## Perbedaan Nilai Total
Thrombocyt Count (TC), Platelet Distribution Width (PDW) dan Mean Platelet Volume (MPV) pada Penderita Chronic Renal Failure (CRF)

## Tanpa Hemodialisa dan dengan Hemodialisa
1
2

## Indrawan Guruh Adi , Purwanto Adhipireno
Latar  belakang  : Pasien  dengan  penyakit  ginjal  kronis  memiliki resiko  kehilangan  darah  yang  disebabkan  disfungsi platelet.Penyebab lain adalah proses terapi hemodialisis. Tujuan penelitian ini, membuktikan adanya perbedaan Total Thrombocyt Count (TC), Platelet Distribution Width (PDW) dan Mean Platelet Volume (MPV)  antara  penderita  CRF  tanpa  dan  dengan hemodialisa,  sehingga  dapat  mengoptimalkan  parameter pemeriksaan hematologi otomatis yang sering dilakukan dengan memanfaatkan  indek  trombosit  sebagai  parameter  prognostik tingkat keparahan penyakit.
Metode  : Sampel  darah  EDTA  72  penderita  CRF  berusia 8–80  tahun,  yang  dirawat di  RSUP  Dr.  Kariadi,  bulan  November 2015  –  April  2016,  diperiksa complete  blood  count (CBC) menggunakan  hematologi analyzer metode  flowcitometri Cell–Dyn Sapphire . Hasil pemeriksaan masing-masing kelompok di analisis menggunakan Uji Statistik One Way Anova . Hasil  : Hasil  penelitian  pada  2  kelompok  diagnosis  didapatkan rerata nilai TC kelompok HD 177,93 ± 79,52, kelompok Non HD 244,11  ±  111,98.  Rerata  PDW  kelompok  HD  14,78  ±  2,72, kelompok  Non HD 14,24 ± 2,48 dan rerata MPV kelompok  HD 7,90 ± 1,50 , kelompok Non HD 8,43 ± 2,05. Perbedaan nilai TC yang signifikan CRF non HD dengan HD ( p <0,001) Nilai TC kelompok CRF Non HD lebih tinggi secara bermakna dibandingkan kelompok CRF dengan HD. Nilai TC menurun sesuai tingkat keparahan CRF. Hasil penelitian ini menunjukkan perbedaan nilai TC secara bermakna antara kelompok pasien CRF non HD da dengan HD ( p <0,05). Simpulan : Nilai TC  berbeda secara  bermakna antara  kelompok pasien CRF Non HD dengan pasien CRF dengan HD. TC menurun sesuai  dengan  tingkat  keparahan  CRF  dan  dapat  digunakan sebagai petanda tingkat keparahan CRF.
Kata  kunci  : Chronic  Renal  Failure,  Hemodialisa,  Total  Count Thrombocyt, Mean Platelet Volume, Platelet Distribution Width
1 PPDS Bagian Patologi Klinik, Fakultas Kedokteran,Universitas Diponegoro, Semarang
2 Bagian Patologi Klinik, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro, Semarang

## Abstrak
Background  : Patients  with  chronic  kidney  disease  have  an increased risk of blood loss caused by platelet dysfunction. Other causes,especially hemodialysis. The purpose of this study to prove the difference Total Thrombocyt Count (TC), Platelet Distribution Width (PDW) and Mean platelet volume (MPV) patients with CRF without and with hemodialysis, which is expected to optimize the parameters  inspection  automated  hematology  which  is  often done  by  utilizing  platelets  index  as  a  prognostic  parameters  of disease severity.
Methods : Blood samples EDTA 72 CRF patients aged 8-80 years, in various stages of being treated at Dr. Kariadi Central Hospital in November  2015  –  April  2016,  the  examination  complete  blood count (CBC) using a hematology analyzer flowcitometri method Cell–Dyn Sapphire. The results of the examination of each group was analyzed using One Way Anova Test Statistics.
Results : The study of two groups of diagnoses obtained a mean value  of  TC  HD  group  177.93  ±  79.52,  Non–HD  group  244.11  ± 111.98. The mean PDW HD group 14.78 ± 2.72. Groups Non HD 14.24 ± 2.48 and the average MPV HD group 7.90 ± 1.50, 8.43 ± HD Non  groups  of  2.05.  TC  significant  value  differences  between patient CRF without and with HD ( p <0.001) Value without HD TC CRF group was significantly higher than the group of CRF with HD. TC  value  decreases  as  the  severity  of  CRF.  The  results  showed differences  in  the  value  of  TC  significantly  between  groups  of patients CRF without and with HD ( p <0.05).

## Abstract
Difference of total value Thrombocyte Count (tc), Platelet Distribution Width (PDW) and Mean Platelet Volume (MPV) in patients Chronic Renal Failure (crf) without hemodialisa and with hemodialisa

## Original Article

## Medica Hospitalia

## PENDAHULUAN
Gagal ginjal terjadi ketika ginjal tidak mampu berfungsi secara normal. Ada dua jenis gagal ginjal yaitu akut dan kronis. Gagal ginjal akut memiliki onset mendadak, dan berpotensi  reversibel.  Sedangkan  gagal  ginjal  kronis berlangsung  perlahan-lahan  selama  setidaknya  tiga bulan  dan  dapat  menyebabkan  gagal  ginjal  permanen. Penyakit ginjal kronis biasanya disebabkan oleh penyakit jangka  panjang,  seperti  hipertensi  dan  diabetes,  yang secara perlahan merusak ginjal dan mengurangi fungsi
1 ginjal  dari  waktu  ke  waktu.   Penyakit  Gagal  Ginjal Kronik  (CRF)  merupakan  suatu  proses  patofisiologi dengan  etiologi  yang  beragam,  mengakibatkan penurunan  fungsi  ginjal  yang  progresif,  dan  pada umumnya berakhir dengan keadaan klinis yang ditandai dengan  penurunan  fungsi  ginjal  yang irreversible ,  pada suatu derajat yang memerlukan terapi pengganti ginjal yang  tetap,  berupa  dialisis  atau  transplantasi  ginjal. Akibat fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein  (yang  normalnya  dieksresikan  melalui  urine) tertimbun  dalam  darah.  Terjadi  uremia  dan mempengaruhi  setiap  sistem  tubuh,  semakin  banyak timbunan  produk  sampah,  maka  gejala  akan  semakin berarti. Banyak permasalahan yang muncul pada ginjal sebagai  akibat  dari  penurunan  glomerolus,  yang menyebabkan penurunan clearens substansi darah yang 1,2 seharusnya dibersihkan oleh ginjal.
Thrombopoetin  merupakan hormon glikoprotein yang  diproduksi  khususnya  didalam  hati  dan  ginjal, yang  berfungsi  meregulasi  produksi  trombosit  oleh sumsum tulang dan diferensiasi megakariosit, sehingga sel  sumsum  tulang  akan  membentuk  trombosit  yang banyak.  Sebagian  kecil  thrombopoetin  diproduksi  oleh otak  dan  testes.  Thrombopoetin  disintesis  dan  secara
3 cepat dilepaskan seperti layaknya erytropoiesis.  Pasien dengan  penyakit  ginjal  kronis  memiliki  resiko kehilangan  darah  yang  disebabkan  oleh  disfungsi platelet.  Penyebab  lain  kehilangan  darah  pada  pasien gagal ginjal kronis ini adalah dari proses terapi dialisis, terutama hemodialisis. Hemodialisa adalah terapi yang bertujuan untuk menggantikan fungsi ginjal yang rusak. Gagal  ginjal  tahap  akhir,  apapun  etiologinya, memerlukan  pengobatan  khusus  yang  disebut pengobatan  atau  terapi  pengganti  (TP)  yaitu 4,5 hemodialisa.   Disfungsi  platelet  menjadi  faktor  utama terjadinya  perdarahan  pada  pasien  dengan  penyakit
ginjal  kronik.  Disfungsi  platelet  dapat  terjadi  karena kelainan intrinsik dari platelet serta gangguan interaksi platelet–pembuluh  darah.  Disfungsi  platelet  dapat disebabkan  karena uremic  toxin pada  pasien  penyakit ginjal  tahap  lanjut.  Respon  normal  pada  perdarahan yaitu  aktivasi  platelet, recruitment ,  adhesi  dan  agregasi menjadi tidak efektif pada pasien dengan penyakit ginjal kronik. Terapi dialisis dapat mengurangi disfungsi dan kelainan  dari  platelet,  namun  tidak  menghilangkan
3 resiko dari perdarahan.
Parameter  hasil  pemeriksaan  darah    rutin  yang kita lakukan belum dimanfaatkan secara optimal dalam memperkirakan  progresivitas  suatu  penyakit, khususnya  pada  kasus  CRF,  seperti  parameter  indeks trombosit  yaitu Total  Thrombocyt  Count (TC), Platelet Distribution  Width (PDW), Mean  Platelet  Volume (MPV) dan Platelet  –  Large  Corpuscular  Ratio (P–LCR).  Index trombosit seperti TC, MPV, PDW dan P–LCR telah diteliti sebagai petanda fungsi dan aktifitas platelet yang dapat diukur menggunakan analyser hematologi. MPV adalah parameter yang mengukur ukuran atau volume rata-rata trombosit  dan  dapat  digunakan  sebagai  prediktor independen adanya suatu proses perdarahan serta dapat menggambarkan  aktifitas  sumsum  tulang.  Korelasi antara  jumlah  trombosit  dan  index  trombosit  dengan perdarahan  dan  keparahan  penyakit  berpotensi  dapat memprediksi outcome suatu  penyakit.  PDW  adalah rentang  atau  lebar  distribusi  trombosit  yang menunjukkan  variasi  ukuran  trombosit  yang  beredar dalam  darah  perifer,  trombosit  muda  berukuran  lebih besar, sedangkan trombosit tua mempunyai ukuran yang lebih  kecil  seiring  dengan  makin  bertambahnya  usia trombosit.  PDW  dapat  digunakan  untuk  membedakan antara  trombositosis  reaktif  dan  trombositosis  yang disebabkan oleh kelainan mieloproliferatif, immaturitas juga  untuk  membedakan  trombositopenia  akibat kerusakan trombosit atau akibat penurunan produksi.

## METODE

## Sampel Penelitian
Penelitian  ini  melibatkan  72  sampel  darah  EDTA penderita Chronic renal failure 8–80 tahun, dari berbagai stage  dan  etiologi,  yang  dirawat  di  RSUP  Dr.  Kariadi Semarang  antara bulan November 2015 – April 2016 dan dilakukan  pemeriksaan complete  blood  count (CBC) metode flowcitometri Cell–Dyn Sapphire . Kriteria eksklusi

## Medica Hospitalia
| Vol. 5, No. 1, Mei 2018
Conclusion : TC values significantly different between groups of patients with CRF Non–HD with a group of CRF patients with HD. TC decreased according to the severity of CRF. TC can be used as a marker for the severity of CRF.
Keywords  : Chronic  Renal  Failure,  Hemodialysis,  Total  Count Thrombocyt, Mean platelet volume, Platelet Distribution Width
penelitian  ini  adalahpasien  keganasan,  kelainan hematologi  lainnya,  infeksi  atau  penyakit  lain  yang mengganggu fungsi sumsum tulang dan atau trombosit serta mengkonsumsi obat-obat yang mengganggu fungsi sumsum tulang dan atau trombosit.
Penelitian  ini  dilakukan  selama  6  bulan, Ethical clearance diperoleh dari institusi  Komite Etik  Penelitian Kedokteran  dan  Kesehatan,  Fakultas  Kedokteran Universitas  Diponegoro  Semarang,  dengan  no. 479/EC/FK–RSDK/2016.

## Analisis Data
Hasil  penghitungan  nilai  TC,  PDW  dan  MPV  pada berbagai  kelompok  penderita Chronic  renal  failure dilakukan  analisis  menggunakan  program  komputer, perhitungan  deskriptif  (distribusi,  frekuensi,  rerata) kemudian  dilakukan  uji  normalitas  data Independent t–test dan Mann Whitney test didapatkan hasil distribusi data  normal,  kemudian  dilakukan  Uji  Beda One  Way Anova . Nilai p dianggap bermakna jika p < 0,05.

## HASIL
Penelitian  terhadap  72  pasien  laki-laki  maupun perempuan penderita Chronic renal failure yang dirawat di  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang,    didapatkan  72  pasien penderita chronic renal failure yang terdiri dari 36 pasien (50%) menderita CRF stage I–IV karena berbagai etiologi yang  tidak  mendapatkan  terapi  Hemodialisa  dan sebanyak  36  pasien  (50%)  terdiagnosis  CRF  stage  V (ESRD)  yang  mendapat  terapi  Hemodialisa.  Diagnosis tersebut ditegakkan menurut kriteria NKF–KDOQI, 2002
berdasarkan kriteria klinis dan kriteria laboratorium.
Tabel  1  menunjukkan  bahwa  dari  jumlah  total pasien  yang  diteliti,  usia  rata-rata  pasien  CRF  tanpa Hemodialisa adalah 51,75 tahun (± 16,674), 2 diantaranya berusia 8 dan 9 tahun. Sedangkan usia rata-rata pasien CRF dengan Hemodialisa adalah 48,58 tahun (± 12,998), 1 diantaranya berusia 79 tahun.
Tabel  2  menunjukkan  bahwa  dari  jumlah  total pasien yang diteliti, pasien laki-laki sebanyak 37 pasien (16  penderita  CRF  tanpa  HD  dan  21  penderita  CRF dengan  HD),  pasien  perempuan  sebanyak  35  pasien (20  penderita  CRF  tanpa  HD  dan  15  penderita  CRF dengan HD).
Tabel  3  menunjukkan  gambaran  nilai  TC,  PDW dan MPV pada kedua kelompok penderita Chronic Renal Failure.  Perbedaan  nilai  rerata  indeks  trombosit  yang signifikan  didapatkan  pada  nilai  TC  antara  CRF  tanpa hemodialisa dan CRF dengan hemodialisa ( p <0,001).
Hasil  penelitian  pada  2  kelompok  diagnosis didapatkan rerata nilai TC 177,93 ±79,52 pada kelompok HD vs 244,11 ± 111,98 pada kelompok Non HD. Rerata nilai PDW 14,78 ± 2,72 pada kelompok HD vs 14,24 ± 2,48 pada pasien Non HD. Rerata nilai MPV  7,90 ± 1,50 pada kelompok  HD  vs  8,43  ±  2,05  pada  kelompok  Non  HD. Hal ini menunjukkan penurunan nilai TC seiring tingkat keparahan penyakit. Berdasarkan analisis statistik antara CRF  non  HD  dengan  CRF  dengan  HD  didapatkan perbedaan nilai TC yang signifikan antara CRF non HD dengan CRF dengan HD  ( p <0,05) (Tabel 4).
Perbedaan Nilai Total Thrombocyt Count (TC), Platelet Distribution Width (PDW) dan Mean Platelet Volume (MPV) pada Penderita Chronic Renal Failure (CRF) Tanpa Hemodialisa dan dengan Hemodialisa
Kelompok TABEL 1 Karakteristik Umur Hemodialisa Total Non Hemodialisa 51,75 ± 16,674 50,17 ± 14,929 48,58 ± 12, 998 Umur 52,5 (8 – 79) 51,5 (8 – 79) 50 (27 – 79) Mean ± SD Median (Min – Maks) Jenis Kelamin TABEL 2 Karakteristik Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Kelompok Hemodialisa 15 21 n 41,7 58,3 % Non Hemodialisa 20 16 n 55,6 44,4 % Total 35 37 n 48,6 51,4 %

## DISKUSI
Trombosit  berperan  pada  proses  hemostasis, penyembuhan  luka  dan  infeksi.  Trombositopenia merupakan  manifestasi  umum  yang  sering  ditemukan pada  pasien-pasien  dengan  kondisi  kritis  yang  terjadi akibat  penurunan  pembentukan,  penggunaan  atau 1 kerusakan trombosit berlebihan.
Thrombopoietin,  suatu  ligan  reseptor  faktor pertumbuhan  megakariosit,  saat  ini  dikenal  sebagai regulator  humoral  utama  produksi  megakariosit  dan t r o m b o s i t .   T h r o m b o p o i e t i n   m e m p e n g a r u h i pertumbuhan megakariosit mulai dari sel induk sampai
3 produksi trombosit.
Pada stadium paling dini penyakit ginjal kronik, terjadi kehilangan daya cadang ginjal (renal reserve) , pada
keadaan LFG (laju filtrasi glomerulus) masih normal atau meningkat.  Kemudian  secara  perlahan  akan  terjadi penurunan fungsi nefron yang progresif, yang ditandai dengan  peningkatan  kadar  urea  dan  kreatinin  serum. Pada LFG sebesar 60%, pasien masih belum merasakan keluhan tapi sudah terjadi peningkatan kadar urea dan kreatinin  serum.  Pada  LFG  30%,  mulai  terjadi  keluhan seperti  nokturia,  badan  lemah,  mual,  nafsu  makan kurang,  dan  penurunan  berat  badan.  Pada  LFG  <30% pasien  memperlihatkan  gejala  dan  tanda  uremia  yang nyata, seperti anemia, peningkatan tekanan darah, mual dan sebagainya. Sedangkan pada LFG 15% akan terjadi gejala  dan  komplikasi  yang  lebih  serius  antara  lain dialisis atau transplantasi ginjal.
Ketika  gangguan  ini  berkepanjangan  dan memasuki  fase  kronis,  sekresi  eritropoietin  dan
Medica Hospitalia | Vol. 5, No. 1, Mei 2018
Variabel TABEL 3 Hasil analisis uji One Way Anova , TC, PDW dan MPV pada penderita Chronic renal failure tanpa hemodialisa dan Chronic renal failure dengan Hemodialisa Hb Non Hemodialisa Hemodialisa Shapiro–Wilk
p
Mean ± SD Median (Min – Maks) tranf
Keterangan
TC PDW MPV Non Hemodialisa Non Hemodialisa Non Hemodialisa Hemodialisa Hemodialisa Hemodialisa
8,78 ± 1,32 9,55 ± 2,30 177,93 ± 79,52 14,78 ± 2,72
7,90 ± 1,50 244,11 ± 111,98
14,24 ± 2,48 8,43 ± 2,05 0,199 0,181 0,074 0,625 0,004 0,000 0,000 8,45 (6,7 – 12,3)) 8,9 (5,2 – 16,2) 160 (10,7 – 407) 15,55 (9,4 – 20,1) 7,81 (5,17 – 10,8) 212 (104 – 629) 15,4 (9,2 – 18,4) 8,34 (5,65 – 16,7) – – 0,092 0,000 0,010
0,612
0,823 0,000 0,025 Normal Normal
Tidak Normal Tidak Normal Normal Normal Tidak Normal Tidak Normal Variabel TABEL 4 Keterangan Hasil Uji Beda Hb, TC, PDW dan MPV berdasarkan Kelompok HD dan Non HD Hb PDW TC MPV Keterangan p £ 0,008 £ 0,290 £ 0,350 ¥ 0,091 Signifikan Tidak Signifikan Tidak Signifikan Tidak Signifikan ¥ Independent t–test £ Mann Whitney test
thrombopoietin  oleh  organ  ini  menurun  dan m e t a b o l i s m e   z a t   b e r a c u n   t e r a k u m u l a s i   d a n menyebabkan  perubahan  hematologi  yang  meliputi penurunan HCT, MCV, RBC dan jumlah trombosit. Pada uremia  dilaporkan  terjadi  gangguan  pada  fungsi trombosit. Produksi prostasiklin dalam pembuluh darah akan meningkat, dan  kadar ureum berlebih dalam darah akan  menjadi  vasodilator  potensial  dan  antagonis 2,6,7 agregasi trombosit.
Hasil penelitian menunjukkan perbedaan nilai TC yang bermakna antara kelompok pasien CRF tanpa HD dengan pasien CRF dengan HD ( p <0,05).
Telah diamati bahwa jumlah trombosit menurun (Tabel-1) pada pasien gagal ginjal kronis. ( p <0,0001, yang signifikan).  Erythropoietin  mempotensiasi  efek megakaryocyte  colony  stimulating  factor , acetylhydrolase (PAF–AH) dan paraoxonase (PON1). Pada penyakit ginjal kronis,  gangguan  sekresi  erythropoietin  menyebabkan penurunan  jumlah  trombosit.  Deteksi  reseptor  untuk erythropoietin  di megakaryocytes dimengerti,  karena tingkat  erythropoietin  dapat  mempengaruhi  tingkat trombosit  dan  karena  homologi  yang  luas  antara erythropoietin  dan  thrombopoietin,  erythropoietin bertindak sebagai regulator humoral utama dari massa
trombosit.  Pada  pasien  dengan  penyakit  ginjal  kronis yang  diobati  dengan  erythropoietin  (EPO),  terjadi peningkatan  kecil  dalam  jumlah  trombosit,  rata-rata sekitar  30.000  per  mikroliter.  Penurunan  jumlah trombosit  pada  pasien  dengan  penyakit  ginjal  kronis menyebabkan waktu perdarahan berkepanjangan.
Penelitian  ini  sesuai  dengan  penelitian  dan  teori yang  ada  sebelumnya  oleh  Suresh, et  al dalam penelitiannya mengungkapkan bahwaterjadi perubahan hematologi pada penderita CRF yaitu penurunan Hb dan 2 TC.
Penelitian  ini  masih  memiliki  kelemahan  karena tidak  membahas  indeks  trombosit  terhadap  berbagai tingkatan CRF lainnya sebagai pembanding serta tidak mengikutsertakan hasil pemeriksaan konfirmasi manual sediaan  apus  darah  tepi  sebagai  variabel  penelitian, Penelitian  ini  bersifat cross  sectional tanpa  mengikuti perkembangan  penyakit  masing-masing  subyek penelitian, sehingga tidak dapat ditentukan ada tidaknya perbedaan  nilai  indeks  trombosit  antara  saat  masuk Rumah Sakit dengan perkembangan selanjutnya sesuai tingkat keparahan penyakit  atau kondisi pasien pulang, sehingga masih perlu dilakukan penelitian lebih lanjut.
18.00 16.00 14.00 12.00 8.00 6.00 HD Non HD Kelompok 10.00 H b 66 21.00 18.00 15.00 9.00 HD Non HD Kelompok 12.00 P D W 18.00 16.00 14.00 12.00 8.00 6.00 HD Non HD Kelompok 10.00 M P V 69 37 600.00 400.00 200.00 0.00 HD Non HD Kelompok TC 43 27
Gambar 1. Perbandingan Hb,TC,PDW dan MPV pada Kelompok Penderita CRF tanpa HD dan Penderita CRF dengan HD
Perbedaan Nilai Total Thrombocyt Count (TC), Platelet Distribution Width (PDW) dan Mean Platelet Volume (MPV) pada Penderita Chronic Renal Failure (CRF) Tanpa Hemodialisa dan dengan Hemodialisa

## SIMPULAN
Perbedaan signifikan nilai TC didapatkan antara kedua kelompok penderita CRF sesuai tingkat keparahan dan derajat  penyakit.  Nilai  TC  pada  pasien  CRF  dengan hemodialisa lebih rendah dibandingkan dengan pasien CRF  tanpa  hemodialisa.  Rendahnya  jumlah  trombosit, dapat  digunakan  sebagai  salah  satu  faktor  predictor outcome suatu penyakit.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Frances K Widmann, Tinjauan Klinis Atas Hasil Pemeriksaan Laboratorium, EGC, ed.9. 2000.
3. Harrison  P.  Platelet  Function  Analysis.  Elsevier.2005;  19: 111–23
2. Suresh, et al , Hematological Changes in Chronic Renal Failure, International   Journal of Scientific and Research Publications, Volume  2,  Issue  9,  September  2012,  ISSN  2250–3153, www.ijsrp.org
4. Jackson  SP.  The  growing  complexity  of  platelet a g g r e g a t i o n . 2 0 0 7 ;   1 0 9 : 5 0 8 7 – 9 5 .   A v a i l a b l e   f r o m : h t t p : / / b l o o d j u r n a l . h e m a t o l o g y l i b r a r y . o r g / c o n t e n t /109/1205087.full
5. Lubis  AJ,  2006.  Dukungan  soal  pada  pasien  gagal  ginjal terminal  yang  melakukan  terapi  hemodialisis.  Fakultas P s i k o l o g i   U S U .   A v a i l a b l e   f r o m : http://www.library.usu.ac.id/download/fk/06010311.pdf [accesed 3 jan 2014]
6. Melti  T,Arthur  M, et  al .  Hubungan  Antara  Derajat  Penyakit Ginjal  Kronik  Dengan  Nilai  Agregasi  Trombosit  Di  RSUP Prof.Dr.R.D.Kandau  Manado  (Jurnal  e-Biomedik  (eBM), Volume 2, Nomor 2, Juli 2014
7. Suwitra  K.  Penyakit  ginjal  kronik.  Dalam:  Sudoyo  Aru  W, Setiyohadi  Bambang,  Alwi  Idrus.  Editors:  Buku  Ajar  Ilmu Penyakit  Dalam.  Jilid  II,  Edisi  V.  Jakarta.  Interna publishing;2009.h.1036 University Press,1997

## Medica Hospitalia
| Vol. 5, No. 1, Mei 2018