Jurnal Riset Kesehatan
http://ejournal.poltekkes-smg.ac.id/ojs/index.php/jrk
_________________________________________________________________
HUBUNGAN  ANTARA INDEKS MASSA TUBUH (IMT), ASUPAN ZAT GIZI DAN RIWAYAT REPRODUKSI DENGAN KEPADATAN MINERAL TULANG PADA WANITA PRE MENOPAUSE
Ana Yuliah Rahmawati *)
Jurusan  Gizi ; Poltekkes Kemenkes  Semarang Jl. Wolter Monginsidi ; Pedurungan  ; Semarang

## Abstrak
Jumlah  wanita  pre  menopause  yang  menderita  osteoporosis belum  diketahui  secara  pasti  tetapi risiko osteoporosis pada wanita cukup tinggi. Menganalisis hubungan antara Indeks Massa Tubuh (IMT), asupan zat gizi dan riwayat reproduksi dengan kepadatan mineral tulang pada wanita pre menopause  Rancangan  penelitian crosssectional, berlokasi  di  kecamatan  Genuk,  Semarang. Pengambilan  sampel  dilakukan  dengan  teknik cluster  random  sampling dan  subyek  penelitian sebanyak 60 orang. IMT dihitung berdasarkan berat badan (kg)/ tinggi badan (m) 2 , asupan zat gizi diukur dengan kuesioner food frequency semi kuantitatif, riwayat reproduksi dengan kuesioner dan kepadatan  mineral  tulang  dengan ultra  sound  bone  densitometry. MT  subyek  penelitian  43,3  % kategori  normal.  Tingkat  kecukupan  vitamin  A,C,D;  mineral Ca dan Fe tergolong rendah,sedangkan protein dan P tergolong cukup. Rerata usia pertama kali menstruasi 12,7 tahun +  1,33,  rerata  paritas  2,2 kali  +  0,79,  rerata  usia  pertama  kali  hamil  23,9  tahun  +  3,62  dan rerata lama  menyusui  19,3  bulan  +  7,36 . Rerata  t-score  Kepadatan  mineral  tulang  -1,31  +  1,17  dan sebagian besar subyek penelitian (50%) termasuk osteopenia, 30 % normal dan 20% osteoporosis. Semua  variabel  independen  tidak  ada  yang  berhubungan  dengan  t-score  kepadatan  mineral tulang,  akan  tetapi  ada  kecenderungan  positif  pada  IMT;  asupan  protein;  vitamin  A,  D;mineral Ca,P,Fe;  usia  pertama  hamil  dan  lama  menyusui.  Kecenderungan  negatif  pada  vitamin  C, menarche  dan  paritas.  IMT,  asupan  zat gizi  dan riwayat  reproduksi tidak berhubungan  dengan kepadatan mineral tulang, hanya umur yang bekorelasi negatif dengan kepadatan mineral  tulang.
Kata kunci: IMT ; asupan zat gizi ; riwayat reproduksi ; kepadatan mineral tulang ; wanita pre menopause

## Abstract
[CORRELATION OF BODY MASS INDEX (BMI), NUTRIRIONS INTAKE, REPRODUCTIVE HISTORY AND BONE MINERAL DENSITY IN  PRE MENOPAUSE WOMEN] There were no available data related to the prevalence of osteoporosis among the pre menopause women, while the  women  have  high risk in osteoporosis  diseases.  To  analyze  correlation between  Body  Mass Index  (BMI),  intake  nutrition,  reproductive  history  and  bone  mineral  density  (BMD)  in  pre menopause women. The study was the cross sectional and. was done in Genuk, Semarang. Sixty subjects  were  choosen  by  cluster  random  sampling.  Data  collection  included  BMI  that  was computed  as  weight  (kg)/height  (m) 2 ,  nutrition  intake  measured  with  semi  quantitative  food frequency questionnaire, reproductive history with questionnaire and BMD with ultrasound bone densitometry.  43.3%  of  subject  had  BMI  categorized  as  normal.  The  adequacy  of  vitamin  A, vitamin C, vitamin D, Calcium and Iron was classified as low, while Protein and Phosphor was sufficient. The majority of subjects had first menarche at age of 12.7 years + 1.33, the mean of parity was  2.2  times  +  0.79,  and  for  age  at  first  pregnant  was  23.9  years  +  3.62  ,  and  for  duration  of breastfeeding  19.3  month  +  7.36.  The  mean  t-score  of  BMD  was  -1.31  +  1.17  and  t-score  was classified  as  Osteopenia,  normal  and  osteoporosis.  The  percentage  was  50  %,  30  %  and  20  % respectively. The result showed that there was positive correlation between BMI, Intake of protein,
*) Penulis Korespondensi.
E-mail: ana_birawanto2010@yahoo.com
Vitamin  A,  Vitamin  D,  Calcium,  Phosphor,  Iron,  the  age  of  first  pregnant,  duration  of breastfeeding and BMD while Vitamin C, the first menarche and parity had negative correlation. However  the  hypothesis  analyses  were  not  significant.  BMI,  nutrition  intake  and  reproductive history no correlation with bone mineral density, only age was negatively correlated.
Keywords: BMI ; nutritions intake ; reproductive histor ; bone mineral density ; pre menopause women
1. Pendahuluan
Dismenore merupakan  kejadian  yang paling  banyak  terjadi  dalam  3  tahun  pertama setelah menarke (dismenore primer),  walaupun kejadian  tersebut  dapat  terjadi  pada  masa  akhir kehidupan  reproduksi  wanita  (dismenore sekunder)  (Varney,  2006).  Di  Indonesia  angka kejadian  dismenore  sebesar  64.25%  yang  terdiri dari  54,89%  dismenore  primer  dan  9,36% dismenore  sekunder  (Info  sehat,  2008).  Di Surabaya  di  dapatkan  1,07%-1,31%  dari  jumlah penderita dismenore datang ke bagian kebidanan
Masyarakat  di  Indonesia  telah  lama menggunakan bahan-bahan alami untuk mengatasi berbagai masalah kesehatan. Misalnya, dalam  mengatasi  sakit  pada  saat  menstruasi (dismenore),  para  perempuan  di  Indonesia memanfaatkan  kunyit  dan  asam  yang  dibuat menjadi minuman.
Bahan-bahan  alam  lain  yang  dapat digunakan  untuk  mengatasi  dismenore,  yaitu wortel. Namun belum banyak yang menggunakan  wortel  untuk  mengatasi  nyeri haid.  Beta  karoten  yang  terkandung  dalam wortel  mempunyai  efek  analgetik  jika  diberikan dalam  dosis  tertentu.  Tujuan  penelitian  ingin mengetahui  pengaruh  pemberian  air  perasan wortel terhadap berbagai tingkat nyeri dismenore pada mahasiswa.

## 2. Metode
Rancangan  penelitian  yaitu cross-sectional. Lokasi  penelitian  dilakukan  di  wilayah kecamatan  Genuk  kota  Semarang.  Pemilihan sampel dilakukan secara Cluster random sampling. Kriteria  inklusi  sampel/subyek  penelitian adalah  : usia  di  atas  umur  35  tahun  dan  belum menopause, berdomisili minimal 6 (enam)  bulan di  kecamatan  Genuk  kota  Semarang.  Kriteria eksklusinya  :  s edang  hamil/menyusui,  riwayat fraktur  dalam  keluarga;  menderita  penyakit diare  kronis,  diabetes  mellitus,  ginjal,  hati  dan anoreksia nervosa;  mengkonsumsi alkohol,  kopi, minuman  soda  yang  berlebihan,  obat-obatan
golongan  steroid,  feno  barbital  dan  fenitonin; memakai  KB pil, suntik atau    implant.
Kepadatan  mineral  tulang/ Bone  Mineral
Density (BMD) diukur 2 kali dengan mengunakan  alat Quantitative  Ultrasound  Bone Densitometry. Bagian  tulang  yang  diukur  adalah tulang kalkaneus/ bagian tumit  kaki. Asupan zat gizi yaitu protein, vitamin (A, C dan  D),  mineral  (kalsium,  fosfor,  zat  besi) diperoleh  melalui  wawancara  dengan Food Frequency  Questionnaire/ FFQ semi kuantitatif dan diolah dengan software  Nutrisurve.
IMT  dikategorikan  dalam  5  kategori  yaitu kurus  (IMT<18,5),  normal  (IMT  18,5-23)23), overweight (IMT  23-25), obese I(25-30), obese II (IMT>30).  Asupan  zat  gizi  dikategorikan menjadi  3  kategori  yaitu  asupan  lebih  jika  > 110%, cukup 80–110%. Rendah <80%. Kepadatan mineral tulang berdasarkan t-score dikategorikan dalam 3 kategori yaitu normal < -1 SD,  osteopenia  -1  SD  sampai  -2,5  dan osteoporosis > 2,5.
Analisis  data  dilakukan  dengan  program komputer.  Uji statistik  yang digunakan  yaitu uji korelasi r pearson dan uji rank sperman.
3. Hasil dan Pembahasan
Rerata umur subyek pada penelitian adalah 39,67  tahun  +3,8  dengan  usia  minimal  35  tahun dan  usia  maksimal  49  tahun.  Bertambahnya umur  baik  laki  laki  maupun  perempuan  akan mengalami  penurunan  enzim  laktose  yang diperlukan  untuk  mencerna  susu  sehingga hanya  sedikit  kalsium  yang  terserap. 10,11 Pengaruh umur yang  berkorelasi negatif dengan kepadatan  mineral  tulang  berkaitan  dengan proses  penuaan.  Akibat  proses  penuaan  terjadi penurunan kemampuan fungsional sel sel tulang dan  berakibat  pembentukan  tulang  berkurang dibandingkan resorpsi. 12 Status  gizi  subyek  p enelitian  berdasarkan nilai  IMT  sebagian  besar  (43,3%)  termasuk kategori  normal.  Semakin  besar  IMT  seseorang semakin tinggi kepadatan mineral tulang mereka. Analisis  beberapa  penelitian  di  Canada,  USA, Eropa,  Australia  dan  Jepang  membuktikan resiko  osteoporosis  meningkat  sehubungan
dengan  IMT  yang  kurang  pada  22  orang  di kalangan pria dan juga wanita. 10 Tingkat kecukupan protein subyek penelitian    sebesar  51,7%  dengan  kategori cukup  dan  hanya  15%  dengan  kategori  kurang, akan  tetapi  bila  dilihat  dari  reratanya  asupan protein  nabati  lebih  besar  dibandingkan  protein hewani.  Peningkatan  konsumsi  protein  nabati dan  penurunan  asupan  protrein  hewani  akan menurunkan  kerapuhan  tulang  dan  risiko kerusakan  tulang  panggul.  Hasil  tersebut  masih harus  diperkuat  dengan  hasil  penelitian prospektif  lainnya  dan  diuji  secara  percobaan teracak. 13 Tingkat  kecukupan  vitamin  A  subyek penelitian    sebagian  besar  (63,3%)    dengan kategori rendah, yang cukup hanya sebesar 20%. Tingkat kecukupan vitamin A yang rendah akan menyebabkan  pertumbuhan  tulang  terganggu akan  tetapi  kelebihan  vitamin  A  dapat mempercepat  resopsi  tulang,  kerapuhan  tulang dan terjadinya fraktur  tulang. 14 Tingkat  kecukupan  vitamin  C  subyek penelitian    sebagian  besar  (41,7%)  dengan kategori  rendah.  Defisiensi  vitamin  C  berkaitan dengan perkembangan tulang yang tidak normal. Pada  proses  pembentukan  tulang,  vitamin  C berfungsi untuk stabilitas kolagen dan pembentukan  tulang.  Defisiensi  vitamin  C dihubungkan  dengan  terganggunya  hubungan antar jaringan tubuh. 15 Tingkat  kecukupan  vitamin  D  subyek penelitian    sebagian  besar  (63,3%)  dengan kategori  rendah.  Vitamin  D  bisa  diperoleh  dari paparan  sinar  matahari  maupun  dari  asupan makanan  sehari  hari.  Walaupun  asupan  subyek penelitian  sebagian  besar  rendah,  akan  tetapi iklim  tropis  di  Indonesia  memungkinkan kecukupan  vitamin  D  cukup  yang  bisa didapatkan dari paparan sinar matahari.
Tingkat kecukupan kalsium subyek penelitian  sebagian  besar  (96,7%)  dengan kategori  rendah,  yang  cukup    hanya  sebesar 3,3%. Asupan kalsium mempengaruhi pencapaian  massa  tulang  puncak  dan  juga dengan  baik  mampu  untuk  mempertahankan kalsium kerangka sepanjang kehidupan. Homeostatis  kalsium  negatif  disebabkan  oleh kurangnya  asupan  makanan,  penyerapan  yang lemah  atau  pengeluaran  yang  berlebihan  yang mengakibatkan  kehilangan  kalsium  dari  tulang dan  selanjutnya  dapat  meningkatkan  kejadian patah tulang. 14
Tingkat kecukupan fosfor subyek penelitian sebagian  besar  (43,3%)  dengan  kategori    cukup
dan  yang  lebih  sebesar  31.7%.  Walaupun  fosfor adalah zat gizi yang penting, perlu dipertimbangkan bahwa jumlah yang berlebihan dapat  merusak  tulang.  Sebagai  contoh,  suatu peningkatan
konsumsi
makanan yang mengandung fosfor akan meningkatkan konsentrasi fosfor serum dan akan menghasilkan suatu  penurunan  sementara  kalsium  terionisasi dalam  serum  mengakibatkan  peningkatan sekresi  hormon  paratiroid  yang  potensial menyerap  tulang.  Fungsi  utama  hormon paratiroid adalah untuk mencegah hipokalsemia dengan meningkatkan penyerapan kalsium pada tulang. 16 Tingkat  kecukupan  zat  besi  subyek penelitian  sebagian  besar  (43,3%)  dengan kategori    rendah.
Riwayat  reproduksi  merupakan  kegiatan reproduksi  yang  dialami  wanita.  Riwayat reproduksi  yang  diteliti  adalah  usia  menarche, paritas,  usia  pertama  kali  hamil  dan  rata  rata lama  menyusui.  Variabel  ini  penting  untuk diteliti  karena  masa  reproduksi  berkaitan dengan  penggunaan  kalsium  dalam  tubuh. Penggunaan  kalsium  pada  masa  reproduksi terutama pada masa hamil dan menyusui sangat besar.  Masa  tersebut  bagi  seorang  ibu  harus berbagi  kalsium  dan  zat  gizi  lainnya  kepada janin  yang  dikandungnya  dan  anak  yang disusuinya.
Sebagian  besar  subyek  penelitian  (50%) termasuk dalam  kategori osteopenia, 30% dalam kategori  normal  dan  20%  termasuk  dalam kategori  osteoporosis.  Pengukuran  kepadatan mineral  tulang  dinyatakan  dalam  nilai  t-score. Berdasarkan  hasil  penelitian,  walaupun  subyek penelitian  belum  menopause  akan  tetapi persentase  yang  termasuk  kategori  osteoporosis mencapai  20%.  Keadaan  ini  bisa  disebabkan massa  tulang  puncak  dari  subyek  penelitian tidak  terlalu  besar  sehingga  walaupun  belum menopause  sudah  termasuk  dalam  kategori osteoporosis.
Hasil penelitian menunjukkan ada hubungan  negatif  yang  signifikan  antara  umur dengan  kepadatan  mineral  tulang  yang ditunjukkan  dengan  nilai p =  0,002  dan r =0,388. Hasil  penelitian  sejalan  dengan  penelitian Mulyono 17 bahwa  umur  berkorelasi  negatif dengan  kepadatan  mineral  tulang  pada  wanita pasca  menopause  di  Jakarta.  Hasil  yang  sama juga dijelaskan oleh Unni et al 18 pada    wanita di atas  40  tahun  di  India.  Umur  sebagai  salah  satu faktor yang berkorelasi negatif dengan kepadatan  mineral  tulang  berkaitan  dengan proses
penuaan. Pertambahan
usia
mengakibatkan  pembentukan  tulang  berkurang dibandingkan resorpsi. Berkurangnya kemampuan  osteoblas  membentuk  tulang  baru dapat  disebabkan  oleh  kerusakan  selular  atau berkurangnya  faktor  faktor  pertumbuhan  lokal yang  diperlukan  untuk  memacu  pertumbuhan sel  tulang  baru. 12 Proses  resorpsi  melebihi formasi setelah usia
30–45
tahun, ketidakseimbangan  ini  disebabkan  peningkatan osteoklas dan penurunan osteoblas.
Hasil  penelitian  menunjukkan  tidak  ada hubungan  antara  IMT  dengan  kepadatan mineral tulang yang ditunjukkan dengan nilai p = 0,732  dan r =0,047.  Hasil  penelitian  berbeda dengan
penelitian Nurchasanah 19
dan Kosnayani 20 subyek  penelitian  mereka  wanita pasca menopause sedangkan pada penelitian ini wanita  pre  menopause.  Hasil  penelitian    yang tidak  signifikan  bisa  disebabkan  jumlah  subyek penelitian    yang  tidak  terlalu  besar  (60  orang). Subyek  penelitian  juga  wanita  pre  menopause yang  penurunan  kadar  estrogennya  belum terlalu  besar  sehingga  IMT  tidak  berpengaruh signifikan  terhadap  kepadatan  tulang.  IMT merupakan  prediktor  ostoporosis  dan  berkaitan dengan  peningkatan  resiko  fraktur  pada  wanita umur  40  –  59  tahun. 21 Penelitian  Unni et  al 18 juga  menunjukkan  hubungan  yang  tidak signifikan antara IMT dengan kepadatan mineral tulang pada wanita India di atas umur  40 tahun.
Secara  umum  IMT  yang  lebih  besar memberi beban  mekanis yang besar pada tulang dan    meningkatnya  IMT  memberikan    beban yang  semakin  besar.  Meningkatnya  IMT  akan meningkatkan jaringan adiposa yang merupakan sumber  penting  dari  produksi  estrogen  pada wanita  menopause.  Estrogen  diketahui  sebagai penghambat  resorpsi  tulang  oleh  osteoklas  dan akhirnya  meningkatkan  massa  tulang  karena kemungkinan  peningkatan  aktifitas  osteoblas. 22 Semakin  banyak  jaringan  lemak  yang  dimiliki maka  akan  semakin  banyak  hormon  estrogen yang  diproduksi  dan  adanya  penumpukan jaringan  lunak  dapat  melindungi  tubuh  dari trauma dan patah tulang.
Hasil  penelitian  menunjukkan  tidak  ada hubungan  yang  bermakna  antara  total  protein, protein hewani, protein nabati dan rasio protein hewani  dan  nabati  dengan  nilai  kepadatan mineral  tulang.  Sellmeyer et  al 13 menyatakan antara  protein  hewani  dan  nabati  memberi  efek yang berbeda dalam metabolisme tulang. Nilai p pada  protein  nabati  lebih  mendekati  0,05  dari pada protein hewani, artinya protein nabati lebih mempengaruhi  kepadatan  mineral  tulang  dari
pada  protein  hewani.  Asupan  protein  nabati subyek  juga  lebih  tinggi  dari  pada  protein hewani  dan  memberi efek basa  yang memperlambat  laju  perusakan  tulang  oleh osteoklas.  Kersteter et  al 23 menyatakan  diet rendah  protein  selama  4  hari  pada  wanita  yang sehat meningkatkan 1,5–3 % konsentrasi hormon parathyroid  dan  1,25  dihydroxyvitamin  D 3 dan menurunkan ekskresi  kalsium urin.
Hasil  penelitian  sama  dengan  penelitian Nurchasanah 19 bahwa tidak ada hubungan yang bermakna antara protein total dengan kepadatan mineral  tulang  akan  tetapi  menunjukkan kecenderungan  yang  positif.  Hasil  yang  tidak signifikan  bisa  disebabkan  oleh  asupan  kalsium yang tidak adekuat karena sebagian besar (96,7%) subyek  penelitian  asupan  kalsiumnya  rendah. Penelitian  sebelumnya  oleh  Mazess  &  Barden 24 juga  menyatakan  ada  hubungan  antara  asupan protein  dengan  kepadatan  mineral  tulang  jika asupan kalsiumnya adekuat.
Hasil pada penelitian tidak ada hubungan yang bermakna antara asupan vitamin A dengan kepadatan mineral tulang yang ditunjukkan oleh nilai p =0,911 dan nilai r = -0,015. Hasil penelitian sama  dengan  penelitian  Nurchasanah 19 dan Ramayulis 25 bahwa  tidak  ada  hubungan  antara asupan  vitamin  A  dengan  kepadatan  mineral tulang akan tetapi  menunjukkan kecenderungan yang  negatif.  Kecenderungan  yang  negatif  juga dinyatakan oleh McDonald et al 26 bahwa asupan vitamin  A  berkorelasi negatif  dengan  kepadatan mineral  tulang  pada  wanita  pasca  menopause. Penelitian  penelitian  lainnya  juga  menyatakan kalau  konsumsi  vitamin  A  berkorelasi  negatif dengan  kepadatan  tulang  pada  wanita  pasca menopause.  Studi  eksperimen  pada  hewan menunjukkan pentingnya vitamin A pada proses remodeling tulang, defisiensi akan menyebabkan pertumbuhan  tulang  terganggu  akan  tetapi kelebihan dapat mempercepat resopsi, kerapuhan dan terjadinya fraktur  tulang.
Hasil penelitian    yang tidak signifikan bisa disebabkan  asupan  vitamin  A  pada  subyek penelitian  sebagian  besar  (63,3%)  rendah, absorbsi  dan  biovailabilitas  dari  jenis  bahan makanan  sumber  vitamin  A,  sehingga  tidak berpengaruh terhadap kepadatan mineral tulang. Perbedaan hasil penelitian dibandingkan penelitian  lain  bisa  juga  disebabkan  oleh perbedaan bagian tulang yang diukur kepadatan mineral  tulangnya  ataupun  populasi  umur penelitian.  Keterbatasan  pada  penelitian  adalah asupan  sayur  sayuran  dihitung  jadi  satu  antara sayuran  berwarna  hijau  dan  jenis  sayuran  lain,
padahal bioavailabilitas pada sayuran hijau lebih rendah  bila  dibandingkan  yang  tidak  berwarna hijau  maupun  sumber  vitamin  A  yang  nerasal dari hewani.
Hasil penelitian tidak ada hubungan yang bermakna  antara  asupan  vitamin  C  dengan kepadatan mineral tulang yang ditunjukkan oleh nilai p =0,217  dan r =-0,159.  Hasil  penelitian sama dengan penelitian Ramayulis 25 pada wanita muda usia 35–40 tahun yang tidak menunjukkan hubungan  yang  signifikan  antara  asupan vitamin  C  dan  kepadatan  mineral  tulang. Kecenderungan    yang  negatif  bisa  disebabkan adanya  faktor  pengganggu  yaitu  rendahnya asupan vitamin C pada subyek penelitian (41,7% asupannya rendah) sehingga tidak mempengaruhi  kepadatan  mineral  tulang  pada wanita  pre  menopause.  Fungsi  vitamin  C membantu  absorbsi  kalsium  dengan  menjaga agar kalsium  berada dalam bentuk larutan yang mudah  diserap,  kalau  asupan  vitamin  C rendah maka kalsium sulit diabsorbsi tubuh.
Penelitian  Tucker 27 menyatakan  keterkaitan antara  vitamin  C  dengan  kepadatan  mineral tulang belum menunjukkan hasil yang konsisten pada  wanita  pasca  menopause.  Penyebabnya yaitu  adanya  hubungan  yang  komplek  antara vitamin  C  dengan  berbagai  faktor  di  antaranya seperti  asupan  kalsium,  penggunaan  terapi estrogen dan kebiasaan merokok.Wanita dengan sejarah  tidak  merokok  dan  tidak  menggunakan estrogen,  kadar  serum  asam  askorbat  tidak tampak berhubungan dengan rendahnya kepadatan tulang.
Hasil  pada  penelitian  ini  tidak  ada hubungan  yang  bermakna  antara  asupan vitamin  D  dengan  kepadatan  mineral  tulang yang  ditunjukkan  oleh  nilai p =0,799  dan r = 0,034.  Kecenderungan  yang  positif  sejalan dengan  penelitian  Dawson-hughes 28 bahwa kombinasi  suplementasi  kalsium  dan  vitamin  D yang  cukup  mengurangi  kerapuhan  tulang.  26 Penelitian lain yang mendukung yaitu penelitian yang  dilakukan  pada  wanita  kelompok Nurse’s Health Study yang mengonsumsi vitamin D> 12,5 μg  memiliki  risiko  patah  tulang  panggul  75% lebih  rendah  dibandingkan  dengan  kelompok yang  mengonsumsi  <  3,5 μ g  per  hari 29 .  Vitamin D  yang  adekuat  penting  untuk  mencegah kerapuhan  tulang.  Asupan  yang  rendah  sampai dengan  sedang,  menyebabkan  absorbsi  kalsium lebih banyak tergantung pada aksi 1,25-dihydroxyvitamin D sebagai transport aktif. Vitamin  D  yang  tidak  cukup  menyebabkan absorbsi kalsium berkurang, konsentrasi hormon
parathyroid  tinggi  dan  rata  rata  resorpsi  tulang meningkat  dan  pada  akhirnya  menyebabkan fraktur.  Penelitian  kasus  kontrol  menunjukkan bahwa  lansia  yang  mengalami  fraktur  panggul konsentrasi
serum
1,25-dihydroxyvitamin D1,25-dihydroxyvitamin
D lebih rendah dibandingkan  dengan  lansia  yang  tanpa fraktur 30. . Sejalan  dengan  pertambahan  usia, kapasitas  vitamin  D  mungkin  menurun  sejalan dengan  menurunnya  kapasitas  kulit  untuk menghasilkan  cholecalciferol,  kemampuan  hati atau ginjal untuk hidroksilasi vitamin D menjadi bentuk aktif menurun atau rendahnya konsumsi makanan yang berasal dari susu atau gannguan absorbsi  vitamin  D  di  usus 31,32 .  Hubungan  yang tidak  signifikan  pada  penelitian  ini  dapat disebabkan  oleh  asupan  kalsium  dan  vitamin  D yang  tidak  adekuat  (63,3%  asupannya  kurang) sehingga  mengurangi  absorbsi  kalsium  dan peningkatan konsentrasi serum hormon parathyroid.
Hasil  pada  penelitian  ini  tidak  ada hubungan  yang  bermakna  antara  asupan vitamin  kalsium  dengan  kepadatan  mineral tulang yang ditunjukkan oleh nilai p = 0,115 dan r =  0,206.  Hasil  penelitian  sejalan  dengan penelitian Mazes  & Barden  (1991), Nurchasanah 19 dan  Ramayulis 25 bahwa  tidak  ada  korelasi antara  asupan  kalsium  dan  kepadatan  mineral tulang. Tidak adanya hubungan bisa disebabkan oleh  sebagian  besar  subyek  penelitian  asupan kalsiumnya  kurang  (96,7  %)  dan    absorbsinya yang mulai berkurang pada wanita premenopause. Wimalawansa 14 juga menyatakan homeostais  kalsium  negatif  disebabkan  oleh kurangnya  asupan  makanan,  bioavailabilitas dari  bahan  makanan,  penyerapan  yang  lemah atau pengeluaran yang berlebihan mengakibatkan  kehilangan  kalsium  dari  tulang dan  selanjutnya  akan  meningkatkan  patah tulang.
Kalsium hanya bisa diabsorbsi bila terdapat dalam  bentuk  larut  air  dan  tidak  mengendap karena unsur  makanan lain seperti  oksalat,  fitat, asam lemak atau fosfat  yang berlebihan. Asupan fosfor pada penelitian ini sebagian besar (61,7%) termasuk  dalam  kategori  lebih.  Hasil  penelitian yang  tidak  signifikan  bisa  disebabkan  karena faktor  absorbsi  kalsium  yang  kurang  akibat asupan fosfor yang berlebihan. Proses pembongkaran  tulang  oleh  osteoklas  akan berlangsung  lebih  lama  sehingga  tulang  lebih cepat  menjadi  keropos  dan  mudah  patah (osteoporosis)  apabila  ketersediaan  kalsium tidak cukup.
Hasil penelitian tidak ada hubungan yang bermakna  antara  asupan  Fosfor  dengan kepadatan mineral tulang yang ditunjukkan oleh nilai p = 0,463 dan r = 0,097. Hasil penelitian sama dengan  penelitian  Ramayulis 25 dengan  subyek penelitian  wanita  umur  35–40  tahun,  bahwa tidak  ada  hubungan  antara  asupan  fosfor  dan kepadatan  mineral  tulang. Kecenderungan yang positif  sejalan  dengan  penelitian  Illich  & Kersketter  (2000) serta Nurchasanah 19 . Hubungan  yang  cenderung  positif    bisa disebabkan  oleh  nilai  rasio  Ca  :  P  yang  lebih tinggi (0,5 Ca:P) dari penelitian sebelumnya (0,25 Ca:P). (Anderson 1999)
dan penelitian Nurchasanah 19 rasio  Ca:P  hampir  sama  dengan penelitian  ini  yaitu  0,58.  Asupan  fosfor  dari subyek  penelitian  sebagian  besar  (61,7%)  dalam kategori  lebih.  Asupan  fosfor  yang  berlebihan dapat  mengubah  rasio  Ca:P,  khususnya  jika asupan  kalsium  juga  rendah  (asupan  kalsium subyek  peneltian  sebagian  besar  juga  rendah). Keadaan  ini  akan  merangsang  sekresi  hormon parathyroid  yang  berakibat  pada  pengeroposan tulang. Jenis bahan makanan sumber fosfor yang sering dikonsumsi subyek penelitian ikan, ayam dan serealia.
Hasil  penelitian  tidak  ada  hubungan  yang bermakna  antara  asupan  zat  besi  dengan kepadatan mineral tulang yang ditunjukkan oleh nilai p = 0,932 dan r = 0,012. Hasil penelitian tidak sama dengan    dengan penelitian Maurer e t al 34 , Harris 35 serta  Nurchasanah 19 akan  tetapi  sama sama menunjukkan kecenderungan yang positif. Hubungan  yang  cenderung  positif  karena  zat besi sangat  esensial untuk sintesis kolagen yang merupakan  tempat  terjadinya  mineralisasi tulang.  Zat  besi  juga  terlibat  dalam  konversi 25-hidroksi  vitamin  D  menjadi  1,25  dihidroksi vitamin  D  yang  merupakan  bentuk  aktif  dari vitamin  D.  Vitamin  D  dibutuhkan  untuk pengaturan kalsium dan  fosfor secara tepat.  Jadi secara  tidak  langsung  zat  besi  turut  berperan dalam proses mineralisasi tulang. 34,35
Hasil  penelitian  yang  tidak  signifikan  bisa disebabkan  oleh  kemampuan  absorbsi  dan  juga biovailabilitasnya  dalam  usus.  Pada  penelitian ini  tidak  dibedakan  zat  besi  yang  berasal  dari protein  hewani  maupun  nabati.  Zat  besi  yang berasal  dari  hewani  akan  lebih  mudah  diserap (30%)  oleh  usus  dibandingkan  dengan  zat  besi yang  berasal  dari  pangan  nabati  (5%) 36 .  Bahan makanan  sumber  zat  besi  yang  sering dikonsumsi oleh subyek penelitian adalah ayam, ikan, kedelai, tempe, tahu dan sayuran berwarna hijau.
Usia pertama kali menstruasi pada subyek penelitian  menunjukkan  tidak  ada  hubungan yang  signifikan  dengan  nilai p =  0,228  dan  nilai r =  -0,158.  Penelitian    sejalan  dengan  peneltian Osei-Hyiaman et  al 37 yang  menyatakan  bahwa umur  pertama  kali  menstruasi  memiliki hubungan negatif pada wanita pasca menopause di Turki. Penelitian Nurchasanah 19 hasilnya sama yaitu  tidak  bermakna  tapi  ada  kecenderungan hubungan  negatif.  Penelitian  lain  yang  hasilnya sama  yaitu  Unni et  al 18 di  India  pada  wanita  di atas  usia  40  tahun.  Penelitian  Unni  pada  43 wanita  yang  terlambat  menstruasi  (>16  tahun) sebanyak  48,8%  mempunyai  kepadatan  mineral tulang  yang  normal  pada spine dan  16,3  % tergolong  osteoporosis.
Davis et  al 38 menyatakan  bahwa      usia pertama menstruasi merupakan salah satu faktor yang  mempengaruhi  pencapaian  massa  tulang puncak  pada  wanita  pre  menopause  multi  etnis yang  tinggal  di  hawai.36  Ito et  al 39 menyatakan bahwa  menstruasi  dini  berkaitan  dengan kepadatan  mineral tulang yang tinggi dan salah satu  faktor yang  berpengaruh  terhadap pencapaian  massa  tulang  puncak. Pubertal  spurt yang  terjadi  dua  tahun  setelah  menstruasi  yang pertama  menjadi  faktor  yang  diduga    ikut berpengaruh  dan  pada  masa  itu  terjadi akumulasi  dalam  tulang.  Unni  (2010)  menarche dini  berhubungan  dengan  massa  tulang  yang lebih  tinggi  sebab  tulang  lebih  awal  terpapar estrogen  selama beberapa  tahun lebih awal Menarche diduga berpengaruh menstimulasi perkembangan tulang dengan cara meningkatkan aktifitas osteoblast yang dibarengi dengan aktifnya hormone  estrogen pada system endokrin remaja putri .
Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa paritas  tidak  berhubungan  dengan  kepadatan mineral  tulang  yang  ditunjukkan  dengan  nilai p =0,563 dan r = - 0,076.    Hasil penelitian osdemir et  al 41 menyatakan  ada  korelasi  negatif  antara jumlah paritas dengan kepadatan mineral tulang. Paritas    juga  berpengaruh  pada  massa  tulang puncak dan kerapuhan tulang.
Usia pertama kali hamil tidak berhubungan dengan  kepadatan  mineral  tulang  yang ditunjukkan  dengan  nilai p =0,277  dan r =0,143. Sower 9 menyatakan  kehamilan  pada  umur  yang lebih  muda,  antara  ibu  dan  skeleton  janin keduanya  sama  sama  menuju  proses mature sehingga  berakibat  densitas  tulang  yang  lebih rendah  dan  meningkatkan  resiko  kehilangan kepadatan tulang ketika peri menopause. Selama kehamilan sekitar 25 – 30  gr kalsium (2 -3% dari
total kalsium  tubuh) ditransfer dari ibu ke janin. Selama  hamil  absorbsi  kalsium  di  saluran  cerna meningkat 50% sebagai akibat peningkatan level 1,25 dihydroxy-vitamin D dan level estrogen pada sirkulasi  maternal  menjadi  tinggi.  Hormon parathyroid juga  meningkat  selama  hamil  dan menyebabkan  mobilisasi kalsium dari skeleton.
Lama menyusui tidak berhubungan dengan  kepadatan  mineral  tulang  yang ditunjukkan  dengan  nilai p =0,639  dan r =0,062. Hasil  penelitian  ini  sama  dengan  penelitian Unni 18 bahwa  tidak  ada  hubungan  yang signifikan  antara  lama  menyusui  dengan prevalensi  osteoporosis .  Pemberian  ASI  dapat menyebabkan  adanya  stress  pada  metabolism kalsium  dan  berakibat  pada  metabolism  tulang. Durasi  dan  frekuensi  menyusui  merupakan faktor yang mempengaruhi BMD dan metabolisme  tulang.  Menyusui  dalam  jangka panjang  dihubungkan  dengan  meningkatnya kehilangan  massa  tulang.  Beberapa  penelitian melaporkan  hasil  yang  bervariasi  40  (Osdemir 2005).  Sebuah  studi  prospektif    oleh  Laskey et al 42 menemukan  bahwa  menyusui  berhubungan dengan  penurunan  massa  tulang  adalah sementara  dan  akan  kembali  bila  menyusui frekunsinya  menurun  atau  berhenti  dan  wanita yang melahirkan bayi sebanyak 5 kali atau lebih mempunyai  total  lama  menyusui  yang  lebih lama  disbanding  wanita  yang  melahirkan  1-2 ataupun  3–4.  Selama  kehamilan  dan  menyusui terjadi perubahan pada metabolisme tulang dan keduanya  merupakan  faktor  resiko  rendahnya kepadatan mineral tulang.
Penelitian ini terdapat beberapa keterbatasan  di  antaranya  pengukuran  asupan dilakukan  dengan  menggunakan  kuesioner frekuensi  pangan  (FFQ)  semi  kuantitatif. Hasilnya  dipengaruhi  oleh  daya  ingat  subyek penelitian  sehingga  bisa  kekurangan  atau kelebihan. Alat yang digunakan untuk mengukur  kepadatan  mineral  tulang  adalah Quantitatif  Ultrasound  bone  densitometri yang hanya  bisa  memprediksi  besarnya  kepadatan tulang  tanpa  menunjukkan  letak  tempat terjadinya  pengeroposan  tulang.  Aktifitas  fisik yang  berpengaruh  terhadap  kepadatan  mineral tulang tidak diukur pada penelitian ini.

## 4. Simpulan dan Saran
Berdasarkan hasil penelitian dapat diketahui  bahwa  umur  dengan  kepadatan mineral  tulang  ada  hubungan  negatif  yang signifikan.  IMT,  asupan  zat  gizi  dan  riwayat
reproduksi tidak berhubungan dengan kepadatan mineral tulang. Hasil penelitian yang berbeda  dengan  teori  bisa  disebabkan  asupan sebagian  besar  zat  gizi  rendah.  Kemungkinan hasilnya akan  berbeda  bila  dilakukan  di  tempat yang sosial ekonominya lebih tinggi dibandingkan  dengan  di  wilayah  kecamatan Genuk.
Bagi  peneliti  lain  yang  tertarik  dengan penelitian tentang kepadatan mineral tulang bisa menambah  analisis  dengan  parameter  biokimia yang berhubungan dengan remodeling tulang dan status biokimia    gizi sehingga pengaruh asupan zat gizi  terhadap  kepadatan  mineral tulang bisa dibuktikan  dengan  akurasi  yang  lebih  tinggi. Selain  itu  menambah  pengukuran  antropometri selain IMT seperti lean body mass , free fat mass dan lainnya.  Aktifitas  fisik  yang  berpengaruh terhadap  kepadatan  mineral  tulang  perlu  juga ditambahkan.  Bagi  masyarakat  khususnya subyek  penelitian  supaya  asupan  zat  gizi  bisa dipenuhi  dalam  konsumsi  sehari  hari  dalam jumlah  yang  cukup  sesuai  Angka  Kecukupan Gizi  yang  dianjurkan  sehingga  ketika  wanita memasuki masa menopause, kejadian osteoporosis dan fraktur tulang bisa diminimalkan.  Ikan  sebagai  salah  satu  protein hewani  yang  banyak  terdapat  di  wilayah kecamatan Genuk  bisa dijadikan sebagai sumber protein  hewani  yang  murah,  tinggi  kalsium, rendah  kolesterol  yang  baik  untuk  wanita  pre menopause,  menopause  dan  kelompok  usia lainnya.
Faktor  riwayat  reproduksi  juga  bisa dimodifikasi  dengan  cara  tidak  hamil  di  usia yang  terlalu  muda,  tidak  mempunyai  banyak anak  sehingga  ketika  wanita  memasuki menopause,  kejadian  osteoporosis  dan  fraktur tulang bisa diminimalkan..

## 5. Ucapan Terima Kasih
Terima kasih disampaikan kepada Poltekkes  Kemenkes  Semarang  yang  telah mendanai  keberlangsungan  jurnal  ini.  Atau ucapan terima kasih  terutama ditujukan kepada pemberi  dana  penelitian  atau  donatur.  Ucapan terima  kasih  dapat  juga  disampaikan  kepada pihak-pihak  yang  membantu  pelaksanaan penelitian.

## 6. Daftar Pustaka
1. Haines  CJ,  Ludicke.  1997. Contraception  in  the perimenopause . First consensus meeting in the East Asian Region, Geneva.
2. Anderson JB. 2000. Nutrition for bone health .  In : Mahan  LK,  Stump  SE  (Ed)  Krause ’ s  : Food,  Nutrition  and  Diet  Therapy.  WB
Saunders Company. Philadelphia,
Pennsylvania.
3. National Osteoporosis Foundation (NOF). 2005. A  debilitating  disease  that  can  be prevented  and treated.
4. Rahman IA, Setyohadi B, Kusumawijaya K, et al. 2005. Penggunaan  bone  densitometry  pada osteoporosis. HTA Indonesia 2005; 26- 27
5. Prihatini S, Mahirawati VK, Jahari AB et al. 2009. Faktor  determinan  risiko  osteoporosis  di tiga propinsi di Indonesia, LIPI
6. Tucker  KL,  Hannan  MT,  Chen  H  et  al.  1999. Potassium,  magnesium  and  fruit  and vegetable  intake  are  associated  with  greather bone  mineral  density  in  elderly  men  and woman. Am J Clin Nutr ;    (77) : 10-11 7. Tucker  KL,  Chen  H,  Hannan  MT,  et  al.  2002. Bone  mineral  density  and  dietary patterns in older adults : the Framingham osteoporosis  study.  Am  J  Clin  Nutr;  76  : 245-252
8.. Osdemir  F,  Demirbag  D  &  Rodoplu  M.  2005. Reproductive  factors  affecting  the  bone mineral  density  in  post  menopausal  woman Tohoku J Exp Med  ;    (205) : 277-285
9. Sower  MF.  2001. Premenopausal  reproductive  and hormonal  characteristic  and  the  risk  for osteoporosis In  :  Marcus  R,  Feldman  D, Kelsey  J  (eds)  Osteoporosis  Ed  2nd Academic Press, San Diego  ; 1):721- 739
10. Jordan KM &  Cooper C. 2002. The epidemiology of  osteoporosis .  Clin  Rheumatol  16;    (5): 795-806
11. Lane  NE.  2001.  Lebih  lengkap  tentang  : Osteoporosis,  petunjuk  untuk  penderita dan  langkah  langkah  penggunaan  bagi keluarga. PT Raja Grafindo, Jakarta.
12. Whitney EN, Sizer FS. 2000. Nutrition Concept and Controversies. Wadsworth
Thompson Learning, USA.
13. Sellmeyer  DE,  Stone  KL,  Sebastian  A,  et  al. 2001. A  high  ratio  of  dietary  animal  to vegetable protein increases the rate of loss and the risk of fracture in postmenopausal woman . Am J Clin Nutr    (72) : 118-122
14. Wimalawansa SJ. 2004. Relationships of calcium, vitamin D and other nutrient to  bone health. Business briefing :  Women ’ s health care  : 1-11
15. Peterkofsky B. 1991. Ascorbate  requirement  for hidroxylationand secretion of
procollagen  :  synthesis  in  scurvy  Am  J Clin Nutr ; (54) 1135S-1140S
16. Calvo  MS,  Kumar  R,  Heath  H.  1988. Elevated secretion  and  action  of  serum  parathyroid hormone  in  young  adults  consuming  high phosphorus, low calcium diets assembled from common  foods. J  Clin  Endocrinol  Metab  ; (66): 823-829.
17. Mulyono.  1999. Kandungan  mineral  tulang  pada sampel  wanita  pascamenopause  Indonesia  di Jakarta:  pengukuran  dengan  menggunakan Dual  Energy  X-Ray  Absorptiometry. Tesis, Program  Studi  Ilmu  kedokteran  Olah Raga  Fakultas  Kedokteran,  Universitas Indonesia, Jakart.
18. Unni  J,  Garg  R,  Pawar  R.  2010. Bone  mineral density  in  women  above  40  years .  J  Midlife health    1 ; (1) :19-22
19. Nurchasanah.
2006.
Faktor-faktor yang berhubungan  dengan  kepadatan  mineral tulang  pada  wanita  pasca  menopause. Tesis. Magister,  Institut Pertanian Bogor;
20. Kosnayani AS. 2007. Hubungan asupan kalsium, aktifitas  fisik,  paritas,  Indeks  Massa  Tubuh dan  kepadatan  tulang  pada  wanita  pasca menapouse. Tesis,  Magister,  Universitas Diponegoro,  Semarang.
21. Morin S, Tsang JF, Leslie WD. 2009. Weight and body mass index predict bone mineral density and fractures in women aged 40  to 59 years.
Osteoporos  Int (20) : 363 – 370
22. Kameda  T,  Mano  H,  Yuasa  T  et  al.  1997. Estrogen  inhibits  bone  resorption  by  directly inducing  apoptosis  of  the  bone-resorbing osteoclasts. J Exp Med    (186) : 489 – 495 23. Kerstetter JE,  O ’ Brien  KO & Insogna  KL. 2003. Dietary  protein,  calcium  metabolism  and skeletal  homeostasis  revisited. Am  J  Clin Nutr (78):584S-92S
24. Mazess  RB,  Barden  HS.  1991. Bone  density  in premenopausal  women: effects of age, dietary intake,  physical  activity,  smoking,  and birthcontrol  pills. Am  J  Clin  Nutr (53) :132-42.
25. Ramayulis  R.  2008. Hubungan  fosfor  dengan asupan  vitamin,  mineral  dan  rasio  asupan kalsium dan fosfor dengan kepadatan mineral tulang  kalkaneus  wanita  Tesis. Magister Universitas Gajahmada Yogyakarta 26. Macdonald HM, New SA, Golden  MHN et al.
2004. Nutritional  association  with  bone  loss during the menopausal transition: evidence of a beneficial effect of calcium, alcohol and fruit and  vegetable  nutrients  and  of  a  detrimental effect of fatty acids . Am  J  Clin Nutr    (79)  : 155-165
27. Tucker  KL.  2003. Dietary  intake  and  bone  status with  aging  Current  Pharmaceutical  Design. Am J Clin Nutr    (9) : 301-340
28. Dawson-Hughes B, Harris SS,  Krall  EA, Dallal GE.  1997. Effect  of  calcium  and  vitamin  D supplementation on bone density in  men and women  65  years  of  age  or  older. N  Engl  J Med (337) : 670-676.
29. Feskanich  D,  Willet  WC,  Colditz  GA.  2003. Calcium,  vitamin  D,  milk  consumption,  and hip  fractures  :  a  prospective  study  among
postmenopausal  women. Am  J  Clin  Nutr; (77) : 504-511.
30. Weatherall  M.  2000. A  meta-analysis  of 25-hydroxyvitamin  D  in  older  people  with fracture  of  the  proximal  femur. N  Z  Med  J (113): 137 – 40. 31. MacLaughlin  J,  Holick  MF.  1985. Aging decreases  the  capacity  of  human  skin  to produce  vitamin  D3. J  Clin  Invest  (76)  : 1536 – 1538.
32. Tsai  KS,  Health  H,  Kumar  R,  Riggs  BL.  1984. Impaired  vitamin  D  metabolism  with  aging in  women:  possible  role  in  pathogenesis  of senile osteoporosis. J Clin Invest (73) :1668 – 72.