RESPONS PSIKOLOGIS (KECEMASAN DAN DEPRESI) DAN RESPONS BIOLOGIS (CORTISOL, IFN- γ DAN TNF- α ) PADA PASIEN STROKE ISKEMIK DENGAN PENDEKATAN MODEL HOME CARE HOLISTIC
(Psychological Respons (Anxiety and Depression) and Biological Respons (Cortisol, IFN- γ and TNF- α ) in Ischemic Stroke Patients by Home Care Holistic Model Approach)
Luluk Widarti*, Moh. Hasan Mahfoed**, Kuntoro***, Ketut Sudiana****
*Poltekes Kemenkes Surabaya, Jl. Prof. Dr. Moestopo no. 8c Surabaya
E-mail: lulukwidarti@yahoo.co.id
**Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
***Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Airlangga
****Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga

## ABSTRACT
Introduction: The patient with stroke often experience on psychological disorder such as anxiety and depression that lead to biologycal aspects such as on cytokin. The objective of the study was to analyse the corelation between psychological respons (anxiety and depression) and biological respons (cortisol, ifn- γ dan tnf- α ) in ischemic stroke patients by home care holistic model approach. Method : This study applied an experimental research with quasy experimental design. The study was conducted in the area of Surabaya by selecting ischemic stroke patients after being hospitalised at ”A-Seruni room, Medic IRNA, Dr. Soetomo hospital”. A sample of size 40 was patients divided equally into two groups, control and treatment groups. The treatment and control groups respectively received holistic home care and home care. The depression and anxiety level were measured by using questionnaires and observation technique, while Cortisol level, IFN- γ and TNF- α levels were measured by using ELISA quantitative technique. The data was analyzed by using Levene’s test for homogeneity of variance, t-test and correlation test. Result: The statistical analysis shows there was a signi fi cant difference between psychological response in control group after intervension with p = 0.000 for anxiety, and p = 0.000 for depression. For biological response, there is a signi fi cant difference p = 0.007 for cortisol and p = 0.000 for TNF- α . However, there is no signi fi cant difference in IFN- γ with p = 0.425. The correlation test result shows there was signi fi cant correlations between anxiety and biological responses such as Cortisol with r = 0.724 and p = 0.038; IFN- γ with r = 0.475 and p = 0.034; TNF- α with r = 0.592 and p = 0.006. Furthermore, there was positive correlation between depression and biological responses such as Cortisol with r = 0.705 and p = 0.033; IFN- γ with r = 0.454 and p = 0.044, TNF- α with r = 0.561 and p = 0.010. Discussion: Holistic home care could improve the psychological responses by decreasing anxiety and depression level and also could improve biological responses by decreasing Cortisol, IFN- γ and TNF- α level in ischemic stroke patients.
Keywords: holistic home care, anxiety and depression, biological responses

## PENDAHULUAN
Persentasi tertinggi stroke adalah stroke iskemik, yang terjadi akibat penyumbatan aliran darah. Penyumbatan dapat terjadi karena timbunan lemak yang mengandung kolesterol (disebut plak) dalam pembuluh darah besar (arteri karotis) atau pembuluh darah sedang (arteri serebri) atau pembuluh darah kecil (Sustrani L., et al ., 2004).
Kasus stroke di Amerika Serikat 90% selamat ( stroke survivor ), mengalami kecacatan (De Graba, 1998). Stroke merupakan penyebab utama kecacatan jangka panjang. Stroke juga menyebabkan biaya yang sangat tinggi baik secara medis maupun sosial. Karena itu sangatlah penting memperhatikan stroke iskemik (infark) karena sebagian besar kasus stroke iskemik (infark) berhasil diselamatkan. Kasus stroke
yang selamat, bisa mempunyai risiko terjadinya gangguan kognitif atau demensia.
Dilaporkan bahwa sepertiga dari stroke survivor menunjukkan demensia dalam waktu 3 bulan setelah stroke (Prencipe, et al ., 1997; Ballard, et al ., 2003; Zhou, et al ., 2005; Serrano, et al ., 2007). Penelitian hospital based yang telah dilakukan di RS Dr. Sardjito Yogyakarta dan RSUD Dr. Sutomo Surabaya menunjukkan bahwa angka kejadian gangguan kognitif pascastroke iskemik adalah hampir 60% (Martini, dkk., 2000; Martini, 2002).
Stroke menyebabkan kelumpuhan sebelah bagian tubuh ( hemiplegia ). Kelumpuhan sebelah bagian tubuh kanan atau kiri, tergantung dari kerusakan otak. Bila kerusakan terjadi pada bagian bawah otak besar (cerebrum), penderita sulit menggerakkan tangan dan kakinya. Bila terjadi pada otak kecil (cerebellum), kemampuan untuk mengkoordinasikan gerakan tubuhnya akan berkurang. Kondisi demikian membuat pasien stroke mengalami kesulitan melaksanakan kegiatan sehari-hari. Pasien stroke mungkin kehilangan kemampuan indera merasakan (sensorik) yaitu rangsang sentuh atau jarak. Cacat sensorik dapat mengganggu kemampuan pasien mengenal benda yang sedang dipegangnya. Kehilangan kendali pada kandung kemih merupakan gejala yang biasanya muncul setelah stroke, dan seringkali menurunkan kemampuan saraf sensorik dan motorik. Pasien stroke mungkin kehilangan kemampuan untuk merasakan kebutuhan kencing atau buang air besar.
Dampak psikologis penderita stroke adalah perubahan mental. Setelah stroke memang dapat terjadi gangguan pada daya pikir, kesadaran, konsentrasi, kemampuan belajar, dan fungsi intelektual lainnya. Semua hal tersebut dengan sendirinya memengaruhi kondisi psikologis penderita. Marah, sedih, dan tidak berdaya seringkali menurunkan semangat hidupnya sehingga muncul dampak emosional berupa kecemasan yang lebih berbahaya. Pada umumnya pasien stroke tidak mampu mandiri lagi, sebagian besar mengalami kesulitan mengendalikan emosi. Penderita mudah merasa takut, gelisah, marah, dan sedih atas kekurangan fi sik dan mental yang mereka alami. Keadaan tersebut berupa emosi yang kurang
menyenangkan yang dialami oleh pasien stroke karena merasa khawatir berlebihan tentang kemungkinan hal buruk yang akan terjadi. Hal ini didukung oleh teori Spielberger, Liebert, dan Morris dalam (Elliot, 1999); Jeslid dalam Hunsley (1985); Gonzales, Tayler, dan Anton dalam Guyton (1999). Mereka telah mengadakan percobaan untuk mengukur kecemasan yang dialami individu selanjutnya kecemasan tersebut dide fi nisikan sebagai konsep yang terdiri dari dua dimensi utama, yaitu kekhawatiran dan emosionalitas (Hawari, 2008). Gangguan emosional dan perubahan kepribadian tersebut bisa juga disebabkan oleh pengaruh kerusakan otak secara fi sik. Penderitaan yang sangat umum pada pasien stroke adalah depresi. Tanda depresi klinis antara lain: sulit tidur, kehilangan nafsu makan atau ingin makan terus, lesu, menarik diri dari pergaulan, mudah tersinggung, cepat letih, membenci diri sendiri, dan ber fi kir untuk bunuh diri. Depresi seperti ini dapat menghalangi penyembuhan/rehabilitasi, bahkan dapat mengarah kepada kematian akibat bunuh diri. Depresi pascastroke, selayaknya ditangani seperti depresi lain yaitu dengan obat antidepresan dan konseling psikologis (Sustrani, L., et al ., 2004).
Metode penyembuhan stroke antara lain metode konvensional umumnya dengan pemberian obat yang merupakan penanganan yang paling lazim diberikan selama perawatan di rumah sakit maupun setelahnya. Obat apa yang diberikan tergantung dari jenis stroke yang dialami apakah iskemik atau hemoragik. Kelompok obat yang paling populer untuk menangani stroke adalah antitrombotik, trombolitik, neuroprotektif, antiansietas dan antidepresi. Tindakan untuk metode operatif, ini bertujuan untuk memperbaiki pembuluh darah yang cacat sehingga diharapkan dapat meningkatkan peluang hidup pasien, dan pada gilirannya dapat menyelamatkan jiwa pasien. Teknik fisioterapi dilakukan pada penderita stroke yang mengalami hambatan fisik. Penanganan fisioterapi pascastroke adalah kebutuhan yang mutlak bagi pasien untuk dapat meningkatkan kemampuan gerak dan fungsinya. Model home care di Indonesia untuk penyembuhan pasien stroke sampai saat ini masih terfokus pada pemenuhan kebutuhan
Respons Psikologis (Kecemasan dan Depresi) (Luluk Widarti)
fisik. Home care yang dilaksanakan hanya berdasarkan standar pelayanan seperti di Rumah Sakit, dengan demikian model asuhan keperawatan home care yang diberikan pada pasien stroke iskemik belum optimal. Keadaan tersebut akan bertambah parah jika tidak ada suatu upaya penanganan yang holistic dengan melibatkan beberapa pihak dan model asuhan yang lebih baik (Departemen Kesehatan, 2002).
Kelemahan metode penyembuhan stroke yang dilakukan di atas belum menyentuh aspek mental, padahal penderita stroke mengalami perubahan mental dan gangguan emosional. Untuk itu ditawarkan hal baru yaitu model perawatan home care holistic dengan pendekatan bio-psiko-sosial-spiritual. Asuhan biologis ( fi sik) adalah pelayanan yang diberikan untuk memenuhi kebutuhan kesehatan fi sik. Asuhan keperawatan psikis ditekankan pada strategi koping yang positif supaya pasien dapat memecahkan persoalan sendiri dengan menggunakan kekuatan yang ada pada dirinya. Asuhan keperawatan sosial termasuk pelayanan untuk mempertahankan keseimbangan hubungan dan komunikasi dengan keluarga. Asuhan keperawatan pada aspek spiritual ditekankan pada penerimaan pasien terhadap sakit yang dideritanya (Ronaldson, 2000).
Pendekatan home care holistic tersebut diharapkan dapat memengaruhi keseimbangan mental pasien stroke. Keseimbangan mental tersebut akan memengaruhi sekresi CRF oleh PVN di hipotalamus. Sekresi CRF yang terkendali pula sekresi ACTH oleh HPA (hipotalamus, pituitary, adrenal), apabila model home care holistic dikategorikan mampu memperbaiki mekanisme koping pada pasien stroke iskemik melalui proses pembelajaran, maka dampak berikutnya adalah perbaikan respons psikologis berupa penurunan kecemasan dan depresi. Kondisi respons psikologis berkorelasi dengan perbaikan respons biologis yang dicerminkan oleh penurunan kecemasan dan depresi pada pasien stroke iskemik. Respons psikologis tersebut dapat mencegah terjadinya proses in fl amasi lebih lanjut maupun perluasan infark serebri.
Belum ada hasil penelitian yang menguji manfaat home care holistic terhadap perbaikan
respons psikologis pada pasien stroke iskemik. Apabila peran home care holistic pada pasien stroke iskemik tidak diperjelas maka pemahaman tentang peran home care holistic tersebut tidak bisa dimanfaatkan bagi kepentingan penyembuhan pasien stroke iskemik maupun penanggulangan perkembangan infark serebri, sehingga kecacatan akibat stroke iskemik akan tetap besar. Hal ini secara umum tentu akan memengaruhi kemampuan sumber daya manusia dan produktivitas.

## BAHAN DAN METODE
Penelitian ini menggunakan rancangan q u a s i - e x p e r i m e n t a l d e n g a n   b e n t u k nonrandomized pre-post test control group design (Nasir, 2005). Kelompok perlakuan diberi home care holistic (Kp) dan kelompok kontrol diberi home care (Kk) . Penelitian ini dimaksudkan untuk menguji adanya perbedaan tingkat kecemasan, tingkat depresi, kadar cortisol, IFN- γ dan TNF- α antara kelompok perlakuan dan kelompok kontrol. Subjek diukur respons psikologis berupa kecemasan dan depresi, selanjutnya diukur respons biologis berupa kadar cortisol, IFN- γ dan TNF- α . Pengukuran respons psikologis dilakukan sebelum dan setelah intervensi selama 3 bulan. Pengukuran respons biologis dilakukan sebelum dan setelah intervensi. Setelah itu hasil pengukuran kedua kelompok dibandingkan untuk menentukan perbedaan respons psikologis dan biologis pada pasien stroke iskemik yang mendapatkan model home care holistic dan model home care .
Populasi dan sampel yang dimaksud dalam penelitian ini adalah seluruh pasien stroke iskemik yang mengalami serangan pertama dan telah diijinkan pulang setelah rawat inap di ruang Seruni A RSUD Dr. Soetomo Surabaya tahun 2009. Jumlah populasi pasien yang dirawat mulai bulan Januari sampai bulan Desember adalah 683 pasien, rata-rata tiap bulan 54 pasien. Kriteria Inklusi dalam penelitian ini adalah Pasien menyatakan bersedia menjadi responden penelitian dengan menandatangani surat persetujuan atau informed consent baik sebagai subjek penelitian maupun tindakan keperawatan, umur antara 35–65 tahun, tidak
menderita komplikasi penyakit lain, beragama Islam dan bertempat tinggal di wilayah kota Surabaya.
Variabel dalam penelitian ini yaitu home care adalah suatu pendekatan dalam asuhan keperawatan di rumah yang menekankan pada intervensi biologis (aspek fi sik), home care holistic adalah suatu pendekatan dalam asuhan keperawatan di rumah yang menekankan pada intervensi bio-psiko-sosial-spiritual, tingkat kecemasan dan tingkat depresi diukur dengan daftar pertanyaan yang sudah diuji validitas dan reabilitasnya dengan skala data interval. Data kecemasan dan depresi dikumpulkan dengan menggunakan kuesioner dan wawancara, sedangkan respons bilogis menggunakan ELISA quantitative technique . Data di analisis dengan menggunakan analisis inferensial statistik Levene’s test , t-test dan correlation .

## HASIL
Terdapat dua karakteristik responden yang dijadikan objek penelitian yaitu karakteristik
kelompok model home care holistic (Kp) dan yang mendapatkan perawatan model home care (Kk). Data tentang karakteristik kelompok model home care holistic dan yang mendapatkan perawatan model home care (Kk) mengenai umur, jenis kelamin, status perkawinan, tingkat pendidikan, pekerjaan, dan sosial ekonomi (tabel 1).
Pelaksanaan home care holistic selama 3 bulan (2× setiap minggu yaitu hari senin– kamis, dan hari selasa–jum’at) kepada kelompok perlakuan. Selama intervensi kelompok perlakuan mendapatkan pemeriksaan tanda-tanda vital dan asuhan keperawatan berupa pelayanan untuk kesehatan fi sik, mengajak pasien untuk menerapkan koping yang efektif, mengajak pasien untuk berinteraksi sosial, dan mengajak pasien untuk beribadah. Kegiatan dimulai jam 08.00, peneliti mengadakan kunjungan rumah ± 1,5 jam setiap pasien. Kegiatan pertama adalah perkenalan atau silaturrahmi dengan pasien dan keluarga.
Topik yang dibicarakan adalah keluhan-keluhan yang dialami pasien. Peneliti mendengarkan dan mencatat beberapa hal
Tabel 1. Karakteristik pasien stroke iskemik yang mendapatkan perawatan model home care holistic No Karakteristik Jumlah Persentase 1 Umur 37–44 tahun 45–51 tahun 52–58 tahun 59–65 tahun 4 1 8 7 20,0 5,0 40,0 35,0 2 Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan 11 9 55,0 45 3 Status Perkawinan Kawin Tidak Kawin 20 0 100 0 4 Tingkat Pendidikan Dasar Menengah Perguruan Tinggi 10 6 4 50,0 30,0 20,0 5 Pekerjaan Tani/Nelayan/Swasta Ibu RT PNS/TNI 12 4 4 60,0 20,0 20,0 6 Sosial Ekonomi UMR – UMR + 16 4 80,0 20,0
Respons Psikologis (Kecemasan dan Depresi) (Luluk Widarti)
yang penting serta memberikan justi fi kasi dan penyuluhan.
Pertemuan selanjutnya dilaksanakan bersama dengan keluarga pasien yang digunakan untuk menggali sejauh mana peran keluarga dalam memberikan dukungan sosial kepada pasien. Selanjutnya pasien menjalani program kontrol untuk mendapatkan perawatan dan terapi medik.
Hubungan Respons Psikologis (Kecemasan dan Depresi) dengan Respons Biologis (Cortisol, IFN- γ dan TNF- α ) pada Pasien Stroke Iskemik yang Mendapat Model Home Care Holistic
Pengujian korelasi dilakukan untuk mengetahui apakah respons psikologis yang terdiri dari kecemasan dan depresi berhubungan dengan respons biologis yang terdiri dari kadar cortisol, IFN- γ dan TNF- α . Dua variabel dikatakan saling berkorelasi atau saling berhubungan jika nilai pearson correlation lebih dari nilai r tabel atau dapat pula dilihat dari nilai signi fi kannya, jika nilai signi fi kan kurang dari nilai α (0,05) maka dapat dikatakan dua variabel tersebut saling berkorelasi.
Uji Korelasi Respons Kecemasan dengan Kadar Cortisol , IFN- γ , TNF- α
Uji pearson correlation menghasilkan nilai signi fi kan sebesar 0,038 di mana nilai tersebut kurang dari 0,05, sehingga dapat disimpulkan bahwa kecemasan berhubungan atau berkorelasi dengan kadar cortisol. Berdasarkan scatterplot , terlihat titik-titik yang ada mengikuti atau mendekati pola garis lurus, maka dapat dikatakan kecemasan berhubungan secara linear dengan kadar cortisol (tabel 2).
Uji pearson correlation menghasilkan nilai signi fi kan sebesar 0,034 di mana nilai tersebut kurang dari 0,05, sehingga dapat disimpulkan bahwa kecemasan berhubungan atau berkorelasi dengan kadar IFN- γ . Berdasarkan scatterplot , terlihat titik-titik yang ada mengikuti atau mendekati pola garis lurus, maka dapat dikatakan kecemasan berhubungan secara linear dengan kadar IFN- γ (tabel 3).
Tabel 4 menunjukkan bahwa uji pearson correlation menghasilkan nilai signi fi kan sebesar 0,006 di mana nilai tersebut kurang dari 0,05,
sehingga dapat disimpulkan bahwa kecemasan berhubungan atau berkorelasi dengan kadar TNF- α . Berdasarkan scatterplot , terlihat titik- titik yang ada mengikuti atau mendekati pola garis lurus, maka dapat dikatakan kecemasan berhubungan secara linear dengan kadar TNF- α .

## Tabel 2.  Uji korelasi kecemasan terhadap
kadar cortisol Variabel Pearson Correlation Signi fi kansi kecemasan kadar cortisol 0,467 0,038 Tabel 3.  Uji korelasi kecemasan terhadap kadar IFN- γ Variabel Pearson Correlation Signi fi kansi kecemasan kadar IFN- γ 0,475 0,034
Tabel 4.  Uji korelasi kecemasan terhadap kadar TNF- α Variabel Pearson Correlation Signi fi kansi kecemasan kadar TNF- α 0,592 0,006 Tabel 5.  Uji korelasi depresi terhadap kadar cortisol Variabel Pearson Correlation Signi fi kansi depresi kadar cortisol 0,478 0,033 Uji Korelasi Respons Depresi dengan Kadar Kortisol, IFN- γ , TNF- α
Uji pearson correlation menghasilkan nilai signi fi kan sebesar 0,033 di mana nilai tersebut kurang dari 0,05, sehingga dapat disimpulkan bahwa depresi berhubungan atau berkorelasi dengan kadar cortisol. Berdasarkan scatterplot , terlihat titik-titik yang ada mengikuti atau mendekati pola garis lurus, maka dapat dikatakan depresi berhubungan secara linear dengan kadar cortisol (tabel 5).
Uji pearson correlation menghasilkan nilai signi fi kan sebesar 0,044 di mana nilai tersebut kurang dari 0,05, sehingga dapat disimpulkan bahwa depresi berhubungan atau berkorelasi dengan kadar IFN- γ . Berdasarkan scatterplot , terlihat titik-titik yang ada mengikuti atau mendekati pola garis lurus, maka dapat dikatakan depresi berhubungan secara linear dengan kadar IFN- γ .
Uji pearson correlation menghasilkan nilai signi fi kan sebesar 0,010 di mana nilai tersebut kurang dari 0,05, sehingga dapat disimpulkan bahwa depresi berhubungan atau berkorelasi dengan kadar TNF- α . Berdasarkan scatterplot , terlihat titik-titik yang ada mengikuti atau mendekati pola garis lurus, maka dapat dikatakan depresi berhubungan secara linear dengan kadar TNF- α (tabel 7) .

## PEMBAHASAN
Penanganan terhadap stroke akhir ini berkembang dengan pesat mulai dari penelitian
faktor risiko, pato fi siologi, managemen dan obat-obatan serta penanganan pascastroke. Perhatian terhadap penanganan stroke iskemik akut sampai saat ini kebanyakan diarahkan kepada neuron yang terganggu karena iskemia. Masih jarang perhatian tertuju kepada lingkungan di jaringan serebral yang
6 .0 0 4 .0 0 2 .0 0 0 .0 0 - 2 .0 0 - 4 .0 0 - 6 .0 0 0 .0 0 - 1 0 .0 0 - 2 0 .0 0 - 3 0 .0 0 - 4 0 .0 0 - 5 0 .0 0 - 6 0 .0 0 D e lt a   K e c e m a s a n L in e a r O b s e r v e d D e lt a   C o r t is o l
Gambar 1.  Uji korelasi kecemasan terhadap kadar cortisol
2 0 .0 0 1 0 .0 0 0 .0 0 - 1 0 .0 0 - 2 0 .0 0 - 3 0 .0 0 - 4 0 .0 0 0 .0 0 - 1 0 .0 0 - 2 0 .0 0 - 3 0 .0 0 - 4 0 .0 0 - 5 0 .0 0 - 6 0 .0 0 D e lt a   K e c e m a s a n L in e a r O b s e r v e d D e lt a  IF N - g a m m a
Gambar 2.  Uji korelasi kecemasan terhadap kadar IFN- γ
Tabel 6.  Uji korelasi depresi terhadap kadar IFN- γ
Variabel Pearson Correlation Signi fi kansi depresi kadar IFN- γ 0,454 0,044
Tabel 7.  Uji Korelasi Depresi Terhadap Kadar
TNF- α Variabel Pearson Correlation Signi fi kansi depresi kadar TNF- α 0,561 0,010
2 .0 0 0 .0 0 - 2 .0 0 - 4 .0 0 - 6 .0 0 0 .0 0 - 1 0 .0 0 - 2 0 .0 0 - 3 0 .0 0 - 4 0 .0 0 - 5 0 .0 0 - 6 0 .0 0 D e lt a   K e c e m a s a n L in e a r O b s e r v e d D e lt a   T N F - a lf a Gambar 3.  Uji korelasi kecemasan terhadap kadar TNF- α
6 .0 0 4 .0 0 2 .0 0 0 .0 0 - 2 .0 0 - 4 .0 0 - 6 .0 0 0 .0 0 - 1 0 .0 0 - 2 0 .0 0 - 3 0 .0 0 - 4 0 .0 0 - 5 0 .0 0 - 6 0 .0 0 D e lt a   D e p r e s i L in e a r O b s e r v e d D e lt a   C o r t is o l
Gambar 4.  Uji korelasi depresi terhadap kadar cortisol
2 0 . 0 0 1 0 . 0 0 0 . 0 0 - 1 0 . 0 0 - 2 0 . 0 0 - 3 0 . 0 0 - 4 0 . 0 0 0 . 0 0 - 1 0 . 0 0 - 2 0 . 0 0 - 3 0 . 0 0 - 4 0 . 0 0 - 5 0 . 0 0 - 6 0 . 0 0 D e l t a   D e p r e s i L in e a r O b s e r v e d D e l t a   I F N - g a m m a
Gambar 5.  Uji korelasi depresi terhadap kadar IFN- γ 2 . 0 0 0 . 0 0 - 2 . 0 0 - 4 . 0 0 - 6 . 0 0 0 . 0 0 - 1 0 . 0 0 - 2 0 . 0 0 - 3 0 . 0 0 - 4 0 . 0 0 - 5 0 . 0 0 - 6 0 . 0 0 D e lt a   D e p r e s i L in e a r O b s e r v e d D e lt a   T N F - a lf a
mengalami iskemia, padahal pada saatnya juga akan memperberat neuron itu sendiri.
Beberapa tahun terakhir banyak perhatian ditujukan peran dari in fl amasi setelah oklusi arterial dan reperfusi. Pada Stroke iskemik terjadi proses seluler dan molekuler yang mendasari transisi dari iskemia menjadi in fl amasi, meliputi reaktivitas mikrovaskuler, aktivasi dan kemotaksis dari lekosit polimorfonuklear, perubahan biologi reseptor endotil, sintesis dan pelepasan sitokin, transmigrasi dan infasi dari lekosit ke jaringan otak, dan trombosis mikrovaskuler (Fuerstein, 1997; Yamasaki Kogure, 1997).
Penelitian ini dilakukan untuk mengungkap peran home care holistic terhadap perubahan respons psikologis dan biologis pada pasien stroke iskemik. Paradigma psikoneuroimunologi diterapkan pada penelitian ini.
Variabel yang diteliti adalah home care holistic. Alasan pemilihan variabel tersebut karena model home care holistic adalah hal baru yang perlu diungkap perannya terhadap perbaikan respons psikologis dan biologis pada pasien stroke iskemik. Variabel kecemasan dan depresi adalah respons psikologis yang sering dialami pasien stroke iskemik karena ketakutan, ketidakberdayaan dalam menghadapi hidup. Variabel kortisol diteliti karena merupakan parameter biologis tingkat stres. Variabel IFN- γ dan TNF- α alasan pemilihan sitokin tersebut karena mampu memodulasi respons imun, mempunyai peran sitokin pro-in fl amasi yang terkait dengan pasien stroke, sedangkan kaitan pro-in fl amasi pada stroke dengan home care holistic belum pernah diteliti.
Penelitian ini kelompok perlakuan diberikan intervensi berupa pendekatan home care holistic dan kelompok kontrol diberikan intervensi berupa home care. Idealnya pada kelompok kontrol tidak diberi intervensi, namun tidak etis pasien stroke tidak diberikan perawatan apapun, kemudian dimasukkan dalam sampel penelitian.
Home care holistic berupa pendekatan dalam asuhan keperawatan di rumah yang menekankan pada intervensi bio-psiko- sosial-spiritual yang mempunyai peran terhadap perbaikan respons psikologis yang bisa berpengaruh terhadap respons biologis.
Selanjutnya respons biologis dapat memodulasi respons imun melalui sistem imun saraf otonom dan sistem endokrin pada pasien stroke iskemik (Ader, 2001). Melalui penelitian ini dapat dijelaskan bahwa model home care holistic dapat menurunkan respons psikologis (kecemasan, depresi) yang berdampak pada perbaikan imunitas.
Perbedaan Kadar Cortisol, IFN- γ dan TNF- α antara Kelompok Model Home care holistic (Kp) dan Kelompok Model Home Care (Kk)
Saat pasien mengetahui bahwa menderita stroke iskemik disertai manifestasi kelumpuhan, wajah tidak simetris dan gangguan bicara, maka akan terjadi stres psikologi, sosial dan spiritual. Rangsang stres berat yang dialami pasien stroke iskemik berjalan mengikuti jalur sistem sensorik menuju talamus, di talamus rangsang stres akan menuju ke korteks sensoris dan kemudian menuju ke amigdala. Keadaan ini akan memengaruhi sistem imun. Pengaruh respons stres pada fungsi sistem imun terjadi melalui peptida hipotalamus dan pituitary, yaitu CRF ( corticotropin relealising Factor ) dan ACTH ( adrenocorticotropic Hormone ). CRF merupakan subtansi utama yang menggambarkan sinyal stresor ke sistem imun, CRF mengakibatkan aksis HPA menjadi aktif, berupa peningkatan ACTH yang akan merangsang korteks adrenalis untuk meningkatkan sekresi cortisol. Pada kondisi stres kadar cortisol di darah tinggi karena semua likosit termasuk limfosit mempunyai reseptor untuk cortisol maka cortisol dapat memodulasi sistem imun (McCance, 1994; Dunn, 1995; Tache, 1999; Otagiri, 2000) kadar cortisol yang tinggi merupakan imunosupresor (Dunn, 1995).
Cortisol adalah hormon korteks adrenal yang digunakan sebagai indikator stres perifer (Dunn, 1994). Penelitian ini hasil uji beda kadar cortisol diketahui bahwa ada terdapat perbedaan yang bermakna antara kelompok yang mendapatkan home care holistic dengan home care dengan nilai signifikansi p = 0,007 (tabel 4.23). Hal ini diduga pada pasien yang mendapatkan model home care holistic melalui pendekatan psikologis secara persuasif menimbulkan persepsi dan motivasi positif
tentang penyembuhan penyakit. Bila proses koping yang diupayakan dengan pendekatan psikologis berhasil, maka kecemasan dan depresi menurun sehingga diikuti penurunan kadar cortisol. Hal serupa juga didapatkan oleh Rehatta (1999); Dalono (2001); Zainullah (2005); Sholeh (2006).
Respons inflamatorik pada stroke iskemik merupakan suatu proses penting yang memengaruhi perjalanan stroke pada fase akut. Unsur in fl amasi berupa unsur seluler seperti neutro fi l dan unsur molekuler seperti sitokin. Variabel sitokin yang diteliti pada penelitian ini adalah IFN- γ dan TNF- α .
Hasil penelitian pemeriksaan kadar IFN- γ diketahui bahwa ada penurunan rerata antara kelompok yang mendapatkan home care holistic dengan kelompok home care. Hasil uji beda tidak menunjukkan perbedaan yang bermakna p = 0,425. Hal ini diduga bahwa peran IFN- γ terhadap kejadian stroke iskemik belum jelas (Roit, 1993). Sitokin IFN- γ adalah sitokin yang berhubungan dengan infeksi virus dan mampu memodulasi respons imun. Belum banyak penelitian yang menghubungkan dengan stroke (gangguan vaskuler). Namun IFN- γ mempunyai sifat saling menghambat dengan IL-10, jadi perlu diteliti keterlibatan IFN- γ pada stroke iskemik.
Hasil penelitian pemeriksaan kadar TNF- α diketahui bahwa ada perbedaan bermakna antara kelompok yang mendapatkan home care holistic dengan kelompok home care dengan nilai signifikansi p = 0,000. Beberapa penelitian terdahulu yang terkait dengan TNF- α (Suroto, 2001) mendapatkan bahwa TNF- α meningkat secara signifikan. Hal ini diduga pada pasien stroke iskemik yang mengalami proses in fl amasi pada jaringan otak yang mengalami iskemik pada fase akut akan mempertahankan respons inflamasi dengan jalan makrofag melepas IL-1 dan Meningkatkan produksi neutrofil dan monosit. TNF- α dan IL-1 merupakan 2 sitokin yang berperanan penting pada respons in fl amasi yang diproduksi makrofag.
Respons in fl amasi akut dikontrol oleh sitokin antiin fl amasi (IL-4, IL10 dan TGF β ). Kortikosteroid dikenal sebagai antiin fl amasi dan dapat mencegah produksi hampir semua
mediator proin fl amasi, menurunkan mencegah aktivasi makrofag dan sintesis IFN- γ dan TNF- α . Keadaan tersebut dapat menekan inflamasi dengan mencegah proliferasi dan migrasi sel. Bila fase in fl amasi sudah di netralisasi oleh molekul antiin fl amasi, penyembuhan jaringan dimulai dengan melibatkan berbagai sel seperti fi broblast dan makrofag, yang memproduksi kolagen yang diperlukan oleh jaringan.
Hubungan Respons Psikologis (Kecemasan dan Depresi) dengan Respons biologis (Cortisol, IFN- γ dan TNF- α ) pada Pasien Stroke Iskemik yang Mendapat Model Home care holistic
Stres fi siologis maupun psikologis dapat menyebabkan perubahan biomolekuler di otak (Nestler, 2000). Hasil penelitian didapatkan korelasi antara respons psikologis (kecemasan dan depresi) dengan respons biologis (cortisol,
IFN- γ dan TNF- α ).
Uji korelasi yang dilakukan ialah korelasi antara kecemasan dengan cortisol diperoleh nilai signi fi kansi, p = 0,038 dengan demikian terdapat hubungan bermakna (p < 0,05) antara kecemasan dengan cortisol. Adapun kekuatan hubungan menunjukkan arah positif dengan koefisien korelasi r = 0,724 yang artinya korelasi kuat. Uji korelasi antara kecemasan dengan IFN- γ diperoleh nilai signifikansi, p = 0,034 dengan demikian terdapat hubungan bermakna (p < 0,05) antara kecemasan dengan IFN- γ . Adapun kekuatan hubungan menunjukkan arah positif dengan koe fi sien korelasi r = 0,475 yang artinya korelasi sedang. Uji korelasi antara kecemasan dengan TNF- α diperoleh nilai signi fi kansi, p = 0,006 dengan demikian terdapat hubungan bermakna (p < 0,05) antara kecemasan dengan TNF- α . Adapun kekuatan hubungan menunjukkan arah positif dengan koe fi sien korelasi r = 0,592 yang artinya korelasi sedang.
Uji korelasi yang dilakukan ialah korelasi antara depresi dengan cortisol diperoleh nilai signi fi kansi, p = 0,033 dengan demikian terdapat hubungan bermakna (p < 0,05) antara depresi dengan cortisol. Adapun kekuatan hubungan menunjukkan arah positif dengan koefisien korelasi r = 0,705 yang artinya korelasi kuat. Uji korelasi
antara kecemasan dengan IFN- γ diperoleh nilai signi fi kansi, p = 0,044 dengan demikian terdapat hubungan bermakna (p < 0,05) antara depresi dengan IFN- γ . Adapun kekuatan hubungan menunjukkan arah positif dengan koefisien korelasi r = 0,454 yang artinya korelasi sedang. Uji korelasi antara depresi dengan TNF- α diperoleh nilai signi fi kansi, p = 0,010 dengan demikian terdapat hubungan bermakna (p < 0,05) antara depresi dengan TNF- α . Adapun kekuatan hubungan menunjukkan arah positif dengan koe fi sien korelasi r = 0,561 yang artinya korelasi sedang.
Terkait dengan stres psikologis maka neurologi menjadi aktif memproduksi dan mensekresi sitokin pro-in fl amatorik (IL-1 β , IFN- γ , TNF- α ). Sitokin pro-in fl amatorik tersebut akan memengaruhi paraventriculer nucleus (PVN) di hipotalamus kemudian memproduksi molekuler signal berupa Corticotropine Releasing Factors (CRF).
Pasien yang mengalami (kecemasan dan depresi) ada hubungan dengan respons biologis. Stres yang dialami pasien stroke iskemik berupa harapan yang terlalu berlebihan, tidak sabar dan tidak dapat mengambil hikmah dari sakitnya memperparah kondisi fi sik seseorang menurut Ronaldson (2000).
Penelitian ini semua variabel psikologis (kecemasan dan depresi) menunjukan hubungan yang signifikan dengan penurunan kadar cortisol, IFN- γ , TNF- α . Artinya pasien yang tabah dan sabar dalam menghadapi sakit yang dialami akan membuat ketenangan dan ketentraman hati, hal ini bisa dicerminkan dari penurunan kadar cortisol, IFN- γ , TNF- α .
Adapun penurunan kadar cortisol, IFN- γ , TNF- α dapat mengindikasikan pasien stroke iskemik mengalami proses perbaikan karena proses in fl amasi akut sudah terlewati.
Hal ini didukung penelitian Ader dan Cohen, 1975 menyimpulkan dari penelitiannya bahwa sistem imun bekerja melalui proses belajar yang diisyaratkan ( learning by conditioning ). Hal ini merupakan landasan pemikiran baru yang menunjukkan terdapat hubungan erat antara repons psikologis dan biologis. Hal serupa dikemukakan Goleman (2002). Hal ini juga selaras dengan konsep sehat menurut WHO, 1974 yaitu sehat adalah keadaan yang
sempurna dari fisik, mental, sosial, tidak hanya bebas dari penyakit atau kelemahan. Kesehatan fisik terwujud apabila seseorang tidak merasa sakit atau tidak adanya keluhan, kesehatan mental mencakup fi kiran yang sehat, emosional yang sehat dan spiritual yang sehat, sedangkan kesehatan sosial apabila seseorang mampu berinteraksi dengan orang lain sehingga pada akhirnya penderita bisa produktif dalam arti mempunyai kegiatan yang menghasilkan sesuatu yang menyokong secara finansial terhadap hidupnya sendiri dan keluarganya.
Kekurangan dan kelemahan dalam penelitian ini antara lain adalah pemeriksaan respons psikologis dan respons biologis tidak dilakukan time series melainkan pre dan post intervensi. Selanjutnya variabel biologis pada pasien stroke hanya diukur dengan biomarker sakit saja tanpa diukur dengan biomarker sehat. Variabel nonfisik pada pasien stroke hanya diukur dengan respons psikologis saja melainkan respons sosial dan spiritual belum diukur.

## SIMPULAN DAN SARAN

## Simpulan
Model home care holistic yang menekankan pendekatan bio-psiko-sosial- spiritual untuk membangun coping style yang positif, ternyata dapat memperbaiki respons psikologis berupa penurunan tingkat kecemasan dan depresi, serta dapat memperbaiki respons biologis yang dicerminkan oleh penurunan kadar kortisol, IFN- γ , dan TNF- α pada pasien stroke iskemik. Respons biologis tersebut dapat mencegah terjadinya proses inflamasi lebih lanjut maupun perluasan infark serebri, sehingga kecacatan akibat stroke iskemik bisa dicegah dan penderita tetap produktif.

## Saran
Tenaga medik khususnya ahli saraf, untuk penanganan pascastroke supaya tidak hanya rehabilitasi fi sik saja, walaupun sudah penuh kesibukan, sangat diharapkan agar bersenang hati berkenan memberikan pelayanan dalam aspek kesehatan mental, karena kesehatan mental berhubungan dengan kesehatan fi sik. Hasil penelitian yang menguntungkan tersebut,
hendaknya dapat diimplementasikan, karena sampai saat ini tenaga kesehatan belum optimal melakukan pendekatan holistic dalam merawat pasien.
Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut pengaruh model home care holistic terhadap variabel perubahan tanda gangguan neurologik, sosial, dan spiritual. Hasil ini semakin memperjelas peran home care holistic sebagai model terapi bio-psiko-sosial-spiritual dalam pengobatan dan perawatan pasien stroke iskemik akut selain pendekatan farmakologik untuk mendukung proses penyembuhan pasien

## KEPUSTAKAAN
Ader, R., Felten, D.L., Cohen, N., Felten, S.Y., dan Carlson, S.L., 1991. Central Neural Circuits Involved in Neural- Immune Interactions. Neurochemical Links between the Nervous and Immune System. In. (Ader, R., Felten, D.L., Cohen, N., eds). Psychoneuroimmunology . San Diego: Academic Press Inc. Pp. 3–25. Buckley, M.B., 2003. Lipids and Stroke. BR J Diabetes Vasc Dis. Pp. 170–6. De Graba, T.J., 1998. The Role of In fl amation after Acute Stroke: Utility of Pursuing Antiadhesionmolecule Theraphy . Neurology. Pp. 62–8. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2002. Pedoman Perawatan Kesehatan di Rumah . Jakarta: Direktorat Keperawatan dan keteknisian Dirjen Yanmed.
Diwanto, M.A., 2009. Tips Mencegah Stroke, Hipertensi dan Serangan Jantung .
Yogyakarta: Paradigma Indonesia.
Dunn, A.J., 1995. Interaction Betwenn the Nervous System and the Immune System. Implications for psycopharmacology. In (bloom FE, Kupler DJ, eds). Psycopharmacology. The Fourth Generation of Progress. Pp. 719–731. New York: Raven Press. Fuerstein, G.Z., Wang, X., dan Barone, F.C., 1997. In fl amatory gene expression in cerebral approaches . Canada: Education Program Syllabus, American Academy of Neurology, 51 st Annual Meeting. Goleman, D., 2002. Healing Emotions ( Penyembuhan Emosi ) . Batam: Interaksara.
Guyton, A.C., 1999. Textbook of medical physiology . Philadelphia: WB Saunders Company. Hawari, D., 2008. Managemen Stres, Cemas dan Depresi . Jakarta: Balai Penerbit FKUI Jakarta.
Hinkle, J.L., dan Guanci. 2007. Acute Ischemic Stroke Review. Journal Neuroscience Nursing , 285–310. Lauw, F.N., et al ., 2000. Pro-in fl ammatory Effects of IL-10 during human Endotoxemia . J Immunol . Pp. 2783–2789.
Martini, S., 2002. Faktor Risiko Gangguan K o g n i t i f . B e r k a l a   K e d o k t e r a n Masyarakat , Triwulan 4.
Otagiri, A., Wakabayashi, I., dan Shibasaki, T., 2000. Selective Corticotropin- Releasing Factor Type 1 Receptor antagonist Blocks Conditioned Fear- Induced Release of Noradrenalin in the Hypothalamic Paraventricular Nucleus of Rats. J. Neroendokrinol . Pp. 1022–1026. Rehatta, N.M., 1999. Pengaruh Pendekatan P s i k o l o g i s   P r a b e d a h   t e rh a d a p Toleransi Nyeri dan Respons Ketahanan Imunologik Pascabedah . Disertasi tidak dipublikasikan. Universitas Airlangga. Roitt, I., Brostoff, J., dan Male, D., 1993.
Immunology . 3 rd ed. St Louis: Mosby.
Roitt, I., Brostoff, J., dan Male, D., 1993. Cytokines . In: Immunology 3 rd Ed. Mosby.
Ronaldson, S., 2000. Spirituality. The Hearth of Nursing . Melbourne: Ausmed Publication. Sholeh, M., 2006. Terapi Salat Tahajud Menyembuhkan Berbagai Penyakit . Jakarta: Hikmah. Suroto. 2001. Peran sitokin IL-1 beta, TNF alfa, IL-8, IL-4 dan TGF beta 1 pada stroke iskemik . Disertasi tidak dipublikasikan.
Universitas Airlangga.
Sustrani, L.A., Alam, S., dan Hadibroto, I.,
2004. Stroke . Jakarta: PT Gramedia Pustaka Umum.
Tache, Y., Martinez, V., Million, M., dan Rivier, J., 1999. Corticotropin-Releasing-Factor and the Brain-Gut Motor Response to Stress. Can J Gastroenterol, Suppl . Pp. 18A–25A. Yamasaki, Y., dan Kogure, K., 1997. Cytokines, Growth Factors, Adhesive Melecules
and Inflamation after Ischemia In (Welch, KMA., Caplan, LR., Reis, DJ.,
Siesjo, Bk., Weir, B., eds). Primer on
Cerebrovascular Disease. San Diego: Academic Press.
Zainullah, A. 2005. Perubahan Respons Psikoneuroimunologis pada Pelaksana Puasa Ramadhan. Disertasi tidak dipublikasikan. Universitas Airlangga.