## PENERAPAN TEORI SELF CARE OREM DALAM ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DIABETES MELITUS
Mario Esau Katuuk 1 , Ratna Sitorus 2 , Lestari Sukmarini 3
1. Program Studi Ilmu Keperawatan, Fakultas Kedokteran, Universitas Sam Ratulangi, Jln. Kampus Unsrat Kleak, Manado, 95115, Indonesia
2. Keilmuan Keperawatan Medikal Bedah, Fakultas Ilmu Keperawatan, Universitas Indonesia, Kampus FIK UI
Jln. Prof. Dr. Bahder Djohan, Depok, 16424, Indonesia
3. Keilmuan Keperawatan Medikal Bedah, Fakultas Ilmu Keperawatan, Universitas Indonesia, Kampus FIK UI
Jln. Prof. Dr. Bahder Djohan, Depok, 16424, Indonesia
Email: rio.esau@gmail.com

## Abstrak
Diabetes  melitus  merupakan  sekelompok  gangguan  metabolisme  tubuh,  ditandai  dengan  hiperglikemik  kronis  yang dapat mengakibatkan komplikasi akut dan kronis. Salah satu peran perawat sebagai pemberi asuhan adalah memberikan asuhan  keperawatan  yang  berkualitas  melalui  pendekatan  Teori Self  Care Orem.  Penggunaan  pendekatan  teori  ini diharapkan  dapat  membantu  perawat  dalam  menanggulangi  keterbatasan  yang  dimiliki  pasien  dan  melibatkan  pasien secara  aktif  dalam  proses  perawatannya  melalui  peilaku  perawatan  mandiri.  Tujuan  penulisan  karya  ilmiah  akhir  ini adalah  menganalisis  hasil  proses  belajar  praktik  klinik  keperawatan  medikal  bedah  melalui  penerapan  asuhan keperawatan, penerapan evidence based nursing practice , dan inovasi keperawatan. Data yang diperoleh selama praktik klinik menunjukkan sebagian besar pasien diabetes melitus mengalami komplikasi ulkus kaki diabetik yang disebabkan oleh perilaku perawatan kaki mandiri belum optimal. Hasil penerapan evidence based nursing practice berupa kegiatan edukasi  perawatan  kaki  mandiri  dapat  meningkatkan  pengetahuan  dan  membentuk  perilaku  perawatan  kaki  sebagai tindakan  pencegahan  dini.  Hasil  kegiatan  inovasi  keperawatan  melalui  pengkajian  kesehatan  mandiri  adalah  pasien dapat melakukan pengkajian mandiri terhadap kebutuhan edukasi dan mendapatkan edukasi sesuai kebutuhan mereka. Kesimpulan dari karya ilmiah akhir ini adalah perlunya peningkatan kualitas asuhan keperawatan pada pasien diabetes melitus melalui pendekatan teori keperawatan untuk meningkatkan kemandirian pasien dalam pengelolaan penyakitnya.
Kata kunci: Diabetes Melitus, Teori Self Care Orem, Edukasi Perawatan Kaki Mandiri, Pengkajian Kesehatan Mandiri

## Abstract
Diabetes mellitus is a metabolic disorder that characterized by chronic hyperglycemia which could lead to acute and chronic complications. One of nurse roles in managing diabetes mellitus is deliver nursing care using Orem’s Theory of Self Care as guide of nursing practice. With this theoretical approach, nursing is expected to be able to overcome the limitations  and  inability  of  the  patients  and  actively  involve  patients  in  the  treatment  process  through  self-care behaviors.  The  aims  of  this  paper  is  to  analyze  the  implementation  of  nursing  care,  application  of  evidence  based nursing practice, and innovation program which integrated to clinical practice. Based on patient collective data, it was found that the majority of diabetes mellitus patients had been hospitalized with diabetic foot ulcers complications that caused by non-optimal foot self-care behavior. The results of evidence based nursing practice showed that the diabetic foot  care  education  program  can  improve  the  knowledge  and  build  the  foot  self-care  behavior  as  early  prevention action.  The  results  of  innovation  program  through  self-health  assessment  program  showed  that  patients  could  assess their  needs  and  get  health  education  according  to  the  assessment  results.  In  conclusion,  it’s  needed  to  improve  the quality in caring for diabetes mellitus patients through application of nursing theory to increase the self-care behaviors in management of disease.
Keywords: Diabetes Mellitus, Orem’s Theory of Self Care, Diabetic Foot Care Education, Self-Health Assessment.

## PENDAHULUAN
Diabetes  melitus  (DM)  merupakan  salah  satu penyakit  tidak  menular  dengan  peningkatan jumlah  kasus  yang  signifikan  dari  tahun  ke tahun.  Pada  tahun  2003, World  Health Organization (WHO) memperkirakan 194 juta jiwa atau 5,1% dari 3,8 miliar penduduk dunia yang  berusia  20-79  tahun  menderita  DM  dan data tahun 2011 menunjukkan bahwa penduduk dunia yang menderita DM mengalami peningkatan menjadi 346 juta jiwa. Data  yang  dikeluarkan  oleh International Diabetes  Federation (IDF)  menyebutkan jumlah  penderita  diabetes  melitus  pada  tahun 2013 mengalami peningkatan menjadi 382 juta orang.  Menurut  IDF  angka  ini  akan  terus meningkat dan diestimasikan jumlah penderita DM  akan  bertambah  menjadi  592  juta  orang pada  tahun  2035  (IDF,  2013).  Peningkatan prevalensi  DM  yang  mencolok  terjadi  pada kasus  DM  tipe  2,  dimana  terjadi  peningkatan jumlah  kasus  di  berbagai  negara.  Salah  satu negara  dengan  peningkatan  insidensi  diabetes melitus  adalah  Indonesia.  Data  dari  IDF (2013)  menunjukkan  bahwa  Indonesia  berada pada  peringkat  ke  tujuh  dunia  dalam  sepuluh negara  dengan  kasus  DM  terbanyak  yaitu  8,5 juta orang.
Diabetes  melitus  merupakan  sekelompok gangguan  metabolisme  yang  ditandai  dengan hiperglikemia  dan  komplikasi  yang  khas termasuk penyakit aterosklerosis
kardiovaskuler prematur dan penyakit pembuluh  darah  kecil  yang  dimanifestasikan sebagai  retinopati  dengan  potensi  kehilangan fungsi  penglihatan;  nefropati  yang  dapat menyebabkan  gagal  ginjal;  dan  neuropati perifer  dengan  resiko  tinggi  ulkus  kaki diabetik  dan  amputasi  (Leu  &  Zonszein, 2010).  Kondisi  hiperglikemia  yang  tidak terkontrol  dapat  mengakibatkan  berbagai komplikasi  akut  (ketoasidosis  diabetikum, hiperglikemik  hyperosmolar  non  ketotik, hipoglikemia)  dan  kronis  (penyakit  jantung koroner, retinopati, nefropati, neuropati) (Waspadji,  2013).  Komplikasi  yang  muncul
menjadi  penyebab  utama  peningkatan  angka morbiditas  dan  mortalitas  pada  kasus  diabetes melitus.
Keperawatan sebagai suatu profesi memberikan  pelayanan  profesional  kepada pasien  dengan  teliti,  aman,  dan  kompeten. Perawat  bertanggungjawab untuk  memperoleh dan memelihara pengetahuan dan kemampuan yang  spesifik  sebagai  bentuk  tanggung  jawab dan  peran  secara  profesional.  Beberapa  peran perawat  diantaranya  pemberi  asuhan,  sebagai advokat,  edukator,  komunikator,  manajer,  dan inovator  (Potter,  Perry,  Stockert,  &  Hall, 2013). Dalam mengimplementasikan pelayanan  keperawatan  yang  profesional, perawat  harus  melakukan  interaksi  dengan pasien dan keluarga sehingga terbentuk sebuah hubungan  saling  percaya  antara  perawat- pasien.
Pengelolaan diabetes melitus yang komprehensif  tidak  lepas  dari  peran  ilmu keperawatan  dengan  pelayanan  keperawatan profesional. Dalam memberikan asuhan keperawatan  profesional,  beberapa  hal  yang dapat  dilakukan  adalah  dengan  penerapaan teori  keperawatan  sebagai  petunjuk  asuhan keperawatan,
memberikan intervensi keperawatan  berdasarkan evidence  based ,  dan membuat terobosan melalui inovasi keperawatan.
Pelayanan  asuhan  keperawatan  dilaksanakan berdasarkan  kiat  dan  ilmu  keperawatan  yang diintegrasikan dalam pelayanan melalui penerapan  teori  keperawatan  dalam  hal  ini Teori Self  Care Orem.  Teori  ini  dipandang sesuai  dengan  kasus  diabetes  melitus  sebagai suatu kondisi kronis yang manajemen penatalaksanaannya bergantung pada self care pasien  (Gabbay  &  Adelman,  2010).  Dalam proses  pemberian  asuhan  keperawatan  dengan menggunakan  pendekatakan  Teori Self  Care Orem,  perawat  membantu  pasien  memenuhi kebutuhan  sesuai  kebutuhan self  care pasien yaitu whole
compensatory , partly compensatory dan supportive educative.
Dalam  proses  pendidikan  ners  spesialis  ini, selain  menjalankan  peran  dan  fungsi  sebagai pemberi asuhan keperawatan, penulis menjalankan  fungsi  sebagai  perawat  peneliti. Perawat  peneliti  mengidentifikasi  masalah dalam pelayanan keperawatan dan meningkatkan  pelayanan  asuhan  keperawatan. Fungsi  ini  berjalan  dalam  proses  pemberian asuhan  keperawatan  berbasis  bukti  ( evidence based  practice ).  Penulis  melihat  sebuah fenomena  yaitu  tingginya  angka  komplikasi penyakit  kaki  diabetik  pada  pasien  diabetes melitus.  Tindakan  pencegahan  yang  dapat dilakukan  yaitu  dengan  melakukan  perawatan kaki  mandiri.  Oleh  karena  itu,  topik evidence based  practice yang  diangkat  adalah  edukasi perawatan kaki mandiri.
Peran  Inovator  diimplementasikan  dalam bentuk  kegiatan  inovasi  keperawatan.  Peran sebagai inovator dilaksanakan bersama penulis kelompok  endokrin  dengan  topik  peningkatan promosi  kesehatan  melalui  pemeriksaan  dan pemantauan  kesehatan  mandiri  pada  pasien diabetes  melitus.  Program  ini  dilaksanakan dengan  cara  menyediakan  fasilitas self-health assessment dan  memberikan booklet yang berisi informasi dan catatan pemantauan untuk kendali diabetes.
Berdasarkan  uraian  tersebut,  maka  penulis menyusun karya ilmiah akhir tentang penerapan Teori Self Care Orem dalam asuhan keperawatan  pasien  diabetes  melitus,  yang berisi  penjelasan  dan  pemaparan  mengenai analisis kegiatan praktik klinik dalam pengelolaan  pasien  dengan  masalah  endokrin yaitu diabetes melitus.

## METODE

## Laporan dan Analisa Kasus
Penerapan teori Self Care Orem dalam asuhan keperawatan  dilakukan  dari  proses  pengkajian sampai  evaluasi  keperawatan.  Pengkajian dilakukan menggunakan format dengan pendekatan  teori Self  Care Orem  terhadap
beberapa  aspek  yaitu Universal  Self  Care
Requisites, Developmental Self Care
Requisites,  Health  Deviation  Self  Care Requisites .  Kebutuhan  self  care  masing- masing  individu  disesuaikan  dengan basic conditioning factors . Hasil pengkajian dianalisa  untuk  menentukan  kebutuhan  self care  pasien,  selanjutnya  ditegakkan  diagnosa keperawatan. Intervensi keperawatan diberikan menyesuaikan  dengan  kategori  bantuan  dalam Nursing  System ( wholly  compensatory,  partly compensatory,  supportive-educative )  dengan menggunakan  pendekatan  5  metode  bantuan yaitu doing for, guiding, supporting, providing environment  for  development  of  self  care, teaching .  Selanjutnya  evaluasi  dilakukan terhadap  respon  pasien  dengan  tujuan  untuk pengkajian  kembali therapeutic  self  care demamnd , dan kebutuhan self care disesuaikan kembali dengan nursing system.
Penerapan Evidence Based Nursing Practice
Penerapan  praktek evidence  based  nursing practice (EBNP)  ini  dimulai  dengan  tahap persiapan  yaitu  penulis  mencari  fenomena  di lapangan  yang  menimbulkan  masalah  dan membutuhkan  intervensi  untuk  memperbaiki masalah  tersebut,  selanjutnya  melakukan penelusuran  literatur  dan  menyusun  proposal. Berdasarkan hasil observasi, penulis menemukan  proses  edukasi  perawatan  kaki mandiri  terhadap  pasien  diabetes  melitus dilakukan  di  klinik  kaki  diabetes  dengan  cara memberikan edukasi sementara perawat melakukan  perawatan  kaki  pasien  (edukasi opportunistik).  Hal  ini  mengakibatkan  topik yang  dibicarakan  tidak  terstruktur  dan  tidak mencakup keseluruhan materi yang seharusnya diberikan. Oleh karena itu, dibutuhkan metode edukasi  yang  dapat  diterapkan  pada  kondisi seperti  ini.  Setelah  ditemukan  fenomena  di lapangan, penulis melanjutkan dengan melakukan penelusuran literatur untuk penyusunan proposal dan melakukan konsultasi dengan supervisor.
Proses implementasi EBNP ini diawali dengan melakukan identifikasi pasien dengan menyebarkan flyer tentang  pengkajian  singkat masalah  kaki  diabetik  dan  pengetahuan tentang perawatan kaki dalam bentuk checklist . Selain itu penulis juga mengidentifikasi  kondisi  pasien sesuai  kriteria inklusi  yaitu  mampu  berkomunikasi  dengan baik,  mampu  membaca  dan  menulis,  tidak mengalami  ulkus  kaki  diabetik,  memiliki kemampuan  penglihatan  yang  baik,  dan bersedia mendapatkan edukasi  perawatan kaki diabetik.  Pasien  yang  masuk  kriteria  inklusi diberikan penjelasan mengenai tujuan, manfaat,  proses  pelaksanaan  EBNP  dan evaluasi. Pasien yang bersedia ikut serta dalam kegiatan  ini  diminta  kesediaannya  untuk menandatangi lembar informed consent sebagai  bukti  bersedia  menjadi  responden. Langkah  selanjutnya  adalah  pasien  mengisi kuesioner tentang pengetahuan perawatan kaki dan  perilaku  perawatan  kaki.  Setelah  itu, penulis  melakukan  pemeriksaan  kaki  terhadap pasien  menggunakan  format  yang  telah disediakan.  Selanjutnya  pasien  diberikan edukasi  mengenai  perawatan  kaki  diabetik, Materi  edukasi  yang  diberikan  tentang  faktor resiko,  masalah  kaki  diabetik,  pemeriksaan dan perawatan kaki dengan media booklet dan perlengkapan  perawatan  kaki  (cermin,  kikir kuku, handuk, body lotion , dan sabun lembut). Setelah proses edukasi dan demontrasi, pasien mendemonstrasikan  cara  perawatan  kaki  yang sudah diajarkan sebelumnya.

## Inovasi Keperawatan
Pelaksanaan  program  Inovasi  Keperawatan dilakukan bersama kelompok  mahasiswa Ners Spesialis Keperawatan Medikal Bedah peminatan  Endokrin.  Program  ini  diawali dengan  studi  pendahuluan  dan  identifikasi fenomena  di  poliklinik  endokrin  metabolik. Studi  pendahuluan  yang  dilakukan  yaitu identifikasi  jumlah  kunjungan  pasien  DM  di poliklinik  metabolik  endokrin  dalam  3  bulan terakhir. Selajutnya, proses identifikasi fenomena  dilakukan  dan  hasilnya  adalah
waktu  tunggu  pasien  di  poliklinik  endokrin metabolik  yang  cukup  lama  sehingga  dapat digunakan  untuk  kegiatan  promosi  kesehatan dengan pemeriksaan dan pemantauan kesehatan mandiri melalui self health assessment .  Dalam  proses  ini  juga  dilakukan konsultasi  dengan  supervisor.  Selanjutnya dilakukan  adalah  membuat  rancangan  model promosi  kesehatan.  Model  promosi  kesehatan yang  dirancang  adalah  dengan self  health assessment dan  edukasi.  Proses self  health assessment dilakukan  dengan  menyediakan flyer berisi quick  quiz yang  diisi  oleh  pasien. Topik  yang  dikaji  melalui self  health assessment adalah  pengetahuan  tentang  DM, perilaku  perawatan  diri,  pengetahuan  tentang resiko hipoglikemi, dan resiko komplikasi kaki diabetik.  Selain flyer, disediakan  juga  banner yang  berisi  pertanyaan quick  quiz yang dirancang  agar  terlihat  menarik,  informatif, dan  mudah  dibaca.  Sebagai  bentuk  tindak lanjut  dari self  health  assessment, proses selanjutnya adalah edukasi manajemen pengelolaan  diabetes  melitus.  Pembuatan booklet edukasi  “Sahabat  Diabetes”  dibuat sebagai  media  edukasi,  pemantauan,  dan komunikasi pasien.
Pelaksanaan proyek inovasi telah dilaksanakan pada  awal  bulan  Mei  2015  selama  5  hari. Proses  awal  yang  dilakukan  adalah  dengan melakukan  sosialisas  kegiatan  kepada  pasien yang  ada  di  ruang  tunggu  poliklinik.  Program ini  dilaksanakan  dengan  memanfaatkan  waktu tunggu  pasien  DM  sebelum  di  panggil  ke ruangan  dokter.  Setelah  dilakukan  sosialisasi, penulis  membagikan flyer  quick  quiz kepada pasien  DM. Pasien DM diminta untuk mengisi quick  quiz yang  didampingi  oleh  penulis. Setelah  proses  pengisian  selesai,  hasil quick quiz akan  dikategorikan  berdasarkan  masing- masing  topik. Self  Health  Assessment terdiri dari  4  topik,  yaitu  perilaku  perawatan  diri, pengetahuan  tentang  resiko  hipoglikemi,  dan resiko  komplikasi  kaki  diabetik  ,  dan  setiap topik  memiliki  kategori  yang  menjadi  acuan untuk  kebutuhan  belajar  pasien.  Total flyer yang  disebarkan  yaitu  40,  masing-masing  10
tiap  topik.  Pasien  yang  terjaring  dan  memiliki kebutuhan belajar mendapatkan edukasi manajemen diabetes melitus oleh penulis.

## HASIL

## Asuhan Keperawatan 30 Kasus Kelolaan
Berdasarkan  analisa  terhadap  30  kasus kelolaan  penulis,  ditemukan  bahwa  terdapat beberapa komplikasi  baik  akut  maupun kronis yang  menjadi  penyebab  perawatan  pasien diabetes  melitus  di  rumah  sakit.  Data  dari  30 pasien  yang  dikelola  oleh  penulis,  komplikasi kronis  yang  paling  banyak  adalah  ulkus  kaki diabetik,  yang  pada  beberapa  pasien  disertai dengan  komplikasi  akut  seperti  KAD,  dan komplikasi kronis seperti neuropati, CHF, dan CKD.  Ulkus  kaki  diabetik  sering  disertai dengan  KAD  akibat  hiperglikemia  yang distimulasi oleh infeksi kaki diabetik. Sedangkan  sebagian  besar  pasien  yang berkunjung  ke  poliklinik  endokrin  memiliki masalah komplikasi kaki diabetik seperti ulkus kaki diabetik dan neuropati. Komplikasi kronis pada  pasien  diabetes  melitus  sering  terjadi bersamaan yang meningkatkan tingkat kompleksitas penyakit.

## Kasus Kelolaan Utama
Asuhan keperawatan kelolaan utama dilakukan pada kasus Tn. R dengan Diabetes Melitus tipe 2 + Congestive Heart Failure (CHF) Grade II + Community  Acquired  Pneumonia (CAP)  + Efusi  Pleura  Bilateral  +  Ulkus  diabetik  pedis sinistra
post
debridement . Masalah keperawatan  yang  muncul  adalah  gangguan pertukaran  gas,  resiko  ketidakstabilan  kadar glukosa  darah,  kelebihan  volume  cairan, kerusakan  integritas  jaringan,  dan  resiko ketidakseimbangan elektrolit.
Penerapan Evidence Based Nursing Practice
Diagram 1. Skor Perilaku Perawatan Kaki Diabetik Sebelum dan Sesudah Intervensi (N=7)
Diagram 2. Skor Pengetahuan Perawatan Kaki Diabetik Sebelum dan Sesudah Intervensi (N=7)
Diagram 3. Perbandingan Rerata Skor Perilaku Perawatan Kaki Sebelum dan Sesudah Intervensi
Diagram 4. Perbandingan Rerata Skor Pengetahuan Perawatan Kaki Sebelum dan Sesudah Intervensi
Tabel 1. Gambaran Persepsi Pasien Terhadap Booklet Edukasi Perawatan Kaki Mandiri

## Inovasi Keperawatan
Tabel 2. Hasil analisis gambaran umur dan lama DM responden Inovasi Keperawatan di Poliklinik Endokrin (N=16)
Tabel 3. Distribusi frekuensi berdasarkan jenis kelamin dan tingkat pendidikan responden Inovasi Keperawatan di Poliklinik Endokrin (N=16) Data Jumlah Persentase (%) Jenis Kelamin Laki- laki 8 50 Perempuan 8 50 Tingkat Pendidikan Rendah (SD, SMP) 2 12,4 Menengah (SMA/SMK) 8 50 Tinggi (Akademi, PT) 6 37,4
Diagram 3.5. Gambaran tingkat kepuasan responden terhadap program Inovasi

## Keperawatan

## PEMBAHASAN

## Asuhan Keperawatan 30 Kasus Kelolaan
Data dari 30 pasien yang dikelola oleh penulis, komplikasi  kronis  yang  paling  banyak  adalah ulkus kaki diabetik, yang pada beberapa pasien disertai  dengan  komplikasi  akut  seperti  KAD, dan komplikasi kronis seperti CHF, dan CKD. Ulkus  kaki  diabetik  sering  disertai  dengan KAD  akibat  hiperglikemia  yang  distimulasi oleh  infeksi  kaki  diabetik.  Fakta  bahwa  ulkus
Penilaian Sangat Baik Baik Cukup Baik Tidak Baik Informasi jelas dan dimengerti 6 1 0 0 Tulisan jelas 6 1 0 0 Tampilan dan warna gambar jelas 6 1 0 0 Bahasa mudah dimengerti 6 1 0 0 Metode penyuluhan 5 2 0 0 Manfaat booklet 6 1 0 0 Variabel Mean±SD 95 % CI Umur Lama DM 54,31±7,507 8,88±6,81 50,31 – 58,31 5,25 – 12,5
kaki  diabetik  menjadi  penyebab  pasien diabetes  melitus  menjalani  hospitalisasi  ini senada dengan hasil penelitian yang dilakukan oleh  Lavery, Armstrong, Wunderlich, Mohler, Wendel,  &  Lipsky  (2006)  yang  menyebutkan bahwa pasien diabetes melitus yang mengalami  infeksi  ulkus  kaki  beresiko  55,7 kali  lebih  besar  mengalami  hospitalisasi dibandingkan  dengan  yang  tidak  mengalami komplikasi ini.
Peningkatan  angka  kesakitan  pasien  diabetes melitus  akibat  komplikasi  yang  muncul  akan mempengaruhi kualitas hidup pasien. Beberapa faktor yang mempengaruhi perkembangan  komplikasi  diabetes  melitus diantaranya lama mengalami  diabetes melitus, kontrol glikemik, hipertensi, riwayat merokok, profil lipid. Pencegahan terhadap perkembangan  komplikasi  diabetes  melitus sangat  penting  dilakukan.  peran  perawat sebagai  edukator  adalah  dengan  memberikan edukasi kepada pasien diabetes melitus tentang perjalanan komplikasi penyakit diabetes melitus  dan  pencegahannya,  pengelolaan diabetes melitus, dan perubahan perilaku gaya hidup.  Hal  ini  harus  terintegrasi  dengan pengelolaan  diabetes  melitus  untuk  mencapai kontrol  glikemik  dan  kendali  diabetes  yang optimal.  Selain  itu,  perawat  spesialis    harus memiliki kemampuan untuk melakukan deteksi  dini  terhadap  tanda  dan  gejala komplikasi diabetes melitus baik akut maupun kronis  (mikrovaskular  dan  makrovaskular). Deteksi  dini  terhadap  komplikasi  melalui skrining  secara  berkala  akan  memberikan peluang  penatalaksanaan  lebih  awal  sehingga dapat  mencegah  atau  menunda  perkembangan komplikasi (Loveman, Royle, & Waugh, 2009; Marshall & Flyvbjerg, 2006).
Penerapan asuhan keperawatan dengan menggunakan  pendekatan  Teori Self  Care Orem melewati beberapa tahap proses keperawatan.  Pada  tahap  awal  atau diagnostic operation ,  merupakan  tahap  dimana  perawat membina hubungan antara pasien dan perawat/keluarga.  Tujuan  proses  ini  adalah
untuk  menciptakan  hubungan  saling  percaya antara perawat dan pasien, karena kepercayaan merupakan elemen yang sangat penting dalam hubungan  perawat  pasien  (Trojan  &  Yonge, 1993).
Proses pengkajian terhadap kebutuhan therapeutic  self  care  demand dilakukan  pada tahap  awal.  Pengkajian  faktor  kondisi  dasar dilakukan  bersamaan  dengan  pengkajian kebutuhan perawatan diri universal, kebutuhan perawatan diri untuk mendukung perkembangan,  dan  kebutuhan  perawatan  diri akibat  deviasi  kesehatan.  Analisa  dilakukan untuk  mengidentifikasi  adanya  keterbatasan atau ketidakmampuan dalam melakukan aktivitas perawatan mandiri. Kemudian ditegakkan  diagnose  keperawatan.  Diagnosa keperawatan  yang  mayoritas  ditegakkan  pada 30  pasien  yang  penulis  kelola  adalah  resiko ketidakstabilan  glukosa  darah.  Masalah  ini merupakan  suatu  kondisi  dimana  pasien beresiko  terhadap  variasi  kadar  glukosa  darah dari  rentang  normal.  Infeksi  yang  terjadi  pada pasien diabetes melitus dan respon hospitalisasi  merupakan  stressor  yang  dapat meningkatkan  proses  metabolisme    dan merangsang  respon  kontra  regulasi  sehingga terjadi  proses  pelepasan  dan  pembentukan glukosa  melalui  proses  glikogenolisis  dan gluconeogenesis di hepar. Hal ini mengakibatkan  terjadinya  peningkatan  kadar glukosa  darah.  Sementara  itu,  asupan  nutrisi yang  tidak  adekuat  di  tambah  dengan pemberian insulin yang kurang tepat meningkatkan resiko terjadinya hipoglikemia.
Masalah  keperawatan  kedua  yang  banyak ditemukan  adalah  ketidakefektifan  perawatan kesehatan.  Hal  ini berhubungan dengan angka kejadian ulkus kaki diabetik sebagai penyebab mayoritas  hospitalisasi  pada  30  pasien kelolaan. Selain karena efek komplikasi kronis yang  mengakibatkan  penyakit  kaki  diabetik, perawatan kaki  yang tidak optimal merupakan salah  satu  prediktor  terjadinya  ulkus  kaki diabetik.  Ketidakpatuhan  dalam  pengelolaan diabetes  melitus  seperti  perencanaan  makan,
latihan  jasmani, dan  pengobatan  dapat dijelaskan  berdasarkan  hasil  kontrol  glikemik pasien yang buruk. Pada pasien yang memiliki data  pemeriksaan  HbA1c,  sebagian  besar memiliki  kadar  HbA1c  >  7  %.  Hal  ini menunjukkan  kontrol  glikemik  pasien  selama kurang  lebih  3  bulan  terakhir  belum  optimal. Kontrol glikemik yang buruk akan meningkatkan resiko berkembangnya komplikasi menjadi lebih buruk.
Masalah keperawatan selanjutnya yang banyak ditemukan adalah kerusakan integritas jaringan.  Hal  ini  sejalan  dengan  angka kejadian  ulkus  kaki  diabetik  pada  30  pasien kelolaan.  Pasien  diabetes  melitus  beresiko mengalami  komplikasi  kaki  diabetik  yaitu neuropati (otonom, motoric, sensorik), penyakit  arteri  perifer,  deformitas  tulang,  dan penurunan  sistem  imunitas.  Kondisi  tersebut dapat  meningkatkan  resiko  terjadinya  ulkus kaki  diabetik  yang  terinfeksi.  Jika  terdapat faktor  pencetus  seperti  trauma  fisik,  dapat terbentuk  luka  dan  bisa  berkembang  menjadi buruk  akibat  proses  infeksi.  Pada  penyakit arteri  perifer,  dimana  terjadi  gangguan sirkulasi perifer, dapat menyebabkan terjadinya critical  limb  ischaemic akibat ketidakadekuatan  suplay  darah.  Jika  disertai dengan  perilaku  perawatan  kaki  yang  kurang optimal,  maka  resiko  terjadi  ulkus  kaki diabetik akan semakin bertambah.
Masalah  keperawatan  yang  lainnya  muncul akibat  respon  terhadap  kondisi  patologis maupun prosedur tindakan diagnostic diantaranya  pada  pasien  dengan  komplikasi CHF  dan  CKD  overload,  ditemukan  masalah kelebihan volume cairan, dan ketidakefektifan pola nafas akibat penumpukan cairan. Diagnosa ketidakseimbangan nutrisi ditegakkan  berhubungan  dengan  intake  nutrisi yang  tidak  adekuat  akibat  adanya  gejala  mual dan  muntah.  Masalah  nyeri  muncul  pada pasien  dengan  ulkus  kaki  diabetik  post tindakan pembedahan ( debridement , amputasi, STSG),  dan  pada  pasien  dengan  batu  empedu dan post tindakan ERCP. Pada pasien diabetes
melitus, efek dari kondisi hiperglikemik kronis akan  mengganggu  respon  sistem  imun sehingga  terjadi  penurunan  sistem  kekebalan tubuh  yang  menyebabkan  pasien  diabetes melitus  rentan  terserang  infeksi  dan  perluasan infeksi.
Tahap selanjutnya yaitu prescriptive operations , tahap dimana perawat menentukan metode bantuan yang mungkin dapat diterapkan. Metode bantuan tersebut diantarya doing for, guiding and directing, teaching , dan providing .    Tindakan  yang  dilakukan  selalu berupaya untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri untuk mencapai proses pemulihan pasien. Prioritas tindakan ditujukan kepada  kebutuhan  perawatan  mandiri  yang paling  esensial  yang  dibutuhkan  dalam  proses fisiologis tubuh seperti oksigenasi. Pada tahap ini penulis membuat prioritas masalah berdasarkan tingkat kebutuhan esensial fisiologis,  selanjutnya  menentukan  metode bantuan yang bisa dilakukan.
Tahap  selanjutnya  yaitu  implementasi  hasil tahap sebelumnya dalam regulatory operations untuk merancang, merencanakan dan menghasilkan  suatu  nursing  system  dengan mempertimbangkan  hasil  pengkajian  pada tahap-tahap  sebelumnya.  Rencana  intervensi dibuat  dengan  mempertimbangkan  tingkat kebutuhan  self-care  pasien  yang  dibagi  dalam wholly  compensatory,  partly  compensatory dan supportive-educative .  Pada  30  pasien kelolaan,  sebagian  besar  tingkat  kebutuhan pemenuhan self-care adalah partly compensatory dan supportive-educative .  Hal ini  terjadi  akibat  efek  dari  kondisi  patologis penyakit yang mengakibatkan terjadi keterbatasan  gerak  bebas,  termasuk  dalam melakukan  aktivitas  perawatan  mandiri,  tetapi pasien masih mampu melakukan sebagian dari proses  perawatan  diri  dan  sebagian  dibantu dan dilakukan oleh perawat.

## Kasus Kelolaan Utama
Pembahasan  asuhan  keperawatan  kelolaan utama  dilakukan  pada  kasus  Tn.  R  dengan Diabetes  Melitus  tipe  2  + Congestive  Heart Failure (CHF) Grade  II + Community Acquired  Pneumonia (CAP)  +  Efusi  Pleura Bilateral  +  Ulkus  diabetik  pedis  sinistra  post debridement .  Pada  pengelolaan  kasus  ini ditemukan  6  diagnosa  utama  yaitu  gangguan pertukaran  gas,  resiko  ketidakstabilan  kadar glukosa  darah,  kelebihan  volume  cairan, kerusakan  integritas  jaringan,  dan  resiko ketidakseimbangan elektrolit.
Gangguan  pertukaran  gas  merupakan  suatu kondisi kelebihan atau berkurangnya oksigenasi  dan  atau  eliminasi  karbondioksida pada membran alveolar-kapiler yang berhubungan  dengan  faktor  yaitu  perubahan pada  membrane  alveolar-kapiler  darah,  dan perubahan pada ventilasi dan perfusi (NANDA, 2011). Masalah gangguan pertukaran  gas  pada  pasien  Tn.  R  ditandai dengan  respon  terhadap  masalah  pernapasan yang  ditemukan  yaitu  sesak  nafas,  batuk berdahak,  terdengar  ronchi  pada  basal  paru, hasil  rontgen  thoraks    menunjukkan  adanya efusi pleura dan edema paru, hasil pemeriksaan  AGD  dengan  kesan  alkalosis metabolik.
Gangguan  pertukaran  gas  dapat  dihubungkan dengan beberapa kondisi  klinis suatu  penyakit seperti  pneumonia,  penyakit  paru  kronis, atelectasis, sindrom distress pernapasan, massa paru,  hernia  diafragma.  Selain  itu,  gangguan pertukaran  gas  juga  dapat  dipengaruhi  oleh penurunan  suplai  darah  pulmomal  akibat hipertensi  pulmonal,  emboli  paru,  gagal jantung  kongestif,  dan  anemia  (Wilkinson, 2006).  Pada  pasien  Tn.  R,  terdapat  beberapa kondisi  yang  berhubungan  dengan  gangguan pertukaran gas yaitu adanya pneumonia (CAP) dan gagal jantung kongestif (CHF).
Intervensi  keperawatan  yang  diberikan  dalam kasus ini adalah pemantauan status pernafasan.
Monitor  status  pernafasan  seperti  frekuensi, kedalaman,  dan  suara  nafas  dilakukan  untuk pemantauan    perkembangan  kondisi  pasien. Pemantauan hasil pemeriksaan AGD serial dan elektrolit  serta  pemantauan  tanda-tanda  vital dilakukan setiap hari. Pengaturan posisi pasien dengan semi-fowler dilakukan untuk meningkatkan ventilasi dan oksigenasi (Ackley  &  Ladwig,  2011).    Pemberian  terapi oksigen  dilakukan  dengan  konsentrasi  rendah (24-32%)  dengan  aliran  oksigen  3-4  L/menit menggunakan  nasal  kanul.  Pemberian  terapi oksigen pada pasien dengan hipoksemia ringan (PO 2 )  tidak  anjurkan  dengan  konsetrasi  tinggi karena  tidak  berdampak  signifikan  pada peningkatan ikatan HbO 2 , sebaliknya pemberian  oksigen  dengan  konsentrasi  tinggi dapat  meracuni  paru-paru  dan  menimbulkan efek  merugikan  (Price  &  Wilson,  2005). Terapi  farmakologis  diberikan  yaitu  terapi inhalasi dan antibiotik.
Masalah  keperawatan  selanjutnya  adalah resiko  ketidakstabilan  kadar  glukosa  darah. Resiko  ketidakstabilan  kadar  glukosa  darah merupakan  suatu  kondisi  dimana  pasien beresiko  terhadap  variasi  kadar  glukosa  darah dari  rentang  normal.  Beberapa  faktor  resiko kondisi  ini  seperti  asupan  diet,  kurang kepatuhan pada manajemen diabetes, manajemen  medikasi,  status  kesehatan  fisik, stress  dan  infeksi  (NANDA,  2010).  Tujuan yang hendak dicapai dalam intervensi keperawatan  untuk  masalah  tersebut  adalah mempertahankan  kadar  glukosa  darah  dalam batas  target  pengobatan,  mengidentifikasi faktor  yang  mengarah  kepada  ketidakstabilan glukosa  darah.  Merujuk  kepada  Teori Self Care Orem nursing  system, pada  awal pengkajian  pasien  Tn.  R  berada  pada partly compensatory system , dimana sebagian kebutuhan self  care dibantu  oleh  perawat  dan keluarga.
Gangguan  metabolisme  glukosa  darah  pada pasien  diabetes  melitus  disebabkan  oleh gangguan produksi dan kerja insulin. Selain itu hiperglikemia juga disebabkan oleh rendahnya
respon  jaringan  tubuh  terhadap  insulin (resistensi insulin) yang terjadi secara bersamaan.  Pada  dasarnya  diawali  dengan gangguan penggunaan glukosa yang kemudian diikuti  dengan  peningkatan  kadar  glukosa darah (hiperglikemia) (Manaf, 2014; Alsahli & Gerich, 2010).
Berdasarkan hasil pemeriksaan KGDH selama dirawat  pasien  Tn.  R  menunjukkan  kadar glukosa  darah  yang  fluktuatif  dan  cenderung mengalami  hiperglikemia.  Salah  satu  faktor yang  berhubungan  dengan  hiperglikemia  pada pasien  yang  dirawat  adalah  stress  akibat kondisi  penyakit  dan  infeksi.  Pasien  Tn.  R didiagnosa  mengalami  CAP  dan  sepsis  pada ulkus  kaki  diabetik  terinfeksi.  Infeksi  yang terjadi  pada  pasien  diabetes  melitus  terjadi akibat  invasi  kuman  patogen  dan  akibat penurunan kemampuan sistem imunitas tubuh. Penurunan  imunitas  pada  pasien  diabetes melitus berhubungan dengan penurunan respon  sel  T,  fungsi  neutrofil,  dan  gangguan imunitas  humoral.  Hal  ini  mengakibatkan pasien  diabetes  melitus  rentan  mengalami infeksi yang berkembang dan meluas sehingga sulit  diatas  (Casqueiro,  Casqueiro,  &  Alves, 2012).  Hiperglikemi  akibat  stress  metabolik disebabkan oleh kombinasi efek kerja beberapa  hormon  endogen,  sitokin  dan  sistem signal  sistem  saraf  kontra  regulasi  pada  jalur metabolisme  glukosa.  Response  inflamasi  dan kontra regulasi  terhadap kondisi  penyakit atau infeksi  akan  mengganggu  efek  insulin  dalam produksi  glukosa  hepar  dan  otot  skelet.  Stress akan menyebabkan peningkatan sekresi hormone  kontra  regulasi  yaitu  glukagon, epinefrin,  norepinefrin,  kortisol,  dan  hormon pertumbuhan yang akan menstimulasi glikogenolisis  dan  glukoneogenesis  di  hepar (Hammersley & James, 2010).
Intervensi  keperawatan  yang  diberikan  berupa manajemen  hiperglikemi.  Dalam  manajemen hiperglikemi,  salah  satu  tanggung  jawab perawat  adalah  memonitor  kadar  glukosa darah  pasien  saat  dalam  proses  perawatan. Hasil pemantuan kadar glukosa darah
hendaknya  sesuai  dengan  target  pengobatan dan  terhindar  dari  hipoglikemi.  Sasaran glukosa  darah  pasien  diabetes  melitus  yang dirawat  adalah  140-180  mg/dl  pada  pasien dengan  penyakit  kritis,  dan  pada  pasien dengan  penyakit  non-kritis  yaitu  <  140  mg/dl untuk  glukosa  darah  puasa,  dan  <  180  mg/dl untuk  glukosa  darah  acak  (Kubacka,  2014). Selama proses perawatan, pemantauan glukosa darah pada pasien Tn. R dilakukan berdasarkan  kurva  gula  darah  harian  yaitu sebelum  makan  pagi,  sebelum  makan  siang, dan sebelum makan malam.
Intervensi  keperawatan  kolaborasi  dilakukan dengan  dokter  dalam  pemberian  insulin  untuk manajemen  hiperglikemia.  Pemberian  terapi insulin  berupa  insulin  basal-bolus  yang  terdiri dari  insulin  basal  (insulin  Glargine  contohnya Lantus,  dan  insulin  Detemir  contohnya Levemir)  untuk  mencakup  kebutuhan  insulin basal (sebagian besar karena produksi glukosa hepar) dan insulin  prandial atau bolus (insulin Lispro  contohnya  Humalog,  insulin  Glulisine contohnya Apidra, dan insulin Aspart contohnya Novorapid) untuk mencakup kebutuhan  terhadap  berbagai  bentuk  intake kalori  (peningkatan  glukosa  darah  prandial) (Kubacka,  2014;  Barnard,  Batch,  &  Lien, 2010).  Terapi  insulin  yang  diberikan  pada pasien Tn. R adalah insulin basal bolus terdiri dari  insulin  kerja  panjang  Lantus  dan  insulin prandial  menggunakan  insulin  kerja  cepat yaitu  Novorapid.  Pemberian  Lantus  dilakukan dengan satu kali penyuntikan pada malam hari sebelum tidur. Sedangkan Novorapid diberikan setiap kali waktu makan yaitu makan pagi,  makan  siang,  dan  makan  malam  (15 menit  sebelum  makan)  dengan  catatan makanan harus telah tersedia.
Kadar glukosa darah berhubungan erat dengan asupan  kalori  pasien  setiap  hari.  Oleh  karena itu  residen  melakukan  kolaborasi  dengan  ahli gizi  untuk  menghitung  jumlah  kebutuhan kalori pasien Tn. R. Residen juga berkolaborasi dengan ahli gizi untuk melakukan edukasi mengenai perencaan
makan dan asupan makan pasien Tn. R selama dalam  proses  perawatan  di  rumah  sakit. Sebagai  bentuk  pemantauan  asupan  nutrisi pasien,  residen  melakukan  observasi  makan pasien  setiap  kali  jadwal  makan  untuk mengidentifikasi  jumlah  asupan  porsi  makan yang  dihabiskan  pasien.  Hal  ini  juga berhubungan  dengan  pemantauan  makan setelah injeksi insulin prandial.
Intervensi  keperawatan  yang  diberikan  untuk memenuhi  kebutuhan  belajar  dan  persiapan pulang pasien adalah dengan edukasi. Edukasi merupakan  sebuah  dasar  penting  dalam pengelolaan  diabetes  melitus.  Materi  edukasi yang diberikan berhubungan dengan kemampuan  untuk  bertahan  atau survival  skill yaitu  materi  mengenai  diabetes  melitus  dan penatalaksanaannya, perencanaan makan, latihan  jasmani,  teknik  penyuntikan  insulin, pemantauan  glukosa  darah  mandiri,  tanda  dan gejala serta penanganan hipoglikemia, perawatan kaki, dan kontrol teratur (Ackley & Ladwig, 2011; Dunning, 2009). Proses edukasi dilakukan  secara  bertahap  dan  disesuaikan dengan kondisi pasien. Berdasarkan pendekatan  evaluasi  Orem,  setelah  proses perawatan nursing system design pasien Tn. R yaitu partly  compensatory .  Glukosa  darah pasien  cenderung  fluktuatif  dan  pasien  masih dalam  proses  belajar  penyuntikan  insulin mandiri,  serta sebagian  pemenuhan kebutuhan untuk  kestabilan  glukosa  darah  masih  dibantu oleh perawat.
Masalah  keperawatan  ketiga  yang  ditemukan adalah  kelebihan  volume  cairan.  Definisi  dari diagnosa  kelebihan  volume  cairan  adalah peningkatan cairan isotonis dengan karakteristik  yaitu  bunyi  nafas  tambahan, gangguan elektrolit, edema, perubahan tekanan darah,  perubahan  pola  nafas,  peningkatan tekanan vena sentral, asupan melebihi haluaran,  efusi  pleura,kongesti  paru,  gelisah, bunyi jantung S3 dan penambahan berat badan dalam waktu singkat (NANDA, 2011).
Kelebihan  volume  cairan  tubuh  berhubungan dengan  berpindahnya  cairan  dari  intravascular dan terakumulasi pada kompartemen interstisial sehingga terjadi peningkatan volume  cairan  interstisial  (ISF).  Berdasarkan prinsip  Hukum  Starling  pada  kapiler  yang menyatakan  bahwa  kecepatan  dan  arah pertukaran  cairan  di  antara  kapiler  dan  ISF ditentukan  oleh  tekanan  hidrostatik  dan tekanan  osmotic  koloid  dari  kedua  cairan. Pada  kasus  Tn.R  terdapat  kondisi  gagal jantung  kongestif  grade  II  dan  efusi  pleura dengan edema ektremitas bawah dan skrotum.
Pada  kondisi  gagal  jantung  kongestif,  terjadi kegagalan  pompa  pada  ventrikel  kiri  yang menyebabkan  terjadi  penurunan  volume  isi sekuncup.  Hal  ini  menyebabkan  terjadi peningkatan  volume  ventrikel  akhir  sistolik. Dengan  meningkatnya  volume  sisa  ventrikel, hal  ini  menyebabkan  terjadi  peningkatan tekanan  pada  jantung  kiri.  Kenaikan  tekanan ini  akan  diteruskan  ke  belakang  ke  vena pulmonalis sehingga  terjadi  peningkatan tekanan  kapiler  dan  vena  paru.  Apabila tekanan  hidrostatik  anyaman  kapiler  paru melebihi  tekanan  onkotik  pembuluh  darah, maka  terjadi  transudasi  cairan  ke  dalam interstisial  paru.  Jika  peningkatan  tekanan terjadi terus menerus maka akan terjadi edema paru  akibat  perembesan  cairan  ke  dalam alveoli.  Peningkatan  cairan  pada  interstisial paru  mengakibatkan  peningkatan  tekanan interstisial  yang  akan  mengakibatkan  cairan berpindah  dari  interstisial  melewati  pleura viseralis  dan  masuk  ke  dalam  rongga  pleura. Ketika  terjadi  suatu  edema  paru,  sekitar  25% cairan  edema  akan  berpindah  ke  rongga pleura.  Cairan  pada  rongga  pleura  sebagian besar  akan  keluar  melalui  pembuluh  limfe  di pleura  parietalis  dibandingkan  cairan  yang secara  pasif  berdifusi  melalui  pleura  viseralis. Jika terjadi peningkatan tekanan vena sistemik seperti  pada  gagal  jantung  kongestif,  maka pengeleuran cairan dari limfe akan berkurang. Faktor-faktor  tersebut  mengakibatkan  cairan terakumulasi  pada  rongga  pleura  (Price  & Wilson, 2005).
Pada gagal jantung kongestif terjadi kegagalan pompa jantung, dan ketika jantung mulai gagal memompa darah, maka darah akan terbendung pada  sistem  vena  dan  bersamaan  dengan berkurangnya  volume  darah  pada  arteri. Penurunan  pengisian  arteri  ini  akan  direspon oleh  reseptor  volume  pada  pembuluh  darah arteri  yang  memicu  aktivitas  saraf  simpatis yang  mengakibatkan  vasokonstriksi  sebagai usaha  untuk  mempertahankan  curah  jantung. Akibat  vasokonstriksi  maka  suplai  darah  akan diutamakan  ke  pembuluh  darah  otak,  jantung dan  paru,  sementara  ginjal  dan  organ  lain mengalami penurunan aliran darah. Akibatnya volume  darah  arteri  efektif  berkurang  dan ginjal  akan  menahan  natrium  dan  air  (Effendi &  Pasaribu,  2014).    Mekanisme  ini  terjadi bersamaan  dengan  perubahan  efek  Hukum Starling yang mengatur distribusi cairan antara kapiler dan ruangan interstisial yaitu peningkatan  tekanan  hidrostatik  kapiler  vena dan  penurunan  tekanan  osmotic  koloid  (Price &  Wilson,  2005).  Dengan  demikian  terjadi peningkatan terjadi perpindahan cairan intravascular ke interstisial. Akumuluasi cairan interstisial  yang  berlebihan  mengakibatkan terbentuknya edema. Penyebaran edema generalisata  diatur  gaya  gravitasi yang mempengaruhi  tekanan  hidrostatik  kapiler. Dengan demikian edema biasanya terjadi pada tempat dengan tekanan hidrostatik yang tinggi seperti  pada  daerah  yang  rendah  yaitu  daerah tungkai  atau  pada  tempat  dengan  tekanan interstisial paling rendah seperti daerah scrotal (Price  &  Wilson,  2005).  Faktor  lain  yang menambah  penyebab  terjadinya  edema  pada pasien adalah hipoalbumin. Albumin merupakan kontributor utama terhadap tekanan  onkotik  serum  yang  membantu pergerakan  cairan  dari  ruangan  interstisial  ke dalam  intravascular.  Pada  kondisi  penurunan kadar  albumin  serum  dapat  terjadi  edema perifer (Ackley & Ladwig, 2011).
Intervensi  keperawatan  yang  dilakukan  pada masalah  kelebihan  volume  cairan  adalah manajemen  cairan.  Pemantauan  intake  cairan dan  output  serta  balance  cairan  penting
dilakukan  pada  pasien  dengan  kelebihan volume  cairan.  Observasi  edema  dilakukan untuk mengkaji lokasi dan penyebaran edema. Pada pasien dengan CHF, peningkatan tekanan hidrostatik  mengakibatkan  terjadinya  edema dependen  yang  sering  terjadi  pada  kaki. Intervensi  kolaborasi  dengan  medis  untuk pemberian  terapi  diuretic  dilakukan  untuk evakuasi kelebihan volume cairan. Pada pasien dengan  efusi  pleura  dan  edema  paru, pemantauan  fungsi  pernafasan  seperti  suara nafas,  bunyi  nafas  tambahan,  sesak  penting untuk  dilakukan.  Berdasarkan  pendekatan evaluasi  Orem,  setelah  proses  perawatan nursing system design pasien Tn. R mengalami perubahan menjadi supportive-educative . Pasien  tidak  mengalami  sesak,  ronchi  tidak ada,  edema  skrotalis  dan  edema  tungkai  tidak ada,  aktivitas  ringan  sampai  sedang  disekitar kamar  dengan  menggunakan  kursi  roda. Kepatuhan minum obat dilakukan dengan baik dengan arahan dari perawat dan dokter
Masalah selanjutnya yang diangkat pada kasus Tn.  R  adalah  kerusakan  integritas  jaringan, yaitu  suatu  kondisi  terjadi  keruasakan  pada jaringan  seperti  korna,  membrane  mukosa, integument atau jaringan subkutan atau adanya jaringan  yang hancur (NANDA dalam  Ackley & Ladwig, 2011). Masalah kerusakan integritas  jaringan  pada  pasien  Tn.  R ditegakkan dengan data yang mendukung yaitu terdapat ulkus kaki diabetik pedis sinistra post debridement mekanik, eksudat minimal, slough terdapat  pada  luka  di  sela  interdigiti  I- II.  Dasar  luka  terdiri  dari  jaringan  sub  kutis, fascia,  otot  dan  tendon  berwarna  kemerahan. Kulit  disekitar  luka  tampak  kemerahan,  dan kulit kaki cenderung kering dan retak.
Berdasarkan  etiologinya,  ulkus  kaki  diabetik dikategorikan menjadi ulkus iskemik, neuropati,  dan  gabungan  neuropati-iskemik. Walaupun  kedua  komplikasi  mikrovaskular tersebut  menjadi  faktor  utama,  pencetusnya bisa  stress  fisik  atau  mekanik.  Penurunan sirkulasi  darah  perifer  akan  menyebabkan berkurangnya  perfusi  ke  tingkat  sel  sehingga
mengakibatkan  iskemik  jaringan  sementara neuropati  dapat  mengakibatkan  peningkatan tekanan  pada  kaki  dengan  aliran  darah  yang cukup  akan  tetapi  telah  kehilangan  sensasi proteksi.  Selanjutnya  ulkus  neuroiskemik merupakan  kombinasi  efek  dari  neuropati  dan iskemik  dengan  gangguan  perfusi  perifer. Selain  itu,  pada  pasien  diabetes  melitus  telah mengalami penurunan imunitas tubuh sehingga rentan terhadap infeksi ( International Best
Practice
Guidelines, 2013;
Djokomoeljanto  &  Nugroho,  2007).  Selain faktor-faktor tersebut, terdapat beberapa faktor yang  berkontribusi  terhadap  kejadian  ulkus kaki diabetik yaitu riwayat ulkus atau amputasi sebelumnya, tekanan pad akaki, edema perifer, kallus  pada  plantar  pedis,  iskemik,  nefropati, retinopati,  kontrok  glikemik  yang  buruk,  usia tua, dan lama mengalami diabetes melitus.
Pengelolaan ulkus kaki diabetik secara holistik membutuhkan  kerja  sama  multidisiplin  yang baik  dalam  penanganan  kasus  agar  diperoleh hasil  pengelolaan  yang  maksimal.  Beberapa aspek  yang harus dikelola secara bersama dan menyeluruh  adalah  kontrol  metabolik,  kontrol luka,  kontrol  vaskular,  kontrol  infeksi- mikroba, kontrol mekanik-tekanan, dan kontrol  edukasi  (Waspadji,  2014).  Intervensi keperawatan yang residen lakukan pada Tn. R terintegrasi  dalam  pengelolaan  aspek-aspek tersebut  yaitu  perawatan  luka,  kontrol  infeksi, off-loading, dan  edukasi  perawatan  kaki diabetik.
Perawatan  luka  dilakukan  untuk  mendukung perkembangan  proses  penyembuhan  luka. Konsep  dasar  dalam  proses  perawatan  luka adalah mempersiapkan dasar luka ( wound bed preparation atau WBP) untuk proses penyembuhan. Pada kasus ulkus kaki diabetik, pendekatan  konsep  WBP  dimakusdkan  untuk memperbaiki  setiap  defisiensi  yang  terdapat pada  dasar  luka  yang  dibutuhkan  untuk mendukung proses  penyembuhan luka dimana proses  ini  dilakukan  dengan  segera  dan terintegrasi.  Aspek-aspek  yang  dilakukan dalam  WBP  adalah debridement ,  kontrol
infeksi  dan  mikroba,  kontrol  edema  dan eksudat,  dan  intervensi  pembedahan  terhadap defek  yang  mendasari  (Falanga  &  Iwamoto, 2012).
Proses  inflamasi  yang  berlangsung  lama  dan luas  merupakan  tanda  adanya  infeksi.  Untuk mengidentifikasi  adanya  infeksi  pada  luka sangat dibutuhkan pengkajian yang menyeluruh  terhadap  tanda  dan  gejala  infeksi serta
pemeriksaan kultur mikroba ( International Best Practice Guidelines, 2013; Werdin et al., 2009). Tanda dan gejala infeksi yang  ditemukan  pada  pasien  Tn.  R  adalah pemanjangan fase inflamasi, eritema di sekitar luka,  adanya  eksudat  dan slough ,  hasil pemeriksaan  rontgen  pedis  menunjukkan adanya  lesi  litik  falang  proksimal  dan  distal digiti  I  yang  dapat  disesuaikan  dengan gambaran osteomielitis, dan hasil pemeriksaan leukosit  10.100/µL.  Untuk  menentukan  jenis mikroba yang menjadi agen infeksi pada luka, perlu dilakukan kultur mikroba. Sampel kultur yang  direkomendasikan  adalah  menggunakan jaringan  lunak  luka  dengan  menggunakan teknik biopsi atau kuretase, atau aspirasi sekret purulen,  atau  dengan  teknik deep  swabbing . ( International Best Practice Guidelines, 2013; Lipsky  et  al.,  2012).  Pemeriksaan  kultur  pada pasien  Tn.  R  menggunakan  sampel  jaringan lunak  luka  dan  sampel  dari  teknik deep swabbing .  Hasil  pemeriksaan  kultur  jaringan luka menunjukkan terdapat bakteri
Enterococcus Sp., Acitenobacter Sp .
Tujuan dilakukan kultur adalah untuk mengetahui  jenis  mikroba  patogen  penyebab infeksi  dan  menentukan  pemberian  antibiotik definitif yang tepat. Pemberian terapi antibiotik  dilakukan  sampai  terjadi  perbaikan kondisi  infeksi,  tidak  sampai  luka    sembuh. Intervensi  selain  pemberian  antibiotic  untuk kontrol  infeksi  adalah  perawatan  luka  secara berkala sesuai kondisi luka dan debridement .
Perawatan  luka  yang  dilakukan  pada  pasien Tn.  R  dilakukan  secara  berkala  setiap  sesuai kondisi  luka  pasien.  Setelah  dilakukan
debridement ,  dilanjutkan  dengan  perawatan luka  dengan  mempertimbangkan  kondisi  luka dan  mempersiapkan  pemilihan dressing yang tepat.  Pemilihan dressing yang  tepat  harus mendukung  konsep moist  wound  care dan mampu  mengontrol  pengeluaran  eksudat. Dressing yang  digunakan  sebaiknya  dapat menciptakan  lingkungan  luka  yang  fisiologis, yaitu moist ,  dapat  mengontrol  suhu  luka, menjaga  kecukupan  perfusi  jaringan  dan kontrol bakteri.  Berdasarkan kondisi luka Tn. R  maka dressing  primer yang  digunakan adalah Cutimed  Sorbact  Gel karena  luka sebagian masih ditutupi slough dengan eksudat minimal  dan  sebagai  dressing  sekunder menggunakan  kassa. Cutimed  Sorbact  gel merupakan  jenis  dressing  primer  yang  terdiri dari  dressing Cutimed  Sorbact yang  dilapisi dengan  hydrogel  dan  merupakan dressing yang  dilapisi  oleh dialkylcarbamoylchloride sehingga membuat dressing bersifat hidrofobik.  Sifat  ini  mendukung  terbentuknya interaksi  hidrofobik  yang  menarik  bakteri sehingga  berikatan  dengan  serat dressing dimana ikatan ini bersifat ireversibel. Kandungan hydrogelnya mendukung terciptanya  lingkungan moist yang  juga memfasilitasi  pergerakan  bakteri  menuju dressing yang  akan  membentuk  ikatan ireversibel  antara  serat  dressing  dan  bakteri (Pirie, Duguid, & Timmons, 2009).
Untuk  mendukung  proses  penyembuhan  luka, maka  perlu  menghindari  penekanan  yang berlebihan  pada  luka.  Hal  ini  penting dilakukan  karena  penekanan  yang  berlebihan pada  luka  akan  menghambat  pertumbuhan jaringan baru dan merusak jaringan yang telah terbentuk.  Selanjutnya  dengan  prinsip off- loading ini  dapat  mendistribusikan  tekanan luka  secara  merata  pada  bidang  datar ( International Best Practice Guidelines, 2013). Sementara  itu  proses  memandirikan  pasien terus  berjalan  dimana  pasien  mulai  memenuhi kebutuhan self  care eliminasi  dan  aktivitas secara  mandiri.  Intervensi  yang  dilakukan adalah  membantu  memenuhi  kebutuhan self care pasien  dan  tetap  memperhatikan  prinsip
off-loading pada luka yaitu dengan menggunakan  kassa  tebal  sebagai dressing sekunder  dan  ditutup  perban  elastik  untuk mengurangi  tekanan  berlebihan  pada  luka. Untuk membantu pasien memenuhi kebutuhannya dan menghindari tekanan berlebihan  pada  daerah  plantar,  maka  pasien menggunakan  kursi  roda.  Pasien  mampu menggunakan  kursi  roda  untuk  memenuhi kebutuhan  eliminasi  dan  aktivitas  dan  luka terhindar dari penekanan yang berlebihan.
Intervensi  selanjutnya  yang  dilakukan  untuk mendukung proses penyembuhan luka berhubungan  dengan  kontrol  metabolik.  Salah satu  indikator  kontrol  metabolik  adalah  kadar albumin  dan  glukosa  darah.  Albumin  adalah protein  utama  yang  disintesis  oleh  hepar dimana  albumin  mempertahankan  tekanan onkotik  plasma  dan  transport  nutrisi  di  dalam aliran  darah.  Penurunan  kadar  albumin  dapat menyebabkan  edema,  luka  terbuka  dan meningkatkan resiko infeksi. Penurunan kadar albumin  juga  berhubungan  dengan  kondisi klinis  yang  buruk,  meningkatkan  lama  rawat, dan  meningkatkan  resiko  komplikasi  dan kematian. Pada pasien diabetes melitus dengan ulkus  kaki  diabetik,  terjadi  peningkatan sintesis  fibrinogen  dan  C- reactive  protein (CRP)  akibat  proses  inflamasi.  Hal  ini menyebabkan penurunan kadar albumin serum akibat  peningkatan  sintesis  protein  fase  akut dan  penurunan  sintesis  homeostasis  protein  di hepar  (Rehm,  2003).  Selain  itu,  beberapa kondisi  pada  pasien  diabetes  melitus  yang menyebabkan  kadar  albumin  yang  rendah yaitu proses katabolisme pada diabetes melitus akibat  defisiensi  insulin  dan  menyebabkan fenomena neoglukoneogenesis berlansung terus  menerus  yang  mengubah  asam  amino dan  lemak  menjadi  glukosa;  pada  pasien diabetes  melitus  dengan  komplikasi  nefropati yang mengalami mikro dan makroalbuminuria dan  nefropati  diabetik  lanjut  menyebabkan proteinuria,  yang  menjadi  sumber  kehilangan protein  (Hendromartono,  2014);  kehilangan protein akibat produksi eksudat pada luka yang luas  dan  dalam;  akibat  asupan  diet  rendah
protein  pada  pasien  dengan  kerusakan  ginjal akibat  komplikasi  diabetik  (Tatti  &  Barber, 2011).
Perawat  memiliki  peran  yang  penting  dalam pencegahan terjadinya ulkus kaki diabetik dan amputasi  ekstremitas  melalui  skrining  kaki diabetik  dan  edukasi  perawatan  kaki  diabetik. Menjadi sebuah kebutuhan penting bagi pasien diabetes  melitus  dengan  resiko  tinggi  ulkus kaki diabetik dan keluarganya untuk mendapatkan edukasi  tentang dasar perawatan kaki  mandiri.  Hal  ini  sangat  penting  karena edukasi  terbukti  efektif  dalam  pencegahan ulkus  kaki  diabetik  (Aalaa,  Malazy,  Sanjari, Pelmani,  &  Mohajeri-Tehrani,  2012).  Pasien Tn.  R  memiliki  riwayat  ulkus  kaki  diabetik sebelumnya, dan berdasarkan etiologi terjadinya  luka  disebabkan  oleh  perilaku perawatan  kaki  pasien  yang  buruk.  Oleh karena  itu  edukasi  tentang  perawatan  kaki mandiri  harus  dilakukan  untuk  mencegah kejadian ulkus berulang. Residen memberikan edukasi  kepada pasien dan keluarga mengenai perawatan kaki dirumah, mulai dari pemeriksaan  kaki  harian,  perawatan  kaki melalui  cuci  kaki  dengan  sabun,  menjaga kelembaban  kulit,  menggunakan  alas  kaki yang  tepat,  dan  menjelaskan  kepada  pasien hal-hal  yang  perlu  dihindari  atau  tidak  boleh dilakukan.  sementara  itu,  untuk  menjaga kebersihan  kaki,  residen  menganjurkan  pasien dan  keluarga  untuk  menjaga  kebersihan  kaki dan  menggunakan  pelembab  untuk  menjaga kelembaban  kulit  kaki  pasien.  Residen menganjurkan  untuk  menggunakan  minyak kelapa  murni  sebagai moisturizer alami  kulit. Selain sebagai moisturizer, kandungan monolaurin  pada  minyak  kelapa  murni memiliki  efek  antibakteri  dan  jamur  yang dapat  melindungi  kulit  dari  infeksi  (Verallo- Rowell,  Dillague,  &  Syah-Tjundawan,  2008). Berdasarkan pendekatan evaluasi Orem, setelah  proses  perawatan nursing  system design pasien Tn. R adalah partly compensatory . Walaupun proses penyembuhan luka  telah  berlangsung,  pasien  membutuhkan
perawatan dari tim kesehatan untuk mengelola ulkus kaki diabetik.
Masalah keperawatan selanjutnya yang diangkat  adalah  resiko  ketidakseimbangan elektrolit  yang  merupakan  kondisi  dimana seseorang  beresiko  mengalami  perubahan kadar elektrolit serum yang dapat mengganggu kesehatan.  Faktor  resiko  yang  berhubungan dengan  kondisi  ini  yaitu  ketidakseimbangan cairan  (dehidrasi,  kelebihan  cairan)  dan disfungsi  ginjal  (NANDA,  2011).  Dari  hasil pengkajian  ketidakseimbangan  elektrolit  yang ditemukan adalah hiponatremia dan hipokloremia.
Natrium merupakan kation yang paling banyak ditemukan  pada  ECF  dan  merupakan  faktor utama  yang  mempengaruhi  osmolalitas  ECF. Jika  kadar  natrium  serum  kurang  dari  135 mEq/L, maka pasien mengalami hiponatremia. Pada  pasien  dengan  krisis  hiperglikemia seperti  KAD,  terjadi  peningkatan  kadar glukosa  darah  yang  melebihi  ambang  batas ginjal sehingga mengakibatkan diuresis osmotic  dan  hal  ini  akan  menyebabkan dehidrasi dan kehilangan mineral dan elektrolit seperti  natrium,  kalium,  klorida,  kalsium, magnesium,  fosfat.  Nilai  ambang  ginjal terhadap  kadar  glukosa  darah  (±200  mg/dl) dan  keton  akan  terlampaui,  sehingga  terjadi ekskresi glukosa melalui ginjal yang mencapai 200  g/hari  dan  keton  urine  yang  mencapai ±20-30  g/hari,  dengan  total  osmolaritas  urine ±2000  mOsm.  Efek  osmotic  akibat  kondisi glukosuria  dapat  berdampak  pada  gangguan reabsorbsi  Na  dan  Cl  dan  air  di  tubulus proksimal  lengkung  Henle  (Faizi  &  Netty, 2005).
Bentuk  lain hiponatremia adalah hiponatremia dilusional  dimana  pada  kondisi  ini  terjadi kelebihan  air  dalam  tubuh  yang  dapat ditemukan  pada  kondisi  seperti  gagal  jantung (Price  &  Wilson,  2005).  Pada  kondisi  gagal jantung, terjadi penurunan cardiac output yang dapat  melemahkan  sensitivitas  baroreseptor. Penurunan  respon  baroreseptor  (yang  terdapat
pada  atrium  kiri,  sinus  karotis,  arkus  aorta, arteriol aferen ginjal) disebabkan oleh penurunan  tekanan  arterial  sistemik,  stroke volume,  dan  perfusi  renal  atau  resistensi vaskular  perifer.  Penurunan  volume  darah sirkulasi  efektif  seperti  kondisi  gagal  jantung akan  mengganggu  sensitivitas  baroreseptor, dan  mengarah  pada  meningkatkan  aktivitas sistem  saraf  simpatis  (nervus  vagal)  yang mengaktivasi sistem renin-aldosteron- angiotensi dan hormon antidiuretik vasopressin  arginine  (AVP).  Ikatan  antara AVP  dengan  V 2 reseptor  di  duktus  kolektivus ginjal  akan  meningkatkan  retensi  air,  dimana proses  ini  akan  mengarah  pada  hiponatremia dilusional (Ishikawa, 2015; Goldsmith, 2010).
Intervensi  yang  dilakukan  untuk  mengatasi resiko  ketidakseimbangan  elektrolit  adalah dengan  manajemen  elektrolit.  Monitor  tanda- tanda  vital  sangat  penting  untuk  memantau hemodinamik  pasien.  Pengkajian  terhadap adanya  gangguan  neuromuscular  dilakukan untuk mengidentifikasi dampak dari ketidakseimbangan  elektrolit.  Monitor  hasil pemeriksaan elektrolit dilakukan untuk mengevaluasi  pengobatan.  Pemberian  terapi cairan  dan  elektrolit  diberikan  berupa  cairan NaCl  0,9  %.  Pada  hiponatremia  dengan  kadar natrium  serum    antara  115  -  130  mmol/L, koreksi  natrium  dilakukan  dengan  pemberian cairan  NaCl  0,9%.  Pemberian  cairan  dipantau dengan balance cairan, karena pasien mengalami  CHF.  Berdasarkan  pendekatan evaluasi  Orem,  setelah  proses  perawatan nursing system design pasien Tn. R mengalami perubahan menjadi supportive-educative . Kadar  elektrolit  dalam  batas  normal,  dan pasien tidak mengalami gangguan neurologis.

## Penerapan Evidence Based Nursing Practice
Kaki  diabetik  merupakan  sebuah  komplikasi yang sering terjadi pada kasus diabetes melitus akibat kontrol glikemik yang buruk. Neuropati,  penyakit  arteri  perifer,  deformitas bentuk kaki, merupakan bentuk-bentuk
komplikasi  kronis  kaki  diabetik  yang  terjadi pada  pasien  diabetes  melitus.  Kombinasi  dari kondisi  tersebut  dan  ditambah  dengan  cedera fisik dapat menimbulkan cedera pada kaki dan rentan mengalami infeksi yang dapat mengakibatkan terjadinya ullkus kaki diabetik. Selain  kendali  diabetes  untuk  mengontrol glikemik, profil lipid, tekandan darah, tindakan yang  dapat  dilakukan  oleh  pasien  diabetes melitus  untuk  mencegah  terjadinya  ulkus  kaki diabetik  adalah  dengan  melakukan  perawatan kaki mandiri.
Suitor  (2007)  menyebutkan  bahwa  perilaku perawatan kaki merupakan suatu perilaku yang dilakukan  oleh  pasien  diabetes  melitus  untuk merawat  kaki.  Bagi  pasien  diabetes  melitus yang  telah  mengalami  neuropati  seperti  kulit kering  dan  retak-retak,  kehilangan  sensasi  di kaki, baal, kelainan bentuk kaki, dan gangguan sirkulasi kaki, sangat penting untuk melakukan perawatan  kaki  mandiri.  Perawatan  kaki mandiri  yang  dilakukan  setiap  hari  akan mengurangi  resiko  terjadinya  amputasi  minor dan mayor (Frisch, 2012).
Intervensi yang dapat diberikan untuk meningkatkan  pengetahuan  dan  perilaku perawatan  kaki  adalah  melalui  edukasi. Edukasi  dapat  meningkatkan pengetahuan dan berdampak  pada  perilaku  perawatan  kaki diabetes.  Informasi  yang  diberikan  dalam proses edukasi berisi topik yang terstandarisasi dan  spesifik  diberikan  kepada  pasien  sesuai dengan  faktor  resiko,  pengetahuan,  dan perilaku perawatan kaki  yang telah dilakukan. Topik  standar  yang  diberikan  kepada  pasien diabetes melitus dalam edukasi perawatan kaki diabetik  yaitu  faktor  resiko  komplikasi  kaki diabetik,  pemeriksaan  kaki,  mencuci  dan mengeringkan kaki, perawatan kuku, penggunaan  alas  kaki,  menjaga  kelembaban kaki,  dan  kontrol  jika  terjadi  masalah  kaki (Corbett, 2003).
Berdasarkan  rerata  skor  pengetahuan  dan perilaku  perawatan  kaki  diabetik  sebelum  dan sesudah  intevensi  edukasi,  ditemukan  bahwa
terjadi  peningkatan  rerata  skor  pengetahuan dan perilaku perawatan kaki setelah dilakukan intervensi  edukasi.  Hal  ini  menunjukkan bahwa edukasi yang diberikan dapat meningkatkan perilaku perawatan kaki diabetik pada pasien diabetes. Metode edukasi yang  diterapkan  yaitu  dengan  instruksi  verbal melalui  penjelasan  dan  ceramah,  instruksi tertulis menggunakan booklet , dan demonstrasi dapat  meningkatkan  nilai  perilaku  perawatan kaki.  Hasil  ini  sesuai  dengan  hasil  penelitian yang  dilakukan  oleh  Corbett  (2003)  yang menunjukkan  bahwa  intervensi  edukasi  dapat meningkatkan  pengetahuan  dan  perawatan kaki diabetik.
Edukasi  pasien  merupakan  salah  satu  peran yang  penting  yang  dilakukan  oleh  perawat. Perawat  harus  membuat  suatu  model  edukasi yang  tepat  bagi  pasien.  Perawat  berperan dalam menyediakan informasi yang dibutuhkan pasien untuk melakukan perawatan mandiri untuk memastikan kelanjutan perawatan  dari  rumah  sakit  ke  rumah  pasien. Edukasi  yang  diberikan  kepada  pasien  harus mempertimbangkan  pengalaman  dan  tingkat pendidikan  pasien,  keinginan  pasien  untuk terlibat  dalam  proses  edukasi,  dan  kondisi psikosial,  spiritual,  dan  budaya  (Potter  et  al., 2013).
Perawat  memiliki  peran  yang  penting  dalam pencegahan terjadinya ulkus kaki diabetik dan amputasi  ekstremitas  melalui  skrining  kaki diabetik  dan  edukasi  perawatan  kaki  diabetik. Menjadi sebuah kebutuhan penting bagi pasien diabetes  melitus  dengan  resiko  tinggi  ulkus kaki diabetik dan keluarganya untuk mendapatkan edukasi  tentang dasar perawatan kaki  mandiri.  Hal  ini  sangat  penting  karena edukasi  terbukti  efektif  dalam  pencegahan ulkus kaki diabetik. Perawat dapat memberikan  edukasi  kepada  pasien  dan keluarga  mengenai  pemeriksaan  kaki  dan perawatan kaki mandiri setiap hari. Selanjutnya,  perawat  dapat  mendorong  pasien untuk melakukan tindakan yang akan melindungi  kaki  mereka  dari  cedera  atau
mencegah  ulkus  berulang  seperti  pemeriksaan sepatu  sebelum  dan  sesudah  dipakai,  menjaga kebersihan dan kelembaban kulit dan kebersihan  kuku,  serta  pemilihan  alas  kaki yang tepat (Aalaa et al., 2012).
Edukasi merupakan suatu proses yang terdapat    proses  mengajar  ( teaching )  dan belajar ( learning ). Perawat memiliki tanggungjawab  etik  untuk  mengajar  pasien mereka  dengan  memberikan  informasi  yang pasien  dan  keluarga  butuhkan.  Selain  itu, perawat  juga  harus  menentukan  kebutuhan belajar  pasien  dan  kapan  pasien  siap  untuk belajar. Sementara itu, proses belajar ( learning ) terdiri dari 3 domain yaitu kognitif, afektif,  dan  psikomotor.  Beberapa  topik kesehatan membutuhkan kombinasi tiga domain  proses  belajar,  diantaranya  masalah diabetes  melitus  (Potter  et  al.,  2013).  Untuk proses belajar, residen menggunakan gabungan  metode  instruksi  belajar  untuk memfasilitasi  proses  belajar  yaitu  diskusi individu dan demonstrasi, kemudian menggunakan  media  belajar  yaitu booklet dan alat  perawatan  kaki.  Dalam  domain  proses belajar, residen berusaha memenuhi kebutuhan belajar  dari  3  domain  yaitu  kognitif,  afektif, dan  psikomotor.  Domain  kognitif  dengan memberikan  informasi  mengenai  bagaimana dampak  diabetes  melitus  terhadap  tubuh  yang lebih  spesifik  terhadap  komplikasi  kaki diabetes.  Selanjutnya  untuk  domain  afektif, residen  mengidentifikasi  perilaku  perawatan kaki  yang  selama  ini  dilakukan  pasien  di rumah.  Sedangkan  untuk  domain  psikomotor, yaitu dengan mengajarkan bagaimana perawatan  kaki  mandiri  di  rumah  dengan demonstrasi  dan  menggunakan  perlengkapan yang telah disediakan oleh residen.
Selama  proses  penerapan  EBN  edukasi perawatan  kaki  mandiri,  terhadap  beberapa faktor  yang  mempengaruhi  implementasi  dan evaluasi.  Dalam  proses  implementasi  edukasi, salah  satu  faktor  yang  mempengaruhi  adalah lingkungan  edukasi.  Potter  et  al.  (2013) menjelaskan  bahwa  faktor  lingkungan  fisik
mempengaruhi  proses  edukasi  yang  dapat berdampak  bagi  pasien  yaitu  memudahkan proses  edukasi  atau  sebaliknya  membuat proses  edukasi  menjadi  lebih  sulit.  Beberapa hal yang harus diperhatikan antara lain privasi pasien, suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan,  ventilasi  udara,  dan  pengaturan tempat.  Evaluasi  proses  edukasi  yang  residen lakukan  adalah  lingkungan  belajar  yang kurang  kondusif,  yaitu  ruangan  yang  terdapat banyak  orang  karena  harus  berbagi  tempat dengan  residen  yang  lain,  ruangan  edukasi yang  digunakan  bersama  dengan  profesi  lain yang juga sedang melakukan diskusi  sehingga menimbulkan  suara  yang  dapat  mengganggu proses edukasi.
Rekomendasi  dari  hasil  penerapan  EBN  ini adalah  edukasi  perawatan  kaki  bagi  pasien diabetes melitus akan meningkatkan pengetahuan  dan  perilaku  perawatan  kaki.  Di tempat  penerapan  EBN  ini,  proses  edukasi telah dilakukan akan tetapi bersifat oportunistik  dan  tidak  terstruktur.  Selain  itu, lingkungan  yang  kurang  mendukung  akan mempengaruhi proses edukasi. Oleh karena itu perlu  dibentuk  suatu  model  edukasi  bagi pasien  diabetes  dengan  menyediakan  perawat edukator  khusus  yang  menyediakan  edukasi bagi  pasien  diabetes  dan  ruangan  khusus edukasi  dengan  berbagai  media  edukasi.  Hal ini  sejalan  dengan  rencana  pengembangan poliklinik  endokrin  metabolik  rumah  sakit yaitu untuk mengembangkan poliklinik edukasi  dengan  tenaga  edukator  khusus  yang bertanggung  jawab  dalam  kegiatan  edukasi pasien.

## Inovasi Keperawatan
Pengelolaan diabetes melitus yang diintegrasikan  dalam  aktivitas  kehidupan sehari-hari  membutuhkan  pengetahuan  dan kemampuan yang bersifat keterampilan khusus jika dibandingkan dengan pengelolaan penyakit kronis yang lain (Fonseca, Pendergrass, & McGuffie, 2010). Pengetahuan yang  harus  dimiliki  pasien  diabetes  melitus
yaitu  pemeriksaan  glukosa  darah  secara mandiri dan memahami apa tindak lanjut yang harus  dilakukan  saat  itu  sesuai  dengan  hasil pemantauan  kadar  glukosa  darah,  memahami gejala-gejala  komplikasi  baik  akut  maupun kronis,  pengobatan  OHO  diminum  dengan jadwal  pengaturannya,  penyuntikan  insulin basal maupun prandial, pengaturan jadwal dan jenis  makanan  yang  benar,  berolahraga,  dan lain sebagainya.
Sebanyak  16  orang  ikut  berpartisipasi  dalam program  inovasi.  Rata-rata  umur  responden adalah  54,31  tahun  dengan  usia  termuda  40 tahun  dan  tertua  68  tahun.  Hasil  estimasi interval  menunjukkan  bahwa  rata-rata  umur responden diabetes melitus yang berpartisipasi dalam  kegiatan  inovasi  keperawatan  berada pada rentang usia 50,31-58,31 tahun. Hasil ini sesuai  dengan  hasil  disurvei  yang  dilakukan oleh International  Diabetes  Federation tahun 2014  yakni,  rata-rata  usia  orang  dengan diabetes  di  dunia  adalah  40-59  tahun  (IDF, 2014 ).
Hasil quick quiz self health assessment tentang pengetahuan DM menunjukkan bahwa 8 orang memiliki  pengetahuan  yang  baik  dan  2 responden memiliki pengetahuan yang kurang. Pengetahuan pasien tentang DM salah satunya didapatkan  dari  kegiatan  edukasi yang diterima. Edukasi merupakan proses perpindahan  informasi  dari  suatu  sumber untuk  menambah  pengetahuan,  keterampilan, dan  sikap  yang  diharapkan  menampilkan  satu perubahan  perilaku  (Notoatmodjo,  2010). Edukasi  DM  merupakan  pendidikan  dan pelatihan mengenai pengetahuan dan keterampilan bagi pasien DM guna menunjang perubahan perilaku, meningkatkan
pemahaman  pasien  tentang  penyakitnya, sehingga  tercapai  kesehatan  yang  optimal, penyesuaian keadaan psikologis dan peningkatan kualitas hidup (Dunning, 2009).
Hasil quick quiz self health assessment tentang resiko  hipoglikemia  menunjukkan  bahwa terdapat  2  responden  beresiko  mengalami
hipoglikemi  dan  8  responden  tidak  beresiko hipoglikemi. Menurut
Manaf (2014), hipoglikemia  merupakan  sebuah  terminologi klinis  yang  digunakan  untuk  keadaan  yang disebabkan  oleh  menurunnya  kadar  glukosa darah  sampai  pada  tingkat  tertentu  sehingga memberikan keluhan. Beberapa etiologi terjadinya hipoglikemia diantaranya penggunaan obat-obatan seperti insulin, sulfonylurea  yang  berlebihan  yang  umumnya terjadi  pada  kasus  diabetes  melitus.  Beberapa hal  yang  menjadi  faktor  resiko  hipoglikemi pada  pasien  diabetes  melitus  yaitu  asupan karbohidrat  yang  kurang  yang  tidak  sesuai dengan dosis insulin yang diinjeksikan, tempat penyuntikan insulin yang tidak tepat, kesalahan dosis insulin, dan setelah berolahraga  (Boedisantoso,  2013).  Tindakan pencegahan terhadap hipoglikemia  yang dapat dilakukan  adalah  penyuntikan  insulin  yang tepat,  mengantisipasi  hipoglikemia  setelah berolahraga dengan sarapan sebelum berolahgara.  Edukasi  tentang  tanda  dan  gejala hipoglikemi, dan penatalaksanaan hipoglikemi merupakan  bagian  dari  survival  skill  pasien diabetes melitus (Dunning, 2009).
Hasil quick  quiz  self  health  assessment menunjukkan  bahwa  sebanyak  5  responden beresiko terkena komplikasi kaki diabetik, dan 5  responden  tidak  beresiko.  Perjalanan komplikasi  diabetes  melitus  telah  berlansung seiring  perkembangan  penyakit.  Salah  satu komplikasi  mikrovaskular  yang  terjadi  pada pasien  diabetes  melitus  yaitu  neuropati  baik otonom,  sensorik,  dan  motorik  dan  gangguan sirkulasi  perifer  yang  terjadi  pada  kaki  atau disebut  kaki  diabetes.  Kaki  diabetes  adalah kelainan  tungkai  bawah  akibat  diabetes melitus  yang  tidak  terkendali  (hiperglikemik kronis).  Kelainan  kaki  diabetes  melitus  dapat disebabkan adanya gangguan pembuluh darah, gangguan saraf, dan adanya infeksi (Tambunan  &  Gultom,  2013).  Tindakan pencegahan  yang  dapat  dilakukan  oleh  pasien diabetes  melitus  yaitu  dengan  mengelola diabetes melitus dengan optimal yang ditandai
dengan  kendali  glikemik  yang  baik  dan perawatan kaki mandiri di rumah.
Gambaran  tingkat  kepuasan  berdasarkan  hasil pengisian  kuesioner  menunjukkan  bahwa sebanyak 14 pasien DMT 2 (87,5%) dikatakan puas, sedangkan 2 pasien (12,5%) kurang puas terhadap  program  promosi  kesehatan  pada pasien  diabetes  melitus  dengan self-health assessment dan booklet edukasi  pengelolaan diabetes mellitus. Hal ini menunjukkan bahwa tingkat  kepuasan  terhadap  adanya  program signifikan.  Hasil  ini  menggambarkan  bahwa perlu adanya evaluasi dari poli endokrin untuk mempertimbangkan keberlanjutan dari program tersebut.
Salah  satu  peran  dan  fungsi  perawat  dalam melakukan intervensi keperawatan pada individu  dan  masyarakat  adalah  sebagai edukator.  Dalam  konteks  perawatan  bagi individu  DM  memberikan  edukasi  adalah  hal yang  sangat  penting  dan  menjadi  salah  satu pilar  berhasilnya  mencapai  kendali  diabetes yang  baik.  Kegiatan  inovasi  kelompok  yang telah  dilakukan  merupakan  salah  satu  bentuk upaya perawat untuk meningkatkan pengetahuan  dan  kapasitas  individu  DM  agar memiliki kemampuan self-care yang baik.    Dalam  proses  implementasi  edukasi, salah  satu  faktor  yang  mempengaruhi  adalah lingkungan  edukasi.  Potter  et  al.  (2013) menjelaskan  bahwa  faktor  lingkungan  fisik mempengaruhi  proses  edukasi  yang  dapat berdampak  bagi  pasien  yaitu  memudahkan proses  edukasi  atau  sebaliknya  membuat proses  edukasi  menjadi  lebih  sulit.  Beberapa hal yang harus diperhatikan antara lain privasi pasien, suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan,  ventilasi  udara,  dan  pengaturan tempat.  Evaluasi  proses  pelaksanaan  proyek inovasi yaitu lingkungan yang kurang kondusif,  yaitu  ruang  tunggu  yang  penuh dengan  pasien,  bising,  dan  mengganggu konsentrasi.  Pasien  yang  mengisi quick  quiz akan terganggu dengan ketidaknyamanan yang tejadi.  Proses  edukasi  dilakukan  secara individu, akan tetapi di ruangan yang bersama
pasien  dan  residen  yang  lain  sehingga  kurang nyaman  bagi  pasien  dan  cukup  mengganggu proses  edukasi.  Oleh  karena  itu,  selanjutnya dibutuhkan  ruangan  khusus  edukasi  dan konseling bagi pasien diabetes melitus dengan perawat khusus edukator diabetes melitus yang bertanggung jawab dan berperan dalam proses edukasi pasien.

## KESIMPULAN
Diabetes  melitus  merupakan  suatu  penyakit kronis  yang  sampai  saat  belum  dapat disembuhkan sehingga membutuhkan penatalaksanaan  secara  komprehensif  yang secara  aktif  melibatkan  pasien  dalam  proses pengelolaannya.  Pasien  diharapkan  dapat melakukan  pengelolaan  terhadap  penyakitnya secara  mandiri.  Untuk  mencapai  tujuan tersebut,  pasien  harus  memiliki  kemampuan manajemen  perawatan  mandiri  atau self  care . Self-care pada  pasien  diabetes  adalah  upaya mandiri  yang  dilakukan  oleh  pasien  diabetes untuk mengelola penyakitnya. Teori Self Care merupakan  pendekatan  yang  memungkinkan dalam  membentuk  perilaku self  care mandiri pasien diabetes melitus.
Penerapan evidence  based  nursing  practice edukasi  perawatan  kaki  mandiri  pada  pasien diabetik berdampak positif terhadap peningkatan pengetahuan dan perilaku perawatan  kaki  mandiri  pasien  diabetes melitus. Dengan perilaku perawatan kaki yang optimal  diharapkan  dapat  mengurangi  resiko terjadinya komplikasi ulkus kaki diabetik.
Kegiatan inovasi peningkatan promosi kesehatan melalui pemeriksaan dan pemantauan  kesehatan  mandiri  memberikan kesempatan  kepada  pasien  untuk  melakukan pengkajian mandiri terhadap kebutuhan edukasi  mereka.  Tindak  lanjut  dari  hasil pengkajian tersebut adalah dengan memberikan  edukasi  sesuai  kebutuhan  pasien dan booklet yang  berisi  materi  edukasi pengelolaan diabetes melitus. Pasien
menunjukkan  tingkat  kepuasan  yang  baik terhadap program inovasi ini.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Ucapan  terima  kasih  disampaikan  kepada Prof. Dr. Ratna Sitorus, M.App.Sc dan Lestari Sukmarini,  SKp,  MNS  selaku  supervisor  dan pembimbing yang telah memberikan bimbingan, arahan, masukan dan saran selama proses  praktik  klinik  dan  penyusunan  karya ilmiah ini.

## REFRENSI
Aalaa,  M.,  Malazy,  O.  T.,  Sanjari,  M., Peimani,  M.,  &  Mohajeri-Tehrani,  M. (2012).  Nurses’  role  in  diabetic  foot prevention  and  care:  A  review. J Diabetes Metab Disord , 11 (1), 24.
Ackley, B. J. & Ladwig, G. B. (2011 ). Nursing diagnosis  handbook:  An  evidence-based guide  to  planning  care (9 th Ed.).  St.
Louis, MO: Mosby Elsevier.
Alsahli,  M.,  &    Gerich,  J.  E.    (2010). Abnormalities of insulin secretion and β- cell defects in type 2 diabetes. In R. I. G. Holt,  C.  Cockram,  A.  Flyvbjerg,  B.  J. Goldstein  (Eds.)., Textbook  of  diabetes
(4 th Ed.). Retrieved from http://en.bookfi.org. Balai Penelitian dan Pengembangan Kesehatan
Kementerian Kesehatan RI. (2013). Riset kesehatan  dasar  2013 .  Retrieved  from http://depkes.go.id/downloads/riskesdas2 013/Hasil%20Riskesdas%202013.pdf. Barnard,  K.,  Batch,  B.  C.,  &  Lien,  L.  F. (2010).  Subcutaneous  insulin:  a  guide for  dosing  regimens  in  the  hospital.  In Glycemic  Control  in  the  Hospitalized Patient (pp. 7-16). Springer New York. Boedisantoso,  A.  R.  (2013).  Komplikasi  akut diabetes  melitus.  In  S.  Soegondo,  P. Soewondo & I. Subekti (Eds.), Penatalaksanaan
diabetes melitus terpadu (2 nd Ed.).  Jakarta:  Badan Penerbit FK UI.
Casqueiro,  J.,  Casqueiro,  J.,  &  Alves,  C.
(2012).  Infections  in  patients  with diabetes mellitus: A review of pathogenesis. Indian Journal of Endocrinology and Metabolism ,
16(Suppl1), S27.
Corbett, C. F. (2003). A randomized pilot study of improving foot care in home health patients with diabetes. The Diabetes Educator , 29 (2), 273-282.
Djokomoeljanto, R. K., & Nugroho, K. H. HS. (2007). Patofisiologi komplikasi
vaskular pada diabetes melitus perhatian khusus  pada  peripheral  arterial  disease (PAD).  In  T.  Suhartono,  T.  G.  D. Pemayun,  K.  H.  Nugroho  HS  (Eds.)., Naskah  lengkap  kursus  manajemen holistik  kaki  diabetik .  Semarang:  Badan
Penerbit Universitas Diponegoro. Dunning,  T.  (2009). Care  of  people  with diabetes:  A  manual  of  nursing  practice
(3 rd Ed.). Retrieved from
http://en.bookfi.org.
Effendi,  I.,  &  Pasaribu,  R.  (2014).  Edema patofisiologi  dan  penangannya.  In  S. Setiati,  I.  Alwi,  A.  W.  Sudoyo,  M.
Simadibrata,  B.  Setiyohadi,  A.  F.  Syam (Eds.), Buku  ajar  ilmu  penyakit  dalam
(6 th Ed.). Jakarta: Interna Publishing.
Faizi,  M.,  &  Netty,  E.  P.  (2005). Tatalaksana ketoasidosis diabetik pada anak.
Retrieved from http://old.pediatrik.com/pkb/20060220- 57kf6s-pkb.pdf Falanga, V., & Iwamoto, S. (2012).
Mechanisms  of  wound  repair,  wound healing, and wound dressing.
Fitzpatrick’s  dermatology  in  general medicine (8 th Ed.).  McGraw-Hill,  New
York.
Fonseca, V. A., Pendergrass, M., & McDuffie, R.  H.  (2010). Diabetes  in  clinical practice. Retrieved
from
http://en.bookfi.org.
Frank,  K.  I.  (2003). Self-management  of  foot care for patients 65 years of age or older with  diabetes. 3108609  D.N.S.,  Indiana University  School  of  Nursing,  Ann
Arbor. Retrieved from http://search.proquest.com/docview/305 269764?accountid=17242 ProQuest
Dissertations  &  Theses  Full  Text; ProQuest  Nursing  &  Allied  Health Source database.
Frisch, D. R. (2012). Take care of your feet for a  lifetime:  A  booklet  for  people  with diabetes .  National  diabetes  education program. Retrieved from http://ndep.nih.gov/media/NDEP4_Take CareOfFeet_4c_508.pdf.
Gabbay,  R.  A.,  &  Adelman,  A.  M.  (2010).
Future  models  of  diabetes  care.  In  R.  I. G. Holt, C. Cockram, A. Flyvbjerg, B. J. Goldstein  (Eds.)., Textbook  of  diabetes
(4 th Ed.). Retrieved from http://en.bookfi.org. Goldsmith, S. R. (2010). Treatment options for hyponatremia in heart failure. Congestive  Heart  Failure , 16 (s1),  S15- S18.
Hammersley,  M.  S.,  &    James,  J.  (2010).  In- Hospital  treatment  and  surgery  in patients  with  diabetes.  In  R.  I.  G.  Holt, C.  Cockram,  A.  Flyvbjerg,  B.  J. Goldstein  (Eds.)., Textbook  of  diabetes (4 th
Ed.). Retrieved from http://en.bookfi.org.
Hendromartono. (2014). Nefropati diabetik. In
S.  Setiati,  I.  Alwi,  A.  W.  Sudoyo,  M. Simadibrata,  B.  Setiyohadi,  A.  F.  Syam (Eds.), Buku  ajar  ilmu  penyakit  dalam (6 th Ed.). Jakarta: Interna Publishing. Herdman, T. H. (2009). NANDA international diagnose  keperawatan:  Definisi  dan klasifikasi, 2009-2011 . Jakarta: EGC
International  Diabetes  Federation  (2013). IDF Diabetes  atlas (6 th Ed.).  Retrieved  from http://www.idf.org/sites/default/files/EN _6E_Atlas_Full_0.pdf.
International  Best  Practice Guidelines: Wound Management  in  Diabetic  Foot  Ulcers (2013).  Wounds  International.  Available from: www.woundsinternational.com Ishikawa, S. E. (2015). Hyponatremia associated
with heart failure:
Pathological role of vasopressin-
dependent  impaired  water  excretion. Journal of  Clinical  Medicine , 4 (5), 933- 947.
Kubacka,  B.  (2014).  A  balancing  act: Achieving glycemic control in hospitalized  patients. Nursing 2014,
44(1), 30-37.
Leu, J. P., & Zonnszein, J. (2010). Diagnostic criteria  and  classification  of  diabetes.  In L. Poretsky (Ed.), Principles of  diabetes mellitus (2 nd Ed.).  Retrieved  from http://en.bookfi.org.
Lipsky,  B.  A.,  Berendt,  A.  R.,  Cornia,  P.  B., Pile,  J.  C.,  Peters,  E.  J.,  Armstrong,  D. G.,  ...  &  Senneville,  E.  (2012).  2012 Infectious  diseases  society  of  America clinical  practice  guideline  for  the diagnosis  and  treatment  of  diabetic  foot infections. Clinical  Infectious  Diseases , 54 (12), e132-e173.
Loveman, E., Royle, P., & Waugh, N. (2009). Specialist  nurses  in  diabetes  mellitus. The Cochrane Library .
Manaf,  A.  (2014).  Hipoglikemi:  Pendekatan klinis dan penatalaksanaan. In S. Setiati, I. Alwi, A. W. Sudoyo, M. Simadibrata, B.  Setiyohadi,  A.  F.  Syam  (Eds.), Buku ajar  ilmu  penyakit  dalam (6 th Ed.). Jakarta: Interna Publishing Marshal,  M.  S.,  &  Flyvbjerg,  A.  (2010).
Diabetic  nephropathy.  In  R.  I.  G.  Holt, C.  Cockram,  A.  Flyvbjerg,  B.  J. Goldstein  (Eds.)., Textbook  of  diabetes
(4 th Ed.). Retrieved from http://en.bookfi.org.
Pirie,  G.,  Duguid,  K.,  &  Timmons,  J.  (2009).
Cutimed® Sorbact® gel: A new infection  management  dressing. Wounds UK , 5 (2), 74-8.
Potter,  P.  A.,  Perry,  G.  A,  Stockert,  A.  P.,  & Hall,  M.  A.  (2013). Fundamentals  of nursing (8 th Ed.).  Missouri:  Elsevier Mosby.
Price,  S.  A.,  &  Wilson,  L.  M.  (2005).
Patofisiologi:  Konsep  klinis  proses- proses penyakit. Jakarta: EGC
Rehm,  K.  B.  (2003).  Nutritional  aspects  of healing  a  diabetic  foot  wound. Podiatry Management , 22 (9), 199-212.
Suitor,  M.  (2007). Foot  care  knowledge, practice  and  self-efficacy  of  people  with type  2  diabetes,  with  and  without  lower limb  ulceration. (Order  No.  MR33183,
University of Alberta (Canada)).
ProQuest Dissertations and Theses, , 82- n/a. Retrieved from http://search.proquest.com/docview/304 777139?accountid=17242. (304777139). Tambunan,  M.,  &  Gultom,  Y.  (2013).
Perawatan kaki diabetes. In S.
Soegondo,  P.  Soewondo  &  I.  Subekti (Eds.), Penatalaksanaan diabetes melitus terpadu (2 nd Ed.). Jakarta: Badan Penerbit FK UI.
Tatti,  P.,  &  Barber,  A.  (2011). Nutritional treatment  of  diabetic  foot  ulcers  -  a  key to  success .  INTECH  Open  Access Publisher. http://cdn.intechopen.com/pdfs- wm/24695.pdf
Trojan,  L.,  &  Yonge,  O.  (1993).  Developing trusting,  caring  relationships:  home  care nurses  and  elderly  clients. Journal  of Advanced Nursing , 18(12), 1903-1910. Verallo-Rowell, V. M., Dillague, K. M., &
Syah-Tjundawan, B. S. (2008). Novel antibacterial and emollient effects of coconut and virgin olive oils in adult atopic dermatitis. Dermatitis , 19 (6), 308- 315.
Waspadji,  S.  (2014).  Kaki  diabetes.  In  S. Setiati,  I.  Alwi,  A.  W.  Sudoyo,  M. Simadibrata,  B.  Setiyohadi,  A.  F.  Syam (Eds.), Buku  ajar  ilmu  penyakit  dalam
(6 th Ed.). Jakarta: Interna Publishing
Werdin,  F.,  Tennenhaus,  M.,  Schaller,  H.  E.,
& Rennekampff, H. O. (2009). Evidence-based  management  strategies for  treatment  of  chronic  wounds. Eplasty , 9 . Wilkinson, J. M. (2006). Buku saku diagnosis keperawatan . Jakarta: EGC.