Perbedaan Pemberian Ekstrak Herbal (Daun Salam, Jintan Hitam dan Daun Seledri) dengan Allopurinol terhadap Kadar IL-6 dan TNF- α Serum Penderita Hiperurisemia
Dwi Ngestiningsih*, Ira Widiastuti**, Tri Wahyu S***, Suyanto Hadi*, Bantar Suntoko*
Latar  belakang  : Hiperurisemia  akan  memacu  produksi  sitokin proinflamasi   TNF-α, IL-1 dan IL-6, yang akan memacu penarikan lekosit  ke  daerah  deposit  kristal  monosodium  urat  dan melipatgandakan  respon  inflamasi.  Daun  salam (Eugenia polyantha) ,  seledri (Apium  graveolens) dan  biji  jinten  hitam (Nigella  sativa) dapat  menurunkan  respon  inflamasi.  Ketiga tanaman  ini  banyak  di  Indonesia  namun  sampai  saat  ini  belum dilakukan  uji  klinik    pada  manusia.  Tujuan  penelitian  adalah mengetahui apakah pemberian formula ekstrak herbal penurun asam  urat  dapat  menurunkan  kadar  IL-6  dan  TNF-α  serum penderita hiperurisemia dibandingkan allopurinol.
Metode  : Desain  penelitian  adalah double  blind  randomised clinical trial (RCT) , dilaksanakan Februari–Desember 2007. Subyek penelitian adalah penderita hiperurisemia usia > 18 tahun yang berobat  di  poliklinik/rawat  inap  penyakit  dalam  dan  geriatri RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang.  Sampel  dibagi  menjadi  kelompok perlakuan dan kelola. Dilakukan pemeriksaan kadar IL-6 dan TNF-α serum  dengan  cara  ELISA  sebelum  dan  setelah  4  minggu perlakuan.
Hasil : Sampel sebanyak 22 orang kelompok herbal dan 22 orang kelompok allopurinol. Rerata kadar IL-6 dan TNF-α awal kelompok herbal  214,58pg/dl  dan  43,2pg/dl  sedangkan  kelompok allopurinol 231,8pg/dl dan 32,6pg/dl. Rerata kadar IL-6 dan TNF-α akhir  kelompok  herbal  192,15  pg/dl  dan  32,9pg/dl  sedangkan kelompok  allopurinol  203,8pg/dl  dan  29,5pg/dl.  Rerata  delta kadar IL-6 dan TNF-α kelompok ekstrak herbal -22,43pg/dl dan - 27,9pg/dl  ( p 0,887)  sedangkan  kelompok  allopurinol  10,3pg/dl dan 3,10pg/dl ( p 0,439).
Simpulan : Ekstrak herbal penurun asam urat dapat menurunkan kadar  IL-6  dan  TNF-α  serum  penderita  hiperurisemia,  tidak berbeda bermakna dibandingkan dengan pemberian allopurinol.
Kata kunci : IL-6,  TNF-α, Eugenia  polyantha, Apium graveolens, Nigella sativa
*Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/RSUP Dr. Kariadi Semarang, **SMF Ilmu P enyakit Dalam RSU Pemalang, ***SMF Ilmu Penyakit Dalam RSU Kraton Pekalongan

## Abstrak
Background  : Hyperuricaemia  stimulated  pro-inflammatory cytokines  like  TNF-α,  IL-1  and  IL-6.  They  stimulate  leucocyte adhesion  to  monosodium  urate  deposition  area  and  multiply inflamatory response. Indonesian Bay-leaf (Eugenia   polyantha) , celery (Apium  graveolens) and  blackseed (Nigella  sativa) had known  decrease  inflammatory  response.  These  plants  are common in Indonesia but ha d not clinically studied yet in human. Objectives of the study was to determine whether herbal  extract formula lowering   uric acid may decrease IL-6 and TNF-α serum levels of hyperuricemia patients compared to allopurinol.
Methods : The study was a randomized double-blind clinical trial (RCT),  conducted  in  February–December  2007.  Subjects  were hyperuricemia  patients  aged  >  18  years  in  the  outpatient  clinic /inpatient  internal  medicine  and  geriatrics  wards  Dr.  Kariadi Semarang.  Subjects  were  divided  into    treatment  and  control groups.    IL-6  and  TNF-α    serum    levels  was  examined  by  ELISA before and after 4 weeks of treatment.
Results : Subjects were 22 herbal and 22 allopurinol groups. The mean levels of IL-6 and TNF-α were 214.58 pg/dl and 231.8 pg/dl respectively,  whereas  allopurinol groups  were  43.2pg/dl  and 32.6 pg/dl. After treatment IL-6 and  TNF-α  mean levels of herbal groups were 192.15 pg/dl and   32.9 pg /dl, whereas allopurinol groups  were  203.8  pg/dl  and  29.5  pg/dl.  IL-6  and  TNF-α mean delta levels of herbal extract   groups were   -22.43 pg/dl and 10.3 pg/dl, whereas allopurinol groups were -27.9 pg/dl ( p 0.887) and 3.10 pg/dl ( p 0.439).
Conclusion : Herbal Extracts lowering uric acid may decrease IL-6 and TNF-α levels serum patients with hyperuricemia, but it was not significantly different compared  to  allopurinol.
Keywords  : IL-6,  TNF-α, Eugenia  polyantha,  Apium  graveolen, Nigella sativa

## Abstract
Effect of herbal extract (Indonesian Bay-leaf, blackseed and celery herba) on hyperuricaemic serum levels of IL-6 and TNF- α compared to allopurinol

## Original Article
Med Hosp 2012; vol 1 (1) : 20-24

## Medica Hospitalia

## PENDAHULUAN
Hiperurisemia  adalah  keadaan  terjadinya  peningkatan kadar asam urat darah di atas normal lebih dari 7 mg/dl 1,2,3,4,5,6 (>420  mol/L). Hiperurisemia  dapat  disebabkan k a r e n a   p e n i n g k a t a n   m e t a b o l i s m e   a s a m   u r a t (overproduction) ,  penurunan  ekskresi  asam  urat  urin 1,2 (underexcretion) , atau kombinasi keduanya.
Hiperurisemia merupakan faktor risiko terjadinya artritis gout, terbentuknya batu ginjal, dan aterosklerosis. Prevalensi hiperurisemia di Indonesia cukup tinggi yaitu 1,2,3 2–18% populasi. Asam urat plasma merupakan agen pro  inflamasi,  Asam  urat  akan  memacu  makrofag manusia  untuk  memproduksi  interleukin-1  (IL-1), interleukin  6  (IL-6),  interleukin  8  (IL-8)  dan tumor 1,6 necrosis  factor -α  (TNF-α).   TNF-α  dan  IL-1  yang dilepaskan monosit darah perifer akan memicu ekspresi E-selectin, intercelluler adhesion molecule 1 (ICAM-1) dan v asculler  cell  adhesion  molecule  1 (VCAM-1)  sel  endotel vaskuler yang kemudian akan menyebabkan penarikan leukosit  ke  daerah  deposit  kristal  asam  urat (monosodiumurat  monohidrat),  sehingga  respon 6,7,8,9 terhadap  inflamasi akan bertambah.
Saat  ini  IL-6  telah  diketahui  sebagai  mediator pluripotent pada  respon  inflamasi  dan  imunologi  dan merupakan  faktor  yang  menstimulasi  hepatosit  utama. Guerne  dan  Terkeltaub,  melaporkan  bahwa  kristal monosodium  urate (MSU)  dan calcium  pyrophosphate dihydrate (CPPD)  serta  kristal hydroxyapatite akan meningkatkan  produksi  IL-6  oleh synoviocyte dan monocyte secara in  vitro .  Kadar  IL-6  yang  tinggi  dapat ditemukan  dalam  cairan  sinovial  pada  pasien  dengan gout  dan  pseudogout.  IL-6  yang  diinduksi  kristal tampaknya  merupakan  mediator  penting  dari  respon 10,11,12,23,14,15 inflamasi pada gout dan pseudogout akut.
Obat penurun asam urat yang digunakan saat ini adalah  berupa  penghambat xantine  oksidase  yaitu 16 allopurinol  atau  obat  urikosurik  seperti  probenezid. Allopurinol  dapat  menurunkan  produksi  TNF-α  pada tikus  percobaan  melalui  jalur  hambatan  terhadap  ROI (reactive oxygen intermediates) pada studi yang dilakukan 7 oleh  Netea  MG  dkk  tahun  1997.   Sayangnya penggunaaan  allopurinol  sebagai  penurun  asam  urat darah banyak menyebabkan efek samping berupa alergi 13–21% seperti yang dilaporkan oleh Khoo BP dkk tahun 8 1994.
Indonesia  adalah  negara  dengan  wilayah  yang kaya akan sumber daya hayati yang berpotensi sebagai tanaman  obat.  Berdasarkan  pengalaman  empirik  di masyarakat,  beberapa  jenis  tanaman  obat  dapat digunakan  untuk  menghilangkan,  mengurangi  gejala inflamasi,  serta  mampu  menurunkan  kadar  asam  urat dalam  darah.  Beberapa  tanaman  obat  tersebut  telah banyak digunakan dalam mengatasi kelebihan asam urat 17,18 secara turun-temurun. Jang (2008) menemukan bahwa dalam seledri terdapat luteolin yang dapat menurunkan
proses  inflamasi  yaitu  dengan  menurunnya  kadar  IL-6
22 pada pemberian luteolin.
Dari  uji  penelitian  pra  klinis,  ekstrak  herbal penurun asam urat yang terdiri dari 3 simplisia : ekstrak daun salam (Syzigium  polianthum) 43,3%, ekstrak herbal seledri (Avium graveolens) 33,3%, ekstrak biji jinten hitam (Nigella  sativa) 23,33%  telah  dibuktikan  dapat menurunkan kadar asam urat darah pada mencit dengan hiperurisemia  dan  meningkatkan  ekskresi  asam  urat 20,21 urin. Penurunan  kadar  asam  urat  darah  pasca pemberian  ekstrak  herbal  penurun  asam  urat  diduga disertai juga dengan penurunan kadar TNF-α, IL-6 dan IL-1β plasma. Penurunan kadar TNF-α, IL-6 dan IL-1β plasma ini dapat mengurangi inflamasi, sehingga dapat menurunkan  terjadinya  risiko  aterosklerosis,  artritis 16,17 gout,  dan  terbentuknya  batu  ginjal. Ekstrak  herbal penurun asam urat (jintan hitam) juga dilaporkan dapat mengurangi inflamasi dengan menurunkan kadar Nitric 13 oxide (NO) pada tikus dengan ensefalitis.
Berdasarkan  hal  tersebut  diatas  peneliti  tertarik untuk  mengkaji  efektifitas  penurunan  kadar  IL-6  dan TNF-α  serum  penderita  hiperurisemia  terhadap pemberian  terapi  ekstrak  herbal  penurun  asam  urat. Tujuan  penelitian  ini  untuk  mengetahui  apakah pemberian  formula  penurun  asam  urat  dapat menurunkan  kadar  IL-6  dan  TNF-α  serum  penderita hiperurisemia  dibandingkan  dengan  pemberian allopurinol. Penelitian ini merupakan bagian penelitian payung  dengan  judul  "Pengaruh  herbal  penurun  asam urat pada pasien hiperurisemia".

## METODE
Desain yang digunakan pada penelitian ini adalah desain eksperimental  yaitu double  blind  randomised  clinical  trial (RCT).Penelitian  dilakukan  di  poliklinik  dan  bangsal Penyakit  Dalam  dan  Geriatri  RSUP  Dr.  Kariadi Semarang, Februari  2007 – Desember  2007.  Subyek penelitian  adalah  penderita  hiperurisemia  (kadar asam  urat  darah  ≥  7  mg/dl),  laki-laki  atau  wanita, yang berobat di klinik rawat jalan/rawat inap RSUP Dr. Kariadi yang bersedia ikut penelitian dengan menanda tangani informed  consent .  Kriteria  eksklusi  adalah  bila terdapat  gangguan  fungsi  hati  (aminotransferase aspartat (AST) >40 U/L, aminotransferase alanin (ALT) >65 U/L), gangguan fungsi ginjal  (Kreatinin > 1,5 mg/dl dan  atau  Ureum  >  40  mg/dl),  keganasan  atau  sedang 3 menderita infeksi (demam, leukosit > 11.000/mm ).
Subyek  dikelompokkan  menjadi  2  kelompok secara acak (random permuted blocks) menjadi kelompok H e r b a l   2 2   p e n d e r i t a   d a n   k e l o l a   ( a l l o p u r i n o l ) 22  penderita.  Kelompok  perlakuan  diberi  diit  rendah purin* dan formula penurun asam urat 2000 mg/hari (4 kapsul/hari @ 500 mg ) yang diberikan selama 28 hari. Kelompok  kelola  diberi  diit  rendah  purin* dan allopurinol  yang  diberikan  selama  28  hari (*sesuai
panduan dari bagian Gizi RSUP Dr. Kariadi Semarang). Kadar IL-6 dan TNF-α serum pada 2 kelompok penelitian diperiksa sebelum dan setelah 4 minggu perlakuan. IL-6 dan TNF-α diperiksa dengan cara ELISA.

## HASIL
Jumlah  keseluruhan  subyek  adalah  44  orang,  dibagi menjadi  2  kelompok  yaitu  kelompok  yang  menerima herbal  22  orang  dan  kelompok  yang  menerima allopurinol  22  orang.  Tidak  terdapat  perbedaan bermakna pada variabel jenis kelamin dan rerata umur. Terdapat perbedaan bermakna pada variabel hipertensi, diabetes melitus dan dislipidemia.
Rerata  kadar  IL-6  awal  kelompok  herbal  adalah 214,6  ( ± 130,5)  pg/dl  sedangkan  rerata  IL-6  awal kelompok  allopurinol  adalah  231,8  ( ± 143,7)  pg/dl. Median kadar IL-6 awal kelompok herbal sama dengan nilai reratanya, sedangkan median kadar IL-6 kelompok allopurinol adalah 252,4 pg/dl. Hasil uji normalitas data dengan Shapiro – Wilk menunjukkan bahwa data kadar IL-6  awal  tidak  berdistribusi  normal  ( p <0,05),  sehingga penghitungan  uji  beda  menggunakan  tekhnik Mann Whitney .  Hasil  uji  beda  menunjukkan  tidak  terdapat perbedaan  bermakna  kadar  I L - 6   a w a l   a n t a r a kelompok herbal dan allopurinol ( p =0,511).
Rerata  kadar  IL-6  akhir  kelompok  herbal  adalah 192,2  ( ± 127,7)  pg/dl    sedangkan  rerata  IL-6  akhir kelompok  allopurinol  adalah  203,8  ( ± 142,0)  pg/dl. Median kadar IL-6 awal kelompok herbal sama dengan nilai reratanya, sedangkan median kadar IL-6 kelompok allopurinol adalah 204,4 pg/dl. Hasil uji normalitas data
dengan Shapiro – Wilk menunjukkan bahwa data kadar IL-6 akhir tidak berdistribusi normal ( p <0,05), sehingga uji  beda  menggunakan Mann  Whitney .  Hasil  uji  beda menunjukkan  tidak  terdapat  perbedaan  bermakna kadar IL-6 akhir (Tabel  3) antara  kelompok  herbal dan allopurinol ( p =0,465). Terdapat penurunan kadar IL-6  pasca  perlakuan  baik  pada  kelompok  herbal maupun allopurinol (Gambar 1) .
Rerata kadar TNF-α awal kelompok ekstrak herbal penurun asam urat adalah 43,2 ( ± 29,6) sedangkan rerata TNF-α  awal  kelompok  alopurinol  adalah  32,6  ( ± 21,0). Rerata  kadar  TNF-α  akhir  kelompok  ekstrak  herbal penurun asam urat adalah 32,9 ( ± 30,3) sedangkan rerata TNF-α  akhir  kelompok  alopurinol  adalah  29,5  ( ± 23,6). Hasil  uji  normalitas  data  dengan Shapiro  –  Wilk menunjukkan  bahwa  data  kadar  TNF-α  akhir  tidak berdistribusi  normal  ( p <0,05),  sehingga  uji  beda m e n g g u n a k a n   u j i   n o n   p a r a m e t r i k   ( M a n n Whitney / Kruskal Wallis ).
Nilai  delta  TNF-α  kelompok  ekstrak  herbal penurun asam urat adalah 54%, sedangkan persen delta TNF-α  kelompok  allopurinol  adalah  19%.  Persen  delta TNF-α kelompok ekstrak herbal penurun asam urat lebih besar dibandingkan dengan kelompok allopurinol, tetapi tidak  didapatkan  perbedaan  yang  bermakna  secara statistik ( p =0,569).

## PEMBAHASAN
Didapatkan hasil nilai delta IL-6 kelompok ekstrak herbal (-10,4%)  lebih  besar  dibandingkan  dengan  kelompok allopurinol  (-5,8%),  meskipun  secara  statistik  belum didapatkan  perbedaan  yang  bermakna  ( p =0,963).  Nilai delta TNF-α kelompok ekstrak herbal (54%) lebih besar dibandingkan  dengan  kelompok  allopurinol  (19%), meskipun secara statistik belum didapatkan perbedaan yang bermakna ( p =0,569).
Penurunan  nilai  delta  TNF-α  ini  sesuai  keadaan klinis  yaitu  ekstrak  herbal  penurun  asam  urat  dapat mengurangi nyeri pada penderita dengan hiperurisemia. Hal ini sesuai dengan penelitian Azaki A, dkk, tahun 2007 (belum  dipublikasi),  dimana  ekstrak  herbal  penurun asam  urat  mengurangi  nyeri  pada  penderita hiperurisemia  simtomatik  pada  hari  ke-28  secara bermakna  dibandingkan  kelompok  plasebo  dengan p =0,004.  Berkurangnya  nyeri  pada  penderita hiperurisemia  diduga  akibat  penurunkan  pelepasan 19,20 sitokin pro inflamasi (TNF-α, IL-6, IL-1β).
Wientarsih dkk (2007) mendapatkan hasil bahwa infus  daun  salam  dapat  menurunkan  respon  inflamasi pada tikus secara klinis dibandingkan pada kelompok 21 kontrol ( p <0,05).  Jang S dkk (2008) menilai efek luteolin (zat yang terdapat pada seledri) menurunkan kadar TNF- α  dan  IL-6  tikus  coba  secara  bermakna  dibandingkan
22 pada kelompok kontrol.  Ozugurlu F (2005) melaporkan menurunkan  kadar  NO  tikus  yang  dibuat  ensefalitis
Keterangan : a = uji beda dengan chi square
b = uji beda dengan independent t test

## Variabel
Jenis kelamin Laki-laki Perempuan Hipertensi Ya Tidak Diabetes melitus Ya Tidak Dislipidemia Ya Tidak Rerata Umur (+SD) dalam tahun Herbal (n=22) 14 8 15 7 12 10 13 9 62 (+9,7) Allopurinol (n=22) 14 8 15 7 12 10 13 9
65 (+8,1)
p a 0,082 a 0,001 a 0,012 a 0,001 b 0,244

## TABEL 1
Karakteristik Sampel Penelitian Medica Hospitalia | Vol. 1, No. 1, Mei 2012
500.00 400.00 300.00 200.00 100.00 0.00
Kelp. Herbal Kelp. Allopurinol
Group perlakuan IL-6 awal
IL-6 akhir
Keterangan :
1. Kadar IL-6 awal kelompok Herbal : rerata 214,6 (± 130,5) pg/dl, median 214,6 pg/dl. Kadar IL-6 akhir kelompok Herbal : rerata 192,2 (± 127,7) pg/dl, median 192,2 pg/dl.
2. Kadar  IL-6  awal  kelompok  Allopurinol:  rerata  231,8  ±  143,7  pg/dl, median 252,4 pg/dl. Kadar IL-6 akhir kelompok Allopurinol : rerata 203,8 ± 142,0 pg/dl, median 204,4 pg/dl.
3. Tidak  terdapat  perbedaan  bermakna  pada  kadar  IL-6  sebelum  dan setelah perlakuan pada kedua kelompok.
Gambar 1. Diagram box plots kadar IL-6 awal dan akhir kelompok herbal dan allopurinol
Gambar 2. Nilai delta kadar IL-6
Kelompok Herbal dan Allopurinol Delta IL6 (pg/dl) -22,4 0 Kelp. Herbal Kelp. Allopurinol -10 -15 -20 -25 -30 -5 -27,9 45 TNF-α awal (pg/dl) 0 5 10 15 20 25 30 35 40 TNF-α akhir (pg/dl) Kelompok Herbal Kelompok Allopurinol 43,2 32,6 32,9 29,5
Gambar 3. Kadar TNF-α kelompok Herbal dan Kelompok Allopurinol
Keterangan :
- Rerata TNF-α awal kelompok herbal 43,2 ± 29,6 dengan median 43,2, sedangkan pada kelompok alopurinol rerata TNF- α 32,6 ± 21,0 dengan median 32,6.
- TNF-  α  pasca  perlakuan  pada  kelompok  herbal  32,9  ±  30,3  dengan median 32,3, dan pada kelompok alopurinol adalah 29,5 ± 23,6 dengan median 19,4.
- Rerata delta TNF-α pasca pemberian herbal 10,3 ± 46,7 dengan median 23,7, dan rerata delta TNF-α pasca pemberian alopurinol adalah 3,10 ± 35,4 dengan median 6,3.
Ekstrak Herbal Allopurinol 120% hari 0 hari 28 100% 80% 60% 40% 20% 0%
Gambar 4. Grafik nilai Delta TNF-α (%) pasca perlakuan pada kedua kelompok penelitian
Keterangan : Tampak penurunan nilai delta TNF-α lebih besar pada kelompok ekstrak herbal  dengan  nilai  54  %  dibandingkan  dengan  kelompok  allopurinol sebesar  19%,  akan  tetapi  secara  statistik  delta  TNF-α  kedua  kelompok penelitian tidak menunjukkan perbedaan yang bermakna ( p =0,569)
Perbedaan Pemberian Ekstrak Herbal (Daun Salam, Jintan Hitam dan Daun Seledri) dengan Allopurinol terhadap Kadar IL-6 dan TNF- α Serum Penderita Hiperurisemia
secara bermakna. Hal ini juga sesuai dengan penelitian Soliman, dkk (2009) mengemukakan bahwa Nigella sativa menghambat  hepatotoksisitas  yang  diinduksi  oleh karbon  tetra  klorida  dengan  cara  umpan  balik  negatif (down  regulation) ekspresi  protein  CYP2E  dan  CYP3A akibat  reduksi nitrous  oxide melalui    penghambatan 23,24,25 ekspresi inducible Nitrous Oxide Synthase (iNOS). El-  Obeid,  dkk  (2006)  melaporkan  efek  dari melanin  yang  diekstraksi  dari Nigella  sativa L, menginduksi  produksi  TNF-α,  IL-6  dan vascular endothelial  growth  factor (VEGF)  monosit  manusia.
Pengamatan  ini  meningkatkan  kemungkinan penggunaan  melanin N.  sativa untuk  terapi  penyakit- penyakit yang berhubungan dengan ketidakseimbangan produksi  sitokin  dan  dapat  untuk  menambah  imuno 26 terapi terhadap kanker dan penyakit lainnya.
Toksisitas  daun  salam    minimal  (percobaan binatang pada mencit nilai LD50 : 9,6 mg/Kg BB, bahkan dengan  dosis  4200  mg/Kg  BB)  tidak  menunjukkkan toksisitas akut atau sub akut pada mencit.

## SIMPULAN
Ekstrak  herbal  penurun  asam  urat  dapat  menurunkan kadar  IL-6  dan  TNF-α  serum  penderita  hiperurisemia yang  ditunjukkan  dengan  Nilai  delta  ekstrak  herbal penurun asam urat lebih besar dibandingkan allopurinol, meskipun  secara  statistik  masih  belum  menunjukkan perbedaan  yang  bermakna.  Untuk  itu  diperlukan penelitian  lanjutan  dengan  jumlah  sampel  yang  lebih banyak untuk menilai efektifitas ekstrak herbal terhadap penurunan  kadar  IL-6  dan  TNF-α  serum,  menilai  efek samping,  efikasi  dan cost  effectiveness pemberian  terapi ekstrak herbal penurun asam urat dibandingkan dengan terapi penurun asam urat lainnya. Selain itu penelitian sitokin  pro  inflamasi  lain  (IL-1β)  pada  penderita hiperurisemia juga diperlukan.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Terima  kasih  kepada  PT.  Jamu  Jago  yang  telah berpartisipasi  pada  penelitian  ini,  responden  dan keluarga responden penelitian yang telah bekerja sama dan  berpartisipasi  selama  penelitian  berlangsung,  Staf Pengajar dan perawat Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK UNDIP/RS  Dr.  Kariadi  Semarang,  serta  semua  pihak yang baik langsung maupun tidak langsung membantu menyelesaikan penelitian ini.

## DAFTAR PUSTAKA
1 Putra  TR. Hiperurisemia .  Buku  Ajar  Penyakit  Dalam.  Editor: Sudoyo AW et al, Edisi ke-4. 2006,1213-17
2 Wortman RL, Kasper DL et al. Disorders of Purine and Pyrimidine th Metabolism , in Harrison's Principles of Internal Medicine. 16 ed, Vol II, 2005, 2308-13
3 Emmerson  BT. Hyperuricemia  and  Gout  in  Clinical  Practice . Sydney: AIDS Health Science Press. 1983
4 Cohen  MG,  Emmerson  BT. Gout .  Rheumatology.  Editors  JH Klippel,  PA  Dippe,  Part  2,  St.  Louis  Baltimore:  Mosby.  1994, 12.1-12.16
5 Kelley WN, Wortmann RL. Gout and Hyperuricemia . Textbook of th Rheumatology, 5  ed, Editors: Kelley WN, Ruddy S, Harris ED, Sledge CB, Philadelphia: WB Saunders Company.1997, 1314-50
6 Becker,  Menaaskshi  J. Clinical  Gout  and  Pathogenesis  of Hyperuricemia . Arthritis and Allied Conditions, A Textbook of th
Rheumatology. 13  ed, Vol 2, Editor WJ Koopman, Baltimore: William & Wilkins Company. 2005, 2303-39.
7 Netea  MG,  Kullberg  BJ,  Blok  WL,  Netea  RT,    Van  der  Meer JWM.  The  Role  of  Hyperuricemia  in  the  Increased  Cytokine Production  After  Lipopolysaccharide  Challenge  in Neutropenic  Mice  Lipopolysaccharide  Challenge  in Neutropenic Mice. Blood. 1997, 89 : 577-82
8 Terkeltaub  R. Gout,  Epidemiology,  Pathology  and  Pathogenesis .
th
Primer on the Rheumatic Disease, 12  ed, Editors: Klippel JH.
Atlanta-Georgia. 2001, 307-12
9 Johnson  RJ.,  Kang  Duk-Hee,  Feig  D,  et  al.  Is  There  a Pathogenetic  Role  for  Uric  Acid  in  Hypertension  and Cardiovascular and Renal Disease? Hypertension . 2003, 41:1183.
10 Saag K G , Choi H K. Epidemiology, Risk Factors, And Lifestyle Modifications  For  Gout.Arthritis  Research  &  Therapy  2006, 8(Suppl 1):S2 .
11 Choi  H  K,  MountD  B,  Reginato  AM.  Pathogenesis  of  Gout. Annals of Internal Medicine. 2005, Vol 143,  499-516.
12 Heinrich PC, Behrmann I, Muller-Newen G, Schaper F, Graeve L.  Interleukin-6-Type  Cytokine  Signalling  Through  The Gp130/Jak/STAT Pathway. Biochem. J. (1998) 334 :297314.
13 Yagnik  D  R.,  Hillyer  P,  Marshall  D,  et  al.  Noninflammatory Phagocytosis Of Monosodium  Urate Monohydrate Crystals By Mouse  Macrophages.  Implications  For  The  Control  Of  Joint Inflammation In Gout . Arthritis & Rheumatism, August 2000, 43: 1779-89.
14 Terkeltaub R, Bushinsky DA, Becker MA. Recent Developments In Our Understanding Of The Renal Basis Of Hyperuricemia And  The  Development  Of  Novel  Antihyperuricemic Therapeutics. Arthritis Research & Therapy. 2006, 8(Suppl 1): S4.
15 Mustonen J, Syrjänen J , Rantala I, Pasternack A. Clinical Course And Treatment Of Iga Nephropathy. JNEPHROL. 2001, 14: 440- 6.
16 Sulistia  Gan,  et  al.  Farmakologi  dan  terapi,  ed  3,  Bagian Farmakologi FKUI Jakarta : 1987 :183-97.
17 Maat S. Manfaat Tanaman Obat  Asli Indonesia Bagi Kesehatan. Disampaikan  pada  Lokakarya  Pengembangan  Agro  Bisnis Berbasis Biofarmaka,Depeartemen Pertanian. 2001, 13-5.
18 Sudibyo M. Alam Sumber Kesehatan  Manfaat dan Kegunaan. Balai Pustaka. Jakarta 1998.
19 Ryan  Yennie.  Recognition  And  Management  Of  Gout  And Hyperuricemia. JAAPA. 2003,3:21-31.
20 Abubakar A, Hadi S, Suntoko B. Efektifitas Formula Penurun Asam  Urat  (E.polyantha,  A.graveolens,  N.sativa)  pada Penderita  Hiperurisemia.  Bagian/SMF  Ilmu  Penyakit  Dalam FK UNDIP RS Dr. Kariadi Semarang.2007 (Belum Publikasi)
21 Wientarsih I, Iskandar M, Saputra GH. The Effect of Bay Leaves Infusum (S polyanthum) on Anti-Inflamation in Rat Sprague- Dawley. BAPPENAS.2005.102-9.
22 Jang  S,  Kelley  KW,  Johnson  RW.  Luteolin  Reduces  IL-6 Production  in  Microglia  by  Inhibiting  JNK  Phosphorylation and Activation of AP-1. PNAS.  2008, 105 (21) :7534-9.
23 Al-Ghamdi  MS.  The  Anti-Inflammatory,  Analgesic  And Antipyretic  Activity  Of  Nigella  Sativa.  Journal  of Ethnopharmacology, June 001,Vol.76: 45-8.
24 Haq A, Abdullatif M, Lobo PI, Khabar KSA, Kirtikant V. Sheth KV,  Al-Sedairy  ST. Nigella  Sativa: Effect  On  Human Lymphocytes And Polymorphonuclear Leukocyte Phagocytic Activity. Immunopharmacology. August 1995, Vol.30: 147-55.
25 Soliman M.M, . El-Fattah El-Senosi Y.A, El-Hamid O.M.A, et al. Nigella  sativa Modulates  Cytokines  Expression  in  Mature Bovine Adipocytes. Asian Journal of Biochemistry.2009. Vol. 4 : 60-7.
26 El-Obeid A, Al-Harbi S, Al-Jomah N, Hassib A. Herbal Melanin Modulates Tumor Necrosis Factor alpha (TNF-α), Interleukin 6 (IL-6)  and  Vascular  Endothelial  Growth  Factor  (VEGF) Production.  Phytomedicine , May 2006, Vol 13: 324-33.