## VARIATIONS AND MANAGEMENT OF BILE DUCT INJURY IN POST-CHOLECYSTECTOMY
Muhammad Sayuti 1
1 Bagian Ilmu Bedah, Fakultas Kedokteran, Universitas Malikussaleh
Corresponding Author : say_md@yahoo.com

## Abstrak
Bile  Duct  Injury  (BDI)  dapat  terjadi  pada  kasus  kolesistektomi.  Insiden  BDI  pada kolesistektomi  terbuka  berkisar  0,1-0,2%  dan  0,4-0,5%  pada  kolesistektomi  laparoskopi. Tujuan dari penelitian  ini adalah untuk  menentukan  variasi  yang paling  sering dari BDI dan manajemennya.  Pasien  cedera  duktus  biliaris  yang  dirawat  di  rumah  sakit  umum  Pusat  Dr. Kariadi  dan  Rumah  Sakit  Telogorejo  Semarang  dari  Juli  2014  hingga  Desember  2015 dianalisis  secara  retrospektif.  Variasi  cedera  diklasifikasikan  menggunakan  klasifikasi Strasberg.  Jumlah  total  pasien  adalah  empat  belas,  enam  (42,9%)  laki-laki  dan  delapan (57,1%) perempuan. Usia mereka berkisar antara 28 tahun hingga 70 tahun dan usia rata-rata adalah  49  tahun.  Mereka  dirujuk  oleh  rekan-rekan  dari  kota-kota  di  sekitar  Semarang. Sembilan pasien (64,2%) setelah laparoskopi, dan lima pasien (35,8%) setelah kolesistektomi terbuka.  Sebelas  pasien  (78,57%)  mengeluh  sakit  perut  dan  sakit  kuning.  Tiga  pasien (21,43%)  hanya  mengeluh  sakit  kuning  dan  satu  pasien  (7,14%)  dengan  kolangitis.  Untuk diagnosis, kami melakukan USG (5 pasien), MRCP (9 pasien), ERCP (8 pasien) dan PTBD (6 pasien).  Jenis  BDI  yang  paling  sering  menurut  klasifikasi  Strasberg  adalah  Strasberg  E-2 sebanyak lima kasus (35,71%) dan tipe E-1 adalah tiga kasus (21,43%). Tipe D dua kasus (14, 29%), tipe E-3 dua kasus (14, 29%), tipe A satu kasus (7,14%) dan E-4 satu kasus (7,14%). Kami melakukan hepaticojejunostomy Roux en Y pada delapan pasien (57,14%), tiga pasien (21,43%)  ekstraksi  klip  dan  lampiran  T-tube,  satu  pasien  (7,14%)  memasang  t-tabung  saja, satu pasien (7, 14%) mendapat drainase biloma, dan pada satu pasien kami melakukan PTBD (pasien  hilang  dari  pengamatan  karena  dia  tidak  datang  untuk  dievaluasi).  Dalam  penelitian ini,  BDI  yang paling  sering ditemukan adalah Strasberg tipe E-2. Sebagian  besar kasus  BDI dapat  direkonstruksi  menggunakan  hepaticojejunostomi  dengan  hasil  yang  baik  dan memuaskan.
Kata Kunci : bile-duct-injury, bile leak, kolesistektomi

## VARIATIONS AND MANAGEMENT OF BILE DUCT INJURY IN POST-CHOLECYSTECTOMY

## Abstract
Bile  Duct  Injury  (BDI)  can  occurs  in  cholecystectomy  cases.  The  incidence  of  BDI  in  open cholecystectomy  ranged  from  0.1-0.2%  and  0.4-0.5%  in  laparoscopic  cholecystectomy.  The aims  of  this  study  is  to  determine  the  most  frequent  variations  of  BDI  and  its  management. Bile duct  injury patients admitted to the Dr. Kariadi general  hospital centers and Telogorejo Hospital Semarang from July 2014 until December 2015 were a retrospectively analysed. The variations of the  injury were  classified using the Strasberg’s classification. Total  numbers of patients was fourteen, six (42.9%) males and eight (57.1%) females. Their age ranged from 28 years to 70 years and the average  age was 49  years. They  were referred  by colleagues  from cities  around  Semarang.  Nine  patients  (64.2%)  after  laparoscopic,  and  five  patients  (35.8%) after  open  cholecystectomy.  Eleven  patients  (78.57%)  complained  of  abdominal  pain  and jaundice. Three patients (21.43%) only complained of jaundice and one patient (7.14%) with cholangitis. For diagnosis, we did an USG (5 patients), MRCP (9 patients), ERCP (8 patients) and  PTBD  (6  patients).  The  most  frequent  type  of  BDI  according  to  the  Strasberg classification was Strasberg E-2 as many as  five  cases (35.71%) and thentype  E-1 was three cases (21.43%). Type D two cases (14, 29%), type E-3 two cases (14, 29%), type A one case (7.14%)and  E-4  one  case  (7.14%).  We  performed  hepaticojejunostomy  Roux  en  Y  in  eight patients (57.14%), three patients (21.43%) clip extraction and a T-tube attachment, one patient (7.14%)  attachment  a  T-tube  only,one  patient  (7,  14%)  got  biloma  drainage,  and  in  one patientwe performed PTBD (patient was lost from observation because he did not cometo be evaluated). In this study, the most frequent found of BDI is Strasberg type E-2. Most cases of BDI can be reconstructed using hepaticojejunostomi with good and satisfactory results.
Keywords: bile duct injury, bile leak, cholecystectomy

## PENDAHULUAN
Kolelitiasis merupakan salah satu kasus bedah digestif yang paling sering dijumpai dalam praktek  klinik.  Manajemen  bedah  untuk  kolelitiasis  simptomatik  adalah  kolesistektomi  baik secara open maupun secara laparoskopi. Sama halnya dengan teknik bedah secara umum, teknik bedah  kolesistektomi  juga dapat menyebabkan beberapa risiko dan  komplikasi, salah satu risiko yang bisa terjadi adalah bile duct injury (BDI). Insidensi BDI bervariasi antara 0 % sampai 1 %, pada  open  kolesistektomi  berkisar  antara  0,1-0,2  %,  sedangkan  pada  laparoskopi  kolesistektomi 0,4-0,6 %. Sebagian besar (77 %-89 %) cidera diketahui setelah operasi,yang memberikan gejala klinis berupa nyeri abdomen, bile leak, jaundice, maupun kolangitis. 1
Klasifikasikan  BDI  ada  beberapa  macam,  ini  didasarkan  pada  mekanisme,  tipe  dari cidera  dan  lokasi  cidera.1Saat  ini  ada  berbagai  macam  klasifikasi  yang  diajukan,  salah  satu yang sering dipakai adalah klasifikasi Strasberg. Modalitas pengobatan untuk BDI bisa secara pembedahan,  endoskopi  maupun  secara  radiologi  intervensi,  pemilihan  jenis  tindakan didasarkan pada lokasi dan beratnya cidera. 1
Saat  ini  belum  ada  data  di  Indonesia  berapa  insidensi  dan  tipe  BDI  yang  mana  yang paling  sering  terjadi  post  kolesistektomi.Maka  melalui  studi  ini  diharapkan  didapatkan  data jumlah  dan  tipe  BDI  yang  paling  sering  terjadi  serta  manajemennya  yang  tangani  di  bagian bedah digestif Fakultas Kedokteran UNDIP Semarang.

## TINJUAN PUSTAKA
Bile  duct  injury  (BDI)  banyak  terjadi  dalam  praktek  klinis.  Mekanisme  terjadinya cedera,  upaya  perbaikan  sebelumnya,  risiko  bedah  dan  status  kondisi  umum  penderita berpengaruh  penting  dalam  pengambilan  keputusan  untuk  menentukan  tindakan  diagnostik maupun terapetik. Pendekatan multi disiplin termasuk penyakit dalam, bedah, endoskopi dan radiologi intervensi dibutuhkan untuk mengelola penyakit yang kompleks ini. 2
BDI dapat terjadi pada pembedahan kolesistektomi, pankreas dan gaster, dimana 80%- 85% diantaranya ditemukan pada laparoskopi kolesistektomi. 2 Walaupun secara statistik tidak signifikan,  BDI  pada  laparoskopi  kolesistektomi  dilaporkan  dua  kali  lebih  sering  ketimbang pada open kolesistektomi (0,3 % open vs 0,6 % laparoskopi). 2

## Presentasi klinis
Gejala  klinis  yang  umum  adalah  jaundice,  demam,  menggigil,  nyeri  epigastrium  dan pruritus.  Presentasi  klinis  tergantung  jenis  cidera  dan  di  bagi  menjadi  dua  kelompok.Pada kelompok dengan kebocoran empedu pada periode awal post operasi, karena BDI. Jika masih ada  drain,  akan  kelihatan  keluar  bile  dari  drain,  sedangkan  jika  tidak  ada  drain,  akan  terjadi kumpulan  bile  di  regio  sub  hepatik  yang  kemudian  bisa  berkembang  menjadi  biloma, peritonitis bile atau berkembang menjadi abses. Pada pasien seperti ini dapat timbul demam, nyeri  perut  dan  tanda-tanda  sepsis  bisa  terjadi.  Jaundice  pada  kelompok  ini  tidak  terjadi karena  tidak  ada  kolestasis.  Pada  kelompok  kedua  yaitu  striktur  bilier,  ikterus  yang disebabkan oleh kolestasis merupakan gejala klinis yang paling umum. 5, 6

## Diagnosis bile duct injury
Pemeriksaan  laboratorium  dan  imaging  digunakan  untuk  mendiagnosis  BDI.  Pada pemeriksaan  laboratorium,  indikator  kolestasis  dan  fungsi  liver  seperti  bilirubin,  alkali fosfatase  (FA),  gamma-glutamil  transpeptidase  (GGT),  alanine  transaminase  (ALT),  dan aspartate  transaminase  (AST),  yang  paling  sering  digunakan.  Pada  pasien  dengan  kolestasis stenosis  bilier  parameter  yang  meningkat  adalah  bilirubin  serum,  FA,  GGT,  dan  5 nukleotidase  dan  leusin  aminopeptidase  (LAP)  (kurang  tersedia  di  laboratorium),  dan  nilai- nilai  transaminase  biasanya  tetap  normal  (hati  tidak  rusak).  Level  transaminase  meningkat mengindikasikan  kerusakan  parenkim  hati  dan  perkembangan  sirosis  bilier  sekunder,  dan hipoalbuminemia,  waktu  pro thrombin  yang  berkepanjangan  terjadi  karena  kerusakan  fungsi sintetis hati. 5, 6
Dalam  mendiagnosis  BDI  dapat  menggunakan  pencitraan  ultra  sonografi  (USG), abdominal  computed  tomography  scan  (CT  Scan  abdomen),  perkutaneus  kolangiografi, endoskopi  kolangiografi,  dan  magnetic  resonance  imaging  (MRI)  abdomen.  USG  abdomen memungkinkan visualisasi duktus bilier intra dan ekstra hepatic dengan pengukuran lebar dan melihat  biloma  dalam  rongga  peritoneum  pada  kasus  bile  leak.Penilaian  biliary  tree  yang lebih  akurat  dapat  di  buat  dengan  kolangiografi.Kolangiografi  perkutan  (percutaneous transhepatic  cholangiography/  PTC)  berguna  untuk  mengevaluasi  saluran  empedu  proksimal dari  cidera.Kolangigrafi  endoskopi  (Endoskopi  retrograde  cholangiopancreaticography/ ERCP)  memiliki  peran  yang  sangat  penting  dalam  pencitraan  BDI.Selama  ERCP  dapat dilakukan  pemasangan  stent  ke  dalam  duktus  biliaris  yang  cidera.Keuntungan  dari  MRI cholangiografi (Magnetic resonance cholangiopancreaticography/MRCP) adalah memiliki
akurasi tinggi untuk biliary tree dan bersifat non invasif. Penilaian ini terutama digunakan untuk menilai saluran empedu sebelum tindakan rekonstruksi. 5, 6

## Gambar 1. Modality for diagnosis BDI

## Klasifikasi bile duct injury
Ada berbagai macam klasifikasi bile duct injury, salah satu yang paling sering di pakai adalah klasifikasih dari Strasberg. 7,8

## Cystic duct leak
Kebocoran empedu dari saluran empedu minor yang masih
berhubungan  dengan  duktus  komunis; termasuk ujung sisa duktus sistikus atau duktus asesoris (Luschka).

## Right aberrant duct ligation
Oklusi  satu  bagian  saluran  empedu. Sering  terjadi  pada  duktus  hepatikus kanan  aberans  yang  diduga  duktus sistikus.

## Right aberrant duct leak
Kebocoran  empedu  berasal  dari  duktus yang  tidak  berhubungan  dengan  duktus komunis.  Atau  dimana  duktus  aberans terpotong tetapi tidak ditutup.
CBD injury (< 50%)
Perlukaan lateral saluran empedu ekstrahepatik.  Akibat  perlukaan  tipe  D lebih berat dari tipe A. Tipe D ini dapat mengenai  duktus  biliaris  komunis, duktus  hepatikus  komunis,  duktus hepatikus  kanan  atau  duktus  hepatikus kiri.
E1: CBD injury (>5%, > 2cm from junction)
E2: CBD injury (>5%, < 2cm from
junction) Perlukaan sirkumferensial saluran empedu  mayor.  Pada  tipe  E  ini perenkhim  hepar  terpisah  dari  saluran empedu  bagian  bawah  dan  duodenum. Hal  ini  terjadi  dalam  bentuk  striktur atau  pemisahan  duktus.  Tipe  E  ini dibagi lagi (klasifikasi Bismuth 1-5) E1.  Perlukaan  sirkumferensial duktus komunis lebih 2 cm. dari konfluen . E2.  Perlukaan  sirkumferensial duktus komunis kurang 2 cm. dari konfluen.

## CBD injury (high)
Perlukaan sirkumferensial duktus komunis pada konfluen. Duktus
hepatikus kanan dan kiri masih berhubungan.
CBD  injury  (dividing  left  &  right hepatic ducts)
Perlukaan pada duktus hepatikus kanan atau kiri.
CBD & right aberrant injury
Perlukaan kombinasi duktus komunis dan duktus hepatikus kanan aberans
Gambar 2. Klasifikasi Strasberg-Bismuth
Gambar 3. ALGORITHM OF BILE DUCT INJURY (Recommendation EAES (2012) 9

## Penanganan bile duct injury
Bile  duct  injury  (BDI)  harus  diperlakukan  sesuai  dengan  jenis  cidera.  Klasifikasi Strasberg  bermanfaat  untuk  memutuskan  intervensi  yang  terbaik  untuk  setiap  kasus  sesuai dengan mekanisme etiologi cidera.
Tujuan  dari  manajemen  BDI  adalah  menghidupkan  kembali  aliran  masuk  ke  traktus gastrointestinal proksimal, mencegah kolangitis, pembentukan sludge atau batu, pembentukan striktur lagi, dan kerusakan hepar yang progresif.
- Strasberg A:
Menjaga  kontinyuitas  dari  duktus  biliaris  yang  tersisa,  mudah  dengan  intervensi endoskopi.Dapat  dilakukan  ERCP  ±  sphincterotomy  ±  stent.Tujuannya  untuk  mengurangi tekanan  intraduktal  distal  ke  saluran  empedu  yang  bocor.Jika  tidak  ada  endoskopi,  dapat menggunakan  T-tube.Jika  itupun  tidak  ada,  dapat  di  pasang  drain  sub  hepatal  untuk mengontrol kebocoran empedu dan kemudian dirujuk ke center yang lebih lengkap. 7
- Strasberg B:
Oklusi  duktus  biliaris  segmental  adalah  merupakan  penyebab  dari  tipe  ini.Jika nyerinya ringan, peningkatan test fungsi  liver tanpa gangguan klinis dapat dilakukan dengan manajemen  konservatif.Adanya  kolangitis  yang  sedang  atau  berat  diperlukan  drainase  dari segmen  yang oklusi.Drainase perkutaneus atau reseksi  bedah dapat dilakukan  jika kolangitis tidak membaik dengan pengobatan.Shunting biliodigestif (anastomosis hepatiko yeyenostomi dengan memasang NGT 5F sebagai stent bilier) dari duktus bilier segmental dapat dilakukan walaupun kadang agak sulit.Prognosis jangka panjang jelek dan probabilitas tinggi terjadinya pengumpulan bile atau kolangitis. 7
- Strasberg C:
Tidak  adanya  kontinyuitas  dengan  system  duktus  bilier  yang  tersisa  membuat  tidak mungkin dilakukan secara endoskopi. Koleksi bile sub hepatic sering terjadi post operasi, ini harus di drainase untuk mencegah berkembang menjadi peritonitis atau syok sepsis. Biasanya dapat tertutup  secara  spontan,  jika  tidak  menutup  dapat  dilakukan  manajemen  seperti  untuk cidera  tipe  Strasberg  B  yaitu  biliodigestif  shunting  (dengan  prognosis  jangka  panjang  juga jelek), drainase perkutaneus dan hepatektomi. 7

## - Strasberg D:
Jika  cidera  kecil  tanpa  devaskularisasi,  dapat  di  jahit  dengan  monofilament  5.0 absorbable.Pada  kasus  yang  jarang  terjadi,  bisa  di  pasang  drainase  eksternal  kemudian  di lakukan  endoskopi,  wajib  dilakukan  spinterotomi  kemudian  dipasang  stent.  Pada  keadaan dengan devaskularisasi (iskemia  yang signifikan, kerusakan karena kauter di tempat cidera), walaupun  sudah  dijahit  dengan  monofilamen  5.0  absorbable,  dapat  terjadi  bile  leak  pada minggu  pertama  post  operasi  dan  koleksi  bile  akan  berulang.  Manajemen  kasus  seperti  ini membutuhkan pendekatan  multidisiplin, dengan pendekatan endoskopi dan drainase dipandu radiologi sebagai pilihan pertama. Operasi anastomosis  hepatiko  yeyenostomi adalah pilihan terakhir  jika  ditemukan  adanya  jaringan  duktus  bilier  yang  hilang  dan  berpindah  menjadi cidera tipe D atau E. 7
- Cidera tipe Strasberg E:
Devaskularisasi  dan  hilangnya  jaringan  duktus  biliaris  diwajibkan  untuk  dilakukan anastomosis  hepatiko  yeyenostomi  berkualitas  tinggi,  yang  menjamin  perfusi  duktus  biliaris yang baik dan anastomosis yang tidak tegang (untuk . Sebaliknya jika dilakukan anastomosis koledoko-koledoko  atau  anastomosis  hepatiko-duedenum  dimana  duktus  bilier  yang devaskularisasi dipakai untuk rekonstruksi dan duodenum yang cenderung bergerak ke bawah akan meningkatkan ketegangan anastomosis (walaupun sudah dilakukan kocher dengan baik).
Gambar 4. Anastomosis koledoko-koledoko

## Gambar 5. Anastomosis koledoko-duedenum
Hasil  pasca  operasi  terbaik  diperoleh  ketika  konfluen  hepatic  dipertahankan,  yang memungkinkan  berkualitas  tinggi,  lebar,  dan  vaskularisasi  yang  baik  untuk  anastomosis hepatiko yeyenal.

## Gambar 6. Hepatiko yeyenostomi Roux en Y
Parsial reseksi  hepar segmen IV dan V  memungkinkan  identifikasi  yang  baik duktus bilier  dan  dapat  menempatkan  loop  yeyenum  secara tepat.  Pada  situasi  yang  tidak  memadai dilakukan  suatu  hepatiko  yeyenostomi,  loop  yeyenum  harus  di  jahit  ke  parenkim  hepar termasuk  anastomosis  duktus  biliaris,  sama  dengan  suatu  Kazai  portoenterostomi.  Sebagian besar  kasus  seperti  ini  akan  memerlukan  transplantasi  hepar  jika  operasi  portoenterostomi tidak memberikan hasil yang baik. 7
Gambar 7. Intrahepatik kolangio-yeyenostomi (Longmire)
Gambar 8. Left hepatic duct anastomosis (Segment III/ Hepp-Couinaud)

## METODE PENELITIAN
Tiap  kasus  yang  dirujuk  ke  bagian  UGD  Rumah  Sakit  umum  pusat  (RSUP)  DR Kariadi dan Rumah Sakit (RS) Tlogorejo dari Juli 2014 s/d Desember 2015 dengan diagnosis post laparoskopi kolesistektomi atau open kolesistektomi dan data dari kamar operasi dengan keterangan  tindakan  rekonstruksi  bilier  dari  rentang  waktu  tersebut  dikumpulkan  datanya kemudian di ambil data lengkap dari bagian rekam medik,dilakukan analisa dari rekam medik berdasarkan  hasil  modalitas pemeriksaan penunjang dan penemuan  selama operasi dan  jenis rekonstruksi  yang  dilakukan.Pembagian  tipe bile  duct  injury (BDI)  diklasifikasikan  menurut klasifikasi Strasberg.

## HASIL PENELITIAN
Total  jumlah  pasien  adalah  empat  belas  orang,  enam  (42,9  %)  laki-laki  dan  delapan (57,1  %)  perempuan.  Rentang  umur  antara  28  tahun  sampai  dengan  70  tahun  dengan  umur rata-rata adalah 49 tahun.Tujuh (50 %) pasien berasal dari rujukan RS tipe B dan tujuh (50 %) pasien berasal dari rujukan RS swasta tipe C. Sembilan (64,2 %) dari pasien adalah rujukan
post  tindakan  laparoskopi  kolesistektomi  dan  lima  (35,8  %)  rujukan  adalah  post  tindakan open  kolesistektomi.  Delapan  (57  %)  pasien  ditangani  di  RS  Tlogorejo  dan  enam  (43  %) pasien ditangani di RSUP DR. Kariadi. Cara BDI yang terjadi seperti dalam table 1.
Tabel 1: Cara bile duct injury Prosedur Jumlah pasien Persentase Laparoskopi 9 64,2 % kolesistektomi Open kolesistektomi 5 35,8 %
Pada sebagian besar pasien keluhan berkembang dalam dua minggu dari post operasi. Sebelas pasien (78,57 %) mengeluh nyeri abdomen dan jaundice, tiga pasien (21,43 %) hanya mengeluh  jaundice  saja,  dan  satu  pasien  (7,14  %)  dengan  gejala  kolangitis  (nyeri  perut, demam, dan jaundice). Enam kasus (42,86 %) BDI diketahui kurang dari satu minggu, empat kasus (28,57 %) BDI diketahui  sebelum dua  minggu, dan empat kasus (28, 57 %) diketahui setelah lebih dari dua minggu.
Untuk diagnosis dikerjakan USG (5 pasien), MRCP (9 pasien), ERCP (8 pasien) dan PTBD (6 pasien).Dari total empat belas pasien, tipe BDI  menurut klasifikasi Strasberg  yang paling  banyak  adalah  tipe  Strasberg  E-2  yaitu  sebanyak  lima  kasus  (35,71  %),  tipe  E-1 sebanyak tiga kasus (21,43 %), tipe D dan E-3 masing-masing dua kasus (14,29 %) sedangkan tipe  A  dan  E-4  masing-masing  satu  kasus  (7,14  %)  (Tabel  2).  Pada  sembilan  kasus  post laparoskopi kolesistektomi, didapatkan BDI tipe E-2 tiga kasus (33,34 %), tipe E-1 dua kasus (22,22 %), tipe A, D, E-1 dan E-4 masing-masing satu kasus (11,11 %) (Tabel 3). Sedangkan pada lima kasus post open kolesistektomi, tipe BDI E-2 didapatkan dua kasus (40 %), tipe D, E-1 dan E-3 masing-masing satu kasus (20%) (Tabel 4).
Tabel 2: BDI menurut klasifikasi Strasberg Tipe klasifikasi Strasberg Jumlah Persentase Tipe A 1 7,14 % Tipe B - - Tipe C - - Tipe D 2 14,29 % Tipe E-1 3 21,43 % Tipe E-2 5 35,71 % Tipe E-3 2 14,29 % Tipe E-4 1 7,14 % Tipe E-5 - - Total 14 100 % Tabel 3: BDI pada kasus post laparoskopi kolesistektomi Tipe klasifikasi Strasberg Jumlah Persentase Tipe A 1 11,11 % Tipe B - - Tipe C - - Tipe D 1 11,11 % Tipe E-1 2 22,22 % Tipe E-2 3 33,34 % Tipe E-3 1 11,11 % Tipe E-4 1 11,11 % Tipe E-5 - - Total 9 100 %
Tabel 4: BDI pada kasus post open kolesistektomi Tipe klasifikasi Strasberg Jumlah Persentase Tipe A - - Tipe B - - Tipe C - - Tipe D 1 20 % Tipe E-1 1 20 % Tipe E-2 2 40 % Tipe E-3 1 20 % Tipe E-4 - - Tipe E-5 - - Total 5 100 %
Tiga  belas  pasien  (92,86  %)  dilakukan  laparotomi  eksplorasi  bilier,  delapan  pasien diantaranya  (57,14  %)  dikerjakan  hepatikoyeyenostomi  Roux  en  Y,  tiga  pasien  (21,43  %) release klip/ hemmolog dan dilanjutkan pasang T-tube, satu pasien (7,14 %) di pasang T-tube saja,  satu  pasien  (7,14  %)  drainase  biloma,  dan  satu  pasien  loss  observasi  karena  setelah pasang PTBD pasien tidak pernah kontrol kembali (table 5).

## Tabel 5: Penemuan, prosedur dan hasil
No Klinis Penemuan Strasberg Prosedur Hasil 1 Nyeri CBD terklip, oklusi E-1 ERCP: Baik perut, total CBD Spingterotomi, Jaundice Gagal kanulasi Laparotomi: Release  klip + pasang T-tube 2 Nyeri Oklusi total CBD E-2 ERCP: Baik perut, proksimal Spingterotomi Jaundice Gagal kanulasi PTBD: Gagal randezvous
Laparotomi: HY Roux en Y 3 Jaundice  Oklusi total CHD E-3 PTBD: Baik Gagal randezvous Laparotomi: HY Roux en Y 4 Jaundice  Oklusi total CHD E-2 ERCP: Baik distal Spingterotomi Gagal kanulasi PTBD: Gagal
randezvous
Laparotomi:
*HY Roux en Y
5 Nyeri, Bile leak CBD D Laparotomi Sepsis demam, pasang T-tube Membaik jaundice 6 Nyeri Oklusi total mid E-1 ERCP: Baik perut, CBD, Spingterotomi Jaundice  Transeksi CHD Laparotomi: HY Roux en Y 7 Nyeri CHD  terklip, oklusi E-2 ERCP: Baik perut, total CHD Spingterotomi Jaundice Gagal kanulasi Laparotomi: HY Roux en Y 8 Jaundice  Total blok CHD E-4 ERCP: Baik Spingterotomi Gagal kanulasi PTBD:
Gagal
randezvous
Laparotomi: HY Roux en Y 9 Nyeri CHD  terligasi,  oklusi E-3 Laparotomi: Baik perut, total CHD HY Roux en Y Jaundice 10 Nyeri Bile leak CBD D ERCP: Loss perut, Spingterotomi observasi, Jaundice Gagal kanulasi pasien tidak PTBD: melanjutkan Pasang   pigtail tindakan sampai duedenum 11 Nyeri Transeksi CHD E-2 PTBD: Baik perut, Pasang pigtail Jaundice Laparotomi: HY Roux en Y 12 Biloma Bile leak dari duktus A Laparotomi Baik sistikus drainase biloma 13 Nyeri CBD  terklip,  oklusi E-1 Laparoskopi Baik perut, total CBD release klip Jaundice + pasang T-tube 14 Nyeri Bile leak CHD E-2 ERCP: Baik perut, Spingterotomi Jaundice Gagal kanulasi Laparotomi: HY Roux en Y *HY: Hepatiko Yeyenostomi Roux en Y

## PEMBAHASAN
Bile  duct  injury  (BDI)  banyak  terjadi  dalam  praktek  klinis.  Mekanisme  terjadinya cedera,  upaya  perbaikan  sebelumnya,  risiko  bedah  dan  status  kondisi  umum  penderita berpengaruh  penting  dalam  pengambilan  keputusan  untuk  menentukan  tindakan  diagnostik maupun  terapetik.  BDI  dapat  terjadi  pada  pembedahan  kolesistektomi  baik  open  maupun laparoskopik,  bisa  juga  pada  operasi  pankreas  dan  gaster,  dimana  80%-85%  diantaranya ditemukan pada laparoskopi kolesistektomi. 2 Walaupun secara statistik tidak signifikan, BDI pada  laparoskopi  kolesistektomi  dilaporkan  dua  kali  lebih  sering  ketimbang  pada  open kolesistektomi (0,3 % open vs 0,6 % laparoskopi).
Dua hal yang paling sering di temuai pada BDI adalah bile leak atau obstruksi duktus bilier. Kejadian bile leak lebih mudah dikenali selama minggu pertama post operasi. Adanya cairan bile yang keluar melalui drain, luka operasi atau luka port laparoskopi. Pasien biasanya mengeluh  nyeri  abdomen  yang  difus,  mual,  demam  dan  bising  usus  yang  lemah.  Selain  itu juga bisa berupa adanya kumpulan bile, lekositosis, peritonitis dan hiperbilirubinemia. 2 Pada tipe  yang  obstruksi,  yang  paling  sering  ditemukan  adalah  adanya  pola  obstruksi  pada  test fungsi  hati  dan  disertai  jaundice.  Sebagian  besar  pasien  seperti  ini  memiliki  cidera  yang kompleks  Strasberg  tipe  E  yang  diketahui  selama  periode  transoperatif.  Namun  jika  tidak diidentifikasi  selama  minggu  pertama  pasca  operasi,  pasien  akan  memiliki  bahaya  yang tersembunyi dengan timbulnya  nyeri perut  yang berulang, kolangitis  maupun kumpulan bile. Beberapa  stenosis  parsial  dan  terisolasi  hanya  di  duktus  sector  kanan  (Strasberg  B  dan  C) biasanya  akan  menampakkan  gejala  nyeri  perut,  pruritus,  kelemahan  umum,  demam  dan perubahan intermiten tes fungsi hati.
Keterlambatan  diagnosis,  beberapa  upaya  perbaikan,  dan  perawatan  medis  yang diabaikan  akan  menambah  beratnya  penyakit  dan  meningkatkan  kompleksitas  perbaikan duktus bilier. Terlambatnya penanganan BDI dapat menyebabkan penyakit kronis hati, sirosis dan hipertensi portal dimana transplantasi hati menjadi harapan terakhir penyembuhan. 2
Pasien  post  kolesistektomi  yang  mengeluh  jaundice,  demam  dan  menggigil  harus  di cek  alkali  phosphatase  karena  merupakan  tes  yang  paling  sensitive  untuk  mendiagnosis adanya  obstruksi  jaundice. 3 Kemudian  harus  dilakukan  USG  liver  dan  duktus  biliaris  bagian atas untuk mencari apakah terdapat dilatasi duktus biliaris atau adanya sisa batu sistem bilier. Cara terbaik untuk mendiagnosis striktur atau oklusi dari saluran bilier dan menentukan batas yang tepat adalah dengan MRCP atau PTC.Endoskopi Retrograde Colangio
Pankreaticography  (ERCP)  aman  namun  kurang  efektif  dari  pada  MRCP  dan  sering  hanya menunjukkan  gambaran  saluran  bawah  oklusi/  striktur.Faktor-faktor  yang  mungkin menyebabkan  BDI  selama  kolesistektomi  bisa  berupa  adanya  fibrosis  di  segitiga  Calot, kolesistitis akut, obesitas, pendarahan local, varian anatomi, dan lemak dalam porta hepatis. 3
Sebagian  besar  (57,14  %)  kasus  BDI  pada  studi  ini  dilakukan  rekonstruksi  dengan hepatiko  yeyenostomi  Roux  en  Y  karena  banyak  studi  yang  melaporkan  bahwa  BDI mempunyai  hasil  yang  sangat  baik  yang  direkonstruksi  dengan  sambungan  tension  free mukosa  ke  mukosa  hepatiko  yeyenostomi  Roux  en  Y  sehingga  saat  ini  prosedur  ini  adalah yang paling sering dipakai untuk rekonstruksi BDI. 4

## KESIMPULAN
Bile duct injury (BDI) banyak terjadi dalam praktek klinis, dua hal yang paling sering di temuai pada BDI adalah bile leak atau obstruksi duktus bilier. Modalitas diagnostik untuk BDI  dapat  berupa  USG,  MRCP,  ERCP  atau  PTBD.Sebagian  besar  kasus  BDI  dapat direkonstruksi dengan hepatiko yeyenostomi dengan hasil baik dan memuaskan.

## REFERENSI
1. Mehmet Karabulut etal, Diagnosis and Treatment of Iatrogenic BileDuct Injuries, Medical Journal of Bakırköy, Volume 8, Number 3, 2012
2. Muhammad Saddique et al, Bile duct injury: Management and outcome, Journal of surgery Pakistan (International) 17 (4) October-December 2012
3. Dhiraj  Agarwal  et  al , Prospective  Review  Study  of  84  Cases  of  Post-Cholecystectomy Bile  Duct  Injuries, IOSR  Journal  of  Dental  and  Medical  Sciences  (IOSR-JDMS)  e- Volume 14, Issue 8 Ver. VIII (Aug. 2015), PP 92-94.
4. Muhammad Saddique et al, Bile Duct Injury: Management andOutcome, Journal of Surgery Pakistan (International) 17 (4) October - December 2012.
5. Beata Jabłońska et al, Iatrogenic bile duct injuries: Etiology, diagnosis and Management, World J Gastroenterol September 7, 2009 Volume 15 No. 33.
6. Beata Jabłońska, Recontructive Biliary Surgery in the Treatment of Iatrogenic Bile Duct Injuries, Medical  University  of  Silesia  in  Katowice,  Department  of  Digestive  Tract Surgery Poland, www.intechopen.com.
7. Miguel Angel Mercado, Classification and management of bile duct injuries, World J Gastrointest Surg 2011 April 27; 3(4): 43-48.
8. Ajay K. Sahajpal et al, Bile Duct Injuries Associated WithLaparoscopic Cholecystectomy, Arch Surg/vol 145 (No. 8), Aug 2010.
9. M.  Eikermann  et  al,  Prevention  and  treatment  of  bile  duct  injuries  during laparoscopiccholecystectomy:  the  clinical  practice  guidelines  of  the  European Association for Endoscopic Surgery (EAES), Surg Endosc (2012) 26:3003–3039.