## Liposuction untuk Bromhidrosis Aksilaris
Nadya Hasriningrum Triman, Satya Wydya Yenny Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin RS Dr. M. Djamil/Fakultas Kedokteran Universitas Andalas, Padang, Indonesia

## ABSTRAK
Bromhidrosis aksilaris adalah kombinasi hiperhidrosis (keringat berlebihan) dan osmidrosis (bau badan) pada ketiak karena dekomposisi produk kelenjar apokrin. Insidens bromhidrosis aksilaris tidak banyak dilaporkan, biasanya penderita mencari pengobatan karena stigma buruk. Terapi konservatif dan non-bedah kurang memuaskan dan bersifat sementara; pembedahan lebih memuaskan namun dengan risiko morbiditas tinggi termasuk komplikasi dan penyembuhan yang lama. Teknik liposuction adalah salah satu terapi bromhidrosis, terdiri dari beberapa cara yaitu; liposuction dengan kuretase, ultrasonic surgical aspiration, suction-assisted cartilage shaver, dan endoscopy-assisted ultrasonic surgical aspiration. Liposuction lebih dipilih karena kerusakan jaringan minimal, sehingga skar minimal, angka kekambuhan rendah, dan memuaskan pasien.
Kata kunci: Bromhidrosis aksilaris, liposuction

## ABSTRACT
Axillary bromhidrosis is a combination of hyperhidrosis (excessive sweating) and osmidrosis (body odor) in the armpits due to decomposition of  apocrine  gland  products.  The  incidence  of  axillary  bromhidrosis  is  not  widely  reported,  consultations  are  usually  because  of  negative stigma. Conservative and non-surgical therapy is less satisfactory and temporary, surgery is better but with high risk of morbidity including complications and delayed healing. Liposuction technique is an alternative, consisting of several techniques, eg; liposuction with curettage, ultrasonic surgical aspiration, suction-assisted cartilage shaver, and endoscopy-assisted ultrasonic surgical aspiration. Liposuction is preferred because of minimal tissue damage resulting in minimal scarring, low relapse rate, and more satisfaction. Nadya Hasriningrum Triman, Satya Wydya Yenny. Liposuction for Axillary Bromhidrosis
Keywords: Axillary bromhidrosis, liposuction

## DEFINISI
Bromhidrosis  aksilaris  adalah  kombinasi hiperhidrosis  (keringat  berlebihan)  dan osmidrosis  (bau  badan)  pada  ketiak  karena dekomposisi produk kelenjar apokrin. 1,2

## EPIDEMIOLOGI
Bromhidrosis  umumnya  terjadi  setelah pubertas,  dan  lebih  banyak  ditemukan  pada kulit hitam daripada kulit putih, laki-laki lebih banyak  dibandingkan  perempuan. 1,3,4 Di rumah  sakit  Dr.  M.  Djamil,  Padang,  terdapat 6  kasus  bromhidrosis  sejak  tahun  2010-2016 (non-publikasi).

## ETIOPATOGENESIS
Patogenesis  bromhidrosis  belum  jelas. Berbagai  faktor  yang  diduga  mempengaruhi terjadinya  bromhidrosis  antara  lain  tingginya aktivitas kelenjar apokrin, keterlibatan mikroorganisme,  hormonal,  makanan,  dan genetik. Staphylococcus spp, Propionibacterium
anaerobic/microaerophilic , Aerobic coryneforms, dan Corynebacterium spp banyak ditemukan di aksila yang berinteraksi dengan asam  lemak  bebas  yang  akan  mengeluarkan bau  khas . 2,5,6 Kadar 5a-reductase penderita bromhidrosis  aksilaris  juga  meningkat  akibat peranan  hormon  androgen. 7,8 Austin  C,  dkk. menunjukkan  bahwa 16-androstenes yang merupakan  hasil  biotransformasi  steroid melalui  peran Corynebacterium ,  khususnya Corynebacterium A , terdapat di aksila. 9
Makanan  seperti  bawang  putih,  bawang merah, cabai, merica, cuka, keju, lobak, produk susu fermentasi, ikan asin, dan daging diduga berpengaruh  penting  pada  pembentukan bau  badan;  bau  badan  pada  kelompok  diet tanpa  daging  dinilai  lebih  menyenangkan dibandingkan pada kelompok diet daging. 10
Sering  dilaporkan  kasus  yang  sama  pada anggota  keluarga  lain  dan  biasanya  bersifat
autosomal  dominan. 2,10,11 Studi  genetik membuktikan bahwa single-nucleotide polymorphism (SNP) 538G-A pada gen ABCC11 (MRP8) berperan pada terjadinya bau badan, dan  paling  sering  ditemukan  pada  orang Asia. 11

## DIAGNOSIS
Diagnosis
bromhidrosis ditegakkan berdasarkan  anamnesis  dan  pemeriksaan fisik. Pada anamnesis, pasien akan mengeluh bau  badan  yang  tidak  menyenangkan  dari ketiaknya,  sehingga  membuat  tidak  percaya diri  dan  mengganggu  interaksi  sosial. 1,12 Karakteristik  bau  dapat  berupa  bau  asam, apek  ataupun  tengik;  penilaian  bau  badan yang  normal  dapat  bervariasi  antar  individu dan kelompok etnis tertentu. 12
Pada  pemeriksaan  fisik  umumnya  tidak ditemukan  kelainan.  Penentuan  lokasi bromhidrosis  dilakukan  dengan  metode

## TINJAUAN PUSTAKA
starch iodine test .  Caranya  adalah  dengan mengaplikasikan starch iodine pada  kedua aksila, kemudian dibiarkan selama 10 sampai 15  menit,  dan  warna starch iodine berubah dari  putih  menjadi  biru  kehitaman (Gambar 1) . 1
Gambar 1. Starch iodine test
Pemeriksaan  histopatologi  bromhidrosis aksilaris  menunjukkan  peningkatan  jumlah dan  ukuran  kelenjar  apokrin. 1,13 Mao,  dkk. melaporkan  bahwa  histopatologi  kulit penderita  bromhidrosis  memiliki  jumlah  dan ukuran  kelenjar  apokrin  yang  lebih  besar dibandingkan orang sehat. 2

## TATALAKSANA
Beberapa  modalitas  terapi  dapat  menjadi pilihan,  mulai  dari  konvensional  hingga tindakan invasif. Pemilihan terapi akan dengan mempertimbangkan derajat gangguan terhadap  kualitas  hidup  pasien  dan  harapan pasien. 1,2
Penatalaksanaan  umum  dimulai  dari  mandi menggunakan  sabun  antibakteri  ( triclosan ) dan  mengganti  pakaian  yang  kotor  atau berbau.  Mencukur  rambut  aksila  juga  dapat meminimalkan  bau  dengan  mencegah akumulasi  keringat  dan  bakteri  pada  batang rambut. 1 Mengurangi  makan  makanan  yang menyebabkan  bau  badan  seperti  bawang putih, bawang merah, cabai, merica, cuka, keju, lobak, produk susu fermentasi, ikan asin, dan daging  juga  dianjurkan  untuk  mengurangi bau pada bromhidrosis. 10
Penatalaksanaan  khusus  berupa  pengobatan topikal  menggunakan  deodoran  atau antiperspiran ( aluminum chloride ) dan parfum  dapat  mengurangi  bromhidrosis. 1 Antiperspiran  berfungsi  untuk  mengurangi jumlah  keringat  dan  mengubah  kondisi aksila,  sehingga  menghambat  pertumbuhan
bakteri.  Deodoran  berfungsi  mengurangi bau  badan  tetapi  tidak  mengurangi  sekresi keringat,  deodoran  dapat  mengandung antimikroba  dan  pewangi/parfum.  Oleh sebab  itu,  deodoran  sebaiknya  digunakan oleh  mereka  yang  tidak  mempunyai masalah  keringat  berlebihan. 10,11 Saat  ini, sudah  banyak  dikembangkan  kombinasi deodoran  dan  antiperspiran  untuk  hasil yang  lebih  baik. 2,10 Antibiotik  topikal  seperti klindamisin, gentamisin, dan eritromisin dapat menekan bau badan dengan cara membatasi pertumbuhan  bakteri,  sebaiknya  digunakan tidak lebih dari 2 minggu, untuk mengurangi risiko resistensi. 2
Tindakan non-invasif berupa injeksi botulinum toxin dan  menggunakan  laser  Nd:YAG  telah dilaporkan  berhasil  mengatasi  bromhidrosis genital dan aksila. 14
Beberapa  tindakan  bedah  telah  dilaporkan untuk  terapi  bromhidrosis;  pemilihan  pasien menjadi  penting  karena  pembedahan berpotensi  menyebabkan  munculnya  skar pasca-operasi,  penyembuhan  yang  lama, infeksi,  dan  komplikasi  lain. 1 Pengangkatan kelenjar  apokrin  dengan  pembedahan  dapat dilakukan  dengan  membuang  jaringan subkutan  atau  kombinasi  dengan  kulit aksila.  Bisbal  (1987)  menjelaskan  tiga  dasar pembedahan  lokal  pada  hiperhidrosis,  yaitu: (i) tipe I pengangkatan jaringan subkutan tapi tidak  termasuk  kulit,  (ii)  tipe  II  pengangkatan kulit  dan  jaringan  subkutan,  (iii)  tipe  III pengangkatan  parsial  kulit  dan  jaringan subkutan. 30 Meskipun  bedah  eksisi  sangat efektif, bergantung pada kedalaman jaringan yang dibuang dan teknik operasi, masih dapat terjadi  regenerasi  dan  pengembalian  fungsi apokrin, osmidrosis, dan bromhidrosis . 5
Tindakan upper thoracic sympathectomy diindikasikan  untuk  bromhidrosis  derajat berat  atau  tidak  respons  terhadap  terapi lain.  Efek  samping  yang  dilaporkan  berupa infeksi  ringan  sampai  efusi  pleura  atau pneumotoraks. 15
Liposuction untuk  hiperhidrosis  pertama kali diperkenalkan oleh
Kesseling
pada  tahun  1983. 28 Liposuction adalah tindakan  pembedahan  kosmetik  berupa pengangkatan  lemak  di  bawah  kulit  dengan cara suction . 17 Liposuction didefinisikan sebagai  menghilangkan  lemak  di  bawah
kulit  menggunakan  kanula  dengan  bantuan vakum yang kuat. 29
Liposuction untuk Bromhidrosis Liposuction untuk terapi bromhidrosis berdasarkan  pada  patogenesis  bromhidrosis yang  diduga  dipengaruhi  oleh  beberapa faktor,  salah  satunya  adalah  tingginya aktivitas  kelenjar  apokrin,  peningkatan jumlah  dan  ukuran  kelenjar  apokrin. 1,5,16,13 Prinsip liposuction pada  bromhidrosis  adalah mengangkat  kelenjar  apokrin  dan  ekrin dengan  cara suction dengan  membuat  satu atau  dua  lubang  insisi  tanpa  mengenai  kulit aksila  di  atasnya.  Keberhasilan  teknik  ini mungkin  karena  terganggunya  suplai  saraf ke  kelenjar  keringat  dan  mengangkat  atau merusak  kelenjar  apokrin  yang  banyak  pada aksila. 16
Indikasi liposuction pada  bromhidrosis  antara lain pasien hiperhidrosis/bromhidrosis derajat  sedang  atau  berat  dan  adanya riwayat hiperhidrosis/bromhidrosis berulang. 5 Sedangkan  kontraindikasinya  adalah  pasien dengan  penyakit  kardiovaskular  berat, kelainan  koagulasi  berat  seperti  hemofilia, riwayat  infeksi  seperti  hepatitis  dan  infeksi HIV,  riwayat  penyembuhan  luka  yang  buruk, menggunakan  obat  antikoagulan,  dan diabetes melitus. 17
Sebelum  tindakan liposuction ,  lakukan anamnesis pasien mengenai keluhan utama,  riwayat  penyakit  sebelumnya,  dan riwayat  anggota  keluarga.  Kemungkinan kelainan  jantung  dan  paru,  alergi,  gangguan perdarahan,  diabetes  melitus,  dan  penyakit serius  lainnya  harus  disingkirkan.  Konsumsi obat-obatan  aspirin,  ibuprofen,  herbal, antihipertensi,  antikoagulan,  dan  estrogen dihentikan. Pasien juga harus menandatangani informed consent dan harus mengetahui nama tindakan, risiko tindakan dan komplikasi, serta alternatif terapi. 18
Beberapa teknik liposuction pada bromhidrosis, yaitu liposuction dengan  kuretase, ultrasonic surgical aspiration , suction assisted cartilage shaver , endoscopy assisted ultrasonic surgical aspiration .
1. Liposuction dengan kuretase
Kombinasi liposuction dengan  kuretase memberikan hasil yang lebih baik daripada tumescent liposuction saja. 19 Metode
ini  bertujuan  untuk  menghilangkan dan  menghancurkan  kelenjar  apokrin dan  kelenjar  ekrin,  bersamaan  dengan rusaknya  persarafan  kelenjar  keringat yang terdapat pada jaringan subkutan. 20 Tsai,  dkk.  (Korea,  2001)  melaporkan  80% pasien menyatakan sangat puas terhadap metode  kombinasi  ini  dan  20%  puas. 19 Lee  JC,  dkk.  (Cina,  2006)  melaporkan kesembuhan pasien bromhidrosis mencapai  98%  dengan  angka  kepuasan pasien  sebesar  84,6%  setelah  tindakan liposuction dengan  kuretase. 25 Seo  SH, dkk.  (Korea,  2008)  melakukan liposuction dengan  anestesi  tumesen  superfisial  dan kuretase, dan hasilnya 72,1% memuaskan. 5 Kim HG (Korea, 2014) melaporkan tingkat kepuasan 95%, dengan rekurensi 5% pada 4322 pasien bromhidrosis yang menjalani liposuction dan kuretase. 31 Komplikasi  tindakan  ini  dilaporkan minimal, seperti hematoma atau ekimosis ringan, pembengkakan, gangguan bergerak,  skar  minimal,  dan  infeksi minimal. 19,20,22
2. Ultrasonic surgical aspiration Ultrasonic  surgical aspiration telah  lama digunakan  untuk  pembedahan  renal, neurosurgery ,  bedah  plastik,  dan  bedah jantung.  Nakahara  C,  dkk.  (Jepang,  2013) melaporkan penggunaan ultrasonic surgical aspirator pada beberapa penyakit kulit  seperti  penyakit  Bowen,  veruka, prurigo nodularis, dan osmidrosis. 23 Ultrasonic surgical aspiration bekerja menghilangkan  kelenjar  apokrin  dengan skar  minimal.  Energi  ultrasonik  yang dihasilkan menyebabkan kavitasi jaringan yang  memiliki  kandungan  air  tinggi, misalnya epidermis dan kelenjar keringat, menjadi rusak dan tersumbat selanjutnya kelenjar diangkat menggunakan suction . 21,23 Metode  ini  aman,  sederhana, dan  efektif  dengan  sedikit  komplikasi.
Komplikasi  yang  mungkin  terjadi  adalah nekrosis kulit dan luka bakar. 21,23 Chung  S,  dkk.  (Korea,  2000)  melaporkan ultrasonic surgical aspiration untuk  terapi bromhidrosis  memberikan  hasil  yang baik  dengan  kerusakan  pembuluh  darah minimal;  tingkat  keberhasilan  96,5% dan  rekurensi  3,5%;  tidak  ditemukan hematoma,  seroma,  atau  nekrosis  kulit. 32 Niiyama S, dkk. (Jepang, 2006) melaporkan satu  kasus  pasien  perempuan  usia  18 tahun dengan bromhidrosis yang diterapi dengan ultrasonic surgical aspiration, didapatkan  perbaikan  setelah  2  minggu pasca-operasi dan tidak terdapat rekurensi setelah 3 bulan. 21

## 3. Suction assisted cartilage shaver
Teknik  ini  mengablasi  kelenjar  apokrin menggunakan cartilage shaver dibantu dengan  teknik  penyedotan.  Teknik  ini dapat  dilakukan  dalam  waktu  relatif cepat,  mampu  meminimalkan  luka pasca-tindakan  dan  skar,  serta  waktu penyembuhan  cepat. 24 Lee  JC,  dkk.
(Taiwan,  2004)  melaporkan  bahwa  dari 89  pasien  bromhidrosis  yang  diterapi dengan suction-assisted cartilage shaver, sejumlah  92,1%  pasien  puas  dengan penyembuhan  100%  setelah  2  bulan. Komplikasi  yang  ditemukan  adalah hematoma  dan  skar  hipertrofi. 25 Wu, dkk.  (Korea,  2009)  melaporkan  kepuasan pasien terhadap metode ini sebesar 97,4% serta tidak dilaporkan rekurensi, skar, dan cedera saraf. 26
4. Endoscopy assisted ultrasonic surgical aspiration Tujuan endoscopy assisted ultrasonic surgical aspiration ini  sama  dengan teknik  pembedahan  lainnya,  yaitu  untuk menghilangkan  kelenjar  apokrin.  Teknik ini  menggunakan  bantuan  endoskopi untuk memastikan pengangkatan kelenjar
apokrin dengan penyedotan. Pada penelitian retrospektif oleh Yoo, dkk. (China,  2006)  didapatkan  bahwa  teknik ini  memberikan  hasil  kepuasan  pasien sebesar  91%  dengan  rekurensi  3,2%. Komplikasi  berupa  hematoma,  seroma, infeksi,  dan  tidak  tumbuhnya  rambut aksila. 27 Tidak  ada  komplikasi  serius  yang pernah  dilaporkan.  Komplikasi  minor seperti  ekimosis,  hematoma,  seroma, jaringan  fibrotik,  dan  retraksi  kulit  dapat terjadi  pada  operator  pemula;  dengan bertambahnya  kemampuan  operator, komplikasi  dapat  dikurangi. Suction atau kuretase yang terlalu agresif dan balutan yang  tidak  adekuat  merupakan  dua  hal utama  penyebab  timbulnya  komplikasi. Kebanyakan  komplikasi  akan  hilang spontan.  Injeksi  steroid  intralesi  dapat diberikan sekali 1 bulan pada skar. 18

## SIMPULAN
1.  Bromhidrosis  merupakan  suatu  kondisi yang  ditandai  dengan  bau  badan berlebihan, biasanya diikuti hiperhidrosis; dan menjadi salah satu masalah kesehatan yang  dapat  mengganggu  kualitas  hidup dan psikologis.
2.  Penatalaksanaan  bromhidrosis  dengan liposuction memiliki  efektivitas  tinggi, penyembuhan  yang  cepat,  perawatan pasca-operasi yang minimal, dan komplikasi minimal.
3.  Hasil akhir liposuction yaitu pola distribusi rambut  normal  dan  skar  tipis  sampai  tak terlihat
4.  Keberhasilan liposuction bervariasi 95-97% dengan rekurensi 3-5%
5.  Tindakan suction-assisted cartilage shaver cenderung  berhasil  lebih  baik  (97%), namun endoscopy-assisted ultrasonic surgical aspiration memiliki angka rekurensi paling rendah (3,2%).

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Zouboulis CC, Tsatsou F. Disorder of the apocrine swear glands. In: Wolff KG, Katz LA, Stephen I, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editors. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. 8 th ed. New York: McGraw-Hill; 2012 .p. 947-59
2.  Mao GY, Yang SL, Zheng JH. Etiology and management of axillary bromidrosis: A brief review. Int J Dermatol. 2008;47(10):1063-8. doi: 10.1111/j.1365-4632.2008.03735.x.
3.  Morioka D, Ohkubo F, Amikura Y. Clinical features of axillary osmidrosis: A retrospective chart review of 723 Japanese patients. J Dermatol. 2013;40:384–8 4.  Abruptyn ES. Antiperspirant and deodorants. In: Baumann L, Saghari S, Weisberg E, editors. Cosmetic dermatology principle and practice. 2 nd ed. New York: Mc Graw Hill; 2009 .p. 150-5
5.  Seo  SH,  Jang  BS,  Oh  CK,  Kwon  KS,  Kim  MB.  Tumescent  superficial  liposuction  with  curettage  for  treatment  of  axillary  bromhidrosis.  J  Eur  Acad  Dermatol Venereol. 2008;22(1):30-5. doi: 10.1111/j.1468-3083.2007.02323.x.
6.  Idris SN, Erdina HDD, Kosasih A. Bromhidrosis. CDK. 1999;74:22-24

## TINJAUAN PUSTAKA
7.  Barth JH, Ridden J, Philpott MP, Greenall MJ, Kealey T. Lipogenesis by isolated human apocrine sweats glands: Testosterone has no effect during long-term organ maintanance. J Invest Dermatol. 1988;92:333-6
8.  Sato T, Sonoda T, Itami S, Takayasu S. Predominance of type 1 5 alpha reductase in apocrine sweat glands of patients with excessive or abnormal odour derived from apocrine sweat (osmidrosis). Br J Dermatol. 1998;139:806-10
9.  Austin C, Ellis J. Microbial pathways leading to steroidal malodour in the axilla. J Steroid Biochem Mol Biol. 2003;87:105-10
10.  Havlicek J, Lenochova P. The effect of meat consumption on body odor attractiveness. Chem Senses 2006;31:747-52 11.  Mauro  T,  Goldsmith  L.  Biology  of  eccrine,  apocrine  and  apoeccrine  sweat  glands.  In:  Wolff  K,  Goldsmith  LA,  Katz  SI,  Gilchrest  BA,  Paller  AS,  Leffell  DJ,  editors.
Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. 7 th ed. New York: McGraw-Hill; 2008 .p. 713-20 12.  Leyden JJ, McGinley KJ, Holzie E, Labows JN, Kligman AM. The microbiology of the human axilla and its relationship to axillary odor. J Invest Dermatol. 1981;77:413-6 13.  Coulson IH. Disorders of sweat glands. In: Burns T, Brealhnach S, Cox N, Griffiths C, editors. Rook’s textbook of dermatology. 8 th ed. Chichester: Wiley-Blackwell; 2010 .p. 44.1-22
14.  Aiguo XIE, Lanjun NIE, Qian TAN. Local injection of botulinum toxin A: An alternative therapy for axillary osmidrosis. J Dermatol. 2014;41:153–6
15.  Kao TH, Pan HC, Sun MH, Chang CS, Yang DY, Wang YC. Upper thoracic sympathectomy for axillary osmidrosis or bromidrosis. J Clin Neuorosci. 2004;11:719-22 16.  Iyer S, Raskin BI. Liposuction with local tumescent anesthesia and microcannula technique. In: Shiffman MA, Guiseppe AD, editors. Liposuction principles and practice. Jerman: Springer-Verlag Berlin; 2006 .p. 61-70
17.  Stebbins WG, Leonard AL, Hanke CW. Liposuction. In: Wolff KG, Katz LA, Stephen I, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editors. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. 8 th ed. New York: McGraw-Hill; 2012 .p. 3041-4
18.  Tsai  RY.  Treatment  of  excessive  axillary  sweat  syndromes  (hyperhidrosis,  osmidrosis,  bromhidrosis)  with  liposuction.  In:  Shiffman  MA,  Guiseppe  AD,  editors. Liposuction principles and practice. Jerman: Springer-Verlag Berlin; 2006 .p. 497-501
19.  Tsai RY, Lin JY. Experience of tumescent liposuction in the treatment of osmidrosis. Dermatol Surg. 2001;27:446-8
20.  Kim WO, Song Y, Kil HK, Yoon KB, Yoon DM. Suction-curettage with combination of two different cannules in the treatment of axillary osmidrosis and hyperhidrosis.
J Eur Acad Dermatol Venereol. 2008;22:1083-8
21.  Niiyama S, Aiba S, Katsuoka K, Ito Y, Sumiya N. Treatment of osmidrosis using the ultrasonic surgical aspirator. Acta Dermatol Venereol. 2006;86:238-40 22.  Kim HG. A new osmidrosis procedure, the scrape and suction technique: Review of 4,322 patients. Aesth Plast Surg. 2014;38:282–7
23.  Nakahara C, Niiyama S, Kajiura S, Ito Y, Sumiya N, Katsuoka K. The feasibility of treatment for skin disease using the ultrasonic surgical aspirator. Modern Plastic Surg. 2013;3:71-5
24.  Wu WH, Ma S, Lin JT, Tang YW, Fang RH, Yeh FL. Surgical treatment of axillary bromhidrosis: An analysis of 343 cases. Plast Reconstr Surg. 1994;94:288-94 25.  Lee JC, Kuo HW, Chen CH, Juan WH, Hong HS, Yang CH. Treatment for axillary osmidrosis with suction-assisted cartilage shaver. Br J Plast Surg. 2005;58(2):223-7 26.  Wu WH. Ablation of apocrine glands with the use of suction-assisted cartilage shaver for treatment of axillary osmidrosis: An analysis of 156 cases. Ann Plast Surg. 2009;62:278-83
27.  Yoo WM, Pae NS, Lee SJ, Roh TS, Chung S, Tark KC. Endoscopy-assisted ultrasonic surgical aspirator of axillary osmidrosis: A retrospective review of 896 consecutive patients from 1998 to 2004. J Plast Reconstr Aesthetic Surg. 2006;59:978-82
28.  Wu WH, Ma S, Lin JT, Tang YW, Fang RH, Yeh FL. Surgical treatment of axillary bromhidrosis: An analysis of 343 cases. Plast Reconstr Surg. 1994;94:288-94 29.  Sood J, Jayaraman L, Sethi N. Liposuction: Anaesthesia challenges. Indian J Anaesth. 2011;55:220-7
30.  Bisbal J, del Cacho C, Casalots J. Surgical treatment of axillary hyperhidrosis. Ann Plast Surg. 1987;18:429–36. 31.  Kim HG. A new osmidrosis procedure, the scrape and suction technique: Review of 4,322 patients. Aesth Plast Surg. 2014;38:282–7
32.  Chung S, Yoo MW, Park YG, Shin KS, Park BY. Ultrasonic surgical aspiration with endoscopic confirmation for osmidrosis. Br J Plast Surg. 2000;53:212-4