## PERANAN DINAS KESEHATAN DALAM PENCEGAHAN DAN
PENANGANAN KECURANGAN ( FRAUD)

## DALAM PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN BERDASARKAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 16 TAHUN 2019 DI KABUPATEN BULELENG
Oleh: Gede Indrawan 1 , I Nyoman Lemes 2 , I Nyoman Surata 3 . (gede.indrawan@gmail.com) (nyoman.lemes@unipas.ac.id) (nyoman.surata@unipas.ac.id)

## ABSTRAK
Kecurangan  merupakan  hal  yang  dapat  menghambat  pelaksanaan  program jaminan  kesehatan  pada  sistem  jaminan  sosial  nasional.  Dinas  Kesehatan Kabupaten  Buleleng  memiliki  peran  dalam  pencegahan  dan  penanganan kecurangan ( fraud) dalam pelaksanaan program jaminan kesehatan. Penelitian ini meneliti:  peranan  Dinas  Kesehatan  dalam  pencegahan  dan  penanganan kecurangan ( fraud ) dalam pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan di Kabupaten Buleleng,  kendala-kendala  yang  dihadapi    dan  upaya  penyelesaian  dalam  dalam pencegahan  dan  penanganan  kecurangan  ( fraud )  dalam  pelaksanaan  Program Jaminan  Kesehatan  di  Kabupaten  Buleleng.  Penelitian  ini  merupakan  penelitian hukum  empiris  yang  bersifat  deskriptif,  yang  dilakukan  di  Dinas  Kesehatan Kabupaten    Buleleng.  Teknik  pengumpulan  data  yang  digunakan  adalah    studi dokumen  dan  wawancara.  Data  yang  terkumpul  dianalisis  secara  kualitatif. Peranan Dinas Kesehatan dalam pencegahan dan penanganan kecurangan ( fraud ) dalam  pelaksanaan  Program  Jaminan  Kesehatan  di  Kabupaten  Buleleng  adalah: pelaksana  sosialisasi  program  termasuk  peraturan  pelaksanaannya,  pencipta kenyamanan  bekerja,  pelaku  evaluasi  program  secara  berkelanjutan,  pelaksana peningkatan  kemampuan  manajemen  pegawai,  khususnya  dalam  perencanaan keuangan. Kendala-kendala yang dihadapi: masih ada regulasi  yang menyulitkan peserta,  misalnya  regulasi  mengenai  rujukan,  masih  perlu  ditingkatkan pengetahuan dan pemahaman masyarakat mengenai program JKN. Masih banyak masyarakat  yang  diduga  belum  mengetahui  tata  cara  pendaftaran,  masih  belum menyadari  pentingnya  ikut  dalam  program  JKN.  Upaya-upaya  yang  dilakukan: membangun sistem pengendalian internal, melengkapi regulasi yang ada dengan standar  prosedur  pelaksanaan,  meningkatkan  kerja  sama  dengan  pemangku kepentingan yang lain.
Kata Kunci: Pencegahan dan Penanganan,  Kecurangan, Program Jaminan Kesehatan.
1 Alumni Fakultas Hukum Universitas Panji Sakti.
2 Dosen Fakultas Hukum Universitas Panji Sakti.
3 Dosen Fakultas Hukum Universitas Panji Sakti.

## PENDAHULUAN
Tujuan  Negara  Republik  Indonesia  secara  konstitusional  dinyatakan  dalam Pembukaan  Undang-Undang  Dasar  Republik  Indonesia  Tahun  1945.  Alinea keempat menyatakan:
Kemudian daripada itu untuk membentuk suatu Pemerintah Negara Indonesia yang  melindungi  segenap  bangsa  Indonesia  dan  seluruh  tumpah  darah Indonesia  dan  untuk  memajukan  kesejahteraan  umum,  mencerdaskan kehidupan bangsa, dan ikut melaksanakan ketertiban dunia yang berdasarkan kemerdekaan,  perdamaian  abadi  dan  keadilan  sosial,  maka  disusunlah Kemerdekaan  Kebangsaan  Indonesia  itu  dalam  suatu  Undang-Undang  Dasar Negara  Indonesia,  yang  terbentuk  dalam  suatu  susunan  Negara  Republik Indonesia yang berkedaulatan rakyat dengan berdasar kepada Ketuhanan Yang Maha  Esa,  Kemanusiaan  yang  adil  dan  beradab,  Persatuan  Indonesia  dan Kerakyatan yang dipimpin oleh hikmat kebijaksanaan dalam
Permusyawaratan/Perwakilan,  serta  dengan  mewujudkan  suatu  Keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia.
Dilihat  dari  kedudukan  negara  dalam  usaha  memejaukan  perekonomian masayarakat,  dibedakan  antara  negara  jaga  malam,    di  mana  negara  hanya bertindak  sebagai  pengawas,  dengan  negara  kesejahteraan,  di  mana  negara  ikut menjadi  pelaku.  Sejalan  dengan  tujuan  untuk  memajukan  kesejahteraan  umum sistem negara yang dianut Indonesia adalah negara kesejahteraan.
Sistem  negara  kesejahteraan  mengharuskan  negara  bertanggungjawab terhadap  kesejahteraan  warga  masyarakat  dengan  campur  tangan penyelenggara negara yang intensif dan bertanggungjawab di bidang ekonomi dan  segala  pembangunan  yang  mengarah  kepada  pencapaian  kesejahteraan masyarakat  yang  maksimal,  dengan  memberi  kewenangan  kepada  negara untuk  ikut  campur  dalam  segala  urusan  dan  kegiatan  masyarakat  dengan mengingat  asas  legalitasnya  ( freies  ermess  sebuahen )  (V.  Hadiyono,  2020: 24). Konsep negara kesejahteraan dianut oleh sebagain besar negara-negara di dunia.    Pemikiran  negara  kesejahteraan  dapat  disarikan  menjadi  tiga  hal esensial  (Mukmin Muhammad, 2017: 31):
1. Negara  harus  menjamin  tiap  individu  dan  keluarga  untuk  mremperoleh pendapatan  minimum  agar  mampu  memenuhi  kebutuhan  hidup  paling pokok.
2. Negara harus memberi perlindungan sosial jika individu dan keluarga ada dalam  situasi  rawan/rentang  sehingga  dapat  menghadapi social contigencies , seperti sakit, usia lanjut, menganggur, dan miskin.
3. Semua  warga  negara,  tanpa  membedakan  status  dan  kelas  sosial,  harus dijamin  untuk  bisa  memperoleh  akses  pelayanan  sosial  dasar,  seperti
pendidikan,kesehatan, pemenuhan gizi (bagi anak balita), sanitasi dan air bersih.
Untuk  mewujudkan  masyarakat  yang  sejahtera  dilaksanakan  pembangunan secara  terencana  dan  sistematis  di  berbagai  bidang.  Kesejahteraan  masyarakat dapat  diukur  dari  pemenuhan  kebutuhan  dasar  masyarakat  secara  layak. Pemenuhan kebutuhan dasar masyarakat diupayakan melalui pembangunan sistem jaminan  sosial  nasional.  Konsideran  Undang-Undang  Nomor  40  Tahun  2004 tentang  Sistem  Jaminan  Sosial  Nasional  (Lembaran  Negara  Republik  Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456)  (selanjutnya  ditulis  UU  No.  40  Tahun  2004)  menyatakan:  “bahwa  setiap orang  berhak  atas  jaminan  sosial  untuk  dapat  memenuhi  kebutuhan  dasar  hidup yang  layak  dan  meningkatkan  martabatnya  menuju  terwujudnya  masyarakat Indonesia yang sejahtera, adil, dan makmur”.
Pembangunan  sistem  jaminan  nasional    dilaksanakan  dengan  mengacu  pada kerangka  dasar  untuk  memantapkan  perekonomian  nasional  bagi  peningkatan kesejahteraan  rakyat  yang  berkeadilan.  Kerangka  tersebut  pada  dasarnya  terdiri dari tiga komponen, yaitu (V. Hadiyono, 2020: 32):
1. Pemantapan  perekonomian  nasional,  yang  dititikberatkan  pada  aspek pendorong pertumbuhan ekonomi ( growth ).
2. Peningkatan  stabilitas  ( stability ),  yang  terdiri  dari  aspek  stabilitas ekonomi, sosial dan politik.
3. Pemerataan yang berkeadilan ( equity ), yang memberikan kesempatan yang sama  kepada  seluruh  masyarakat  untuk  berperan  serta  dalam pembangunan dan menikmati hasil pembangunan ( inclusiveness ).
Di dunia ini, ada beberapa model welfare state sesuai dengan idiologi disetiap negara itu, yaitu (V. Hadiyono, 2020: 26):
1.  Model institusional (universal).
Model  istitusional  ini  juga  disebut  dengan  model  universal  maupun The Scandinavia  Welfare  State (dipengaruhi  oleh  faham  liberal).  Model  ini memandang  bahwa  kesejahteraan  adalah  merupakan  hak  seluruh  warga negara,  sehingga  pelayanan  dilakukan  secara  tetap  serta  tidak  memandang
kedudukan sosial dan ekonomi masyarakat. Model ini kemudian diterapkan di negara-negara seperti Swedia, Finlandia, Norwegia dan Denmark.
2.  Model koorporasi ( bismarck ).
Model  ini  seperti  model institution/universal ,  dan  sistem  jaminan  sosialnya juga  dilakukan  secara  melembaga  dan  luas,  tetapi  yang  cukup  memberi perbedaan adalah kontribusi terhadap berbagai jaminan sosial berasal dari tiga pihak, yaitu pemerintah, dunia usaha, dan buruh (pekerja). Pelayanan jaminan sosial  diselenggarakan  oleh  negara  dan  diberikan  kepada  yang  bekerja  atau yang  mampu  memberikan  konstribusi  melalui  skema  asuransi.  Konsep  ini dianut oleh negara-negara Jerman dan Austria.
3.   Model residual.
Model seperti ini, menerapkan pelayanan yang selektif dan dipengaruhi paham konservatif  dan  didorong  oleh  idielogi  neo-liberal  dan  pasar  bebas.  Negara memberi  pelayanan  sosial,  khususnya  kebutuhan  dasar,  dan  ini  diberikan terutama kepada kelompok-kelompok yang kurang beruntung ( disadvantaged groups ),  yaitu  kelompok  orang  miskin,  penganggur,  penyandang  cacat,  dan orang  lanjut  usia  yang  tidak  kaya.  Model institutional/universal yang memberikan  pelayanan  sosial  berdasar  hak  warga  negara  dan  memiliki cakupan  yang  luas.  Tetapi  seperti  di  jalankan  di  Inggris,  jumlah  tanggungan dan  pelayanan  relatif  kecil  dan  berjangka  pendek  dari  pada  model institution/universal .  Perlindungan  sosial  dan  pelayanan  secara  temporer  dan diberikan  secara  ketat  dan  efisien,  serta  dalam  waktu  singkat.  Jika  sudah dirasa cukup akan segera diberhentikan. Model ini dianut oleh negara-negara Aglo-Saxson meliputi Inggris, Amerika Serikat, Australia dan New Seland.
4.   Model minimal.
Model  minimal  ini  ditandai  dengan  pengeluaran  pemerintah  untuk pembangunan  sosial  yang  sangat  kecil.  Progam  jaminan  sosial  dan kesejahteraan  diberikan  secara  sporadis,  parsial  dan  minimal  dan  umumnya diberikan  kepada  pegawai  negeri,  anggota  ABRI  dan  pegawai  swasta  yang mampu  membayar  premi.  Model  ini  pada  umumnya  memberikan  anggaran
sangat  kecil  dalam  belanja  sosial,  karena  negara  tersebut  masih  tergolong negara  miskin  atau  bahkan  tidak  memiliki political  will terhadap pembangunan  di  bidang  sosial,  sehingga  pelayanan  sosial  diberikan  secara sporadis,  temporal  dan  minimal.  Model  ini  dianut  oleh  negara-negara  latin seperti  Brazil,  Italia,  Spanyol,  Chilie,  sedangkan  di  kawasan  Asia  seperti negara  Srilanka,  Filipina,  Korea  Selatan.  Indonesia  masuk  kategori  model minimal tersebut.
Dihubungkan dengan Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan  Sosial  Nasional,  sistem  yang  dikembangkan  di  Indonesia  mengarah kepada model institusional (universal), di mana kesejahteraan, termasuk jaminan kesehatan,  menjadi  hak  seluruh  warga  negara,  sehingga  pelayanan  dilakukan secara tetap serta tidak memandang kedudukan sosial dan ekonomi masyarakat.
Konsideran    Undang-Undang  Republik  Indonesia  Nomor  24  Tahun  2011 tentang  Badan  Penyelenggara  Jaminan  Sosial  (selanjutnya  ditulis  UU  No.  24 Tahun 2011) menyatakan bahwa untuk mewujudkan tujuan sistem jaminan sosial nasional  perlu  dibentuk  badan  penyelenggara  yang  berbentuk  badan  hukum berdasarkan  prinsip  kegotongroyongan,  nirlaba,  keterbukaan,  kehati-hatian, akuntabilitas,  portabilitas,  kepesertaan  bersifat  wajib,  dana  amanat,  dan  hasil pengelolaan  dana  jaminan  sosial  seluruhnya  untuk  pengembangan  program  dan untuk  sebesar-besar  kepentingan  peserta.  Badan  penyelenggara  inilah  yang dikenal dengan sebutan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS).
Pasal 1 angka 1 UU No. 24 Tahun 2011 menyatakan: “Badan Penyelenggara Jaminan  Sosial  yang  selanjutnya  disingkat  BPJS  adalah  badan  hukum  yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan sosial”.
Pasal 5 UU No. 24 Tahun 2011 menyatakan:
(1) Berdasarkan Undang-Undang ini dibentuk BPJS.
(2) BPJS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah:
a. BPJS Kesehatan; dan
b. BPJS Ketenagakerjaan.
Pasal 6 UU No. 24 Tahun 2011 menyatakan:
(1) BPJS  Kesehatan  sebagaimana  dimaksud  dalam  Pasal  5  ayat  (2)  huruf  a menyelenggarakan program jaminan kesehatan.
(2) BPJS  Ketenagakerjaan  sebagaimana  dimaksud  dalam  Pasal  5  ayat  (2) huruf b menyelenggarakan program:
a. jaminan kecelakaan kerja;
b. jaminan hari tua;
c. jaminan pensiun; dan
d. jaminan kematian.
Pasal 6 Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 sebagaimana telah beberapa kali  diubah  terkahir  dengan  Peraturan  Presiden  Nomor  28  Tahun  2016 menyatakan bahwa kepesertaan  jaminan kesehatan bersifat wajib dan mencakup seluruh  penduduk  Indonesia.  Hal  ini  ditegaskan  lebih  lanjut  oleh  Kementrian Kesehatan  Republik  Indonesia  dalam    Buku  Panduan  Jaminan  Kesehatan Nasional (JKN) Bagi Populasi Kunci, sebagai berikut:
UU  No.  24  Tahun  2011  mengamanatkan  seluruh  penduduk  wajib  menjadi peserta jaminan kesehatan termasuk warga negara asing (WNA) yang tinggal di  Indonesia  lebih  dari  enam  bulan.  Untuk  menjadi  peserta  harus  membayar iuran  jaminan  kesehatan.  Bagi  yang  mempunyai  upah/gaji,  besaran  iuran berdasarkan persentase upah/gaji yang dibayar oleh pekerja dan pemberi kerja. Bagi  yang  tidak  mempunyai  gaji/upah  besaran  iurannya  ditentukan  dengan nilai  nominal  tertentu,  sedangkan  bagi  masyarakat  miskin  dan  tidak  mampu membayar  iuran,  iurannya  ditanggung  oleh  pemerintah  (Kementrian Kesehatan Republik Indonesia, 2016: 15).
Kecurangan  merupakan  hal  yang  dapat  menghambat  pelaksanaan  program jaminan kesehatan pada sistem jaminan sosial nasional. Hal ini telah lama disadari oleh  Pemerintah.  Konsideran    Peraturan  Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia Nomor 16 Tahun 2019 tentang Pencegahan dan Penanganan Kecurangan ( Fraud ) serta  Pengenaan  Sanksi  Administrasi  Terhadap  Kecurangan  (Fraud)  dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan ( selanjutnya ditulis Peraturan Menteri Kesehatan  Republik  Indonesia  Nomor  16  Tahun  2019)  menyatakan  bahwa  agar pelaksanaan program jaminan kesehatan dapat berjalan dengan efektif dan efesien perlu dilakukan upaya untuk mencegah kerugian dana jaminan sosial nasional  akibat  Kecurangan  ( Fraud). Pasal  1  angka  1    Peraturan  Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 16 Tahun 2019 menyatakan: “Kecurangan ( fraud )  adalah  tindakan  yang  dilakukan  dengan  sengaja  untuk  mendapatkan
keuntungan  finansial  dari  program  Jaminan  Kesehatan  dalam  Sistem  Jaminan Sosial  Nasional  melalui  perbuatan  curang  yang  tidak  sesuai  dengan  ketentuan peraturan perundang-undangan”.
Institusi yang memiliki peran penting dalam penyelenggaraan pogram jaminan kesehatan  di  tingkat  kabupaten  adalah  dinas  yang  memiliki  tugas  dan  fungsi  di bidang  kesehatan.    Dinas  Kesehatan  Kabupaten  Buleleng  memiliki  tugas  untuk merumusan  kebijakan  bidang  kesehatan,  melaksanaan  kebijakan  bidang kesehatan,  melaksanaan  evaluasi  dan  pelaporan  bidang  kesehatan,  melaksanaan administrasi  Dinas  Kesehatan,  dan  melaksanaan  fungsi  lain  yang  terkait  dengan urusan kesehatan. Dapat dipahami jika Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng juga memiliki  peran  dalam  pencegahan  dan  penanganan  kecurangan  ( fraud) dalam pelaksanaan program jaminan kesehatan.
Dari  latar  belakang  masalah  yang  diuraikan  dapat  dirumuskan  masalah sebagai berikut:
1. Apa  peranan  Dinas  Kesehatan  dalam  pencegahan  dan  penanganan kecurangan  ( fraud )  dalam  pelaksanaan  Program  Jaminan  Kesehatan  di Kabupaten Buleleng?
2. Apa  kendala-kendala  yang  dihadapi  dalam  pencegahan  dan  penanganan kecurangan  ( fraud )  dalam  pelaksanaan  Program  Jaminan  Kesehatan  di Kabupaten Buleleng?
3. Apa  upaya-upaya  yang  dilakukan  untuk  mengatasi  kendala-kendala  yang dihadapi  dalam  pencegahan  dan  penanganan  kecurangan  ( fraud )  dalam pelaksanaan program jaminan kesehatan di Kabupaten Buleleng?

## METODE PENELITIAN
Jenis penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah Penelitian Hukum Empiris.  Penelitian  hukum  empiris  adalah  penelitian  yang  ditujukan  untuk mengkaji  hukum  sebagai  gejala  sosial.  Jadi,  dalam  konteks  norma,  penelitian hukum  empiris  adalah  penelitian  tentang  pelaksanaan  norma.  Norma  yang dimaksud dalam penelitian ini adalah norma hukum berkaitan dengan pencegahan
dan  penanganan  kecurangan  ( fraud) dalam  pelaksanaan  Program  Jaminan Kesehatan.
Penelitian in i merupakan penelitian hukum empiris, karena meneliti tentang pelaksanaan  norma  hukum,  dalam  hal  ini  norma  hukum  pencegahan  dan penanganan kecurangan ( fraud ) dalam pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan, khususnya di Kabupaten Buleleng.
Penelitian ini merupakan penelitian yang bersifat deskriptif (menggambarkan) yang  bertujuan  untuk  menggambarkan/  melukiskan  secara  tepat  sifat-sifat  suatu individu,  keadaan,  gejala  atau  kelompok  tertentu,  atau  untuk  menentukan penyebaran  suatu  gejala,  atau  untuk  menentukan  ada  tidaknya  hubungan  antara suatu gejala dengan gejala lainnya dalam masyarakat. Penemuan gejala-gejala itu berarti juga tidak sekedar menunjukkan distribusinya, akan tetapi termasuk usaha mengemukakan  hubungan  satu  dengan  yang  lain  di  dalam  aspek–aspek  yang diselidiki.  Penelitian  ini  diharapkan  menghasilkan  deskripsi  yang  sistematis mengenai  pelaksanaan  norma  hukum  berkaitan  dengan  pencegahan  dan penanganan kecurangan ( fraud) dalam pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan.
Penelitian  ini  dilakukan  di  Dinas  Kesehatan  Kabupaten  Buleleng.  Pemilihan lokasi  penelitian  dilakukan  berdasarkan  tujuan-tujuan  tertentu,  yang  paling penting adalah relevansinya dengan permasalahan yang diteliti. Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng merupakan perangkat daerah yang memeiliki peran penting dalam  pencegahan  dan  penanganan  kecurangan  ( fraud) dalam  pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan.
Pertimbangan lain didasarkan pada kemudahan untuk mengkases data. Pada saat    penelitian  dilakukan,  peneliti  berdomisili  di  Kabupaten  Buleleng,  sehingga lokasi  penelitian  mudah  dicapai.  Hal  ini  sangat  memudahkan  dalam  melakukan konfirmasi terhadap data yang diperoleh, jika diperlukan.
Data  yang  digunakan  dalam  penelitian  ini  bersumber  dari  sumber  data kepustakaan  dan  sumber  data  lapangan.  Dari  sumber  data  kepustakaan dikumpulkan  data  sekunder  berupa  bahan-bahan  hukum,  dari  sumber  data lapangan dikumpulkan data primer.
Bahan-bahan hukum yang digunakan dalam penelitian ini berupa:
1. Bahan  hukum  primer,  yaitu  bahan-bahan  hukum  yang  sifatnya  mengikat (hukum  positif)  terutama  berupa  peraturan  perundang-undangan.  Bahan hukum  primer  yang  terutama  menjadi  acuan  adalah:  Undang-Undang  Dasar Republik Indonesia Tahun 1945; UU No. 40 Tahun 2004; UU No. 24 Tahun 2011;  Peraturan  Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia  Nomor  16  Tahun 2019  tentang  Pencegahan  dan  Penanganan  Kecurangan  ( Fraud )  serta Pengenaan  Sanksi  Administrasi  Terhadap  Kecurangan  (Fraud)  dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatani.
2. Bahan  hukum  sekunder,  yaitu  bahan-bahan  yang  memberikan  penjelasan tentang bahan hukum primer. Dalam hal ini yang digunakan adalah pendapat ahli  hukum  yang  tertuang  dalam  karangan  ilmiah    terutama  dalam  bentuk buku.
3. Bahan huKum tersier berupa kamus hukum.
Penelitian  ini  akan    mempergunakan  beberapa  teknik  pengumpulan  data seperti:
a. Teknik studi dokumentasi/kepustakaan.
b. Teknik wawancara. Teknik wawancara yang digunakan dalam penelitian ini adalah  wawancara  bebas  terpimpin.  Wawancara  direncanakan  dilakukan dengan informan dari Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng.
Model-model analisis data dikenal dalam penelitian hukum empiris,yaitu:
1. Analisis  Data  Kualitatif  diterapkan  dalam  suatu  penelitian  yang  sifatnya eksloratif  dan  deskriptif.  Data  yang  dikumpulkan  adalah  data  naturalistik yang terdiri atas kata-kata yang tidak diolah menjadi angka- angka.
2. Analisis  Data  Kuantitatif  diterapkan  dalam  penelitian  yang  sifatnya eksplanatoris.  Pengolahan  Data  adalah  bentuk  pengolahan  terhadap  data untuk  membuat  data  itu  berguna  sesuai  dengan  hasil  yang  diinginkan  agar dapat  digunakan.  Sistematika  pengolahan  data  bermula  dari  pengumpulan data  yang  disusun  secara  sistematis,  kemudian  direduksi  (diringkas),
dipaparkan  secara  sistematis,  dan  ditarik  kesimpulan  sebagai  jawaban  atas permasalahan.
Penelitian  ini  menggunakan  metode  analisis  data  kualitatif  yaitu  untuk mengetahui  atau  menggambarkan  kenyataan  dari  kejadian  yang  diteliti.  Metode analisis  data  yang  dipakai  dalam  penelitian  ini  adalah  pendekatan  yuridis sosiologis  dimana  pendekatan  yuridis  sosiologis  adalah  mengidentifikasi  dan mengkonsepsi  hukum  sebagai  institusi  sosial  yang  riil  dan  fungsional  dalam sistem kehidupan nyata.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
1.  Peranan  Dinas  Kesehatan  dalam  Pencegahan  dan  Penanganan Kecurangan ( fraud ) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan di

## Kabupaten Buleleng
Kecurangan  ( fraud )  sehubungan  dengan  pelaksanaan  jaminan  klesehatan merupkan    tindakan  yang  dilakukan  dengan  sengaja  untuk  mendapatkan keuntungan  finansial  dari  program  Jaminan  Kesehatan  dalam  Sistem  Jaminan Sosial  Nasional  melalui  perbuatan  curang  yang  tidak  sesuai  dengan  ketentuan peraturan  perundang-undangan.  Menurutnya,  ada  dugaan  masih  terjadi  di Kabupaten  Buleleng,  yang  disebabkan  oleh  dua  hal,  yaitu  adanya  tekanan ekonomi yang harus dihadapi dalam kehidupan sehari-hari oleh masyarakat, serta adanya  kesemapatan  dan  fakror  individu.    Sesuai  dengan  Peraturan  Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 16 Tahun 2019 k ecurangan ( fraud ) dalam pelaksanaan program Jaminan Kesehatan dapat dilakukan oleh:
1.   Peserta.
Jenis kecurangan oleh Peserta, yaitu:
a. Memalsukan data dan/atau identitas peserta untuk memperoleh pelayanan kesehatan.
b. Meminjamkan/menyewakan/memperjualbelikan  identitas  peserta  milik peserta lain atau dirinya sendiri.
c. Memanfaatkan haknya untuk pelayanan yang tidak perlu antara lain:
1) Meminta  rujukan  ke  Fasilitas  Kesehatan  Rujukan  Tingkat  Lanjutan (FKRTL)  bukan karena alasan medis.
2) Bekerja  sama  dengan  Fasilitas  Kesehatan  untuk  mendapatkan pelayanan kesehatan yang tidak sesuai dengan indikasi medis.
3) Memaksa meminta tambahan pemeriksaan diagnostik, obat-obatan di luar indikasi medis.
4) Memberikan informasi yang tidak benar dalam penegakan diagnosis.
d. Memberi  dan/atau  menerima  suap  dan/atau  imbalan  dalam  rangka memperoleh pelayanan kesehatan, antara lain:
1) Memberikan  suap  dan/atau  imbalan  kepada  pemberi  pelayanan kesehatan dan Fasilitas Kesehatan.
2) Memberikan suap dan/atau imbalan kepada pegawai BPJS Kesehatan.
3) Memberikan  suap  dan/atau  imbalan  kepada  pihak  lain  yang berwenang dalam penetapan Peserta Penerima Bantuan Iuran (PBI).
4) memperoleh  obat  dan/atau  alat  kesehatan  dengan  cara  yang  tidak sesuai  ketentuan  untuk  dijual  kembali  dengan  maksud  mendapatkan keuntungan.
2. BPJS Kesehatan.
Kecurangan yang dapat dilakukan oleh BPJS kesehatan adalah:
a. Melakukan kerjasama dengan peserta untuk menerbitkan identitas peserta yang tidak sesuai dengan ketentuan.
b. Melakukan  kerjasama  dengan  peserta  dan/atau  fasilitas  kesehatan  untuk mengajukan klaim yang tidak sesuai dengan ketentuan.
c. Menyetujui/membiarkan/memanipulasi  manfaat  yang  tidak  dijamin dalam jaminan kesehatan dengan maksud untuk mendapatkan keuntungan baik finansial maupun non finansial dari peserta atau fasilitas kesehatan.
d. Memberi  dan/atau  menerima  suap  dan/atau  imbalan,  dan/atau  memiliki benturan kepentingan yang mempengaruhi pengambilan keputusan sesuai dengan kewenangannya, antara lain:
1) Menolak dan/atau memperlambat penerimaan pengajuan klaim yang telah memenuhi syarat.
2) Memperlambat  atau  mempercepat  proses  verifikasi  klaim  dan/atau pembayaran  klaim  yang  tidak  sesuai  dengan  ketentuan  peraturan perundang-undangan.
3) Menahan  pembayaran  tagihan  ke  Fasilitas  Kesehatan  yang  telah diverifikasi dan telah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan.
4) Menghilangkan data klaim dan/atau dokumen pendukung klaim baik softcopy maupun hardcopy dari Fasilitas Kesehatan.
5) Bekerjasama dan/atau meminta Fasilitas Kesehatan untuk mengubah kode  diagnosis  atau  dokumen  pendukung  lainnya  yang  tidak  sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan.
6) Menerima atau menarik imbalan dari Peserta/calon Peserta.
7) Menunda  proses  pendaftaran  kepesertaan  yang  telah  memenuhi persyaratan.
8) Membiarkan  dan/atau  tidak  melaporkan  adanya  indikasikecurangan yang diketahuinya kepada atasannya.
9) Mengurangi manfaat yang seharusnya menjadi hak Peserta.
10) Mengarahkan dan/atau bekerjasama dengan koder rumah sakit untuk merubah  kodifikasi  yang  tidak  sesuai  dengan  diagnosa  yang  ditulis oleh dokter.
11) Melaksanakan credentialing/recredentialing (proses  penentuan  dan memelihara  kompetensi  dalam  praktek  keperawatan)  Fasilitas
Kesehatan  yang  tidak  sesuai  dengan  ketentuan  peraturan perundangundangan. 12) Memanipulasi hasil credentialing/recredentialing Fasilitas Kesehatan;
13) Memindahkan  atau  menentukan  Peserta  untuk  didaftarkan  pada FKTP tertentu di luar ketentuan yang berlaku.
14) Membayaran  kapitasi  tidak  sesuai  dengan  ketentuan  peraturan perundang-undangan.
e. Menggunakan dana Jaminan Kesehatan untuk kepentingan pribadi;
f. Menarik  besaran  iuran  tidak  sesuai  dengan  ketentuan  peraturan perundang-undangan.
g. Menerima titipan pembayaran iuran dari Peserta dan tidak disetorkan ke rekening BPJS Kesehatan.
3. Fasilitas Kesehatan atau pemberi pelayanan kesehatan.
Kecurangan  ( fraud )  oleh  Fasilitas  Kesehatan  atau  pemberi  pelayanan kesehatan  dapat  dilakukan  oleh  dokter,  dokter  gigi,  dokter  spesialis,  dokter gigi spesialis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga administrasi.
a. Jenis  Kecurangan  ( fraud )  oleh  pemberi  pelayanan  kesehatan  di  FKTP yaitu:
1) Penyalahgunaan  dana  kapitasi  (besaran  pembayaran  perbulan  yang dibayar di muka kepada Puskesmas berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar  tanpa  memperhitungkan  jenis  dan  jumlah  pelayanan kesehatan  yang  diberikan)  dan/atau  nonkapitasi  FKTP  milik Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah.
2) Menarik  biaya  dari  Peserta  yang  tidak  sesuai  dengan  ketentuan peraturan perundang-undangan.
3) Memanipulasi klaim nonkapitasi, seperti:
a) Klaim  palsu  ( phantom  billing) atau  klaim  fiktif , merupakan klaim atas layanan yang tidak pernah diberika.
b) Memperpanjang lama perawatan (prolonged length of stay).
c) Penjiplakan klaim dari pasien lain (cloning) ;.
d) Tagihan  atau  klaim  berulang (repeat  billing) pada  kasus  yang
sudah ditagihkan sebelumnya.
4) Melakukan  rujukan  pasien  yang  tidak  sesuai  ketentuan  peraturan perundang-undangan.
5) Memberi  dan/atau  menerima  suap  dan/atau  imbalan  terkait  dengan program Jaminan Kesehatan.
6) Memalsukan  Surat  Izin  Praktek  Tenaga  Kesehatan  dan  Surat  Izin Operasional Fasilitas Kesehatan.
b. Jenis  Kecurangan  ( fraud )  oleh  pemberi  pelayanan  kesehatan  di  FKRTL yaitu:
1) Memanipulasi  diagnosis  dan/atau  tindakan.  Memanipulasi  diagnosis dan/atau  tindakan  merupakan  tindakan  yang  dilakukan  untuk meningkatkan  besaran  klaim  dengan  cara  memalsukan  diagnosa dan/atau tindakan medis, seperti:
a) pasien  seharusnya  didiagnosis apendicitis akut,  setelah  operasi
tanpa  penyulit  tetapi  di  resume/rekam  medis  ditulis apendicitis akut dengan perforasi.
b) Pasien  dengan pterigium  grade  I tetapi  dalam  resume/rekam
medis  ditulis  s quaomous  cell  ca  conjungtiva dan  dilakukan tindakan biopsi eksisi tanpa bukti dilakukan pemeriksaan patologi anatomi.
c) Penjiplakan  klaim  dari  pasien  lain  ( cloning). Penjiplakan  klaim dari  pasien  lain  ( cloning )  merupakan  klaim  yang  dibuat  dengan cara  menyalin  dari  klaim  pasien  lain  yang  sudah  ada,  seperti: menyalin  ( copy  paste )  seluruh  atau  sebagian  rekam  medis dan/atau data pasien lain.
2) Klaim  palsu (Phantom  billing). Klaim  palsu (Phantom  billing ) merupakan klaim atas layanan yang tidak pernah dilakukan/diberikan kepada pasien, seperti:
a) Penagihan tindakan medik operatif yang tidak pernah dilakukan.
b) Penagihan obat/alat kesehatan di luar paket INA-CBG yang tidak diberikan kepada pasien.
3) penggelembungan  tagihan  obat  dan/atau  alat  kesehatan  ( Inflated bills). Penggelembungan  tagihan  obat  dan/atau  alat  kesehatan
( Inflated  bills) merupakan  klaim  atas  biaya  obat  dan/atau  alat kesehatan yang lebih besar dari biaya yang sebenarnya, seperti:
a) Pasien  patah  tulang  dilakukan  operasi  ortopedi  dengan menggunakan plate and screw 4 (empat) buah, namun ditagihkan lebih dari 4 (empat) buah. b) Obat  pasien  penyakit  kronis  pada  rawat  jalan  yang  seharusnya mendapat obat 1 (satu) bulan, tetapi obat yang diberikan untuk 2 minggu, namun ditagihkan biayanya selama 1 (satu) bulan.
c) Pasien  kemoterapi  yang  membutuhkan  obat  kemo  sebanyak  2
(dua) vial diklaimkan menjadi 4 (empat) vial.
d) Pemecahan episode pelayanan sesuai dengan indikasi medis tetapi tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
e) Pemecahan  episode  pelayanan  yang  tidak  sesuai  dengan  indikasi medis (services unbundling or fragmentation) .
f) Pemecahan  episode  pelayanan  yang  tidak  sesuai  dengan  indikasi medis (services  unbundling  or  fragmentation) merupakan  klaim atas  dua  atau  lebih  diagnosis  dan/atau  prosedur  yang  seharusnya menjadi satu paket pelayanan dalam episode yang sama, seperti: 1))    Pemberi  pelayanan  kesehatan  mengirimkan  tagihan  terpisah dari diagnosis yang sama tetapi hasil pemeriksaan penunjang atau  laboratorium  yang  sebenarnya  dapat  digabungkan menjadi  terpisah  menjadi  3  atau  4  pengajuan  padahal  dapat digabungkan  menjadi  satu  grup  dengan  tujuan  untuk memperoleh keuntungan lebih.
2))  Menagihkan    beberapa    prosedur    secara  terpisah  yang seharusnya  dapat  ditagihkan  bersama  dalam  bentuk  paket pelayanan,  untuk  mendapatkan  nilai  klaim  lebih  besar  pada satu episode perawatan pasien.
3))  Tindakan operasi lebih dari satu diagnosa penyakit yang dapat dilaksanakan  dalam  satu  tindakan  namun  dilakukan  tindakan
lebih  dari  satu  dan  diklaim  terpisah  dengan  tujuan  untuk memperoleh keuntungan.
g) Rujukan  semu (self-referals). Rujukan  semu (self-referals)
merupakan  klaim  atas  biaya pelayanan  akibat  rujukan  ke  rumah sakit tertentu atau ke dokter yang sama di Fasilitas Kesehatan lain kecuali dengan alasan keterbatasan fasilitas, seperti: 1))  Pasien  masuk  dengan  kasus  rencana  akan  di  operasi  tetapi dokter tidak mau mengoperasi di rumah sakit tersebut karena jasa  operasi  yang  didapatkan  sedikit  sehingga  pasien  dirujuk ke rumah sakit tertentu dimana dokter juga bekerja di rumah sakit tersebut.
2))    Melakukan  rujukan  tanpa  persetujuan  pasien  atau  keluarga pasien ke rumah sakit dimana dokter itu berdinas.
h) tagihan  atau  klaim  berulang (repeat  billing). Tagihan  atau  klaim berulang (repeat  billing) merupakan  klaim yang  diulang  pada kasus  yang  sama,  seperti  tagihan  yang  sudah  pernah  ditagihkan dan dibayarkan tetapi ditagihkan ulang.
i) Memperpanjang  lama  perawatan (prolonged  length  of  stay). Memperpanjang  lama  perawatan (prolonged  length  of  stay) merupakan klaim atas biaya pelayanan kesehatan yang lebih besar akibat perubahan lama hari perawatan inap bukan karena indikasi medis,  seperti: penggunaan  ventilator  yang  diperpanjang waktunya  tanpa indikasi  medis;  dan C ase  Main  Group (CMG) khusus untuk penyakit jiwa dan penyakit kusta.
j) Memanipulasi  kelas  perawatan (manipulation  of  room  charge) .
Memanipulasi  kelas  perawatan (manipulation  of  room  charge)
merupakan  tindakan  manipulasi  kelas  perawatan  yang menyebabkan klaim yang tidak sesuai. k) Menagihkan tindakan yang tidak dilakukan. Menagihkan tindakan yang  tidak  dilakukan  merupakan  klaim atas  diagnosis  dan/atau
tindakan yang tidak jadi dilaksanakan, seperti: pada pasien Rawat Inap Tingkat Lanjut (RITL) dengan rencana tindakan biopsi, tidak jadi  dilakukan  tindakan karena  alasan  tertentu  namun  tindakan biopsi  tetap ditagihkan  ke  BPJS  Kesehatan,  dan pasien  dengan indikasi  rawat  inap,  tetapi  pasien  menolak dan  pulang,  sehingga pasien hanya ingin rawat jalan, namun di klaimkan sebagai rawat inap. l) Melakukan  tindakan  pengobatan  yang  tidak  sesuai  dengan indikasi medis. Melakukan tindakan pengobatan yang tidak sesuai dengan indikasi medis merupakan klaim atas tindakan pengobatan yang tidak sesuai dengan indikasi medis. m) Admisi  yang  berulang  ( readmisi). Admisi  yang  berulang ( readmisi) merupakan klaim atas diagnosis dan/atau tindakan dari satu episode yang dirawat atau diklaim lebih dari satu kali seolah- olah lebih dari satu episode, seperti pasien rawat inap dipulangkan kemudian diminta masuk kembali dengan berbagai alasan. n) Menarik  biaya  dari  Peserta  tidak  sesuai  dengan  ketentuan peraturan perundang-undangan.
o) Memberi  dan/atau  menerima  suap  dan/atau  imbalan  terkait dengan Jaminan Kesehatan.
p) Memalsukan Surat Izin Praktek Tenaga Kesehatan dan Surat Izin Operasional Fasilitas Kesehatan.
c. Jenis  tindakan  kecurangan  oleh  Fasilitas  Kesehatan  lainnya  (apotek, optik, laboratorium, dan jejaring lainnya), yaitu:
1) Klaim  fiktif  atau  klaim  obat,  alat  kesehatan  dan/atau  tindakan  yang ditagihkan  kepada  BPJS  Kesehatan  namun  tidak  diberikan  kepada pasien.
2) Mengurangi jumlah obat yang diserahkan kepada pasien namun yang ditagihkan adalah yang tertulis dalam resep.
3) Klaim  atas  biaya  obat  dan/atau  alat  kesehatan  yang  lebih  besar  dari biaya yang sebenarnya ( Inflated bills ).
4) Memanipulasi  hasil  pemeriksaan  untuk  memenuhi  persyaratan penagihan, seperti mengubah hasil pemeriksaan refraksi mata.
5) Memberi  dan/atau  menerima  suap  dan/atau  imbalan  terkait  dengan program Jaminan Kesehatan.
4. Penyedia obat dan alat kesehatan.
a. Jenis Kecurangan ( fraud ) oleh Penyedia Obat, yaitu:
1) Penyedia  obat  yang  terdaftar  pada  katalog  elektronik  menolak pesanan obat tanpa alasan yang jelas.
2) Penyedia  obat  memperlambat  waktu  pengiriman  obat  tanpa  alasan yang jelas.
3) Memberi  dan/atau  menerima  suap  dan/atau  imbalan  terkait  dengan program Jaminan Kesehatan.
b. Jenis Kecurangan ( fraud ) oleh Penyedia Alat Kesehatan, yaitu:
1) Penyedia  alat  kesehatan  yang  terdaftar  pada  katalog  elektronik menolak pesanan alat kesehatan tanpa alasan yang jelas.
2) Penyedia  alat  kesehatan  memperlambat  waktu  pengiriman  alat kesehatan tanpa alasan yang jelas.
3) Penyedia  menganjurkan  kepada  Fasilitas  Kesehatan  untuk  membeli alat  kesehatan  yang  tidak  sesuai  dengan  kebutuhan  pelayanan kesehatan  atau  tingkat  keterampilan/keahlian  tenaga  kesehatan  atau tenaga  medis  profesional  yang  akan  menggunakan  alat  kesehatan tersebut dengan maksud untuk mendapatkan keuntungan finansial.
4) Memberi  dan/atau  menerima  suap  dan/atau  imbalan  terkait  dengan program Jaminan Kesehatan.
5. Pemangku  kepentingan  lainnya,  merupakan  semua  pihak  yang  melakukan dan/atau berkontribusi terjadinya kecurangan ( fraud ).
Kecurangan ( fraud ) oleh pemangku kepentingan lainnya yaitu oleh Pemberi Kerja yang bukan termasuk penyelenggara negara. Jenis Kecurangan ( fraud ) oleh Pemberi Kerja yang bukan termasuk penyelenggara negara, yaitu:
a. perbuatan memanipulasi data kepegawaian, seperti:
1) pemberi kerja memanipulasi data penghasilan yang diberikan kepada BPJS Kesehatan sehingga jumlah iuran yang dibayarkan tidak terlalu besar;
2) tidak  mendaftarkan  pegawainya  menjadi  Peserta  BPJS  Kesehatan; dan
3) memanipulasi  data  pegawai  yang  tidak  termasuk  ke  dalam  data kepegawaian Pemberi Kerja.
b. Jumlah dan upah pegawai tidak disampaikan secara riil; dan
c. Perbuatan  memberi  dan/atau  menerima  suap  dan/atau  imbalan  yang terkait dengan program Jaminan Kesehatan.
Kecurangan yang diduga terjadi di Kabupaten Buleleng berupa:
1. Penarikan  biaya  administrasi  kepada  pasien  BPJS.  Hal  ini    karena pengendalian internal belum berjalan baik, dan belum dibentuk tim pencegah kecurangan termasuk padsa masa pandemi.
2. Penggunaan kartu BPJS oleh yang tidak berhak, misalnya pemegang kartu A, tetapi digunakan oleh B.
Peraturan  Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia  Nomor  16  Tahun  2019 mengamanatkan  pembangunan  sistem  pencegahan  kecurangan  di  tingkat kabupaten.  Pasal 3 menyatakan:
(1) BPJS  Kesehatan,  dinas  kesehatan  kabupaten/kota,  dan  FKRTL  yang bekerja  sama  dengan  BPJS  Kesehatan  harus  membangun  sistem pencegahan Kecurangan ( fraud ) melalui:
a. penyusunan kebijakan dan pedoman pencegahan Kecurangan ( fraud );
b. pengembangan budaya pencegahan Kecurangan ( fraud );
c. pengembangan pelayanan kesehatan yang berorientasi kepada kendali mutu dan kendali biaya; dan
d. pembentukan tim pencegahan Kecurangan ( fraud ).
(2) Tim  pencegahan  Kecurangan  ( fraud )  sebagaimana  dimaksud  pada  ayat (1) huruf d pada dinas kesehatan kabupaten/kota terdiri atas unsur:
a. dinas kesehatan kabupaten/kota;
b. BPJS Kesehatan;
c. asosiasi fasilitas kesehatan;
d. organisasi profesi; dan
e. unsur lain yang terkait.
(3) Tim  pencegahan  Kecurangan  ( fraud )  sebagaimana  dimaksud  pada  ayat (1) huruf d bertugas:
a. menyosialisasikan regulasi dan budaya yang berorientasi pada kendali mutu dan kendali biaya;
b. meningkatkan budaya pencegahan Kecurangan ( fraud ) ;
c. mendorong  pelaksanaan  tata  kelola  organisasi  dan/atau  tata  kelola klinis yang baik;
d. melakukan upaya deteksi dan penyelesaian Kecurangan ( fraud );
e. monitoring dan evaluasi; dan
f. pelaporan.
Tim Pencegahan Kecurangan (fraud) dalam program Jaminan Kesehatan yang bertugas:
1. Melakukan  deteksi  dini  Kecurangan  ( fraud )  berdasarkan  data  Klaim pelayanan  kesehatan  yang  dilakukan  oleh  FKRTL  dan  meneruskan  dugaan Kecurangan ( fraud ) kepada pengawas internal;
2. Melaksanakan  sosialisasi  kebijakan,  regulasi,  dan  budaya  baru  yang berorientasi pada kendali mutu dan kendali biaya;
3. Mendorong  pelaksanaan  tata  kelola  organisasi  dan  tata  kelola  klinik  yang baik;
4. Meningkatkan  kemampuan  koder,  serta  dokter  dan  petugas  lain  yang berkaitan dengan klaim;
5. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan pencegahan Kecurangan ( fraud ); dan
6. Pelaporan pelaksanaan pencegahan Kecurangan ( fraud ).
Implementasi  pencegahan  kecurangan  ( fraud )  dilakukan  oleh  seluruh  pihak yang  berkaitan  dengan  program  jaminan  kesehatan  mulai  dari  peserta,  BPJS Kesehatan, FKTP, FKRTL, pemberi kerja, penyedia obat dan alat kesehatan serta pemangku  kepentingan  lainnya.  Implementasi  pencegahan  Kecurangan  ( fraud ) oleh  aparatur  pemerintah/pemerintah  daerah,  sebagaimana  diamanatkan  oleh Peraturan  Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia  Nomor  16  Tahun  2019,  antara lain:
1. Penerapan  kebijakan  pencegahan  Kecurangan (fraud) dan  pedoman pencegahan, meliputi:
a. Pelaksanaan prinsip Good Corporate Governance .
b. Pelaksanaan pencegahan, deteksi dan penyelesaian terhadap Kecurangan (fraud), antara lain:
1) Penguatan  peran  Pengawasan  Internal  dan  Sistem  Pengendalian Internal (internal  control  system) dalam  pencegahan  Kecurangan (fraud).
2) Mekanisme  pengaduan  masyarakat  ( whistleblowing  system )  dan tindak lanjutnya.
3) Sistem IT sebagai pendukung (otomasi on-line /terintegrasi).
4) Membangun  mekanisme data  sharing terkait  dengan  data kepesertaan  Penerima  Bantuan  Iuran  (PBI)  antar  pemangku kepentingan. 5) Melaksanakan  seluruh  ketentuan  dan  peraturan  terkait  dengan program Jaminan Kesehatan. 6) Melaksanakan verifikasi dan validasi Penerima Bantuan Iuran (PBI) baik  yang  dibiayai  oleh  APBN/APBD  secara  periodik  sebelum ditetapkan sebagai penerima bantuan iuran (PBI) untuk menghindari salah sasaran.
7) Memastikan  kecukupan  anggaran  untuk  penerima  bantuan  iuran (PBI) APBN sesuai jumlah sasaran yang ditetapkan.
8) Membuat mekanisme pelaporan antar pemangku kepentingan dalam pelaksanaan program Jaminan Kesehatan dari tingkat pusat sampai ke tingkat daerah.
9) Melakukan  monitoring  dan  evaluasi  dalam  rangka  penyempurnaan regulasi  serta  melakukan  pengawasan  pelaksanaan  program Jaminan Kesehatan.
10) Mengintegrasikan  pencegahan  Kecurangan  ( fraud )  program
Jaminan Kesehatan ke dalam program kesehatan mulai dari tingkat FKTP  sampai  FKRTL  dan/atau  kegiatan  kemasyarakatan  yang dilaksanakan oleh pemangku kepentingan lainnya.
b. Pelaksanaan  manajemen  risiko  kecurangan (fraud  risk management) dengan:
1) Membangun  komitmen  seluruh  jajaran  dalam  mengelola  risiko Kecurangan (fraud) .
2) Melakukan  identifikasi  dan  penilaian  risiko  kecurangan  secara komprehensif .
3) Menetapkan rencana pengendalian risiko Kecurangan (fraud) .
4) Mengkomunikasikan  potensi  Kecurangan (fraud) yang  telah teridentifikasi.
5) Melaksanakan  tindakan  korektif  dalam  menangani  kecurangan dengan cepat dan tepat.
6) Melakukan  evaluasi  kinerja  pelaksanaan  manajemen  risiko  secara berkala.
2. Pengembangan  budaya  pencegahan  Kecurangan (fraud) dalam  program Jaminan Kesehatan, meliputi:
a. Menandatangani  dan  melaksanakan  pakta  integritas  untuk  seluruh pegawai termasuk unsur pimpinan.
b. Membangun  kesadaran  masyarakat/Peserta  tentang  Kecurangan (fraud) dalam program Jaminan Kesehatan.
c. Mengintegrasikan  pencegahan  Kecurangan (fraud) program  Jaminan Kesehatan  ke  dalam  kurikulum  Pendidikan  Budaya  Anti  Korupsi (PBAK).
d. Sosialisasi program pencegahan Kecurangan (fraud) .
3. Pengembangan  pelayanan  berorientasi  kendali  mutu  dan  kendali  biaya, meliputi menyusun kebijakan kendali mutu dan kendali biaya dalam program Jaminan Kesehatan.
Dinas  Kesehatan  Kabupaten  Buleleng  memiliki  peran  penting  dalam pencegahan  dan  penanganan  kecurangan  ( fraud )  dalam  pelaksanaan  program jaminan kesehatan. Peran itu antara lain berkaitan dengan pemberian pemahaman kepada internal Dinas Kesehatan dan masyarakat luas mengenai program jaminan kesehatan,  dan  penciptaan  kenyamanan  bekerja.  Jika  pegawai  bekerja  dalam suasana  nyaman,  kecenderungan  melakukan  kecurangan  dapat  dikurangi. Menurutnya peran Dinas Kesehatan yang dimaksud adalah:
1. Pelaksana sosialisasi program termasuk peraturan pelaksanaannya.
2. Pencipta kenyamanan bekerja.
3. Pelaku evaluasi program secara berkelanjutan.
4. Pelaksana  peningkatan  kemampuan  manajemen  pegawai,  khususnya  dalam perencanaan keuangan.
2.      Kendala-kendala  dalam  Pencegahan  dan  Penanganan  Kecurangan ( fraud ) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan di Kabupaten Buleleng
Kendala-kendala yang ada  sehubungan dengan pencegahan dan penanganan kecurangan ( fraud ) dalam pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan di Kabupaten Buleleng adalah sebagai berikut:
1. Kendala  berhubungan  dengan  pelaksanaan  jaminan  kesehatan  nasional (JKN):
a. Aspek  kepesertaan.  Selama  ini  pendaftaran  menggunakan  NIK  (nomor induk  kependudukan).  Perlu  ada  mekanisme  pendaftaran  bagi  penduduk yang  belum  memiliki  NIK.  BPJS  diharapkan  menyediakan  mekanisme pendaftaran dengan menggunakan tanda identitas sementara.
b. Aspek pelayanan yang masih harus ditingkatkan.
c. Aspek rujukan, yang kadang-kadang menyulitkan bagi peserta.
d. Masalah kriteria kegawatdaruratan yang dianggap merugikan peserta.
2. Berhubungan dengan regulasi, masih ada yang menyulitkan peserta, misalnya regulasi  mengenai  rujukan,  yang  menyulitkan  peserta  karena  jaraknya  yang jauh dan memerlukan biaya besar untuk sampai pada fasilitas kesehatan yang memberi rujukan.
3. Berhubungan dengan masyarakat, masih perlu ditingkatkan pengetahuan dan pemahaman masyarakat mengenai program JKN. Masih banyak masyarakat yang  diduga  belum  mengetahui  tata  cara  pendaftaran,  masih  belum menyadari pentingnya ikut dalam program JKN.
3.    Upaya Mengatasi Kendala-kendala dalam Pencegahan dan Penanganan Kecurangan  ( fraud )  dalam  Pelaksanaan  Program  Jaminan  Kesehatan di Kabupaten Buleleng
Sehubungan  dengan  adanya  kendala-kendala  dalam  pencegahan  dan penanganan  kecurangan  ( fraud )  dalam  pelaksanaan  Program  Jaminan  Kesehatan di Kabupaten Buleleng dilakukan upaya-upaya mengatasi sebagai berikut:
1. Membangun sistem pengendalian internal.
2. Melengkapi  regulasi  yang  ada  dengan  standar  prosedur  pelaksanaan,  dan melaksanakannya secara efektif.
3. Meningkatkan  kerja  sama  dengan  pemangku  kepentingan  yang  lain,  seperti BPJS, penyedia obat, penyedia peralatan kedokteran, dan lain-lainnya.
4. Secara  khusus  menjalin  kerja  sama  dengan  penegak  hukum,  dalam  hal ditemukan  adanya  pelanggaran  hukum  oleh  internal  Dinas  Kesehatan maupun  oleh  pemangku  kepentingan  yang  lain.  Hal  ini  penting    karena penegak  hukum  berfungsi  untuk  menegakkan  hukum,  artinya  memastikan bahwa  aturan  yang  ada  telah  dilaksanakan  sesuai  dengan  ketentuan  yang tertuang  dalam  norma  dan  jika  ada  pelanggaran  maka  memastikan  terhadap pelanggaran  tersebut  diberikan  sanksi  sesuai  dengan  ketentuan  yang  ada  (I Nyoman Gede Remaja, 2022: 8).
Badan  Penyelenggara  Jaminan  Sosial  (BPJS)  Ketenagakerjaan  Cabang Buleleng  bersama  Pemerintah  Kabupaten  (Pemkab)  Buleleng  melalui  Dinas Tenaga  Kerja  membentuk  Tim  Pengawas  Pelaksanaan  Program  Jaminan  Sosial Ketenagakerjaan  Kabupaten  Buleleng.  Pembentukan  Tim  Pengawas  ini  sesuai dengan Surat Keputusan (SK) Bupati Buleleng Nomor 561/673/HK/2020 tentang Tim Pelaksana Pengawas dan Pengendalian Kepesertaan Program Jaminan Sosial Ketenagakerjaan Tingkat Kabupaten Buleleng.
Peraturan  Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia  Nomor  16  Tahun  2019 menganatkan  penyelesaian  kecurangan  dalam  pelaksanaan  JKN  oleh  Tim Pencegahan Kecurangan (fraud) Dinas Kabupaten/Kota, sebagai berikut:
1. Tim  Pencegahan  Kecurangan (fraud) pada  dinas  kesehatan  kabupaten/kota menyelesaikan kasus Kecurangan (fraud) yang ditemukan dari deteksi, atau yang  dilaporkan  oleh  Fasilitas  Kesehatan.  Mekanisme  penyelesaian  dapat dilakukan dengan verifikasi dan konfirmasi kepada pihak-pihak yang terkait. Proses penyelesaian dapat dibantu oleh ahli/pakar.
2. Hasil  penyelesaian  kasus  oleh  Tim  Pencegahan  Kecurangan (fraud) pada dinas  kesehatan  kabupaten/kota  dapat  berupa  rekomendasi  perbaikan dan/atau pengenaan sanksi administratif.
3. Dalam  hal  kasus  Kecurangan (fraud) tidak  dapat  diselesaikan  oleh  Tim Pencegahan Kecurangan (fraud) pada dinas kesehatan kabupaten/kota, maka Tim  Pencegahan  Kecurangan (fraud) pada  dinas  kesehatan  kabupaten/kota melaporkan  kasus  kepada  Tim  Pencegahan  dan  Penanganan  Kecurangan
(fraud) di tingkat Provinsi.

## SIMPULAN
Berdasarkan  uraian  pada  bab-bab  sebelumnya  dapat  disimpulkan  hal-hal berikut:
1. Peranan  Dinas  Kesehatan  dalam  pencegahan  dan  penanganan  kecurangan ( fraud )  dalam  pelaksanaan  Program  Jaminan  Kesehatan  di  Kabupaten Buleleng adalah:
a. Pelaksana sosialisasi program termasuk peraturan pelaksanaannya.
b. Pencipta kenyamanan bekerja.
c. Pelaku evaluasi program secara berkelanjutan.
d. Pelaksana  peningkatan  kemampuan  manajemen  pegawai,  khususnya dalam perencanaan keuangan.
2. Kendala-kendala  yang  dihadapi  dalam  pencegahan  dan  penanganan kecurangan  ( fraud )  dalam  pelaksanaan  Program  Jaminan  Kesehatan  di Kabupaten Buleleng adalah:
a. Kendala  berhubungan  dengan  pelaksanaan  jaminan  kesehatan  nasional (JKN).
b. Berhubungan  dengan  regulasi,  masih  ada  yang  menyulitkan  peserta, misalnya  regulasi  mengenai  rujukan,  yang  menyulitkan  peserta  karena jaraknya  yang  jauh  dan  memerlukan  biaya  besar  untuk  sampai  pada fasilitas kesehatan yang memberi rujukan.
c. Berhubungan dengan masyarakat, masih perlu ditingkatkan pengetahuan dan  pemahaman  masyarakat  mengenai  program  JKN.  Masih  banyak masyarakat yang diduga belum mengetahui tata cara pendaftaran, masih belum menyadari pentingnya ikut dalam program JKN.
4. Upaya-upaya  yang  dilakukan  untuk  mengatasi  kendala-kendala  yang dihadapi  dalam  pencegahan  dan  penanganan  kecurangan  ( fraud )  dalam pelaksanaan program jaminan kesehatan di Kabupaten Buleleng adalah:
a. Membangun sistem pengendalian internal.
b. Melengkapi  regulasi  yang  ada  dengan  standar  prosedur  pelaksanaan,  dan melaksanakannya secara efektif.
c. Meningkatkan  kerja  sama  dengan  pemangku  kepentingan  yang  lain, seperti  BPJS,  penyedia  obat,  penyedia  peralatan  kedokteran,  dan  lain- lainnya.
d. Secara  khusus  menjalin  kerja  sama  dengan  penegak  hukum,  dalam  hal ditemukan  adanya  pelanggaran  hukum  oleh  internal  Dinas  Kesehatan maupun oleh pemangku kepentingan yang lain.

## DAFTAR PUSTAKA
Albi Anggito dan  Johan Setiawan,. 2018. Penelitian Kualitatif . Jawa Barat: CV Jejak.
Badan  Pengawas  Pembangunan  dan  Keuangan.  2019. Pro  Active  Auditing Instrumen Pencegah Fraud . Jakarta: Deputi Bidang Pencegahan BPKP. I  Nyoman  Gede  Remaja.  2022.    Kekaburan  Pasal  54,  112,  117,  122,  Dan  127 Undang-Undang  Narkotika,  Pengaruhnya  Terhadap  Penegakan  Hukum . Kertha Widya Jurnal Hukum Vol. 10 No. 1 Agustus 2022 .
Kementrian  Kesehatan  Republik  Indonesia.  2016. Buku  Panduan  Jaminan Kesehatan  Nasional  (JKN)  Bagi  Populasi  Kunci .  Jakarta:  Kementrian Kesehatan.
Mukmin  Muhammad.  2017. Perencanaan  Pembangunan. Makasar:  CV.  Dua Bersaudara.
Mudzakkir. 2008. Perencanaan Pembangunan Hukum Nasional Bidang Hukum Pidana  dan  Sistem  Pemidanaan  (Politik  Hukum  dan  Pemidanaan) .  Jakarta: Departemen  Hukum  dan  Hak  Asasi  Manusia  Badan  Pembinaan  Hukum Nasional.
Tofik Yanuar Chandra. 2022. Hukum Pidana. Jakarta: PT. Sangir Multi Usaha.
V.  Hadiyono.  2020.  “Indonesia  dalam  Menjawab  Konsep  Negara Welfare  State dan  Tantangannya”. Jurnal  Hukum  Politik  dan  Keku asaan.    Vol.  1    No.  1 Agustus 2020.
Zainuddin Ali.2014. Metode Penelitian Hukum . Jakarta: Sinar Grafika.