## Faktor-Faktor Resiko yang Mempengaruhi Kegagalan Inisiasi Menyusu Dini
Gatot Irawan S, Faiza Risty A.S, Kamilah Budhi R.
Latar belakang : Proses pemberian air susu ibu (ASI) segera setelah bayi  lahir,  30  menit  hingga  satu  jam  setelah  bayi  lahir  disebut Inisiasi  Menyusu  Dini  (IMD).  Bayi  dikatakan  berhasil  dalam melakukan IMD jika bayi dapat melekat dan dapat menyusu pada puting  payudara  ibu  dalam  30  menit  hingga  satu  jam  pertama setelah lahir. Dan dikatakan gagal jika proses tersebut tidak dapat dilalui.  Namun,  tidak  semua  bayi  dapat  melalui  proses  ini. Penelitian  ini  bertujuan  untuk  menentukan  faktor-faktor  resiko yang mempengaruhi kegagalan inisiasi menyusu dini berdasarkan faktor maternal, neonatal dan persalinan.
Metode : penelitian case control , dilaksanakan di RSUP Dr. Kariadi, Semarang antara bulan Januari hingga Maret 2016. Faktor resiko yang  diteliti  adalah  usia  ibu  saat  melahirkan,  keinginan  untuk melakukan IMD, jumlah paritas, tingkat pendidikan ibu, dan usia gestasi sebagai faktor maternal, durasi persalinan kala II, warna cairan  amnionsebagai  faktor  persalinan  dan    berat  badan  lahir, skor Apgar yang sebagai faktor neonatal. Data diambil dari rekam medis pasien dan berdasarkan wawancara dengan orang tua yang dilakukan di bangsal perinatologi RUP Dr. Kariadi.
Hasil : Subyek penelitian terdiri dari 60 bayi yang terdiri dari 30 bayi yang berhasil melakukan IMD sebagai grup kontrol dan 30 bayi yang gagal dalam melakukan IMD sebagai grup kasus. Pada penelitian ini 18,3% subyek dengan durasi persalinan kala II > 1 jam dan 81,7% subyek dengan durasi persalinan kala II ≤1 jam. Faktor maternal  dan  neonatal  tidak  bermakna  secara  statistik  sebagai faktor  resiko  yang  mempengaruhi  kegagalan  IMD,  tetapi  faktor persalnan  terutama  durasi  persalinan  kala  II  lebih  dari  1  jam merupakan faktor resiko yang bermakna terhadap kegagalan IMD (OR=6; 95% CI 1,030 – 30,725, p =0,02). Simpulan : Durasi persalinan kala II lebih dari 1 jam merupakan faktor resiko yang mempengaruhi kegagalan IMD.
Kata kunci : Inisiasi dini, menyusu, air susu ibu
Departemen of Pediatrics, Faculty of Medicine, Diponegoro University/Dr. Kariadi Hospital, Semarang

## Abstrak
Background : Provision of mother's breast milk to infant within one hour of birth is refered to as “earlyinitiation of breastfeeding (EIB)”. Criteria for succed EIB was if the baby could latch on the mother's nipple within the first 30 minute until one hour of birth and failed EIB if couldn't latch on. Infact not all of the baby had EIB successfully. The objectives of this study was to determine the risk factors of EIB's failure duo to maternal, neonatal and birth factors. Methods  : Case  control  study,  was  held  in  Dr.  Kariadi  Hospital between  Januari  until  Maret  2016.  Risk  factors  studied  were mother's age, willing to implement EIB, parity, mother's level of education, gestasional age (maternal factor), duration of labour stageII, colour of amnion fluid (birth factors) and birth weight, and Apgar's  score  (neonatal  factors).  Data  were  taken  from  medical records of patients and interview to the parents in the perinatologi ward Dr. Kariadi Hospital.
Results : Subjects were 60 babies consist of 30 babies who had succes EIB as control group and 30 babies failed EIB as case group. In this study 18.3% subject had >1 hour duration of delivery and 81.7% subject had ≤1 hour. Maternal and neonatal factors was not significant  in  statistic  as  risk  factor,  but  birth  factor  especially duration of labour stageII more than 1 hour was significant as risk factorfor EIB's failure (OR=6; 95%, CI1,030 – 30,725, p =0.02). Conclusion : Duration of delivery more than 1 hour is a risk factor for EIB's  failure.
Keywords : Early initiation, breastfeeding, breastmilk

## Abstract
Risk factors for early initiation of breastfeeding's failure

## Original Article
Med Hosp 2017; vol 4 (2) : 104–109

## Medica Hospitalia

## PENDAHULUAN
Pengenalan  air susu ibu (ASI) secara dini segera setelah bayi  lahir  terbukti  bermanfaat  bagi  ibu  dan  bayi. Pemberian ASI segera setelah bayi lahir, 30 menit hingga satu jam setelah bayi lahir disebut Inisiasi Menyusu Dini (IMD).  Bayi  dikatakan  berhasil  dalam  melakukan  IMD jika bayi dapat melekat dan dapat menyusu pada puting payudara ibu dalam 30 menit hingga satu jam pertama setelah  lahir.  Dan  dikatakan  gagal  jika  proses  tersebut 1 tidak dapat dilalui.
Tujuan dari IMD adalah kontak kulit dengan kulit membuat  ibu  dan  bayi  lebih  tenang,  saat  IMD  bayi menelan  bakteri  baik  dari  kulit  ibu  yang  akan membentuk  koloni  di  kulit  dan  usus  bayi  sebagai perlindungan diri, kontak kulit dengan kulit antara ibu dan bayi akan meningkatkan ikatan kasih sayang ibu dan bayi,  mengurangi  perdarahan  setelah  melahirkan  dan
1,2 mengurangi terjadinya anemia.
Proses  IMD  selain  mengenalkan  ASI  pada  bayi memastikan  bayi  mendapat  colostrum  atau “first  milk” yang  kaya  akan  faktor  imunitas  bagi  bayi  baru  lahir. Colostrum  pada  ASI  mengandung  imunoglobulin  dan nutrisi yang dapat melindungi bayi dari penyakit jangka pendek  maupun  jangka  panjang.  Hal  ini  merupakan sesuatu yang penting terutama bagi negara berkembang dengan  angka  penyakit  menular  yang  masih  tinggi, dimana  IMD  dihubungkan  dengan  perlindungan terhadap  penyakit  diare  pneumonia,  dan  juga menunjang dalam pemberian ASI eksklusif dalam jangka panjang,  yang  akan  membantu  menjarangkan kehamilan,  secara  ekonomi  bermanfaat  mengurangi biaya  untuk  pembelian  susu  formula  dan  menunjang 2–6 kesehatan dan kognitif jangka panjang.
Beberapa  penelitian  mengemukakan  bahwa inisiasi menyusu dini dalam satu jam setelah bayi lahir
dapat  menurunkan  angka  kematian  bayi  19,1–22%. Dalam  rangka  menurunkan  angka  kesakitan  dan kematian  anak, World  Health  Organization (WHO) merekomendasikan  semua  bayi  diberikan  program inisiasi  menyusu  dini  (IMD)  segera  setelah  bayi 4, 5, 7 dilahirkan.
Cakupan ASI eksklusif di Jawa Tengah tahun 2012 sebesar 25,6% menurun dibandingkan tahun 2011 yaitu sebesar  45,18%.  Untuk  mendukung  keberhasilan program ASI eksklusif, maka salah satu cara yang dapat dilakukan  adalah  dengan  menerapan  program  IMD. Hasil  Riskesdas  2010  menunjukkan  fakta  IMD  (<1jam setelah bayi lahir) mencapai 29,3% bayi dan 74,7% bayi yang  dilakukan  IMD  mendapat  kolostrum.  Diduga banyak faktor yang mempengaruhi kegagalan IMD.6, 8 Berdasarkan  hal  tersebut,  peneliti  ingin  menganalisis faktor-faktor  yang  berpengaruh  terhadap  kegagalan inisiasi  menyusu  dini  dilihat  dari  faktor  maternal, persalinan dan neonatal.6, 7, 8, 9

## METODE
Merupakan  penelitian Case  control ,  yang  dilakukan  di Rumah Sakit Dr. Kariadi. Data diambil dari rekam medis bayi  dan  wawancara  dengan  ibu  bayi  di  bangsal perinatologi rumah sakit Dr. Kariadiantara bulan Januari hingga Maret 2016.
Populasi  terjangkau  dalam  penelitian  ini  adalah ibu hamil yang melahirkan di RS. Dr. Kariadi, Semarang selama  bulan  Januari  –  Maret  2016.  Besar  sampel  yang digunakan sebanyak 30 kasus dan 30 kontrol. Kelompok kasus adalah ibu dan bayi yang gagal melakukan IMD, sedangkan  kelompok  kontrol  adalah  ibu  yang  berhasil melakukan IMD.
Faktor resiko yang diteliti adalah faktor maternal, faktor  persalinan  dan  faktor  neonatal.  Usia  ibu  saat
Medica Hospitalia | Vol. 4, No. 2, Mei 2017

## Faktor Maternal

## TABEL 1
Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi inisiasi menyusu dini di RS. Dr. Kariadi, Semarang
Faktor yang diteliti
2. Keinginan ibu untuk melakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
1. Usia ibu saat melahirkan
4. Tingkat pendidikan ibu (SD-SMP, SMA atau lebih tinggi)
3. Jumlah paritas (primiparitas/multiparitas)
5. Usia gestasi (< 37 minggu, ≥ 37 minggu)
Faktor Persalinan
2. Warna cairan amnion (jernih, keruh) 1. 1.Lama persalinan kala II (< 1 jam, ≥ 1 jam) Faktor neonatal
2. Skor Apgar (skor =7, skor >7)
1. Berat badan lahir (<2500 gram dan ≥ 2500 gram)
melahirkan,  keinginan  untuk  melakukan  IMD,  jumlah paritas, tingkat pendidikan ibu, dan usia gestasi sebagai faktor maternal, durasi persalinan kala II, warna cairan amnion sebagai faktor persalinan dan berat badan lahir, skor  Apgar  yang  sebagai  faktor  neonatal  (Tabel  1). Kriteria  inklusi  adalah  persalinan  normal  spontan  dan induksi, persalinan sungsang, persalinan caesar, vakum maupun  forceps,  lahir  hidup,  bayi  dan  ibu  sehat, dilaksanakan IMD. Kriteria eksklusi adalah bayi asfiksia maupun  lemah  atau  tidak  sehat,  ibu  dengan  penyakit Human  immunodeficiency  Virus (HIV)  atau  tuberkulosis paru.
Rasio odd dan interval kepercayaan 95% (95% CI) dihitung dengan menggunakan metode chi square atau fischer,  yang  digunakan  untuk  menghitung  besarnya hubungan dan menentukan secara kuantitatif efek untuk setiap  variabel  yang  dapat  mempengeruhi  kegagalan inisiasi menyusu dini. Nilai signifikansi yang dianggap bermakna yaitu <0,05 dan interval kepercayaan 95%.

## HASIL
Data responden untuk usia ≤ 18 tahun saat melahirkan pada  kelompok  kasus  (3,3%)  lebih  kecil  dibandingkan pada  kontrol  (5%).  Hasil  analisis  menunjukkan  nilai signifikansi p =0,640,  dimana  tidak  terdapat  hubungan yang bermakna antara usia ibu dengan kegagalan IMD.
Data  responden  untuk  keinginan  ibu  untuk melaksanakan  IMD  saat  melahirkan  pada  kelompok kasus  (48,3%)  lebih  kecil  dibandingkan  pada  kontrol (50,0%).  Hasil  analisis  menunjukkan  nilai  signifikansi p =0,313,  dimana  tidak  terdapat  hubungan  yang bermakna  antara  keinginan  ibu  untuk  melaksanakan IMD saat melahirkan dengan kegagalan IMD.
Data responden primipara pada kelompok kasus (16,7%)  lebih  kecil  dibandingkan  pada  kontrol  (25,0%). Hasil  analisis  menunjukkan  nilai  signifikansi p =0,193, dimana tidak terdapat hubungan yang bermakna antara jumlah paritas dengan kegagalan IMD.
Faktor-Faktor Resiko yang Mempengaruhi Kegagalan Inisiasi Menyusu Dini
Jenis Kelamin bayi TABEL 2 Karakteristik data Variabel
Gagal IMD
24 6 n 40 10 % Berhasil IMD 22 8 n 36,7 13,3 % Laki-laki Perempuan Usia ibu saat melahirkan
28 2 46,6 3,3 27 3 45
5
≤18 tahun
>18 tahun
Keinginan ibu untuk melaksanakan IMD 29 1 48,3 1,6 30 0 50,0 0,0 Tidak Ya Jumlah paritas
20
10 33,3 16,7 15 15 25 25
Primipara
Multipara
Tingkat pendidikan ibu
26 4 43,3 6,7 27 3 45 5 SD – SMP ≥ SMA Usia gestasi
25 5 41,6 8,3 24 6 40
10
<37 minggu
37  42 minggu
Lama persalinan kala II
21 9 35 15 28 2 46,7
3
>1 jam <1 jam Warna cairan ketuban
29 1 48,3 1,6 27 3 45 5 Keruh Jernih Berat badan lahir
23 7 38,3 11,6 20 10 33,3 16,7 <2500 gram ≥2500 gram Skor Apgar 28 2 46,7 3 29 1 48,3 1,6 Skor = 7 Skor >7
Data responden untuk pendidikan ibu tingkat SD- SMP  pada  kelompok  kasus  (6,7%)  lebih  besar dibandingkan  pada  kontrol  (5,0%).  Hasil  analisis menunjukkan  nilai  signifikansi p =0,688,  dimana  tidak terdapat  hubungan  yang  bermakna  antara  tingkat pendidikan ibu dengan kegagalan IMD.
Data  responden  untuk  usia  gestasi  <37  minggu pada  kelompok  kasus  (6,7%)  lebih  besar  dibandingkan pada  kontrol  (5,0%).  Hasil  analisis  menunjukkan  nilai signifikansi p =0,688,  dimana  tidak  terdapat  hubungan yang  bermakna  antara  usia  gestasi  dengan  kegagalan IMD.
Data  responden  untuk  lama  persalinan  kala  II >1  jam  pada  kelompok  kasus  (15,0%)  lebih  besar dibandingkan  pada  kontrol  (3,0%).  Hasil  analisis menunjukkan nilai signifikansi p =0,020, dimana terdapat hubungan yang bermakna antara lama persalinan kala II dengan  kegagalan  IMD,  nilai  OR  =  6,0  dengan  95%  CI 1,030 – 30,725, artinya bahwa lama persalinan kala II lebih dari 1 jam memiliki resiko 6,0 kali mengalami kegagalan IMD  dibandingkan  ibu  yang  melahirkan  dengan  lama persalinan kala II kurang dari 1 jam.
Data responden untuk warna cairan ketuban yang keruh  pada  kelompok  kasus  (1,6%)  lebih  kecil dibandingkan  pada  kontrol  (5,0%).  Hasil  analisis menunjukkan  nilai  signifikansi p =0,301,  dimana  tidak
terdapat hubungan yang bermakna antara warna cairan ketuban dengan kegagalan IMD.
Data responden untuk bayi berat badan lahir <  2500  gram  pada  kelompok  kasus  (11,6%)  lebih  kecil dibandingkan  pada  kontrol  (16,7%).  Hasil  analisis menunjukkan  nilai  signifikansi p =0,390,  dimana  tidak terdapat hubungan yang bermakna antara berat badan lahir dengan kegagalan IMD.
Data  responden  untuk  skor  Apgar  =  7  pada kelompok  kasus  (3,0%)  lebih  besar  dibandingkan  pada kontrol  (1,6%).  Hasil  analisis  menunjukkan  nilai signifikansi p =0,554,  dimana  tidak  terdapat  hubungan yang  bermakna  antara  warna  cairan  ketuban  dengan kegagalan IMD.
Dari hasil analisis multivariat menunjukkan ada dua  variabel  yang  secara  bersama-sama  berpengaruh terhadap  kegagalan  IMD  yaitu  lama  persalinan  kala  II (OR = 1,15 dengan CI 1,028 – 3,798) dan jumlah paritas (OR = 2,28 dengan CI 0,748 – 6,973).

## PEMBAHASAN
Faktor  usia  ibu  saat  melahirkan,  keinginan  ibu  untuk melaksanakan IMD, jumlah paritas, tingkat pendidikan ibu,  usia  gestasi,  dan  skor  Apgar  bayi  tidak  memiliki hubungan yang bermakna terhadap kegagalan IMD. Hal
Medica Hospitalia | Vol. 4, No. 2, Mei 2017

## Usia ibu saat melahirkan

## TABEL 3
Hasil analisis variabel yang diteliti dengan kegagalan IMD
Variabel 95% CI Keinginan ibu untuk melaksanakan IMD p 0,313
0,640 2,034 0,643 0,100 – 4,153 OR 1,569 – 2,637
Jumlah paritas
Tingkat pendidikan ibu
0,688 0,193 1,385 0,500 0,176 – 1,419 0,282 – 6,796 Usia gestasi Warna cairan ketuban Lama persalinan kala II Berat badan lahir 0,020
0,390 0,739 0,301 6,000 0,609 0,800
0,310 0,215 – 2,972 0,030 – 3,168 1,030 – 30,725 0,195 – 1,897 Skor Apgar 0,554 2,071 0,178 – 24,148 Lama persalinan kala II

## TABEL 4
Hasil analisis multivariat faktor-faktor yang mempengaruhi kegagalan IMD
Variabel yang diteliti p Jumlah paritas OR (95% CI) 2,28 (0,748 – 6,973) 1,15 (1,028 – 3,798) 0,026 0,147
ini  tidak  sesuai  dengan  penelitian  sebelumnya  dimana faktor-faktor  tersebut  memiliki  resiko  teradinya kegagalan  IMD.  Hal  ini  mungkin  disebabkan  karena jumlah  sampel  yang  sedikit,  sehingga  perlu  dilakukan lama pengambilan data penelitian yang lebih lama.
Warna cairan ketuban yang keruh tidak memiliki hubungan  yang  bermakna  terhadap  kegagalan  IMD. Warna  cairan  ketuban  yang  keruh  belum  tentu  dapat menyebabkan stress penafasan pada bayi, sehingga pada bayi yang lahir dengan cairan ketuban yang keruh dan bugar, dapat dilakukan IMD.
Dari hasil analisis menunjukkan bahwa terdapat hubungan yang bermakna antara lama persalinan kala II lebih  dari  1  jam  terhadap  kegagalan  IMD  dengan  nilai signifikasi (p) sebesar 0,020. Nilai OR sebesar 6,0 (CI 1,030 – 30,725), artinya bahwa lama persalinan kala II lebih dari 1 jam memiliki resiko 6,0 kali mengalami kegagalan IMD dibandingkan  dengan  ibu  yang  menjalani  pesalinan dengan lama persalinan kala II kurang dari 1 jam.
Hasil  analsis  multivariat  menunjukkan  nilai signifikan untuk variabel persalinan kala II lebih dari 1  jam  yang  berarti  terdapat  hubungan  yang  bermakna antara lama persalinan kala II dengan kegagalan inisiasi
menyusu dini, sedangkan jumlah paritas multipara tida memiliki hubungan yang bermakna terhadap kegagalan IMD.
Hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian oleh Kathryn  G,  dkk  (2003),  bahwa  persalinan  kala  II  yang lama merupakan salah satu faktor predisposisi kegagalan inisiasi  menyusu  dini  dengan  nilai  signifikansi  sebesar p =0,02  dan  OR  sebesar  2,41.  Hal  ini  dapat  disebabkan persalinan  lama  merupakan  proses  yang  memicu  stres baik  terhadap  ibu  maupun  bayi,  yang  dapat  memicu sekresi hormon kortisol yang tinggi pada ibu dan bayi. Hormon  kortisol  yang  tinggi  dihubungkan  dengan 8 kejadian onset yang terlambat untuk menyususi.
Terdapat  hubungan  yang  bermakna  antara persalinan , hormon stres dan luaran laktasi. Ibu hamil yang mengalami persalinan lama memiliki peningkatan hormon  stress  pada  sampel  darah  yang  dilakukan pemeriksaan  dan  memiliki  luaran  frekuensi  menyusui yang lebih sedikit pada hari pertama setelah melahirkan. Pada  5  hari  pertama,  primipara  yang  mengalami persalinan lama selain frekuensi menyusui lebih sedikit, ternyata juga memberikan luaran volume ASI yang lebih 10 sedikit.
Faktor-Faktor Resiko yang Mempengaruhi Kegagalan Inisiasi Menyusu Dini
Stressor Perception Stress response Hypothalamus SNS Catecholamines CRH Pituitary ACTH Adrenal Cortex Glucocorticoids
Gambar 1. Respon fisiologi terhadap stress

## Terdapat  pengaruh  yang  negatif  antara  stress
11 setelah  melahirkan  dengan  luaran  menyusui.   Masa setelah  lahir  melahirkan  berhubungan  dengan  stressor yang merupakan hal yang perlu diperhatikan bagi ibu, bayi maupun keluarga. Pada dasarnya, stress, baik sterss fisiologis  maupun  psikososial,  secara  simultan mengaktivasi  sistem  simpatis  adrenomedular  yang menyebabkan  tersekresinya  hormon  katekolamin epinefrin  dan  norepinefrin,  sedangkan  sistem hipotalamus-pituitari-adrenal (aksis  HPA)  menyebabkan pelepasan  hormon  kortikotropin,  kortisol  dan  peptida opioid endogen. Secara khusus hipotalamus mensekresi corticotropin  releasing  hormon (CRH),  yang  menstmulasi hormon  pituitari  anterior  untuk  mensekresi  hormon adrenokortikotropic (ACTH). ACTH menstimulasi korteks a d r e n a l   u n t u k   m e n s i n t e s i s   d a n   m e n s e k r e s i glukokortikoid.  Fenomena  ini  dipengaruhi  oleh neuroendokrin  dan  fisiologi  imun  pada  ibu  setelah melahirkan.  Status  imun  dan  endokrin  yang  unik  ini mempengaruhi ibu dan bayi. Hormon kortisol berperan secara  fisiologi  dan  adaptasi  perilaku  termasuk mobilisasi katabolik energi ibu untuk kontak dengan bayi 12 dan persiapan laktasi.

## SIMPULAN
Lama  persalinan  kala  II  lebih  dari  1  jam  merupakan faktor  resiko  yang  bermakna  dalam  mempengaruhi kegagalan  IMD  dalam  penelitian  ini.  Hal  ini  berkaitan dengan  tingginya  kadar  hormon  kortisol  pada  ibu  dan bayi yang dapat memengaruhi proses menyusu setelah lahir.  Faktor  usia  ibu  saat  melahirkan,  keinginan  ibu untuk  melaksanakan  IMD,  jumlah  paritas,  tingkat pendidikan ibu, usia gestasi, warna cairan ketuban, berat badan  lahir  dan  skor  Apgar  bukan  merupakan  faktor resiko yang bermakna mempengaruhi kegagalan IMD.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Anonym. Situasi dan Analisis ASI Eksklusif. Pusat Data dan Informasi Kementerian Kesehatan RI. 2014; 1–6.
2. Sharma  I  and  Byrne  A.  Early  initiation  of  breastfeeding  :  a systematic  literature  review  of  factors  and  barrier  in  South Asia. International Journal. 2016; 11(17) : 1–12
3. Earle  S.  Factors  affecting  the  initiation  of  breastfeeding  : implications for breastfeedingpromotion. Oxford Univ. Press. 2002; 17 (3) : 205–14
4. Edmond  K,  Zandoh  C,  Qulgley  M,  Etego  S,  Agley  S,  and Kirkwood B. Delayed breastfeeding initiation increases risk of neonatal mortality. Pediatrics. 2006; 117(3) : 380–6.
5. Adhikari  M,  Khanal  V,  Karkee  R,  and  Gavidia  T.  Factors associated  with  early  initiation  of  breastfeeding  among Nepalese mothers : further analysis of Nepal demographic and health survey, 2011. Int. Breastfeeding Journal. 2014; 9(21) : 1–9.
6. Arora  S,  McJunkin  C,  Wehrer  J,  and  Kuhn  P.  Major  factors influencing breastfeeding rates : mother's perception of father's attitude and milk supply. Pediatrics. 2000; 106(5) : 1–5.
7. Bautista L. Factors associated with initiation of breast-feeding in the Dominican Republic. Pan Am J. Public Health. 1997; 2(2) : 107–14.
8. Dewey  K,  Rivers  L,  Heinig  J,  and  Cohen  R.  Risk  factors  for suboptimal  infant  beastfeeding  behavior,  delayed  onset  of lactation,  and  excess  neonatal  weight  loss.  Pediatrics.  2003; 112(3) : 607–19.
9. Lestari  P.  Beberapa  faktor  yang  mempengaruhi  kegagalan inisiasi menyusus dini. Medica hospitalia. 2014; 2(3) : 184–90.
10. Beck  C,  and  Watson  S.  Impact  of  birth  trauma  on  breast- feeding. Nursing research. 2008; 57(4) : 228–36.
11. Grajeda R, and Escamilla R. Stress during labor and delivery is associated  with  delayed  onset  of  lactation  among  urban Guatemalan women. The journal of nutrition. 2002; p 3056–60.
12. Groer M, Davis M, and Hemphill J. Postpartum stress : Current concepts  and  the  possible  protective  role  of  breastfeeding. JOGNN. 2002; 411–7