Volume X, Nomor 1, Tahun 2018 Terakreditasi DIKTI dengan masa berlaku 3 Juli 2014 - 2 Juli 2019 Dasar SK Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI Nomor 212/P/2014

## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## LAPORAN KASUS
Kesulitan “Weaning” pada Kasus Flail Chest Akibat Fraktur Sternum yang Tidak Teridentifikasi
(Weaning Difficulty In a Flail Chest Case because of Unidentified Sternal Fracture)
Pesta PM Edwar  *, Prananda Surya Airlangga **, Agustina Salinding **, Bambang Pujo Semedi **, Teguh Sylvaranto **, Eddy Rahardjo **
*Staf Departemen Anestesiologi danTerapi Intensif, Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, RSUD Dr. Soetomo Surabaya ** Konsultan Intensive CareDepartemen Anestesiologi danTerapi Intensif, Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/ RSUD Dr. Soetomo Surabaya
 Correspondence / Korespondensi : edwarnest@yahoo.co.id

## ABSTRACT
Background: Thoracic  trauma  causes  20%  of  all  deaths  from  trauma.  One  that  has high morbidity and mortality is flail chest and the sternum fracture is a small part of the cause  of  flail  chest.  Given  its  extremely  rare  occurrence,  a  sternum  fracture  is  often  a forgotten diagnostic trap in flail chest.
Case  Report: There  were  2  cases  reported  with  thoracic  trauma.  The  first  case  is multitrauma  with  50  Injury  Severity  Score  (ISS),  head  trauma,  abdominal  trauma  and limb trauma. After hemodynamic stabilization for 3 days, the patient is difficult to wean from  mechanical  ventilation.  After  no  longer  found  a  source  of  bleeding  and hemodynamically stable patients were immediately prepared for emergency surgery and the cause was found to be a sternum fracture that was not identified before. The second case  is  thoracic  trauma  with  ISS  17,  clinically  seen  as  flail  chest  and  normal  antero - posterior  chest  X - ray.  After  continued  CT  scan  thorax  found  a  sternum  fracture  that causes  inadequate  breathing.  External  fixation  was  immediately  carried  out  and  the results were satisfactory.
Discussion: Sternum  fractures  are  often  caused  by  severe  anterior  thoracic  trauma mechanisms  and  can  cause  flail  chest  manifestations  so  as  to  increase  morbidity  and mortality even more so when accompanied by trauma to other organ systems and the use of  long - term  mechanical  ventilators  and  sepsis.  The  incidence  of  sternum  fractures  is very rare and lateral chest X - rays in cases of trauma are also rarely performed so that sternum fractures are often not identified. By knowing the mechanism of trauma, clinical symptoms that do not match the antero - posterior chest X - ray picture and the difficulty of weaning from mechanical ventilation, the use of ultrasound for screening is expected to help avoid the trap of late identification of sternal fractures.
Conclusion: In  thoracic  trauma  with  a  chest  failure,  early  diagnostics  followed  by

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
external fixation will reduce morbidity and mortality in patients with sternal fractures. Keywords: weaning trouble; flail chest; anterior thoracic trauma; sternum fracture

## ABSTRAK
Latar  Belakang: Trauma  toraks  menyebabkan  20%  dari  semua  kematian  akibat trauma. Salah satu yang memiliki morbiditas dan mortalitas tinggi adalah flail chest dan fraktur  sternum  merupakan  sebagian  kecil  dari  penyebab  flail  chest.  Mengingat kejadiannya yang sangat jarang maka fraktur sternum sering menjadi jebakan diagnostik yang terlupakan pada flail chest.
Laporan  Kasus: Terdapat  2  kasus  yang  dilaporkan  dengan  trauma  toraks.  Kasus pertama  adalah  multitrauma  dengan  Injury  Severity  Score  (ISS)  50,  trauma  kepala, trauma  abdomen  dan  trauma  ekstremitas.  Setelah  dilakukan  stabilisasi  hemodinamik selama 3 hari, pasien sulit  disapih  dari  ventilasi mekanik.  Setelah  tidak ditemukan lagi sumber perdarahan dan hemodinamik stabil pasien segera disiapkan operasi darurat dan ditemukan  penyebabnya  adalah  fraktur  sternum  yang  tidak  teridentifikasi  sebelumnya. Kasus  kedua adalah  trauma toraks dengan ISS  17, secara klinis  tampak flail chest  dan foto toraks antero - posterior yang normal. Setelah dilanjutkan CT scan toraks ditemukan fraktur sternum yang menyebabkan  pernafasan tidak adekuat. Segera dilakukan fiksasi eksternal dan hasilnya  memuaskan.
Diskusi: Fraktur  sternum  seringkali  disebabkan  oleh  mekanisme  trauma  toraks anterior  yang  berat  dan  dapat  menimbulkan  manifestasi  flail  chest  sehingga  dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas terlebih lagi bila disertai adanya trauma pada sistem  organ  lain  serta  penggunaan  ventilator  mekanik  jangka  panjang  dan  sepsis. Kejadian fraktur sternum sangat jarang dan foto toraks lateral pada kasus trauma juga jarang  dilakukan  sehingga  seringkali  fraktur  sternum  tidak  teridentifikasi.  Dengan mengetahui  mekanisme  trauma,  gejala  klinis  yang  tidak  sesuai  dengan  gambaran  foto toraks  antero - posterior  dan  sulitnya  penyapihan  dari  ventilasi  mekanik    maka penggunaan  ultrasonografi  untuk  skrining  diharapkan  dapat  membantu  menghindari jebakan terlambatnya identifikasi fraktur sternum.
Kesimpulan: Pada  trauma  toraks  dengan  adanya  fail  chest,  diagnostik  dini  diikuti fiksasi  eksternal  akan  mengurangi  morbiditas  dan  mortalitas  pada  pasien  fraktur sternum.
Kata Kunci: kesulitan weaing; flail chest; trauma toraks anterior; fraktur sternum

## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## LATAR BELAKANG
Trauma  toraks  menyebabkan  20% dari  semua  kematian  akibat  trauma. 1
Pasien  yang  mengalami  trauma  toraks ringan maupun berat, angka mortalitasnya mencapai 18,72%. Kondisi klinis tertinggi lain adalah fraktur kosta tunggal maupun  multipel  (33,3%),  kontusio  paru
(15,5%)  dan  pneumotoraks  (10%). 2
Fraktur  kosta  terberat  adalah flail  chest ,
60,8%  membutuhkan  bantuan  ventilasi mekanik,  signifikan  pada  pasien  dengan Injury  Severity  Score (ISS)  yang  lebih tinggi  dibanding  pasien flail  chest tanpa ventilasi mekanik. 3 Mortalitas bisa terjadi pada  pasien  yang  mengalami  komplikasi sepsis,  pada  pasien  yang  disertai perdarahan intrakranial. 3 Oleh karena itu, prognosa  pasien  dapat  dilihat  dari kecepatan  penyapihan  ventilasi  mekanik. Pada  pasien flail  chest ,  penyebab  lama penyapihan karena ketidakstabilan dinding dada.
Fraktur  sternum  adalah  cedera langka  dengan  insiden  kurang  dari  0,5% dari seluruh fraktur dan kurang lebih  3-8
%  pada  trauma  tumpul  dada.  Trauma pada  sternum  sebagian  besar  melintang pada  batang  sternal  dan  jarang  terjadi pada daerah manubrium ataupun xiphoid. Ada  dua  jenis  dislokasi  sternum: posterior  (tipe  1)  atau  anterior  (tipe  2) pada  manubrium. 4 Trauma  toraks  dapat disertai  nyeri  dada  hebat  sehingga menimbulkan gagal napas sampai menyebabkan  kematian.  Pada  kasus fraktur sternal yang mengalami ketidakstabilan  dinding  toraks,  dapat mengalami  distress  napas,  nyeri  hebat, dan  fraktur  non-union,  maka  fiksasi eksternal  harus  segera  dikerjakan. 5
Mengingat  angka  kejadian  sangat  kecil
dan kebutuhan akan fiksasi operatif yang tidak  rutin  dilakukan,  maka  sering menjadi pitfall atas kegagalan penyapihan pasien  dari  ventilasi  mekanik. 1 Pada  dua kasus  trauma  toraks  ini,  penulis mengharapkan dapat menjadikan
pembelajaran  dalam  pola  penanganan trauma toraks dan evaluasi adanya trauma sternum .

## LAPORAN KASUS

## Kasus 1
Seorang  laki-laki,  Tn  A,  24  tahun, 55  kg  mengalami  kecelakaan  motor akibat bertabrakan dengan motor kecepatan  tinggi,  terlempar  4  meter. Pasien  dibawa  ke  RS  setempat  dalam keadaan tekanan darah 50 mmHg palpasi. Dilakukan  resusitasi  cairan  hingga  3000 ml  dan  darah  350  ml.  Karena  pasien mengalami  multitrauma  dan  keparahan berat,maka dirujuk ke RS dengan fasilitas yang lebih tinggi dalam hal ini RSUD Dr Soetomo.  Kemudian  mengalami  sesak nafas  30  x/menit  disertai    penafasan paradoksal  di  dada  kanan  depan interkosta  3-4.  Saturasi  perifer  90% menggunakan  masker  reservoir  O 2 10 lpm.  Dari  foto  toraks  di  RS  sebelumnya tampak  hematotoraks  di  dada  sebelah kanan  (gambar  1).  Untuk  hemodinamik, perfusi  dingin  pucat,  nadi  118  x/menit, tekanan  darah  86/46  mmHg.  Dengan pemeriksaan Focused Abdominal Sonography Trauma (FAST) tampak cairan  minimal  di  hepatorenal  dan splenorenal,  fraktur  terbuka  pada  1/3 proksimal  humerus  kanan.  Kesadaran pasien  berawal  dari  GCS  E3M6V5 disertai  dengan  pupil  anisokor  kanan  5 mm,  kiri  3  mm.  Penilaian    pasien  ini adalah flail  chest dengan  fraktur  kosta

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
anterior  kanan  3  dan  4  disertai  kontusio pulmonum  kanan,  hemodinamik  tidak stabil internal  bleeding ,  cedera  otak ringan,  serta  patah  tulang  terbuka humerus kanan dan patah tulang tertutup ankle kiri.  Dari  pemeriksaan  labora
torium  nilai  Hb  7,0  g/dl,  platelet  41.000, SGOT  /  SGPT  354/255,  BUN/SK 16/1,54,  Albumin  2,0,  Na/Cl  142/114,  K
3,1.  Penilaian  ISS  awal  untuk  pasien  ini adalah 50.
Gambar  1 .  Serial  foto  toraks  kasus  1. A ,  foto  awal  kejadian  tampak  hematotorak kanan. B , Perawatan hari ke-3 tampak kontusio pulmonum kanan, sudah terpasang ETT dan chest  tube . C ,  Perawatan  hari  ke-8,  4  hari  setelah  pemasangan  fiksasi  sternum, tampak  perbaikan  kontusio  pulmonum. D ,  Foto  terakhir  sebelum  keluar  perawatan intensif.
Setelah  tidak  ditemukan  lagi sumber  perdarahan  dan  hemodinamik stabil  pasien  segera  disiapkan  operasi darurat.  Pasien    diintubasi,  simultan dengan  pemasangan chest  tube, nafas kendali  dengan  ventilasi  mekanik. Produksi drain torak 1 jam pertama darah segar 200 ml. Tindakan di kamar operasi, dilakukan Diagnostic  Peritoneal  Lavage (DPL), hasil negatif dan tidak dilanjutkan
dengan laparotomi.
Selanjutnya
dilakukan  pembersihan  pada  fraktur terbuka  humerus  dan  ankle.  Setelah dipastikan  tidak  ada  perdarahan  yang berlanjut  dan  hemodinamik  stabil,  dari kamar  operasi  pasien  dilakukan CT  scan kepala  dan  abdomen,  didapatkan  edema serebri  ringan  tanpa  lesi,  laserasi  hepar segmen  VI  tanpa  disertai  perdarahan, laserasi    ginjal  kanan  berat,  serta  fraktur

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
prosesus  transversus  vertebra  lumbal 1,2,3 kiri.
Dalam perawatan di ICU  selama 3 hari  ,tidak  terjadi  perbaikan  yang signifikan  pada  p/f  ratio  (tabel  1). Gambaran  foto  toraks  pada  awalnya hanya  menunjukkan  fraktur  tunggal  di kosta  3  dan  4  anterior,  namun  upaya penyapihan  dengan  nafas  spontan  gagal, dada  pasien  menunjukkan  gerakan paradoksal.  Hasil  diskusi  multidisiplin akhirnya  pasien  dicoba  untuk  dilakukan clipping kosta  pada  hari  ke-4.  Pada  saat durante  operasi  ditemukan  fraktur sternum  grade  3  pada  ketinggian interkosta  3  dan  4  (gambar  2)  dan dilakukan wiring fiksasi. Secara perlahan
dalam perawatan, kondisi pasien membaik disertai perbaikan dari kontusio pulmonum  (serial  foto  toraks  dapat dilihat  pada  gambar  1).  Untuk  sistem organ  lain  tidak  ditemukan  keadaan
cukup serius.
Penggunaan antibiotik yang sesusai kultur juga meredakan infeksi dari pasien ini.  Pada  hari  ke-11  setelah  melalui proses  penyapihan  bertahap,  dilakukan esktubasi pada pasien, namun masih tetap diberikan  NIV  secara intermitten. Perawatan  intensive  pada  hari  ke  14 pasien  dapat  di  pindahkan  ke  ruangan biasa.
Gambar  2 .  Tampak  fraktur  sternum grade 3 pada kasus 1
Tabel 1 . Analisa Gas Darah kasus 1 (diringkas dalam perjalanan setiap 2 hari)
Timeline H-0 H-2 H-4 H-6 H-8 H-10 H-12 Kondisi klinis Distress Nafas Takipnea + Flail chest Fiksasi sternum Sepsis Sepsis perbai- kan Support minimal Post Ekstu- basi Mode JR 10 lpm PCV PCV PSIMV Spontan Spontan NIV pH 7,36 7,26 7,41 7,45 7,458 7,443 7,43 pCO 2 36,3 34 29 31,6 33,7 36,2 33,3 pO 2 62,9 85 173,9 95,7 87,1 92,7 96,9 HCO 3 20,9 15,3 19 22,3 24,1 25 22,1 BE -4,7 -11,8 -5,9 -1,8 0,0 -0,7 -2,4 SO 2 91% 95 99,6 97,9 97,2 97,6 97,8 P/f ratio 62,9 59,5 173 239 290 309 323

## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## Kasus 2
Tn  S,  laki-laki  28  tahun,  60  kg, mengalami  kecelakaan  motor  tunggal menabrak tiang. Terdapat riwayat pingsan tanpa  disertai  amnesia.  Pasien  mendapat pertolongan di  RSUD Dr Soetomo dalam waktu  30  menit    dari  kejadian.  Awal datang  dengan  distress  nafas  38-40  x/ menit  SpO2  88%  menggunakan  udara bebas,  tampak  gerakan  paradoksal  dari dada  anterior  kanan.  Hemodinamik, perfusi  dingin  dengan  nadi  130x/menit dan  tekanan  darah  150/90  mmHg. Kesadaran  saat  awal  datang  baik.  Tidak
ada  jejas  di  tempat  lain.  Tindakan intubasi  dan  ventilasi  mekanik  tidak mengurangi  pergerakan paradoksal dada. SpO2  bisa  tercapai  99%  dengan  FiO 2 50%.
X-ray  toraks  ditemukan  kontusio pulmonum  tidak  disertai  gambaran fraktur kosta maupun sternum.
Pemeriksaan dilanjutkan dengan CT scan toraks  didapatkan  fraktur  dada  yang isolated. Untuk penilaian awal dari pasien ini  yaitu flail  chest yang  disebabkan fraktur sternum dengan nilai ISS 17.
Gambar 3 . Fraktur ster num pada kasus 2. A , tampak garis fraktur yang menyebab- kan ketidakstablian ventilasi. B , paska pemasangan fiksasi.
Tabel 2 . Analisa Gas Darah kasus 2 Timeline H-0 H-2 H-3 H-4 Kondisi klinis Takipnea + Flail chest Post fiksasi sternum Contusio pul- num membaik Support minimal Mode JR 10 lpm PCV PSIMV Spontan pH 7,36 7,38 7,42 7,43 pCO 2 35,3 36 38 33 pO 2 105 140 95,4 100 HCO 3 20,1 20,6 23,8 21,2 BE -5,4 -3,8 -0,3 -2,6 SO 2 99% 99 99 99 P/f ratio 105 280 318 333

## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## DISKUSI
Sesuai dengan apa yang dilaporkan oleh  Veysi  et  al,  pasien-pasien  dengan trauma  toraks  perlu  dilihat  prognosanya berdasarkan  derajat  ISS. 2 Trauma  toraks dengan flail chest menunjukkan beratnya impaksi  trauma  yang  seringkali  datang dengan  kondisi  multitrauma.  Seperti kasus  pertama  pasien  tidak  hanya menderita flail  chest namun  juga  datang dengan hemodinamik tidak stabil  karena trauma  abdomen  serta  trauma  kepala yang dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas. 2 Pada  kasus  pertama,  ISS tinggi  50,  walaupun  pasien  tidak mengalami  mortalitas  namun  pasien
dirawat selama 14 hari di ruang ICU, dan sesuai pustaka sepsis menjadi komplikasi yang  seringkali  tak  terhindarkan. 3
Berbeda  dengan  kasus  kedua  yang datang  hanya  dengan  satu  trauma  organ yaitu flail chest disertai dengan kontusio pulmonum.  Pada  perawatan  ventilasi mekanik  selama  3  hari    setelah  fiksasi operatif, pasien dapat dilakukan ekstubasi. Flail  chest juga  dapat menunjukkan posisi fraktur, anterior atau lateral  (gambar  4).  Fraktur  anterior menunjukkan  derajat trauma  yang berat dan  memiliki  angka  morbiditas  lebih tinggi. 3
Gambar 4 . Pembagian flail chest ber dasar kan posisi anter ior  dibandingkan later al. 3
Problem  kasus  multitrauma  di Indonesia  masih  diikuti  dengan  proses rujukan.  Pasien  dengan flail  chest khususnya  karena  fraktur  sternum membutuhkan  fasilitas  kesehatan  di tingkat  tersier  dengan  ketersediaan ventilasi  mekanik.  Pada  kasus  pertama, penanganan awal  resusitasi tidak optimal
dan  membutuhkan  waktu  5-6  jam  untuk optimalisasi  terapi.  Di  RS  tersier  belum dapat  diidentifikasi  fraktur  sternum identifikasi  dan  fiksasi  operatif  baru dilakukan  pada  hari  ke-4  saat  akan dilakukan  kliping  kosta. Outcome atau hasilnya    tentu  berbeda  dengan  kasus kedua, walaupun terjadi  kondisi hipoksia

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
dan  gangguan  ventilasi  yang  sama  (tabel 1 dan tabel 2), namun kasus kedua pasien dibawa  langsung    ke  fasilitas  kesehatan tersier  dan  mendapatkan  diagnostik  yang lebih cepat. Sehingga  kurang dari 24 jam sudah  dilakukan  fiksasi  sternum  dan hasilnya pasien tidak mengalami berbagai komplikasi.
Kontusio  pulmonum  mengalami perbaikan dengan cepat dan pada hari ke- 4 sudah dapat keluar dari perawatan ICU.
Hal ini sejalan dengan bukti bahwa fiksasi  yang  lebih  dini  pada flail  chest akan  makin  mengurangi  morbiditas. 6-7
Tatalaksana  terhadap  fraktur  sternum tetap  harus  dilakukan  secara  sistematis dengan melakukan survey primer sampai survey  sekunder.  Dimana  kegawatan yang mengancam jiwa harus ditindaklanjuti  segera  seperti  adanya pneumotoraks, hematotoraks, he- modinamik  yang  tidak  stabil  karena perdarahan, dan juga perdarahan intrakranial. Adanya trauma kardiak juga harus tetap diwaspadai. 5
Pada  kasus  pertama  pasien  telah ditangani sesusai urutan kegawat daruratan.  Adanya Flail  chest dilakukan fiksasi internal dengan ventilasi mekanik. Dari  review  sistematik  menunjukkan, tidak  semua  fraktur  sternum    harus dilakukan fiksasi  eksternal,  karena posisi fraktur  yang  cenderung  imobilisasi  ,dan dapat  menyatu  dengan  sendirinya. 4
Keadaan  berbeda    bila  kondisi  fraktur tidak  stabil  dan  tidak  dapat  dilakukan penyapihan,  maka  fraktur  dilakukan fiksasi eksternal, dengan adanya pernafasan paradoksal maka sulit dilakukan penyapihan.
Yang menarik pada kasus ini adalah
jebakan dari fraktur sternum. Foto toraks lateral  merupakan  diagnostik  baku  emas untuk  fraktur  sternum. 4 Namun  faktanya foto  lateral  tidak  rutin  dikerjakan.  Ada beberapa  alasan  untuk  hal  ini  seperti: nyeri bila berpindah posisi dan hemodinamik  yang  tidak  stabil.  CT  scan toraks  merupakan  foto  anteroposterior yang  jauh  lebih  informatif,  untuk mengetahui  patologi  trauma  yang  terjadi pada skrining awal. 1 Pada kasus pertama, fraktur  dada  menjadi  jebakan  dalam diagnostik, pasien datang dengan hemodinamik tidak stabil karena perdarahan  internal,  fraktur  tulang panjang,  dan  cedera  otak.  Sehingga  saat dilakukan CT  scan kepala  dan  abdomen, bagian  toraks  menjadi  terkesampingkan. Foto  toraks  antero-posterior  yang  hanya menggambarkan  fraktur  kosta  4  dan  5 membuat  fraktur  sternum  menjadi terlupakan. Pada kasus kedua, foto toraks AP yang normal membuat kecurigaan apa yang  menjadi  penyebab flail  chest . Pemeriksaan dilanjutkan dengan CT scan toraks tampak adanya fraktur sternum.
CT  scan sendiri  juga  memiliki limitasi  dalam  mengidentifikasi  fraktur sternum. CT scan yang dikerjakan dengan potongan  transversal  akan  melewatkan garis  fraktur  transversal.  Pada  kasus kedua  terdeteksi  karena  bentuk  fraktur yang tidak transversal (gambar 5). Untuk itu  dikatakan  foto  toraks  lateral  lebih superior  di  dalam  mendeteksi  adanya fraktur  sternum. 4 Ultrasonografi  toraks layak  diperhitungkan  untuk  mendeteksi fraktur  sternum.  Ketepatan  mendeteksi fraktur sternum dengan USG sangat ting- gi  dan mudah dilakukan. 8 USG juga bisa dilakukan bersamaan dengan USG FAST karena  adanya    trauma  hebat  atau

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
multitrauma.  Kedua  kasus  ini  dapat menambah  khasanah  kejelian  klinisi dalam menangani trauma toraks.
Perhatian  khusus  atas  kecurigaan  fraktur sternum diindikasikan bila pasien mengalami  riwayat trauma hebat,  trauma toraks  di  anterior  dengan  atau  tanpa fraktur kosta, flail chest yang tidak dapat dijelaskan  dengan  tuntas  dari  foto  toraks antero posterior.

## KESIMPULAN
Fraktur  sternum  jarang  didapatkan pada  trauma  toraks  namun  seringkali menjadi  jebakan  yang  terlewatkan  dalam diagnostik  dan  tatalaksananya.  Perhatian khusus  atas  kecurigaan  fraktur  sternum diindikasikan  bila  pasien  mengalami riwayat  trauma  hebat,  trauma  toraks  di anterior  dengan  atau  tanpa  fraktur  kosta, flail  chest yang  tidak  dapat  dijelaskan dari foto toraks antero-posterior.
Pemeriksaan  diagnostik  yang  memiliki keakuratan  tinggi  adalah  dengan  foto toraks  lateral.  Ultrasonografi  dapat menjadi  alternatif  cepat  dan  mudah  bila pasien  tidak  memungkinkan  untuk diposisikan  lateral  atau  ditransportasikan misalnya  pada  kondisi  hemodinamik yang tidak stabil. Dengan diagnostik dini yang  diikuti  fiksasi  eksternal  dini  akan menurunkan  angka  morbiditas  dan mortalitas pada pasien fraktur sternum.

## DAFTAR PUSTAKA
1. The  Management  of  Flail  Chest.
Pettiford, Brian L., Luketich, James D.
and Landreneau, Rodney J. Pittsburgh :  Thorac  Surg  Clin,  2007, Vol. 17, pp. 25-33.
2. Prevalence of chest trauma, associated injuries and mortality: a level I trauma
centre  experience. Veysi,  Veysi  T.,  et al. Bradford : International Orthopaedics (SICOT), 2009, Vol. 33, pp. 1425-1433.
3. Factors  Affecting  Morbidity  and Mortality  in  Flail  Chest:  Comparison of  Anterior  and  Lateral  Location. Kilic,  D.,  et  al.  Ankara :  Thorac Cardiov  Surg,  2011,  Vol.  59,  pp.  45-
48. 4. Current  treatment  and  outcomes  of traumatic sternal fractures—a systematic  review. Klei,  Dorine  S.,  et al.  Utrech :  International  Orthopaedics (SICOT), 2018, Vol. 1. 5. Sternal fractures and their management. Khoriati, Al-achraf,
Rajakulasingam,  Ramyah  and  Shah, Rakhee.  Hertfordshire :  Journal  of Emergencies,  Trauma,  and  Shock, 2013, Vol. 16.
6. Potential  Benefits  of  Rib  Fracture Fixation  in  Patients  with  Flail  Chest and  Multiple  Non - flail  Rib  Fractures.
Qiu,  Meiguang,  et  al.  6,  s.l. :  Indian  J Surg, 2016, Vol. 78, pp. 458-463.
7. Surgical  Fixation  on  Rib  Fractures.
s.l. :  Orlando  Regional  Medical Center, 2013.
8. Ultrasonography  of  sternal  fractures. Nickson,  Chris  and  Rippey,  James.  4, Western Australia : AJUM, 2011, Vol. 14, pp. 6-11.