DOI: https://doi.org/10.31934/mppki.v2i3

## Abstract
Background: T he Indonesian government uses the Integrated Referral Information System (SISRUTE) in referring cases of COVID-19, even though  in  practice  still  varies  in  different  regions.  The  use  of  SISRUTE  before  COVID-19  was  considered  not  optimal,  while  during  the pandemic very few COVID-19 patients were accepted through SISRUTE.
Objective: T his  study  aims  to  obtain  an  overview  regarding  the  effectiveness  of  using  SISRUTE  in  cases  of  COVID-19  at  Semen  Padang Hospital as the first private hospital in Padang City to become a referral hospital for COVID-19 during the period April 2020 to October 2021.
Method: This research is a  qualitative, data collection process was carried out by secondary data analysis, in-depth interviews with seven informants selected by purposive sampling and document review.
Result: From the study it was found that the response time for referrals via SISRUTE was very long due to the absence of a doctor who was specifically  tasked  with  checking  SISRUTE  and  the  long  flow  of  consultations  for  receiving  referrals.  Many  rejections  of  referrals  via SISRUTE are caused by full rooms, unavailability of facilities such as special COVID operating and delivery rooms, mechanical ventilators and hemodialysis labs. In addition, the constraints of the quality of SISRUTE which  do not display the available capacity and facilities, the mobile version which is not easy.
Conclusion: It can be concluded that the use of SISRUTE in the case of COVID-19 is not effective because the possibility of patients being admitted via SISRUTE is much smaller compared to patients who come alone to the ER.
Keywords: SISRUTE; Effectivity; Health Information System; Electronic Referral; COVID - 19

## The Indonesian Journal of Health Promotion

## ISSN 2597– 6052

## MPPKI Media Publikasi Promosi Kesehatan Indonesia
Analisis Efektivitas Sistem Informasi Rujukan Terintegrasi (Sisrute) dalam Kasus Covid-19 di Semen Padang Hospital

## Abstrak
Latar belakang: Pemerintah Indonesia telah menetapkan Sistem Informasi Rujukan Terintegrasi (SISRUTE) dalam mempermudah rujukan kasus COVID – 19. Namun, praktik dan efektifitasnya masih sangat bervariasi di berbagai daerah. Penggunaan SISRUTE sebelum COVID – 19 saja dinilai masih belum optimal, sementara saat pandemi sangat sedikit pasien COVID – 19 yang diterima melalui SISRUTE. Tujuan: Memperoleh gambaran efektivitas penggunaan SISRUTE dalam kasus COVID – 19 di Semen Padang Hospital sebagai rumah sakit swasta pertama di Kota Padang yang menjadi rumah sakit rujukan COVID – 19 selama periode April 2020 hingga Oktober 2021. Metode: Merupakan penelitian kualitatif dengan proses pengumpulan data dilakukan  dengan analisis data sekunder,  wawancara  mendalam kepada tujuh orang informan yang dipilih secara purposive sampling dan telaah dokumen.
Hasil: Response  time rujukan  via  SISRUTE  sangat  lama  disebabkan  tidak  adanya  dokter  yang  khusus  bertugas  mengecek  SISRUTE  dan panjangnya  alur  konsultasi  penerimaan  rujukan.  Banyaknya  penolakan  rujukan  via  SISRUTE  disebakan  oleh  penuhnya  ruangan,  tidak tersedianya  fasilitas  seperti  kamar  operasi  dan  persalinan  khusus  COVID,  ventilator  mekanik  dan  alat  hemodialisa.  Kendala  dari  kualitas SISRUTE  yang  tidak  menampilkan  kapasitas  dan  fasilitas  yang  tersedia  dan  versi mobile yang  tidak  mudah  digunakan  juga  menjadi penyebab tidak efektifnya SISRUTE dalam rujukan pasien COVID 19.
Kesimpulan: Penggunaan SISRUTE dalam kasus COVID – 19 tidak efektif karena kemungkinan pasien akan diterima lewat SISRUTE jauh lebih kecil dibandingkan dengan pasien datang sendiri ke UGD.
Kata Kunci: SISRUTE; Efektivitas; Sistem Informasi Kesehatan; Rujukan Elektronik; COVID - 19
Pratiwi¹*, Jaslis Ilyas², Ede Surya Darmawan³
1,2,3 Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia *Korespondensi Penulis : pratiwizikri@gmail.com
Analysis of the Effectiveness of the Integrated Referral Information System (Sisrute) in the Covid- 19 Case at Semen Padang Hospital
Research Articles Open Access

## MPPKI (Februari, 2023) Vol. 6. No. 2

## PENDAHULUAN
Pandemi Corona Virus Infection Disease 19 (COVID-19) yang melanda seluruh dunia menjadi tantangan besar dalam sistem kesehatan. Sistem kesehatan yang ada harus memastikan pasien COVID  – 19 dapat mengakses layanan  kesehatan  tanpa  mengorbankan  keselamatan  tenaga  kesehatan  dan  upaya  kesehatan  masyarakat  dalam penanganan pandemi(1).Hingga akhir April 2022, kasus COVID – 19 di seluruh dunia telah mencapai 510,24 juta jiwa  dengan  jumlah  kematian  sebesar  6,22  juta  jiwa.  Jumlah  ini  menjadikan Case  Fatality  Rate  (CFR) kasus COVID  19 berkisar  sekitar  1,22%  dengan  angka hospitalisasi kasus  COVID  -  19  berkisar  1236,3  orang  per 100.000  penduduk.  Sementara  rasio  jumlah  tempat  tidur  yang  tersedia  di  seluruh  dunia  saat  ini  adalah  2,71  per 1000  penduduk  (2,3),  rasio  ini  masih  rendah  bila  dibandingkan  dengan  rekomendasi World  Health  Organization (WHO) sebesar 5 tempat  tidur per 1000 penduduk(2–4). Diantara rekomendasi WHO dalam mengatasi  tantangan kapasitas  sistem  kesehatan  adalah  meningkatkan  jumlah  rumah  sakit  rujukan  COVID  –  19  dan  mengupayakan sistem rujukan yang memadai  selama pandemi(1). Pakistan mengupayakan pembentukan sistem rujukan informal berbasis  telepon  seluler  dan WhatsApp yang  beranggotakan  semua  rumah  sakit  rujukan  COVID  -19  dan  terbukti pemindahan pasien kritis menjadi cepat, aman, sedikit penundaan dan tepat sasaran. Inggris menggunakan Inggris menerapkan  sistem  rujukan  elektronik  ( e-referral) sebagai  sistem  rujukan  di  masa  pandemi  dan  terbukti  lebih efektif dibandingkan menggunakan telepon (5,6).
Pemerintah  Indonesia  menyebutkan  dalam  Panduan  Teknis  Pelayanan  Rumah  Sakit  pada  Masa  Adaptasi Kebiasaan  Baru  bahwa  rumah  sakit  dapat  melakukan  rujukan  pasien  ke  rumah  sakit  rujukan  COVID  –  19 menggunakan SISRUTE. SISRUTE merupakan teknologi informasi berbasis internet yang dapat menghubungkan data  pasien  dari  tingkat  layanan  lebih  rendah  (FKTP)  ke  tingkat  layanan  lebih  tinggi  (FKRTL)  atau  sederajat (horizontal maupun  vertikal) dengan tujuan untuk mempermudah dan mempercepat proses rujukan pasien,  sesuai kebutuhan medis pasien dan kompetensi rumah sakit(7). SISRUTE mulai diimplementasikan sejak tahun 2016 dan pada  tahun  2020  sudah  dilaksanakan  pada  11.393  rumah  sakit  dan  puskesmas  di  seluruh  Indonesia.  Hanya  ada sekitar 1.655 (14,5%) pengguna aktif SISRUTE yang sebagian besar didominasi oleh  rumah sakit yaitu sebanyak 55%. Response  time (waktu  yang  dibutuhkan  rumah  sakit  rujukan  untuk  memberikan  jawaban)  dari  SISRUTE selama  tahun  2020  adalah  lebih  dari  6  jam  (26%)  dari  total  rujukan  (8).  Tidak  digunakannya  SISRUTE  untuk rujukan kasus COVID–19 di beberapa daerah disebabkan karena komunikasi dengan aplikasi whatsapp lebih cepat, dan  rumah  sakit  tidak  memiliki  sumber  daya  manusia  yang  cukup  untuk  mengoperasikan  SISRUTE.  Namun, rumah  sakit  yang  menggunakan  SISRUTE  berpendapat  banyak  manfaat  dari  SISRUTE  diantaranya  yaitu diketahuinya  status  pasien  yang  akan  dikirim  oleh  perujuk  melalui  sistem  tersebut,  sehingga  rumah  sakit  bisa menyiapkan  penanganan  sebelum  pasien  sampai  di  rumah  sakit(9).  Penyebab  ketidakseragaman  dan  adanya hambatan dalam implementasi SISRUTE di masa pandemi belum diketahui dengan pasti, namun terdapat 4 faktor yang  menjadi  hambatan  pelaksanan  sistem  dan  teknologi  informasi  kesehatan  untuk  mendukung  rujukan terintegrasi di Indonesia meliputi faktor teknologi, dukungan organisasi, sumber daya manusia dan proses rujukan (10).
Semen  Padang  Hospital  merupakan  rumah  sakit  swasta  pertama  di  Kota  Padang  yang  menyatakan kesediaan  dan  kesiapan  untuk  menjadi  rumah  sakit  rujukan  COVID–19.  Semen  Padang  Hospital  mulai  melayani pasien COVID-19 pada tanggal 20 April 2020 sesuai dengan keputusan Gubernur Sumatera Barat Nomor 440-299- 2020  tentang  Perubahan  Kedua  atas  Keputusan  Gubernur  Nomor  440-252-2020  tentang  Penetapan  Rumah  Sakit Rujukan Penanggulangan Penyakit Infeksi Emerging Tertentu di Provinsi Sumatera Barat. Semen Padang Hospital menerima rujukan dari 23 puskesmas yang ada di Kota Padang dan rumah sakit dari seluruh daerah kota/kabupaten di  Sumatera  Barat.  Rumah  sakit  dari  kota/kabupaten  lain  juga  melakukan  rujukan  ke  Semen  Padang  Hospital menggunakan SISRUTE.
Di Kota Padang, seluruh rujukan dari puskesmas dilaksanakan secara manual melalui komunikasi dengan call  center petugas  IGD  rumah  sakit  tanpa  menggunakan  SISRUTE,  padahal  masing-masing  Puskesmas  telah mempunyai  akun  SISRUTE  sehingga  menyulitkan  rumah  sakit  dan  fasilitas  perujuk  dalam  memberikan penanganan  terhadap  pasien  serta  tidak  adanya  kepastian  layanan.  Keadaan  ini  mengakibatkan  tertundanya penanganan  pasien  yang  mengakibatkan outcome pasien  COVID–19  menjadi  tidak  baik  dan  dikhawatirkan meningkatkan angka kematian. Semen Padang Hospital sebagai rumah sakit tipe C juga melakukan rujukan pasien COVID-19 ke rumah sakit dengan kompetensi yang lebih tinggi menggunakan SISRUTE seperti rujukan ke RSUP dr. M. Jamil Padang.
Dari studi pendahuluan yang dilakukan di Semen Padang Hospital, jumlah rujukan pasien COVID–19 yang masuk  dan  diterima  melalui  SISRUTE  pada  tahun  2020  hanya  22  pasien  dari  2984  pasien  yang  masuk  (0,737%) dan  sebanyak  9  kasus  dari  6831  pasien  (0,131%)  yang  ditangani  pada  tahun  2021.  Persentase  ini  sangat  rendah sehingga diperlukan penelitian mengenai implementasi dan efektivitas SISRUTE dalam rujukan kasus COVID–19 di  Semen  Padang  Hospital  pada  periode  April  2020  –  Oktober  2021  dilihat  dari  segi  sumber  daya  manusia,

## MPPKI (Februari, 2023) Vol. 6. No. 2
teknologi,  organisasi,  proses  rujukan  sehingga  diharapkan  dapat  memberikan  gambaran  utuh  mengenai implementasi dan efektivitas SISRUTE dalam kasus rujukan COVID-19 dari awal hingga akhir gelombang kedua pandemi COVID – 19 di Sumatera Barat.

## METODE
Jenis  penelitian  ini  merupakan  penelitian  kualitatif  dengan  pendekatan  studi  kasus.  Pengumpulan  data dilakukan dengan pengolahan data sekunder,  wawanacara mendalam dan telaah dokumen.  Data sekunder diambil dari  rekapan  hasil  rujukan  masuk  dan  keluar  yang  terdapat  dalam  aplikasi  SISRUTE  sejak  April  2020  hingga Oktober  2021,  dengan  alasan  pada  waktu  tersebut  menggambarkan  kejadian  Pandemi  COVID-19  sehingga seluruhnya diambil dan diikutkan dalam penelitian. Responden untuk wawancara mendalam dipilih menggunakan metode purposive  sampling. Kriteria  informan  adalah  petugas  kesehatan  dan  administrasi  yang  dipilih  serta bersedia  untuk  ikut  serta  dalam  penelitian.  Wawancara  mendalam  dilakukan  pada  informan  yang  berjumlah  7 orang dengan rincian sebagai berikut: 1) Kepala Unit  IGD (1 orang) , 2) Perwakilan dokter jaga  IGD (1 orang) , 3) Dokter  penanggung  jawab  isolasi  COVID  –  19  (1  orang) ,  4) Perwakilan  petugas  admisi  di  IGD  (1  orang) ,  5) Perwakilan staf perawat IGD (1 orang) , 6) Kepala Bidang Pelayanan Medik (1 orang) , 7) Perwakilan Bagian Sistem Informasi (1 orang).
Penelitian  yang  dilakukan  secara  langsung,  berhasil  menjaring  7  orang  responden  yang  bersedia  untuk menjadi informan penelitian dengan mengisi kuesioner. Hasil penelitian secara deskriptif menjelaskan karakteristik demografi responden seperti yang ditunjukkan pada tabel berikut.
Tabel 1. Karakteristik Informasn Berdasarkan Jabatan, Usia, Pendidikan, Status Kepegawaian dan Masa Kerja
Pada  tabel  1  diatas  di  terangkan  bahwa  rata-rata  pendidikan  responden  merupakan  S1  dengan  status kepegawaian bervariasi. Petugas pelaksana admisi IGD, general manager pelayanan medis dan dokter jaga ruangan merupakan pegawat kontrak. Masa kerja petugas yang diatas 3,5 tahun yaitu SPV IGD, Tim SISFO dan Pelaksanan Admisi IGD, selebihnya dengan masa kerja kurang dari 3,5 tahun.

## HASIL Pengguna SISRUTE
Tabel 2. Karakteristik Pengguna SISRUTE Variabel F % Jenis Kelamin Laki-laki 10 43,5 Perempuan 13 56,5 Tingkat Pendidikan Informan Jabatan Usia (Tahun) Pendidikan Status Kepegawaian Masa Kerja (tahun) 1 SPV IGD 39 S1 Keperawatan Tetap 12 2 Perwakilan Tim Sistem Informasi (SISFO) 35 S2 Komputer Tetap 3,5 3 Pelaksana Admisi IGD 27 D3 Rekam Medis Kontrak 3, 5 4 Senior Manager Rawat Jalan 28 S1 Kedokteran Tetap 2,5 5 General Manager Pelayanan Medis 34 S1 Kedokteran Kontrak 1,5 6 Dokter Jaga 27 S1 Kedokteran Tetap 2,5 7 Dokter Jaga Ruangan 28 S1 Kedokteran Kontrak 3

## MPPKI (Februari, 2023) Vol. 6. No. 2
S1 Profesi Dokter 23 100 Belum S1 0 0 Jabatan Dokter Umum 20 87 Case Manager 1 4, 3 Manager 1 4, 3 Manager IGD 1 4, 3 Unit Kerja Pelayanan Medis 18 78,3 IGD 4 17,4 Poli/MCU 1 4,3 Masa Kerja <1 Tahun 9 39,1 1-5 Tahun 14 60,9 6-10 Tahun 0 0 >10 Tahun 0 0 Usia <25 Tahun 23 100 25-35 Tahun 0 0 36-45 Tahun 0 0 >45 Tahun 0 0 Tahun Penggunaan SISRUTE <1 Tahun 5 21,7 1-3 Tahun 18 78,3 4-5 Tahun 0 0 >5 Tahun 0 0 Status Penggunaan SISRUTE COVID-19 Ya 19 82,6 Tidak 4 17,4
Berdasarkan  tabel  2  dapat  disimpulkan  bahwa  semua  pengguna  SISRUTE  merupakan  dokter  umum, sehingga tidak ada variasi dari tingkat pendidikan. Jumlah pengguna SISRUTE yang terbanyak adalah perempuan berjumlah  13  (56,5%)  dan  sisanya  berjenis  kelamin  laki  -  laki  sebanyak  10  orang  (43,5%).  Selain  itu,  sebagian besar pengguna SISRUTE merupakan bagian dari pelayanan medis yaitu sebanyak 18 orang (78,3%), selebihnya 4 orang (17,4%) berasal dari IGD dan 1 orang (4,3%) dari poli/ Medical Check Up yang diperbantukan untuk di IGD selama masa pandemi COVID - 19. Semua dokter umum yang menggunakan SISRUTE berada di usia kecil dari 25 tahun dengan masa kerja di Semen Padang Hospital sebagian besar selama 1-3 tahun (78,3%) dan sisanya selama kurang dari 1 tahun (21,7%).
Hasil wawancara mendalam mengenai pengguna SISRUTE sebagai berikut:
…“Kita  memang  tidak  ada  khusus  tenaga  yang  memperhatikan  sisrute  jadi  kita  buat  liat  sisrute  tu  ya kalau lagi senggang paling cek saja ada tidak rujukan yang masuk” .. (Informan 6) …” Balik lagi kalau menurut saya pribadi butuh orang untuk mengurus Sisrute itu”… (Informan 7)
…” Supaya  membantu  mempercepatkan,  kalau  dokter  jaga  kan  sembari  memeriksa  pasien,  kalau berkesempatan kita bantu dulu, nanti tetap yang penganggung jawabnya tetap dokter jaga ” (Informan 1) Selama  masa  pandemi  COVID  -  19,  penggunaan  SISRUTE  dibantu  oleh  perawat  dan  admisi  untuk mengecek  notifikasi  rujukan  masuk,  mengisi  data  pasien  yang  dibutuhkan  dan  membalas  rujukan  yang  masuk menggunakan  template  yang  telah  disepakati  oleh  dokter  jaga.  Setelah  berselang  beberapa  bulan,  cara  ini  dinilai tidak  efektif  sehingga  penggunaan  SISRUTE  kembali  dipegang  sepenuhnya  oleh  dokter  umum.  Penggunaan SISRUTE  yang  diserahkan  semata  kepada  dokter  jaga  IGD  akan  menyebabkan  rujukan  melalui  SISRUTE  sering terlewatkan  dan  tidak  dapat  segera  dijawab.    Kebutuhan  yang  dikemukakan  informan  adalah  adanya  dokter  yang bertugas untuk melakukan triase untuk rujukan yang masuk melalui SISRUTE .

## Jumlah Rujukan
Rujukan  yang  dihasilkan  melalui  SISRUTE  dibagi  menjadi  rujukan  masuk  dan  rujukan  keluar.  Rujukan masuk  merupakan  rujukan  dari  rumah  sakit/  fasilitas  pelayanan  kesehatan  lain  yang  ditujukan  ke  Semen  Padang

## MPPKI (Februari, 2023) Vol. 6. No. 2
Hospital.  Rujukan  keluar  merupakan  rujukan  dari  Semen  Padang  Hospital  ke  rumah  sakit/  fasilitas  pelayanan kesehatan lain.
Grafik 1. Persentase Rujukan Masuk dan Keluar SPH Periode Aril 2020- Oktober 2021
Berdasarkan  tabel  2  terlihat  bahwa  SISRUTE  banyak  digunakan  oleh  rumah  sakit  baik  untuk  menerima rujukan  dan  mengirimkan  rujukan  ke  rumah  sakit  lain  dimana  pola  jumlah  rujukan  per  bulannya  mengikuti  pola puncak pandemi gelombang 1 dan gelombang 2. Total rujukan masuk ke SPH selama periode penelitian berjumal 1072 dengan  rata – rata 56 rujukan per bulan, sementara  total  rujukan keluar dari  SPH selama periode penelitian berjumlah  1412  dengan  rata  –  rata  74,3  rujukan  per  bulannya.  Dari  rata  –  rata  rujukan  masuk  dan  keluar  per bulannya  di  peroleh  gambaran  bahwa  rujukan  keluar  dari  SPH  ke  rumah  sakit  lain  lebih  banyak  dibandingkan dengan rujukan masuk ke SPH dari rumah sakit lain.

## Penggunaan Rujukan Berulang
Penggunaan berulang pada SISRUTE merupakan rujukan yang dilakukan secara berulang terhadap pasien yang  sama  dikarenakan  berbagai  alasan  yang  sebagian  besar  karena  rujukan  sebelumnya  belum  direspon,  ditolak atau persyaratan yang tidak lengkap.
Grafik 2. Jumlah dan Respon Rujukan Masuk Berulang Tahun 2020-2021
Selama  periode  penelitian,  pada  rujukan  masuk  ke  Semen  Padang  Hospital  terdapat  128  pasien  dengan rujukan berulang dimana pengulangan sebanyak 2-3 kali berjumlah 105 pasien (82%), dirujuk 4-5 kali sebanyak 17 pasien (13,3%), dirujuk 6-7 kali sebanyak 3 pasien (2,3%) dan dirujuk 8-9 kali sebanyak 3 pasien (2,3%).
Berdasarkan  grafik  2  diatas  terlihat  bahwa  Setelah  beberapa  kali  dirujuk  oleh  rumah  sakit  lain  ke  Semen Padang  Hospital,  rujukan  masuk  yang  dilakukan  berulang  pada  umumnya  berakhir  dengan  penolakan  yaitu sebanyak  123  pasien  (96%)  dan  hanya  sebagian  kecil  yang  diterima  yaitu  sebanyak  5  pasien  (4%).  Rujukan diterima pada rujukan pertama sebanyak 2 rujukan (1,6%), diterima pada rujukan kedua sebanyak 2 rujukan (1,6%) dan diterima pada rujukan ketiga sebanyak 1 rujukan (0,8%).

## MPPKI (Februari, 2023) Vol. 6. No. 2
Grafik 3. Jumlah dan Respon Rujukan Keluar Berulang Tahun 2020-2021
Berdasarkan  grafik  3  diatas  terlihat  bahwa  dalam  rujukan  keluar  yang  ditujukan  oleh  Semen  Padang Hospital ke rumah sakit lain dengan tipe yang setara atau lebih tinggi, terdapat sebanyak 252 pasien yang dilakukan rujukan berulang selama periode penelitian. Dari 252 pasien yang dirujuk keluar, sebanyak 109 pasien dirujuk 2-3 kali,  58  pasien  (23%)  dirujuk  4-5  kali,  37  pasien  (14,7%)  dirujuk  6-7  kali,  25  pasien  (9,9%)  dirujuk  8-9  kali,  12 pasien (4,8%) dirujuk 10 - 11 kali, dan ada 11 pasien (4,4%) yang dirujuk 12 kali atau lebih.
Dari  252  jumlah  pasien  yang  dirujuk  berulang,  lebih  dari  separuhnya  ditolak  yaitu  sebanyak  163  rujukan (64,7%),  sisanya  diterima  89  rujukan  (35,3%)  dimana  4  pasien  (1,6%)  diterima  pada  rujukan  pertama,  26  pasien (10,3%)  diterima  pada  rujukan  kedua,  18  pasien  (7,1%)  diterima  pada  rujukan  ketiga,  9  pasien  (3,6%)  diterima pada rujukan keempat dan sebanyak 32 pasien (12,7%) diterima pada rujukan kelima atau lebih.

## Kepuasan Pengguna
Kepuasan  pengguna  terhadap  SISRUTE  merupakan  penilaian  secara  menyeluruh  mengenai  pengalaman dalam  menggunakan  SISRUTE,  dapat  dihubungkan  dengan  sikap  pengguna  dan  persepsi  pengguna  terhadap manfaat sistem.
…” Peringkat  kepuasan  dari  1-10  nilainya  7.  Mungkin  kedepan  perlu  di  upgrade  lagi  aplikasinya ” (Informan 5)
…” Tingkat  kepuasan  menggunakan  SISRUTE  antara  8-9,  hal  ini  karena  jauh  lebih  baik  apabila menggunakan  SISRUTE  karena  tidak  mengganggu  di  telefon  dan  data  yang  dimuat  lengkap  sehingga dapat membantu memperkirakan apa saja yang perlu dipersiapkan ”… (Informan 7) …” sebenarnya  puas,  hanya  saja  bermasalah  di  sinyal.  Kadang-kadang  wifi  putus  tiba-tiba,  sehingga SISRUTE harus diulang ”… (Informan 6)
Terkait kepuasan pengguna,  Sebagian besar informan cukup puas dengan SISRUTE dimana kepuasan ini dikaitkan  dengan  adanya  SISRUTE  maka  perkiraan  terkait  kebutuhan  kapasitas  dan  fasilitas  pelayanan  pasien dapat diperoleh sebelum pasien sampai di rumah sakit.

## Teknologi Kualitas Informasi
Kualitas  informasi  yang  dinilai  mencakup  validitas,  akurasi  dan  ketepatan  informasi  yang  dihasilkan  dari SISRUTE baik dari rumah skait perujuk atau penerima rujukan.
Hasil wawancara terkait kualitas informasi sebagai berikut: ...” Kalo  misalnya  yang  kita  rujuk  ke  rumah  sakit  lain,  kan  tergantung  nih  yang  ditulis  sama  dokternya. Kadang  yang  dikirim  ke  kita  tuh  gak  sesuai  sama  kondisi  pasien  yang  sebenernya.  Ada  kemarin  tuh kejadiannya pernah ngerujuk pasien anak-anak kesini, ternyata kondisinya emang gak bisa di SPH untuk tindakannya. Tapi kan kita ngerujuknya 2x jadinya ”.… (Informan 3) …“ Gak masalah. Cuma kalo gak pake sisrute yang bermasalah. Misalnya KTP yang ini, kirim ini, tapi gak lengkap  nih  berkasnya,  seperti  itu.  Itu  sih  yang  bermasalah.  Tapi  kalo  dari  sisrutenya  engga  sih. ” (Informan 5) …“ Kita udah ngeupload nih hasil labor, banyak gitu kan labor hari ini trus ronsen kadang yang terupload itu cuma satu gitu ”… (Informan 6)
” SISRUTE  secara  keseluruhan  sudah  bagus.  Untuk  kualitas  informasi,  SISRUTE  membantu  dalam menyajikan informasi yang lengkap dan sangat mempengaruhi dalam kualitas layanan. Meskipun begitu, mungkin perlu ditambahkan sebuah dashboard ketersediaan ruangan di RS yang dituju ”… (Informan 7)

## MPPKI (Februari, 2023) Vol. 6. No. 2
Kualitas informasi yang diperoleh melalui SISRUTE sangat dipengaruhi oleh faktor manusia/ dokter dari rumah sakit perujuk terkait kebenaran dan kesesuaian data pasien yang dikirimkan. Selain itu, dibutuhkannya informasi mengenai ketersediaan tempat tidur di aplikasi SISRUTE sehingga rumah sakit perujuk mengetahui kalau tempat tidur di rumah sakit yang dituju masih tersedia atau tidak sehingga lebih menghemat waktu.

## Kualitas Sistem
Kualitas  sistem  merupakan  kinerja  sistem  yang  didalamnya  termasuk  kemudahan  penggunaan  fitur, keamanan sistem, akses, terintegrasi dan jarang terjadi error.
Hasil wawancara mendalam terkait kualitas sistem sebagai berikut: ...” Kalo  akhir-akhir  ini  karena  crowded  ya,  agak  susah  digunakan.  Jadi  lelet  ya  jaringanya,  jadi  agak lama. Terus  untuk  item-item  nya  juga  belum  terlalu  terperinci  kalo  sisrute  itu. .. Iya  ngetik  semua.  Ketik, upload, ketik upload, kayak gitu. Kayaknya butuh waktu yang agak lama juga ya, terus ketika jaringannya error, kita harus ngulang lagi dari awal, seperti itu, agak memperlama ”… (Informan 5) …” Bagus,  namun  juga  terjadi  error  dan  kerusakan  sehingga  terlambat  menerima  informasi  atau perubahan dan kadang dianggap tidak merespon rujukan yang masuk ”….(Informan 1)
…” Dulu  kan  sempat  webnya  down  beberapa  bulan,  lupa  bulan  apa,  memang  tidak  bisa  diakses  sama sekali, kita tidak pakai SISRUTE, jadinya pakai WA saja ”…… (Informan 6)
Dari  data  di  atas  dapat  disimpulkan  kualitas  sistem  dari  SISRUTE  di  masa  pandemi  terdapat  beberapa kendala  diantaranya:  1)  Sistem  yang  sempat  down  sehingga  tidak  bisa  dipakai  selama  beberapa  minggu  untuk rujukan  COVID  –  19  sehingga  dialihkan  dengan  menggunakan  whatsapp.  2)  Kurangnya  kemudahan  dalam penginputan  data  rekam  medis  pasien  yang  harus  berupa  ketikan,  tidak  berupa  opsi  yang  bisa  diklik  guna menghemat  tenaga  dan  waktu.  3)  Kesulitan  dalam  pengiriman  file  terutama  file  foto  dan  video.  4)  Tidak  adanya fitur pencarian otomatis untuk rumah sakit yang  tersedia sehingga harus dikirim ke masing  – masing rumah sakit tujuan rujukan. 5) Tidak adanya dashboard yang menginfokan terkait ketersediaan tempat tidur dan fasilitas rumah sakit. 6) Diperlukannya komunikasi tambahan dalam konfirmasi rujukan melalui telepon atau whatsapp.

## Kualitas Layanan
Kualitas  layanan  SISRUTE  ditentukan  oleh  2  komponen  yaitu:  1)  Respon  time,  merupakan  waktu  yang dibutuhkan  untuk  memberikan  respon/  jawaban  terhadap  rujukan  melalui  SISRUTE  baik  rujukan  masuk  maupun rujukan keluar. 2) Tindak lanjut layanan, merupakan bentuk tindak lanjut dari jawaban rujukan melalui SISRUTE yang terbagi menjadi 2 jenis yaitu diterima atau ditolak.

## Respon Time
Grafik 4. Respon Time Rujukan Keluar tahun 2020-2021
Berdasarkan  grafik  4  diatas,  respon  time  rujukan  keluar  dari  SPH  pada  tahun  2020  sebagian  besar  rujukan sudah dijawab pada waktu sesuai standar dan maksimal sebelum 1 jam yaitu berturut - turut sebanyak 160 (38,1%) dan 141 (33,6%). Sisanya dijawab pada waktu lebih 6 jam hingga 24 jam sebanyak 25 (6%) dan lebih dari 24 jam sebanyak 45 (10,7%).
Pada  tahun  2021,  rujukan  keluar  dari  SPH  dijawab  pada  waktu  sesuai  standar  sebanyak  330  (33,8%) kemudian  sisanya  dijawab  pada  waktu  lebih  dari  5  menit  hingga  1  jam  sebanyak  359  (36,8%).  Artinya  sebagian besar rujukan keluar dari SPH dijawab pad waktu kurang dari 1 jam. Sementara rujukan yang dijawab pada waktu lebih  dari  1jam  hingga  6  jam  berjumlah  16  (17%),  respon  rujukan  pada  waktu  lebih  dari  6  jam  hingga  24  jam berjumlah  75  (7,7%)  dan  yang  dijawab  lebih  dari  24  jam  sebanyak  46  (4,7%)  dari  seluruh  rujukan  keluar  pada tahun 2021. Selain itu, dari total rujukan keluar pada periode penelitian diperoleh respon time tercepat yaitu pada

## MPPKI (Februari, 2023) Vol. 6. No. 2
0,38 detik dan respon time terlama juga selama 50.339 menit atau 34 hari sementara untuk rata  - rata respon time pada rujukan keluar lebih baik dari rujukan masuk yaitu di angka 2052 menit atau 1 hari 10 jam.
Grafik 5. Respon Time Rujukan Masuk tahun 2020-2021
Dari grafik 5 respon time rujukan masuk SPH tahun 2020 diperoleh gambaran bahwa rujukan yang masuk ke SPH  selama  tahun  2020  hanya  21  (3,3%)  yang  direspon  sesuai  standar  yaitu  kecil  atau  sama  dengan  5  menit, sebanyak  107  (16.9%)  direspon  pada  waktu  5  menit  sampai  1  jam,  140  rujukan  dijawab  pada  waktu  lebih  dari  1 jam  hingga  6  jam,  45  (7,1%)  rujukan  dijawab  pada  waktu  lebih  dari  6  jam  hingga  24  jam  dan  yang  terbanyak rujukan direspon leih dari 24 jam yaitu 322 (50,7%)  rujukan selama tahun 2020.
Pada  tahun  2021  terdapat  sedikit  perbaikan  dari  respon  time  rujukan  masuk  yaitu  hampir  separuh  dari rujukan  masuk  sudah  dijawab  pada  waktu  1  jam  lebih  hingga  6  jam  yaitu  sebanyak  136  (42,4%).  Rujukan  yang dijawab  pada  waktu  sesuai  standar  mengalami  juga  kenaikan  sebanyak  19  rujukan  (5,9%),  rujukan  yang  dijawab pada waktu lebih 6 jam hingga 24 jam sebanyak 47 (14,6%), dan yang dijawab lebih dari 24 jam sudah mengalami penurunan sebanyak 30 (9,3%) pada tahun 2021.
Selain itu, dari pengolahan data semua rujukan masuk ke SPH selama periode penelitian didapatkan respon time  yang  tercepat  adalah  0,38  detik  dan  yang  terlama  50.539  menit  atau  34  hari  dengan  rata  -  rata  respon  time berada pada 15.468 menit sama dengan 10,74 hari.

## Tindak Lanjut Layanan
Grafik 6. Kategori Alasan Rujukan Masuk dan Keluar tahun 2020-2021
Berdasarkan  grafik  6  diatas,  rujukan  keluar  dari  SPH  selama  periode  penelitian  berjumlah  1432  dengan sebagian  besar  ditolak  dan  hanya  sebanyak  190  (13,3%)  yang  diterima  di  rumah  sakit  tujuan  rujukan.  Penolakan rujukan  keluar  sebagian  besar  disebabkan  oleh  penuh  sebanyak  835  (58,3%)  sementara  sisanya  ditolak  karena alasan yang bervariasi seperti disebutkan pada grafik diatas.
Sebagian  besar  rujukan  keluar  dari  SPH  merupakan  kasus  COVID  –  19  dengan  ancaman  gagal  nafas  dan pasien  yang  memerlukan  tindakan.  Umumnya  rujukan  keluar  dari  SPH  juga  ditolak  karena  penuhnya  kapasitas, namun  persentase  rujukan  keluar  yang  diterima  jauh  lebih  besar  dibandingkan  persentase  rujukan  masuk  yang diterima oleh SPH.
Selama periode penelitian di Semen padang Hospital, terdapat 1024 rujukan yang masuk dan hanya 31 (3%) rujukan  yang  diterima.  Selebihnya  mengalami  penolakan  dengan  berbagai  alasan  sebagaimana  tercantum  dalam grafik diatas.

## MPPKI (Februari, 2023) Vol. 6. No. 2
…” Jadi  masa  itu  kita  memang  kita  ada  menerima  sisrute  tapi  kita  mohon  maaf  respon  kita  lebih mendahulukan kondisi pada saat itu yang memang kondisinya yang sedang berat yang memang harus kita rawat, iya didepan mata, kasian pasien yang butuh, ada pasien sampai 3 hari loh disini. (Informan 1)
…” Bisa  HD  (hemodialisa)  tapi  terbatas  cuma  1  orang,  awal-awalnya  1,  terus  naik  ke  ya  2,  maksimal  3 lah ”…(Informan 4) …” Keputusan dari manajemen, yang tidak bisa di SPH itu hamil yang covid, kalau hamil mud bisa, hamil nya lebih ke hamil trimester 3, anak-anak gejala sedang-berat, Poin besarnya kenapa? Karena kami tidak punya  kamar  operasi  covid,  apapun  jenis  operasi  dan  tindakan  pasien  dengan  covid  tidak  bisa,  ventilator ada 2”… (Informan 6)
Alasan  penolakan  rujukan  masuk  ke  SPH  sebagian  besar  disebabkan  oleh  penuhnya  kapasitas  SPH  hingga ada  yang  dirawat  di  IGD  selama  beberapa  hari,  tidak  tersedianya  fasilitas  seperti  ruangan  operasi  dan  persalinan dengan COVID – 19, terbatasnya jumlah ventilator dan alat hemodialisa.

## Organisasi Struktur Organisasi
Tabel 3. Telaah Dokumen Struktur Organisasi dan SK Direktur
Dari  telaah  dokumen  dan  wawancara  disimpulkan  bahwa  tidak  terdapat  tim  pengelola  SISRUTE  yang ditunjuk  secara  khusus  melalui  surat  keputusan  direktur  dan  alokasi  untuk  dokter  yang  bertugas  khusus  untuk SISRUTE belum bisa dipenuhi manajemen. Jadi pelaksanaan SISRUTE hanya ditugaskan kepada dokter jaga IGD per shiftnya.

## Kapasitas Rumah Sakit
Tabel 4. Kapasitas Tempat Tidur COVID - 19 Semen Padang Hospital
Kapasitas tempat tidur SPH untuk COVID – 19 selama periode penelitian sudah mencapai maksimal namun belum mampu  menampung  lonjakan  kasus  yang  ada  ditambah  dengan  ketersediaan  fasilitas  pelayanan  kesehatan  yang paling krusial seperti oksigen juga terbatas untuk melayani pasien COVID – 19 yang bertumpuk

## Dukungan Manajemen
Hasil wawancara mengenai dukungan manajemen terkait pelaksanan SISRUTE sebagai berikut: …” Manajemen  mendukung  sekali.  Salah  satunya  dengan  menjadi  reminder  kalau  ada  SISRUTE  yang masuk.  Terdapat  regulasi  juga  yang  menetapkan  satu  admisi  ditugaskan  menjadi  admin  SISRUTE ’… (Informan 4)
…” Memberikan support terkait masalah yang terjadi pada SISRUTE seperti masalah teknis atau jaringan dan mendukung pelaksanaannya di rumah sakit ini ”….(Informan 2) …” Sisrute ini kan emang dipegang sama dokter jaga kita disini. Sebelum mereka masuk disini kita kan ada orientasi, nah waktu orientasi itu kita ajarkan pake sisrute itu seperti ini. (Informan 5)
Dukungan  manajemen  dalam  penggunaan  SISRUTE  di  masa  pandemi  berupa  dukungan  teknis  terkait jaringan/sinyal yang dibantu oleh bagian sistem informasi/ SISFO, penugasan admisi dalam membantu pengecekan
NO NAMA DOKUMEN HASIL TELAAH 1 Struktur Organisasi Semen Padang Hospital - Tidak ditemukan bagian dari struktur organisasi yang menjelaskan kedudukan dan tim pengelola SISRUTE 2 SK Direktur mengenai Tim Pengelola SISRUTE Tidak ada No Periode Kapasitas TT Kamar Rawat Isolasi Kamar ICU Total 1 April - Juni 2020 Tidak ada data Tidak ada data 17 2 Juli - Desember 2020 Tidak ada data Tidak ada data 70 3 Januari - Juni 2021 63 7 70 4 Juli - September 2021 88 7 95 5 Oktober 2021 62 8 70

## MPPKI (Februari, 2023) Vol. 6. No. 2
dan pengiriman template selama beberapa bulan, pencatatan dan pelaporan SISRUTE yang juga berjalan beberapa bulan, serta orientasi penggunaan SISRUTE kepada dokter jaga yang baru bertugas.

## Monitoring Evaluasi Internal
Hasil wawancara mengenai monitoring evaluasi internal sebagai berikut :
“Kalo  untuk  yang  per  harinya  memang  gak  ada  sih  atau  palingan  cuman  “ada  gak  sisrute  hari  ini masuk?” kayak gitu aja, nanya-nanya kayak gitu. Kalo memang lembaran ada formnya, gak lembaran ”… (Informan 3 “ Kalo itu kita belum ada, untuk tim evaluasi sisrute belum ada ”.. (Informan 5) ” Dulu  pershift  nya  membuat  laporan  SISRUTE,  berapa  SISRUTE  yang  masuk,  berapa  SISRUTE  yang dikirim  keluar  ,  berapa  yang  ditolak  dan  berapa  yang  diterima.  Namun  sekarang  laporannya  berhenti dulu ”… (Informan 6)
” Monitoring  tidak  ada, hanya  ditanya oleh  SPV  IGD  apa  ada atau  tidak  rujukan  yang  masuk  atau  yang tidak terbalas ”…(Informan 4)
Monitoring  internal  untuk  penggunaan  SISRUTE  di  SPH  belum  dilaksanakan  dan  tidak  ada  tim  yang ditunjuk, salah satu upaya yang pernah dilakukan adalah pencatatan dan pelaporan rujukan yang masuk dan keluar per shift namun tidak berlangsung lama, hanya beberapa bulan.

## Lingkungan Organisasi
Hasil wawancara mengenai monitoring evaluasi eksternal sebagai berikut: ...” Tapi  secara  langsung  dari  pihak,  mungkin  Dinas  Kesehatan  atau  Kemenkes  belum  ada  menetapkan evaluasi,  monitoring  belum  ada  ya.  Biasanya  kan  kalo  dari  Kemenkes  ada  indikator  mutu  nih,  biasanya waktu  tunggu  di  IGD  berapa, paling  kan belum ada  nih untuk  indikator  respon  time untuk  sisrute  belum ada sih seperti itu ”… (Informan 5)
…” Jadi  belum  terpantau  sih  kayaknya,  makanya  kita  masih  gunakan  sisrute.  Karena  boleh  dikatakan semua rujukan pakai sisrute kan ”… (Informan 5)
Dari hasil wawancara dan telaah dokumen didapatkan bahwa monitoring dan evaluasi dari pihak eksternal atau  Dinas  Kesehatan  Kota  Padang  belum  ada  sehingga  dari  rumah  sakit  pun  belum  melaksanakan  monitoring evaluasi yang terstruktur dan terjadwal.

## Proses
Tabel 5. Telaah Dokumen SPO yang ada di Semen Padang Hospital NO NAMA DOKUMEN HASIL TELAAH 1 SPO Penerimaaan Pasien Menggunakan SISRUTE Dalam  SPO  ini  sudah  disebutkan  bahwa  dokter  UGD  penanggung  jawab  SISRUTE akan  melakukan  pengecekan  berkala  pada  SIRUTE  namun  belum  diatur  jadwal pengecekan dan keterlibatan admisi tidak terlihat dalam SPO ini. SPO ini merupakan SPO secara umum bukan mengenai rujukan kasus COVID - 19 secara khusus. 2 SPO  Merujuk  Pasien/  Transfer Eksternal SPO ini tidak menuliskan SISRUTE sama sekali. 3 Alur Penerimaan Pasien dari Rumah Sakit Lain Menggunakan SISRUTE Sudah  dituliskan  bahwa  proses  rumah  skait  lain  merujuk  pasien  COVID  -  19 menggunakan  aplikasi  SISRUTE,  namun  prosedur  penerimaan,  personil  yang bertanggung  jawab,  proses  pengecekan  rujukan  masuk  dan  jadwal  pengecekan SISRUTE  tidak  dicantumkan.  Alur  ini  tdak  mengatur  secara  detail  sehingga pengerjaan di lapangan juga tanpa panduan. 4 Transfer Pasien COVID - 19 di Semen Padang Hospital Sudah dituliskan mengenai proses rujukan dilakukan menggunakan SISRUTE namun belum tergambar siapa yang akan melakukan proses rujukan di dalam alur. Jika SISRUTE ditolak, belum dituliskan berapa lama waktu tunggu maksimal terhadap respon  rumah  sakit  tujuan  dan  alternatif  yang  akan  ditempuh  seperti  menghubungi rumah sakit tujuan yang lain dan sebagainya.
Dari telaah dokumen dapat disimpulkan bahwa SOP mengenai rujukan menggunakan SISRUTE belum ada dan  SOP  yang  ada  tidak  mengakomodir  kebutuhan  akan  kejelasan  alur  rujukan  menggunakan  SISRUTE.  Proses rujukan melalui SISRUTE di SPH belum didukung oleh SOP dan alur yang jelas dan terperinci. Selain itu, kendala yang  ditemui  dalam  alur  penerimaan  rujukan  masuk  adalah  dibutuhkannya  konsultasi  kepada  dokter  penanggung jawab  pasien  dari  dokter  jaga  IGD  dimana  terkadang  butuh  waktu  yang  lama  mengangkat  telepon  konsultasi sehingga respon time menjadi lama.

## MPPKI (Februari, 2023) Vol. 6. No. 2

## Efektivitas
Tabel 6. Jumlah rujukan menggunakan SISRUTE dan UGD By Pass SISRUTE UGD Bypass STATUS Diterima 31, (3,03%) 2291 (22,45%) Ditolak 993 (96,97%) 7914 (77,55%) Total 1024 (100%) 10205 (100%)
Hasil  perbandingan  pasien  yang  diterima  melalui  SISRUTE  dengan  pasien  datang  sendiri  melalui  UGD Bypass  adalah  1  berbanding  7  dimana  kemungkinan  pasien  diterima  dengan  datang  sendiri  ke  IGD  lebih  besar dibandingkan dengan melalui SISRUTE. Dari data diatas dapat disimpulkan bahwa penggunaan  SISRUTE dalam rujukan kasus COVID – 19 di Semen Padang Hospital tidak efektif dibandingkan dengan pasien datang sendiri ke UGD.  Selain  itu,  SISRUTE  sebagai  sistem  rujukan  belum  mampu  memberikan  kepastian  layanan/  ketersediaan informasi  layanan  yang  memadai  dalam  menghadapi  lonjakan  kebutuhan  akan  kapasitas  pelayanan  kesehatan terhadap kasus COVID – 19.

## PEMBAHASAN

## Manusia Penggunaan Sistem
Penggunaan SISRUTE dalam rujukan COVID – 19 di Semen Padang Hospital dinilai dari segi pengguna, jumlah rujukan yang dihasilkan dan penggunaan yang berulang. SISRUTE sudah digunakan dalam rujukan COVID –  19  baik  dalam  menerima  rujukan  masuk  atau  mengirimkan  rujukan  keluar  dimana  hak  akses  akan  SISRUTE dipegang  oleh  dokter  umum  dan  dibantu  perawat  serta  admisi  beberapa  bulan.  Penelitian  yang  dilakukan  di Amerika Serikat menilai koordinasi kesehatan 12 rumah sakit di Upper Midwest yang mencakup banyak komunitas rumah  sakit  dan  satu  pusat  rujukan  tersier  akademik  besar  dengan  sistem  rekam  medis  elektronik  yang  sama. Dalam  penelitian  tersebut  disebutkan  bahwa  komunikasi  antar  rumah  sakit  ke  rumah  sakit  khusus  COVID  –  19 dihubungkan  melalui  sebuah  sistem  triase  yang  dipimpin  oleh  dokter  triase  khusus.  Pemindahan  pasien dikoordinasikan  melalui  Pusat  Operasi  Sistem  terpusat  yang  memberikan  informasi  kapasitas  rumah  sakit  secara real-time  dan  mengkoordinasikan  alur  pasien  di  seluruh  bagian  sistem  kesehatan.  Komunikasi  terkait  transfer pasien difasilitasi oleh dokter triase yang bertempat di Pusat Operasi Sistem(11). Di Semen Padang Hospital, tidak ada dokter triase khusus yang ditugaskan untuk mengelola SISRUTE ini, setiap dokter umum bergantian mengelola SISRUTE sesuai dengan jadwal jaganya di IGD.
Dalam hal jumlah rujukan COVID – 19 yang masuk dan keluar di Semen Padang Hospital jika dilihat dari grafik  data  rujukan  tampak  mengikuti  lonjakan  kasus  yang  ada  di  Indonesia  yaitu  gelombang  pertama  mulai  dari Agustus 2020 hingga Januari 2021 dan gelombang kedua dimulai Mei 2021 hingga Agustus 2021(12). Selain itu, hal yang sama juga terjadi pada aplikasi SIPILINK ( Système Information de la Plateforme d’Intermédiation Link ) yang  diluncurkan  oleh  Prancis  pada  bulan  November  2019  dan  dievaluasi  pada  bulan  Juli  2020,  peningkatan jumlah  pemakaian  aplikasi/  rujukan  masuk  (75%)  dari  seluruh  rujukan  berbanding  lurus  dengan  lonjakan  kasus yang terjadi di Prancis yaitu pada bulan Maret dan April 2020. Perbedaannya adalah SIPILINK tidak memasukkan kasus  gawat  darurat  murni  dalam  kategori  rujukan  dan  lebih  banyak  mengakomodir  komunikasi  antara  FKTP dengan rumah sakit (13).
Namun  dalam  banyaknya  rujukan  COVID  –  19  yang  masuk  dan  keluar  dari  Semen  Padang  Hospital, berdasarkan  data  kuantitatif  terdapat  cukup  banyak  pengulangan  rujukan  atas  nama  pasien  yang  sama  bahkan sampai dengan lebih dari 10 kali pengulangan. Pengulangan ini disebabkan rujukan sebelumnya ditolak atau belum direspon  sementara  pasien  membutuhkan  penanganan  lebih  lanjut,  maka  rujukan  terus  diulang  meski  hampir seluruhnya  ditolak  (96,1%)  rujukan  masuk  ditolak  setelah  pengulangan  dan  64,7%  rujukan  keluar  ditolak  setelah pengulangan beberapa kali). Dari penggunaan sistem dapat disimpulkan bahwa SISRUTE sebagai sistem informasi yang  memfasilitasi  rujukan  COVID  –  19  dapat  digunakan  dengan  beberapa  catatan  yaitu  diperlukannya  dokter triase  khusus  yang  menjadi  pusat  komando  sistem  yang  berperan  dalam  fasilitasi  transfer,  memastikan  kriteria rujukan  dan  rawatan,  informasi  kapasitas  rumah  sakit  yang  real-time  dan  jika  memungkinkan  pusat  komando sistem dibagi menjadi per wilayah sehingga memudahkan komunikasi antar rumah sakit. Hal ini akan mengurangi resiko keterlambatan pelayanan, miskomunikasi, kesalahan dan tingkat kematian (11).

## Kepuasan Pengguna
Dari  data  kualitatif,  didapatkan  rata  –  rata  pengguna  SISRUTE  di  Semen  Padang  Hospital  cukup  puas dengan adanya SISRUTE dimana sebagian informan memberikan nilai 7, 7,5 dan 8 dari rentang 1 – 10.

## MPPKI (Februari, 2023) Vol. 6. No. 2
Kepuasan  pengguna  ini  disebabkan  dengan  menggunakan  SISRUTE  dapat  diketahui  dengan  pasti  data pasien  yang  akan  dirujuk  beserta  fasilitas  kesehatan  yang  perlu  disiapkan  sehingga  dokter  jaga  IGD  memiliki waktu  yang  cukup  untuk  persiapan.  Namun  demikian,  masih  terdapat  banyak  catatan  yang  perlu  diperbaiki diantaranya perlunya upgrade aplikasi, komitmen antar rumah sakit dalam memberikan data pasien yang valid dan benar, dan kendala teknis sering terjadi seperti server down, jaringan dan error dalam penyimpanan. Dari penelitian di Amerika Serikat, dokter umum setuju dengan adanya Pusat Operasi Sistem dan dokter triase mengurangi beban kognitif,  ketidakpastian  dan  meningkatkan  keamanan  melalui  dokumentasi.  Akan  tetapi,  jika  tidak  ada interoperabilitas rekam medik elektronik, akan meyulitkan proses transfer pasien (11).

## Teknologi

## Kualitas Informasi
Faktor  paling  penting  yang  mempengaruhi  kualitas  informasi  yang  dituliskan  pada  SISRUTE  adalah komitmen pengguna dalam memberikan data pasien yang lengkap, valid dan sesuai dengan indikasi rujukan. Data pasien yang tidak  valid  akan menyulitkan  rumah sakit dalam penanganan dan ada  kemungkinan dirujuk ulang  ke rumah sakit dengan tipe lebih tinggi. Selain  data pasien, komitmen pengguna SISRUTE dalam melakukan update data  yang  real-time  terkait  kapasitas  dan  ketersediaan  tempat  tidur  juga  mempengaruhi  kualitas  informasi  yang dihasilkan  SISRUTE.  Seluruh  pengguna  yang  diwawancarai  menyatakan  bahwa  tidak  ada  informasi  kapasitas rumah  sakit  saat  akan  melakukan  rujukan  menggunakan  SISRUTE.  Namun,  jika  dibuka  dalam  aplikasi  terdapat fitur  Pencarian  Sumber  Daya  Rumah  Sakit,  setelah  diisikan  data  yang  dibutuhkan,  ternyata  masih  kosong  dan pengguna  belum  mengetahui  hal  tatacara  update  data  dan  pencarian  kapasitas  rumah  sakit  yang  dituju.  Hal  ini kemungkinan  salah  satunya  disebabkan  belum  dilakukan  bridging  antara  SIMRS  rumah  sakit  dengan  SISRUTE. Kemungkinan lainnya sebagian rumah sakit tidak terbuka terkait kapasitas tempat tidur yang masih tersedia. Hal ini juga disampaikan oleh Bappenas dalam Studi Pembelajaran Penanganan COVID – 19 di Indonesia (9).
Penelitian  yang dilakukan (14) di RSUD Ngalle  Takallar, Makasar menemukan bahwa  kualitas informasi berhubungan  dengan  tingkat  kepuasan  pengguna  SISRUTE.  Hal  serupa  juga  dikemukan  (15)  bahwa  salah  satu kendala yang masih dihadapi dalam implementasi SISRUTE adalah komitmen rumah sakit perujuk dalam mengisi kelengkapan data pasien yang akan dirujuk.
Dengan demikian, kualitas informasi memegang peranan penting dalam efektifitas penggunaan SISRUTE dan  kepuasan  pengguna  dimana  informasi  yang  valid  dan  sesuai  mengenai  pasien  yang  akan  dirujuk  menjadi sebuah keharusan dan tanggung jawab setiap rumah sakit yang menggunakan SISRUTE.

## Kualitas Sistem
Data  kualitatif  menunjukkan  bahwa  terdapat  beberapa  masalah  dalam  SISRUTE  sebagai  sebuah  sistem diantaranya:  1)  Kurangnya  kemudahan  dalam  melakukan  pengunggahan  data  pasien  dimana  semua  harus  diketik dan  jika  dalam  prosesnya  error,  akan  mengulang  Kembali  dari  awal.  Pengisian  rujukan  akan  mempengaruhi  dari proses  rujukan  secara  keseluruhan.  Hal  ini  sejalan  dengan  yang  dinyatakan  (16)  bahwa  kepuasan  pengguna  akan lebih baik jika sudah ada template yang baku dengan satu klik saja sehingga memudahkan pengguna sistem rujukan elektronik. 2) Tidak terdapatnya informasi ketersediaan tempat tidur di rumah sakit rujukan dan tidak adanya fitur pencarian otomatis untuk rumah sakit yang tersedia. 3) Belum terintegrasi dengan SIMRS Semen Padang Hospital. 4) Fitur video yang tidak memudahkan karena SISRUTE dibuka di komputer atau laptop, sementara jika SISRUTE dibuka  menggunakan  handphone  sangat  sulit  dan  lama  sehingga  video  tetap  dikirimkan  via  whatsapp.  Sejalan dengan  ini,  sebagian  besar  pengguna  smartphone  juga  mengharapkan  sistem  rujukan  elektronik  berbasis  mobile mengharapkan  template  rujukan  dan  user  interface  yang  mudah  dan  untuk  meminimalkan  beban  kognitif  pada pembuatan rujukan (16).

## Kulitas Pelayanan
Kualitas pelayanan SISRUTE juga ditentukan oleh tindak lanjut rujukan apakah akan diterima atau ditolak. Selama  periode  penelitian,  dari  1024  rujukan  yang  masuk  ke  Semen  Padang  Hospital,  hanya  31  rujukan  yang diterima. Sementara untuk rujukan  keluar dari Semen Padang Hospital lumayan baik karena terdapat 189 rujukan yang diterima dari 1412 total rujukan keluar. Pada penelitian yang dilakukan.
Terhadap  sebuah  sistem  rujukan  elektronik,  dalam  30  hari  pemantauan  terhadap  rujukan  terdapat  6,3% rujukan  memiliki  ketidakjelasan  tindak  lanjut  dan  7,4%  rujukan  yang  dihentikan  atau  dikembalikan  ke  perujuk karena ketidak hadiran yang tidak dapat dijelaskan/ batal(16). Dalam NHS e- Referral Service, rujukan ditolak atau dikembalikan jika layanan rumah sakit secara klinis tidak sesuai untuk pasien dan/atau tersedia alternatif yang lebih cocok untuk mengoptimalkan pelayanan pasien dan hanya terjadi sekitar 2% dari keseluruhan rujukan(17). Namun, di Semen Padang Hospital, penyebab penolakan ini tidak dapat dipisahkan dari kecendrungan untuk mendahulukan

## MPPKI (Februari, 2023) Vol. 6. No. 2
pasien yang ada di depan mata dibandingkan dengan pasien yang masih di dalam SISRUTE. Selain itu, hal ini juga erat  kaitannya  dengan  keterbatasan  kapasitas  rumah  sakit,  keterbatasan  fasilitas  yang  tersedia  di  rumah  sakit  dan kasus – kasus khusus yang memang tidak bisa ditangani di Semen Padang Hospital seperti hemodialisa, kehamilan trimester 3, seluruh Tindakan/ operasi, kasus COVID – 19 berat yang mengarah pada gagal nafas, tuberkulosis dan kegawatan jantung dengan COVID – 19.
Mengenai  respon  time,  indikator  ketepatan  waktu  yang  diusulkan  oleh  WHO  dalam  indikator  evaluasi untuk layanan telemedicine salah satunya adalah waktu transfer yang dibutuhkan ke unit rujukan(18). Respon time rujukan  masuk  SISRUTE  ke  Semen  Padang  Hospital  masih  lama  karena  hanya  sekitar  5%  rujukan  masuk  yang dijawab dalam waktu standar kurang atau sama dengan 5 menit, selebihnya bahkan hampir separuh dijawab dalam waktu  lebih  dari  24  jam  pada  tahun  2020  dan  pada  tahun  2021  sudah  terdapat  perbaikan  separuh  dari  rujukan masuk  sudah  direspon  pada  waktu  kecil  sama  dengan  6  jam.  Namun  hal  ini  belum  sesuai  dengan  standar  respon time  pada  kasus  gawat  darurat  yaitu  kurang  atau  sama  dengan  5  menit.  Data  pada  Juni  2020  juga  menunjukkan bahwa sebanyak 26% respon time menggunakan SISRUTE berada pada  waktu lebih dari  6 jam  (8). Respon time yang lama juga dikeluhkan dalam penelitian (19) dan berhubungan dengan kepuasan dokter sebagai pengguna (14). Respon time yang lama berkaitan dengan faktor pengguna berupa tidak adanya dokter yang bertugas khusus untuk memberikan respon SISRUTE, faktor proses berupa tidak adanya SOP yang jelas, terperinci dan memakai tenggat waktu serta faktor jaringan internet dan error yang terjadi pada SISRUTE.

## Proses
Dalam  telaah  dokumen  ditemukan  bahwa  dalam  proses  rujukan  menggunakan  SISRUTE  belum  diatur secara  terperinci  dalam  Standar  Opersional  Prosedur  (SOP)  yang  jelas.  Selain  itu,  masih  dibutuhkannya komunikasi lain di dalam proses rujukan melalui  SISRUTE seperti melalui telepon, aplikasi whatsapp, juga tidak diatur  dalam  SOP  yang  ada.  Ditambah  lagi  kesulitan  dari  dokter  jaga  isolasi  dalam  melakukan  rujukan  keluar karena  harus  berganti  Alat  Pelindung  Diri  (APD)  dan  mandi  terlebih  dahulu  karena  komputer  yang  digunakan berada  diluar  ruang  isolasi.  Proses  merujuk  menggunakan  SISRUTE  juga  dipengaruhi  oleh  lama  tidaknya  dokter penanggung  jawab  pasien  bisa  terhubung  dan  memberikan  keputusan  atas  rujukan  yang  masuk.  Tidak  ada  atau kurangnya kebijakan dan prosedur yang  jelas dari pelaksanaan sistem rujukan elektronik  ini  akan mengakibatkan beberapa gangguan dalam proses rujukan, yang mengarah pada inefisiensi dalam pelayanan pasien, ketidakpuasan perujuk, potensi keterlambatan diagnosis dan pengobatan (16).

## Organisasi

## Struktur Organisasi dan Manajemen
Dalam  dimensi  struktur  organisasi  dan  manajemen,  SISRUTE  dinilai  dari  beberapa  poin  yaitu  struktur organisasi, kapasitas rumah sakit untuk isolasi COVID  – 19, dukungan manajemen dalam penggunaan SISRUTE, monitoring  evaluasi  internal  dan  pelatihan  yang  dilakukan  dalam  penggunaan  SISRUTE.  Berdasarkan  data kualitatif,  tidak  terdapat  surat  keputusan  direktur  mengenai  tim  pengelola  SISRUTE,  penanggung  jawab  untuk monitoring evaluasi dan mekanisme pencatatan dan pelaporan SISRUTE di Semen Padang Hospital. Hal ini sejalan dengan  penerapan  Ehalati  di  Arab  Saudi  bahwa  pelatihan  yang  tidak  memadai  dan  manajemen  staf  yang  buruk menjadi penghambat dalam pelaksanaan rujukan elektronik (20).
Sementara dari kapasitas rumah sakit, Semen Padang Hospital sebagai rumah sakit swasta pertama sebagai rujukan COVID – 19 di Sumatera Barat berupaya memenuhi kapasitas rumah sakit mulai dari 17 di awal Mei 2022 dan bertambah menjadi 70 tempat tidur hingga mencapai kapasitas maksimal dengan 95 tempat tidur pada puncak gelombang  kedua  pandemi.  Dukungan  manajemen  sudah  ada  dengan  memberikan  beberapa  solusi  terhadap permasalahan  SISRUTE  namun  belum  tepat  sasaran  seperti  memperbantukan  tenaga  admisi  untuk  pengecekan SISRUTE.  Sementara  untuk  pelatihan  penggunaan  SISRUTE  hanya  berupa  penyampaian  lisan  dari  dokter  jaga senior  ke  dokter  jaga  baru.  Untuk  monitoring  evaluasi  internal,  sudah  sempat  terlaksana  beberapa  bulan  namun berhenti  dan  tidak  dilanjutkan  lagi.  Padahal  sesuai  arahan  dari  Surat  Edaran  Kementrian  Kesehatan,  monitoring evaluasi harus dilakukan minimal 3 bulan sekali termasuk didalamnya evaluasi terkait respon time.

## Lingkungan Organisasi
Lingkungan organisasi implementasi SISRUTE dinilai dari montoring evaluasi eksternal yaitu monitoring evaluasi  dari  Dinas  Kesehatan  Kota  Padang.  Berdasarkan  data  kualitatif,  pihak  Semen  Padang  Hospital  belum merasakan  penekanan  terhadap  penggunaan  SISRUTE  dan  evaluasinya  dari  Dinas  Kesehatan  Kota  Padang sehingga masih tidak terlalu rutin melakukan monitoring evaluasi internal terhadap pelaksanaan SISRUTE. Hal ini seiring  dengan  yang  dikemukakan  bahwa  faktor  eksternal  seperti  sistem  penggantian,  pertimbangan  hukum,

## MPPKI (Februari, 2023) Vol. 6. No. 2
inisiatif  pengukuran  kualitas  nasional,  akreditasi  dan  persyaratan  kebijakan  dan  peraturan  lainnya  semuanya memiliki pengaruh pada keberhasilan implementasi sistem rujukan elektronik(16).

## Efektivitas SISRUTE
Dalam penelitian ini, penilaian menyeluruh mengenai implementasi SISRUTE di Semen Padang Hospital telah  dibahas  dari  aspek  manusia,  teknologi,  proses  dan  organisasi,  sementara  efektivitas  SISRUTE  dinilai  dari probabilitas pasien COVID  – 19 untuk diterima di Semen padang Hospital melalui SISRUTE dan melalui datang sendiri  di  UGD  (UGD  bypass).  Hal  yang  sama  juga  ditemui  dalam  implementasi  Ehalati,  rujukan  elektronik  di Arab  Saudi  dimana  rujukan  untuk  kardiologi  lebih  rendah  daripada  rujukan  untuk  spesialisasi  lainnya,  hal  ini disebakan penyakit kardiovaskular sangat mendesak sehingga mendorong pasien untuk  segera mencari pelayanan dengan langsung datang ke rumah sakit (20).
Hasil  perhitungan  menunjukkan  bahwa  kemungkinan  untuk  diterima  melalui  UGD  bypass  lebih  tinggi dibandingkan  dengan  melalui  SISRUTE  dalam  rujukan  kasus  COVID  –  19.  Rendahnya  efektivitas  SISRUTE dalam  rujukan  kasus  COVID  –  19  tentu  dipengaruhi  oleh  banyak  faktor  diantaranya  kapasitas,  sikap  pengguna, proses, kualitas sistem dan kualitas pelayanan dari aplikasi SISRUTE ini. Jika dengan lebih sedikitnya pasien yang diterima melalui SISRUTE, maka tentu saja tujuan akhir dari implementasi sebuah sistem rujukan elektronik tidak tercapai yaitu komunikasi yang lebih baik dan hasil akhir yang lebih baik(16). Selain itu,  kurangnya umpan balik yang tepat dan tindak lanjut yang buruk juga menghambat efektivitas sistem rujukan di Nigeria(21).

## KESIMPULAN
Studi  ini  menyimpulkan  bahwa  rekapitulasi  data  rujukan  di  aplikasi  SISRUTE  pada  periode  April  2020 sampai dengan Oktober 2021, telaah dokumen dan wawancara mendalam, penggunaan sistem dari segi pengguna, SISRUTE  digunakan  oleh  dokter  umum  namun  tidak  bertugas  secara  khusus  pada  triase  rujukan  SISRUTE sehingga terdapat keterlambatan respon dan rujukan yang luput untuk direspon. Dari segi jumlah rujukan, rujukan COVID  –  19  melalui  SISRUTE  berbanding  lurus  dengan  pola  lonjakan  kasus  di  gelombang  1  dan  2  pandemi  di Indonesia  dan  ditemukan  penggunaan  rujukan  dikarenakan  rujukan  yang  terlambat  direspon  atau  tidak  direspon sama  sekali.  Secara  keseluruhan,  penggunaan  SISRUTE  dalam  rujukan  kasus  COVID  –  19  di  Semen  Padang Hospital  belum  efektif  dalam  mewujudkan  tujuan  dan  pencapaian  layanan  dikarenakan  sangat  sedikitnya  jumlah pasien  yang  diterima  melalui  SISRUTE  dan  dilayani  di  Semen  padang  Hospital  dalam  rentang  waktu  penelitian, respon time yang lama dan banyaknya rujukan yang ditolak.

## SARAN
Rekomendasi yang dapat dilakukan dalam meningkatkan efektivitas SISRUTE kedepannya membutuhkan peran  aktif  dari  manajemen  rumah  sakit,  Dinas  Kesehatan  dan  Kementrian  Kesehatan  Republik  Indonesia. Manajeme  rumah  sakit  diharapkan  dapat  menetapkan  tim  pengelola  SISRUTE,  penunjukan  dokter  yang  bertugas khusus SISRUTE, menentukan SOP penggunaan SISRUTE, alur monitoring evaluasi dan evaluasi secara berkala, dan  mendorong  pengisian  informasi  kapasitas  dan  fasilitas  rumah  sakit  secara  real-time.  Dinas  Kesehatan diharapkan dapat mendorong seluruh fasilitas pelayanan aktif menggunakan SISRUTE, melakukan pembinaan dan monitoring  evaluasi  secara  berkala  dan  Kementrian  Kesehatan  diharapkan  dapat  melakukan  peningkatan  secara menyeluruh  pada  fitur  dan  kualitas  sistem  SISRUTE  sehingga  SISRUTE  dapat  menjadi  sistem  rujukan  yang memadai terutama di masa krisis kesehatan dan menambahkan respon time SISRUTE sebagai salah satu indikator nasional mutu rumah sakit.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Jarosińska  A,  Walicka  A,  Jarosińska  D,  Miecznikowska  D,  Cuchí  P.  Operational  considerations  for  case management of COVID-19 in health facility and community. Pediatr i Med Rodz. 2020;16(1):27–32.
2. Djono  AL.  Rasio  Bed  Dibanding  Populasi  di  Indonesia  Masih  Rendah  [Internet].  investor.id.  2020  [cited 2022  Apr  27].  Available  from:  https://investor.id/national/207116/rasio-bed-dibanding-populasi-di- indonesia-masih-rendah
3. Ritchie H, Mathieu E, Rodes-Guirao L, Appel C, Giattino C, Ortiz-Ospina E, et al. Coronavirus Pandemic (COVID  -19)  [Internet].  ourworldindata.org.  2022  [cited  2022  Apr  27].  Available  from: https://ourworldindata.org/coronavirus#explore-the-global-situation
4. COVID-NET.  COVID-NET:  COVID-19  Associated  Hospitalization  Surveillance  Network,  Centers  for Disease Control and Prevention [Internet]. CDC. 2022. Available from:
https://gis.cdc.gov/grasp/COVIDNet/COVID19_3.html
5. Salman  S,  Saleem  SG,  Khatri  A,  Jamal  I,  Maroof  Q,  Alam  A.  Inter-hospital  communication  and  transfer

## MPPKI (Februari, 2023) Vol. 6. No. 2
practices  during  COVID-19  pandemic  in  Karachi,  Pakistan.  A  brief  overview.  Pakistan  J  Med  Sci. 2020;36(COVID19-S4):S118–20.
6. Khadanga P, Fatoba M, Parveez M, Zaki M, Husain T. Electronic referral system for critical care: A patient safety  and  quality-improvement  project.  Anaesthesia  [Internet].  2021;76(SUPPL  5):12.  Available  from: https://www.embase.com/search/results?subaction=viewrecord&id=L635550269&from=export%0Ahttp://d x.doi.org/10.1111/anae.15521
7. Direktorat Pelayanan Kesehatan Rujukan Kementrian Kesehatan. Panduan  Teknis Pelayanan Rumah Sakit pada Masa Adaptasi Kebiasaan Baru. Direktorat Pelayanan Kesehatan Rujukan. Jakarta; 2020. 27–28 p.
8. PERSI. Kebijakan Digitalisasi di Rumah Sakit [Internet]. Persi. 2020 [cited 2022 Apr 27]. Available from: https://persi.or.id/wp-content/uploads/2020/07/materi_drandi_web160720.pdf
9. Bappenas KP. Studi Pembelajaran Penanganan COVID-19 Indonesia. Jakarta; 2021. 1–275 p.
10. Harahap  NC,  Handayani  PW,  Hidayanto  AN.  Barriers  in  health  information  systems  and  technologies  to support maternal and neonatal referrals at primary health centers. Healthc Inform Res. 2021;27(2):153–61.
11. Usher MG, Tignanelli CJ, Hilliard B, Kaltenborn ZP, Lupei MI, Simon G, et al. Responding to COVID-19 Through  Interhospital  Resource  Coordination:  A  Mixed-Methods  Evaluation.  J  Patient  Saf. 2022;18(4):287–94.
12. Mathieu  E,  Ritchie  H,  Lucas  Rodés-Guirao,  Cameron  Appel,  Charlie  Giattino,  Joe  Hasell,  Bobbie Macdonald,  Saloni  Dattani,  Diana  Beltekian  EO-O  and  MR.  Daily  new  confirmed  COVID-19  cases  per million people [Internet]. ourworldindata.org. 2020. Available from: https://ourworldindata.org/covid-cases
13. Montellier M, Delpech R, Mion M, Boué F, Metzger MH. Designing  and describing  an electronic referral system to facilitate direct hospital admissions. BMC Prim Care [Internet]. 2022;23(1):1–12. Available from: https://doi.org/10.1186/s12875-022-01656-4
14. Riski  SM, Noor NB, Indrabayu, Duli  A. Physician  satisfaction analysis in  using  integrated referral system (SISRUTE) at RSUD H. Padjonga Dg. Ngalle Takalar. Enferm Clin [Internet].  2020;30:477–80. Available from: https://doi.org/10.1016/j.enfcli.2019.10.124
15. Junita  Bancin  L,  Putri  NA,  Rahmayani  N,  Kharisma  R,  Purba  SW.  GAMBARAN  SISTEM  RUJUKAN TERINTEGRASI (SISRUTE) DI RSUD Dr. RM DJOELHAM BINJAI TAHUN 2019. J Ilm Perekam dan Inf Kesehat Imelda. 2020;5(1):16–9.
16. Barnett  ML,  Mehrotra  A,  Frolkis  JP,  Spinks  M,  Steiger  C,  Hehir  B,  et  al.  Implementation  Science Workshop:  Implementation of an Electronic  Referral System in  a  Large  Academic Medical Center. J Gen Intern Med. 2016;31(3):343–52.
17. NHS.  Joint  guidance  on  the  use  of  the  NHS  e-Referral  Service  2018  [Internet].  NHS  Digital.  2018. Available  from:  https://digital.nhs.uk/services/e-referral-service/joint-guidance-on-the-use-of-the-nhs-e- referral-service-2018
18. Pan  American  Health  Organization.  Defining  evaluation  indicators  for  telemedicine  as  a  tool for  reducing health  inequities.  Doc  Number  PAHO/KBR/16-006  (NLM  Classif  W  83)  [Internet].  2016;1(1):1–28. Available from: PAHO/WHO eHealth Program www.paho.org/ict4health
19. Irianto SE, Djamil A, Aryono AC. Pembelajaran Implementasi Sistem Rujukan Terintegrasi (SISRUTE) di Rumah  Sakit  Umum  Daerah  X.  J  Peduli  Masy  [Internet].  2021;3(Desember):527–42.  Available  from: http://jurnal.globalhealthsciencegroup.com/index.php/JPM
20. Alabbasi  KH,  Kruger  E,  Tennant  M.  Strengthening  Saudi  Arabia’s  Primary  Health  Care  through  an  e- Referral System: A Case Study. Clin Pract. 2022;12(3):374–82.
21. Amanda  EC.  An  Assessment  of  Referral  System  Effectiveness  among  Health  Facilities  in  Enugu  State, Nigeria. (Tertiary, Secondary and Primary Health Facilities). Texila Int J Public Heal. 2019;170–8.