E-ISSN: 2548-1398 Published by: Ridwan Institute
Syntax Literate: Jurnal Ilmiah Indonesia p–ISSN: 2541-0849 e- ISSN: 2548-1398 Vol. 6, Special Issue No. 2, Desember 2021

## ROSASEA PHYMATOUS YANG DITERAPI DENGAN ISOTRETINOIN ORAL DAN ASAM AZALEAT TOPIKAL
Budi Eko Prasetyorini, Minna Hasniah, Moerbono Mochtar, Arie

## Kusumawardhani
Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret, RSUD Dr. Moewardi, Surakarta, Jawa Tengah, Indonesia Email: ririnmayangkara@gmail.com, minnahasniah86@gmail.com, moerbonomochtarmd@yahoo.com, arie_dr2008@yahoo.com

## Abstrak
Rosasea phymatous adalah penyakit inflamasi kulit kronik dengan manifestasi kulit berupa  penebalan  kulit,  edema,  permukaan  nodul  tidak  rata  pada  hidung,  dagu, kening telinga dan kelopak mata. Insidensi kebanyakan berusia 40-60 tahun, wanita lebih  sering  2-3  kali.  Eritema  wajah  pada  rosasea  sulit  diobati  dan  berdampak negatif  pada  kualitas  hidup  penderita.  Seorang  perempuan  usia  54  tahun  datang dengan  keluhanbercak  kemerahan  di  wajah.  Bercak  kemerahan  semakin  menebal dan  meluas,  terasa  gatal  dan  perih  terutama  bila  terkena  sinar  matahari. Pemeriksaan  fisik  terdapat  plak  dan  nodul  eritem  multiple  sebagian  berkonfluens dengan  teleangiktasis  pda  bagian  sentral  wajah.  Pemeriksaan  histopatologi menunjukan  epidermis  intak,  dermis  tampak  hiperplasia  kelenjar  sebasea, penyumbatan  folikel,  penebalan  dan  fibrosis  serta  endapan  mucin  kulit,  inflamasi sel  plasma  dan  sebukan  limfosit  diantara  folikel  rambut.  Pemeriksaan imunohistokimia  (IHC)  dengan  CD138  menunjukan  positif  pada  sel  plasma. Diagnosis  rosasea  phymatous  ditegakkan  berdasarkan  pemeriksaan  histopatologi dan lesi kulit berupa edema, plak, phyma, flushing persisten, burning dan stinging pada bagian wajah. Pasien mendapat terapi sistemik berupa oral isotretinoin 40 mg perhari  selama  2  bulan  dan  terapi  topikal  pada  lesi  kulit  krim  dengan  krim  asam azaleat 20% pada area erosi malam hari dan sunscreen sepanjang hari oles seluruh wajah.  Pengamatan  pada  hari  ke  60  perawatan  pasien  menunjukan  perbaikan  lesi kulit.  Rosasea  phymatous  merupakan  kelainan  kulit  kronik  yang  sulit  diobati. Terapi pada rosasea bertujuan untuk memperingan gejala, menunda dan mencegah progesivitas,  menjaga  keadaan  remisi,  mencegah  terjadinya  eksaserbasi,  menjaga kulit dalam keadaan terbaik dan meningkatkan kualitas hidup pasien.
Kata Kunci : asam azaleat, isotretinoin, rosasea phymatous

## Abstract
Phymatous rosacea is a chronic inflammatory skin disease with skin manifestations in  the  form  of  skin  thickening,  edema,  uneven  surface  nodules  on  the  nose,  chin, forehead, ears and eyelids. The incidence is mostly 40-60 years old, women are 2-3 times more often. Facial erythema in rosacea is difficult to treat and has a negative impact on the patient's quality of life. A 54-year-old woman came with complaints of  red  spots  on  her  face.  Red  spots  thicken  and  expand,  feel  itchy  and  sore,
especially  when  exposed  to  sunlight.  Physical  examination  revealed  multiple erythematous  plaques  and  nodules  partially  confluent  with  telangiectasia  in  the central  part  of  the  face.  Histopathological  examination  showed  intact  epidermis, dermis  showed  hyperplasia  of  sebaceous  glands,  follicular  blockage,  thickening and  fibrosis  and  deposition  of  skin  mucin,  inflammation  of  plasma  cells  and lymphocyte  infiltration  between  hair  follicles.  Immunohistochemical  examination (IHC)  with  CD138  showed  positive  in  plasma  cells.  The  diagnosis  of  phymatous rosacea was established based on histopathological examination and skin lesions in the form of edema, plaque, phyma, persistent flushing, burning and stinging on the face.  The  patient  received  systemic therapy  in the form  of  oral  isotretinoin  40  mg per  day  for  2  months  and  topical  therapy  on  skin  lesions  was  cream  with  20% azaleic  acid  cream  on  erosion  areas  at  night  and  sunscreen  throughout  the  day applied all over the face. Observations on the 60th day of patient treatment showed improvement in skin lesions. Phymatous rosacea is a chronic skin disorder that is difficult  to treat.  Therapy  in  rosacea  aims  to  relieve  symptoms,  delay  and  prevent progression, maintain a state of remission, prevent exacerbations, keep the skin in the best condition and improve the patient's quality of life.

## Keywords:  azaleic acid, isotretinoin, phymatous rosacea

## Pendahuluan
Rosasea adalah penyakit inflamasi kulit kronik dengan manifestasi klinis antara lain  flushing,  eritema  persisten,  telangiektasi,  papul,  pustul  dan  hiperplasi  jaringan sebasea  dengan  distribusi  pada  daerah  hidung,  pipi,  dagu  dan  dahi  (sentrofasial) (Del Rosso  &  Tanghetti,  2021) .  Etiologi  dari  rosasea  masih  belum  diketahui  secara  pasti hingga saat ini. Beberapa hipotesis etiologi rosasea antara lain reaktivasi vaskuler pada wajah,  struktur  atau  komposisi  jaringan  ikat  dermis,  komposisi  matriks,  struktur pilosebaseus dan kolonisasi mikobakteri (Alexis et al., 2019; Woo, Lim, Cho, & Park, 2016) .
Prevalensi  rosasea  di  dunia  telah  dilaporkan  oleh  negara  dengan  populasi  kulit berwarna signifikan yaitu di Afrika, Asia dan Selatan Amerika hingga 10%. Prevalensi rosasea  di  Jerman  pada  September  2013-Maret  2014  didapatkan  sebesar  12,3%. Penelitian  Bae  dkk  di  Korea  pada  2002-2007  melaporkan  168  pasien  rosasea  40% terdapat  pada  pasien  Fitzpatrick  tipe  IV  dan  V (Two,  Wu,  Gallo,  &  Hata,  2015) . Fernandes  dkk  di  RSUD  Dr.  Soetomo  Indonesia  pada  periode  2013-2015  melaporkan terdapat  24  kasus  rosasea.7  Insidensi  rosasea  menurut  The  National  Rosacea  Society kebanyakan berusia 40-60 tahun, 2-3 kali lebih sering pada Wanita (Bae et al., 2009) . The  National  Rosacea  Society  Expert  Committe  mengklasifikasikan  rosasea menjadi  4  berdasarkan  gejala  klinis  yaitu  erytrematelangiektatic  rosacea  (ETR), papulopustular  rosacea  (PPR),  phymatous  rosacea  (PR)  dan  ocular  rosacea  (OR) (Shalita,  Del  Rosso,  &  Webster,  2011). Diagnosis  rosasea  berdasarkan  anamnesa  dan pemeriksaan  fisik  didasarkan  pada  manifestasi  klinis.  Pemeriksaan  histopatologis dilakukan bila distribusi lesi di wajah tidak spesifik dan berfungsi untuk menyingkirkan diagnosis banding (Rainer, Kang, & Chien, 2017).
Eritema  wajah  yang  terkait  dengan  rosasea  dapat  berdampak  negatif  pada kualitas  hidup  penderita  dan  seringkali  sulit  diobati.  Tatalaksana  rosasea  bertujuan untuk  meningkatkan  kualitas  hidup  pasien,  memperingan  gejala,  mencegah progresivitas penyakit, menjaga dalam masa remisi untuk menjaga kulit dalam keadaan terbaik (Lennox et al., 2020) . Terapi sistemik rosasea dengan isotretinoin memiliki sifat anti  inflamasi,  mengecilkan  ukuran  kelenjar  sebasea  dan  menurunkan  produksi  sebum yang  menyebabkan  penurunan  jumlah  papula  dan  pustula.  Oral  isotretinoin  memiliki sifat  anti  inflamasi,  mengurangi  aliran  darah  kulit  wajah  sehingga  efektif  untuk mengobati rosasea (Tan & Bhate, 2015) . Terapi topikal perlu digunakan sebagai terapi kombinasi  untuk  mengurangi  inflamasi  pada  pasien  rosasea  dan  menjaga  kulit  dalam keadaan  baik.  Asam  azaleat  topikal  mempunyai  efek  antiinflamasi,  antioksidan  dan antikeratinisasi (Schaller  et  al.,  2017) .  Terapi  farmakologi  jangka  panjang  yaitu diberikan  terapi  topikal,  terapi  sistemik  atau  dengan  prosedur  intervensi  (Rallis  & Korfitis, 2012). Edukasi pada pasien diberikan untuk menghindari pencetus, perawatan kulit  yang  adekuat,  proteksi  dari  sinar  matahari  dan  pemberian  kosmetik  korektif (Setiawan, 2020) .
Penulisan  makalah  ini  akan  membahas  satu  kasus  rosasea  phymatous  yang diterapi  dengan  oral  isotretinoin  dan  krim  asam  azaleat.  Tujuan  penulisan  makalah  ini adalah untuk mengetahui efek terapi krim asam azaleat dan oral isotretinoin pada kasus rosasea  phymatous  sehingga  dapat  menjadi  salah  satu  terapi  yang  dapat  diaplikasikan pada kasus tersebut.

## Metode Penelitian
Seorang  pasien  perempuan  usia  54  tahun  datang  dengan  keluhan  bercak kemerahan  diwajah.  Berdasarkan  autoanamnesis,  sekitar  5  bulan  sebelum  periksa  RS pasien  mengalami  keluhan  bercak  kemerahan  pada  pipi  kanan  berukuran  1  cm  yang terasa gatal dan perih terutama bila terkena sinar matahari. Keluhan bercak kemerahan dirasakan semakin menebal dan meluas 3 bulan sebelum periksa RS, kemudian pasien berobat  ke  dokter  spesialis  kulit  dan  kelamin  sebanyak  2  kali.  Pengobatan  awal  yang diberikan  pada  pasien  berupa  niacef®  gel  (nicotinamide  4%)  namun  keluhan  belum membaik. Pada pemeriksaan selanjutnya pasien mendapatkan terapi krim permetrin 5% dan  krim  eritromisin  2%,  keluhan  bercak  pasien  tidak  membaik  dan  bertambah  berat yaitu  lesi  kulit  semakin  meluas  serta  menebal.  Pasien  kemudian  dirujuk  ke  Poliklinik Kulit  dan  Kelamin  RSUD  Dr.  Moewardi  untuk  tata  laksana  lebih  lanjut.  Pasien memiliki aktivitas di bawah matahari yang cukup sering serta mengkonsumsi makanan pedas.  Riwayat  keluhan  serupa,  keganasan,  alergi  makanan,  obat  maupun  cuaca disangkal. Pasien tidak memiliki riwayat sering bersin di pagi hari, asma ataupun eksim. Riwayat keluarga dengan keluhan serupa disangkal.
Hasil  pemeriksaan  fisik  didapatkan  keadaan  umum  pasien  tampak  sakit  ringan dan  kesadaran  kompos  mentis.  Berat  badan  pasien  58  kg  dan  tinggi  badan  158  cm. Denyut jantung 80 kali per menit, laju pernapasan 26 kali per menit, suhu tubuh 36.70C. Pembesaran  kelenjar  getah  bening  tidak  didapatkan.  Pada  pemeriksaan  dermatologis
regio  fasialis  tampak  plak  dan  nodul  eritem  multipel  sebagian  berkonfluens  dengan teleangiektasis  pada  bagian  sentral  wajah  (Gambar  1).  Berdasarkan  anamnesis  dan pemeriksaan  fisik,  pasien  kami  diagnosis  banding  rosasea  phymatous  dengan sarkoidosis dan tuberkulosis (tb) kutis verukosa.
Pemeriksaan penunjang kerokan kulit dengan NaCl tidak didapatkan demodikosis. Pemeriksaan  histopatologi  diambil  dari  kulit  regio  fasialis  dengan  pewarnaan hematoksilin dan eosin (HE). Sediaan makroskopis berupa jaringan kulit dengan ukuran 0,3  cm  dan  berwarna  kemerahan.  Hasil  biopsi  mikroskopis  seperti  pada  Gambar  2 epidermis  tampak  intak  sedangkan  pada  lapisan  dermis  tampak  hiperplasia  kelenjar sebasea,  penyumbatan  folikel,  penebalan  dan  fibrosis  serta  endapan  musin  kulit, inflamasi  sel  plasma  dan  sebukan  limfosit  diantara  folikel  rambut.  Pemeriksaan imunohistokimia  (IHK)  atau immunofluoresen  (IF)  dengan  CD138  seperti  ditampilkan pada  Gambar  3  menunjukan  sel  plasma  positif.  Secara  histopatologis  dan  pengecatan IHC  CD138  sesuai  untuk  rosasea.  Berdasarkan  hasil  anamnesis,  pemeriksaan  fisik, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan histopatologis dan pemeriksaan imunohistokimia,  pasien  pada  kasus  ini  kami  diagnosis  kerja  dengan  rosasea. Berdasarkan  The  National  Rosacea  Society  Standard  (NRSS)  pasien  dikategorikan rosasea tipe phymatous.
Gambar 1. (A-C) Pada regio fasialis, tampak plak dan nodul eritema multipel sebagian berkonfluens dengan teleangiektasis (panah hitam)
A C
Pasien diterapi dengan kombinasi terapi sistemik isotretinoin oral 40 mg/hari selama 2 bulan,  dan  terapi  topikal  krim  asam azaleat  20%  pagi  sore  dan  krim  tabir  surya  untuk dioleskan pagi hari setelah pemberian krim asam azaleat 20%. Pasien dievaluasi dengan NRSS setelah 8 minggu perawatan dan menunjukkan perbaikan (Gambar 3).

## Hasil dan Pembahasan
Rosasea  adalah  penyakit  kulit  inflamasi  kronis  dengan  predileksi  pada  area wajah bagian tengah dan jarang mengenai daerah luar wajah (leher dan dahi). Rosasea berasal  dari  bahasa  Yunani  yaitu  rose  like  yang  menggambarkan  gejala  utama  berupa flushing berulang atau kombinasi flushing transien dan persisten. Prevalensi rosasea di seluruh  dunia  lebih  dari  22  juta  pasien,  pada  tahun  2014  penelitian  di  Amerika
A
B
Gambar 2 . (A ) Gambaran histopatologi dengan pewarnaan H&E pada lapisan epidermis tersusun intak, dermis terdapat hiperplasia kelenjar sebasea, penyumbatan folikel, penebalan dan fibrosis serta  endapan  mucin  kulit,  inflamasi  sel  plasma  dan  sebukan  limfosit  diantara  folikel  rambut/ folikel limfoid (panah hijau) (perbesaran 40x) (B ) Histiositik (lingkaran biru), sel raksasa (panah kuning) (HE perbesaran 100x)
A
B
Gambar 3 . (A) Imunohistokimia (IHC) CD138 tampak sel plasma (panah hitam) ( B ) Imunohistokimia (IHC) CD138 positif pada sel plasma (panah merah) (perbesaran 100x)
melaporkan  insidensi  rosasea  sebanyak  9,6%.  Pada  tahun  2010  Swedia  melaporkan prevalensi  rosasea  sebanyak  10% (Eckel,  2014) .  Insidensi  pada  wanita  lebih  banyak dibanding  pria  (3:1)  dapat  terjadi  pada  awal  dekade  kedua,  remaja  dan  dewasa  muda dengan usia terbanyak 40-60 tahun (Bae et al., 2009) . Pada kasus ini usia pasien berusia 54 tahun dengan jenis kelamin perempuan sesuai dengan literatur.
Etiologi  rosasea  masih  belum  diketahui  secara  pasti,  penyebab  multifaktorial diduga  memiliki  peran  terhadap  terjadinya  rosasea.  Disregulasi  neurovaskular  dan kelainan  pada  sistem  imun  adaptif  dan  bawaan  menyebabkan  vasodilatasi  abnormal dikulit  wajah.  Etiologi  yang  berbeda  mempengaruhi  proses  penyakit  pada  rosasea  dan menyebabkan subtype yang berbeda. Predisposisi genetik dan lingkungan, neurogenik, flora  normal  pada  kulit  yaitu  Demodex  dan  S.  epidermidis  dapat  menjadi  pencetus terjadinya  rosasea  pada  individu  yang  sensitive (Gether,  Overgaard,  Egeberg,  & Thyssen,  2018) .  Faktor  pencetus  rosasea  seperti  sinar  matahari,  makanan  pedas,  suhu panas  atau  dingin,  minuman  dan  makanan  panas,  olahraga,  alkohol,  emosi,  kosmetik, bahan topikal iritan, hormon dan menopouse. Etiopatogenesis rosasea dapat disebabkan oleh  paparan  sinar  matahari.  Corticotropin  releasing  hormone  (CRH)  dan  radiasi ultraviolet (UV) memiliki peran penting dalam terjadinya rosasea, sensitivitas penderita rosasea  terhadap  sinar  UV  dan  sirkulasi  mediator  vasoaktif  seperti  CRH  adalah  faktor predisposisi  yang  harus  dipertimbangkan.  Mekanisme  neural  dan  humoral  yang menyebabkan  area  kemerahan  pada  wajah  karena  aliran  darah  wajah  yang  meningkat dan pembuluh darah pada wajah yang berjumlah banyak serta terletak superfisial.3 Pada pasien terdapat riwayat sering terpapar sinar matahari dan faktor resiko lain yaitu sering mengkonsumsi  makanan  pedas.  Etiopatogenesis  rosasea  yang  lain  berawal  sebagai vaskulopati aktinik yang kemungkinan berasal dari pembuluh limfe. Hal tersebut diduga sebagai penyebab faktor risiko terjadinya rosasea pada pasien.
Manifestasi klinis rosasea terdiri dari gejala primer dan sekunder. Gejala primer rosasea adalah flushing, papul, pustul dan telangiektasis. Gejala sekunder adalah edema, plak,  tampilan  kulit  kering,  phyma,  flushing  perifer,  manifestasi  okuler  dan  rasa terbakar (burning) dan menyengat (stinging) pada wajah. Plak pada rosasea merupakan daerah inflamasi, sering terlihat lebih besar dan merah diantara papul dan pustul namun pada pemeriksaan histopatologi tidak didapatkan perubahan epidermis. Edema biasanya terjadi pada daerah periorbital, kelopak mata, pipi atau tulang pipi (Steinhoff, Schmelz, & Schauber, 2016) . Manifestasi klinis rosasea pada penglihatan dapat diidentifikasikan dengan  adanya  bengkak  pada  bulbar,  palpebra  konjungtiva,  kelopak  mata  atau periokular eritema, adanya benda asing, mata seperti  ada pasir, stinging, menimbulkan rasa gatal, kekeringan, sensitivitas ringan, penglihatan kabur atau kurang fokus. Rosasea dapat  mengenai  lokasi  ekstra  fasial  seperti  leher,  dada,  kulit  kepala  dan  telinga. Perubahan  vaskular  pada  rosasea  dapat  menyebabkan  manifestasi  klinis  yang  berbeda pada  masing-masing  individu.  Eritem  sementara  dapat  terjadi  selama  beberapa  menit hingga  jam,  eritem  menetap  terjadi  beberapa  hari  hingga  minggu  dan  eritema  perilesi muncul  disekitar  papul  dan  pustul.  Manifestasi  klinis  berupa  telangiektasis,  eritema, pustula  dan  papul  disebabkan  karena  pasien  rosasea  memiliki  ekspresi  peptide
antimikrobial berlebihan termasuk katelisidin   yang membentuk LL-37 dimana LL-37 mempunyai efek kemotaksis leukosit, menginduksi angiogenesis dan aktivasi NF-k .1 Proses  inflamasi  neurogenik  menyebabkan  stimulasi  pada  saraf  sensorik  karena pelepasan  neuropeptide.  Neuropeptida  vasoaktif  seperti  substansi  P,  calcidonis genrelated  peptide  (CGRP),  vasoaktif  intestinal  peptide  (VIP)  dan  pituitary  adenylate cyclase  activaty  polypeptide  (PACAP)  meningkat  pada  rosasea  menyebabkan vasodilatasi  yang  berkepanjangan.  Substansi  P  menyebabkan  regulator  aliran  darah meningkat  dan  menginduksi  degranulasi  sel  mast  yang  menyebabkan  peningkatan sitokin  proinflamasi.  Pasien  rosasea  ditemukan  kepadatan  kanal  ion  transient  reseptor potential  (TRP)  yang  sensitif  terhadap  rangsangan  dan  reaksi  meningkat  pada  neuron sensorik,  sel  vakuler  dan  sel  imun.  Stimulasi  pada  saraf  sensorik  dengan  pelepasan peptide  yang  memicu  inflamasi  nurogenik  menyebabkan  flushing  pada  rosasea.  Pada pasien ini didapatkan manifestasi klinis lesi kulit sekunder berupa edema, plak, tampilan kulit kering, phyma, flushing persisten, burning dan stinging pada bagian wajah.
Perkembangan  terbaru tentang  petunjuk diagnosis  dan  klasifikasi  oleh  National Rosacea  Society  Expert  Committee  on  the  Classification  and  Staging  of  Rosacea menjadikan  klasifikasi  rosasea  lebih  tepat  dan  terfokus.3  Klasifikasi  rosasea berdasarkan  subtipe  terbagi  menjadi  4  yaitu  erythematotelangiectatic  rosacea, papulopustular rosacea, phymatous rosacea dan ocular rosacea. Erythematotelangiectatic  rosacea  (ETR)  memiliki  tanda  dominan  flushing  atau  merah pada  wajah  sentral  yang  bertahan  lebih  dari  10  menit  diikuti  rasa  terbakar  atau menyengat. Daerah wajah lain seperti lateral wajah, telinga dan leher juga dapat terlibat, tetapi  tidak  mempengaruhi  area  kulit  periokular  dan  submental.  Lesi  akan  mengalami perkembangan  ditandai  dengan  munculnya  telangiektasis  dan  kecenderungan  mudah terjadi flushing. Lesi kulit ETR secara umum adalah tekstur halus tanpa minyak, radang kronik  membuat  kulit  menjadi  mudah  teriritasi.  Papulopustular  rosacea  (PPR)  ditandai dengan munculnya eritema sentral dengan erupsi multipel (< 3 mm), papul eritem dan pustul  di  pusat  wajah.  Subtipe  ini  dapat  meliputi  area  perioral  ataupun  perinasal. Flushing yang berkepanjangan dapat menyebabkan edema jaringan lunak yang bertahan beberapa  hari.  Pasien  dengan  lesi  PPR  dapat  mengeluh  pruritus,  sedikit  nyeri  dan keluhan  gangguan  psikososial  yang  tinggi.  Papul  pustul  sekitar  2  minggu  kemudian menjadi lesi post inflamasi eritem yang memudar sekitar 10 hari. Lesi ini sembuh tanpa meninggalkan bekas luka scar, tetapi beberapa lesi dapat menjadi persisten.1,5 Rosasea phymatous  (RP)  ditandai  dengan  penebalan  kulit,  edema,  permukaan  nodul  tidak  rata pada  hidung,  dagu,  kening,  telinga  dan  kelopak  mata.  Pada  pemeriksaan  histopatologi tampak  glandula  sebasea  jelas  dan  permukaan  folikuler  pada  kulit  besar,  hipertrofi jaringan  ikat  dengan  fibrosis  dan  kelenjar  sebasea  hiperplasia.  Rhinophyma  adalah manifestasi  klinis  RP  tersering.  Pasien  rhinophyma  dapat  juga  memiliki  gejala  awal PPR ringan hingga berat atau berdiri sendiri tanpa disertai perubahan inflamasi. Tanda awal  rhinophyma  adalah  dilatasi  pori-pori  pada  hidung  distal.  Pada  kasus  berat  dapat terjadi  distorsi  hidung  dengan  pertumbuhan  soft  fleshy  nodular.  Pasien  rosasea  pada perempuan  tidak  membentuk  phyma  tetapi  dapat  ditemukan  kulit  berminyak  dan
menebal hasil pembesaran kelenjar sebasea. Ocular rosacea (OR) memiliki manifestasi pada  mata  meliputi,  blepharitis,  konjungtivitis,  inflamasi  kelopak  mata  dan  kelenjar meibom,  infiltrat,  ulkus  dan  vaskularisasi  kornea.  Keluhan  pasien  adalah  mata  kering dan  rasa  terbakar (Shirzadeh,  Bagheri,  Abdizadeh,  &  Kanavi,  2017) .  Pada  pasien  ini memiliki  lesi  kulit  berupa  kulit  yang  berminyak  dan  terdapat  penebalan  kulit  karena pembesaran kelenjar sebasea, edema, permukaan nodul tidak rata pada hidung, dagu dan kening  namun  tidak  terdapat  distorsi  hidung  sehingga  berdasarkan  klasifikasi  subtipe pasien ini termasuk pada klasifikasi rosasea phymatous.
Diagnosis  banding  pada  pasien  ini  adalah  sarkoidosis  dan  tb  kutis  verukosa. Sarkoidosis  adalah  penyakit  granulomatosa  yang  melibatkan  berbagai  sistem  organ termasuk  paru-paru,  ginjal,  kulit,  sendi,  otot  dan  mata.  Keterlibatan  organ  terbanyak adalah pada paru dan kulit. Etiologi sarkoidosis belum diketahui penyebabnya, hipotesis etiologi sarkoidosis adalah respon autoimun terhadap infeksi spesies Mycobacteria atau Propionibacteria  dan  faktor  lingkungan.  Lebih  sering  mengenai  perempuan  dan biasanya  terjadi  antara  umur  20-40  tahun.  Proses  spesifik  ditandai  dengan  granuloma nonkaseosa  pada  pemeriksaan  histopatologik.  Lesi  kulit  sarkoidosis  terdiri  dari  lesi spesifik  dan  non  spesifik.  Lesi  sarkoidosis  pada  proses  spesifik  terdiri  atas makulopapula, nodul, plak dan jaringan parut pada pemeriksaan histopatologik ditandai dengan  granuloma  nonkaseosa.  Karakteristik  sarkoidosis  adalah  adanya  granuloma epiteloid  tanpa  perkejuan  yang  dapat  mengenai  berbagai  sistem  organ.  Eritema nodosum  merupakan  bentuk  lesi  tersering  pada  proses  non  spesifik,  lesi  nonspesifik menandakan  adanya  proses  reaktif  dan  tidak  terdapat  granuloma (Tripipitsiriwat, Komoltri,  Ruangchira-Urai,  &  Ungprasert,  2020) .  Pada  pasien  kasus  ini  terdapat kelainan  kulit  berupa  nodul  dan  plak  pada  daerah  fasialis  yang  dapat  mengarah  pada diagnosis  sarkoidosis.  Berdasarkan  pemeriksaan  histopatologi  tidak  ditemukan  adanya granuloma  non  kaseosa  sehingga  diagnosis  sarkoidosis  dan  eritema  nodosum  pada pasien ini dapat disingkirkan.
Diagnosis  banding  lain  pada  pasien  kasus  ini  adalah  tb  kutis  verukosa. Tuberkulosis  kutis  verukosa  adalah  infeksi  yang  disebabkan  oleh  kompleks Mycobacterium  tuberculosis,  Mycobacterium  bovis  dan  Bacil  calmette  guerin  (BCG), merupakan  bentuk  klinis  tuberkulosis  kutis  sekunder.  Tuberkulosis  kutis  berdasarkan pola  penyebaran  infeksinya  dapat  terjadi  secara  eksogen,  endogen,  hematogen  dan tuberkulid.  Tuberkulosis  kutis  verukosa  merupakan  bentuk  yang  paling  umum  dari tuberkulosis  eksogen.  Penyakit ini terjadi  pada  orang  dengan  kekebalan  ringan  sampai dengan  sedang  yang  tersensitisasi  sebelumnya  dan  terjadi  inokulasi  primer  pada  kulit. Manifestasi klinis berupa plak verukosa dengan tepi tidak teratur, konsistensi kasar atau lunak  pada  bagian  tengah,  dikelilingi  oleh  halo  hiperpigmentasi  dan  terdapat  lesi serpiginosa.  Biasanya  tidak  nyeri  dan  tanpa  gejala  sistemik (Chopra  et  al.,  2017) . Histopatologi menunjukan hiperkeratosis, akantosis, granulasi dan sel raksasa langhans. Pada  pewarnaan  Ziehl  Neelson  didapatkan  basil  tahan  asam.  Tuberkulosis  kutis verukosa  dapat  mengenai  bagian  tubuh  terbuka  yang  mudah  mengalami  trauma. Tuberkulosis  kutis  verukosa  terutama  mengenai  wajah  dan  tungkai  bawah,  meskipun
dapat pula ditemui pada leher dan badan (Shah, Pritt, & Alexander, 2017) . Manifestasi klinis  pada  kelainan  ini  berupa  plak  dan  nodul  eritema  sebagian  berkonfluens  pada daerah fasialis tidak nyeri dan tanpa gejala sistemik. Tampilan lesi kulit pada pasien ini menyerupai tb kutis verukosa yaitu terdapat plak eritem namun pada pemeriksaan biopsi kulit  pada  pasien  tidak  didapatkan  granulasi  dan  sel  raksasa  langhans  menyingkirkan kecurigaan bahwa pasien mengalami tb kutis verukosa.
Pemeriksaan histopatologi dapat membantu penegakan diagnosis rosasea ketika dijumpai  lesi  yang  tidak  khas  atau  ketika  dicurigai  adanya  pembentukan  granuloma. Gambaran  histopatologi  pada  ETR  tampak  adanya  limfohistiositik  perivaskuler  yang sedikit,  edema  pada  dermis  dan  elastosis  yang  berat.  Histopatologis  pada  PPR  mirip dengan  ETR  namun  infiltrat  inflamasi  tampak  pada  sekeliling  folikel  rambut  dan kelenjar sebasea. Pemeriksaan histopatologi rosasea phymatous tampak adanya elastosis yang prominen, fibrosis, inflamasi pada dermis, hiperplasi sebasea dan hipertrofi folikel sebasea.  Hasil  biopsi  histopatologi  dengan  hematoksilin  eosin  (HE)  pada  pasien  ini dijumpai gambaran mikroskopis fragmen kecil jaringan kulit, epidermis tersusun intak, dermis  dengan  sebukan  sel  histiosit,  sel plasma,  eosinofil,  kesan  sel  mast  dan  leukosit PMN.  Penegakan  diagnosis  pasti  rosasea  dilakukan  pemeriksaan  imunohistokimia dengan  pewarnaan  CD138  dengan  hasil  positif  pada  sel  plasma.  Berdasarkan  kriteria manifestasi  klinis  dan  didukung  pemeriksaan  histopatologi  pada  pasien  ditegakkan diagnosa rosasea phymatous.
Tatalaksana  rosasea  bergantung  pada  subtipe,  terapi  disesuaikan  dengan keparahan  rosasea  yang  diderita  oleh  pasien.  Tujuan  terapi  pada  rosasea  meliputi memperingan  gejala,  menunda  dan  mencegah  progesivitas,  menjaga  keadaan  remisi, mencegah  terjadinya  eksaserbasi,  menjaga  kulit  dalam  keadaan  terbaik  dan meningkatkan  kualitas  hidup  pasien (Del  Rosso  et  al.,  2020) .  Pada  rosasea  tahap awal diberikan edukasi pada pasien yaitu menghindari faktor risiko timbulnya rosasea seperti radiasi  UV,  makanan  pedas,  olahraga  berlebih,  suhu  ekstrim,  stres,  suhu  ekstrim, minuman beralkohol dan obat-obat yang dapat memicu terjadinya rosasea. Penggunaan tabir surya broad spectrum (UVA dan UVB), perawatan kulit dengan sabun muka yang mempunyai  pH  seimbang,  kosmetik  untuk  kamuflase  lesi  yang  mudah  dibersihkan, tidak  mengandung  alkohol,  mentol,  pewangi  sehingga  tidak  menimbulkan  iritasi, pelembab  humektan  dan  oklusi  untuk  menjaga  fungsi  barrier  kulit  dan  menurunkan transepidermal  water  loss.  Terapi  farmakologis  maupun  intervensi  bermanfaat  untuk mengurangi  gejala  dan  meningkatkan  aspek  astetik  dari  lesi  rosasea.  Terapi  rosasea dapat dibagi menjadi terapi topikal, terapi sistemik dan terapi intervensi.
Tatalaksana  rosasea  phymatous  dengan  antibiotik  sistemik  dapat  diberikan dalam  jangka  waktu  yang  pendek  untuk  mencapai  target  terapi  dan  mengontrol  gejala dengan  cepat.  Antibiotik  sistemik  untuk  terapi  rosasea  disarankan  hanya  diberikan dalam  waktu  yang  singkat  mengingat  meningkatnya  resistensi  mikroba  apabila menggunakan antiobiotik oral dalam jangka panjang. Terapi sistemik rosasea selain oral antibiotik  dapat  diberikan  oral  isotretinoin (Navarro  et  al.,  2018) .  Isotretinoin  diserap secara  optimal  dengan  adanya  makanan  berlemak (Melnik,  2017) .  Isotretinoin  oral
menggunakan  kisaran  dosis  0,5-1mg/kg/hari  pemberian  setiap  hari  selama  durasi maksimum  empat  bulan  efektif  untuk  pengobatan  rosasea  dan  secara  signifikan mengurangi lesi inflamasi, papula, pustula dan eritema. Keberhasilan ini terkait dengan kemampuan  isotretinoin  oral  untuk  mengurangi  ukuran  kelenjar  sebasea  dan  dapat mencegah kekambuhan. Terapi rosasea menggunakan isotretinoin oral dosis rendah (20 mg per hari) memungkinkan aplikasi agen topikal bersamaan dan ditoleransi lebih baik oleh  pasien.  Penggunaan  isotretinoin  untuk  pasien  hamil  perlu  dihindari  karena mempunyai efek teratogenik.
Pemberian  terapi  topikal  pada  rosasea  baik  monoterapi  maupun  bagian  dari kombinasi  dengan  modalitas  terapi  lain  umumnya  dapat  mengurangi  gejala  utama rosasea  seperti  eritema  atau  rosasea  papulopustular.  Terapi  topikal  rumatan  diberikan untuk  mengontrol  gejala  eritema  dan  flushing  serta  mempertahankan  kulit  dalam keadaan  terbaik.  Asam  azeleat  merupakan  terapi  yang  direkomendasikan  untuk pengobatan  topikal  rosasea  karena  mempunyai  efek  anti  inflamasi,  anti  oksidan,  anti mikrobial  dan  anti  keratinisasi  ringan (Solomon  et  al.,  2016). Asam  azaleat  (AsA) merupakan  zat  asam  alami  yang  terbuat  dari  jamur  Malassezia  furfur.  Asam  azaleat banyak  digunakan  untuk  mengobati  jerawat,  hiperpigmentasi  paska  inflamasi  dan melasma. Absorpsi perkutan sebanyak 3% dari pengaplikasian 20% AsA. Asam azaleat dapat digunakan dua kali sehari dengan lama penggunaan setidaknya 2-3 bulan. Kadar konsentrasi AsA di pasaran yang digunakan dalam produk krim berkisar antara 15-20%. Efek samping yang bisa muncul pada penggunanya adalah iritasi kulit, sensasi terbakar (burning),  tingling,  pruritus  dan  eritema,  tetapi  efek  samping  ini  jarang  terjadi  serta mudah  ditoleransi.  Keluhan  efek  samping  hanya  terjadi  pada  5%  pengguna  asam azaleat.  Asam  azaleat tidak menimbulkan  sensitivitas  terhadap  sinar  matahari (Kumar, Takada, Boriek, & Aggarwal, 2004; Kumari, Thng, Verma, & Gautam, 2018) . Regimen monoterapi  baik  dengan  asam  azeleat  krim  15%  maupun  20%  dua  kali  sehari menunjukan  perbaikan  gejala  mulai  minggu  ke  4  pada  rosasea  papulopustular.  Pada kasus ini pasien diberikan terapi oral isotretinoin 20 mg per 12 jam selama 2 bulan dan topikal krim zelface  (asam azaleat) 20% pada malam hari, tabir surya pada pagi hari. Pengamatan hari ke 60 perawatan, terdapat perbaikan lesi kulit yaitu plak yang semakin menipis dan eritem tampak berkurang.

## Kesimpulan
Seorang perempuan berusia 54 tahun dengan keluhan muncul bercak kemerahan diwajah. Status dermatologis pada regio fasialis tampak plak dan nodul eritem multipel sebagian  berkonfluens  dengan  teleangiektasis  pada  bagian  sentral  wajah.  Hasil  biopsi histopatologis mendukung diagnosis Rosasea. Pasien mendapat tatalaksana berupa oral isotretinoin 20 mg per 12 jam. Terapi topikal yaitu pemberian tabir surya pada seluruh wajah,  azam  azaleat  krim  20%  pada  area  plak  eritem.  Pengamatan  60  hari  pemberian tatalaksana  menunjukan  perbaikan  lesi  kulit.  Evaluasi  pengobatan  pada  pasien dilakukan  untuk  mengontrol  aktifitas  penyakit,  mencegah  terjadinya  kekambuhan  dan
mengurangi  akibat  penyakit  yang  bersifat  permanen.  Pengobatan  pada  lesi  kulit  dapat dihentikan jika lesi telah mengalami perbaikan.

## BIBLIOGRAFI
Alexis,  Andrew  F.,  Callender,  Valerie  D.,  Baldwin,  Hilary  E.,  Desai,  Seemal  R., Rendon, Marta I., & Taylor, Susan C. (2019). Global Epidemiology And Clinical Spectrum Of Rosacea, Highlighting Skin Of Color: Review And Clinical Practice Experience. Journal  Of  The  American  Academy  Of  Dermatology , 80 (6),  1722– 1729. Google Scholar
Bae, You In, Yun, Sook Jung, Lee, Jee Bum, Kim, Seong Jin, Won, Young Ho, & Lee, Seung  Chul.  (2009).  Clinical  Evaluation  Of  168  Korean  Patients  With  Rosacea: The Sun Exposure Correlates With The Erythematotelangiectatic Subtype. Annals Of Dermatology , 21 (3), 243–249. Google Scholar
Chopra,  Dimple,  Chopra,  Vishal,  Sharma,  Aastha,  Chopra,  Siddharth,  Aggarwal, Shivali,  &  Goyal,  Deepak.  (2017).  Unusual  Sites  Of  Cutaneous  Tuberculosis:  A Report  Of  Two  Cases. Case  Reports  In  Dermatological  Medicine , 2017 . Google Scholar
Del Rosso, James Q., & Tanghetti, Emil. (2021). Topical Oxymetazoline Hydrochloride Cream  1%  For  The  Treatment  Of  Persistent  Facial  Erythema  Of  Rosacea  In Adults:  A  Comprehensive  Review  Of  Current  Evidence. The  Journal  Of  Clinical And Aesthetic Dermatology , 14 (3), 32. Google Scholar
Del  Rosso,  James  Q.,  Tanghetti,  Emil,  Webster,  Guy,  Gold,  Linda  Stein,  Thiboutot, Diane, & Gallo, Richard L. (2020). Update On The Management Of Rosacea From The  American  Acne  &  Rosacea  Society  (Aars). The  Journal  Of  Clinical  And Aesthetic Dermatology , 13 (6 Suppl), S17. Google Scholar
Eckel,  Rachael.  (2014).  Rosacea:  The  Strawberry  Fields  Of  Dermatology. Prime Journal , 4 (4), 60–62. Google Scholar
Gether,  L.,  Overgaard,  L.  K.,  Egeberg,  A.,  &  Thyssen,  J.  P.  (2018).  Incidence  And Prevalence Of Rosacea: A Systematic Review And Meta‐Analysis. British Journal Of Dermatology , 179 (2), 282–289. Google Scholar
Kumar,  Ashok,  Takada,  Yasunari,  Boriek,  Aladin  M.,  &  Aggarwal,  Bharat  B.  (2004). Nuclear  Factor-Κb:  Its  Role  In  Health  And  Disease. Journal  Of  Molecular Medicine , 82 (7), 434–448. Google Scholar
Kumari, Sulekha, Thng, Steven Tien Guan, Verma, Navin Kumar, & Gautam, Hemant K.  (2018).  Melanogenesis  Inhibitors. Acta  Dermato-Venereologica , 98 (9–10), 924–931. Google Scholar
Lennox,  Ashley  L.,  Hoye,  Mariah  L.,  Jiang,  Ruiji,  Johnson-Kerner,  Bethany  L.,  Suit, Lindsey  A.,  Venkataramanan,  Srivats,  Sheehan,  Charles  J.,  Alsina,  Fernando  C., Fregeau,  Brieana,  &  Aldinger,  Kimberly A.  (2020).  Pathogenic  Ddx3x  Mutations Impair  Rna  Metabolism  And  Neurogenesis  During  Fetal  Cortical  Development. Neuron , 106 (3), 404–420. Google Scholar
Melnik, Bodo C. (2017). Apoptosis May Explain The Pharmacological Mode Of Action And  Adverse  Effects  Of  Isotretinoin,  Including  Teratogenicity. Acta  Dermato- Venereologica , 97 (2), 173–181. Google Scholar
Navarro, M. Lova, Guillen, P. Sánchez Pedreño, Martínez, A. M. Victoria, Menchón, T. Martínez, Vélez, R. Corbalán, & Iniesta, J. Frías. (2018). Papulopustular Rosacea: Response  To  Treatment  With  Oral  Azithromycin. Actas  Dermo-Sifiliográficas (English Edition) , 109 (6), 529–535. Google Scholar
Rainer, Barbara M., Kang, Sewon, & Chien, Anna L. (2017). Rosacea: Epidemiology, Pathogenesis,  And  Treatment. Dermato-Endocrinology , 9 (1),  E1361574. Google Scholar
Rallis, Efstathios, & Korfitis, Chrysovalantis. (2012). Isotretinoin For The Treatment Of Granulomatous Rosacea: Case Report And Review Of The Literature. Journal Of Cutaneous Medicine And Surgery , 16 (6), 438–441. Google Scholar
Schaller,  M.,  Almeida,  L.  M.  C.,  Bewley,  A.,  Cribier,  B.,  Dlova,  N.  C.,  Kautz,  G., Mannis,  M.,  Oon,  H.  H.,  Rajagopalan,  M.,  &  Steinhoff,  M.  (2017).  Rosacea Treatment  Update:  Recommendations  From  The  Global  Ros  Acea  Co  Nsensus (Rosco) Panel. British Journal Of Dermatology , 176 (2), 465–471. Google Scholar
Setiawan, Ricky. (2020). Aspek Klinis Rosasea. Cermin Dunia Kedokteran , 47 (1), 35– 38. Google Scholar
Shah,  Kabeer  K.,  Pritt,  Bobbi  S.,  &  Alexander,  Mariam  P.  (2017).  Histopathologic Review  Of  Granulomatous  Inflammation. Journal  Of  Clinical  Tuberculosis  And Other Mycobacterial Diseases , 7 , 1–12. Google Scholar
Shalita,  Alan  R.,  Del  Rosso,  James  Q.,  &  Webster,  Guy.  (2011). Acne  Vulgaris .  Crc Press. Google Scholar
Shirzadeh, Ebrahim, Bagheri, Abbas, Abdizadeh, Mojtaba Fattahi, & Kanavi, Mozhgan Rezaei. (2017). Severe Rosacea: A Case Report. Journal Of Ophthalmic & Vision Research , 12 (4), 429. Google Scholar
Solomon,  James  A.,  Tyring,  Stephen,  Staedtler,  Gerald,  Sand,  Meike,  Nkulikiyinka, Richard,  &  Shakery,  Kaweh.  (2016).  Investigator-Reported  Efficacy  Of  Azelaic Acid  Foam  15%  In  Patients  With  Papulopustular  Rosacea:  Secondary  Efficacy Outcomes  From  A  Randomized,  Controlled,  Double-Blind,  Phase  3  Trial. Cutis , 98 (3), 187–194. Google Scholar
Steinhoff,  Martin,  Schmelz,  Martin,  &  Schauber,  Jürgen.  (2016).  Facial  Erythema  Of Rosacea–Aetiology,  Different  Pathophysiologies  And  Treatment  Options. Acta Dermato-Venereologica , 96 (5), 579–589. Google Scholar
Tan, Jerry K. L., & Bhate, K. (2015). A  Global Perspective On The Epidemiology Of Acne. British Journal Of Dermatology , 172 , 3–12. Google Scholar
Tripipitsiriwat, Athiwat, Komoltri, Chulaluk, Ruangchira-Urai, Ruchira, & Ungprasert, Patompong. (2020). Clinical Characteristics Of Sarcoidosis In Asian Population: A 14-Year  Single  Center  Retrospective  Cohort  Study  From  Thailand. Sarcoidosis, Vasculitis, And Diffuse Lung Diseases , 37 (4). Google Scholar
Two, Aimee M., Wu, Wiggin, Gallo, Richard L., & Hata, Tissa R. (2015). Rosacea: Part I. Introduction, Categorization, Histology, Pathogenesis, And Risk Factors. Journal Of The American Academy Of Dermatology , 72 (5), 749–758. Google Scholar
Woo,  Yu  Ri,  Lim,  Ji  Hong,  Cho,  Dae  Ho,  &  Park,  Hyun  Jeong.  (2016).  Rosacea: Molecular Mechanisms And Management Of A Chronic Cutaneous Inflammatory Condition. International  Journal  Of  Molecular  Sciences , 17 (9),  1562. Google Scholar

## Copyright holder:
Budi Eko Prasetyorini, Minna Hasniah, Moerbono Mochtar, Arie Kusumawardhani
(2021)

## First publication right:
Syntax Literate: Jurnal Ilmiah Indonesia
This article is licensed under: