Pola  Terapi  pada  Faktor  Risiko  Kardioserebrovaskuler  Pasien  Penyakit  Ginjal  Kronis  yang  Menjalani Hemodialisis
Rizaldy Taslim Pinzon, Martinus Bagas Hogantara Padmanaba*, Esdras Ardi Pramudita, Sugianto Fakultas Kedokteran, Universitas Kristen Duta Wacana, Yogyakarta
*Corresponding author: bagashogantara@gmail.com
Submitted: 2 Mei 2019 Accepted: 24 Juli 2019 Published online: 31 Juli 2019

## Abstract
Background : Chronic kidney disease (CKD) is a progressive decrease in kidney function. The treatment of CKD varies  greatly  because  CKD  has  many  risk  factors  such  as  cardiocerebrovascular  disease.  Appropriate treatment  should  be given for underlying disease. Objective : To  identify the profil of treatment  for risk factors for cardiocerebrovascular disease in chronic kidney disease patients undergo hemodialysis. Methods : This study used cross sectional method with a descriptive approach. The subjects studied were patients with chronic kidney disease who underwent hemodialysis at Bethesda Hospital and Panti Rapih Hospital Yogyakarta. The data used in  this  study  is  secondary  data  taken  from  medical  record  data.  The  data  were  shown  in  tables  for  analysis. Results : This study involved 92 chronic kidney disease of patients with hemodialysis consist of 60 men (65.2%) and 32 women (35.8%) with the mean of age is 50 years old. Patients with a clinical history who were at risk of becoming  cardiocerebrovascular  disease  and  had  not  received  treatment  39  people  (42.4%).  The  major  risk factor  of  cardiocerebrovascular  disease  was  hyperhomocystein  91  patients  (98.9%).  The  common  medication used    to  reduce  the  occurrence  of  cardiocerebrovascular  disease  were  folic  acid  with  a  total  of  81  patients (89%),  anti  anemia  77  patients  (90.6%),  anti  hypertensive  74  patients  (90.2%). Conclusions :  The  common medication  used  were folic acid, anti anemia,  and anti hypertensive. The  most  common cardiocerebrovascular risk factor was hyperhomocysteinemia.
Keywords : treatment, chronic kidney disease, cardioserebrovascular

## Abstrak
Pendahuluan :  Penyakit  ginjal  kronis  (PGK)  merupakan  penurunan  fungsi  ginjal  secara  progresif  dan  sudah berlangsung  lama.  Pola  terapi  pada  PGK  sangat  bervariasi  karena  PGK  memiliki  banyak  faktor  risiko  seperti penyakit  kardioserebrovaskular  sehingga  perlu  diberikan  obat  yang  sesuai  dengan  penyakit  yang  mendasari. Tujuan :  Mengidentifikasi  profil  pola  terapi  pada  faktor  risiko  penyakit  kardioserebrovaskular  pasien  penyakit ginjal  kronis  yang  menjalani  hemodialisis. Metode :  Penelitian  ini  menggunakan  rancangan  penelitian cross sectional atau potong lintang dengan pendekatan deskriptif. Subjek yang diteliti adalah penderita penyakit Ginjal Kronis  yang  menjalani  hemodialisis  di  RS  Bethesda  dan  RS  Panti  Rapih  Yogyakarta.  Data  yang  digunakan dalam penelitian ini merupakan data sekunder yang diambil dari data rekam medis. Analisis menggunakan data yang diambil dibuat dalam bentuk tabel. Hasil : Penelitian ini melibatkan 92 pasien penyakit ginjal kronis yang menjalani  hemodialisis  terdiri  dari  60  laki-laki  (65,2%)  dan  32  perempuan  (34,8%)  dengan  rata-rata  usia  50 tahun. Pasien dengan riwayat klinis  yang berisiko menjadi penyakit kardioserebrovaskular dan belum mendapat pengobatan 39 orang (42,4%). Faktor risiko kardioserebrovaskular paling  banyak adalah  hiperhomosisteinemia 91  pasien  (98,9%).  Obat  yang  banyak  digunakan  untuk  mengurangi  terjadinya  penyakit  kardioserebrovaskular adalah asam folat dengan jumlah 81 pasien (89%), anti anemia 77 pasien (90,6%), dan anti hipertensi 74 pasien (90,2%). Kesimpulan :  Pola  terapi  yang  banyak  digunakan  adalah  asam  folat,  anti  anemia,  dan  anti  hipertensi. Faktor risiko kardioserebrovaskular paling banyak adalah hiperhomosisteinemia.
Kata kunci : pola terapi, penyakit ginjal kronis, kardioserebrovaskular

## PENDAHULUAN
Berdasarkan data Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2013 menunjukkan bahwa prevalensi  penduduk  Indonesia  yang  menderita  gagal ginjal  sebesar  0,2%  atau  2  per  1000  penduduk. Prevalensi PGK di Yogyakarta adalah 0,2% atau 2 per 1000 penduduk (Kemenkes RI, 2017).
Penyakit  ginjal  kronis  merupakan  kelainan  fungsi atau struktur ginjal yang berlangsung lebih dari 3 bulan yang  ditandai  dengan  adanya  satu  atau  lebih  tanda kerusakan  ginjal  disertai  penurunan  LFG  (KDIGO, 2013).
Penyakit  ginjal  kronis  dapat menimbulkan beberapa  komplikasi  yaitu  anemia,  hiperlipidemia, osteofistrofi, masalah nutrisi dan penyakit kardioserebrovaskular.  Pasien  penyakit  ginjal  kronis memiliki  risiko  5  -  10  kali  lebih  tinggi  untuk meninggal  akibat  penyakit  kardioserebrovaskular. Penyakit  kardioserebrovaskular  menjadi  komplikasi yang  ditakutkan  karena  merupakan  penyebab  utama pada penyakit ginjal kronis (Subagio, 2014).
Berdasarkan  data  yang  ada  dan  mengetahui  terapi serta  penyakit  penyerta  pada  PGK  yang  menjalani hemodialisis, Penelitian  ini dilakukan untuk mengukur pola  terapi  pada  faktor  risiko  kardioserebrovaskular pasien  penyakit  ginjal  kronis  yang  menjalani hemodialisis.

## METODE
Penelitian di lakukan di RS Bethesda dan RS Panti Rapih  Yogyakarta  pada  bulan  Agustus  2018  - Desember  2019.  Metode  penelitian  yang  digunakan yaitu  cross-sectional  dengan  pendekatan  deskriptif yang  menggunakan  rekam  medik  pasien  gagal  ginjal kronis  yang  menjalani  hemodialisis.  Pengambilan sampel  dilakukan  secara purposive dari  data  rekam medik  yang  memenuhi  kriteria  inklusi  yaitu  pasien dengan  gagal  ginjal  yang  menjalani  hemodialisis, bersedia menjadi responden dan menjalani hemodialisis  rutin  2  kali  dalam  seminggu.  Kriteria Ekslusi  yaitu  pasien  yang  tidak  bersedia  menjadi responden  dan  tidak  kompeten  dalam  memberikan inform  consent.  Data  yang  diperoleh  disajikan  dan dilaporkan dalam bentuk tabel persentase.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Pada penyakit ginjal kronis insiden dan prevalensi tergantung  pada  jenis  kelamin,  usia,  ras,  dan  penyakit bawaan. Prevalensi penyakit ginjal kronis dengan jenis kelamin laki-laki lebih banyak daripada perempuan dan
meningkat  dengan  bertambahnya  usia  (Krauss  &  Hak, 2000). Data pada Tabel 1 menunjukkan prevalensi laki- laki  lebih  banyak  yaitu  60  orang  (65,2%)  sedangkan perempuan 32 orang (34,8%). Perbedaan jenis kelamin dapat  menyebabkan  perbedaan  pola  hidup.  Pola  hidup seperti merokok, mengonsumsi alkohol yang merupakan faktor risiko terjadinya penyakit ginjal yang ditemukan  lebih  banyak  pada  laki-laki  dibandingkan perempuan  (Chang  dkk.,  2016).  Distribusi  usia  paling banyak  pada  rentang  56  tahun  sampai  65  tahun  yaitu berjumlah  28  orang  (30,4%).  Pada  usia  lebih  dari  40 tahun terjadi penurunan bersihan kreatinin 0,75 mL/menit/tahun (Mallappallil & Friedman, 2014).
Tabel 1. Karakteristik pasien Karakteristik Pasien n = 92 % Usia 17 - 25 tahun 1 1,1 26 - 35 tahun 10 10,9 36 - 45 tahun 17 18,5 46 - 55 tahun 56 - 65 tahun > 65 tahun 27 28 9 29,3 30,4 9,8 Jenis Kelamin Laki-laki 60 65,2 Perempuan 32 34,8 Faktor Risiko Kardioserebrovaskular Hipertensi 82 89,1 Diabetes Melitus 32 34,8 Anemia 85 92,4 Dislipidemia 9 9,8 Hiperhomosisteinemia 91 98,9 Pola Terapi Asam Folat 81 88 Obat Antihipertensi 74 80,4 Obat Antidiabetes 22 23,9 Penurun Lipid Anti Anemia 6 77 6,5 83,7
Penelitian  ini  mengungkap  penggunaan  yang tinggi  sebanyak  90,6%  yakni  74  pasien,  untuk  terapi faktor  risiko  kardioserebrovaskular.  Pasien  PGK mempunyai  target  terapi  <  140/90  mmHg  (Krauss  & Hak,  2000).  Data  pada  Tabel  2  menunjukan  obat  anti hipertenesi  paling  banyak  golongan calcium channel blocker (CCB)  47  orang.  Terapi  dengan  golongan calcium channel blocker digunakan  sebagai  terapi tunggal  atau  terapi  kombinasi.  Golongan  CCB merupakan  antihipertensi  yang  efektif  pada  PGK (KDOQI,  2012). Pada  pasien  yang  intoleran  CCB, golongan angiotensin reseptor blocker diyakini mampu berfungsi sebagai renoprotektif lebih baik
dibandingkan  dengan  golongan  lain  (Carter  &  Barry, 2002).
Data  pada  Tabel  2  menunjukkan  obat  golongan diuretik digunakan pada penelitian ini yaitu Furosemid 34  orang.  Penggunaan  obat  diuretik  dapat  mengatasi udema  terkait  dengan  gagal  jantung  kongestif.  Obat furosemide  menghambat  reabsorbsi  natrium  dan klorida  pada  tubulus  proksimal,  distal,  dan loop  of henle .
Penggunaan  beta blocker dapat  memperburuk fungsi  ginjal  karena  penurunan  aliran  darah  ginjal (Nafrialdi,  2007).  Data  pada  Tabel  2  menunjukkan  8 orang  (8,7%)  menggunakan  golongan  beta blocker yaitu  bisoprolol.  Berdasarkan  pustaka  maka  pasien dengan  gagal  ginjal  kronik  sebaiknya  menghindari penggunaan beta blocker . Penggunaan  alfa  2 adrenergic  agonist dapat menurunkan  tekanan  perfusi  (Lewis  dkk.,  2002). Data pada  Tabel  2  menunjukkan  13  pasien  mendapatkan terapi Clonidin. Berdasarkan pustaka Penggunaan Alfa 2 adrenergic agonist sebaiknya dihindari karena dapat menyebabkan penurunan LFG.
Tabel 2. Karakteristik golongan obat anti hipertensi
(n = 74) Golongan Jumlah Pasien % CCB ARB Diuretik Alfa 2 Agonis Beta Blocker 47 41 34 13 8 63,5 55,4
45,9 17,6 10,8
Data  pada  Tabel  3  menunjukkan  penggunaan terapi  tunggal  untuk  antihipertensi  sebanyak  26  dan terapi kombinasi sebanyak 48 pasien. Data pada Tabel 4  menununjukkan  terapi  tunggal  yang  paling  banyak digunakan  adalah  CCB  yakni  13  orang.  Data  pada Tabel  5  menunjukkan  kombinasi  obat  yang  paling banyak  digunakan  adalah  kombinasi  2  yaitu  ARB  dan Diuretik. Pemberian terapi kombinasi dapat meningkatkan efektivitas obat sehingga target penurunan  pada  pasien  hipertensi  dapat  tercapai (Untari dkk., 2014).
Tabel 3. Karakteristik terapi hipertensi ( n = 74)
Jenis Terapi Jumlah Pasien % Tunggal Kombinasi 26 48 35,1 64,9
Tabel 4. Karakteristik terapi tunggal hipertensi (n = 26) Golongan Jumlah Pasien % CCB ARB Diuretik Alfa 2 Agonis 13 7 4 2 17,6 9,5 5,4 2,7 Tabel 5. Terapi kombinasi anti hipertensi (n = 48) Golongan Jumlah Pasien % Kombinasi 2 Obat CCB, Alfa 2 Agonis CCB, ARB ARB, Diuretik
CCB, Diuretik CCB, Beta Blocker CCB, ARB Alfa 2 Agonis, Diuretik
Kombinasi 3 Obat CCB, ARB, Alfa 2 Agonis ARB, Diuretik, Beta Blocker Diuretik, CCB, ARB ARB, CCB, Beta Blocker
Kombinasi 4 Obat CCB, ARB, Alfa 2 Agonis,
Diuretik CCB, ARB, Alfa 2 Agonis, Beta Blocker ARB, Alfa 2 Agonis, Diuretik
Beta Blocker
3 6 9 8
2 1 1 3 1 8 2
1 1 2 4,1 8,1 12,2
10,8 2,7 1,4 1,4 4,1 1,4 10,8 2,7 1,4 1,4 2,7
Penggunaan  asam  folat  membantu  menurunkan risiko hiperhomosisteinemia .  Data  pada  Tabel  6 menunjukkan  penggunaan  asam  folat  sebanyak  89%, yakni sejumlah 81 pasien. Pasien dengan PGK stadium akhir  memiliki  prevalensi  hiperhomosistein  yang tinggi.  Hal  ini  sesuai  dengan  pustaka    bahwa  plasma homosistein  berkolerasi  dengan  estimasi  dari  LFG. Penurunan LFG hingga 60 ml/menit dapat menimbulkan  hiperhomoterapi  sistein.  Pada  stadium akhir gagal ginjal prevalensi hiperhomosistein mencapai  85  -  100%. Hiperhomosistein tinggi  pada stadium  akhir  disebabkan  oleh  penurunan  LFG (Guldener, 2006).
Data  pada  Tabel  6  menunjukkan  pasien  yang memiliki  riwayat  hiperhomosisteinemia  tetapi  belum mendapat  asam  folat  tercatat  10  orang.  Target pemberian terapi terpenuhi apabila homosistein basal < 10  U  mol/L.  Penggunaan  asam  folat  0,5  -  5  mg/hari dapat menurunkan homosistein total serum 15% - 40% dalam  6  minggu.  Konsumsi  diet  yang  mengandung asam  folat,  vitamin  B6,  dan  vitamin  B12  disarankan pada  homosistein  basal  >  10  U  mol/L  (Guldener, 2006).
Penggunaan  obat  penginduksi  eritopoesis  pada pasien  PGK  digunakan  dalam  panduan  tatalaksana anemia.  Berbagai evidences menunjukkan  bahwa eritropoietin  rekombinan  (rHEPO)  dapat  memperbaiki parameter  hematologi,  menurunkan  mortalitas  dan morbiditas,  serta  meningkatkan  kualitas  hidup  pasien (Fink,  2002). Data  pada  Tabel  6  menunjukkan  90,2%, yakni  77  orang  dari  92  orang  mendapat  terapi  epoetin alfa. Pasien yang memiliki riwayat anemia tetapi tidak mendapatkan  epoetin  alfa  tercatat  8  orang.  KDOQI (2012)  memberi  pedoman  untuk  terapi  epoetin digunakan  saat  terjadi  penurunan  Hb  atau  hematokrit hingga 80% dari batas normal sehingga pada penelitian ini  epoetin  alfa  sudah  diberikan  sesuai  dengan  target untuk mengatasi anemia pada pasien.
Tabel 6. Karakteristik riwayat pengobatan Riwayat Pengobatan Jumlah Pasien Total Pasien % Riwayat klinis (diobati) Hiperhomosisteinemia Hipertensi Diabetes Melitus Dislipidemia Anemia Riwayat klinis (belum diobati) Hiperhomosisteinemia Hipertensi Diabetes Melitus Dislipidemia Anemia 81 74 22 6 77 10 8 10 3
8 91 82 32 9
85 91 82
32 9 85
89
90,2 68,8
66,7 90,6 11 9,8 31,2 33,3 9,4
Penggunaan  obat  antidiabetes  untuk  menurunkan gula  darah  pada  pasien  sehingga  risiko  komplikasi penyakit kardioserebrovaskular dapat  menurun (Lubis, 2014). Terapi anti diabetes yang digunakan adalah obat oral  dan  insulin.  Pengendalian  gula  darah  pada  pasien PGK  secara  insensif  akan  mencegah  progresifitas  dan mencegah timbulnya penyulit kardiovaskuler baik pada DM  Tipe  1  maupun  DM  Tipe  2  (Gugun,  2008).  Data
pada  Tabel  7  menunjukkan  bahwa  insulin  digunakan oleh 10 pasien sedangkan 12 pasien menggunakan obat oral. Penggunaan obat antidiabetes disesuaikan dengan kondisi  pasien.  Insulin  merupakan  terapi  antidiabetes yang telah digunakan secara luas pada  pasien DM tipe 2 dengan nefropati (Hendromartono, 2014).
Tabel 7. Terapi anti diabetes (n = 22) Golongan Jumlah Pasien % Insulin Glikuidon Glimipirid Alpha Glukosidase Inhibitor 10 5 2 5 45,5 22,7 9,1 22,7
Penggunaan  penurun  lipid  golongan  HMGCoA reductase  inhibitor  seperti  lovastatin,  pravastatin, simvastatin, fluvastatin banyak disarankan dikarenakan golongan  obat  ini  yang  paling  efektif  untuk  pasien yang  mengalami  peningkatan  kadar  LDL  dan kolesterol total (Krauss & Hak, 2000). Data pada Tabel 8 menunjukkan penggunaan terbanyak obat dislipidemi adalah  simvastatin  yaitu  5  pasien  dan  1  pasien menggunakan  gemfibrozil.  Pada  rekam  medis  tercatat 3  pasien  yang  menderita  penyakit  klinis  belum menerima  obat.  Penggunaan  penurun  lipid  disarankan jika  memiliki  riwayat  klinis  untuk  mengurangi  risiko penyakit kardioserebrovaskular.
Tabel 8. Terapi penurun lipid (n = 6)
Golongan Obat Jumlah Pasien % Simvastatin Gemfibrozil 5 1 83,3 16,7

## KESIMPULAN
Obat  yang  banyak  digunakan  pada  faktor  risiko kardioserebrovaskular  pasien  penyakit  ginjal  kronis yang  menjalani  hemodialisis  adalah  asam  folat    81 pasien (89%), anti anemia 77 pasien (90,2%), dan anti hipertensi 74 pasien (90,6%). Faktor risiko kardioserebrovaskular  yang  paling  banyak  ditemukan dan hampir ditemui pada setiap pasien yang menjalani hemodialisis  adalah  hiperhomosisteinemia.  Terdapat jumlah  yang  cukup  tinggi  dari  pasien  yang  memiliki riwayat  klinis  tetapi  belum  menerima  obat  yaitu  lebih dari 40% (39 dari 92 pasien).

## DAFTAR PUSTAKA
Carter,  L.  &  Barry,  J.  S.  J.  (2002)  Hipertension  (In:
DiPiro,  T.  J.,  Talbert,  R.  L.,  Yee,  G. Pharmacotherapy
A Pathophysiologic
Approach,  5th  ed).  St  Louis:  McGraww-Hill Companies.
Chang, P., Chien, L., Lin Y. F., Wu, M. S., Chiu, W. T.
&  Chiou,  H.  Y.  (2016).  Risk  Factors of  Gender for  Renal  Progression  in  Patients  with  Early Chronic  Kidney Disease. Medicine (Baltimore);
95; 4203.
Fink,  J.  (2002)  Treatment  for  the  Anemia  of  Chronic
Kidney Disease.
http://www.medscape.com/viewarticle/445253. Accessed: 5 Desember 2018.
Gugun,  A.  M.  (2008)  Hiperhomosisteinemia  dan Faktor  Risiko  Kelainan  Vaskuler. Mutiara Medika; 8; 97-105.
Guldener,  C.  V.  (2006)  Why  is  Homocysteine Elevatedin  Renal  Failure  and  What  Can  be
Expected from Homocysteine-lowering?.
Nephrol Dial Transplant; 21; 1161–1166.
Hendromartono. (2014). Nefropati Diabetik (In: Setiati, S.  Buku  Ajar  Ilmu  Penyakit  Dalam  Jilid  2,  6th ed). Jakarta: Interna Publishing.
KDIGO.  (2013)  Clinical  Practice  Guideline  for  the Evaluation and Management of Chronic  Kidney Disease. Kidney  International  Supplements;  3;
1-50.
KDOQI. (2012) KDOQI US Commentary on the 2012
KDIGO Clinical Practice Guideline for
Management  of  Blood  Pressure  in  CKD.  New York: National Kidney Foundation, Inc.
Krauss,  A.  G.  &  Hak,  L.  J.  (2000)  Chronic  Renal Disease.  Philadelphia:  Lippicott  William  and Wilkins.
Kemenkes  RI.  (2017).  InfoDATIN:  Situasi  Penyakit Ginjal Kronis. Jakarta: Kemenkes RI.
Lewis, M. J., St Peter, W. L. & Collin, A. (2002). End Stage  Renal  Disease.  StLouis:  McGraw-Hill Companies.
Lubis,  H.  R.  (2014).  Penyakit  Ginjal  Kronik.  Jakarta: Interna Publishing.
Mallappallil,  M.  &  Friedman,  E.  A.  (2014).  Chronic Kidney  Disease  in  the  Elderly:  Evaluation  and Management. Clinical Practice; 11; 525–535.
Nafrialdi,  S.  A.  (2007).  Farmakologi  dan  Terapi.
Jakarta: Departemen Farmakologi dan
Terapeutik FK UI. Subagio, S. W. (2014). Kejadian Penyakit Kardioserebrovaskular  pada  Penderita  Penyakit Ginjal  Kronik  Stadium  V  dengan  Diabetes Melitus  dan  Tanpa  Diabetes  Melitus. Skripsi; Fakultas  Kedokteran  Universitas  Diponegoro, Semarang.
Untari,  M.  K.,  Nugroho,  A  E.  &  Irijanto,  F.  (2014) Perbandingan  Efek  Terapi  Kombinasi  2  Obat dengan  3  Obat  Antihipertensi  pada  Pasien Hemodialisis. Journal  of  Management  and Pharmacy Practice; 4; 215.