November 2022
Med Hosp 2022 Vol 9 (3)
www.medicahospitalia.rskariadi.co.id

## Original Articles

## Case Report
Pengaruh Pemberian Fenitoin Oral dan Vitamin C Oral terhadap Jumlah Kolagen dan Diameter pada Fistula Enterokutan Tikus Wistar Analisis Faktor Predisposisi Coated Tongue di Rumah Sakit Nasional Diponegoro Efek Penambahan Latihan Penguatan dengan Resistance Band terhadap Keseimbangan Fungsional Lansia yang Mendapat Latihan Keseimbangan Correlation Between Body Mass Index, Gender, and Age with Cholelithiasis Cut-Off Kadar Insulin Like Growth Factor-1 , Leptin dan Adiponektin Darah Tali Pusat pada Bayi Berat Lahir Rendah
Hubungan Jenis Kelamin dengan Waktu Kematian pada Kematian Akibat Infark Miokard Akut
Pemberian  Krim  Ekstrak Moringa  oleifera  L. pada  Tikus  dengan  Luka  Insisi:  Studi terhadap Kadar IL-1, IL-10 dan rasio IL-1:IL-10
Relationship  Between Cognitive  Dysfunction  (MoCA-INA  Score) with  Disease  Activity,
Erythrocyte  Sedimentation  Rate,  and  C-Reactive  Protein  in  Systemic  Lupus Erythematosus Patients
The Effect of Sleeve Gastrectomy and Omentoplasty on HOMA BETA Value and Islets of Langerhans in Rats with Type 2 Diabetes Mellitus
Potential  of  Kenikir  (Cosmos  Caudatus  Kunth)  Leaves  Essential  Oil  Against  Candida Albicans ATCC 10231 in Vitro
Perbandingan  Kombinasi  Senam  Kaki  dengan  Hidroterapi  dan  Tanpa  Hidroterapi terhadap Sensitivitas Kaki pada Lansia
Korelasi Indeks Massa Tubuh dan Tekanan Darah dengan Rasio TG/HDL pada Penderita Diabetes Mellitus Tipe 2 Etnis Jawa Faktor Risiko Sleep Disordered Breathing pada Pasien Diabetes Mellitus Correlation of Platelet-To-Lymphocyte Ratio and Troponin I Levels in Patients with St- Elevation Myocardial Infarction
The Correlation Between Bullous Concha Volume and Type of Nasal Septal Deviation with Lund-Mackay CT Score in Chronic Rhinosinusitis
Faktor Risiko Sleep Disordered Breathing pada Pasien Stroke Iskemik Reguler
Stenting of Ductus Arteriosus for Duct-Dependent Pulmonary Circulation: An Emergency and Life Saving Procedure
The Outcome of Surgical and Radiotherapy in Central Neurocytoma: A Case Report Knee Pain Due to Loose Body in The Knee Joint: A Case Report in Dr. Kariadi General Hospital Semarang
Peran Fisioterapi pada Myastenia Gravis Paska Thymectomy

## Alamat Redaksi & Sirkulasi
Kelompok Substansi Pendidikan dan Penelitian Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah Website E-Journal: http://medicahospitalia.rskariadi.co.id/medicahospitalia/index.php/mh/index Email: medicahospitalia@rskariadi.co.id atau medica.hospitalia@yahoo.com
Advisory Board drg. Farichah Hanum, M.Kes /RSUP Dr. Kariadi dr. Agoes Oerip Poerwoko, Sp.OG(K), MARS /RSUP Dr. Kariadi
Editor-in-chief Dr. dr. Erwinanto, Sp.OG(K) /RSUP Dr. Kariadi
Jurnal Manager Dr. dr. Omega Mellyana, Sp.A(K) /RSUP Dr. Kariadi
Editors Dr. dr. Mexitalia Setiawati Estiningtyas M, Sp.A (K) / RSUP Dr. Kariadi Dr. dr. Antonius Gunawan Santoso, Sp.Rad(K) / RSUP Dr. Kariadi Dr. dr. Eriawan Agung Nugroho, Sp.U(K),MH / RSUP Dr. Kariadi
Dr. dr. Santosa, Sp.PD–KHOM / RSUP Dr. Kariadi Dr. dr. Mohamad Sofyan Harahap, Sp.An, KNA / RSUP Dr. Kariadi Dr. dr. Muyassaroh, Sp.THT–KL (K), M.Si.Med / RSUP Dr. Kariadi Dr. dr. Niken Puruhita, M.Med.Sc, Sp.GK(K) / Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro dr. Aditya Kurnianto, Sp.N(K), AIFO-K, FINA / RSUP Dr. Kariadi Elyana Sri Sulistyowati, S.Kep.Ns, MARS / RSUP Dr. Kariadi Arif Basuki Rahmat, S.Kep, Ns, MANP / RSUP Dr. Kariadi
Peer-Reviewers
Secretary
Aziz Alfarisy, S.Hum
Treasurer
Kusmanto, S.Kom

## p-ISSN 2301-4369 e-ISSN 2685-7898
November 2022
dr. Yosep Ferdinand Rahmat Sugianto, Sp.KK, FINSDV, FAADV / KSM Kulit dan Kelamin RSUP Dr.Kariadi Semarang dr. Erythrina Permata Sari, SpBP-RE(K) / KSM Bedah RSUP Persahabatan, Jakarta drg. Dessy Rachmawati., M.Kes., Ph.D / Departemen Biomedik,
Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Jember drg. Diatri Nari Ratih, M. Kes., Sp.KG(K)., PhD / Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Gadjah Mada Dra. Ani Margawati, MKes, PhD / Ketua Departemen Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro dr.  Hari Peni Julianti,  M.Kes (Epid),  SpKFR,  FISPH,  FISCM / Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat-Kedokteran Pencegahan dan Prodi Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang dr. Yudo Murti Mupangati, SpPD-KGer,FINASIM / Divisi Geriatri KSM Ilmu Penyakit Dalam RSUP Dr. Kariadi Dr. dr. Neneng Ratnasari SpPD. KGEH, FINASIM / Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan
Universitas Gadjah Mada dr. A. Susanto Nugroho, SpA(K) / Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya / RSU Dr. Saiful Anwar Malang dr. Sri Martuti, Sp.A(K), M.Kes / KSM Ilmu Kesehatan Anak RSUD dr. Moewardi
Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Kombes Pol Dr. dr. Sumy Hastry Purwanti, Sp.F / Instalansi Forensik Rumah Sakit Said Sukanto Jakarta Dr. dr. Andaru Dahesihdewi, M.Kes, Sp.PK(K) / Fakultas Kedokteran Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan Universitas Gadjah Mada / RSUP. Dr. Sardjito dr. Mochamad Ali Sobirin, PhD, SpJP /Program Studi Jantung dan Pembuluh Darah,
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Adriyan Pramono, S.Gz., M.Si., Ph.D / Departemen Ilmu Gizi,
Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro Dr. dr. Tjokorda Gde Dalem Pemayun, SpPD, K-EMD / KSM Ilmu Penyakit Dalam RSUP Dr. Kariadi dr. Shinta Oktya Wardhani, Sp.PD-KHOM / Fakultas Kedokteran
Universitas Brawijaya Malang / RSU Dr. Saiful Anwar Malang Jajah fachiroh, S.P., M.Si, Ph.D. / Departemen Histologi dan Biologi Sel Fakultas Kedokteran Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan Universitas Gadjah Mada
Dr. dr. Sotianingsih, SpPK / RSUD Raden Mattaher Jambi Dr. dr. Maria Regina Rachmawati, PA(K), SpKFR /
Fakultas Kedokteran Universitas Gunadarma Depok
dr. Eko Sudarmo DP, SpPD, FINASIM / RSUD dr. Chasan Boeshoirie Ternate /
Fakultas Kedokteran Universitas Khairun Ternate dr. Agus Surono, Ph.D., M.Sc., Sp.THT-KL /
Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada Yogyakarta
Dr. dr. Elvie Zulka K Rachmawati, SpTHT-KL (K) / Departemen THT-KL Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia RS Dr Cipto Mangunkusumo Jakarta Dr. dr. Suhartono, M.Kes. / Bagian Kesehatan Lingkungan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Diponegoro dr. Bahrudin, MSi.Med, PhD, SpJP, FIHA / Program Studi Jantung dan Pembuluh Darah, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro dr. Cindy Sadikin Sp.Rad (K) / RS Premier Surabaya dr. Indarwati Setyaningsih, Sp. S(K) / Departemen Neurologi, Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan Universitas Gadjah Mada/
KSM Saraf RSUP Dr Sardjito Jogjakarta Dr. dr. Sri Endah Rahayuningsih, SpA(K) / Divisi Kardiologi Anak, Departemen Ilmu Kesehatan Anak, RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung dr. Sulistiyati Bayu Utami, Sp. JP, FIHA, PhD / Program Studi Jantung dan Pembuluh Darah, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Dr. dr. Harsan, SpBS, Mkes / Departemen Bedah Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan /RS Siloam dr. Melinda Harini, SpKFR(K) / Departemen Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia / RSUPN Dr Cipto Mangunkusumo dr. Didi Hertanto, MSi.Med, SpB,SpOT(K) / KSM Bedah RSUP Dr. Kariadi Semarang

## Original Articles

## 256 Pengaruh Pemberian Fenitoin Oral dan
Vitamin C Oral terhadap Jumlah Kolagen dan Diameter pada Fistula Enterokutan Tikus Wistar
1 2,3 Gede Pambudi Utomo , Ignatius Riwanto , Trilaksana
2
Nugroho
1 Program Studi Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang, Indonesia
2 Sub Bagian Bedah Digestive Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi/ Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang, Indonesia
3 Program Studi Ilmu Biomedis Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang, Indonesia
F enitoin maupun vitamin C memiliki efek baik dalam penyembuhan ECF. Pemberian kombinasi Fenitoin dan vitamin C terbukti lebih bermanfaat dibandingkan pemberian tunggal.
266 Analisis Faktor Predisposisi Coated Tongue di Rumah Sakit Nasional Diponegoro
1 1
2
Dini Rachmawati , Oedijani , Hesti Triwahyu Hutami
1 Departemen Kedokteran Gigi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, Semarang
2 Departemen Kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, Semarang
Terdapat hubungan antara xerostomia dan menyikat lidah dengan coated tongue . Tidak ada pengaruh secara parsial antara xerostomia dan menyikat lidah terhadap coated tongue .

## 273 Efek Penambahan Latihan Penguatan dengan
Resistance Band terhadap Keseimbangan Fungsional Lansia yang Mendapat Latihan Keseimbangan

## Debora Olivia Gunawan, Lanny Indriastuti, Rahmi Isma
Program Studi  Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang, Indonesia
Penambahan latihan penguatan dengan Resistance Band pada latihan keseimbangan tidak berpengaruh secara statistik terhadap peningkatan keseimbangan fungsional lansia.

## 280 Correlation Between Body Mass Index, Gender, and Age with Cholelithiasis
1 2 Fatimah Al Atsariyah , Bernardus Parish Budiono , 3 4
Endang Mahati , Dwi Lestari Partiningrum
1 Faculty of Medicine, Diponegoro University Semarang, Indonesia
2 Department of Digestive Surgery, Faculty of Medicine, Diponegoro University Semarang, Indonesia
3 Department of Pharmacology, Faculty of Medicine, Diponegoro University Semarang, Indonesia
4 Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine, Diponegoro University Semarang, Indonesia
There wa a significant correlation between BMI and Age with Cholelithiasis and there was no significant correlation between Gender with Cholelithiasis.
286 Cut-Off Kadar Insulin Like Growth Factor-1 ,

## Leptin dan Adiponektin Darah Tali Pusat pada
Bayi Berat Lahir Rendah

## Maria Mexitalia, Putri Perdani, Epriyan Saputra, Gatot Irawan Sarosa
Program Studi Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / Kelompok Staf Medis Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang, Indonesia
Terdapat perbedaan kadar IGF-1, leptin dan adiponektin darah tali pusat BBLR sesuai masa kehamilan dengan BBLR kecil masa kehamilan dengan nilai cut-off masing-masing.

## 292 Hubungan Jenis Kelamin dengan Waktu Kematian pada Kematian Akibat Infark Miokard Akut

## Raja Al Fath Widya Iswara
Bagian Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Halu Oleo Kendari, Indonesia
Terdapat hubungan jenis kelamin dengan waktu kematian pada kematian akibat infark miokard akut.
November 2022
299 Pemberian Krim Ekstrak Moringa oleifera L . pada Tikus dengan Luka Insisi: Studi terhadap Kadar IL-1, IL-10 dan rasio IL-1:IL-10
1 2
Frederick Surya Utoyo , Udin Bahrudin , Yan Wisnu
3 4 4
Prajoko , Endang Mahati , Nani Maharani
1 Magister Ilmu Biomedik, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang, Indonesia
2 Bagian Jantung dan Pembuluh Darah, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang, Indonesia
3 Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang, Indonesia
4 Bagian Farmakologi dan Terapi, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang, Indonesia
Pemberian ekstrak Moringa oleifera L . secara topikal tidak mempengaruhi kadar IL-1 dan rasio IL-1 : IL-10 di jaringan kulit tikus dengan luka insisi. Kadar IL-10 di jaringan kulit tidak berbeda dibanding kelompok kontrol negatif, serta lebih rendah dibanding kelompok framycetin sulphate .
306 Relationship Between Cognitive Dysfunction (MoCA-INA Score) with Disease Activity, Erythrocyte Sedimentation Rate, and C-Reactive Protein in Systemic Lupus Erythematosus Patients
1 1
2
Bantar Suntoko , Suyantohadi , Elfian Rachmawati , 3 4
Suharyo Hadisaputro , Handono Kalim
1 Division of Rheumatology, Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine , University Diponegoro / Kariadi Hospital, Semarang Indonesia 2 Department of Internal Medicine, Faculty of medicine, University Diponegoro / Kariadi Hospital, Semarang Indonesia
3 Division of Tropical infectious Diseases, Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine University Diponegoro / Kariadi Hospital, Semarang Indonesia
4 Division of Rheumatology, Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine University Brawijaya/ Saiful Anwar Hospital, Malang Indonesia
The low levels of ESR and CRP were associated with CD in SLE patients.
313 The Effect of Sleeve Gastrectomy and Omentoplasty on HOMA BETA Value and Islets of Langerhans in Rats with Type 2 Diabetes Mellitus
1 2 Chemy Wiryawan Cahyono , Abdul Mughni , Neni 3 2 Susilaningsih , Dimas Erlangga Nugrahadi ,
2 Vito Mahendra Ekasaputra 1 Surgery Department, Faculty of Medicine Diponegoro University Semarang, Indonesia
2 Subdivision of Digestive Surgery, Surgery Department, Faculty of Medicine Diponegoro University / Kariadi General Hospital Semarang, Indonesia
3 Histology Department, Faculty of Medicine Diponegoro University Semarang, Indonesia
Sleeve Gastrectomy and Pancreatic Omentoplasty in type 2 diabetes mellitus rats improved the HOMA Beta values and the diameter of the islets of Langerhans.

## 321 Potential of Kenikir (Cosmos Caudatus Kunth) Leaves Essential Oil Against Candida Albicans ATCC 10231 in Vitro
Siti Zainatun Wasilah, Ratih Hardisari, Budi Martono, Wahyu Adi Pratama
Medical Laboratory Technology Poltekkes Ministry of Health Yogyakarta, Indonesia
The higher the concentration of kenikir leaf extract, the inhibitory effect on the growth of Candida albicans ATCC 10231 strains was also higher.
329 Perbandingan Kombinasi Senam Kaki dengan Hidroterapi dan Tanpa Hidroterapi terhadap Sensitivitas Kaki pada Lansia
1 2 2 Liliana Evita Triyuliani , Marijo , Raden Mas Soerjo Adji , 3
Yuswo Supatmo
1 Program Studi Profesi Dokter, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro Semarang, Indonesia
2 Departemen Anatomi, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro Semarang, Indonesia
3 Departemen Fisiologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro Semarang, Indonesia
Kombinasi senam kaki dengan hidroterapi dan tanpa hidroterapi yang dilakukan sebanyak 3 kali dalam seminggu selama 5 minggu terbukti meningkatkan skor sensitivitas kaki pada lansia. Namun diantara keduanya tidak didapatkan perbedaan bermakna yang lebih efektif dalam meningkatkan skor sensitivitas kaki pada lansia.

## 335 Korelasi Indeks Massa Tubuh dan Tekanan Darah dengan Rasio TG/HDL pada Penderita
Diabetes Mellitus Tipe 2 Etnis Jawa
Yanuarita Tursinawati, Lilis Setiowati, Zulfachmi Wahab, Arum Kartikadewi
Program Studi S1 Kedokteran, Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang, Indonesia
Terdapat korelasi signifikan antara indeks massa tubuh (IMT) dengan rasio TG/HDL pada penderita DMT2 etnis Jawa. Sedangkan tingkat tekanan darah tidak berkontribusi terhadap rasio TG/HDL pada penderita DMT2 etnis Jawa.
340 Faktor Risiko S leep Disordered Breathing pada Pasien Diabetes Mellitus
1 1 1 Dimas Adi Patria , Rery Budiarti , Dian Ayu Ruspita , 1 2 1
Kanti Yunika ,  Tania Tedjo Minuljo , Farokah
1 Program Studi Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokkan-Kepala Leher Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang, Indonesia
2 Program Studi Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang, Indonesia
Obesitas, lingkar leher besar, hipertrofi konka inferior, makroglossia, hipertrofi tonsila palatina, hipertensi, dan obstruksi saluran nafas atas merupakan faktor resiko Sleep Disordered Breathing pada penderita DM. Obesitas dan hipertropi tonsil palatina merupakan faktor risiko yang paling dominan.
346 Correlation of Platelet-To-Lymphocyte Ratio and Troponin I Levels in Patients with St-Elevation Myocardial Infarction
1 2 3 Tamariska Evelyn , Pipin Ardhianto , Dwi Retnoningrum , 2 Mochamad Ali Sobirin
1 Faculty of Medicine, Universitas Diponegoro, Semarang, Indonesia
2 Department of Cardiology and Vascular Medicine Faculty of Medicine, Universitas Diponegoro, Semarang, Indonesia
3 Department of Clinical Pathology Faculty of Medicine, Universitas
Diponegoro, Semarang, Indonesia
A moderate positive correlation between PLR and troponin I levels is observed within 24 hours from symptoms onset in STEMI patients.
353 The Correlation Between Bullous Concha Volume and Type of Nasal Septal Deviation with Lund-Mackay CT Score in Chronic Rhinosinusitis
1 Monica Cherlady Anastasia , Anna Mailasari Kusuma 2 1
Dewi , Farah Hendara Ningrum 1 Department of Radiology Faculty of Medicine Diponegoro University / Kariadi Hospital Semarang, Indonesia
2 Department of Ear, Nose, and Throat Clinic, Faculty of Medicine
Diponegoro University / Kariadi Hospital Semarang, Indonesia
Lund Mackay CT score didn't correlate with  septal type and bullous concha volume.
360 Faktor Risiko Sleep Disordered Breathing pada Pasien Stroke Iskemik Reguler
1 1
Nurul Uly Rosyidah , Anna Mailasari Kusuma Dewi ,
1 1 2
Dwi Marliyawati , Kanti Yunika , Herlina Suryawati ,
1
Rery Budiarti 1 Program Studi Ilmu Kesehatan Telinga  Hidung Tenggorokkan-Kepala Leher Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang, Indonesia
2 Bagian Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro /
Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang, Indonesia
Hipertrofi tonsila palatina merupakan faktor risiko yang paling dominan terhadap SDB pasien stroke iskemik.

## 367 Stenting of Ductus Arteriosus for Duct- Dependent Pulmonary Circulation:
An Emergency and Life Saving Procedure
1 1 Desy Ayu Permitasari , Aulia Rizki Andini , Anggita Rahma 1 2 2 Ayukusuma , Martvera Susilawati , Agus Priyatno 1 Departement of Cardiology and Vascular Medicine Dokter Kariadi Hospital / Faculty of Medicine Diponegoro University Semarang, Indonesia 2 Departement of Pediatric Dokter Kariadi Hospital / Faculty of Medicine Diponegoro University Semarang, Indonesia
Stenting of ductus arteriosus is feasible and safe with great result. Early detection and timely management are imperative to save the life.
373 The Outcome of Surgical and Radiotherapy in Central Neurocytoma: A Case Report
1 2 Rahmi Ardhini , Krisna Tsaniadi Prihastomo , 3 1 1 Dion Firli Bramantyo , Dodik Tugasworo , Retnaningsih , 1 1 1 Yovita Andhitara , Aditya Kurnianto , Jethro Budiman
1 Department of Neurology, Dokter Kariadi Hospital /F aculty of Medicine Diponegoro University Semarang, Indonesia
2 Department of Neurosurgery, Dokter Kariadi Hospital /F aculty of Medicine Diponegoro University Semarang, Indonesia
3 Department of Radiation Oncology, Dokter Kariadi Hospital/Faculty of Medicine Diponegoro University Semarang, Indonesia
Based on clinical characteristic, radiographic finding and histopathological features; this case was consistent with CN of the lateral ventricle. Surgical as the treatment option followed by radiation has led to good clinical outcome in this patient.
378 Knee Pain Due to Loose Body in The Knee Joint: A Case Report in Dr. Kariadi General Hospital Semarang
1 2

## Faizurrahman Andi Kusuma , Robin Novriansyah
1 Faculty of Medicine Universitas Diponegoro Semarang, Indonesia
2 Department of Orthopaedics and Traumatology, Dokter Kariadi General Hospital Semarang, Indonesia
It is advised to remove loose body in knee joint through arthroscopy debridement. Loose bodies should always undergo thorough workup to determine the diagnosis and treat the patient accordingly.

## 383 Peran Fisioterapi pada Myastenia Gravis Paska Thymectomy
1
1
I Gede Egy Saputra Jaya , Kartika Anastasia Kosasih ,
2
Anak Agung Ayu Srikandhyawati Karang 1 Departemen Kedokteran Umum, Bali International Medical Centre Hospital Nusa Dua Bali, Indonesia
2 Departemen Rehabilitasi Medik, Bali International Medical Centre Hospital Bali, Indonesia
Fisioterapi bermanfaat pada pasien MG paska thymectomy . Program rehabilitasi medik sebaiknya dirancang sesuai dengan kondisi pasien MG dan dilakukan dalam supervisi dokter rehabilitasi medik.

## Case Report

## Editorial
Gelombang  serangan  virus  Covid-19  mulai  menguat,  bahkan  disinyalir  mencapai  puncaknya  pada  awal  2023 mendatang.  Padahal  perangai  virus  sudah  sebagian  besar  dipahami  oleh  khayalak  ilmuwan,  namun  ternyata masyarakat umum masih dalam euforia pasca pandemi. Dunia berharap bahwa saat ini infeksi virus tersebut merupakan endemi, bukan lagi pandemi. Meski demikian, seluruh lapisan masyarakat diharapkan memahami bagaimana langkah pencegahan maupun pengobatan sederhana saat tertular virus Covid-19 varian manapun. Besar kemungkinan akan timbul penelitian-penelitian baru terkait endemi ini, terutama tentang perangai dan akibat infeksi tersebut pada berbagai sistem tubuh.
Penelitian terkait virologi, membutuhkan daya dan dana yang cukup besar, untuk mampu menghasilkan daya ungkit  dalam  memahami  konsekuensi  serangan  virus  tersebut.  Beberapa  penelitian  di  lingkungan  rumah  sakit  di Indonesia, sebagian besar menilai secara klinis dan epidemiologis. Hal ini tidak mengurangi sumbangan yang diberikan dalam dunia ilmu pengetahuan, terlebih bila hasil penelitian itu dapat dipublikasikan. Publikasi yang dimaksud, dapat dilakukan dengan memasukkan artikel penelitian ke jurnal-jurnal khususnya pada jurnal yang terakreditasi.
Pada  jurnal  edisi  ini,  terdapat  beragam  penelitian  dari  berbagai  disiplin  ilmu.  Sebagian  besar  merupakan penelitian klinis, yang sudah menggunakan metodologi yang sesuai. Beberapa artikel terpaksa tidak dapat dilanjutkan proses penerimaan di jurnal ini karena tidak sesuai dengan ranah teknis medis ataupun kerena metodologi yang kurang tepat.  Pembuatan  artikel  memerlukan  kejelian  tersendiri,  sehingga  nantinya  menghasilkan  luaran  penelitian  yang berkualitas.
Hasil  penelitian  yang  masih  tersimpan  oleh  peneliti,  akan  lebih  bermanfaat  bila  disusun  sebagai  artikel  dan dilanjutkan  dengan  memasukkan  artikel  tersebut  ke  jurnal  yang  sesuai,  sehingga  terpublikasi.  Indonesia  sangat memerlukan publikasi ilmiah terutama dalam bidang kedokteran. Selamat meneliti dan mengirimkan artikel.
Salam publikasi,
Editor
November 2022

## Pengaruh Pemberian Fenitoin Oral dan Vitamin C Oral terhadap Jumlah Kolagen dan Diameter pada Fistula Enterokutan Tikus Wistar
1 2,3 2

## Gede Pambudi Utomo , Ignatius Riwanto , Trilaksana Nugroho
Latar belakang : Enterocutaneous fistula (ECF) adalah salah satu tantangan bagi banyak ahli  bedah  di  dunia.  Meskipun  terdapat  perkembangan  dalam  perawatan  medis  dan tekhnik operasi, namun morbiditas dan mortalitas terkait ECF masih tinggi. Keberhasilan dalam  tatalaksana  ECF  memerlukan  perawatan  yang  komprehensif  dan  sumber  daya yang mahal, dimana tidak terjangkau oleh sebagian masyarakat Indonesia. Fenitoin dan Vitamin  C  adalah  obat  yang  murah  dan  telah  menunjukan  manfaat  baik  dalam penyembuhan  luka. Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  apakah  pemberian fenitoin dan vitamin C akan meningkatkan kolagenisasi dan menurunkan diameter ECF pada tikus wistar. Kemudian untuk mengevaluasi apakah pemberian kombinasi fenitoin dan  vitamin  C  memberikan  hasil  yang  lebih  baik  dibandingkan  pemberian  tunggal fenitoin atau fitamin C.
Metode : Peneliti membuat caecostoma sebagai model ECF pada 24 ekor tikus. Tikus kemudian  dibagi  menjadi  empat  kelompok  perlakuan  dengan  :  perawatan  NaCl, Kombinasi  fenitoin-vitamin  C,  Fenitoin  saja  dan  Vitamin  C  saja.  Pengamatan  hasil dilakukan pada hari ke-7 dengan mengamati deposisi kolagen dan mengukur diameter ECF.
Hasil  : Penelitian ini menunjukan perbedaan kolagenisasi dan penurunan diameter ECF bermakna  secara  statistik  ( p <0,05)  pada  tiap  kelompok  perlakuan  jika  dibandingkan kelompok  kontrol  (5,521  ±  2,552  %;  9,395  ±  0,582  mm).  Penelitian  ini  juga mengungkapkan bahwa pemberian kombinasi fenitoin dengan vitamin C (28,110 ± 6,535 %; 5,742 ± 0,394 mm) memberikan hasil yang lebih baik ( p <0,05) dibanding pemberian tunggal fenitoin (15,448 ± 5,184 %; 8,101 ± 0,822 mm) atau vitamin C (19,118 ± 4,190 %; 6,883 ± 0,744 mm).
Simpulan : Kami menyimpulkan baik fenitoin maupun vitamin C memiliki efek baik dalam penyembuhan  ECF.  Pemberian  kombinasi  Fenitoin  dan  vitamin  C  terbukti  lebih bermanfaat dibandingkan pemberian tunggal.
Kata kunci : Enterocutaneous fistula , Fenitoin, Vitamin C, kolagen, Diameter fistula
1 Program Studi Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang, Indonesia
2 Sub Bagian Bedah Digestive Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi/ Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang, Indonesia
3 Program Studi Ilmu Biomedis Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/ Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang, Indonesia
Abstrak
Original Article Med Hosp 2022; vol 9 (3) : 256–265 p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v9i3.766
Diajukan: 04 Juli 2022 Diterima: 10 Agustus 2022
Afiliasi Penulis: Program Studi Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang, Indonesia
Korespondensi Penulis: Gede Pambudi Utomo Jalan Dr. Sutomo 16, Semarang Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: gedepambudi@rocketmail.com
Background  : Enterocutaneous  fistule  (ECF)  is  one  of  the  most  challanging  problem  for  many  surgeon  accross  the  world.  Despite advancements in medical treatment and surgical technique, the morbidity and mortality ascociated with ECF remains high. Success in managing ECF need comprehensive treatment and expensive resources, that many people in Indonesia couldn't afford. Phenytoin and Vitamin C are medications which is not only cheap but also has been shown positive effect on wound healing. The aim of this study was to determine, whether phenytoin and vitamin C administration would increase collagen deposition and reduce the diameter of ECF in wistar rats. Furthermore to evaluate whether combining phenytoin with vitamin C would give better result in ECF healing compared to phenytoin or vitamin C alone.
Methods : We made caecostoma as the ECF model on 24 rats. The rats were divided into four groups: normal saline-treated, phenytoin- th
vitamin C combined, phenytoin only and vitamin C only group. The results were observed on day 7 , by assessing the collagen deposition and macroscopically by meassuring diameter of the fistule.
Results : This study showed significant ( p <0.05) increase in collagenation and reduction of ECF diameter in all treatment group compared to normal saline-treated group (5.521 ± 2.552 %; 9.395 ± 0.582 mm). This study also revealed that, combination of phenytoin-vitamin C (28.110 ± 6.535 %; 5.742 ± 0.394 mm) gave better result ( p <0.05) compared to phenytoin (15.448 ± 5.184 %; 8.101 ± 0.822 mm) or vitamin C (19.118 ± 4.190 %; 6.883 ± 0.744 mm) alone.
Conclusion : We conclude that both phenytoin and vitamin C show positive effect on ECF healing. The combination of phenytoin and vitamin C appears to be more benificial than single administration.
Keywords : Enterocutaneous fistule, Phenytoin, Vitamin C, Collagen, Fistule diameter

## Abstract

## Effect Phenytoin and Vitamin C Therapy to Collagen Deposition and Diameter of Enterocutaneous Fistula in Wistar Rat

## PENDAHULUAN
Fistula  enterokutan  atau Enterocutaneous  fistula (ECF) adalah  suatu  keadaan  adanya  hubungan  yang  tidak normal antara traktus gastrointestinal (GI) intraabdomen 1–3 dengan  kulit.   ECF  masih  menjadi  momok  yang 1,4 menakutkan bagi ahli bedah di dunia hingga saat ini. Hal ini karena sebanyak 75% dari semua kejadian ECF adalah  akibat  langsung  dari  operasi  laparoskopi  atau laparotomi  (iatrogenik),  Sedangkan  etiologi  ECF  dari proses  penyakit  seperti  radang  usus,  patologi divertikular,  trauma,  radiasi  dan  keganasan  hanya 2,3,5,6 berkisar 25% dari semua kejadian ECF. 90% pasien ECF  akan  mengalami  morbiditas  mulai  dari  eksoriasi kulit,  dehidrasi,  hingga  sepsis.  Mortalitas  yang disebabkan  oleh  ECF  berkisar  antara  5–20%  dan tergantung  pada  sejumlah  faktor  seperti  infeksi  dan 2,7 karakteristik  fistula.   Angka  kematian  untuk  sebagian besar  prosedur  bedah  elektif  kurang  dari  2%,  namun pada  pasien  dengan  ECF  angka  kematian  meningkat 6,7 hingga  berkisar  dari  6%  hingga  48%.   ECF  juga meningkatkan  beban  keuangan  dengan  menambah panjang  hari  rawat  rumah  sakit  dan  unit  perawatan
2, 8 intensif.
Tatalaksana  ECF  masih  menjadi  tantangan  bagi dunia kedokteran. Keberhasilan dalam manajemen ECF 1,6 membutuhkan  pendekatan  multidisiplin.   Dengan penanganan  yang  komprehensif,  disebutkan  bahwa tingkat  penutupan  spontan  ECF  dengan  manajemen konservatif adalah mulai dari 5–20%, sedangkan angka penutupan ECF dengan tindakan operatif berkisar antara
1,8 75–85%.  Terapi konservatif yang dilakukan antara lain, resusitasi  cairan,  kontrol  sepsis,  terapi  nutrisi  dan elektrolit,  kontrol output ,  serta  perawatan  luka  dan 1,2 kulit.
Metode  yang  perawatan  luka  yang  terbukti bermanfaat  dalam  mengurangi output ECF  dan meningkatkan  penutupan  spontan  ECF  adalah menggunakan negative pressure wound therapies (NPWT) 3,9 atau yang sering dikenal vacuum assisted closure (VAC). Penggunaan  VAC  selama  7  hari  telah  terbukti  efektif menurunkan output ECF  pada  98%  pada  pasien  yang diteliti. VAC juga terbukti melindungi kulit sekitar fistula agar  tidak  terjadi  kontak  dengan  effluent  sehingga
9 mencegah  terjadinya  maserasi  kulit.   Penelitian m e n u n j u k a n   b a h w a   p e n g g u n a a n   V A C   a k a n menurunkan produksi sitokin pro-inflamasi dan matrix metalloproteinase (MMPs)  yang  berperan  dalam 10–12 mendegradasi  kolagen. Namun,  penggunaan  VAC memerlukan  sumber  daya  yang  besar  sehingga aplikasinya  sulit  diterapkan  di  rumah  sakit  dengan fasilitas  yang  kurang  dan  perekonomian  masyarakat yang rendah.
Salah  satu  bahan  yang  banyak  diteliti  sebagai bahan  penyembuhan  luka  adalah  fenitoin.  Fenitoin (diphenylhydantoin)  mulai  diperkenalkan  pada  tahun 1937  sebagai  terapi  kejang  yang  terbukti  efektif  dan masih digunakan sampai saat ini. Efek stimulasi fenitoin terhadap  pertumbuhan  jaringan  ikat  pada  ginggiva menunjukkan  kemungkinan  untuk  digunakan  dalam 13,14 penyembuhan  luka. Beberapa  mekanisme  kerja fenitoin  yang  diketahui  dapat  mendukung  terjadinya
Pengaruh Pemberian Fenitoin Oral dan Vitamin C Oral terhadap Jumlah Kolagen dan Diameter pada Fistula Enterokutan Tikus Wistar
penyembuhan  luka  antara  lain  adalah  stimulasi proliferasi  dari  fibroblas,  meningkatkan  angiogenesis, meningkatkan  pembentukan  jaringan  granulasi, antagonis  glukokortikoid,  menurunkan  aktifitas kolagenase,  peningkatan  deposit  kolagen,  penurunan eksudat  pada  luka  serta  ditemukan  pula  adanya  efek 15–17 antibakteri. Jaber et  al mengamati  manfaat  fenitoin 16,18 intravena  dalam  mengobati  fistula  gastrointestinal. Penelitian  lain  menenujukan,  pemberian  fenitoin sistemik  pada  pasien  ECF  akan  menurunkan  aliran 19,20 efluen serta menurunkan ukuran fistula. Pada pasien dengan high  output ECF,  direkomendasikan  untuk mendapat  terapi  tambahan  zinc  dengan  dosis ditingkatkan  hingga  50%,  dan  vitamin  C  dengan  dosis ditingkatkan  hingga  5–10  kali  dosis  normal. Suplementasi  vitamin  C  pada  beberapa  penelitian 5,21,22 terbukti  mempercepat  proses  penyembuhan  luka. Valsangkar et al menyebutkan bahwa pada penelitiannya angka  kejadian  fistula  yang  terjadi  pada  populasi 23 kekurangan vitamin C adalah 60%.
Tujuan  akhir  keberhasilan  terapi  adalah penutupan  spontan  ECF.  Uraian  di  atas  telah menjelaskan bahwa vitamin C telah terbukti membantu penyembuhan ECF lewat perannya dalam pembentukan jaringan  fibrosa  dan  kolagen,  sedangkan  fenitoin  juga telah terbukti membantu percepatan penutupan fistula, melalui  perannya  sebagai  anti  kolagenase  yang mencegah  degradasi  fibroblast  maupun  kolagen. Kombinasi  vitamin  C  yang  merangsang  terbentuknya kolagen  dikombinasikan  dengan  fenitoin  sebagai  anti kolagenase,  diduga  akan  mempercepat  penyembuhan ECF dibandingkan dengan hanya pemberian vitamin C atau  fenitoin  saja.  Mekanisme  tersebut  menjadi  dasar bagi  peneliti  untuk  meneliti  kombinasi  pemakaian vitamin  C  dan  fenitoin  dibandingkan  hanya  vitamin  C atau fenitoin saja dengan mengamati diameter ECF dan jumlah kolagen sebagai marker kesembuhan ECF.

## METODE PENELITIAN
Penelitian  eksperimental  ini  menggunakan  desain Randomized Controlled trial with post test only group design . Kelompok penelitian dibagi menjadi 4 yaitu kelompok, kelompok kontrol yang mendapat perawatan luka (kassa lembab–kering),  Perlakuan  1  yang  mendapatkan perawatan luka dan terapi kombinasi fenitoin-vitamin C oral, Perlakuan 2 yang mendapatkan perawatan luka dan terapi  fenitoin  oral,  Perlakuan  3  yang  mendapatkan perawatan  luka  dan  terapi  vitamin  C  oral.  Peneliti memberikan  perlakuan  secara  sonde  satu  kali  sehari dengan dosis fenitoin 0,01 mg/grBB dan dosis vitamin C 0,09 mg/grBB.
Penelitian  dilakukan  di  laboratorium  Biosience Universitas  Brawijaya  Malang,  menggunakan  24  ekor tikus  jantan  dari  galur  wistar.  Tikus  yang  digunakan berusia 8–10 minggu, dengan berat badan 150–200 gram
dan  tidak  memiliki  kelainan  anatomis.  Jika  selama perlakuan tikus tampak sakit (gerakan tidak aktif) atau mengalami penurunan berat badan > 10% atau tikus mati saat  penelitian  maka  akan  dieksklusi  dari  penelitian. Pembagian kelompok dilakukan secara random dengan pengambilan  undian,  dengan  pembagian  pada  tiap kelompok sebanyak 6 ekor sesuai ketentuan besar sampel menurut  WHO.  Selama  percobaan,  hewan  coba ditempatkan  pada  kandang  individual  dengan  siklus gelap–terang 12 jam dan diberi makanan dan minuman secara ad libitum . Sebelum perlakuan, Ijin etik hewan coba pada  penelitian  ini  telah  disetujui  komisi  etik.  Tikus menjalani  masa  aklimatisasi  selama  1  minggu.  Setelah aklimatisasi, tikus dilakukan prosedur pembuatan fistula 24 enterokutan dengan prosedur Bultmann et al , kemudian dilanjutkan perlakuan.
Pada hari ke-7, akan dilakukan terminasi hewan coba sekaligus pengambilan data. Pengukuran diameter fistula  dilakukan  pada  dua  titik,  di  tepi  batas  luka, selanjutnya  kedua  titik  difoto,  kemudian  pengukuran menggunakan software  ImageJ untuk  mendapatkan ukuran  yang  akurat.  Data  pengamatan  histopathologi jumlah  seluruh  tipe  kolagen  yang  didapatkan  dengan dengan  pewarnaan Sirius  red dengan Picrosirius  red kemudian  diukur  dengan  persentase  area  fraksi menggunakan aplikasi imageJ .
Setelah  data  terkumpul  dilakukan  data cleaning, coding dan tabulasi. Seluruh hasil dinilai dengan rerata ± standar deviasi. Setelah dilakukan uji normalitas (Saphiro Wilk) dan homogenitas (Lavene Static) , pengujian rerata pada  penelitian  ini  menggunakan  uji One  Way  Anova , dilanjutkan  dengan Post-Hoc  Test untuk  menilai perbedaan  antar  kelompok.  Hasil  dikatakan  bermakna apabila p > 0,05 dengan 95% interval kepercayaan tidak melewati angka 1. Analisa data dilakukan menggunakan SPSS versi 25 for Windows .

## HASIL

## Analisis Deskriptif Jumlah kolagen
Jumlah  kolagen  yang  terbentuk  pada  jaringan  fistula enterokutan diamati dengan dilakukan pengecatan sirius red .  Pengukuran  jumlah  kolagen  yang  terbentuk dilakukan  dengan  menilai  presentase  area  fraksi menggunakan  aplikasi imageJ .  Data  rata-rata  jumlah kolagen  pada  jaringan  fistula  enterokutan  pada  tiap kelompok dapat diamati pada Tabel 1.
Dari tabel 1, kita dapat mengamati rata-rata area fraksi  kolagen  terbanyak  adalah  pada  kelompok perlakuan  1  (P1)  yang  diberikan  terapi  kombinasi fenitoin  dan  vitamin  C  yaitu  sebesar  28,110  ±  6,535. Sedangkan rata-rata area fraksi kolagen yang paling kecil terdapat  pada  kelompok  kontrol  yang  mendapatkan perawatan  luka  dengan  kassa  lembab–kering  yaitu sebesar  5,521  ±  2,552.  Dari  hasil  uji  normalitas Shapiro–Wilk didapatkan  data  berdistribusi  normal
Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 3, November 2022
( p >0,05)  dan  dari  uji  homogenitas  data  diperoleh  nilai >0,05  sehingga  dapat  disimpulkan  bahwa  data  yang diperoleh adalah homogen.

## Uji Statistik Jumlah Kolagen
Pemeriksaan  jumlah  kolagen  di  hari  ke-7  memberikan hasil  yang  berbeda  untuk  pada  tiap  kelompok.  Jumlah area fraksi kolagen terbesar terbanyak didapatkan pada kelompok  perlakuan  1  (P1)  yang  mendapatkan  terapi kombinasi  fenitoin  dan  vitamin  C  yaitu  sebesar  27,941 (20,426 – 37,062). Sedangkan jumlah area fraksi kolagen terkecil didapatkan pada kelompok kontrol yang hanya mendapatkan  perawatan  luka  dengan  kassa  lembab- kering dengan median sebesar 6,372 (1,376 – 8,037). Pada kelompok perlakuan 2 (P2) yang mendapat fenitoin oral
didapatkan  median  jumlah  area  fraksi  kolagen  adalah 16,947  (6,329  –  20,341),  sedangkan  jumlah  area  fraksi kolagen  untuk  kelompok  perlakuan  3  (P3)  yang mendapat terapi vitamin C adalah sebesar 18,763 (13,133 –   24,491).
Analisis statistik yang dilakukan dengan uji One Way Anova menunjukkan nilai signifikansi sebesar 0,0001 ( p <0,05)  sehingga  dapat  disimpulkan  bahwa  rata-rata jumlah  kolagen  fistula  enterokutan  berbeda  secara signifikan. Analisis statistik dilanjutkan dengan uji Post Hoc untuk menguji beda antar kelompok.
Dari uji Post Hoc didapatkan perbandingan antara kelompok kontrol (K) dengan kelompok perlakuan (P1, P2,  P3)  berbeda  secara  signifikan  ( p <0,05).  Hasil  uji tersebut menunjukan peningkatan jumlah kolagen yang
Kelompok

## TABEL 1
Analisis deskriptif, uji normalitas dan homogenitas jumlah kolagen
K (Kassa lembab – kering) Median (Min–Max) Homogenity test 5,521 ± 2,552 6,372 (1,376–8,037) Mean ± SD P (Shapiro–Wilk) 0,420* P1 (Fenitoin + Vitamin C) P2 (Fenitoin) P3 (Vitamin C)
28,110 ± 6,535
15,448 ± 5,184 19,118 ± 4,190 27,941 (20,426–37,062) 16,947 (6,329–20,341) 18,763 (13,133–24,491) 0,757* 0,334* 0,925* 0,128**
Keterangan: *Distribusi normal ( p > 0,05); ** Homogen ( p > 0,05)
Kassa lembab kering
Kelompok
Fenitoin dan Vitamin C Fenitoin Vitamin C ,000 Ju m la h K o la ge n 40,000 30,000 20,000 10,000
Gambar 1. Grafik boxplot dari jumlah kolagen fistula enterokutan dari tiap kelompok.
K: perawatan luka fistula dengan kassa lembab , P1: perawatan luka fistula dengan kombinasi fenitoin oral dan vitamin C oral, P2:  perawatan  luka  fistula  dengan  fenitoin  oral  (P2),  P3:  perawatan  luka  fistula  dengan  vitamin  C  oral  (P3).  Terdapat perbedaan  bermakna  secara  statistik  ( One  Way  ANOVA  P <0,05).  Serta  didapatkan  pula  perbedaan  bermakna  pada  tiap kelompok perlakuan jika dibandingkan kelompok kontrol; * signifikan P <0,05
lebih besar pada pemberian terapi fenitoin dan vitamin C baik  diberikan  secara  sendiri-sendiri  maupun  secara kombinasi dibandingkan dengan yang hanya diberikan perawatan luka dengan kassa lembab–kering.
Terdapat  perbedaan  jumlah  kolagen  pada kelompok  perlakuan  1  (P1)  dibandingkan  dengan kelompok perlakuan 2 (P2) dan berdasarkan uji post hoc didapatkan bahwa perbedaan tersebut bermakna secara statistik ( p <0,05). Hasil uji tersebut menunjukan bahwa kelompok  yang  mendapatkan  kombinasi  fenitoin  dan vitamin C mengalami peningkatan jumlah kolagen yang lebih  besar  dibandingkan  kelompok  yang  hanya mendapat fenitoin saja.
Sedangkan  perbandingan  jumlah  kolagen kelompok  P1  dengan  kelompok  P3,  didapatkan perbedaan  dengan  nilai  signifikansi  yang  bermakna ( p <0,05).  Hasil  perbandingan  tersebut  menunjukan bahwa pemberian terapi kombinasi fenitoin dan vitamin C meningkatkan jumlah kolagen yang lebih besar secara bermakna dibandingkan pemberian vitamin C saja.
Pengujian  dilanjutkan  dengan  membandingkan kelompok perlakuan P2 dibandingkan dengan kelompok perlakuan  P3.  Didapatkann  rata-rata  jumlah  kolagen pada  kelompok  P3  lebih  besar  dibandingkan  rata-rata jumlah kolagen pada kelompok P2. Namun dari hasil uji post hoc didapatkan perbedaan tersebut tidak bermakna secara  statistik  ( p >0,05),  menunjukan  bahwa  tidak terdapat  perbedaan  peningkatan  jumlah  kolagen  pada kelompok  yang  hanya  diberikan  fenitoin  saja dibandingkan kelompok yang mendapat vitamin C saja.

## Analisis Deskriptif Diameter Makroskopis Luka
Diameter makroskopis fistula enterokutan diukur setelah terminasi  dilakukan.  Diameter  fistula  enterokutan
diukur  menggunakan  program  komputer  ImageJ, kemudian data dari seluruh sampel dicatat dalam ukuran milimeter.  Data  rata-rata  diameter  fistula  enterokutan pada tiap kelompok dapat diamati pada Tabel 2.
Dari  tabel  2,  kita  dapat  mengamati  rata-rata diameter akhir terkecil adalah pada kelompok perlakuan 1  (P1)  yang  diberikan  terapi  kombinasi  fenitoin  dan vitamin  C  yaitu  sebesar  5,742  +  0,394.  Sedangkan  rata- rata  diameter  akhir  terbesar  terdapat  pada  kelompok kontrol yang mendapatkan perawatan luka dengan kassa lembab–kering yaitu sebesar 9,395 ± 0,582. Dari hasil uji normalitas Shapiro  Wilk didapatkan  data  berdistribusi normal ( p >0,05) dan dari uji homogenitas data diperoleh nilai > 0,05 sehingga dapat disimpulkan bahwa data yang diperoleh adalah homogen.

## Uji Statistik Diameter Akhir
Pemeriksaan  diameter  akhir  fistula  di  hari  ke-7 memberikan  hasil  yang  berbeda  untuk  pada  tiap kelompok.  Diameter  fistula  terkecil  didapatkan  pada kelompok  perlakuan  1  (P1)  yang  mendapatkan  terapi kombinasi fenitoin dan vitamin C dengan nilai median sebesar  5,742  mm  (5,201  –  6,388).  Sedangkan  median diameter  fistula  terbesar  didapatkan  pada  kelompok kontrol  yang  hanya  mendapatkan  perawatan  luka dengan  kassa  lembab–kering  yaitu  sebesar  9,541  mm (8.445  –  9,976).  Pada  kelompok  perlakuan  2  (P2)  yang mendapat  fenitoin  oral  didapatkan median diameter adalah  7,966  mm  (6,839  –  9,150),  sedangkan  untuk kelompok  perlakuan  3  (P3)  yang  mendapat  terapi vitamin C adalah sebesar 5,709 mm (5,824 – 7,809).
Analisis statistik yang dilakukan dengan uji One Way Anova menunjukkan nilai signifikansi sebesar 0,0001 ( p <0,05)  sehingga  dapat  disimpulkan  bahwa  rata-rata
K P1 P2 P3
Gambar 2. Gambaran serat kolagen pada preparat histologi jaringan fistula enterocutan dengan pembesaran 100x.  Tampak kolagenisasi yang lebih meningkat pada kelompok yang mendapatkan kombinasi fenitoin dan vitamin C (P1) disusul kelompok yang mendapat vitamin C (P2) dan fenitoin (P3). Preparat histologi dibuat dengan pengecatan sirius red .
Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 3, November 2022
diameter  akhir  fistula  enterokutan  berbeda  secara signifikan. Analisis statistik dilanjutkan dengan uji Post Hoc untuk menguji beda antar kelompok.
Dari hasil uji Post Hoc didapatkan, perbandingan antara  kelompok  kontrol  (K)  dengan  kelompok perlakuan  (P1,  P2,  P3)  menunjukan  perbedaan  yang signifikan  ( p <0,05).  Hasil  uji  tersebut  menunjukan penurunan  diameter  yang  lebih  besar  pada  pemberian terapi  fenitoin  dan  vitamin  C  baik  diberikan  secara sendiri-sendiri  maupunn  kombinasi  dibandingkan dengan  yang  hanya  diberikan  perawatan  luka  dengan kassa lembab–kering.
Terdapat  perbedaan  diameter  akhir  pada kelompok perlakuan P1 dibandingkan dengan kelompok perlakuan  P2  dan  berdasarkan  uji post  hoc didapatkan
bahwa  perbedaan  tersebut  bermakna  secara  statistik ( p <0,05). Hasil uji tersebut menunjukan bahwa kelompok yang  mendapatkan  kombinasi  fenitoin  dan  vitamin  C mengalami  penurunan  diameter  yang  lebih  besar dibandingkan kelompok yang hanya mendapat fenitoin saja.
Sedangkan perbandingan kelompok perlakuan P1 dengan kelompok perlakuan P3, didapatkan perbedaan dengan nilai signifikansi yang bermakna ( p <0,05). Hasil perbandingan  tersebut  menunjukan  bahwa  pemberian terapi  kombinasi  fenitoin  dan  vitamin  C  menurunkan diameter  fistula  yang  lebih  besar  secara  bermakna dibandingkan pemberian vitamin C saja.
Pengujian  dilanjutkan  dengan  membandingkan kelompok perlakuan P2 dibandingkan dengan kelompok
Kelompok

## TABEL 2
Analisis deskriptif diameter fistula
K (Kassa lembab – kering) Median (Min–Max) Homogenity test* 9,395 ± 0,582 9,541 (8.445–9,976) Mean ± SD P (Shapiro–Wilk) 0,456* P1 (Fenitoin + Vitamin C) P2 (Fenitoin) P3 (Vitamin C)
5,742 ± 0,394
8,101 ± 0,822 6,883 ± 0,744 5,742 (5,201–6,388) 7,966 (6,839–9,150) 5,709 (5,824–7,809) 0,804* 0,708* 0,535* 0,410**
Keterangan : *Normal ( p > 0,05) **Homogen ( p > 0,05)
Kassa lembab kering
Kelompok
Fenitoin dan Vitamin C Fenitoin Vitamin C 5,000 D ia m et er F is tu la 10,000 9,000 8,000 6,000 7,000
Gambar 3. Grafik boxplot dari diameter akhir fistula enterokutan dari tiap kelompok. K: perawatan luka fistula dengan kassa lembab , P1: perawatan luka fistula dengan kombinasi fenitoin oral dan vitamin C oral, P2: perawatan luka fistula dengan fenitoin oral (P2), P3: perawatan luka fistula dengan vitamin C oral (P3). Terdapat perbedaan bermakna secara statistik ( One Way ANOVA P <0,05). Serta didapatkan pula perbedaan bermakna pada tiap kelompok perlakuan jika dibandingkan kelompok kontrol; * signifikan P <0,05
perlakuan  P3.  Dari  hasil  uji post  hoc didapatkan perbedaan  yang  signifikan  secara  statistik  ( p <0,05), menunjukan  bahwa  dimana  terapi  vitamin  C  lebih memperkecil diameter fistula daripada terapi fenitoin.

## DISKUSI
Pada  hari  ke-7  perlakuan  dilakukan  terminasi  hewan coba  sekaligus  pengambilan  data.  Pada  masa  ini  luka berada dalam fase proliferasi proses penyembuhan luka, sehingga  efek  peningkatan  jumlah  kolagen  dan  efek terhadap  penurunan  ukuran  fistula  dapat  diamati 26 dengan jelas.    Beberapa indikator yang dapat diamatai dari proses penyembuhan fistula adalah jumlah kolagen, jumlah  fibroblast,  angiogenesis,  jumlah  limfosit,  dan penurunan diameter fistula. Peneliti mengamati jumlah kolagen secara mikroskopis serta diameter fistula sebagai variabel  yang  secara  nyata  menggambarkan  proses penyembuhan fistula.

## Jumlah kolagen fistula enterocutan
Kolagen  merupakan  salah  satu  indikator  dalam  proses penyembuhan luka. Kolagen berperan pada semua fase penyembuhan luka. Pada fase hemostasis dan inflamasi, fibrillar  kolagen  berperan  penting  dalam  tahap  awal penyembuhan  luka  karena  dipercaya  sebagai  elemen kunci yang terlibat dalam peningkatan agregasi platelet 25 setelah cedera vaskular.  Pada fase proliferasi, kolagen berperan pada proses kontraksi luka yang dimulai segera setelah terjadi luka dan mencapai puncak pada 2 minggu 26 setelah  luka.   Pada  fase  Maturasi  dan  remodelling, terjadi  perubahan  komposisi  kolagen  dimana  kolagen tipe I yang lebih dominan pada fase awal terjadinya luka akan  digantikan  dengan  kolagen  tipe  III  hingga mendekati komposisi kolagen pada kulit sehat. Setelah beberapa  bulan  perubahan  dalam  komposisi  kolagen dalam  jaringan  yang  mengalami  penyembuhan  secara perlahan akan meningkatkan kekuatan jaringan hingga 27 maksimum sekitar 80% dari jaringan normal.
Dari  penelitian  ini,  dapat  diamati  peningkatan  jumlah kolagen  yang  signifikan  pada  seluruh  kelompok
perlakuan  P1,  P2  dan  P3  (kombinasi  fenitoin  dengan vitamin C, fenitoin saja dan vitamin C saja) dibandingkan dengan  kelompok  kontrol  K  yang  hanya  mendapat perawatan luka dengan kassa lembab–kering. Perbedaan ini menunjukan manfaat pemberian fenitoin dan vitamin C terhadap peningkatan jumlah kolagen, baik diberikan secara  kombinasi  maupun  secara  sendiri-sendiri. Temuan  ini  sejalan  dengan  penelitian  terdahulu mengenai  manfaat  fenitoin  dan  vitamin  C  terhadap peningkatan  kolagen.  Meena et  al pada  penelitiannya mengenai efek fenitoin pada luka bakar tikus putih juga menemukan bahwa terjadi peningkatan jumlah kolagen pada  kelompok  tikus  yang  diaplikasikan  fenitoin dibandingkan dengan kelompok kontrol yang mendapat
28 perawatan  dengan  normal  salin.   Penelitian  yang dilakukan  oleh  Kato et  al ,  didapatkan  peningkatan jumlah kolagen pada hipertrofi ginggiva pada manusia 29 yang  mendapatkan  terapi  fenitoin.   Penelitian  yang dilakukan oleh Mohammed et al pada luka full thickness tikus, menunjukan bahwa terdapat peningkatan jumlah kolagen  pada  tikus  yang  mendapat  vitamin  C dibandingkan  dengan  kelompok  yang  mengalami 21 defisiensi vitamin C. Hasil  uji Post  hoc antar  kelompok  perlakuan menunjukan  bahwa,  kelompok  perlakuan  P2  yang mendapat  terapi  kombinasi  fenitoin  dengan  vitaminC, mengalami peningkatan jumlah kolagen yang signifikan dibandingkan  kelompok  perlakuan  P2  dan  P3,  yang mendapat  terapi    fenitoin  saja  maupun  vitamin  C  saja. Hal  ini  menunjukan  bahwa  pemberian  kombinasi fenitoin  dan  vitamin  C  mampu  memberikan  efek akumulasi  jumlah  kolagen  secara  sinergis,  sehingga terjadi  peningkatan  kolagen  yang  bermakna  pada kelompok  kombinasi  fenitoin  dan  vitamin  C dibandingkan  pemberian  secara  sendiri-sendiri. Sebagian  besar  penelitian  tentang  pengaruh  vitamin  C terhadap  aktifitas  pembentukan  jaringan  ikat  telah dilakukan  dan  telah  menunjukkan  manfaat  vitamin  C
30 dalam sintesis, maturasi dan sekresi kolagen.    Vitamin C  bertindak  sebagai  kofaktor  pada  proses  sintesis kolagen. Pembentukan kolagen membutuhkan vitamin C
K P1
P2 P3
Gambar 4. Penampakan makroskopis fistula enterokutan setelah pemberian terapi. (K: Kelompok kontrol, P1: Kelompok yang diberikan fenitoin dan vitamin C, P2: Kelompok yang diberikan fenitoin saja, P3: Kelompok yang diberikan vitamin C saja)
Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 3, November 2022
untuk  hidroksilasi  prolin,  suatu  proses  yang memungkinkan molekul kolagen mencapai konfigurasi terbaik dan mencegah kolagen menjadi lemah dan rentan terhadap  kerusakan.  Vitamin  C  juga  meningkatkan mRNA  prokolagen  dan  diperlukan  untuk  mengekspor
31 molekul prokolagen keluar dari sel.  Sedangkan peran fenitoin  telah  diketahui  mampu  meningkatkan  jumlah kolagen  pada  luka  melalui  mekanisme  penurunan degradasi  kolagen.  Pada  jalur  degradasi  kolagen ekstraseluler, matrix  metalloproteinases (MMPs)  dan kolagenase bertanggung jawab untuk degradasi kolagen. Aktivitas  enzimatik  MMP  dikendalikan  oleh Tissue inhibitor matrix metalloproteinases (TIMP) yang fungsinya 32 untuk menghambat aksi MMPs.  Pada 2005, Kato et al menunjukkan  bahwa  ekspresi  gen  MMP-1,  2,  dan  3 menurun  jumlahnya  dengan  pemberian  fenitoin, sedangkan  TIMP  meningkat.  Kato et  al juga menyebutkan  bahwa  terjadi  penurunan  pembentukan 29 MMPs oleh makrofag dengan pemberian fenitoin.
Penelitian  ini  menunjukan  rata-rata  jumlah kolagen  pada  kelompok  perlakuan  P3  yang  mendapat terapi vitamin C, lebih meningkat dibandingkan rata-rata pada  kelompok  perlakuan  P3  yang  mendapat  terapi fenitoin.  Pengujian  secara  statistik  tidak  mendapatkan perbedaan  yang  bermakna  dari  kedua  kelompok tersebut.  Hal  tersebut  menunjukan  bahwa  fenitoin  dan vitamin  C  memiliki  manfaat  terhadap  peningkatan jumlah kolagen pada fistula enterokutan tikus wistar.
Peneliti  menggunakan  uji Intraclass  Correlation Coefficient (ICC)  untuk  mengetahui  kesepakatan (agreement) kolagenasi  pada  sampel  yang  diamati  oleh dua  ahli  patologi  anatomi.  Kami  mendapatkan kesepakatan (agreement) yang  sangat  baik  antara keduanya  (ICC  0.98  dengan Confidential  Interval  95% : 0,97–99).

## Ukuran Makroskopis Fistula Enterokutan
Salah  satu  indikator  dalam  proses  penyembuhan  luka 33 adalah  penurunan  diameter  luka.   Proses  penurunan diameter luka terjadi karena adanya kontraksi luka yang merupakan suatu proses dimana tepi luka dari semua sisi 26 tertarik  secara  sentripetal  pada  luka  yang  terbuka. Kontraksi  luka  merupakan  hasil  dari  kombinasi kekuatan traksi yang dihasilkan oleh migrasi fibroblast d a n   a k s i   f e n o t i p   f i b r o b l a s t   k h u s u s ,   y a i t u 34,35 myofibroblast.
Dari  penelitian  ini  tampak  perbedaan  diameter fistula  yang  signifikan  pada  seluruh  kelompok  yang mendapatkan  perlakuan  P1,  P2  dan  P3  (kombinasi fenitoin dengan vitamin C, fenitoin saja dan vitamin C saja)  dibandingkan  dengan  kelompok  kontrol  K  yang hanya  mendapat  perawatan  luka  dengan  kassa lembab–kering.  Perbedaan  ini  menunjukan  manfaat pemberian  fenitoin  dan  vitamin  C  terhadap  proses penyembuhan  luka,  baik  diberikan  secara  kombinasi maupun  secara  sendiri-sendiri.  Temuan  mengenai
manfaat fenitoin ini serupa dengan hasil penelitian yang dilakukan  oleh  Usha et  al yang  menyebutkan  bahwa aplikasi fenitoin secara signifikan menurunkan area luka pada luka insisi tikus wistar dibandingkan dengan yang mendapat  perawatan  luka  dengan  kassa  lembab-
36 kering.  Manfaat fenitoin pada penyembuhan luka juga diamati oleh Meena et al , dimana   kelompok tikus putih yang  mendapat  terapi  fenitoin  terbukti  mengalami penurunan  area  luka  bakar  yang  signifikan dibandingkan  dengan  kelompok  yang  diberikan silversulfadiazin  dan  kelompok  yang  mendapat  terapi
28 dengan  normal  salin.   Penelitian  lain  yang  dilakukan oleh Hajong et al pada 100 orang pasien ulkus diabetes, menunjukan  bahwa  pemberian  fenitoin  mempercepat waktu yang dibutuhkan untuk terjadinya kontraksi luka 50%  dari  luka  awal  (13,42  hari)  dibandingkan  dengan pasien  yang  mendapatkan  perawatan  luka  dengan 14 normal  salin  (23,16  hari).   Penelitian  ini  juga menunjukan  manfaat  pemberian  vitamin  C  oral  yang secara  signifikan  menurunkan  diameter  fistula enterokutan  tikus  wistar  dibandingkan  dengan  yang hanya  dilakukan  perawatan  luka  dengan  kassa lembab–kering.  Hasil  temuan  tersebut  sejalan  dengan hasil penelitian Jagetia et al , yang menyebutkan bahwa pemberian  vitamin  C  mampu  meningkatkan  kontraksi
33 luka pada mencit yang terekspos radiasi sinar γ.  Bikker et  al melaporkan case  report mengenai  pasien  yang mengalami wound  dehiscence pasca  operasi laparatomy eksplorasi atas indikasi divertikulitis. Terjadi penurunan luas luka hingga sepertiga dari luas awal pada minggu ke 2  pemberian  vitamin  C,  dan  terjadi  penutupan  luka
37 secara spontan setelah 2,5 bulan pemberian vitamin C.
Hasil  uji Post  Hoc juga  menunjukan  bahwa kelompok P1 yang mendapat terapi kombinasi fenitoin dengan vitamin C mengalami penurunan diameter yang lebih besar daripada kelompok perlakuan lain, baik pada kelompok P2 maupun P3  yang hanya mendapat fenitoin saja maupun vitamin C saja. Hal ini menunjukan bahwa pemberian  kombinasi  fenitoin  dan  vitamin  C  mampu memberikan  efek  pengecilan  diameter  fistula enterokutan  secara  sinergis,  sehingga  diameter  fistula akhir  menjadi  lebih  kecil  dibandingkan  pemberian fenitoin dan vitamin C secara sendiri-sendiri. Pengecilan diameter luka adalah hasil dari terjadinya kontraksi luka, yang  merupakan  gabungan  dari  kekuatan  traksi  yang dihasilkan  oleh  migrasi  fibroblast  dan  aksi
34 myofibroblast.   Penelitian  terdahulu  menunjukan bahwa  fenitoin  memiliki  aksi  stimulasi  pada  fibroblast dan  akumulasi  kolagen  yang  merupakan  komponen
19 penting  dalam  kontraksi  luka,   sedangkan  vitamin  C bertindak sebagai kofaktor pada proses sintesis kolagen. Tanpa  kadar  vitamin  C  yang  cukup,  pembentukan
31 kolagen  akan  terganggu.   Myofibroblast  dan  kolagen berperan  penting  pada  proses  kontraksi  luka, pseudopodia  pada  myofibroblast  dapat  meluas  dan mengikat fibronektin ekstraseluler atau menempel pada
Pengaruh Pemberian Fenitoin Oral dan Vitamin C Oral terhadap Jumlah Kolagen dan Diameter pada Fistula Enterokutan Tikus Wistar
serat  kolagen  dan  menarik  serat  kolagen  dengan 26 demikian menghasilkan kontraksi luka.  Penelitian yang dilakukan  Russel et  al memberikan  hasil  yang  menarik dimana pada hipertrofi ginggiva yang terinduksi fentoin ditemukan  peningkatan  jumlah  myofibroblast  dan
38 kolagen.   Kedua  komponen  tersebut  merupakan komponen  penting  dalam  proses  kontraksi  luka  yang
19 mengakibatkan pengecilan diameter luka.
Diameter  fistula  kelompok  P3  (vitamin  C) menunjukan pengecilan diameter fistula yang signifikan jika  dibandingkan  dengan  kelompok  P2  (fenitoin). Temuan ini menunjukan manfaat vitamin C lebih unggul dalam  memperkecil  diameter  fistula  dibandingkan manfaat  pemberian  fenitoin.  Kemampuan  vitamin  C dalam menurunkan diameter luka diperkirakan karena kemampuannya  dalam  meningkatkan  akumulasi kolagen, meningkatkan jumlah fibroblast serta menekan 30,33 produksi mediator pro inflamasi.
Penelitian mengenai manfaat pemberian fenitoin dan  vitamin  C  masih  dapat  disempurnakan  pada penelitian-penelitian di masa depan. Pada penelitian ini proses penyembuhan fistula hanya diamati hingga hari ketujuh  perlakuan  dimana  fase  penyembuhan  luka masih berlangsung, di masa mendatang dapat dilakukan penelitian dengan masa pengamatan yang lebih panjang sehingga  dapat  mengamati  fase  penyembuuhan  luka hingga tuntas. Karena keterbatasan peneliti, pengamatan kolagen  pada  penelitian  ini  dengan  metode histopatologi.  Pada  penelitian  selanjutnya  dapat d i t i n g k a t k a n   d e n g a n   m e n g g u n a k a n   m e t o d e imunohistokimia.  Sehingga  pengamatan  dapat  lebih akurat  dan  dapat  dilakukan  pengamatan  terhadap petanda  proses  penyembuhan  luka  lain  seperti growth factor , makrofag, dan mediator-mediator lain.

## SIMPULAN
Pemberian suplemantasi vitamin C, fenitoin oral   secara sendiri  ataupun  kombinasi  meningkatkan  kolagen  dan memperkecil  diameter  fistula  enterokutan  tikus  wistar, dan pemberian kombinasi lebih baik dibanding tunggal.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Dodiyi-Manuel  A,  Wichendu  PN.  Current  concepts  in  the management of enterocutaneous fistula. International Surgery Journal. 2018;5(6):f81–5.
2. Dumas R, Moore S, Sims C. Enterocutaneous Fistula: Evidence- based Management. Clin Surg 2017; 2. 2017;1435.
3. Gribovskaja-Rupp  I,  Melton  GB.  Enterocutaneous  fistula: proven  strategies  and  updates.  Clinics  in  colon  and  rectal surgery. 2016;29(02):130–7.
4. Okoli C, Oparocha D, Onyemkpa J. Enterocutaneous Fistula: Aetiology  and  management  outcome  in  a  tertiary  center  in Nigeria. Afrimedic Journal. 2013;4(1):17–21.
5. Haack CI, Galloway JR, Srinivasan J. Enterocutaneous fistulas: a  look  at  causes  and  management.  Current  surgery  reports. 2014;2(10):71.
6. Weledji E. Perspectives on enterocutaneous fistula: A review article. Med Clin Rev. 2017;3:5.
7. Wercka J, Cagol PP, Melo ALP, Locks GdF, Franzon O, Kruel NF. Epidemiology and outcome of patients with postoperative abdominal fistula. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. 2016;43(2):117–23.
8. Heimroth  J,  Chen  E,  Sutton  E.  Management  Approaches  for Enterocutaneous  Fistulas.  The  American  Surgeon. 2018;84(3):326–33.
9. Wainstein DE, Fernandez E, Gonzalez D, Chara O, Berkowski D.  Treatment  of  high-output  enterocutaneous  fistulas  with  a vacuum-compaction  device.  A  ten-year  experience.  World journal of surgery. 2008;32(3):430–5.
10. Lambert K, Hayes P, McCarthy M. Vacuum assisted closure: a review  of  development  and  current  applications.  European j o u r n a l   o f   v a s c u l a r   a n d   e n d o v a s c u l a r   s u r g e r y . 2005;29(3):219–26.
11. Limengka  Y,  Jeo  WS.  Spontaneous  closure  of  multiple enterocutaneous  fistula  due  to  abdominal  tuberculosis  using negative  pressure  wound  therapy:  a  case  report.  Journal  of Surgical Case Reports. 2018;2018(1):rjy001.
12. Wang W, Pan Z, Hu X, Li Z, Zhao Y, Yu A. Vacuum‑ assisted closure  increases  ICAM‑ 1,  MIF,  VEGF  and  collagen  I expression  in  wound  therapy.  Experimental  and  therapeutic medicine. 2014;7(5):1221–6.
13. Sengupta M, Banerjee P, Paul S, Sengupta J, Ghosh M. Healing effect of phenytoin on excisional wound in experimental albino rats. Muller J Med Sci Res. 2015;6:27–30.
14. Hajong R, Naku N, Hajong D, Anand M, Lenish K, Singh NM. Effect  of  topical  phenytoin  on  wound  healing.  Group. 2016;1(50):17.36.
15. Hagh  LG,  Karimi  B,  Moghimipour  E,  Abdi  Z,  Abdolalian  F, Rohani A. Histological Evaluation of Wound Healing Effect of Topical  Phenytoin  on  Rat  Hard  Palate  Mucosa.  Journal  of Research in Medical and Dental Science. 2018;6(2):466–72.
16. Jaber  SA,  Fallatah  BM,  Tayara  B,  Yami  H,  Abdelmoeti  M. Intravenous  phenytoin:  potential  new  therapy  for gastrointestinal fistulae. J Surg. 2013;1(3):11–4.
17. Shakeri  F,  Tebyanian  H,  Karami  A,  Babavalian  H,  Tahmasbi MH.  Effect  of  topical  phenytoin  on  wound  healing.  Trauma Monthly. 2017;22(5).
18. Jaber  S,  Rihy  Z,  Joseph  R,  Al-Khayat  M.  Does  phenytoin improve the healing of gastrointestinal fistulas? Case reports in gastroenterology. 2011;5(1):52–5.
19. Firmino F, Almeida AMPd, Alves GdS, Grandeiro DdS, Penna LHG. Scientific production on the applicability of phenytoin in wound  healing.  Revista  da  Escola  de  Enfermagem  da  USP. 2014;48(1):162–9.
20. Turan  M,  Saraydin  SU,  Canbay  E,  Karadayi  K,  Bulut  E, Cetinkaya Ö, et al . Positive effects of phenytoin on experimental colonic  anastomoses.  International  journal  of  colorectal disease. 2004;19(3):250–7.
21. Mohammed BM, Fisher BJ, Kraskauskas D, Ward S, Wayne JS, Brophy DF, et al . Vitamin C promotes wound healing through novel  pleiotropic  mechanisms.  International  wound  journal. 2016;13(4):572–84.
22. Dudrick SJ, Maharaj AR, McKelvey AA. Artificial nutritional support in patients with gastrointestinal fistulas. World journal of surgery. 1999;23(6):570–6.
23. Valsangkar N, Schmidt H, Nancy Strange R, Wooden W, Ceppa st EP. Is scurvy a 21  century diagnosis? Implications on surgical patients. 2019.
24. Bültmann O, Philipp C, Ladeburg M, Berlien H-P. Creation of a caecostoma in mice as a model of an enterocutaneous fistula. Research in experimental medicine. 1998;198(4):215–28.
25. McPherson  JM,  Piez  KA.  Collagen  in  dermal  wound  repair.

## Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 3, November 2022
The molecular and cellular biology of wound repair: Springer; 1988. p. 471–96.
26. Li  J,  Chen  J,  Kirsner  R.  Pathophysiology  of  acute  wound healing. Clinics in dermatology. 2007;25(1):9–18.
27. Schultz GS, Chin GA, Moldawer L, Diegelmann RF. Principles of  Wound  Healing.  Mechanisms  of  Vascular  Disease:  A Reference Book for Vascular Specialists [Internet]: University of Adelaide Press; 2011.
28. Meena K, Mohan A, Sharath B, Somayaji S, Bairy K. Effect of topical phenytoin on burn wound healing in rats. 2011.
29. Kato  T,  Okahashi  N,  Ohno  T,  Inaba  H,  Kawai  S,  Amano  A. Effect  of  phenytoin  on  collagen  accumulation  by  human gingival fibroblasts exposed to TNF–α in vitro. Oral diseases. 2006;12(2):156–62.
30. Ronchetti  IP,  Quaglino  D,  Bergamini  G.  Ascorbic  acid  and connective tissue.  Subcellular biochemistry: Springer; 1996. p. 249–64.
31. Sharma S, Poddar R, Sen P, Andrews J. Effect of vitamin C on collagen  biosynthesis  and  degree  of  birefringence  in polarization  sensitive  optical  coherence  tomography  (PS- OCT). African Journal of Biotechnology. 2008;7(12).
32. Corrêa JD, Queiroz-Junior CM, Costa JE, Teixeira AL, Silva TA. Phenytoin-induced  gingival  overgrowth:  a  review  of  the molecular,  immune,  and  inflammatory  features.  ISRN dentistry. 2011;2011.
33. Jagetia  G,  Rajanikant  G,  Baliga  M,  Rao  K,  Kumar  P. Augmentation of wound healing by ascorbic acid treatment in mice exposed to γ–radiation. International journal of radiation biology. 2004;80(5):347–54.
34. Theoret  C.  Physiology  of  wound  healing.  Equine  wound management. 2016:1–13.
35. Teller P, White TK. The physiology of wound healing: injury through  maturation.  Perioperative  Nursing  Clinics. 2011;6(2):159–70.
36. Usha  N,  Sirisha  G.  IJBCP  International  Journal  of  Basic  and Clinical  Pharmacology.  International  Journal  of  Basic  and Clinical Pharmacology. 2016;5(6):2684.
37. Bikker  A,  Wielders  J,  Van  Loo  R,  Loubert  M.  Ascorbic  acid deficiency  impairs  wound  healing  in  surgical  patients:  Four case  reports.  International  Journal  of  Surgery  Open. 2016;2:15–8.
38. Dill  RE,  Iacopino  AM.  Myofibroblasts  in  phenytoin–induced hyperplastic connective tissue in the rat and in human gingival overgrowth. Journal of periodontology. 1997;68(4):375–80.
Pengaruh Pemberian Fenitoin Oral dan Vitamin C Oral terhadap Jumlah Kolagen dan Diameter pada Fistula Enterokutan Tikus Wistar

## Analisis Faktor Predisposisi Coated Tongue di Rumah Sakit Nasional Diponegoro
1 1 2
Dini Rachmawati , Oedijani , Hesti Triwahyu Hutami
Latar belakang : Keluhan pada rongga mulut yang sering dialami oleh kelompok usia di atas  45  tahun  berupa  kerusakan  gigi,  kehilangan  gigi,  dan  kelainan  jaringan  lunak. Beberapa hasil penelitian menunjukkan bahwa kelompok usia di atas 45 tahun memiliki keluhan coated tongue dengan persentase lesi tertinggi pada rongga mulut. Hal ini terjadi karena perubahan kondisi seperti perubahan konsumsi makanan, penurunan laju saliva, efek samping obat antihipertensi, merokok, dan perilaku menggosok lidah. Penelitian ini bertujuan  untuk  mengetahui  hubungan  faktor  predisposisi  dengan  terjadinya coated tongue ,  dan  mengetahui  faktor  yang  paling  berperan  terhadap coated  tongue pada kelompok  usia  di  atas  45  tahun  di  Rumah  Sakit  Nasional  Diponegoro  (RSND)  di  Kota Semarang.
Metode : Penelitian ini menggunakan desain studi cross sectional , dengan 84 responden berusia >45 tahun di poli penyakit dalam. Penelitian ini dilakukan dengan wawancara faktor  predisposisi  dan Tongue  Coating  Index (TCI)  Shimizu  untuk  penilaian coated tongue . Uji statistik menggunakan uji Chi–Square , uji regresi logistik.
Hasil : Responden yang memiliki nilai TCI >50% sebanyak 82 responden, dan nilai ≤50% sebanyak 2 responden. Uji Chi–Square menunjukkan adanya hubungan antara coated tongue dengan xerostomia ( P <0,05), menyikat lidah ( P <0,05), namun tidak ada hubungan dengan  merokok  ( P >0,05),  mengonsumsi  antihipertensi  ( P >0,05),  dan  mengonsumsi makanan lunak ( P >0,05). Hasil uji regresi logistik menunjukkan secara parsial xerostomia dan menyikat lidah tidak memengaruhi kejadian coated tongue ( P >0,05). Simpulan  : Terdapat hubungan  antara  xerostomia  dan  menyikat lidah  dengan coated tongue .  Tidak  ada  pengaruh  secara  parsial  antara  xerostomia  dan  menyikat  lidah terhadap coated tongue .
Kata kunci : Coated tongue ; Faktor predisposisi; Kelompok usia di atas 45 tahun.
1 Departemen Kedokteran Gigi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, Semarang
2 Departemen Kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, Semarang
Abstrak Case Report Med Hosp 2022; vol 9 (3) : 266–272
pISSN: 2301-4369 eISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.2496
Diajukan: 01 Januari 2019 Diterima: 05 Maret 2019
Afiliasi Penulis: Departemen Kedokteran Gigi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

## Korespondensi Penulis:
Dini Rachmawati Jalan Timoho TimurII (2), Semarang, Jawa Tengah 50277,
Indonesia
E-mail: dinirachmawati2@gmail.com
Background : Complaints in the oral cavity that are often experienced by the age group of more than 45 years are tooth decay, tooth loss, and soft tissue lesions. Several research results indicate that the age group of more than 45 years has complaints of coated tongue with the highest  percentage of  lesions  in  the  oral  cavity.  This  occurrence due  to changes in  conditions such  as  changes in  food  consumption, decreasing salivary rate, side effects of antihypertensive drugs, smoking, and tongue rubbing behavior. This study aims to determine the relationship  between  predisposing  factors  and  the  occurrence  of  coated  tongue,  and  to  determine  which  factor  that  has  the  most contribution to coated tongue in National Diponegoro Hospital, Semarang.
Methods : The study is a cross sectional study, 84 respondents aged more than 45 years in the internist department of the RSND were included.  Predisposing  factors  were  collected  via  interview  and  assessment  of  coated  tongue  were  conducted  by  using  TCI  Shimizu. Statistical analysis were done by  using the chi-square test and logistic regression test.
Results : The results showed that 97.6% of respondents had a TCI score >50%, and 2.4% ≤50%. Chi–Square test showed an association between coated tongue and xerostomia ( P <0.05), tongue brushing ( P <0.05), but there was no association with smoking ( P >0.05), taking antihypertensives ( P >0.05), and consuming soft diet ( P >0.05). The results of the logistic regression test showed that xerostomia and tongue brushing partially did not affect the incidence of coated tongue (P>0.05).
Conclusion : In conclusion there are an association between xerostomia and brushing of the tongue with a coated tongue. There was no association between coated tongue with smoking, antihypertensives, and soft diet. There is no partial effect between xerostomia and brushing of the tongue against coated tongue.
Keywords : Coated tongue, Predisposing factors ; more than 45 years age group

## Abstract

## An Analysis of Predisposition Factors of Coated Tongue in Diponegoro National Hospital

## PENDAHULUAN
Tanda  penuaan  umumnya  akan  muncul  pada  usia 45 tahun, dan akan menimbulkan masalah pada usia 60  tahun.  Hal  ini  disebabkan  oleh  hilangnya  suatu kemampuan  fungsi  sistem  organ  secara  normal  akibat perubahan  fisiologis  dan  anatomis  yang  terjadi  secara
1 progresif.   Keluhan  pada  rongga  mulut  yang  sering dialami oleh kelompok berusia di atas 45 tahun berupa kerusakan  gigi,  kehilangan  gigi,  dan  kelainan  jaringan
2 lunak akibat perubahan struktur jaringan mukosa.
Beberapa  hasil  penelitian  di  Indonesia menunjukkan  bahwa  kelompok  usia  di  atas  45  tahun memiliki  keluhan coated  tongue dengan  persentase  lesi 3,4 tertinggi  (73,33%)  pada  rongga  mulut. Coated  tongue adalah  kondisi  permukaan  dorsal  lidah  yang  tertutup oleh  lapisan  bewarna  putih,  kuning,  atau  lainnya bergantung pigmentasi yang dihasilkan bakteri, dengan ketebalan  yang  bervariasi.  Lapisan  tersebut  terbentuk akibat plak yang menumpuk dari sisa makanan, bakteri,
5 dan epitel yang terdeskuamasi. Keadaan coated  tongue lebih  sering  dialami  oleh kelompok  usia  45  tahun  ke  atas  dibandingkan  dengan dewasa muda. Hal ini terjadi karena adanya perubahan kondisi yang dipengaruhi oleh perubahan makanan yang dikonsumsi,  penurunan  laju  aliran  saliva,  dapat  terjadi akibat  efek  samping  mengonsumsi  obat  antihipertensi, kebiasaan merokok, dan perilaku menggosok/ menyikat 6 lidah. Ogami  mengemukakan  bahwa  terdapat hubungan  antara coated  tongu e  dengan  mengonsumsi makanan lunak, karena bersifat mudah mengendap pada
7 permukaan  lidah.   Kebiasaan  menyikat  lidah  menurut penelitian  Hamid  menunjukkan  bahwa  penggunaan tongue scrapper dapat menurunkan ketebalan dari coated 8 tongue .   Kegiatan  merokok  pada  penelitian  Melinder menunjukkan  55  dari  68  perokok  mengalami coated tongue ,  kondisi  tersebut  diakibatkan  oleh  efek  samping
9 dari  merokok  berupa  penurunan  laju  saliva.   Kondisi xerostomia  yang  disebabkan  oleh  perubahan  fisiologis, efek  samping  obat  antihipertensi  dan  merokok menyebabkan mukosa rongga mulut menjadi kering dan
10 rentan  terhadap  iritasi.   Penelitian  Hajin  menyatakan bahwa terdapat lapisan tipis pada permukaan lidah pada penderita  xerostomia,  kondisi  ini  mengakibatkan penurunan  peran  dari  saliva  dan  memicu  terjadinya 11 coated tongue . Coated tongue merupakan salah satu indikator dari tingkat  kebersihan  rongga  mulut.  Kesehatan  gigi  dan mulut  merupakan  bagian  dari  kesehatan  tubuh  yang tidak  dapat  dipisahkan.  Jika  Kesehatan  gigi  dan  mulut terganggu maka berpengaruh terhadap kesehatan tubuh 12 yang dapat memengaruhi kualitas hidupnya.
Berdasarkan hal tersebut, penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan faktor predisposisi dengan terjadinya coated  tongue ,  dan  mengetahui  faktor  yang paling  berperan  terhadap  terjadinya coated  tongue di RSND dengan menggunakan Tongue Coating Index yang dikembangkan oleh Shimizu.

## METODE PENELITIAN
Jenis  penelitian  ini  berupa  penelitian  observasional analitik dengan desain studi belah lintang (cross sectional) ,
Analisis Faktor Predisposisi Coated Tongue di Rumah Sakit Nasional Diponegoro
dengan  84  responden  berusia  45  tahun  ke  atas  di  poli penyakit dalam RSND yang memenuhi kriteria inklusi, yaitu  :  tidak  memiliki  gejala  rasa  sakit/  panas  pada permukaan  lidah,  bersedia  menjadi  subjek  penelitian, dapat  membuka  mulut  dan  menjulurkan  lidah  dengan baik.  Pengambilan  sampel  dilakukan  dengan  cara consecutive  sampling .  Penelitian  ini  telah  mendapatkan surat kelaikan etik dari Komisi Etik Penelitian Kesehatan Fakultas  Kedokteran  Universitas  Diponegoro,  dan rekomendasi  izin  penelitian  di  Rumah  Sakit  Nasional Diponegoro No. 230/ UN7.9/PP/2021.
Penelitian  ini  dilakukan  dengan  melakukan wawancara mengenai faktor predisposisi kejadian coated tongue yang  terdiri  atas  merokok,  mengonsumsi  obat antihipertensi,  xerostomia,  mengonsumsi  makanan lunak,  dan  perilaku  menyikat  lidah.  Pengambilan gambar  permukaan  lidah  diperlukan  untuk  dilakukan penilaian nilai akhir coated tongue dengan menggunakan indeks shimizu. Penilaian coated tongue dilakukan dengan membagi foto permukaan dorsal lidah menjadi sembilan bagian.  Masing-masing  bagian  dilakukan  penilaian coated  tongue dengan  kriteria  penilaian  :  skor  0  ( coated tongue tidak tampak), skor 1 ( coated tongue tampak tipis dan  papila  lidah  terlihat),  skor  2  ( coated  tongue tampak tebal  yang  mengakibatkan  papila  lidah  tidak  terlihat). Hasil skor dicatat pada Tongue Coating Record (TCR) dan dilakukan  perhitungan  TCI  (%)  dengan  menjumlahkan skor pada sembilan bagian dorsal lidah dibagi 18 x 100%. Nilai akhir dari TCI dibedakan menjadi dua, nilai 1 jika 13 skor TCI  ≤50% dan nilai 2 jika skor TCI >50%.
Untuk mengetahui hubungan Faktor predisposisi dengan terjadinya coated tongue , data diuji dengan uji Chi- Square . Untuk mengetahui pengaruh faktor predisposisi terhadap coated  tongue ,  data  diuji  dengan  uji  regresi logistik. Uji ini dilakukan dengan signifikan P <0,05.

## HASIL PENELITIAN
Pada  tabel  1  menunjukkan  responden  yang  berusia 45–59  tahun  sebanyak  41  responden  (48,8%),  usia 60–74  tahun  sebanyak  41  responden  (48,8%),  dan  usia 75–89 tahun sebanyak 2 responden (2,4%). Sebagian besar responden memiliki nilai coated tongue >50% sebanyak 82 responden (97,6%), dan nilai ≤50% sebanyak 2  responden  (2,4%).  Sebanyak  7  responden  (8,3%) melakukan aktivitas merokok, dan 77 responden (91,7%) tidak  merokok.  Responden  yang  mengonsumsi antihipertensi  untuk  menurunkan  tekanan  darah  yang tinggi  sebanyak  55  responden  (65,5%)  dan  yang  tidak mengonsumsi sebanyak 29 responden (34,5%). Keluhan xerostomia dirasakan sebanyak 68 responden (81%) dan sebanyak 16 responden (19%) tidak merasakan keluhan tersebut.  Sebanyak  40  responden  (47,6%)  memiliki kebiasaan  mengonsumsi  makanan  lunak  yang dicincang/dilunakkan  lebih  dari  dua  tahun,  dan 44  responden  (52,4%)  masih  mengonsumsi  makanan
dengan  tekstur  normal.  Pada  kegiatan  menyikat  lidah, sebanyak  10  responden  (11,9%)  melakukan  kegiatan tersebut secara rutin atau 2–3 kali sehari, sebanyak 11  responden  (13,1%)  tidak  rutin  melakukan  kegiatan menyikat lidah, dan 63 responden (75%) tidak melakukan
Gambar 1. Skor coated tongue . 13 A (skor 0), B (skor 1), C (Skor 2).
Variabel

## TABEL 1
Distribusi frekuensi karakteristik responden
N %
Usia 75–89 tahun 45–59 tahun 60–74 tahun >90 tahun 48,8% 48,8% 0% 41
41
0 2 2,4%
Coated Tongue > 50%
0 2 0% ≤ 50%
Merokok 0% 2,4% 82 97,6% Ya Ya 77 29
Tidak Konsumsi Antihipertensi Tidak 91,7%
34,5% 55 65,5% Xerostomia Makanan Lunak
68 16 40
Ya
Tidak Ya 81% 19% 47,6% Tidak Tidak rutin 10 63 Menyikat Lidah Rutin
Tidak 11,9% 75% 11 13,1%
7 8,3%
44 52,4%

## Medica Hospitalia
| Vol. 9, No. 3, November 2022
kegiatan menyikat lidah.
Pada tabel 2 menunjukkan data aktivitas merokok dengan coated tongue ( P >0,05), yang menunjukkan bahwa tidak  ada  hubungan  antara  kegiatan  merokok  dengan kejadian coated tongue .
Pada  tabel  3  menunjukkan  data  konsumsi antihipertensi  dengan coated  tongue ( P >0,05),  yang menunjukkan  bahwa  tidak  ada  hubungan  antara konsumsi antihipertensi dengan kejadian coated tongue .
Pada  tabel  4  menunjukkan  data  kondisi xerostomia  dengan coated  tongue ( P <0,05)  yang menunjukkan bahwa terdapat hubungan antara kondisi xerostomia dengan kejadian coated tongue .
Pada  tabel  5  menunjukkan  data  konsumsi makanan  lunak  dengan coated  tongue ( P >0,05),  yang menunjukkan  bahwa  tidak  ada  hubungan  antara konsumsi makanan lunak dengan kejadian coated tongue . Pada  tabel  6  menunjukkan  data  kebiasaan menyikat  lidah  dengan coated  tongue ( P <0,05),  yang menunjukkan  terdapat  hubungan  antara  kegiatan menyikat lidah dengan kejadian coated tongue .
Variabel  yang  memiliki  hubungan  bermakna dalam  penelitian  ini  adalah  kondisi  xerostomia  dan kegiatan  menyikat  lidah.  Pada  tabel  7,  diketahui  hasil analisis  pengaruh  variabel  xerostomia  dan  menyikat lidah terhadap coated tongue menunjukkan p-value >0,05. Hal  ini  menunjukkan  secara  parsial  xerostomia  dan menyikat  lidah  tidak  memengaruhi  kejadian coated tongue .

## PEMBAHASAN
Proses menua merupakan proses yang ditandai dengan penurunan kemampuan fungsi organ dan sistem tubuh secara  progresif.  Secara  umum  proses  menua  akan tampak pada usia 45 tahun dan menimbulkan keluhan
1 pada usia 60 tahun.  Salah satu penurunan fungsi organ pada  rongga  mulut  berupa  kelainan  jaringan  lunak akibat  perubahan  struktur  jaringan  mukosa.  Sami mengemukakan bahwa coated tongue memiliki prevalensi 4 lesi  tertinggi  pada  rongga  mulut. Coated  tongue merupakan kondisi tertutupnya permukaan dorsal lidah oleh  suatu  lapisan  yang  terbentuk  akibat  plak  sisa makanan,  bakteri,  dan  epitel  yang  terdeskuamasi. Lapisan  ini  memiliki  ketebalan  dan  warna  yang 5 bervariasi.
Pada  penelitian  ini  ditemukan  sebanyak 84 responden mengalami coated tongue , dengan 82 (97,6%) responden  memiliki  skor  2,  dan  2  (2,4%)  responden memiliki skor 1. Penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh  Widayagdo  menyatakan  bahwa  kondisi  rongga mulut dari 30 responden yang berkunjung di puskesmas sebanyak 30 kelompok usia di atas 45 tahun mengalami 3 coated  tongue .   Pada  penelitian  Omor  menunjukkan adanya  hubungan  antara  prevalensi coated  tongue yang tinggi dengan peningkatan usia, dengan distribusi coated
tongue pada  kelompok  usia  <45  tahun  sebanyak  16,1%
14 dan  usia  >45  tahun  sebanyak  31,8%.   Kondisi  ini menunjukkan  bahwa  kesehatan  gigi  dan  mulut  pada kelompok  usia  45  tahun  ke  atas  masih  rendah.  Hal  ini dapat  terjadi  karena  penurunan  kemampuan  dalam menjaga kebersihan rongga mulut, perubahan fisiologis seperti  xerostomia,  dan  mengonsumsi  makanan  lunak akibat hilangnya gigi geligi.
Hubungan  antara  kebiasan  merokok  dengan terjadinya coated tongue pada tabel 2 menunjukkan tidak terdapat hubungan. Hasil ini berbeda dengan penelitian yang  dilakukan  oleh  Avcu  yang  menunjukkan  adanya hubungan  signifikan  pada  kebiasaan  merokok  dan
15 kejadian coated  tongue ( P =0,001).   Penelitian  Singh menunjukkan  adanya  hubungan  bermakna  antara kebiasaan  merokok  pada  68  responden  pria  yang 9 merokok  dengan  terjadinya coated  tongue ( P =0,001). Pada  penelitian  ini  diperoleh  77  responden  pria  yang tidak merokok, 7 responden pria yang merokok, dan 48 responden wanita tidak merokok. Berdasar Data Badan  Pusat  Statistik  Jawa  Tengah  2019  menunjukkan prevalensi  masyarakat  yang  merokok  pada  kelompok usia 45 tahun ke atas (79,02%) lebih rendah daripada usia
16 15–44  tahun  (84,45%).   Hal  ini  menunjukkan  bahwa semakin  usia  menuju  tua  maka  seseorang  akan
Coated tongue

## TABEL 2
Hubungan antara merokok dengan coated tongue
Merokok
P
≤ 50% 0% > 50% 1,000 Total Ya Tidak 0 7 0 N % 7 0% 8,3% 0%
8,3%
0 75 2 N % 77 0% 89,3% 2,4%
91,7% Coated tongue

## TABEL 3
Hubungan antara antihipertensi dengan coated tongue
Antihipertensi
P
≤ 50% 0%
> 50%
1,000 Total Ya
Tidak
0 54 1 N % 55 0% 64,3% 1,2%
65,5%
0 28 1 N % 29 0% 33,3% 1,2% 34,5%
mengurangi perilaku merokok karena adanya kesadaran atau  telah  mengalami  dampak  akibat  merokok  pada kesehatan  seperti  penyakit  kanker  paru-paru  dan 17 penyakit jantung.
Hubungan  antara  konsumsi  antihipertensi dengan  terjadinya coated  tongue pada  tabel  3 menunjukkan  tidak  terdapat  hubungan.  Hal  ini  dapat disebabkan  akibat  faktor  lain,  seperti  penderita  non hipertensi  mengalami  kondisi  penyakit  kronis  lainnya dan  atau  mengonsumsi  obat-obatan  lain  yang  dapat 18 mengakibatkan  terjadinya  kondisi  hiposalivasi. Hiposalivasi merupakan salah satu manifestasi oral yang sering  terjadi  pada  penderita  yang  mengonsumsi
1 0 a n t i h i p e r t e n s i .   P r e v a l e n s i   k e l o m p o k   y a n g mengonsumsi antihipertensi menunjukkan sebesar 50%
19 mengalami  xerostomia  akibat  kondisi  hiposalivasi. Pada  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Cheng-Yih  yang melakukan  deteksi  bakteri  pada  dorsal  lidah  pada penderita  penyakit  sistemik  hipertensi,  menunjukkan adanya  korelasi  negatif  antara  jumlah  bakteri  dengan tingkat  kelembaban  permukaan  lidah  atau  tingkat pertumbuhan  bakteri  akan  meningkat  jika  tingkat
2 0 kelembaban  lidah  semakin  rendah.   Kondisi hiposalivasi  dapat  memicu  pembentukan coated  tongue karena  menurunnya  peran  saliva  sebagai self-cleansing , dan memicu peningkatan jumlah mikroorganisme pada permukaan dorsal lidah .
Hubungan  antara  xerostomia  dengan  terjadinya coated  tongue pada  tabel  4  menunjukkan  adanya hubungan  bermakna.  Hal  ini  sesuai  dengan  penelitian Buranarom yang menyatakan bahwa terdapat hubungan yang signifikan antara hiposalivasi dengan coated tongue ( P =0,015), dan memiliki korelasi negatif yang bermakna semakin  menurun  aliran  aliran  laju  saliva  maka coated 21 tongue akan  mengalami  peningkatan.   Santaella mengemukakan  bahwa  penyebab  utama  terjadinya coated  tongue adalah  kebersihan  rongga  mulut  yang buruk  dan  dikaitkan  dengan  adanya  penurunan  laju
22 aliran  saliva.   Pada  umumnya  keluhan  xerostomia diakibatkan oleh hiposalivasi dan atau perubahan pada komposisi saliva, efek samping penggunaan obat-obatan dan  penyakit  kronis  seperti  diabetes,  rematik,  atau hipertensi. Faktor lain yang dapat menimbulkan keluhan xerostomia  berupa  kondisi  psikologis  seperti  stres  dan cemas, gangguan fungsi kelenjar saliva, radioterapi pada

## TABEL 4
Hubungan antara xerostomia dengan coated tongue Coated tongue Xerostomia P
≤ 50%
0% > 50%
0,034 Total
Ya Tidak 0
68 0 N % 68 0% 81% 0% 81% 0 14 2 N % 16 0% 16,6% 2,4% 19% Variabel Location Threshold 0,995 Coated tongue Menyikat lidah
Xerostomia
0,997 0,997 Coated tongue

## TABEL 5
Hubungan antara makanan lunak dengan coated tongue Makanan lunak
P ≤ 50% 0%
> 50%
0,495
Total Ya Tidak 0
40 0 N % 40 0% 47,6% 0% 47,6% 0 42 2 N % 44 0% 50% 2,4% 52,4% Coated tongue

## TABEL 6
Hubungan antara menyikat lidah dengan coated tongue Menyikat lidah
P
≤ 50% 0% > 50% 0,001 Total Rutin 0 8 2 N % 10 0% 9,6% 2,4% 12% Tidak rutin 0 11 0 N % 11 0% 13% 0% 13% Tidak rutin 0 63 0 N % 63 0% 75% 0% 75%
23 area kepala dan leher.
Hubungan  antara  makanan  lunak  dengan terjadinya coated tongue pada tabel 5 menunjukkan tidak terdapat hubungan. Hasil ini berbeda dengan penelitian yang  dilakukan  oleh  Sari  yang  menunjukkan  adanya hubungan  korelasi  negatif  yang  signifikan  antara kemampuan mengunyah dengan coated tongue ( P =0,000), yang  bermakna  semakin  menurun  kemampuan mengunyah  dengan  bertambahnya  usia  maka coated 24 tongue semakin meningkat.  Hal ini dikarenakan adanya penurunan  pada  organ  pencernaan,  seperti  penurunan kemampuan  mengunyah  akibat  banyaknya  gigi  yang tanggal, dan kemampuan motorik yang menurun karena
25 atrofi  otot  mastikasi.   Penelitian  Ogami  menyatakan adanya hubungan yang signifikan antara tipe makanan yang  dikonsumsi  dengan  kejadian coated  tongue ( P =0,012).  Makanan  yang  dihaluskan/  dicacah cenderung  bersifat  adhesif  yang  mengakibatkan  sisa makanan  tertahan  pada  papilla  lidah.  Papila  pada dorsum  lidah  berbentuk  cembung  dan  cekung,  hal  ini mendukung  terjadinya  peningkatan coated  tongue dari sisa makanan dan bertambahnya mikroorganisme pada 7 lapisan lidah.  Pada penelitian ini sebanyak 44 responden masih  mampu  untuk  mengonsumsi  makanan  dengan tekstur  yang  tidak  dicincang/dihaluskan,  hal  ini menunjukkan  kemungkinan  beberapa  responden memiliki  kondisi  gigi  geligi  yang  baik  dan  fungsi mastikasi  yang  baik.  Pemeriksaan  gigi  geligi  dapat dilakukan dengan pemeriksaan intraoral yang meliputi kebersihan  rongga  mulut  dan  kesehatan  jaringan  pada rongga mulut seperti kegoyahan gigi, kehilangan gigi.
Hubungan  antara  kegiatan  menyikat  lidah dengan  terjadinya coated  tongue pada  tabel  6 menunjukkan  hubungan  yang  signifikan.  Penelitian Quirynen  menunjukkan  bahwa  terdapat  pengurangan yang  signifikan  pada  skor coated  tongue sebelum  dan setelah  kegiatan  menyikat  lidah  secara  rutin  dalam 26 waktu  dua  minggu  ( P <0,001).   Mikroorganisme  pada lidah  dapat  mempengaruhi  pembentukan  plak  dan terjadinya coated  tongue .  Penelitian  Dwivedi mengemukakan  bahwa  terdapat  perubahan  signifikan pada  penilaian coated  tongue dengan  kegiatan  sebelum 27 dan  sesudah  menyikat  lidah  ( P =0,001).   Hal  ini menunjukkan bahwa kegiatan menyikat lidah berperan
penting  dalam  mengontrol  pertumbuhan  dan  jumlah bakteri  yang  dapat  memengaruhi  pertumbuhan  dari coated  tongue .  Kegiatan  menyikat  lidah  dapat meningkatkan  kemampuan  dari  indra  pengecap khususnya  pada  pasien  yang  telah  memasuki  usia 45  tahun  ke  atas,  dan  dapat  mengurangi  potensi
27 terjadinya  bau  mulut.   Jumlah  responden  yang melakukan aktivitas menyikat lidah dengan skor coated tongue 1  masih  sedikit,  peran  dari  tenaga  medis diperlukan  untuk  meningkatkan  kualitas  hidup kelompok usia 45 tahun ke atas. Upaya yang dilakukan dapat berupa edukasi, dan melakukan demonstrasi cara menjaga kesehatan gigi dan mulut.
Kegiatan  menyikat  lidah  sebaiknya  dilakukan setelah  menyikat  gigi  yang  dilakukan  dua  kali  sehari. Alat yang dapat digunakan untuk menyikat lidah dapat berupa brush  tongue  scrapper , metal  tongue  scrapper ,  dan 27 plastic tongue scrapper .
Kegiatan menyikat lidah dapat dilakukan dengan cara  menjulurkan  lidah  dengan  maksimal,  kemudian gunakan tongue  scrapper dan  letakkan  pada  posisi pangkal  lidah  dan  beri  sedikit  tekanan  hingga tongue scrapper kontak  menyeluruh  dengan  lidah,  tarik tongue scrapper ke arah ujung lidah dengan perlahan, bilas tongue scrapper dengan  air  untuk  menghilangkan  debris  yang terambil  dari  permukaan  lidah,  lakukan  prosedur beberapa  kali  hingga  tidak  terdapat  debris  pada permukaan lidah, kemudian bilas dan keringkan tongue 28 scrapper .
Hasil  pada  tabel  7  menunjukkan  secara  parsial xerostomia  dan  menyikat  lidah  tidak  memengaruhi kejadian coated tongue . Sehingga faktor predisposisi yang paling berperan terhadap terjadinya coated tongue tidak dapat ditentukan.   Hasil yang tidak signifikan ini dapat disebabkan  akibat  adanya  multikolinearitas. Multikolinearitas merupakan keadaan dimana variabel- variabel  independen  dalam  persamaan  regresi mempunyai korelasi hubungan yang kuat satu sama lain. Terjadinya  multikolinearitas  ini  terkadang  dapat dihilangkan  dengan  cara  memperbanyak  jumlah
29 sampel.  Pada penelitian selanjutnya disarankan untuk menggunakan jumlah responden yang lebih banyak.

## SIMPULAN
Simpulan yang dapat diberikan dari masalah yang ada dalam artikel ini yaitu tidak terdapat hubungan antara faktor  predisposisi  merokok,  konsumsi  obat antihipertensi,  dan  makan  makanan  lunak  dengan kejadian coated  tongu e.  Terdapat  hubungan  bermakna antara  faktor  predisposisi  kebiasaan  xerostomia, menyikat lidah dengan kejadian coated tongue .
Pada  penelitian  ini,  faktor  yang  paling  berperan terhadap terjadinya coated tongue di RSND belum dapat ditentukan,  hal  ini  disebabkan  karena  tidak signifikannya  hasil  analisis  pengaruh  predisposisi

## TABEL 7
Pengaruh faktor predisposisi terhadap coated tongue
Variabel Location Threshold 0,995 Coated tongue Menyikat lidah Xerostomia
0,997 0,997
(variabel xerostomia dan menyikat lidah) secara parsial. Hasil yang tidak signifikan ini dapat disebabkan akibat adanya multikolinearitas.
Adapun  saran  yang  dapat  diberikan  yaitu diharapkan tenaga kesehatan dapat bekerjasama untuk memberikan  edukasi  tentang  kesehatan  rongga  mulut khususnya tentang lidah, karena dengan kondisi rongga mulut  yang  baik,  maka  kualitas  hidup  juga  akan meningkat.  Untuk  peneliti  selanjutnya  diharapkan melakukan  penelitian  mengenai  faktor  lain  yang  dapat memicu  terjadinya  kondisi coated  tongue seperti kebersihan  rongga  mulut  dan  kondisi  gigi  geligi. Penggunaan jumlah sampel yang lebih besar disarankan untuk menghindari risiko terjadinya multikolinearitas.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Pudjiastuti SS, Utomo B. Fisioterapi pada Lansia. Maulany T, editor. Jakarta: EGC. Jakarta: EGC; 2003. 2 p.
2. Nur'aeny N, Sari KI. Profil lesi mulut pada kelompok lanjut usia di Panti Sosial Tresna Wreda Senjarawi Bandung. Maj Kedokt Gigi Indones. 2016;2(2):74.
3. Widayagdo A, Nugroho C. Kondisi Rongga Mulut pada Lansia Kabupaten Brebes. J Indones Oral Heal. 2017;2 1(1):9–16.
4. El  Toum  S,  Cassia  A,  Bouchi  N,  Kassab  I.  Prevalence  and Distribution  of  Oral  Mucosal  Lesions  by  Sex  and  Age Categories:  A  Retrospective  Study  of  Patients  Attending Lebanese School of Dentistry. Int J Dent. 2018;2018:5–7.
5. Danser MM, Mantilla Go´mez S V der WG. Tongue coating and tongue  brushing:  a  literature  review.  Int  J  Dent  Hyg. 2003;1:151–8.
6. Van Tornout M, Dadamio J, Coucke W, Quirynen M. Tongue coating: Related factors. J Clin Periodontol. 2013;40(2):180–5.
7. Ogami K, Ueda T, Ryu M, Tajima S, Sakurai K. Evaluation of Factors Associated with Tongue Coating Status in Elderly with Care Needs. Bull Tokyo Dent Coll. 2018;59:163–9.
8. Hamid H, Aulia R, Samad R. Efektivitas penggunaan tongue scraper terhadap penurunan indeks tongue coating dan jumlah koloni bakteri anaerob lidah. Dentofasial. 2011;10(1):32–5.
9. Singh  MKAD,  Lubis  WH.  Hubungan  Kebiasaan  Merokok Dengan  Terjadinya  Coated  Tongue  Pada  Pegawai  non- akademik (The Relationship between Smoking Habit and The Occurrence of Coated Tongue in Non-Academic Personnel of Universitas. Dent E-Journal. 2013;2(1):32–8.
10.  Kumar P, Mastan KMK, Chowdhary R, Shanmugam K. Oral manifestations in hypertensive patients: A clinical study. J Oral Maxillofac Pathol. 2012;16(2):215–21.
11.  Han G, Park J-W, Ko S-J, Kim J, Son J, Jang S, et al . [Study on tongue  coating  patterns  of  the  xerostomia  in  the  elderly patients]. J Soc Korean Med Diagnostics. 2013;17(3):189–202.
12. Anggina ND, Tanzila RA, Salim NK. Penyuluhan Peningkatan Kesehatan  Gigi  dan  Mulut  Sebagai  Upaya  Pencegahan  Gigi Berlubang Pada Anak. Jurnal Kreativitas Pengabdian Kepada Masyarakat 2020; 3(2)
13.  Shimizu T, Ueda T, Sakurai K. New method for evaluation of tongue-coating status. J Oral Rehabil. 2007;34(6):442–7.
14. Omor RA, Arabeyat MA, Hiasat AN, Ajarmeh MS, Fanas HHA. Prevalence  and  Factors  Related  to  Tongue  Coating  among  a Sample  of  Jordanian  Royal  Medical  Services  Dental Outpatients. JRSM
15.  Avcu  N,  Kanli  A.  The  prevalence  of  tongue  lesions  in  5150 Turkish dental outpatients. Oral Dis. 2003;9(4):188–95.
16.  Persentase  Penduduk  Yang  Merokok  Menurut  Kelompok Umur Di Provinsi Jawa Tengah [Internet]. Badan Pusat Statistik Jawa Tengah. 2019 [cited 2021 May 4].
17.  Oktarita,  I.,  Idriandari  A.  MPW.  Faktor-faktor  Yang Berhubungan dengan Motivasi Berhenti Merokok pada Sopir Angkutan Umum. J Keperawatan Sriwij. 2017;4(1):14–25.
18.  Felix DH, Luker J, Scully C. Oral medicine: 4. Dry mouth and disorders of salivation. Dent Update. 2012;39(10):738–43.
19.  Nonzee V, Manopatanakul S, Khovidhunkit SOP. Xerostomia, hyposalivation  and  oral  microbiota  in  patients  using antihypertensive  medications.  J  Med  Assoc  Thail. 2012;95(1):96–104.
20.  Su  CY,  Shigeishi  H,  Nishimura  R,  Ohta  K,  Sugiyama  M. Detection  of  oral  bacteria  on  the  tongue  dorsum  using  PCR amplification of 16S ribosomal RNA and its association with systemic disease in middle-aged and elderly patients. Biomed Reports. 2019;10(1):70–6.
21.  Buranarom N, Komin O, Matangkasombut O. Hyposalivation, oral health, and Candida colonization in independent dentate elders. PLoS One [Internet]. 2020;15(11 November):1–18.
22.  Santaella NG, Maciel AP, Simpione G, Santos PS da S. Halitosis, reduced  salivary  flow  and  the  quality  of  life  in  pre-kidney transplantation patients. J Clin Exp Dent. 2020;12(11):e1045–9.
23.  Sangeetha Priya P, Aravindha Babu N, Masthan KMK, Malathi L.  Oral  complications  and  lesions  associated  with hyposalivation  and  dry  mouth.  Eur  J  Mol  Clin  Med. 2020;7(3):1771–5.
24.  Sari FC. Hubungan antara kemampuan fungsi kunyah dengan coated tongue pada individu lansia. FKG UGM; 2014.
25.  Christy J, Bancin LJ. Status Gizi Lansia. Indonesia: Deepublish; 2020. 18 p.
26.  Quirynen M, Avontroodt P, Soers C, Zhao H, Pauwels M, Van Steenberghe D. Impact of tongue cleansers on microbial load and taste. J Clin Periodontol. 2004;31(7):506–10.
27.  Dwivedi  V,  Torwane  NA,  Tyagi  S,  Maran  S.  Effectiveness  of various tongue cleaning aids in the reduction of tongue coating and  bacterial  load:  A  comparative  clinical  study.  J  Contemp Dent Pract. 2019;20(4):444–8.
28.  Van der Sleen MI, Slot DE, Van Trijffel E, Winkel EG, Van der Weijden GA. Effectiveness of mechanical tongue cleaning on breath  odour  and  tongue  coating:  a  systematic  review.  Int  J Dent Hyg. 2010;8(4):258–68.
29.  Pratisto A. Masalah statistik & Rancangan Percobaan dengan nd
SPSS 12. 2  ed. PT Elex Media Komputindo; 2005. 156 p.

## Efek Penambahan Latihan Penguatan dengan Resistance Band terhadap Keseimbangan Fungsional Lansia yang Mendapat Latihan Keseimbangan

## Debora Olivia Gunawan, Lanny Indriastuti, Rahmi Isma
Latar  belakang  : Proses  penuaan  akan  menyebabkan  perubahan  anatomik  maupun penurunan  fungsi  dari  berbagai  sistem  organ.  Pada  penuaan  terjadi  gangguan keseimbangan yang dapat menyebabkan jatuh yang diakibatkan oleh adanya penurunan fungsi pada sistem sensorik maupun motorik. Latihan keseimbangan direkomendasikan untuk meningkatkan keseimbangan lansia dan mencegah timbulnya jatuh. Penelitian ini dilakukan di Paguyuban Lansia Melati 7 Karangasem, Laweyan, Surakarta. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui apakah penambahan latihan penguatan dengan Resistance Band dapat  meningkatkan  keseimbangan  fungsional  lansia  yang  mendapat  latihan keseimbangan.
Metode : Metode penelitian ini adalah quasi eksperimental Populasi adalah lansia sehat. 24 subjek lansia yang memenuhi kriteria penelitian dibagi secara acak dengan undian menjadi kelompok Latihan keseimbangan (n=12) dan kelompok Latihan keseimbangan + Resistance Band (n=12). Kedua kelompok mendapatkan latihan tiga kali seminggu selama lima  minggu.  Keseimbangan  diukur  sebelum  dan  setelah  intervensi  dengan menggunakan Berg Balance Scale (BBS). Inform konsen diberikan pada tanggal 11 September 2020.
Hasil : Terdapat penambahan skor BBS sebelum dan sesudah intervensi pada kelompok Latihan  keseimbangan  ( p =0,047),  dan  pada  kelompok  Latihan  keseimbangan  + Resistance  Band ( p =0,016).  Perbandingan  antar  kelompok  tidak  menunjukkan perbedaan  signifikan  pada  rerata  peningkatan  skor  BBS  ( p =0,882),  namun  terdapat peningkatan  skor  BBS  yang  lebih  tinggi  pada  kelompok  Latihan  keseimbangan  + Resistance Band . Simpulan  : Penambahan  latihan  penguatan  dengan Resistance  Band pada  latihan keseimbangan tidak berpengaruh secara statistik terhadap peningkatan keseimbangan fungsional lansia.
Kata kunci : Keseimbangan fungsional, lansia, latihan keseimbangan, latihan penguatan, resistance band
Program Studi  Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/ Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang, Indonesia
Abstrak
Original Article Med Hosp 2022; vol 9 (3) : 273–279 p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v9i3.670
Diajukan: 03 November 2021 Diterima: 25 Agustus 2022

## Afiliasi Penulis:
Program Studi Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/ Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang, Indonesia
Korespondensi Penulis: Debora Olivia Gunawan Jalan Dr. Sutomo 16, Semarang Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: debora.olivia.90@gmail.com
Background : The aging process will cause anatomic changes and decreased function of various organ systems. There is a balance disorder in aging process that can cause falls due to decreased function of the sensory and motor system. Balance exercise is recommended to improve balance in elderly and to prevent fall. This study is done at Paguyuban Lansia Melati 7 Karangasem, Laweyan, Surakarta. This study aims to know that additional strengthening exercise with resistance band can improve functional balance on elderly who get balance exercise.
Methods : Method of this study is quasy experimental. Population is healthy elderly. Population is healthy elderly. 24 subjects who met the study criteria were randomly divided by lottery into the Balance exercise group (n = 12) and the Balance exercise + Resistance Band group (n = 12). Both groups got three times training per week for five weeks. Balance was measured before and after the intervention using the Berg th
Balance Scale (BBS). Informed consent is given on September 11 , 2020. Results : There was an increase in the BBS score before and after treatment in the Balance exercise group ( p = 0.047), and in the Balance exercise + Resistance Band group ( p = 0.016). Comparison between groups show no significant difference in the mean increase of BBS scores ( p = 0.882), but there was a higher increase in BBS scores in the Balance exercise + Resistance Band group. Conclusion : The addition of  strengthening exercise using Resistance Band has no statistical effect on improving functional balance in the elderly who takes balance exercise.
Keywords : Functional Balance, elderly, strengthening exercise, resistance band, balance exercise.

## Abstract

## The Additional Effect of Strengthening Exercise with Resistance Band on Functional Balance in Elderly

## PENDAHULUAN
Badan  Pusat  Statistik  (BPS)  melaporkan  adanya penambahan  usia  harapan  hidup  di  Indonesia  yaitu 64,5 tahun pada tahun 2000 (7,18%) menjadi 69,65 tahun 1,2 pada tahun 2011 (7,58%).  Persentase lansia di Indonesia tahun  2020  telah  mencapai  9,78%  dari  keseluruhan penduduk. Jumlah lansia di Jawa Tengah mencapai 4,4  juta  jiwa  atau  12,15%  dari  total  penduduk  pada September 2020. Menurut data proyeksi penduduk, pada tahun 2017 terdapat 23,66 juta jiwa penduduk lansia di Indonesia  (9,03%);  27,08  juta  jiwa  pada  tahun  2020; 33,69  juta  jiwa  pada  tahun  2025;  40,95  juta  jiwa  pada 3 tahun 2030 dan 48,19 juta jiwa pada tahun 2035.
Menurut  Kementerian  Kesehatan  (Kemenkes), lansia  adalah  seorang  perempuan  atau  laki-laki  yang berusia  60  tahun  atau  lebih,  baik  yang  secara  fisik berkemampuan  (potensial)  maupun  karena  suatu  hal, tidak  lagi  berperan  secara  aktif  dalam  pembangunan
3 (tidak  potensial).   Proses  menua  atau “aging” adalah suatu  proses  perubahan  dewasa  muda  sehat  menjadi dewasa  tua  yang  mengalami  penurunan  fisiologi sehingga  mengakibatkan  peningkatan  risiko  sakit  dan kematian  secara  progresif.  Proses  menua  merupakan suatu  proses  normal  dan  tidak  selalu  menyebabkan 4 gangguan fungsi organ atau penyakit.
Peningkatan  usia  menyebabkan  beberapa perubahan  pada  lansia  yaitu  perubahan  pada  sistem saraf,  sistem  muskuloskeletal,  sistem  kardiorespirasi, pencernaan dan metabolisme, sistem reproduksi, sistem
5 indra dan sistem perkemihan.  Perubahan fisiologis pada sistem  muskuloskeletal  yaitu  adanya  berkurangnya fleksibilitas  dan  elastisitas,  penurunan  lingkup  gerak
sendi, penurunan massa dan kekuatan otot sebesar 1–2% per  tahun  setelah  usia  50  tahun,  yang  ditandai  dengan penurunan  kontraksi  sehingga  mengakibatkan kelemahan  otot.  Kelemahan  otot  membuat  lansia  tidak dapat  melakukan  aktifitas  kehidupan  sehari-hari 6–8 sehingga menjadi tidak mandiri.
Masalah  lain  yang  ditakutkan  pada  lansia  yaitu kejadian  jatuh.  Berdasarkan  data  yang  diperoleh  dari survei Behavioral  Risk  Factor  Surveillance  System dan dianalisis  oleh The  Centers  for  Disease  Control  and Prevention ,  pada  tahun  2014,  sekitar  28 , 7%  lansia dilaporkan jatuh setidaknya terjadi sekali dalam setahun, yang hasilnya diperkirakan 29 juta jatuh dan 7 juta cedera
9 akibat jatuh di Amerika Serikat.   Faktor risiko jatuh yang paling  sering  terjadi  pada  lansia  yaitu  penurunan kekuatan otot. Meta-analisis terbaru mengamati bahwa tiga kali lipat risiko jatuh berulang pada seseorang yang 9,10 mengalami kelemahan ekstremitas bawah.
Penyebab  jatuh  yang  lain  adalah  karena  adanya gangguan  keseimbangan  pada  lansia.  Penurunan keseimbangan  dikarenakan  melemahnya  otot,  gerakan yang  lambat,  penurunan  fleksibilitas,  lingkup  gerak sendi,  koordinasi  dan  proprioseptif.  Perubahan  pada sistem  sensoris  (visual,  vestibular,  somatosensoris) mengakibatkan  gangguan  kontrol  postur  dan  aktifitas fungsional.  Perubahan  kontrol  postur  pada  proses penuaan  secara  langsung  mengganggu  keseimbangan 11,12 dan  meningkatkan  simpangan  tubuh  pada  lansia. Berg Balance Scale (BBS) adalah gold standar pengukuran fungsi  keseimbangan  pada  orang  dewasa  atau  lansia dengan  menilai  performa  dalam  melakukan  tugas 13,14 fungsional.
Menurut  Ceranski  (2006)  dalam  Efendi  (2008),
latihan keseimbangan (balance exercise) adalah salah satu latihan  yang  direkomendasikan  untuk  meningkatkan keseimbangan tubuh lansia dengan   aktivitas fisik yang dilakukan  untuk  menambah  kestabilan  tubuh  dengan menaikkan  kekuatan  otot  ekstremitas  bawah.  Latihan keseimbangan  yang  dilakukan  3  kali  dalam  seminggu selama  5  minggu  adalah  frekuensi  optimal  yang  dapat meningkatkan  keseimbangan  postural  lansia  serta 15 mencegah kejadian jatuh.  Latihan keseimbangan tidak memiliki unsur pemberian beban eksternal, oleh karena itu  peneliti  ingin  mengetahui  efek  penambahan  beban melalui  latihan  penguatan  dengan resistance  band (Resistance  band) ,  terhadap  kekuatan  otot  ekstremitas bawah  yang  dapat  mempengaruhi  peningkatan keseimbangan.
Jenis  latihan resistance  band sebagai  bentuk pembebanan  dapat  meningkatkan  kekuatan  otot  dan mengaktifasi  sistem  sensomotorik  melalui  rangsangan periferal,  koordinasi  otot,  dan  adaptasi neuromuscular . Beberapa  studi  melaporkan  bahwa  latihan  penguatan menggunakan resistance  band pada  ekstremitas  bawah yang  melibatkan  regio hip  knee ,  dan ankle dapat meningkatkan  keseimbangan  (Yu et  al .,2013)  dan 16–18 menurunkan risiko jatuh (Kwak et al ., 2016). Latihan ini mudah dilakukan dan dapat menjadi alternatif latihan secara mandiri bagi lansia di rumah. Berdasarkan uraian latar  belakang  masalah  di  atas,  maka  peneliti  tertarik untuk  meneliti  dan  mengkaji  lebih  dalam  tentang "Bagaimanakah  Efek  Penambahan  Latihan  Penguatan dengan Resistance  Band terhadap  Keseimbangan F u n g s i o n a l   L a n s i a   y a n g   M e n d a p a t   L a t i h a n Keseimbangan”.  Penelitian  ini  akan  dilakukan  di Paguyuban  Lansia  Melati  7,  Karangasem,  Laweyan, Surakarta.

## METODE
Penelitian  ini  adalah  penelitian  quasi  eksperimental dengan pre  and  post  test  with  controlled  group    design . Penelitian  ini  diadakan  di  Paguyuban  Lansia  Melati  7, Karangasem, Laweyan, Surakarta pada bulan September 2020.  Populasi  penelitian  ini  yaitu  lansia  sehat. Berdasarkan  hasil  perhitungan  besar  sampel,  subjek penelitian  minimal  untuk  masing-masing  kelompok adalah  12  orang,  dan  untuk  mengantisipasi kemungkinan drop out , subjek penelitian untuk masing- masing  kelompok  ditambah  menjadi  15  orang  per kelompok,  sehingga  total  subjek  penelitian  adalah 30  orang  yang  memenuhi  kriteria  inklusi  dan  lolos kriteria eksklusi, dan berkenan menandatangani informed consent . Informed  consent diberikan  kepada  responden pada  tanggal  11  September  2020.  Kelompok  dibagi menjadi  2  dengan  menggunakan  undian  menjadi kelompok  intervensi  dan  kelompok  kontrol,  dengan jumlah subjek 15 orang dalam setiap kelompok.
Kriteria  inklusi  yaitu  Lansia  yang  tinggal  di
Karangasem,  Laweyan,  Surakarta  berusia  60–70  tahun, mampu  melakukan  aktifitas  kehidupan  sehari-hari mandiri,  memiliki  skor  BBS  41–52  (gangguan keseimbangan dengan resiko jatuh rendah), bersedia dan s e t u j u   d i i k u t k a n   d a l a m   p e n e l i t i a n   d e n g a n menandatangani informed  consent ,  mampu  mengikuti instruksi (MOCA INA ≥ 26), Indeks Massa Tubuh (IMT)
2 normal (18.5–22.9 kg/m ) menurut Asia Pasifik dan tidak terdapat nyeri lutut. Kriteria eksklusi adalah gangguan visual dan auditori tidak terkoreksi yang mengakibatkan tidak bisa mengikuti instruksi (katarak, tuli), gangguan visuospatial, gangguan proprioseptif, neuropati perifer, gangguan  vestibuler,  gangguan  muskuloskeletal ekstremitas  bawah  (amputasi,  deformitas,  kontraktur sendi,  fraktur  ≤6  bulan,  radang  sendi  akut),  riwayat k e l e m a h a n   a n g g o t a   g e r a k   a k i b a t   l e s i   s a r a f neuromuskuler  (stroke,  parkinson, Spinal  Cord  Injury , drop  foot ),  sedang  menjalani  latihan  keseimbangan, latihan  kekuatan  ekstremitas  bawah  lainnya,  tekanan darah  saat  istirahat  <100/80  mmHg  atau  >180/110 mmHg,  sedang  mendapat  terapi  obat  antihipertensi (α-blocker, beta bloker, adrenolitik sentral), antipsikotik, antidepresan,  benzodiazepin,  pilocarpine,  gangguan depresi GDS (Geriatric Depression Scale) ≥ 9.
Kelompok intervensi diberikan tambahan latihan penguatan  menggunakan Resistance  Band dengan frekuensi  3  kali  seminggu  selama  5  minggu  (warna kuning  pada  3  minggu  pertama,  dilanjutkan  dengan warna  merah  pada  2  minggu  selanjutnya)  dengan peregangan  50%.  Prosedur  latihan  penguatan  adalah sebagai  berikut: hip fleksi  10  kali  dalam  3  menit, hip ekstensi 10 kali dalam 3 menit, hip adduksi 10 kali dalam 3  menit  ,  istirahat  selama  2  menit, hip abduksi  10  kali dalam  3  menit, knee fleksi  10  kali  dalam  3  menit, knee ekstensi 10 kali dalam 3 menit, istirahat selama 2 menit, ankle fleksi 10 kali dalam 3 menit, ankle ekstensi 10 kali dalam  3  menit,  istirahat  selama  2  menit.  Kelompok kontrol hanya mendapatkan latihan keseimbangan 3 kali per minggu.
Sebelum intervensi diberikan pemanasan selama 10 menit, dan setelah intervensi diberikan pendinginan selama 10 menit. Skor BBS dinilai sebelum dan sesudah intervensi. Subjek yang latihan kurang dari 13 kali, absen selama  2  kali  berturut-turut  dan  meninggal  dunia  saat penelitian dilakukan dianggap drop-out .
Data  karakteristik  subjek  penelitian  dianalisis menggunakan  uji Shapiro  Wilk .  Analisis  data  meliputi analisis deskriptif dan uji hipotesis. Sebelum dilakukan uji  hipotesis,  dilakukan  normalitas  distribusi menggunakan  uji Shapiro  Wilk .  Pada  data  yang terdistribusi  normal  dilakukan  uji  hipotesis menggunakan uji t tidak berpasangan (independent t test) . Pada data yang terdistribusi tidak normal dilakukan uji Mann  Whitney .  Perbedaan  sebelum  dan  sesudah intervensi menggunakan uji t berpasangan (paired t test) . Semua  data  diolah  dengan    menggunakan  perangkat
lsunak SPSS® 25. Penelitian ini dianggap bermakna jika diperoleh nilai p <0,05 dengan interval kepercayaan 95%. Penelitian telah mendapatkan persetujuan Ethical Clearence yang  diperoleh  dari  Komisi  Etik  Penelitian Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang d e n g a n   n o m o r   s u r a t   1 8 5 / E C / K E P K / F K - UNDIP/VIII/2020.

## HASIL
Karakteristik subjek penelitian digambarkan pada Tabel 1  dan  terlihat  bahwa  kedua  kelompok  homogen  dan tidak  didapatkan  perbedaan  bermakna  pada  awal sebelum  intervensi  antara  kelompok  kontrol  dan intervensi untuk usia ( p = 0.427), jenis kelamin ( p = 1,000), BMI ( p = 0,751). Tekanan darah sistolik dan diastolik pada
Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 3, November 2022
Populasi Kriteria eksklusi Kriteria inklusi Kelompok kontrol Latihan Keseimbangan Pre tes  BBS Post  tes  BBS Hasil Kelompok intervensi Latihan Keseimbangan + Latihan penguatan dengan r esistance band Variabel
TABEL 1
Karakteristik Subjek Penelitian Kelompok p
Jenis kelamin Usia §
0,427 IMT Laki-laki Perempuan TDD TDS TUG Kontrol 64,83 ± 5,37 11 (91,7%) 1 (8,3%) 21,85 ± 0,99 Intervensi 66,67 ± 5,71 11 (91,7%) 1 (8,3%)
21,86 ± 1,24
121,67 ± 10,30
11,08 ± 1,98
75,83 ± 6,69 11,50 ± 1,31 123,33 ± 6,51 10,42 ± 0,79 80,00 ± 7,39 11,25 ± 0,75 FES ¥ 1,000 ‡ 0,751 ‡ 0,624 ‡ 0,733 ‡ 0,158 ‡
0,583
Keterangan : * Signifikan ( p < 0,05); § Independent t ; ¥ Chi-Square IMT: Indeks Massa tubuh; TDS: Tekanan Darah Sistolik; TDD: Tekanan Darah Diastolik; FES: Fall Efficacy Scale ; TUG: Time Up and Go Test
Gambar 1. Alur Penelitian
kelompok  intervensi  dan  kelompok  kontrol  tidak terdapat perbedaan bermakna dengan nilai p =0,624 dan p =  0,158.  Rasa  takut  jatuh  yang  diukur  dengan Falls Efficacy  Scale (FES)  tidak  didapatkan  perbedaan bermakna dengan nilai p =0,733. Distribusi Time Up and Go (TUG) antara kedua kelompok tidak berbeda bermakna dengan nilai p =0,583.
Skor  BBS  I  pada  kelompok  intervensi  dan kelompok kontrol ditampilkan pada tabel 2. Skor BBS I antara  kelompok  intervensi  dengan  kelompok  kontrol tidak didapatkan perbedaan yang bermakna (p  = 0,190). Skor BBS I dan II pada kelompok intervensi ditampilkan pada tabel 2. Data menunjukkan bahwa pada kelompok intervensi didapatkan nilai skor BBS II yang mengalami peningkatan  dibandingkan  skor  BBS  I.  Berdasarkan  uji statistik, terdapat perbedaan  bermakna antara skor BBS I dan BBS II  ( p = 0,016). Hal ini menunjukkan bahwa terjadi perbaikan keseimbangan fungsional pada individu lanjut
usia sehat dengan pemberian Latihan Penguatan dengan Resistance Band .
Data  pada  tabel  2  pada  kelompok  kontrol menunjukan bahwa skor BBS II mengalami peningkatan pula dibandingkan skor BBS I, namun peningkatan yang ditemukan  tidak  setinggi  nilai  yang  ditemukan  pada kelompok  intervensi.  Berdasarkan  uji  statistik,  juga terdapat perbedaan yang bermakna antara skor BBS I (pre test) dan  BBS  II (post  test) dengan p =0,047.  Hal  ini menunjukkan  tetap  terjadi  perbaikan  keseimbangan fungsional signifikan pada kelompok kontrol.
Nilai  delta  (perubahan  rerata)  skor  BBS  pada kelompok  intervensi  Latihan  Penguatan  dengan Resistance Band dan kelompok kontrol ditampilkan pada tabel 2. Data menunjukkan bahwa nilai delta (perubahan rerata) skor BBS sebelum intervensi dan akhir minggu ke-5  pada  kelompok  intervensi  lebih  tinggi  dibanding kelompok  kontrol.  Berdasarkan  uji  statistik,  tidak
BBS

## TABEL 2
Perbandingan skor BBS antara kelompok intervensi dan kontrol
Kelompok p
Post test Pre test ‡ 0,190 Kontrol
53,08 ± 1,78 54,17 ± 1,47 Intervensi 53,92 ± 1,44 55,08 ± 0,79 ‡ 0,105 Keterangan : * Signifikan ( p < 0,05); § Independent t ; ‡ Mann Whitney ; ¶ Paired t ; † Wilcoxon
p
Selisih
¶* 0,047
1,08 ± 1,68 †*
0,016 1,17 ± 1,34
‡ 0,882 Pre Test Post Test 52 R e ra ta 55,5 53 55 54,5 54 53,5 52,5 53,92 53,08 55,08 54,17 BBS Perlakuan Kontrol
Gambar 2. Nilai delta (perubahan rerata) skor BBS pada kelompok intervensi Latihan Penguatan dengan Resistance Band dan kelompok kontrol
terdapat perbedaan bermakna perubahan rerata skor BBS ( p = 0,882) antara kedua kelompok. Hal ini menunjukkan bahwa Latihan Penguatan dengan Resistance Band tidak dapat  meningkatkan  keseimbangan  fungsional  yang diukur  dengan  BBS  dibandingkan  dengan  kelompok kontrol.

## PEMBAHASAN
Berdasarkan  data  karakteristik  subjek  penelitian  pada Tabel  1,  terlihat  bahwa  karakteristik  subjek  penelitian pada  kelompok  intervensi  dan  kelompok  kontrol  tidak berbeda bermakna secara statistik. Hal ini menunjukkan bahwa  subjek  penelitian  pada  kedua  kelompok  adalah homogen,  sehingga  tidak  akan  mempengaruhi  hasil penelitian.
Rerata  umur  peserta  kedua  kelompok  pada penelitian  adalah  berkisar  65  tahun  yang  memenuhi kriteria inklusi dan keseluruhannya merupakan anggota aktif Paguyuban Lansia Melati 7, Laweyan,   Surakarta. Proporsi  jenis  kelamin  peserta  penelitian  yang menunjukkan kecenderungan lebih banyak perempuan daripada  laki-laki,  dimana  didapat  sebesar  91,7%  baik pada  kelompok  intervensi  maupun  pada  kelompok kontrol  adalah  perempuan.  Hal  ini  sesuai  dengan  data dari  Kementerian  Kesehatan  RI  tentang  gambaran kesehatan  lanjut  usia  di  Indonesia  yang  menyebutkan bahwa  angka  harapan  hidup  perempuan  lebih  tinggi daripada laki-laki, atau mungkin dapat pula disebabkan oleh  karena  persentase  penduduk  lansia  laki-laki  yang bekerja  (61,47%)  lebih  tinggi  dibandingkan  lansia perempuan (31,39%), sehingga angka partisipasi wanita 3 lebih tinggi di penelitian ini.
Pada  kelompok  kontrol  yang  mendapat  latihan keseimbangan  didapatkan  peningkatan  keseimbangan fungsional  yang  signifikan  setelah  5  minggu  latihan. Latihan ini terdiri dari gerakan mata dan gerakan kepala yang  dapat  menstimulus  fungsi  visual  dan  vestibular, sehingga  memberikan  informasi  tentang  posisi  tubuh terhadap  kondisi  lingkungan  sekitar.  Latihan keseimbangan  juga  menimbulkan  kontraksi  otot  pada lansia yang dapat mengakibatkan peningkatan serat otot, komponen sistem metabolisme fosfagen, termasuk ATP dan fosofokreatin yang dapat menambah kekuatan otot pada lansia sehingga terjadi peningkatan keseimbangan.
Pada  kelompok  perlakuan  yang  mendapat tambahan resistance  band selain  latihan  keseimbangan didapatkan peningkatan keseimbangan fungsional yang signifikan  setelah  5  minggu.  Latihan  penguatan  akan meningkatkan aktifitas recruitment motor unit yang akan meningkatkan  kekuatan  otot  sehingga  meningkatkan keseimbangan.  Latihan  ini  juga  mengaktivasi  golgi 19,20 tendon organ dan muscle spindle sehingga akan terjadi perbaikan koordinasi serabut ekstrafusal dan intrafusal dengan saraf aferen yang ada di muscle spindle sehingga terbentuklah  proprioseptif  yang  baik.  Kondisi
proprioseptif  yang  baik  akan  memberikan  informasi mengenai  posisi  tubuh  terhadap  kondisi  lingkungan sekitarnya  (eksternal)  dan  posisi  antara  segmen  tubuh (internal),  yang  diterima  oleh  serebelum  dan  akan d i g u n a k a n   t u b u h   u n t u k   m e m p e r t a h a n k a n 21 keseimbangan.
Pada penelitian ini didapatkan peningkatan rerata skor  BBS  pada  kelompok  kontrol  dan  kelompok intervensi di akhir penelitian namun setelah dilakukan analisis antar kelompok, didapatkan bahwa peningkatan antara kelompok kontrol dan kelompok intervensi tidak berbeda  secara  signifikan,  sehingga  penambahan Resistance  Band dinilai  tidak  mempengaruhi keseimbangan secara statistik.
Hasil  yang  serupa  juga  didapatkan  pada penelitian  yang  diadakan  oleh  Windi  dimana  mereka mengadakan  percobaan  terhadap  20  lansia  sehat  yang membandingkan resisted exercise menggunakan theraband dengan tandem gait exercise , dan dari penelitian tersebut dapat disimpulkan bahwa theraband tidak efektif untuk 22 meningkatkan keseimbangan fungsional.
Hasil  yang  serupa  juga  didapatkan  pada  studi yang  dilakukan  oleh  Wahyuni  yang  membandingkan pemberian balance  exercise dan resistance  band  exercise terhadap  keseimbangan  dinamis  pada  16  orang  atlet taekwondo.  Hasil  tersebut  menunjukkan  bahwa  tidak terdapat  perbedaan  peningkatan  keseimbangan  yang
23 bermakna antara kedua grup.
Pada kelompok kontrol, terdapat 3 peserta (25%) yang mengalami peningkatan keseimbangan fungsional menjadi  normal  (BBS=56).  Sedangkan  pada  kelompok intervensi,  terdapat  6  peserta  (50%)  yang  mengalami peningkatan  keseimbangan  fungsional  menjadi  normal (BBS=56).  Hal  ini  menunjukkan  bahwa  secara  klinis, penambahan latihan penguatan dengan Resistance Band memiliki  manfaat  yang  lebih  besar  daripada  hanya pemberian latihan keseimbangan saja.
Pada studi ini, peserta penelitian yang dilibatkan adalah  yang  memiliki  gangguan  keseimbangan  ringan (BBS= 41-56) dan masih dapat melakukan aktifitas sehari- hari  secara  mandiri.  Hal  ini  dapat  menjadi  salah  satu pertimbangan  bahwa  pemberian resistance  band tidak cukup  optimal  dalam  meningkatkan  keseimbangan fungsional.  Hal  tersebut  sesuai  dengan  studi  yang dilakukan  oleh  Scheicer,  dkk.  yang  memberikan  input sensoris  tambahan  terhadap  keseimbangan  statis  dan mobilitas pada 40 lansia wanita. Pada penelitian tersebut didapatkan  bahwa  input  sensoris  tambahan  yang diberikan  dapat meningkatkan keseimbangan statis dan mobilitas pada grup yang sering terjatuh. Namun, tidak terdapat  perubahan  mobilitas  dan  ayunan  tubuh  yang signifikan pada grup yang tidak sering terjatuh. Individu tersebut  mungkin  hanya  memiliki  sedikit  defisit proprioseptif  oleh  karena  itu  penambahan  informasi sensorik  yang  diberikan  tidak  memiliki  efek menguntungkan pada keseimbangan grup ini.
Jenis latihan yang diberikan pada studi ini adalah latihan  mandiri  di  rumah (home  programme) yang disupervisi  oleh  peneliti  melalui video  call dan  buku harian.  Sebuah  studi  yang  dilakukan  oleh  Cyarto,  dkk membandingkan  efek home-based  resistance  and  balance training , group-based  RBT dan group-based  walking terhadap  keseimbangan  statis  lansia.  Studi  ini menunjukkan  bahwa  pada  kelompok group-based    RBT terdapat  peningkatan  keseimbangan  statis  yang  lebih besar daripada kelompok home-based RBT . Hal ini dapat menjadi pertimbangan bahwa pemberian resistance band secara home-based tidak  cukup  optimal  dalam 24 meningkatkan keseimbangan fungsional.
Penelitian ini memiliki berbagai keterbatasan, di antaranya adalah subjek dalam penelitian ini merupakan lansia sehat yang mampu berjalan tanpa alat bantu jalan dan  dapat  melakukan  aktifitas  sehari-hari  secara mandiri.  Hal  ini  mungkin  dapat  membuat  hasil  yang dicapai tidak optimal. Oleh karena itu, perlu dilakukan penelitian  lebih  lanjut  dengan  kondisi  sampel  yang berbeda,  misalnya  pada  lansia  dengan  gangguan keseimbangan sedang atau berat.
Penelitian  ini  juga  dilakukan  secara  mandiri  di rumah (home programme) yang disupervisi melalui video call dan  buku  harian.  Oleh  sebab  itu,  perlu  dilakukan penelitian lebih lanjut secara tatap muka agar supervisi bisa  dilakukan  secara  langsung  sehingga  hasil  yang dicapai  lebih  optimal.  Penelitian  selanjutnya  juga diharapkan melibatkan jumlah sampel yang lebih besar agar mendapat hasil yang optimal.

## SIMPULAN
Tidak  terdapat  perbedaan  perubahan  yang  bermakna pada rerata skor Berg Balance Scale (BBS) pada kelompok intervensi bila dibandingkan dengan kelompok kontrol. Penambahan latihan penguatan menggunakan resistance band  tidak  berpengaruh  terhadap  peningkatan keseimbangan fungsional lansia secara statistik.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Pusat Data & Informasi KKR. Gambaran Kesehatan Lanjut Usia di Indonesia. Buletin Jendela Data & Informasi Kesehatan. 201. I: 1–2.
2. Kementrian  Koordinator  Bidang  Kesejahteraan  Rakyat. Efektifitas Pelaksanaan UU no 13 tentang Kesejahteraan Lanjut Usia dan Evaluasi RAN Lansia. 2008.
3. Kementerian Kesehatan RI, Gambaran Kesehatan Lanjut Usia di Indonesia. In. Buletin Jendela Data dan Informasi Kesehatan. Jakarta: Pusat Data dan Informasi Kementerian Kesehatan RI; 2017.p.1–18.
4. Darmojo  R.  Boedhi.  Teori  Proses  Menua.  Dalam:  Boedhi- Darmojo R, Martono H(ed). Buku Ajar Geriatri. Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 1999; p.3–5
5. Glenn  N  Williams,  Michael  J  Higgins,  Lewek  MD.  Aging Skeletal  Muscle:  Physiologic  Changes  and  the  Effects  of Training. J Phys Ther. 2002: 62–8.
6. Azizah, LM. Keperawatan Lanjut Usia. 2011.
7. Halter JB, Ouslander JG,   Tinetti MT dkk. Hazzard’s Geratric Medicine  and  Gerontology.  New  York:  Mc  Graw  Hill. (ed).6.2009.
8. Kirkendall DT. Garret WE. The Effects of Aging and Training on Skeletal Muscle. The Arm J Sport Med. 2009; 26:4.
9. Trisan  RC.  Balance  Problems  and  Fall  Risks  in  The  Elderly. Physical  Medicine  and  Rehabilitation  Clinics  of  North America. 2017; 28: 727–37.
10. Shubert T.E., Evidence-based exercise prescription for balance and falls prevention: a current review of literature, Journal of Geriatrics of the American Physical Therapy Association, Vol 34 No 3, Chapel Hill, North Carolina, 2011.
11. Buckley J.P. Exercise Physiology in Special Populations. China: Elsevier, 2008; 6: 161–223
12. Milanovic Z, Pantelic S, Trajkovic N, Sporis G, Kostic R, James N. Age Related Decrease in Physical Activity and Functional Fitness Among Elderly Men and Women. 2013; 8: 549–56.
13. Wirawan R.P. et al., Asesmen & Prosedur Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi. PB Perdosri, 2012, 50–4, 79–85.
14. Berg  K.  Balance  and  its  measure  in  the  elderly:  a  review. Physiotherapy Canada. 1989;41(5):240–246.
15. Effendi,  F.  Latihan  Keseimbangan  Postural  pada  Lansia. http://indonesiannursing.com/latihan-keseimbangan postural-pada-lansia. 2008.
16. Soe BD, Kim BJ, Singh K. The Comparison of Resistance and Balance Exercise on Balance and Fall Efficacy in Older Females. European Geriatric Medicine. 2012; 3: 312–6.
17. Wonjong  Yu,  Changsik  An,  Hyungkyu  Kang.  Effects  of Resistance  Exercise  Using  Resistance  band  on  Balance  of Elderly Aduls: A Randomized Controlled Trial. J. Phys. Ther. Sci. 2013; 25: 1471–3.
18. Kwak CJ, Kim YL, Lee SM. Effect of Resistance  Band Resistance Exercise on Balance, Mobility and Gait Function, Flexibility and Fall Efficacy in Elderly People. The Journal of Physical Therapy Science. 2016; 28: 3189–96.
19. Soe BD, Kim BJ, Singh K. The Comparison of Resistance and Balance Exercise on Balance and Fall Efficacy in Older Females. European Geriatric Medicine. 2012; 3: 312–6.
20. Brown LE. Strength Training. US: Human Kinetic. 2007: 1.
21. Swandari  NML,  Nurmawan  PS,  Sundari  LPR.  Pelatihan Proprioseptif  Efektif  dalam  Meningkatkan  Keseimbangan Dinamis  pada  Pemain  Sepak  Bola  dengan  Functional  Ankle Instability di SSB Pegok. Denpasar: Universitas Udayana. 2015.
22. Windi  I.  Perbedaan  Pengaruh  Tandem  Gait  Exercise  dengan Resisted  Exercise  Menggunakan  Theraband  Terhadap Keseimbangan  pada  Lansia.  Yogyakarta:  Universitras Aisyiyah Yogyakarta. 2017.
23. Wahyuni S. Perbedaan Pengaruh Pemberian Balance Strategy Exercise dan Resistance Band Exercise Terhadap Peningkatan Keseimbangan  Dinamis  pada  Atlet  Taekwondo.  Yogyakarta: Universitras Aisyiyah Yogyakarta. 2018.
24. Cyarto  EV,  Brown  WJ,  Marshall  AL,  Trost  W.  Comparative Effects  of  Home  and  Group-  Based-Exercise  on  Balance Confidence  and  Balance  Ability  in  Older  Adults:  Cluster Randomized Trial. Gerontology.  2008; 54:272–280.
Correlation Between Body Mass Index, Gender, and Age with Cholelithiasis
1 2 Fatimah Al Atsariyah , Bernardus Parish Budiono ,
3
4

## Endang Mahati , Dwi Lestari Partiningrum
Background : Gallstones are formed due to deposit or hypersaturation of one or more of the  bile  components,  namely  cholesterol,  bilirubin,  bile  salts,  calcium,  protein,  fatty acids,  and  phospholipids.  BMI,  gender,  and  age  are  the  factors  that  can  trigger  the formation of gallstones. In Indonesia, cholelithiasis cases have received less attention because  they  are  often  asymptomatic,  making  it  difficult  to  detect  and  often misdiagnosed, resulting in a lack of official publication about the incidence of gallstones in Indonesia. This study was aimed to determine the correlation between BMI, Gender, and Age with cholelitiasis in Dr. Kariadi Hospital.
Methods : This was an observational study using cross-sectional design. Data were taken from medical records of patients in Digestive Surgery Department Dr. Kariadi Hospital from January 2018 until March 2020. A total of 100 patients were selected as subjects (50 patients with cholethiasis and 50 patienst without cholelithiasis). Pearson Chi-Square correlation was used for statistical analysis.
Results : Pearson Chi-Square test of BMI ( p = 0.001) and Age ( p = 0.041) was statistically significant for cholelithiasis risk ( p < 0.05). While Gender ( p = 0.224) was not statistically significant for cholelithiasis risk.
Conclusion : There wa a significant correlation between BMI and Age with Cholelithiasis and there was no significant correlation between Gender with Cholelithiasis.
Keywords : Body Mass Index (BMI), Gender, Age, Cholelithiasis.
1 Faculty of Medicine, Diponegoro University Semarang, Indonesia
2 Department of Digestive Surgery, Faculty of Medicine, Diponegoro University Semarang, Indonesia
3 Department of Pharmacology, Faculty of Medicine, Diponegoro University Semarang, Indonesia
4 Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine, Diponegoro University Semarang, Indonesia
Abstract

## Original Article
Med Hosp 2022; vol 9 (3) : 280–285
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v9i3.771
th
Accepted : July 13 , 2022 st Approved : September 1 , 2022

## Author Affiliation :
Faculty of Medicine, Diponegoro University Semarang, Indonesia
Author Correspondence : Fatimah Al Atsariyah Prof. H. Soedarto, SH. Street, Tembalang, Semarang, Central Java, Indonesia, 50275
Email Address : fatimahalatsariyah@gmail.com

## INTRODUCTION
Cholelithiasis  is  a  gallstone  disease  found  in  the 1 gallbladder or in the bile duct, or both.   Cholelithiasis is a precipitate  of  one  or  more  components  of  bile,  namely cholesterol,  bilirubin,  bile  salts,  calcium,  protein,  fatty
2 acids, and phospholipids.
In  the  United  States,  as  many  as  10–15%  of  the adult  population  suffer  from  gallstones.  and approximately  5.5  million  people  have  gallstones  and more  than  50,000  cholecystectomies  are  performed
3 annually.    In Asia the incidence of cholelithiasis ranges from  3%  to  10%,  based  on  the  latest  data  obtained  in Japan,  the  prevalence  of  cholelithiasis  is  around  3.2%,
4 China  10.7%,  North  Indian  7.1%  and  Taiwan  5.0%.   In Indonesia  the  prevalence  of  gallstones  sufferers  is  not known with certainty, because there are not many official publications  about  the  incidence  rate  of  gallstones  in Indonesia, but it is suspected that the incidence rate is not much different from other countries in Asia, most of the 1 incidence of cholelithiasis in Asia are asymptomatic.
The risk factors for cholelithiasis are four F: female, fat,  forty,  fertile.  The  formation  of  cholelithiasis  occurs from  various  complex  interactions  between  genetics,
5 environment,  metabolism  and  risk  factors.   Currently cholelithiasis patients in Indonesia tend to increase due to lifestyle changes such as consuming fast food which can lead  to  obesity  due  to  fat  deposits  and  trigger cholelithiasis.  But  no  exact  number  of  galls  stone incidence  was  published  due  to  the  lack  of  study  on
6 cholelithiasis in Semarang.
The case of cholelithiasis in Indonesia has received less attention because it is often asymptomatic therefore,
1 it is difficult to detect or misdiagnosis often occurs.  Due to  the  lack  of  study  on  cholelithiasis  in  Semarang,  this study  will  be  conducted  at  Dr.  Kariadi  Hospital  to determine the correlation of several risk factors such as BMI, sex, and age to cholelithiasis in Dr. Kariadi Hospital as a referral hospital in Central Java.

## METHODS
This study method was an analytic observational study with a cross-sectional design. Sampling in the study was carried  out  by  consecutive  sampling  which  met  the inclusion and exclusion criteria of the study. Based on the calculation  of  the  sample  size,  the  number  of  samples needed for each group is 45 people. The sample in this study  were  50  cholelithiasis  patients  and  50  non- cholelithiatic  patients  in  the  Digestive  Surgery Department.
This  study  was  conducted  in  August-September 2020  at  the  Medical  Records  Installation  at  Dr.  Kariadi Hospital, Semarang. This study is a research within the scope of Digestive Surgery.
This study has been reviewed and approved by the
Health Research Ethics Commission (KEPK), Faculty of Medicine,  Diponegoro  University  and  has  received permission  from  the  education  and  training  (Diklit) department of Dr. Kariadi Hospital, Semarang. To fulfill the  principles  of  study  ethics,  the  researcher  maintains the confidentiality of patients as research subjects by not including the patient's identity.
The  data  collected  in  this  study  were  secondary data.  Secondary  data  were  obtained  from  the  medical records of patients at Dr. Kariadi Hospital, Semarang in the form of weight, height, age and sex of cholelithiasis and non-cholelithiasis patients in the Digestive Surgery Department  for  the  period  January  2018  –  March  2020. Inclusion  criteria  was  patients  with  a  diagnosis  of cholelithiasis  with  ICD  code  10  K80.2  who  undergo hospitalization,  patients  other  than  cholelithiasis  in  the Digestive  Surgery  department  who  undergo hospitalization, patients with a minimum age of 19 years and exclusion criteria are patients whose medical record data  was  incomplete  and  cholelithiasis  patients  with comorbidities such as cholecystitis, cholangitis, etc.
The independent variables of this study were BMI, sex,  and  age.  The  dependent  variable  of  this  study  is cholelithiasis. Hypothesis testing was done using the chi square test. Data that did not meet the requirements of the chi  square  test  were  analyzed  using  Fisher's  exact  test. Determination of the results of the test using the p value. The p value is considered significant if p <0.05 with the 95% confidence interval. If there are more than 2  independent  variables  which  are  significant p <0.05, then  the  multivariate  analysis  is  used  with  logistic regression test.

## RESULTS
There were a total of 212 study subjects consisting of 102  cholelithiasis  patients  and  110  non-cholelithiasis patients. From the 102 cholelithiasis patients, 70 patients met the inclusion and exclusion criteria, 9 patients were excluded because of data incompletion, and 23 patients were excluded because of the existance of comorbidities (cholecystitis  and  cholangitis).  From  the  110  patients without cholelithiasis, 50 patients met the inclusion and exclusion  criteria,  21  patients  under  19  years  old  were excluded and 39 patients were excluded because of data incompletion.  So  that  in  this  study,  50  cholelithiasis patient  subjects  were  taken  randomly  from  70  patients who met the inclusion and exclusion criteria and 50 non- cholelithiatic  patients  who  met  the  inclusion  and exclusion  criteria  were  taken.  The  selection  of  study subjects is shown in figure 1.

## Subject Characteristics Data
The  research  subjects  were  cholelithiasis  and  not cholelithiasis  patients  in  the  Digestive  Surgery department of Dr. Kariadi Hospital, Semarang with the
Correlation Between Body Mass Index, Gender, and Age with Cholelithiasis
Figure 1. Selection of Study Subjects
212 Study Subjects 110 Non-Cholelithiasis Patients 102 Cholelithiasis Patients
70 patients met the inclusion and exclusion criteria 32 patients were excluded 50 patients met the inclusion and exclusion 60 patients were excluded 50 patients were taken randomly 9 patients because of data incompletion 23 patients because of the existance of comorbidities (cholecystitis & cholangitis) 21 patients because of age (under 19 years old) 50 patients because of data incompletion Variable TABLE 1 Data on the characteristic of research subjects
Mean ± SD Age (years)
Gender
Cholelithiasis Non-Cholelithiasis n (%) All subjects Male All Subjects Cholelithiasis Cholelithiasis Non-Cholelithiasis Female Non-Cholelithiasis Weight (kg) Height (m) Cholelithiasis Non-Cholelithiasis Cholelithiasis Non-Cholelithiasis Non-Cholelithiasis 2 BMI (kg/m ) Cholelithiasis Cholelithiasis No All Subjects All Subjects All Subjects All Subjects Yes 51.05 ± 13.84 39.09 ± 14.97 18 (36) 24 (48) 26 (52) 58 (58) 62.33 ± 13.34 57.59 ± 10.69 1.60 ± 0.07 1.60 ± 0.07 24.23 ± 4.32 50 (50) 21.80 ± 4.51 44.56 ± 15.51 42 (42) 32 (64) 67.07 ± 14.12 1.59 ± 0.06 26.20 ± 4.39 50 (50)
demographic  and  clinical  characteristics  of  research subjects is shown in Table 1.

## Hypothesis Testing
Pearson Chi-Square test between BMI and cholelithiasis was obtained p = 0.001 ( p <0.05), this indicates that there is a significant correlation between BMI and the incidence of  cholelithiasis.  The  Pearson  Chi-Square  test  between gender and cholelithiasis was obtained p = 0.224 ( p > 0.05), this indicatetes that there was no significant correlation between  gender  and  the  incidence  of  cholelithiasis. Pearson Chi-Square test between age and cholelithiasis was obtained p = 0.041 ( p <0.05), this indicates that there is a significant correlation between age and the incidence of cholelithiasis.

## DISCUSSION

## Correlation Between BMI and Cholelithiasis
The  results  of  data  analysis  between  BMI  and cholelithiasis  using  the  Pearson  Chi-Square  correlation test showed that the patient's BMI had a significant effect or there was a significant correlation with cholelithiasis. In this study, the average BMI of cholelithiasis patients
2 was 26.20 ± 4.39 kg/m  included in the category of light fat  –  heavy  fat  according  to  the  classification  of  the Ministry  of  Health  Indonesia  and  included  in  the category of Obesity I – Obesity II according to the WHO
7 classification.
The  results  of  this  study  are  consistent  with previous studies conducted by Liu et al. In 2018, it was found that an increase in BMI, waist circumference, and waist to hip ratio (WtHR) were significantly associated 8 with  an  increased  risk  of  cholelithiasis  ( p <0.001). Nurhikmah et  al in  2018  also  stated  that  there  was  a correlation between an increase in BMI and the incidence of cholelithiasis ( p = 0.001) where the results showed that the frequency of increase in BMI in cholelithiasis patients 9 was higher than non-cholelithiasis patients.
Study conducted by Kiani et al in 2020 is also in accordance with this study, namely the average BMI of
2 cholelithiasis patients was 27.576 ± 5.753 kg/m  ( p = 0.08) where  the  formation  of  gallstones  was  significantly 10 associated with high BMI.
Obesity  is  associated  with  more  lithogenic  bile, which is bile that contains more cholesterol than the bile acids  or  phospholipid  content  can  dissolve.  Research shows that the hypersecretion of cholesterol by the liver into  the  bile  in  obese  or  obese  people  is  due  to upregulation  of  HMG-CoA  reductase  activity,  but  it  is also  caused  by  reduced  production  of  bile  acids  and phospholipids so that bile is more lithogenic. Because the level of secretion of cholesterol into the bile exceeds other lipids secreted, cholesterol is supersaturated in the bile causing increased flux into the gallbladder muscle cells which  interferes  with  normal  gallbladder  function leading  to  higher  gallbladder  volume  and  residual volume and gallbladder motility to be lower in obese or 11 obese women.
In individuals who are obese and consume high- calorie  foods,  it  can  interfere  with  the  emptying  of  the gallbladder, which causes the motility of the gallbladder to be inhibited, so that the amount of bile stored in the gallbladder  increases,  normally  bile  is  flowed  into  the intestine,  but  because  the  motility  of  the  gallbladder  is 12 disturbed so that deposition occurs.
In obese people cholesterol levels increase which can support the formation of gallstones due to cholesterol super  saturation  and  hypo  motility  in  the  gallbladder. Increased  cholesterol  levels  result  in  an  increase  in  the levels  of  the  HMG  CoA  Reductase  enzyme  so  that  the amount of cholesterol uptake from the blood to the liver increases so that the amount of cholesterol secretion into the  bile  increases  so  that  cholesterol  super  saturation occurs  in  the  gallbladder.  In  addition,  an  increase  in cholesterol levels also results in an increase in the release of Cholecystokinin hormone levels so that the stimulation of  gallbladder  contraction  decreases,  resulting  in
Variable

## TABLE 2
Chi-Square test result of BMI, Gender, and Age with Cholelithiasis
2 BMI (kg/m )
Gender Obesity (≥ 25,1) Non-Obesity (< 25,1) Female
Male Age (years) < 50 ≥ 50 Cholelithiasis n 23 32 25 25 27 18 % 46
64
50 50 54 36 Non-Cholelithiasis n 39
26
15 35 11 24 % 78
52
30 70 22 48 p *# 0.001 # 0.224 *#
0.041
#Pearson Chi-Square;*Significant
Correlation Between Body Mass Index, Gender, and Age with Cholelithiasis
12 gallbladder hypo motility.

## Correlation Between Gender and Cholelithiasis
The results of data analysis between sex and cholelithiasis using  the  Pearson  Chi-Square  correlation  test  showed that the patient's gender was not significant or there was no significant correlation with cholelithiasis.
Previous study conducted by Ansari-Moghaddam et al in 2016 found that women were 2.73 (95% CI; 1.34 – 5.56)  times  more  likely  to  suffer  from  gallstones  than 13 men.     Research  conducted  by  Sueta et  al in  2017,  the results  showed  the  correlation  between  sex  and  the incidence of gallstones, a significant correlation ( p = 0.001) was  obtained  between  female  sex  and  the  incidence  of gallstones  where  the  prevalence  ratio  value  was  3.38, which  means  gender  women  are  a  potential  risk  for cholelithiasis,  where  women  have  a  potential  risk  of
14 suffering from gallstones 3 times greater than men.  In addition, study by Hu et al in 2018 also shows a significant correlation  between  cholelithiasis  and  age  /  sex  (OR  = 15 0.517 for age > 55 vs <45, and for sex P = 0.011). Study conducted by Figueiredo et al in 2017 found that parity is a significant risk factor in women. The risk for women who had given birth to 4 or more children was 14% higher than those with nulliparity (HR = 1.14; 95% CI = 1.05–1.23, p -trend = 0.0036) of developing cholelithiasis. Women who had their first child before age 20 were at a higher risk of developing cholelithiasis (HR = 1.10; 95% CI = 1.01–1.20) than those who had never had children. The use of postmenopausal hormones only estrogen increases the risk of cholelithiasis (HR = 1.09; 95% CI: 1.02–1.17). Postmenopausal  use  of  estrogen  and  progesterone  was
16 not significant (HR = 1.06; 95% CI = 0.99–1.14).
This study shows different results from previous studies because the population of cholelithiasis patients at  Dr.  Kariadi  Hospital  found  that  the  average  age  of cholelithiasis patients was 51.05 ± 13.84 years consisting of 32 (64%) female patients and 18 (32%) male patients. Asian women have a faster menopause (42.1–49.5 years old) than European (50.1–52.8 years old), North American (50.5 - 51.4 years old), and Latin American (43.8 –53 years 17 old).  Study in Indonesia, states that the average age of 18 menopause for Indonesian women is 49.98 years.  This shows that the average female cholelithiasis patient at Dr.  Kariadi  Hospital  has  menopause,  where  estrogen levels in the body is very low, even though estrogen and parity  play  an  important  role  in  the  formation  of gallstones so that in this study, the results showed that there was no correlation between sex and cholelithiasis.
Women  have  twice  the  risk  of  developing cholelithiasis  than  men.  This  is  because  the  hormone estrogen is a derivative of cholesterol so that the increase in estrogen hormone increases the levels of the HMG CoA Reductase enzyme, which this enzyme has an effect on increasing the secretion of cholesterol into the gallbladder resulting  in  super  saturation  of  cholesterol  in  the
17 gallbladder.

## Correlation Between Age and Cholelithiasis
The  results  of  the  data  analysis  between  age  and cholelithiasis  using  the  Pearson  Chi-Square  correlation test showed that the patient's age had a significant effect or there was a significant relationship to Cholelithiasis. In this study, the average age of cholelithiasis patients was 51.05 ± 13.84 years, which was included in the category of Early Elderly – Late Elderly according to the classification of the Ministry of Health Indonesia.
This study is in accordance with several previous studies conducted by Sevinç et al . In 2016, it was found that the age distribution of cholelithiasis patients was at most over 65 years old and the age group under 20 years
19 was the group least at risk for gallstone formation.  This study also supported by Ansari-Moghaddam's study in 2016, the results showed that the risk of cholelithiasis was 2.60  times  higher  in  people  aged  45  years  and  over compared to people aged 30–44 years (Odds Ratio = 2.60,
13 95% CI; 1.22–5.55).
People more than 40 years of age are more likely to develop cholelithiasis than those of younger ages. This is because with age the increased secretion of cholesterol by the  liver  into  the  bile  increases  and  decreases  the synthesis  of  bile  acids  so  that  bile  becomes  more lithogenic and gallstones rarely experience spontaneous dissolution. Gradually the ability of the tissue to repair itself or replace itself and maintain its normal structure and  function  so  that  it  cannot  withstand  injuries  and 2,20 repair the damage suffered.
The  amount  of  cholesterol  in  bile  increases  with age.  This  is  caused  by  a  dyslipoproteinemia  process which causes an increase in the secretion of cholesterol into the bile and a decrease in bile acid synthesis due to a decrease in the activity of the cholesterol 7α-hydroxylase enzyme  (CYP7A1).  The  decrease  in  bile  acid  synthesis results in a longer digestion time of fat in the gallbladder, thereby  increasing  the  occurrence  of  cholesterol  super saturation in the gallbladder. Decreasing the enzyme 7α- hydroxylase  cholesterol  (CYP7A1)  lowers  HDL  levels, raises  LDL  levels,  and  increases  cholesterol  levels. Decreasing HDL levels affect the decrease in Apo-protein A levels thereby increasing nucleation in the gallbladder due  to  deficiency  of  anti-nucleating  substances  that dissolve cholesterol in the gallbladder such as bile salts, lecithin,  and  phospholipids.  The  increase  in  LDL  and Cholesterol  levels  increases  the  amount  of  cholesterol uptake  in  the  liver  so  that  the  amount  of  cholesterol secretion into the bile increases which makes a saturated 21 state of cholesterol in the gallbladder.

## CONCLUSION
There was a significant correlation between BMI and Age with  Cholelithiasis  and  there  was  no  significant
Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 3, November 2022
correlation of Gender with Cholelithiasis.

## REFERENCES
1. Lesmana LA. Hepatobilier : Penyakit Batu Empedu. In: Aru W. Sudoyo,  Bambang  Setiyohadi,  Idrus  Alwi,  Marcellus, Simadibrata SS, editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. 6th ed. Jakarta: Interna Publishing; 2015. p. 2027–2022.
2. Price  SA,  Wilson  LMC,  Anugrah  P,  Dharma  A,  Wijaya  C. Kolelitiasis. In: Widjaja C, editor. Patofisiologi Konsep Proses- th Proses  Penyakit.  6   ed.  Jakarta:  Penerbit  Buku  Kedokteran EGC; 2015. p. 530–515.
3. Stinton LM, Shaffer EA. Epidemiology of gallbladder disease: Cholelithiasis  and  cancer.  Gut  Liver.  2016;6(2):172–87. Available  form  :  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/ 22570746/
4. Chang YR, Jang J-Y, Kwon W, Park JW, Kang MJ, Ryu JK, et al. Changes  in  Demographic  Features  of  Gallstone  Disease:  30 Years  of  Surgically  Treated  Patients.  Gut  Liver. 2 0 1 6 ; 7 ( 6 ) : 7 1 9 – 2 4 .   A v a i l a b l e   f r o m   : h t t p s : / / w w w . n c b i . n l m . n i h . g o v / p m c / a r t i c l e s / PMC3848536/
5. Pak M, Lindseth G. Risk factors for cholelithiasis. Gastroenterol N u r s .   2 0 1 6 ; 3 9 ( 4 ) : 2 9 7 3 0 9 .   A v a i l a b l e   f r o m   : https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27467059/
6. Purwanti  A,  Maliya  A,  Zulaicha  E.  Hubungan  Gaya  Hidup Dengan Kejadian Penyakit Cholelitiasis di Ruang Rawat Inap RSI  Surakarta  [Internet].  Publikasi  Ilmiah  Universitas Muhammadiyah Surakarta. 2016 [cited 2020 Feb 15]. Available from: http://eprints.ums.ac.id/id/eprint/43021
7. Depkes RI. Sistem Kesehatan Nasional [Internet]. 2015 [cited 2020 Feb 26]. Available from: http://www.depkes.go.id
8. Liu T, Wang W, Ji Y, Wang Y, Liu X, Cao L, et al. Association between  different  combination  of  measures  for  obesity  and new-onset  gallstone  disease.  PLoS  One.  2018;13(5):1–11. Available  from  :  https://journals.plos.org/plosone/ article?id=10.1371/journal.pone.0196457
9. Nurhikmah  R,  Efriza,  Abdullah  D.  Hubungan  Peningkatan Indeks  Massa  Tubuh  dengan  Kejadian  Kolelitiasis  di  Bagian Bedah Digestif RSI Siti Rahmah Padang Periode Januari–Juni 2018.  Heal  Med  J.  2018;I(2):1–6.  Available  from  : https://jurnal.unbrah.ac.id › article › download
10.  Kiani  Q,  Farooqui  F,  Khan  MS,  Khan  AZ,  Nauman  Tariq  M, Akhtar  A.  Association  of  Body  Mass  Index  and  Diet  with Symptomatic  Gall  Stone  Disease:  A  Case-Control  Study. C u r e u s .   2 0 2 0 ; 1 2 ( 3 ) : 1 – 8 .   A v a i l a b l e   f r o m   : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7135725/
11.  Lavoie JM. Dynamics of hepatic and intestinal cholesterol and bile acid pathways: The impact of the animal model of estrogen deficiency  and  exercise  training.  World  J  Hepatol. 2 0 1 6 ; 8 ( 2 3 ) : 9 6 1 – 9 7 5 .   A v a i l a b l e   f r o m   : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4990760/
12.  Kharga B, Sharma BK, Singh VK, Nishant K, Bhutia P, Tamang R, et  al .  Obesity  Not  Necessary,  Risk  of  Symptomatic Cholelithiasis Increases as a Function of BMI. J Clin Diagnostic R e s .   2 0 1 6 ; 1 0 ( 1 0 ) : P C 2 8 – 3 2 .   A v a i l a b l e   f r o m   : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5121732/ 13.  Ansari-Moghaddam  A,  Khorram  A,  Miri-Bonjar  M, Mohammadi M, Ansari H. The Prevalence and Risk Factors of Gallstone Among Adults in South-East of Iran: A Population- Based Study. Glob J Health Sci. 2016;8(4):60–7. Available from : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4873599/
14.  Sueta  MAD,  Warsinggih.  Risk  Factors  of  Gallstones  At  Dr  .
Wahidin  Sudirohusodo  General  Hospital  Makassar.  J  Bedah Nas. 2017;1(1):20–6. DOI :10.24843/JBN.2017.V01.I01.P04
15.  Hu J, Chen M, Yeh C, Chiu W, Chiang M, Chang M. Effects of gender and age on prevalence of cholelithiasis in patients with chronic HCV infection. Med Balt. 2018;97(22):e10846. Available from  :  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC6392741/
16.  Figueiredo JC, Haiman C, Porcel J, Buxbaum J, Stram D, Tambe N, et  al. Sex  and  ethnic/racial-specific  risk  factors  for gallbladder  disease.  BMC  Gastroenterol.  2017;17:153.
A v a i l a b l e f r o m :
https://bmcgastroenterol.biomedcentral.com/articles/10.11 86/s12876-017-0678-6
17.  Palacios S, Henderson VW, Siseles N, Tan D, Villaseca P. Age of menopause  and  impact  of  climacteric  symptoms  by geographical region. Climacteric. 2016;13(5):419–28. Available from : https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20690868/
18.  Rosenthal MS. The Gynecological Sourcebook: When They Tell You It's Cancer. USA: McGraw-Hill; 2017. 272–279 p.
19.  Sevinç H, Demir MS, Mercan C, Yüksel F, Çaylan A. The Age and  Gender  Presentation  In  The  Formations  Of  Gallstones. Turkish  Med  Student  J.  2017;4:11–3.  Available  from  : https://dergipark.org.tr/tr/download/article-file/404693
20.  Douglas  M  Heuman.  Epidemiology  of  Gallstones (Cholelithiasis) [Internet]. Medscape. 2020 [cited 2020 Feb 25]. Available  from:  https://emedicine.medscape.com/article/ 175667-overview#a5
21.  Wibiwo  S,  Kanandihardja  W,  Sjamsuhidayat  R,  Syukur  A. Saluran  Empedu  dan  Hati.  In:  Wibiwo  S,  Kanandihardja  W, rd
Sjamsuhidayat R, Syukur A, editors. Buku Ajar Ilmu Bedah. 3 ed. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2012. p. 767–73.
Cut-Off Kadar Insulin Like Growth Factor-1 , Leptin dan

## Adiponektin Darah Tali Pusat pada Bayi Berat Lahir Rendah

## Maria Mexitalia, Putri Perdani, Epriyan Saputra, Gatot Irawan Sarosa
Latar belakang : Insulin-like  Growth Factor-I (IGF-I) berperan dalam pertumbuhan janin terutama pada usia kehamilan lanjut. Adiponektin dan leptin berhubungan dengan depot adipose dalam modulasi metabolisme dan homeostasis energi. Ketiga hormon tersebut memiliki  peran  penting  pada  pertumbuhan  janin.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk mengetahui nilai cut off kadar IGF-1, leptin dan adiponektin pada bayi berat lahir rendah (BBLR) sesuai masa kehamilan dan kecil masa kehamilan.
Metode : Observasional analitik dengan desain belah lintang, dilaksanakan pada bulan November 2018 – Januari 2019. Subjek adalah  bayi baru lahir, kehamilan  tunggal dengan berat lahir >1000 gram dan <2500 gram, serta usia ibu saat hamil <40 tahun Sampel darah tali  pusat  diambil  setelah  bayi  lahir,  sebelum  plasenta  dilahirkan.  Pemeriksaan  IGF-1, leptin dan adiponektin menggunakan teknik immunoassay kuantitatif dengan metode ELISA. Data hasil penelitian merupakan data numerik, dilakukan uji ROC dan uji diagnosis untuk mendapatkan nilai cut-off . Hasil : Selama periode penelitian, terdapat 46 subyek yang terdiri atas 11 bayi kecil masa kehamilan dan 35 bayi sesuai masa kehamilan. Jenis kelamin laki-laki sebanyak 24 bayi (52,2%)  dan  perempuan  22  bayi  (47,8%).  Sebanyak  41,3%  bayi  lahir  dari  ibu  dengan preeklampsia. Didapatkan nilai cut-off IGF-1 adalah 51,12 ng/ml, nilai cut-off untuk leptin adalah 3,3 ng/ml, dan nilai cut-off adiponectin 19,60 ng/ml. Simpulan : Terdapat perbedaan kadar IGF-1, leptin dan adiponektin darah tali pusat BBLR sesuai masa kehamilan dengan BBLR kecil masa kehamilan dengan nilai cut-off masing- masing.
Kata kunci : Bayi berat lahir rendah, darah tali pusat, cut-off , IGF-1, leptin, adiponektin.
Program Studi Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/ Kelompok Staf Medis Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang, Indonesia
Abstrak Original Article
Med Hosp 2022; vol 9 (3) : 286–291 pISSN: 2301-4369 eISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.2496
Diajukan : 27 Juni 2022 Diterima : 20 September 2022

## Afiliasi Penulis :
Program Studi Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/ Kelompok Staf Medis Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang, Indonesia
Korespondensi Penulis : Maria Mexitalia Jalan Dr. Sutomo 16, Semarang 50244, Jawa Tengah, Indonesia
E-mail : dr.mexitalia@gmail.com
Background : Insulin-like Growth Factor-I (IGF-I) plays a role in fetal growth especially in advanced gestational age. Adiponectin and leptin are associated with adipose depots in metabolic modulation and energy homeostasis. These three hormones have important roles in fetal growth. This study was aimed to find the cut-off levels of IGF-1, leptin and adiponectin in low birth weight (LBW) infants based on the term of gestation.
Methods : The study design was observational analytics with cross-sectional, conducted in November 2018 - January 2019. The subjects were singleton newborns, birth weight >1000 grams and  <2500 grams the age of the mother <40 years,. Cord blood sample was taken after the infant born and before delivered of the placenta. Examination of IGF-1, leptin and adiponectin using the quantitative immunoassay technique with ELISA method. All of the data is numerical, ROC test and diagnostic test were done to get the cut-off levels.
Results : We recruited of 46 subjects consisting of 11 small for gestational age and 35 appropiate for gestational age infants; 24 boys (52.2%) and 22 girls (47.8%). Among them 41.3% infants wre born from preeclampsia mothers. The cut-off of IGF-1 is 51.12 ng/ml, the cut-off of leptin is 3.3 ng/ml, and the cut-off of adiponectin is 19.60 ng/ml.
Conclusion : There were differences of cord blood   IGF-1, leptin and adiponectin level of appropriate for gestational age and small for gestational age LBW infants with their respective cut-off values.
Keywords : Low birth weight, cord blood, cut-off, IGF-1, Leptin, Adiponectin

## Abstract

## Cut-Off Levels of Insulin Like Growth Factor-1, Leptin and Adiponectin Umbilical Cord Blood In Low Birth Weight Babies

## PENDAHULUAN
Pertumbuhan  intrauterin  yang  optimal  sangat diperlukan untuk perkembangan janin dan berkontribusi terhadap kesehatan jangka panjang. Pertumbuhan janin dipengaruhi oleh interaksi antara faktor genetik, nutrisi,
1 hormonal  dan  faktor  lingkungan. Insulin-like  Growth Factor-I  (IGF-I) merupakan  salah  satu  faktor pertumbuhan  dan  hormon  yang  sangat  penting  dalam pertumbuhan janin. IGF-I berperan dalam pertumbuhan 2 janin terutama pada usia kehamilan lanjut.  Adiponektin dan  leptin  dianggap  sebagai  hormon  penting  yang berhubungan  dengan  depot  adipose  dalam  modulasi
3 metabolisme dan homeostasis energi.  Konsentrasi leptin 4 terutama  dihasilkan  oleh  jaringan  adiposa  putih, berkorelasi  dengan  perkembangan  jaringan  adiposa
5 janin dan kemudian dengan indeks massa tubuh.  Peran leptin  dalam  mengendalikan  pertumbuhan  janin  tidak sepenuhnya  dipahami,  meskipun  penelitian  terbaru menunjukkan korelasi kuat antara leptin dalam darah tali
6 pusat  dan  berat  lahir  janin.   Adiponektin  plasma  pada manusia dewasa adalah insulin sensitizer yang penting, karena tingkat sirkulasinya berbanding terbalik dengan indeks  massa  tubuh  dan  untuk  mengukur  resistensi 7,8 insulin.   Karena  pertumbuhan  janin  sebagian  besar dikendalikan  oleh  aksi  insulin,  adiponektin  juga  dapat diharapkan  memiliki  efek  yang  signifikan  terhadap pertumbuhan dan perkembangan janin. Dalam sirkulasi, adiponektin ada sebagai kompleks berat molekul rendah, menengah  dan  tinggi  yang  tampaknya  menimbulkan 9 efek yang berbeda pada jaringan target.
Ketiga  hormon  tersebut  memiliki  peran  penting pada pertumbuhan janin, Adapun mengenai nilai pada masing-masing  hormon  berbagai  penelitian  memiliki
nilai cut-off nya  masing-masing.  Tujuan  penelitian  ini adalah untuk mengetahui nilai cut-off kadar IGF-1 , leptin dan adiponektin pada bayi berat lahir rendah sesuai masa kehamilan dan kecil masa kehamilan.

## METODE
Penelitian  observasional  analitik  dengan design  cross- sectional pada  bulan  November  2018  –  Januari  2019 dengan  kriteria  bayi  baru  lahir  dari  ibu  hamil  tunggal, usia ibu saat hamil <40 tahun dengan berat badan <2500 gram  dan  >1000  gram.  Subjek  dieksklusi  jika  cukup bulan,  ibu  menderita diabetes  melitus ,  merokok,  bayi memiliki  kelainan  kongenital,  dan  bayi  mengalami asfiksia  berat.  Data  yang  dikumpulkan  adalah  usia kehamilan,  jenis  kelamin,  status  preeklampsi.  Sampel darah  tali  pusat  diambil  setelah  bayi  lahir,  sebelum plasenta  dilahirkan,  klem  kedua  dijepitkan  pada  tali pusat  sepanjang  ±  10–15  cm,  darah  tali  pusat  diambil dengan  spuit  5ml  sebanyak  3ml  dari  pembuluh  darah vena  umbilikalis,  dimasukan  kedalam  tabung  non EDTA, dan diserahkan ke laboratorium RSUP Dr. Kariadi dalam durasi waktu 4 jam.
Pemeriksaan  IGF-1,  leptin  dan  adiponektin menggunakan  tehnik immunoassay kuantitatif  enzim sandwich dengan  metode  ELISA.  Reagen  analisis  yang dipakai  adalah Quantikine  human  IGF-1  immunoassay , quantikine human leptin dan quantikine human adiponectine . Data  pada  penelitian  ini  diolah  dengan menggunakan  SPSS  versi  26.00.  Seluruh  data  hasil penelitian merupakan data numerik, dilakukan uji ROC dan uji diagnosis untuk mendapatkan nilai cut-off IGF-1 , leptin dan adiponektin.
Penelitian  ini  adalah  penelitian  payung  yang
Cut-Off Kadar Insulin Like Growth Factor-1 , Leptin dan Adiponektin Darah Tali Pusat pada Bayi Berat Lahir Rendah
berjudul  “Kadar  IGF-1  dan  Leptin  darah  tali  pusat sebagai prediktor extrauterine growth restriction pada bayi berat lahir rendah”. Protokol penelitian sudah mendapat persetujuan dari Komisi Etik Penelitian Kesehatan RSUP Dr.  Kariadi  Semarang  No.265/EC/KEPK-RSDK/2019 dengan  surat  izin  melaksanakan  penelitian  nomor  DP 02.01/I.II/3551/2019. Seluruh orang tua atau wali diberi penjelasan secara lengkap tentang tujuan, prosedur dan efek  samping  yang  mungkin  timbul  akibat  penelitian, dan  yang  bersedia  diikutsertakan  dalam  penelitian diminta persetujuan tertulis (informed consent) .

## HASIL
Selama periode penelitian, terdapat 57 subjek penelitian dengan berat lahir rendah, dilakukan eksklusi pada bayi cukup  bulan  sehingga  didapatkan  total  46  subjek  yang menjadi  sampel  penelitian.  Tabel  1  menunjukkan karakteristik dasar penelitian. Dari 46 sampel tersebut, 24 bayi  berjenis  kelamin  laki-laki  (52,2%)  dan  22  bayi berjenis kelamin perempuan (47,8%). Sebanyak 19 bayi (41,3%)  lahir  dari  ibu  dengan  preeklampsia.  Sebanyak 23,9% (11 bayi) digolongkan dalam kecil masa kehamilan
(KMK) dan 35 bayi sesuai masa kehamilan (SMK). Nilai rerata (mean) untuk IGF-1 adalah  62,86  ±  40,77,  leptin 7546,59 ± 14743,6, dan adiponektin 21,56 ± 11,15.
Untuk  melihat  kemampuan Insulin  like  growth factor-1 dari  darah  tali  pusat (IGF-1  cord) berdasarkan prematur dilakukan uji ROC. Titik cut-off yang optimal secara statistik untuk IGF-1 cord adalah 51,12 (AUC, 0,635 dengan  interval  kepercayaan  95%,  0,446–0,824)  dengan sensitivitas 57,1% dan spesifisitas 54,5% (Gambar 1).
Seperti yang terlihat pada Tabel 2, untuk menilai adiponectin  cord berdasarkan  prematur  digunakan area under  curve (AUC)  pula  dengan  hasil  titik cut-off yang optimal  adalah  19,60  (AUC,  0,591  dengan  interval kepercayaan 95%, 0,390–0,792) dengan sensitivitas 54,3% dan  spesifisitas  54,5%.  Untuk  nilai  leptin  dari  sampel darah tali pusat (leptin cord) , titik cut-off yang didapatkan adalah 3,345,00 (AUC, 0,531 dengan interval kepercayaan 95%,  0,344–0,718)  dengan  sensitivitas  54,5%  dan spesifisitas 54,3% (Gambar1).
Dilakukan  pula  tabulasi  silang (cross–tabulation) untuk mencari hubungan antara variabel jenis kelamin, preeklampsia,  nilai IGF-1 dengan cut-off 51,12  ng/ml, nilai adiponection dengan cut-off 19,60 ng/ml, dan nilai
Variabel TABEL 1 Karakteristik dasar penelitian %
Jenis kelamin
Perempuan PE Leptin
IGF–1 Prematur 24 19 22 27 11 62,86 ± 40,77 21,56 ± 11,15 7546,59 ± 14743,6 Adiponectin 52,55 (10,23 – 213,91)
21,1 (4 – 49,1) 3138,5 (0,207 – 89381) F Mean ± SD Median (min–max) Laki-laki Tidak Ya 35 SMK KMK 52,2 41,3 47,8 58,7 23,9 76,1
Gambar 1. Sensitifitas dan spesifisitas IGF-1 cord berdasarkan prematur
Variabel
TABEL 2
AUC berdasarkan Prematur Asymp. Sig IGF 1 cord Adiponectin cord Leptin cord
0,635 0,531 0,591
AUC
IK 95% Cut-off point 0,181
0,757
0,367
Lower
0,446 0,344 0,390 Upper 0,824 0,718 0,792 51,12
3,345 19,60 Variabel TABEL 3 Tabulasi silang (cross – tabulation) terhadap Prematur
Prematur Median (min–max) Jenis kelamin Perempuan PE
IGF–1 Adiponectin Laki-laki Tidak Ya ≥ 3,345 ≥ 19,60 ≥ 51,12 < 51,12 < 19,60 Leptin < 3,345 KMK 6 7 5 4 6 6 n % 5 6 6 5 13 15,2 10,9 8,7 10,9 13 10,9 13 13 10,9 SMK 18 12 17 23 19 16 n % 20 15 16 19 39,1 26,1 37 50 41,3 34,8 43,5 32,6 34,8 41,3 Total 24 19 22 27 24 22 n % 25 21 22 24 52,2 41,3 47,8 58,7 52,2 47,8 54,3 45,7 47,8 52,2 0,857 0,085 0,609 0,497 0,609
leptin dengan cut-off 3,345 ng/ml terhadap prematuritas. Namun  tidak  ditemukan  hubungan  yang  bermakna secara  statistik  antara  masing-masing  variabel  dengan prematur ( p >0,05).

## DISKUSI
Analisis  ROC (Receiver  Operating  Characteristic) adalah sebuah alat untuk memperlihatkan kemampuan akurasi sebuah tes diagnostik atau model prediksi. Kurva ROC mampu  mengevaluasi  akurasi  dari  sebuah  model statistik ke dalam dua kategori, yaitu kategori penyakit 10,11 atau  non-penyakit. Kurva  ini  menggunakan spesifisitas,  sensitivitas,  dan Area  Under  Curve (AUC) untuk  mengukur  sebuah  akurasi  model  prediksi.  Nilai AUC  sendiri  telah  merangkum  akurasi  sebuah kemampuan  diagnostik  atau  model  prediksi.  AUC bernilai  1.0  untuk  menerangkan  tingkat  akurasi  yang sempurna.  Namun,  nilai  AUC  sama  dengan  0,5
menjelaskan  kesempatan  acak (random  chance) pada kurva ROC.10
Titik cut-off yang  optimal  secara  statistik  untuk IGF-1  cord adalah  51,12  ng/ml  (AUC,  0,635  dengan interval  kepercayaan  95%,  0,446–0,824)  dengan sensitivitas  57,1%  dan  spesifisitas  54,5%. Insulin  like growth  factor-I  (IGF-I) adalah  hormon  yang memperantarai  efek  hormon  pertumbuhan (growth hormone/GH) dan  berperan  penting  dalam  regulasi 12 pertumbuhan somatik dan perkembangan organ. IGF-1 diproduksi  pada  beberapa  jaringan  namun  yang bersirkulasi  paling  banyak  dihasilkan  di  hepar. IGF-1 juga berperan pada regulasi transport asam amino dan 13 susbtrat pada plasenta.
Menurut penelitian Kurtoglu, dkk. di Turki, kadar rata-rata IGF-I pada  nonatus  sehat  dan  cukup  bulan 13 sebesar  55,4  ±  49,6  ng/ml  pada  minggu  pertama. Menurut  penelitian  Javaid,  dkk.  kadar IGF-I pada neonatus dengan jenis kelamin laki-laki 46,2 (33,8–57,0)
Cut-Off Kadar Insulin Like Growth Factor-1 , Leptin dan Adiponektin Darah Tali Pusat pada Bayi Berat Lahir Rendah
3 ng/ml, perempuan 50,8 (36,9-62,2) ng/ml.
Penelitian lain dari Widyawati, dkk.I di Indonesia menggunakan metode kontrol–kasus dengan 29 kontrol dan  29  kasus.  Widyawati,  dkk.  menemukan  bahwa terdapat hubungan yang bermakna secara statistik antara kadar IGF-1 pada serum umbilikal yang rendah dengan berat  lahir  rendah. Cut-off yang  didapatkan  dari penelitian  ini  adalah  32,6  ng/dL,  dengan  sensitivitas 14 0,862, spesifisitas 0,586, dan AUC 0,81.  Penelitian lain yang  lebih  baru  oleh  Panjeta,  dkk.  tahun  2016 menemukan cut-off 33,2  ±  22,21  ng/ml IGF-1  cord pada wanita dengan hipertensi, dibandingkan dengan 72,2 ± 28,65 ng/ml pada wanita tanpa hipertensi. Panjeta, dkk. menyimpulkan  bahwa  terdapat  korelasi  postitif  antara I G F - 1   c o r d d e n g a n   p r e e k l a m p s i a   w a l a u p u n 12 hubungannya  tidak  signifikan.   Yalinbas,  dkk.
15 mendapatkan cut-off IGF-1 cord 38,3 dengan AUC 0,848. Nilai cut-off yang  didapatkan  dari  penelitian  ini, IGF-1 cord yaitu 51,12 ng/ml (AUC, 0,635 dengan interval kepercayaan 95%, 0,446–0,824) dengan sensitivitas 57,1% dan spesifisitas 54,5% hampir mendekati nilai cut-off yang ditentukan oleh Kurtoglu, dkk dan Javaid, dkk. namun lebih tinggi bila dibandingkan dengan Widyawati, dkk. (32,6  ng/dL),  Panjeta,  dkk.  (33,2  ±  22,21  ng/ml),  dan 12,14,15 Yalinbas,  dkk.  (38,3  ng/ml). Tingkat  akurasi  yang dinilai  berdasarkan  AUC  didapatkan  lebih  tinggi  pada penelitian  Widyawati  (AUC  0,81)  dan  Yalinbas  (AUC 0,848).
Pada penelitian ini, titik cut-off nilai leptin cord yang didapatkan  adalah  3,3  ng/ml  (AUC,  0,531  dengan interval  kepercayaan  95%,  0,344–0,718)  dengan sensitivitas  54,5%  dan  spesifisitas  54,3%.  Leptin  adalah protein yang terdiri dari 167 asam amino yang utamanya terbentuk  dari adiposity .  Leptin  mulai  diproduksi  dari fetus  sejak  pertengahan  masa  kehamilan.  Leptin  dan reseptornya banyak terdapat pada plasenta amniotik dan 6 korionik.  Sekitar usia kehamilan 34 minggu, nilai leptin pada  janin  mulai  meningkat  dan  berhubungan  dengan 16 berat  badan  fetus.   Kemudian  akan  menurun  setelah 6 melahirkan.
Cut-off yang  ditemukan  dari  penelitian  Panjeta, dkk. untuk leptin cord adalah 24,27 ± 5,64 ng/ml pada ibu dengan preeklampsia dan 10,02 ± 4,57 ng/ml pada ibu normal. Penelitian Zareaan, dkk. pada bayi dengan fetal growth rescctriction, cut-off yang didapatkan adalah 7,42 ± 4,08  ng/ml.  Perbedaan  ini  bermakna  secara  signifikan jika  dibandingkan  dengan  bayi  dengan  pertumbuhan normal, cut-off yang  didapatkan  adalah  30,49  ±  14,50 ng/ml.  Yalinbas et  al juga  menemukan  hal  yang  sama bahwa  leptin  akan  menurun  pada  bayi  SGA (small  for gestational  age) dengan cut-off 3,32  (Sensitivitas  81,2, 15 spesifisitas 65,6, dan AUC 0,753).
Nilai cut-off yang  didapatkan  dari  penelitian  ini, 3,345  ng/ml  (AUC,  0,531  dengan  interval  kepercayaan 95%,  0,344–0,718)  dengan  sensitivitas  54,5%  dan spesifisitas 54,3% mendekati nilai cut-off yang ditentukan
oleh  Yalinbas,  dkk.  Namun,  lebih  rendah  bila dibandingkan dengan hasil penelitian Panjeta, dkk. dan Zareaan, dkk.
Adiponectin  cord berdasarkan  prematur didapatkan hasil titik cut-off yang optimal adalah 19,60 ng/ml  (AUC,  0,591  dengan  interval  kepercayaan  95%, 0,390–0,792)  dengan  sensitivitas  54,3%  dan  spesifisitas 54,5%.  Adiponektin  adalah  hormon  polipeptida  aktif yang  disekresikan  oleh  jaringan  lemak.  Konsentrasi adiponektin dan sensitivitas insulin cenderung menurun 17,18 dengan  cepat  pada  trimester  pertama  kehamilan. Penelitian  lain  dari  Mantzoros,  dkk.  mengemukakan bahwa  kenaikan  kadar  leptin  dan adiponectin  cord akan berkorelasi  langsung  terhadap  berat  badan  lahir
19 terhadap usia kehamilan.
Yalinbas,  dkk.  meneliti  96  bayi  aterm  yang kemudian  dibagi  kedalam  tiga  kelompok,  yaitu  SGA, AGA, dan LGA. Yalinbas, dkk. menemukan bahwa nilai adiponectin  cord akan  menurun  pada  bayi  SGA dibandingkan  dengan  LGA.  Nilai cut-off yang didapatkan adalah 30576,9 g/ml (AUC, 0,630, sensitivitas
15 81,2% dan spesifisitas 48,5%.) Tabulasi silang (cross–tabulation) digunakan untuk menganalisis  variabel-variabel  independen  yang kemudian  ditabulasikan  sehingga  didapatkan
20 signifikansinya.   Pada  penelitian  ini  variabel-variabel yang  dimasukkan  adalah  variabel  jenis  kelamin, preeklampsia,  nilai IGF-1 dengan cut-off 51,12  ng/ml, nilai adiponection dengan cut-off 19,60  ng/ml,  dan  nilai leptin  dengan cut-off 3,345  ng/ml,  dan  BBLR  yang dikategorikan  dalam  KMK  dan  SMK.  Dilakukanlah  tes signifikansi  namun  tidak  ditemukan  hubungan  yang bermakna secara statistik antara masing-masing variabel dengan BBLR ( p >0,05).
Fungsi  prediksi  dari  suatu  tes  adalah  untuk mengevaluasi kemungkinan ada atau tidaknya penyakit. Fungsi tes ini direpresentasikan berdasarkan sensitivitas, spesifisitas tes, dan AUC. Namun, akurasi sebuah tes juga bergantung  pada  frekuensi  penyakit  pada  populasi penelitian.  Keterbatasan  penelitian  ini  terdapat  pada besaran  jumlah  sampel.  Diharapkan  penelitian selanjutnya  dapat  menggunakan  lebih  banyak  sampel untuk meningkatkan akurasi prediksi.

## SIMPULAN
Nilai cut-off pada IGF-1 adalah 51,12 ng/ml, adiponectin sebesar 19,60 ng/ml, dan leptin 3,3 ng/ml dari darah tali pusat  bayi  berat  lahir  rendah.  Akan  tetapi,  diperlukan penelitian lebih lanjutan dengan sampel yang lebih besar untuk  menentukan  nilai cut-off .  Keterbatasan  dari penelitian ini adalah sampel pada penelitian ini adalah orang  Indonesia  sehingga  mungkin  nilai cut-off yang didapatkan,  tidak  bisa  digeneralisasikan  kepada populasi  lainnya.  Penelitian  yang  lebih  luas  lainnya seperti meta-analysis dapat  dilakukan  untuk
Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 3, November 2022
mendapatkan nilai cut-off yang lebih akurat.

## UCAPAN TERIMAKASIH
Penulis  mengucapkan  terimakasih  kepada  pasien  dan keluarga yang bersedia menjadi responden penelitian ini.

## SUMBER DANA DAN CONFLICT OF INTEREST
Dana penelitian bersumber dari Hibah Penelitian RSUP Dr.  Kariadi  nomer  HK  02.03/I.II/798/2019.  Peneliti menyatakan  bahwa  tidak  ada conflict  of  interest dengan pemberi dana penelitian.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Sferruzzi-Perri  AN,  Vaughan  OR,  Forhead  AJ,  Fowden  AL. 2013.  "Hormonal  and  nutritional  drivers  of  intrauterine growth."  Curr  Opin  Clin  Nutr  Metab  Care  16(3):298–309. Retrieved (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23340010/).
2. Hellström A, Ley D, Hansen-Pupp I, Hallberg B, Löfqvist C, Van  Marter  L, et  al .  2016.  "Insulin-like  growth  factor  1  has multisystem effects on foetal and preterm infant development." A c t a   P a e d i a t r   1 0 5 ( 6 ) : 5 7 6 8 6 .   R e t r i e v e d (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26833743/).
3. Javaid MK, Godfrey KM, Taylor P, Shore SR, Breier B, Arden NK, et  al .  2004.  "Umbilical  venous  IGF-1  concentration, n e o n a t a l   b o n e   m a s s ,   a n d   b o d y   c o m p o s i t i o n . " J   B o n e   M i n e r   R e s   1 9 ( 1 ) : 5 6 – 6 3 .   R e t r i e v e d (https://doi.org/10.1359/jbmr.0301211).
4. Kyriakakou M, Malamitsi-Puchner A, Militsi H, Boutsikou T, Margeli A, Hassiakos D, et  al .  2008.  "Leptin  and adiponectin concentrations  in  intrauterine  growth  restricted  and appropriate  for  gestational  age  fetuses,  neonates,  and  their mothers."  Eur  J  Endocrinol  158(3):343–8.  Retrieved (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18299467/)
5. Zhang  Z,  Lu  Q,  Huang  J,  Jiao  C,  Huang  S,  Mao  L.  2016. "Maternal and cord blood adiponectin levels in relation to post- natal body size in infants in the first year of life : a prospective study."  BMC  Pregnancy  Childbirth  1–7.  Retrieved (http://dx.doi.org/10.1186/s12884-016-0978-9).
6. Zareaan E, Heidarpour M, Kargarzadeh E, Moshfeghi M. 2017. "Association  of  maternal  and  umbilical  cord  blood  leptin concentrations  and  abnormal  color  Doppler  indices  of umbilical  artery  with  fetal  growth  restriction."  Int  J  Reprod BioMed 15(3):135–40. Retrieved (https://www.ncbi.nlm.gov/ pmc/articles/PMC5447829/)
7. Nguyen  TMD.  2020.  "Adiponectin:  Role  in  Physiology  and Pathophysiology."  Int  J  Prev  Med  11(1):136.  Retrieved ( h t t p s : / / w w w . n c b i . n l m . n i h . g o v / p m c / a r t i c l e s / PMC7554603/)
8. Khoramipour  K,  Chamari  K,  Hekmatikar  AA,  Ziyaiyan  A, Taherkhani  S,  Elguindy  NM, et  al .  2021.  "Adiponectin: Structure,  Physiological  Functions,  Role  in  Diseases,  and Effects  of  Nutrition."  Nutr  13(4):1180.  Retrieved (https://www.mdpi.com/2072–6643/13/4/1180/htm)
9. Waki H, Yamauchi T, Kamon J, Ito Y, Uchida S, Kita S, et al . 2003. "Impaired multimerization of human adiponectin mutants." J Biol Chem 278(41):40352–63.
10.  Zou  KH,  O'Malley  AJ,  Mauri  L.  2022.  "Receiver-operating characteristic  analysis  for  evaluating  diagnostic  tests  and predictive  models."  Lippincott  Williams  &  Wilkins 115(5):654–7.  Retrieved  (https://www.ahajournals.org/doi/ abs/10.1161/circulationaha.105.594929)
11.  Obuchowski  NA,  Bullen  JA.  2018.  "Receiver  operating characteristic  (ROC)  curves:  Review  of  methods  with applications in diagnostic medicine." Phys Med Biol 29;63(7). Retrieved (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29512515/)
12.  Panjeta P, Ghalaut VS, Bala J, Nanda S, Kharb S. 2016. "Inverse Correlation  between  Insulin  –  like  Growth  Factor  –  1  and Leptin  Levels  in  Preeclampsia."  J  Basic  Clin  Reprod  Sci  949. Retrieved  (https://www.ajol.info/index/php/jbcrs/ article/view/149166)
13.  Kurtoğlu S, Kondolot M, Mazicioğlu MM, Hatipoğlu N, Akin MA, Akyildiz B. 2010. "Growth hormone, insulin like growth factor-1,  and  insulin-like  growth  factor-binding  protein-3 levels in the neonatal period: A preliminary study." J Pediatr E n d o c r i n o l   M e t a b   2 3 ( 9 ) : 8 8 5 9 .   R e t r i e v e d (https://pubmed.ncbi.nlm.gov/21175087/)
14.  Widyawati SA, Suhartono S. 2020. "The Relationship between Pesticide  Exposure  and  Umbilical  Serum  IGF-1  Levels  and Low-birth Weight: A Case-control Study in Brebes, Indonesia." I n t   J   O c c u p   E n v i r o n   M e d   1 1 : 1 5 – 2 3 .   R e t r i e v e d (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7024592 /)
15.  Yalinbas EE, Binay C, Simsek E, Aksit MA. 2019. "The Role of Umbilical Cord Blood Concentration of IGF-I, IGF-II, Leptin, Adiponectin, Ghrelin, Resistin, and Visfatin in Fetal Growth." A m   J   P e r i n a t o l   3 6 ( 6 ) : 6 0 0 – 8 .   R e t r i e v e d (https://pubmed.ncbi.nlm.gov/30282106/)
16.  Haugen F, Ranheim T, Harsem NK, Lips E, Staff AC, Drevon CA.  2006.  "Increased  plasma  levels  of  adipokines  in preeclampsia: relationship to placenta and adipose tissue gene expression." Am J Physiol Endocrinol Metab 290(2). Retrieved (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16144822/)
17.  Razieh S, Daryasari F, Tehranian N, Kazemnejad A, Razavinia F. 2019. "Adiponectin levels in maternal serum and umbilical cord  blood  at  birth  by  mode  of  delivery  :  relationship  to anthropometric measurements and fetal sex." BMC Pregnancy a n d   C h i l d b i r t h   1 9 ( 1 ) : 3 4 4 .   R e t r i e v e d   ( h t t p s : / / doi.org/10.1186/s12884-019-2460-y)
18.  Pheiffer  C,  Dias  S,  Jack  B,  Malaza  N,  Adam  S.  2021. "Adiponectin  as  a  Potential  Biomarker  for  Pregnancy Disorders.:  Int  J  Mol  Sci.  22  (3):1326.  Retrieved (https://doi.org/10.3390/ijms22031326)
19.  Mantzoros C, Rifas-Shiman S, Williams C, Fargnoli J, Kelesidis T, Gillman M. 2009. "Cord Blood Leptin and Adiponectin as Predictors  of  Adiposity  in  Children  at  3  Years  of  Age:  A Prospective Cohort Study." Pediatrics 123(2):682–9. Retrieved (https://doi.org/10.1542/peds.2008-0343)
20.  White DR. 2004. "A Student's Guide to Statistics for Analysis of Cross  Tabulations."  World  Cult  14(2):179–93.  Retrieved (https://www.researchgate.net/publication/245086225_A_S tudent's_Guide_to_Statistics_for_Analysis_of_Cross_Tabulati ons)
Cut-Off Kadar Insulin Like Growth Factor-1 , Leptin dan Adiponektin Darah Tali Pusat pada Bayi Berat Lahir Rendah

## Hubungan Jenis Kelamin dengan Waktu Kematian pada Kematian Akibat Infark Miokard Akut
Raja Al Fath Widya Iswara
Latar  belakang  : Salah  satu  penyebab  kematian  mendadak  terbanyak  pada  sistem kardiovaskular adalah infark miokard akut. Pada pemeriksaan jenazah kasus kematian mendadak  sangat  penting  untuk  mengetahui  kemungkinan  penyebab  kematiannya berdasarkan jenis kelamin, usia, status gizi dan pola waktu kematiannya. Penelitian ini bertujuan  untuk  mengetahui  hubungan  jenis  kelamin  dengan  waktu  kematian  pada kematian akibat infark miokard akut.
Metode  : Penelitian  ini  merupakan  penelitian  analitik  observasional  desain cross sectional, dengan menggunakan total sampling . Data diambil dari semua kasus kematian akibat infark miokard akut di Rumah Sakit Umum Bahteramas Provinsi Sulawesi Tenggara pada tahun 2016–2019. Variabel bebas penelitian ini yaitu jenis kelamin yang terdiri atas laki-laki dan perempuan. Variabel tergantung penelitian ini yaitu waktu kematian yang dinilai berdasarkan jam kematian dan musim. Analisa data dengan menggunakan uji Chi Square . Hasil : Terdapat 90 kasus kematian akibat infark miokard akut yang terdiri atas 52 orang laki-laki (57,8%) dan 38 Perempuan (42,2%). Jam kematian paling banyak di malam hari sebanyak  28  orang  (31,1%)  dan  paling  banyak  pada  musim  hujan  sebanyak  50  orang (55.6%). Terdapat hubungan yang signifikan antara jenis kelamin dengan jam kematian ( p = 0,042) dan musim ( p = 0,035) pada kematian akibat infark miokard akut. Simpulan  : Terdapat hubungan  jenis  kelamin  dengan  waktu  kematian pada  kematian akibat infark miokard akut.
Kata kunci : infark miokard akut, jenis kelamin, waktu kematian
Bagian Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Halu Oleo Kendari, Indonesia
Abstrak
Original Article
Med Hosp 2022; vol 9 (3) : 292–298
pISSN: 2301-4369 eISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v9i3.763
Diajukan : 29 Juni 2022 Diterima : 17 Oktober 2022

## Afiliasi Penulis:
Bagian Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Halu Oleo Kendari, Indonesia
Korespondensi Penulis: Raja Al Fath Widya Iswara Jl. Syaikh Muhammad Al-Khidhir, Kendari 93561, Indonesia
E-mail: dr.rajaalfath@gmail.com
Background : One of the most common causes of sudden death of the cardiovascular system is acute myocardial infarction. On examination of the corpse of a case of sudden death it is very important to find out the possible cause of death based on gender, age, nutritional status and time pattern of death. The aim of this study was to determine the relationship of sex with the time of death in death from acute myocardial infarction.
Methods : Observational analytical research of cross-sectional design, using total sampling. Data were taken from all cases of death due to acute myocardial infarction at the Bahteramas General Hospital of Southeast Sulawesi Province in 2016–2019. The independent variables of this study, namely age sex consisted male and female. The dependent variables of this study were the time of death which is assessed based on the hours of death and the season. Data analysis with Chi Square test.
Results : There were 90 cases of death from acute myocardial infarction consisting of 52 men (57.8%) and 38 women (42.2%). The most death hours at night were 28 people (31.1%) and the most in the rainy season were 50 people (55.6%). There was a significant association between sex and the hour of death (p= 0.042) and the season (p= 0.035) in death from acute myocardial infarction.
Conclusion : There is correlation between sex with the time of death in death from acute myocardial infarction.
Keywords : acute myocardial infarction, sex, time of death

## Abstract

## Correlation Between Sex with Time of Death in Death from Acute Myocardial Infarction

## PENDAHULUAN
Kematian  mendadak  adalah  kematian  tidak  terduga yang terjadi dalam kurun waktu kurang dari 24 jam sejak onset  atau  gejala  muncul  bahkan  tidak  jarang  terjadi dalam hitungan detik hingga menit sejak onset penyebab
1 kematian  muncul.   Kematian  mendadak  sering  sekali terjadi  dengan  berbagai  macam  kondisi  maupun
2 penyebab.   Kematian  akibat  penyakit  pada  sistem kardiovaskular  merupakan  penyebab  penyakit terbanyak  penyumbang  kematian  mendadak  di  dunia. Penyebab  kelainan  kardiovaskular  bermacam-macam baik  berupa  kelainan  kongenital  misal  kelainan  katup jantung,  maupun  kelainan  dapatan  antara  lain  infark miokard,  kardiomiopati,  miokarditis,  penyakit  jantung
3 hipertensi dan lainnya.
Kecurigaan  kasus  kematian  mendadak  yang paling  sering  disebabkan  oleh  penyakit  pada  sistem kardiovaskular  seringkali  dipertanyakan,  sehingga beberapa  karakteristik  perlu  diperhatikan  terkait  jenis kelamin,  umur,  pekerjaan,  status  gizi  dan  waktu kematian  yang  mungkin  berhubungan  dengan timbulnya  kematian.  Infark  miokard  akut  merupakan salah satu penyebab utama kematian mendadak akibat penyakit jantung yang terjadi baik di negara berkembang maupun negara maju dengan prevalensi hampir tiga juta 3,4 orang di seluruh dunia.
Pada  kasus  forensik  sering  dijumpai  kematian mendadak  baik  dibawa  ke  unit  gawat  darurat  dalam kondisi Death on Arrival (DoA) ataupun dibawa ke kamar jenazah oleh penyidik untuk dilakukan visum et repertum . Pada  pemeriksaan  jenazah  kasus  kematian  mendadak sangat  penting  mengetahui  kemungkinan  penyebab kematiannya berdasarkan usia, jenis kelamin, status gizi
dan  pola  waktu  kematiannya.  Penelitian  ini  bertujuan untuk  mengetahui  hubungan  jenis  kelamin  dengan waktu  kematian  pada  kematian  akibat  infark  miokard akut.

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  analitik o b s e r v a s i o n a l   d e n g a n   d e s a i n c r o s s   s e c t i o n a l menggunakan total  sampling .  Data  diambil  dari  rekam medis semua kasus kematian akibat infark miokard akut di  Rumah  Sakit  Umum  Bahteramas  Provinsi  Sulawesi Tenggara  pada  tahun  2016–2019.  Jenis  kelamin  terdiri atas  laki-laki  dan  perempuan.  Waktu  Kematian  dinilai berdasarkan  jam  kematian  dan  musim.  Jam  kematian terdiri atas dini hari (00.01–05.59), pagi hari (06.00–10.00), siang  hari  (10.01–14.29),  sore  hari  (14.30–18.00),  dan malam  hari  (18.01–00.00).  Musim  terdiri  atas  musim kemarau  (bulan  April–Agustus),  dan  musim  hujan (bulan September–Maret).
Kriteria Inklusi penelitian ini adalah seluruh kasus kematian dengan diagnosis infark miokard akut sebagai penyebab  kematian.  Sedangkan  kriteria  eksklusi penelitian  ini  adalah  data  rekam  medis  tidak  lengkap. Variabel  penelitian  adalah  jenis  kelamin,  jam  kematian dan  musim.  Penelitian  dilakukan  setelah  memperoleh ijin  dari  Komite  Etik  Penelitian  Kesehatan  Fakultas Kedokteran Universitas Halu Oleo Kendari pada bulan Oktober 2020. Hasil ditampilkan dalam bentuk tabel dan narasi.
Uji Chi  Square dilakukan  untuk  mengetahui hubungan  jenis  kelamin  dengan  waktu  kematian  pada kematian  akibat  infark  miokard  akut.  Kebermaknaan ditegakkan berdasarkan nilai p <0.05.

## HASIL
Profil  waktu  kematian  akibat  infark  miokard  akut  di Rumah  Sakit  Umum  Bahteramas  Provinsi  Sulawesi Tenggara  pada  tahun  2016–2019  dapat  dilihat  pada Tabel  1.  Terdapat  90  kasus  kematian  akibat  infark miokard akut yang terdiri atas 52 orang laki-laki (57,8%) dan 38 Perempuan (42,2%). Jam kematian paling banyak pada  malam  hari  28  orang  (31,1%)  dan  paling  sedikit pada pagi hari 13 orang (14,4%). Jumlah kematian pada musim  hujan  jauh  lebih  banyak  yaitu  50  orang  (55,6%) dibanding pada musim kemarau 40 orang (44,4%).
Berdasarkan uji Chi Square didapatkan hubungan yang signifikan antara jenis kelamin dengan pola waktu
kematian pada kematian akibat infark miokard akut yang dapat dilihat pada Tabel 2 dan 3.

## DISKUSI
Infark miokard akut (IMA) merupakan kegawatan dalam bidang  kardiovaskular  sebagai  penyumbang  angka kesakitan dan kematian terbanyak. Infark miokard akut adalah  kondisi  terjadinya  nekrosis  otot  jantung (miokardium)  yang  disebabkan  oleh  tertutupnya pembuluh darah koroner oleh plak aterosklerosis. Dalam praktiknya,  kondisi  tersebut  dapat  didiagnosis  dan dievaluasi  menggunakan  elektrokardiogram  (EKG), pemeriksaan enzim jantung, pencitraan dengan metode

## Variabel

## TABEL 1
Profil kematian akibat infark miokard di RSU Bahteramas Provinsi Sulawesi Tenggara Tahun 2016-2019

## Jumlah kasus
52 (57,8%) 11 (11,2%) 38 (42,2%) 50 (55,6%) 36 (40,0%) 13 (14,4%) 41 (45,6%) Jenis Kelamin Usia Status Gizi 2 Gizi lebih (≥ 23 kg/m )
Jam Kematian
Laki-Laki Perempuan Dewasa (26–45 tahun) Lansia (46–64 tahun) 2 Gizi normal (18,5–22,9 kg/m ) 2 Gizi kurang (< 18,5 kg/m ) 14 (15,6%) 13 (14,4%) 17 (18,9%) 18 (20,0%) 28 (31,1%) Malam hari (18.01–00.00) Dini hari (00.01–05.59) Pagi hari (06.00–10.00)
Sore hari (14.30–18.00)
Siang hari (10.01–14.29)
Musim
40 (44,4%) 50 (55,6%) Kemarau (April–Agustus) Hujan (September–Maret) Manula (> 65 tahun) 29 (32,2%) Jenis
Kelamin
TABEL 2
Hubungan Jenis Kelamin dengan Jam Kematian pada Kematian Akibat Infark Miokard Akut
Jam Kematian 0,042
Laki-laki Jumlah Perempuan Dini 8 6 14 n 15,4
15,8
15,6
%
Pagi 7 6
13
n
13,5 15,8
14,4 %
Siang
9 9
18
n
17,3 23,7
20,0 % Sore 9 8
17
n
17,3 21,0 18,9
%
Malam
19 9
28
n 36.5
23.7 31.1 % Jumlah
52
38 90 n
100
100
100 % Nilai p

## Medica Hospitalia
| Vol. 9, No. 3, November 2022
5 invasif  maupun  non-invasif,  serta  evaluasi  patologis. Namun,  setelah  terjadinya  kematian  tanpa  dilakukan evaluasi  klinis  maupun  laboratoris  sebelumnya  sangat sulit  menentukan  diagnosis  infark  miokard  sebagai penyebab kematian tanpa dilakukan otopsi.
Salah satu faktor risiko terjadinya infark miokard akut  adalah  jenis  kelamin,  dimana  laki-laki  memiliki risiko  yang  lebih  tinggi  dibanding  perempuan  atau dengan  kata  lain  perempuan  tidak  lebih  berisiko dibanding  laki-laki.  Hal  tersebut  diakibatkan  adanya efek  protektif  dari  hormon  steroid  seks,  terutama
6 estrogen,  pada  perempuan.   Selain  itu,  laki-laki cenderung  mempunyai  pola  hidup  yang  kurang  baik dibandingkan  perempuan  seperti  kebiasaan  merokok maupun  konsumsi  minuman  beralkohol.  Kondisi tersebut  merupakan  salah  salah  satu  faktor  risiko terbentuknya  plak  aterosklerosis  dalam  patofisiologi
7 terjadinya  infark  miokard.   Pada  penelitian  ini didapatkan 52 kasus (57,8%) terjadi pada laki-laki, yang mana jauh lebih banyak dibanding perempuan sebanyak 38 kasus (42,2%).
Kematian  akibat  infark  miokard  memiliki  pola yang khas jika dilihat berdasarkan jam kematian sesuai dengan irama sirkardian. Secara harfiah irama sirkardian (circardian rhythm) berasal dari bahasa Latin yaitu circa yang  berarti  kira-kira  dan  dies  berarti  hari  ( circardies = kira-kira satu hari). Irama sirkadian merupakan proses irama alamiah yang terjadi dalam tubuh manusia selama 24  jam  secara  fluktuatif  yang  berperan  penting  dalam pengaturan  berbagai  irama  tubuh  seperti  suhu  tubuh, irama  bangun  tidur,  denyut  jantung,  tekanan  darah, pengosongan  lambung  dan  peristaltik  usus,  maupun 8,9 pola sekresi hormon.
Irama  sirkadian  dikendalikan  oleh  otak  melalui hipothalamus pada nukleus suprachiasmatik dengan cara mempengaruhi  saraf  simpatis  maupun  sekresi hormonal.  Pada  sistem  kardiovaskular, nukleus suprachiasmatik hipothalamus  akan  mempengaruhi sekresi  norepinefrin  sebagai  neurotransmitter  pada sistem  saraf  simpatis  yang  dapat  mempengaruhi fluktuasi dari denyut jantung, tekanan darah, dan tonus pembuluh darah untuk menjaga homeostasis, sehingga
Jenis Kelamin

## TABEL 3
Hubungan Jenis Kelamin dengan Musim pada Kematian Akibat Infark Miokard Akut
Musim 0,035 Laki-laki Jumlah Perempuan Kemarau 19 21 40 n 36,5 55,3 44,4 % Hujan 33 17 50 n
63,5 44,7
55,6 % Jumlah 52 38
90 n 100 100 100 % Nilai p 8 Gambar 1. Irama Sirkadian
Hubungan Jenis Kelamin dengan Waktu Kematian pada Kematian Akibat Infark Miokard Akut
tubuh tetap mampu melakukan aktivitas secara normal meskipun  terjadi  perubahan  pada  lingkungan. Homeostasis dalam tubuh akibat perubahan lingkungan yang  dikendalikan  oleh nukleus  suprachiasmatik hipothalamus  melalui  perubahan  pada  sistem kardiovaskular  tersebut  memberikan  keuntungan tersendiri  bagi  jantung  berupa  tercapainya  kondisi fisiologis sehingga dapat mencegah terjadinya kerusakan 9,10 organ jantung.
Salah satu efek dari jam biologis ritme sirkardian adalah  fluktuasi  tekanan  darah,  sehingga  terdapat  dua kondisi perbedaan tekanan darah   yaitu kondisi terang dan  gelap.  Tekanan  darah  akan  mengalami  kenaikan selama kondisi gelap dibandingkan pada kondisi terang. Variasi tekanan darah pada siang-malam, denyut jantung dan  sensitivitas  barorefleks  (mekanisme  homeostatis untuk mempertahankan tekanan darah) juga bertepatan dengan  variabilitas  diurnal  di  banyak  penyakit kardiovaskular atau kondisi lain, seperti aritmia jantung, aterosklerosis  dan  kematian  mendadak.  Waktu terjadinya kematian mendadak akibat penyakit jantung 11 sangat dipengaruhi oleh variabilitas sirkadian.
Pada  penelitian  ini  didapatkan  jam  kematian terbanyak  infark  miokard  akut  pada  malam  hari sebanyak 28 kasus (31,1%). Pada uji bivariat didapatkan hubungan yang signifikan antara jenis kelamin dengan jam terjadinya kematian pada infark miokard akut. Hal tersebut sesuai dengan peningkatan tekanan darah yang terjadi  di  malam  hari.  Penelitian  yang  dilakukan Koroboki et  al (2012)  menunjukkan  bahwa  puncak penurunan tekanan darah dan denyut nadi terjadi pada pukul 04.00 pagi dan 16.00–18.00 sore kemudian kembali naik  pada  pukul  08.00–14.00  siang  dan  pukul  20.00
12 malam.  Kenaikan maupun penurunan tersebut terkait sistem  simpatis  maupun  parasimpatis  sangat berhubungan  dengan  irama  sirkadian  yang  terjadi 13 meskipun tubuh dalam kondisi istirahat total.  Selain itu sesuai dengan irama sirkadian, manusia normalnya akan tidur di malam hari. Pada kondisi tidur rapid eye movement (REM) sangat  berhubungan  dengan  aktivitas  simpatik sehingga  memicu  terjadinya  vasokonstriksi  pembuluh darah yang dapat memicu serangan infark miokard akut 14 hingga  mengakibatkan  kematian.   Sehingga  laki-laki yang  memang  lebih  berisiko  untuk  mengalami  infark miokard  akut  akan  berisiko  juga  untuk  meninggal  di malam hari.
Kematian  akibat  infark  miokard  juga  memiliki pola yang khas jika dilihat berdasarkan musim. Musim adalah rentang waktu atau peristiwa dengan cuaca yang paling sering terjadi atau mencolok pada suatu periode, misalnya  musim  hujan  dengan  periode  waktu  yang banyak  terjadi  hujan,  musim  kemarau  dengan  periode waktu yang sedikit hujan, musim dingin periode waktu dengan  suhu  udara  yang  rendah  dan  musim  panas periode waktu dengan suhu udara yang tinggi. Indonesia masuk dalam negara tropis dengan variasi regional yang
signifikan, dengan periode musim kemarau pada bulan April  hingga  Agustus,  dan  periode  musim  hujan  pada bulan  September  hingga  Maret.  Namun,  pemanasan global  yang  terjadi  saat  ini  telah  membuat  musim
15 menjadi agak sulit untuk diprediksi.
Perubahan  iklim  memiliki  berbagai  efek  negatif pada  kesehatan,  termasuk  kesehatan  jantung.  Kejadian ini  berdampak  pada  orang  yang  memiliki  riwayat penyakit  kardiovaskular,  orang  yang  melakukan tuntutan  fisik  pekerjaan  dan  orang  tua  sangat  rentan. Sejumlah  paparan  bahaya  mempengaruhi  kesehatan yang  berbeda  dan  terkait  efek  pada  kesehatan disebabkan oleh kondisi iklim. Suhu yang terlalu rendah dan  tinggi  mempengaruhi  penyakit  jantung  dan perubahan  iklim  sehingga  dapat  mempengaruhi  pola penyakit  jantung  pada  beberapa  orang.  Misalnya sesorang dengan tingkat pekerjaan berat yang memiliki comorbid  penyakit  kardiovaskular  seperti  infark miokard akut dan gagal jantung menjadi sangat rentan terhadap  peningkatan  suhu  sehingga  sangat  berisiko
16 bagi kesehatan jantung.
Pada  penelitian  ini  didapatkan  50  kasus  (55,6%) terjadi pada musim hujan. Pada uji bivariat didapatkan hubungan yang bermakna antara jenis kelamin dengan musim  saat    terjadinya  kematian  pada  infark  miokard akut.  Penelitian  di  Amerika  Utara  dan  Eropa m e n u n j u k k a n   b a h w a   p e n u r u n a n   s u h u   a k a n meningkatkan  risiko  kematian  pada  penyakit kardiovaskular.  Paparan  suhu  dingin  menginduksi peningkatan  denyut  jantung,  tekanan  darah, vasokonstriksi  perifer,  konsentrasi  fibrinogen  plasma, kadar kolesterol darah, viskositas trombosit, dan jumlah sel  darah  merah.  Perubahan  sistem  saraf  simpatik  dan respons  hemodinamik  terhadap  stres  dingin  dapat berkontribusi  pada  morbiditas  dan  mortalitas  yang terkait  dengan  suhu  dingin.  Hal  tersebut  yang  akan meningkatkan  risiko  kematian  pada  penyakit  jantung
17 khususnya infark miokard akut.  Sama halnya dengan jam  terjadinya  kematian,  laki-laki  yang  memang  lebih berisiko  untuk  mengalami  infark  miokard  akut  akan berisiko juga untuk meninggal di musim hujan.
Terdapat keterbatasan dalam pada penelitian ini karena  hanya  dilakukan  uji  bivariat  hubungan  jenis kelamin dengan waktu kematian pada kematian akibat infark miokard akut. Masih ada faktor-faktor lain yang juga  mungkin  mempunyai  hubungan  dengan  waktu kematian  pada  kematian  akibat  infark  miokard  akut misalnya  usia  maupun  status  gizi  dari  penderita  yang tidak  dianalisis  pada  penelitian  ini.  Sehingga  untuk penelitian  kedepannya  bisa  ditambahkan  variabel- variabel  tersebut  yang  kemudian  dilakukan  analisis multivariat untuk mencari prediktor faktor-faktor yang berhubungan  dengan  waktu  kematian  pada  kematian akibat infark miokard akut.

## SIMPULAN
Kematian akibat infark miokard akut banyak terjadi pada laki-laki, di malam hari dan pada musim hujan. Terdapat hubungan  jenis  kelamin  dengan  waktu  kematian  pada kematian akibat infark miokard akut.

## DAFTAR PUSTAKA
1. WHO. International classification of diseases (ICD-10). Geneva: World Health Organization; 2005.
2. Iswara RAFW, Sadad AR, Rohmah IN, Bhima SKL. Kematian Mendadak  Akibat  Kardiomiopati  Hipertrofi  Pada  Dewasa Muda. Medica Hospitalia J. Clin. Med 2020; 7(2):470–5.
3. Wilhelm M et al. Sudden cardiac death in forensic medicine - swiss  recommendations  for  a  multidisciplinary  approach. Swiss Medical Weekly 2015; 145: 1–6.
4. Zaman  S,  Kovoor  P.  Sudden  cardiac  death  early  after myocardial  infarction:  pathogenesis,  risk  stratification,  and primary prevention. Circulation. 2014 Jun 10; 129(23): 2426–35. doi:  10.1161/CIRCULATIONAHA.113.007497.  PMID: 24914016.
5. Anderson JL, Morrow DA. Acute Myocardial Infarction. The New England Journal of Medicine 2017; 376(21): 2053–64.
6. Bots SH, Peters SAE, Woodward M. Sex differences in coronary heart disease and stroke mortality: a global assessment of the effect  of  ageing  between  1980  and  2010.  B MJ  Global  Health 2017;2:e000298.
7. Fadlilah  S,  Sucipto  A,  Amestiasih  T.  Usia,  Jenis  Kelamin, Perilaku  Merokok,  dan  IMT  Berhubungan  dengan  Resiko Penyakit  Kardiovaskular.  Jurnal  Keperawatan  2019;  11(4): 261–268.
8. Senthilnathan  S,    Sathiyasegar  K.  Circadian  Rhythm  and  Its Importance  in  Human  Life.  SSRN  Electronic  Journal  2019. 10.2139/ssrn.3441495.
9. Ambarwati, R. Tidur, Irama Sirkadian & Metabolisme Tubuh. Jurnal Keperawatan 2017; 10(3):42–46.
10. Hastings  MH,  Maywood  ES,  Brancaccio  M.  Generation  of circadian  rhythms  in  the  suprachiasmatic  nucleus.  Nat  Rev Neurosci  2018;  19,  453–469.  https://doi.org/10.1038/s41583- 018-0026-z.
11. Chen  L,  Yang  G.  Recent  advances  in  circadian  rhythms  in cardiovascular system. Front Pharmacol 2015; 6(71): 1–7.
12. Koroboki E, Manios E, Psaltopoulou T, Vemmos K, Michas F, Alexaki E et al . Circadian Variation of Blood Pressure and Heart Rate.  in  Normotensives,  White-Coat,  Masked,  Treated  and Untreated Hypertensives. Hellenic Journal of Cardiology 2012; 53: 432–38.
13. Buurma M, van Diemen JJK, Thijs A, Nurmans ME, Bonten TN. Circadian Rhythm of Cardiovascular Disease: The Potential of Chronotherapy  With  Aspirin.  Front  Cardiovasc  Med  2019. https://doi.org/10.3389/fcvm.2019.00084
14. Lavie P, Schnall R, Sheffy J. et al. Peripheral vasoconstriction during  REM  sleep  detected  by  a  new  plethysmographic m e t h o d .   N a t   M e d   2 0 0 0 ;   6   ( 6 0 6 ) . https://doi.org/10.1038/76135.
15. Wirjohamidjojo  S,  Swarinoto  Y.  Iklim  Kawasan  Indonesia. Jakarta : Badan Meteorologi Klimatologi dan Geofisika; 2010.
16. Blois   JD, Kjellstrom T, Agewall S, Ezekowitz JA, Armstrong PW, Atar D. The effects of Climate Change on Cardiac Health. International Journal 2015; 131: 209–17.
17. Atsumi A, Ueda K, Irie F, Sairenchi T, Iimura K, Watanabe H, et al .  Relationship  between  cold  temperature  mortality,  with assessment of effect modification by individual characteristic. Circulation Journal 2013; 77: 1854–61.
Hubungan Jenis Kelamin dengan Waktu Kematian pada Kematian Akibat Infark Miokard Akut
Pemberian Krim Ekstrak Moringa oleifera L.
pada Tikus dengan Luka Insisi:
Studi terhadap Kadar IL-1, IL-10 dan rasio IL-1:IL-10
1 2 3
Frederick Surya Utoyo , Udin Bahrudin , Yan Wisnu Prajoko , 4
4 Endang Mahati , Nani Maharani
Latar belakang : Saat ini, berbagai tanaman asli Indonesia dikembangkan sebagai bahan perawatan luka untuk hasil penyembuhan yang lebih baik. Salah satunya, yaitu Moringa oleifera L., yang  merupakan tanaman asli Indonesia serta berpotensi dapat membantu penyembuhan luka   melalui regulasi jalur sitokin inflamasi, interleukin (IL)-1 dan IL-10. Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  pengaruh  pemberian  ekstrak Moringa oleifera L. terhadap IL-1, IL-10, dan rasio IL-1: IL-10 di jaringan kulit, pada tikus dengan luka insisi.
Metode  : Penelitian  ini  menggunakan  desain post  test  only  controlled  group dengan sampel  berupa  15  tikus  Wistar  yang  dilakukan  luka  insisi.  Sampel  dibagi  menjadi  3 kelompok  perlakuan:  perawatan  luka  dengan framycetin  sulphate (KP),  krim  ekstrak Moringa oleifera L. 15% (M), dan krim plasebo (KN). Pengukuran kadar IL-1, IL-10, dan rasio IL-1:  IL-10 dilakukan pada hari ke-10 perlakuan melalui pengambilan jaringan. Hasil : Kadar IL-1 pada kelompok perlakuan (M) tidak berbeda bermakna dibanding KN dan  KP  (33,56±4,68  vs  40,92±27,32  vs  30,23±3,92  pg/mL, p =0,543).  Kelompok  KP memiliki IL-10 lebih tinggi dibandingkan kelompok M dan KN (113,95±9,38; 91,75±5,65 dan 94,93±2,39 pg/mL, p<0,001), dan tidak didapatkan perbedaan antara kelompok M dan KN ( p =0,296). Rasio IL-1: IL-10 kelompok KP, M, dan KN tidak menunjukan perbedaan bermakna (0,27±0,05, 0,37±0,06 dan 0,44±0,30, p =0,249). Simpulan : Pemberian ekstrak Moringa oleifera L. secara topikal tidak mempengaruhi kadar IL-1 dan rasio IL-1 : IL-10 di jaringan kulit tikus dengan luka insisi. Kadar IL-10 di jaringan  kulit  tidak  berbeda  dibanding  kelompok  kontrol  negatif,  serta  lebih  rendah dibanding kelompok framycetin sulphate .
Kata kunci : Luka insisi, Moringa oleifera L. , perawatan luka
1 Magister Ilmu Biomedik, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang, Indonesia
2 Bagian Jantung dan Pembuluh Darah, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang, Indonesia
3 Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang, Indonesia
4 Bagian Farmakologi dan Terapi, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang, Indonesia

## Abstrak
Original Article
Med Hosp 2022; vol 9 (3) : 299–305
pISSN: 2301-4369 eISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v9i3.778
Diajukan : 13 Juli 2022 Diterima : 20 Oktober 2022
Afiliasi Penulis: Bagian Farmakologi dan Terapi, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang, Indonesia
Korespondensi Penulis: Nani Maharani Jalan Prof. H. Soedarto, S.H Tembalang, Semarang 50275, Jawa Tengah Indonesia
E-mail: maharani.nani@fk.undip.ac.id
Background : Nowadays, some natural herbs from Indonesia have been explored to develop wound treatment materials that results in a better wound healing outcome. Moringa oleifera L. is a herb from Indonesia which may improve the outcome of wound treatment through regulation of inflammatory cytokine including interleukin (IL)-1 and IL-10. This study was aimed to evaluate the effect of Moringa oleifera L. extract on the level of IL-1, IL-10 and IL-1: IL-10 ratio in rats' incision wound tissue.
Methods : This study used a post-test only controlled group design with 15 Wistar rats which undergo incision wound on skin. Rats were divided into 3 groups, i.e. the wound dressing with framycetin sulphate (KP) group, Moringa oleifera L 15% cream (M) group, and placebo cream (KN) group. The level of IL-1, IL-10, and IL-1: IL-10 ratio from wound tissue were measured on the day-10 after incision. Results : The IL-1 level in treatment group (M) was not significantly different compared to KN and KP group (33.56±4.68; 40.92±27.32; 30.23±3.92 pg/mL, respectively, p =0.543). The level of IL-10 in the KP group was significantly higher than other groups (113.95±9.38; 91.75±5.65; and 94.93±2.39 pg/mL, respectively, p <0.001), and there was no significant difference between M and KN group ( p =0.296). The IL-1: IL-10 ratio of KP, M, and KN groups were not significantly different (0.27±0.05; 0.37±0.06; and 0.44±0.30, respectively, p =0.249). Conclusion : Topical application of Moringa oleifera L. extract cream did not significantly affect the IL-1 level and the IL-1:IL-10 ratio in skin tissue of rats with incision wound. Moreover, the IL-10 level was not significantly different compared to negative control group, but lesser than framycetin sulphate's.
Keywords : Moringa oleifera L., incision wound, wound dressing

## Abstract
The Application of Moringa oleifera L. Cream on Rats with Incision Wound: Study on the IL-1 Level, IL-10 Level and IL-1:IL-10 ratio

## PENDAHULUAN
Pengembangan  produksi  tanaman  obat  saat  ini berkembang  pesat  dan  dipengaruhi  oleh  anggapan masyarakat tentang efek samping yang relatif lebih kecil
1 dalam penggunaan obat herbal. Moringa oleifera L , atau dikenal  dengan  nama  tanaman  kelor,  merupakan tanaman yang dapat tumbuh dan berkembang di daerah
2 tropis  termasuk  di  Indonesia.   Penggunaan  daun  kelor sangat  beragam,  yaitu  sebagai  obat-obatan  tradisional yang  memiliki  sifat  antioksidan,  antibakteri,  dan antijamur, biopestisida, meningkatkan nutrisi makanan,
3 dan pupuk.
Moringa  oleifera  L. telah  diuji  dan  memiliki  efek positif  dalam  penyembuhan  luka  pada  tikus  dengan berbagai  kondisi,  termasuk  kondisi  yang  menghambat penyembuhan  luka  seperti  komorbid  diabetes  dan 4,5 penggunaan dexamethason.  Biji, akar, kulit, dan daun tanaman  kelor  juga  menunjukkan  aktivitas  dalam penghambatan  berbagai  bakteri,  seperti S.  aureus, 1,6 Pseudomonas sp. , dan E. coli .  Daun kelor memiliki fungsi dalam  menurunkan  kadar  interleukin-1  (IL-1)  dan 7,8 meningkatkan kadar interleukin-10 (IL-10). Berbagai  senyawa  aktif  yang  terkandung  dalam Moringa  oleifera  L. berperan  dalam  penyembuhan  luka. Senyawa kuersetin, tannin, dan saponin berperan dalam proses  inflamasi  maupun  pembentukan  matriks 9 ekstraseluler.   Penggunaan  ektrak  daun  kelor  juga memberikan pengaruh pada kadar IL-1 dan IL-10 pada kondisi  penyakit  kronis,  seperti  steatohepatitis  non-
10 alkoholik.  Lebih lanjut, IL-1 dan IL-10 mungkin dapat mempengaruhi penyembuhan luka.
Luka  insisi  merupakan  luka  yang  dihasilkan akibat pemisahan jaringan kulit oleh benda tajam yang memiliki  panjang  yang  lebih  besar  dibandingkan  lebar dari  luka.  Penggunaan  model  luka  insisi  memberikan gambaran penyembuhan luka secara primer dan dapat digunakan untuk mengevaluasi terapi topikal, terutama 11 dalam parameter histologi maupun biokimia.  Beberapa rekomendasi perawatan luka paska bedah yang telah ada berbeda-beda dalam hal teknik dan level rekomendasi, misalnya  dalam  penggunaan  profilaksis  antibiotik, pembersihan  luka  paska  bedah,  penggunaan dressing , 12–15 debridement,  hingga  penggunaan  analgetik. Beberapa  macam  produk  perawatan  luka,  seperti penggunaan  salep  berbasis  perak  pada  luka  akut, aplikasi  tekanan  negatif  pada  luka  luas,  maupun penggunaan  terapi  hiperbarik,  belum  disertai  bukti 16,17 rekomendasi  yang  kuat. Penggunaan  berbagai metode  yang  tidak  tepat  dapat  menyebabkan  proses 17 perawatan  menjadi  tidak  efektif  serta  tidak  optimal. Pada  studi  ini  diteliti  apakah  pemberian  ekstrak  daun kelor topikal dapat mempengaruhi kadar IL-1 dan IL-10 pada jaringan yang luka.

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  telah  mendapatkan  persetujuan  etik  dari Komisi Etik Penelitian Kesehatan, Fakultas Kedokteran Universitas  Diponegoro,  dengan Ethical  Clearance No. 141/EC/H/FK-UNDIP/XII/2021.
Desain  yang  digunakan  adalah post  test-only controlled  group dengan  menggunakan  15  ekor  tikus Wistar sebagai sampel. Tikus dibagi menjadi 3 kelompok
perlakuan: kelompok perawatan luka dengan framycetin sulphate (KP),  krim  ekstrak Moringa  oleifera  L. 15%  (M), dan plasebo (KN).
Krim  ekstrak Moringa  oleifera  L .  dibuat  dengan melakukan  ekstraksi  dari  daun Moringa  oleifera  L .  yang dibudidayakan  di  area  Kota  Pekalongan  dengan ketinggian 1 meter diatas permukaan laut menggunakan etanol  96%.  Sebanyak  7,5  gram  ekstrak  tersebut digunakan  untuk  membuat  krim  dengan  konsentrasi 15% sebanyak 50 gram dengan bahan campuran berupa: carboxymethyl cellulose sodium (CMC-NA) 0,5 gram, asam stearat  5  gram,  parafin  4  gram,  vaselin  album  3  gram, trietanolamin  0,5  gram,  sorbitan  monostearat  1  gram, niqapin secukupnya, dan aquades hingga total campuran 50  gram.  Bahan  campuran  digunakan  dengan  jumlah yang sama untuk membentuk krim plasebo.
Luka  insisi  dilakukan  pada  punggung  tikus dengan menggunakan skalpel dan kemudian dilakukan penjahitan  luka  secara simple  interrupted menggunakan benang silk no.  3/0  dan  jarum curved no.  9.  Perawatan luka dilakukan sebanyak 3 kali per hari selama 10 hari menggunakan cotton  buds .  Setelah  hari  ke-10,  jaringan kulit  diambil  sebanyak  1  gram  untuk  dilakukan pengukuran  kadar  IL-1,  IL-10  dan  rasio  IL-1:  IL-10 menggunakan metode ELISA.
Data  dikumpulkan  dan  diolah  menggunakan program  statistik  SPSS  versi  23.0.  Uji  homogenitas dilakukan  dengan  uji Saphiro–Wilk dengan  uji  beda menggunakan ANOVA apabila berdistribusi normal dan uji Kruskal  Wallis bila  tidak  berdistribusi  normal.  Nilai signifikansi dianggap bermakna bila nilai p <0,05.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Selama  perlakuan,  seluruh  hewan  coba  dalam  kondisi baik,  dan  tidak  ada  yang  mati/dieksklusi.  Hasil pemeriksaan  kadar  IL-1  dan  IL-10  jaringan  dengan ELISA,  dan  hasil  perhitungan  rasio  IL-1  dan  IL-10 disajikan dalam sub bagian sebagai berikut:

## Kadar IL-1
Hasil  pengukuran  kadar  IL-1  pada  kelompok  kontrol positif,  perlakuan,  dan  kontrol  negatif  secara  berturut- turut adalah 30,23±3,92 pg/mL, 33,56±4,68 pg/mL, dan 40,92±27,32  pg/mL.  Hasil  uji  perbedaan  dengan  uji Kruskal-Wallis antara  ketiga  kelompok  menunjukkan hasil  yang  tidak  signifikan.  Kadar  IL-1  kelompok perlakuan  lebih  rendah  dibanding  kelompok  kontrol negatif  (tanpa  perlakuan),  namun  perbedaan  ini  tidak bermakna secara statistik ( p =0,566 dan p =0,543). Antara kelompok  perlakuan  dan  kontrol  positif,  juga  tidak didapatkan perbedaan bermakna ( p =0,310).
Pada penelitian ini, pemberian ekstrak kelor tidak memberikan perbedaan yang bermakna dengan kontrol negatif maupun kelompok kontrol positif. Penelitian oleh Azevedo  pada  tahun  2019  mengamati  peran  ekstrak Moringa oleifera L . dengan kadar 10% terhadap IL-1 serum pada  penyembuhan  luka.  Pemberian  ekstrak Moringa oleifera  L .  secara  topikal  pada  tikus  tanpa  diabetes menunjukan kadar IL-1 yang lebih rendah dibandingkan kelompok  yang  hanya  diberikan  salin,  demikian  pula pada model diabetes. Hal tersebut sejalan dengan temuan pada studi kali ini, yaitu terdapat kadar IL-1 yang lebih
Kontrol positif Kelompok Perlakuan Moringa oleifera L. Kontrol Negatif 0 K ad ar IL -1 p=0,543 p=0,566 p=0,548 p=0,310 10 20 30 40 50 60
Gambar 1. Grafik Kadar IL-1 pada Kelompok Kontrol Positif (framycetin sulphate) , Perlakuan (Moringa oleifera L.) , dan Kontrol Negatif (tanpa perlakuan).
rendah  pada  pemberian Moringa  oleifera  L ,  meskipun 4,18 tidak  berbeda  signifikan. Perbedaan  ini  mungkin disebabkan oleh perbedaan lama pemberian dan lokasi pengamatan.
Penurunan kadar IL-1 oleh ekstrak Moringa oleifera L .  dapat  diperantarai  oleh  kandungan  kuersetin.  Studi analisis  penggunaan  kuersetin  pada  kultur  sel  HaCaT dari jaringan luka menunjukan penurunan produksi IL-1 setelah  pemberian  kuersetin  dengan  dosis  1μM. Penurunan  tersebut  tampak  signifikan  pada  hari  ke-3 dan  hari  ke-7  serta  kembali  ke  nilai  dasar  sebelum
19 perlukaan  pada  hari  ke-14.   Penggunaan  kuersetin dengan  konsentrasi  20μg/mL  dapat  menghambat produksi IL-1 pada sel keratinosit manusia yang terpapar 20 sinar  ultraviolet  B.   Ekstrak  etanol Moringa  oleifera  L . memiliki  kandungan  kuersetin  sebanyak  0,45–8,33 21,22 mg/100  g  daun. Namun,  pada  studi  ini  belum dilakukan pengukuran kadar kuersetin pada produk jadi yang digunakan.
Ketika  terjadi  perlukaan,  jaringan  yang mengalami  kerusakan  akan  mengekspresikan damaged- associated  molecular  pattern (DAMP).  Partikel  tersebut akan dikenali oleh reseptor pada sel imun innate, seperti sel  NK  dan  sel  dendritik  pada  jaringan  sekitar  untuk mengaktifkan  jalur  inflamasi.  Jalur  respon  yang menangani proses aktivasi tersebut adalah NF-kB, yang dapat  berfungsi  dalam  regulasi  dan  produksi  gen  oleh nukleus,  termasuk  interleukin.  Pengenalan  kerusakan jaringan  akan  menstimulasi  jalur  NF-kB  untuk terfosforilasi  menjadi  subunit  IkB  yang  lebih  lanjut terpecah menjadi protein p50. Protein tersebut kemudian akan berpengaruh pada proses transkripsi pro-IL-1 oleh nukleus. Keberadaan kerusakan mitokondria maupaun
spesies oksigen reaktif (ROS) akan memicu terbentuknya inflamasome yang berperan untuk mematurasi pro-IL-1 menjadi  IL-1  dan  menimbulkan  proses  inflamasi,  yang selanjutnya  akan  berperan  dalam  gangguan
23 penyembuhan luka.  Selain itu, keberadaan ROS dapat secara langsung memfosforilasi IkB untuk memproduksi 24 IL-1.   Hambatan  ROS  oleh  senyawa  flavonoid,  tannin, dan  kuersetin  pada  ekstrak Moringa  oleifera  L . menyebabkan berkurangnya produksi dan aktivasi dari IL-1.
Framycetin sulphate merupakan metode perawatan luka yang dapat digunakan untuk luka superfisial yang bersih.  Metode  tersebut  dapat  merangsang  penutupan luka  dengan  memberikan  lingkungan  yang  lembab. Lingkungan luka yang lembab mendukung reepitelisasi,
25 baik migrasi maupun proliferasi dari sel epitel.  Kondisi lembab menyebabkan peningkatan migrasi dari neutrofil dan  membantu  eliminasi  debris.  Pengamatan  pada jaringan  luka  yang  dirawat  dengan  kondisi  basah  dan lembab  menemukan  peningkatan  jumlah  sel  neutrofil dan  keratinosit  pada  luka  yang  dirawat  pada  kondisi lembab.  Selain  itu,  kondisi  lembab  pada  luka  dapat membuat  retensi  dari  faktor  pertumbuhan.  Kedua  hal tersebut  diduga  berperan  dalam  penurunan  inflamasi dan durasi dari fase inflamasi serta proliferasi pada luka 26–28 yang dirawat pada kondisi lembab. Belum ada studi yang  mengamati  hubungan framycetin  sulphate dengan kadar interleukin secara langsung. Studi ini memberikan gambaran  baru  bahwa  terdapat  potensi  IL-1  dalam proses  penyembuhan  luka  yang  dihasilkan  oleh framycetin sulphate .
Studi  tentang  perbaikan  luka  yang  dirawat dengan framycetin  sulphate menunjukkan  adanya
Kontrol positif Kelompok Perlakuan Moringa oleifera L. Kontrol Negatif 0 K ad ar IL -1 0 p<0,001 p=0,296 p=0,02 p=0,003 20 40 60 80 100 120 140 160
Gambar 2. Grafik Kadar IL-10 pada Kelompok Kontrol Positif, Perlakuan (Moringa oleifera L.) , dan Kontrol Negatif
29 perbaikan luka pada hari ke-10.  Studi lain menunjukkan perubahan  kelembaban  pada  hari  ke-0  perawatan. Namun,  studi  tersebut  melakukan follow-up dengan 30 interval  30  hari.   Belum  ada  studi  yang  mengamati perubahan  kelembaban  pada  luka  akut  yang  dirawat dengan framycetin  sulphate dengan  interval  yang  lebih singkat.  Penggunaan  krim  ekstrak Moringa  oleifera  L . dapat  menurunkan  kehilangan  air  transepidermal  dan meningkatkan  hidrasi  kulit,  namun,  efek  tersebut  baru
31 tampak  pada  penggunaan  lebih  dari  2  minggu.   Hasil yang diperoleh pada penelitian ini telah mengarah pada kondisi  yang  diharapkan,  namun  pengamatan  dengan jangka waktu lebih panjang mungkin diperlukan untuk mendapatkan  efek  ekstrak Moringa  oleifra  L yang  lebih baik.

## Kadar IL-10
Kelompok kontrol positif, perlakuan, dan kontrol negatif memiliki  kadar  IL-10  secara  berturut-turut  adalah 113,95±9,38  pg/mL,  91,75±5,65  pg/mL,  dan  94,93±2,39 pg/mL.  Uji  statistik  menunjukkan  adanya  perbedaan bermakna antara ketiga kelompok ( p <0,001). Kadar IL-10 pada  kelompok  perlakuan  tidak  menunjukkan perbedaan  bermakna  dibandingkan  dengan  kelompok kontrol  negatif  ( p =0,296).  Dalam  hal  ini,  pemberian ekstrak Moringa  oleifera  L .  tidak  berpengaruh  terhadap kadar  IL-10  yang  merupakan  sitokin  anti  inflamasi. Kadar IL-10 pada kelompok kontrol positif lebih rendah secara  bermakna  dibandingkan  kelompok  perlakuan ( p =0,003), maupun kelompok kontrol negatif ( p =0,02).
Kadar  IL-10  pada  kelompok  perlakuan  yang diberikan  ekstrak Moringa  oleifera  L .  tidak  lebih  tinggi dibandingkan  kelompok  kontrol  negatif  sebagaimana diharapkan.  Hasil  tersebut  berbeda  dengan  studi pengamatan profil anti-inflamatori dari Moringa oleifera L . pada  sel  makrofag  murine.  Ekstrak Moringa  oleifera  L . tampak  dapat  meningkatkan  kadar  IL-10  pada  sel makrofag  yang  diinduksi  dengan  lipopolisakarida. Peningkatan  IL-10  bersifat dose-dependent ,  dimana semakin  tinggi  kadar  ekstrak,  peningkatan  kadar  IL-10 32 juga makin tinggi.  Studi lainnya oleh Gondo pada tahun 2021  menemukan  bahwa  ekstrak Moringa  oleifera  L . sebesar  800  mg/kgBB/hari  selama  14  hari  pada  tikus yang  hamil  dengan  diabetes  melitus,  dapat
33 meningkatkan  kadar  IL-10  sebesar  7,211  mIU/mL. Studi ini menggunakan sediaan Moringa oleifera L . topikal dan mengamati pengaruhnya terhadap IL-10. Belum ada studi lain yang mengamati penggunaan sediaan topikal dengan kadar IL-10.
K a n d u n g a n   k u e r s e t i n   d i k e t a h u i   d a p a t mempengaruhi  IL-10  pada  proses  penyembuhan  luka. Pengamatan  pada  tikus  yang  dilakukan  penyayatan menunjukan pemberian kuersetin 0,3% satu kali tiap hari selama  20  hari  memberikan  perbaikan  luka  yang  lebih cepat  disertai  peningkatan  kadar  IL-10.  Peningkatan kadar  IL-10  pada  penggunaan  kuersetin  topikal  terjadi
34 pada  hari  ke-7  paska  inisiasi.   Studi  pada  kultur  sel HaCaT  juga  menunjukan  penurunan  IL-10  paska
35 pemberian  kuersetin  dengan  dosis  1,5μM.   Ekstrak Moringa  oleifera  L .  juga  memiliki  kandungan  katekin, yang  termasuk  dalam  keluarga  tannin,  sebagai
Kontrol positif Kelompok Perlakuan Moringa oleifera L. Kontrol Negatif 0 R as io IL -1 : IL -1 0 p=0,249 p=0,639 p=0,241 p=0,095 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6
Gambar 3. Grafik Rasio IL-1: IL-10 pada Kelompok Kontrol Positif, Perlakuan (Moringa oleifra L.) , dan Kontrol Negatif.
antiinflamasi.  Penggunaan  katekin  dalam  bentuk epigallo-3-cathechin gallate (EGCG) 10μg/mL topikal pada luka  tikus  dengan  diabetes  menunjukan  peningkatan pada  kadar  IL-10  setelah  14  hari.  Aplikasi  pada konsentrasi tersebut setelah fase inflamasi dari perlukaan berlangsung  atau  hari  ke-4  setelah  perlukaan  tetap
36 menunjukkan peningkatan kadar IL-10  pada hari ke-8. Kandungan  EGCG  pada    ekstrak  etanol  daun Moringa oleifera L . berkisar antara 141,86–213,08 mg/100 g berat 37 kering.   Kadar  kuersetin  dan  EGCG  pada  produk  jadi yang  digunakan  pada  studi  ini  belum  dilakukan pengukuran.
Pada keadaan luka, DAMP dikenali oleh toll-like receptor (TLR), yang kemudian akan mengaktivasi jalur TIR-domain-containing adaptor protein (TIRAP) atau yang disebut juga sebagai MyD88 adaptor-like . Protein tersebut a k a n   m e l a k u k a n   f o s f o r i l a s i   p a d a   j a l u r TPL2/MEK/ERK/RSK  dan  berakhir  pada  aktivasi protien  CREB.  Protein  CREB  pada  nukleus  berperan
38 dalam transkripsi dari IL-10.  Aktivasi dari jalur CREB dapat  secara  langsung  dihambat  oleh  ROS,  yang
39 menyebabkan  penurunan  IL-10.   Lebih  lanjut, keberadaan  dari  IL-10  dapat  mensupresi  jalur  NF-kB. Selain itu, jalur NF-kB pada kondisi didapatkan adanya IL-17  dapat  berperan  dalam  perubahan  sel  makrofag menjadi tipe 2 (M2) yang merupakan sel memproduksi 40 IL-10.   Hambatan  pada  ROS  seharusnya  dapat meningkatkan  produksi  dari  IL-10.  Namun,  ekstrak Moringa  oleifera  L .  dapat  menghambat  jalur MEK/ERK/RSK yang berperan dalam penurunan signal 41 produksi dari IL-10.  Sementara itu, produksi IL-10 oleh NF-kB dimungkinkan dipengaruhi oleh keberadaan IL- 17,  yang  pada  studi  ini  belum  dikaji.  Mekanisme pengaruh Moringa oleifera L . terhadap kadar IL-10 perlu diteliti lebih lanjut.
Rasio IL-1: IL-10 Kelompok kontrol positif, perlakuan, dan kontrol negatif memiliki  kadar  IL-10  secara  berturut-turut  adalah 0,27±0,05  pg/mL;  0,37±0,06  pg/mL;  dan  0,44±0,30 pg/mL. Rasio IL-1 : IL-10 pada kelompok perlakuan lebih kecil dibandingkan kontrol negatif, namun tidak berbeda bermakna ( p =0,639). Sementara itu, rasio IL-1: IL-10 pada kelompok  kontrol  positif  lebih  rendah  secara  tidak bermakna  dibandingkan  kontrol  negatif  ( p =0,241) maupun  perlakuan  ( p =0,095).  Analisis  statistik  dengan uji Kruskall-Wallis menunjukan tidak terdapat perbedaan signifikan antara ketiga grup ( p =0,249).
Rasio  IL-1:IL-10  pada  kelompok  perlakuan  yang diberikan  ekstrak Moringa  oleifera  L .  menunjukan  nilai yang  lebih  rendah  dibandingkan  kelompok  kontrol negatif dan lebih tinggi dibandingkan kelompok kontrol positif. Faktor-faktor yang mempengaruhi komponen IL- 1  dan  IL-10  akan  berkaitan  dengan  hasil  temuan  pada parameter rasio. Studi oleh Al-ghurabi mengungkapkan rasio  IL-1:IL-10  yang  semakin  tinggi  menunjukan 42 terjadinya suatu proses patologis yang bersifat kronis.
Penurunan  rasio  pada  kelompok  pemberian  ekstrak Moringa  oleifera  L .  menunjukan  terdapatnya kemungkinan  luka  tidak  berprogress  pada  kondisi kronis.  Hal  tersebut  sejalan  dengan  temuan  pada kelompok kontrol positif.

## SIMPULAN
Pemberian ekstrak Moringa oleifera L . secara topikal tidak mempengaruhi  kadar  IL-1  dan  rasio  IL-1  :  IL-10  di jaringan  kulit  tikus  dengan  luka  insisi.  Kadar  IL-10  di jaringan kulit tidak berbeda dibanding kelompok kontrol negatif,  serta  lebih  rendah  dibanding  kelompok framycetin sulphate .

## DAFTAR PUSTAKA
1. Wigunarti  AH,  Pujiyanto  S,  Suprihadi  A,  Dima  LLRH,  Lolo WA.  Uji  aktivitas  antibakteri  ekstrak  daun  kelor  (moringa oleifera l.) terhadap bakteri escherichia coli dan staphylococcus aureus. [Antibacterial activity test of moringa oleifera l. extracts on  eschericia  coli  and  staphylococcus  aureus].  Pharmacon. 2016;5(2):282–9. Indonesian
2. Isnan  W,  Muin  N.  Ragam  manfaat  tanaman  kelor  (moringa oleifera lamk) bagi masyarakat. [Benefits of moringa oleifera l.] Info Tek Eboni. 2017;14(1):63–75. Indonesian
3. Riastiwi  I,  Damayanto  IPGP,  Ridwan,  Handayani  T, Leksonowati A. Moringa oleifera distribution in java and lesser sunda  islands  attributed  with  annual  rainfall.  Biosaintifika  J Biol Biol Educ. 2018;10(3):613–21.
4. Azevedo ÍM, Araújo-Filho I, Teixeira MMA, Moreira MDF de C, Medeiros AC. Wound healing of diabetic rats treated with moringa oleifera extract. Acta Cir Bras. 2018;33(9):799–805.
5. Lambole V, Kumar U. Effect of moringa oleifera lam. on normal and  dexamethasone  suppressed  wound  healing.  Asian  Pac  J Trop Biomed. 2012;2(1 SUPPL.):S219–23.
6. Abdalla AM, Alwasilah HY, Mahjoub RAH, Mohammed HI, Yagoub  M.  Evaluation  of  antimicrobial  activity  of  moringa oleifera leaf extracts against pathogenic bacteria isolated from urinary  tract  infected  patients.  J  Adv  Lab  Res  Biol. 2016;7(2):47–51.
7. Karthivashan G, Kura AU, Arulselvan P, Isa NM, Fakurazi S. The  modulatory  effect  of  moringa  oleifera  leaf  extract  on endogenous antioxidant systems and inflammatory markers in an  acetaminophen-induced  nephrotoxic  mice  model.  PeerJ. 2016;2016(7):1–18.
8. Nilamsari  RV,  Adharini  WI,  Lestari  ND,  Tsuboi  H,  Rifa'i  M. Combination moringa oleifera extract and ifalmin as potential formulation  of  preventing  inflammation  in  diabetic  mice model. J Exp Life Sci. 2020;10(1):37–42.
9. Erwiyani  AR,  Haswan  D,  Agasi  A,  Karminingtyas  SR. Pengaruh  sediaan  gel  dan  krim  ekstrak  etanol  daun  kelor (moringa oleifera lamk) terhadap penurunan luas luka bakar pada tikus. [The effect of moringa oleifera l. ethanol extract gel and cream on rat's burn wound area] Indones J Pharm Naturual Prod. 2020;03(June):41–52. Indonesian
10.  Xiao  X,  Wang  J,  Meng  C,  Liang  W,  Wang  T,  Zhou  B, et  al . Moringa  oleifera  lam  and  its  therapeutic  effects  in  immune disorders. Front Pharmacol. 2020;11(December):1–9.
11.  Dorsett-Martin  WA.  Rat  models  of  skin  wound  healing:  A review. Wound Repair Regen. 2004;12(6):591–9.
12.  National Insitute of Health and care Excellence. Surgical site infections:  prevention  and  treatment  CG74.  Clin  Guidel.
2020;(August). 1-75
13.  Bonnar P, Dhar P, Rotstein O, Morris A, Downing M, Pearsall E, et  al .  Surgical  Site  infection  prevention:  a  clinical  practice guideline. Best Practice in Surgery. 2017.1–50
14.  Leaper  DJ,  Edmiston  CE.  World  Health  Organization:  global guidelines for the prevention of surgical site infection. J Hosp Infect. 2017;95(2):135–6.
15.  Gillespie BM, Bull C, Walker R, Lin F, Roberts S, Chaboyer W. Quality  appraisal  of  clinical  guidelines  for  surgical  site infection  prevention:  A  systematic  review.  PLoS  One. 2018;13(9):1–17.
16.  Harvey  G,  Mcinnes  E.  Disinvesting  in  ineffective  and inappropriate  practice:  the  neglected  side  of  evidence-based h e a l t h   c a r e ?   W o r l d v i e w s   E v i d e n c e - B a s e d   N u r s . 2015;12(6):309–12.
17.  Gillespie  BM,  Walker  RM,  McInnes  E,  Moore  Z,  Eskes  AM, O'Connor  T, et  al .  Preoperative  and  postoperative recommendations  to  surgical  wound  care  interventions:  A systematic meta-review of cochrane reviews. Int J Nurs Stud. 2020;102.
18.  Tofiq SA, Azeez HA, Othman HH. Wound healing activities of moringa oleifera leaves extract cultivated in kurdistan region- iraq. Jordan J Biol Sci. 2021;14(4):637–45.
19.  Yin  G,  Wang  Z,  Wang  Z,  Wang  X.  Topical  application  of quercetin improves wound healing in pressure ulcer lesions. Exp Dermatol. 2018;27(7):779–86.
20.  Hatahet T. Comparison of topical quercetin nanoformulations for  skin  protection:  Human  health  and  pathology [dissertation]. [France]. Universtiy Montpellier; 2018. 104 p.
21.  Fatmawati  A  dan  NPA.  Penetapan  kadar  flavonoid  total ekstrak  etanol  daun  kelor  (moringa  oleifera  lam)  dengan metode kromatografi lapis tipis densitometri. [Total flavonoid from ethanol extract of moringa oleifera l. using thin layered chromatography  densitometry].  Proc  Conf  Matern  Healthc Pharm. 2019;1(1):1–7. Indonesian
22.  Djahilape SR, Suprijono A, Wulan AAH. Perbedaan aktivitas antioksidan  ekstrak  etanol  dan  fraksi  etil  asetat  daun  kelor (moringa oleifera lam) serta penetapan kadar flavonoid total. [Difference  antioxidant  activity  of  ethanol  extract  and  ethyl acetate  fraction  extract  of  moringa  oleifera  and  its  flavonoid level]. Media Farm Indones. 2018;11(1):1014–23. Indonesian
23.  Liu  T,  Zhang  L,  Joo  D,  Sun  SC.  NF-κB  signaling  in i n f l a m m a t i o n .   S i g n a l   T r a n s d u c t   T a r g e t   T h e r . 2017;2(March):1–9.
24.  Morgan MJ, Liu ZG. Crosstalk of reactive oxygen species and NF-κB signaling. Cell Res. 2011;21(1):103–15.
25.  Kavitha  KV.  Choice  of  wound  care  in  diabetic  foot  ulcer:  A practical approach. World J Diabetes. 2014;5(4):546.
26.  Junker JPE, Kamel RA, Caterson EJ, Eriksson E. Clinical impact upon wound healing and inflammation in moist, wet, and dry environments. Adv Wound Care. 2013;2(7):348–56.
27.  Ousey K, Cutting KF, Rogers AA, Rippon MG. The importance of  hydration  in  wound  healing:  Reinvigorating  the  clinical perspective. J Wound Care. 2016;25(3):122–30.
28.  Marlene V. Moist Wound Healing : Past and present. Wound care canada. 2010;10(2):12–9.
29.  Mohan M, Jailani M, Amirsyah M. Comparison of effectiveness of  silver  sulfadiazine  and  gentamicin  on  abrasion  wound healing. J Rekonstruksi dan Estet. 2021;4(1):20.
30.  Hasatsri S, Angspatt A, Aramwit P. Randomized clinical trial of the  innovative  bilayered  wound  dressing  made  of  silk  and gelatin:  safety  and  efficacy  tests  using  a  split-thickness  skin graft  model.  Evidence-based  Complement  Altern  Med. 2015;2015:1–8.
31.  Ali A, Akhtar N, Khan MS, Rasool F, Iqbal FM, Khan MT, et al . Moisturizing  effect  of  cream  containing  moringa  oleifera (sohajana)  leaf  extract  by  biophysical  techniques:  In  vivo evaluation. J Med Plants Res. 2013;7(8):386–91.
32.  Fard  M,  Arulselvan  P,  Karthivashan  G,  Adam  S,  Fakurazi  S. Bioactive  extract  from  moringa  oleifera  inhibits  the  pro- inflammatory  mediators  in  lipopolysaccharide  stimulated macrophages. Pharmacogn Mag. 2015;11(44):556.
33.  Gondo HK. Moringa leaf powder (moringa oleifera) decrease of inflammation plasma cytokine of pregnant rats with diabetes mellitus. Open Access Maced J Med Sci. 2021;9:1043–6.
34.  Kant V, Jangir BL, Kumar V, Nigam A, Sharma V. Quercetin accelerated cutaneous wound healing in rats by modulation of different  cytokines  and  growth  factors.  Growth  Factors. 2020;38(2):105–19.
35.  Beken  B,  Serttas  R,  Yazicioglu  M,  Turkekul  K,  Erdogan  S. Quercetin  improves  inflammation,  oxidative  stress,  and impaired wound healing in atopic dermatitis model of human keratinocytes.  Pediatr  Allergy,  Immunol  Pulmonol. 2020;33(2):69–79.
36.  Huang YW, Zhu QQ, Yang XY, Xu HH, Sun B, Wang XJ, et al. Wound healing can be improved by (2)-epigallocatechin gallate through  targeting  Notch  in  streptozotocin-induced  diabetic mice. FASEB J. 2019;33(1):953–64.
37.  Ahmed KS, Jahan IA, Jahan F, Hossain H. Antioxidant activities and  simultaneous  HPLC-DAD  profiling  of  polyphenolic compounds  from  moringa  oleifera  lam.  Leaves  grown  in Bangladesh. Food Res. 2021;5(1):401–8.
38.  Sanin DE, Prendergast CT, Mountford AP. IL-10 production in macrophages  is  regulated  by  a  tlr-driven  creb-mediated mechanism that is linked to genes involved in cell metabolism. J Immunol. 2015;195(3):1218–32.
39.  Özgen N, Guo J, Gertsberg Z, Danilo P, Rosen MR, Steinberg SF. Reactive  oxygen  species  decrease  cAMP  response  element binding  protein  expression  in  cardiomyocytes  via  a  protein kinase D1-dependent mechanism that does not require Ser133 phosphorylation. Mol Pharmacol. 2009;76(4):896–902.
40.  Shen J, Sun X, Pan B, Cao S, Cao J, Che D, et al . IL-17 induces macrophages to M2-like phenotype via NF-κB. Cancer Manag Res. 2018;10:4217–28.
41.  Sodvadiya M, Patel H, Mishra A, Nair S. Emerging insights into anticancer chemopreventive activities of nutraceutical moringa oleifera:  molecular  mechanisms,  signal  transduction  and  in vivo efficacy. Curr Pharmacol Reports. 2020;6(2):38–51.
42.  Al-ghurabi BH. Clinical relevance of il1b/ il-10 and tnf-alpha /il-10 ratio in chronic periodontitis patients of recent scientific. International  Journal  of  Recent  Scientific  Research. 2018;8(September):1–4.

## Relationship Between Cognitive Dysfunction (MoCA-INA Score) with Disease Activity, Erythrocyte Sedimentation Rate, and C-Reactive Protein in Systemic Lupus Erythematosus Patients
1 1 2 Bantar Suntoko , Suyantohadi , Elfian Rachmawati , 3 4 Suharyo Hadisaputro , Handono Kalim
Background : Background: Neuropsychiatric Systemic Lupus Erythematosus (NPSLE) is one of the clinical manifestations affecting the brain in SLE, which the most frequent condition was cognitive dysfunction (CD). CD has a negative impact on the quality of life of SLE patients and causes impaired social function and reduced work productivity. Previous studies  regarding  correlation  between  cognitive  dysfunction  with  disease  activity, erythrocyte  sedimentation  rate  (ESR),  and  C-reactive  protein  (CRP)  showed  various results. The purpose of this study was to assess the correlation of CD using MoCA- INA score with disease activity (SLEDAI-2K score), ESR and CRP in SLE patients.
Methods : A cross-sectional study design was applied in this research. The subjects of this research were SLE patients measured by MoCA-INA score, SLEDAI-2K score, ESR, and CRP. Spearman rank correlation test was applied in this study to assess the relationship of the variables.
Result : The study subjects consisted of 53 women diagnosed with SLE with an average age of 34 years old. 49.1 % of the subjects had high school education background. There was  a  moderate  significant  correlation between  MoCA-INA  score  and  ESR (r=  -0.408, p=0.002) and also to CRP (r= -0.314 p=0.022). There was no significant correlation of disease activity and MoCA-INA score (r = -0.086 p = 0.539).
Conclusion : The low levels of ESR and CRP were associated with CD in SLE patients.
Keywords  : cognitive  dysfunction,  c-reactive  protein,  disease  activity,  erythrocyte sedimentation rate, systemic lupus erythematosus.
1 Division of Rheumatology, Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine , University Diponegoro / Kariadi Hospital, Semarang Indonesia
2 Department of Internal Medicine, Faculty of medicine, University Diponegoro / Kariadi Hospital, Semarang Indonesia 3 Division of Tropical infectious Diseases, Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine University Diponegoro/ Kariadi Hospital, Semarang Indonesia
4 Division of Rheumatology, Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine University Brawijaya/ Saiful Anwar Hospital, Malang Indonesia
Abstract
Original Article
Med Hosp 2022; vol 9 (3) : 306–312 p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v9i3.799 th
Accepted : August 10 , 2022 th Approved : October 20 , 2022
Author Affiliation : Division of Rheumatology, Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine , University Diponegoro / Kariadi Hospital, Semarang Indonesia
Author Correspondence : Bantar Suntoko Dr. Sutomo Street No. 16 Semarang, Central Java 50244, Indonesia
Email Address : bantar28@gmail.com

## INTRODUCTION
Systemic  lupus  erythematosus  (SLE)  is  a  chronic prototype autoimmune disease that causes inflammation and tissue damage involving almost any organ or system.
1 It is more common in women with a ratio of 10:1.  SLE affects  many  organs  such  as  the  skin,  joints,  kidneys, cardiac, nervous, serous glands, and vascular systems.2 SLE has a complex pathological mechanism and a variety of  clinical  manifestations,  ranging  from  mild mucocutaneous  to  severe  multi-organ  and  central
1,2 nervous system involvement.
Neuropsychiatric Systemic Lupus Erythematosus (NPSLE) is a frequent complication of SLE, characterized 3 by  various  neurologic  manifestations.   NPSLE  is diagnosed with a criterion of at least one of the nineteen clinical  signs  and  symptoms  as  follows:  seizures, cerebrovascular disorders, movement disorders (chorea), demyelinating  syndrome,  myelopathy,  aseptic meningitis,  cephalgia,  cognitive  disorders,  mood disorders, psychosis, acute confusion, anxiety disorders, mononeuropathy,  polyneuropathy,  plexopathy, autonomic  nervous  system  disorders,  and  mortality. Early detection of cognitive dysfunction is important in providing  appropriate  treatment  for  patients  and
4 preventing  further  cognitive  deterioration.   Cognitive dysfunction in SLE patients occurs because the ischemic 5 process and the inflammatory process.
The course of SLE is characterized by a phase of remission and flare up, so monitoring of disease activity is necessary. Comprehensive treatment includes assessing disease  activity  to  prevent  disease  progression,
6 complications  and  provide  optimal  therapy.   Systemic Lupus  Erythematosus  Disease  Activity  Index-2K (SLEDAI -2K score) is one of the instruments that can be used  in  clinical  practice  and  research  has  proven  to  be
7 quite  valid  and  sensitive.   The  SLEDAI-2K  scoring system  has  24  variables  that  describe  8  organ  systems. Each  variable  is  given  a  weighted  value  that  varies, depending on the severity of the clinical manifestations that occur when the organ is disturbed. Kidney disorders, neurological disorders and vasculitis have a higher value than skin disorders. The higher the SLEDAI-2K score, the
8 heavier it is and the more organs involved.  Patients with increased  disease  activity  will  increase  the  ischemia process in the affected organs and causes inflammation, marked by the increased of C-reactive protein (CRP) and 6–8 erythrocyte sedimentation rate (ESR).
Several  standard  cognitive  function  measures have  been  developed,  such  as  Montreal  Cognitive Assessment  (MoCA).  MoCA  has  been  adapted  and validated  in  Indonesia  into  MoCA-INA  is  frequently applied  as  a  quick  screening  tool  to  detect  cognitive
9 dysfunction  in  Indonesia.   MoCA-INA  has  a  good sensitivity and specificity for assessing cognitive function in  adults.  MoCA-INA  evaluates  multiple  cognitive
functions such as attention and concentration, executive function,  memory,  language,  visuospatial  skills, conceptual  thinking,  and  orientation.  MoCA-INA  was 9,10 considered to have a higher sensitivity than MMSE.
Cognitive  dysfunction  has  a  negative  impact  on the  quality  of  life  of  SLE  patients  and  causes forgetfulness,  impaired  rapid  thought  processes, impaired social function and reduced work productivity. Early detection of cognitive dysfunction may improve the
11 quality of life of SLE patients.
Elevated levels of CRP occur in 60% of cases of SLE that  experience  flare-ups  (exacerbations)  and  are  often associated with an increase in disease activity, including
12 NPSLE.   ESR  is  a  sign  of  an  inflammatory  process occurring in the patient's body. ESR will increase if there is  any  inflammation  process  occur.  SLE  patients experience systemic symptoms (including NPSLE) due to
13 the systemic circulation of inflammatory mediators.  By knowing what factors are associated and influential with cognitive dysfunction, it is hoped that it can contribute to the  management  of  patients  with  systemic  lupus erythematosus.  Correlation  of  cognitive  dysfunction with  disease  activity  and  inflammatory  biomarkers 11,14,15 showed various results.
The  purpose  of  this  study  was  to  assess  the correlation of cognitive dysfunction (MoCA   INA score) with disease activity (SLEDAI-2K score), ESR, and CRP in SLE patients. Cognitive disorders play a role in integrated thinking. If there is cognitive impairment, it will reduce the  quality  of  life  and  social  function.  Therefore,  the diagnosis  of  SLE  cognitive  disorder  must  be  well recognized for appropriate management.

## METHODS
Observational analytical cross-sectional study was used in  this  study.  Subjects  were  SLE  patients  at  the Rheumatology  Clinic  of  Dr.  Kariadi  General  Hospital Semarang during July to November 2021. A total of 53 consecutive patients, who included in the 2012 SLICC (Systemic  Lupus  International  Collaborating  Clinics) classification  criteria  for  SLE,  were  participated  in  this study.  This  study  excluded  samples  with  comorbid diseases and education below the elementary school.
The  evaluation  included  disease  activity evaluation  using  SLE  Disease  Activity  Index-2K (SLEDAI-2K)  score,  and  the  cognitive  function  was assessed by using MoCA-Ina test. Cognitive dysfunction was  defined  as  score  <  26/30,  adjusted  for  duration  of formal education. The CRP and ESR data were taken in the  laboratory  the  same  day  as  the  assessment.  SPSS version  16.0  for  windows  was  used  to  assess  the  data. Data were analyzed using bivariate comparison test and Spearman rank correlation test.
The protocol of this research was accepted by the Ethics  Committee  of  Dr.  Kariadi  Hospital    (No:  DP
0201/1.II / 7501/2021). All included participants written informed consent prior to join in this research. All works were managed following The Code of the World Medical Association (Declaration of Helsinki).

## RESULTS
The  total  sample  of  this  study  was  53  people.  These samples were female (100%). The age distribution in this study was divided by age less than 30 years old (41.5%), followed  by  31–40  years  old  (26.4%),  41-50  years  old (26.4%), and age >50 years old (5.7%). The majority of the sample had high school education (49.1%), followed by junior high school (43.4%), and bachelor's degree (7.5%).
There  was  no  significant  difference  between MoCa-INA  score  and  disease  activity  (p:  0.057),  while MOCa-INA  score  with  CRP  and  ESR  were  significant (p<0.001) and ESR (p:0.001).
Relative  risk  was  measured  using  bivariate analysis  concluded  that  increasing  CRP  in  SLE  patient
had 1.6-fold greater incidence of cognitive dysfunction. Whereas,  increasing  ESR  in  SLE  patient  had  2.4-fold greater incidence of cognitive dysfunction (Table 3).
In this study, SLEDAI-2K scores range from 0 to 16, with  a  median  value  of  6.  Approximately  79.2%  of  the subjects  in  this  study  had  moderate  disease  activity. Based on the Rank–Spearman correlation test, there was a weak relationship (figure 1).
A  significant  negative  correlation  between  the erythrocyte sedimentation rate and the MoCA-INA score (r = -0.48) (p = 0.002) and between CRP levels and MoCA- INA  score  (r  =  -0.314)  (p=  0.022).  These  data  indicated higher CRP value resulted in a lower MoCA-INA score which described the occurrence of cognitive dysfunction (figure 2 and figure 3).

## DISCUSSION
Data collected by researchers from July to September 2021 at  the  Rheumatology  Clinic,  Dr.  Kariadi  General
Characteristic

## TABLE 1
Data on the charateristic of research subjects
n
Age (years), mean ± SD
≤ 30 22 (41.5)
14 (26.4) 3 (5.7) 23 (43.4) 10 ± 5.64 26 (49.1) 42 ± 8.0 15 ± 3.68 38 ± 9.6 39 ± 72.5 10 ± 23.1 8 (18.6) 14 (32.5) 34.5 ± 9.53 14 (26.4) 4 (7.5) 1 14 ± 52.9 43 ± 19.5 31 – 40 41 – 50 > 50 Junior High school Mild Senior High School Moderate ESR, mean ± SD Normal Elevated Elevated MoCA-INA score, mean ± SD Visuospatial Executive Dysfunction Memory and Language Bachelor Severe Normal Cognitive disfunction (< 26) Level of education, n (%) Disease activity (SLEDAI-2K Score), mean ± SD CRP, mean ± SD Normal (≥ 26)
MoCA-INA domain dysfunction, n (%) 21 (48.9)
Note: SD = Standard Deviation, n = frequency, % = percentage, CRP = C-Reactive Protein, ESR: erythrocyte sedimentation rate, SLEDAI-2K = Systemic Lupus Diseases Activity Index-2K, MoCA-INA = Montreal Cognitive Assessment-Indonesia
Hospital,  obtained  53  subjects  who  were  female.  These results support the previous study of Fan Y et al. (2020) that  stated  the  incidence  of  SLE  was  more  common  in 1 women with a ratio of 10:1.
The average age in this study was 34.5 ± 9.53 years, the  majority  of  patients  being  high  school  graduates (49,1%)  and  junior  high  school  graduates  (43.4%). Assessment  of  cognitive  function  through  the  MoCA- INA score of 53 SLE patients studied obtained 43 people around 81.1% of research subjects experienced cognitive dysfunction (Score <26), the most domain were memory and  language  48.9%,  executive  dysfunction  32.5%  and visual spatial 18.6%. This study was similar reported by Ajalia S et al. (2017) that 50% of SLE patients had cognitive dysfunction,  most  of  which  (86.67%)  had  impaired 16 memory  domains.   The  characteristics  of  education  in this study were high school (49.1 %), junior high school (43.4%), and bachelor degree (7.5%). This data was almost the same as reported by Saepudin A et al. (2019) at Hasan
Sadikin  Hospital  Bandung  that  the  majority  samples 9 were high school graduates (60,5%).
Several scoring systems have  been  developed to monitor SLE disease degree of activity. The most widely used  scoring  system  is  SLEDAI-2K.  In  this  scoring system,  there  are  24  variables  describing  eight  organ 17,18 systems. This  score  records  disease  manifestations within ten days before the measurement; higher scores indicate  more  severe  disease  activity.  In  this  study, SLEDAI scores range from 0 to 16, with a median value of 6. Approximately 79.2% of the subjects in this study had  moderate  disease  activity.  This  SLEDAI-2K  score also  didn't  differ  much  from  a  study  conducted  by Saepudin A et al. (2019) that had the same median value
9 with a score range of 0 to 23.  Correlation between disease activity (SLEDAI-2K score) and MoCA-INA in this study was in line with research conducted by Saepudin A et al. on 38 patients at Hasan Sadikin Hospital Bandung in 2019  which  stated  that  the  SLEDAI  score  had  no
Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 3, November 2022
Variable

## TABLE 2
The bivariate comparison test of cognitive dysfunction (MoCa-INA) based on disease activity (SLEDAI-2K score), CRP, and ESR
MoCA-INA score Disease activity (SLEDAI-2K Score) Moderate 6 (14.3%)
0 (0%) 1 (2.6%) 9 (39.1%) 1 (3.3%) 4 (40%) 9 (60%) Severe Normal Elevated Normal Elevated Erythrocyte Sedimentation Rate Normal n = 10 Mild
CRP (C-reactive protein) 36 (85.7%)
1 (100%) 37 (97.4%) 14 (60.9%) 29 (96.7%) 6 (60%) 6 (40%) Cognitive disfunction n = 43 p-value £* 0.001 ‡ 0.057 £* <0.001
Note: * Significant; ‡ Mann Whitney test; £ Fisher's Exact Test Notes: Bivariate comparison analysis, significant if p<0.05
Variable

## TABLE 3
Bivariate analysis CRP and ESR with relative risk of cognitive dysfunction Mo-CA Score ESR Normal (≤ 35 mm/hr) High (>0.3 mg/dL) Normal (≤ 0.3 mg/dL)
High (>35 mm/hr) 14 (60.9%) 37 (97.4%) 29 (96.7%) 6 (40.0%) Cognitive Dysfunction 9 (39.1%) 1 (2.6%) 1 (3.3%) 9 (18.9%) Normal RR 1.588 Range 95% CI CRP 1.307 1.137 Lower 4.534 2.219 Upper 2.434
significant  relationship  with  cognitive  dysfunction  as measured by the MoCA-INA score 9, as well as research by El-Shafey AM et al. (2012) on 50 SLE patients in Egypt and Allan C et al. (2016) on 62 patients in the Philippines that SLEDAI scores did not have a significant relationship 19,20 with  cognitive  dysfunction. Maneeton  B  et  al  (2010)
reported a correlation between cognitive dysfunction and disease  activity  in  SLE  patients,  but  Maneeton  B  et  al. using    Mini  mental  state  examination  (MMSE),  Clock Drawing Test (CDT) and 5-item version of Instrumental Activities of Daily Living Modified Lawton's Scale (5-IADL), while disease activity using Mexican Systemic
Relationship Between Cognitive Dysfunction (MoCA-INA Score) with Disease Activity, Erythrocyte Sedimentation Rate, and C-Reactive Protein in Systemic Lupus Erythematosus Patients
Figure 1. Scattered Plot Graph of correlation between disease activity (SLEDAI score) and MoCA-INA score (r = -0.086) (p = 0.539).
Notes: Correlation analysis using Spearman Rank test, significant if p<0.05 .00 SLEDAI 12.50 Sk o r_ M O C A 25.00 5.00 10.00 15.00 20.00 22.50 20.00 17.50 15.00 2 R  Linear = 7.666E-5
.00 LED_1 12.50 Sk o r_ M O C A 25.00 25.00 50.00 75.00 100.00 22.50 20.00 17.50 15.00 125.00 2 0.235 R  Linear =
Figure 2. Scattered Plot Graph of Correlation between Erythrocyte Sedimentation Rate and MoCA-INA Score (r = -0.408) (p = 0.002)
Notes: Correlation analysis using Spearman Rank test, significant if p<0.05
Lupus Erythematosus Disease Activity (MEX SLEDAI). 21 Different methods and instruments used can produce different research results.
There  are  several  screening  instruments  used  to evaluate  cognitive  dysfunction  in  SLE  patients.  MoCA and MMSE are the two most frequently used screening instruments  in  examining  cognitive  function,  both  in clinical  practice  and  research  studies.  MoCA-INA  was chosen for this study because it has been validated and could  be  a  quick  screening  tool  to  detect  cognitive dysfunction in Indonesia. MoCA-INA also has a higher sensitivity than MMSE, which can detect milder cognitive 22 impairment better than MMSE.
In contrast to the SLEDAI-2K score examination, the examination of inflammatory biomarkers turned out to  have  a  statistically  significant  relationship  with cognitive dysfunction as measured using the MoCA-INA instrument. The data showed that a higher ESR value led to a lower MoCA-INA score.
ESR  is  used  conventionally  as  an  indicator  of  a common  disease.  ESR  reflects  plasma  levels  of  acute- phase  proteins  (mainly  fibrinogen  and  globulins), causing  an  increase  in  the  sedimentation  rate  in  the reaction  tube.  According  to  Keenan  RT  et  al.  (2008), decreased  cognitive  function  correlated  with  increased inflammatory biomarkers levels such as CRP and ESR in middle-aged  and  elderly  individuals.  Chronic inflammatory  processes  are  associated  with cerebrovascular  disease.  Therefore,  cerebrovascular 23 changes may contribute to cognitive impairment.
SLE  is  associated  with  higher  CRP  levels,  a likelihood of developing cerebrovascular disorders, and patterns  of  subcortical  cognitive  deficits  (such  as  the appearance  of  disturbances  in  psychomotor  speed  and poor  working  memory).  It  shows  that  changes  in  the 23,24 microvasculature can affect cognitive function in SLE.
Correlation  CRP  with  MoCA-INA  score  in  this data were indicated that the higher CRP value led to a lower  MoCA-INA  score  which  described  cognitive dysfunction. The results were supported by the previous study conducted by Barraclough M et al. (2019) in the UK with  336  SLE  patients.  The  results  show  a  significant correlation  between  quantitative  CRP  levels  and  the incidence  of  cognitive  dysfunction  using  CANTAB (Cambridge  Neuropsychological  Test  Automated 13 Battery) (p=0,013).  A study conducted by Shucard JL et al.  (2007),  SLE  patients  with  elevated  CRP  levels  had worse PASAT (The Paced Auditory Serial Addition Test) scores.  PASAT  itself  is  an  instrument  used  to  assess 24 psychomotor speed and memory.
The results also support another study conducted by Watanabe Y et al. (2016) in Japan with a sample of 454 elderly  patients  with  an  average  age  of  70.5  years.  The study  concluded  a  significant  relationship  between increasing  CRP  scores  and  the  incidence  of  cognitive decline  as  measured  by  the  MMSE  (Mini-Mental  State Examination) score with p = 0.018. The higher the CRP 25 value, the lower the MMSE score.
It  is  necessary  to  conduct  further  multicenter research by including duration of illness, use of drugs or
Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 3, November 2022
.00 CRP 12.50 Sk o r_ M O C A 25.00 5.00 10.00 22.50 20.00 17.50 15.00 15.00 20.00 2 0.005 R  Linear =
Figure 3. Scattered Plot Graph of Correlation between CRP and MoCA-INA Score (r = -0.314) (p = 0.022) Notes: Correlation analysis using Spearman Rank test, significant if p<0.05
medication adherence and comorbidities for the further research. The number of samples needs to be expanded with prospective cohort studies in order to evaluate the effect  of  treatment  on  the  incidence  of  cognitive dysfunction in SLE patients.

## CONCLUSION
There was a significant negative correlation between ESR and CRP levels with cognitive dysfunction (MoCA-INA score)  in  patients  with  SLE.  There  was  no  significant correlation  between  disease  activity  and  MoCA-INA score.

## REFERENCES
1. Fan Y, Hao YJ, Zhang ZL. Systemic lupus erythematosus: year in review 2019.  Chin Med J (Engl) 2020;133(18):2189–96.
2. Alzughayyar  TZ,  Zalloum  JS,  Elqadi  MN,  Abukhalaf  SA, Abunejma  FM,  Alkhanafsa  MMY,  et  al.  Systemic  Lupus Erythematosus with Multiple Autoimmune Disease Presented with  Extensive  Peripheral  Gangrene.  Case  Rep  Rheumatol. 2020;1–5.
3. Sumariyono,  Kalim  H,  Setyohadi  B,  Hidayat  R,  Najirman, Hamijoyo  L,  et  al.  Rekomendasi  Perhimpunan  Reumatologi Indonesia  Diagnosis  Dan  Pengelolaan  Lupus  Eritematosus Sistemik. Perhimpunan Reumatologi Indonesia; 2019.
4. Justiz  Vaillant  AA,  Goyal  A,  Varacallo  M.  Systemic  Lupus Erythematosus.  2022  Jul  8.  In:  StatPearls  [Internet].  Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan.
5. Magro-Checa C, Beaart-Van De Voorde LJJ, Middelkoop HAM, et al. Outcomes of neuropsychiatric events in systemic lupus erythematosus based on clinical phenotypes; Prospective data from the Leiden NP SLE cohort. Lupus. 2017;26(5):543–551.
6. Adamichou  C,  Bertsias  G.  Flares  in  systemic  lupus erythematosus:  diagnosis,  risk  factors  and  preventive strategies. Mediterr J Rheumatol 2017;28(1):4–12.
7. Narayanan  CK  MC,  Shanmuganandan  CK,  Shankar  Gp. Correlation  between  systemic  lupus  erythematosus  disease activity index, c3, c4 and anti-dsdna antibodies. Med J Armed Forces India 2010; 66:102–7.
8. Koelmeyer R, Tri Nim H, Nikpour M, B Sun Y, Kao A, Guenther O,  et  al.  High  disease  activity  status  suggests  more  severe disease and damage accrual in systemic lupus erythematosus. Lupus Science and medicine 2020.
9. Saepudin A, Ong PA, Hidayat S, Rahmadi AR, Hamijoyo L, et al.  Correlation  between  cognitive  function  with  Disease Activity of systemic lupus erythematosus patients in Dr. Hasan Sadikin Hospital Bandung: An analytical cross-sectional study. Indonesian journal of rheumatology. 2019;11(1):130–136.
10.   Nantes  SG,  Su  J,  Dhaliwal  A,  Colosimo  K.  Performance  of screening tests for cognitive impairment in LES. J Rheumatol. 2017;44(11):1583–89
11. Ho RC, Husain SF, Ho CS. Cognitive dysfunction in patients with systemic lupus erythematosus: The challenge in diagnosis and management. Rheumatol Pract Res. 2018; 3:1–12
12. Paez-Venegas N, Jordan-Estrada B, Chavarria-Avila E, Perez- Vazquez F, Gomez-Bañuelos E, et al. The Montreal cognitive assessment  test:  a  useful  tool  in  screening  of  cognitive
impairment  in  patients  with  LES.  J  Clin  Rheumatol. 2019;25(8):325–28
13. Barraclough  M,  McKie  S,  Parker  B,  Jackson  A,  Pemberton  P, Elliott  R,  et  al.  Altered  cognitive  function  in  systemic  lupus erythematosus  and  associations  with  inflammation  and functional and structural brain changes. Ann Rheum Dis. 2019 Jul;78(7):934–940.
14. Tomietto P, Annese V, D’Agostini S, et al. General and specific factors  associated  with  severity  of  cognitive  impairment  in systemic  lupus  erythematosus.  Arthritis  Care  Res. 2007;57(8):1461-1472. 15. Olazarán  J,  López-Longo  J,  Cruz  I, Bittini A, Carreño L. Cognitive dysfunction in systemic lupus erythematosus:  Prevalence  and  correlates.  Eur  Neurol. 2009;62(1):49–55.
16. Ajalia  S,  Ong  PA,  Atik  N,  Hamijoyo  L,  et  al.  Memory Performance  in  Patient  with  Systemic  Lupus  Erythematosus Using  MoCA-Ina  in  Hasan  Sadikin  Genneral  Hospital Bandung.  Indonesian  Journal  of  Rheumatology.  2017;9(1)  : 25–28.
17. Gordon C, Amissah-Arthur MB, Gayed M, Brown S, Bruce IN, D'Cruz D, et al. The British Society for Rheumatology guideline for the management of systemic lupus erythematosus in adults. Rheumatology (Oxford). 2018;57(1): e1–e45.
18. Hanly JG, Urowitz MB, Su L, Bae SC, Gordon C, Wallace DJ, et al.  Prospective  analysis  of  neuropsychiatric  events  in  an international disease inception cohort of patients with systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis. 2010;69(3):529–35.
19. El-Shafey  AM,  Abd-El-Geleel  SM,  Soliman  ES.  Cognitive impairment  in  nonneuropsychiatric  systemic  lupus erythematosus. Egypt Rheum. 2012;34(2):67–73.
20. Allan  C,  Magbitang  AT,  Hernandez  AT,  Kenneth,  Salido, Evelyn, et al. Assessment of cognitive impairment in systemic lupus  erythematosus  patients  in  a  rheumatology  outpatient clinic of a tertiary government hospital using the mini-mental status exam and the montreal cognitive assessment test-filipino versions. 2014; 2014:1–3.
21. Maneeton B, Maneeton N, Louthrenoo W. Cognitive deficit in patients  with  systemic  lupus  erythematosus.  Asian  Pac  J Allergy Immunol 2010;28(1):77–83.
22. Chalhoub  NE,  Luggen  ME.  Screening  for  Cognitive Dysfunction in Systemic Lupus Erythematosus: The Montreal Cognitive  Assessment  Questionnaire  and  the  Informant Questionnaire  on  Cognitive  Decline  in  the  Elderly.    SAGE Journal. 2019:51–8.
23. Keenan  RT,  Swearingen  CJ,  Yazici  Y.  Erythrocyte sedimentation  rate  and  C-reactive  protein  levels  are  poorly correlated  with  clinical  measures  of  disease  activity  in rheumatoid  arthritis,  systemic  lupus  erythematosus  and osteoarthritis patients. Clin Exp Rheumatol. 2008;26(5):814–9.
24. Shucard  JL,  Gaines  JJ,  Ambrus  J  Jr,  Shucard  DW.  C-reactive protein and cognitive deficits in systemic lupus erythematosus. Cogn Behav Neurol. 2007 Mar;20(1):31–7.
25. Watanabe Y, Kitamura K, Nakamura K, Sanpei K, Wakasugi M, Yokoseki  A,  et  al.  Elevated  C-Reactive  Protein  Is  Associated with Cognitive Decline in Outpatients of a General Hospital: The Project in Sado for Total Health (PROST). Dement Geriatr Cogn Dis Extra. 2016 Jan 19;6(1):10–9.
The Effect of Sleeve Gastrectomy and Omentoplasty on HOMA BETA Value and Islets of Langerhans in Rats with Type 2 Diabetes Mellitus
1 2 3 Chemy Wiryawan Cahyono , Abdul Mughni , Neni Susilaningsih ,
2 2

## Dimas Erlangga Nugrahadi , Vito Mahendra Ekasaputra
Introduction  : WHO  predicts  an  increase  in  the  number  of  people  with  diabetes  in Indonesia from 8.4 million in 2000 to around 21.3 million in 2030. Another marker for measuring  insulin  resistance  is  the  homeostasis  model  assessment-insulin  resistance (HOMA-IR). Bariatric surgery is the most effective therapy for patients both in terms of weight  loss  and  improvement  in  obesity-related  diseases  such  as  Type-2  Diabetes Mellitus  (DM).  This  study aims  to prove  the  improvement of  HOMA  Beta  values  and Diameter  of  the  islets of  Langerhans in  type  2  diabetes  mellitus  rats that underwent Sleeve Gastrectomy and Pancreatic Omentoplasty.
Methods : This study is an experimental post-test control group design study with 18 male Sprague-Dawley rats. Samples are divided into 1 control group and 2 treatment groups (Sleeve gastrectomy and Omentoplasty). Rats' pancreas and glucose level were measured by using HOMA IR method and Hematoxylin eosin-paraffin block method. Data of  islets  Langerhans  were  measured  using  ANOVA,  while  HOMA  Beta  values  were measured by Mann Whitney and Kruskall Wallis test.
Results : HOMA Beta values in treatment Group P1 (Sleeve gastrectomy) and Group P2 (Sleeve  gastrectomy  +  omentoplasty)  are  statistically  different  compared  to  control group. Islets cells of Langerhans diameter in treatment groups 1 and 2 was not statistically different compared to control group. HOMA Beta Value and Langerhans diameter was correlated moderately.
Conclusion  : Sleeve  Gastrectomy  and  Pancreatic  Omentoplasty  in  type  2  diabetes mellitus  rats  improved  the  HOMA  Beta  values  and  the  diameter  of  the  islets  of Langerhans.
Keywords  : Sleeve  Gastrectomy;  Omentoplasty;  Diabetes  mellitus;  HOMA  Beta; Langerhan's Islet
1 Surgery Department, Faculty of Medicine Diponegoro University Semarang, Indonesia
2 Subdivision of Digestive Surgery, Surgery Department, Faculty of Medicine Diponegoro University/ Kariadi General Hospital Semarang, Indonesia
3 Histology Department, Faculty of Medicine Diponegoro University Semarang, Indonesia

## Abstract

## Original Article
Med Hosp 2022; vol 9 (3) : 313–320
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v9i3.764 th
Accepted : June 28 , 2022 th Approved : October 20 , 2022
Author Affiliation : Surgery Department, Faculty of Medicine Diponegoro University Semarang, Indonesia
Author Correspondence : Chemy Wiryawan Cahyono Dr. Sutomo Street No. 16 Semarang, Central Java 50244, Indonesia
E-mail: chemywiryawancahyono@gmail.com

## INTRODUCTION
The World Health Organization (WHO) shows data that globally, 422 million adults aged over 18 years were living with diabetes in 2014. WHO predicts an increase in the number of people with diabetes in Indonesia from 1 8.4 million in 2000 to around 21.3 million in 2030.
Diabetes  Mellitus  is  defined  based  on  the diagnostic  criteria  according  to  the  2015  Indonesian Endocrinology  Association  (PERKENI)  consensus: 1)  Fasting  plasma  glucose  examination  126  mg/dl. Fasting is a condition where there is no caloric intake for at least 8 hours, 2) plasma glucose examination 200 mg/dl 2  hours  after  the  test  3)  Oral  Glucose  Tolerance  Test (OGTT) with a glucose load of 75 grams, or examination of  plasma  glucose  while  200  mg/dl  with  classic complaints  (polyuria,  polydipsia,  polyphagia,  and unexplained weight loss), or 4) HbA1c examination 6.5% using  the  method  standardized  by  the  National 2 Glycohaemoglobin Standardization Program (NGSP).
Measurement  of  insulin  resistance  plays  an important role in the development of basic science and in clinical practice. The gold standard for measuring insulin resistance  is  the  euglycemic  hyper-insulinemic  clamp, but it has a complicated procedure that makes it difficult to  apply  to  large-scale  tests.  Another  marker  for measuring  insulin  resistance  is  the  homeostasis  model
3 assessment-insulin resistance (HOMA-IR).  Homeostatic model assessment (HOMA) is a method for assessing -cell function  and  insulin  resistance  (IR)  of  basal  (fasting) glucose  and  insulin  or  C-peptide  concentrations.  The HOMA  model  compared  to  other  models  has  the advantage of requiring only a single plasma sample to be
4 tested for insulin and glucose.  The American Diabetes Association  (ADA,  2009)  criteria  were  used  for  the classification of glucose tolerance. The insulin resistance homeostasis  index  (HOMA-IR)  and  -cell  function (HOMA-B)  models  were  calculated  using  the  HOMA model  software  (University  of  Oxford,  Oxford,  UK). HOMA-IR  and  HOMA-β  are  most  widely  used  as methods  to  evaluate  insulin  resistance  and  insulin 5 secretion in epidemiological studies.
The hyperglycemic state tends to cause the effect of the formation of free radicals or reactive oxygen species through  oxidation-reduction  mechanisms  by  pushing more electron donors into the electron transport chain in mitochondria.  Insulin  plays  an  important  role  in  the process  of  glucose  metabolism  because  insulin  is responsible for glucose breakdown into glycogen which serves  as  food  reserves.  Insulin  is  synthesized  in
6 pancreatic cells in the endoplasmic reticulum.
Three categories of bariatric surgeries for diabetic patients  fall  into  3  categories:  surgery  for  restriction  of intake,  surgery  for  poor  absorption,  and  surgery  with both  effects.  Bariatric  surgery  is  the  most  effective therapy  for  patients  both  in  terms  of  weight  loss  and
improvement in obesity-related diseases such as type 2 diabetes  mellitus.  The  most  striking  effect  of  this procedure is the rapid change in glucose homeostasis and
7 insulin  secretion.   Bariatric  surgery  procedure  includes sleeve  gasterectomy  and  omentoplasty.  Sleeve Gastrectomy involves removal of the fundus and body of the  stomach,  Omentoplasty  is  a  surgical  procedure  in which part of the greater omentum is used to cover or fill a defect,  enlarge  arterial  or  portal  venous  circulation,
8 absorb an effusion, or improve lymphatic drainage.
This  study  aims  to  prove  the  improvement  of HOMA Beta and Diameter of the islets of Langerhans in rats with type 2 diabetes mellitus who underwent Sleeve Gastrectomy and Pancreatic Omentoplasty.

## METHODS
This is a laboratory experimental study with a "post-test only group design". The research was carried out for one month on September 2020.
The  treatment  on  rats  was  carried  out  at  the Central  Laboratory  for  Food  and  Nutrition  Studies (PSPG)  and  the  process  of  making  paraffin  blocks  to Hematoxylin-Eosin  staining  was  carried  out  at  the Anatomical  Pathology  Laboratory,  Gadjah  Mada University, Yogyakarta.
This  study  used  18  Sprague-Dawley  rats  which were  randomly  divided  into  3  groups  using  simple random  sampling  method,  each  group  of  6,  namely Group K (Control), Group P1 (Sleeve Gastrectomy), and Group  P2  (Sleeve  Gastrectomy  +  Omentoplasty).  The inclusion  criteria  in  this  study  were  male  Sprague- Dawley rats, 150–200 g in weight, and with no anatomical deformities.

## Animal Treatment

## Diabetes Induction
All rats were injected intravenously through the tail vein with  a  dose  of  45  mg/kgBW  Streptozotocin  (STZ)  and Nicotinamide (NA) 110 mg/kgBW single dose with a 1cc syringe, and were given 30% sucrose solution ad libitum to drink. Fasting blood glucose (4–6 hours) of rats (taken from  tail  vein/lateral  vein)  and  rats  weight  were measured  5  days  after  the  last  STZ  injection  using  a (GlucoDR  Bio-sensor)  glucometer  and  a  digital  scale (total  10  days  of  diabetes  induction).  Diagnosis  of diabetes was established when rat's fasting blood glucose > 126 mg/dL.

## Sleeve Gastrectomy and Omentoplasty
The rats were anesthetized using intramuscular ketamine hydrochloride  with  a  dose  of  20  mg/kg  body  weight. Group  P1  had  sleeve  gastrectomy  procedure,  the abdominal  cavity  was  opened  with  a  midline  supra- umbilical  incision.  In  sleeve  gastrectomy,  identification
and clamps are carried out parallel to the direction of the greater curvature. Then, the hull is cut leaving 20–30% of its volume. Then, the hull is sewn back together.
Group  P2  underwent  sleeve  gastrectomy  and omentoplasty procedure. Omentoplasty begins with the identification of the omentum and pancreas of rats. The free  omentum  was  sutured  covering  the  pancreas  with Polyglycolic Acid (PGA) 5.0 suture. After controlling the bleeding, the abdominal wound was sutured again after 10 days. Then, the wound was cleaned with 0.9% NaCl and smeared with povidone-iodine.

## Calculation of HOMA Beta Value
Ten days after the Sleeve Gastrectomy – Omentoplasty procedure,  all  rats  were  fasted  for  4–6  hours.  A  0.5  cc blood sample was taken from tail vein. Measurement of plasma  insulin  levels  was  carried  out  with  rat  insulin ELISA kit and microplate reader (Bio-Rad, CA, USA). The blood  samples  obtained  were  centrifuged  (Thermo- Fisher) at 40°C at a speed of 3000xg for 10 minutes and plasma  samples  containing  insulin  (antigen)  were obtained.  Then  the  plasma  samples  were  reacted  with monoclonal  anti-rat  insulin  (antibodies)  that  had  been coated  on  the  bottom  of  the  microplate  wells  and  the reagents provided in the rat insulin ELISA kit. After going through  some  of  these  reactions,  the  sample  was measured using a microplate reader (Bio-Rad, CA, USA) at a wavelength of 450 nm.

## Pancreatic Langerhans Islet Diameter Measurement
Histological  examination  was  carried  out  to  determine
the size differences of pancreatic tissue structure in each treatment between groups. Rats were euthanized using chloroform  and  the  pancreatic  tissue  was  made  into paraffin  blocks  and  stained  with  Hematoxylin–Eosin. Pancreatic histopathological preparations were observed under a microscope (Olympus) with 400x magnification and  measured  the  diameter  of  the  pancreas.  Size  was measured  from  the  exposed  islets  and  from  number  of sections of a pancreas.

## Data Analysis
Statistical  analysis  was  done  for  differences  in Langerhans  islet  in  pancreatic  tissue  diameter  between each group using the One-Way ANOVA test because the data  were  normally  distributed,  and  the  HOMA  Beta value  analyzed  using  the  Kruskal  Wallis  test  followed with Mann Whitney post hoc test because the data were not normally distributed. The limit degree of significance is a p-value of 0.05 with a 95% confidence interval. Data processing was done with SPSS Ver. 26.0

## Ethical Clearance
This  research  has  obtained  ethical  clearance  with No.84.1/EC/H/FK-UNDIP/IX/2020  from  the Commission  on  Medical  Research  Ethics,  Dr.  Kariadi General Hospital.

## RESULTS

## Rat characteristic
Consort diagram showed on Figure 1, showing how the
18 male Sprague Dawley rats Aged 8–10 weeks, weighed 150–200 grams
Diabetes induction for 5 days (STZ 45 mg/kgBW + NA 110 mg/kgBW) Randomized P1 Sleeve gastrectomy Control No treatment
P2 Sleeve gastrectomy + Omentoplasty Termination Day 10 6 rats Termination Day 10 6 rats Termination Day 10 6 rats
Figure 1. Consort diagram
Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 3, November 2022
author conducted the experiment thoroughly.

## Rat body weight
Rat body weight, blood glucose, and insulin level were th assessed on a day before surgery, 5  postoperative day th and 10  postoperative day (Table 1).
In this study, the body weight of rats in all study groups experienced  a  significant  decrease  on  a  day  before th th surgery,  5   postoperative  day  and  10   postoperative day. Weight loss was found to be better in the P1 group (rats  with  sleeve  gastrectomy  procedure),  then  the  P2 group  (rats  with  sleeve  gastrectomy  and  omentoplasty procedures), and then the control group.
Blood glucose levels in rats showed a decrease in the P1 and P2 groups but not in the control group which actually  experienced  a  slight  increase.  The  decrease  in blood glucose was found to be better in the P2 group. In rat insulin levels, there was a significant difference in the th mean insulin levels between the day before surgery, 5 postoperative day and 10th postoperative day.

## Analysis Langerhan's Islet diameter
The diameter of the islets of Langerhans in each rat was th measured  and  recorded  at  a  day  before  surgery,  5 th postoperative  day  and  10   postoperative  day.  It  was found that the distribution of Langerhans Islet diameter data was normally distributed.
Parameters TABLE 1 th th
Mean of rat body weight and blood glucose a day before surgery, 5 , and 10  day after Day 1 Mean Body Weight ± SD
K P2 P1 Group Day 5 Day 10 Mean Blood Glucose ± SD
K
P2 P1 Mean Insulin Level ± SD K P2 P1 177,17 ± 5,64 173,63 ± 3,38 173,88 ± 4,26
266,54 ± 3,99 265,47 ± 3,79
265,40 ± 5,79
401,85 ± 10,78 407,34 ± 4,21*
411,40 ± 10,40* 160,67 ± 4,50
157,50 ± 4,04
156,88 ± 3,23
271,48 ± 2,27 179,07 ± 4,78
193,66 ± 11,65
396,15 ± 10,94 432,55 ± 7,58
458,99 ± 11,89
144.17 ± 6.34 142,75 ± 5,29 139,38 ± 3,58 273,48 ± 1,75 172,63 ± 12,05
175,44 ± 6,97 389,64 ± 9,60 423,40 ± 7,86 465,50 ± 11,00 K Kelompok P1 P2 D ia m et er s el P A 250.00 200.00 100.00 1
Figure 2. Diagram of Beta cell diameter between group
Due to the normal distribution of the data, then the difference  test  is  continued  with  the  test  One-Way ANOVA. This statistical test was conducted to determine whether  there  was  a  difference  in  the  diameter  of  beta cells between groups in Figure 2.
In the one-way ANOVA test, a significance of p = 0.095 was obtained, which means that there was no significant difference between all groups in this study in terms  of  the  diameter  of  the  islets  of  Langerhans  in  all study  groups.  The  beta  cell  diameter  in  both  treatment groups  was  greater  than  control  group,  however,  the difference is statistically not significant.

## HOMA beta results analysis
In  the  HOMA  beta  value  data,  after  the  normality  test using  the  Shapiro-Wilk  test,  the  distribution  of  the HOMA beta data was not normally distributed (Table 2). Normality test result considered significant if p value > 0,05.
From  the  data  on  table  2,  it  can  be  seen  that  the HOMA beta value was found to be the highest in the P2
group (52,74) and was found to be lowest in the control group (19,20). Due to the non-normal distribution of the data, the different test was continued with the Kruskal Wallis  test.  This  statistical  test  was  conducted  to determine whether there were differences in the HOMA beta  data  between  the  research  groups.  Kruskal-Wallis and Post Hoc test result considered significant if p value < 0,05.
From the results of the post-Hoc test, there were significant  differences  between  the  control  group  and treatment group 1 (0.002) and treatment 2 (0.002); there was a significant difference between the treatment group 1  and  the  control  group  (0.002)  and  a  non-significant difference between the treatment group 1 and treatment 2 (0.172);  there  was  a  significant  difference  between  the treatment group 2 and the control group (0.002).

## Correlation  analysis  of  HOMA  beta  values  and  the diameter of the islets of Langerhans
The HOMA beta values and the diameter of the islets of Langerhans in each rat were measured and recorded at
Group TABLE 3 Post Hoc Analysis on HOMA Beta Value K P1 P1 P2 P2 Compared Group p m* 0.002 m 0.172 m* 0.002 * m Description:  Significant;  Mann-Whitney Group TABLE 2 HOMA Beta Value Analysis K P2 19,92 (19,20–20,99)
43,11 (42,21–52,74)
40,22 (37,76–48,59)
Median (min–max) Normality Test p P1 0,846¿* 0,007¿ 0,111¿* K* 0,004 * ¿ k Description:  Significant;  Shapiro-Wilk;  Kruskal-Wallis Variable

## TABLE 4
HOMA Beta Value and Islet Langerhans Cells Diameter Correlation
Cell diameter 178,31 (136,69–265,39) 41,23 (19,20–52,74) Median (min–max) p Description HOMA β §* 0,009
Significant, positive, moderate r 0,565 * §
Description:  Significant;  Spearmann
H+10 post with the mean beta cell diameter being 186.85 and a median of 178.31 while the mean value of HOMA beta was 37.10 and the median was 41.23.
In  the  HOMA  beta  value  and  beta  cell  diameter data, after the normality test with the Shapiro-Wilk test, the data distribution was not normally distributed, then continued with the non-parametric correlation test using the Spearman test (Table 4).
In  the  Spearman  test,  a  significance  of  p  =  0.009 was  obtained,  which  means  that  there  is  a  significant correlation  and  moderate  strength  (r  =  0.565)  of  the relationship  between  the  diameter  of  the  islets  of Langerhans and the HOMA beta value in this study.

## DISCUSSION
Overweight and diabetes-associated obesity complicates long-term  morbidity.  The  major  chronic  complications include  micro/macrovascular  disease,  which  causes  an increased  prevalence  of  coronary  artery  disease, peripheral  vascular  disease  and  stroke,  and microvascular  damage  leading  to  diabetic  retinopathy and nephropathy. Blood sugar control is essential in the
9 management  of  Diabetes  Mellitus.   In  an  effort  to overcome  insulin  resistance,  beta  cells  will  increase insulin  secretion,  which  is  able  to  maintain  a  relatively normal  glucose  tolerance.  Therefore,  it  is  important  to assess body weight, blood glucose and insulin levels in each DM patient in order to prevent further deterioration 10 and complications.
This study founds that insulin level on treatment groups are similar to those of Laiyuan et al, in their study of  the  effect  of  sleeve  gastrectomy  on  DM  rats,  which reported that the weight loss of rats was found to be the best in the group of rats undergoing sleeve gastrectomy
11 compared to the control group.  The rats fasting glucose and insulin levels also showed better results in the group of rats that underwent sleeve gastrectomy. Schauer et al, also stated that sleeve gastrectomy had a better effect on
12 weight loss and glucose control than medication alone.
Based on literature study, author believe that there are  no  significant  literature  that  stated  on  how combination  of  ometoplasty  and  sleeve  gastrectomy provide  significant  results  in  diabetic  rats.  While,  this study showed remarkably results on blood glucose level parameter  in  diabetic  rats  that  underwent  sleeve gastrectomy and omentoplasty treatment.
Type  2  diabetes  mellitus  (T2DM)  develops  in response to multiorgan insulin resistance and inadequate insulin  production  from  pancreatic  cells.  As  has  been noted  in  attempts  to  overcome  insulin  resistance,  cells increase insulin secretion, resulting in hyperinsulinemia, which  is  able  to  maintain  relatively  normal  glucose 13 tolerance.  Insulin is a key hormone involved in glucose homeostasis  as  well  as  the  release  of  chemical  energy from  food.  Insulin  is  encoded  by  chromosome  11  and
synthesized in the cells of the islets of Langerhans of the pancreas.  The  synthesis,  intracellular  processing,  and secretion of insulin by cells is a characteristic pattern by
14 which many other peptide hormones are produced.
In this study, treatment group 1 (rats with sleeve gastrectomy  procedure)  affected  beta  cell  diameter greater  than  the  control  group  and  treatment  group  2 (rats  with  sleeve  gastrectomy  and  omentoplasty procedures),  but  the  difference  was  not  statistically significant. The results of this study are in line with the study by Duoros et al, who reported no difference in beta cell mass in diabetic rats undergoing sleeve gastrectomy 15 compared with controls.
Likewise,  the  study  by  Camacho  et  al,  who  also stated that the mass of the islets of Langerhans showed no significant difference between diabetic rats treated with sleeve  gastrectomy  and  Roux-en-Y  gastric  bypass compared to controls using the sham method, but neither
16 group showed beta cell apoptosis.
Camacho  et  al  in  their  study  stated  that  the mechanism for increasing morphology in beta cells could be  caused  by  two  mechanisms.  First,  that  bariatric surgery  causes  food  to  reach  the  ileum  more  rapidly thereby  increasing  ghrelin  secretion,  this  pathway  also acts on -cell mass through the release of GLP-1, the -cell proliferative  agent  secreted  by  L-cells.  the  second mechanism is restriction of food transit in the jejunum, which  indirectly  causes  a  temporary  modification  of glucose  tolerance,  thereby  stimulating  beta  cell
16 proliferation due to high blood glucose.
Seyfried  et  al,  in  their  study  of  rats  beta  cell morphology after RYGB surgery, said that the expression of GLP-1 and PDX-1 (pancreatic duodenal homeobox-1) was found to be higher in the treatment group than the control group. This proves that PDX-1 expression is very important in the integration of GLP-1 receptor signals to regulate the growth, function and survival of cells. The increase in PDX-1 after bariatric surgery may be due to
17 the release of GLP-1.
Although  there  are  no  studies  that  combine omentoplasty and sleeve gastrectomy treatments on beta cell  diameter,  this  study  revealed  that  omentoplasty procedures  gave  a  better  effect  on  sleeve  gastrectomy procedures  as  evidenced  by  the  larger  mean  beta  cell diameter than the control group and treatment group 1. This  due  to  omentum  properties  of  angiogenesis, mobility  of  pedicled  omentoplasty  and  capillary ingrowth, resulting in an advantage in terms of survival 18 and proliferation of the islets of Langerhans.
Homeostatic  model  assessment  (HOMA)  is  a method for assessing-cell function and insulin resistance (IR) from basal (fasting) glucose and insulin or C-peptide concentrations. This model has been widely used since it was first published. HOMA is one indicator to measure the  level  of  strength  of  the  islets  of  Langerhans  that produce insulin. The greater the HOMA value, the better
the  beta  cell  strength  level.  The  HOMA-β  calculation formula  is  (20  ×  Fasting  insulin  (mU⁄(L))  /  (Fasting 19 glucose (mmol ⁄ L)).
The  relationship  between  glucose  and  insulin under  basal  conditions  reflects  the  balance  between hepatic  glucose  output  and  insulin  secretion,  which  is maintained  by  cyclical  feedback  between  the  liver  and cells.  Insulin  resistance  is  a  metabolic  disorder characterized  by  elevated  insulin  levels.  Insulin resistance  increases  mortality  and  morbidity  due  to metabolic syndrome, type II diabetes mellitus (DM) and 20 cardiovascular  disease.   A  significant  difference between  the  control  group  and  treatment  group  1  and treatment 2 showed that the function of insulin secretion by beta cells and blood glucose levels was higher. in both diabetic rats treated with bariatric procedures with and without omentoplasty.
The results of this study are similar to the study by Laiyuan  et  al,  in  his  study  of  the  effect  of  sleeve gastrectomy on glucose metabolism in rats, who reported that  sleeve  gastrectomy  promotes  better  glucose homeostasis, as indicated by increased levels of GLP-1 in Sleeve  Gastrectomy  SG-treated  rats  compared  to  the control group; stimulates insulin secretion whereas GLP- 1 levels stimulate insulin secretion; reduce fasting blood glucose  levels,  food  intake  and  body  weight;  improve glucose  tolerance;  stimulates  the  growth  of  villi  of  the jejunum  and  ileum;  and  increased  GLP-1  expression  in
11 the  jejunum  and  ileum.   Laiyun  et  al  stated  that  the mechanism underlying the metabolic changes produced by SG is due to an increase in postprandial GLP-1 levels
11 and  insulin  sensitivity.   Specifically,  the  increase  in glucose  metabolism  is  further  supported  by  increased expression of GLP-1 in the jejunal and ileal mucosa, which is  consistent  with  increased  plasma  levels  of  GLP-1. Another  mechanism,  the  hindgut  hypothesis,  suggests that  incompletely  digested  food  to  the  distal  intestine after SG surgery causes greater GLP-1 secretion from L- 11 cells, thereby increasing insulin action.
Douros  et  al,  in  his  study  also  found  that  cells showed  greater  sensitivity  to  glucose  independent  of food  stimulation  after  SG.  Second,  the  presence  of increased  insulin  secretion  contributes  to  the  increased 15 glucose tolerance seen in SG.  Although there has been no  study  combining  omentoplasty  and  sleeve gastrectomy  treatment  on  the  HOMA  beta  value,  this study revealed that omentoplasty gave a better effect on the  sleeve  gastrectomy  procedure  as  evidenced  by  the higher mean HOMA beta value than the control group and the treatment group. High HOMA beta can trigger angiogenesis  and  capillary  ingrowth,  omentoplasty provides better vascularization of the pancreas so that the function of insulin secretion by the islets of Langerhans is 21 getting better.
In  this  study,  there  was  a  significant  correlation with  moderate  strength  of  the  islet  of  Langerhans
diameter  and  HOMA  beta  values  in  rats.  Where  this shows that the morphology of the islets of Langerhans, especially  cell  diameter,  has  a  synergistic  effect  on  the function  of  beta  cells  in  insulin  secretion  and  blood glucose.
However, Duoros et al said that the morphology of beta cells (eg cell size and cell area consisting of - or cells, and the mass of - and cells) did not show differences in the research  group,  this  indicated  that  the  mass  and morphology of beta cells did not contribute to differences in  function.  beta  cells.  Feng  li  et  al,  also  stated  in  their study  that  although  there  was  a  significant  increase  in insulin  in  rats  with  SG,  the  morphology  of  beta  cells
15 remained unchanged.
However, these results are in line with the study by Grong et al, who assessed the morphology of beta cells in rats after sleeve gastrectomy treatment reported that rats after SG treatment had lower fasting blood glucose levels than the duodenojejunostomy and control groups, where this result was in line with the assessment of the mass of the  islets  of  Langerhans  which  was  found  to  be significantly  larger  in  the  SG  group.  This  is  due  to improved glycemic control, increased levels of GLP-1 and gastrin,  two  gastrointestinal  hormones  that  function  to
22 increase the diameter and mass of beta cells.
Although there are no related studies that combine omentoplasty and sleeve gastrectomy, as is known in this study,  omentoplasty  has  a  beneficial  effect  on  sleeve gastrectomy procedures as evidenced by a larger mean beta HOMA value and better beta-cell diameter.

## CONCLUSION
Sleeve  Gastrectomy and  Omentoplasty  improve  the HOMA  Beta  level  in  Sprague-Dawley  rats  induced  by diabetes mellitus which was characterized by an increase in the mean HOMA beta value which was better than the control and sleeve gastrectomy alone.
Sleeve  Gastrectomy and  Omentoplasty  did  not affect the diameter of the Islets of Langerhans in Sprague- Dawley rats which was characterized by the absence of significant  diameter  changes  in  the  islets  of  langerhans rats before and after treatment. The diameter of the islets of  Langerhans  and  the  HOMA  beta  values  showed  a significant  correlation  with  a  moderate  strength relationship.
In conclusion, sleeve gastrectomy and pancreatic omentoplasty  provide  improvement  of  HOMA  Beta value and Islets cell of Langerhans Diameter in Type 2 Diabetic Rats.

## REFERENCES
1. Masayu  Azizah,  Fitri  Ramadhanti,  Agnes  Rendowati. Gambaran  Histopatologi  Pankreas  Mencit  Diabetes  Mellitus Setelah  Pemberian  Ekstrak  Etanol  Bonggol  Buah  Nanas

## Medica Hospitalia
| Vol. 9, No. 3, November 2022
(Ananas comosus (L.) Merr). J Kesehat Saelmakers PERDANA [Internet].  2019  Feb;2(1  SE-):53–8.  doi:10.32524/jksp.v2i1.194 Available  from:  https://journal.ukmc.ac.id/index.php/joh/ article/view/194
2. PERKENI.  Pedoman  Pengelolaan  dan  Pencegahan  Diabetes Mellitus  Tipe  2  Di  Indonesia  2021  [Internet].  PB  PERKENI; 2021.  Available  from:  https://pbperkeni.or.id/wp- content/uploads/2021/11/22-10-21-Website-Pedoman- Pengelolaan-dan-Pencegahan-DMT2-Ebook.pdf
3. Tam  CS,  Xie  W,  Johnson  WD,  Cefalu  WT,  Redman  LM, Ravussin E. Defining insulin resistance from hyperinsulinemic- euglycemic  clamps.  Diabetes  Care  [Internet].  2012 Jul;35(7):1605–10.  doi:10.2337/dc11-2339  Available  from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22511259/
4. Elshall S, Hassan A, Ibrahim W, Hafez M, Erfan A. Study of Markers  for  Assessment  of  Insulin  Resistance  in  Obese Children and Adolescents. J Adv Med Med Res [Internet]. 2021 Mar;89–95.  doi:10.9734/jammr/2021/v33i430837  Available from:  https://www.researchgate.net/publication/ 350132113_Study_of_Markers_for_Assessment_of_Insulin_Re sistance_in_Obese_Children_and_Adolescents
5. Yu  W,  Zhou  G,  Fan  B,  Gao  C,  Li  C,  Wei  M,  et  al.  Temporal sequence  of  blood  lipids  and  insulin  resistance  in perimenopausal women: the study of women's health across the  nation.  BMJ  open  diabetes  Res  care  [Internet].  2022 Mar;10(2).  doi:10.1136/bmjdrc-2021-002653  Available  from: https://drc.bmj.com/content/10/2/e002653
6. Phaniendra  A,  Jestadi  DB,  Periyasamy  L.  Free  radicals: properties,  sources,  targets,  and  their  implication  in  various diseases. Indian J Clin Biochem [Internet]. 2015 Jan;30(1):11–26. d o i : 1 0 . 1 0 0 7 / s 1 2 2 9 1 - 0 1 4 - 0 4 4 6 - 0   A v a i l a b l e   f r o m : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4310837/
7. McGlone  ER,  Carey  I,  Veličković  V,  Chana  P,  Mahawar  K, Batterham RL, et al. Bariatric surgery for patients with type 2 diabetes mellitus requiring insulin: Clinical outcome and cost- effectiveness  analyses.  PLoS  Med  [Internet].  2020 Dec;17(12):e1003228.  doi:10.1371/journal.pmed.1003228 Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33285553/
8. Abdallah E, Zakaria M, Fikry M, Abdelnaby M, Gado W, Elbaz SA,  et  al.  Laparoscopic  Sleeve  Gastrectomy  with  T-Shaped Omentoplasty: Impact on the Early Postoperative Outcomes. Obes Surg [Internet]. 2020;30(10):3735–41. doi:10.1007/s11695- 0 2 0 - 0 4 7 4 3 – 6 A v a i l a b l e f r o m : https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32495075/
9. Cade WT. Diabetes-related microvascular and macrovascular diseases in the physical therapy setting. Phys Ther [Internet]. 2008  Nov;88(11):1322–35.  doi:10.2522/ptj.20080008  Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18801863/
10.  Chen C, Cohrs CM, Stertmann J, Bozsak R, Speier S. Human beta  cell  mass  and  function  in  diabetes:  Recent  advances  in knowledge  and    technologies  to  understand  disease p a t h o g e n e s i s .   M o l   M e t a b .   2 0 1 7   S e p ; 6 ( 9 ) : 9 4 3 – 5 7 . doi:10.1016/j.molmet.2017.06.019
11.  Li L, Wang X, Bai L, Yu H, Huang Z, Huang A, et al. The effects of  sleeve  gastrectomy  on  glucose  metabolism  and  glucagon- like peptide 1 in Goto-Kakizaki rats. J Diabetes Res. 2018;2018. doi:10.1155/2018/1082561
12.  Schauer  PR,  Bhatt  DL,  Kirwan  JP,  Wolski  K,  Aminian  A, Brethauer SA, et al. Bariatric Surgery versus Intensive Medical Therapy  for  Diabetes  -  5-Year  Outcomes.  N  Engl  J  Med [ I n t e r n e t ] .   2 0 1 7   F e b ; 3 7 6 ( 7 ) : 6 4 1 – 5 1 . d o i : 1 0 . 1 0 5 6 / N E J M o a 1 6 0 0 8 6 9   A v a i l a b l e   f r o m : https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1401329
13.  Galicia-Garcia  U,  Benito-Vicente  A,  Jebari  S,  Larrea-Sebal  A, Siddiqi H, Uribe KB, et al. Pathophysiology of type 2 diabetes m e l l i t u s .   I n t   J   M o l   S c i .   2 0 2 0 ; 2 1 ( 1 7 ) : 1 – 3 4 . doi:10.3390/ijms21176275
14.  Röder  P  V,  Wu  B,  Liu  Y,  Han  W.  Pancreatic  regulation  of glucose  homeostasis.  Exp  Mol  Med  [Internet].  2016 Mar;48(3):e219.  doi:10.1038/emm.2016.6  Available  from: https://www.nature.com/articles/emm20166
15.  Douros  JD,  Niu  J,  Sdao  S,  Gregg  T,  Fisher-Wellman  K, Bharadwaj M, et al. Sleeve gastrectomy rapidly enhances islet function independently of body weight. JCI Insight. 2019;4(6). doi:10.1172/jci.insight.126688
16.  Pérez-Arana  GM,  Fernández-Vivero  J,  Camacho-Ramírez  A, Díaz Gómez A, Bancalero de Los Reyes J, Ribelles-García A, et al.  Sleeve  Gastrectomy  and  Roux-En-Y  Gastric  Bypass.  Two Sculptors  of  the  Pancreatic  Islet.  J  Clin  Med  [Internet].  2021 Sep;10(18).  doi:10.3390/jcm10184217  Available  from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34575329/
17.  Seyfried F, Miras AD, Rotzinger L, Nordbeck A, Corteville C, Li J V, et al. Gastric Bypass-Related Effects on Glucose Control, β Cell Function and Morphology in the Obese Zucker Rat. Obes Surg  [Internet].  2016;26(6):1228–36.  doi:10.1007/s11695-015- 1882-5  Available  from:  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/ 26377340/
18.  Collins  D,  Hogan  A,  O'Shea  D,  Winter  D.  The  Omentum: Anatomical,  Metabolic,  and  Surgical  Aspects.  J  Gastrointest Surg [Internet]. 2009 Apr;13:1138–46. doi:10.1007/s11605-009- 0 8 5 5 - 1 A v a i l a b l e
f r o m : https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19291335/
19.  Wallace TM, Levy JC, Matthews DR. Use and abuse of HOMA m o d e l i n g .   D i a b e t e s   C a r e .   2 0 0 4 ; 2 7 ( 6 ) : 1 4 8 7 – 9 5 . doi:10.2337/diacare.27.6.1487
20.  Diagnosis and classification of diabetes mellitus [Internet]. Vol. 32,  Diabetes  Care.  2009.  p.  S627.  doi:10.2337/dc09-S062 Available  from:  https://diabetesjournals.org/care/article/ 32/Supplement_1/S62/25047/Diagnosis-and-Classification- of-Diabetes-Mellitus
21.  Bartholomeus  K,  Jacobs-Tulleneers-Thevissen  D,  Shouyue  S, Suenens K, In't Veld PA, Pipeleers-Marichal M, et al. Omentum is better site than kidney capsule for growth, differentiation, and  vascularization  of  immature  porcine  β-cell  implants  in immunodeficient  rats.  Transplantation  [Internet].  2013 Dec;96(12):1026–33.  doi:10.1097/TP.0b013e3182a6ee41 Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24056625/
22.  Grong E, Kulseng B, Arbo IB, Nord C, Eriksson M, Ahlgren U, et al. Sleeve gastrectomy, but not duodenojejunostomy, preserves total beta-cell mass in   Goto-Kakizaki rats evaluated by three- dimensional optical projection tomography. Surg Endosc. 2016 Feb;30(2):532–42. doi:10.1007/s00464-015-4236-4
Potential of Kenikir ( Cosmos Caudatus Kunth) Leaves Essential Oil

## Against Candida Albicans ATCC 10231 in Vitro
Siti Zainatun Wasilah, Ratih Hardisari, Budi Martono, Wahyu Adi Pratama
Background : Kenikir is a medicinal plant whose leaves are often consumed as vegetables. Kenikir  leaves  contain  active  compounds  such  as  flavonoids,  polyphenols,  saponins, tannins, alkaloids and essential oils. These compounds are thought to be able to inhibit the growth of Mycobacterium tuberculosa and Candida albicans ATCC 10231 strains. The purpose of this study was to describe the effect of kenikir leaf essential oil on the growth of the Candida albicans ATCC 10231 strains. with 4 concentrations and 6 repetitions in Candida albicans and the concentration of kenikir leaf essential oil concentration of 0.5%, 1%, 1.5%, 2%.
Methods : This type of research is a pure experimental research by providing treatment in the form of giving essential oil of kenikir leaves with various concentrations on the growth of the Candida albicans ATCC 10231 strains. The inhibition test of kenikir leaf essential oil on the growth of the Candida albicans ATCC 10231 strains was carried out using the Kirby Bauer disk diffusion method. The research design used is Post Test Only with Control Group Design. Data obtained in the form of inhibition zone diameter, were analyzed using Variant Analysis (Anova), P ≤0.05 and continued with Post Hoc test.
Results : The results showed that 0.5% essential oil concentration had a inhibition zone of 9.67 mm (moderate criteria); essential oil concentration of 1% with a inhibition zone of 9.72 mm with criteria moderate and 1.5% concentration with inhibition zone 11.86% with strong criteria and concentration 2% with inhibition zone 12.67 mm with strong criteria all  concentrations  affect  the  growth  of  Candida  albicans with  the  most  optimal concentration of 2% for the Candida albicans ATCC 10231 strains. Conclusion : The higher the concentration of kenikir leaf extract, the inhibitory effect on the growth of Candida albicans ATCC 10231 strains was also higher.
Keywords : Cosmos caudatus Kunth, Candida albicans ATCC 10231 strains, diameter of the inhibition zone
Medical Laboratory Technology Poltekkes Ministry of Health Yogyakarta, Indonesia
Abstract
Original Article Med Hosp 2022; vol 9 (3) : 321–328
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v9i3.803
th
Accepted: September 13 , 2022 th Approved: October 26 , 2022

## Author Affiliation :
Medical Laboratory Technology Poltekkes Ministry of Health Yogyakarta, Indonesia
Author Correspondence : Siti Zainatun Wasilah Tata Bumi Street No.3, Sleman, Yogyakarta 55293
E-mail Address : Sitizainatun17@gmail.com

## INTRODUCTION
Oral candidiasis is the initial clinical manifestation and most  commonly  experienced  by  patients,  especially  in TB-HIV  coinfected  patients  who  have  not  received antiretroviral (ARV) drugs. The incidence of candidiasis is currently starting to increase globally along with the increase in the immunocompromised population such as people  with  HIV  (Human  Immunodeficiency  Virus), diabetes mellitus, antibiotic consumption, and pregnant women.  Various  studies  show  that  the  incidence  of candidiasis  is  increasing  in  this  population  group.  A study reported that the incidence of candidiasis increased in  pregnant  women  by  51.5%  and  in  patients  with 1 urogenital tract infections by 10.3%.
This disease is mostly found in people with HIV with  a  number  of  cases  of  2  million/year  (Moyes  and Naglik,  2011).  In  addition,  users  of  broad-spectrum antimicrobials (such as tetracyclines), smokers, users of dental  prostheses,  diabetic  and  malnourished  patients also suffer.
Candidiasis treatment is generally done by giving antifungal  drugs  from  the  azole  group.  This  has  led  to certain  clinical  consequences,  namely  the  discovery  of azole-resistant isolates as a result of the widespread use of azoles.  The  development  of  resistance  to  the Candida albicans pathogen has occurred since 1990 as a result of the effect of fluconazole treatment. Furthermore, as many as 40% of candidiasis patients show resistance by Candida 2 albicans to  antifungal  drugs . Treatment  due  to  fungal resistance  has  not  been  developed  too  much  while  the number of cases of this infection is increasing. So natural ingredients  are  needed  as  an  effort  to  overcome  drug
3 resistance. Kenikir  ( Cosmos  caudatus Kunth)  is  a  plant  that belongs to the Asteraceae family. This plant is commonly found in Asia, including in Indonesia. Screening of active components in kenikir leaf extract showed the presence of groups of active compounds in the form of terpenoids, flavonoids,  phenolics,  alkaloids,  tannins,  steroids  and saponins.  The  polar  and  non-polar  extracts  of  kenikir leaves showed significant levels of inhibition against five human  pathogenic  microorganisms,  including  2  Gram positive  bacteria  ( Staphylococcus  aureus ,  and Bacillus subtilis ),  2  Gram  negative  bacteria  ( Pseudomonas aeruginosa ,  and Escherichia  coli ),  and  1  fungus (Candida albicans) .
Based  on  the  above  background,  a  research  was conducted  on  the  potential  of  kenikir  leaf  ( Cosmos caudatus Kunth) essential oil anti-fungal in vitro.

## RESEARCH METHODS
This type of research is a pure experimental research by providing treatment in the form of giving essential oil of kenikir leaves with various concentrations on the growth
of the Candida albicans ATCC 10231 strains. The research design used is Post Test Only with Control Group Design. There are two groups, namely the group that was given treatment.  The  first  group  was  the  experimental  group which  was  treated  and  then  measured  and  the experimental  group.  The  second  group  was  the comparison  or  control  group  that  did  not  receive treatment, but only measured.

## Preparation of  sample (Fungi)
In this study, the sample   used Candida albicans ATCC 10231 obtained from the collection of Balai Laboratorium Kesehatan  dan  Kalibrasi  Yogyakarta. Candida  albicans ATCC  10231  was  rejuvenated  in  solid  Sabouroud Dextrose  Agar  (SDA)  medium  containing  peptone, glucose  and  agar.  Furthermore,  fungal  inoculation  was carried  out  in  liquid  Sabouroud  Dextrose  Agar  (SDA) media at a temperature of 37° C for 48 hours according to the incubation period in an incubator shaker.

## Essential Oil Isolation
Before  the  isolation  process  is  carried  out,  the  kenikir leaves are rinsed with clean running water to remove dirt and dust attached. The isolation process in this study uses the water vapor distillation method where the volatile oil content  of  kenikir  leaves  is  separated  based  on  the principle  of  the  difference  in  partial  pressure  of  the volatile compound content with the water vapor phase and the boiler continuously until complete and ends with condensation  of  the  mixed  vapor  phase  into  water distillate  along  with  the  compounds  contained  in  the water.  completely  or  partially  separated.  The  solvent used is distilled water.

## Essential Oil Characterization
Characterization  of  kenikir  leaf  essential  oil  using  gas chromatography-mass  spectrophotometry  (GC-MS)  to determine the compound content of kenikir leaf essential oil.

## Antifungal Effectiveness Test
The effectiveness test carried out in this study used the disc diffusion method with variations in concentrations of  0.5%,  1%,  1.5%,  2%  against Candida  albicans .  The positive control used was ketoconazole 1%  and CMC 1% solvent as a negative control.

## The inhibition test of kenikir leaf essential oil
The concentrations used in the experimental group were the  concentration  of  kenikir  leaf  essential  oil  on  the fungus Candida albicans ATCC 10231 strains 0.5%; 1.0%; 1.5%; 2.0%, the control group consisted of positive control and  negative  control.  Positive  control  used  1% ketoconazole  while  negative  control  used  1%  Carboxy methyl cellulose (CMC). The number of repetitions used was six repetitions in each group.
Potential of Kenikir ( Cosmos Caudatus Kunth) Leaves Essential Oil Against Candida Albicans ATCC 10231 in Vitro
The  inhibition  test  of  kenikir  leaf  essential  oil  on  the growth of the fungus Candida albicans ATCC 10231 strains was  carried  out  using  the  Kirby  Bauer  disk  diffusion method:
a. Sabouraud Dextrose Agar (SDA) media as much as 20 ml was poured into a disposable petri dish.
b. The  suspension  of Candida  albicans fungus  that  has been made according to the standard Mc Farland 0.5, is poured as much as 1 ml into a petri dish that already contains SDA media, homogenized and then waited for it to solidify.
c. Kenikir  leaf  essential  oil  is  diluted  into  various concentrations  of  0.5%;  1.0%;  1.5%;  2.0%  using  1% CMC solvent.
d. Make a positive control of 1% ketoconazole and 1% negative control of CMC.
e. The  paper  discs  were  immersed  for  5  minutes  into each  concentration  of  kenikir  leaf  essential  oil  and into  the  control.  The  number  of  discs  inserted  into each concentration was 8 and in each control.
f. Paper discs were affixed to the media that had been inoculated with Candida albicans ATCC 10231 strains fungal suspension.
g. Wrapped  in  paper  and  plastic  then  stored  in  a  box container at room temperature for 24 hours.
h. The  zone  of  inhibition  of  the  growth  of Candida albicans ATCC  10231  strains  was  measured  using  a caliper.

## RESULTS
Analysis  Results  Oil  Chemical  Compound  essential Leaf Kenikir with GC-MS
Analysis result with GC-MS will obtained two data are chromatogram  originating  _  from  results  analysis  gas chromatography  (GC)  and  spectra  mass  from  results analysis  spectroscopy  mass  (MS).  Chromatogram  from analysis  with  gas  chromatography  showed  39  peaks compound with 15 peaks compound identified main. Gas chromatography here working as tool separator various component mixture in sample, while spectrometer mass
working for detect each molecule components that have been separated on the system gas chromatography . From the GC-MS chromatogram it will be obtained information amount detected compounds and from _ GC-MS spectra will  be  obtained  information  structure  detected compounds .
Content  chemical  oil  essential  leaf  mistress  of results  GC-MS  analysis,  oil  essential  from  leaf mischievous contains 39 compounds chemistry, and 15  compounds  among  them  have  content  chemistry above 1 % ( Table 1.).
Based on Figure 21, 39 peaks were detected with 15  peaks  component  dominant  which  is  composer  oil essential  leaf  mischievous.  From  the  components composer  oil  essential  leaf  mischievous  These compounds , 1,3,6-Octatriene, 3,7-dimethyl-, (E)- (CAS ) .BETA  is  component  main  and  include  in  group monoterpene compounds .
The  results  of  the  measurement  inhibition  zone diameter  on  Candida  albicans  ATCC  10231  strains.

## Growth
The  results  of  the  measurement  of  the  diameter  of  the resulting  inhibition  zone  were  then  analyzed descriptively, analytically and statistically. The results of the descriptive analysis are presented in table 2.
From  the  graph  the  average  diameter  of  the Candida albicans ATCC 10231 strains growth inhibition zone,  then  analyzed  analytically  using  the  antifungal strength  criteria  according  to  Davis  and  Stout,  as happened in table 2.
After  being  analyzed  descriptively  and analytically,  the  data  were  then  analyzed  statistically using the SPSS 16.0 for Windows program. The results of the normality test of Shapiro Wilk's data show that the significance value of the data for the variable diameter of the inhibition zone is entirely sig >0.05, which means that all data distributions are normally distributed.
The  results  of  the  Kruskall  Wallis  test  showed  a significance result of 0.000. The value of sig < 0.05 so that H0  is  rejected  and  Ha  is  accepted  which  indicates  that
Figure 1. Chromatogram of kenikir leaf essential oil
there is an effect of various concentrations of kenikir leaf essential oil on the growth of the fungus Candida albicans .

## DISCUSSION
This study was conducted to determine the potential of kenikir  leaf  essential  oil  on  the  growth  of  the  fungus Candida  albicans ATCC  10231  strains.  In  this  study,  the disc diffusion method was used because this method is good  for  determining  the  activity  of  antifungal  agents. The potential of kenikir leaf essential oil can be seen from the diameter of the inhibition zone formed on Saboraud Dextrose Agar (SDA) media which had previously been
inoculated  with Candida  albicans suspension  and incubated for 24 hours at room temperature. The media used  in  this  research  is Saboraud  Dextrose  Agar (SDA) media which is a selective medium for isolating fungi and 24 yeasts.
The  essential  oil  that  has  been  obtained  is  then made in various concentrations, namely concentrations of 0.5%, 1.0%, 1.5% and 2.0% using 1% Carboxymethyl Cellulose (CMC) solvent. The diameter of the inhibition zone  was  indicated  by  the  formation  of  a  clear  zone around the paper disc that had been soaked for 5 minutes in  citronella  essential  oil  measured  using  a  caliper starting  from  the  smallest  concentration  of  0.5%  to  the
NO

## TABLE 1
Composition compounds found in oil _ essential leaf mischievous with GC-MS ( abundance >1%)
1 1
monoterpene Peak Retention Time (minutes) Abundance (%) Compound Group 1.73 17.063 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 6 8 14 15 23 27 29 30 31 32 33 34 35 monoterpene monoterpene monoterpene monoterpene
sesquiterpene sesquiterpene sesquiterpene
sesquiterpene sesquiterpene sesquiterpene sesquiterpene sesquiterpene Possible compounds Bicyclo 3.1.0 hexane, 4-methyl-1-(1-methylethyl 1,3,6-Octatriene, 3,7-dimethyl-, (Z)- (CAS) cis-3,7
1,3,6-Octatriene, 3,7-dimethyl-,
(E)- (CAS ).BETA p-Mentha-1,5,8-triene p-Mentha-1,5,8-triene 2,4-DIISOPROPENYL-1-
METHYL-1-VINYL-
beta.- CARYOPHYLLENE beta.- Selinene .alpha .- amorphene .alpha .- Farnesene germacrene d delta.- Guaiene Naphthalene, 1,2,3,5,6,8a-hexahydro-4,7- dimethyl-1-(1-methylethyl)-, (1S-cis)- (-)-Caryophyllene oxide 1.91 40.28 1.36 7.84 3.19 7.75 1.89 1.94 2.88 14.77 1.86 2.03 1.79 21.103 21.670 24.724 25.160 33.659 35.201 36.566 36.759 37.102 37.687 38.019 38,519 45.360 15 38 sesquiterpene .alpha .- Santalol 1.50 51.518
Source: primary data processed
Potential of Kenikir ( Cosmos Caudatus Kunth) Leaves Essential Oil Against Candida Albicans ATCC 10231 in Vitro
largest concentration of 2.0% including positive control of 1%  ketoconazole.  and  1%  CMC  negative  control.  CMC was used as an essential oil solvent and 1% ketoconazole solvent in the positive control because it was able to bind water  so  that  water  molecules  were  trapped  in  the  gel structure  formed  by  CMC  and  were  able  to  dissolve 5 substances that were not soluble in water.
The  mechanism  of  kenikir  leaf  essential  oil compounds  as  antifungals  is  to  inhibit  the  synthesis  of ergosterol  (the  main  sterol  forming  fungal  cell membranes)  so  that  the  membrane  protein  structure  is damaged  and  membrane  permeability  increases  which will cause the death of Candida albicans fungal cells. The
inhibition  zone  is  a  clear  zone  around  the  discs  which widens  as  the  concentration  of  essential  oil  of  kenikir
67 leaves increases.  From the research that has been done, the essential oil of kenikir leaves can inhibit the growth of Candida albicans at concentrations of 0.5%, 1.0%, 1.5% and 2.0% with the diameter of the inhibition zone respectively 9.67  mm,  9.72  mm,  11.86  mm,  and  12.67  mm  while  the results of the inhibition zone diameter measurement in 1%  ketoconazole  positive  control  was  21.6  mm.  The results  of  the  measurement  of  the  diameter  of  the inhibition  zone  in  essential  oils  at  the  largest concentration  of  2.0%  were  still  low  compared  to  the results  of  measurements  in  the  positive  control  of  1%

## Replication

## TABLE 2
Results of Measurement of Inhibitory Zone Diameter on Candida albicans ATCC 10231 strains. Fungus Growth

## Inhibitory Zone Diameter (mm)
10.2 7.38 10.9
9.10
8.90 11.58
58.06 9.67 Essential oil of Kenikir Ketokonazol CMC 0.5% 1
3 2
4
6 5
Amouth Average 8.14 10.00 11.20 9.00 11.60 11.90 8.90 10.40 11.80 9.80 11.76 11.70 12.00 14.40 15.30 10.46 13.00 14.10 58.3 71.16 76.00 9.72 11.86 12.67 1.0% 1.5% 2.0%
21.6 21.6 21.6 21.6 21.6 21.6 21.6 21.6 21.6 21.6 21.6 21.6 21.6 21.6
21.6 21.6
Source: Processed Primary Data, 2019
0.50%
Figure 2. Graph of Average Diameter of Candida albicans . Fungus Growth Inhibitory Zone 0 In h ib it o ry z o n e d ia m et er s (m m ) e 5 10 15 20 25 1% 1.50% 2% ketokonazole 1%
Average Diameter of Candida albicans Growth Inhibitory Zone compare with Ketokonazole 1%

## Medica Hospitalia
| Vol. 9, No. 3, November 2022
ketoconazole.  However,  the  diameter  of  the  inhibition zone of essential oils on the growth of the fungus Candida albicans formed  is  in  the  moderate  to  strong  category according to the criteria for the strength of the inhibition 8 zone according to Davis and Stout.
Potency  oil  essential  leaf  mischievous  seen  from the  diameter  of  the  inhibition  zone  formed  on  the previous Saboraud  Dextrose  Agar (SDA)  media  has inoculated  suspension  mold  Candida  albicans  and incubated for 24 hours. Inhibition zone diameter showed with formation of a clear zone around disc paper that has been  given  oil  fragrant  lemongrass  essentials  with concentrations  of  0.5%,  1.0%,  1.5%  and  2.0%  were measured with use period push start from concentration smallest  0.5%  to  concentration  largest  2.0%  including control  positive  ketoconazole  1%  and  control  negative CMC 1%. Media used in research this is Saboraud Dextrose Agar ( SDA) media which is a selective medium isolation fungi and yeast. SDA media contains casein , peptone and dextrose  that  play  a  role  as  supply  nutrition  growth mushrooms . The pH of SDA media is sour that is about 5.6 so that allow for growth mushrooms and yeast, other
9 than that so you can hinder growth bacteria.
Research  conducted  by  12  essential  oil Lemongrass can inhibit the growth of Tricophyton fungus rubrum at a concentration of 0.5% at 8.96 mm and 10% at 24.9 mm , Microsporum canis at a concentration of 0.5% at 7.13 mm and 10% at 22.56 mm, Epidermophyton floccosum at a concentration of 0.5% of 6.13 mm and 10% of 19.5 mm. From  various  study  the  in  accordance  with  results research  obtained  by  researchers,  that  _  oil  essential fragrant  lemongrass  could  also  hinder  growth  mold Candida albicans at concentrations of 0.5%, 1.0%, 1.5% and 2.0% with inhibition zone diameter by in a row namely 9.67 mm, 9.72 mm, 11.86 mm, and 12.67 mm .
Concentration the smallest taken in the study this is 0.5% and increasing by 0.5 on each the concentration . That  thing  show  significant  difference  _  if  seen  from difference  mean  diameter  of  inhibition  zone  every
concentration . The difference in the mean diameter of the inhibition zone of Candida albicans between 0.5% essential oil  concentration  and  1%  concentration  is  0.05  mm, between 1% and 1.5% concentration is 2.14 mm, between 1.5% and 2% concentration is 0.81 mm. Inhibition zone diameter  oil  essential  to  growth  mold Candida  albicans caused  by  enter  in  category  currently  until  strong according to criteria inhibition zone strength according to Davis and Stout. Difference the average diameter of the inhibition zone produced in each group concentration oil essential leaf kenikir and group control show significant results  _  so  that  could  concluded  that  on  every concentration  oil  essential  potential  as  antifungal  with 12 different abilities.
Mechanism  of  oil  essential  leaf  mischievous  as antifungal is with formation  an inhibition zone i.e. clear zone  around  increasingly  discrete  discs  widen  along increase concentration oil essential lemongrass fragrance given . Concentration oil essential largest used is 2.0% has a diameter of inhibition zone as big as 1 2.67 mm still have difference as big as 12.7mm compared with the diameter of  the  inhibition  zone  formed  in  the  control  positive ketoconazole 1.0% i.e of 8.93 mm.
Invasion  of  candida  fungus  begins  with  an adaptive  form  of  the  fungus  (yeast)  that  is  inhaled  or attached to the body. This fungus will become a pathogen if there are conditions that allow for multiplication and
11 produce mycotoxicity.
The cell membrane of Candida albicans consists of lipids and proteins that function as a barrier that prevents the movement of water or water-soluble substances from one space to another. Ergosterol is a layer of sterols that functions  to  help  membrane  permeability  and  regulate 13 most of the liquid properties of fungi.
Fluconazole  will  only  bind  to  sensitive  fungi  or yeasts. The antifungal activity depends on the presence of sterols in the fungal or yeast cell membranes, especially ergosterol. As a result of the formation of bonds between sterols and antibiotics, there is a change in cell membrane
Davis and Stout

## TABLE 3
Inhibitory Strength of Kenikir leaves ( Cosmos caudatus Kunth) Essential Oil on Inhibitory Zone Diameter of Candida albicans ATCC 10231 strains
Results
Weak Strong Medium Very strong Inhibitory Zone Diameter < 5 mm 10–20 mm 5–10 mm >20 mm 0.5 % 1.5 % 1.0 %
2.0 % Source: Processed Primary Data, 2019 Criteria Concentration of essential oil of kenikir leaves Inhibitory Zone Diameter Criteria 9.67 mm
11.86 mm 9.72 mm 12.67 mm Medium Strong Medium Strong Potential of Kenikir ( Cosmos Caudatus Kunth) Leaves Essential Oil Against Candida Albicans ATCC 10231 in Vitro
14 permeability  so  that  cells  will  lose  various  molecules. The hydrophobic molecules that make up essential oils will  attack  the  ergosterol  in  the  fungal  cell  membrane, causing  changes  in  membrane  permeability  and membrane damage, which in turn causes the fungal cell molecules to come out, causing cell death. Essential oil molecules  can  also  interfere  with  the  work  of  enzymes bound to yeast cell membranes, thereby interfering with the  formation  of  cell  membranes.  In  other  words,
15 essential oils can kill and inhibit the growth of fungi.
Mechanism of  ketoconazole in control positive as antifungal  is  with  hinder  the  enzyme  14-α-sterol demethylase, which destroys ergosterol biosynthesis for membrane cytoplasm and causes accumulation of 14-α- methylsterol. Methylsterol this could disturb chain result phospholipids , damage function system enzymes on the 17,18 membrane cell so that hinder growth mushrooms.
Analysis  result  show  that  compound  main contained _ in oil essential oil essential leaf mischievous is 1,3,6-octatriene,3,7-dimethyl-,(E)-(CAS) with rate more than 35%. Oil essential part big arranged on component monoterpenes  and  sesquiterpenes.  Based  on  Table  2. Compounds  included  _  group  monoterpene  there  are five,  namely  Bicyclo  3.1.0  hexane,  4-methyl-1-(1- methylethyl,  1,3,6-Octatriene,  3,7-dimethyl-,  (Z)-  (CAS) cis-3,7; 1,3,6 -Octatriene, 3,7-dimethyl-, (E)- (CAS). BETA; p - M e n t h a - 1 , 5 , 8 - t r i e n e ;   p - M e n t h a - 1 , 5 , 8 - t r i e n e . Compounds included group sesquiterpene there is ten , namely  beta.-CARYOPHYLLENE;  beta.-Selinene;  beta.- CARYOPHYLLENE; beta.-Selinene; alpha.- amorphene; alpha.-  Farnesene;  germacrene  d;  delta.-  Guaiene; Naphthalene,  1,2,3,5,6,8a-hexahydro-4,7-dimethyl-1-(1- methylethyl)-, (1S-cis)-; (-)-Caryophyllene oxide; .alpha.- Santalol.
Factors that can influence results research that has been  conducted  is  making  suspension  mushrooms  and abilities different disc absorption, degree acidity (pH) of
7 media, temperature , and humidity.  Making suspension mold conducted with compare with Mc Farland standard visually.  Suspension  mushrooms  made  by  researchers can  so  have  level  different  turbidity  with  existing  Mc Farland  standards.  Whereas  ability  Different  disc absorption  can  also  be  influence  result  of  the  resulting inhibition  zone  diameter,  because  researcher  no  could sort out which disk has good absorption _ or not . _ This thing controlled by researchers with soaking disc disc in same time _ that is about 5 minutes .
From  various  description  on  has  in  accordance with  proposed  hypothesis  _  that  is  oil  essential Lemongrass ( Cymbopogon nardus _ L. Rendle) has power resistor   as antifungal to growth mold Candida albicans . The more tall concentration oil given essential , then  the more high content _ substance antifungal in oil  fragrant lemongrass  essentials,  so  that  the  diameter  of  the inhibition zone formed the more big .
Some  of  the  other  factors  that  contribute  to  the
quality of essential oils are the quality of the soil in which the  plants  are  grown,  the  temperature  in  the  area,  the climate/annual amount of rainfall in which the plants are grown,  the  height  of  the  live  plants,  the  distillation process,  the  time  gap  between  crop  harvesting  and distillation,  storage.  oil  after  extraction,  type  of 3 distillation equipment used etc.
Factors that can affect the results of research that have  been  carried  out  are  the  manufacture  of  fungal suspensions  and  different  disk  absorption  capabilities, the degree of acidity (pH) of the media, temperature, and
4 humidity.   The  mushroom  suspension  was  made  by visually  comparing  it  with  Mc  Farland's  standard.  The mushroom suspension made by the researcher may have a different turbidity level with the existing Mc Farland standard. Meanwhile, the absorption ability of different disks can also affect the results of the resulting inhibition zone diameter, because researchers cannot sort out which disks have good absorption or those that do not.

## CONCLUSION
Essential oil of kenikir leaves ( Cosmos caudatus Kunth) has the potential as antifungal against the growth of Candida albicans ATCC 10231 strains .
The  diameter  of  the  inhibition  zone  of  C andida albicans ATCC  10231  strains  formed  at  various concentrations of essential oil of kenikir leaves ( Cosmos caudatus Kunth) 0.5%, 1.0%, 1.5%, 2.0% had an inhibition zone diameter of 9.67 mm. , 9.72 mm, 11.86 mm and 12.67 mm.
The  optimal  concentration  of  essential  oil  of kenikir leaves ( Cosmos caudatus Kunth) which is able to inhibit the growth of Candida albicans ATCC 10231 strains is  2.0%  which  has  an  inhibition  zone  diameter  of  12.67 mm.

## REFERENCES
1. Tyas A. Diajukan sebagai Salah Satu Syarat untuk Memperoleh Gelar Ahli Madya Analis Kesehatan. Published online 2019:76.
2. Jiwintarum Y, Urip U, Wijaya AF, Diarti MW. Natural Media for The Growth of Candida Albicans Causes of Candidiasis by Artocarpus  Communis.  JKP.  2018;11(2):158.  doi:10.32807/ jkp.v11i2.10
3. Suryani  AE.  Diajukan  untuk  Memenuhi  Salah  Satu  Syarat Meraih Gelar Sarjana Sains Jurusan Fisika Fakultas Sains dan Teknologi UIN Alauddin Makassar. :89.
4. Ardizzoni  A,  Boaretto  G,  Pericolini  E, et  al .  Effects  of benzydamine and mouthwashes containing benzydamine on Candida albicans adhesion, biofilm formation, regrowth, and persistence. Clin  Oral  Invest .  2022;26(4):3613–3625. doi:10.1007/s00784-021-04330-8
5. Holmes IV JH, Connolly NC, Paull DL, et al . Magnitude of the inflammatory  response  to  cardiopulmonary  bypass  and  its relation  to  adverse  clinical  outcomes. Inflamm  res . 2002;51(12):579–586. doi:10.1007/PL00012432
6. Wenas DM, Ramadania F. Aktivitas Antifungi Ekstrak Daun dan  Kulit  Jeruk  Pamelo  (Citrus  maxima  (Burm.)  Merr.)
terhadap Trichophyton mentagrophytes. Journal of Science and Technology. 2:9.
7. Revie  NM,  Iyer  KR,  Maxson  ME, et  al .  Targeting  fungal membrane  homeostasis  with  imidazopyrazoindoles  impairs azole  resistance  and  biofilm  formation.  Nat  Commun. 2022;13(1):3634. doi:10.1038/s41467-022-31308-1
8. Fauzi M, Lely N. Karakterisasi dan Uji Aktivitas Antimikroba Minyak. Published online 2017:8.
9. Ristiansyah  DU.  Uji  Efektivitas  Antibiotik  Ekstrak  Daun Cengkeh (Syzygium  Aromaticum) terhadap  Pertumbuhan Bakteri Salmonella Typhi secara in Vitro . 2018;2(1):7.
10. Taweechaisupapong  S,  Ngaonee  P,  Patsuk  P,  Pitiphat  W, Khunkitti W. Antibiofilm activity and post antifungal effect of lemongrass oil on clinical Candida dubliniensis isolate. South African  Journal  of  Botany.  2012;78:37–43.  doi:10.1016/ j.sajb.2011.04.003
11. Wahyuningsih  R,  SahBandar  IN,  Theelen  B, et  al .  Candida nivariensis  Isolated  from  an  Indonesian  Human Immunodeficiency  Virus-Infected  Patient  Suffering  from Oropharyngeal  Candidiasis. J  Clin  Microbiol .  2008;46(1):388- 391. doi:10.1128/JCM.01660-07
12. Santi Perawati, Lili Andriani, Melianti D. Aktivitas Antifungi dari Ekstrak ( Mikania micrantha Kunth) terhadap Trichophyton Mentagrophytes  dan  Trichophyton  Rubrum:  Aktivitas Antifungi  dari  Ekstrak  ( Mikania  micrantha Kunth)  terhadap Trichophyton  mentagrophytes  dan  Trichophyton  rubrum. Biosense . 2021;4(02):9–19. doi:10.36526/biosense.v4i02.1543 13. Arendrup MC. Susceptibility and Epidemiology. :32.
14. Sari ER, Nugraheni ER. Uji aktivitas antifungi ekstrak etanol daun cabai jawa (Piper retrofractum) terhadap pertumbuhan candida  albicans. J  Nat  Prod  Biochem .  2013;11(2):36–42. doi:10.13057/biofar/f110202
15. Healy  CM,  Campbell  JR,  Zaccaria  E,  Baker  CJ.  Fluconazole Prophylaxis in Extremely Low Birth Weight Neonates Reduces Invasive  Candidiasis  Mortality  Rates  without  Emergence  of Fluconazole-Resistant Candida Species. Pediatrics . 2008;121(4):703–710. doi:10.1542/peds.2007–1130
16. Mba  IE,  Nweze  EI.  Mechanism  of  Candida  pathogenesis: revisiting  the  vital  drivers. Eur  J  Clin  Microbiol  Infect  Dis . 2020;39(10):1797–1819. doi:10.1007/s10096-020-03912-w
17. Siddik MB. Ketokonazol 2% terhadap Candida albicans . :8. 18. Madeira PLB, Carvalho LT, Paschoal MAB, et al . In vitro Effects of  Lemongrass  Extract  on Candida  albicans Biofilms,  Human Cells Viability, and Denture Surface. Front Cell Infect Microbiol . 2016;6. doi:10.3389/fcimb.2016.00071
Potential of Kenikir ( Cosmos Caudatus Kunth) Leaves Essential Oil Against Candida Albicans ATCC 10231 in Vitro

## Perbandingan Kombinasi Senam Kaki dengan Hidroterapi dan Tanpa Hidroterapi terhadap Sensitivitas Kaki pada Lansia
1 2 2 3
Liliana Evita Triyuliani , Marijo , Raden Mas Soerjo Adji , Yuswo Supatmo
Latar belakang : Penuaan memengaruhi berbagai aspek kehidupan, salah satunya yaitu kesehatan, dimana fungsi tubuh pada lansia mengalami penurunan, seperti sensitivitas kaki yang menurun. Salah satu aktifitas fisik yang mudah dilakukan bagi lansia adalah senam kaki dan hidroterapi, dimana aktivitas tersebut dapat meminimalisir gangguan sensitivitas kaki. Tujuan dari penelitian ini untuk mengetahui perbandingan kombinasi senam kaki dengan hidroterapi dan tanpa hidroterapi terhadap sensitivitas kaki pada lansia.
Metode : Penelitian eksperimental dengan parallel 3 groups pre and post-test design pada 21 lansia di RW 04 Karang Wetan, Ungaran Barat yang dipilih dengan pendekatan purposive sampling dan dibagi menjadi tiga kelompok. Kelompok perlakuan melakukan intervensi  selama  5  minggu  dengan  frekuensi  tiga  kali  dalam  satu  minggu.  Skor sensitivitas  kaki  diukur  sebelum  dan  setelah  intervensi  menggunakan  monofilament 10gr.  Semakin  baik  sensitivitas  kaki  seseorang  maka  semakin  tinggi  jumlah  skor sensitivitas kaki yang diperoleh dari hasil pengukuran menggunakan monofilament 10gr. Hasil : Hasil penelitian menunjukkan bahwa pada kelompok kombinasi senam kaki dan hidroterapi terjadi peningkatan skor sensitivitas kaki yang bermakna ( p <0,05) maupun pada kelompok perlakuan senam kaki saja ( p <0,05), sedangkan pada kelompok kontrol tidak  didapatkan  kenaikan  skor  sensitivitas  kaki  ( p >0,05).  Pada  kelompok  perlakuan kombinasi  senam  kaki  dan  hidroterapi  dengan  kelompok  perlakuan  senam  kaki  tidak ditemukan perbedaan yang bermakna.
Simpulan  : Kombinasi  senam  kaki  dengan  hidroterapi  dan  tanpa  hidroterapi  yang dilakukan sebanyak 3 kali dalam seminggu selama 5 minggu terbukti meningkatkan skor sensitivitas  kaki  pada  lansia.  Namun  diantara  keduanya  tidak  didapatkan  perbedaan bermakna yang lebih efektif dalam meningkatkan skor sensitivitas kaki pada lansia.
Kata kunci : Senam kaki,  hidroterapi, sensitivitas kaki, lansia.
1 Program Studi Profesi Dokter, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro Semarang, Indonesia
2 Departemen Anatomi, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro Semarang, Indonesia
3 Departemen Fisiologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro Semarang, Indonesia
Abstrak

## Original Article
Med Hosp 2022; vol 9 (3) : 329–334
pISSN: 2301-4369 eISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v9i3.815
Diajukan : 08 September 2022 Diterima : 26 Oktober 2022
Afiliasi Penulis: Program Studi Profesi Dokter, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro Semarang, Indonesia
Korespondensi Penulis: Liliana Evita Triyuliani Jalan Prof. H. Soedarto, S.H Tembalang, Semarang 50275, Indonesia
E-mail: evitaliliana@gmail.com
Background : Aging affects various aspects of life, one of them is health, where in the elderly there is a decrease in body functions, such as a decrease in foot sensitivity. One of the easy physical activities for the elderly are foot gymnastic and hydrotherapy in order to minimize the decrease in foot sensitivity. The aims of the study is to know the comparison of the combination of foot gymnastic with hydrotherapy and without hydrotherapy on foot sensitivity in the elderly.
Methods : Experimental research with parallel 3 groups pre and post-test design on 21 elderly in RW 04 Karang Wetan, West Ungaran selected by purposive sampling approach and divided into three groups. The treatment group intervened with a frequency of 3 times a week for 5 weeks. Foot sensitivity scores were measured before and after the intervention using a 10gr monofilament. The better the sensitivity of a person's feet, the higher the total foot sensitivity score obtained from the measurement results using a 10gr monofilament. Results : The results showed a significant increase in foot sensitivity scores in the combination foot exercise and hydrotherapy group ( p <0.05) and the foot exercise treatment group ( p <0.05). In the control group, there was no increase in foot sensitivity score ( p >0.05). However, in the combined treatment group for foot exercises and hydrotherapy with the foot exercise treatment group, no significant differences were found.
Conclusion : The combination of foot exercise with hydrotherapy and without hydrotherapy performed 3 times a week for 5 weeks has been shown to increase foot sensitivity scores in the elderly. However, there was no significant difference between the two which was more effective in increasing foot sensitivity scores in the elderly.
Keywords : Foot gymnastic, hydrotherapy, foot sensitivity, elderly.

## Abstract

## Comparison of Combination of Foot Exercise with Hydrotherapy and Without Hydrotherapy on Foot Sensitivity in the Elderly

## PENDAHULUAN
Lansia  adalah  seseorang  yang  berusia  lebih  dari  60 1 tahun.  Terdapat 901 juta kelompok usia tua ≥60 tahun
2 atau  12%  total  populasi  di  dunia.   Pelebaran  piramida kelompok  tua  tersebut  juga  terjadi  di  Indonesia.  Pada tahun  2020  sebanyak  28  juta  penduduk  Indonesia merupakan lansia. Jumlah tersebut setara dengan 10,7% dari  populasi  Indonesia.  Semakin  bertambahnya  usia, akan memengaruhi berbagai aspek kehidupan, terutama dalam hal aspek kesehatan, dimana tubuh lansia mulai mengalami  penurunan  fungsi  sehingga  dapat 3 meningkatkan risiko disabilitas.  Penuaan juga dikaitkan dengan  perubahan  degeneratif  pada  beberapa  organ tubuh seperti, tulang, pembuluh darah, kulit,   jantung, paru-paru, saraf, dan jaringan tubuh lainnya. Salah satu pola kerusakan pada sistem saraf tepi adalah neuropati 4–6 perifer.   Neuropati  perifer  berkaitan  dengan  saraf, waktu  perjalanan  penyakit  dan  patologi  yang 7 mendasarinya.   Defisit  neurologis  yang  paling  umum adalah  hilangnya  refleks  pada ankle dan  hilangnya 6 persepsi  rangsang  sentuhan  halus.   Gangguan  sensoris menyebabkan hilang rasa dimana tidak dapat merasakan rangsang nyeri, kesemutan, sensasi getar, rasa baal, rasa sakit, kram, rangsang suhu, serta hilang/berkurangnya refleks tendo sehingga daya kewaspadaan salah satunya proteksi  kaki  akan  hilang  terhadap  rangsang  yang berasal  dari  luar.  Pada  lansia  hal  tersebut  dapat disebabkan oleh perubahan pada integritas jaringan kulit dan penurunan fungsi saraf sensoris yang menurunkan 8 sensitivitas  kulit.   Hilangnya  atau  penurunan  sensasi pada  kaki  tersebut  dapat  dideteksi  menggunakan
9 skrining sensitivitas kaki.  Penurunan sensitivitas pada kaki  juga  erat  kaitannya  dengan  perubahan  fungsional pada  sistem  kardiovaskular  seperti  kenaikan  tahanan vaskular  menyebabkan  penurunan  perfusi  jaringan sehingga  terjadi  pengurangan  aliran  darah  untuk
10 memenuhi kebutuhan jaringan.
Salah satu pencegahan gangguan perfusi jaringan tepi pada lansia adalah dengan melakukan aktivitas fisik secara  rutin.  Senam  kaki  termasuk  aktivitas  yang bertujuan  meminimalisir  terjadinya  cedera  dan meningkatkan peredaran darah dan perfusi, terutama di 11 kaki.   Pada  penelitian  ini,  senam  dilakukan  dengan menggerakkan  kaki  dan  sendi-sendi  kaki.  Dilakukan dalam waktu 9 menit sebanyak 3 kali seminggu selama 6 minggu yang berpedoman berdasarkan gerakan senam kaki  diabetik,  yang  terdiri  dari  sebelas  gerakan  dan menggunakan  media  pendukung  seperti  koran.  Senam kaki  dapat  merangsang  pemulihan  fungsi  saraf  tepi dengan menginhibisi aldose reductase yang menyebabkan penurunan Nicotinamide  Adenine  Dinucleotide  Phosphate Hydroxide (NADPH)  sehingga  akan  meningkatkan aktivitas  sel  endotel.  Penurunan  NADPH  berperan dalam  meningkatkan  sintesis  oksida  nitrat  (NO) sehingga  hipoksia  pada  saraf  akan  berkurang. Peningkatan  nitrit  oksida  (NO)  di  endotel  merangsang 12 pemulihan fungsi saraf pada pasien.  Senam kaki juga bisa  dikombinasikan  dengan  jenis  terapi  lainnya sehingga akan mendapat hasil yang lebih maksimal. Jenis terapi  dikombinasikan  seperti;  terapi  air  hangat  atau disebut  juga  dengan  hidroterapi.  Pada  penelitian  ini, hidroterapi  merupakan  proses  dimana  kaki  direndam menggunakan air hangat pada ember dengan suhu
40 ± 1ºC selama 10 menit yang terbagi menjadi 2 sesi yaitu, perendaman di 5 menit pertama kemudian istirahat 1  menit  dengan  mengeluarkan  kaki  dari  ember,  lalu dimasukan kembali pada ember selama 5 menit kedua. Hidroterapi  bermanfaat  untuk  meningkatkan  dilatasi pembuluh  darah  dan  menjaga  peredaran  darah  tetap 13 lancar.   Hidroterapi  dengan  air  hangat  yang  bersuhu 38–40°C  di  atas  mata  kaki  bermanfaat  melebarkan pembuluh  darah,  menurunkan  tekanan  darah, menurunkan ketegangan otot, meringankan nyeri sendi, membunuh  kuman,  menghilangkan  bau  serta 14 meningkatkan kualitas tidur.  Oleh sebab itu, penelitian ini  bertujuan  untuk  mengetahui  pengaruh  dan perbandingan senam kaki dengan hidroterapi dan tanpa hidroterapi terhadap sensitivitas kaki.

## METODE
Penelitian  ini  meupakan  penelitian  eksperimental dengan parallel  3  groups  pre  and  post-test  design .  Subjek penelitian  adalah  21  lansia  di  RW  04  Karang  Wetan, Ungaran Barat yang dipilih berdasarkan kriteria inklusi dan eksklusi secara purposive sampling .
Kriteria inklusi yaitu (1) berstatus sebagai lansia di Wilayah  RW  04  Karang  Wetan,  Ungaran  Barat, Kabupaten  Semarang,  (2)  berusia  60–80  tahun, ( 3 )   b e r s e d i a   m e n g i k u t i   p e n e l i t i a n   d e n g a n menandatangani  lembar informed  consent, dan  tidak terdapat kriteria eksklusi. Kriteria eksklusi : (1) Tidak bisa melihat,  mendengar,  dan  berbicara,  (2)  Tidak  dapat menggunakan  dan  mengerti  bahasa  Indonesia, (3)  Gangguan  Kejiwaan,  (4)  Disabilitas  (termasuk keterbatasan fisik, intelektual, mental, dan/atau sensorik dalam  jangka  waktu  lama  dalam  berinteraksi).  Kriteria drop  out pada  penelitian  ini  apabila  subjek  penelitian tidak mengikuti seluruh kegiatan yang diselenggarakan oleh peneliti. Subjek penelitian dikelompokkan menjadi tiga  kelompok  yaitu  kelompok  kontrol,  kelompok perlakuan  kombinasi  senam  kaki  dengan  hidroterapi, dan kelompok perlakuan senam kaki. Kedua kelompok perlakuan diberikan intervensi selama 5 minggu dengan frekuensi  tiga  kali  dalam  seminggu.  Adapun  untuk kelompok kontrol tidak diberikan intervensi senam kaki dan hidroterapi.
Pada kelompok perlakuan kombinasi senam kaki dengan  hidroterapi  dimulai  dengan  memberikan intervensi hidroterapi dengan merendam kedua kaki di dalam  ember  yang  berisi  air  hangat  selama  15  menit dengan suhu 40 ± 1ºC yang terbagi menjadi 2 sesi yaitu, perendaman di 7 ½ menit pertama kemudian istirahat 1  menit  dengan  mengeluarkan  kaki  dari  ember,  lalu dimasukan kembali pada ember selama 7 ½ menit kedua. Kemudian  dilanjutkan  intervensi  senam  kaki  yang dilakukan  oleh  kedua  kelompok  perlakuan  dengan pemberian  instruksi  kepada  subjek  penelitian  untuk duduk  di  kursi  tidak  bersandar  dan  kaki  menyentuh
lantai. Subjek dapat melakukan gerakan senam kaki yang dipandu  langsung  oleh  peneliti  dan  dibantu  media proyektor  agar  memudahkan  subjek  penelitian mengikuti gerakan senam kaki.
Pengukuran  sensitivitas  kaki  menggunakan monofilament 10gr yang dilakukan sebelum dan sesudah intervensi  senam  kaki  dan  hidroterapi.  Teknis pengukurannya  dengan  memposisikan  sudut monofilament  90°  terhadap  lokasi  di  kaki  yang  akan diperiksa,  penekanan  dilakukan  selama  2  detik  lalu segera  ditarik.  Dilakukan  3  kali  pemeriksaan  pada masing-masing  lokasi.  Hasil  penilaian  sensitivitas  kaki dinyatakan  sebagai  skor  sensitivitas  kaki  yang merupakan jumlah total dari 10 lokasi penekanan yang sudah ditentukan dari masing-masing kaki sehingga skor total kedua kaki adalah 20.
Data dianalisis secara deskriptif dan uji hipotesis. Perbedaan  antara pre - test dan post - test dilakukan  uji statistik  dengan  metode paired-t  test karena  untuk  data yang  berdistribusi  normal  yaitu  kelompok  perlakuan  1 dan kelompok perlakuan 2. Perbedaan antara pre - test dan post - test kelompok kontrol dilakukan uji statistik dengan metode uji Wilcoxon karena untuk data berdistribusi tidak normal.  Perbedaan  antara  kelompok  perlakuan  1, kelompok perlakuan 2, dan kelompok kontrol dilakukan dengan  uji  statistik Kruskal–Walis dan Post  Hoc  Mann- Whitney . Ethical  Clereance sudah  didapatkan  dari  Komisi Etik Penelitian Kesehatan (KEPK)   Fakultas Kedokteran Universitas  Diponegoro  No.202/EC/KEPK/FK- UNDIP/VI/2021

## HASIL PENELITIAN

## Karakteristik Subjek Penelitian
Dua  puluh  satu  lansia  wilayah  RW  04  Karang  Wetan, Ungaran  Barat,  Kabupaten  Semarang  berpartisipasi hingga akhir penelitian.

## Perbandingan sensitivitas kaki
Berdasarkan  tabel  2,  pada  kelompok  perlakuan kombinasi senam kaki dan hidroterapi didapatkan hasil dari  uji  beda  antara pre-test dan post-test menunjukkan nilai p <0,05  (0,008)  yang  berarti  terdapat  peningkatan skor  sensitivitas  kaki  yang  bermakna.  Kemudian  pada kelompok perlakuan senam kaki didapatkan hasil dari uji beda  antara pre-test dan post-test menunjukkan  nilai p <0,05  (0,035)  yang  berarti  terdapat  peningkatan  skor sensitivitas kaki yang bermakna. Pada kelompok kontrol, hasil  dari  uji  beda  antara pre-test dan post-test menunjukkan  nilai p >0,05  (0,083)  yang  berarti  tidak terdapat  peningkatan  skor  sensitivitas  kaki  yang bermakna.

## Perbandingan sensitivitas kaki antar kelompok
Setelah dilakukan uji normalitas data, selisih skor pre-test
Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 3, November 2022
dan post-test sensitivitas kaki antar kelompok dianalisis menggunakan  uji  beda  tak  berpasangan  dengan distribusi tidak normal menggunakan uji Kruskal Wallis dan Post  Hoc  Mann-Whitney .  Berdasarkan  tabel  3, didapatkan  perbedaan  selisih  nilai pre-test dan post-test skor  sensitivitas  kaki  yang  bermakna  antara  kelompok kontrol  dengan  kelompok  perlakuan  kombinasi  senam kaki dengan hidroterapi ( p =0,002).
Didapatkan  juga  perbedaan  selisih  nilai pre-test dan post-test skor sensitivitas kaki yang bermakna antara kelompok  kontrol  dengan  kelompok  perlakuan  senam kaki ( p =0,007). Selain itu juga tampak perbedaan selisih
pretest  dan post-test skor  sensitivitas  kaki  yang  tidak signifikan antara kelompok perlakuan kombinasi senam kaki dengan hidroterapi dan kelompok perlakuan senam kaki ( p =0,318) .

## DISKUSI
Pada  penelitian  ini  menunjukkan  hasil  yang  signifikan dari  kedua  kelompok  perlakuan,  baik  pada  kelompok intervensi  kombinasi  senam  kaki  dan  hidroterapi maupun  tanpa  hidroterapi.  Pada  kelompok  yang dilakukan  kombinasi  senam  kaki  dan  hidroterapi
Karakteristik TABEL 1
Karakteristik Subjek Penlitian
Usia
Jenis kelamin Perempuan Tinggi Badan Berat Badan
IMT
Kelompok
Kontrol (n=7)
4 (57,14%)
3 (42,86%)
64 ± 6,81
23,76 ± 2,18
65,57 ± 3,55 1,64 ± 0,06 Perlakuan 1
(n=7)
2 (28,57%)
5 (71,43%) 64,43 ± 4,93 25,35 ± 1,78
65,43 ± 8,94 1,59 ± 0,04 Perlakuan 2
(n=7)
0 (0%) 7 (100%)
62,71 ± 4,35 24,24 ± 1,52; 23,94 61,71±2,75
1,61 ± 0,04 p 0,129**
0,831*
§Nilai tabel adalah Rerata  ± Simpang Baku; Median (min–max) *Uji One Way ANOVA **Uji Kruskal Wallis Laki-laki
0,211* 0,400** Kelompok TABEL 2 Perbedaan Skor Sensitivitas Kaki Pre-test, Post-test , dan Delta berdasarkan Perlakuan
Kontrol
Perlakuan 1
Perlakuan 2
p Sensitivitas kaki Pre test 14,14 ± 3,53 16,86 ± 2,61 17,57 ± 1,51 § 0,065 Post test 18,14 ± 1,57 19,29 ± 0,76 17,14 ± 1,77 §* 0,039 ¶* 0,008 ¶* 0,035 a 0,083 Delta -0,43 ± 0,54 § ‡ ¶ a
Keterangan : *Signifikan ( p < 0,05);  One Way ANOVA;  Kruskal Wallis;  Paired t;  Wilcoxon ‡* 0,003 p
4,00 ± 2,71
2,43 ± 2,37 Kelompok
TABEL 3 Perbedaan Skor Sensitivitas Kaki antar kelompok
Perlakuan 1 Perlakuan 2 Pre test Kontrol Kontrol Perlakuan 2 Post test 0,002 0,007 0,318 Keterangan Tidak signifikan p Signifikan
Signifikan
menunjukkan  peningkatan  sensitivitas  kaki  yang signifikan  ( pre-test ke post-test )  dimana  hasil  tersebut didukung oleh penelitian sebelumnya oleh Permatasari, Kartika Dwi,. et al pada tahun 2020 yang menunjukkan bahwa  setelah  dilakukan  intervensi  terapi  kombinasi senam kaki dan rendam air hangat terdapat peningkatan
2 skor  sensitivitas  kaki  yang  signifikan  pada  lansia. Perbedaan  dengan  penelitian  tersebut  terletak  pada tujuan  penelitian  yang  hanya  mengetahui  efektivitas terapi  kombinasi  senam  kaki  dan  rendam  air  hangat terhadap sensitivitas kaki pada lansia, sedangkan pada penelitian  ini  bertujuan  mengetahui  perbandingan kombinasi  senam  kaki  dengan  hidroterapi  dan  tanpa hidroterapi  terhadap  sensitivitas  kaki  pada  lansia. Kelompok perlakuan yang diberi intervensi  senam kaki pun  juga  menunjukkan  peningkatan  sensitivitas  kaki yang signifikan ( pre-test ke post-test ) dimana hasil tersebut didukung  oleh  penelitian  sebelumnya  dari  Margaretta pada tahun 2016 dimana 39 responden yang mengikuti
15 senam  kaki  mengalami  peningkatan  sensitivitas  kaki. Perbedaan dengan penelitian tersebut terletak pada lama waktu intervensi yaitu 2 kali perminggu selama 4 minggu dan  alat  pengukur  yang  digunakan  berupa  kapas  dan sikat. Sedangkan pada penelitian ini intervensi dilakukan 3 kali perminggu selama 5 minggu dan pengukuran skor sensitivitas  kaki  menggunakan  monofilament  10  gr. Sedangkan  pada  kelompok  kontrol  tidak  terdapat perubahan  skor  sensitivitas  kaki  yang  signifikan  dari nilai pre-test ke post-test .
Pada penelitian ini sebelum dilakukan perlakuan kombinasi  senam  kaki  dan  hidroterapi  maupun  tanpa hidroterapi  didapatkan  hasil  pre-test  skor  sensitivitas kaki  rendah  pada  sebagian  subjek  penelitian.  Hal tersebut dapat dipengaruhi oleh berbagai faktor, seperti usia,  aktivitas  sehari-hari,  stress,  riwayat  penyakit  dan lain sebagainya. Pada penelitian Herliawati tahun 2017 disebutkan bahwa kadar gula darah dapat memengaruhi sensitivitas  kaki  sehingga  menyebabkan  peningkatan viskositas darah sehingga aliran darah ke seluruh tubuh terganggu  terutama  bagian  distal  tubuh,  salah  satunya
16 yaitu  kaki.   Adanya  gangguan  sensitivitas  kaki merupakan  komplikasi  vaskuler  pada  susunan  saraf perifer terutama pada komponen sensorik pada bagian 17 distal  ekstremitas.   Kemudian  setelah  dilakukan perlakuan  terjadi  peningkatan  skor  sensitivitas  kaki subjek  penelitian  yang  signifikan.  Penelitian  tersebut didukung  dengan  hasil  penelitian  dari  Setiawan  (2011) bahwa  gerakan  senam  kaki  dapat  melancarkan  aliran darah  dalam  tubuh  sehingga  dapat  meningkatkan
18 sensitivitas kaki.
Sirkulasi  darah  yang  lancar  akan  menyalurkan oksigen  dan  nutrisi  menuju  sel  dan  jaringan  saraf sehingga  proses  metabolisme  sel  Schwann  akan tepengaruh,  dimana  fungsi  akson  menjadi  lebih 19 optimal.   Hal  tersebut  juga  didukung  oleh  penelitian Widanti  &  Proverwati  tahun  2010  bahwa  senam  kaki
dapat  membantu  melancarkan  aliran  darah, memperkuat  otot-otot  kecil  kaki  dan  mencegah
20 terjadinya kelainan bentuk kaki.  Pada penelitian yang dilakukan  oleh  Jati,  2017  yang  berkaitan  dengan hidroterapi, dimana merendam kaki dengan air hangat dapat  mengatasi  gangguan  perfusi  perifer  yang  akan memengaruhi  sensitivitas  kaki  dalam  waktu  terapi 21 kurang lebih dua minggu sehingga.
Manfaat  air  panas  pada  jaringan  yaitu  terjadi metabolisme  seiring  dengan  peningkatan  pertukaran antara  zat  kimia  tubuh  dengan  cairan  tubuh,  lalu  efek biologis  yaitu  panas  menyebabkan  pembuluh  darah dilatasi  sehingga  sirkulasi  darah  akan  ikut  meningkat. Dengan  melakukan  perawatan  kaki  seperti  kaki direndam  dalam  air  hangat  dapat  memperlancar sirkulasi darah di kaki sehingga asupan nutrisi pada kaki tercapai dan membuat syaraf syaraf pada kaki menjadi lebih sensitif, gejala pada kaki yang dirasakan penderita seperti neuropati akan berkurang, dan dapat mencegah
22 komplikasi  penyakit  seperti  ulkus  diabetikum. Aktivitas  kombinasi  senam  kaki  dan  hidroterapi merupakan  aktivitas  fisik  yang  menjadi  pilihan  terapi untuk lansia karena memiliki berbagai manfaat, meliputi memperbaiki  aliran  darah  dan  sirkulasi  perifer, meningkatkan  sensitivitas  kaki  dan  melenturkan
2 struktur otot.
Keterbatasan  dari  penelitian  ini  yaitu  sulitnya mengumpulkan  data  penelitian  dikarenakan  terkait dengan Pemberlakuan Pembatasan Kegiatan Masyarakat (PPKM)  selama  pandemi  COVID-19  sehingga  subjek penelitian  sulit  apabila  jumlahnya  besar.  Selain  hal tersebut,  peneliti  tidak  dapat  mengontrol  seluruh aktivitas sehari-hari subjek penelitian selama penelitian berlangsung,  serta  subjek  dengan  diabetes  dan  non diabetes tidak dibedakan.

## SIMPULAN
Kesimpulan  dari  penelitian  ini  adalah  diadapatkan bahwa kombinasi senam kaki dan hidroterapi maupun senam  kaki  dapat  meningkatkan  sensitivitas  kaki. Namun,  tidak  didapatkan  perbedaan  yang  bermakna antara  kombinasi  senam  kaki  dengan  hidroterapi  dan hanya  senam  kaki.  Pada  penelitian  ini  masih  perlu dilakukan  dengan  subjek  yang  lebih  besar  dan pembagian jenis kelamin yang lebih merata.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Peraturan  Pemerintah  Republik  Indonesia  Nomor  43  Tahun 2004 Tentang Pelaksanaan Upaya Peningkatan Kesejahteraan Sosial Lanjut Usia. 2004.
2. Permatasari KD, Ratnawati D, Anggraini NV. Efektifitas Terapi Kombinasi  Senam  Kaki  dan  Rendam  Air  Hangat  terhadap Sensitivitas Kaki pada Lansia dengan Diabetes Melitus. Jurnal JKFT. 2020;5(2):16–25.
3. Badan Pusat Statistik. Statistik Penduduk Lanjut Usia. Jakarta:
Badan Pusat Statistik Republik Indonesia. 2019; 37 p.
4. Olshansky  SJ,  Carnes  BA.  Ageing  and  health.  Sage  Journals. 2010; 3(2):194–216.
5. Medcalf  SS.  Peripheral  neuropathy  in  older  people.  GM, Pavilion  Publ  Media  Ltd  [Internet].  2012;(November):42. A v a i l a b l e   f r o m :   h t t p s : / / w w w . g m j o u r n a l . c o . u k / Peripheral_neuropathy_in_older_people_29143.aspx.
6. Mold  JW,  Vesely  SK,  Keyl  BA,  Schenk  JB,  Roberts  M.  The prevalence, predictors, and consequences of peripheral sensory neuropathy  in  older  patients. J  Am  Board  Fam  Pract . 2004;17(5):309–18.
7. Sherwood L. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Jakarta: EGC; 2014.
8. Choi JH, Yoo KT, An HJ, Choi WS, Koo JP, Kim JI, et al . The effects  of  taping,  stretching,  and  joint  exercise  on  hip  joint flexibility  and  range  of  motion. J  Phys  Ther  Sci . 2016;28(5):1665–8.
9. Setyoko  BA.  Nilai  Diagnostik  Monofilamen  10  gr  dan  Skor Clinical Neurological Examination (CNE) Pada Polineuropati Diabetik. Semarang: Universitas Diponegoro Semarang 2003; 9–11.
10.  Pudjiastuti  SS.  Fisioterapi  pada  Lansia.  Jakarta:  Kedokteran; 2017.
11.  Wahyuni TD, Yuswanto TJA. Combination of DM Gymnastics and  Foot  Gymnastics  Toward  Peripheral  Vascular  Neuro  on Type  II  Diabetes  Mellitus  Clients.  International  Journal  of  - Science and Research (IJSR). 2017;6(3):41–9.
12.  Fadlilah S, Sucipto A, Rahil NH. Effectiveness of Diabetic Foot Exercises Using Sponges and Newspapers on Foot Sensitivity in  Patient  with  Diabetes  Mellitus.  Belitung  Nursing  Journal. 2019;5(6):234–8.
13.  Lalage;  Z.  Hidup  Sehat  dengan  Terapi  Air.  Klaten:  Abata Press.2015.
14.  Harnani Y, Axmalia A. Terapi Rendam Kaki Menggunakan Air Hangat  Efektif  Menurunkan  Tekanan  Darah  Pada  Lanjut.  J Community  Health  [Internet].  2017;3(5):129–32.  Available from: https://doi.org/10.25311/keskom.Vol3.Iss4.127.
15.  Margaretta  SS.  Efektifitas  Senam  Kaki  Diabetes  terhadap Sensitifitas  Kaki  dan  Resiko  Jatuh  pada  Lansia  DM.  Jurnal Nusantara Medika 2016;3(7):59–78.
16.  Herliawati.  Perbedaan  Perubahan  Nilai  Sensitivitas  Kaki Penderita  Diabetes  Mellitus  di  Wilayah  Kerja  Puskesmas Pembina  Palembang.  Palembang:  Proceeding  Seminar Nasional Keperawatan. 2017.
17.  Sidharta,  P.  &  Mardjono  M.  Neurologi  Klinis  Dasar.  Jakarta: Dian Rakyat; 2014.
18.  Setiawan.  Senam  Kaki  Untuk  Penderita  Diabetes  Mellitus. Jurnal Ilmu Kesehatan dan Kedokteran Keluarga Universitas Muhammadiyah Malang. 2011; 7(1):57–64.
19.  Brahmantia  B,  Falah  M,  Rosidawati  I,  Sri  R  A,  Dinia  F  N. Pengaruh  Senam  Kaki  Diabetik  terhadap  Sensitivitas  Kaki Penderita  DM  di  Puskesmas  Parungponteng  Kecamatan Cibalong  Kabupaten  Tasikmalaya. Healthc  Nurs  J . 2020;2(2):15–9.
20.  Widanti, A. T. & Proverwati A. Senam Kesehatan. Yogyakarta: Nuha Medika; 2010.
21.  Jati AHR. Penerapan Rendam Kaki dengan Air Hangat untuk Meningkatkan  Sirkulasi  Darah  Kaki  pada  Pasien  Diabetes Melitus di Desa Klopogodo Kecamatan Gombong Kabupaten Kebumen.  Kebumen:Stikes  Muhammadiyah  Gombong  2017; 9–15p.
22.  Rasyid AN, Yulanda NA, Fauzan S. Perawatan Kaki Terhadap Perubahan  Uji  Sensitivitas  Kaki  Pada  Penderita  Dm  Tipe  2. Tanjungpura. J Nurs Pract Educ . 2020;2(1).

## Korelasi Indeks Massa Tubuh dan Tekanan Darah dengan Rasio TG/HDL pada Penderita Diabetes Mellitus Tipe 2 Etnis Jawa
Yanuarita Tursinawati, Lilis Setiowati, Zulfachmi Wahab, Arum Kartikadewi
Latar belakang : Salah satu komplikasi makrovaskuler penderita diabetes melitus tipe 2 (DMT2) yaitu penyakit jantung koroner (PJK). Kematian utama pada DMT2 disebabkan karena  PJK.  Rasio  trigliserida  (TG)/ high  density  lipoprotein (HDL)  dapat  memprediksi perkembangan  PJK  dan  berkorelasi  dengan  indeks  massa  tubuh  (IMT)  dan  tingkat tekanan darah. Penelitian ini bertujuan membuktikan korelasi IMT dan tekanan darah dengan rasio TG/HDL penderita DMT2 Etnis Jawa.
Metode  : Sampel  penelitian  sejumlah  107  subjek  DMT2  etnis  Jawa.  Data  sekunder berupa  rekam  medis  pasien  DMT2  di  Puskesmas,  Semarang.  Uji  korelasi Spearman dipakai untuk menganalisis korelasi IMT dan tekanan darah dengan rasio TG/HDL dengan p <0,05.
2
Hasil  : Pada  DMT2  etnis  Jawa  ditemukan  rerata  IMT  adalah  24,3±3,3  kg/m   dengan mayoritas  IMT  obesitas  (42,1%),  rerata  tekanan  darah  sistolik  (138,4±19  mmHg)  dan tekanan darah diastolik (80,5±8,9 mmHg) dengan mayoritas mengalami prehipertensi (46,7%).  Terdapat  korelasi  positif  lemah  yang  signifikan  antara  IMT  terhadap  rasio TG/HDL  pada  penderita  DMT2  etnis  Jawa  (r=  0,262, p =  0,006).  Tekanan  darah  tidak terdapat korelasi signifikan terhadap rasio TG/HDL pada penderita DMT2 etnis Jawa (r= -0,114, p =0,243,). Simpulan : Terdapat korelasi signifikan antara indeks massa tubuh (IMT) dengan rasio TG/HDL  pada  penderita  DMT2  etnis  Jawa.  Sedangkan  tingkat  tekanan  darah  tidak berkontribusi terhadap rasio TG/HDL pada penderita DMT2 etnis Jawa.
Kata kunci : Indeks massa tubuh, tekanan darah, rasio TG/HDL, DMT2
Program Studi S1 Kedokteran, Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang, Indonesia
Abstrak
Original Article
Med Hosp 2022; vol 9 (3) : 335–339
pISSN: 2301-4369 eISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v9i3.817
Diajukan : 08 September 2022 Diterima : 27 Oktober 2022
Afiliasi Penulis: Program Studi S1 Kedokteran, Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang, Indonesia
Korespondensi Penulis: Yanuarita Tursinawati Jl. Kedungmundu Raya No.18, Semarang, Jawa Tengah 50273, Indonesia
E-mail: yanuarita_tursina@unimus.ac.id
Background : One of macrovascular complications of type 2 diabetes mellitus (T2DM) is coronary heart disease (CHD). CHD is The main cause of death in T2DM. Triglycerides (TG)/high density lipoprotein (HDL) ratio can predict CHD's development and correlates with body mass index (BMI) and blood pressure. This study aims to prove the correlation of BMI and blood pressure to TG/HDL ratio in Javanese Ethnic T2DM.
Methods  : The  research  sample  was  107  Javanese  Ethnic  T2DM.  Secondary  data  used  medical  records  of  T2DM  at  the  Puskesmas, Semarang. Spearman correlation test was used to analyze correlation of BMI and blood pressure to TG/HDL ratio with p<0.05.
2 Results : The average BMI was 24.3 ±3.3 kg/m  with the majority being obese (42.1%), systolic blood pressure (138.4±19 mmHg) and diastolic blood pressure (80.5±8.9 mmHg) with majority having prehypertension (46.7%). There was a significant weak positive correlation between BMI and TG/HDL ratio in Javanese ethnic T2DM (r= 0,262, p= 0,006). Blood pressure did not have a significant  correlation with the TG/HDL ratio in Javanese ethnic T2DM (r= -0,114, p=0,243,).
Conclusion : There is a significant correlation between body mass index (BMI) and the ratio of TG/HDL in Javanese ethnic DMT2 patients. Meanwhile, the blood pressure level did not contribute to the TG/HDL ratio in Javanese people with DMT2.
Keywords : body mass index, blood pressure, TG/HDL ratio, T2DM.

## Abstract

## Correlation of Body Mass Index and Blood Pressure with TG/HDL Ratio in Type 2 Diabetes Javanese Patients

## PENDAHULUAN
Berdasarkan  data World  Health  Organization menunjukkan  bahwa  jumlah  pasien  Diabetes  Mellitus Tipe 2 (DMT2) di Indonesia yaitu 8,4 juta penduduk serta
1 menempati  peringkat  keempat  sedunia.   Data  profil kesehatan Jawa Tengah tahun 2018, menunjukkan DMT2 menempati  urutan  kedua  peningkatan  penyakit  tidak menular di Jawa Tengah setelah hipertensi yaitu sekitar 2 20,57%.  Etnis Jawa paling mendominasi sekitar 46% dari 3 penduduk  Indonesia.   Penelitian  lainnya  menunjukkan bahwa  polimorfisme CAPN10  SNP-19 berhubungan 4 dengan kerentanan terhadap penyakit DMT2 Etnis Jawa. DMT2  merupakan  faktor  penyebab  utama  penyakit kardiovaskular,  dengan  risiko  2–4  kali  lipatnya
5 menjadikan  penyakit  jantung.   Kematian  utama  pada DMT2  disebabkan  karena  Penyakit  jantung  koroner 5 (PJK). Rasio  trigliserida/ high  density  lipoprotein (TG/HDL)  merupakan  indikator non  invasive untuk mengidentifikasi  individu  yang  berisiko  mengalami
6 penyakit jantung terutama pada penderita DMT2.  HDL rendah  dan  TG  tinggi  pada  sirkulasi  menyebabkan akumulasi  kolesterol  pada  sel  beta  pankreas,  toksisitas seluler  dan  gangguan  pada  sekresi  insulin  yang  akan
7,8 menimbulkan insiden diabetes tipe 2.  Penderita DMT2 kadang  disertai  dengan  hipertensi  dimana  memiliki 9 kadar  trigliserida  lebih  tinggi.   Penelitian  oleh Hyungseon et  al .  2018,  pada  kelompok  yang  memiliki rasio  TG/HDL  tinggi  menunjukkan  prevalensi hipertensi  yang  lebih  tinggi  pada  awal  masa  dewasa. Risiko hipertensi menjadi tiga kali lipat lebih tinggi pada 10 kelompok  rasio  TG/HDL  yang  tinggi.   Studi  ini bertujuan  untuk  membuktikan  adakah  korelasi  antara IMT dan tingkat tekanan darah dengan rasio TG/HDL
khusus pada penderita DMT2 Etnis Jawa sebagai upaya untuk  mengidentifikasi  penyakit  kardiovaskuler  pada penderita  DMT2  Etnis  Jawa,  etnis  yang  terbesar  di Indonesia.

## METODE PENELITIAN
Studi ini merupakan studi observasional analitik dengan pendekatan cross  sectional .  Berdasarkan  hasil perhitungan  sampel  minimum  diperoleh  sebanyak 33 sampel minimum. Data diambil dari Prolanis jumlah penderita  DM  sekitar  107  pasien  peserta  prolanis  di Puskesmas  Pandanaran,  Puskesmas  Gunungpati  dan Puskesmas  Purwoyoso,  Semarang  periode  Maret  2020 yang  dilibatkan  dalam  penelitian  ini.  Kriteria  inklusi meliputi penderita DMT2, usia 30–70 tahun, Etnis Jawa (dilihat dari dua keturunan di atasnya). Kriteria eksklusi meliputi pasien dengan riwayat penyakit kardiovaskuler seperti stroke, gagal jantung, Infark Miokard Akut.
Pengumpulan  data  dilakukan  dengan  data sekunder  melalui  data  rekam  medik  dari  rekam  medis Prolanis  pasien  yang  meliputi  identitas,  usia,  jenis kelamin,  tinggi  badan  (TB),  berat  badan  (BB),  IMT, tekanan darah, kadar HDL dan kadar trigliserida (TG). Pengukuran IMT didapatkan dari BB dalam kg dibagi TB 11 dalam  meter  berdasarkan  kriteria  sesuai  Asia  Pasifik. Tingkat tekanan darah adalah tekanan darah yang terdiri dari  tekanan  sistolik  dan  tekanan  diastolik,  kemudian diklasifikasikan  berdasarkan  JNC  VII.  Normotensi  jika Tekanan Darah Sistolik (TDS) <120 mmHg dan Tekanan Darah  Diastolik  (TDD)  <80mmHg,  Prehipertensi:  TDS 120–139 mmHg dan TDD 80–89 mmHg, Hipertensi stage 1:  TDS  140–159mmHg  atau  TDD  90–99mmHg, Hipertensi  stage  2:  TDS  ≥160mmHg  atau  TDD 1 2 ≥100mmHg.   Rasio  TG/HDL  didapatkan  dari
perbandingan  dari  kadar  trigliserida  (mg/dL)  dengan HDL  (mg/dL).  Pemeriksaan  kadar  TG  dan  HDL dilakukan  setelah  pasien  DM  melakukan  puasa  8  jam kemudian dilakukan pengukuran pada laboratorium di kota Semarang.
Analisis  bivariat  menggunakan  uji  korelasi Spearman  dengan p <0,05.  Persetujuan  Etik  didapatkan melalui Ethical  Clearance No.  096/EC/FK/2020  oleh Komisi  Etik  Penelitian  Kesehatan  (KEPK)  Fakultas Kedokteran  Universitas  Muhammadiyah  Semarang. Pengambilan  data  dilaksanakan  setelah  mendapatkan perizinan  Puskesmas  Gunungpati  dan  Puskesmas Purwoyoso Kota Semarang.

## HASIL
Berdasarkan Tabel 1 menunjukkan responden berjumlah 107 orang, rerata usia penderita DMT2 pada penelitian ini adalah  58,63±6,908  tahun.  Sebagian  besar  responden berjenis  kelamin  perempuan  (80,4%).  IMT  penderita DMT2  pada  penelitian  ini  berkisar  antara  17,3  sampai
2 33,3 dengan rata-rata 24,3±3,3 kg/m  dan sebagian besar penderita DMT2 memiliki kategori IMT obesitas (42,1%). Tekanan darah sistolik penderita DMT2 pada penelitian ini  berkisar  antara  102  sampai  212  dengan  rata-rata
138,4±19  mmHg.  Tekanan  darah  diastolik  penderita DMT2 pada penelitian ini berkisar antara 58 sampai 105 dengan  rata-rata  80,5±8,9  mmHg  dan  sebagian  besar penderita DMT2 mengalami prehipertensi (46,7%). Rasio TG/HDL  penderita  DMT2  pada  penelitian  ini  berkisar antara 0,8 sampai 39,4 dengan rata-rata 3,8±4,1.
Berdasarkan  hasil  uji  korelasi Spearman yang tertera pada Tabel 2 terdapat korelasi signifikan antara indeks massa tubuh (IMT) dengan rasio TG/HDL pada penderita DMT2 etnis Jawa r= 0,262, p = 0,006. Korelasi positif lemah menunjukkan bahwa semakin meningkat indeks  massa  tubuh  (IMT),  maka  semakin  meningkat pula  nilai  rasio  TG/HDL  nya.  Tidak  terdapat  korelasi yang  signifikan  antara  tekanan  darah  terhadap  rasio TG/HDL pada penderita DMT2 etnis Jawa r = - 0,114, p = 0,243 .

## PEMBAHASAN
Penelitian ini melibatkan responden DM tipe 2 etnis Jawa dengan meninjau dari segi IMT dimana didaptkan hasil bahwa  sebagian  besar  merupakan  obesitas  (42,1%). Meskipun  secara  statistik  dibuktikan  oleh  penelitian terdahulu menyebutkan tidak ada perbedaan signifikan
13 IMT antara kelompok DM dan Non DM.  Hasil studi ini
Variabel
TABEL 1
Karakteristik Sampel Mean ± SD
Usia (tahun)
Jenis Kelamin – 138,4 ± 19 – 58,6 ± 6,9 80,5 ± 8,9 3,8 ± 4,1 Underweight (<18,5) Normal (18,5–22,9) Total Overweight (23–24,9) Tekanan Darah Sistolik (TDS) Normal Prehipertensi Hipertensi stage 2 Obesitas (≥ 25) Tekanan Darah Diastolik (TDD) Hipertensi stage 1 Rasio TG/HDL Tekanan Darah Total N Persentase Perempuan
Laki-laki Total Indeks Massa Tubuh(skor)
86 21 2 40 107 20 9 50 12 107 107 45 36 – 80,4 19,6 1,9 37,4 100 18,7 8,4 46,7 11,2 100 100 42,1 33,6 – 24,3 ± 3,3
menunjukan  bahwa  IMT  berkorelasi  positif  terhadap rasio  TG/HDL  pada  penderita  DMT2  etnis  Jawa. Semakin  meningkat  indeks  massa  tubuh  (IMT),  maka semakin meningkat pula nilai rasio TG/HDL. Penelitian ini  sejalan  dengan  penelitian  lain  yang  membuktikan bahwa peningkatan rasio TG/HDL juga meningkat 32% pada  populasi overweight ,  sedangkan  pada  populasi 14 obesitas  meningkat  36%.   Berbeda  dengan  hasil  studi lainnya  yang  menganalisis  100  sampel  pasien  DM dimana  hasilnya  menunjukkan  bahwa  IMT  tidak 15 berhubungan dengan rasio TG/HDL.
Resistensi  insulin  umumya  diderita  oleh seseorang  yang  memiliki  berat  badan overweight atau obesitas.  Produksi  insulin  yang  tidak  adekuat  oleh  sel beta  pankreas  menyebabkan  kadar  glukosa  darah 16 meningkat  (hiperglikemia).   Resistensi  insulin menyebabkan  dislipidemia  terogenik  dengan  beberapa cara insulin menekan lipolisis dalam adiposit, sehingga sinyal insulin yang terganggu menaikkan lipolisis, yang berefek  pada  kenaikan  kadar Free  Fatty  Acid (FFA). Sintesis  TG  pada  hati  memerlukan  FFA.  Resistensi insulin DMT2 dikaitkan dengan kadar trigliserida tinggi dan HDL-C rendah. Resistensi insulin terkait erat dengan peradangan yang disebabkan oleh asam lemak makanan, akumulasi diacylglyceride (DAG)  yang  menghambat pensinyalan  insulin  dan  meningkatkan  stres  retikulum endoplasma  dan  stress  oksidatif.  Asam  lemak  tinggi (terutama  asam  arakidonat)  menghasilkan  12-HETE yang  sangat  beracun  bagi  beta  pankreas  dan menyebabkan kerusakan sel. Penelitian pada etnis Jawa menunjukkan  bahwa  polimorfisme  CAPN10  SNP19 memiliki hubungan dengan kerentanan DMT2 pada etnis Jawa,  karena  CAPN10  SNP19  ini  dapat  mengurangi 4 sekresi insulin pada sel pankreas.
Berdasarkan  hasil  penelitian  ini,  korelasi  lemah antara  IMT  dengan  rasio  TG/HDL  dapat  disebabkan karena  dimungkinkan  penderita  telah  menjalani  terapi sehingga berpengaruh terhadap kadar profil lipid dalam plasmanya.  Berdasarkan  uji  korelasi  yang  dilakukan menunjukkan  bahwa  tingkat  tekanan  darah  tidak memiliki korelasi dengan rasio TG/HDL. Penelitian lain menyebutkan  bahwa  tidak  ada  perbedaan  yang signifikan  antara  tekanan  darah  sistolik  maupun diastolik terhadap rasio TG/HDL terutama pada wanita dengan  kelompok  TG/HDL-C  <3,0  dan  kelompok 17 dengan  rasio  TG/HDL-C  >3,0.   Rasio  TG/HDL berhubungan  dengan  risiko  kekakuan  arterial  pada
populasi hipertensi yang akan menyebabkan komplikasi makro  ataupun  mikrovaskuler  seperti  penyakit 18 serebrovaskuler atau kerusakan ginjal.
Perbedaan  penelitian  terdahulu  dengan  hasil penelitian ini dipengaruhi oleh faktor faktor diantaranya jumlah  sampel,  ras  atau  etnis  sampel,  karakteristik sampel,  dan  riwayat  konsumsi  obat  antihipertensi. Jumlah  sampel  pada  studi  ini  juga  lebih  sedikit dibandingkan  penelitian  diatas.  Perbedaan  wilayah antara  perkotaan  dan  perdesaan  mempengaruhi karakteristik  profil  lipid  pada  penderita  DMT2. Perbedaan yang signifikan pada profil lipid yaitu HDL, kadar  HDL  pada  penderita  DMT2  lebih  tinggi  pada kelompok penduduk yang tinggal di wilayah perkotaan
19 dibandingkan  yang  tinggal  di  wilayah  perdesaan. Selain itu pada penelitian ini subjek dikhususkan pada penderita  diabetes  melitus  yang  memiliki  etnis  Jawa. Perbedaan  etnis  juga  disinyalir  menyebabkan  interaksi gen dengan lingkungan yang menyebabkan peningkatan tekanan  darah  pada  penderita  DM.  Banyak  gen  yang berpengaruh  terhadap  kerentanan  terhadap  DM  dan hipertensi, salah satunya adalah gen Calpain 10 (CAPN 10). Gen CAPN 10 dipengaruhi oleh beberapa metabolisme glukosa,  regulasi  insulin  dan  diferensiasi  adiposit. Sensitivitas  insulin  yang  berkurang  atau  resistensi insulin merupakan kunci dari sindroma metabolik dan juga  dapat  berperan  sebagai  penyebab  hipertensi. Resistensi  insulin  dapat  berperan  sebagai  penyebab 20 hipertensi.
Insulin  bekerja  pada  nefron  ginjal  untuk merangsang  reabsorbsi  garam  dalam  rangka mempertahankan  volume  vaskuler  untuk  pengaturan tekanan darah sistemik. Pada obesitas dengan resistensi insulin, ekskresi natrium menurun oleh insulin sehingga kemampuan  insulin  untuk  merangsang  penyerapan garam  dipertahankan.  Mekanisme  reabsorbsi  garam yang  distimulasi  insulin  dan  gangguan  vasodilatasi inilah  menjadi  penyebab  hipertensi  pada  individu
20 dengan  obesitas.   Keterbatasan  penelitian  ini  adalah belum  mempertimbangkan  responden  dengan  rutin konsumi terapi antihiperlipidemia dan anti hipertensi.

## SIMPULAN
Terdapat korelasi signifikan antara indeks massa tubuh (IMT) dengan rasio TG/HDL pada penderita DMT2 etnis Jawa.  Korelasi  positif  lemah  menunjukkan  bahwa

## Variabel

## TABEL 2
Korelasi IMT dan tingkat tekanan darah dengan rasio TG/HDL
p value Indeks massa tubuh (IMT) Tingkat tekanan darah 0,243
0,006* r -0,114 0,262*
semakin  meningkat  indeks  massa  tubuh  (IMT),  maka semakin  meningkat  pula  nilai  rasio  TG/HDL  nya. Tekanan darah tidak berkorelasi dengan rasio TG/HDL pada penderita DMT2 etnis Jawa.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Khairani. Hari Diabetes Sedunia Tahun 2018. Pusat data dan informasi  kementerian  kesehatan  RI:  Hari  diabetes  sedunia tahun 2018. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI; 2019. p.1–8.
2. Dinas  Kesehatan  Provinsi  Jawa  Tengah.  Profil  kesehatan provinsi jawa tengah tahun 2017. Semarang: Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah; 2017.
3. Herningtyas  EH.  Prevalence  and  distribution  of  metabolic syndrome  and  its  components  among  provinces  and  ethnic groups  in  Indonesia.  BMC  Public  Health.  2019;377(19):1–12. https://doi.org/10.1186/s12889-019-6711-7
4. Tursinawati Y, Rohmani A, Kartikadewi A. CAPN10 SNP-19 is associated  with  susceptibility  of  type  2  diabetes  mellitus:  A j a v a n e s e   c a s e - c o n t r o   s t u d y .   I n d o n e s   B i o m e d   J . 2020;12(2):109–14. DOI: 10.18585/inabj.v12i2.984
5. Fan W. Epidemiology in diabetes mellitus and cardiovascular disease.  Cardiovasc  Endocrinol.  2017;6(1):8–16.  DOI: 10.1097/XCE.0000000000000116.
6. Ahmad Kamil Nur Zati Iwani, Muhammad Yazid Jalaludin , Ruziana Mona Wan Mohd Zin, Md Zain Fuziah, Janet Yeow Hua  Hong,  Yahya  Abqariyah,  Abdul  Halim  Mokhtar  and WNWM.  TG :  HDL-C  Ratio  Is  a  Good  Marker  to  Identify Children Affected by Obesity with Increased Cardiometabolic Risk and Insulin Resistance. Int J Endocrinol. 2019;8586167:1–9. https://doi.org/10.1155/2019/8586167.
7. DEMİRAL M. A novel diagnostic tool in determining insulin resistance in obese children: Triglyceride / HDL ratio. J Surg Med. 2021;5(11):1144–7.
8. Lim TK, Lee HS, Lee YJ. Triglyceride to HDL-cholesterol ratio and  the  incidence  risk  of  type  2  diabetes  in  community dwelling adults: A longitudinal 12-year analysis of the Korean Genome  and  Epidemiology  Study.  Diabetes  Res  Clin  Pr [ I n t e r n e t ] .   2 0 2 0 ; 1 6 3 : 1 – 6 .   A v a i l a b l e   f r o m : https://doi.org/10.1016/j.diabres.2020.108150
9. Siregar  J.  Perbandingan  profil  lipid  dengan  hipertensi  pada diabetes mellitus tipe 2 dengan atau tanpa hipertensi di RS H. Adam  Malik,  Medan,  Indonesia.  Intisari  Sains  Medis. 2019;10(2):354–8. doi: 10.15562/ism.v10i2.376
10.  Yeom H, Kim HC, Lee JM, Jeon Y, Suh I. Triglyceride to high density  lipoprotein  cholesterol  ratio  among  adolescents  is associated  with  adult  hypertension:  The  Kangwha  study. Lipids  Heal  Dis.  2018;17(1):4–9.  https://doi.org/10.1186/ s12944-018-0861-y.
11.  Jajat  J,  Suherman  A.  Indonesian  Children  and  Adolescents' Body Mass Index: WHO and Asia-Pacific Classification. In: 4th International  Conference  on  Sport  Science,  Health,  and Physical Education (ICSSHPE 2019). 2020. p. 263–6.
12.  Whelton  PK,  Carey  RM,  Aronow  WS,  Casey  DE,  Collins  KJ, Himmelfarb  CD, et  al .  2017  ACC/AHA/AAPA/ABC/ ACPM/AGS/APhA/  ASH/ASPC/NMA/PCNA  guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults a report of the American College of  Cardiology/American  Heart  Association  Task  Force  on Clinical  pr.  Hypertension.  2018;71(6):E13–115.  DOI: 10.1161/HYP.0000000000000065
13.  Tursinawati  Y,  Kartikadewi  A,  Nuriyah  K,  Setyoko  S, Yuniastuti A. Hubungan Indeks Massa Tubuh (IMT) dengan Ankle Brachial Index (ABI) pada Pasien Diabetes Mellitus Tipe 2 Etnis Jawa. J Kesehat. 2020;11(2):197–203.
14.  Salazar MR, Carbajal HA, Espeche WG, Aizpurúa M, Marillet AG, Leiva Sisnieguez CE, et al . Use of the triglyceride/high- density  lipoprotein  cholesterol  ratio  to  identify cardiometabolic  risk:  Impact  of  obesity?  J  Investig  Med. 2017;65(2):323–7. doi:10.1136/jim-2016-000248.
15.  Lumbantobing  AN,  Suandy  S,  Lubis  IA.  Hubungan  indeks massa  tubuh  dengan  rasio  TG/HDL  pada  pasien  diabetes mellitus  tipe  2.  J  Prima  Med  Sains.  2022;4(1):11–6. DOI: 10.34012/jpms.v4i1.2283.
st
16.  Decroli  E.  Diabetes  Melitus  Tipe  2.  1   ed.  Padang:  Pusat Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Andalas; 2019. 4–6 p.
17.  Borrayo  G,  Basurto  Acevedo  M  de  L,  González-Escudero  E, Diaz A, Vázquez A, Sánchez L, et al . TG/HDL-C ratio as cardio- metabolic  biomarker  even  in  normal  weight  women.  Acta Endocrinol. 2018;14(2):261–7.doi: 10.4183/aeb.2018.261.
18.  Wu Z, Zhou D, Liu Y, Li Z, Wang J, Han Z, et al . Association of TyG  index  and  TG/HDL-C  ratio  with  arterial  stiffness progression  in  a  non-normotensive  population.  Cardiovasc Diabetol  [Internet].  2021;20(1):1–11.  Available  from: https://doi.org/10.1186/s12933-021-01330-6
19.  Tursinawati  Y,  Kartikadewi  A,  Yuniastuti  A.  Rural-Urban Differences in Characteristic and Lipid Profile Among Javanese Ethnic  of  Type  2  Diabetes  Patients.  In:  Advaces  in  Health Sciences Research. 2021. p. 136–41.
20.  Yanuarita Tursinawati, Arum Kartikadewi RFH. Association of CAPN10  SNP-19  (  rs3842570  )  Polymorphism  on  Fasting Plasma  Glucose,  Blood  Pressure  and  Body  Mass  Index  of Javanese  Type-2  Diabetes  Patients  Association  of  CAPN10 SNP-19  (  rs3842570  )  Polymorphism  on  Fasting  Plasma Glucose, Blood Pressure. In: IOP Conference Series: Earth and Environmental  Science.  2019.  p.1–6.  doi:10.1088/1755- 1315/292/1/012031.

## Faktor Risiko Sleep Disordered Breathing pada Pasien Diabetes Mellitus
1 1 1 Dimas Adi Patria , Rery Budiarti , Dian Ayu Ruspita , 1 2 1
Kanti Yunika ,  Tania Tedjo Minuljo , Farokah
Latar belakang : Sleep Disordered Breathing (SDB) memiliki hubungan dua arah dengan sindrom metabolik seperti Diabetes Mellitus (DM) dan hipertensi, komponen sindrom metabolik  meningkatkan  risiko  terjadinya  SDB.  IMT  >30  kg/m2,  aktivitas  fisik,  lingkar leher >40 cm dan hipertensi berisiko tinggi terhadap kejadian SDB. SDB telah terbukti meningkatkan risiko dan keparahan DM, sehingga penanganan SDB dibutuhkan untuk tindakan  preventif    DM.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  bahwa  obesitas, lingkar leher besar, hipertrofi konka inferior, deviasi septum hidung, hipertrofi tonsila palatina,  makroglosia,  obstruksi  saluran  nafas  atas  dan  hipertensi  merupakan  faktor resiko yang mempengaruhi kejadian SDB pada penderita DM.
Metode  : Penelitian  observasional  analitik  dengan  desain cross  sectional melibatkan subyek  sebanyak  57  penderita  DM  rawat  jalan  di  Poli  Penyakit  Dalam  RSUP  Kariadi Semarang yang memenuhi kriteria inklusi pada bulan Januari 2022 – Maret 2022. Data diperoleh  dari  rekam  medik,  kuesioner  ESS,  pemeriksaan  fisik  THT  dan  pemeriksaan Laryngoscopy Flexible . Analisis menggunakan uji Chi–Square dan uji regresi multivariat. Hasil : Rerata usia 51,87 tahun, dengan SD 9.094, termuda usia 27 tahun, tertua usia  63 tahun. Laki-laki sebanyak 28 (49,1%) dan perempuan 29 (50,9%). Obesitas ( p = 0,036), lingkar  leher  besar  ( p =0,017),  hipertrofi  konka  inferior  ( p =0,020),  makroglossia ( p =0,012),  hipertrofi  tonsila  palatina  ( p =0,017),  hipertensi  ( p =0,001),  dan  obstruksi saluran nafas atas ( p =0,020) merupakan faktor risiko SDB pada penderita DM. Analisis regresi multivariat didapatkan obesitas ( p =0,043 RP=13,387.CI 95%:1,083–165,475) dan hipertropi tonsil palatina ( p =0,019 RP=9,703.CI 95%=1,446–65,121) merupakan faktor risiko yang paling dominan.
Simpulan  : Obesitas,  lingkar  leher  besar,  hipertrofi  konka  inferior,  makroglossia, hipertrofi tonsila palatina, hipertensi, dan obstruksi saluran nafas atas merupakan faktor resiko SDB pada penderita DM. Obesitas dan hipertropi tonsil palatina merupakan faktor risiko yang paling dominan.
Kata kunci: SDB, DM, faktor risiko, hipertrofi tonsil, makroglosia
1 Program Studi Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokkan-Kepala Leher Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/ Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang, Indonesia
2 Program Studi Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/ Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang, Indonesia
Abstrak
Original Article Med Hosp 2022; vol 9 (3) : 340–345 p - ISSN: 2301-4369 e - ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v9i3.824
Diajukan : 23 September 2022 Diterima : 11 November 2022

## Afiliasi Penulis :
Program Studi Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokkan-Kepala Leher Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/ Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang, Indonesia
Korespondensi Penulis : Dimas Adi Patria Jalan Dr. Sutomo 16, Semarang 50244, Indonesia
E-mail : adipatriadimas@gmail.com
Background : Sleep Disordered Breathing (SDB) has a two-way relationship with metabolic syndromes such as Diabetes Mellitus (DM) and hypertension, components of the metabolic syndrome increase the risk of SDB. BMI >30 kg/m2, physical activity, neck circumference >40 cm and hypertension are at high risk for SDB. SDB has been shown to increase the risk and severity of DM, so that SDB treatment is needed for DM preventive measures The objectives of this study was to know that obesity, large neck circumference, inferior turbinate hypertrophy, nasal septal deviation, palatine tonsil hypertrophy, macroglossia, upper airway obstruction and hypertension are factors risk that affects the incidence of SDB in DM patients.
Methods : An analytical observational study with a cross sectional design involving 57 outpatient DM patients at the Internal Medicine Polyclinic of Kariadi Hospital Semarang who met the inclusion criteria in January 2022 – March 2022. Data were obtained from medical records,  ESS  questionnaire,  physical  examination  and  Flexible  Laryngoscopy  examination.  The  analysis  used  Chi–Square  test  and multivariate regression test.
Results: The mean age is 51.87 years, with SD 9.094, the youngest is 27 years old, the oldest is 63 years old. Men were 28 (49.1%) and women  29  (50.9%).  Obesity  ( p =  0.036),  large  neck  circumference  ( p =0.017),  inferior  turbinate  hypertrophy  ( p =0.020),  macroglossia ( p =0.012), palatine tonsil hypertrophy ( p =0.017), hypertension ( p =0.001), and obstruction upper respiratory tract ( p = 0.020) is a risk factor for SDB in DM patients. Multivariate regression analysis showed that obesity ( p =0.043 RP=13.387. 95% CI: 1.083–165.475) and palatine tonsil hypertrophy ( p =0.019 RP=9.703. 95% CI=1.446–65.121) were the most dominant risk factors. Conclusion : Obesity, large neck circumference, inferior turbinate hypertrophy, macroglossia, palatine tonsil hypertrophy, hypertension, and upper airway obstruction are risk factors for SDB in DM patients. Obesity and palatine tonsil hypertrophy are the most dominant risk factors.
Keywords : SDB, DM, Risk Factors, Tonsil Hypertrophy, Macroglossia

## Abstract

## Risk Factors of Sleep Disordered Breathing in Diabetes Mellitus Patient

## PENDAHULUAN
Obstructive  sleep  apnea (SDB)  adalah  gangguan pernapasan  terkait  tidur  yang  umum  dan  berlangsung kronis. SDB ditandai dengan penyempitan periodik dan
1 obstruksi  jalan  napas  faring  selama  tidur.   Data prevalensi  SDB  dari  16  negara  dan  17  penelitian memperkirakan  936  juta  orang  dewasa  berusia  30–69 tahun pria dan wanita memiliki SDB ringan hingga berat
2 dan 425 juta orang SDB sedang hingga berat.  Gejala SDB yang  paling  umum  adalah  kantuk  yang  berlebihan
3 sebanyak  15–50%.   SDB  memiliki  hubungan  dua  arah dengan  sindrom  metabolik  seperti  diabetes  mellitus (DM)  dan  hipertensi,  yaitu  komponen  sindrom metabolik  meningkatkan  risiko  terjadinya  SDB,  begitu juga  sebaliknya.  SDB  dikaitkan  dengan  2  hingga  3  kali lipat  peningkatan  risiko  penyakit  kardiovaskular  dan
4 metabolisme.   Peningkatan  aktivitas  sistem  saraf simpatis yang ditemukan pada SDB, juga bisa ditemukan pada  sindrom  metabolik  yang  dapat  terjadi  secara 5 independen. maupun ditingkatkan oleh SDB.
Hubungan SDB dan DM tampak dari faktor risiko keduanya yang relatif sama, seperti obesitas, usia, lingkar leher  besar,  sehingga  penanganan  SDB  dibutuhkan 6,5 untuk tindakan preventif DM, begitu pula sebaliknya. SDB  mengubah  metabolisme  glukosa,  meningkatkan resistensi  insulin,  dan  berhubungan  dengan 7 perkembangan diabetes mellitus tipe 2.
Penelitian  sebelumnya  melaporkan  bahwa diabetes  merupakan  faktor  risiko  SDB,  ada  hubungan
8 yang signifikan antara diabetes dan kejadian SDB.  Hasil
penelitian cross  sectional pada  penderita  DM  dengan menggunakan  kuesioner  STOP-BANG  mendapatkan 2 IMT >30 kg/m , aktivitas fisik, lingkar leher >40 cm dan
9 hipertensi berisiko tinggi terhadap kejadian SDB.  Tujuan penelitian ini adalah mengetahui bahwa obesitas, lingkar leher  besar,  hipertrofi  konka  inferior,  deviasi  septum hidung,  hipertrofi  tonsila  palatina,  makroglosia, obstruksi  saluran  nafas  atas  dan  hipertensi  merupakan faktor risiko SDB pada penderita DM.

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  observasional analitik  dengan  rancangan  penelitian cross  sectional . Penelitian dilakukan di klinik rawat jalan Ilmu Penyakit Dalam  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang  selama  3  bulan (Januari 2022 sampai Maret 2022 ) . Sampel minimal yang ditentukan  sebanyak  57  dengan  kriteria  inklusi penderita DM, usia 30 – 65 tahun berobat rutin di klinik rawat jalan RSUP Dr. Kariadi Semarang,   memiliki data rekam  medis  lengkap  dan  setuju  diikutkan  dalam penelitian. Kriteria eksklusi yaitu pasien sedang dalam pengobatan gangguan depresi sedang – berat (konsumsi obat- obatan yang membuat kantuk), infeksi akut saluran pernafasan akut.
Penilaian  SDB  menggunakan  kuisioner  E psworth Sleepiness Scale (ESS), dikatakan SDB jika hasil skor ESS ≥10. Dilakukan  pengukuran lingkar leher, tinggi badan, berat  badan,  tekanan  darah,  pemeriksaan  tenggorok hidung untuk menilai septum deviasi, hipertrofi konka inferior, hipertrofi tonsila palatina (ukuran tonsil T3 dan
T4),  penilaian  makroglosia  dengan  pemeriksaan o r o f a r i n g   t a n p a   m e n g g u n a k a n t o n g u e   s p a t e l (pemeriksaan Friedman  Tongue  Position ).  Penilaian Obstruksi  saluran  nafas  atas  dengan Muller’ s  Manuver menggunakan flexible rhinolaryngoscope . Obstruksi derajat ringan: kolaps <25–50%. Obstruksi derajat sedang–berat: kolaps  >50%.  Kriteria  DM  dan  hipertensi  berdasarkan diagnosis  yang  ditentukan  oleh  sejawat  Spesialis Penyakit  Dalam  sub  divisi  endokrinologi.  Data  yang diperoleh  dikelompokkan  sesuai  jenis  data,  dilakukan coding dan entry ,  kemudian  dianalisis  dengan menggunakan  piranti  lunak  statistik  dengan  interval kepercayaan  95%.  Analisis  data  menggunakan  uji Chi–Square dan  uji  multivariat  regresi  logistik. Ethical Clearance No.964/EC/KEPK-RSDK/2021  didapatkan dari  komisi  etik  penelitian  dan  ijin  penelitian  No: DP.02.01/I.II/9683/2021  dari  RSUP  Dr.Kariadi Semarang.

## HASIL PENELITIAN
Total subjek yang diperoleh sebanyak 57 penderita DM yang memenuhi kriteria inklusi, rerata usia 51,87 tahun dengan SD 9.094 termuda usia 27 tahun, tertua usia
63 tahun. 28 laki-laki (49,1%) dan 29 perempuan (50,9%).

## DISKUSI
Prosentase DM tipe 2 orang Asia Selatan dua kali lipat dibanding  orang  kulit  putih  dan  memiliki  kontrol glikemik yang lebih buruk. Orang Asia Selatan memiliki tingkat  prevalensi  komorbiditas  yang  lebih  besar. Kejadian SDB berat (AHI > 30 kejadian/ jam), orang Asia Selatan lebih muda (45 ± 13 tahun) dibanding orang kulit
10 putih Eropa (52 ± 11 tahun).  Pertambahan berat badan adalah  proses  lambat  yang  ditopang  oleh  faktor  gaya hidup seperti kurang tidur, asupan kalori berlebihan dan
11 genetika.   Obesitas  merupakan  faktor  predisposisi utama untuk diabetes dan komponen lain dari sindrom 11 metabolik.   Hasil  penelitian  didapatkan  obesitas merupakan  faktor  risiko  terhadap  kejadian  SDB ( p =0,036).  Penderita  DM  dengan  obesitas  berisiko  1,3x lebih  tinggi  untuk  terjadi  SDB.  Hasil  ini  sesuai  dengan penelitian sebelumnya yang melaporkan bahwa subyek
2 obesitas  dengan  (IMT  >40  kg/m )  kemungkinan
12 mengalami SDB sebesar 64–98%.  Obesitas adalah faktor risiko reversibel yang paling penting untuk SDB. Sekitar 70% individu dengan SDB mengalami obesitas, dan pada
Faktor Risiko Sleep Disordered Breathing pada Pasien Diabetes Mellitus
Variabel TABEL 1 Karakteristik Subjek
%
SDB
21,1% 33,3% 47,4%
52,6%
63,2% 77,2% 36,8%
52,6% 49,1% 38,6% 61,4%
36,8% 78,9% 66,7%
22,8% 47,4% 50,9% 63,2% Obesitas Lingkar leher besar Deviasi Hipertrofi konka inferior Tidak Tidak Makroglossia Hipertensi Sedang – Berat Hipertrofi Tidak Obstruksi saluran nafas atas Septum deviasi Tidak Jumlah ESS>10
ESS<10 Ya Tidak Besar Tidak Hipertrofi Tidak
Hipertrofi tonsil
Makroglossia Hipertensi Ringan 12 19 27
30
36
44 21 30 28 22 35
21 45 38
13 27 29 36
subjek yang sangat gemuk kemungkinan terjadinya SDB 10 12–30  kali  lebih  tinggi  dibanding  populasi  umum. Pembesaran  jaringan  lunak  di  sekitar  saluran  napas bagian  atas  yang  disebabkan  oleh  obesitas  terkait timbunan  lemak  subkutan  dan  periluminal  dapat mengubah komplians dinding saluran napas bagian atas dan  mempersempit  area  luminal.  Dengan  demikian, peningkatan  kemungkinan  kolaps  saluran  napas  dapat menjelaskan  patogenesis  SDB  pada  pasien  obesitas. Patogenesis SDB dapat dimediasi juga oleh efek sekunder yang  disebabkan  oleh  obesitas,  seperti  peradangan, resistensi  insulin,  adipositas  viseral,  dan  mekanisme 1 3 saraf.   Resistensi  insulin  akan  menyebabkan terhalangnya pula kinerja leptin menghantarkan sinyal kenyang ke otak, karena sel tidak menerima glukosa oleh kinerja  insulin,  sehingga  tubuh  menganggap  masih butuh energi dan terus merasakan lapar. Hormon leptin dikeluarkan  kedalam  sistem  sirkulasi  oleh  jaringan adiposa.  Serum  dan  plasma  leptin  tertinggi  terdapat 14 pada orang yang memiliki IMT tertinggi.
Ghrelin  meningkatkan  nafsu  makan  dan penambahan berat badan dan mungkin memiliki peran dalam pengobatan dan pencegahan obesitas.
Distribusi jaringan adiposa lokal di sekitar leher lebih  terkait  dengan  SDB  daripada  obesitas umum.Lingkar leher mungkin menjadi faktor yang lebih efektif  dalam  menentukan  keberadaan  dan  tingkat keparahan  SDB.  Lingkar  leher  dianggap  juga  sebagai penanda obesitas sentral dan telah dikaitkan tidak hanya dengan  SDB  tetapi  juga  dengan  peningkatan  risiko
13 kardiovaskular  dan  kadar  insulin.   Hasil  penelitian didapatkan  penderita  DM  dengan  lingkar  leher  besar berisiko  1,39x  lebih  tinggi  untuk  terjadi  SDB.  Hasil  ini sesuai dengan  penelitian sebelumnya yang melaporkan bahwa lingkar leher yang besar lebih terkait dengan SDB daripada  obesitas,  hasil  ini  juga  konsisten  dengan penelitian sebelumnya yang meneliti pada subjek orang 13 Jepang.
Sumbatan hidung lebih dari 50% dari total saluran napas  atas  menyebabkan  resistensi  dan  memainkan
Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 3, November 2022
Variabel

## TABEL 2
Analisis faktor risiko pada penderita DM
CI 95% Obesitas 1,055–1,828 0,95–2,89 1,055–1,83 1,07–1,82 1,19–1,93 1,060–1,676 0,93–1,80
1,082–1,738 Hipertrofi konka inferior Hipertrofi tonsil Hipertensi RP ô 0,036 ô 0,017 ô 0,020 ô 0,082 ô 0,017 ô 0,012 , ô 0 001 õ 0,020 1,389 1,604 1,39 1,417 1,52 1,33 1,292
1,371
Lingkar leher besar Septum deviasi Makroglossia Obstruksi saluran nafas atas
ô õ
CI 95% bermakna bila p < 0,05;  uji Fisher's Exact test ;  uji Chi Square p Variabel

## TABEL 3
Analisis Multivariat Regresi Logistik CI 95%

## Obesitas
0,521–20,990 0,344–24,060 0,967–43,407 1,446–65,121 0,241–31,441 1,083–165,476 0,890–30,042
Hipertrofi konka inferior Makroglossia
Obstruksi saluran napas atas RP 0,043* 0,205 0,329 0,067 0,054 0,019* 0,415 3,306 2,878 6,479
9,703
2,752
13,387
5,171
Lingkar leher besar Septum deviasi Hipertrofi tonsil Keterangan: *Signifikan ( P < 0,05)
p
peran  penting  dalam  pembentukan  fungsi  fisiologis seperti  pelembapan,  pemanasan,  dan  penyaringan udara. Resistensi terbesar terhadap aliran udara hidung di  daerah  vestibulum  dan  katup  hidung,  septum,  dan
1 5 konka  inferior.   Peningkatan nasal  resistence menghasilkan tekanan negatif selama inspirasi, obstruksi hidung  dapat  menjadi  faktor  predisposisi  kolapsnya 15,16 jalan nafas atas dan menjadi salah satu faktor risiko. Hal tersebut tergantung pada berat ringannya hipertrofi 4,5,16,17 konka  yang  menimbulkan  gejala  obstruksi. Pembesaran  konka  inferior  dapat  berkontribusi  atau menyebabkan gejala dari obstruksi jalan napas hidung. Beberapa  penelitian  telah  menunjukkan  bahwa pengurangan  konka  inferior  secara  signifikan
16 mengurangi  sumbatan  hidung.   Hasil  penelitian  ini subjek dengan hipertrofi konka inferior yang mengalami SDB  sebanyak  38  (86,4%).  hipertrofi  konka  merupakan faktor risiko terhadap kejadian SDB pada penderita DM ( p = 0,020).
Rongga hidung merupakan pintu gerbang saluran napas  bagian  atas,  obstruksi  yang  disebabkan  patologi hidung,  seperti  deviasi  septum  dapat  secara  signifikan berkontribusi  pada  resistensi  jalan  napas  atas  sebagai penyebab awal SDB, namun hal tersebut juga bergantung berat ringanya septum deviasi yang terjadi. Derajat dari patensi  hidung  berperan  penting  dalam  patofisiologi SDB.  Bila  terdapat  kelainan  septum  berat,  tatalaksana dengan septoplasti dapat berguna untuk meningkatkan aliran  udara  dan  mengurangi  hambatan  di  jalan  napas atas,  serta  memberikan  penurunan  intensitas mendengkur dan excessive daytime sleepiness (EDS) pada 15,18 SDB. Pada  penelitian  ini  septum  deviasi  bukan merupakan faktor risiko kejadian SDB ( p =0,082). Hasil ini s e s u a i   d e n g a n   p e n e l i t i a n   s e b e l u m n y a   y a n g menggunakan 23 subyek yang menderita SDB sebelum dan  sesudah  menjalani  septoplasti  didapatkan septoplasti menunjukkan efek signifikan pada beberapa parameter  polisomnografi,  dengan  efek  positif  pada aspek  pernapasan  dan  makroarsitektur  tidur,  namun 18 tidak memperbaiki AHI.
Hipertrofi tonsila palatina merupakan satu faktor p e n y e b a b   o b s t r u k s i   j a l a n   n a p a s   y a n g   a k a n mempengaruhi  timbulnya  SDB  dan  memperberat penyakit  sistemik,  salah  satunya  DM.  Obstruksi  total napas  akan  menyebabkan  terhentinya  aliran  udara sehingga  terjadi  apnea  dan  hipopnea  menimbulkan 19 periode arousal.  Hipertrofi tonsila palatina derajat 3  dan  4  (kriteri  Brodsky)  akan  menimbulkan  obstruksi total  jalan  napas  atas  terutama  saat  tidur,  hal  ini diperberat  bila  terjadi multilevel  obtruction dari makroglosia dan lingkar leher besar sehingga tatalaksana operatif  dengan  tonsilektomi  dapat  sebagai  alternatif 20 pilihan.   Penelitian  meta-analisis  dari  17  penelitian, didapatkan  penurunan  AHI    paska  tonsilektomi,
21 perbaikan  saturasi  oksigen  dan  perbaikan  ESS.   Hasil penelitian  ini  didapatkan  hipertrofi  tonsila  palatina
berisiko 1,3x terjadi SDB.
Lidah merupakan struktur anatomi yang penting pada  penderita  SDB.  Evaluasi  terhadap  lidah  sangat penting  untuk  memprediksi  tingkat  keparahan  SDB. Volume  lidah  berkorelasi  dengan  obesitas,  pasien  SDB dengan  BMI  yang  lebih  tinggi  cenderung  memiliki ukuran  lidah  yang  lebih  besar.  BMI  yang  tinggi  erat kaitannya dengan terjadinya tidur apnea, volume lidah juga  dapat  dikaitkan  dengan  tingkat  keparahan  SDB dengan  meningkatkan  kolapsbilitas  dari  daerah 2 2 r e t r o g l o s s a l . P e n e l i t i a n   R o d r i g u e s   M M membandingkan AHI dengan skor friedman, penderita dengan  SDB  berat  cenderung  memiliki  klasifikasi Friedman  yang  lebih  berat,  klasifikasi  Friedman
23 berkorelasi  dengan  tingkat  keparahan  SDB.   Hasil penelitian ini mendapatkan makroglosia atau lidah besar merupakan  faktor  risiko  terhadap  kejadian  SDB  pada penderita  DM.  Penderita  DM  dengan  makroglosia berisiko 1,4 x lebih tinggi untuk terjadi SDB ( p =0,012, RP 1,42; CI 95% 1,07–1,88). SDB memiliki hubungan dua arah dengan  sindrom  metabolik  seperti  DM  dan  hipertensi, yaitu komponen sindrom metabolik meningkatkan risiko terjadinya  SDB,  begitu  juga  sebaliknya.  Peningkatan aktivitas sistem saraf simpatis dan disfungsi endotel yang ditemukan pada SDB, juga bisa ditemukan pada sindrom metabolik yang dapat terjadi secara independen atupun 7,24 meningkat oleh SDB. Hasil penelitian ini didapatkan penderita DM dengan hipertensi sebanyak 22 semuanya mengalami  SDB,  hipertensi  merupakan  faktor  risiko kejadian SDB sebanyak 1,52x pada pasien DM.
Penilaian  obstruksi  saluran  nafas  atas menggunakan  pemeriksaan Muller’s  Manuver . Muller’s Manuver secara efisien dapat membantu ahli bedah untuk mendiagnosis  lokasi  obstruksi  jalan  napas  bagian  atas dengan  benar,  dan  akan  berkontribusi  pada  keputusan
25 teknik  bedah  sebelum  pergi  ke  ruang  operasi.   Kolaps jalan napas bervariasi tergantung dari tingkat keparahan SDB  dan  lokasi  obstruksi,  kondisi  ini  merupakan  titik kritis  dalam  penentuan  tindakan  pembedahan  yang tepat. Pada penelitian ini, obstruksi saluran nafas berisiko 1,37x  pada penderita DM.
Dalam  penelitian  Russel  N  dkk,  disebutkan, Dari  506  pasien,  463  memiliki  data  untuk  kolaps Velopharynx  (VP),  30  memiliki  kolaps  jalan  napas ringan,  41  memiliki  kolaps  jalan  napas  sedang  dan
26 392 mengalami kolaps jalan napas berat.  Sebuah model resistor Starling yang dikembangkan oleh Schwartz et al digunakan untuk menggambarkan mekanisme mekanis terjadinya  OSAS.  Model  tersebut  tersusun  atas  tabung dengan  bagian  yang  bisa  kolaps  berada  diantara  dua bagian yang kaku. Jaringan lunak di sekitar jalan napas digambarkan  sebagai  sebuah  kotak  yang  disegel  dan menutupi bagian bisa kolaps.
Analisis  regresi  multivariat  pada  penelitian  ini didapatkan  bahwa  obesitas  dan  hipertropi  tonsil merupakan faktor risiko dominan terjadinya SDB pada
Faktor Risiko Sleep Disordered Breathing pada Pasien Diabetes Mellitus
pasien DM. Keterbatasan penelitian ini adalah penilaian SDB menggunakan kuesioner ESS yang bersifat subyektif sehingga  perlu  dilakukan  pengukuran  SDB  secara obyektif dengan PSG sebagai gold standarnya.

## SIMPULAN
Obesitas,  lingkar  leher  besar,  hipertrofi  konka  inferior, makroglossia, hipertrofi tonsila palatina, hipertensi, dan obstruksi saluran nafas atas merupakan faktor risiko SDB pada penderita DM. Septum deviasi bukan merupakan faktor  risiko  SDB.  Obesitas  dan  hipertropi  tonsil merupakan  faktor  risiko  yang  paling  dominan. disarankan  dilakukan  penelitian  lebih  lanjut  tentang faktor  resiko  SDB  pada  penderita  DM  dengan menggunakan Polisomnografi.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Osman  AM,  Carter  SG,  Carberry  JC,  Eckert  DJ.  Obstructive sleep  apnea:  current  perspectives.  Nat  Sci  Sleep.  2018 Jan;10:2134.
2. Benjafield A V, Ayas NT, Eastwood PR, Heinzer R, Ip MSM, Morrell  MJ,  et  al.  Estimation  of  the  global  prevalence  and burden of obstructive sleep apnoea: a literature-based analysis. Lancet Respir Med. 2019/07/09. 2019 Aug;7(8):68798.
3. Gottlieb  DJ,  Punjabi  NM.  Diagnosis  and  Management  of Obstructive Sleep Apnea: A Review. JAMA - J Am Med Assoc. 2020;323(14):1380–400.
4. Gottlieb  DJ,  Punjabi  NM.  Diagnosis  and  Management  of Obstructive  Sleep  Apnea:  A  Review.  JAMA.  2020 Apr;323(14):1389–400.
5. Nagayoshi M, Punjabi NM, Selvin E, Pankow JS, Shahar E, Iso H, et al . Obstructive sleep apnea and incident type 2 diabetes. Sleep Med [Internet]. 2016;25:15661. Available from
6. Csige I, Ujvárosy D, Szabó Z, Lorincz I, Paragh G, Harangi M, et al .  The  Impact  of  Obesity  on  the  Cardiovascular  System.  J Diabetes Res. 2018;2018.
7. Reutrakul  S,  Mokhlesi  B.  Obstructive  Sleep  Apnea  and Diabetes:  A  State  of  the  Art  Review.  Chest.  2017 Nov;152(5):1070–86.
8. Nalle, Tince Sarlin; Putra IDGAE. Hubungan Diabetes Mellitus dengan Obstructive Sleep Apnea ( OSA ). 2021;12(1):88–91.
9. Abdissa  D.  Prevalence  of  obstructive  sleep  apnea  risk  and associated factors among patients with type 2 diabetes mellitus on follow up at Jimma Medical Center, Southwest Ethiopia. J Clin Transl Endocrinol. 2020;21:100234.
10. Leong  WB,  Arora  T,  Jenkinson  D,  Thomas  A,  Punamiya  V, Banerjee  D, et  al .  The  prevalence  and  severity  of  obstructive sleep apnea in severe obesity: The impact of ethnicity. J Clin Sleep Med. 2013;9(9):853–8.
11. Benjamin D. Granta, Chelsey A. Smithb, Philip E. Castlec, d, Michael E. Scheurere   and RRK. HHS Public Access. Physiol Behav. 2017;176(5):139–48.
12. Scott Msc AS, Baltzan MA, Wolkove N. Examination of pulse oximetry tracings to detect obstructive sleep apnea in patients with  advanced  chronic  obstructive  pulmonary  disease.  Can Respir J. 2014;21(3):514–369.
13. Kim  SE,  Park  BS,  Park  SH,  Shin  KJ,  Ha  SY,  Park  J, et  al . Predictors  for  Presence  and  Severity  of  Obstructive  Sleep Apnea  in  Snoring  Patients:  Significance  of  Neck Circumference. J Sleep Med. 2015;12(2):348.
14. Nikmah  UA,  Dany  F,  Penelitian  P,  Dasar  T.  Kadar  Leptin sebagai Petanda Diabetes pada Individu dengan Diabetes dan Toleransi Glukosa Terganggu LEPTIN LEVEL AS DIABETES MARKER IN DIABETIC AND IMPAIRED. 2017;1–6.
15. Michels D de S, Rodrigues A da MS, Nakanishi M, Sampaio ALL,  Venosa  AR.  Nasal  Involvement  in  Obstructive  Sleep Apnea Syndrome. Int J Otolaryngol. 2014;2014:1–8.
16. Camacho M, Zaghi S, Certal V, Abdullatif J, Means C, Acevedo J, et  al .  Inferior  turbinate  classification  system,  grades  1  to  4: Development  and  validation  study.  Laryngoscope. 2015;125(2):296–302.
17. Virk  JS,  Kotecha  B.  Otorhinolaryngological  aspects  of  sleep- related  breathing  disorders.  J  Thorac  Dis.  2016;8(2):213- 223–223.
18. Henrique S, Trindade K, Tagliarini JV, Elly I, Trindade K, Anna S, et  al .  Nasal  Septoplasty  in  Patients  with  Obstructive  Sleep Apnea Syndrome : Effects on Polysomnographic Parameters. 2017;13–6.
19. Gilat  H,  Vinker  S,  Buda  I,  Soudry  E,  Shani  M,  Bachar  G. Obstructive sleep apnea and cardiovascular comorbidities: A large epidemiologic study. Med (United States). 2014;93(9):1–5.
20. Smith  MM,  Peterson  E,  Yaremchuk  KL.  The  Role  of Tonsillectomy  in  Adults  with  Tonsillar  Hypertrophy  and Obstructive  Sleep  Apnea.  Otolaryngol  –  Head  Neck  Surg (United States). 2017;157(2):331–5.
21. Camacho M, Li D, Kawai M, Zaghi S, Teixeira J, Senchak AJ, et al .  Tonsillectomy  for  adult  obstructive  sleep  apnea:  A systematic  review  and  meta-analysis.  Laryngoscope. 2016;126(9):2176–86.
22. Ahn  SH,  Kim  J,  Min  HJ,  Chung  HJ,  Hong  JM,  Lee  JG, et  al . Tongue  volume  influences  lowest  oxygen  saturation  but  not apnea-hypopnea index in obstructive sleep apnea. PLoS One. 2015;10(8):1–15.
23. Rodrigues  MM,  Dibbern  RS,  Goulart  CWK,  Palma  RA. Correlation between the friedman classification and the apnea- hypopnea  index  in  a  population  with  OSAHS.  Braz  J Otorhinolaryngol [Internet]. 2010;76(5):557–60. Available from 24. Ahmad  M,  Makati  D,  Akbar  S.  Review  of  and  Updates  on Hypertension  in  Obstructive  Sleep  Apnea.  Int  J  Hypertens. 2017;2017.
25. Amali  A,  Amirzargar  B,  Sadeghi  M,  Saedi  B.  Muller'  s Maneuver in Patients with Obstructive Sleep Apnea Muller' s Maneuver  in  Patients  with  Obstructive  Sleep  Apnea. 2016;(May 2017):7–10.
26. Schwartz RN, Payne RJ, Forest VI, Hier MP, Fanous A, Vallée- Gravel C. The relationship between upper airway collapse and the  severity  of  obstructive  sleep  apnea  syndrome:  A  chart review.  J  Otolaryngol  –  Head  Neck  Surg  [Internet].  2015;44 (September):1–7.
Correlation of Platelet-To-Lymphocyte Ratio and Troponin I Levels in Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction
1 2 3 2
Tamariska Evelyn , Pipin Ardhianto , Dwi Retnoningrum , Mochamad Ali Sobirin
Introduction : Platelet and lymphocyte are crucial in acute myocardial infarction (AMI) pathogenesis. Platelet-lymphocyte ratio (PLR) is a systemic biomarker which indicates thrombosis and inflammation. The diagnosis of AMI can be made by detecting elevated blood troponin I levels. The correlation between PLR and troponin I levels in ST-segment elevation  myocardial  infarction  (STEMI)  patients  has  not  been  widely  known.  The objective of this study is to determine the correlation between PLR and troponin I levels in STEMI patients.
Methods : This study was a cross-sectional study which data were obtained from the medical  records  of  patients  with  STEMI  admitted  to  Dr.  Kariadi  General  Hospital Semarang  from  2019  to 2020.  Serum  Troponin  I  levels  were  measured  with  Enzyme- Linked Fluorescent Assay (ELFA) method in less than 24 hours from symptoms onset. Complete blood counts were performed immediately on hospital admission. Correlations between variables were obtained using Spearman's test.
Results : A total of 28 STEMI patients were included, 82.1% were male, mean age was 55.81 ± 2.13 years old. Mean symptoms onset was 7.52 ± 0.81 hours prior to admission. Mean PLR and troponin I levels were 233.32 ± 25.54 and 14.44 ± 3.16 μg/l, respectively. A moderately significant correlation was detected between troponin I levels and PLR in STEMI patients (r=0.333; p=0.042). Symptoms onset in STEMI patients had significant correlation to troponin I levels (r=0.596; p=0.001).
Conclusion  : A  moderate  positive  correlation  between  PLR  and  troponin  I  levels  is observed within 24 hours from symptoms onset in STEMI patients.
Keywords  : Platelet-to-lymphocyte  ratio; ST-segment  elevation myocardial  infarction; troponin I
1 Faculty of Medicine, Universitas Diponegoro, Semarang, Indonesia
2 Department of Cardiology and Vascular Medicine Faculty of Medicine, Universitas Diponegoro, Semarang, Indonesia
3 Department of Clinical Pathology Faculty of Medicine, Universitas Diponegoro, Semarang, Indonesia
Abstract

## Original Article
Med Hosp 2022; vol 9 (3) : 346–352
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v9i3.804
th
Accepted : August 31 , 2022 th Approved : November 11 , 2022

## Author Affiliation :
Department of Cardiology and Vascular Medicine Faculty of Medicine, Universitas Diponegoro, Semarang, Indonesia
Author Correspondence : Mochamad Ali Sobirin Dr. Sutomo Street No. 16 Semarang, Central Java 50244, Indonesia
E-mail : dr_alibirin@yahoo.com

## INTRODUCTION
In Indonesia, acute myocardial infarction (AMI) ranked in the top 10 mortality rate caused by non-communicable diseases  within  hospitalized  patients  with  a  mortality
1 rate of 6.18% in 2009.  Based on the Semarang City Health Profile published by the Central Java Provincial Health Office, there was an increase in the number of AMI cases
2 in hospitals from 2015 to 2019 with a total of 12.069 cases. Approximately 25–40% of patients diagnosed with AMI experience  ST-segment  elevation  myocardial  infarction
3 (STEMI).   The  development  of  acute  myocardial infarction has a close relationship with coronary artery occlusion by atherosclerotic plaque rupture which results
4 in  ischemia  and  necrosis  of  the  myocardium.   Platelets h a v e   i m p o r t a n t   r o l e s   i n   a t h e r o g e n e s i s   a n d atherothrombosis, thus platelets can be used as a marker to  determine  the  risk  and  prognosis  of  myocardial
5 infarction.   Lymphocyte  also  plays  a  significant  part  in modulating  the  inflammatory  response  in  the atherothrombosis. Lymphocytopenia in AMI is caused by an increase in apoptosis of the lymphocyte in response to
6 uncontrolled  immune  system  activation.   Platelet-to- lymphocyte  ratio  (PLR)  is  a  useful  systemic  biomarker which may determine the occurrence of thrombosis and
5 inflammation.  Previous studies have found that PLR is a promising  biomarker  to  establish  the  prognosis  of 7–11 various cardiovascular diseases. Troponin is a cardiac marker  that  can  be  used  to  detect  myocardial  damage. The two troponin subtypes, troponin I and troponin T, are not  detectable  in  significant  amounts  in  normal individuals but their levels are elevated in AMI patients 12,13 as  a  result  of  myocardial  destruction. The  ability  of troponin  I  to  establish  the  diagnosis  of  AMI  is  more
14 specific  than  troponin  T.   It  is  known  that  troponin  I levels  within  24  hours  after  symptoms  onset  positively correlated  with  infarct  size  in  AMI  patients  which  was 15,16 measured by several imaging modality.
The  relationship  between  PLR  and  prognosis  of various cardiovascular diseases has been demonstrated in  previous  studies,  but  the  correlation  of  PLR  and troponin I levels in STEMI patients has not been widely known. Considering the potential and superiority of PLR as an excellent prognostic marker, the correlation of PLR and troponin I levels in STEMI patients is enticing to be studied further.

## METHODS
Medical records of STEMI patients who are treated and hospitalized  in  Dr.  Kariadi  General  Hospital  Semarang between  2019  to  2020  were  observed  with  a  cross- sectional study design. Patients diagnosed with STEMI and  are  older  than  19  years  old  were  included  in  this study.  Patients  with  infective  diseases,  hematological disorders,  and  malignancy  were  excluded  from  this
study. After a consecutive evaluation, a total of 28 patients with complete medical records and laboratory examination results were enrolled in this study.
Demographic  information,  patients'  diagnosis, cardiovascular  disease  history,  laboratory  examination results,  comorbidities,  and  the  treatments  given  to  the patients  were  obtained  from  the  medical  records. Laboratory  examination  results  were  evaluated  from blood  samples  obtained  immediately  after  patients' arrival  in  less  than  24  hours  from  symptoms  onset. Troponin  I  levels  examination  were  performed  with Enzyme-Linked Fluorescent Assay (ELFA) method. PLR was  calculated  by  dividing  platelet  count  to  absolute lymphocyte  count  (ALC)  from  routine  blood examination.
Ethical  clearance  was  attained  from  the  Ethical Commission for Medical and Health Research, Faculty of Medicine, Universitas Diponegoro and study permit was obtained  from  Dr.  Kariadi  General  Hospital  Semarang with document number DP.02.01/I.II/3774/2021.
Statistical  analysis  in  this  study  included descriptive  and  bivariate  analysis  using  the  SPSS (Statistical  Product  and  Service  Solution)  version  26.0 program. Numeric variables were expressed as mean ± standard  deviation  (SD),  median,  and  minimum- maximum value in the descriptive statistics. Categorical variables  were  expressed  in  frequency  and  percentage. All  data  obtained  were  tested  for  normality  with  the Shapiro-Wilk test. As most of the data were not normally distributed,  bivariate  analysis  was  performed  using Spearman's  nonparametric  test  to  determine  the correlation  coefficient,  the  direction  of  the  correlation, and the p-value.

## RESULTS
A total of 28 patients were included as the subjects of this study through a consecutive sampling method. The mean age of this study subjects was 55.81 ± 2.13 years old and most  of  the  subjects  were  males  (82.1%).  The  mean  of symptoms  onset  was  7.52  ±  0.81  hours  before  hospital admission. Laboratory studies were completed within 3 to 23 hours after symptoms onset with a mean of 9.06 ± 1.11 hours after symptoms onset. The location of AMI in each patient varies with the most common infarct location was on the anterior side (35.7%) and inferior side (25%). A total of 39.3% of the samples experienced AMI on the other  side  such  as  anteroseptal,  inferoposterior,  and others.  The  mean  of  PLR  and  troponin  I  levels  in  this study  subjects  were  233.32  ±  25.54  and  14.44  ±  3.16, respectively.  Half  of  this  study  subjects  had hypertension.  Only  17.9%  of  the  subjects  had  type  2 diabetes,  7.1%  had  renal  insufficiency,  and  3.6%  had asthma. All of the patients in this study were treated with antiplatelet and statin. Most of the patients were given ACE-inhibitor  (92.9%),  beta-blocker  (82.1%),
Variable

## TABLE 1 Characteristics of research subjects
Median (min–max) Gender
56.00 (31–83) 9 (3–23) 294 (165–461)
10 (3–25)
1.41 (0.45–3.5) 6.86 (0.08–50)
7.00 (1.5–19) 14.2 (6.4–26.2) 181.82 (114–718.75) Age (years) Anterior Other Platelet (103/μl) Troponin I (μg/l) Inferior WBC (103/μl) Time of laboratory examination (hours) ALC (103/μl) n (%) Male Female Occupation
State officials
Self employed Other Laboratory findings RLC (%) PLR 5 (17.9) 55.81 ± 2.13 4 (14.3) 4 (14.3) 9.06 ±1.11 9 (32.1) 10 (35.7) 11 (39.3) 300.04 ± 12.92
11.19 ± 0.96 1.53 ± 0.13 14.44 ± 3.16
23 (82.1) 11 (39.3) 7.52 ± 0.81 7 (25) 14.34 ± 0.76 233.32 ± 25.54 Private employees Onset of symptoms (hours) Location of AMI 126 (58–363) 1.1 (0.8–2.9) 78 (15–945) 13.7 (8–16.3) Creatinine (mg/dl) Statin Beta-blocker ACEI CK-MB (μg/l) Blood glucose (mg/dl) Hypertension Type 2 DM
Renal insufficiency 156.11 ±15.89 1.22 ± 0.09 14 (50)
5 (17.9) 28 (100) 2 (7.1) 28 (100) 23 (82.1) 143.33 ± 35.15 13.46 ± 0.41 1 (3.6) 26 (92.9) Hb (g/dl) Asthma Comorbidities Antiplatelet
Mean ± SD
Treatments
a n t i c o a g u l a n t   ( 7 1 . 4 % ) ,   a n d   n i t r a t e   ( 6 7 . 9 % ) . Mineralocorticoid  receptor  agonist  (MRA)  drugs  were given  to  4  (14.3%)  patients  and  diuretics  were  given  to only 2 (7.1%) patients. Of 28 patients, 25 (89.3%) patients are survivors (Table 1).
Based  on  the  results  of  bivariate  analysis,  a moderate positive correlation was detected between PLR
and troponin I levels (r = 0.333; p = 0.042; R2 = 0.146) in STEMI  patients  (Table  2).  There  was  no  significant correlation  between  platelet  count  and  absolute lymphocyte  count  (ALC)  on  troponin  I  levels  in  the subjects  of  this  study  with  the  correlation  coefficients 0.307 (p = 0.056) and -0.111 (p = 0.287), respectively. Onset of  chest  pain  symptoms  in  STEMI  patients  was
moderately correlated with troponin I levels (r = 0.596; p = 0.000; R2 = 0.256).

## DISCUSSION
This  study  demonstrated  that  there  was  a  significant positive  correlation  between  PLR  and  troponin  I  levels measured  in  less  than  24  hours  after  symptoms  onset. Similar result was also found in a study by Shawky et al which  shows  a  strong  correlation  between  PLR  with troponin I levels in non-ST-segment elevation myocardial 11 infarction  (NSTEMI)  patients.   The  pathogenesis  of STEMI and NSTEMI is more or less similar, starting with the  formation  of  atherosclerotic  plaques,  plaque destabilization  due  to  the  inflammatory  process,  and thrombosis  in  the  coronary  arteries.  The  cause  of thrombosis  in  STEMI  is  plaque  rupture,  but  plaque erosion  is  the  more  common  cause  of  thrombosis  in
17 NSTEMI.   This  statement  is  supported  by  previous studies conducted by Harun et al and Setianingrum et al which revealed that there was no significant difference between the PLR values in STEMI patients and NSTEMI 18,19 patients. The  moderate  correlation  found  between PLR values and troponin I levels in STEMI patients may be  due  to  the  difference  in  the  inflammatory  response
degree  in  each  individual.  The  inflammatory  response depends  on  the  characteristics  and  complexity  degree (vulnerability,  erosion,  and  rupture)  of  the atherosclerotic  plaque.  The  results  of  previous  studies revealed  that  less  complicated  and  less  susceptible atherosclerotic  plaques  have  lower  inflammatory
20 responses  than  the  more  complicated  plaques.   In addition, Ritschel et al stated that inflammatory response was  associated  with  the  extent  of  infarct  in  STEMI 21 patients that was measured by peak troponin T levels. This indicates that smaller infarct area may cause milder inflammatory  response,  so  that  it  can  affect  the correlation between PLR values and troponin I levels in STEMI patients.
Another explanation that may also elaborate the moderate correlation between PLR values and troponin I levels  in  this  study  is  that  the  physiology  of  the cardiovascular system such as blood pressure, heart rate, cardiac output, and endothelial function are influenced by circadian rhythms. It is hypothesized that extracardiac factors,  such  as  fluctuating  levels  of  the  hormones epinephrine and cortisol, prothrombotic factors, platelet aggregation,  and  coronary  artery  flow,  influence  these
22 cardiovascular  events.   The  activity  of  the  immune system  is  also  known  to  be  influenced  by  circadian
Anticoagulant Nitrate 20 (71.4) 19 (67.9)
Diuretic MRA 2 (7.1) 4 (14.3) Survivor Non-survivor
Mortality 25 (89.3) 3 (10.7)
Abbreviations: N = frequency, WBC = White Blood Cells; RLC = Relative Lymphocyte Count; ALC = Absolute Lymphocyte Count; PLR = Platelet-to-Lymphocyte Ratio; CK-MB = Creatine Kinase-Myocardial Band; Hb = Hemoglobin; DM = Diabetes Mellitus; ACEI = Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor; MRA = Mineralocorticoid Receptor Agonist
Variable Median (min–max) n (%) Mean ± SD
Variables

## TABLE 2
Correlation coefficients between PLR, platelet count, lymphocyte count, onset of symptoms, and troponin I levels PLR Platelet
ALC
Symptoms onset Troponin I r 0.307 -0.111 0.333 0.596 p † 0.056 † 0.287 † 0.042 * † 0.000 * † * Significant ( p <0.05);  Spearman Abbreviations: PLR = Platelet-to-Lymphocyte Ratio; ALC = Absolute Lymphocyte Count 2
R 0.146 0.256
rhythms. The number of hematopoietic cells, hormones, and  cytokines  fluctuate  depending  on  the  resting  and active  times  of  the  organism.  Previous  studies  have observed  that  the  number  of  T  and  B  lymphocytes reached  its  peak  in  the  resting  phase  of  an  organism, whereas levels of cortisol, adrenaline, noradrenaline, and proinflammatory cytokines such as TNF and interleukin- 1ß  reached  their  peak  in  the  active  phase  of  an 23,24 individual. A  prospective  study  conducted  by Albackr et al demonstrated that morning to noon was the
25 most common symptoms onset time in STEMI patients. Previous studies have revealed that the onset of infarction at the dark-to-light transition of the day is associated with 22,26 a  larger  infarct  area. This  phenomenon  may  occur because the increase in systolic blood pressure and heart rate in the morning can increase the energy and oxygen demand  of  the  heart,  whereas  the  vascular  tone  of  the coronary arteries also increases in the morning. This may result in decreased blood flow and oxygen supply in the coronary arteries. Furthermore, there is also an increase in thrombus  formation  and  platelet  aggregation  in  the morning  due  to  an  increase  in  Plasminogen  Activation Inhibitor-1 and various platelet activation markers such 25 as Glycoprotein Ib and P-selectin.  In this study, research subjects were admitted to the hospital at various times of the day so that cardiovascular activity and the degree of inflammation that had occurred may be different in each individuals, depending on the circadian rhythm of each individual.  Furthermore,  the  examination  of  troponin  I levels in each sample of this study also varied and was not carried  out  at  a  uniform  time,  whereas  troponin  levels
begin to increase 3-4 hours after the onset of infarction and  peak  levels  are  reached  after  18-36  hours  after  the onset of AMI.4 As a result, the troponin I levels obtained for analysis in this study may be less than ideal.
The  role  of  platelets  and  lymphocytes  in  the pathogenesis of STEMI is the fundamental of the positive correlation found between PLR and troponin I, where the myocardial damage due to the inflammatory process by platelets  and  lymphocytes  will  then  be  detected  by troponin I. Platelets play important roles in atherogenesis and  thrombus  formation  after  plaque  destabilization. This is supported by the results of previous studies which stated that patients with coronary heart disease had more circulating  activated  platelets,  microparticles  derived from  platelets,  and  monocyte-platelet  aggregates.  The results  of  the  same  study  also  showed  an  increase  in platelet  reactivity  in  patients  with  coronary  heart 27,28 disease. A study by Núñez et al informed that there was a significant decrease in the number of lymphocytes in the acute phase of STEMI, precisely at 6 to 24 hours after symptoms onset. Lymphocytopenia in the acute phase of STEMI may be due to increased apoptosis associated with uncontrolled  activation  of  the  immune  system.  In addition,  nonoptimal  phagocytosis  of  the  cells undergoing apoptosis will result in secondary necrosis. This will trigger the release of proinflammatory cytokines such  as  tumoral  necrosis  factor-α  (TNF-α)  and interleukin-6 (IL-6) so that this inflammatory process will
6 be further activated.
Troponin  regulates  the  interaction  of  actin  and myosin  which  facilitate  muscle  contraction  and
.0o0 Troponin I 200.000 P la te le t- to -L ym p h o cy te R at io 800.000 10.000 20.000 30.000 40.000 50.000
2 0.146 R  Linear = 600.000 400.000 r=0.333 p=0.042
Figure 1. Scatter plot diagram of PLR and troponin I levels in STEMI patients
relaxation.  Troponin  consists  of  3  subunits,  namely troponin C, troponin I, and troponin T. Troponin I and cardiac troponin T are known as troponin subunits which amino acid sequences are typical for the heart muscle, so they  are  commonly  used  as  cardiac  markers  that  are sensitive  and  specific  for  the  diagnosis  of  AMI.  Most troponins  are  bound  to  myofibrils,  but  about  7%  of troponin T and 3–5% of troponin I circulate freely in the cytoplasm.  Therefore,  there  is  an  increase  in  serum troponin  levels  immediately  after  myocardial  cells 4,12 damage.
Troponin I in less than 24 hours after symptoms onset can be used to predict infarct size in AMI patients. A study by Younger et al revealed that troponin I levels in 12 hours after the occurrence of myocardial infarction had a positive correlation with infarct size as measured using
15 cardiac MRI.  This statement is supported by the results of a study conducted by Panteghini et al which stated that troponin I levels within 12 hours after hospital admission were positively correlated with infarct size as measured using  Single-Photon  Emission  Computed  Tomography
16 (SPECT).   There  was  a  positive  correlation  detected between PLR and troponin I levels in less than 24 hours after symptoms onset in this study, indicating that PLR may be used to estimate the extent of infarction in STEMI patients.
This  study  found  that  there  is  no  significant correlation between platelet count and ALC on troponin I levels.  Similar  to  our  findings,  previous  studies conducted  by  Mailoa  et  al  stated  that  there  was  no significant  correlation  between  platelet  count  and troponin  I  levels  in  Acute  Coronary  Syndrome  (ACS)
29 patients.  The results of a study conducted by Badran et al  also  stated  that  there  was  no  significant  correlation between  lymphocyte  count  and  troponin  I  levels  in 30 STEMI  patients.   PLR  is  considered  better  for  use  as  a prognostic  marker  than  platelet  count  or  lymphocyte 31,32 count  alone. PLR  values  are  able  to  describe  the occurrence of thrombotic and inflammatory processes at the  same  time  so  that  it  is  more  beneficial  than  using individual  blood  parameters.  In  addition,  PLR  is considered  more  stable  than  ALC  or  platelet  count because ALC or platelet count alone can be influenced by 33 various physiological and pathological conditions.
There are some limitations in this study. Troponin I levels measured in 96 hours after symptoms onset could not be analyzed in this study because troponin I levels examination  and  white  blood  cells  (WBC)  differential count was not commonly performed within 96 hours after symptoms onset. Another limitation of this study was the differences in comorbidities and symptoms onset in each sample.  The  examination  of  troponin  I  levels  was  not carried out in a uniform time in this study. As a result of these matters, there were variations in troponin I levels in the study sample.

## CONCLUSION
There  is  a  moderate  positive  correlation  between  PLR values and troponin I levels observed in less than 24 hours from symptoms onset in STEMI patients.
Based on present study, first, a prospective study with uniform measurement of troponin I levels is needed to verify the usefulness of PLR in determining prognosis and predicting infarct area as represented by troponin I levels  following  the  acute  phase  (24  hours  to  96  hours post-infarction  onset).  Second,  differential  WBC  count examination  should  be  performed  as  a  routine examination in STEMI patients since blood markers such as PLR may help in establishing patient's prognosis and severity of the patient's illness.

## REFERENCES
1. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Buletin Penyakit Tidak  Menular  [Internet].  2012.  Available  from: http://www.depkes.go.id/download.php?file=download/p usdatin/buletin/buletin-ptm.pdf
2. Dinas  Kesehatan  Kota  Semarang.  Profil  Kesehatan  2019 [Internet]. Profil Kesehatan Kota Semarang Tahun 2019. 2020. Available from: http://www.dinkes.semarangkota.go.id
3. Anderson JL. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: A report of the American College  of  Cardiology  Foundation/American  Heart Association  Task  Force  on  practice  guidelines.  Circulation. 2013;127(4):362–425.
4. Lilly LS, Sabatine MS, Ree J-W. Acute Coronary Syndromes. In: Pathophysiology of Heart Disease: A Collaborative Project of Medical  Students  and  Faculty.  Baltimore:  Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins; 2011. p. 161–89.
5. Pasalic  L,  Wang  SSY,  Chen  VMY.  Platelets  as  biomarkers  of coronary  artery  disease.  Semin  Thromb  Hemost. 2016;42(3):223–33.
6. Núñez J, Núñez E, Bodí V, Sanchis J, Mainar L, Miñana G, et al. Low lymphocyte count in acute phase of ST-segment elevation myocardial infarction predicts long-term recurrent myocardial infarction. Coron Artery Dis. 2010;21(1):1–7.
7. Kurtul  A,  Murat  SN,  Yarlioglues  M,  Duran  M,  Ergun  G, Acikgoz SK, et al. Association of platelet-to-lymphocyte ratio with  severity  and  complexity  of  coronary  artery  disease  in patients  with  acute  coronary  syndromes.  Am  J  Cardiol. 2014;114(7):972–8.
8. Ugur M, Gul M, Bozbay M, Cicek G, Uyarel H, Koroglu B, et al. The relationship between platelet to lymphocyte ratio and the clinical  outcomes  in  ST  elevation  myocardial  infarction underwent  primary  coronary  intervention.  Blood  Coagul Fibrinolysis. 2014;25(8):806–11.
9. Dong  G,  Huang  A,  Liu  L.  Platelet-to-lymphocyte  ratio  and prognosis  in  STEMI:  A  meta-analysis.  Eur  J  Clin  Invest. 2020;(June):1–10.
10.  Temiz A, Gazi E, Güngör Ö, Barutçu A, Altun B, Bekler A, et al. Platelet/lymphocyte ratio and risk of in-hospital mortality in patients  with  ST-elevated  myocardial  infarction.  Med  Sci Monit. 2014;20:660–5.
11.  Shawky  A,  Radwan  H.  The  prognostic  value  of plateletlymphocyte ratio (PLR) in patients with non ST segment elevation myocardial infarction (NSTEMI). Cardiol Vasc Res. 2018;2(2):1–5.
12.  Daubert MA, Jeremias A. The utility of troponin measurement
to detect myocardial infarction: Review of the current findings. Vasc Health Risk Manag. 2010;6(1):691–9.
13.  Hallén J. Troponin for the estimation of infarct size: What have we learned? Cardiology. 2012;121(3):204–12.
14.  Friska O, Tristina N, Suraya N. Uji sensitivitas dan spesifisitas troponin I dan troponin T sebagai penanda biokimia jantung untuk  menegakkan  diagnosis  acute  myocardial  infarction (AMI). Indones J Clin Pathol Med Lab. 2008;14(3):106–8.
15.  Younger JF, Plein S, Barth J, Ridgway JP, Ball SG, Greenwood JP. Troponin-I  concentration  72  h  after  myocardial  infarction correlates  with  infarct  size  and  presence  of  microvascular obstruction. Heart. 2007;93(12):1547–51.
16.  Panteghini M, Bonetti G, Pagani F, Stefini F, Giubbini R, Cuccia C. Measurement of troponin I 48 h after admission as a tool to rule  out  impaired  left  ventricular  function  in  patients  with  a first  myocardial  infarction.  Clin  Chem  Lab  Med. 2005;43(8):848–54.
17.  Saleh  M,  Ambrose  JA.  Understanding  myocardial  infarction. F1000Research. 2018;7:1–8.
18.  Harun H, Bahrun U, Darmawaty E. Platelet-lymphocyte ratio (PLR)  markers  in  acute  coronary  syndrome.  Indones  J  Clin Pathol Med Lab. 2016;23(1):7–11.
19.  Setianingrum E, Purwanto A. The difference between absolute neutrophils,  neutrophil/lymphocyte  ratio  and  platelet lymphocyte ratio in normal, NSTEMI, STEMI Patients. Indones J Clin Pathol Med Lab. 2019;25(3):268–73.
20.  Karakurt  A,  Yildiz  C.  Predictive  values  of  inflammatory  cell ratios for complexity of coronary artery disease in patients with acute coronary syndrome. Int J Cardiovasc Acad. 2018;4(4):70.
21.  Ritschel  VN,  Seljeflot  I,  Arnesen  H,  Halvorsen  S,  Weiss  T, Eritsland  J,  et  al.  IL-6  signalling  in  patients  with  acute  ST- elevation  myocardial  infarction.  Results  Immunol. 2014;4(1):8–13.
22.  Suárez-Barrientos  A,  López-Romero  P,  Vivas  D,  Castro- Ferreira F, Núñez-Gil I, Franco E, et al. Circadian variations of infarct  size  in  acute  myocardial  infarction.  Heart. 2011;97(12):970–6.
23.  Scheiermann C, Kunisaki Y, Frenette PS. Circadian control of the immune system. Nat Rev Immunol. 2013;13(3):190–8.
24.  Scheiermann  C,  Gibbs  J,  Ince  L,  Loudon  A.  Clocking  in  to immunity. Nat Rev Immunol. 2018;18(7):423–37.
25.  Albackr HB, AlHabib KF, AlShamiri MQ, Ullah A, Al Subaie
FA,  Alghamdi  AG,  et  al.  Circadian  rhythm  and  ST-segment elevation  myocardial  infarction:  insights  from  the  third  gulf registry of acute coronary events (Gulf RACE-3Ps). Angiology. 2019;70(4):352–60.
26.  Reiter  R,  Swingen  C,  Moore  L,  Henry  TD,  Traverse  JH. Circadian  dependence  of  infarct  size  and  left  ventricular function  after  ST  elevation  myocardial  infarction.  Circ  Res. 2012;110(1):105–10.
27.  Kamińska  J,  Koper  OM,  Siedlecka-Czykier  E,  Matowicka- Karna J, Bychowski J, Kemona H. The utility of inflammation and  platelet  biomarkers  in  patients  with  acute  coronary syndromes. Saudi J Biol Sci. 2018;25(7):1263–71.
28.  Gawaz  M.  Role  of  platelets  in  coronary  thrombosis  and reperfusion  of  ischemic  myocardium.  Cardiovasc  Res. 2004;61(3):498–511.
29.  Mailoa AB, Adhipireno P. Hubungan Antara Indeks Trombosit (Jumlah  Trombosit,  MPV,  PDW,  P-LCR)  dengan  CKMB  dan Troponin Pada Pasien Sindrom Koroner Akut. Medica Hosp. 2018;5(2):85–8.
30.  Badran HM, Fatah AA, Soltan G. Platelet/ lymphocyte ratio for prediction  of  no  reflow  phenomenon  in  ST  elevation myocardial  infarction  managed  with  primary  percutanous coronary intervention. J Clin Transl Res. 2020;6(1):20–6.
31.  Yüksel M, Yıldız A, Oylumlu M, Akyüz A, Aydın M, Kaya H, et al.  The  association  between  platelet/lymphocyte  ratio  and coronary  artery  disease  severity.  Anatol  J  Cardiol. 2015;15(8):640–7.
32.  Ozcan Cetin EH, Cetin MS, Aras D, Topaloglu S, Temizhan A, Kisacik HL, et al. Platelet to lymphocyte ratio as a prognostic marker  of  in-hospital  and  long-term  major  adverse cardiovascular  events  in  ST-segment  elevation  myocardial infarction. Angiology. 2016;67(4):336–45.
33.  Kurtul  A,  Yarlioglues  M,  Murat  SN,  Ergun  G,  Duran  M, Kasapkara HA, et al. Usefulness of the platelet-to-lymphocyte ratio  in  predicting  angiographic  reflow  after  primary percutaneous coronary intervention in patients with acute ST- segment  elevation  myocardial  infarction.  Am  J  Cardiol. 2014;114(3):342–7.

## The Correlation Between Bullous Concha Volume and Type of Nasal Septal Deviation with Lund-Mackay CT Score in Chronic Rhinosinusitis
1 2 1
Monica Cherlady Anastasia , Anna Mailasari Kusuma Dewi , Farah Hendara Ningrum
Background : Chronic rhinosinusitis is inflammation of the mucoperiosteum lining of the nose and paranasal sinuses for more than 12 weeks. Computed Tomography (CT scan) of the paranasal sinuses is the gold standard for diagnosing chronic rhinosinusitis. Nasal septal deviation and bullous concha are anatomical variation that often found in CT scan of chronic rhinosinusitis patients. The severity of chronic rhinosinusitis can be evaluated with Lund Mackay CT score. This study was aimed to analyse the correlation between bullous concha volume and type of nasal septum deviation with Lund-Mackay CT Score in chronic rhinosinusitis.
Methods : This was an observational study with a cross sectional design. This study was conducted  from  March-May  2019.  Subjects  were  CRS  patients  whom  underwent paranasal sinuses CT scan in Dr. Kariadi Hospital Semarang whom met the criteria. The inclusion  criteria  were  chronic  rhinosinusitis  patients  more  than  17  years  old  with deviated nasal septum and conchae bullosa.
Results : There were 50 CRS patients, the age average is 18–67 years. The mean volume
3 of the bullous concha was  0.534 cm . The highest deviation of the nasal septum is to the right  (53.2%)  and  the  highest  total  Lund-Mackay  CT  Score  was  4  (56%).  There  is  no significant correlation between the volume of the bullous concha and the type of septal deviation with Lund-Mackay CT score.
Conclusion : Lund Mackay CT score didn't correlate with  septal type and bullous concha volume.
Keywords : Bullous Concha, Chronic Rhinosinusitis, Lund Mackay CT score, Nasal Septum Deviation
1 Department of Radiology Faculty of Medicine Diponegoro University / Kariadi Hospital Semarang, Indonesia
2 Department of Ear, Nose, and Throat Clinic, Faculty of Medicine Diponegoro University / Kariadi Hospital Semarang, Indonesia
Abstract
Original Article
Med Hosp 2022; vol 9 (3) : 353–359 p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v9i3.800
th
Accepted : August 15 , 2022 th Approved : November 11 , 2022

## Author Affiliation :
Department of Ear, Nose, and Throat Clinic, Faculty of Medicine Diponegoro University / Kariadi Hospital Semarang, Indonesia
Author Correspondence : Anna Mailasari Kusuma Dewi Dr. Sutomo Street No. 16 Semarang, Central Java 50244, Indonesia
E-mail : anna_drtht@fk.undip.ac.id

## INTRODUCTION
Rhinosinusitis is an inflammation of the mucoperiosteum lining of the nose and paranasal sinuses. The Task Force for  Rhinosinusitis  of  the  American  Academy  of Otolaryngology classifies rhinosinusitis according to the length of the disease course, where acute rhinosinusitis is rhinosinusitis  lasting  less  than  4  weeks,  subacute rhinosinusitis  lasting  4  to  12  weeks  and  chronic rhinosinusitis if it has lasted more than 12 weeks. Based on  data  from  the  EP3OS  (European  Position  Paper  on Rhinosinusitis and Nasal Polyps) in 2012, rhinosinusitis has a prevalence that varies in several countries, with the prevalence of rhinosinusitis in America being 15.5–16%, in Korea 1.01%, in Belgium 6%, in Scotland 9.6%, and in 1,2 the  Caribbean  9.3%.   Meanwhile,  according  to  the European Rhinology Society, chronic rhinosinusitis has a prevalence of 10.9% in Europe at the age of 15–75 years. According to data from the Institute of Medical Statistics in 2002, the diagnosis of rhinosinusitis was found in 2.2
3 million  patients  in  Germany.   In  a  study  in  Indonesia, among 30 chronic maxillary rhinosinusitis patients there were  15  patients  with  positive  fungal  culture  results (50%), and most of them were aged 37–46, and male more 4 than female (9:5).
Nasal septal deviation is the most common finding of  anatomical  variations  from  CT  scan  chronic
5 rhinosinusitis  patients  (74.8%).   The  prevalence  of deviated nasal septum with convexity to the right is 51%
6 and convexity to the left is 49%.  Study in Turkey shows the  magnitude  of  the  angle  of  deviation  Nasal  septum
7 ranged  from  4.9–34.1  degree.   Bullous  conchae  were found in 33.8–72.6% of rhinosinusitis patients. Study in India  found  that  there  was  no  difference  incidence bullous  concha  in  male  (43.47%)  and  female  patients (47.06%). Concha bullosa causes narrowing of the middle meatus  that  cause  obstruction  of  the  osteomeatal complex.  This  obstruction  affects  the  ventilation  of  the paranasal  sinuses  and  mucocilliary  transport  in  the middle  meatus  area  causing  maxillary  and  ethmoidal sinusitis.  Computerized  Tomography  examination  (CT scan)  of  the  paranasal  sinuses  is  the  gold  standard examination  for  diagnosing  chronic  rhinosinusitis.  CT scan  of  the  paranasal  sinuses  has  high  sensitivity (93–100%)  and  specificity  (86–95%)  in  assessing abnormalities in the paranasal sinuses. The Lund Mackay CT score provides a rhinosinusitis staging system using radiological  scoring  that  is  effective  in  evaluating  and communicating  the  severity  of  rhinosinusitis  to  other 1,6,8,9 specialists.
The  purpose  of  this  study  is  to  assess  the correlation between the volume of conchae bullous and type of nasal septal deviation with the Lund Mackay CT score in chronic rhinosinusitis.

## METHODS
This  was  an  observational  study  with  a  cross  sectional design.  This  study  was  conducted  at  the  Diagnostic Radiology  of  the  Dr.  Kariadi  Hospital  Semarang,  on March to May 2019. Subjects were chronic rhinosinusitis patients  who  underwent  paranasal  sinuses  CT  scan without  contrast  at  the  Radiology  Department  in Dr.  Kariadi  Hospital  Semarang.  The  sampling  method used consecutive sampling, with inclusion criteria were patients more than 17 years with deviated nasal septum and conchae bullosa. Patients with sinonasal neoplasms, previous  paranasal  sinus  surgery,  and  maxillofacial trauma  were  excluded.  The  volume  of  the  conchae bullosa was assessed using anteroposterior, laterolateral and craniocaudal distance measurement techniques in a linear  manner  on  coronal  and  sagittal  sections.  Each pneumatization of bullosa concha was measured by the formula: height x width x anteroposterior diameter x 0.52. We used Mladina classification to classified nasal septal deviation.  The  severity  of  chronic  rhinosinusitis  was assessed  used  Lund  Mackay  CT  score  with  maximum score  was  24.  The  assessments  for  each  right  and  left sinus: score 0 no abnormality, score 1 partial opacity, and score 2 total opacities. The assessments for each right and left osteomeatal complex: score 0 no obstruction and 2 positive obstructions.
The  data  was  shown  with  table  or  graphic. Kolmogorov-Smirnov  and  Shapiro  Wilk  test  used  for normality  test.  The  corelation  statistical  analytic  tests using the Rank Spearman, Kruskal Wallis and one way anova  correlation  tests.  Significant  correlation  the  test results p <0.05, it means that it has a and is strengthened by the correlation coefficient.
This  study  was  conducted  after  obtaining permission from the Health Research Ethics Commission and  the  Medical  Council  of  Dr.  Kariadi  Hospital Semarang No.131/EC/KEPK-RSDK/2019.

## RESULTS
There  are  50  subjects  that  meet  the  inclusion  and exclusion criteria. The incidence based on age group are under  20  years  (16%),  21–30  years  (18%),  31–40  years (20%), 41–50 years (24%), 51–60 years (12%), and over 60 years (10%). The youngest is 18 years and the oldest is 67  years,  with  the  highest  age  group  at  the  age  of 41–50 years (24%). Most of the subjects were female (54%). In this study we found 64 pieces of bullous concha and mostly in the right side (54.7%). Only 30% subjects with bilateral  bullous  concha  and  mostly  unilateral  bullous concha (70%).
The  volume  of  bullous  concha  was  assess  using volumetric  CT  software  from  non-contrast  paranasal
3 sinus MSCT data and measure in cubic centimetres (cm ). The volume of bullous conchae in this study had highly
3
variable  values  from  0.27  cm3  to  1.05  cm ,  with  the
3 3
median is 0.52 cm  and the mean ± SD is 0,54 ± 0,19 cm . Lamellar type was found more common than others. The mean volume of the bullous concha based on the type of pneumatisation is in table 1.
The type of the nasal septal deviation based on the Mladina classification. The characteristic of nasal septal deviation is shown in table 2. Mostly deviation to the right 53.2% with the most common type were type I Mladina (31.3%)  and  type  II  Mladina  (28.1%).  Subject  with unilateral  bullous  concha  and  contralateral  deviated
nasal  septal  was  56.4%,  while  the  unilateral  bullous concha with ipsilateral deviated nasal septum was 43.6%.
Among the total results of the Lund-Mackay CT score, 6 (12 %) had high score (score > 8), 16 (32%) had moderate score (score 5–7), and 28 (56%) had low scores (scores < 4). The range of the unilateral side Lund-Mackay CT score was 1–7, with the average ± SD 2,06 ± 1,30 and the  description  is  shown  in  table  3.  The  distribution  of Lund-Mackay  CT  Score  based  on  sinus  location  is  in figure 1.
The  normality  test  result  with  Kolmogorov-

## Type of Bullosa Concha

## TABLE 1
Mean volume bullosa cocha based on the type of bullosa concha
Lamellar Bulbosa N (%) Total Mean of Volume Extensive 19 (29.7%) 34 (53.1%) 64 (100%) 11 (17.2%) 0.538 0.496 0.647 Mladina classification

## TABLE 2
The characteristics deviation nasal septum with Mladina classification
Type I
Type II Type III Type IV Deviation type 18 2 20 6 Type V Type VI Type VII Anterior vertical C shape Posterior vertical C shape Midline septum S shape Horizontal spur with groove Combination Horizontal spur 1 3 14 Total 28.1 3.1 31.3 9.4 1.6 4.7 21.9 Percentage (%) Lund Mackay Score TABLE 3
Patient characteristics based on Lund-Mackay CT Score
1 3 Total 4 Percentage (%) 2 26 24 2 7 40.6 37.5 10.9 6 7 5 3 1 1 4.7 1.6 3.1 1.6

## Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 3, November 2022
Smirnov  test  showed  that  the  distribution  data  of  the volume  bullous  concha  was  normal  (p  0.200)  and  the Lund  Mackay  CT  score  was  not  normal  (p  <0.00).  The analysis continued with the Spearman's correlation test (table  4).  The  correlation  test  results  of  Spearman's volume  of  bullous  concha  to  Lund-Mackay  CT  score obtained p value = 0.784 and r = -0.035, because p value >0.05,  it  can  be  concluded  that  the  volume  of  bullous concha  to  Lund-Mackay  CT  score  has  no  significant correlation.
The  Shapiro–Wilk  Lund-Mackay  CT  score normality test based on the type of septum found that the data distribution was not normal, so the Kruskal Wallis test was used for the next step (Table 5). From the results of the Kruskal Wallis Lund-Mackay CT score test based on  Septum  type  showed  p  value  >0.05,  it  can  be concluded  that  there  was  no  significant  correlation between septum type and Lund-Mackay CT score.
The Shapiro–Wilk normality test for the volume of the bullous concha based on the type of septum, it was
Frontal 0 40 45 Maxilaris Ethmoid Sphenoid COM 35 30 25 20 15 10 5 Right Left Variable TABLE 4
The correlation between the volume of bullous concha and the Lund-Mackay CT score
Volume of bullous concha p r Lund–Mackay CT score 0.784
- 0.035 Spearman's correlation test, signifikan p < 0.05
Figure 1. Distribution of Lund-Mackay CT Score based on right and left unilateral sinus location
Type septum

## TABLE 5
The correlation between the type of septal deviation and the Lund-Mackay CT score
Type I Type III Lund–Mackay CT score Type IV p
Type II
2 (1–7) 2 (1–5) 2 (1–2) 1 (1–5) 0.383 Type VI Type VII Type V 2 (1–6) 2 2
Kruskal Wallis correlation test, signifikan p < 0.05
found that the data distribution was normal. There was no  significant  relationship  between  bullous  conchae volume  and  septal  type  (p  value  =  0.145  and  levene  = 0.544).

## DISCUSSION
The  are  high  variation  in  prevalence  of  chronic rhinosinusitis, data from self reported physician shows
1 5,5% in Brazil to 28% in Iran.   The prevalence in the U.S. range  from  2.1%  to  13.8%,  in  Europe  6.9%  to  27.1%,  in China 4.8% to 9.7%, in a Canadian population 2.3–2.7 per 1000 population and in Pennsylvania 1048±48 per 100.000
19 person-years.  Based on data from the European Position Paper  on  Rhinosinusitis  and  Nasal  Polyps  the  overall prevalence  of  chronic  rhinosinusitis  is  10.9%  and  in women  is  more  than  man.  Age  is  associated  with  the incidence of chronic rhinosinusitis, in the adult group the incidence increases with age, 2.7% in the 20–29 year age group and 6.6% in the 50–59 year age group. In the elderly the  prevalence  of  chronic  rhinosinusitis  is  decreased  to
1 4.7%.  However, in our study we found in the young adult group, females are equal with males, 27 women (54%) and 23 men (46%). This study found that the highest incidence rate is the 41–50 years age groups (24%), and decreased in the fifth and sixth decades.
Lund-Mackay CT score is common to evaluate the severity  of  chronic  rhinosinusitis.  In  a  multicentre prospective  study  of  CRS  patients  undergoing  surgery there was correlation with Lund-Mackay CT score, this study shows the higher the score linier with the higher the 19 grade  of  polyp  and  the  more  extensive  the  surgery. Based  on  Chen's  research,  it  was  found  that  the  total bilateral Lund Mackay CT Score was more than 5, while 11 the unilateral Lund Mackay CT Score was more than 4. In this study, some samples of chronic rhinosinusitis were in the low Lund-Mackay CT Score category (56%) with a low score of 56%. The lowest unilateral Lund-Mackay CT
Score  was  1  (29.6%),  while  the  highest  unilateral  Lund Mackay CT Score was 7 (4.3%).  Previous study tested the accuracy of CT in the diagnosis of CRS including a control group  without  CRS,  they  compare  CT  scores  with histopathologic grade of inflammation. By using the ROC method, the sensitivity of CT was found to be 94% and specificity 41% using an Lund-Mackay CT score cut-off value for CRS of greater than 2. If the value of “normal” LMS scores (i.e. >4) was applied, specificity increased to 59%. Using the same method in paediatric rhinosinusitis, taking an Lund-Mackay CT score of at least 5 to indicate real  disease,  CT  sensitivity  was  86%  and  specificity 85%(546). Thus, an Lund-Mackay CT score of 2 or less has an  excellent  negative  predictive  value,  and  an  Lund- Mackay CT score of five or more has an excellent positive
19 predictive value, strongly indicating true disease.
Anatomical  variations  that  can  cause  chronic rhinosinusitis  include  bullous  concha  and  nasal  septal deviation. Patients with a concha bullosa had increased Lund-Mackay  scores  for  maxillary  sinuses  only.  In another  surgical  study,  Qualliotine  et  al,  found  that patients with concha bullosa had worsened quality of life scores  and  improved  more  after  surgery  than  patients
19 without  that  specific  anatomic  abnormality.   Concha bullosa can occur unilaterally or bilaterally. In this study we found 64 concha bullosa from 50 patients, and mostly unilateral  (70%).  Among  these  subjects,  the  concha bullous commonly in the right side (53.1%) and the most type of bullous is lamellar (53.1%). There is high variation in prevalence of concha bullosa in chronic rhinosinusitis patients.  Tuncyurek  showed  there  are  42.6%  conchae bullosa in patients with chronic rhinosinusitis, 33.3% are unilateral on the right side, 25.9% are unilateral conchae bullous on the left side, 16.7 % are bilateral and most of them are lamellar type (25.3%). This study is similar with our  study,  the  most  common  type  of  bullous  concha  is
7 lamellar type and mostly unilateral on the right side.
The range of concha bullous volume in this study
Type septum

## TABLE 6
The correlation between the type of septal deviation and the bullous concha volume
Type I Type III
Type IV Levene
Type II 0.544 Type VI Type VII Type V Bullous concha volume 0.51 ± 0.15 0.54 ± 0.18 0.70 ± 0.29 0.69 ± 0.27 0.48 ± 0.17 0.53 0.29 One way anova correlation test, signifikan p < 0.05 p 0.145
Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 3, November 2022
3 3
is wide, between 0.27 cm  to 1.05 cm , with the median is
3 3
0.52  cm   and  the  average  is  0.534  cm .  The  average volume based on the type bullous concha are: the lamellar
3 3
type  0.496  cm ,  bulbous  type  0.647  cm ,  and  extensive
3
type 0.538 cm . The results from Karatas study shows the
3 average volume of bullous concha was 1.07 cm  at the age
3 of 19–33 years and the volume was 1.13 cm  at the age of 10 34–70 years.  In this study, the average volume of bullous 3 concha at the age of 19–33 years was 0.534 cm  and 0.533
3 cm  at the age of 34–70 years.
This study result found that there is no correlation between  the  volume  of  the  bullous  conchae  with  the Lund-Mackay CT Score (p = 0.647). This indicates that an increase  in  the  volume  of  the  bullous  conchae  was  not followed by an increase in the Lund-Mackay CT Score. In the  Karatas  study,  there  was  a  moderate  correlation between the volume of the bullous conchae and maxillary 10 sinusitis.  The difference between the Karatas study and this study was that the previous study only assessed the maxillary  sinus,  whereas  in  this  study  all  unilateral 12,13 paranasal  sinuses  were  assessed. Systematic  review from International Consensus Statement on Allergy and Rhinology: Rhinosinusitis (ICAR-RS) concluded there is literature  both  supporting  and  refuting  an  association between  anatomic  variations  and  CRSsNP.  The  articles demonstrating  an  association  show  a  generally  small effect with some contribution of anatomic variation in the pathogenesis of CRSsNP. In contrast for CRSwNP there is less  correlation  with  anatomic  variation,  due  to  reason that most of the studies suggest that pathophysiology of
19 the  CRSwNP  is  a  diffuse  disease  process.   The unsignificant  correlation  between  the  volume  of  the conchae bullosa and the Lund-Mackay CT score can be explained as the unilateral sinonasal disease is not only caused by the conchae bullosa but can also be caused by other factors such as inflammation or obstruction due to mass  of  the  osteomeatal  complex  that  can  interfere  the mucociliary transport in paranasal sinuses. Based on the pathophysiology, conchae bullosa and deviated septum can obstruct the middle meatus, which is the estuary of the 3 anterior sinuses: maxillary sinus, anterior ethmoid sinus,  and  frontal  sinus.  While  the  posterior  ethmoid 12,13 sinus and sphenoid sinus ends in the superior meatus. This is in accordance with this study where the average of the largest Lund Mackay Score increased in the maxillary and ethmoid sinuses.
Nasal septal deviation based on Mladina's criteria 14 is divided into 7 types: types I, II, III, IV, V, VI, and VII. Rehman found there is a relationship between the type of nasal septum and the ridge (type VI) and the presence of a spur  (type  V)  against  ipsilateral  sinus  disease. Meanwhile,  nasal  septal  deviation  types  I  and  II  rarely
15 cause sinonasal disease.  Our study found that the most common  types  of  nasal  septal  deviation  based  on Mladina's classification were type I (31.3%) and type II (28.1%), while the type VI of nasal septal deviation was
rare  (1.6%).  In  contrast  to  the  results  in  this  study,  the most common types of nasal septal deviation were type I and type II. This is probably because the patient at Dr.  Kariadi  Hospital  has  a  main  complaint  of  nasal congestion  that  related  with  type  I  and  II  nasal  septal deviation.
This  study  found  56.4%  unilateral  turbinate bullosa with contralateral deviated septum. It is similar with Bhandari's study where the prevalence of unilateral concha bullous with contralateral deviated septum was 87.5%. However, in this study, it was stated that there was still  a  gap  between  the  medial  aspect  of  the  dominant turbinate and the surface of the nasal septum so that the septal deviation to the contralateral side was not caused
16 by propulsion of the nasal turbinate.
The correlation test between the deviated septum type  and  the  Lund-Mackay  CT  Score  with  p  =  0.344 showed  that  there  was  no  correlation  between  the deviated septal type and the Lund-Mackay CT Score. In Rao's study, stated that the most common types of nasal septal  deviation  associated  with  chronic  sinusitis  were
17 types III, V, and VI.  In contrast to this study, the most common types of nasal septal deviation were types I and II. This is because most of the patients are in the category of low Lund Mackay CT Score (56%) and the variation in the type of deviation of the nasal septum is less evenly distributed.  The  other  difference  is  the  previous  study was compared to the control group, while this study was not compared to the control group.
This  study  assessed  the  correlation  test  between the  type  of  deviated  septum  and  the  volume  of  the conchae bullosa (p=0.142). In Smith's study, it was stated that  the  presence  of  nasal  septal  deviation  is  generally
18 associated  with  a  dominant  or  large  turbinate. However,  in  Bhandari's  study,  the  deviation  of  the septum  to  the  contralateral  side  was  not  caused  by pushing  the  nasal septum.16 In this  study,  the  varying types of septal deviation did not affect the volume of the turbinate bullosa, this is probably because the turbinate bullosa  only  affected  type  III  nasal  septal  deviation (which  is  located  near  from  the  middle  meatus),  and types  V  and  VI  (which  are  more  laterally  located  and cause compression of the lateral nasal wall).
The results showed that there was no significant correlation between the type of concha bullosa and the Lund-Mackay  CT  Score  (p=0.667).  The  existence  of different  types  of  turbinate  bullosa  did  not  affect  the severity  of  rhinosinusitis.  Pathophysiologically,  the bullous  concha  can  obstruct  the  middle  meatus  which causes sinusitis, this can be caused by various factors such as the size of the bullous turbinate or other anatomical factors in the complex osteomeatal region.
The  other  factors  that  might  confound  the correlation between the variables studied, including age and  gender,  but  these  two  factors  proved  not  to  be confounders  of  the  volume  of  the  bullous  conchae,  the
type  of  deviation  of  the  nasal  septum  and  the  Lund- Mackay CT Score.
In this study, we found less variation of the Lund Mackay CT score and the type of nasal septal deviation that can be limitation of this study.

## CONCLUSION
There is no significant correlation between the volume of the bullous concha with the Lund-Mackay CT Score and between  the  type  of  septal  deviation  and  the  Lund- Mackay CT Score.

## REFERENCES
1. Fokkens  WJ,  Lund  VJ,  Mullol  J.  European  Position  Paper  on Rhinosinusitis and Nasal Polyps . Journal of the European and International Societies.Volume 50.2012
2. Thaler E, Kennedy D. Rhinosinusitis:A Guide for Diagnosis and Management . Springer Science and Business Media; 2009.
3. Access O. Epidemiology of chronic rhinosinusitis , selected risk factors, comorbidities, and economic burden. 2015;14 (Figure 1):1–31.
4. Indriany  S,  Munir  D,  Rambe  AYM,  Adnan  A,  Yunita  R, Sarumpaet  S.  Proporsi  karakteristik  penderita  rinosinusitis kronis dengan kultur jamur positif. Oto Rhino Laryngol Indones . 2016;46(1):26–35.  http://www.orli.or.id/index.php/orli/ article/view/144/128.
5. Sarkar PS, Bhosale PR, Bharthi AR, Ananthasivan R. Computed Tomography Scan Correlation between Anatomic Variations of Paranasal  Sinuses  and  Chronic  Rhinosinusitis.  2016;4(4): 122–128. doi:10.17354/ijss/2016/389.
6. Bahemmat  N,  Hadian  H.  The  frequency  of  nasal  septal deviation  and  concha  bullosa  and  their  relationship  with maxillary sinusitis based on CBCT finding. 2016:152–156.
7. Tunçyürek Ö. The relationship among concha bullosa, septal deviation and chronic rhinosinusitis. J Med Updat . 2013;3(1):1–7. doi:10.2399/jmu.2013001002.
8. Mundra  RK,  Gupta  Y,  Sinha  R,  Gupta  A.  CT  Scan  Study  of Influence of Septal Angle Deviation on Lateral Nasal Wall in Patients  of  Chronic  Rhinosinusitis. Indian  J  Otolaryngol  Head Neck Surg . 2014;66(2):187–190. doi:10.1007/s12070-014-0713-7.
9. Okushi T, Nakayama T, Morimoto S, et al. A modified Lund- Mackay  system  for  radiological  evaluation  of  chronic rhinosinusitis. Auris  Nasus  Larynx .  2013;40(6):548–553. doi:10.1016/j.anl.2013.04.010.
10.  Karata D, Yüksel F, Koç A. Journal of the Anatomical Society of India  Volumetric  correlation  between  concha  bullosa  and paranasal sinuses. 2017:11–14. doi:10.1016/j.jasi.2017.05.011.
11.  Chen JJ, Chen DL, Chen CJ. The Lund-Mackay score for adult head  and  neck  computed  tomography. Chinese  J  Radiol . 2011;36(4):203–208. doi:10.1177/0194599813496044a344.
12.  Exhibit  S,  Serifoglu  I,  Oz  II,  et  al.  The  effect  of  nasal  septal deviation on nasal bone morphology : computed tomography evaluation. 2016:1–10.
13.  Etigadda Y, Majeed J. Clinical and Radiological Evaluation of Deviated  Nasal  Septum  in  Classifying  and  Surgical Management  of  the  Deviated  Septums.  2017;16(2):13–20. doi:10.9790/0853-1602031320.
14. Mladina  R,  Skitarelić  N,  Poje  G,  Šubarić  M.  Clinical implications  of  nasal  septal  deformities. Balkan  Med  J . 2015;32(2):137–146. doi:10.5152/balkanmedj.2015.159957.
15.  Rehman A. A Prospective Study of Nasal Septal Deformities in Kashmiri Population Attending a Tertiary Care Hospital. Int J O t o l a r y n g o l   H e a d   N e c k   S u r g .   2 0 1 2 ; 1 ( 3 ) : 7 7 – 8 4 . doi:10.4236/ijohns.2012.13016.
16.  Bhandary  S,  Kamath  SD.  Study  of  relationship  of  concha bullosa  to  nasal  septal  deviation  and  sinusitis.  I ndian  J Otolaryngol Head Neck Surg . 2009; 61 : 227–229
17.  Rao  JJ,  Kumar  ECV,  Babu  KR,  Chowdary  VS,  Singh  J, Rangamani  SV.  Classification  of  nasal  septal  deviations- Relation to sinonasal pathology. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg . 2005;57(3):199–201. doi:10.1007/BF03008013.
18. Smith KD, Edwards PC, Saini TS, Norton NS. The Prevalence of Concha  Bullosa  and  Nasal  Septal  Volumetric  Tomography. 2010;2010:0–5. doi:10.1155/2010/404982.
19.  Orlandi  RR,  Kingdom  TT,  Smith  TL,  et  al.  International consensus statement on allergy and rhinology: rhinosinusitis 2021. Int  Forum  Allergy  Rhinol .  2021;11(3):213–739. doi:10.1002/alr.22741
Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 3, November 2022

## Faktor Risiko Sleep Disordered Breathing pada Pasien Stroke Iskemik
1 1 1 Nurul Uly Rosyidah , Anna Mailasari Kusuma Dewi , Dwi Marliyawati , 1 2 1
Kanti Yunika , Herlina Suryawati , Rery Budiarti
Latar belakang : Sleep Disordered Breathing (SDB)  memiliki hubungan dua arah dengan stroke iskemik. SDB yang tidak diobati dapat menyebabkan stroke berulang. Penanganan SDB  adalah  kunci  untuk  preventif  pada  pasien  stroke.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk menganalisis IMT, lingkar leher besar, deviasi septum, hipertrofi konka, hipertrofi tonsila palatina, makroglosia, dan obstruksi saluran nafas atas sebagai faktor risiko SDB pasien stroke iskemik.
Metode : Penelitian observasional dengan desain cross sectional , pada 86 pasien stroke iskemik di Poli Neurologi dan THT-KL RSUP Kariadi Semarang bulan Desember 2021–Juli 2022.  Data  diperoleh  melalui  kuesioner,  pemeriksaan  fisik  dan  pemeriksaan nasolaringoskopi  fleksibel.  Analisis  menggunakan  uji Chi–Square dan  uji  regresi multivariat.
Hasil : Didapatkan 86 subjek terdiri dari 42 laki-laki (48,8%) dan perempuan 44 (51,2%), usia rerata 54 th, dan 61 subjek (70,9%) stroke iskemik pertama. Septum deviasi ( p = 0,020), hipertrofi konka inferior ( p = 0,021), makroglosia ( p = 0,012), hipertrofi tonsila palatina ( p = 0,013), dan obstruksi saluran nafas atas ( p = 0,035) merupakan faktor risiko SDB pada pasien stroke iskemik. Septum deviasi berisiko 6,1x, konka inferior hipertrofi berisiko  4,1x,  dan  hipertrofi  tonsila  palatina berisiko  8,8x  terhadap  SDB  pada  pasien stroke iskemik.
Simpulan  : Septum  deviasi,  konka  inferior  hipertrofi,  makroglossia,  hipertrofi  tonsila palatina, makroglosia, dan obstruksi saluran nafas atas merupakan faktor risiko terhadap SDB pasien stroke iskemik. Hipertrofi tonsila palatina merupakan faktor risiko yang paling dominan terhadap SDB pasien stroke iskemik.
Kata kunci : SDB, faktor risiko, stroke iskemik, hipertrofi tonsila palatina, septum deviasi.
1 Program Studi Ilmu Kesehatan Telinga  Hidung Tenggorokkan-Kepala Leher Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/ Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang, Indonesia
2 Bagian Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/ Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang, Indonesia
Abstrak
Original Article Med Hosp 2022; vol 9 (3) : 360–366
p - ISSN: 2301-4369 e - ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v9i3.824
Diajukan : 21 September 2022 Diterima : 21 November 2022

## Afiliasi Penulis :
Program Studi Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokkan-Kepala Leher Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/ Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang, Indonesia
Korespondensi Penulis : Nurul Uly Rosyidah Jalan Dr. Sutomo No 16, Semarang 50244, Indonesia
E-mail : ulynurul@gmail.com
Background : Sleep Disordered Breathing (SDB) has two-way correlation with ischemic stroke. Untreated SDB lead to recurrent strokes. SDB management is the key to prevention in ischemic stroke patients. The objectives of this study was to analyze BMI, large neck circumference, nasal septal deviation, inferior turbinate hypertrophy, palatine tonsil hypertrophy, macroglossia, and upper airway obstruction as risk factors for incidence of SDB in ischemic stroke.
Methods : An observational study with a cross sectional design involved 86 ischemic stroke patients was conducted at the Neurology and ENT  Clinic  of  dr.  Kariadi  Hospital  Semarang  from  December  2021-July  2022.  Data  were  obtained  through  questionnaires,  physical examination and flexible nasolaryngoscopy examination. Chi square and multivatiate regrestion were performed for data analysis Results : A data of  86 subjects were collected. Subjects were  42 men (48.8%) and 44 women (51.2%), the mean age was 54 years, and 61 subjects (70.9%) had first ischemic stroke. Nasal septal deviation (p= 0.020), inferior turbinate hypertrophy (p= 0.021), macroglossia (p= 0.012), palatine tonsil hypertrophy (p= 0.013), and upper airway obstruction (p= 0.035) were risk factor for SDB in ischemic stroke. The risk for SDB in ischemic stroke patients with nasal septal deviation, inferior turbinate hypertrophy, and palatine tonsil hypertrophy were 6.1, 4.1, and 8.8 respectively.
Conclusion  : Nasal  septal  deviation,  inferior  turbinate  hypertrophy,  palatine  tonsil  hypertrophy,  macroglossia,  and  upper  airway obstruction were risk factors for SDB in ischemic stroke. Palatine tonsil hypertrophy was the most dominant risk factor for SDB in ischemic stroke.
Keywords : SDB, risk factor, ischemic stroke, palatine tonsil hypertrophy, inferior turbinate hypertrophy.

## Abstract

## Risk Factors for Sleep Disordered Breathing in Ischemic Stroke Patients

## PENDAHULUAN
Sleep Disordered Breathing (SDB) telah dianggap sebagai istilah umum untuk gangguan pernapasan terkait tidur. SDB  pada  umumnya  terjadi  pada  usia  dewasa  muda 1–3 sekitar 40–50 tahun.  SDB  memiliki hubungan dua arah dengan  stroke  iskemik.  Penelitian  sebelumnya didapatkan  kejadian  SDB  pada  stroke  iskemik  sebesar 68%.  Kejadian  stroke  meningkat  4–6  kali  pada  pasien dengan  SDB.  Stroke  berulang  didapatkan  10%  pada 4–6 pasien dengan SDB.
Hipoksia  berulang  pada  SDB  menyebabkan peningkatan  peradangan,  aktivasi  simpatik,  dan pembentukan  radikal  bebas,  yang  menyebabkan disfungsi  endotel,  agregasi  trombosit,  dan  perubahan aliran  darah  otak  yang  menyebabkan  stroke  iskemik. Hubungan SDB dan stroke iskemik tampak dari faktor risiko keduanya yang relatif sama, seperti obesitas, usia, lingkar leher besar, sehingga penanganan SDB menjadi
9 kunci  untuk  pencegahan  terjadinya  stroke.   Rata-rata kunjungan  pasien  stroke  iskemik  di  klinik  rawat  jalan klinik Neurologi RSUP Dr. Kariadi   sebanyak 50 pasien/ bulan. Penelitian sebelumnya melaporkan abnormalitas struktur  kraniofasial,  abnormalitas  struktur  saluran
10 nafas merupakan faktor risiko terjadinya SDB.  Tujuan penelitian  ini  adalah  mengetahui  bahwa  IMT,  lingkar leher  besar,  septum  deviasi,  hipertrofi  konka  inferior, hipertrofi  tonsila  palatina,  makroglosia,  dan  obstruksi saluran nafas merupakan faktor risiko SDB pada pasien stroke iskemik.

## METODE
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  observasional dengan  desain cross  sectional .  Penelitian  dilakukan  di instalasi  rawat  jalan  bagian  Neurologi  dan  THT-KL, RSUP Dr. Kariadi Semarang pada bulan Desember 2021 - Juli  2022.  Subjek  yang  ditentukan  sebanyak  86  dengan kriteria  inklusi  ,  usia  40–70  tahun,  bersedia  ikut  serta dalam penelitian dan menandatangani informed consent . Kriteria  eksklusi  yaitu  pasien  stroke  iskemik  dengan penyakit kronik yang mengganggu saluran pernapasan (neoplasma pada saluran napas, penyakit paru obstruktif kronik, TB paru dan asma), afasia global, disfagia berat, dan  pasien  yang  tidak  kooperatif.  Diagnosis  stroke iskemik  ditentukan  oleh  neurolog.  Penilaian  SDB mengunakan  kuesioner Berline yang  sudah  tervalidasi dimana diagnosis    SDB ditegakkan  jika  skor kuesioner Berline ≥ 2.
Pengukuran  tinggi  badan,  dan  berat  badan dilakukan  untuk  menilai  IMT  Pasien  dikategorikan
2 normoweight bila  <18,5–24,9  kg/m ,  overweight  25–29,9 2
2
kg/m   dan  obesitas  >30  kg/m .  Pemeriksaan  lingkar leher dilakukan di bawah adam's apple pada laki-laki dan pada  perempuan  diukur  tepat  di  kartilago  krikoid. Lingkar leher normal <43 cm dan lingkar leher besar ≥ 43 cm  dan.  Pemeriksaan  rinoskopi  anterior  dilakukan untuk  menilai  septum  deviasi  dan  hipertrofi  konka inferior.  Septum  deviasi  derajat  ringan  0-33%,  septum deviasi  derajat  sedang  34–66%  dan  septum  deviasi derajat berat: 67–100%. Hipertrofi konka inferior derajat ringan  <26–50%,  derajat  sedang  51–75%  dan  derajat berat: 76–100%.
Variabel TABEL 1 Karakteristik Subyek Jenis kelamin Stroke iskemik ulang n
Konka inferior hipertrofi
44
14 34 38 0 40 42
61 46 Lingkar leher
Septum deviasi
22
26 72 14 IMT
Berat Ringan Berat Ringan Sedang Sedang Normal Berat
Laki-laki
Perempuan
Obesitas Overweight Normal
Ringan
Sedang
Tidak
Ringan Berat Sedang Sedang Ringan Berline ≥2 Berat Berline ≤2
Ya Besar Hipertrofi tonsila palatina Makroglosia Obstruksi saluran nafas atas SDB 25 81 5 15
43 38 8 33 35
25
37
24 38 % 51,2 16,3 39,5
44,2 0 46,5 48,8
70,9
53,5
25,6 30,2 83,7 16,3
29,1 94,2 5,8 17,4 50,0 44,2 9,3 38,4 40,7 29,1 43,0
27,9 44,2
Hipertrofi  tonsila  palatina  dinilai  dengan pemeriksaan inspeksi saat pasien membuka mulut secara maksimal.  Hipertrofi  tonsila  palatina  derajat  ringan: obstuksi jalan napas <25–50%, derajat sedang: obstuksi jalan  napas  50–75%,  dan  derajat  berat:  obstuksi  jalan napas  >75%.  Makroglosia  dinilai  dengan  pemeriksaan o r o f a r i n g   t a n p a   m e n g g u n a k a n t o n g u e   s p a t e l (pemeriksaan Friedman  Tongue  Position ).  Makroglosia dikategorikan  derajat  ringan  bila  dikategorikan  derajat ringan  bila    tervisualisasi  bagian  atas  tonsil  uvula, palatum  mole  dan  palatum  durum,  derajat  sedang tervisualisasi  basis  uvula,  palatum  mole,  dan  palatum durum dan derajat berat bila hanya palatum durum yang tervisualisasi.  Pemeriksaan  nasolaringoskopi  fleksibel serat  optik  dengan muller  manuver dilakukan  untuk menilai  derajat  obstruksi  saluran  nafas  atas.  Obstruksi derajat  ringan  ditegakkan  bila  kolaps  <25–50%,  derajat sedang bila kolaps 50–75% dan derajat berat bila kolaps >75%.
Analisis data menggunakan uji Chi Square dan uji multivariat  regresi  logistik. Ethical  Clearance No.931/EC/KEPK-RSDK/2021 didapatkan Komite Etik Penelitian  Kesehatan  dan  ijin  penelitian  No: DP.02.01/I.II/8647/2021  dari  RSUP  Dr.  Kariadi Semarang.

## HASIL PENELITIAN
Total  subjek  yang  diperoleh  sebanyak  86  pasien  stroke iskemik  dengan  usia  rerata  54  tahun  dengan  SD  7,73 termuda usia 40 tahun, tertua usia  70 tahun.
Subjek  dengan  hipertrofi  tonsila  palatina terbanyak  derajat  ringan  yaitu  43  subjek  (50%), makroglosia  terbanyak  derajat  berat  pada  37  subjek (43%), obstruksi saluran nafas atas derajat berat sebanyak 38 subjek (44,2%), derajat sedang 22 subjek (25,6%) dan ringan 26 subjek (30,2) dan subjek stroke infark dengan kuesioner Berline >2 sebanyak 72 subjek (83,7%).
Septum deviasi ( p =0,020), hipertrofi konka inferior ( p =0,021),  makroglosia  ( p =0,012),  hipertrofi  tonsila palatina  ( p =0,013),  dan  obstruksi  saluran  nafas  atas ( p =0,035)  merupakan  faktor  risiko  SDB  pada  pasien stroke iskemik (tabel 2).
Tabel 3 menunjukkan hasil analisis regresi logistik multivariat dimana septum deviasi berisiko 6,1x, konka inferior  hipertrofi  berisiko  4,1x,  dan  hipertrofi  tonsila palatina   berisiko 8,8x terhadap SDB pada pasien stroke iskemik.

## DISKUSI
Pasien  SDB  dengan  stroke  iskemik  pada  penelitian  ini didapatkan  lebih  banyak  pada  perempuan.  Hal  ini berbeda  dengan  penelitian  sebelumnya  bahwa prevalensi SDB lebih tinggi pada laki-laki dibandingkan perempuan.  Laki-laki  cenderung  memiliki  distribusi
lemak  dominan  di  tubuh  bagian  atas.  Pembesaran jaringan lunak di sekitar saluran napas bagian atas yang disebabkan  oleh  obesitas  terkait  timbunan  lemak subkutan  dan  periluminal  dapat  mengubah  komplians dinding  saluran  napas  bagian  atas  dan  mempersempit area  luminal (starling  resistor) .  Peningkatan  kolaps saluran napas dapat menjelaskan patogenesis SDB pada 11 pasien  obesitas.   Perbedaan  ini  kemungkinan  karena
pengaruh  hormonal  yang  ditunjukkan  dengan  adanya temuan rerata pasien berusia 54 tahun kebanyakan jenis kelamin  perempuan.  Perkiraan  ini  didukung  dengan adanya  hasil  penelitian  sebelumnya  yang  melaporkan kejadian SDB pada wanita meningkat pasca menopause yang  disebabkan  oleh  pengaruh  hormon  progesteron yang berperan sebagai stimulan pernapasan dan dilator
12 jalan  nafas  atas.   Hasil  penelitian  ini  sebanyak  83,7%
Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 3, November 2022
Variabel

## TABEL 2
Faktor Risiko SDB pada Pasien Stroke Iskemik
IMT Berat Ringan Berat Ringan Sedang Sedang Sedang Berat SDB Obesitas Overweight Normal Sedang Ringan Makroglosia Ringan Sedang Besar Konka hipertrofi Normal Berat Obstruksi saluran nafas atas p Ya  (72) Tidak  (14) Lingkar leher Septum deviasi Hipertrofi tonsila palatina
Keterangan: *Signifikan ( p <0,05);  ¥ Continuity Correction ; £ Fisher's exact ; ¶ Pearson Chi–Square ; ‡ Mann Whitney . Ringan 27 (79,4) 67 (82,7) 43 (93,5)
29 (72,5)
8 (100) 31 (72,1) 14 (100) 5 (100) 33 (94,3) 31 (81,6) 35 (92,1) 14 (93,3) 36 (97,3) 20 (76,9) 17 (70,8) 36 (94,7) 19 (76) 16 (72,7) 23 (69,7) 7 (20,6) 14 (17,3) 3 (6,5) 11 (27,5) 0 (0) 12 (27,9) 0 (0) 0 (0) 2 (5,7) 7 (18,4) 3 (7,9) 1 (6,7) 1 (2,7) 6 (23,1) 7 (29,2) 2 (5,3) 6 (24) 6 (27,3) 10 (30,3) ¥* 0,020 ¶* 0,013 ¶ 0,191 £ 0,402 ¶* 0,021 ‡* 0,012 ‡* 0,035 Variabel TABEL 3 Analisis Multivariat
Septum deviasi Hipertrofi tonsila palatina RP 0,021* 0,019* 4,1
6,1 0,010*
8,8
95% CI 1,27–13,82 1,3–28,4 1,69–46,27 Konka hipertrofi Keterangan: *Signifikan ( p < 0,05) p
terdiagnosis  SDB  sesuai  dengan  penelitian  sebelumnya sebanyak  79%  pada  pasien  stroke  iskemik  yang dilakukan  PSG.  Hasil  penelitian  lainnya  mendapatkan 13,14 >70% pasien stroke iskemik dengan SDB.
Sepertiga dari stroke adalah lanjutan dari riwayat stroke  sebelumnya.  SDB  pada  pasien  stroke  jika  tidak diobati dapat menyebabkan stroke berulang. Manajemen
6 SDB adalah kunci untuk preventif pada pasien stroke. Hasil penelitian ini didapatkan stroke iskemik berulang pada  29,1%  sedangkan  70,9%  dengan  stroke  iskemik pertama.  Hal  ini  sesuai  dengan  penelitian  metaanalisis (18  penelitian)  melaporkan  prevalensi  dan  determinan SDB pada pasien stroke iskemik sebanyak 66,9% terjadi pada  stroke  infark  pertama.  Hal  ini  mirip  dengan penelitian  lainnya  bahwa  stroke  iskemik  serangan pertama  dan  berulang  yang  mengalami  SDB  sebanyak 14 71,1%. Hasil penelitian didapatkan IMT tidak merupakan faktor  risiko  SDB  pada  pasien  stroke  iskemik.  Berbeda dengan  penelitian  sebelumnya  yang  menyatakan terdapat hubungan yang bermakna antara IMT dengan SDB pada populasi di Sao Paolo, Brazil dengan rata-rata 2 IMT pada kelompok SDB sebesar 29,6 kg/m . Penelitian lain  melaporkan  nilai  AHI  meningkat  seiring  dengan
15 peningkatan  IMT.   Hasil  penelitian  ini  secara  statistik IMT  tidak  merupakan  faktor  risiko  SDB  pada  pasien stroke  iskemik,  namun  didapatkan  subjek  dengan obesitas 100% mengalami SDB.
Lingkar  leher  merupakan  metode  antropometri yang relatif baru. Lingkar leher sering dianggap sebagai faktor risiko independen yang digunakan untuk skrining keparahan  SDB.  Lingkar  leher  besar  dapat  disebabkan karena obesitas dan  genetika, yang akan mempengaruhi kejadian  SDB.  Lingkar  leher  dikonfirmasi  sebagai indikator  spesifik  SDB,  terutama  pada  pasien  dengan deposit lemak leher berlebih pada anterolateral saluran napas  bagian  atas.    Deposit  jaringan  lemak  di  sekitar leher  akan  menyempitkan  lumen  saluran  napas  atas 16,17 sehingga berisiko kolaps.
Hasil penelitian ini lingkar leher tidak merupakan faktor  risiko  SDB  pada  pasien  stroke  iskemik,  semua subjek dengan lingkar leher besar 100% mengalami SDB. Lingkar  leher  pada  individu  obesitas  diketahui  lebih 18 besar  dibandingkan  individu  dengan  IMT  normal. Hasil  penelitian  sebelumnya  dikatakan  bahwa  lingkar leher besar merupakan salah satu faktor risiko terpenting untuk SDB. Terdapat hubungan yang signifikan antara lingkar leher besar dan AHI dan hasil regresi multivariat didapatkan  usia  dan  lingkar  leher  besar  merupakan faktor risiko terpenting untuk terjadinya SDB. Penelitian lain  dikatakan  individu  dengan  lingkar  leher  ≥  42  cm berisiko  4,01  kali  lebih  besar  untuk  menderita  SDB 19 dibandingkan yang memiliki lingkar leher < 42 cm.
Hasil penelitian didapatkan pasien stroke iskemik dengan septum deviasi berisiko 6,2x lebih tinggi untuk terjadi  SDB.  Rongga  hidung  merupakan  pintu  gerbang
saluran  napas  bagian  atas.  Peningkatan nasal  resistence menghasilkan tekanan negatif selama inspirasi, obstruksi hidung  dapat  menjadi  faktor  predisposisi  kolapsnya jalan nafas atas dan menjadi salah satu faktor risiko SDB. Obstruksi yang disebabkan oleh patologi hidung, seperti deviasi  septum  dapat  secara  signifikan  berkontribusi pada resistensi jalan napas atas sebagai penyebab awal SDB,  namun  hal  tersebut  juga  bergantung  pada  berat ringannya  septum  deviasi  yang  terjadi.  Bila  terdapat kelainan  septum  berat,  tatalaksana  dengan  septoplasti dapat  berguna  untuk  meningkatkan  aliran  udara  dan mengurangi  hambatan  di  jalan  napas  atas,  serta menurunkan  intensitas  mendengkur  dan  EDS  pada 20 SDB.   Penelitian  sebelumnya  didapatkan  peningkatan yang  signifikan  patensi  hidung  setelah  septoplasti, operasi  tidak  efektif  dalam  mengurangi  frekuensi  atau intensitas mendengkur atau meningkatkan nilai rata-rata 21 saturasi O  dan efisiensi tidur. 2 Pasien  stroke  iskemik  dengan  hipertrofi  konka inferior  pada  penelitian  ini  berisiko  4,2x  lebih  tinggi untuk  terjadinya  SDB.  Hidung  mewakili  50%  dari resistensi di saluran pernapasan. Peningkatan resistensi pada hidung meningkatkan tekanan negatif intra lumen orofaring,  akibatnya  orofaring  menjadi  lebih  mudah kolaps yang bergantung pada berat ringannya hipertrofi konka  inferior  yang  menimbulkan  gejala  yang  dapat berkontribusi  atau  menyebabkan  gejala  dari  obstruksi 22,23 jalan  napas. Hipertrofi  konka  inferior  dapat menyebabkan  gejala  obstruksi  jalan  napas  hidung. Beberapa  penelitian  menunjukkan  bahwa  konkoplasti konka  inferior  secara  signifikan  mengurangi  sumbatan
24 hidung.   Diharapkan  setelah  septoplasti  yang dikombinasikan dengan konkoplasti, keluhan obstruksi hidung dapat diperbaiki secara signifikan. Pasien dengan SDB  yang  dilakukan  septoplasti  dengan  konkoplasti pada  penelitian  lainnya  dikatakan  terdapat  penurunan 22 AHI yang signifikan.
Hasil  penelitian  ini  didapatkan  pasien  stroke iskemik dengan hipertrofi tonsila palatina berisiko 8,8x lebih  tinggi  untuk  terjadi  SDB.  Tonsilektomi  dapat dipertimbangkan sebagai tatalaksana SDB pada dewasa dengan hipertrofi tonsil palatina dan SDB ringan sampai sedang (AHI <30/jam). Penelitian metaanalisis dari 17  penelitian  didapatkan  penurunan  AHI  paska tonsilektomi, perbaikan saturasi oksigen, dan perbaikan 25 ESS.   Hasil  penelitian  lain  dari  sejumlah  subjek  yang mengalami SDB sedang-berat dengan derajat hipertrofi tonsila palatina derajat berat disertai makroglosia ringan yang  dilakukan  tonsilektomi  didapatkan  hasil  80% mengalami  pengurangan  AHI  sebesar  50%  dan penurunan skor ESS serta frekuensi mendengkur setelah 26 tonsilektomi.
Hasil  penelitian  ini  didapatkan  bahwa makroglosia  merupakan  faktor  risiko  SDB  pada  pasien stroke  iskemik.  Hal  ini  sesuai  dengan  penelitian sebelumnya  didapatkan  skor  mallampati  merupakan
Faktor Risiko Sleep Disordered Breathing pada Pasien Stroke Iskemik
faktor  risiko  SDBS  pada  pasien  stroke  iskemik.  Skor mallampati juga diketahui berkorelasi bermakna dengan indeks  apnea-hipopnea  pada  SDB  pada  penelitian 7 lainnya.
Penelitian ini didapatkan bahwa obstruksi saluran nafas  atas  merupakan  faktor  risiko  SDB  pada  pasien s t r o k e   i s k e m i k . M u e l l e r   m a n u v e r m e m b a n t u mengidentifikasi  derajat  keparahan  apnea  berdasarkan kolaps saluran nafas atas yang akan berkontribusi pada keputusan  untuk  teknik  bedah  yang  akan  dilakukan sebelum melakukan operasi. Mueller manuver tidak dapat digunakan  untuk  mendiagnosis  SDB,  tetapi  dapat dijadikan alat untuk membantu dokter memperkirakan tingkat  keparahan  SDB  dan  urgensi  untuk  dilakukan PSG. Mueller manuver dilakukan pada pasien sadar dan tidak memerlukan sedasi, namun upaya yang dilakukan oleh  pasien  dan  posisi  yang  berbeda  dapat mempengaruhi hasil. Kolaps saluran napas dapat terjadi pada  berbagai  tingkat  pada  pasien  dengan  SDB  dan diagnosis dari setiap lokasi obstruksi, dan itu merupakan titik kritis untuk melakukan tindakan pembedahan yang tepat. Penelitian sebelumnya melaporkan dari 463 pasien dengan  kolaps velofaring, didapatkan 30 pasien dengan kolaps derajat ringan, 41 pasien derajat sedang dan 392 pasien derajat berat. Lima ratus enam pasien dengan kolaps base of tongue , 144 pasien mengalami kolaps derajat ringan, 187 pasien derajat sedang dan 175 pasien derajat berat.  Tiga  ratus  delapan  puluh  tujuh  pasien  dengan kolaps dinding faring lateral, 158 pasien dengan kolaps derajat  ringan,  109  pasien  derajat  sedang  dan  120
2 7 , 2 8 pasien  derajat  berat. Penelitian  ini  tidak menggunakan PSG sebagai gold standar diagnosis SDB dan tidak dilakukan analisis lebih lanjut level obstruksi saluran nafas atas pada muller manuver .

## SIMPULAN
Septum  deviasi,  hipertrofi  konka  inferior,  hipertrofi tonsila palatina, makroglosia dan obstruksi saluran nafas atas  merupakan  faktor  risiko  SDB  pada  pasien  stroke iskemik. IMT dan lingkar leher besar tidak merupakan faktor risiko SDB pada pasien stroke iskemik. Disarankan dilakukan penelitian lebih lanjut penilaian SDB dengan menggunakan  Polisomnografi  (PSG)  dan  analisis  lebih lanjut  level  obstruksi  saluran  nafas  atas  pada muller manuver .

## DAFTAR PUSTAKA
1. Mirrakhimov AE, Sooronbaev T, Mirrakhimov EM. Prevalence of obstructive sleep apnea in asian adults: A systematic review of  the  literature.  BMC  Pulm  Med.  2016;13(1):1–10.  doi: 10.1186/1471-2466-13-10
2. Chang HP, Chen YF, Du JK. Obstructive sleep apnea treatment in  adults.  Kaohsiung  J  Med  Sci.  2020;36(1):7–12.  doi: 10.1002/kjm2.12130
3. Hnin K, Mukherjee S, Antic NA, Catcheside P, Chai-Coetzer
CL, McEvoy D, et al . The impact of ethnicity on the prevalence and  severity  of  obstructive  sleep  apnea.  Sleep  Med  Rev. 2018;41(1):78–86. doi: 10.1016/j.smrv.2018.01.003
4. King S, Cuellar N. Obstructive sleep apnea as an independent stroke risk factor: a review of the evidence, stroke prevention guidelines, and implications for neuroscience nursing practice. J  Neurosci  Nurs.  2016;48(3):133–42.  doi:  10.1097/ JNN.0000000000000196
5. Ifergane G, Ovanyan A, Toledano R, Goldbart A, Abu-salame I, Tal A, et al . Obstructive sleep apnea in acute atroke a role for systemic  inflammation.  Stroke.  2016;  47(5):1207–12.  doi: 10.1161/STROKEAHA.115.011749
6. Jehan S, Farag M, Zizi F, Pandi-Perumal SR, Chung A, Truong A, et al . Obstructive sleep apnea and stroke. Sleep Med Disord. 2018;2(5):120–5. doi: 10.15406/smdij.2018.02.00056
7. Sasongko  P,  Yunika  K,  Andhitara  Y.  Faktor-faktor  yang berhubungan  dengan  terjadinya  obstructive  sleep  apnea syndrome  (SDBs)  pada  pasien  stroke  iskemik.  J  Kedokt Diponegoro. 2016;5(4):1461–71.
8. Kim  YD,  Jung  YH,  Saposnik  G.  Traditional  risk  factors  for stroke  in  east  asia.  J  Stroke.  2016;18(3):273–85.  doi: 10.5853/jos.2016.00885
9. Mohsenin V. Obstructive sleep apnea: a new preventive and therapeutic target for stroke: a new kid on the block. Am J Med. 2015;128(8):811–6. doi 10.1016/j.amjmed.2015.01.937
10.  Virk  JS,  Kotecha  B.  Otorhinolaryngological  aspects  of  sleep- related breathing disorders. J Thorac Dis. 2016;8(2):1–11. doi: 10.3978/j.issn.2072-1439.2016.01.39
11.  Mieno  Y,  Hayashi  M,  Sakakibara  H,  Takahashi  H,  Fujita  S, Isogai S, et al . Gender differences in the clinical features of sleep apnea  syndrome.  Intern  Med.  2018;57(15):2157–63.  doi: 10.2169/internalmedicine.7570–16
12.  Zhu  R  lin,  Ouyang  C,  Ma  R  lin,  Wang  K.  Obstructive  sleep apnea  is  associated  with  cognitive  impairment  in  minor ischemic  stroke.  Sleep  Breath.  2022;1–8.  doi:  10.1007/s11325- 022-02575-5
13.  Stephanie M, H KY, Stanley T, Cristina SI, Charles A, Jared. F, et al. Infarct Location and Sleep Apnea: Evaluating the Potential Association  in  Acute  Ischemic  Stroke.  Sleep  Med. 2016;16(10):1198–203. doi: 10.1016/j.sleep.2015.07.003.Infarct 14.  Liu  X,  Lam  DCL,  Chan  KPF,  Chan  HY,  Ip  MSM,  Lau  KK. Prevalence and determinants of sleep apnea in patients with stroke:  a  meta-analysis.  J  Stroke  Cerebrovasc  Dis. 2021;30(12):1–8.doi:  10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2021. 106129
15.  Soares  Oliveira  MC,  Tufik  S,  Louise  Martinho  Haddad  F, Santos-Silva  R,  Gregório  LC,  Bittencourt  L.  Systematic evaluation of the upper airway in a sample population: factors associated  with  obstructive  sleep  apnea  syndrome. Otolaryngol  Neck  Surg.  2015  Mar  27;153(4):663–70.  doi: 10.1177/0194599815577598
16.  Udrescu  M,  Toth  I,  Topîrceanu  A,  Pleav  R,  Ardelean  C. Analyzing  neck  circumference  as  an  indicator  of  CPAP treatment  response  in  obstructive  sleep  apnea  with  network medicine. MDPI. 2021;1–15. doi: 10.3390/diagnostics11010086
17.  Nyoman SY N, Wahyu S H, Adi M E. Korelasi lingkar leher dengan  persentase  lemak  tubuh  pada  obesitas.  JNH(Journal Nutr Heal. 2017;5(3).
18.  Amelinda RT. Hubungan lingkar leher dan lingkar pinggang dengan  kadar  trigliserida  orang  dewasa.  Univ  Diponegoro, Semarang. 2015;1–32.
19.  Duarte RL de M, Magalhães-da-Silveira FJ. Factors predictive of  obstructive  sleep  apnea  in  patients  undergoing  pre- operative  evaluation  for  bariatric  surgery  and  referred  to  a sleep  laboratory  for  polysomnography.  J  Bras  Pneumol. 2015;41(5):440–8. doi: 10.1590/S1806-37132015000000027

## Medica Hospitalia
| Vol. 9, No. 3, November 2022
20.  Georgalas C. The role of the nose in snoring and obstructive sleep  apnoea:  an  update.  Eur  Arch  Otorhinolaryngol. 2011;1365–73. doi: 10.1007/s00405-010-1469-7
21.  Henrique S, Trindade K, Tagliarini JV, Elly I, Trindade K, Anna S, et  al .  Nasal  septoplasty  in  patients  with  obstructive  sleep apnea syndrome : effects on polysomnographic parameters. J Sleep Med Disord. 2017;13–6.
22.  El-aziz AEA, El-fattah AAA, El-habashy MM, Omar HA, Abd SG,  Wahab  E.  Effectiveness  of  septoplasty  with  or  without inferior turbinate reduction in patients with obstructive sleep apnea. 2018;295–9. doi: 10.4103/ejcdt.ejcdt
23.  Choi JH, Lee JK, Cho SH. Inferior turbinate surgery in sleep- disordered  breathing  patients  with  nasal  obstruction: Principles  and  various  techniques.  Sleep  Med  Res. 2018;9(1):20–5. doi: 10.17241/smr.2018.00143
24.  Camacho M, Zaghi S, Tran D, Song SA, Chang ET, Certal V.
Inferior  turbinate  size  and  CPAP  titration  based  treatment pressures : no association found among patients who have not had  nasal  surgery.  Int  J  ofOtolaryngology.  2016;1–7.  doi: 10.1155/2016/5951273
25.  Camacho M, Li D, Kawai M, Zaghi S, Teixeira J, Senchak AJ, et al .  Tonsillectomy  for  adult  obstructive  sleep  apnea:  A systematic  review  and  meta-analysis.  Laryngoscope. 2016;126(9):2176–86. doi.org/10.1002/lary.25931
26.  Smith  MM,  Peterson  E,  Yaremchuk  KL.  The  role  of tonsillectomy  in  adults  with  tonsillar  hypertrophy  and obstructive  sleep  apnea.  Otolaryngol  Neck  Surg.  2017  Mar 28;157(2):331–5. doi: 10.1177/0194599817698671
27.  Amali A, Amirzargar B, Sadeghi M, Saedi B. Muller's maneuver in  patients  with  obstructive  sleep  apnea.  J  Sleep  Sci. 2016;1(January):7–10.
28.  Schwartz RN, Payne RJ, Forest VI, Hier MP, Fanous A, Vallée- Gravel C. The relationship between upper airway collapse and the  severity  of  obstructive  sleep  apnea  syndrome:  a  chart review.  J  Otolaryngol  –  Head  Neck  Surg.  2015;44 (September):1–7. doi: 10.1186/s40463-015-0086-2
Faktor Risiko Sleep Disordered Breathing pada Pasien Stroke Iskemik

## Stenting of Ductus Arteriosus for Duct-Dependent Pulmonary Circulation: An Emergency and Life Saving Procedure
1 1 1 Desy Ayu Permitasari , Aulia Rizki Andini , Anggita Rahma Ayukusuma , 2 2 Martvera Susilawati , Agus Priyatno
Background  : Critical  congenital  heart  defect  with  ductal-dependent  pulmonary  flow presents as a life-threatening condition. The patency of ductus arteriosus is required to supply  blood  flow  into  the  lung.  Stent  implantation  into  ductus  arteriosus  has  been proposed as non-surgical management for critical congenital heart disease with duct- dependent.
Case  Description: We  present  full-term  newborns  who  had  critical  congenital  heart disease with ductal-dependent pulmonary blood blow and successfully managed with ductal stenting. Patient A, a 13-days-old male newborn had Tetralogy of Fallot-Pulmonary Atresia, restrictive Ventricular Septal Defect (VSD) and patent ductus arteriosus (PDA). Patient B, a 5-days-old female newborn had Tricuspid Atresia, restrictive VSD, PDA, and multiple congenital anomaly. Patient C, a 2-days-old female newborn had PA-IVS, PDA with stretched Patent Foramen Ovale (PFO). Prostaglandin-E1 infusion was started at first and stopped 6 hours prior to the procedure. All patients underwent ductus arteriosus stenting  via  femoral  artery  approach  with  drug-eluting  stent.  Pulmonary  vascular markings were increased and oxygen saturations were improved in all of the patient. 5-month follow up, patients were in stable condition and prepared for surgical correction. Discussion  : Ductal  stenting  in  patient  with  duct-dependent  pulmonary  circulation appears to be an alternative to surgery. It provides bridging palliation until the time of definitive surgery. The effectiveness of the procedure was highlighted by the fact that all the  patients  showed  a  significant  improvement  in  arterial  saturation  and  pulmonary vascular marking.
Conclusion : Stenting of ductus arteriosus is feasible and safe with great result. Early detection and timely management are imperative to save the life.
Keywords : critical congenital heart defect, ductus arteriosus, ductal stenting, ductal- dependent pulmonary blood flow
1 Departement of Cardiology and Vascular Medicine Dokter Kariadi Hospital/ Faculty of Medicine Diponegoro University Semarang, Indonesia
2 Departement of Pediatric Dokter Kariadi Hospital/Faculty of Medicine Diponegoro University Semarang, Indonesia

## Abstract

## Case Report
Med Hosp 2022; vol 9 (3) : 367–372
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v9i3.637 th Accepted: May 17 , 2022 th Approved: June 28 , 2022

## Author Affiliation:
Departement of Cardiology and Vascular Medicine Dokter Kariadi Hospital/Faculty of Medicine Diponegoro University Semarang, Indonesia
Author Correspondence: Desy Ayu Permitasari Dr. Sutomo Street No. 16 Semarang, Central Java 50244, Indonesia
E-mail Address: desyayupermitasari@gmail.com

## INTRODUCTION
Critical  congenital  heart  disease  remains  the  most common  cause  of  infant  morbidity  and  mortality.  The prevalence of congenital heart defect itself  is about 6–8 in 1.000 live births, whereas 15% are life threatening defect. Congenital  heart  disease  with  duct-dependent pulmonary circulation in newborn, which identified with a severe decrease of the pulmonary blood flow, presents as a life-threatening condition. The onset of the symptom such as cyanosis or tachypnea can develop shortly after birth  or  within  the  first  week  of  life.  Typical  lesions include  pulmonary  atresia,  tricuspid  atresia  and 1,2 Tetralogy of Fallot with pulmonary atresia.
The presence of Patent Ductus Arteriosus (PDA) is essential  for  survival  of  newborn  with  duct-dependent pulmonary  circulation  as  the  source  of  the  pulmonary blood  flow.  The  use  of  Prostaglandin–E1  (PGE1)  also have  increased  the  survival  of  the  newborn.  Surgical management,  however,  may  be  limited  by  center experience or patient’s factor such as low birth weight, prematurity  and  it  still  has  high  mortality  risk  and complication. Therefore, stenting of ductus arteriosus has been  one  of  the  management  option  as  non-surgical approach  for  treating  patient  with  duct-dependent 3, 4 pulmonary circulation.

## CASE REPORT
We  presented  newborn  babies  who  had  critical congenital  heart  disease  with  duct-dependent pulmonary  circulation.  All  patients  underwent  PDA stenting. At hospital admission, patient was given PGE1 infusion until 6 hours prior to the procedure. These were the  first  procedure  which  performed  in  Dr.  Kariadi Hospital Semarang.

## Patient A
A 13-days-old male newborn with weight of 3 kg born at hospital by normal delivery was noticed to have cyanosis at  10-days-old.  Oxygen  saturation  was  52%  room  air. Echocardiography  showed  Tetralogy  of  Fallot- Pulmonary  Atresia  (ToF-PA),  restrictive  Ventricular Septal  Defect,  and  Patent  Ductus  Arteriosus  Ø1.2–2.4 mm. Ductal stenting was performed at the age of 16 days. 1  Drug-Eluting-Stent  (4.0x12  mm)  was  delivered  in  the ductal.  Patient  was  discharged  with  oxygen  saturation 62% room air.

## Patient B
A 5-days-old female newborn with weight of 2.9 kg born at hospital by normal delivery. She was noticed to have cyanosis 2 days after birth. Oxygen saturation was 70%
Picture 1. Echocardiography on hospital admission. (A) Patient A showed Tetralogy of Fallot - Pulmonary Atresia (ToF-PA), restrictive VSD, and PDA with Ø 1.2–2.4 mm. (B) Patient B showed tricuspid atresia with restrictive VSD, atrial septal defect and PDA. (C) Patient C showed PA-IVS, Patent Foramen Ovale and PDA with Ø 1.5 mm.

## A
B

## C
room  air.  Echocardiography  showed  Tricuspid  Atresia with restrictive VSD, Atrial Septal Defect (ASD) and PDA. This  patient  also  had  multiple  congenital  anomaly, including  spina  bifida,  rupture  of  meningocele, microcephaly,  and  Congenital  Talipes  Equinovarus (CTEV). Ductal stenting was performed at the age of 8 days. 2 Drug-Eluting-Stents (3.5x9mm and 3.5x12mm) were placed in the ductal. Oxygen saturation improved until 85% room air. Patient also underwent meningocele reconstruction  surgery  4  days  after  ductal  stenting. Patient  was  discharged  after  day–12  with  oxygen saturation 87% room air.

## Patient C
A 2-days-old female newborn with weight of 2.2 kg born at  hospital  by  normal  delivery  was  noticed  to  have cyanosis 24 hours after birth. Oxygen saturation was 70% on  CPAP.  Echocardiography  showed  Pulmonary Atresia-Intact  Ventricular  Septum  (PA-IVS),  Patent Foramen Ovale (PFO) and Patent Ductus Arteriosus Ø 1.5 mm. Ductal stenting was performed at the age of 4 days. 1 Drug-Eluting-Stent (4.0x12mm) was delivered in  the  ductal.  Patient  was  discharged  after  day-7  with oxygen saturation 86% room air.
The procedure was performed under general anesthesia with femoral approach. We did the aortography using 4- Fr  pigtail  catheter  in  several  views  to  demonstrate  the morphology  of  the  ductus,  measure  the  arterial  duct accurately and administered heparin 50 IU/kg at the start of  the  procedures.  The  size  of  the  stent  was  estimated according  to  ductal  size.  Drug-eluting  stents  was delivered  by  Judkins  Right  Guiding  Catheter  3.5/5F. After  stenting,  aortography  revealed  increased pulmonary  vascular,  for  aother  marking  in  both pulmonary  arteries  and  there  was  improvement  of oxygen saturation. All patients were haemodynamically stable  and  then  transferred  to  Neonatal  Intensive  Care Unit (NICU).
To  prevent  stent  thrombosis,  all  the  patients  got intravenous heparin 20 IU/kg/hour for 24–72 hours post procedure and single antiplatelet with acetylsalicylic acid 5mg/kg/day.  We  evaluated  the  laboratory  test,
particularly  the  coagulation  study,  chest  x-ray  and echocardiography.  Echocardiography  post  procedure and prior to discharge evaluation revealed the patency of ductus arteriosus. 5-month follow up after procedure, all the  patients  were  in  stable  condition,  and  maintained with  single  antiplatelet.  The  patients  were  referred  to prepare surgical correction.

## DISCUSSION
Newborns  with  critical  congenital  heart  disease  need early diagnosis and prompt management. Screening with pulse oximetry has been proposed as one of the strategy to  establish  diagnosis.  Surgery  remains  an  important first-stage  palliation  for  critical  congenital  heart  defect with  duct-dependent  pulmonary  circulation.  However, surgery is associated with increasing morbidity and risk of  complications,  especially  in  neonates.  Therefore, ductus arteriosus stenting can be one of the management options,  especially  for  neonates  with  low  birth  weight and  prematurity,  thus  it  will  reduce  the  number  of surgery  required  and  optimize  the  time  of  definitive 3, 5 surgical correction.
While waiting for the procedure and stabilize the critically ill neonates, we administered Prostaglandin E1 (PGE1) infusion to keep the patency of the duct. In our cases,  we  administered  the  PGE1  infusion  with  strict evaluation, since PGE1 might cause apnea in these small babies,  and  ventilatory  support  should  be  prepared. Several  studies  recommend  to  stop  the  infusion 6–12 hours prior to procedure. Others recommend to stop at the time of procedure when the duct had been passed by the guiding wire in severe cyanosis neonate, but we preferred  to  stop  prostaglandin  6  hours  before  the procedure,  to  obtain  the  actual  size  of  the  ductus 2, 3, 6, 7 arteriosus which already started to constrict.
The  main  indication  for  ductal  stenting  is  to provide a bridging palliation in cyanotic congenital heart disease before performing definitive surgery. According to American Heart Association, stenting of Patent Ductus Arteriosus as the source of pulmonary circulation in an infant with cyanotic congenital heart disease, is classified as class IIB indication. In our cases, we had neonates with

## Patient

## TABLE 1
Details of all the patient including complication
Age/Sex B A C
13 days/M 5 days/F 2 days/F Weight (gram) 3000 2935 2200 Diagnosis ToF-PA Tricuspid atresia, restrictive VSD PA-IVS Stent size (mm) 4.0x12 3.5x9, 3.5x12 4.0x12 Complication No No No Death before discharge
No
No
No

## Medica Hospitalia
| Vol. 9, No. 3, November 2022
tetralogy  of  fallot  with  pulmonary  atresia  (ToF-PA), pulmonary  atresia  with  intact  ventricular  septum (PA-IVS) and tricuspid atresia with restrictive ventricular septal defect, whereby all of them depended on ductus arteriosus for the pulmonary circulation. Ductal stenting should  not  be  performed  in  case  of  branch  pulmonary 5,8 artery  stenosis.   Prior  to  the  procedure,  we  obtained detailed echocardiography to evaluate the structure and anatomy. It was essential to recognize the morphology of the  PDA  and  pulmonary  artery.  The  procedures  were performed in the catheterization laboratory with general anesthesia  and  femoral  artery  approach.  Aortic angiography  was  performed  to  assess  the  PDA, pulmonary  artery,  and  aortic  arch.  Horizontal  and tubular  duct  has  a  higher  success  rate  for  stenting. Heparin injection with body weight adjusted dose was administered to achieve an activated clotting time >250  seconds.  Afterwards,  5F  Judkins  Right  guiding catheter which able to support delivery of the stent, was engaged in PDA ampulla, and a 0.014–inch coronary wire was gently crossed over the PDA and anchored in one of
distal pulmonary artery branch. Once the stent position was  obtained,  the  stent  was  inflated  according  to  the pressure  required.  Repeated  angiography  was  done  to evaluate  the  stent  position,  pulmonary  circulation, pulmonary  vascular  marking  and  determine  whether additional  stent  is  required.  We  successfully  delivered drug  eluting  stent  (DES)  in  all  of  the  patients. Aortography  post  stenting  revealed  increased pulmonary  vascular  marking  in  the  patients.  Study reported  that  using  drug  eluting  stent  resulted  in  less luminal loss of ductal arteriosus and decrease unplanned reintervention  as  compared  with  bare  metal  stent implantation in infant with ductal dependent pulmonary 5, 8, 9 circulation.
Following  the  procedure,  the  patients  were transferred to Neonatal Intensive Care Unit (NICU) for hemodynamic  monitoring.  We  administered  heparin infusion for 2–3 days post procedure and started single antiplatelet acetylsalicylic acid 5mg/kg/day to prevent stent thrombosis. There was lack of study regarding to the use  of  dual  antiplatelet  therapy  with  addition  of
A B C
Picture 2. Angiogram showed contrast flow in PDA and pulmonary arteries after stenting in patient A, B, and C
Stenting of Ductus Arteriosus for Duct-Dependent Pulmonary Circulation: An Emergency and Life Saving Procedure
clopidogrel  for  neonates  who  undergo  ductal  stenting. Oxygen saturations were improved in all of the patients and there was no post-procedural complication reported. Echocardiography which performed after the procedure and prior to discharge showed stent patency and flow in 6, 8, 10, 11 the ductus arteriosus.
The majority of patients underwent PDA stenting at an early age, usually shortly after birth, with weight ranging  between  2.2–3.0  kg.  Stent  placement  was successful  in  all  of  the  cases.  The  effectiveness  of  the procedure was highlighted by the fact that all the patients showed  a  significant  improvement  in  pulmonary vascular markings and arterial saturation after stenting. Ductal  stenting  is  now  preferred  as  an  alternative  to surgery  in  patient  with  duct-dependent  pulmonary circulation.  A  retrospective  cohort  study  by  Glatz  e t  al compared  PDA  stent  and  modified  Blalock-Taussig Shunt as palliation in 357 infants with ductal-dependent pulmonary blood flow. The study showed no difference in  mortality  and  unplanned  reintervention  to  treat cyanosis  between  two  groups.  However,  PDA  stent group showed shorter length of stay in intensive cardiac care unit, decrease the risk of diuretic use at discharge, and larger and more symmetrical pulmonary arteries at the  time  of  surgical  repair.  Therefore,  this  study supported PDA stent as an alternative to Blalock-Taussig Shunt  in  infants  with  ductal-dependent  pulmonary
circulation.  Several  studies  also  showed  that  ductal stenting  was  effective  and  feasible  comparing  to 12-15 surgery.

## CONCLUSION
Our cases demonstrated cyanotic congenital heart defect with  ductal-dependent  pulmonary  circulation successfully  managed  by  ductus  arteriosus  stenting. Ductal  stenting  can  be  an  alternative  to  surgery  to decrease morbidity and mortality in newborn with duct- dependent  pulmonary  circulation.  Applying  coronary drug eluting stent has made this procedure feasible with great result. Early detection and timely management are imperative to save the life.

## REFERENCES
1. Khalil M, Jux C, Rueblinger L, Behrje J, Esmaeili A, Schranz D. Acute  therapy  of  newborns  with  critical  congenital  heart disease. Translational pediatrics. 2019;8(2):114.
2. Cucerea M, Simon M, Moldovan E, Ungureanu M, Marian R, Suciu  L.  Congenital  heart  disease  requiring  maintenance  of ductus arteriosus in critically ill newborns admitted at a tertiary neonatal  intensive  care  unit.  The  Journal  of  Critical  Care Medicine. 2016;2(4):185–91.
3. Djer MM, Madiyono B, Sastroasmoro S, Putra ST, Oesman IN, Advani N, et al . Stent implantation into ductus arteriosus: a new alternative  of  palliative  treatment  of  duct-dependent
Picture 3. Echocardiography prior to discharge showed patency of ductus arteriosus
A B C
p u l m o n a r y   c i r c u l a t i o n .   P a e d i a t r i c a   I n d o n e s i a n a . 2004;44(1):30–6.
4. Wibisono LU, Gunawijaya E, Pradnyana BA. Ductal Stenting in Pulmonary  Atresia  Neonates  with  Multiple  Congenital Anomalies and Septic Condition. Medicina. 2015;46:42–5.
5. Feltes TF, Bacha E, Beekman III RH, Cheatham JP, Feinstein JA, Gomes  AS, et  al .  Indications  for  cardiac  catheterization  and intervention in pediatric cardiac disease: a scientific statement from  the  American  Heart  Association.  Circulation. 2011;123(22):2607–52.
6. Alwi M, Choo K, Latiff HA, Kandavello G, Samion H, Mulyadi M.  Initial  results  and  medium-term  follow-up  of  stent implantation  of  patent  ductus  arteriosus  in  duct-dependent pulmonary  circulation.  Journal  of  the  American  College  of Cardiology. 2004;44(2):438–45.
7. Park  MK.  Pediatric  Cardiology  for  Practitioners  E-Book: Elsevier Health Sciences; 2014.
8. Alwi  M,  Mood  MC.  Stenting  of  Lesions  in  Patent  Ductus Arteriosus  with  Duct-Dependent  Pulmonary  Blood  Flow: Focus  on  Case  Selection,  Techniques  and  Outcome. Interventional cardiology clinics. 2012;2(1):93–113.
9. Aggarwal V, Petit CJ, Glatz AC, Goldstein BH, Qureshi AM. Stenting  of  the  ductus  arteriosus  for  ductal–dependent pulmonary  blood  flow—current  techniques  and  procedural considerations. Congenital heart disease. 2019;14(1):110–5.
10. Aggarwal V, Dhillon GS, Penny DJ, Gowda ST, Qureshi AM.
Drug-eluting  stents  compared  with  bare  metal  stents  for stenting the ductus arteriosus in infants with ductal-dependent pulmonary  blood  flow.  The  American  journal  of  cardiology. 2019;124(6):952–9.
11. Buys DG, Brown S, Greig C. Stenting the arterial duct: practical aspects  and  review  of  outcomes:  PDA  stenting.  SA  Heart. 2013;10(3):514–9.
12. Glatz AC, Petit CJ, Goldstein BH, Kelleman MS, McCracken CE, McDonnell  A, et  al .  Comparison  between  patent  ductus arteriosus  stent  and  modified  blalock-taussig  shunt  as palliation for infants with ductal-dependent pulmonary blood flow:  insights  from  the  congenital  catheterization  research collaborative. Circulation. 2018;137(6):589–601.
13. Odemis E, Haydin S, Guzeltas A, Ozyilmaz I, Bilici M, Bakir İ. Stent  implantation  in  the  arterial  duct  of  the  newborn  with duct-dependent  pulmonary  circulation:  single  centre experience from Turkey. European journal of cardio-thoracic surgery. 2012;42(1):57–60.
14. Matter M, Almarsafawey H, Hafez M, Attia G, Abuelkheir M- M.  Patent  ductus  arteriosus  stenting  in  complex  congenital heart  disease:  early  and  midterm  results  for  a  single-center experience  at  children  hospital,  Mansoura,  Egypt.  Pediatric cardiology. 2013;34(5):1100–6.
15. Santoro G, Capozzi G, Capogrosso C, Mahmoud HT, Gaio G, Palladino MT, et al . Pulmonary artery growth after arterial duct stenting in completely duct-dependent pulmonary circulation. Heart. 2016;102(6):459–64.
Stenting of Ductus Arteriosus for Duct-Dependent Pulmonary Circulation: An Emergency and Life Saving Procedure
The Outcome of Surgical and Radiotherapy in Central Neurocytoma: A Case Report
1 2 3 1 Rahmi Ardhini , Krisna Tsaniadi Prihastomo , Dion Firli Bramantyo , Dodik Tugasworo , 1 1 1 1
Retnaningsih , Yovita Andhitara , Aditya Kurnianto , Jethro Budiman
Background  : Central  neurocytoma  (CN)  is  an  infrequent  and  non-malignant  neuro- epithelial tumor. CN is mostly found in lateral ventricle and may generate obstructive hydrocephalus. Surgical-radiation can increase patient survival and prognosis. This case report presented a rare case about 30-year-old female with CN.
Case presentation : 30-year-old female came to the hospital with severe headache and vomiting.  Brain  MRI  showed  a  heterogeneous  mass  in  right  lateral  ventricle  causing obstructive hydrocephalus. The patient undergone partial resection. CN confirmed from histopathological analysis. Afterward, patient received 54 Gy conventional radiotherapy. 3 months after radiation, patient remain asymptomatic and no neurological deficit. Brain MRI evaluation showed slightly reduction of tumor mass (from 4.09 x 3.01 x 4.13 cm before radiation to 4.00 x 3.86 x 3.63 cm after radiation).
Discussion  : This  case  report  was  consistent  clinically,  radiologically,  and histopathologically with intraventricular CN. Headache and vomiting in patient due to the raised intracranial pressure from tumor mass and obstructive hydrocephalus. Headache is a significant and most frequent symptom in intraventricular tumors, may be caused by traction  or  compression  of  the  pain-sensitive  structures  such  as  meningen  and intracranial vasculature. Optimal management of CN still remains controversial due to their rarity. However, surgical management with gross total resection is the gold standard of  treatment  modality,  associated  with  good  prognosis  and  longer  progression-free survival.
Conclusion : Based on clinical characteristic, radiographic finding and histopathological features;  this  case  was  consistent  with  CN  of  the  lateral  ventricle.  Surgical  as  the treatment option followed by radiation has led to good clinical outcome in this patient.
Keywords : central neurocytoma, hydrocephalus, neuro-epethelial tumor, radiotherapy
1 Department of Neurology, Dokter Kariadi Hospital/Faculty of Medicine Diponegoro University Semarang, Indonesia 2 Department of Neurosurgery, Dokter Kariadi Hospital/Faculty of Medicine Diponegoro University Semarang, Indonesia
3 Department of Radiation Oncology, Dokter Kariadi Hospital/Faculty of Medicine Diponegoro University Semarang, Indonesia
Abstract
Case Report
Med Hosp 2022; vol 9 (3) : 373–377 p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v9i3.554 th Accepted: May 31 , 2022 th Approved: July 05 , 2022
Author Affiliation: Department of Neurology, Dokter Kariadi Hospital/
Faculty of Medicine Diponegoro University Semarang, Indonesia
Author Correspondence: Rahmi Ardhini Dr. Sutomo Street No. 16 Semarang, Central Java 50244, Indonesia
E-mail: rahmiardhini2020@gmail.com

## INTRODUCTION
Central neurocytoma (CN) is an infrequent central nervous system tumor from neuro-epithelial origin, first introduced by Hassoun et al in 1982. Most CN are categorized as a grade II tumor by World Health Organization. This tumor is mostly found  in  the  lateral  ventricles  and  may  cause  obstructive 1–3 hydrocephalus.   The  incidence  is  relatively  rare,  which comprise  only  0 .1  –  0.5%  of  all  primary  central  nervous system  tumors  and  1 .6%  of  neuronal  and  neuronal-glial tumors.  Most  tumors  present  between  third  and  four decades,  nearly  25%  of  cases  found  in  third  decades.  No gender differences in the incidence of CN. Previous studies indicated higher incidence in Asian country such as Japan,
1,4,5 Korea,  and  India. Central  neurocytoma  are  typically located  within  the  anterior  part  of  the  lateral  ventricles, although  also  reported  found  in  the  third  and  fourth ventricles.  The  tumors  usually  attach  to  the  septum
6 pellucidum  near  the  foramen  of  Monroe.   Clinically,  CN may  increase  intracranial  pressure  due  to  obstructive hydrocephalus. Patients often experience headache, nausea, vomiting, seizures, visual disturbance, cognitive problems or decreased consciousness. Hormonal dysfunction has been 1,7 reported as well.  Gold standard treatment of CN is surgical management with gross total resection (GTR) that associated with  good  prognosis  and  longer  survival.  Adjuvant radiotherapy  after  incomplete  resection  may  improve  the benefits.  When  GTR  is  performed,  radiation  is  not  always 1,8 indicated,  particularly  for  typical  neurocytoma. Chemotherapy, as part of multimodal treatment of CN, has been used as an adjuvant or salvage therapy for recurrent CN or inoperable patients, although the responses have not been well-understood.  Chemotherapy  options  include 4,8,9 carmustine,  prednisone,  vincristine,  and  cisplatin. Overall, the long term prognosis with multimodal treatment was excellent, especially with adjuvant radiation following 10 incomplete  resection.   The  case  report  that  reported  the surgical-radiation  in  CN  is  rare  so  this  case  report  that discussed about CN with surgical-radiation is important to reported. This article reported 30-year-old woman with CN.

## CASE PRESENTATION
A  30-year-old  female  came  to  the  hospital  with  a  severe headache and vomiting over the past week. Other symptoms such as limb weakness, visual disturbance, and seizure were absent.  Then  she  was  referred  to  hospital  for  further examination.  Standard  neurological  examination  revealed no abnormalities such as cranial nerve palsies, hemiparesis, or visual disturbance. In funduscopic examination there was no signs of papilledema. Cognitive function evaluated using Montreal  Cognitive  Assessment  –  Indonesian  version (MoCA-Ina)  resulted  in  score  25  points  revealed  a  mild cognitive  impairment  especially  in  the  memory  domain. Patient  treated  with  maintenance  dose  steroid (dexamethasone intravenous 20 mg/day tapering off) and analgetic for her headache. Brain MRI showed a large mass located in right lateral ventricle with intratumoral bleeding which  caused  obstructive  hydrocephalus  and  mild cerebellar herniation, suggestive central neurocytoma, with differential  diagnosis  choroid  plexus  papilloma.  Patient underwent  surgery  with  partial  tumor  resection.  The headache  was  reduced  after  surgery.  Post-operative  brain MRI still showed a mass in the right lateral ventricle which smaller  than  before  surgery  Results  of  histopathological examination  with  Hematoxylin-Eosin  staining  showed diffuse, hypercellular round/ oval tumor cells, with fibrillar background, and on the other side showed honeycomb-like appearance.  The  cells  appeared  relatively  monomorphic, isomorphic with round / oval nuclei, speckled chromatin, mitotic  structures  are  difficult  to  find.  Immuno- histochemical staining showed diffusely positive staining of synaptophysin, partially positive of neuronal nuclei (NeuN) and  positive  GFAP  in  surrounding  glial  cells.  Negative results for EMA, CD117 and CK, with conclusion of Central Neurocytoma,  grade  II  WHO  classification.  After  surgery, patient received conventional cranial irradiation with total dose of 54 Gy, delivery in 2 Gy daily fractionations. During treatment, toxicity in this patient was only hairloss. 3 months after  radiation  we  evaluated  the  patient  both  clinical  and radiologic.  Patient  had  no  complaint  and  neurological
Fig 1. Pre-operative brain MRI showed inhomogenous mass located in the right lateral ventricle (size 5.63 cm x 5.36 cm x 5.16 cm) attached to septum pellucidum with minimal intratumoral hemorrhage caused obstructive hydrocephalus and midline shifting to the left side, suggested  a central neurocytoma
The Outcome of Surgical and Radiotherapy in Central Neurocytoma: A Case Report
examination were within normal limit. Brain MRI evaluation showed  minimal  reduction  in  tumor  mass  than  before radiation.  Cognitive  examination  remains  normal,  with MoCA-Ina score was 28 points.

## DISCUSSION
This case report was consistent clinically, radiologically, and histopathologically with intraventricular CN. Headache and vomiting  caused  by  raised  intracranial  pressure  due  to tumor mass and obstructive hydrocephalus. Headache is a significant and most frequent symptom in intraventricular tumors,  may  be  caused  by  traction  or  compression  of  the pain-sensitive structures such as meningen and intracranial 1,11 vasculature. According to previous study by Schild et al, reported  that  headache  have  found  in  more  than  90%  in patients  with  central  neurocytoma,  followed  by  visual disturbance  and  vomiting,  with  the  onset  of  symptoms  to diagnosis can occure from 3 days to 2 years, although more 12,13 common less than 6 months, similar to our patient. Pre- operative cognitive examination resulted in mild cognitive impairment,  particularly  in  memory  domain,  similar  to previous  study  reported  that  the  prevalence  of  cognitive impairment  in  lateral  ventricle  tumor  were  estimated  in 10–20%  patients,  which  may  be  caused  by  involvement  of 7,14 periventricular limbic structures.
On Brain MRI, CN is quite typical, 50–60% showed heterogenous,  including  solid  and  cystic  mass  with calcifications,  as  found  in  this  case.  T1-weighted  image showed inhomogenous mild to moderate contrast enhance mass within lateral ventricle with an attachment to septum pellucidum, with the presence of intratumoral hemorrhage, causing obstructive hydrocephalus. According to previous studies,  two  third  of  intraventricular  central  neurocytoma located in lateral ventricel, although can be found in third and  fourth  ventricle.  Intratumoral  hemorrhage  is  rarely 1,4,5,7 occur.
Optimal  management  of  CN  still  remains controversial  due  to  their  rarity.  However,  surgical management  with  gross  total  resection  (GTR)  is  the  gold standard  of  treatment  modality,  associated  with  good prognosis and longer progression-free survival. This patient underwent  partial  resection  to  prevent  its  post-surgical complication,  similar  to  the  literature  more  than  >50% patients  can  not  completely  resected  due  to  the  risk  of postoperative  neurological  deficits.  Surgery  aim  to  reduce tumor mass, clear CSF pathways due to hydrocephalus and 1,8 establish histological diagnosis.
Most  of  CN  corresponds  histologically  to  WHO grade II. Hematoxylin – Eosin staining in this patient showed uniformly  round  tumor  cells,  with  small  lobulated  nuclei and speckled chromatin. Each case may have variations like
Fig 2. Post-operative brain MRI still showed a mass in the right lateral ventricle which smaller than before surgery (4.09 x 3.01 x 4.13 cm)
Fig 3. Brain MRI evaluation 3 months after radiotherapy showed slightly reduction in tumor mass
(4.00 cm x 3.86 cm x 3.63 cm)
Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 3, November 2022
1,4,7,15 honeycomb  pattern  and  fried-egg  appearance. Immunohistochemical markers may help in differentiating CN  from  other  tumors.  IHC  evaluation  in  this  patient showed  diffusely  positive  staining  of  Synaptophysin, partially  positive  of  Neuronal  nuclei  (NeuN)  and  positive GFAP  in  surrounding  glial  cells.  Synaptophysin  is  a transmembrane glycoprotein present in presynaptic vesicles of  neurons,  a  strong  indicator  for  neuronal  origin,  and known to be the most useful marker for CN. Soylemezoglu et al.  proposed  a  novel  antigen,  neuronal  nuclear  antigen (NeuN);  as  a  reliable  neuronal  marker  in  the  differential 4,7,16 diagnosis of clear cell neoplasms of the CNS.
After  surgery,  the  patient  received  conventional radiotherapy  with  total  median  dose  of  54  Gy/  27 fractination.  During  radiation,  signs  of  radiation  toxicity were only hairloss. Radiotherapy or radiosurgery performed as  adjuvant  treatment  when  GTR  cannot  be  achieved, inoperable patient or in aggressive tumor. Radiotherapy had a  statistically  significant  in  improving  local  control  and
1,4 progression-free  survival.   According  to  literature,  there were no optimal radiation dose established for CN. The total dose prescribed has been ranging from 50.4 Gy to 55.8 Gy with a median of 54 Gy. Rades et al, whom the only one that investigates  the  appropriate  radiation  dose,  reported  that dose  of  ≥54  Gy  significantly  improves  local  control  in 17,18 patients with subtotally resected neurocytomas.
There are no consensus guidelines of chemotherapy in  treatment  of  CN.  Some  studies  reported  CN  treatment with  chemotherapy  with  different  agents,  both  as  initial treatment  or  in  recurrence  tumor.  The  effects  of chemotherapy  in  CN  were  minimal,  Kulkarni  et  al hypothesized that CN have a low proliferative index that did 19,20 not well responded to chemotherapy regiments.
Three  months  after  adjuvant  radiotherapy,  patient had  no  clinical  symptoms  like  headache  or  vomiting.  We performed MRI evaluation which showed slightly reduction of tumor mass (from 4,09 x 3,01 x 4,13 cm before radiotherapy to 4,00 cm x 3,86 cm x 3,63 cm after radiotherapy). Previous case  study  reported  tumor  size  reduction  after  54  Gy/  27 21 fractions of conventional radiotherapy.
We also performed cognitive test, resulted in normal function, improved than before radiation. This was different to literature that reported cognitive impairment as longterm radiation complication due to the white matter injury and late neurotoxicity. Short term memory impairment was the
1,22 most  common  toxicity. Overall,  the  long-term  clinical outcome  of  CN  after  multimodal  treatment  is  excellent,  a recent  retrospective  evaluation  of  CN  over  30  years  in  a single institution showed an overall survival rate of 91% at
10 5  years  and  88%  at  10  years.   Five-year  survival  rate  in patients who underwent GTR were 99% and 86% who had
4 subtotal  resection.   The  effects  of  adjuvant  radiation  after incomplete surgery was described by Rades et al, showed that  RT  improved  the  10-year  OS.  In  their  report,  local control was 95% with complete resection, 96% with complete resection plus radiotherapy, 89% with incomplete resection plus  radiotherapy,  and  46%  with  incomplete  resection 17 alone.

## CONCLUSION
Based  on  clinical  characteristic,  radiographic  finding,  and histopathological  features;  this  case  was  consistent  with central neurocytoma of the lateral ventricle. Surgery as the treatment  of  choice followed by  radiation  has  led  to  good clinical outcome in this patient.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Soffietti  R,  Duffau  H,  Bauman  G,  Walker  D.  Neuronal  and mixed neuronal-glial tumours. In: Batchelor T, Nishikawa R, Tarbell  N,  Weller  M,  Editors.  Oxford  textbook  of  neuro- oncology. Oxford: Oxford university press; 2017; 201–5.
2. Hassoun  J,  Gambarelli  D,  Grisoli  F,  Pellet  W,  Salamon  G, Pellissier  JF,  Toga  M.  Central  neurocytoma.  An  electron- microscopic  study  of  two  cases.  Acta  Neuropathol.  1982; 56(2):151–6.
3. Louis DN, Perry A, Reifenberger G, von Deimling A, Figarella- Branger  D,  Cavenee  WK,  et  al.  The  2016  World  Health Organization Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary. Acta Neuropathol. 2016; 131:803–20.
4. Lee SJ, Bui TT, Chen CHJ, Lagman C, Chung LK, Sidhu S, et al. central  Neurocytoma:  a  review  of  clinical  management  and histopathologic  features.  Brain  Tumor  Res  Treat.  2016; 4(2):49–57
5. Schramm  J,  Kristoff  R.  Glioneuronal  tumors.  In:  Tonn  JC, Westphal M, Rutka JT, Grossman SA, Editors. Neurooncology of CNS tumor. Germany: Springer-Verlag; 2006: 167–80.
6. Dutta  SW,  Kaleem  TA,  Muller  DA,  Peterson  J,  Harrell  AC, Quinones-Hinojosa  A,  et  al.  Central  neurocytoma:  Clinical characteristics, patterns of care and survival. Journal of Clinical Neuroscience. 2018: 106–11.
Fig 4. Upper left: uniformly diffuse hypercellular round/oval tumor cells with fibrillary background. Upper right: round/ oval cells  with  fibrillary  background  and  honeycomb-like  appearance.  Lower:  relatively  monomorphic  cells,  isomorphic  with round/ oval nuclei and speckled chromatin
The Outcome of Surgical and Radiotherapy in Central Neurocytoma: A Case Report
7. Yang I, Ung N, Chung LK, Nagasawa DT, Thill K, Park J, Tenn S.  Clinical  manifestation  of  central  neurocytoma.  Neurosurg Clin N Am. 2015; 26(1):5–10
8. Imber BS, Braunstein SE, Wu FY, Nabavizadeh N, Boehling N, Weinberg VK, et al. Clinical outcome and prognostic factors for central  neurocytoma:  twenty-year  institutional  experience.  J Neurooncol. 2016; 126(1):193–200.
9. Patel  DM,  Schmidt  RF,  Liu  JK.  Update  on  the  diagnosis, pathogenesis,  and  treatment  strategies  for  central neurocytoma. J Clin Neurosci. 2013; 20:1193–9.
10. Kim JW, Kim DG, Kim IK, et al. Central neurocytoma: Long- term  outcomes  of  multimodal  treatments  and  management strategies  based  on  30  years-experience  in  a  single  institute. Neurosurgery. 2013; 72(3):407–14.
11. Ranjan S, Schiff D. headache as complication of cancer. In: Schiff D, Arrillaga I, Wen PY, Editors. Cancer neurology in clinical practice.  3rd  Ed.  Springer  International  publishing.  2018: 143–52.
12. Schild  SE,  Scheithauer  BW,  Haddock  MG,  et  al.  Central neurocytomas. Cancer. 1997; 79:790–5.
13. Schmidt  MH,  Gottfried  ON,  von  Koch  CS,  Chang  SM, McDermott MW. Central neurocytoma: a review. J Neurooncol. 2004; 66:377-84.
14. Kashiwazaki D, Takaiwa A, Nagai S, Akioka N, Kurosaki K, Noguchi  K,  et  al.  Reversal  of  cognitive  dysfunction  by  total removal of a large lateral ventricle meningioma: a case report with  neuropsychological assessments. Case rep neurol. 2014; 6:44–9.
15. Li Y, Ye XF, Qian G, Yin Y, Pan QG. Pathologic features and clinical outcome of central neurocytoma: analysis of 15 cases. Chinese J of Cancer Res. 2012; 24(4):284–90.
16. Soylemezoglu  F,  Onder  S,  Tezel  GG,  Berker  M.  Neuronal nuclear antigen (NeuN): a new tool in the diagnosis of central neurocytoma. Pathol Res Pract. 2003; 199:463–8.
17. Rades  D,  Fehlauer  F.  Treatment  options  for  central neurocytoma. Neurology. 2002; 59(8):1268–70.
18. Paek SH, Han JH, Kim JW, Park CK, Jung HW, Park SH, et al. Long-term  outcome  of  conventional  radiation  therapy  for central neurocytoma. J Neurooncol. 2008; 90:25–30.
19. Johnson MO, Kirkpatrick JP, Patel MP, Desjardins A, Randazzo DM,  Friedman  HS,  et  al.  The  role  of  chemotherapy  in  the treatment of central neurocytoma. CNS Oncol. 2019; 8(3).
20. Kulkarni V, Rajshekhar V, Haran RP, Chandi SM. Long-term outcome  in  patients  with  central  neurocytoma  following stereotactic  biopsy  and  radiation  therapy.  Br.  J.  Neurosurg. 2002; 16(2): 126–32.
21. Marri M, Ahmad I, Ahmad K, Ashfaq Z. central neurocytoma of the  third  ventricle:  case  report  and  treatment.  Egyptian  J  of basic and applied sciences. 2017: 361–5.
22. Chen YD et al. Long-term outcomes of adjuvant radiotherapy after surgical resection of central neurocytoma. Radiat Oncol 2014; 9:242.

## Medica Hospitalia
| Vol. 9, No. 3, November 2022
Knee Pain Due to Loose Body in The Knee Joint:

## A Case Report in Dr. Kariadi General Hospital Semarang
1 2 Faizurrahman Andi Kusuma , Robin Novriansyah
Background : Loose Bodies are fragments consisting of cartilage or bone that move freely in the joint space. The occurrence of Loose Bodies associated with OCD is considered a rare case in Indonesia. The presence of Loose Bodies can cause several symptoms such as pain  and  resistance  to  extension  and  flexion  of  the  knee  joint.  The  presence  of  an impinging  osteophyte  in  the  lateral  condyle  of  the  femur,  and  a  pedunculated osteophyte,  can  provide  a  clinical  feature  similar  to  Loose  Bodies.  Good  anamnesis, physical  examination,  and  diagnosis  for  correct  management  can  provide  a  good outcome. The objectives of this study was to provide an overview regarding diagnosis in loose body cases and arthroscopy debridement therapy in loose body cases in the knee joint.
Case : A 42-year-old man was presented with chronic pain in the left knee and limited left knee flexion since 3 years prior. Initially, the patient was diagnosed with grade 2 genu joint osteoarthritis  with  osteophytes  in  the  lateral  condylus.  Anamnesis  and  physical examination were performed at dr. Kariadi General Hospital Semarang. X-photo showed a picture  of  the  Loose  Bodies.  A  debridement  arthroscopy  was  performed.  8  weeks  of follow-up no pain, no resistance in flexion and extension, KOOS Score from 18.6 to 92.3. Conclusion  : It  is  advised  to  remove  loose  body  in  knee  joint  through  arthroscopy debridement. Loose bodies should always undergo thorough workup to determine the diagnosis and treat the patient accordingly.
Keywords : Knee pain, loose body, osteochondritis dissecans, arthroscopy debridement
1 Faculty of Medicine Universitas Diponegoro Semarang, Indonesia
2 Department of Orthopaedics and Traumatology, Dokter Kariadi General Hospital Semarang, Indonesia
Abstract Case Report Med Hosp 2022; vol 9 (3) : 378–382
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v9i3.528 th Accepted: May 13 , 2022 th Approved: July 05 , 2022

## Author Affiliation:
Department of Orthopaedics and Traumatology, Dokter Kariadi General Hospital Semarang, Indonesia
Author Correspondence: Robin Novriansyah Dr. Sutomo Street No. 16 Semarang, Central Java 50244, Indonesia
E-mail: novriansyahrobin@gmail.com

## INTRODUCTION
Loose Bodies are fragments consisting of cartilage or bone that move freely in joint space. The size of Loose Bodies can  be  categorized  into  small  (<3  mm),  medium  (4–10 mm), and large (>11 mm). Loose Bodies are frequently associated  with  direct  or  indirect  trauma  against  the joints,  osteochondritis  dissecans  (OCD),  degenerative
1 joint  disease  (DJD),  and  synovial  chondromatosis. Osteochondritis  dissecans  (OCD)  is  the  separation  of
2 bone and cartilage tissue in a joint.  The incidence rates per 100,000 person–years were 1.21 to 6.09 for knee OCD and  males  have  higher  incidences  than  females.  The
3,4 Incidence of OCD was highest in the 11–15 years old. The incidence of knee OCD in Indonesia is still undefined and in Dr. Kariadi General Hospital, knee OCD is rarely found. Surgical technique with arthroscopy procedures is the  best  choice  in  removing  Loose  Bodies  that  cause symptoms in the knee joint due to its minimally invasive nature and it allows the operator to examine the cartilage 1 and perform treatment simultaneously.
In this case, a 42-year-old man was presented with chronic pain in the left knee and limited left knee flexion. The patient had a history of falling from a motorcycle 18 years prior and did not see a doctor for treatment. In the last 3 years, the patient underwent physiotherapy and intra-articular corticosteroid injection but the complaints did not improve. Then the patient came to the Orthopedic Clinic  of  dr.  Kariadi  General  Hospital  Semarang  with complaints of pain, swelling, and limited left knee flexion. From  the  anamnesis,  physical  examination,  and radiographic examination of the knee, we got a picture of a loose body. We performed arthroscopy debridement of the loose body due to OCD with good outcome at 8 weeks of  follow-up  using  the  Knee  Injury  and  Osteoarthritis Outcome  Score  (KOOS)  from  18.6  to  92.3.  This  is  what prompts us to make a report on this case.

## CASE REPORT
A  42-year-old  man  with  complaints  of  pain  in  his  left knee. The patient is a policeman. History taking revealed that the patient had had a motorcycle accident and hit his left knee 18 years ago. After the accident, the patient felt pain  but  did  not  go  to  the  doctor  or  hospital  for  his complaints  and  the  complaints  gradually  improve without  therapy.  Patients  can  do  activities  as  usual, exercise, and lift heavy weights.
3 years prior the patient suddenly felt pain in his left  knee  which  gradually  worsened.  The  patient examined  complaints,  then  underwent  physiotherapy and got intraarticular injection of corticosteroids.
In the last 1 month, the patient was re-examined with complaints of swelling and pain in the left knee. Joint fluid biopsy was performed on the left knee. Amorphous mass,  PMN  leukocytes,  lymphocytes,  monocytes, erythrocytes were found, with no visible malignant cells. Radiological examination revealed a grade 2 knee joint osteoarthritis  with  osteophytes  in  the  lateral  condylus. The  patient  was  then  referred  to  dr.  Kariadi  General Hospital Semarang.
The patient came to the Orthopedic Clinic of dr. Kariadi General Hospital Semarang, complaining about the frequent restriction of flexion and extension of the left knee so that the patient often fell suddenly while walking around. The patient also felt something moving in his left knee. From the physical examination to the patient, we found  swelling,  redness,  pain  and  limitations  to movement of the left knee. We did some Scoring with the KOOS Score with the result of 18.6. Then we performed X- photo  of  the  left  genu  with  anteroposterior  view  and lateral view. Anteroposterior view showed a loose body on the lateral epicondyle of the genu (Figure 1).
On  routine  blood  examination,  normal  results were obtained. So, we diagnosed it as knee pain due to
Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 3, November 2022
loose  body,  with  differential  diagnosis  as  impinging osteophyte  and  pedunculated  osteophyte.  Then  the patient  was  planned  to  undergo  debridement arthroscopy  to  remove  the  loose  body.  Arthroscopy debridement  was  performed  on  the  patient  under regional anesthesia in a supine position, left knee flexion, portal made anteromedial and anterolateral (Figure 2).
From the arthroscopy debridement procedure that we have already done, it was found that the joint cartilage structure  was  still  quite  good,  the  ligaments  were  still intact, and a loose body with a size of 13 mm x 10 mm x 4 mm  was  removed  which  was  composed  of  osteo- cartilaginous tissue caused by OCD (Figure 3).
The  patient  was  given  a  knee  immobilizer  for around  one  week,  then  performed  some  exercises  in physiotherapy. Knee pain is reduced and range of motion (ROM)  increases  postoperative.  The  patient  performed quadriceps  strengthening  exercises  and  physiotherapy. At  the  8-week  follow-up  after  surgery,  there  was  a significant improvement in the patient's left knee, where the patient felt no more pain, no resistance in flexion and extension movements, never locking on the left knee, and the KOOS Score increased to 92.3.

## DISCUSSION
Loose Bodies are fragments consisting of cartilage or bone that  move  freely  in  the  joint  space.  This  can  occur  as  a result  of  trauma  to  the  joint  or  wear-and-tear  due  to degenerative  processes.  Loose  bodies  can  be  stable  or unstable.  Stable  loose  bodies  are  loose  bodies  that  are
fixated  and  well  tolerated  by  the  patient.  Whereas unstable loose bodies are loose bodies that float and move 1 freely in the joints causing symptoms like in this case.
There  are  three  types  of  loose  bodies:  fibrinous, cartilaginous,  and  osteo-cartilaginous.  Fibrinous  loose bodies occur due to bleeding inside the joint or as a result of  a  dead  synovial  membrane,  which  is  associated  to tuberculosis,  DJD,  and  rheumatoid  arthritis. Cartilaginous  loose  bodies  are  cartilage  fragments  that formed as a result of trauma to the joints and DJD. Osteo- cartilaginous  loose  bodies  are  fragments  consisting  of cartilage and bone that occur as a result of fractures, DJD,
1 OCD,  and  synovial  chondromatosis.   In  this  case,  the loose body was the result of OCD due to a history of knee injury.
Osteochondritis dissecans (OCD) is the separation of bone and cartilage tissue in a joint. This occurs due to inflammation and necrosis caused by injury. Compared to other joints, the knee joint is 75% more common with
2 OCD  than  the  wrist,  elbow,  ankle,  and  hip  joint.   The incidence rates per 100,000 person-years were 1.21 to 6.09 for  knee  OCD  and  males  have  higher  incidences  than females.  The  Incidence  of  OCD  is  the  highest  in  the
3,4 11–15  years  old.   The  incidence  of  knee  OCD  in Indonesia  is  still  undefined  and  in  Dr.  Kariadi  General Hospital, knee OCD is relatively rare.
OCD is classified into: grade 1, asymptomatic, the joint  cartilage  tissue  still  looks  normal;  grade  2,  in  situ fragmentations. The joint cartilage still appears normal, yet softer than normal joint cartilage around it; grade 3, there is a partial detachment that can cause symptoms;
Knee Pain Due to Loose Body in The Knee Joint: A Case Report in Dr. Kariadi General Hospital Semarang
Figure 2. Positioning. (A) patella, (B) patellar tendon, (C) tibial tubercle,
(D) anteromedial portal, (E) anterolateral portal
and  grade  4,  the  existence  of  a  complete  detachment, resulting in a loose body, which causes pain and other mechanical symptoms2,5 as mentioned in this case.
Symptoms that are often seen on loose bodies are swelling,  pain,  and  limited  motion  with  intermittent locking of the joints. Locking might disappear suddenly and  can  reappear.  Atrophy  of  the  quadriceps  muscle could  be  present  in  symptomatic  loose  bodies  of  long duration.  Wilson's  maneuver  could  reproduce  pain through  internal  rotation  of  the  tibia  during  knee extension, starting from 90% flexion. The pain is reduced through  external  rotation.  This  maneuver  is recommended  as  a  clinical  diagnostic  test  at  the  knee 6,7 joint.
In some cases, the presence of osteophytes in the lateral  condyle  of  the  femur  can  provide  a  clinical symptom similar to that of loose bodies. The presence of the impinging osteophyte will press the popliteus tendon so that the patient will feel pain, limited movement and a sensation of "pooping" or "snapping" during knee flexion or extension. The presence of a pedunculated osteophyte in  the  knee  joint  can  also  provide  clinical  symptoms 8,9 similar  with  loose  bodies.   In  this  case  misdiagnosis between  the  impinging  osteophyte,  pedunculated osteophyte and loose bodies may occur.
The  initial  diagnosis  of  loose  body  due  to  OCD lesion starts with a radiographic imaging in 2 orthogonal planes.  The  projections  used  are  standing  anterior- posterior (AP) view, and lateral view with the knee flexed 35°.  MRI  is  one  of  the  best  modalities,  since  it  allows analysis  on  bone  quality,  possible  subchondral 6,7 separation, cartilage condition, and edema.  In this case, the AP view X-ray of the knee on the lateral condyle of the femur looks like the presence of an osteophytes. MRI is
2 one  of  the  best  modalities  to  view  these  lesions. However, there was a history of trauma to the patient's
knee and from the patient's specific signs and symptomps we  diagnosed  this  case  as  loose  bodies  and  performed arthroscopy debridement to remove loose bodies without doing MRI.
Surgery  is  indicated  when  the  lesion  becomes unstable and the pain persists despite a period of rest. If the  diameter  of  a  lesion  is  2  cm  or  less,  removal  of  the fragment  can  be  a  surprisingly  good  outcome  for  the 10,11 patient. In this case, removal of the fragment through arthroscopy  debridement  should  be  the  first  choice  of treatment.  Arthroscopy  debridement  was  performed with anteromedial and anterolateral portals. The patient was  in  supine  position  under  regional  anesthesia  with 90o  knee  flexion  and  marked  on  the  patella,  patellar tendon,  tibial  tubercle,  anteromedial  portal  and anterolateral portal (Figure 2). The anterolateral portal is placed 1 cm above the joint line and lateral to the patellar tendon in the soft area on palpation. The anteromedial portal is placed 1 cm above the joint line and medially to the patellar tendon in the soft area on palpation. After the marking, the injection was made under local anesthetic and  a  4  mm  incision  was  made.  The  skin  and subsequently  the  joint  capsule  must  be  incised.  The ligaments, cartilage and meniscus should not be incised. The arthroscopic cannula with a blunt obturator is then inserted into the anterolateral portal at an angle parallel to the tibial plateau. Then the cannula is pushed to the intercondylar notch. Cannula can certainly move freely. Then  the  obturator  blunt  is  taken  and  the  camera  is inserted into the cannula. The anteromedial portal is the 12–14 main  working  /  instrumentation  portal. In  the arthroscopy debridement we found a loose body with a size of 13 mm x 10 mm x 4 mm which composed of osteo- cartilaginous tissue caused by OCD (Figure 3).
After  surgery,  the  patient  must  undergo cryotherapy to relieve swelling and pain. The subsequent
Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 3, November 2022
Figure 3. Loose Body
goal is to restore the full range of motion and strength of the  patient's  knee  that  was  previously  operated  on. Muscle strength training therapy is carried out in stages that can be tolerated by the patient. Once full, pain-free motion is regained and the individual has gained enough strength  for  all  daily  living  activities,  therapy  may progress  and  shift    to  balance  and  proprioceptive exercises. Patients should be given instructions on a home exercise program to complement the supervised exercise 15 regimen.
We performed the same postoperative therapy we described above and at follow-up 8 weeks after surgery and rehabilitation, there was a significant improvement in the patient's left knee, where the patient had no pain, no resistance in flexion and extension, never locking. on the left knee, and the KOOS Score increased from 18.6 to 92.3.

## CONCLUSION
It is advised to remove loose body in knee joint through arthroscopy  debridement.  Loose  bodies  should  always undergo  thorough  workup  to  determine  the  diagnosis and treat the patient accordingly.

## REFERENCES
1. Pandey, P.K., Pawar, I., Gupta, J. and Verma, R.R. (2015) Giant Loose Body of Knee Joint Presenting as Accessory Patella. Open J o u r n a l   o f   O r t h o p e d i c s ,   5 ,   2 3 5 – 2 3 9 . http://dx.doi.org/10.4236/ojo.2015.58031
2. Alsharif, M. , Almasaad, J. , Bakhit, N. , Taha, K. , Eltahir, M. , Alfaki,  M.  ,  Elamin,  A.  and  Noureddin,  M.  (2019)  Fabella Syndrome:  A  Typical  Case  of  Misdiagnosis  and  Discussion. Case  Reports  in  Clinical  Medicine,  8,  258–273.  Doi: 10.4236/crcm.2019.89032.
3. Weiss, Jennifer M.; Shea, Kevin G.; Jacobs, John C.; Cannamela, Peter C.; Becker, Ian; Portman, Mark; Kessler, Jeffrey I. (2018). Incidence  of  Osteochondritis  Dissecans  in  Adults.  The American  Journal  of  Sports  Medicine,  (),  036354651876467–. doi:10.1177/0363546518764676
4. Pareek, A.; Sanders, T.L.; Wu, I.T.; Larson, D.R.; Saris, D.B.F.; Krych,  A.J.  (2017).  Incidence  of  symptomatic  osteochondritis dissecans  lesions  of  the  knee:  a  population-based  study  in Olmsted  County.  Osteoarthritis  and  Cartilage,  (), S106345841731083X–. doi:10.1016/j.joca.2017.07.005
5. Jacobs, J.C., Archibald-Seiffer, N., Grimm, N.L., Carey, J.L. and Shea,  K.G.  (2014)  A  Review  of  Arthroscopic  Classification Systems for Osteochondritis Dissecans of the Knee. Clinics in S p o r t s   M e d i c i n e   ,   3 3 ,   1 8 9 – 1 9 7 . https://doi.org/10.1016/j.csm.2013.11.005
6. Mestriner  LA.  Osteochondritis  Dissecans  of  The  Knee: Diagnosis  and  Treatment.  Rev  Bras  Ortop.  2015  Nov 4;47(5):553-62.  doi:  10.1016/S2255–4971(15)30003-3.  PMID: 27047865; PMCID: PMC4799442.
7. Bruns J, Werner M, Habermann C. Osteochondritis Dissecans: Etiology, Pathology, and Imaging with a Special Focus on the Knee  Joint.  Cartilage.  2018  Oct;9(4):346–362.  doi: 10.1177/1947603517715736. Epub 2017 Jun 22. PMID: 28639852; PMCID: PMC6139592.
8. William  J  Gaine;  Aslam  Mohammed  (2002).  Osteophyte impingement of the popliteus tendon as a cause of lateral knee joint pain. , 9(3), 249–252. doi:10.1016/s0968-0160(01)00151-x
9. Checa,  Angel;  Falasca,  Gerald  (2008).  Pedunculated Osteophytes.  JCR:  Journal  of  Clinical  Rheumatology,  14(5), 306–. doi:10.1097/rhu.0b013e31818277e6
10. Accadbled F, Vial J, Sales de Gauzy J. Osteochondritis dissecans of the knee. Orthop Traumatol Surg Res. 2018 Feb;104(1S):S97- S105. doi: 10.1016/j.otsr.2017.02.016. Epub 2017 Nov 29. PMID: 29197636.
11. Jones MH, Williams AM. Osteochondritis dissecans of the knee: a  practical  guide  for  surgeons.  Bone  Joint  J.  2016  Jun;98- B(6):723–9.  doi:  10.1302/0301–-620X.98B6.36816.  PMID: 27235511.
12. Ward,  Benjamin  D.;  Lubowitz,  James  H.  (2013).  Basic  Knee Arthroscopy  Part  2:  Surface  Anatomy  and  Portal  Placement. A r t h r o s c o p y   T e c h n i q u e s ,   2 ( 4 ) ,   e 5 0 1 – e 5 0 2 . doi:10.1016/j.eats.2013.07.013
13. Jin Hwan Ahn; Jae Chul Yoo; Sang Hak Lee (2007). Arthroscopic loose-body removal in posterior compartment of the knee joint: a technical note, 15(1), 100–106. doi:10.1007/s00167-006-0098-6
14. Krishnan,  SP;  Hart,  AJ;  Skinner,  JA;  Blackburn,  JS  (2006). Arthroscopic Removal of Loose Bodies – A Useful Technique. The Annals of The Royal College of Surgeons of England, 88(2), 226–227. doi:10.1308/rcsann.2006.88.2.226
15.   Hudgins,  T., et  al .,  Eds.  (2008)  “Chapter  65—Patellofemural Syndrome.  In:  Essentials  of  Physical  Medicine  and Rehabilitation, 2nd Edition, Saunders, Elsevier, Philadelphia.
Knee Pain Due to Loose Body in The Knee Joint: A Case Report in Dr. Kariadi General Hospital Semarang
Peran Fisioterapi pada Myastenia Gravis Paska Thymectomy
1 1
I Gede Egy Saputra Jaya , Kartika Anastasia Kosasih ,
2

## Anak Agung Ayu Srikandhyawati Karang
Latar belakang : Myastenia gravis (MG) merupakan penyakit autoimun yang disebabkan akibat  timbulnya antibody terhadap  reseptor  asetilkolin  esterase  (AChR)  pada neuromuscular  junction yang  menimbulkan  kelemahan  otot  okular,  bulbar,  respirasi, aksial dan ekstremitas. Berdasarkan rekomendasi, rehabilitasi memiliki peran penting dalam pencegahan dari komplikasi MG seperti kontraktur dan kegagalan pernapasan. Namun, pada MG akan terjadi kelemahan otot dengan latihan fisis dan penggunaan otot secara  repetitive  yang  menyebabkan  dokter  menjadi  ragu  untuk  merekomendasikan rehabilitasi  medik  pada  pasien  MG.  Tujuan  dari  laporan  kasus  ini  adalah  untuk mengetahui peran rehabilitasi medik pada pasien MG.
Presentasi  Kasus  : Pasien  laki-laki  20  tahun  dengan  MG  paska  operasi video-assisted thoracoscopic  surgery (VATS) thymectomy .  Operasi  berjalan  lancar  dan  program rehabilitasi dilakukan pada hari kedua perawatan dengan supervisi dokter rehabilitasi medik  dengan  program:  latihan  pernapasan,  latihan  peregangan  anggota  gerak,  dan relaksasi selama 30 menit pagi hari. Pada hari ke–3 pasien mengalami perburukan klinis sehingga terpasang ventilator mekanik. Pada hari berikutnya kondisi pasien membaik dan  program  rehabilitasi  dilanjutkan  setelah  kesadaran  pasien  membaik  sebanyak  2x dalam sehari dengan durasi 30–60 menit. Kondisi pasien berangsur membaik  dan pada hari ke–10 pasien dipulangkan dengan bantuan oksigenasi ResMed.
Pembahasan  : Pada  pasien  dengan  MG  generalisata  dan  gangguan  sistem  respirasi, pelatihan otot respirasi terbukti efektif untuk menangani kelemahan otot akibat fatigue atau  kegagalan  pernasasan.  Manfaat  dari  latihan  pernapasan  tidak  hanya  berupa peningkatan kekuatan otot respirasi, ketahanan pernapasan dan performa fisis, namun juga penurunan dari beberapa komplikasi MG dan meningkatkan kualitas hidup pasien. Pada  pasien  MG  paska  operasi,  latihan  dapat  dengan  aman  dilakukan  segera  setelah terekstubasi dengan supervisi dokter rehabilitasi medik.
Simpulan  : Fisioterapi  bermanfaat  pada  pasien  MG  paska thymectomy .  Program rehabilitasi medik sebaiknya dirancang sesuai dengan kondisi pasien MG dan dilakukan dalam supervisi dokter rehabilitasi medik.
Kata kunci : fisioterapi, myastenia gravis, thymectomy, kelemahan otot
1 Departemen Kedokteran Umum, Bali International Medical Centre Hospital Nusa Dua Bali, Indonesia
2 Departemen Rehabilitasi Medik, Bali International Medical Centre Hospital Bali, Indonesia
Abstrak Case Report Med Hosp 2022; vol 9 (3) : 383–388
pISSN: 2301-4369 eISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v9i3.599
Diajukan: 17 Mei 2022 Diterima: 07 Juli 2022
Afiliasi Penulis: Departemen Kedokteran Umum, Bali International Medical Centre Hospital Nusa Dua Bali, Indonesia
Korespondensi Penulis: Kartika Anastasia Kosasih Kawasan ITDC Blok D, Nusa Dua Bali 80363, Indonesia
E-mail: kartika.anastasia@hotmail.com
Background  : Myasthenia  gravis (MG)  is  an  autoimmune  disease  caused  by  antibodies  against  the  acetylcholine  esterase  (AChR)  in neuromuscular  junction  characterized  by  abnormal  fatigue  in  ocular,  bulbar,  respiratory,  axial  and  extremity  muscles.  Medical rehabilitation plays an important role in preventing complications in MG, such as contracture and respiratory failure. However, MG patients are prone to muscle fatigue due to physical activity and repetitive muscle use that cause hesitancy in doctors to recommend physical rehabilitation for MG patient. Objective is to review the importance of medical rehabilitation in MG patients.
Case presentation : 20 years old male with MG post-video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) thymectomy. Operation was uneventful and rehabilitation program was done on the second day post-operation under Physiatrist supervision. Programs were: breathing exercises, rd
range of movement exercises, and relaxation in 30 minutes in the morning. On the 3  day, patient had worsening clinical condition and put on mechanical ventilation support. As soon as the patient's condition improved and alert, rehabilitation program was continued 2 times th daily, 30–60 minutes each session. Patient generally improved in the upcoming days and was discharged on the 10  day with ResMed oxygenation support.
Discussion  : Patient  with  generalized  MG  and  compromised  respiratory  system,  respiratory  muscle  training  is  proven  effective  for improving muscle weakness caused by fatigue or respiratory failure. Other than increasing respiratory muscle strength, exercise in MG patient can increased breathing endurance and physical performance; preventing complications and increasing the quality of life. Post- operative MG patient can do exercise safely immediately after extubated and alert under the supervision of Physiatrist.
Conclusion : Physiotherapy is beneficial for post-operative MG patient. Tailor made physiotherapy program under the supervision  of Physiatrist is recommended for MG patient.
Keywords : Myasthenia gravis, physiotherapy, thymectomy, muscle fatigue

## Abstract

## Role of Physiotherapy in Patient with Myasthenia Gravis post Thymectomy

## PENDAHULUAN
Myastenia  gravis  (MG)  merupakan  penyakit  autoimun yang  disebabkan  akibat  timbulnya  antibodi  terhadap reseptor asetilkolin esterase (AChR) pada neuromuscular junction  yang  menimbulkan  kelemahan  otot  okular,
1,2 bulbar,  respirasi,  aksial  dan  ekstremitas.   Gejala  MG umumnya timbul mulai dari gejala okular, dengan 12  sampai  80%  akan  menjadi  gejala  menyeluruh (generalized) , dengan 90% timbul pada tahun ke – 2 sampai 1 3  setelah  diagnosis  MG.   Berdasarkan  gejala  klinisnya, MG dapat dibedakan menjadi MG okular yang ditandai dengan gejala diplopia atau ptosis dan MG generalisata yang  biasanya  timbul  dengan  gejala  kelemahan  otot fleksor leher dan ekstremitas proksimal disertai dengan kelemahan otot ekstraokular, fasial, bulbar, disfagia dan
2,3 disfonia.   Kelemahan  otot  pernapasan  dapat  terjadi pada sekitar 40% pasien dengan MG yang menimbulkan gejala  sesak  napas  dengan  aktivitas  atau  orthopnea. Sebanyak 15 sampai 20% pasien akan mengalami krisis myasthenia yang  didefinisikan  sebagai  kagagalan respirasi yang membutuhkan ventilasi dengan tekanan positif non-invasif atau ventilasi mekanik sampai kondisi
1 klinis membaik.  Gejala kelemahan otot pada MG dapat mempengaruhi  kualitas  hidup  pasien  secara  signifikan
3 akibat penurunan kemampuan fungsional.  Pada pasien yang  tidak  memiliki  respon  yang  baik  dengan  terapi imun,  immunoglobulin  intravena  atau  plasmaferesis, thymectomy pada MG merupakan  prosedur  yang direkomendasikan  oleh Myasthenia  Gravis  Foundation  of America (MGFA) dapat meningkatkan luaran klinis dan meminimalisir  terapi  imunoterapi  serta  perawatan  di
4 rumah sakit untuk eksaserbasi.
Berdasarkan  rekomendasi,  rehabilitasi  memiliki peran  penting  dalam  pencegahan  dari  komplikasi  MG seperti  kontraktur  dan  kegagalan  pernapasan.  Namun, pada MG kelemahan otot akan meningkat dengan latihan
5 fisis  dan  pengunaan  otot  secara  repetitif.   Hal  ini menyebabkan dokter menjadi ragu untuk menyarankan rehabilitasi pada pasien MG. Kekhawatiran utama pada populasi  MG  adalah  kelemahan (fatigue) yang  sifatnya 3 langsung dan delayed setelah latihan fisis.  Oleh karena itu, masih belum jelas apalah rehabilitasi atau latihan fisis akan  memberikan  manfaat  atau  justru  berbahaya  bagi
5 pasien MG.

## KASUS
Pasien  laki-laki  berusia  20  tahun  datang  ke  RS  Khusus Bedah BIMC Nusa Dua, Bali untuk melakukan prosedur video-assisted  thoracoscopic  surgery (VATS) thymectomy . Pasien  telah  terdiagnosis  MG  sejak  4  tahun  lalu berdasarkan  pemeriksaan  elektromiografi  (EMG). Keluhan  awal  yang  dirasakan  pasien  adalah  mudah merasa lelah terutama pada sore dan malam hari. Seiring dengan  berjalannya  waktu,  keluhan  pasien  semakin memburuk  dengan  terapi  farmakologis.  Pada  1  tahun terakhir, pasien mobilisasi dengan kursi roda dan mulai mengalami kelelahan otot pernapasan pada malam hari s e h i n g g a   h a r u s   m e l a k u k a n   m e n u v e r   u n t u k meningkatkan kapasitas paru. Pasien saat ini mendapat terapi piridostigmin 60 mg setiap 3 jam.
Operasi  VATS thymectomy direkomendasikan agar  dapat  meringankan  gejala  pasien  dan  menekan
progresi  penyakit  pasien.  Tindakan  operasi  berjalan dengan  lancar  dan  pasien  melanjutkan  perawatan  di Intensive  Care  Unit (ICU)  dengan  bantuan  pernapasan continuous  positive  airway  pressure (CPAP)  dengan pengaturan assisted  spontaneous  breathing (ASB)  20, positive  end  expiratory  pressure (PEEP)  5,    oksigen  fraksi (FiO2)  40%,  saturasi  oksigen  (SaO2)  100%.    Pasien didiagnosis dengan Myasthenia Gravis paska thymectomy hari ke-1.
Program  rehabilitasi  medik  dibawah  supervisi dokter  spesialis  rehabilitasi  medik  dimulai  pada  hari kedua paska operasi dengan latihan: (1) pengembangan rongga dada dengan pernafasan diafragma dalam yang dilakukan dengan melakukan pernapasan dalam 4–5 set yang  terdiri  dari  6  napas  dalam;  (2)  latihan  range  of motion  (ROM)  aktif  anggota  gerak  atas  dan  bawah dengan bantuan (active assisted ROM excercise) ; (3) latihan relaksasi  dengan  posisi  duduk  bersandar  90  derajat. Latihan dilakukan dengan durasi selama 30 menit pada pagi  hari  ketika  kondisi  pasien  paling  optimal.  Pasien yang saat itu terpasang chest tube water seal drainage (WSD) mengeluhkan  sesak  ringan  dengan  nyeri  pada  gerak fleksi bahu dan abduksi bahu.
Pada hari ketiga paska-operasi pasien mengalami perburukan  klinis  dan  mengalami  desaturasi.  Hasil analisis  gas  darah  (AGD)  menunjukkan  tanda  asidosis respiratorik. Pasien didiagnosis dengan krisis Myasthenia Gravis paska thymectomy hari  ke–3.  Pasien  dilakukan intubasi  dan  dengan  bantuan  ventilator  pengaturan Bilevel  Positive  Airway  Pressure (BiPAP):  P  inspirasi  20; ASB  20;  PEEP  5;  frekuensi  pernapasan  16;  I:E  1:2;  FiO2 60% untuk membantu menstabilkan kondisi pasien. Foto Thorax  X-ray diambil  pada  saat  itu  dan  menunjukkan gambaran atelektasis pada paru kanan.
Terapi  dan  tatalaksana  diberikan  sesuai  dengan kondisi  pasien.  Pada  hari  berikutnya,  kondisi  pasien berangsur membaik sehingga sedasi perlahan dikurangi dan fraksi oksigen pada ventilator diturunkan. Evaluasi Thorax  X-Ray menunjukkan  berkurangnya  gambaran atelektasis  paru  dan  paru  kanan  tampak  sudah mengembang.  Program  rehabilitasi  dilanjutkan  segera setelah kesadaran pasien membaik. Fisoterapi dilakukan rutin  sebanyak  dua  kali  dalam  sehari  dengan  durasi 30–60  menit  dan  pasien  menunjukkan  perbaikan  klinis selama perawatan.
Secara  bertahap,  bantuan  oksigenasi  secara perlahan  dikurangi (tapering  down) dan  pada  hari  ke-6 paska-operasi  pengaturan  BiPAP  diubah  kembali menjadi CPAP (P ins 15, ASB 16, PEEP 5, RR 14, I:E 1:2, FiO2 40%, ETCO2 30, SaO2 98%). Pada hari ke-8 paska- operasi, WSD kemudian dilepas dan pasien dipindahkan ke  ruang  perawatan  biasa.  Secara  bertahap  kondisi pasien membaik, pasien dapat mobilisasi berdiri dengan bantuan  di  hari  ke-9  paska-operasi  dan  pasien dipulangkan di hari ke-10 paska-operasi dengan bantuan oksigenasi ResMed pengaturan: inspiratory positive airway
pressure (IPAP) 2-5 liter per menit; SaO2 96–98%.

## DISKUSI
Manifestasi  klinis  dari  MG  adalah  kelemahan  otot skeletal  yang  meningkat  dengan fatigue dan  siang  hari dengan  kekuatan  otot  yang  baik  pada  pagi  hari. Kelemahan otot dapat bersifat lokal atau generalized , lebih sering pada otot proksimal disbanding distal. Distribusi kelemahan  otot  beragam  dengan  kelemahan  otot  mata dan  orofaringeal  yang  tersering.  Pada  kondisi  krisis myasthenia,  dapat  menyebabkan  kelemahan  otot respirasi  yang  membutuhkan  intubasi  dan  ventilasi
5 mekanik.
Pada  pasien  dengan  MG,  program  rehabilitasi bersama  dengan  tatalaksana  medis  lain  dapat meringankan gejala dan meningkatkan fungsi fisis dan psikososial  sehingga  kualitas  hidup  selama  mungkin sehingga  pasien  masih  dapat  berpartisipasi  dalam
5,6 kehidupan  sosial.   Tujuan  utama  adalah  untuk membentuk  kekuatan  individu  sehingga  dapat memfasilitasi  aktivitas  sehari-hari  disertai  dengan mencegah  disabilitas  dan  komorbid  dan  mengurangi
5–7 deformitas fisis.
Sampai saat ini, tidak ada konsensus khusus yang 5,8,9 mengatur  program  rehabilitasi  pada  pasien  MG. Program rehabilitasi pada pasien dengan MG sebaiknya diberikan  secara “tailor  made” sehingga  sesuai  dengan kebutuhan  pasien  tersebut  dan  disesuaikan  dengan 6,7,10 gejala  dan  fase  dan  tangkat  keparahan  MG. Pada individu  dengan  MG  gejala  berat,  dapat  diberikan program  latihan  dengan  intensitas  rendah  dan  banyak instirahat  diikuti  dengan  pengurangan  jumlah  set latihan,  repetisi  dan  beban  latihan.  Pasien  MG  juga sebaiknya  melakukan  latihan  di  pagi  hari  atau  setelah istirahat  dimana  terdapat  puncak  kekuatan.  Selain  itu, perlu dipertimbangkan bahwa terdapat beberapa kondisi latihan yang dapat mengeksaserbasi gejala MG, seperti suhu  tinggi,  kelembapan  tinggi,  dan  intensitas  latihan 3,7 yang  tinggi.   Perlu  diperhatikan  juga  bahwa  program harus  bersifat  dinamis  dan  disesuaikan  dengan perubahan  fungsional  pasien  dengan  supervisi  oleh dokter  rehabilitasi  medik  untuk  mengakomodasi 3 kelelahan dan kelemahan otot pasien.
Terdapat  tiga  jenis  pendakatan  rehabilitasi  pada pasien MG: latihan fisis, latihan pernapasan dan latihan keseimbangan.  Semua  modalitas  dapat  berkontribusi terhadap  luaran  fungsional,  menurunkan  fatigue,
5 meningkatkan  kualitas  hidup.   Pada  pasien  kasus  ini, pasien  merupakan  pasien  paska  operasi  dengan ventilator mekanik sehingga dapat dilakukan rehabilitasi berupa latihan otot pernapasan dan latihan mobilisasi .

## Latihan Pernapasan
Tujuan dari program rehabilitasi otot pernapasan pasien MG meliputi: support ventilasi, cough  augmentation , dan
Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 3, November 2022
perekrutan  volume  paru. Support ventilasi  akan meningkatkan fungsi otot pernapasan dan menstabilkan pertukaran gas; cough augmentation memperbaiki aliran batuk dan menjaga klirens dari sekresi; dan perekrutan volume  paru  bertujuan  untuk  mencegah  penurunan
11 fungsional  paru  akibat  kontraktur  dan  atelektasis. Pelatihan otot pernapasan pada kedokteran rehabilitasi medik  menggunakan  metode  dan  alat  bantu  yang berfungsi membantu fungsi otot inspirasi dan ekspirasi dan  menjaga  ventilasi  normal  secara  non-invasif  dan mengoptimalkan aliran batuk untuk menjaga kesehatan
9 paru-paru.
Selain masalah otot pernapasan pada MG, pasien perawatan intensif atau intensive care unit (ICU), sekitar 20 persen pasien mengalami kesulitan untuk weaning dari ventilator mekanik. Sekitar 60% kasus disebabkan karena kegagalan  pompa  yang  disebabkan  karena  kelemahan otot  diafragma.  Hal  ini  terutama  dialami  pada  pasien dengan penggunaan ventilator mekanik lebih dari 12 7  hari.   Salah  satu  metode  latihan  adalah  berupa inspitatory  muscle  traning (IMT)  yang  ditujukan  untuk dapat  meningkatkan  kekuatan  otot  inspirasi  dan 13 ekspirasi.   Sebuah  telaah  sistematis  dari  28  studi  (n  = 1184)  menunjukkan  bahwa inspiratory  muscle  training (IMT) dapat meningkatkan kekuatan otot pasien ICU dan diasosiasikan  dengan  pemendekan  durasi weaning 1 3 ventilator .   Latihan  IMT  menunjukkan  dapat menurunkan  durasi weaning dengan  median  2.3  hari lebih cepat (0.7 sampai 3.9 hari) pada kelompok dengan latihan IMT dibandingkan dengan kontrol ); durasi rawat di ICU juga lebih lebih pendek 3.1 hari (-1.0 sampai 7.1 hari) pada kelompok latihan IMT dibandingkan dengan
13 kelompok kontrol.
Sampai sekarang metode optimal dari tehnik IMT belum  jelas.  Hal  ini  disebabkan  karena  heterogenitas 13 antara studi, tehnik dan durasi dari IMT.  Berdasarkan studi randomisasi yang menunjukkan manfaat kekuatan dan  kualitas  hidup,  sebaiknya  pasien  memulai  IMT dengan intensitas paling tidak 50% dari MIP (maximum inspiratory pressure) dengan 5 set yang terdiri dari 6  pernapasan  per  hari  (dengan  hari  libur  pada  akhir 14 minggu).  Protokol penelitian lain adalah menggunakan 32  pernapasan  yang  terdiri  dari  6–8  pernapasan  yang dilakukan pada 4 set dengan istirahat paling sedikit 2 menit di antara set dengan intensitas sekitar 30% dari MIP.
Apabila MIP tidak dapat diukur, intensitas dapat di  titrasi  naik  dengan  kemampuan  pasien  agar  dapat menyelesaikan  enam  pernapasan  secara  berurutan. Intensitas  latihan  sebaiknya  ditingkatkan  dengan menyesuaikan  kemampuan  kekuatan  otot,  biasanya sekitar  1-2  cmH O  setiap  beberapa  hari  sekali.  Latihan 2 paling  tidak  dilanjutkan  selama  2  minggu  untuk 14,15 meningkatkan manfaat pada kualitas hidup. Latihan akan diberhentikan apabila ada gejala sesak napas atau tidak  nyaman  pada  dada;  desaturase  oksigen  <10%;
alterasi pada tekanan darah lebih dari atau kurang dari 20% saat istirahat; timbul aritmia; dan adanya kecurigaan 13,15 pneumothorax .
Kriteria  latihan  IMT  pada  pasien  adalah  pasien sadar  penuh  dan  kooperatif,  PEEP  kurang  dari  sama dengan 20 cmH O; FiO  < 0.06; dan frekuensi pernapasan
2 2
9 < 25; dan dapat memicu napas spontan pada ventilator. Pada  pasien  ini  sudah  termasuk  pada  kriteria  latihan IMT, apalagi pada pasien ini ada penggunaan ventilator mekanik  berkepanjangan  (lebih  dari  7  hari)  sehingga penting  sekali  untuk  melakukan  latihan  pernapasan untuk  mencegah  penurunan  fungsi  dan  kekuatan  otot respirasi.  Pada  kasus  ini  dilakukan  latihan  pernapasan dengan  menggunakan  IMT  4  sampai  5  set  dengan frekuensi  6  pernapasan.  Namun,  pada  kasus  ini  tidak dilakukan pengukuran MIP dengan alat sehingga latihan dilakukan  sesuai  dengan  kemampuan  pasien  dan kekuatan pasien. Pada pasien dengan MG terkadang juga terjadi fluktuasi kekuatan otot yang disebabkan karena fatigue .
Pengukuran  keberhasilan  biasanya  dengan mengukur  MIP  menggunakan handheld  manometer dan pengukuran  kapasitas  vital  paksa  dan peak  inspiratory flow menggunakan spirometer yang dihuungkan dengan tracheostomy .  Selanjutkan  pengukuran  tersebut 12 dilakukan  setiap  minggu.   Sayangnya  pada  kasus  ini terdapat  keterbasan  alat  sehingga  tidak  dapat  diukur outcome secara objektif.
Selain  latihan  IMT,  terdapat  beberapa  latihan yang  dapat  dilakukan,  seperti  relaksasi  dari  otot interkostal, otot aksesori dan penggunaan otot diafragma
10 secara  maksimal.   Beberapa  studi  merekomendasikan penguatan otot pernapasan inspirasi dan ekspirasi untuk menurunkan  kelelahan  otot  diafragma  dan  abdomen sehingga  dapat  menurunkan  frekuensi  pernapasan 17–20 melalui kekuatan endurance otot respirasi. Respiratory muscle endurance training (RMET) dengan menggunakan metode normocapnic  hyperpnea selama  2–3  kali  per minggu  selama  30  menit  selama  3  bulan  dapat meningkatkan  ketahanan  otot  pernapasan  pada  satu 17 studi.  Latihan otot inspirasi dan otot ekspirasi dengan Threshold  Inspiratory  Muscle  Trainer dengan  durasi 30 menit selama 5 kali seminggu, dua kali sehari selama 8  minggu  dapat  meningkatkan  tekanan  maksimal inspirasi,  tekanan  maksimal  ekspirasi  pada  satu  studi 19 randomized controlled trial (RCT).
Pada pasien MG dengan kelemahan fungsi batuk ( peak expiratory cough   flow < 270 L/menit) akan rentan untuk  memiliki  komplikasi  yang  berhubungan  dengan infeksi pernapasan. Latihan berupa maneuver abdominal- thrust atau quad-cough maneuver dapat dilakukan strategi untuk  meningkatkan  kemampuan  batuk,  dalam  fase inspirasi  atau  ekspirasi  atau  keduanya.  Pasien  dengan kelemahan  otot  ekspirasi  namun  otot  inspirasi  yang masih  baik,  dapat  dilakukan  dengan.  Manuver  ini dilakukan  dengan  dengan  memberikan  tekanan  ke
bagian bawah abdomen yang dikoordinasikan bersama 9,11,21 batuk volunter pasien.
Pada  pasien  dengan  MG  generalisata,  pasien sering  memiliki  pola  pernapasan “myasthenic  pattern” dengan penurunan volume respirasi pada saat maximal voluntary  ventilation dan  penurunan  ketahanan (endurance) dari otot pernapasan. Disfungsi otot respirasi juga  dapat  menurunkan  kemampuan  fisis  pasien,  dan mencetuskan  obstruksi  saluran  pernapasan, sleep  apnea atau  bahkan  kegagalan  pernapasan  yang  merupakan 17 gambaran  dari  krisis  myasthenia.   Pelatihan  otot respirasi terbukti efektif sebagai managemen kelemahan otot akibat fatigue atau kegagalan pernapasan. Kedua hal ini  dapat  melimitasi  performa  pasien  MG  dalam menjalankan  aktivitas  sehari-hari.  Manfaat  dari  latihan pernapasan  tidak  hanya  berupa  peningkatan  kekuatan otot respirasi, endurance pernapasan dan performa fisis, namun  juga  penurunan  dari  beberapa  komplikasi  MG,
5 seperti sesak.

## Latihan mobilisasi
Latihan mobilisasi yang dilakukan pasien adalah latihan active-assisted ROM (AAROM) yang merupakan latihan otot  perifer.  Pada  latihan  ROM  pasif,  terapis  akan menggerakkan  otot  dan  meregangkan  otot  sehingga mencegah  atau  mengoreksi  kekakuan  otot  dan  sendi sehingga  mencegah  terjadi  kontraktur.  Pada  AAROM, dilakukan  apabila  pasien  memiliki  otot  yang  lemah sehingga  perlu  bantuan  dari  fisioterapis  untuk 23 menggerakkan otot.  Latihan ini merupakan salah satu bentuk latihan mobilitas yang bertujuan untuk: menjaga ROM sendi, menjaga panjang otot dan kekuatan otot dan 24 menurunkan risiko tromboemboli pada pasien.
Pada pasien dengan durasi perawatan yang lama di ICU, terjadi inaktivitas berkepanjangan pada otot yang dapat  menimbulkan  disfungsi  otot  skeletal  dan  atrofi pada otot anti-gravitasi. Oleh karena itu, penting untuk dilakukan mobilisasi awal. Mobilisasi awal dapat secara aman dilakukan dan memiliki banyak manfaat, seperti: dapat  menjaga  kekuatan  otot,  mengurangi  kesulitan untuk weaning pada  penggunaan  ventilator, berkurangnya re-admisi di rumah sakit dan peningkatan 24 status kesehatan secara umum.
Pada  pasien  ini,  dilakukan  program  fisioterapi awal paska-operasi pada saat pasien di ICU. Berdasarkan studi  kasus  terhahulu  pada  dua  kasus  MG  paska thymectomy ,  dilakukan  juga  fisioterapi  awal  paska- operasi dan dilakukan segera setelah pasien sadar dan di ekstubasi.  Pasien  melakukan  program  fisioterapi  awal berupa latihan pernapasan 10–15 pernapasan selama 30  menit  dan  tidak  ada  komplikasi  yang  terjadi  paska-
25 operasi.  Pada pasien MG dengan rencana operasi, dapat disarankan  untuk  melakukan  program  rehabilitasi  fisis dan  pernapasan  sebelum  operasi  (pre-operasi). Berdasarkan  studi  terdahulu,  pasien  yang  melakukan rehabilitasi  pre-operasi  mengalami  perbaikan  kondisi
pada  beberapa  parameter,  seperti  skor fatigue MG, domain fisis pada SF-36 quality of life , 6 menit walking test , dan forced  vital  capacity .  Secara  keseluruhan  rehabilitasi pre-operasi  dapat  menurunkan  periode  paska-operasi, menurunkan  insidens  morbiditas  paska-operasi, penurunan angka masuk ruang pelayanan intensif dan
26 penurunan lama admisi di rumah sakit.
Efek samping dari rehabilitasi medis pada pasien MG  yang  ditakuti  terjadi  adalah  terjadinya  kelahan (fatigue) atau penurunan kondisi yang cepat yang dipicu 27 oleh latihan fisik.  Pada pasien ini, efek samping tersebut tidak  terjadi  selama  dilaksanakan  program  rehabilitasi medik.  Berdasarkan  telaah  sistematis,  belum  ada  efek samping  yang  dikaitkan  dari  latihan  fisis  pada  pasien 5,28 MG.
Pada  kasus  ini,  pasien  akhirnya  pulang  sebagai pasien rawat jalan. Sebaiknya program rehabilitasi medik dilanjutkan  sebagai  program  rawat  jalan  untuk memaksimalkan manfaat dari latihan rehabilitasi medik. Salah  satu  manfaat  jangka  panjang  dari  latihan  fisik
5 adalah  menurunnya  respon  autoimun.   Latihan  otot inspirasi  di  rumah  dengan  latihan  otot  inspirasi, pernapasan  diafragma  dan  pernapasan pursed  lip juga dapat  meningkatkan  kekuatan  otot  respirasi,  mobilitas dinding pernapasan, ketahanan dan pola respirasi pada
29 penelitian randomized controlled trial (RCT) pasien MG. Evaluasi kekuatan otot pada pasien sebaiknya dilakukan secara  berkala.  Alat  pengukuran  yang  paling  sering digunakan  adalah  kapasitas  vital,  yang  merupakan pengukuran  global  dari  kapasitas  otot  respirasi  yang mencakup  fungsi  otot  inspirasi  dan  ekspirasi. Pengukuran  kapasitas vital  supine dapat  digunakan 22 untuk menilai kelemahan otot diafragma.

## SIMPULAN
Pada  pasien  MG,  latihan  fisis  dalam  bentuk  program rehabilitasi medis terbukti memberikan manfaat jangka pendek dan jangka panjang, termasuk pada pasien MG paska operasi. Salah satu bentuk program latihan yang dapat dilakukan adalah mobilisasi dengan latihan ROM dan latihan otot pernapasan yang dapat dilakukan segera setelah pasien sadar. Program latihan pernapasan berupa latihan IMT terbukti sangat bermanfaat, terutama pada pasien  perawatan  intensif  untuk  mencegah  kelemahan otot  pernapasan  dan  melatih  kapasitas  pernapasan. Selain meningkatkan kapasitas fungsional pasien, dapat menurunkan durasi perawatan di ICU. Program latihan sebaiknya dilakukan dalam supervisi dokter rehabilitasi medik dan dirancang sesuai dengan kebutuhan pasien.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Hehir  MK,  Silvestri  NJ.  Generalized  Myasthenia  Gravis: Classification,  Clinical  Presentation,  Natural  History,  and Epidemiology. Neurol Clin. 2018 May 1;36(2):253–60.
2. Dalakas MC. Immunotherapy in myasthenia gravis in the era of biologics. Nat Rev Neurol. 2019;15(2):113–24.
3. Naumes J, Hafer Macko C. Exercise and Myasthenia Gravis: A Review of the Literature to Promote Safety, Engagement and Functioning. Int J Neurorehabilitation. 2016;3(3).
4. Narayanaswami  P,  Sanders  DB,  Wolfe  G,  Benatar  M,  Cea  G, Evoli  A, et  al .  International  Consensus  Guidance  for Management  of  Myasthenia  Gravis.  Neurology.  2021 Jan;96(3):114 LP – 122.
5. Corrado  B,  Giardulli  B,  Costa  M.  Evidence-based  practice  in rehabilitation of myasthenia gravis. A systematic review of the literature. J Funct Morphol Kinesiol. 2020;5(4).
6. Jayam  Trouth  A,  Dabi  A,  Solieman  N,  Kurukumbi  M, Kalyanam  J.  Myasthenia  gravis:  a  review.  Betterle  C,  editor. Autoimmune Dis. 2012;2012:874680.
7. Kwiatkowska  K,  Lamtych  M,  Kubiak  K,  Badiuk  N. Physiotherapy  in  myasthenia  gravis.  J  Educ  Heal  Sport. 2018;8(12):1027–38.
8.  O’Connor L, Westerberg E, Punga AR. Myasthenia gravis and physical exercise: a novel paradigm. Front Neurol. 2020;11:675.
9. Bach JR. Noninvasive respiratory management of patients with neuromuscular disease. Ann Rehabil Med. 2017;41(4):519–38.
10.  Farrugia  ME,  Goodfellow  JA.  A  Practical  Approach  to Managing Patients With Myasthenia Gravis—Opinions and a Review of the Literature. Front Neurol. 2020;11(July):1–16.
11.  Voulgaris  A,  Antoniadou  M,  Agrafiotis  M,  Steiropoulos  P. Respiratory  involvement  in  patients  with  neuromuscular diseases: a narrative review. Dal Negro RW, editor. Pulm Med. 2019;2019:2734054.
12.  Van Hollebeke M, Poddighe D, Clerckx B, Muller J, Hermans G, Gosselink R, et al. High-Intensity Inspiratory Muscle Training Improves  Scalene  and  Sternocleidomastoid  Muscle Oxygenation Parameters in Patients With Weaning Difficulties: A Randomized Controlled Trial    [Internet]. Vol. 13, Frontiers i n   P h y s i o l o g y .   2 0 2 2 .   A v a i l a b l e   f r o m : https://www.frontiersin.org/article/10.3389/fphys.2022.786 575
13.  Vorona S, Sabatini U, Al-Maqbali S, Bertoni M, Dres M, Bissett B, et al. Inspiratory muscle rehabilitation in critically ill adults a systematic  review  and  meta-analysis.  Ann  Am  Thorac  Soc. 2018;15(6):735–44.
14.  Bissett  BM,  Leditschke  IA,  Neeman  T,  Boots  R,  Paratz  J. Inspiratory  muscle  training  to  enhance  recovery  from mechanical  ventilation:  a  randomised  trial.  Thorax. 2016;71(9):812 LP – 819.
15.  Bissett B, Leditschke IA, Green M, Marzano V, Collins S, Van Haren F. Inspiratory muscle training for intensive care patients: A  multidisciplinary  practical  guide  for  clinicians.  Aust  Crit Care. 2019;32(3):249–55.
16.  Evans  JA,  Whitelaw  WA.  The  Assessment  of  Maximal Respiratory  Mouth  Pressures  In  Adults.  Respir  Care. 2009;54(10):1348–59.
17.  Rassler  B,  Marx  G,  Hallebach  S,  Kalischewski  P,  Baumann  I. Long-term respiratory muscle endurance training in patients with  myasthenia  gravis:  First  results  after  four  months  of training. Autoimmune Dis. 2011;1(1).
18.  Freitag S, Hallebach S, Baumann I, Kalischewski P, Rassler B. Effects of long-term respiratory muscle endurance training on respiratory  and  functional  outcomes  in  patients  with Myasthenia gravis. Respir Med. 2018;144:7–15.
19.  Aslan  GK,  Nilgun  Gurses  H,  Issever  H,  Kiyan  E.  Effects  of respiratory muscle training on pulmonary functions in patients with  slowly  progressive  neuromuscular  disease:  A randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2014;28(6):573–81.
20.  Sklar MC, Dres M, Fan E, Rubenfeld GD, Scales DC, Herridge MS, et al . Association of low baseline diaphragm muscle mass with  prolonged  mechanical  ventilation  and  mortality  among critically  ill  adults.  JAMA  Netw  Open.  2020  Feb 19;3(2):e1921520–e1921520.
21.  Boitano  LJ.  Management  of  Airway  Clearance  in Neuromuscular  Disease  Introduction  Cough  Physiology  and Mechanics  Pathophysiology  of  Neuromuscular  Impaired Cough  Evaluation  of  Cough  Impairment  Indications  for Cough-Augmentation  Therapy  Cough-Augmentation Therapies Manu. Respir Care. 2006;51(8):913–22.
22.  Benditt JO. Respiratory Care of Patients With Neuromuscular Disease. Respir Care. 2019;64(6):679–88.
23.  Choong K, Canci F, Clark H, Hopkins R, Kudchadkar S, Lati J, et al. Practice recommendations for early mobilization in critically ill children. J Pediatr Intensive Care. 2018;07(01):014–26.
24.  Ambrosino  N,  Venturelli  E,  Vagheggini  G,  Clini  E. Rehabilitation,  weaning  and  physical  therapy  strategies  in chronic critically ill patients. Eur Respir J. 2012;39(2):487–92.
25.  Polastri  M,  Stella  F,  Lambertini  M,  Trani  W,  Ghetti  A, Dell’Amore A. Physiotherapy immediately after thymectomy in  patients  with  myasthenia  gravis.  Ann  Ital  cHIR. 2017;88(2):105–9.
26.  Ambrogi  V,  Mineo  TC.  Benefits  of  Comprehensive Rehabilitation Therapy in Thymectomy for Myasthenia Gravis: A  Propensity  Score  Matching  Analysis.  Am  J  Phys  Med Rehabil. 2017;96(2):77–83.
27.  Aboussouan  LS.  Mechanisms  of  exercise  limitation  and pulmonary  rehabilitation  for  patients  with  neuromuscular disease. Chron Respir Dis. 2009;6(4):231–49.
28.  Cup EH, Pieterse AJ, ten Broek-Pastoor JM, Munneke M, van Engelen BG, Hendricks HT, et al. Exercise therapy and other types  of  physical  therapy  for  patients  With  neuromuscular diseases:  a  systematic  review.  Arch  Phys  Med  Rehabil. 2007;88(11):1452–64.
29.  Fregonezi GA de F, Resqueti VR, Güell R, Pradas J, Casan P. Effects  of  8-week,  interval-based  inspiratory  muscle  training and  breathing  retraining  in  patients  with  generalized myasthenia gravis. Chest. 2005;128(3):1524–30.

## PEDOMAN BAGI PENULIS MEDICA HOSPITALIA
Medica Hospitalia adalah jurnal ilmiah yang diterbitkan RSUP Dr. Kariadi dan menerima artikel ilmiah dalam bahasa Indonesia dan bahasa Inggris, mengenai berbagai aspek yang berkaitan dengan bidang kedokteran / kesehatan yang berbasis  klinis  khususnya  rumah  sakit.  Artikel  dapat  berupa original  article (artikel  penelitian  asli)  atau case  report (laporan kasus) yang berbasis bukti ilmiah. Ranah penelitian meliputi bidang medis kedokteran, medis keperawatan dan penunjang medis lainnya seperti farmasi, radiologi, laboratorium, rehabilitasi medik, gizi, sterilisasi dan lain-lain.
Naskah penelitian memenuhi pedoman sebagai berikut :
Judul :
- Tidak terlalu panjang / pendek sekitar 12 – 14 kata
- Menggambarkan desain penelitian
- Tidak menggunakan singkatan kecuali baku
Abstrak :
- Abstrak terstruktur (latar belakang, tujuan, metode, hasil, kesimpulan)
- Maksimal 250 kata
- Menyertakan kata kunci 3 – 8 kata
- Artikel dalam bahasa Indonesia menyertakan abstrak dalam bahasa Indonesia dan Inggris
- Artikel dalam bahasa Inggris hanya menyertakan abstrak dalam bahasa Inggris
Pendahuluan :
- Terdiri  atas  2  paragraf  /  bagian.  Paragraf  pertama  terdiri  dari  latar  belakang  penelitian  (justifikasi  mengapa penelitian  perlu  dilakukan):  apa  yang  sudah  diketahui,  apa  yang  perlu  ditambahkan.  Paragraf  kedua  berisi hipotesis atau tujuan penelitian.
- Didukung oleh pustaka yang relevan dan kuat
Metode :
- Memuat desain penelitian, tempat dan waktu penelitian
- Populasi dan sampel, cara pemilihan sampel, serta perkiraan besar sampel (rumus tidak perlu dicantumkan), kriteria inklusi dan eksklusi
- Pada  uji  klinis  memuat  randomisasi  dan  penyamaran,  serta  uji  kappa  bila  dilakukan,  serta  intervensi  secara terperinci
- Sebutkan secara rinci metode, alat yang digunakan , dan cara pengukuran dan cara pengumpulan data
- Sebutkan analisis dilakukan dengan uji yang sesuai dengan data, batas kemaknaan dan interval kepercayaan. Sertakan program (software) analisis yang digunakan - Sertakan nomer ethical clearance dan informed consent
Hasil : - Sajikan dalam urutan yang logis
- Karakteristik subyek penelitian (dalam bentuk tabel). Pada uji klinis sertakan deskripsi karakteristik kelompok- kelompok sebelum perlakuan.
- Sebutkan  peserta  penelitian  yang  mengalami drop  out dengan  alasannya.  Bila  mungkin  sertakan  alur  peserta penelitian dalam bentuk diagram
- Batasi tabel 3 – 4 tiap artikel
- Sertakan hasil dan uji hipotesis tanpa komentar
November 2022
Diskusi :
- Bahas semua hasil yang relevan, hubungkan dengan praktek. Jangan terlalu sering mengulang hal yang sudah disajikan pada hasil
- Bandingkan dengan penemuan sebelumnya
- Sebutkan kekurangan / kelemahan penelitian dan dampaknya terhadap hasil
Simpulan :
- Harus menjawab pertanyaan penelitian
- Harus didasarkan pada hasil penelitian, bukan kutipan dari kepustakaan
- Dapat disertakan saran untuk penelitian selanjutnya
Kepustakaan :
- Memakai  gaya  Vancouver  (lihat Uniform  Requirements  for  Manuscripts  Submitted  to  Biomedical  Journals ) www.icjme.org
Penulis dan institusi :
- Nama para penulis lengkap berikut gelar beserta alamat kantor/instansi/ tempat kerja lain diletakkan  di bawah judul
- Penulis utama membuat pernyataan bahwa artikel belum diterbitkan atau dikirim untuk diterbitkan pada jurnal lain dan telah disetujui oleh para co-authors , dengan memakai lembar pernyataan yang dapat di download dari website http://medicahospitalia.rskariadi.co.id/medicahospitalia/index.php/mh
- Semua artikel yang dikirimkan akan dilakukan review oleh kelompok profesi (mitra bestari) dan editor.
- Semua  artikel  penelitian  dilampiri  persetujuan  dari  Komite  Etika  Penelitian  Kedokteran  dan  2  lembar informed consent yang sudah ditanda tangani.
- Jika ada kendala dalam mengakses jurnal dapat menghubungi Aziz Alfarisy, S.Hum No. HP: 08995457412 Telp: (024) 8413476 EXT 8088/8033 Email: medica.hospitalia@yahoo.com atau medicahospitalia@rskariadi.co.id
November 2022