## PENGARUH KETIDAKLENGKAPAN BERKAS REKAM MEDIS TERHADAP PELAPORAN DATA MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP (RL4a) DI RSU MITRA MEDIKA MEDAN
1. Tri Widya Sandika; 2. Sopyah Anggraini
1. Dosen Prodi D-III Perekam Dan Infokes Imelda, Jalan Bilal Nomor 52 Medan; 2. Mahasiswa STIKes Imelda Medan
E-mail: 1. triwidyasandika.tri306@gmail.com
2. sopyahanggraini08@gmil.com

## ABSTRAK
Ketidaklengkapan  berkas  rekam  medis  rawat  inap  merupakan  masalah  yang  sangat  penting  karena berpengaruh terhadap mutu pelayanan kesehatan pada rumah sakit. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui  Pengaruh  Ketidaklengkapan  Berkas  Rekam  Medis  Rawat  Inap  terhadap  pelaporan  Data Morbiditas  Pasien  rawat  Inap  (RL4a)  di  RSU  Mitra  Medika  Medan  Tahun  2019.  Jenis  penelitian  ini dengan deskriptif kuantitatif. Populasi penelitian sebanyak 1252 berkas rekam medis rawat inap dengan penentuan  sampel  sebanyak  100  berkas.  Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  dari  100  berkas  rekam medis  rawat  inap  dengan  2  item  yang  telah  ditentukan  dalam  setiap  berkas,  pengisian  berkas  rekam medis  secara  lengkap  terdapat  pada  item  identitas  sebanyak  81  berkas    (81%)  dan  tidak  lengkap sebanyak 19 berkas (19%). Pada item diagnosa pengisian lengkap sebanyak 77 berkas (77%) dan tidak lengkap sebanyak 23 berkas (23%). Dari hasil persentase tersebut peneliti menyimpulkan jika pengisian berkas  rekam  medis  kurang  lengkap,  maka  pelaporan  data  morbiditas  pasien  rawat  inap  (Rl4a)    akan menghasilkan data yang kurang baik .
Kata Kunci : Rekam Medis, Pelaporan Data Morbiditas Pasien Rawat Inap (RL4a)

## PENDAHULUAN
Menurut  Undang-Undang  Nomor  44 (2009),  Rumah  Sakit  adalah  institusi pelayanan  kesehatan  per  orangan  secara komprehensif  yang  menyediakan  pelayanan rawat  inap,  rawat  jalan  dan  gawat  darurat. Dalam  melakukan  pelayanan  kesehatan  di rumah  sakit  sangat  diperlukan  pencatatan yang  baik  dan  benar  yang  terakomodasi  di dalam rekam  medis.
Rekam  medis  keterangan  baik  yang tertulis  maupun  yang  terekam  tentang identitas, anamnese penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan  medis  yang  diberikan  kepada pasien dan pengobatan baik yang rawat inap, rawat  jalan  maupun  yang  mendapatkan pelayanan gawat darurat (Rustiyanto, 2014).
Rekam medis di dalam sarana pelayanan kesehatan rumah sakit
mempunyai  peran  yang  sangat  penting dalam  memberikan  informasi  dan  dapat melaksanakan  kegiatan  untuk  melakukan pencatatan  dan  pendokumentasian  terhadap berkas  rekam  medis  pasien.  Rekam  medis adalah  berkas  yang  berisikan  catatan  dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,  pengobatan,  tindakan  dan pelayanan  lain  yang  telah  diberikan  kepada pasien. Kegunaan rekam medis medis dibagi menjadi  7  aspek  yaitu  aspek  administrasi, aspek medis, aspek hukum, aspek keuangan, aspek  penelitian,  aspek  pendidikan  dan aspek dokumentasi, karena isinya menyangkut  sumber  ingatan  yang  harus didokumentasikan  dan  dipakai  sebagai bahan  pertanggungjawaban  dan  laporan rumah sakit (Kemenkes, 2011).
Sesuai  ketentuan  pasal  52  ayat  (1) Undang-Undang  Nomor  44  tahun  2009, setiap rumah sakit wajib melakukan
pencatatan  dan  pelaporan  tentang  semua kegiatan penyelenggaraan rumah sakit dalam  bentuk  sistem  informasi  manajemen rumah  sakit.  Pencatatan  dan  pelaporan  yang dilakukan oleh rumah sakit dilakukan dalam rangka meningkatkan efektivitas pelayanan.
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1171/Menkes/Per/VI/2011 setiap rumah sakit  wajib  melaksanakan  Sistem  Informasi Kesehatan  Rumah  Sakit  (SIRS).  SIRS merupakan aplikasi sistem rumah sakit yang terdiri dari proses pengumpulan, pengolahan dan  penyajian  data  rumah  sakit  kepada Kementrian  Kesehatan  yang  meliputi  data identitas  rumah  sakit,  data  ketenagaan  yang bekerja  di  rumah  sakit,  data  rekapitulasi kegiatan pelayanan, data kompilasi
penyakit/morbiditas  pasien  rawat  inap,  dan data  kompilasi  penyakit/morbiditas  pasien rawat jalan.
Pelaporan  SIRS  terdiri  dari  pelaporan yang  terbarukan  setiap  saat (update) dan pelaporan  yang  bersifat  periodi.  Pelaporan SIRS  yang  bersifat  terbarukan  setiap  saat (update) ditetapkan  berdasarkan  kebutuhan informasi untuk pengembangan program dan kebijakan  dalam  bidang  perumahsakitan. Salah  satu  pelaporan  yang  bersifat  periodik yaitu data keadaan morbiditas dan mortalitas pasien  rawat  inap  (RL4a)  dilaksanakan setiap  tahun  oleh  masing-masing  rumah sakit  berdasarkan  laporan  harian  yang dikompilasi setiap bulannya (Kemenkes, 2011).
Sistem  pelaporan  rumah  sakit  (SIRS) adalah  suatu  sistem  yang  dibuat  oleh departemen kesehatan yang bertujuan mendapatkan  data  tentang  segala  kegiatan rumah  sakit  diseluruh  Indonesia  yang kemudian dijadikan informasi tentang keadaan  kesehatan  nasional.  Dikarenakan pentingnya sistem pelaporan ini, maka sudah menjadi keharusan bahwa setiap rumah sakit di  Indonesia  memberikan  laporan  sesuai dengan  jadwal  yang  telah  ditetapkan (Kemenkes, 2011).
Berdasarkan survey awal yang dilakukan  di  RSU  Mitra  Medika  Medan, terdapat beberapa masalah
yaitu ketidaklengkapan berkas rekam  medis rawat inap  yang  menyebabkan  waktu  pelaporan
data  morbiditas  pasien  rawat  inap  (RL4a) belum mencapai tujuan yang diharapkan.
Sesuai  analisa  30  berkas  rekam  medis rawat inap di RSU Mitra Medika, menunjukkan  bahwa  pada  item  pengisian identitas terdapat sebanyak 15 berkas (50%) pengisian  lengkap  dan  15  berkas  (50%) tidak  lengkap.  Selanjutanya  pada  item Diagnosa sebanyak 13 berkas (43%) lengkap dan 17 berkas (56%) tidak lengkap.
Berdasarkan  uraian  permasalahan  di atas, maka penulis tertarik untuk  melakukan penelitian mengenai “Pengaruh Ketidaklengkapan  Berkas  Rekam  Medis Terhadap  Pelaporan  Data  Morbiditas  Pasien Rawat  Inap  (RL4a)  Di  RSU  Mitra  Medika Medan Tahun 2019”.

## Rumusan Masalah
Sesuai  dengan  uraian  yang  dijelaskan pada  latar  belakang  di  atas,  permasalahan dalam  penelitian  ini  adalah:  Bagaimana Pengaruh  Ketidaklengkapan  Berkas  Rekam Medis  Terhadap  Pelaporan  Data  Morbiditas Pasien  Rawat  Inap  (RL4a)  Di  RSU  Mitra Medika Medan Tahun 2019 ?

## Tujuan Penelitian
Untuk mengetahui penyebab dan pengaruhketidaklengkapan  berkas  rekam medis  pasien  rawat  inap  di  RSU  Mitra Medika Medan.

## Manfaat Penelitian
1.    Bagi Rumah Sakit
Sebagai  kajian  bagi  intern  rumah  sakit untuk meminimalisasikan ketidaklengkapan  berkas  rekam  medis sehingga  pelaporan  data  morbiditas pasien  rawat  inap  dapat  berjalan dengan lebih efisien dan efektif. 2.   Bagi Intitusi Pendidikan
Sebagai  bahan  kajian  yang  berguna untuk  pengembangan  pendidikan dan  sebagai  bahan  referensi  dalam pengembangan ilmu rekam medis.

## METODE

## Jenis Penelitian
Jenis penelitian ini menggunakan metode  penelitian  deskriptif  kuantitatif.
Metode  penelitian  deskriptif  adalah  suatu metode  penelitian  yang  dilakukan  dengan tujuan  utama  untuk  menjelaskan  tentang faktor ketidaklengkapan berkas rekam medis rawat  inap  untuk  pelaporan  data  morbiditas pasien  rawat  inap  (RL4a)  di  RSU  Mitra Medika Medan Tahun 2019.

## Waktu Penelitian
Penelitian dilakukan pada bulan Februari sampai Mei 2019.

## Tempat Penelitian
Tempat  yang  dipilih  penelitian  ini dilakukan  di  RSU  Mitra  Medika  Medan  di Jl.  KL  Yos  Sudarso  No.KM.7,5,  Tj.  Mulia, Alasan  memilih  Rumah  Sakit  Mitra Medika sebagai  tempat  penelitian  karena  dapat dijangkau  dan  menemukan  kasus  yang sesuai  dengan  yang  ingin  diteliti  oleh peneliti.

## Populasi
Populasi  adalah  keseluruhan  objek penelitian  atau  objek  yang  akan  diteliti (Notoatmodjo, 2012). populasi dalam penelitian  ini  adalah  seluruh  berkas  rekam medis  rawat  inap  bulan  Februari  sampai dengan Mei 2019 sebanyak 1252 berkas
Sampel dan Teknik Sampling
Sampel  adalah  objek  yang  diteliti  dan dianggap mewakili seluruh populasi
(Notoatmodjo, 2012). Sampel dalam penelitian  ini  ditentukan  oleh  peneliti sebanyak 100 berkas.

## Instrumen Penelitian
Instrumen  penelitian  adalah  alat  yang digunakan oleh peneliti dalam mengumpulkan data agar pekerjaannya lebih mudah dan hasilnya lebih baik (Arikunto,2012). Dalam instrumen penelitian  ini  adalah  menggunakan  lembar observasi.

## Sumber Data
Adapun  sumber  data  yang  digunakan yaitu:
1. Data primer
Data    primer    diperoleh    langsung    dari petugas rekam medis melalui wawancara dan dari hasil observasi.
2. Data sekunder Data  sekunder  adalah  data  yang  sudah ada  yaitu  profil  rumah  sakit,  data  BPJS, kebijakan  dan  SOP  yang  ada  di  rumah sakit.

## Analisis Data
Data  dalam  penelitian  ini  dianalisa secara  deskriftif  adalah  memaparkan hasil penelitian apa adanya dan membandingkan  dengan  teori  yang kemudian  diambil  kesimpulan.  Dalam data  ini  teknik  pengolahan  data  secara analisis yang dilakukan terhadap variabel  dari  hasil  penelitian  ini  yang bertujuan  untuk  menjelaskan  setiap variabel  penelitian.  Adapun  penyajian hasil  penelitian  ini  dalam  bentuk  uraian kalimat  dan  tabulasi  (Notoatmodjo, 2012).

## HASIL
Ketidak Lengkapan Berkas Rekam Medis
Tabel 1. Ketidak Lengkapan Berkas Rekam Medis  Januari – Mei 2019
No No. RM Identitas Diagnosa Lengk ap Tidak Leng kap Leng kap Tidak Leng kap 1 √ √ 2 √ √ 3 √ √ 4 √ √ 5 √ √ 6 √ √ 7 √ √ 8 √ √ 9 √ √ 10 √ √ 11 √ √ 12 √ √ 13 √ √ 14 √ √ 15 √ √ 16 √ √ 17 √ √ 18 √ √
19 √ √ 20 √ √ 21 √ √ 22 √ √ 23 √ √ 24 √ √ 25 √ √ 26 √ √ 27 √ √ 28 √ √ 29 √ √ 30 √ √ 31 √ √ 32 √ √ 33 √ √ 34 √ √ 35 √ √ 36 √ √ 37 √ √ 38 √ √ 39 √ √ 40 √ √ 41 √ √ 42 √ √ 43 √ √ 44 √ √ 45 √ √ 46 √ √ 47 √ √ 48 √ √ 49 √ √ 50 √ √ 51 √ √ 52 √ √ 53 √ √ 54 √ √ 55 √ √ 56 √ √ 57 √ √ 58 √ √ 59 √ √ 60 √ √ 61 √ √ 62 √ √ 63 √ √ 64 √ √ 65 √ √ 66 √ √ 67 √ √ 68 √ √ 69 √ √ 70 √ √ 71 √ √ 72 √ √ 73 √ √
74 √ √ 75 √ √ 76 √ √ 77 √ √ 78 √ √ 79 √ √ 80 √ √ 81 √ √ 82 √ √ 83 √ √ 84 √ √ 85 √ √ 86 √ √ 87 √ √ 88 √ √ 89 √ √ 90 √ √ 91 √ √ 92 √ √ 93 √ √ 94 √ √ 95 √ √ 96 √ √ 97 √ √ 98 √ √ 99 √ √ 100 √ √ Total 81 19 77 23
Berdasarkan  Tabel  1  diatas  diketahui bahwa  dari  100  berkas  rekam  medis  pasien rawat  inap  dengan  2  item  yang  telah ditentukan  dalam  setiap  berkas,  pengisian berkas rekam medis dengan lengkap terdapat pada  item  Identitas  sebanyak  81  berkas (81%) dan tidak lengkap sebanyak 19 berkas (19%).  Pada  item  Diagnosa  pengisian lengkap sebanyak 77 berkas (77%) dan tidak lengkap sebanyak 23 berkas (23%).
Pelaporan  data  Rl4a  (Data  Keadaan Morbiditas  Pasien  Rawat  Inap)  di  RSU Mitra Medika Medan
Berdasarkan  hasil  penelitian  yang dilakukan  di  RSU  Mitra  Medika  Medan, pelaporan  data  morbiditas  rekam  medis pasien  rawat  inap  dilakukan  dalam  waktu triwulan.  Pada  saat  berkas  rekam  medis diasembling sering terdapat ketidaklengkapan  berkas  rekam  medis  di bagian diagnosa pasien yang tidak dilengkapi  oleh  dokter,  dan  berkas  rekam medis yang tidak lengkap tersebut
dikembalikan  keruangan  untuk  dilengkapi dengan  diberi  jangka  waktu  3hari,  kejadian seperti ini membuat pelaporan data morbiditas  terlambat  dan  dilaporkan  dengan digabungkan dengan pelaporan data morbiditas triwulan selanjutnya.

## PEMBAHASAN
Ketidaklengkapan  Berkas  Rekam  Medis Pasien Rawat inap
Ketidaklengkapan berkas adalah
ketidaklengkapan  yang  dilakukan oleh petugas  kesehatan  di  rumah  sakit  yang memberikan pelayanan pada pasien. Ketidaklengkapan  berkas  rekam  medis merupakan  masalah  yang  sangat  penting karena  dapat  berpengaruh  terhadap  proses pelayanan  yang  dilakukan  oleh  petugas medis dan mempengaruhi kualitas dari mutu pelayanan  suatu  rumah  sakit  (Shofari Bambang, 2000).
Berdasarkan
hasil pengamatan (observasi) berkas rekam medis pasien rawat inap  bahwa  sebagian  besar  pengisian  item Identitas  dengan  lengkap,  yaitu  81%  dan sebagian    sebagian  besar  pengisian  item Diagnosa dengan lengkap, yaitu 77%.
Penyebab  ketidaklengkapan  pengisian berkas  rekam  medis  rawat  inap  ini  adalah kurangnya  tenaga  rekam  medis  di  rumah sakit.  Didapatkan  juga  bahwa    prosedur tentang  pengisisian  berkas  rekam  medis yang ada tidak yang lengkap dan mengakibatkan  kurang  adanya  standar  tetap dalam pengisian rekam medis..
Setelah  peneliti  melakukan  penelitian,
solusi  yang  dapat  diambil  dalam  masalah ketidaklengkapan berkas rekam medis adalah  agar  petugas  diruangan  lebih  teliti dalam  melakukan  analisa  berkas  rekam medis, apabila berkas rekam medis ditemukan  tidak  ada  tertulis  diagnosa  akhir dilembar  resume,  maka  petugas  ruangan seharusnya cepat mengkonsultasikan kepada dokter yang bersangkutan. Sehingga pelaporan  morbiditas  pasien  rawat  inap dilaporkan  dengan  tepat  waktu  sesuai dengan  ketentuan  yang  sudah  ditetapkan oleh Dinas Kesehatan.
Pelaporan  data  morbiditas  pasien  rawat inap (Rl4a) di RSU Mitra Medika Medan Formulir  RL4a  adalah  formulir  untuk data  keadaan  morbiditas  pasien  rawat  inap yang  merupakan  formulir  rekapitulasi  dari jumlah  pasien  keluar  dari  rumah  sakit (Hidup  dan  Mati)  untuk  periode  tahunan (Kemenkes, 2011).
Dari  hasil  persentase  ketidaklengkapan berkas  rekam  medis  pasien  rawat  inap  dari 100  berkas  yang  diobservasi  dengan  2  item yakni  identitas  dan  diagnosa  menunjukkan bahwa  ketidaklengkapan  pengisian  berkas rekam  medis  pasien  rawat  inap  sebagian besar lengkap. Dari hasil persentase tersebut peneliti menyimpulkan jika pengisian berkas rekam medis belum lengkap, maka pelaporan  data  morbiditas  pasien  rawat  inap (Rl4a)  tidak  bisa  dilakukan  tepat  waktu  ke Dinas  Kesehatan.  Hal  ini  berdasarkan  hasil observasi  yang  dilakukan  oleh  peneliti  di RSU Mitra Medika Medan.
Setelah  peneliti  melakukan  penelitian, solusi  yang  dapat  peneliti  ambil  dalam masalah  pelaporan  data  morbiditas  pasien rawat inap adalah meningkatkan kedisiplinan  para  pegawai  rekam  medis, petugas  ruangan  rawat  inap  maupun  dokter yang  mengisi  diagnosa  untuk  mengisi lengkap  berkas  rekam  medis  terutama bagian  identitas  dan  diagnosa  pasien  sesuai dengan  ketentuan  yang  diterapkan  pada peraturan rumah sakit tersebut, meningkatkan pelatihan
pengetahuan tentang  pentingnya  kelengkapan  berkas rekam  medis  terhadap  pelaporan  data morbiditas pasien rawat inap.

## KESIMPULAN
Kesimpulan yang dapat peneliti peroleh dari hasil penelitian adalah sebagai berikut: 1. Hasil  penelitian  mengenai  Pengaruh Ketidaklengkapan  Berkas  Rekam  Medis Terhadap  Pelaporan  Data  Morbiditas Pasien  Rawat  Inap  (Rl4a)  di  RSU  Mitra Medika  Medan,  terdapat  sebagian  besar pengisian  item  Identitas  pada  berkas rekam  medis  rawat  inap  dengan  lengkap sebanyak 81 berkas (81%). Berkas rekam medis  yang  lengkap  ditemukan  dari analisa  pemeriksaan  berkas  rekam  medis
pasien rawat inap yang sudah diisi secara lengkap  oleh  dokter  dan  perawat  yang bertugas diruangan rawat inap.
2. Hasil  penelitian  mengenai  Pengaruh Ketidaklengkapan  Berkas  Rekam  Medis
Terhadap  Pelaporan  Data  Morbiditas Pasien  Rawat  inap  (Rl4a)  di  RSU  Mitra Medika  Medan,  terdapat  sebagian  besar pengisian  item  Diagnosa  pada  berkas rekam  medis  rawat  inap  dengan  lengkap sebanyak  77  berkas  (77%),  disebabkan karena  kurang  telitinya  petugas  ruangan dan  dokter  yang  mengisi  diagnosa  akhir di  lembar  resume  pasien.  Sebaiknya petugas ruangan lebih teliti dan mengingatkan  dokter  dalam  melakukan pengisian  diagnosa  akhir  di  lembar resume  pasien,  Karena  bahan  acuan untuk pembuatan laporan Data Morbiditas  Pasien  Rawat  Inap  (RL4a) harus menggunakan diagnosa akhir.

## SARAN
1. Rumah Sakit
Disarankan  bagi  pimpinan  rumah  sakit lebih  memotivasi  tenaga  kesehatan  agar melakukan  pekerjaannya  lebih  baik  lagi sehingga  mampu  memberikan  hasil pelaporan  data  morbiditas  pasien  rawat inap  sesuai  dengan  jangka  waktu  yang telah ditetapkan.
2. Institusi Pendidikan
Disarankan bagi institusi pendidikan agar lebih  meningkatkan  mutu  pendidikan kesehatan  untuk  memproduksi  tenaga kesehatan yyang profesional dan mumpuni di bidangnya.
3. Peneliti Selanjutnya Disarankan  penelitian  ini  dapat  menjadi referensi  untuk  peneliti  selanjutnya  yang
mempunyai  masalah  yang  sama  dengan penelitian ini.

## DAFTAR PUSTAKA
Adisasmito, Wiku. (2009). Sistem Manajemen  Lingkungan  Rumah  Sakit . Jakarta: Rajawali Press. Notoatmodjo, Soekidjo. (2012). Pengembangan Sumber Daya Manusia . Jakarta: Rineka Cipta.
Peraturan  Menteri  Kesehatan  Republik Indonesia Nomor 512/Menkes/ PER/IV/2007  Tentang Izin  Praktik  dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran.
Septiani,  Resti  Nurdiah,  Arief  Tarmansyah Iman. (2016). Analisis Penyebab Unclaimed Berkas BPJS Rawat Inap di RSUD  Dr.  Soekardjo  Tasikmalaya . Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia  Vol.  4  No.2  Oktober  2016
ISSN:  2337-6007  (online);  2337-585X (Printed).
Saryono dan Mekar S.A. (2013). Metodologi Penelitian  Kualitatif  dan  Kuntitatif Dalam  Bidang  Kesehatan .  Yogyakarta:
Nuha Medika. Syafrudin. (2009). Organisasi Dan Manajemen Pelayanan Kesehatan .
Jakarta-Timur: Trans Info Media
Undang-undang No. 24 Tahun 2011. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial. Undang-Undang No. 40 Tahun 2004. Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) . Peraturan  Menteri  Kesehatan  Republik Indonesia  Nomor  27  Tahun  2014
Tentang Petunjuk Teknis Sistem Indonesian  Case  Base  Groups (INA- CBGs).