## PERBANDINGAN PEMBERIAN BUFFERED PEHAKAIN DENGAN FRESHLY MIXED LIDOKAIN- EPINEFRIN PADA PERSEPSI NYERI KARENA INFILTRASI ANESTESI LOKAL

## Ratih Pramuningtyas
Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakulas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta Correspondence to : dr. Ratih Pramuningtyas, Sp.KK Email : Pramuningtyas_dr@yahoo.com

## ABSTRACT
Over the last decade, there has been a rise in the number of surgical procedures being perfomed under local anethesia. The in � ltration of the local anesthetic is the most painful part of this  procedures, and pain associations can develop into avoidance behaviors in future procedures. Several techniques were used to reduce the pain of local anesthetic in � ltration. The objective of this study is comparing  the effect of Buffered Pehacaine versus freshly mixed lidocaine-epinephrin in reducing the pain of local anesthetic in � ltration. Six subject were recruited for this study. Each subject was received 2 kind of treatment. Subject rated pain using Visual Analog Score. Pain score were compared using paired t test. Sixty seven percent (67%) subjects reported that pain of in � ltration was lower in Buffered pehacaine than freshly mixed lidocaine-epinephrine. The difference was not statistically signi � cant. There  are  no  signi � cant  difference  between  Buffered  Pehacaine  versus  freshly  mixed  lidocaine-epinephrin  in reducing the pain of local anesthetic in � ltration
Keywords : local anesthetic in � ltration, lidocaine, pehacaine

## PENDAHULUAN
Beberapa  tahun  terakhir  ini,  terdapat peningkatan  prosedur  tindakan  yang  dilakukan dengan  anestesi  lokal  (Leff et  al ,  2007). Hampir seluruh  prosedur  bedah  kulit  dilakukan  dengan anestesi  lokal,  dan  membutuhkan  kepatuhan pasien  agar  berhasil  (Shahwan,  2012). In � ltrasi dari  anestesi  lokal  adalah  bagian  yang  paling nyeri  pada  prosedur  tersebut,  dan  nyeri  akan menyebabkan  reaksi  penolakan  pada  prosedur tindakan berikutnya (Leff et al , 2007 dan Shahwan, 2012). Mekanisme  munculnya  nyeri  ini  diduga berhubungan  dengan  asiditas  larutan  larutan anestesi. Larutan anestesi lokal dibuat asam untuk meningkatkan  kelarutan  dan  memperpanjang masa simpan. Kebanyakan dermatologis menggunakan  lidokain  dengan  ditambahkan epinefrin  ke  dalamnya  untuk  memperpanjang waktu  paruh  obat,  mengurangi  toksisitas,  dan menjaga hemostasis (Burns et al, 2005).
Beberapa teknik digunakan untuk mengurangi  nyeri  in � ltrasi  anestesi  lokal
termasuk menambahkan larutan buffer /penyangga berupa  sodium  bikarbonat  pada  larutan  anestesi, mencampurkan  lidokain  dengan  epinefrin  sesaat sebelum  penyuntikan,  memanaskan  larutan anestesi,  teknik  pengalihan,  mengaplikasikan topikal  analgesia  sebelum  in � ltrasi  dan local external  cooling (Leff et  al ,  2007  dan  Shahwan, 2012).  Lidokain  (dengan  atau  tanpa  epinefrin) yang  ditambahkan  sodium  bikarbonat  sebagai larutan penyangga sampai mencapai pH 7.0  7.4 telah  dibuktikan  lebih  tidak  menimbulkan  nyeri dibandingkan  yang  tidak  ditambahkan  larutan penyangga, atau, beberapa dokter baru mencampur epinefrin dan lidokain pada saat akan digunakan (Burns et al, 2005).
Tujuan  dari  penelitian  pendahuluan ini  adalah  untuk  membandingkan  efekti � tas buffered pehakain  dengan freshly  mixed lidokain- epinefrin sesaat sebelum tindakan anestesi untuk mengurangi nyeri karena in � ltrasi larutan  anestesi lokal pada kulit.

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  merupakan  penelitian deskriptif analitik untuk membandingkan buffered pehakain  dengan freshly  mixed lidokain  epinefrin. Enam subjek diikutkan dalam penelitian ini.  Sebelumnya  pasien  diberikan informed consent mengenai  prosedur  tindakan  yang  akan dikerjakan.  Pasien  hamil,pasien  yang  diketahui memiliki alergi terhadap obat anestesi lokal, dan pasien  dengan  gangguan  sensasi  tidak  diikutkan dalam  penelitian  ini.  Masing-masing  subjek mendapatkan 2 macam perlakuan, yaitu pemberian pehakain  yang  diberi  larutan  penyangga sodium bicarbonat ( buffered pehakain) dan lidokain yang ditambahkan  epinefrin  sesaat  sebelum  tindakan ( freshly mixed ).
Pada penelitian, larutan anestesi lokal yang dipersiapkan  adalah  pehakain  dengan  larutan penyangga,  dengan  mencampurkan  pehakain berisi  lidokain  HCL  1%  dan  epinefrin  dengan natrium bikarbonat 8,4% dengan perbandingan 10 : 1. Dalam hal ini sebanyak 1 ml natrium bikarbonat ditambahkan  dalam  10  ml  pehakain.  Sedangkan untuk freshly  mixed lidokain-epinefrin,  lidokain Hcl 1% ditambahkan epinefrin 1:100.000 dengan cara  menambahkan  0,1  ml  epinefrin  1:1000  ke dalam  10  ml  lidokain  HCL  1%.  Pada  masing- masing perlakuan diberikan injeksi sebanyak 0,1 ml menggunakan spuit 1 cc dengan ukuran jarum 27  gauge  dalam  5  detik.Jarak  antara  2  lokasi penyuntikan minimal 3 cm.
Injeksi  dilakukan  secara  intradermal, dengan  sudut  15°.  Subjek  diminta  untuk mengabaikan  nyeri  karena  masuknya  jarum. Untuk membedakan nyeri antara masuknya jarum dengan in � ltrasi larutan anestesi lokal, diberikan jeda waktu selama 10 detik antara masuknya jarum dengan  in � ltrasi  cairan.  Nyeri  karena  in � ltrasi larutan anestesi lokal diukur segera setelah injeksi menggunakan visual analog scale (VAS) dengan skala  antara  0  100.Sebelumnya  pasien  telah di  edukasi  cara  mengukur  nyeri  menggunakan VASdimana  0  berarti  tidak  nyeri  dan  100  nyeri paling  buruk  yang  pernah  dirasakan.Skor  nyeri dari  masing-masing  penelitian  akan  diuji  secara statistik menggunakan menggunakan paired t test dengan nilai signi � kasi p < 0,05.

## HASIL PENELITIAN
Pada  penelitian  mengenai  perbandingan pehakain  yang  ditambahkan  natrium  bikarbonat
dengan freshly mixed lidokain-epinefrin, dilakukan pada 6 subjek sehat berusia antara 25  40 tahun, semua  berjenis  kelamin  laki-laki  dengan  tingkat pendidikan  terakhir  SMA.  Subjek  merupakan pasien  poli  kulit  dan  kelamin  RS.  Dr.  Moewardi yang  membutuhkan  tindakan  menggunakan anestesi lokal.Penyuntikan dilakukan pada lengan kanan dan kiri bagian volar dimana subjek tidak mengetahui isi larutan yang diinjeksikan. Adapun hasil  VAS  untuk  pengukuran  nyeri  dapat  dilihat pada Tabel 1
Tabel 1.   Skor  Nyeri  Menggunakan  VAS  Pada In � ltrasi Buffered Pehakain  dan Freshly Mixed Lidokain-Epinefrin Subjek Buffered Pehakain Freshly mixed lidokain+epinefrin A 10 30 B 10 20
C 0 10 D 10 0 E
0 0
F 0 10 Rata-rata 5 11,7 Median 5 10
Hasil dari VAS menunjukkan bahwa 4 pasien melaporkan  penggunaan freshly  mixed lidokain- epinefrin  lebih  nyeri  dibandingkan buffered pehakain, 1 orang melaporkan sebaliknya, sisanya memberikan  skor  yang  sama.  Rata-rata  skor nyeri + standar deviasi pada penggunaan buffered pehakain adalah 5 + 5,4 sedangkan rata-rata skor nyeri  +  standar  deviasi freshly  mixed  lidokain- epinefrin adalah  11,7  +  11,7..  Perbedaan  secara statistik  antara  nilai  rata-rata  kedua  perlakuan diatas menggunakan paired t test tidak signi � kan (p = 0,349).
Anestesi  kulit  yang  efektif  merupakan komponen  yang  penting  pada  bedah  kulit. Penggunaan  anestesi  lokal  saat  ini  memberikan efek  anestesi  yang  diperlukan  untuk  berbagai prosedur diagnostik dan terapi dalam dermatologi dan  menghindari  risiko  yang  terkait  dengan anestesi umum. Anestesi lokal bekerja dengan cara menghambat  in � uksnatrium  yang  menghasilkan potensial  aksi. Teknik  anestesi  lokal  yang  sering digunakan  pada  bedah  kulit  adalah  In � ltrasi lokal.  Agen  anestesi  dapat  disuntikkan  secara intradermal  maupun  subkutan  (Willey  and  Lee, 2007).
In � ltrasi  dari  anestesi  lokal  merupakan bagian  yang  paling  nyeri  dari  prosedur  anestesi lokal  (Shahwan,  2012).  Nyeri  tersebut  sebagian
besar  disebabkan  oleh  kadar  keasaman  obat. Cairan  dengan  pH  yang  rendah  menyebabkan nyeri  karena  sensasi  terbakar  yang  ditimbulkan saat  di  in � ltrasikan  ke  dalam  jaringan  karena iritasi.  Selain  itu  pada  pH  yang  rendah,  bentuk obat aktif menurun, berdifusi bebas, menyebabkan onset  anestesi  yang  memanjang  (Burns et  al, 2005).  Larutan  lidokain  dan  epinefrin  di  buat dalam suasana asam agar meningkatkan kelarutan dan stabilisasinya (Shahwan, 2012). Mengurangi nyeri  saat  in � ltrasi  anestesi  jelas  memberikan keuntungan mengurangi ketidaknyamanan pasien (Bart � eld et al, 1995).
Beberapa  metode  telah  ditemukan  untuk mengurangi  nyeri  saat  in � ltrasi  larutan  anestesi lokal,  dengan  teknik  yang  berhubungan  dengan larutannya  atau  tidak  berhubungan  dengan larutan anestesi lokal. Teknik yang digunakan dan berhubungan  dengan  larutan  anestesi  antara  lain menambahkan larutan penyangga, mencampurkan lidokain dengan epinefrin sesaat sebelum injeksi, dan  memanaskan  larutan  anestesi.  Atau,  teknik yang  tidak  berhubungan  dengan  larutan  anestesi itu  sendiri  seperti  teknik  distraksi,  aplikasi anestesi  topikal  sebelum  injeksi  anestesi  lokal, dan penggunaan local external cooling (Shahwan, 2012).
Nyeri  ditransmisikan  dari  kulit  menuju gangglion  dorsalis  melalui  2  macam  serabut saraf.  Serabut  saraf δ A  merupakan  serabut saraf  termielinasi  dan  mengirimkan  sinyal  yang berhubungan  dengan  nyeri  akut  secara  cepat, terutama  berhubungan  dengan  dingin  dan tekanan. Serabut saraf tipe C tidak termielinisasi dan  mengirimkan  rangsangan  nyeri  kronis  dan gatal (Willey and Lee, 2007 and Henning, 2010). Anestesi  lokal  menunjukkan  efek  klinisnya  pada saraf  perifer  dengan  penghambatan  sementara masuknya  ion  natrium  yang  diperlukan  untuk membangkitkan  dan  propagasi  potensial  aksi melalui  membran  sel  saraf,  sehingga  mencegah konduksi  impuls  saraf.Efek  anestesi  berasal  dari interaksi  kompleks  pada  lokasi  yang  spesi � k pada voltage-gated saluran  ion  natrium  yang menghasilkan  inhibisi  impuls  listrik  (Willey  and Lee, 2007).
Nyeri  adalah  sensasi  yang  subjektif  dan sulit  untuk  diukur.  skala  penilaian  nyeri  berguna untuk mengukur respon dari pasien tentang nyeri atau  ketidaknyamanan  mereka  dan  sering  kali digunakan untuk mengukur intensitas nyeri yang
dirasakan  selama  prosedur  intervensi.  Manfaat relatif dari skala nyeri VAS yang sering digunakan untuk menilai nyeri telah diteliti dengan baik, dan manfaatnya telah divalidasi oleh beberapa peneliti (Gursoy et al, 2007).
Pada  penelitian  ini,  nyeri  akibat  in � ltrasi cairan anestesi dikurangi dengan berbagai metode.
Gambar 1. Sebuah akhiran saraf bebas, menggambarkan 4 protein transmembran untuk panas, nyeri, dingin, dan getaran pada saraf tunggal
Penelitian ini
dilakukan untuk membandingkan  2  metode  untuk  mengurangi nyeri  in � ltrasi  anestesi  lokal  yang  berhubungan dengan larutan anestesinya, yaitu membandingkan pehakain  yang  ditambahkan  dengan  larutan penyangga  ( buffered  pehakain )  dengan  lidokain yang  dicampur  dengan  epinefrin  sesaat  sebelum injeksi  ( freshly  mixed ).Anestesi  lokal  bekerja dengan menghalangi pembukaan saluran natrium dalam  membran  sel  akson.  Hal  ini  mencegah natrium  memasuki  sel  saraf.  Sel  saraf  tidak mengalami  depolarisasi  dan  akibatnya  potensial aksi  diblokir.  Bentuk  kationik  dari  anestesi  akan mengikat reseptor dalam saluran natrium (Hruza, 2008).
Anestesi  lokal  merupakan  basa  lemah, dimana,  agar  bersifat  larut  dalam  air  dan  dapat disuntikkan  membutuhkan  penambahan  garam hidroklorida.  Dalam  larutan,  garam  akan menyeimbangkan  bentuk  terionisasi  dan  tak terionisasi.  Bentu  terionisasi  larut  dalam  air, memungkinkan  injeksi  jaringan.  Sedangkan bentuk  tak  terionisasi,  larut  dalam  lemak, berdifusi  melalui  jaringan  menuju  membran  sel saraf,  dimana  kation  terionisasi  bertanggung jawab  terhadap  penghambatan  konduksi  saraf.
Nilai konstanta disosiasi (pKa) dari tiap anestesi menunjukkan  proporsi  basa  sebuah  anestesi  dan kationnya pada pH tertentu. Kebanyakan anestesi lokal  memiliki  pH  7,4,  dimana  80%  atau  lebih kation  terionisasi  terbentuk.  Alkalisasi  larutan anestesi  dapat  mempercepat  onset  aksi  (Hruza, 2008).
Lidokain  merupakan  amida  amino  dengan pKa  7,9,  dipasarkan  dalam  bentuk  lidokain  Hcl dan  umumnya  tersedia  dalam  larutan  dengan pH  6,5  (Xia et  al, 2001).  Suasana  asam  dalam lidokain  dibuat  untuk  meningkatkan  stabilitas dan  kelarutannya  (Burns et  al, 2005).  Dengan meningkatkan  pH  hingga  7.4  dengan  cara menambahkan larutan penyangga, bentuk molekul yang terionisasi yang mampu menembus membran sel  neuron  lebih  banyak.  Hal  ini  menyebabkan onset  blokade  saraf  dan  berkurangnya  rasa  sakit lebih cepat (Fatovich and Jacob, 1999).
Kebanyakan  dermatologist  menggunakan lidokain yang ditambahan dengan epinefrin (Burns et al, 2005). Penambahan epinefrin memiliki efek menguntungkan  yaitu  vasokonstriksi  pembuluh darah yang dapat memperpanjang durasi anestesi, megurangi toksisitas, dan mengurangi perdarahan intraoperatif  karena  vasokonstriksi  (Burns et  al, 2005  and  Hruza,  2008).  Karena  epinefrin  hanya stabil  untuk  jangka  waktu  yang  lama  dalam lingkungan  asam,  pH  lidokain premixed dengan epinefrin  yang  tersedia  secara  komersial  lebih rendah dibandingkan dengan lidokain (pH 3,3-5,5) dan  karena  itu  lebih  menyakitkan  pada  in � ltrasi (Burns et  al, 2005).  Larutan  asam  tersebut  tidak hanya  lebih  menyakitkan  saat  injeksi  tetapi memperlambat  timbulnya  efek  anestesi  (Hruza, 2008). Untuk meminimalisasi nyeri terkait dengan pH yang rendah, larutan lidokain-epinefrin dapat baru  dipersiapkan  dengan  dicampurkan  sebelum prosedur  pembedahan  (Gursoy et  al, 2007). Dengan  cara  mempersiapkan  campuran  baru lidokain  dengan  epinefrin,  campuran  tersebut memiliki  pH  yang  lebih  tinggi,  dimana  nyeri akan berkurang (Hruza, 2008). Alternatif lainnya adalah  larutan  yang  telah  tercampur  sebelumnya ( premixed )  ditambahkan  sodium  bikarbonat sebagai penyangga dengan perbandingan 1:10. 7 Pada  penelitian  kedua  ini,  kedua  prosedur diatas  akan  dikerjakan  dan  dibandingkan  tingkat nyeri yang ditimbulkan keduanya.
Laporan  pertama  mengenai  penggunaan larutan  penyangga  untuk  mengurangi  nyeri  saat
in � ltrasi  anestesi  lokal  dilaporkan  oleh  Mc.  Kay pada tahun 1987 dimana 61% pasien mengalami penurunan  rata-rata  sensasi  nyeri  (Fatovich  and Jacob, 1999). Beberapa penelitian yang dilakukan oleh  stewart,  Cole  dan  kevin  mengenai  kadar epinefrin dalam larutan epinefrin dan lidokain yang ditambahkan  larutan  penyangga  menunjukkan penurunan  konsentrasi  epinefrin  sebanyak  25% per  minggu  pada  suhu  kamar.  Penelitian  lain dilakukan  oleh  larson  tentang  efek  refrigerator terhadap  stabilitas  larutan  epinefrin  dan  lidokain yang  ditambahkan  larutan  penyangga.  Larutan lidokain  2%  dengan  epinefrin  1  :  100.000  yang ditambahkan natrium bikarbonat disimpan dalam suhu  kamar  (25°C)  dan  refrigerator  (0  -  4°C), kemudian  menilai  konsentrasinya  menggunakan kromatogra � ,  pada  suhu  kamar,  konsentrasi epinefrin  menurun  27%  dalam  minggu  pertama dan  72%  pada  minggu  kedua.  Sebaliknya  pada refrigerator,  kadar  epinefrin  masih  mencapai 99% pada minggu ke dua dan 82% pada minggu ke  empat.  Kadar  lidokain  pada  penyimpana  di refrigerator mencapai 99% pada minggu pertama dan  97%  pada  minggu  kedua.  Sehingga  larutan epinefrin  dengan  lidokain  yang  ditambahkan larutan  penyangga  dapat  disimpan  sampai  2 minggu di dalam refrigerator (Shahwan, 2012).
Pada  penelitian,  skor  VAS  nyeri  yang ditimbulkan  pada  penggunaan  larutan buffered lebih  rendah  dibandingkan freshly  mixed . Dengan  pH  yang  lebih  rendah  pada  larutan freshly  mixed (+6)  dibandingkan  dengan  larutan yang  ditambahkan  larutan  penyangga  (+7  7.4) maka  tidak  mengherankan  jika  larutan freshly mixed cenderung  lebih  banyak  menimbulkan nyeri.  Nyeri  yang  ditimbulkan  karena  in � ltrasi larutan anestesi sebagian besar disebabkan karena tingkat  keasaman  larutan  anestesi.  Keasaman larutan  menyebabkan  sensasi  terbakar  ketika masuk  ke  jaringan  netral  karena  iritasi  jaringan. Selain itu pada pH rendah, anestesi dalam bentuk aktifkurang,  menyebabkan  perpanjangan  waktu sampai  timbulnya  anestesi . Stewart,  Cole,  dan Klein  meneliti  tentang  pengurangan  nyeri  dan ambang  pH  dengan  menambahkan  natrium bikarbonat jumlah tertentu pada larutan anestesi. Mereka menemukan bahwa larutan anestesi tanpa penyangga  (pH  4)  dan  larutan  anestesi  yang ditambahkanpH natrium bikarbonat 10mEq/L (pH 6.5) tidak berbeda bermakna dalam menimbulkan nyeri. Sedangkan penambahan natrium bikarbonat
40mEq/L  sampai  dengan  pH  7  dan  penambahan 100 mEq/L sampai dengan pH 7.3 secara signi � kan lebih  tidak  menimbulkan  nyeri  dibandingkan larutan  tanpa  penambahan  natrium  bikarbonat. Hasilnya  menunjukkan  bahwa  penambahan larutan penyangga dengan pH masih kurang dari 7 tidak dapat menurunkan nyeri (Shahwan, 2012).
Meskipun hasil penelitian diatas tidak terlalu berbeda dalam hal nyeri yang ditimbulkan, tetapi larutan buffered cenderung  tidak  menimbulkan nyeri dibandingkan larutan freshly mixed lidokain- epinefrin, sehingga lebih disarankan penggunaan larutan buffered pehakain. Kelemahan dari larutan freshly  mixed lidokain  dan  epinefrin  antara  lain kesalahan dalam pencampuran dapat menyebabkan konsentrasi epinefrin lebih tinggi atau lebih rendah yang  menyebabkan  gangguan  hemostasis,  durasi aksi anestesi, toksisitas lidokain, dan efek kardio karena epinefrin (Shahwan, 2012).

## KESIMPULAN
Pada  penelitian  yang  dilakukan  untuk membandingkan  2  metode  untuk  mengurangi nyeri  in � ltrasi  anestesi  lokal  yang  berhubungan dengan  larutan  anestesinya,  freshly  mixed lidokain-epinefrin  lebih  nyeri  jika  dibandingkan penggunaan  pehakain  yang  ditambahkan  dengan natrium bikarbonat sebagai larutan penyangga.

## DAFTAR PUSTAKA
Leff DR, Nortley M, Dang V, Bhutiani RP,.The effect of  local  cooling  on  pain  perception  during in � ltration  of  local  anaesthetic  agents,  a prospective  randomised  controlled  trial. Anaesthesia . 2007; 62: 677-82
Shahwan  MA,.Prospective  comparison  between buffered  1%  lidocaine  epinephrine  and skin  cooling  in  reducing  the  pain  of  local anesthetic in � ltration.
Dermatologic Surgery . 2012; 38:1654  9
Burns CA, Ferris G, Feng C, Cooper JZ, Brown MD,. Decreasing  the  pain  of  local  anesthesia: A  prospective,  double-blind  comparison of  buffered,  premixed  1%  lidocaine  with epinephrine  versus  1%  lidocaine  freshly mixed  with  epinephrine. Journal  of  The American  Academy  of  Dermatology .  2005; 54: 128-31
Willey A, Lee PK,. Cutaneous anesthesia. in : Roenigk RK,  Ratz  JL,  Roenigk  HH. Roenigk  s Dermatologic  Surgery  Current  Techniques in  Procedural  Dermatology .  3rd  ed.  New York. Informa Healthcare. 2007: 55-9
Bart � eld  JM,  Kathleen  M,  Crisafulli,  Robak  RR,
Salluzzo  RF,.  The  effects  of  warming  and buffering on pain of in � ltration of lidocaine. Academic  Emergency  Medicine .  1995;  2:
254-8
Henning JS, Firoz BF,. The use of cooling device as an analgesic  before  injectable  local  anesthesia in  the  pediatric  population. Dermatologic surgery . 2010; 36: 520-3
Gursoy A, Ertugrul DT, Sahin M, Tutuncu NB, Demirer AN, Demirag NG,. The analgesic ef � cacy of lidocaine/prilocaine  (EMLA)  cream  during � ne-needle  aspiration  biopsy  of  thyroid nodules. Turkish  Journal  of  Endocrinology and Metabolism . 2007; 66: 691-4
Hruza  GJ.  Anesthesia.  In  :  Bolognia  JL,  Jorizzo  JL, Rapini RP,. Dermatology. 2nd edition. New York. Mosby Elsiever. 2008 : 2173-81
Xia Y,  Chen  E,  Tibbits  DL,  Reilley  TE,  McSweeney TD.  Comparison  of  effects  of  lidocaine hydrochloride,
buffered lidocaine, diphenhydramine,  and  normal  saline  after intradermal  injection.  Journal  of  Clinical Anesthesia. 2001; 14: 339  43
Fatovich DM, Jacobs IG,. A randomized controlled trial of  buffered  lidocaine  for  local  anesthetic in � ltration in children and adults with simple lacerations.  The  Journal  of  Emergency Medicine. 1999; 17: 223  8