E-ISSN: 2548-1398 Published by: Ridwan Institute
Syntax  Literate:  Jurnal  Ilmiah  Indonesia  p–ISSN:  2541-0849 e-ISSN: 2548-1398 Vol. 7, No. 5, Mei 2022

## KLINEFELTER SYNDROME

## Ari Fuad Fajri
Bagian Obstetri dan Ginekologi, Fakultas Kedokteran Universitas Andalas/RSUP dr. M. Djamil Padang , Indonesia Email: affajri@gmail.com

## Abstrak
Sindrom  Klinefelter  merupakan  kelainan  kromosom  seks  yang  paling  banyak terjadi,  disebabkan  adanya  kromosom  X  tambahan  pada  laki-laki.  Penampilan klinis pasien hampir tidak berbeda dengan mereka yang berkariotip normal, tanpa gejala  klinis  yang  khas  selama  masa  anak-anak,  sehingga  diagnosis  baru  dapat ditegakkan saat remaja atau dewasa muda. Mengetahui penegakan diagnosa pada anak-anak dengan Sindrom Klinefelter. Sebuah laporan kasus, seorang anak-anak usia  1  tahun  datang  ke  Poli  Fertilitas-Endokrin  Reproduksi  konsultasi  dari Poliklinik Bedah Urologi dengan diagnosa Sindrom Klinefelter. Pemeriksaan fisik didapatkan  mikropenis  dan  tidak  teraba  kedua  testis.  Dari  Ultrasonografi perabdominam  tidak  ditemukan  organ  genitalia  interna  wanita,  dan  hasil  analisa kromosom  :  47,XXY.  Pemeriksaan  penunjang  organ  genitalia  pada  anak-anak yang didiagnosa dengan ambigu genitalia adalah USG abdominal, Hydrosonovaginography,  transperineal,  MRI  rongga  pelvis,  dan  analisa kromosom .
Kata kunci : ambigu genitalia, sindrom klinefelter, hydrosonovaginograph

## Abstract
Klinefelter  syndrome  is  the  most  common  sex  chromosomal  disorder,  due  to  the presence of an extra X chromosome in males. The clinical appearance of patients is almost the same as those of normal karyotypes, without characteristic clinical symptoms  during  childhood,  so  that  the  diagnosis  can  only  be  made  in adolescence  or  young  adulthood.  Know  the  diagnostic  procedures  in  children with  Klinefelter  Syndrome.  In  a  case  report,  a  1  year  old  child  came  to  the Reproductive  Endocrine  Fertility  Polyclinic  for  consultation  from  the  Urology Surgery  Polyclinic  with  a  diagnosis  of  Klinefelter  Syndrome.  Physical examination  revealed  a  micropenis  and  both  testes  were  not  palpable.  From abdominal ultrasound, no female internal genitalia were found, and the results of chromosome analysis were: 47,XXY. Supportive examinations of genital organs in children  diagnosed  with  ambiguous  genitalia  are  hydrosonovaginography, abdominal and transperineal ultrasound, pelvic MRI, and chromosomal analysis.

## Keywords: ambiguous genitalia, klinefelter syndrome, hydrosonovaginography

## Pendahuluan
Sindrom  Klinefelter  merupakan  kelainan  kromosom  seks  yang  paling  banyak terjadi dengan prevalensi 1 pada 500 sampai 640 pria, disebabkan adanya kromosom X tambahan  pada  laki-laki  (47,XXY)  sebanyak  90%,  dan  10%  dengan  Mosaic  Sindrom klinefelter (47,XXY/46,XY) (Allan CA, 2019; chan Y-m, Hannema se, Achermann jc, 2019; Matsumoto Am, 2020) . Terjadi pada proses nondisjunction Meotic, sering terjadi pada Meosis I. disebut juga dengan kondisi Primary gonadal failure
(hypergonadotrophic hypogonadism) (Chen et al., 2020; Matsumoto Am, 2020; Richard Nithiphaisal Yu M, PhD, 2017) .
Fenotipe  kondisi  testis  berukuran  kecil,  ginekomastia,  kondisi  eunuchoidism berbagai  varian,  dan  peningkatan  eksresi  hormon  gonadotropin  ditemukan  pada  tahun 1942 oleh Klinefelter dan rekan-rekan. Kemudian pada tahun 1959 ditemukan kariotipe 47,XXY,  sehingga  dinamakan  sindrom  klinefelter.  Estimasi  lebih  dari  50%  pria  tidak terdiagnosis,  hanya  10%  yang  terdiagnosa  saat  usia  anak-anak,    dan  90%  diantaranya terdiagnosa  pada  usia  postpubertas (Akcan,  Poyrazoğlu,  Baş,  Bundak, &  Darendeliler, 2018) .  Penampilan  anak  laki-laki  pasien  Sindrom  Klinefelter  hampir  tidak  berbeda dengan  mereka  yang  berkariotip  normal,  tanpa  gejala  klinis  yang  khas  selama  masa anak-anak, sehingga diagnosis baru dapat ditegakkan saat remaja atau dewasa muda.

## Metode Penelitian
Laporan kasus seorang pasien anak-anak usia 1 tahun dengan diagnosa Klinefelter Syndrome  dikonsulkan  ke  Poli  Fertilitas-Endokrin  Reproduksi  kiriman  dari  Poliklinik Bedah Urologi dan Endokrinologi Anak. Pasien lahir dengan kelamin yang ambigu dan direncanakan penentuan sex rearing dengan pembentukan tim dari Bagian Anak, Bedah Urologi, dan Obstetri Ginekologi.

## Hasil dan Pembahasan

## Gejala Klinis
Gejala klinis Sindrom Klinefelter umumnya sangat bervariasi. Dibagi berdasarkan tingkatan usia, sebagai berikut:
• Anak-anak
Umumnya sulit pada anak-anak dengan Sindrom Klinefelter didapatkan gejala temuan klinis berupa mikropenis dan testis, tumbuh tinggi dan kurus, tetapi kondisi ini biasanya juga ditemukan pada anak-anak normal (Pharthasarathy A, Agrawal R, Shah NK, 2012) .
• Remaja
Gejala  yang  umum  ditemukan  pada  usia  remaja  adalah  performa  sekolah rendah, gangguan prilaku, waktu pubertas biasanya normal, tetapi kadang terlambat, ginekomastia  (25%  sampai  88%),  pertumbuhan  pubertas  yang  tidak  lengkap,  testis kecil, dan panjang lengan yang melebihi pria normal (Kellner, 1985) .
Pasien  Sindrom  Klinefelter  dapat  mengalami  perkembangan  seksual  yang normal  sebelum  pubertas  dan  memasuki  pubertas  sesuai  waktu  dengan  fungsi
hipofisis-gonadal  yang  normal.  Hal  ini  dimungkinkan  karena  pada  saat  mengalami spermarke (“mimpi  basah”),  fungsi  testikular  pasien  Sindrom  Klinefelter  masih relatif normal. Degenerasi testis akan terjadi dengan cepat pada saat pubertas hingga tercapai  hialinisasi  lengkap  tubulus  seminiferus,  degenerasi  sel  Sertoli,  dan hiperplasia  Sel  Leydig  pada  saat  dewasa.  Testis  dapat  teraba  lebih  keras  karena terjadi fibrosis tubulus seminiferus (Kellner, 1985) .
• Dewasa
Secara umum mengalami keluhan yang sama dan disertai dengan azoospermia. Ukuran  pada  pria  dengan  Klinefelter  Sindrom  klasik  biasanya  dengan  testis  ukuran kecil (<3ml) dan keras.3 Pria dengan Sindrom Klinefelter sangat beresiko terjadinya gangguan  endokrin  (diabetes  mellitus,  hipotiroid,  dan  hipoparatiroid),  keganasan (karsinoma payudara, limfoma non-Hodgkin), penyakit autoimun (lupus eritematosus sistemik, sindrom Sjögren, dan artritis reumatoid), gangguan intelektual dan psikiatri (keterlambatan  bicara  dan  berbahasa,  berkurangnya  daya  ingat,  ansietas,  neurosis, psikosis  dan  depresi),  dan  tromboemboli  (varises  vena,  trombosis  vena  dalam,  dan emboli paru akibat stasis vena).
Temuan  klinis  pada  pasien  ini  yaitu  pada  testis  didapatkan  jenis  kelamin  yang ambigu, mikropenis dengan ukuran ± 2 cm, tidak teraba testis kiri dan kanan.

## Gambar 1 Genitalia eksterna pasien Sindrom Klinefelter

## Diagnostik
Penegakan  diagnosa  pada  pasien  anak-anak  dengan  ambigu  genitalia  sangat beragam,  Ultrasonografi  (USG)  merupakan  metode  lini  pertama  dalam  pemeriksaan kelainan  pada  organ  genitalia  interna  karena  kualitas  gambar  yang  bagus  tanpa menggunakan  bahan  kontras  mengandung  radiasi  dan  tidak  memerlukan  sedasi  atau anestesi (Gould & Epelman, 2015) .  Penggunaan USG Transvaginal menampilkan hasil lebih baik, tetapi tidak bisa dilakukan pada pasien pediatri.
Salah  satu  cara  untuk  melihat  patensi  vagina  atau  konfirmasi  ada  atau  tidaknya massa di vagina dengan menggunakan USG pada anak adalah Hydrosonovaginography, USG  Transperineal  untuk  melihat  adanya  kemungkinan  malformasi  urogenital, hydrometrocolpos , massa labial, atau atresia anal (Paltiel & Phelps, 2014) .
USG  transabdominal  dilakukan  untuk  penilaian  uterus  dan  ovarium,  dimana sebelum  dilakukan  tindakan  USG  pasien  harus  dalam  kondisi  hidrasi  yang  diketahui dengan  terisinya  kandung  kemih  pasien.  Ukuran  dari  uterus  sesuai  dengan  usia  anak- anak. Sedangkan ukuran ovarium pada anak-anak biasanya sangat kecil. Karena dengan kondisi  dengan  tangkai  yang  panjang  dan  rongga  pelvis  yang  kecil,  maka  dapat ditemukan dimana saja diantara bawah ginjal dan dasar panggul.
Pada  beberapa  kondisi  yang  memerlukan  akurasi  tinggi  dalam  penegakan diagnosa  dan  melihat  letak  kongenitalnya,  maka Magnetic  Resonance  Imaging (MRI) merupakan  opsi  selanjutnya  dan  menjadi Gold  Standart pada  pemeriksaan  pasien dengan suspek Müllerian Fuct Anomalie s. Dengan menggunakan MRI maka akan lebih tampak  jelas  organ  genitalia  interna  dibandingkan  dengan  USG (Gould  &  Epelman, 2015).
Pemeriksaan  Endokrin  pada  pasien  Sindrom  Klinefelter  baru  disarankan  setelah usia  usia  12-14  tahun.  Hal  ini  dikarenakan  meskipun  fungsi  endokrin  testikular  yang sudah  menurun  sejak  janin,  fungsi  hipofisis-gonadal  pasca-natal  pasien  Sindrom klinefelter  dapat  normal  hingga  pubertas.  Baru  setelah  usia  12-14  tahun,  terjadi peningkatan  kadar  FSH  dan  LH.  hal  ini  dikarenakan  disfungsi  pada  Sel  Leydig  dan Tubule Seminiferous.
Penegakan  diagnosa  utama  pasien  dengan  Sindrom  Klinefelter  adalah  dengan pemeriksaan analisis kromosom.
Pasien  ini  dilakukan  pemeriksaan  USG  transabdominal  untuk  melihat  organ genitalia  interna  tetapi  tidak  ditemukan  uterus,  adnexa  dan  ovarium.  Selain  itu  telah dilakukan USG skrotum oleh Bagian Radiologi, didapatkan kesan tidak tampak kontur testis pada scrotum, inguinal, dan pelvis. Dan dilakukan pemeriksaan analisa kromosom pada pasien dengan didapatkan hasil 47,XXY (Sindrom Klinefelter).

## Gambar 2 Hasil Pemeriksaan Analisa Kromosom

## Tatalaksana
Prinsip  tatalaksana  pasien  dengan  Sindrom  Klinefelter  adalah  penegakan diagnosa  sesegera  mungkin,  yaitu  pada  masa  prenatal.  Penegakan  diagnosa  awal  akan dapat memonitor komorbid-komorbid yang akan muncul.7 Tindakan pengobatan dapat dilakukan pada usia diatas 3 tahun. Tatalaksana yang dapat dilakukan pada usia 3 tahun yaitu: (Brough & Nataraja, 2011)
1. Pengobatan Cryptorchidism segera
2. Terapi bicara
3. Penatalaksanaan pemberian nutrisi untuk mineralisasi tulang dan metabolik sindrom
4. Pemberian infomasi secara awal dengan kondisi genital anomaly kepada orang tua.
Langkah strategi pada penatalaksanaan pasien dengan Sindrom Klinefelter: (Shiraishi & Matsuyama, 2019 )

## Gambar 3
Gejala Dan Strategi Manajemen Pasien Dengan Ks 13

## Pengganti testosterone Hormon
Keputusan untuk memulai terapi penggantian androgen tergantung pada penilaian klinis  dan  konfirmasi  biokimia.  Tidak  ada  penelitian  yang  telah  dilakukan  untuk memberikan  panduan  mengenai  waktu  inisiasi  testosteron,  tetapi  sebagian  besar menyarankan  bahwa  setelah  kondisinya  dikenali,  pengobatan  harus  dimulai  selama masa  pubertas  untuk  memastikan  perkembangan  normal  dengan  teman  sebaya. Beberapa  literatur  menyarankan  dilakukan  rentang  usia  11-12  tahun (Brough  & Nataraja, 2011) .
Dosis  testosterone:  Intramuskular  injeksi  atau  penggunaan skin  patches dimulai pada  saat  pasien  memaskui  usia  pubertas.  Tindakan  ini  membantu  perkembangan seksual  sekunder  tetapi  tidak  meningkatkan  kemampuan  fertilitas.  Dosis  ditingkatkan sampai level hormon estrogen, testosterone, FSH, dan LH normal.12 Samango-Sprouce et al (2013) melakukan penelitian retrospektif pada 34 anak dengan Sindrom Klinefelter yang  diobati  dengan  testosterone  25mg/  bulan  selama  3  bulan  pada  usia  4-15  bulan untuk  pengobatan  mikrophallus.  Pada  saat  usia  mereka  3-6  tahun  dilakukan pemeriksaan  neurokognitif  dan  didapatkan  perubahan  secara  signifikan  pada  domain neurokognitif  multipel  seperti  kemampuan  berbahasa  dan  neuromotor  dibandingkan dengan  pasien  yang  tidak  diobati.  Pada  saat  usia  9-11  tahun,  pada  anak-anak  yang mendapatkan  testosterone  lebih  sedikit  yang  mengalami  gangguan  perilaku  dan peningkatan kemampuan sosial (Lizarazo AH, McLoughlin M, 2019) .
Selain  itu,  pemberian  hormon  testosterone  dapat  menekan  proses  residual spermatogenesis dan menyebabkan prognosa buruk untuk keberhasilan intracytoplasmic sperm injection dengan tingkat keberhasilan 40%-50%.2 sehingga salah satu opsi yang disarankan adalah semen storage jika memungkinkan, atau surgical extraction sebelum dilakukan pengobatan.

## Intervensi Operasi
Ginekomastia  pada  pasien  Sindrom  Klinefelter  dilakukan  tindakan  operasi. Selain  itu  disarankan  untuk  penatalaksanaan  infertilitas  pasien  dengan  metode aspirasi sperma dalam testis dan Intracytoplasmic Sperm Injection (ICSI).8,12
Pada  pasien  ini  dilakukan  pembentukan  tim  dan  rapat  bersama  oleh  bagian Endokrinologi Anak, Bedah Urologi, dan Obstetri Ginekologi. Didapatkan kesimpulan akan dilakukan scrotoplasty pada usia presekolah (4-5 tahun) atas indikasi estetika oleh Bedah  Urologi  dan  dilakukan  evaluasi  berkala  setiap  6  bulan  sampai  masuk  usia pubertas.

## Kesimpulan
Sindrom  Klinefelter  merupakan  salah  satu  kondisi  ambigu  genitalia  dengan kelainan kromosom seks yang paling banyak terjadi, hal disebabkan adanya kromosom X  tambahan  pada  laki-laki.  Diperlukan  penegakan  diagnosa  sesegera  mungkin  untuk penatalaksanaan yang komprehensif.
Pemeriksaan  penunjang  lini  pertama  pada  organ  genitalia  interna  pada  pasien anak-anak  yaitu  USG  transabdominal, Hydrosonovaginography, USG  Transperineal.
Opsi  selanjutnya  yang  lebih  akurat  yaitu  MRI.  Pemeriksaan  analisis  kromosom merupakan  yang  paling  utama  utuk  penegakan  diagnosa  pada  pasien  dengan  suspek Sindrom Klinefelter.
Laporan  kasus:  seorang  pasien  anak-anak  usia  1  tahun  dengan  diagnosa Klinefelter Syndrome dikonsulkan ke Poli Fertilitas-Endokrin Reproduksi kiriman dari Poliklinik Bedah Urologi dan Endokrinologi Anak. Dari pemeriksaan klinis didapatkan jenis  kelamin  yang  ambigu,  mikropenis,  dan  tidak  teraba  testis.  Pemeriksaan  USG transabdominal tidak ditemukan organ genitalia interna, USG scrotum tidak ditemukan testis, dan hasil analisa kromosom didapatkan 47,XXY (Sindrom Klinefelter).

## BIBLIOGRAFI
Akcan,  Neşe,  Poyrazoğlu,  Şükran,  Baş,  Firdevs,  Bundak,  Rüveyde,  &  Darendeliler, Feyza.  (2018).  Klinefelter  Syndrome  In  Childhood:  Variability  In  Clinical  And Molecular  Findings. Journal  Of  Clinical  Research  In  Pediatric  Endocrinology , 10 (2), 100. Google Scholar
Allan  Ca,  Mclachlan  Ri.  (2019).  Klinefelter’s  Syndrome,  Androgen  Deficiency Disorders. Elsevier .
Brough, Helen A., & Nataraja, Ram. (2011). Rapid Paediatrics And Child Health (Vol.
23). John Wiley & Sons. Google Scholar
Chan  Y-M,  Hannema  Se,  Achermann  Jc,  Hughes  Ia.  (2019).  Disorders  Of  Sex Development: Klinefelter Syndrome. Elvesier .
Chen,  Wei,  Bai,  Ming  Zhu,  Yang,  Yixia,  Sun,  Di,  Wu,  Sufang,  Sun,  Jian,  Wu,  Yu, Feng, Youji, Wei, Youheng, & Chen, Zijiang. (2020). Art Strategies In Klinefelter Syndrome. Journal  Of  Assisted  Reproduction  And  Genetics , 37 (9),  2053–2079. Google Scholar
Gould,  Sharon  W.,  &  Epelman,  Monica.  (2015).  Magnetic  Resonance  Imaging  Of Developmental  Anomalies  Of  The  Uterus  And  The  Vagina  In  Pediatric  Patients. Seminars In Ultrasound, Ct And Mri , 36 (4), 332–347. Elsevier. Google Scholar
Kellner,  Robert.  (1985).  Functional  Somatic  Symptoms  And  Hypochondriasis:  A Survey  Of  Empirical  Studies. Archives  Of  General  Psychiatry , 42 (8),  821–833. Google Scholar
Lizarazo  Ah,  Mcloughlin  M,  Vogiatzi  Mg.  (2019). Endocrine  Aspects  Of  Klinefelter Syndrome.  Current  Opinion  In Endocrinology,  Diabetes, And  Obesity . 26 (1),  60– 65. Google Scholar
Matsumoto Am, Anawalt Bd. (2020). Williams Textbook Of Endocrinology. Elsevier .
Paltiel,  Harriet  J.,  &  Phelps,  Andrew.  (2014).  Us  Of  The  Pediatric  Female  Pelvis. Radiology , 270 (3), 644–657. Google Scholar
Pharthasarathy  A,  Agrawal  R,  Shah  Nk,  Yewale  Bn.  (2012).  Iap  Color  Atlas  Of Pediatrics. Jaypee Brothers Medical Publishers .
Richard  Nithiphaisal  Yu  M,  Phd,  David  Andrew  Diamond  M.  (2017).  Disorders  Of Sexual  Development:  Etiology,  Evaluation,  And  Medical  Management. Elsevier , 990–1020.
Shiraishi,  Koji,  &  Matsuyama,  Hideyasu.  (2019).  Klinefelter  Syndrome:  From Pediatrics  To  Geriatrics. Reproductive  Medicine  And  Biology , 18 (2),  140–150.
Google Scholar

## Copyright holder:
Ari Fuad Fajri (2022)

## First publication right:
Syntax Literate: Jurnal Ilmiah Indonesia
This article is licensed under: