## Jurnal Bidan Cerdas
e-ISSN: 2654-9352 dan p-ISSN: 2715-9965 Volume 4 Nomor 3, 2022, Halaman 141-151 DOI: 10.33860/jbc.v4i3.803 Website: https://jurnal.poltekkespalu.ac.id/index.php/JBC Penerbit: Poltekkes Kemenkes Palu
Pengaruh Pemberian ASI Eksklusif terhadap Amenorrhea Laktasi di Indonesia
Mona S. Fatiah 1
, Yane Tambing 1 , Robani Catursaptani 2
1 Peminatan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) FKM Universitas Cenderawasih, Jayapura, Indonesia
2 Pusat Penelitian dan Pengembangan Kependudukan, BKKBN, Jakarta, Indonesia Email korespondensi: mona.s.fatiah@gmail.com

## ARTICLE INFO ABSTRAK
Pendahuluan: Lama kembalinya menstruasi pada ibu postpartum sangat dipengaruhi  oleh  perilaku  pemberian  ASI  ekslusif.  Di  Indonesia  masih terbilang masih rendah dibandingkan dengan negara lain, dimana median kembalinya  menstruasi  pada  ibu post  partum di  Indonesia  itu  sebesar  2 bulan. Tujuan: untuk melihat pengaruh pengaruh pemberian ASI eksklusif terhadap amenorrhea laktasi. Metode: Penelitian ini merupakan penelitian kuantitatif  dengan  desain  penelitian cross  sectional dengan  sampel penelitian  adalah  wanita pernah kawin  usia  15-49  tahun  yang  berjumlah 10.143 orang. Penelitian ini menggunakan data SDKI tahun 2017 dengan analisis  survival cox  regression . Hasil: Hasil  penelitian  ini  menunjukkan adanya  pengaruh  pemberian  ASI  eksklusif  terhadap amenorrhea laktasi setelah  di  kontrol  oleh  variabel  konfonding  berupa  pendidikan,  usia, paritas, tempat tinggal dan penggunaan KB (p value 0,048 dengan nilai HR sebesar  2,32  (95%  CI=1,98 –  2,49).  Rekomendasi  dari  penelitian  ini ditujukan  pada  kementerian  kesehatan  dimana  perlunya  peningkatan metode KIA terkait intensitas dan frekuensi pemberian ASI dari ibu ke bayi.
Article History:
Received: 2022-01-10 Accepted: 2022-09-29 Published: 2022-09-30
Kata Kunci:
ASI ekslusif; amenorrhea laktasi; wanita pernah kawin.

## Keywords:
exclusive breastfeeding; lactation amenorrhea;
women ever mate .

## ABSTRACT
Introduction: The  long  return  of  menstruation  in  postpartum  mothers  is strongly influenced by the exclusive breastfeeding behavior. In Indonesia is still relatively low compared to other countries, where the median return of  menstruation  in  postpartum  mothers  in  Indonesia  is  2  months. The purpose of  this  study  was  to  look  at  the  influence  of  exclusive breastfeeding  on  lactation  amenorrhea. Methode: This  research  is  a quantitative  research  with  cross  sectional  research  design  with research samples  are  women  who  have  married  aged  15-49  years,  amounting  to 10,143 people. This study uses SDKI data in 2017 with survival analysis. The results of this study do show the influence of exclusive breastfeeding on  lactation  amenorrhea  after  being  controlled  by  confoding  variables  in the form of education, age, parity, residence and the use of birth control (p value 0,048  with  an  HR  value  of 2,32  (95%  CI=1,98 –  2,49). The recommendation of this study is the need to increase KIA method related to the intensity and frequency of breastfeeding from mother to baby.
©2022 by the authors. Submitted for possible open access publication under the terms and conditions of the Creative Commons Attribution (CC BY SA) license ( https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0/ ).

## PENDAHULUAN
Amenorrhea laktasi adalah ketidaksuburan yang terjadi pada ibu pasca salin sampai ibu  tersebut  menyusui  anaknya  secara eksklusif (full  breastfeeding )  selama  6 bulan pertama  yang  dikenal  dengan  isitilah Lactation  Amenorrhea  Method (LAM)  atau Metode  Amenorrhea  Laktasi  (MAL)  ( The  Jhons  Hopkins  Univerity  et  al.,  2018 ), sedangkan  pola  amenorrhea  laktasi  adalah  interval  antara  kelahiran  seorang  anak sampai  dengan  kembalinya  haid  ( BKKBN  et  al.,  2018 ).  Biasanya  kembalinya kesuburan ibu yang menggunakan LAM yaitu 6 bulan postpartum. Secara  global  estimasi  Wanita  Usia  Subur  (WUS)  usia  15 –  49  tahun  yang menggunakan LAM sendiri masih di bawah 1 persen, hal ini dapat terlihat dari hasil laporan United Nations (UN) Department of Economic and Social Affairs (0,5 persen pada tahun 2015) dengan waktu kembalinya masa subur sekitar 3,8 bulan ( UN, 2016 ) dan (0,8 persen pada tahun 2019) dengan kembalinya masa subur sekitar 5,4 bulan ( UN,  2019 ).  Rendahnya  persentase  tersebut  diduga  karena  kurangnya  pemahaman WUS tentang manfaat LAM. Persentase tersebut bervariasi menurut beberapa wilayah yang ada di dunia, salah satunya wilayah East & South Eastern Asia . Wilayah East  &  South  Eastern  Asia merupakan  salah  satu  dari  tujuh  wilayah yang  ada  di  dunia  yang  menduduki  posisi  ke-2  paling  rendah  dengan  persentase sebesar 0,7 persen sebelum wilayah Central & Southern Asia (0,1 persen) ( UN, 2019 ). Rendahnya  persentase  tersebut  tidak  terlepas  dari  kontribusi  dari  berbagai  negara anggotanya, salah satunya adalah Indonesia yang menduduki posisi pertama dari 10 negara  anggota South-Eastern  Asia dengan  persentase  1  persen  untuk WUS  yang menggunakan  kontrasepsi  LAM  pada  tahun  2017  ( UN,  2019 ).  Di  Indonesia  sendiri menurut  data  persentase  WUS  yang  menggunakan  MAL  tahun  2012  (0,1  persen) ( BPS  et  al.,  2013 )  ke  tahun  2017  (0,1  persen)  (BKKBN  et  al.,  2018)  mengalami kenaikan  yaitu  0,1  persen.  Namun  hal  tersebut  belum  menjadi  kabar  yang mengembirakan  bagi  pemerintah,  terutama  BKKBN  dan  Kemenkes  pasalnya  masih banyak WUS yang menggunakan alat kontrasepsi (ALKON)  lagi pada masa nifas. Hal ini tergambar dalam hasil  Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2018 di mana, sekitar  67,5  persen  ibu  bersalin  menggunakan  alkon  setelah  42  hari  pasca  nifas ( Kemkes, 2019 ).
Penggunaan  MAL  jika  digunakan  secara  efektif    pada  6  bulan  pertama  pasca persalinan akan mencegah terjadinya kehamilan sekitar 98 dari 100 orang perempuan ( The  Jhons  Hopkins  Univerity  et  al.,  2018 ).    Hal  yang  sama  juga  ditemukan  pada penelitian  Pratidiana  (2016)  tentang  perbedaan  lama  menyusui  Air  Susu  Ibu  (ASI) Ekslusif dengan inisiasi menstruasi post partum menjelaskan, jika 75 persen ibu yang memberikan ASI Ekslusif memiliki masa kembalinya kesuburan lebih dari 5 bulan post partum ( Pratidiana,  2016 ).  Penelitian  tersebut  juga  diperkuat  dalam  penelitian  Lausi dkk  (2016)  menjelaskan  ibu  di  Kec.  Jatinangir  yang  memberikan  ASI  Eksklusif on demand memiliki durasi kembalinya masa subur lebih lama (≥ 6 bulan) di bandingkan dengan ibu yang tidak memberikan ASI secara on demand ( Lausi et al., 2017 ). Pada  saat  bayi  menyusui  kadar  prolaktin  akan  semakin  tinggi  sehingga menghambat  sekresi Gonadotropin  Releasing  Factor (GnRH)  oleh  hipotalamus. Seorang  ibu  yang  menyusui  secara  eksklusif  selama  6  bulan,  akan  mengalami penurunan respon Luteinizing Hormone (LH) terhadap GnRH, namun respon Follicle Stimulating  Hormone (FSH)  tetap  normal,  tetapi  tidak  terjadi  sintesis  esterogen  di dalam  ovarium.  Sintesis  esterogen  biasanya  akan  di  mulai  secara  bertahap  sejak bulan ke-4 postpartum pada ibu yang memberikan ASI, namun keadan tersebut akan berbeda – beda pada setiap ibu yang menyusui ( Lusa Rochmawati, 2017 ; Mtawali et al.,  1997 ; USAID  &  Georgetown  Univercity,  2015 ).  Di  Indonesia  sendiri  median
kembalinya kesuburan mengalami kenaikan sebesar 0,6 bulan jika dilihat berdasarkan data Survei Demografi Kesehatan Indonesia (SDKI) 2012 sebesar 2,4 bulan ( BPS et al., 2013 ) ke data SDKI 2017 sebesar 3 bulan ( BKKBN et al., 2018) , meskipun median kembalinya kesuburan di Indonesia mengalami kenaikan namun angka tersebut masih jauh  tertinggal  di  bandingkan  dengan  Negara  India  yang  memiliki  median ketidaksuburan  pasca  nifas  sebesar  4,7  bulan  ( International  Institute  for  Population Sciences & ICF, 2017 ).
Kembalinya kesuburan pada ibu yang menyusui sangat dipengaruhi oleh perilaku menyusui,  diantaranya:  proses  menyusui,  intensitas  dan    lamanya  setiap  kali  ibu menyusui ( BKKBN et al., 2018 ; Karjatin, 2016 ) hal ini juga tergambar dalam kerangka teori tentang Contraceptive Adoption after a Birth and Postpartum Behaviours From A framework for Analyzing the Proximate Determinants of Fertility dari Bongaarts (1987) & Social Structure and Fertility: An Analytic Framework dari Davis & Blake (1956), The Sociology  of  AHuman  Fertility    dari  Freedman  (1961) ,  yaitu  salah  satu  faktor  yang dapat  menghambat  kesuburan  pada  wanita  salah  satunya  perilaku  menyusui  yang merupakan  salah  satu  bentuk  kontrasepsi  ( Blake,  1956; Bongaarts,  1987 ).  Hasil penelitian  Siregar  (2018),  yang  dilakukan  pada  ibu  menyusui  di  wilayah  kerja Puskesmas  Padang  Bulan,  Medan  menjelaskan,  jika  ibu  yang  memberikan  ASI eksklusif kepada bayinya, memiliki masa ketidaksuburan sampai dengan 8,87 bulan lamanya  ( Siregar,  2018 ).  Hal  yang  sama  juga  ditemukan  pada  penelitian  yang dilakukan oleh Sharma et al (2015) yang dilakukan di Bihar, India menggambarkan ibu yang  menyusui  selama  4-6  bulan  memiliki  durasi  kembalinya  kesuburan  ±  9  bulan setelah masa nifas ( Sharma et al ., 2016 ). Sehingga dari latar belakang di atas, maka tujuan  dari  penelitian  ini  adalah  untuk  melakukan  penelitian  tentang  pengaruh pemberian ASI eksklusif terhadap amenorrhea laktasi di Indonesia (Analisis Data SDKI tahun 2017).

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  adalah  penelitian  analitik  dengan  desain  penelitian cross  sectional dengan  menggunakan  data  sekunder  dari  SDKI  WUS  tahun  2017  yang  dilakukan selama ± 1 bulan, yaitu pada tanggal 7 Agustus – 7 September 2020. Sampel pada penelitian total population yaitu semua WUS usia 15-49 tahun yang pernah menikah di Indonesia dalam lima tahun terakhir survei yang memiliki anak hidup usia 0 – 6 bulan saat  wawancara  berlangsung  sejumlah  10.143  responden.  Variabel  dari  data  SDKI tahun 2017 tidak semua variabel yang ada dianalisis, adapun variabel yang digunakan pada  penelitian  ini  berupa: amenorrhea laktasi  dan  status  kembalinya  siklus menstruasi  (variabel  dependen),  variabel  pemberian  ASI  ekslusif  (variabel independent) serta variabel pendidikan ibu, pekerjaan ibu, usia ibu, jarak kehamilan, paritas, tempat tinggal dan penggunaan alat kontrasepsi (variabel konfonding). Pada Data SDKI 2017 diperoleh oleh peneliti dengan mengunduh data tersebut secara gratis melalui website Demographic and Health Survey (DHS) di laman www.measuredhs.com .  Sebelum  data  di  unduh,  penulis  melakukan  pengurusan permintaan data sampai peneliti menerima izin untuk dapat mengakses data tersebut. Data  mentah  yang  sudah  lengkap  kemudian  diolah  dengan  bantuan  komputer menggunakan software STATA  12  Data  pada  penelitian  ini  sebelum  diolah,  telah dilakukan  pemobotan  terlebih  dahulu.  Analisis  pada  penelitian  ini  dilakukan  dengan tiga (3) tahap, yaitu: analisis univariat, analisis bivariat dan analisis multivariat berupa: cox regression proportional hazard, yang meilhat  adanya  variabel event dan sensor untuk melihat pola kembalinya menstruasi pada wanita . Penelitian ini sudah melalui uji kaji etik dengan nomor: ICF IRB FWA00000845.

## HASIL PENELITIAN
Distribusi  data  lama amenorrhea laktasi  memiliki  kecenderungan  menceng  ke bagian kanan, dimana median untuk lamanya amenorrhea laktasi pada wanita pernah kawin usia 15-49 di Indonesia tahun 2017 sebesar 2 bulan (gambar 1).
Gambar 1. Distribusi Frekuensi Amenorrhea Laktasi pada Wanita pernah Kawin Usia 15-49 tahun di Indonesia tahun 2017
Sampel  pada  penelitian  ini  sejumlah  10.143  orang,  dimana  distribusi  status kembalinya menstruasi selama 6 bulan paska nifas (sensor) lebih sedikit dibandingkan pada ibu yang mendapatkan menstruasi pasca persalinan ( event ) sebesar 4,04 persen (tabel 1).
Tabel 1. Status kembalinya Menstruasi Wanita Pernah Kawin Usia 15-49 Tahun
Status Kembalinya Menstruasi n (%) 95% CI Sensor 454 4,04 3,58 – 4.,5 Event 9.689 95,96 95,45 – 96,42
Persentase  responden  yang  memberikan  ASI  secara  eksklusif  lebih  tinggi dibandingkan  dengan  yang  tidak  memberikan  ASI  eksklusif,  yaitu  52,65  persen. Responden  paling  banyak  menamatkan  pendidikan  Sekolah  Lanjutan  Tingkat  Atas (SLTA)  sederajat  sebesar  59,74  persen  dengan  status  pekerjaan  tertinggi  adalah bekerja sebesar 52,98 persen.  Pada factor status reproduksi yang dilihat  dari factor usia,  jarak  kehamilan dan  paritas  diperoleh usia  tertinggi  yaitu  pada usia  di  atas 30 tahun tahun sebesar 54,33 persen dengan jarak kehamilan tertinggi di atas 2 tahun (59,58 persen) dan paritas tertinggi pada jumlah anak yang dilahirkan responden <3 orang  anak  (70,27  persen).  Pada  karakterisitik faktor  lingkungan  dan  faktor  kelahiran, sebagian  besar  dari  responden  tersebar  pada  wilayah  perdesaan  sebesar  50,48 persen dan banyak menggunakan KB sebesar 77,53 persen (Tabel 2).
0 1 2 3 D en si ty 0 2 4 6 Duration of amenorrhea
Tabel 2 Distribusi Pemberian ASI Ekslusif, Faktor Sosial Ekonomi, Faktor Status Reproduksi, Environmental Factor, dan Marital Fertility Contril Factor Variabel n (10.143) % 95% CI Pemberian ASI Eksklusif 5229 52,65 61,12 – 54,18 Non Eksklusif 4.914 47,35 45.82 – 48,88 Faktor Sosial Ekonomi Pendidikan Tinggi (Tamat akademi/PT) 1.878 15,56 14,5 – 16,68 Menengah (Tamat SLTA/sederajat) 5.837 59,74 58,31 – 61,16 Rendah  (tamat  SLTP  ke bawah) 2.428 24,7 23,27 – 26,19 Pekejaan Tidak bekerja 4.571 47,02 45,56 – 48,48 Bekerja 5.572 52,98 51,52 – 54,44 Faktor Status Reproduksi Usia ≥30 tahun 5.625 54,33 53,06-55,59 <30 tahun 4.518 45,67 44,41-46,94 Jarak Kehamilan ≥2 tahun 6.163 59,58 58,39 – 60,67 <2 tahun 656 5,16 4,67 – 5,71 Anak pertama 3.324 35,26 34,08 – 36,46 Paritas ≥ 3 anak 3.437 29,73 28,59 - 30,90 <3 anak 6.706 70,27 69,10 - 71,42 Faktor Lingkungan Tempat Tinggal Perkotaan 5.204 49,52 46,63 – 52,41 Perdesaan 4.939 50,48 48,59 – 53,37 Faktor Kontrol Kelahiran Penggunaan KB Tidak menggunakan 2.691 22,47 21,39 – 23,58 Menggunakan 7.524 77,53 76,42 – 78,61
Analisis  bivariat  pada  penelitian  ini  menggunakan  metode Kaplan  meier & Regresi Cox,  yang mana metode Kaplan meier digunakan untuk melihat perbedaan strata  dari  variabel  independent  terhadap  variabel  dependen  dengan  uji log-rank (α=0.05)  sedangkan  metode  Regresi cox digunakan  untuk  mendapatkan  risiko amenorrhea laktasi  sedangkan  metode life  table digunakan  untuk  mengetahui probabilitas amenorrhea laktasi,  sehingga  hasil  analisis  bivariat regresi  cox pada penelitian ini diperoleh adanya pengaruh semua variabel dengan amenorrhea laktasi berupa  pemberian  ASI  ekslusif  dengan  nilai  p value sebesar  0,032,  nilai log-rank sebesar  29,89  dan  nilai  HR  sebesar  2,13  (95%  CI  sebesar  1,65 –  2,23),  dimana median  kembalinya  menstruasi  pada  ibu  yang  menyusui  eksklusif  lebih  lama dibandingkan  ibu  yang  tidak  memberikan  ASI  secara  eksklusif  yaitu  4  bulan.  Hasil analisis  pendidikan  dengan amenorrhea laktasi  diperoleh  adanya  pengaruh  antara variabel  pendidikan  dengan amenorrhea laktasi  nilai  p value sebesar  0,01kemudian nilai log- rank sebesar 176,78 dan nilai HR sebesar 2,13 (95% CI sebesar 1,65 – 2,23), dimana  median  kembalinya  menstruasi  pada  ibu  yang  memiliki  pendidikan  rendah
(tamat  SLTP  ke  bawah)  jauh  lebih  tinggi  di  bandingkan  dengan  ibu  yang  memiliki pendidikan menengah (tamat SLTA/sederajat) dan yang berpendidikan tinggi (tamat akademi/PT) yaitu 4 bulan (tabel 3).
Variabel pekerjaan juga memeiliki pengaruh dengan amenorrhea laktasi, dimana hasil analisis diperoleh nilai p value sebesar 0,05 kemudan nilai log-rank sebesar 4,18 dan  nilai  HR  sebesar  0,97  (95%  CI  sebesar  0,93 –  1,001)  pada variabel pekerjaan median kembalinya menstruasi pada ibu yang tidak bekerja lebih pendek dibandingkan dengan median kembalinya menstruasi pada ibu yang bekerja yaitu 3 bulan. Variabel usia memiliki pengaruh terhadap amenorrhea laktasi dimana hasil analisis diperoleh nilai  p value sebesar  0,0001  kemudian  nilai log-rank sebesar  43,95  dan  nilai  HR sebesar 1.1 (95% CI sebesar 1,06 – 1,14) sedangkan median kembalinya menstruasi setelah melahirkan pada ibu yang berusia di atas 30 tahun lebih lama dibandingkan dengan ibu yang berusia di bawah 30 tahun yaitu 3 bulan. Variabel Jarak kehamilan memiliki pengaruh terhadap amenorrhea laktasi dimana hasil analisis diperoleh nilai p value sebesar 0,001 kemudian nilai log-rank sebesar 48,45 dan nilai HR sebesar 1,02 untuk jarak kehamilan <2 tahun  (95% CI sebesar 0,9 – 1,1) dan nilai HR unutk anak pertama  sebesar  1,06  (95%  CI  sebesar  1,03 –  1,1)  sedangkan  Median  kembalinya menstruasi  pada  ibu  yang  memiliki  anak  pertama  jauh  lebih  singkat  dibandingkan dengan ibu yang memiliki jarak kehamilan ≥ 2 tahun yaitu 3 bulan, sedangkan median kembalinya  menstruasi  pada  ibu  yang  memiliki  jarak  kehamilan  <2  tahun  juga  lebih singkat dibandingkan dengan ibu yang memiliki jarak kehamilan ≥2 tahun yaitu 2 bulan (tabel 3).
Variabel  paritas  memiliki  pengaruh  terhadap amenorrhea laktasi  dimana  hasil analisis diperoleh nilai p value sebesar 0,001 kemudian nilai log-rank sebesar 43,95 dan nilai HR sebesar 1,1 (95% CI sebesar 1,06 – 1,14) sedangkan median kembalinya menstruasi  pada  ibu  yang  memiliki  paritas  lebih  dari  3  orang  anak  lebih  lama  di bandingkan dengan ibu yang memiliki paritas kurang dari 3 orang anak yaitu 5 bulan. Untuk variabel tempat tinggal memiliki pengaruh terhadap amenorrhea laktasi dimana hasil  analisis  diperoleh  nilai  p value sebesar  0,041  kemudian  nilai log-rank sebesar 60,45  dan  nilai  HR  sebesar  0,95  (95%  CI  sebesar  0,9 –  0,99)  sedangkan  median kembalinya  menstruasi  pada  ibu  yang  tinggal  di  pedesaan  lebih  lama  dibandingkan dengan ibu yang tinggal di perkotaan, yaitu 5 bulan. Variabel penggunaan KB memiliki pengaruh  terhadap amenorrhea laktasi  dimana  hasil  analisis  diperoleh  nilai  p value sebesar 0,0001 kemudian nilai log-rank sebesar 275,9 dan nilai HR sebesar 1,86 (95% CI sebesar 1,05 – 1,92) sedangkan median kembalinya menstruasi pada ibu yang tidak menggunakan kontrasepsi lebih rendah di bandingkan dengan ibu yang menggunakan kontrasepsi yaitu: 4 bulan (tabel 3).
Tabel 3 Hazard Rasio berdasarkan Uji Regresi Cox Variabel Median  p value HR 95% CI (HR) Pemberian ASI Eksklusif 4 0,03 2,1 1,6 – 2,2 Non Eksklusif 3 Faktor Sosial Ekonomi Pendidikan Tinggi (tamat akademi/PT) 2 0,01 1,3 1,0 –1,3 Menengah (tamat SLTA) 3 Rendah (tamat SLTP kebawah) 4 1,2 1,0 – 1,2 Pekerjaan Tidak bekerja 3 0,05 0,9 0,9 – 1,0 Bekerja 4
Variabel Median  p value HR 95% CI (HR) Faktor Status Reproduksi Usia ≥ 30 tahun 3 0,001 1,1 1,0 – 1,1 < 30 tahun 2 Jarak kehamilan ≥ 2 tahun 5 0,001 1,0 0,9 – 1,1 < 2 tahun 2 Anak pertama 3 1,0 1,0 – 1,1 Paritas ≥ 3 anak 5 0,001 1,1 1.06 – 1.14 < 3 anak 2 Environmental Factors Tempat tinggal Perkotaan 3 0,014 0,9 0,9 – 1,0 Pedesaan 5 Deliberate Marital Fertility Control factor Penggunaan alat kontrasepsi Tidak menggunakan 3 0,001 1,9 1,0 – 1,9 Menggunakan 4
Hasil  akhir  pemodelan  penelitian  ini  diperoleh  jika  pemberian  ASI  ekslusif memberikan pengaruh terhadap amenorrhea laktasi pada wanita usia 15-49 tahun di Indonesia setelah di kontrol oleh variabel konfonding berupa pendidikan, usia, paritas, tempat tinggal dan penggunaan KB dengan nilai p value sebesar 0,048 dan nilai HR sebesar 2,32 dengan rentang nilai 95% CIsebesar 1,98 – 2,49 yang artinya ibu yang memberikan  ASI  ekslusif  memiliki  peluang  sebesar  2,32  kali  lebih  lama  untuk kembalinya menstruasi lebih lama dibandingkan dengan ibu yang tidak memberikan ASI Ekslusif.
Tabel 4 Model Akhir Cox Regretion Variabel p value HR 95% CI Pemberian ASI Eksklusif 0,048 2,3 1,9 – 2,5 Non Eksklusif Pendidikan Tinggi Menengah 0,002 1,1 1,0 – 1,1 Rendah 1,1 1,0 – 1,2 Usia ≥ 30 tahun 0,0001 1,1 1,0 – 1,1 < 30 tahun Paritas ≥ 3 anak 0,002 1,1 1,0 – 1,1 < 3 anak Tempat tinggal Perkotaan 0,002 0,9 0,9 – 0,98 Pedesaan Penggunaan alat kontrasepsi Tidak menggunakan 0,0001 1,10  1,06 –1,15 Menggunakan

## PEMBAHASAN
Amenorrhea laktasi  erat  kaitannya  dengan  pemberian  ASI  pada  bayi  pasca persalinan, yang mana menyusui setelah melahirkan dapat melindungi wanita sekitar 98  persen  dari  kehamilan,  hal  ini  tergantung  dari  intensitas  dan  lamanya  menyusui ( BKKBN et al., 2018 ). Amenorrhea laktasi sendiri terdiri dari dua variabel, yaitu status amenorrhea laktasi  dan  lamanya amenorrhea laktasi.  Status amenorrhea laktasi  di bagi ke dalam dua kelompok, yaitu: event (ibu sudah mendapatkan menstruasi kemali pasca persalinan) dan sensor (ibu belum mendapatkan menstruasi pasca persalinan) ( BKKBN  et  al.,  2018 ).  Hasil  penelitian  ini  menunjukkan,  bahwa  status  kembalinya menstruasi wanita usia 15-49 tahun di Indonesia sebagian kecil berada dalam kategori sensor  yaitu  4,04  persen  dimana  median  kembalinya  menstruasi  wanita  usia  15-49 tahun yang pernah menikah pasca persalinan tahun 2017 sebesar 2 bulan.
Hasil  penelitian  ini  hampir  sama  hasil  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Suparmi (2010) dimana, median kembalinya mestruasi pada ibu postpartum di Indonesia tahun 2010 sebesar 2 bulan. Hasil penelitian ini sedikit berbeda dengan beberapa penelitian lain, diantaranya: penelitian penelitian Sharma et al. , (2016) yang dilakukan di Bihar, India hasil penelitian memperlihatkan bahwa ibu yang memberikan ASI ekslusif selama 4 – 6 bulan memiliki  durasi kembalinya kesuburan pada 8,987 bulan post partum . Hal yang sama juga ditemukan pada hasil penelitian Singh (2017) yang dilakukan di India bahwa, ibu yang menggunakan LAM pada 6 bulan pertama pasca partum memiliki durasi kembalinya kesuburan sekitar 5,17 bulan setelah masa nifas selesai.
Rendahnya median kembalinya menstruasi postpartum pada wanita usia 15-49 tahun  di  Indonesia  dibandingkan  dengan  beberapa  negara  lain  seperti  di  India, disebabkan  karena  kurangnya  pemahaman  ibu postpartum tentang  intensitas  dan lamanya menyusui yang mana sesuai teori yang ada, jika faktor yang mempengaruhi lama kembalinya menstruasi pada ibu postpartum tidak hanya dilihat dari memberikan ASI  eksklusif  secara full namun  intensitas  dan  lamanya  bayi  menyusui  merupakan faktor penting untuk mencegah ovulasi pada saat postpartum karena pada saat bayi mulai  menghisap  putting  susu  ibu,  maka  otak  akan  mengirimkan  signal  untuk menganggu  kerja  kelenjar  pituari  yang  dapat  menyebabkan  prolaktin  menghambat sekresi  GnRH.  Selain  itu  faktor  lain  yang  ikut  berperan  dalam  lama  kembalinya menstruasi ( amenorrhea laktasi), yaitu faktor pekerjaan ibu. Ibu yang bekerja di luar rumah dengan durasi ≥40 jam per minggu akan mengecilkan peluang bagi anak untuk menyusui langsung dari putting ibu sehingga upaya untuk tidak mengalami mestruasi selam  6  bulan postpartum gagal,  pada  penelitian  ini  diperoleh  persentase  ibu  yang bekerja lebih banyak di bandingkan dengan ibu yang tidak bekerja yaitu 52.98 persen.
Amenorrhea laktasi  erat  kaitannya  dengan  pemberian  ASI  pada  bayi  pasca persalinan, yang mana menyusui setelah melahirkan dapat melindungi wanita sekitar 98  persen  dari  kehamilan  namun  hal  ini  tergantung  dari  intensitas  dan  lamanya menyusui  ( BKKBN  et  al.,  2018 ).  Ibu  yang  tidak  menyusui  bayinya  biasanya  akan mendapatkan  menstruasi  pertamanya  pada  6  minggu  pasca  persalinan,  namun berbeda halnya dengan ibu yang menyusui anaknya secara teratur akan mengalami amenorrhea selama 25 – 30 minggu post partum (Barret, 2016). Hal juga ditemukan pada  penelitian  ini,  dimana  pada  penelitian  ini  memperlihatkan  adanya  pengaruh antara pemberian ASI eksklusif dengan amenorrhea laktasi setelah dikontrol dengan variabel konfonding berupa pendidikan, usia, paritas, tempat tinggal dan penggunaan KB
Beberapa  penelitian  sebelumnya  memaparkan  hasil  yang  sama  diantaranya: hasil  penelitian Basuki  and  Bahar  (2016) memperlihatkan  bahwa  adanya  korelasi antara perilaku pemberian ASI Eksklusif mempengaruhi keteraturan siklus menstrusi
bagi  ibu  menyusui  dengan  nilai  OR  sebesar  8,476.  Pada  penelitian  yang  dilakukan oleh Suparmi (2010) menunjukkan median kembalinya menstruasi pada ibu menysui secara eksklusif sekitar 4 bulan, sedangkan ibu yang menyusui tidak eksklusif memiliki median  kembalinya  masa  subur  sekitar 3  bulan.  Hasil  penelitian yang  sama  juga  di temukan pada  hasil  penelitian Sharma  et  al. ,  (2016) yang  dilakukan  di  Bihar,  India hasil penelitian memperlihatkan bahwa ibu yang memberikan ASI ekslusif selama 4 – 6 bulan memiliki  durasi kembalinya kesuburan pada 8,987 bulan post partum. Hasil penelitian Tran et  al (2018) juga menunjukkan hasil yang sama,  ibu yang menyusui secara eksklusif ondemand memiliki durasi kembalinya masa kesuburan sekitar 5,89 bulan. Ibu yang menyusui full ekslusif di India memiliki durasi amenorrhea laktasi lebih lama (5,03 bulan) dibandingkan dengan ibu yang menyusui secara parsial (4,87 bulan) ( Singh, 2017 ).
Kesamaan  antara  hasil  penelitian  ini  dengan  teori  sebelumnya  dan  beberapa penelitian  sebelumnya,  disebabkan  tingginya  persentase  responden  yang  menyusui secara ekslusif yaitu sebesar 52,65 persen sebagaimana kita ketahui jika pada saat si bayi  menyusui  atau  menghisap  putting  si  ibu,  maka  akan  merangsang  stimulus mekanik  dari  putting  susu  ibu  yang  mengirimkan  signal  di  otak  untuk  menganggu kelenjar pituari, sehingga ibu yang memberikan ASI ekslusif secara benar dan diikuti dengan intensitas dan lamanya menyusui ( ≥8 jam/hari) secara tepat maka kembalinya menstruasi  ibu  pasca  melahirkan  akan  lebih  lama,  hal  ini  terlihat  pada  kembalinya menstruasi  pada  ibu  yang  memberikan  ASI  secara  ekslusif  memiliki  median kembalinya menstruasi lebih lama dibandingkan dengan ibu yang tidak memberikan ASI secara ekslusif yaitu 4 bulan. Faktor lain yang diduga peneliti ikut mempengaruhi adalah  faktor  pekerjaan,  dimana  ibu  yang  bekerja  di  luar  rumah  (≥8  jam/hari)  akan mengabaikan kesempatan bagi anak untuk bisa menghisap secara langsung putting susu  ibu  yang  mana  semakin  sering  si  anak  menghisap  putting  susu  ibu  untuk menyusui,  maka  sekresi  GnRH  terhambat  sehingga  ovulasi  dapat  dicegah.  Pada penelitian ini sebagian besar (52.98) dari wanita pernah kawin yang bekerja.
Pendidikan  memiliki  peran  dalam  mempengaruhi  perilaku  menyusui  secara eksklusif  yang  mana  akan  berdampak  terhadap  lama  kembalinya  menstruasi (Baskoro,  2014).  Pada  penelitian  ini  diperoleh  jika  adanya  median  kembalinya menstruasi pada ibu yang berpendidikan SLTP ke bawah memiliki median kembalinya menstruasi paling lama dibandingkan dengan ibu yang berpendidikan SLTA/sederajat dan  tamat  akademi/PT  dengan  median  sebesar  4  bulan.  Pada  analisis  multivariat variabel  pendidikan  merupakan  variabel  konfonding  memiliki  pengaruh  terhadap amenorrhea laktasi.

## Keterbatasan Penelitian
Pada  penelitian  ini  terdapat  beberapa  keterbatasan  penelitian,  diantaranya: penelitian ini merupakan penelitian dengan desain cross sectional, yang mana desain penelitian cross sectional tidak dapat menunjukkan adanya hubungan sebab akibat, selian  itu  kekurangan  dari  sedain  ini  adalah recall  bias ,  dimana  responden  diminta mengingat kejaidan dalam periode satu tahun terakhir mengenai perilaku pemberian ASI  ekslusif,  namun  pada  penelitian  ini recall  bias dapat  dikurangi  dengan menanyakan pola pemberian ASI dalam 24 jam terakhir saat survei. Disisi lain dengan menayakan pola pemberian ASI dalam 24 jam terakhir saat survei akan menimbulkan bias misclassification karena  berbagai  kejadian  antara  saat  kelahiran  bayi  hingga survei dilaukan tidak dapat diperoleh kepastian.
Selain  itu  keterbatasan  pada  penelitian  ini  berupa:  data  yang  digunakan  pada penelitian ini merupakan data sekunder, sebagaimana kita ketahui jika jumlah variabel
yang terkait dengan objek penelitian sangatlah terbatas, sehingga beberapa variabel yang  secara  teoritis  memiliki  hubungan  dengan  lama amenorrhoea laktasi  seperti variabel gizi ibu, kondisi emosional ibu, dukungan suami dan keluarga serta beberapa variabel  terkait  lainnya  tidak  dapat  diikuti  dalam  proses  analisis.  Meskipun  terdapat beberapa  keterbatasan-keterbatasn  seperti  yang  telah  diuraikan  namun  beberapa instrument yang digunakan SDKI di nilai memiliki validitas dan reliabilitas yang baik, sehingga dari tahun ke tahun tetap digunakan. Selian itu, instrument yang digunakan dalam SDKI digunakan pula dalam survei di negara lain yang lebih  dikenail dengan DHS.

## SIMPULAN DAN SARAN
Penelitian  ini  menghasilkan  sebuah  kesimpulan  jika  ada  pengaruh  antara  perilaku pemberian  ASI  Ekslusif  dengan amenorrheal laktasi  setelah  di  kontrol  oleh  variabel konfonding  berupa  pendidikan,  usia,  paritas,  tempat  tinggal  dan  penggunaan  KB  (p value 0,048 dengan nilai HR sebesar 2,32 (95% CI=1,98 – 2,49). Saran pada penelitian ini berupa perlunya peningkatan metode KIA terkait intensitas dan frekuensi pemberian ASI dari ibu ke bayi.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Ucapan  terima  kasih  penulis  sampaikan  kepada:  PUSDU  BKKBN  yang  telah memberikan dukungan dana dan juga dukungan tenaga untuk review proposal penulis mulai dari seleksi proposal sampai dengan penulisan laporan;

## DAFTAR PUSTAKA
Basuki,  D.  R.,  &  Bahar,  Y.  (2018).  Dengan  Keteraturan  Siklus  Menstruasi  Bagi  Ibu-Ibu Menyusui Di Puskesmas Purwokerto.
Sainteks , XIII (1), 42 –49. http://jurnalnasional.ump.ac.id/index.php/SAINTEKS/article/download/1495/1333
BKKBN,  BPS,  Kemenkes,  &  USAID.  (2018). Survei  Demografi  dan  Kesehatan  Indonesia Tahun 2017 . https://www.bps.go.id/statictable/2020/10/21/2111/laporan-survei- demografi-dan-kesehatan-indonesia.html
Blake,  D.  K.  &.  (1956). The Social Structure of Fertility An Analitical Framework “Economic
Development and Cultural Change . 1956.
https://u.demog.berkeley.edu/~jrw/Biblio/Eprints/%20D- F/davis.blake.1956_intermediate.variables.pdf
Bongaarts,  J.  (1987).  A  Framework  for  Analyzing  the  Proximate  Determinants  of  Fertility.
Population Council , 4 (1), 105 –132. http://www.jstor.org/stable/1972149 . BPS,  BKKBN,  Kemenkes,  &  International,  M.  (2013). Survei  Demografi  dan  Kesehatan Indonesia 2012 . Kemenkes. https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.2007.01580.x International Institute for Population Sciences, & ICF. (2017). National Family Health Survey (Nfhs-4) 2015-16 . https://dhsprogram.com/pubs/pdf/FR339/FR339.pdf
Karjatin,  A.  (2016). Modul  Bahan  Cetak:  Keperawatan  Maternitas (Vol.  3).  Kemenkertian Kesehatan. http://repositorio.unan.edu.ni/2986/1/5624.pdf
Kemkes.  (2019). Riset  Kesehatan  Dasar  (Riskesdas)  2018 .  Kementerian  Kesehatan. https://kesmas.kemkes.go.id/assets/upload/dir_519d41d8cd98f00/files/Hasil-riskesdas- 2018_1274.pdf
Lausi, R. N., Susanti, A. I., Sari, P., & Astuti, S. (2017). Gambaran Metode Amenorea Laktasi Dan  Cara  Pemberian  Asi  Eksklusif  Di  Desa  Cipacing  Kecamatan  Jatinangor. Jurnal Sistem Kesehatan , 3 (1), 32 –37. https://doi.org/10.24198/jsk.v3i1.13959 Lusa  Rochmawati.  (2017). Metode  Amenorea  Laktasi  (MAL)  atau  Lactational  Amenorrhea Method (LAM) . https://lusa.afkar.id/metode-amenorea-laktasi-mal-atau-lactational- amenorrhea-method-lam
Mtawali, G., Angle, M., & Murphy, C. (1997). The Menstrual CycleIts Relation to Contraceptive
Methods (A Reference for Reproductive Health Trainers) . INTRAH. http://www.prime2.org/prime2/pdf/MenCyc.pdf
Pratidiana, I. M. (2016). Perbedaan Antara Lamanya Pemberian ASI Eksklusif dengan Inisiasai Menstruasi  Post  Partum  di  Puskesmas  Kartasura  [Muhammadiyah  Surakarta].  In Fakultas  Kedokteran  UMS . http://eprints.ums.ac.id/43165/33/PUBLIKASI  ILMIAH baru.pdf
Sharma, B., Ranjan, M., & Shekhar, C. (2016). Determinants and Differentials of Postpartum Amenorrhea  Associated  with  ABreastfeeding  among  Women  in  Bihar  ,  India. International  Journal  of  Reproduction,  Contraception,  Obstetrics  and  Gynecology , 5 (January), 154 –165. https://doi.org/10.18203/2320-1770.ijrcog20151617 Singh, G. (2017). Estimation of The Duration of Postpartum Amenorrhea in The Presence of Some Cnsored Data. Obstet
Gynecol India , 57 (1), 53 –57.
https://jogi.co.in/storage/files/estimation-of-the-duration-of-postpartum-amenorrhea-in- the-presence-of-some-censored-data.pdf
Siregar, K. G. (2018). Perbandingan Waktu Datangnya Menstruasi Postpartum pada Ibu ASI Eksklusif dan Non ASI Eksklusif di Wilayah Kerja Puskesmas Padang Bulan [Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara]. https://repositori.usu.ac.id/handle/123456789/9855?show=full Suparmi. (2010). Pengaruh ASI Ekslusif Terhadap Amenorrhea Laktasi di Indonesia (Analisis Data SDKI 2007) [FKM UI]. https://www.researchgate.net/publication/288888949%0ADeterminants
The Jhons Hopkins Univerity, WHO, & USAID. (2018). Family Planning A Global Handbook for Providers. In Family Planning (Fourth, pp. 309 –318). WHO. https://www.who.int/publications-detail-redirect/9780999203705
Tran, N. T., Seuc, A., Coulibaly, A., Landoulsi, S., Millogo, T., Sissoko, F., Yameogo, W. M. E., & Zan, S. (2018). Articles Post-Partum Family Planning in Burkina Faso ( Yam Daabo ): A Two Group, Multi-Intervention,  Single-Blinded, Cluster-Randomised Controlled Trial.
The  Lancet  Global  Health , 7 (8),  e1109 –e1117. https://doi.org/10.1016/S2214- 109X(19)30202-5 UN. (2016). Trends in Contraceptive Use Worldwide 2015 . United Nation. https://www.un.org/development/desa/pd/sites/www.un.org.development.desa.pd/files/ undesa_pd_report_2015_trends_contraceptive_use.pdf
UN.  (2019). Data  Booklet:  Contraceptive  Use  by  Method  2019 .  United  Nation. https://www.un.org/development/desa/pd/sites/www.un.org.development.desa.pd/files/fi les/documents/2020/Jan/un_2019_contraceptiveusebymethod_databooklet.pdf
USAID,  &  Georgetown  Univercity.  (2015). Lactational  Amenorrhea  Method  (A  Reference Manual for Service Providers) . Georgetown University, Institute for Reproductive Health. https://irh.org/wp-content/uploads/2013/04/LAM_ReferenceManual.pdf