Jurnal Analis Laboratorium Medik Avalilable Online http://e-journal.sari-mutiara.ac.id/index.php/ALM

## HUBUNGAN ANTAR USIA KEHAMILAN DENGAN JUMLAH LEUKOSIT PADA IBU HAMIL DI PUSKESMAS SLAHUNG PONOROGO
Eka Suryani1, Endang Widhiyastuti2
1 Program Study D4 Sarjana Terapan, STIKES Nasional Surakarta
2 Program D3 Teknologi Laboratorium Medik, STIKES Nasional Surakarta Jl. Solo Baki Kwarasan,Sukoharjo, Indonesia
Email: ecaalika@gmail.com

## ABSTRACT
Leukocytes  are  blood  cells  that  play  a  role  in  the  immune  mechanism.  Leukocytes  are classified  based  on  the  presence  or  absence  of  granules  in  the  cytoplasm  of  leukocytes, which  consist  of  granulocytes  and  agranulocytes.  The  normal  leukocyte  count  is  3200- 10000/mm3  of  blood.  If  the  leukocytes  are  above  the  normal  limit,  it  is  called leukocytosis.  Leukocytosis  can  be  pathological  or  physiological.  Physiological leukocytosis  that  occurs  during  pregnancy  is  common  due  to  two  reasons,  namely  a physiological stress and an increased inflammatory response. Physiological stress  arises as  a  response  to  changes  that  occur  in  the  body  of  pregnant  women,  including  the workload  of  the  heart,  digestive  system,  metabolism,  thereby  stimulating  the  production of  white  blood  cells  to  increase  immunity.  The  inflammatory  response  is  a  form  of  the body's  selective  immune  tolerance,  immunosuppression  and  immunomodulation  of  the fetus. The purpose of this study was to determine the relationship between gestational age and  leukocyte  count  in  pregnant  women  at  the  Slahung  Health  Center,  Ponorogo Regency, which was conducted in July 2021.
This  study  uses  an  analytical  observational  analytic  method  with  a  cross  sectional approach.  This  research  was  conducted  by  examining  gestational  age  and  leukocyte count  in  pregnant  women  with  a  total  sample  of  30  samples  and  using  a  total  sampling technique. Examination of the number of leukocytes using the Hematology Analyzer URIT 3000 Plus. The results based on the average number of leukocytes from this study in the first  trimester  were  3.20  x103/mm3,  in  the  second  trimester  8.42  x103/mm3,  and  in  the third  trimester  12.56  x103/mm3.  The  results  of  test  using  the  Kruskal-Walis  obtained  a significance value of 0.000 < 0.05. The results of this study can be concluded that there is a relationship between gestational age and the number of leukocytes in pregnant women.
Key words : Pregnancy, Leukocytes, Gestational Age, Leukocyte Count
Universitas Sari Mutiara Indonesia DOI https://doi.org/10.51544/jalm.v7i1.2229

## PENDAHULUAN
Leukosit merupakan sel darah yang  berperan  dalam  mekanisme imun. Leukosit diklasifikasikan berdasarkan  ada  tidaknya  granula  di sitoplasma  leukosit,  yaitu  terdiri  dari granulosit dan agranulosit. Pembentukan  leukosit  berasal  dari hematopoietic  stem  cells  (HSCs)  di sumsum  tulang.  Jumlah  leukosit normal adalah 3200 – 10000 /mm3  darah.  Peningkatan  jumlah leukosit  dapat  bersifat  patologis maupun fisiologis. Peningkatan secara fisiologis terjadi selama kehamilan.  (Pughikumo et al , 2015). Leukositosis  pada  kehamilan merupakan  hal  yang  umum  terjadi dan  bersifat  fisiologis.  Hal  ini dikarenakan  selama  masa  kehamilan terjadi  suatu  stres  fisiologis  dan peningkatan  respon  inflamasi.  Stres fisiologis  muncul  sebagai  respons terhadap  perubahan  yang  terjadi  di dalam  tubuh  ibu  hamil,  termasuk beban kerja jantung, sistem pencernaan,  metabolisme,  sehingga merangsang  produksi  sel  darah  putih untuk meningkatkan kekebalan tubuh.  Respon  inflamasi  tersebut merupakan  bentuk  suatu  toleransi imun  selektif  tubuh,  imunosupresi dan imunomodulasi dari fetus (Mutua, 2018). Jumlah  leukosit  meningkat
secara gradual seiring dengan bartambahnya usia kehamilan.
Peningkatan  jumlah  leukosit  sejak trimester  pertama  menjadi  faktor risiko pada persalinan prematur, serta memiliki  hubungan  dengan  kejadian bayi  berat  lahir  rendah,  hipertensi pada  kehamilan  dan  kejadian  lain. (Dzulfikar, 2017).
Kehamilan menyebabkan perubahan-perubahan  baik  anatomis maupun fisiologis pada ibu. Perubahan-perubahan ini
mengakibatkan  perubahan  nilai-nilai normal  berbagai  hasil  laboratorium. Perubahan ini terjadikarena perubahan fungsi  endokrin  maternal,  tumbuhnya plasenta  yang  juga  berfungsi  sebagai alat endokrin, dan kebutuhan metabolisme  yang  meningkat  akibat pertumbuhan  janin.  Sebagai salah satu contoh perubahan pada hasil laboratorium adalah peningkatan leukosit sampai dengan 15.000 / mm3 darah  akibat  dari  respon  terhadap naiknya kortikosteroid (Siswosudarmo dkk, 2008).
Pada  kehamilan,  uterus  akan membesar seiring dengan perkembangan janin dan akan memberikan penekanan-penekanan terhadap  organ-organ  di  sekitarnya sehingga memberikan keluhan- keluhan  gastrointestinal,  respirasi, kardiovaskuler,  dan  sistem  urinaria. Pada  vagina  dan  servix  sering mengalami keputihan selama kehamilan akibat sekresi  servix  yang meningkat karena stimulasi  estrogen. Payudara  pun  semakin  membesar dipicu  oleh  estrogen  dan  prolaktin (Siswosudarmo et al, 2008).
Yanti  (2019),  mendapatkan hasil  penelitian  tentang  gambaran jumlah  leukosit  pada  ibu  hamil trimester  pertama,  58,8%  ibu  hamil mengalami leukositosis, trimester kedua,  16,7%  ibu  hamil  mengalami leukositosis,  dan  trimester  ketiga 32,0% ibu hamil mengalami leukositosis. Pada tahun 2017,
Dzulfikar  menggambarkan  tidak  ada satu  pun  (0%)  subyek  pada  trimester satu  mengalami  leukositosis, terdapat 1  orang  (2,5  %) subyek pada trimester  dua,  dan  5  orang  (8,3%) subyek pada trimester tiga
mengalami  leukositosis  dan  nilai p<0,001 yang berarti terdapat hubungan bermakna  antara  usia kehamilan dengan jumlah leukosit.
Pughikumo et al (2015) menunjukkan hasil terdapat
peningkatan  leukosit  yang  signifikan pada  wanita  hamil  dibandingkan dengan  kontrol  yang  tidak  hamil yaitu 6,86 ± 1,54 dengan 5,80 ± 1,41 (p  =  0,001)  juga  menunjukkan peningkatan  signifikan  antara  jumlah sel darah putih dengan usia kehamilan: Trimester pertama; 6,38 x 109 / L ± 1,76, trimester kedua; 6,81 x  109  /  L  ±  1,52;  dan  trimester ketiga,  7,36  x  109  /  L  ±  1,49. Akinbami et  all (2013) mendapatkan hasil  penelitian  yaitu  trimester  satu 7,85  (3,65  –  12,95)  x103  /mm3  , trimester  dua  8,86  (5,98  –  13,83) x103  /mm3,  dan  pada  trimester  tiga 10,08 (6,25 – 18,72) x103 /mm3 dan dapat  disimpulkan  bahwa  terdapat peningkatan  jumlah  leukosit  seiring peningkatan usia kehamilan .
Berdasarkan      data      rekam medis di  Puskesmas   Slahung pada bulan November    2020    sampai dengan  Januari  2021  didapatkan  132 orang  ibu    hamil     yang    periksa laboratorium. Dari  jumlah  tersebut terdapat     4    dari 40  ibu      hamil mengalami       leukositosis         pada kehamilantrimester  I,  29  dari  49  ibu hamil  mengalami  leukositosis  pada trimester II, dan  25  dari  43  ibu  hamil mengalami leukositosis  pada trimester  III dan selebihnya mengalami  leukopeni  dan  leukosit normal. Berdasarkan latar belakang di ataspeneliti        ingin melakukan penelitian lebih lanjut yang berjudul
“Hubungan Antara Usia Kehamilan dengan Jumlah Leukosit pada Ibu Hamil    di     Puskesmas    Slahung Kabupaten Ponorogo“.

## METODE PENELITIAN
Penelitian  yang  dilakukan  bersifat analitic
observational dengan
pendekatan cross  sectional .  Obyek dari penelitian ini adalah usia kehamilan  dan  jumlah  leukosit  ibu hamil.  Penelitian  ini  dilakukan  dari tanggal 12 Juli 2021  sampai  dengan 24  Juli  2021.  Sampel  pada  penelitian ini  adalah  Ibu  hamil  yang  periksa darah  lengkap  di  Puskesmas  Slahung Ponorogo  sebanyak  30  orang  dengan teknik total  sampling .  Sampel  yang diambil telah memenuhi kriteria inklusi  dan  eksklusi.  Pemeriksaan jumlah leukosit dilakukan di Puskesmas Slahung Ponorogo menggunakan alat Haematology
Analyser  Urit  3000  Plus .  Data dianalisis  menggunakan  uji  statistik non parametrik Kruskal Wallis.

## Alat dan Bahan
Alat yang digunakan dalam penelitianini  terdiri  dari  Spuit,  kapas alkohol, torniquet, vacutainer EDTA, plaster,  dan Haematology  Analyser Urit  3000  Plus. Sedangkan  bahan adalah darah vena.

## Prosedur Penelitian
Pengambilan sample dilakukan dengan  cara  mengambil  darah  vena pada responden yang telah memenuhi  kriteria  eksklusi  dan inklusi  kemudian  diperiksa  darah lengkap menggunakan alat
Haematology  Analyser  Urit  3000
Plus. Pemeriksan Jumlah Leukosit Pertama memastikan alat Haematology Analyser Urit 3000 Plus siap.  Kemudian  sampel  darah dalam vacutainer EDTA dihomogenkan. Sampel darah dimasukkan    ke  dalam  ke    probe
penghisap  dengan  menekan  tombol berwarna  hijau,  diamati  hasil  yang tertera  di  layar  monitor  setelah kurang  lebih  60  detik.  Setelah  hasil keluar  ditekan  tombol  print  untuk mencetak hasil sampel pasien.
Pemeriksan Usia Kehamilan Usia kehamilan adalah masa/periode mulai dari pembuahan sampai  bayi  lahir  dan  dihitung  oleh bidan  dari  hari  pertama haid terakhir (HPHT).

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Hasil Penelitian
Penelitian  Hubungan  Antara  Usia Kehamilan  Dengan  Jumlah  Leukosit
Di Puskesmas Slahung telah dilakukan  di  Puskesmas  Slahung
Kabupaten  Ponorogo  dari  tanggal 12  Juli  2021 sampai  dengan  24  Juli  2021.  Dari populasi  ibu  hamil  yang  periksa darah  lengkap  didapatkan  sampel sebanyak  30  menggunakan  teknik
total  sampling dengan  hasil  sebagai berikut:
Tabel 1. Distribusi frekuensi berdasarkan usia kehamilan Tabel  1  distribusi  frekuensi berdasarkan usia kehamilan didapatkan  6  (20%)  pada  trimester satu,  11  (36,7%)  pada  trimester  dua, dan 13 (43,3  %) pada trimester tiga.

## Analisis Data Penelitian
Data yang diperoleh dianalisis dengan uji Kruskal Wallis menggunakan  SPSS  16.0  ( Statistical Product  and  Service  Solutions  16.0 ). Diketahui  nilai  signifikansi 5%. Dasar  pengambilan keputusannya jika  nilai  Asymp.sig  p  >  0,05,  maka Ho diterima,  Ha  ditolak  yang  artinya tidak  ada  hubungan  antara  usia kehamilan  dengan  jumlah  leukosit. Jika  nilai  Asymp.sig  p  <  0,05,  maka Ho ditolak, Ha diterima  yang artinya ada  hubungan  antara  usia  kehamilan dengan jumlah leukosit.
Tabel  2.  Data  Deskriptif  Jumlah Leukosit Pada Ibu Hamil
N  Mean  SD  Min Max trimester 1 6 6,12  0,93  5,20  7,90 trimester 2 11  8,40  2,26  6,10  12,30 trimester 3 13    10,42   2,03   8,50   15,60 Total 30   8,82   2,52   5,20   15,60 Dari  tabel  2  karakteristik  subyek penelitian didapatkan dari 30
responden  memiliki  rerata  jumlah leukosit  pada  trimester  satu  6,12 x10 3 /mm 3 ,  dengan  simpangan  baku
0,93. Pada trimester dua 8,40x10 3 /mm 3 , simpangan baku 2,26. Pada trimester tiga 10,42x10 3 /mm 3 , simpangan baku 2,03.  Berdasarkan  hasil  tersebut menunjukkan  bahwa  mean  jumlah leukosit  lebih  besar  dari  simpangan baku sehingga dapat diartikan bahwa data jika nilai standar deviasinya lebih kecil dari nilai mean maka  menunjukkan  bahwa nilai mean dapat digunakan sebagai representasidari keseluruhan data. Usia Kehamilan Jumlah (30) Prosentase (%) Trimester 1 6 20,0 Trimester 2 11 36,7 Trimester 3 13 43,3 Total 30 100
Data  yang  diperoleh  dari  30 responden selanjutnya dianalisa menggunakan  uji Kruskal  Wallis . Dari  analisis  uji Kruskal  Wallis didapatkan data sebagai berikut:
Dari  tabel  3  uji  normalitas
dengan Shapiro-Wilk ini  didapatkan nilai  p=0,084  dan  p=0,063  adalah  >
0,05  yang  berarti  nilai  ini  adalah berdistribusi normal. Sedangkan p=0,023  (p<0,05)  maka  distribusi data  tidak  normal.  Oleh  sebab  itu dilakukan uji analisis non parametrik. Uji alternatif yang digunakan  untuk  analisa  ini  adalah dengan uji Kruskal Wallis . Berdasarkan  tabel  uji  analisis
Kruskal  Wallis di atas diketahui nilai signifikansi p=0,001 (p< 0,05), maka Ho  ditolak  dan  Ha  diterima  yang berarti terdapat  hubungan antara usia kehamilan  dengan  jumlah  leukosit pada ibu hamil.

## Pembahasan
Penelitian  yang  telah  dilakukan di  Puskesmas  Slahung  Ponorogo didapatkan  responden  sebanyak  30 yang  memenuhi  kriteria  eksklusi  dan inklusi. Dari data tabel 4.1 didapatkan  responden  pada  usia kehamilan  trimester  satu,  trimester dua, dan trimester tiga dengan jumlah leukosit terendah 5,2 x 10 3 /mm 3 pada trimester  satu  dan  jumlah  leukosit tertinggi adalah 15,6 x 10 3 /mm 3 pada trimester  tiga.  Hal  ini  sama  dengan penelitian  Akinbami  (2013)  yang mempunyai  jumlah  leukosit  terendah pada  trimester  satu  dan  jumlah leukosit tertinggi pada usia kehamilan trimester tiga
Pada awal kehamilan (trimester satu)  terjadi  perubahan  besar  pada sistem  endokrin  yang  penting  terjadi untuk  mempertahankan  kehamilan dan pertumbuhan normal janin. Terjadi ketidaknyamanan akibat
perubahan  –  perubahan  tersebut.  Sel- sel  kekebalan  tubuh  mengalir  ke lapisan rahim dan menyebabkan peradangan,  hal  ini  terjadiagar  embrio berhasil  menempel  pada  dinding rahim.  Pada  trimester  kedua  sistem kekebalan ibu ditekan untuk memungkinkan  sel  janin  tumbuh  dan berkembang.  Beberapa  sel  janin  ini memiliki  antigen  dari  ayah  yang beresiko  diserang  jika  sistem  imun meningkat.  HCG  ( Human  Chorionic Gonadotropin) dapat menurunkan respons imun wanita hamil. Selain itu, kadar  IgG,  IgA,  dan  IgM  serum menurun  mulai  dari  minggu  ke  10 kehamilan,  hingga  mencapai  kadar terendah pada minggu ke 30 dan tetap berada pada kadar ini hingga trimester terakhir.  Sehingga  pada  trimester  tiga karena  perubahan  -  perubahan  ini dapat  menjelaskan  peningkatan  risiko infeksi pada wanita hamil (Retnaningtyas, 2016). Tabel  3.  Uji  Normalitas  Hubungan Antara  Usia  Kehamilan  Dengan JumlahLeukosit usia kehamilan Shapiro-Wilk Statistic df Sig. leuko sit trimester 1 0,817 6  0,084 trimester 2 0,863 11  0,063 trimester 3    0,843    13  0,023 Tabel  4.  Uji  Analisis  Hubungan Antara  Usia  Kehamilan  Dengan Jumlah Leukosit Hasil pemeriksaan jumlah leukosit p Jumlah leukosit 0,001 Keterangan: p adalah nilai signifikansi
Dari tabel 1 distribusi frekuensi berdasarkan usia kehamilan didapatkan  6  (20%)  pada  trimester satu,  11  (36,7%)  pada  trimester  dua, dan  13  (43,3  %)  pada  trimester  tiga. Hal ini tidak sesuai dengan penelitian Dzulfikar  (2017)  yang  menyebutkan bahwa  usia  kehamilan  trimester  satu lebih banyak dibanding dengan trimester  dua  dan  tiga  yaitu  terdapat 71  (41,5  %)  subyek  pada  trimester satu,  40  (23,4  %)  subyek  pada trimester  dua,  dan  60  (35,1  %)  pada trimester tiga.
Pada  penelitian  ini  didapatkan bahwa usia kehamilan trimester tiga lebih  banyak  dikarenakan  pada  usia kehamilan  trimester  tiga  dilakukan ANC  minimal  dua  kali.  Kunjungan antenatal  untuk  pemantauan  dan pengawasan  kesejahteraan  ibu  dan anak  minimal  empat  kali  selama kehamilan  dalam  waktu  sebagai berikut:
kehamilan trimester
pertama satu kali kunjungan, trimester kedua satu kali kunjungan, dan  trimester  ketiga  dua  kali kunjungan  (Salmah  dkk,  2006). Pengawasan  antenatal  memberikan manfaat dengan ditemukannya berbagai  kelainan  yang  menyertai kehamilan  secara  dini  (Manuaba, 2010). Karakteristik subyek penelitian didapatkan dari 30
responden  memiliki  rerata  jumlah leukosit  pada  trimester  satu  6,12  x 10 3 /mm 3 ,  pada  trimester  dua  8,4  x 10 3 /mm 3 ,  dan  trimester tiga  10,42  x 10 3 /mm 3 . Berdasarkan  hasil tersebut menunjukkan  bahwa  pada  trimester tiga banyak terdapat responden yang mengalami  peningkatan  leukosit. Peningkatan leukosit pada ibu hamil trimester tiga dapat disebabkan oleh sistem  kekebalan  tubuh  ibu  yang menurun sehingga
sering mengalamiinfeksi. Sistem kekebalan
tubuh ibu  hamil menurun disebabkan oleh beberapa hal seperti aktifitas sel T  berkurang,  kebutuhan  nutrisi  yang tidak  terpenuhi  karena  selain  ibu, janin  juga  membutuhkan  asupan nutrisi,  dan  tingkat  stres  yang  tinggi. Maka  dari  itu  ibu  hamil  harus memperhatikan  hal-hal  agar  tidak mudah  terserang  infeksi  seperti menjaga kebersihan badan, memperhatikan asupan gizi, olahraga  ringan,  dan  cek  kesehatan secara  teratur  agar  tubuh  tetap  sehat (Runtukahu, 2020).
Hasil  dari  uji Kruskal  Wallis diketahui  nilai  signifikansi  p=0,001 (p<0,05),  maka  Ho  ditolak  dan  Ha diterima yang berarti terdapat hubungan antara usia kehamilan dengan  jumlah  leukosit  pada  ibu hamil.  Penelitian  ini  sesuai  dengan penelitian Akinbami (2017) dan Pughikumo  (2015)  dimana  ditemukan rerata  jumlah  leukosit  yang  semakin meningkat seiring dengan bertambahnya  usia  kehamilan.  Hal  ini disebabkan         karena
semakin bertambahnya usia kehamilan
pertumbuhan  janin  akan  bertambah sehingga  terjadi  stres  fisiologis  dan respon  inflamasi  dari  fetus.  Stres fisiologis mengakibatkan hormon kortisol dari kelenjar adrenal meningkat sehingga merangsang susmsum  tulang  dalam  memproduksi leukosit.  Tingkat  kortisol  yang  tinggi akan  mengakibatkan  sumsum  tulang melepaskan  leukosit  sehingga  pada sirkulasi darah jumlahnya akan meningkat.  Akibat  pertumbuhan  janin pada  kehamilan  respon  inflamasi meningkat. Respon inflamasi merupakan  reaksi  tubuh  terhadap benda  asing  atau  mikroorganisme dengan  meningkatkan  netrofil  sebagai sistem  pertahanan  tubuh.  Janin  yang dianggap benda asing akan
merangsang  tubuh  ibu  untuk
meningkatkan kadar leukosit. Kehamilan berhubungan dengan  penekanan  berbagai  hormon dan  fungsi  imunologis karena respon ibu hamil dalam menampung
jaringan  semiallogenik  yaitu  janin.
Kehamilan  mencakup  2  kondisi yaitu proinflamatory dan antiinflamatory bergantung  pada tiap tahapan  kehamilan  (Cunningham  et al, 2014). Pada pemeriksaan hitung jumlah leukosit, hasil dapat dipengaruhi  dari  faktor  pra  analitik, analitik,  dan  post  analitik.  Pada faktor  pra  analitik,  pengambilan darah,  pelabelan.  Faktor  analitik yaitu  kualitas  reagen,  kalibrasi  alat, kontrol  alat  dan  reagen,  dan  metode pemeriksaan.  Sedangkan  faktor  post analitik meliputi, penghitungan, pengukuran,  dan  pelaporan  juga sudah  sesuai  dengan  SOP  yang  ada. Pada  penelitian  ini  pemeriksaan jumlah  leukosit  dilakukan  dengan menggunakan alat Hematology Analyzer URIT 3000 Plus .

## KESIMPULAN
Berdasarkan  hasil  penelitian  dan pembahasan terdapat hubungan antara  usia  kehamilan dengan jumlah  leukosit  pada  ibu  hamil  di
Puskesmas Slahung Ponorogo
dimana  terjadi  peningkatan  rata-rata jumlah  leukosit  tiap  trimester  usia kehamilan.

## SARAN
Secara umum penelitian ini membuktikan adanya hubungan antara usia kehamilan dengan jumlah leukosit  pada  ibu  hamil,  tetapi  dapat dikembangkan  lagi  oleh  peneliti selanjutnya  misalnya  faktor  lain selain usia kehamilan seperti perubahan  hormon  atau  terjadinya infeksi  pada  ibu  hamil.  Dan  untuk masyarakat  dapat  diketahui  jumlah leukosit  pada  ibu  hamil  mengalami peningkatan  atau  tidak sehingga dapat diketahui apabila ada kelainan- kelainan pada ibu hamil.

## UCAPAN TERIMAKASIH
Ucapan  terimakasih  penulis  haturkan kepada  STIKES  Nasional  Surakarta beserta  dosen  dan  staf  nya  atas dukungan dan  motivasi agar  menjadi lebih  baik.  Tidak  lupa  juga  kepada Puskesmas  Slahung  yang  sudah memberikan  ijin  untuk  melakukan penelitian  ini,  kepada  orang  tua, keluarga,  dan  teman-teman  semua atas  doa  dan  dukungannya  selama ini.

## DAFTAR PUSTAKA
Akinbami,  A.A.,  Ajibola,  S.O., Rabiu,  K.A.,  Adewunmi,  A.A., Dosunmu,  A.O.,  Adediran,  A.,
Osunkalu, V.O., Osikomaiya, B.I., &        Ismail,        K.A.        2013. Hematological  Profile  of  Normal Pregnant Women in Lagos. Nigeria. International  Journal  of
Women’s Health , Vol.5, 227-232.
Abbassi, G.M., Greer, L.G., Cunningham,  F.G., Pregnancy And Laboratory Studies: A Reference  Table  For  Clinicians. 2009. J Obstet Gynecol .;114(6):1326-31.
Chandra,  S.,  Tripathi,  A.K.,  Mishra,
S.,  Amzarul,  M.,  &  Vaish,  A.K. 2012.Physiological  changes  in hematological  parameters  during pregnancy . Indian Journal
Hematology  &  Blood  Tranfusion .
Vol. 3, 144-146. Cunningham,  F.G,  Leveno,  K.J, Bloom,  S.L,  Hauth,  J.C,  Rouse, D.J.,      &     Spong,
C.Y.
2012. Obstetri  Williams .  Edisi  23. Vol. 1. Jakarta: EGC.
Dzulfikar,  H,L,.  2017.  Gambaran
Leukosit  Pada  Ibu  Hamil  Di Rumah  Sakit  Hasanah Graha Afiah  Depok  Pada  April  2016  - Juli 2017. Skripsi . Fakultas Kedokteran  Dan  Ilmu  Kesehatan Universitas  Islam  Negeri  Syarif Hidayatullah Jakarta. Fatimah,  &  Nuryaningsih.  2017.
Buku  Ajar  Asuhan  Kebidanan Kehamilan. Jakarta: Fakultas Kedokteran dan Kesehatan Universitas Muhammadiyah Jakarta. Fitriani,  I.  S.,  2019. Refocusing Problem  Ibu  Hamil. Ponorogo: UMP  Pers  Guyton,  A.C.,  &  Hall, J. E. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran .  Edisi  11,  450-459.
Jakarta: EGC.
Gandasoebrata,  R.  2013. Penuntun
Laboratorium Klinik . Jakarta. Herlinadiyaningsih,  &  Utami,  D. Hubungan Kadar Leukosit
Terhadap  Kejadian  Ketuban  Pecah Dini  Di  Blud  Rumah  Sakit  Dr. Doris  Sylvanus  Palangka  Raya Tahun  2018. Avicenna  Journal  of Health  Research . Vol  1  No  2,  27- 37).
Kemenkes RI. 2011. Pedoman Interpretasi  Data  Klinik.  Jakarta : Kementerian  Kesehatan  Republik Indonesia.
Kusmiyanti, Y., Wahyuningsih, H.P.,
&  Sujiyatini.  2008. Perawatan
Ibu Hamil . Yogyakarta. Mutua,  D.N.,  Njagi E.N.M., &
Orinda, G.O.  2018.  Hematological  profile of  normal  pregnant  women. J
Blood Lymph . Vol 8 No 2, 220. Maharani, F. 2012. Hubungan Peningkatan Kadar Leukosit Dengan Kejadian Persalinan Prematur  Di  Rsud  Dr.  Moewardi. Skripsi . Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta. Maizah,  Ruliati,  &  Ismunanti,  I. 2018.  Gambaran  Jumlah  Leukosit pada  Ibu  Hamil  Trimester  Satu  di Desa Blaban Kacamatan Batumarmar  Pamekasan  Madura .
Jurnal Maizah .
Manuaba,  I.  B.  G.,  2010. Ilmu Kebidanan,  Penyakit  Kandungan, dan  KB  Untuk  Pendidikan  Bidan . Jakarta  :  EGC  Pughikumo,  O., Pughikumo,   D.,  &  Omunakwe, H.  2009.  White   Blood   Cell Counts  In  Pregnant  Women  In Port  Harcourt,  Nigeria .  IOSR  - JDMS . Sanci, M. 2017. Reference
Values Of Maternal  Total  And Differential  Leukocyte  Counts  In Different Trimesters       Of Pregnancy And The   Initial
Postpartum  Period  in  Western
Turkey. J  Obstet  Gynaecol .
Salmah,  Rusmiati,  Maryanah,  & Susanti,N.  N.  2006. Asuhan
Kebidanan  Antenatal .  Jakarta:
EGC Siswosudarmo,  R,  &  Emilia,  O. 2008. Obstetri Fisiology . Yogyakarta: Pustaka Cendekia Sujono. 2001. Statistika untuk Penelitian . Bandung: Alfabeta. Yanti,  F.  2019.  Gambaran  Jumlah Leukosit  pada  Ibu  Hamil  di Rumah  Sakit  Bunda  Palembang
Tahun  2019. Skripsi. Politeknik Kesehatan Jurusan Analis Kesehatan Palembang