## Kajian Naratif Pengukuran Kualitas Peresepan Pasien Diabetes Mellitus Lanjut Usia

## A Narrative Review on Quality of Prescribing in Elderly Patients with Diabetes Mellitus
Fisia Niti Admadja 1 , Yosi Irawati Wibowo 2* , Karina Kumaladewi Widjaja 2 , Adji Prayitno Setiadi 2 1 Program Studi Farmasi, Fakultas Farmasi, Universitas Surabaya, Indonesia
2 Pusat Informasi Obat dan Layanan Kefarmasian (PIOLK), Fakultas Farmasi, Universitas Surabaya, Indonesia (tanggal diterima: 22-12-2021 , tanggal disetujui: 02-05-2023)

## INTISARI
Peningkatan jumlah pasien lanjut usia di seluruh dunia mengakibatkan peningkatkan jumlah penyakit tidak menular, termasuk Diabetes Mellitus (DM). Pasien lanjut usia dengan DM memerlukan pengobatan  dalam  jangka  panjang  sehingga  membutuhkan  perhatian  khusus.  Kajian  naratif  ini dibuat dengan tujuan untuk melihat instrumen yang digunakan untuk mengukur kualitas peresepan dan kualitas peresepan itu sendiri pada pasien lanjut usia dengan DM.
Kajian ini melibatkan pencarian di tiga basis data [yaitu: Pubmed ( MEDLINE ), Science Direct , dan CINAHL ],  dengan  menggunakan  kombinasi  kata  kunci:  ( Diabetes )  AND  ( Elderly OR older OR geriatric ) AND (“ Potentially inappropriate medication ” OR “ potentially inappropriate prescribing ” OR “ inappropriate  prescribing ”  OR  “ quality  prescription ”  OR  “ rational  prescribing ”). Berdasarkan  hasil pencarian didapatkan 1059 artikel; dan setelah dilakukan proses seleksi, didapatkan 10 artikel yang diikutsertakan didalam penelitian ini.
Hasil  kajian  ini  menunjukkan  bahwa  instrumen  eksplisit  (seperti Beer’s  Criteria )  lebih banyak  digunakan  jika  dibandingkan  dengan  instrumen implisit  (yaitu, Prescribing  Quality Assessment Checklist ) (9 banding 1 artikel secara berurutan). Kualitas peresepan pada pasien lanjut usia  dengan  DM  menunjukkan  perbedaan  hasil  yang  bervariasi  sesuai  dengan  instrumen  yang digunakan. Persentase Potentially Inappropriate Medication (PIM) dengan menggunakan instrumen eksplisit  memiliki  rentang  antara  22,7-68,1%,  dimana  penggunaan  glibenklamid  atau  gliburid termasuk PIM yang paling sering ditemukan. Sedangkan pengukuran kualitas dengan menggunakan instrumen implisit pada satu artikel menunjukkan peresepan dengan kualitas buruk sebesar 83,2%. Hasil  kajian  ini  mengindikasikan  perlunya  strategi  untuk  meningkatkan  kualitas  peresepan  pada pasien lanjut usia dengan DM.
Kata kunci: diabetes mellitus; lanjut usia; kualitas peresepan; kajian literatur
ABSTRACT
The  aging  populations  has  increased  worldwide,  resulting  in  higher  prevalences  of  non- communicable  diseases,  including  Diabetes  Mellitus  (DM).  Elderly  with  DM  requires  long-term prescribing  which  warrants  special  considerations.  Hence,  this  narrative  review  aims  to  identify quality measurement tools and quality prescribing in elderly patients with DM.
This  review  included  literature  searching  in  three  databases  [i.e.,  Pubmed  (MEDLINE), Science Direct, and CINAHL] with combination of keywords: (Diabetes) AND (Elderly OR older OR geriatric) AND (“Potentially inappropriate medication” OR “potentially inappropriate prescribing” OR “inappropriate prescribing” OR “quality prescription” OR “rational prescribing”). The searching resulted in 1059 articles; and after the selection process, 10 articles were included in this study.
The extracted data indicated that tools with explicit criteria (such as Beer's Criteria) were more commonly used to measure quality prescribing in elderly patients with DM compared to those with  implicit  criteria  (i.e.,  Prescribing  Quality  Assessment  Checklist)  (9  articles  versus  1  article, respectively).  Varying  quality  prescribing  were  reported  dependent  on  the  tools  used.  The percentage of Potentially Inappropriate Medication (PIM) measured using explicit tools ranged from
22,7% to 68,1%; glibenclamide or glyburide were among the most common PIM. Whereas, 83.2% of precriptions measured with the implicit criteria in one article indicated poor quality. This finding demonstrated the needs of strategy to improve the quality of prescribing in elderly patients with DM.
Keywords: diabetes mellitus; elderly; prescription quality; literature review

## 1. PENDAHULUAN
Angka  harapan  hidup  penduduk  di  seluruh  dunia  terus  mengalami  peningkatan. Peningkatan  jumlah  penduduk  lansia  ini  berdampak  pada  transisi  epidemiologi, yang  ditunjukkan  oleh  tren  penurunan  kejadian  penyakit  menular  atau  infeksi bersamaan dengan  peningkatan  penyakit tidak menular pada penduduk kategori usia dewasa dan lanjut usia [1]. Salah satu penyakit tidak menular yang terbanyak adalah DM. Berdasarkan data International Diabetes Federation (IDF) pada tahun 2021,  terdapat  537  juta  pasien  dewasa  dengan  rentang  usia  antara  20-79  tahun yang menderita DM dan 3 dari 4 penderita diantaranya tinggal di negara dengan pendapatan  rendah-menengah  [2].  Jumlah  kasus  DM  pada  usia  lanjut  usia  di Indonesia juga terus mengalami peningkatan dari 6,9% di tahun 2013 menjadi 8,5% di tahun 2018, dengan peningkatan jumlah penderita yang terdiagnosis oleh dokter dari 1,5% pada 2013 menjadi 2% pada 2018 [3, 4].
DM adalah penyakit kronis dan kompleks yang ditandai dengan kegagalan sel beta  pancreas untuk  memproduksi insulin  atau  kondisi  insulin  tersedia di dalam tubuh namun tidak dapat digunakan secara efektif karena terjadi resistensi insulin sehingga  menyebabkan  manifestasi  peningkatan  gula  darah.  Terapi  DM  meliputi terapi farmakologi dan non-farmakologi. Terapi farmakologi melibatkan peresepan obat  antidiabetes  dan  insulin  [5].  Pasien  lansia  memiliki  risiko  yang  lebih  tinggi terhadap peresepan tidak rasional dibandingkan kategori usia lainnya [6]. Terlebih pada lansia dengan penyakit kronis, seperti DM, yang membutuhkan pengobatan dalam jangka lama.
Berdasarkan World  Health  Organisation (WHO)  2012,  peresepan  rasional merupakan  rangkaian  proses  peresepan  obat  yang  tepat  dosis,  tepat  indikasi, mendapatkan biaya dan jangka waktu yang sesuai dengan keadaan klinis pasien [7]. Peresepan  yang  tidak  rasional  atau  memiliki  kualitas  yang  buruk  dapat mengakibatkan efek obat tidak optimal, ada indikasi yang tidak mendapat terapi, kemungkinan terjadinya reaksi obat yang tidak diinginkan, masalah terkait biaya pengobatan  terhadap  efektivitas  terapi,  kemungkinan  pasien  mendapatkan duplikasi produk obat yang tidak perlu atau polifarmasi, dan lain sebagainya. Hal tersebut  juga  akan  berdampak  pada  sistem  kesehatan  nasional  karena kemungkinan  lebih  lama  tinggal  di  rumah  sakit,  biaya  pengobatan  dan  tingkat mortalitas yang lebih tinggi  [8]. Oleh  karena itu, kualitas peresepan memerlukan perhatian khusus.
Mengingat  pentingnya  peresepan  yang  rasional,  sejumlah  instrumen  telah dikembangkan  dan  digunakan  untuk  menilai  kualitas  peresepan  yang menggambarkan rasionalitas peresepan. Terdapat 2 macam instrumen yang dapat digunakan  untuk  mengukur  kualitas  peresepan,  yaitu  instrumen  dengan pendekatan  eksplisit dan implisit.  Kriteria eksplisit merupakan metode penilaian
dengan  membandingkan kualitas suatu peresepan terhadap list /daftar obat yang dihindari  penggunaannya  pada  pasien  dengan  kondisi  tertentu  tanpa mempertimbangkan tinjauan klinis.
Sedangkan instrumen implisit mempertimbangkan tinjauan klinis dengan melihat ketepatan pemilihan obat, dosis, bentuk sediaan, durasi, efek samping, dan lain-lain [9].
Berdasarkan  penelitian  Formiga et  al. (2016)  yang  mengukur  kualitas peresepan menggunakan Beer’s Criteria, STOPP dan START Criteria diperoleh hasil bahwa 54,5%, 68,1%, dan 64,6% pasien setidaknya memiliki satu peresepan yang tidak  rasional,  secara  berurutan  [10].  Penelitian  lain  menggunakan Medication Appropriateness Index (MAI) menunjukkan bahwa hanya 39 pasien yang mendapat peresepan  yang  rasional  [11].  Sampai  saat  ini,  kajian  literatur  mengenai  kualitas peresepan yang spesifik pada populasi pasien DM lansia belum ada. Kajian literatur ini bertujuan untuk mengidentifikasi instrumen yang digunakan untuk mengukur kualitas peresepan pada pasien DM lansia beserta hasil pengukurannya. Hasil dari penelitian  ini diharapkan dapat  memberikan  gambaran  yang  lebih  komprehensif terkait  kualitas  peresepan  yang  diberikan  kepada  pasien  lanjut  usia  di  berbagai setting di  dunia,  sehingga  dapat  menjadi  bahan  evaluasi  dalam  optimalisasi penggunaan obat, terutama pada kasus DM.

## 2. METODE
Kajian literatur  ini merupakan  kajian  naratif ( narrative review ). Pencarian artikel  dilakukan  dengan  menggunakan  tiga  basis  data  elektronik,  yaitu PubMed (MEDLINE), CINAHL, dan Science Direct dengan menggunakan kombinasi kata kunci dan Boolean logic sebagai berikut: ( Diabetes ) AND ( Elderly OR older OR geriatric ) AND  (“ Potentially  inappropriate  medication ”  OR  “ potentially  inappropriate prescribing ” OR “ inappropriate prescribing ” OR “ quality prescription ” OR “ rational prescribing ”).
Artikel  yang  diperoleh  selanjutnya  diseleksi  berdasarkan  abstrak  dan keseluruhan teks berdasarkan kriteria inklusi dan eksklusi yang telah ditetapkan. Kriteria  inklusinya  meliputi:  artikel  yang  diterbitkan  selama  2010  hingga  2020, desain  penelitian  observasional  berupa cohort atau cross-sectional, terkait pengukuran  kualitas  peresepan  pasien  DM  dengan/tanpa  komorbiditas,  subyek penelitian lanjut usia (> 50 tahun), dilakukan di komunitas maupun rumah sakit, serta  artikel  penelitian  yang  dapat  diakses full  text dan  dalam  Bahasa  Inggris . Kriteria  eksklusi  dalam  penelitian  ini,  yaitu  artikel  penelitian  dalam  bentuk systematic review atau review article dijadikan pembanding dan artikel penelitian yang  melakukan  penilaian  kualitas  peresepan  pada  pasien  DM  dengan/tanpa komorbiditas dengan melakukan intervensi.
Selanjutnya  dilakukan  pemeriksaan  terhadap  duplikasi  artikel.  Artikel terpilih  diekstraksi  untuk  data  sebagai  berikut:  nama  penulis,  tahun  publikasi, populasi/sampel,  metode  penelitian,  instrumen pengukuran  kualitas  (beserta indikatornya),  serta  hasil  pengukuran kualitas  peresepan.  Hasil  ekstraksi  berupa data kualitatif terkait macam-macam instrumen yang digunakan untuk mengukur
kualitas peresepan maupun data kuantitatif berupa tingkat kualitas peresepan yang dinyatakan dalam persentase.

## 3. HASIL DAN PEMBAHASAN
Dari  hasil  pencarian  diperoleh  1059  artikel  terkait.  Kemudian  dilakukan seleksi  berdasarkan  judul  dan  abstraknya  maupun  kriteria  inklusi/eksklusinya serta dilakukan pemeriksaan terhadap duplikasi, sehingga diperoleh 12 artikel yang sesuai.  Berdasarkan  hasil  skrining,  terdapat  2  artikel  yang  dikeluarkan  karena pengukuran kualitas peresepan hanya dilakukan pada satu jenis obat antidiabetik, sehingga diperoleh 10 artikel yang disertakan dalam kajian. Detail proses pencarian dan seleksi artikel dapat dilihat pada Gambar 1.
Gambar 1. Bagan Hasil Pencarian dan Seleksi Artikel
Artikel terpilih dengan melihat judul dan abstrak
(n) = 14 Artikel terpilih setelah duplikasi dihapus (n) = 12
Artikel terpilih dengan melihat keseluruhan teks (n) = 10 Artikel dieksklusi (n = 1045)  Tidak berbahasa Inggris (n = 22)
 Desain penelitian selain cohort atau cross-sectional (n = 519)
 Publikasi tidak antara 2010 hingga 2020 (n = 126)  Tidak hanya terkait pengukuran kualitas peresepan pada pasien diabetes mellitus dengan/tanpa komorbiditas saja (n = 377)  Usia pasien DM yang diukur peresepannya tidak tergolong lanjut usia (>50 tahun) (n = 1)
Artikel hasil pencarian literatur di 3 (tiga) basis data N = 1059
 Science direct , n = 922
 Pubmed , n = 132  CINAHL , n =5 Kualitas peresepan hanya pada satu obat
DM (n = 2)
Dari  total  10  artikel,  sebanyak  7  artikel  menggunakan  desain  penelitian cohort ,  sedangkan  3  artikel  menggunakan  desain  penelitian cross-sectional. Sebanyak  8  artikel  penelitian  yang  dikaji  memiliki  subjek  penelitian  pasien  DM lanjut  usia,  sedangkan  subjek  penelitian  pada  artikel  lainnya  adalah  dokter  pada fasilitas  kesehatan  yang  terpilih  yang  diminta  untuk  menentukan  kualitas  resep pasien DM lansia. Rangkuman hasil ekstraksi dari 10 artikel tersebut dapat dilihat pada Tabel 1.
Terdapat  beberapa  instrumen  yang  dapat  digunakan  untuk  mengukur kualitas  peresepan.    Instrumen  pengukuran  kualitas  terbagi  dalam  dua  macam kategori,  yaitu  implisit  dan  eksplisit.  Instrumen  dengan  pendekatan  eksplisit digunakan pada 9 artikel, meliputi: Beer’s Criteria , Screening Tool of Older Persons’ Prescriptions (STOPP) Criteria and Screening Tool to Alert Doctors to Right Treatment (START) Criteria, Assessing Care of Vulnerable Elders (ACOVE-3), OSAMU, Australian Therapeutic Guidelines: Endocrinology dan Australian Medicines Handbook, maupun daftar  rekomendasi  peresepan  atau  PIM  yang  ditentukan  dari  penelitian sebelumnya. Sedangkan,  instrumen  dengan  pendekatan implisit  digunakan  pada satu artikel yang dikaji, yaitu Prescription Quality Assessment Checklist .
Instrumen dengan pendekatan eksplisit menilai kualitas peresepan dengan menggunakan kriteria  tertentu  (misalnya  dibandingkan  daftar  obat  yang  harus dihindari atau justru diindikasikan) yang dikembangkan berdasarkan literatur dan konsensus para ahli [9]. Pendekatan ini dapat diterapkan pada resep secara cepat dengan  sedikit  atau  tanpa  penilaian  klinis.  Namun,  mereka  biasanya  tidak melibatkan keputusan penilai dan juga tidak memperhitungkan preferensi pasien atau pendekatan pengobatan yang sebelumnya tidak berhasil [6].
Instrumen  dengan  pendekatan  implisit  menggunakan  indikator  kualitas resep yang dapat diterapkan oleh dokter atau apoteker pada resep apa pun, dengan mengacu pada penilaian/pertimbangan tenaga kesehatan profesional. Kekurangan dari  kriteria  implisit  adalah  membutuhkan  waktu  untuk  penilaiannya  dan reliabilitas  yang  rendah  [20].  Namun,  keuntungan  dari  kriteria  implisit  adalah bahwa kriteria tersebut berfokus pada pasien dan keputusan yang berkaitan dengan kesesuaian resep pada tingkat individu [6].
Indikator  kualitas  peresepan  yang  digunakan  pada  instrumen  dengan pendekatan  eksplisit  adalah Potentially  Inappropriate  Medication (PIM)  yang menandakan bahwa terdapat peresepan obat yang tidak rasional (risiko lebih tinggi dibandingkan  manfaatnya) dan  perlu  dihindari  pada  pasien  lanjut  usia;  dan Potentially Prescribing Omission (PPO) yang mengindikasikan peresepan obat yang seharusnya  diindikasikan  tetapi  tidak  diberikan.  Semakin  tinggi  persentase  PIM atau PPO maka semakin rendah kualitas peresepannya. PIM digunakan pada Beer’s Criteria, STOPP Criteria, dan OSAMU – 8 artikel [1,10,12-16, 18 19]. Sedangkan PPO digunakan pada pada START dan ACOVE-3 – 1 artikel [10].
Hasil  kualitas  peresepan  dari  sembilan  artikel  yang  menggunakan pendekatan  eksplisit  menunjukkan  hasil  yang  sangat  bervariasi  pada  setting penelitian  yang  berbeda:  tiga  penelitian  menunjukkan  kejadian  PIM  pada  >50% pasien  dengan rentang  54,5-90,6% [1,10,16]; sedangkan enam penelitian lainnya
memiliki  PIM  <50%  dengan  rentang  antara  1,0-45,5%  [12-15,18,19].  Selain  PIM, penelitian  Formiga et  al .  (2016)  melihat  PPO  dimana  juga  diperoleh  hasil  >50%. Hasil  penilaian  menggunakan  instrumen  implisit  pada  satu  artikel  menunjukkan kualitas peresepan yang baik hanya 16,8% pada pasien DM dan 8,9% pada pasien DM disertai hipertensi [17].
Untuk  pengobatan  DM,  glibenklamid  atau  klorpropramid  merupakan  PIM obat  hipoglikemik  yang  paling  sering  terjadi  pada Beer’s  Criteria dan  STOPP. Gliburide  atau  glibenclamide  dan  chlorpropamide  merupakan  obat  antidiabetes golongan  sulphonylurea  dengan  kerja  panjang  dimana  chlorpropamide  memiliki waktu paruh yang lama pada pasien lansia dan dapat menyebabkan hipoglikemia berkepanjangan serta SIADH. Sedangkan glimepiride atau gliburide juga memiliki risiko tinggi hipoglikemia berkepanjangan yang parah pada lansia [21].
Faktor-faktor yang terkait dengan kualitas peresepan pada pasien DM lansia dibahas  pada  tiga  artikel  penelitian  yang  dilakukan  kajian  literatur.  Berdasarkan penelitian terdahulu, faktor yang terkait dengan PIM yang menggunakan tools Beer’s Criteria, yaitu jenis kelamin, usia, komorbiditas, jumlah obat yang digunakan oleh pasien dan status ekonomi serta relasi social [16, 19]. Dalam analisis pada penelitian di 7 distrik terpilih di Kerala, faktor penting yang berhubungan dengan penulisan resep  yang  berkualitas  baik  oleh  dokter  adalah  sertifikasi  kualitas  rumah  sakit, kesadaran akan pedoman penyakit tidak menular dan penggunaan perangkat lunak untuk manajemen data pasien yang ditemukan menjadi faktor yang signifikan [17].
Pada  suatu  kajian  literatur  dijabarkan  adanya  hubungan  antara  kualitas resep dan status manajemen atau pengendalian penyakit. Salah satu penelitian pada kajian itu menunjukkan bahwa pasien DM yang memperoleh peresepan berkualitas memiliki kontrol glikemik yang secara signifikan lebih baik dibandingkan dengan pasien  DM  yang  mendapatkan  peresepan  yang  tidak  berkualitas  (47,0% versus 34,8%,  secara  berututan; p-value =0.002)  [17].  Hal  ini  sejalan  dengan  beberapa penelitian  sebelumnya  yang  telah  menunjukkan  hubungan  antara  prevalensi tingginya  resep  yang  tidak  berkualitas  dengan  hasil  kesehatan  yang  lebih  buruk pada  pasien,  seperti  tingginya  kunjungan  ruang  gawat  darurat,  kejadian  efek samping dan tingginya kunjungan ke rawat inap rumah sakit [22].
Kajian  literatur  ini  dapat  memberikan  gambaran  mengenai  instrumen pengukuran  kualitas  beserta  tingkat  kualitas  peresepan  lansia  dengan  DM  pada berbagai setting . Kajian literatur yang lebih komprehensif dapat dilakukan dengan melibatkan  basis  data  yang  lain,  dan  dilakukan  meta-analisis  untuk  hasil pengukuran  yang  sama  sehingga  dapat  diperoleh  satu  kesimpulan  yang  lebih komprehensif.  Penelitian  lebih  lanjut  dapat  dilakukan  untuk  mengidentifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi kualitas peresepan, maupun melihat hubungan antara kualitas peresepan dengan status manajemen atau  pengendalian penyakit untuk mendukung upaya peresepan yang berkualitas pada pasien DM lanjut usia.

## 70

## Tabel 1. Rangkuman Hasil Ekstraksi Artikel
Penulis, tahun publikasi Sampel dan lokasi penelitian Metode penelitian Instrumen pengukuran Indikator pengukuran kualitas Hasil pengukuran kualitas Al Khaja et al ., 2018 [12] Pasien hipertensi atau hipertensi dengan DM berusia ≥ 65 tahun yang dirawat di 22 dari 24 pusat kesehatan primer di Bahrain, Arab Saudi (n = 2.090 resep) Cohort retrospective STOPP criteria version 1 PIM Pasien ≥1 PIM = 34,09% PIM yang paling sering terjadi = obat orphenadrine (8,33%) PIM yang menyebabkan hipoglikemia berkepanjangan = gliburide (2,29%) Andreassen et al ., 2016 [1] Pasien lanjut usia > 55 tahun dengan DM tipe 2 di 30 panti jompo yang terdaftar di dokter umum di East Anglia, Inggris (n = 106 pasien) antara Maret 2011 sampai Maret 2013 Cohort retrospective sub-analysis dari data the CAREMED study dengan metode cluster randomised controlled trial OSAMU PIM Pasien ≥1 PIM = 90,6% PIM yang paling sering terjadi = obat statin (47,2%) Caughey et al ., 2017 [13] Pasien DM berusia > 70 tahun yang dirawat di rumah sakit di Australia mulai 1 Januari 2012 sampai 31 Desember 2012 (n = 876 pasien) Cohort retrospective dari Database Departemen Urusan Veteran (DVA), Australia Beer’s criteria 2012 PIM Pasien ≥1 PIM = 45,5% PIM yang paling sering terjadi = obat benzodiazepine (21,9%) Erah & Eroje, 2013 [14] Dokter yang menangani pasien rawat jalan DM berusia ≥ 50 tahun selama periode dua minggu di fasilitas kesehatan di Lagos, Nigeria (n = 149 dokter) Cross sectional study Beer’s criteria 2012 PIM PIM yang banyak terjadi:  Peresepan glibenclamide pada pasien lanjut usia tanpa memperhitungkan dosis yang digunakan = 87,25%  Penggunaan clorpropramide = 30,2% Formiga et al , 2016 [10] Pasien berusia ≥ 75 tahun, dirawat di rumah sakit di Spanyol karena penyakit akut atau eksaserbasi kondisi Observational cohort, prospective, multicentre study Beer’s criteria 2012 PIM Pasien ≥1 PIM = 54,5% PIM yang paling sering terjadi = obat benzodiazepine kerja panjang (12,7%)
ISSN: 1693-8615 EISSN : 2302-4291

## 71
kronis mulai April 2011 sampai Maret 2012 (n = 672 pasien) STOPP/START criteria version 2 PIM dan PPO Pasien ≥1 PIM = 68,1% PIM yang paling sering terjadi = obat benzodiazepine kerja panjang (14,8%) PIM yang menyebabkan hipoglikemia berkepanjangan = glibenclamide atau clorpropamide (7,4%) PPO yang paling sering terjadi = obat ACEi pada pasien gagal jantung kronis (14,8%) PPO terkait DM = antiplatelet pada pasien DM (23,5%) ACOVE-3 PPO Pasien ≥1 PPO = 62,8% PPO yang paling sering terjadi = pada wanita lanjut usia yang menderita osteoporosis, tidak diterapi dengan bisphosphonate, raloxifene, calcitonin, terapi penggantian hormon, atau teriparatide (12,4%) PPO terkait DM = ACEi/ARB pada pasien dengan proteinuria (8,3%) Caughey et al ., 2010 [15] Veteran dengan DM berusia > 65 tahun yang dirawat di rumah sakit di Australia mulai 1 April sampai 31 Juli 2007 (n = 8.968 pasien) Cross-sectional study dari Database Departemen Urusan Veteran (DVA), Australia Beer’s criteria 2003; Australian Therapeutic Guidelines: Endocrinology dan Australian Medicines Handbook PIM Pasien ≥1 PIM = 22,7% PIM yang paling sering terjadi = obat benzodiazepine kerja panjang (5,89%) PIM pada pasien diabetes yang berusia >85 tahun = obat metformin (52,8%) PIM pada Pasien diabetes yang berusia >65 tahun = NSAIDs (15,6%) Gagnon, et al ., 2020 [16] Seluruh individu dengan usia > 66 tahun dengan diagnosis DM yang memiliki asuransi lokal antara 1 April 2014 sampai 31 Maret 2015 di Quebec, Kanada (n = 286.962 pasien) Population-based cohort retrospective study dari Database QICDSS ( Quebec Integrated Chronic Disease Surveillance System ) Beer’s criteria 2015 PIM Pasien ≥1 PIM = 56,1% PIM yang paling sering terjadi = obat benzodiazepine (50,7%) PIM yang menyebabkan hipoglikemia berkepanjangan = glibenclamide atau gliburide (25,1%)
ISSN: 1693-8615 EISSN : 2302-4291

## 72
Krishnapillai et al ., 2020 [17] Dokter spesialis penyakit dalam di Fasilitas pelayanan kesehatan tingkat primer dan sekunder di Kerala, India (n = 9.199 resep) Cohort retrospective and prospective study Prescription Quality Assessment Checklist 19 item kualitas: kualitas peresepan secara umum (3 items), kualitas informasi pasien (5 items), kualitas intervensi farmakologi, modifikasi gaya hidup (5 item) – ditentukan skor total dan dikatakan berkualitas baik jika skor minimum 11/27 untuk DM, 9/22 untuk hipertensi, dan 15/33 untuk hipertensi dengan DM Resep pasien DM berkualitas baik (n = 2.730 resep): 16,8% Resep pasien hipertensi dengan DM berkualitas baik (n = 3.096 resep): 8,9% Smits et al ., 2018 [18] Semua pasien usia >65 tahun dengan durasi DM < 2 tahun hingga > 10 tahun dan menggunakan obat penurun glukosa, tekanan darah, dan kolesterol di 69 praktik umum di wilayah Drenthe, Belanda (n = 1.044 pasien) Cross sectional study dari data Studi e- VitaDM / ZODIAC 16 rekomendasi peresepan 4 indikator PIM Kesesuaian dengan rekomendasi PIM Pasien yang mendapat peresepan sesuai dengan rekomendasi = 38,2- 96,5% Pasien dengan PIM = 1,0-3,1% Swanoski et al ., 2017 [19] Pasien berusia >65 tahun dengan setidaknya satu dari tiga penyakit kronis (DM, artritis, dan/ depresi) di pelayanan kesehatan tingkat primer di Amerika (n = 9.524.978 pasien) Cohort retrospective dari Database NAMCS 2012 Beer’s Criteria 2012 PIM PIM lebih banyak terjadi pada:  Ras non-hispanic black = 18,8%
 Datang dengan gejala yang mendadak muncul = 17,1%  Klinik di daerah pinggir kota = 14,6% Keterangan: ACEi = Angiotensin-converting Enzyme Inhibitors , ACOVE = Assessing Care of Vulnerable Elders (ACOVE-3), ARB = Angoitensin II receptor blockers, DM = Diabetes Mellitus , NSAIDs = Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs , OSAMU = Optimising Safe and Appropriate Medicines Use , PIM = Potentially Inappropriate Medication, PPO = Potentially Prescribing Omission , STOPP = Screening Tool of Older Persons’ Prescriptions, START = Screening Tool to Alert Doctors to Right Treatment

## 4. KESIMPULAN
Berdasarkan  hasil  kajian  yang  sudah  dilakukan,  instrumen  pengukuran kualitas  peresepan  pada  pasien  lansia  dengan  DM  terutama  menggunakan pendekatan  eksplisit  (seperti Beer’s  Criteria atau STOPP/START ),  sedangkan instrumen dengan pendekatan implisit yang digunakan adalah Prescription Quality Assessment Checklist . Sebagian besar hasil pengukuran dengan instrumen eksplisit menunjukkan persentase PIM yang cukup tinggi sehingga mengindikasikan kualitas peresepan  yang  masih  belum  baik,  demikian  juga  kualitas  peresepan  pada  satu artikel menggunakan kriteria implisit juga menunjukkan  kualitas peresepan yang rendah.  Hal  ini  mengindikasikan  pentingnya  pemetaan  lebih  lanjut  untuk  untuk merancang  strategi  yang  tepat  untuk  optimalisasi  penggunaan  obat  pada  pasien lansia dengan DM berdasarkan kearifan lokal.

## 5. DAFTAR PUSTAKA
[1] Andreassen LM, Kjome RLS, Sølvik UØ, Houghton J, Desborough JA. The potential for deprescribing in care home residents with Type 2 diabetes. International  Journal  of  Clinical  Pharmacy.  2016;38(4):977–984. https://doi.org/10.1007/s11096-016-0323-4
[2]  International  Diabetes  Federation.  IDF  Diabetes  Atlas.  10th  Edition. Belgium: International Diabetes Federation Inc; 2021.
[3]  Kementerian  Kesehatan  Republik  Indonesia  (Kemenkes  RI).  Penyajian Pokok-Pokok Hasil Riset Kesehatan Dasar 2013. Jakarta: Kemenkes RI; 2013.
[4] Kementerian Kesehatan Republik Indonesia (Kemenkes RI). Hasil Utama Riset  Kesehata  Dasar  (RISKESDAS)  2018.  Journal  of  Physics  A:
Mathematical and Theoretical. 2018; 44(8): 1–200.
https://doi.org/10.1088/1751-8113/44/8/085201
[5] Dipiro JT, Talbert GC, Yee GR, Matzke BG. Wells LMP. Pharmacotherapy: A  Pathophysiology  Approach.  10th  Edition.  New  York:  Mc  Graw  Hill Education; 2017.
[6]  O’Connor  MN,  Gallagher  P,  Omahony  D.  (Inappropriate  prescribing: Criteria, detection and prevention. Drugs and Aging. 2012; 29(6): 437– 452. https://doi.org/10.2165/11632610-000000000-00000
[7]  World  Health  Organisation  (WHO).  The  pursuit  of  responsible  use  of medicines:  sharing  and  learning  from  country  experiences.  Geneva, Switzerland: WHO; 2012.
[8] Kirkman MS, Briscoe VJ, Clark N, Florez H, Haas LB, Halter JB, Huang ES, Korytkowski MT, Munshi MN, Odegard PS, Pratley RE, Swift CS. Diabetes in  older  adults.  Diabetes  Care.  2012;  35(12):  2650–2664. https://doi.org/10.2337/dc12-1801
[9]  Fujita  K,  Moles  R,  Chen  T.  Quality  indicators  for  responsible  use  of medicines:  a  systematic  review.  BMJ  Open  2018:  8;  e020437. doi:10.1136/bmjopen-2017-020437.
[10] Formiga F, Vidal X, Agustí A, Chivite D, Rosón B, Barbé J, López-Soto A, Torres OH, Fernández-Moyano A, García J, Ramírez-Duque N, San José A. Inappropriate  prescribing  in  elderly  people  with  diabetes  admitted  to hospital.
Diabetic Medicine. 2016; 33(5): 655–662. https://doi.org/10.1111/dme.12894
[11]  Rakes  KB,  Chowta  MN,  Shenoy  AK,  Shastry  R,  Pai  SB.  Evaluation  of polypharmacy and appropriateness of prescription in geriatric patients: A cross-sectional study  at  a tertiary care hospital. Indian J Pharmacol. 2017; 49(1): 16-20. https://doi.org/10.4103/0253-7613.201036
[12]  Al  Khaja  KAJ,  Ahmed  Isa  H,  Veeramuthu  S,  Sequeira  RP.  Potentially Inappropriate Prescribing in Older Adults with Hypertension or Diabetes Mellitus and Hypertension in a Primary Care Setting in Bahrain. Medical Principles and Practice. 2018: 27(3); 241–249. https://doi.org/10.1159/000488055
[13]  Caughey  GE,  Barratt  JD,  Shakib  S,  Kemp-Casey  A,  Roughead  EE. Medication  use  and  potentially  high-risk  prescribing  in  older  patients hospitalized  for  diabetes:  a  missed  opportunity  to  improve  care? Diabetic Medicine. 2017; 34(3): 432–439. https://doi.org/10.1111/dme.13148
[14]  Erah  PO,  Eroje  HI.  Prescribing  of  antidiabetic  medicines  to  older diabetes type 2 patients in Lagos, Nigeria. Nigerian Quarterly Journal of Hospital Medicine. 2013; 23(1): 12–16.
[15] Caughey GE, Roughead EE, Vitry AI, McDermott RA, Shakib S, Gilbert AL. Comorbidity  in  the  elderly  with  diabetes:  Identification  of  areas  of potential  treatment  conflicts.  Diabetes  Research  and  Clinical  Practice. 2010: 87(3); 385–393. https://doi.org/10.1016/j.diabres.2009.10.019
[16]  Gagnon  ME,  Sirois  C,  Simard  M,  Roux  B,  Plante  C.  Potentially inappropriate  medications  in  older  individuals  with  diabetes:  A
population-based study in Quebec, Canada. Primary Care Diabetes. 2020; 14(5): 529-537. https://doi.org/10.1016/j.pcd.2020.03.003
[17] Krishnapillai V, Nair S, Anand TN, Sreelal TP, Soman B. Quality of medical prescriptions in diabetes and hypertension management in Kerala and its  associated  factors.  BMC  Public  Health.  2020;  20(1):  1–9. https://doi.org/10.1186/s12889-020-8214-y
[18] Smits KPJ, Sidorenkov G, Kleefstra N, Hendriks SH, Bouma M, Meulepas M,  Navis  G,  Bilo  HJG,  Denig  P.  Is  guideline-adherent  prescribing associated with quality of life in patients with type 2 diabetes? PLoS ONE. 2018; 13(8): 1–13. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0202319
[19] Swanoski MT, Little MM, St. Hill CA, Ware KB, Chapman S, Lutfiyya MN. Potentially  Inappropriate  Medication  Prescribing  in  U.S.  Older  Adults with  Selected  Chronic  Conditions.  The  Consultant  Pharmacist.  2017; 32(9): 525–534. https://doi.org/10.1111/j.1365-2710.1990.tb00350.x
[20]  Kaufmann  CP,  Tremp  R,  Hersberger  KE,  Lampert  ML.  Inappropriate prescribing:  A  systematic  overview  of  published  assessment  tools. European  Journal  of  Clinical  Pharmacology.  2014;  70(1):  1–11. https://doi.org/10.1007/s00228-013-1575-8
[21]  Fick  DM,  Semla  TP,  Steinman  M,  Beizer  J,  Brandt  N,  Dombrowski  R, DuBeau  CE,  Pezzullo  L,  Epplin  JJ,  Flanagan  N,  Morden  E,  Hanlon  J, Hollmann P, Laird R, Linnebur S, Sandhu S. American Geriatrics Society 2019  Updated  AGS  Beers  Criteria®  for  Potentially  Inappropriate Medication  Use  in  Older  Adults.  Journal  of  the  American  Geriatrics Society. 2019: 67(4); 674–694. https://doi.org/10.1111/jgs.15767
[22]  Lopez-Rodriguez  JA,  Rogero-Blanco  E,  Aza-Pascual-Salcedo  M,  Lopez- Verde  F,  Pico-Soler  V,  Leiva-  Fernandez  F,  Daniel  Prados-Torres  J, Prados-Torres  A,  Cura-Gonzalez  I.  Potentially  inappropriate prescriptions according to explicit and implicit criteria in patients with multimorbidity and polypharmacy. MULTIPAP: A cross-sectional study. PLoS ONE. 2020; 15(8 August); 1–20. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0237186