## PENGARUH LATIHAN RANGE OF MOTION (ROM) EKSTREMITAS BAWAH TERHADAP PERBAIKAN ULKUS KAKI DIABETIK PADA PASIEN DIABETES MELITUS TIPE 2 DI RUANG RAWAT INAP BEDAH DEWASA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN CIAMIS

## Devi Ratnasari

## Abstrak
Salah satu komplikasi kronik diabetes melitus tipe 2 adalah hiperglikemia yang cenderung berlanjut menjadi  ulkus  diabetik  akibat  gangguan  perfusi  dan  neuropati  perifer. Latihan  ROM  (Range  of Motion)  merupakan  salah  satu  upaya  untuk  meningkatkan  perfusi  perifer  dengan  tujuan memfasilitasi  adekuatnya  difusi  okigen  dan  suplai  nutrisi  ke  daerah  ulkus  yang  adekuat  diukur dengan ankle brachial index/ABI dan untuk proses perbaikan jaringan luka yang dengan Leg Ulcer Measurement Tool/LUMT.. Tujuan penelitian ini untuk melihat pengaruh latihan ROM ekstremitas bawah terhadap perbaikan ulkus kaki diabetik. Desain penelitian menggunakan quasi eksperimen pre-post test tanpa kelompok kontrol dengan populasi pasien ulkus kaki diabetik  yang di rawat di Ruang Rawat Inap Bedah Dewasa RSUD Kabupaten Ciamis. Dari hasil consecutive sampling dari 3  Juni  sampai  19  Juli  2014  terdapat  22  orang  namun  hanya  17  orang  yang  memenuhi  kriteria inklusi. Latihan  ROM  ekstremitas  bawah dilakukan 3  kali  sehari  selama  12 hari  dan  dilakukan penilaian ABI  dan  LUMT pada  hari  ke-1  dan  hari  ke-12. Selama  penelitian perawatan  luka yang diberikan dengan  perawatan  lembab  garamicyn,  diet  DM, terapi  insulin  sub kutan, dan terapi antibiotik sesuai hasil kultur bakteri. Hasil penelitian terdapat pengaruh  ROM ekstremitas bawah terhadap perbaikan ulkus kaki diabetik (p=0,000;r= 0,562) dan nilai ABI (p=0,000;r=0,837).
Latihan ROM ekstremitas bawah mempengaruhi perfusi perifer yang menyebabkan difusi oksigen dan  nutrisi  ke  area  ulkus  adekuat  sehingga  mempengaruhi  perbaikan  ulkus  kaki  diabetik. Faktor- faktor  yang  berhubungan  dengan  perfusi  perifer adalah riwayat  merokok dan lamanya  sakit diabetes  melitus,  sedangkan faktor  yang  berhubungan  dengan  perbaikan  ulkus  adalah usia  dan kadar  haemoglobin. Simpulan  penelitian terdapat  pengaruh  latihan ROM  ekstremitas  bawah terhadap perbaikan ulkus kaki diabetik  pada  pasien  diabetes  melitus  tipe  2  di  Ruang  Rawat  Inap Bedah Dewasa Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Ciamis. Penelitian ini dapat dijadikan data dasar untuk penelitian lebih lanjut dengan desain yang berbeda (quasi eksperimen pre-post dengan kelompok kontrol).
Kata kunci: Penyembuhan luka, Range Of Motion (ROM), Ulkus kaki diabetik

## Abstract
One  of  the  chronic  complications  of  type  2  diabetes  mellitus  is  hyperglycemia  that  is  tend tocontinue  to    the  occurrence    of  diabetic  ulcers  as    a    result    of  perfusion  disturbances andperipheral    neuropathy.  ROM  (Range of    Motion) exercise is    one    attempt  to  improve peripheral perfusion with the aim of facilitating the diffusion of oxygenated and inadequate supply of nutrients to the area of the ulcer as measured by the ankle brachial index / ABI and to the wound tissue repair process as measured withLeg Ulcer Measurement Tool / LUMT. The purpose of this study was to observe the effect of the lower extremity ROM exercises to the improvement of diabetic foot ulcers The design of this study using quasi-experimental pre-post test without a control group. Its population  is  patients  with  diabetic  foot  ulcers  were  treated  in  adult  surgical  inpatient  unit Ciamis District Hospital. The results of consecutive sampling from June 3 to July 19, 2014were 22 people,  but  only  17  people  who  met  the  inclusion  criteria. The  lower  extremity  ROM exercises performed  3  times  daily  for  12  days  and  performed  assessment  on  day  1  and  day12.  During  the research wound care given are with the humid garamicyn care, diabetes diet,sub-cutaneous insulin
therapy,  and antibiotic  therapy according to  the results  of bacterial culture. The  results  of  the study  there  are  influence  between  the  lower  extremity  ROM  to  the improvement of diabetic foot ulcers (p = 0.000; r = 0.562) and the value of ABI (p = 0.000; r= 0.837). The lower extremity ROM exercises can be improvement peripheral perfusion with the aim of facilitating the diffusion of oxygenated and inadequate supply of nutrients to the area of the ulcer to the wound tissue repair process. Factors  associated  with  peripheral  perfusion  is  a  history  of  smoking, andduration  of diabetes  mellitus, whereas  factors  related  to  the  improvement  of  theulcer  is  the  age, and hemoglobin levels. Conclusions of research there is influence between the lower extremity ROM exercises to theimprovement of diabetic foot ulcers in patients with type 2 diabetes mellitus in adult surgicalinpatient  unit  Ciamis  District  Hospital.  This  study  can  be  used  as  a  baseline  for  further studieswith different designs (quasi-experimental pre-post with control group).
Keywords: Diabetic foot ulcers, Wound healing, Range Of Motion (ROM)

## PENDAHULUAN
Ulkus  kaki  diabetik  pada  pasien diabetes  melitus  tipe  2  merupakan  akibat lanjut  dari  neuropati  perifer. Proses perbaikan ulkus dipengaruhi oleh sirkulasi ke  area  ulkus. Keadekuatan sirkulasi perifer dapat  dilihat  dari  nilai ankle barchial  index (ABI).  Gangguan  sirkulasi menyebabkan suplai oksigen dan nutrisi ke area ulkus terganggu, sehingga menghambat  proses  perbaikan  ulkus. Sirkulasi  pada  pasien  ulkus  diabetik dipengaruhi  oleh  mobilisasi  atau  latihan, serta  faktor  lainnya  seperti  usia,  riwayat merokok,  lamanya  sakit  diabetes  melitus, kadar  gula  darah, haemoglobin dan albumin.  Berdasarkan  hal  tersebut,  maka salah  satu  tindakan  keperawatan  untuk meningkatkan  sirkulasi  ke  area  ulkus adalah dengan latihan ROM.
Penelitian
sebelumnya
mengungkapkan  bahwa  latihan  ROM ankle memberikan dampak positif terhadap  proses  perbaikan  ulkus  kaki
diabetik. Pada  penelitian ini latihan ROM hanya dilakukan pada pasien dengan ulkus pada  area  telapak  kaki  dan  gerakan  ROM hanya  meliputi  ankle  dan  jari-jari  kaki. Mengingat  ulkus  tidak  hanya  terjadi  pada telapak kaki melainkan dapat di atas ankle, maka  perlu dilakukan penelitian  lebih lanjut  dengan  gerakan  yang  melibatkan seluruh  persendian  ekstremitas  bawah dengan kriteria sampel yang berbeda,.
Berdasarkan beberapa  referensi  dan kajian  analisis,  maka  penting  kiranya untuk dilakukan penelitian tentang pengaruh latihan Range  of Motion (ROM) ekstremitas  bawah  terhadap  perbaikan ulkus  kaki  diabetik  pada pasien  diabetes melitus tipe 2 di Ruang Rawat Inap Bedah Dewasa  Rumah  Sakit  Umum  Daerah Kabupaten Ciamis.

## METODE PENELITIAN
Metode penelitian  yang  digunakan dalam penelitian ini adalah kuasi eksperimen  dengan pre  test-post  test
design tanpa  kelompok  kontrol. Dengan populasi  terjangkaunya  semua  pasien diabetes melitus  tipe  2  yang  mengalami ulkus  diabetik  pada  ekstrimitas  bawah yang  saat  penelitian  ini  dilakukan  dapat ditemui  di  Ruang  Rawat  Inap  Bedah Dewasa  di  Rumah  Sakit  Umum  Daerah Ciamis. Teknik  sampling  yang  digunakan pada  penelitian  ini  adalah consecutive sampling. didapatkan  sampel  sebanyak  22 orang. Dari semua pasien  yeng terpilih 17 orang  yang  memenuhi  kriteria  inklusi. Pasien  yang  dijadikan  sampel  melakukan latihan  ROM  ekstremitas  bawah  3  kali sehari  selama  12 hari dengan  bimbingan peneliti dan  dilakukan penilaian ABI  dan LUMT pada  hari  ke-1  dan  hari  ke-12.
Selama  penelitian, perawatan  luka yang diberikan yaitu dengan  perawatan  lembab garamicyn,  diet  DM, terapi  insulin  sub kutan, dan terapi  antibiotik  sesuai  hasil kultur bakteri.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Analisis Univariat
Analisis univariat memaparkan tentang  karakteristik  pasien  yang  menjadi responden  meliputi;  usia,  jenis  kelamin, riwayat merokok, lama menderita diabetes melitus,  kadar  gula  darah,  kadar  Hb  dan kadar  albumin,  nilai  ABI  sebelum  dan setelah penelitian
Tabel  1.  Distribusi  Frekuensi  Karakteristik Responden (n=17)
N o Karakteristik Responden Distribusi Nilai n % 1 Jenis Kelamin - Laki-laki - Perempuan 10 7 58,8 41,2 - 2 Usia (th) - < 65 - ≥ 65 13 4 76,47 23,53 55,12 (11,65) 3 Riwayat merokok - Merokok - Tidak merokok 11 6 64,7 35,3 - 5 Riwayat  merokok berdasarkan  jenis kelamin - Laki-laki - Perempuan 10 1 90,9 9,1 6 Lama Sakit Diabetes  Melitus (th) - < 5 - ≥ 5 7 10 41,2 58,8 5,00 (2-10) 7 Kadar Haemoglobin (gr%) - ≥ 11 - 9 – 10 - 7 – 8 - < 7 6 9 2 - 35,3 52,9 11,8 10,46 (1,44) 8 Kadar Albumin (gr/dl) - 2,8 – 3,5 - 2,1 – 2,79 - < 2,1 15 2 - 88,2 11,8 - 3,1 (2,29- 3,40)
Tabel  2.  Distribusi  Frekuensi  Nilai  Ankle
Brachial Index (ABI) (n=17) N o Karakteristik Responden Distribusi Nilai n % 1 Nilaii ABI (mmHg) - ABI pre test 0,93-1,3 0,90-0,80 0,79-0,50 - ABI post test 0,91-1,3 0,90-0,80 0,79-0,50 - 8 9 3 8 6 47,1 52,9 17,6 47,1 35,3 0,78 (0,072) 0,84 (0,075) Tabel 3. Distribusi Frekuensi Perbaikan Ulkus (n=17) N o Karakteristik Responden Distribusi Nilaii N % 1 Skor LUMT - Pre test - Post test - - 50,0 (33-54) 27,5 (5,5)
Analisis Bivariat

## 1. Hubungan  Karakteristik  Responden Dengan Nilai ABI Post Test
Tabel  4. Analisis  Hubungan  Karakteristik
Responden dengan Perbaikan Ulkus Diabetik No Karakteristik Responden p value r 1 Usia 0,622 0,13 2 Haemoglobin 0,019 0,610
Uji korelasi pearson
Dari  tabel  4. diketahui bahwa  tidak ada  hubungan  usia  responden  dengan perbaikan  ulkus    (p=0,622).  Namun, berdasarkan  hasil  uji  korelasi  diketahui bahwa terdapat hubungan kadar haemoglobin  dengan  perbaikan  ulkus diabetik (p=0,019)
2. Hubungan  Karakteristik  Responden dengan Perbaikan Ulkus Diabetik
Tabel 5. Pengaruh Latihan ROM Ekstremitas Bawah  Terhadap  Nilai Ankle  Brachial  Index (ABI)
Nilai Beda Pasangan Pre Test – Post Test Pre Test Post Test Mean SD t p value r 0,78 0,84 0.057 .042 5.61 0,000 0,837 Uji T-test dependent
a. Pengaruh  Latihan  ROM  Ekstremitas
Bawah Terhadap Nilai ABI Manfaat dari ROM adalah meningkatkan  sirkulasi  sehingga  suplai oksigen  dan  nutrisi  ke  area  ulkus  adekuat yang  akan  berdampak  pada  perbaikan ulkus. Hasil uji analisis bivariat pengaruh ROM  terhadap  nilai  ABI  dapat  dilihat pada tabel 6 dibawah ini :
Tabel 6. Pengaruh  Latihan  ROM  Ekstremitas Bawah  Terhadap  Nilai Ankle  Brachial  Index (ABI)
Nilai Beda Pasangan Pre Test – Post Test Pre Test Post Test Mean SD t p value r 0,78 0,84 0.057 .042 5.61 0,000 0,837 Uji T-test dependent
b. Pengaruh  nilai Ankle  Brachial  Index (ABI) Terhadap Perbaikan Ulkus Kaki Diabetik
Dalam  perbaikan  ulkus  diperlukan difusi oksigen dan nutrisi yang adekuat ke area  ulkus,  sehingga  perfusi  arteri  yang baik merupakan hal penting untuk membantu  transport  oksigen  dan  nutrisi tersebut. Hasil uji analisis bivariat pengaruh perfusi terhadap perbaikan ulkus kaki  diabetic,  dapat  dilihat  pada  tabel 7 dibawah ini :
Tabel 7. Pengaruh  nilai Ankle  Brachial  Index (ABI) terhadap Perbaikan Ulkus kaki Diabetik
Nilai Beda Pasangan Pre Test – Post Test Mean ABI Mean pre- post test Mean SD t P value r 0,057 5,33 2,66 5,53 19,9 0,000 0,331 Uji T-test dependent
c. Pengaruh  Latihan Range  of  Motion (ROM)  Ekstremitas  Bawah  Terhadap Perbaikan Ulkus Kaki Diabetik Variabel perbaikan ulkus diabetik dikategorikan  menjadi  dua  yaitu  ada perbaikan dan  tidak  ada perbaikan.  Hal tersebut  bertujuan  untuk  melihat  ada  atau tidaknya  pengaruh  antara  dua  variabel yang dihubungkan. Untuk melihat hasil uji korelasi  masing-masing  variabel dapat dilihat pada tabel 8 dibawah ini:
Tabel 8.  Pengaruh  Latihan  ROM  Ekstremitas Bawah  Terhadap Perbaikan  Ulkus  Kaki
Diabetik Nilai Beda Pasangan Pre Test dan Post Test Pre Test Post Test Mean SD t p value r 50,0 27,5 20,9 5,33 16,17 0,000 0,562
Dari  tabel diatas diketahui  bahwa terdapat pengaruh latihan Range of Motion (ROM) ekstremitas bawah terhadap perbaikan  ulkus  kaki  diabetik pada  pasien diabetes  melitus  tipe  2  di  Ruang  Rawat Inap  Bedah  Dewasa  Rumah  Sakit  Umum Daerah  Kabupaten  Ciamis (p=0,000; r=0,562).
Pembahasan
Berdasarkan  hasil  uji  hipotesis diketahui bahwa terdapat pengaruh latihan ROM ekstremitas bawah terhadap perbaikan ulkus  kaki  diabetik  (p=0,000) dengan r = 0,562.
Latihan ROM terdiri dari pergerakan dan  kontraksi  otot  yang  akan  berpengaruh terhadap peningkatan fungsi kardiopulmonal  dan  peningkatan  suplai aliran  darah  ke  daerah  ulkus (Harkreader, Hogan  dan  Thobaben  ,  2007). Latihan ROM ekstremitas bawah meliputi; hip and knee  exercises,  ankle  excercises, dan toe exercises, dengan gerakan abduksi, aduksi, rotasi,  fleksi,  extensi  plantar  fleksi  dan dorsofleksi.
Ada beberapa penelitian yang terkait dengan  latihan Range  of  Motion (ROM). Penelitian Rao, Saltzman, dan Yack (2006)
mengungkapkan  bahwa  latihan Range  of Motion (ROM) ankle dapat meningkatkan gerakan  kaki  dan  menurunkan  tekanan kaki bagian plantar pada penderita diabetes melitus  dengan  neuropati.  Penelitian  yang sama dilakukan oleh Taufik, I (2011) yang mengungkapkan  bahwa  latihan Range  of Motion (ROM) ankle  pada  perawatan ulkus diabetik memberikan pengaruh yang positif  terhadap perbaikan ulkus  kaki diabetik.
Perbedaan  penelitian ini  dengan penelitian sebelumnya terletak pada kriteria  sampel,  dimana  pada  penelitian sebelumnya  pasien  yang  dijadikan  sampel adalah pasien  yang mengalami ulkus pada area  telapak  kaki dengan intervensi  yang dilakukan  adalah  latihan Range  of  Motion (ROM)  ankle,  yaitu  latihan  gerak  sendi yang meliputi  sendi pergelangan kaki dan jari-jari  kaki. Sedangkan  pada  penelitian ini,  pasien  yang  dijadikan sampel  adalah pasien  yang  mengalami  ulkus  pada  area ekstremitas  bawah  dan  intervensi  yang dilakukan  adalah  latihan Range  of  Motion (ROM) ekstremitas bawah.
Selama  penelitian,  ulkus  diabetik dirawat dengan perawatan luka menggunakan  kompres  garamicyn  satu kali  sehari  di  waktu  pagi,  diet  DM, mendapatkan  terapi  antibiotik  dan  terapi insulin secara subcutan.  Selain itu, selama penelitian  responden  dianjurkan  untuk tidak  memberikan    penekanan  pada  area
ulkus  misalnya  dengan  berjalan  tanpa menggunakan alat bantu. Menurut Schaper,  Prompers  dan  Huijberts  (2007), adanya  penekanan  dan  pergesekan  pada saat  ambulasi  dan  pembebanan  tubuh dapat mengakibatkan bertambahnya keparahan  luka  yang  pada  kondisi  lanjut menyebabkan  gangguan  dalam  perbaikan luka.
Dalam perbaikan ulkus kaki diabetik diperlukan difusi oksigen dan nutrisi  yang adekuat  ke  area  luka,  sehingga  perfusi arteri  yang  baik  merupakan  hal  penting dalam  perbaikan  ulkus  diabetik.  Adanya gangguan  perfusi  ditandai  dengan  adanya edema, penurunan kelembaban, keterlambatan dalam perbaikan, ektremitas dingin,  dan  penurunan  pulsasi  perifer. Salah  satu  indikator  kuantitatif  untuk menilai  adekuatnya  sirkulasi  perifer  dapat dilihat  dari  nilai Ankle  Brachial  Index (ABI).
Dari hasil penelitian diketahui bahwa,  terdapat  perubahan  nilai  ABI setelah dilakukan latihan ROM ekstremitas bawah  yang  dibandingkan  dengan  nilai ABI  sebelum  latihan  ROM,  dengan  rerata perubahan  nilai  0,057.    Dilihat  dari  uji analisis  bivariat  diketahui  bahwa  terdapat pengaruh latihan Range  of Motion (ROM) ekstremitas  bawah  terhadap  nilai  ABI (p=0,000)  dengan  r  =  0,837,  yang  berarti memiliki pengaruh yang kuat latihan ROM akstremitas bawah terhadap nilai ABI. Hal
ini  sesuai  dengan  pernyataan  Harkreader, Hogan  dan  Thobaben  (2007),  bahwa latihan  ROM  dapat  meningkatkan  fungsi aliran darah. Hasil analisis peneliti adanya perubahan  perfusi  perifer  selain  dari latihan  ROM,  juga  cenderung  dipengaruhi oleh  faktor-faktor  konfounding yang berhubungan  dengan  perfusi  seperti  kadar gula  darah.  Pada  penelitian  ini  kadar  gula darah responden dalam keadaan terkontrol, dimana  rerata  kadar  gula  darah  responden adalah 175 mg/dl (117-194).
Kadar gula darah terkontrol dipengaruhi  oleh  beberapa  faktor  seperti diet, pemberian insulin,  stress, infeksi dan aktivitas.  Responden  dalam  penelitian  ini diberikan diet DM dan responden mendapatkan terapi insulin yang diberikan secara  sub  cutan.  Kadar  glukosa  darah terkontrol  dapat  mempengaruhi  perbaikan ulkus diabetik, karena kondisi hiperglikemia  yang  lama  menyebabkan rusaknya  lapisan  endotel pembuluh  darah, sehingga  menurunkan  vaskularisasi  dan mempengaruhi  difusi  oksigen  ke  perifer. dalam kondisi lanjut mengakibatkan iskemia dan neuropati perifer ((International  Diabetes  Federation/IDF, 2006).
Faktor lain yang berhubungan dengan  perfusi  adalah  lamanya  sakit diabetes  melitus,  data  menunjukan  bahwa nilai  rerata  lamanya  sakit  adalah  5  th  (2- 10).  Berdasarkan  hasil  analisis  lamanya
sakit  diabetes  melitus  terhadap  nilai  ABI menunjukan hubungan yang kuat (p=0,003  ;  r=0,677).  Hasil  ini  sesuai dengan pernyataan Bryant dan Nix (2007), Clayton  (2009)  bahwa  lamanya  waktu seseorang  menderita  diabetes  melitus menyebabkan  rusaknya  lumen  pembuluh darah yang menyebabkan kerusakan jaringan,  salah  satunya  arteri  perifer sehingga  menyebabkan  gangguan  perfusi, dalam kondisi lanjut menyebabkan iskemia dan neuropati perifer.
Neuropati  perifer  diawali  dengan penurunan  sensasi  rasa.  Berdasarkan  hasil uji  korelasi wilcoxon tidak  terdapat hubungan latihan ROM ekstremitas bawah terhadap  perubahan  skala  nyeri  dan frekuensi nyeri (p=1,000). Data menunjukan  tidak  ada  perubahan  rerata nilai  skala  nyeri  dan  frekuensi  nyeri setelah  latihan  dengan  sebelum  latihan. Hasil analisis peneliti hal ini terjadi karena kecenderungan  pasien  ulkus  diabetik diawali  oleh  adanya  neuropati  perifer  dan perubahan nilai ABI tidak dapat mengatasi neuropati perifer secara signifikan, sehingga latihan ROM ini tidak mempengaruhi  terhadap  skala  nyeri  pada pasien dengan neuropati perifer.
Selain dari lamanya menderita diabetes melitus, faktor lain yang menunjukan  adanya  hubungan  dengan perfusi  adalah  riwayat  merokok.  Data menyebutkan bahwa sebagian besar
responden  (64,7%)  memiliki  riwayat merokok.  Hasil  analisis  korelasi pearson hubungan  riwayat  merokok  dengan  nilaii ABI  menunjukan  hubungan  yang  lemah (p=0,004  ;  r=0,249).  Hasil  ini  sesuai dengan  pernyataan  Clayton,  Warren  & Elasy  (2009)  bahwa  unsur  yang  ada  pada rokok seperti tar dan nikotin meningkatkan resiko  terjadinya  arteriosklerosis  dan meningkatkan  resiko  pergantian  oksigen yang  ada  didalam  molekul  Hb  dengan karbon  monoksida.  Berdasarkan  data  dan hasil  uji  korelasi  di  atas,  maka  hasil analisis  peneliti  terjadinya  gangguan perfusi  pada  responden  usia  <65  tahun adalah dari kebiasaan merokok.
Berdasarkan hasil penelitian diketahui  bahwa  ada  pengaruh  latihan ROM ekstremitas bawah terhadap sebagian  besar  domain  penilaian  ulkus yaitu  pada  perubahan  eksudat,  jaringan nekrotik,  jaringan  granulasi,  dan  edema, sehingga  latihan  Rom  ekstremitas  ini secara keseluruhan mempengaruhi perbaikan ulkus kaki diabetik.
Hasil  uji  analisis  diketahui  terdapat pengaruh  latihan  ROM  ekstremitas  bawah terhadap  edema  (p=0,000).  Penelitian ini sesuai  dengan  pernyataan  Ignativicius  dan Workman  (2006)  dan  Schaper,  Prompers dan  Huijberts  (2007)  latihan  ROM kaki dapat  memperbaiki  perfusi  periulkus  dan menurunkan edema.
Selain  itu,  hasil  uji  analisis  pada domain  lain  diketahui  terdapat  hubungan latihan  ROM  ekstremitas  bawah  terhadap perubahan  eksudat  (p=0,000),  jaringan nekrotik  (p=0,000)  dan  jaringan  granulasi (p=0,000). Gangguan perfusi menyebabkan terganggunya suplai oksigen yang  mengakibatkan  iskemia,  apabila keadaan ini berlanjut menyebabkan terjadinya nekrotik jaringan. Latihan ROM dapat memperbaiki perfusi sehingga suplai oksigen  dan  nutrisi  terpenuhi  ke  area ulkus. Hal ini berdampak pada berkurangnya jaringan nekrotik dan terjadinya  proses  granulasi  pada  area ulkus. Perfusi perifer tidak hanya mempengaruhi  difusi  oksigen  dan  nutrisi, tetapi berpengaruh juga terhadap pengiriman  antibiotik  ke  lokasi  ulkus, sehingga  dapat  menekan  pertumbuhan bakteri  penyebab  infeksi  yang  ditandai dengan jumlah dan tipe eksudat.
Berdasarkan  pemaparan  tersebut,  maka analisis  peneliti  dengan  adanya  proses granulasi  dan  terkendalinya  kejadian infeksi akan mempengaruhi pada perbaikan ulkus diabetik.
Faktor  lain  yang  mempengaruhi perbaikan  ulkus  kaki  diabetik  selain  dari perfusi perifer adalah usia. Data menunjukan  sebagian  besar  responden (76,47%) berusia < 65 tahun. Berdasarkan analisis  korelasi pearson diketahui  tidak ada hubungan usia dengan perbaikan ulkus
kaki diabetik (p=0,622).    Hasil ini sesuai dengan  pernyataan  Semeltzer  dan  Bare (2010)  bahwa  faktor  yang  meningkatkan resiko  infeksi  pada  ulkus  kaki  diabetik cenderung terjadi pada lansia (> 65 th).
Faktor  lainnya  yang  berpengaruh terhadap  perbaikan  ulkus  adalah  kadar haemoglobin. Berdasarkan analisis korelasi pearson hubungan kadar haemoglobin dengan nilai ABI menunjukan hubungan yang kuat (p=0,019  ;  r=0,610).    Hal  ini  sesuai dengan  pernyataan  Silbernagl  dan  Lang (2012),  bahwa  secara  fisiologis  fungsi haemoglobin  adalah  mengikat  oksigen, sehingga  kebutuhan  oksigen  ke  sel  dan jaringan  terpenuhi  secara  adekuat.  Pada kondisi  kadar  haemoglobin  yang  rendah maka hal ini akan menyebabkan gangguan perfusi  yang  ditandai  dengan  CRT  yang lambat, ekstremitas dingin, serta gangguan pada perbaikan luka.
Berdasarkan  pemaparan  di  atas, maka  dapat  disimpulkan  bahwa  latihan Range  of  Motion ekstremitas  bawah mempengaruhi  perfusi  perifer.  Perfusi perifer  yang  adekuat  menyebabkan  difusi oksigen dan  nutrisi  ke  area  ulkus  adekuat sehingga  mempengaruhi  perbaikan  ulkus kaki  diabetik.  Namun,  selain  dari  latihan ROM ekstremitas bawah ada faktor-faktor lain yang memiliki kecenderungan mempengaruhi perbaikan ulkus kaki diabetik  seperti  usia,  riwayat  merokok,
lamanya sakit diabetes melitus, kadar gula darah  sewaktu  dan  kadar  haemoglobin. Hal  ini  dilihat  berdasarkan  hasil  analisis yang  menunjukan  bahwa  ada  hubungan faktor-faktor  tersebut  terhadap  perfusi perifer  yang dinilai dari hasil pemeriksaan ankle brachial index (ABI).

## KESIMPULAN DAN SARAN
Kesimpulan
Berdasarkan  hasil  penelitian  yang telah  dilakukan,  maka  kesimpulan  dari penelitian  ini  adalah  terdapat  pengaruh latihan Range Of Motion (ROM) ekstremitas  bawah  terhadap  penyembuhan ulkus  kaki  diabetik  pada  pasien  diabetes melitus tipe 2 di Ruang Rawat Inap Bedah Dewasa  Rumah  Sakit  Umum  Daerah Kabupaten Ciamis (p = 0,000 ; r = 0,562)
Saran 1. Bagi Rumah Sakit Berdasarkan  hasil  penelitian  ini, diharapkan  pihak  rumah  sakit  membuat dan  menetapkan SOP latihan ROM pada pasien  dengan  ulkus  diabetik serta membuat  program  edukasi  untuk  pasien dan keluarga, sehingga terjadi peningkatan dalam  kemampuan  merawat  diri  sendiri (self care) setelah pasien selesai menjalani perawatan di rumah sakit.
2. Bagi Pelayanan Keperawatan
Berdasarkan  hasil  penelitian  ini, diharapkan  perawat  mampu  menerapkan latihan  ROM  ekstremitas  bawah  pada perawatan pasien ulkus kaki diabetik yang sesuai dengan kriteria dalam penelitian ini sebagai perawatan komplementer, disamping  melakukan  perawatan  dengan balutan prinsip moist.
3. Bagi Peneliti Selanjutnya
Hasil  penelitian  ini dapat dijadikan data  dasar untuk melakukan  penelitian sama  tetapi  dengan  desain  yang  berbeda yaitu  quasi  eksperimen  pre-post  test dengan kelompok kontrol. Selain itu, hasil penelitian  ini  dijadikan  data  dasar  untuk penelitian lebih lanjut mengenai perbandingan faktor-faktor yang mempengaruhi  penyembuhan  ulkus  kaki diabetik dengan desain penelitian multivariat.
1. Dosen  STIKes  Karsa  Husada Garut
Email : dv_pratama13@yahoo.com

## DAFTAR PUSTAKA
American  Diabetes  Association.  (2013).
Standards  of  Medical  Care  in Diabetes-2013. Diabetes  Journal. 36(1):S11-S50
Assosiasi  Dietsien  Indonesia  (ASDI).
(2006). Penuntun  Diet. Jakarta. Gramedia.
Bryant,  R  &  Nix,  D.  (2007). Acute  and Chronic Wound Current
Management  Concept. 3 th Edition. St. Louis: Mosby Elsevier Clayton, Warren,Jr. & Elasy, T.A. (2009).
A  review  Of  The  Pathophysiology,
Classification,  And  Treatment  Of Foot  Ulcers  In  Diabetic  Petient. Cilinical Diabetic. 27(2):52-58. Duvivier,  B.,  Schaper,  N.C.,  Bremers,
M.A., et al. (2013). Minimal
Intensity  Physical  Activity  (Standing and Walking)  of  Longer  Duration Improves  Insulin  Action  and Plasma
Lipids More than Shorter Periods of Moderate  to Vigorous  Exercise (Cycling)  in  Sedentary  Subjects When Energy Expenditure Is
Comparable. Plos one Journal. 8(2):e55542-e55549.
Frykberg,  R.G.,  Zgonis,  T.,  Armstrong, D.g.,  et  al.  (2006). Diabetic  Foot
Disorders a Clinical practice Guidelines (2006  revision).  The Journal  of  Foot  &  Ankle  Surgery. 45(5):S1-S66.
Harkreader, H., Hogan, M.A. & Thobaben, M.  (2007). Fundamental  Of  Nursing Caring  And  Clinical  Judment. 3rd edition. St. Louis: Saunders Elsevier.
Ignatavicius,  D.,et  all.  (2006). Medical
Surgical  Nursing  A  Nursing  Proces
Approach  5nd  Edition. Philadelpi. W.B saunders Company.
International  Diabetes  Federation.  (2006).
Diabetes Atlas. 3th Edition. Diabetes Atlas Committee.
Kluding, P.M., Pasnoor, M., Sings, R et al. (2012). The  Effect  of  Exercise  on
Neuropathic Symptoms,
Nerve
Function, and Cutaneous innervation in  People  with  Diabetic  Peripheral neuropathy. National  Institutes  of Health  (NIH)  Public  Access J Diabetes  Complications.  26(5):424- 429.
Rao,  S.,  Salztman,  C  &  Yack, J.  (2006).
Ankle  ROM  and  Stiffness  measured at Rest and during gait in Individuals With  and  Without  Diabetic  Sensory neuropathy. National  Institutes  of Health  (NIH)  Public  Access Gait Posture. 24(3): 295-301 Taufiq, I. (2011). Pengaruh latihan Range Of  motion  Ankle  Terhadap  proses penyembuhan  Ulkus  Kaki  Diabetik Di RSUD Dr. Hi. Abdul Moeloek dan RSUD  Jenderal  A.  Yani  Propinsi Lampung.Thesis: dipublikasikan.