## JURNAL RADIOGRAFER INDONESIA  p-ISSN 2620-9950

## STUDI LITERATUR TEKNIK PEMERIKSAAN RADIOLOGI VESIKA URINARIA PADA PASIEN ANAK DENGAN KLINIS VESICOURETERAL RELFLUX (VUR)
Sri Hartati 1 , Naomi Heriputranti 2
1,2 Akademi Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapai Nusantara Jakarta
Corresponding author: Sri Hartati Email: hartati2311@yahoo.com

## ABSTRACT
Background: VUR (Vesicoureteral Reflux) is a condition in which urine flows back from the bladder to one  or  both  ureters  or  sometimes  to  the  kidneys.  Several  types  of  modalities  are  used  to  support  this clinical  examination.  The  modalities  that  can  be  used  to  support  this  examination  include:  Voiding Cystourethrography,  DRCG  (Direct  Radionuclide  Cystourethrography),  ceVUS  (Contrast  Enhancement Voiding Urosonography), and MRI (Magnetic Resonance Imaging) Methods: This research is a type of research that is library research, a method of collecting library data or research  where  the  object  of  research  is  explored  through  a  variety  of  library  information  (books, proceedings, articles and scientific journals).
Results: Radiological  examination  of  the  clinical  bladder  with  VUR  can  be  performed  with  various radiological  modalities  including  Voiding  Cystourethrography,  Direct  Radionuclide  Cystography (DRCG),  Magnetic  Resonance  Imaging  (MRI),  and  Contrast  Enhancement  Urosonography  (ceVUS). Each examination uses a contrast material that is adjusted to the modality used.
Conclusions: From the various modalities that can be used, it is assessed from the level of effectiveness and  efficiency  as  well  as  the  minimum  radiation  exposure  dose.  The  ceVUS  technique  is  the  most appropriate technique to describe VUR because it does not use ionizing radiation but this technique will be difficult to perform in certain conditions such as the pathological condition of the patient.
Keyword :Urography, Vesika Urinaria, Vesicouretal Reflux

## Pendahuluan
VUR  adalah  diagnosis  urologis  yang  umum pada  anak-anak,  dengan  perkiraan  prevelensi  0,4- 1,8%  pada  populasi  umum  anak,  dan  lebih  dari 30%  pada  mereka  yang  memilki  riwayat  ISK. Dilatasi saluran kemih bagian atas pada pencitraan prenatal  juga  menunjukkan  VUR,  dengan  banyak penelitian  melaporkan  bahwa  refluks  hadir  pada 10-20%  anak-anak  dengan  hidronefrosis  yang terdeteksi secara antenatal.
Infeksi  saluran  kemih  (ISK),  salah  satu  infeksi bakteri  yang  paling  umum  terjadi  pada  masa  bayi dan  anak  usia  dini,  sering  dikaitkan  dengan vesicoureteral  reflux (VUR). Vesicouretal  reflux didefinisikan  sebagai  aliran  retrograde  abnormal urin  dari  kandung  kemih  ke  ureter  melintasi vesicoureteric  junction (VUJ).  VUR  adalah penyebab fungsional tersering kedua dari obstruksi di  saluran  kemih  (setelah  obstruksi  sambungan
pelviureteric )  dan  sering  terjadi  terjadi  pada  bayi dan  anak  usia  dini.  VUR  yang  tidak  diobati menjadi  predisposisi  infeksi  saluran  kemih  yang dapat  berkembang  menjadi  spectrum  nefropati refluks.
Oleh  karena  itu,  diagnosis  dini  VUR  sangat ditekankan.  Berbagai  modalitas  pencitraan  telah digunakan  untuk  mendeteksi  VUR,  diantaranya adalah Voiding  Cystourethrography (VCUG), Radionuclide  Cystography  (Direct  and  Indirect) , Contrast-Enhance
Voiding Urosonography
(ceVUS), serta Magnetic Resonance Imaging.

## Metode
Jenis penelitian ini adalah penelitian kepustakaan (library  research) yaitu  serangkaian penelitian yang berkenaan dengan metode pengumpulan  data  pustaka  atau  penelitian  yang digali  melalui  beragam  informasi  kepustakaan

## JURNAL RADIOGRAFER INDONESIA  p-ISSN 2620-9950
(buku,  prosiding,  artikel,  dan  jurnal  ilmiah). Penelitian  kepustakaan  atau  kajian  literatur ( literature  review )  merupakan  penelitian  yang mengkaji atau meninjau secara kritis pengetahuan, gagasan, atau temuan yang terdapat di dalam tubuh literatur berorientasi akademik ( academic-oriented literature ),  serta  merumuskan  kontribusi  teoritis dan  metodologisnya  untuk  topik  tertentu.  Fokus penelitian  kepustakaan  yang  penulis  lakukan adalah terkait dengan Teknik Pemeriksaan
Radiologi Kandung Kemih Klinis VUR

## Hasil dan Pembahasan
Berdasarkan hasil analisa jurnal terkait pemeriksaan  vesika  urania  pada  pasien  anak dengan  klinis  VUR,    didapatkan  hasil  sebagai berikut :

## 1) Pemeriksaan Ultrasonografi
Pada jurnalnya Carmina Duran et al (2017) dengan judul “Contrast-Enhanced Voiding Urosonography for  Vesicoureteral  Reflux  Diagnosis  in  Children” mengungkapkan  bahwa Contrast-Enhancement Voiding  Urosonography adalah  teknik  pencitraan radiologi  untuk  mempelajari  struktur  saluran kemih setelah pemberian bahan kontras intravesika. Awalnya, pemeriksaan ini diindikasikan  terutama  untuk  mempelajari refluks vesicoureteral (VUR). Namun, karena kemampuan ceVUS  untuk  menggambarkan  struktur  uretra, ceVUS  sekarang  diindikasikan  untuk  pemeriksaan seluruh  saluran  kemih.  Selain  dapat  membantu memastikan  diagnosis  VUR,  teknik  ceVUS  juga dapat  digunakan  untuk  menggambarkan  kondisi patologis  uretra  obstruktif  dan  non-obstruktif. Dengan demikian, ceVUS telah menjadi pengganti utama Voiding  Cystourethrography untuk  studi saluran  kemih  pada  pasien  anak-anak,  karena ceVUS  menyediakan  gambar  berkualitas  tinggi dan  dapat  membantu  mendiagnosis  gangguan saluran kemih tanpa menggunakan radiasi pengion. Selain  itu, dalam temuan dari berbagai penelitian, para peneliti telah menunjukkan keamanan ceVUS, dengan  tidak  ada  efek  samping  parah  yang dilaporkan dengan menggunakan metode ini.
Metode  ceVUS  dapat  digunakan  pada  pasien yang sama dan dalam kondisi patologis yang sama sepert  VCUG.  Namun  demikian,  teknik  ceVUS bisa lebih sulit pada kondisi tertentu seperti kondisi patologis,  misalnya  pada  scoliosis  parah  yang menyulitkan untuk menemukan dan
menggambarkan  ginjal  ;  pada  ectopia  ginjal  yang menyilang  dimana  gas  di  loop  usus  yang berdekatan  dapat  menghalangi  penggambaran. Ketidakmampuan  untuk  mendapatkan  gambar tunggal  yang  menunjukkan  seluruh  saluran  kemih dapat  membuat  interpretasi  pemeriksaan  ceVUS menjadi sulit.
Gambar 1
(a) kadar urin pada bayi laki-laki usia 7 bulan dengan infeksi saluran kemih, (b) VUR grade 2  di  ginjal  kiri,  (c)  gambar  ceVUS menunjukkan  pengisian  kandung  kemih  yang homogen tanpa level apapun, (d) citra ceVUS dengan  probe  ditempatkan  pada  sumbu longitudinal.

## 2) Pemeriksaan  Kedokteran Nuklir
Pada  Jurnalnya  Dr.  MD  Khizer  Razak  and  Dr. Sudhakar  R  (2019)  yang  berjudul  “A  prospective study  comparing  direct  radionuclide   cystography (DRCG)  with  voiding  cystourethrography  in the   detection  and  grading  of  vesicoureteric  reflux in  children” mengungkapkan VUR adalah masalah umum pada kelompok usia anak. Tes skrining awal biasanya berupa USG yang sangat bergantung pada tanda-tanda  tidak  langsung  dari  VUR  seperti hidronefrosis, hidroureteronefrosis, atau hidroureter  yang  lebih  rendah  untuk  menyarankan diagnosis. Akhir-akhir ini, DRCG diadopsi sebagai alat  investigasi  alternative  atau  pelengkap  untuk diagnosis VUR.
Namun demikian, beberapa studi telah membandingkan  kedua  tes  dalam  mendeteksi VUR.  Dalam  sebuah  peneitian  terhadap  105  unit refluks,  McLaren  et  al  menunjukkan  DRCG menjadi  lebih  sensitive  (91%  vs  45%)  dalam mendeteksi  VUR  pada  bayi  yang  leih  muda,
terlepas  dari  kelasnya.  Beberapa  VUR  yang terlewat  di  DRCG  sebagian  besar  adalah  kelas rendah.  Oleh  karena  itu,  nilai  VUR  yang  lebih tinggi lebih baik di deteksi di DRCG dibandingkan dengan VCUG. Sensitivitas DRCG yang lebih baik sering dianggap berasal dari pengamatan real-time terus  menerus  selama  periode  yang  relative  lebih lama daripada VCUG.
Dalam  catatan  bahwa  DRCG  terkadang  gagal mendeteksi  refluks  nilai  yang  lebih  rendah daripada nilai yang lebih tinggi. Telah dikemukakan  bahwa  sifat  intermiten  dari  refluks derajat  rendah  dan  radioaktivitas  kandung  kemih yang  tupang  tindih  dapat  berkontribusi  pada hilangnya  sensitivitas  ini.  Namun  factor  serupa dari  cairan  yang  tidak  dibedah  dan  variasi  VUR pada VCUG berturut-turut juga dapat mengakibatkan nilai yang lebih rendah terlewatkan pada VCUG.
Gambar 2 :
(a) DRCG  dengan  VUR  kanan  grade  4,  (b) DRCG dengan VUR kanan garde  3 dan (c) DRCG dengan VUR kanan Grade 5

## 3) Pemeriksaan  MRI
Menurut  Norihiro  Murakami  et  al  (2018)  pada artkel  nya  yang  berjudul  “Ureteral  dilatation detected  in  magnetic  resonance  imaging  predicts vesicoureteral  reflux  in  children  with  urinary tract”,  Evaluasi  penggunaan  MRI  pada  anak-anak dengan  ISK.  Studi  pertama  yang  mengungkapkan hubungan  antara  dilatasi  ureter  di  MRI  dan  VUR. Menunjukkan  bahwa  temuan  dilatasi  ureter  yang terdeteksi  pada  MRI  pada  fase  akut  ISK  sangat terkait dengan adanya VUR; oleh karena itu, MRI dapat  digunakan  sebagai  tes  skrining  untuk  VUR. Pada pasien ISK, ultrasonography telah digunakan secara  umum  sebagai  tes  skrining  untuk  VUR, tetapi  itu  mencapai  sensitivitas  hanya  sekitar  40% dalam  penelitian  dan  5-28%  dalam  peneitian sebelumnya.  Data  menunjukkan  bahwa  evaluasi
ureteral dilatasi menggunakan MRI dapat diterapkan  untuk  memprediksi  VUR,  terutama VUR bermutu tinggi yang kadang-kadang diperlukan perawatan bedah.
Gambar 3 ;
Diagnosis  ISK  bagian  atas  Gambaran MRI  DWI pada anak umur 6 bln dengan klinis VUR grade 4
Beberapa  laporan  menunjukkan  bahwa  DW- MRI  mencapai  sensitivitas  dan  spesifitas  yang sangat  baik  (keduanya  lebih  dari  90%)  untuk diagnosis  ISK  bagian  atas.  Bahwa  pasien  ISK bagian  atas  dengan  lesi  ginjal  tipe  A  pada  DW- MRI memiliki kadar CRP dan skor MRI yang lebih tinggi.  Hal  ini  mungkin  menunjukkan  bahwa  lesi tipe A berkorelasi dengan AFBN, yang merupakan bentuk dari ISK bagian atas.

## 4) Pemeriksaan  Cystouretrogarfi
Menurut  Angela  M  Arlen  et  al  (2019)  dalam artikelnya  yang  berjudul  “ New  trends  in  voiding cystourethrography  and  vesicoureteral  reflux: Who, when and how?”, v oiding Cystourethrogram menggambarkan uretra dan kandung kemih selama pengisian  dan  pengosongan  kandung  kemih,  serta ureter  dan  ginjal  ketika  terjadi  refluks,  dan dianggap sebagai standar emas untuk mendiagnosis vesicouretral reflux. Setelah terdeteksi,  pilihan  terapeutik  untuk  refluks  urin beragam,  mulai  dari  observasi  dengan  atau  tanpa profilaksis antibiotic dosis rendah hingga berbagai intervensi operasi.
Menurut  jurnal  ini,  masih  ada  kontroversi mengenai indikasi VCUG dan manajemen optimal dari  refluks  vesikoureteral  primer  pada  populasi anak.  Namun,  standarisasi  terbaru  dari  protocol VCUG  telah  menciptakan  consensus  tentang  cara terbaik untuk melakukan tes ini. Baik volume pada permulaan  VUR  mudah  diakses  dari  VCUG standard dan telah terbukti meningkatkan
kemampuan untuk memprediksi resolusi VUR dan terobosan ISK.
Gambar 4 :
Refluks  vesikoureteral  grade  IV  bilateral  di sebelah kiri (panah putih) dan refluks vesikoureteral tingkat I di sebelah kanan (hitam)
Voiding  Cystourethrography adalah  metode konvensional  dan  paling  diterima  dan  umumnya dianggap sebagai standar referensi untuk diagnosis karena  memberikan  gambaran  anatomi  yang  baik yang  sangat  penting  dalam  pencitraan  yang berhubungan  dengan  anomali  struktural  (misalnya katup uretra  posterior )  dan  memberikan  penilaian yang  akurat. Radionuclide  Cystourethrography (Direct  and  Indirect) merupakan  tes  yang  relative lebih  baru  yang  memiliki  paparan  radiasi  dan berguna  baik  antenatal  maupun  postnatal  untuk menyaring tanda-tanda tidak langsung VUR.
Contrast-Enhanced  Voiding  Urosonography (ceVUS) adalah  teknik  pencitraan  dinamis  yang memungkinkan untuk mempelajari struktur saluran kemih setelah pemberian bahan kontras intravesika.  Manfaat  utama  ceVUS  adalah  tidak menggunakan radiasi pengion.
VCUG (Voiding Cystourethrography) memiliki kelebihan yaitu dianggap sebagai standard referensi, paling mudah diterima, mampu memberikan  gambaran  anatomi  yang  baik  yang sangat penting dalam pencitraan yang berhubungan dengan  anatomi  structural  (misalnya  katup  uretra posterior)  dan  memberikan  penilaian  yang  akurat. Namun,  memiliki  kelemahan  utamanya  adalah katerisasi kandung kemih dan paparan radiasi yang terlalu besar. (4)
CeVUS ( Contrast-Enhancement Voiding Urosonography ) memiliki kelebihan dalam mendeteksi
Vesicoureteral Reflux yaitu memungkinkan  evaluasi  morfologi  dan  fungsional
dari  seluruh  saluran  kemih,  kontras  yang digunakan  tidak  memiliki  efek  samping  terhadap hati  dan  ginjal,  dan  tidak  menggunakan  radiasi pengion.  Di  samping  kelebihan  dari  teknik  ini, ceVUS  juga  memiliki  kelemahan  pada  kondisi patologis  tertentu  contoh  pada  kasus  patologis scoliosis yang menyulitkan untuk menemukan dan menggambarkan ginjal. (5)
MRI ( Magnetic  Resonance  Imaging ) memiliki kelebihan  yaitu  dapat  memberikan  gambaran dengan berbagai macam potongan serta pada MRI tidak  menggunakan  ionisasi  radiasi  tetapi  MRI juga  memiliki kelemahan yaitu dari  segi kenyamanan  pasien  karena  ada  beberapa  kasus dimana pasien merasa tidak nyaman saat berada di dalam  mesin  MRI  atau  pasien  yang  memiliki claustrophobia . (3)
Sedangkan DRCG ( Direct Radionuclide Cystography )  memiliki  kelebihan  yaitu  bisa mendiagnosis  VUR  pada  penerima  trans  ginjal, bisa  mendiagnosis  VUR  pada  penyakit  disfungsi kandung kemih seperti kandung kemih neurogenik dimana  evaluasi  serial  diperlukan.  Tetapi  DRCG ( Direct  Radionuclide  Cystography )  memiliki kontra  indikasi  utama  yaitu  infeksi  saluran  kemih aktif. Jadi, setiap pasien yang akan menjalani DRC harus memiliki kultur urin negative.
Keempat  modalitas  yang  digunakan  masing- masing  memiliki  perbedaan  dan  persamaan  dalam mendeteksi  VUR.  Persamaan  dari  keempat modalitas tersebut adalah efektif dalam mendeteksi  atau  membaca  adanya  VUR  serta beberapa modalitas seperti Voiding Cystourethrography , Direct Radionuclide
Cystography (DRCG),  dan Contrast  Enhancement Urosonography menggunakan  bahan  kontras sebagai  pendukung  dalam  memvisualisasikan VUR,  hanya  saja  bahan  kontras  yang  digunakan berbeda.
Pada  teknik  ceVUS  dan  DRCG  jika  dilakukan pada  pasien  yang  memiliki  kondisi  tertentu, kondisi  pasca  operasi  atau  kondisi  bawaan  yang nantinya dapat mempengaruhi dari hasil gambaran. Contoh  pada  pasien  scoliosis  sehingga  gambaran ginjal  akan  terhalang  dan  sulit  mendapatkan gambaran  secara  keseluruhan  dari  saluran  kemih. Teknik ceVUS juga dinilai lebih efektif dan efisien dibanding  teknik  lainnya  dikarenakan  tidak menggunakan  radiasi  pengion  sehingga  paparan radiasi hampir tidak ada. Dari segi hasil gambaran, teknik  Voiding  Cystourethrography  dan  DRCG dianggap sebagai standar referensi untuk diagnosis. Karena  gambaran  yang  dihasilkan  meliputi
anatomi  structural  serta  mampu  menampilkan tingkatan grade pada VUR.
Table 1. Tabel Pemeriksaan Vesika Urinaria dengan berbagai modalitas Radiologi

## No MODALITAS RADIOLOGI
1. Voiding  Cystourethrography metode konvensional, paling umum dan standar  referensi  untuk  diagnosis karena memberikan gambaran anatomi yang  baik  yang  sangat  penting  dalam pencitraan  yang  berhubungan  dengan anomali  struktural  dan  memberikan penilaian yang akurat.
2. Pemriksaan ceVUS memungkinkan
untuk  mempelajari  struktur  saluran kemih dengan pemberian bahan kontras  intravesika.  Pemeriksaan  ini tidak menggunakan radiasi pengion.
3. Direct  Radionuclide  Cystography ,bisa mendiagnosis  VUR  pada  penerima trans  ginjal,  bisa  mendiagnosis  VUR pada  penyakit  disfungsi  kandung kemih seperti kandung kemih neurogenik  dimana  evaluasi  serial diperlukan.  Setiap  pasien  yang  akan menjalani  DRCG  harus  memiliki kultur urin negative.
4. MRI ( Magnetic  Resonance  Imaging ) dapat  memberikan  gambaran  dengan berbagai  macam  potongan  serta  tidak menggunakan  ionisasi  radiasi  tetapi merupakan  kontra  indikasi  untuk pasien  dengan  implant  logam  dan claustrophobia .

## Kesimpulan
Teknik  Pemeriksaan  Kandung  Kemih  klinis  VUR dapat dilakukan dengan berbagai modalitas seperti, Voiding Cystography , DRCG ( Direct Radionuclide Cystography ), ceVUS ( Contrast-Enhancement Voiding Urosonography ). Untuk persiapan alat dan bahan  tergantung  dari  modalitas  yang  digunakan, umumnya  pasien  diminta  untuk  puasa  serta mengosongkan  kandung  kemih  agar  tidak  terjadi adanya gambaran lain. Teknik ceVUS yang dinilai paling  tepat  untuk  mendiagnosis  VUR  dengan alasan  tidak menggunakan radiasi  pengion sehingga tidak ada paparan radiasi yang mengenai pasien  tapi  teknik  ini  akan  menjadi  sulit  jika
menghadapi  suatu  kondsi  tertentu  seperti  kondisi patologis dari pasien itu sendiri.

## Daftar Pustaka
Likartsis C, Printza N, Notopoulos A.
Radionuclide techniques for the detection of vesicoureteral  reflux  and  their  clinical significance  [Internet].  Vol.  23,  Hell  J  Nucl Med. 2020.
Available from: www.nuclmed.gr
Arlen  AM,  Cooper  CS.  New  trends  in  voiding cystourethrography and vesicoureteral reflux:  Who,  when  and  how?  Vol.  26, International  Journal  of  Urology.  Blackwell Publishing; 2019. p. 440–5.
Murakami  N,  Kawada  J  ichi,  Watanabe  A, Arakawa  T,  Kano  T,  Suzuki  T,  et  al. Ureteral  dilatation  detected  in  magnetic resonance  imaging  predicts  vesicoureteral reflux  in  children  with  urinary  tract infection. PLoS One. 2018 Dec 1;13(12). Razak  K,  Sudhakar  D.  A  prospective  study comparing  direct  radionuclide  cystography with  voiding  cystourethrography  in  the detection  and  grading  of  vesicoureteric reflux  in  children  [Internet].  Vol.  1,  ~  30  ~ International  Journal  of  Multidisciplinary Trends.
2019.
Available from: www.multisubjectjournal.com
Duran  C,  Beltrán  VP,  González  A,  Gómez  C,  del
Riego J. Contrast-enhanced voiding urosonography  for  vesicoureteral  reflux diagnosis  in  children.  Radiographics.  2017 Oct 1;37(6):1854–69.
Evelyn  C.  Pearce.  Anatomi  dan  Fisiologi  untuk Paramedis. In PT Gramedia Pustaka Utama,
Jakarta; 2016. p. 298–305. Mattoo  TK,  Chesney  RW,  Greenfield  SP, Hoberman  A,  Keren  R,  Mathews  R,  et  al.
Renal scarring in the randomized intervention for  children  with  vesicoureteral reflux  (RIVUR)  trial.  Clin  J  Am  Soc Nephrol. 2016;11(1):54–61.
Snodgrass  WT,  Bush  NC.  Vesicoureteral  reflux.
Pediatr  Urol  Evid  Optim  Patient  Manag. 2013;19–33.
Weik  MH,  Weik  MH.  Radiogram.  Computer Science  and  Communications  Dictionary. 2000. 1403–1403 p.
Sauer A, Wirth C, Platzer I, Neubauer H, Veldhoen S,  Dierks  A,  et  al.  Off-label-use  of  sulfur- hexafluoride  in  voiding  urosonography  for

## JURNAL RADIOGRAFER INDONESIA  p-ISSN 2620-9950
diagnosis of vesicoureteral reflux in children: A survey on adverse events. World J Clin Pediatr. 2017;6(1):52. Silay  MS,  Spinoit  AF,  Bogaert  G,  Hoebeke  P,
Nijman R, Haid B. Imaging for
Vesicoureteral  Reflux  and  Ureteropelvic
Junction  Obstruction.  Eur  Urol  Focus. 2016;2(2):130–8. Arthurs OJ, Edwards AD, Joubert I, Graves MJ, Set PAK, Lomas DJ. Interactive magnetic resonance imaging for paediatric vesicoureteric reflux (VUR). Eur J Radiol [Internet]. 2013;82(3):e112–9. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ejrad.2012.10.02