Jurnal Pharmascience, Vol. 07 , No.01, Februari 2020, hal: 84 - 91 ISSN-Print. 2355 – 5386 ISSN-Online. 2460-9560 https://ppjp.ulm.ac.id/journal/index.php/pharmascience
Research Article

## Analisis Cost of Illness Stevens Johnson
Syndrome (SJS)/ Toxic Epidermal Necrolysis (TEN)
Qarriy Aina Urfiyya 1 * , Dyah Aryani Perwitasari 1 , and Sri Awalia Febriana 2
1 Faculty of Pharmacy, Ahmad Dahlan University, Yogyakarta
2 Department of Dermatology and Venereology Faculty of Medicine, Universitas Gadjah Mada/ Dr. Sardjito Hospital Yogyakarta, Indonesia
*Email: qarriyaina@gmail.com

## ABSTRAK
SJS/TEN  merupakan  reaksi  yang  melibatkan  kulit  dan  mukosa  yang  berat  dan mengancam  jiwa.  SJS  dan  TEN  merupakan  kejadian  yang  jarang  terjadi,  yaitu  1,4  – 12,7  kasus  per  1  juta  orang  per  tahun  mengalami  SJS  dan  TEN,  dengan  angka mortalitas 5% pada SJS dan 30-35% pada TEN. Obat merupakan penyebab utama SJS (50-80% dari kasus) dan TEN (80%). Tujuan: Mengetahui median total biaya per hari pasien  SJS/TEN,  serta  pengaruh  lama  rawat  inap  terhadap  total  biaya  SJS/TEN. Penelitian observasional analitik dengan sudut pandang masyarakat. Pengambilan data secara  retrospektif  menggunakan  total  sampling  pasien  rawat  inap  SJS  dan  TEN  di RSUP  Dr.  Sardjito  Yogyakarta  tahun  2014-2018.  Analisis  data  dengan  menghitung median  ( range )  dan  regresi  linear  pada  SPSS  IBM  versi  22.0  untuk  mengetahui pengaruh  lama  rawat  inap  terhadap  biaya  SJS/TEN.  Terdapat  29  pasien  yang dianalisis.  Median  total  biaya  per  hari  pasien  SJS/TEN  Rp  1.139.963  (Rp  665.294-Rp 8.776.895), dengan Rp 1.139.963 (Rp 740.267-Rp 8.776.895) pada SJS dan Rp 1.166.084 (Rp  665.294-Rp  1.514.607)  pada  TEN.  Hasil  signifikansi  uji  regresi  linear  lama  rawat inap  terhadap  total  biaya  SJS/TEN  adalah  0,093  (p>0,05).  Median  biaya  per  hari SJS/TEN  adalah  Rp  1.139.963  (Rp  665.294-Rp  8.776.895),  dan  lama  rawat  inap  tidak mempengaruhi total biaya SJS/TEN.
Kata Kunci—Stevens Johnson Syndrome, Toxic Epidermal Necrolysis , analisis biaya, cost of illness

## ABSTRACT
SJS/TEN is a reaction that involves heavy and life-threatening skin and mucosa. SJS and TEN are rare events, 1,4 – 12,7 cases per 1 million people per year experiencing SJS and  TEN,  with  a  mortality  rate  of  5%  in  SJS  and  30-35%  in  TEN.  Drugs  are  the  main cause of SJS (50-80% of cases) and TEN (80%). Objective: To determine the median total cost per day of SJS and TEN patients, and the effect of length of stay on the total cost of SJS/TEN.  This  study  used  an  observational  analytic  with  cross  sectional  design  and societal perspective. The data was collected retrospectively using total sampling of SJS and
TEN inpatients at RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta in 2014-1018. The data was analyzed by calculating  the  median  (range)  and  linear  regression  in  IBM  SPSS  version  22.0,  to determine the effect of length of stay on SJS/TEN costs . There were 29 patients analysed. The  median  total  cost  per  SJS/TEN  patient  was  IDR  1.139.963  (IDR  665.294-8.776.895), with  IDR  1.139.963  (IDR  740.267-8.776.895)  on  SJS  and  IDR  1.166.084  (IDR  665.294- 1.514.607)  on  TEN  patients.  The  significance  linear  regression  of  the  length  of  stay  in SJS/TEN  was  0,093  (p>  0,05).  The  median  cost  per  SJS/TEN  day  was  IDR  1.139.963 (665.294-8.776.895), and the length of stay does not affect the total cost of SJS/TEN.
Keywords— Stevens Johnson Syndrome, Toxic Epidermal Necrolysis, cost analysis, cost of illness

## I. PENDAHULUAN
Stevens  Johnson  Syndrome (SJS) dan Toxic  Epidermal  Necrolysis (TEN) merupakan  reaksi  yang  melibatkan  kulit dan  mukosa  yang  berat  serta  mengancam jiwa, ditandai dengan pelepasan epidermis, bintil berisi air, dan erosi atau pengelupasan dari selaput lendir. SJS/TEN sering  terjadi  karena  reaksi  akibat  obat atau dapat terjadi karena infeksi, meskipun kejadiannya  jarang  (Putri et  al ,  2016), yaitu 1,4 – 12,7 kasus per 1 juta orang per tahun  mengalami  SJS,  TEN  (Frey et  al , 2017),  dengan  angka  mortalitas  10-40%
(Lin et al , 2014).
SJS/TEN  bukan  hanya  masalah kesehatan tetapi juga dapat menjadi beban keuangan  yang  signifikan  bagi  pasien. Menurut  penelitian  Yang et  al (2019)  di Korea selama periode 2005-2010, rata-rata biaya  SJS/TEN  adalah  Rp  10.472.342 (Yang et  al ,  2019).  Menurut  penelitian Abdulah et  al (2017),  obat  yang  paling banyak  menyebabkan  SJS/TEN  adalah
golongan  analgesik  antipiretik  dengan biaya  rata-rata  per  hari  pasien  SJS  Rp 1.664.014, overlap SJS/TEN Rp 1.938.636,  dan  TEN  Rp  2.257.124. Penelitian  ini  memperhitungkan  biaya medik  langsung  dan  biaya  tidak  langsung (Abdulah et  al ,  2017).  Karena  tingginya biaya  penanganan  penyakit  SJS  dan  TEN, pada  penelitian  ini  dilakukan  perhitungan biaya  pasien  SJS/TEN  berdasarkan  sudut pandang masyarakat dengan memperhitungkan  biaya  medik  langsung, biaya non medik langsung dan biaya tidak langsung.

## II. METODE
Penelitian  menggunakan  rancangan observasional analitik dengan desain cross sectional dan  analisis  farmakoekonomi cost  of  illness berdasarkan  sudut  pandang masyarakat.  Pengambilan  data  secara retrospektif  dengan  metode  total  sampling pada pasien rawat inap SJS/TEN di RSUP Dr. Sardjito periode 2014-2018.
Pengumpulan data dari bagian rekam medis, instalasi teknologi informasi rumah sakit  dan  wawancara  pasien.  Data  biaya meliputi biaya medik langsung (biaya obat, kamar,  jasa  pelayanan,  administrasi,  alat kesehatan,  pemeriksaan  penunjang  dan laboratorium),  biaya  non  medik  langsung (biaya  transportasi),  dan  biaya  tidak langsung  (biaya  penurunan  produktivitas pasien dan keluarga).
Analisa  data  dengan  menghitung median ( range ) biaya pasien SJS/TEN dan regresi  linear  untuk  mengetahui  pengaruh lama  rawat  inap  terhadap  total  biaya SJS/TEN.  Dilakukan  penyesuaian  biaya tahun  2018  dengan  perhitungan future value , pada  biaya  tahun  2014-2017.  Mata uang  dalam  penelitian  ini  dikonversi  ke rupiah (IDR).
Digunakan  informed  consent  bagi peserta yang bersedia ikut dalam penelitian. Protokol penelitian telah disetujui  oleh  Komite  Etik  Penelitian Kedokteran  dan  Kesehatan,  Fakultas Kedokteran  Universitas  Gadjah  Mada,
dengan nomor KE/FK/1111/EC 19
Oktober 2018.

## III. HASIL DAN PEMBAHASAN
Terdapat  29  pasien  yang  dianalisa, dan  39  pasien  diekslusi  dari  penelitian karena  penyebab  SJS/TEN  bukan  karena obat, pasien meninggal, pasien tidak dapat dihubungi  dan  menolak  ikut  dalam
penelitian. 29 pasien terdiri dari 23 pasien SJS dan 6 pasien TEN.

## A. Komplikasi pasien SJS/TEN
Komplikasi SJS/TEN adalah penyakit yang muncul akibat penyakit SJS dan  TEN.  Distribusi  komplikasi  pasien SJS/TEN  pada  29  sampel  penelitian  dapat dilihat  pada  Gambar  1.  Pasien  SJS/TEN yang tidak mengalami komplikasi sebanyak  12  pasien  (41,4%),  komplikasi satu  penyakit  sebanyak  6  pasien  (20,7%), dan  pasien  dengan  komplikasi  lebih  dari satu penyakit sebanyak 11 pasien (37,9%). Lebih  banyak  pasien  dengan  komplikasi SJS/TEN lebih dari satu penyakit. Komplikasi sekunder dari SJS/TEN umumnya  dapat  menyebabkan  mortalitas (Velasco-tirado et  al, 2018).  Penelitian  di India menunjukkan komplikasi septikemia paling  banyak  menyebabkan  kematian pada pasien SJS/TEN (Patel et al, 2013).
41% 21% 38% tanpa komplikasi komplikasi 1 penyakit
komplikasi > 1 penyakit
Gambar  1. Distribusi  Komplikasi  Pasien SJS/TEN
15% 6% 3% 20% 3% 12% 9% 3% 3% 3% 9% 14% Gagal ginjal akut Anemia
Candidiasis Pneumonia Konjungtivitis Hiperkalemia Hipoalbumin
Hiponatremia ISK Keratojungtivitis
Rhinofaringitis Spesis
Gambar  2. Penyakit  Komplikasi  Pasien SJS/TEN
Komplikasi  terbesar  pada  pasien SJS/TEN  berdasarkan  Gambar  2  adalah konjungtivitis  (20,6%).  Hasil  ini  sesuai dengan  penelitian  Patel et  al di  India, komplikasi  terbesar  pasien  SJS/TEN adalah komplikasi mata (40,29%) termasuk  konjungtivitis  bakteri  atau  virus (Patel et al, 2013). Pada studi observasional,  tujuh  dari  sembilan  pasien
pasca SJS/TEN
mengalami keratokonjungtivitis  atau  xerostomia  atau keduanya (Magina et al, 2003; Gerull et al,
2011; Purnamawati et al , 2016).
Komplikasi  konjungtivitis  pada  pasien SJS/TEN ini dapat terjadi karena pengaruh manifestasi  klinis  pada  mukosa  mata. Komplikasi pada mata juga dapat menyebabkan kehilangan penglihatan permanen  karena  parut  pada  kornea  mata dan  bertambahnya  vaskularisasi  pada kornea (Fitriana et al , 2016).
Penelitian  lain  juga  menyebutkan komplikasi  infeksi  sekunder  pada  pasien SJS/TEN  terbanyak  adalah  sepsis  dan infeksi kulit, masing-masing  sebesar 17,2%, diikuti hospital acquired pneumoniaI (HAP) sebesar 12,6%
(Roongpisuthipong et al , 2014).

## B. Komorbid pasien SJS/TEN
Komorbid  adalah  penyakit  penyerta diagnosa  utama  yang  bukan  berasal  dari penyakit  utama  atau  sudah  ada  sebelum diagnosis utama ditemukan. Hasil penelitian  pada  Gambar  3  menunjukkan pasien SJS/TEN dengan komorbid (65,5%) lebih  banyak  dibandingkan  pasien  tanpa penyakit komorbid (34,5%).
0 10 20 30 40 50 60 70 % pasien Tanpa Komorbid Komorbid
Gambar  3. Distribusi  Komorbid  Pasien SJS/TEN

## Tabel  I. Penyakit  Komorbid  Pasien

## SJS/TEN
Penyakit Komplikasi Persentase Pasien (%) HIV 19,4 Kandidiasis oral 5,5 Cephalgia sub akut 2,8 Disabilitas intelektual 2,8 Entropion 2,8 Epilepsi 8,3 Gastritis akut 2,8 Malnutrisi 2,8 Global development disorder 2,8 Gout 2,8 Hematemesis 2,8 Hipertensi 8,3 Hipertiroid 2,8 Katarak 2,8 Kolesistisis 2,8 Konstipasi 2,8 Mikrosefali 2,8 Movement disorder 2,8 Cerebral palsy spastik 2,8 Subcutaneous lupus erythromatus 2,8 TB paru 8,3 Temporal hemianopia ec tumor hipofisis 2,8 Vulnus excoriatum palebra 2,8
Tabel I menunjukkan  penyakit pernyerta  paling  banyak  pada  pasien SJS/TEN  adalah  HIV  (19,4%).  Hasil  ini sesuai  dengan  penelitian  di  Bangkok  pada pasien  SJS/TEN  selama  periode  2003- 2012  dengan  penyakit  penyerta  terbesar adalah HIV (24,1%) (Roongpisuthipong et al ,  2014).  Hasil  ini  berbeda  dengan penelitian  di  Indonesia  tahun  2016  yang menunjukkan  penyakit  terbesar  pada pasien  SJS/TEN  adalah  epilepsi  (27%) (Rahmawati dan Diah, 2016).
HIV  merupakan  komorbid  yang paling  sering  terjadi  pada  pasien  dengan SJS/TEN,  kondisi  ini  juga  meningkatkan mortalitas pada pasien (Lihite et al , 2018). Penelitian  Tirado et  al (2018)  juga menyebutkan  insidensi  SJS/TEN  pada pasien  HIV  sekitar  100  kali  lebih  tinggi dibandingkan  pasien  pada  umumnya (Velasco-tirado, 2018).

## C. Biaya perawatan pasien SJS/TEN
Biaya  perawatan  pasien  SJS/TEN ditunjukkan  pada  tabel  2,  median  biaya perawatan  per  hari  SJS/TEN  sebesar  Rp 1.139.963  (Rp  665.294  -  Rp  8.776.895). Apabila  dibandingkan  dengan  rata-rata pengeluaran per kapita masyarakat Indonesia tahun per tahun 2017 sebesar Rp 10.664.000  (KEMENKES,  2018),    biaya pasien per hari SJS/TEN cukup signifikan.
Tabel II. Biaya Pasien SJS/TEN Komponen Biaya Biaya SJS/TEN (Rp) Biaya medik  langsung 12.563.580 (3.315.590- 95.665.319) Biaya non medik langsung (biaya transportasi) 23.555 (0 – 700.000) Biaya tidak langsung (biaya penurunan produktivitas) 1.316.920 (0 – 6659525) Total biaya perawatan pasien per hari 1.139.963 (665.294-8.776.895) Tabel III . Biaya Pasien SJS dan TEN Katagori Biaya Biaya SJS (Rp) Biaya TEN (Rp) p value Biaya medik langsung 11.009.052 (3.315.590- 96.545.849) 14.836.364 (7.321.991- 27.262.918) 0,451* Biaya non medik langsung (biaya transportasi) 23.333 (0-700.000) 40.555 (0 – 400.000) 0,332* Biaya tidak langsung (biaya penurunan produktivitas) 1.331.904 (0-6.659.525) 353.548 (0-3.511.789) 0,236* Total biaya perawatan pasien per hari 1.139.963 (740.267- 8.776.895) 1.166.084 (665.294- 1.514.607) 0,741*
Pada  tabel    3  menunjukkan  median total  biaya  perawatan  per  hari  TEN  Rp 1.166.084  (Rp  665.294  –  Rp  1.514.607)
lebih  tinggi  dibandingkan  median  total biaya  per  hari  SJS  Rp  1.139.963    (Rp 740.267 –  Rp  8.776.895),  namun perbedaan  biaya  ini  tidak  signifikan, dengan  nilai  signifikansi  0,741  (p>0,05). Hasil ini sesuai dengan penelitian sebelumnya di  Korea  yang menyimpulkan median  biaya  pasien  TEN  lebih  tinggi dibandingkan  biaya  SJS.  Biaya  pasien TEN dan pasien SJS adalah Rp 113.391.317 (Rp 15.857.022 –  Rp 734.741.537)  dan  Rp  62.683.181  (Rp 15.807.919 – Rp 299.146.791) (Yang et al , 2019).
Biaya  medis  langsung  pasien  TEN Rp  14.836.364  (Rp  7.321.991  –  Rp 27.262.918)  lebih  tinggi  dibandingkan dengan  biaya  medis  langsung  SJS  Rp 11.009.052 (Rp 3.315.590 – Rp
96.545.849),  hasil  ini  sesuai  dengan penelitian  di  Spanyol  yang  menunjukkan biaya medis pasien TEN Rp 161.035.056 + Rp 253.857.329, lebih tinggi dibandingkan dengan  biaya  medis  pasien  SJS  Rp 98.689.433  +  Rp  110.145.723  (Velasco- tirado, 2018).
Median  biaya  perawatan  per  hari TEN Rp 1.139.963 1.166.084 (Rp 665.294 – Rp 1.514.607), lebih besar dibandingkan biaya perawatan per hari SJS Rp 1.139.963 (Rp  740.267  –Rp  8.776.895).  Hasil  ini sejalan  dengan  penelitian  Abdulah  di Indonesia  menyimpulkan  biaya  pasien TEN  per  hari  perawatan  lebih  besar
dibandingkan SJS, dengan biaya TEN dan SJS  berturut-turut  yaitu  Rp  2.280.972  dan Rp  1.628.191  (Abdulah et  al ,  2017).
Penelitian  di  Gujarat  India,  melaporkan biaya  per  hari  penanganan  TEN  dan  SJS Rp 1.558.967,9  dan Rp583.062,4, dimana biaya  per  hari  perawatan  TEN  lebih  besar dibandingkan SJS (Patel et al , 2013).
Secara umum biaya TEN lebih besar dibandingkan  biaya  SJS.  Hal  ini  dapat disebabkan karena luas detasemen epidermis  TEN  (lebih  dari  30%  luas permukaan  tubuh)  lebih  besar  dari  SJS (kurang dari 10% permukaan tubuh) (Harr dan  French,  2010).  Tingkat  keparahan yang  lebih  tinggi  dibandingkan  SJS  dan komplikasi yang lebih banyak terjadi pada pasien  TEN  ini  dapat  menjelaskan  lebih tingginya biaya perawatan TEN dibandingkan dengan TEN.

## D. Pengaruh  lama  rawat  inap  terhadap total biaya terapi SJS/TEN
Dilakukan  analisis  statistik  regresi linear  untuk  mengetahui  pengaruh  lama rawat  inap  terhadap  total  biaya  perawatan pasien SJS/TEN. Dilakukan uji normalitas Shapiro  wilk  untuk  mengetahui  distribusi data, data terdistribusi normal apabila nilai signifikansi p>0,05.
Hasil  uji  regresi  linear  didapatkan nilai signifikansi lama rawat inap terhadap total biaya SJS/TEN adalah 0,093 (p>0,05), artinya  tidak  terdapat  pengaruh  signifikan
lama  rawat  inap  terhadap  total  biaya perawatan  SJS/TEN.  Hasil  penelitian  ini berbeda  dengan  penelitian  Yang  et  al (2019)  di  Korea,  bahwa  lama  rawat  inap berpengaruh  secara  signifikan  terhadap biaya  rawat  inap  pasien  SJS/TEN  pada analisis univariat. Pada analisis multivariat, lama  rawat  inap  pasien  secara  signifikan terkait  dengan  peningkatan  biaya  rawat inap pasien SJS/TEN (Yang et al, 2019)

## IV. KESIMPULAN
Median  biaya  per  hari  pasien  SJS/TEN adalah  Rp  1.139.963  (Rp  665.294  –  Rp 8.776.895),  dan  lama  rawat  inap  pasien  tidak berpengaruh  secara  signifikan  terhadap  total biaya pasien SJS/TEN.

## DAFTAR PUSTAKA
Abdulah,  R.,  Tazkia,  F.S.,  Dika,  P.D.,
Auliya,  A.S.,  Melisa,  I.B,  dan  Keri, L., 2017, Incidence, Causative
Drugs, and  Economic Consequences of  Drug-Induced  SJS,  TEN,  and
SJS–TEN  Overlap  and  Potential Drug–Drug Interactions during Treatment : A Retrospective
Analysis  at  an  Indonesian  Referral Hospital, Therapeutic  and  Clinical Risk Management, 13:919-925.
Fitriana, A., Endaryanto, A., dan Hidayati,
A.N., 2016, Gambaran Klinis Steven Johnson Syndrome Dan Toxic Epidermal  Necrolysis  Pada  Pasien Anak (Clinical Presentation of Stevens-Johnson  Syndrome  (SJS) and  Toxic  Epidermal  Necrolysis (TEN)  in  Pediatric  Patient), Berkala Ilmu  Kesehatan  Kulit  dan  Kelamin ,
30(2):102-110.
Gerull,  R.,  Nelle,  M.,  dan  Schaible,  T.,
2011,  Toxic  epidermal  necrolysis and  Stevens-Johnson  syndrome:  a review, Crit  Care  Med ,  39:  1521- 1532.
Harr,  T.,  dan  French,  L.E.,  2010,  Toxic Epidermal  Necrolysis  and  Stevens- Johnson Syndrome, BioMed Central ,
5(39): 1–11.
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2013, Pedoman Penerapan Kajian Farmakoekonomi ,
Kementerian  Kesehatan  Republik Indonesia.
Lihite,  R.J.,  Lahkar,  M.,  Borah,  A.,
Hazarika, D., dan Singh, S., 2016, A Study  on  Drug  Induced  Stevens- Johnson  Syndrome  (SJS),  Toxic Epidermal  Necrolysis  (TEN)  and SJS-TEN Overlap in a Tertiary Care Hospital of Northeast India, Journal of Young Pharmacists, 8 (2):149–53. Lin,  Y.F.,  Chih,  H.Y.,  Hu,  S.,  Jing,  Y.L., Chung,  Y.R.H.,  Yun,  C.T.,  Ting .S.W., Ching, T.H., Kuo, C.K., Han,
C.H., Cheng, H.C., Shuen, L.H., dan Wen,  H.C.,  2014,  Severe  Cutaneous Adverse Reactions Related to
Systemic Antibiotics, Clinical Infectious  Diseases, 58(10):  1377– 85.
Magina, S., Lisboa, C., Leal, V., Palmares, J.,  dan  Mesquita-  Guimaraes,  J.,
2003, Dermatological and ophthalmological  sequels  in  toxic epidermal  necrolysis, Dermatology , 207:33-36.
Patel,  T.,  Barvaliya,  M.,  Sharma,  D.,  dan
Tripathi,  C.R.,  2013,  A  Systematic Review of the Drug-Induced Stevens-Johnson Syndrome and Toxic  Epidermal  Necrolysis  in Indian Population, Indian Journal of Dermatology, Venereology, and Leprology , 3(79):389-397
Purnamawati, S., Febriana, S.A.,  Danarti,
R.,  dan  Saefudin,  T.,  2016,  Topical Treatment for Stevens-Johnson Syndrome  and  Toxic  Epidermal
Necrolysis :
A Review, Bali
Medcical Journal, 5(1): 82–90 Putri,  N.D.,  Hanna,  M.,  Hasudungan, Hendra,  T.S.,  dan  Asep,  S.,  2016, Steven-Johnson  Syndrom  et  Causa Paracetamol, J Medula Unila, 6(1) Frey, N., Janine, J., Michael, B., Andreas, B., Susan, S.J., Christoph, R.M., dan Julia, S., 2017, The Epidemiology of
Stevens-Johnson Syndrome and
Toxic Epidermal Necrolysis in the UK, The Journal of Investigative Dermatology
Rahmawati,  Y.W.,  dan  Diah,  M.I.,  2016, Studi Retrospektif : Epidermal Toksik  Sindrom  Dan  Nekrolisis  (A Retrospective Study : Stevens- Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis), Berkala Ilmu Kesehatan  Kulit  Dan  Kelamin,
28(2):68–76.
Roongpisuthipong,  W.,  Prompongsa,  S., dan  Klangjareonchai,  T.,  2014,
Retrospective Analysis
of Corticosteroid Treatment in Stevens-
Johnson  Syndrome  and  or  Toxic
Epidermal  Necrolysis  over  a  Period of  10  Years  in  Vajira  Hospital, Navamindradhiraj University ,
Bangkok, Dermatology  Research and Practice
Velasco-Tirado,  V.,  Alonso-Sardon,  M., Cosano-quero,  A.,  Romero-Alegria,
A., Sanches-Los, A.S., Lopes-
Bernus,  A.,  Pardo-Liedias,  J.,  dan Belhassen-Garcia,  M.,  2018,  Life- Threatening  Dermatoses :  Stevens- Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis, Impact on the
Spanish Public Health System (2010-2015), PLOS One , 90: 1–12 Yang,  M.S.,  Ju-young,  K.,  Min-gyu,  K., Suh-young,  L.,  Jae-woo,  J.,  Sang- heon,  C.,  Kyung-up,  M.,  dan  Hye- ryun,  K.,  2019,  Direct  Costs  of Severe Cutaneous Adverse
Reactions  in  a  Tertiary  Hospital  in Korea, Korean  J  Intern  Med, 34:195–201