## Perbandingan Efektifitas Patient Controlled Analgesia (PCA)
Fentanil, PCA Morfin dan Tramadol Intravena sebagai Analgetik Pasca Operasi Modified Radical Mastectomy
1 2 2

## Widya Istanto Nurcahyo , Arie Faishal Madjan ,  Ibnu Siena Samdani
Latar belakang : Operasi Modified Radical Mastectomy (MRM) dapat menyebabkan nyeri derajat sedang hingga berat pasca operasi, sehingga perlu manajemen nyeri yang baik. Penggunaan PCA fentanil dan PCA morfin diharapkan dapat lebih efektif dalam mengatasi nyeri akutpasca operasi MRM. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui perbandingan efektivitas, efek samping dan tingkat kepuasan pasien antara penggunaan PCA fentanil, PCA morfin dan tramadol intravena sebagai analgetik pasca operasi MRM.
Metode  : Dilakukan  uji  klinis  tersamar  ganda  terhadap  36  pasien  operasi  MRM  yang memenuhi kriteria penelitian. Setelah operasiselesai, pasien dibagi dalam 3 kelompok perlakuan pemberian analgetik pasca operasi: 1) kelompok PCA fentanil dengan fentanil loading dose 50 mcg, demand dose 20 mcg, lockout interval 10 menit, limit dose 70 mcg/jam, background infusion 30 mcg/jam; 2) kelompok PCA morfin dengan morfin loading dose 4 mg, demand dose 1 mg, lockout interval 10 menit, limit dose 6 mg/jam, tanpa background infusion; 3) kelompok tramadol yang mendapat tramadol intravena 100 mg/8jam. Dilakukan penilaian berkala skor NRS, RASS, tanda vital, efek samping dan tingkat  kepuasan  pasien  selama  24  jam  pasca  operasi.  Data  dianalisa  dengan Shapiro–Wilk dilanjutkan Kruskal–Wallis atau One way ANOVA , dianggap bermakna bila p <0,05. Hasil : Efektivitas terbaik pada PCA fentanil, diikuti PCA morfin lalu tramadol. Skor RASS PCA fentanil dan PCA morfin lebih rendah dari tramadol ( p =0,000). Terdapat efek samping mual,  muntah  dan  dizziness  yang  secara  statistik  tidak  berbeda  bermakna.  Tingkat kepuasan pasien tertinggi pada kelompok PCA fentanil, sedangkan antara kelompok PCA morfin dan tramadol tidak berbeda bermakna ( p =0,009). Tekanan darah, laju napas dan laju nadi kelompok PCA fentanil dan PCA morfin lebih rendah daripada tramadol. Simpulan : PCA fentanil dan PCA morfin lebih efektif dibandingkan tramadol. PCA fentanil memberikan  tingkat  kepuasan  pasien  yang  lebih  tinggi  dibanding  PCA  morfin  dan tramadol. Terdapat efek samping mual, muntah dan dizziness namun secara statistik tidak berbeda bermakna.
Kata  kunci  : MRM,  PCA  fentanil,  PCA  morfin,  tramadol,  efektivitas,  tingkat  kepuasan pasien.
1 Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif RSUP Dr. Kariadi Semarang
2 Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Abstrak

## Original Article
Med Hosp 2019; vol 6 (2) : 112–124 p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v6i2.392
Diajukan: 21 Mei 2019 Diterima: 17 Juli 2019

## Afiliasi Penulis:
Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

## Korespondensi Penulis:
Arie Faishal Madjan Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: ariefaishal@gmail.com
Background : Modified Radical Mastectomy (MRM) may cause moderate to severe postoperative pain, thus adequate pain management is needed.Using  PCA  fentanyl  and  PCA  morphine  may  provide  better  treatment  forMRM  acute  postoperative  pain.  This  study  aims  to determine the effectivity, side effects and patient satisfaction level between intravenous PCA fentanyl, PCA morphine and tramadol as MRMpostoperative analgesic.
Methods : Double–blind clinical trial of 36 patients who were scheduled to undergo MRM fulfilled this study criteria. After surgery, the patients were divided into 3 groups of postoperative analgesic treatment: 1) PCA fentanyl group with fentanyl loading  dose  50  mcg, demand dose 20 mcg, 10 min interval lockout, 70 mcg/hour dose limit, infusion background 30 mcg/hour; 2) PCA group morphine with morphine loading dose 4 mg, demand dose 1 mg, 10 minute interval lockout, 6 mg/hour limit dose, no background infusion; 3) tramadol group who received intravenous tramadol 100 mg/8 hours. Periodic assessment of NRS score, RASS score, vital signs, side effects and patient satisfaction levels during 24 hours postoperative. Data analyzed with Shapiro–Wilk followed by Kruskal-Wallis or One Way ANOVA, were considered significant if p <0.05. Results : PCA fentanyl is the most effective, followed by PCA morphine then tramadol. PCA fentanyl and morphine RASS score are lower than tramadol ( p =0.000). Drugs side effects are nausea,vomiting and dizziness which not statistically significant. PCA fentanyl provides the highest patient satisfaction level, while there is no significant differences between PCA morphine and tramadol ( p =0.009). Blood pressure, respiratory rate and pulse rate PCA fentanyl and PCA morphine is significantly lower than tramadol group.
Conclusion : PCA fentanyl and PCA morphine are more effective than tramadol. PCA fentanyl providesthe highest patient satisfaction level. Drugs side effects are nausea, vomiting and dizziness which not statistically significant.
Keywords : MRM, PCA fentanil, PCA morphine, tramadol, effectivity, patient satisfaction

## Abstract
Effectivity comparison of intravenous patient–controlled analgesia (PCA) fentanyl,

## PCA morphine and tramadol as modified radical mastectomyanalgesic

## PENDAHULUAN
Nyeri  merupakan  pengalaman  sensorik  dan  emosional yang  tidak  menyenangkan  akibat  kerusakan  jaringan baik  aktual  maupun  potensial  atau  yang  digambarkan
1 dalam  bentuk  kerusakan  tersebut.   Nyeri  dapat menyebabkan  perubahan  fisiologis,  gangguan  emosi, gangguan  tidur,  depresi  dan  kecemasan  yang mengganggu  kualitas  hidup  seseorang,  sehingga  perlu 2–4 dilakukan  pengelolaan  nyeri  yang  baik.   Operasi Modified  Radical  Mastectomy (MRM)  diketahui  dapat menyebabkan  nyeri  akut  derajat  sedang  hingga  berat, terutama saat bergerak dan dapat menjadi nyeri kronik dengan gejala yang dikenal dengan Post Mastectomy Pain 5,6 Syndrome (PMPS).
PCA  merupakan  metode  baru  pemberian analgesia  yang  disesuaikan  kebutuhan  pasien  dan dikendalikan  sendiri  oleh  pasien  dengan  atau  tanpa
7,8 disertai  infus  kontinyu.   Adanya  perbedaan Minimum Effective  Analgesic  Concentration (MEAC)  pada  tiap individu,  merupakan  hal  yang  mendasari  penggunaan PCA.  Melalui  penggunaan  PCA,  kadar  plasma  obat dapat  dipertahankan  dengan  konstan  setelah  MEAC 9–11 tercapai,  sesuai  dosis  yang  telah  diatur. Dosis  obat yang  digunakan  disesuaikan  dengan  kebutuhan  setiap pasien  (individualistik),  sehingga  dapat  memberikan efektifitas analgesia yang lebih baik, meminimalkan efek samping  dan  memberi  tingkat  kepuasan  pasien  yang lebih  tinggi  dibandingkan  pemberian  analgesia  secara 8,12 konvensional.
Morfin  merupakan  analgetik  agonis  reseptor opioid  µ  dan  κ  pada  sistem  saraf  pusat  yang menimbulkan efek analgesia, sedasi, euforia dan depresi pernapasan.  Morfin  memiliki  metabolit  aktif, morphine–6–glukuronida yang eliminasinya bergantung 13,14 terutama pada ekskresi ginjal.
Fentanil  merupakan  anagetik  opioid  turunan phenylpiperidine yang 75–125 kali lebih poten dari morfin dan lebih lipofilik sehingga mempunyai onset yang lebih cepat dari morfin. Penggunaan PCA fentanil merupakan alternatif  bagi  pasien  dengan  intoleransi  morfin  dan
15,16 pasien dengan gagal ginjal.
Tramadol  memberikan  efek  analgetik  melalui aktivasi  reseptor  µ  opioid  dan  meningkatkan  level sinaptik  neuronal  sentral  dari  serotonin  dan noradrenalin.  Efek  analgetiknya  510  kali  lebih  lemah dibandingkan dengan morfin, namun efek sampingnya juga lebih sedikit. Pemberian berulang pada dosis terapi tidak  menyebabkan  ketergantungan  dan  jarang  terjadi 14,15 depresi nafas.
Ketorolak merupakan analgetik golongan NSAID yang menghambat sintesis prostaglandin yang berperan pada inflamasi dan nyeri. Ketorolak tidak menimbulkan 1,3 efek samping sedasi dan depresi pernafasan.

## METODE
Penelitian  dilaksanakan  pada  bulan  September– November  2017  pada  pasien  yang  menjalani  operasi MRM elektif di RSUP Dr. Kariadi Semarang. Sebanyak
3 6   p a s i e n   y a n g   m e n j a d i   s a m p e l   p e n e l i t i a n dikelompokkan  menjadi  3  kelompok  perlakuan (12  pasien  tiap  kelompok)  :  1)  Kelompok  1  mendapat analgetik  pasca  operasi  PCA  fentanil  selama  24  jam; 2)Kelompok 2 mendapat PCA morfin selama 24 jam; 3) Kelompok 3 mendapat tramadol 100 mg intravena tiap 8 jam selama 24 jam. Kriteria inklusi : 1) Dewasa usia 18–60 tahun; 2) Menjalani operasi MRM elektif di RSUP Dr. Kariadi Semarang; 3) Body Mass Index BMI 18,5 2 30 kg/m ; 4) status fisik ASA I–II; 5) Tidak sedang hamil atau  menyusui;  6)  Tidak  asma  atau  gangguan  napas berat;  7)  Tidak  menderita  ulkus  peptikum;  8)  Tidak memiliki gangguan fungsi ginjal dengan serum kreatinin >2  mg/dl;  9)  Tidak  alergi  opioid,  NSAID  atau  agen anestesi lain yang digunakan dalam penelitian; 10) Tidak sedang  menggunakan  opioid  jangka  panjang,  dan mampu  menggunakan Numerical  Rating  Scales (NRS). Kriteria  eksklusi:  1)  Keterbatasan  komunikasi  karena gangguan kesadaran atau kognitif lain; 2) pasien dengan tindakan operasi ulang; 3) Syok atau komplikasi mayor anestesi atau bedah lainnya selama operasi.
Pasien  diberikan  midazolam  3  mg  intravena s e b e l u m   i n d u k s i .   I n d u k s i   d e n g a n   p r o p o f o l (2–2,5 mg/kgBB), rocuronium (0,5 mg/kgBB), fentanil (2  mcg/kgBB)  dan  ketorolak  30  mg  intravena.  Setelah tertidur,  dilakukan  intubasi  endotrakeal.  Pemeliharaan anestesi dengan oksigen dan N2O 50:50 dan sevofluran dengan  2  vol%.  30  menit  sebelum  operasi  selesai, diberikan  injeksi  ondansentron  4  mg  intravena. A n a l g e t i k  p a s c a  o p e r a s i  k e l o m p o k  p e r l a k u a n 1 menggunakan  PCA  fentanil  intravena  dengan loading dose 50 mcg, demand dose 20 mcg, lockout interval 10 menit, l imit  dose 70  mcg/jam, background  infusion 30  mcg/jam dimulai pada saat pasien tiba di ruang pulih sadar (jam ke-0); kelompok perlakuan 2 menggunakan PCA morfin intravena loading  dose 4  mg, demand  dose 1  mg, lockout interval 10 menit, limit dose 6 mg/jam, background infusion tidak diberikan, dimulai pada saat pasien tiba di ruang pulih  sadar  (jam  ke–0);  kelompok  perlakuan  3 menggunakan  tramadol  100  mg  intravena  tiap  8  jam, mulai  diberikan  30  menit  sebelum  ekstubasi.  Seluruh kelompok  mendapat  injeksi  ketorolak  30  mg  intravena
Variabel Fentanil
TABEL 1
Karakteristik Subjek Penelitian p Umur (tahun) Berat badan (kg) £ 0,922 54,08 ± 3,65 48,17 ± 4,40 ‡ 0,487
Tinggi badan (cm)
2 BMI (kg/m ) £ 0,480
21,6 ± 1,74 158,33 ± 4,33 £ 0,325 Morfin 54,42 ± 5,10 49,25 ± 7,56 22,54 ± 2,04 155,42 ± 4,98 Tramadol 54,83 ± 4,76 49,5 ± 10,44 22,40 ± 2,24 156,58 ± 4,81 ‡ £ Keterangan : Data ditampilkan dengan nilai rerata ± SD; Kruskal–Wallis ; one way ANOVA Variabel Fentanil TABEL 2 NRS Saat Diam dan Bergerak
p
NRS D 0
NRS D 1 ‡ 0,368 ‡ 0,368
NRS D 6
NRS D 12 ‡* 0,000 ‡* 0,000
NRS D 24
‡* 0,000 0,00 ± 0,00 0,00 ± 0,00 0,42 ± 0,996
0,42 ± 0,996
0,58 ± 0,793 0 (0)
0 (0) 0 (0–3) 0 (0–3) 0 (0–2) Mean ± SD Median Morfin 0 ± 0 0 ± 0 1,67 ± 0,985 0,58 ± 0,996
1,50 ± 0,522 0 (0)
0 (0)
1,5 (0–3) 0 (0–3) 1,5 (1–2) Mean ± SD Median Tramadol
0,17 ± 0,577
0,25 ± 0,866 3,0 ± 0,00 3,0 ± 0,00
2,25 ± 0,452 0 (0–2)
0 (0–3) 3 (3) 3 (3) 2 (2–3) Mean ± SD Median NRS B 0 NRS B 1
‡ 0,504 ‡ 0,368
NRS B 6
NRS B 12 ‡* 0,000 ‡* 0,000 NRS B 24 ‡* 0,000 0,42 ± 0,996 0,00 ± 0,00 3,25 ± 0,622
2,83 ± 1,030
3,08 ± 0,289 0 (0–3) 0 (0) 3 (3–5)
2,5 (2–5)
3 (3–4) 0,58 ± 1,084 0,00 ± 0,00 3,92 ± 0,900
3,25 ± 0,622
3,08 ± 0,289 0 (0–3)
0 (0)
4 (3–5) 3 (3–5) 3 (3–4) 1,17 ± 1,801 0,42 ± 1,443 5,67 ± 0,651 5,17 ± 0,389 4,92 ± 0,669 0 (0–5) 0 (0–5) 6 (5–7)
5 (5–6) 5 (4–6) ‡
Keterangan : NRS D (NRS saat diam); NRS B (NRS saat bergerak); Kruskal Wallis ; * signifikan
setiap  8  jam,  dimulai  8  jam  setelah  induksi.  Skor  NRS, tanda vital, efek samping dinilai pada jam ke–0, 1, 6, 12 dan 24 pasca operasi.
Bila terjadi hipotensi (tekanan darah <90/60), obat dikurangi  dosisnya  dan  injeksi  efedrin  10  mg  i.v.  Bila mual  muntah,  diberikan  antiemetik  metokloperamid 10  mg  i.v  bila  perlu  ditambah  ondansentron  4  mg  i.v setiap  8  jam.  Bila  terjadi  bradikardi,  diberikan  injeksi sulfas  atropin  0,5  mg  i.v  dan  pengurangan  dosis  obat opioid.  Bila  terjadi  penurunan  kesadaran  hingga  skor RASS  lebih  rendah  dari  -3  dan  depresi  napas  (RR <8x/menit) maka obat opioid dihentikan, dan diberikan nalokson  i.v  Analgetik  setelah  24  jam  pasca  operasi menggunakan  tramadol  50  mg  dan  ketorolak  30  mg intravena tiap 8 jam selama 2 hari.
Data  yang  terkumpul  dilakukan  uji  normalitas dengan Shapiro–Wilk bila  tidak  normal  dilanjutkan dengan Kruskal Wallis dan uji post hoc Mann Whitney , bila normal dilanjutkan dengan One way ANOVA dan uji post hoc Bonferroni atau Games–Howell .

## HASIL
Tabel  1  memperlihatkan  data  dasar  subjek.  Hasil  uji normalitas dengan Shapiro–Wilk didapatkan data umur berdistribusi  tidak  normal  untuk  kelompok  tramadol, maka dilanjutkan dengan uji Kruskal–Wallis . Data berat badan, tinggi badan dan BMI berdistribusi normal maka digunakan uji o ne way ANOVA .Umur rerata kelompok I 48,17 ± 4,40 tahun, kelompok II yaitu 49,25 ± 7,56 tahun dan kelompok III 49,5 ± 10,44 tahun ( p =0,487) dengan uji Kruskal–Wallis secara  statistik  tidak  berbeda  bermakna. Data  berat  badan  pada  kelompok  I  54,08  ±  3,65  kg, kelompok II 54,42 ± 5,10 kg dan kelompok III 54,83 ± 4,76 kg ( p =0,922) dengan uji one way ANOVA secara statistik tidak  berbeda  bermakna.  Data  tinggi  badan  pada kelompok I 158,33 ± 4,33 cm, kelompok II 155,42 ± 4,98cm dan kelompok III 156,58 ± 4,81 cm ( p =0,325) dengan uji one way ANOVA secara statistik tidak berbeda bermakna.
2 Data BMI pada kelompok I 21,6 ± 1,74 (kg/m ), kelompok
2 II  22,54  ±  2,04  (kg/m )  dan  kelompok  III  22,40  ±  2,24
Variabel
Kelompok TABEL 4
Perbandingan NRS Saat Bergerak pada Jam ke–6,
12 dan 24 p Mean Rank NRS B 6 Morfin Fentanil 0,119 14,54 10,46 NRS B 12 NRS B 24 Morfin Morfin Fentanil Fentanil 0,041* 0,546 15,04 13,00 9,96 12,00
NRS B 6 NRS B 6
Tramadol
Tramadol Fentanil Morfin
0,000*
0,000*
18,08
18,08 6,92 6,92 NRS B 12 NRS B 12 NRS B 24 NRS B 24 Tramadol Tramadol Tramadol Tramadol Fentanil Morfin Fentanil Morfin
0,000*
0,000*
0,000* 0,000* 18,29
17,67 18,38 18,25 6,71 7,33 6,63 6,75 Keterangan : *Signifikan
Variabel Kelompok

## TABEL 3
Perbandingan NRS Saat Diam pada Jam ke–6, 12 dan 24 NRS D 6
Morfin Fentanil
p
0,447
Mean Rank 13,33
11,67
NRS D 6 NRS D 6 Morfin Morfin
Fentanil
Fentanil 0,003* 0,006* 16,58
16,25 8,42 8,75
NRS D 6 NRS D 6 Tramadol Tramadol Fentanil Morfin 0,000* 0,000* 18,00 18,00 7,00 7,00 NRS D 6 NRS D 6 NRS D 6 NRS D 6 Tramadol Tramadol Tramadol Tramadol Fentanil Morfin Fentanil Morfin 0,000* 0,000* 0,000* 0,003* 18,00 17,00 17,75 16,25 7,00 8,00 7,25 8,75
Keterangan : *Signifikan
2 (kg/m ) dengan uji one way ANOVA secara statistik tidak berbeda bermakna.
Tabel 2 menampilkan hasil uji Shapiro–Wilk NRS saat diam pada jam ke–0, 1, 6, 12 dan 24 (NRS D 0, 1, 6, 12, 24) pada semua kelompok didapatkan hasil tidak normal sehingga dilakukan uji Kruskal–Wallis . NRS D 0 dan NRS D  1  antar  semua  kelompok  dengan  uji Kruskal–Wallis secara statistik tidak berbeda bermakna ( p =0,368). NRS D 6,  12  dan  24  berbeda  bermakna  ( p =0,000)  kemudian dilanjutkan  uji Mann–Whitney .  Uji  normalitas  NRS  saat bergerak pada jam ke–0, 1, 6, 12 dan 24 (NRS B 0, 1, 6 , 12, 24) pada semua kelompok didapatkan hasil tidak normal sehingga dilakukan uji Kruskal–Wallis . NRS B 0 dan NRS B  1  dengan  uji Kruskal–Wallis secara  statistik  tidak berbeda bermakna. NRS D 6, 12 dan 24 berbeda bermakna kemudian dilanjutkan uji Mann–Whitney .
Tabel  3  menampilkan  hasil  uji Mann–Whitney untuk  perbandingan  NRS  saat  diam  antara  kelompok Fentanil–Morfin pada jam ke–6 tidak berbeda bermakna ( p =0,447), sedangkan pada jam ke 12 ( p =0,003) dan 24  ( p =0,006)  berbeda  bermakna,  dengan  skor  NRS kelompok  fentanil  lebih  rendah  daripada  kelompok morfin.  NRS  saat  diam  antara  kelompok  Fentanil- Tramadol pada jam ke–6, 12 dan 24 berbeda bermakna ( p =0,000),  dengan  skor  NRS  kelompok  fentanil  lebih
rendah  daripada  kelompok  tramadol.  NRS  saat  diam antara  kelompok  Morfin–Tramadol  pada  jam  ke-6 ( p =0,000),  12  ( p =0,000)  dan  24  ( p =0,003)  berbeda bermakna,  dengan  skor  NRS  kelompok  morfin  lebih rendah daripada kelompok tramadol.
Tabel  4  menampilkan  hasil  uji Mann–Whitney untuk perbandingan NRS saat bergerak antara kelompok Fentanil–Morfin pada jam ke–6 tidak berbeda bermakna ( p =0,119), sedangkan pada jam ke 12 ( p =0,041) dan 24  ( p =0,546)  berbeda  bermakna,  dengan  skor  NRS kelompok  fentanil  lebih  rendah  daripada  kelompok morfin.  NRS  saat  bergerak  antara  kelompok Fentanil–Tramadol  pada  jam  ke–6,  12  dan  24  berbeda bermakna ( p =0,000), dengan skor NRS kelompok fentanil lebih  rendah  daripada  kelompok  tramadol.  NRS  saat bergerak  antara  kelompok  Morfin–Tramadol  pada  jam ke-6, 12 dan 24 berbeda bermakna (0,000), dengan skor NRS kelompok morfin lebih rendah daripada kelompok tramadol.
Tabel 5 menampilkan skor RASS pada jam ke–0, 1, 6, 12 dan 24 (RASS 0, 1, 6, 12 dan 24). Uji Shapiro–Wilk pada RASS 0, 1 dan 6 didapatkan hasil tidak normal ( p <0,05) sehingga dilakukan uji Kruskal–Wallis . RASS 0 dengan uji Kruskal–Wallis secara  statistik  berbeda  bermakna (p=0,000)kemudian dilanjutkan uji Mann–Whitney . RASS
Skor RASS Fentanil
TABEL 5
Skor Richmond Agitation Sedation Scales (RASS)
p Jam ke–0 Jam ke–1 ‡ 0,522 ‡* 0,000 Jam ke–6 Jam ke–12 ‡ 1,000 ‡ 0,174
Jam ke–24
‡ 1,000
-0,17 ± 0,389 -1,58 ± 0,515 0,00 ± 0,000 -0,25 ± 0,452 0,00 ± 0,000
0 (-1 - 0)
-2 (-2- -1) 0 (0) 0 (-1 - 0) 0 (0) Mean ± SD Median Morfin -0,17 ± 0,389 -1,58 ± 0,515 0,00 ± 0,000 -0,25 ± 0,452 0,00 ± 0,000
0 (-1-0) -2 (-2- -1)
0 (0) 0 (-1-0) 0 (0) Mean ± SD Median Tramadol
0 ± 0,426
-0,5 ± 0,674 0 ± 0,000 0 ± 0,000 0 ± 0,000
-1(-1-1) -1 (-1-1) 0 (0) 0 (0) 0 (0) Mean ± SD Median ‡ Keterangan: Kruskal Wallis , *signifikan Variabel Kelompok TABEL 6 Perbandingan Skor RASS pada jam ke-0 RASS 0 Morfin Fentanil p 1,000 Mean Rank 12,50 12,50 RASS 0 RASS 0 Morfin
Morfin
Fentanil
Fentanil
0,001* 0,001*
17,04 17,04 7,96
7,96
Keterangan : *Signifikan
No Pertanyaan

## TABEL 7
Resume Jawaban Kuesioner Tingkat Kepuasan Pasien Tiap Kelompok 1 Nyeri PALING RINGAN yang anda rasakan dalam 24 jam (0 tidak nyeri, 10 sangat nyeri) Tramadol 0,2 ± 0,58 Fentanil Tramadol 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 2 Nyeri PALING BERAT yang anda rasakan dalam 24 jam (0 tidak nyeri, 10 sangat nyeri) 5,8 ± 0,58 3,3 ± 0,65 4,0 ± 0,95 3 Seberapa sering anda mengalami NYERI BERAT dalam 24 jam (0 tidak pernah, 10 selalu nyeri) 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 4 Seberapa besar rasa nyeri mempengaruhi anda untuk melakukan aktivitas berikut : (0 tidak terganggu, 10 sangat terganggu) a.   Aktivitas di tempat tidur (bangun, miring kanan kiri) 2,3 ± 1,37 0,3 ± 0,78 0,8 ± 1,27 b.   Aktivitas di luar tempat tidur (berjalan, duduk di kursi, berdiri) c.   Mulai tidur d.   Tetap tertidur 4,2 ± 1,47 0,0 ± 0,0 2,3 ± 2,61 1,2 ± 1,47 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 2,3 ± 2,09 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 5 Nyeri dapat mempengaruhi mood dan emosi, nyeri yang anda rasakan membuat anda merasa : (0 tidak sama sekali, 10 sangat terpengaruh) a.   Cemas 0,0 ± 0,0 b.   Depresi c.   Takut d.   Putus asa 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 6 Apakah anda mengalami efek samping berikut: (0 tidak sama sekali, 10 sangat terpengaruh) a.   Mual 3,8 ± 3,01 b.   Mengantuk c.   Gatal d.   Pusing 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 0,4 ± 1,44 3,6 ± 2,81 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 6,3 ± 2,56 0,6 ± 2,02 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 7 Selama 24 jam ini, seberapa besar nyeri hilang setelah pemberian obat? (0 tidak hilang sama sekali, 10 nyeri hilang total) 70,83 ± 14,43 93,33 ± 6,51 80,83 ± 10,84 8 9 10 Apakah anda diikutsertakan dalam memilih/menentukan pemberian obat nyeri? (0 tidak ikut, 10 diikutsertakan) Seberapa puas anda dengan pengelolaan nyeri yang anda dapatkan? (0 tidak puas, 10 sangat puas) Apakah anda diberikan informasi mengenai pemilihan terapi nyeri? Ya / Tidak Jika ya, seberapa membantu informasi tersebut untuk anda? (0 tidak membantu, 10 sangat membantu) 0,0 ± 0,0 7,08 ± 1,379 6,8 ± 1,80 10,0 ± 0,0 8,58 ± 1,311 8,7 ± 0,78 10,0 ± 0,0 7,08 ± 0,793 8,4 ± 0,67 11 Apakah anda mennggunakan terapi selain obat untuk mengghilangkan rasa nyeri? Ya / Tidak Jika Ya, terapi apa yang anda gunakan? Ya Tidak 4 (33,3%) 8 (66,7%) 1 (8,3%) 11(91,7%) 0 (0%) 12 (100%) 12 Seberapa sering perawat atau dokter menyuruh anda menggunakan terapi di atas? Pernah Tidak pernah 0 (0%) 12 (100%) 0 (0%) 12 (100%) 0 (0%) 12 (100%)

## TABEL 8
Tingkat Kepuasan Pasien
p
‡* 0,009 Fentanil 8,5 (6–10) Mean ± SD 8,58 ± 1,311 Median (Range)
‡ Keterangan: Kruskal Wallis , *signifikan Morfin
7 (6–8)
Mean ± SD
7,08 ± 0,793 Median (Range)
Tramadol
7,08 ± 1,379 7 (5–10)
Mean ± SD
Median (Range)
Kelompok
TABEL 9
Perbandingan Tingkat Kepuasan Pasien
Fentanil p
Mean Rank Fentanil Morfin 0,005* 0,013* 0,716 8,58 16,42 9,00 13,00 16,00 12,00 Keterangan : *Signifikan Morfin Tramadol Tramadol Kelompok Dosis bolus TABEL 10
Jumlah Konsumsi Obat Fentanil
Morfin
Tramadol 4 mg
50 mcg 100 mg
Doses Given (dose)
10,08 2,33 – 9,5 (6–16) 2 (0–6) – Mean Median Doses Attempted (dose) Total dosis yang diberikan 14,08 mg 817,25 mcg 300 mg 13,5 (10–20) mg 811,5 (768–888) mcg 300 (300) mg
Mean
12,67 3,08 –
12,5 (6–20)
3 (0–9) – Mean
Median
Median Efek samping
TABEL 11 Efek Samping dalam 24 jam Pasca Operasi Mual
Kelompok Fentanil (n=12) Bradikardi Depresi napas Muntah Hipotensi Dizziness Pruritus 1 (8%) 8 (67%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) Kelompok Morfin (n=12) 3 (25%) 8 (67%)
0 (0%)
2 (17%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) Kelompok Tramadol (n=12) 0 (0%) 7 (58%)
0 (0%)
1 (8%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) p 0,140 0,887 –
0,336 –
– –

## Medica Hospitalia | Vol. 6, No. 2, November 2019
Tekanan Darah Fentanil

## TABEL 12
Perbandingan Tekanan Darah Sistolik dan Diastolik Antar Kelompok
p
Sistolik
Jam ke–0 Jam ke–1 Jam ke–6 Jam ke–12 108,08 ± 10,388
113,33 ± 11,547 113,75 ± 9,697 111,67 ± 10,299 Mean ± SD
Morfin
105,08 ± 8,447 105,00 ± 9,045 105,42 ± 8,565 108,33 ± 5,774 Tramadol 122,75± 8,454 119,67 ± 6,972 122,67 ± 7,655 122,50 ± 7,538 ‡ £ Keterangan : Kruskal Wallis ; ANOVA , *Signifikan Jam ke–24 £* 0,000 ‡ 0,002 £*
0,000
‡
0,001 ‡ 0,113 113,33 ± 9,847 109,17 ± 7,930 117,33 ± 7,499 Diastolik Jam ke–0 Jam ke–1 Jam ke–6
Jam ke–12
64,42 ± 3,423 67,50 ± 6,216
66,92 ± 3,397 69,17 ± 9,003 66,25 ± 5,739 67,50 ± 7,538 67,42 ± 5,107 69,17 ± 6,686
74,50 ± 9,190 72,67 ± 9,623 73,33 ± 6,880 72,17 ± 7,744 Jam ke–24 0,001£* 0,210‡ 0,009£* 0,588‡ 0,535‡ 71,67 ± 7,177 69,17 ± 5,149 69,17 ± 6,686
Variabel Kelompok

## TABEL 13
Perbandingan Tekanan Darah Sistolik dan Diastolik pada Jam ke-0 dan 1
TDS 0
p Mean Difference -14,667
3,000
TDS 0 Fentanil – Tramadol Fentanil – Morfin Morfin – Tramadol -17,667 Keterangan : *Signifikan
TDS 0
TDS 1 TDD 0
TDD 1
-8,917 -10,083 -6,417 8,333
-1,883
-0,500 TDS 1 TDD 0 TDD 1 Fentanil – Tramadol Fentanil – Tramadol Fentanil – Tramadol
Fentanil – Morfin
Fentanil – Morfin Fentanil – Morfin Morfin – Tramadol Morfin – Tramadol Morfin – Tramadol -17,250 -8,250 -5,917 TDS 1 TDD 0
TDD 1 1,000 0,000* 0,074 1,000 1,000 0,000* 0,012*
0,000*
0,001* 0,051
0,017* 0,017* Variabel Kelompok

## TABEL 14
Perbandingan Tekanan Darah Sistolik pada Jam ke-6 dan 12
p Mean Rank TDS 6 0,084 10,13 14,88 TDS 12 0,243 11,00 14,00 TDS 6
TDS 6 0,068 0,001* 15,00 17,25 10,00 7,75 TDS 12 TDS 12 Morfin Fentanil Morfin Fentanil Tramadol Tramadol Fentanil Morfin Tramadol Tramadol Fentanil Morfin
0,009*
0,000*
16,08 17,46 8,92 7,54
Laju nadi Kelompok TABEL 17
Perbandingan Laju Nadi pada jam ke-6
Jam ke–6 p 0,276 Mean Rank Jam ke–6
Jam ke–6
Morfin Fentanil
Tramadol Tramadol
Fentanil
Morfin 0,001*
0,000*
10,96 14,04 17,04 18,13 7,96
6,88
Keterangan : *Signifikan
1  ( p =0,522),  6  ( p =0,174),  12  ( p =1,000)  dan  24  ( p =1,000) dengan  uji Kruskal–Wallis secara  statistik  tidak  berbeda bermakna.
Tabel  6  menampilkan  hasil  uji Mann–Whitney untuk  perbandingan  RASS  jam  ke–0  antara  kelompok Fentanil-Morfin  tidak  berbeda  bermakna  ( p =1,000), sedangkan antara kelompok Fentanil–Tramadol berbeda bermakna  ( p =0,001),  dengan  skor  RASS  0  kelompok fentanil lebih rendah daripada kelompok tramadol. RASS 0 antara kelompok Morfin–Tramadol berbeda bermakna
( p =0,001),  dengan  skor  RASS  0  kelompok  morfin  lebih rendah daripada kelompok tramadol.
Hasil  uji Shapiro–Wilk untuk  tingkat  kepuasan pasien  semua  kelompok  tidak  normal  dan  dilanjutkan Kruskal–Wallis .  Uji Kruskal–Wallis menunjukkan perbandingan  tingkat  kepuasan  pasien  secara  statistik berbeda  bermakna  ( p =0,009)  dan  dilanjutkan  uji Mann–Whitney . Tabel  9  menampilkan  hasil  uji Mann–Whitney untuk  perbandingan  tingkat  kepuasan  pasien  antara kelompok Fentanil–Morfin berbeda bermakna ( p =0,005) dengan tingkat kepuasan pasien kelompok fentanil lebih tinggi  daripada  kelompok  morfin,  sedangkan  antara kelompok  Fentanil–Tramadol  berbeda  bermakna ( p =0,013),  dengan  tingkat  kepuasan  kelompok  fentanil lebih tinggi daripada kelompok tramadol. Perbandingan tingkat  kepuasan  antara  kelompok  Morfin–Tramadol tidak  berbeda  bermakna  ( p =0,716).  Tingkat  kepuasan pasien  tertinggi  pada  kelompok  fentanil  sedangkan antara  kelompok  tramadol–morfin  tidak  berbeda bermakna.
Tabel  10  menampilkan  jumlah  konsumsi  obat selama  24  jam  pertama  pasca  operasi  untuk  tiap kelompok. Kelompok fentanil dan morfin menggunakan
Laju nadi

## TABEL 15
Perbandingan Laju Nadi Antar Kelompok
p Jam ke-0 Jam ke-1 £* 0,000 £* 0,000 Jam ke-6 Jam ke-12 £* 0,000 ‡* 0,000 Jam ke-24 £*
0,000 Fentanil 70,92 ± 3,118 70,00 ± 2,796 73,33 ± 4,459 74,83 ± 4,707
74,00 ± 3,516 72 (66–76) 70 (66–76) 73 (68–82)
74 (70–82) 74 (66–80) Mean ± SD Median Morfin
70,08 ± 3,528 66,58 ± 2,314 75,00 ± 3,861
72,83 ± 3,950 74,00 ± 4,387 69 (66–78) 66,5 (62–70) 75 (70–82) 72 (68–80)
74 (68–80) Mean ± SD Median Tramadol
82,58 ± 4,400 79,75 ± 6,240 83,17 ± 2,887
82,00 ± 3,191 82,33 ± 2,387 82 (76–90) 80 (70–88)
82 (80–88) 82 (78–88)
83 (78–86)
Mean ± SD Median ‡ £ Keterangan :  Kruskal Wallis;  ANOVA Laju Nadi Kelompok TABEL 16
Perbandingan Laju Nadi pada jam ke-0, 1, 12 dan 24
p
Mean Difference
-9,750 3,417
-13,167 -11,667
-9,833 -8,333 0,833 -1,667 0,167 -12,500
-8,167
-8,500
Jam ke–0 Jam ke–0 Fentanil – Tramadol Fentanil – Morfin Morfin – Tramadol Keterangan : *Signifikan
Jam ke–0
Jam ke–1 Jam ke–12
Jam ke–24 Jam ke–1 Jam ke–12 Jam ke–24 Fentanil – Tramadol Fentanil – Tramadol Fentanil – Tramadol Fentanil – Morfin Fentanil – Morfin Fentanil – Morfin
Morfin – Tramadol Morfin – Tramadol Morfin – Tramadol Jam ke–1
Jam ke–12 Jam ke–24 0,010* 0,000* 1,000
0,868 1,000
0,000* 0,000* 0,000* 0,000* 0,000* 0,000*
0,000*
PCA  sedangkan  kelompok  tramadol  dengan  injeksi bolus  berkala.  Total  dosis  yang  diberikan  untuk kelompok fentanil dengan median 811,5 (768–888) mcg, kelompok  morfin  13,5  (10–20)  mg,  dan  kelompok tramadol 300 (300) mg.
Efek  samping  yang  terjadi  selama  24  jam  pasca operasi yakni mual, muntah dan dizziness . Mual terjadi pada kelompok fentanil sebanyak 8 pasien, morfin 8  pasien  dan  tramadol  7  pasien.  Muntah  terjadi  pada kelompok  fentanil  sebanyak  1  pasien,  morfin  3  pasien dan  tramadol  tidak  ada  yang  muntah,  namun  secara statistik  perbedaan  tidak  signifikan. Dizziness terjadi pada kelompok morfin 2 pasien   dan tramadol 1 pasien, secara statistik perbedaan tidak signifikan.
Hasil  uji  normalitas  dengan Shapiro–Wilk didapatkan  data  tekanan  darah  sistolik  (TDS)  dan tekanan  darah  diastolik  (TDD)  jam  ke–0  dan  1 berdistribusi  normal  maka  digunakan  uji One  Way ANOVA , hasilnya berbeda signifikan, maka dilanjutkan uji Post Hoc . Data TDS jam ke–6, 12 dan 24 berdistribusi tidak  normal,  maka  dilanjutkan  dengan  uji Kruskal–Wallis ,  dengan  hasil  TDS  jam  ke–6  dan  12 berbeda signifikan sehingga dilanjutkan Mann–Whitney , sedangkan TDS jam ke–24 tidak berbeda signifikan. TDD jam  ke-6,  12  dan  24  dengan Shapiro–Wilk tidak  normal maka  dilanjutkan  dengan  uji Kruskal–Wallis .  Uji Kruskal–Wallis untuk TDD jam ke–6 ( p =0,210), TDD jam ke–12 ( p =0,588), TDD jam ke-24 ( p =0,535) tidak berbeda signifikan.
TDS dan TDD jam ke–0 antara kelompok fentanil- tramadol  dan  morfin–tramadol  berbeda  bermakna, dengan  TDS  0  dan  TDD  0  fentanil  lebih  rendah  dari tramadol dan TDS 0 dan TDD 0 morfin lebih rendah dari tramadol.  TDS  1  dan  TDD  1  antara  kelompok  morfin- tramadol  berbeda  bermakna  dengan  kelompok  morfin lebih rendah. TDD 1 kelompok fentanil lebih rendah dari kelompok tramadol.
Tabel 14 menampilkan data tekanan darah sistolik antara  kelompok  fentanil–morfin  pada  jam  ke–6 ( p =0,084)  dan  12  ( p =0,243)  tidak  berbeda  bermakna.
Laju nadi

## TABEL 18
Perbandingan Laju Napas Antar Kelompok
p Jam ke–0 Jam ke–1 Jam ke–6 Jam ke–12 Jam ke–24
‡* 0,001 ‡* 0,000 ‡* 0,007 ‡* 0,000 ‡ 0,097 Fentanil 11,42 ± 0,793 10,17 ± 0,937 12,50 ± 1,000 12,33 ± 0,778
12,42 ± 0,996 11 (10–13)
10 (9–12)
12 (11–14) 12 (12–14) 12 (11–14) Mean ± SD Median Morfin
11,17 ± 0,718 9,92 ± 0,669 11,42 ± 0,900
11,08 ± 0,669 11,83 ± 0,389 11(10–12) 10 (9–11) 12 (10–12) 11(10–12)
12 (11–12) Mean ± SD Median Tramadol
12,58 ± 0,900 12,08 ± 1,165 12,83 ± 1,030
12,33 ± 0,778 12,50 ± 0,905 12 (12–14) 12 (10–14) 12 (12–14) 12 (12–14)
12 (12–14)
Mean ± SD Median ‡ £ Keterangan : Kruskal – Wallis ;  ANOVA Laju Napas Kelompok

## TABEL 19
Perbandingan Laju Napas pada Jam ke-0, 1, 6 dan 12 Jam ke–0 p Mean Rank Jam ke–1
Jam ke–6
11,67 13,33 11,58 7,75 13,42 17,25
Jam ke–6
9,54 15,46
Jam ke–0 Jam ke–0 Jam ke–1 Jam ke–1 Jam ke–6 Jam ke–6 17,29
7,71
16,46
12,50 8,54 12,50
Jam ke–6
Jam ke–6
Morfin Fentanil Morfin Morfin Fentanil Fentanil Morfin Fentanil Tramadol Tramadol Fentanil Morfin Tramadol Tramadol Tramadol Tramadol Fentanil Morfin Fentanil Morfin Tramadol
Tramadol
Fentanil
Morfin 0,532 0,488 0,000* 0,039* 0,000* 0,000* 0,003* 0,001* 1,000
0,000* 0,428
0,010* 13,50 11,50 17,88 7,13 17,17 17,25 7,83 7,75 16,17 8,83
Antara  kelompok  fentanil–tramadol  pada  jam  ke–6 ( p =0,068) tidak berbeda bermakna sedangkan pada jam ke–12 ( p =0,009) berbeda bermakna dengan tekanan darah kelompok  fentanil  lebih  rendah  daripada  kelompok tramadol. Antara kelompok morfin–tramadol pada jam ke–6  ( p =0,001)  dan  12  ( p =0,000)  berbeda  bermakna dengan  tekanan  darah  sistolik  kelompok  morfin  lebih rendah daripada kelompok tramadol.
Uji Shapiro–Wilk laju nadi pada jam ke–0, 1, 12 dan 24  pada  semua  kelompok  didapatkan  hasil  normal sehingga dilakukan uji ANOVA. Laju nadi jam ke–0, 1, 12 dan  24  dengan  uji  ANOVA  secara  statistik  berbeda bermakna, kemudian dilanjutkan uji Post Hoc . Laju nadi pada  jam  ke–6  tidak  normal,  dilanjutkan  uji Kruskal–Wallis secara  statistik  berbeda  signifikan ( p =0,000) dilanjutkan uji Mann–Whitney .
Perbedaan  laju  nadi  kelompok  fentanil–morfin berbeda  signifikan  ada  jam  ke–0,  dengan  laju  nadi kelompok  fentanil  lebih  tinggi  daripada  kelompok morfin. Perbedaan laju nadi kelompok fentanil–tramadol berbeda signifikan pada jam ke–0, 1, 12 dan 24 dengan laju  nadi  kelompok  fentanil  lebih  rendah  daripada kelompok morfin. Perbedaan laju nadi kelompok morfin- tramadol berbeda signifikan pada jam ke–0, 1, 12 dan 24 dengan laju nadi kelompok morfin lebih rendah daripada kelompok tramadol.
Hasil  uji Mann–Whitney perbandingan  laju  nadi kelompok fentanil-morfin pada jam ke–6 ( p =-0,276) tidak berbeda  bermakna,  antara  kelompok  fentanil–tramadol berbeda bermakna ( p =0,001) dengan laju nadi kelompok fentanil  lebih  rendah  daripada  kelompok  tramadol. Antara  kelompok  morfin–tramadol  berbeda  bermakna ( p =0,000) dengan laju nadi kelompok morfin lebih rendah dari tramadol.
Uji Shapiro–Wilk laju napas pada jam ke–0, 1, 6, 12 dan  24  pada  semua  kelompok  didapatkan  hasil  tidak normal sehingga dilakukan uji Kruskal–Wallis . Laju napas jam ke–0, 1, 6, 12 dengan uji Kruskal–Wallis secara statistik berbeda  bermakna,  kemudian  dilanjutkan  uji Mann–Whitney .  Laju  napas  pada  jam  ke–24  dengan  uji Kruskal–Wallis secara statistiktidak berbeda signifikan. Hasil uji Mann–Whitney perbandingan laju napas kelompok fentanil–morfin pada jam ke–0 ( p =0,532) dan 1 ( p =0,488) tidak berbeda bermakna, laju napas jam ke–6 ( p =0,000) dan 12 ( p =0,039) berbeda bermakna dengan laju napas kelompok morfin lebih rendah daripada kelompok fentanil.  Laju  napas  kelompok  fentanil–tramadol  pada jam  ke–0  ( p =0,000)  dan  1  ( p =0,003)  berbeda  bermakna dengan  laju  napas  kelompok  fentanil  lebih  rendah daripada  kelompok  tramadol,  laju  napas  jam  ke–6 ( p =1,000) dan 12 ( p =0,428) tidak berbeda bermakna. Laju napas  kelompok  morfin–tramadol  pada  jam  ke–0 ( p =0,000),  1  ( p =0,000),  6  ( p =0,000)  dan  12  ( p =0,010) berbeda bermakna dengan laju napas kelompok morfin lebih rendah daripada kelompok tramadol.

## DISKUSI
Untuk  menilai  efektivitas  obat,  dinilai  perbandingan skala  nyeri  antara  kelompok  perlakuan  dengan menggunakan  NRS  saat  diam  dan  bergerak.  Semakin rendah  skor  NRS  maka  semakin  efektif  efek  analgetik obat  yang  diteliti.  Pada  jam  ke–0  dan  1,  tidak  terdapat perbedaan  bermakna  skor  NRS  saat  diam  maupun bergerak. Pasien masih dalam kondisi tidak nyeri (rerata skor NRS=0), dikarenakan masih terdapat pengaruh obat analgetik yang diberikan selama operasi.
Pada  jam  ke–6  dan  12  terdapat  perbedaan bermakna skor NRS saat diam kelompok fentanil lebih rendah  daripada  kelompok  morfin.  Pada  jam  ke–6,  12 dan 24 skor NRS saat diam kelompok fentanil dan morfin lebih rendah daripada kelompok tramadol dan skor NRS saat bergerak kelompok fentanil lebih rendah daripada kelompok morfin dan tramadol. Pada jam tersebut, skor NRS  saat  bergerak  kelompok  morfin  lebih  rendah daripada tramadol. Hal ini menunjukkan efektivitas obat tertinggi  secara  berturut-turut:  fentanil,  morfin  lalu tramadol.
Pasien  yang  mendapat  analgetik  PCA  fentanil atau PCA morfin lebih merasatidak nyeri dibandingkan yang  mendapat  bolus  berkala  tramadol,  hal  ini  sesuai dengan  pustaka  yakni  penggunaan  PCA  dapat memberikan  penanganan  nyeri  yang  lebih  baik  bagi pasien  karena  bersifat  individualistik,  sesuai kebutuhan/permintaan pasien dan kadar opioid plasma dapat  dipertahankan  dengan  konstan  setelah  MEAC 7,8 tercapai.
Efektivitas PCA fentanil lebih baik daripada PCA morfin.  Secara  farmakologis  dibandingkan  morfin, fentanil  75–125  kali  lebih  poten  dan  lebih  lipofilik 13,14 sehingga  mempunyai  onset  yang  lebih  cepat. Pemberian  bolus  fentanil  (saat  pasien  menekan  tombol demand  dose pada  PCA  ketika  pasien  merasa  nyeri) memberikan respon analgetik yang lebih cepat daripada morfin. Pada penelitian ini, pemberian PCA morfin tanpa disertai background  infusion mungkin  menyebabkan titrasi  kadar  obat  tidak  sepenuhnya  cukup  mengatasi nyeri dibandingkan PCA fentanil yang diberi background infusion ,  hal  ini  terkait  kekhawatiran  peneliti  terhadap efek depresi napas dan sedasi yang mungkin timbul pada pemberian  morfin  kontinyu  di  ruangan.  Morfin  yang diberikan  secara  kontinyu  berisiko  untuk  terjadi akumulasi,  sehingga  meningkatkan  resiko  terjadinya efek samping.
PCA  morfin  lebih  efektif  dibandingkan  injeksi berkala  tramadol  dikarenakan  secara  farmakologis morfin  (opioid  kuat)  5–10x  lebih  poten  dibandingkan tramadol (opioid lemah), selain itu melalui penggunaan P C A ,   p a s i e n   m e n d a p a t   a n a l g e t i k   s e s u a i 14,15 kebutuhannya.
Untuk menilai kedalaman sedasi digunakan skala sedasi RASS. Terdapat perbedaan bermakna skor RASS
Medica Hospitalia | Vol. 6, No. 2, November 2019
pada jam ke–0, di mana skor RASS kelompok fentanil dan morfin lebih rendah daripada kelompok tramadol. Tidak terdapat  perbedaan  bermakna  skor  RASS  antara kelompok  fentanil–morfin.  Secara  farmakologis  efek sedasi  akibat  fentanil  dan  morfin  lebih  tinggi  daripada
15 tramadol.  Efek sedasi tersebut timbul di pada jam ke–0 setelah  pemberian loading  dose ,  di  mana  kadar  opioid mencapai puncaknya. Hal ini dipengaruhi pula oleh sisa efek obat anestesi umum selama operasi.
Total  dosis  obat  yang  diberikan  dalam  24  jam pertama  pasca  operasi  MRM  untuk  kelompok  fentanil yaitu mean 817,25 mcg dan median 811,5 (768–888) mcg, kelompok  morfin  yaitu mean 14,08  mg  dan median 13,5 (10–20)  mg,  dan  kelompok  tramadol  dengan mean 300 dan median (300) mg. Untuk kelompok PCA fentanil yang mendapat background  infusion 30  mcg/jam,  sebanyak 10 pasien (83%) masih menekan tombol permintaan dosis yang ditunjukkan dengan dose attempted dengan range 1–9 dosis. Sebanyak 2 pasien (17%) tidak menekan tombol permintaan dosis. Hal ini menunjukkan sebagian besar pasien  masih  membutuhkan  dosis  tambahan  di  luar pemberian  dosis  kontinyu.  Hal  ini  terkait  dengan perbedaan ambang nyeri pada pasien.
P e n g g u n a a n   o p i o i d   d i k e t a h u i   d a p a t mengakibatkan efek samping mual muntah, mengantuk, 13,14 dizziness ,  pruritus,  bradikardi  dan  hipotensi. Pada penelitian  ini  efek  samping  yang  terjadi  selama  24  jam pasca  operasi  yakni  mual,  muntah  dan  nyeri  kepala. Tidak  terjadi  hipotensi,  bradikardi,  depresi  napas ataupun  prutitus.  Mual terjadi pada kelompok fentanil sebanyak 8 pasien, morfin 8 pasien dan tramadol 7 pasien secara  statistik  perbedaan  tidak  signifikan.  Muntah terjadi pada kelompok fentanil sebanyak 1 pasien, morfin 3  pasiendan  tramadol  tidak  ada  yang  muntah,  namun s e c a r a   s t a t i s t i k   p e r b e d a a n   t i d a k   s i g n i f i k a n . Opioid–Induced Nausea and Vomitting (OINV) dapat terjadi akibat  stimulasi  langsung  reseptor  µ  dan  δ  pada chemoreceptor trigger zone (CTZ) di area postrema medula oblongata, melambatnya pengosongan isi lambung dan peningkatan  sensivitas  vestibular  yang  diduga  akibat 14,15 rangsang pada reseptor opioid u, ĸ dan δ. Dizziness terjadi pada kelompok morfin 2 pasien  dan tramadol 1 pasien, secara statistik perbedaan tidak signifikan.
Tingkat kepuasan pasien tertinggi pada kelompok fentanil  sedangkan  antara  kelompok  tramadol–morfin tidak  berbeda  bermakna.  Tingkat  kepuasan  pasien dipengaruhi  oleh  rasa  nyeri,  rasa  nyaman  dan  efek samping  yang  timbul  pada  pemberian  obat. Dibandingkan kelompok PCA morfin maupun tramadol, penggunaan  PCA  fentanil  paling  efektif  dalam penanganan nyeri ditandai dengan rendahnya skor NRS saat  diam  dan  bergerak  serta  efek  samping  minimal. Penggunaan PCA morfin lebih efektif dalam mengatasi nyeri dibandingkan tramadol, namun efek samping mual muntah dan nyeri kepala yang timbul, walaupun secara statistik  tidak  berbeda  bermakna,  namun  menurunkan
tingkat kepuasan pasien, pasien yang mengalami mual muntah dan nyeri kepala memberi skor tingkat kepuasan yang rendah.
Tidak  terjadi  hipotensi  (tekanan  darah  <90/60 mmHg) pada setiap kelompok perlakuan selama 24 jam pasca  operasi  MRM.  Namun  terdapat  perbedaan bermakna tekanan darah sistolik dan diastolik pada jam ke–0, 1 dan 12 di mana tekanan darah kelompok fentanil dan morfin lebih rendah daripada kelompok tramadol, sedangkan  antara  kelompok  fentanil–morfin  tidak berbeda  signifikan.  Hal  ini  menunjukkan  fentanil  dan morfin  lebih  menyebabkan  penurunan  tekanan  darah dibandingkan  tramadol.  Secara  farmakologis  tramadol tidak mempengaruhi hemodinamik sedangkan fentanil dan morfin dapat menyebabkan vasodilatasi dan depresi kardiak  akibat  stimulasi  parasimpatis,  dengan  efek fentanil  terhadap  hemodinamik  lebih  rendah  daripada 14,15 morfin.
Tidak terjadi bradikardi (laju nadi <60 kali/menit) pada  setiap  kelompok  perlakuan  selama  24  jam  pasca operasi MRM. Namun terjadi perbedaan bermakna laju nadi  kelompok  morfin  lebih  rendah  daripada  fentanil pada jam ke–0. Laju nadi kelompok morfin lebih rendah daripada kelompok tramadol pada jam ke–0, 1, 6, 12 dan 24.  Laju  nadi  kelompok  fentanil  lebih  rendah  dari kelompok tramadol pada  jam ke–0, 1, 6, 12 dan 24. Hal ini sesuai  kepustakaan  yakni  secara  farmakologis  efek morfin  terhadap  penurunan  laju  nadi  lebih  besar 15,16 daripada  fentanil  dan  tramadol. Tramadol  tidak berpengaruh  terhadap  hemodinamik.  Hal  lain  yang mempengaruhi laju nadi adalah rasa nyeri. Nyeri dapat meningkatkan  laju  nadi.  Efek  analgetik  morfin  dan fentanil  lebih  baik  dari  tramadol  sehingga  laju  nadi pasien lebih rendah daripada kelompok tramadol. Pada penelitian ini sesuai dengan skor NRS kelompok fentanil dan  morfin  yang  lebih  rendah  daripada  kelompok tramadol.
T i d a k   t e r j a d i   d e p r e s i   n a p a s   ( l a j u   n a p a s <8 kali/menit) pada setiap kelompok perlakuan selama 24  jam  pasca  operasi  MRM.  Namun  terjadi  perbedaan bermakna  laju  napas  kelompok  morfin  lebih  rendah daripada kelompok fentanil pada jam ke–6 dan 12. Laju napas kelompok morfin lebih rendah daripada kelompok tramadol  pada  jam  ke–0,  1,  6  dan  12.  Laju  napas kelompok  fentanil  lebih  rendah  daripada  kelompok tramadol pada jam ke–0 dan 1. Efek depresi pernapasan morfin  secara  farmakologis  lebih  besar  dibandingkan fentanil  dan  tramadol,  sedangkan  efek  depresi pernapasan fentanil lebih besar daripada tramadol. Efek 14,15 depresi napas meningkat dengan peningkatan dosis.

## SIMPULAN
Efektivitas  analgetik  pasca  operasi  MRM  secara berurutan mulai dari yang terbaik : PCA fentanil, PCA morfin lalu tramadol. Tingkat kepuasan pasien tertinggi
pada  kelompok  PCA  fentanil,  sedangkan  antara kelompok  PCA  morfin  dan  tramadol  tidak  berbeda bermakna.  Pada  penelitian  ini,  PCA  fentanil  dan  PCA morfin  aman  untuk  digunakan,  ditandai  dengan  tidak terjadinya  efek  samping  yang  dapat  membahayakan seperti  hipotensi,  bradikardi  ataupun  depresi  napas. Terjadi efek samping mual, muntah dan dizziness namun secara  statistik  tidak  berbeda  bermakna.  Perbandingan efek  sedasi  antar  kelompok  tidak  berbeda  bermakna, kecuali pada jam ke–0 di mana skala sedasi PCA fentanil dan  PCA  morfin  lebih  dalam  daripada  tramadol. Tekanan darah, laju napas dan laju nadi kelompok PCA fentanil  dan  PCA  morfin  lebih  rendah  daripada kelompok  tramadol.  Diperlukan  penelitian  lebih  lanjut penggunaan  PCA  morfin  dengan background  infusion sebagai  analgetik  pasca  operasi  MRM  dan  operasi lainnya.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Witjacksono,  Villyastuti,  Sutiyono  D.  Masalah  nyeri.  In: nd Soenarjo,  Jatmiko  HD,  editors.  Anestesiologi.  2 ed. Semarang:  Bagian  Anestesiologi  dan  Terapi  Intensif  FK UNDIP; 2013. p.309–21
2. Stefan W, Stefan C, Ronit S, Kai S, Eva H.Clinical evaluation of a novel  technology  for  oral  patient–controlled  analgesia,  the PCoA  acute  device,  for  hospitalized  patients  with postoperative pain, in pilot feasibility study. Pain Research and Management  [internet],  2017  [cited  2019  July  17];  vol.  2017, A r t i c l e   I D   7 9 6 2 1 3 5 .   A v a i l a b l e   f r o m : https://doi.org/10.1155/2017/7962135.
3. Carli  F,  Baldini  G.  Perioperative  pain  management  and enchanced outcomes. In: Butterworth JF, Mackey DC, Wasnick JD, ed. Morgan & Mikhail's Clinical Anesthesiology. Fifth ed. New York: McGraw–Hill; 2013:1102.
4. Holdcroft A, Jaggar S. Core topic in pain. New York: Cambridge University Press; 2005. p.188
5. Joseph  A  S,  Kiluk  J  V.  Breast  Cancer  Treatment  Protocols: Localized  Disease,  Adjuvant  Chemotherapy,  HER2/neu+ Localized  Disease,  Adjuvant  Chemotherapy,  HER2/neu- L o c a l i z e d   D i s e a s e   [ I n t e r n e t ] .   A v a i l a b l e   f r o m : http://emedicine.medscape.com/article/2006464–overview
6. Cheng GS, Ilfeld BM. A review of postoperative analgesia for breast cancer surgery [Internet]. Vol. 6, Pain Management. 2016. p.  60318.  Available  from:  http://www.futuremedicine.com/ doi/10.2217/pmt-2015-0008
7. Hudcova  J,  McNicol  ED,  Quah  CS,  Lau  J,  Carr  DB.  Patient controlled  opioid  analgesia  versus  conventional  opioid analgesia for postoperative pain. The Cochrane Collaboration 2012; 6: 1–11.
8. Brian M, Winnie N, Rodney H, Josh G, Jeff S. The Rate and Costs Attributable  to  Intravenous  Patient–Controlled  Analgesia Errors. Hosp Pharm. 2009;44:312–324.
9. Igor  K.  Patient–controlled  Analgesia  Analgesimetry  and  Its Problems. AnesthAnalg 2009;108:1945–9.
10. Horlocker TT. Pain management in total joint arthroplasty: a historical  review.  Orthopedics  [Internet].  2010;33  (9  Suppl): 14–9.  Available  from:  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/20839717 Cheung CW et al . An audit of postoperative intravenous  patient–controlledanalgesia  with  morphine: Evolution  over  the  last  decade.  European  Journal  of  Pain 2009;13:464–471.
11. Sinardja SP,Aribawa IM. Management of acute pain in patient with patient–controlled analgesia. E–Jurnal Medika Udayana, [serial  online]  2013  (cited  2017  July  15),  2(9):1631-1652.  ISSN 2303–1395.  Available  from:  https://ojs.unud.ac.id/ index.php/eum/article/view/6302
12. San Diego Patient Safety Council. Patient controlled analgesia (PCA) guidelines of care. 2014; 2014 (December):67. Available from:  http://www.hqinstitute.org/post/patient-controlled- analgesia-pca-guidelines-care
rd 13. Morgan GE. Pain Management: Clinical Anesthesiology 3  ed. Stanford: Appleton and Lange, 2002, 274–316.
14. Kenneth  C,  Mohamed  AN,  editors.  Opioid  agonists  and antagonists.  In:  Pamela  F,  James  PR,Steven  S,  editors. Stoelting's  pharmacology  and  physiology  in  anesthetic th practice.  5   ed.  Philadelphia:  Wolters  Kluwer  Health; 2015.p.221–41
15. Albert D, Marieke N, Terry S, Frank O. Opioids. In: Paul GB, Bruce FC, Robert KS, Michael KC, Christine S, Rafael O, Sam RS, th Natalie  FH,  editors.  Clinical  anesthesia.  8   ed.  Philadelphia: Wolters Kluwer Health; 2017. p.1323–43
16. Kazuhiko F. Opioid analgesics. In: Ronald DM, Neal HC, Lars th
IE, Lee AF, Jeanine PW, William LY. Miller's anesthesia. 8  ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2015. p.873-903
Medica Hospitalia | Vol. 6, No. 2, November 2019