## HUBUNGAN KEBIASAAN MEROKOK DAN KONSUMSI KAFEIN DENGAN KEJADIAN OSTEOPOROSIS PADA USIA LANJUT
Dwi Nonita Nugraheni 1 , Sri Wahyu Basuki 2 , Anika Candrasari 2 , Budi Hernawan 2
1 Mahasiswa Fakultas Kedokteran, Universitas Muhammadiyah Surakarta
2 Dosen Fakultas Kedokteran, Universitas Muhammadiyah Surakarta

## ABSTRAK
Pendahuluan: Osteoporosis  merupakan  penyakit  gangguan  metabolik pada  tulang  yang  ditandai  dengan  penurunan  massa  tulang,  sehingga tulang  menjadi  rapuh  dan  mudah  patah.  Kebiasaan  merokok  menjadi faktor  risiko  terjadinya  osteoporosis,  karena  pada  perokok  akan kehilangan  massa  tulang  lebih  cepat  dibandingkan  bukan  perokok. Asupan  kafein  berlebih  dikaitkan  dengan  efek  negatif  kafein  pada homeostasis  tulang.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  menganalisis hubungan  kebiasaan  merokok  dan  konsumsi  kafein  dengan  kejadian osteoporosis pada usia lanjut.
Metode: Desain penelitian ini adalah studi literatur atau literature review . Penelitian  ini  mengambil  sumber  dari Pubmed , Science  Direct ,  dan Google  Scholar dengan  kata  kunci: (smoking  OR  smoking  habits)  AND (caffeine  OR  caffeine  consumption  OR  drink  coffee)  AND  (osteoporosis) AND  (elderly  OR  aged). Hasil  pencarian  didapatkan  1.136  artikel,  dan setelah  duplikat  dihilangkan  tersisa  1.104  artikel. Selanjutnya, diidentifikasi  berdasarkan  judul,  abstrak,  dan  kelayakan  yang  sesuai dengan kriteria restriksi, didapatkan 8 artikel yang direview.
Pembahasan: Hasil  penelitian  dari  artikel  menyatakan  bahwa  merokok dapat  meningkatkan  risiko  osteoporosis.  Konsumsi  kafein  tinggi  berisiko osteoporosis,  sedangkan  konsumsi  kafein  rendah  hingga  sedang  dapat menurunkan risiko osteoporosis.
Simpulan: Berdasarkan  hasil  penelitian  yang  telah  dilakukan  dapat disimpulkan  bahwa  terdapat  hubungan  yang  signifikan  antara  kebiasaan merokok  dan  mengkonsusmsi  tinggi  kafein  terhadap  risiko  osteoporosis pada usia lanjut.
Kata Kunci: Kafein, Kebiasaan merokok, Lansia, Osteoporosis
Korespondensi:

## Dwi Nonita Nugraheni
Email author: j500170046@student.ums.ac.id

## Riwayat Artikel
Diterima: 21 Maret 2021
Selesai revisi: 5 Juli 2021
DOI :
10.53366/jimki.v9i1.368

## RELATIONSHIP OF SMOKING HABITS AND CONSUMING CAFFEINE WITH OSTEOPOROSIS EVENTS IN ADVANCED AGE

## ABSTRACT
Background:  Osteoporosis  is  a  disease  of  metabolic  disorders  in  the  bones characterized  by  a  decrease  in  bone  mass,  so  that  bones  become  brittle  and  break easily.  Smoking  habits  a  risk  factor for  osteoporosis, because  smokers  lose  bone  mass faster than nonsmokers. Excessive caffeine intake is associated with the negative effect of  caffeine  on  bone  homeostasis.  The  purpose  of  this  study  was  to  analyze  the relationship  between  smoking  and  caffeine  consumption  and  the  incidence  of osteoporosis in the elderly.
Methods: The design of this research is a literature study or literature review. This study draws  sources  from  Pubmed,  Science  Direct,  and  Google  Scholar  with  the  keywords: (smoking  OR  smoking  habits)  AND (caffeine OR caffeine  consumption  OR  drink  coffee) AND (osteoporosis) AND (elderly OR aged). The search results found 1,136 articles, and after the duplicates were removed 1,104 articles were left. Furthermore, identified based on  the  title,  abstract,  and  eligibility  in  accordance  with  the  restriction  criteria,  8  articles were reviewed.
Discussion: The  research  results  from  the  article  stated  that  smoking  can  increase the risk  of  osteoporosis.  High  caffeine  consumption  is  at  risk  of  osteoporosis,  while  low  to moderate caffeine consumption can reduce the risk of osteoporosis.
Conclusion:  Based  on  the  results  of  the  research  that  has  been  done,  it  can  be concluded  that  there  is  a  significant  relationship  between  smoking  habits  and  high consumption of caffeine on the risk of osteoporosis in the elderly.
Keywords: Caffeine, Smoking habits, Elderly, Osteoporosis
1.  PENDAHULUAN Osteoporosis merupakan penyakit  yang  tidak  terdeteksi  secara dini. 1 WHO menyebutkan bahwa osteoporosis menduduki peringkat kedua  setelah  penyakit  kardiovaskular sebagai  masalah  kesehatan  global. 2 Di seluruh dunia jumlah penderita osteoporosis mencapai 200 juta penduduk  dan  di  Amerika  Serikat  1,5 juta  kasus  patah  tulang  terjadi  setiap tahunnya. 3 WHO  melaporkan  bahwa penduduk  dunia  usia ≥  50  tahun  paling banyak  mengalami  fraktur  osteoporosis terjadi di Eropa yaitu sebesar 34,8% dan Asia Tenggara menempati urutan ketiga dengan  jumlah  17,4%. 4 Perhimpunan Osteoporosis Indonesia melaporkan bahwa prevalensi osteoporosis di
Indonesia  usia  di  atas  50  tahun  pada wanita sebesar 32,3%, sedangkan pada pria sebesar 28,8%. 5 Kejadian osteoporosis meningkat seiring bertambahnya populasi  usia  lanjut. 6 Sebesar  19,7%
dari  jumlah  lansia  atau  sekitar  3,6  juta orang di Indonesia
menderita
osteoporosis, sementara itu di Yogyakarta terdapat 23,5% lansia
mengalami osteoporosis. 7 Penelitian Afni  &  Hanafi  (2019),  menunjukkan bahwa  lansia  berusia  >65  tahun  9  kali lebih  berisiko  mengalami  osteoporosis dibandingkan lansia usia ≤ 65 tahun dan perempuan  memiliki  risiko  4  kali  lebih besar
mengalami osteoporosis dibandingkan laki-laki. 8
Osteoporosis  pada  lansia  dapat terjadi  karena  beberapa  faktor,  seperti ras atau genetik, jenis kelamin, penurunan  hormon,  postur  tubuh  kecil, kurang aktivitas fisik, kebiasaan merokok, kurang paparan sinar matahari, asupan kalsium rendah, konsumsi  kafein  dan  alkohol,  minuman bersoda,  konsumsi  obat-obatan  jangka panjang, dan diabetes mellitus. 9
Peningkatan  proporsi  merokok pada  masyarakat  setiap  hari  dari  tahun 2007-2013  sebesar  23,7%  -  24,3%.
Peningkatan konsumsi rokok
berpengaruh  terhadap  tingginya  beban penyakit akibat rokok dan bertambahnya angka kematian. 10 Menurut WHO,
kebiasaan merokok menjadi faktor risiko terjadinya  osteoporosis  karena  pada perokok  akan  kehilangan  massa  tulang lebih cepat dibandingkan bukan perokok. 11 Berdasarkan penelitian Suarni (2017), diketahui bahwa merokok menyebabkan  terjadinya  osteoporosis pada  lansia  sebesar  40%.  Penelitian Dimyati  (2017),  dengan  uji chi-square didapatkan  p=0,047  (p<0,05)  yang berarti  terdapat  hubungan  signifikan antara  kebiasaan  merokok  dengan kejadian osteoporosis dan hasil perhitungan OR didapatkan 3,121 (1,133<OR<8,603)  berarti  kebiasaan merokok  berat  pada  lansia  memiliki peluang 3,121 kali untuk terjadi osteoporosis dibandingkan dengan kebiasaan merokok ringan. 12 Asupan kafein berlebih dikaitkan dengan  efek  kafein  pada  homeostasis tulang.  Kafein  dapat  meningkatkan ekskresi  kalsium  sehingga  berpotensi terjadinya  osteoporosis. 13 Pusat  Data dan  Sistem  Informasi  Pertanian  (2016) menyebutkan  rata-rata  pertumbuhan konsumsi  kopi  di  Indonesia  dari  tahun 2016-2020 sebesar 2,49% dan diperkirakan  akan  terus  meningkat setiap  tahunnya. 14 Penelitian  Kiaonarni et  al .  (2012)  menyatakan  bahwa  faktor terjadinya  osteoporosis  pada  wanita lansia  akibat  pecandu  kopi  sebesar 29%. 15 Penelitian Parinduri et al . (2017), dengan uji chi-square didapatkan
p=0,028 (p<0,05) berarti terdapat hubungan yang signifikan antara konsumsi  kafein  dengan  kepadatan tulang. 16 Penelitian Juniarsana & Wiardani  (2012)  dengan  uji  statistik menyebutkan  tidak  ada  hubungan  yang signifikan  antara  kebiasaan  merokok dan  minum  kopi  pada  lansia  terhadap risiko  osteoporosis  (p>0,05).  Penelitian Verinda  &  Herwana  (2020),  dengan  uji
Fisher menyatakan tidak terdapat hubungan yang bermakna antara asupan  kafein  total  dengan  kepadatan tulang  (p=0,419)  dan  dengan  uji chi- square juga  tidak  didapatkan  hubungan yang bermakna (p=0,728; p>0,05).
Berdasarkan  uraian  di  atas  dan beberapa penelitian yang sudah
dilakukan  masih  terdapat  pro  dan kontra,  maka  dari  itu  penulis  tertarik untuk  melakukan  analisis  studi literatur review tentang  hubungan  kebiasaan merokok  dan  konsumsi  kafein  dengan kejadian osteoporosis pada usia lanjut.

## 2.  METODE
Penelitian ini menggunakan
desain penelitian Literatur Review . Studi literatur  review merupakan  penelitian kepustakaan dengan membaca berbagai  buku,  artikel,  dan  terbitan- terbitan  yang  berkaitan  dengan  suatu topik  penelitian  untuk  menghasilkan tulisan berkaitan dengan topik tersebut. 17 Penelitian dilakukan dengan melakukan pencarian di internet.
Database  yang  digunakan  meliputi Pubmed , Science  Direct ,  dan Google Scholar dengan  kata  kunci: (smoking OR  smoking  habits)  AND  (caffeine  OR caffeine  consumption  OR  drink  coffee) AND  (osteoporosis)  AND  (elderly  OR aged).
Analisis  data  dilakukan  dengan menggunakan narrative  review, yaitu dengan  mengelompokkan  data  hasil skrining  sesuai  dengan  kriteria  inklusi, kemudian  dijadikan  dalam  bentuk  tabel yang  meliputi  nama  dan  tahun  terbit artikel, subjek penelitian, judul penelitian, metode penelitian, dan ringkasan  hasil  penelitian.  Selanjutnya,
data dilakukan pembahasan dan kesimpulan.

## 3.  HASIL PENELITIAN
Proses pemilihan artikel dilakukan  dengan  metode  PRISMA ( Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta- Analyses )  yang  terdiri  dari  beberapa langkah  yaitu  identifikasi,  skrining,  uji kelayakan,  dan  inklusi.  Total  pencarian yang didapatkan dari database Pubmed , Science  Direct ,  dan Google  Scholar sebanyak  1.136  artikel,  lalu  setelah duplikat dihilangkan tersisa 1.104 artikel. Kemudian diidentifikasi berdasarkan judul,  abstrak,  dan  kelayakan  yang sesuai dengan kriteria restrisksi, didapatkan 8 artikel yang direview.
Tabel 1. Analisa Narrative Author, Tahun Peneliti an Subjek Penelitian Judul Metode Penelitian Hasil Trevisan et al ., 2019 1.067 wanita pascamenopaus e The Impact of Smoking on Bone Metabolism, Bone Mineral Density and Vertebral Fractures in Postmenopausa l Women Cross- sectional - prospective study Mengalami patah tulang belakang meningkat 74% (interval kepercayaan 95%: 1,07-2,83) dibandingkan dengan yang tidak pernah merokok. Marque s et al ., 2018 2.673 orang dewasa tua (55,9% wanita), berusia 66-92 tahun Cigarette smoking and hip volumetric bone mineral density and cortical volume loss in older adults: The AGES- Reykjavik study Reykjavik study Perokok saat ini memiliki kehilangan vBMD trabekuler, vBMD integral, yang lebih besar secara signifikan dibandingkan dengan perokok yang tidak pernah merokok. Yang et al ., 2015 1.817 peserta usia 30-90 tahun Associations between frequency of coffee consumption and osteoporosis in Chinese postmenopausa l women Cross- sectional study Frekuensi asupan kopi sedang secara independen dan signifikan terkait dengan osteoporosis (p<0,001). H. C. Chang et al ., 2018 2.682 peserta terdiri dari 1.195 laki-laki dan 1.487 perempuan (706 premenopause dan 781 pascamenopaus e) Does coffee drinking have beneficial effects on bone health of Taiwanese adults? A longitudinal study Longitudina l study Minum kopi sedang dan tinggi dikaitkan dengan T-score yang lebih tinggi, hasil signifikan pada peminum tinggi (β=0,158; P=0,0038),
uji tren linier
(P=0,0046). Pria peminum kopi tinggi hasil signifikan (β=0,237; P=0,0067), uji tren (P=0,0161). Wanita pascamenopause hasil signifikan untuk minum kopi tinggi (β=0,233; P=0,0355) dan minum
kopi sedang (β=0,234; P=0,0152), uji tren linier (P=0,0108). Choi et al ., 2016 4.066 wanita pascamenopaus e (usia rata-rata 62,6 tahun) The Benefit of Bone Health by Drinking Coffee among Korean Postmenopausa l Women: A Cross-Sectional Analysis of the Fourth & Fifth Korea National Health and Nutrition Examination Surveys Cross- sectional study BMD meningkat dengan asupan kopi yang lebih tinggi dari leher femoralis (P tren = 0,019) dan tulang belakang lumbal (P tren = 0,051). Yu et al ., 2016 Lebih dari 3.000 peserta (laki-laki dan wanita) usia 30-90 tahun Subjective evaluation of the frequency of coffee intake and relationship to osteoporosis in Chinese men Cross- sectional study Korelasi positif antara frekuensi asupan kopi dan T-score (β=0,211; P=0,024). Zhaoli Dai et al ., 2018 63.257 populasi dengan pria (n=27.959) dan wanita (n=35.298), berusia 45-74 tahun Coffee and tea drinking in relation to risk of hip fracture in the Singapore Chinese Health Study Cohort- prospective study Peminum kopi ≥ 4 cangkir/hari, memiliki risiko tinggi lebih signifikan untuk terjadi patah tulang pinggul (95% CI) [HR: 1,32 (1,07, 1,63)] di seluruh analisis kelompok, [HR: 1,46 (1,01, 2,10)] untuk pria dan [HR: 1,33 (1,02, 1,72)] untuk wanita. Di antara wanita menopause yang minum 2-3 cangkir/hari dikaitkan dengan risiko rendah [HR: 0,88 (0,76, 1,01)] dan minum ≥ 4 cangkir/hari dikaitkan dengan risiko tinggi [HR: 1,31 (1,00, 1,71)]. Ugurlu et al ., 2015 175 wanita pascamenopaus e diatas 35 tahun Assessment of smoking for low bone mineral density in postmenopausa l Turkish women Statistical Package Hasil T-score femur (- 0,78 ± 1,07 vs. -0,32 ± 1,56) dan T-score vertebra (-2,26 ± 1,23 vs. -1,82 ± 1,04) secara signifikan lebih rendah pada wanita perokok dibandingkan wanita yang tidak
merokok (p<0,05).

## 4.  PEMBAHASAN
Osteoporosis merupakan kelainan  pada  tulang  yang  ditandai dengan berkurangnya massa tulang dan kerusakan mikroarsitektur jaringan tulang yang menyakibatkan peningkatan kerapuhan dan terjadi patah tulang. 18 Pengukuran BMD ( Bone Mineral Density ) digunakan dalam mendiagnosis osteoporosis. Menurut WHO, seseorang didiagnosis  osteoporosis  apabila  pada pemeriksaan  BMD  nilai  dari T-score menunjukkan hasil ≤ -2,5. 19 Faktor gaya hidup  seperti  merokok  berakibat  buruk terhadap  rendahnya  kepadatan  mineral tulang (BMD). 20 Hubungan merokok dan BMD  telah  dijelaskan  dalam  penelitian- penelitian sebelumnya. Penelitian Marques et  al .  (2018)  mencatat  bahwa merokok  berkaitan  dengan  vBMD  yang lebih  rendah.  Merokok  juga  berdampak terhadap T-score ,  dalam  penelitian Ugurlu et al . (2015) menunjukkan bahwa merokok berdampak pada penurunan T- score femur  dan  vertebra  daripada wanita bukan perokok. 21 Salah satu faktor risiko osteoporosis  yang  dapat  dimodifikasi yaitu  merokok,  dimana  ini  merupakan faktor risiko paling berpengaruh terhadap  kesehatan  tulang.  Merokok dapat memberikan dampak negatif pada kesehatan  tulang  dengan  mekanisme ganda. Pertama, yaitu dengan memberikan  efek  toksik  langsung  pada osteoblas  dan  aliran  darah  yang  akan mempengaruhi  kesehatan  tulang  dan menyebabkan risiko patah tulang terutama  tulang  femur.  Kedua,  yaitu berkaitan  dengan  efek  tidak  langsung pada  tulang  yang  dapat  mempengaruhi hormon seks sehingga dapat menghambat  aksis  vitamin  D-PTH  pada wanita pascamenopause, dimana vitamin D-PTH berperan dalam pengaturan  homeostasis  kalsium  dan fosfat.  Pada  perokok  menunjukkan  nilai PTH  rata-rata  lebih  rendah  daripada mantan  perokok  dan  orang  yang  tidak pernah  merokok.  Penelitian  Trevisan et al . (2019) menyebutkan bahwa merokok memiliki efek negatif terhadap kepadatan mineral tulang wanita
pascamenopause sehingga berisiko mengalami patah tulang belakang. 22
Konsumsi kopi dikaitkan dengan peningkatan  faktor  risiko  patah  tulang osteoporosis. Kopi mengandung senyawa  yang  kompleks  termasuk kafein di dalamnya. Frekuensi konsumsi kopi penting  untuk  menentukan  hubungan konsumsi  kopi  dan  kesehatan  tulang. Beberapa penelitian menyebutkan bahwa  konsumsi  kopi  berlebih  dikaitkan dengan  risiko  osteoporosis. 23 Asupan kafein tinggi terbukti menghambat pembentukan  tulang  dan  menurunkan kepadatan  mineral  tulang.  Penelitian Zhaoli  Dai et  al .  (2018)  menyebutkan bahwa  asupan  tinggi  kafein  dapat meningkatkan risiko patah tulang
pinggul pada pria dan wanita, sedangkan asupan kafein sedang dapat menurunkan risiko terhadap osteoporosis pada wanita pascamenopause. 24 Penelitian  Yang et al . (2015) menunjukkan bahwa frekuensi asupan kopi berhubungan secara independen  dan  signifikan  terhadap osteoporosis. Asupan kopi dalam jumlah tinggi  akan  meningkatkan  ekskresi kalsium  dalam  urin,  sedangkan  asupan kopi dalam jumlah sedang berisiko lebih rendah terhadap osteoporosis dan bermanfaat dalam pencegahan osteoporosis. Mekanisme  manfaat  kopi  bagi kesehatan  tulang  masih  belum  jelas diketahui.  Penelitian  H.  C.  Chang et  al . (2018)  yang  pertama  menunjukkan  efek perlindungan  dari  minum  kopi  dengan risiko osteoporosis pada wanita pascamenopause.  Minum  kopi  secara bermakna  dihubungkan  dengan T-score yang  lebih  tinggi,  dimana  peningkatan massa  tulang  dapat  berfungsi  sebagai pencegahan  terhadap  pengeroposan tulang.  Penelitian  Choi et  al .  (2016) menyatakan  bahwa  konsumsi  kopi meningkat  diikuti  peningkatan  BMD leher femur dan tulang belakang. 25

## 5.  SIMPULAN
1.  Terdapat  hubungan  yang  signifikan antara  kebiasaan  merokok  terhadap risiko osteoporosis pada usia lanjut.
2.  Terdapat  hubungan  yang  signifikan antara  mengkonsumsi  tinggi  kafein terhadap  risiko  osteoporosis  pada usia lanjut.

## 6.  SARAN
Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut mengenai  berbagai  faktor  risiko  lain penyebab  osteoporosis  dan  manfaat kopi terhadap kesehatan tulang.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Yusni  Y,  Rahman  S.  Kebiasaan konsumsi kopi teratur dan pengaruhnya  terhadap  resorpsi tulang:  C-telopeptida  dan  kalsium serum  pada  olahragawan. J  Gizi
Indones  (The  Indones  J  Nutr .
2019;7(2):92-98. doi:10.14710/jgi.7.2.92-98 2. Sani  N,  Yuniastini  Y,  Putra  A, Yuliyana  Y.  Tingkat  Pengetahuan Osteoporosis Sekunder dan Perilaku  Pencegahan  Mahasiswa Universitas  Malahayati. J  Ilm Kesehat Sandi Husada . 2020;11(1):159-163. doi:10.35816/jiskh.v11i1.236 3. Cheraghi P, Cheraghi Z, Bozorgmehr  S.  The  Prevalence and  risk  factors  of  osteoporosis among  the  elderly  in  Hamadan province:  A  cross sectional  study. Med J Islam Repub Iran .
2018;2018:648-652. doi:10.14196/mjiri.32.111 4. Pradipta  DR,  Dieny  FF.  Asupan Protein  Yang  Kurang  Sebagai Faktor  Risiko  Kepadatan  Tulang Rendah Pada Wanita Pascamenopause. J  Nutr  Coll .
2014;3(4):620-630. doi:10.14710/jnc.v3i4.6861
5. Luthfie NAM, Herwana E. Asupan isoflavon yang tinggi meningkatkan  kepadatan  tulang pada perempuan pascamenopause. J  Biomedika dan  Kesehat .  2019;2(4):132-137.
doi:10.18051/jbiomedkes.2019.v2 .132-137 6. Suarni  L.  SOSIAL  LANJUT  USIA DI  WILAYAH  BINJAI  TAHUN 2017 Factors Causing Osteoporosis  Disease  on  Elderly in  Service  Age  Social  UPT  in Binjai Region 2017 Dosen Akademi Keperawatan Sehat
Binjai. J Ris Hesti Medan . 2017;2(1):60-65. 7. Soke YE, Judha M, Amestiasih T. Hubungan  Pengetahuan  Lansia Tentang  Osteoporosis  Dengan Perilaku  Mengkonsumsi  Makanan Berkalsium  Di  Panti  Wredha  X Yogyakarta. J Keperawatan Respati . 2016;3(1):66-71. 8. Afni R, Hanafi A. Risiko Osteoporosis pada Lansia Di UPT Panti  Sosial  Tresna  Werdha Khusnul  Khotimah  Pekanbaru.
Risiko  Osteoporos  Pada  Lansia Di  Upt  Panti  Sos  Tresna  Werdha Khusnul  Khotimah  Pekanbaru . 2019;3(1):16-21. 9. Hidayah  N,  Kholidah  D,  Mustafa A.  Edukasi  Gizi  Dengan  Media Booklet Terhadap Tingkat Pengetahuan,  Asupan  Kalsium Dan Aktivitas Fisik Untuk Mencegah  Osteoporosis  Pada Lansia. J Pendidik Kesehat . 2019;8(1):79-92. 10.   Kemenkes. Perilaku Merokok Masyarakat  Indonesia.  Published online 2014:1-11.
11.   Juniarsana  IW,  Wiardani  dan  NK. Hubungan Kebiasaan Minum Kopi Dan  Merokok  Terhadap  Kejadian Osteoporosis  Pada  Lansia  Di Denpasar. J Ilmu Gizi . 2012;3(1):38-44. 12.   Dimyati KF. Correlations Between
Physical  Activity,  Smoking  Habit And  Attitude  In  Elderly  With Incidence of Osteoporosis. J Berk Epidemiol . 2017;5(1):107. doi:10.20473/jbe.v5i12017.107- 117 13.   Verinda  S,  Herwana  E.  Asupan kafein  dari  kopi  dan  teh  serta hubungannya  dengan  kepadatan tulang pada perempuan pascamenopause. J  Biomedika dan  Kesehat .  2020;3(2):70-76. doi:10.18051/jbiomedkes.2020.v3 .70-76 14.   Pusat  Data  dan  Sistem  Informasi Pertanian KP. Outlook Kopi Komoditas  Pertanian  Subsektor Perkebunan. Pus  Data  Dan  Sist Inf Pertan Sekr Jenderal . Published online 2016:116. http://perpustakaan.bappenas.go.i d/lontar/opac/themes/bappenas4/t emplateDetail.jsp?id=167009&lok
asi=lokal
15.   Kiaonarni OW, Adin M, S EN, Eko a  C,  Irine  C.  Faktor  Penyebab Terjadinya  Osteoporosis  Pada Wanita  Lansia. J  Keperawatan .
2012;5(3):131-134.
16.   Parinduri  FK,  Rahfiludin  MZ,  P
SF. Hubungan Asupan Kalsium,Vitamin D, Fosfor, Kafein,  Aktivitas  Fisik  Dengan Kepadatan  Tulang  Pada  Wanita Dewasa Muda (Studi Kasus Pada Mahasiswi  S1  Reguler  Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas  Diponegoro  Angkatan 2014). J Kesehat Masy . 2017;5(4):664-674.
17.   Marzali  A.  ETNOSIA. J  Etnogr Indones . 2016;1(2):27-36.
18.   Chang  HC,  Hsieh  CF,  Lin  YC,  et al.  Does  coffee  drinking  have beneficial  effects  on  bone  health of Taiwanese adults? A longitudinal  study. BMC  Public Health . 2018;18(1):1-10. doi:10.1186/s12889-018-6168-0 19.   Setyohadi  B,  Hutagalung  EU, Adam  JMF,  et  al.  Summary  of Indonesian Guidelines for Diagnosis  and  Management  of Osteoporosis. J  ASEAN  Fed Endocr  Soc .  2012;27(2):147-150. doi:10.15605/jafes.027.02.02 20.   Ugurlu  U,  Nayki  U,  Nayki  C,  Ulug
P, Kulhan M, Yildirim Y. Assessment  of  smoking  for  low bone mineral density in postmenopausal  Turkish  women. Wien Klin Wochenschr . 2015;128(3-4):114-119. doi:10.1007/s00508-015-0867-7 21.   Marques EA, Elbejjani M, Gudnason  V,  et  al.  Cigarette smoking  and  hip  volumetric  bone mineral density and cortical volume  loss  in  older  adults:  The AGES-Reykjavik study. Bone . 2018;108:186-192. doi:10.1016/j.bone.2018.01.014 22.   Trevisan  C,  Alessi  A,  Girotti G,  et al.  The  Impact  of  Smoking  on Bone  Metabolism,  Bone  Mineral Density and Vertebral Fractures in
Postmenopausal  Women. J  Clin Densitom . 2019;23(3):1-9.
doi:10.1016/j.jocd.2019.07.007 23.   Yang  P,  Zhang  XZ,  Zhang  K, Tang  Z.  Associations  between
frequency  of  coffee  consumption and  osteoporosis  in  Chinese postmenopausal  women. Int  J Clin  Exp  Med .  2015;8(9):15958- 15966.
24.   Zhaoli Dai, Jin A, Soh AZ, Ang L- W,  Yuan  J-M,  Koh  W-P.  Coffee and  tea  drinking  in  relation to  risk of  hip  fracture  in  the  Singapore
Chinese Health Study. HHS Public  Access .  2018;176(10):1- 17.
doi:10.1016/j.bone.2018.04.010.C offee
25.   Choi  E,  Choi  KH,  Park  SM,  Shin
D,  Joh  HK,  Cho  E.  The  benefit  of bone  health  by  drinking  coffee among  Korean  postmenopausal women: A cross-sectional
analysis of the fourth & fifth Korea National  Health  and  Nutrition
Examination  Surveys. PLoS  One . 2016;11(1):1-14.
doi:10.1371/journal.pone.0147762