## PENGARUH BUBUK CANGKANG TELUR BEBEK TERHADAP PERTUMBUHAN OSTEOBLAS FEMUR MENCIT OSTEOPOROSIS

## EFFECT OF DUCK EGGSHELL ON FEMORAL-OSTEOBLAST CELL GROWTH OF OSTEOPOROSIS MICE
Risky Amalia 1 , Dian Yuliartha Lestari 2 , Mochamad Bahrudin 3
1 Pendidikan Dokter, Fakultas Kedokteran, Universitas Muhammadiyah Malang
2 Departemen Patologi Anatomi, Fakultas Kedokteran, Universitas Muhammadiyah Malang
3 Departemen Neurologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Muhammadiyah Malang Korespondensi: Dian Yuliartha Lestari. Alamat email: lestari@umm.ac.id

## ABSTRAK
Glucocorticoid  induce-osteoporosis  merupakan  osteoporosis  akibat  terapi  glukokortikoid  jangka panjang.  Osteoporosis terjadi akibat adanya hambatan pada faktor pertumbuhan tulang  sehingga diferensiasi osteoblas  menurun.  Peningkatan  kalsium  ekstraseluler  dengan  cara  suplementasi  kalsium  mampu  mendorong proliferasi  sel  dan  mineralisasi  matriks  sel  mesenkimal,  yang  merupakan  sel  induk  osteoblas.  Kalsium terkandung  tinggi  dalam  bubuk  cangkang  telur  bebek.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  pengaruh pemberian  bubuk  cangkang  telur  bebek  terhadap  pertumbuhan  osteoblas  tulang  femur  mencit  jantan  (Mus musculus) model osteoporosis dengan induksi deksametason. Metode yang digunakan true experimental dengan posttest-only control group design, 24 ekor mencit jantan dibagi menjadi 4 kelompok, yaitu kontrol positif (K+), kelompok  perlakuan  bubuk  cangkang  telur  bebek  dosis  1,04mg/hari  (P1),  2,08mg/hari  (P2),  dan  3,12mg/hari (P3).  Semua tikus diinduksi deksametason 0,0029mg/20gBB/hari selama 28 hari, kemudian kelompok perlakuan diberi  bubuk  cangkang  telur  bebek  selama  14  hari..  Analisis  data  menggunakan  One-Way  Anova,  Post  Hoc Bonferroni, dan regresi linier. Pada penelitian ini,jumlah osteoblas secara signifikan  berbeda  (p< 0,05) antar kelompok.  perlakuan  dibandingkan  kelompok  control  positif.  Sehingga  dapat  disimpulkan  bahwa  bubuk cangkang telur bebek meningkatkan pertumbuhan osteoblas tulang femur mencit jantan (Mus musculus) model osteoporosis.

## Kata Kunci: Bubuk Cangkang Telur Bebek, Osteoblas, Osteoporosis

## ABSTRACT
Glucocorticoid  induce-osteoporosis  is  osteoporosis  due  to  long-term  glucocorticoid  therapy. Osteoporosis  occurs  due  to  inhibition  of  bone  growth  factors  so  that  osteoblast  differentiation  decreases.  The increase  of  extracellular  calcium  with  calcium  supplementation  is  able  to  promote  cell  proliferation  and mineralization  of  mesenchymal  cell  matrix,  which  is  the  stem  cell  of  osteoblasts.  Calcium  is  high  in  duck  egg shell powder. This study aimed to determine the effect of duck egg shell powder suplementation on the growth of male  mice  (Mus  musculus)  femoral  bone  osteoblasts  with  dexamethasone-induced  osteoporosis  model.  The method used  was  true  experimental  with  posttest-only  control  group  design,  24  male  mice  were  divided  into 4 groups, there were positive control (K+), duck egg shell powder treatment group at a dose of 1.04 mg/day (P1), 2.08 mg/day (P2), and 3.12 mg/day (P3). All rats were induced with dexamethasone 0.0029mg/20gBW/day for 28  days,  then  the  treatment  group  was  given  duck  eggshell  powder  for  14  days.  Data  analysis  used  One-Way Anova,  Post  Hoc  Bonferroni,  and  linear  regression.  In  this  study,  the  number  of  osteoblasts  was  significantly different (p<0.05) between treatment groups compared to the positive control group. So it can be concluded that duck  egg  shell  powder  increased  the  growth  of  femoral  bone  osteoblasts  of  male  mice  (Mus  musculus) osteoporosis model.
Keywords: Duck Eggshell Powder, Osteoblast Cell, Osteoporosis
How  To  Cite: Amalia,  R.,  Lestari,  D.,  &  Bahrudin,  M.  (2022). PENGARUH  BUBUK  CANGKANG  TELUR BEBEK  TERHADAP  PERTUMBUHAN  OSTEOBLAS  FEMUR  MENCIT  OSTEOPOROSIS.  Biomedika, 14(1), 46-53. doi:https://doi.org/10.23917/biomedika.v14i1.15322
DOI : https://doi.org/10.23917/ biomedika. v14i1.15322

## PENDAHULUAN
Glucocorticoid Induce-osteoporosis (GIO)  adalah  jenis  osteoporosis  sekunder  yang paling  umum  dan  menyumbang  sekitar  25% kasus.  Glukokortikoid  adalah  obat  yang  efektif dalam pengobatan penyakit yang dimediasi oleh kekebalan namun administrasinya sering disertai dengan  efek  samping  pada  massa  dan  kekuatan tulang,  sehingga  meningkatkan  kejadian  fraktur tulang  karena  osteoporosis.  Glukokortikoid meningkatkan  resorpsi  tulang  selama  fase  awal (tahun pertama pengobatan) dengan meningkatkan  diferensiasi  dan  pematangan osteoklas.  Glukokortikoid  juga  menghambat osteoblastogenesis  dan  meningkatkan  apoptosis osteoblas  dan  osteosit,  yang  mengakibatkan penurunan pembentukan tulang selama penggunaan  jangka  panjang  (Chotiyarnwong and McCloskey, 2020). Penggunaan glukokortikoid  sintesis  seperti  deksametason dapat  menyebabkan  osteoporosis  dengan cedera lumbal yang lebih serius daripada metilprednisolon  (Xiaobing,  2016;  Wood et  al. , 2018; Thiele et al. , 2019).
Menurut  WHO  terdapat  sekitar  200  juta orang menderita osteoporosis di dunia, sedangkan  risiko  osteoporosis  di  Indonesia
mencapai  10,3%.  Provinsi  Jawa  Barat  memiliki prevalensi  risiko  esteoporosis  lebih  besar (22,2%) dibandingkan angka prevalensi nasional (10,3%)  (Tandra,  2016).  Data  Sistem  Informasi Rumah  Sakit  pada  tahun  2010  menyatakan insiden  fraktur  tulang  panggul  akibat  penyakit osteoporosis sekitar 200 dari 100.000 kasus pada penduduk usia 40 tahun (Kemenkes RI, 2015).
Terapi osteoporosis saat ini adalah dengan obat-obatan  dan  suntik  hormon  estrogen  yang dapat menekan resorbsi tulang dan meningkatkan  pembentukan  tulang.  Namun obat-obatan  seperti  golongan  bifosfonat  dapat menyebabkan  osteonekrosis  sedangkan  suntik hormon  estrogen  diketahui  dapat  meningkatkan resiko  kanker  payudara  (Herawati,  2013; Sherwood,  2014).  Pilihan  lain  dalam  mencapai tujuan  terapi  osteoporosis  adalah  penggunaan suplemen kalsium, namun penggunaan suplemen kalsium. Peningkatan kalsium ekstraseluler  mendorong  proliferasi  dan  mineralisasi matriks  sel  mesenkimal,  yang  merupakan  sel  induk osteoblast  ( Lee et  al., 2018) . Namun  suplementasi kalsium memiliki efek samping seperti osteoporosis/  fraktur  yang  berkaitan  dengan osteoporosis, batu ginjal, penyakit gastrointestinal, cardiovascular  disease ,  dan lainnya (Palacios et al., 2020).
Salah satu bahan yang memiliki kandungan kalsium yang tinggi adalah cangkang telur  unggas.  Secara  umum,  cangkang  telur mengandung  95%  CaCO 3 ,  kandungan  ini  jauh lebih  besar  jika  dibandingkan  dengan  jenis limbah  lingkungan  lain  yang  juga  mengandung kalsium, yaitu tulang sapi sebesar 7,07% CaCO 3
(Yuliana dkk, 2020). Pada penelitian perbandingan  kadar  kalsium  tepung  cangkang telur  unggas  yang  dilakukan  oleh  Yonata  dkk. (2017)  kadar  kalsium  tertinggi  terdapat  pada tepung  cangkang  telur  bebek  dengan  kadar kalsium  mencapai  10.11%,  kemudian  tepung cangkang  telur  puyuh  9.46%,  ayam  ras  6.41%, dan  buras  5.22%.  Cangkang  telur  bebek  tidak hanya  mengandung  kalsium  dalam  bentuk kalsium  karbonat  sebagai  penambah  kalsium tubuh,  namun  juga  mengandung  berbagai mineral  tulang  lain  yang  juga  ikut  membantu dalam  pembentukan  tulang,  seperti  fosfor  dan mineral  mikro  yang  tidak  terdapat  pada suplemen  kalsium.  Oleh  karena  itu,  penulis memutuskan  untuk  meneliti  apakah  terdapat pengaruh  pemberian  bubuk  cangkang  telur bebek  terhadap  pertumbuhan  osteoblas  tulang femur mencit ( Mus musculus ) model osteoporosis  yang  diinduksi  deksametason
mengingat  kandungan  kalsium  yang  tinggi dalam cangkang telur bebek. Peneliti juga ingin mengetahui  perbedaan  rerata  osteoblas  antara mencit  perlakuan  dengan  mencit  control  positif dan  dosis  efektif  pemberian  bubuk  cangkang telur bebek apabila terdapat pengaruh peningkatan osteoblas.

## METODE
Penelitian ini menggunakan jenis penelitian true  experimental dengan  rancangan penelitian posttest  control  group  design dan dilaksakanakan  di  Laboratorium  Biomedik Universitas  Muhammadiyah  Malang  selama  49 hari.  Mencit  jantan  diambil  sebanyak  24  ekor menggunakan simple  random  sampling dan dibagi menjadi empat kelompok, yaitu kelompok  kontrol  positif  (K+),  kelompok perlakuan  bubuk  cangkang  telur  bebek  dosis 1,04mg/hari  (P1),  2,08mg/hari  (P2),  dan 3,12mg/hari  (P3).  Semua  mencit  pada  keempat kelompok penelitian tersebut didiinduksi deksametason  0,0029mg/20gBB/hari  selama  28 hari untuk membuat model osteoporosis. Setelah pembuatan model osteoporosis, kelompok perlakuan  diberi  bubuk  cangkang  telur  bebek selama  14  hari,  kemudian  semua  kelompok diterminasi. Setelah proses terminasi mencit dan
pembuatan  preparat  histopatologi,  dilakukan pengamatan osteoblas tulang femur menggunakan mikroskop cahaya perbesaran 400 X.    Uji  satistik  yang  digunakan  adalah  uji normalitas,  uji  homogenitas, One-Way  Anova,
Post Hoc Bonferroni, dan regresi linier.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Hasil  pembacaan  preparat  histopatologi osteoblas  tulang  femur  mencit  masing-masing kelompok perlakuan dilihat pada Tabel 1.
Tabel 1. Hasil Rerata Jumlah Osteoblas
Tulang Femur Mencit pada 6 Lapang Pandang
Kel. Jumlah Osteoblas Rerat a 1 2 3 4 5 6 K+ 9,8 10,4 10 8 8,8 9,8 9,47 P1 16,2 17,6 15 13,2 13,8 11,4 14,53 P2 20,4 16,8 26,6 21,2 23 24 22,00 P3 36,2 35,6 28,4 30,6 31 28,8 31,77
Hasil  uji  normalitas  data  rerata  jumlah osteoblas  tulang  femur  kelompok  K+,  P1,  P2, dan  P3  memiliki  nilai  signifikansi  p>  0,05 sehingga dapat disimpulkan bahwa data penelitian berdistribusi dengan normal sehingga memenuhi syarat uji statistik parametrik.
Berdasarkan  Tabel  1,  kelompok  kontrol positif  yang  diberi  induksi  deksametason  tanpa diberi bubuk cangkang telur bebek menunjukkan jumlah  osteoblas  yang  paling  sedikit,  dengan rerata  sebesar  9,47  sel,  bila  dibandingkan dengan  semua  kelompok  perlakuan.  Hal  ini sesuai  dengan  penelitian  oleh  Laswati  dkk .
(2015)  bahwa  mencit  yang  diberi  induksi deksametason dengan dosis 0,0029mg/20gmencit/hari  selama  28  hari  dapat menyebabkan  osteoporosis,  ditandai  dengan terjadi  pembungkukan  pada  punggung  mencit dan penurunan jumlah osteoblas secara signifikan pada pengamatan mikroskopis.
Penggunaan  glukokortikoid  dalam  jangka panjang  dan  konsentrasi  tinggi  berakibat  pada pengurangan  jumlah  osteoblas  dan  penurunan laju  pembentukan  tulang  akibat  apoptosis osteoblas yang merupakan sel pembentuk tulang (Briot, 2018). Deksametason merupakan glukokortikoid  sintesis  yang  paling  poten. Konsumsi  deksametason  pada  mencit  dengan dosis  0,0029mg/20gmencit/hari  selama  empat minggu  setara  dengan  konsumsi  selama  3-4 tahun  pada  manusia  (Agil  dkk,  2018).  Obat  ini meningkatkan  apoptosis  osteoblas  tulang  dan menyebabkan kerusakan tulang melalui berbagai jalur,  termasuk  melalui  penghambatan  sinyal Wnt / β-catenin (Wood et al. , 2018).
Hasil penelitian menunjukkan bahwa jumlah osteoblas  mencit  jantan (Mus  musculus) yang diberi  induksi  deksametason  serta  bubuk cangkang  telur  bebek  pada  semua  perlakuan secara  bertingkat,  yaitu  bubuk  cangkang  telur
bebek dosis 1,04mg/hari, 2,08mg/hari dan dosis 3,14mg/hari  lebih  tinggi  jika  dibandingkan dengan  kelompok  kontrol  positif  yang  hanya diinduksi  deksametason  tanpa  diberi  bubuk cangkang  telur  bebek.  Selain  itu,  hasil  yang didapatkan dari uji One Way Anova menunjukkan  nilai  yang  signifikan  (p=  0,000), menunjukkan bahwa terdapat perbedaan bermakna  jumlah  osteoblas  antar  kelompok perlakuan. Hal ini membuktikan bahwa pemberian  bubuk  cangkang  telur  bebek  dapat meningkatkan pertumbuhan osteoblas dan peningkatan  dosis  bubuk  cangkang  telur  bebek berbanding lurus dengan peningkatan  osteoblas. Semakin  tingi  dosis  bubuk  cangkang  telur bebek, semakin banyak osteoblas yang terbentuk.  Hal  ini  sesuai  dengan  penelitian sebelumnya  bahwa  pemberian  bubuk  cangkang telur  pada  mencit  yang  mengalami  osteoporosis meningkatkan  osteoblas  melalui  peningkatan kadar  kalsium  darah  yang  merupakan  salah faktor penting yang mengatur remodeling tulang (Marie,  2010;  Safitri et  al. ,  2017).  Bubuk cangkang  telur  bebek  mengandung  berbagai komponen  penting  yang  dapat  mendukung aktivitas pembentukan tulang, termasuk kalsium karbonat  95%,  fosfor  3%,  magnesium  3%,  dan
senyawa  organik  lainnya.  Komponen  utama yaitu  kalsium  karbonat  didapatkan  melalui pengolahan  serta  perendaman  menggunakan CH 3 COOH  agar  menghasilkan  kadar  kalsium yang paling banyak (Yonata dkk, 2017).
Peneliti  memanfaatkan  bubuk  cangkang telur  bebek  untuk  memperbaiki  histopatologi osteoblas tulang femur dengan cara meningkatkan faktor pertumbuhan yang berperan  dalam  diferensiasi  osteoblas.  Kalsium yang  diserap  sebagian  besar  akan  disimpan dalam  bentuk  hidroksiapatit,  sedangkan  sisanya menjadi  kalsium  ekstraseluler  yang  memainkan peran  penting  dalam  pengendalian  remodeling tulang  melalui  aktivasi  reseptor  CaSR  secara langsung  (Marie,  2010;  Morelli et  al., 2020).
Kalsium  ekstraseluler  mengaktifkan  reseptor CaSR  ekstraseluler  dalam  sel  epitel  usus  yang kemudian  meyebabkan  transkripsi  dan  translasi Wnt5a agar dapat menginduksi pembentukan β- catenin  yang  memiliki  peran  penting  dalam produksi  ekspresi  faktor  transkripsi  osteoblas, yaitu  Runx2  dan  osterix  yang  berperan  dalam peningkatan morbilitas dan diferensiasi osteoblas  (De,  2011;  Van  Amerongen et  al. , 2012;  Saedi et  al. ,  2020).  Reseptor  CaSR  yang diaktivasi  oleh  kalsium  ekstraseluler  juga  dapat
meningkatkan IGF-I dan IGF-II yang meningkatkan  pertumbuhan  osteoblas  dengan memicu  proliferasi  MSC  menjadi  osteoblas (Marie, 2010; Crane et al ., 2013).
Hasil  analisis  statistik  dengan  uji One-Way
Anova  didapatkan  nilai  signifikansi p =  0,000 menunjukkan bahwa terdapat perbedaan bermakna  jumlah  osteoblas  antar  kelompok perlakuan,  untuk  mengetahui  kelompok  mana yang memiliki perbedaaan bermakna dilanjutkan dengan uji Post Hoc Bonferroni .
Hasil  uji Post  Hoc  Bonferroni (Tabel  2) menunjukkan  terdapat  perbedaan  bermakna jumlah  osteoblas  antara  kelompok  kontrol positif  dengan  semua  kelompok  perlakuan penelitian. Peningkatan jumlah  osteoblas  mulai berpengaruh  pada  mencit  jantan  kelompok perlakuan  1  (P1)  yang  diberi  bubuk  cangkang telur  bebek  sebesar  1,04  mg/hari.  Pengaruh pemberian bubuk cangkang telur bebek terhadap jumlah  osteoblas  (variabel  terikat)  adalah 90,5%,  diperoleh  berdasarkan  nilai  koefisien determinasi (R square), sebesar 0,905 pada hasil uji regresi linier.
Tabel 2. Uji Post Hoc Antar Kelompok Perlakuan
Kelompok CI 95% p Minimum  Maksimum K+ VS P1 -9,5593 -0,5741 0,021* K+ VS P2 -17,0259 -8,0407 0,000* K+ VS P3 -26,7926 -17,8074 0,000* P1 VS P2 -11,9593 -2,9741 0,001*
P1 VS P3 -21,7259 -12,7407 0,000* P2 VS P3 -14,2593 -5,2741 0,000* Keterangan: * = signifikan < 0,05
Tabel  2  menunjukkan  hasil  uji Post  Hoc Bonferroni didapatkan  nilai  signifikansi  <  0,05 (p<  0,05)  pada  semua  kelompok  perlakuan  saat dibandingkan  dengan  kelompok  kontrol  positif menunjukkan  terdapat  perbedaan  bermakna jumlah  osteoblas  antara  kelompok  kontrol positif  dengan  kelompok  perlakuan  penelitian. Peningkatan jumlah osteoblas mulai berpengaruh  pada  mencit  jantan  kelompok  P1 yang diberi bubuk cangkang telur bebek sebesar 1,04 mg/hari ( p = 0,021). Namun nilai signifikansi  ini  masih  rendah  bila  dibandingkan kelompok P2 dan P3 ( p = 0,000). Sehingga dapat disimpulkan  bahwa  setiap  peningkatan  dosis memberikan  efek  yang  signifikan  terhadap peningkatan pertumbuhan osteoblas, pada penelitian ini dosis bubuk cangkang telur bebek memberikan  efek  signifikan  mulai  dari  dosis 1,04 mg/hari (P1).
Hasil  uji  regresi  linier  menunjukkan koefisien  determinasi  (R  square),  sebesar  0,905 yang  memiliki  makna  bahwa  pemberian  bubuk cangkang  telur  bebek  memiliki  pengaruh  pada peningkatan  pertumbuhan  osteoblas  sebesar 90,5%.  Sedangkan  9,5%  sisanya  merupakan pengaruh  dari  faktor  lain  yang  tidak  diteliti.
Berdasarkan  persamaan  regresi,  tiap  pemberian 1  mg  bubuk  cangkang  telur  bebek  akan meningkatkan  jumlah  osteoblas  tulang  femur mencit sebesar 7,151 sel.

## SIMPULAN DAN SARAN
Berdasarkan  data  hasil  penelitian  dan hasil uji yang telah dilakukan, pemberian bubuk cangkang  telur  meningkatkan  pertumbuhan osteoblas  tulang  femur  mencit  jantan  ( Mus
musculus )  model  osteoporosis  yang  diinduksi deksametason secara signifikan.
Saran yang diberikan dari penelitian yang telah  dilakukan  adalah  untuk  menambahkan dosis  bubuk  cangkang  telur  bebek  hingga mengetahui  dosis  optimal  yang  meningkatkan pertumbuhan  osteoblas  femur  mencit  model osteoporosis  yang  diinduksi  deksametason  dan dosis  toksik  akibat  melebihi  dosis  terapi,  serta penambahan kelompok kontrol negatif.

## DAFTAR PUSTAKA
Agil, M., Ma’arif, B., dan Aemi, N. Y. 2018. Aktivitas  Antiosteoporosis  Fraksi  N- Heksana  Daun  Marsilea  Crenata  Presl. Dalam  Meningkatkan  Kepadatan  Tulang Trabekular  Vertebra  Mencit  Betina. Jurnal  Tumbuhan  Obat  Indonesia .  11(2). Pp: 1–7. doi.org/10.22435/jtoi.v11i2.671
Briot,  K.  2018.  Bone  and  glucocorticoids. Annales d’Endocrinologie . 79(3). Pp: 10– 3. doi.org/10.1016/j.ando.2018.04.016
Chotiyarnwong, P., and  McCloskey, E. 2020. Pathogenesis  of  glucocorticoid-induced
osteoporosis  and  options  for  treatment. Nat  Rev  Endocrinol .  16.  Pp:  437–47. doi.org/10.1038/s41574-020-0341-0
Crane,  J.  L.,  Zhao,  L.,  Frye,  J.  S.,  Xian,  L., Qiu,  T.,  and  Cao,  X.  2013.  IGF-1 Signaling  is  Essential  for  Differentiation of  Mesenchymal  Stem  Cells  for  Peak Bone  Mass. Bone  Research .  1(2).  Pp:
186–94. doi.org/10.4248/BR201302007
De, A. 2011. Wnt / Ca 21 signaling pathway : a brief  overview  The  Non-canonical  Wnt Signaling  Cascade. Acta  Biochimica  et Biophysica  Hungarica , 43 (10),  745–756. doi.org/10.1093/abbs/gmr079.Advance Herawati, F. 2013. Farmakoterapi
Osteoporosis. Buletin  Rasional , 10 (4), 30–32.
Kemenkes  RI.  2015.  Data  &  Kondisi  Penyakit Osteoporosis  di  Indonesia.  In Infodatin .
doi.org/10.1200/JCO.2012.44.4489 Laswati,  H.,  Agil,  M.,  dan  Widyowati,  R. (2017). Efek Pemberian Spilanthes Acmella  Dan  Latihan  Fisik  Terhadap Jumlah Sel Osteoblas Femur Mencit Yang Diinduksi Deksametason. Media Penelitian Dan Pengembangan Kesehatan , 25 (1), 5–12. doi.org/10.22435/mpk.v25i1.4095.43-50
Lee,  M.N.,  Hwang,  HS.,  Oh,  SH.  et  al.  2018. Elevated extracellular calcium ions promote  proliferation  and  migration  of mesenchymal  stem  cells  via  increasing osteopontin expression. Exp Mol Med . 50. Pp:  1–16.  doi.org/10.1038/s12276-018- 0170-6
Marie,  P.  J.  (2010).  The  calcium-sensing receptor  in  bone  cells:  A  potential therapeutic  target  in  osteoporosis. Bone , 46 (3), 571–576.
doi.org/10.1016/j.bone.2009.07.082
Morelli,  M.  B.,  Santulli,  G.,  and  Gambardella, J.  2020.  Calcium  supplements:  Good  for the bone, bad for the heart? A systematic updated  appraisal. Atherosclerosis , 296 , 68–73.
doi.org/10.1016/j.atherosclerosis.2020.01.
Palacios, S., Ramirez, M., and Lilue, M.  2020.
Clinical  study  of  the  tolerability  of calcium  carbonate-casein  microcapsules as  a  dietary  supplement  in  a  group  of postmenopausal women. Drugs in Context , 9 , 1–9. doi.org/10.7573/DIC.2020-1-4
Saedi,  A.  Al,  Stupka,  N.,  and  Duque,  G.
(2020).  Pathogenesis  of  Osteoporosis. Handbook of Experimental Pharmacology , 262 , 353–367. doi.org/10.1007/164_2020_358.
Safitri,  I.  R.,  Supriyana,  S.,  and  Bahiyatun,  B.
(2017). Effect of Eggshell Flour on Blood Calcium  Levels  in  Pregnant  Mice.
Belitung  Nursing  Journal , 3 (6), 791–795. doi.org/10.33546/bnj.299
Sherwood,  L.  (2014). Introduction  to  Human Physiology:  From  Cell  to  System (8th Editio,  Vol.  1;  S.  Alexander,  ed.). doi.org/10.1517/13543784.7.5.803
Tandra,  H.  (2016). Segala  sesuatu  yang  harus anda ketahui tentang osteoporosis: mengenal,  mengatasi,  dan  mencegah tulang keropos . Metanoia Publishing.
Thiele,  S.,  Hannemann,  A.,  Winzer,  M., Baschant, U., Weidner, H., Nauck, M., … and  Rauner,  M.  (2019).  Regulation  of sclerostin in glucocorticoid-induced osteoporosis  (GIO)  in  mice  and  humans. Endocrine  Connections , 8 (7),  923–934. doi.org/10.1530/EC-19-0104
Van Amerongen, R., Fuerer, C., Mizutani, M., and  Nusse,  R.  (2012).  Wnt5a  can  both
activate and  repress  Wnt/Β-catenin signaling during mouse embryonic development. Developmental  Biology ,
369 (1),
101–114. doi.org/10.1016/j.ydbio.2012.06.020
Wood, C. L., Soucek, O., Wong, S. C., Zaman, F.,  Farquharson,  C.,  Savendahl,  L.,  and
Ahmed,  S.  F.  (2018).  Animal  models  to explore  the  effects  of  glucocorticoids  on skeletal  growth  and  structure. Journal  of Endocrinology , 236 (1), R69–R91.
doi.org/10.1530/JOE-17-0361 Xiaobing,  J.  (2016).  Variance  of  Spinal Osteoporosis  Induced  by  Dexamethasone and Methylprednisolone and its Associated Mechanism. The Spine Journal , 16 (10), S124. doi.org/10.1016/j.spinee.2016.07.019 Yonata,  D.,  Aminah,  S.,  dan  Hersoelistyorini,
W. (2017). Kadar Kalsium dan Karakteristik  Fisik  Tepung  Cangkang Telur Unggas dengan Perendaman
Berbagai  Pelarut  Calcium  Levels  and Physical  Characteristics  of  Egg  Poultry Shell  with  Soaking  Various  Solven  t. Jurnal  Pangan  Dan  Gizi , 7 (November), 82–93.
Yuliana, R., Rahim, E. A., dan Hardi, J. (2017).
Sintesis  Hidroksiapatit  Dari  Tulang  Sapi Dengan  Metode  Basah  Pada  Berbagai Waktu  Pengadukan  Dan  Suhu  Sintering.
Kovalen , 3 (3), 201–210. doi.org/10.22487/j24775398.2017.v3.i3.9 329