## Artikel Penelitian

## EFEKTIFITAS PENEMUAN KASUS BARU TUBERKULOSIS BERDASARKAN WAKTU PENGAMBILAN SPUTUM: STUDI KASUS DI KOTA TARAKAN, PROVINSI KALIMANTAN UTARA
1 Fitri, 2* Sulidah
1 Dinas Kesehatan Kota Tarakan, Kalimaantan Utara
2 Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Borneo Tarakan *Email: sulidah06@gmail.com

## Abstrak
Tujuan: Penemuan kasus TBC terkonfirmasi bakteriologis merupakan kunci untuk memutus rantai penularan tuberkulosis  di  masyarakat.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  menguji  efektivitas  waktu  pengambilan  sputum terduga tuberkulosis pada penemuan kasus baru terkonfirmasi bakteriologis di Kota Tarakan.
Metode: Penelitian ini menggunakan desain pra eksperimental static group comparison . Populasi penelitian sebesar  79  orang  yang  merupakan  terduga  tuberkulosis  kontak  serumah  dan  kontak  erat  dengan  pasien tuberkulosis  terkonfirmasi  bakteriologis.  Seluruh  populasi  digunakan  sebagai  sampel    penelitian  dan  dibagi dalam  dua  kelompok  berdasarkan  waktu  pengambilan  sputum,  yaitu  pengambilan  sputum  pagi  sebesar  39 responden  dan  kelompok  pengambilan  sputum  sewaktu  sebesar  40  responden.  Kedua  kelompok  sampel diperiksa  dengan  alat  tes  cepat  molekuler  ( Genexpert )  Pengumpulan  data  menggunakan  lembar  observasi dengan skala Guttman . Analisis data dilakukan dengan menggunakan uji Mann Whitney U-Test.
Hasil: Penelitian  ini  menghasilkan  temuan  kasus  baru  tuberkulosis  terkonfirmasi  bakteriologis  sebanyak  5 kasus dari kelompok pengambilan sputum pagi dan 2 kasus dari kelompok pengambilan sputum sewaktu. Hasil analisis statistic diperoleh p-value 0,134 (α > 0,05).
Simpulan: Secara statistik tidak terdapat perbedaan efektifitas penemuan kasus baru tuberculosis terkonfirmasi bakteriologis;  tetapi  penelitian  ini  juga  membuktikan  kuantitas  temuan  kasus  baru  yang  lebih  besar  pada pengambilan sputum pagi dibandingkan sputum sewaktu.
Kata kunci: Konfirmasi bakteriologis; penemuan kasus baru; sputum; tuberkulosis.

## Abstract
Aim: The discovery of bacteriologically confirmed TB cases is key to breaking the chain of TB transmission in the  community.  This  study  aims  to  test  the  effectiveness  of  the  timing  of  suspected  TB  sputum  collection  in detecting new bacteriologically confirmed cases in Tarakan City.
Method: This study used a quantitative design with a pre-experimental static group comparison approach. The research  population  consisted  of  79  individuals  who  were  household  contacts  and  close  contacts  of bacteriologically confirmed TB patients. The entire population was used as the research sample and divided into  two  groups  based  on  the  timing  of  sputum  collection:  a  morning  sputum  collection  group  with  39 respondents and a spot sputum collection group with 40 respondents. Data collection used observation sheets with Guttman scale. Data analysis was performed using the Mann-Whitney U-Test.
Result: This study yielded five new bacteriologically confirmed tuberculosis cases from the morning sputum collection group and two cases from the spot sputum collection group. The statistical analysis resulted in a p- value of 0.134 (α > 0.05).
Conclusion: Statistically,  there  was  no  difference  in  the  effectiveness  of  detecting  new  bacteriologically confirmed tuberculosis cases; however, the study also demonstrated a greater quantity of new cases found in the morning sputum collection compared to spot sputum.
Keywords: Bacteriological confirmation; new case detection; sputum; tuberculosis.

## PENDAHULUAN
Upaya untuk menanggulangi tuberkulosis paru (TB)  di  Indonesia  telah  mencapai  kemajuan signifikan, meskipun hasilnya belum sepenuhnya  memuaskan.  Kompleksitas  gejala klinis, yang sering bervariasi dan tidak spesifik, mempersulit  diagnosis  TB  secara  akurat. Korelasi antara  TB paru  dan  kondisi imunokompromis  seperti  HIV  dan  COVID-19 semakin  mempersulit  identifikasi  kasus  baru. Komorbiditas  merupakan  faktor  penting  yang mempersulit  manajemen  TB 1 .  Meningkatnya prevalensi  resistensi  obat  menambah  kesulitan dalam  upaya  pengendalian  TB  paru.  Menurut pandangan 2 beberapa  faktor  yang  mempersulit di  tingkat  individu,  komunitas,  dan  sistem kesehatan  termasuk  sikap  dan  keyakinan masyarakat,  kapasitas  finansial,  pendidikan, dan  pengetahuan  individu;  pengaruh  keluarga, norma-norma  gender  negatif,  keterlibatan masyarakat,  dan  pelayanan  sektor  swasta  di tingkat  komunitas;  serta cakupan  sumber  daya manusia  dan  biaya  layanan  di  tingkat  sistem kesehatan.  Fenomena  ini  menggambarkan kompleksitas  tantangan  dalam  mengeliminasi TB,  yang  membutuhkan  pendekatan  holistik dan upaya kolaboratif secara bersamaan.
Indonesia menetapkan target eliminasi tuberkulosis  pada  tahun  2030  melalui  strategi nasional  yang  dikenal  sebagai  upaya  intensif dalam pengendalian kesehatan TB. Strategi ini direalisasikan  melalui  optimalisasi  deteksi kasus  baru  menggunakan  dua  pendekatan utama: pasif intensif berbasis fasilitas dan aktif intensif  berbasis  institusi  dan  masyarakat. Strategi  ini  terlihat  cukup  berhasil  dalam meningkatkan  penemuan  dan  pelaporan  kasus baru 3 ; beberapa di antaranya bahkan menunjukkan  peningkatan  yang  signifikan. Standar  pelayanan  kesehatan  minimum  untuk sektor kesehatan Kota Tarakan pada tahun 2022 menetapkan  target  suspek  TB  sebanyak  5.837 orang dengan rerata tingkat penemuan sebanyak 1.081  kasus.  Ada  enam  puskesmas  di  Kota Tarakan, empat di antaranya dilengkapi dengan fasilitas  tes  cepat  molekuler  (GeneXpert). Dalam  tiga  tahun  terakhir,  dari  2020  hingga
2022,  realisasi  terduga  TB  dan  kasus  TB terkonfirmasi  bakteriologis  telah menunjukkan peningkatan yang signifikan. Namun, berdasarkan persentase positifitas justru terjadi penurunan dari 8,35% pada tahun 2020 menjadi 4,85% pada tahun 2021 dan 4,84% pada tahun 2022.
Mengenali  gejala  dan  memperoleh  diagnosis yang akurat merupakan langkah penting menuju pengobatan dan pemulihan TB 4 ; oleh karena itu, deteksi  kasus  dini  adalah  strategi  fundamental yang  perlu  ditingkatkan.  Peningkatan  deteksi kasus  baru  dilakukan  melalui  pemeriksaan suspek  TB,  baik  yang  datang  ke  fasilitas kesehatan  dan  terutama  melalui  investigasi kontak  aktif  yang  dilakukan  oleh  petugas kesehatan  dan  relawan.  Investigasi  kontak bertujuan untuk mengidentifikasi kemungkinan penyebaran  TB  kepada  individu  yang  berisiko terpapar 5 sehingga  penularan  dapat  segera dikonfirmasi  atau  dikesampingkan.  Kontak yang tidak terbukti terjadi penularan selanjutnya  diberi  arahan  untuk  mengikuti langkah-langkah pencegahan, sedangkan kontak  yang  terbukti  positif  TB  secara bakteriologis  dapat  segera diobati  dengan obat standar. Menurut 6 , keterlambatan dalam diagnosis  dan pengobatan  dapat  meningkatkan risiko  komplikasi  dan  kematian  bagi  pasien, serta  meningkatkan  penularan  TB  dalam populasi.
Dalam investigasi kontak, semua kontak rumah tangga  atau  kontak  erat  dengan  kasus  induk didokumentasikan dan diskrining. Kontak yang diidentifikasi  sebagai  suspek  TB  diambil spesimen  dahak  atau  dirujuk  untuk  layanan pemeriksaan  lebih  lanjut.  Semakin  banyak suspek  TB  yang  diperiksa  semakin  besar peluang menemukan kasus baru yang berkorelasi dengan peningkatan jumlah konfirmasi  positif  yang  diobati  dengan  obat standar. Hal ini diharapkan dapat mempercepat pemutusan rantai penularan menuju tercapainya eliminasi  TB 7 .  Metode  ini  bahkan  terbukti efektif  diterapkan  di  daerah  terpencil  dengan sumber daya terbatas 8 .
Pengambilan  dahak  untuk  diagnosis  TB dilakukan melalui dua pendekatan: dahak pagi dan dahak sewaktu; keduanya memiliki manfaat dan  karakteristik  yang  berbeda.  Dahak  pagi adalah contoh dahak yang dikumpulkan setelah bangun  tidur  pagi  dari  seorang  suspek  TB. Dahak  pagi  mengandung  konsentrasi  tinggi Mycobacterium  tuberculosis,  memungkinkan peningkatan  sensitivitas  dalam  pemeriksaan mikroskopis, sehingga bakteri TB lebih mudah dideteksi. Dalam beberapa kasus, pengumpulan dahak  pagi  menjadi  tidak  praktis  karena  tidak dapat  menghasilkan  dahak  berkualitas  untuk pemeriksaan, terutama jika seorang terduga TB tidak  memiliki  gejala  batuk.  Sedangkan  dahak sewaktu adalah contoh dahak yang dikumpulkan  dari  seorang  terduga  TB  kapan saja dan tidak terikat oleh waktu tertentu. Secara praktis,  pemeriksaan  dahak  sewaktu  dianggap lebih  nyaman  baik  bagi  petugas  kesehatan maupun  pasien,  terutama  untuk  pasien  yang kesulitan  menghasilkan  dahak  pagi  atau  tidak memiliki  gejala  batuk.  Sayangnya,  dahak sewaktu  umumnya  memiliki  sensitivitas  lebih rendah  dibandingkan  dahak  pagi  karena konsentrasi Mycobacterium yang lebih rendah.
Dalam praktiknya, pemilihan antara dahak pagi dan  dahak  sewaktu  ditentukan  berdasarkan kondisi  klinis  pasien  dan  ketersediaan  fasilitas pemeriksaan.  Selain  kualitas  dahak,  akurasi diagnosis juga sangat bergantung pada fasilitas pemeriksaan  yang  digunakan.  Dalam  hal  ini, penggunaan teknologi canggih seperti GeneXpert dapat memberikan hasil yang lebih sensitif  dan  akurat.  Menurut  pendapat 9 , penggunaan  mesin  tes  cepat  molekuler  atau GeneXpert terbukti cepat dan dapat diandalkan dalam  mendiagnosis  TB  karena  memiliki spesifisitas  yang  lebih  tinggi  dibandingkan pemeriksaan mikroskopis. Kualitas ini tercermin  dalam  angka  sensitivitas  sebesar 84%,  spesifisitas  sebesar  87,8%,  dan  NPV sebesar  87,2% 10 .  Saat  ini,  belum  banyak penelitian yang secara khusus membandingkan diagnosis TB dari sampel dahak pagi dan dahak sewaktu menggunakan GeneXpert, terutama di Kota  Tarakan.  Untuk  alasan  ini,  penelitian  ini bertujuan  untuk  membandingkan  pemeriksaan
dahak  pagi  dan  dahak  sewaktu  menggunakan GeneXpert  dalam  penemuan  kasus  baru terkonfirmasi bakteriologis.

## METODE
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  kuantitatif dengan  rancangan pra-eksperimental  static- group  comparison  design .  Populasi  penelitian ini yakni para terduga TB dari kontak serumah dan  kontak  erat  pasien  TB  terkonfirmasi bakteriologis yang dilakukan investigasi kontak di  wilayah  kerja  puskesmas  se-Kota  Tarakan. Besar populasi 79 orang, seluruhnya digunakan sebagai  sampel  penelitian  ( total  sampling ). Sampel dibagi dalam dua kelompok berdasarkan  waktu  pengambilan sputum,  yaitu pengambilan sputum pagi sebesar 39 responden dan  kelompok  pengambilan  sputum  sewaktu sebesar 40 responden. Kedua kelompok sampel di  ambil  contoh  sputum  dan  dilakukan pemeriksaan dengan menggunakan alat canggih Tes Cepat Molekular (TCM) yaitu GeneXpert . GeneXpert merupakan  alat  diagnostik  modern dalam untuk mengidentifikasi unsur bakteriologis  dengan  kecepatan  dan  akurasi yang tinggi. Seluruh responden diberi perlakuan yang  sama  ketika  dilakukan  pengambilan sampel  dahak  yaitu  diberikan  edukasi  tentang batuk efektif dan diambil sampel dahak dengan volume  minimal  1  ml.  Perbedaan  kedua kelompok  sampel  hanya  berkaitan  dengan waktu  pengambilan  sampel  sputum  yaitu pengambilan sputum pagi dan sputum sewaktu. Keduanya merupakan metode yang diakui.
Pengumpulan  data  menggunakan  kuisioner berupa lembar observasi dengan skala Guttman yang  memberikan  jawaban  tegas  diantara  2 pilihan ya atau tidak. Lembar observasi memuat data  karakteristik  responden  dan  pertanyaan tentang waktu pengambilan contoh uji sputum, pemberian  KIE  batuk  efektif,  kualitas  sputum, volume  sputum  dan  hasil  pemeriksaan  contoh uji  sputum.  Teknik  pengolahan  data  dalam penelitian  ini  menggunakan  analisis  statistik dengan uji Mann Whitney U-Test . Penelitian ini telah  mendapatkan  sertifikat  laik  etik  dari
Komite  Etik  Penelitian  Kesehatan  Fakultas Ilmu  Kesehatan  Universitas  Borneo  Tarakan dengan nomor 056/UN51.8/TU/2023.

## HASIL
Penelitian  ini  dilakukan  di  Kota  Tarakan, Provinsi  Kalimantan  Utara,  mencakup  seluruh puskesmas di kota tersebut. Pengumpulan data berlangsung  selama  empat  bulan  dari  Maret hingga  Juni  2023.  Proses  pengumpulan  data dilakukan  dengan  pendekatan  investigasi kontak  yang  melibatkan  semua  terduga  TB  di Kota Tarakan.
Tabel 1

## Karakteristik suspek TB di Kota Tarakan
Variabel Sputum Pagi Sputum Sewaktu n % n % Usia 15-24 tahun 9 23,1 8 20 25-34 tahun 6 15,4 5 12,5 35-44 tahun 8 20,5 12 30 45-54 tahun 8 20,5 8 20 55-64 tahun 7 17,9 5 12,5 >64 tahun 1 2,6 2 5 Jenis Kelamin Laki-laki 22 56,4 24 60 Perempuan 17 43,6 16 40 Pendidikan SD 10 25,6 9 22,5 SLTP 8 20,5 12 30 SLTA 21 53,9 19 47,5 Pekerjaan Tidak kerja 17 43,6 16 40 Nelayan 3 7,7 5 12,5 Wiraswasta 17 43,6 18 45 Pelajar 2 5,1 1 2,5
Berdasarkan  tabel  di  atas,  diketahui  bahwa mayoritas  responden  dalam  penelitian  ini adalah  laki-laki,  sebagian  besar  berada  dalam rentang  usia  produktif.  Berdasarkan  tingkat pendidikan,  responden  umumnya  memiliki tingkat  pendidikan  yang  relatif  tinggi,  dengan sebagian  besar  telah  menyelesaikan  sekolah
menengah atas. Tingkat pendidikan yang tinggi berbanding  terbalik  dengan  status  pekerjaan yang  mana  responden  yang  tidak  bekerja mempuanyai  kuantitas  yang  cukup  tinggi, meskipun  sebagian  besar  diantaranya  bekerja sebagai  wiraswasta.  Penelitian  ini  dilakukan dengan  membandingkan  hasil  pemeriksaan sputum pagi dan sputum sewaktu menggunakan alat  tes  cepat  molekuler, GeneXpert .  Kualitas sputum dan hasil pemeriksaan disajikan dalam Tabel 2 di bawah ini.
Tabel 2 Karakteristik sputum dan hasil pemeriksaan Variabel Sputum Pagi Sputum Sewaktu n % n % Volume > 3 ml 37 94,9 26 65 < 3 ml 2 5,1 14 35 Kualitas Pus/mukus 33 84,6 23 57,5 Air liur 6 15,4 17 42,5 Hasil periksa Positif 5 12,8 2 5 Negatif 34 87,2 38 95
Berdasarkan tabel diatas diketahui sputum pagi mempunyai  karakteristik  yang  lebih  baik dibandingkan  sputum sewaktu. Hal ini berkorelasi  positif  dengan  temuan  kasus  baru TB terkonfirmasi bakteriologis yang mana pada pemeriksaan  sputum  pagi  ditemukan  5  kasus baru, sedang pada pemeriksaan sputum sewaktu hanya diperoleh 2 kasus baru.

## Tabel 3
Hubungan waktu pengambilan sputum dengan penemuan kasus baru TB terkonfirmasi bakteriologis
Test type Sputum collection time Mann-Whitney U 157.000 Z -1.190 Asymp. Sig. (2-tailed) .134
Analisis  statistik  menggunakan  uji  Mann- Whitney mengidentifikasi nilai p = 0,134, yang menunjukkan  tidak  adanya  perbedaan  dalam hasil  antara  pemeriksaan  sputum  pagi  dan sputum  sewaktu.  Meskipun  tidak  ditemukan perbedaan  yang  signifikan  secara  statistik diantara  keduanya,  tetapi  berdasarkan  kualitas sputum  dan  jumlah  temuan  kasus,  peneliti meyakini  bahwa  pengambilan  sputum  pagi masih lebih baik dibandingkan sputum sewaktu.

## PEMBAHASAN
Pada  penelitian  ini,  peneliti  bekerjasama dengan  petugas  kesehatan  puskesmas  dan sejumlah  kader  kesehatan  dalam  proses pengumpulan data. Hal ini karena petugas dan kader kesehatan tersebut lebih menguasai lokasi dimana  terduga  TB  tersebut  tinggal.  Proses pengumpulan data dilakukan melalui investigasi kontak terhadap terduga TB. Target investigasi  kontak  yang  dilakukan  pada penelitian  ini  mengacu  pada  data  target  yang diperoleh dari setiap Puskesmas pada tahun ini, bukan  berdasarkan  konsep  pemetaan  daerah berisiko  tinggi.  Pendekatan  ini  sebenarnya memiliki kemiripan dalam mencegah transmisi di rumah tangga dan kontak erat sebagai fokus strategi  lokal 11 .  Strategi  temuan  kasus  aktif melalui  investigasi  kontak  sangat  penting karena adanya hambatan yang signifikan dalam skrining  kasus,  mengingat  kesadaran  dan kerjasama  kontak  yang  masih  rendah  untuk secara  sukarela  datang  ke  unit  perawatan kesehatan untuk pemeriksaan dahak 12 .
Investigasi  kontak  menghadapi  tantangan utama  dalam  hal  kompleksitas  dan  ketelitian yang  dibutuhkan  untuk  mengidentifikasi, menghubungi, dan mengevaluasi kontak potensial pasien TB aktif. Proses ini memerlukan  sumber  daya  yang  signifikan, termasuk  tenaga  medis,  peralatan  diagnostik, dan  koordinasi  yang  baik  antara  penyedia layanan  kesehatan  dan  masyarakat.  Selain  itu, tantangan  sosial  seperti  stigma  terhadap  TB dapat  membuat  orang  enggan  berpartisipasi dalam  investigasi  kontak.  Diefenbach-Elstob 13
berargumen  bahwa  pentingnya  mendorong upaya  berbasis  masyarakat  seperti  investigasi kontak untuk meningkatkan akses ke diagnosis dan pengobatan TB sebagai bagian integral dari program eliminasi TB.
Pemeriksaan sputum pagi dan sputum sewaktu adalah  dua  metode  pengambilan  sputum  yang berbeda  dalam  diagnosis  TBC.  Perbedaan utamanya  adalah  pada  waktu  pengambilan sampel.  Pemeriksaan  sputum  pagi  dilakukan dengan  mengumpulkan  sampel  sputum  pada pagi  hari  sebelum  pasien  melakukan  aktivitas apa pun atau sebelum membersihkan mulut. Hal ini dilakukan karena pada pagi hari, konsentrasi bakteri  TBC  dalam  sputum  cenderung  lebih tinggi setelah mengalami penumpukan semalaman.  Sedangkan  pemeriksaan  sputum sewaktu  dapat  dilakukan kapan saja  sepanjang hari, tidak tergantung pada waktu tertentu.
Pada  penelitian  ini  seluruh  sampel  dahak  dari terduga  TB  diperiksa  menggunakan  alat  tes cepat molekuler GeneXpert. Metode ini dipilih karena keunggulannya dibandingkan pemeriksaan mikroskopis konvensional, walaupun  kedua  metode  masih  digunakan  di Kota  Tarakan.  Pemeriksaan  dahak  dengan mikroskop  dan  GeneXpert  adalah  dua  metode yang sering digunakan untuk mendiagnosis TB. Pemeriksaan  dahak  menggunakan  mikroskop cahaya  untuk  mendeteksi  bakteri  TB  dalam sampel dahak, sedangkan GeneXpert menggunakan  teknologi  molekuler  untuk mendeteksi DNA Mycobacterium dengan cepat dan akurat. Kelebihan GeneXpert terletak pada kecepatan dan akurasi hasilnya, serta kemampuannya untuk secara simultan mendeteksi  resistensi  obat  TB.  Pemeriksaan mikroskopis memang memiliki sensitivitas dan spesifisitas  yang  lebih  rendah  dibandingkan GeneXpert 14 .
Pemeriksaan mycobacterium tuberculosis memiliki  dua  kemungkinan  hasil,  yaitu  positif atau negatif. Namun, hasil pemeriksaan sangat dipengaruhi  oleh  volume  dan  kualitas  sputum yang dikumpulkan. Volume sputum yang cukup dan kualitasnya yang baik dapat meningkatkan
kemungkinan deteksi bakteri TB. Sputum yang terlalu  encer  atau  terlalu  sedikit  dapat mengurangi  sensitivitas  tes.  Dengan  demikian menjadi penting untuk mengumpulkan sputum dalam volume yang cukup dan dengan kualitas yang  baik  untuk  hasil  yang  lebih  akurat.  Pada penelitian ini volume sputum pagi secara umum teridentifikasi  sputum  3  ml  atau  lebih mempunyai  frekuensi  lebih  tinggi.  Hal  yang hampir sama juga ditemukan pada pemeriksan sputum  sewaktu  tetapi  dengan  proporsi  yang lebih berimbang. Kondisi serupa juga ditemukan pada kualitas sputum dimana sputum pagi umumnya lebih berkulitas untuk pemerisaan bakteriologis dibandingkan sputum sewaktu.  Perbedaan  volume  dan  kualitas tersebut tampaknya berkorelasi dengan frekuensi  temuan kasus  baru TB  terkonfirmasi bakteriologis  dimana  sputum  pagi  ditemukan lebih banyak dibanding sputum sewaktu.
Akurasi  pemeriksaan  GeneXpert  merupakan tindakan  pencegahan  terhadap  hasil  negatif palsu. Menurut temuan riset 15 , beberapa faktor dapat  menyebabkan  peningkatan  hasil  negatif palsu,  antara  lain  peningkatan  usia,  penurunan jumlah CD8, dan hasil kultur mikobakteriologi dahak  negatif;  semua  dapat  diminimalkan dengan penggunaan alat pemeriksaan GeneXpert.  Namun  demikian,  pemeriksaan mikroskopis tetap relevan karena biayanya yang lebih  rendah  dan  aksesibilitasnya  di  berbagai tingkat  fasilitas  kesehatan.  Kedua  metode  ini memainkan  peran  penting  dalam  deteksi  dini, manajemen,  dan  pengendalian  TB.  Namun, kualitas  diagnosis  TB  harus  ditingkatkan melalui penyediaan alat diagnostik yang handal dan  alokasi  sumber  daya  untuk  meningkatkan kinerja klinis 16 .
Langkah pertama yang krusial dalam kesuksesan  investigasi  kontak  adalah  kehati- hatian dalam memilih kasus. Ini menjadi kunci untuk mencegah penundaan dalam menemukan, mendiagnosis, dan mengobati kasus. Keterlambatan dalam penemuan dan
pengobatan  TB  telah  menjadi  faktor  utama dalam upaya berkelanjutan untuk mengendalikan  penyakit  ini.  Dalam  banyak
kasus,  tantangan  dan  keterlambatan  dalam diagnosis  berasal  dari  pemahaman  yang berbeda tentang TB, yang mengarah pada upaya untuk mencari layanan di luar sistem perawatan kesehatan dan didukung oleh ketidakmampuan sosial-ekonomi 17 .
Menurut  Seid  &  Metaferia 18 ,  sekitar  separuh pasien TB mengalami keterlambatan lebih dari 36  hari  sebelum  memulai  pengobatan;  dan perilaku  lambat  dalam  mencari  layanan kesehatan  oleh  pasien  adalah  penyumbang utama  dari  keterlambatan  total.  Banyak  kasus aktif  yang  sudah  didiagnosis  berada  dalam kondisi  parah  akibat  praktik  pengobatan tradisional, yang mengakibatkan keterlambatan dalam  penemuan  kasus.  Para  penyembuh tradisional dan praktisi memang dapat berkontribusi dalam mendeteksi kasus TB aktif yang  belum  terdiagnosis,  asalkan  mereka menerima pelatihan dan dukungan yang tepat 19 . Para  pekerja  kesehatan  juga  perlu  memiliki kemampuan yang handal untuk
mengidentifikasi gejala TB sejak dini, membujuk individu untuk menjalani pemeriksaan, termasuk mengoperasikan peralatan diagnostik; hal ini hanya dapat dicapai melalui  pelatihan  yang  berkelanjutan.  Oleh karena itu 6 menekankan perlunya meningkatkan  kesadaran  tentang  TB  di kalangan  masyarakat  umum  dan  pekerja kesehatan  untuk  mengurangi  kesenjangan antara gejala awal dan diagnosis TB.
Investigasi kontak rumah tangga yang dilakukan  dalam  penelitian  ini  berhasil membawa  terduga  TB  untuk  menjalani pemeriksaan  sampel  dahak  menggunakan GeneXpert.  Secara  kuantitas,  sampel  dahak pagi  terbukti  lebih  efektif  untuk  pemeriksaan diagnostik.  Pada  pagi  hari,  individu  lebih mudah  mengeluarkan  dahak  karena  selama malam terdapat periode istirahat yang panjang, dan  aktivitas  fisik  berkurang.  Hal  ini menyebabkan akumulasi sekresi saat seseorang tidur  di  malam  hari  hingga  mereka  bangun  di pagi  hari.  Dahak  dengan  kualitas  terbaik dikumpulkan  segera  setelah  bangun  tidur, dengan  berkumur  sebelum  mengeluarkan
dahak. GeneXpert, sebagai alat untuk mengkonfirmasi diagnosis TB, memiliki sensitivitas  dan  spesifisitas  yang  tinggi membuatnya  lebih  mudah  untuk  menemukan bakteri.  Dalam  banyak  kasus,  diagnosis  TB bahkan memerlukan penyelidikan DNA 20 . Oleh karena  itu,  diperlukan  kehati-hatian  sebelum memutuskan  diagnosis  TB  atau  bukan  TB. Menurut 21 program  nasional  pengendalian tuberkulosis  harus  menerapkan  strategi  untuk meningkatkan  kesadaran  masyarakat  dan meningkatkan  kapasitas  penyedia  layanan secara simultan, memastikan keakuratan diagnosis dalam proses skrining kasus.
Investigasi  kontak  merupakan  upaya  untuk mengidentifikasi dini kasus TB 22 . Kontak tanpa gejala  batuk  hanya  perlu  menerima  edukasi tentang TB dan akan menjalani penapisan ulang enam  bulan  kemudian.  Kontak  tanpa  gejala batuk namun dengan faktor risiko yang relevan dan  gejala  lain  akan  dirujuk  ke  fasilitas kesehatan terdekat untuk pemeriksaan diagnostik. Pengobatan ini sama dengan untuk kontak dengan gejala batuk. Jika terdapat anak- anak di bawah 5 tahun dalam investigasi kontak, mereka  perlu  dirujuk  ke  fasilitas  kesehatan terdekat  untuk  penapisan.  Di  Puskesmas, personel  yang  menerima  rujukan  terduga  TB mengikuti  prosedur  diagnostik  standar.  Secara khusus,  anak-anak  di  bawah  5  tahun  yang kontak  dengan  pasien  TB  resisten  obat  harus dirujuk  ke  layanan  TB  Resisten  Obat. Pemeriksaan  laboratorium  dengan  GeneXpert hanya  dilakukan  untuk  terduga  TB  yang memberikan  sampel  dahak  berkualitas  tinggi. Secara  praktis,  skrining  TB  sebenarnya  dapat diintegrasikan  ke  dalam  layanan  rutin  di berbagai  sektor;  ini  diyakini  dapat  membantu meningkatkan tingkat deteksi kasus TB 23 .
Dalam  studi  ini,  temuan  sampel  yang terkonfirmasi bakteriologis dalam pemeriksaan dahak  sewaktu  lebih  sedikit  dibandingkan dengan dahak pagi, meskipun semua responden telah  dipastikan  menerima  edukasi  batuk  yang efektif  dan  memenuhi  kriteria  standar  untuk kualitas dan volume dahak yang ditetapkan oleh peneliti.  Penemuan  bakteri  dipengaruhi  oleh
banyak  faktor,  termasuk  kerentanan  individu terkait  dengan  sistem  kekebalan  tubuhnya, jumlah  paparan  bakteri  yang  diterima  oleh tubuhnya,  dan  durasi  paparan  bakteri  tersebut. Jumlah paparan bakteri yang sedikit atau durasi paparan  yang  singkat,  serta  kondisi  di  mana kekebalan  seseorang  dalam  kondisi  baik,  juga dapat  menyebabkan  kemungkinan  bahwa bakteri TB tidak terdeteksi dalam sampel yang dikumpulkan,  terutama  ketika  tidak  ada  gejala klinis yang jelas menunjukkan TB. Sebaliknya, diagnosis  TB  menjadi  lebih  mudah  pada tersangka yang memiliki gejala TB spesifik dan mampu menghasilkan dahak berkualitas tinggi. Kombinasi  evaluasi  klinis  dengan  mikroskopi dahak  dapat  meningkatkan  sensitivitas  dan spesifisitas dalam menetapkan diagnosis TB 24 .
Penelitian ini menegaskan bahwa pengambilan sampel dahak pada pagi hari lebih efektif dalam mendiagnosis TB daripada pengambilan sampel dahak  sewaktu,  meskipun  hasil  uji  statistik Mann-Whitney  U-Test  memberikan  temuan yang  berbeda,  menunjukkan  bahwa  tidak  ada perbedaan  yang  signifikan  antara  keduanya. Perbedaan  ini  mungkin  disebabkan  oleh beberapa  alasan,  termasuk  keterbatasan  dalam memberikan  edukasi  batuk  efektif,  di  mana semua responden telah diberikan edukasi batuk yang efektif tetapi mungkin tidak melaksanakannya dengan baik selama pengambilan sampel karena kurangnya pengawasan  oleh  enumerator.  Tindak  lanjut investigasi kontak juga menentukan keberhasilan program pengendalian TB. Terduga  TB  yang  terkonfirmasi  secara bakteriologis dan menerima pengobatan standar harus  memastikan  mereka  tidak  kehilangan kontak  untuk  perawatan  dan  pengobatan lanjutan.  Dalam  konteks  pengendalian  TB, kehilangan  kontak  merupakan  masalah  serius karena pasien dapat menjadi sumber penularan dan  berisiko  mengembangkan  TB  resisten obat 25 .
Tersangka  TB  yang  tidak  terkonfirmasi  secara bakteriologis atau diidentifikasi sebagai infeksi TB  laten  diberikan  terapi  pencegahan  TB 26 untuk  mencegah  mereka  menjadi  pasien  TB
aktif.  Namun,  pasien  TB  menghadapi  beban ekonomi yang tinggi terkait dengan kehilangan pendapatan dan biaya pengobatan. Biaya terkait TB  yang  teridentifikasi  meliputi  kehilangan pendapatan  saat  mengakses  layanan  TB, kebutuhan  akan  suplemen  nutrisi,  dan  biaya medis  lainnya,  dengan  biaya  terbesar  berasal dari  rawat  inap 27 .  Lebih  penting  lagi,  upaya untuk  mendeteksi  kasus  secepat  mungkin melalui  program  pencarian  kasus  aktif  dan memastikan  pasien  TB  mematuhi  program pengobatan sangat penting. Keterlibatan seluruh masyarakat diperlukan untuk memastikan  upaya  pengendalian  TB  yang efektif.

## SIMPULAN DAN SARAN

## Simpulan
Tidak terdapat perbedaan hasil yang signifikan antara  pemeriksaan  sputum  pagi  dan  sputum sewaktu  dalam  penemuan  kasus  baru  TB terkonfirmasi bakteriologis. Terdapat perbedaan  karakteristik  fisik  sputum;  secara kualitas  sputum  pagi  lebih  baik  dibanding sputum sewaktu; dan secara kuantitas, penemuan  kasus  baru  TB  terkonfirmasi bakteriologis  lebih  tinggi  pada  pemeriksaan sputum pagi dibandingkan sputum sewaktu.

## Saran
1. Pemeriksaan  sputum  pagi  sebaiknya  lebih diutamakan dalam diagnosis TB;
2. Penyediaan  sarana  dan  prasarana  diagnosis menggunakan tes cepat molekuler (GeneXpert) perlu diperluas;
3. Upaya aktif penemuan kasus baru perlu lebih digiatkan  melalui  pemeriksaan  kontak dengan melibatkan kader dan relawan.

## REFERENSI
1. Cáceres  G,  Calderon  R,  Ugarte-Gil  C. Tuberculosis  and  comorbidities:  treatment challenges  in  patients  with  comorbid diabetes mellitus and depression.
Therapeutic Advances in Infectious Disease. 2022;9.
2. Oga-Omenka  C,  Wakdet  L,  Menzies  D, Zarowsky  C.  A  qualitative  meta-synthesis of  facilitators  and  barriers  to  tuberculosis diagnosis  and  treatment  in  Nigeria.  BMC Public Health. 2021 Dec 1;21(1):1–12.
3. Ayabina  DV,  Gomes  GMM,  Nguyen  NV, Vo L, Shreshta S, Thapa A, et al. The impact of  active  case  finding  on  transmission dynamics  of  tuberculosis:  A  modelling study.  PLoS  ONE.  2021  Nov  1;16(11 November).
4. Turusbekova  N,  Celan  C,  Caraulan  L, Rucsineanu  O,  Jibuti  M,  Ibragimova  O,  et al.  Gender-related  factors  associated  with delayed diagnosis of tuberculosis in Eastern Europe  and  Central  Asia.  BMC  Public Health. 2022 Dec 1;22(1):1–9.
5. Yassin  MA,  Yirdaw  KD,  Datiko  DG, Cuevas LE, Yassin MA. Yield of household contact  investigation  of  patients  with pulmonary tuberculosis in southern Ethiopia.  BMC  Public  Health.  2020  May 20;20(1):1–9.
6. Santos  JA,  Leite  A,  Soares  P,  Duarte  R, Nunes  C.  Delayed  diagnosis  of  active pulmonary  tuberculosis  -  potential  risk factors for patient  and healthcare delays in Portugal.  BMC  Public  Health.  2021  Dec 1;21(1):1–13.
7. Vo LNQ, Forse RJ, Codlin AJ, Vu TN, Le GT,  Do  GC,  et  al.  A  comparative  impact evaluation  of  two  human  resource  models for  community-based  active  tuberculosis case  finding  in  Ho  Chi  Minh  City,  Viet Nam.  BMC  Public  Health.  2020  Jun 15;20(1):1–12.
8. Karki  B,  Kittel  G,  Bolokon  I,  Duke  T. Active Community-Based Case Finding for Tuberculosis  with  Limited  Resources: Estimating Prevalence in a Remote Area of Papua New Guinea. Asia-Pacific Journal of Public Health. 2017 Jan 1;29(1):17–27.
9. Kaswabuli  S,  Musisi  E,  Byanyima  P, Sessolo  A,  Sanyu  I,  Zawedde  J,  et  al. Accuracy  of  GenoQuick  MTB  test  in detection of Mycobacterium tuberculosis in sputum  from  TB  presumptive  patients  in
Uganda.  SAGE  Open  Medicine.  2022  Jul 13;10:1–8.
10. Tang T, Liu F, Lu X, Huang Q. Evaluation of  GeneXpert  MTB/RIF  for  detecting Mycobacterium tuberculosis in a hospital in China.  Journal  of  International  Medical Research. 2017 Apr 1;45(2):816–22.
11. Chen J, Qiu Y, Yang R, Li L, Hou J, Lu K, et al. The characteristics of spatial-temporal distribution  and  cluster  of  tuberculosis  in Yunnan Province, China, 2005-2018. BMC Public Health. 2019 Dec 21;19(1).
12. Hoang  TTT,  Nguyen  VN,  Dinh  NS, Thwaites G, Nguyen TA, Van Doorn HR, et al.  Active  contact  tracing  beyond  the household in multidrug resistant
tuberculosis  in  Vietnam:  A  cohort  study. BMC Public Health. 2019 Feb 28;19(1):1–
8.
13. Diefenbach-Elstob T, Plummer D, Dowi R, Wamagi  S,  Gula  B,  Siwaeya  K,  et  al.  The social determinants of tuberculosis treatment  adherence  in  a  remote  region  of Papua  New  Guinea.  BMC  Public  Health. 2017 Jan 13;17(1):1–12.
14. Wu W, Ren H, Lu L. Increasingly expanded future risk of dengue fever in the Pearl River Delta,  China.  PLOS  Neglected  Tropical Diseases. 2021 Sep 24;15(9):1–18.
15. Yang C, Zhang S, Yao L, Fan L. Evaluation of risk factors for false-negative results with an  antigen-specific  peripheral  blood-based quantitative T cell assay (T-SPOT®.TB) in the  diagnosis  of  active  tuberculosis:  A large-scale  retrospective  study  in  China. Journal  of  International  Medical  Research. 2018 May 1;46(5):1815–25.
16. Frieze  JB,  Yadav  RP,  Sokhan  K,  Ngak  S, Khim  TB.  Examining  the  quality  of childhood tuberculosis diagnosis in Cambodia:  A  cross-sectional  study.  BMC Public Health. 2017 Mar 6;17(1):1–9.
17. Mpagama  SG,  Ezekiel  MJ,  Mbelele  PM, Chongolo AM, Kibiki GS, de Guex KP, et al. Gridlock from diagnosis to treatment of multidrug resistant tuberculosis (MDR-TB) in  Tanzania:  patients’  perspectives  from  a focus  group  discussion.  BMC  Public Health. 2020 Dec 1;20(1):1–10.
18. Seid  A,  Metaferia  Y.  Factors  associated with treatment delay among newly diagnosed  tuberculosis  patients  in  Dessie city  and  surroundings,  Northern  Central Ethiopia:  A  cross-sectional  study.  BMC Public Health. 2018 Jul 28;18(1):1–13.
19. Sima BT, Belachew T, Bjune G, Abebe F. Traditional healers’ role in the detection of active  tuberculosis  cases  in  a  pastoralist community in Ethiopia: A pilot interventional  study.  BMC  Public  Health. 2019 Jun 10;19(1):1–7.
20. Chawla  R,  Singh  MK,  Singh  L,  Shah  P, Kashyap S, Azad S, et al. Tubercular DNA PCR of ocular fluids and blood in cases of presumed ocular tuberculosis: a pilot study. Therapeutic  Advances  in  Ophthalmology. 2022 Jan 1;14.
21. Islam  Z,  Sanin  KI,  Ahmed  T.  Improving case  detection  of  tuberculosis  among children  in  Bangladesh:  lessons  learned through an implementation research. BMC Public Health. 2017 Jan 28;17(1):1–9.
22. Awaluddin SM, Ismail N, Zakaria Y, Yasin SM,  Razali  A,  Mutalip  MHA,  et  al. Characteristics  of  paediatric  patients  with tuberculosis and associated determinants of treatment  success  in  Malaysia  using  the MyTB version 2.1 database over five years. BMC Public Health. 2020 Dec 1;20(1):1–9.
23. McAllister S, Wiem Lestari B, Sujatmiko B, Siregar A, Sihaloho ED, Fathania D,  et  al. Feasibility  of  two  active  case  finding approaches  for  detection  of  tuberculosis  in Bandung  City,  Indonesia.  Public  Health Action. 2017 Aug 18;7(3):206–11.
24. Saktiawati AMI, Subronto YW, Stienstra Y, Sumardi,  Supit  F,  Van  Der  Werf  TS. Sensitivity  and  specificity  of  routine diagnostic work-up for tuberculosis in lung clinics  in  Yogyakarta,  Indonesia:  A  cohort study.  BMC  Public  Health.  2019  Apr 2;19(1):1–11.
25. Watumo  D,  Mengesha  MM,  Gobena  T, Gebremichael MA, Jerene D. Predictors of loss to follow-up among  adult tuberculosis patients in Southern Ethiopia: a retrospective follow-up study. BMC Public Health. 2022 Dec 1;22(1):1–12.
26. Melgar M, Shiraishi RW, Tende C, Mwanza S,  Mulenga  J,  Khondowe  S,  et  al. Assessment of the tuberculosis case-finding and prevention cascade among people living with  HIV  in  Zambia  –  2018:  a  cross- sectional  cluster  survey.  BMC  Public Health. 2021 Dec 1;21(1):1–10.
27. Kilale  AM,  Pantoja  A,  Jani  B,  Range  N, Ngowi BJ Makasi C, et al. Economic burden of  tuberculosis  in  Tanzania:  a  national survey  of  costs  faced  by  tuberculosis- affected  households.  BMC  Public  Health.
2022 Dec 1;22(1):1–10.