__________________________________________________________________________________________________
©2021, Hak cipta pada penulis. Diterbitkan oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) bekerjasama dengan Divisi Manajemen Mutu Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan (PKMK) Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan Universitas Gadjah Mada.

## Laporan Peningkatan Mutu

## KESESUAIAN ASESMEN PASIEN DALAM REKAM MEDIS ELEKTRONIK DENGAN STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH
SAKIT EDISI 1.1
MUSTIKA ASTUTI 1,3 , SAFIQULATIF ABDILAH 1 , ADI SUMARTONO 1 , ARIF RIYANTO 2,3
1 Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta
2 Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Gamping
3 Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Email korespondensi: mustikaastuti72@gmail.com Dikirimkan 18 Februari 2021, Diterima 26 April 2021

## Abstrak
Masalah Mutu : Rumah Sakit (RS) PKU Muhammadiyah Yogyakarta telah menerapkan Rekam Medik Elektronik (RME) sejak tahun 2020 dan PKU Muhammadiyah Gamping sejak tahun 2018, namun belum pernah dievaluasi dan dianalisis kesesuaiannya dengan Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit (SNARS) edisi 1.1, terutama terkait asesmen awal dan ulang pasien di rawat jalan, rawat inap maupun gawat  darurat.  Kesesuaian  pengisian  asesmen  awal  dan  ulang  pada  RME  yang  sesuai  dengan  SNARS  1.1  diyakini  meningkatkan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien.
Pilihan Solusi : Menerapkan proses peningkatan mutu RME melalui identifikasi dan analisis kesesuaian formulir asesmen awal dan ulang dalam  RME  dengan  SNARS  edisi  1.1  pada  Standar  Asesmen  Pasien  (AP),  Standar  Pelayanan  dan  Asuhan  pasien  (PAP),  Standar Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) serta Standar Hak Pasien dan Keluarga (HPK).
Implementasi : Diterapkan action research dengan lima tahapan yaitu: tahap diagnosis, tahap perencanaan, tahap pelaksanaan, tahap evaluasi,  dan  tahap  pembelajaran  yang  terdiri dari  dua  siklus.  Pengumpulan  data  menggunakan  observasi  untuk  menilai  kesesuaian template asesmen pada RME dan SNARS edisi 1.1 pada Standar SKP, AP dan HPK dan wawancara kepada sepuluh responden yang terdiri dari Direksi kedua RS serta tim pengembang RME.
Evaluasi  dan  Pembelajaran :  Dari  32  variabel, ada  4  variabel  yang  tidak  terpenuhi  yaitu  variable  Nomor  Induk  Kependudukan  (NIK) pada  SKP  1,  catatan  keterlibatan  keluarga  dalam  asesmen  awal  pada  AP  1,  catatan  bukti  integrasi  oleh  Dokter  Penanggung  Jawab Pasien  (DPJP)  pada  asesmen  awal  pada  AP  4  dan  catatan  bukti  integrasi  oleh  DPJP  pada  asesmen  awal  pada  HPK  2.1.  Upaya penambahan  fitur  dapat  dilaksanakan,  tetapi  diperlukan  upaya  lain  untuk  meningkatkan  kepatuhan  pengisian  antara  lain  dengan perbaikan desain alur kerja serta penyesuaian dengan kemudahan pengguna.
Kata kunci: asesmen pasien, rekam medis elektronik, SNARS edisi 1.1

## Masalah Mutu
Rekam  medis  elektronik  muncul  sebagai  perkembangan teknologi yang didukung oleh internet serta kemajuan informasi medis yang secara bertahap menggantikan Rekam Medis (RM) berbasis kertas dan bertuliskan tangan berubah menjadi catatan elektronik 1 . RM  elektronik  (RME)  menyediakan  berbagai formulir  melalui  alat  penyuntingan  yang  mudah  sehingga tenaga  medis  dapat  dengan  mudah  menyelesaikan  catatan 2 , RME  dapat  meningkatkan  efisiensi  penulisan  RM  dan membebaskan tenaga medis dari penulisan yang berat 3 . RS  PKU  Muhammadiyah  Yogyakarta  dan  RS  PKU Muhammadiyah  Gamping  merupakan  RS  milik  persyarikatan Muhammadiyah  dengan  pengawasan  oleh  satu  dewan
pengawas. Dalam pengembangan RME, RS PKU Muhammadiyah  Gamping  ditetapkan  sebagai  tempat  uji  coba sejak  tahun  2018  dan  diikuti  oleh  RS  PKU  Muhammadiyah Yogyakarta  tahun  2020.  Pengembangan  tersebut  melibatkan para  Profesional  Pemberi  Asuhan  (PPA),  direksi,  pejabat setingkat  manager,  supervisor,  dan  tim  Teknologi  Informasi (TI).  Dari  wawancara  dengan  tim  pengembang  diperoleh informasi  bahwa  RME  tersebut  dibuat  sesuai  dengan permintaan  pengguna,  sedangkan  direksi  dari  kedua  RS tersebut  menyatakan  bahwa  RME  yang  sudah  dilaksanakan belum pernah dievaluasi kesesuaiannya dengan SNARS edisi 1.1 karena  dulu  disusun  menggunakan  standar  akreditasi  yang lama.

## Astuti, M., dkk.
Terkait dengan kesesuaian isi RM, SNARS edisi 1.1 pada Standar AP 1.4 disebutkan bahwa ada bukti keterlibatan keluarga dalam melengkapi  asesmen  awal,  termasuk  memberikan  keputusan dalam  rencana  asuhan  perlu  terdapat  pada  RM,  sedangkan dalam AP 4.1 disebutkan bahwa bukti dalam RM tentang hasil asesmen  awal  dan  ulang  oleh  PPA  secara  terintegrasi, pengintegrasian  tersebut  dilakukan  oleh  DPJP  juga  perlu terdapat pada RM. Secara umum, penelitian ini bertujuan untuk menganalisis  kesesuaian  formulir  asesmen  awal  dan  ulang  di rawat inap, rawat jalan dan IGD, dibandingkan dengan SNARS edisi  1.1.  Dengan  tujuan  khusus  untuk  mengidentifikasi komponen  elemen  asesmen  awal  dan  ulang,  mengidentifikasi penambahan fitur baru, uji coba dan evaluasi fitur baru.

## Pilihan Solusi
Solusi yang dipilih adalah perbaikan RME melalui pendekatan action  reseach ,  yang  terdiri  dari  lima  tahapan  (yaitu  tahap diagnosis,  tahap  perencanaan,  tahap  pelaksanaan,  tahap evaluasi, dan tahap pembelajaran) 4 .
Kegiatan ini melibatkan direksi kedua RS dan tim pengembang RME  yang  terdiri  dari  5  orang  dari  RS  PKU  Muhammadiyah Yogyakarta dan 5 orang dari RS PKU Muhammadiyah Gamping. Sebagian besar anggota direksi adalah laki-laki, dengan rerata umur  50-60  tahun,  berpendidikan  S2.  Direksi  sangat mendukung  implementasi  RME  karena  sangat  efisien  dan mudah  dibandingkan  dengan  manual.  Untuk  pengembangan RME,  direksi  sangat  mendukung  pasokan  listrik,  Wi-Fi, bandwitch , pengadaan komputer serta laptop untuk kelancaran menginput  data  asuhan.  Fasilitas  lain  yang  diberikan  kepada para PPA adalah RME dapat diakses lewat handphone .
Para  saat  perencanaan  RME,  tim  pengembang  melibatkan DPJP, perawat, farmasi, ahli gizi, rehabilitasi medik, serta para manager  terkait.  Implementasi  RME  diawali  di  rawat  jalan, kemudian berkembang ke rawat inap.

## Implementasi
Tahap  diagnosis  dilakukan  dengan  melakukan  observasi terhadap  isi  RME  yang  digunakan  di  rawat  jalan,  Instalasi Gawat  Darurat  (IGD)  dan  rawat  inap  menggunakan  lembar ceklis. Template RME  dibandingkan  dengan  standar-standar yang terkait dalam SNARS edisi 1.1 seperti SKP, AP dan HPK. Wawancara  dilakukan  kepada  direksi  dan  tim  pengembang RME  dimulai  pada  bulan  Mei  2020  untuk  mendapatkan informasi.
Pada  tahap  diagnosis  didapatkan  bahwa  hampir  seluruh formulir asesmen awal dan ulang di rawat inap telah memenuhi SNARS  edisi  1.1.  Dari  32  variabel,  hanya  terdapat  4  variabel yang  tidak  terpenuhi  yaitu  variable  NIK  pada  SKP  1,  catatan keterlibatan  keluarga  dalam  asesmen  awal  pada  AP  1,  catatan bukti  integrasi  oleh  DPJP  pada  asesmen  awal  pada  AP  4  dan catatan bukti integrasi oleh DPJP pada asesmen awal pada HPK 2.1 (Tabel 1).
Tahap  perencanaan,  dimulai  setelah  peneliti  mengidentifikasi kesesuaian  asesmen  pasien  dengan  SNARS  edisi  1.1,  langkah selanjutnya peneliti mendiskusikan elemen-elemen yang belum sesuai dengan standar, kemudian mengusulkan kepada direksi tentang  penambahan  fitur yaitu  formulir  asesmen  rawat  inap pada  Standar  SKP  belum  ada  NIK,  Standar  AP  1  belum  ada
catatan  keterlibatan  keluarga  dalam  asesmen  awal,  pada Standar AP 4 belum ada catatan bukti integrasi oleh DPJP pada asesmen awal, sedangkan pada HPK 2.1 belum ada catatan bukti bahwa pasien telah diberi informasi hasil asesmen.
Di  tahap  perencanaan  dilakukan  pengajuan  usulan  kepada direksi untuk penambahan fitur baru dalam RME berdasarkan hasil  evaluasi  kesesuaian  formulir  asesmen.  Pada  tahap pelaksanaan  dilakukan  penambahan  fitur  NIK  pada  Standar SKP  tentang  identifikasi  di  formulir  IGD  (Gambar  1), penambahan NIK pada asesmen awal keperawatan rawat inap (Gambar  2),  penambahan  fitur  pada  Standar  AP  4.3  tentang catatan bukti integrasi oleh DPJP pada asesmen awal (Gambar 3),  penambahan  fitur  pada  Standar  AP  1.  4  tentang  catatan keterlibatan  keluarga  dalam  asesmen  awal,  dan  penambahan fitur pada Standar AP 4 tentang bukti tentang hasil asesmen dan rencana asuhan diintegrasikan oleh DPJP (Gambar 4).
Tahap pelaksanaan, peneliti dan tim pengembang mengimplementasikan  rencana  penambahan  fitur  NIK  pada asesmen  awal.  Pada  saat  yang  bersamaan,  terjadi  pandemi coronavirus sehingga  penambahan  NIK  dilaksanakan  pada asesmen  IGD,  kemudian  berlanjut  pada  dan  asesmen  awal keperawatan  rawat  inap.  Pada  saat  itu  juga,  RS  PKU Muhammadiyah Gamping menjadi tempat uji coba pelaksanaan Nomor  Identitas  Tunggal  (NIT)  bagi  RS  Aisyiyah Muhammadiyah.
Tahap  evaluasi,  didapatkan  hasil  identifikasi  kesesuaian asesmen pasien yang dapat ditambahkan adalah penambahan Nomor  Induk  Kependudukan  (NIK)  pada  asesmen  IGD  dan rawat inap, serta bukti verifikasi DPJP pada asesmen awal dan keterlibatan keluarga.
Penelitian ini masih terbatas pada kesesuaian formulir asesmen awal  di  IGD,  rawat  jalan  dan  rawat  inap,  sehingga  masih diperlukan  untuk  menganalisis  formulir  yang  lain  agar  sesuai dengan kaidah yang ditentukan dalam SNARS edisi 1.1.
Pada  tahap  evaluasi,  penambahan  fitur  NIK  masih  belum optimal  terutama  pasien non Badan  Penyelenggara  Jaminan Sosial Kesehatan (BPJSK) yang berobat dalam kondisi darurat dan  tidak  membawa  KTP.  Integrasi  oleh  DPJP  pada  asesmen awal  keperawatan  belum  rutin  dilaksanakan  karena  belum terbiasa, begitu juga dengan bukti keterlibatan keluarga, karena sudah terpola pada formulir edukasi terintegrasi.
Umpan balik direksi bagi tim pengembang yang menambahkan fitur  NIK  pada  identifikasi  dilakukan  bersamaan  dengan  uji coba  pemberlakukan  NIT bagi  Rumah  Sakit  Muhammadiyah Aisyiyah  se-Indonesia  dengan  harapan  semua  pasien  dapat berobat  dimanapun  hanya  dengan  menunjukkan  NIK.  Faktor yang menghambat adalah anggota tim pengembang tidak hanya bertugas  mengembangkan  RME  saja,  sehingga  tugas  tersebut bukan menjadi tugas utamanya.

## Evaluasi dan Pembelajaran
Hasil evaluasi terdiri dari dua siklus, siklus pertama dan siklus kedua  dapat  dilihat  bahwa  keberhasilannya  belum  optimal, sehingga  apabila  dilihat  dari  urutan  kerjanya  adalah  perlu dilakukan  siklus-siklus  berikutnya  seperti spiral meliputi perencanaan  perubahan,  bertindak  dan  mengamati  proses, refleksi,  perencanaan  ulang,  bertindak  lagi,  refleksi  lagi  dan begitu seterusnya 5 .

## Kesesuaian Asesmen Pasien Dalam Rekam Medis Elektronik
Tabel 1. Identifikasi kesesuaian formulir asesmen dengan SNARS edisi 1.1 Standar Variabel Ada Tidak Standar Keselamatan Pasien (SKP) 1 Nama √ Tanggal lahir √ Nomor rekam medis √ NIK √ Asesmen Pasien (AP) 1 Status fisik √ Psiko sosial spritual √ Ekonomi √ Riwayat kesehatan pasien √ Skrining nyeri √ Asesmen nyeri √ Risiko jatuh √ Asesmen fungsional √ Risiko nutrisi √ Kebutuhan edukasi √ Perencanaan pemulangan pasien √ Riwayat penggunaan obat √ Catatan keterlibatan keluarga dalam asesmen awal √ Asesmen Pasien (AP) 1.1 Diagnosis awal √ Masalah kesehatan pasien √ Rencana asuhan √ Asesmen Pasien (AP) 1.2 Catatan jam masuk √ Catatan jam dilakukan asesmen awal √ Asesmen Pasien (AP) 1.4 Skrining gizi √ Asesmen Gizi √ Asesmen Pasien (AP) 1.5 Asesmen nyeri sesuai dengan umur pasien √ Asesmen Pasien (AP) 2 Asesmen ulang medik, perawat, PPA lainnya √ Asesmen Pasien (AP) 3 Kolom nama PPA yang melakukan asesmen √ Asesmen Pasien (AP) 4 Catatan bukti integrasi oleh DPJP pada asesmen awal √ Catatan bukti integrasi oleh DPJP pada asesmen ulang √ Manajemen Informasi dan Rekam Medis (MIRM) 13.3 Catatan nama individu yang melakukan asesmen √ Catatan tanggal jam dilakukan asesmen √ Hak Pasien dan Keluarga (HPK) 2.1 Catatan bukti integrasi oleh DPJP pada asesmen awal √
Gambar 1. Penambahan NIK pada asesmen IGD
Astuti, M., dkk.
Gambar 2. Penambahan NIK pada asesmen awal rawat inap
Gambar 3. Penambahan catatan bukti integrasi oleh DPJP pada asesmen awal
Gambar 4. Penambahan bukti tentang hasil asesmen dan rencana asuhan diintegrasikan oleh DPJP
Dari penelitian ini didapatkan hasil bahwa asesmen pasien pada RME  RS  PKU  Muhammadiyah  Yogyakarta  dan  RS  PKU Muhammadiyah  Gamping  terdiri  dari  32  variabel.  Sebagian besar  sudah  terpenuhi,  hanya  kurang  empat  variabel  saja. Empat variable tersebut termasuk dalam Standar SKP, AP dan
HPK.  Dari  hasil  tersebut  dapat  dilihat  bahwa  formulir implementasi RME pada asesmen pasien belum sesuai dengan SNARS edisi 1.1 pada Standar SKP, AP dan HPK.

## Kesesuaian Asesmen Pasien Dalam Rekam Medis Elektronik
SKP 1.2 disebutkan bahwa identifikasi pasien dilakukan dengan menggunakan  minimal  dua  identitas  dan  tidak  boleh menggunakan nomor kamar pasien atau lokasi pasien dirawat sesuai  dengan  regulasi  rumah  sakit,  dimana  dokumen  yang dipersyaratkan sesuai dengan instrumen survei SNARS edisi 1.1 adalah adanya bukti pelaksanaan tentang identitas pasien pada semua  berkas  RM,  identitas  pasien  tercetak  minimal menggunakan 2 dari 4 identitas yaitu nama pasien sesuai KTP elektronik,  tanggal  lahir,  nomor  RM,  dan  nomor  induk kependudukan 6 .  Upaya  yang  dilakukan  oleh  tim  pengembang adalah  menambahkan  fitur  NIK  pada  formulir  yang  baru dikembangkan di IGD, karena RME IGD dikembangkan setelah uji coba di rawat jalan dan rawat inap, dan sangat didukung oleh direksi kedua rumah sakit tersebut karena bersamaan dengan uji coba pemberlakuan NIT pada Rumah Sakit Muhammadiyah Aisyiyah se-Indonesia, sehingga pasien dapat berobat ke rumah sakit  sesama  Muhammadiyah  Aisyiyah  hanya  dengan menunjukkan NIK.
Penambahan NIK pada asesmen pasien bahwa keberadaan KTP elektronik  sebagai  implementasi big  data sudah  mulai merambah  ke  banyak  aspek  pelayanan  publik.  Tentunya  hal tersebut sangat memungkinkan KTP elektronik dengan nomor NIK menjadi kunci bagi sesorang untuk mengakses dan diakses datanya oleh pihak siapa pun yang berkepentingan. Termasuk sebagai  kunci  identitas  RM.  Adanya  KTP  elektronik  dengan didukung  teknologi Internet  of  Thing (IoT)  memungkinkan dibangunnya sebuah sistem terintegrasi yang daring, demikian juga dari sisi pasien dapat melakukan pemeriksaan  kesehatan dimana pun dengan menyampaikan RM-nya melalui NIK yang ada pada KTP elektronik 7 .
NIK  menjadi  NIT  sebagai  kunci  akses  setiap  penduduk  mulai dari anak, dewasa, dan orang tua untuk mendapatkan berbagai layanan  publik.  Dengan  demikian,  keberadaan  NIK,  data kependudukan dan KTP elektronik menjadi satu kesatuan yang utama  dalam  penyelenggaraan  dan  pelayanan  administrasi kependudukan di Indonesia 8 .
Formulir lain yang belum sesuai standar adalah AP 1.4, Ap 4.1 dan  HPK  2.1.  Survei  di  Amerika  Serikat  menunjukkan  bahwa keterlibatan pasien dan keluarga dalam pengambilan keputusan ketika  dalam  perawatan,  terbukti  meningkatkan  optimalisasi kesembuhan pasien, artinya keluarga diposisikan sebagai mitra dalam  perawatan,  bahkan  melibatkan  mereka  dalam berpartisipasi  dalam  berkoordinasi  keperawatan  sangatlah penting 9 .
Pentingnya  keterlibatan  keluarga  dalam  melengkapi  asesmen awal disebutkan bahwa pasien mendapat manfaat bila anggota keluarga berperan aktif dalam perawatan pasien, dengan contoh bahwa  anggota  keluarga  memberikan  informasi  baru 10 serta kehadiran  keluarga  terbukti  juga  dalam  menurunkan kecemasan pasien dan meningkatkan kepuasan pasien 11 .
Upaya penambahan fitur sudah dapat dilaksanakan, tetapi perlu dilakukan  penelitian  lebih  lanjut  karena  kepatuhan  pengisian masih membutuhkan upaya lain disamping juga membutuhkan desain alur kerja 11 dan karena RME ini merupakan hasil kerja tim  yang  perlu  juga  dievaluasi  agar  sesuai  dengan  pengguna karena pengguna merupakan aspek penting untuk mewujudkan RME yang ideal 12 .

## Referensi
1. Kulynych J, Greely HT. Clinical genomics, big data, and electronic medical  records:  reconciling  patient  rights  with  research  when privacy and science collide. J Law Biosci. 2017 Jan 15; 4(1): 94-132.
2. Huang Z, Chan TM, Dong W. MACE prediction of acute coronary syndrome  via  boosted  resampling  classification  using  electronic medical records. J Biomed Informulir. 2017 Feb 1; 66: 161-70.
3. He X, Cai L, Huang S, dkk. The design of electronic medical records for patients of continuous care. J Infect Public Health. 2019 Aug; 14(1): 117-122.
4. Davison R, Martinsons MG, Kock N. Principles of canonical action research. Inf Syst J. 2004 Jan; 14(1): 65-86.
5. Yaumi M, Damopolii M. Action research teori, model dan aplikasi. edisi  pertama.  Vol.  1.  Jakarta:  Kencana  Predanamedia  Group, 2014.
6. Sutoto, Atmodjo D. Instrumen Survei Standar Nasional Akreditasi Rumah  Sakit.  1st  ed.  Vol.  1.  Jakarta:  Komisi  Akreditasi  Rumah Sakit (KARS), 2018.
7. Rakhman A, Umriaty U, Bakti VK. Sistem informasi rekam medik pasien  sebagai  implementasi  big  data  dengan  NIK  di  pelayanan kesehatan kota tegal. J Transformulir. 2021 Jan 25; 18(2): 143.
8. Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil. Seberapa pentingkah NIK,  data  kependudukan  dan  KTP  elektronik?  Diakses  23  April 2021: http://dukcapil.bangka.go.id/berita/detail/seberapa-pentin gkah-nik-data-kependudukan-dan-ktp-elektronik .
9. Herrin  J,  Harris  KG,  Kenward  K,  dkk.  Patient  and  family engagement: a survey of US hospital practices. BMJ Qual Saf. 2016 Mar; 25(3): 182-9.
10. Aronson  PL,  Yau  J,  Helfaer  MA,  dkk.  Impact  of  family  presence during  pediatric  intensive  care  unit  rounds  on  the  family  and medical team. Pediatrics. 2009 Oct; 124(4): 1119-25.
11. Jaberi  AA,  Zamani  F,  Nadimi  AE,  dkk.  Effect  of  family  presence during  teaching  rounds  on  patient’s  anxiety  and  satisfaction  in cardiac intensive care unit: A double-blind randomized controlled trial.  J Educ Health Promot  [Internet].  2020  Jan  30  [cited  2021 Apr 26]; 9.
12. Scott  DJ,  Labro  E,  Penrose  CT,  dkk.  The  impact  of  electronic medical record implementation on labor cost and productivity at an outpatient orthopaedic clinic. JBJS. 2018 Sep 19; 100(18): 1549- 56.