e-Journal Keperawatan (e-Kp) Volume 5 Nomor 1, Februari 2017

## GAMBARAN KETEPATAN PERSONIL PENDAMPING DAN AMBULANS YANG DIGUNAKAN DALAM MERUJUK PASIEN GAWAT DARURAT DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSUP PROF DR. R. D. KANDOU MANADO
Stevi Montjai Mulyadi
Jill Lolong

## Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran
Universitas Sam Ratulangi Manado Email : montjaistevi@gmail.com
Abstract  : Transporting emergency patients with critical condition  is  susceptible to  risks such as, delayed handling and management of patients that could result in deaths. Hence, management and transportation  or  patient  referring  should  be  taken  as  a  priority.  Transporting  or  referring emergency patients requires emergency ambulance that provided with emergency equipment, and it needs  doctors  and  nurses  experienced  in  emergency  medicine.  Currently  not  optimal  process  of transporting and referring patients is due to lack of transportation and also the use of two-wheeled vehicles. The  aim of  this  research  is  to  find  the  overview  of  proper  escorting  personnel  and ambulances  that  used  in  referring  emergency  patients. The  samples that  we  used  are  80  patients that  obtained  by  using  purposive  sampling  method. The  method used  in  this  study  is  descriptive survey and the data were collected by using observation sheets. Conclusion: We found that in most cases of patient referring, escorting personnel are dominated by nurses and emergency staffs. The uses of ambulances on referring patients are dominated by emergency ambulances.

## Keyword : Patient referring, Emergency, Ambulance, Escorting personnel
Abstrak  : Transport  pasien  dalam  keadaan  kritis  mempunyai  resiko  pada  pasien  gawat  darurat, keterlambatan  penanganan  dapat  berakibat  kematian,  untuk  itu  penting  memprioritaskan penangangan dan transport atau rujukan bagi  pasien. Transport atau merujuk pasien gawat darurat memerlukan  ambulans  gawat  darurat  yang  dilengkapi  dengan  perlengkapan  penanganan  kegawat daruratan serta memerlukan penanganan dari dokter dan perawat berkemampuan penanganan gawat darurat.  Belum  optimalnya  proses  rujukan  pasien  gawat  darurat  karena  terkendala  sarana transportasi  serta  masih  ditemukannya  penggunaan  kendaraan  roda  dua  dalam  merujuk  pasien. Tujuan  Penelitian ini  untuk  mengetahui  gambaran  ketepatan  personil  pendamping  dan  ambulans yang digunakan dalam merujuk pasien gawat darurat. Sampel berjumlah 80 pasien yang didapatkan dengan  teknik Purposive  Sampling . Desain  Penelitian survei  deskriptif  dan  data  dikumpulkan menggunakan  lembar  observasi. Kesimpulan gambaran  merujuk  pasien  dengan  personil pendamping didominasi oleh perawat dan pekarya. Sedangkan penggunaan ambulans saat merujuk pasien, didominasi oleh ambulans gawat darurat.
Kata Kunci : Merujuk Pasien, Gawat Darurat, Ambulans, Personil Pendamping

## PENDAHULUAN
Pasien gawat darurat adalah pasien yang oleh suatu penyebab (Penyakit, trauma, kecelakaan,  tindakan  anastesi)  jika  tidak segera  ditolong  akan  mengalami  kecacatan, kehilangan  organ  tubuh  atau  meninggal,
prinsip  pertolongan  untuk  pasien  gawat darurat, yaitu time saving is life saving (waktu adalah  nyawa).  Tindakan  pada  menit-menit pertama  menentukan  hidup  atau  mati  pasien gawat  darurat,  untuk  itu  dalam  menangani pasien  gawat  darurat  dibutuhkan  tindakan
e-Journal Keperawatan (e-Kp) Volume 5 Nomor 1, Februari 2017
yang  tepat,  cepat,  dan  cermat  (Purbianto, 2013).  Kecepatan  dan  ketepatan  pemberian pertolongan akan sangat berpengaruh, apabila pertolongan terlambat diberikan akan berakibat  kematian, untuk itu  penting menentukan prioritas penanganan dan transportasi  atau  rujukan  bagi  pasien  (Tim Penyusun  Pelatihan Emergency  Nursing , 2013).
Transport  pasien  dalam  keadaaan  kritis mempunyai  resiko  pada  pasien  sehingga merupakan  tantangan  yang  sangat  besar  bagi para  klinisi  dalam  hal  ini  dokter  dan  perawat pendamping  untuk  dapat  mengurangi  resiko saat  transport.  Setiap  anggota  tim  tranpost harus  dapat  melakukan  diagnostik  dan resusitasi.  Direkomendasikan  setiap  tenaga pendamping mempunyai kemampuan memberikan  pertolongan  darurat  selama perjalanan.  Kemampuan setiap anggota untuk melakukan  prosedur  tindakan  yang  tepat  dan benar  akan  berefek  pada outcome pasien. Selain  perawat  dan  dokter  pendamping, diperlukan kendaraan standar dalam memindahkan pasien gawat darurat, ambulans adalah  kendaraan  darat  yang  paling  sering digunakan.  Ambulans  yang  digunakan  dalam transport pasien gawat darurat harus memiliki standar  peralatan  penanganan  gawat  darurat didalamnya,  seperti,  alat  bantu  pernafasan, alat  bantu  sirkulasi,  agen  farmakologi,  dan monitor (Senapathi, et al, 2015).
O’Donnell (2000), menyatakan alasan rujukan untuk  pasien  pada  umumnya  masuk  dalam tiga  kategori:  Diagnosa,  Pengobatan,  saran dan  jaminan  untuk  pasien.  Dalam  penelitian yang dilakukan, 55% dari konsultan di rumah sakit  dalam  berbagai  spesialisasi,  merasa bahwa  dokter  praktik  dapat  berbuat  lebih banyak  sebelum  merujuk  pasien  ke  fasilitas kesehatan.  Di  Cambridge,  menunjukan  521 rujukan  yang  dilakukan  oleh  dokter  praktik, secara keseluruhan, hanya 9,6%  yang di  nilai tidak  sesuai,  dalam  studi  yang  sama,  dokter praktik menunjukan 308 kasus yang memiliki pedoman  rujukan  dan  dinilai  15,9%  tidak sesuai.  Dari  jumlah  tersebut  menunjukan ketidaksesuaian  atau  ketidaktepatan  rujukan sebagian  dirasakan  karena  kurangnya  sumber daya (misalnya kurangnya akses ke komunitas perawat jiwa), kurangnya pengetahuan,
diperlukannya  spesialisasi  dalam  rujukan (O’Donnell, 2000).
Proses  rujukan  emergensi  tidak  mengikuti alur rujukan sebagaimana umumnya berjenjang  menurut  urutan  tingkat  fasilitas pelayanan,  sekalipun  demikian,  tidak  berarti bahwa fasilitas pelayanan kesehatan pengirim rujukan telah melakukan bypass dalam proses rujukan,  karena  pasien  dengan  emergensi harus secepatnya mencapai fasilitas pelayanan yang  dapat  memberikan  pertolongan  segera dalam  satu  periode  waktu  yang  sangat menentukan  (Pedoman  Rujukan  Nasional, 2012).
Primasary, 2015 dalam penelitiannya, mengemukakan prosedur rujukan untuk kasus kegawatan  belum  optimal,  karena  terkendala berbagai  hal,  diantaranya,  sarana  transportasi rujukan  yang  belum  memadai,  komunikasi yang  tidak  berjalan  lancar  saat  akan  merujuk serta,  baik  sebelum  ataupun  setelah  era jaminan  kesehatan  nasional,  kendala  dalam merujuk pasien gawat darurat masih sama dan belum adanya soslusi  untuk  kendala tersebut. Studi  Kasus  yang  dilakukan  oleh  Ardianto, 2012,  menunjukan  bahwa  akses  penggunaan ambulans roda empat di Lombok utara, masih sangat terbatas,  warga Lombok Utara kebanyakan  hanya  menggunakan  kendaraan roda dua atau ojek dalam merujuk pasien. Survey  awal  yang  dilakukan  peneliti  di instalasi gawat darurat RSUP. Prof. Dr. R. D. Kandou,  menunjukan  pasien  yang  dirujuk memiliki  kondisi  klinis  yang  tidak  stabil, personel  pendampingan  medis  yang  masih kurang,  kendaran  yang  digunakan  saat merujuk  pasien  merupakan  ambulans  standar yang  kebanyakan  digunakan,  dan  belum sepenuhnya  memenuhi  standar  kendaraan rujukan pasien gawat darurat.
Berdasarkan  uraian  diatas  peneliti  tertarik meneliti tentang “Gambaran  ketepatan personil  pendamping  dan  ambulans  yang digunakan  dalam  merujuk  Pasien  gawat darurat di Instalasi Gawat Darurat RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado”

## METODE PENELITIAN
Penelitian ini menggunakan metode penelitian survei  deskriptif,  yaitu  suatu  penelitian  yang digunakan untuk mendeskripsikan atau
e-Journal Keperawatan (e-Kp) Volume 5 Nomor 1, Februari 2017
menggambarkan suatu  fenomena  yang terjadi di  dalam  masyarakat.  Survei  deskriptif digunakan untuk menggambarkan atau memotret  masalah  kesehatan,  serta  yang terkait dengan kesehatan sekelompok penduduk (Notoadmojo, 2012).
Penelitian  ini  dilakukan  di  IGD  RSUP  Prof. Dr.  R.D.  Kandou  Manado  pada  tanggal  9-31 Desember 2016. Pengumpulan data dilakukan dengan menggunakan lembar observasi personil  pendamping  dan  ambulans  yang digunakan  dalam  merujuk    pasien  gawat darurat.  Populasi  dalam  penelitian  ini  adalah seluruh  pasien  rujukan  gawat  darurat  yang dirujuk ke IGD RSUP Prof. Dr. R.D. Kandou Manado.  Sampel  dalam  penelitian  ini  adalah 80 pasien rujukan gawat darurat  yang dirujuk ke  IGD  RSUP  Prof.  Dr.  R.D.  Kandou Manado.  Teknik  yang  dipakai  penelitian  ini adalah Purposive  sampling dimana  sampel didasarkan  pada  suatu  pertimbangan  tertentu yang  dikehendaki  oleh  peneliti  (Setiadi, 2013). Kriteria Inklusi: Pasien rujukan umum yang dirujuk di instalasi gawat darurat RSUP Prof.Dr.  R.D.  Kandou  Manado,  memiliki surat  rujukan  serta  pasien  rujukan  yang datang  dengan  gangguan airway,  breathing, circulation, disability dan exposure

## HASIL dan PEMBAHASAN
Tabel  1.  Distribusi  Frekuensi  Berdasarkan Usia Usia n % Dewasa 63 78.75 Anak-anak 17 21.25 Total 80 100

## Sumber : Data Primer (Diolah tahun 2017)
Hasil olah data  gambaran distribusi  frekuensi berdasarkan  usia  responden  paling  banyak berada    pada,  usia  dewasa  yaitu,  63  orang (78.75%)
Tabel  2.  Distribusi  Frekuensi  Berdasarkan Jenis Kelamin
Jenis Kelamin n % Laki-laki 55 68.75 Perempuan 25 31.25 Total 80 100
Sumber : Data Primer (diolah tahun 2017) Berdasarkan  hasil  olah  data  gambaran Distribusi frekuensi berdasarkan jenis kelamin  yang  paling  banyak  berada  pada, jenis  kelamin  laki-laki  yaitu,  55  orang (68.75%).
Tabel  3.  Distribusi  Frekuensi  Berdasarkan
Personil Pendamping Personil Pendamping n % Perawat 1 1.25 Pekarya dan Perawat 76 95 Pekarya, Perawat dan Dokter 3 3.75 Total 80 100
Sumber : Data Primer (diolah tahun 2017) Hasil  penelitian  menunjukan,  gamabaran personil  pendamping  pasien  saat  dirujuk, sebanyak 80 pasien (100%), 76 pasien (95%) di dampingi oleh pekarya dan perawat, dan 3 pasien  (3.75%)  datang  dengan  didampingi pekarya,  perawat  dan  dokter,  sedangkan  1 pasien  (1.25%)  pasien  datang  hanya  dengan pendampingan perawat. Menurut teori pelayanan ambulans gawat darurat, didalamnya harus ada pendampingan perawat, dan dokter sesuai  dengan kondisi  pasien.  Hal ini sejalan dengan Dinas Kesehatan Pemerintah  Provinsi  DKI  Jakarta,  yang menulis  tentang  standarisasi  ambulans  gawat darurat, dimana petugas ambulans yang harus mendampingi  saat  proses  rujukan  pasien gawat  darurat  yaitu,  1  (satu)  pengemudi berkemampuan  PPGD  (Penanggulan  Pertama pada  Gawat  Darurat),  1  (satu)  perawat berkemampuan  PPGD,  serta  1  (satu)  dokter berkemampuan PPGD atau ATLS/ACLS. Menurut  Perarutan  Menteri  Kesehatan  No. 001  Tahun  2012,  telah  mengatur  tatacara melakukan  rujukan  pasien,  salah  satunya adalah merujuk pasien dengan mendampinginya, sesuai kompetensi.
Penelitian  Ignasius  (2012),  tentang  kebijakan pemerintah  daerah  dalam  meningkatkan sistem  rujukan  kesehatan  di  kepulauan  Riau, menemukan,  bahwa  layanan  pendampingan petugas  kesehatan  bagi  pasien  rujukan  di Kabupaten  Lingga,  tidak  hanya  diperuntukan bagi pasien dengan jaminan tertentu, melainkan  untuk  semua  pasien,  tenaga  yang
e-Journal Keperawatan (e-Kp) Volume 5 Nomor 1, Februari 2017
mendampingi  adalah  perawat  atau  bidan, bergantung  masalah  kesehatan  yang  diderita. Pasien  dengan  keluhan  penyakit  yang  umum maka  biasanya  perawat  yang  mendampingi. Akan  tetapi,  jika  pasien  dengan  masalah kebidanan  atau  melahirkan  maka  bidanlah yang  akan  mendampingi  selama  proses rujukan.  Adanya  pendampingan  oleh  tenaga kesehatan memiliki manfaat dalam mengurangi tingkat morbiditas.
Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Indarwati (2014), mengenai pendampingan bidan dalam merujuk pasien bersalin, didapatkan data dari 11 peserta Fokus Grup Diskusi, hampir semua mengatakan  bahwa  mendampingi  pasien memang tidak selalu dilakukan, dilihat tingkat kegawatan  pasien,  kalau  memang  masih  kuat pasien diantar sendiri oleh keluarga dan diberi surat  pengantar  rujukan.  Ada  juga  yang beralasan  jika  kebetulan  pasiennya  lebih  dari satu,  dan  yang  pasien  lain  membutuhkan observasi,  maka  pasien  yang  dirujuk  ke  RS ditugaskan  bidan  praktik  yang  membantu mendampingi pasien ke rumah sakit.
Dalam  penelitian  ini  menunjukan  bahwa, gambaran  pendampingan  personil  medis, dalam  hal  ini  perawat  dan  dokter  dalam merujuk pasien gawat darurat, sebagian besar sudah  terdampingi,  namun  hal  yang  masih menjadi  kendala  adalah  belum  teridentifikasi kemampuan gawat darurat  yang dimiliki oleh personil  pendamping.  Hal  yang  juga  masih menjadi  kendala  teknis  personil  pendamping, saat  merujuk  pasien  gawat  darurat  adalah, posisi duduk personil pendamping, yang tidak duduk  di  kursi  belakang  atau  didamping pasien serta kendala yang lain adalah, kondisi klinis pasien sebelum dirujuk dan saat tiba di tempat  rujukan  yang  kadang  kondisi  pasien, justru  tidak  stabil,  dan  juga  kurangnya pendampingan  dokter  berkemampuan  PPGD ataupun ATLS/ACLS, hal ini dapat mempengaruhi kondisi pasien dalam perjalanan  rujukan,  jika  mengikuti  standar pendampingan  ambulans  gawat  darurat, petugas  yang  harus  mendampingi  adalah  1 supir  ambulans  berkemampuan  PPGD,  1 perawat  berkemampuan  PPGD  dan  1  dokter berkemampuan PPGD, penelitian menemukan bahwa  tidak  semua  pasien  rujukan  gawat darurat  yang  datang  dengan  pendampingan
petugas  standar.  Hal  ini  perlu  mendapat perhatian  dari  setiap  fasilitas  kesehatan perujuk untuk memperhatikan prosedur rujukan  pasien  gawat    darurat  dan  juga ketentuan-ketentuan  dalam  merujuk  pasien gawat  darurat  untuk  mengurangi  resiko kecatatan sampai kematian.
Tabel  4.  Distribusi  Frekuensi  Berdasarkan
Ambulans Ambulans n % Gawat darurat 69 86.25 transportasi 11 13.75 Total 80 100
Sumber : Data Primer (diolah tahun 2017) Hasil  penelitian  menunjukan,  gambaran ketepatan  merujuk  pasien  dengan  ambulans, sebanyak  80  pasien  (100%),  pasien  yang dirujuk  dengan  ambulans  gawat  darurat sebanyak  69  pasien  (86.25%),  dan  11  pasien (13.75%) dirujuk dengan ambulans transportasi. Menurut Commissoin On Accreditation  Of  Ambulance  Service (2013), Ambulans  merupakan  kendaraan  roda  empat dengan  luas  ruangan  yang  cukup  memadai untuk  membawa  pasien  dalam  keadaan berbaring  beserta  petugas  medis  dan  dapat melakukan  tindakan  medis  yang  diperlukan, ambulans dilengkapi peralatan untuk monitoring  dan  pelayanan  Bantuan  Hidup Dasar. Menurut Dinas kesehatan Pemerintah Provinsi DKI Jakarta, Diperlukan standarisasi perlengkapan umum dan medik pada kendaraan ambulans AGDT, khususnya untuk keseragaman  dan  peningkatan  mutu  pelayaan rujukan kegawat daruratan medik.
Menteri  Kesehatan  mengatur  jenis  kendaraan rujukan bagi pasien, yaitu Ambulans transportasi, Ambulans gawat darurat, ambulans  rumah  sakit  lapangan,  ambulans pelayanan  medik  bergerak,  Kereta  jenazah, ambulans udara. Tujuan penggunaan ambulans  gawat  darurat,  yaitu  Pertolongan Penderita  Gawat  Darurat  Pra  Rumah  Sakit, Pengangkutan  penderita  dawat  darurat  yang sudah  distabilkan  dari  lokasi  kejadian  ke tempat tindakan definitif atau ke Rumah Sakit dan  Sebagai  kendaraan  transport  rujukan , sedangkan  tujuan  penggunaan  ambulans
e-Journal Keperawatan (e-Kp) Volume 5 Nomor 1, Februari 2017
transportasi  adalah  untuk  Pengangkutan penderita  yang  tidak  memerlukan  perawatan khusus/ tindakan darurat untuk dan menyelamatkan nyawa dan diperkirakan tidak akan  timbul  kegawatan  selama  dalam perjalanan.
Penelitian menunjukan, penggunaan ambulans  gawat  darurat  dalam  merujuk pasien  gawat    darurat  sudah  cukup    baik, karena sebagian pasien yang dirujuk menggunakan  ambulans  gawat  darurat.  Hal yang  masih  perlu  diperhatikan,  adalah penggunaan  ambulans  transportasi  dalam merujuk  pasien  gawat  darurat.  Dimana, penelitian menemukan adanya pasien maternal, yang dirujuk menggunakan ambulans  transportasi  yang  hanya  ditemukan tempat duduk dan tempat tidur pasien, hal ini perlu  menjadi  perhatian,  mengingat  tidak stabilnya  kondisi  pasien  maternal  dalam proses  rujukan.  Masalah  ambulans  gawat darurat  dan  personil  pendamping  adalah  satu paket  yang  perlu  diperhatikan  oleh  fasilitas perujuk.  Kemampuan  personil  pendamping dalam  mengelola  kegawatdaruratan  pasien selama  perjalanan  rujukan  dapat  dilakukan dengan  baik  dan  benar  jika  sarana  dan prasarananya memadai.

## SIMPULAN
Dari  hasil  penelitian  tentang  gambaran ketepatan personil pendamping dan ambulans yang  digunakan  dalam  merujuk  pasien  gawat darurat di IGD RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado,  maka  dapat  disimpulkan  bahwa, gambaran  ketepatan  merujuk  pasien  gawat darurat dengan personil pendamping, didominasi  oleh  pasien  yang  dirujuk  dengan didampingi  oleh  pekarya  dan  perawat,  serta gambaran  ketepatan  merujuk  pasien  gawat darurat  dengan  ambulans,  didominasi  dengan pasien  yang  datang  dirujuk  menggunakan ambulans gawat darurat.

## DAFTAR PUSTAKA
Ardianto, Shofan. 2012. Penggunaan Sepeda Motor  Sebagai  Ambulans  Komunitas
Dalam  Rujukan  Pelayanan:  Studi Kasus di Lombok Utara .
file:///C:/Users/ACER/Downloads/jm pk%20shofan%20ardianto%20hasanb
asri.pdf diakses  tanggal  19  Januari 2017 jam 10.00 WITA
Commission  On Acreditation Of Ambulance Service.2016. Ground Vehicle Standard For Ambulance v.1.0 Edition . http://www.groundvehiclestandard.or g/wpcontent/uploads/2016/03/CAAS_ GVSv_1_0_FinalwDates.pdf  diakses tanggal  6  januari  2017  jam  9.45 WITA
Dinas  Kesehatan  Pemerintah  Provinsi  DKI
Jakarta. 2013. Standar Fisik, Perlengkapan Ambulans Gawat Darurat Medik . www.agddinkes.jakarta.go.id ,Diakses Tanggal  6  Januari  2017  jam  12.45 WITA
Direktorat  Jendral  Bina  Upaya  Kesehatan Kementerian  Kesehatan  RI.  2012. Pedoman  Sistem  Rujukan  Nasional .
Jakarta
Indarwati. 2014. Pelaksanaan Rujukan Persalinan dan Kendala Yang
Dihadapi . http://docshare01.docshare.t ips/files/25659/256594148.pdf diakses  tanggal  3  januari  2017  jam 13.24 WITA Junaidi, Iskandar. 2011. Pedoman Pertolongan PertamaYang Harus
Dilakukan  Saat  Gawat  &  Darurat Medis . ANDI. Yogyakarta
Jurnal Medika. 2016. Pertimbangan Hukum Dalam Pelayanan Kegawatdaruratan . http://www.jurnal medika.com/1022-semua kategori/edisi-no 04-vol-xlii. 2016/penyegar-kompetensi/2048 pertimbangan-hukum-dalam pelayanan  kegawatdaruratan.  Diakses tanggal 7 Oktober 2016
Ignasius,  Luti.  2012. Kebijakan  Pemerintah Daerah  Dalam  Meningkatkan  Sistem
Rujukan Kesehatan Daerah

## e-Journal Keperawatan (e-Kp) Volume 5 Nomor 1, Februari 2017
Kepualauan Di Kabupaten LinggaProvinsiKepualauanRiau . https
://journal.ugm.ac.id/jkki/article/viewF
ile/307/  728  Diakses Tanggal  3
januari 2017 jam 13.56 WITA
Kementerian  Kesehatan  RI.  2011.  Standar
Pelayanan Gawat Darurat Di  Rumah
Sakit.  Direktorat  Bina  Pelayanan Keperawatan dan Keteknisian Medik. Jakarta
Musliha. 2010. Keperawatan Gawat Darurat plus Contoh Askep dengan
Pendekatan NANDA NIC NOC . Nuha Medika. Yogyakkarta
Notoatmojo,  Soekidjo.  2012. Metodologi Penilitian  Kesehatan. PT  Rineka Cipta. Jakarta
O’Donnell,  Catherine  A.  2000. Variation  in GP  Referral  Rates:  What  Can  We Learn From The Literature ? . Family Practice  2000,  17;462-471 Peraturan Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia  Nomor  001  tahun 2012.
Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan
Perorangan .  Diakses  tanggal  26 September 2016
Primasari,  Karleanne  Lony.  2015. Analisis
Sistem  Rujukan  Jaminan  Kesehatan Nasional  RSUD.  Dr.  Adjidarmo Kabupaten Lebak . Jurnal Administrasi  Kebijakan  Kesehatan diunduh  tanggal  15  Januari  2016 23.00 WITA, http://journal.ui.ac.id/index.php/arsi/a rticle/viewFile/5215/3500

## Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas
Sam
Ratulangi.
(2013). Panduanpenulisan  tugas  akhir  & skripsi . Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Sam Ratulangi. Manado
Purbianto. 2013. Konsep Dasar Keperawatan Gawat Darurat . HIPGABI 179832784 -Konsep-dasar-gawat-
darurat-ppt Diakses tanggal 7 Oktober 2016 pukul 11:38 WITA
RSUP.  Prof.  Dr.  R.  D.  Kandou  .  2015.
Panduan  Transfer  dan  Rujukan Pasien . Manado Rumah Sakit Sari Asih Sangiang Tangerang. 2015. Panduan Pelayanan Ambulance . http://www.batukarinfo.c om/system/files/buku%20rujukanBIN DER  0.pdf  diakses  tanggal  3  januari jam 13.45 WITA
Senapathi, Tjokorda Gede Agung dkk. 2015.
Medical Evacuation (medivac) . Medical-Evacuation-2015.pdf  diakses tanggal 19 September 2016
Setiadi. (2013). Konsep dan praktik penulisan  riset  keperawatan .  Edisi  2.
Graha Ilmu.Yogyakarta
Tim  Penyusun.2013. Pelatihan  Emergency Nursing  Intermediet  Level .  PPNI. Jakarta
e-Journal Keperawatan (e-Kp) Volume 5 Nomor 1, Februari 2017