Aktivitas fisik, stress, dan asupan makanan terhadap tekanan darah pada wanita prediabetes
Rohmah Syahitdah, Choirun Nissa *

## ABSTRACT
Backgrounds : Prediabetes and hypertension was being a health issue in the world. Prediabetes and hypertension that occur together  will  increase  the  risk  of  developing  Type  2  Diabetes  Mellitus  (T2DM)  and  cardiovascular  disease.  Risk  factor  of prediabetes and hypertension who can changed is phyisical activity, stress, and nutrition intake.
Objectives :  This  study  aims  to  determine  the  association  between  physical  activity  and  stress  with  blood  pressure  in prediabetes woman.
Methods :  The  study  was  done  at  Semarang  in  April-June  2016.  The  cross-sectional  study  design  with  the  28  subjects predibetes woman aged 35-50 years selected by consecutive-sampling method. The data taken were blood presure, fat, fiber, sodium, pottasium, calsium, magneisum intake, physical activity score, and stress score. Spearman test were used to determine the association between physical activity and stress with blood pressure. Linear regression were used to multivariate analysis Results : Seventy five percent of subjects was hypertensive with mean of blood pressure was 89,25 ± 14,64 mmHg. The result showed  that  most  subject  (64,3%)  were  minimally  active  with  mean  2.258,4±1.228,8  MET-minutes/week.  Majority,  subjects were moderate stress (56,3%). There were an association between physical activity with diastolic pressure, but not in systolic pressure. There were no association between stress with blood pressure.
Conclusion: Physical activity was only associated with diastolic pressure and stress was not associated with blood pressure.
Keywords : physical activity, stress, prediabetes

## ABSTRAK
Latar  Belakang: .Prediabetes  dan  hipertensi  merupakan  isu  kesehatan  yang  menjadi  perhatian  dunia.  Seseorang  yang mengalami  prediabetes  dan  hipertensi  secara  bersamaan  berisiko  lebih  tinggi  untuk  berkembang  menjadi  Diabetes  Mellitus Tipe  2  (DMT2)  dan  penyakit  kardiovaskuler.  Salah  satu  faktor  risiko  prediabetes  dan  hipertensi  yang  dapat  diubah  adalah aktivitas fisik, tingkat stress, dan asupan.
Tujuan : Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan antara aktivitas fisik dan  stress dengan tekanan darah wanita prediabetes usia 35-50 tahun di Semarang.
Metode: Penelitian  dilaksanakan  di  Semarang  pada  bulan  April-Juni  2016.  Desain  penelitian  ini  adalah  cross-sectional dengan subjek 28 wanita prediabetes usia 35-50 tahun yang dipilih dengan metode consecutive sampling. Data yang diambil adalah tekanan darah, skor aktivitas fisik, skor tingkat stress, asupan lemak, serat, sodium, kalium, kalsium, dan magnesium. Analisis bivariat menggunakan Rank Spearman. Analisis multivariate menggunakan uji regresi linier.
Hasil Penelitian: Mayoritas subjek mengalami hipertensi (75%) dengan rerata tekanan darah 89,25 ± 14,64 mmHg. Sebagian besar  (64,3%)  subjek  dikategorikan  aktif  minimal  dengan rerata  aktivitas  fisik  2.258,4±1.228,8  MET-menit/minggu. Tingkat stress subjek mayoritas adalah sedang (53,6%) dengan skor antara 4-31. Terdapat hubungan yang bermakna antara aktivitas fisik  dengan  tekanan  darah  diastolik,  tetapi  tidak  dengan  sistolik.  Tidak  terdapat  hubungan  antara  stress  dengan  tekanan darah.
Simpulan: Aktivitas  fisik  mempunyai  hubungan  dengan  tekanan  diastolik  saja  dan  stress  tidak  memiliki  hubungan  dengan tekanan darah.
Kata kunci : aktivitas fisik, stress, prediabetes, tekanan darah

## PENDAHULUAN
Prediabetes  dan  hipertensi  merupakan  salah  satu masalah  yang  menjadi  perhatian  dunia.  Prediabetes merupakan  fase  fisiologis  dimana  kadar  glukosa  darah lebih  tinggi  diatas  normal  tetapi  belum  sampai  pada kriteria  diabe tes.  Seseorang  dikatakan  prediabetes apabila  mengalami  salah  satu  atau  kedua  kondisi berikut: glukosa darah puasa terganggu (GDPT dimana
GDP: 100-125 mg/dL) dan toleransi glukosa terganggu (TGT dimana GDPP: 140-199 mg/dL). 1-5
Penderita  prediabetes  lebih  berisiko  berkembang menjadi Diabetes Mellitus Tipe 2 (DMT2). Progresivitas  prediabetes  menjadi  DMT2  sebesar  6- 10%  per  tahun.  Hipertensi  juga  disebut-sebut  menjadi salah  satu  faktor  risiko  terjadinya  DMT2.  Penderita prediabetes yang disertai hipertensi lebih berisiko untuk berkembang menjadi DMT2 dibanding dengan
Departemen Ilmu Gizi, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro. Jl. Prof. Sudarto SH, Tembalang, Semarang, Jawa Tengah 50275, Indonesia * Korespondensi: E-mail: nissaeyong@gmail.com
Jurnal Gizi Indonesia (The Indonesian Journal of Nutrition) Vol. 7, No. 1, Desember 2018 (54-62) Submitted : 11 Juli 2018, Accepted : 27 Desember 2018 Tersedia Online di https://ejournal.undip.ac.id/index.php/jgi/

## Jurnal Gizi Indonesia
prediabetes  tanpa  hipertensi.  Di  Indonesia,  hipertensi sangat  berpengaruh  terhadap  prediabetes  dengan  RR 56,5%  yang  mengindikasikan  bahwa  apabila  hipertensi tidak  terjadi  maka  prevalensi  prediabetes  dapat menurun  sebesar  56,5%.  Oleh  karena  itu,  pengelolaan hipertensi di Indonesia menjadi salah satu aspek penting dalam pencegahan DMT2. 2
Prevalensi  prediabetes  semakin  meningkat  dari tahun  ke  tahun.  Di  Indonesia,  prevalensi  prediabetes meningkat dari 10,2% di tahun 2007 menjadi 29,9% di tahun  2010.  Prevalensi  pada  perempuan  lebih  besar dibanding  pada  laki-laki.  Prevalensi  prediabetes  pada perempuan  di  tahun  2010  adalah  32,7%,  sedangkan prevalensi  prediabetes  pada  laki-laki  adalah  sebesar 25%.
Prediabetes  juga  lebih  banyak  terjadi  pada penderita  hipertensi  dibanding  pada  non-hipertensi. Terdapat hubungan yang erat antara gula darah dengan tekanan darah. Seseorang dengan gula darah yang tinggi lebih berisiko untuk mengalami hipertensi dibandingkan  dengan  seseorang  yang  memiliki  gula darah normal. Hiperinsulinemia mungkin menjadi salah satu  faktor  langsung  yang  menyebabkan  naiknya tekanan  darah.  Hiperinsulinemia  meningkatkan  retensi sodium  di  ginjal  dan  meningkatkan  aktivitas  sistem saraf  simpatetik  (SNS- sympathetic  nervous  system ), dimana aktivitas SNS yang berlebih akan mengakibatkan resistensi insulin yang memicu terjadinya hipertensi. Resistensi insulin juga berpengaruh  terhadap  menurunnya  repson  vasodilator dan  meningkatnya  vasokonstriktor  pada  jaringan perifer, sehingga mengakibatkan meningkatnya tekanan darah  sistolik. 6 Prevalensi  prediabetes  pada  penderita hipertensi  lebih  besar  (15,1%)  dibanding  pada  non- hipertensi (8,4%). 7, 8
Hipertensi  merupakan  suatu  keadaan  dimana tekanan  darah  lebih  dari  normal  dalam  jangka  waktu yang lama. Berdasarkan The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation,  and  Treatment  of  High  Blood  Pressure (JNC  7)  seseorang  dikatakan  mengalami  hipertensi apabila tekanan darahnya diatas 140/90 mmHg. Namun, tidak  harus  tekanan  darah  sistolik  dan  diastolik  diatas normal  untuk  dapat  dikatakan  hipertensi,  cukup  salah satu  memenuhi  kriteria  hipertensi  maka  ia  sudah dikatakan  menderita  hipertensi.  Sebagai  contoh, seseorang  yang  mempunyai  tekanan  darah  140/80 mmHg sudah dikatakan mengalami hipertensi walaupun tekanan darah diastoliknya normal. 9
Belum  ada  kriteria  khusus  mengenai  hipertensi pada penderita diabetes. Namun, karena pada penderita diabetes terjadi peningkatan risiko penyakit kardiovaskuler  maka  para  ilmuwan  menyatakan  bahwa penderita  diabetes  yang  memiliki  tekanan  darah ≥130/80  mmHg  sudah  dikatakan  hipertensi. 10-12
Prediabetes  lebih  sering  ditemukan  terjadi  bersamaan
dengan hipertensi dibanding terjadi secara tunggal.  Hal tersebut  kemungkinan  disebabkan  karena  faktor  risiko penyakit  hampir  sama,  seperti  misalnya  kurangnya aktivitas  fisik,  obesitas,  konsumsi  alkohol,  merokok, dll. 13
Banyak  faktor  yang  menyebabkan  terjadinya hipertensi  pada  prediabetes,  antara  lain  adalah meningkatnya  usia,  adanya  riwayat  keluarga  yang mengalami  diabetes,  obesitas terutama  obesitas  sentral, inflamasi  dan  stress  oksidatif,  resistensi  insulin, kurangnya  aktivitas  fisik,  stress,  asupan  makan  yang tidak  baik  (tinggi  asupan  sodium  dan  lemak,  rendah asupan  kalsium,  serat,  kalium,  dan  magnesium), merokok,  konsumsi  alkohol,  dan  hiperlipidemia. 3,  14-18
Diantara  faktor  tersebut,  faktor  yang  dapat  diubah adalah  kurangnya  aktivitas  fisik,  stress,  dan  asupan makan.
Kurangnya aktivitas fisik menyebabkan penurunan efektivitas insulin dan buruknya penggunaan glukosa  dan  lemak  di  dalam  sel. 3 Banyak  penelitian yang  telah  menunjukkan  bahwa  aktivitas  fisik  yang rendah berhubungan dengan hipertensi dan prediabetes, tetapi  penelitian  di  Indonesia  menunjukkan  hal  yang sebaliknya  dimana  aktivitas  fisik  tidak  berhubungan dengan  prediabetes  sehingga  bukan  merupakan  faktor risiko  terjadinya  prediabetes. 2 Selain  itu,  pada  era modern  dimana  kehidupan  dipermudah  dengan  adanya teknologi  dan  sarana  transportasi  membuat  seseorang lebih cenderung untuk memiliki aktivitas yang rendah.
Selain  aktivitas  fisik,  faktor  lain  yang  dapat diubah  adalah  stress.  Stress  terjadi  apabila  tubuh mendapat tekanan baik dari luar maupun dari dalam diri sendiri  yang  berpengaruh  terhadap  kondisi  fisiologis. Stress  yang  terjadi  secara  terus  menerus  menyebabkan stimulasi  sistem  SNS  yang  akan  meningkatkan  denyut nadi  dan  output  jantung,  serta  aktifnya  sistem renin- angiotensin-aldosteron (RAAS).  Meningkatnya  SNS juga  berperan  dalan  perkembangan  gangguan  glukosa dan metabolisme lemak. 17
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui hubungan  antara  aktivitas  fisik  dan  stress  dengan tekanan  darah  wanita  prediabetes  setelah  dikontrol asupan  lemak,  serat,  sodium,  kalium,  kalsium,  dan magnesium. Pada penelitian ini subjek yang digunakan adalah  wanita  prediabetes  usia  35-50  tahun.  Subjek dipilih  wanita  karena  wanita  diabetes  lebih  berisiko mengalami hipertensi. 19 Wanita dipilih usia 35-50 tahun karena berdasarkan data riskesdas tahun 2007 dan 2010, prevalensi prediabetes lebih tinggi pada wanita  dengan usia  tersebut  dibandingkan  pada  usia  dibawahnya. 7,8 Selain  itu,  penelitian  menyebutkan  bahwa  perempuan lebih  rentan  terkena  stress  dibanding  laki-laki. 20 Pemilihan  subjek  prediabetes  ini  bertujuan  untuk memperlambat  progresivitas  terjadinya  DMT2  di kemudian hari.

## BAHAN DAN METODE
Penelitian  ini  dilaksanakan  di  wilayah  kerja Puskesmas Kedungmundu dan perkantoran di Semarang  pada  bulan  April  –  Juni  2016.  Penelitian  ini termasuk dalam ruang lingkup keilmuan gizi masyarakat  dengan  desain cross  sectional .  Populasi terjangkau  yang  digunakan  adalah  wanita  prediabetes usia  35-50  tahun  di  wilayah  kerja  puskesmas Kedungmundu dan perkantoran di Semarang.menggunakan  simpang  baku  rerata  6,09  dan tingkat  ketepatan  absolut  (d)  2,5  dan  tingkat kepercayaan 95% diperoleh jumlah sampel minimal 23 orang. 21 Hasil perhitungan tersebut ditambah 10% untuk mengantisipasi  adanya drop-out sehingga  jumlah sampel minimal yang dibutuhkan adalah 26 orang. Cara pengambilan  sampel  adalah  dengan consecutive sampling dimana  subjek  yang  ditemui  dan  memenuhi kriteria dimasukkan sampel jumlah subjek terpenuhi.
Subjek  diperoleh  melalui  dua  tahap  skrining. Tahap  pertama  melalui  kriteria  Indeks  Massa  Tubuh (IMT)  ≥  23  kg/m 2 ,  wanita  usia  35-50  tahun,  lingkar pinggang  >  80  cm,  tidak  mengonsumsi  alkohol,  tidak merokok, tidak mengonsumsi obat antihiperglikemi dan antihipertensi,  tidak  sedang  hamil  atau  menyusui. Skrining  tahap  dua  adalah  memiliki  Gula  Darah  Puasa (GDP)  antara  100-125  mg/dl  yang  diukur  dengan metode  enzimatis Glucose  Oxidase  Phenol  4- Aminophenazone (GODPAP)  yang  diukur  oleh  analis laboratorium  Sarana  Medika  Semarang.    bersedia menaati  prosedur  penelitian,  dan  menandatangani informed  consent (IC).  Berdasarkan  2  tahap  skrining tersebut didapatkan 31 subjek. Sebanyak 3 orang drop- out karena  data  tidak  lengkap  sehingga  sampel  yang digunakan adalah 28 orang.
Variabel  bebas  dalam  penelitian  ini  adalah aktivitas  fisik  dan  stress.  Data  aktivitas  fisik  diperoleh melalui wawancara menggunakan International Physical  Activity  Questionnaire (IPAQ),  kemudian dihitung  nilai  MET-menit/minggu.  Aktivitas  fisik dikategorikan tidak aktif apabila <600 MET- menit/minggu,  aktif  minimal  apabila  antara  600-3000 MET,  dan  sangat  aktif  apabila  >3000  MET- menit/minggu. Data stress diperoleh melalui wawancara menggunakan Perceived  Stress  Scale-10 (PSS-10), dimana  hasilnya  dikonversikan  dalam  bentuk  angka kemudian  dihitung  nilai  totalnya.  Termasuk  stress ringan  apabila  skor  antara  1-13,  stress  sedang  apabila skor  antara  14-26,  dan  stress  berat  apabila  skor  antara 27-40. 22-25 Variabel  terikatnya  adalah  tekanan  darah sistolik  dan  diastolic  yang  diukur  menggunakan tensimeter  digital  Merek  Omron  HEM8712  dengan ketelitian  1  mmHg  yang  diukur  oleh  enumerator  pada pagi hari pukul 6.00 – 8.00 WIB.
Variabel  perancu  adalah  asupan  lemak,  sodium, kalsium,  kalium,  magnesium,  dan  serat.  Data  asupan diperoleh melalui wawancara dengan metode Recall 24- jam  selama  3  hari  tidak  berturut-turut  dalam  bentuk Ukuran  Rumah  Tangga  (URT),  kemudian  dikonversi kedalam gram dan dihitung nilai gizinya menggunakan program komputer.
Data  yang  diperoleh  kemudian  diolah  dan dianalisis  secara  statistik  menggunakan  program komputer.  Data-data  tersebut  diuji  normalitasnya menggunakan  uji Shapiro-wilk karena  jumlah  sampel <50.  Analisis  univariat  digunakan  untuk  mengetahui karakteristik  subjek  penelitian  dan  mendeskripsikan setiap  variabel  yang  diteliti.  Data  yang  bersifat kategorik disajikan dalam bentuk persentase, sedangkan data  yang  bersifat  numerik  disajikan  dalam  bentuk rerata ( mean ), standar deviasi, nilai minimum dan nilai maksimum dari setiap variabel.
Analisis  bivariat  dilakukan  untuk  melihat hubungan antara variabel bebas dengan variabel terikat. Uji  statistik  yang  digunakan  adalah  uji  korelasi  uji korelasi rank  Spearman karena  data  variabel  terikat berdistribusi  tidak  normal . Pada  penelitian  ini  analisi multivariat  tidak  dilakukan  karena  variabel  perancu tidak signifikan secara statistik.

## HASIL

## Karakteristik Subjek
Subjek  yang  memenuhi  kriteria  inklusi  pada penelitian  ini  berjumlah  28  orang  yang  didapatkan melalui  skrining  di  Sendangmulyo  dan  Tandang (Kecamatan  Tembalang)  serta  kantor  pemerintah  Kota Semarang di Gedung Pandanaran.  Usia subjek berkisar antara  35-50  tahun  dengan  usia  termuda  adalah  35 tahun  dan  usia  paling  tua  adalah  49  tahun.  Rata-rata usia subjek adalah 43,50±3,94 tahun. Rerata gula darah puasa  sampel  adalah  110,61±11,18  mg/dl.  Dari  28 subjek, 21 diantaranya masuk dalam kategori hipertensi. Karakteristik subjek penelitian terdapat pada Tabel 1.
Tabel  1  menunjukkan  bahwa  berdasarkan  uji normalitas menggunakan Saphiro-Wilk variabel tekanan aktivitas  fisik  dan  stress  berdistribusi  normal  ( p >0,05) sedangkan  tekanan  darah  sistolik  dan  diastolik berdistribusi  tidak  normal.  Mayoritas  subjek  (75%) mengalami  hipertensi.  Tekanan  darah  sistolik  berkisar antara  78-209  mmHg  dengan  nilai  tengah  123  mmHg. Tekanan  darah  diastolik  berkisar  antara  67-121  mmHg dengan  nilai  tengah  86  mmHg.  Subjek  yang mempunyai  tekanan  darah  sistolik  >130  mmHg semuanya memiliki tekanan darah diastolik >80 mmHg, tetapi  terdapat  subjek  dengan  tekanan  sistolik  normal meskipun tekanan darah diastoliknya tinggi.

## Tabel 1. Karakteristik Subjek Penelitian
Aktivitas  fisik  subjek  berkisar  antara  132-4.920 MET-menit/minggu  dengan  rerata  2.258,4±1.228,8 MET-menit/minggu. Secara keseluruhan, 64,3% subjek dikategorikan  aktif  minimal.  Jenis  aktivitas  yang dilakukan  subjek  kebanyakan  adalah  aktivitas  ringan dalam  kehidupan  sehari-hari,  misalnya  memasak, menyapu, mengepel, mencuci, dan menyetrika. Kegiatan  tersebut  pun  dibantu  oleh  alat  elektronik sehingga energi yang dibutuhkan lebih ringan. Aktivitas jalan yang dilakukan juga ringan, yaitu di sekitar rumah saja.  Subjek  dengan  kategori  sangat  aktif  (25%) memiliki  kebiasaan  berolahraga  2-4  kali  seminggu. Jenis  olahraga  yang  dilakukan  adalah  renang,  jogging, senam aerobik, dan bersepeda.
Tabel 2. Distribusi Kejadian Hipertensi berdasarkan
Tingkat Aktivitas Fisik dan Stress. Kategori Hipertensi Normotensi n % N % Aktivitas Fisik Tidak aktif Aktif minimal Sangat aktif 2 11 7 66,7 61,1 100 1 7 - 33,3 38,9 - Stress Ringan Sedang Berat 10 10 1 83,3 66,7 100 2 5 - 16,7 33,3 - Tabel 3. Gambaran Asupan Subjek. Variabel n % Median Minimal Maksimal Mean ± SD Asupan Lemak Kurang (<80%) Cukup (80-100%) Lebih (>100%) 15 5 8 53,6 17,9 28,6 39,6 13,53 134,30 47,03 ±  23,69 Asupan Serat (gr) Kurang (<80%) Cukup (80-100%) Lebih (>100%) 28 0 0 100 0 0 6,5 2,50 26,87 8,28 ± 5,41 Asupan Sodium (mg) Kurang (<80%) Cukup (80-100%) Lebih (>100%) 28 - - 100 - - 172,61 41,13 1.003,90 324,27 ± 299,33 Asupan Kalium (mg) Kurang (<80%) Cukup (80-100%) Lebih (>100%) 28 - - 100 - - 1.015,61 361,50 2.896,30 1.084,005 ± 517,54 Asupan Kalsium (mg) Kurang (<80%) Cukup (80-100%) Lebih (>100%) 28 - - 100 - - 193,53 14,54 461,37 208,75 ± 116,71 Asupan Magnesium (mg) Kurang (<80%) Cukup (80-100%) Lebih (>100%) 26 - 2 92,9 - 7,1 162,97 62,90 402,50 174,46 ± 73,63
Karakteristik n % Median Mean ± SD Tekanan Darah Hipertensi (≥ 130/80 mmHg) Tidak Hipertensi (< 130/80 mmHg) 21 7 75 25 123/86 125,93 ± 24,25/89,25 ± 14,64 Aktivitas Fisik (MET-menit/minggu) Tidak aktif (<600) Aktif minimal (600-3000) Sangat aktif (>3000) 3 18 7 10,7 64,3 25 2.152,5(132-4920) 2.258,4 ± 1.228,8 Stress (skor) Ringan (0-13) Sedang (14-26) Berat (27-40) 12 15 1 42,9 53,6
3,6 14.5 (4-31) 14,54 ± 5,96
Sebagian  subjek  (53,6%)  memiliki  tingkat  stress sedang.  Tingkat  stress  berkisar  pada  skor  antara  4-31 dengan  rerata  14,54±5,96.  Terdapat  1  subjek  yang dikategorikan stress berat dengan skor 31. Hal tersebut dikarenakan subjek tersebut memiliki berbagai masalah dalam keluarga dan kesulitan untuk melakukan strategi guna menghadapi stress tersebut ( coping ). Subjek yang mengalami hipertensi mayoritas dikategorikan memiliki tingkat aktivitas fisik aktif minimal (61,1%) dan subjek yang  mengalami  stress  cenderung  memiliki  tekanan darah  yang  tinggi.  Distribusi  kejadian  hipertensi berdasarkan aktivitas fisik dan stress dapat dilihat pada Tabel 2.

## Asupan Subjek
Asupan  yang  diteliti  dalam  penelitian  ini  adalah asupan  lemak,  serat,  sodium,  kalium,  kalsium,  dan magnesium. Berikut adalah gambaran asupan subjek.
Tabel  3  menunjukkan  sebagian  besar  subjek memiliki  asupan  lemak  yang  kurang,  yaitu  15  orang (53,6%). Sumber lemak yang sering dikonsumsi adalah gorengan,  bakso,  lauk  yang  diolah  dengan  digoreng. Semua  subjek  memiliki  asupan  serat,  sodium,  kalium, dan  kalsium  kurang.  Sebanyak  92,9%  subjek  memiliki asupan  magnesium  yang  kurang,  sedangkan  2  subjek asupan magnesiumnya berlebih.
Tabel 4. Hubungan Antara Aktivitas Fisik dan Stress dengan Tekanan Darah.
Variabel Tekanan Darah Sistolik Tekanan Darah Diastolik Koefisien korelasi (r) p value Koefisien korelasi (r) p value Aktivitas Fisik 0,114 0,564 0,333 0,083* Stress -0,102 0,604 -0,286 0,14 *Signifikan ( p <0,05)

## Hubungan Antara Aktivitas Fisik dan Stress dengan Tekanan Darah
Tabel 4 menunjukkan bahwa aktivitas fisik tidak memiliki  hubungan  yang  bermakna  dengan  tekanan sistolik  (r=-0,114; p =0,564),  tetapi  memiliki  hubungan yang  bermakna  dengan  tekanan  darah  diastolik (r=0,333; p =0,083),  sedangkan  tingkat  stress  tidak memiliki  hubungan  yang  bermakna  dengan  tekanan darah,  baik  sistolik  maupun  diastolik  (r=-0,102, p =0,604; r=-0,286, p =0,14). Kekuatan hubungan antara
aktivitas  fisik  dengan  tekanan  darah  diastolik  adalah sedang, dengan arah hubungan positif sehingga semakin tinggi aktivitas fisik maka tekanan darah diastolik akan semakin  tinggi.  Uji  hubungan  variabel  perancu  pada penelitian  ini  seperti  tingkat  kecukupan  asupan  lemak, serat, sodium, kalium, kalsium, dan magnesium dengan tekanan darah baik sistolik maupun diastolik menunjukkan  tidak  terdapat  hubungan  yang  bermakna ( p >0,05)  (tabel  5).  Oleh  karena  itu  tidak  dilanjutkan untuk uji multivariat.
Tabel 5. Hubungan Antara Tingkat Kecukupan Asupan Lemak, Serat, Sodium, Kalium, Kalsium, dan Magnesium dengan Tekanan Darah. Variabel Tekanan Darah Sistolik Tekanan Darah Diastolik Koefisien korelasi (r) p value Koefisien korelasi (r) p value Tingkat Asupan Lemak Serat Sodium Kalium Kalsium Magnesium 0,124 0,175 -0,178 0,214 0,241 0,05 0,529 0,374 0,365 0,218 0,218 0,802 -0,267 0,142 -0,213 -0,066 -0,035 -0,148 0,170 0,471 0,278 0,783 0,859 0,454

## PEMBAHASAN

## Karakteristik Subjek
Mayoritas  subjek  dalam  penelitian  (75%)  ini mengalami hipertensi. Ini menunjukkan bahwa hipertensi  lebih  sering  ditemukan  bersamaan  dengan prediabetes  dibandingkan  terjadi  secara  tunggal. 13 Hal tersebut  sejalan  dengan  penelitian  di  China  yang menunjukkan  bahwa  78,8%  penderita  prediabetes mengalami  prehipertensi  atau  hipertensi. 26 Hasil penelitian ini juga sejalan dengan penelitian Alicia dkk yang  menunjukkan  bahwa  prevalensi  hipertensi  pada
wanita  prediabetes  lebih  tinggi  dibanding  non- hipertensi  (61,6%). 27 Sebanyak  21  subjek  yang mengalami hipertensi diketahui bahwa 57% dikategorikan aktif minimal dan 47% mengalami stress sedang.
Tingkat  aktivitas  subjek  mayoritas  adalah  aktif minimal (64,3%). Rerata aktivitas fisik dalam penelitian ini  adalah  2.258,4±1.228,8  MET-menit/minggu.  Jenis aktivitas  yang  lebih  sering  dilakukan  adalah  aktivitas ringan,  misalnya  berjalan  lambat  sekitar  rumah, memasak,  menyetrika,  dll.  Hal  tersebut  menunjukkan bahwa  sebagian  besar  subjek  memiliki  aktivitas  yang lebih  rendah  dibandingkan  dengan  rekomendasi
menurut Diabetes  Prevention  Program (DPP).  DPP merekomendasikan penderita prediabetes untuk melakukan  aktivitas  fisik  minimal  700  kkal/minggu atau  setara  dengan  melakukan  aktivitas  sedang  150 menit/minggu. Contoh aktivitas sedang yang mudah dan paling  banyak  dilakukan  adalah  berjalan  cepat. Aktivitas  lain  yang  bisa  dilakukan  antara  lain  adalah senam  aerobik,  bersepeda,  jogging,  karate,  berenang, tenis, dan voli. 28
Tingkat  stress  yang  dialami  subjek  dalam penelitian  ini  mayoritas  adalah  sedang  (53,6%),  ringan (42,8%)  dan  hanya  3%  yang  memiliki  stress  berat  . Hasil  tersebut  sejalan  dengan  penelitian  Muhsinin  dan Laksono yang menyebutkan bahwa penderita hipertensi kebanyakan  memiliki  tingkat  stress  sedang. 29 Subjek yang  dikategorikan  mengalami  stress  sedang  66,7% diantaranya mengalami hipertensi.
Stress  yang  timbul  pada  penderita  hipertensi merupakan  hal  yang  wajar,  baik  itu  disebabkan  karena adanya  perubahan  mendadak  pada  aktivitas  yang biasanya  pasien  lakukan  maupun  ketidakmampuan menyesuaikan  diri  dengan  keadaan  penyakit.  Adanya pengobatan  dan  perubahan  perilaku  baik  secara  fisik maupun  emosional  juga  menjadi  stressor  bagi  pasien hipertensi. 29

## Hubungan  antara  Aktivitas  Fisik  dengan  Tekanan Darah
Aktivitas  fisik  didefinisikan  sebagai  pergerakan tubuh  yang  dihasilkan  oleh  kontraksi  otot  rangka  dan dapat  meningkatkan  energi  ekspenditur.  Aktivitas  fisik ini mencakup berbagai macam pergerakan tubuh, mulai olahraga  yang  dilombakan,  olahraga,  hobi,  atau aktivitas sehari-hari dalam rumah tangga. Kebalikannya,  fisik  yang  tidak  aktif  didefinisikan sebagai  keadaan  dimana  tubuh  hanya  melakukan gerakan minimal dan energi ekspenditur rata-rata adalah pada keadaan basal. 30
Berdasarkan  uji  korelasi  menggunakan Rank Spearman diketahui bahwa pada penelitian ini aktivitas fisik  tidak  berhubungan  bermakna  dengan  tekanan darah  sistolik,  tetapi  berhubungan  secara  bermakna dengan  tekanan  darah  diastolik  ( p <0,05).  Hal  ini mungkin disebabkan karena sebagian besar subjek pada penelitian  ini  melakukan  aktivitas  yang  seragam.  Hasil penelitian ini sejalan dengan penelitian  yang dilakukan oleh  Ayu  Rahadiyanti  dkk  yang  menyebutkan  bahwa aktivitas  fisik  tidak  berhubungan  dengan  hipertensi. 31 Berbeda dengan penelitian yang dilakukan oleh Sindhu yang  menyebutkan  bahwa  aktivitas  fisik  berhubungan dengan  tekanan  darah  sistolik  maupun  diastolik  dan juga  penelitian  di  Malaysia  yang  menunjukkan  adanya hubungan  antara  aktivitas  fisik  dengan  tekanan  darah sistolik  saja. 32,33 Penelitian  ini  menunjukkan  bahwa hubungan  antara  aktivitas  fisik  dan  tekanan  darah diastolik  menunjukkan  hubungan  positif  yang  artinya
makin tinggi aktivitas fisik, makin tinggi tekanan darah diastolik.
Secara  teoritis,  aktivitas  fisik  berpengaruh terhadap  tekanan  darah.  Semakin  tinggi  aktivitas  fisik maka  semakin  kecil  risiko  terkena  penyakit  hipertensi. Seseorang dengan aktivitas ringan memiliki kecenderungan  sekitar  30-50%  terkena  hipertensi dibanding seseorang dengan aktivitas sedang atau berat. Aktivitas  fisik  yang  dilakukan  secara  teratur  dengan durasi  yang  tepat  dapat  menurunkan  tekanan  darah. Aktivitas  fisik  yang  cukup  dapat  menguatkan  jantung sehingga dapat memompa darah lebih baik tanpa harus mengeluarkan energi yang  besar. Semakin ringan kerja jantung  maka semakin sedikit tekanan darah pembuluh darah  arteri  sehingga  mengakibatkan  tekanan  darah menurun. 34 Aktivitas  fisik  yang  dapat  menurunkan tekanan  darah  tergantung  pada  jenis  aktivitas,  durasi, dan  frekuensinya.  Aktivitas  fisik  yang  dianjurkan  bagi penderita  prediabetes  adalah  melakukan  aktivitas  fisik sedang pada kebanyakan hari dengan total minimal 150 menit/minggu.  Jenis  aktivitas  yang  disarankan  antara lain  adalah  jalan  cepat,  senam  aerobik,  bersepeda, jogging, tenis, dan berenang. 28
Penelitian ini menunjukkan bahwa aktivitas fisik memiliki  hubungan  yang  bermakna  dengan  tekanan darah  diastolik,  tetapi  tidak  dengan  tekanan  darah sistolik.  Hal  tersebut  dapat  dikarenakan  karena  adanya perbedaan pengklasifikasian hipertensi. Pada penelitian ini  subjek  dianggap  mengalami  hipertensi  apabila memiliki  tekanan  darah  ≥130/80  mmHg  karena  pada penderita prediabetes risiko terkena penyakit kardiovaskuler  lebih  tinggi  dibanding  orang  tanpa prediabetes. 10,11 Seseorang  tanpa  prediabetes  baru dikatakan  mengalami  hipertensi  apabila  memiliki tekanan darah ≥140/90 mmHg. 9
Selain  itu  dapat  disebabkan  karena  adanya  bias ketika  pengambilan  data  tingkat  aktivitas  fisik menggunakan  IPAQ  dan  tingginya  kecenderungan subjek  untuk  memberikan  hasil  yang  baik  sehingga menyebabkan  terjadinya overestimate aktivitas  fisik. Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Lee  dkk  menyebutkan bahwa  IPAQ  cenderung  memberikan  hasil  yang overestimate sebesar  84%. 33,35 Terjadinya overestimate terutama adalah  pada aktivitas sehari-hari dan aktivitas yang berhubungan dengan berkebun. 36
Pada  penelitian  ini  aktivitas  fisik  hanya berhubungan  bermakna  dengan  tekanan  darah  diastolik ( p <0,05).  Hal  tersebut  dapat  disebabkan  karena  75% subjek  memiliki  tekanan  darah  diastolik  ≥80  mmHg. Dari  75%  subjek  yang  mengalami  hipertensi,  52% diantaranya  mengalami  hipertensi  diastolik  (tekanan darah  diastolik  tinggi,  tetapi  tekanan  darah  sistolik normal).  Tekanan  darah  diastolik  meningkat  seiring bertambahnya usia, hingga usia mencapai 60 tahun.
Pada usia 35-50 tahun, secara biologis pembuluh darah  masih  berfungsi  dengan  baik,  sehingga
kemungkinan  penyebab  tingginya  tekanan  darah diastolik  adalah  karena  terjadinya  resistensi  pembuluh darah perifer. Subjek dalam penelitian adalah ini adalah wanita  prediabetes sehingga  dimungkinkan  kadar  lipid dalam  darah  tinggi,  menyebabkan  naiknya  kekentalan darah  yang  mengakiatkan  naiknya  resistensi  pembuluh darah  perifer  dan  tekanan  darah  diastolik.  Rendahnya aktivitas  fisik  juga  berpengaruh  terhadap  kenaikan tekanan  darah.  Selain  itu,  naiknya  tekanan  darah diastolik  juga  dipengaruhi  oleh  stress.  Seseorang  yang mengalami stress, baik stress karena pekerjaan maupun lingkungan, cenderung memiliki tekanan darah diastolik yang  tinggi  dibanding  dengan  seseorang  yang  tidak mengalami stress. 37

## Hubungan antara Stress dengan Tekanan Darah
Berdasarkan  uji  bivariat  yang  dilakukan,  dalam penelitian ini stress tidak berhubungan secara signifikan dengan  tekanan  darah  sistolik  maupun  diastolik ( p <0,05).  Hal  ini  dapat  disebabkan  karena  subjek mampu  untuk  mengatasi  stress  yang  dialami  sehingga tidak  sampai  berpengaruh  terhadap  kondisi  fisiologis. Kondisi  ini  terlihat  dari  sebagian  besar  stress  yang dialami  responden  masuk  dalam  kategori  sedang  dan ringan. Subjek dengan tingkat stress ringan dan sedang tidak menganggap besar masalah yang dialami, baik itu dari dalam diri subjek sendiri maupun dari lingkungan, dan  dapat  mengalihkan  rasa  stress  tersebut  dengan  hal lain,  misalnya  dengan  berekreasi,  bermain  bersama cucu, maupun berolahraga. Hasil penelitian ini berbeda dengan  penelitian  Katerin  yang  menunjukkan  adanya hubungan  yang  bermakna  antara  stress  dengan hipertensi. 38
Stress  adalah  realita  kehidupan  yang  tidak  bisa dihindari.  Stress  atau  ketegangan  emosional  dapat mempengaruhi sistem kardiovaskuler, khususnya hipertensi.  Stress  dipercaya  dapat  meningkatkan  risiko hipertensi  melalui  aktivasi  sistem  saraf  simpatis  yang mengakibatkan naiknya tekanan darah secara intermiten (tidak  menentu).  Pada  saat  seseorang  mengalami  stres, hormon  adrenalin  akan  dilepaskan  dan  kemudian  akan meningkatkan  tekanan  darah  melalui  kontraksi  arteri (vasokontriksi)  dan  peningkatan  denyut  jantung. Apabila stress berlanjut, tekanan darah akan tetap tinggi sehingga orang tersebut akan mengalami hipertensi. 38
Kondisi  stress  meningkatkan  aktivitas  saraf simpatis  yang  kemudian  meningkatkan  tekanan  darah secara  bertahap,  artinya  semakin  berat  kondisi  stres seseorang maka semakin tinggi pula tekanan darahnya. Stres merupakan rasa takut dan cemas dari perasaan dan tubuh  seseorang  terhadap  adanya  perubahan  dari lingkungan.  Apabila  ada  sesuatu  hal  yang  mengancam secara fisiologis kelenjar pituitary otak akan mengirimkan hormon kelenjar endokrin kedalam darah. Hormon  ini  berfungsi  untuk  mengaktifkan  hormon adrenalin  dan  hidrokosrtison,  sehingga  membuat  tubuh
dapat  menyesuaikan  diri  terhadap  perubahan  yang terjadi. 38
Secara  alamiah  dalam  kondisi  seperti  ini seseorang  akan  merasakan  detak  jantung  yang  lebih cepat  dan  keringat  dingin  yang  mengalir  di  daerah tengkuk. Selain itu peningkatan aliran darah ke otot-otot rangka dan penurunan aliran darah ke ginjal, kulit, dan saluran  pencernaan  juga  dapat  terjadi  karena  stres. Kondisi  stres  membuat  tubuh  menghasilkan  hormon adrenalin lebih banyak, membuat jantung berkerja lebih kuat  dan  cepat.  Apabila  terjadi  dalam  jangka  waktu yang  lama  maka  akan  timbul  rangkaian  reaksi  dari organ  tubuh  lain.  Perubahan  fungsional  tekanan  darah yang disebabkan oleh kondisi stres dapat menyebabkan hipertropi kardiovaskuler bila berulang secara intermiten.  Hal  ini  terlihat  pada  1  subjek  yang mengalami  stress  berat  memiliki  tekanan  darah  tinggi sampai  182/121  mmHg.  Penderita  hipertensi  yang mengalami  stress  cenderung  memiliki  tekanan  darah yang tetap tinggi atau bahkan semakin tinggi, sehingga menyebabkan kondisi hipertensinya makin buruk. 38

## SIMPULAN
Penelitian ini menunjukkan bahwa tidak terdapat hubungan  yang  signifikan  antara  aktivitas  fisik  dengan tekanan  darah  sistolik,  tetapi  terdapat  hubungan  yang signifikan  antara  aktivitas  fisik  dengan  tekanan  darah diastolik.  Tidak  terdapat  hubungan  yang  signifikan antara tingkat stress dengan tekanan darah, baik sistolik maupun diastolik.

## SARAN
Perlu  dilakukan  penelitian  lebih  lanjut  dengan desain  yang  berbeda  untuk  melihat  faktor  risiko aktivitas fisik dan stress terhadap hipertensi.

## UCAPAN TERIMAKASIH
Penelitian  ini  didanai  melalui  Hibah  Penelitian dosen  Fakultas  Kedokteran  Universitas  Diponegoro tahun anggaran 2016.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Anjana  RM,  Pradeepa  R,  Deepa  M,  Datta  M, Sudha  V,  Unnikrishnan  R,  et  al.  Prevalence  of diabetes and prediabetes (impaired fasting glucose and/or  impaired  glucose  tolerance)  in  urban  and rural  India:  Phase  I  results  of  the  Indian  Council ofMedical  Research–INdia  DIABetes  (ICMR– INDIAB) study. Diabetologia. 2011;54:3022–7. 2. Soewondo P, Pramono LA. Prevalence, characteristics,  and  predictors  of  pre-diabetes  in Indonesia. Med J Indones. 2011;2(4):283-94.
3. Iloh GUP, Uchenna NR, Obiegbu NP. Risk factors of  pre-diabetes  among  adult  Nigerians  with essential  hypertension  in  a  resource-constrained setting  of  a  primary  care  clinic in eastern  Nigeria.
American Journal of Health Research.
2013;1(3):56-64.
4. III  AGM,  Tanner  RJ,  Baker  R,  Zayas  CE,  Harle CA.  Prevalence  of  prediabetes  in  England  from 2003  to  2011:  population-based,  cross-sectional study. BMJ Open. 2014;4:1-8.
5. Grahama E, Gariépy G, RachelJ.Burns, Schmitz N. Demographic, Lifestyle, and Health Characteristics Of  Older  Adults  With  Prediabetes  In  England. Elsevier. 2015;77:74-9.
6. Yan Q, Sun D, XuLi, Chen G, Zheng Q, Li L, et al. Association  of  Blood  Glucose  Level  and Hypertension  in  Elderly  Chinese  Subjects:  A Community  Based  Study.  BMC  Endocrine Disorders. 2016;16:40.
7. Balitbangkes.  Riset  Kesehatan  Dasar  2007.  In:  RI DK, editor. Jakarta 2008.
8. Balitbangkes.  Riset  Kesehatan  Dasar  2010.  In:  RI DK, editor. Jakarta 2010.
9. Pujol  TJ,  Tucker  JE,  Barnes  JT.  Disease  of  the Cardiovascuar  System.  In:  Cossio  Y,  editor. Nutrition  Therapy  and  Pathophysiology.  2  ed. USA: Wadsworth; 2011. p. 288.
10.  Grossman  E,  Messerli  FH.  Management  of  Blood Pressure  in  Patients  With  Diabetes.  American Journal of Hypertension. 2011;24(8):863.
11.  Burgos-Lunar  Cd,  ´nez-Garcı´a  RJ,  Salinero-Fort MA,  Campelo  PG,  Gil  A,  Aba´nades-Herranz  JC, et  al.  Trends  in  Hypertension  Prevalence, Awareness,  Treatment  and  Control  in  an  Adult Type 2 Diabetes Spanish Population between 2003 and 2009. PLOS ONE. 2014;9(1):e86713.
12.  Salanitro  AH,  Roumie  CL.  Blood  Pressure Management  in  Patients  With  Diabetes.  Clinical Diabetes. 2010;28(3):107.
13.  Dhungana  RR,  Pandey  AR,  Bista  B,  Joshi  S, Devkota  S.  Prevalence  and  Associated  Factors  of Hypertension: A Community-Based Cross- Sectional  Study  in  Municipalities  of  Kathmandu, Nepal.  International  Journal  of  Hypertension. 2016;2016:7.
14.  Nozoe  S,  Munemoto  T.  Stress  and  Hypertension. JMAJ,. 2002;45(5):187-91.
15.  Schröder  H,  Schmelz  E,  J.Marrugat.  Relationship between diet and blood pressure in a representative Mediterranean population. Eur J Nutr. 2002;41:161-7.
16.  Bazzano LA. Dietary intake of fruit and vegetables and  risk  of  diabetes  mellitus  and  cardiovascular diseases. In: WHO, editor. Japan2005.
17.  Cheung BMY, Li C. Diabetes and Hypertension: Is There  a  Common  Metabolic  Pathway?  Curr Atheroscler Rep. 2012;14:160-6.
18.  Madhumitha.M,  S  N,  Manohar.C.  Influence  of Stress  and  Socio  Demographic  Factors  on Hypertension  among  Urban  Adults  in  North Karnataka.  Asian  Journal  of  Biomedical  and Pharmaceutical Sciences. 2014;4(38):23-6.
19.  Mengesha  AY.  Hypertension  and  related  risk factors in type 2 diabetes mellitus (DM) patients in Gaborone  City  Council  (GCC)  clinics,  Gaborone,
Botswana. African Health
Sciences.
2007;7(1):244-5.
20.  Hu  B,  Liu  X,  Yin  S,  Fan  H,  Feng  F,  Yuan  J. Effects of Psychological Stress on Hypertension in Middle-Aged  Chinese:  A  Cross-Sectional  Study. PLoS ONE. 2015;10(6):9.
21.  Winarto  E,  Yetti  K,  Mustikasari.  Penurunan tekanan darah pada klien hipertensi primer melalui terapi  hipnosis.  Jurnal  keperawatan  Indonesia. 2011;14(1) : 65-72.
22.  Maulana  Z,  Soleha  T,  Saftarina  F,  Siagian  J. Differences  in  Stress  Level  Between  First-Year and  Second-YearMedical  Students  inMedical Faculty of Lampung University. ISSN.157.
23.  Andreou  E,  Alexopoulos  EC,  Lionis  C,  Varvogli L,  Gnardellis  C,  Chrousos  GP,  et  al.  Perceived Stress  Scale:  Reliability  and  Validity  Study  in Greece.  Int  J  Environ  Res  Public  Health. 2011;8:3287-98.
24.  Pin TL. Hubungan Kebiasaan Berolahraga Dengan
Tingkat Stres Pada Mahasiswa Fakultas Kedokteran  Universitas  Sumatera  Utara  Tahun Masuk  2008.  Medan:  Universitas  Sumatra  Utara; 2011.
25.  Lee E-H. Review of the Psychometric Evidence of the  Perceived  Stress  Scale.  Asian  Nursing Research. 2012;6:121-7.
26.  Wu  J,  Yan  W-h,  Qiu  L,  Chen  X-q,  Guo  X-z,  Wu W,  et  al.  High  Prevalence  of  coexisting prehypertension  and  prediabetes  among  healthy adults  in  Northern  and  Northeastern  China.  BMC Public Health. 2011;11:794-802.
27.  Díaz-Redondo  A,  Giráldez-García  C,  Carrillo  L,
Serrano  R,  García-Soidán  FJ,  Artola  S,  et  al. Modifiable risk factors associated with prediabetes in  men  and  women:  a  cross-sectional  analysis  of the  cohort  study  in  primary  health  care  on  the evolution of patients with prediabetes (PREDAPS- Study). BMC Family Practice. 2015;16:5.
28.  The  Diabetes  Prevention  Program's  Lifestyle Change Program. 2000.
29.  Muhlisin  A,  Laksono  RA.  Analisis  Pengaruh Faktor  Stres  Terhadap  Kekambuhan  Penderita Hipertensi  di  Puskesmas  Bendosari  Sukoharjo. ISSN. 2011;2338-2694:42-8.
30.  Miles  L.  Physical  Activity  and  Health.  British Nutrition Foundation Nutrition Bulletin.
2007:314–63.
31.  Rahadiyanti  A,  Setianto  BY,  Purba  MB.  Asupan makan  DASH-like  diet  untuk  mencegah  risiko hipertensi  pada  wanita  prediabetes.  Jurnal  Gizi Klinik Indonesia. 2015;11:115-25.
32.  Mukt  SN.  Hubungan  Aktivitas    Fisik  dan  Asupan
Energi  Terhadap  Tekanan  Darah  dan  Kadar Glukosa Darah pada Mahasiswa Fakultas
Kedokteran.  Semarang:  Undiversitas  Diponegoro; 2014.
33.  Teh  CH,  Chan  YY,  Lim  KH,  Kee  CC,  Lim  KK, Yeo PS, et al. Association of physical activity with blood  pressure  and  blood  glucose  among Malaysian  adults:  a  population-based  study.  BMC Public Health. 2015;15:2-7.
34.  Paruntu  OL,  Rumagit  FA,  Kures  GS.  Hubungan Aktivitas  Fisik,  Status  Gizi  Dan  Hipertensi  Pada Pegawai  Di  Wilayah  Kecamatan  Tomohon  Utara. GIZIDO. 2015;7(1).
35.  Lee  PH,  Macfarlane  DJ,  Lam  T,  Stewart  SM. Validity  of  the  international  physical  activity
questionnaire short form (IPAQ-SF): A systematic review.  International  Journal  of  Behavioral Nutrition and Physical Activity. 2011;8(115). 36.  Bermúdez  VJ,  Rojas  JJ,  Córdova  EB,  Añez  R,
Toledo  A,  Aguirre  MA,  et  al.  International Physical  Activity  Questionnaire  Overestimation  is Ameliorated  by  Individual  Analysis  of  the Scores2013  [cited  2017  24  Sept];  20(4):[448-58 pp.]. Available from:
http://journals.lww.com/americantherapeutics/Abst ract/2013/07000/International_Physical_Activity_ Questionnaire.19.aspx.
37.  Wang Y, Xing F, Liu R, Liu L, Zhu Y, Wen Y, et al. Isolated Diastolic Hypertension Associated Risk Factors among Chinese in Anhui Province, China. Int  J  Environ  Res  Public  Health.  2015;12:4395- 405.
38.  Islami  KI.  Hubungan  Antara  Stres  Dengan Hipertensi  Pada  Pasien  Rawat Jalan  di  Puskesmas Rapak  Mahang  Kabupaten  Kutai  Kartanegara Provinsi Kalimantan Timur. Surakarta: Universitas Muhammadiyah Surakarta; 2015.