Review Sistematik Temuan Oftalmologi
pada Pasien dengan COVID-19: Apa yang Harus Kita Ketahui?
1 2

## Amalia Dwi Ariska , Trining Poernomo
Latar  belakang  : SARS  COV-2 (Severe  Acute  Respiratory  Syndrome  Coronavirus-2) merupakan virus penyebab COVID-19 (Corona Virus Disesease-2019) yang pertama kali muncul  di  Kota  Wuhan,  Provinsi  Hubei,  Cina  pada  akhir  Desember  2019.  Sejak kemunculannya, SARS COV-2 menunjukkan penambahan jumlah pasien dan kematian yang  pesat  hingga  lintas  negarasehingga  pada  tanggal  11  Maret  2020,  WHO (World Health  Organization) mengumumkan  bahwa  COVID-19  dinyatakan  sebagai  global pandemi.  Manifestasi  COVID-19  dilaporkan  sangat  bervariasi,  mulai  dari  gangguan sistem  pernafasan,  pencernaan,  bahkan  okular.  Namun  karena  kelangkaan  kasus  dan situasi pandemi sehingga literatur mengenai manifestasinya pada mata sangat terbatas. Artikel  ini  akan  menelaah  manifestasi  klinis  SARS-COV-2  pada  mata,  hubungannya dengan manifestasi sistemik, peran pemeriksaan PCR swab konjungtiva, dan terapi yang diberikan melalui review kualitatif sesuai dengan rekomendasi PRISMA.
Diskusi : Terdapat 12 dokumen yang ditelaah dalam review ini. Selain gejala pernafasan, COVID-19 juga dilaporkan dapat menyebabkan konjungtivitis dengan ciri umum seperti mata merah, kemosis konjungtiva,mata berair maupun manifestasi okular lain yang lebih jarang. Manifestasi okular dapat sebagai gejala tunggal, prodromal, maupun bersamaan dengan  manifestasi  sistemik,  dan  bisa  menyebabkan  gejala  sisa  berupa  floaters. Terapinya pun bervariasi berdasarkan gejala. Pada kasus COVID-19 dengan konjungtivitis hasil pemeriksaan PCR swab konjungtiva bisa positif maupun negatif.
Simpulan : Dapat disimpulkanbahwa manifestasi okular pada pasien COVID-19 mungkin sajaterjadi,  dan  hubungannya  dengan  manifestasi  sistemik  sangat  bervariasi.  Untuk terapi perlu dilakukan penelitian lebih lanjut, dan banyak faktor yang menyebabkan hasil PCR swab konjungtiva tidak sesuai dengan klinis pasien. Sehingga diharapkan agar setiap tenaga  kesehatan  untuk  selalu  waspada  dan  mengambil  tindakan  pencegahan  yang memadai terlepas dari ada atau tidaknya manifestasi okular.
Kata  kunci  : SARS  CoV-2;  COVID-19;  manifestasi  okular;  konjungtivitis;  PCR;  swab konungtiva
1 Klinik Medika Utama Semarang
2 Bagian Ilmu Kesehatan Mata Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama Semarang
Abstrak

## Review Article
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN:2685-7898 https: //doi.org/10.36408/mhjcm.v7i1A.463
Diajukan: 17 Juli 2020 Diterima: 29 Juli 2020
Afiliasi Penulis: Klinik Medika Utama Semarang

## Korespondensi Penulis:
Amalia Dwi Ariska Jl. Jangli Raya No.218 C, Jatingaleh, Candisari,Semarang, Jawa Tengah 50254 Indonesia
E-mail: amaliadariska@gmail.com
Background : SARS COV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus-2) is a virus that causes COVID-19 (Corona Virus Disesease- 2019) which first appeared in Wuhan City, Hubei Province, China at the end of December 2019. Since its emergence, SARS COV-2 showed a rapid enhancement in the number of patients and death cases across countries, because of that, on March 11th, 2020, WHO (World Health Organization) announced that COVID-19 was declared as a global pandemic. The manifestations of COVID-19 were reported to be very varied, ranging from disorders of the respiratory, digestive, and even ocular system. However, due to the scarcity of cases and pandemic situations, the literature ofits manifestations in the eyes is very limited. This article will review the clinical manifestations of SARS-COV-2 in the eye, their relationship to systemic manifestations, the PCR examination of conjunctival swab's roles, and therapy provided through qualitative reviews according to PRISMA recommendations.
Discussion : There were 12 documents reviewed in this study. In addition to respiratory symptoms, COVID-19 was also reported to cause conjunctivitis with common features such as red eye, conjunctival chemosis, watery discharge or other ocular manifestations that were less common. Ocular manifestations could be a single symptom, prodromal, or concurrent with systemic manifestations, and could cause sequelae in the form of floaters. Its treatment also varied based on symptoms. In the case of COVID-19 with conjunctivitis the results of conjunctival swab PCR examination could be positive or negative.
Conclusion  : It  can  be  concluded  that  ocular  manifestations  in  COVID-19  patients  may  occur,  and  their  relationship  with  systemic manifestations  is  varies.  For  therapy,  further  research  is  needed,  and  many  factors  cause  the  conjunctival  swab  PCR  results  to  be incompatible with the patient's clinical course. We hope that every health worker must be aware and take precautions regardless of the presence or absence of ocular manifestations.
Keywords : SARS CoV-2; COVID-19; ocular manifestations; conjunctivitis; PCR; conjunctival swab

## Abstract

## A systematic review of ophthalmological findings in patients with COVID-19: What should we know?

## PENDAHULUAN
SARS  COV-2 (Severe  Acute  Respiratory  Syndrome- Coronavirus-2) merupakan  virus  penyebab  COVID-19 (Corona Virus Disesease-2019) yang pertama kali muncul di Kota Wuhan, Provinsi Hubei, Cina pada akhir bulan 1,2 Desember  tahun  2019.   Pada  awal  kemunculannya, SARS COV-2 telah dikaitkan dengan bidang oftalmologi. Pada tanggal 30 Desember 2019 seorang dokter spesialis mata di Cina bernama dr. Li Wenliang, memperingatkan rekan-rekannya tentang wabah seperti SARS di Wuhan yang  kemungkinan  memiliki  hubungan  dengan  pasar 3 l o k a l .   S e j a k   k e m u n c u l a n n y a ,   S A R S   C O V - 2 menunjukkan peningkatan jumlah pasien yang pesat dan
jumlah kematian pada pasien yang nyata hingga lintas negara  sehingga  pada  tanggal  30  Januari  2020  WHO (World  Health  Organization) mengkonfirmasi  bahwa wabah  tersebut  sebagai  darurat  kesehatan  masyarakat internasional.  Kemudian  pada  tanggal  11  Maret  2020, WHO (World  Health  Organization) mengumumkan 4,5 COVID-19  sebagai  global  pandemi.   Sampai  dengan tanggal  12  Juli  2020,  telah  dilaporkan  sebanyak 230.370 kasus baru dalam 24 jam, 12.552.765 total kasus terkonfirmasi  positif,  dan  561.617  pasien  yang
6 meninggal.   Gambar  1  merupakan  kronologi  awal munculnya  COVID-19  sampai  ditetapkan  status pandemi.
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19
Gambar 1. Kronologi awal munculnya COVID-19 sampai ditetapkan status pandemi oleh WHO.
Virus  Corona  yang  termasuk  dalam  famili  β-CoV  ini diketahui  dapat  menyebabkan  manifestasi  sistemik berupa  gangguan  pernafasan  berat  pada  manusia  dan mamalia.  Virus  ini  sebelumnya  sudah  pernah menyebabkan  pandemi  sebanyak  2  kali,  antara  lain adalah Severe  Acute  Respiratory  Syndrome (SARS)  pada tahun  2003  dan Middle  Eastern  Respiratory  Syndrome 8–10 (MERS)  pada  tahun  2012. SARS-CoV-2  merupakan salah  satu  dari  tujuh  jenis  coronavirus  yang  dan merupakan  virus  RNA  rantai  tunggal  terbesar  dengan diameter kurang lebih 60–140 nm dan terdiri dari sekitar 11,12 30.000  nukleosida. Rute  utama  transmisinya  adalah melalui  droplet  dan  kontak  langsung;  penularan  dari pasien  yang  asimptomatik  juga  telah  dilaporkan  dapat
13 terjadi.   Terdapat  laporan  bahwa  SARS-CoV-2  dapat bertahan hingga 72 jam di permukaan stainless steel dan plastik, kurang dari 24 jam di atas permukaan karton, dan 1 kurang dari 4 jam di atas tembaga.
Sebelumnya dari tujuh jenis Human Corona Virus (HCoV),  HCoV–NL63  yang  diidentifikasi  pada  tahun 2004  merupakan  satu-satunya  virus  corona  yang  telah dikonfirmasi  dapat  menyebabkan  infeksi  pada  mata, khususnya  konjungtivitis,  meskipun  mekanismenya
14 belum banyak dijelaskan.  Sedangkan gejala mata dari 3 SARS-CoV  dan  MERS-CoV  belum  pernah  dilaporkan. Disisi lain pada COVID-19 ternyata ditemukan beberapa laporan  kasus  dengan  manifestasi  okular  dan transmisinya  pada  konjungtiva  yang  ditandai  dengan pemeriksaan Reverse  Transcriptase–Polymerase  Chain 15–17 Reaction (RT–PCR)  swab  konjungtiva  yang  positif. Terapi  yang  diberikan  pada  konjungtivitis  terkait COVID-19 pun bervariasi. Tujuan review ini adalah untuk mengidentifikasi  informasi  mengenai  manifestasi COVID-19  pada  mata,  dan  terapi  yang  diberikan, hubungannya  dengan  manifestasi  sistemik,  dan  peran pemeriksaan  PCR  swab  konjungtiva  sehingga  dapat disimpulkan  rekomendasi  praktik  yang  terbaik  untuk saat ini.

## METODE
Pencarian literatur yang terkait pada review sistematik ini  dilakukan  selama  bulan  Juli  2020  dari  berbagai database  antara  lain  PUBMED, Google  Scholar,  Springer Link, Elsevier, medRxiv, bioRxiv, dan Wiley Online Library . Dengan  menggunakan  kata  kunci  yang  sesuai  seperti conjunctivitis, ocular, ophtalmic, COVID-19, SARS-CoV- 2, 2019-nCoV, Coronavirus, Coronavirus-19, Coronavirus19, pathophysiology,  mechanisms,  tear,  swab  conjunctiva ,  PCR, dan conjunctiva .  Literatur  akan  ditelaah  dalam  hal manifestasi klinis SARS-COV-2 pada mata, terapi yang diberikan,  hubungannya  dengan  manifestasi  sistemik, dan peran pemeriksaan PCR swab konjungtiva melalui review kualitatif dari beberapa dokumen sesuai dengan rekomendasi  PRISMA.  Literatur  yang  dipilih  adalah literatur  yang  seluruhnya  diterbitkan  dalam  Bahasa
Inggris yang melaporkan manifestasi okular pada pasien COVID-19. Jenis desain literatur yang digunakan antara lain berupa case report, case series, studi cohort, dan studi cross  sectional .  Artikel review atau  meta-analisis,  artikel tidak  lengkap (non-full  text) ,  artikel  yang  tidak mencantumkan  manifestasi  pasien,  dan  artikel  yang menggunakan  bahasa  selain  Bahasa  Inggris  tidak diikutsertakan. Persetujuan etika tidak diperlukan dalam review  ini.  Laporan  ini  dilakukan  sesuai  dengan persyaratan  pada Preferred  Information  Elements  for 18 Systematic Testing and Meta-Analyses (PRISMA).

## HASIL
Dari  hasil  pencarian  sistematis  menggunakan  metode pencarian  yang  diterapkan,  ditemukan  total  52  artikel yang diambil dari database elektronik. Setelah disaring berdasarkan duplikasi judul dan isi dari abstrak, 4 artikel kemudian  dieksklusi  dan  menyisakan  48  artikel. Kemudian  13  artikel  dikeluarkan  karena  tidak  relevan, bukan merupakan artikel full-text , dan bahasanya tidak dalam  Bahasa  Inggris.  Teks  lengkap  kemudian  dinilai lebih lanjut. Alhasil, 23 artikel lainnya dieliminasi karena termasuk  artikel review atau  meta-analisis,  dan  bukan merupakan case  report,  case  series, studi cohort ,  maupun cross  sectional .  Pada  artikel  yang  dieksklusi  juga  tidak melaporkan  temuan  gejala  yang  relevan  pada  pasien. Akhirnya,  didapat  sebanyak  12  artikel  mengenai manifestasi okular pada pasien dengan COVID-19 yang terdiri dari 4 case report , 4 case series , 1 studi cohort , dan 3 studi cross sectional (diagram 1).
Hampir  seluruh  artikel  melaporkan  manifestasi okular  pada  pasien  dengan  COVID-19,  baik  secara khusus  maupun  umum,  hubungan  manifestasi  okular dengan sistemik, hasil dari pemeriksaan penunjang swab nasofaring  dan  swab  konjungtiva,  serta  terapi  okular yang diberikan. Semua data yang diekstraksi diringkas dalam Tabel 1.
Gambaran  manifestasi  klinis  okular  pada  pasien COVID-19  yang  didapatkan  pada  artikel-artikel  yang diulas ditampilkan pada gambar-gambar berikut.
Dalam review ini  dilaporkan  bahwa  terdapat beberapa  pasien  dengan  COVID-19  yang  juga menunjukkan manifestasi klinis pada mata. Manifestasi tersebut  sebagian  besar  berupa  konjungtivitis  dengan gambaran  antara  lain  konjungtiva  hiperemis,  sekret jernih,  sensasi  benda  asing,  fotofobia,  mata  berair  atau e p i f o r a   d a n   d a p a t   d i s e r t a i   d e n g a n   k e m o s i s 15,19–28 konjungtiva. Dari  penampakan  konjungtivitisnya dapat  disimpulkan  lebih  mengarah  ke  konjungtivitis viral,  bahkan  beberapa  kasus  menunjukkan  adanya 20,21 folikel  konjungtiva  yang  khas. Namun  ternyata  ada beberapa gejala lain yang selama ini tidak banyak diulas yaitu munculnya manifestasi konjungtivitis hemorargik seperti  petekia,  perdarahan  tarsal,  dan  kemosis.  Pada pasien  yang  sama  juga  terdapat  pseudomembran  yang
merupakan  ciri  infeksi  adenovirus  berat  dan  sekret lengket  di  sekitar  bulu  mata,  disertai  adanya  keratitis
20 pungtata  superfisial.   Mata  kering  atau dry  eye yang hiperemis  juga  ditemukan  dibeberapa  kasus  disertai mata  berair  dan  rasa  gatal,  bahkan  ada  yang 25,27 mengeluhkan gejala floaters setelah masa perawatan.
Keratokonjungtiviitis herpetik dengan fotofobia, edema palpebra,  sekret  mukoid,  injeksi  konjungtiva,  folikel, pseudodendritik  kecil  di  kornea  temporal  inferior,  dan infiltrat subepitel kecil (0,2 mm) dengan kerusakan epitel di  atasnya  pada  limbus  temporal  superior  juga  pernah dilaporkan oleh Cheema, et al . Gejala tersebut berlanjut menjadi keratokonjungtivitis epidemika disertai dengan limfadenopati  ipsilateral,  infiltrat  yang  melebar, kerusakan  epitel  difus  dan  penurunan  visus  yang bermakna  hingga  20/40  yang  bila  dikoreksi  dengan 21 pinhole  menjadi  20/30.   Pada  pasien  COVID-19, 15,23–29 manifestasi okularini tidak selalu ada.
Dalam laporan kasus Scalinci, et al . dan Xia, et al ., mengungkapkan  bahwa  manifestasi  okular  berupa kemosis  konjungtiva,  hiperemis,  sekret,  epifora,  dan fotofobia pada pasien yang terkonfirmasi positif COVID- 19  melalui  PCR  swab  nasofaring  dapat  terjadi  tanpa disertai  manifestasi  sistemik  lain  seperti  demam  dan gangguan pernafasan akut. Dengan kata lain manifestasi okular tersebut merupakan keluhan tunggal pada pasien 15,19 COVID-19. Gejala konjungtivitis pada mata juga bisa
terjadi  di  awal  atau  sebagai  gejala  prodromal  sebelum 22,25–27 pasien  mengalami  gejala  sistemik. Keluhan  mata yang  terjadi  juga  dapat  bersamaan  dengan  gejala sistemik yang ringan seperti demam, batuk dan flu pada 21,25,27 beberapa  kasus. Di  sisi  lain,  pada  laporan  kasus Navel, et  al .  dan  Wu, et  al .,  menyatakan  bahwa manifestasi  COVID-19  pada  mata  baru  terjadi  setelah pasien  mengalami  sindrom  pernafasan  akut  derajat sedang  sampai  berat  yang  dirawat  di  ICU  dengan 20,24 bantuan ventilator. Bahkan terdapat salah satu pasien yang mengeluhkan adanya floaters setelah selesai masa 26 perawatan.  Manifestasi sistemik yang dilaporkan pada review ini antara lain demam, batuk, nyeri tenggorokan, pembesaran  tonsil,  hemoptisis,  sputum,  rhinorea, kongesti nasal, sakit kepala, fatigue , mual, muntah, nyeri perut,  diare,  myalgia,  artralgia,  rash,  pembesaran Kelenjar  Getah  Bening  (KGB),  dan  perburukan  seperti pneumonia,  sindrom  pernafasan  akut,  sesak,  gagal napas,  syok,  gagal  ginjal,  disfungsi  organ multiple , rhabdomyolisis,  maupun Disseminated  Intravascular
20–29 Coagulation (DIC).
Hasil pemeriksaan RT-PCR swab konjungtiva dan hubungannya  dengan  manifestasi  okular  pada  pasien dengan  COVID-19  sangatlah  bervariasi.  Pada  sebagian pasien  COVID-19  yang  terkonfirmasi  swab  nasofaring dan  mengeluhkan  gejala  okular  saat  dilakukan pemeriksaan PCR swab konjungtiva menunjukkan hasil
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19
Records after duplicates removed
(n=48) Identification Records indentified through database searching (n=52) Additional records identified through other sources (n=0) Records screened (n=48) Full-text articles assessed for eligibility
(n=35)
Studies included in qualitative synthesis (n=12)
Studies included in qualitative synthesis (meta-analysis) (n=0) Records excluded (n=13) - irrelevant
- not in English
- not full text article
Full-text articles excluded, with reasons (n=23) - not case report / series
- not reporting patient's findings - review / meta-analysis Screening Eligibility Included 18
Gambar 2. Alur diagram PRISMA dalam Systematic Review .
Penulis Jenis Studi Judul Scalinci SZ, 19 et al . Conjunctivitis Can be The Only Presenting Sign and Symptom of COVID-19

## TABEL 1
Manifestasi klinis pada mata yang dilaporkan pada pasien dengan positif COVID-19
Case Report
Lokasi Italia Populasi/ Pasien 5 pasien dengan positif COVID-19 Manifestasi Okular (Persentase) Kemosis konjungtiva, hiperemis, sekret, epifora, dan fotofobia bilateral. Terapi Okular Tetes mata moxifloxacin 4x/hari selama > 5 hari. Hubungan dengan Manifestasi Sistemik Keluhan tunggal. Tanpa manifestasi sistemik lain dan tanpa demam. RT-PCR Swab Nasofaring Dilakukan setelah pemberian pengobatan beberapa hari tidak membaik dan semua hasilnya positif (+). RT-PCR Swab Konjungtiva (Persentase) Tidak dilakukan. Navel V, 20 et al . Haemorrha- gic Conjunctivitis with Pseudo- membranous Related to SARS-CoV-2 Case Report Prancis Seorang pria 63 tahun dengan positif COVID-19 Hari ke 17: Konjungtiva hiperemis dan sekret jernih bilateral (pasien dalam perawatan di ICU). Menjaga kebersihan kelopak mata, irigasi dengan garam fisiologis dan air mata buatan. Hari ke 1: batuk, flu mialgia, mual dan sakit kepala. Hari ke 4: dyspneu. Hari ke 7: dipindah ke ICU dengan diagnosis sindrom pernafasaan akut dan pneumonia. Dilakukan pada hari ke 7 dengan hasil positif (+). Dilakukan pada hari ke 17 dan 20 namun hasilnya negatif 0%. Hari ke 19: folikel, petekia, perdarahan tarsal, kemosis, pseudomem bran, sekret lengket di sekitar bulu mata, dan keratitis pungtata superfisial (pasien dalam perawatan di ICU). Tetes mata azitromisin 2x/hari selama 3 hari, deksametas on dosis rendah dan debridemen pseudomem bran setiap hari.
Cheema M, 21
et al . Kerato- conjunctivitis as The Initial Medical Presentation of The Novel Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Case Report Kanada Seorang wanita 29 tahun dengan positif COVID-19 Hari ke 1: konjungtivi- tis ringan unilateral. Hari ke 3: fotofobia, edema palpebra, sekret Diterapi sebagai kerato - konjungtiviti s herpes dengan valacyclovir 500 mg PO TID dan moxifloxacin Pada hari ke 1 pasien juga mengeluh rhinorea, batuk, dan kongesti nasal. Pasien menyangkal adanya demam Dilakukan pada hari ke 8 dengan hasil positif (+). Dilakukan pada hari ke 6 namun hasilnya negatif (-). 0%.
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19
Penulis Jenis Studi Judul Lokasi Populasi/ Pasien Manifestasi Okular (Persentase) mukoid, injeksi konjungtiva, folikel, pseudodend ritik kecil di kornea temporal inferior, dan infiltrat subepitel kecil (0,2 mm) dengan kerusakan epitel di atasnya pada limbus temporal superior. Tajam penglihatan 20/20. Terapi Okular 1 tetes QID. Hubungan dengan Manifestasi Sistemik namun disisi lain pasien meminum obat batuk dengan kandungan antipiretik, sehingga riwayat demam belum dapat disingkirkan. RT-PCR Swab Nasofaring RT-PCR Swab Konjungtiva (Persentase)
Hari ke 5: injeksi konjungtiva berat, nyeri, limfadenopa ti preauriku- la ipsilateral, lebih banyak infiltrat subepitel dengan kerusakan epitel diatasnya. Tajam penglihatan 20/20. Terapi sebelumnya dilanjutkan dan didiagnosis sebagai kerato- konjungtivi- tis epidemika. Valasiklovir dilanjutkan. Hari ke 6: penurunan ketajaman visus 20/40 dengan pinhole menjadi 20/30, limfadenopa ti preauri- kula ipsilate-
ral dan cervical,
Review Sistematik Temuan Oftalmologi pada Pasien dengan COVID-19: Apa yang Harus Kita Ketahui?
Penulis Jenis Studi Judul Lokasi Populasi/ Pasien Manifestasi Okular (Persentase) konjungtiviti s folikuler, injeksi konjungtiva, infiltrat subepitel difus pada seluruh kornea dengan kerusakan epitel diatasnya. Terapi Okular Hubungan dengan Manifestasi Sistemik RT-PCR Swab Nasofaring RT-PCR Swab Konjungtiva (Persentase) Daruich A, 22 et al . Ocular Manifestatio n as First Sign of Coronavirus Disease 2019
(COVID-19): Interest of
Telemedicine During The Pandemic Context
Case
Report Argen- tina Seorang pria 27 tahun dengan positif COVID-19 Sensasi benda asing, edema palpebra, dan hiperemis konjungtiva unilateral Topikal antibiotik dan kortikoste- roid. 3 jam setelah keluhan mata, pasien mengalami nyeri kepala hebat dan demam 39°
Celcius. 12 jam kemudian mengeluh batuk dan dispnea berat yang mengganggu kemampuan bicara. Dilakukan dan menunjukkan hasil positif (+). Tidak dilakukan. Guan WJ, 23 et al . Clinical Characteris- tics of Coronavirus Disease 2019 in China
Case
Series Cina 1099 pasien dengan positif COVID-19 yang tersebar di 522 Rumah Sakit pada 30 Provinsi 9 pasien menunjuk- kan gejala kemosis konjungtiva 9/1099 (0,8%). Tidak dilaporkan. Terdapat manifestasi lain seperti demam kongesti nasal, nyeri kepala, batuk, nyeri tenggorokan, pembesaran tonsil, hemoptisis, sputum, fatigue, sesak,
mual muntah,
diare, myalgia, atralgia, rash, pembesaran KGB, dan perburukan seperti pneumonia, sindrom Dilakukan dan semua menunjukkan hasil positif (+). Tidak dilaporkan.
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19
Penulis Jenis Studi Judul Lokasi Populasi/ Pasien Manifestasi Okular (Persentase) Terapi Okular Hubungan dengan Manifestasi Sistemik pernafasan akut, gagal ginjal, rhabdomyolisi s, maupun DIC. Namun hubungannya dengan manifestasi okular tidak dijelaskan. RT-PCR Swab Nasofaring RT-PCR Swab Konjungtiva (Persentase) Wu P, 24 et al . Characteris- tics of Ocular Findings of Patients With Coronavirus Disease 2019 (COVID- 19) in Hubei Province, China
Case Series Cina 38 pasien dengan positif COVID-19 12 pasien menunjukka n gejala okular seperti hiperemi konjungtiva, kemosis, epifora, dan sekret. 12/38 (31%). Tidak dilaporkan. Berdasarkan pedoman PC- NCP: manifestasi okular ditemukan pada4 kasus pasien dengan derajat sedang
sedang (demam dan /
atau gangguan pernapasan), 2 kasus dengan derajat berat
(terdapat gejala dan konfirmasi gambaran CT- Scan) , dan 6 kasus kritis
(dispnea berat dengan RR ≥ 30x/menit, SpO2 ≤ 93%, dan
PaO2/FiO2 ≤
300, gagal napas / syok /
disfungsi organ multipel. Pada pasien ini, 1 pasien mengalami epifora sebagai gejala pertama COVID-19. Dilakukan dan semua menunjukkan hasil positif (+). 2 dari 12 pasien menunjukkan hasil positif (+).
2/12 (16,7%).
Dilakukan 2x dengan jeda pemeriksaan 2 hari dan keduanya menunjukkan hasil positif (+). Penulis Jenis Studi Judul Lokasi Populasi/ Pasien Manifestasi Okular (Persentase) 1 pasien menunjukka n gejala konjungtivi- tis virus dengan kongesti konjungtiva dan sekret cair. 1/30 (3,3%). Terapi Okular Tidak dilaporkan. Hubungan dengan Manifestasi Sistemik Pasien tidak mengeluhkan demam maupun gangguan pernafasan berat. RT-PCR Swab Nasofaring RT-PCR Swab Konjungtiva (Persentase) Dilakukan 2x dengan jeda pemeriksaan 2 hari dan keduanya menunjukkan hasil positif (+). 100%.
Xia J,
15 et al . Evaluation of Coronavirus in Tears and Conjunctival Secretions of Patients with SARS-Cov-2 Infection Case Series Cina 30 pasien dengan positif COVID-19 Dilakukan dan semua menunjukkan hasil positif (+). 15 pasien menunjuk- kan gejala pada mata seperti nyeri, sekret, dry eye , gatal, sensasi benda asing,
floaters, dan hiperemis. 15/56 (27%). Tidak dilaporkan. 6 pasien diantaranya menunjukkan manifestasi okular sebagai gejala prodromal, 8 pasien bersamaan dengan manifestasi sistemik, dan
1 pasien mengeluh adanya floaters setelah selesai masa perawatan. 1 dari 15 pasien menunjukkan hasil positif (+). 1/15 (6,7%). Hong N, 25 et al . Evaluation of Ocular Symptoms and Tropism of SARS-Cov-2 in Patients
Confirmed with
COVID-19 Cohort Cina 56 pasien dengan positif COVID-19 Dilakukan dan semua menunjukkan hasil positif (+). 2 pasien menunjukka n gejala konjungtivi- tis  seperti konjungtiva hiperemis, kongesti konjungtiva, dan sekret cair. 2/72 (2,8%). Tetes mata gancyclovir. Kedua pasien menunjukkan manifestasi okular sebelum adanya manifestasi sistemik seperti demam, batuk dan pneumonia. 1  dari 2 pasien menunjukkan hasil positif (+).
1/2 (50%). Zhang X, 26 et al . The Infection Evidence of SARS-COV-2 in Ocular Surface : A
Single-Center Cross-
Sectional Study
Cross Section -al Cina 72 pasien dengan positif COVID-19 Dilakukan dan 342 pasien menunjukkan hasil positif (+), 29 pasien probable. 25 pasien mengalami kongesti konjungtiva, sekret, oftalmalgia, sensasi benda asing, fotofobia, Tetes mata ofloxacin, tobramicin, gancyclovir, dan air mata buatan. Kongesti konjungtiva dilaporkan sebagai manifestasi awal pada beberapa kasus, dan bersamaan Tidak dilaporkan. Chen L, 27 et al . Ocular Manifestatio ns and Clinical Characteris- tics of 534 Cases of COVID-19 in China:
Cross
Section -al Cina 534 pasien
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19
Penulis Jenis Studi Judul Lokasi Populasi/ Pasien Manifestasi Okular (Persentase) pandangan kabur, dry eye , berair, dan gatal. 25/534 (4,7%). Terapi Okular Hubungan dengan Manifestasi Sistemik dengan manifestasi sistemik pada kasus yang lain.
Manifestasi sistemik antara lain, demam, batuk, nyeri tenggorokan, nafsu makan turun, sekret dan kongesti nasal,
dyspneu, myalgia, atralgia, nyeri perut, dan diare. RT-PCR Swab Nasofaring RT-PCR Swab Konjungtiva (Persentase) A Cross- Sectional Study Dilakukan dan semua menunjukkan hasil positif (+). 18 pasien menunjukka n gejala konjungtivi- tis. Dari 18 orang tersebut dilaporkan 3 pasien mengalami gejala penyerta perdarahan subconjungti va, 2 pasien memiliki pterygium, 1 pasien memiliki mata merah terkait dengan obat tetes mata anti- glaukoma, 1 pasien memiliki hordeolum dan 1 pasien memiliki pinguekulitis yang sudah terjadi sebelum Tidak dilaporkan. Manifestasi sistemik yang dijelaskan hanya pneumonia akut. Pada pasien dengan swab konjungtiva positif dan mengalami konjugtivitis tidak didapatkan keluhan pneumonia. Dilakukan kepada 18 pasien dengan manifestasi konjungtivitis didapatkan 1 positif swab konjungtiva (5,6%), dan pada 18 pasien non konjungtivitis juga didapatkan 1 positif swab konjungtiva (5,6%). Güemes- villahoz, 28 et al . Detecting SARS-CoV-2
RNA in Conjunctival
Secretions: Is
It A Valuable Diagnostic Method of COVID-19? Cross
Sectional Spanyol 36 pasien dengan positif COVID-19
Review Sistematik Temuan Oftalmologi pada Pasien dengan COVID-19: Apa yang Harus Kita Ketahui?
Penulis Jenis Studi Judul Lokasi Populasi/ Pasien Manifestasi Okular (Persentase) pasien didiagnosis COVID-19. 18/36 (50%). Terapi Okular Hubungan dengan Manifestasi Sistemik RT-PCR Swab Nasofaring RT-PCR Swab Konjungtiva (Persentase) Dilakukan dan menunjukkan hasil positif (+). Tidak satupun diantaranya menunjuk- kan manifestasi okular. 0%. Tidak dilaporkan. Manifestasi sistemik yang dijelaskan antara lain demam, batuk, nyeri telan, dan sesak. 14 pasien diantaranya asimptomatik. Dilakukan dan 1 pasien asimptomatik menunjukkan hasil positif (+).
Kumar K, 29
et al . Presence of Viral RNA of SARS-Cov-2 in Conjunctival Swab Specimens of COVID-19 Patients
Case Series India 45 pasien dengan positif COVID-19
RT-PCR – Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction ; PC NCP – Prevention and Control of The Novel Coronavirus Pneumonia ; ICU – Intensive Care Unit ; SARS-Cov-2 – Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 ; COVID-19 – Coronavirus Disease 2019 ; KGB – Kelenjar Getah Bening ; RNA – Ribo Nucleic Acid .
20,21,24–26,28
negatif.
Beberapa  pasien  dengan  gejala konjungtivitis  saat  diswab  konjungtiva  juga  ada  yang 15,24–26,28 menunjukkan  hasil  positif. Yang  cukup mengejutkan  bahwa  ada  pasien  COVID-19  yang  tidak mengeluhkan  gejala  okular  menunjukkan  hasil  positif 28 ketika  dilakukan  pemeriksaan  swab  konjungtiva. Bahkan satu pasien COVID-19 asimptomatik yang tidak memperlihatkan  baik  manifestasi  sistemik  maupun 29 okular ketika diswab konjungtiva hasilnya positif.
T e r a p i   k o n j u n g t i v i t i s   b e b e r a p a   k a s u s terkonfirmasi  COVID-19  ada  yang  dilaporkan  dan  ada yang  tidak.  Laporan  kasus  Scalinci, et  al .  pada konjungtivitis  akibat  COVID-19  diberikan  tetes  mata
19 moxifloxacin  4x/hari  selama  lebih  dari  5  hari.   Pada kasus  yang  dilaporkan  Navel, et  al .,  saat  pasien menunjukkan gejala konjungtivitis ringan perawatannya adalah dengan menjaga kebersihan kelopak mata, irigasi dengan  garam  fisiologis  dan  air  mata  buatan.  Setelah beberapa  hari  ternyata  gejala  mengalami  perburukan berupa  konjungtivitis  hemorargik  dengan  pseudo- membran,  sehingga  dokter  memberi  tetes  mata azitromisin  2x/hari  selama  3  hari,  deksametason  dosis 20 rendah  dan  debridemen  pseudomembran  setiap  hari. Terapi valacyclovir 500 mg PO TID dan moxifloxacin 1  tetes  QID  telah  dilaporkan  diberikan  pada  pasien keratokonjungtivitis  herpetik  terkait  COVID-19  yang
Gambar 3. Konjungtivitis hemoragik dengan pseudomembran terkait dengan SARS-Cov-2 (pemeriksaan okular di tempat tidur karena pasien terpasang ventilator). Mata kanan (A) dan mata kiri (B).
20 (Navel V, et al . )
khas  dengan  infiltrat  berbentuk  pseudodendritik maupun saat terjadinya infiltrat yang lebih luas dengan limfadenopati  preaurikula  pada  keratokonjungtivitis
21 epidemika.   Kombinasi  topikal  antibiotik  dan kortikosteroid pada pasien konjungtivitis COVID-19 juga
22 pernah  dilaporkan.   Tetes  mata  ofloxacin,  tobramicin, gancyclovir, dan air mata buatan tercatat sebagai terapi konjungtivitis  tunggal  maupun  konjungtivitis  yang 26,27 disertai dengan dry eye .

## DISKUSI
Kami  menemukan  bahwa  jumlah  penelitian  mengenai manifestasi okular pada pasien COVID-19 hingga saat ini terbatas,  kelangkaan  kasus  COVID-19  dengan keterlibatan  mata  menimbulkan  tantangan  tersendiri dalam  melaksanakan  penelitian.  Seiring  dengan pandemi  yang  semakin  berkembang,  dibutuhkan  data lebih  lanjut  untuk  mendukung  pemahaman  tentang
COVID-19, manifestasinya pada mata, pemeriksaan dan terapi yang dibutuhkan.

## Manifestasi klinis mata pada pasien dengan COVID-19
Berbagai manifestasi mata non-spesifik telah dilaporkan pada  pasien  dengan  COVID-19.  Untuk  saat  ini, karakteristik persentase belum dapat ditentukan dengan jelas.  Persentase  ini  bervariasi,  dari  0,8%  hingga  50% kasus.  Manifestasi  okular  yang  paling  umum  adalah hiperemis  konjungtiva  dan  adanya  sekret.  Manifestasi lain yang dilaporkan pada review ini antara lain seperti konjungtivitis  virus  dengan  folikel  yang  khas, dry  eye , konjungtivitis  hemorargik  dengan  pseudomembran, keratokonjungtivitis  herpetik,  keratokonjungtivitis epidemika,  penurunan  visus,  bahkan floaters setelah masa  perawatan.  Kemungkinan  transmisinya  terutama didasarkan  pada  beberapa  hipotetis  mekanisme transmisi SARS-CoV2 pada konjungtiva. Pertama, virus
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19
Gambar 4. Foto eksternal mata kanan setelah ditetes fluoresin dan diambil di bawah cahaya biru kobalt yang menunjukkan perubahan epitel (diperiksa oleh dokter keluarga pada hari ke 2 sebelum
21 pasien ke klinik mata pada hari ke 3). (Cheema M, et al . )
Gambar 5. Foto mata kanan diambil oleh pasien sebelum kunjungan kedua ke klinik mata (hari ke 5) yang 22 menunjukkan adanya injeksi konjungtiva dan sekret cair. (Cheema M, et al . )
SARS-CoV2  akan  berikatan  dengan  reseptor  ACE2, dimana  reseptor  tersebut  dilaporkan  telah  ditemukan 30,31 pada  konjungtiva  dan  epitel  kornea. Kedua,  duktus nasolacrimal  dapat  berfungsi  sebagai  jalur  dari konjungtiva  ke  saluran  pernapasan  atas  tempat  virus 32 dapat  menginfeksi  inangnya.   Namun,  beberapa  ahli percaya  bahwa  hal  tersebut  belum  menjadi  bukti  yang cukup untuk mengkonfirmasi transmisi dari konjungtiva dengan  mengeluarkan  argumen  yang  bertentangan antara lain: keberadaan reseptor ACE2 pada konjungtiva sangat  rendah  dibandingkan  pada  paru-paru  dan 32,33–35 jaringan  ginjal; kemampuan  mengikat  protein ACE2 pada sel epitel konjungtiva terhadap protein virus jauh  lebih  rendah  dibandingkan  pada  jaringan  paru- 33,36 paru; dan agen antimikroba laktoferin dan sekretori IgA  yang  terkandung  dalam  air  mata  dapat mengeliminasi  virus  serta  pembilasan  air  mata  pada permukaan mata juga dapat mengalirkan virus ke dalam 32,33,37 rongga hidung melalui duktus nasolakrimal. Disisi
lain,  Lange, et  al .  melaporkan  bahwa  ACE2  tidak ditranskripsi  dalam  jaringan  konjungtiva,  hal  tersebut menunjukkan  replikasi  SARS-CoV-2  kemungkinan
38 rendah  terjadi  pada  konjungtiva.   Meskipun  masih banyak  terdapat  hipotesis  dalam  mekanisme  transmisi virus di konjungtiva, penulis setuju dengan rekomendasi WHO  bahwa  tenaga  medis  harus  menggunakan  APD yang mencakup perlindungan pada mata seperti goggle atau faceshield ,  dan  mengurangi  menyentuh  membran mukosa  seperti  mata,  hidung,  dan  mulut  saat 39,40 menjalankan tugasnya.
Hubungan antara manifestasi okular dengan sistemik pada pasien dengan COVID-19
Berbagai studi menunjukkan bahwa manifestasi okular pada  pasien  COVID-19  dapat  muncul  sebagai manifestasi  tunggal  tanpa  gejala  sistemik,  gejala  awal atau  prodromal  sebelum  gejala  sistemik,  bersamaan
Review Sistematik Temuan Oftalmologi pada Pasien dengan COVID-19: Apa yang Harus Kita Ketahui?
Gambar 6. Representasi  Skematis  pada  Pemeriksaan Slit  Lamp ;  Terdapat  Peningkatan  Lesi  Kornea  Seiring  Berjalannya
21 Waktu. (Cheema M, et al . )
Gambar 7. Foto  konjungtivitis  mata  kiri  sebagai  manifestasi  pertama  pada  COVID-19. A. Edema  kelopak  mata kiri. B. Hiperemia konjungtiva temporal moderat pada mata kiri. C. Hiperemia konjungtiva bulbar inferior pada 22 mata kiri.(Daruich A, et al . )
dengan  gejala  sistemik,  muncul  disaat  terjadi  sindrom pernafasan  akut  derajat  sedang  sampai  berat,  bahkan dapat  menjadi  gejala  sisa  setelah  selesai  perawatan 15,19–28 berupa  floaters. Hal  tersebut  mungkin  berkaitan dengan  mekanisme  masuknya  virus  kedalam  tubuh pasien  dan  jumlah viral  load yang  menginfeksi.  Dalam penelitian  eksperimental  yang  dilakukan  pada  kera r h e s u s   m a c a q u e m e n y o r o t i   p e n t i n g n y a   r u t e okulokonjungtiva pada penyebaran infeksi SARS-CoV-2.
Dalam penelitian ini, 5 kera diinokulasi dengan 1 × 106 TCID50  dari  SARS-CoV-2  melalui  conjungtiva  (CJ), intratrakea (IT), dan intragastrik (IG). Dalam kelompok yang diintervensi via IT organ yang paling terpengaruh adalah paru-paru dan viral load yang ditemukan relatif tinggi. Pada kera yang diinokulasi secara CJ didapatkan manifestasi pneumonia interstitial ringan dan viral load terdeteksi  dalam  swab  konjungtiva  pada  1  hari  pasca inokulasi.  Hanya  pada  inokulasi  melalui  IT, viral  load
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19
Gambar 8. Foto kedua mata salah satu pasien yang menunjukkan kongesti konjungtiva yang lebih signifikan pada mata kiri
25 dibandingkan dengan mata kanan.(Hong N, et al . )
Gambar 9. Gambaran klinis dan CT Scan dada pasien positif COVID-19: (A) kongesti konjungtiva binokular yang merupakan tanda klasik untuk konjungtivitis virus; (B, C) konjungtivitis mereda sepenuhnya dan tidak kambuh 4 hari setelah onset; (D-F) perubahan dinamis peripheral ground glass opacities pada kedua lapang paru (panah kuning) yang mengarah ke pneumonia yang disebabkan olehInfeksi SARS-COV-2. Lesi paru semakin buruk pada hari ke 10, dan
26 lesi pada dasarnya ter-reabsorbsi pada hari ke 18. (Zhang X, et al . )
dapat ditemukan di dubur pada 1–7 hari paska inokulasi dan kera tersebut menunjukkan penurunan berat badan. Sedangkan viral load tidak terdeteksi sama sekali setelah inokulasi melalui IG. Pada inokulasi CJ, ditemukan viral load yang  lebih  tinggi  dalam  sistem  nasolakrimal sedangkan  lesi  paru  relatif  ringan  dan  terlokalisir  bila 41 dibandingkan dengan inokulasi melalui IT.  Hal tersebut menunjukkan  kemungkinan  terjadinya  infeksi  pada mata pasien dengan COVID-19. Karena itu para tenaga kesehatan  perlu  melindungi  mata  saat  kontak  dengan pasien.
Relevansi  antara  pemeriksaan  RT-PCR  swab konjungtiva  dengan  manifestasi  okular  pada  pasien dengan COVID-19
Pada  pasien  terkonfirmasi  COVID-19  melalui  swab nasofaring,  persentase  pasien  yang  juga  terkonfirmasi positif pada swab konjungtiva belum dapat ditentukan dengan  jelas.  Persentase  ini  bervariasi,  dari  0%  hingga 100%  kasus.Pada  pasien  COVID-19  yang  mengeluhkan gejala  pada  mata,  hasil  swab  konjungtivanya  dapat 15,20,21,24–26,28 menujukkan  hasil  positif  maupun  negatif.
Pada studi cross sectional Güemes–villahoz, et al ., dilaporkan  1  dari  18  pasien  COVID-19  dengan manifestasi  sistemik  tanpa  konjungtivitispun  dapat menunjukkan hasil yang positif saat pemeriksaan swab
28 konjungtiva  (5,6%).   Sedangkan  studi case  series dari Kumar  K, et  al .,  mengungkap  bahwa  walaupun  pasien COVID-19    tidak  menunjukkan  gejala  sistemik  dan okular  (asimptomatik),  pada  pemeriksaan  swab 29 konjungtiva  dapat  menunjukkan  hasil  yang  positif. Untuk menjelaskan keberadaan coronavirus pada sekresi konjungtiva  dan  air  mata,  hipotesis  yang  sesuai  antara lain  akibat  inokulasi  langsung  SARS-CoV  dari droplet yang  terinfeksi,  migrasi  virus  melalui  duktus nasolacrimalatau  infeksi  hematogen  pada  kelenjar
9 lakrimal.  Pada dasarnya sensitivitas uji RT-PCR saat ini untuk  SARS-CoV-2  dilaporkan  belum  maksimal, umumnya berkisar antara 50–60%. Sehingga masih ada kemungkinan  ditemukannya  hasil false positif  dan false negatif  pada  pemeriksaan  RT-PCR.  Meskipun  begitu, swab nasofaring saat ini ditetapkan sebagai baku emas untuk  konfirmasi  laboratorium  pasien  COVID-19. Sedikitnya virus yang terdeteksi pada swab konjungtiva juga  dapat  disebabkan  karena  keberadaan  virus  dan materi genetiknyapada sekresi konjungtiva dan air mata didapatkandalam jangka waktu yang singkat pada fase awal infeksi dan pengumpulan sampel tidak dilakukan pada  waktu  yang  tepat  atau  mungkin  juga  pada  mata pasien yang bersangkutan SARS-CoV-2 sebenarnya tidak ada  sama  sekali. Window  period persebaran  virus 42 mungkin terlewatkan.  RT-PCR yang digunakan dalam studi  yang  disertakan  mungkin  tidak  cukup  sensitif untuk mendeteksi SARS-CoV2 bila viral load -nya dalam jumlah sedikit. Menurut Xia, et al ., jumlah air mata yang
terkumpul  dan  sekresi  konjungtiva  yang  sedikit mungkin  tidak  cukup  untuk  mendeteksi  SARS-CoV2 melalui  pemeriksaan  RT-PCR  sehingga  hasilnya 15 negatif.  Selain itu, ada kemungkinan bahwa hasil positif atau  negatif  palsu  yang  ditemukan  dapat  disebabkan
43 oleh kerusakan bahan genetik dan kontaminasi sampel. Dalam  literatur  yang  diulas  juga  tidak  menyebutkan waktu  pengumpulan  sampel  yang  tepat.  Pemeriksaan serial  atau follow  up sampel  juga  tidak  dilakukan, seringnya  hanya  satu  kali  pemeriksaan  sampel.  Dari laporan yang diulas diatas, hanya Xia J, et al . dan Navel V, et  al .  yang  memeriksa  RT-PCR  swab  konjungtiva sebanyak  2x  dengan  jeda  waktu  pengambilan  sampel masing-masing 3 dan 2 hari dan keduanya menunjukkan 15,20 hasil  yang  positif. Pengambilan  sampel  oleh  tenaga yang  terlatih  termasuk ophthalmologist / optometrist sangat  berperan  penting  dan  membutuhkan  keahlian khusus.PCR  pada  Swab  konjungtiva  diharapkan  dapat dilakukan  sedini  mungkin  jika  kita  menemukan  gejala okular pada pasien yang dicurigai COVID-19. Loon, et al ., merekomendasikan  penggunaan  kertas  saring Shirmeratau  pipet  kapiler  mikro  pada  fornix  palpebra inferioruntuk  mendapatkan  kuantitas  dan  kualitas sampel yang baik yang juga direkomendasikan oleh studi
15,44 lainnya.
Terapi  konjungtivitis  yang  diberikan  pada  pasien COVID-19
Tidak  semua  studi  kasus  diatasmenjelaskan  tentang terapi pada pasien COVID-19 yang menunjukkan gejala pada  mata.  Pada  umumnya  konjungtivitis  yang berkaitan  dengan  COVID-19  tersebut  diterapi  dengan topikal  antiviral,  antibiotik,  kortikosteroid,  dan  terapi 19–22,26,27 tambahan  seperti  air  mata  buatan. Bahkan  ada salah  satu  kasus  yang  mengkombinasikan  dengan
21 antiviral  sistemik  (per  oral).   Hal  tersebut  tergantung manifestasi  dan  tingkat  keparahannya.  Jenis  antiviral topikal yang diberikan pada artikel yang diulas adalah tetes  mata  gancyclovir,  sedangkan  antibiotik  topikal yang  diberikan  antara  lain  tetes  mata  moxifloxacin,
19–22,26,27 azitromisin,  ofloxacin,  dan  tobramicin. Untuk kortikosteroid  topikal  yang  digunakan  adalah
20 deksametason  dosis  rendah.   Antiviral  sistemik  yang 21 diberikan  adalah  valacyclovir  per  oral.   Terapi  yang tepat untuk diberikan kepada pasien COVID-19 dengan konjungtivitis  belum  ada  data  penelitian  lebih  lanjut. Meskipun  acyclovir,  valacyclovir,  cidofovir,  dan famciclovir  dilaporkan  dapat  digunakan  sebagai  agen antivirus  pada  konjungtivitis  viral,  namun  kemanjuran agen tersebut dalam konjungtivitis pada pasien COVID-
45 19  belum  diketahui.   Tetes  mata  povidone  iodine  1% juga sudah pernah dilaporkan memiliki manfaat dalam menyembuhkan  konjungtivitis  adenoviral  dan  terapi yang sama telah menunjukkan aktivitas anti-SARS-CoV yang  sangat  baik  secara in  vitro ,  namun  terapi  tersebut
Review Sistematik Temuan Oftalmologi pada Pasien dengan COVID-19: Apa yang Harus Kita Ketahui?
46,47 belum diterapkan terhadap infeksi SARS-CoV2.

## SIMPULAN
Studi ilmiah mengenai manifestasi COVID-19 pada mata sampai  saat  ini  terbatas,  meskipun  begitu  hal  tersebut dapat  dimaklumi  mengingat  kelangkaan  kasus  dan situasi  pandemi  yang  sedang  terjadi.  Manifestasi  mata pada  COVID-19  bisa  menyerupai  konjungtivitis  viral pada  umumnya,  maupun  manifestasi  lain  yang  lebih jarang. Hubungannya dengan manifestasi sistemik juga beragam.  Manifestasi  okular  dapat  menjadi  gejala prodromal, bersamaan dengan gejala sistemik, maupun terjadi saat pasien mengalami sindrom pernafasan akut sedang sampai berat, bahkan ada salah satu pasien yang merasakan floaters setelah selesai masa perawatan. Tidak terdapatnya  gejala  pada  mata  tidak  berarti  virus  tidak ada  dalam  air  mata  atau  konjungtiva,  begitu  pula sebaliknya, adanya gejala pada mata tidak berarti bahwa virus juga ada dalam dalam air mata atau konjungtiva. Banyak  faktor  yang  mendasari  hal  tersebut  seperti konsentrasi viral  load yang  sedikit,  pemilihan  waktu pengambilan  sampel,  dan  metode  deteksi  yang  tidak efektif. Di sisi lain, potensi transmisi melalui konjungtiva dan terapi yang tepat pada konjungtivitis terkait COVID- 19masih perlu penelitian lebih lanjut. Walaupun begitu, kami menekankan pentingnya perlindungan mata, yang kadang-kadang  terabaikan.  Petugas  kesehatan disarankan untuk mengambil tindakan pencegahan yang memadai  terlepas  dari  ada  atau  tidaknya  manifestasi okular.

## DAFTAR PUSTAKA
1. W H O .   Q & A   o n   c o r o n a v i r u s e s   ( C O V I D - 1 9 ) . https://www.who.int/emergencies/diseases/novel- coronavirus-2019/question-and-answers-hub/q-a-detail/q-a- coronaviruses (dikutip pada tanggal 4 Juli 2020).
2. WHO. WHO statement regarding cluster of pneumonia cases in Wuhan,  China.  Jan  9,  2020.  https://www.who.int/china/ news/detail/09-01-2020-who-statement-regardingcluster-of- pneumonia-cases-in-wuhan-china (dikutip pada tanggal 4 Juli 2020).
3. Li JO, Lam DSC, Chen Y, Ting DSW. Novel Coronavirus disease 2019 (COVID-19): The importance of recognising possible early ocular  manifestation  and  using  protective  eyewear.  Br  J Ophthalmol.  2020;  104(3):  297–8.  http://dx.doi.org/10.1136/ bjophthalmol-2020-315994
4. WHO. WHO Director-General's opening remarks at the media briefing on COVID-19 - 11 March 2020. https://www.who.int/ dg/speeches/detail/who-director-general-s-opening- remarks-at-the-media-briefing-on-covid-19---11-march-2020 (dikutip pada tanggal  4 Juli 2020).
5. WHO  Emergency  Committee.  Statement  on  the  second meeting  of  the  international  health  regulations  (2005) emergency  committee  regarding  the  outbreak  of  novel coronavirus  (COVID-19).  https://www.who.int/news- room/detail/30-01-2020-statement-on-the-second-meeting- of-the-international-health-regulations-(2005)-emergency- committee-regarding-the-outbreak-of-novel-coronavirus-
(2019-ncov) (dikutip pada tanggal 4 Juli 2020). 6. WHO.  WHO  Coronavirus  Disease  (COVID-19)  Dashboard. https://covid19.who.int/?gclid=Cj0KCQjw0YD4BRD2ARIs A H w m K V m P o u j g O K n e n D H - HRtSyG8zUzrgr138UWL0V8niZEmEUdD_cwQj1fwaApPaE ALw_wcB (dikutip pada tanggal 12 Juli 2020).
7. WHO.  Timeline  of  WHO's  response  to  COVID-19 https://www.who.int/news-room/detail/29-06-2020- covidtimeline (dikutip pada tanggal 5 Juli 2020)
8. Huang  C,  Wang  Y,  Li  X,  Ren  L,  Zhao  J,  Hu  Y, et  al .  Clinical features  of  patients  infected  with  2019  novel  coronavirus  in W u h a n ,   C h i n a .   L a n c e t .   2 0 2 0 ; 3 9 5 ( 1 0 2 2 3 ) : 4 9 7 - 5 0 6 . https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30183-5
9. Seah I, Agrawal R. Can the Coronavirus Disease 2019 (COVID- 19)  affect  the  eyes?  A  review  of  coronaviruses  and  ocular implications in humans and animals. Ocul Immunol Inflamm. 2 0 2 0 ;   2 8 ( 3 ) : 3 9 1 - 5 .   h t t p s : / / d o i . o r g / 1 0 . 1 0 8 0 / 09273948.2020.1738501
10. Li  JO,  Lam  DSC,  Chen  Y,  Ting  DSW.  Novel  Coronavirus Disease  2019  (COVID-19):  The  importance  of  recognising possible  early  ocular  manifestation  and  using  protective e y e w e a r .   B r   J   O p h t h a l m o l .   2 0 2 0 ; 1 0 4 ( 3 ) : 2 9 7 - 8 . http://dx.doi.org/10.1136/bjophthalmol-2020-315994
11. Zhu  N,  Zhang  D,  Wang  W, et  al .  A  novel  coronavirus  from patients with pneumonia in China 2019. N Engl J Med. 2020; 382: 72733. DOI: 10.1056/NEJMoa2001017
12. C D C ,   W H O   I m p o r t a n t   c o r o n a v i r u s   u p d a t e s   f o r ophthalmologists  https://www.aao.org/headline/alert- important-coronavirus-context  (dikutip  pada  tanggal  4  Juli 2020).
13. Lai  CC,  Shih  TP,  Ko  WC,  Tang  HJ,  Hsueh  PR.  Severe  Acute Respiratory  Syndrome  Coronavirus  2  (SARS-CoV-2)  and Coronavirus Disease-2019 (COVID-19): The epidemic and the challenges.  Int  J  Antimicrob  Agents.  2020;55(3):105924.  doi: 10.1016/j.ijantimicag.2020.105924
14. Van  der  Hoek  L,  Pyrc  K,  Vermeulen-Oost  W,  Berkhout  RJ, Wolthers KC, et al . Identification of a new human coronavirus. Nat Med. 2004;10(4):368-73. DOI: 10.1038/nm1024
15. Xia J, Tong J, Liu M, Shen Y, Guo D. Evaluation of coronavirus in tears and conjunctival secretions of patients with SARS-CoV- 2   I n f e c t i o n .   J   M e d   V i r o l .   2 0 2 0 ; 9 2 ( 6 ) : 5 8 9 - 9 4 . doi:10.1002/jmv.25725
16. Wu P, Duan F, Luo C, Liu Q, Qu X, Liang L, et al . Characteristics of ocular findings of patients with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)  in  Hubei  Province,  China.  JAMA  Ophthalmol. 2020;138(5): 5758. doi:10.1001/jamaophthalmol.2020.1291
17. Report  of  the  WHO-China  joint  mission  on  Coronavirus Disease  2019  vol.  2019.  https://www.who.int/docs/default- source/coronaviruse/who-china-joint-mission-on-covid-19- final-report.pdf (dikutip pada tanggal 4 Juli 2020)
18. Moher D, Shamseer L, Clarke M, Ghersi D, Liberati A, Petticrew M,  Shekelle  P,  Stewart  LA,  PRISMA-P  Group.  Preferred Reporting  Items  for  Systematic  Review  and  Meta-Analysis Protocols (PRISMA-P) 2015 statement. Syst Rev. 2015 Jan 1;4:1.
19. Scalinci SZ, Battagliola ET. Case report conjunctivitis can be the only  presenting  sign  and  symptom  of  COVID-19.  IDCases. 2020;1-2. doi.org/10.1016/j.idcr.2020.e00774
20. Navel  V,  Chiambaretta  F,  Dutheil  F.  Haemorrhagic conjunctivitis with pseudomembranous related to SARS-CoV- 2 .   A m e r i c a n   J   O p h t h a l m o l .   2 0 2 0 ; 1 9 :   1 0 0 7 3 5 . doi.org/10.1016/j.ajoc.2020.100735
21. Cheema  M,  Aghazadeh  H,  Nazarali  S,  Ting  A,  Hodges  J, McFarlane A, et al . Keratoconjunctivitis as the initial medical presentation of The Novel Coronavirus Disease 2019 (COVID- 19). Canadian Ophthalmol Society. 2020;S0008-4182(20)30305- 7. doi.org/10.1016/j.jcjo.2020.03.003
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19
22. Daruich  A,  Martinc  D,  Bremond-Gignac  D.  Ocular manifestation  as  first  sign  of  Coronavirus  Disease  2019 (COVID-19):  interest  of  telemedicine  during  the  pandemic context.  J  Français  d'Ophtalmol.  2020;43(5):38991. doi.org/10.1016/j.jfo.2020.04.002
23. Guan  W,  Ni  Z,  Hu  Y,  Liang  W,  Ou  C,  He  J, et  al .  Clinical characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med. 2020; Feb 28; 382:1708-20. doi:10.1056/nejmoa2002032
24. Wu P, Duan F, Luo C, Liu Q, Qu X, Liang L, et al . Characteristics of ocular findings of patients with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)  in  Hubei  Province,  China.  JAMA  Ophthalmol. 2020;138(5):575–8. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2020.1291
25. Hong N, Yu W, Xia J, Shen Y, Yap M, Han W. Evaluation of ocular  symptoms  and  tropism  of  SARS-Cov-2  in  patients c o n f i r m e d   w i t h   C O V I D - 1 9 .   A c t a   O p h t h a l m o l . 2020;10.1111/aos.14445. doi: 10.1111/aos.14445
26. Zhang  X,  Chen  X,  Chen  L,  Deng  C,  Zou  X,  Liu  W, et  al .  The infection evidence of SARS-COV-2 in ocular surface: A single- center  cross-sectional  study.  MedRxiv  preprint.  2020. doi.org/10.1101/2020.02.26.20027938
27. Chen L, Deng C, Chen X, Zhang X, Chen B, Yu H, et al . Ocular manifestations  and  clinical  characteristics  of  534  cases  of COVID-19  in  China:  A  cross-sectional  study.  MedRxiv preprint. 2020. doi.org/10.1101/2020.03.12.20034678
28. Güemes-Villahoz  N,  Burgos-Blasco  B,  Vilela  AA,  Arriola- Villalobos  P,  Luna  CMR,  Sardiña  RC, et  al .  Detecting  SARS- CoV-2  RNA  in  conjunctival  secretions:  is  it  a  valuable diagnostic  method  of  COVID-19?  JMV.  2020;1-6.  DOI: 10.1002/jmv.26219
29. Kumar  K,  Prakash  AA,  Gangasagara  SB,  Rathod  S,  Ravi  K, Rangaiah A, et al . Presence of viral RNA of SARS‑ Cov‑ 2 in
conjunctival swab specimens of COVID‑ 19 patients. Indian J Ophthalmol. 2020; 68(6):1015-17. DOI: 10.4103/ijo.IJO_1287_20
30. Walls AC, Park YJ, Tortorici MA, Wall A, McGuire AT, Veesler D.  Structure,  function,  and  antigenicity  of  the  SARS-CoV-2 spike  glycoprotein.  Cell.  2020;181(2)281-92.  doi:10.1016/j.cell. 2020.02.058
31. Yin  X,  Zhang  J.  Advance  in  research  of  beta  coronavirus receptors  on  ocular  surface.  Chin  J  Exp  Ophthalmol. 2020;38:254-6. DOI: 10.3760/cma.j.cn115989-20200223-00098
32. Liu Z, Sun CB. Conjunctiva is not a preferred gateway of entry for SARS-Cov-2 to infect respiratory tract. J Med Virol. 2020;1–3. doi:10.1002/jmv.25859
33. Sun CB, Wang YY, Liu GH, Liu Z. Role of the eye in transmitting human coronavirus: what we know and what we do not know. Front  Public  Health.  2020;8:155.  https://doi.org/10.3389/ fpubh.2020.00155
34. Hamming I, Timens W, Bulthuis MLC, Lely AT, Navis GJ, van Goor  H.  Tissue  distribution  of  ACE2  protein,  the  functional receptor for SARS coronavirus. A first step in understanding SARS  pathogenesis.  J  Pathol.  2004;203(2):631–37. https://doi.org/10.1002/path.1570
35. Liu  L,  Sun  Y,  Pan  X,  Shen  W,  Liu  ZY,  Liu  YP.  Expression  of S A R S   c o r o n a v i r u s   s   p r o t e i n   f u n c t i o n a l Receptor–Angiotensin–Converting Enzyme 2 in human cornea and conjunctiva. Chin Ophthal Res. 2004; 22(6):561–4.
36. Sun Y, Liu L, Pan X, Jing M. Mechanism of the action between the SARS–Cov S240 protein and The ACE2 receptor in eyes. Int J Ophthalmol. 2006;6(4):783–6.
37. Lang J, Yang N, Deng J, et al . Inhibition of SARS pseudovirus cell  entry  by  lactoferrin  binding  to  heparan  sulfate p r o t e o g l y c a n s .   P L o S   O n e .   2 0 1 1 ; 6 ( 8 ) : e 2 3 7 1 0 . https://doi.org/10.1371/journal.pone.0023710
38. Lange C, Wolf J, Auw-Haedrich C, Schlecht A, Boneva S, Lapp T, et  al .  Expression  of  the  COVID-19  receptor  ACE2  in  the h u m a n   c o n j u n c t i v a .   J   M e d   V i r o l .   2 0 2 0 ; 1 - 6 .   d o i : 10.1002/jmv.25981
39. Li  JO,  Lam  DSC,  Chen  Y,  Ting  DSW.  Novel  Coronavirus Disease  2019  (COVID-19):  The  importance  of  recognising possible  early  ocular  manifestation  and  using  protective eyewear.  Br  J  Ophthalmol.  2020;  104(3):  297-8.  doi: 10.1136/bjophthalmol-2020-315994
40. Yu  AY,  Tu  R,  Shao  X,  Zhou  K,  Huang  J.  A  comprehensive chinese experience against SARS-Cov-2 in ophthalmology. Eye Vis (Lond). 2020;7:19. doi: 10.1186/s40662-020-00187-2
41. Wei D, Bao L, Xiang Z, Qu Y, Song Z, Gong S. Rhesus macaques can  be  effectively  infected  with  SARS-CoV-2  via  ocular conjunctival  route.  BioRxiv.  2020.  https://doi.org/10.1101/ 2020.03.13.990036
42. Chan WM, Yuen KSC, Fan DSP, Lam DSC, Chan PKS, Sung JJY. Tears  and  conjunctival  scrapings  for  coronavirus  in  patients with  SARS.  Br  J  Ophthalmol  2004;  88:  9689.  doi: 10.1136/bjo.2003.039461
43. Lin  C,  Ye  R,  Xia  YL.  A  meta-analysis  to  evaluate  the effectiveness of real time PCR for diagnosing novel coronavirus infections.  Genet  Mol  Res.  2015;  14(4):  15634-41. https://doi.org/10.4238/2015
44. Loon  S-C,  Teoh  SCB,  Oon  LLE, et  al .  The  severe  acute respiratory  syndrome  coronavirus  in  tears.  Br  J  Ophthalmol 2004; 88: 8613. doi: 10.1136/bjo.2003.035931
45. Skevaki CL, Galani IE, Pararas MV, Giannopoulou KP, Tsakris A. Treatment of viral conjunctivitis with antiviral drugs. Drugs 2011; 71: 33147. doi: 10.2165/11585330-000000000-00000
46. Kovalyuk  N,  Kaiserman  I,  Mimouni  M, et  al .  Treatment  of adenoviral  keratoconjunctivitis  with  a  combination  of povidone-iodine  1.0%  and  dexamethasone  0.1%  drops:  A clinical  prospective  controlled  randomized  study.  Acta Ophthalmol 2017; 95: e68692. doi: 10.1111/aos.13416
47. Eggers M, Koburger-Janssen T, Eickmann M, Zorn J. In vitro bactericidal and virucidal efficacy of povidone-iodine gargle/ mouthwash against respiratory and oral tract pathogens. Infect Dis  Ther.  2018;7(2):249-259.  https://doi.org/10.1007/s40121- 018-0200-7