## Efektifitas dari 6MWT untuk Meningkatkan Kapasitas Berjalan pada Pasien Gagal Jantung: Studi Kasus
Hilya Alifiah Hisanah 1* , Taufik Eko Susilo 1 , Galih Adhi Isak Setiawan 2
1 Program Studi Pendidikan Profesi Fisioterapi, Fakultas Ilmu Kesehatan, Universitas Muhammadiyah Surakarta
2 Fisioterapi, RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta
* Korespondensi : hilyaalifiah27@gmail.com

## ABSTRAK
Dyspnea adalah  salah  satu  manifestasi  klinis  dari  gagal  jantung  (GJ)  karena  kurangnya pasokan  oksigen  akibat  penumpukan  cairan  di  alveoli.  Penumpukan  ini  membuat  jantung tidak  dapat  memompa  darah  secara  maksimal.  Dampak  dari  perubahan  tersebut  adalah peningkatan sensasi sesak napas pada otot-otot pernapasan dan mengakibatkan intoleransi aktivitas  pada  beban  kerja  yang  relatif  rendah,  sehingga  kapasitas  fisik  menurun  seiring dengan penurunan kualitas hidup. Mengingat tingginya angka kejadian serta kematian akibat Gagal  Jantung  (GJ),  fisioterapi  memiliki  peran  penting  dalam  meningkatkan  kualitas  hidup pasien  dengan exercise  rehabilitation ,  salah  satunya  adalah  6MWT. Exercise ini  bertujuan untuk  meningkatkan  toleransi  aktivitas,  sehingga  dapat  mengurangi  gejala-gejala  yang muncul, dan memberikan rasa nyaman dalam beraktivitas sehari-hari. Seorang Wanita NY. SZ berusia 76 tahun yang di diagnosis gagal jantung kongestif kronik grade 3 berdasarkan klasifikasi New York Heart Association (NYHA) et causa degenerative kontraktilitas myocard dalam  6  bulan  terakhir.  Penelitian  ini  merupakan  studi  kasus,  yang  dilakukan  selama  4x pertemuan  dalam  2  minggu,  dengan  alokasi  waktu  45  menit  setiap  pertemuan.  Pasien diinstruksikan  untuk  melakukan screening terlebih  dahulu  menggunakan  tes  6MWT.  jika hasilnya  <  240  meter,  latihan  dilakukan  pada  kunjungan  berikutnya,  namun  jika  mampu menempuh jarak > 240meter maka latihan langsung dilakukan. Dosis dinaikkan 60%, 70%, 85%  dari  hasil tes  awal.  Hasil fungsional menunjukkan  peningkatan  yang  signifikan  secara klinis pada jarak tempuh berjalan dan peningkatan respon kardiorespirasi. Latihan ini aman untuk diberikan kepada pasien rawat inap dengan diagnosis gagal jantung, khsususnya pada lansia. Uji jalan kaki 6 menit secara efektif dapat menurunkan skala sesak napas, penurunan bengkak, dan peningkatan aktivitas fungsional.
Kata kunci: 6MWT, Gagal Jantung, Kapasitas Berjalan

## PENDAHULUAN
Gagal  jantung  (GJ)  adalah  suatu keadaan  kronis  dan  progresif  dimana jantung  tidak  mampu  memompa  darah secara efisien ke jaringan, organ, dan kulit untuk  memenuhi  kebutuhan  metabolism tubuh  (Shoemaker  et  al.,  2020).  Faktor- faktor  yang  menyebabkan  terjadinya  GJ
adalah  kontraktilitas  miokard,  hipertensi, ischemic,  denyut  jantung  (irama  dan kecepatan per-menit) dan beban kerja dari jantung  (Arrigo  et  al.,  2020).  Tanda  dan gejala  yang  yang  dijumpai  pada  pasien dengan GJ diantaranya dyspnea , orthophnea, bendopnea , batuk yang semakin  memburuk  pada  malam  hari,
wheezing, prolonged  fatigue , irregular heartbeat , bagi beberapa orang terkadang mengalami  perasaan  depresi  dan anxiety (Chen & Aronowitz, 2022).
Menurut global health data exchange sebanyak  64,34  juta  dan  9,91 juta  angka  kematian  di  dunia  disebabkan oleh  penyakit  gagal  jantung  (Lippi  & Sanchis-Gomar, 2020). Dari seluruh angka tersebut,  Indonesia  menduduki  tingkat kedua  di  asia  tenggara  dengan  jumlah 1.017.2901  jiwa  (Prahasti  &  Fauzi,  2021). Sementara itu, anggaran kumulatif Indonesia  sebesar  735  milliar  selama  5 tahun dialokasikan untuk biaya rawat inap dan  obat  pada  penderita  GJ  (Erna,  Dwi, Ratih  Puspita,  Dwi  Aris  Agung,  &  Woro Rukmi,  2022).  Biaya  tersebut  fokus  pada hasil  pengurangan  gejala  saja  tanpa memperhatikan  kualitas  hidup  pasien, sehingga  tidak  jarang  pasien  masuk kembali kerumah sakit dengan gejala yang sama bahkan dengan kualitas hidup yang lebih buruk (Boorsma et al., 2020)
Pasien  dengan  diagnosis  GJ  di klasifikasikan ke dalam beberapa
kelompok berdasarkan
kapasitas fungsionalnya.  Klasifikasi  ini  berdasarkan skala  ordinal  seperti New  York  Heart Classification (NYHA  Classification)  untuk menggambarkan toleransi pasien terhadap aktivitas  fisiknya,  dan  fungsi  jantungnya (Ya'Qoub, Alkhouli, & Elgendy, 2022).
Mengingat tingginya angka kejadian  serta  kematian  akibat  GJ, fisioterapi  memiliki  peran  penting  dalam meningkatkan kualitas hidup pasien dengan  exercise  rehabilitation.  Secara historis, pasien GJ dianggap berisiko untuk melakukan  olahraga  dan  biasanya  tidak disarankan  untuk  berpartisipasi  dalam aktivitas fisik. Berlawanan dengan kekhawatiran ini, beberapa penelitian telah menunjukkan minimnya resiko dan manfaat  olahraga  dari  aktivitas  fisik  pada pasien  dengan  gagal  jantung  dan  efek
buruk dari tirah baring dan imobilisasi yang berkepanjangan (Beauchet et al., 2017).
Literatur review banyak yang mengemukakan  bahwa  latihan  dengan 6MWT  dapat  meningkatkan  kebugaran, selain itu 6MWT salah satu metode latihan submaksimal yang dapat digunakan untuk menilai  kapasitas  fungsional  individu (Shoemaker,  Dias,  Lefebvre,  Heick,  & Collins,  2020). Tujuan  utama  6MWT tidak hanya untuk meningkatkan kesehatan fisik dan  kemampuan  fungsional,  tetapi  juga untuk  membantu  orang  dengan  GJ mengembangkan keterampilan yang diperlukan untuk memanajemen diri sendiri.  Oleh  karena  itu,  program  6MWT harus  mengandung  komponen  spesifik yang  mengoptimalkan  pengurangan  risiko kardiovaskular,  menumbuhkan  perilaku sehat, mengurangi kecacatan, dan mendorong  gaya  hidup  aktif  bagi  pasien gagal jantung dan penyakit kardiovaskular. (Shoemaker et al., 2020)

## DESKRIPSI KASUS
Pasien adalah seorang wanita NY. SZ  berusia  76 tahun  berasal  dari kauman Yogyakarta,  oleh  dokter  didiagnosa  gagal jantung kongestif kronis tingkat 3 bberdasarkan  klasifikasi  NYHA  et  causa degenerative kontraktilitas myocard dalam 6  bulan  terakhir.  Beliau  merupakan  ibu rumah tangga yang tinggal bersama anak dan cucunya di rumah satu tingkat. Aktifitas sehari-hari  pasien  saat  dirumah  dibantu oleh keluarganya.
Saat  ini  pasien  sedang  menjalani  rawat inap di RS PKU Yogyakarta, akibat pusing, dipsnea , batuk, kelelahan yang berkepanjangan ketika melakukan aktivitas,  selain  itu  terdapat  problematika lanjutan  berupa  edema  perifer  bilateral. Setelah  dilakukan  pemeriksaan,  di  dapati kondisi pasien bedrest, kesadaran composmentis ,  tekanan  darah  141/85
mmHg,  denyut  nadi  99x/menit,  suhu 36,5ºC, respiratory rate 27x/menit. Pasien bernafas dengan bantuan oksigen, terpasang  cateter  urine.  Pada  auskultasi didapati  ritme  yang  tidak  teratur  disertai crackles pada  lobus  posterior.  Hasil pemeriksaan  laboratorium  menunjukan anemia  dengan  kadar  hemoglobin  4,4 sehingga dilakukan transfusi darah, medikamentosa injeksi pantoprazole , injeksi mecobalamin, dan Body Mass Index 18.7 termasuk dalam kategori normal.

## METODE
Penelitian  ini  merupakan  case report, yang dilakukan selama 4x pertemuan dalam 2 minggu, alokasi waktu 45  menit  setiap  pertemuan  dengan mempertimbangkan keadaan pasien.
Tujuan  jangka  pendeknya  adalah  untuk mengurangi bengkak dan pulang dari rawat inap.  Adapun  tujuan  jangka  panjangnya adalah untuk mengurangi sesak nafas dan meningkatkan kemampuan fungsional berupa berjalan.
6MWT yang juga dikenal dengan “corridor walk  test”  yang  digunakan  dalam  praktik klinis  untuk  menentukan  toleransi  latihan, kualifikasi rehabilitasi, menentukan prognosis, dan pembatasan untuk aktifitas sehari-hari (Machała, Redynk, Gruchała, & Kołomecki, 2020). Berikut protocol pelaksanaannya menurut   (Mänttäri et  al., 2018):
 Sebelum  melakukan  6-minute  walking test,  dilakukan  pengukuran  awal  pada blood  pressure,  heart  rate,  respiratory rate dan Borg scale.
 Siapkan  koridor  sepanjang  10  meter dengan  permukaan  yang  datar  yang sekiranya  cocok  digunakan  untuk 6MWT. Pada koridor tersebut dipasang tanda  berupa  garis  untuk  menandai
lintasan yang digunakan, serta diberikan  cone  pada  awal  garis  dan akhir garis.
 Pasien diinstruksikan untuk melakukan “ entry  test ”,  yaitu  berjalan  bolak-balik diantara  2  cone  dalam  waktu  6  menit dengan kecepatan berjalan semaksimal mungkin.
 Apabila  hasil  yang  didapatkan  <240 meter,  maka  latihan  dilakukan  pada kunjungan  berikutnya.  Tetapi  jika pasien  mampu  menempuh  jarak  >
240meter tanpa iskemia, tanpa keluhan,  maka  latihan  dapat  langsung dilakukan. Dosis awal latihan
berdasarkan has il dari “ entry test” dan dinaikkan  secara  perlahan  sesuai dengan tabel dibawah ini:

## Table 1 Dosis latihan berdasarkan uji
latih 6 menit Jarak Tempuh 6MWT Dosis Jalan 60% 70% 85% 120 M 360 M 420 M 510 M 150 M 450 M 525 M 640 M 180 M 540 M 630 M 770 M 210 M 630 M 735 M 900 M 240 M 720 M 840 M 1030 M 270 M 810 M 945 M 1160 M 300 M 900 M 1050 M  1290 M 350 M 1050 M  1225 M  1490 M 400 M 1200 M  1400 M  1700 M
 Sebelum berjalan pasien wajib istirahat selama  10  menit  sesuai  dengan protocol  ATS  (American  Thoracic Society).  Pada  saat  Latihan,  peneliti berjalan  disamping  lintasan  untuk menghitung  waktu  dengan stopwatch dan  mencatat  jarak  yang  ditempuh. Target  pasien  mampu  melakukan berjalan  sesuai  dengan  dosis  yang tertera  pada  tabel  diatas.  Dosis berjalan  dapat  dibagi  menjadi  2x  sesi atau 3x sesi sesuai dengan kemampuan pasien.
 Saat  berjalan,  pasien  tidak  diberikan motivasi untuk berjalan lebih cepat oleh
peneliti  maupun  orang  disekitarnya. Hal  ini  dikarenakan  Guyyat  et  al menemukan  bahwa  dengan  motivasi, akan  berdampak  signifikan  terhadap jarak tempuh pasien (p<0,02) dibandingkan  dengan  mereka  yang tidak termotivasi.
 Setelah Latihan selesai, blood pressure,  heart  rate,  respiratory  rate dan borg scale diukur kembali.
Penelitian  ini  menggunakan  beberapa instrument  penelitian  untuk  mengevaluasi hasil penelitian. Adapun instrument penelitian yang digunakan sebagai berikut:

## a. Borg Scale PRE
Borgscale adalah  skala  ordinal berupa selfreport yang dikembangkan oleh peneliti asal Swedia yang bernama Gunnar Borg  (Williams,  2017).  Tujuan  borgscale untuk  mengukur  persepsi  seseorang tentang  usaha,  tenaga,  sesak  nafas  dan kelelahan  selama  aktivitas  fisik  yang sangat  relevan  dengan  praktik  kesehatan dan  keselamatan  kerja  (Cabral,  Lopes, Wolf,  Stefanello,  &  Pereira,  2017).  Skala borgscale  tidak  berkisar  dari  0-20,  tetapi dimuai  dari  rentang  6  hingga  20,  ini dikarenakan ada korelasi antara skala dan denyut  jantung  pada  orang  dewasa  yaitu 60  per-menit  (Williams,  2017).  berikut kategorinya:
6 : tidak terdapat sesak nafas
7-8 : usaha minimal
9-10 : usaha sangat ringan
11-12  : usaha ringan
13-14  : melelahkan
15-16  : kesulitan 17-18  : usaha maksimal 19-20  : sesak nafas tidak tertahankan
b. Edema  diukur  dengan  Figure  of eight Pengukuran bengkak memungkinkan
fisioterapi untuk
memudahkan  menentukan  dosis  Latihan yang tepat (T. Urbanek, M. Juśko, & W. B. Kuczmik,  2020).  Figure  of  eight  methode adalah  pengukuran  antopometri  yang validitas dan rebilitasnya telah diakui (ICC 0.94) yang berarti sangat bagus. Pengukuran bengkak dilakukan menggunakan meterline pada 5 titik, yaitu tuberositas navicular; metatarsal 5th; distal malleolus  medial,  distal  malleolus  lateral; tibialis anterior (Devoogdt et al., 2019).
c. Kemampuan aktivitas dan
fungsional  diukur  dengan Minnesota living with heart failure questionnaire .
Minnesota  living  with  heart  failure questionnaire (MLHFQ)  adalah  instrumen yang telah banyak digunakan untuk menilai kualitas hidup pasien gagal jantung (Zile et al.,  2020).  Penilaian  ini  terdiri  dari  dua domain,  yaitu  fisik  dan  emosional.  Setiap item  diberi skor dalam  Skala Likert 6 poin (0  hingga  5),  sehingga  total  skor  dapat berkisar  dari  0  hingga  105,  dengan  skor yang  lebih  tinggi menunjukkan  penurunan kualitas  hidup  yang  lebih  signifikan (Kularatna, Senanayake, Chen, & Parsonage, 2020).

## HASIL DAN PEMBAHASAN
1. Evaluasi dypsnea menggunakan borg scale

## graph 1 Dyspnea
Pada  grafik  1  didapati  hasil, penurunan sesak nafas yang signifikan dari skala  12  hingga  skala  8  yang  di  ukur dengan borgscale . Saat melakukan 6MWT
seluruh system tubuh terintegrasi termasuk system peredaran darah, pernafasan, dan Gerakan (Machała et al., 2020). Mekanisme berjalan melibatkan otot rangka,  lalu  peningkatan  kekuatan  otot pernafasan yang diikuti dengan peningkatan ventilasi semenit ,
peningkatan volume sekuncup, tidak terjadi akumulasi cairan di atrium sehingga terjadi penurunan dypsnea (Long et al., 2019).
Berjalan dapat meningkatkan aliran darah ke otot yang juga dapat meningkatkan  perfusi  jaringan  perifer. Gerakan  tubuh  yang  alami  dan  teratur berperan penting untuk menurunkan resistensi  pembuluh  darah  perifer  melalui dilatasi arteri pada otot yang bekerja untuk meningkatkan  sirkulasi  darah.  Adanya Sirkulasi darah yang lancar akan memudahkan  transportasi  oksigen  ke jaringan, sehingga oksigen yang dibutuhkan  akan  tercukupi.  Selain  itu, latihan  fisik  dapat  meningkatkan  curah jantung. Peningkatan curah jantung seiring dengan  peningkan  volume  darah  dan hemoglobin.  Pada  akhirnya  pasokan oksigen  dalam  tubuh  tercukupi.  Hal  ini akan berdampak pada penurunan dispnea (Machała et al., 2020).
2.          Evaluasi  edema  menggunakan figure of eight

## graph 2. edema
Pada  grafik  2  didapati  hasil, penurunan  edema  pada  ankle  dextra sebanyak  3  cm  sedangkan  pada  ankle sinistra terhitung penurunan 2 cm.
Edema  perifer  pada  pasien  GJ dapat di manifestasikan dengan insufiensi jantung  sisi  kiri  dan  atau  sisi  kanan, mekanisme  autoregulasi  dalam  system kardiovaskuler  serta  retensi  cairan  dan atau obat yang dikonsumsi untuk mengatasi  gejala  pada  GJ  (Long  et  al., 2019).
Mempertimbangkan  populasi  usia yang  terkena  serta  potensi  komorbiditas mereka, koeksistensi edema tungkai terkait dengan penyakit vena kronis dan patologi sistem  limfatik  juga  dapat  terjadi  pada pasien  GJ.  Faktor  tambahan  yang  terkait dengan  kemungkinan terjadinya dan perkembangan edema perifer pada kelompok  pasien  ini  adalah  mobilitas terbatas,  kemungkinan  malnutrisi,  dan hipoalbuminemia yang menyebabkan penurunan  tekanan  onkotik  (Ya'Qoub  et al., 2022)
Pasien dengan GJ sisi kanan, blood statis  vena  dan  limfatik  hypertension menyebabkan pembengkakan dan pengumpulan  cairan  di  bawah  jantung (termasuk  di  tungkai  bawah  dan  daerah sakral  atau  rongga  pleura).  Pada  GJ  sisi kiri,  penurunan  curah  jantung,  dengan kemungkinan  lainnya  pada  gangguan fungsi jantung sisi kanan, juga mengaktifkan mekanisme kompensasi (saraf dan hormonal) yang mengakibatkan edema perifer terkait dengan aktivasi renin- angiotensin,
pelepasan hormon antidiuretik,  dan  retensi  natrium  dan  air (Tomasz  Urbanek,  Maciej  Juśko,  & Wacław B. Kuczmik, 2020).
Saat  berjalan  6MWT  terjadi,  penurunan sarcopenia,  pekanan  pada  kaki  yang membantu meningkatkan aliran balik vena, peningkatan  ekstraksi  oksigen  sehingga mengurangi  vasokontriksi  vena  sehingga pembuluh  darah  bekerja  secara  lancer,
maksimal  sehingga  bengkak  berkurang (Bozkurt et al., 2021).
3.          Evaluasi  kemampuan  fungsional aktivitas menggunakan Minnesota living with heart failure questionnaire
graph 3. Kemapuan fungsional
Grafik 3 menunjukkan hasil pengukuran  setelah  4  kali  melakukan intervensi  dengan  6MWT,  didapati  hasil penurunan  score  T0:  95  menjadi  T4:  87, artinya pasien memiliki peningkatan
kemampuan fungsional yang diukur dengan Minnesota  living  with  heart  failure questionnaire. Tinjauan
sistematis
Cochrane banyak  melaporkan  bahwa exercise berbasis cardiac  rehabilitation menunjukkan  peningkatan  HRQoL  dan “ hospital admission ” atau pemulangan dari rawat  inap  pada  pasien  gagal  jantung. Selain itu terjadi penurunan angka kematian  dalam  jangka  panjang,  dan pengurangan  ini  konsisten  di  seluruh klasifikasi  pasien  gagal  jantung  dan program rehabilitasinya (Long et al., 2019). Saat  pasien  melakukan  6MWT,  terjadi metabolism aerobik yang tidak meninggalkan residu asam laktat, sehingga  tubuh  tidak  mudah  kelelahan, dan  intensitas  pada  semua  pekerjaan meningkat    (Penko,  Barkley,  Koop,  & Alberts, 2017).
Namun, terdapat 3 poin yang tidak mengalami peningkatan kemampuan fungsional secara siginifikan, yaitu: “melakukan  hobby,  melakukan  aktifitas bersama  keluarga,  bepergian”.  Hal  ini
dikarenakan  pasien  masih  dalam  fase rawat  inap,  dimana  kegiatan  masih terbantu  oleh  fasilitas  rumah  sakit,  dan aktivitas masih terbatas diatas tempat tidur. Menurut (Kusuma, Shatri, Alwi, & Abdullah, 2019).  perlu  dilakukan  pengawasan  lebih lanjut  selama  4  minggu,  untuk  menilai kemampuan fungsionalnya.

## KESIMPULAN
Berdasarkan studi kasus yang telah dilksanakan  pada  pasien  atas  nama  NY. SZ  usia  76  tahun  yang  diagnosis  gagal jantung  kongestif  kronis  dengan  keluhan perifer edema, dipsnea, intolerance aktifitas,  Setelah  diberikan  intervensi fisioterapi  berupa  6MWT  selama  4x pertemuan  pada  tanggal  13,14,15,16 desember 2022, didapatkan adanya penurunan  skala  sesak  nafas,  penurunan bengkak, dan peningkatan aktifitas fungsional.

## REFERENCES
Arrigo, M., Jessup, M., Mullens, W., Reza, N., Shah, A. M., Sliwa, K., & Mebazaa, A.
(2020).  Acute  heart  failure. Nat  Rev  Dis Primers,  6 (1),  16.  doi:10.1038/s41572- 020-0151-7
Beauchet,  O.,  Allali,  G.,  Sekhon,  H., Verghese, J., Guilain, S., Steinmetz, J.-P., . . . Helbostad, J. L. (2017). Guidelines for Assessment of Gait and Reference Values for  Spatiotemporal  Gait  Parameters  in Older Adults: The Biomathics and Canadian  Gait  Consortiums  Initiative.
11 (353). doi:10.3389/fnhum.2017.00353
Boorsma,  E.  M.,  Ter  Maaten,  J.  M., Damman,  K.,  Dinh,  W.,  Gustafsson,  F., Goldsmith,  S.,  .  .  .  Voors,  A.  A.  (2020). Congestion in heart failure: a contemporary look at physiology, diagnosis and treatment. Nat  Rev  Cardiol,  17 (10),  641- 655. doi:10.1038/s41569-020-0379-7
Bozkurt,  B.,  Fonarow,  G.  C.,  Goldberg,  L. R., Guglin, M., Josephson, R. A., Forman, D.  E.,  .  .  .  Wolfel,  E.  (2021).  Cardiac
Rehabilitation for Patients
With Heart Failure:  JACC  Expert  Panel. J Am  Coll  Cardiol,  77 (11),  1454-1469. doi:10.1016/j.jacc.2021.01.030
Cabral,  L.  L.,  Lopes,  P.  B.,  Wolf,  R., Stefanello, J. M. F., & Pereira, G. (2017). A SYSTEMATIC  REVIEW  OF  CROSS- CULTURAL ADAPTATION AND VALIDATION  OF  BORG'S  RATING  OF PERCEIVED  EXERTION  SCALE. Journal of Physical Education, 28 .
Chen,  J.,  &  Aronowitz,  P.  (2022). Congestive  Heart  Failure. Med  Clin  North
Am, 106 (3), 447-458. doi:10.1016/j.mcna.2021.12.002
Devoogdt,  N.,  Cavaggion,  C.,  Van  der Gucht, E., Dams, L., De Groef, A., Meeus, M.,  .  .  .  Orhan,  C.  (2019).  Reliability, Validity, and Feasibility of Water Displacement Method, Figure-of-Eight Method, and Circumference Measurements  in  Determination  of  Ankle and Foot Edema. Lymphatic Research and Biology,
17 (5), 531-536.
doi:10.1089/lrb.2018.0045
Erna,  K.,  Dwi,  E.,  Ratih  Puspita,  F.,  Dwi Aris Agung, N., & Woro Rukmi, P. (2022). Budget  Impact  Analysis  of  Sacubitril Valsartan in the Treatment of Heart Failure and Reduced Ejection Fraction (HFrEF) in Indonesia  Setting. Indonesian  Journal  of Pharmacy, 33 (1). doi:10.22146/ijp.2529
Kularatna, S., Senanayake, S., Chen, G., & Parsonage,  W.  (2020).  Mapping  the Minnesota living with heart failure questionnaire  (MLHFQ)  to  EQ-5D-5L  in patients  with  heart  failure. Health  and Quality  of  Life  Outcomes,  18 (1),  115. doi:10.1186/s12955-020-01368-2
Kusuma,  D.  Y.,  Shatri,  H.,  Alwi,  I.,  & Abdullah, M. (2019). Validity and Reliability
Studies  of  the  Indonesian  Version  of  the Minnesota  Living  with  Heart  Failure Questionnaire  (MLHFQ):  Quality  of  Life Questionnaire  for  Patients  with  Chronic Heart Failure. Acta Med Indones, 51 (1), 26- 33.
Lippi, G., & Sanchis-Gomar, F. J. A. M. J. (2020).  Global  epidemiology  and  future trends of heart failure. 2020, 5 .
Long, L., Mordi, I. R., Bridges, C., Sagar, V. A., Davies, E. J., Coats, A. J. S., . . . Taylor, R.  S.  (2019).  Exercise ‐ based  cardiac rehabilitation  for  adults  with  heart  failure. Cochrane Database of Systematic Reviews (1). doi:10.1002/14651858.CD003331.pub5
Machała,  E.,  Redynk,  M., Gruchała,  A.,  & Kołomecki, K. (2020). Analysis of exercise tolerance  on  the  basis  of  six-minute  walk test  -  6MWT  and  Borg  RPE  scale  in  men with  inguinal  hernia  before  and  after Lichtenstein repair. Pol Przegl Chir, 93 (1),
1-8. doi:10.5604/01.3001.0014.4207
Mänttäri, A., Suni, J., Sievänen, H., Husu, P.,  Vähä-Ypyä,  H.,  Valkeinen,  H.,  .  .  . Vasankari, T. (2018). Six-minute walk test: a tool for predicting maximal aerobic power (VO(2 ) max) in healthy adults. Clin Physiol Funct Imaging . doi:10.1111/cpf.12525
Penko, A. L., Barkley, J. E., Koop, M. M., & Alberts, J. L. (2017). Borg scale is valid for ratings of perceived exertion for individuals with  Parkinson's  disease. International journal of exercise science, 10 (1), 76-86.
Prahasti,  S.  D.,  &  Fauzi,  L.  (2021).  Risiko Kematian Pasien Gagal Jantung Kongestif (GJK). Indonesian Journal of Public Health and Nutrition (Vol 1 No 3 (2021): Nopember 2021), 388-395.
Shoemaker, M. J., Dias, K. J., Lefebvre, K. M.,  Heick,  J.  D.,  &  Collins,  S.  M.  (2020).
Physical Therapist Clinical Practice
Guideline for the Management of
Individuals  With  Heart  Failure. Physical Therapy, 100 (1), 14-43. doi:10.1093/ptj/pzz127 %J Physical
Therapy
Urbanek, T., Juśko, M., & Kuczmik, W. B. (2020).  Compression  therapy  for  leg oedema in patients with heart failure. ESC Heart Fail, 7 (5), 2012-2020.
doi:10.1002/ehf2.12848
Urbanek, T., Juśko, M., & Kuczmik, W. B. (2020).  Compression  therapy  for  leg oedema in patients with heart failure. 7 (5), 2012-2020. doi: https://doi.org/10.1002/ehf2.12848
Williams,  N.  (2017).  The  Borg  Rating  of
Perceived
Exertion (RPE) scale.
Occupational  Medicine,  67 (5),  404-405. doi:10.1093/occmed/kqx063
Ya'Qoub, L., Alkhouli, M., & Elgendy, I. Y. (2022).  Symptomatic  improvement  using the New York Heart Association classification  as  a  predictor  for  survival after  transcatheter  edge-to-edge  repair  of the mitral  valve. Int  J  Cardiol,  353 ,  49-50. doi:10.1016/j.ijcard.2022.01.041
Zile,  M.  R.,  Lindenfeld,  J.,  Weaver,  F.  A., Zannad,  F.,  Galle,  E.,  Rogers,  T.,  & Abraham,  W.  T.  (2020).  Baroreflex Activation  Therapy  in  Patients  With Heart Failure  With  Reduced  Ejection
Fraction. J  Am  Coll  Cardiol,  76 (1),  1-13. doi:10.1016/j.jacc.2020.05.015