## TEKHNIK NON FARMAKOLOGI MOBILISASI DINI PADA NYERI POST SC
Retty Nirmala Santiasari*, Lina Mahayati ** , Anggraini Dwita Sari*** 1, 2, 3 STIKes William Booth Surabaya, JL. Cimanuk No.20 Surabaya.
E-mail: rettynirmala@gmail.com

## ABSTRAK
Sectio  caesarea adalah  proses  persalinan  yang  tidak  melewati  jalan  lahir melainkan  proses  buatan  pegeluaran  janin  melalui  tinndakan  pembedahan abdomen.  Proses  pembedahan  abdomen  menimbulkan  luka  dan  memberikan dampak bagi ibu, dampak yang paling dirasakan adalah nyeri akut. Apabila nyeri pada  ibu  post section  caesarea tidak  teratasi  dapat  menyebabkan  berbagai masalah diantaranya terjadi limfopeni, leukositosis, takikardi, pernafasan menjadi dangkal,  memperlambat  involusi  uteri,  dan  mempersulit  pemberian  ASI.  Tujuan dari  study  kasus  ini  adalah  memberikan  asuhan  keperawatan    pasien  dengan diagnosa  medis  post section  caesarea dan  masalah  keperawatan  nyeri  akut  di Ruang Mawar Merah RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan. Metode ini adalah study kasus dengan sampel 2 pasien post section caesarea yang dirawat selama 3 hari. Sehinga study kasus didapatkan diagnose prioritas nyeri akut. Implementasi yang dilakukan  pada  kedua  klien  adalah  mengidentifikasi  lokasi,  karakteristik,  durasi, frekuensi,  kualitas  dan  intensitas  nyeri,  memberikan  posisi  nyaman  pada  pasien, memeberikan  terapi  tekhnik  relaksasi  dan  distraksi:  mobilisasi  bertahap, memberikan terapi  analgesic sesuai advis  dokter. Teknik  distraksi  adalah  Teknik pengalihan  rasa  nyeri  pasien  dengan  cara  mengalihkan  perhatiannya,  bahkan meningkatkan  toleransi  terhadap  nyeri.  Tekhnik  distraksi  mobilisasi  dini  yaitu latihan  gerak  sendi,  gaya  berjalan,  toleransi  aktivitas  sesuai  dengan  kemampuan dan kesejajaran tubuh. Evaluasi pada pasien 1 dan 2 dengan masalah keperawatan nyeri  akut  yaitu  didapatkan  pasien  mengatakan  nyeri  berkurang.  Hasil menunjukkan keefektifan implementasi mobilisasi dini terhdap rasa nyeri pasien.
Kata Kunci : Mobilisasi Dini , Nyeri Akut,  Post section caesarea

## ABSTRACT
Sectio  caesarea  is  a  place  of  artificial  labor  where  the  fetus  needs  help through  an  incision  in  the  stomach.  Incision  wounds  have  an  impact  on  the mother  and  the  most  felt  impact  is  acute  pain.  If  the  pain  in  post  SC  mothers cannot overcome the problems caused by lymphopenia, leukocytosis, tachycardia, breathing  becomes  shallow,  improves  uterine  involution,  and  complicates  breast milk replacement. The purpose of this case study is to carry out nursing care for patients  by  diagnosing  SC  medical  posts  and  acute  nursing  problems  in  the Mawar  Merah  Room  of  Bangil  District  Hospital  in  Pasuruan  Regency.  This method is a case study with a sample of 2 post SC patients who were treated for 3 days.  So  that  the  case  study  obtained  a  diagnosis  of  acute  painful  priority. Implementation  of  the  second  client  is  location  placement,  characteristics, duration,  frequency,  quality  and  tension,  providing  comfort  to  the  patient,
providing  relaxation  therapy,  gradual  mobilization,  observing  TTV,  handling, TFU,  operating  wounds  and  location,  providing  analgesic  therapy  according  to doctor's advice. . The technique diverts the client's attention to something else so that  it  can  reduce  alertness  to  safety,  even  increase  the  increase  in  pain.  The technique  plays  early  mobilization  about  exercise,  gait,  and  regulates  activities according to the abilities and alignment of the body. Evaluation of patients 1 and 2  with  acute  pain  nursing  problems  obtained  by  patients  said  the  disease  was reduced.  The  results  show  the  effectiveness  of  the  implementation  of  early mobilization with regard to patient pain.
Keywords: SC Post, Acute Pain, Early Mobilization.

## PENDAHULUAN
Persalinan adalah suatu proses  pengeluaran  hasil  konsepsi (janin) yang dapat bertahan hidup ke dunia  luar,  dari  rahim  melalui  jalan lahir  atau  jalan  lain  (Rustam,  2011). Ada    tiga  jenis  proses  persalinan yaitu persalinan spontan atau fisiologis,  persalinan  bantuan  dan persalinan  anjuran  dengan  tindakan seperti  sectio  caesarea  (Manuaba,  I, 2010). Section  caesarea merupakan suatu  tindakan  pembedahan  untuk mengeluarkan  janin  dengan  cara membuka  dinding  perut  dan  dinding
uterus (Wiknjosastri, 2006). Tindakan  operasi sectio  caesarea menyebabkan nyeri dan mengakibatkan terjadinya terputusnya kontinuitas jaringan. Nyeri yang
dialami dapat menimbulkan berbagai masalah, salah  satunya  dapat  mempengaruhi terhadap  masalah  laktasi.  Menurut
Julianti,  2014  bahwa  68%  ibu  post sectio  caesarea  mengalami  kesulitan dengan  perawatan  bayi,  bergerak naik  turun  dari  tempat  tidur  dan mengatur posisi yang nyaman selama menyusui akibat adanya nyeri.
Data Word Health
Organitation  (WHO)  pada  tahun 2016  yang didapatkan adalah tingkat persalinan dengan metode SC menjadi  meningkat  10%-15%  sejak 30  tahun  yang  lalu,  fenomena  ini terjadi  di  negara-negara  berkembang (Sherly&Erina,  2016).  Sedangkan hasil  Riskesdas  2018  menjelaskan bahwa angka kejadian ibu melahirkan  di  Indonesia  sebanyak 79%  dimana  hal  tesebut  15%  ibu melahirkan  di  RS  pemerintah  dan 18%  di  RS.  Swasta  dengan  metode operasi SC.
Manajemen  nyeri  yang  dilakukan pada  pasien  dengan  post section caesarea adalah dengan memberikan
Tindakan farmakologi berupa analgesik. Upaya pemberian Tindakan  farmakologi  merupakan tindakan yang bertujuan untuk mengatasi  rasa  nyeri  sesaat,  dan tidak  dapat  mengontrol  rasa  nyeri, bahkan  pemberian  analgesik  dapat meningkatkan  toleransi  rasa  nyeri yang  dialami.  Sedangkan  tindakan non  farmakologi  dapat  membantu menurunkan  rasa  atau  sensasi  nyeri dan  rasa  tersebut  dapat  membantu proses pemulihan yang tidak menimbulkan efek samping berbahaya. Salah satu terapi
nonfarmakologi yang digunakan untuk  mengurangi  nyeri  post  SC adalah  mobilisiasi  dini.  Mobilisasi dini direkomendasikan pada ibu post SC  karena  selain  dapat  menurunkan nyeri  juga  dapat  meningkatkan kemandirian  pasien  post  SC  dan membantu proses pemulihan luka.
Mobilisasi  dini  post SC adalah  suatu  kegiatan  aktivitas  ibu atau adanya aktivitas yang dilakukan ibu  segera  setelah  proses  persalinan SC. Latihan  mobilisasi  bertujuan untuk membuat pasien dapat
berkonsentrasi  atau  memfokuskan pikiran pada gerakan yang dilakukan
dibandingkan  pada  rasa  nyeri  yang dialami  (Potter  &  Perry,  2006).  Hal ini  memicu  adanya  pengeluarann hormone  norepinefrin  dan  serotonin. Pelepasan senyawa ini dapat merangsang sistem kontrol desenden. Di  dalam  sistem  kontrol  desenden terdapat  dua  substansi  yang  dapat mempengaruhi  proses  pengontrolan rasa nyeri, yaitu yang pertama adalah adanya  pelepasan  substansi  P  oleh neuron  delta-A  dan  delta-C.  Hal kedua yaitu dengan adanya mekanoreseptor  dan  neuron  beta-A yang  menstimulasi  neurotransmitter sebagai  penghambat  opiat  endogen seperti endorfin dan dinorfin. Hal ini menjadi lebih dominan untuk menutup  atau  mencegah  mekanisme pertahanan dan menghambat substansi  P.  Proses  ini  memberikan efek pada substansi P dalam menurunkan  transmisi  saraf  menuju saraf  pusat  sehingga  menurunkan persepsi  nyeri  (Smeltzer  &  Bare, 2002). Menurut penelitian Dirgahayu Inggrid  (2019)  menyatakan  bahwa terdapat  pengaruh  mobilisasi  dini terhadap  tingkat  nyeri  pada  pasien post sectio caesarea.
Kegiatan penelitian ini menggunakan  data  yang  didapatkan
dari  hasil  praktik  ners  di  RSUD Bangil, Kabupaten Pasuruan di ruang Mawar  dari  24  pasien  yang  dirawat di  ruangan  terdapat  14  pasien  yang melakukan  tindakan  SC  dimana  3 pasien  dilakuan  tindakan  SC  karena pre  eklamsi,  5  pasien  dilakukan tindakan SC karena pembukaan jalan lahir  yang  lama,  dan  6  pasien dilakukan tindakan SC karena ketuban pecah dini. Hal ini menunjukkan bahwa nyeri akut pada pasien  dengan  post  SC  sering dijumpai  di  ruangan.  Di  ruangan sering dijumpai ibu  yang mengalami post  SC  sulit  untuk  melakukan mobilisasi  dini  karena  nyerinya bertambah  saat  bergerak,  bahkan terdapat pasien yang sampai
mengalami masalah laktasi
dikarenakan  takut  mobilisasi  dan menyusui.  Sehingga  peneliti  tertarik untuk  meneliti  penurunan  nyeri melalui  tekhnik  non  farmakologi mobilisasi dini pada pasien post sc di RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan.

## METODE
Desain
penelitian yang digunakan  adalah  studi  kasus.  Studi
kasus  merupakan  bentuk  eksplorasi suatu  fenomena  dengan  adanya batasan
terperinci, proses
pengambilan  data  yang  mendalam yang didukung dari  berbagai  sumber informasi.  Dalam  penelitian  studi kasus ini bertujuan untuk mengeksplorasi  asuhan  keperawatan pada  pasien  yang  mengalami  Post SC  dengan  masalah  keperawatan nyeri  akut  di  ruang  Mawar  Merah RSUD  Bangil  Kabupaten  Pasuruan dengan menggunakan alat ukur skala nyeri Numeric  Rating  scale untuk menilai  skala  nyeri  yang  dirasakan pasien  menggunakan  angka-angka untuk  menggambarkan  range  dari intensitas  nyeri  dengan  kriteria  nilai 0  tidak  nyeri,  1-3  nyeri  ringan,  4-6 nyeri  sedang,  dan  7-10  nyeri  berat. Lama  waktu  perawatan  pasien  yaitu 3  hari.  Pengumpulan  data  dilakukan dengan  observasi  dan  pemeriksaan fisik. Disamping integritas penelitian (instrumen utama menggunakan lembar  observasi),  uji  validitas  data dilakukan  dengan  cara  melakukan intervensi pada pasien yang mempunyai  karakteristik  yang  sama dengan memperpanjang waktu pengamatan/tindakan  dan  sumber informasi  tambahan  menggunakan tiga  sumber  data  yaitu  pasien, perawat  dan  keluarga  pasien  yang berkaitan  dengan  masalah  yang
diteliti.  Pada  penelitian  ini,  peneliti menegakkan  pada  masalah  etika penelitian dimana lembar persetujuan diberikan sebelum penelitian dilaksanakan  kepada  objek  yang akan diteliti maka harus menandatangani  lembar  persetujuan, tetapi  apabila  subjek  menolak  maka
peneliti tidak memakai dan menghormati haknya sebagai subjek.

## HASIL
Hasil penelitian menunjukkan kedua  repsonden  berusia  remaja akhir dan dewasa awal dalam rentang usia  20-35  tahun  dengan  kehamilan primigravida  maupun  multigravida. Pada pasien 1 dan 2 didapatkan hasil pengkajian  nyeri  PQRST  (P:  luka post  SC,  Q:  disayat-sayat,  R:  perut bagian  bawah,  S:  skala  4  dari  0-10 skala  NRS,  T:  nyeri  muncul  saat bergerak/beraktivitas. Sedangkan pada  pasien  2  didapatkan  hasil pengkajian  nyeri  PQRST  (P:  luka post  SC,  Q:  disayat-sayat,  R:  perut bagian  bawah,  S:  skala  5  dari  0-10 skala  NRS,  T:  nyeri  muncul  saat bergerak/beraktivitas.  Pada  pasien post  SC  mengalami  masalah  nyeri akut  karena  pada  pasien  yang mengalami  persalinan  secara  SC
akan  melalui  proses  pembedahan yang menyebabkan terputusnya kontinuitas  jaringan  pada  area  luka insisi yang mengakibatkan pelepasan mediator nyeri (bradykinin, histamin, dan prostaglandin) sehingga merangsang pusat nyeri.

## PEMBAHASAN
Pengkajian pada pasien pertama dan kedua dengan nyeri post SC  saat  dikaji  pasien  mengatakan nyeri  pada  area  luka  operasinya, pasien  nampak  meringis  kesakitan. Gejala dan tanda nyeri menurut PPNI (2016) pasien mengeluh nyeri, pasien tampak meringis kesakitan, frekuensi nadi  meningkat,  sulit  tidur,  bersikap protektif  (misalya  waspada,  posisi menghindari  nyeri).  Dari  penjabaran diatas  dapat  dilihat  bahwa  terdapat kesenjangan pada karakterisitik antara  teori  dan  kasus  nyata  yaitu pasien  1  dan  2  tidak  mengalami peningkatan  frekuensi  nadi.  Pada pasien  1  tidak  terjadi  peningkatan frekuensi  nadi  karena  pasien  pernah mengalami  persalinan  sebelumnya dan  memiliki  pengalaman  nyeri sehingga  pasien  mampu  beradaptasi dengan  rasa  nyeri  yang  dialaminya. Sedangkan  pada  pasien  2,  pasien
memiliki  system  pendukung  yang mampu  membuat  pasien  mudah beradaptasi  dengan  rasa  nyeri  yang dialami.  Saat  pasien  2  menagalami nyeri, suami pasien mengajari pasien untuk  melakukan  relaksasi  napas dalam sehingga pasien dapat mentolerir rasa nyeri yang dialami.
Berdasarkan  data  diagnosa keperawatan  yang  ditemukan  pada pasien pertama dan kedua yaitu nyeri akut,  risiko  infeksi  dan  menyusi tidak  efektif.  Secara  teori  diagnosa keperawatan  yang  muncul  adalah nyeri  akut  berhubungan  dengan terputusnya kontinuitas jaringan sekunder  akibat  pembedahan,  risiko infeksi berhubungan dengan peningkatan perentanan tubuh terhadap bakteri sekunder pembedahan,  hambatan  mobilitas fisik berhubungan dengan kelamahan
fisik, defisit perawatan diri
berhubungan  dengan  immobilisasi,
gangguan  pola  tidur.  Pada  kasus nyata dan teori ditemukan kesenjangan yaitu dimana pada kasus nyata  ditemukan  diagnose  menyusui tidak  efektif.  Menurut  Hillan  (1992) dalam Anggorowati, dkk 2007 menyebutkan  bahwa  sebanyak  68% ibu  post  sc  mengalami  kesulitan
dalam  melakukan  perawatan  bayi, melakukan  aktivitas  untuk  bergerak naik  turun  dari  tempat  tidur,  bahkan kesulitan  mengatur  posisi  yang nyaman  selama  memberikan  ASI disebabkan  adanya  rasa  nyeri.  Rasa nyeri  yang  dirasakan  ibu  dapat menyebabkan ibu menunda pemberian  ASI  sejak  awal  pada bayinya.  Rasa  nyeri  yang  dirasakan ibu  timbul  karena  selama  proses menyusui ibu mengalami peningkatan  intensitas  nyeri  pada bekas  luka  yang  ditimbulkan  akibat aktivitas  ibu.  (Batubara  dkk,  2008). Pada  kasus  nyata  tidak  diangkat masalah  gangguan  mobilitas  fisik karena  pada  intervensi  nyeri  yang diberikan yaitu mobilisasi dini selain dapat  meningkatkan  toleransi  nyeri pasien,  mobilisasi  dini  juga  dapat meningkatkan  kemandirian  pasien untuk  beraktivitas.  Hal  ini  didukung oleh  hasil  penelitian  Dwi  Tina  R (2017)  yang  berjudul  “Asuhan Keperawatan Dengan Penerapan Mobilisasi Dini Untuk Meningkatkan  Kemandirian  Pasien Post  Sc  Di  Ruang  Bougenvil    Rsud Kebumen” bahwa
asuhan keperawtan  dengan  mobilisasi  dini pada pasien post SC efektif
meningkatkan  kemandirian  pasien. Pada  kasus  nyata  tidak  diangkat masalah deficit perawatan diri karena perawatan  diri  pasien  terpenuhi dengan  dibantu  oleh  keluarga  dan perawat.  Pasien  juga  dalam  tahap mobilisasi  dini,  jika  mobilisasi  dini pasien dapat terlampaui  maka pasien dapat  melakukan  perawatan  dirinya secara  mandiri.  Pada  kasus  nyata tidak  diangkat  masalah  gangguan pola  tidur  karena  pada  pasien  tidak ditemukan tanda gejala pasien kurang  tidur,  pasien  mengatakan tidurnya tercukupi.
Rencana  asuhan  keperawatan dalam  pemberian  mobilisasi  dini dilakukan  dengan  beberapa  tahap yaitu 6 jam perrtama pasien dianjurkan  untuk  relaksasi  napas dalam  dan  melakukan  Gerakan abduksi  dan  adduksi  pada  kaki  dan tangan.  Pada  6-10  jam  berikutnya pasien  dianjurkan  untuk  miring kanan  dan  miring  kiri.  Pada  24  jam berikutnya  pasien  dianjurkan  untuk berlatih  duduk,  jika  tidak  ada keluhan  pasien  dianjurkan  untuk duduk di sisi tempat tidur, jika duduk disisi  tempat  tidur  tidak ada  keluhan pasien  dianjurkan  untuk  berlatih berdiri lalu berjalan.
Implementasi  pada  pasien oertama  dan  kedua  tidak  terdapat kesenjangan. Pada implementasi pasien  1  dan  pasien  2  terfokus menggunakan  tindakan  mobilisasi dini. Tindakan mobilisasi dini dilakukan  dengan  beberapa  tahap yaitu 6 jam pertama post  operasi  SC pasien  dianjurkan  untuk  melakukan tekhnik napas dalam dan menggerakkan  kaki  dan  tangan, selanjutnya  6-10  jam  berikutnya pasien  dianjurkan  untuk  melakukan miring kanan dan miring kiri, 24 jam post  op  SC  pasien  dianjurkan  untuk duduk  atau  posisi  semi  fowler,  jika dirasa  tidak  ada  keluhan  selama duduk atau berada dalam posisi semi fowler  pasien  diperbolehkan  untuk duduk  dengan  perlahan  menurunkan kaki  ke  lantai,  dan  jika  tidak  ada keluhan  pasien  diperbolehkan  untuk belajar  berdiri  dan  berjalan  diskitar tempat  tidur  pasien.    Intervensi mobilisasi  dini  pada  diagnose  nyeri merupakan  salah  satu  intervensi tekhnik nonfarmakologi yaitu tekhnik  distraksi    .  Menurut  hasil penelitian  Inggrid  Dirgahayu  (2019) mengatakan  bahwa  tindakan  terapi non  farmakologis  mobilisasi  dini berpengaruh  pada  tingkat  nyeri  pada
pasien  post  SC  .  Mobilisasi  dini
merupakan upaya yang dapat dilakuka  sebagai  proses  pegalihan rasa  nyeri  dengan  mengalihkan konsentrasi  ibu  pada  luka  bekas operasi sc. Mobilisasi dini juga dapat mengurangi aktivasi mediator kimiawi  pada  proses  peradangan yang  mampu  meningkatkan  respons nyeri serta mengurangi proses transmisi  saraf  nyeri  menuju  saraf pusat.  Melalui  mekanisme  tersebut, mobilisasi dini efektif dalam menurunkan intensitas nyeri pascaoperasi (Nugroho, 2010). Evaluasi  keperawatan  yang didapatkan setelah
dilakukan
tindakan keperawatan mobilisasi dini selama  3  hari  yaitu  pasien  1  dan pasien  2  didapatkan  masalah  teratasi ditandai  dengan  pasien  mengatakan nyeri  berkurang,  pasien  tampak rileks,  dan  pasien  mampu  bergerak meskipun terasa nyeri.
Maka dapat disimpulkan
bahwa mobilisasi dini dapat menurunkan skala nyeri pada masalah  nyeri  akut  post  SC.  Hasil penelitian ini dapat dijadikan pertimbangan  dasar  atau  bahan  data penelitian  selanjutnya  dengan  cara dan teknik yang berbeda serta faktor-
faktor lain yang berhubungan dengan nyeri akut pada post SC.

## KESIMPULAN
Dari  hasil  yang  didapatkan setelah penulis memberikan intervensi mobilisasi dini pada masalah nyeri akut post SC didapatkan pasien pertama dan kedua mengalami  penurunan  skala  nyeri dari skala nyeri 6 menjadi skala nyeri 2,  pasien  dapat  beraktifitas.  Maka dapat  disimpulkan  bahwa  mobilisasi dini  dapat  menurunkan  skala  nyeri dan meningkatkan toleransi  terhadap nyeri  pada  masalah  nyeri  akut  post SC

## DAFTAR PUSTAKA
Anggorowati,  Nuzulia,  F.  2007  . Hubungan antara Dukungan Keluarga  dengan  pemberian  ASI Eksklusif  pada  bayi  di  desa Bebengan Kecamatan Boja Kabupaten Kendal . Jurnal Ilmiah Departemen Keperawatan Maternitas  dan  Anak,  Jurusan Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang. A  Potter,  &  Perry,  A.  G.  (2006). Buku Ajar Fundamental Keperawatan:  Konsep,  Proses, Dan  Praktik,  edisi  4,  Volume.2 .
Jakarta: EGC
Inggrid  Dirgahayu.(2019). Pengaruh Mobilisasi Dini terhadap Tingkat
Nyeri  pada  Pasien  Post  Sectio Cesarea  di  RSUD  Al-Ihsan  Kab. Bandung . http://doi.org/10.22216/jen.v2i2. 1852.  Diakses  pada  tanggal  21
Juni 2020
Kementrian  Kesehatan  RI.  2018.
Riset  Kesehatan  Dasar.  Jakarta: Kemenkes  RI.  Diakses  pada tanggal 22  Juli  2020  dari http://www.depkes.go.id/resource
s/download/infoterkini/materi_ra korpop_20
18/Hasil%20Riskesdas%202018. pdf Manuba.2010. Ilmu Penyakit Kandungan dan KB .Jakarta:EGC Mochtar,  Rustam.  2011. Sinopsis Obstetri . Jakarta: EGC Batubara,  P.  L.  2008.  Farmakologi Dasar,  edisi  II.  Jakarta:Lembaga Studi dan Konsultasi Farmakologi. Dwi Tina R.(2017). Asuhan Keperawatan Dengan Penerapan Mobilisasi Dini Untuk Meningkatkan Kemandirian Pasien  Post  Sc    Di  Ruang Bougenvile    Rsud  Kebumen.
http://eprints.poltekkesjogja.ac.id /2041/13/lamp%204.%20SOP.pd f.  Diakses  pada  tanggal  8  Juli 2020
Nugroho,  Taufan.  2010.  Buku  Ajar
Ginekologi.  Yogyakarta:  Nuha Medika Sherly  Erina  Lidia  Widia  (2019) Hubungan Antara Teknik Pernafasan Dalam Dengan Skala  Nyeri  Ibu  Post  Sectio Caesaria  24  Jam  Pertama  Di Rsud Dr. H. Andi Abdurahman
Noor  Tanah  Bumbu.  Diakses pada tanggal  27 Juni  2020 dari http://www.jurnal- kesehatan.id/index.php/JDAB/a rticle/download/22/21/
Smeltzer,  Suzanne  C.  dan  Bare, Brenda  G,  2002, Buku  Ajar
Keperawatan  Medikal  Bedah Brunner  dan  Suddarth  (Ed.8, Vol.1,2)  Alih  Bahasa  oleh
Agung  Waluyo,  dkk. Jakarta: EGC Wiknjosastro, H. 2006. Ilmu Kebidanan . Jakarta : EGC