How to cite: Riani  Inabah,  Dadan  Gardea,  Niken  Puspa  Kuspriyanti  (2023)  Profil  Mikroba  Patogen  Dan  Uji  Kepekaan Antibiotik Dari Kasus Ulkus Kaki Diabetik Yang di Rawat di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bandung Periode 1  Januari  2019  Hingga  31  Desember  2021,  Syntax  Literate  :  Jurnal  Ilmiah  Indonesia  (8)  1,
http://dx.doi.org/10.36418/syntax-literate.v8i1.11259
E-ISSN:
2548-1398
Published by: Ridwan Institute
Syntax  Literate:  Jurnal  Ilmiah  Indonesia  p–ISSN:  2541-0849  e- ISSN: 2548-1398 Vol. 8, No. 1, Januari 2023
PROFIL MIKROBA PATOGEN DAN UJI KEPEKAAN ANTIBIOTIK DARI KASUS ULKUS KAKI DIABETIK YANG DI RAWAT DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BANDUNG PERIODE 1 JANUARI 2019 HINGGA 31 DESEMBER 2021

## Riani Inabah, Dadan Gardea, Niken Puspa Kuspriyanti
Fakultas Kedokteran Universitas Pasundan, Indonesia Email: inabahriani@gmail.com

## ABSTRAK
Ulkus kaki diabetik adalah komplikasi dari diabetes melitus yang banyak ditemukan di Indonesia.  Faktor  penting  dalam  insiden  ulkus  kaki  diabetik  adalah  infeksi  bakteri. Dengan penelitian ini, peneliti  berharap dapat  mengetahui profil  mikroba patogen dan uji kepekaan terhadap pemberian obat anti-bakteri kepada pasien kaki diabetik dengan ulkus  di  Rumah  Sakit  Umum  Daerah  (RSUD)  Kota  Bandung  periode  1  Januari  2019 hingga  31  Desember  2021.  Pengamatan  dilakukan  dengan  menggunakan  metode deskriptif retrospektif dengan mengolah 62 data rekam medis pasien. Bakteri terbanyak yang ditemukan berdasarkan hasil kultur pasien ulkus diabetikum dalam penelitian ini yaitu Enterococcus faecalis ditemukan sebanyak 15 isolat bakteri (24%), Staphylococcus aureus  ditemukan  sebanyak  6  isolat  bakteri  (10%)  dan  Klebsiella  pneumoniae  ssp pneumoniae  ditemukan  sebanyak  5  isolat  (8%).    Berdasarkan  uji  kepekaan  terhadap antibiotik  Enterococcus  faecalis  memiliki  sensitivitas  tinggi  terhadap  penggunaan amoxicillin (87%), amoxicillin-clavulanate (87%)  dan ciprofloxacin (87%). Penelitian ini  sejalan  dengan  penelitian  yang  dilakukan  sebelumnya  oleh  International  Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) bahwa kejadian ulkus kaki diabetik dipengaruhi oleh kejadian infeksi akibat mikroba komensal yang kemudian menjadi patogen, seperti 2 mikroba terbanyak  yang ditemukan dalam penelitian  ini  yaitu Enterococcus faecalis dan Staphylococcus aureus dimana keduanya merupakan mikroba residen yang terdapat pada tubuh manusia.
Kata  Kunci :  Ulkus  Diabetik;  Ulkus  Kaki  Diabetik;  Pola  Bakteri;  Tes  Sensitivitas; Antibiotik.

## Abstract
Diabetic foot ulcers are complications of diabetes mellitus that is commonly found in Indonesia.  An  important  factor  in  diabetic  foot  ulcers  is  bacterial  invasion.  In  this research,  researchers  hope  to  find  out  the  profile  of  pathogenic  microbes  and  the sensitivity  test  to  antibiotic  administration  in  patients  with  diabetic  foot  ulcers  at  the Bandung  Regional  General  Hospital  (RSUD)  for  the  period  January  1  2019  to December 31 2021. This study used a retrospective descriptive method, finally getting
62 patients’ medical record data. The bacteria found on the culture of diabetic ulcer patients  in  this  study  are Enterococcus  faecalis found  in  15  bacterial  isolates  (24%), Staphylococcus aureus found in 6 bacterial isolates (10%), and Klebsiella pneumonia ssp  pneumonia  found  in  5  isolates  (8%).  Based  on  the  sensitivity  test  to  antibiotics Enterococcus faecalis has a high sensitivity to the use of amoxicillin (87%), amoxicillin- clavulanate  (87%),  and  ciprofloxacin  (87%).  These  results  align  with  the  previous theory mentioned by the International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) that the incidence of diabetic foot ulcers is influenced by the incidence of infection due to  commensal  microbes  which  then  become  pathogens,  such  as  the  2  most  common microbes found in this study, Enterococcus faecalis and Staphylococcus aureus, both of which are resident microbes found in the human body.
Keywords:  Diabetic  Ulcer;  Diabetic  Foot  Ulce;  Bacterial  Pattern;  Sensitivity  Test; Antibiotic.

## Pendahuluan
Diabetes  melitus  merupakan  sekelompok  gejala  yang  mengacu  pada  kejadian metabolisme yang abnormal, hal ini ditunjukkan dengan kadar gula yang tinggi dalam darah atau  hiperglikemia  (Maharani  et  al.,  2022).  Pada  tahun  2021,  International  Diabetes Federation (IDF) menaksirkan bahwa prevalensi  kejadian diabetes secara global  mencapai 537 juta kasus pada usia 20-79 tahun. Indonesia menempati posisi ke 5 dari 10 negeri dengan kejadian diabetes yang tinggi, yaitu sekitar 19,5 juta kasus (Thambas et al., 2021).
Komplikasi terhadap organ lain dapat muncul akibat dari diabetes yang tidak terkontrol (Khairani,  2019).  Komplikasi  terbagi  menjadi  komplikasi  melibatkan  pembuluh  darah (vaskular) dan tidak melibatkan pembuluh darah (non-vaskular). Komplikasi vaskular terdiri dari  mikrovaskular  meliputi  penyakit  mata,  neuropati,  dan  nefropati  serta  komplikasi makrovaskular  yang  berupa  penyakit  arteri  koroner,  penyakit  vaskular  perifer,  dan permasalahan  cerebrovaskular.  Permasalahan  non-vaskular  terdiri  dari  infeksi,  perubahan kulit,  dan  kehilangan  pendengaran  (Maharani  et  al.,  2022).  Pusat  Data  dan  Informasi Kesehatan  Republik  Indonesia  menjelaskan  bahwa  diabetik  neuropati  dengan  manifestasi ulkus kaki diabetik merupakan komplikasi dari diabetes melitus dengan jumlah kasus yang banyak di Indonesia (Khairani, 2019); (Yusuf, 2022)  Kejadian ulkus kaki diabetik diawali dengan  gejala  perubahan  elastisitas  kulit,  perubahan  tulang  yang  lebih  menonjol,  dan munculnya  rasa  kesemutan  di  sekitar  kaki  (Maharani  et  al.,  2022);  (Hulfah  et  al.,  2021) Terjadinya degradasi kulit dan tingginya kadar glukosa dalam darah akan membuat bakteri bertumbuh dengan baik dan kemudian menyebabkan infeksi (Hulfah et al., 2021); (Radzieta et al., 2021).
Angka komplikasi ulkus diabetik saat ini di Indonesia  yaitu 15% dari total  penderita diabetes mellitus dengan komplikasi, sebanyak 30% pasien diamputasi, sedangkan kematian pada pasien diabetik dengan permasalahan ulkus kaki diabetik mencapai 32% dan sebanyak
80%  pasien  diabetik  melakukan  pengobatan  di  pelayanan  Kesehatan  (Kalan  et  al., 2019);(Nurhanifah, 2017).
IWGDF menyebutkan bahwa kejadian ulkus kaki diabetik akibat  infeksi dari mikroba komensal  yang  kemudian  menjadi  pathogen  (Schaper  et  al.,  2020).  Sutjahjo  dalam penelitianya menyebutkan bahwa, bakteri yang berperan dalam kejadian ulkus kaki diabetik terbanyak  meliputi  Pseudomonas  sp.  (20,3%),  Streptococcus  (15,25%),  Klebsiella  sp. (13,9%), Eschericia coli (12,6%), Proteus sp (12,6%), dan Staphylococcus sp. (11,3%) (A, 2016).  Perjalanan  penyakit  ulkus  kaki  diabetik  secara  umum  disebabkan  oleh  3  faktor penyebab (iskemik, neuropati dan infeksi). Hiperglikemia terjadi pada pasien diabetes yang tidak pernah atau jarang melakukan pemeriksaan, kemudian terjadi kelainan pada arteri dan neuropati yang menyebabkan berkurangnya sensasi nyeri pada saat terjadi trauma (Kartika, 2017);(Putri et al., 2017);(Wertiningtyas, 2020).
Berdasarkan penelitian Sari dkk, upaya penanganan infeksi akibat bakteri pada pasien ulkus  kaki  diabetik  dapat  dilakukan  dengan  memberikan  antibiotik  yang  sesuai.  Jenis antibiotik empiris seperti antibiotik golongan sephalosporin, siprofloksasin dan seftriakson yang diberikan kepada pasien ulkus kaki diabetik dapat menyebabkan terjadinya resistensi bakteri  (Jnana  et  al.,  2020);(Sari  et  al.,  2018)  Pengobatan  pada  pasien  ulkus  kaki  diabetik harus dilakukan  secara adekuat dengan  mengenali  kuman  yang  menjadi penyebab  infeksi, guna  mengurangi  Length  of  Stay  (LOS),  menurunkan  morbiditas  dan  mortalitas  serta menurunkan  beban  ekonomi  yang  harus  ditanggung  oleh  pasien  dan  pemerintah.  Di Indonesia  biaya  pengobatan  pasien  kaki  diabetik  berkisar  antara  Rp.  1.300.000,00  -  Rp. 1.600.000,00 perbulan dan Rp. 43.500.000 pertahun untuk pengobatan seorang penderita.8,9 Besarnya permasalahan yang terjadi pada penderita diabetes disertai komplikasi ulkus kaki diabetik  membuat  peneliti  tertarik  untuk  mengemukakan  profil  mikroba  patogen  pada penderita kaki diabetik  dengan ulkus menggunakan antibiotik terpilih.

## Metode Penelitian
Pengamatan non-eksperimental yang bersifat deskriptif digunakan dalam penelitian ini dengan pendekatan retrospektif menggunakan data rekam medis pasien, dengan tujuan untuk mengetahui  gambaran  profil  mikroba  patogen  dan  uji  kepekaan  terhadap  antibiotik  pada pasien  ulkus  kaki  diabetik  di  RSUD  Kota  Bandung  Periode  1  Januari  2019  hingga  31 Desember  2021.  Sampel  yang  digunakan  merupakan  seluruh  penderita  diabetik  melitus dengan permasalahan ulkus kaki diabetik yang memenuhi kriteria serta tercatat dalam rekam medis RSUD Kota Bandung periode 1 Januari 2019 hingga 31 Desember 2021.

## Hasil dan Pembahasan
Dalam  Periode  1  Januari  2019  –  31  Desember  2021,  terdapat  104  data  hasil  kultur bakteri  pada  pasien,  kemudian  dilakukan  penilaian  berdasarkan  kriteria  inklusi  yang  telah ditentukan yaitu pasien ulkus kaki diabetik  dengan derajat infeksi ulkus diabetik  derajat 2,
3,  dan  4  berdasarkan  klasifikasi  Wagner-Meggit  dan  pada  rekam  mediknya  memiliki identitas lengkap, serta memiliki  hasil uji kultur dan uji kepekaan antibiotik pada mikroba patogen penyebab infeksi yang didapatkan melalui tindakan operasi. Kemudian didapatkan data akhir  yang sesuai  sebanyak 62 data. Dari data akhir  yang diolah dalam penelitian  ini terdapat  22  penderita  dengan  jenis  kelamin  pria  dan  40  penderita  dengan  jenis  kelamin wanita. (Tabel I).

## Tabel I.

## Persebaran Berdasarkan Gender
Gender  Jumlah (N)  Persentase (%)
Pria 22 35% Wanita 40 65% Jumlah 62 100%
Pada  penelitian  yang  telah  dilakukan  ditemukan  62  isolat  bakteri  dengan  19  spesies bakteri. Enterococcus faecalis merupakan isolat terbanyak yang ditemukan yaitu sebanyak 15 isolat (24%) dari total temuan bakteri. Bakteri dengan temuan terbanyak berikutnya adalah isolat  bakteri Staphylococcus  aureus yaitu  sebanyak  6  isolat  atau  sekitar  10%  dan  bakteri ketiga  terbanyak  yaitu Klebsiella  pneumoniae  ssp  pneumoniae sebanyak  5  isolat  (8%). Berikut  tabel  persebaran  dan  persentase  temuan  bakteri  dalam  penelitian  yang  telah dilakukan (Tabel II dan III).
Tabel 2
Persentase Temuan Bakteri
No Urutan Bakteri Infeksius Terbanyak Jumlah(N) 1 Enterococcus faecalis 15 2 Staphylococcus aureus 6 3 Klebsiella pneumoniae ssp pneumoniae 5 4 Acinetobacter baumanii 4 5 Escherichia coli 4 6 Sstreptococcus pyogenes 4 7 Streptococcus agalactiae 4 8 Citrobacter freundii 3 9 Klebsiella pneumoniae 3 10 Proteus mirabilis 3 11 Streptococcus anginosus 2 12 Proteus sp 2 13 Staphylococcus haemolyticus 1 14 Streptococcus sp 1 15 Enterococcus sp 1 16 Pseudomonas aeruginosa 1 17 Citrobacter koseri 1 18 Staphylococcus epidermidis 1 19 Serratia ficaria
1 62 Jumlah 3% Persentase(%) 24% 10% 8% 6% 6% 6% 6% 5% 5% 5% 2% 2% 100% 3% 2% 2% 2% 2% 2%
Gambar 1. Persebaran Temuan Isolat Bakteri
Pengobatan pasien ulkus kaki diabetik akibat dari infeksi bakteri dilakukan pengobatan dengan pemberian antibiotik, variasi dalam penggunaan antibiotik  yang akan dipilih  harus mempertimbangkan  macam  bakteri  yang  menyebabkan  infeksi,  hal  ini  dilakukan  untuk mencegah terjadinya kegagalan terapi, dan resistensi antibiotik. (Tabel IV & V)
Tabel  IV.  Sensitivitas  Penggunaan  Antibiotik  Terhadap  Bakteri  dari  Hasil  Kultur Pasien Ulkus Kaki Diabetik di RSUD Kota Bandung Periode 1 Januari 2019 – 31 Desember 2021. Tabel ini menunjukkan tingginya sensitivitas penggunaan antibiotik jenis amoxicillin, amoxicillin-clavulanate dan ciprofloxacin pada infeksi akibat mikroba Enterococcus faecalis.

## 0 1
2 3 4 5 6 7 8 9 2 0 1 9 2 0 2 0 2 0 2 1 JU M LA H
PERIODE
Enterococcus faecalis Staphylococcus aureus Klebsiella pneumoniae ssp pneumoniae Acinetobacter baumanii Escherichia coli Sstreptococcus pyogenes Streptococcus agalactiae Citrobacter freundii Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis Streptococcus anginosus Proteus sp Staphylococcus haemolyticus Streptococcus sp Enterococcus sp Pseudomonas aeruginosa Citrobacter koseri Staphylococcus epidermidis Serratia ficaria
Tabel  V.  Tabel  Lanjutan  Sensitivitas  Penggunaan  Antibiotik  Terhadap  Bakteri  dari Hasil Kultur Pasien Ulkus Kaki Diabetik di RSUD Kota Bandung Periode 1 Januari 2019 – 31 Desember 2021. Tabel ini menunjukkan tingginya sensitivitas penggunaan antibiotik jenis imipenem, levofloxacin, dan linezolid pada infeksi akibat mikroba Enterococcus faecalis dan Staphylococcus aureus. Kemudian penggunaan antibiotik meropenem dinilai cukup efektif dalam mengatasi infeksi akibat 7 jenis mikroba terbanyak yang ditemukan dalam penelitian ini.
Hasil  temuan  bakteri  yang  menginfeksi  pasien  ulkus  kaki  diabetik    berdasarkan pengamatan yang telah dijalankan di RSUD Kota Bandung menunjukkan adanya kesesuaian dengan  panduan  dari  IWGDF  yang  menyebutkan  bahwa  penyebab  kejadian  kaki  diabetik dengan  ulkus  merupakan  akibat  dari  infeksi  bakteri  komensal  yang  kemudian  menjadi patogen.10 Dua bakteri terbanyak yang ditemukan dalam penelitian ini yaitu Enterococcus faecalis dan Staphylococcus aureus dimana bakteri tersebut merupakan mikroba residen yang hidup  di  tubuh  manusia.    Hasil  penelitian  ini  sedikit  kontras  dengan  hasil  penelitian  yang dilakukan  Sutjahjo  di  RS  Soetomo  Surabaya,  yang  menyebutkan  bahwa  bakteri  yang
A M PIC IL LIN A M O XIC IL LIN A M O XIC IL LIN -C LA V A M IK A C IN A ZT RE O N A M C EFT RI A XO N E C EFT IZ O XIM E C EFT A ZID IM E C HL O RAM PHE N IC O L C IP ROFL O XA C IN C LA RI THROM YC IN C LIN D A M YC IN C EFP ROZ IL C EFOT A XIM E C EFOP ERAZ O N E- SU LB A C C EFE PIM E C EFU ROX IM E C EFAZ O LIN D O XIC YC LIN E ERI THROM YC IN 1 Enterococcus faecalis 15(24)
0 87 87 0 0 0 0 0 0 87 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 Staphylococcus aureus 6(10) 0 17 67 0 0 0 0 0 0 67 0 67 67 67 0 67 0 0 0 67 3 Klebsiella pneumoniae ssp pneumoniae 5(8) 0 0 0 80 40 20 20 40 0 60 0 0 0 0 0 60 0 0 0 0 4 AcinetoBacter baumanii 4(6) 25 0 0 100 0 0 0 75 0 25 0 0 0 0 0 75 0 0 0 0 5 Escherichia coli 4(6) 0 0 0 50 50 50 0 50 0 0 0 0 0 0 0 50 0 0 0 0 6 Streptococcus pyogenes 4(6) 100 0 0 0 0 100 0 0 100 0 75 25 0 100 0 0 0 0 0 100 7 Streptococcus agalactiae 4(6) 25 0 0 25 25 25 0 25 50 0 0 25 0 25 25 0 25 25 25 25 NO BAKTERI JUMLAH (%) SENSITIVITAS (%) ERT A PE N EM G EN TA M IC IN IM IP EN EM K A N A M IC IN LE V O FL O XA C IN LIN EZ O LID M EROP EN EM M ET HIC IL IN M EZ LO C IL IN M IN O C YC LIN E M O XIF LO XA C IN B EN ZY L- PE N IC IL LIN PIP ERAC IL IN O FL O XA C IN A M PIC IL LIN -SU LB A C TA M TE TRAC YC LIN E TIC A RC IL LIN -C LA V TIG EC YC LIN E TRI M ET HROP HIM /SU LFAM ET HO XA ZO LE PIP PE RAC IL LIN -T A ZO B A C TA M V A N C O M YC IN 1 Enterococcus faecalis
15(24) 0 0 80 0 80 80 33 33 0 33 0 67 67 0 67 0 33 67 0 67 53 2 Staphylococcus aureus 6(10) 0 67 67 0 67 67 33 0 0 33 67 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 Klebsiella pneumoniae ssp pneumoniae 5(8) 80 80 0 0 0 0 80 0 20 0 20 0 0 20 20 0 20 60 60 40 0 4 AcinetoBacter baumanii 4(6) 75 0 0 0 0 75 0 0 0 0 0 0 0 75 0 0 100 75 75 0 5 Escherichia coli 4(6) 50 25 0 0 0 0 50 0 25 0 50 0 0 0 0 0 0 50 50 50 0 6 Streptococcus pyogenes 4(6) 0 0 0 0 100 25 75 0 0 0 75 100 0 0 0 0 0 100 100 0 25 7 Streptococcus agalactiae 4(6) 0 25 25 25 50 25 50 0 0 25 25 25 0 0 25 25 0 75 75 25 25 NO BAKTERI JUMLAH (%) SENSITIVITAS (%)
berperan dalam kejadian ulkus kaki diabetik terbanyak meliputi Pseudomonas sp. (20,3%), Streptococcus (15,25%), Klebsiella sp. (13,9%), Eschericia coli (12,6%), Proteus sp (12,6%), dan Staphylococcus sp.11 Hal  ini  menunjukkan adanya perbedaan profil  mikroba patogen antara  satu  lokasi  dengan  lokasi  lainya.  Kemudian  perbedaan  hasil  yang  didapatkan  juga dapat  diakibatkan  adanya  perbedaan  waktu  dan  derajat  ulkus  kaki  diabetik.  Dengan demikian, diperlukanya penelitian secara berelanjutan terkait profil mikroba penyebab ulkus kaki diabetik serta hasil uji kepekaan mikroba tersebut terhadap penggunaan antibiotik yang diberikan.
Dari hasil uji sensitivitas yang telah dilakukan diketahui bahwa   Enterococcus faecalis memiliki sensitivitas tinggi terhadap penggunaan amoxicillin (87%), amoxicillin-clavulanate (87%)  dan  ciprofloxacin  (87%).  Penelitian  ini  kolateral  dengan  penelitian  terdahulu  yang mengungkapkan  bahwa  pengobatan  ulkus  kaki  diabeti  kakibat  infeksi  bakteri  dalam pemberian  antibiotik  dapat  didasarkan  terhadap  derajat  keparahan  dari  infeksi  pada  kaki diabetik  dengan ulkus, pada infeksi kaki diabetik  dengan permasalahan ulkus derajat ringan tanpa  komplikasi  dilakukan  pemberian  antibiotik  secara  oral  (menggunakan  generasi pertama cephalosporin, ampicillin/sulbactam, amoxicillin /  clavulanate, clindamycin) (Sari et  al.,  2018);(Kwon  &  Armstrong,  2018)    Pada  bakteri  Staphylococcus  aureus  memiliki sensitivitas  yang  cukup  banyak  terhadap  penggunaan  antibiotik  seperti  amoxicillin-clav (67%),  ciprofloxacin  (67%),  clindamycin  (67%),  cefprozil  (67%),  cefotaxime  (67%), cefepime  (67%),  erythromycin  (67%),  gentamicin  (67%),  imipenem  levofloxacin  (67%), linezolidmoxifloxacin  (67%).  Dan  pada  bakteri  Klebsiella  pneumoniae  ssp  pneumoniae dimana  merupakan  bakteri  peringkat tiga  terbanyak  yang  ditemukan  dalam  penelitian  ini, memliki  sesnsitivitas  yang  tinggi  terhadap  penggunaan  antibiotik  seperti  amikacin  (80%), ertapenem (80%), gentamicin (80%), meropenem (80%).

## Kesimpulan
Dari  hasil  pengamatan  dapat  ditarik  kesimpulan  yaitu:  sebanyak  62  data  perolehan kultur  panda  penderita  kaki  diabetik  dengan  permasalahan  ulkus  yang  terdapat  di Laboratorium RSUD Kota Bandung.  Dimana dari 62 isolat bakteri yang ditemukan terdapat 19 pesies bakteri yang berbeda.  Tiga bekteri terbanyak yang ditemukan dalam penelitian ini meliputi  Enterococcus  faecalis  (24%),  Staphylococcus  aureus  (10%),  dan  Klebsiella pneumoniae ssp pneumoniae (8%). Dari ketiga bakteri terbanyak dalam penelitian ini dimana Enterococcus faecalis dan Staphylococcus aureus memiliki tingkat sensitivitas  yang tinggi terhadap penggunaan amoxicillin-clavulanate dan ciprofloxacin, sedangkan untuk Klebsiella pneumoniae ssp pneumoniae sensitif terhadap penggunaan amikacin, ertapenem, gentamicin dan  meropenem.  Hal  ini  menunjukkan  bahwa  penggunaan  dan  pemilihan  antibiotik  pada penderita kaki diabetik dengan komplikasi ulkus yang dilakukan perawatan di RSUD Kota Bandung sudah sesuai dengan jenis bakteri yang menginfeksi pasien.

## BIBLIOGRAFI
A,  S.  (2016).  Kuman  Dan  Uji  Kepekaan  Antibiotik  Di  Kaki  Diabetik. Kuman  Dan  Uji Kepekaan Antibiotik Di Kaki Diabetik , 20 (1), 20.
Https://Doi.Org/10.24293/Ijcpml.V20i1.439
Hulfah,  M.,  Liani,  F.  N.,  Pratiwi,  D.  I.  N.,  Fajari,  N.  M.,  &  Rosida,  A.  (2021).  Literature Review:  Hubungan  Kadar  Trigliserida  Terhadap  Kejadian  Kaki  Diabeteshulfah,  M., Liani, F. N., Pratiwi, D. I. N., Fajari, N. M., & Rosida, A. (2021). Literature Review: Hubungan  Kadar  Trigliserida  Terhadap  Kejadian  Kaki  Diabetes.  Homeostasis,  4(3. Homeostasis , 4 (3), 669–674.
Jnana, A., Muthuraman, V., Varghese, V. K., Chakrabarty, S., Murali, T. S., Ramachandra, L., Shenoy, K. R., Rodrigues, G. S., Prasad, S. S., & Dendukuri, D. (2020). Microbial Community  Distribution  And  Core  Microbiome  In  Successive  Wound  Grades  Of Individuals  With  Diabetic  Foot  Ulcers. Applied  And  Environmental  Microbiology ,
86 (6), E02608-19.
Kalan, L. R., Meisel, J. S., Loesche, M. A., Horwinski, J., Soaita, I., Chen, X., Uberoi, A., Gardner,  S.  E.,  &  Grice,  E.  A.  (2019).  Strain-  And  Species-Level  Variation  In  The Microbiome  Of  Diabetic  Wounds  Is  Associated  With  Clinical  Outcomes  And Therapeutic
Efficacy. Cell Host And Microbe , 25 (5), 641-655.E5.
Https://Doi.Org/10.1016/J.Chom.2019.03.006
Kartika, R. W. (2017). Pengelolaan Gangren Kaki Diabetik. Continuing Medical Education - Cardiology , 44 (1), 18–22.
Khairani. (2019). Hari Diabetes Sedunia Tahun 2018. Pusat Data Dan Informasi Kementrian Kesehatan Ri , 1–8.
Kwon,  K.  T.,  &  Armstrong,  D.  G. (2018).  Microbiology  And  Antimicrobial  Therapy  For Diabetic Foot Infections. Infection And Chemotherapy , 50 (1), 11–20.
Https://Doi.Org/10.3947/Ic.2018.50.1.11
Maharani,  I.,  Dwi,  B.,  &  Janes,  C.  (2022). Asuhan  Keperawatan  Pada  Pasien  Diabetus Mellitus  Dengan  Masalah  Ketidakstabilan  Kadar  Glukosa  Darah  Type  Ii  Di  Rumah Sakit Prof Dr. Soekandar Mojokerto . Perpustakaan Universitas Bina Sehat.
Nurhanifah, D. (2017). Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Ulkus Kaki Diabetik Di Poliklinik Kaki Diabetik. Healthy-Mu Journal , 1 (1), 32.
Https://Doi.Org/10.35747/Hmj.V1i1.67
Putri, L. K., Karimi, J., & Nugraha, D. P. (2017). Profil Pengendalian Diabetes Melitus Tipe 2  Di  Poliklinik  Penyakit  Dalam  Rsud  Arifin  Achmad  Pekanbaru. Jurnal  Ilmu Kedokteran (Journal Of Medical Science) , 8 (1), 18–24.
Radzieta, M., Sadeghpour-Heravi, F., Peters, T. J., Hu, H., Vickery, K., Jeffries, T., Dickson, H. G., Schwarzer, S., Jensen, S. O., & Malone, M. (2021). A Multiomics Approach To Identify Host-Microbe Alterations Associated With Infection Severity In Diabetic Foot Infections:
A Pilot Study. Npj Biofilms And Microbiomes , 7 (1).
Https://Doi.Org/10.1038/S41522-021-00202-X
Sari, Y. O., Almasdy, D., & Fatimah, A. (2018). Evaluasi Penggunaan Antibiotik Pada Pasien Ulkus Diabetikum Di Instalasi Rawat Inap (Irna) Penyakit Dalam Rsup Dr. M. Djamil
Padang. Jurnal Sains Farmasi & Klinis , 5 (2), 102.
Https://Doi.Org/10.25077/Jsfk.5.2.102-111.2018
Schaper, N. C., Van Netten, J. J., Apelqvist, J., Bus, S. A., Hinchliffe, R. J., Lipsky, B. A.,
& Board, I. E. (2020). Practical Guidelines On The Prevention  And Management Of Diabetic  Foot  Disease  (Iwgdf  2019  Update). Diabetes/Metabolism  Research  And Reviews , 36 , E3266.
Thambas, A. T., Lalenoh, D. C., & Kambey, B. I. (2021). Gambaran Pasien Stroke Iskemik Akut Dengan Covid-19 Yang Masuk Ruang Perawatan Intensif. E-Clinic , 9 (1).
Wertiningtyas, P. W. D. (2020). Dukungan Keluarga Terhadap Kualitas Hidup Pasien Ulkus Diabetikum Di Kota Semarang . Universitas Muhammadiyah Semarang.
Yusuf, A. R. (2022). Karakteristik Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 Dengan Penyakit Jantung Koroner Di Rsup. Dr. Wahidin Sudirohusodo Periode September 2020–Maret 2021= Characteristic Of Type 2 Diabetes Mellitus With Coronary Heart Disease Patients At Dr. Wahidin Sudirohusodo General Hospital During The Period Of September 2020– March 2021 . Universitas Hasanuddin.

## Copyright holder:
Riani Inabah, Dadan Gardea, Niken Puspa Kuspriyanti (2023)

## First publication right:
Syntax Literate: Jurnal Ilmiah Indonesia
This article is licensed under: