## JNPH
Volume 7 No. 1 (April 2019)
© The Author(s) 2019
EFEKTIFITAS PEMBERIAN  SALEP KULIT GENTAMICYN TERHADAP PENYEMBUHAN LUKA PADA PASIEN DIABETES MELLITUS DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS BERINGIN RAYA KOTA BENGKULU TAHUN 2018
EFFECTIVENESS OF GIVING GENTAMICYN SKIN ON WOUND HEALING IN PATIENTS OF DIABETES MELLITUS IN THE WORKING AREA OF A BERINGIN RAYA COMMUNITY HEALTH CENTERS BENGKULU CITY IN 2018

## EMILIA PUSKESMAS BERINGIN RAYA
Email: emilia090882@gmail.com

## ABSTRAK
Pasien Infeksi ulkus kaki diabetik memerlukan penggunaan salep kulit gentamicyn, salep kulit gentamicyn yang sering digunakan mempunyai sensitifitas rendah dan beberapa pasien pada penggunaannya   dalam   keadaan   resistensi,   evaluasi   efektifitas   salep   kulit   gentamicyn   perlu dilakukan untuk mengatasi masalah luka Diabetik grade I dan II saat ini agar tidak berlanjut ke grade berikutnya. Penelitian ini dilakukan dengan studi longitudinal dan teknik pengambilan sampel secara prospektif. Paramater yang diamati adalah keadaan leukosit, tanda infeksi dan demam seteleh pemberian salep kulit gentamicyn. Data yang terkumpul kemudian dianalisis secara deskriptif untuk menentukan efektifitas salep kulit gentamicyn berdasarkan literatur yang mendukung. Hasil perolehan sampel pada penelitian ini adalah sebanyak 19 sampel pasien infeksi ulkus kaki diabetik yang memenuhi kriteria dari 28 orang populasi terdiri dari 63,16% pasien laki-laki dan 36,84% pasien perempuan, 68,42 % usia 45-60 tahun dan lama diabetes terbanyak adalah > 10 tahun. Hasil evaluasi efektifitas salep kulit gentamicyn yaitu ditemukan 8 orang pasien yang menggunakan salep kulit gentamicyn secara dugaan (empiris) dan 11 orang pasien   menggunakan   salep   kulit   gentamicyn   berdasarkan   sensitifitas   (definitif).   salep   kulit gentamicyn   efektif   pada   15   orang   subjek   penelitian   yaitu   dapat   memberikan   respon   pada leukosit, tanda infeksi dan parameter demam seteleh pemberian salep kulit gentamicyn 2-3 hari dan hasil terapi maksimal pada hari ke 7 sampai 21.

## Kata Kunci: infeksi; kaki diabetes; ulkus; salep kulit gentamicyn; efektifitas

## ABSTRACT
Patients with diabetic foot infection require gentamicyn skin ointment. Generally, gentamicyn skin ointment may have low sensitivity and some bacteria have been resistance to gentamicyn skin ointment. Currently, evaluation of the effectiveness of gentamicyn skin ointment needs to be done to overcome the current problems of  grade Iand II lyla diabetic so as not to continue the next grde. gentamicyn skin ointment resistance. This study has been conducted using the longitudinal method and prospective sampling technique. Observed parameters were leukocyte,
signs of  infection  and  fever  after  using  gentamicyn skin ointment.  The  data  collected  were then  analyzed  to  determine the effectiveness of gentamicyn skin ointment based on supporting literature. A number of 19 out of 28 samples of patients with diabetic foot ulcer met the criteria, consisting   of   63.16%   and   36.84%   of   male   and   female   patients,   respectively.   Most   of   the patients (68,42%) were aged 45-60 years old living with diabetes for more than 10 years. gentamicyn skin ointment therapy were given empirically in 8 patients (42,10%) and based on gentamicyn   skin   ointment   sensitivity   (definitive)   in   11   patients   (57,89%).   The   use   of gentamicyn  skin ointment   was effective in 15 patients (78,94%) marked by the leukocyte count, signs of infection and fever parameters after 2-3 days using gentamicyn skin ointment. The optimum therapeutic outcome was achieved in 7 to 21 days.
Keywords: infection; diabetic foot; ulcers; gentamicyn skin ointment; effectiveness

## PENDAHULUAN
Sekitar 80% kematian pada penderita   diabetes millitus (DM) disebabkan oleh   trombosis.   Daerah   yang   sering mengalami   trombosis   pada   penderita   DM adalah   pada   pembuluh   darah   daerah ekriminitas bawah bagian distal.   Terjadinya trombosis   akan   mengganggu   suplai   darah ke   daerah   luka   sehingga   akan   menghambat proses penyembuhan luka dan menyebabkan terjadinya ulkus.
Ulkus  kaki  diabetik  merupakan  suatu komplikasi  diabetes yang perlu mendapatkan perhatian   khusus..   Berdasarkan   studi pendahuluan,   beberapa   pasien   infeksi   ulkus kaki diabetik mengalami penyembuhan yang lama   terhadap   luka   secara   mikrobiologis. Salah   satu   cara   untuk   meminimalkan perluasan   infeksi   adalah   teknik   perawatan pembersihan   ulkus   diabetik   dengan penggunaan salep kulit gentamicyn.
Menurut    penelitian    Decroli    tentang profil ulkus diabetik dan penelitian Hatanta tentang   kajian   penggunaan  Antibiotik,   pada pasien   infeksi   ulkus   kaki   diabetik   di Puskesmas   Beringin   Raya   beberapa   bakteri tidak mempan terhadap salaf kulit lainya yang digunakan   secara   empiris   seperti   oxytetra, bacitracin, dan lainya. Penggunaan Salep kulit secara   tidak   tepat   mengakibatkan   tujuan terapi   tidak   tercapai   dan   terjadinya   proses penyembuhan   yang   lama   dan   bisa   berlanjut ke   grade   berikutnya.   Resistensi   ini menyebabkan  dibutuhkannya  cara perawatan dan pengobatan baru untuk mengatasi infeksi
yang   lama.   Namun,   proses   yang   dilakukan untuk   menemukan   cara   perawatan   dan pengobatan baru dan melanjutkan terapi yang efektif  membutuhkan  waktu yang lama dan biaya yang besar.
Penelitian ini bertujuan untuk monitoring respon terapi pada pasien infeksi ulkus kaki diabetik grade Idan II setelah pemberian salep kulit   gentamicyn   .   Efektifitas   salep   kulit gentamicyn   pada   luka   kaki   diabetik   dapat dilihat dari adanya perbaikan tanda klinis dan perbaikan hasil laboratorium.

## METODE PENELITIAN
Penelitian   ini   merupakan   penelitian deskriptif dimana   pengumpulan   data dilakukan   secara   prospektif melalui penelusuran   terhadap   kondisi   pasien   dan catatan   rekam   medik.   Efektifitas   salep   kulit gentamicyn   ditentukan   berdasarkan   literatur yang   mendukung.   Populasi   adalah   semua pasien infeksi luka kaki diabetik yang berada di   wilayah   kerja   Puskesmas   beringin   Raya Kota   Bengkulu.   Sampel    yang    diambil adalah   pasien luka diabetes mellitus  Grade I   dan   II   yang   menerima   Salep   kulit   Genta micyn yang memenuhi kriteria inklusi.
Kriteria sampel
Data inklusi sampel yang dipilih adalah pasien   luka   diabetik   grade   I   dan   II   yang menggunakan Salep kulit Gentamicyn. Data ekslusi   pasien   rawat   Jalan   yang   berobat   ke Poli Umum Puskesmas   Perawatan Bernigin
Raya yang diamati melalui kunjungan pasien dan   kunjungan   berikutnya   serta   kunjungan Petugas ke Rumah Pasien.
Protokol penelitian
Pengumpulan    data    berupa    jumlah pasien,   jenis   kelamin,   umur,   diagnosa penyakit,   salep   kulit   gentamicyn   yang digunakan,   klasifikasi   grade   ulkus   diabetik, tanda   vital   (suhu   tubuh),   kadar   gula   darah, jumlah   tanda-tanda   inflamasi   (kalor,   tumor, dolor,   rubor,   fungsio   laesa)   dan   pus.   Data diperoleh dari rekam medik, catatan perawat, dan observasi langsung. Katagori pengamatan efektifitas   meliputi   perbaikan   jaringan   luka, penurunan  suhu tubuh,  dan  perbaikan  tanda inflamasi   setelah   penggunaan   salep gentamicyn.
Pengolahan dan analisis data
Data diperoleh dari rekam medik, catatan perawat,   dan   observasi   langsung   kemudian dikumpulkan dalam lembar data. Data yang telah   terkumpul   kemudian   dianalisis   secara deskriptif  non   analitik   untuk   menentukan efektifitas   antibiotik   berdasarkan   literatur yang   mendukung   yang   digambarkan   dalam bentuk tabel dan diagram.

## HASIL
Tabel 1. Data profil subjek penelitian
Gambar   1.   Parameter   klinis   tanda-tanda infeksi pada pasien
Berdasarkan   data   yang   diperoleh   dari penelitian didapatkan hasil sampel sebanyak 19   subyek   penelitian   infeksi   luka   diabetik yang   memenuhi   kriteria   dari   28   orang. Subyek   penelitian   paling   banyak   berjenis kelamin   laki-laki,  usia  terbanyak  40-60 tahun  (Gambar.  1).  Lama diabetes terbanyak adalah > 10 tahun, dan lama ulkus terbanyak adalah pada minggu 1-2 setelah terjadi luka yaitu sebesar 47,37%.
Pasien laki-laki lebih banyak ditemukan dibandingkan   dengan   pasien   perempuan dengan perbandingan 1: 1,71. Menurut Wells [8] jenis kelamin tidak termasuk dalam faktor resiko   ulkus   kaki   diabetik,   faktor   resiko utama   adalah   faktor   umur,   lama   menderita DM,   kebiasaan   dan   gaya   hidup.   Persentase terbesar   pasien   ulkus   kaki   diabetik   adalah pasien   yang   berusia   40-60   tahun,   hasil   ini berbeda dari usia pada teori Rochman yang menyatakan   faktor   terbesar   luka   diabetik adalah  usia  ≥  60 tahun.  Ulkus diabetik pada usia ≥ 60 tahun disebabkan oleh fungsi tubuh secara fisiologis menurun karena proses aging dan terjadi penurunan sekresi atau resistensi insulin.   Usia   juga   mempengaruhi   lama penyembuhan   luka   pada   pasien   ulkus   kaki diabetik.   Usia   berhubungan   dengan   jumlah elastin yang menurun dan regenerasi kolagen yang   berkurang   akibat   penurunan metabolisme sel.
Pasien   dengan   lama   menderita   DM terbanyak   adalah   >   10   tahun,   hasil   ini didukung   dengan   teori   Wells   dan   hasil penelitian  Hastuti  dimana  faktor  resiko ulkus diabetik adalah pasien yang menderita
DM > dari 10 tahun. Lama diabetes ini terkait dengan   kadar   glukosa   darah   yang   tidak terkendali   akan   menyebabkan   komplikasi kronik   yaitu   neuropati,   iskemik,   dan angiopati   dan   dalam   waktu   beberapa   lama akan   menyebabkan   kematian   jaringan   yang akan berkembang menjadi ulkus diabetik dan infeksi.

## PEMBAHASAN
Pada   penelitian   ini   jumlah   terbesar adalah   pasien   datang   setelah   1-2   minggu terjadi luka, hasil ini didukung dengan teori Misnadiarly dimana pasien dengan luka ulkus >   2   minggu   umumnya   mempunyai   infeksi luka yang lebih luas, ini juga terkait dengan pengetahuan   pasien   dalam   membersihkan luka  untuk mencegah  infeksi dan terjadinya infeksi   yang   lebih   luas.   Tingkat   keparahan kerusakan   jaringan   luka   dan   infeksi   sangat dipengaruhi   oleh   deteksi   dini  keadaan  luka dan  infeksi  serta  penatalaksanaan  luka yang tepat   sehingga   meminimalkan   kerusakan jaringan yang lebih dalam.
Ulkus kaki diabetik
Keadaan   infeksi   terlihat   jika   terjadi radang, tanda pokok radang akut dapat dilihat pada pasien ulkus kaki diabetik seperti nyeri (dolor),   kemerahan   (rubor),  panas  (kalor), bengkak  (tumor),  dan  gangguan Tanda-tanda   infeksi   lain   dapat   diamati dari penilaian terhadap kondisi klinis pasien, temperatur   tubuh   >   37oC   dan  jumlah leukosit  >  10.000/µL.  Pada  penelitian  ini subyek   penelitian   datang   dalam   keadaan demam yang merupakan manifestasi sistemik yang   paling   sering   terjadi    pada    respon radang, demam manifestasi dari kebanyakan   penyakit   yang   disebabkan   oleh adanya   infeksi.   Pada   penelitian   ini   pasien datang dengan pus positif, pus dihasilkan bila netrofil   dan   makrofag   menelan   sejumlah besar  bakteri  dan jaringan  nekrotik.  Subyek penelitian mengalami rasa nyeri (dolor) akibat regangan dan distorsi jaringan karena edema dan tekanan pus di dalam rongga abses.
Gambar   2.   Persentase   bakteri   hasil pemeriksaan mikrobiologis
Pada   penelitian   ini,   pemeriksaan mikrobiologis   dilakukan   terhadap   pus   dari ulkus kaki semua subjek penelitian. Hasilnya menunjukkan   bahwa Staphylococcus   aureus merupakan  jenis  bakteri  yang  dominan (Gambar2).
Hasil ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan   oleh   Hatanta. S.   aureus yang memasuki jaringan melepaskan banyak sekali toksin   yang   mematikan   sel-sel,   akibatnya peradangan berlangsung jauh lebih cepat dari penggandaan dan penyebaran Staphylococcus itu sendiri.
Gambar 3.  Penggunan Salep  kulit  secara empiris
Subyek   penelitian   menggunakan   Salep kulit lain secara   empiris   sebelum mendapatkan hasil
pemeriksaan mikrobiologis     (Gambar    3).    Penggunaan Salep   kulit   lain   dilanjutkan   dengan pemilihan   kulit   yang   sesuai   dengan sensitifitas   bakteri.   Hasil   penelitian   ini didukung   oleh   hasil   penelitian   Noor   dkk dimana   untuk   penanganan   teori    Frykberg dkk  dimana    pilihan    terapi    infeksi   ulkus diabetik   derajat   sedang   sampai   berat   yaitu
ampisillin   sulbaktam   atau   sefalosforin golongan   3   yang   dikombinasi   dengan metronidazol.   Pilihan   terapi   lain   untuk infeksi   ulkus   kaki   diabetik   sedang   sampai berat   yaitu   amoksisilin   klavulanat   atau golongan   floroquinolon   yang   dikombinasi dengan metronidazole. Kombinasi siprofloksasin dengan mekanisme kerja obat ini   melalui   penghambatan   sintesis   DNA, sehingga   menyebabkan   kematian   sel. Kombinasi   ini   direkomendasikan   khususnya pada kelompok pasien yang diduga terinfeksi bakteri P.   aeruginosa , K.   penumoniae dan
Acinetobacter
spp . Siprofloksasin diindikasikan pada pasien infeksi ulkus kaki diabetik untuk infeksi jaringan lunak, tendon, tulang   dan   infeksi   yang   disebabkan   oleh bakteri   yang   banyak   resisten   terhadap antibiotik (multidrug-resistant/ MDR), seperti Pseudomonas spp .
Gambar   4.   Sensitifitas   bakteri   terhadap Antibiotik
Setelah   hasil   pemeriksaan   mikrobiologi keluar   antibiotik  Gentamicin  ditemukan masih  sensitif  terhadap bakteri patogen yaitu pada 36,8% subjek penelitian, sehingga pada pasien   ini   dilanjutkan   terapi   menggunakan antibiotik   tersebut.   Pada   63,2%   subjek penelitian lainnya dapat dilihat pada  (Gambar 4).
Penggunaan antibiotik meropenem pada subjek penelitian  sebesar  5,3%  dari  16  %.
Subjek penelitian yang menggunakan   antibiotik meropenem
adalah   pasien   yang   hasil   pemeriksaan mikrobiologinya
sensitif terhadap
meropenem.   Pada   penelitian   ini   ditemukan 5,3%   subjek  penelitian  sensitif   terhadap antibiotik  netilmisin.   Netilmisin   bersifat nefroktoksik   dan   karena   keadaan   infeksi pertama   yaitu   penggunaan   antibiotik   secara empiris, untuk infeksi berat menggunakan antibiotik  spektrum  l uas  dan anaerob,   menurut   penelitian   Mary   dkk, pemilihan   antibiotik   empiris   harus   tepat karena   Kesalahan     pemilihan   akan   terkait dengan kejadiaan resistensi   antibiotik.
Pada   penelitian   ini   Salep   kulit gentamicyn   yang   paling   banyak   digunakan (Gambar  3).   Salep   Gentamicyn   adalah   obat dengan   fungsi   untuk   mencegah   atau mengobati   berbagai   infeksi   bakteri,   Salep Kulit   gentamicin   termasuk   golongan antibiotik   aminoglikosida,   obat   ini   bekerja dengan   menghentikan   bakteri.   Penggunaan Salep Kulit Gentamicyn  pada  penelitian  ini sesuai  dengan
CKD (Chronic Kidney Disease) sehingga pasien ini melanjutkan penggunaan antibiotik secara   empiris.   Penggunaan   antibiotik   pada subjek   penelitian   dengan   hasil   kultur   pus bakteri   resisten   terhadap   antibiotik   adalah berdasarkan   studi   empiris.   Antibiotik meropenem pada penelitian ini sensitifitasnya masih   tinggi,   hasil   ini   sesuai   dengan   hasil penelitian   Hatanta,   Decroli   dkk  dan penelitian Kahuripan.

## Gambar 5. Penggunan Salep Kulit secara definitif
Setelah hasil sensitifitas bakteri terhadap antibiotik diperoleh, hasil penggunaan Salep Kulit   definitif   pada   subjek   penelitian   dapat dilihat   pada   Gambar  5.   Salep   Kulit Gentamicin   adalah   antibiotik   yang   paling
banyak digunakan dan beberapa pasien tidak mendapatkan antibiotik secara definitif.
Gambar 6. Perbaikan leukosit
Gambar 7. Penurunan demam
Gambar   8.   Perbaikan   tanda-tanda inflamasi
Berdasarkan   penggunaan   salep   kulit antibiotik definitif 5 hari. Subjek penelitian ini   didiagnosa   dengan   DM   tipe   2   dengan ulkus   dan   anemia,   memiliki   riwayat   DM besar   dari   5   tahun,   mempunyai   bakteri patogen   yang   resisten   terhadap   antibiotik golongan   sefalosporin   diharapkan   mencapai target  terapi  yang  lebih  luas dan  efek  kerja
yang   maksimal   karena   diperoleh   hasil pengamatan   terhadap   penurunan   leukosit, demam dan tanda inflamasi (Gambar 6, 7, dan 8). Menurut Permenkes , pemantauan respon terapi   antbiotik   dapat   dilakukan   dengan melihat   respon   klinis   pasien,   penurunan temperatur tubuh dan penurunan  jumlah  leukosit, untuk menguatkan   hasil   dapat   dilakukan pemeriksaan   mikrobiologi   dengan   hasil keberhasilan terapi yaitu tidak tampak kuman secara mikroskopis.
Pada   penelitian   ini   subyek   penelitian megalami   respon   peradangan   (Gambar  8), respon   peradangan   tersebut   diamati   setelah penggunan antibiotik, hasil diperoleh pasien yang   mengalami   perbaikan   terbanyak   yaitu pada minggu kedua, hasil perbaikan inflamasi diikuti   dengan   adanya   penurunan   jumlah leukosit,   karena   menurunnya   jumlah   bakteri patogen dalam tubuh, dimana bakteri patogen adalah penyebab inflamasi. Salah satu tanda infeksi adalah dolor atau nyeri, pada beberapa subyek penelitian tidak mengalami nyeri ini dikarenakan   keadaan   neuropati   pasien   yang menyebabkan hilangnya sensasi protektif.
Pada penelitian ini ditemukan sebanyak 21,05%   subjek   penelitian   yang   penggunaan antibiotiknya   tidak   efektif  dimana   tidak memberikan  respon perbaikan  leukosit  pada hari kedua  sampai  ketiga  setelah  pemberian antibiotik   dan   tidak   menujukkan   leukosit normal   pada   pemberian   antibiotik   selama   7 sampai   21   hari.   Subjek   penelitian menunjukkan  penurunan  demam  lebih dari semua   antibiotik   yang   diujikan   secara mikrobiologi   sehingga   mendapatkan antibiotic   secara   empiris,   mengalami trombositosis   dan   mengalami   peningkatan LED.   Pengelompokan   subjek   penelitian berdasarkan    grade    ulkus    kaki    diabetik yaitu   1 2 orang pasien  ulkus  dengan  grade 1,   16 orang  pasien  ulkus dengan grade 2.
Hasil ini sesuai dengan teori Wells dan penelitian Ahmad bahwa faktor usia, penyakit diabetes   dan   lamanya   penyakit   diabetes mempengaruhi   keadaan   infeksi   ulkus   kaki diabetik.   Terapi   infeksi   ulkus   kaki   diabetik memerlukan   durasi   terapi   7   sampai   14   hari
atau   21   hari.   Efek   dari   antibiotik   terhadap tanda-tanda   infeksi   pasien   masih   terdapat variasi antara pasien satu dengan pasien yang lainnya   dikarenakan   berbagai   faktor   sesuai dengan teori Wells faktor yang mempengaruhi seperti   penggunanaan   antibiotik,   faktor adanya penyakit lain, faktor kebersihan ulkus kaki sehingga memudahkan untuk masuknya bakteri   dari   luar,   faktor   tingkat   keparahan infeksi   saat   datang,   dan   faktor   kondisi imunitas dan gizi pasien.

## KESIMPULAN
Pemberian    Salep   Kulit   Gentamicyn untuk   infeksi   ulkus   kaki diabetik Grade I dan   II   pada   penelitian   ini   dilakukan   secara empiris   terhadap  42,10%  dan  secara definitif   terhadap  57,89%.   Salep   Kulit Gentamicyn efektif  terhadap 78,94% subjek penelitian   yaitu   dapat   memberikan   respon pada   leukosit,   tanda   infeksi   dan   parameter demam   seteleh   pemberian   Salep   Kulit Gentamicyn   3-5   hari   dan   hasil   terapi maksimal pada hari ke 7 sampai 21 setelah pemberian   Salep   Kulit   Gentamicyn.   Salep Kulit   Gentamicyn   tidak   efektif    terhadap 21,05%   orang   subyek   penelitian   dengan bakteri   resisten   terhadap   semua   jenis   Salep Kulit.

## SARAN
Kepada   peneliti   selanjutnya   diharapkan agar   berupaya   lebih   mengembangkan   dan memperdalam   bahasan   tentang   efektifitas pemberian   salep   kulit   gentamicyn   terhadap penyembuhan   luka   pada   pasien   diabetes mellitus     dengan   menggunakan   desain penelitian yang berbeda.

## DAFTAR PUSTAKA
Ahmad,   J.   (2016).   The   Diabetic   Food. Diabetes  &
Metabolic   Syndrome: Clinical research
& reviews, 10(1), 48–60.
Brand,   P.   (2000).   The   foot   in   diabetic.
Diabetes  Mellitus.
ADA.   Premtice   hal   International.
Maryland.
Brunton,   L.,   Keith.,   &   Donald,   L.   (2010). Goodman   &   Gillman’s   Manual   of Pharmacology   and   Therapeutics. Diterjemahkan   oleh   July   Manurung. ECG. Jakarta.
Decroli,  E.,  Jazil,  K., Asman,  M.,  &  Syafril,
S.  (2008).  Profil
Ulkus   Diabetik   Pada   Penderita   Rawat
Inap Bagian Penyakit Dalam RSUP   Dr.   M.   Djamil   Padang. Majalah Kedokteran Indonesia, 58(1), 1–7. Dipiro, J., Robert, L., Gary, C., & Barbara, G. (2006). Pharmacotherapy: A Pathophysiologic   Approach.   Sixth
Edition.   The   McGraw-Hill   Companies. Inc.
Frieri,   M.,   Kumar,   K.,   Boutin,   A.   (2017).
Antibiotic Resistance. Jurnal of Infection and Public Health, 10(4), 369–378.
Frykberb,   R.   (2002).   Risk   Factor, Pathogenesis and Management
Of Diabetic Foot Ulcers. Des Moines University. Lowa.
Frykberg, R., Zgonis, T., & David, G. (2006).
Diabetic   Foot   Disorders   a   Clinical Practice   Guideline,   An   official publication of the American College of
Foot and Ankle Surgeons. USA.
Guyton,  A.,   &   Hall,   J.   (2012).   Buku  Ajar Fisiologi   Kedokteran.   Edisi   11.   Alih bahasa Irawati dkk. EGC. Jakarta.
Goldman, D., & Huskins, W. (2000). Control of   Nosocomial   Antimicrobial   Resistant Bacteria:   Strategy   Priority,   Clinical Infectious Disease. New York.
Hatanta,   A.   (2013).   Kajian   Penggunaan Antibiotik   Pada   Pasien   Infeksi   Ulkus Kaki Diabetik IRNA PD RSUP Dr. M. Djamil   Padang.   (Tesis).   Universitas Andalas. Padang.
Hastuti, Rini, T.  (2007).  Faktor-faktor  Risiko Ulkus Diabetika pada Penderita Diabetes Millitus   (Studi   kasus   di   RSUD   Dr. Moewardi Surakarta). (Tesis). Universitas Diponegoro. Semarang.
Hospital Medicine Clinics, 1(2), e185–e198
Kahuripan, A., Retnosari, A. (2009). Analisis pemberian  antibiotik   berdasarkan   hasil uji   sensitifitas   terhadap   pencapaian clinical   outcome   pasien   infeksi   ulkus diabetik di RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Lampung.   Majalah   Ilmu   Kefarmasian, 6(2), 75–87. Katzung, B., Susan, B., Masters., & Anthony, J. (2010). Basic  Clinical Mary,  T.,  Alicia,  T.  &  Adolf,  W.  K.  (2012). Diabetic Foot Infection. Misnadiarly.   (2006).   Diabetes   Mellitus
Gangren, Ulcer,   Infeksi.Penerbit Populer Obor. Jakarta.
Noor, S., Rizwan, U. K. & Jamal, A. (2017). Understanding   Diabetic   Foot   Infection and   its   Management.   Diabetes   & Metabolic   Sindrome:   Clinical   Research
& Reviews, 11(2), 149–156.
Permenkes.    (2011).    Pedoman    Umum Penggunaan   Anti   biotik.Kementrian
Kesehatan RI. Jakarta.
Pharmacologiy   10th   ed.   McGraw-Hill
Companies. USA.
Rochman,  W. (2009). Diabetes Millitus pada Usia Lanjut. Jilid III. Edisi kelima. Balai
Penerbit FK UI. Jakarta.
Wells,   B.,   Dipiro,   J.,   &   Terry,   L.   (2009).
Pharmacotherapy   Handbook,   Seventh Edition.   The   McGraw-Hill   Companies. Inc. New York.