## MEDIA KESEHATAN MASYARAKAT INDONESIA
p-ISSN: 1412-4920 e-ISSN: 2775-5614 https://ejournal.undip.ac.id/index.php/mkmi Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Diponegoro
DOI : 10.14710/mkmi.21.4.224-237
Pemanfaatan  Fasilitas  Pelayanan  Kesehatan  Primer  di  Area  Perkotaan Berdasarkan  Status  Ekonomi  dan  Kepemilikan  Jaminan  Kesehatan (Analisis Data IFLS 5)
Achmad Djunawan 1* , Alif If’al Lillah 1 , Ratna Sari Dewi 2
1 Prodi S1 Administrasi Rumah Sakit, Stikes Yayasan RS. Dr. Soetomo
2 Prodi Sarjana Terapan Kebidanan, STIKes Insan Cendekia Medika, Jombang
*Corresponding author: achmadjuna@gmail.com
Info Artikel : Diterima 19 April 2022 ; Disetujui 29 Mei 2022 ; Publikasi 1 Agustus 2022

## ABSTRAK
Latar  belakang: Jumlah  penduduk  miskin  di  perkotaan  masih  tergolong  besar  sedangkan  maysarakat membutuhkan  pelayanan  kesehatan  yang  berkualitas.  Tujuan  penelitian  ini  adalah  untuk  mngidentifikasi kesetaraan utilisasi fasilitas pelayanan kesehatan primer milik pemerintah dan swasta berdasarkan status ekonomi dan kepemilikan jaminan kesehatan oleh penduduk perkotaan Indonesia (analisis data IFLS 5).
Metode: Populasi  dalam  penelitian  ini  adalah  seluruh  penduduk  berumur  15  tahun  keatas  yang  tinggal  di perkotaan Indonesia. Pengambilan sampel dilakukan dengan tekhnik random sampling berdasarkan strarifikasi provinsi  dan  karakteristik  perkotaan  atau  pedesaan.  Penelitian  kuantitatif  deskriptif  ini  menggunakan  data sekunder Indonesia Family Life Survey (IFLS) 5 yang dikumpulkan pada bulan September 2014 sampai Agustus 2015 (Strauss, Witoelar, & Sikoki, 2016). Peneliti menggunakan rancang bangun cross sectional study dengan pendekatan observasional.
Hasil: Hasil dari penelitian ini yaitu bahwa semakin tinggi status ekonomi masyarakat di perkotaan maka mereka cenderung  menggunakan  fasilitas  pelayanan  kesehatan  primer  milik  swasta  dibandingkan  milik  pemerintah. Masih  ada  ketidaksetaraan  utilisasi  pelayanan  kesehatan  primer  milik  pemerintah  di  perkotaan  pada  awal implementasi  JKN  berdasarkan  status  ekonomi  khususnya  pada  pemilik  jaminan  kesehatan  BPJS  kesehatan. Masih ada ketidaksetaraan utilisasi pelayanan kesehatan primer milik swasta di perkotaan pada awal implementasi JKN berdarkan status ekonomi khususnya pada masyarakat yang tidak memiliki jaminan kesehatan.
Simpulan: Belum  adilnya  pemanfaatan  pelayanan  kesehatan  berdasarkan  status  ekonomi  dan  kepemilikan jaminan  kesehatan.  Saran  yang  dapat  diberikan  yaitu  meningkatkan  cakupan  jaminan  kesehatan  ke  seluruh masyarakat khususnya masyarakat miskin disertai pembagian manfaat (pooling) berdasarkan status ekonomi atau kepesertaan untuk mencapai kesetaraan.
Kata kunci: Kesetaraan; Pelayanan Kesehatan; Utilisasi

## ABSTRACT
Title: Primary Health Care Facilities Utilization in Urban Area base on Economic Status and Health Insurance (IFLS 5 Data Analysis).
Background: The poor people in urban areas are still relatively large, while the community needs quality health services. The purpose of this study was to identify the equality of public and private primary health care facilities utilization based on economic status and ownership of health insurance by Indonesian urban residents (IFLS 5 data analysis).
Method: The population in this study is the entire population aged 15 years and over who live in urban Indonesia. Sampling was carried out using a random sampling technique based on provincial  stratification and urban or rural  characteristics.  This  descriptive  quantitative  study  uses  secondary  data  from  the  Indonesia  Family  Life Survey (IFLS) 5 which was collected from September 2014 to August 2015 (Strauss, Witoelar, & Sikoki, 2016).
Result: The researcher used a cross-sectional study design with an observational approach. The results of this study are that the higher the economic status of people in urban areas, the more likely to use private primary health care facilities than public primary health care facilities. There is still inequality of public primary health services utilization in urban areas at the beginning of National Health Insurance (NHI) implementation based on economic status, especially for BPJS health insurance members. There is still inequality private primary health services utilization in urban areas at the beginning of NHI implementation based on economic status, especially for people who do not have health insurance.
Conclusion : There are inequity in health services utilization based on economic status and ownership of health insuranceMost of osteoarthritis respondent are obese. Suggestions that can be given are to increase the coverage of health insurance for the entire community, especially the poor, along with benefit-sharing (pooling) based on economic status or participation to achieve equality.
Keywords : Equality; Health Services; Utilization

## PENDAHULUAN
Pemerintah bertanggung
jawab menyelenggarakan pelayanan kesehatan komprehensif,  bermutu  dan  terjangkau  untuk masyarakat,  baik  pelayanan  promotif,  preventif, kuratif,  maupun  rehabilitatif.  Pemerintah  telah menetapkan  peraturan  tentang  Jaminan  Kesehatan Nasional  (JKN).  Jaminan  Kesehatan  Nasional merupakan  perlindungan  kesehatan  dari  pemerintah kepada  peserta  untuk  mendapatkan  pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan 1 .
Pemerintah  telah  mengambil  langkah  untuk jaminan  kesehatan  dengan  reformasi  di  sektor kesehatan  masyarakat  yang  komprehensif  sejak tahun  2005.  Pembangunan  yang  dilakukan  oleh pemerintah  terlihat  pada  jaminan  kesehatan  sosial yang diperluas pada sektor informal dan masyarakat miskin.  Jaminan  kesehatan  untuk  penduduk  miskin disubsidi sepenuhnya oleh dana kesehatan pemerintah. Pemerintah menjamin pelayanan kesehatan  yang  komprehensif  untuk  perawatan kesehatan masyarakat termasuk rawat inap dan rawat jalan 2 .
Pelayanan kesehatan pada JKN diberlakukan pada tanggal  1  Januari  2014  tersebut  mengikuti  sistem rujukan  berjenjang  yang  artinya  peserta  JKN  tidak diperkenankan  untuk  menggunakan  pelayanan tingkat  lanjut  tanpa  adanya  rujukan  atau  dalam keadaan  gawat  darurat 3 .  Jaminan  kesehatan  dapat meningkatkan pemanfaatan pelayanan kesehatan dan menekan  biaya  pengeluaran  kesehatan  dari  kantong pribadi 2 .  Berdasarkan  data  Badan  Pusat  Statistik (BPS),  penduduk  miskin  pada  Maret  2017 menunjukkan jumlah penduduk  miskin di indonesia mencapai  27,77  juta  jiwa  (10,64%).  Persentase penduduk  miskin  di  daerah  perkotaan  pada  Maret 2017  sebesar  10,67  juta  jiwa 4 .  Jumlah  penduduk miskin  pada  Maret  2021  sebesar  27,54  juta  orang, sedangkan  jumlah  penduduk  miskin  Maret  2021 perkotaan naik sebanyak 138,1 ribu orang dari 12,04 juta orang pada September 2020 menjadi 12,18 juta orang pada Maret 2021 5 . Jumlah penduduk miskin di perkotaan masih tergolong besar sedangkan maysarakat membutuhkan pelayanan kesehatan yang berkualitas. Masalah yang sering ditemui oleh
masyarakat  pemegang  jaminan  kesehatan  yang disubsidi pemerintah adalah mendapatkan pelayanan yang kurang berkualitas dan mengalami diskriminasi. 2
Pemanfaatan  pelayanan  kesehatan  primer  oleh masyarakat  perkotaan  merupakan  tolak  ukur pemahaman  provider  terhadap  kebutuhan  dan ekspektasi masyarakat. Hal ini berdampak pada trend serta  frekuensi  penggunaan  pelayanan  kesehatan 6 .
Terdapat  hubungan  yang  kuat  antara  kepemilikan asuransi kesehatan dengan pemilihan fasilitas dengan layanan atau provider pelayanan kesehatan 7 . Fasilitas kesehatan  yang  memberikan  pelayanan  kesehatan bagi  peserta  jaminan  pada  awal  pemberlakuan Jaminan  Kesehatan  Nasional  (JKN)  adalah  fasilitas kesehatan milik pemerintah. Berdasarkan penemuan Wang, Zhang, dan Hou dalam pelaksanaan jaminan kesehatan nasional  maka idealnya penduduk  miskin lebih  banyak  memanfaatkan  pelayanan  kesehatan milik  pemerintah  dari  pada  pelayanan  kesehatan milik swasta.
Pemilihan  pelayanan  kesehatan  oleh  masyarakat merupakan  kondisi  yang  dipengaruhi  oleh  berbagai faktor seperti kualitas pelayanan kesehatan, akses ke fasilitas  pelayanan,  biaya out  of  pocket (OOP) dan faktor  determinan  tidak  langsung  yang  berkaitan dengan  pendapatan.  Masyarakat  tetap  memilih puskesmas sebagai tempat berobat karena pertimbangan  ekonomi  dan  faktor  kedekatan  lokasi dengan  tempat  tinggal  mereka  meskipun  kualitas pelayan dapat dikatakan kurang 8 .
Peningkatan  rumah  sakit  swasta,  layanan pengobatan alternatif, klinik kebugaran dan kecantikan, serta layanan  kesehatan berbasis swasta sangat  mewarnai  pelayanan  kesehatan  sekaligus mengubah  perilaku  warga  dalam  mendapatkan layanan  kesehatan  sesuai  dengan  harapan 6 . Masyarakat  miskin  perkotaan  dengan  jaminan kesehatan  harusnya  akan  lebih  memilih  puskesmas atau  fasilitas  yang  telah  bekerjasama  dengan  BPJS Kesehatan  sebagai  pusat  layanan  kesehatannya meskipun  terjadi  peningkatan  jumlah  fasilitas pelayanan  kesehatan  berbasis  swasta.  Jaminan kesehatan  harusnya  dapat  meningkatkan  akses terhadap  pemanfaatan  layanan  kesehatan  bagi
masyarakat  khususnya  penduduk  miskin.  Pada kenyataannya  masih  terdapat  bukti  bahwa  jaminan kesehatan tidak  meningkatkan pemanfaatan layanan kesehatan.  Berdasarkan  penelitian  Husna  dapat diketahui bahwa kepemilikan asuransi tidak meningkatkan pemanfaatan pelayanan puskesmas 9 . Selain itu, Meirina menemukan bahwa kepemilikan asuransi kesehatan sosial belum efektif dalam meningkatkan pemanfaatan pelayanan kesehatan  oleh  penyandang  disabilitas  berstatus miskin  di  Indonesia  berdasarkan  data  IFLS  5 10 . Berbeda  dengan  penelitian  Djunawan,  jaminan kesehatan  terbukti  meningkatkan  pemanfaatan pelayanan  kesehatan  pemerintah  terutama  saat adanya pemberian subsidi terhadap penduduk miskin perkotaan 11 . Masyarakat miskin merupakan penduduk  rentan  yang  harusnya  mendapat  jaminan kesehatan dan menggunakan haknya di fasilitas yang ditunjuk.  Hidayat,  Thabrani,  Dong  dan  Sauerborn menyatakan bahwa perlu adanya kebijakan perluasan jaminan  kesehatan  untuk  meningkatkan  akses, memperluas  kepesertaan,  dan  memberikan  subsidi bagi penduduk miskin 12 .
Analisis  ini  diharapkan  akan  memberikan kontribusi  sebagai  bukti  empiris  terkait  dampak kepelikan  jaminan  kesehatan  terhadap  pemanfaatan pelayanan primer baik puskesmas maupun pelayanan layanan  kesehatan  milik  swasta  oleh  penduduk perkotaan  di  Indonesia  khususnya  pada  awal berlakunya jaminan kesehatan nasional. Analisis ini diharapkan  pula  memberikan  bukti  empiris  tentang kesetaraan penggunaan fasilitas pelayanan kesehatan primer  baik  pada  penduduk  miskin  maupun penduduk kaya.

## MATERI DAN METODE
Penelitian kuantitatif deskriptif ini menggunakan data sekunder Indonesia Family Life Survey (IFLS) 5 yang  dikumpulkan  pada  bulan  September  2014 sampai  Agustus  2015  (Strauss,  Witoelar,  &  Sikoki, 2016). Peneliti  menggunakan  rancang bangun cross sectional  study dengan  pendekatan  observasional. Penelitian  ini  bertujuan  untuk  melihat  kesetaraan utilisasi  fasilitas  pelayanan  kesehatan  primer  milik pemerintah  dan  swasta  berdasarkan  status  ekonomi dan  kepemilikan  jaminan  kesehatan  oleh  penduduk perkotaan Indonesia (analisis data IFLS 5).
Peneliti menggunakan data IFLS 5 yang diunduh dari website RAND Corporation . RAND Corporation dan Survey Meter melakukan survey di 13  provinsi  yaitu  Sumatra  Utara,  Sumatra  Barat,
Sumatra Selatan, Lampung, DKI Jakarta, Jawa Barat, Jawa  Tengah,  Jawa  Timur,  Daerah  Istimewa Yogyakarta, Bali, Nusa Tenggara Barat, Kalimantan Selatan,  dan  Sulawesi  Selatan.  RAND Corporation dan  Survey  Meter  mengumpulkan  data  pada  bulan September 2014 sampai dengan Agustus 2015 13 . Populasi  dalam  penelitian  ini  adalah  seluruh penduduk  berumur  15  tahun  keatas  yang  tinggal  di
perkotaan Indonesia. RAND melakukan pengambilan sampel berdasarkan strarifikasi provinsi dan karakteristik perkotaan atau pedesaan kemudian mengambil  sampel  secara  acak.  RAND  memilih stratifikasi provinsi untuk memaksimalkan representasi populasi, menangkap keragaman budaya dan  sosial  ekonomi  di  Indonesia,  selain  itu menghemat  biaya  survei 13 .  Peneliti  menggunakan data IFLS 5 sebagai sampel berupa penduduk usia 15 tahun  keatas  yang  tinggal  di  perkotaan  pada  13 provinsi  di  Indonesia  berdasarkan  keterangan sampling buku K seksi SC pertanyaan SC05. Kriteria inklusi  dalam  penelitian  ini  adalah  responden berumur 15 tahun keatas  yang  tinggal di perkotaan, memiliki  gejala  dan  menggunakan  pelayanan kesehatan  primer  dalam  4  minggu  terakhir.  Kriteria eksklusi dalam penelitian ini adalah responden yang menggunakan dua jenis pelayanan kesehatan primer yaitu  pemerintah  dan  swasta  dalam  4  minggu terakhir.
Secara keseluruhan, survei IFLS 5 dilakukan pada 16.204 rumah tangga dan 50.148 individu. Kuesioner buku  3A  dan  3B  diisi  oleh  anggota  rumah  tangga berusia  diatas  15  tahun.  Jumlah  keseluruhan responden IFLS 5 yang mengisi kuesioner buku 3A dan  3B  sebesar  34.177  individu.  Responden  yang menjawab  kuesioner  buku  3A  dan  3B  kemudian dipilih  kembali  berdasarkan  kriteria  inklusi  dan eksklusi dalam penelitian ini.
Variabel penelitian terdiri atas utilisasi pelayanan kesehatan  primer  oleh  penduduk  perkotaan,  status ekonomi  &  Jaminan  kesehatan.  Berikut  ini penjelasan variable dalam penelitian ini.
1. Pemanfaatan  pelayanan  kesehatan  adalah pemanfaatan  fasilitas  kesehatan  primer  oleh responden  selama  4  minggu  terakhir  yang diukur  dari  kuesioner  IFLS  5  pada  buku  3B, seksi RJ pertanyaan RJ01 poin B, F, dan G yang dibangun dari pertanyaan RJ00 di halaman 183 dengan  katergori  fasilitas  kesehatan  swasta (poliklinik,  klinik,  dan  praktek  swasta)  dan fasilitas kesehatan
pemerintah
(puskesmas/pustu).
2. Status ekonomi adalah  status  ekonomi responden  yang  diukur  dari  pendapatan responden  yang  diukur  dari  kuesioner  IFLS  5 buku  3A  seksi  TK  TK25A2,  TK25A2a  di halaman 124, TK25B2, dan TK2Ba di halaman 127  dengan  kategori  berdasarkan  pendapatan responden  terdiri  atas  sangat  miskin  ,  miskin, menengah  (bawah),menengah  (atas),  sangat kaya.
3. Jaminan kesehatan adalah terdaftarnya responden  dan  memiliki  asuransi  kesehatan sosial yang diukur dari kuesioner IFLS 5 seksi AK  buku  3B  pertanyaan  AK01  dan  AK02  di halaman  177  dengan  kategori  tidak  memiliki jaminan kesehatan, Jaminan kesehatan perusahaan,  askes,  dan  atau  swasta,  Jaminan kesehatan daerah, jaminan kesehatan
Gambar 1. Proses Cleaning
pemerintah  (jamkesmas,jamkessos,jampersal), dan Jaminan kesehatan nasional (BPJS).
Peneliti  menyeleksi  pertanyaan  berdasarkan kebutuhan  penelitian  dan  menggunakan  data  yang tersedia  berdasarkan  kebutuhan  untuk  menjawab pertanyaan  penelitian.  Peneliti  menganalisis  data IFLS  5  yang  telah  diperoleh  menggunakan  aplikasi STATA  13  dan  aplikasi  microsoft  excel.  Proses analasis data adalah sebagai berikut:
Peneliti  melakukan  proses cleaning untuk menyeleksi  dan  membuang  data  yang  tidak diperlukan.  Peneliti  melakukan cleaning setelah menyalin  data  dan  menjadikan  dalam  satu  berkas. Cleaning yang  dimaksud  adalah  penyeleksian  data berdasarkan  kriteria  eksklusi  dan  inklusi.  Jumlah keseluruhan  responden  pada  IFLS  5  yang  mengisi lengkap kuesioner buku 3A dan 3B sebesar  34.177, selanjutnya setelah diseleksi berdasarkan urban-rural didapatkan 20.244 responden yang tinggal diperkotaan.  Dalam  penelitian  ini  responden  harus memiliki  minimal  satu  gejala  untuk  seleksi  data,
kemudian  didapatkan  17.255  responden  yang memiliki minimal satu gejala.
Responden  yang  tinggal  di  perkotaan  dan memiliki gejala tersebut merupakan responden yang tidak menggunakan pelayanan kesehatan, menggunakan  pelayanan  kesehatan  tradisional, pelayanan kesehatan primer (swasta & pemerintah), maupun pelayanan kesehatan lanjutan seperti rumah sakit  (swasta  &  pemerintah).  Responden  dalam penelitian  ini  adalah  responden  yang  menggunakan pelayanan  kesehatan  primer,  kemudian  seleksi dilakukan  sehingga  didapatkan  sebanyak  2.737 responden  yang  menggunakan  pelayanan  kesehatan primer baik swasta dan pemerintah.
Diantara  2.737  responden  terdapat  responden menggunakan  pelayanan  kesehatan  primer  swasta dan  pemerintah  dalam  4  minggu  sebesar  174 responden  yang  kemudian  dihilangkan  karena merupakan  kriteria  eksklusi.  Setelah  dilakukan pemilihan  sampel  berdasarkan  kriteria  inklusi  dan kriteria eksklusi maka didapatkan besar sampel yang dianailisis  pada  penelitian  ini  adalah  2.563 responden.
Responden yang mengisi lengkap kuisioner 3A, 3B
34.177
Responden yang tinggal diperkotaan 20.244
Responden yang tinggal di pedesaan
13.933 Responden tidak memiliki gejala
2.989

## Responden yang memiliki gejala
17.255
Responden yang tidak menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan, menggunakan fasilitas kesehatan lanjutan, pengobatan tradisional, lainnya (home visit) 14.518 Responden yang menggunakan pelayanan kesehatan primer 2.737 Responden yang menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan swasta dan pemerintah 174
Responden sesuai kriteria inklusi eksklusi 2.563
Peneliti  melakukan  proses  recoding  untuk mengklasifikasikan  jawaban  atau  data  berdasarkan kriteria  yang  terdapat  pada  definisi  operasional. Peneliti  melakukan  analisis  kuantitatif  deskriptif. Analisis  kuantitatif  deskriptif  dalam  penelitian  ini terdiri  atas  frekuensi  dan  persentase.  Analisa  dalam penilitian  ini  juga  menggunakan  grafik  batang  dan kurva Lorenz.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Berdasarkan  Tabel  2  dapat  diketahui  sebaran pemanfaatan  pelayanan  ksesehatan  berdasarkan status ekonomi dan kepemilikan jaminan kesehatan.  Dapat  diketahui  bahwa  semakin  tinggi status  ekonomi  masyarakat  di  perkotaan  maka mereka cenderung menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan primer milik swasta dibandingkan milik pemerintah.
Tabel 1. Tabulasi Silang Satus Ekonomi dan Kepemilikan  Jaminan Kesehatan  dengan Pemanfaatan pelayanan Kesehatan di Perkotaan Berdasarkan Data IFLS Tahun 2014
Variabel Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan Pemerintah n=897 Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan Swasta n=1.666 N % N % Status Ekonomi Kuantil 1 (Sangat Miskin) 177 50,57 173 49,43 Kuantil 2 (Miskin) 193 41,33 274 58,67 Kuantil 3 (Menegah Bawah) 199 37,34 334 62,66 Kuantil 4 (Menengah Atas) 172 29,15 418 70,85 Kuantil 5 (Sangat Kaya) 156 25,04 467 74,96 Jaminan Kesehatan Tidak Memiliki Jaminan Kesehatan 294 28,88 724 71,12 Jaminan Kesehatan Perusahaan, Askes, Swasta 108 23,74 347 76,26 Jaminan Kesehatan Daerah 102 54,55 85 45,45 Jaminan Kesehatan Pemerintah Pusat 296 54,61 246 45,39 Jaminan Kesehatan Nasional (BPJS) 97 26,87 264 73,13
Sumber: Hasil Olah Data IFLS 5
Berdasarkan  Tabel  2  juga  dapat  kita  ketahui bahwa masyarakat perkotaan yang membayar dengan uang  pribadi  lebih  memanfaatkan  pelayanan kesehatan  swasta.  Tidak  hanya out  of  pocket saja yang lebih banyak menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan  swasta,  tetapi  masyarakat  yang  memiliki jaminan  kesehatan  perusahaan,  askes,  dan  swasta, serta  BPJS  Kesehatan.  Pada  jamkesda  dan  jaminan kesehatan milik pemerintah pusat seperti jamkesmas, jampersal,  jamkessos  lebih  banyak  menggunakan pelayanan kesehatan milik pemerintah.
Berdasarkan  hasil  penelitian  dapat  diketahui masyarakat  perkotaan  lebih  memilih  menggunakan pelayanan  kesehatan  swasta.  Hasil  ini  sama  jika dibandingkan  dengan  data  IFLS  sebelumnya  pada tahun  1997  dalam  penelitian  Hidayat,  Thabrany, Dong,  & Sauerborn  yang  menunjukan lebih banyak pemanfaatan pelayanan kesehatan swasta dibandingkan  pemerintah 12 .  Penggunaan  pelayanan kesehatan swasta hampir dua kali pemanfaatan milik pemerintah  (Tabel  2)  sedangkan  ketersediaan pelayanan  kesehatan  primer  di  kota  antara  milik pemerintah  dan  swasta  tidak  jauh  berbeda. Perbandingan  antara  puskesmas  dan  puskesmas
pembantu dengan praktek swasta di perkotaan hanya 1,02  dibanding  1  (olah  data  IFLS  5).  Kualitas pelayanan kesehatan pemerintah menjadi isu penting. Basu,  Andrews,  Kishore,  Panjabi,  &  Stuckler menemukan kualitas pelayanan kesehatan pemerintah  tidak  selalu  lebih  buruk  dibandingkan swasta tetapi dalam hal keramahan dan waktu tunggu perlu adanya peningkatan 14 .
Dibandingkan  dengan  data  tahun  1997  dalam penelitian  hidayat,  Thabrany,  Dong,  &  Sauerborn dapat diketahui bahwa selama kurun waktu 17 tahun pelayanan  kesehatan  milik  pemerintah  semakin kurang  adil.  Sebaliknya,  pada  pelayanan  kesehatan milik  swasta  terlihat  bahwa  keadilan  semakin meningkat.  Pada  tahun  1997  pelayanan  kesehatan pemerintah dinikmati oleh masyarakat dari berbagai jenis status ekonomi, sedangkan saat ini masyarakat dengan  status  ekonomi  miskin  banyak  yang menggunakan pelayanan kesehatan swasta 12 .
Pada  kuantil  2  sampai  5  terlihat  lebih  banyak responden  yang  menggunakan  pelayanan  kesehatan swasta  (Tabel  2).  Harusnya  pemanfaatan  pelayanan kesehatan  swasta  banyak  oleh  responden  kuantil  4 dan  5  karena  dianggap  mampu  untuk  membeli
pelayanan  kesehatan  ataupun  membeli  jaminan kesehatan swaswa 15 . Sedangkan kuantil 2 harusnya lebih  banyak  menggunakan  pelayanan  kesehatan pemerintah karena menggunakan jaminan kesehatan pemerintah  yang  merupakan  fasilitas  kesehatan
propoor 12 .  Sesuai  dengan  status  ekonomi,  kuantil  3 merupakan  median  sehingga  dapat  dianggap  wajar ketika pemanfaatan pelayanan kesehatan swasta dan pemerintah sama besar.
Tabel 2. Distribusi Jaminan Kesehatan Berdasarkan Status Ekonomi (Data IFLS Tahun 2014)
Variabel Kuantil 1 Kuantil 2 Kuantil 3 Kuantil 4 Kuantil 5 Total n=350 n=467 n=533 n=590 n=623 n=2563 n % n % n
% n % n % n % Tidak memiliki Jaminan Kesehatan 134 13,16 187 18,37 229 22,50 244 23,97 224 22,00 101 8 100 Jaminan  Kesehatan Perusahaan,  Askes, Swasta 23 5,05 35 7,69 71 15,60 144 31,65 182 40,00 455 100 Jaminan  Kesehatan Daerah 22 11,76 45 24,06 46 24,60 37 19,79 37 19,79 187 100 Jaminan  Kesehatan Pemerintah (Jamkesmas, Jamkessos, Jampersal) 141 26,01 152 28,04 116 21,40 66 12,18 67 12,36 542 100 Jaminan  Kesehatan Nasional (BPJS) 30 8,31 48 13,30 71 19,67 99 27,42 113 31,30 361 100
Sumber: Hasil Olah Data IFLS 5
Tabel  3  menunjukan  distibusi  kepemilikan jaminan  kesehatan  berdasarkan  status  ekonomi. Responden yang tidak mempunyai jaminan kesehatan  paling  banyak  pada  kuantil  4  (menengah atas).  Masih  terdapat  penduduk  sangat  miskin  dan penduduk  miskin  pada  kuantil  1  dan  2  yang  tidak memiliki  jaminan  kesehatan.  Pemilik  jaminan kesehatan perusahaan, askes, dan swasta terkonsentrasi pada kuantil 5 (sangat kaya). Semakin meningkat  status  ekonomi  semakin  meningkat jumlah  kepemilikan  jaminan  kesehatan  perusahaan, askes,  dan  swasta.  Kepemilikan  jaminan  kesehatan
daerah  paling  banyak  terdapat  pada  responden dengan status ekonomi kuantil 3 (menengah bawah) dan  kuantil  2  (miskin).  Kepemilikan  jaminan kesehatan pemerintah pusat (jamkesmas, jamkessos, jampersal)  terkonsentrasi  pada  status  ekonomi kuantil 2 (miskin) dan 1 (sangat miskin), tetapi masih banyak  responden  dengan  status  ekonomi  kuantil  5 (sangat kaya) dan 4 (menengah atas) yang memiliki jaminan  tersebut.  Kepemilikan  jaminan  kesehatan BPJS paling banyak pada kuantil 5 (sangat kaya) dan 4 (menengah atas).
Gambar 2. Dampak Jaminan Kesehatan Perusahaan, Askes, Swasta terhadap Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan Primer Pemerintah dan Swasta Sumber: Hasil Olah Data IFLS 5
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Kuantil 1 Kuantil 2 Kuantil 3 Kuantil 4
Kuantil 5 P em an faat an pe lay an an Ke se ha tan ( pe rse nt as e di ba nd ing kan d eng an y an g t ida k m em ili ki jam ina n ke se ha tan ) Status Ekonomi
Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan Swata
Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan Pemerintah
Berdasarkan  Gambar  2  dapat  diintepretasikan bahwa  jaminan  kesehatan  perusahaan,  askes,  dan swasta  mempunyai  dampak  paling  rendah  pada kuantil  1  dan  paling  besar  pada  kuantil  5  terhadap pemanfaatan  pelayanan  kesehatan  baik  milik pemerintah  maupun  swasta. Gap rasio  pemanfaatan pelayanan  kesehatan  antara  milik  pemerintah maupun milik swasta tidak jauh berbeda
dibandingkan dengan responden yang tidak memiliki jaminan  kesehatan.  Dapat  diketahui  bahwa  terjadi pola  pemanfaatan  pelayanan  kesehatan  yang meningkat berdasarkan peningkatan status ekonomi, artinya  jaminan  kesehatan  perusahaan,  askes,  dan swasta merupakan upaya yang memberikan dampak paling banyak pada orang kaya atau prorich .
Gambar 3. Dampak Jaminan Kesehatan Daerah terhadap Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan Primer Pemerintah dan Swasta Sumber: Hasil Olah Data IFLS 5
Gambar 3 menunjukkan bahwa jaminan kesehatan daerah mempunyai dampak tidak jauh berbeda pada tiap  kuantilnya  terhadap  pemanfaatan  pelayanan kesehatan baik milik pemerintah maupn swasta. Gap rasio  Pemanfaatan  pelayanan  kesehatan  milik pemerintah  jauh  lebih  tinggi  dibandingkan  dengan milik swasta setelah dibandingkan dengan responden
yang  tidak  memiliki  jaminan  kesehatan,  artinya jaminan kesehatan daerah dapat menekan masyakarat untuk menggunakan pelayanan kesehatan pemerintah.  Berdasarkan  Gambar  3  tersebut  dapat diketahui  bahwa  jaminan  kesehatan  daerah  juga banyak  dimanfaatkan  oleh  masyarakat  berstatus kaya.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Kuantil 1 Kuantil 2 Kuantil 3 Kuantil 4
Kuantil 5
P e m a n fa a ta n p e lay a n a n K e s e h a ta n ( p e rs e n ta s e d iba n d ing k a n d e n g a n y a n g t ida k m e m ili k i jam ina n k e s e h a ta n ) Status Ekonomi
Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan Swata
Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan Pemerintah
Gambar 4. Dampak Jaminan Kesehatan Pemerintah (Jamkesmas, Jamkessos, Jampersal) terhadap Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan Primer Pemerintah dan Swasta Sumber: Hasil Olah Data IFLS 5
Berdasarkan  Gambar  4  dapat  intepretasikan bahwa  jaminan  kesehatan  pemerintah  (Jamkesmas, Jamkessos,  Jampersal)  mempunyai  dampak  paling rendah pada kuantil 5 dan paling besar pada kuantil 1 terhadap  pemanfaatan  pelayanan  kesehatan  baik milik  pemerintah  maupun  swasta.  Setelah  adanya jaminan kesehatan pemerintah (Jamkesmas, Jamkessos,  Jampersal)  pemanfaatan  pelayanan
kesehatan  lebih  banyak  pada  milik  pemerintah dibandingkan dengan  milik  swasta. Dapat diketahui bahwa terjadi pola pemanfaatan pelayanan kesehatan yang  menurun  berdasarkan  peningkatan  status ekonomi,  artinya  jaminan  kesehatan  pemerintah (Jamkesmas,  Jamkessos,  Jampersal)  merupakan upaya yang memberikan dampak paling banyak pada orang miskin atau propoor .
Gambar 5. Dampak Jaminan Kesehatan BPJS terhadap Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan Primer Pemerintah dan Swasta Sumber: Hasil Olah Data IFLS 5
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 Kuantil 1 Kuantil 2 Kuantil 3 Kuantil 4
Kuantil 5
P e m a n fa a ta n p e lay a n a n K e s e h a ta n ( p e rs e n ta s e d iba n d ing k a n d e n g a n y a n g t ida k m e m ili k i jam ina n k e s e h a ta n ) Status Ekonomi Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan Swata Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan Pemerintah 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Kuantil 1 Kuantil 2 Kuantil 3 Kuantil 4
Kuantil 5 P e m a n fa a ta n p e lay a n a n K e s e h a ta n ( p e rs e n ta s e d iba n d ing k a n d e n g a n y a n g t ida k m e m ili k i jam ina n k e s e h a ta n )
Status Ekonomi
Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan Swata
Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan Pemerintah
Gambar 5 menunjukkan bahwa jaminan kesehatan BPJS mempunyai dampak paling rendah pada kuantil 1  dan  paling  besar  pada  kuantil  5  terhadap pemanfaatan  pelayanan  kesehatan  baik  milik pemerintah  maupn  swasta. Gap rasio  pemanfaatan pelayanan  kesehatan  antara  milik  pemerintah maupun  milik  swasta  tidak  jauh  berbeda  pada  tiap kuantilnya jika dibandingkan dengan responden yang tidak  memiliki  jaminan  kesehatan  pada  tiap kuantilnya.  Dapat  diketahui  bahwa  terjadi  pola pemanfaatan  pelayanan  kesehatan  yang  meningkat berdasarkan  peningkatan  status  ekonomi,  artinya jaminan  kesehatan  BPJS  merupakan  upaya  yang memberikan dampak paling banyak pada orang kaya atau prorich .
Berdasarkan  stratifikasi  kepemilikan  jaminan kesehatan terdapat keanehan dalam jumlah pemanfaatan  pelayanan  kesehatan  yaitu  pada kepemilikan  jaminan  kesehatan  daerah,  pemerintah (Jamkesmas,  Jamkessos,  Jampersal),  dan  BPJS. Penggunaan  pelayanan  kesehatan  oleh  responden yang  memiliki  jaminan  kesehatan  BPJS  harusnya lebih  banyak  pada  milik  pemerintah  dibandingkan milik  swasta  karena  pada  awal  pemberlakuan Program  JKN  fasilitas  kesehatan  pemerintah  yang bertanggung  jawab  untuk  memberikan  pelayanan. Penyedia  pelayanan  kesehatan  harus  bekerja  sama dengan BPJS kesehatan untuk memberikan pelayanan  kesehatan  kepada  pemilik  jaminan kesehatan BPJS 3 . Pada jaminan kesehatan daerah dan pemerintah  (Jamkesmas,  Jamkessos,  Jampersal) jumlahnya  lebih  banyak  pada  pelayanan  kesehatan pemerintah  tetapi  selisihnya  tidak  terlalu  besar. Masyarakat  tetap  menjadikan  fasilitas  pelayanan kesehatan  swasta  sebagai  pilihan  untuk  mendapat pelayanan  kesehatan.  Pelayanan  yang  cepat  dan keramahan  merupakan  alasan  yang  menjadikan fasilitas pelayanan kesehatan swasta menjadi pilihan 14 .  Harusnya  responden  yang  memiliki  jaminan kesehatan  BPJS  lebih  memilih  pelayanan  kesehatan pemerintah karena pada awal tahun 2014 merupakan awal  pemberlakuan  JKN  yang  mana  fasilitas pelayanan  kesehatan  pemerintah  yang  ditunjuk langsung  untuk  memberikan  pelayanan  kepada pemilik jaminan kesehatan BPJS.
Pelayanan  kesehatan  oleh  pemilik  jaminan kesehatan  BPJS  harusnya  sama  besar  antara  orang miskin dan orang kaya, pada realitanya pemanfaatan pelayanan  oleh  pemilik  BPJS  dinikmati  oleh  orang kaya.  Ketidakadilan  jaminan  kesehatan  BPJS  ini didukung  oleh  penelitan  Intiasari  yang  menemukan bahwa  kebijakan single  pooling berdampak  pada fenomena moral  hazard .  Peserta  Non  PBI  Mandiri (pemilik  jaminan  kesehatan  BPJS  dengan  status kaya)  merupakan pool dengan  persentase  jumlah perserta  terkecil  jumlah  total  peserta  JKN  tetapi persentase pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan paling besar 16 .
Jaminan kesehatan daerah dan jaminan kesehatan pemerintah  (jamkesmas,  jamkessos,  jampersal) mempengaruhi  responden  untuk  menggunakan pelayanan  kesehatan  milik  pemerintah 17 .  Hal  itu merupakan  sesuatu  yang  wajar,  karena  pemerintah menjamin pelayanan di fasilitas pelayanan kesehatan milik  pemerintah.  Tetapi  terdapat  keanehan  dalam pemanfaatan  pelayanan  kesehatan  oleh  pemilik jaminan kesehatan daerah. Jaminan kesehatan daerah yang harusnya ditujukan kepada orang miskin, masih banyak orang kaya yang memanfaatkan (Gambar 3). Selain  itu,  pemanfaatan  pelayanan  kesehatan  oleh pemilik  jaminan  kesehatan  daerah  terkonsentrasi pada status ekonomi tertentu (gambar 8).
Penggunaan  Jaminan  Kesehatan  Daerah  oleh responden  kaya  kemungkinan  dapat  disebabkan karena  kesulitan  dalam  mengidentifikasi  dan menentukan  target  yang  dijamin 18 .  Perlu  adanya upaya  yang  menjamin  Jamkesda  tepat  sasaran  atau dimiliki oleh masyarakat berstatus miskin.
Perlu  diperhatikan  bahwa  jaminan  kesehatan memiliki  pengaruh  bersama  faktor  lain  terhadap pemanfaatan pelayanan kesehatan. Faktor lain adalah umur,  jenis  kelamin,  status  pernikahan,  penyakit yang  pernah  diderita,  pendidikan,  pekerjaan, besarnya  keluarga,  status  ekonomi,  daerah  bagian, disabilitas,  dan  keadaan  umum 17 .  Penelitian  yang lain juga menyebutkan bahwa jaminan kesehatan dan faktor  lain  seperti  umur,  jenis  kelamin,  status pernikahan, penyakit yang pernah diderita, pendidikan,  pekerjaan,  besarnya  keluarga,  status ekonomi,  daerah  bagian,  disabilitas,  dan  keadaan umum berpengaruh terhadap pemanfaatan pelayanan kesehatan  (Hidayat,  Thabrany,  Dong,  &  Sauerborn, 2004).
Biaya  kesehatan  yang  tidak  ditanggung  oleh jaminan  kesehatan  merupakan  hambatan  keuangan untuk  masyarakat  miskin  dalam  menggunakan pelayanan  kesehatan 19 .  Kepemilikan  jaminan kesehatan  terbukti  mempunyai  pengaruh  terhadap pemanfaatan  pelayanan  kesehatan  oleh  responden dengan  status  ekonomi  miskin 11 .  Kemiskinan merupakan faktor yang membatasi masyarakat untuk mengakses  pelayanan  kesehatan 20 .  Jaminan kesehatan  yang  disubsidi  memang  harus  dilakukan oleh pemerintah kepada masyarakat miskin. Jaminan kesehatan terbukti memiliki dampak positif terhadap pemanfaatan  pelayanan  kesehatan  sehingga  perlu dilakukan  perluasan  kepesertaan  disertai  subsidi terhadap masyarakat miskin 12 .
Pada  kuantil  1  (sangat  miskin)  menunjukkan ketimpangan  yaitu  lebih  seringnya  responden  yang terjamin  BPJS  menggunakan  pelayanan  kesehatan swasta dibandingkan pemerintah (Gambar 4). Lebih seringnya  pemanfaatan  pelayanan  kesehatan  swasta dapat  disebabkan  oleh  beberapa  hal  yaitu  telah banyak fasilitas kesehatan swasta yang bekerjasama dengan  BPJS  dan  persepsi  responden  pelayanan
swasta  yang  dianggap  lebih  baik  dibandingkan pemerintah.  Sejalan  dengan  Castiglione,  Lovasi,  & Carvalho  yang  menemukan  bahwa  masyarakat miskin mendapatkan pengalaman tidak menyenangkan  dari  penyedia  layanan  kesehatan milik pemerintah seperti kurangnya belas kasih atau keramahan  sehingga  masyarakat  miskin  memilih swasta sebagai alternatif pelayanan kesehatan 21 .
Kesetaraan  ( equity )  terhadap  akses  pelayanan kesehatan  merupakan  isu  penting  yang  perlu mendapatkan  perhatian  dalam  mencapai  tujuan sistem  kesehatan.  Hal  ini  dapat  tercapai  jika pelayanan  kesehatan  terdistribusi  menurut  geografi, sosial ekonomi dan kebutuhan masyarakat 22 . Berikut ini  adalah  kurva  kesetaraan  pemanfaatan  pelayanan kesehatan primer di perkotaan berdasarkan pendapatan.
Gambar 6. Kurva Konsentrasi Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan Primer di Perkotaan Sumber: Hasil Olah Data IFLS 5
Gambar 6 merupakan kurva konsentrasi pemanfaatan  pelayanan  kesehatan  oleh  responden dalam  4  minggu  yang  diurutkan  berdasarkan pendapatan.  Sumbu  Y  merupakan  persentase kumulatif pemanfaatan pelayanan kesehatan sedangkan sumbu X merupakan persentase kumulatif jumlah sampel yang diurutkan berdasarkan besarnya pendapatan.  Berdasarkan  kurva  tersebut  dapat diketahui  bahwa  baik  garis  pemanfaatan  pelayanan kesehatan  pemerintah  maupun  swasta  mendekati garis  kesetaraan.  Artinya,  jumlah  pemanfaatan pelayanan kesehatan bagi responden miskin maupun kaya tidak jauh berbeda.
Gambar 6 merupakan kurva konsentrasi pemanfaatan  pelayanan  kesehatan  yang  diurutkan berdasarkan pendapatan. Berdasarkan kurva tersebut dapat  diketahui  bahwa  baik  garis  pemanfaatan pelayanan  kesehatan  pemerintah  maupun  swasta mendekati  garis  kesetaraan.  Artinya,  jumlah pemanfaatan  pelayanan  kesehatan  bagi  responden miskin maupun kaya tidak jauh berbeda. Berdasarkan Gambar  6  dapat  disimpulkan  bahwa  dalam memanfaatkan  pelayanan  kesehatan  baik  milik pemerintah maupun swasta pada awal implementasi JKN,  orang  miskin  dan  orang  kaya  tidak  jauh berbeda.  Pemanfaatan  pelayanan  kesehatan  primer dapat dikatakan adil.
Equity terhadap  akses  pelayanan  kesehatan merupakan  tantangan  yang  dihadapi  oleh  banyak negara di dunia. Hal ini dapat tercapai jika pelayanan kesehatan  terdistribusi  menurut  geografi,  sosial ekonomi dan  kebutuhan  masyarakat. Perbaikan dari segi  kebijakan  dan  penelitian  terkait  perlu  terus ditingkatkan 22 . Equity dalam  pelayanan  kesehatan yaitu  adanya  kesamaan  pelayanan  kesehatan  untuk kebutuhan  yang  sama,  kesamaan  akses,  kesamaan tingkat kesehatan dan kesamaan tingkat pendapatan 22 .
Masalah equity terhadap  akses  pelayanan kesehatan menjadi isu penting yang menggambarkan kesenjangan dalam mengakses pelayanan kesehatan. Perbedaan faktor sosial ekonomi, asuransi kesehatan, kebutuhan  kesehatan  dan  geografis  mempengaruhi akses  ke  pelayanan  kesehatan 22 .  Hasil  ini  berbeda dengan  penelitian  sebelumnya  yang  menunjukkan adanya inequity pemanfaatan  pelayanan  kesehatan jika  melihat  status  ekonominya.  Perlu  adanya stratifikasi  utilisasi  pelayanan  kesehatan  primer berdasarkan kepemilikan jaminan kesehatan.
Peneliti  melakukan  stratifikasi  penggunaan fasilitas  pelayanan  primer  berdasarkan  kepemilikan jaminan kesehatan untuk membuktikan bahwa masih adanya  ketimpangan  dalam  penggunaan  pelayanan
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 20 40 60 80 100 p ers en ta se ku m u lat if p en ggun aa n p elay an an kes eh at an Persentase kumulatif sample berdasarkan pendapatan garis kesetaraan pemanfaatan pelayanan kesehatan swasta
pemanfaatan pelayanan kesehatan pemerintah
kesehatan  milik  swasta  di  perkotaan  pada  awal berlakunya JKN.
Gambar  7.  Kurva  Konsentrasi  Pemanfaatan  Pelayanan  Kesehatan  Swasta  Perkotaan  Berdasarkan  Kepemilikan Jaminan Kesehatan Sumber: Hasil Olah Data IFLS 5
Gambar 7 merupakan kurva konsentrasi pemanfaatan  pelayanan  kesehatan  swasta  oleh responden  dalam  4  minggu  terakhir  yang  diurutkan berdasarkan  pendapatan.  Sumbu  Y  merupakan persentase kumulatif pemanfaatan pelayanan kesehatan  milik  swasta  sedangkan  sumbu  X merupakan persentase kumulatif jumlah sampel yang diurutkan berdasarkan besarnya pendapatan. Gambar 7  menunjukkan  kurva  konsentrasi  yang  terbagi  atas kepimilikan jaminan kesehatan.
Berdasarkan  gambar  7  tersebut  dapat  diketahui bahwa  kurva  yang  paling  jauh  dari  garis  kesetaraan adalah pemanfaatan pelayanan kesehatan swasta oleh pemilik  jaminan  kesehatan  BPJS,  sedangkan  kurva yang  lain  dekat  dengan  garis  kesetaraan.  Artinya, jumlah  pemanfaatan  pelayanan  kesehatan  oleh responden  yang  memiliki  jaminan  kesehatan  BPJS terkonsentrasi  pada  status  ekonomi  tertentu. Pemanfaatan  jaminan  kesehatan  BPJS  di  perkotaan pada awal berlakunya JKN cenderung dinikmati oleh masyarakat kaya.
Secara  umum  implementasi  program  BPJS Kesehatan  meningkatkan  pemanfaatan  pelayanan kesehatan  ke  fasilitas  kesehatan  swasta  dan pemerintah dibandingkan dengan fasilitas yang tidak bekerjasama  dengan  BPJS 24 .  Selain  itu  kurva menunjukan  adanya  ketidakadilan  pemanfaatan pelayanan  kesehatan  swasta  oleh  pemilik  jaminan kesehatan BPJS (Gambar  7). Ketidakadilan  terbukti juga  berdasarkan  rasio  pemanfaatan  pelayanan kesehatan  dibandingkan  dengan  responden  yang tidak memiliki jaminan kesehatan (Gambar 5).
Berdasarkan gambar 7 terbukti bahwa pada awal implementasi  JKN  ada inequity pemanfaatan pelayanan kesehatan swasta. Pada awal implementasi JKN  pemanfaatan  pelayanan  kesehatan  primer dengan  kepemilikan  jaminan  kesehatan  BPJS kesehatan  didominasi  oleh  orang  kaya.  Ini  juga terbukti  dari  gambar  5  bahwa  semakin  kaya seseorang  yang  memiliki  BPJS  Kesehatan  maka semakin  menggunakan  pelayanan  kesehatan  primer baik  swasta  maupun  pemerintah.  Ini  bertentangan dengan  konsep  awal  BPJS  adalah  untuk  jaminan kesehatan  sosial.  Harusnya  BPJS  Kesehatan digunakan  sama  besar  oleh  masyarakat  baik masyarakat miskin maupun masyarakat kaya.
Pemanfaatan  pelayanan  kesehatan  swasta  ini dapat  berarti  menggunakan  dana  pribadi  ( out  of pocket ) atau menggunakan jaminan kesehatan BPJS. Perlu  adanya  penelitian  lebih  lanjut  bagaimana mekanisme  pembayaran  biaya  pelayanan  kesehatan swasta oleh masyarakat miskin pada awal penerapan program  JKN,  mengunakan  dana  pribadi  ataukah dijamin  oleh  BPJS.  Selain  itu  belum  terdapat  bukti dan  kepastian  apakah  jaminan  kesehatan  BPJS sebagai program JKN memberikan proteksi finansial terhadap rumah tangga miskin 25 .
Peneliti  melakukan  stratifikasi penggunaan fasilitas  pelayanan  primer  berdasarkan  kepemilikan jaminan kesehatan untuk membuktikan bahwa masih adanya  ketimpangan  dalam  penggunaan  pelayanan kesehatan  milik  pemerintah  di  perkotaan  pada  awal berlakunya JKN.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 20 40 60 80 100 Pers en ta se ku m u lat if p em an faa ta n p elay an an kes eh at an s w asta Persentase kumulatif sampel berdasarkan pendapatan garis kesetaraan tidak memiliki jaminan kesehatan jaminan kesehatan perusahaan, askes, dan swasta
jaminan kesehatan daerah
jaminan kesehatan pusat (jamkesmas, jampersal, jamkessos)
jaminan kesehatan nasional (BPJS)
Gambar  8.  Kurva  Konsentrasi  Pemanfaatan  Pelayanan  Kesehatan  Pemerintah  di  Perkotaan  Berdasarkan Kepemilikan Jaminan Kesehatan Sumber: Hasil Olah Data IFLS 5
Gambar 8 merupakan kurva konsentrasi pemanfaatan  pelayanan  kesehatan  pemerintah  oleh responden  dalam  4  minggu  terakhir  diurutkan berdasarkan  pendapatan.  Sumbu  Y  merupakan persentase kumulatif pemanfaatan pelayanan kesehatan  milik  pemerintah  sedangkan  sumbu  X merupakan persentase kumulatif jumlah sampel yang diurutkan berdasarkan besarnya pendapatan. Gambar 8  menunjukkan  kurva  konsentrasi  yang  terbagi  atas kepimilikan jaminan kesehatan. Berdasarkan gambar tersebut  dapat  diketahui  bahwa  kurva  yang  paling jauh  dari  garis  kesetaraan  adalah  pemanfaatan pelayanan  kesehatan  pemerintah  oleh  pemilik jaminan kesehatan daerah, sedangkan kurva yang lain dekat  dengan  garis  kesetaraan.  Artinya,  jumlah pemanfaatan  pelayanan  kesehatan  oleh  responden yang memiliki jaminan kesehatan daerah terkonsentrasi pada status ekonomi tertentu. Berdasarkan  gambar  8  dapat  diketahui  bahwa masyarakat  perkotaan  yang  tidak  memiliki  jaminan kesehatan  atau out  of  pocket menggunakan  fasilitas pelayanan  kesehatan  primer  milik  pemerintah  lebih banyak orang miskin.
Pada  responden  dengan  status  ekonomi  miskin (kuantil  1  dan  2)  jaminan  kesehatan  memegang penting sebagai perlindungan kesehatan. Masyarakat miskin  dianggap  tidak  dapat  membeli  pelayanan kesehatan sehingga perlu adanya jaminan kesehatan. Sayangnya masih banyak responden berstatus miskin yang  tidak  memiliki  jaminan  kesehatan.  Kesulitan identifikasi  untuk  menentukan  kriteria  responden yang  dijamin  oleh  pemerintah  merupakan  masalah dalam  memberikan  jaminan  kesehatan  (Fenny, Yates,  Thompson,  2018).  Pada  gambar  8  dapat diketahui  bahwa  masih  ada inequity dalam
pemanfaatan  pelayanan  kesehatan  primer  milik pemerintah.  Berdasarkan  gambar  tersebut  dapat diketahui  bahwa out  of  pocket didominasi  oleh masyarakat  miskin.  Idealnya  masyarakat  miskin tidak out  of  pocket ketika  mengakses  pelayanan kesehatan.  Pemerintah  bertanggung  jawab  untuk menjamin  pelayanan  kesehatan  masyarakat  miskin melalui jaminan kesehatan.
Biaya kesehatan yang meningkat akan menyulitkan  akses  masyarakat  terhadap  pelayanan kesehatan  yang  dibutuhkannya,  terutama  bila pembiayaannya  harus  ditanggung  sendiri  ( out  of pocket )  dalam  sistem fee  for  services 26 .  Tingginya biaya  kesehatan  yang  harus  dikeluarkan  oleh perseorangan dapat menyebabkan keterbatasan akses pelayanan kesehatan yang layak 26 . Perlu pemerataan jaminan kesehatan agar masyarakat miskin tidak lagi mendapat pelayanan dengan out of pocket . Dapat kita lihat pada gambar 5 bahwa jaminan kesehatan BPJS Kesehatan  didominasi  oleh  orang  kaya.  Melihat  hal ini  harusnya  jaminan  kesehatan  dapat  dirasakan merata  oleh  semua  status  sosial  ekonomi.  Jaminan kesehatan  yang  paling  tepat  peruntukannya  adalah Jaminan Kesehatan Pemerintah (Jamkesmas, Jamkessos,  Jampersal)  pada  gambar  4.  Jaminan Kesehatan  Pemerintah  (Jamkesmas,  Jamkessos, Jampersal)  sudah  tepat  sasaran  karena  semakin miskin  status  ekonominya,  semakin  tinggi  pula pemanfaatannya.  Berdasarkan  gambar  3  jaminan kesehatan  daerah  masih  banyak  juga  dimanfaatkan oleh  masyarakat  kaya.  Jaminan  kesehatan  daerah harusnya  banyak  dinikmati  oleh  masyarakat  miskin untuk menghilangkan retriksi dalam akses pelayanan kesehatan.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 20 40 60 80 100 Pers en ta se ku m u lat if p em an faa ta n p elay an an kes eh at an p em erin ta h Persentase kumulatif sampel berdasarkan pendapatan garis kesetaraan tidak memiliki jaminan kesehatan jaminan kesehatan perusahaan, askes, dan swasta
jaminan kesehatan daerah
jaminan kesehatan pusat (jamkesmas, jampersal, jamkessos)
jaminan kesehatan nasional (BPJS)
Informasi tentang kemampuan jaminan  kesehatan untuk mengurangi ketidakadilan telah biasa didengar 12 ,  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  tidak semua  jaminan  kesehatan  meningkatkan  keadilan. Hasil analisa dalam penilian ini  yang terlihat dalam kurva  konsentrasi  Gambar  7  dan  Gambar  8 menunjukkan  bahwa  jaminan  kesehatan  daerah  dan jaminan  kesehatan  BPJS  masih  belum  bisa meningkatkan keadilan. Bukti lain yang menunjukan belum adilnya jaminan kesehatan daerah terlihat pada gambar  3.  Jaminan  kesehatan  daerah  merupakan jaminan kesehatan yang diperuntukkan orang miskin tetapi  pada  kenyataannya  masih  banyak  orang  kaya yang memanfaatkan. Pemanfaatan pelayanan kesehatan oleh pemilik jaminan kesehatan BPJS juga masi  belum  memenuhi  keadilan.  Selain  kurva konsentrasi,  bukti  lain  yaitu  pada  Gambar  5  yang menunjukan bahwa adanya peningkatan pemanfaatan pelayanan  kesehatan  seiring  peningkatan  status ekonomi pemilik jaminan kesehatan BPJS.
Pemanfaatan  pelayanan  kesehatan  oleh  pemilik jaminan  kesehatan  perusahaan/askes/swasta  dan jaminan kesehatan pemerintah (Jamkesmas, Jamkessos,  Jampersal)  dapat  dikatakan  cukup  adil. Semakin  kaya  responden  maka  kemampuan  untuk membeli  jaminan  kesehatan  swasta  semakin  tinggi yang pada akhirnya terjadi peningkatan pemanfaatan pelayanan kesehatan, itulah yang dapat terlihat pada Gambar  2.  Pada  pemanfaatan  pelayanan  kesehatan dengan  jaminan  kesehatan  pemerintah  (Jamkesmas, Jamkessos,  Jampersal),  Semakin  miskin  seseorang maka  pemerintah  bertanggung  jawab  atas  jaminan kesehatannya yang terlihat pada Gambar 4. Jaminan  kesehatan  pemerintah  (Jamkesmas, Jamkessos,  Jampersal)  dan  askes  secara  bertahap telah  dialihkan  menjadi  jaminan  kesehatan  BPJS selain itu jaminan kesehatan daerah juga diintegrasikan dengan jaminan kesehatan BPJS. Saat ini  belum  ada  pembagian  pemanfaatan  pelayanan kesehatan berdasarkan status ekonomi pada jaminan kesehatan  BPJS  artinya  memperluas  jaminan kesehatan  BPJS  akan  memperluas  ketidakadilan. Sejalan dengan penelitian Hidayat, Thabrany, Dong, & Sauerborn, memperluas askes ke seluruh populasi meningkatkan  ketidakadilan  penggunaan  pelayanan rawat  jalan  pemerintah  (menguntungkan  orang miskin), sementara memperluas Jamsostek meningkatkan  ketidakadilan  penggunaan  pelayanan rawat  jalan  swasta  (menguntungkan  yang  kaya) 12 . Penelitian di Ekuador oleh Waters juga menunjukkan,  bahwa  perluasan  asuransi  untuk semua  anggota  yang  memenuhi  syarat  di  bawah program General  Health  Insurance  (GHI) memiliki dampak  negatif  pada  keadilan 27 .  Namun,  tidak seperti penelitian ini Waters tidak dapat membedakan antara  penggunaan  pelayanan  kesehatan  pemerintah dan swasta bagi pemilik jaminan kesehatan.
Tahun  2019  merupakan  target Universal  Health Coverage (UHC) oleh  BPJS  Kesehatan,  artinya seluruh penduduk Indonesia dilindungi oleh jaminan
kesehatan.  Melihat  ketidakadilan  pemanfaatan pelayanan  kesehatan  perlu  adanya  pembagian pemanfaatan pelayanan kesehatan berdasarkan status ekonomi  (miskin-kaya).  Pembagian  tersebut  selain karena ketidakadilan yang ditemukan pada penelitian ini,  subsidi  di  indonesia  belum  terbukti  efektif menjangkau  masyarakat  miskin  dan  mayoritas subsidi  diterima  oleh  masyarakat  tidak  miskin 28 . Sejalan dengan penelitian Intiasari yang menjelaskan perlu adanya pembagian manfaat pelayanan kesehatan  berdasarkan  status  kepesertaan 16 ,  dalam penelitian ini pembagian manfaat berdasarkan status ekonomi.

## SIMPULAN
Kesimpulan  penelitian  ini  adalah  utilisasi pelayanan  kesehatan  primer  milik  pemerintah  dan swasta  di  perkotaan  pada  awal  implementasi  JKN masih  didominasi  oleh  masyrakat  kaya  dan masyarakat yang tidak memiliki jaminan kesehatan. Masih  ada  ketidaksetaraan  utilisasi  pelayanan kesehatan primer milik pemerintah di perkotaan pada awal implementasi JKN berdasarkan status ekonomi khususnya  pada  pemilik  jaminan  kesehatan  BPJS kesehatan.  Masih  ada  ketidaksetaraan  utilisasi pelayanan  kesehatan  primer  milik  swasta  di perkotaan  pada  awal  implementasi  JKN  berdarkan status  ekonomi  khususnya  pada  masyarakat  yang tidak memiliki jaminan kesehatan. Saran yang dapat diberikan  yaitu  meningkatkan  cakupan  jaminan kesehatan  ke  seluruh masyarakat  khususnya masyarakat  miskin  disertai  pembagian  manfaat ( pooling ) berdasarkan status ekonomi atau kepesertaan untuk mencapai kesetaraan.

## DAFTAR PUSTAKA
1.   Perpres.  Peraturan  Presiden  Nomor  12  Tahun 2013  Tentang  Jaminan  Kesehatan.  Jakarta; 2013.
2.   Sparrow  R,  Suryahadi  A,  Widyanti  W.  Social health  insurance  for  the  poor :  Targeting  and impact  of  Indonesia  ’  s  Askeskin  programme. Soc Sci Med. 2013;96:264–71.
3.   Permenkes.  Peraturan  Menteri  Kesehatan Nomor  71  Tahun  2013  Tentang  Pelayanan Kesehatan pada JKN. Jakarta; 2013.
4.   Badan  Pusat  Statistik.  Persentase  Penduduk Miskin Indonesia. 2017.
5.   BPS. Profil Kemiskinan di Indonesia. 2021.
6.   Adebayo  AM,  Asuzu  MC.  Utilization  of  a community based health facility in low income urban community in Ibadan, Nigeria. African J Prim Heal Care Fam Med. 2015;7:1–8.
7.   Wang Q, Zhang D, Hou Z. Insurance Coverage and  Socioeconomic  Differences  in  Patient Choice Between Private and Public Health Care Providers in China. Soc Sci Med.
2016;170:124–32.
8.   Uchendu  OC,  Ilesanmi  OS,  Olumide  AE, Centre  FM,  State  O.  Factor  Influencing  The Choice  of  Health  Care  Providing  Facility Among  Workers  in  A  Local  Goverment Secretariat in South Western Nigeria. 2013;11:87–95.
9.   Husna  A.  Pemanfaatan  Puskesmas  oleh Penduduk Miskin di Kota-Kota Besar Indonesia (Analisis Data IFLS 2014). Universitas Gadjah Mada; 2017.
10.   Meirina  I.  KepemilikanAsuransi  Kesehatan Sosial  dan  Pemanfaatan  Pelayanan  Kesehatan oleh  Penyandang  Disabilitas  (Analisis  Data IFLS 5). Universitas Gadjah Mada; 2017.
11.   Djunawan  A.  Benarkah  Subsidi  Jaminan Kesehatan Meningkatkan Pemanfaatan Pelayanan  Kesehatan  Primer  oleh  Penduduk Miskin  Perkotaan.  J  Kebijak  Kesehat  Indones JKKI. 2019;8:18–24.
12.   Hidayat B, Thabrany H, Dong H, Sauerborn R. The  effects  of  mandatory  health  insurance  on equity in access to outpatient care in Indonesia. Heal Policy Planin. 2004;19:322–35.
13.   Strauss J, Witoelar F, Sikoki B. The Fifth Wave of the Indonesia Family Life Survey : Overview and  Field  Report  (Volume  1).  2016.  (WR- 1143/1-NIA/NICHD).
14.   Basu  S,  Andrews  J,  Kishore  S,  Panjabi  R, Stuckler  D.  Comparative  Performance  of Private and Public Healthcare Systems in Low- and  Middle-Income  Countries :  A  Systematic Review. Plos Med. 2012;9.
15.   Lostao  L,  Blane  D,  Gimeno  D,  Netuveli  G, Regidor  E.  Health  &  Place  Socioeconomic patterns  in  use  of  private  and  public  health services in Spain and Britain : implications for equity in health care. Health Place. 2014;25:19– 25.
16.   Intiasari  AD.  Kebijakan  Single  Pooling  dan Keadilan  Pemanfaatan  Pelayanan  Kesehatan Pada Implementasi Jaminan Kesehatan
Nasional. Universitas Gadjah Mada; 2017.
17.   Djunawan  A.  Pengaruh  jaminan  kesehatan terhadap  pemanfaatan  pelayanan  kesehatan primer  di  perkotaan  Indonesia:  adilkah  bagi masyarakat  miskin?  Ber  Kedokt  Masy. 2018;34:1–5.
18.   Fenny AP, Yates R, Thompson R. Social health insurance schemes in Africa leave out the poor. Int Health. 2018;10:1–3.
19.   Castel  P.  Health  insurance  Use  of  health  care services by the poor efficiency and equity issues in the province of Kon Tum. 2009;
20.   Craveiro I, Ferrinho P, Sousa B De, Gonçalves L.  Healthcare  access  and  the  patterns  of maternal health care utilization among poor and non-poor  women  living  in  urban  areas  in Portugal. J Heal. 2013;5:1954–64.
21.   Castiglione  D,  Lovasi  GS,  Carvalho  MS. Perceptions  and  Uses  of  Public  and  Private Health Care in a Brazilian Favela. Qual Health Res. 2017;1–14.
22.   Idris  H.  Equity  of  Access  to  Health  Care: Theory  &  Aplication  in  Research.  J  Ilmu Kesehat Masy. 2016;7:73–80.
23.   Idris  H.  Ekuitas  terhadap  Akses  Pelayanan Kesehatan: Teori & Aplikasi dalam Penelitian. J Ilmu Kesehat Masy. 2016;7:73–80.
24.   Rolindrawan  D.  The  Impact  of  BPJS  Health Implementation for the Poor and Near Poor on the  Use  of  Health  Facility.  Soc  Behav  Sci. 2015;211:550–9.
25.   Karan  A,  Yip  W,  Mahal  A.  Social  Science  & Medicine  Extending  health  insurance  to  the poor  in  India :  An  impact  evaluation  of Rashtriya  Swasthya  Bima  Yojana  on  out  of pocket  spending  for  healthcare.  Soc  Sci  Med. 2017;181:83–92.
26.   Suharmiati LAD, Astuti WD. Review Kebijakan tentang pelayanan kesehatan puskesmas  di  daerah  terpencil  perbatasan.  Bul Penelit Sist Kesehat. 2013;16:109–16.
27.   Waters  HR.  Measuring  equity  in  access  to health care. Soc Sci Med. 2000;599–612.
28.   World  Bank.  World  Development  Report: Investing  in  health  1993.  New  York:  Oxford University Press for the World Bank; 1993.