Volume 8                                                   Nomor 1                                                  April  2020

## Analisis Budaya Keselamatan Pasien pada Berbagai Tenaga Kesehatan di RSUD dr. Soediran Mangun Sumarso Kabupaten Wonogiri
Dwi Suranto*, Chriswardani Suryawati **, Yuliani Setyaningsih ** *RSUD dr. Soediran Mangun Sumarso Wonogiri, ** Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Diponegoro Email: dwisuranto@hotmail.com

## ABSTRACT
The  patient  safety  incident  at  the hospital  is  still  happening.  There  were 92.1%  near  injury  events,  4.3%  were potential  injury  conditions,  2.4%  were non-injury events and 1.2% were unexpected  events.  Building  a  safety culture is the first  step in a patient  safety program. This study aimed to analyze the culture of patient safety in health workers.
This research was conducted in a class B  regional  hospital,  a  type  of  analytic study,  with  a  cross  sectional  design.  The research sample of 228 respondents health workers analysis using kruskal  wallis, the instrument was adopted from the Hospital Survey on Patient Safety Culture
(HSOPSC)
The  results  of  the  study  on  the dimensions  of  communication  openness are moderate (65.4%). Cooperation in unit categories  is  good  (86.0%).  Cooperation between  units  is  good  (63.6%).  Overall perception  of  medium  category  (73.2%). Staffing  medium  category  (64.0%).  Non punitive  responses  were  in  the  moderate category (75.4%). Frequency of reporting in  medium  category  (58.8%).  43.8% claimed not to report incidents in the last 12  months.  Good  organizational  learning category (75.0%). Moderate category staff expectations (46.9%). Safety level is good level. Moderate category feedback
(53.1%)..  Differences  in  dimensions  of staff
expectations (p=0.001),
organizational learning (p=0.017), collaboration in units (p=0.004), openness (p=0.000),  feedback  (p=0.039),  non punitive  responses  (p=0.001),  staffing (p=0.005), management support
(p=0.001),  cooperation  between  units (p=0.001)  and  handover  and  transition (p=0.00  4).  There  was  a  difference between  each  health  worker  in  the dimension  of  communication  openness (p=0.000)
Keywords: Health  Workers,  Hospital, Patient Safety Culture

## PENDAHULUAN
Keselamatan pasien merupakan komponen  penting  dalam  pelayanan kesehatan. Rumah sakit sebagai organisasi pelayanan kesehatan berupaya meningkatkan dan mengembangkan budaya  keselamatan  yang  membutuhkan pemahaman tentang nilai-nilai kepercayaan,  norma  dalam  organisasai serta  sikap  dan  perilaku  sesuai  yang diharapkan dalam keselamatan pasien. 1
Manajer di rumah sakit belum paham manfaat  pelaporan  sehingga  minim  tidak lanjut,  budaya  menyalahkan  masih  kuat, belum  semua  tenaga  kesehatan  peduli untuk  melaporkan  insiden.  Membangun budaya  keselamatan  merupakan  langkah awal program keselamatan pasien. Hambatan  yang  paling  berat  dalam penerapan  keselamatan  pasien  adalah

## Jurnal Manajemen Kesehatan Indonesia
Manajemen Kesehatan Manajemen Kesehatan Indonesia
bagaimana  menciptakan safety  culture sebagai  fondasi  program  keselamatan pasien. 2,3
Pengukuran budaya keselamatan pasien  bermuara  pada  5  (lima)  dimensi yaitu  budaya  keterbukaan (open  culture), budaya  keadilan (just  culture), budaya pelaporan (report culture), budaya belajar (learning  culture) dan  budaya  informasi (informed  culture) . 4 Pengukuran  budaya keselamatan  pasien  dengan  HSOPSC mengukur segi perspektif staf rumah sakit dari  12  dimensi  yaitu  harapan  staf  dan tindakan manajer, pembelajaran organisasi dan  perbaikan  berkelanjutan,  kerjasama dalam  unit,  keterbukaan  komunikasi, umpan  balik  dan  komunikasi  tentang kesalahan,  respon non  punitive terhadap kesalahan, staffing , dukungan  manajemen terhadap  keselamatan  pasien,  kerjasama antar unit, serah terima dan transisi pasien,
persepsi keseluruhan terhadap
keselamatan pasien dan frekuensi pelaporan kejadian. 5 Penelitian ini bertujuan
menganalisis
budaya
keselamatan pasien pada tenaga kesehatan.

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  menggunakan  metoda penelitian kuantitatif, jenis penelitian studi analitik, menggunakan desain belah
lintang  untuk  menguji  perbedaan  antar variabel.
Kuesioner
menggunakan
Hospital Survey on Patient Safety Culture
(HSOPSC)  untuk  mengumpulkan  data variabel harapan staf, pembelajaran organisasi, kerjasama dalam unit, keterbukaan  komunikasi,  umpan  balik, respon non  punitive , staffing ,  dukungan manajemen,  kerjasama  antar  unit,  serah terima  dan  transisi,  persepsi  keseluruhan dan frekuensi pelaporan kejadian .Populasi dalam penelitian ini adalah 525 orangtenaga  kesehatan  yang  bekerja  di RSUD  dr.  Soediran  Mangun  Sumarso Wonogiri.Metode  pengambilan  sampel dengan stratified random sampling jumlah sampel 228 orang. 6 Analisis data penelitian menggunakan Kurskal Wallis .

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Data penelitian menunjukkan (29,4%) responden dari Instalasi Rawat Jalan, rata- rata  umur  37  tahun,  perempuan  (66,7%), menikah (89%), pendidikan DIII (56,1%), lama kerja di RS 6-10 tahun (25,4%), lama kerja  diunit  1-5  tahun  (48,2%),  jam  kerja per  minggu  >40  jam  (52,2%),  responden paling  banyak  kelompok  keperawatan (54,4%),  berhubungan  dengan  pasien (93%),  lama  kerja  sebagai  profesi  6-10 tahun (31,1%).
Tabel 1. Distribusi  Kategori Jawaban Responden pada 12 Dimensi Budaya Keselamatan
Dimensi Baik Sedang Kurang Ʃ % Ʃ % Ʃ % Dimensi harapan staf terhadap sikap dan tindakan manajer dalam mempromosikan keselamatan pasien 97 42,5 107 46,9 24 10,5 Dimensi pembelajaran organisasi dan perbaikan berkelanjutan 171 75,0 56 24,6 1 0,4 Dimensi kerjasama dalam unit 196 86,0 30 13,1 2 0,9 Dimensi keterbukaan komunikasi 57 25,0 149 65,4 22 9,6 Dimensi umpan balik dan komunikasi tentang kesalahan 98 43,0 121 53,1 9 3,9 Dimensi respon non punitive terhadap kesalahan 23 10,1 172 75,4 33 14,5 Dimensi Staffing 21 9,2 146 64,0 61 26,8 Dimensi dukungan manajemen terhadap keselamatan pasien 130 57,0 95 41,7 3 1,3 Dimensi kerjasama antar unit 145 63,6 80 35,1 3 1,3 Dimensi serah terima dan transisi 134 58,8 86 37,7 8 3,5 Dimensi persepsi keseluruhan terhadap keselamatan pasien 47 20,6 167 73,2 14 6,2
Dimensi Baik Sedang Kurang Ʃ % Ʃ % Ʃ % Dimensi frekuensi pelaporan 68 29,8 134 58,8 26 11,4 Untuk menciptakan budaya keselamatan  pasien  secara  menyeluruh maka  semua  lapisan  harus  meningkatkan berkomitmen  dari  staf  sampai  manajer. Persepis  staf  terhadap manajer  dan manajemen memiliki pengaruh paling besar dalam  membangun  budaya  keselamatan pasien. 11
Pembelajaran  dalam  kelompok  di rumah sakit menjadi sumber yang berpengaruh  dalam  penghargaan  dan pembelajaran  diri  individu  tentang  isu keselamatan  pasien.  Setiap  disiplin  ilmu yang berbeda akan memperhatikan keselamatan  pasien  berdasarkan  perioritas masing-masing. 10
Keterbukaan  erat  kaitannya  dengan komunikasi. Fokus dari keterbukaan merupakan media pembelajaran dan bukan mencari
kesalahan. 5 Dalam
budaya keselamatan  pasien,  komunikasi  harus dengan  pola  dua  arah  dari  manajer  ke  staf terdepan dalam pelayanan dan sebaliknya. 7 Dengan adanya umpan balik diharapkan  ada  tindakan  perbaikan  pada sistem  keselamatan  pasien  yang  sedang berjalan.  Umpan  balik  dan  komunikasi kepada seluruh staf setelah ada analisis dari pelaporan  insiden  merupakan  hal  yang sangat  penting  dilakukan  oleh  manajemen rumah  sakit.  Pelaporan  hanya  dapat memberi  manfaat  apabila  direspon  secara konstruktif. 7
Prinsip  penerapan  keselamatan  pasien di rumah sakit adalah mendesain pekerjaan dengan  memperhatikan  jam  kerja,  beban kerja, staffingratio dan shift . 8 Tenaga kesehatan merasa takut dan kawatir laporan akan  dicatat  dalam  dokumen  pribadi  oleh manajer.  Sangsi  merupakan  satu  bentuk pembelajaran  berharga,  jika  perlu  sanksi yang  sesuai  dengan  prosedur  untuk mencegah  terulangnya  kesalahan  yang sama  dikemudian  hari.  Tetapi  pemberian sanksi  harus  dijauhkan  dengan blaming culture (budaya  menyalahkan),  sebatas
upaya  melakukan  perbaikan  dalam  rangka peningkatan keselamatan pasien. 9
Tujuan adanya sistem pelaporan insiden  keselamatan  pasien  di  rumah  sakit adalah  untuk  memudahkan  petugas  untuk memberikan laporan apabila terjadi insiden. Pelaporan  juga  penting  untuk  memonitor upaya  pencegahan  terjadinya  kesalahan, sehingga  diharapkan  dapat  dilakukan investigasi selanjutnya. 2
Hasil  uji  perbedaan  Kurskal  wallis menunjukkan ada perbedaan (p<0,05) pada dimensi  keterbukaan  yaitu  keterbukaan komunikasi  (p=0,000),  kerjasama  dalam unit  (p=0,004),  kerjasama  antar  unit  (p= 0,001)  dan  dukungan  manajemen  terhadap keselamatan pasien (p=0,001).
Rumah  sakit  dengan  interaksi  antar profesi yang banyak membutuhkan strategi dalam  proses  komunikasi  antar  profesi. Komunikasi  antar  petugas  akan  lebih  baik dan  terbuka  jika  terdapat  standarisasi komunikasi  mengenai  hal  apa  yang  wajib dikomunikasikan kepada rekan sejawatnya. Menciptakan,  proses  komunikasi  efektif adalah  dengan  pendekatan  standarisasi komunikasi  dalam  serah  terima  pasien (hand over). 12
Kerjasama  tim  dalam  rumah  sakit merupakan  aspek  krusial  yang  harus dikembangkan untuk memastikan keselamatan  pasien  berjalan  dengan  baik. Perbedaan disiplin ilmu dari setiap anggota tim  dapat  berpengaruh  terhadap  persepsi kerjasama  yang  berlaku  di  dalam  tim tersebut. 13
Pada Kerjasama antar unit, pembagian shift  jaga  yang  berbeda-beda  merupakan salah  satu  faktor  kurang  terbentuknya kerjasama dalam tim, karena untuk melatih tim diperlukan waktu yang lebih lama. 15 Team building dan capacity building yang  dilakukan  oleh  rumah  sakit  juga membantu  dalam  membentuk  hubungan dan komunikasi yang baik tenaga kesehatan yang bekerja pada unit berlainan. Efektifitas teamwork sangat  tergantung
pada komunikasi dalam tim, kerjasama dan adanya supervisi dan pembagian tugas yang jelas. 16
Adanya  tim  keselamatan  merupakan bentuk integrasi antar unit/instalasi dengan rumah  sakit  dalan  menanggani  masalah keselamatan pasien. Dukungan manajemen juga dapat dilihat dari kebijakan manajemen rumah sakit yang menunjukkan bahwa keselamatan pasien dijadikan prioritas di rumah sakit. Budaya keselamatan sangat dipengaruhi oleh peran dari  atasan  atau  pimpinan  dari  unit/bagian atau instalasi. Penerapan budaya keselamatan  pasien  tidak  lepas  dari  peran aktif seorang manajer. 12
Tidak  ada  perbedaan  pada  dimensi persepsi keseluruhan terhadap keselamatan pasien, (p=.0,071). Tenaga kesehatan di RS mempersepsikan  bahwa  rumah  sakit  telah memiliki  sistem  keselamatan  pasien  yang baik.  Persepsi  mengenai  keselamatan pasien  dapat  terbentuk  jika  rumah  sakit menerapkan prosedur atau sistem yang baik dalam  mencegah  terjadinya error terkait keselamatan. 17 Keseluruhan persepsi tentang keselamatan pasien mendiskripsikan pengetahuan dan pemahaman karyawan tentang keselamatan pasien yang berlaku di rumah sakit. 19
Pada  dimensi  budaya  keadilan,  ada perbedaaan di staffing (p=0,005), respon non punitive terhadap kesalahan (p=0,001).Jumlah  tenaga  kesehatan  sangat berpengaruh  kualitas  pelayanan  yang diterima  pasien,  dengan  jumlah  yang proporsional  dengan  yang  dilayani  maka keselamatan  pasien  semakin  baik. Staffing mencukupi jika staf rumah sakit merasakan bahwa  jumlah  staf  yang  bekerja  diunitnya mencukupi untuk menerapkan keselamatan pasien ketika bekerja. 20
Respon non punitive terhadap kesalahan  dan  menyalahkan  individu  atas pelaporan kejadian, masih belum terlaksana sesuai  harapan,  sering  kali  menyalahkan sebagai  “jalan  pintas”  menyelesaikan permasalahan  keselamatan  pasien.  Respon tidak  menyalahkan  tidak  meningkatkan outcome keselamatan  pasien,  namun  erat
kaitannya  dengan  lingkungan  kerja  yang kurang  memotivasi  staf  bekerja  lebih  baik dan  sistem  dalam  lingkungan  kerja  yang belum  mendukung  untuk  kejadian  yang berkaitan dengan keselamatan pasien. 17
Tidak  ada  perbedaan  pada  dimensi budaya pelaporan pada frekuensi pelaporan (p=0,0587). IKP  dimanapun  dilaporkan  ke atasan langsung untuk penangganan dan ke tim  keselamatan  pasien  untuk  dilakukan grading  ulang,  diperlukan  maka  tim  akan melakukan  investigasi  lanjutan.  Pelaporan rendah karena kurang pemahaman petugas untuk  melaporkan  IKP,  belum  optimalnya pelaksanaan  sistem  pelaporan  insiden, ketakutan  untuk  melaporkan dan tingginya beban  kerja. 21 Hal  positif  dilakukan  oleh rumah  sakit  untuk  mendorong  pelaporan kejadian yaitu membuat suatu sistem untuk melacak kesalahan yang dilakukan, mencari tahu  penyebab  dan  menegaskan  bahwa pelaporan  kejadian  akan  berguna  untuk merencanakan  tindakan  untuk  mencegah hal  tersebut  terulang  kembali,  tidak  untuk menghakimi  orang  maupun  unit  yang melaporkan error . 22
Dimensi  budaya  belajar,  terdapat perbedaan  pada  dimensi  pembelajaran organisasi  (p=0,017),  untuk  harapan  staf (p=0,001).Pembelajaran organisasi merupakan  usaha  perbaikan  berkelanjutan dalam  strategi  pembudayaan  nilai-nilai keselamatan pasien. Melalui upaya perbaikan  berkelanjutan  akan  diperoleh pengetahuan  yang  tersirat  maupun  tersurat untuk menanggani kejadian IKP. 23
Pelaporan  merupakan  suatu  sistem  yang penting dalam  membantu  mengidentifikasi masalah  keselamatan  dan  menyediakan data  pada  organisasi  sebagai  sistem pembelajaran. 10 Selain ditingkat organisasi, upaya  perbaikan  inidvidu  merupakan  hal penting  dalam  program  keselamatan. Peningkatan pengetahuan, perubahan sikap dan  perilaku  yang  lebih  berorientasi  pada keselamatan  pada  tenaga  kesehatan  dapat menumbuhkan budaya keselamatan. 24
Harapan staf merupakan tindakan yang dilakukan  manajer  untuk  meningkatkan keselamatan pasien. Manjemen dan
organisasi  pelayanan  kesehatan  telah menerapkan banyak strategi untuk meningkatkan budaya keselamatan, namun hal  tersebut  tidak  bisa  diterapkan  untuk rumah sakit, karena rumah sakit merupakan suatu organisasi yang dinamis dan mempunyai  karakteristik  berbeda-beda. 17 Manajer  sering berkonsultasi  dengan bawahan untuk mendapatkan masukan dan saran dalam rangka pengambilan keputusan. 25
Dimensi budaya informasi, ada perbedaan  pada  dimensi  umpan  balik  dan komunikasi  tentang  kesalahan  (p=0,004), dan  dimensi  serah  terima  dan  transisi (p=0,039). Feedback
yang
diberikan bersifat umum, idealnya unit yang melaporkan  belum  memperoleh  umpan balik  lebih  sebagai  apresiasi  dari  laporan yang  diberikan.  Ketiadaan  umpan  balik bukti kegagalan komunikasi. Feedback juga merupakan  kesempatan  untuk  belajar  dari hal sebelumnya yang dikomunikasikan. 26
Transisi  dan  serah  terima  tergantung kebutuhan  pasien.  Rumah  sakit  dituntut mendukung  kegiatan  transisi  dan  serah terima  yang  adekuat  melalui  komunikasi efektif,  melalui  pendekatan  standarisasi komunikasi  dalam  serah  terima  pasien ( hand  over ). 12 Studi  membuktikan  bahwa sebagian  besar  informasi  mengenai  pasien yang  terlewati  ketika  ada  pergantian  shift (tidak  tersampaikan  ketika  pergantian shift). 27

## KESIMPULAN
Penilaian  dimensi  keterbukaan  pada keterbukaan  komunikasi  kategori  sedang, kerjasama  dalam  unit  kategori  baik, kerjasama  antar  unit  kategori  baik  dan persepsi  keseluruhan  kategori  sedang. Sedangkan  dimensi  budaya  keadilan  pada staffing dan  respon non  punitive terhadap kesalahan menunjukkan kategori sedang.
Dimensi budaya pelaporan pada frekuensi pelaporan dalam kategori sedang dan 43,8% responden menyatakan tidak ada pelaporan insiden dalam 12 bulan terakhir.Sedangkan dimensi budaya belajar pada pembelajaran organisasi kategori baik.
Harapan  staf  terhadap  sikap  kategori sedang.  Level  keselamatan  di  level  baik. Untuk  dimensi  budaya  informasi  pada umpan  balik  dan  komunikasi  tentang kesalahan kategori sedang, serah terima dan transisi kategori baik.
Ada perbedaan antara tenaga kesehatan pada  dimensi  harapan  staf  (p=0,001), pembelajaran organisasi (p=0,017),
kerjasama dalam unit (p=0,004),
keterbukaan (p=0,000), umpan balik (p=0,039),  respon non  punitive (p=0,001), staffing (p=0,005),  dukungan  manajemen (p=0,001),  kerjasama  antar  unit  (p=0,001) serta serah terima dan transisi (p=0,004).

## UCAPAN TERIMA KASIH
Penulis  mengucapkan  terima  kasih yang sebesar besarnya kepada Direktur dan staff RSUD dr. Soediran Mangun Sumarso yang telah memberikan kesempatan kepada kami untuk melakukan penelitian ini.

## DAFTAR PUSTAKA
1. McMains  V. Johns  Hopkins  study suggests  medical  errors  are  third- leading  cause  of  death  in  U.S., https://hub.jhu.edu/2016/05/03/medical -errors-third-leading-cause-of-death/
(2016).
2. Komite  Keselamatan  Pasien  Rumah Sakit  (KKPRS). Panduan  Nasional Keselamatan  Pasien  Rumah  Sakit (Patient  Safety) .  Edisi  2.  Jakarta: Departemen Kesehatan RI, 2008.
3. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To  Err  is  Human:  Building  a  Safer Health  System .  Washington:  National Academy Press, 2011.
4. Carthey  J,  Clarke  J. Implementing Human  Factors  in  Healthcare  “How to”  Guide .  Patient  Safety  First, www.patientsafetyfirst.nhs.uk (2010).
5. National  Patient  Safety  Agency. Seven Steps to Patient Safety for Primary Care -  The  Full  Reference  Guide .  London: The  National  Patient  Safety  Agency, 2006.
6. Lameshow S, Hosmer Jr DW, Klar J, et al. Adequacy  of  Sample  Size  in  Health
Studies . New York: John Wiley & Sons Ltd, 1990.
7. Hamdani S. Analisis Budaya Keselamatan  Pasien  (Patient  Safety
Culture) di Rumah Sakit Islam Jakarta . Universitas Indonesia, 2007.
8. Reason  J. Human  Error:  Models  and Management. British Medical Journal2000; 320: 768–770.
9. Yahya AA. Memimpin dan Mendukung Staf  untuk  Komitmen  dan  Fokus  Pada Keselamatan  Pasien  di  Rumah  Sakit (Leadership In Patient Safety) . Jakarta,
2012.
10. Suci WP. Peningkatan Budaya Keselamatan Pasien Melalui Pemberdayaan Champion Keselamatan Pasien. JKH 2018; Vol.2: 25–39.
11. Badran JR. Analisis Penerapan Keselamatan  Pasien  di  Rumah  Sakit Umum  Daerah  Inche  Abdoel  Moeis Tahun  2017 .  Universitas  Hasanuddin, 2017.
12. Cahyono  SB. Membangun  Budaya Keselamatan  Pasien  Dalam  Praktik Kedokteran .  Yogyakarta:  Percetakan Kanisius, 2008.
13. Erler C, Edwards NE, Ritchey S, et  al. Perceived  Patient  Safety  Culture  in  a Critical  Care  Transport  Program. Air Medical Journal2013; Vol.32: 208–215.
14. Beuzekom  M  Van,  Boer  F,  Akerboom S,  et  al. Patient  Safety:  Latent  Risk Factors. British Journal of Anaesthesia 2010; Vol.105: 52–59.
15. Ultaria  TD,  Arso  SP,  Sriyatmi  A. Gambaran Budaya Keselamatan Pasien
di RS Roemani Muhamaddiyah Semarang. Jurnal Kesehatan Masyarakat 2017; 5: 118–125.
16. Setiowati D. Hubungan Kepemimpinan Efektif Head Nurse Dengan Penerapan
Budaya  Keselamatan  Pasien  Oleh
Perawat  Pelaksana  di  RSUPN  Dr.
Cipto Mangunkusumo Jakarta . Universitas Indonesia, 2010.
17. Arini  T. Budaya  Keselamatan  Pasien Berbasis Pemberdayaan Struktural dengan  Kepuasan  Kerja  Perawat .
Univeritas Airlangga, 2018.
18. Robbins SP, Judge TA. Organizational Behavior .  15  ed.  New  Jersey:  Prentice
Hall, 2013. 19. Astini AF. Gambaran Budaya Keselamatan  Pasien  di  RS  Stella  Mari Makasar .Prosiding  SNaPP2016  2016;
6: 152–163.
20. Chen  IC,  Hu  Li  H. Measuring  patient safety  culture  in  Taiwan  using  the Hospital  Survey  on  Patient  Safety Culture  (HSOPSC). BMC  Health Services Research 2010; 10: 1–10.
21. Gunawan,  Widodo  FY,  Harijanto  T. Analisis  Rendahnya  Laporan  Insiden Keselamatan  Pasien  di  Rumah  Sakit. Jurnal  Kedokteran  Brawijaya  2015; Vol.28: 206–213.
22. Tomazoni A, Rocha PK, Kusahara DM, et  al. Evaluation  of  the  Patient  Safety Culture  in  Neonatal  Intensive  Care. Text  Context  Nursing  2015;  Vol.24: 161–169. 23. Budihardjo A. Pentingnya Safety Culture  di  Rumah  Sakit. Jurnal Manajemen Bisnis 2008; Vol. 1: 53–70.
24. Laschinger HKS, Finegan J, Shamian J. The impact of workplace empowerment, organizational  trust  on  staff  nurses’ work  satisfaction  and  organizational commitment. Advances  in  Health  Care Management 2002; Vol.3: 59–85. 25. Nurlindawati, Jannah N. Budaya Keselamatan  Pasien  oleh  Perawat Dalam  Melaksanakan  Pelayanan  di Ruang Rawat Inap. JIM KEP 2018; III: 196–204.
26. Dignen  B. Professional  Development; Five Reasons Why Feedback May be the Most  Important  Skill.17  Maret  2014 , https://www.cambridge.org/elt/blog/20 14/03/17/five-reasons-feedback-may- important-skill/ (2014, diakses 9 September 2019).
27. Wagner  C,  Smits  M,  Sorra  J,  et  al. Assessing  patient  safety  culture  in hospitals across countries. International Journal for Quality in Health Care 2013; Vol.25: 213–221.