Assosiasi Dosen Muhammadiyah Magister Administrasi Rumah Sakit, 3(2): 52-64, Desember 2018 ISSN: 2477-6947 Website: http://penelitiankesehatan.com/index.html

## Analisis  Angka  Rujukan  Di  Rumah  Sakit  Umum  Daerah  Ampana
Analysis of High Reference Number in Ampana Hospital
Ferly Junita Lahay 1 , Mahendro Prasetyo Kusumo 2 , Iman Permana 3
1,2,3 Magister  Managemen  Rumah  Sakit,  Program  Pascasarjana  Universitas  Muhamamdiyah Yogyakarta, Indonesia
1 Email: ferly.j.lahay@gmail.com

## Abstrak
Momentum peningkatan kualitas dan perawatan kesehatan yang terjangkau untuk semua masyarakat telah  melahirkan Universal  Health  Coverage (UHC).  Sebagai  bagian  dari  strategi  Indonesia  untuk mencapai  tujuan  UHC,  investasi  besar  telah  dilakukan  untuk  meningkatkan  akses  kesehatan  bagi masyarakat  miskin,  sehingga  pelaksanaan  berbagai  skema  asuransi  kesehatan  ditujukan  untuk masyarakat  miskin  dan  hampir  miskin  dalam  Jaminan  Kesehatan  Nasional  (JKN).  Pelayanan kesehatan tidak lagi terpusat di rumah sakit atau faskes tingkat lanjutan, namun pelayanan kesehatan harus  dilakukan  secara  berjenjang,  dimulai  dari  pelayanan  kesehatan  tingkat  pertama,  tingkat  kedua dan  tingkat  ketiga.  Fenomena  yang  dihadapi  selama  pelaksanaan  program  JKN  diantaranya berhubungan  dengan  sistem  rujukan  berjenjang  yang  masih  belum  optimal  dilihat  dari  adanya peningkatan  progresif  pasien  di  rumah  sakit,  baik  karena  kendala  yang  berhubungan  dengan kompetensi dokter umum di faskes tingkat pertama, sarana prasarana, ataupun berhubungan dengan aturan-aturan dari sistem rujukan itu sendiri. Hal ini dianggap perlu dipelajari dan diteliti dalam rangka memperbaiki  dan  mengefektifkan  pelayanan  kesehatan  baik  di  tingkat  pelayanan  primer  dan khususnya  di  tingkat  pelayanan  sekunder  dalam  hal  ini  di  Rumah  Sakit  Umum  (RSU)  Ampana.. Penelitian  dilakukan  dengan  menggunakan  pendekatan  kualitatif.  Inti  dari  penelitian  ini  adalah  untuk menganalisis kecenderungan tingginya angka rujukan pasien BPJS dari PPK I ke PPK II di Kabupaten Tojo  Una-Una.  Pelaksanaan  rujukan  di  lima  puskesmas  terpilih  di  Kabupaten  Tojo  Una-Una, menunjukkan  tiga  dari  lima  puskesmas  tersebut  memiliki  angka  rujukan  yang  tinggi,  dimana  rasio rujukan lebih dari 15%, meliputi Puskesmas Ampana Timur 27,3%, Puskesmas Ampana Barat 24,28%, Puskesmas  Marowo  11,6%,  Puskesmas  Ampana  Tete  25,76%,  dan  Puskesmas  Wakai  0,65%.  Dari analisis  rujukan  diatas,  dapatlah  kita  lihat  bahwa  penyebab  tingginya  angka  rujukan  disebabkan  oleh faktor Sumber Daya Manusia (SDM), fasilitas atau sarana prasarana, dan aturan terkait sistem rujukan berjenjang dari PPK I ke PPK II belum diterapkan dengan baik.
©2018 ADMMIRASI. All rights reserved
Kata Kunci: Jaminan Kesehatan Nasional, Sistem Rujukan, Faskes Tingkat Pertama

## PENDAHULUAN
Selama  empat  dekade  terakhir, sistem perawatan kesehatan di Indonesia  telah  berkembang  pesat  dan tingkat kesehatan masyarakat Indonesia  sudah  meningkat  meskipun kesenjangan  kemiskinan  dalam  status kesehatan  dan  akses  layanan  tetap menjadi  masalah.  Pemerintah  telah berusaha  mengatasi  kesenjangan  ini dan  mengintensifkan  upaya  untuk memperbaiki  kesehatan  orang  miskin menyusul  krisis  ekonomi  pada  tahun 1998  (Utomo,  Sucahya,  and  Utami 2011).
Upaya  yang  telah  dilaksanakan
oleh  pemerintah  telah  dimulai  sejak awal  tahun  2005  melalui  Keputusan Menteri Kesehatan No.1241/Menkes/XI/2004 yang menetapkan mengenai Pogram Jaminan Pemeliharaan Masyarakat
Miskin  (JPKMM)  melalui  pihak  ketiga dengan  menunjuk  PT.  Askes  (Persero). Berbagai  macam  kendala  yang  telah ditemukan dan atas dasar pertimbangan untuk pengendalian biaya pelayanan kesehatan,
peningkatan  mutu,  transparansi  dan akuntabilitas penyelenggaraan
program,  maka  program  JPKMM  ini sejak  tahun  2008  diubah  menjadi
Program  Jaminan  Sosial  Masyarakat (Jamkesmas)  yang  berperan  sebagai pembayar dan verifikator serta penugasan  kepada  PT  Askes  untuk melaksanakan
pengelolaan
kepesertaan. Momentum peningkatan kualitas dan perawatan kesehatan yang terjangkau untuk semua telah melahirkan Universal  Health  Coverage (UHC).  Sebagai  bagian  dari  strategi Indonesia  untuk  mencapai  tujuan  UHC, investasi  besar  telah  dilakukan  untuk meningkatkan  akses  kesehatan  bagi masyarakat miskin, sehingga pelaksanaan  berbagai  skema  asuransi kesehatan  ditujukan  untuk  masyarakat miskin  dan  hampir  miskin,  termasuk program  Jamkesmas  (Brooks  et  al. 2017).
Semakin  banyak  negara  terlibat dalam  bentuk  pembiayaan  kesehatan untuk  kemajuan  menuju  cakupan kesehatan universal (UHC) di sepanjang konteks  dan  tujuan  negara  mereka.  Ini berfungsi  untuk  meningkatkan  akses terhadap  semua  layanan  kesehatan yang  dibutuhkan  dengan  kualitas  yang baik  tanpa  menghadapi  kesulitan keuangan  saat  mencari  perawatan. Peningkatan cakupan
layanan
kesehatan  telah  terbukti  mengarah pada  indikator  kesehatan  yang  lebih baik dan berkontribusi pada pengembangan  ekonomi  yang  lebih kuat.  Pada  saat  yang  sama,  ada keuntungan  politik  bagi  pemimpin politik  yang  mendukung  agenda  UHC, "dengan  alasan  sederhana  bahwa mayoritas orang (pemilih)
menginginkan  akses  terhadap  layanan kesehatan  berkualitas  dan  terjangkau (Vilcu et al. 2016).
Perjuangan Indonesia untuk
mengembangkan  sistem  kesehatan yang responsif diperburuk oleh lingkungan  dimana  cakupan  asuransi
kesehatan  tidak  lengkap.  Pemerintah bertujuan mencapai cakupan kesehatan universal  pada  tahun  2014  dengan secara  bertahap  mencakup  139.9  juta warga  yang  tidak  diasuransikan  oleh Askeskin  /  Jamkesmas  (Soewondo, Ferrario, and Tahapary 2013).
Hasil  penelitian  (Ali  dkk,  2014) menunjukkan  bahwa  (1)  Pemahaman petugas  tentang  kebijakan  sistem rujukan Rawat Jalan Tkt 1 Program JKN di  Kota  Ternate  tahun  2014  masih kurang  baik.  (2)  Ketersediaan  fasilitas dan  alat  kesehatan  medis  fasilitas pelayanan kesehatan Rawat Jalan Tkt. 1 Program  JKN  di  Kota  Ternate  masih minim.  Sebuah  survei  di  Kanada  baru- baru ini terhadap lebih dari 3000 dokter umum dan spesialis menemukan bahwa,  di  antara  masalah  utama  yang diidentifikasi spesialis, 51% surat rujukan memiliki  alasan  yang  tidak  jelas  untuk dirujuk.  Variasi  kualitas  ini  membuat evaluasi  dan  prioritas  rujukan  menjadi lebih  sulit  (Wåhlberg  et  al.  2015).  Hasil penelitian  lain  menemukan  bahwa alokasi  sumber  daya  kesehatan  yang tidak  seimbang  dan  teknologi  medis yang relatif buruk di fasilitas pelayanan primer  (dibandingkan  dengan  rumah sakit) juga  merupakan faktor  kunci  lain yang menghambat pelaksanaan rujukan (Yu et al. 2017).
Berdasarkan  sumber  dari  peraturan  internal BPJS  Kesehatan,  saat  ini  FKTP  diwajibkan untuk  bisa  menangani  155  diagnosa  penyakit sesuai  dengan  kompetensi  Dokter  Umum, sehingga  para  peserta  JKN  tidak  perlu  lagi berobat  langsung  ke  rumah  sakit.  Namun tidak  menutup  kemungkinan  pada  kasus- kasus  tersebut  dapat  langsung  berobat  ke Rumah Sakit dengan beberapa pertimbangan sesuai  dengan  ketentuan  rujukan.  Rujukan pasien  memiliki  implikasi  yang  cukup  besar bagi  pasien  itu  sendiri,  sistem  perawatan kesehatan  dan  biaya  perawatan  kesehatan. Namun,  ada  banyak  bukti  bahwa  proses rujukannya masih kurang optimal. Ada variasi yang  tidak  dapat  dijelaskan  dalam  tingkat
rujukan  (Wilkin,  1992).  Informasi  yang diberikan  dalam  proses  rujukan  merupakan komunikasi  utama  dari  perawatan  primer  ke layanan  kesehatan  spesialis.  Literatur  yang ada  mengungkapkan,  bahwa  informasi  yang disampaikan  dalam  proses  rujukan  kadang dipandang  tidak  memadai  oleh  penerima rujukan.  Segala  macam  kendala  perihal rujukan  dari  puskesmas  ke  rumah  sakit tentunya dapat menimbulkan tingginya angka rujukan  yang  berakibat  pada  penumpukan pasien  di  rumah  sakit,  sehingga  akan berdampak  besar  pada  menurunnya  kualitas pelayanan  kesehatan  di  rumah  sakit  itu sendiri.
Permasalahan  sistem  rujukan  bukan  hanya pada  rujukan  non  spesialis  tetapi  juga ditemukan  ketidak  lengkapan  pengisian formulir.  Komunikasi  pra  rujukan  yang  tidak kalah  pentingnya  juga  belum  optimal dilaksanakan. Idealnya hanya 15% pasien yang dirujuk  ke  pelayanan  sekunder  dari  155 diagnosa  penyakit,  namun  sampai  saat  ini jumlah rujukan ke pelayanan  sekunder  mencapai  15,3%.  Seperti yang  terjadi  di  Kabupaten  Tojo  Una-Una dimana terjadi beberapa kasus pasien dirujuk bukan  karena  indikasi  rujukan  melainkan karena  masalah  sarana  prasarana,  Sumber Daya  Manusia  (SDM),  dan  kerjasama  antara PPK  I  dan  PPK  II  yang  masih  belum  jelas. Rumah Sakit Umum Daerah Ampana merupakan  rumah  sakit  rujukan  dari  13 puskesmas  yang  berada  di  12  kecamatan sekabupaten Tojo Una-Una. Berdasarkan data dari  rekam  medis  RSUD  Ampana,  jumlah kunjungan  pasien  tahun  2014  sebesar  11.408 pasien,  dengan  jumlah  rujukan  pasien  BPJS sebesar  6.787  (59,49%).  Pada  tahun  2015 jumlah  kunjungan  pasien  sebesar  15.457 pasien,  dengan  jumlah  rujukan  pasien  BPJS sebesar 9.328 (60,35%).
Upaya kesehatan ini dibagi menjadi tiga, yaitu upaya  kesehatan  primer,  sekunder  dan tersier.  Istilah  "perawatan  primer"  dan "perawatan kesehatan primer" menggambarkan  dua  konsep  yang  berbeda. Perawatan  primer,  mengacu  pada  layanan pengobatan keluarga yang biasanya diberikan oleh  dokter  kepada  pasien  individual  dan berorientasi  pada  orang  –  berorientasi  pada perawatan longitudinal. Pelayanan kesehatan
primer,  sebaliknya,  adalah  konsep  yang  lebih luas yang dimaksudkan untuk menggambarkan  aktivitas  tingkat  individu dan  kegiatan  yang  berfokus  pada  populasi yang  menggabungkan  unsur  kesehatan masyarakat.  Selain  itu,  perawatan  kesehatan primer dapat mencakup kebijakan masyarakat yang  lebih  luas  seperti  akses  universal terhadap  perawatan  kesehatan,  penekanan pada  keadilan  kesehatan,  dan  kolaborasi  di dalam  dan  di  luar  sektor  medis  (Zou  et  al. 2015).
Sebagian besar perawatan tersier diberikan di rumah  sakit  pendidikan  besar,  terutama rumah  sakit  pendidikan  yang  berafiliasi dengan  universitas.  Contohnya  termasuk perawatan  trauma,  perawatan  luka  bakar, perawatan  intensif  neonatal,  transplantasi jaringan, dan  operasi  jantung  terbuka.  Dalam beberapa  kasus,  perawatan  tersier  dapat diperpanjang,  dan  dokter  perawatan  tersier mungkin  punya  tanggung  jawab  jangka panjang  untuk  sebagian  besar  perawatan pasien.  Diperkirakan  bahwa  75%  sampai  85% orang pada populasi umum hanya memerlukan  layanan  perawatan  primer  pada tahun  tertentu;  10%  sampai  12%  memerlukan rujukan  ke  layanan  perawatan  sekunder jangka  pendek;  5%  sampai  10%  menggunakan spesialis perawatan tersier (Zou et al. 2015). Perawatan  primer-sekunder  adalah  fitur organisasi  utama  dari  sekian  banyak  sistem perawatan  kesehatan  yang  ada.  Dokter perawatan  primer  memberikan  perawatan kesehatan  primer  dan  bertindak  sebagai 'penjaga  gerbang'  dengan  tanggung  jawab untuk  menentukan  pasien  mana  yang memerlukan  perawatan  sekunder.  Sistem rujukan  adalah  'struktur  organisasi  untuk merujuk  masalah  medis  dari  generalis  ke spesialis  (Coulter  1992).  Beberapa  negara memiliki  sistem  rujukan  formal  yang  serupa, misalnya  Denmark,  Belanda  dan  Inggris,  di mana  dokter  perawatan  primer  memberikan perawatan  kesehatan  dan  bertindak  sebagai penjaga  gerbang  dengan  tanggung  jawab untuk  menentukan  pasien  mana  yang memerlukan  perawatan  khusus.  Negara  lain memiliki  sistem  rujukan  yang  kurang  formal, misalnya Prancis, Jerman dan Amerika Serikat (Casparie  1988;  Gervas  1994;  Marinker  1988; Roland 1992) (Akbari et al. 2014).
Informasi  yang  diberikan  dalam  proses rujukan  merupakan  komunikasi  utama  dari perawatan  primer  ke  layanan  kesehatan spesialis. Literatur yang ada mengungkapkan, bahwa  informasi  yang  disampaikan  dalam proses  rujukan  kadang  dipandang  tidak memadai  oleh  penerima  rujukan.  Pengiriman dari  perawatan  primer  ke  perawatan kesehatan spesialis merupakan situasi penyerahan  klinis  utama,  yang  menyiratkan risiko  besar  kejadian  buruk.  Selanjutnya, koordinasi  antar  layanan  merupakan  salah satu  tantangan  utama  bagi  perawatan kesehatan.
Meningkatkan transparansi informasi adalah cara utama untuk mengurangi  risiko  kejadian  buruk  dalam serentetan  kejadian  klinis  dan  memastikan kontinuitas dan koordinasi perawatan (Hartveit et al. 2017).
Perawatan  primer  membantu  mencegah penyakit  dan  kematian,  terlepas  dari  apakah perawatan  ditandai  dengan  pasokan  dokter perawatan primer, hubungan dengan sumber perawatan  primer,  atau  penerimaan  fitur penting  perawatan  primer.  Bukti  juga menunjukkan  bahwa  perawatan  primer (berbeda dengan perawatan khusus) dikaitkan  dengan  distribusi  kesehatan  yang lebih  merata  pada  populasi,  temuan  yang bertahan dalam penelitian lintas nasional dan nasional. Cara perawatan
primer meningkatkan  kesehatan  telah  diidentifikasi, sehingga menyarankan cara untuk memperbaiki  kesehatan  secara  keseluruhan dan mengurangi perbedaan kesehatan  di sub populasi  kelompok  besar  (Starfield,  Shi,  and Macinko 2005).
Pasien mengharapkan dokter bersikap empati, ramah, penuh perhatian dan simpatik. Privasi dan kerahasiaan sebagai aspek kualitas jarang  disebutkan  secara  eksplisit.  Namun, hubungan  itu  harus  lebih  merupakan kemitraan daripada koneksi patriarkal. Pasien berharap  untuk  didengarkan  oleh  dokter umum mereka (Papp et al. 2014).
Pelayanann primer telah didefinisikan sebagai penyediaan  layanan  kesehatan  terpadu  yang dapat  diakses  oleh  dokter  keluarga/dokter umum  yang  bertanggung  jawab  untuk menangani sebagian besar kebutuhan perawatan kesehatan pribadi,
mengembangkan  kemitraan  berkelanjutan
dengan  pasien,  dan  berlatih  dalam  konteks keluarga dan masyarakat. Ini adalah hubungan  dimana  pasien  dipandu  melalui sistem  kesehatan.  Pelayanan  primer  telah dijelaskan  dengan  mengacu  pada  dokter spesialis  dalam  pengobatan  keluarga  atau praktik  umum,  dalam  konteks  sumber  daya yang  baik  (Olagundoye,  Boven,  and  Weel 2016).
Sebuah  rujukan  memfasilitasi  peralihan perawatan  dari  dokter  umum  ke  perawatan sekunder untuk menetapkan diagnosa, untuk memberikan  perawatan  termasuk  operasi, dan untuk menawarkan saran atau kepastian. Dokter  spesialis  di  rumah  sakit  sering mengeluhkan  perihal  kualitas  surat  rujukan ini.  Beberapa  penelitian  telah  menyoroti berbagai  kualitas  dan  kandungan  rujukan  di berbagai  poliklinik  spesialis.  Sebuah  survei  di Kanada baru-baru ini terhadap lebih dari 3000 dokter  umum  dan  spesialis  menemukan bahwa,  di  antara  masalah  utama  yang diidentifikasi  spesialis,  51%  surat  rujukan memiliki alasan yang tidak jelas untuk
dirujuk.  Variasi  kualitas  ini  membuat  evaluasi dan  prioritas  rujukan  menjadi  lebih  sulit (Wåhlberg et al. 2015).
Manajemen permintaan mendefinisikan metode  apa  pun  yang  digunakan  untuk memantau,  mengarahkan,  atau  mengatur rujukan  pasien,  termasuk  metode  dimana pasien  dirujuk  dari  perawatan  primer  ke spesialis, perawatan non-darurat yang diberikan  di  rumah  sakit.  Antarmuka  antara perawatan  primer  dan  sekunder  adalah  fitur organisasi  yang  sangat  penting  di  banyak sistem layanan kesehatan, termasuk NHS dan beberapa  strategi  telah  dikembangkan  untuk mengelola  rujukan  pasien  ke  perawatan sekunder.  Manajemen  rujukan  tidak  boleh hanya berfokus pada pengurangan permintaan, namun untuk memastikan bahwa pasien yang tepat mendapat perawatan yang tepat,  pada  saat  yang  tepat  (Blank  et  al. 2014).
Pengaturan pengiriman mencakup perubahan pada  siapa  yang  menerima  perawatan  dan kapan,  yang  memberikan  perawatan,  kondisi kerja dari mereka yang memberikan perawatan,  koordinasi  perawatan  di  antara penyedia  layanan  yang  berbeda,  di  mana
asuhan  disediakan,  penggunaan  teknologi informasi  dan  komunikasi  untuk  memberikan perawatan, juga kualitas dan sistem keamanan.  Bagaimana  layanan  disampaikan dapat  berdampak  pada  efektivitas,  efisiensi dan  keadilan  sistem  kesehatan.  Gambaran luas dari temuan tinjauan sistematis ini dapat membantu pembuat kebijakan dan pemangku kepentingan lainnya mengidentifikasi strategi untuk  mengatasi  masalah  dan  memperbaiki pelayanan (Ciapponi et al. 2017).
Salah satu kesimpulan dari semakin banyaknya  studi  kasus  dan  analisis  kebijakan tenaga  kesehatan  menyangkut  sifat strategis masalah  tenaga  kerja  kesehatan,  dalam beberapa hal. Tenaga kerja, yang bisa dibilang merupakan  masukan  terpenting  bagi  sistem kesehatan  manapun,  memiliki  dampak  yang kuat  terhadap  kinerja  sistem  kesehatan secara keseluruhan (Fritzen 2007).
Fenomena yang dihadapi selama pelaksanaan program JKN diantaranya peningkatan progresif  pasien,  dan  ini  dianggap  perlu dipelajari dan diteliti dalam rangka memperbaiki  dan  mengefektifkan  pelayanan kesehatan  baik  di  pelayanan  primer  dan khususnya  di  tingkat  pelayanan  sekunder dalam  hal  ini  di  Rumah  Sakit  Umum  (RSU) Ampana.  Tingginya  angka  rujukan  tersebut menjadi permasalahan yang dianggap penting untuk  diteliti,  sehingga  diharapkan  bisa melihat  lebih  jelas  setiap  permasalahan  yang terjadi  dan  mencari  solusi  terbaik  yang mungkin segera dilakukan.

## METODE PENELITIAN
Penelitian  dilakukan  dengan  menggunakan pendekatan  kualitatif.  Inti  dari  penelitian  ini adalah  untuk  menganalisis  kecenderungan tingginya  angka  rujukan  pasien  BPJS  ditinjau dari 6 karakteristik rujukan dari PPK I ke PPK II di Kabupaten Tojo Una-Una. Data-data primer dikumpulkan  langsung  oleh  peneliti  dengan metode  wawancara  mendalam  terhadap informan-informan  yang  telah  ditentukan oleh peneliti yang dianggap terlibat langsung maupun  tidak  langsung  dalam  pelaksanaan rujukan.  Adapun  data  sekunder  diambil  dari data rekam medis, registrasi pasien, dan juga
dokumen lain yang menunjang penelitian. Subjek  pada  penelitian  ini  adalah  pegawai Rumah  Sakit  maupun  Puskesmas  yang berhubungan langsung maupun tidak langsung dengan  proses  rujukan  pasien  yang terdiri  dari  Direktur  Rumah  Sakit  Umum Daerah Ampana, kepala puskesmas, staf loket pendaftaran  di  rumah  sakit  dan  puskesmas serta  Staf  Badan  Penyelenggara  Jaminan Sosial  (BPJS)  di  rumah  sakit  dan  puskesmas. Sedangkan  Objek  pada  penelitian  ini  adalah jumlah rujukan pasien PPK dasar dalam hal ini PPK  I  dan  PPK  II  di  Kabupaten  Tojo  Una-Una Provinsi Sulawesi Tengah.

## LANDASAN TEORI
a. Sistem  Jaminan  Sosial  Nasional (SJSN).
Memberikan  ringkasan  karakteristik  dari  tiga skema  asuransi  kesehatan  yang  ada  terkait dengan sistem pembayaran, jaringan penyedia  layanan  kesehatan,  dan  layanan yang  diliput.  Upaya  peningkatan  asuransi kesehatan  di  Indonesia  telah  berkembang secara substansial sejak penyusunan Undang- undang No. 40 tahun 2004, yang meratifikasi Sistem  Jaminan  Sosial  Nasional  (SJSN). Undang-undang  ini  menandai  komitmen pemerintah untuk mereformasi sistem perlindungan sosial yang ada untuk memajukan cakupan universal dengan mempromosikan  asuransi  kesehatan  sosial nasional.  Pada  kuartal  pertama  tahun  2005, pemerintah  telah  mencapai  kemajuan  yang luar  biasa  dalam  memberikan  asuransi kesehatan  bagi  kelompok  miskin  dan  rentan (Askeskin),  yang  didanai  melalui  anggaran publik (Wåhlberg et al. 2015).
Dengan  latar  belakang  tersebut  maka pemerintah  perlu  menyusun  Sistem  Jaminan Sosial Nasional (SJSN) yang mampu menggabungkan  penyelenggaraan  berbagai bentuk jaminan sosial yang dilaksanakan oleh beberapa penyelenggara agar dapat menjengkau  kepesertaan  yang  lebih  luas serta  memberikan  manfaat  yang  lebih  besar bagi  setiap  peserta.  Pengertian  sistem jaminan  sosial  adalah  suatu  tata  cara penyelenggaraan program jaminan sosial oleh
beberapa  badan  penyelenggara  program jaminan dan mengamanatkan bahwa jaminan sosial  wajib  bagi seluruh penduduk  termasuk Jaminan  Kesehatan  Nasional  (JKN)  melalui suatu  Badan  Penyelenggara  Jaminan  Sosial (Undang-Undang No.40 tahun 2004).

## b. Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
Jaminan  kesehatan  adalah  jaminan  berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan
kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi  kebutuhan  dasar  kesehatan  yang diberikan  kepada  setiap  orang  yang  telah membayar iuran atau
iurannya dibayar oleh pemerintah. Jaminan ini disebut  Jaminan  Kesehatan  Nasional  karena semua  penduduk  Indonesia  wajib  menjadi peserta jaminan kesehatan yang dikelola oleh BPJS  Kesehatan  termasuk  orang  asing  yang telah  bekerja  paling  singkat  enam  bulan  di Indonesia  dan  telah  membayar  iuran  (  Buku Saku FAK BPJS Kesehatan ,2013).
World  Health  Organization  (WHO)  telah mengusulkan  agar  semua  negara  anggota menerapkan  cakupan  kesehatan  universal untuk  membantu  orang  mengakses  layanan kesehatan berkualitas tinggi tanpa hambatan finansial.  Rekomendasi  WHO  mengenai cakupan  kesehatan  universal  ini  sejalan dengan  deklarasi  Alma  Ata  yang  bertujuan untuk memberi orang-orang layanan berkualitas  tinggi  yang  dapat  diakses  di perawatan  primer.  Menanggapi  rekomendasi global  tersebut,  Indonesia  telah  membentuk skema  asuransi  universal,  yang  dikenal sebagai  Jaminan  Kesehatan  Nasional  (JKN) sejak Januari 2014. JKN merupakan penggabungan  empat  skema  asuransi  publik yang  sudah  ada  (asuransi  Askes  untuk pegawai  negeri,  asuransi  Jamkesmas  bagi warga  miskin,  Jamsostek  sebagai  asuransi bagi pekerja sektor swasta dan Asabri sebagai Asuransi  bagi  angkatan  bersenjata).  JKN dirancang  berdasarkan  hukum  Jamsostek untuk memenuhi kebutuhan dasar masyarakat  dan  berkontribusi  terhadap realisasi  yang  sejahtera  dan  adil.  Dengan asuransi ini, diharapkan orang tidak menghadapi hambatan finansial untuk
mengakses layanan kesehatan dan karena itu meningkatkan penggunaan layanan kesehatan mereka (Ekawati et al. 2017).
Jaminan  Kesehatan  Nasional  (JKN)  yang dikembangkan  di  Indonesia  merupakan bagian  dari  Sistem  Jaminan  Sosial  Nasional (SJSN).  Sistem  Jaminan  Sosial  Nasional  ini diselenggarakan  melalui  mekanisme  Asuransi Kesehatan Sosial yang bersifat wajib (mandatory)  berdasarkan  Undang-Undang No.  40  Tahun  2004  tentang  Sistem  Jaminan Sosial Nasional, tujuannya adalah agar semua penduduk Indonesia terlindungi dalam sistem asuransi,  sehingga  mereka  dapat  memenuhi kebutuhan dasar kesehatan masyarakat yang layak.  Sebagian  besar  penelitian  dari  negara- negara berkembang ini menemukan bahwa
asuransi  kesehatan  memiliki  dampak  positif pada  peningkatan  pemanfaatan  layanan kesehatan (Aji et al. 2013).
Keanggotaan  JKN  yang  direvitalisasi  adalah wajib  bagi  semua  warga  negara  Indonesia, yang  akan  didanai  sebagian  besar  melalui premi  yang  dibayarkan  langsung  oleh anggota wiraswasta dan sektor informal, atau dikurangkan  dari  upah  untuk  mereka  yang dipekerjakan  baik  di  sektor  publik  maupun swasta.  Perkiraan  orang  miskin  di  Indonesia mencapai  86,4  juta,  akan  disubsidi  oleh pemerintah  nasional.  Anggota  JKN  berhak mendapatkan  berbagai  layanan  kesehatan pribadi, termasuk layanan promotif, preventif,  kuratif  dan  rehabilitatif.  Badan Penyelenggara  Jaminan  Sosial  (BPJS),  badan yang  berwenang  yang  diberi  mandat  untuk melaksanakan  JKN.  Indonesia  mengizinkan migran  yang  telah  bekerja  paling  sedikit  6 bulan  untuk  mendaftar  di  JKN  (Guinto  et  al. 2015).
Memastikan  perawatan  kesehatan  primer yang efektif bagi pengungsi menjadi perhatian  yang  semakin  meningkat  secara global.  Pada  tahun  2011,  negara-negara  maju di  seluruh  dunia  menerima  441.448  aplikasi untuk  status  pengungsi,  meningkat  20%  dari tahun  sebelumnya  (Joshi  et  al.  2013)  namun Indonesia  sendiri  masih  belum  mengatur perihal ini secara jelas.
c. Pelayanan  Kesehatan  Lanjutan  / Rujukan Sistem rujukan pelayanan kesehatan merupakan wujud penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang mengatur pelimpahan  tugas-tugas  dan  tanggung  jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik, baik vertikal maupun horizontal, struktural maupun  fungsional  terhadap  kasus-kasus penyakit atau masalah penyakit atau permasalahan  kesehatan  (Undang-Undang Nomor. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit).
Sweeny  (1994)  dalam  sebuah  editorial  untuk British  Medical  Journal  menyatakan  secara singkat  keuntungan  dari  sistem  rujukan: Sistem rujukan berkontribusi terhadap tingginya standar perawatan kesehatan dengan membatasi over-medicalisasi, dengan
pendelegasian  tugas  yang  jelas  antara spesialis dan dokter umum, dan membebaskan spesialis untuk mengembangkan pengetahuan khusus
mereka, dengan biaya perawatan medis yang sesuai.
Menurut  WHO  pada  Health  Referral  System and  Minimum  Packages  of  Service  yang dikutip  oleh  Hartini,  Septo  Pawelas  Arso, Ayun  Sriatmi  (2016:  50),  karakteristik  rujukan medis adalah:
1. Adanya  kerjasama  antara  fasilitas pelayanan kesehatan; 2. Kepatuhan terhadap SOP rujukan; 3. Kelengkapan sumber daya pendukung,  termasuk  transportasi  dan komunikasi; 4. Kelengkapan formulir rujukan; 5. Komunikasi  pra  rujukan  dengan fasilitas tujuan rujukan; dan 6. Ketentuan rujuk balik.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Pelaksanaan  rujukan  di  lima  puskesmas terpilih di Kabupaten Tojo Una-Una, diketahui berdasarkan  angka  rasio  rujukan  yang diperoleh dari jumlah pasien yang dirujuk oleh puskesmas  dibandingkan  jumlah  kunjungan dalam gedung dikalikan 100% dan dibandingkan  dengan  standar  rasio  rujukan yang  ditetapkan  oleh  BPJS  kesehatan  yaitu 15% (Nurul Chabibah dan Djazuly Chalidyanto, 2014).  Puskesmas  Ampana  Timur  27,3%, Puskesmas Ampana Barat 24,28%, Puskesmas Marowo  11,6%,  Puskesmas  Ampana  Tete 25,76%, dan Puskesmas Wakai 0,65%.
Perhitungan  ratio  diatas  menunjukkan  masih ada  tiga  puskesmas  yang  memiliki  angka rujukan  tinggi  diantara  lima  puskesmas  yang diteliti,  sehingga  ini  bisa  menjadi  salah  satu acuan  bagi  puskesmas  untuk  berbenah sehingga pelayanan kesehatan untuk berbagai jenis
kasus  akan  lebih  optimal.  Adapun  indikator selanjutnya yang dihubungkan dengan tingginya  angka  rujukan  dari  PPK  I  ke  PPK  II adalah:
Kerjasama Antara
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Secara  umum  diantara  fasilitas  pelayanan kesehatan  yang  ada  di  Kabupaten  Tojo  Una- Una  telah  terjadi  kerjasama  dan  mengacu kepada  sistem  rujukan  yang  ada.  Namun kerjasama dimaksud  belum  terlaksana  secara optimal  karena  belum  ada  dokumen  yang mengikat  masing-masing  pihak,  terutama berkaitan  dengan  pelayanan  gawat  darurat. Seperti yang disampaikan oleh Kepala Bidang Pelayanan RSUD Ampana bahwa dari 13 PPK I (Puskesmas)  yang  ada  di  Kabupaten  Tojo Una-Una :
“sampai  saat  ini  baru  satu  yang  sudah membuat
MOU (memorandum of
understanding)  dengan  rumah  sakit  yaitu Puskesmas  Tete.  Hal  ini  juga  sering menyebabkan  pasien  harus  menunggu  lama untuk bisa mendapatkan pelayanan.”(wawancara 12 Desember 2016). Kepatuhan Terhadap SOP Rujukan
Hasil  penelitian  dan  observasi  di  lapangan diketahui  bahwa  SOP  rujukan  di  PPK  I  sudah tersedia  namun  sebagian  besar  PPK  II  masih belum memiliki SOP rujukan seperti diantaranya Puskesmas Marowo dan Puskesmas Wakai. Informasi yang didapatkan dari  Kepala  Puskesmas  Wakai  bahwa  meraka telah  merencanakan  untuk  pembuatan  SOP rujukan  pada  awal  tahun  2017.  Puskesmas yang  sudah  memiliki  SOP  rujukan  seperti Puskesmas Ampana Timur, Puskesmas Ampana Barat dan Puskesmas Tete merupakan inisiatif dari masing-masing kepala puskesmasnya,  artinya  SOP  yang  ada  di masing-  masing  puskesmas  tersebut  tidak sama.  Hal  ini  dikarenakan  Dinas  Kesehatan Kabupaten  Tojo  Una-Una  sampai  saat  ini belum  berupaya  membuat  SOP  rujukan  yang baku untuk diterapkan di seluruh Puskesmas. Seperti  yang  disampaikan  oleh  Kepala  Dinas Kesehatan Kabupaten Tojo Una-Una bahwa :
“akan segera mungkin membuat SOP rujukan untuk  puskesmas  di  tahun  2017  dan  untuk sementara Pedoman Sistem Rujukan Nasional yang  menjadi  acuan  dalam  pelayanan rujukan” (wawancara 5 Desember 2016).
Berdasarkan hasil penelitian mengenai implementasi SOP rujukan di PPK II diketahui bahwa  semua  staf  bekerja  sesuai  SOP  yang tersedia  di  rumah  sakit  baik  SOP  rujukan maupun SOP lainnya. Menurut Kepala Bidang Pelayanan RSUD Ampana bahwa :
“dalam  pelayanan  rujukan  yang  mengacu pada SOP telah berjalan dengan baik, dimana semua  petugas  di  RSUD  Ampana  dalam bekerja  harus  sesuai  dengan  SOP.  Hasil monitoring dan evaluasi terhadap
implementasi  SOP  menghasilkan  nilai  80% bahkan ada yang lebih. Aspek implementasi/pelaksanaan  SOP  merupakan keharusan  bagi  semua  petugas  yang  terlibat dalam  pelayanan  pasien  rujukan  BPJS” (wawancara 12 Desember 2016).
Hal  sebaliknya  terjadi  di  PPK  I  dimana sebagian  besar  puskesmas  yang  ada  di Kabupaten  Tojo  Una-Una  dalam  memberikan
pelayanan  rujukan  tidak  mengacu  kepada SOP dikarenakan mereka belum memiliki SOP rujukan.  Seperti  yang  sampaikan  oleh  Kepala Puskesmas Wakai bahwa :
“SOP rujukan kita belum ada, dan sampai saat ini  pelayanan rujukan  tidak  mengacu  ke  SOP. Namun  kita  sudah  merencanakan  untuk pembuatan  SOP  di  tahun  2017  mendatang” (wawancara 9 Desember 2016).
Bahkan  berdasarkan  hasil  observasi  dan wawancara masih ada Puskesmas yang belum memiliki SOP rujukan dan belum pula memiliki perencanaan  untuk  membuat  SOP  tersebut. Hal  ini  sangat  disayangkan  karena  upaya untuk  menjaga  keselamatan  pasien  salah satunya ialah dengan menerapkan SOP dalam setiap  tindakan  petugas  kesehatan  sehingga mutu pelayanan meningkat dan terhindar dari tuntutan malpraktik.
Berdasarkan hasil penelitian mengenai reward/punishment  SOP  rujukan  di  RSUD Ampana dapat diketahui
bahwa reward/punishment sudah diterapkan, dilakukan  secara  bertahap  mulai  dari pemberitahuan,  teguran  sampai  pembinaan di  komite  masing-masing  bagian.  Dalam proses  reward/punishment  SOP  rujukan yang bertanggung  jawab  dalam  pengawasan adalah kepala ruangan masing-masing bagian.
Kelengkapan  Sumber  Daya  Pendukung, Termasuk Transportasi Dan Komunikasi.
Sebagian besar puskesmas masih kekurangan ambulance sehingga satu ambulance digunakan  untuk  hampir  semua  kegiatan  di puskesmas termasuk merujuk pasien. Akibatnya sering kali pasien harus menunggu lama  untuk  bisa dirujuk. Hal  ini  bertentangan dengan  informasi  yang  kami  dapatkan  dari dinas kesehatan yang mengemukakan bahwa kendaraan  operasional  di  puskesmas  sudah memadai.
Berbeda  halnya  dengan  puskesmas  yang  ada di wilayah kepulauan yang membutuhkan alat transportasi  lain  selain  ambulance,  yaitu  spit boat.  Spit  Boat  yang  harusnya  selalu  ada ternyata sudah empat bulan terahir mengalami kerusakan, sehingga untuk
merujuk  pasien  ke  rumah  sakit  pihak puskesmas  terpaksa  menggunakan  kapal penumpang  dengan  biaya  yang  dibebankan kepada pasien. Hal ini tentu saja memberatkan pasien karena biaya yang harus dikeluarkan cukup besar.
Berdasarkan Pedoman Sistem Rujukan Nasional  menjelaskan  bahwa  komunikasi antar fasilitas kesehatan memerlukan teknologi  media  komunikasi  yang  memadai seperti  telepon  dengan  nomor  khusus  yang dapat  diakses  24  jam  (call  center),  radio medik, internet, Teknologi Komunikasi Informasi (TIK) atau Information
Communication  Technology  (ICT)  seperti telemedicine,  e-health,  uhealth.  Dengan memanfaatkan  teknologi  tersebut  member kemudahan bagi banyak pihak serta mendukung kelancaran proses rujukan termasuk dalam mengatasi kendala geografis dan kesulitan lainnya yang tidak memungkinkan  pasien  dapat  dirujuk  atau dalam kondisi tidak transportable.
Informasi  yang  didapatkan  dari  Kepala Instalasi  Gawat  Darurat  (IGD)  bahwa  saat  ini rumah  sakit  sudah  memiliki  perangkat komunikasi berupa call center untuk penerimaan  rujukan.  Hal  yang  sama  juga disampaikan  oleh  Kepala  Bidang  Pelayanan Medik  RSUD  Ampana  menyatakan  bahwa rumah sakit sudah mempunyai perangkat
komunikasi  untuk  sistem  rujukan.  Namun ketersediaan  perangkat  komunikasi  di  rumah sakit  tersebut  sangat  disayangkan  masih belum  dapat  dimanfaatkan  secara  optimal karena perangkat komunikasi di PPK I sampai saat ini masih banyak yang belum tersedia.
Hasil  penelitian  dan  observasi  dilapangan mengenai hambatan dalam proses
komunikasi  rujukan  beragam,  mulai  dari masalah jaringan yang sulit, dana yang belum tersedia,  jarak serta  sarana  transportasi yang terbatas, tidak tersedianya perangkat komunikasi  sampai  belum  adanya  nomor khusus  yang  dapat  diakses  24  jam.  Menurut Sektretaris Tim BPJS RSUD Ampana hambatan  dalam  komunikasi  proses  rujukan di  rumah  sakit  antara  lain  adalah  belum
tersedianya  perangkat  komunikasi  seperti telepon  dan  juga  nomor  layanan  khusus  (call center)  yang  dapat  diakses  24  jam  di beberapa PPK I. Menurut  Kabid  Pelayanan  Medik RSUD Ampana menyatakan bahwa :
“selain  masalah  jaringan  yang  sulit,  juga masalah  dana  yang  belum  tersedia  sebab untuk  membangun  jaringan  komunikasi membutuhkan  dana  yang  cukup  besar” (wawancara 12 Desember 2016).

## Kelengkapan Formulir Rujukan
Prosedur  standar  merujuk  pasien  salah satunya adalah prosedur administrasi rujukan. Menurut  verifikator  BPJS  Center  RSUD Ampana  kelengkapan  syarat  administrasi rujukan  dilihat  dari  kunjungan  pasien  BPJS yang  dirujuk  ke  RSUD  Ampana,  pasien  BPJS sebagian  besar  sudah  mengerti  tentang kelengkapan  syarat  administrasi  rujukan. Pasien  yang  datang  ke  rumah  sakit  sudah membawa  kartu  BPJS,  KTP,  KK  dan  yang terpenting  adalah  surat  rujukan  yang  berasal dari  PPK  I  tempat  pasien  mendapatkan layanan  kesehatan  pertama  kali.  Sesuai dengan  Permenkes  No.  001  Tahun  2012  pasal 4  ayat  2  menyatakan  bahwa  pelayanan kesehatan  tingkat  kedua  hanya  dapat diberikan  atas  rujukan  dari  pelayanan kesehatan tingkat pertama. Walaupun sebagian besar masyarakat telah mengerti hal tersebut masih dijumpai sebagian kecil
masyarakat  peserta  BPJS  yang  tinggal dipedalaman tidak mengerti tentang kelengkapan  syarat  administrasi  rujukan  bila ingin mendapatkan pelayanan di rumah sakit, hal ini disebabkan oleh kurangnya penyebaran  informasi  yang  diterima  oleh masyarakat tersebut.
Berdasarkan  hasil  observasi  dan  wawancara di  puskesmas,  disebabkan  oleh  kendala kurangnya sumber daya manusia, ketersediaan  obat  tertentu,  dan  kurangnya sarana prasarana kesehatan lainnya khususnya  di  laboratorium  seperti  stik pemeriksaan  gula  darah,  cholesterol,  asam urat dan haemoglobin yang sering kehabisan, sehingga  diagnosa  rujukan  ke  rumah  sakit
seringkali diganti menjadi tidak sesuai dengan penyakit  yang  diderita  oleh  pasien  agar pasien bisa dirujuk ke rumah sakit.
Berdasarkan  hasil  penelitian  dan  observasi  di lapangan menunjukkan bahwa untuk kelengkapan  pengisian  surat  rujukan  dengan penulisan  yang  jelas  dan  dapat  dibaca  dalam pelayanan  rujukan  pasien  BPJS  di  RSUD Ampana telah memenuhi syarat sebagaimana peraturan  yang  telah  ditetapkan,  tetapi walaupun  demikian  masih  ditemukan  satu atau dua pengisian kolom dalam rujukan yang kurang lengkap. Idealnya kelengkapan pengisian  kolom  surat  rujukan  dengan penulisan  yang  jelas  merupakan  salah  satu syarat  dalam  proses  rujukan  agar  dapat memberikan  informasi  yang  optimal  guna penanganan pasien yang optimal pula.

## Komunikasi  Pra  Rujukan  Dengan  Fasilitas Tujuan Rujukan.
Intensitas  komunikasi  yang  terjadi  dalam proses  rujukan  pasien  BPJS  di  Rumah  Sakit Ampana  sebagai  penerima  rujukan  sangat jarang.  Informasi  yang  didapatkan  dari  hasil observasi  dan  wawancara  mendalam  dengan beberapa  informan  di  lapangan,  pasien rujukan  baik  dalam  keadaan  emergensi  atau non  emergensi  seringkali  datang  secara langsung  tanpa  ada  komunikasi  terlebih dahulu dari petugas perujuk PPK I, terkecuali
untuk  kasus  persalinan  seringkali  dilakukan komunikasi  terlebih  dahulu.  Komunikasi rujukan  terjadi  apabila  pasien  akan  segera dibawa  oleh  petugas  pendamping  yang  akan merujuk pasien ke rumah sakit.
Dalam  proses  rujukan,  intensitas  komunikasi antar  fasilitas  kesehatan  perujuk  dan penerima rujukan merupakan hal yang sangat penting  dilakukan,  karena  dengan  kondisi pasien  yang  emergensi  perlu  mendapatkan informasi tentang kesiapan rumah sakit dalam menerima  rujukan.  Intensitas  komunikasi yang  baik  sangat  membantu  banyak  pihak dalam  mempercepat  terlaksanaya  sebuah proses rujukan yang baik pula.
Ketentuan Rujuk Balik.
Informasi  rujuk  balik  yang  diberikan  kepada pasien  oleh  dokter  yang  merencanakan merujuk  balik  pasien  memberikan  informasi terlebih  dahulu  kepada  pasien  tentang kondisi  penyakit  saat  ini,  obat-obat  yang masih  harus  dilanjutkan,  hal-hal  yang  boleh dan  tidak  boleh  dilakukan,  tindak  lanjut  yang masih diperlukan baik di PPK I ataupun untuk konsultasi  ulang  ke  rumah  sakit,  dan  bila dinilai  telah  stabil,  terkontrol  sehingga  terapi selanjutnya  dapat  dilanjutkan  di  Pemberi Pelayanan  Kesehatan  I.  Program  Rujuk  Balik (PRB) dari BPJS telah berjalan lebih dua tahun di RSUD Ampana. Program Rujuk Balik (PRB) terutama  untuk  pasien  rawat  jalan  atau pasien  rawat  inap  yang  telah  selesai perawatannya  dengan  kasus  penyakit  yang dominan  di  RSUD  Ampana  adalah  diabetes dan hipertesi.
Informasi  kepada  PPK  I  terkait  adanya rencana  rujuk  balik  pasien  BPJS  di  RSUD Ampana,  tidak  ada  penyampaian  informasi melalui  media  komunikasi  sebelumnya, sehingga  yang  menjadi  sarana  informasi antara dokter di PPK I dan dokter dari rumah sakit  adalah  melalui  surat  rujuk  balik  yang dibawa  oleh  pasien  atau  keluarga  ke  PPK  I bersangkutan. Dari informasi yang didapatkan bahwa informasi terkait program rujuk
balik  dulu  telah  disosialisasikan  BPJS  dan dokter spesialis rumah sakit kepada terutama semua dokter di PPK I. Hal ini juga ditegaskan dalam  Pedoman  Sistem  Rujukan  Nasional tahun  2012  dan  BPJS  Kesehatan  tahun  2014, dimana  semua  kasus  kesehatan  yang  telah ditangani  di  rumah  sakit  rujukan  harus dilakukan  rujuk  balik.  Sejauh  ini  informasi rujuk balik kepada fasilitas kesehatan perujuk di RSUD Ampana belum optimal.
Kelengkapan  pengisian  kolom  rujukan  balik dengan  penulisan  yang  jelas  telah  dilakukan oleh  dokter  yang  memberikan  pelayanan langsung  kepada  pasien,  sehingga  informasi tentang kondisi pasien cukup terwakili dalam surat  rujukan  tersebut,  terutama  terapi/obat yang  akan  dilanjutkan  di  PPK  I.  Hal  tersebut menjadi  sangat  penting  dilakukan  karena dengan  penulisan  yang  jelas  memudahkan
dokter  di  PPK  I  memberikan  terapi  lanjutan yang  disarankan  oleh  dokter  spesialis  yang menangani pasien. Berdasarkan hasil
penelitian dan observasi di lapangan mengenai  kelengkapan  pengisian  kolom rujukan balik dengan penulisan yang jelas dan dapat  dibaca  diketahui  bahwa  surat  rujukan balik sudah lengkap dalam pengisian kolomnya dan tulisannya dapat dibaca.

## KESIMPULAN & SARAN

## Kesimpulan
Ditinjau  dari  ratio  rujukan  puskesmas  ke rumah  sakit,  ditemukan  hasil  bahwa  tiga  dari lima  puskesmas  di  Kabupaten  Tojo  Una-Una masih  memperlihatkan  angka  rujukan  yang tinggi  yang  membuat  system  pelayanan masyarakat  setempat  bias  menjadi  kurang optimal  dan  terjadi  penumpukan  pasien  di rumah sakit umum daerah setempat.
Dari  analisis  berdasarkan  6  karakteristik rujukan  diatas,  dapatlah  kita  lihat  bahwa penyebab  tingginya  angka  rujukan  adalah karena  keenam  pokok  yang  harus  dipenuhi setiap kali merujuk pasien dari PPK I ke PPK II belum diterapkan dengan baik.

## Saran
Bagi  Pemberi  Pelayanan  Kesehatan  Tingakat Pertama (Puskesmas).
a. Perlu  untuk  mambuat  MOU  antara
PPK  I  dengan  PPK  II  dalam  hal  pelayanan rujukan khususnya pasien peserta BPJS.
b. Diharapkan pada staf dan manajemen puskemas  melaksanakan  pelayanan  rujukan sesuai  dangan  SOP  rujukan  yang  mengacu pada Permenkes No. 001 Tahun 2012 Tentang
Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan  dan  Pedoman  Sistem  Rujukan Nasional sebagai petunjuk teknisnya. c. Perlu  untuk  melengkapi  perangkat
komunikasi dalam sistem rujukan, menyediakan  nomor  khusus  yang  dapat diakses 24 jam (call center), petugas operator dengan  pembagian  jadwal  tugas  pagi,  siang malam  sehingga  proses  komunikasi  dapat dilayani 24 jam.
Bagi  Rumah  Sakit  Umum  Daerah  Ampana Kabupaten Tojo Una-Una (PPK II).
a. Diharapkan pada staf dan manajemen rumah sakit melaksanakan pelayanan rujukan sesuai  dangan  SOP  rujukan  yang  mengacu pada Permenkes No. 001 Tahun 2012 Tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan  dan  Pedoman  Sistem  Rujukan Nasional sebagai petunjuk teknisnya. b. Perlu  untuk  melengkapi  perangkat komunikasi dalam sistem rujukan,
menyediakan  nomor  khusus  yang  dapat diakses 24 jam (call center), petugas operator dengan  pembagian  jadwal  tugas  pagi,  siang malam  sehingga  proses  komunikasi  dapat dilayani 24 jam.
c. Perlu melengkapi SOP system rujukan baik  SOP  menerima  pasien  rujukan,  merujuk balik dan menerima rujuk balik.
Bagi  Badan  Penyelenggara  Jaminan  Sosial (BPJS).
a.
Perlu  adanya  sosialisasi  tentang peraturan BPJS melalui puskesmas- puskesmas  khususnya  kelengkapan  syarat administrasi  rujukan  terutama  untuk  peserta BPJS yang tinggal jauh dipedalaman, sehingga peserta  BPJS  mengerti  dan  mendapatkan pelayanan saat pertama kali datang ke rumah sakit.
b. Perlu  adanya  koordinasi  kepada dokter  di  fasilitas  kesehatan  perujuk  untuk selalu  melengkapi  pengisian  kolom  surat rujukan.
c. Dalam rapat per-triwulan yang diadakan  oleh  BPJS  perlu  ada  pembahasan tentang  sistem  rujukan  secara  khusus, bagaimana koordinasi antara PPK I dan PPK II dan Dinas Kesehatan.

## DAFTAR PUSTAKA
Aji, Budi, Manuela De Allegri, Aurelia Souares, and  Rainer  Sauerborn.  2013.  “The Impact  of  Health  Insurance  Programs on  out-of-Pocket  Expenditures  in Indonesia: An Increase or a Decrease?” International  Journal  of  Environmental Research and Public Health 10(7): 2995–
3013. Akbari,  Ayub  et  al.  2014.  “Europe  PMC Funders Group Interventions to Improve  Outpatient  Referrals  from Primary  Care  to  Secondary  Care.”
Cochrane Database Syst Rev 4(1): 1– 50. Blank,  Lindsay  et  al.  2014.  “Referral Interventions from Primary to Specialist
Care: A Systematic Review of International  Evidence.”  British  Journal of General Practice 64(629): e765–74.
Brooks,  Mohamad  I  et  al.  2017.  “Health Facility  and  Skilled  Birth  Deliveries among  Poor  Women  with  Jamkesmas Health Insurance in Indonesia : A Mixed- Methods Study.” : 1– 12.
Ciapponi, A et al. 2017. “Delivery Arrangements  for  Health  Systems  in Low-Income  Countries :  An    Overview of    Systematic   Reviews   (    Review    ).” Cochrane    Database    of  Systematic Reviews 1(9): 1–182.
Ekawati,  Fitriana  Murriya  et  al.  2017.
“Patients’  Experience  of  Using  Primary Care Services
in the Context of Indonesian Universal Health Coverage  Reforms.”  Asia Pacific  Family Medicine 16(1): 4. http://apfmj.biomedcentral.com/articles /10.1186/s12930-017-0034-6 .
Fauziah  Abdullah  Ali,  G.  D  Kandou,  J.  M.L, Umboh.  2014.  “Analisis  Pelaksanaan Rujukan  Rawat  Jalan  Tingkat  Pertama Peserta  Program  Jaminan  Kesehatan Nasional  (JKN)  Di  Puskesmas  Siko  Dan
Puskesmas  Kalumata  Kota  Ternate Tahun 2014”. JIKMU, Vol. 5, No. 2, April 2015. Fritzen, Scott A. 2007. “Strategic Management  of  the  Health  Workforce in Developing Countries: What Have We Learned?” Human Resources for Health
5(1): 4. http://human-resources- health.biomedcentral.com/articles/10.11 86/1478-4491-5-4 .
Hartini,  Septo  Pawelas  Arso,  Ayun  Sriatmi. 2016.  “Analisis  Pelayanan  Rujukan Pasien  Bpjs  Di  Rsud  Chatib  Quzwain Kabupaten Sarolangun Provinsi Jambi”.
Jurnal.  Volume  4,  Nomor  4,  Oktober 2016 (ISSN: 2356-3346).
Guinto, Ramon Lorenzo Luis R., Ufara Zuwasti
Curran,  Rapeepong  Suphanchaimat, and  Nicola  S.  Pocock.  2015.  “Universal Health  Coverage  in  ‘One  ASEAN’:  Are Migrants  Included?”  Global  Health Action 8(1): 1–16.
Hartveit,  Miriam  et  al.  2017.  “Quality Indicators for the Referral Process from Primary  to  Specialised  Mental  Health Care: An Explorative Study in Accordance with the RAND Appropriateness Method.” BMC Health Services Research 17(1): 4. http://bmchealthservres.biomedcentral.
com/articles/10.1186/s12913-016-1941-1 . Joshi,  Chandni  et  al.  2013.  “A  Narrative Synthesis  of  the  Impact  of  Primary Health  Care  Delivery  Models  for Refugees in Resettlement Countries on
Access,  Quality  and  Coordination.” International  Journal  for  Equity  in Health 12(1): 88. http://equityhealthj.biomedcentral.com /articles/10.1186/1475-9276-12-88 .
Olagundoye,  Olawunmi  Abimbola,  Kees  Van Boven,  and  Chris  Van  Weel.  2016. “International  Classification  of  Primary Care - 2 Coding of Primary Care Data at the  General  out  -  Patients  ’  Clinic  of General Hospital , Lagos , Nigeria.”
Papp,  Renata  et  al.  2014.  “Perceptions  of Quality in  Primary  Health Care: Perspectives of Patients and Professionals  Based  on  Focus  Group Discussions.” BMC Family Practice 15(1): 128.
http://bmcfampract.biomedcentral.com /articles/10.1186/1471-2296-15-128. Soewondo, Pradana, Alessandra Ferrario, and Dicky Levenus Tahapary. 2013. “Challenges in Diabetes Management in Indonesia: A Literature Review.” Globalization and Health 9: 63–80 http://search.proquest.com.virtual.anu.edu.a u/docview/1491517774/fulltextPDF/E53A B
ED4535C4A40PQ/137?accountid=8330.
Starfield,  Barbara,  Leiyu  Shi,  and  James Macinko. 2005. “Contribution of Primary Care to Health  Systems and Health.” The Milbank quarterly 83(3): 457–502.
http://www.pubmedcentral.nih.gov/arti clerender.fcgi? artid=2690145&tool=pmcentrez&rende rtype=abstract.
Utomo,  Budi,  Purwa  K.  Sucahya,  and  Fita  R. Utami.  2011.  “Priorities  and  Realities:
Addressing  the  Rich-Poor  Gaps  in
Health  Status  and  Service  Access  in Indonesia.”  International  Journal  for Equity in Health 10(1): 47. http://www.equityhealthj.com/content/10/1/4 7/abstract%5Cnhttp://www.equityhealth j.com/content/10/1/47%5Cnhttp://www.e quityhealthj.com/content/pdf/1475- 9276-10-47.pdf .
Vilcu,  Ileana,  Lilli  Probst,  Bayarsaikhan Dorjsuren,  and  Inke  Mathauer.  2016. “Subsidized Health Insurance Coverage of  People  in  the  Informal  Sector  and Vulnerable  Population  Groups:  Trends in  Institutional  Design  in  Asia.”
International  Journal  for  Equity  in
Health 15(1): 165. http://equityhealthj.biomedcentral.com
/articles/10.1186/s12939-016-0436-3 . Wåhlberg,  Henrik,  Per  Christian  Valle,  Siri
Malm,  and  Ann  Ragnhild  Broderstad. 2015. “Impact of Referral Templates on
the Quality of Referrals from Primary to
Secondary  Care:  A  Cluster  Randomised
Trial.”  BMC  Health  Services  Research
15(1): 353.
http://bmchealthservres.biomedcentral. com/articles/10.1186/s12913-015-1017-7 . Wilkin, D., Hallam, L., & Doggett, M.-A. (1992).
Measures  of  need  and  outcome  for primary  health  care.  New  York:  Oxford University Press.
Yu,  Wenya  et  al.  2017.  “Practices  and Attitudes  of  Doctors  and  Patients  to Downward  Referral  in  Shanghai  ,
China.” BMJ Open 3(7): 1–12. Zou, Yaming et al. 2015. “General
Practitioners versus Other Physicians in the  Quality  of  Primary  Care:  A  Cross- Sectional Study in Guangdong Province, China.”  BMC  Family  Practice  16(1):  134. http://www.biomedcentral.com/1471- 2296/16/134.