INNOVATIVE: Journal Of Social Science Research Volume 3 Nomor 6 Tahun 2023 Page 2685-2691 E-ISSN 2807-4238 and P-ISSN 2807-4246
Website: https://j-innovative.org/index.php/Innovative

## Peranan Vital Keakuratan Data Pasien Terhadap Kelancaran Klaim BPJS Di Rumah Sakit Humana Prima
Disa Tri Rahayu 1 ✉ , Sani Fitriyani 2
Prodi Administrasi Rumah Sakit, Politeknik Piksi Ganesha Email: piksi.disatrirahayu.20305013@gmail.com 1 ✉

## Abstrak
Dari hasil penelitian ini diharapkan dapat berkontribusi dalam pengembangan ilmu pengetahuan dan dapat memaksimalkan pengembalian klaim BPJS sesuai dengan peraturan, yaitu terkait akurasi data pasien.  Adanya  pengembalian  klaim  rawat  jalan  pasien  BPJS  terkait  akurasi  pengkodean  atau ketidakcocokan  pengkodean  diagnosis  dan  prosedur  15%  berkas  yang  dikembalikan  menjadi  latar belakang  penelitian  ini.  Metode  penelitian  yang  digunakan  adalah  pendekatan  studi  kasus.  Teknik pengumpulan data berupa observasi dan studi pustaka. Alasan pengembalian klaim rawat jalan terkait keakuratan  data  antara  lain  kurangnya  pemeriksaan  penunjang  untuk  mendukung  berkas  rujukan, lembar triase darurat, ketidaksesuaian nomor rekam medis yang ditulis petugas, serta riwayat kunjungan pasien berulang. Disarankan adanya pedoman kerja yang mengatur tugas, wewenang, dan tanggung jawab masing-masing profesi, seperti dokter, petugas, dan verifikator BPJS..
Kata Kunci: Data, BPJS, ICD 10, JKN, Klaim

## Abstract
From the results of this study it is hoped that it can contribute to the development of science and can maximize the return of BPJS claims in accordance with regulations, which are related to the accuracy of patient data. The existence of returns for outpatient claims for BPJS patients related to the accuracy of coding or incompatibility of coding of diagnoses and procedures of 15% of the files returned is the background  of  this  study.  The  research  method  used  is  a  case  study  approach.  Data  collection techniques in the form of observation and literature study. The reasons for returning outpatient claims related to the accuracy of the data include the lack of supporting examinations to support referral files, emergency triage sheets, discrepancies in medical record numbers written by officers, as well as a history of repeated patient visits. It is recommended that there be work guidelines that regulate the duties, authorities, and responsibilities of each profession, such as doctors, officers, and BPJS verifiers. Keywords: Data, BPJS, ICD 10, JKN, Claims

## PENDAHULUAN
Rumah sakit adalah suatu organisasi yang dilakukan oleh tenaga medis professional yang  terorganisir  baik  dari  sarana  prasarana  kedokteran,  asuhan  keperawatan  yang berkesinambungan,  diagnosis  serta  pengobatan  penyakit  yang  diderita  oleh  pasien. (Supartiningsih,  2017)  juga  menjelaskan  bahwa  rumah  sakit  merupakan  suatu  fasilitas pelayanan  kesehatan  yang  melaksanakan  upaya  kesehatan  secara  berdayaguna  dan berhasil  guna  pada  upaya  penyembuhan  dan  pemulihan  yang  terpadu  dengan  upaya peningkatan dan pencegahan serta melaksanakan upaya rujukan (Bramantoro, 2017).
Seluruh rumah sakit dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP), seperti puskesmas serta klinik dokter, kini wajib menerima pendaftaran pasien peserta BPJS kesehatan (Asisten Deputi BPJS Kesehatan Bidang Pengelolaan Kinerja Kantor Cabang (PKKC), 2021).
Rumah Sakit Humana Prima, dengan  status rumah  sakit  khusus  swasta penuh dan kepemilikan di bawah PT. Humana Prima. Dalam mencapai pelayanan yang optimal dan professional  ini,  maka  secara  konsisten  dan  berkesinambungan  manajemen  RS  Humana Prima menjalankan program-program peningkatan mutu pada semua bidang pelayanan untuk  menunjang  upaya  peningkatan  mutu  di  rumah  sakit.  Salah  satunya  dengan menjalankan program pemerintah yaitu bekerjasma dengan BPJS kesehatan.
BPJS adalah badan hukum publik yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan sosial. JKN yang dikembangkan di Indonesia merupakan bagian  dari SJSN yang bertujuan agar semua warga negara Indonesia terlindungi dalam sistem asuransi, sehingga mereka dapat memenuhi kebutuhan dasar kesehatan warga negara yang layak (Suharto, 2009:16).
Sistem  pembayaran  BPJS  Kesehatan  kepada  fasilitas  kesehatan  tingkat  pertama menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 59 Tahun 2014 terbagi menjadi dua. Pada sistem pembayaran berdasarkan INA- CBG’s di FKRTL pihak rumah sakit diharuskan  mengirimkan  berkas  klaim  selambat  lambatnya  pada  tanggal  10  di  bulan pelayanan berikutnya. Selanjutnya BPJS Kesehatan wajib membayar Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari sejak dokumen klaim diterima lengkap (Kementrian Kesehatan, 2014).
Pentingnya  rekam  medis  pasien  terhadap  tindak  lanjut  pelayanan  kesehatan  dan pengajuan  klaim  BPJS,  mengharuskan  pihak  rumah  sakit  dan  tenaga  kesehatan  untuk berkinerja  yang  lebih  baik  dalam  hal  pengisian  data  kelengkapan  rekam  medis  pasien, terutama pasien BPJS begitu pula dengan RS Humana Prima. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui  Pengaruh  Kelengkapan  Rekam  Medis  Pasien  Rawat  Jalan  BPJS  Terhadap Pengajuan  Klaim.  ditemukan  adanya  data  pada  nomer  rekam  medis  pasien  tercantum double  dengan  nomer  rekam  medis  pasien  lainnya  serta  Adanya  pengembalian  berkas klaim dari BPJS.
Berdasarkan gambaran identifikasi penyebab masalah diatas dapat diketahui bahwa faktor penghambat kelengkapan rekam medis untuk pengajuan klaim BPJS di unit rawat jalan  Rumah  Sakit  Humana  Prima  disebabkan  oleh  beberapa  faktor  yaitu:  Man  Terjadi miscommunication antar petugas ruangan rawat jalan yang menyebabkan kelalaian dalam melengkapi  rekam  medis  dapat  menghambat  proses  verifikasi  klaim  pada  unit  casemix. Material Persyaratan administrasi klaim tidak lengkap seperti tidak terteranya SEP, Fotokopi Kartu Identitas tidak jelas, SOAP, Triase Medis serta tidak terlampirnya Berkas Penunjang Medis (laporan USG atau laporan laboratorium) jika mendapat perawatan tambahan akan menghambat proses verifikasi klaim terhadap rekam medis  pada unit casemix. Methods Regulasi  terkait  klaim  yang  berubah – ubah  dari  pihak  BPJS  mengakibatkan  perbedaan persepsi antara rumah sakit dan pihak BPJS.

## METODE PENELITIAN
Jenis  penelitian  yang  digunakan  dalam  penelitian  ini  adalah  penelitian  deskriptif. Metode penelitian deskriptif adalah suatu metode penelitian dengan tujuan utama untuk melihat gambaran fenomena (termasuk kesehatan) yang terjadi dalam populasi tertentu.
Pada umumnya penelitian deskriptif digunakan untuk membuat penilaian terhadap suatu kondisi dan  penyelenggaraan  suatu program dimasa  sekarang, kemudian hasilnya digunakan  untuk  menyusun  perencanaan  perbaikan  program  tersebut  (Notoatmodjo, 2010:154).
Penelitian  deskriptif  ini  digunakan  untuk  menggambarkan  proses  pengelolaan berkas klaim rawat jalan BPJS Kesehatan di Rumah Sakit Humana Prima. Desain penelitian yang  digunakan  dalam  penelitian  ini  adalah  metode  penelitian  Cross  Sectional.  Teknik pengambilan sampel menggunakan total sampling secara Proportional Sampel.
Total  sampling  adalah  teknik  pengambilan  sampel  dimana  jumlah  sampel  sama dengan  populasi  (Sugiyono,  2007).  Alasan  mengambil  total  sampling  karena  menurut Sugiyono (2007) jumlah populasi yang kurang dari 100 seluruh populasi dijadikan sampel penelitian semuanya. Sampel yang diambil dari penelitian ini adalah 73 orang.
Instrumen Penelitian yaitu daftar tilik (check list) untuk melakukan analisis ketepatan kode  diagnosa obstertic dan kelancaran klaim pasien  BPJS rawat  jalan  serta  buku ICD10 volume 1, 2 dan 3 untuk mengecek apakah kode yang telah ditentukan sesuai atau tidak dan meninjau apakah kode yang ditentukan lengkap dan tepat atau masih ada kekurangan.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Telaah  dokumen  yang  dilakukan  terhadap  data  pengajuan  klaim  tahun  2023  pada berkas pelayanan rawat jalan di rumah sakit Humana Prima menunjukan bahwa data klaim yang sudah ditagihkan pada bulan Maret adalah klaim pada bulan Febuari 2023 dan bulan Desember klaim pending tahun 2022. Berdasarkan  data tersebut maka diketahui jumlah berkas  klaim  yang  diajukan  dan  jumlah  berkas  klaim  yang  ditolak  oleh  verifikator  BPJS kesehatan setiap bulannya dari bulan Maret sampai bulan Mei 2023 sebagai berikut :
Tabel 1. Jumlah Berkas Klaim rawat jalan yang Diajukan dan Jumlah Berkas Klaim yang Ditolak Pada Layanan Rawat Jalan di RS Humana Prima pada bulan Maret 2023
sampai Mei 2023 No. Bulan Yang Diajukan Yang Ditolak 1 Maret 5015 30 2 April 3810 28 3 Mei 5281 0 TOTAL 14.106 58
Berdasarkan tabel dapat diketahui bahwa pada bulan Maret 2023 sampai dengan Mei 2023 jumlah berkas klaim yang diajukan yaitu sebesar 14.106 dengan diantaranya 58 berkas klaim  ditolak.  Jumlah  berkas  klaim  terbanyak  yang  diajukan  yaitu  pada  bulan  Mei  2023 dengan berkas klaim sebanyak 5.281. Namun, untuk jumlah berkas klaim ditolak terbanyak terjadi pada bulan Maret 2023 yaitu 30 berkas klaim.
Berdasarkan  tabel  dapat  dilihat  bahwa  masih  adanya  ketidak  lengkapan  dalam pengisian resume medis rawat jalan bpjs yang meliputi pengisian pendokumentasian yang merupakan penulisan diagnosa, keterbacaan dan pembetulan kesalahan. Selain itu, ketidak lengkapan  pengisian  tanda  tangan  serta  nama  lengkap  dokter  penanggung  jawab  dan perawat yang bersangkutan masih banyak di dapati dalam resume medis rawat inap yang di teliti oleh penulis.
Berkas resume medis rawat jalan atau triase yang tidak lengkap akan diajukan kembali kepada dokter penanggung jawab dan/atau perawat yang bersangkutan untuk dilengkapi dalam jangka waktu 2x 24 Jam.
Setelah berkas resume medis rawat jalan tersebut telah diisi dengan lengkap, resume medis  rawat  jalan  BPJS  tersebut  akan  dianalisis  kembali  untuk  dipastikan  kelengkapan resume medis tersebut sebelum diserahkan kembali ke petugas casemix untuk dilakukan klaim JKN.
Ketidak  lengkapan pengisian resume  medis disebabkan oleh  beberapa faktor yang diantaranya :
Ketidakpahaman  petugas  medis  mengenai  pentingnya  kelengkapan  penulisan  resume medis.  Hal  ini  disebabkan  oleh  kurangnya  sosialisasi  yang  diberikan  kepada  tenaga kesehatan mengenai pentingnya mengisi resume medis secara lengkap. Kesibukan, beban kerja yang tidak sesuai juga menjadi salah satu alasan para petugas medis menjadi tidak dapat melengkapi formulir resume medis, karena ketika pasien pulang maka petugas medis juga akan  sibuk membantu keluarga pasien  untuk mengurus administrasi  pulang pasien tersebut sehingga membuat para petugas medis lupa dan tidak sempat melengkapi formulir resume medis. Cara keluar, hal ini berpengaruh terhadap pengisian formulir resume medis yang seharusnya diisi lengkap oleh dokter penanggung jawab (DPJP). Padahal pengisian resume  medis  sangatlah  penting  karena  berkaitan  dengan  pengobatan  pasien  serta pengklaiaman BPJS. Hal ini tertuang dalam Undang-Undang RI No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran paragraf 3 rekam medis Pasal 46 menyatakan :
1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran, wajib membuat rekam medis
2) Rekam medis sebagaimana dimaksud.
pada  ayat  (1)  harus  segera  dilengkapi  setelah  pasien  menerima  pelayanan kesehatan.(Riyantika, 2018)
Ketidaklengkapan  pengisian  resume  medis  rawat  jalan  dapat  mempengaruhi beberapa hal yang diantaranya: Menghambat pekerjaan petugas klaim dalam melakukan klaim  BPJS  kesehatan,  adanya  keterlambatan  terhadap  proses  klaim  yang  disebabkan
karena dikembalikannya berkas rekam medis kepada tenaga kesehatan yang berwenang untuk  melengkapi  berkas  rekam  medis,  ditemukannya  tidak  layak  klaim  pada  beberapa klaim  INACBG’s  yang  disebabkan  oleh  ketidak  lengkapan  ataupun  ketidak  sesuaian penginputan data pasien. Dan keterlambatan tersebut dikhawatirkan akan menyebabkan keterlamabatan  pembayaran  dari  pihak  BPJS  kepada  pihak  rumah  sakit.  Hal  ini menyebabkan bagian caemix akan kesulitan karena berkas yang harus di klaim menumpuk dan  sedagkan  waktu  pengerjaan  sedikit  sehingga  beban  kerja  petugas  klaim  tidak  lagi sebanding dengan yang seharusnya (Melawati, 2020).
Ketidak lengkapan pada review autentifikasi yang merupakan pengisian tanda tangan dan  nama  lengkap  DPJP  serta  perawat  yang  merawat  pasien  tersebut.  Isian  tanggal pengisian, tanda tangan dokter, nama dokter pada dokumen rekam medis merupakan data klinis yang diartikan sebagai data hasil pemeriksaan, pengobatan, perawatan yang dilakukan oleh praktisi kesehatan dan penunjang medis terhadap pasien rawat inap maupun rawat jalan oleh karena itu perlu diisinya item tanggal pengisian guna mengetahui dan mencatat kapan pasien keluar rumah sakit, tanda tangan dokter untuk memperkuat tanggungjawab seorang dokter dalam pemberian tindakan medis, nama dokter untuk mempertanggung jawabkan  pelaksanaan  pelayanan  medis  terhadap  pasien,  sehingga  hal  tersebut  dapat menunjang pelayanan medis (Sampurna dan Hatta, 2008).
Ketidak lengkapan ini juga berpengaruh terhadap klaim, karena dengan tidak adanya tanda  tangan  serta  nama  jelas  dpjp  dan  perawat  tersebut  maka  berkas  klaim  yang diajukanakan dianggap tidak sah dan akan dimasukan ke dalam kriteria ketidak lengkapan adminisrasi klaim yang juga menjadi salah satu syarat klaim.

## SIMPULAN
Berdasarkan  hasil  penelitian  dan  pembahasan,  maka  dapat  disimpulkan  sebagai berikut:
a. Proses pengelolaan berkas klaim rawat jalan BPJS Kesehatan di RS Humana Prima. Kegiatan  proses  ini  meliputi  pelayanan,  pengolahan  berkas,  coding  dan  BPJS kesehatan.
b. Output pengelolaan berkas klaim rawat jalan BPJS Kesehatan di RS Humana Prima meliputi  ketepatan  dalam  melakukan  klaim  BPJS.  Berkas  klaim  diajukan  setiap tanggal 10 bulan berikutnya. Berkas yang tidak lengkap akan dikembalikan oleh BPJS kesehatan kepada verifikator dengen meberikan tenggang waktu 2 hari untuk revisi. Berdasarkan  aspek  kelengkapan  ditemukan  berkas  klaim  yang  ditolak  kunjungan berulang  dan  file  hasil  pemeriksaan  dan  tanda-tangan  dokter  penanggung  jawab.
Sedangkan,  berdasarkan  validitas  isi  dan  aspek  waktu  pengajuan  berkas  klaim  tidak ditemukan  adanya  permasalahan.  Namun,  terdapat  permasalahan  lain  yang menyebabkan  berkas  klaim  ditolak  yaitu  karena  jumlah  kunjungan  pasien  yang  sudah lebih  dari  tiga  kali  dalam  satu  bulan  dengan  diagnosa  dan  poliklinik  yang  sama  dan terdapat pasien yang menolak tindakan yang diberikan oleh dokter.

## DAFTAR PUSTAKA
Azwar, Azrul. 2003. Pengantar Administrasi Kesehatan Edisi Ketiga. Tangerang : Bina Rupa Aksara.
BPJS  Kesehatan.  2014.  Panduan  Praktis  Administrasi  Klaim  Fasilitas  Kesehatan  BPJS.
(Online).
BPJS Kesehatan. 2023 BPJS Kesehatan: Badan Penyelenggara Jaminan Sosial. (Online).
Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan PERSI. 2016.
Refleksi 2 tahun JKN (Jaminan Kesehatan Nasional. (Online).
Peraturan Menteri Kesehatan (PMK) No. 27 Tahun 2014 tentang Juknis sistem INA CBGs Peraturan Menteri Kesehatan (PMK) No. 28 Tahun 2014 tentang Pelaksanaan Program JKN Peraturan Menteri Kesehatan (PMK) No. 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif
Peraturan Menteri Kesehatan (PMK) No. 82 Tahun 2013 Tentang Sistem Informasi Rumah Sakit (SIM RS)
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan. Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
Widowati, Vidya. 2015. Pengaruh Kecepatan Pemberkasan Rekam Medis Elektronik Dan Rekam Medis Manual Rawat Jalan Terhadap Ketepatan Waktu Pengumpulan Berkas JKN  di  Klinik  Interne  RS  Bethesda.  Skripsi  Fakultas  Ilmu  Kesehatan  Universitas Muhammadiyah Surakarta.