0,081 4,466 0,000 Indeks Glikemik 0,007 0,003 0,530 2,558 0,020 Beban Glikemik 0,014 0,006 0,452 2,182 0,043
Berdasarkan  Tabel  5  dan  6  maka  dapat disimpulkan  bahwa  faktor  yang  mempengaruhi kadar  LDL  adalah  beban  glikemik  makanan sedangkan faktor yang mempengaruhi RLPP adalah indeks glikemik dan beban glikemik makanan.

## PEMBAHASAN

## Karakteristik Sampel
Hasil menunjukkan bahwa dari total 21 sampel jenis  kelamin  perempuan  lebih  banyak  menderita penyakit  DMT2  dengan  total  sebanyak  15  dengan persentase  (71,4%).  Berdasarkan  penelitian  yang dilakukan oleh Trisnawati dan Setyorogo perempuan lebih rentan dalam menderita DMT2 yaitu dari  segi fisik  perempuan  berpotensi  memiliki  indeks  massa tubuh  yang  lebih  tinggi  dan  juga  perempuan memiliki  sindrom  siklus  menstruasi  setelah mengalami  menopause  yang  dapat  meningkatkan distribusi  lemak  tubuh  lebih  mudah  untuk terakumulasi  karena  proses  hormonal,  hal  tersebut yang  membuat  perempuan  lebih  berisiko  untuk menderita  DMT2. 8 Hasil  penelitian  menunjukkan bahwa  mayoritas  yang  mengalami  DMT2  berada pada  rentang  usia  66 – 70  tahun  yaitu  sejumlah  8 sampel (38,1%) hal yang sama juga ditemukan pada penelitian  Arda et  al bahwa  bertambahnya  usia merupakan salah satu faktor risiko penyakit DMT2 karena seiring bertambahnya usia fungsi organ tubuh secara fisiologis akan terjadi menurun salah satunya adalah  penurunan  produksi  insulin  oleh  sel  beta pankreas. 14 Jenis pekerjaan mayoritas pasien DMT2 bekerja sebagai ibu rumah tangga dengan jumlah 11 sampel  (52,4%).  Ibu  rumah  tangga  kurang melakukan aktivitas fisik dan sebagian besar aktivitas fisik hariannya hanya dilakukan di rumah sehingga dapat  mengakibatkan  obesitas  hal  tersebut merupakan  salah  satu  faktor  pemicu  terjadinya DMT2. 15 Ketika  individu  kurang  dalam  melakukan aktivitas  fisik,  maka  zat  makanan  yang  masuk  ke dalam tubuh akan terkumpul dan tertimbun menjadi lemak serta glukosa sehingga akan semakin berisiko menderita DMT2. 16 Berdasarkan  hasil  penelitian  diketahui  bahwa tingkat  pendidikan  pada  pasien  DMT2  mayoritas tamatan  SMA  dengan  jumlah  12  sampel  (57,1%). Berdasarkan hasil penelitian Pahlawati dan Nugroho orang  dengan  pendidikan  rendah  berisiko  kurang memperdulikan gaya hidup dan pola makan serta apa yang  harus  dilakukan  dalam  pencegahan  DMT2. 17 Berdasarkan  hasil  penelitian  diketahui  bahwa terdapat  6  sampel  yang  memiliki  riwayat  merokok (28,6%) dan 15 sampel yang tidak memiliki riwayat merokok  (71,4%)  hal  ini  karena  mayoritas  yang menderita  DMT2  adalah  perempuan,  tetapi  dari jumlah 6 laki-laki semua memiliki riwayat merokok, hasil  penelitian  ini  sesuai  dengan  penelitian
Trisnawati  dan  Setyorogo  bahwa  dampak  nikotin yang terdapat pada rokok dapat merangsang kelenjar adrenal dan meningkatkan kadar glukosa darah dan pada  penelitian  ini  pasien  DMT2  yang  berjenis kelamin  laki-laki  memiliki  riwayat  merokok sehingga meningkatkan risiko DMT2. 8 Berdasarkan hasil penelitian diketahui bahwa status gizi mayoritas sampel tergolong pada status gizi obesitas tingkat 1 sebanyak  14  sampel  (66,7%).  Obesitas  dapat meningkatkan  risiko  DMT2  karena  obesitas  dapat meningkatkan pelepasan asam lemak ke dalam aliran darah,  yang  dapat  menyebabkan  peningkatan produksi  glukosa  dan  trigliserida,  peningkatan  ini juga  dapat meningkatkan sekresi insulin di pankreas yang dapat menyebabkan hiperinsulinemia. 18
Hubungan  Indeks  Glikemik  dengan  Kadar Low Density Lipoprotein
Asupan  IG  pada  pasien  DMT2  rata – rata tergolong  dalam  IG  yang  sedang,  sementara  itu terdapat  juga  pasien  yang  mengonsumsi  makanan dengan  IG  yang  tergolong  tinggi  hal  ini  dapat meningkatkan kadar glukosa darah. Penderita DMT2 utamanya dianjurkan untuk mengonsumsi  makanan yang  IGnya  tergolong  rendah,  pada  penelitian  ini pasien  DMT2  sulit  menghindari  makanan  yang memiliki  IG yang tergolong sedang sampai dengan IG yang tinggi karena sajian dan hidangan sehari – hari    seperti  nasi  dan  konsumsi  gula  per  hari  yang dihidangkan dalam bumbu dalam masakan, minuman atau dikonsumsi dalam bersamaan dengan jus yang dipersiapkan oleh anggota keluarga, dan hasil rata – rata  pemeriksaan  kadar  LDL  pada  pasien  DMT2 tergolong  dalam  kadar  LDL  yang  tinggi,  hal  ini karena  dari  penyediaan  makanan  yang  dikonsumsi oleh pasien DMT2 tidak terkontrol yang dapat dilihat dari  konsumsi  makanan  yang  bernilai  IG  tinggi sehingga  pengendalian  gula  darah  dan  lipid  darah tidak terkontrol sehingga  menjadi peningkatan kadar LDL didalam darah.
Salah  satu  faktor  yang  mempengaruhi metabolisme  karbohidrat  adalah  IG . 19 Reseptor insulin  yang  rendah  dan  asupan  karbohidrat  yang tinggi  dapat  menyebabkan  kadar  glukosa  di pembuluh  darah  mengalami  peningkatan  sebagai akibat  dari  hasil  metabolisme  karbohidrat  yang dikonsumsi . 15 Produksi dan pembuangan lipoprotein plasma  akan  mengalami  perubahan  sebagai  akibat dari  kelainan metabolisme  yang berdampak  dalam metabolisme  tubuh yang  disebabkan  oleh  resistensi insulin pada pasien DMT2 . 7 Terjadi penurunan efek insulin  di  jaringan  lemak,  sehingga  proses lipogenesis  berkurang  dan  lipolisis  meningkat.  Hal ini  akan  memicu  terjadinya glucotoxicity disertai lipotoxicity yang  keduanya  dapat  meningkatkan kadar kolesterol LDL . 3
Hubungan  Indeks  Glikemik  dengan  Rasio Lingkar Pinggang dan Panggul
Asupan  IG  makanan  pada  pasien  DMT2 diperoleh rata – rata tergolong dalam IG yang sedang, yang sering dikonsumsi oleh pasien DMT2 yaitu nasi putih, gula pasir dengan frekuensi 2 – 3 kali/hari tidak sedikit  juga  pasien  DMT2  yang  mengonsumsi makanan  berIG  tinggi  sehingga  kenaikan  kadar glukosa  darah  pada  pasien  DMT2  diakibatkan  dari makanan  yang  mengandung  beberapa  jenis  pangan dengan nilai IG yang berbeda. Sedangkan nilai RLPP pada  laki – laki  rata – rata  tergolong  mengalami obesitas  sentral  dan  untuk  nilai  RLPP  pada perempuan  rata – rata  juga  tergolong  mengalami obesitas  sentral,  RLPP  pasien  tergolong  obesitas sentral  berkaitan  dengan  konsumsi  makanan  yang berlebih  yang  menyebabkan intake energi  berlebih yang  nantinya  akan  di  sintesis  menjadi  lemak  di dalam  tubuh,  hal  tersebut  yang  nantinya  akan menyebabkan  penimbunan  lemak  yang  pada akhirnya  terjadi  peningkatan  RLPP.  Pasien  DMT2 sering  mengonsumsi  makanan  jenis  lemak  seperti daging  ayam,  santan  dan  minyak  goreng  dengan frekuensi 3-4 kali/hari.
Jenis  makanan  sangat  berdampak  terhadap terjadinya obesitas karena kemampuan  tubuh untuk menyimpan  suatu  makanan  berupa  karbohidrat terjadi  secara  terbatas.  Jika  mengonsumsi  makanan yang memiliki nilai IG yang tinggi, maka sebagian sebagian karbohidrat akan disimpan sebagai glikogen dan sisanya akan diubah menjadi lemak dan protein tubuh sehingga  sumber  energi  yang  digunakan berasal  dari  glikogen  (simpanan  karbohidrat) sehingga  lemak  yang  tertimbun  tidak  terpakai sebagai energi. Jika hal ini dilakukan berulang kali dalam jangka waktu yang lama , timbunan lemak akan semakin menumpuk, sehingga menjadi abnormal dan menyebabkan  penumpukan  lemak  pada  jaringan adipose  didalam  tubuh  yang  akan  menyebabkan obesitas  sentral. 20 Rasio  lingkar  pinggang-pinggul lebih  dapat  digunakan  sebagai  indikator  obesitas sentral  yang  mempertimbangkan  distribusi  lemak tubuh di daerah abdomen dan gluteofemoral . 21
Hubungan  Beban  Glikemik  dengan  Kadar Low Density Lipoprotein
Asupan  BG  makanan  pada  pasien  DMT2 diperoleh  rata – rata  tergolong  dalam  BG  yang sedang,  rata – rata  konsumsi  per  hari  nasi  putih sebanyak 238,50 gram dan rata – rata konsumsi gula pasir per hari yaitu 15,7 gram porsi yang dikonsumsi pasien  DMT2  lebih  banyak  sehingga  berpengaruh terhadap kadar glukosa darah. Jika dirata – rata maka nilai BG tergolong pada BG yang sedang tetapi dari masing – masing  individu  terdapat  pasien  yang mengonsumsi  makanan  dengan  porsi  karbohidrat
yang tinggi. Hasil rata – rata pemeriksaan kadar LDL pada  pasien  DMT2  tergolong  dalam  kadar  LDL yang tinggi yang berkaitan tidak terkontrolnya kadar glukosa  darah  sebagai  akibat  dari  makanan  dengan BG  yang  tinggi  yang  akan  berisiko  mengalami gangguan  sindrom  metabolik  sebagai  salah  satu komponen  terjadinya DMT2.
BG memiliki arti meskipun makanan tersebut memiliki IG tinggi namun jika dimakan dalam porsi sedikit  efeknya  akan  berbeda  dengan  jika  dimakan dalam jumlah banyak. 22 Glukosa dalam metabolisme akan  diubah  menjadi  glikogen  jika  asupan karbohidrat  berlebihan  dan  pasokan  glukosa  untuk sumber energi rendah. Pembentukan glikogen dapat terjadi di semua sel tubuh terutama di hati dan otot. Selain itu, glukosa dapat dipecah menjadi asetil Ko- A kemudian diubah menjadi lemak yang  kemudian disimpan  di  dalam  hati  dan  jaringan  adiposa. 23 Kelainan  metabolisme  tersebut  akan  berhubungan dengan kejadian obesitas sebagai komponen sindrom metabolik salah satunnya adalah DMT2, pola makan yang  tinggi  karbohidrat  dapat  meningkatkan  total asupan  energi  dan  meningkatkan  risiko  terjadinya obesitas  hingga  peningkatan  kadar  kolesterol  LDL darah. 24 Jika  asupan  karbohidrat  berlebihan  akan menyebabkan  peningkatan  pembetukan  asetil-KoA dari  proses  dekaroksilasi  fosforilasi  dan  juga meningkatkan  kolesterol    melalui  lintasan  yang kompleks.  Asupan  karbohidrat  berkolerasi  positif dengan  kolesterol  yang  berarti  bahwa  jika  terjadi peningkatan  asupan  karbohidrat  maka  akan  diikuti dengan  peningkatan  kadar  kolesterol  darah. 36 Karbohidrat  terutama  sukrosa  dan  fruktosa  akan meningkatkan laju lipogenesis dan esterifikasi asam lemak  sehingga  meningkatkan  sintesis  trialgliserol dan sekresi VLDL. 25
Hubungan  Beban  Glikemik  dengan  Rasio Lingkar Pinggang dan Panggul
Asupan BG makanan pada pasien DMT2 yang diperoleh  rata – rata  tergolong  dalam  BG  yang sedang sedangkan nilai RLPP pada laki – laki rata – rata tergolong mengalami obesitas sentral dan untuk nilai  RLPP  pada  perempuan  rata – rata  juga tergolong mengalami obesitas sentral.
BG merupakan nilai yang menunjukkan reaksi glukosa  darah  setelah  mengonsumsi  satu  porsi makanan yang mengandung sejumlah karbohidrat. 26 Bagi  sebagian  besar  orang konsumsi  karbohidrat yang  terlalu  berlebih  yang  mana  dijadikan  sebagai pola  makan  sehari – hari  pada  akhirnya  tingkat konsumsi karbohidrat akan berlebih yang menyebabkan  suplai  energi  berlebih,  energi  yang berlebih  tersebut  akan  disintesis  menjadi  lemak tubuh,  sedangkan lemak  yang  telah  tersedia  dalam tubuh tidak terpakai untuk energi, penimbunan lemak
akan  terus  terjadi  dan  akan  mengakibatkan kegemukan  atau  obesitas. 27 Pengukuran  lingkar pinggang  dan  panggul  lebih  sensitif  dalam  menilai distribusi lemak dalam tubuh terutama yang berada di dinding  abdomen  dan  juga  digunakan  untuk mengidentifikasi  2  tipe  dari  distribusi  lemak,  yaitu tipe android (pada bagian atas) dan gynecoid (pada bagian bawah). 28 Asupan makanan pasien DMT2 menunjukkan bahwa rata – rata nilai IG tergolong pada  IG yang sedang  begitu  juga  dengan  BG  makanan  tetapi terdapat  juga  pasien  yang  mengonsumsi  makanan dengan  nilai  IG  dan  BG  yang  tergolong  tinggi sehingga  kontrol  gula  darah  pada  pasien  menjadi semakin tidak terkontrol.
Nilai IG dan BG makanan yang mengandung karbohidrat sering dikaitkan dengan risiko terjadinya diabetes sebagai pangan yang berbasis karbohidrat. 10 Respon IG  sendiri  terhadap kadar gula darah ketika dijadikan pola makan sehari – hari maka kadar gula darah tubuh cenderung tinggi sepanjang waktu. Hal ini  akan  berdampak  pada  bagaimana  pasien mengontrol  gula darahnya (semakin tidak terkontrol). BG adalah ukuran dari jumlah makanan yang dimakan dalam sekali makan,  dan yaitu  besar kuantitas  inilah  yang  memberikan  efek  langsung terhadap peningkatan  gula  darah. 22
Hubungan Rasio Lingkar Pinggang  dan Panggul Kadar dengan Low Density Lipoprotein Kadar  LDL  pada  pasien  DMT2  rata – rata tergolong  tinggi  yang  dikarenakan  asupan  makan yang  berlebih  yang  sudah  berlangsung  secara  lama sehingga menyebabkan  peningkatan terhadap kadar LDL.  Mayoritas  RLPP  pada  laki – laki  ataupun perempuan  pasien  DMT2  menunjukkan  hasil  lebih dari  nilai  c ut  off  point yang  artinya  bahwa  pasien mengalami  obesitas  sentral.  Pasien  DMT2  dalam penelitian ini mayoritas mengalami obesitas tingkat 1 dan hal tersebut sangat berkaitan dengan salah satu faktor  pendukung  terhadap  kejadian  DMT2  hal  ini disebabkan karena obesitas sebagai kelebihan asupan lemak  dalam  hal  ini  pasien  sering  mengonsumsi makanan  jenis  lemak  seperti  daging  ayam,  santan dan  minyak  goreng  didalam  tubuh  nantinya  akan disimpan sebagai lipid sehingga dapat meningkatkan massa  lemak  didalam  tubuh  terutama  di  bagian adiposit  yang  berdampak  dengan  peningkatan  nilai RLPP.
Konsumsi  makanan  yang  berlebih  terutama pada  salah  satu  jenis  makanan  sumber  karbohidrat menyebabkan  tidak  seimbangnya  jumlah energy intake dengan  energi  yang  digunakan  atau energy expenditure dan  jika  berkelanjutan  dalam  jangka yang  panjang  maka  akan  menyebabkan  obesitas. 29 Orang  yang  mengalami  obesitas  mengalami
peningkatan lipid dalam tubuh. Asam lemak adalah komponen  dari  beberapa  jaringan  lipid.  Ketika jaringan  perifer  terpapar  oleh  peningkatan  asam lemak  bebas  akan  menginduksi  resistensi  insulin. Mekanismenya melalui aktivasi jalur treonin kinese oleh  metabolik  asam  lemak  bebas  yang  akan mengurangi resptor insulin. Pada pemaparan jangka panjang  asam  lemak  di  pankreas  akan  merusak  sel beta. Kondisi ini yang biasanya disebut lipotoksisitas. Manifestasi  yang  dapat  terjadi  ditandai  dengan naiknya  kadar  glukosa  darah  puasa,  sehingga  nilai RLPP sebagai pengukur obesitas sentral berhubungan dengan kadar glukosa darah  puasa  dan DMT2. 30 Lipid  dan  glukosa  memainkan  peran penting dalam metabolisme energi. Oleh karena itu metabolisme  lipid  dan  metabolisme  glukosa berkaitan  sangat  erat,  sehingga  memiliki  implikasi klinis  yang  penting,  yang  nantinya  dapat menyebabkan  kelainan  metabolisme  glukosa sehingga mengakibatkan terjadinya hiperglikemia. 31

## SIMPULAN
Terdapat  hubungan  positif  dan  signifikan antara IG dan BG makanan dengan kadar LDL dan RLPP pada pasien DMT2. Saran penelitian ini hanya meneliti  kadar  LDL  dan  RLPP,  masih  terdapat beberapa  indikator  pengukuran  untuk  mencari pengaruh terhadap DMT2. Pasien DMT2 diharapkan dapat  mengontrol  pola  makan  dan  pola  hidup  agar kadar  gula  darah  dapat  terkontrol.  Dukungan keluarga  sangat  berperan  karena  dengan  adanya dukungan  dan  motivasi  dari  keluarga  maka  pasien akan  lebih  dapat  mematuhi  penatalaksanaan diet DMT2.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Peneliti  mengucapkan  terima  kasih  kepada anggota  Prolanis  Puskesmas  Karanganyar  dan Prolanis  Puskesmas  Jaten  2  yang  membantu  dalam berjalannya penelitian ini. Peneliti juga mengucapkan terima kasih kepada stakeholders yang terlibat  dalam  memotivasi  anggota  prolanis  untuk berpartisipasi dalam penelitian ini.

## DAFTAR PUSTAKA
1. PERKENI. Pedoman
Pengelolaan dan Pencegahan  Diabetes  Melitus  Tipe  2  di Indonesia 2021. Jakarta: Perkumpulan Endokrinologi Indonesia; 2021. 46  p. Available from:
https://pbperkeni.or.id/wp- content/uploads/2021/11/22-10-21-Website- Pedoman-Pengelolaan-dan-Pencegahan-DMT2- Ebook.pdf
2. Amra N. Hubungan konsumsi jenis pangan yang mengandung  indeks  glikemik  tinggi  dengan glukosa darah pasien DM tipe 2 di Uptd Diabetes
Center  Kota  Ternate.  AcTion  Aceh  Nutr  J. 2018;3(2):110.
Available from: https://ejournal.poltekkesaceh.ac.id/index.php/a
n/article/download/106/75
3. Kementrian Kesehatan RI. Hasil Riset Kesehatan Dasar  (Riskesdas)  Tahun  2013.  2013;  Jakarta  :
Badan penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kemetrian RI. Available from
: https://www.litbang.kemkes.go.id/laporan-riset- kesehatan-dasar-riskesdas/
4. Kementrian Kesehatan RI. Hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) Tahun 2018; Jakarta :  Badan penelitian  dan  Pengembangan  Kesehatan
Kemetrian RI. Available from: https://kesmas.kemkes.go.id/assets/upload/dir_5
19d41d8cd98f00/files/Hasil-riskesdas- 2018_1274.pdf
5. Badan  Pusat  Statistik  Kabupaten  Karanganyar. Profil Kesehatan Kabupaten  Karanganyar 2020; Karanganyar:  Badan Pusat  Statistik  Kabupaten Karanganyar.
Available from: https://karanganyarkab.bps.go.id/
6. Noviyanti F, Decroli E, Sastri S. Perbedaan kadar LDL-kolesterol pada pasien diabetes melitus tipe 2  dengan  dan  tanpa  hipertensi  di  RS  Dr.  M Djamil Padang Tahun 2011. J Kesehat Andalas. 2015;4(2):545 – 50. https://doi.org/10.25077/jka.v4i2.297
7. Sudoyo AW, Setiyahadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Diabetes Melitus di Indonesia. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 2015. Jakarta: Interna Publishing
8. Sa’pang M, Puili D, Sitoayu L. Hubungan indeks massa  tubuh  (IMT)  dan  rasio  lingkar  pinggang panggul  (RLPP)  dengan  kadar  glukosa  darah puasa pada penderita diabetes melitus tipe II di puskesmas  Kebayoran  Lama  ,  Jakarta  Selatan. Nutrire  Diaita.  2018;10(1):45 – 50.  Available from: https://www.esaunggul.ac.id/wp- content/uploads/2019/03/6.-Hubungan-Indeks- Massa-Tubuh-IMT-dan-Rasio-Lingkar- Pinggang-Pinggul-RLPP-Dengan-Kadar- Glukosa-Darah-Puasa-Pada-Penderita- Diabetes.pdf
9. Kurniasari S, Sari NN & Warmi H. Pola makan dengan  kadar  glukosa  darah  pada  penderita diabetes  melitus  tipe  2.  Riset  Media Keperawatan, 2020; 3(1): 30 – 35.
https://doi.org/10.51851/jrmk.v3i1.75
10. Sack FM, Carey VJ, Anderson CAM, Miller ER, Copeland T, Charleston J, et al. Effects of high vs low glycemic index of dietary carbohydrate on cardiovascular  disease  risk factors  and  insulin sensitivity:  The  omnicarb  randomized  clinical trial. JAMA. 2014;  312(23):  2531 – 2541. https://doi.org/ 10.1001/jama.2014.16658 .
11. Sulistyowati  E.  Ilmu  Gizi  Teori  dan  Aplikasi: Asuhan  Gizi  Pada  Diabetes  Mellitus.  Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2016. Jakarta.
12. Hendra RD. Profil lipid darah pada model tikus pulpitis  dengan  paparan  streptococcus  mutans. Skripsi.  Fakultas  Kedokteran  Gigi.  Universitas Jember. Jember. Skripsi. 2015 13. Rokhmah  FD,  Handayani  D  &  Al-rasyid  H. Korelasi  lingkar  pinggang  dan  rasio  lingkar pinggang-panggul  terhadap  kadar  glukosa plasma menggunakan tes toleransi glukosa oral. Jurnal Gizi Klinik Indonesia. 2015; 12(1): 28 – 35. https://doi.org/10.22146/ijcn.22425
14. Mayawati  H,  Isnaeni  FN.  Hubungan  asupan makanan  indeks  glikemik  tinggi  dan  aktivitas fisik  dengan  kadar  glukosa  darah  pada  pasien diabetes  mellitus  tipe  II  rawat  jalan  di  RSUD Karanganyar.  J  Kesehat.  2017;10(1):75 – 84. https://doi.org/10.23917/jk.v10i1.5495
15. Ramadhan N, Marissa N. Karakteristik penderita diabetes mellitus tipe 2 berdasarkan kadar Hba1c di  puskesmas  Jayabaru  Kota  Banda  Aceh.  Sel Jurnal  Penelitian  Kesehatan.  2015;2(2):49 – 56. https://doi.org/10.22435/sel.v2i2.4637.49-56 16. Tina  L,  Lestika  M,  Yusran  S.  Faktor  risiko kejadian  penyakit  diabetes  melitus  tipe  2  di wilayah  kerja  rumah  sakit  umum  daerah kabupaten  umum  tahun  2018.  JIM  Kesmas.
2019; 4(2): 25 – 9. Available from: http://ojs.uho.ac.id/index.php/JIMKESMAS/arti cle/view/7598
17. Apritasari  DA,  Rakhma  LR,  Latifah  N. Hubungan  antara  konsumsi  karbohidrat  dan kolesterol  terhadap  kadar  glukosa  darah  pada penderita diabetes melitus tipe II rawat jalan di RSUD  Dr.  Moewardi  Surakarta.  Universitas Muhammadiyah Surakarta. Naskah Publ. 2015. 18. Trisnawati  SK,  Setyorogo  S.  Faktor  risiko kejadian  diabetes  melitus  tipe  II  di  puskesmas Kecamatan  Cengkareng  Jakarta  Barat  Tahun 2012. J Ilm Kesehat. 2013;5(1):6 – 11. Available from: https://fmipa.umri.ac.id/wp- content/uploads/2016/06/YUNI-INDRI- FAKTOR-RESIKO-DM.pdf
19. Arda ZA, Hanapi S, Paramata Y, Ngobuto AR. Quality  of  life  of  diabetes  mellitus  and determinants  in  Gorontalo  district.  J  Promot Prev. 2020;3(1):14 – 21.
20. Pahlawati  A,  Nugroho  PS.  Hubungan  tingkat pendidikan  dan  usia  dengan  kejadian  diabetes melitus di wilayah kerja puskesmas palaran Kota Samarinda  Tahun  2019.  Borneo  Student  Res. 2019;1(1):1 – 5.
Available from:
https://journals.umkt.ac.id/index.php/bsr/article/ view/479
21. Palmisano  BT,  Zhu  L  &  Stafford  JM.  Role  of
estrogens  in  the  regulation  of  liver  lipid metabolism. Advances in
Experimental Medicine  and  Biology,  2017;1043(615),  227 –
256. https://doi.org/10.1007/978-3-319-70178- 3_12 22. Pagehgiri  ES,  Irawati  D,  Josafat  A.  Hubungan antara  rasio  lingkar  pinggang terhadap  tinggi badan dengan glukosa darah puasa pada lansia.
Unram Med  J. 2019;8(2):17.
23. Yuliantini E, Sari AP, Nur E. Hubungan asupan energi,  lemak  dan  serat  dengan  rasio  kadar kolesterol total-HDL. Penelit Gizi dan Makanan (The  J  Nutr  Food  Res).  2016;38(2):139 – 47. https://doi.org/10.22435/pgm.v38i2.5543.139- 147 24. Sinaga  AF,  Bodh  W  &  Lolo  WA.  Uji  efek ekstrak etanol daun salam (syzygium polyanthum  (wight.)  walp)  terhadap  penurunan kadar  asam  urat  tikus  putih  jantan  galur  wistar (rattus  novergicus  l.)  yang  diinduksi  potasium oksonat. PHARMACON Jurnal Ilmiah Farmasi, 2014; 3(2) pp.141-145.
25. Ter Horst KW, Serlie MJ. Fructose consumption, lipogenesis, and nonalcoholic fatty liver disease.
Nutrients. 2017; 9(9):981.
https://doi.org/10.3390/nu9090981
26. Sidik AJ. Perbedaan indeks glikemik dan beban glikemik dua varian biskuit. Univ Islam Negeri Syarif  Hidayatullah.  Skripsi.  2014;  Available from: http://repository.uinjkt.ac.id/dspace/handle/1234 56789/26033
27. Magdalena  M.  Studi  tingkat  konsumsi  energi, karbohidrat,  protein  dan  lemak  pada  anak obesitas umur 2 – 12 tahun di Kota Banjarmasin. Al’Ulum. 2012;54(4):29 – 33.  Available  from: https://ojs.uniska- bjm.ac.id/index.php/ULUM/article/view/404
28. Wedowati  ER,  Puspitasari  D,  Rejeki  FS. Gula  siwalan  sebagai  bahan  pemanis  alami dan  aman:  Tinjauan  dari  kandungan  kalori dan  indeks  glikemik.  Prosiding  Seminar Agroindustri dan Lokakarya Nasional FKPT- TPI.  2019;9 – 25.  ADA.  Explorando  los determinantes  del  buen  manejo  forestal comunitario . Diabetes  Care,  2015; 38  (1). Available from:
https://www.interciencia.net/wp- content/uploads/2018/01/560-LOPEZ-8.pdf
29. Chen  YJ,  Sun  FH,  Wong  SHS.,  Huang  YJ. Glycemic index and glycemic load of selected Chinese  traditional  foods.  World  of  Journal Gastroenterology,  2010;  16(12):  1512-1517. https://doi.org/10.3748/wjg.v16.i12.1512
30. Olsson AG, Angelin B, Assmann G, Binder CJ,  Björkhem  I,  Cedazo-Minguez  A,  et  al.
Can  LDL  cholesterol  be  too  low?  Possible risks  of  extremely  low  levels.  Journal  of Internal  Medicine,  2017;  281(6):  534 – 553. https://doi.org/10.1111/joim.12614.