Jurnal Keperawatan Silampari Volume 5, Nomor 2, Juni 2022 e-ISSN: 2581-1975 p-ISSN: 2597-7482 DOI: https://doi.org/10.31539/jks.v5i2.3605

## MANAJEMEN PERTUKARAN GAS PADA PASIEN POST CARDS
( COVID-19 ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME )

## YANG TERPASANG VENTILASI MEKANIK
Ida Amalia 1 , Riri Maria 2 , Dewi Irawaty 3
Universitas Indonesia 1,2,3
idaamalia65@gmail.com 1

## ABSTRAK
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  menggambarkan  keefektifan  intervensi  prone  pada  kasus post  CARDS/COVID-19  Acute  Respiratory  Distress  Syndrome  yang  terpasang  ventilasi mekanik.  Jenis  penelitian  ini  adalah  penelitian  dengan  pendekatan  study  kasus.  Hasil penelitian  menunjukan  setelah  dilakukan  intervensi  pemberian  posisi  prone  pada  pasien dengan  post  CARDS/COVID-19  Acute  Respiratory  Distress  Syndrome  yang  terpasang ventilasi  mekanik  adanya  peningkatan  nilai  saturasi  oksigen  dan  juga  untuk  mencegah cedera sekunder yang dapat memperparah kondisi paru paru dan organ lainnya. Simpulan, posisi  prone  dilakukan  sedini  mungkin  akan  lebih  baik  dan  memberikan  efek  perbaikan yang signifikan pada system pernapasan.
Kata Kunci: ARDS, CARDS, COVID-19, Gangguan Pertukaran Gas, Prone

## ABSTRACT
This  study  aims  to  describe  the  effectiveness  of  prone  intervention  in  cases  of  post- CARDS/COVID-19 Acute Respiratory Distress Syndrome who are mechanically ventilated. This type of research is research with a case study approach. The results showed that after the  intervention  was  given  in  the  prone  position  in  patients  with  post  CARDS/COVID-19 Acute Respiratory Distress Syndrome who had mechanical ventilation installed, there was an increase in oxygen saturation values and also to prevent secondary injuries that could worsen  the  condition  of  the  lungs  and  other  organs.  In  conclusion,  prone  position performed as early as possible will be better and provide a significant improvement effect on the respiratory system.
Keywords: ARDS, CARDS, COVID-19, Gas Exchange Disorders, Prone

## PENDAHULUAN
COVID-19  merupakan  penyakit  pernapasan  akut  yang  ditularkan  melalui droplet- borne SARS-CoV-2.  Angka  global  morbiditas  sebesar  450.229.635  kasus  dan  angka mortalitas 1,3 % dari kasus morbiditas pada pasien COVID-19 dengan kondisi kritis cukup tinggi  (WHO,  2021).  Pasien  terinfeksi  COVID-19  sebagian  besar  pada  fase  kritis  akan mengalami  disfungsi  organ,  diantaranya  67%  mengalami Acute  Respiratory  Distress Syndrome (ARDS),  29%  terjadi  disfungsi  hepar,  29%  mengalami Acute  Kidney ,  23% mengalami cardiac injury dan 2% mengalami pneumothoraks (Shang et al., 2020).
ARDS  yang  disebabkan  karena  pneumonia  COVID-19  biasanya  disebut  sebagai CARDS/ COVID-19  Acute  Respiratory  Distress  Syndrome dan  beresiko  terjadi  mortalitas sekitar 50 % sampai dengan 94%. Kesembuhan dari pasien ARDS pada COVID-19 lebih buruk  daripada  pasien  ARDS  yang  disebabkan  oleh  penyakit  lain  (Gibson  et  al.,  2020). Acute Respiratoty Distrees Sindrom (ARDS) adalah kegagalan pernapasan akut yang parah dan  seringkali  fatal,  ditandai  dengan  cedera  atau  inflamasi  paru  yang  bersifat difus yang berkembang pesat menjadi peningkatan permeabilitas pembuluh darah paru, penurununan compliance paru  yang  berat,  dan  hipoksemia.  ARDS  ini  biasanya  terjadi  karena  adanya pneumonia , sepsis nonpulmoner , aspirasi isi lambung atau trauma (Grasselli et al., 2020). Pasien  yang  didiagnosa  post  CARDS  ( COVID  19  Acute  Respiratory  Disease  Syndrome ) dapat  terjadi  dampak  yang  bersifat  sistemik  pada endotel  vaskular ,  menyebabkan  cedera pada paru-paru (Greenhalgh et al., 2020).
Diperlukan penanganan yang tepat, baik tata laksana agar tidak memberikan cedera sekunder  yang semakin memperparah kondisi cedera paru paru dan organ lainnya, salah satu tata laksana suportif yang dapat dilakukan oleh perawat adalah dengan memberikan posisi prone sedini  mungkin  pada  pasien  ARDS  pasca  COVID-19 (Fatoni  & Rakhmatullah,  2021).  CARDS  terdiri  dari  2  fenotipe,  yakni  fenotipe  tipe  L  dan  tipe  H, yang  menyebabkan  varian  gagal  pernapasan  yang  berbeda.  Pasien  tipe  L  mempunyai karakteristik  peningkatan infiltrat hanya  di  beberapa  area  saja,  yang  terlihat  pada gambaran CT  scan  thorax sebagai ground  glass  appearance .  Kebanyakan  pasien  tidak mengeluhkan  sesak  napas,  namun  kondisi  oksigenasinya  buruk,  terjadi hipoksemia dan elastisitas parunya  rendah  serta  CARDS  yang  tipe  L  juga  dapat  bertahan  tanpa penggunaan ventilasi mekanik atau pemberian oksigen high konsentrasi yang noninvasive seperti  HFNC  ( High  Flow  Nasal  Consentration ), continuous  positive  airway  pressure (CPAP)  atau non-invasive  ventilation (NIV).  Sebaliknya,  seseorang  dengan  gagal  napas tipe H diduga memiliki karakteristik lebih berat dari tipe L. Gambaran CT-scan pada tipe H  terdapat konsolidasi atau fibrosis yang  luas  dan  juga  memerlukan ventilasi  mekanik (Montanaro, 2021) .
Prone merupakan  tindakan  yang  memberikan  posisi manuver terapeutik,  dimana kepala  diletakkan  pada  posisi  lateral  dengan  siku fleksi atau ekstensi .  Tulang  panggul diganjal bantal kecil atau gulungan kain, yang diletakkan di bawah dada supaya abdomen tidak  tertekan.  Perlindungan  terhadap  tekanan  pada  abdomen  dipertimbangan  sebagai faktor  yang  penting  untuk  keefektifan  posisi prone, untuk  meningkatkan  oksigenasi dengan mengurangi ketidaksesuain perfusi/ventilasi paru untuk mendorong pengoptimalan kapasitas  paru  (Roche-Campo  et  al.,  2018).  Efektifitas  tindakan prone pada  kasus  post CARDS sangat  berpengaruh  pada  mekanika  pernapasan,  dimana  terjadi  peningkatan compliance paru-paru  dan  dinding  dada.  Saat prone maka  terjadi  penurunan gradien tekanan  pleura,  tekanan  pleura  di  daerah dorsal sekarang  menjadi ventral dan  tekanan pada daerah dorsal jadi lebih negatif. Tekanan transpulmonal meningkat dan melampaui tekanan  untuk  penutupan  alveolus,  sebagai  akibatnya  alveolus  dapat  membuka ( rekrutmen). Sebaliknya,  tekanan  pleura  di  daerah ventral sekarang  jadi dorsa l  dan tekanannya kurang negatif atau lebih positif. Tekanan transpulmona l menurun tetapi tetap berada di atas tekanan penutupan alveolus sehingga sebagian besar alveolus di daerah ini tetap terbuka.
Penelitian  yan  dilakukan  oleh  Kaunang  (2021)  melaporkan  tiga  pasien  dirawat  di ICU  RSUPN  Cipto  Mangunkusumo  didiagnosa  COVID-19  dengan  ARDS  dan  kondisi awal serta komorbid berbeda pada studi kasusnya. Pada semua pasiennya dilakukan posisi prone  selama  perawatan.  Hasil  dari  ketiga  pasien  tersebut  terdapat  peningkatan  PaO2,
rasio  PaO2/FiO2,  saturasi  oksigen  perifer  sejak  posisi  prone  dilakukan  hingga  beberapa saat  setelahnya,  tetapi  juga  penurunan  hemodinamik.  Luaran  di  akhir  perawatan  cukup dipengaruhi  kondisi  awal  dan  komorbid.  Pada  penelitian  Kaunang  (2021)  pada  pasien COVID-19  yang  dilakukan    posisi  prone  memberikan  efek  perbaikan  pada  system pernapasan  terutama  peningkatan  PaO2,  rasio  PaO2/FiO2,  saturasi  oksigen  perifer,  oleh karena  itu  penelitian  saat  ini  berfokus  pada  pasien  COVID-19  yang  terpasang  ventilasi mekanik  tetapi dilakukan  posisi prone.

## METODE PENELITIAN
Penelitian ini merupakan penelitian dengan pendekatan studi kasus, sampel penelitian ini  adalah  pasien  dengan  post  CARDS/ COVID-19  Acute  Respiratory  Distress  Syndrome yang terpasang ventilasi mekanik di salah satu Rumah Sakit Swasta daerah Jakarta Selatan. Pengumpulan  data  dilakukan  menggunakan  wawancara  dengan  keluarga,  observasi  dan telaah rekam medik dan catatan keperawatan pasien.

## HASIL PENELITIAN
Seorang  perempuan  berusia  47  tahun  dirawat  di  ruang intensive  care dengan diagnosis ARDS post  COVID-19.  Pasien  merupakan  rujukan  dari  RS  darurat  khusus COVID,  yang  sebelumnya  dirawat  di  RS  tersebut  selama  18  hari.  Saat  pengkajian, didapatkan  keadaan  umum  masih  lemah,  kesadaran  juga  masih  DPO  (dalam  pengaruh obat) / KD (knock down ), GCS ( Glasgow Coma Scale ) 10, terpasang CVC ( catheter vena central )  di  subclavia  sinistra,  NGT  ( naso  gastric  tube ), dower  katheter dan  ETT  ( endo tracheal  tube ) dengan support ventilasi mekanik mode PSIMV, PEEP 8, RR 24 x/menit, PS  18,  PC  18  dan  FiO2  100  %.  Gambaran  ECG  sinus  ritme,  tekanan  darah  103  /64 mmHg,  frekuensi  nadi  84  x/menit,  SpO2  96  %,  RR  29  x/menit,  CVP  9  mmHg  (via tranduser ), terapi hemodinamik vascon 0,03 mcg/KgBB/menit. Hasil  pemeriksaan  fisik  didapatkan:  ( konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik ), mukosa  bibir  (kering  dan  pucat),  tidak  ada  edema  dan  tidak  ada  pembesaran  tiroid, dinding  dada  kanan  dan  kiri  simetris ,  r etraksi  sela  iga  tidak  ada,  terpasang  CVC  di subklavia sinistra . Fremitus hemithoraks kanan sedikit menurun dan hemithoraks kiri tidak ada), abdomen (cembung, supel, nyeri tekan tidak ada, venektasi vena tidak ada, hepar dan lien  tidak  teraba,  bising  usus  terdengar  normal  sebanyak  12  x/menit ), ekstremitas  tidak terdapat  edema.  Hasil  echocardiogram  menggambarkan:  normal cardiac  output ,  normal SVR  ( systemic  vascular  resistance) dengan  vasokonstriktor,  low  probability  of  PH ( pulmonary  hypertension ) .  Pasien  mendapatkan  obat-obatan  sebagai  berikut:  transfusi TPK ( terapi plasma konvalesment) 3 x 200 cc selama 3 hari, IV IG ( intra vena immune globulin ) 40 gr/hari (16 botol) selama 3 hari, Actemra 640 mg /IV.
Tabel. 1 Hasil Laboratorium 23 Oktober 2021 Indikasi Hasil Nilai Normal Unit Leukosit 10,6 5 – 10 Ribu/uL Hemoglobin 10,2 12 -14 g/dl Hematokrit 33 37 - 43 % Trombosit 262 150 - 450 Ribu/uL Netrofil 79 40 80 % Limfosit 15 2 - 10 % Monosit 5 20 40 % Eosinofil 4 1 - 6 %
Natrium 137 135 - 153 mEq/L Klorida 97 98 -103 mEq/L Kalsium 3,1 3,5 – 5,1 Mg/dl Magnesium 1,9 1,5 – 2,5 Mg/dl CRP Kualitatif Prokalsitonin 105,2 1,52 ≤ 0,55 ≤ 0,5 g/dl ng/ml D-dimer 1,35 ≤ 0,55 Mg/L PH 7,40 7, 35 -7,40 PO2 69,2 85 - 95 mmHg PCO2 58,1 35 - 45 mmHg HCO3 38 21 -25 mEq/L Base Excess 16,9 -2,5 - +2,5 mEq/L SpO2 89.8 85 - 95 %
Dilakukan  CT  Scan  Brain  pada  tangggal  18  Oktober  2021  dengan  hasil:  Tidak tampak  kelainan  morfologi  intracerebral  terutama  tidak  tampak  perdarahan/infark/SOL. Serta pada tanggal yang sama yakni 18 Oktober 2021 dilakukan Rontgen dada dengan hasil : kesan infiltrat dan konsolidasi bilateral  serta kardiomegali dengan elongasi arkus aorta. Pada tanggal 20 Oktober 2021 dilakukan CT Thorax sebelumnya, dengan hasil : mild viral pneumonia.
Hasil dari pengkajian pada pasien ini, dapat ditegakkan diagnosis keperawatan yaitu: gangguan  pertukaran  gas  berhubungan  dengan  perubahan  membran  alveolar-kapiler ditandai  dengan  peningkatan  frekuensi  napas  34  x/menit,  takikardia  104  x/menit, peningkatan  PCO  58,1  mmHg,  penurunan  PO2  69,2  mmHg,  penurunan  SpO2  89.8  %,. Intervensi  keperawatan  dengan  mengacu  pada Nursing  Intervention  Clasification (NIC) yaitu  dengan  aktivitas  monitor  intervensi  tekhnik prone dan  intervensi  kolaboratif  yang diberikan  kepada  pasien  untuk  mengatasi  masalah  keperawatan  utama  adalah  terapi oksigen. Implementasi dilakukan selama 10 hari perawatan, pada hari pertama pengkajian dilakukan tindakan suction dan memonitor serta memastikan ETT / endo tracheal tube dan sirkuit ventilator tidak  ada  yang kingking /  tertekuk,  terjepit  atau  bocor.  Tindakan  ini bertujuan  untuk  membersihkan  jalan  napas  dan  memastikan  kepatenan  jalan  napas  .  Hari kedua,  kelima,  kedelapan  dan  kesepuluh  pengkajian,  dilakukan  implementasi prone pada pasien  dengan  mode  ventilasi  mekanik  PSIMV.    Tanggal    3  November  2021  dilakukan Rontgen dada kembali dengan hasil : paru – paru  dibandingkan foto sebelumnya tanggal 18 Oktober 2021, perbaikan.
Gambar. 1 Rontgen Pasien
Riwayat ventilasi mekanik yang diberikan kepada pasien saat prone dari tanggal 23 Oktober  2021  sampai  dengan  2  November  2021,  dijelaskan  pada  tabel  2  dan  hasil pemantauan perkembangan klinis pasien dipaparkan dalam tabel 3.
Tabel. 2
Riwayat Ventilasi Mekanik Hari Rawat SpO2 awal PEEP Mode RR Pressue Control (PC) Pressue Support (PS) FiO2  SpO2 Saat Ventilator Ket (%) cmH2O x/mt mmHg mmHg % (%) 1 87-89  PSIMV  +8 24 18 18 100 95-96 - 2 90-93  PSIMV  +8 24 16 16 90 95– 96 - 3 92-95  PSIMV  +7 20 14 14 80 95– 97 - 4 94-96  PSIMV  +7 20 14 14 80 96 - 98 - 5 95-97  PSIMV  +7 18 12 12 70 97 – 98 - 6 96-99  PSIMV  +8 18 16 16 90 94 – 95 SpO2 turun, Sehingga FiO2 naik 90 % 7 95-97  PSIMV  +7 18 14 14 80 96 –98 - 8 95-97  PSIMV  +7 16 14 14 70 97 - 98 - 9 90-92  PSIMV  +6 14 14 14 70 98 – 99 - 10 95 – 96  PSIMV  +6 12 14 14 60 98 – 99 SpO2 stabil di 98- 99 % hingga FiO2 weaning bertahap hingga 60 %

## PEMBAHASAN
Berdasarkan  studi  kasus  yang  dilakukan,  pada  kasus  ini  ditemukan  infiltrat  dan konsolidasi bilateral  pada hasil rontgennya dan mild viral pneumonia pada hasil CT scan thora knya, diperkirakan adanya f ibrosis pada pasien ini disebabkan karena jaringan parunya mengalami kerusakan secara terus menerus yang disebabkan adanya badai sitokin sehingga menimbulkan  kerusakan  membran  basal alveolus ,  sehingga  aktivitas fibroblas akan  terus muncul,  menyebabkan  jaringan fibrosis persisten.  Adanya  jaringan fibrosis menempati ruang  yang  seharusnya  diisi alveolus yang  baru  menyebabkan  gangguan  pada  struktur alveolu s.  Selain  itu fibrosis pada  paru  menimbulkan  dinding  alveolus  menjadi  tebal  dan dapat  menurunkan  kapasitas difus i  sehingga  terjadi desaturasi dan  menimbulkan  terjadi dyspneu (Saloner  et  al.,  2020).  Pada  kasus  ini  fase  awal  gagal  napas,  terjadi  proses disregulasi  pembuluh  darah  paru,  yang  menyebabkan  edema  alveolar,  menyebabkan hipoksemia, dan ventilasi volume menit yang tinggi, tetapi tidak menunjukkan tanda-tanda kegagalan  pernapasan.  Ketika  disregulasi  vaskular  paru  berlanjut  dan  meluas,  vasoplegia menyebabkan  paru-paru  tidak  mampu  mengatur  perfusi  dan  mempertahankan  ventilasi yang  mencukupi.  Ini  yang  menyebabkan  terjadinya  hipoksemia  dan  hiperkapnia  yang berakhir pada CARDS (Leviner, 2021).
Data  hasil  pengkajian  didapatkan  masalah  keperawatan  utama  pasien  ini  adalah gangguan  pertukaran  gas.  Gangguan  pertukaran  gas  berhubungan  dengan  perubahan membran  alveolus-kapiler  paru  pasien.  Paru-paru  normal  memiliki  struktur  untuk memfasilitasi  ekskresi  karbon  dioksida  dan  transfer  oksigen  melalui  unit  kapiler  alveolar distal (Alshogran et al., 2021). Pada penderita ARDS, terjadi kerusakan pada sel epitel dan sel  endotel  paru.  Kerusakan  ini  ditandai  dengan  peradangan, apoptosis,  nekrosis dan peningkatan  permeabilitas  kapiler-alveolar  yang  mengarah  pada  perkembangan edema alveolar dan proteinosis. Untuk pasien  yang tidak merespon menjadi semakin sulit untuk ventilasi  dan  oksigenasi,  posisi prone dapat  dipertimbangkan  untuk  digunakan  sebagai alternatif dalam upaya meningkatkan oksigenasi dan mengoptimalkan compliance paru .
Pada  pasien  ini  diberikan  implementasi prone selama  10  hari  perawatan,  yang pelaksanaannya  tidak dilakukan tiap hari. Hal ini disebabkan, status hemodinamik pasien yang masih labil serta tekhnik prone pada pasien yang tidak sadar dan terpasang ventilasi mekanik membutuhkan tekhnik atau SOP ( Standars Operational Prosedur ) tersendiri, yang juga membutuhkan beberapa orang yang sudah terlatih dalam melakukan prosedur prone . Tindakan  proning  ini  minimal  dilakukan  oleh  5  orang  atau  lebih,  2  orang  berada  di  sisi kanan pasien, 2 orang berada di sisi kiri pasien dan 1 orang berada di bagian atas kepala pasien  serta  sebagai  leader  dalam  proses prone dan  juga  sebagai  pemegang  atau  yang mengamankan  ETT  pasien  agar  tidak  ter extubasi atau kingking /tertekuk/  terjepit,  supaya kepatenan  jalan  nafas  tidak  terganggu).  Pasien  diberikan  tekhnik prone pada  hari  kedua, kelima, kedelapan dan hari kesepuluh implementasi. Posisi pasien yang memakai ventilasi mekanik pada saat dilakukan pronasi seperti posisi perenang merangkak atau “ a swimmer in  the  crawl’’ ,  seperti  pada  gambar  9  (Roche-Campo  et  al.,  2018).  Pada  hari  pertama implementasi, tidak langsung dilakukan posisi prone tetapi hanya dilakukan suction untuk membersihkan jalan napasnya serta memonitor hemodinamik pasien. Pada hari berikutnya baru  dilakukan prone pada  pasien  kelolaan  selama  8  jam  dahulu,  selanjutnya  pasien dilakukan  posisi  prone  selama  12  jam,  terekspresikan  pasien  dapat  beradaptasi  dan hemodinamiknya stabil, dapat digambarkan frekuensi napasnya kurang 35 x/menit, systole pada blood pressure diatas 90 mmHg dan dibawah 150 mmHg pada saat dilakukan prone.
Gambar. 2 Persiapan Prone Gambar. 3
Memberikan Laken di Bawah Pasien
Gambar. 4
Memberikan Laken di Bagian Badan Atas Pasien Juga Gambar. 5 Menggulung Laken yang Berjuntai Sebelah Kanan & Sebelah Kiri, Satu Sisi Gulung Laken ke Atas dan Satu Sisi Gulung ke Bawah
Gambar. 6 Proses Membalikkan Badan Pasien
Gambar. 7 Merapihkan Laken & Atur Posisi
Pasien Seergonomis Gambar. 8 Pastikan Posisi Kepala Sudah Tepat dan Jalan Airway Paten (Terlipat) Beri Ganjalan Bantal Kecil atau Balon Karet Kecil pada Kepala Gambar. 9 Posisi Pasien pada Saat Prone atau ETT Tidak Kingking seperti “ A Swimmer in the Crawl”
Saat dilakukan implementasi prone, kesadaran pasien diknocked down (KD) dengan kolaborasi  terapi  anti  relaxan  atau  sedasi,  agar  memberikan  rasa  nyaman  pada  pasien, mengurangi agitasi , gelisah dan rasa nyeri pada pasien saat dilakukan proning . Pada hari kesepuluh  implementasi  setelah  dilakukan proning, hasil  PO2  pada  AGD  terjadi penurunan  hingga  63,2  mmHg  dan  Sat  O2  turun  91  %  tapi  PCO2  turun  hingga  50,8 mmHg,  kemungkinan  status  oksigenisasi  dan  hemodinamik  pasien  masih  belum  stabil walaupun  sudah  melewati  masa  kritis  dari  COVIDnya,  dapat  dilihat  pada  table  4  (hasil pemantauan  perkembangan  pasien  selama  posisi  prone).  Berdasarkan  kriteria  Berlin pasien dikategorikan ARDS derajat berat karena PaO2 / Fi O2 ratio ≤ 100 ( Pa O2 = 69,2 dan Fi O2 100 ), jadi sangat masih membutuhkan ventilasi mekanik invasive. Pasien juga masih terjadi alkalosis respiratorik, hal ini dapat dilihat dari frekuensi respirasi masih 27 x/menit,  pasien  masih  menunjukan  kompensasi  dengan  hyperventilasi  dan  pada  pasien juga  masih  terjadi  hipoksemia  dan  berusaha  untuk  membuang  kadar  CO2-nya.  PaCo2 pada  kasus  ini  masih  tinggi  tapi  kadar  SatO2  pada  AGD  (analisa  gas  darah)  pasien tergambar mulai naik signifikan sekitar  91 %, begitupun SPO2  pada monitor  EKG  juga terus naik signifikan jadi 98 % pada hari kesepuluh implementasi.
Saat  posisi  pasien supine,  alveoli bagian dorsa l  mengalami  kolaps  karena  banyak dialiri  cairan  dan  darah  juga  proses  gravitasi  sehingga  terjadi mismatch antara  ventilasi dengan  perfusi-nya  (V/Q).  Dengan  dilakukan  posisi  prone,  diharapkan  gradien  tekanan pleura  antara  regio  paru  dependen  dan  non-dependen  efek  dari  gravitasi  dan  kesesuaian bentuk  konformasi  paru  dengan  rongga  dada  berkurang.  Sehingga  aerasi  paru  dan distribusi  tekanan  yang  lebih  homogen  sehingga  meningkatkan  recruitment  unit  paru dorsal  serta  konfigurasi  dan  perfusi  alveolus  yang  lebih  teratur  sehingga  mengurangi ketidaksesuaian ventilasi  / perfusi (V/Q missmatch ), hipoksemia, dan shunting, sehingga posisi prone disebut manuver recureitment alveoli (Wilkerson et al., 2020).
Apabila  PaO2/FiO2  lebih  dari  130  mmHg  dan  FiO2  lebih  dari  50  %  serta  PEEP lebih dari 10 cmH2O juga tidak ada kontraindikasi, prone dapat dilakukan selama 17 – 20 jam perhari. Prone dapat dilakukan terus hingga FiO2 kurang dari 50 % dan PEEP kurang dari 10 cm H2O. Selanjutnya secara bertahap dilakukan  weaning dari ventilasi mekanik. Weaning merupakan  proses  pelepasan  pasien  dari  bantuan  ventilasi  mekanik  dan berlangsung  secara  bertahap  yang  titik  puncaknya  adalah  proses  ekstubasi  /  pelepasan jalan napas buatan dari tubuh pasie. Pada kasus pasien ini selain melakukan posisi prone, diberikan tindakan kolaboratif pemakaian PEEP ( Positive End-Expiratory Pressure ) pada ventilasi  mekaniknya.  Pemberian  PEEP  dihari  pertama  implementasi,  diberikan  +  8 kemudian  berangsur-angsur  turun  hinggga  +  6,  pemberian  PEEP  didasari  dengan  FiO2 yang diberikan pada pasien ini dan hasil PO2 juga Sat O2 pada hasil laboratorium ABGs ( Analisa Blood Gas ).
Dalam memberikan PEEP juga mempertimbangkan Presure Plateau pada ventilasi mekanik, batas aman penambahan PEEP secara bertahap adalah jika pasien membutuhkan FiO2 lebih dari 60 % dan Presure Plateau kurang dari 30 mmHg. Presure Plateau yang terlalu  tinggi  di  atas  30  mmHg  beresiko  terjadi  pneumothoraks.  Pemberian  PEEP  pada pasien  ini  bertujuan  mencegah derecruitment  alveolar ,  memperbaiki  oksigen, memperbaiki  difusi  dari  gas  pernapfasan,  meningkatkan  FRC  ( Fungsional  Residual Capacity ),  dan  juga  mencegah  terjadinya  overdistensi  alveoli  dan  atelectasis  yang sebelumnya well-ventilated . Pemberian PEEP terlalu rendah tidak disarankan karena dapat menimbulkan  terjadinya  atelectasis,  yang  dapat  menimbulkan  terjadinya  atelektrauma, biotrauma,  yang berakhir pada SIRS ( Systemic inflammatory response syndrome ) . PEEP terlalu tinggi pun tidak dianjurkan karena dapat menimbulkan alveoli terlalu mengembang dan mengompresi  kapiler pembuluh darah  di sebagian paru  hingga terjadi shunt  (alveoli terisi udara tapi tidak tervaskularisasi); mengurangi volume balik vena ke jantung ( preload menurun)  sehingga cardiac  output menurun;  meningkatkan  tekanan intrakranial dan tekanan intraabdominal.
Pada  pasien  ini  terus  dilakukan prone walaupun intermitten dan  direncanakan pemasangan trakheostomi, dikarenakan pemakaian ETT (endo tracheal tube ) yang sudah lebih dari 2 minggu. Kemudian pada pasien ini dilakukan proses weaning bertahap, hingga pasien  dapat  terlepas  dari  ventilasi  mekanik  dan  dapat  beradaptasi  dengan  oksigen  low konsentrasi serta hemodinamik juga vital sign dalam kondisi stabil dan normal. Penerapan intervensi keperawatan posisi prone dini berbasis fakta pada pasien ARDS paska COVID- 19  memberikan clinical  outcome yang  baik  dalam  meningkatkan  saturasi  oksigen  dan menurunkan angka mortalitas (Ojo et al., 2020).
Komplikasi pada pemberian posisi prone pada pasien terpasang ventilasi mekanik, berpotensial terjadi obstruksi jalan napas dari ETT yang tertekuk atau tergeser. Selain itu dengan  posisi prone , suction dan  perawatan  mulut  akan  sering  dilakukan  karena terakumulasinya  sekret  sehingga  dapat  mengurangi  kekuatan  tali  pengikat  ETT. Prone
dapat  menyebabkan  terjadinya  pembengkakan  wajah  yang  menimbulkan  kompresi  pada saraf  retina,  ETT  menjadi  terlalu  ketat  dan  terjadi ulkus  decubitus pada  area  pipi,  dapat dicegah dengan memberikan balon angin kecil atau bantal lembut pada bagian wajah dan membolak  balikkan  wajah  ke  kanan  dan  kiri.  Elektroda  untuk  memantau  jantung  perlu dipasang di bagian belakang punggung pasien dan jika terjadi henti jantung, penempatan bantalan /  patch  defibrillator di  bagian  anterior/  posterior  harus  digunakan.  Komplikasi yang  dapat  terjadi  dalam  posisi prone, yakni  dalam  pemberian  makanan  enteral  dapat berisiko tinggi terjadi refluk sisa isi lambung, sehingga mengalami insiden muntah  yang lebih tinggi dan atau peningkatan volume residu lambung, karenanya kepala pasien harus ditinggikan ± 25° saat pemberian makanan enteral dan obat prokinetik seperti eritromisin (Chandra et al., 2020).
Posisi prone juga  terdapat  kontraindikasi  yang  tidak  dapat  dilakukan  pada  pasien fraktur  tulang  belakang,  pasien  pembedahan  atau  trauma  wajah,  pasien  dengan hemodinamik  tidak  stabil,  pasien  yang  terjadi fraktur  pelvis ,  pasien  memiliki  comorbid BMI  ≥  40,  pasien  dengan  hemaptisis  massif,  pasien  dengan  luka  bakar  serius,  pasien dengan kondisi hamil dan pasien dalam kondisi cardiac arrhythmia (Fanelli et al., 2018) .
Algoritma Prone pada Pasien Terpasang Ventilasi Mekanik
FiO2 ≥ 28 % atau membutuhkan bantuan nafas mencapai SaO2 92 – 96 % (88 – 92 %, jika beresiko gagal napas hiperkapni ) dan suspected /terkonfirmasi covid 19
Continue Supine Consider Prone Position If Ability To : 1. Communicaty and cooperate with procedure 2. Rotate to front and adjust position independently. 3. No anticipated airway issues Continue Supine
Absolute ContraIndications :
1. Respiratory  distress  (RR  ≥  35  x/menit,  PaCO2    ≥  6,5,  accessory muscle use
2. Immediate need for intubation.
3. Hemodinamic instability (systolic BP < 90 mmHg) or arrythmia
4. Agitation or altered mental static.
5. Unstable spine / thoracic injury /recent abdominal surgery.
Relative Contraindications :
1. Facial injury . 2. Neurological issues (e.g frequent seizures) 3. Morbid obesity. Continue Supine or consider escalation to medical team
Assist patient to Prone Position :
1. Jelaskan prosedur atau kelebihan dari pronasi.
2. Ensure  oxygen  and  basic  respiratory  support  secure  with  adequate  length  on  the tubing.
3. Pillows may be required to support the chest.
4. Reserse tradeleberg position may aid comfort.
5. Monitor oxygen saturations .
- If drop then ensure O2.

## SIMPULAN
Posisi  prone  dilakukan  sedini  mungkin  akan  lebih  baik  dan  memberikan  efek perbaikan yang signifikan pada system pernapasan.

## SARAN
Hasil  dari  studi  kasus  ini  diharapkan  dapat  memberikan  masukan  dan  khasanah keilmuaan  kepada  tenaga  kesehatan,  tindakan prone dapat  dijadikan  intervensi  yang direncanakan  dalam  NCP  /Nursing  Care  Plan  dan  intervensi  yang  continu  pada  pasien CARD.  Lakukan  tindakan  prone  sedini  mungkin,  agar  tidak  terjadi  perburukan  atau kerusakan sekunder pada  paru paru.

## DAFTAR PUSTAKA
Alshogran,  O.  Y.,  Altawalbeh,  S.  M.,  Al-Azzam,  S.  I.,  &  Karasneh,  R.  (2021).  NC-ND License  Cross-Sectional  Study  Predictors  of  COVID-19  Case  Fatality  Rate:  An Ecological Study. Annals of Medicine and Surgery , 65 , 102319. https://doi.org/10.1016/j.amsu.2021.102319
Chandra, A., Chakraborty, U., Pal, J., & Karmakar, P. (2020). Silent Hypoxia: A Frequently Overlooked  Clinical  Entity  in  Patients  with  COVID-19. BMJ  Case  Reports  CP , 13 (9), e237207. https://doi.org/10.1136/BCR-2020-237207
Fanelli, V., Vlachou, A., Ghannadian, S., Simonetti, U., Slutsky, A. S., & Zhang, H. (2018). Acute  Respiratory  Distress  Syndrome:  New  Definition,  Current  and  Future
Therapeutic Options. Journal of Thoracic Disease , 5 (3), 326. https://doi.org/10.3978/J.ISSN.2072-1439.2013.04.05
Fatoni, A. Z., & Rakhmatullah, R. (2021). Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) pada  Pneumonia  COVID-19. Journal  of  Anaesthesia  and  Pain,  2 (1),  11-24. http://dx.doi.org/10.21776/ub.jap.2021.002.01.02
Gibson,  P.  G.,  Qin,  L.,  &  Puah,  S.  H.  (2020).  COVID ‐ 19  Acute  Respiratory  Distress Syndrome (ARDS): Clinical Features and Differences from Typical Pre ‐ COVID ‐ 19
ARDS. Med J Aust, 213 (2), 54-56. https://doi.org/10.5694/mja2.50674
Grasselli,  G.,  Tonetti,  T.,  Protti,  A.,  Langer,  T.,  Girardis,  M.,  Bellani,  G.,  Laffey,  J., Carrafiello,  G.,  Carsana,  L.,  Rizzuto,  C.,  Zanella,  A.,  Scaravilli,  V.,  Pizzilli,  G., Grieco,  D.  L.,  Di  Meglio,  L.,  de  Pascale,  G.,  Lanza,  E.,  Monteduro,  F.,  Zompatori, M.,  &  Seccafico,  C.  (2020).  Pathophysiology  of  COVID-19-Associated  Acute Respiratory Distress Syndrome: A Multicentre Prospective Observational Study. The Lancet.  Respiratory  Medicine , 8 (12),  1201.  https://doi.org/10.1016/S2213-
2600(20)30370-2
Greenhalgh, T., Knight, M., A’Court, C., Buxton, M., & Husain, L. (2020). Management of
Post-Acute COVID-19 in Primary Care. The BMJ , 370 .
https://doi.org/10.1136/bmj.m3026
Kaunang,  J.  H.  (2021). Efek  Posisi  Prone  Pada  Pernapasan  Pasien  COVID-19  yang Mengalami ARDS Berat: Serial Kasus. Universitas Indonesia. https://perpustakaan.fk.ui.ac.id/opac/index.php?p=show_detail Leviner, S. (2021). Recognizing the Clinical Sequelae of COVID-19 in Adults: COVID-19 Long-Haulers. Journal Nurse Practice, 17(8), 946-949. https://doi.org/10.1016/j.nurpra.2021.05.003
Montanaro, J. (2021). Using In Situ Simulation to Develop a Prone Positioning Protocol for
Patients with ARDS. Critical Care Nurse , 41 (1), 12–24.
https://doi.org/10.4037/CCN2020830
Ojo,  A.  S.,  Balogun,  S.  A.,  Williams,  O.  T.,  &  Ojo,  O.  S.  (2020).  Predictive  Factors  and Risk Reduction Strategies. Pulmonary Medice, 10 , 6175964.
https://doi.org/10.1155/2020/6175964
Roche-Campo, F., Aguirre-Bermeo, H., & Mancebo, J. (2018). Prone Positioning in Acute Respiratory  Distress  Syndrome  (ARDS):  When  and  How? Presse  Medicale , 40 (12 PART 2). https://doi.org/10.1016/J.LPM.2011.03.019
Saloner,  B.,  Parish,  K.,  Julie  Ward,  M.  A.,  Grace  DiLaura,  R.,  &  Sharon  Dolovich,  J.
(2020).  Persistent  Symptoms  in  Patients  After  Acute  COVID-19. JAMA , 324 (6), 603–605. https://doi.org/10.1001/JAMA.2020.12603
Shang, Y., Pan, C., Yang, X., Zhong, M., Shang, X., Wu, Z., Yu, Z., Zhang, W., Zhong, Q.,
Zheng,  X.,  Sang,  L.,  Jiang,  L.,  Zhang,  J.,  Xiong,  W.,  Liu,  J.,  &  Chen,  D.  (2020). Management of Critically Ill Patients with COVID-19 in ICU: Statement from Front- Line  Intensive  Care  Experts  in  Wuhan,  China. Annals  of  Intensive  Care , 10 (1). https://doi.org/10.1186/S13613-020-00689-1
WHO. (2021). Coronavirus (COVID-19) Dashboard: Overview. https://COVID19.who.int Wilkerson,  R.  G.,  Adler,  J.  D.,  Shah,  N.  G.,  &  Brown,  R.  (2020).  Silent  Hypoxia:  A
Harbinger of Clinical Deterioration in Patients with COVID-19. American Journal of Emergency Medicine , 38 (10), 2243.e5-2243.e6. https://doi.org/10.1016/j.ajem.2020.05.04