## Hubungan Jenis Kelamin dengan Waktu Kematian pada Kematian Akibat Infark Miokard Akut
Raja Al Fath Widya Iswara
Latar  belakang  : Salah  satu  penyebab  kematian  mendadak  terbanyak  pada  sistem kardiovaskular adalah infark miokard akut. Pada pemeriksaan jenazah kasus kematian mendadak  sangat  penting  untuk  mengetahui  kemungkinan  penyebab  kematiannya berdasarkan jenis kelamin, usia, status gizi dan pola waktu kematiannya. Penelitian ini bertujuan  untuk  mengetahui  hubungan  jenis  kelamin  dengan  waktu  kematian  pada kematian akibat infark miokard akut.
Metode  : Penelitian  ini  merupakan  penelitian  analitik  observasional  desain cross sectional, dengan menggunakan total sampling . Data diambil dari semua kasus kematian akibat infark miokard akut di Rumah Sakit Umum Bahteramas Provinsi Sulawesi Tenggara pada tahun 2016–2019. Variabel bebas penelitian ini yaitu jenis kelamin yang terdiri atas laki-laki dan perempuan. Variabel tergantung penelitian ini yaitu waktu kematian yang dinilai berdasarkan jam kematian dan musim. Analisa data dengan menggunakan uji Chi Square . Hasil : Terdapat 90 kasus kematian akibat infark miokard akut yang terdiri atas 52 orang laki-laki (57,8%) dan 38 Perempuan (42,2%). Jam kematian paling banyak di malam hari sebanyak  28  orang  (31,1%)  dan  paling  banyak  pada  musim  hujan  sebanyak  50  orang (55.6%). Terdapat hubungan yang signifikan antara jenis kelamin dengan jam kematian ( p = 0,042) dan musim ( p = 0,035) pada kematian akibat infark miokard akut. Simpulan  : Terdapat hubungan  jenis  kelamin  dengan  waktu  kematian pada  kematian akibat infark miokard akut.
Kata kunci : infark miokard akut, jenis kelamin, waktu kematian
Bagian Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Halu Oleo Kendari, Indonesia
Abstrak Original Article Med Hosp 2022; vol 9 (3) : 292–298
pISSN: 2301-4369 eISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v9i3.763
Diajukan : 29 Juni 2022 Diterima : 17 Oktober 2022

## Afiliasi Penulis:
Bagian Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Halu Oleo Kendari, Indonesia
Korespondensi Penulis: Raja Al Fath Widya Iswara Jl. Syaikh Muhammad Al-Khidhir, Kendari 93561, Indonesia
E-mail: dr.rajaalfath@gmail.com
Background : One of the most common causes of sudden death of the cardiovascular system is acute myocardial infarction. On examination of the corpse of a case of sudden death it is very important to find out the possible cause of death based on gender, age, nutritional status and time pattern of death. The aim of this study was to determine the relationship of sex with the time of death in death from acute myocardial infarction.
Methods : Observational analytical research of cross-sectional design, using total sampling. Data were taken from all cases of death due to acute myocardial infarction at the Bahteramas General Hospital of Southeast Sulawesi Province in 2016–2019. The independent variables of this study, namely age sex consisted male and female. The dependent variables of this study were the time of death which is assessed based on the hours of death and the season. Data analysis with Chi Square test.
Results : There were 90 cases of death from acute myocardial infarction consisting of 52 men (57.8%) and 38 women (42.2%). The most death hours at night were 28 people (31.1%) and the most in the rainy season were 50 people (55.6%). There was a significant association between sex and the hour of death (p= 0.042) and the season (p= 0.035) in death from acute myocardial infarction.
Conclusion : There is correlation between sex with the time of death in death from acute myocardial infarction.
Keywords : acute myocardial infarction, sex, time of death

## Abstract

## Correlation Between Sex with Time of Death in Death from Acute Myocardial Infarction

## PENDAHULUAN
Kematian  mendadak  adalah  kematian  tidak  terduga yang terjadi dalam kurun waktu kurang dari 24 jam sejak onset  atau  gejala  muncul  bahkan  tidak  jarang  terjadi dalam hitungan detik hingga menit sejak onset penyebab
1 kematian  muncul.   Kematian  mendadak  sering  sekali terjadi  dengan  berbagai  macam  kondisi  maupun
2 penyebab.   Kematian  akibat  penyakit  pada  sistem kardiovaskular  merupakan  penyebab  penyakit terbanyak  penyumbang  kematian  mendadak  di  dunia. Penyebab  kelainan  kardiovaskular  bermacam-macam baik  berupa  kelainan  kongenital  misal  kelainan  katup jantung,  maupun  kelainan  dapatan  antara  lain  infark miokard,  kardiomiopati,  miokarditis,  penyakit  jantung
3 hipertensi dan lainnya.
Kecurigaan  kasus  kematian  mendadak  yang paling  sering  disebabkan  oleh  penyakit  pada  sistem kardiovaskular  seringkali  dipertanyakan,  sehingga beberapa  karakteristik  perlu  diperhatikan  terkait  jenis kelamin,  umur,  pekerjaan,  status  gizi  dan  waktu kematian  yang  mungkin  berhubungan  dengan timbulnya  kematian.  Infark  miokard  akut  merupakan salah satu penyebab utama kematian mendadak akibat penyakit jantung yang terjadi baik di negara berkembang maupun negara maju dengan prevalensi hampir tiga juta 3,4 orang di seluruh dunia.
Pada  kasus  forensik  sering  dijumpai  kematian mendadak  baik  dibawa  ke  unit  gawat  darurat  dalam kondisi Death on Arrival (DoA) ataupun dibawa ke kamar jenazah oleh penyidik untuk dilakukan visum et repertum . Pada  pemeriksaan  jenazah  kasus  kematian  mendadak sangat  penting  mengetahui  kemungkinan  penyebab kematiannya berdasarkan usia, jenis kelamin, status gizi
dan  pola  waktu  kematiannya.  Penelitian  ini  bertujuan untuk  mengetahui  hubungan  jenis  kelamin  dengan waktu  kematian  pada  kematian  akibat  infark  miokard akut.

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  analitik o b s e r v a s i o n a l   d e n g a n   d e s a i n c r o s s   s e c t i o n a l menggunakan total  sampling .  Data  diambil  dari  rekam medis semua kasus kematian akibat infark miokard akut di  Rumah  Sakit  Umum  Bahteramas  Provinsi  Sulawesi Tenggara  pada  tahun  2016–2019.  Jenis  kelamin  terdiri atas  laki-laki  dan  perempuan.  Waktu  Kematian  dinilai berdasarkan  jam  kematian  dan  musim.  Jam  kematian terdiri atas dini hari (00.01–05.59), pagi hari (06.00–10.00), siang  hari  (10.01–14.29),  sore  hari  (14.30–18.00),  dan malam  hari  (18.01–00.00).  Musim  terdiri  atas  musim kemarau  (bulan  April–Agustus),  dan  musim  hujan (bulan September–Maret).
Kriteria Inklusi penelitian ini adalah seluruh kasus kematian dengan diagnosis infark miokard akut sebagai penyebab  kematian.  Sedangkan  kriteria  eksklusi penelitian  ini  adalah  data  rekam  medis  tidak  lengkap. Variabel  penelitian  adalah  jenis  kelamin,  jam  kematian dan  musim.  Penelitian  dilakukan  setelah  memperoleh ijin  dari  Komite  Etik  Penelitian  Kesehatan  Fakultas Kedokteran Universitas Halu Oleo Kendari pada bulan Oktober 2020. Hasil ditampilkan dalam bentuk tabel dan narasi.
Uji Chi  Square dilakukan  untuk  mengetahui hubungan  jenis  kelamin  dengan  waktu  kematian  pada kematian  akibat  infark  miokard  akut.  Kebermaknaan ditegakkan berdasarkan nilai p <0.05.

## HASIL
Profil  waktu  kematian  akibat  infark  miokard  akut  di Rumah  Sakit  Umum  Bahteramas  Provinsi  Sulawesi Tenggara  pada  tahun  2016–2019  dapat  dilihat  pada Tabel  1.  Terdapat  90  kasus  kematian  akibat  infark miokard akut yang terdiri atas 52 orang laki-laki (57,8%) dan 38 Perempuan (42,2%). Jam kematian paling banyak pada  malam  hari  28  orang  (31,1%)  dan  paling  sedikit pada pagi hari 13 orang (14,4%). Jumlah kematian pada musim  hujan  jauh  lebih  banyak  yaitu  50  orang  (55,6%) dibanding pada musim kemarau 40 orang (44,4%).
Berdasarkan uji Chi Square didapatkan hubungan yang signifikan antara jenis kelamin dengan pola waktu
kematian pada kematian akibat infark miokard akut yang dapat dilihat pada Tabel 2 dan 3.

## DISKUSI
Infark miokard akut (IMA) merupakan kegawatan dalam bidang  kardiovaskular  sebagai  penyumbang  angka kesakitan dan kematian terbanyak. Infark miokard akut adalah  kondisi  terjadinya  nekrosis  otot  jantung (miokardium)  yang  disebabkan  oleh  tertutupnya pembuluh darah koroner oleh plak aterosklerosis. Dalam praktiknya,  kondisi  tersebut  dapat  didiagnosis  dan dievaluasi  menggunakan  elektrokardiogram  (EKG), pemeriksaan enzim jantung, pencitraan dengan metode
Hubungan Jenis Kelamin dengan Waktu Kematian pada Kematian Akibat Infark Miokard Akut
Variabel

## TABEL 1
Profil kematian akibat infark miokard di RSU Bahteramas Provinsi Sulawesi Tenggara Tahun 2016-2019

## Jumlah kasus
52 (57,8%) 11 (11,2%) 38 (42,2%) 50 (55,6%) 36 (40,0%) 13 (14,4%) 41 (45,6%) Jenis Kelamin Usia Status Gizi 2 Gizi lebih (≥ 23 kg/m )
Jam Kematian
Laki-Laki Perempuan Dewasa (26–45 tahun) Lansia (46–64 tahun) 2 Gizi normal (18,5–22,9 kg/m ) 2 Gizi kurang (< 18,5 kg/m ) 14 (15,6%) 13 (14,4%) 17 (18,9%) 18 (20,0%) 28 (31,1%) Malam hari (18.01–00.00) Dini hari (00.01–05.59) Pagi hari (06.00–10.00)
Sore hari (14.30–18.00)
Siang hari (10.01–14.29)
Musim
40 (44,4%) 50 (55,6%) Kemarau (April–Agustus) Hujan (September–Maret) Manula (> 65 tahun) 29 (32,2%) Jenis
Kelamin
TABEL 2
Hubungan Jenis Kelamin dengan Jam Kematian pada Kematian Akibat Infark Miokard Akut
Jam Kematian 0,042
Laki-laki Jumlah Perempuan Dini 8 6 14 n 15,4
15,8
15,6
%
Pagi 7 6
13
n
13,5 15,8
14,4 %
Siang
9 9
18
n
17,3 23,7
20,0 % Sore 9 8
17
n
17,3 21,0 18,9
%
Malam
19 9
28
n 36.5
23.7 31.1 % Jumlah
52
38 90 n
100
100
100 %
Nilai p
5 invasif  maupun  non-invasif,  serta  evaluasi  patologis. Namun,  setelah  terjadinya  kematian  tanpa  dilakukan evaluasi  klinis  maupun  laboratoris  sebelumnya  sangat sulit  menentukan  diagnosis  infark  miokard  sebagai penyebab kematian tanpa dilakukan otopsi.
Salah satu faktor risiko terjadinya infark miokard akut  adalah  jenis  kelamin,  dimana  laki-laki  memiliki risiko  yang  lebih  tinggi  dibanding  perempuan  atau dengan  kata  lain  perempuan  tidak  lebih  berisiko dibanding  laki-laki.  Hal  tersebut  diakibatkan  adanya efek  protektif  dari  hormon  steroid  seks,  terutama
6 estrogen,  pada  perempuan.   Selain  itu,  laki-laki cenderung  mempunyai  pola  hidup  yang  kurang  baik dibandingkan  perempuan  seperti  kebiasaan  merokok maupun  konsumsi  minuman  beralkohol.  Kondisi tersebut  merupakan  salah  salah  satu  faktor  risiko terbentuknya  plak  aterosklerosis  dalam  patofisiologi
7 terjadinya  infark  miokard.   Pada  penelitian  ini didapatkan 52 kasus (57,8%) terjadi pada laki-laki, yang mana jauh lebih banyak dibanding perempuan sebanyak 38 kasus (42,2%).
Kematian  akibat  infark  miokard  memiliki  pola yang khas jika dilihat berdasarkan jam kematian sesuai dengan irama sirkardian. Secara harfiah irama sirkardian (circardian rhythm) berasal dari bahasa Latin yaitu circa yang  berarti  kira-kira  dan  dies  berarti  hari  ( circardies = kira-kira satu hari). Irama sirkadian merupakan proses irama alamiah yang terjadi dalam tubuh manusia selama 24  jam  secara  fluktuatif  yang  berperan  penting  dalam pengaturan  berbagai  irama  tubuh  seperti  suhu  tubuh, irama  bangun  tidur,  denyut  jantung,  tekanan  darah, pengosongan  lambung  dan  peristaltik  usus,  maupun 8,9 pola sekresi hormon.
Irama  sirkadian  dikendalikan  oleh  otak  melalui hipothalamus pada nukleus suprachiasmatik dengan cara mempengaruhi  saraf  simpatis  maupun  sekresi hormonal.  Pada  sistem  kardiovaskular, nukleus suprachiasmatik hipothalamus  akan  mempengaruhi sekresi  norepinefrin  sebagai  neurotransmitter  pada sistem  saraf  simpatis  yang  dapat  mempengaruhi fluktuasi dari denyut jantung, tekanan darah, dan tonus pembuluh darah untuk menjaga homeostasis, sehingga
Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 3, November 2022
Jenis
Kelamin

## TABEL 3
Hubungan Jenis Kelamin dengan Musim pada Kematian Akibat Infark Miokard Akut
Musim 0,035 Laki-laki Jumlah Perempuan Kemarau 19 21 40 n 36,5 55,3 44,4 % Hujan 33 17 50 n
63,5 44,7
55,6 % Jumlah 52 38
90 n 100 100 100 % Nilai p 8 Gambar 1. Irama Sirkadian
tubuh tetap mampu melakukan aktivitas secara normal meskipun  terjadi  perubahan  pada  lingkungan. Homeostasis dalam tubuh akibat perubahan lingkungan yang  dikendalikan  oleh nukleus  suprachiasmatik hipothalamus  melalui  perubahan  pada  sistem kardiovaskular  tersebut  memberikan  keuntungan tersendiri  bagi  jantung  berupa  tercapainya  kondisi fisiologis sehingga dapat mencegah terjadinya kerusakan 9,10 organ jantung.
Salah satu efek dari jam biologis ritme sirkardian adalah  fluktuasi  tekanan  darah,  sehingga  terdapat  dua kondisi perbedaan tekanan darah   yaitu kondisi terang dan  gelap.  Tekanan  darah  akan  mengalami  kenaikan selama kondisi gelap dibandingkan pada kondisi terang. Variasi tekanan darah pada siang-malam, denyut jantung dan  sensitivitas  barorefleks  (mekanisme  homeostatis untuk mempertahankan tekanan darah) juga bertepatan dengan  variabilitas  diurnal  di  banyak  penyakit kardiovaskular atau kondisi lain, seperti aritmia jantung, aterosklerosis  dan  kematian  mendadak.  Waktu terjadinya kematian mendadak akibat penyakit jantung 11 sangat dipengaruhi oleh variabilitas sirkadian.
Pada  penelitian  ini  didapatkan  jam  kematian terbanyak  infark  miokard  akut  pada  malam  hari sebanyak 28 kasus (31,1%). Pada uji bivariat didapatkan hubungan yang signifikan antara jenis kelamin dengan jam terjadinya kematian pada infark miokard akut. Hal tersebut sesuai dengan peningkatan tekanan darah yang terjadi  di  malam  hari.  Penelitian  yang  dilakukan Koroboki et  al (2012)  menunjukkan  bahwa  puncak penurunan tekanan darah dan denyut nadi terjadi pada pukul 04.00 pagi dan 16.00–18.00 sore kemudian kembali naik  pada  pukul  08.00–14.00  siang  dan  pukul  20.00
12 malam.  Kenaikan maupun penurunan tersebut terkait sistem  simpatis  maupun  parasimpatis  sangat berhubungan  dengan  irama  sirkadian  yang  terjadi 13 meskipun tubuh dalam kondisi istirahat total.  Selain itu sesuai dengan irama sirkadian, manusia normalnya akan tidur di malam hari. Pada kondisi tidur rapid eye movement (REM) sangat  berhubungan  dengan  aktivitas  simpatik sehingga  memicu  terjadinya  vasokonstriksi  pembuluh darah yang dapat memicu serangan infark miokard akut 14 hingga  mengakibatkan  kematian.   Sehingga  laki-laki yang  memang  lebih  berisiko  untuk  mengalami  infark miokard  akut  akan  berisiko  juga  untuk  meninggal  di malam hari.
Kematian  akibat  infark  miokard  juga  memiliki pola yang khas jika dilihat berdasarkan musim. Musim adalah rentang waktu atau peristiwa dengan cuaca yang paling sering terjadi atau mencolok pada suatu periode, misalnya  musim  hujan  dengan  periode  waktu  yang banyak  terjadi  hujan,  musim  kemarau  dengan  periode waktu yang sedikit hujan, musim dingin periode waktu dengan  suhu  udara  yang  rendah  dan  musim  panas periode waktu dengan suhu udara yang tinggi. Indonesia masuk dalam negara tropis dengan variasi regional yang
signifikan, dengan periode musim kemarau pada bulan April  hingga  Agustus,  dan  periode  musim  hujan  pada bulan  September  hingga  Maret.  Namun,  pemanasan global  yang  terjadi  saat  ini  telah  membuat  musim
15 menjadi agak sulit untuk diprediksi.
Perubahan  iklim  memiliki  berbagai  efek  negatif pada  kesehatan,  termasuk  kesehatan  jantung.  Kejadian ini  berdampak  pada  orang  yang  memiliki  riwayat penyakit  kardiovaskular,  orang  yang  melakukan tuntutan  fisik  pekerjaan  dan  orang  tua  sangat  rentan. Sejumlah  paparan  bahaya  mempengaruhi  kesehatan yang  berbeda  dan  terkait  efek  pada  kesehatan disebabkan oleh kondisi iklim. Suhu yang terlalu rendah dan  tinggi  mempengaruhi  penyakit  jantung  dan perubahan  iklim  sehingga  dapat  mempengaruhi  pola penyakit  jantung  pada  beberapa  orang.  Misalnya sesorang dengan tingkat pekerjaan berat yang memiliki comorbid  penyakit  kardiovaskular  seperti  infark miokard akut dan gagal jantung menjadi sangat rentan terhadap  peningkatan  suhu  sehingga  sangat  berisiko
16 bagi kesehatan jantung.
Pada  penelitian  ini  didapatkan  50  kasus  (55,6%) terjadi pada musim hujan. Pada uji bivariat didapatkan hubungan yang bermakna antara jenis kelamin dengan musim  saat    terjadinya  kematian  pada  infark  miokard akut.  Penelitian  di  Amerika  Utara  dan  Eropa m e n u n j u k k a n   b a h w a   p e n u r u n a n   s u h u   a k a n meningkatkan  risiko  kematian  pada  penyakit kardiovaskular.  Paparan  suhu  dingin  menginduksi peningkatan  denyut  jantung,  tekanan  darah, vasokonstriksi  perifer,  konsentrasi  fibrinogen  plasma, kadar kolesterol darah, viskositas trombosit, dan jumlah sel  darah  merah.  Perubahan  sistem  saraf  simpatik  dan respons  hemodinamik  terhadap  stres  dingin  dapat berkontribusi  pada  morbiditas  dan  mortalitas  yang terkait  dengan  suhu  dingin.  Hal  tersebut  yang  akan meningkatkan  risiko  kematian  pada  penyakit  jantung
17 khususnya infark miokard akut.  Sama halnya dengan jam  terjadinya  kematian,  laki-laki  yang  memang  lebih berisiko  untuk  mengalami  infark  miokard  akut  akan berisiko juga untuk meninggal di musim hujan.
Terdapat keterbatasan dalam pada penelitian ini karena  hanya  dilakukan  uji  bivariat  hubungan  jenis kelamin dengan waktu kematian pada kematian akibat infark miokard akut. Masih ada faktor-faktor lain yang juga  mungkin  mempunyai  hubungan  dengan  waktu kematian  pada  kematian  akibat  infark  miokard  akut misalnya  usia  maupun  status  gizi  dari  penderita  yang tidak  dianalisis  pada  penelitian  ini.  Sehingga  untuk penelitian  kedepannya  bisa  ditambahkan  variabel- variabel  tersebut  yang  kemudian  dilakukan  analisis multivariat untuk mencari prediktor faktor-faktor yang berhubungan  dengan  waktu  kematian  pada  kematian akibat infark miokard akut.

## SIMPULAN
Kematian akibat infark miokard akut banyak terjadi pada laki-laki, di malam hari dan pada musim hujan. Terdapat hubungan  jenis  kelamin  dengan  waktu  kematian  pada kematian akibat infark miokard akut.

## DAFTAR PUSTAKA
1. WHO. International classification of diseases (ICD-10). Geneva: World Health Organization; 2005.
2. Iswara RAFW, Sadad AR, Rohmah IN, Bhima SKL. Kematian Mendadak  Akibat  Kardiomiopati  Hipertrofi  Pada  Dewasa Muda. Medica Hospitalia J. Clin. Med 2020; 7(2):470–5.
3. Wilhelm M et al. Sudden cardiac death in forensic medicine - swiss  recommendations  for  a  multidisciplinary  approach. Swiss Medical Weekly 2015; 145: 1–6.
4. Zaman  S,  Kovoor  P.  Sudden  cardiac  death  early  after myocardial  infarction:  pathogenesis,  risk  stratification,  and primary prevention. Circulation. 2014 Jun 10; 129(23): 2426–35. doi:  10.1161/CIRCULATIONAHA.113.007497.  PMID: 24914016.
5. Anderson JL, Morrow DA. Acute Myocardial Infarction. The New England Journal of Medicine 2017; 376(21): 2053–64.
6. Bots SH, Peters SAE, Woodward M. Sex differences in coronary heart disease and stroke mortality: a global assessment of the effect  of  ageing  between  1980  and  2010.  B MJ  Global  Health 2017;2:e000298.
7. Fadlilah  S,  Sucipto  A,  Amestiasih  T.  Usia,  Jenis  Kelamin, Perilaku  Merokok,  dan  IMT  Berhubungan  dengan  Resiko Penyakit  Kardiovaskular.  Jurnal  Keperawatan  2019;  11(4): 261–268.
8. Senthilnathan  S,    Sathiyasegar  K.  Circadian  Rhythm  and  Its Importance  in  Human  Life.  SSRN  Electronic  Journal  2019. 10.2139/ssrn.3441495.
9. Ambarwati, R. Tidur, Irama Sirkadian & Metabolisme Tubuh. Jurnal Keperawatan 2017; 10(3):42–46.
10. Hastings  MH,  Maywood  ES,  Brancaccio  M.  Generation  of circadian  rhythms  in  the  suprachiasmatic  nucleus.  Nat  Rev Neurosci  2018;  19,  453–469.  https://doi.org/10.1038/s41583- 018-0026-z.
11. Chen  L,  Yang  G.  Recent  advances  in  circadian  rhythms  in cardiovascular system. Front Pharmacol 2015; 6(71): 1–7.
12. Koroboki E, Manios E, Psaltopoulou T, Vemmos K, Michas F, Alexaki E et al . Circadian Variation of Blood Pressure and Heart Rate.  in  Normotensives,  White-Coat,  Masked,  Treated  and Untreated Hypertensives. Hellenic Journal of Cardiology 2012; 53: 432–38.
13. Buurma M, van Diemen JJK, Thijs A, Nurmans ME, Bonten TN. Circadian Rhythm of Cardiovascular Disease: The Potential of Chronotherapy  With  Aspirin.  Front  Cardiovasc  Med  2019. https://doi.org/10.3389/fcvm.2019.00084
14. Lavie P, Schnall R, Sheffy J. et al. Peripheral vasoconstriction during  REM  sleep  detected  by  a  new  plethysmographic m e t h o d .   N a t   M e d   2 0 0 0 ;   6   ( 6 0 6 ) . https://doi.org/10.1038/76135.
15. Wirjohamidjojo  S,  Swarinoto  Y.  Iklim  Kawasan  Indonesia. Jakarta : Badan Meteorologi Klimatologi dan Geofisika; 2010.
16. Blois   JD, Kjellstrom T, Agewall S, Ezekowitz JA, Armstrong PW, Atar D. The effects of Climate Change on Cardiac Health. International Journal 2015; 131: 209–17.
17. Atsumi A, Ueda K, Irie F, Sairenchi T, Iimura K, Watanabe H, et al .  Relationship  between  cold  temperature  mortality,  with assessment of effect modification by individual characteristic. Circulation Journal 2013; 77: 1854–61.

## Medica Hospitalia
| Vol. 9, No. 3, November 2022