## EPIDEMIOLOGI
Tingkah laku, kehidupan sosial dan budaya yang berbeda menentukan karakteristik penyakit HIV di setiap daerah. Transmisi HIV dapat melalui 3 jalur : hubungan seksual, heterosexual, homoseksual yang tidak aman; melalui produk darah; dan transmisi vertikal ibu ke anak (vertical mother to child transmission). 65% infeksi dihasilkan oleh pasangan heteroseksual yang tidak menggunakan kondom. 1 Data - data  WHO mengenai HIV/AIDS menunjukkan 2011 menunjukkan sekitar 34 juta manusia pada tahun 2011 di seluruh dunia hidup dengan HIV/AIDS dengan angka kematian mencapai 1,7 juta manusia. Data WHO 2011 menunjukkan 3,3 juta anak dibawah usia 15 tahun di seluruh dunia hidup

## Imunologi   Human  Immunodeficiency  Virus (HIV) dalam Kehamilan

## Maya Savira 1

## ABSTRACT
Human Immunodeficiency Virus can be spread through sexual contact , blood products and vertical transmission of the mother to the fetus . The high incidence of HIV / AIDS around the world in women over 15 years old and children under the age of 15 years gives an overview of HIV / AIDS cases in pregnant women likely to have a high incidence. HIV viral RNA viruses belonged to two different types , namely HIV - 1 and HIV - 2 . Most cases are caused by HIV - 1. HIV primarily infects CD4 lymphocytes or T helper ( Th ), the numbers will decrease , as well as the function of the immune system will decrease. During pregnancy occurs emphasis on immune cells, with or without HIV infection. Study in France showed no significant progression between the immune system of pregnant women with HIV and normal pregnant women . T reg on HIV infection in lymphoid tissue accumulated and the number of T reg post partum was higher in patients with HIV infection compared to HIV- negative . Human Leukocyte antigen - G ( HLA - G ) inhibits cell-mediated immune response and can penetrate the placenta spread of HIV - 1 infection and increase the risk of vertical transmission . Major histocompatibility complex ( MHC ) encodes HLA - G to inhibit natural killer cells ( NK   cells) that supports the entry of the virus passes through the placental barrier in HIV- 1 positive pregnant women . HIV infection activates CD8 expressing HLA - DR antigen . CD8 immune activation in chronic HIV becomes a factor decreasing CD4 count . The expression of HLA - DR and CD38 on CD8 T lymphocytes that recognize CD4 eliminated by HIV infection Total CD8 , CD38 , and HLA - DR is reduced in HIV- positive pregnant women may be a prognostic parameters of immune status .
Key word : Human Immunodeficiency Virus (HIV), pregnant women, CD4
dengan HIV/AIDS, sedangkan pada wilayah Asia Tenggara kasus HIV/AIDS pada anak usia dibawah 15 tahun mencapat 140.000 kasus. 1 Kasus HIV/ AIDS di Indonesia mencapai angka 380.000 pasien dengan kasus wanita diatas umur 15 tahun mencapai 110.000 kasus. 2 Data mengenai kasus HIV/AIDS pada ibu hamil ataupun anak dibawah usia 15 tahun belum dilaporkan. Tingginya angka kejadian HIV/ AIDS pada wanita usia diatas 15 tahun ditakutkan tingginya angka HIV/AIDS pada ibu hamil.

## STRUKTUR HIV
Virus HIV termasuk golongan RNA yang berbentuk sferis dengan inti kerucut, dikelilingi oleh selubung lipid yang berasal dari membran sel hospes diameter 1000 angstrom. Inti virus mengandung protein  kapsid  terbesar  yaitu  p24,  protein nukleokapsid  p7/p9,  dua kopi RNA genom, dan
tiga enzim virus yaitu protease, reverse transcriptase  dan  integrase . Protein p24 adalah antigen virus yang cepat terdeteksi dan merupakan target antibodi dalam tes screening HIV. Inti virus dikelilingi oleh matriks protein p17, yang merupakan lapisan di bawah selubung lipid. Sedangkan selubung lipid virus mengandung dua glikoprotein yang sangat penting dalam proses infeksi HIV dalam sel yaitu gp120 dan gp41. Genom virus yang berisi gen gag, pol, dan env yang akan mengkode protein virus. Hasil translasi berupa protein prekursor yang besar dan harus dipotong oleh protease menjadi protein matang. 1, 2
Human Immunodeficiency Virus (HIV) merupakan kelompok virus RNA, famili: Retroviridae, sub famili : Lentivirinae, genus : Lentivirus, spesies : Human Immunodeficiency Virus 1  (HIV-1) dan Human Immunodeficiency Virus 2 (HIV-2).
Terdapat dua tipe yang berbeda dari virus AIDS manusia, yaitu HIV-1 dan HIV-2. Kedua tipe dibedakan berdasarkan susunan genom dan hubungan filogenetik (evolusioner) dengan lentivirus primata lainnya. Perbedaan struktur genom ini walaupun sedikit, diperkirakan mempunyai peranan dalam menentukan patogenitas dan perbedaan perjalanan penyakit diantara kedua tipe HIV tersebut. Human Immunodeficiency Virus 1 (HIV-1) yang lebih sering ditemukan, maka penelitian-penelitian klinis dan laboratoris lebih sering dilakukan terhadap HIV-1.

## SIKLUS  HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS
Human Immunodeficiency Virus merupakan retrovirus obligat intraselular dengan replikasi sepenuhnya di dalam sel host. Perjalanan infeksi HIV di dalam tubuh manusia diawali dari interaksi gp120 pada selubung HIV berikatan dengan reseptor spesifik  CD4  yang terdapat  pada permukaan  membran  sel  target (kebanyakan limfosit  T-CD4+).  Sel  target  utama  adalah  sel yang  mempu  mengekspresikan reseptor   CD4 (astrosit,   mikroglia,   monosit-makrofag,   limfosit, Langerhan’s   dendritik). 3 Glikoprotein terdiri dari dua sub-unit gp120 dan gp41. 4 Sub unit 120 mempunyai afinitas tinggi terhadap reseptor CD4
dan bertanggung jawab untuk ikatan awal virus pada sel. Perlekatan ini menginduksi  perubahan konformasi  yang  memicu  perlekatan  kedua  pada koreseptor.  Dua reseptor kemokin utama yang digunakan oleh HIV adalah CCR5 dan CXCR4.5 Ikatan dengan kemoreseptor ini menginduksi perubahan konformasi pada sub unit  glikoprotein 41 (gp41) yang mendorong masuknya sekuens peptida gp41 ke dalam membran target yang memfasilitasi fusi virus. Setelah terjadinya fusi, virus tidak berselubung mempersiapkan untuk mengadakan replikasi.
Material genetik virus adalah RNA single stand-sense  positif (ssRNA), virus harus mentranskripsi RNA ini dalam DNA secara optimal pada replikasi sel  manusia (transkripsi normal terjadi dari DNA ke RNA, HIV bekerja mundur sehingga diberi nama retrovirus). Untuk melakukannya HIV dilengkapi dengan enzim unik RNA-dependent  DNA  polymerase  (reverse transcriptase).  Reverse transcriptase pertama membentuk rantai DNA komplementer, menggunakan RNA virus sebagai templet. Hasil sintesa lengkap molekul double-strand  DNA (dsDNA) dipindahkan ke dalam inti dan berintegrasi ke dalam kromoson sel tuan rumah oleh enzim integrase. Integrasi ini menimbulkan beberapa masalah, pertama HIV dapat menyebabkan infeksi kronik dan persisten, umumnya dalam sel sistem imun yang berumur panjang seperti Tlimfosit memori. Kedua, pengintegrasian acak menyebabkan kesulitan target. Selanjutnya integrasi acak pada HIV ini menyebabkan kelainan seluler dan mempengaruhi apoptosis. Gabungan DNA virus dan DNA sel inang akan mengalami replikasi, transkripsi dan translasi. DNA polimerase mencatat dan mengintegrasi provirus DNA ke mRNA, dan mentranslasikan pada mRNA sehingga terjadi pembentukan protein virus. Pertama, transkripsi dan translasi dilakukan dalam tingkat rendah menghasilkan berbagai protein virus seperti Tat, Nef dan Rev. Protein Tat sangat berperan untuk ekspresi gen HIV, mengikat pada bagian DNA spesifik yang memulai dan menstabilkan perpanjangan transkripsi. Belum ada fungsi yang jelas protein Nef. Protein Rev mengatur aktivitas post transkripsional dan sangat dibutuhkan untuk reflikasi HIV. Perakitan partikel virion baru dimulai dengan penyatuan protein HIV dalam sel inang. Nukleokapsid yang
JIK, Jilid 8, Nomor 1, Maret 2014, Hal. 1-7
sudah terbentuk oleh ssRNA virus disusun dalam satu kompleks. Kompleks nukleoprotein ini kemudian dibungkus dengan 1 membran pembungkus dan dilepaskan dari sel pejamu melalui proses “budding”  dari membran plasma. Kecepatan produksi virus dapat sangat tinggi dan menyebabkan kematian sel.6

## MEKANISME IMUN NORMAL
Aktivasi sel Th dalam keadaan normal terjadi pada awal terjadinya respon imunitas. Th dapat teraktivasi   melalui  dua  sinyal,  yaitu:  pertama terikatnya  reseptor  Ag  -TCR  (T  Cell Receptor) dengan kompleks Antigen- molekul MHC Clas II yang dipresentasikan oleh makrofag sebagai antigen presenting cells (APCs) yang teraktivasi oleh antigen. Sinyal kedua  berasal dari Sitokin IL-1 yang dihasilkan oleh APC yang teraktivasi tadi. Kedua sinyal tadi akan merangsang Th mengekspresikan reseptor IL-2 dan produksi IL-2 dan sitokin lain yang dapat mengaktivasi makrofag, CTLs (cytotoxic T Lymphocyte atau TC) dan sel limfosit B. IL-2 juga akan berfungsi autoaktivasi terhadap sel Th semula dan sel Th lainnya yang belum memproduksi IL-2 untuk berproliferasi. Jadi dengan demikian akan terjadi amplifikasi respon yang diawali oleh kontak APCs dengan sel Th semula.  Aktivasi sel Tc yang berfungsi untuk membunuh benda asing atau nonself-antigen. Sel Tc dapat dibedakan dengan Th karena Tc mempunyai molekul CD8 dan akan mengenal antigen asing melalui  molekul MHC class I. Seperti sel Th, sel Tc juga teraktivasi melalui dua sinyal, yaitu sinyal pertama adalah interaksi reseptor Ag-TCR dengan kompleks epitope benda asing dan molekul MHC Class I. Sel tersebut bisa berupa sel tumor atau jaringan asing. Sinyal kedua adalah rangsangan dari sitokin IL-2 yang diproduksi oleh sel Th tersebut. Tangan ke tiga  dari imunitas seluler di lakukan oleh sel NK (natural killer), yaitu sel limfosit dengan granula kasar dengan petanda CD16 dan CD56. Fungsinya secara non spesifik menghancurkan langsung sel-sel asing,  sel tumor atau sel terinfeksi virus. Atau juga dengan cara spesifik untuk sel-sel yang di lapisi oleh antibody dependent cell mediated cytotoxicity (ADCC). Aktivasi sel limfosit B memerlukan paling sedikit tiga sinyal, yaitu pertama oleh imunogen yang terikat pada reseptor antigen, dan dua sinyal lainnya adalah
limfokin BCDF (B cell differentiaton factor ) dan BCGF (B cell growth factor) yang di produksi oleh sel TH yang teraktivasi. Dengan aktivasi sel limfosit B, maka akan terjadi pertumbuhan dan differensiasi sel limfosit B menjadi sel plasma sebagai sel yang akan memproduksi antibodi.

## PENGARUH  HIV TERHADAP  SISTEM IMUN
Human Immunodeficiency Virus terutama menginfeksi limfosit CD4 atau T helper (Th), sehingga dari waktu ke waktu  jumlahnya  akan menurun,  demikian  juga  fungsinya  akan  semakin menurun.  Th mempunyai peranan sentral dalam mengatur sistem imunitas tubuh. Bila teraktivasi oleh antigen, Th akan merangsang baik  respon imun seluler maupun  respon imun humoral, sehingga seluruh sistem imun akan terpengaruh. Namun yang terutama sekali mengalami kerusakan adalah sistem imun  seluler.  Jadi  akibat  HIV  akan  terjadi gangguan  jumlah  maupun  fungsi  Th  yang menyebabkan hampir keseluruhan respon imunitas tubuh tidak berlangsung normal. 7

## a.   Imun Seluler
Untuk mengatasi organisme intra seluler seperti  parasit, jamur  dan bakteri intraseluler yang paling   diperlukan   adalah   respon   imunitas seluler   yang   disebut Cell   Mediated Immunity (CMI). Fungsi ini dilakukan oleh sel makrofag dan CTLs (cytotoxic T Lymphocyte atau TC), yang teraktivasi oleh sitokin yang dilepaskan oleh limfosit CD4. Demikian juga sel NK (Natural Killer),  yang berfungsi membunuh sel yang terinfeksi virus atau sel ganas secara direk non spesifik, disamping secara spesifik membunuh sel yang di bungkus oleh antibody  melalui   mekanisme antibody   dependent cell   mediated   cytotoxicity   (ADCC). Mekanisme ini tidak berjalan seperti biasa akibat HIV.  Sel Th : Jumlah dan fungsinya akan menurun. Pada umumnya penyakit indikator AIDS tidak terjadi sebelum jumlah CD4 mencapai 200/uL bahkan sebagian besar setelah CD4 mencapai 100/uL. Makrofag : Fungsi fagositosis dan kemotaksisnya menurun, termasuk juga kemampuannya menghancurkan organisme intra seluler, misalnya kandida albikans dan toksoplasma gondii. Sel Tc :
Kemampuan sel T sitotoksik  untuk menghancurkan sel yang terinfeksi virus menurun, terutama pada infeksi stadium lanjut, sehingga terjadi reaktivasi virus yang tadinya laten, seperti  herpes  zoster  dan retinitis  sitomegalo.  Demikian  juga  sering  terjadi differensiasi sel  ke arah keganasan atau malignansi. Sel NK : Kemampuan sel NK untuk menghancurkan secara langsung antigen asing dan sel yang terinfeksi virus  juga menurun. Belum diketahui dengan jelas apa penyebabnya, diperkirakan kemungkinan karena kurangnya IL-2 atau efek langsung HIV. 8

## b.   Imunitas Humoral
Imunitas humoral adalah imunitas dengan pembentukan antibodi  oleh  sel plasma yang berasal dari  limfosit  B,  sebagai  akibat  sitokin  yang dilepaskan  oleh limfosit  CD4  yang teraktivasi. Sitokin IL-2, BCGF (B cell growth factors) dan BCDF (B cell differentiation factors)  akan merangsang  limfosit  B  tumbuh  dan berdifferensiasi  menjadi  sel  Plasma. Dengan adanya antibody diharapkan  akan meningkatkan daya fagositosis dan daya bunuh sel makrofag dan neutrofil melalui proses opsonisasi . HIV menyebabkan terjadi stimulasi limfosit B secara poliklonal dan  non-spesifik, sehingga terjadi hipergammaglobulinaemia terutama IgA dan IgG. Disamping memproduksi  lebih banyak immunoglobulin,  limfosit B pada  odha  (orang dengan  infeksi  HIV/AIDS)  tidak   memberi  respon yang  tepat Terjadi perubahan dari pembentukan antibodi IgM  ke antibodi IgA dan IgG.  Infeksi bakteri dan parasit intrasel menjadi masalah berat karena respons yang tidak tepat, misalnya reaktivasi Toxoplasma gondii atau CMV tidak direspons dengan pembentukan immunoglobulin M (IgM). 9

## FASE INFEKSI AKUT
Setelah transmisi HIV melalui mukosa genital yang merupakan transmisi utama, sel dendritic (DC) yang ada di lamina propria mukosa vagina akan menangkap HIV. Sel dendritik bertindak sebagai antigen  presenting  cell (APC)   dan mempresentasikan  HIV  ke  sel  limfosit  CD4 sehingga   dapat merangsang limfosit T. Hal ini terjadi karena sel dendritik mengekpresikan molekul major   histocompatibility   complex (MHC)    klas
I,    MHC   klas   II   dan   molekul kostimulator lain pada permukaannya. Setelah  HIV tertangkap DC akan menuju kelenjar limfoid dan mempresentasikannya kepada sel limfosit T. Disamping mengangkut HIV kekelenjar limfe, sel dendritik juga mengaktivasi sel limfosit CD4, dengan demikian akan meningkatkan infeksi dan replikasi HIV pada sel  limfosit Th. Terikatnya HIV ke DC melalui pengikatan protein envelop  gp  120 pada  sekelompok  molekul  yang  disebut C-type lectin  receptor.  Termasuk dalam C-type lectin receptor  adalah  dendritic cel –specific ICAM -3- grabbing non-integrin (DC- SIGN),mannose receptor dan Langerin. Masing-masing molekul ini dapat mengikat gp 120 dan ini lalu dipresentasikan pada sel DC yang berbeda. DC sel mengekspresikan molekul CD4 dan molekul CCR5 tapi tidak mempunyai CXCR4. Mungkin ini berpengaruh dan dapat menjelaskan mengapa  hampir 95%  strain HIV yang ditemukan pada infeksi primer adalah strain M- tropik atau  R5  HIVstrain. Sama  seperti transmisi  mukosa,  transmisi  HIV  secara  vertikal juga terutama  Strain R5. Pada manusia waktu lama dari  infeksi mukosa sampai terjadi viremia, berkisar antara 4-11 hari. Hal ini juga tergantung dari apakah ada hal-hal lain yang merusak barier  mukosa, seperti  misalnya   inflamasi  dan  infeksi  (cervisitis, urethritis,  ulkus  genitalis, dsb).9
HIV baik sebagai virus bebas ataupun yang berada dalam sel yang terinfeksi akan  menuju kelenjar  limfe  regional  dan  merangsang  respon imun  seluler  maupun  humoral.  Mobilisasi limfosit ke kelenjar ini justru menyebabkan makin banyak sel limfosit yang terinfeksi. Dalam beberapa hari akan terjadi limfopenia dan menurunnya limfosit CD4 dalam sirkulasi. Dalam fase ini didalam darah akan ditemukan HIV bebas titer tinggi dan komponen inti p24, yang menunjukkan tingginya replikasi HIV yang  tidak dapat dikontrol oleh sistim imun. Dalam 2-4 minggu  akan terjadi peningkatan jumlah sel limfosit total yang disebabkan karena tingginya subset limfosit CD8 sebagai bagian dari respon imunitas seluler terhadap HIV. 10
Setelah fase akut, akan terjadi penurunan jumlah HIV bebas dalam plasma maupun dalam sel. Masih belum jelas, mengapa bisa demikian, akan tetapi analogi dengan infeksi virus pada umumnya. Sel limfosit T sitotoksik CD8 yang sebagai efektor sel dapat mengontrol infeksi akut oleh virus, karena
JIK, Jilid 8, Nomor 1, Maret 2014, Hal. 1-7
dia bisa mengenal dan menghancurkan  sel yang telah terinfeksi (ini kadang- kadang dapat merugikan juga), sehingga dapat mencegah replikasi dan pembantukan virus baru. Pada infeksi HIV sejak awal  ditemukan tingginya jumlah sel T limfosit sitotoksik (TCLs atau Tc).  Sel limfosit sitotoksik yang mempunyai petanda CD8, akan teraktivasi oleh HIV dan akan mengeluarkan sejumlah solubel sitokin (termasuk CAF ), yang dapat menghambat replikasi HIV dalam limfosit CD4. Keadaan seperti ini juga terjadi pada infeksi HIV akut, bahkan sebelum serokonversi. Disamping jumlahnya menurun, maka fungsi limfosit CD4 juga terganggu, bahkan pada stadium dimana jumlahnya masih diatas 500/ml. Ternyata kemampuannya untuk proliferasi karena rangsangan berbagai macam antigen dan kemampuannya untuk memproduksi sitokin untuk fungsi helper juga menurun.Terjadi penurunan respon pengenalannya terhadap antigen bakteri, virus atau toksin yang pernah dikenal, lalu hilangnya respon terhadap sel asing (allogeneic response).

## FASE KRONIK
Pada fase transisi ke fase kronik, terjadi switch dari ekspresi sel-secara individual ke bentuk trapping HIV oleh jaringan  sel dendritik folikuler didalam germinal senter kelenjar limfe. Bentuk  ini mendominasi  keberadaan  HIV  dan  pada  saat  ini terjadi  penurunan  secara drastis   jumlah sel-sel individual yang mengekspresikan HIV. Jadi pada fase akut ini dapat dilihat  adanya  upaya  sel-sel limfosit  T  sitotoksik  untuk  mengurangi  jumlah HIV.  akan membentuk  kompleks   dengan imunoglobulin   dan  komplemen.  Kompleks  ini akan  terikat pada  reseptor komplemen pada permukaan sel dendritik. Secara klinik akan terjadi penurunan jumlah RNA HIV dalam plasma dan menghilangnya sindroma  infeksi akut. Terjadinya gejala- gejala AIDS umumnya didahului oleh percepatan penurunan jumlah limfosit CD4, sering terjadi pada keadaan dimana sebelumnya jumlah limfosit CD4 diatas 300/uL. Pada umumnya perubahan ini  berkorelasi  dengan  munculnya strain  HIV  yang  lebih  virulen,  yaitu  strain  SI (Syncitial Inducing), diikuti oleh gejala klinis menghilangnya  gejala limfadenopati generalisata yang merupakan  prognosis yang buruk. Hal ini
terjadi akibat hilangnya kemampuan respon imun seluler  untuk  melawan turnoverHIV  dalam kelenjar  limfe,  ditandai  oleh  meningkatnya  HIV kedalam sirkulasi karena  rusaknya struktur kelenjar limfe. 11
Pada infeksi HIV terjadi kehilangan CD4 yang massif, baik oleh akibat virus sendiri maupun aktivasinya pada sistem imun yang dapat menyebabkan apoptosis CD4. Kehilangan CD4 ini dikarenakan produksi pada sumsum tulang yang menurun, peningkatan degradasi pada organ limfoid, dan penggunaannya yang meningkat. Makrofag dan sel dendritik menjadi antigen presenting cell (APC) yang merespon sinyal infeksi. Hal ini berbeda dengan infeksi HIV. Makrofag yang menangkap virus ini menjadi mediator terjadi apoptosis sel dan selain itu perpindahannya ke organ limfoid dapat meningkatkan penyebaran infeksinya. Makrofag yang akan menangkap HIV akan menghasilkan chemo-attractant untuk T cell dan NK cell. kedua sel ini akan menempati reseptor CXCR3 (Chemokine reseptor 3) sehingga Th 1 akan bermigrasi ke kelenjar getah bening dan memberikan respon sebagai Th 1 chemokine. Namun pada pasien yang terinfeksi HIV, CXCR3 ini menetap pada kelenjar getah bening dan dapat memberatkan penyakitnya. Pada awalnya interferon 1 dan IL-12 mendukung diferensiasi Th1 menghasilkan IFN-ã dalam jumlah banyak untuk mengaktifkan makrofag menghasilkan chemokine dan disisi lain produksi IL 4 ditekan. Interaksi Th 1 dengan makrofag akan menghasilkan IFN-ã lebih banyak lagi dan pelepasan CXCL10 (Chemokine Ligand 10). CXCR3 yang berikatan dengan Th 1 dapat menekan produksi Th 2 sehingga keseimbangannya dapat diatur. Ketidakseimbangan chemokine yang dihasilkan mempengaruhi progresivitas infeksi HIV. 11

## IMUNOLOGI HIV PADA KEHAMILAN
Kehamilan menjadi tantangan besar bagi pengaturan sistem imun. 12 Fungsi imun ditekan baik pada wanita terinfeksi HIV maupun tidak terinfeksi HIV. Selama kehamilan terjadi penurunan immunoglobulin, penurunan jumlah komplemen, dan penurunan imunitas seluler. 12 Nomalnya kehamilan  akan  membuat  progresvitas  HIV  pada kehamilan  memburuk.  Pada penelitian di Perancis
mengelompokkan 57 wanita hamil dengan HIV dan 114 wanita hamil tanpa terinfeksi HIV dan dikuti selama 61 bulan ternyata tidak ada perbedaan progresivitas yang bermakna 12 . Penelitian di Switzerland mengelompokkan 32 HIV dalam kehamilan dan 416 HIV tidak hamil yang deperhitungkan usia dan jumlah CD4nya diikuti selama 4,8 tahun untuk hamil dan 3,6 tahun untuk kontrol 13 . Hasilnya menunjukkan tidak ada perbedaan progresivitas penyakit dan rata-rata usia kematiannya, kecuali sudah terdapat infeksi seperti pneumoni bakteri. 13
Respon imun fetal maternal pada kehamilan dipengaruhi oleh timus sebagai toleransi pusat dan T reg (T regulator) sebagai pengatur toleransi perifer. Ukuran dan strukstur thymus mengecil selama kehamilan, namun ukuran dan fungsinya akan kembali normal setelah post partum. 13, 14
Sedikitnya T reg pada kehamilan memicu terjadinya abortus,  stillbirth, berat badan lahir rendah, persalinan premature. Keseimbangan Th1 dan Th2 enjadi suatu hal penting untuk dicapai dalam mempertahankan kehamilan. Infeksi HIV menyebabkan penurunan jumlah CD4 dan Th 2, dan penurunan aktivasi imun lain. Pada penelitian yang membandingkan penggunaan HAART meunjukkan perbedaan profil imunologi yang bermakna.15 Proses pengaturan imunologi sistemik berubah pada saat kehamilan. Penelitian pada tikus menunjukkan peningkatan T reg sejak awal kehamilan yang dipicu oleh antigen paternal. Kegagalan kehamilan  pun dapat terjadi bila tidak adanya T reg ini. Penelitian pada manusia juga menunjukkan hal yang sama; sedikitnya T reg pada lapisan desidual dapat menginduksi abortus, preeklampsia, dan infertilitas.16  Pada HIV negative T reg diperluas saat awal kehamilan dan akan menurun lebih rendah lagi setelah post partum. Berbeda dengan infeksi HIV, T reg tidak berubah hingga trimenter kedua. Treg pada infeksi HIV diakumulasikanpada jaringan limfoid dan pada post  partum  jumlah T reg lebih tinggi  pada pasien  infeksi  HIV dibandingkan dengan  HIV negatif. 17,18
Sutton, dkk membuktikan dalam penelitiannya bahwa produksi interleukin-2 IL-2 pada wanita tidak hamil HIV negative lebih tinggi dibandingkan dengan positif HIV. Produksi IL 2 padawanita hamil dikatakan menurun pada seluruh trimester
kehamilan. Produksi IL 2 pun tidak meningkat dengan pemberiaan antivirus kombinasi. 19
Human Leucocyte antigen-G (HLA-G) dapat menghambat respon imun cell mediated dan dapat menembus plasenta menyebarkan infeksi HIV-1 sehingga meningkatkan risiko transmisi vertikal. Selain itu Major Histocompatibility Complex (MHC) mengkode HLA-G untuk menghambat natural  killer  cell  (NK  cells)  sehingga mendukung  masuknya  virus  melewati barrier plasenta pada wanita hamil positive HIV 1. Rendahnya NK cell akan meningkatkan isiko transmisi vertikal. 19
Aktivasi CD38 dan HLA-DR pada sel Tmenjadi indicator aktivasi sel. Infeksi HIV mengaktivasi CD8 untuk menekspresikan antigen HLA-DR. aktivasi imun CD8 pada kehamilan mempengaruhi progresivitas imun tidak baik. Kehamilan yang mempengaruhi aktivasi imun sel T CD8 berhubungan erat dengan jumlah CD4 sebagai indicator status imunitas. Kehamilan akan menekan  ekspresi  limfosit  CD8  ini,  kehamilan tidak  mempengaruhi  aktivasi  CD8,  namun aktivasi CD8 akan menurun pada wanita hamil positif HIV. Aktivasi imun kronik CD8 pada HIV menjadi faktor menurunnya jumlah CD4. Ekspresi HLA-DR dan CD38 pada limfosit T CD8 akan mengenali CD4 yang dieliminasi oleh infeksi HIV. Jumlah CD8, CD38, dan HLA-DR yang menurun   pada   wanita hamil   positif   HIV   dapat   menjadi   parameter prognostik   status imunitasnya. 19

## PENUTUP
Infeksi HIV akan menurunkan jumlah sel CD4+ yang disebabkan oleh efek sitopatik virus dan kematian sel. Jumlah sel T yang hilang selama perjalanan dari mulai infeksi hingga tahap lanjut jauh lebih besar dibandingkan jumlah sel yang terinfeksi, hal ini diduga akibat sel T yang diinfeksi kronik diaktifkan dan rangsang kronik menimbulkan apoptosis. Kehamilan yang mempengaruhi aktivasi imun sel T CD8 berhubungan erat dengan jumlah CD4 sebagai indicator status imunitas. Kehamilan akan menekan  ekspresi  limfosit  CD8  ini, kehamilan  tidak  mempengaruhi  aktivasi  CD8, namun aktivasi CD8 akan menurun pada wanita hamil positif HIV.
JIK, Jilid 8, Nomor 1, Maret 2014, Hal. 1-7

## DAFTAR PUSTAKA
1. World Health Organization. Data on the size of the HIV/AIDS epidemic: data by WHO region by WHO region. WHO. 2012. Diunduh pada h t t p : / / a p p s . w h o . i n t / g h o / d a t a / node.main.619?lang=en tanggal 2 Maret 2012.
2. World Health Organization. Data on the size of the HIV/AIDS epidemic: Number of people (all ages) living with HIV by country. WHO. 2012.
Diunduh pada http://apps.who.int/gho/data/ node.main.620?lang=en tanggal 2 Maret 2012.
3. Freed EO, Englund G, Martin MA. Role of the basic domain of human immunodeficiency virus type 1 matrix in macrophage infection. J Virol. 1995;69(6):3949-54.
4. Lackner AA, Veazey RS. Current concepts in AIDS pathogenesis: insights from the IV/ macaque model. Annu Rev Med. 2007;58:461- 76.
5. Tomaras GD, Yates NL, Liu P, Qin L, Fouda GG, Chavez LL, et al. Initial B-cell responses to transmitted human immunodeficiency virus type 1: virion-binding immunoglobulin M (IgM) and IgG antibodies followed by plasma anti-gp41 antibodies with ineffective control of initial viremia. J Virol. 2008;82(24):12449-63.
6. Zhang Z, Schuler T, Zupancic M, Wietgrefe S, Staskus KA, Reimann KA, et al. Sexual transmission and   propagation   of   SIV   and HIV   in   resting   and   activated   CD4+   T cells.   Science. 1999;286(5443):1353-7.
7. Palmer S, Wiegand AP, Maldarelli F, Bazmi H, Mican JM, Polis M, et al. New real-time reverse transcriptase-initiated PCR assay with single- copy sensitivity for human immunodeficiency virus type 1 RNA in plasma. J Clin Microbiol. 2003;41(10):4531-6.
8. Li H, Bar KJ, Wang S, Decker JM, Chen Y, Sun C, et al. High Multiplicity Infection by HIV-1 in Men Who Have Sex with Men. PLoS Pathog. 2010;6(5):e1000890.
9. Alter G, Martin MP, Teigen N, Carr WH, Suscovich TJ, Schneidewind A, et al. Differential natural killer cell-mediated inhibition of HIV-1 replication based on distinct KIR/HLA subtypes. J Exp Med. 2007;204(12):3027-36.
10.Hladik F, Sakchalathorn P, Ballweber L, Lentz G, Fialkow M, Eschenbach D, et al. Initial events
in establishing  vaginal  entry  and  infection  by human  immunodeficiency  virus  type-1. Immunity. 2007;26(2):257-70.
11.Schmitz JE, Kuroda MJ, Santra S, Sasseville VG, Simon MA, Lifton MA, et al. Control of viremia in simian immunodeficiency virus infection by CD8+ lymphocytes. Science. 1999; 283(5403):857-60.
12.Rajeev Mehla PD. Chemokine Deregulation in HIV. Infection: Role of Interferon Gamma Induced Th1-Chemokine Signaling. J Clin Cell Immunology. 2012.
13.Aluvihare VR, Kallikourdis M, Betz AG. Tolerance, suppression and the fetal allograft. J Mol Med (Berl). 2005;83(2):88-96.
14.Aluvihare VR, Kallikourdis M, Betz AG. Regulatory T cells mediate maternal tolerance to the fetus. Nat Immunol. 2004;5(3):266-71.
15. Zoller AL, Schnell FJ, Kersh GJ. Murine pregnancy leads to reduced proliferation of maternal thymocytes and decreased thymic emigration. Immunology. 2007;121(2):207-15.
16.Ono E, Dos Santos AM, Machado DM, Succi RC, Amed AM, Salomao R, et al. Immunologic features   of   HIV-1-infected   women   on HAART   at   delivery.   Cytometry   B   Clin Cytom. 2008;74(4):236-43.
17.Guerin LR, Prins JR, Robertson SA. Regulatory T-cells and immune tolerance in pregnancy: a new target for infertility treatment? Hum Reprod Update. 2009;15(5):517-35.
18.Nilsson J, Boasso A, Velilla PA, Zhang R, Vaccari M, Franchini G, et al. HIV-1-driven regulatory T-cell accumulation in lymphoid tissues is associated with disease progression in HIV/ AIDS. Blood. 2006;108(12):3808-17.
19.Sutton MY, Holland B, Denny TN, Garcia A, Garcia Z, Stein D, et al. Effect of pregnancy and human immunodeficiency virus infection on intracellular interleukin-2 production patterns. Clin Diagn Lab Immunol. 2004;11(4):780-5.