## HUBUNGAN RESPON IMUN DAN STRES DENGAN TINGKAT KEKAMBUHAN DEMAM TIFOID PADA MASYARAKAT DI WILAYAH PUSKESMAS COLOMADU KARANGANYAR
Dina Mayasari * Arum Pratiwi **

## Abstract
Background: Typhoid fever still become the problem of society health in Indonesia with the incident between 350-180 case of per 100.000 resident and CFR gyrate 3%. This disease is pertained by a contagion which can groan the many people. Typhoid fever represent the acute infection disease is which is because of germ of Salmonella Typhi. Patient of typhoid Fever later can become the carrier and relapsing/relaps can be the happened.  Factors  causing  the  typhoid  fever  of  recurrence  for  example  :  (1)  immunity circumstance/endurance body of somebody, (2) personal hygiene which less be environmental though good generally, (3) consumption of food and beverage which risk (not yet cook/braise, lighted upon by the fly, not paid attention to its hygiene), (4) life style, (5) stress, etcetera
The main purpose of this research is : to find out the the relationship of immune respon and stress with the relapse level of tifoid fever at  the society in region of Puskesmas Colomadu Karanganyar.
The research method of this research is: use the descriptive desain research of corelatif with the device of cross sectional.Population of this research are all tifoid patients who are came on Puskesmas Colomadu in 2008, that are 130 patients. The technicall sampling of this research is purposive sampling with 43 patients. The technicall data collecting to be used on this research is by quesioner and interview to the patients, this quesioner include the immune respon, stress and relapse level of tifoid.
The best conclude on this research: hypothesis test conducted by a data analysis with the analysis bivariate crosstabulation hence result of value  Chi-Square ( X²) to The Chi  Square (X²)  value for the relationship of immune respon and relapse level of tifoid is 31,279. With the sifnificant level 0,013 that is more smaller than 0,05  so  on  this  case  the  Ho  is  rejected  and  Ha  accepted,  so  its  concluded  that  there  is  have  a  good relationship  between  immune  respon  and  relapse  level  of  tifoid.  The  Chi  Square  (X²)  value  for    stress  and relapse  level  of  tifoid  is  22,598  with  significant  level  0,021    smaller  than  0,05,  so  Ho  is  rejected  and  Ha  is accepted. This research is its found that there is have a good relationship of immune respon and stress with the relapse level of tifoid fever at the society in region of  Puskesmas Colomadu Karanganyar.
Keyword : Immune Respon, Stress, Relapse Level
 Dina Mayasari
Alumni Mahasiswa S1 Keperawatan FIK UMS. Jln. A Yani Tromol Post 1 Kartasura
 Arum Pratiwi
Dosen Keperawatan FIK UMS. Jln. A Yani Tromol Post 1 Kartasura

## PENDAHULUAN
Demam  tifoid  masih  merupakan  masalah kesehatan  masyarakat  di  Indonesia.  Penyakit  ini termasuk  penyakit  menular  yang  tercantum  dalam Undang-Undang  Nomor  6  Tahun  1962  tentang wabah. Kelompok penyakit menular ini merupakan penyakit  yang  mudah  menular  dan  dapat menyerang banyak orang sehingga dapat menimbulkan wabah (Sudoyo, 2006).
Demam  tifoid  (termasuk  para-tifoid)  yang  biasa juga  disebut  typhus  atau  tipes  adalah  penyakit infeksi  akut  yang  disebabkan  oleh  kuman Salmonella  Typhi ,  terutama  menyerang  bagian
saluran  pencernaan  dengan  gejala  demam  yang lebih  dari  7  hari,  gangguan  pada  saluran pencernaan dengan atau tanpa gangguan kesadaran (Israr, 2008)
Demam  tifoid  merupakan  penyakit  infeksi akut  yang  selalu  ada  di  masyarakat  (endemik)  di Asia,  Afrika,  Amerika  Latin  Karibia  dan  Oceania, termasuk  Indonesia.  Penyakit  ini  tergolong penyakit  menular  yang  dapat  menyerang  banyak orang,  mulai  dari  usia  balita,  anak-anak,  dan dewasa.  Sebagian    penderita  demam  tifoid  kelak akan  menjadi carrier ,  baik  sementara  atau menahun.  Kekambuhan  yang  ringan  pada carrier demam tifoid, terutama pada carrier jenis intestinal
sukar diketahui karena gejala dan keluhannya tidak jelas.
Kambuh  atau  relaps  dapat  terjadi  dan berlangsung  dalam  waktu  yang  pendek  pada mereka  yang  mendapatkan  infeksi  ringan  dengan demikian juga hanya menghasilkan kekebalan yang lemah.  Kekambuhan  akan  terjadi  bila  pengobatan sebelumnya  tidak  adekuat  atau,  sebetulnya  bukan kambuh  tetapi  terkena  infeksi  baru.  Kekambuhan dapat lebih ringan dari serangan primer tetapi dapat menimbulkan  gejala  lebih  berat  daripada  infeksi primer tersebut. Sepuluh persen dari demam tifoid yang  tidak  diobati  akan  mengakibatkan  timbulnya relaps (Soedarto, 2007).
Ada  asumsi  yang  berkembang  dalam masyarakat  mengenai  faktor-faktor  apa  saja  yang mempengaruhi  penderita  tifoid  tersebut  kambuh, antara lain:
1.  Kemungkinan  terjadinya  kekambuhan  ataupun terinfeksi  dari  tifoid  biasanya  berhubungan dengan  keadaan  imunitas  /  daya  tahan  tubuh orang  tersebut  sehingga  dalam  keadaan  seperti itu  kuman  dapat  meningkatkan  aktivitasnya kembali
2.  Kebersihan  perorangan  yang  kurang  meskipun lingkungan umumnya adalah baik
3.  Konsumsi makanan dan minuman yang berisiko (belum dimasak / direbus, dihinggapi lalat, tidak diperhatikan kebersihannya)
4.  Gaya hidup 5.  Stres, dan sebagainya.
Imunitas atau daya tahan tubuh merupakan respon  tubuh  terhadap  bahan  asing.  Respon  imun yaitu  reaksi  yang  dikoordinasi  oleh  sel-sel  dan molekul-molekul  terhadap  mikroba  ataupun  agen- agen  yang  lain.  Sehingga  bila  dalam  kondisi  imun yang  menurun,  pertahanan  tubuh  pun  akan menurun dan tubuh bisa mudah terserang penyakit kemudian  sakit.  Penekanan  fungsi  sistem  imun akan menyebabkan peningkatan kerentanan seseorang  terhadap  terjadinya  penyakit-penyakit infeksi.  Daya  tahan  tubuh  kita  80%  dibangun  di usus,  sehingga  kesehatan  pencernaan  mendukung daya  tahan  tubuh.  Usus  adalah  bagian  tubuh  yang pertama  terekspos  oleh  dunia  luar  melalui  makan yang  dikonsumsi.  Usus  bukan  hanya  berfungsi untuk  penyerapan  dan  pencernaan  makanan  tetapi juga  merupakan  bagian  dari  sistem  imun  terbesar dalam  tubuh  yang  mengatasi  antigen  dan  zat berbahaya yang masuk.
Stres  dipandang  sebagai  kondisi  yang timbul  ketika  seseorang  berhubungan  dengan situasi  tertentu,  dimana  suatu  ”permintaan” melebihi batas kemampuan coping seseorang. Pada
orang  yang  mengalami  stres  yang  mempunyai konsekuensi kondisi yang patologis akan mengganggu  respon  imun.  Penekanan  fungsi sistem  imun  akan  menyebabkan  peningkatan kerentanan seseorang terhadap terjadinya penyakit- penyakit infeksi.
Uraian di atas ditemukan bahwa di wilayah tersebut  banyak  penderita tifoid  yang  kambuh  dan sering  didapatkan  keluhan  serta  data  kekambuhan yang  disebabkan  oleh  imunitas  yang  menurun  dan stres,  sehingga  telah  melatarbelakangi  peneliti ingin  mengetahui  hubungan  daya  tahan  tubuh  / imunitas  dan  stres  dengan  tingkat  kekambuhan tifoid  pada  masyarakat  di  wilayah  Puskesmas Colomadu  Karanganyar.  Tujuan  penelitian  ini adalah  Untuk  mengetahui  hubungan  respon  imun dan stres dengan tingkat kekambuhan demam tifoid pada  masyarakat  di  wilayah  Puskesmas  Colomadu Karanganyar.
Demam tifoid adalah penyakit infeksi usus yang disebabkan oleh kuman Salmonella typhi atau Salmonella  paratyphi A , Salmonella  paratyphi B , dan Salmonella paratyphi C . mempunyai karakteristik demam, sakit kepala dan ketidakenakan  abdomen  berlangsung  lebih  kurang 3  minggu  yang  juga  disertai  gejala-gejala  perut pembesaran  limpa  dan  erupsi  kulit  (Soedarto, 2007). Demam tifoid merupakan penyakit endemis di  Indonesia  yang  diebabkan  oleh  infeksi  sistemik Salmonella  typhi .  Prevalens  91%  kasus  demam tifoid  terjadi  pada  umur  3-19  tahun,  kejadian meningkat  setelah  umur  5  tahun.  Pada  minggu pertama  sakit,  demam  tifoid  sangat  sukar dibedakan  dengan  penyakit  demam  lainnya (Hardiono, 2004).
Demam  tifoid  timbul  akibat  dari  infeksi oleh  bakteri  golongan Salmonella yang  memasuki tubuh  penderita  melalui  saluran  pencernaan. Sumber utama yang terinfeksi adalah manusia yang selalu  mengeluarkan  mikroorganisme  penyebab penyakit,  baik  ketika  ia  sedang  sakit  atau  sedang dalam masa penyembuhan. Pada masa penyembuhan, penderita padahal masih mengandung Salmonella  spp di  dalam  kandung empedu atau ginjal (Soedarto, 2007).
Kuman S.  typhi masuk  tubuh  manusia melalui  mulut  dengan  makanan  dan  air  yang tercemar. Sebagian kuman dimusnahkan oleh asam lambung, sebagian lolos masuk ke dalam usus dan selanjutnya berkembang biak. Bila respon imunitas humoral  mukosa  (IgA)  usus  kurang  baik  maka kuman  akan  menembus  sel-sel  epitel  (terutama sel-M) dan selanjutnya ke lamina propia. Di lamina
propia kuman berkembang biak dan difagosit oleh sel-sel fagosit terutama oleh makrofag.
Kuman dapat hidup dan berkembang biak di dalam makrofag  dan  selanjutnya  mencapai  jaringan limfoid plaque Peyeri  di  ileum  terminalis  yang mengalami  hipertrofi.  Kuman S.  typhi kemudian menembus  ke  lamina  propia,  masuk  aliran  limfe dan mencapai kelenjar limfe mesenterial, yang juga mengalami  hipertrofi.  Setelah  melewati  kelenjar- kelenjar  limfe S.  typhi masuk  aliran  darah  melalui ductus  thoracicus.  Dengan  demikian  terjadilah bakteremia pada penderita. Kuman-kuman S. typhi lain  mencapai  hati  melalui  sirkulasi  portal  dari usus. S.  typhi bersarang  di plaque Peyeri,  limpa, hati dan bagian-bagian lain system retikuloendotelial (jaringan RES).
Imunitas adalah resistensi terhadap penyakit  terutama  penyakit  infeksi.  Secara  umum, imunitas  merupakan  respon  tubuh  terhadap  bahan asing  baik  secara  molekuler  maupun  seluler  yang mekanismenya  terbagi  menjadi innate  immunity dan adaptive immunity (Prasetyo, 2006).
Respon  imun  yaitu  reaksi  yang  dikoordinasi  oleh sel-sel  dan  molekul-molekul  terhadap  mikroba ataupun agen-agen  yang lain. Sehingga bila dalam kondisi imun yang menurun, pertahanan tubuh pun akan  menurun  dan  tubuh  bisa  mudah  terserang penyakit kemudian sakit (Waspodo, 2008).
Innate  immunity adalah  pertahanan  tubuh yang  tidak  spesifik  dan  merupakan  bagian  dari sistem  imun  yang  berfungsi  sebagai barier terdepan  pada  awal  terjadinya  infeksi  penyakit, oleh karena itu sering disebut sebagai natural atau native immunity (Prasetyo, 2006), meliputi :
1.  Pertahanan Fisik/Mekanik.
Terdiri dari : kulit, selaput lendir, silia saluran pernapasan, batuk, bersin.
2.  Pertahanan Biokimiawi Terdiri  dari  :  Lisozim,  Asam  Hidroklorida (HCl), enzim proteolitik.
3.  Pertahanan Humoral Terdiri dari : Komplemen, Interferon (INF), C- reactive protein (CRP), Kolektin.
4.  Pertahanan Seluler Terdiri  dari  :  fagosit,  makrofag,  sel  NK,  sel Mast.
Adaptive Immunity merupakan stres pertahanan tubuh lapis kedua, jika innate immunity tidak mampu mengeliminasi agen penyakit. Hal ini terjadi  jika  fagosit  tidak  mengenali  agen  infeksius atau  agen  tersebut  tidak  bertindak  sebagai  stres antigen terlarut ( soluble antigen) yang aktif. Sistem imun  spesifik  pada  umumnya  terjalin  kerjasama
antara stres y-komplemen-fagosit dan antara sel T- makrofag  (Prasetyo, 2006).
Limfosit  yang  dihasilkan  oleh  sumsum tulang  disebut  limfosit  B,  sedangkan  yang diproduksi  oleh  kelenjar  timus  disebut  limfosit  T. Limfosit  B  akan  memproduksi  stres.  Antibodi merupakan  respons  terhadap  gangguan  dari  luar dan  dibentuk  oleh  sekelompok  limfosit  B  dalam stres  kekebalan.  Antibodi  akan  menghancurkan bahan asing  atau  antigen, seperti  bakteri dan  virus penyebab  penyakit,  dengan  cara  mengikatkan  diri pada antigen dan menandai molekul-molekul asing tempat  mereka  mengikatkan  diri.  Kemudian  stres dapat membedakan dan melumpuhkannya (Waspodo, 2008).
Stres  adalah  respon  tubuh  yang  tidak spesifik  terhadap  setiap  kebutuhan  tubuh  yang terganggu,  suatu  fenomena  universal  yang  terjadi dalam  kehidupan  sehari-hari  dan  tidak  dapat dihindari,  setiap  orang  mengalaminya,  stres memberi  dampak  secara  total  pada  individu  yaitu terhadap  fisik,  psikologis,  intelektual,  stres  dan fisiologis (Rasmun, 2004).
Stres  merupakan  ketidakmampuan  mengatasi ancaman  yang  dihadapi  oleh  mental,  fisik, emosional  dan  spiritual  manusia,  yang  pada  suatu saatdapat  mempengaruhi  kesehatan  fisik  manusia tersebut   (Yulianti, 2004).
Stres  menurut  Prasetyo  (2006)  meliputi tiga aspek, yaitu :
1.  Aspek Lingkungan ( engineering approach ) 2.  Aspek Biologis ( medicophysiological approach ) 3,  Aspek Kejiwaan ( psyhological approach ).
Stres  mempunyai  tiga  penampilan  ( General Adaptation  Syndrome /  GAS)  menurut  Prasetyo (2006), yaitu:
1.  Alarm stage.
2.  Adaptation stage ( eustress ).
3.  The stage of exhaustion ( distress ).
Individu  yang  menerima  stresor  akan mempresepsi  stresor  serta  akan  merespon  stresor sehingga  mencapai  keseimbangan  baru  (eustress) atau malah akan menyebabkan terjadinya gangguan keseimbangan ( distress ) terhadap individu tersebut (Prasetyo, 2006).

## METODE PENELITIAN
Penelitian ini menggunakan desain “ descriptive corelative” dengan  rancangan  “ cross sectional ”  (Nursalam,  2003).  Populasi  pada penelitian ini adalah seluruh pasien dengan demam tifoid yang berumur >18 tahun yang berkunjung di
wilayah  Puskesmas  Colomadu  Karanganyar  yang berjumlah 130 orang. Sedangkan sampel penelitian adalah  43  orang  dari  pasien  dengan  kekambuhan demam  tifoid  di  wilayah  Puskesmas  Colomadu Karanganyar.
Penelitian  ini  menggunakan  alat  ukur berupa  kuesioner  tingkat  stres  dan  kuesioner  data catatan medis dari pasien.
Analisa  data  pada  penelitian  ini  adalah bivariat.  Untuk  dapat  menguji  dan  menganalisa data  dilakukan  uji  statistik  dengan  analisis hubungan menggunakan uji Chi-Square (Sugiyono, 2007).
h h f f f X 2 0 2 ) (   
Keterangan : X² : Chi Square
0 f : frekuensi yang diobservasi
h f : frekuensi yang diharapkan

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Karakteristik  responden  berdasarkan  data jenis kelamin
Tabel 1. Jenis kelamin Jenis Kelamin Jumlah Persentase Laki-laki 21 48,8% Perempuan 22 51,2% Total 43 100,0% Tabel 2. Nilai total skor Respon  Imun Total Skor Jumlah Persentase Buruk 24 55,8% Baik 19 44,2% Total 43 100,0%
Hasil  total  skor  untuk  respon  imun  nampak  rata- rata adalah buruk.
Tabel 3. Nilai total skor Stres
Tingkat Nilai Jumlah Persentase < 15 (tidak stres) 5   11,6% >15 – 40 (stres)   38 88,4% Total 43 100,0%
Hasil  total  skor  untuk  tingkat  stres  nampak  rata- rata adalah stres.
Tabel 4. Nilai Total Skor Tingkat Kekambuhan Total Skor Jumlah Persentase Kadang kambuh (2-3x)  17 39,5% Sering kambuh (> 3x)  26 60,5% Total 43 100,0%
Nilai total skor untuk tingkat kekambuhan nampak rata-rata adalah sering kambuh.
Tabel 5. Hubungan Respon Imun dengan Tingkat Kekambuhan Respo n Imun Kambuh Tota l (%) X² p valu e Kadan g kambu h Sering kambu h Buruk 25,6% 30,2% 55,8 31,27 9 0,01 3 Baik 14,0% 30,2% 44,2 Total (%) 39,6% 60,4% 100, 0
Berdasarkan  hasil  analisis Chi  Square diperoleh nilai Pearson  Chi-square sebesar  31,279  dengan probabilitas sebesar 0,013 < 0,05.
Berdasarkan  hasil  analisis Chi  Square diperoleh nilai Pearson  Chi-square sebesar  22,598  dengan probabilitas sebesar 0,021 < 0,05.
Hasil  uji  hipotesis  menunjukkan  bahwa  kedua hubungan mempunyai p value lebih kecil dari 0,05 maka  H 0 ditolak  sehingga  disimpulkan  terdapat hubungan  respon  imun  dan  stres  dengan  tingkat kekambuhan demam tifoid responden.
Hasil  analisis  yang  telah  diperoleh menunjukkan  bahwa  hubungan  respon  imun  dan stres mempunyai hubungan yang signifikan dengan tingkat kekambuhan demam tifoid.
1. Hubungan  antara  Respon  Imun  dengan  Tingkat Kekambuhan Demam Tifoid.
Hasil
penelitian tersebut
memperlihatkan  bahwa  dari  43  responden  pasien demam  tifoid  yang  mengalami  kekambuhan  pada masyarakat  di  wilayah  Puskesmas  Colomadu Stres Kambuh Total (%) X² p value Kadang kambuh Sering kambuh Tidak stress 2,3% 9,3% 11,6% 22,598  0,021 Stres 37,2% 51,2% 88,4% Total (%) 39,5% 60,5% 100,0%
Karanganyar lebih dari separuhnya adalah memiliki  respon  imun  yang  buruk  yaitu  sebanyak 24  orang  (55,8%),  walaupun  tidak  berbeda  jauh dengan  responden  yang  memiliki  respon  imun yang  baik  yaitu  sebanyak  19  orang  (44,2%). Analisa respon imun ini didukung oleh angka dari hasil  pemeriksaan  darah,  nilai mean jumlah limfosit  didapatkan  31,16.  Limfosit  merupakan antibodi  yang  akan  menghancurkan  bakteri  atau virus penyebab penyakit.
Keseluruhan  responden  dalam  penelitian ini  adalah  pasien  dengan  demam  tifoid  yang kambuh  didapatkan  jumlah  perempuan  sedikit lebih  banyak  daripada  laki-laki  yaitu  perempuan sebanyak 22 orang (51,2%) dan laki-laki sebanyak 21  orang  (48,8%).  Dari  hasil  ini  juga  nampak seperti  yang  dikemukakan  oleh  Rasmilah  (2001) bahwa  pada  perempuan  kemungkinan  untuk menjadi carrier 3  kali  lebih  besar  dibandingkan pada laki-laki.
Hal  tersebut  karena  mayoritas  perempuan kurang  dalam  menjaga  asupan  makanan  yang bergizi  karena  sedang  diet  untuk  menjaga  berat badan  ideal  atau  memang  terlalu  sibuk  dengan kegiatan  sehari-hari  serta  kurang  terpenuhinya kebutuhan  tidur.  Bahkan  dewasa  ini  perempuan Indonesia  adalah  perempuan  yang  bekerja  di  luar rumah  selain  itu  dia  juga  berperan  sebagai  ibu rumah  tangga.  Banyaknya  aktivitas  baik  laki-laki ataupun  perempuan  bila  tanpa  diimbangi  dengan istirahat  yang  cukup,  maka  imun  tubuh  menjadi buruk dan mudah terserang penyakit.
Menurut Haryoto (2007), perubahan musim yang tidak menentu pada dewasa ini karena pemanasan  global,  mengakibatkan  tubuh  kurang mampu  untuk  beradaptasi  padahal  di  lingkungan semakin  banyak  bakteri  dan  virus  yang  bermutasi, sehingga tubuh pun menjadi rentan akan penyakit.
2.  Hubungan antara Stres dengan Tingkat Kekambuhan Demam Tifoid .
Hasil penelitian tersebut memperlihatkan hubungan yang  signifikan  antara  stres  dengan  tingkat kekambuhan demam tifoid. Hasil perhitungan nilai probabilitas  lebih  kecil  dari  tingkat  signifikan  5% atau  0,021  <  0,05.  Menurut  Vita  Health  (2004), stres  adalah  respon  terhadap  setiap  keadaan  yang mengancam kesehatan jasmani dan atau emosional. Bila  seseorang  mengalami  stres  maka  akan meningkatkan  resiko  terserang  penyakit  ataupun kekambuhan  penyakit.  Dalam  ilmu  psikologi  stres diartikan  sebagai  suatu  kondisi  kebutuhan  tidak terpenuhi  secara  adekuat,  sehingga  menimbulkan adanya ketidakseimbangan.
Taylor  (1995)  mendeskripsikan  stres sebagai  pengalaman  emosional  negatif  disertai perubahan  reaksi  biokimiawi,  fisiologis,  kognitif dan  perilaku  yang  bertujuan  untuk  mengubah  atau menyesuaikan diri terhadap situasi yang menyebabkan stres.
Penelitian  yang  dilakukan  di  wilayah Puskesmas  Colomadu  ini  memperlihatkan  bahwa sebagian  besar  responden  yaitu  38  orang  (88,4%) mengalami  stres,  yang  dalam  arti  stres  ringan  dan sedang,  karena  stres  berat  hanya  ditemukan  pada pasien  di  Rumah  Sakit  Jiwa.  Sedangkan  sebagian kecil  responden  yaitu  sebanyak  5  orang  (11,6%) tidak  stres.  Hal  ini  dimungkinkan  karena masyarakat  di  wilayah  Puskesmas  Colomadu adalah  masyarakat  modern  yang  sebagian  tinggal di  perkotaan  dan  mempunyai  aktivitas  atau pekerjaan yang memicu timbulnya stres.
Seperti yang diungkapkan oleh Kuspriyadi (2007) bahwa gangguan kejiwaan dapat berpengaruh terhadap lamanya kesembuhan penyakit  seseorang  ataupun  kekambuhan  suatu penyakit.  Dalam  pengalaman  stres  setiap  manusia juga  mempunyai  kemampuan  untuk  mengatasinya (koping).
Hal tersebut didukung oleh Sutanto (2008) yang  mengatakan  bahwa  sebagian  besar  dari  kita mempunyai  rentang  stres  yang  optimal  atau “Daerah  Nyaman” (Comfort  Zone) yang  membuat kita  merasa  nyaman  dan  berfungsi  baik,  jika  kita melampaui daerah nyaman, timbul  rasa lelah yang merupakan  tanda  untuk  mengurangi  tingkat  stres. Jika  hal  itu  tidak  dilakukan,  maka  tubuh  akan kehabisan tenaga (sakit).

## KESIMPULAN DAN SARAN
Kesimpulan  yang  bisa  diambil  dari penelitian ini adalah:
1.  Penelitian  dilakukan  pada  sejumlah  pasien dengan  kekambuhan  demam  tifoid  pada masyarakat  di  wilayah  Puskesmas  Colomadu Karanganyar pada tahun 2008, dengan distribusi jenis  kelamin  responden  tersebut  jenis  kelamin perempuan  lebih  banyak  daripada  responden jenis  kelamin  laki-laki  dari  keluruhan  jumlah responden dengan kekambuhan demam tifoid. 2.  Berdasarkan hasil analisis data, secara keseluruhan  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa ada  hubungan  yang  signifikan  antara  respon imun dengan tingkat kekambuhan demam tifoid pada masyarakat di wilayah Puskesmas Colomadu Karanganyar.
3.  Berdasarkan  hasil  analisa  data  yang  telah dilakukan  oleh  peneliti  maka  diketahui  adanya
hubungan  yang  signifikan  antara  stres  dengan tingkat  kekambuhan  demam  tifoid  pada masyarakat  di  wilayah  Puskesmas  Colomadu Karanganyar.
Dari kesimpulan, penulis menuliskan saran sebagai berikut:
1.  Bagi institusi pendidikan, diharapkan menambah pengetahuan tentang penyakit yang masih  menjadi  masalah  kesehatan  masyarakat dalam  rangka  mengendalikan  angka  kejadian penyakit  menular  khususnya  penyakit  demam tifoid  dan  upaya  untuk  menurunkan  tingkat terjadinya kekambuhan demam tifoid.
2.  Bagi Puskesmas dan Balai Pengobatan Swasta, diharapkan meningkatkan perhatian dan mengidentifikasi  masyarakat  atau  pasien  yang berkunjung,  dengan  meningkatkan  kegiatan
penyuluhan kesehatan, peningkatan pengetahuan  kepada  kader-kader  kesehatan, sehingga  mampu  meningkatkan  pemberian pelayanan  kesehatan  yang  bermutu  untuk menurunkan  angka  penyakit  infeksi  akut  dan menuju masyarakat Indonesia yang sehat.
3.  Bagi  masyarakat,  diharapkan  mampu  menjaga kesehatan,  meningkatkan  daya  tahan  tubuh, mengendalikan stres, serta kebersihan lingkungan dalam masyarakat sehingga mampu  melakukan pencegahan terhadap suatu penyakit untuk mewujudkan kesehatan masyarakat. 4.  Bagi  peneliti  selanjutnya,  diharapkan  lebih mengembangkan lagi hal-hal yang
berhubungan  dengan  demam  tifoid  dan  resiko kekambuhannya, sehingga didapatkan hal yang lebih dominan.

## DAFTAR PUSTAKA
Djohor Ratniwati. 2001. www.sinar harapan.com as retrieved on 15 Desember 2008
Hardiono  D.  2004. Standar  Pelayanan  Medis  Kesehatan  Anak .  Edisi  I.  Jakarta  :  Ikatan  Dokter  Anak Indonesia
Isfandiari. 2008. Konseling Masyarakat .FKM UNAIR
Israr. 2008. Artikel Demam Tifoid (Thypoid Fever) . Riau : FKUR
Jevuska. 2005. www.medscape.com as retrieved on 9 September 2008.
Noer S. 1996. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam . Jakarta : Balai Penerbit. FKUI
Nursalam. 2003. Konsep dan Penerapan Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan : Pedoman Skripsi, Tesis, dan Instrumen Penelitian Keperawatan . Edisi Pertama. Jakarta : Salemba Medika
Prasetyo, D H. 2006. Psikoneuroimunologi Untuk Keperawatan . Edisi 2. Surakarta : UNS Press
Rasmun. 2004. Stres, Koping, dan Adaptasi . Jakarta: Agung Seto
Soedarmo, S P. 2002. Buku Ajar Infeksi & Penyakit Tropis . Edisi I. Jakarta : FKUI
Soedarto. 2007. Sinopsis Kedokteran Tropis . Surabaya : Airlangga University Press
Sudoyo, Setyohati, Alwi. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam . Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Sugiyono. 2007. Statistika Untuk Penelitian . Cetakan kesebelas. Jakarta : CV. Alfabeta
Waspodo. 2008. www.all about stress.com