## STRETCHING EXERCISE ANTAR WAKTU DIALISA TERHADAP SKOR FATIGUE PASIEN GAGAL GINJAL KRONIK DI RSUD KABUPATEN CIAMIS
STRETCHING EXERCISE BETWEEN THE TIME OF DIALYSIS FOR FATIGUE SCORES OF CHRONIC KIDNEY FAILURE PATIENT AT THE GENERAL HOSPITAL OF CIAMIS DISTRICT
1 Asep Novi Taufiq Firdaus, 2 Agung Waluyo, 3 Wati Jumaiyah
1 Prodi Ilmu Keperawatan Universitas Muhammadiyah Cirebon , 2 Fakultas Ilmu Keperawatan, Universitas Indonesia , 3 Fakultas Ilmu Keperawatan, Universitas Muhammadiyah Jakarta
1 Email corresponding author: asepnovitaufiq@umc.ac.id

## ABSTRAK
Terapi penggantian ginjal (renal replacement therapy) merupakan salah satu terapi yang dipertimbangkan pada pasien penyakit ginjal kronik tahap akhir. Terapi penggantian ginjal dapat berupa dialisis dan transplantasi ginjal. Salah satu manifestasi klinik yang timbul akibat penyakit gagal ginjal kronik ini adalah fatigue. Fatigue adalah  perasaan subyektif yang tidak menyenangkan berupa kelelahan, kelemahan, dan penurunan energi. Salah satu intervensi nonfarmakologis yang  sering direkomendasikan sebagai alternatif untuk mengurangi fatigue pasien hemodialisa  adalah latihan fisik. Tujuan dari penelitian ini yaitu mengetahui pengaruh latihan fisik stretching excercise antar waktu dialisa terhadap skor fatigue. Penelitian ini menggunakan desain quasi- experimental design dengan pendekatan pretest-posttest group design. Sebanyak 34 pasien dengan gagal ginjal kronik yang menjalani hemodialisa terdaftar dalam penelitian ini, dibagi menjadi kelompok kontrol  (n=17) dan perlakuan (n=17). Hasil uji T menunjukan skor fatigue pada kelompok intervensi setelah diberikan intervensi latihan fisik stretching exercise dengan (p value = 0,001), sedangkan pada kelompok kontrol terjadi peningkatan rata-rata skor fatigue  dengan (p value  = 0,059). Terbukti adanya perbedaan yang signifikan rata-rata skor fatigue pada pengukuran pertama dan terakhir (nilai p=0,001). Disarankan untuk institusi pelayanan kesehatan perlu memfasilitasi diterbitkannya prosedur tetap tentang latihan fisik dan mengembangkan latihan fisik sebagai salah satu bagian dari program terapi dan rehabilitasi yang terintegrasi dalam asuhan keperawatan bagi pasien penyakit ginjal kronik yang menjalani hemodialisis.
Kata Kunci : Stretching Exercise, Fatigue , Gagal Ginjal Kronik, Hemodialisa

## ABSTRACT
Chronic kidney disease is a pathophysiological process that makes  irreversible and progressive decline in kidney function. Renal replacement therapy is one of the therapies considered in patients with late stage chronic kidney disease. Renal  replacement  therapy  could  be dialysis or  kidney transplantation. One clinical manifestation  of  chronic kidney  failure  is fatigue. Fatigue is an unpleasant subjective feeling in the form of tiredness, weakness, and decreased energy. A non-pharmacological intervention that is often recommended as an alternative to reduce fatigue in hemodialysis patients is physical stretching exercise. The purpose of this study is to determine the effect of physical stretching exercise between dialysis times on fatigue scores. This study used a quasi-experimental design with a pretest-posttest group design approach. As much as 34 patients with chronic kidney failure who underwent hemodialysis were enrolled in this study, divided into control group (n = 17) and treatment group (n = 17). The T test result showed the fatigue score in the intervention group after being given a stretching exercise intervention (p value = 0.001), while in the control group there was an increase in the average score of fatigue (p value = 0.059). It was proven that there was a significant difference in the average fatigue score on the first and last measurements (p value = 0.001). It is recommended that health service institutions to facilitate the fixed procedures  about physical exercise, and develop the physical exercise as  a  part of therapy and rehabilitation program integrated in nursing care for patients with chronic kidney disease who are undergoing hemodialysis.
Keywords : Stretching Exercise, Fatigue, Chronic Kidney Failure, Hemodialysis
Asep Novi Taufiq ,Stretching Exercise Antar ... 3 2

## PENDAHULUAN
Penyakit ginjal kronik adalah suatu proses patofisiologis dan progresif dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit sehingga menyebabkan uremia 1 . Penyakit gagal ginjal kronik ini menjadi persoalan serius dunia kesehatan.  Menurut US Renal Data System (2017) sebanyak 834,6 juta penduduk di dunia mengalami penyakit gagal ginjal. Pada negara- negara berkembang, insiden ini diperkirakan sekitar 40-60 kasus per juta penduduk per tahun.  Berdasarkan Perhimpunan Nefrologi Indonesia tahun 2017, angka prevalensinya mencapai 200-250 kasus per juta penduduk, dan Provinsi Jawa Barat merupakan Provinsi urutan pertama dengan penambahan pasien baru yang menjalani HD selama tahun 2013 yaitu sebanyak 4.846 orang (30,03%) dengan kenaikan sebesar 1,8 persen dari tahun 2013 pasien  aktif yang menjalani hemodialisis sebanyak 77.892 orang, sementara pasien baru adalah 30.843 orang.  Salah satu manifestasi klinik yang timbul akibat penyakit gagal ginjal kronik ini adalah fatigue . Fatigue adalah perasaan subyektif yang tidak menyenangkan berupa kelelahan,  kelemahan, dan penurunan energi. Kondisi ini dapat menyebabkan penurunan konsentrasi, malaise , gangguan kualitas tidur, gangguan emosional dan penurunan kemampuan pasien dalam melaksanakan aktivitas sehari-hari ( activity daily living ), sehingga dapat mengurangi atau menurunakan kualitas hidup pasien gagal ginjal kronik 2 . Beberapa faktor yang mungkin berhubungan dengan fatigue pada pasien HD
antara lain yaitu umur, jenis kelamin perempuan, dan kondisi anemia 3 .  Kondisi ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, serta stressor yang tinggi pada pasien gagal ginjal kronik menyebabkan fatigue yang mengganggu aktivitas sehari-hari pasien gagal ginjal kronik. Oleh karena itu diperlukan penatalaksanaan fatigue yang tepat dapat menjadikan kualitas hidup pasien gagal ginjal kronik tidak terjadi penurunan, diantaranya dengan memberikan latihan fisik sebagai alternatif penurunan fatigue pada pasien gagal ginjal kronik.
Pada kasus ini dapat dilakukan berbagai cara untuk mengurangi atau mengatasi kelelahan tersebut baik secara farmakologis, maupun non famakologis, beberapa diantaranya dengan pemberian latihan fisik 4 .  Intervensi potensial yang dapat dilakukan untuk menurunkan fatigue meliputi energi konservasi, manajemen aktifitas, exercise , meningkatkan kualitas tidur, relakasasi otot, massase dan edukasi. Exercise olahraga ringan yang dilakukan pada pasien yang mengalami kronik fatigue secara teratur dapat menurunkan fatigue , nyeri, stres, dan tanda gejala yang lain.  Latihan fisik adalah suatu pergerakan yang terencana, terstruktur dan dilakukan untuk tujuan memperbaiki atau memelihara satu atau lebih aspek kebugaran fisik 5 . Latihan fisik penting untuk mempertahankan dan meningkatkan kesehatan tubuh secara keseluruhan 6 .
Banyak program latihan fisik yang dapat dilakukan pasien dengan didukung fasilitas dan dimonitor oleh tim kesehatan. Latihan fisik yang dilakukan selama dialisis dapat
meningkatkan aliran darah pada otot dan memperbesar jumlah kapiler serta memperbesar luas permukaan kapiler sehingga meningkatkan perpindahan urea dan toksin dari jaringan ke vaskuler kemudian dialirkan ke dializer atau mesin hemodialisis 4 .
Latihan fisik peregangan atau stretching exercise dipercaya meningkatkan fungsi fisik dan mental pada penderita gagal ginjal kronik, bahkan dapat meningkatkan kualitas hidupnya 7 .  Latihan fisik peregangan atau stretching exercise dipercaya meningkatkan fungsi fisik dan mental pada klien dengan dialisa, bahkan dapat meningkatkan kualitas hidup 8,9 . Suatu penelitian menyebutkan bahwa dalam waktu satu minggu dilakukan stretching exercise pada klien dialisis dapat meningkatkan skor kualitas hidup sebesar 0,25 kali 10 .  Mekanisme latihan fisik peregangan atau stretching exercise meningkatkan relaksasi yaitu dengan menurunkan aktifitas saraf simpatis dan meningkatkan aktifitas saraf parasimpatis.  Latihan fisik yang dilakukan terutama stretching exercise dapat meningkatkan dialysis efficacy yaitu mengurangi efek racun dari uremik sindrom yang dapat mengakibatkan komplikasi pada pasien penyakit ginjal kronik. Pasien yang melakukan latihan fisik selama hemodialisis memungkinkan untuk lebih sedkit mengalami komplikasi. Aliran darah melalui jaringan meningkat saat dilakukan latihan fisik, menggunakan otot-otot tungkai bawah memungkinkan kapiler untuk membuka lebih banyak sehingga memberikan luas permukaan yang lebih besar untuk pertukaran zat dari jaringan ke darah 4 .  Hasil studi pendahuluan
yang peneliti lakukan di ruang hemodialysis
terhadap 10 orang pasien hemodilisis, mereka menyatakan belum pernah diberikan latihan fisik yang akan membantu mereka mengurangi fatigue . Melihat data diatas dan melihat bahwa belum pernah dilakukan tindakan latihan kepada klien gagal ginjal kronik. Oleh karena itu,  peneliti tertarik untuk melakukan penelitian dengan judul pengaruh latihan fisik stretching exercise antar waktu hemodialisa terhadap skor fatigue pasien gagal ginjal kronik di Kabupaten Ciamis.

## METODE
Penelitian ini menggunakan  desain quasi- experimental dengan pendekatan pretest- posttest group design .  Dalam penelitian ini terdapat dua kelompok yaitu kelompok yang mendapat perlakuan dan kelompok kontrol. Kelompok perlakuan mendapatkan perlakuan yaitu latihan fisik pada hari dimana tidak melakukan dialisa. Kelompok kontrol tidak mendapatkan perlakuan dari peneliti, data diperoleh dari kedua kelompok yaitu kelompok yang mendapat perlakuan dan kelompok kontrol. Kedua kelompok dilakukan test dengan melakukan pengukuran skor fatigue pada awal kegiatan penelitian ( pre test ), dan pada hari ke 8 ( post test ) sebelum melakukan dialisa. Pengambilan sampel (sampling) dalam penelitian ini dilakukan dengan metode purposive sampling dengan kriteria sebagai berikut: (1) Pasien bersedia menjadi partisipan; (2)Pasien mengalami fatigue; (3)Tidak mengalami penyakit pada sistem persyarafan (neurologi);(4)  Tidak mengalami gangguan pada sistem musculoskeletal ; (5)Tidak
terpasang akses femoral; dan (6)Diizinkan oleh dokter untuk melakukan latihan fisik. Penentuan jumlah sampel menggunakan rumus federer sehingga diperoleh jumlah sampel kedua kelompok sebanyak 36 orang. Dalam menentukan sampel penelitian peneliti mencari pasien yang sesuai dengan kriteria inklusi dari jadwal senin-selasa-rabu, untuk setiap jadwal pelasaksanaan hemodialisa pagi dan siang, Setelah diperoleh nilai pre test ,  partisipan melakukan latihan fisik stretching exercise selama 30 menit di setiap jadwalnya. Yang dilakukan selama 8 hari merujuk pada penelitian  Leehey et al yang menyatakan bahwa latihan fisik untuk pasien hemodialisa diberikan dengan olahraga ringan hingga sedang dalam   waktu 15-45 menit 11 .  Sebelum partisipan  melakukan stretching exercise , peneliti terlebih dahulu membantu partisipan untuk memdapatkan posisi yang nyaman. Setelah  posisi  partisipan  merasa nyaman dan siap untuk melakukan latihan fisik maka latihan fisik dimulai, setiap 5 menit peneliti mengobservasi respon dari partisipan  serta menanyakan langsung apabila ada keluhan yang dirasakan. Apabila tidak ada keluhan yang dirasakan partisipan  dapat melanjutkan stretching exercise hingga    waktu yang ditentukan habis. Apabila partisipan mengeluh lelah atau sesak,   partisipan  dapat menghentikan latihan fisik. Namun selama penelitian,  semua  partisipan  tidak ada yang mengeluh sesak atau lelah saat melakukan stretching exercise sehingga  partisipan  dapat melakukan latihan sesuai dengan waktu yang ditentukan.  Pada hari ke-8  partisipan melakukan latihan fisik stretching exercise
peneliti mengukur kembali skor fatigue partisipan sebagi nilai post test. Test dilakukan dengan menilai  skor fatigue menggunakan kuesioner FAICT-F ( functional assesement of chronic illness therapy fatigue ) . Uji normalitas menggunakan shapiro wilk dan  analisis bivariat menggunakan paired t-test .

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Tabel 1 Karakteristik Partisipan Berdasarkan Umur, Jenis Kelamin, dan Status Anemia (n=34)
Hasil penelitian ini menunjukan rata rata umur partisipan  berada pada 46,7  tahun.  Umur adalah salah satu faktor yang dapat mempengaruhi  kondisi  kesehatan seseorang. Semakin meningkatnya umur, maka risiko mendapat hipertensi juga akan ikut meningkat. Berdasarkan    hasil penelitian Sulistyaningsih juga menyebutkan bahwa rata-rata umur pasien gagal ginjal kronik adalah 46,7 dengan rentang umur 33 sampai 60. 12 Pada penelitian Dewi juga menyebutkan bahwa rata-rata umur pasien gagal ginjal kronik adalah 46,97 tahun dengan usia termuda adalah 22 tahun dan usia paling tua adalah 82 tahun. 13 Usia merupakan faktor yang menggambarkan kondisi dan mempengaruhi kesehatan seseorang. Semakin tua seseorang maka sistem tubuhnya juga akan mengalami penurunan fungsi. Fungsi renal dan
Karakte ristik Intervensi (n=17) Kontrol (n-17) (f) (%) Mean SD  (f) (%) Mean SD Umur - - 46,7 8,0 - - 47,7 6,8 Jenis Kelami n L 8 47,0 - - 9 53,0 - - P 9 53,0 - - 8 47,0 - - Anemia Berat 4 23,5 - - 3 17,6 - - Sedang 8 47,1 - - 12 70,6 - - Ringan 5 29,4 - - 2 11,8 - -
traktus urinarius akan berubah bersamaan dengan pertambahan usia. 14 Sesudah usia 40 tahun akan terjadi penurunan laju filtrasi glomerulus secara progresif hingga usia 70 tahun, kurang lebih 50% dari normalnya. Fungsi tubulus termasuk kemampuan reabsorbsi dan pemekatan juga berkurang bersamaan dengan peningkatan usia.  Hasil penelitian ini sesuai dengan teori tersebut di mana rata-rata usia pasien penyakit ginjal kronik baik untuk kelompok kontrol maupun kelompok perlakuan adalah diatas 40 tahun. Berdasarkan hasil penelitian juga didapatkan bahwa pasien yang mengalami penyakit ginjal kronis dan menjalani hemodialisis ada juga yang masih berusia 30 tahun. Hal ini sesuai dengan teori yang mengatakan bahwa penyakit ginjal kronik dapat menyerang pada semua usia sesuai dengan penyebabnya. 15,16,17

## Usia
Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa jenis kelamin  partisipan  baik laki-laki maupun perempuan sama jumlahnya. Hal ini pada dasarnya dari beberapa literatur dijelaskan bahwa pasien gagal ginjal kronik tidak dipengaruhi oleh jenis kelamin, antara pria dan wanita memiliki resiko yang sama untuk menderita penyakit ginjal kronik. Jenis kelamin tidak mempengaruhi seseorang menderita penyakit gagal ginjal kronik, jenis kelamin perempuan dan laki-laki mempunyai resiko yang sama hanya pengaruh pola hidup akan menyebabkan seseorang menderita gagal ginjal dan harus menjalani hemodialisis. 18
Namun penelitian lain yang dilakukan sulistyaningsih menunjukan bahwa partisipan
dalam penelitiannya 70% adalah laki-laki. Price & Wilson juga menyebutkan bahwa laki- laki lebih banyak mengalami gagal ginjal kronik, hal ini disandarkan kepada etiologi gagal ginjal kronik yang terbanyak yaitu lebih didominasi oleh hipertensi. 16,17 Berdasarkan hasil penelitian diperoleh bahwa 71,7 % partisipan menderita hipertensi. Hipertensi dan gagal ginjal kronik mempunyai hubungan yang erat. Hipertensi dapat menjadi penyebab terjadinya gagal ginjal dan sebaliknya penyakit ginjal dapat menyebabkan hipertensi melalui mekanisme retensi natrium dan cairan. Menurut Satyaningrum, laki-laki jauh lebih beresiko terkena penyakit gagal ginjal kronik daripada perempuan, dikarenakan perempuan mempunyai hormon estrogen lebih banyak. 19
Hormon estrogen berfungsi untuk menghambat pembentukan sitokin tertentu untuk menghambat osteoklas agar tidak berlebihan menyerap tulang, sehingga kadar kalsium seimbang. Kalsium memiliki efek  protektik dengan mencegah penyerapan oksalat yang bisa membentuk batu ginjal sebagai salah satu penyebab terjadinya gagal ginjal kronik. 14
Walaupun jenis kelamin dalam penelitian ini ditemukan sama jumlahnya antara laki-laki dan perempuan namun jenis kelamin tentu berpengaruh terhadap fatigue. Sirkulasi darah perempuan memiliki konsentrasi 30% lebih rendah daripada pria. Karena itu, sistem kardiovaskular perempuan 30% kurang daripada laki-laki. Selain itu siklus menstruasi mengakibatkan seorang perempuan kehilangan 25% zat besi yang ada dalam tubuhnya. Laki- laki memiliki darah kurang lebih satu liter lebih banyak daripada perempuan, dengan
kadar hemoglobin yang tinggi. Dimensi jantung pada laki-laki lebih besar sehingga volume sedenyutnya juga lebih besar, serta volume paru kurang lebih 10% lebih besar daripada perempuan. 14

## Kejadian Anemia
Pada penelitian ini didapatkan hasil bahwa partisipan  semuanya mengalami anemia walaupun berbeda klasifikasi ringan, sedang dan anemia berat, hal ini sama dengan penelitian yang dilakukan oleh Sulaiman yang menunjukan bahwa sebagian besar partisipan dalam penelitiannya adalah pasien gagal ginjal kronik dalam keadaan anemia yang sedang. 20
Anemia merupakan salah satu keluhan yang dialami pasien gagal ginjal kronik yang menjalani hemodialisis. Kondisi ginjal yang sudah atropi mengakibatkan produksi eritropoetin berkurang, selain itu proses hemodialisis yang mengakibatkan  umur dari eritrosit yang menjadi lebih Kadar haemoglobin rendah atau anemia pada penyakit gagal ginjal kronik dikaitkan dengan konsekuensi patofisiologik yang merugikan, termasuk diantaranya adalah berkurangnya transport oksigen ke  jaringan. Jika terjadi kekurangan suplai oksigen maka akan ada HIF-1a, diman HIF-1a ini adalah suatu gen yang terinduksi dalam kondisi tertentu, dimana gen ini juga berpengaruh pada gen-gen yang lain, salah satunya adalah gen nafsu makan. Sehingga menyebabkan nafsu makan berkurang dan serta akhirnya menurunkan metabolisme tubuh. 21
Oksigen mempunyai peran vital dalam tubuh manusia, untuk mendapatkan energi, selain glukosa, tubuh kita juga membutuhkan oksigen
sebagai bahan bakar. Reaksi kimia antara glukosa dengan oksigen akan menghasilkan Adenosine Tri Phosphate (ATP)  yang disebut sebagai  energi murni sel, kekurangan oksigen juga akan menyebabkan keeurangan cadangan energi tubuh, sehingga akan merasa kelelahan otot dan  kelemahan fisik.
Tabel 2 Skor Fatigue Pasien Gagal Ginjal Kronik (n=34)
Setelah dilakukan latihan fisik stretching exercise pada pasien  gagal ginjal antar waktu hemodialisa,  hasil penelitian menunjukkan adanya  perbedaan mean pada kelompok kontrol dan intervensi. Pada kelompok intervensi mean skor fatigue mengalami penurunan signifikan dari sebelum  dilakukan intervensi sebesar 32,53 menjadi 25,41 (nilai p=0,001) hasil penelitian ini menunjukan adanya pengaruh latihan fisik stretching exercise yang dilakukan partisipan dapat menrunkan skor fatigue .
Hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Mohseni et al menyebutkan bahwa latihan fisik meiliki efek yang positif terhadap kualitas hidup pasien hemodialisa dengan mempengaruhi fisik dan mental. 22 Begitupun penelitian yang dilakukan oleh Painter et al bahwa latihan ketahanan selama hemodialisa memiliki kaitan dengan peningkatan fungsi fisik pada pasien. 7
Penelitian ini juga didukung penelitian yang dilakukan oleh Jhamb et al yang menyatakan
Variabel  Kelompok Mean  SD p value Skor fatigue Intervensi Sebelum  32,53  7,34 0,001 Setelah 25,41  7,23 Kontrol Sebelum 33,41  8,10  0,059 Setelah 35,12  8,43
bahwa dengan melakukan latihan fisik, fatigue dapat menurun. 23
Hasil yang dicapai pada kelompok perlakuan menunjukkan peningkatan kekuatan otot. Latihan fisik yang dilakukan secara teratur memiliki keuntungan memperbaiki kesehatan otot. Latihan yang dilakukan merangsang pertumbuhan pembuluh darah yang kecil (kapiler) dalam otot. Hal ini akan membantu tubuh untuk efisien menghantarkan oksigen ke otot, dapat memperbaiki sirkulasi secara menyeluruh dan menurunkan tekanan darah serta mengeluarkan hasil sampah metabolik yang mengiritasi seperti asam laktat dari dalam otot. 15,24
Latihan fisik pada pasien  hemodialisis belum banyak  diterapkan di unit hemodialisis di Indonesia. Meskipun manfaat latihan fisik sangat besar akan tetapi pasien dialisis ternyata sangat tidak aktif atau pemalas. 25 Kurangnya perhatian terhadap latihan fisik ini banyak faktor yang mempengaruhinya. Salah satu faktor yang berpengaruh terhadap partisipasi pasien dalam latihan fisik adalah adanya masukan dari healthcare provider . 26,27
Nefrologist tidak menyediakan layanan konsultasi secara rutin karena keterbatasan waktu, kurangnya kepercayaan diri pada kemampuan  untuk memberikan konsultasi kepada pasien serta kurangnya keyakinan akan respon pasien. Selain itu bisa juga disebabkan kurangnya ketrampilan dalam mencontohkan latihan dan kekhawatiran terhadap efek buruk dari latihan itu sendiri. 25 Dibutuhkan adanya informasi tentang latihan fisik sebagai bagian dari program rehabilitasi pasien penyakit ginjal kronik yang mempunyai banyak manfaat dan
untuk survive bagi pasien penyakit ginjal yang menjalani hemodialisis. Selain itu diperlukan strategi untuk kesuksesan latihan ini yang dapat diimplementasikan dan penyedia layanan percaya diri akan respon pasien serta diperlukan latihan untuk metode pengkajian terhadap latihan fisik serta layanan konseling. 28

## Keterbatasan Penelitian
Keterbatasan yang peneliti temukan selama melakukan penelitian ini adalah sebagai berikut :
Pada penelitian ini kesulitan yang peneliti hadapi adalah dari banyaknya populasi hanya 34 pasien yang masuk kriteria. Salah satu faktor yang menyebabkan pasien yang tidak memenuhi kriteria sampel adalah banyak dari mereka (35%) yang terpasang akses femoral. Hal ini disebabkan karena salah satunya adalah masalah biaya yang digunakan untuk pelaksanaan operasi pembentukan AV shunt. Operasi tersebut belum menjamin sekali langsung berhasil. Dari jumlah tersebut dibagi menjadi 2 kelompok yaitu untuk kelompok kontrol dan kelompok perlakuan, masing- masing kelompok berjumlah 17 orang.

## KESIMPULAN DAN SARAN Kesimpulan
Berdasarkan hasil penelitian dan pembahasan yang  telah diuraikan sebelumnya maka simpulan yang dapat diambil dari penelitian ini adalah sebagai berikut:
1. Univariat
Rata rata umur partisipan  adalah 46,71 tahun.  jumlah  partisipan  laki-laki  dan perempuan adalah sama, sebagian besar partisipan  berada pada kategori anemia sedang.
2. Bivariat
a. Terbukti adanya perbedaan yang
signifikan rata-rata skor fatigue pada pengukuran pertama dan terakhir (nilai p=0,001)
b. Latihan fisik antar waktu hemodialisa terbukti dapat berpengaruh terhadap skor fatigue pada pasien gagal ginjal kronik yang menjalani hemodialisa.

## Saran
Bagi pelayanan keperawatan Institusi pelayanan kesehatan perlu memfasilitasi diterbitkannya prosedur tetap (protap) tentang latihan fisik dan mengembangkan latihan fisik sebagai salah satu bagian dari program terapi dan rehabilitasi yang terintegrasi dalam asuhan keperawatan bagi pasien penyakit ginjal kronik yang menjalani hemodialisis.
Perawat hemodialisis memberikan pendidikan kesehatan tentang latihan fisik, mengajarkan dan memotivasi pasien untuk melakukan latihan fisik selama hemodialisis sesuai dengan protap yang telah ditetapkan sebagai bagian integral dari proses keperawatan.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Black, J. M., & Hawks, J. H. (2014). Keperawatan Medikal Bedah; Manajemen klinis untuk hasil yang diharapkan.
2. Kasper, D., Fauci, A., Hauser, S., Longo, D., Jameson, J., & Loscalzo, J. (2015). Harrison's principles of internal medicine, 19e (Vol. 1, No. 2). New York, NY, USA:: Mcgraw-hill.
3. Horigan, A.E. (2012). Fatigue in Hemodialysis Patient: a Review of Current Knowledge . Pain Symptom Management 2012;44;715-24
4. Parsons, T. L., Toffelmire, E. B., & King- VanVlack, C. E. (2006). Exercise training
during hemodialysis improves dialysis efficacy and physical performance. Archives of physical medicine and rehabilitation , 87 (5), 680- 687.
5. Segura-Ortí, E. (2010). Exercise in hemodyalisis patients: a literature systematic review. Nefrología (English Edition) , 30 (2), 236-246.
6. Potter, P. A., Perry, A. G. E., Hall, A. E., & Stockert, P. A. (2009). Fundamentals of nursing . Elsevier mosby.
7. Painter, P., Carlson, L., Carey, S., Paul, S. M., & Myll, J. (2000). Physical functioning and health-related quality-of- life changes with exercise training in hemodialysis patients. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation , 35 (3),
482–492.
8. Alligood, M. R. (2013). Nursing theory: Utilization & application . Elsevier Health Sciences.
9. Al-Shair, K., Kolsum, U., Dockry, R., Morris, J., Singh, D., & Vestbo, J. (2011). Biomarkers of systemic inflammation and depression and fatigue in moderate clinically stable COPD. Respiratory research, 12(1), 1-6. 10. Kaur, L., Kaur, R., Monisha, N. K. 2016.
A Quasi Experimental Study to assess the Effect of Intra-dialytic Stretching Exercises on Muscle Cramps among Patients undergoing hemodialysis in selected Hospitals of Jalandhar. International Journal of Advances in Nursing Management, 7(2):97–102.
11. Leehey, D. J., Moinuddin, I., Bast, J. P., Qureshi, S., Jelinek, C. S., Cooper, C. & Collins, E. G. (2009). Aerobic exercise in obese diabetic patients with chronic kidney disease: a randomized and controlled pilot study. Cardiovascular diabetology , 8(1), 1-8.
12. Sulistyaningsih, D. R. (2014). Efektivitas Latihan Fisik Selama Hemodialisis Terhadap Peningkatan Kekuatan Otot Pasien Penyakit Ginjal Kronik di Rumah
Sakit Umum Daerah Kota Semarang. In Prosiding Seminar Nasional & Internasional (Vol. 2, No. 1).
13. Dewi, I. G. A. P. A. (2010). Hubungan antara quick of blood (Qb) dengan adekuasi hemodialisis pasien yang menjalani terapi remodialisis di ruang HD BRSU daerah Tabanan Bali.
14. Smeltzer, S. C., Bare, B. G., Hinkle, J. L., Cheever, K. H., Townsend, M. C., & Gould, B. (2008). Brunner and Suddarth’s textbook of medicalsurgical nursing 10th edition . Philadelphia: Lipincott Williams
& Wilkins.
15. Australian Safety and Compensation Council (2006) Summary Of Recent Indicative Research : Work-Related
Fatigue . Australian Government: Australia.
16. Callaghan, D. (2005). Healthy behaviors, self-efficacy, self-care, and basic conditioning factors in older adults. Journal of community health nursing , 22 (3), 169-178.
17. Chang, Y., Cheng, S.Y.,Lin,M., Gau, F. Y., & Chao, Y.F. (2010). The Effectiveness of Intradialytic Leg Ergometry Exercise for Improving Sedentary Life Style And Fatigue Among Patient With Chronic Kidney Desease: a Randomized Clinical Trial . International Journal of Nursing Studies, 47(11),1383- 1388
18. Kring, D. L., & Crane, P. B. (2009). Factors affecting quality of life in persons on hemodialysis. Nephrology nursing journal , 36 (1). 19. Satyaningrum, M., & Harmilah, H.
(2011). Hubungan Dukungan Keluarga dengan Kepatuhan Diet pada Pasangan Gagal Ginjal Kronis dengan terapi Hemodialisis di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta (Doctoral dissertation, STIKES'Aisyiyah Yogyakarta).
20. Sulaiman (2015). Hubungan Lamanya Menjalani Hemodialisis dengan Fatigue pada Pasien Chronic Kidney Disease di RSPKU Muhammadiyah Yogyakarta
(Doctoral dissertation, STIKES'Aisyiyah Yogyakarta).
21. Nunley, J. R., & Lerma, E. V. (Eds.).
(2015). Dermatological Manifestations of Kidney Disease . Springer New York.
22. Mohseni, R., Zeydi, A. E., Ilali, E., Adib- Hajbaghery, M., & Makhlough, A. (2013). The effect of intradialytic aerobic exercise on dialysis efficacy in hemodialysis patients: a randomized controlled trial. Oman Medical Journal , 28 (5), 345.
23. Jhamb, M., Argyropoulos, C., Steel, J. L., Plantinga, L., Wu, A. W., Fink, N. E., & Unruh, M. L. (2009). Correlates and outcomes of fatigue among incident dialysis patients. Clinical journal of the American Society of Nephrology , 4 (11),
1779-1786.
24. LeMone, P., Burke, K. M., & Bauldaff, G. (2015). Buku ajar keperawatan medikal bedah. EGC.
25. Nasution, T. H., Ropi, H., & Sitorus, R. E. (2013). Faktor–faktor yang berhubungan dengan manajemen diri pada pasien yang menjalani hemodialisis di ruang hemodialisis RSUP dr Hasan Sadikin Bandung. Jurnal Ilmu Keperawatan: Journal of Nursing Science , 1 (2), 162- 168.
26. Ivers, N., Jamtvedt, G., Flottorp, S., Young, J. M., Odgaard‐ Jensen, J., French, S. D. & Oxman, A. D. (2012). Audit and feedback: effects on professional practice and healthcare outcomes. Cochrane database of systematic reviews , (6).
27. Knap,  B.,  Buturović‐Ponikvar,  J., Ponikvar, R., & Bren, A. F. (2005). Regular exercise as a part of treatment for patients with end‐stage renal disease. Therapeutic Apheresis and Dialysis , 9 (3), 211-213.
28. Asadzandi, M. (2020). Effect of spiritual counseling based on the sound heart model on anxiety of hemodialysis patients. Iranian journal of Psychiatric nursing , 8 (4), 76-87.