Jurnal Keperawatan Silampari Volume 1, Nomor 2, Juni 2018 e-ISSN : 2581-1975 p-ISSN : 2597-7482 Doi: https://doi.org/10.31539/jks.v1i2.22

## PENGARUH TEKNIK PERNAPASAN BUTEYKO
TERHADAP ACT ( ASTHMA CONTROL TEST )
Marlin Sutrisna 1 , Emmy H Pranggono 2 , Titis Kurniawan 3
Program Magister Ilmu Keperawatan, Universitas Padjadjaran 1
Program Studi Ilmu Keperawatan, Universitas Padjadjaran 2,3 marlinsutrisna@yahoo.co.id 1

## ABSTRAK
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengaruh teknik pernapasan buteyko terhadap ACT (asthma  control  test). Jenis  penelitian quasi  eksperimental dengan  pendekatan pretest and post test one group design ini melibatkan 14 pasien asma yang dipilih dari Poli  Paru  RSUP  Dr.  Hasan  Sadikin  Bandung  dengan consecutive  sampling .  Kontrol asma dikumpulkan dengan menggunakan ACT secara time series. Data yang terkumpul dianalisis  secara  deskriptif  dan  inferensial  dengan  skala  signifikansi  p<0,05.  Hasil penelitian  menunjukkan  adanya  perbedaan  rerata  yang  signifikan  lebih  tinggi  antara skor ACT setelah diberikan teknik pernapasan buteyko (19,79±1,47) dengan skor ACT pada  minggu  III  (17,50±1,78),  minggu  II  (12,64±1,82),  minggu  I  (9,57±1,95),  dan pretest  (7,64±1,82). Post  hoc analisis  menemukan  skor post  test minggu  ke  empat (19,79±1,47) signifikan lebih baik dari pada post test minggu III (17,50±1,78), minggu II  (12,64±1,82),  minggu  I  (9,57±1,95),  dan pre-test (7,64±1,82)  dalam  meningkatkan kontrol  asma.  Simpulan,  ada  pengaruh  teknik  pernapasan buteyko terhadap  ACT (asthma control test).
Kata Kunci: ACT, Asma Bonkial , Buteyko , Teknik Pernapasan

## ABSTRACT
This  study  aims  to  determine  the  effect  of  buteyko  breathing  technique  on  asthma control test (ACT).The quasi experimental study with the pretest and post test one group design approach involved 14 patients with asthma selected from the Lung Polyclinic of Dr.  Hasan  Sadikin Bandung  with  consecutive  sampling. Asthma  control  was  collected using time series ACT. The collected data were analyzed descriptively and inferentially with  the  scale  of  significance  p  <0.05.The  results  showed  a  significantly  higher  mean difference  between  ACT  scores  after  buteyko  breathing  technique  (19.79  ±  1.47)  with ACT score at week III (17.50 ± 1.78), week II (12.64 ± 1.82), week I (9.57 ± 1.95), and pretest  (7.64 ± 1.82). Post  hoc analysis found the fourth  week post  test  score (19.79 ± 1.47) significantly better than post test week III (17.50 ± 1.78), week II (12.64 ± 1.82), week  I  (9.57  ±  1.95),  and  pretest  (7.64  ±  1.82)  in  improving  asthma  control. Conclusion,  there  was an effect  of  buteyko breathing  technique on asthma control  test (ACT).
Keywords: ACT, Breathing Technique, Bronchial Asthma, Buteyko

## PENDAHULUAN
Kontrol  asma  bronchial  yang  buruk  merupakan  masalah  kesehatan  yang  serius. Asma  bronkial  terus  menjadi  masalah  kesehatan  masyarakat  utama  di  dunia  (To et  al , 2013). Di seluruh belahan dunia, prevalensi asma diperkirakan mencapai 334 juta orang dari  segala  usia  (Global  Asthma  Network,  2014).  Pada  tahun  2025  diperkirakan prevalensi  asma  di  dunia  mengalami  peningkatan  mencapai  400  juta  orang  (Masoli, Fabian, Holt, & Beasley, 2004).
Prevalensi  penyakit  asma  terus  meningkat  di  negara-negara  maju.  Penyakit  ini telah  mengalami  peningkatan  yang  drastic  dalam  2-3  dekade  terakhir.  Pada  negara- negara  berkembang, kejadian asma  banyak ditemui karena  faktor ekonomi (Eder, Ege, & Von Mutius, 2006). Prevalensi asma pada tahun 2002-2003 banyak ditemui pada usia antara  18-48  tahun  (Global  Asthma  Network,  2014).  Sedangkan  menurut  Riset Kesehatan  Dasar  Tahun  2013  penyakit  asma  di  Indonesia  menempati  urutan  tertinggi untuk  kategori  penyakit  tidak  menular  sebesar  4,5%  dan  lebih  banyak  dialami perempuan (Penelitian & Pengembangan, 2013).
Dampak  negatif  dari  kontrol  asma  buruk  dapat  mengganggu  pola  tidur,  aktivitas sehari-sehari,  kerusakan  paru,  dan  berbagai  komplikasi  asma  lainnya  (Li et  al ,  2005). Asma  menyebabkan  kecemasan  dan  depresi.  Kecemasan  tersebut  muncul  karena konsumsi  kortikosteroid  dan  meningkatnya  jumlah  hari  rawat  inap  di  rumah  sakit. Dampak  kecemasan  dan  depresi  salah  satunya  adalah  penurunan  kualitas  hidup (Kullowatz, Kanniess, Dahme, Magnussen, & Ritz, 2007). Selain  memberikan dampak fisik,  psikologis,  ataupun  fungsional,  asma  juga  berpengaruh  terhadap  kualitas  hidup penderitanya bahkan meningkatkan angka morbiditas (To et al , 2013).
Penyakit  asma  berdampak  pada  finansial  karena  perawatan  asma  membutuhkan biaya yang besar untuk biaya medis seperti rawat inap dan obat-obatan. Asma juga dapa tmenyebabkan  kematian  dini  (Masoli et  al ,  2004).  Peningkatan  pengeluaran  biaya pengobatan  disebabkan  oleh  control  penyakit  yang  ketat.  Kehilangan  hari  kerja  terjadi pada pasien asma karena kekambuhan asma (Dal Negro et al , 2007).
Penatalaksanaan  asma  dilakukan  dengan  tujuan  untuk  mengelola  asma  jangka panjang dan eksaserbasi asma melalui empat komponen penting meliputi penilaian atau pemantauan,  pendidikan  kesehatan,  mengontrol  faktor  yang  berkontribusi  terhadap tingkat  keparahan  asma  untuk  mencegah  timbulnya  kekambuhan  gejala  asma  yang dilakukan secara mandiri oleh pasien, dan pengobatan farmakologis (Prevention, 2007). Untuk  mencapai  tujuan  tersebut Center  Of  Disease  Control  and  Prevention (CDC) melakukan  dengan  cara  edukasi,  perubahan  perilaku,  menghindari  factor  pencetus, regimen pengobatan, dan follow up medis  yang teratur. Oleh karena  itu, program  yang terintegrasidan dapat  memfasilitasi semua upaya  penalataksanaan asma tersebut sangat diperlukan  oleh  pasien  asma,  sehingga outcome asma  menjadi  lebih  baik  (Williams, Schmidt, Redd & Storms, 2003).
Menurut  Bateman et  al ,  (2008)  penatalaksanaan  asma  bertujuan  untuk  mencapai dan  mempertahankan  control  asma  dengan  pendekatan  manajemen  asma  yang  baik seperti  kerjasama  antara  pemberi  pelayanan  kesehatan  dengan  pasien,  manajemen  diri, dan  menetapkan tujuan dalam pengobatan. Tetapi penatalaksanaan asma bronkial  yang saat  ini  digunakan  dengan  terapi  farmakologi  untuk  membantu  mengurangi  atau meredakan  serangan  asma  bronchial  seperti  bronkodilator  dan  kortikosteroid. Kombinasi  kedua  obat  tersebut  ( Long  acting  ß2  agonist+inhaled  kortikosteroid ) terbukti efektif karena kedua obat ini dapat menaikan regulasi ß2 adrenergik. Selain itu
kombinasi  ICS/long  acting  ß2  agonis  lebih  banyak  disukai  orang  dewasa  (Fm,  M, Greenstone, & Tj, 2010).
Kelemahan  dari  penggunaan  terapi  farmakologi  jangka  panjang  yaitu  memiliki efek  samping  terutama  jika  tidak  melakukan  kontrol  pengobatan.  Penggunaan  anti- leukotrien  ataupun  kortikosteroid  inhalasi  beresiko  memiliki  efek  samping  penekanan pertumbuhan  pada  anak-anak,  peningkatan  enzim  hati,  sakit  kepala,  mual,  supresi adrenal,  osteopenia,  dan  kematian  (Ducharme,  Chauhan,  2014).  Menurut  Thomas (2004)  penggunaan  obatan-obatan  jangka  panjang  memiliki  masalah  finansial  atau pengeluaran  biaya  yang  cukup  mahal.  Penggunaan  obat-obatan  asma  seperti bronkodilator  yang  terlalu  sering  (ketergantungan)  dapat  menjadi  kontra  produktif  dan berkontribusi untuk meningkatan kematian.
Komplikasi  dari  pengobatan  asma  dapat  dicegah  dengan  memberikan pembaharuan  terapi  yaitu  dengan  diberikan  terapi  pendamping  (terapi  non  medis). Terapi  non  medis  bertujuan  mencapai gaya  hidup yang normal,  menghindari serangan, dan  mengembalikan  fungsi  paru  yang  optimal  (Bruurs,  Van  Der  Giessen  &  Moed, 2013). Terapi  non  farmakologi  yang diberikan sebagai terapi pendamping  farmakologi adalah  teknik  pernapasan buteyko .  Menurut  Cooper et  al ,  (2003)  teknik  pernapasan buteyko merupakan  teknik  olah  napas  yang  dikembangkan  khusus  untuk  pasien  asma bronkial.
Kelebihan  dari  teknik  pernapasan buteyko dapat  menurunkan  frekuensi  serangan asma  (kekambuhan),  mencegah  tingkat  keparahan,  dan  menurunkan  dosis kortikorsteroid  inhalasi serta memperbaiki PEFR. Selain  itu teknik pernapasan buteyko dapat menghentikan batuk, hidung tersumbat, sesak napas, wheezing , dan memperbaiki kualitas  hidup. Teknik pernapasan buteyko tidak memiliki efek samping (Hassan, Riad & Ahmed, 2012).
Penelitian yang dilakukan oleh Prem, Sahoo & Adhikari (2013) bahwa kelompok yang  diberikan  teknik  pernapasan buteyko menunjukan  peningkatan  kualitas  hidup dengan  4  subdomain  yaitu  gejala,  aktivitas,  emosi,  lingkungan  dan  control  terhadap serangan  asma.  Menurut  Cowie,  Conley,  Underwood  &  Reader  (2008)  terapi  teknik pernapasan buteyko dapat  meningkatkan  control  asma,  mengurangi  penggunaan  terapi kortikosteroid inhalasi. Tidak ada efek samping yang dilaporkan dalam kelompok yang diberikan  intervensi  teknik  pernapasan buteyko .  Berdasarkan  latar  belakang  diatas, penting  untuk  dilakukan  penelitian  tentang  pengaruh  teknik  pernapasan buteyko terhadap  ACT (asthma  control  test) .  Sedangkan  tujuan  penelitian  untuk  mengetahui pengaruh teknik pernapasan buteyko terhadap ACT (asthma control test).

## METODE PENELITIAN
Penelitian quasi eksperimental dengan pendekatan pretest and post test one group design yang  terdiri  dari  14  pasien  asma  dengan consecutive  sampling .  Penelitian dilakukan di Poli Paru Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandungdari tanggal 20 Juni sampai 24  Juli  2017.  Instrumen  ACT (Asthma  Control  Test) di  lakukan  secara time  series artinya  diukur  pada  saat  pretest,  minggu  pertama,  kedua,  ketiga,  dan  keempat.  Data yang  terkumpul  dianalisis  secara  deskriptif  dan  inferensial  yaitu  dengan  menggunakan uji repeated  ANOVA dan  dilanjutkan  dengan  analisis  uji Post  Hoc dengan  skala signifikansi p<0,05.

## HASIL PENELITIAN
Penelitian dengan desain time-series ini memberikan intervensi sebanyak minimal dua kali dalam seminggu selama empat minggu. Pemeriksaan ACT dilakukan sebanyak lima  kali  yaitu,  pretest  (awal)  kemudian  dilanjutkan  pemeriksaan  pada  minggu  I, minggu  II,  Minggu  III,  dan  post  test  pada  minggu  ke  IV.  Berikut  akan  disajikan  hasil analisis  univariat  karakteristik  responden  yaitu:  usia  responden,  jenis  kelamin,  riwayat alergi  dan  riwayat  keluarga  yang  mengalami  asma  (genetik).  Distribusi  karakteriktik responden penelitian disajikan pada tabel 1 dibawah ini :
Tabel. 1 Karakteriktik Responden (n=14)
F % Jenis Kelamin Laki-laki 4 28,6 Perempuan 10 71,4 Riwayat alergi Ya 9 64,3 Tidak 5 35,7 Genetik Ya 12 85,7 Tidak 2 14,3 Mean SD Usia (19-65 th) 44 14,242
Berdasarkan  tabel  1  karakteristik  responden  secara  umum  dengan  rerata  usia  44 tahun,  sebagian  besar  jenis  kelamin  responden  yang  mengalami  asma  perempuan (71,4%) yang memiliki riwayat alergi (64,3%) dengan riwayat genetik (85,7%). Berikut ini  disajikan  hasil  pengolahan  data  yang  menggambarkan  distribusi  rerata  skor  ACT (Asma Control Test).

## Tabel. 2
Distribusi rerata skor ACT (n=14) Mean Standar Deviasi Pre 7,64 1,823 P1 9,57 1,950 P2 12,64 1,823 P3 17,50 1,787 P4 19,79 1,477
Keterangan : Pre : Sebelum/ screening P1 : Penggukuran Minggu Ke 1 P2 : Pengukuran Minggu Ke 2 P3 : Pengukuran Minggu Ke 3 P4 : Pengukuran Post Intervensi
Berdasarkan tabel 2 tampak bahwa rerata skor ACT mengalami peningkatan dari waktu ke waktu, dimulai dari pengukuran pretest dengan rerata 7,64 meningkat menjadi 19,79 pada minggu ke empat. Perbedaan tersebut dapat dilihat dari grafik di bawah ini :
25 20 Pre (ACT) 15 ACT Minggu I ACT Minggu II 10 ACT Minggu III Post (ACT) 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10  11  12  13 14

## Grafik. 1
Asthma Control Test (ACT)
Berikut analisa data yang bertujuan mengetahui ACT (asthma control test) selama pretest, minggu  pertama,  minggu  kedua,  minggu  ketiga,  dan  minggu  keempat menggunakan uji repeated ANOVA dilanjutkan dengan melihat hasil Uji Post Hoc.
Tabel. 3
Hasil Analisis Uji Repeated ANOVA (n=14) Mean±SD P Pre 7,64 ± 1,82 0,000 P1 9,57 ± 1,95 P2 12,64 ± 1,82 P3 17,50 ± 1,78 P4 19,79 ± 1,47
Tabel  3  diatas  menunjukan  hasil  analisis  uji repeated  ANOVA pada  responden yang  diberikan  teknik  pernapasan buteyko .  Tabel  tersebut  menjelaskan  mengalami perubahan  skor  ACT.  Hal  ini  dapat  dilihat  dari  perubahan  nilai  rerata  dan  standar deviasi, dimulai dari pre intervensi sampai minggu ke empat setelah intervensi. Hasil uji statistik  di  peroleh  nilai p  value <0,05,  artinya  terdapat  perbedaan  rerata  ACT  pada setiap  pengukuran.  Untuk  melihat  nilai  perbedaan  reratanya,  maka  dilakukan uji Post Hoc.
Tabel. 4

## Hasil Uji Post Hoc
Mean Perbedaan CI (95%) P Mean Pre vs P1  (7,643-9,571) 1,929 (-2,827)          - (-1,030) 0,000 Pre vs P2  (7,643-12,643) 5,000 (-6,541)          - (-3,459) 0,000 Pre vs P3  (7,643-17.500) 9,857 (-11.789) – (-7,925) 0,000 Pre vs P4  (7,6643-19,786) 12,143 (-13,637) – (-10,649) 0,000 P1 vs P2  (9,571-12,643) 3,0071 (-4.416)          – (-1,727) 0,000 P1 vs P3  (9,571-17.500) 7,929 (-9,677) – (-6,180) 0,000 P1 vs P4  (9,571-19,786) 10,214 (-11,498) – (-8,931) 0,000 P2 vs P3  (12,643-17.500) 4,857 (-6,220) –(-3,494) 0,000 P2 vs P4  (12,643-19,786) 7,143 (-8,551) – (-5,735) 0,000 P3 vs P4  (17,500-19,786) 2,286 (-3,249) – (-1,322) 0,000
Tabel 4 menunjukan hasil peningkatan skor ACT pada responden setiap minggu. Semua responden terjadi peningkatan rerata skor ACT yang signifikan setelah diberikan teknik  pernapasan buteyko dalam  setiap  minggu  ( p <0,05),  artinya  skor  ACT  pada minggu IV setelah diberikan teknik buteyko signifikan  lebih tinggi daripada  skor ACT pada minggu III, II, I, dan pretest.

## PEMBAHASAN
Interpretasi  hasil  penelitian  terhadap  14  responden  yang  diberikan  teknik pernapasan buteyko di Poli Paru RSUP  Hasan Sadikin Bandung, akan peneliti  jelaskan pada bagian  ini  berdasarkan karakteristik responden dan tujuan penelitian. Selanjutnya peneliti menjelaskan keterbatasan dalam penelitian ini dan keunggulan intervensi.
Berdasarkan  karakteristik  responden  dapat  dijelaskan  bahwa  dari  14  responden sebagian  besar  responden  berjenis  kelamin  perempuan  (71,4%).  Faktor  predisposisi perempuan  yang  mengalami asma  lebih tinggi pada  laki-laki  mulai ketika  masa puber, sehingga  prevalensi  asma  pada  anak  yang  semula  laki-laki  lebih  tinggi  dari  pada perempuan  mengalami perubahan dimana nilai prevalensi pada perempuan  lebih tinggi dari  pada  laki-laki.  Aspirin  lebih  sering  menyebabkan  asma  pada  perempuan  (GINA, 2006).
Pada penelitian ini diketahui bahwa umur responden dari usia 19 tahun sampai 65 tahun.  Berdasarkan  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Weiner,  Magadle,  Waizman, Weiner, Rabner & Zamir (1998) bahwa usia responden yang diteliti pada 15 responden dengan  kriteria  usia  kurang  dari  65  tahun,  memiliki  rata-rata  usia  35  tahun  yang mengalami  asma  bronkial.  Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Hsu,  King,  Kuo  &  Chiang (2004)  yang  meneliti  karakteristik  pasien  asma.  Peneliti  meneliti  5  kelompok  usia, dimana terdapat usia terbanyak pada kelompok usia 15-24 tahun sebanyak 29%, di ikuti kelompok  usia  25-44  tahun  sebanyak  21%,  kelompok  usia  15-24  tahun  12%  dan  usia 45-64 tahun 8%.
Hasil  penelitian  ini  tampak  sebagian  besar  responden  (64,3%)  memiliki  riwayat alergi.  Salah  satu  faktor  yang  dapat  menyebabkan  terjadinya  kekambuhan  asma,  salah satunya alergi. Alergi merupakan reaksi tubuh yang berlebihan terhadap terhadap suatu zat.  Alergen  dapat  masuk  melalui  udara  yang  dihirup,  disuntikkan,  dimakan,  atau disentuh. Alergi  menyebabkan  iritasi dan pembengkakan di daerah tertentu pada tubuh seperti  hidung,  mata,  paru-paru,  dan  kulit.  Alergen  seperti  serbuk  sari,  bulu  binatang, tungau, debu, dan jamur merupakan faktor pemicu terjadinya kekambuhan asma. Alergi dipastikan dengan melakukan pemeriksaan skin tes alergi (Tobergte, Curtis, 2013).
Eksaserbasi asma dipicu oleh alergen dalam rumah terutama pada keluarga  yang belum  mendapatkan  pendidikan  kesehatan.  Lingkungan  rumah  terkait  erat  dengan kesehatan  penghuninya.  Alergen  dalam  ruangan  seperti  debu  rumah,  tungau,  kecoa berisiko  mengembangkan asma. Kualitas perumahan  yang  buruk sangat terkait dengan kontrol asma yang buruk (Crocker et al , 2016).
Akibat  adanya trigger asma  terjadi  reaksi  hipersensitivitas  tipe  I,  II,  III,  dan  IV yang  di  ikuti  dengan  reaksi  mediator,  inflamasi,  kerusakan  jaringan,  dan  gejala  klinik. Sebanyak 85% pasien inflamasi dimulai oleh Ig E (asma alergi) dan sisanya oleh proses yang  independen  terhadap  Ig  E  (asma  non  alergi).  Pada  atopi  paparan  awal  terhadap antigen  menimbulkan  sensitisasi. Antigen-presenting  cell (APC)  seperti  makrofag menelan  antigen  dan  mempresentasikannya  kepada  sel  T  (Th0)  yang  kemudian mengalami diferensiasi menjadi Th1 dan Th2. Th2 mengeluarkan sitokin antara lain IL4 dan  IL13  yang  menyebabkan  sel  B  memproduksi  IgE  yang  spesifik  untuk  antigen tersebut (Dahlan, Amin & Soeroto, 2012).
Pada respon dini akibat adanya paparan selanjutnya menimbulkan reaksi antigen- antibodi  pada  permukaan  sel  mastosit,  yang  di  ikuti  aktivasi  dari  sel  dan  pelepasan berbagai  mediator (histamin dan  heparin)  serta mediator lain (prostaglandin,  leukotrin, faktor  aktifasi  trombosit-PAF  dan  bradikinin)  yang  mengakibatkan  bronkokonstriksi dan peningkatan hiperesponsif bronkus. Pelepasan sitokin seperti IL3, IL4, IL5, dan IL6 mengaktifkan  limfosit  T  dan  B,  yang  merangsang  sel  mastosit  dan  menarik  eosinofil, sehingga meningkatkan proses inflamasi (Dahlan, Amin & Soeroto, 2012).
Pada penelitian  sebagian  besar (85,7%) memiliki  riwayat genetik. Menurut Kim, Kwon, Kim, Song, Kim, Kwon et al, (2010) bahwa asma memiliki komponen genetik. Penelitian dilakukan pada 185 pasien asma atopik. Hasil penelitian menunjukkan bahwa interaksi gemetik antara CD86 dan CD40L signifikan mempengaruhi asma atopik.
Peradangan  pada  asma  bronkial  sebagian  besar  disebabkan  oleh  mekanisme immunoglobulin  (Ig  E).  Faktor  genetik  memiliki  pengaruh  terhadap  pengembangan asma yang disebabkan oleh keadaan alergi. Namun, faktor lingkungan juga memberikan pengaruh  terhadap  respon  inflamasi  yang  menyebabkan  serangan  asma  dimana  terjadi bronkospasme, edema, peningkatan mukosa yang disekresikan oleh sel epitel. Inflamasi merupakan respon pertahanan tubuh terhadap invasi mikroorganisme dan melawan efek toksik eksternal. Inflamasi pada asma alergi ditandai dengan peningkatan Ig E (Barnes, Drazen, 2009) .
Pada  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Purnomo  (2008)  bahwa  dari  52  responden yang mengalami asma, terdapat 60% memiliki riwayat keluarga dengan asma (genetik). Responden  yang  memiliki  riwayat  keluarga  dengan  penyakit  asma  memiliki  resiko  24 kali  untuk  mengalami  asma  dibandingkan  dengan  anak  yang  tidak  memiliki  riwayat keluarga mengalami asma bronkial.
ACT (asthma control test) berguna untuk mengukur kontrol asma baik terkontrol maupun  tidak  terkontrol  (buruk).  Menurut  Black,  Hawks  (2014)  bahwa  kontrol  asma yang  buruk  disebabkan  oleh  kesalahan  dalam  teknik  penggunaan  inhaler,  kepatuhan (compliance), lingkungan (environment), dan  pertimbangan  diagnosis  alternatif. Kunjungan  ulang  ke  pelayanan  kesehatan  setiap  1-6  bulan  disarankan  untuk pengawasan.  Indikator  adanya  satu  atau  lebih  gejala  dari  kontrol  yang  buruk  (misal, terbangun  malam  hari  dengan  dipsnea  atau  batuk,  meningkatnya  penggunaan  agonis beta,  inhalan  kerja  pendek,  seringnya  ke  pelayanan  kesehatan  akibat  serangan) mengindikasikan  peningkatan  terapi.  Ketika  asma  dibawah  kontrol,  maka  saluran bronkial  menjadi  lebih  halus,  tidak  ada  sumbatan,  dan  udara  masuk  keluar  mengalir
dengan  mudah  ( American  College  of  Chest  Physicians ,  2004).  Responden  dalam penelitian  ini  melakukan  kontrol  pengobatan  secara  teratur,  namun  terus  menerus mengalami kekambuhan karena faktor lingkungan, seperti debu, alergi dingin, makanan, dan aktivitas kerja yang berat. Namun, terdapat 1 responden yang belum mengerti cara pemakaian  obat  inhaler  ketika  pulang  ke  rumah.  Sementara  responden  setiap  bulan melalukan kontrol pengobatan secara rutin.
Langkah  lain  dalam  mengontrol  asma  adalah  bekerja  sama  dengan  pemberi pelayanan  kesehatan  untuk  membentuk  rencana  tindakan  pada  pasien  asma.  Pasien asma  harus  memiliki  buku  harian  asma,  yang  membantu  mengingatkan  kapan  obat harus  diambil.  Pemberi  pelayanan  kesehatan  harus  mengajarkan  bagaimana menggunakan peak  flow  meter ,  kunjungan  ke  pelayanan  kesehatan  akan  membantu dalam  mengontrol  asma,  dan  buku  harian  asma  pasien  harus  akurat,  untuk  membantu pemberi  pelayanan  kesehatan  dalam  mengkaji  kesehatan  pasien  asma  dalam memanajemen  asma  secara  langsung  ( The  American  College  of  Chest  Physicians, 2004).
Beratnya  asma  diklasifikasikan  berdasarkan  intensitas  terapi  yang  diperlukan untuk  mencapai  kontrol.  Asma  ringan  adalah  asma  yang  dapat  dikontrol  dengan intensitas  rendah  terapi  misalnya  dosis  ringan  inhalasi  steroid  atau  penghambat leukotriene .  Asma  berat  adalah  asma  yang  terkontrol  dengan  intensitas  tinggi  atau disebut  juga  dengan  kontrol  yang  belum  tercapai  meskipun  dengan  pemberian  terapi intensitas  tinggi.  Asma  berdasarkan  karakteristik  kontrolnya  yang  dicapai  dengan pemberian  pengobatan,  dan  selanjutnya  dilakukan  penyesuaian  obat.  Asma  yang  tidak terkontrol (uncontrolled) maka berikan pengobatan yang lebih intensif, asma terkontrol sebagian (partly controlled), maka tingkatkan pengobatan dan evaluasi ulang setiap satu bulan,  dan  terkontrol (well  controlled), maka  teruskan  pengobatan  sampai  3  bulan, kemudian  kurangi  obat  secara  bertahap  untuk  mencapai  dosis  minimal  dengan  asma tetap terkontrol (Dahlan, Amir & Soeroto, 2012).
Domain  dalam  asma  kontrol  test  terdiri  dari  gangguang  aktivitas,  sesak  napas, gangguan  tidur,  penggunaan  obat-obatan,  dan  penilaian  kontrol  asma.  Menurut penelitian  yang  dilakukan  oleh  Haselkom,  Chen,  Miller,  Fish,  Peters,  Weiss  &  Jones (2010) yang mengevaluasi hubungan antara asma yang tidak terkontrol dan keterbatasan aktivitas.  Pasien  yang  berpartisipasi  dalam  evaluasi  asma  dan  studi  pengobatan  asma disurvei  mengenai  jenis  dan  tingkat  keterbatasan  aktivitas  dalam  4  kategori  yaitu aktivitas  di  luar  rumah,  aktivitas  fisik,  aktivitas  sehari-hari,  dan  pemicu  lingkungan. Hasil  penelitian  terdapat  hubungan  yang  signifikan  antara  asma  yang  tidak  terkontrol dan  pembatasan  aktivitas.  Dibandingkan  dengan  penderita  asma  terkontrol,  penderita asma  yang  tidak  terkontrol  berisiko  tinggi  mengalami  keterbatasan  aktivitas  di  luar, aktivitas  fisik,  dan  aktivitas  sehari-hari.  Untuk  membantu  pasien  mencapai  kesehatan optimal,  manajemen  asma  harus  mencakup  penilaian  rutin  terhadap  keterbatasan aktivitas dan perawatan terkoordinasi.
Sesak  napas  juga  termasuk  dalam  domain  ACT (asthma  control  test) .  Menurut Maslan, Mims (2014) bahwa asma termasuk dalam penyakit kronis yang mempengaruhi saluran  udara  dari  paru-paru  menyebabkan  pembengkakan,  sekresi  lengket  (lendir), bronkospasme  sehingga  menjadi  sesak  napas.  Kekambuhan  asma  ditandai  dengan batuk, wheezing ,  dan  kesulitan  bernapas  ( Nhs  American  Academy  of Allergy  Asthma and Immunology , 2014). Selanjutnya domain gangguan tidur akibat sesak napas, batuk, wheezing.  Gangguan  pola  tidur  merupakan  dampak  dari  asma  bahkan  terjadinya komplikasi asma (Li et al , 2005).
Berdasarkan  hasil  penelitian  bahwa  peneliti  membuktikan  teknik  pernapasan buteyko berpotensi  untuk  memberikan  pengaruh  positif  secara  subjektif  yang  di  ukur dengan  ACT (asthma  control  test). Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  terdapat perbedaan  rerata  skor  ACT  sebelum  dan  sesudah  latihan  teknik  pernapasan buteyko selama  4  minggu.  ACT  menunjukkan  kontrol  asma  yang  baik  atau  buruk  pada  pasien. Hal ini dikarenakan teknik pernapasan buteyko merupakan teknik yang menggabungkan pernapasan hidung, diafragma, dan control pause .
Menurut Bruton, Lewith (2005) bahwa pernapasan hidung dapat menghangatkan, memfiltrasi,  dan  melembabkan  udara  yang  masuk.  Pernapasan  hidung  dapat menghasilkan kadar oksida nitrat  (Villareal et  al , 2014). Pasien asma dianjurkan untuk bernapas melalui hidung dan menutup mulut, karena alergen masuk melalui mulut dapat memicu  terjadinya  bronkospasme  sehingga  terjadi  sesak  napas.  Respon  alami  ketika sesak napas adalah usaha bernapas lebih dalam melalui mulut, sehingga memungkinkan menghirup alergen lebih banyak dan memicu bronkospasme lebih lanjut.
Secara  biokimia,  teknik  pernapasan buteyko menghasilkan  oksida  nitrat  (NO) yang  berfungsi  sebagai  bronkodilatasi,  vasodilatasi,  permeabilitas  jaringan,  sistem imun,  transportasi  oksigen,  respon  insulin,  memori,  dan  mood.  Oksida  nitrat  (NO) dihasilkan oleh sinus paranasal (Courtney, 2008). Pernapasan diafragma yang dilakukan dapat  mengubah  tekanan  dalam  toraks  yang  menghasilkan  gerakan  udara.  Pada  saat inspirasi, kubah diafragma mendatar dan sangkar rusuk  terangkat. Kontraksi diafragma dan  otot  interkostal  eksterna  menarik  rusuk  ke  atas  dan  ke  depan  sehingga meningkatkan  diameter  transversal  dan  anteroposterior.  Seiring  dengan  peningkatan volume  dada  dan  paru,  tekanan  alveolar  menurun  dan  udara  tertarik  ke  paru.  Toraks yang tambah luas membuat tekanan intrapleural menjadi negatif yang akan memperluas paru (Black, Hawks, 2014).
Bagian  lain  dari  pernapasan buteyko adalah control  pause yang  bermanfaat mengurangi  hiperventilasi. Control  pause dapat  meningkatkan  kesehatan.  Pada  saat melakukan control pause, hidung ditutup dengan jari di akhir exhalasi dan hitung BTH (breathing  holding  time) dalam  beberapa  detik.  Pasien  harus  menutup  hidung  sampai ada  keinginan  untuk  bernapas.  Kemudian  melakukan  inspirasi  dan  ekspirasi  seperti normal kembali. Ketika melakukan exhalasi , maka mulut harus dalam keadaan tertutup (Rakhimov,  2013).  Metode buteyko mengembangkan  kemampuan  meningkatkan control  pause .  Praktisi buteyko secara  konsisten  melaporkan control  pause yang  lebih lama  dihubungkan  dengan  penurunan  gejala  asma.  Selain  itu control  pause berguna untuk meningkatkan CO 2 pada pasien asma yang kehilangan CO 2 akibat hiperventilasi yang  terus  menerus.  Dengan  melalukan control  pause akan  mengatur  ulang  ritme pernapasan yang abnormal atau mengatur ulang pusat pernapasan otak sehingga kurang sensitif terhadap CO 2 (Courtney, 2008).
Menurut  Black,  Hawks  (2014)  bahwa  toraks  dan  diafragma  mengubah  tekanan dalam  toraks  untuk  menghasilkan  gerakan  udara.  Gerakan  udara  bergantung  pada perbedaan  tekanan  antara  atmosfer  dan  udara  paru,  dengan  aliran  udara  dari  daerah dengan  tekanan  tinggi  ke  daerah  dengan  tekanan  rendah.  Pada  waktu  inspirasi,  kubah diafragma  mendatar  dan  sangkar  rusuk  terangkat.  Seiring  dengan  peningkatan  volume dada dan paru, tekanan alveolar menurun dan udara tertarik ke paru.
Penelitian  ini  di  dukung  oleh  Hassan,  Riad  &  Ahmed  (2012),  didapatkan  bahwa teknik pernapasan buteyko mencegah tingkat keparahan asma, meningkatkan perbaikan PEFR  dan  kontrol  asma  yang  di  ukur  dengan asthma  control  questionare (ACQ). Menurut Cowie, Conley, Underwood & Reader (2008) teknik pernapasan buteyko dapat
mengurangi  penggunaan  terapi  kortikosteroid  inhalasi.  Pada  penelitian  ini,  teknik pernapasan buteyko diberikan  secara  berkelanjutan  setiap  dua  kali  dalam  seminggu selama  4  minggu.  Hal  tersebut  disesuaikan  dengan  alat  ukur  kontrol  asma  yang mengukur  kontrol  asma  setelah  4  minggu.  Teknik  pernapasan  ini  dapat  menurunkan gejala  asma,  dan  penggunaan  obat-obatan  (Cooper et  al ,  2003).  Hal  ini  didukung  oleh Solomen  dan  Aaron  (2016)  latihan  pernapasan  meningkatkan  volume  paru,  pertugaran gas, mengontrol sesak napas, dan membantu membersihkan sekresi.
Menurut  Cooper et  al (2003)  teknik  pernapasan buteyko merupakan  teknik  olah napas  yang  dikembangkan  khusus  untuk  pasien  asma  bronkial.  Pada  pasien  asma mengalami  hiperventilasi  sebagai  kompensasi  tubuh  agar  tidak  kehilangan  kadar karbondioksida  yang  akan  berdampak  pada  gangguan  pH  dan  berkurangnya  kadar oksigen  dalam  jaringan.  Dengan  diberikan  teknik  pernapasan buteyko dapat meningkatkan  jumlah  oksigen.  Menurut  Courtney  (2007)  bahwa  teknik  pernapasan buteyko menggunakan  kontrol  napas  dan  latihan  menahan  napas  untuk  mengobati berbagai  kondisi  kesehatan  yang  berhubungan  dengan  hiperventilasi  dan  karbon dioksida rendah.
Pada  penelitian  ini  tampak  peningkatan  nilai  ACT  ( asthma  control  test )  dimulai pada  minggu  ketiga  sampai  minggu  ke  empat  selama  melakukan  teknik  pernapasan buteyko .  Hal  ini  bertolak  belakang  dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh  dilakukan oleh  Cooper et  al ,  (2003)  menggambarkan  bahwa  terjadi  perbaikan  gejala  asma, pengurangan  dosis  beta  agonis  pada  pasien  asma  setelah  diberikan  6  bulan  intervensi pernapasan buteyko . Namun sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Villareal et al ,  (2014)  dimana  hasil  penelitiannya  menunjukkan  perbaikan  kualitas  hidup  pada minggu ke empat diberikan latihan pernapasan buteyko . Faktor  lain  yang  mempengaruhi  peningakatan  skor  ACT (asthma  control  test) yaitu  terapi  farmakologi.  Pasien  asma  yang  kontrol  secara  rutin  di  Poli  Paru  RSHS mendapatkan  terapi  farmakologi  seperti  pemberian  bronkodilator.  Hal  ini  merupakan pengobatan  utama  dalam  mengatasi  serangan  asma.  Selain  itu  penggunaan  dosis  atau frekuensi  konsumsi  bronkodilator  ataupun  kortikosteroid  termasuk  dalam  domain Asthma  Control  Test  (ACT). Hal  ini  di  dukung  oleh  Fm,  M,  Greenstone  &  Tj, (2010) bahwa  penatalaksanaan  asma  bronkial  dengan  pemberian  terapi  farmakologi,  karena dapat  membantu  mengurangi  atau  meredakan  serangan  asma,  seperti  terapi bronkodilator  dan  kortikosteroid.  Kombinasi  kedua  obat  tersebut (Long  acting  ß2 agonist+inhaled  kortikosteroid) terbukti  efektif  untuk  menangani  penyakit  asma bronkial  karena  kedua  obat  ini  dapat  mengurangi  eksaserbasi  dan  memperbaiki  fungsi paru.  Selain  itu  kombinasi  ICS/ long  acting  ß2  agonis lebih  banyak  disukai  orang dewasa.
Menurut  Higashi,  Zhu,  Stafford  &  Alexander  (2011)  terjadi  peningkatan penggunaan  steroid  inhalasi  dan  kombinasi  steroid/ long  acting β2-agonis digunakan bertepatan  dengan  penurunan  morbiditas  dan  mortalitas  asma.  Selain  itu  menurut Bedouch, Marra, FitzGerald, Lynd & Sadatsafavi, (2012) bahwa pemberian farmakologi seperti  kombinasi  terapi  inhalasi  kortikosteroid/ long  acting  beta-agonist telah  menjadi komponen penting dari biaya asma.
Teknik  pernapasan buteyko dapat  menurunkan  penggunaan  bronkodilator,  dan steroid  inhalasi.  Hal  ini  sesuai  dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Mchugh et  al (2003).  Penggunaan  bronkodilator  merupakan  domain  dalam  mengukur  skor  ACT ( asthma  control  test ) . Pada  hasil  ACT ( asthma  control  test ) tampak  responden  yang
mengalami  perbaikan  gejala  di  ikuti  dengan  pengurangan  penggunaan  bronkodilator dari 3 kali per hari menjadi 1-2 kali dalam satu bulan.
Domain  dalam  asma  kontrol  test  terdiri  dari  gangguan  aktivitas,  sesak  napas, gangguan  tidur,  penggunaan  obat-obatan,  dan  penilaian  kontrol  asma.  Menurut penelitian  yang  dilakukan  oleh  Haselkom,  Chen,  Miller,  Fish,  Peters,  Weiss  &  Jones (2010) yang mengevaluasi hubungan antara asma yang tidak terkontrol dan keterbatasan aktivitas.  Pasien  yang  berpartisipasi  dalam  evaluasi  asma  dan  studi  pengobatan  asma disurvei  mengenai  jenis  dan  tingkat  keterbatasan  aktivitas  dalam  4  kategori  yaitu aktivitas  di  luar  rumah,  aktivitas  fisik,  aktivitas  sehari-hari,  dan  pemicu  lingkungan. Hasil  penelitian  terdapat  hubungan  yang  signifikan  antara  asma  yang  tidak  terkontrol dan  pembatasan  aktivitas.  Dibandingkan  dengan  penderita  asma  terkontrol,  penderita asma  yang  tidak  terkontrol  berisiko  tinggi  mengalami  keterbatasan  aktivitas  di  luar, aktivitas  fisik,  dan  aktivitas  sehari-hari.  Untuk  membantu  pasien  mencapai  kesehatan optimal,  manajemen  asma  harus  mencakup  penilaian  rutin  terhadap  keterbatasan aktivitas dan perawatan terkoordinasi.
Pada  saat  penelitian,  terdapat  1  responden  yang  mengalami  kekambuhan  pada minggu  ke  empat  latihan  dikarenakan  alergi.  Rumah  responden  tersebut  sedang direnovasi,  sehingga  banyak  debu-debu.  Klien  mengaku  memiliki  riwayat  alergi terhadap  debu  yang  memicu  terjadinya  kekambuhan  asma.  Oleh  karena  klien  tidak melakukan  latihan  teknik  pernapasan buteyko sehingga  di  drop  out  oleh  peneliti. Menurut  Crocker et  al, (2016)  eksaserbasi  asma  dipicu  oleh  alergen  dalam  rumah terutama  pada  keluarga  yang  belum  mendapatkan  pendidikan  kesehatan.  Lingkungan rumah terkait erat dengan kesehatan penghuninya. Alergen dalam ruangan seperti debu rumah, tungau, kecoa berisiko mengembangkan asma. Kualitas perumahan  yang  buruk sangat terkait dengan kontrol asma yang buruk.
Faktor  lain  yang  dapat  mempengaruhi  skor  ACT  ( asthma  control  test ) , salah satunya adalah farmakologi, baik bronkodilator maupun kortikosteroid. Namun peneliti tidak  melakukan  pengukuran  terhadap  ketepatan responden  dalam  menggunakan  obat- obatan  inhalasi.  Berdasarkan  fenomena  selama  penelitian,  ditemukan  pasien  asma bronkial yang sudah melakukan kontrol berulang tetapi belum mengerti dan masih salah dalam  menggunakan  obat-obat  inhaler.  Pada  penelitian  ini  tidak  dilakukan pengumpulan  data  tentang  karakteristik  dasar  pada  pasien  asma  seperti  kelompok responden  yang  menggunaan  bronkodilator  atau  kortikosteroid  bahkan  keduanya, sehingga tidak terkaji efek obat ini terhadap kontrol asma.
Keunggulan  penelitian  adalah  Latihan  teknik  pernapasan buteyko yang  diberikan tidak  membutuhkan  pengeluaran  biaya.  Intervensi  ini  dapat  dilakukan  dengan  mudah dan  mandiri  dirumah  yang  tentunya  menguntungkan  penderita  apabila  intervensi tersebut aman dilakukan dan terbukti manfaatnya. Selain itu teknik pernapasan buteyko menggunakan pernapasan hidung, sehingga  menghasilkan oksida  nitrat. Karena  latihan pernapasan buteyko sangat  mudah  dilakukan  dan  memberikan  efek  yang  baik, diharapkan para perawat dapat menerapkan atau mengajarkan kepada setiap pasien yang melakukan  kontrol  asma  di  Poli  Paru.  Desain time  series memberikan  keuntungan tersendiri terhadap penelitian ini. Keuntung tersebut adalah peneliti dapat melihat secara detail perkembangan rerata skor ACT.

## SIMPULAN
Berdasarkan  hasil  penelitian  dapat  dirumuskan  simpulan  secara  umum  hasil penelitian  ini  menemukan  ada  pengaruh  latihan  teknik  pernapasan buteyko terhadap ACT (asthma control test) dengan rincian :
Skor  ACT  setelah  diberikan  teknik  pernapasan buteyko lebih  tinggi  daripada sebelum  diberikan  teknik  pernapasan buteyko .  Perbedaan  yang  signifikan  antara  skor ACT  setelah  diberikan  teknik  pernapasan buteyko dengan  skor  ACT  pada  minggu  III, minggu II, minggu I, dan pretest ( p =0,00) . Post hoc analisis menemukan skor post test minggu ke empat signifikan lebih tinggi ( p =0,00) daripada posttest minggu III, minggu II, minggu I, dan pretest.

## SARAN
Hasil  penelitian  menemukan  ada  pengaruh  latihan  teknik  pernapasan buteyko terhadap  kontrol  asma  bronkial.  Diharapkan  intervensi  ini  dijadikan  bahan  telaah (evidence  based) bagi  perawat  dalam  pengelolaan  asma  dengan  menggunakan  teknik pernapasan buteyko .  Sebelum  penelitian  dimulai  diharapkan  responden  diberikan edukasi tentang cara penggunaan obat inhaler sehingga kontrol asma dapat tercapai dan juga melakukan tes kepatuhan pasien dalam melakukan latihan pernapasan buteyko dan perlu dilakukanpenelitian dengan waktu yang lebih panjang (2-6 bulan) untuk mencapai kontrol asma yang normal.
Pada  penelitian  selanjutnya  diharapkan  untuk  melakukan  pengumpulan  data tentang  karakteristik  dasar  seperti  kelompok  responden  yang  mengkonsumsi bronkodilator,  kortikosteroid  atau  kedua  obat-obatan  ini,  sehingga  akan  terlihat  jelas perbedaan  pengaruh  teknik  pernapasan buteyko terhadap  kontrol  asma.  Selain  itu, penelitian  teknik  pernapasan buteyko diberikan  pengawas  latihan  untuk  memantau kepatuhan responden dalam melakukan latihan teknik pernapasan buteyko .

## DAFTAR PUSTAKA
American College  of  Chest  Physicians .  (2004).  Controlling  Your  Asthma.  Patient Education  Guide.  National  Asthma  Education  and  Prevention  Program;  National Heart, Lung, and Blood Institute; NIH Publication, 97-4053
Barnes, P. J., & Drazen, J. M. (2009). Pathophysiology of Asthma. Asthma and COPD , 399–423. https://doi.org/10.1016/B978-0-12-374001-4.00033-X
Bateman, E. D., Hurd, S. S., Barnes, P. J., Bousquet, J., Drazen, J. M., FitzGeralde, M., Zar, H. J. (2008). Global Strategy for Asthma Management and Prevention: GINA Executive  Summary. European  Respiratory  Journal , 31 (1),  143–178. http://doi.org/10.1183/09031936.00138707
Bedouch,  P.,  Marra,  C.  A.,  FitzGerald,  J.  M.,  Lynd,  L.  D.,  &  Sadatsafavi,  M.  (2012). Trends  in  Asthma-Related  Direct  Medical  Costs  from  2002  to  2007  in  British Columbia,  Canada:  A  Population  Based-Cohort  Study. PLoS  ONE , 7 (12). https://doi.org/10.1371/journal.pone.0050949
Black  &  Hawks.  (2014). Keperawatan  Medikal Bedah. Manajemen  Klinis  untuk  Hasil yang Diharapkan . Elsevier: Singapura Bruton, A., & Lewith, G. T. (2005). The  Buteyko Breathing Technique  for  Asthma:  A Review. Complementary
Therapies in Medicine , 13 (1), 41–46. https://doi.org/10.1016/j.ctim.2005.01.003
Bruurs,  M.  L.  J.,  Van  Der  Giessen,  L.  J.,  &  Moed,  H.  (2013).  The  Effectiveness  of Physiotherapy  in  Patients  with  Asthma:  A  Systematic  Review  of  the  Literature.
Respiratory Medicine , 107 (4), 483–494. http://doi.org/10.1016/j.rmed.2012.12.017
Crocker, D. D., Kinyota, S., Dumitru, G. G., Ligon, C. B., Herman, E. J., Ferdinands, J. M.,  Sipe,  T.  A.  (2016).  Effectiveness  of  Home-Based,  Multi-Trigger, Multicomponent  Interventions  with  an  Environmental  Focus  for  Reducing Asthma  Morbidity. American  Journal  of  Preventive  Medicine , 41 (2),  S5–S32. https://doi.org/10.1016/j.amepre.2011.05.012
Cooper, S., Oborne, J., Newton, S., Harrison, V., Coon, J. T., Lewis, S., & Tattersfield, A. (2003). T 1999, 674–680
Courtney, R. (2007). Strengths, Weaknesses, and Possibilities of the Buteyko Breathing Method. Biofeedback, 36 (2), 59-63
Cowie, R. L., Conley, D. P., Underwood, M. F., & Reader, P. G. (2008). A Randomised Controlled  Trial  of  the Buteyko Technique  as  an  Adjunct  to  Conventional Management of Asthma. Respiratory Medicine , 102 (5), 726–732. http://doi.org/10.1016/j.rmed.2007.12.012
Dahlan,  Z.,Amin  Z.,  &  Soeroto  A  Y  (2012). Kompendium  Tatalaksana  Penyakit Respirasi & Kritis Paru . Perhimpunan Respirologi Indonesia. Bandung Dal Negro, R. W., Micheletto, C., Tosatto, R., Dionisi, M., Turco, P., & Donner, C. F. (2007).  Costs  of  Asthma  in  Italy:  Results  of  the  SIRIO  (Social  Impact  of Respiratory  Integrated  Outcomes)  Study. Respiratory  Medicine , 101 (12),  2511– 2519. http://doi.org/10.1016/j.rmed.2007.07.011
Ducharme,  F.,  &  Chauhan,  B.  (2014).  Anti-Leukotriene  Agents  Compared  to  Inhaled Corticosteroids  in  the  Management  of  Recurrent  and  /  or  Chronic  Asthma  in Adults  and  Children  (Review). Cochrane  Database  of  Systematic  Reviews ,  (4). http://doi.org/10.1002/14651858.CD002314.pub3.Anti-leukotriene
Eder, W., Ege, M. J., & von Mutius, E. (2006). The Asthma Epidemic. N Engl J Med , (355), 2226–2235. http://doi.org/10.1056/NEJMra054308
Fm,  D.,  M,  N.  C.,  Greenstone,  I.,  &  Tj,  L.  (2010).  Addition  of  Long-Acting  Beta2- Agonists  to  Inhaled Steroids Versus Higher Dose Inhaled Steroids  in  Adults  and Children  with  Persistent  Asthma  (Review)  Addition  of  Long-Acting  Beta2-
Agonists  to  Inhaled  Steroids  Versus  Higher  Dose  Inhaled  Steroids  in  Adult. The Cochrane Library , (4), 2–4. http://doi.org/10.1002/14651858.CD005533.pub2.Copyright Global Initiativef or Asthma (GINA) (2006). Global  Strategy  for Asthma Management and Prevention
Global Asthma  Network.  (2014). The  Global  Asthma  Report  2014 (Vol.  5). http://doi.org/ISBN: 978-0-473-29125-9978-0-473-29126-6 (ELECTRONIC)
Haselkom,  Chen,  Miller,  Fish,  Peters,  Weiss,  &  Jones  (2010).  Asthma  Control  and Activity Limitations: Insights from the Real-World Evaluation of Asthma Control and Treatment (REACT) Study. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.anai.2010.04.006
Hassan,  Z.  M.,  Riad,  N.  M.,  &  Ahmed,  F.  H.  (2012).  Effect  of  Buteyko  Breathing
Technique  on  Patients  with  Bronchial  Asthma. Egyptian  Journal  of  Chest Diseases and Tuberculosis , 61 (4), 235–241. http://doi.org/10.1016/j.ejcdt.2012.08.006 Higashi,  A.,  Zhu,  S.,  Stafford,  R.  S.,  &  Alexander,  G.  C.  (2011).  National  Trends  in Ambulatory Asthma Treatment, 1997 – 2009, 1465–1471. https://doi.org/10.1007/s11606-011-1796-4
Hsu,  King,  Kuo,  &  Chiang  (2004).  Age  of  Onset  and  the  Characteristics  of  Asthma.
Europe PMC . doi: 10.1111/j.1440-1843.2004.00572.x. PMID:1536301 Kim  B  K,  Kwon  J  W,  Kim  M  H,  Song  W  J,  Kim  T  W,  Kwon  J  W.  (2010).  Allelic Variants  of  CD86  and  CD40L  Genes  Interact  in  the  Development  of  Atopic Asthma. American  Journal  of  Respiratory  and  Critical  Care  Medicine .  181: A1319
Kullowatz, A., Kanniess, F., Dahme, B., Magnussen, H., & Ritz, T. (2007). Association of  Depression  and  Anxiety  with  Health Care Use  and Quality  of  Life  in  Asthma Patients. Respiratory Medicine , 101 (3), 638–644. http://doi.org/10.1016/j.rmed.2006.06.002
Li,  J.  T.,  Oppenheimer,  J.,  Bernstein,  I.  L.,  Nicklas,  R.  A.,  Khan,  D.  A.,  Blessing- Moore,  J.,  …  Wallace,  D.  V.  (2005).  Attaining  Optimal  Asthma  Control:  A Practice  Parameter. Journal  of  Allergy  and  Clinical  Immunology , 116 (5),  1–9. http://doi.org/10.1016/j.jaci.2005.08.017
Maslan,  J.,  &  Mims,  J.  (2014).  What  is  Asthma. Otolaryngologic  Clinics  of  North America , 47 (1), 13–22
Masoli, M., Fabian, D., Holt, S., & Beasley, R. (2004). The  Global Burden of Asthma: Executive  Summary  of  the  GINA  Dissemination  Committee  Report. Allergy: European  Journal  of  Allergy  and  Clinical  Immunology , 59 (5),  469–478. http://doi.org/10.1111/j.1398-9995.2004.00526.x
Mchugh,  P.,  Aitcheson,  F.,  Duncan,  B.,  &  Houghton,  F.  (2003).  The  New  Zealand intervention, 116 (1187), 1–7
Nhs American Academy Of Allergy Asthma And Immunology. (2014). Introduction to
Asthma, (June). Retrieved from http://www.nhs.uk/conditions/asthma/Pages/Introduction.aspx
Penelitian, B.,  &  Pengembangan,  D.  A.  N.  (2013).  Riset  Kesehatan  Dasar. http://doi.org/10.1007/s13398-014-0173-7.2
Prem, V., Sahoo, R. C., & Adhikari, P. (2013). Comparison of the  Effects  of  Buteyko and Pranayama Breathing Techniques on Quality  of Life  in Patients with Asthma –  a  Randomized  Controlled  Trial. Clin Rehabil , 27 (2), 133–141. http://doi.org/10.1177/0269215512450521
Purnomo.  2008.  Faktor  Resiko  Yang  Berpengaruh  terhadap  Kejadian  Asma  Bronkial pada Anak. Universitas Diponegoro: Semarang
Rakhimov, A. (2013). Advanced Buteyko Breathing Exercises Solomen, S., & Aaron, P. (2016). Breathing Techniques-A Review - 25 Different Types
Breathing Techniques- A Review, 1 (October 2015)
Thomas,  S.  (2004).  Buteyko:  A  Useful  Tool  in  the  Management  of  Asthma? International Journal  of  Therapy  and  Rehabilitation , 11 (10),  476–479. http://doi.org/10.12968/ijtr.2004.11.10.17190
To,  T.,  Stanojevic,  S.,  Feldman,  R.,  Moineddin,  R.,  Atenafu,  E.  G.,  Guan,  J.,  & Gershon,  A. S. (2013). Is  Asthma  a  Vanishing Disease?  A  Study  to  Forecast the Burden of Asthma in 2022. BMC Public Health , 13 (1), 254. http://doi.org/10.1186/1471-2458-13-254 Tobergte, D. R., & Curtis, S.
(2013).  Intergovernmental Panel on Climate  Change. Journal  of  Chemical Information  and  Modeling , 53 (9),  1689– 1699. https://doi.org/10.1017/CBO9781107415324.004
Villareal, G. M. C., Villazor, B. P. U., Villegas, A. M., Visaya, S. N., Vista, M. E., Tan, C.  B.,  &  G,  C.  E.  (2014).  Health  and  Medicine  Effect  of  Buteyko  Method  on
Asthma  Control  and  Quality  of  Life  of  Filipino  Adults  with  Bronchial  Asthma,
2 (1), 44–60
Williams,  S.  G.,  Schmidt,  D.  K.,  Redd,  S.  C.,  &  Storms,  W.  (2003).  Key  Clinical Activities  for  Quality  Asthma  Care.  Recommendations  of  the  National  Asthma Education  and  Prevention  Program. MMWR.  Recommendations  and  Reports :
Morbidity and Mortality Weekly Report. Recommendations and Reports / Centers for Disease Control , 52 (RR-6), 1–8. Retrieved from
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12696781
Weiner,  R.,  Magadle,  J.,  Waizman,  M.,  Weiner,  M.,  Rabner,  D.,  Zamir.  (1998). Characteristics of asthma in the elderly. Europe Respiratory Journal, 12: 564–5