## Laporan Kasus

## Tata Laksana Komprehensif Dermatitis Stasis pada Geriatri
Shannaz N. Yusharyahya,* Natalia R. Sutanto, Adhika A. Lestari, Rhida S. Amalia, Melody F. Andardewi
Departemen Dermatologi dan Venereologi, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia- Rumah Sakit Umum Pusat Nasional dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta
*Penulis korespondensi: nadiayusharyahya@yahoo.com Diterima 15 Maret 2021; Disetujui 20 Oktober 2021 https://doi.org/10.23886/ejki.9.1.236

## Abstrak
Dermatitis stasis merupakan penyakit kulit inflamasi yang umum terjadi di ekstremitas bawah, ditandai dengan eritema, skuama, erosi, krusta, dan terkadang juga dapat ditemukan vesikel, serta ulserasi kecil di kulit yang dikenal sebagai ulkus stasis atau ulkus venosum. Faktor risiko dermatitis statis antara lain usia di atas 50 tahun, obesitas, dan jenis kelamin perempuan. Dilaporkan tiga kasus dermatitis stasis pada pasien geriatri  laki-laki yang  datang ke  Rumah  Sakit  dr.Cipto  Mangunkusumo  dan ketiganya  disertai  komorbiditas obesitas.  Tata  laksana  pada ketiga pasien  ini  melibatkan  departemen  lain (multidisiplin)  dan membuahkan hasil yang baik.
Kata kunci: dermatitis stasis, geriatri, tata laksana multidisiplin.

## Comprehensive Management of Stasis Dermatitis in the Elderly

## Abstract
Stasis  dermatitis  is  an  inflammatory  skin  disease  that  commonly  occurs  in  the  lower  extremities, manifested with erythema, scale, erosion, crusting, and sometimes vesicles, small ulcers which are known as stasis ulcers or venous ulcers, can be found. The risk factors for stasis dermatitis include patients who are 50 years or older, obesity, and female. Three cases of stasis dermatitis were reported in male geriatric patients who were treated at geriatric dermatology clinic at Cipto Mangunkusumo Hospital. All of them have obesity as one of their comorbid. The management of these patients was done in collaboration with other departments (multidisciplinary) resulting a good outcome.
Keywords: stasis dermatitis, geriatrics, multidisciplinary management.

## Pendahuluan
Kulit  orang  usia  lanjut  (lansia)  atau  geriatri mengalami  penuaan  intrinsik  dan  ekstrinsik  yang dapat  menimbulkan  berbagai  masalah  kesehatan kulit antara lain insufisiensi vena kronik yang dapat bermanifestasi  ke  kulit  sebagai  dermatitis  stasis. 1 Dermatitis  stasis  adalah  penyakit  kulit  inflamasi yang sering terjadi di ekstremitas bawah, biasanya merupakan  gejala  awal  insufisiensi  vena  kronik dengan hipertensi vena dan prekursor kondisi kulit lain misalnya ulkus kronik dan lipodermatosklerosis. Insufisiensi  vena  kronik  terjadi  karena  gangguan katup di pembuluh darah tungkai yang membantu mendorong darah kembali ke jantung. Kelemahan katup  tersebut  menyebabkan  air  dan  sel  darah berkumpul  di  tungkai  bawah  serta  menimbulkan gejala  seperti  edema,  inflamasi,  nyeri,  hingga ulkus  venosum. 1,2 Insidens  insufisiensi  vena kronik  pada  populasi  dewasa  di  dunia  yaitu  20 – 60%. 3 Dermatitis  stasis  lebih  sering  terjadi  pada orang  berusia  di  atas  50  tahun  dan  jenis  kelamin perempuan.  Faktor  risiko  lainnya  adalah  genetik, varises, hipertensi, obesitas, riwayat operasi vena, hamil, gagal jantung kongestif, gagal ginjal, postur tubuh  tinggi,  aktivitas  fisik  minimal,  dan  memiliki pekerjaan/kebiasaan berdiri lama. 1,4 Dermatitis statis ditandai dengan  eritema, skuama,  erosi,  dan  krusta.  Terkadang  dijumpai vesikel dan ulserasi kecil sebagai ulkus venosum. Gambaran  klinis  tersebut  dapat  terjadi  di  setiap tahap insufisiensi vena kronik.
Seiring
berjalanannya  proses  penyakit  dapat  ditemukan sklerosis panikulitis,
hipodermatitis sklerodermiformis, atrophie blanche, lemak subkutan  diganti  oleh  fibrosis,  kulit  kencang  dan mengeras  yang  disebut  lipodermatosklerosis,  dan inverted  champagne  bottle  appearance .  Fibrosis menekan  dan  menghalangi aliran  limfe  sehingga menyebabkan  edema  di  atas  dan  di  bawah fibrosis. 1,4
Dermatitis  statis  dapat  dikontrol,  tetapi  tidak dapat  disembuhkan  karena  kerusakan  atau gangguan katup vena bersifat ireversibel. Meskipun tidak dapat disembuhkan, tata laksana yang tepat dapat  membantu  mengendalikan  penyakit  dan mencegah komplikasi. Tujuan tata laksana adalah menurunkan  tekanan  vena  dan  meningkatkan aliran  vena  serta  limfe  dengan  cara  mekanik, obat,  dan  pembedahan.  Tata  laksana  mekanik adalah penggunaan stocking kompresi dan elevasi tungkai. Obat yang dapat diberikan adalah aspirin,
pentoksifilin,  dan  kortikosteroid  topikal.  Antibiotik topikal atau oral diberikan jika terdapat tanda-tanda infeksi atau selulitis. 1
Tata  laksana  dermatitis  stasis  pada  pasien geriatri  lebih  kompleks  dari  populasi  usia  lainnya. Diperlukan pendekatan yang berbeda di tiap individu karena  perlu  mempertimbangkan  komorbiditas lain  yang  diderita  oleh  pasien,  serta  perlunya keterlibatan  dari  departemen  lain  (multidisiplin) agar  tata  laksana  yang  dipilih  dapat  memberikan hasil  yang  terbaik  untuk  pasien.  Dilaporkan  tiga kasus dermatitis pada pasien geriatri yang berobat ke  poliklinik  Dermatologi  Geriatri  Rumah  Sakit  dr. Cipto  Mangunkusumo  (RSCM)  tahun  2020  yang pada  ketiganya  dijumpai  insufisiensi  vena  kronik dan obesitas.

## Kasus I
Laki-laki,  61 tahun, mengeluh terdapat bercak  kehitaman  yang  terasa  gatal  dan  semakin menebal  di  kedua  tungkai  bawah  sejak  sebulan lalu.  Jika  duduk  terlalu  lama,  berdiri  lama  atau banyak  berjalan,  kaki  pasien membengkak. Bercak  di  kedua  tungkai  dialami  sejak  10  tahun lalu, awalnya bercak berwarna kemerahan disertai lenting dan luka kecil. Pasien berobat ke poliklinik Dermatologi dan Venereologi (DV) RSCM sejak 10 tahun lalu, namun tidak kontrol rutin. Saat berobat, lesi  membaik  namun  sering  kambuh  dan  lama kelamaan kulit di kedua tungkai bawah menghitam, kering dan bersisik.
Pasien  tidak  bekerja,  namun  dahulu  memiliki toko  sehingga  sering berdiri  lama.  Saat ini pasien lebih sering duduk atau berbaring tanpa mengangkat kaki  seperti  yang  dianjurkan  dokter, karena  nyeri  di  punggung  akibat  hernia  nukleus pulposus (HNP). Pasien  memiliki  obesitas, hipertensi,  HNP  lumbal  dan  insufisiensi  vena kronik.  Saat  ini  rutin  mengonsumsi  alpentin  1  x 200 mg dan   ibuprofen 3 x 500 mg, amlodipin 1 x 10  mg,  kandesartan  1  x  8  mg,  mekobalamin  2  x 500 mcg, dan vitamin B kompleks 1 x 1 tablet.
Pada  pemeriksaan  fisik  didapatkan  tekanan darah  140/72  mmHg,  indeks  massa  tubuh  (IMT) 46,84kg/m 2 ,tanda  vital  lain  dan  status  generalis dalam  batas  normal.  Status  dermatologikus didapatkan
makula-plak eritematosa- hiperpigmentasi multipel, plakat, ireguler, sirkumskrip,  konfluens,  skuama  putih kering kasar di atasnya, serta atrophie blanche dan lipodermatosklerosis  di  2/3  distal  tungkai  bawah bilateral (Gambar 1).
Gambar  1.  Dermatitis  Stasis  pada  Laki-Laki  Usia  61  Tahun.  Tampak  lesi  kulit  makula hingga  plak  eritematosa,  hiperpigmentasi  dan  lipodermatosklerosis  di  2/3 distal tungkai bawah.
Pemeriksaan ultrasonografi (USG) doppler oleh bedah  vaskular  menunjukkan sapheno-femoral junction dekstra dan sinistra dengan refluks positif dan trombus negatif . Didapatkan kesan gangguan katup bilateral yang menandakan insufisiensi vena kronik  bilateral  klasifikasi  C4bEpAsPr.  Pasien didiagnosis  dermatitis  stasis , insufisiensi  vena kronik bilateral dan obesitas grade III.
Terapi yang diberikan adalah salep desoksimetason  2  kali  sehari  dan  vaselin  album setelah  mandi,  sedangkan  dari  bedah  vaskular Ardium  2  x  500  mg,  Simarc  1  x  2  mg,  serta kompresi  eksternal  ( stocking ).  Dari  gizi  klinik dianjuran  diet  rendah  kalori  1700  kkal  dalam bentuk  makanan  biasa.  Latihan  olahraga  ringan diajarkan  oleh  departemen  rehabitasi  medik. Setelah  2  minggu  tampak  perbaikan  dan  pasien dianjurkan kontrol tiap bulan.

## Kasus II
Laki-laki,  75  tahun,  mengeluh  bengkak  di kedua tungkai disertai luka yang nyeri di kaki kanan sejak 2 minggu yang lalu. Di bagian tungkai yang bengkak  terkadang  membasah  dan  timbul  luka lecet  di  beberapa  tempat,  hilang  timbul  sejak  3 tahun yang lalu. Tidak ada riwayat demam. Pasien memiliki  riwayat  hipertensi,  insufisiensi  vena kronik,  osteoartritis  lutut  bilateral,  dislipidemia, hiperurisemia  asimtomatik,  dan benign  prostatic hyperplasia. Pasien pensiunan karyawan  swasta,
berolah  raga  3  kali  seminggu  dengan  jalan  kaki atau sepeda statis selama 20 menit.
Pada pemeriksaan fisik, tanda vital dan keadaan umum dalam batas normal kecuali IMT 31,5 kg/m 2 . Status dermatologikus  di 1/2 distal  tungkai  bawah bilateral terdapat edema-eritema difus, tidak hangat pada perabaan, plak eritematosa-hiperpigmentasi, sebagian  dengan  erosi  dan  ekskoriasi,  krusta kekuningan,  dan inverted  champagne  bottle appearance. Di  regio  dorsum  pedis  dekstra terdapat ulkus soliter berukuran 3x2x0,5 cm, bentuk ireguler, dasar jaringan granulasi, sebagian tertutup slough kekuningan,  tepi  tidak  meninggi,  dinding tidak  bergaung,  dan  kulit  sekitar  hiperpigmentasi (Gambar 2).
Pasien didiagnosis dermatitis stasis dan ulkus venosum dengan infeksi sekunder, obesitas grade II dan insufisiensi vena kronik. Terapi yang diberikan adalah amoksisilin – asam klavulanat 3 x 625 mg per oral selama 7 hari dan salep asam fusidat 2% dua  kali  sehari  setelah  kompres  kompres  NaCl 0,9%  di  ulkus  kaki  kanan.  Kedua  tungkai  dioles salep  desoksimetason  2  kali  sehari  dan  vaselin album.  Dari  bedah  vaskular  diberikan  Ardium  1  x 1000  mg  dan  pemakaian stocking; dari  gizi  klinik diberikan diet rendah kalori. Saat kontrol 1 minggu, tanda-tanda  infeksi  tidak  ada  sehingga  antibiotik dihentikan.  Vaselin  dan  pemakaian stocking dilanjutkan  seumur  hidup  dan  pasien  dianjurkan kontrol tiap bulan.
Gambar  2.  Dermatitis  Stasis  pada  Laki-Laki  Usia  75  Tahun  dengan  Plak  Eritematosa terutama 2/3 Distal Tungkai Bawah. Tampak ulkus venosum di dorsum pedis dekstra (panah merah).

## Kasus III
Laki-laki, 74 tahun, mengeluh kulit bertambah kering  dan  menghitam  di  kedua  tungkai  bawah yang terasa memberat sejak 2 hari yang lalu. Tiga bulan yang lalu pasien mengeluh bengkak di kedua tungkai bawah disertai bercak kehitaman dan gatal namun tidak nyeri, demam, dan sekelan. Keluhan kulit  kaki  kering  terutama  di  punggung  kaki, pergelangan,  dan  tumit  kanan.  Tidak  ada  riwayat trauma,  maupun  kontak  dengan  bahan  iritan atau bahan  kimia  di  kaki.  Pasien  tidak  mencuci  kaki dengan  sabun  sejak  1  tahun  yang  lalu  karena takut iritasi. Satu bulan yang lalu pasien berobat ke SpKK dan diberikan salep klobetasol, namun tidak ada perbaikan sehingga pasien dirujuk ke poliklinik DV RSCM untuk tata laksana lebih lanjut.
Pada pemeriksaan fisik, IMT 33,2 kg/m 2 , tanda vital  dalam  batas  normal.  Status  dermatologikus regio  tungkai  bawah  bilateral  1/3  distal  terdapat plak tipis hiperpigmentasi multipel, lentikular hingga
plakat,  diskret  hingga  konfluens,  sirkumskrip, dengan skuama putih kasar di atasnya dan varises multipel  di  beberapa  tempat.  Di  regio  dorsum pedis,  tibia  distal  dekstra,  maleolus  medialis dekstra  terdapat  plak  hiperpigmentasi,  plakat, ireguler,  sirkumskrip,  diskret  hingga  konfluens, sebagian  dengan  likenifikasi.  Hasil  pemeriksaan USG  doppler  tungkai  bawah  oleh  bedah  vaskular didapatkan sapheno-femoral  junction dekstra  dan sinistra  refluks  positif,  trombus  negatif.  Diperoleh kesan  insufisiensi  vena  kronik  tungkai  bilateral klasifikasi C1EpAsPr.
Pasien  didiagnosis  dermatitis  stasis,  liken simpleks  kronikus,  insufisiensi  vena  kronik,  dan obesitas grade II. Pasien diberikan salep klobetasol propionat,  vaselin  album  sebagai  pelembap  dan stocking kompresi  untuk  dipakai  setiap  hari.  Saat kontrol  2  minggu  terdapat  perbaikan,  maka  terapi dilanjutkan dan dianjurkan kontrol setiap bulan.
Gambar 3. Dermatitis Stasis pada Laki-Laki Usia 74 Tahun dengan Gambaran Lesi Plak Hiperpigmentasi dan Likenifikasi

## Diskusi
Kelompok  geriatri  memiliki  faktor  risiko  untuk mengalami  dermatitis  stasis. 1,4 Perubahan  kulit pada dermatitis stasis adalah akibat perfusi oksigen yang  buruk  ke  jaringan  kulit  ekstremitas  bawah. Penyebab dermatitis stasis adalah venous pooling, arteriovenous  shunting ,  peningkatan  tekanan hidrostatik vena yang memengaruhi mikrosirkulasi, barier  fibrin  yang  mencegah      difusi      oksigen, dan leukocyte  trapping yang  mengakibatkan kerusakan  mikrovaskular.  Dermatitis  stasis  dapat dijumpai  di  setiap  tahap  insufisiensi  vena  kronik dan  merupakan  prekursor  untuk  kondisi  kulit  lain misalnya,  ulkus  kronik  dan  lipodermatosklerosis. Kelainan  kulit  biasanya  di  supramalleolar  medial karena  mikroangiopati  paling  berat  di  daerah tersebut. 5 Pada  ketiga  pasien  ini  lokasi  dermatitis stasis di daerah tungkai bawah.
Insufisiensi vena kronik memberikan spektrum klinis  bervariasi,  mulai  dari  edema  tungkai,  nyeri tekan,  hingga  ulkus  venosum  yang  sulit  sembuh jika  terdapat  komorbiditas.  Penyakit  berlangsung kronik,  lemak  subkutan  secara  bertahap  diganti fibrosis  dari  sekitar  pergelangan  kaki  menjalar  ke arah  proksimal  yang  disebut  lipodermatosklerosis dan terdapat atrophie blanche , seperti yang dialami oleh  pasien  kasus  I  dan  II . Fibrosis  semakin menekan  dan  menghalangi  aliran  limfe  yang menyebabkan edema di atas dan di bawah fibrosis sehingga  jika  pasien  berjalan  lama  atau  duduk lama,  kaki  menjadi  bengkak. 1,6 Faktor  risiko  ulkus venosum pada insufisiensi vena kronis berupa usia tua,  IMT  tinggi  (>25  kg/m 2 ),  refluks  vena  dalam, terdapat  pada  ketiga  pasien  ditambah  dengan kurangnya aktivitas fisik pada pasien kasus I.
Diagnosis dermatitis stasis terutama ditegakkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik seperti pada ketiga kasus diatas. Pemeriksaan USG doppler perlu dilakukan  untuk  mengetahui  inkompetensi  katup vena di kedua tungkai untuk menegakkan diagnosis insufisiensi vena kronik. 1,8 Klasifikasi insufisiensi vena kronik pada kasus pertama C4bEpAsPr dan kasus III C1EpAsPr. Klasifikasi Clinical-Etiology-Anatomy- Pathophysiology (CEAP) adalah klasifikasi standar untuk  menggambarkan  pasien  dengan  gangguan vena  kronik.  C  memberikan  gambaran  klinis berdasarkan tanda-tanda obyektif, E berarti etiologi, A  menggambarkan  distribusi  refluks  anatomis, sedangkan P menggambarkan patofisiologi obstruksi di  vena  yang  mendasarinya,  baik  karena  refluks atau  obstruksi.  C4b  diartikan  sebagai  gambaran klinis lipodermatosklerosis atau athropie blanche , Ep adalah etiologi primer, As berarti terdapat gangguan
di vena superfisial, sedangkan Pr berarti gambaran refluks di katup vena. 9
Keberhasilan terapi dermatitis stasis bergantung  pada  pengobatan  insufisiensi  vena sehingga  pasien  diberikan stocking, dipakai sepanjang  hari  untuk  membantu  mengurangi tekanan  di  pembuluh  darah.  Kelainan  di  vena bersifat  ireversibel  sehingga  terapi  kompresi sebaiknya  seumur  hidup. 6,10 Ketiga  pasien, disarankan  menggunakan stocking oleh  bedah vaskular,  untuk  memperbaiki  tekanan  di  kedua tungkai  sehingga  aliran  darah  vena  lebih  lancar, edema tungkai berkurang, dan lesi kulit membaik.
Tata  laksana  lain  pada  ketiga  pasien  diatas adalah  pemberian  edukasi  mengenai  penyakit, pencegahan  perburukan,  dan  mencegah  friksi atau  trauma  yang  dapat  mencetuskan  lesi  atau ulkus  venosum  yang  merupakan  komplikasi tersering  insufisiensi  vena  kronik.  Edukasi  yang diberikan  adalah  menghindari  pakaian  dan  alas kaki  yang  ketat  dan  kasar,  mencegah  menggaruk kulit  jika  gatal,  menggunakan  pelembap  secara rutin,  menggunakan stocking secara  rutin,  elevasi tungkai  agar  posisi  tungkai  lebih  tinggi  daripada jantung sehingga mempermudah aliran balik vena, serta menghindari posisi berdiri atau duduk dalam waktu lama secara terus-menerus. 6,11
Ketiga  pasien  memiliki  obesitas  (IMT>  25 kg/m 2 )  yang  merupakah  salah  satu  faktor  risiko dan  komorbid  insufisiensi  vena. 1,4 Obesitas meningkatkan  tekanan  abdomen  dan  sekresi adipokin yang mengakibatkan disfungsi mikrosirkulasi  vena  tungkai. 12 Obesitas  juga memperberat  kondisi  HNP  pasien  kasus  I.  Oleh sebab  itu,  tata  laksana  harus  meliputi  penurunan berat  badan  dengan  modifikasi  gaya  hidup  yaitu mengatur  asupan  nutrisi,  aktivitas  fisik  teratur, dan  modalitas  lainnya. 13 Ketiga  pasien  sudah dikonsulkan ke poliklinik Gizi dan disarankan untuk mengubah pola makan  menjadi diet  rendah  kalori untuk mengurangi berat badan sehingga membantu memperbaiki aliran darah vena di tungkai dan diet rendah garam untuk membantu mengurangi edema tungkai.  Kasus  I  juga  dikonsulkan  ke  poliklinik Rehabilitasi  Medik  RSCM  agar  dapat  melakukan gerakan olahraga tanpa memperberat HNP.
Untuk tata laksana  insufisiensi vena  lainnya, kasus I diberikan Simarc 2 mg sehari, kasus I dan II diberikan ardium 500 mg dua kali sehari dari poliklinik bedah  vaskular.  Simarc  adalah  nama  dagang antikoagulan  warfarin  sodium.  Tujuan  pemberian antikoagulan adalah mencegah komplikasi tromboemboli vena akibat regurgitasi di katupvena.
Pasien lansia lebih mudah mengalami tromboemboli vena dibandingkan pasien lebih muda dan memiliki angka morbiditas dan mortalitas lebih tinggi terkait tromboemboli  vena,  terutama  pasien  dengan komorbiditas gangguan katup vena dan imobilisasi. 14 Ardium mengandung micronized purified flavonoid fraction (MPFF)  golongan phlebotropic  semi- sintesis yang  dapat  meningkatkan  drainase  limfe, mendukung  mikrosirkulasi,  meningkatkan  tonus dan  elastisitas  vena. 15 MPFF  secara  signifikan memperbaiki gejala insufisiensi vena tungkai yaitu nyeri, kaki terasa berat, bengkak, kram, parestesia, sensasi terbakar, dan pruritus dan dapat mengurangi inflamasi di tungkai, perubahan. 16
Pada  dermatitis  stasis,  pemberian  steroid topikal  dan  pelembap  membantu  resolusi  lesi kulit. 1,17,18 Ketiga  pasien  mendapat  steroid  topikal dan vaselin album sebagai pelembap. Saat kontrol 2 minggu, ketiganya merasa keluhan kulit mengalami perbaikan.  Plak  mulai  menipis,  kulit  tidak  terasa kering, dan gatal berkurang. Pada geriatri, dermatitis stasis memerlukan tata laksana komprehensif dan melibatkan kerja sama dokter spesialis DV, spesialis bedah vaskular, spesialis gizi klinik, serta spesialis rehabilitasi medik bila diperlukan.
Prognosis pada ketiga kasus ini adalah dubia ad  malam karena  insufisiensi  vena  merupakan penyakit  kronik  yang  dapat  dikontrol,  tetapi  tidak dapat disembuhkan. Selain itu, lesi kulit cukup luas dan kaki menjadi bengkak jika berjalan atau berdiri lama  dapat  memengaruhi  aktivitas  pasien  sehari- hari dan menurunkan kualitas hidupnya.

## Kesimpulan
Dermatitis  stasis  memerlukan  tata  laksana secara komprehensif. Keberhasilan terapi dipengaruhi  oleh  perbaikan  kondisi  insufisiensi vena,  perawatan  kulit  dengan  terapi  topikal, mengatasi kondisi penyerta yang dapat memperberat gejala, serta modifikasi gaya hidup.

## Daftar Pustaka
1. Newman  SA.  Cutaneous  changes  in  arterial, venous, and lymphatic dysfunction. In: Kang S AM, Brucker  AL,  Enk  AH,  Margolis  DJ,  McMichael  AJ, et  al,  editors.  Fitzpatr ick’s  dermatology.  Edisi  ke-9. New York: McGraw Hill Education;2019.p.2670-99.
2. Marks JG, Miller JJ. Lookingbill and Marks’ principles of  dermatology.  Edisi  ke-6.  New  York:  Elsevier; 2019.p.95-112.
3. Feodor T, Baila S, Mitea IA, Branisteanu DE, Vittos O.  Epidemiology  and  clinical  characteristics  of chronic venous disease in Romania. Exp Ther Med. 2019;17:1097-105. doi: 10.3892/etm.2018.7059.
4. Youn  YJ,  Lee  J.  Chronic  venous  insufficiency  and varicose veins  of  the  lower   extremities.    Korean J  Intern  Med.  2019;34:269-83.  doi:  10.3904/ kjim.2018.230.
5. Montminy  ML,  Jayaraj  A,  Raju  S.  A  systematic review  of  the  efficacy  and  limitations  of  venous intervention in stasis ulceration. J Vasc Surg Venous Lymphat  Disord.  2018;6:376-98.  doi:  10.1016/j. jvsv.2017.11.007
6. Sung CT, Taguines PR, Jacob SE. Stasis dermatitis. J  Dermatol  Nurses  Assoc.  2019;11:134-36.  doi: 10.1097/JDN.0000000000000463
7. Meulendijks  AM,  de  Vries  FMC,  van  Dooren  AA, Schuurmans  MJ,  Neumann  HAM.  A  systematic review  on  risk  factors  in  developing  a  first-time venous  leg  ulcer.  J  Eur  Acad  Dermatol  Venereol. 2019;33: 1241-8. doi: 10.1111/jdv.15343.
8. Bergkvist  M,  Henricson  J,  Iredahl  F,  Tesselaar  E, Sjoberg F, Farnebo S. Assessment of microcirculation of the skin using tissue viability imaging: a promising technique  for  detecting  venous  stasis  in  the  skin. Microvasc  Res.  2015;101:20-5.  doi:  10.1016/j. mvr.2015.06.002.
9. Lurie F, Passman M, Meisner M, Dalsing M, Masuda E,  Welch  H,  et  al.  The  2020  update  of  the  CEAP classification  system  and  reporting  standards.  J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2020;8:342-52. doi: 10.1016/j.jvsv.2019.12.075.
10. Shaikh  S,  Patel  PM,  Armbrecht  ES,  Hurley  MY. Patient survey reports association between compression  stocking  use  adherence  and  stasis dermatitis  flare  frequency.  J  Am  Acad  Dermatol. 2020; 2:1-8. doi: 10.1016/j.jaad.2020.06.1030.
11. Tarricone  A,  De  La  Mata  K,  Chen  S,  Krishnan  P, Landau S, Soave R. Relationship between pH shifts and  rate  of  healing  in  chronic  nonhealing  venous stasis  lower-extremity  wounds.  J  Foot  Ankle  Surg. 2020;59:748-52. doi: 10.1053/j.jfas.2020.01.007.
12. Meulendijks  AM,  Franssen  WMA,  Schoonhoven  L, Neumann HAM. A scoping review on chronic venous disease and the development of a venous leg ulcer: the  role  of  obesity  and  mobility.  J  Tissue  Viability. 2020;29:190-6. doi: 10.1016/j.jtv.2019.10.002.
13. Haywood  C,  Sumithran  P.  Treatment  of  obesity  in older persons: a systematic review. Obes Rev. 2019; 20:588-98. doi: 10.1111/obr.12815.
14. Guo  JD,  Hlavacek  P,  Rosenblatt  L,  Keshishian  A, Russ C, Mardekian J, et al. Safety andeffectiveness of apixaban compared with warfarin among clinically- relevant  subgroups  of  venous  thromboembolism patients  in  the  United  States  Medicare  population. Thromb  Res.  2020;198:163-70.  doi:  10.1016/j. thromres.2020.11.039.
15. Feldo M, Wojciak-Kosior M, Sowa I, Kocki J, Bogucki J, Zubilewicz T, et al. Effect of diosmin administration in  patients  with  chronic  venous  disorders  on selected  factors  affecting  angiogenesis.  Molecules. 2019;24:1-11. doi: 10.3390/molecules24183316.
16. Kakkos  SK,  Nicolaides  AN.  Efficacy  of  micronized purified  flavonoid  fraction  (Daflon®)  on  improving individual  symptoms,  signs  and  quality  of  life  in patients  with  chronic  venous  disease:  a  systematic review  and  meta-analysis  of  randomized  double- blind  placebo-controlled  trials.  Int  Angiol.  2018;37: 143-54. doi: 10.23736/S0392-9590.18.03975-5.
17. de  Godoy  JM.  Treatment  of  stasis  dermatitis  using aminaphtone:  a  case  series.  J  Med  Case  Rep. 2010;4:295-8. doi: 10.1186/1752-1947-4-295.
18. Nedorost  S,  Hammond  M.  Art  of  prevention: allergic  sensitization through damaged skin.
Atopic,  occupational,  and  stasis  dermatitis.  Int  J Women’s  Dermatol.  2020;6:381-83.  doi:  10.1016/j. ijwd.2020.08.004.