## PERAWATAN GIGI DAN MULUT SECARA KOMPREHENSIF PADA ANAK DENGAN
HENOCH-SCHONLEIN PURPURA
(LAPORAN KASUS)
COMPREHENSIVE DENTAL MANAGEMENT OF CHILDREN WITH HENOCH- SCHONLEIN PURPURA (A CASE REPORT)
Vera Yulina 1 , Willyanti Suwondo 2
1 Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Syiah Kuala
2 Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Padjadjaran Correspondence email to: vera.yulina@unsyiah.ac.id

## ABSTRAK
Henöch-Schonlein  Purpura  (HSP)  merupakan  kondisi  vaskulitis  pembuluh  darah  kecil  yang  paling sering terjadi pada anak, dengan insidensi 10-20 kasus per 100.000 anak setiap tahunnya. Lebih dari 90% pasien berusia dibawah 10 tahun dengan usia rata-rata 6 tahun. Penyakit ini ditandai dengan lesi kulit  spesifik  berupa  purpura  nontrombositopenik,  artritis,  nyeri  abdomen  dan  perdarahan  saluran cerna, serta dapat pula disertai nefritis  sehingga  mengakibatkan gagal ginjal pada anak. Faktor yang paling  sering  memicu  terjadinya  penyakit  ini  adalah  invasi  bakteri,  khususnya  fokus  infeksi  yang sering  terdapat  di  dalam  rongga  mulut  anak,  sehingga  perawatan  gigi  dan  mulut  harus  dilakukan secara komprehensif. Sebuah kasus tentang seorang anak laki-laki usia 4 tahun dengan riwayat HSP dirujuk  dengan  keluhan  utama  terdapat  banyak  gigi  berlubang.  Hasil  pemeriksaan  menunjukkan multiple caries , selanjutnya dilakukan perawatan gigi dan mulut secara komprehensif untuk mencegah terjadinya  rekurensi  HSP.  Fokus  infeksi  yang  terdapat  di  dalam  rongga  mulut  anak  dapat  menjadi pemicu  terjadinya  HSP,  oleh  karena  itu  perlu  dilakukan  perawatan  secara  komprehensif  untuk mencegah terjadinya rekurensi penyakit dan membatasi komplikasi yang dapat terjadi.
Kata kunci: Henöch-Schonlein Purpura, fokus infeksi, perawatan gigi mulut anak

## ABSTRACT
Henoch-Schonlein  purpura  is  the  most  common  childhood  vaskulitis,  affecting  10-20  children  per 100.000 per year. More than 90% of patients are under 10 years old with a mean age of 6 years. It is characterized  by  non-thrombocytopenic  purpura,  arthritis,  abdominal  pain  and  gastrointestinal bleeding, and nephritis leading to renal failure in children. The most common factor that triggers this disease  is  bacterial  invasion,  especially  the  infection  foci  that  is  often  found  in  the  children  oral cavity.  Therefore,  a  comprehensive  oral  and  dental  management  have  to  carried  out.  A  Case  report about a 4-year-old boy with HSP history referred to with the main complaints there are many cavities. Examination  shows  a  multiple  caries  which  is  then  done  by  dental  and  oral  treatments comprehensively  to  prevent  HSP  recurrence.  Focal  infection  in  the  children's  oral  cavity  can  be  a trigger  for  HSP,  a  comprehensive  treatment  must  be  carried  out  to  prevent  disease  recurrence  and restrict complications that can occur.
Keywords : Henöch-Schonlein Purpura, focal infection

## PENDAHULUAN
Henöch-Schonlein Purpura (HSP) adalah  kondisi  vasculitis  leukositosis  yang menyerang  pembuluh  darah  kecil  dengan manifestasi  klinis  adanya  purpura  kutaneus palpabel  tanpa trombositopenia  yang  biasanya tersebar pada bagian-bagian terikat ( dependent ) seperti ekstremitas bawah, lengan dan  bokong. 1,2 Gejala  lain  pada  penyakit  ini yaitu  nyeri  sendi,  nyeri  kolik  abdomen, perdarahan  gastrointestinal  dan  keterlibatan ginjal. 3,4,5,6,7,8 Mayoritas  penyakit  ini  terjadi pada  musim  gugur  dan  musim  dingin.  Faktor pencetus nya meliputi infeksi saluran pernapasan atas, medikasi, vaksinasi, malignansi dan infeksi odontogenik. 9,10
Pada  pasien  HSP,  kompleks  imun immunoglobulin  A  (IgA)  mengalami  deposit pada  pembuluh  darah  kecil  akibat  terpapar terhadap  antigen  infeksi,  medikasi,  atau pengaruh faktor lingkungan lainnya. 11
Kompleks antigen antibodi terdeposit di dalam dinding pembuluh darah kecil dan mengaktifkan jalur alternatif komplemen yang mengakibatkan  akumulasi  neutrofil  sehingga menimbulkan  inflamasi  dan  vasculitis  tanpa reaksi
granulomatosa. Vasculitis mengakibatkan  ekstravasasi  pembuluh  darah dan  komponennya  ke  dalam  rongga-rongga interstisial  sehingga  menyebabkan  terjadinya edema  dan  perdarahan. 12,13 Sebagian  besar kasus Henöch-Schonlein Purpura (HSP) dapat sembuh secara spontan jika dilakukan intervensi  awal  dengan  terapi  suportif,  namun juga  dapat  berkembang  menjadi  lebih  parah dengan  tingkat  rekurensi  tinggi.  Komplikasi serius  jangka  panjang  dari  HSP  adalah nephritis . 9,14 Henöch-Schonlein Purpura (HSP) paling  sering  terjadi  pada  anak,  dengan insidensi 10 hingga 20 kasus per 100.000 anak setiap  tahunnya.  Mayoritas  pasien  berusia dibawah  10  tahun  dengan  usia  rata-rata  6 tahun. 15,16,17 Di Indonesia, prevalensi
HSP  di  Rumah  Sakit  Hasan  Sadikin  Bandung cenderung  meningkat  dari  2.7/100.000  pada tahun  2008  menjadi  5.2/100.000  pada  tahun 2010 dengan rasio laki-laki banding perempuan  adalah  1.8:1.  Rata-rata  usia terjadinya HSP adalah 7.9 ± 2.9 tahun dengan rentang  usia  6  bulan  hingga  15 tahun.  Puncak morbiditas antara 5 hingga 10 tahun. 14
Anak-anak dan remaja memiliki resiko tinggi untuk terjadinya penyakit dalam rongga mulut terkait keterbatasannya menjaga kesehatan  rongga  mulut,  selain  itu  terdapat korelasi  bahwa  kesehatan  rongga  mulut mampu  memicu  terjadinya  penyakit  sistemik tertentu,  salah  satu  nya Henöch-Schonlein Purpura (HSP). 15,18 Oleh karena itu,  pada  individu  seperti  ini  dibutuhkan pengetahuan  yang  sangat  baik  dalam  menjaga kesehatan  rongga  mulut  dengan  cermat  dan harus dilakukan perawatan secara komprehensif  untuk  mencegah  terjadinya rekurensi  penyakit  dan  membatasi  komplikasi yang dapat terjadi.
Tujuan tulisan ini membahas mengenai laporan kasus HSP pada anak usia 4 tahun  dengan  keluhan  utama  banyak  gigi berlubang pada rongga mulut dan penatalaksanaanya secara komprehensif..

## LAPORAN KASUS
Anak  laki-laki  dengan  usia  5  tahun dirujuk oleh dokter spesialis anak divisi alergi- imunologi  ke  Instalasi  Kedokteran  Gigi  Anak Rumah  Sakit  Gigi  dan  Mulut  (RSGM) Fakultas  Kedokteran  Gigi  (FKG)  Universitas Padjadjaran (Unpad) untuk dilakukan pemeriksaan  dan  perawatan  gigi  dan  mulut. Pasien  mengeluh  terdapat  banyak  gigi  yang berlubang  baik  di  rahang  atas  maupun  rahang bawah, gigi terkadang terasa sakit. Anamnesis mengungkapkan  bahwa  1  tahun  yang  lalu pasien  pernah  dirawat  inap  di  Rumah  Sakit dengan  diagnosa Henöch-Schonlein  Purpura (HSP).
Gambar 1. Foto Profil Wajah Pasien
Anamnesis  yang  diperoleh  dari  ibu pasien  terkait  penyakit  HSP  yang  pernah dialami  pasien  mengungkapkan  bahwa  lesi kulit  yang  dialami  pasien  diawali  oleh bercak  kecil  seperti  gigitan  serangga  pada kaki  bagian  belakang  yang  kemudian berkembang  menjadi  bercak  keunguan berukuran  besar  dan  tidak  beraturan (Gambar  2).  Selain  itu  pasien  juga mengalami  pembengkakan  pada  sendi pergelangan dan jari tangan (Gambar 2). Selama periode rawat inap, selain pemeriksaan klinis pasien juga menjalani pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan  darah  dan  pemeriksaan  urin. Hasil  pemeriksaan  penunjang  dapat  dilihat pada Gambar 3. Pemeriksaan klinis intra oral (Gambar  4)  menunjukkan  gigi  55  dan  84 mengalami nekrosis pulpa, pulpitis
irreversibel  pada  gigi  74  dan  terdapat pulpitis reversibel pada gigi 52, 51, 61, 64, 65, 75 dan 85 pulpitis reversibel. Selain itu terlihat  adanya  gigitan  silang  unilateral pada  gigi  geligi  anterior  kanan  pasien (Gambar 5).
Gambar 2. (Kanan) lesi kulit pada kaki bagian belakang pasien diawali oleh bercak kecil menyerupai gigitan serangga, (Tengah) lesi berkembang menjadi lesi purpura dengan warna keunguan. (Kiri) Pembengkakan pada sendi pergelangan tangan dan jari pasien
Gambar 3.  (Kanan) Hasil pemeriksaan darah pasien. (Kiri) Hasil pemeriksaan urin pasien
Gambar 4. Gambaran intraoral menunjukkan beberapa gigi mengalami karies dan beberapa gigi terdapat karies sekunder.
Gambar 5.  Gambaran klinis gigitan silang anterior unilateral kanan pasien
Pada  kunjungan  awal  dilakukan pemeriksaan  fisik  yaitu  profil  dan  postur tubuh,  dan  pemeriksaan  ekstraoral  dan intraoral.  Pemeriksaan  berikutnya  yaitu, pengisian status karies, caries risk assessment , dental  health  education ,  dan indeks oral hygiene . Orangtua pasien diberi penjelasan  mengenai  kondisi  rongga  mulut dan rencana perawatan yang akan
dilakukan, pengisian informed consent serta memberikan  persetujuan  jika  nantinya kasus  pasien  akan  dipublikasikan.  Pada kunjungan  pertama  kali  tersebut  juga dilakukan  penanganan  tingkah  laku  dengan teknik tell-show-do untuk pengerjaan restorasi strip  crown menggunakan Resin komposit pada  gigi  51,  52 dan  61 (Gambar
6). Kondisi crossbite anterior pada gigi 53,
52  dan  51  tidak  dikoreksi  karena  nantinya direncanakan  untuk  dilakukan  perawatan
interseptif ortodonti pada gigi tersebut.
Gambar 6. Gambaran intraoral setelah restorasi strip crown pada gigi 52,51 dan 61
Pada kunjungan
selanjutnya dilakukan  perawatan  secara  holistik  dan komprehensif  pada  seluruh  gigi  geligi pasien.  Pada  gigi  64  yang  mengalami pulpitis  reversible  dilakukan  restorasi  GIC, sedangkan  gigi  65  yang  memiliki  karies mencapai  dentin  dalam  dilakukan  prosedur pulp capping indirect dengan menggunakan material  Kalsium  Hidroksida  (CaOH)  dan restorasi  dengan  material Glass  Ionomer
Cement (GIC).  Pulpotomi  vital  dilakukan
pada  gigi  74  dengan  diagnosa pulpitis irreversible yang  selanjutnya  dilakukan
follow  up dengan  restorasi stainless  steel crown (SSC).  Gigi  85  dan  75  dengan diagnosa pulpitis  reversible yang  memiliki karies  luas  pada  beberapa  permukaan dilakukan  restorasi  dengan stainless  steel crown ,  sedangkan  gigi  55  dan  84  dengan diagnosa nekrosis pulpa dilakukan
perawatan  pulpektomi nonvital dengan restorasi akhir SSC (Gambar 7).
Gambar 7. Perawatan Holistik dan Komprehensif pada seluruh rongga mulut pasien.

## PEMBAHASAN
Henoch-Schönlein Purpura (HSP) merupakan  salah  satu  bentuk  vasculitis sistemik  yang  dimediasi  oleh  kompleks imunitas,  penyakit  ini  paling  sering  terjadi pada  anak-anak  terutama  pada  usia  3 hingga  10  tahun.  Penyakit  ini  terutama menyerang  pembuluh  darah  kecil  pada kulit,  saluran  gastrointestinal  dan  ginjal. 3,4 Seperti yang dialami oleh pasien pada kasus ini,  lesi  kulit  diawali  oleh  bercak  kecil seperti  gigitan  serangga  pada  kaki  bagian belakang  yang  kemudian  berkembang menjadi  bercak  keunguan  berukuran  besar dan  tidak  beraturan.  Selain  itu  pasien  juga mengalami  pembengkakan  pada  sendi pergelangan dan jari tangan.
Sejalan  dengan  beberapa  hasi penelitian yang melaporkan bahwa kalainan kulit ditemukan pada hampir seluruh kasus, luma  puluh  persennya  merupakan  keluhan penderita  saat  datang  berobat;  berupa macular  rash simetris  pada  kulit  bagian belakang  kaki,  bokong,  dan  lengan  sisi ulna.  Dalam  24  jam  makula  berubah menjadi  lesi  purpura,  yang  berawal  dengan kemerahan,  kemudian  berubah  menjadi ungu  hingga  coklat  kekuningan,  lalu menghilang dan dapat timbul kembali pada kulit baru. 5 Pada  dasarnya  manifestasi  klinis vasculitis  sitemik  HSP  melibatkan  multi organ,  namun  karakteristik  klasik  muncul pada  kulit,  sendi,  saluran  gastrointestinal dan  ginjal. 6,7,8 Manifestasi  klinis  gangguan ginjal  pada  kasus  HSP  dapat  berupa hematuria mikroskopis, hematuria
makroskopi  dan  proteinuria.  Gangguan ginjal  yang  terjadi  akibat  HSP  disebut nefritis  HSP  yang  merupakan  komplikasi berat pada HSP karena dapat menyebabkan kematian. 4
Menurut European  League  Against
Rheumatism (EULAR) dan Pediatric
Rheumatology  European  Society (PRES) pada  kasus  keterlibatan  ginjal  (hematuria atau  proteinuria),  pemeriksaan  urinalisis menunjukkan protenuria >0.3 g/24 jam atau rasio  albumin  /keratin  >30  mmol/mg  pada urin  dipagi  hari.  Hematuria  atau  sel  darah merah  >5/LPT  atau  dipstick  lebih  besar sama dengan +2 pada dipstick. 4,6
Penyakit  HSP  yang  diderita  oleh  pasien pada  kasus  ini  tidak  menunjukkan  adanya keterlibatan ginjal, hal ini terlihat dari hasil tes  urin  yang  menunjukkan  hasil  negatif terhadap  proteinuria,  albumin  maupun hematuria atau sel darah merah.
Beberapa  penyakit dermatological dan  autoimun  memiliki  korelasi  dengan penyakit  infeksi  odontogenik. 19 Seperti, penyakit  Burger’s  yang  dikaitkan  dengan periodontitis,  Palmoplantar  pustulosis  dan purpura  pigmentasi  juga  telah  dilaporkan memeliki  hubungan  dengan  fokus  infeksi rongga  mulut.  Begitu  juga  dengan  HSP yang  dicurigai  memiliki  korelasi  dengan infeksi  odontogenik,  walaupun  belum terdapat banyak bukti klinis yang melaporkan hal ini. 11,20,21
Keterkaitan antara HSP dan riwayat infeksi  telah  dikemukakan  oleh  berbagai penelitian,  salah  satunya  adalah  penelitian yang  dilaporkan  oleh  Budi,  dkk 22 yang menunjukkan  bahwa  infeksi  odontogenik sebagai  pencetus  terbesar  terjadinya  HSP. Seperti  pasien  pada  kasus  ini  yang  diduga bahwa  HSP  yang  diderita  oleh  pasien disebabkan oleh infeksi odontogenik sebagai  faktor  pencetus.  Hal  ini  sesuai dengan  hasil  pemeriksaan  rongga  mulut pasien  yang  menunjukkan  bahwa  terdapat banyak  gigi  yang  mengalami  kerusakan hingga memerlupan perawatan pulpa.
Tahmassebi dkk 23 telah melaporkan suatu  kasus  HSP  yang  terjadi  setelah perawatan  endodontik.  Dalam  penelitian lainnya,
Inoue dkk 24 melaporkan keberhasilan perawatan gigi dalam
mencegah nephropathy pada  pasien  anak yang  menderita  HSP.  Selain  itu,  Igawa dkk 25 melaporkan bahwa fokus infeksi yang terdapat  di  dalam  rongga  mulut  dapat menjadi  faktor  pencetus  terjadinya  HSP pada  pasien  dewasa.  Penelitian  yang dilakukan  oleh  Abe  dkk 11 dalam  laporan kasusnya  menyimpulkan  bahwa  infeksi periodontal dan periodontitis apikalis adalah  kandidat  utama  faktor  penyebab terjadinya HSP pada pasien tersebut. 11 Ghrahani dkk 14 dalam penelitiannya yang dilakukan di departemen ilmu kesehatan Anak RSHS
Bandung  sejak  2006  hingga  tahun  2011 menemukan  bahwa  13.3%  kasus  HSP kemungkinan  disebabkan  oleh  infeksi odontogenik.  Penelitian  lainnya  yang  juga dilakukan  di  RSHS  Bandung  pada  tahun 2013 menemukan bahwa pada empat puluh satu pasien HSP dengan keterlibatan ginjal, infeksi  odontogenik  adalah  faktor  pencetus terbanyak  dibandingkan  dengan  faktor pencetus  lainnya,  yaitu  sebanyak  25 pasien. 22 Hal  ini  membutuhkan  perhatian khusus  karena  rongga  mulut  dapat  menjadi fokus infeksi. 14
Semua data ini menunjukkan bahwa  infeksi  kronis  yang  terjadi  di  dalam rongga  mulut  berperan  dalam  terjadinya proses  patogenik  pada  HSP.  Tingginya angka  karies  pada  anak-anak  dengan  HSP cukup  mendukung  teori  ini. 9 Karies  pada gigi sulung dapat dengan mudah menginvasi  melalui  saluran  akar  terinfeksi ke  jaringan  tulang  sekitar  dan  membentuk periodontitis apikalis. 26
Sangat  penting  untuk  menjaga kesehatan  rongga  mulut  pada  anak  dengan HSP,  karena  kavitas  oral  merupakan  pintu masuk utama bakteri yang dapat meningkatkan  resiko  gangguan  sistemik lainnya selama proses perkembangan penyakit  itu  sendiri.  Oleh  karena  itu,  harus dilakukan  perawatan  secara  komprehensif pada pasien-pasien ini, terutama difokuskan pada  menjaga  kesehatan  rongga  mulut dengan  baik,  aplikasi  varnis fluoride , konseling  pola  makan,  dan  penutupan pit dan fissure . 18,11
Terdapat  tiga  hal  penting  yang harus  dipertimbangkan  secara  cermat  oleh dokter gigi anak ketika melakukan perawatan  pada  pasien  HSP.  Pertama, penyakit  HSP  dapat  muncul  sebagai konsekuensi  dari  perawatan  gigi  yang dilakukan, seperti pada prosedur pencabutan  gigi,  perawatan  saluran  akar atau  terapi  periodontal.  Kedua,  anak-anak dengan HSP lebih rentan terhadap terjadinya  penyakit  dalam  rongga  mulut,
khususnya karies gigi (70%) dan periodontitis  apikalis  (5%).  Ketiga,  anak- anak yang telah mengalami HSP khususnya dengan  keterlibatan  ginjal,  fokus  infeksi aktif  yang  terdapat  dalam  rongga  mulut harus dihilangkan sepenuhnya untuk mencegah  meluasnya  infeksi  kedalam organ-organ  internal  lainnya  seperti  ginjal atau  kulit  yang  dapat  mengakibatkan gangguan sistemik serius dan memperburuk prognosis penyakit. 18
Literatur  menyatakan  bahwa  HSP
memiliki kemungkinan tinggi untuk sembuh  secara  spontan  jika  perawatan supportif merupakan intervensi utama yang telah  dilakukan.  Namun  terkadang  dapat berkembang  menjadi  kondisi  yang  lebih berat  dengan  tingkat  rekurensi  tinggi. 11,27 Hal ini sejalan dengan hasil penelitian yang dilakukan oleh Abe dkk 11 yang
menunjukkan  bahwa  perawatan  terhadap fokus infeksi  odontogenik  yang  dilakukan dengan baik dapat membantu penyembuhan HSP.  Selain  itu,  Nakaseko  dkk 28 juga menyatakan  bahwa  penanganan  infeksi dental yang  menyeluruh  akan  menurunkan angka  kejadian  HSP  dengan  keterlibatan ginjal.  Oleh  karena  itu,  seperti  pasien  HSP pada  laporan  kasus  ini  maka  perlu dilakukan konsul ke Bagian Gigi dan Mulut untuk mencari fokus infeksi dan tatalaksana secara  komprehensif  untuk    mencegah terjadinya rekurensi HSP serta HSP dengan keterlibatan ginjal. 22

## SIMPULAN
Seorang  dokter  gigi  anak  harus  memiliki pengetahuan  dan  sadar  akan  penyakit  HSP dan  pentingnya  menjaga  status  kesehatan rongga mulut pasiennya secara menyeluruh untuk mencegah komplikasi sistemik tambahan.  Tanggung  jawab  ini  dilakukan bersama dengan praktisi kesehatan lainnya, seperti  dokter  anak  dan  nephrologist. Tujuan utama adalah untuk selalu meningkatkan  kualitas  hidup  kesehatan rongga mulut pada pasien-pasien HSP.

## DAFTAR PUSTAKA
1.
Yang YH,  Yu HH,  Chiang BL.  The diagnosis and classification of Henoch-Schönlein purpura: An updated  review.  Autoimmun  Rev. 2014;13(4–5):355–8. 2. Roberts PF, Walle TA, Brinker TM, Riffe  IZ,  Sayre  JW,  Bratton  RL. Henoch-Shonlein Purpura: A Review  Article.  South  Med  J. 2007;100(8):821–4. 3. Park  SJ,  Suh  JS,  Lee  JH,  Lee  JW,
Kim  SH,  Han  KH,  et  al.  Advances in our understanding of the pathogenesis  of  Henoch-Schönlein purpura  and  the  implications  for improving  its  diagnosis.  Expert  Rev Clin Immunol. 2013;9(12):1223–38. 4. Rachmadi D, Sekarwana N, Hilmanto  D,  Garna  H.  Buku  Ajar Nefrologi Anak. Edisi Keti. Jakarta: Ikatan  Dokter  Anak  Indonesia; 2017. 422-430 p. 5. Yuly.  Purpura  Henoch-Schönlein.
2012;39(6):413–5. 6. Bluman  J,  Goldman  RD.  Henoch- Schonlein  purpura  in  children: Limited  benefit  of  corticosteroids. Can Fam Physician. 2014;60(11):1007–10. 7. Fincati  M,  Leung  AK,  Leung  AA. Henoch  Schonlein  Purpura.  Int  J Clin Med Imaging. 2015;2(4):1000306. 8. Shahzad N, Ahmed S, Rashid I, Jan M,  Quyoom  S.  Clinical  Profile  and Pattern of Henoch-Schonlein Purpura  in  Children  in  Kashmir. IOSR  J  Dent  Med  Sci  Ver  II. 2015;14(5):2279–861.
9. Suzy  A,  Pertiwi  P,  Kedokteran  D, Anak G, Gigi FK. Henoch- Schönlein  Purpura  in  Children:  its Relation  to  Oral  and  Dental  Health. Dent J (Maj Ked Gigi). 2012;45(3):127–32. 10. Tendean  S,  Siregar  SP.  Laporan Kasus  Purpura  Henoch-Schönlein. Sari Pediatr. 2005;7(1):45–9.
11. Abe  M,  Mori  Y,  Saijo  H,  Hoshi  K,
Ohkubo  K,  Ono  T,  et  al.  The efficacy  of  dental  therapy  for  an adult  case  of  Henoch-Schönlein
purpura. Oral Sci Int. 2012;9(2):59–
62.
12. Lim CED, Cheng LNC, Wong FWS. Could  it  be  Henoch-Schonlein purpura?  Aust  Fam  Physician. 2009;38(5):321–4. 13. Sohagia  AB,  Gunturu  S,  Tong  TR, Hertan HI. Henoch-Schonlein purpura- a case report and review of the  literature.  Gastroenterol  Res Pract. 2010;1–7. 14. Ghrahani  R,  Ledika  A,  Sapartini  G,
Setiabudiawan  B.  Age  of onset as  a risk  factor  of  renal  involvement  in Henoch-Schönlein  purpura.  Asia Pacific  Assoc  Allergy,  Asthma  Clin Imunol. 2014;4:42–7.
15. Adyanthaya  A,  Sreelaksshmi  N, Ismail S, Raheema. Barrier to dental care for children with special needs:
General  dentist’s  perception  in
Kerala,  India.  J  Indian  Soc  Pedod
Prev Dent. 2017;35(1):216–22. 16. Hetland  LE,  Susrud  KS,  Lindahl KH,  Bygum  A.  Henoch-schönlein purpura:  A  literature  review.  Acta Derm  Venereol.  2017;97(10):1160– 6. 17. Ns  K,  Riyaz  N.  Henoch-Scholein Purpura  (  HSP  ):  A  Clinico- etiological Study. NJDVL. 2014;12(1):28–33. 18. Echavarria-Garcia AC, Pozos- Guillen  A,  Tejeda-Nava  F,  Flores Arriaga  JC,  Garrocho-Rangel  A. Oral  management  of  children  with Henoch-Schonlein Purpura and associated  Glomerulonephritis:  a scoping review. Eur J Paediatr Dent. 2018;19(2):134–8. 19. Brailo  V,  Vidović  Juras  D, Stanimirović A, Vučićević Boras V, Gabrić  D,  Vrdoljak  DV.  Dental infection and dermatological diseases:  analysis  of  ninety-two patients and review of the literature.
Acta Clin Croat. 2015;54(1):77–82.
20. Herrström  P,  Högstedt  B,  Aronson S,  Holmén  A,  Råstam  L.  Acute glomerulonephritis, Henoch- Schonlein purpura and dental amalgam  in  Swedisch  children:  A case-control study. Sci Total
Environ. 1996;191(3):277–82. 21. Natadiningrat M, Maulinda S, Dharmadji  HP,  Sutedja  E,  Suwarsa O. Urtikaria Vaskulitis Normokomplement Pada Anak dengan  Henoch-Schonlein  Purpura. In:  Pertemuan  Ilmiah  Tahunan  XII Perhimpunan  Dokter  Gigi  Spesialis
Kulit  Kelamin  Indonesia  “Skin Tumor,  Cosmetic  and  Aesthetical Approaches.” 2012. p. 358.
22. Setiabudiawan  B,  Ghrahani  R, Sapartini G, Kadir MR. Infeksi Gigi
Sebagai  Faktor  Pencetus  Terbanyak Henoch-Schonlein  Purpura  dengan Keterlibatan  Ginjal.  Sari  Pediatr. 2013;14(6):369–73. 23. Tahmassebi JF, Paterson SA. Development  of  acute  Henoch- Schönlein  purpura  subsequent  to endodontic  treatment.  Int  J  Paediatr Dent. 2007;17(3):217–22.
24. Inoue CN, Nagasaka T, Matsutani S, Ishidoya  M,  Homma  R,  Chiba  Y. Efficacy  of  early  dental  and  ENT therapy  in  preventing  nephropathy in pediatric Henoch-Schönlein purpura. Clin Rheumatol. 2008;27(12):1489–96.
25. Igawa  K,  Satoh  T,  Yokozeki  H. Possible  association  of  Henoch- Schonlein  purpura  in  adults  with odontogenic  focal  infection.  Int  J Dermatol. 2011;50(3):277–9. 26. Inoue CN, Matsutani S, Ishidoya M, Homma  R,  Chiba  Y,  Nagasaka  T. Periodontal  and  ENT  therapy  in  the treatment of pediatric henoch- schönlein purpura and IgA nephropathy. Adv Otorhinolaryngol. 2011;72:53–6. 27. Tinsley  E.  Managing  childhood ailments: Henoch-Schonlein purpura. J Heal Visit. 2017;5(5):222–4. 28. Nakaseko  H,  Uemura  O,  Nagai  T, Yamakawa  S,  Hibi  Y,  Yamasaki  Y. high  prevalence  of  Sinusitis  in Children  with  Henoch-Schonlein
Purpura. Int J Pediatr. 2011;1–3.