## Terapi Siklosporin pada Psoriasis Pustulosa Generalisata dengan Liver Injury karena Penggunaan
Acitretin Jangka Panjang
1 2 Renni Yuniati , Intan Nurmawati Putri
Latar  belakang  : Psoriasis  pustulosa  generalisata  (PPG) merupakan  salah  satu jenis  psoriasis yang  jarang  terjadi. Angka kejadian  PPG  0,6–0,7  kasus  per  satu juta  jiwa.  Gejala  khas  PPG yaitu  terdapat  pus  steril  dengan  ukuran  2–3  mm  yang  tersebar generalisata diatas kulit yang eritem. Terapi yang biasa digunakan diantaranya  siklosporin,  acitretin,  atau  metrotekstat.  Tujuan: Tujuan  dari  kasus  ini  untuk membahas  tentang  faktor  pencetus PPG, pilihan obat, komplikasi, dan efek samping dari terapi PPG jangka panjang.
Kasus  : Seorang  wanita  usia  37  tahun  dengan  riwayat  psoriasis datang  dengan  keluhan  terdapat  pustula  generalisata,  makula eritem dan skuama. Faktor predisposisi dan pencetus pada pasien ini  adalah  obesitas  dan  stres  emosional.  Pasien  pernah mendapatkan terapi siklosporin selama 3 tahun kemudian diganti asitretin  satu  tahun  terakhir.  Hasil  histopatologi  didapatkan gambaran  abses  munro  dan  parakeratosis  sesuai  dengan  PPG. Didapatkan  leukositosis  dan  kelainan  tes  fungsi  hati  pada pemeriksaan  laboratorium,  sehingga  terapi  kembali  diganti dengan siklosporin dosis rendah selama 10 hari dan memberikan hasil yang memuaskan.
Pembahasan  : PPG  merupakan  penyakit  autoimun.  Stres emosional  merupakan  faktor  yang  paling  berpengaruh;  pada kasus  ini  pasien  telah  lama  menderita  PPG  dan  terapi  sistemik jangka panjang, emosi pasien menjadi tidak terkontrol sehingga sering  terjadi  kekambuhan.  Acitretin  dapat  menyebabkan kerusakan  hepar;  siklosporin  dapat  menjadi  pilihan  yang  lebih baik.
Simpulan  : PPG  masih  menjadi  masalah  besar.  Stres  emosional merupakan  faktor  yang  mempengaruhi  kejadian  PPG.  Terapi jangka panjang dan efek samping menyebabkan ketidakpatuhan pasien  untuk  konsumsi  obat.  Penting  bagi  pasien  untuk melanjutkan terapi obat sistemik dan mengontrol emosi.
Kata  kunci  : Psoriasis  pustulosa  generalisata,  Acitretin, Siklosporin, Kerusakan Hepar.
1 KSM Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin RSUP Dr. Kariadi
2 PPDS 1 Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi Semarang

## Abstrak
Background  : Generalized  pustulosa  psoriasis  (GPP)  is  a  rare variant of  psoriasis. The  incidence  rate  of  0,6–0,7  case per  one billion people. It is characteristized by general eruption of sterile pus which is 2–3 mm in diameter on erythematous skin. GPP can be treated with cyclosporine, acitretine or methotrexate. The aim of this case was to discuss trigger factors of GPP, drug of choices, complications and side effects of long-term treatment for GPP. Case : A 37–year old psoriasis female presented with generalized pustular,  erythematous  macules  and  scales.  Predispotition  and triggering factors of this patient are obesity and emotional stress, respectively.  Patient  was  given  cyclosporine  for  3  years  and acitretine  for  the  last  one  year.  The  histopathological  findings showed munro abscess and parakeratosis in accordance with GPP. Due  to  leukositosis  and  abnormal  liver  functions  test,  therapy changed  back  to  low  dose  cyclosporine  for  10  days,  gave satisfactory result.
Discussion : GPP is an autoimmune disease. The most influenced factor of GPP is emotional stress; in this case, patient had GPP and took  systemic  therapy  for  long  time,  this  reason  made  patient uncontrol emotionally and relapse often. Acitretrin caused liver injury; cyclosporine would be a better choice.
Conclusion : GGP still be a big problem. Emotional stress cause recurences.  Long-term  and  side  effect  of  therapy  can  influence patient's disobedience. It is important for the patient to continue systemic therapy and control emotional stress.
Keywords  : Generalized  pustular  psoriasis,  Acitretine, Cyclosporine, Liver Injury.

## Abstract
Cyclosporine treatment for generalized pustulosa psoriasis with liver injury caused by long-term use of acitretin

## Case Report
Med Hosp 2018; vol 5 (2) : 117–125

## Medica Hospitalia

## PENDAHULUAN
Psoriasis  pustulosa  generalisata (PPG)  merupakan  varian psoriasis  yang  timbul  secara  akut.  Penyakit  ini  bersifat autoimun.  Gambaran  klinis  psoriasis  pustulosa generalisata  bervariasi  dari  ringan  hingga  berat.  Gejala khas  ditandai  dengan  adanya  erupsi  pustula generalisata,  pustul  bersifat  steril  dengan  dasar eritematosa, dan disertai rasa gatal. Gejala awalnya ialah kulit  yang  nyeri,  hiperalgesia  disertai  gejala  umum berupa  demam,  malaise,  nausea,  anoreksia.  Plakat psoriasis  yang  telah  ada  makin  eritematosa.  Setelah beberapa  jam  timbul  banyak  plak  edematosa  dan
1-3 eritematosa pada kulit yang normal.  Dalam beberapa jam timbul banyak pustul miliar pada plak-plak tersebut. Dalam  sehari  pustul-pustul  berkonfluensi  membentuk “Lake of Pus” berukuran beberapa sentimeter. Penyakit ini dapat timbul pada penderita yang mempunyai riwayat atau  tanpa  riwayat  psoriasis.  Faktor  pencetus  psoriasis pustulosa  generalisata  antara  lain  yaitu  penghentian kortikosteroid  sistemik  secara  mendadak,  stress, hormonal  (kehamilan,  menstruasi,  kontrasepsi  oral). Etiologi dan patogenesis psoriasis dapat disebabkan oleh multifaktorial  diantaranya  predisposisi  genetik, lingkungan,  penyakit  inflamasi  yang  dimediasi  oleh imun,  adanya  beberapa  faktor-faktor  modifikasi  yaitu
4 kegemukan, trauma, infeksi serta defisiensi vitamin D3. Penatalaksanaan  psoriasis  pustulosa  generalisata  yaitu menghilangkan  faktor  pencetus,  memperbaiki  keadaan umum serta mencegah komplikasi. Bentuk psoriasis ini mengancam jiwa karena dapat menyebabkan komplikasi yaitu superinfeksi bakterial, sepsis, dan dehidrasi. PPG yang berat memerlukan terapi poten dengan awitan yang cepat. Imunosupresi yang dapat dipakai seperti acitretin,
5,6 metrotrekstat, sikloporin atau kortikosteroid oral.
Tujuan  dari  penulisan  laporan  kasus  ini  yaitu membahas  tentang  faktor  pencetus  PPG,  pilihan  obat, komplikasi,  dan  efek  samping  dari  terapi  PPG  jangka panjang, mengingat kasus PPG jarang ditemui, bersifat akut dan dapat residif, juga mengancam jiwa.

## KASUS
Seorang  perempuan  S,  usia  37  tahun,  dengan  no  CM: C694381,  Suku  Jawa  bangsa  Indonesia,  beralamat  di papua, datang ke IGD RSUP Dr. Kariadi dengan keluhan bercak  kemerahan  bersisik  disertai  plenting-plenting berisi nanah hampir seluruh tubuh.

## Anamnesis
Sejak  4  hari  yang  lalu  pasien  mengeluh  timbul  bercak kemerahan  dan  disertai  plenting-plenting  nanah. Keluhan  tersebut  didahului  demam  2  hari  sebelum timbul bercak kemerahan dan plenting-plenting nanah, awalnya  muncul  di  lipat  payudara,  dada  dan  bawah perut kemudian meluas ke punggung dan seluruh tubuh.
Keluhan ini dirasakan pasien sejak kurang lebih 4 tahun yang  lalu  dan  sering  kambuh-kambuhan.  Keluhan  ini biasanya  timbul  ketika  pasien  sedang  banyak  pikiran atau kelelahan. Pasien mengatakan bahwa penyakitnya ini awalnya timbul ketika hamil anak ketiga 4 tahun yang lalu, pasien sebelumnya sudah sering berobat ke spesialis kulit dan kelamin di RSPAD Gatot Subroto dan diberikan sandimun 50 mg/12 jam selama 3 tahun namun pasien sangat  tidak  patuh  pada  penggunaan  obat,  terkadang pasien mengatur sendiri dosis obat, pasien juga mengaku sangat tertekan karena harus mengkonsumsi obat dalam jangka  waktu  yang  panjang,  sehingga  dalam  rentang waktu  satu  bulan  pasien  bisa  mengalami  rekurensi 4–5 kali. Oleh spesialis kulit dari RSPAD Gatot Subroto terapi pasien diganti dengan acitretin dosis 50mg/12 jam po,  pasien  merasa  setelah  menkonsumsi  acitretin penyakit  yang  diderita  pasien  jarang  rekuren,  dalam sebulan  hanya  1–2  kali  terjadi  kekambuhan  dari  PPG yang  diderita  pasien  atau  bahkan  tanpa  kekambuhan sama sekali. Pasien menggunakan acitretin secara rutin dan  sesuai  petunjuk  dokter  selama  satu  tahun,  namun ketersediaan  obat  sangat  sulit  dan  harganya  pun  lebih mahal  dibandingkan  siklosporin  sejak  2  bulan  terakhir pasien  menghentikan  konsumsi  acitretin  secara mendadak. Ketika kembali terjadi rekurensi, oleh SpKK dari  RSPAD  Gatot  Subroto  pasien  tersebut  dirujuk kepada DR. Dr. Renni Yuniati, Sp.KK, FINSDV, FAADV di RSUP Dr. Kariadi, Semarang dan pada pemeriksaan laboratorium  didapatkan  leukositosis,  abnormal  tes fungsi  hati,  dan  hipertrigliserilemia.  Oleh  dr.  Renni pasien diterapi kembali dengan siklosporin dengan dosis 2,5mg/KgBB/hari.
Riwayat  muncul  bercak-bercak  merah  dengan sisik  tebal  di  siku  dan  lutut  diakui  pasien  sejak  tahun 2014.  Riwayat  batuk-pilek  sebelumnya  disangkal. Riwayat  minum  obat-obat  warung  dan  jamu-jamuan sebelumnya  disangkal.  Riwayat  konsumsi  alkohol disangkal.  Riwayat  sering  makan-makanan  berlemak disangkal.  Riwayat  menggunakan  salep  dan  oles-oles yang bukan dari dokter disangkal. Buang air besar (BAB) dan  buang  air  kecil  (BAK)  tidak  ada  keluhan.  Riwayat darah  tinggi  dan  diabetes  mellitus  disangkal.  Riwayat penyakit  kuning  disangkal.  Riwayat  keluhan  serupa pada keluarga disangkal.
Suami bekerja sebagai karyawan swasta di papua, dan  pasien  sendiri  merupakan  seorang  PNS  di  papua, pasien  mempunyai  3  orang  anak.  Biaya  kesehatan ditanggung BPJS. Kesan sosial ekonomi cukup baik.

## Pemeriksaan Fisik (Tanggal 16 Mei 2018) Status generalis
Keadaan umum : Kesadaran  kompos  mentis,  TB  156 cm, BB 94 Kg, BMI 38,63 obesitas kelas 2
Tanda vital
:  TD 110/80 mmHg, N 80x/menit, RR 20x/menit, suhu 36,4°C
Terapi Siklosporin pada Psoriasis Pustulosa Generalisata dengan Liver Injury karena Penggunaan Acitretin Jangka Panjang
Kepala :  Bentuk  mesosefal, Lihat  status dermatologik Mata :  Konjungtiva  anemis  (-/-),  sklera ikterik (+/+) Leher dan aksila : Pembesaran  kelenjar  limfe  (-), Lihat status dermatologik Abdomen :  Supel,  membuncit,  hepar  dan  lien tidak teraba, Lihat status dermatologik Inguinal :  Pembesaran  kelenjar  limfe  (-), Lihat status dermatologik Ekstremitas
:  Onikodistrofi (-), pitting nail (-) Status Dermatologik Lokasi :  Lipat  payudara,  dada,  perut, punggung, bokong,   kedua tungkai UKK :  Makula eritem, skuama, papul eritem,
pustul,  tersebar  diskret  sebagian konfluen

## Diagnosis Banding
1. Psoriasis Pustulosa Generalisata 2. Dermatosis pustular sub korneal
3. Pustulosa Eksantema Generalisata Akut (PEGA)

## Diagnosis Sementara
Psoriasis Pustulosa Generalisata (PPG)

## Penatalaksanaan
1. Rawat inap
2. Pemeriksaan darah rutin, hitung jenis leukosit, fungsi hati (SGOT/SGPT), fungsi ginjal (ureum/kreatinin), albumin, elektrolit, glukosa darah sewaktu
3. Konsultasi ke bagian Penyakit Dalam, THT, gigi dan mulut.
4. Rawat bersama dengan bagian Gizi Klinik
5. Biopsi kulit untuk pemeriksaan histopatologi
6. Terapi sistemik :
a. IVFD Rl 20 tpm/menit
b. Injeksi gentamisin 80 mg/12 jam (hari pertama)
c. Siklosporin  A  tablet  100  mg/12  jam  po  (hari pertama)
d. Loratadin tablet 10 mg/24 jam po (pagi)
e. CTM tablet 4 mg/24 jam po (malam) Terapi Topikal :
a. Krim urea 10% oles/12 jam ( untuk seluruh tubuh) b. Krim Asam Fusidat 2% oles/ 12 jam ( untuk luka bekas biopsi dan erosi)
7. Edukasi
a. Menjelaskan  mengenai  penyakit  yang  diderita serta faktor-faktor pencentus kekambuhan.
b. Konsumsi dan menggunakan obat secara teratur
Gambar 1. Pemeriksaan fisik hari ke–1. A. Lake of pus , B. Makula eritem, C. Skuama A B C Medica Hospitalia | Vol. 5, No. 2, November 2018

## Rawat Bersama dengan Bagian Gizi Klinik
Diagnosis :  Obesitas Psoriasis Pustulosa Generalisata Terapi :  Diet  biasa  1500  kkal  dan  60  g protein Saran :  Mengurangi berat badan

## Hasil pemeriksaan laboratorium (tanggal 16 mei 2018)

## Pemeriksaan Histopatologi
No. Slide PA : A 1805645 – Tanggal 23 mei 2018
Makroskopik  : Satu keping jaringan disertai kulit dengan ukuran total 0,5x0,5x0,3  cm,  kulit  ukuran  0,5x0,5x0,1  cm,  warna kuning kecoklatan, padat kenyal Mikroskopik  :
Lesi  kulit  dengan  reaksi  psoriasiformis  menunjukan keeping  jaringan  dilapisi  epitel  gepeng  berlapis berkeratin, parakeratosis, pada beberapa tempat disertai tumpukan  neutrofil  (abses  munro)  disertai  granulosis, akantosis regular, tanpa perpanjangan rete ridge, tidak didapatkan papillary  thining dan  didapatkan  dilatasi kapiler  pada  beberapa  tempat.  Dermis  tersusun  atas stroma  fibrokolagen  yang  sembab,  mengandung adneksa  kulit,  sel-sel  lemak  matur  disertai  sebaran limfosit,  histiosit  dan  ekstravasasi  eritrosit,  tak  tampak tanda ganas.
Kesimpulan :
Gambar  2  menyokong  diagnosis  Psoriasis  Pustulosa Generalisata.
Pemeriksaan Fisik Hari ke-8 (Tanggal 24 Mei 2018) Keluhan :  Bercak  kemerahan  serta  plenting berisi  nanah berkurang,  tidak  ada lesi baru Status Dermatologik Lokas :  Lipat  payudara,  dada,  perut, punggung, pantat, kedua tungkai UKK :   M a k u l a   e r i t e m ,   m a k u l a hiperpigmentasi, skuama.

## Diagnosis Kerja
Hiperpigmentasi pasca inflamasi ec psoriasis pustulosa generalisata

## Hasil Konsultasi Bagian Penyakit Dalam
Diagnosis :  Gastritis erosif ec gastric acid reflux Terapi :  Omeprazol 40 mg/24 jam
Sukralfat 3x1 C
Gambar 2. Pemeriksaan  histopatologi. A. Mikroabses munro, B. Dilatasi  kapiler dengan  sebukan limfosit histiosit perivascular A B Perbesaran 40X Perbesaran 100X Perbesaran 400X Keterangan Darah Rutin Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Kimia Klinik SGOT SGPT Ureum Kreatinin Albumin Glukosa sewaktu LDL HDL Trigliserida Elektrolit Natrium Kalium Chlorida Hasil Hasil Normal 13,9 42,2 14.000 396.000 39 82 24 1,0
3,9
103 198
45
188
137 4,4 13–16 g/dl 40–54%
3 3.800–10.600 sel/mm 3 150.000–400.000 sel/mm 15–34 U/L 15–60 U/L 15-39 mg/dl 0,6–1,3 mg/dl 3,4–5 g/dl 80–160 mg/dl < 200 mg/dl 40–60 mg/dl < 150 mg/dl 136–145 mmol/L 3,5–5,1 mmol/L 103 98–107 mmol/L
Terapi Siklosporin pada Psoriasis Pustulosa Generalisata dengan Liver Injury karena Penggunaan Acitretin Jangka Panjang

## Hasil Konsultasi Bagian Penyakit THT–KL
Tidak  didapatkan  kelainan  yang  dapat  menjadi  fokal infeksi

## Hasil Konsultasi Bagian Gigi dan Mulut
Tidak  didapatkan  kelainan  yang  dapat  menjadi  fokal infeksi

## Penatalaksanaan
1. Terapi sistemik :
a. Siklosporin  A  tablet  100  mg/12  jam  po  (hari ke–delapan)  observasi  2  minggu  apabila  tidak terjadi rekurensi dapat di tapering off .
b. Loratadin tablet 10 mg/24 jam po (pagi) c. CTM tablet 4 mg/24 jam po (malam)
2. Terapi Topikal :
a. Krim urea 10% oles/12 jam (untuk seluruh tubuh) b. Krim  Asam  Fusidat  2%  oles/12  jam  (untuk  luka bekas biopsi dan erosi)
3. Edukasi :
a. Menggunakan tabir surya apabila beraktivitas di luar rumah
b. Konsumsi dan menggunakan obat secara teratur c. Menghindari  aktivitas  berlebihan  yang menimbulkan stress fisik maupun stres pikiran

## PEMBAHASAN
Prevalensi  psoriasis  pada  berbagai  populasi  bervariasi. P e n e l i t i a n   e p i d e m i o l o g i   d a r i   s e l u r u h   d u n i a memperkirakan prevalensi psoriasis berkisar antara 0,1%
1 sampai  dengan  11,8%.   Prevalensi  psoriasis  pada populasi di Amerika Serikat dan Inggris adalah sekitar 2%.  Faktor-faktor  etnis  mempengaruhi  prevalensi psoriasis,  dimana  hal  ini  jelas  terlihat  bila  dibuat perbandingan  dengan  tingkat  prevalensi  di  Amerika Serikat. Prevalensi psoriasis di Afrika Barat adalah 0,7%. Di Amerika Serikat setiap tahunnya dijumpai 150.000 dan 260.000 kasus baru per tahun. Insidensi pada kedua jenis kelamin  sama  besarnya.  Pada  sebuah  studi,  insidensi
1 tertinggi ditemukan di pulau Faeroe yaitu sebesar 2,8%. Insidensi  yang  rendah  di  temukan  di  Asia  (0,4%) misalnya  Jepang  dan  pada  ras  Amerika-Afrika  (1,3%). Psoriasis pustular generalisata dapat terjadi pada semua usia.  menurut  penelitian  yang  dilakukan  di  Jepang, prevalensi  PPG  adalah  0,.6–0,7  kasus  per  satu  juta 1,5 orang.  Data nasional prevalensi di Indonesia yaitu di RSUPN  Dr.  Cipto  Mangunkusumo  Jakarta,  insidensi psoriasis mencapai 2,6% pada tahun 1997 sampai dengan tahun  2001.  Winta  RD  dkk,  melaporkan  di  RSUP
Gambar 3. Pemeriksaan hari ke–8
Dr.  Kariadi  Semarang  terdapat  198  (0,74%)  kasus psoriasis  selama  rentang  waktu  5  tahun  (2003–2007). Sedangkan  pada  tahun  2007–2011  dilaporkan  oleh indranila  dkk  terdapat  210  kasus  psoriasis  (1,4%)  dari 14.618 pasien ditempat yang sama dengan jenis psoriasis 5-7 vulgaris  yang  dominan.     Dilaporkan  pada  instalasi Rawat  Inap  Kulit  dan  Kelamin  RSUD  Dr.  Soetomo Surabaya periode 1 Januari–31 Desember 2011, sebanyak 21  pasien  (0,29%)  dirawat  dengan  Psoriasis  Pustulosa
7 Generalisata  (PPG).   Data  yang  didapatkan  dari  studi retrospektif  luni  gayatri  dkk  di  RSUD  Soetomo, mayoritas  kelompok  umur  pasien  psoriasis  pustulosa selama  tahun  2001–2011  adalah  kelompok  umur 21–40  tahun.  PPG  lebih  banyak  terjadi  pada  wanita dibandingkan  pria.  Pada  lingkungan  dengan  keadaan tropis  akan  memperberat  klinis  dan  rekurensi  dari 5 penyakit ini.
Penegakkan  diagnosis  Psoriasis  Pustulosa Generalisata  (PPG)  pada  kasus  ini  berdasarkan anamnesis,  pemeriksaan  fisik,  dan  pemeriksaan histopatologik.  Dilaporkan  penderita  seorang perempuan  berusia  37  tahun  datang  ke  IGD  RSUP Dr.  Kariadi  dengan  keluhan  sejak  4  hari  yang  lalu terdapat  bercak  kemerahan  dan  bersisik  disertai plenting-plenting  berisi  nanah  hampir  seluruh  tubuh. Awalnya  muncul  di  lipat  payudara,  dada  dan  bawah perut  kemudian  meluas  ke  punggung  dan  hampir seluruh  tubuh.  Keluhan  didahului  demam  sejak  2  hari sebelumnya.  Pasien  menderita  psoriasis  sejak  kurang lebih 4 tahun yang lalu dan sering kambuh-kambuhan. Pasien mengatakan bahwa penyakit pasien ini awalnya timbul ketika hamil anak ketiga pada tahun 2014. Sesuai dengan  kepustakaan  yang  menyebutkan  PPG  sering muncul  pada  usia  15–40  tahun.  Diawali  dengan  gejala konstitusional    berupa  demam,  nyeri  sendi,  malaise, mual  diikuti  dengan  erupsi  pustul  berukuran  2–3  mm, menyebar  ke  seluruh  tubuh.  Pustula  ini  muncul  diatas dasar  makula  eritem  kemudian  berkembang  menjadi 8–12 konfluen membentuk gambaran “lake of pus" .
Riwayat  muncul  bercak-bercak  merah  dengan sisik  tebal  di  siku  dan  lutut  diakui  pasien  sejak  lama. Keluhan  tersebut  hilang  timbul,  dan  muncul  bila penderita merasa banyak pikiran dan kelelahan. Riwayat batuk-pilek  sebelumnya  disangkal.  Riwayat  minum obat-obat  warung  dan  jamu-jamuan  sebelumnya disangkal.  Riwayat  menggunakan  salep  dan  oles-oles yang  bukan  dari  dokter  disangkal.  Riwayat  keluhan serupa pada keluarga disangkal. Pasien dikonsulkan ke bagian  gigi  dan  mulut  serta  THT  guna  mencari  fokal infeksi.  Faktor  pencetus  pada  penderita  kemungkinan karena  stres  psikologis  dikarenakan  pasien  menderita penyakit  seperti  ini  sudah  sangat  lama,  pasien  merasa bahwa penyakitnya tidak dapat sembuh sehingga pasien tidak patuh mengkonsumsi obat sehingga kekambuhan sering terjadi. Kepustakaan menyebutkan bahwa faktor pencetus  PPG  yaitu  stres  emosional,  penghentian
kortikosteroid secara mendadak, hormonal (kehamilan, menstruasi, kontrasepsi oral), obat topikal yang bersifat 9,10,12 iritatif, obat-obatan sistemik.
Pemeriksaan  laboratorium  pada  penderita  ini didapatkan  lekositositosis,  peningkatan  kadar SGOT/SGPT dan hipertrigliserilemia. Pada kepustakaan menyebutkan  bahwa  terjadi  leukositosis  akibat  dari pelepasan  sitokin  dan  kemokin  dari  kulit  ke  sirkulasi namun leukositosis yang terjadi bukan karena paparan agen  luar  seperti  bakteri  melainkan  proses  autoimun dimana  makrofag  menganggap  sel  tubuhnya  sendiri adalah  musuh,  sehingga  leukositosis  pada  PPG 11,12 merupakan leukosit steril. Kadar SGOT/SGPT   dan trigliserida  yang  meningkat  dikarenakan  pasien  telah mengkonsumsi  acitretin  pada  jangka  panjang,  dimana salah satu efek samping acitretin adalah gangguan fungsi hati. Cara kerja acitretin yaitu berikatan dengan reseptor asam retinoat sehingga menghasilkan perbaikan dengan menormalisasi  proses  keratinisasi  dan  proliferasi epidermis,  namun  acitretin  mempunyai  efek  samping hepatotoksis,  abnormalitas  lipid,  abnormalitas  atau kematian janin, alopesia, toksisitas mukokutaneus dapat terjadi  pada  penggunaan  acitretin  jangka  panjang sehingga  diperlukan  monitor liver  function  test (LFT), 1,2 pemeriksaan  darah  lengkap,  profil  lipid. Liver  injury dapat  dikatakan  apabila  terdapat  peningkatan transaminase  >2  kali  nilai  normal,  beberapa  keadaan yang dapat menyebabkan liver injury adalah obat-obatan, alkohol dan virus. Terdapat beberapa tanda liver injury diantaranya jaundice , warna urin yang gelap, warna feses 13 yang pucat, mual-muntah, kulit yang gatal.
Hasil  histopatologi  menunjukan  kepingan jaringan  dilapisi  epitel  gepeng  berlapis  keratin, parakeratosis, pada beberapa tempat disertai tumpukan neutrofil  (abses  munro)  disertai  granulosis,  akantosis regular, tanpa perpanjangan rete ridge, tidak didapatkan papillary  thining dan  didapatkan  dilatasi  kapiler  pada beberapa  tempat.  Dermis  tersusun  atas  stroma fibrokolagen yang sembab, mengandung adneksa kulit, sel-sel lemak matur disertai sebaran limfosit, histiosit dan ekstravasasi  eritrosit,  tak  tampak  tanda  ganas.  Hasil menyokong  diagnosis Psoriasis  Pustulosa  Generalisata yaitu  terdapat  mikroabses  munro,  parakeratosis, akantosis,  serta  sebukan  sel  radang  mononuklear  dan 14,15 neutrofil pada dermis.
Diagnosis  banding  pada  penderita  PPG  yaitu dermatosis  pustular  subkorneal  dan  pustulosa eksantema generalisata akut (PEGA). Diagnosis banding dengan  dermatosis  pustular  sub  korneal  dapat disingkirkan karena lesi primer berupa vesikel, pustul, ataupun  bula  kendur  tersebar  diskret  dan  dalam beberapa jam menjadi lesi pustular berkelompok di atas kulit  normal  ataupun  eritema,  dalam  beberapa  hari setelah  pustul  pecah  menjadi  krusta  dan  skuama  tipis seperti pada impetigo. Predileksi pada aksila, lipat paha, abdomen,  bawah  payudara,  serta  ekstremitas  bagian
Terapi Siklosporin pada Psoriasis Pustulosa Generalisata dengan Liver Injury karena Penggunaan Acitretin Jangka Panjang
1-5 fleksor.
Pustulosa  eksantema  generalisata  akuta  (PEGA) merupakan  erupsi  akut  disertai  demam  dengan leukositosis.  Predileksi  diawali  pada  wajah  ataupun daerah lipatan-lipatan tubuh. Adanya riwayat konsumsi obat sebelumnya. Obat yang dicurigai  berkaitan dengan antibiotik  β-laktam  dan  macrolide,  antikonvulsan,  dan 16-18 calcium  channel  blocker . Sedangkan  pada  pasien  ini tidak  terdapat  riwayat  konsumsi  obat  seperti  itu sebelumnya. Gambaran histopatologi PEGA ditemukan pustul maupun bula intraepidermal atau subkorneal, dan seringnya ditandai dengan edema papilla dermis, serta 14 infiltrasi netrofil dan eosinofil.
Penatalaksanaan  PPG  yaitu  menghilangkan  faktor pencetus,  memperbaiki  keadaan  umum  mencegah komplikasi, serta menentukan terapi yang tepat dengan pertimbangan  efek  samping  obat  pada  pasien. Berdasarkan algoritma tatalaksana psoriasis (Gambar 4), terapi  yang  digunakan  harus  sesuai  dengan  derajat keparahan  dari  penyakit  yang  dapat  dihitung  dengan skor  PASI.  Kriteria  psoriasis  berdasarkan  skor  PASI: Psoriasis ringan bila skor PASI <8, psoriasis sedang bila skor PASI 8–12, psoriasis berat bila skor PASI >12. Pada pasien PPG terapi yang diberikan adalah terapi sistemik yaitu siklosporin, acitretin, metrotextat, PUVA, NB UVB 11,12 atau agen biologi.
Pada  kasus  ini  penderita  di  rawat  inap  dan mendapatkan  terapi  sistemik  injeksi  gentamisin 80  mg/12  jam,  Siklosporin  A  tablet  100mg/12  jam  po, CTM tablet 4 mg/24 jam po (malam), Loratadin tablet 10  mg/24  jam  po  (pagi).  Pemberian  injeksi  gentamisin bertujuan  untuk  mencegah  infeksi  yang  ada  dan mencegah  komplikasi  PPG  yaitu  superinfeksi  dari bakteri.  Pemberian  siklosporin  A  sesuai  dengan
kepustakaan  dimana  lini  pertama  sesuai Guidelines  by Medical  Board  of  The  National  Psoriasis  Foundation .  Titik tangkap siklosporin yaitu berikatan dengan siklofilin dan hasil ikatan ini akan menghalangi kalsineurin sehingga mengurangi  efek  NF-AT  pada  sel  T  dan  akan
1-4 menginhibisi  IL–2  dan  jenis  sitokin  lain.   Efektivitas siklosporin mencapai 90% pasien mengalami perbaikan
1 bermakna atau sembuh total.  Pada pasien ini diberikan dosis  100mg/12  jam,  ini  sesuai  kepustakaan  dimana dosis  pemberian  siklosporin  dengan  pendekatan  dosis rendah  2,5  mg/kg/hari  ditingkatkan  tiap  2–4  minggu sampai 5 mg/kg/ hari, dosis diturunkan bertahap saat akan dihentikan. Tekanan darah dan fungsi ginjal harus dimonitor  selama  pemberian  siklosporin.  Siklosporin tidak mempunyai efek samping hepatotoksik dan harga 18,19 siklosporin  jauh  lebih  murah  dibanding  acitretin. Siklosporin  termasuk  dalam  formularium  nasional  dan ditanggung  BPJS,  sehingga  keunggulan  pemberian siklosporin  pada  pasien  ini  dianggap  lebih  baik dibandingkan  pemberian  acitretin,  hal  inilah  yang menurunkan rekurensi PPG pada pasien ini. Pemberian topikal krim urea 10% per 12 jam diaplikasikan di seluruh 17,18,20 tubuh, yang berguna untuk melembabkan kulit.
Terapi  lainnya  yang  dapat  digunakan  adalah terapi dengan agen biologi. Agen biologi adalah protein yang  dirancang  untuk  mengikat  target-target ekstraseluler  ( extracellular  adhesion  protein ,  reseptor, sitokin, dan kemokin) dengan tujuan memblok aktivasi molekuler  yang  terjadi,  sehingga  dapat  mencegah timbulnya  reaksi  imun  yang  diperantarai  sel  T  dan  sel 21,22 B. Titik tangkap terapi dengan agen biologi ialah :
1.  Aktivasi  dan  perpindahan  sel  T  sebagai  contoh alefacept dan efalizumab.
Gambar 4. Algoritma tatalaksana psoriasis

## Medica Hospitalia
| Vol. 5, No. 2, November 2018
2.  Menghambat  TNF  alfa  sebagai  contoh etanercept , infliximab, dan adalimumab.
3.  Menargetkan  jalur  IL–23/TH17  sebagai  contoh secukinumab, ixekizumab, brodalumab.
Agen  biologi  memberikan  respon  pengobatan  yang tinggi dan mengurangi toksisitas organ dan efek samping yang  sering  timbul  pada  terapi  sistemik  konvensional sebelumnya,  namun  keterbatasan  agen  biologi  dan harganya  yang  sangat  mahal  menyebabkan  sulitnya 21-23 pasien mendapatkan terapi tersebut. Prognosis pada kasus ini adalah quo ad vitam dubia ad bonam dengan  penatalaksanaan  yang  terkontrol, quo  ad sanam  dubia  ad  bonam karena  dengan  pemberian siklosporin  rekurensi  penyakit  pada  pasiennya berkurang  menurut  pengakuan  pasien  sebelum menggunakan siklosporin dalam satu bulan PPG dapat terjadi  4–5  kali  namun  sejak  menggunakan  siklosporin secara  teratur  dan  sesuai  anjuran  dokter  PPG  hanya kambuh satu kali dalam sebulan atau tidak sama sekali terjadi  kekambuhan quo  ad  kosmetikam  dubia  ad  bonam karena  dapat  meninggalkan  bercak  hipo  maupun 1-5,13,23 hiperpigmentasi paska inflamasi.

## SIMPULAN
PPG  merupakan  penyakit  autoimun.  Angka  kejadian PPG  sangat  jarang,  penyakit  ini  bersifat  akut  dan mengancam  jiwa,  sehingga  diperlukan  diagnosis  yang cepat dan tepat untuk menentukan terapi. Diagnosis PPG dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis untuk mencari faktor predisposisi atau pencetus dan riwayat penyakit sebelumnya,  pemeriksaan  fisik  yang  didukung pemeriksaan  penunjang  (pemeriksaan  darah  lengkap dan  pemeriksaan  histopatologi).  Komplikasi  dapat terjadi akibat penyakitnya sendiri atau efek samping dari pengobatan.
Pemahaman  pemberian  terapi  pada  pasien  PPG sangat penting agar dapat mencegah rekurensi penyakit dan komplikasi baik dari PPG itu sendiri maupun efek s a m p i n g   d a r i   p e m b e r i a n   t e r a p i .   P e m b e r i a n imunosupresif pada pasien psoriasis harus diperhatikan efek  samping  dan  kondisi  pasien,  pemberian  acitretin pada  pasien  dengan liver  injury merupakan kontraindikasi  sehingga  dapat  dipertimbangkan pemberian siklosporin namun fungsi ginjal dan tekanan darah juga harus dimonitor pada pemberian siklosporin. Prognosis  pada  kasus  ini  adalah quo  ad  vitam  dubia  ad bonam , quo ad sanam dubia ad bonam , dan quo ad kosmetikam dubia ad bonam .
Kelengkapan data pasien di catatan rekam medik dan buku register sebaiknya dilakukan dengan teliti dan lengkap  seperti  pemeriksaan  penunjang,  jenis  terapi yang  digunakan, tapering  off dari  terapi  sistemik,  serta lama pemberian terapi pada pasien, mengingat banyak sekali  yang  efek  samping  yang  akan  didapatkan  dari
penggunaan obat sistemik pada kasus ini dalam jangka waktu yang lama.
Laporan  kasus  ini  agar  dapat  dijadikan pembelajaran  sehingga  apabila  kita  menemukan  kasus PPG  ketika  praktik,  diharapkan  dapat  melakukan tatalaksana  yang  tepat  agar  penyakit  tersebut  tidak berlanjut ke arah yang lebih buruk.
Ketersediaan obat baik sistemik, topikal, maupun modalitas terapi lainnya sangat diharapkan, agar dapat menekan angka kejadian PPG.
Peningkatan kemampuan dokter untuk edukasi kepada pasien  tentang  kepatuhan  konsumsi  obat  sesuai  dosis dan  edukasi  cara  mengontrol  emosi  agar  rekurensi penyakit dapat berkurang.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Gudjonsson JE, Elder JT. Psoriasis. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leff el DJ, editors. Fitzpatrick's th dermatology in general medicine. 9  ed. New York: McGraw- Hill Companies Inc; 2019.p.197–231.
2. Griffi th CEM, Camp RDR HI, Baker J. Psoriasis. In: Burn T, Breathnach S, Cox N, Griffi th C, editors. Rook's textbook of th dermatology.  9   ed.  Massachussets:  Blackwell  Publishing; 2016.p.351–69.
3. Odom  RB,  James  WD,  Berger  TG.  Psoriasis.  In:  James  WD, Berger TG, Elston DM, editors. Andrews' diseases of the skin th clinical  dermatology.  12   ed.  Philadelphia:  Elsevier  Inc; 2015.p.193– 201.
4. Djuanda A. Dermatosis eritroskuamosa. In: Djuanda A, editor. th Ilmu  penyakit  kulit  dan  kelamin.  6   ed.  Jakarta:  Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2011.p.189–95.
5. Gayatri  L,  Ervianti  E.  Studi  Retrospektif;  Psoriasis  Pustulosa Generalisata. Berkala Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin. 2014. 26(1): H.48–55.
6. Amin  S,  Maibach  HI.  Pustular  psoriasis:  Generalized  and th localized. In: Roenigk HH, Maibach HI, editors. Psoriasis. 7 ed. New York: Marcel Dekker Inc; 2014.p.13–7.
7. Winta R., Murlistyarini S., Budiastuti A., Indrayanti S. Psoriasis di  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang;  Kumpulan  naskah  ilmiah kongres  nasional  IX  Perdoski  Jilid  1.  Palembang:  Airlangga University Press. 2008: 45–7
8. Benjegerdes KE, Hyde K, Kivelevitch D, Mansouri B. Pustular Psoriasis: pathophysiology and current treatment perspective. Psoriasis target theraphy. 2016; 6:131–44.
rd
9. Weedon D. Pustular psoriasis. In: Weedon's skin pathology. 3 ed. Philadelphia: Elsevier Inc; 2010.p.81–3.
10. Benjegerdes K. et al . Pustular psoriasis: pathophysiology and current  treatment  perspectives.  2014.  Available  in: https://www.ncbi.nlm.nih.gov. doi: 10.2147/PTT.S98954.
11. Kerkhof PCM. Pathogenesis. In: Peter Van de Kerkhof, editor. th Textbook  of  psoriasis.  8   ed.  Oxford:  Blackwell  Publishing; 2010.p.79.
12. Pfohler C, Motler CSL, Vogt T. Psoriasis vulgaris and psoriasis pustulosa    epidemiology,  quality  of  life,  comorbidities  and treatment. Current Rheumatology Reviews. Bentham Science Publisher; 2013 February:9(1):p.2–7(6).
13. Kwo  paul.  ACG  Clinical  Guideline:  Evaluation  of  Abnormal Liver chemistries. The american journal of Gastroenterology. 2017. Cited 2019 January 23; 1–3. doi: 10.1038/ajg2016.517
14. Dogra S, Mahajan R. Psoriasis: Epidemiology, clinical features, co-morbidities,  and  clinical  scoring.  Indian  Dermatology J o u r n a l . 2 0 1 6 . A v a i l a b l e i n :
Terapi Siklosporin pada Psoriasis Pustulosa Generalisata dengan Liver Injury karena Penggunaan Acitretin Jangka Panjang
h t t p s : / / w w w . n c b i . n l m . n i h . g o v / p m c / a r t i c l e s / PMC5134160/. Doi: 10.4103/2229-5178.193906.
15. Kempf W, Hantschke M, Kutzner H, Burgdof WHc. Pustular Psoriasis. In: Dermatopathology. Germany: Steinkopff Verlag; 2008. P.26.
16. Valencia  IC,  Kerdel  FA.  Topical  korticosteroids.  In:  Wolff  K, Goldsmith  LA,  Katz  SI,  Gilchrest  BA,  Paller  AS,  Leff  el  DJ, th editors. Fitzpatrick's dermatology in general medicine. 8  ed. New York: McGraw-Hill Companies Inc; 2012.p.2659–65.
17. Burkhart CN, Katz KA. Other topical medications. In: Wolff K, Goldsmith  LA,  Katz  SI,  Gilchrest  BA,  Paller  AS,  Leff  el  DJ, th editors. Fitzpatrick's dermatology in general medicine. 8  ed. New York: McGraw-Hill Companies Inc; 2012.p.2697–707.
18. Kim J, et al. Psoriasis: The immunopathogenesis of psoriasis. D e r m a t o l   c l i n .   2 0 1 5 .   A v a i l a b l e   i n : https//www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/25412780/.  Doi: 10.1016/j.det.2014.09.002
19. Jaliman D. Psoriasis Treatment: When Should you Consider a Biologic?.  WebMD  medical  reference.  2018.  Available  in: h t t p s : / / w w w . w e b m d . c o m / s k i n - p r o b l e m s   - a n d - treatments/psoriasis/psoriasis-biologics.
20. Buquicchio  R. et  al .  The  Psoriasis  Pathogenesis  and  the Metabolic  Risk.  The  Open  Dermatology  Journal.  2018. Available  from:  www.benthamopen.com/TODJ/.  doi: 10.2174/1874372201812010070.
21. M. Athuf Thaha. Biologic Therapy for Psoriasis Patients. Jurnal Kedokteran Brawijaya. 2008 Vol. XXIV, No.3.
22. Griffiths  CEM. et  al .  Biologic  for  Psoriasis.  The  Dermatology Centre,  The  University  of  Manchester,  Hope  Hospital, Manchester, UK, 2012.
23. Iffat H, Samia A, Gousia S, Parvaiz A. Biologic in Dermatology: A  Brief  Review.  British  Journal  of  Medical  Practicioner. 2013;6(4).

## Medica Hospitalia
| Vol. 5, No. 2, November 2018