## PENGARUH VARIASI PENGAKTIFAN DELAY BOLUS TRIGGERING TERHADAP
DOSIS RADIASI PADA PEMERIKSAAN CT SCAN THORAX DI INSTALASI

## RADIOLOGI RSUD DR.MOEWARDI

## THE INFLUENCE OF BOLUS TRIGGERING ACTIVATION DELAY TO RADIATION DOSE AT CT SCAN EXAMINATION OF THE THORAX IN RADIOLOGY OF Dr. MOEWARDI HOSPITAL
Rini Indrati 1) , Mariyatun 2) , Andrey Nino Kurniawan 3) 1,3) Health Polytechnics of Semarang-Indonesia
2) Technologist in Moewardi Hospital e-mail : rini_indrati@yahoo.com

## ABSTRACT
Background : Examination of Thorax CT Scan in RSUD Dr.Moewardi is always conducted using bolus triggering technique, where delay of bolus  triggering  activation  done  to  vary  value  between  5  -  10  second  after  contrast  media  administration  using  automatic  injector  with  the reason to lessen radiation dose. Purpose of this research is to know influence of  bolus triggering activation delay to radiation dose as well as to find out  maximal delay value of  bolus triggering activation delay which can be conducted at CT Scan Thorax examination.
Methods  : This  research  is  experimental  method.  Data  were  collected  from  the  observations  and  the  direct  examinations  on  the  monitor screen using the CTDIvol dose calculation software. This research is carried out by recording the changes radiation dose value on CTDIvol by changing the value of  bolus triggering activation delay from 0, 2, 4,  6, 8, 10, 12 and 14 second. Data were analyzed using regression test. Results : The result shows that correlation between bolus triggering activation delay towards radiation dose with r = 0,970,  p value < 0,001 and  R 2 =  0,940.  The  meaning  94%  radiation  dose  influenced  by  bolus  triggering  activation.  Delay  with  regresi  equation,  Y    =  308,252  - 18,821 DT, showing each every increase of delay bolus triggering activation delay equal to 1 second  will influence to descend dose radiasi equal to 18,821 mGy.
Conclusion : Maximum delay to activated bolus triggering is 17 second.
Keywords : delay, bolus triggering, radiation dose, scanning, CTDIvol

## PENDAHULUAN
CT scan merupakan modalitas imaging yang memberikan  kualitas  resolusi  gambar  yang  baik  meskipun juga memberikan dosis radiasi yang besar. Dosis radiasi pada CT scan dapat ditekan dengan  mengatur parameter-parameter CT scan yang tepat (Sarkar dkk, 2005).
CT  Scan  Thoraks  adalah  teknik  pemeriksaan  secara radiologi untuk mendapatkan informasi anatomi dan kelainan- kelainan  yang  ada  di  rongga  thoraks  termasuk  mediastinum. Selain  informasi  anatomi,  kelainan  yang  dapat    dilakukan dengan  pemeriksaan  CT  Scan  thoraks  atau  mediastinum adalah  Tumor,  Aneurisma,  Abses,  Lesi  pada  hilius  atau mediastinal dan pembedahan Aorta (Bontrager,2001).
Kontras  intravena  pada  CT  Scan  thorak,  digunakan untuk  menampilkan  massa  hilar,  lymphoma  dan  massa kardiak dengan penyangatan / enhancement sebaik pada aorta dan  pembuluh  darah  yang  lain  yang  ada  di  thorak  (Neseth, 2000).  Penyangatan  sistem  vaskular  dapat  digunakan  untuk lokalisasi anatomi, membedakan vessel dari massa, menentukan  perluasan  vaskular  atau  invasi  oleh  tumor, menaksir  penyakit  vaskular  lain  seperti  aneurisma,  stenosis atau penurunan integritas vaskular (Serram, 2001).
Pemasukkan  media  kontras  pada  CT  scan  thorax membutuhkan power injector terprogram. Pemasukkan media kontras  dilakukan   menggunakan injektor otomatis 2 syringe (Dual  Head  Injector) sebanyak  60-120  ml  media  kontras
dengan injection rate 1,5-3 ml/s, duration injection lama (> 30 s), scan delay 20 – 30 s dengan konsentrasi media kontras 300 mgI/l  (20–30  mgI). Scanning menggunakan bolus  triggering dengan penempatan ROI pada pembuluh darah dengan trigger level 100 HU. Selama media kontras dimasukkan, pesawat CT scan  melakukan  serangkaian  scan/ scan  monitoring di  daerah ROI  untuk  memantau  nilai HU  yang telah tercapai. Scanning penuh  dilakukan    2  –  8  detik  setelah  batas  HU  tercapai, tergantung  jenis  scanner/pesawat  CT  Scan,  jarak  longitudinal dari  daerah  monitoring  ROI  dan  batas  awal  area  scanning (D.Fleischmann,  2006).  Menurut  Lipson  (2006)  nilai delay before monitoring adalah 20 detik dengan trigger value (ROI) 200  pada  aorta  desenden.  Pemeriksaan  CT  Scan  Thorax  di instalasi  Radiologi  RSUD  Dr.Moewardi  menggunakan pesawat  CT  Scan  64 slice dan  media  kontras  dengan konsentrasi  300  mgI/l  sebanyak  60  –  80  ml  dengan  injection rate  2,5  –  3  ml/s.  Penempatan  ROI  pada  aorta  desenden dengan  HU  (Housefield  Unit)  level  180,  pengaktifan bolus triggering dilakukan  antara  5–10  detik  setelah  media  kontras masuk,  dengan  alasan  untuk  mengurangi  dosis  radiasi. Semakin banyak scan monitoring dilakukan dosis radiasi yang dihasilkan  juga  lebih  besar.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk mengetahui  pengaruh  variasi  delay  pengaktifan  bolus triggering  terhadap  dosis  radiasi  dan  mengetahui  delay maksimal  yang  masih  dapat  dilakukan  pada  pemeriksaan  CT Scan Thorax.

## METODE
Ini  merupakan  penelitian  eksperimen,  Data  diambil secara  observasional.  Variasi  Delay  yang  digunakan  adalah 0,2,4,6,8,10,12 dan 14 detik.
Dosis  radiasi  diukur  dengan  menggunakan Computed Tomography  Dose  Index  volume (CTDI vol ).  Sampel  pasien terdiri  dari  14  perempuan  dan  10  laki-laki  berusia  40  –  76 tahun  sebanyak  21  orang  dan  berusia  <  30  tahun  sebanyak  3 orang,  dengan  klinis  suspek  keganasan  sebanyak  75% sedangkan 25% lainnya dengan klinis lain seperti efusi pleura dan  nodul  paru.  Masing-masing  variasi  delay pengaktifan bolus  triggering  dilakukan pada  3  pasien  sehingga didapatkan 24 nilai dosis radiasi.
Analis  data  dilakukan  dengan  menggunakan  uji  regresi untuk  mengetahui  besarnya  pengaruh  antara  variasi  delay pengaktifan bolus triggering terhadap dosis radiasi

## HASIL
Setelah  dilakukan  pengukuran  dosis  radiasi  (CTDIvol) pada  hasil  scanning  CT  Scan  Thorax  dengan  variasi  nilai delay pengatifan bolus triggering diperoleh nilai dosis radiasi seperti pada tabel 1.
Tabel 1. CTDIvol pada variasi delay pengaktifan bolus triggering
Delay Pengaktifan Bolus Triggering CTDI vol (mGy) 0 detik 276,43 2 detik 280,63 4 detik 262,17 6 detik 217,03 8 detik 155,03 10 detik 84,47 12 detik 91,30 14 detik 44,97
Gambar 1. Grafik Pengaruh perubahan delay pengaktifan bolus triggering terhadap dosis radiasi (CTDIvol)
Dosis Radiasi/CTDIvol yang penulis tampilkan merupakan  dosis  radiasi/CTDIvol  total  dari  keseluruhan scanning  yaitu  : Helical  CT yaitu scanning penuh  pre
kontras/non  kontras; Normal  CT yaitu scanning satu slice , untuk  penempatan  ROI; Dinamic  CT yaitu  serangkaian scan monitoring;  Helical  CT yaitu scanning penuh  kedua  post kontras
Tabel 2. Hasil analisa data menggunakan analisa regresi
Uji Statistik Nilai Mean 176,50 p value < 0,001 R 2 0,940 Koefisisen Korelasi (r) - 0,970 a (konstanta) 308,252 b (koefisien regresi) -18,821
Perubahan  dosis  radiasi  yang  disebabkan  variasi  delay pengaktifan  bolus  triggering  menunjukkan  bahwa  semakin besar  nilai    delay  pengaktifan  bolus  triggering    akan menyebabkan  semakin  kecil  dosis  radiasi  yang  dihasilkan. Tren penurunan nilai dosis radiasi  tersebut dapat dilihat pada gambar 1.
Tabel 3. Data waktu mulai melakukan scanning
No. Delay Bolus Triggering Rata-rata Scan Time Delay maksimal 1 0 27,00 17,00 2 2 27,00 17,00 3 4 27,67 17,67 4 6 29,33 19,33 5 8 27,00 17,00 6 10 26,33 16,33 7 12 28,00 18,00 8 14 25,33 15,33 Mean delay maksimal 17,20 p value 0,437

## DISKUSI
Uji regresi pada tingkat kepercayaan 95%  menunjukkan p  value <  0,001  (<  0,05)  berarti  ada  pengaruh  antara  variasi delay pengaktifan bolus  triggering terhadap  dosis  radiasi. Dengan  koefisien  determinasi  (R²)  =  0,940  menunjukkan bahwa  dosis  radiasi  yang  dihasilkan  94  %  dipengaruhi  oleh delay pengaktifan bolus  triggering sedangkan  yang  6  % dipengaruhi oleh faktor-faktor yang lain.
Pada pemeriksaan CT Thorak jika tidak dilakukan delay pengaktifan bolus  triggering dosis  radiasi  (CTDIvol)  yang dihasilkan  sebesar  308,252  mGy.  Jika  dilakukan delay pengaktifan bolus  triggering maka  setiap  kenaikan  waktu delay  bolus  triggering  sebesar  1  detik  akan  menyebabkan penurunan dosis radiasi (CTDI vol) sebesar 18,821 mGy.
Pada  penelitian  ini,  walaupun  scan  parameter  yang digunakan  sama  yaitu  sebagai  variabel  kontrol  tetapi  waktu dimulainya  scan  penuh  pada  masing-masing  pasien  berbeda.
Waktu  scanning  penuh  masing-masing  pasien  dimulai  pada detik yang berbeda seperti pada tabel 3.
Nilai  delay  maksimal  diperoleh  dari  nilai  rata-rata  scan penuh  dikurangi delay before scan monitoring sebesar 5 detik dan delay  before  scan sebesar  5  detik.  Dari  analisa  statistik data di atas didapatkan nilai mean/rata-rata adalah 17,20 detik dan  hasil  uji  statistik  regresi  pada  tingkat  kepercayaan  95% menunjukkan p  value <  0,437  (>  0,05)  yang  artinya delay pengaktifan bolus  triggering tidak  mempengaruhi delay maksimal pada pemeriksaan  CT Scan Thorax.  Tren pengaruh delay pengaktifan bolus  triggering terhadap delay maksimal menunjukkan  penurunan  yang  tidak  nyata.  Dari  hasil  di  atas dapat  diartikan  delay  maksimal  pengaktifan  bolus  triggering pada  pemeriksaan  CT  Thorax  yang  masih  bisa  dilakukan adalah 17,20 detik atau 17 detik.
Gambar 2. Grafik pengaruh delay pengaktifan bolus triggering terhadap delay maksimal
Delay pengaktifan bolus triggering mempengaruhi lama scan  monitoring yang  dilakukan  pesawat  CT  Scan.  Semakin tinggi  nilai delay pengaktifan  bolus  triggering  akan menurunkan  lama scan  monitoring yang  akan  mempengaruhi turunnya  dosis  radiasi.  Pengukuran  dosis  radiasi  pada penelitian  ini  menggunakan  software  CTDIvol  pesawat CT Scan  Toshiba  Aquilion  64  slice .  Hasil  uji  pengaruh  variasi delay pengaktifan bolus triggering terhadap nilai dosis radiasi dengan menggunakan analisis regresi pada tingkat kepercayaan  95  %  menunjukkan p  value <  0,001  (<  0,05) sehingga ada pengaruh antara variasi delay pengaktifan bolus triggering terhadap  dosis  radiasi  pada  pemeriksaan  CT  Scan Thorax  di  Instalasi  Radiologi  Rumah  Sakit  Umum  Daerah Dr.Moewardi.
Koefisien determinasi (R 2 ) = 0,940 menunjukkan bahwa dosis  radiasi  94%  dipengaruhi  oleh delay pengaktifan bolus triggering dan  yang  6%  dipengaruhi  oleh  faktor-faktor  lain. Besarnya  pengaruh delay pengaktifan bolus  triggering terhadap  dosis  radiasi  dikarenakan delay pengaktifan bolus triggering mempengaruhi  banyaknya scan  monitoring (dinamic  scan) yang  dilakukan  pesawat  CT  Scan  yang akhirnya  mempengaruhi  dosis  radiasi  yang  dihasilkan. Semakin  besar  nilai  delay  pengaktifan  bolus  triggering
semakin  sedikit  jumlah scan  monitoring yang  dilakukan sehingga dosis radiasi yang dihasilkan juga semakin kecil.
Dengan  persamaan  regresi  y  =  308,252    -  18,821  DT, dapat  diartikan  bahwa  setiap  kenaikan  1  detik delay pengaktifan bolus  triggering akan  menyebabkan  turunnya dosis  radiasi  sebesar  18,821  mGy.  Walaupun  pada  grafik secara nyata menunjukkan tren penurunan dosis radiasi seiring kenaikan  nilai  pengaktifan  bolus  triggering  akan  tetapi  grafik yang  didapatkan  tidak  teratur,  hal  ini  disebabkan  adanya variasi  dari  kondisi  fisiologis  dari  pasien  yang  berbeda. Peneliti  sudah  berusaha  mengontrol  faktor  flow  rate  media kontras  dengan  menggunakan  injektor  otomatis  juga menggunakan  jarum  abocath  dengan  ukuran  yang  sama  yaitu 20, dengan asumsi supaya contrast arrival time (Carr) media kontras  pasien  sama,  sehingga  pada  penggunaan  nilai  delay pengaktifan bolus triggering yang sama akan didapatkan dosis radiasi yang sama pula.
Akan  tetapi  kenyataan  yang  peneliti  hadapi  di  lapangan sangat  berbeda.  Pada  penggunaan  delay  pengaktifan  bolus triggering  yang  sama  didapatkan  dosis  radiasi  yang  berbeda. Faktor  pasien  yang  berpengaruh  besar  terhadap contrast arrival  time adalah cardiac  output atau cardiovascular circulation  time (Bae,  2006). Jika cardiac output berkurang maka  sirkulasi  media  kontras  akan  lambat  sehingga ketercapaian  HU  level  pada  ROI  aorta  desenden  juga  lambat akibatnya scan monitoring yang terjadi lebih banyak dan dosis radiasi yang dihasilkan juga lebih besar.
Rata-rata  scan  penuh  dimulai  yang  tercepat  pada  detik ke-25,33  dan  paling  lambat  pada  detik  ke-29,33.  Jadi  scan penuh rata-rata dimulai pada detik ke-27,20. Pesawat CT scan mulai melakukan scan monitoring 5 detik setelah pengaktifan bolus  trigger  (delay  before  scan  monitoring) dan  melakukan scan  penuh  5  detik  setelah  HU  level/treshold  pada  ROI tercapai (delay before scan) . Delay maksimal  paling  cepat  15,33  detik  dan  yang terlama  19,33  detik,  sedangkan  nilai  mean delay maksimal adalah  17,20  detik.  Dari  uji  statistik  regresi  yang  dilakukan pada tingkat kepercayaan 95% didapatkan p value < 0,437 (> 0,05)  yang  menunjukkan  bahwa  perubahan  nilai  delay pengaktifan  bolus  triggering  tidak  mempengaruhi  delay maksimal  yang  dapat  dilakukan  pada  pemeriksaan  CT  Scan Thorax.  Jadi  delay  maksimal  yang  dapat  dilakukan  pada pemeriksaan  CT  Scan  Thorax  di  instalasi  radiologi  RSUD Dr.Moewardi  adalah  17,20  detik.  Artinya  media  kontras dimasukkan lebih dulu menggunakan injektor otomatis selama 17,20 detik kemudian bolus triggering diaktifkan.
Keterbatasan  dari  penelitian  ini  adalah  kurangnya jumlah pasien pada setiap  variasi delay bolus  triggering  yang digunakan  sehingga  setiap  variasi  delay  pengaktifan  bolus triggering  hanya  dilakukan  pada  3  pasien  saja.  Tetapi  telah dapat  memberikan  gambaran  tentang  pengaruh  variasi  delay pengaktifan

## SIMPULAN
Simpulan dari penelitian ini adalah ada pengaruh  antara variasi delay pengaktifan bolus  triggering terhadap  dosis radiasi  pada  pemeriksaan  CT  Scan  Thorax    pada  tingkat kepercayaan  95%  menunjukkan p  value  <  0,001 dan(R 2 )  = 0,940  dimana    94%  dosis  radiasi  dipegaruhi  oleh delay pengaktifan bolus  triggering dan  6%  dipengaruhi  faktor  lain. Dengan  persamaan  regresi  Y  =  308,252    -  18,821  DT,  maka setiap  kenaikan  waktu delay pengaktifan bolus  triggering sebesar  1  detik  maka  akan  mempengaruhi  turunnya  dosis radiasi  sebesar  18,821  mGy.  Uji  regresi  pada  tingkat kepercayaan  95%  didapat p  value <  0,437  (>  0,05)  sehingga dapat  disimpulkan  bahwa  variasi/perubahan  waktu  delay pengaktifan  bolus  triggering  tidak  mempengaruhi  delay maksimal.  Jadi  delay  maksimal  yang  dapat  dilakukan  untuk pemeriksaan  CT  Scan  Thorax    adalah  17,20  detik  atau  17 detik.

## DAFTAR PUSTAKA
Bontrager,  Kenneth  L.  2001. Textbook  of  Radiographic  Positioning  and Related Anatomy , Fifth Edition. Mosby. United State of America Bushberg.  J.  T.  2002. The  Essential  Physics  of  Medical  Imaging, Second Edition. Philadelphia. USA
Bushong,  Stewart.  C.    2000. Radiologic  Science  for  Technologists Physics, Biology and Protection, Seventh Edition. The CV Mosby Company, Missouri. USA
Castello,  P.,  1995, Helical/Spiral  CT:  A  Practical  Approach ,  Mc  Graw  Hill Inc, New York.
Duerk,  Jeffrey  L.  2002. Principles  of  Computed  Tomography  and Magnetic Resonance Imaging. Philadelphia. USA European  Guidelines  for  MSCT.  2004. Clinical  and  associated  performance parameter for MSCT , March 2004. akses 2 Juni 2013
Fleischmann,  D.  2006. Contrast  Medium  Injection  Technique  in Multidetector-Row  CT  of  the  Thorax ,  softcover  edition.  Springer- Verlag Berlin Heidelberg, New York.
Goldman  LW.  2007. Principles  of  CT:  Radiation  Dose  and  Image  Quality. Journal  of  Nuclear  Medicine  Technology  Volume  35  Number  4, p.213-225. Society of Nuclear Medicine.
Hofer,  Matthias.  2007. CT  Teaching  Manual ,  Second  edition.  Thieme, Germany. Hoffmann,  Martin  H.K.  2009. Contrast  Agent  Application  and  Protocols  in Mulitislice  CT ,  3 rd revised  edition.  Springer-Verlag  Berlin Heidelberg, Leipzig Germany.
Jaengsri,  Nuttawan,  MSc.  2004. CT  Protocol ,  Radiology  Departement  of Thaksim Hospital. Bangkok.
Lipson,  Scott  A.  2006. MDCT    and  3D  Workstations. Springer Science+Business Media,Inc., China.
Michael  F.Mc  Nitt-Gray.  2002. Trade  offs  in  CT  Image  Quality  and  Dose , AAPM/RSNA. Imaging and Therapeutic Technology Nagel, H.D. 2004. Multislice CT Technology , Germany. www.multislice.com, akses 2 Juni 2013.
Nesseth,  Roland.  2000. Prosedure  and  Documentation  for  CT  and  MRI . McGraw-Hill Medical Publishing Division, Kansas.
Pearce,  Evelyne.  2001. Anatomy dan  Fisiologi  untuk    Paramedis. Gramedia, Jakarta.
Rasad,  S.  2009. ”Radiologi  Diagnostik” ,  Cetakan  kelima.  Balai  Penerbit FKUI, Jakarta.
Reiser,M.F.,  Becker,C.R.,  Nikolau,K.,  Glazer,G.  2009. Multislice  CT ,  3 rd revised edition. Springer-Verlag Berlin Heidelberg, Germany.
Robert  A.  Parry,  MS,  Sharon  A.  Glaze,  MS  and  Benjamin  R,Archer,  PhD. 1999. Typical  Patient  Radiation  Doses  in  Diagnostic  Radiology ,
AAPM/RSNA. Imaging and Therapeutic Technology
Sarkar.  M.R.AY,  dkk.  2005. Estimating  of  Patient  Dose  in  Abdomen-Pelvis CT Exam as a Function of Scan Technique in Single and Multi Slice Spiral CT by Monte Carlo Method.
Seeram  E.  2001. Computed  Tomography:  physical  principles  clinical applications,  and  quality  control, Second  edition.  WB  Saunders Company, Philadelphia.