## HUBUNGAN PENGGUNAAN CLINICAL PATHWAY TERHADAP TINDAKAN LAPARASKOPI DAN LAPARATOMI PADA KASUS MIOMA UTERI DI RSPAD
GATOT SOEBROTOBULAN JANUARI-JUNI 2017
Leni Suhartini 1 ,  Gunawan Dwi Prayitno 2
1 Akbid RSPAD Gatot Soebroto,  Email: leni_2022@yahoo.com
2 Departemen Obstetri dan Ginekologi RSPAD Gatot Soebroto, Email : gunawan_spog04@yahoo.com

## ABSTRAK
Clinical pathway menyediakan standar pelayanan minimal dan memastikan bahwa pelayanan  tersebut  tidak  terlupakan  dan  dilaksanakan  tepat  waktu.Mioma  uteri menjadi  salah  satu  pilihan  kasus  yang  diteliti  kesesuaian  diagnosisnya  dengan clinical pathway. Hal ini disebabkan karena kasus mioma uteri sering terjadi dan memerlukan high cost serta hight risk bagi pasien yang menderita kasus tersebut. Penyebab utama mioma uteri belum diketahui secara pasti sampai saat ini, tetapi penyelidikan telah dijalankan untuk memahami keterlibatan faktor hormonal, faktor genetik, growth factor , dan biologi molekular untuk tumor jinak ini.
Metoda  penelitian  menggunakan Cross  sectional .  Tujuan  penelitian  ini  untuk mengamati  penggunaan  clinical  pathway  terhadap  tindakan  laparaskopi  dan laparatomi  atas  indikasi  mioma  uteri  berdasarkan  variabel    lama  operasi,  jumlah perdarahan saat operasi,  komplikasi, lama dirawat ( Length Of Stay ) dan transfusi pasca  operasi.Waktu  penelitian  dilaksanakan  pada  bulan  Januari  sampai Juni2017.Populasi    pada  penelitian    ini  adalah  seluruh  wanita  dengan  diagnosa mioma  uteri  yang  menjalani  operasi  baik  laparatomi  maupun  laparoskopi  di RSPAD Gatot Soebroto yaitu sebanyak 53 pasien.
Hasil  penelitian  ini  diperoleh  53  kasus  mioma  uteri,  terdapat  21  pasien  (39.6%) laparoskopi  miomektomi,  6  pasien  (11.3%)    laparoskopi  histerektomi,  14  pasien (26.4%) laparatomi miomektomi dan 12 pasien (22.6%) laparatomi histerektomi. Penggunaan clinical pathway terhadap kesesuaian diagnosa pre operasi dan pasca operasi  12  kasus  (22.6%) tidak  sesuai  dan  41  kasus  (77.4%)  yang  sesuai.  Dari 5 variabel yang diambi (lama operasi, jumlah perdarahan, lenght of stay, komplikasi dan transfusi) hanya ada 1 variabel yang berhubungan dengan penggunaan clinical pathway  terhadap  tindakan  laparatomi  dan  laparaskopi  pada  kasus  mioma  uteri yaitu jumlah perdarahan (p = 0.036).
Kata kunci : laparaskopi, laparatomi, mioma uteri, clinical pathway

## ABSTRACT
Clinical pathway provides a minimum service standard and ensures that the service is  not  forgotten  and  executed  on  time.  The  uterine  myoma  becomes  one  of  the selected  cases  in  which  the  diagnosis  is  determined  by  clinical  pathway.  This  is because cases of uterine myomas often occur and require high cost and hight risk for patients suffering from the case. The main cause of uterine myoma is not known until now, but investigations have been undertaken to understand the involvement of  hormonal  factors,  genetic  factors,  growth  factors,  and  molecular  biology  for these benign tumors.
The  research  method  used  Cross  sectional.  The  objectives  of  this  study  were  to observe  the  use  of  clinical  pathways  against  laparoscopic  and  laparotomy measures  on  the  indication  of  uterine  myoma  based  on  long-duration  surgery, number  of  bleeding  during  surgery,  complication,  duration  of  care  and postoperative transfusion. The study was conducted in January to June 2017. The population  in  this  study  were  all  women  with  diagnoses  of  uterine  myoma  who underwent  laparoscopic  or  laparoscopic surgery  at  RSPAD  Gatot  Soebroto  that was 53 patients.
The results of this study obtained 53 cases of uterine myoma, there were 21 patients (39.6%)  laparoscopic  myomektomi,  6  patients  (11.3%)  d  laparoscopic hysterectomy, 14 patients (26.4%) laparatomi miomektomi and 12 patients (22.6%) laparatomi  hysterektomi.  The  use  of  clinical  pathways  on  the  suitability  of preoperative and postoperative diagnosis of 12 cases (22.6%) was inappropriate and  41  cases  (77.4%)  were  appropriate.  Of  the  5  variables  taken  (duration  of surgery,  number  of  bleeding, lenght  of  stay,  complication  and transfusion)  there was only 1 variable related to clinical pathway use to laparotomy and laparoscopy in case of uterine myoma (p = 0.036).
Keywords: laparoscopy, laparatomy, uterine myoma, clinical pathway

## PENDAHULUAN
Clinical  pathway adalah  alur  yang menunjukkan secara detail tahap-tahap penting dari  pelayanan  kesehatan  termasuk  hasil  yang diharapkan.  Secara  sederhana  dapat  dibilang bahwa clinical  pathway adalah  sebuah  alur yang  menggambarkan  proses  mulai  saat penerimaan pasien hingga pemulangan pasien. Clinical pathway menyediakan standar pelayanan  minimal  dan  memastikan  bahwa pelayanan  tersebut  tidak  terlupakan  dan dilaksanakan tepat waktu. Clinical pathway memiliki banyak nama lain seperti: Critical care pathway, Integrated care pathway, Coordinated care pathway,
Caremaps , atau Anticipated recovery pathway. 1 Hasil analisis digunakan untuk: mengidentifikasi variasi umum dalam pelayanan,  memberi  sinyal  kepada  staf  akan adanya pasien yang tidak mencapai perkembangan  yang  diharapkan,  memperbaiki clinical pathway dengan menyetujui perubahan dan  mengidentifikasi  aspek-aspek  yang  dapat diteliti lebih lanjut. Hasil analisis variasi dapat menetapkan  jenis  variasi  yang  dapat  dicegah dan  yang  tidak  dapat  dicegah  untuk  kemudian menetapkan  solusi  bagi  variasi  yang  dapat dicegah (variasi yang tidak dapat dicegah dapat berasal dari penyakit penyerta yang
menyebabkan  pelayanan  menjadi  kompleks bagi seorang individu). 1 Clinical Pathways bisa digunakan  sebagai  salah  satu  alat  mekanisme evaluasi penilaian risiko penilaian risiko untuk mendeteksi kesalahan aktif ( active errors ) dan laten  ( latent  /  system  errors )  maupun  nyaris terjadi  ( near  miss) dalam  Manajemen  Risiko Klinis  ( Clinical  Risk  Management )  dalam rangka  menjaga  dan  meningkatkan  keamanan dan keselamatan pasien ( patient safety ). 2
Mioma  uteri  menjadi  salah  satu  pilihan kasus  yang  diteliti  kesesuain  diagnosisnya dengan  clinical  pathway.  Hal  ini  disebabkan karena  kasus  mioma  uteri  sering  terjadi  dan memerlukan high  cost serta hight  risk  bagi pasien yang menderita kasus tersebut. Penyebab  utama  mioma  uteri  belum  diketahui secara pasti sampai saat ini, tetapi penyelidikan telah  dijalankan  untuk  memahami  keterlibatan faktor hormonal, faktor genetik, growth factor , dan biologi molekular  untuk  tumor jinak ini 3 . Faktor yang diduga berperan untuk inisiasi pada perubahan  genetik  pada  mioma  uteri  adalah abnormalitas  intrinsik  pada  miometrium, peningkatan reseptor estrogen secara kongenital  pada  miometrium,  perubahan hormonal,  atau  respon  kepada  kecederaan iskemik ketika haid. Setelah terjadinya mioma uteri,  perubahan-perubahan  genetik  ini  akan
dipengaruhi  oleh  promoter  (hormon)  dan efektor ( growth factors ) 3 Mioma uteri yang berasal dari sel otot polos miometrium,  menurut  teori  onkogenik  maka patogenesa mioma uteri dibagi menjadi 2 faktor yaitu inisiator dan promotor.Faktor-faktor yang menginisiasi pertumbuhan mioma masih belum diketahui pasti.Dari penelitian
menggunakanglucose-6- phosphatasedihydrogenase iketahui bahwa
mioma berasal
dari
jaringan uniseluler.Transformasi neoplastik dari miometrium menjadi mioma melibatkan mutasi somatik dari miometrium normal dan interaksi kompleks dari hormon steroid seks dan growth factor lokal.  Mutasi  somatik  ini  merupakan peristiwa  awal  dalam  proses  pertumbuhan tumor. 4 Sejak histerektomi laparoskopi pertama dilakukan  oleh  Reich  et  al.  pada  tahun  1989, histerektomi laparoskopi telah dianggap metode  bedah  yang  semakin  penting  dalam mengobati penyakit ginekologi.Teknologi canggih dan teknik laparoskopi telah memungkinkan  ahli  bedah  untuk  melakukan operasi  secara  endoskopi  yang  sebelumnya diperlukan  tindakan  laparotomi.Teknik-teknik laparoskopi  telah  dilaporkan  sebagai  alternatif untuk histerektomi perabdominal.Bedah invasif yang minimal ini dirintis pada awal 1990 untuk digunakan  dalam  keganasan  ginekologi  tetapi juga  memiliki  sisi  kontroversial.Ginekologi onkologi khawatir tentang mengadopsi laparoskopi  untuk  pengelolaan  karsinoma endometrium  karena  kekhawatiran  mengenai waktu  operasi  yang  meningkat,  keterbatasan untuk  mengangkat  kelenjar  getah  bening  dan peningkatan komplikasi.
Studi  retrospektif  telah  menunjukkan sejumlah keuntungan dari histrektomi laparoskopi, termasuk mengurangi masa rawatan, mengurangi rasa sakit dan kebutuhan analgesik paska bedah dan pemulihan aktivitas yang  lebih  singkat.Perhatian  juga  telah ditujukan  tentang  dampak  dari  laparoskopi pada pola rekurensi dan kelangsungan hidup.Histerektomi  laparoskopi  diindikasikan pada  kondisi  tertentu  seperti  aksesibilitas vagina yang kurang baik, koeksistensi adneksa patologi, endometriosis dan adhesi panggul.Dengan  meningkatnya  penggunaan dan  aplikasi  yang  lebih  luas  dari  laparoskopi, seperti  teknik  bedah,  risiko  komplikasi  dalam bedah  laparoskopi.Namun,  resiko  komplikasi pada  laparoskopi  tidak  lebih  besar  daripada  di laparatomi.Meskipun  banyak  penelitian  telah
melaporkan  komplikasi  seperti  cedera  viseral dan pembuluh darah, beberapa risiko yang tidak diinginkan  seperti  konversi  ke  laparotomi selama  histerektomi  laparoskopi.  Tindakan laparoskopi  histerektomi  meningkat  dari  3,9% pada  tahun  1997  menjadi  8,5%  pada  tahun 2006. Usia pasien yang lebih muda, kulit putih, komorbiditas rendah, status sosioekonomi yang lebih tinggi, stadium tumor yang lebih rendah, dan  penduduk  di    perkotaan  berkaitan  dengan penggunaan laparoskopi (P< .05). Karakteristik dokter  berhubungan  dengan  keterampilan dalam melakukan laparoskopi termasuk latihan yang  ditempuh  di  AS,  spesialisasi  di  bidang ginekologi onkologi, dan pengalaman praktek. Ada  tiga  jenis  histerektomi  laparoskopi  yang sering  dilakukan  yaitu Laparoscopy  Assisted
Vaginal Hysterectomy(LAVH) , Total laparoscopic Hysterectomy (TLH), dan Laparoscopically Assisted supracervical
Hysterectomy (LASH ) 3,7,13 Pendekatan
laparoskopi memiliki keuntungan  dibandingkan  laparatomi,  yaitu kemungkinan  pemeriksaan  abdomen  secara menyeluruh  untuk  menilai  rongga  abdomen untuk  penyebaran  extra-uterin  dan  cairan peritoneal  untuk  sitologi.  Selain  itu,  karena pasien tidak memiliki luka operasi yang besar, hasil  pendekatan  laparoskopi  di  rumah  sakit memiliki  masa  rawat  inap  yang  lebih  singkat, morbiditas  luka  abdomen  yang  lebih  kecil, pendekatan  laparoskopi  menyebabkan  pasien lebih  cepat  kembali  dalam  aktivitas  sehari- hari.Namun  demikian,  untuk  beberapa  alasan laparoskopi  belum  menjadi  prosedur  yang ditetapkan  untuk  semua  indikasi  untuk histerektomi. RSPAD gatot Soebroto merupakan  RS  rujukan  tertinggi  di  jajaran Angkatan  Darat  untuk  tindakan  pada  kasus mioma  uteri  dilakukan  dengan  2  cara  yaitu laparaskopi dan laparatomi. Pada penelitian ini akan  meneliti  perbandingan  laparoskopi  dan laparatomi pada kasus mioma uteri berdasarkan lama  operasi,  jumlah  perdarahan  saat  operasi, cedera  usus/uretra,  lama  dirawat  ( Length  of Stay ) dan transfusi pasca operasi.

## METODE
Desain Penelitian ini menggunakan Cross sectional , dimana exposure dan outcome dinilai dalam waktu bersamaan.Tiap subjek penelitian hanya  diobservasi  sekali  saja  dan  pengukuran dilakukan terhadap status karakter atau variabel subjek  pada  saat  pemeriksaan.  Hal  ini  tidak
berarti  semua  subjek  penelitian  diamati  pada waktu  yang  sama.  Tujuan  penelitian  ini  untuk mengamati  penggunaan  clinical  pathway terhadap  tindakan  laparaskopi  dan  laparatomi atasindikasi  mioma  uteri  berdasarkan  variabel lama  operasi,  jumlah  perdarahan  saat  operasi, komplikasi, lama dirawat ( Length Of Stay ) dan transfusi pasca operasi.Waktu penelitian dilaksanakan  pada  bulan  Januari  sampai Juni2017.Populasi    pada  penelitian    ini  adalah seluruh  wanita  dengan  diagnosa  mioma  uteri yang  menjalani  operasi  baik  laparatomi maupun laparoskopi di RSPAD Gatot Soebroto.
Populasi  sampai  dengan  bulan  Juni pada  tahun  2017  sebanyak  53  pasien.Sampel yang  diambil  adalah  seluruh  wanita  yang terkena  mioma  uteri  (53  responden).Kriteria inklusi pada penelitian ini adalah semua wanita
dengan  mioma  uteri  yang  menjalani  tindakan laparatomi  atau  laparaskopi  di  RSPAD  Gatot Soebroto,  dalam  kondisi  sadar  dan  dapat berkomunikasi  dengan  baik  serta  bersedia untuk  mengisi  kuesioner.Adapun  kriteria ekslusi  pada  penelitian  ini  adalah  wanita  yang pada  saat  pengambilan  data  tidak  dapat berpartisipasi  dikarena  sedang  dalam  kondisi yang  tidak  sehat.Variabel  dependent  pada penelitian ini adalah clinical pathway tindakan laparatomi  danlaparaskopi,  sedangkan  yang menjadi  variabel  independent  adalah  lama operasi,  jumlah  perdarahan,  komplikasi,  lama dirawat  dan  trasnfusi  pasca  operasi.  Data dikumpulkan melalui catatan medis pasien lalu diolah  dengan  menggunakan  program Excel dan  selanjutnya  akan  diolah  menggunakan program  SPSS.  Data  disajikan  dalam  bentuk tabel :

## Tabel 1
Distribusi Frekuensi Penggunaan Clinical Pathway Terhadap Kesesuaian Diagnosis Pre Op Dan Pasca Op Pada Kasus Mioma Uteri Di RSPAD Gatot Soebroto Bulan Januari – Juni Tahun 2017
Kesesuaian Diagnosa Laparoskopi mimektomi Laparokopi histerektomi Laparatomi miomektomi Laparatomi histerektomi Total n % n % n % n % n % Tidak sesuai 3 15 2 40 4 26.7 9 25 12  22.6 Sesuai 17 85 3 60 11 73.3 9 75 41  77.4 Total 20 100 5 100 15 100 18 100 53 100 Sumber : Data Rekam Medis
Berdasarkan tabel 1 dapat diketahui bahwa penggunaan clinical pathway terhadap kesesuaian  diagnosis  pre  operasi  dan  pasca
operasi  ditemukan  dari  53  kasus  mioma  uteri ditemukan  kasus  (22.6%)  tidak  sesuai  dan  41 kasus (77.4%) yang sesuai.

## Tabel 2
Distribusi Frekuensi Clinical Pathway Terhadap Operasi Laparoskopi Dan Laparatomi Berdasarkan Lama Operasi, Jumlah Perdarahan, Komplikasi, LOS
Dan Transfusi Pasca Operasi Di RSPAD Gatot Soebroto Bulan Januari – Juni Tahun 2017 Kategori Lama operasi (menit) Jumlah perdarahan Kompli kasi Transfusi pasca operasi LOS Mean 150,09 393,02 165,81 4,28 Median 120 150 0 4 Mode 240 100 0 5 Std. Deviation 86,3 653,407 424,595 1,133 Variance 7447,664 426940,711 180280,77 1,284
Skewness 1,247 3,887 3,091 0,483 Std. Error of Skewness 0,327 0,327 0,327 0,327 Kurtosis 1,246 18,177 9,635 0,104 Std. Error of Kurtosis 0,644 0,644 0,644 0,644 Range 375 3990 2095 5 Minimum 45 10 0 0 2 Maximum 420 4000 1 2095 7 Sum 7955 20830 8788 227 Percentiles 25 85 100 0 3 50 120 150 0 4 75 210 375 0 5
Dari  tabel  2  dapat  diketahui  distribusi penggunaan  clinical  pathway  terhadap  operasi laparoskopi  dan  laparatomi  di  RSPAD  Gatot Soebroto  bulan  Januari-Juni  2017.  Rata-rata lama  berlangsung  selama  150.09  menit, sementara  itu  bila  dilihat  dari  variabel  jumlah
perdarahan rata-rata selama operasi laparakopi dan  laparatomi  terjadi  perdarahan  393.02 cc,lama  perawatan  rata-rata  4  hari,  transfusi pasca  operasi  tidak  selalu  diberikan  kepada pasien.

## Table 3
Hubungan Penggunaan Clinical Pathway Terhadap Tindakan Laparaskopi
Dan Laparatomi Dengan Lama Operasi Di Lantai 2 Ginekologi
RSPAD Gatot Soebroto
Lama Operasi Tindakan Operasi Total P Value Laparoskopi miomektomi Laparoskopi histerektomi Laparatomi miomektomi Laparatomi histerektomi n % n % n ≤ 3 jam 10 2 13 10 35 0.675 28,60% 5,70% 37,10% 28,60% 100% >3 jam 11 4 1 2 18 61,10% 22,20% 5,60% 11,10% 100% 21 6 14 12 53 Total 39,60% 11,30% 26,40% 22,60% 100%
Sumber : Data Rekam Medis RSPAD
Dari  tabel  3  dapat  diketahui  bahwa  hasil analisa hubungan penggunaan clinical pathway terhadap  tindakan  laparoskopi  laparatomi dengan  lama  operasi  diperoleh  bahwa  ada sebanyak  35  pasien  yang  dilakukan  operasi kurang dari 3 jam dan sebanyak 18 pasien  yang dilakukan operasi lebih dari 3 jam.
Hasil uji statistik diperoleh nilai p = 0.675 maka dapat disimpulkan tidak ada perbedaan proporsi antara  penggunaan  clinical  pathway  tindakan laparaskopi  dengan  laparatomi  terhadaplama operasi  (tidak  ada  hubungan  yang  signifikan antara tindakan laparaskopi dengan laparatomi terhadap lama operasi).

## Table 4
Hubungan Penggunaan Clinical Pathway terhadap tindakan Laparaskopi dan laparatomi dengan jumlah perdarahandi Lantai 2 Ginekologi
RSPAD Gatot Soebroto
Jumlah perdarahan Tindakan Operasi Total P Value Laparoskopi miomektomi Laparoskopi histerektomi Laparatomi miomektomi laparatomi histerektomi n % n % n ≤ 300 cc 18 5 7 7 37 0.036 48,60% 13,50% 18,90% 18,90% 100% >300 cc 3 1 7 16 18 18,80% 6,30% 43,80% 31,30% 100% 21 6 14 12 53 total 39,60% 11,30% 26,40% 22,60% 100%
. Sumber : Data Rekam Medis RSPAD
Pada  tabel  4  Hasil  analisa  hubungan penggunaan clinical pathway terhadap tindakan laparoskopi laparatomi dengan terhadap jumlah perdarahan  diperoleh  bahwa  ada  sebanyak  18 pasien yang dilakukan laparoskopi miomektomi dengan jumlah perdarahan ≤ 300 cc.  Dan  ada  3  pasien  yang  diilakukan  operasi laparoskopi miomektomi dengan jumlah perdarahan  >  300cc.  Sedangkan  pada  pasien yang  dilakukan  laparatomi  miomektomi  ada  7
pasien dengan jumlah perdarahan ≤ 300 cc dan 7  pasien  dengan  laparatomi  miomektomi jumlah perdarahan  > 300cc.  Hasil uji statistik diperoleh  nilai  p  =  0.036  maka  dapat disimpulkan  tidak  ada  perbedaan  proporsi penggunaan  clinical  pathway  antara  tindakan laparaskopi dengan laparatomi terhadap jumlah perdarahan (tidak ada hubungan yang signifikan  antara  tindakan  laparaskopi  dengan laparatomi terhadap jumlah perdarahan).

## Table 5
Hubungan Tindakan Laparaskopi Dan Laparatomi Dengan Komplikasi
Di Lantai 2 Ginekologi RSPAD Gatot Soebroto Komplikasi
Tindakan Operasi
Total P Value Laparoskopi miomektomi Laparoskopi histerektomi Laparatomi miomektomi Laparatomi histerektomi n % n % n Ada 0 1 1 0 2 0,214 48,60% 13,50% 18,90% 18,90% 100% Tidak ada 21 5 13 12 51 41,20% 9,80% 25,50% 23,50% 100% Total 21 6 14 12 53 39,60% 11,30% 26,40% 22,60% 100% Sumber : Data Rekam Medis RSPAD
Dari  tabel  5  dapat  diketahui  Hasil  analisa penggunaan clinical pathway terhadap tindakan laparoskopi laparatomi dengan terhadap komplikasi,  diperoleh  bahwa  tidak  ada  pasien yang  dilakukan  laparoskopi  miomektomi
dengan  komplikasi.  Sementara  itu  pada tindakan laparoskopi histerektomi dan laparatomi miomektomi masing-masing ditemukan 1 pasien disertai komplikasi.  Hasil uji statistik diperoleh nilai p = 0.094 maka dapat
disimpulkan  tidak  ada  perbedaan  proporsi antara tindakan laparaskopi dengan laparatomi terhadap  jumlah  perdarahan  (tidak  ada
hubungan  yang  signifikan  antara  tindakan laparaskopi dengan laparatomi terhadap jumlah perdarahan).

## Table 6
Hubungan Tindakan Laparaskopi Dan Laparatomi Dengan Length Of Stay
Di Lantai 2 Ginekologi RSPAD Gatot Soebroto
Length of stay Tindakan Operasi Total P Value Laparoskopi miomektomi Laparoskopi histerektomi Laparatomi miomektomi Laparatomi histerektomi n % n % n ≤ 3 hari 7 2 4 0 13 0.589 53,80% 15,40% 30,80% 0,00% 100% > 3 hari 14 4 10 12 40 35,00% 10,00% 25,00% 30,00% 100% Total 21 6 14 12 53 39,60% 11,30% 26,40% 22,60% 100% Sumber : Data Rekam Medis RSPAD
Dari  tabel  6  dapat  diketahui  Hasil  analisa hubungan penggunaan clinical pathway terhadap  tindakan  laparoskopi  laparatomi terhadap  dengan Lenght  of  Stay diperoleh bahwa ada sebanyak 13 pasien yang dilakukan laparoskopi  dengan  lama  perawatan  ≤  3  hari.
Dan  ada  40  pasien  yang  dilakukan  operasi laparoskopi dengan lama perawatan >3 hari.
Hasil  uji  statistik  diperoleh  nilai  p  =  0.589 maka  dapat  disimpulkan  tidak  ada  perbedaan proporsi antara
tindakan laparaskopi/laparatomi dengan Length of Stay (tidak  ada  hubungan  yang  signifikan  antara tindakan laparaskopi/laparatomi dengan lenght of stay .

## Table 7
Hubungan Tindakan Laparaskopi Dan Laparatomi Dengan Transfusi Pasca Operasi
Di Lantai 2 Ginekologi RSPAD Gatot Soebroto Transfusi pasca operasi Tindakan Operasi Total P Value Laparoskopi miomektomi Laparoskopi histerektomi Laparatomi miomektomi Laparatomi histerektomi n % n % n tidak transfusi 17 5 9 10 41 0.510 41,50% 12,20% 22,00% 24,40% 100% transfusi pasca operasi 4 1 5 2 12 33,30% 8,30% 41,70% 16,70% 100% Total 21 6 14 12 53 39,60% 11,30% 26,40% 22,60% 100% Sumber : Data Rekam Medis RSPAD
Dari  tabel  5.7  dapat  diketahui  Hasil  analisa penggunaan clinical pathway terhadap tindakan
laparoskopi  laparatomi  dengan  transfusi  pasca operasi  diperoleh  bahwa  ada  sebanyak  22
pasien  yang  dilakukan  laparoskopi  dengan tidak  memerlukan  transfusi.  Dan  ada  5  pasien yang  diilakukan  operasi  laparoskopi  perlu transfusi pasca operasi. Sedangkan pada pasien yang  dilakukan  laparatomi  terdapat  19  pasien tidak  memerlukan  transfusi  dan  7  pasien memerlukan transfusi pasca operasi.  Hasil uji statistik  diperoleh  nilai  p  =  0.510  maka  dapat disimpulkan  tidak  ada  perbedaan  proporsi antara tindakan laparaskopi/laparatomi dengan transfusi  pasca  operasi    (tidak  ada  hubungan yang signifikan antara tindakan laparaskopi/laparatomi  dengan  transfusi  pasca operasi.

## DISKUSI
Penggunaan  clinical  pathway  terhadap kesesuaian  diagnosa  pre  operasi  dan  pasca operasi  laparaskopi  dan  laparatomi  kasus mioma uteri.
Dari  hasil  penelitian  ini  diperoleh penggunaan clinical pathway terhadap kesesuaian  diagnosa  pre  operasi  dan  pasca operasi  pada  tindakan  laparoskopi  dan laparatomi  ditemukan  dari  53  kasus  mioma uteri terdapat 12 kasus (22.6%) tidak sesuai dan 41 kasus (77.4%) yang sesuai. Clinical pathway dibuat  sebagai  alur  yang  menunjukkan  secara detail tahap-tahap pelayanan kesehatan termasuk  hasil  yang  diharapkan .  Clinical pathway menggambarkan  proses  mulai  saat penerimaan pasien sampai pemulangan pasien. Ada  yang  bilang  bahwa  proses  perawatan pasien  adalah  proses  yang sarat  seni  bernilai tinggi.  Terkadang  dokter    memberikan pelayanan  yang  bervariasi  sesuai  denga  ilmu pengetahuan dan "rasa" yang dimilikinya. Ada kalanya,  variasi  ini  memang  diperlukan, mengingat masing-masing pasien juga memiliki  variasi  kondisi  tubuh  saat  bereaksi terhadap  obat  dan  penyakit  yang  dideritanya. Namun  tidak  jarang,  variasi  yang  diberikan malah  tidak  perlu  dan  bahkan  beresiko membebani  pasien.  Beban  yang  paling "mudah"  dirasakan  adalah  beban  biaya.  Agar kondisi seperti ini bisa dikendalikan, implementasi clinical  pathway dapat  menjadi pilihan untuk dilakukan. 2
Hubungan  Penggunaan Clinical  Pathway Tindakan Laparoskopi Dengan Laparatomi Terhadap Lama Operasi
Dari  hasil  penelitian  yang  dilakukan  di RSPAD  diperoleh  ada  12  pasien  yang dilakukan operasi laparoskopi dengan waktu ≤ 3 jam dan ditemukan 15 pasien yang menjalani operasi laparoskopi lebih dari 3 jam. Sementara itu untuk pasien yang dilakukan laparatomi ada 23 pasien yang menjalani operasi ≤ 3 jam dan ada  3  pasien  yang  menjalani  laparatomi  lebih dari  3  jam.  Hasil  uji  statistik    nilai  p  =  0.675 ( Pearson Chi Square ) maka dapat disimpulkan tidak  ada  perbedaan  proporsi  antara  tindakan laparaskopi  dengan  laparatomi  terhadap  lama operasi  (tidak  ada  hubungan  yang  signifikan antara tindakan laparaskopi dengan laparatomi terhadap  lama  operasi).    Lama  operasi laparoskopi  miomektomi  berlangsung  paling cepat  60  menit  dan  paling  lama  420  menit. Sementara  itu  operasi  laparatomi  miomektomi berlangsung  paling  cepat  45  menit  dan  paling lama 240 menit. Untuk meakukan laparoskopi miomektomi diperlukan syarat dengan keterampilan  operator  menjadi  syarat  utama. Syarat  lainnya  adalah  tersedianya  instrumen tambahan seperti needle holder, myoma screw, morselator dan benang vicryl bermacam ukuran dengan jarum atraumatik. 13 Konsensuspara ahli menyatakan  ukuran  maksimal  mioma  yang layak dilakukan laaroskopi operatif adalah 8-10 cm dan jumlah miom yang besar tidak lebih dari 4  buah.  Untuk  mioma  intramural  atau subserosum  tunggal  ukurannya  tidak  melebihi 15 cm. 11
Sushan (1999) melakukan sebuah penelitian untuk menilai lama operasi laparoskopi  ginekologis.  Sushan  menganalisis secara  retrospektif  1000  operasi  laparoskopi berturut-turut berdasarkan
prosedur.
Diagnostik
laparoskopi dansterilisasi
laparoskopi  secara  khusus  dikecualikan  dari analisis. Berbagai prosedur laparoskopi dikelompokkan  dan  dianalisis  dengan  enam kategori  utama.  Lama  operasi  rata-rata  untuk semua  kasus  adalah  76,9  menit  (kisaran  10- 400).  Dalam  38  kasus  (3,8%)  prosedur laparoskopi diubah menjadi laparotomi. Waktu operasi  rata-rata  untuk  mengobati  kehamilan ektopik  dan  penyakit  tuba  kira-kira  60  menit (kisaran 13-240). Pembedahan untuk endometriosis  dan  kista  ovarium  rata-rata  72 menit (kisaran 10-240). Miektomi dan histerektomi laparoskopi rata-rata 113 dan 131 menit  masing-masing  (kisaran  25-400).  Hasil penelitiannya  menunjukkan  bahwa  sementara lama operasi untuk laparoskopi operatif kurang dari  75  menit,  rentang  waktu  operasi  sangat
bagus.  antara  tindakan  laparaskopi/laparatomi dengan lama operasi (tidak ada hubungan yang signifikan
antara tindakan laparaskopi/laparatomi  dengan  lama  operasi). Dari hasil analisis diperoleh nilai OR = 0.431, artinya  lama  operasi  ≤  2  jam  mempunyai peluang 0.431 kali untuk tindakan laparoskopi dibandingkan dengan lama operasi >2 jam. 5 Stringer  dkk  (1997)  membandingkan  49 miomektomi  laparoskopi  dengan  49  operasi terbuka untuk miomektomi. laparoskopi membutuhkan lebih banyak waktu dengan 258 menit  banding  133  menit  untuk  laparotomi. Durasi  tergantung  pada  ukuran,  jumlah, kedalaman  dan  pengalaman  ahli  bedah.  Oleh karena  itu  USG  pra  operasi  dan  evaluasi histeroskopi  adalah  suatu  keharusan  untuk memutuskan  rute.  Ahli  bedah  juga  harus mempertimbangkan  pengalamannya  sendiri untuk menentukan dan memulai dengan fibroid sub serosa posterior berukuran menengah 7 Bulletti dkk melakukan perbandingan acak antara  myomectomy  laparoskopi  dan  operasi perut  dari  tahun  1993  sampai  1998.  Dengan total  131  pasien-65  laparotomi  dan  66 laparoskopi.  Semua  memiliki  setidaknya  satu fibroid besar> 5 cm. Sejumlah  perbedaan yang signifikan  ditemukan  di  antara  keduanya. tentang jumlah, ukuran dan lokasi mioma yang besar.  Waktu  operasi  sedikit  tapi  tidak  secara signifikan  lebih  rendah  pada  operasi  terbuka. Tiga  kali  melakukan  pembedahan  (4,3%) karena  hemostasis  dan  penjahitan  yang  sulit terjadi 8 .  Namun  penelitian  menunjukkan, rentang  waktu  operasi  untuk  miomektomi laparoskopi bervariasi dan tidak dapat diprediksi. Stadium teater tetap untuk miomektomi laparoskopi tidak mungkin dilakukan.
Hubungan Penggunaan
Clinical Pathway Tindakan  Laparoskopi  Dengan Laparatomi Terhadapjumlah perdarahan.
Dari  hasil  penelitian  yang  dilakukan  dari 26  tindakan  laparoskopi  dan  27  laparotomi ditemukan  jumlah  minimal  perdarahan  pada laparoskopi  50  cc  dan  maksimal  1600  cc, sementara  pada  laparatomi  minimal  50  cc  dan maksimal  4000cc.  Hasil  uji  statistik  diperoleh nilai  p  =  0.036  maka  dapat  disimpulkan  ada perbedaan proporsi penggunaan clinical pathway  antara  tindakan  laparaskopi  dengan laparatomi  terhadap  jumlah  perdarahan  (ada hubungan  yang  signifikan  antara  tindakan
laparaskopi dengan laparatomi terhadap jumlah perdarahan).
Briones  (2010)  melakukan  penelitian perbandingan laparoskopi dan laparatomi. Dari penelitian  diperoleh  hasil  seperti  berikut  ini  : Kelompok  1  (pendekatan  laparoskopi)  terdiri dari  102  pasien  (60,3%),  dan  kelompok  2 (pendekatan  laparotomi)  memiliki  67  pasien (39,7%). Jumlah perdarahan : 55,7 +/- 21,4 mL vs  91,6  +/-  29,2  mL  (p  <0,0001.  Bedah laparoskopi berbeda dengan bedah konvensional karena laparoskopi hanya membutuhkan akses minimal ke tubuh pasien. Pada bedah konvensional, sayatan di perut bisa sepanjang belasan sentimeter. Sementara, pada bedah  laparoskopi,  akses  yang  dibutuhkan hanya 2 milimeter sampai 10 milimeter.Dengan bedah laparoskopi, paling-paling hanya dibutuhkan  empat  hingga  lima  lubang  kecil untuk  memasukkan  alat.  Lantaran  akses  yang dibutuhkan  kecil,  tindakan  penjahitan  kadang tak  dibutuhkan  lagi.  Lubang  kecil  yang dihasilkan  cukup  ditutup  dengan  plester pembalut  ( band  aid )  khusus.  Setelah  luka tersebut  kering  pun,  tak  akan  ada  bekas  luka parut memanjang yang kadang menakutkan. Kelompok studi manapun. 6
Hubungan Penggunaan
Clinical Pathway Tindakan  Laparoskopi  Dengan Laparatomi Terhadapkomplikasi
Dari  hasil  penelitian  yang  dilakukan  dari 26  tindakan  laparoskopi  dan  27  laparotomi ditemukan masing-masing 1 komplikasi. Hasil uji  statistik  diperoleh  nilai  p  =  0.  214  maka dapat disimpulkan tidak ada perbedaan proporsi penggunaan  clinical  pathway  antara  tindakan laparaskopi dengan laparatomi terhadap jumlah perdarahan (tidak ada hubungan yang signifikan  antara  tindakan  laparaskopi  dengan laparatomi terhadap jumlah perdarahan).
L.Mettler dkk melakukan analisis retrospektif terhadap 178 pasien yang menjalani  miomektomi  laparoskopi  di  rumah sakit  universitas,  kampus  Keil,  Jerman  pada tahun  2000  sampai  2003.  Waktu  operasi  rata- rata  adalah  90  menit  dan  rata-rata  tinggal  di rumah  sakit  adalah  2  +  _0,5  hari.  2  pasien memiliki  hematoma  kecil  di  dinding  perut. Tidak  ada  komplikasi  terlambat  ditemukan.7 kasus  memerlukan  tingkat  myomectomy laparoskopi  kedua.  Kehamilan  lebih  dari  55% dicapai  pada  kasus  infertilitas.  Pemulihan operasi  dan  kembalinya  ke  kehidupan  normal
lebih  cepat  daripada  dibandingkan  dengan laparotomi. dia menyimpulkan bahwa myomectomy  laparoskopi  menjadi  teknik pilihan  untuk  fibroid  bawaan-subserosal  dan intramural  pada  pasien  yang  dipilih  dengan benar. 10 .  Dibandingkan  dengan  pendekatan laparotomi  laparoskopi  miomektomi  memiliki kelebihan seperti nyeri minimal, penyembuhan cepat,  perdarahan  minimal,  angka  morbiditas dan  komplikasi  rendah,  serta  kejadian  adhesi yang rendah. 11
Hubungan
Penggunaan
Clinical Pathway Tindakan  Laparoskopi  Dengan Laparatomi  Terhadap  lama  perawatan / lenght of stay
Dari  hasil  penelitian  yang  dilakukan  dari 26  tindakan  laparoskopi  dan  27  laparotomi ditemukan  minimal  lama  perawatan/ lenght  of stay pada  laparoskopi  2  hari  dan  maksimal  7 hari, sementara pada laparatomi minimal 3 hari dan  maksimal  7  hari.  Hasil  uji  statistik diperoleh  nilai  p  =  0.589  maka  dapat disimpulkan  tidak  ada  perbedaan  proporsi penggunaan  clinical  pathway  antara  tindakan laparaskopi  dengan  laparatomi  terhadaplama perawatan (tidak ada hubungan yang signifikan antara tindakan laparaskopi dengan laparatomi terhadaplama  perawatan).Hasil  observasi  lain yang  ditemukan  di  lapangan  adalah  setelah dilakukan operasi pasien tidak mau melakukan mobilisasi  dini  padahal  ini  penting  sekali dilakukan.  Pasien  merasa  takut  akan  luka operasi  dan  nyeri  pasca  operasi.  Latihan ambulasi  dini  dapat  meningkatkan  sirkulasi darah yang akan memicu penurunan nyeri dan penyembuhan  luka  lebih  cepat.  Terapi  latihan dan mobilisasi merupakan modalitas yang tepat untuk  memulihkan  fungsi  tubuh  bukan  saja pada bagian yang mengalami cedera tetapi juga pada keseluruhan anggota tubuh. Terapi latihan dapat  berupa  latihan  pasif  dan  aktif,  terapi latihan  juga  dapat  berupa  miring  kanan  kiri, duduk  dan  berjalan  sedini  mungkin  untuk meningkatkan kemampuan aktivitas mandiri.
Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Briones (2010)  meneliti  perbandingan  laparotomi  dan laparoskopi  pada  mioma  uteri  diperoleh  hasil untuk  lama  perawatan  atau  length  of  stay    1,6 +/- 0,57 vs 2,7 +/- 0,42 hari (p <0,0001. 6
Hubungan Penggunaan Clinical Pathway Tindakan  Laparoskopi  Dengan Laparatomi  Terhadap transfusi  pasca operasi
Dari  hasil  penelitian  yang  dilakukan  dari 26  tindakan  laparoskopi  dan  27  laparotomi ditemukan  minimal  transfusi  pasca  operasi pada laparoskopi 182cc dan maksimal 1235cc, sementara pada laparatomi minimal 171cc dan maksimal 2095 cc. Hasil uji statistik diperoleh nilai  p  =  0.510  maka  dapat  disimpulkan  tidak ada  perbedaan  proporsi  penggunaan  clinical pathway  antara  tindakan  laparaskopi  dengan laparatomi  terhadap  transfusi  pasca  operasi (tidak  ada  hubungan  yang  signifikan  antara tindakan laparaskopi dengan laparatomi terhadap transfusi pasca operasi).
Tindakan miomektomi mempunyai resiko kehilangan  banyak  darah  disebabkan  oleh banyaknya  jumlah  pembuluh  darah  yang terdapat  pada  leiomioma  tersebut.  Jumlah volume  kehilangan  darah  saat  miomektomi melalui  laparatomi  yaitu  sebanyak  200  mL sampai dengan 800 mL Perdarahan saat operasi dapat  menyebabkan  anemia,  hipovolemik  dan abnormalitas koagulasi. Sehingga memerlukan suatu cara untuk menurunkan jumlah kehilangan  darah  tersebut  saat  dilakukan miomektomi  dengan  tujuan  menurunkan kebutuhan  untuk  tindakan  transfusi  darah. Injeksi  vasopressin  umumnya  digunakan  pada proses  miomektomi  untuk  mengurangi  jumlah kehilangan  darah.  Selain  itu  pengikatan  rahim menggunakan tourniquet  juga menjadi metode yang  umum  digunakan  untuk  mengurangi jumlah kehilangan darah. 12

## KESIMPULAN
Dari hasil penelitian ini diperoleh 53 kasus mioma  uteri,  terdapat  21  pasien  (39.6%) dilakukan tindakan laparoskopi miomektomi, 6 pasien (11.3%) dilakukan laparoskopi histerektomi,  14  pasien  (26.4%)  dilakukan laparatomi miomektomi dan 12 pasien (22.6%) dilakukan laparatomi
histerektomi.
Penggunaan clinical pathway terhadap kesesuaian  diagnosa  pre  operasi  dan  pasca operasi  pada  tindakan  laparoskopi  dan laparatomi  ditemukan  dari  53  kasus  mioma uteri terdapat 12 kasus (22.6%) tidak sesuai dan 41 kasus  (77.4%) yang sesuai.  Dari 5 variabel yang diambi (lama operasi, jumlah perdarahan, lenght of stay, komplikasi dan transfusi) hanya ada  1  variabel  yang  berhubungan  dengan penggunaan clinical pathway terhadap tindakan laparatomi  dan  laparaskopi  pada  kasus  mioma uteri yaitu jumlah perdarahan (p = 0.036).

## SARAN
Saat ini di RSPAD Gatot Soebroto belum semua  dokter  obggyn  dapat  melakukan tindakan laparoskopi, masih diperlukan pelatihan.  Persetujuan  tindakan  ( informed consent )  sebelum  operasi  dikaji  ulang  pasien
harus  memahami  tentang  prosedur  yang  akan dilakukan dari mulai masuk perawatan sampai pulang perawatan. Pasien diberikan pendidikan kesehatan tentang mobilisasi dini pasca operasi sehingga  dapat  mengurangi  lama  perawatan atau lenght  of  stay di  RS.  Puasa  pre  operasi dilakukan tidak terlalu dini sehingga mengurangi gastritis pasien

## DAFTAR PUSTAKA
1. drg. Puti Aulia Rahma, MPH, Implementasi Clinical Pathway Untuk Kendali Mutudan Kendali Biaya Pelayanan Kesehatan, www.mutupelayanankesehatan.net . 2013 2. INA CBGs, Apa itu clinical pathway , inacbg.blogspot.co.id. 2014
3. Parker, Gomel V. Isobaric laparoscopy . Canada J Obstet Gynecol:JOGC. 2007;29(6):493-4
4. Hadibroto, Peran laparoskopi operatif pada nyeri pelvis kronis . Indonesia J Obstet Gynecol 2006;30(3): 152-5
5. Sushan, How Long Does Laparoscopic Surgery Really Take? Lesson Learned From 1000 Operative Laparoscopies.
Pubmed, NCBI, US National Library of Medicine National Institutes of Health.
1999
6. Briones, Comparison of laparoscopic vs. laparotomy treatment in ovarian teratomas , Pubmed, NCBI, US National Library of Medicine National Institutes of Health. www.ncbi.nlm.nih.gov , ginecol obstet Mex 2010 Oct;78(10) 527-32
7. NH Stringer, JC Walker, and PM Meyer Comparison of 49 laparoscopic myomectomies with 49 open myomectomies .J Am Assoc Gynecol
Laparosc, Aug 1997; 4[4]: 457-64.
8. R. Seracchioli, S. Rossi, F. Govoni, E. Rossi, S. Venturoli, C. Bulletti, and C. Flamigni Fertility and obstetric outcome
after laparoscopic myomectomy of large myomata: a randomized comparison with abdominal myomectomy ,Hum. Reprod.,
Dec 2000; 15: 2663 - 2668.
9. A. Holzer, S. T. Jirecek, U. M. Illievich, J. Huber, and R. J. Wenzl, Laparoscopic Versus Open Myomectomy: A Double- Blind Study to Evaluate Postoperative Pain Anesth. Analg. May 2006; 102: 1480 - 1484.
10. L.Mettler, T. Schollmeyer,W .Jonat, update on laparoscopic myomectomy,
Gynecological Surgery , vol.2, number 3 / sept. 2005 ; 173 - 177 www.springerlink.com/index/M7KHX37 546111J38.pdf
11. Wahyu Hadisaputra, Perkembangan
Laparoskopi Operatif di Indonesia, departemen obstetri dan ginekologi
Univeritas Indonesia, Vol 2 no 2, April
2014
12. Nadya Lusiana, Fara Vitantri Diah C, Minimize Blood Loss during Myomectomy: Comparative Literature Study of Several Intervention Techniques Department of Obstetric & Gyneacology, Faculty of Medicine, University of Indonesia, Department of Obstetric & Gyneacology, Fatmawati General Hospital. 2014 13. Miller CE. Unmet therapeutic needs for uterine myomas . J Minim Invasive Gynecol. 2009;16 (1) : 11 - 21