Journal of Telenursing (JOTING) Volume 4, Nomor 2, Desember 2022 e-ISSN: 2684-8988 p-ISSN: 2684-8996 DOI   : https://doi.org/10.31539/joting.v4i2.4247
INTERVENSI RELAKSASI OTOT PROGRESIF ( PROGRESSIVE MUSCLE RELAXATION ) PADA PASIEN KANKER YANG MENGALAMI FATIGUE
Dwi Suryani 1 , Tuti Nuraini 2 , Dewi Gayatri 3
Universitas Indonesia 1,2,3
dwisuryani1578@gmail.com 1

## ABSTRAK
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  pengaruh  relaksasi  otot  progresif  (PMR) terhadap fatigue pada pasien kanker. Metode yang digunakan adalah systematic review . Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  dari  7  artikel  yang  ditelaah,  6  diantanya menunjukkan bahwa PMR dapat menurunkan kelelahan atau fatigue pada pasien kanker dan  1  artikel  menunjukkan  bahwa  tidak  ada  perbedaan  secara  signifikan  penerapan relaksasi  otot  progresif  terhadap  kelelahan  atau fatigue . Simpulan,  PMR  dapat menurunkan kelelahan yang dialami oleh pasien kanker.
Kata Kunci: Kanker, Kelelahan, Relaksasi Otot Progresif

## ABSTRACT
This  study  aims  to  determine  the  effect  of  progressive  muscle  relaxation  (PMR)  on fatigue in cancer patients. The method used is a systematic review. The results showed that  of  the  7  articles  reviewed,  6  showed  that  PMR  could  reduce  fatigue  or  fatigue  in cancer patients and 1 article showed no significant  difference in applying progressive muscle  relaxation  to  fatigue  or  fatigue.  In  conclusion,  PMR  can  reduce  the  fatigue experienced by cancer patients.

## Keywords: Cancer, Fatigue, Progressive Muscle Relaxation

## PENDAHULUAN
Kanker  adalah  penyakit  kronis  yang  membutuhkan  pengobatan  jangka  panjang. Pengobatan kanker meliputi pembedahan, kemoterapi, radiasi maupun imunoterapi yang harus dilakukan secara teratur dan terjadwal  oleh pasien.  Insiden kasus  baru kanker di dunia  mencapai  19.2  juta  jiwa  pada  tahun  2020  (Sung  et  al.,  2021).  Bedasarkan  data yang  dikumpulkan  oleh  The  Global  Cancer  Observatory  (2020),  angka  kejadian  kasus baru kanker di Indonesia pada tahun 2020 adalah sebanyak 396 ribu kasus.
Penderita kanker sangat rentan terhadap fatigue akibat kelelahan fisik dan mental yang  disebabkan  oleh  proses  terapi  yang  panjang  seperti  kemoterapi  yang  didapatkan secara  terus  menerus  (Klasson  et  al.,  2021).  National  Comprehensive  Cancer  Network menyatakan cancer-related fatigue adalah suatu kondisi subjektif berupa perasaan lelah terus  menerus  yang  berhubungan  dengan  kanker  dan  pengobatannya  (Arring  et  al., 2019). Cancer-related  fatigue memberikan  dampak  terganggunya  fungsi  dan  aktivitas sehari-hari  pada  pasien  kanker  post  kemoterapi.  Pasien  yang  mengalami  kesembuhan dari kanker melaporkan bahwa kelelahan terkait kanker memakan waktu berbulan-bulan atau  bahkan  menghabiskan  beberapa  tahun  setelah  pengobatan  kanker  berakhir.
Kelelahan terkait kanker di Indonesia dialami oleh 67% dari pasien kanker baik dengan perawatan  paliatif  dan  mereka  yang  memiliki  telah  dinyatakan  sembuh  (Park  et  al., 2020).  Perasaan  kelelahan  atau fatigue harus  diatasi  dengan  menemukan  metode intervensi keperawatan yang tepat sehingga kualitas hidup pasien dapat dipertahankan.
Terapi  komplementer  dan  terapi  alternatif  sangat  populer  di  kalangan  pasien kanker  dan  sering  digunakan  untuk  mengelola  efek  samping  dari  pengobatan kanker.   Relaksasi  otot  progresif  merupakan  salah  satu  teknik  untuk  mengurangi ketegangan  otot  dengan  proses  yang  simpel  dan  sistematis  (Sinha  et  al., 2021).  Terapi latihan  relaksasi  otot  progresif  merupakan  suatu  terapi  pelengkap  dalam  keperawatan sehingga  keberadaan  perawat  professional  memiliki  posisi  kunci  yang  dapat memberikan  kegiatan  perawatan  utama,  peningkatan  kesehatan  dan  pencegahan penyakit yang hemat biaya, sumber yang efisien dan kompeten (Liu et al., 2020).
Perawat harus mempertimbangkan fatigue sebagai masalah dan harus menemukan strategi  yang  efektif  untuk  mengurangi  penderitaan  pasien  kanker.  Kelelahan  pada pasien kanker jarang didiskusikan dengan perawat karena dianggap sebagai bagian dari penyakit.  Sementara  sebagian  perawat  masih  menganggap  bahwa  kelelahan  yang dialami  oleh  pasien  kanker  sama  dengan  kelelahan  biasa  sehingga  tidak  memerlukan intervensi (Mulhaeriah et al., 2018).
Pasien  kanker  yang  merasakan  keluhan  lelah  setiap  saat  harus  dibantu  untuk menurunkan  tingkat  kelelahannya.  Oleh  karena  itu,  untuk  mengumpulkan  berbagai informasi  yang  dapat  digunakan  pasien  terkait  kelelahan,  peneliti  melakukan  studi systematic  review tentang  penerapan  relaksasi  otot  progresif  terhadap fatigue pada pasien  kanker.  Studi  ini  ditujukan  agar  dapat  menjadi  acuan  dalam  pemberian  asuhan keperawatan  serta  dapat  dijadikan  masukan  dalam  pelayanan  dan  pembelajaran keperawatan onkologi khususnya dalam mengurangi kelelahan pada pasien kanker.

## METODE PENELITIAN
Pencarian artikel ini menggunakan metode PRISMA untuk mengetahui pengaruh relaksasi  otot  progresif  terhadap  fatigue  pada  pasien  kanker.  Pencarian  menggunakan database  elektronik  yaitu Proquest,  ScienceDirect dan SpingerLink .  Kemudian penyaringan artikel dilakukan dengan penyaringan berupa judul dan abstrak dilanjutkan dengan  membaca  isi  artikel  secara  lengkap  berdasarkan  kriteria  inklusi  yang  telah ditetapkan dalam penelitian ini.
Proses  penyeleksian  artikel  melalui  kata  kunci  ― Progressive  muscle  relaxation” AND  ― fatigue” AND  ― Cancer  Patients ‖.  Pemilihan  artikel  dilakukan  analisis  dan sintesis berdasarkan kriteria inklusi dan eksklusi. Kriteria inklusi pemilihan artikel yang digunakan yaitu populasi pasien kanker, menggunakan bahasa inggris dan tipe publikasi adalah article full text. Pencarian artikel dilakukan pada bulan Maret 2022.
Gambar. 1

## Flow Diagram (PRISMA)

## HASIL PENELITIAN
Informasi  pada  studi  ini  diperoleh  berdasarkan  hasil review beberapa  literatur terkait topik, dengan detail review sebagai berikut:
Tabel. 1 Literarur Review Identitas Jurnal Metode Penelitian Hasil penelitian Metin  Z.  G.,  Karadas,  C.,  Izgu, N.,  Ozdemir,  L.,  &  Demirci  U (2019).  Effects  Of  Progressive Muscle Relaxation and Mindfulness Meditation on Fatigue,  Coping  Styles,  and Quality  of  Life  n  Early  Breast Cancer  Patients:  An  Assessor Blinded, Three-Arm, Randomized Controlled Trial. Randomized Controlled Trial (RCT) Progressive  muscle  relaxation (PMR) dan mindfulness meditation (MM) adalah intervensi  yang  efektif  untuk mengurangi kelelahan atau fatigue  dan  gaya  koping  dalam terapi adjuvant paclitaxel.
Identif ica tio n Scre ening Inclu de d Artikel yang disaring berdasarkan teks lengkap:
ProQuest (n =5)
ScienceDirect (n =2) Spinger link (n =4)
n = 11
Artikel akhir yang masuk dalam studi: (n = 7)
Pencarian dilakukan melalui database: ProQuest (n =7.852) ScienceDirect (n =783) Spinger link (n =1.475)
n = 10.110
Artikel disaring berdasarkan judul dan abstrak: ProQuest (n =60) ScienceDirect (n =29) Spinger link (n =41)
n = 130
Daftar artikel yang dihapus dengan filter dan duplikat ProQuest (n = 7.792) ScienceDirect (n =754) SpingerLink (n =1.434)
n = 26427
Artikel yang diekslusikan berdasarkan judul dan abstrak ProQuest (n =55) ScienceDirect (n =27) SpingerLink (n =37)
n = 119
Artikel teks lengkap dikecualikan dengan alasan tidak sesuai dengan kriteria: ProQuest (n =1) ScienceDirect (n =1) SpingerLink (n =2)
n = 4
Dikmen,  H.  A.,  &  Terzioglu,  F. (2019).  Effects  of  Reflexology and Progressive Muscle Relaxation on Pain, Fatigue, and Quality of Life during Chemotherapy  in  Gynecologic Cancer Patients. Randomized Controlled Trial (RCT) Latihan  refleksi  dan  Progressive muscle relaxation (PMR) diberikan  kepada  pasien  kanker ginekologi  selama  kemoterapi ditemukan  untuk  mengurangi rasa  sakit  dan  kelelahan  dan meningkatkan kualitas hidup.
Pathak, P., Mahal, R., Kohli, A.,
& Nimbran, V. (2013).
Progressive  Muscle  Relaxation: An Adjuvant Therapy for Reducing  Pain  and  Fatigue among Hospitalized Cancer Patients Receiving Radiotherapy. Quasi- Experimental Pre Test Post Test Control Group Design Progressive  muscle  relaxation (PMR)  yang  dilakukan  bersama dengan pengobatan standar secara rutin efektif dalam mengurangi  rasa  nyeri  dan kelelahan pada pasien rawat inap kanker yang menerima radioterapi. Potthoff,  K.,  Schmidt,  M.  E., Wiskemann, J., Hof, H., Klassen,  O.,  Habermann,  N., Beckhove,  P.,  Debus,  J.,  Ulrich,
C.  M.,  &  Steindorf,  K.  (2013). Randomized  Controlled  Trial  to Evaluate the Effects of Progressive  Resistance  Training Compared to Progressive Muscle  Relaxation  in  Breast Cancer Patients Undergoing Adjuvant Radiotherapy: The BEST Study. Randomized Controlled Trial (RCT) Progressive  muscle  relaxation (PMR) mampu mengurangi kelelahan pada pasien dan
meningkatkan  kualitas  hidup pasien  kanker  payudara  dengan adjuvant radioterapi.
Loh, E. W., Shih, H.  F.,  Lin, C. K.,  &  Huang,  T.  W.  (2022).
Effect  of  Progressive  Muscle Relaxation on Postoperative Pain, Fatigue, and Vital Signs in Patients  with  Head  and  Neck Cancers: A Randomized Controlled Trial. Randomized Controlled Trial (RCT) PMR dapat mengurangi gangguan  tidur  dan  tingkat nyeri, kelelahan, ketegangan
otot, kecemasan, dan depresi  pada  pasien  dengan kanker  kepala  dan  leher  yang menjalani operasi besar. Relaksasi otot progresif membantu meringankan ketidaknyamanan  pada  pasien dengan kepala dan kanker  leher  dengan  biaya  dan upaya minimal. Jaya,  P.,  &  Thakur,  A.  (2020). Effect of Progressive Muscle Relaxation Therapy on Fatigue and Psychological Distress of Cancer Patients during Radiotherapy: A Randomized Controlled Trial. Randomized Controlled Trial (RCT) PMR dapat mengurangi kelelahan dan tekanan psikologis  pada  pasien  kanker yang  dirawat  di  rumah  sakit yang sedang menjalani radioterapi. Kim, Y. J., & Seo, N. M. (2010). Effects  of  Progressive  Muscle Relaxation on Nausea, Vomiting, Fatigue, Anxiety, and Depression  in  Cancer  Patients Undergoing Chemotherapy. Quasi- experimental Pre test Post test control group design Ada  penurunan  kecemasan  dan depresi  yang  signifikan  secara statistik dalam eksperimen kelompok  dibandingkan  dengan kelompok kontrol. Namun, tidak ada  perbedaan  yang  signifikan dalam mual, muntah, dan
kelelahan antara kelompok.
Berdasarkan  tabel  1,  ada  7  artikel  dalam  tinjau  ini  yang  dianalisis  tentang pengaruh  relaksasi  otot  progresif  atau  Progressive  Muscle  Relaxation  (PMR)  pada pasien  kanker  yang  mengalami  kelelahan.  Hasil  telaah  menunjukkan  bahwa  5  artikel menggunakan  desain Randomized  Controlled  Intervention dan  2  artikel  menggunakan desain Eksperimen. Dari 7 artikel yang ditelaah, terdapat 2 artikel yang menggabungkan teknik  relaksasi  otot  progresif  dengaan  intervensi  lainnya  seperti Mindfulness Meditation (MM) dan latihan relaksasi  yang dapat menurunkan tingkat kelelahan pada pasien  kanker;  4  artikel  menyatakan  bahwa  penggunaan  relaksasi  otot  progresif  dapat menurunkan  tingkat  kelelahan  pada  pasien  kanker;  dan  1  artikel  menyatakan  bahwa relaksasi  otot  progresif  dapat  menurunkan  tingkat  kecemasan  dan  depresi  tetapi  tidak menurunkan tingkat kelelahan pada pasien kanker.

## PEMBAHASAN
Fatigue atau kelelahan adalah salah satu efek samping kanker yang paling umum yang  mungkin  bertahan  selama  bertahun-tahun  setelah  pengobatan  selesai  pada  pasien kanker yang dapat mempengaruhi fungsi umum, rutinitas sehari-hari, serta kemampuan untuk kembali bekerja setelah proses perawatan. Kelelahan pada pasien kanker biasanya sering  dirasakan  bersamaan  dengan  rasa  sakit,  depresi,  insomnia,  atau  dispnea  (Ruiz- Casado  et  al.,  2021).  Keluhan  ini  sering  kali  tidak  dilaporkan,  terdiagnosis  sebagai masalah yang penting, dan kurang ditangani oleh petugas kesehatan.
Kelelahan  pada  pasien  kanker  dipengaruhi  oleh  berbagai  faktor,  seperti  kondisi sosiodemografi,  kondisi  fisik  (berkaitan  dengan  ada  tidaknya  tumor  dan  proses pengobatan),  ada  tidaknya  penyakit  penyerta,  gejala  lain  (nyeri,  depresi,  insomnia, disfungsi kognitif, dan lain-lain), kondisi psikologis dan gaya hidup (Ruiz-Casado et al., 2021).  Oleh  karena  itu,  petugas  kesehatan  diharapkan  mampu  memberikan  perawatan dan penanganan yang tepat terkait keluhan kelelahan pada pasien kanker (Palesh et al., 2018). Meskipun saat ini tidak ada pengobatan standar untuk kelelahan yang dirasakan oleh  pasien  kanker,  berbagai  pendekatan  intervensi  telah  menunjukkan  efek menguntungkan  dalam  uji  coba  terkontrol  secara  acak,  termasuk  aktivitas  fisik, psikososial, pikiran-tubuh, dan perawatan farmakologis maupun relaksasi otot progresif (Ayubbana & Narulita, 2020).
Relaksasi  otot  progresif  adalah  teknik  relaksasi  yang  melibatkan  jari  kaki,  kaki, tungkai,  betis,  bokong,  paha,  otot  perut,  otot  punggung,  dada,  tangan,  biceps  atau triceps,  bahu,  leher,  wajah,  dan  lidah.  Pada  saat  melakukan  relaksasi  otot  progresif, pasien  diarahkan  untuk  menarik  nafas  dalam-dalam  melalui  hidung  lalu  hembuskan melalui  mulut,  seperti  bersiul  (Dikmen  &  Terzioglu,  2019).  Hasil  dari  seluruh systematic  review  ini  menunjukkan  bahwa  relaksasi  otot  progresif  dapat  mengurangi fatigue  atau  kelelahan  pada  pasien  kanker.  Tujuh  artikel  yang  dianalisis  menggunakan desain penelitian RCT sebanyak 5 artikel dan 2 artikel menggunakan desain penelitian quasi experiment. Dari 7 artikel yang dianalisis tersebut, 1 artikel menunjukkan bahwa tidak  ada  perubahan  yang  signifikan  antara  pemberian  relaksasi  otot  progresif  pada kelompok intervensi dan kelompok kontrol terhadap kelelahan pada pasien kanker, dan 6  artikel  menunjukkan  bahwa  relaksasi  otot  progresif  mampu  mengurangi  kelelahan pada pasien kanker. Untuk durasi relaksasi  yang dilakukan  rata-rata adalah 2 sampai 3 kali dalam 1 minggu selama 12 minggu.
Relaksasi  otot  progresif  dapat  mengurangi  kelelahan  pada  pasien  kanker  karena terapi  ini  dapat  mengurangi  aktivitas  sistem  saraf  simpatik,  yang  ditingkatkan  oleh aktivitas  psikologis  atau  fisiologis.  Berkurangnya  aktivitas  sistem  saraf  simpatis
menghasilkan detak jantung (HR) yang lebih rendah, laju pernapasan yang lebih rendah (RR),  dan  tekanan  darah  yang  lebih  rendah.  Selanjutnya,  terapi  relaksasi  otot  secara efektif  mengatur  sistem  saraf  perifer  dan  pusat,  yang  mengurangi  stres,  kecemasan, depresi,  dan  telah  menunjukkan  efektivitas  dalam  pengelolaan  beberapa  masalah Kesehatan  (Loh  et  al.,  2022).  Hal  ini  diperkuat  oleh  Jaya  &  Thakur  (2020)  yang menyampaikan  bahwa  relaksasi  otot  yang  akan  menyebabkan  aktivasi  sistem parasimpatis  dan  mengakibatkan  penurunan  tonus  otot,  sehingga  terdapat  hubungan antara sistem saraf pusat dan sistem saraf tepi.
Faktor pencetus terjadinya kelelahan pada pasien kanker yang disebutkan didalam 7  artikel  yang  telah  dianalisis  yaitu  kecemasan,  anemia,  aktifitas  fisik  dan  nutrisi. Kecemasan  merupakan  faktor  psikologi  sebagai  pemicu  timbulnya  kelelahan  pada pasien  kanker.  Efek  kemoterapi  salah  satunya  adalah  anemia.  Hal  ini  membuat  tubuh terasa  lemas  karena  sel-sel  dalam  tubuh  tidak  mendapatkan  oksigen  dan  nutrisi  yang cukup  sehingga  tidak  menghasilkan  energi.  Hal  ini  sejalan  dengan  pernyataan  bahwa kemoterapi  dapat  mempengaruhi  siklus  sel  normal  dalam  penyerapan  nutrisi  untuk  sel sehingga mengganggu pembentukan sel darah yang mengikat hemoglobin dan berperan dalam membawa oksigen (Rutkowski et al., 2021).

## SIMPULAN
Penerapan Progressive  Muscle  Relaxation (PMR)  efektif  dalam  menurunkan kelelahan pada pasien kanker baik yang menjalani kemoterapi maupun radioterapi.

## SARAN
Penerapan intervensi teknik relaksasi otot progresif perlu dilakukan analisis lebih dalam  terkait  fatigue  yang  dialami  pasien  kanker  serta  perlu  dilakukan  pelatihan  pada perawat  untuk  dapat  mengurangi  tingkat  fatigue.  Perawat  diharapkan  memiliki kemampuan  terkait  pemberian  Progressive  muscle  relaxation  (PMR)  agar  dapat diterapkan saat pemberian asuhan keperawatan pada khusunya pasien kanker.

## DAFTAR PUSTAKA
Arring,  N.  M.,  Barton,  D.  L.,  Brooks,  T.,  &  Zick,  S.  M.  (2019).  Integrative  Therapies for Cancer-Related Fatigue. Cancer J, 25 (5), 349–356.
https://doi.org/10.1097/ppo.0000000000000396
Ayubbana,  S.,  &  Narulita,  S.  (2020).  Fatigue  dan  Status  Nutrisi  pada  Pasien  dengan Kanker  Payudara  yang  Menjalani  Kemoterapi. Holistik  Jurnal  Kesehatan , 13 (4), 278–283. https://doi.org/10.33024/hjk.v13i4.1885
Dikmen, H. A., & Terzioglu, F. (2019). Effects of Reflexology and Progressive Muscle Relaxation  on  Pain,  Fatigue,  and  Quality  of  Life  during  Chemotherapy  in Gynecologic  Cancer  Patients. Pain  Management  Nursing , 20 (1),  47–53. https://doi.org/10.1016/j.pmn.2018.03.001
Jaya,  P.,  &  Thakur,  A.  (2020).  Effect  of  Progressive  Muscle  Relaxation  Therapy  on Fatigue  and  Psychological  Distress  of  Cancer  Patients  during  Radiotherapy:  A Randomized Controlled Trial. Indian Journal of Palliative Care , 26 (4), 428–432. https://doi.org/10.4103/IJPC.IJPC_236_19
Klasson, C., Frankling, M. H., Hagelin, C. L., & Björkhem‐Bergman, L. (2021). Fatigue in  Cancer  Patients  in  Palliative  Care—A  Review  on  Pharmacological Interventions. Cancers (Basel) , 13 (5), 1–18. https://doi.org/10.3390/cancers13050985
Liu, K., Chen, Y., Wu, D., Lin, R., Wang, Z., & Pan, L. (2020). Effects of Progressive Muscle  Relaxation  on  Anxiety  and  Sleep  Quality  in  Patients  with  COVID-19.
Complementary Therapies in Clinical Practice , 39 , 1-4.
https://doi.org/10.1016/j.ctcp.2020.101132 Loh,  E.  W.,  Shih,  H.  F.,  Lin,  C.  K.,  &  Huang,  T.  W.  (2022).  Effect  of  Progressive Muscle  Relaxation  on  Postoperative  Pain,  Fatigue,  and  Vital  Signs  in  Patients with Head and Neck Cancers: A Randomized Controlled Trial. Patient Education and Counseling , 105 (7), 2151–2157. https://doi.org/10.1016/j.pec.2021.10.034
Mulhaeriah,  Afiyanti,  Y.,  Achmad,  E.  K.,  &  Sangkala,  M.  S.  (2018).  Effectiveness  of Relaxation  Breathing  Exercise  on  Fatigue  in  Gynecological  Cancer  Patients Undergoing Chemotherapy. International Journal of Nursing Sciences , 5 (4), 331– 335. https://doi.org/10.1016/j.ijnss.2018.09.004
Palesh, O., Scheiber, C., Kesler, S., Mustian, K., Koopman, C., & Schapira, L. (2018). Management  of  Side  Effects  During  and  Post-Treatment  in  Breast  Cancer Survivors. Breast Journal , 24 (2), 167–175. https://doi.org/10.1111/tbj.12862
Park,  S.,  Sato,  Y.,  Takita,  Y.,  Tamura,  N.,  Ninomiya,  A.,  Kosugi,  T.,  Sado,  M., Nakagawa,  A.,  Takahashi,  M.,  Hayashida,  T.,  &  Fujisawa,  D.  (2020). Mindfulness-Based Cognitive Therapy for Psychological Distress, Fear of Cancer Recurrence,  Fatigue,  Spiritual  Well-Being,  and  Quality  of  Life  in  Patients  with Breast  Cancer—A  Randomized  Controlled  Trial. Journal  of  Pain  and  Symptom Management , 60 (2), 381–389. https://doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2020.02.017
Ruiz-Casado, A., Álvarez-Bustos, A., de Pedro, C. G., Méndez-Otero, M., & Romero- Elías, M. (2021). Cancer-Related Fatigue in Breast Cancer Survivors: A Review. Clinical Breast Cancer , 21 (1), 10–25. https://doi.org/10.1016/j.clbc.2020.07.011 Rutkowski,  S.,  Czech,  O.,  Wrzeciono,  A.,  Kiper,  P.,  Szczepańska-Gieracha,  J.,  & Malicka,  I.  (2021).  Virtual  Reality  as  a  Chemotherapy  Support  in  Treatment  of Anxiety  and  Fatigue  in  Patients  with  Cancer:  A  Systematic  Review  and  Meta- Analysis and Future Research Directions. Complementary Therapies in Medicine , 61 , 1-8. https://doi.org/10.1016/j.ctim.2021.102767
Sinha,  M.  K.,  Barman,  A.,  Goyal,  M.,  &  Patra,  S.  (2021).  Progressive  Muscle Relaxation  and  Guided  Imagery  in  Breast  Cancer:  A  Systematic  Review  and Meta-Analysis  of  Randomised  Controlled  Trials. Indian  Journal  of  Palliative Care, 27 (2), 336-344. https://doi.org/10.25259/IJPC_136_21 Sung,  H.,  Ferlay,  J.,  Siegel,  R.  L.,  Laversanne,  M.,  Soerjomataram,  I.,  Jemal,  A.,  &
Bray,  F.  (2021).  Global  Cancer  Statistics  2020:  GLOBOCAN  Estimates  of Incidence  and  Mortality  Worldwide  for  36  Cancers  in  185  Countries. CA:  A Cancer Journal for Clinicians , 71 (3), 209–249.
https://doi.org/10.3322/caac.21660 The  Global  Cancer  Observatory.  (2020). Cancer  Incident  in  Indonesia. https://gco.iarc.fr/today/data/factsheets/populations/360-indonesia-fact-sheets.pdf