How to cite: Pinta.  T.  A.  et  al  (2022)  Penerapan  Metode  Lean  terhadap  Peningkatan  Kinerja  Pelayanan  IGD  di  RSUD Cilincing Tahun 2017, Syntax Literate: Jurnal Ilmiah Indonesia, 7 (2). E-ISSN: 2548-1398 Published by: Ridwan Institute
Syntax Literate: Jurnal Ilmiah Indonesia p–ISSN: 2541-0849 e-ISSN: 2548-1398 Vol. 7, Special Issue No. 2, Februari 2022

## PENERAPAN METODE LEAN TERHADAP PENINGKATAN KINERJA
PELAYANAN IGD DI RSUD CILINCING TAHUN 2017
Tatyana Amanda Pinta 1 , Dumilah Ayuningtyas 1 , Rhinza Seputra Simanjuntak 2 1 Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia
2 Fakultas Kedokteran, Universitas Kristen Indonesia Email: tatyanasianipar@gmail.com, dumilah@gmail.com, rhinzasm@gmail.com

## Abstrak
Kinerja  pelayanan  di  IGD  Rumah  Sakit  Umum  Daerah  Cilincing  masih  dibawah Standar Pelayanan Minimal Kemenkes No 129 Tahun 2008 yaitu respon time dan kepuasan  pelanggan.  Salah  satu  cara  untuk  meningkatkan  kinerja  dengan menerapkan  metode Lean .  Penelitian  ini  menggunakan operasional research dengan  pendekatan  kualitatif  bertujuan  untuk  melihat  kinerja  pelayanan  IGD Rumah  Sakit  Umum  Daerah  Cilincing  sebelum  dan  sesudah  penerapan  metode Lean .  Hasil  penelitian  menunjukkan  sebagian  besar  waktu  pelayanan  merupakan non  value  added (waste)  sebesar  65.39%  sedangkan  kegiatan value  added sebesar 34,61%.  Setelah  penerapan  metode Lean di  IGD  menghasilkan  perbaikan  kinerja pelayanan IGD dengan menurunkan kegiatan non value added menjadi 38,6% dan meningkatkan  kegiatan value added menjadi  61,4  %.  Perbaikan respon  time dari 30,37 menjadi 10,4 menit dan kepuasan pelanggan dari 60,28% menjadi 77,78%.
Kata Kunci : metode lean; value added ; non value added ; kinerja; respon time; kepuasan pelanggan

## Abstract
The performance of service at IGD Cilincing Hospital still under Minimum Service Standard  Kemenkes  No  129/  2008  that  is  the  response  time  and  customer satisfaction.  One  way  to  improve  performance  by  applying  the  Lean  method.  This research  uses  operational  research  with  qualitative  approach  aims  to  see  service performance of IGD Cilincing  Hospital Area before and after application of Lean method. The result of research shows that most of service time is non value added (waste) equal to 65.39% while value added activity is 34,61%. After the application of  Lean  method  in  IGD  resulted  in  improved  performance  of  IGD  services  by decreasing  non  value  added  activities  to  38.6%  and  increasing  value  added activities  to  61.4%.  Improved  response  time  from  30.37  to  10.4  minutes  and customer satisfaction from 60.28% to 77.78%.
Keywords:  lean method; value added; non value added; performance; response time; customer satisfaction

## Pendahuluan
Rumah  Sakit  sebagai  salah  satu  penyelenggara  pelayanan  kesehatan  bagi masyarakat, mempunyai kewajiban memberikan pelayanan kesehatan bermutu dan juga terjangkau.  Rumah  Sakit  harus  mempunyai  fungsi  sosial,  selain  penyelenggaraannya juga  didasarkan  kepada  nilai  kemanusiaan,  etika  dan  profesionalisme,  manfaat, keadilan,  persamaan  hak  dan  anti  diskriminasi,  pemerataan,  perlindungan  serta berorientasi kepada keselamatan pasien.
Dalam memberikan pelayanan, Rumah Sakit berkewajiban memberikan pelayanan kesehatan  yang  aman,  bermutu,  anti  diskriminasi  dan  efektif  mengutamakan kepentingan  pasien  sesuai  dengan  standar  pelayanan  Rumah  Sakit.  Rumah  Sakit  juga berkewajiban membuat, melaksanakan dan menjaga standar mutu pelayanan kesehatan sebagai acuan dalam melayani pasien.
Manajemen  rumah  sakit  dituntut  untuk  bisa  menyeimbangkan  antara  kualitas pelayanan dan kepuasan pelanggan dan rumah sakit dituntut untuk mampu memberikan pelayanan  yang  memuaskan (customer  satisfaction) tetapi  juga  berorientasi  pada  nilai ( customer  value ).  Dimana  organisasi  tidak  semata-mata  mengejar  pencapaian produktivitas kerja yang tinggi tetapi juga kinerja yang akan diberikan.
Dalam  rangka  menciptakan  pelayanan  yang  efektif,  efisien  dan  bermutu,  maka Rumah  Sakit  harus  memperhatikan  alur  proses  dari  rangkaian  kegiatan  yang  ada  di Rumah  Sakit.  Dalam  alur  tersebut,  dapat  diamati  berapa  banyak  tahapan  dalam  suatu proses  pelayanan  dan  waktu  yang  diperlukan  oleh  pasien  hingga  mendapatkan keseluruhan  rangkaian  pelayanan  di  Rumah  Sakit  .  Banyaknya  tahapan  yang  harus dilewati  dan  menunggu  terlalu  lama  dapat  memperburuk  kondisi  pasien  yang membutuhkan  konsultasi  dengan  dokter,  sehingga  apabila  Rumah  Sakit  ingin memberikan pelayanan kesehatan dengan kualitas terbaik, salah satu senjata yang dapat digunakan untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan adalah menurunkan waktu tunggu (Matthew, et al dalam Mohebbifar, etal 2013).
Sejak  diberlakunya  otonomi  daerah  dan  desantralisasi  di  era  reformasi  yang tertuang  dalam  Undang-Undang  No  22  dan  No  25  Tahun  2001  maka  diberikan kewenangan kepada daerah untuk merumuskan dan mengembangkan sistem pelayanan kesehatan di masing-masing daerah sesuai dengan kebutuhan masyarakat serta kondisi dan kemampuan daerah agar hasil yang dicapai baik dan berdaya guna sehingga sarana pelayanan kesehatan dalam pengelolaannya dapat tetap berkelanjutan. Dengan demikian regulasi  sistem  kesehatan  yang  sebelumnya  sentralistik  dibawah  Kementerian Kesehatan  menjadi  desentralistis    di  bawah  Pemerintah  Daerah.  Pemerintah  Provinsi DKI Sejak November 2012 memberlakukan Kartu Jakarta Sehat (KJS) sebagai jaminan kesehatan  untuk  warganya.  Kemudian  sejak  1  Januari  2014  diberlakukan  Jaminan Kesehatan  Nasional  (JKN)  secara  nasional,  maka  program  Kartu  Jakarta  Sehat  (KJS) berubah menjadi (JKN) yang penyelenggaraanya adalah BPJS.
Untuk  mengurangi  penumpukan  pasien  di  Rumah  Sakit  sebagai  FKTL  (Fasilitas Kesehatan  Tindak  Lanjut)  BPJS  telah  menetapkan  rujukan  berjenjang.  Seluruh  pasien harus  terlebih  dahulu  di  periksa  di  FKTP  (Fasilitas  Kesehatan  Tingkat  Pertama)  yaitu
Puskesmas, Klinik, Dokter Keluarga, dan Rumah Sakit Tipe D Pratama bila tidak dapat ditangani  maka  baru  pasien  dirujuk  ke  FKTL  (Fasilitas  Kesehatan  Tindak  Lanjut) seperti  Rumah  Sakit  Tipe  D  sampai  B  dan  rujukan  akhir  adalah  Rumah  Sakit  tersier (Rumah  Sakit  Tipe  A  dan  Tipe  B  Pendidikan),  namun  pada  kenyataanya  masyarakat tidak  memahami  aturan  rujukan  tersebut dan  mereka  langsung  berobat  ke  rumah  sakit sehingga terjadi penumpukan pasien di rumah sakit melebihi kuota ruang rawat inap.
SK  Gubernur  No  128/Th  2014  Pemerintah  Provinsi  DKI  menetapkan  15 Puskesmas  dengan  Rawat  Inap  menjadi Rumah  Sakit  Umum  Tipe  D  untuk memenuhi kebutuhan Ruang rawat inap kelas III bagi pasien BPJS dan untuk mempermudah warga DKI  mendapatkan  akses  pelayanan  kesehatan  di  wilayah  masing-masing.  Untuk wilayah Jakarta Utara salah satunya adalah Rumah Sakit Umum Tipe D Cilincing.
Rumah Sakit Umum Daerah Cilincing setiap hari mendapat kunjungan pasien yang cukup  padat.  Pasien  yang  berobat  ke  IGD,  poli  rawat  jalan  maupun  yang  rawat  inap, ruang  bersalin  setiap  hari  cukup  padat.  Rata-rata  jumlah  kunjungan  IGD  2.500  pasien dalam satu bulan.
Berdasarkan rekapitulasi keluhan yang dikumpulkan dari kotak saran tahun 2016 di RSUD  Cilincing,  komplain  pasien  terhadap  pelayanan  IGD  cukup  tinggi    dari  32 komplain  yang  masuk,  complain  untuk  IGD  berjumlah  19  komplain.  Kecepatan  dan ketepatan pertolongan yang diberikan kepada pasien yang berobat ke IGD memerlukan standar sesuai dengan kompetensi dan kemampuannya.
Sehingga  dapat  menjamin  suatu  penanganan  gawat  darurat  dengan  response  time yang  cepat  dan  penanganan  yang  tepat.  Hal  ini  dapat  dicapai  dengan  meningkatkan sarana,  prasarana,  sumber  daya  manusia  dan  manajemen  IGD  Rumah  Sakit  sesuai standar (Kepmenkes RI, 2009).
Dalam  Undang-Undang  Rumah  Sakit  No  44  Tahun  2009,  disebutkan  bahwa Rumah  Sakit  adalah  institusi  pelayanan  kesehatan  yang  menyelenggarakan  pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan  dan  gawat  darurat.  Dalam  memberikan  pelayanan,  Rumah  Sakit  berkewajiban memberikan  pelayanan  kesehatan  yang  aman,  bermutu,  anti  dikriminasi  dan  efektif dengan  mengutamakan  kepentingan  pasien  sesuai  dengan  standar  pelayanan  Rumah Sakit.
Dalam  rangka  menciptakan  pelayanan  yang  efektif,  efisien  dan  bermutu,  maka Rumah  Sakit  harus  memperhatikan  alur  proses  dari  rangkaian  kegiatan  yang  ada  di IGD.  Dalam  alur  tersebut,  dapat  diamati  berapa  banyak  tahapan  dalam  suatu  proses pelayanan  dan  waktu  yang  diperlukan  oleh  pasien  untuk  mendapatkan  keseluruhan rangkaian pelayanan di IGD.
Salah  satu  cara  untuk  melakukan  efisiensi,  meningkatkan  mutu  pelayanan  dan meningkatkan kinerja dapat dilakukan dengan menggunakan metode Lean . Lean adalah sebuah  alat,  sebuah  sistem  yang  dapat  membantu  manajemen  mengatur  sebuah  proses yang  ada  di  Rumah  Sakit  sehingga  lebih  terorganisasi  dan  terarah. Lean merupakan sebuah  metode  yang  dapat  membantu  Rumah  Sakit  dalam  meningkatkan  mutu pelayanan kepada pasien dengan mengurangi kesalahan dan waktu tunggu. Lean adalah
sebuah  pendekatan  yang  dapat  mendukung  petugas  dan  dokter,  mengeliminasi hambatan sehingga pelayanan yang diberikan berfokus kepada pasien.
Metode Lean membantu  pemimpin  melihat  detil  dari  sebuah  proses,  mengikut sertakan  petugas  untuk  melihat  adanya  kesehatan  dan  memperbaikinya,  sehingga mereka  dapat  melihat  bahwa  kesalahan  yang  terjadi  bukan  merupakan  kesalahan individual,  namun  kesalahan  terjadi  pada  sistem  yang  ada.  Dalam Lean ,  perbaikan terhadap  sebuah  sistem  dilakukan  secara berkesinambungan  sehingga  diharapkan akan terjadi peningkatan mutu.
Efektifitas  pada  pelayanan  Rumah  Sakit  harus  menjadi  perhatian  manajemen Rumah  Sakit  agar  mutu  pelayanan  dapat  ditingkatkan. Lean terbukti  menjadi  sebuah metode  yang  efektif  untuk  perbaikan,  membantu  menghemat  biaya  rumah  sakit  dan meningkatkan pendapatan (Graban,M,2009).

## 1. Rumusan Masalah
Semakin hari pasien semakin banyak yang berdampak juga pada kunjungan IGD terus meningkat, tetapi kepuasan pelanggan dan respon time masih rendah ditambah lagi masih sering terjadi komplain/keluhan pelanggan dimana dokter IGD tidak cepat dalam  menangani  pasien.Data  yang  didapat  dari  team  mutu  RSUD  Cilincing kepuasan pelanggan masih dibawah SPM dari Kemenkes yaitu 60,28% dan komplain untuk pelayanan IGD berjumlah 19 komplain, ini cukup tinggi  dibandingkan dengan semua komplain yang masuk sebanyak 32 komplain selama tahun 2016.
Berdasarkan  hal  tersebut  diatas  harus  dilakukan  perbaikan  kinerja.  Salah  satu cara  untuk  meningkatkan  kinerja  dengan  menerapkan  metode Lean .  Setelah menerapkan  perbaikan  dengan  metode Lean perlu  dilakukan  penilaian  kinerja kembali  untuk  melihat  perbedaan  sebelum  dan  sesudah  perbaikan  dengan  metode Lean .
2. Tinjauan Pustaka
Gawat  darurat  adalah  suatu  kondisi  yang  sifatnya  mendadak  dan  dapat mengancam  jiwa  atau  anggota  badannya  akan  menjadi  cacat  bila  tidak  pertolongan secepatnya (DEPKES RI 1995).
Gawat darurat adalah keadaan klinis pasien yang membutuhkan tindakan medis segera guna penyelamatan nyawa dan pencegahan kecacatan lebih lanjut (UU No 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit).
Triase  berasal  bahasa  Perancis  trier (to  sort) yang  berarti  menyortir  atau memilah-milah.  Triase  didefinisikan  sebagai  proses  pemilahan  pasien  berdasarkan kebutuhan  terapi  dan  sumber  daya  yang  tersedia.  Dengan  dilakukan  triase  dapat ditentukan  pasien  mana  yang  harus  mendapat  pertolongan  atau  penanganan  lebih dahulu.  Prioritas  penanganan  yang  diberikan  adalah  membebaskan  jalan  nafas (Airway),  pernafasan  yang  adekuat (Breathing) ,  sirkulasi  darah (Circulation) dan penghentian perdarahan pada kasus trauma.
Tujuan dilakukannya triase di IGD adalah :
1) Memastikan pasien ditangani sesuai kegawatannya
2) Memastikan penanganan yang diberikan sesuai dari segi klinis maupun waktu.
3) Melakukan  asesmen  yang  paling  sesuai  pada  pasien  dan  menempatkan  pasien pada area yang tepat.
Instalasi Gawat Darurat sebagai gerbang utama penanganan kasus gawat darurat di  rumah  sakit  memegang  peranan  penting  dalam  upaya  penyelamatan  hidup pasien.Wilde  (2009)  telah  membuktikan    secara  secara  jelas  tentang  pentingnya waktu  tanggap  (respon  time)  bahkan  pada  pasien  selain  penderita  penyakit  jantung. Mekanisme  respons  time,  disamping  menentukan  keluasan  rusaknya  organ-organ dalam,  juga  dapat  mengurangi  beban  pembiayaan.  Kecepatan  dan  ketepatan pertolongan  yang  diberikan  pada  pasien  yang  datang  ke  IGD  memerlukan  standar sesuai  dengan  kompetensi  dan  kemampuannya  sehingga  dapat  menjamin  suatu penanganan  gawat  darurat  dengan  respon  time  yang  cepat  dan  penanganan  yang tepat.  Hal  ini  dapat  dicapai  dengan  meningkatkan  sarana,prasarana,sumber  daya manusia  dan  manajemen  IGD  rumah  sakit  sesuai  standar.Menteri  Kesehatan  tahun 2008  telah  menetapkan  Standar  Pelayanan  Minimal  Instalasi  Gawat  Darurat  (IGD) (Kepmenkes,2008) dan Peraturan Gubernur Provinsi DKI No. 20 Tahun 2016.
Metode Lean berasal  dari  pemikiran  Taichi  Ohno  ,  diartikan  sebagai  kurus  ( ramping  ).  Awalnya  digunakan  sebagai Toyota  Production  System . Toyota  Triangle menunjukkan  bahwa Lean adalah  sistem  yang  terintegrasi,  dan  berawal  dari pengembangan sumber daya manusia sebagai inti dari sistem.
Oleh Graban, 2002 , Lean didefinisikan sebagai seperangkat peralatan ( tools set ),  sistem  manajemen  dan  metodologi  yang  dapat  mengubah  rumah  sakit  dalam mengatur dan mengelola sehingga mengurangi kesalahan, mengurangi waktu tunggu, menghilangkan  semua  hambatan,  dan  mendukung  kegiatan  dokter  dan  karyawan yang bertujuan meningkatkan kualitas pelayanan dan perawatan pasien.
Womack  dan  Jones  menyatakan  berikut  lima  prinsip  utama  untuk  menerapkan Lean Thinking (Womack, 2002):
1. Tentukan nilai yang diinginkan oleh pelanggan
2. Menyediakan  nilai  yang  diinginkan  pelanggan,  mengidentifikasi value stream untuk setiap produk atau layanan dan upayakan tidak ada waste
3. Pastikan  aliran  produk  yang  berkelanjutan  melalui  langkah-langkah  yang  tersisa (flow)
4. Jika  aliran  yang  berkesinambungan  tidak  memungkinkan,  produk  harus  ditarik melalui proses yang ada.
5. Mengelola  menuju  kesempurnaan  untuk  terus  mengurangi jumlah  langkah  dalam proses,  jumlah  waktu  dan  informasi  yang  dibutuhkan  untuk  melayani  pelanggan ( continous improvement )
Dewasa  ini,  semakin  banyak  rumah  sakit  yang  menerapkan  konsep Lean . Mereka melakukannya karena berbagai alasan, antara lain untuk memastikan  praktik terbaik ( best  practice ),  untuk  menghindari  litigasi,  dan  untuk  standar  akreditasi  dan pasien hasil yang lebih baik, karena mereka melihat prinsip-prinsip Lean bisa bekerja dengan baik dalam industri mulai dari garis bawah.
Metode Lean dapat menjadi tools untuk membantu rumah sakit dan manajemen dalam  proses  memperbaiki  dan  merampingkan  alur  proses  pelayanan  agar  menjadi lebih  efektif  dan  efisien,  sehingga  mutu  layanan  yang  lebih  baik  dapat  terwujud. Tahapan dalam menerapkan konsep Lean adalah :
1. Penentuan nilai ( value )
Graban  memberikan  pernyataan  mengenai  aturan  yang  harus  dipenuhi  oleh suatu aktivitas yang memberikan nilai tambah karena metode Lean , yaitu apakah suatu  aktivitas  itu  menambah value atau  tidak.  Jika  tidak  memenuhi  persyaratan tersebut, maka tergolong waste / pemborosan.
• Konsumen atau pelanggan harus bersedia untuk membayar kegiatan tersebut
• Kegiatan atau aktivitas harus merubah produk atau jasa
• Kegiatan harus benar dilakukan sejak pertama dilakukan
2. Identifikasi Waste
Terdapat 2 kategori pemborosan ( waste ) , yaitu tipe one waste , dan two waste.
• One  waste ,  merupakan  aktivitas  kerja  yang  tidak  menciptakan  nilai  tambah dalam  proses  transformasi  i nput menjadi output yang  sampai  saat  ini  belum bisa  kita  hilangkan  karena  berbagai  alasan,  atau  masih  kita  butuhkan.  Tipe waste ini  misalnya  :  inspeksi,  penyortiran  dan  pengawasan.  Menurut  metode Lean ,  kegiatan  tersebut  tidak  mendatangkan  nilai  tambah  tetapi  pada  saat  ini masih  dibutuhkan  untuk  suatu  tujuan  yang  sifanya  korektif.  Dalam  jangka panjang waste tipe ini harus dapat dihilangkan atau dikurangi.
• Two  waste, adalah  aktivitas  yang  tidak  memberikan  nilai  tambah  dan  dapat dihilangkan  secara  permanen  sesegera  mungkin.  Kegiatan  ini  cenderung menghasilkan  produk  cacat  atau  defek  ,  dan  bias  juga  pekerjaan  berulang  / rework.
Berikut  adalah  7  jenis  waste  menurut  Taichi  Ohno,  yang  sudah  ditambahkan oleh  Linker  tahun  2006  menjadi  8  jenis waste yaitu: Overproduction,  Waiting, Transportation,  Overprocessing, Inventory, Motion,  Defect,  Unused  human potential.
3. Value Steam Mapping (VSM)
Merupakan  dan  pemetaan  arus  informasi.  Dengan  VSM  kita  dapat  melihat pemetaan proses dan informasi di rumah sakit mengalir kepada pelanggan, sebagai aliran kerja. Dalam peta proses akan terlihat kegiatan yang merupakan waste dan membuat  cara  penyelesaiannya  lebih  mudah  sehingga  dalam  proses  VSM  bisa memberikan value  added kepada  pelanggan.  VSM  mengidentifikasi  berapa  lama waktu yang dibutuhkan pasien dari mulai datang sampai selesai, terutama jumlah waktu  tunggu  di  setiap  proses,  sehingga dapat  mengetahui  gambaran  utuh  waktu proses  dan  kegiatan  yang  menambah  nilai  dan  tidak  menambah  nilai  di  rumah sakit.

## Metode Penelitian
Penelitian  ini  menggunakan operasional  research dengan  pendekatan  kualitatif. Penelitian  ini  dilakukan  untuk  melihat  kinerja  pelayanan  IGD  sebelum  dan  sesudah diterapkannya metode Lean dengan melakukan observasi pada proses pelayanan pasien Instalasi  Gawat  Darurat,  Rekam  Medik,  Laboratorium,  Farmasi,  Kasir  untuk mengidentifikasi  kegiatan  yang  bernilai  tambah,  kegiatan  yang  tidak  bernilai  tambah dan  kegiatan  yang  merupakan  waste  bagi  pasien  dalam  alur  proses.  Sebagai  upaya perbaikan  terhadap  proses  yang  telah  ada  di  Instalasi  Gawat  Darurat  Rumah  Sakit Umum Daerah Cilincing.
Setelah  dilakukan  penerapan  metode Lean ,  akan  dilakukan  kembali  observasi terhadap  proses  pelayanan  pasien  Instalasi  Gawat  Darurat,  untuk  melihat  kinerja pelayanan Intalasi Gawat Darurat RSUD Cilincing.
Penelitian dilakukan di Instalasi Gawat Darurat RSUD Cilincing dan pengambilan data akan dilaksanakan pada bulan April, Mei dan Juni 2017.
Data  primer  didapatkan  dari  observasi  langsung  terhadap  waktu  yang  digunakan oleh  pasien  Instalasi  Gawat  Darurat  mulai  sejak  masuk  triase  sampe  pasien  pulang. Pasien  yang  akan  diobservasi,  diambil  dari  pasien  yang  berobat  ke  Instalasi  Gawat Darurat  Rumah  Sakit  Umum  Daerah  Cilincing.  Pengambilan  data  pada  pasien  yang akan  diobservasi  akan  dilakukan  selama 5  hari  dengan  mengambil  semua  pasien yang memenuhi kriteria penelitian.
Wawancara  terstuktur  dilakukan  dengan  Kepala  Seksi  Pelayanan  Medik,  Kepala Seksi Penunjang Medik, Kepala Instalasi Gawat Darurat, dokter pelaksana, perawat dan pasien.
Data  sekunder  didapatkan  dari  telaah  data  informasi  SPO  pelayanan  Instalasi Gawat  Darurat  dan  di  setiap  unit  terkait.  Instrumen  untuk  melakukan  analisis  dengan metode Lean Thinking ini menggunakan perangkat software Visi.

## Hasil dan Pembahasan
A. Hasil
1. Data hasil observasi pasien dengan gawat darurat (label merah)
Perhitung  Persentasi  VA  dan  NVA  Untuk  Hasil  Observasi  pasien  gawat darurat Sebelum intervensi di IGD RSUD Cilincing.
Dari  data  diatas  dapat  terlihat,  dalam  pelayanan  pasien  gawat  darurat  (label merah), kegiatan yang bernilai tambah ( value added ) sebesar (38,96 %) sedangkan
kegiatan  yang  tidak  bernilai  tambah  ( non  value  added )  yang  merupakan  waste bagi pasien (61,04%).
Perhitung  Persentasi  VA  dan  NVA  Untuk  Hasil  Observasi  pasien  gawat darurat Setelah intervensi di IGD RSUD Cilincing Dari data diatas dapat terlihat, dalam  pelayanan  pasien  gawat  darurat  (label  merah),  kegiatan  yang  bernilai tambah  ( value  added )  sebesar  (67,12  %)  sedangkan  kegiatan  yang  tidak  bernilai tambah ( non value added ) yang merupakan waste bagi pasien (32,88%).
2. Data hasil observasi pasien dengan gawat tidak darurat (label kuning)
Perhitungan  Persentasi  VA  dan  NVA  untuk  hasil  observasi  pasien  gawat tidak darurat sebelum intervensi di IGD RSUD Cilincing
Dari  data  diatas  dapat  terlihat,  dalam  pelayanan  pasien  gawat  tidak  darurat (label  kuning),  kegiatan  yang  bernilai  tambah  ( value  added )  sebesar  (38,06  %) sedangkan  kegiatan  yang  tidak  bernilai  tambah  ( non  value  added )  yang merupakan waste bagi pasien (61,94%).
Perhitung Persentasi VA dan NVA Untuk Hasil Observasi  pasien gawat tidak darurat setelah intervensi di IGD RSUD Cilincing.
Dari  data  diatas  dapat  terlihat,  dalam  pelayanan  pasien  gawat  tidak  darurat (label  kuning),  kegiatan  yang  bernilai  tambah  ( value  added )  sebesar  (69,26  %) sedangkan  kegiatan  yang  tidak  bernilai  tambah  ( non  value  added )  yang merupakan waste bagi pasien (30,74%).
3. Data hasil observasi pasien dengan tidak gawat tidak darurat (label hijau) Perhitungan  Persentasi  VA  dan  NVA  untuk  hasil  observasi  pasien  tidak gawat tidak darurat sebelum intervensi di IGD RSUD Cilincing.
Dari  data  diatas  dapat  terlihat,  dalam  pelayanan  pasien  tidak  gawat  tidak darurat (label  hijau), kegiatan yang bernilai tambah ( value added ) sebesar (26,82
%)  sedangkan  kegiatan  yang  tidak  bernilai  tambah  ( non  value  added )  yang merupakan waste bagi pasien (73,18%).
Perhitung Persentasi VA dan NVA untuk hasil observasi pasien  tidak gawat tidak  darurat setelah intervensi di IGD RSUD Cilincing.
Dari  data  diatas  dapat  terlihat,  dalam  pelayanan  pasien  tidak  gawat  tidak darurat  (label  hijau),  kegiatan  yang  bernilai  tambah  ( value  added )  sebesar  (47,8
%)  sedangkan  kegiatan  yang  tidak  bernilai  tambah  ( non  value  added )  yang merupakan waste bagi pasien (52,2%).
Rangkuman hasil observasi dari 3 katagori pasien sebelum intervensi di IGD RSUD Cilincing.
Rangkuman Hasil Observasi dari 3 katagori pasien setelah  intervensi di IGD RSUD Cilincing

## 4. Hasil Survei Kepuasan Pelanggan
Indeks  Kepuasan  Masyarakat  (IKM)  Rumah  Sakit  Umum  Daerah  Cilincing menurut kelompok layanan tergambar pada tabel 6.21  dan 6.22 sebagai berikut :

## B. Pembahasan
Kegiatan yang bernilai tambah ( valuae added ) dan kegiatan yang tidak bernilai tambah  ( non  valuae  added )  harus  dapat  di  identifikasi  pada  setiap  tahapan  proses pelayanan  Instalasi  Gawat  Darurat.  Kegiatan  yang  merupakan value harus ditingkatkan  sedangkan  untuk  kegiatan  yang  merupakan  waste  bagi  pasen  harus diminimalkan.
Analisa waste yang terjadi pada proses pelayanan diperlukan untuk mencari akar penyebab masalah yang berhubungan dengan factor-faktor man , metode,  machine, material , dan environtment dengan menggunakan fishbone diagram. Hambatan yang diterima  di  pelayanan  IGD  akan  diperkuat  dengan  hasil  wawancara  yang  dilakukan dengan pasien , petugas pelayanan dan manajemen.
Dari hasil observasi yang dilakukan di  IGD RSUD Cilincing ditemukan bahwa sebagian  besar  kegiatan  yang  terjadi  adalah  kegiatan non  value  added ,  kira  kira 65,39%  dan  value  added  34,61%  sehingga  value  terhadap  west  ratio  sangat  kecil yaitu 0,52%.  Menurut Gasperz (2011)  Suatu perusahaan dianggap Lean apabila the value  non  added ( waste )  mencapai  minimal  30%.  Berdasarkan  hasil  observasi, pelayanan di IGD RSUD Cilincing  belum baik sehingga diperlukan upaya perbaikan untuk mengefisienkan pelayanan.
1. Waste  Pada  Proses  Pelayanan  Di  Intalasi  Gawat  Darurat  RSUD  Cilincig terkait Man, Material, Method, Environment
No Jenis Waste Lokasi (When/Wher e) Bagaimana Terjadi (How) Mengapa Terjadi (Why) Sumber (Who) 1 Defect Triase Alat kesehatan yang terdapat di IGD dan diperlukan  dalam  keadaan darurat ternyata dalam keadaan  rusak,  contohnya stetoskop,  timbangan  bayi dan dewasa Alat yang ada warisan dari puskesmas Material PJ Alkes tidak melaksanakan tugasnya dengan baik Man Pendaftaran Map  RM  seringkali  robek sehingga menyulitkan identifikasi dalam pencarian status. Petugas  RM  tidak disiplin dalam mengelola Rekam Medis Man Observasi / Tindakan Tidak  tersedia  stop  kontak diseluruh  sisi  bed  periksa untuk memudahkan penanganan dan pemakaian  alat  kesehatan yang  memerlukan  aliran listrik. Kurangnya pengetahuan  SDM mengenai  pemetaan gedung Man Transfer Rujuk / Rawat / Pulang Tidak tersedia aliran listrik dalam  kendaraan  sehingga alkes bertenaga listrik tidak  dapat  dihgunakan sesuai kebutuhan. Standar ambulan belum    termasuk kategori ambulan level mahir Material 2 Over Production Observasi/Tin dakan Staf medis kembali melakukan  persiapan  obat alat  yang  sama  setelah persiapan  yang  dilakukan rekan yang lainnya. Tidak adanya komunikasi antar petugas Man Alat  yang  diambil tidak sesuai Material 3 Waiting Triase Keterlambatan penanganan  pasien  oleh tenaga  medis  saat  telah tiba di ruangan pemeriksaan IGD. Karena pasien disuruh mendaftar terlebih dahulu Man Triase belum dijalankan dengan baik Man RM pasien menumpuk  di  meja dokter Man Pemeriksaan Dokter Tingginya  waktu  tunggu pemeriksaan  pasien  (false emergency)  karena  baru akan dilayani karena menunggu pengiriman rekam medis. Terbatas  nya  tenaga medis Man Jarak  antara  IGD dan Unit lain jauh Lingkung an Pemeriksaan Keterlambatan Kurang  komunikasi Man
Penunjang penyampaian hasil pemeriksaan  laboratorium kepada pasien/keluarga, akibat  kurang  komunikasi antara petugas. anatara  petugas  lab dan IGD Petugas  Lab  kurang Kooperatif Man Transfer Rujuk / Rawat / Pulang Proses  konfirmasi  rujukan ke  RS  tujuan  seringkali berbelit-belit sehingga memperpanjang waktu rujukan. Alur  rujukan  sering bermasalah Metode Petugas IGD mempersulit Man 4 Transportati on Triase Letak pintu masuk triase di dalam gedung dengan koridor yang sempit (akses sulit) Tata  letak  ruangan tidak sesuai Lingkung an Kurang perencanaan pembangunan gedung Metode Pendaftaran Lokasi  RM  jauh dari  loket pendaftaran sehingga jarak yang  ditempuh  petugas lebih panjang (lantai 4) Tata  letak  ruangan tidak sesuai Lingkung an Obervasi/Tin dakan Lokasi  toilet  pasien  yang jauh  dari  IGD  sehingga membutuhkan  waktu  dan tenaga SDM untuk melayaninya. Tata  letak  ruangan tidak sesuai Lingkung an Penataan  barang  dan  alat kesehatan  di  IGD  belum tersusun  rapi  dan  sulit terjangkau  oleh  petugas, karena letaknya hanya dapat  diletakkan  pada  area tertentu Tata  letak  ruangan tidak sesuai Lingkung an Tata  ruang  IGD  belum  di desain sesuai aliran layanan sehingga menyulitkan saat melakukan tindakan) Tata  letak  ruangan tidak sesuai Lingkung an Pemeriksaan Penunjang Lokasi antar unit berjauhan dari IGD sehingga memerlukan waktudan  tenaga  untuk proses  administrasi  dan layanan kesehatan lainnya. Tata  letak  ruangan tidak sesuai Lingkung an Farmasi Letak gudang obat berjauhan,  sehingga  harus menempuh  jarak  berliku untuk mengambil kebutuhan obat. Tata  letak  ruangan tidak sesuai Lingkung an Transfer Rujuk Rawat Jumlah pengemudi ambulans  tidak  sebanding dengan  jumlah  kendaraan, sehingga  menunda  waktu Tata  letak  ruangan tidak sesuai Lingkung an
rujukan  disaat  pasien  full bed. Kasir Pasien  harus  berjalan  jauh ke  kasir  berkali-kali  untuk melakukan pembayaran sebelum dilakukan tindakan/pemeriksaan di IGD, Farmasi, Laboratorium dan Radiologi. Sebelum  melakukan tindakan pasien harus membayar dahulu Metode Belum  ada  sistem pembayaran yang terintegrasi Metode 5 Inventory Pendaftaran Map  RM  kadang  habis, sehingga  RM  diberikan dalam bentuk map plastic. Penanggung  jawab loket tidak memperhatikan stock barang tersisa. Man Pemeriksaan Dokter Masih  banyak  ditemukan pemborosan inventori seperti    formulir  informed consent,  formulir  resep, nota  tindakan,  formulir rujukan  dan  surat  sakit yang  tersimpan  bertumpuk diatas meja pelayanan. Petugas tidak memperhatikan form yang dibutuhkan pasien (Salah mengambil form). Man 6 Motion Pendaftaran Lemari  RM  yang  tinggi sulit  dicapai  oleh  petugas yang bertubuh pendek. Tata  letak  ruangan tidak sesuai Lingkung an Pemeriksaan Dokter Bed periksa triase, observasi  dan  resusitasi letaknya  amat  berhimpitan sehingga menyulitkan penanganan cepat dari tenaga medis kepada pasien yang datang berobat. Tata  letak  ruangan tidak sesuai Lingkung an Farmasi Ruang apotek terlalu sempit sehingga menyulitkan proses persiapan obat. Tata  letak  ruangan tidak sesuai Lingkung an 7 Excess Processing Triase Staf  medis  IGD  sering mengulang-ulang pemanggilan  pasien  keluar IGD  karena  ruang  tunggu IGD  yang  tidak  terfiksir dan mudah berpencar. Pasien kurang respon saat dipanggil Man Tidak adanya pengeras suara Material Pendaftaran Menulis nomor RM secara manual. Belum  tersedianya aplikasi  RM  yang mendukung Metode Observasi / Tindakan Staf  medis  IGD  masih melakukan pengisian formulir  dan  persetujuan tindakan berulang-ulang kepada pasien/keluarga karena masih ragu-ragu. Peresepan berdasarkan obat yang digunakan saat itu. Metode
Farmasi Petugas  harus  melalkukan konfirmasi  berulang  kali ke  IGD  untuk  memastikan jenis  tanggungan  biaya terhadap pasien. Petugas  IGD  belum menggunakan  resep sesuai  dengan  jenis pembayaranya Man Kasir Proses pembayaran retribusi  tindakan,  obat dan laboratorium dilakukan  berulang-ulang, sedangkan letak kasir berjauhan dengan unit masing-masing. Pasien harus membayar  terlebih dahulu Metode Belum adanya sistem  pembayaran yang terintegrasi Metode
2. Analisis Sebab akibat dengan Fishbone Diagram

## 3. Desain Usulan Perbaikan
a) Perbaikan jangka Pendek
Perbaikan  yang  dapat  dilakukan  dalam  jangka  pendek  adalah  perbaikan yang  tidak  memerlukan  waktu  lama  dan  dapat  dilakukan  segera  karena  tidak memerlukan  biaya  besar.  Setelah  dilakukan  diskusi  maka  disain  usulan perbaikan  dengan  penerapan lean  hospital dengan  metode  awal    5S  sebagai berikut:
Sort  /  pemilahan  :  yaitu  Melakukan  pemilahan  barang-barang  yang  tidak diperlukan dalam pelayanan sehari-hari. Dalam hal ragu-ragu, maka pemilahan barang  dilakukan  dengan  mengelompokkannya  dalam  wadah  terpisah.  Barang yang tidak diperlukan dimasukkan dalam wadah merah.
Set  in  Order  /  penyusunan:  Tahap  selanjutnya  adalah  melakukan penyusunan  barang-barang  yang  ada  dalam  IGD  agar  memiliki tempat  khusus untuk penyimpanan/peletakannya.
Shine  /  pembersihan:  Setelah  dilakuakn  penyusunan  barang  sesuai  letak bakunya maka dilakukan pembersihan area IGD.
Standarize  /  pembakuan:  Proses  pembakuan  dilakukan  denggan menetapkan  standar  alat  dan  barang  yang  diperlukan  di  IGD  sesuai  dengan kebutuhan layanan medis dan penunjang layanan lainnya.
Sustain  /  berkesinambungan  :  Penerapan  5S  akan  selalu  di  pantau  secara periodik  untuk  memastikan  proses  layanan  berjalan  dengan  baik,  efektif  dan efisien.
b) Perbaikan jangka Menengah
Usaha  perbaikan  jangka  menengah  memerlukan  biaya  dan  tambahan sarana yang tidak membutuhkan biaya dalam jumlah besar.
Desain usulan perbaikan jangka menengah adalah sebagai berikut :
1) Perubahan layout pintu masuk IGD agar mengarah keluar.
2) Dilakukan  penambahan  alat  panggil stereo untuk  mempermudah  panggilan pasien yang menunggu di ruang tunggu yang berada di luar ruangan IGD.
3) Peningkatan  wawasan  petugas  tentang  komunikasi  yang  efektif  dan membentuk tim kerja yang solid diantara staf di IGD.
4) Diberikan  peningkatan  wawasan  petugas  dan  kompetensi  dengan  pelatihan medis dan magang di Rumah Sakit yang lebih besar.
5) Penambahan SDM untuk pembuatan poli umum agar pasien false emergency dapat cepat di layani di IGD.
6) Peningkatan  sistem  informasi  rumah  sakit  yang  selama  ini  masih  suka  eror karena belum ada server.
c) Desain usulan perbaikan jangka panjang
Usulan  perbaikan  jangka  panjang  memerlukan  biaya  besar  dan memerlukan  kebijakan  direksi  dalam  pelaksanaan.  Desain  usulan  perbaikan janga panjang adalah sebagai berikut:
- Pembangunan  ruangan  IGD  yang  baru  sesuai  dengan  standar  Kemenkes  No 856 tahun 2009 tentang Standar IGD di RS
- Menyediakan poli umum sore dan malam untuk memisahkan pelayanan label hijau  (false  emergency)  dengan  pasien  yang  benar  emergency  seperti  label merah  dan  label  kuning,  sehingga  pelayanan  menjadi  lancar  dan  akan mengurangi waktu tunggu pasien di IGD
- Menyediakan  pemeriksaan  penunjang  (Laboratorium,  RO)  khusus  untuk pasien IGD terpisah dari pasien rawat inap dan rawat jalan agar pemeriksaan pasien tidak jauh dan hasilnya cepat diterima dokter/perawat IGD.

## Kesimpulan
Berdasarkan hasil penelitian, dapat disimpulkan beberapa hal sebagai berikut :
1. Alur  proses  pelayanan  Instalasi  Gawat  Darurat  di  RSUD  Cilincing  melibatkan  unit terkait  yaitu  Triase,  Pendaftaran,  Kasir,  Rekam  Medik,  Laboratorium,  dan  Farmasi
melalui  tahapan  yang  banyak  dan  berulang-ulang  yang  menyebabkan  waktu pelayanan di IGD menjadi lama.
2. Pada Current  State  Value  Streaming  Mapping dapat  dilihat  bahwa  sebagian  besar waktu digunakan untuk kegiatan non value added (waste) sebesar 65,39% sedangkan kegiatan value added hanya sebesar 34,61% dari total lama proses masih diperlukan upaya perbaikan untuk mengefisienkan pelayanan.
3. Penerapan  metode Lean dengan  melakukan  intervensi  oleh  peneliti  dengan menerapkan  metode  5  S,  visual  manajemen  di  Instalasi  Gawat  Darurat.  Terjadi peningkatan kegiatan yang bernilai tambah sebesar 61,38% ( value added ) sedangkan kegiatan yang tidak bernilai tambah ( waste ) menurun yaitu 38,62%.
4. Dari  hasil  observasi  setelah  penerapan  metode Lean di  pelayanan  IGD  terlihat peningkatan value added pasien  dengan  kriteria  tidak  gawat  tidak  darurat  ( false emergency ) tidak begitu besar yaitu 28,82% menjadi 47,8% dan penurunan non value added 73,28%  menjadi  52,2%.  Diperlukan  upaya  perbaikan  lain  sebagai  usulan jangka menengah yaitu penyediaan poli umum khusus untuk pasien false emergency sehingga pelayanan lebih efisien.
5. Telah  dilakukan  inteversi  oleh  peneliti  dengan  menerapkan  metode  5  S  dan  visual manajemen di Instalasi Gawat Darurat sehingga  lingkungan kerja tertata bersih, rapi dan terstandar. Inteversi juga dilakukan menggunakan metode error proofing dengan visual  manajemen  untuk  memudahkan  petugas  melakukan  identifikasi  dan meminimalis terjadinya kesalahan.
6. Pada analisa kegiatan non value added dapat disimpulkan sebagai berikut :
a) Waste defect paling banyak terdapat pada proses di triase, pendaftaran, observasi / tindakan, dan transfer rujukan.
b) Waste over production hanya terdapat pada proses observasi / tindakan.
c) Waste  waiting terdapat  pada  proses  triase,  pendaftaran,  pemeriksaan  dokter, pemeriksaan penunjang dan transfer rujukan.
d) Waste transportation terdapat pada proses triase, pendaftaran observasi / tindakan, pemeriksaan penunjang, farmasi, kasir dan transfer rujukan.
e) Waste inventory terdapat pada proses pendaftaran, dan pemeriksaan dokter.
f) Waste motion terdapat pada proses pendaftaran, pemeriksaan dokter dan farmasi.
g) Waste  Over  processing terdapat  pada  proses  triase,  pendaftaran,  observasi  / tindakan, farmasi, dan kasir.
7. Analisa sebab akibat yang dibuat dengan fishbone diagram bahwa Man adalah faktor yang paling banyak menyebabkan pelayanan di IGD RSUD Cilincing menjadi tidak efisien,  kemudian  diikuti  oleh Environment (lingkungan), Metode dan Material .
Usulan perbaikan dibuat setelah dilakukan diskusi dengan manajemen, petugas IGD dan  menghasilkan  usulan  perbaikan  yang  dikelompokkan  menjadi  3  usul  perbaikan yaitu :
a. Usulan jangka pendek
b. Usulan jangka menengah
c. Usulan jangka panjang
8. Dari hasil observasi setelah penerapan metode Lean di pelayana IGD terlihat waktu respon  time petugas  IGD  dalam  melayani  pasien  semakin  baik  dari  30,37  menit menjadi 10,4 menit.
9. Dari  hasil  survey  kepuasan  pelanggan  yang  dilakukan  setelah  penerapan  metode Lean di pelayanan IGD terlihat terjadi peningkatan dari 60, 28% menjadi 77,78%.

## BIBLIOGRAFI
Agustiningsih,  ARS,  2011.  Desain  Perbaikan  Proses  Pelayanan  Unit  Rawat  Jalan dengan Konsep Lean Hospital di Rumah Sakit Karya Bhakti tahun 2011. Tesis Depok : Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia.
Alamsyah,  2015.  Percepatan  Penulangan  Pasien  Rawat  Inap  dengan  Konsep Lean di Rumah  Sakit  Masmitra.  Tesis,  Depok  :  Fakultas  Kesehatan  Masyarakat  Universitas Indonesia.
Aryoko, Andi, 2015. Analisis Proses Rawat Jalan di RS RK Charitas Palembang dengan Prinsip Lean Thinking, Tesis, Depok : Fakultas Ilmu Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia.
Billi, J,E, 2005. Application of Lean Thinking to Health Care University of Michigan.
Bernadin,  H.John  and  Joyce  EA  Russel  (1999)  Human  Recources  Management, International Edition, Singapure, Mc Grawhillinc.
Fitri,  Selvi  Relita,  2015  :  Analisis  Alur  Pelayanan  Resep  Rawat  Jalan  di  Farmasi Satu RS  Pelabuhan  Jakarta  dengan  Konsep Lean Thinking,  tahun  2015.  Tesis,  Depok  : Fakultas Ilmu Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesa.
Gazpersz, Vincent dan Fontana, Avanti, 2011. Lean Six Sigma for Manufacturing and Service  Industri  Waste  Elimination  and  Continues  Cost  Reduction,  Bogor  :  Vichristo Publication.
Graban,  M,  2009. Lean Hospital  Improving  Quality,  Patient  Safety  and  Employee Satisfication, New York. Taylor and Francis Group.
Ilyas,  Y.  (2012)  Kinerja  Teori  Penilaian  dan  Penelitian    FKMUI  Depok  Jakarta. Jimmerson, Cindy, 2010. Value Stream Mapping for Healthcare Made Easy, New York: Taylor and Francis Group.
Kaplan,  Roberts,  Norton,  David  P.(2004)  The  Strategy  Focused  Organization  Haruad Business School Press, Boston.
Keputusan  Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia  No  856/Menkes/SK/IX/2009, Standar  Instalasi  Gawat  Darurat  (IGD)  Rumah  Sakit.  Jakarta:Menteri  Kesehatan Republik Indonesia.
Kepmenkes  No  129/Menkes/  SK/  II/Tahun  2008  tentang  Standar  Pelayanan  Minimal Rumah Sakit
Liker  Jeffry  K,  Meier  David,  2006,  The  Toyota  way  field  book.  The  Mc  Graw_Hill Companies,  alihbahasa  oleh  Gania  G,  2007,  The  Toyota  Way  Field  book,  edisi Indonesia, Jakarta Erlangga.
Marshall,  Joe,  2017.  What  is  5S.  Retrieved  March  24,  2017,  From www.kaizanworld.com.
Martin, Karen and Osterling, Mike, 2013 Value Stream Mapping. New York : The Mc Graw Hill Education.
Permata, Tiara Bunga Mayang, 2013. Analisis Alur Proses Pengadaan Obat Kemoterapi di  Rumah  Sakit  Metropolitan  Medical  Centre  dengan  Aplikasi  Prinsip Lean thinking. Thesis, Depok : Fakultas Ilmu Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia.
Peraturan Gubernur Provinsi DKI Jakarta No 20 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Umum Daerah DKI Jakarta.
Profil RS Umum Daerah Cilincing 2016.
Rivai,  Veith  zal  dan  Basri  M.F.A.(2005)  Pertomance  Apprasial,  Sistem  Penilaian Kinerja karyawan dan Meningkatkan Daya Saing Perusahaan, Penerbit Raja Gratindo
Rosers,  S  (1990).  Pertormance  Management  in  Local  Govemraent,  Jessica  Kinsley Publisher, London.
Sari,  Relia,  2015.  Analisis  Konsep Lean Thinking  Pelayanan  Laboratorium  Rumah Sakit  Mas  Mitra  Bekasi,  Tesis,  Depok  :  Fakultas  Kesehatan  Masyarakat  Universitas Indonesia.
Saryono,  2013  :  Metodolosi  Penelitinan  Kuantitatif  dan  Kualitatif  dalam  Bidang Kesehatan Nuha Medika, Jakarta.
Sutisna Bambang, 1986. Pengantar Metode Epidemilogi. Jakarta : PT Dian Rakyat.
Suyadi  P,  (2000).  Kebijakan  Kinerja  Karyawan  ;  Kiat  Membangun  Organisasi Kompetitif Menjelang Perdagangan Bebas Dunia, BPFE Yogyakarta.
Swartz J, Davis D,, D., Graban, M. (2015). Lean Hospital(ist)s. Hosp Med Clin,4, 581- 593. http://dx.doi.org/10.1016/j.ehmc.2015.06.008.
Wasetya,  dwiyani,  2012.  Alur  Proses  Pelayanan  Unit  Rawat  Jalan  Dengan Mengaplikasikan Lean Hospital di RS Marinir Cilandak tahun 2012.
Wibowo, A. (2014). Metodologi Penelitian Praktis Bidang Kesehatan. Jakarta : PT Raja Grafindo Persada.
West  wood,  N,  James_Moore_M,  Cooke,  M,  2007  Going  Lean  in  the  NHS  London  : NHS Institute.
http://www. Lean -indonesia.com/2016/11/workshop- Lean -hospital.html
Copyright holder:
Tatyana Amanda Pinta1, Dumilah Ayuningtyas, Rhinza Seputra Simanjuntak (2022)
First publication right:
Syntax Literate: Jurnal Ilmiah Indonesia
This article is licensed under: