## Risiko dan Deteksi Dini Kanker Payudara

## Yuliana
Dokter Umum, Balikpapan, Indonesia

## ABSTrAK
Kanker  payudara  merupakan  salah  satu  penyebab  kematian  karena  kanker  yang  utama.  Deteksi  dini  bertujuan  untuk  menemukan  dan mendiagnosis penyakit lebih awal yang penting untuk prognosis, meliputi pemeriksaan mammografi berkala (tiap 1-2 tahun), dan pemeriksaan payudara klinis dan sendiri. Kontroversi dari berbagai kalangan medis muncul terkait usia dimulainya skrining, namun semua sepakat bahwa manfaat skrining berbanding lurus dengan bertambahnya usia, dan keputusan untuk memulai skrining haruslah berdasarkan diskusi manfaat dan potensi bahaya antara pasien dan dokter. Panduan Nasional Penanganan Kanker Payudara versi 1.0 2015 menuliskan pentingnya upaya pencegahan, yang dilakukan dengan CERDIK. CERDIK adalah kependekan dari c ek kesehatan secara teratur, E nyahkan asap rokok, r ajin aktivitas fisik, D iet sehat dengan kalori seimbang, I stirahat cukup, K elola stres.
Kata kunci: Deteksi dini, kanker payudara, skrining

## ABSTrAcT
Breast cancer has been the major cause of death from cancer. Early detection aiming to find and diagnose the disease earlier which is important for patient prognosis, refers to routine mammography (annual or biennial), and routine breast clinical and self examination. Controversions relating when women should start the screening come from many medical societies, but they agree, that the benefits of screening increase with age and the informed decision should be made based on the doctor and patient’s discussion. The National Guidelines of Breat Cancer Management version 1.0 2015 emphasizes the importance of a preventive method, “CERDIK”: a routine health check up, eliminating cigarette smoke, routine exercise/physical activities, maintaining healthy diet, adequate rest, stress management. Yuliana. risks and Early Detection for Breast cancer.
Keywords: Breast cancer, early detection, screening

## PENDAHULUAN
Kanker  merupakan  salah  satu  penyebab kematian  baik  di  negara  maju  maupun  di negara  yang  sedang  berkembang. 1 Beban kanker  meningkat  di  negara  yang  sedang berkembang akibat meningkatnya gaya hidup yang  berkaitan  dengan  kanker,  misalnya merokok,  aktivitas  fisik  yang  kurang,  dan konsumsi diet “ westernized ”. 1,2
Berdasarkan  data  patologi  tahun  1991,  lima kanker  yang  paling  sering  dijumpai  pada di  Indonesia  adalah  kanker  serviks,  kanker payudara,  kanker  kelenjar  getah  bening, kanker kulit, dan kanker ovarium. 3 Sementara itu,  menurut  GLOBOCAN  2012,  lima  kanker yang  paling  sering  dijumpai  pada  wanita  di Indonesia  adalah  kanker  payudara,  kanker paru,  kanker  kolorektal,  kanker  serviks,  dan kanker hati. 4

## KANKEr PAYUDArA
Kanker  payudara  merupakan  kanker  yang berasal dari sel-sel yang terdapat di payudara, bisa  dari  sel-sel  saluran  air  susu  atau  sel-sel kelenjar penghasil air susu atau jaringan lain. 5
Kanker  ini  terjadi  hampir  seluruhnya  pada wanita, tetapi dapat juga terjadi pada pria. 5 Di Amerika  Serikat,  diperkirakan  231.840  wanita didiagnosis kanker payudara pada tahun 2015. 6 Pada tahun 2012, kanker payudara menempati peringkat kedua setelah kanker paru sebagai penyebab  kematian  utama  karena  kanker  di Amerika  Serikat. 4,6 Di  Indonesia,  diperkirakan 51.136  wanita  didiagnosis  kanker  payudara pada  tahun  2015. 7 Penyakit  ini  juga  menjadi penyebab  kematian  utama  karena  kanker  di Indonesia pada tahun 2012. 4

## faktor risiko
Faktor risiko adalah hal-hal yang mempengaruhi  kemungkinan  seseorang untuk  menderita  penyakit. 8 Beberapa  faktor
risiko  tidak  dapat  diubah,  misalnya  usia  dan ras,  namun  terdapat  faktor  risiko  lain  yang dapat  diubah,  misalnya  yang  berkaitan dengan gaya hidup. 8
Faktor-faktor risiko kanker payudara yang tidak dapat diubah antara lain:
 Jenis  kelamin:  Wanita  sekitar  100  kali lebih  sering  mengalami  kanker  payudara dibandingkan  pria.  Hal  ini  mungkin  karena pria  kurang  memiliki  jaringan  payudara  dan hormon  estrogen  dan  progesteron  yang dapat  memicu  pertumbuhan  sel  kanker payudara. 8
 Usia: Risiko meningkat seusai usia. Sekitar
1 dari 8 kanker payudara invasif dijumpai pada wanita  usia  <45  tahun,  sedangkan  sekitar  2 dari 3 kanker payudara invasif dijumpai pada wanita usia ≥55 tahun. 8  Gen-gen tertentu yang diwariskan: Sekitar 5-10%  kasus  kanker  payudara  diperkirakan herediter  dan  penyebab  yang  paling  sering
adalah  mutasi  gen  BRCA1  dan  BRCA2,  yang normalnya menjaga sel-sel dari pertumbuhan tidak terkontrol. 8  Perubahan  gen-gen  lain:  Mutasi  gen lain  yang  diwariskan  lebih  jarang  dijumpai dan  sering  tidak  meningkatkan  risiko  kanker payudara.  Contoh  gen-gen  lain  tersebut adalah ATM, TP53, PTEN, dan lain-lain. 8
 Riwayat kanker payudara dalam keluarga:
Memiliki  ibu,  saudara,  atau  anak  dengan kanker  payudara  meningkatkan  risiko  2  kali lipat. 8
 Riwayat  kanker  payudara:  Risiko  kanker payudara baru pada payudara yang sama atau bagian lain payudara, meningkat pada wanita dengan  kanker  di  satu  payudara. 8 Risiko  ini lebih  tinggi  jika  kanker  payudara  didiagnosis pada usia lebih muda. 8
 Ras dan etnis: Secara keseluruhan, wanita kulit putih lebih berisiko dibandingkan wanita Afrika-Amerika. 8
 Jaringan  payudara  padat:  Jaringan payudara  padat  membuat  mammogram kurang  akurat.  Risiko  kanker  payudara  1,2-2 kali dibandingkan jaringan payudara rata-rata. 8
 Beberapa kondisi payudara jinak 8
 Lobular carcinoma in situ (LCIS):  Sel-sel kanker  tumbuh  dalam  lobul-lobul  yang menghasilkan  air  susu,  tetapi  tidak  tumbuh melalui  dinding  lobul.  Risiko  mengalami kanker invasif meningkat 7-11 kali lipat. 8
 Menstruasi:  Wanita  dengan  menstruasi pertama  usia  kurang  dari  12  tahun  dan/atau menopause  setelah  usia  55  tahun  sedikit lebih  berisiko  mengalami  kanker  payudara, hal ini mungkin disebabkan pajanan hormon estrogen dan progesteron yang lebih lama. 8  Riwayat  radiasi  dada:  Risiko  kanker payudara meningkat pada wanita (anak atau dewasa  muda)  dengan  terapi  radiasi  dada untuk  terapi  kanker  lain  (misalnya  limfoma) dan  risiko  paling  tinggi  jika  radiasi  diberikan selama  masa  remaja. 8 Terapi  radiasi  setelah usia 40 tahun tampaknya tidak meningkatkan risiko kanker payudara. 8  Pajanan diethylstilbestrol (DES):  Wanita yang ibunya mendapat DES selama kehamilan juga  memiliki  risiko  kanker  payudara  sedikit lebih tinggi. 8
Faktor-faktor risiko kanker yang dapat diubah antara lain:
 Memiliki anak: Wanita yang tidak memiliki anak atau memiliki anak pertama setelah usia 30  tahun  lebih  berisiko  mengalami  kanker payudara secara keseluruhan. 8
 Obat  kontrasepsi:  Wanita  pengguna kontrasepsi  oral  sedikit  lebih  berisiko mengalami  kanker  payudara. 8 Wanita  yang berhenti  menggunakan  kontrasepsi  oral selama  lebih  dari  10  tahun,  risiko  kanker payudaranya tidak meningkat. 8 Risiko kanker  payudara  wanita  pengguna depot- medroxyprogesterone acetate (DMPA)  relatif meningkat. 8  Terapi  hormon  setelah  menopause: Terapi hormon kombinasi setelah menopause meningkatkan  risiko  mengalami  kanker payudara. 8  Menyusui:  Menyusui  sedikit  menurunkan risiko  kanker  payudara,  terutama  jika dilanjutkan selama 1,5-2 tahun. 8
 Konsumsi  alkohol:  Wanita  yang  minum alkohol  2-5x  per  hari  meningkatkan  risiko kanker payudara sekitar 1,5 kali. 8
 Berat  badan  berlebih  atau  obesitas:
Memiliki  jaringan  lemak  lebih  banyak  dapat meningkatkan  kemungkinan  mengalami kanker payudara dengan meningkatkan kadar estrogen. 8  Aktivitas fisik: Jalan cepat 1,25-2,5 jam per minggu menurunkan risiko sebesar 18%. 8
Gejala
Kanker payudara umumnya tidak
menimbulkan  gejala  jika  ukurannya  masih kecil. 5,8 Jika  kanker  payudara  sampai  teraba, pasien  sering  hanya  mengeluhkan  benjolan tidak  nyeri. 5,8 Kanker  payudara  juga  dapat menyebar  ke  kelenjar  getah  bening  ketiak dan menimbulkan benjolan, bahkan sebelum ukuran  tumor  payudara  primer  cukup  besar untuk  diraba. 5,8 Gejala  lain  kanker  payudara yang mungkin dijumpai, yaitu pembengkakan di seluruh atau sebagian payudara, iritasi kulit ( dimpling ), nyeri payudara atau puting, retraksi puting, kulit payudara atau puting memerah, mengelupas,  atau  menebal,  keluarnya  sekret dari payudara (selain air susu). 5,8

## Wanita dengan risiko rata-rata Kanker Payudara
Wanita  dengan  risiko  rata-rata  adalah  wanita tanpa  riwayat  menderita  kanker  payudara, tanpa  riwayat  kanker  payudara  dalam keluarga,  tidak  mengalami  mutasi  gen  yang meningkatkan  risiko  kanker  payudara,  atau tanpa  riwayat  radioterapi  di  dada  pada  usia muda. 8

## Wanita dengan risiko Tinggi Kanker Payudara
Wanita dengan risiko tinggi kanker payudara harus  melakukan  pemeriksaan  MRI  dan mammografi setiap tahun. 8
Wanita tersebut adalah wanita dengan: 8  Risiko  kanker  payudara  sekitar  ≥20-25%. Penilaian  risiko  dapat  menggunakan Gail model yang  berdasarkan  pada  faktor  seperti usia menarche ,  riwayat  biopsi  payudara,  dan riwayat kanker payudara dalam keluarga  Mutasi gen BRCA1 atau BRCA2
 Riwayat  mutasi  gen  BRCA1  atau  BRCA2 pada keturunan pertama
 Pernah  mendapat  terapi  radiasi  di  dada saat usia antara 10-30 tahun
 Sindrom  Li-Fraumeni,  sindrom  Cowden, atau sindrom Bannayan-Riley-Ruvalcaba, atau riwayat  salah  satu  sindrom  tersebut  pada keturunan pertama
Pada  wanita  dengan  risiko  tinggi,  skrining dengan  MRI  dan  mammografi  dimulai  pada usia  30  tahun  dan  dilanjutkan  selama  dalam keadaan  sehat. 8 Namun,  karena  terbatasnya bukti  klinis  mengenai  usia  saat  memulai skrining,  keputusan  sebaiknya  didasarkan pada  kesepakatan  antara  pasien  dan  dokter terkait preferensi dan keadaan pasien. 8
Pemeriksaan  ini,  khususnya  di  negara berkembang,  masih  mengalami  kendala, seperti:  terbatasnya  ketersediaan  alat/fasilitas MRI khusus payudara di rumah sakit/klinik dan biaya yang mahal. 9

## Penurunan risiko Kanker Payudara
Belum ada cara pasti untuk mencegah kanker payudara,  beberapa  hal  dapat  dilakukan untuk  membantu  menurunkan  risiko  kanker payudara. 8
Panduan  Nasional  Penanganan  Kanker Payudara  versi  1.0  2015  menuliskan pentingnya upaya pencegahan, yang dilakukan  dengan  CERDIK. 10,11 CERDIK  adalah kependekan dari c ek kesehatan secara teratur, E nyahkan asap rokok, r ajin aktivitas fisik, D iet sehat dengan kalori seimbang, I stirahat cukup, K elola stres. 11
Hal yang sama dijelaskan oleh American Cancer Society (ACS)  mengenai  upaya  menurunkan risiko kanker payudara, antara lain: 8,9
1.  Mencapai  dan  mempertahankan  berat badan sehat selama hidup
 Berusaha agar tubuh seramping mungkin tetapi berat badan tidak kurang.
 Menghindari  berat  badan  berlebih  atau obesitas pada semua usia.
 Melakukan  aktivitas  fisik  teratur  dan
membatasi  asupan  makanan  dan  minuman tinggi kalori. Bukti klinis menunjukkan bahwa risiko  kanker  payudara  10-25%  lebih  rendah pada  wanita  yang  melakukan  aktivitas  fisik secara  teratur  dibandingkan  wanita  yang inaktif,  lebih  kuat  untuk  wanita  pasca- menopause  dibandingkan  wanita  pra- menopause.
2.  Mengadaptasi gaya hidup aktif  Orang dewasa: aktivitas sedang dilakukan setidaknya  150  menit  atau  aktivitas  berat dilakukan setidaknya 75 menit setiap minggu, atau kombinasinya di sepanjang minggu.  Anak  dan  remaja:  aktivitas  sedang  atau berat  dilakukan  setidaknya  1  jam  setiap  hari, dan aktivitas berat dilakukan setidaknya 3 hari per minggu.
 Membatasi  aktivitas sedentary seperti duduk,  berbaring,  menonton  televisi,  dan aktivitas hiburan lain berbasis layar monitor.  Melakukan  aktivitas  fisik  selain  aktivitas biasa apapun memiliki manfaat kesehatan.
3.  Mengonsumsi  makanan  sehat  terutama nabati (berasal dari tumbuhan)
 Memilih  makanan  dan  minuman  dalam
jumlah yang dapat membantu mencapai dan mempertahankan berat badan sehat.
 Membatasi  konsumsi  daging  olahan  dan
daging merah.
 Makan  setidaknya  2,5  cangkir  sayur  dan
buah setiap hari.
 Memilih  produk  gandum  utuh  ( whole grain ) dibandingkan gandum olahan ( refined- grain ).
4.  Membatasi  konsumsi  alkohol  (bagi  yang minum alkohol).
 Alkohol  tidak  lebih  dari  1  gelas  per  hari untuk wanita atau 2 gelas untuk pria.
Untuk  wanita  dengan  risiko  tinggi  kanker payudara  [riwayat  kanker  payudara  dalam keluarga,  mutasi  gen  BRCA1  atau  BRCA2, atau  dengan ductal carcinoma in situ (DCIS), lobular carcinoma in situ (LCIS),  atau  biopsi menunjukkan perubahan pra-kanker], beberapa  hal  dapat  dilakukan  untuk
menurunkan  kemungkinan  kanker  payudara, antara lain: 8 1.  Pemeriksaan mutasi gen BRCA Memerlukan  biaya  tinggi,  sebaiknya  hanya dilakukan  jika  terdapat  kecurigaan  mutasi. Wanita  dengan  riwayat  kanker  payudara, ovarium, tuba fallopi, atau peritoneum dalam keluarga  dikaitkan  dengan  meningkatnya risiko mutasi gen BRCA. 12 2.  Kemoprevensi kanker payudara Kemoprevensi  adalah  menggunakan  obat- obatan  untuk  menurunkan  risiko  kanker. Tamoxifen dan raloxifene dapat  membantu menurunkan  risiko  kanker  payudara,  tetapi memiliki  beberapa  efek  samping  sehingga penting untuk menilai manfaat dan risikonya. Suatu uji klinik skala besar yang dipublikasikan pada  tahun  2015  menunjukkan  bahwa kemoprevensi tamoxifen menurunkan  risiko kanker  payudara  dan  manfaatnya  menetap dalam  10  tahun  setelah  menyelesaikan tamoxifen selama 5 tahun. 13 3.  Pembedahan  preventif  untuk  wanita dengan risiko sangat tinggi  Mastektomi preventif: mengangkat kedua  payudara  sebelum  diagnosis  kanker menurunkan  risiko  kanker  payudara  sampai dengan 97%. Adapun pertimbangan pembedahan ini adalah pemeriksaan genetik dengan hasil mutasi gen BRCA, riwayat kanker payudara dalam keluarga, biopsi menunjukkan LCIS,  dan  riwayat  kanker  payudara  pada  1 payudara.
 Ooforektomi  profilaktik:  risiko  kanker payudara  menurun  50%  atau  lebih  jika ovarium  diangkat  sebelum  menopause pada  wanita  dengan  mutasi  BRCA.  Ovarium merupakan  sumber  utama  estrogen  dalam tubuh.
Anjuran  “kelola  stres”  dimasukkan  oleh panduan  nasional  Indonesia  sebagai  salah satu  upaya  penurunan  risiko,  sedangkan oleh  ACS  hal  tersebut  tidak  masuk  dalam komponen. National Cancer Institute dan Cancer Research UK menyatakan  belum cukup  data  untuk  menyatakan  bahwa  stres dapat  menyebabkan  kanker. 14,15 Mekanisme peran stres dalam terjadinya kanker payudara masih belum diketahui pasti. 16 Beberapa studi menunjukkan  hubungan  antara  stres  dan meningkatnya  faktor  risiko  kanker,  seperti kebiasaan  merokok,  makan  berlebih,  dan kebiasaan konsumsi alkohol. 14

## Deteksi Dini
Di  Indonesia,  lebih  dari  80%  kasus  kanker payudara  didiagnosis  pada  stadium  lanjut. 10 Deteksi  dini  bertujuan  mendiagnosis  kanker payudara  lebih  awal,  sehingga  menurunkan morbiditas dan mortalitas. 9 Panduan Nasional Penanganan  Kanker  Payudara  versi  1.0  2015 menyatakan  pentingnya  upaya  pencegahan dan skrining kanker payudara. 10
Hingga  saat  ini  mammografi  masih  menjadi salah  satu  modalitas  skrining  paling  efektif yang diakui oleh berbagai kalangan medis ahli di dunia, dan bahwa manfaat skrining dengan mammografi  berbanding  lurus  dengan meningkatnya  usia, 17 namun  kontroversi efektivitas,  biaya  skrining,  dan  radiasi  juga menjadi  pertimbangan.  Komunikasi  dan keterbukaan  informasi  antara  dokter  dan pasien  sangat  penting  dalam  penentuan kapan perlu dimulai skrining.
ACS  tidak  memasukkan  pemeriksaan  klinis payudara  dan  payudara  sendiri  dalam rekomendasinya, 8 tetapi USPSTF ( US Preventive Services Task Force )  masih  memasukkan pemeriksaan  payudara  klinis  sebagai  bagian dari  skrining  dengan  catatan  bahwa  dalam praktik belum ada teknik standar pemeriksaan tersebut. 17
Dalam Panduan Nasional Penanganan Kanker Payudara versi 1.0 2015, pemeriksaan payudara berkala  masih  menjadi  bagian  deteksi  dini. 10 Pemeriksaan  klinis  masih  dapat  mendeteksi sejumlah  kasus  kanker  payudara  dengan limitasi  antara  lain  hasil  positif  palsu  yang menyebabkan  dilakukannya  pemeriksaan imaging dan  biopsi. 18 Semua  panduan  tetap menganjurkan  agar  semua  wanita  familiar dengan  payudaranya  sendiri  dan  segera melaporkan  jika  terdapat  perubahan  pada payudaranya. 8,17

## Mammografi
Mammografi  bermanfaat  untuk  mendeteksi perubahan pada payudara sebelum tanda dan gejala muncul. 5 Pada pemeriksaan ini, payudara ditekan  di  antara  2  lempengan  sehingga payudara  “memipih”. 5 Jika  hasil  pemeriksaan mammografi menunjukkan bagian abnormal yang dicurigai kanker, diperlukan biopsi untuk memastikan diagnosis. 5 Jika hasil pemeriksaan mammografi  tidak  menunjukkan  tumor, tetapi  pasien  atau  dokter  merasakan  adanya benjolan,  biasanya  dilakukan  biopsi  untuk
memastikan  bahwa  benjolan  tersebut bukan kanker, kecuali jika temuan ultrasound menunjukkan  benjolan  tersebut  adalah  kista yang kecil kemungkinannya kanker. 5 Beberapa studi  menunjukkan  bahwa  risiko  kematian karena kanker payudara turun hingga 10-25% pada  wanita  yang  melakukan  mammografi berkala  dibandingkan  pada  wanita  yang tidak. 19
Menurut  Panduan  Nasional  Penanganan Kanker Payudara versi 1.0 2015, mammografi berperan  penting  terutama  jika  ukuran tumor  kecil  atau  tidak  teraba. 10 Sensitivitas pemeriksaan  ini  bervariasi  70-80%  dengan spesifisitas  80-90%.  Namun  dalam  panduan ini,  belum  terdapat  acuan  interval  skrining dengan mammografi. 10
USPSTF setuju bahwa skrining berkala (setiap 1-2  tahun)  efektif  menurunkan  mortalitas akibat  kanker  payudara  pada  wanita  usia 40-74  tahun,  dan  lebih  bermanfaat  pada wanita usia 50-74 tahun. 17 Rentang usia 40-49 tahun  menjadi  area  ‘abu-abu’  bagi  berbagai kalangan,  mengenai  kapan  perlu  dimulainya skrining mammografi. USPSTF tidak memberikan  ketegasan  tentang  usia  yang tepat  untuk  memulai  skrining  mammografi. Namun,  mammografi  tahunan  akan  dimulai pada usia 40 tahun (juga anjuran kebanyakan asosiasi  medis;  ACS  menganjurkan  dimulai pada usia 30 tahun jika risiko tinggi) jika wanita memiliki  risiko  rata-rata  kanker  payudara, sedangkan  mammografi  setiap  2  tahun dimulai saat usia 50 tahun. 8,17
Walaupun  mammografi  dapat  menurunkan risiko  kematian,  pemeriksaan  ini  memiliki keterbatasan, yaitu: 8,9,19-21
 Ada  kemungkinan  kanker  tak  terdeteksi;
kadang-kadang  diperlukan  pemeriksaan  lain seperti biopsi, ultrasonografi.
 Hasil  positif  palsu,  sehingga  dilakukan pemeriksaan  lanjutan  termasuk  biopsi.  Hasil positif  palsu  juga  menyebabkan  kecemasan yang  tidak  perlu.  Sekitar  50%  wanita  yang melakukan  mammografi  tahunan  selama  10 tahun  memiliki  hasil  positif  palsu,  7-17%-nya akan menjalani biopsi.
 Overdiagnosis mengakibatkan terapi yang  tidak  perlu,  seperti  pembedahan, radiasi,  terapi  hormonal,  dan  kemoterapi, sehingga  menimbulkan  efek  samping  fisik dan  psikologis.  Angka  kejadian overdiagnosis sangat  bervariasi,  diperkirakan  <5%  sampai
30%.  Pajanan  radiasi.  Walaupun  terdapat kekhawatiran mengenai pajanan radiasi, dosis radiasi  untuk  mammografi  sangat  kecil  dan risikonya sangat minimal.
Beberapa kontroversi yang sering ditemukan terkait mammografi antara lain: 22-24  Hasil  penelitian  menunjukkan  variasi penurunan kematian karena kanker payudara.
 Mammografi  bukan  pemeriksaan  yang sempurna, tumor bisa tidak terdeteksi sampai stadium pertama atau lebih.
 Perbedaan  rekomendasi  dari  berbagai kalangan  medis  mengenai  saat  dimulai skrining dengan mammografi.
Wanita  yang  akan  melakukan  pemeriksaan tersebut  sebaiknya  berdiskusi  dengan dokter  terkait  manfaat,  keterbatasan,  potensi risiko,  dan  hal  lainnya  terkait  mammografi. 24 Keinginan  pasien  (dukungan  internal) dan  penjelasan  medis  terkait  manfaat  dan kerugian  deteksi  dini  tetap  harus  menjadi perhatian dan mulai dilakukan pada wanita di awal usia 40 tahun, sehingga diharapkan para wanita (sebelum usia 50 tahun) sudah dapat membuat  keputusan  (yang  matang)  saat memulai skrining. 17

## Pemeriksaan Payudara Klinis dan Pemeriksaan Payudara Sendiri
Menurut  Panduan  Nasional  Penanganan Kanker  Payudara  versi  1.0  2015,  tindakan skrining yang dapat dilakukan adalah: 10 1.  PerikSA  payuDAra  sendiRI  (SADARI): SADARI  dilakukan  oleh  wanita  mulai  usia  20 tahun  dan  dilakukan  setiap  bulan,  7-10  hari setelah hari pertama haid terakhir. Langkah-langkah melakukan SADARI, yaitu:  Awali  dengan  memandang  kedua payudara  di  depan  cermin  dengan  posisi lengan terjuntai ke bawah, kemudian tangan berkacak  pinggang.  Lihat  dan  bandingkan kedua  bentuk,  ukuran,  dan  warna  kulit payudara.  Perhatikan  apakah  ada dimpling , perubahan kulit (kemerahan, keriput,
bengkak), posisi, dan bentuk puting (masuk ke dalam atau bengkak).
 Masih  di  depan  cermin,  angkat  kedua lengan dan lihat kelainan seperti poin pertama.
 Masih  di  depan  cermin,  lihat  dan perhatikan  tanda-tanda  pengeluaran  cairan dari puting payudara.
 Berikutnya dengan posisi berbaring, raba payudara  kiri  dengan  tangan  kanan,  tangan kiri  diletakkan  di  belakang  kepala.  Demikian sebaliknya  untuk  payudara  kanan.  Gunakan ujung  jari  ke  2-4  dan  raba  payudara  dengan cara melingkar dari luar ke dalam.
2.  PerikSA  payuDAra  kliNIS  (SADANIS): SADANIS  dilakukan  oleh  petugas  kesehatan terlatih. Pemeriksaan ini dilakukan sekurangnya 3 tahun sekali atau apabila ditemukan adanya abnormalitas saat SADARI.
Panduan  terkini  dari American Cancer Society (ACS)  tidak  merekomendasikan  pemeriksaan payudara  klinis  dan  pemeriksaan  payudara sendiri  karena  masih  terbatasnya  bukti klinis  dan  peningkatan  hasil  positif  palsu. 6,8 Walaupun terdapat proporsi bermakna kanker payudara  yang  terdeteksi  sendiri,  kontribusi relatif  pemeriksaan  sendiri  secara  sistematik dibandingkan  temuan  tidak  disengaja masih  belum  diketahui  pasti. 6 Namun,  ACS menyebutkan  bahwa  semua  wanita  harus mengetahui bentuk payudaranya sendiri dan segera melaporkan setiap perubahan bentuk pada dokter. 8
Berbeda dengan ACS dan USPSTF, Indonesia masih  memasukkan  SADARI  dan  SADANIS sebagai bagian dari skrining. Hal ini mungkin karena  SADARI  termasuk  pemeriksaan yang  tidak  membutuhkan  biaya  dan dapat  dilakukan  oleh  semua  wanita  mulai usia  20  tahun.  Sedangkan  mammografi membutuhkan biaya dan fasilitas yang belum tersedia  di  setiap  fasilitas  kesehatan.  Perlu dipertimbangkan peran edukasi dari petugas kesehatan  untuk  meningkatkan awareness dan  langkah-langkah  pemeriksaan.  SADANIS
Tabel. Perbandingan rekomendasi menurut USPSTF dan ACS 8,17
USPSTf AcS Skrining Mammografi Usia  40-49  tahun:  setiap  2  tahun  (bersifat individual) Usia  40-44  tahun:  setiap  tahun  (bersifat individual) Usia 50-74 tahun: setiap 2 tahun Usia 45-54: setiap 2 tahun Usia ≥75 tahun: tidak direkomendasikan Usia ≥55 tahun: setiap 1-2 tahun (berdasarkan diskusi pasien dan dokter) Keterangan Evidence skrining  mammografi  pada  usia  ≥75 tahun belum adekuat.
melibatkan petugas kesehatan terlatih, dapat turut  membantu  peningkatan awareness ataupun menemukan abnormalitas payudara.

## SIMPULAN
Kanker  payudara  termasuk  kanker  yang sering dijumpai baik di negara maju maupun di  Indonesia.  Penyakit  ini  umumnya  tidak menimbulkan gejala terutama jika ukurannya masih  kecil.  Oleh  karena  itu,  perlu  dilakukan deteksi  dini  kanker  payudara  dengan mammografi,  pemeriksaan  payudara  sendiri,
pemeriksaan payudara klinis dengan berbagai pertimbangan dan kondisi individual. Semua  wanita  di  awal  usia  40  tahun  harus mengetahui  manfaat,  keterbatasan,  dan potensi  risiko  berkaitan  dengan  skrining kanker payudara dengan mammografi seperti penurunan  risiko  kematian,  adanya  hasil positif  palsu,  overdiagnosis,  ketersediaan fasilitas,  dan  sebagainya.  Dengan  adanya kontroversi  dari  berbagai  kalangan  medis mengenai  manfaat  serta  potensi  risiko  dari pemeriksaan  mammografi,  komunikasi,  dan
keterbukaan  informasi  antara  dokter  dan pasien  sangat  penting  untuk  memutuskan kapan  dimulainya  skrining  berkala.  Selain  itu, semua  wanita  harus  mengetahui  payudara yang  normal,  yaitu:  tidak  terdapat  benjolan pada  payudara,  ketiak,  dan  sekitarnya,  tidak terdapat  perubahan  bentuk  payudara  dan kulit  payudara,  tidak  ada  cairan  yang  keluar dari  payudara  selain  air  susu  saat  menyusui; dan  segera  melaporkan  setiap  perubahan payudara pada dokter.

## DAfTAr PUSTAKA:
1.  Jemal A, Bray F, Center MM, Ferlay J, Ward E, Forman D. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin. 2011;61:69-90.
2.  Jemal A, Center MM, DeSantis C, Ward EM. Global patterns of cancer incidence and mortality rates and trends. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2010;19:1893-907.
3.  Tjindarbumi D, Mangunkusumo R. Cancer in Indonesia, present and future. Jpn J Clin Oncol. 2002;32(Suppl 1):17-21.
4.  GLOBOCAN 2012: Estimated cancer incidence, mortality and prevalence worldwide in 2012. International Agency for Research on Cancer [Internet]. 2016 [cited 2016 May 27]. Available from: http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_population.aspx
5.  American  Cancer  Society.  Breast  cancer  [Internet].  2016  Feb  22  [cited  2016  May  27].  Available  from:  http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/ webcontent/003090-pdf.pdf
6.  Oeffinger KC, Fontham ETH, Etzioni R, Herzig A, Michaelson JS, Shih YCT, et al. Breast cancer screening for women at average risk 2015 guideline update from the American Cancer Society. JAMA. 2015;314(15):1599-614.
7.  International Agency for Research on Cancer. GLOBOCAN 2012: Estimated cancer incidence, mortality and prevalence worldwide in 2012. Prediction [Internet]. 2016 [cited 2016 May 26]. Available from: http://globocan.iarc.fr/old/burden.asp?selection_pop=90360&Text-p=Indonesia&selection_cancer=3152&Text-c=Breast &pYear=3&type=0&window=1&submit=%C2%A0Execute%C2%A0
8.  American Cancer Society. Breast cancer prevention and early detection [Internet]. 2015 Oct 20 [cited 2016 May 27]. Available from: http://www.cancer.org/acs/ groups/cid/documents/webcontent/003165-pdf.pdf
9.  American Cancer Society. Breast cancer facts & figures 2015-2016 [Internet]. 2015 [cited 2016 May 27]. Available from: www.cancer.org/acs/groups/content/@ research/documents/document/acspc-046381.pdf
10.  Komite Nasional Penanggulangan Kanker. Panduan nasional penanganan kanker: Kanker payudara [Internet]. 2015 [cited 2016 May 30]. Available from: http:// kanker.kemkes.go.id/guidelines/PPKPayudara.pdf
11.  Kementerian Kesehatan. Program nasional gerakan pencegahan dan deteksi dini kanker leher rahim dan kanker payudara [Internet]. 2015 Apr 21 [cited 2016 May 30]. Available from: http://pptm.depkes.go.id/cms/frontend/ebook/Buku_Panduan_Pelaksanaan_IVA-SADANIS_2015.pdf
12.  National Cancer Institute. BRCA1 and BRCA2: Cancer risk and genetic testing [Internet]. 2015 Apr 1 [cited 2016 June 22]. Available from: http://www.cancer.gov/ about-cancer/causes-prevention/genetics/brca-fact-sheet#q6
13.  Cuzick J, Sestak I, Cawthorn S, Hamed H, Holli K, Howell A, et al. Tamoxifen for prevention of breast cancer: Extended long-term follow-up of the IBIS-I breast cancer prevention trial. Lancet Oncol. 2015;16:67-75.
14.  National Cancer Institute. Psychological stress and cancer [Internet]. 2012 Dec 10 [cited 2016 June 3]. Available from: http://www.cancer.gov/about-cancer/coping/ feelings/stress-fact-sheet
15.  Cancer Research UK. About cancer: Stress [Internet]. 2016 May 12 [cited 2016 June 3]. Available from: http://www.cancerresearchuk.org/about-cancer/causes-of- cancer/cancer-controversies/stress
16.  Antonova L, Aronson K, Mueller CR. Stress and breast cancer: From epidemiology to molecular biology. Breast Cancer Res. 2011;13:208.
17.  Siu AL. Screening for breast cancer: U.S. Preventive services task force recommendation statement. Ann Intern Med. 2016;164:279-96. 18.  U.S. Preventive Services Task Force. Screening for breast cancer: U.S. preventive services task force recommendation statement. Ann Intern Med. 2009;151:716-26. 19.  Breast cancer screening: Benefits and harms. JAMA. 2014;312(23):2585. 20.  Starting M. Mammography screening for breast cancer. N Engl J Med. 2012;367:31.
21.  National Cancer Institute. Breast cancer screening (PDQ®)-Health professional version [Internet]. 2016 March 4 [cited 2016 May 27]. Available from: http://www. cancer.gov/types/breast/hp/breast-screening-pdq
22.  Herschorn SD. Current controversies in screening mammography. Cancer Cytopthology 2014;122(8):559-60.
23.  McTiernan A. Recent controversies in mammography screening for breast cancer. Medscape [Internet]. 2002 [cited 2016 May 31]. Available from: http://www. medscape.com/viewarticle/430076
24.  The Breast Cancer Deadline. Mammography for breast cancer screening [Internet]. 2011 [cited 2016 May 31]. Available from: http://www.breastcancerdeadline2020. org/breast-cancer-information/breast-cancer-information-and-positions/mammography-for-breast-cancer.pdf

## LAMPIRAN

## Perhitungan Risiko Kanker Payudara (Gail model)
Perkirakan risiko kanker payudara anda dengan menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut (halls.md/breast/risk.htm.)
1.  Berapa orang di dalam keluarga Anda (saudara perempuan, anak perempuan atau ibu Anda) yang mengalami kanker payudara? a.  Tidak ada
b.  1 orang
c.  2 orang atau lebih
2.  Berapa kali Anda pernah menjalani biopsi payudara?
a.  Tidak pernah
b.  Satu kali
c.  Dua kali atau lebih
3.  “Jinak” berarti tidak ada kanker. Apakah Anda pernah menjalani biopsi dengan hasil “hiperplasi atipikal”?
a.  Tidak pernah atau tidak tahu
b.  Bukan hiperplasia atipikal
c.  Ya, pernah biopsi dengan hasil hiperplasia atipikal
4.  Pada usia berapa Anda mulai mengalami siklus mentruasi?
a.  ≥14 tahun
b.  12-13 tahun
c.  ≤11 tahun
5.  Pada usia berapakah Anda melahirkan anak pertama?
a.  ≤19 tahun
b.  20-24 tahun
c.  25-29 tahun
d.  ≥30 tahun
e.  Tidak pernah melahirkan
6.  Berapakah usia Anda?
… tahun
7.  Ras saya adalah:
a.  Tidak disebutkan
b.  Kulit hitam
c.  Kulit putih (Kaukasia)