Majalah Farmaseutik Vol. 17 No. 1: 9-14 ISSN-p : 1410-590x ISSN-e : 2614-0063

## Analisis Biaya Penyakit Diabetes Retinopati di Rumah Sakit
Cost Analysis of Diabetic Retinopathy at Hospital
Aulia Nadya Rizki Imansari 1* , Tri Murti Andayani 2 , Dwi Endarti 2
1 Magister Manajemen Farmasi, Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta
2 Fakultas Farmasi, Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta Corresponding author: Aulia Nadya Rizki Imansari: Email: nadyaulia7@gmail.com
Submitted: 16-07-2019 Revised: 26-07-2019 Accepted: 08-08-2019

## ABSTRAK
Diabetes  retinopati  merupakan  komplikasi  mikrovaskuler  diabetes  melitus  yang  ditandai dengan kerusakan dan sumbatan pembuluh darah retina yang menjadi penyebab kebutaan. Penyakit ini  membutuhkan  rentang  waktu  pengobatan  yang  panjang  sehingga  membutuhkan  biaya  yang besar. Penelitian ini bertujuan untuk gambaran biaya penyakit diabetes retinopati dan mengetahui faktor – faktor yang mempengaruhi biaya penyakit. Jenis penelitian ini adalah analitik observasional dengan rancangan cross sectional study, pengambilan data dilakukan secara retrospektif. Biaya yang diperhitungkan adalah biaya medik langsung berdasarkan perspektif rumah sakit. Subjek penelitian ini adalah pasien diabetes retinopati rawat jalan periode November 2018 – Januari 2019 di rumah sakit mata Yogyakarta. Kriteria inklusi penelitian ini adalah pasien diabetes melitus tipe 2 dengan komplikasi diabetes retinopati yang menjalani terapi rawat jalan, memiliki kelengkapan data rekam medis dan kelengkapan rincian pembiayaan rumah sakit. Hasil penelitian diperoleh 60 pasien yang memenuhi kriteria inklusi. Total biaya penyakit diabetes retinopati sebesar Rp 112.710.950 per 3 bulan rawat jalan. Rata-rata biaya per pasien Rp 1.878.516 ± Rp 1.954.213. Komponen biaya terbesar adalah  biaya  pelayanan  non  operatif  berupa  tindakan  fotokoagulasi  laser.  Faktor  frekuensi kunjungan, jenis terapi, lama menderita diabetes retinopati berpengaruh terhadap biaya penyakit (p<0,05).
Kata kunci : biaya terapi; diabetes retinopati; rumah sakit mata

## ABSTRACT
Diabetes  retinopathy  is  a  microvascular  complication  of  diabetes  mellitus  which  is characterized by damage and blockage of the retinal arteries which is the cause of blindness. This disease requires a long treatment period that requires a large amount of money. This study aims to describe the cost of diabetes retinopathy and find out the factors that influence the cost of disease. This type of research is observational analytic with a cross sectional study design, data collection is done retrospectively. Costs that are taken into account are direct medical costs based on the hospital perspective. The subjects of this study were outpatient diabetic retinopathy patients from November 2018 - January 2019 in eye hospital in Yogyakarta. The inclusion criteria of this study were type 2 diabetes  mellitus  patients  with  complications  of  diabetes  retinopathy  who  underwent  outpatient therapy, had complete medical record data and complete hospital financing details. The results of the study obtained 60 patients who met the inclusion criteria. The total cost of diabetes retinopathy is Rp  112,710,950  per  3  months  outpatient.  The  average  cost  per  patient  is  Rp  1,878,516  ±  Rp 1,954,213.  The  biggest  cost  component  is  the  cost  of  non-operative  services  in  the  form  of  laser photocoagulation.  Factors  of  visit  frequency,  type  of  therapy,  duration  of  diabetes  retinopathy affected the cost of the disease (p <0.05).
Keyword : cost of therapy; diabetes retinopathy; eye hospital
PENDAHULUAN Diabetes Melitus (DM) merupakan suatu kelompok penyakit
metabolik yang dikarakteristik oleh adanya hiperglikemia yang terjadi  karena  kelainan  sekresi  insulin,  kerja insulin  atau  kedua-duanya  ( American  Diabetes
Association ,  2010).  Hiperglikemia  yang  kronis pada  DM  akan  menyebabkan  komplikasi  di bagian  tubuh  yang  dapat  meningkatkan  risiko kematian,  komplikasi  yang  dapat  terjadi  pada beberapa  organ  penting  diantaranya  gagal ginjal,   serangan    jantung,    stroke,   kehilangan
penglihatan dan kerusakan saraf (WHO, 2016). Diabetes  Retinopati  (DR)  merupakan salah  satu  komplikasi  mikrovaskuler  DM. Diabetes  retinopati  merupakan  penyebab utama  kebutaan  dan  kecacatan  visual  yang disebabkan  oleh  kerusakan  pembuluh  darah kecil pada retina yang menyebabkan hilangnya penglihatan  secara  progresif  bahkan  kebutaan pada  pasien  diabetes  (WHO,  2019).  Prevalensi diabetes  retinopati  berhubungan  erat  dengan kontrol  glukosa  dan  lama  penyakit  diabetes. Dalam kurun waktu 20 tahun semua pasien DM tipe  1  dan  lebih  dari  60%  pasien  DM  tipe  2 mengalami  diabetes  retinopati.  Diabetes retinopati  menjadi  salah  satu  penyebab  utama kebutaan pada usia 20-74 tahun (Cheung dkk., 2010) Pengobatan  DM  yang  bersifat  terus menerus ditambah dengan komplikasi diabetes retinopati menyebabkan terapi
ini membutuhkan  biaya  yang  mahal.  Proyeksi jangka panjang terhadap biaya pengobatan dan perawatan  yang  mahal  menimbulkan  dampak ekonomi  bagi  keluarga  dan  dampak  ekonomi secara nasional. Cost of illness merupakan salah satu  studi  farmakoekonomi  yang  dapat digunakan  untuk  mengukur  beban  ekonomi, mengidentifikasi  komponen  biaya  utama  dan menjelaskan  variasi  biaya  dari  suatu  penyakit (Andayani,  2013).  Penelitian  ini  bertujuan untuk  mengetahui  gambaran  biaya  penyakit diabetes  retinopati  dan  mengetahui  faktor – faktor yang mempengaruhi biaya penyakit.

## METODOLOGI
Bahan
Bahan dan sumber data dalam penelitian ini  diperoleh  dari  rekam  medik  dan  perincian biaya terapi pasien di  bagian  keuangan rumah sakit.  Alat  penelitian  yang  digunakan  adalah lembar pengumpul data.

## Prosedur Pelaksanaan
Penelitian ini adalah analitik observasional dengan rancangan cross sectional study pada  pasien  rawat  jalan  di  rumah  sakit khusus  mata  Yogyakarta  periode  November 2018 – Januari  2019.  Kriteria  inklusi  adalah pasien  diabetes  melitus  tipe  2  dengan komplikasi  diabetes  retinopati  yang  menjalani rawat  jalan,  memiliki  kelengkapan  data  rekam medik  dan  memiliki  kelengkapan  rincian pembiayaan  rumah  sakit.  Kriteria  eksklusi
adalah  pasien  dengan  penyakit  retina  lain  dan pasien hamil.
Hasil  penelitian  selama  tiga  bulan, peneliti  mendapatkan  70  pasien.  Dari  seluruh pasien  tersebut,  hanya  60  pasien  yang memenuhi  kriteria  inklusi  penelitian  ini.  Data yang diperlukan dicatat pada lembar pengumpul  data,  meliputi  :  identitas  pasien, nomor rekam medik, lama menderita DM, lama menderita  DR,  komplikasi,  komorbid,  biaya pemeriksaan  rawat  jalan,  biaya  administrasi, biaya  pelayanan  non  operatif,  biaya  pelayanan operatif,  biaya  pemakaian  peralatan  (avastin) dan biaya obat.

## Analisis Hasil
Analisis data dilakukan dengan perspektif rumah sakit, meliputi Data demografi dari faktor pasien, meliputi usia, jenis kelamin, berat badan, tinggi badan, body mass index (BMI) dan  frekuensi  kunjungan,  data  demografi  dari faktor  penyakit  meliputi,  lama  menderita diabetes  melitus,  lama  menderita  diabetes retinopati,  komplikasi,  komorbid,  jenis  terapi dan  tingkat  keparahan  dan  perhitungan  biaya medik  langsung  meliputi  biaya  pemeriksaan rawat jalan, biaya administrasi, biaya pelayanan non  operatif,  biaya  pelayanan  operatif,  biaya pemakaian peralatan (avastin) dan biaya obat.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Gambaran Karakteristik Demografi Pasien Faktor Pasien Karakteristik  pasien  yang  berkaitan dengan  identitas  pasien  dalam  penelitian  ini meliputi  usia,  jenis  kelamin, body  mass  index (BMI) dan frekuensi kunjungan. pengelompokkan  karakteristik  tersebut  dapat dilihat pada tabel I. Karakteristik jenis kelamin pada penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  prevalensi diabetes retinopati pada perempuan lebih tinggi dibandingkan  laki-laki.  Jumlah  perempuan  39 pasien (65,0%) dan laki-laki 21 pasien (35,0%). Hasil  penelitian  sejalan  dengan  data  riset kesehatan dasar (RISKESDAS) pada tahun 2018 bahwa  prevalensi  penderita  diabetes  melitus pada perempuan lebih tinggi daripada laki-laki.
Penggolongan usia dikelompokkan menjadi  tiga  kelompok,  yaitu  usia  <45  tahun, usia  45 – 65  tahun  dan  usia  >65  tahun. Kelompok  usia  45 – 65  tahun  merupakan kelompok   usia    terbesar    dengan    jumlah   49
pasien. Usia tertua pasien adalah 77 tahun dan usia paling muda adalah 41 tahun dengan rata- rata usia 57,5 tahun.
Pada penelitian ini BMI dibagi menjadi 3 kategori  yaitu  normal  (18,50-24,99  kg/m 2 ) sebanyak  38  pasien,  kegemukan  (25,00-29,99 kg/m 2 )  sebanyak 17  pasien  dan  obesitas  (≥30 kg/m 2 ) sebanyak 5 pasien. Pada penelitian ini, sebagian besar pasien memiliki BMI normal dan hanya 8,3% pasien yang mengalami obesitas. Berdasarkan  frekuensi  kunjungan,  <  3 kali 32 pasien, ≥3 kali 28 pasien. Pasien diabetes retinopati rawat jalan di rumah sakit khusus ini memiliki  jadwal  kontrol  yang  terjadwal, minimal  1  kali  dalam  sebulan.  Penelitian  ini dilakukan  dalam  3  bulan,  sebanyak  53,3% pasien melakukan kunjungan kurang dari 3 kali dalam 3 bulan. Hal ini bisa disebabkan beberapa hal seperti pasien yang sudah merasa membaik dan tidak perlu lagi kontrol ke rumah sakit serta jarak  yang  ditempuh  pasien  ke  rumah  sakit cukup jauh.
Faktor Penyakit Karakteristik  pasien  yang  berkaitan dengan  penyakit  pasien  dalam  penelitian  ini meliputi lama menderita diabetes melitus, lama menderita  diabetes  retinopati,  komplikasi, komorbid, dan tingkat keparahan. Pengelompokkan  karakteristik  tersebut  dapat dilihat pada tabel II.
Lama  menderita  diabetes  melitus  pada penelitian  ini  dikelompokkan  menjadi  <  15 tahun  dan  ≥15  tahun  yang  mengacu  pada penelitian Bressler (Bressler, 2012). Rata – rata pasien  menderita  DM  adalah  12  tahun. Sebanyak  68,3%  pasien  menderita  DM  <  15 tahun   dan   31,7%   menderita   DM   lebih   dari
15  tahun.  Lama  menderita  diabetes  retinopati tidak  menggambarkan  waktu  pasien  pertama kali  mengalami  DR,  karena  mayoritas  pasien baru  memeriksakan  mata  setelah  penglihatan mulai menurun dan muncul rasa tidak nyaman pada mata yang mengganggu saat beraktivitas. pada  penelitian  ini,  rata – rata  lama  pasien menderita DR adalah 2,5 tahun dan 75% pasien sudah menderita DR lebih dari 1 tahun.
Komplikasi  merupakan  penyakit  lain yang  disebabkan  adanya  diabetes  retinopati. pada  penelitian  ini  komplikasi  yang  sering terjadi pada diabetes retinopati adalah clinically significant  macular  edema (CSME), vitreous hemorrage (VH), tractional  retinal  detachment (TRD)  dan neovascular  glaucoma (NVG).  Hasil penelitian  menunjukkan  58,3%  pasien  tidak mengalami  komplikasi.  CSME  merupakan komplikasi  yang  paling  banyak  terjadi  pada pasien yaitu sebesar 30%.
Komorbid merupakan penyakit penyerta yang  diderita  pasien  yang  menjadi  faktor pemburuk  terhadap  diabetes  retinopati. penelitian ini menggunakan
Charlson
Comorbidity Index
(CCI) untuk menggambarkan tingkat  keparahan  komorbid.  Skor  CCI dikategorikan menjadi 3 yaitu ringan (skor CCI 1-2), sedang (skor CCI 3-4) dan berat (skor CCI ≥5) (Huang  dkk.,  2014).  Persentase  terbesar berada  pada  skor  CCI  1-2  sebanyak  76,7%  . Komorbid  terbanyak  yang  dialami  pasien diabetes  retinopati  pada  penelitian  ini  adalah hipertensi.
Tingkat  keparahan  pasien  diabetes retinopati  dibagi  menjadi  dua  klasifikasi,  yaitu Non – Poliferative Diabetic Retinopathy (NPDR) dan Proliverative  Diabetic  Retinopathy (PDR).
Pada   penelitian  ini    80%   pasien   terdiagnosa
Tabel I. Karaktertik pasien Diabetes Retinopati berdasarkan faktor pasien (n=67)
Karakteristik Pasien  Variasi Kelompok Jumlah Pasien (n) Persentase (%) Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan 21 39 35,0 65,0 Usia (tahun) < 45 tahun 45-65 tahun >65 tahun 3 47 10 5,0 78,3 16,7 Body Mass Index (BMI) (kg/m 2 ) 18,50 – 24,99 25,00 -29,99 ≥ 30 38 17 5 63,3 28,3 8,3 Frekuensi Kunjungan < 3 kali ≥ 3 kali 32 28 53,3 46,7
PDR.  Hal  ini  disebabkan  karena  pasien  baru memeriksakan mata ketika ada gangguan pada penglihatan.
Pemilihan  terapi  diabetes  retinopati tergantung  dari  tingkat  keparahan  retinopati. alternatif  terapi  yang  dapat  diberikan  adalah fotokoagulasi
laser,
injeksi dengan kortikosteroid  dan  injeksi  intravitreal  anti
Vascular  Endothelial  Growth  Factor (VEGF). Tujuan pemberian terapi  pada pasien diabetes retinopati adalah mencegah terjadinya
kebutaan
dan perburukan penyakit, meningkatkan
ketajaman penglihatan, mencegah  neovaskularisasi  dan  menurunkan tingkat  keparahan  penyakit  (Duh  dkk.,  2017). Pada saat ini alternatif terapi yang diterapikan untuk  pasien  diabetes  retinopati  di  beberapa rumah  sakit  di  Yogyakarta  adalah  dengan
fotokoagulasi laser dan injeksi intravitreal anti VEGF  menggunakan  bevacizumab  dengan merek dagang Avastin®.
Sebanyak  60  pasien  diabetes  retinopati, 35  pasien  mendapatkan  terapi  dan  25  pasien lainnya tidak mendapatkan terapi dikarenakan hanya  melakukan  pemeriksaan  rutin  setiap bulan.  Fotokoagulasi  laser  merupakan  jenis terapi  yang  paling  banyak  didapatkan  pasien, 36,7% mendapatkan terapi fotokoagulasi laser, 11,7%  mendapatkan  injeksi  intravitreal  anti VEGF dan 10% mendapatkan kombinasi terapi dari fotokoagulasi laser dan injeksi intravitreal anti VEGF.

## Total Biaya Penyakit Diabetes Retinopati
Total  biaya  penyakit  diabetes  retinopati merupakan hasil penjumlahan
semua
Tabel II.Karakteristik Pasien Diabetes Retinopati berdasarkan Faktor Penyakit(n=67)
Karakteristik Pasien Variasi Kelompok Jumlah Pasien (n) Persentase (%) Lama DM < 15 tahun ≥ 15 tahun 41 19 68,3 31,7 Lama DR < 1 tahun ≥ 1 tahun 15 45 25,0 75,0 Komplikasi Tidak Ada Komplikasi Ada Komplikasi CSME/DME VH TRD NVG 35 18 3 2 2
58,3 30,0 5,0 3,3 3,3 Komorbid Ringan (1-2) Sedang (3-4) Berat (≥5) 46 12 2 76,7 20,0 3,3 Tingkat Keparahan NPDR PDR 48 12 80,0 20,0 Jenis Terapi Injeksi Intravitreal anti VEGF Fotokoagulasi laser Kombinasi Tidak Ada Terapi 7 22 6 25 11,7 36,7 10,0 41,7 Tabel III. Komponen Biaya Penyakit Diabetes Retinopati (n=60) Komponen Biaya Jumlah (Rp) Rata-Rata ± SD (Rp) Persentase (%) Biaya Administrasi 5.731.400 95.523±57.241 5,09 Biaya Pelayanan Non Operatif 68.616.780 1.162.996±1.564.986 60,88 Biaya Pemeriksaan Rawat Jalan 6.645.000 132.900±59.385 5,90 Biaya Operasi Elektif dan ODC * 14.617.920 1.124.455±737.820 12,97 Biaya Pemakaian Peralatan (Avastin) 14.500.000 1.115.385±708.762 12,86 Biaya Obat 2.599.850 55.316±44.958 2,31 Total 112.710.950 1.878.516±1.954.213 100,00
*ODC = One Day Care
komponen biaya medik yang terdiri dari biaya obat  dan  barang  medik,  biaya  pelayanan  non operatif,  biaya  pemeriksaan  rawat  jalan,  biaya administrasi,  biaya  operasi  elektif  dan  biaya pemakaian  peralatan  (avastin)  pada  pasien rawat  jalan.  Hasil  perhitungan  total  biaya penyakit diabetes retinopati pada pasien rawat jalan  sebesar  Rp  112.710.950  untuk  3  bulan perawatan. Rata-rata biaya per pasien adalah Rp 1.878.516 ± Rp 1.954.213. berdasarkan tabel 4. Komponen  biaya  terbesar  adalah  biaya pelayanan  non  operatif  yang  merupakan tindakan fotokoagulasi laser. Hal ini disebabkan karena  dari  60  pasien,  sebanyak  22 pasien  diantaranya  mendapatkan  tindakan fotokoagulasi laser.
Pengaruh  Karakteristik  Pasien  Diabetes Retinopati terhadap Biaya Hasil  uji  non  parametrik  menggunakan uji
Mann-Whitney
dan
Kruskal-Wallis
menunjukkan bahwa tidak terdapat perbedaan terhadap  biaya  penyakit  diabetes  retinopati yang signifikan berdasarkan jenis kelamin, usia, BMI,  lama  DM,  komplikasi,  komorbid  dan tingkat  keparahan.  Terdapat  perbedaan  biaya penyakit  diabetes  retinopati  yang  signifikan (p<0,05)  berdasarkan  lama  DR,  frekuensi kunjungan, tingkat keparahan dan jenis  terapi. Lama diabetes retinopati memberikan pengaruh  terhadap  biaya  karena  berhubungan dengan  progresivitas  penyakitnya.  Semakin lama    pasien   menderita    diabetes    retinopati,
Tabel IV. Hasil Uji Karakteristik Pasien Diabetes Retinopati terhadap Biaya
Karakteristik Pasien Variasi Kelompok Jumlah Pasien Rata-rata p (sig) Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan 21 39 1.971.586 1.828.401 0,614 Usia (tahun) < 45 tahun 45-65 tahun >65 tahun 3 47 10 2.429.666 1.995.280 1.164.381 0,422 Body Mass Index (BMI) (kg/m 2 ) 18,50 – 24,99
25,00 -29,99 ≥ 30 38 17 5 1.609.942 2.168.961 2.932.160 0,381 Lama DM < 15 tahun ≥ 15 tahun 41 19 2.103.830 1.392.311 0,920 Lama DR < 1 tahun ≥ 1 tahun 15 45 3.354.729 1.386.445 0,049 Komplikasi Tidak Ada Komplikasi Ada Komplikasi CSME/DME VH TRD NVG 35 18 3 2 2 2.015.304 1.980.378 927.433 629.300 1.243.800 0,664 Komorbid Ringan (1-2) Sedang (3-4) Berat (≥5) 46 12 2 1.933.766 1.595.025 2.308.700 0,820 Tingkat Keparahan NPDR PDR 48 12 1.969.951 1.512.776 0,120 Jenis Terapi Injeksi  intraviteral  anti VEGF Fotokoagulasi laser Kombinasi Tidak Ada Terapi 22 24 9 12 7.189.810 2.498.240 12.302.355 641.029 0,000 Frekuensi Kunjungan < 3 kali ≥ 3 kali 32 28 513.928 3.438.045 0,000
pasien akan mendapatkan regimen terapi yang semakin sering sehingga akan berdampak pada biaya  terapi  penyakit.  Frekuensi  kunjungan pasien  ke  rumah  sakit  memberikan  pengaruh terhadap  biaya  karena  semakin  sering melakukan  pemeriksaan  rawat  jalan  di  rumah sakit  memberikan  pengaruh  terhadap  biaya penyakit. Hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan  oleh  Zhang  di  Singapura,  bahwa kunjungan  pasien  diabetes  melitus  dengan retinopati mempunyai total biaya penyakit yang lebih  besar  dibandingkan  dengan  pasien diabetes  melitus  tanpa  retinopati  (Zhang  dkk., 2017).  Jenis  terapi  memberikan  pengaruh terhadap  biaya  karena  perbedaan  jenis  terapi yang didapatkan setiap pasien, semakin sering pasien mendapatkan terapi maka semakin besar biaya yang dibutuhkan.

## KESIMPULAN
Total  biaya  penyakit  diabetes  retinopati sebesar Rp 112.710.950 per 3 bulan rawat jalan. Rata-rata  biaya  per  pasien  Rp  1.878.516  ±  Rp 1.954.213.  Komponen  biaya  terbesar  adalah biaya  pelayanan  non  operatif  berupa  tindakan fotokoagulasi laser. Faktor frekuensi kunjungan, jenis terapi, lama menderita diabetes retinopati berpengaruh terhadap biaya penyakit (p<0,05).

## DAFTAR PUSTAKA
American Diabetes Association, 2010. Standards of  Medical  Care  in  Diabetes--2010. Diabetes Care , 33: S11 – S61.
Andayani, 2013. Farmakoekonomi : Prinsip Dan Metodologi . Bursa Ilmu, Yogyakarta. Bressler,  S.B.,  2012.  Factors  Associated  With
Changes  in  Visual  Acuity  and  Central Subfield  Thickness  at  1  Year  After Treatment  for  Diabetic  Macular  Edema With Ranibizumab. Archives of
Ophthalmology , 130: 1153. Cheung,  N.,  Mitchell,  P.,  dan  Wong  TY,  2010. Diabetic Retinopathy. Lancet , 376 (9735):
124 – 126. Duh, E.J., Sun, J.K., dan Stitt, A.W., 2017. Diabetic retinopathy:  current  understanding, mechanisms,  and  treatment  strategies. JCI Insight , 2: .
Huang, Y.-Q., Gou, R., Diao, Y.-S., Yin, Q.-H., Fan,
W.-X.,  Liang,  Y.-P.,  dkk.,  2014.  Charlson comorbidity index helps predict the risk of  mortality  for  patients  with  type  2 diabetic nephropathy. Journal of Zhejiang University SCIENCE B , 15: 58 – 66. WHO,  2016.
Global  Report  on  Diabetes .  WHO Press, Geneva. WHO, 2019. WHO . URL: http://www.who.int/diabetes/en/
(diakses tanggal 13/5/2019).
Zhang, X., Low, S., Kumari, N., Wang, J., Ang, K.,
Yeo,  D.,  dkk.,  2017.  Direct  medical  cost associated  with  diabetic  retinopathy severity in type 2 diabetes in Singapore. PloS one , 12: e0180949. Molecular Structure Calculated by Am1 Method , Indonesian Journal of Chemistry, Gadjah Mada University, Yogyakarta.