## DISTRIBUSI SKOR KALSIUM ARTERI KORONER BERDASARKAN USIA DAN JENIS KELAMIN PADA POPULASI SEHAT

## DISTRIBUTION OF CORONARY ARTERY CALCIUM SCORE BASED ON AGE AND GENDER IN HEALTHY POPULATION
Andreas Hartanto Santoso 1 , Caesar Rio Julyanto Putra 2 , Josephine Rasidi 2 , Hoo Felicia Davina Hadi Gunawan 1 , Joshua Henrina Sundjaja 1 , Irvan Cahyadi 1 , Leonardo Paskah Suciadi 3
1 Research associates , Siloam Hospital Kebon Jeruk, Jl. Raya Pejuangan Kav. 8, Kebon Jeruk, Jakarta,
11530
2 General physician , Siloam Hospital Kebon Jeruk, Jl. Raya Pejuangan Kav. 8, Kebon Jeruk, Jakarta, 11530
3 Cardiologist , Siloam Hospital Kebon Jeruk, Jl. Raya Pejuangan Kav. 8, Kebon Jeruk, Jakarta, 11530 * Korespondensi: hartanto_santoso@hotmail.com

## ABSTRACT
Introduction:  Coronary  Artery  Calcification  (CAC)  score  may  give  information  in  cardiovascular  risk stratification  asymptomatic  individuals.  Profiles  and  distribution  of CAC  scores  are  still  scarce  in  Indonesia. This study aimed to evaluate the distribution of CAC based on age and gender in asymptomatic patients. Methods:  Subjects  were  asymptomatic  Asian  above  40  years-old  undergoing  cardiovascular  check-up, including Computed Tomography (CT) CAC at Siloam Heart Institute, from April 2018 to August 2019.  Data were obtained retrospectively and analyzed statistically with IBM SPSS version 22.
Results: A total of 1640 patients were enrolled, with males slightly more than half. The mean age was 55,6 ± 9,6 years, with age group of 50-59 years as the majority (35,9%). Almost half of the subjects had  zero CAC score. Around two-thirds of females, particularly below 50 years old, had zero CAC scores. CAC scores >400 were more prevalent in males across all age groups. The majority of healthy males had a CAC score between 0-99. There was a positive correlation between age and CAC scores in both genders. Females with CAC score >400 were found mostly after 70 years old, ten years older than males. CAC score >1000 was more prevalent in older males compared to females.
Conclusion:  The  distribution  of  CAC  score  is  remarkably  affected  by  age  and  gender.  Zero  CAC  score  is found predominant in our subjects. CAC scores of ≥400 are common in males across all age groups. CAC score >1000 is more exclusively found in the elderly male.
Key Words: coronary artery calcium score, age, gender, healthy Asian, coronary artery calcification

## ABSTRAK
Pendahuluan: Skor  kalsifikasi  arteri  koroner  (KAK)  dapat  memberikan  informasi  dalam  stratifikasi  risiko kardiovaskular pada individu tanpa gejala. Profil dan distribusi dari skor KAK masih sangat jarang di Indonesia. Penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi distribusi KAK berdasarkan usia dan jenis kelamin pada pasien tanpa gejala.
Metode: Subjek meliputi  individu  sehat  dengan  usia  40  tahun  ke  atas  yang  menjalani  pemindai Computed Tomography (CT)  kalsifikasi  arteri  koroner  pada  pemeriksaan  rutin  kardiovaskular  di Siloam  Heart  Institute pada  April  2018  hingga  Agustus  2019. Pemindaian computerized  tomography (CT)  untuk  menilai  KAK dilakukan dengan menggunakan multi-detektor 64- slice dari mesin SOMATOM Definition Flash Siemens Dual- source . Data diperoleh secara retrospektif dan dianalisis secara statistik dengan IBM SPSS versi 22. Hasil: Sebanyak 1640 pasien diikutsertakan pada penelitian ini, dengan jumlah laki-laki sedikit lebih banyak. Usia rata-rata 55,6 ± 9,6 tahun dengan kelompok usia terbanyak 50-59 tahun (35,9%). Hampir setengah dari total subjek memiliki skor KAK nol. Sekitar dua pertiga kelompok perempuan terutama di bawah usia 50 tahun memiliki skor KAK nol. Pada skor KAK >400 lebih sering pada laki-laki di semua kelompok umur. Sebagian besar laki-laki sehat memiliki skor KAK antara 0-99. Terdapat korelasi positif antara usia dan skor KAK pada kedua jenis kelamin. Perempuan dengan skor KAK >400 ditemukan pada kelompok usia di atas 70 tahun, 10 tahun lebih tua dibanding dengan laki-laki. Skor KAK >1000 lebih umum pada kelompok laki-laki yang lebih tua dibanding dengan perempuan.

## ARTIKEL PENELITIAN
Simpulan: Distribusi skor KAK sangat dipengaruhi oleh usia dan jenis kelamin. Skor KAK nol mendominasi pada subjek penelitian kami. Skor KAK ≥400 lebih sering pada laki-laki pada setiap kelompok usia. Skor KAK > 1000 khususnya ditemukan pada laki-laki usia tua Kata Kunci: skor kalsium arteri koroner, usia, jenis kelamin, Asia sehat, kalsifikasi arteri koroner

## PENDAHULUAN
Skor  kalsifikasi  arteri  koroner  (KAK) dapat memberikan informasi dalam stratifikasi risiko  kardiovaskular  pada  individu  tanpa gejala. 1 Bukti epidemiologi menunjukkan bah- wa prevalensi dan tingkat keparahan Penyakit Jantung  Koroner  (PJK)  bervariasi  terhadap jenis  etnis. 2,3 Populasi  Asia  memiliki  beban PJK  yang  jauh  lebih  rendah  dibandingkan dengan populasi Barat meskipun memiliki fak- tor  risiko  konvensional  yang  serupa. 4 Hingga saat  ini  mekanisme  yang  bertanggung  jawab atas perbedaan etnis dalam risiko PJK masih perlu dilakukan penelitian lebih lanjut. 5,6 Pada masa  lalu,  Kalsifikasi  Arteri  Koroner  (KAK) telah diidentifikasi sebagai penanda baru yang bermakna  dalam  perkembangan  menjadi aterosklerotik  dan  terbukti  berkorelasi  baik dengan beban total plak koroner. 7,8
Meskipun  terdapat  beberapa  penelitian yang mengevaluasi prevalensi KAK di antara kelompok  etnis  yang  berbeda  seperti  pada Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA), penelitian saat ini menunjukkan bahwa di luar faktor  etnik,  faktor  lain  seperti  geografi  dan budaya  dapat  mempengaruhi  skor  kalsium. 9
Sebagian  besar  studi  KAK  telah  dilakukan  di negara Barat, sedangkan data prevalensi dan distribusi  KAK  pada  penduduk  Asia  khu- susnya  di  Indonesia  masih  sangat  kurang. Oleh  sebab  itu,  kami  melakukan  penelitian mengenai  distribusi  KAK  berdasarkan  usia dan  jenis  kelamin  pada  populasi  sehat  di tempat  kami  untuk  mendapatkan  profil  skor
KAK  di  daerah  perkotaan,  karena  pusat  jan- tung kami terletak di daerah padat penduduk di wilayah Jakarta Barat.

## METODE
Penelitian  ini  dilakukan  secara  retro- spektif  pada  populasi  Asia  sehat  berusia  di atas  40  tahun  yang  menjalani  pemeriksaan rutin  kardiovaskular  di Siloam  Heart  Institute Kebon  Jeruk,  dari  periode  April  2018  hingga Agustus  2019.  Subjek  yang  diikutkan  pada penelitian  harus  tidak  memiliki  keluhan.  Se- dangkan  subjek  dengan  riwayat  intervensi perkutaneus  atau  bedah  koroner  tidak  diikut- kan  pada  penelitian.  Komisi  etik  rumah  sakit telah  menyetujui  penelitian  ini.  Data  demo- grafis  subjek  dikumpulkan  dengan  meninjau rekam  medis  dan  melakukan  panggilan  tele- pon  jika  diperlukan  lebih  lanjut.  Data tentang perhitungan skor KAK diperoleh dari database online  pada  komputer  kami  di  rumah  sakit Siloam.
Pemindaian computerized  tomography (CT) untuk  menilai  KAK  dilakukan  dengan menggunakan  multi-detektor  64- slice dari mesin  SOMATOM Definition  Flash  Siemens Dual-source .  Skor  KAK  kuantitatif  dihitung seperti yang dijelaskan oleh Agatston , et al. 10
Jumlah kalsium koroner dapat dihitung secara non-invasif  menggunakan  CT  dan  perhitung- annya  dapat  menggunakan  skor  Agatston, skor  volume,  atau  massa  kalsium. 10-12 Kami memilih  skor  Agatston  dibandingkan  teknik lainnya, karena beberapa penelitian yang me-
neliti  tentang  stratifikasi  risiko  didasarkan pada skor ini. 13 Kalsifikasi didefinisikan seba- gai  lesi  hiperatenuasi  di  atas  ambang  batas 130  unit  Hounsfield  dengan  luas  tiga  piksel atau  lebih  (1mm 2 ). 10 Skor  dihitung  berda- sarkan luas kalsifikasi per penampang koroner, dikalikan dengan faktor yang bergantung pada jumlah  maksimum  kalsium  dalam  suatu  pe- nampang (sistem nilai berdasarkan Hounsfield Units  of  dense kalsifikasi  di  setiap  arteri koroner  mayor). 10 Jumlah  kalsium  di  koroner kanan, anterior kiri, dan arteri sirkumfleksa kiri menghasilkan skor Agatston total. 10
Variabel  data  kontinu  dinyatakan  seba- gai mean ± SD, sedangkan untuk data varia- bel  kategorik  dinyatakan  sebagai  frekuensi dan persentase. Kami menggunakan uji Mann Whitney  U  untuk membandingkan  data  antar kelompok  dan  nilai  p<0,05  bermakna  secara statistik. Data dimasukkan ke dalam Microsoft
Excel  (2010),  disunting  dan  dipindahkan  ke IBM  SPSS  versi  22  untuk  analisis  statistik. Nilai skor kalsium dibulatkan ke bilangan bulat terdekat  dan  data  yang  dihasilkan  dikelom- pokkan menjadi empat kategori kalsifikasi ar- teri koroner, yaitu 0 (tidak ada), 1-99 (ringan), 100- 399 (sedang) dan ≥ 400 (berat). 14

## HASIL
Sebanyak  1640  subjek  menjalani  CT non-kontras  arteri  koroner  dari  April  2018 hingga  Agustus  2019  di  rumah  sakit  kami. Usia rata-rata subjek adalah 55,6 ± 9,6 tahun, dengan  jumlah  laki-laki  sedikit  lebih  banyak dalam  penelitian  ini  (n = 862,  52,6%).  Subjek penelitian  sebagian  besar  berada  pada kelompok umur 50-59 tahun (n = 590, 35,9%), sedangkan subjek usia lanjut pada kelompok umur ≥70 tahun sebanyak 8,4% (n = 138). Profil subjek penelitian ditunjukkan pada Tabel 1.
Tabel 1 . Profil Demografis Karakteristik Frekuensi, n (%) Usia (mean ± SD) 55,6 ± 9,6 Usia (tahun) 40 – 49 497 (30,3) 50 – 59 590 (35,9) 60 – 69 415 (25,3) ≥ 70 138 (8,4) Jenis Kelamin Laki-laki 862 (52,6) Perempuan 778 (47,4) Skor KAK Tidak ada (0) 811 (49,5) Ringan (1-99) 459 (28) Sedang (100-399) 201 (12,3) Berat ( ≥ 400) 169 (10,3)
Tabel 1 menunjukkan bahwa mayoritas subjek pada penelitian kami memiliki nilai nol (n = 811,  49,5%),  sedangkan  jumlah  subjek
yang memiliki KAK ≥400 paling sedikit (n = 169, 10,3%).  Skor  KAK  selain  nol  ditemukan  di sebagian  besar  kelompok  laki-laki  (n = 527,
61,2%),  sedangkan  skor  KAK  nol  didominasi oleh  dua  pertiga  kelompok  perempuan. Jumlah  subjek  laki- laki  dengan  KAK  ≥400 hampir tiga kali lebih tinggi dari perempuan di semua kelompok usia (nilai p<0,001) (Tabel 2).
Peningkatan usia memiliki korelasi para- lel dengan peningkatan skor KAK pada kedua kelompok  jenis  kelamin  (Tabel  3).  Pada populasi  perempuan,  skor  KAK  ≥400  lebih umum  diidentifikasi  setelah  usia  70  tahun. Sedangkan pada laki-laki, skor ini terlihat pada kelompok  usia  muda  di  atas  60  tahun,  yaitu
sekitar sepertiga pada kelompok usia ini. Skor KAK yang sangat tinggi >1000 secara eksklu- sif  lebih  sering  ditemukan  pada  laki-laki  usia lanjut  dibandingkan  dengan  subjek  perem- puan (Gambar 1). Skor KAK nol pada perem - puan umum ditemukan pada kelompok usia di bawah  60  tahun,  sedangkan  pada  laki-laki ditemukan pada usia di bawah 50 tahun. Lebih lanjut,  skor  KAK  yang  lebih  tinggi  dari  400 secara signifikan lebih umum pada subjek laki- laki  di  setiap  kelompok  umur  dibanding-kan dengan kelompok perempuan (Tabel 4 dan 5).
Tabel 2. Distribusi Skor Kalsium Berdasarkan Jenis Kelamin
Tabel 3. Distribusi Skor Kalsium Berdasarkan Kelompok Usia
Tabel 4. Distribusi Skor Kalsium Berdasarkan Kelompok Usia pada Kelompok Laki-laki
Jenis Kelamin Kalsifikasi Arteri Koroner, n (%) Jumlah, n(%) 0 1 – 99 100 - 399 ≥400 Laki-laki 335 (38,8) 274 (31,8) 127 (14,7) 126 (14,6) 862 (100) Perempuan 476 (61,2) 185 (23,8) 74 (9,5) 43 (5,5) 778 (100) Jumlah, n (%) 811 (49,5) 459 (28) 201 (12,3) 169 (10,3) 1640 (100) Usia (Tahun) Kalsifikasi Arteri Koroner, n (%) Jumlah, n(%) 0 1 – 99 100 – 399 ≥400 40 – 49 350(70,4) 110(22,1) 27(5,4) 10(2) 497(100) 50 – 59 320(54,2) 173(29,3) 60(10,1) 37(6,3) 590(100) 60 – 69 123(29,6) 140(33,7) 77(18,5) 75(18) 415(100) ≥ 70 18(13) 36(26,1) 37(26,8) 47(34) 138(100) Jumlah, n (%) 811( 49,5) 459( 28) 201(12,3) 169(10,3) 1640(100) Usia (Tahun) Kalsifikasi Arteri Koroner, n (%) Jumlah, n(%) 0 1 – 99 100 – 399 ≥400 40 – 49 189(60,8) 91(29,3) 22(7) 9(2,9) 311(100) 50 – 59 110(37,7) 107(36,6) 45(15,4) 30(10,3) 292(100) 60 – 69 34(17,5) 65(33,5) 38(19,6) 57(29,4) 194(100) ≥ 70 2(3,1) 11(16,9) 22(33,8) 30(46,2) 65(100) Jumlah, n (%) 335(38,9) 274(31,8) 127(14,7) 126(14,6) 862(100)
Tabel 5. Distribusi Skor Kalsium Berdasarkan Kelompok Usia pada Kelompok Perempuan
Gambar 1. Diagram plot skor KAK berdasarkan usia pada kelompok laki-laki dan perempuan; Laki-laki (A); Perempuan (B)

## DISKUSI
Penelitian ini menggambarkan skor KAK berdasarkan  usia  dan  jenis  kelamin  pada individu  sehat  yang  melakukan  pemeriksaan rutin  kardiovaskular  di  rumah  sakit  kami. Sejauh  yang  kami  ketahui,  penelitian  ini merupakan  penelitian  dengan  jumlah  subjek terbesar  mengenai  distribusi  skor  KAK  yang dilakukan  pada  populasi  sehat  di  Indonesia. Skor KAK nol mendominasi temuan pada ke- dua  kelompok  jenis  kelamin.  Pada  penelitian ini,  jumlah  KAK  nol  yang  ditemukan  pada perempuan  sebanyak  61,1%,  sedangkan pada laki-laki ditemukan sebanyak 38,6%, hal ini serupa dengan hasil dalam penelitian Multi- Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) yang menunjukkan skor KAK nol pada 62% perem-
puan dan 40% laki-laki. 15
Seperti yang kita ketahui, skor KAK akan meningkat seiring dengan bertambahnya usia, baik pada kelompok laki-laki maupun perem- puan. Namun, keparahan KAK lebih signifikan pada kelompok laki-laki dibandingkan dengan kelompok  perempuan  pada  usia  yang  sa- ma. 16,17 Pada  perempuan,  awal  proses  kalsi- fikasi di arteri koroner seperti yang ditunjukkan pada skor KAK bukan nol, memiliki jeda waktu sekitar 10 tahun lebih lambat dibanding kelom- pok laki-laki. 18 Hal ini menjadi perhatian pada hasil  penelitian  kami,  bahwa  yaitu  skor  KAK nol  diharapkan  ditemukan  pada  perempuan berusia di bawah 60 tahun dan pada laki-laki berusia  di  bawah  50  tahun.  Pengaruh hormonal  antara  laki-laki  dan  perempuan,
Usia (Tahun) Kalsifikasi Arteri Koroner, n (%) Jumlah, n(%) 0 1 – 99 100 – 399 ≥400 40 – 49 161(86,6) 19(10,2) 5(2,7) 1(0,5) 186 50 – 59 210(70,5) 66(22,1) 15(5) 7(2,3) 298 60 – 69 89(40,3) 75(33,9) 39(17,6) 18(8,1) 221 ≥ 70 16(21,9) 25(34,2) 15(20,5) 17(23,3) 73 Jumlah, n (%) 476(61,2) 185(23,8) 74(9,5) 43(5,5) 778
A
B
terutama  estrogen,  yang  muncul  sebagai faktor  pelindung  yang  signifikan  selalu menjadi  akar  perbandingan  dalam  tingkat penyakit  kardiovaskular  antara  perempuan dibanding  laki-laki. 19 Batas  usia  kami  untuk skor KAK nol pada kedua jenis kelamin sama dengan hasil penelitian Yuki Ohmoto-Sekine , et  al. di  Jepang. 20 Namun,  dalam  sebuah penelitian  pada  populasi  di  Amerika  Serikat, terdapat  perbedaan  batas  usia  untuk  skor KAK nol yaitu pada  untuk laki-laki <40 tahun dan  untuk  perempuan  <50  tahun. 20 Alasan perbedaan  skor  KAK  di  antara  etnis  belum jelas,  meskipun  Sekikawa, et  al .  telah mengusulkan penjelasan untuk perbedaan ini tidak hanya berdasarkan faktor genetik tetapi juga  karena  faktor  lingkungan,  termasuk asupan  makanan  dan  perilaku. 21 Terdapat hubungan  yang  jelas  antara  skor  KAK  dan penyakit  kardiovaskular  di  masa  mendatang pada  individu  sehat  tanpa  gejala.  Skor  KAK yang  lebih  rendah  pada  populasi  Jepang secara  umum  dapat  menjelaskan  kejadian kardiovaskular  mayor  yang  lebih  rendah dibandingkan dengan populasi Amerika Serikat dan Eropa. 20 Menurut pedoman ACC/
AHA,  individu  dengan  risiko  prediksi  me- nengah (≥7,5% hingga <20% risiko ASCVD 10 tahun)  direkomendasikan  untuk  melakukan pengukuran skor kalsium arteri koroner untuk tujuan  pengambilan  keputusan  untuk  terapi pengobatan. 22
Penelitian  ini  memiliki  beberapa  keter- batasan,  data  yang  kami  peroleh  hanya  dari satu tempat, secara retrospektif, dan penam- pang  lintang  dari database komputer  kami. Karena  subjek  yang  dilibatkan  dalam  pene-
litian  ini  merupakan  hasil  dari  pemeriksaan kesehatan  tertentu  (pemeriksaan  kardiologi), latar belakang medis yang lengkap, termasuk diabetes  yang  sudah  ada  sebelumnya,  dis- lipidemia, obesitas, dan status merokok tidak dicatat.  Selain  itu,  tindak  lanjut  untuk  subjek tidak dapat dilakukan, jadi tidak terdapat data mengenai  efek  jangka  panjang  berdasarkan skor KAK.

## SIMPULAN
Distribusi  KAK  sangat  dipengaruhi  oleh usia dan jenis kelamin, peningkatan skor KAK terjadi  seiring  dengan  pertambahan  usia  dan peningkatannya  terjadi  lebih  dini  pada  jenis kelamin laki-laki. Skor KAK nol adalah temuan dominan  pada  subjek  tanpa  gejala  pada penelitian  kami,  terutama  pada  perempuan dan  kelompok  usia  yang  lebih  muda. Sebaliknya,  pada  kelompok  laki-laki  lebih sering  memiliki  skor  KAK  ≥400  di  setiap kelompok umur, sedangkan hal ini lebih sering terjadi  pada kelompok  perempuan  di  atas  70 tahun.  Temuan Skor KAK yang sangat tinggi >1000  ditemukan  hampir  selalu  pada  kelom- pok laki-laki usia lanjut dibandingkan dengan kelompok perempuan.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Hecht HS. Coronary artery calcium scanning: Past, present,  and  future.  JACC  Cardiovasc  Imaging. 2015;8(5):579 –96.
2. Yusuf  S,  Reddy  S,  Ôunpuu  S,  Anand  S.  Clinical cardiology:  New  frontiers  global  burden  of  cardio- vascular diseases. Circulation. 2001;104(C):2746 –53.
3. Han D, ó Hartaigh B, Gransar H, Lee JH, Choi SY, Chun  EJ,  et  al.  Prevalence  and  distribution  of coronary  artery  calcification  in  asymptomatic United States and Korean adults – Cross-sectional
propensity-matched  analysis.  Circ  J.  2016;80(11):
2349 –55.
4. Fujiyoshi  A,  Miura  K,  Ohkubo  T,  Kadowaki  T, Kadowaki  S,  Zaid  M,  et  al.  Cross-sectional comparison  of  coronary  artery  calcium  scores between Caucasian men in the United States and Japanese men in Japan: The multi-ethnic study of atherosclerosis  and  the  Shiga  epidemiological study  of  subclinical  atherosclerosis.  Am  J Epidemiol. 2014;180(6):590 –8.
5. Meadows  TA,  Bhatt  DL,  Cannon  CP,  Gersh  BJ, Röther  J,  Goto  S,  et  al.  Ethnic  differences  in cardiovascular risks and mortality in atherothrombotic  disease:  Insights  from  the reduction of atherothrombosis for continued health (REACH) registry. Mayo Clin Proc. 2011;86(10):960 –7.
6. Tillin T, Hughes AD, Mayet J, Whincup P, Sattar N, Forouhi  NG,  et  al.  The  relationship  between metabolic  risk  factors  and  incident  cardiovascular disease  in  Europeans,  South  Asians,  and  African Caribbeans: SABRE (Southall and Brent Revisited)
- A prospective population-based study. J Am Coll
Cardiol  [Internet].  2013;61(17):1777 –86. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2012.12.046
7. 7.   Detrano R, Guerci AD, Carr JJ, Bild DE, Burke G,  Folsom  AR,  et  al.  Coronary  calcium  as  a predictor of coronary events in four racial or ethnic groups. N Engl J Med. 2008;358(13):1336 –45.
8. Sangiorgi G, Rumberger JA, Severson A, Edwards WD,  Gregoire  J,  Fitzpatrick  LA,  et  al.  Arterial calcification  and  not  lumen  stenosis  is  highly correlated  with  atherosclerotic  plaque  burden  in humans: A histologic study of 723 coronary artery segments  using  nondecalcifying  methodology.  J Am Coll Cardiol. 1998;31(1):126 –33.
9. Pereira AC, Gomez LM, Bittencourt MS, Staniak HL, Sharovsky  R,  Foppa  M,  et  al.  Age,  gender,  and race-based coronary artery calcium score percentiles  in  the  Brazilian  Longitudinal  Study  of Adult Health (ELSA-Brasil). Clin Cardiol. 2016;39(6):352 –9.
10.  Agatston AS, Janowitz WR, Hildner FJ, Zusmer NR,
Viamonte M, Detrano R. Quantification of coronary artery calcium using ultrafast computed tomography. J Am Coll Cardiol. 1990;15(4):827 –32.
11.  Callister TQ, Cooil B, Raya SP, Lippolis NJ, Russo
DJ,  Raggi  P.  Coronary  artery  disease:  Improved reproducibility of calcium scoring with an electron- beam CT volumetric method. Radiology. 1998;208(3):807 –14.
12.  Hoffmann U, Siebert U, Bull-Stewart A, Achenbach S,  Ferencik  M,  Moselewski  F,  et  al.  Evidence  for lower variability of coronary artery calcium mineral mass  measurements  by  multi-detector  computed tomography  in  a  community-based  cohort  - Consequences  for  progression  studies.  Eur  J Radiol. 2006;57(3):396 –402.
13.  Bodenheimer  MM.  Long-term  prognostic  value  of coronary  calcification  detected  by  electron  beam computed  tomography  in  patients  undergoing coronary arteriography. Circulation. 2002;105(17).
14.  Parikh  P,  Shah  N,  Ahmed  H,  Schoenhagen  P, Fares  M.  Coronary  artery  calcium  scoring:  Its practicality and clinical utility in primary care. Cleve Clin J Med. 2018;85(9):707 –16.
15.  Neves PO, Andrade J, Monção H. Coronary artery calcium  score:  current  status.  Radiol  Bras. 2017;50(3):182 –9.
16.  Asafu  Adjaye  Frimpong  G,  Owusu  IK,  Anyitey- Kokor  IC,  Wiafe-Kwakye  CSNS,  Aboagye  E, Coleman  NE,  et  al.  Age –gender  distribution  of coronary  artery  calcium  score  in  a  black  African population  in  Ghana.  Vasc  Health  Risk  Manag. 2018;14:75 –80.
17.  Budoff MJ, Nasir K, Mao S, Tseng PH, Chau A, Liu ST,  et  al.  Ethnic  differences  of  the  presence  and severity  of  coronary  atherosclerosis.  Atheroscle- rosis. 2006;187(2):343 –50.
18.  McClelland  RL,  Chung  H,  Detrano  R,  Post  W,
Kronmal RA. Distribution of coronary artery calcium by  race,  gender,  and  age:  Results  from  the  Multi- Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). Circulation. 2006;113(1):30 –7.
19.  Makaryus AN, Sison C, Kohansieh M, Makaryus JN. Implications  of  gender  difference  in  coronary calcification as assessed by ct coronary angiography. Clin Med Insights Cardiol. 2015;8(Suppl. 4):51 –5.
20.  Ohmoto-Sekine  Y,  Yanagibori  R,  Amakawa  K, Ishihara M, Tsuji H, Ogawa K, et al. Prevalence and distribution  of  coronary  calcium  in  asymptomatic
Japanese  subjects  in  lung  cancer  screening computed  tomography.  J  Cardiol  [Internet]. 2016;67(5):449 –54.
21.  Sekikawa  A,  Curb  JD,  Ueshima  H,  El-Saed  A, Kadowaki  T,  Abbott  RD,  et al.  Marine-derived  n-3 fatty acids and atherosclerosis in Japanese, Japa- nese-American,  and  white men:  A  cross-sectional study. J Am Coll Cardiol. 2008;52(6):417 –24.
22.  Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, Buroker AB, Goldberger  ZD,  Hahn  EJ,  et  al.  2019  ACC/AHA guideline  on  the  primary  prevention  of  cardio- vascular disease: A report of the American College of  Cardiology/American  Heart  Association  Task Force  on  clinical  practice  guidelines.  Vol.  140, Circulation. 2019. 596 –646 p.