## De-Resusitasi Dini Dengan Target Balans Negatif pada Pasien Pediatrik Dengan Demam Berdarah Dengue untuk Mencegah Disfungsi Organ Multipel
Lukas Handoko 1 *, Yohanes George 2
1. Rumah Sakit Sumber Waras Jakarta
2. Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta, Indonesia

## ABSTRAK
Resusitasi cairan adalah langkah awal untuk mengimbangi kebocoran plasma pada demam berdarah dengue.  Ketika  resusitasi  cairan  tercapai,  cairan  resusitasi  yang  masuk  kedalam  tubuh  akan  di redistribusi ke jaringan dan berakhir dengan edema jaringan. Disfungsi multi organ dapat terjadi akibat edema jaringan. Dalam konsep ROSE, Malbrain mengemukakan konsep evakuasi cairan untuk mencegah gangguan multi organ. Konsep ROSE terdiri dari tahapan-tahapan resusitasi, optimalisasi, stabilisasi, dan evakuasi.
Pada kasus ini, anak laki - laki 5 tahun, keluhan demam dengan diagnosis demam berdarah dengue. Masuk ICU dengan penurunan kesadaran dengan disertai efusi pleura kanan. Balans kumulatif +2089 ml dengan persen fluid overload 11,7% setelah resusitasi cairan di IGD. Furosemid diberikan dalam rangka deresusitasi dini untuk mencapai balans cairan negatif. Sebagai  kesimpulan,  pemberian  diuretika  dini  sebagai  de-resusitasi  merupakan  intervensi  yang dilakukan untuk membatasi perkembangan balans cairan positif yang dapat memperbaiki luaran pada pasien DBD. Strategi balans negatif dapat digunakan dalam managemen cairan untuk mencegah disfungsi organ multipel.
Kata  Kunci: balans  negatif;  demam  berdarah  dengue;  deresusitasi  dini;  disfungsi  multi  organ; resusitasi inisial

## LAPORAN KASUS
*penulis korespondensi
DOI: 10.55497/majanestcricar.v38i3.199

## Early De-Resuscitation with Negative Balance Target in Pediatric Patients with Dengue Hemorrhagic Fever to Prevent Multiple Organ Dysfunction
Lukas Handoko 1 *, Yohanes George 2
1.  Sumber Waras Hospital, Jakarta, Indonesia
2.  Departement of Anesthesiology and Intensif Care, Faculty of Medicine,  Universitas Indonesia,
Dr. Cipto Mangunkusumo National General Hospital, Jakarta, Indonesia

## ABSTRACT
Encountering plasma leakage in dengue hemorrhagic fever, fluid resuscitation is essential as initial step. As resuscitation is reached, redistribution of resuscitation fluid would result in tissue edema and eventually followed with multi organ dysfunction. Malbrain et al propose evacuation of resuscitation fluid in the ROSE concept. The ROSE concept comprising the steps of resuscitation, optimization, stabilization and evacuation.
This  a  case  of  5  years  old  male  with  fever  and  was  diagnosed  with  dengue  hemorrhagic  fever. Admitting to ICU with altered mental status accompanied with right pleural effusion. Cumulative balance of +2089 ml with fluid overload 11,7% after fluid resuscitation in ER. Thus, furosemide was used in de-resuscitation to obtain negative fluid balance.
In conclusion, early de-resuscitation with diuretic are undertaken to limit the development of positive fluid balance and improving outcomes in patients with DHF. Strategies include negative balance can be applied to prevent multi organ dysfunction.
Keywords: dengue  hemorrhagic  fever;  early  de-resuscitation;  initial  resuscitation;  multi-organ dysfunction; negative balance
189
*corresponding author
Perubahan sistem imun oleh virus dengue merupakan dasar penyebab terjadinya Demam Berdarah Dengue (DBD) dan Dengue Shock Syndrome (DSS). Peningkatan sitokin (Interferon-γ,  Interleukin  2  (IL-2),  Interleukin-6 (IL-6),  Interleukin-8  (IL-8),  Interleukin-10  (IL- 10), Tumor Necrosis Factor - alpha (TNF-α)) menyebabkan perubahan permeabilitas kapiler. Akibat perubahan permeabilitas kapiler maka kebocoran plasma pun terjadi. 1,2 Dalam  resusitasi  cairan  pada  pasien  DBD, cairan dalam jumlah besar diberikan untuk menggantikan  kebocoran  plasma.  Di  satu sisi,  pemberian  cairan  dalam  jumlah  besar berdampak  negatif  ke  pada  tubuh.  Resusitasi cairan dalam volume yang besar akan menyebabkan edema jaringan. Jaringan yang edema akan menghambat difusi oksigen dan pertukaran metabolit, menghambat aliran darah kapiler dan drainase limfatik, dan mengganggu interaksi antar sel. Efek ini lebih jelas pada organ berkapsul yang memiliki kapasitas terbatas dalam  menampung  volume  tambahan,  seperti hati dan ginjal. 3,4 Redistribusi cairan pun terjadi setelah pemberian cairan dalam jumlah besar. Pada pasien sakit kritis dengan kebocoran kapiler, hanya 5% bolus cairan bertahan di dalam pembuluh darah setelah 90 menit. Bila dilakukan penggantian ulang cairan untuk  mengimbangi  redistribusi  cairan,  maka total cairan dalam tubuh akan meningkat. Balans kumulatif  cairan  akan  bertambah  seiringnya waktu. 3,4 Malbrain  menunjukan  bahwa  balans  kumulatif positif berbanding lurus dengan angka kematian di ICU. Fluid Overload meningkatkan angka kematian  di  ICU. 3,4 Goldstein mengemukakan persen Fluid Overload , di mana dinyatakan bahwa fluid overload dapat di lihat dari perbandingan antara balans kumulatif cairan (liter) dan berat baseline awal (kg). Bila persen fluid  overload lebih  dari  10%  maka  angka  kematian  di  ICU meningkat. 5 Untuk mengimbangi fluid  overload ,  Malbrain mengemukakan  istilah  de-resusitasi/evakuasi cairan.  Malbrain  mengemukakan  konsep  ROSE dengan evakuasi cairan termasuk didalamnya. Konsep ROSE terdiri dari tahapan Resuscitation, Optimization,  Stabilization ,  dan Evacuation.

## PENDAHULUAN

## LAPORAN KASUS
De-resusitasi  secara  spesifik  melibatkan penarikan  cairan  agresif  dan  aktif  dengan  cara diuretik ataupun terapi pengganti ginjal dengan ultrafiltrasi. 3,4
Seorang anak laki – laki, 5 tahun di bawa ke unit gawat  darurat  dengan  keluhan  panas  tinggi. Panas  berawal  sejak  2  hari  lalu.  Panas  dirasa mendadak  tinggi,  tidak  membaik  dengan  obat penurun  panas.  Panas  tidak  disertai  dengan menggigil. Panas disertai dengan mimisan dan pusing. Mimisan terjadi 1 kali, darah berwarna merah  kehitaman  dan  kental,  jumlahnya  ± ½ sendok teh. Keluhan ini baru pertama kali dialami,  dan  tidak  ada  riwayat  kepala  terkena benturan serta mengorek-ngorek hidung. Selain itu pasien juga mengeluh sakit di bagian ulu  hati,  mual,  kurang  nafsu  makan  dan  sakit kepala.  Dua  hari  setelah  timbul  panas,  timbul bintik – bintik merah di kulit yang tidak terasa gatal pada tangan dan kaki. Keluhan pegal-pegal, sakit pada otot badan dan sendi dirasakan pasien namun tidak begitu hebat.
Saat di konsultasikan ke ICU, didapatkan keadaan umum  tampak  lemas,  wajah  agak  sembab, kesadaran  somnolen.  Tekanan  darah  110/60 mmHg, laju nadi 110 kali/menit, laju napas 28 kali/menit,  suhu  40,9oC.  Saturasi  oksimetri 96%  dengan  pemberian  O 2 non-rebreathing mask (NRM), 8 liter/menit. Berat badan 17 kg. Tidak ada distensi abdomen. Resusitasi cairan di pra  ICU  menghasilkan  balans  kumulatif  +2089 ml  dengan  persen  fluid  overload  11,7%.  Hasil laboratorium didapatkan hemoglobin 11,3 g/dL, hematokrit 34,5%, leukosit 3470 /mcL, platelet 79000, NS -1 positif, laktat 1,3.
Diagnosis kerja pada pasien ini adalah demam berdarah dengue. Tatalaksana yang diberikan antara  lain  O2  dengan  NRM  8  liter/menit, plasbumin 5%  250 ml dalam 4 jam, furosemide 2  mg/jam,  meropenem  500  mg/8  jam, paracetamol 1 gr/6 jam.
Pemantauan di ICU pada hari pertama, kesadaran pasien  kompos  mentis,  sesak.  Tekanan  darah 89/53  mmHg,  Nadi  85  x/menit,  laju  nafas  36 x/menit,  suhu  35,7  0c,  Saturasi  O 2 96  –  99 %  dengan  NRM.  Didapatkan  ronki  di  kedua lapangan paru. Balans kumulatif terakhir +1765 ml  dengan  persen  fluid  overload  10.3%.  Hasil
Manifestasi infeksi dari virus dengue sebagian besar  adalah  asimptomatik.  Manifestasi virus dengue dapat dianalogikan sebagai fenomena gunung es. Manifestasi yang muncul kepermukaan adalah manifestasi yang sering ditemui di rumah sakit seperti demam dengue/ Dengue  Fever  (DF),  Demam  Berdarah  Dengue (DBD)  / Dengue Hemorrhagic Fever (DHF), Dengue Shock Syndrome (DSS). 1,2
Penekanan  WHO  terhadap  kriteria  diagnosis DBD adalah demam dan manifestasi perdarahan. Demam  dikarakteristikan  sebagai  demam  akut dan terus menerus selama 2-7 hari. Manifestasi perdarahan dapat ditunjukan dengan perdarahan pada  mukosa,  kulit,  test tourniquet yang
positif,  trombositopenia  (trombosit  <100.000), hemokonsentrasi  (hematokrit  >  20  %  dari  nilai normal). Pada pasien ini ditemukan demam sejak hari ke 2, bersifat akut, dan terus menerus. Perdarahan spontan berupa mimisan dan trombositopenia  (79.000)  mendukung  adanya manifestasi  perdarahan.  Selain  itu,  hasil  test Non-Structural protein 1  (NS  1)  adalah  positif. NS  1  lebih  spesifik  menunjukan  adanya  infeksi akibat virus dengue serotipe 1 atau serotipe 3. 1,2 Patofisiologi utama dari DBD adalah kebocoran plasma dan gangguan hemostasis. Gangguan hemostasis pada DBD masih dalam perdebatan dan penyebab utamanya sampai saat ini masih belum dapat di putuskan. Trombositopenia muncul akibat depresi sumsum tulang saat fase febris viremia. Trombositopenia bertambah berat akibat penghancuran trombosit oleh sistem imun. Sistem imun mendeteksi adanya antibodi virus pada permukaan trombosit sehingga menginisiasi penghancuran trombosit. 1,2,6
Perubahan permeabilitas kapiler pada DBD lebih disebabkan perubahan fungsi daripada perubahan  struktur.  Hingga  saat  ini,  tidak  ada bukti  inflamasi  kapiler  dan  tidak  ada  cedera pada kapiler saat terjadi kebocoran plasma. Perubahan fungsi kapiler tersebut bersifat sementara. 1,2
Secara umum perubahan permeabilitas kapiler pada DBD muncul akibat mekanisme imunopatologi. Target utama dari virus dengue adalah monosit, makrofag, sel dendritik. Selain itu,  virus  dengue  juga  melepaskan  produk berupa nonstructural protein yang menyebabkan teraktifasinya jaras komplemen. 1,2
Peningkatan beberapa sitokine seperti IFN-γ, IL-2, IL-6, IL-8, IL-10, TNF-α menyebabkan perubahan permeabilitas kapiler. Perubahan permeabilitas kapiler menyebabkan lepasnya albumin ke kompartemen ekstravaskular. Lepasnya albumin ke kompartemen ekstravaskular menyebabkan perubahan  keseimbangan  tekanan  onkotik. Akibat perubahan gradien onkotik, perpindahan cairan dari intravaskular ke ekstravaskular pun terjadi. 1,2
Pada kasus ini sudah terjadi perpindahan cairan dari intravaskular ke ekstravaskular. Foto toraks pada hari pertama perawatan ICU menunjukan adanya efusi pleura kanan. Penurunan kesadaran pun menimbulkan kecurigaan akan
PEMBAHASAN
evaluasi inferior vena cava (IVC) via ultrasound didapatkan kissing wall. Pada foto toraks ditemukan efusi pleura kanan. Furosemid 5 mg/ jam  diberikan  disertai  plasbumin  5%  250  ml untuk habis dalam 4 jam. Evaluasi status volume dengan IVC melalui ultrasound dan cardiometry ICON. Pemantauan di ICU pada hari kedua, kesadaran pasien  kompos  mentis,  sesak  berkurang. Tekanan  darah  101/57  mmHg,  Nadi  99  kali/ menit,  laju  nafas  39  kali/menit,  suhu  37,7 o c, Saturasi  O 2 94  –  99  %  dengan  NRM.  Balans kumulatif  terakhir  -745  ml.  Laktat  0,9.  Hasil evaluasi IVC via ultrasound didapatkan kissing wall berkurang. Furosemid 2 mg/jam diberikan disertai  gelafusal  500  ml  untuk  habis  dalam  6 jam. Evaluasi status volum dengan IVC dengan ultrasound dan cardiometry ICON. Pemantauan di ICU pada hari ketiga, kesadaran pasien  kompos  mentis,  tidak  sesak.  Tekanan darah  104/53  mmHg,  Nadi  97  kali/menit,  laju nafas 27 kali/menit, suhu 36,9 0c, Saturasi O2 96 – 99 % dengan NRM. Balans kumulatif terakhir -2507 ml. Furosemid 2 mg/jam tetap diberikan. Evaluasi status volum dengan IVC dengan ultrasound dan cardiometry ICON. Pemantauan di ICU pada hari keempat, kesadaran pasien  kompos  mentis,  tidak  sesak.  Tekanan darah  112/65  mmHg,  Nadi  76  kali/menit,  laju nafas 25 kali/menit, suhu 36,9 0c, Saturasi O2 98 – 99 % dengan NRM. Balans kumulatif terakhir -1914  ml.  Furosemide  dihentikan  dan  pasien dipindahkan ruangannya.
adanya edema otak. Edema otak ini dapat disebabkan oleh adanya kelebihan cairan yang menyebabkan terjadinya pengenceran elektrolit intravaskuler  di  otak.  Osmolaritas  cairan intravaskuler menjadi lebih rendah dari jaringan interstitial  otak  sedhingga  terjadi  perpindahan cairan intravaskular ke jaringan interstisial otak. Pemeriksaan IVC via ultrasound terlihat kolaps walaupun sudah dilakukan resusitasi cairan di IGD.  Balans  kumulatif  cairan  pasca  resusitasi cairan di IGD adalah +2089 ml. Menurut persen fluid  overload Goldstein, didapatkan persen Fluid Overload 11,7% paska resusitasi cairan di IGD. Hal ini sudah melewati 10%  dan  angka  perburukan  di  ICU  pun  akan tinggi  bila  tidak  dilakukan  koreksi  terhadap akumulasi cairan. 5 Malbrain  menjelaskan  bahwa  balans  kumulatif positif  diasosiasikan  dengan  angka  perburukan ICU. 3,7,8,9 Untuk mengimbangi fluid  overload, Malbrain mengemukakan  istilah  de-resusitasi/evakuasi
cairan dalam konsep ROSE. Konsep ROSE terdiri dari tahapan resusitasi, optimalisasi, stabilisasi, dan evakuasi (Tabel 1).
Pada  pasien  ini  telah  melewati  fase  resusitasi, optimalisasi, stabilisasi di IGD. Target koreksi per fase telah dicapai saat di konsultasikan ke ICU. Fase stabilisasi kemudian dilanjutkan dengan fase evakuasi di ICU.
Pada  fase  resusitasi  (hit  1)  terjadi  kebocoran plasma sehingga cairan diberikan untuk menstabilkan hemodinamik makro. Fase optimalisasi  dan  stabilisasi  (hit  2)  terjadi iskemia dan reperfusi, waktunya menghentikan pemberian cairan tambahan. Fase evakuasi (hit 3) terjadi ekstravasasi cairan dan terjadi edema jaringan, sehingga perlu dilakukan de-resusitasi. Hit 4 perlu dihindari, karena hipovolemia yang terjadi akibat agresifnya de-resusitasi dapat menyebabkan hipoperfusi dan hipoksia jaringan. Hal yang cukup krusial dalam de-resusitasi adalah  kapan  dimulai  deresusitasi,  untuk mencegah disfungsi organ. Dalam hal ini, perlu
Resusitasi (R) Optimalisasi (O) Stabilisasi (S) Evakuasi (E) HIT Pertama Kedua Kedua Ketiga Keempat Penyebab Insult pertama Iskemia dan reperfusi Iskemia dan reperfusi Sindroma peningkatan permeabilitas global Hipoperfusi Fase Ebb Flow Flow / bukan Flow Flow / bukan Flow Bukan Flow Pertanyaan Kapan memulai resusitasi cairan? Kapan menyetop resusitasi cairan? Kapan menyetop resusitasi cairan? Kapan memulai penarikan cairan? Kapan menyetop penarikan cairan? Keuntungan resusitasi cairan? Risiko resusitasi cairan? Risiko resusitasi cairan? Keuntungan penarikan cairan? Risiko penarikan cairan? Balans cairan Positif Netral Netral atau positif Negatif Netral Hasil akhir Mengatasi kegawatan Penyelamatan organ Pemulihan organ Pemulihan organ Pemulihan organ Target Hemodinamik makro; laktat; preload volumetrik; hemodinamik fungsional Perfusi organ; preload volumetrik; koreksi GEF; CARS Fungsi organ; biomarker; marker kebocoroan kapiler, balans cairan harian, berat badan Evaluasi fungsi organ Perfusi orgabn; Biomarker; balans cairan negatif Goal Mengatasi syoj Menjaga perfusi jarigan Balans cairan nol atau negatif Menarik penumpukan cairan Menjaga perfusi jaringsn Waktu Menit Jam Hari Hari hingga minggu Minggu Tabel 1. Konsep ROSE

## DAFTAR PUSTAKA

## KONFLIK KEPENTINGAN
Penulis menyatakan tidak ada konflik kepentingan dalam penulisan artikel ini.

## SIMPULAN
Pemberian  diuretika  dini  sebagai  de-resusitasi merupakan intervensi yang dilakukan untuk membatasi perkembangan balans cairan positif dan dapat memperbaiki luaran pada pasien DBD. Strategi  balans  negatif  dapat  digunakan  dalam managemen cairan utk mencegah disfungsi organ multipel.
dipahami bahwa pemantauan balans cairan mulai  mendapat  perhatian  sebagai  tambahan ‘tanda vital’ atau ‘biomarker’ dari penyakit kritis.  Persen fluid  overload lebih  dari  10% berhubungan dengan peningkatan mortalitas. Beberapa modalitas dapat diterapkan dalam de-resusitasi,  baik  farmakologis,  ataupun hemodialisis.  Setelah  dilakukan  inisiasi,  perlu dipantau dan dikaji ulang tentang efektivitas de- resusitasi. Pada kasus ini dilakukan de-resusitasi dengan furosemide dan dilakukan pemantauan dengan IVC dengan ultrasound dan cardiometry ICON.
1. Sellahewa KH. Pathogenesis of dengue haemorrhagic fever and its impact on case management. ISRN Infect Dis. 2013.
2.  Zhang H, Li W, Wang J, Peng H, Che X, Chen X, et al. NS1-based tests with diagnostic utility for  confirming  dengue  infection:  a  meta- analysis. Int J Infect Dis. 2014;26:57-66.
3. Malbrain ML, Marik PE, Witters I, Cordemans C,  Kirkpatrick  AW,  Roberts  DJ,  et  al.  Fluid overload, de-resuscitation, and outcomes in critically ill or injured patients: a systematic review with suggestions for clinical practice. Anaesthesiol Intensive Ther. 2014;46(5):361- 80.
4.  Marik  PE.  Fluid  responsiveness  and  the  six guiding principles of fluid resuscitation. Crit Care Med. 2016;44(10):1920-2.
5.  Goldstein  S,  Bagshaw  S,  Cecconi  M,  Okusa
M, Wang H, Kellum J, et al. Pharmacological management of fluid overload. Br J Anaesth. 2014;113(5):756-63.
6.  World  Health  Organization,  Regional Office  for  South-East  Asia.  Comprehensive guidelines  for  prevention  and  control  of dengue and dengue haemorrhagic fever. Revised and expanded edition. 2011 7. Marik PE. Iatrogenic Salt Water Drowning and  The  Hazards  of  A  High  Central  Venous Pressure. Ann Intensive Care. 2014;4:21.
8.  Murphy CV, Schramm GE, Doherty JA et al.: The  importance  of  fluid  management  in acute lung injury secondary to septic shock. Chest 2009; 136: 102−109.
9. Cordemans  C,  De  laet  I,  Van  Regenmortel N  et  al.:  Fluid  management  in  critically  ill patients: the role of extravascular lung water, abdominal  hypertension,  capillary  leak  and fluid  balance.  Ann  Intensive  Care  2012;  2 (Suppl 1): S1.