Volume 9 Nomor 2 (2019) 118-124

## JURNAL KEBIDANAN
p-ISSN: 2089-7669 ; e - ISSN: 2621-2870 http://dx.doi.org/10.31983/jkb.v9i2.4909
Correlation of Weight Gain During

## Pregnancy and Onset of Lactation
Yuli Trisetiyono 1 Ursheila Haekmatiar 2 1,2 Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro
Corresponding author: Yuli Trisetiyono Email: yulitrisetiyono@fk.undip.ac.id
Received: July 19 th , 2019; Revised: September 4 th , 2019; Accepted: September 20 th , 2019

## ABSTRACT
Pregnancy is associated with weight gain. An increase beyond the recommendation of the Institute of  Medicine  (IOM),  has  consequences  for  pregnancy,  childbirth,  even  postpartum.  One  result  of postpartum is a delayed onset of lactation. This study aimed to evaluate the relationship between weight gain  during  pregnancy  and  the  onset of fluency  lactation. The design  was  observational  analytic  with  a cross-sectional  approach  which  was carried  out on  postpartum  mothers  conducted  in  six  primary  health centers in the area of Semarang City. The researchers recorded data from the antenatal care book and a questionnaire on the first postpartum visit. The data  was analyzed bivariately using Chi-square test. From 89  subjects,  41  people  (46%)  experienced  under-recommendation  weight  gain  during  pregnancy,  32 people (36%) according to recommendations, and 16 people (18%) above recommendations. The onset of fluent lactation since the first 24 hours was found in 28 people (31.5%), 41 people (46.1%) start from day 1-7, and 20 people (22.5%) never went fluently until one week postpartum were. Chi-square test showed that the results were not significant (p=0.215). There was no significant relationship between weight gain during pregnancy and the onset of fluency lactation.

## Keyword: weight gain; pregnancy; the onset of lactation

## Pendahuluan
Angka  kematian  bayi  (AKB)  di  provinsi Jawa  Tengah  tahun  2015  adalah  9,9  per  1000 kelahiran hidup[1]. Sedangkan AKB Kota Semarang sebesar 8,38, dikatakan memenuhi target Millennium  Development  Goals (MDGs),  yaitu  di bawah  23.  Namun  terjadi  kenaikan  kasus  gizi buruk  pada  bayi  di  Kota  Semarang  dari  32  kasus pada  tahun  2014  menjadi  39  kasus  pada  tahun 2015[2].
AKB  dan  gizi  buruk  dapat  ditekan  salah satunya  dengan  Air  Susu  Ibu  (ASI)  yang mengandung komponen gizi lengkap dan kekebalan  tubuh  yang  dibutuhkan  oleh  bayi[3]. UNICEF dan WHO merekomendasikan pemberian ASI  eksklusif  minimal  6  bulan  guna  menurunkan angka kesakitan dan kematian bayi[4].
Berdasarkan  Pemantauan  Status  Gizi  2016, cakupan ASI eksklusif pada bayi 0-5 bulan di Jawa Tengah  berkisar  59,9%,[5]  sedangkan  di  Kota Semarang berdasarkan hasil puskesmas tahun 2015 sebesar 64,69%[2].
Periode kehidupan bayi 1 minggu pascapersalinan  merupakan  periode  kritis  untuk laktasi.  Permasalahan  yang  sering  timbul  dalam laktasi  adalah  keterlambatan  mulai  menyusui  dan laktasi  yang  suboptimal,  terutama  pada  persalinan dengan tindakan. Hal – hal tersebut dapat berakibat bayi  kehilangan  berat  badan,  dehidrasi,  gangguan medis  yang  serius  sampai  dengan  kematian[6]. Inisiasi  menyusui  sejak  24  jam  pertama  akan menurunkan angka kematian bayi[7]. Keterlambatan  mulainya  laktasi  (setelah  24  jam) akan  meningkatkan  risiko  kesakitan  bayi  2,4 kali[8].
Kegagalan pemberian ASI dapat disebabkan karena faktor status gizi ibu[9]. Status gizi selama hamil  dapat  dinilai  dari  kenaikan  berat  badan selama  kehamilan.  Selain  oleh  adanya  produk konsepsi[10], kenaikan berat badan juga disebabkan  akumulasi  lemak  viseral,  tingkat resistensi  insulin,  lipid  dan  trigliserida[11]. Akumulasi  simpanan  lemak  yang  dihasilkan  saat kehamilan ini yang berguna pada saat menyusui[12].
Peningkatan  berat  badan  tidak  selalu  baik bagi ibu dan janin. Untuk menentukan berat badan yang  optimal  selama  hamil  dapat  menggunakan pedoman Institute  of  Medicine (IOM),  yang merekomendasikan  pada  berat  badan  kurang (IMT<18,5)  disarankan  kenaikan  berat  badan selama  hamil  sebesar  12,5-18  kg,  normal  (IMT 18,5  -  24,9)  adalah  sebesar  11,5-16  kg,  kelebihan berat  badan  (IMT  25.0  -  29,9)  adalah  sebesar  7- 11,5 kg, dan obesitas (IMT ≥ 30) adalah sebesar 5- 9 kg[13].
Penambahan  berat  badan  selama  kehamilan merupakan respons alamiah untuk mengakomodasi pertumbuhan  janin.  Bertambahnya  berat  badan gestasional  meliputi  tubuh  maternal,  berat  janin, plasenta,  dan  cairan  ketuban.  Penambahan  berat badan  yang  terlalu  tinggi  atau  terlalu  rendah berkontribusi terhadap  komplikasi kesehatan jangka  pendek  dan  jangka  panjang,  terutama  pada wanita  yang  sebelum  hamil  telah  memiliki  indeks massa  tubuh  25  atau  lebih.  Jumlah  wanita  hamil dengan  IMT  tinggi  telah  meningkat,  dan  terjadi baik  di  negara-negara  berpenghasilan  tinggi maupun  rendah[14].  Pada  umumnya  wanita  yang overweight dan  obesitas  sebelum  hamil,  akan memiliki  risiko  lebih  tinggi  mengalami  kenaikan berat  badan  hamil  lebih  dari  rekomendasi dibanding dengan IMT normal[15]–[17]. Kenaikan berat  badan  yang  berlebihan  selama  kehamilan meningkatkan  risiko  berat  lahir  janin  besar[18], retensi  berat  postpartum[19],  dan  bayinya  juga memiliki risiko  menjadi obesitas, serta mengalami kegagalan  dalam  menyusui[20][21].  Sedangkan pada  wanita  dengan  IMT underweight cenderung mengalami kenaikan berat badan dibawah rekomendasi  [15],  dengan  konsekuensi  kelahiran prematur,  hambatan  pertumbuhan  janin,  dan kegagalan untuk memberikan ASI, serta peningkatan angka kematian bayi[22][23].
Tujuan  dari  penelitian  ini  adalah  untuk menganalisis  hubungan  antara  peningkatan  berat badan  selama  hamil  terhadap  onset  ASI  yang lancar.  Peneliti  tertarik  hal  tersebut  karena meningkatnya  kasus  gizi  buruk  pada  bayi,  serta
tingginya  jumlah  wanita  dengan underweight , overweight , dan obesitas di Kota Semarang.

## Metode Penelitian
Penelitian ini merupakan penelitian observasional  analitik  dengan  desain cross sectional yang diperoleh dengan teknik consecutive  sampling .  Penelitian  ini  dilaksanakan pada  bulan  Juni  sampai  Agustus  2018.  Sampel penelitian  diperoleh  dari  6  wilayah  kerja puskesmas  Kedungmundu,  Tlogosari  Wetan, Tlogosari Kulon, Bulu Lor, Karangayu, dan Genuk di Kota Semarang.
Sejumlah  89  wanita  pascapersalinan  yang sedang menyusui bayinya secara eksklusif memenuhi  kriteria  inklusi  dan  eksklusi.  Kriteria inklusi  yaitu  menyusui  bayinya  secara  eksklusif, bayi lahir genap bulan (37 – 42 minggu), tidak ada kelainan  bentuk  ada  bibir  dan  palatum,  ibu  tidak mengonsumsi  obat  memperlancar  ASI,  dan bersedia mengikuti penelitian dengan menandatangani informed  consent .  Sedangkan kriteria  eksklusi  yaitu  tidak  menjawab  data  dan pertanyaan  di  kuesioner  dengan  lengkap  dan  ada gangguan tiroid.
Data penelitian terdiri atas data primer yang diperoleh langsung pada penelitian yang dilakukan oleh  peneliti  melalui  kuesioner  dan  data  sekunder dari  buku  KIA.  Berat  badan  sebelum  hamil  (kg), tinggi badan (m) serta berat badan saat trimester 1, 2, dan 3 diperoleh dari data buku KIA. Pengukuran onset  ASI  lancar  didapatkan  melalui  kuesioner pada kunjungan pertama pascapersalinan.
Penilaian kenaikan berat badan selama hamil dilakukan  dengan  menghitung  total  naiknya  berat badan  yang  dialami  ibu  dari  sebelum  kehamilan sampai menjelang persalinan, kemudian dikategorikan berdasarkan rekomendasi IOM.
Penilaian  onset  keluarnya  ASI  yang  lancar dilakukan  dengan  menggunakan  kuesioner  yang berisi  indikator  kelancaran  ASI  disertai  waktu pertama  kali  keluarnya  ASI  yang  lancar  tersebut. Kuesioner  diberikan  pada  saat  kunjungan  pertama pasca persalinan, yaitu 1 minggu pascapersalinan.
Analisis  data  secara  deskriptif  dan  analitik bivariat  menggunakan  program  SPSS.  Analisis deskriptif  menampilkan  frekuensi  dari  masing- masing  variabel.  Hubungan  kenaikan  berat  badan selama  hamil  dengan  onset  ASI  lancar  dianalisis secara  bivariat  menggunakan  uji Chi-square , dimana signifikan apabila diperoleh p-value <0,05. Ethical  Clearance telah  diperoleh  atas persetujuan dari Komisi Etik Penelitian Kesehatan
Fakultas  Kedokteran  Universitas  Diponegoro  dan RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang  No.  385/EC/FK- RSDK/VI/2018. Calon subyek penelitian dimintakan persetujuan untuk mengikuti penelitian melalui penandatanganan informed consent .
Seluruh  data  yang  diperoleh  peneliti  dijaga kerahasiannya dan  hanya digunakan untuk kepentingan  penelitian.  Subyek  penelitian  yang memilih  untuk  tidak  melanjutkan  penelitian  tidak menerima konsekuensi apapun.

## Hasil dan Pembahasan
Karakteristik  subjek  penelitian  pada  tabel  1 menunjukkan bahwa persentase tertinggi usia pada tiap kelompok onset ASI lancar adalah sama, yaitu usia  20-35  tahun,  persentase  tingkat  pendidikan terbanyak  adalah  SMA/SMK,  mayoritas  ketiga kelompok subjek penelitian memiliki IMT normal, persentase  paritas  terbanyak  adalah  multiparitas, persentase  cara  persalinan  terbanyak  adalah pervaginam,  mayoritas  melakukan  IMD  segera setelah melahirkan, sebagian besar tidak menggunakan kontrasepsi hormonal pasca- persalinan, dan tidak terdapat gangguan psikologis terkait menyusui.
Tabel 1. Karakteristik subjek penelitian.
Variabel Total (%) n=89 Onset ASI lancar 24 jam perta ma Hari 1-7 tidak perna h lanca r Usia - <20 tahun - 20-35 tahun - >35 tahun 0 (0) 64 (71,9) 25 (28,1) 0 (0) 19 (21,3) 9 (10,1) 0 (0) 31 (34, 8) 10 (11, 2) 0(0) 14 (15,7 ) 6 (6,7)
Pendidikan - SD - SMP - SMA/SMK - Diploma - Sarjana 4 (4,5) 28 (31,5) 49 (55,1) 4 (4,5) 4 (4,5) 1 (1,1) 12 (13,5) 15 (16,9) 0 (0) 3 (3,4) 12 (13, 5) 21 (23, 0 (0) 4 (4,5) 13 (14,6 ) 2
0 (0) 6) 2 (2,2) 3 (3,4)
(2,2) 1 (1,1) IIMT - Underweight - Normal - Overweight - Obese 17 (19,1) 47 (52,8) 17 (19,1) 8 (9,0) 5 (5,6) 16 (18,0) 4 (4,5) 3 (3,4) 7 (7,9) 22 (24, 7) 7 (7,9) 5 (5,6) 5 (5,6) 9 (10.1 ) 6 (6,7) 0 (0) Paritas - Primipara - Multipara - Grande Multipara 28 (31,5) 59 (66,3) 2 (2,2) 8 (9,0) 19 (21,3) 1 (1,1) 10 (11, 2) 30 (33, 7) 1 (1,1) 10 (11,2 ) 10 (11,2 ) 0 (0) Cara Persalinan - Pervaginam - Perabdomina m 50 (56,2) 39 (43,8) 17 (19,1) 11 (12,4) 19 (21, 3) 22 (24, 7) 14 (15,7 ) 6 (6,7)
IMD - Ya - Tidak 63 (70,8) 26 (29,2) 24 (27,0) 4 (4,5) 27 (30, 3) 14 (15, 7) 12 (13,5 ) 8 (9,0)
KB Hormonal - Ya - Tidak 38 (42,7) 51 (57,3) 14 (15,7) 14 (15,7) 19 (21, 3) 22 (24, 7) 5 (5,6) 15 (16,9 ) Gangguan Psikologis Ibu - Ya - Tidak 23 (25,8) 66 (74,2) 4 (4,5) 24 (27,0) 11 (12, 4) 30 (33, 7) 8 (9,0) 12 (13,5 )
Kenaikan  berat  badan  selama  hamil  terlihat pada  gambar  1  yaitu  sebanyak  41  orang  (46%) mengalami  kenaikan  berat  badan  selama  hamil dibawah  rekomendasi,  32  orang  (36%)  sesuai rekomendasi,  dan  16  orang  (18%)  diatas rekomendasi.

## Gambar 1.
Persentase  kenaikan  berat  badan  selama  hamil berdasarkan rekomendasi IOM
Pada  penilaian  onset  ASI  lancar  didapatkan 28 subjek penelitian (31,5%) ASI lancar dalam 24 jam  setelah  melahirkan,  41  subyek  (46,1%) produksi  ASI  baru  lancar  pada  hari  3  –  7,  dan  20 subjek  (22,5%)  mempunyai  produksi  ASI  yang tidak lancar sampai dengan 1 minggu pascapersalinan. (Gambar 2)
Gambar 2. Persentase onset ASI lancar
Analisis bivariat chi-square terhadap hubungan  antara  kenaikan  berat  badan  selama hamil  dengan  onset  ASI  lancar  pada  tabel  2 memperoleh  p=0,2  yang  berarti  tidak  terdapat hubungan yang signifikan.
Tabel 2 .
Hubungan  kenaikan  BB  selama  hamil  dengan onset ASI lancer.
Kelancaran ASI Total p 24 jam perta ma Hari 1-7 Tida k perna h lanca r Kenai kan BB selam a hamil Di bawah rekome ndasi 16 (18,0 %) 20 (22,5 %) 5 (5,6 %) 41 (46,1 %) 0,2 Sesuai rekome ndasi 7 (7,9 %) 14 (15,7 %) 11 (12,4 %) 32 (36,0 %) Di atas rekome ndasi 5 (5,6 %) 7 (7,9% ) 4 (4,5 %) 16 (18,0 %) Total 28 (31,5 %) 41 (46,1 %) 20 (22,5 %) 89 (100 %)
Hasil  ini  serupa  dengan  sebuah  penelitian kohort  yang  meneliti  hubungan  antara  IMT, kenaikan  BB  selama  hamil  dan  laktasi  pada  3196 ibu  menyusui  di  China  dan  memantaunya  selama 12  bulan.  Diketahui  wanita  dengan  obesitas sebelum  kehamilan  akan  mempunyai  risiko  yang lebih tinggi untuk mengalami keterlambatan laktasi (risk  ratio=1·89;  95  %  CI  1·04,  3·43)  dan  masa laktasi  yang  berakhir  lebih  cepat  (hazard ratio=1·38;  95  %  CI  1·09,  1·75).  Selain  itu,  IMT sebelum hamil tidak berhubungan secara signifikan dengan  inisiasi  menyusui  dan  durasi  pemberian ASI  eksklusif.  Peningkatan  BB  selama  kehamilan juga  tidak  berkaitan  dengan  luaran  laktasi.[17] Pada  penelitian  di  Brazil  yang  melibatkan  4.231 wanita  yang  diikuti  selama  48  bulan  didapatkan bahwa  tidak  ada  perbedaan  durasi  menyusui  dan pemberian  ASI  eksklusif  menurut  kategori kenaikan  berat  badan  sebelum  hamil  dengan  nilai p=0,07  pada  uji chi-square [24].  Penelitian  di Yunani pada 2.374 subjek juga menyatakan bahwa tidak  ada  hubungan  antara  kenaikan  berat  badan selama  hamil  dengan  inisiasi  menyusui  dini  dan durasi menyusui[25].
Meskipun  demikian,  beberapa  penelitian menunjukkan hasil yang berbeda dengan penelitian ini.  Sebuah  penelitian  yang  memeriksa  46.669 wanita  menunjukkan  adanya  hubungan  kenaikan berat badan selama hamil dan IMT sebelum hamil terhadap  durasi  menyusui  sampai  4  bulan  dan  6 bulan postpartum (p<0,001). Pada analisis
46% 36% 18% 0% 10% 20% 30% 40% 50% Dibawah Rekomendasi Sesuai Rekomendasi Diatas Rekomendasi
multivariat,  terdapat  peningkatan  risiko  kegagalan menyusui pada hampir semua kategori rekomendasi  kenaikan  berat  badan  selama  hamil pada  IMT underweight dan  seluruh  kategori rekomendasi  kenaikan  berat  badan  selama  hamil pada  IMT overweight dan obese dibandingkan dengan  kenaikan  berat  badan  selama  hamil  sesuai rekomendasi  pada  IMT  normal[20].  Perbedaan hasil yang didapat dikarenakan perbedaan variabel penelitian,  pada  penelitian  tersebut  menggunakan gabungan  variabel  bebas  kenaikan  berat  badan selama  hamil  dan  IMT  sebelum  hamil,  pada penelitian  yang    peneliti  hanya  menggunakan kenaikan  berat  badan  selama  hamil,  rancangan penelitian  pada  penelitian  tersebut  adalah  kohort, sedangkan pada penelitian yang dilakukan peneliti adalah cross sectional.
Kenaikan  berat  badan  di  luar  rekomendasi IOM  akan  berefek  negatif  pada  saat  menyusui dengan  nilai  p=0,004.  Pada  penelitian  yang melibatkan  2.053  wanita  mendapatkan  hubungan signifikan  antara  kenaikan  berat  badan  selama hamil  di  atas  rekomendasi  dengan  terjadinya keterlambatan onset laktasi pada wanita kulit putih non-Hispanik,  sedangkan  pada  kelompok  ras  atau etnis  lainnya  tidak  ada  hubungan  yang  signifikan antara  kenaikan  berat  badan  selama  hamil  dengan keterlambatan  onset  laktasi[26].  Perbedaan  hasil yang didapat dikarenakan perbedaan jumlah subjek penelitian,  rancangan  penelitian  yang  dilakukan penelitian  tersebut  adalah  kohort  sedangkan  yang dilakukan  peneliti  adalah cross-sectional ,  dan penelitian tersebut menggunakan interaksi ras/etnik pada  variabel  bebasnya.  Selain  itu,  sebuah penelitian  yang  menggunakan  data  dari  124.151 wanita  pada  Sistem  Monitoring  Nutrisi  Ibu  dan Bayi  di  Amerika  menunjukkan  bahwa  baik obesitas  sebelum  hamil  maupun  penambahan  BB yang  kurang  selama  kehamilan  akan  memberikan efek  negatif  terhadap  laktasi.  IMT  sebelum  hamil dan kenaikan berat badan selama hamil berhubungan  dengan  kegagalan  inisiasi  menyusui. Kenaikan  berat  badan  di  bawah  maupun  di  atas rekomendasi  selama  hamil  akan  menyebabkan durasi  menyusui  menjadi  1  minggu  lebih  sedikit dari kenaikan berat badan hamil sesuai rekomendasi, pada wanita dengan IMT obese juga akan  menyebabkan  durasi  menyusui  menjadi  2 minggu  lebih  sedikit  dari  IMT  normal[27]. Perbedaan hasil yang didapat dikarenakan perbedaan  jumlah  subjek  penelitian,  rancangan penelitian  yang  dilakukan  penelitian  tersebut adalah  kohort  sedangkan  yang  dilakukan  peneliti adalah cross-sectional .
Meskipun  secara  biologi  sekresi  prolaktin akan  meningkat  pada  kenaikan  berat  badan  yang berlebihan,  akan  tetapi  proses  laktasi  itu  sendiri sangat dipengaruhi oleh kondisi psikologi, perilaku dan bahkan social budaya. Kondisi kesehatan bayi, reflex fisiologis bayi, dan tipe bayi dalam meyusui juga    mempengaruhi  onset  laktasi.  Pengetahuan seorang  ibu  tentang  tehnik  menyusui  yang  benar juga akan ikut mempengaruhinya. Dalam penelitian  ini  kami  tidak  menilai  kadar  prolaktin maupun  hormone-hormon  lain  yang  berperan dalam  proses  laktasi.  Kami  juga  tidak  menilai keadaan  bayi  dan  pengetahuan  ibu  tentang  tehnik menyusui.

## Simpulan
Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan, dapat  disimpulkan  bahwa  tidak  didapatkan hubungan  yang  signifikan  antara  kenaikan  berat badan selama hamil dengan onset ASI lancar. Perlu dilakukan  penelitian  lebih  lanjut  mengenai kenaikan  berat  badan  selama  hamil  dengan mempertimbangkan  faktor  hormonal,  psikologi, maupun faktor-faktor lain yang dapat mempengaruhi  kelancaran  produksi  ASI,  dengan metode  pendekatan  kohort,  serta  menggunakan parameter produksi ASI yang bersifat objektif.

## Ucapan Terimakasih
Penulis  mengucapkan  terima  kasih  kepada tim  1000  hari  pertama  kehamilan  dari  Divisi Fetomaternal,  Departemen  Obstetri  Ginekologi, Fakultas  Kedokteran  Universitas  Diponegoro, Semarang  atas  kerjasama  dalam  pencarian  data penelitian.

## Daftar Pustaka
[1]  Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah, Profil Kesehatan  Provinsi  Jawa  Tengah  Tahun 2016 . 2016.
[2]  Widiyono, Profil  Kesehatan  Kota  Semarang 2015 . Kota Semarang, 2015.
[3]  Nicole  Theresa  Cacho  and  R.  M.  Lawrence, “Innate  Immunity  and  Breast  Milk,” Front. Immunol. , vol. 8, no. 584, pp. 1–10, 2017.
[4]  Kementerian  Kesehatan  Republik  Indonesia, Pusat  Data  dan  Informasi  Kementrian Kesehatan RI : Penyebab Kematian Ibu . 2014.
[5]  Kementerian  Kesehatan  Republik  Indonesia, Profil  Kesehatan  Indonesia  Tahun  2016 . Jakarta:  Kementerian  Kesehatan  Republik
Indonesia, 2017.
[6]  V.  J.  Flaherman,  E.  W.  Schaefer,  M.  W. Kuzniewicz, S. X. Li, E. M. Walsh, and I. M. Paul,  “Early  Weight  Loss  Nomograms  for Exclusively Breastfed Newborns,” Pediatrics , vol. 135, no. 1, pp. e16–e25, 2015.
[7]  E.  R.  Smith,  L.  Hurt,  R.  Chowdhury,  B. Sinha,  W.  Fawzi,  and  K.  M.  Edmond, “Delayed  breastfeeding  initiation  and  infant survival:  A  systematic  review  and  meta- analysis,” PLoS One , vol. 12, no. 7, pp. 1–16, 2017.
[8]  E.  R.Smith et  al. ,  “Delayed  Breastfeeding Initiation Is Associated with Infant
Morbidity,” J.  Pediatr. ,  vol.  191,  pp.  57- 62.e2, 2017.
[9]  F.  Marangoni et  al. ,  “Maternal  Diet  and Nutrient  Requirements  in  Pregnancy  and Breastfeeding. An Italian Consensus
Document,” Nutrients ,  vol.  8,  no.  10,  p.  629, 2016.
[10] Jennifer  A.  Hutcheon  and  L.  M.  Bodnar, “Good  Practices  for  Observational  Studies  of Maternal  Weight  and  Weight  Gain  in Pregnancy,” Paediatr.  Perinat.  Epidemiol. , vol. 32, no. 2, pp. 152–160, 2018.
[11] C.  S.  Kovacs,  “Maternal  Mineral  and  Bone Metabolism During Pregnancy, Lactation, and Post-Weaning  Recovery,” Physiol.  Rev. ,  vol. 96, no. 2, pp. 449–547, 2015.
[12] A.  Stuebe,  “Associations  between  lactation, maternal carbohydrate metabolism, and cardiovascular health,” Clin. Obstet. Gynecol. , vol. 58, no. 4, pp. 827–839, 2015.
[13] K.  Nomura,  M.  Kido,  A.  Tanabe,  K. Nagashima,  S.  Takenoshita,  and  K.  Ando, “Investigation of Optimal Weight Gain during Pregnancy  for  Japanese  Women,” Sci.  Rep. , vol. 7, no. 1, pp. 1–7, 2017.
[14] E. Rogozińska et al. , “Gestational weight gain outside the Institute of Medicine recommendations  and  adverse  pregnancy outcomes: analysis using individual participant data from randomised trials,” BMC Pregnancy  Childbirth ,  vol.  19,  no.  1,  p.  322, 2019.
[15] E.  E.  Campbell et  al. , “Factors that influence excessive  gestational  weight  gain:  moving beyond  assessment  and  counselling,” J. Matern.  Neonatal  Med. ,  vol.  29,  no.  21,  pp. 3527–3531, 2016.
[16] N. P. Deputy, A. J. Sharma, S. Y. Kim, and S. N.  Hinkle,  “Prevalence  and  Characteristics Associated  With  Gestational  Weight  Gain
Adequacy,” Int. J. Gynecol. Obstet. , vol. 125, no. 4, pp. 773–781, 2015.
[17] X.  Y.  Tao et  al. ,  “Pre-Pregnancy  BMI, Gestational Weight  Gain  and  Breast-Feeding: A  Cohort  Study  in  China,” Public  Health Nutr. , vol. 20, no. 6, pp. 1001–1008, 2017.
[18] R.  F.  Goldstein et  al. ,  “Association  of Gestational  Weight  Gain  With  Maternal  and Infant  Outcomes  A  Systematic  Review  and Meta-analysis,” JAMA ,  vol.  317,  no.  21,  pp.
2207–2225, 2017.
[19] K.  M.  Rasmussen et  al. ,  “Context  of  the Obesity  Epidemic,” Am. Coll. Obstet. Gynecol. ,  vol.  116,  no.  5,  pp.  1191–1195,
2015.
[20] A. Winkvist, A. L. Brantsaeter, M. Brandhagen,  M.  Haugen,  H.  M.  Meltzer,  and L. Lissner, “Maternal Prepregnant Body Mass Index  and  Gestational  Weight  Gain  Are Associated  with  Initiation  and  Duration  of Breastfeeding among Norwegian Mothers,” J. Nutr. , vol. 145, no. 6, pp. 1263–1270, 2015.
[21] H.-T.  Tie et  al. ,  “Risk  of  Childhood Overweight  or  Obesity  Associated  with Excessive  Weight  Gain  during  Pregnancy:  a Meta-analysis,” Arch.  Gynecol.  Obstet. ,  vol. 289, no. 2, pp. 247–257, 2014.
[22] M.  Z.  Kapadia,  C.  K.  Park,  J.  Beyene,  L. Giglia,  C.  Maxwell,  and  S.  D.  McDonald, “Weight  Loss  Instead  of Weight  Gain  within the  Guidelines  in  Obese  Women  during Pregnancy:  A  Systematic  Review  and  Meta- analyses  of  Maternal  and  Infant  Outcomes,”
PLoS One , vol. 10, no. 7, pp. 1–22, 2015.
[23] A.  Bogaerts,  L.  Ameye,  E.  Martens,  and  R. Devlieger,  “Weight  Loss  in  Obese  Pregnant Women  and  Risk  for  Adverse  Perinatal Outcomes,” Obstet. Gynecol. , vol. 125, no. 3, pp. 566–575, 2015.
[24] H. Castillo, I. S. Santos, and A. Matijasevich, “Maternal  Pre-Pregnancy  BMI,  Gestational Weight Gain and Breastfeeding,” Eur. J. Clin. Nutr. , vol. 70, no. 4, pp. 431–436, 2016.
[25] E.-F. Tavoulari, V. Benetou, P. V.Vlastarakos, E. Andriopoulou, G. Kreatsas, and  A.  Linos,  “Factors  affecting  breast- feeding  initiation  in  Greece:  What  is important?,” Midwifery ,  vol.  31,  no.  2,  pp. 323–331, 2015.
[26] Z. T. Haile, B. B. Chavan, A. Teweldeberhan, and  I.  R.  Chertok,  “Association  Between Gestational  Weight  Gain  and  Delayed  Onset of Lactation : The Moderating Effects of Race / Ethnicity,” Breastfeed. Med. , vol. 20, no. 20,
pp. 12–14, 2016.
[27] K. M. Mallan, L. A. Daniels, R. Byrne, and S. J.  de  Jersey,  “Comparing  barriers  to breastfeeding  success  in  the  first  month  for non-overweight  and  overweight  women,” BMC  Pregnancy  Childbirthvolume ,  vol.  18, no. 461, pp. 1–9, 2018.