## PENGARUH TRANSCUTANEUS ELECTRICAL NERVE STIMULATION, LASER DAN TERAPI LATIHAN PADA PASCA OPERASI TOTAL KNEE REPLACEMENT

## TRANSCUTANEUS ELECTRICAL NERVE STIMULATION, LASER AND EXERCISE THERAPY EFFECT iN POST OPERATION OF TOTAL KNEE REPLACEMENT
*Zainal Abidin, **Suci Amanati, ***Kuswardani dan **** Alamsyah
Akademi Fisioterapi Widya Husada Semarang *zainal_abidin@akfis-whs.ac.id

## ABSTRAK
LATAR  BELAKANG  :  Total  Knee  Replacement (TKR)  adalah  prosedur  operasi  pengganti sendi  lutut  yang  tidak  normal  dengan  material  buatan.  Dalam  pembedahan  penggantian  total sendi  lutut,  bagian  ujung  tulang  akan  diganti  dengan  bahan  logam  dan  plastic  ( polyethylene) . Laporan  tindakan  sebanyak  70  pasien  berusia  50  -  85  tahun  yang  menjalani total  knee replacement pada  periode  Januari  2011  -  Januari  2012  yang  dilakukan  oleh  dokter  bedah  di Rumah Sakit Universitas Aalborg, Denmark (Buletin Orthopedi, 2013).  Penelitian ini dilakukan di  RSUD  Bendan  kota  Pekalongan  dengan  menggunakan  sampel  sebanyak  8  partisipan menggunakan  metode  quasi  eksperimen  dengan  pretest  dan  posttest.  Penelitian  ini  dilakukan pada  bulan  Desember  2017.  Terapi  yang  digunakan  antara  lain  :  TENS,  LASER  dan  Terapi Latihan. Tujuan  : untuk  mengetahui  pengaruh Transcutaneus  Electrical  Nerve  Stimulation, Laser, dan Terapi Latihan pada penderita Total Knee Replacement sinistra. Hasil : Berdasarkan hasil pengujian didapat nilai sig . (2- tailed ) untuk nilai VAS yang tampak pada sebesar 0,001, hal ini menunjukkan bahwa terjadi penurunan derajat nyeri yang signifikan. Hasil uji hipotesis untuk lingkup gerak sendi mendapatkan nilai sig (2- tailed ). Hal ini berarti terjadi peningkatan lingkup gerak sendi  yang signifikan. Sedangkan  hasil uji hipotesis untuk skor Jette dengan nilai sig (2- tailed ) test sebesar  0,000  yang  berarti  terjadi  peningkatan  yang  signifikan  untuk  kemampuan aktivitas  fungsional  pasien. Kesimpulan  : Modalitas  TENS,  LASER  dan  Terapi  latihan  pada pasien post  total knee  replacement dapat  mengurangi  nyeri,  meningkatkan  lingkup  gerak  sendi dan meningkatkan aktifitas fungsional lutut partisipan secara signifikan.
Kata Kunci : Total Knee Replacement, Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation, Laser, dan Terapi Latihan .

## ABSTRACT
BACKGROUND: Total  Knee  Replacement  (TKR)  is  an  abnormal  knee  joint  replacement surgery procedure with artificial material. In total knee joint surgery, the tip of the bone will be replaced with metal and plastic (polyethylene). Report on the actions of 70 patients aged 50-85 years  who  underwent  total  knee  replacement  in  the  period  January  2011  -  January  2012 conducted  by  surgeons  at  Aalborg  University  Hospital,  Denmark  (Orthopedi  Bulletin,  2013). This  research  was  conducted  at  Bendan  Hospital  in  Pekalongan  City  by  using  a  sample  of  8
participants  using  the  quasi-experimental  method  with  pretest  and  posttest.  This  research  was conducted  in  December  2017.  The  therapies  used  included:  TENS,  LASER  and  Exercise Therapy. Objective: to  determine  the  effect  of  Transcutaneous  Electrical  Nerve  Stimulation, Laser, and Exercise Therapy in patients with total Total Knee Replacement. Results: Based on the  test  results,  the  sig  value  is  obtained.  (2-tailed)  for  VAS  values  that  appear  at  0.001,  this indicates that there is a significant decrease in the degree of pain. The hypothesis test results for the  scope  of  motion  of  the  joints  get  the  value  of  sig  (2-tailed).  This  means  that  there  is  a significant increase in the scope of joint motion. While the results of the hypothesis test for the Jette score with the sig (2-tailed) test amounted to 0,000 which means that there was a significant increase  in  the  patient's  functional activity. Conclusion: The  modalities  of TENS,  LASER  and exercise therapy in patients with post total knee replacement can reduce pain, increase the range of motion of the joints and increase the functional activity of the participants' knees significantly.
Keywords: Total  Knee  Replacement,  Transcutaneous  Electrical  Nerve  Stimulation,  Laser,  and Exercise Therapy.

## PENDAHULUAN
Osteoarthritis adalah kondisi sendi yang terasa nyeri akibat inflamasi ringan ditimbulkan  karena  gesekan  ujung-ujung tulang penyusun sendi . Osteoarthritis terdiri dari osteoarthritis primer  yang  dikenal  juga sebagai arthritis degenerative  atau  penyakit degeneratif sendi, dan Osteoarthritis sekunder  yang  disebabkan  oleh  trauma  atau cedera (Robertus, 2014).
Total  Knee  Replacement  (TKR) adalah prosedur  operasi  pengganti  sendi  lutut  yang tidak normal dengan material buatan. Dalam pembedahan  penggantian  total  sendi  lutut, bagian  ujung  tulang  akan  diganti  dengan bahan  logam  dan  plastik  ( polyethylene ).
Permukaan  tulang  rawan  yang  rusak  di  tiga bagian  tulang  sendi  lutut  akan  dibuang, kemudian  permukaan  tulang  tersebut  baru akan dilapisi dengan implant (AAOS, 2015).
Pasca Total Knee Replacement merupakan salah satu dampak dari osteoartritis yang  telah  masuk  dalam kategori grade 4,  sehingga  masalah  yang timbul diantaranya oedema, nyeri, penurunan  LGS,  dan  penurunan  aktifitas fungsional.  Penanganan  pasien  dengan kondisi Total  Knee  Replacement dapat dilihat  dari  keluhan  yang  terjadi.  Modalitas yang  digunakan  dalam  penelitian  ini  adalah Transcutaneus  Electrical  nerve  Stimulation (TENS),  LASER dan  Terapi  Latihan.  Terapi Latihan berupa Static Contraction bertujuan untuk mengurangi oedema, Relaxed Passive Movement bertujuan  untuk  mengurangi spasme otot , Free Active Movement bertujuan untuk merileksasikan otot ,
Resisted  Active  Movement bertujuan  untuk meningkatkan  kekuatan  otot, dan  Hold Relax bertujuan  untuk  menambah  LGS .
Terapi  latihan  dapat  bermanfaat  dalam mengurangi  rasa  nyeri,  mengurangi  adanya pembengkakan  atau oedema pada  daerah  di
sekitar area yang diganti, dengan berkurangnya oedema maka  rasa  nyeri  juga akan  berkurang,  dapat  memelihara  atau menambah  lingkup  gerak  sendi  pada  lutut, meningkatkan kekuatan otot yang disebabkan  karena oedema dan  nyeri  serta melatih  aktifitas  jalan  sehingga  diharapkan pasien  dapat  beraktivitas  seperti  semula
(Wijayanto, 2013). TENS yang
dikombinasikan dengan LASER dapat mengurangi atau menghilangkan rasa nyeri.
Total knee replacement sering dilakukan  pada  pasien  yang  sudah  lanjut usia  (usia  ≥  70  tahun)  dengan  kondisi  lutut yang parah. Pada tahun 2000, jumlah pasien berusia  muda  yang  melakukan total  knee replacement meningkat  secara  signifikan.
Selama periode ini operasi penggantian lutut yang dilakukan pada kelompok usia 40  - 49 tahun  meningkat  95,2%  dan  dikelompok usia  50-59  tahun  meningkat  sebesar  53,7%.
Hal  ini  menunjukkan  bahwa  tindakan total knee  replacement banyak  dilakukan  pada pasien yang berusia 50 tahun (Kisner, 2013).
Laporan  tindakan  sebanyak  70  pasien berusia  50  -  85  tahun  yang  menjalani total knee replacement pada periode Januari 2011
-  Januari  2012  yang  dilakukan  oleh  dokter
bedah  di  Rumah  Sakit  Universitas  Aalborg,
Denmark (Buletin Orthopedi, 2013).

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  dilakukan  di  RSUD Bendan kota Pekalongan dengan menggunakan  sampel  sebanyak  8  partisipan menggunakan  metode  quasi  eksperimen dengan  pretest  dan  posttest.  Penelitian  ini dilakukan  pada  bulan  Desember  2017. Terapi  yang  digunakan  antara  lain  :  TENS, LASER dan Terapi Latihan.
Transcutaneus Electrical Nerve
Stimulation  ( TENS)  merupakan  suatu  cara penggunaan  energi  listrik  guna  merangsang sistem  saraf  melalui  permukaan  kulit  dan terbukti  efektif  untuk  merangsang  berbagai tipe  nyeri.  Pada  TENS  mempunyai  bentuk pulsa monophasic yang  mempunyai  bentuk gelombang rectangular , trianguler ,  dan gelombang  separuh  sinus  searah, biphasic bentuk  pulsa rectangular , bhipasic  simetris dan sinusoidal  biphasic  simetris ,  serta  pola polyphasic ada  rangkaian  gelombang  sinus dan  bentuk  interfensi  atau  campuran.  Pulsa monophasic selalu mengakibatkan pengumpulan  muatan  listrik  pulsa  dalam jaringan  sehingga  akan  terjadi  reaksi elektrokimia  dalam  jaringan  yang  ditandai dengan  rasa  panas  dan  nyeri  apabila
penggunaan  intensitas  dan  durasi  terlalu tinggi (Sudarsini, 2017).
Menurut Hayes (2015)
Light amplification  by  stimulated  emission  of radiation  (Laser), radiasi  adalah  proses dimana  energi  dipancarkan  melalui  ruang.
Di  bidang  kedokteran  dikenal  2  macam
laser, yaitu laser berdaya tinggi ( high power laser )  dan  laser  berdaya  rendah  ( low  power laser ). Laser berdaya tinggi banyak digunakan dalam bidang bedah, THT, bedah saraf,  kandungan  dan  lain-lain,  karena memiliki  kemampuan  untuk  memotong, mengiris dan membakar jaringan.
Sedangkan laser berdaya  rendah  tidak mempunyai efek panas pada jaringan, tetapi mempunyai efek biologis yang
dimanfaatkan untuk mempercepat
penyembuhan  jaringan  dan  penurunan inflamasi nyeri.
Terapi Latihan ( exercise therapy )
merupakan  aktivitas  fisik  yang  sistematis dan  bertujuan  untuk  memperbaiki  atau mencegah gangguan fungsi tubuh,
memperbaiki  kecacatan,  mencegah  atau mengurangi faktor resiko gangguan kesehatan dan mengoptimalkan status kesehatan dan kebugaran (Wahyuni, 2014).
Static  contraction merupakan  suatu terapi  latihan  dengan  cara  mengontraksikan otot  tanpa  disertai  perubahan  panjang  otot
maupun  pergerakan  sendi,  untuk  setiap contraction tahan  5  detik.  Tujuan Static contraction adalah  memperlancar  sirkulasi darah sehingga dapat membantu mengurangi oedema dan  nyeri  serta  menjaga  kekuatan otot  agar  tidak atrofi (Nordin et  al ,  1989 dikutip oleh Wahyono, 2006).
Relaxed  passive  movement merupakan suatu gerakan yang dihasilkan oleh kekuatan dari  luar  dan  bukan  merupakan  kontraksi otot  yang  disadari.  Kekuatan  luar  tersebut dapat berasal dari gravitasi, mesin, individu, atau  bagian  tubuh  lain  dari  individu  itu Relaxed  passive  exercise yang  merupakan gerakan murni yang berasal dari terapi tanpa disertai  gerakan  dari  anggota  tubuh  pasien. Tujuan  dari  gerakan  ini  untuk  melatih  otot secara  pasif,  sehingga  diharapkan  otot menjadi  rileks  dan  dapat  mengurangi  nyeri akibat luka incisi serta  mencegah  terjadinya keterbatasan  gerak  dan elastisitas otot sendiri (Kisner, 2013).
Free active movement merupakan gerak yang dilakukan karena adanya kekuatan otot dan  anggota  tubuh  sendiri  tanpa  bantuan, gerakan  yang  dihasilkan  oleh  kontraksi dengan melawan gravitasi (Norris, 2013).
Active Resisted yaitu gerak aktif dengan tahanan  dari  luar  terhadap  gerakan  yang dilakukan  oleh  pasien.  Tahanan  dapat berasal  dari  terapis,  pegas  maupun  dari
pasien  itu  sendiri.  Salah  satu  cara  untuk meningkatkan  kekuatan  otot  adalah  dengan meningkatkan  tahanan  secara  bertahap  dan pengulangan  gerakan  dikurangi  (Kisner, 2013).
Hold  Relax merupakan  metode  untuk memajukan  atau  mempercepat  respon  dari mekanisme neuromuscular melalui rangsangan pada propiosepto r. Dalam pelaksanaan  teknik hold  relax sebelum  otot
antagonis dilakukan penguluran, otot antagonis  dikontraksikan  secara isometris
melawan tahanan dari terapis ke arah agonis kemudian  disusul  dengan  rileksasi  dari  otot tersebut. Hold  relax bermanfaat  untuk rileksasi otot-otot dan menambah  LGS serta dapat  untuk  mengurangi  nyeri.  (Adler, 2013).
Parameter yang digunakan untuk
mengukur  nyeri  adalah Visual  Analouge
Scale (VAS)  dengan  cara  menunjukkan suatu  titik  pada  garis  skala  nyeri  (0-10cm).
Satu ujung (0) menunjukkan tidak nyeri dan ujung  yang  lain  (10)  menunjukkan  nyeri hebat.  Besarnya  derajat  nyeri  dinilai  dari panjang  garis  yang  dimulai  dari  titik  nyeri sampai  titik  yang  ditunjuk  oleh  pasien.
Besarannya adalah satuan milimeter.
Pemeriksaan  derajat  nyeri  meliputi  nyeri diam, tekan dan gerak (Dheankpedro,2017).
Menurut  Widiarti  (2016),  pengukuran antropometri meliputi  presentase  berat badan, indeks masa tubuh (IMT), pengukuran lingkar segmen tubuh, pengukuran  panjang  anggota  gerak  tubuh dan pengukuran tebal lemak tubuh ( skin fold thickness ).  Pengukuran  lingkar  anggota gerak dapat dilakukan untuk mengetahui ada tidaknya atrofi otot,  pembengkakan,  dan lain-lain. Pada prinsipnya pengukuran lingkar  anggota  gerak  dilakukan  dengan menggunakan meteran ( metline).
Skala  Jette  merupakan  alat  yang digunakan  dalam  pengukuran aktifitas fungsional  meliputi  berdiri  dari  posisi duduk,  berjalan  15  meter  dan  naik  turun tangga  3  trap  (Jette,  A.M  &  Keysor,  J.J, 2013).
Tabel 1  Contoh form pemeriksaan fungsional dengan Skala Jette
No   Kriteria
Skor 1. Berdiri dari posisi duduk -Nyeri - Kesulitan - Ketergantungan 2. Berjalan 15 meter - Nyeri - Kesulitan - Ketergantungan 3. Naik tangga 3 trap - Nyeri - Kesulitan - Ketergantungan

## Keterangan :
1. Penilaian nyeri 3.Penilaian ketergantungan Nilai 1 = tidak nyeri Nilai 1 = tanpa bantuan Nilai 2 = nyeri ringan Nilai 2 = butuh bantuan Nilai 3 = nyeri sedang Nilai 3 = butuh bantuan orang lain
Nilai 4 = nyeri berat Nilai 4 = butuh bantuan orang lain
dan alat 2. Penilaian kesulitan Nilai 1 = mudah Nilai 2 = agak mudah Nilai 3 = tidak mudah Nilai 4 = agak sulit Nilai 5= sangat sulit

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Penelitian kali ini mengambil pengukuran berupa nilai VAS pada Tabel 2, derajat lingkup gerak sendi pada Tabel 3 dan skor  Jette  dalam  menghitung    kemampuan aktivitas  fungsional  pasien  dengan  hasil yang  tampak  pada  Tabel  4.  Berdasarkan Tabel  tersebut,  dilakukan  uji  normalitas dengan  menggunakan saphiro  wilk  test
karena  jumlah  sampel  kurang  dari  50 partisipan  dengan  hasil  yang  tampak  pada
Tabel  4,  Tabel  5  dan  Tabel  6.  Berdasarkan hasil  uji  normalitas  nilai sig .  pada  saat sebelum  terapi  dan  setelah  terapi  berada diatas  nilai  kritis  yaitu  >0,05  sehingga  hal ini  menandakan  bahwa  distribusi  data  pada ketiga  tabel  tersebut  dapat  dikategorikan normal.

## Tabel 2 Nilai VAS untuk nyeri gerak
n = partisipan
n1 n2 n3 n4 n5 n6 n7 n8
Sebelum terapi 7 6 4 5 6 7 4 5
Sesudah terapi 4 2 4 3 2 5 2 1
Tabel 3 Lingkup Gerak Sendi Lulut posisi fleksi
n = partisipan n1 n2 n3 n4 n5 n6 n7 n8 Sebelum terapi 100 90 80 100 80 70 100 80
Sesudah 110 115 90 100 90 80 100 115
terapi
Tabel 4 Total Skor Jette
n = partisipan n1 n2 n3 n4 n5 n6 n7 n8
Sebelum terapi 22 24 23 30 28 25 24 21 Sesudah terapi 19 18 20 22 24 20 17 18

## Tabel 5 Uji normalitas VAS
Kolmogorov-Smirnov a Shapiro-Wilk Statistic  df  Sig. Statistic df  Sig. VAS_sebelum  .162 8 .200 * .897 8 .274 VAS_sesudah  .241 8 .193 .930 8 .512
*. This is a lower bound of the true significance. a. Lilliefors Significance Correction

## Tabel 6 Uji normalitas LGS
Kolmogorov-Smirnov a Shapiro-Wilk
Statistic  df  Sig. Statistic df  Sig. LGS_Sebelum .240 8 .195 .858 8 .114 LGS_Sesudah  .157 8 .200 * .923 8 .458
*. This is a lower bound of the true significance. a. Lilliefors Significance Correction

## Tabel 7 Uji normalitas skor Jette
Kolmogorov-
Smirnov a Shapiro-Wilk Statistic  df  Sig.  Statistic df  Sig. Jette_sebelum  .207 8 .200 * .927 8 .486 Jette_sesudah  .207 8 .200 * .931 8 .521
*. This is a lower bound of the true significance. a. Lilliefors Significance Correction

## Tabel 8 uji hipotesis VAS
Paired Differences
t df Sig. (2-tailed) Mean Std.
Devia tion Std.
Error Mean 95%  Confidence Interval  of  the Difference Lower  Upper VAS_sebelum - VAS_sesudah 2.625  1.408  .498  1.448 3.802 5.274  7 .001

## Tabel 9 uji hipotesis LGS
Paired Differences
t df Sig. (2-tailed) Mean Std.
Devia tion Std. Error Mean
95%  Confidence Interval  of  the Difference
Lower  Upper Sebelum  - Sesudah -12.5  11.95  4.226  -22.492  -2.508  -2.958  7 .021

## Tabel 10 uji hipotesis skor Jette
Paired Differences
t df Sig. (2-tailed) Mean Std.
Devia tion
Std.
Error Mean 95% Confidence Interval of the Difference Lower  Upper
Jette_sebelum - Jette_sesudah 4.875  1.959  .693  3.237 6.513  7.037  7 .000
Uji  hipotesis  yang  digunakan  adalah metode paired sample t test karena distribusi datanya normal. Berdasarkan hasil pengujian didapat  nilai sig .  (2- tailed )  untuk  nilai  VAS yang  tampak  pada  Tabel  8  sebesar  0,001 yang berada dibawah batas kritis <0,05 yang berarti  Ho  ditolak  dan  Ha  diterima.  Hal  ini menunjukkan  bahwa  terjadi  penurunan derajat nyeri yang signifikan antara sebelum terapi  dibandingkan  setelah  terapi.  Pada Tabel  9  terlihat  hasil  uji  hipotesis  untuk lingkup  gerak  sendi  mendapatkan  nilai sig
(2- tailed )  sebesar  0,  021  yang  berada  di
bawah  batas  kritis  yaitu  <0,05  yang  berarti
Ho  ditolak  dan  Ha  diterima.  Hal  ini  berarti terjadi peningkatan lingkup gerak sendi yang signifikan  antara  sebelum  dengan  sesudah terapi.  Sedangkan  tabel  10  merupakan  hasil uji  hipotesis  untuk  skor  Jette  dengan  nilai sig (2-tailed) test sebesar 0,000  yang berada dibawah  nilai  kritis  <0,05  yang  berarti  Ho ditolak  dan  Ha  diterima.  Hal  ini  bermakna terjadi  peningkatan  yang  signifikan  untuk kemampuan  aktivitas  fungsional  pasien.
Pada penelitian kali ini membuktikan bahwa penggunaan  TENS,  LASER  dan  terapi latihan mampu menguarngi nyeri,
meningkatkan  lingkup  gerak  sendi  dan kemampuan fungsional aktivitas partisipan.

## KESIMPULAN
Pada  penelitian  ini  yaitu  intervensi fisioterapi  dengan  menggunakan  TENS, LASER dan Terapi latihan pada pasien post total knee replacement dengan menggunakan  sampel  sebanyak  8  orang partisipan di Rumah Sakit Bendan
Pekalongan  mendapatkan  hasil    bahwa penggunaan modalitas tersebut dapat mengurangi  nyeri,  meningkatkan  lingkup gerak  sendi  dan  meningkatkan  aktifitas fungsional lutut partisipan secara signifikan.

## DAFTAR PUSTAKA
Adler,  Susan.2013 .PNF  in  Practice  :  An Illustrated  Guide . Springer-Verlag  Berlin and Heidelberg GmbH & Co. KG.Berlin
American Academy Of Orthopaedic Surgeons.  2015.  Total  knee  replacement. orthoinfo.org
Anwar.  2012.  Efek  Penambahan  Roll-Slide Fleksi  Ekstensi  Terhadap  Penurunan Nyeri  Pada  Sendi  Lutut  12  (1),  21-39. Dheankpedro.  Pengukuran  nyeri  dengan VAS: Diaskes pada tanggal 26/03/17 dari http://dheankpedro.wordpress.com/pengu kuran-nyeri/
Hamill, Joseph, dkk. (2015).  Biomechanical
Basis  of  Human  Movement  Fourth Edition. Wolters Kluwer Health. Philadelphia Hayes,
Karen  W.  (2015).  Agens  modalitas  untuk praktik fisioterapi. EGC. Jakarta Hendrik. 2014. Etika dan Hukum Kesehatan. Buku kedokteran. Jakarta : EGO
Jette.  A.M.,  &  Keysor.J.J.  2013.  Dissability models:  Implicationsfor  arthritis  exercise
and physical activity interventions. Arthritis  and  Rhemautology,49(1),  114- 120 Kamus Kesehatan,2015. Pengertian Sinistra. Diakses pada tanggal 10 maret 2016. Dari http://Kamuskesehatan.com/arh/bilateral, html/ .
KBBI.  (2012).  Penatalaksanaan.  Diakses pada  06  April  2018.  Available  from  : URL  : https://kbbi.web.id/ Kemenkes RI.
2015.  Profil  Kesehatan  Indonesia  Tahun 2014. Jakarta
Kisner, Carolyn, and Colby, Allen L. (2013).
Therapeutic  Exercise  Foundations  and Techniques  Sixth  Edition.  F.A.  Davis Company. Philadelphia
Kuntono,Heru  Probo  2011.Nyeri  secara umum  dan  osteoarthritis  lutut  dari  aspek Fisioterapi  Surakarta  Muhammadiyah University Press.
Mardiman, Sri. (2002). Dokumentasi
Persiapan Praktek Profesional Fisioterapi. Surakarta. Hal 18-23 Medshisoft. 2012. Total Knee Replacement : Diakses tanggal 26/03/17 dari http://medshisof.tumblr .com/post/307123 92469/  total-knee-replacementa-definisi- total-knee.html Milne  AD,  Evans  NA,  Stanish  WD. Nonoperative  Management  of  Knee Osteoarthritis.  In:  Hartono  IM.  Studi komparasi antara WOMAC index dengan Kellgren-Lawrence  grading  system  pada penderita  osteoartritis  genu  [PPDS1 thesis].  Semarang:  Medical  Faculty Diponegoro University;2007. p. 12.
Moore,  Keith  L.  Arthur  F.  Dalley.  (2013).
Anatomi Berorientasi Klinis. Ed 5.Erlangga. Jakarta. Nazirah,siti. 2012.Naskah Publikasi Penatalaksanaan  Fisioterapi  pada  kondisi Osteoarthritis  Genu  Dextra  di  RSUD Sragen Surakarta. Universitas
Muhammadiyah Surakarta.
Netter,  Frank.H.  (2016).  Atlas  Anatomi Manusia, edisi keenam. Elsiver: Singapore. Norris,  Christopher.  2013 .  The  Complete Guide  to  Exercise  Therapy. Bloomsbury Publishing PLC.London
Pearce,  Evelyn  C.  (2012).  Anatomi  dan Fisiologi  untuk  Paramedik.  Jakarta:  PT Gramedia.
PERMENKES.  (2015).  Peraturan  Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 65 Tahun  2015  Tentang  Standar  Pelayanan Fisioterapi.  Kementrian  Kesehatan  RI.
Indonesia Robertus. (2014). Kenali Penyebab  Radang  Sendi  Dari  Gaya Hidup.  Diakses  pada  :  01  Agustus  2018.
Available from : http://manado . tribunnews.com/2014/08/21/kenali- penyebab-radang-sendidari-gaya-hidup
Sudarsini.  (2017).  Fisioterapi.  Gunung Samudera.  Malang.  Triwibowo,  Irawan. 2012. knee replacement : Diakses tanggal 26/03/17 dari http://flash-cl.blogspot.com
/2012/02/knee replacement.html Wahyono,  Y,.  2006. Tehnik-tehnik  dalam PNF .  Makalah  Pelatihan  Fisioterapi
Sasana Husada, AKFIS DEPKES, Surakarta Wahyuni,  Ni  Putu  Dewi  Sri  Wahyuni. (2014). Fisioterapi Umum. Graha Ilmu.Yogyakarta Indonesia Wibowo, Daniel S. 2013. Anatomi
Fungsional  Elementer  dan  Penyakit  yang Menyertainya. Jakarta Widiarti. (2016). Buku Ajar Pengukuran dan Pemeriksaan Fisioterapi. Deepublish. Yogyakarta Indonesia
Wijayanto,  Eko.  2013.  Penatalaksanaan Terapi  Latihan  Pada  Kondisi  Pasca Operasi Total Knee Replacement Sinistra Di RSAL. Ramelan Surabaya