## LAPORAN KASUS
Seksio  Sesarea  pada  Wanita  G2P1A0  Hamil  Aterm  dengan Confirmed COVID-19 Disertai Diabetes Mellitus Dalam Terapi

## Insulin dan HIV Positif
Caesarean Section in G2P1A0 Woman Aterm Pregnant with Confirmed COVID-19 with Dibetes Mellitus on Insulin and HIV Positive
Satrio Adi Wicaksono  , Taufik Eko Nugroho
Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro/ RSUP Dr. Kariadi, Semarang, Indonesia
 Korespondensi: drsaw11@yahoo.com

## ABSTRACT
Background:  Coronavirus  disease  2019  (COVID-19)  is  severe  acute  respiratory syndrome caused by a new type of corona virus (SARS-CoV-2) which was first diseksio sesareaovered in December 2019 in Wuhan, Hubei Province, China. Several diseasesuch as diabetes mellitus, is predispose to a serious course of illness and increase the risk of death  because  of  COVID-19.  Patients  with  COVID-19,  especially  with  predisposition diseases  such  as  diabetes  mellitus  and  HIV,  need  to  be  considered  in  perioperative management. This case report will discuss about the anesthetic technique chosen for this patient, who is pregnant, with COVID-19, diabetes mellitus, and HIV positive.
Case:  We  report  a  case,  a  31-year-old  woman  with  a  diagnosis  of  G2P1A0  at  term pregnant was referred to Dr. Kariadi General Hospital with HIV, diabetes mellitus on insulin, former cesarean section, a patient under Covid 19 surveillance. The patient had a history of diabetes mellitus with insulin since 6 years ago and tested positive for HIV since 2019. The patient has complaints of dry cough since 1 month and tends to feel sad. On physical examination, it was found that the general condition of the patient looked good with composmentis awareness, weight 55 kg, TB 169 cm, Blood pressure 110/60 mmHg, pulse rate 78 x / minute, breath rate 20 x / minute, with a temperature of 37 ◦C. COVID-19 antigen swab test positive. On examination urogenital found a reddish rash in the pubic area. On laboratory examination, there was a condition of mild anemia and hyponatremia. The patient underwent cesarean section surgery under spinal anesthesia with bupivacaine 0.5% 15 mg with an initial blood pressure of 108/59 mmHg.
Discussion:  During  the  operation  and  pasca-cesarean  section,  the  patient  was hemodynamically stable, and there was no evidence of  severe hypotension or elevated blood pressure. The patient is then treated in a room with COVID-19 isolation treatment. Conclusion:  Regional  anesthesia  is  an  option  for  patients  with  COVID-19  whenever possible.  The  appropriate  regional  anesthesia  technique  can  maintain  respiratory function and avoid aerosolization to prevent transmission of the COVID-19 virus while still paying attention to the level of Personal Protective Equipment and the use of negatif pressure rooms.
Keywords:  cesarean  section;  DM  on  insulin;  HIV;  pregnancy  in  COVID-19;  spinal anesthesia

## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## ABSTRAK
Latar  Belakang: Coronavirus  disease  2019  (COVID-19)  adalah  penyakit  sistem pernapasan  akut  yang  disebabkan  oleh  virus  corona  jenis  baru  (SARS-CoV-2)  yang pertama  kali  ditemukan  pada  bulan  Desember  2019  di  Wuhan,  Provinsi  Hubei,  China. Beberapa  penyakit  salah  satunya  diabetes  mellitus,  menjadi  penyakit  predisposisi perjalanan  penyakit  yang  berat  dan  meningkatkan  risiko  kematian  akibat  COVID-19. Penderita COVID-19, terlebih yang memiliki predisposisi penyakit lain seperti diabetes mellitus dan HIV, menjadi hal yang perlu diperhatikan dalam pengelolaan perioperatif. Laporan kasus ini akan membahas teknik anestesi yang dipilih pada pasien ini, yang mana pasien dalam kondisi hamil, dengan COVID-19, diabetes mellitus, dan HIV positif.
Kasus: Kami  melaporkan  sebuah  kasus,  seorang  wanita  31  tahun  dengan  diagnosis G2P1A0 hamil aterm dirujuk ke RSUP Dr. Kariadi dengan HIV positif diabetes mellitus on  insulin ,  bekas  seksio  sesarea,  penderita  dalam  pengawasan  (PDP)  COVID-19. Penderita  memiliki  riwayat  diabetes  mellitus  dengan  insulin  sejak  6  tahun  lalu  dan dinyatakan positif HIV sejak tahun 2019. Penderita memiliki keluhan batuk kering sejak 1 bulan yang lalu. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum penderita tampak baik  dengan  kesadaran  composmentis,  tanda  vital  dalam  batas  normal. Swab antigen COVID-19  dinyatakan  positif.  Pada  pemeriksaan  laboratorium  didapatkan  keadaan anemia  ringan  dan  hiponatremia.  Penderita  menjalani  operasi  seksio  sesarea  dengan anestesi spinal.
Pembahasan: Sebelum  operasi,  selama  operasi  dan  pascaoperasi  seksio  sesarea, hemodinamik penderita dalam keadaan stabil, hasil lab gula darah didapatkan hasil normal. Penderita kemudian dirawat di ruangan dengan perawatan isolasi COVID-19.
Kesimpulan: Anestesi  regional  merupakan  pilihan  untuk  penderita  dengan  COVID-19 bila memungkinkan. Teknik anestesi regional yang tepat dapat menjaga fungsi pernapasan dan menghindari aerosolisasi untuk mencegah penularan virus COVID-19 dengan tetap memperhatikan  level  Alat  Pelindung  Diri  dan  penggunaan  ruangan  bertekanan  negatif. Obat-obat anestesi umum dapat berbahaya bila berinteraksi dengan obat HIV, maka dari itu, anestesi regional lebih dipilih.
Kata  Kunci :  anestesi  spinal;  DM  dengan  insulin;  HIV;  kehamilan  pada  COVID-19; seksio sesarea

## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## PENDAHULUAN
Coronavirus disease 2019 (COVID-19) adalah penyakit respiratori yang disebabkan oleh virus corona jenis baru (SARS-CoV-2)  yang  pertama  kali ditemukan  pada  bulan  Desember  2019 di  Wuhan,  Provinsi  Hubei,  China.
SARS-CoV-2 merupakan virus betacorona  yang  mirip  dengan  SARS- CoV dan MERS-CoV. 1
Pada awal infeksi, SARS-CoV-2
menargetkan  sel,  seperti  sel  epitel hidung  dan  bronkial  dan  pneumosit, melalui protein lonjakan struktural virus (S) yang mengikat reseptor angiotensin- converting  enzyme 2  (ACE2). 2 Tipe  2 transmembran serine protease (TMPRSS2),  yang  ada  di  sel  inang, mendorong  penyerapan  virus  dengan membelah  ACE2  dan  mengaktifkan protein SARS-CoV-2 S,
yang memediasi  masuknya  virus  corona  ke dalam sel inang. 2 ACE2 dan TMPRSS2 diekspresikan  dalam  target  inang  sel, khususnya  sel  epitel  alveolus  tipe  II. 3,4
Pada  tahap  infeksi  selanjutnya,  ketika replikasi  virus  dipercepat,  integritas penghalang  epitel-endotel  terganggu. Selain sel epitel, SARS-CoV-2
menginfeksi  sel  endotel  kapiler  paru, meningkatkan  respons  inflamasi  dan memicu masuknya monosit dan neutrofil. Studi otopsi telah
menunjukkan  penebalan  difus  dinding alveolar  dengan  sel  mononuklear  dan makrofag  yang  menginfiltrasi  ruang udara selain endotel. 5 Infiltrat inflamasi mononuklear  interstisial  dan  edema berkembang dan muncul sebagai ground-glass  opacity pada computed tomographic imaging . Edema paru yang mengisi ruang alveolar dengan pembentukan  membran  hialin  berikut, kompatibel  dengan  sindrom  gangguan pernapasan  akut  fase  awal  (ARDS). 5
Secara  kolektif,  gangguan  penghalang endotel,  disfungsi  transmisi  oksigen
kapiler-alveolar, dan gangguan kapasitas difusi oksigen adalah ciri khas COVID-19.
Diabetes  mellitus  (DM)  merupakan salah satu penyakit penyakit utama yang mengancam kesehatan populasi global. 6
Penderita diabetes rentan terkena infeksi karena hiperglikemia. 7 Berdasarkan Riskesdas 2018, didapatkan data prevalensi diabetes mellitus di Indonesia sebesar  2%,  yang  mana  angka  tersebut meningkat jika dibandingkan Riskesdas tahun  2013,  yaitu  1,5%. 8 Di  Indonesia, pasiend  dengan  diabetes  mellitus  yang menjalani prosedur pembedahan sekitar 25%  dari  jumlah  pasien  diabetes mellitus. 9
Human  immunodeficiency  virus  (HIV) pertama  kali  ditemukan  dan  diisolasi pada tahun 1983. 10 Di Indonesia jumlah pengidap  HIV  pada  tahun  2021 mencapai  7.650  orang  dengan  jumlah kumulatif  mencapai  427  ribu. 11 Infeksi HIV  saat  kehamilan  juga  menjadi perhatian khusus, karena infeksi tersebut tidak hanya membahayakan ibu, namun  juga  janin.  Ibu  hamil  dengan HIV  memiliki  risiko  tinggi  terjadinya mother to  child transmission. Sehingga pengobatan  pengobatan antiretroviral therapy harus segeran dilakukan. 12
Diabetes mellitus merupakan predisposisi  perjalanan  penyakit  yang sangat  parah  dan  meningkatkan  risiko kematian akibat COVID-19. 13,14
Pengubah  angiotensin  enzim  2  (ACE2) diekspresikan dalam beberapa jaringan, termasuk  kelenjar  ludah  dan  pankreas. Di pankreas, virus SARS-CoV sebelumnya ditemukan untuk mengurangi  pelepasan  insulin  dalam pasien diabetes mellitus yang bergantung pada insulin. Infeksi SARS- CoV-2  telah  terbukti  menyebabkan ketosis
atau ketoasidosis dan

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
menyebabkan ketoasidosis diabetik pada  penderita  diabetes.  SARS-CoV2 juga dapat menginfeksi
dan menyebabkan  kerusakan  pada  sel  dan sel pankreas. 13
Meskipun  saat  ini  data  yang  tersedia terbatas, namun hingga saat ini tidak ada bukti  yang  menunjukkan  kehamilan meningkatkan risiko terjangkit COVID- 19. 14 Namun secara patofisiologi beberapa  perubahan  fisiologis  tubuh selama  kehamilan  akan  meningkatkan risiko terinfeksi mikroba. Selama kehamilan  terjadi  beberapa  perubahan fisiologis  pada  sistem  pernapasan. Secara  anatomis,  progesterone  dan relaksan pada trimester 1 menyebabkan relaksasi  ligament  kostae.  Diafragma akan  bergerak  lebih  keatas  akibat pertumbuhan uterus.
Faktor anatomis tersebut disertai penurunan komplians paru menyebabkan penurunan kapasitas fungsional residual hingga 20-30%.  Hal ini  menyebabkan  wanita  hamil  mudah mengalami  hipoksia,  yang  akhirnya dikompensasi dengan peningkatan volume tidal dan hiperventilasi.
Hiperventilasi  menyebabkan  wanita hamil  menghirup  lebih  banyak  udara dalam  waktu  yang  bersamaan.  Apabila virus  SARS-CoV-2  berada  di  udara, wanita  hamil  lebih  berisiko  terinfeksi dibandingkan orang lain. 12,13

## KASUS
Seorang  wanita  usia  31  tahun  dengan G2P1A0 Hamil Aterm datang langsung ke  IGD,  direncanakan  operasi cito seksio sesarea di RSUP Dr. Kariadi.

## Anamnesa
Penderita mengaku menderita HIV/AIDS  sejak  Februari  2020  dan mendapat  pengobatan anti  retro  viral (ARV) rutin minum obat. Penderita juga
didiagnosa Diabetes Mellitus dan sudah mendapatkan terapi insulin Lantus 2 kali 10  IU  sejak  5  tahun  lalu.  Pada  usia kehamilan 7 bulan penderita mengalami perasaan  sedih  karena  sakit  yang diderita.  Nafsu  makan  mulai  menurun drastis.    Penderita  didapatkan  batuk sejak  1  minggu,  batuk  kering  tidak produktif dan belum melakukan pemeriksaan  untuk  batuknya.  Demam dan  sesak  disangkal.  Riwayat  operasi seksio  sesarea  5  tahun  lalu  dengan indikasi  bayi  besar  BBL  5000  gram. Riwayat  kontak  dengan  penderita COVID-19  disangkal.  Suami  penderita adalah seorang supir perusahaan swasta yang sering pergi keluar kota.

## Pemeriksaan fisik
Penderita  tampak  sakit  sedang  dengan keadaan umum baik.  Berat  badan tidak sesuai  dengan  usia  kehamilannya,  BB 55  kg  dan  TB  169  cm.  Vital sign : tekanan darah 110/60 mmHg, heart rate 78  kali/menit, respiratory  rate 20 kali/menit, suhu 37 ◦ C.
Pada  daerah  kepala,  tidak  didapatkan conjungtiva  anemis  ataupun  sklera ikterik.  Mulut  dapat  membuka  3  jari (mallampati  II).  Tidak  terdapat  massa pada leher ataupun deviasi trakea. Pada pemeriksaan  paru-paru,  kembang  dada simetris  dan  gerakan  normal,  perkusi dan  palpas  dalam  batas  normal,  suara dasar vesikuler, tidak terdapat wheezing ataupun  ronkhi.  Pada  pemeriksaan jantung,  didapatkan  bunyi  jantung  1-2 reguler,  tanpa  murmur  dan  gallop. Abdomen  sesuai  dengan  hamil  9  bulan dengan  tinggi  fundus  uteri  sesuai kehamilan. Tampak ruam kemerahan di area  pubis.  Tidak  didapatkan  oedem pada  ekstremitas,  dan  akral  terasa hangat.

## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## Pemeriksaan laboratorium
Hematologi Hasil Satuan Haemoglobin 10.2 g/dL Haematokrit 30.9 % Leukosit 10.500 /uL Trombosit 327.000  /uL Eosinofil 2% % Basofil 0% % Batang 2% % Segmen 74% % Limfosit 13% % Monosit 7% % Kimia Darah Hasil Satuan GDS 88 mg/dL SGOT 20 mg/dL SGPT 12 mg/dL Ureum 14 mg/dL Kreatinin 0.57 mg/dL Natrium 135 mmol/L Kalium 4.0 mmol/L Chlorida 104 mmol/L CRP kuantitatif 0.25 mg/dL Procalcitonin <0.05 ng/mL CD4 144 cell/uL PPT 9.3 detik PPTK 10.8 detik PTTK 28.2 detik APTTK 33.8 detik

## Pemeriksaan penunjang lain
Foto thoraks = cor tak membesar, pulmo tak  tampak  kelainan. Swab antigen COVID-19 dinyatakan positif. Rencana tindakan: Cito seksio sesarea

## Persiapan operasi
Kamar  operasi  segera  diinformasikan untuk  persiapan  operasi  seksio  sesarea penderita  COVID-19  dengan  HIV Positif.  Persiapan  kamar  bedah  khusus COVID-19  segera  dilakukan,  meliputi pakaian  khusus,  kacamata  pelindung, perisai wajah, sepatu boots dan lain-lain. Meja tindakan dan lantai kamar operasi dilapisi  dengan  plastik  transparan, wadah sampah dan instrument infeksius. Petugas kamar operasi memakai sarung tangan  2  lapis  untuk  tindakan  di  ruang operasi.

## Persiapan anestesi
Penderita  sebelumnya  sudah  terpasang infus.  Diinjeksi  obat  anti  muntah Ondancentron  4  mg  iv.  Dipasang  alat- alat monitoring untuk mengukur tekanan darah  didapatkan  TD  =  108/59  mmHg, saturasi O2 = 100%, EKG normo sinus rhythm. Pemasangan selang nasal kanul dengan  oksigen  3  L/menit.  Setelah loading 500  ml  cairan  kristaloid, dilakukan  insersi  jarum  spinal  anestesi setinggi  lumbal  3-4,  yang  sebelumnya diberikan  injeksi  lidokain  2%  di  area penusukkan. Ruang subarachnoid teridentifikasi  dengan  keluarnya  cairan serebrospinal dari jarum spinal, kemudian diberikan injeksi obat
bupivacaine  0,5%  sebanyak  15  mg. Setelah  diberikan  plester,  penderita dikembalikan ke posisi terlentang sambil menunggu reaksi obat spinal bekerja.

## Tatalaksana anestesia durante operasi
Setelah  10  menit  injeksi  bupivacaine 0,5%  ke  ruang  subarakhnoid,  tes pinprick didapat  setinggi  thoracal  10 terblok  sempurna,  sayatan  operasi dilakukan.  Menit  ke-5  bayi  lahir menangis spontan dengan skor apgar 9- 9-10. Diberikan injeksi  oksitosin 10 IU bolus  intravena  dan  10  IU  melalui  drip kristaloid  ringer  laktat.  Selama  operasi tekanan darah stabil sekitar sistolik 110- 114 mmHg, diastolik 58-60 mmHg, HR 78-86  kali/menit,  saturasi  oksigen  98- 100%,  napas  14-16  kali/menit  tidak sesak,  penderita  tenang  dan  tidak diperlukan penambahan ephedrine durante operasi.

## Pascaoperasi
Penderita  dimotivasi  untuk  tetap  tirah baring  selama  24  jam  pasca  seksio sesarea  operasi  dan  tidak  melakukan inisiasi dini kepada bayinya. Analgesik pasca seksio sesarea operasi paracetamol  1000  mg  setiap  8  jam peroral,  ketorolak  30  mg  setiap  8  jam

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
intravena,  fentanyl  100  mcg  dalam cairan  ringer  laktat  500  mL  drip  infus jalan  20  tetes  per  menit.  Setelah observasi  satu  jam  di  ruang  pemulihan khusus COVID-19 dan dianggap stabil, penderita  dibawa  ke  ruang  perawatan isolasi khusus COVID-19.

## PEMBAHASAN
Selama  kehamilan  terjadi  beberapa perubahan fisiologis pada sistem pernapasan.  Faktor  anatomis  tersebut disertai  penurunan  komplians  paru menyebabkan penurunan kapasitas fungsional residual hingga 20-30%. Hal ini  menyebabkan  wanita  hamil  mudah mengalami  hipoksia,  yang  akhirnya dikompensasi dengan peningkatan volume tidal dan hiperventilasi. Hiperventilasi menyebabkan wanita hamil  menghirup  lebih  banyak  udara dalam  waktu  yang  bersamaan.  Selama kehamilan,  saluran  pernapasan  atas cenderung membengkak akibat tingginya kadar estrogen dan
progesterone,  serta  ekspansi  paru  yang terbatas  menyebabkan  wanita  hamil rentan  terhadap  patogen  pernapasan Apabila  virus  SARS-CoV-2  berada  di udara,  wanita  hamil  lebih  berisiko terinfeksi  dibandingkan  orang  lain. 16
Perubahan mukosa nasal akibat progesterone  selama  kehamilan  akan menyebabkan virus akan melekat disaluran pernapasan atas dan sulit untuk dibersihkan.  Sementara  itu,  insidensi fisikal  dispneu  pada  wanita  hamil trimester  3  cukup  tinggi,  sehingga infeksi  virus  SARS-CoV-2  pada  wanita hamil akan memperburuk derajat kesulitan  bernapas. 16 Faktor  lain  yang berperan  terhadap  rentannya  infeksi COVID-19  pada  wanita  hamil  adalah adanya  upregulasi  dari  ACE2  selama kehamilan diketahui bahwa ACE2 tidak hanya sebagai peptide terkait
angiotensin, tetapi juga berperan sebagai pintu  masuknya  virus  SARS-CoV-2  ke
dalam  sel.  Sehingga  upregulasi  dari
ACE2 ini akan menyebabkan peningkatan kerentanan terhadap infeksi virus tersebut. Tingginya ekspresi ACE2 hingga dua kali lipat pada wanita hamil menyebabkan  menigkatnya  kerentanan wanita  hamil  terhadap  infeksi  virus SARS-CoV-2. Beberapa literatur mengatakan  pada  kasus  berat  infeksi COVID-19  terjadi  badai  sitokin,  yang ditandai dengan peningkatan konsentrasi IL-2,  IL-7,  IL-10,  granulosit colony stimulating factor , monosit
kemoatraktan  protein  1,  dan  TNF-α, yang  dapat  disebabkan  oleh  adanya antibody dependent enhancement (ADE). Wanita  hamil  pada  trimester  1  dan  3 berada  dalam  keadaan  proinflamasi, apabila  terjadi  badai  sitokin  akibat infeksi  SARS-CoV-2,  maka  responss inflamasi akan menjadi lebih berat akibat kondisi  proinflamasi  tersebut.  Badai sitokin ini akhirnya dapat menyebabkan terjadinya  gagal  organ  multipel  dan ARDS  yang  sering  menjadi  penyebab utama  kematian  pasien  COVID-19. 15,17
Pada studi yang dilakukan oleh Chen et al  (2020)  pada  9  pasien  hamil  yang terdiagnosis  COVID-19  menunjukkan bahwa  manifestasi  klinis  yang  dialami serupa dengan manifestasi klinis COVID-19 pada pasien yang tidak hamil. Pada  penelitian  tersebut  7  orang mengalami  demam,  4  orang  mengalami batuk,  myalgia  pada  3  orang,  dan  nyeri tenggorokan  pada  2  orang.  Seluruhnya mengalami pneumonia, namun tidak ada yang  memerlukan  bantuan  ventilasi mekanik. Seluruh pasien tersebut melahirkan secara seksio sesarea, dengan skor apgar 8-9 di menit 1, dan 9- 10  di  menit  5. 18 Studi  lain  yang dilakukan oleh Zhu et al (2020) terhadap 9  wanita  hamil  dengan  COVID-19 menunjukkan  bahwa  manifestasi  klinis yang  dialami  pada  umumnya  serupa dengan manifestasi klinis pasien COVID-19 yang tidak hamil. 18,19 Breslin

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
et al, merekomendasikan untuk dilakukannya  pemeriksaan  COVID-19 terhadap  seluruh  wanita  hamil  yang datang  ke  pelayanan  kesehatan  untuk bersalin. 20 Karena  potensi  tingginya wanita hamil yang asimptomatis. Meskipun  hingga  saat  ini  belum  ada bukti transimisi vertikal atau
terdeteksinya  virus  pada  air  susu  ibu, adanya infeksi COVID-19 pada ibu yang baru  melahirkan  akan  mempengaruhi perawatan  neonatusnya,  dimana  rentan terjadi  penularan  melalui  transmisi droplet pada anak apabila tidak dilakukan  pembatasan  kontak  sesuai protokol COVID-19.
Gambar 1. Patogenesis dan badai sitokin pada infeksi SARS-CoV-2. 14

## Diagnosis dan evaluasi preoperatif
Pada  sebuah  studi  yang  memandingkan berbagai  sampel  untuk  pemeriksaan COVID-19,  didapatkan  hasil  bahwa angka  positif  paling  tinggi  didapatkan pada  sampel  yang  berasal  dari  saluran pernapasan  bawah.  Pada  studi  ini dilakukan pemeriksaan 1070 sampel dari berbagai  bagian  tubuh  205  pasien COVID-19.  Selain  itu  juga  didapatkan hasil  bahwa  virus  SARS-CoV-2  juga terdeteksi  di  feses,  sehingga  virus  ini mungkin transmisi melalui rute fekal. 22

## Manajemen
Hingga  saat  ini  tidak  ada  obat  spesifik untuk  infeksi  COVID-19.  Pemberian terapi  pada  pasien  COVID-19  saat  ini hanya didasarkan pada ketersediaan obat
dan  pengalaman  sebelumnya.  Namun, adanya  fetus  pada  wanita  hamil  yang terinfeksi  COVID-19  menyebabkan semakin terbatasnya pilihan terapi yang dapat digunakan. Beberapa pilihan terapi yang  dapat  dipertimbangakn  untuk wanita hamil yang terinfeksi COVID-19 adalah sebagai berikut: 16

## Pilihan cara persalinan
Sampai  saat  ini  belum  ada  bukti  klinis kuat yang merekomendasikan salah satu cara persalinan, jadi persalinan didasarkan pada indikasi obstetri dengan memperhatikan  keinginan  ibu  dan keluarga, terkecuali ibu dengan masalah gangguan  respirasi  yang  memerlukan persalinan  segera  berupa  seksio  sesarea maupun  tindakan  operatif  per  vaginam.

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Apabila  ibu  dalam  persalinan  terjadi perburukan  gejala,  dipertimbangkan keadaan secara individual untuk
melanjutkan  observasi  persalinan  atau dilakukan seksio sesarea darurat apabila hal  ini  akan  memperbaiki  usaha resusitasi  ibu.    Persiapan  operasi terencana  dilakukan  sesuai  standar
sebagai  berikut: operasi  elektif  pada pasien  COVID-19  harus  dijadwalkan terakhir. Pasca  seksio  sesarea  operasi ruang operasi harus dilakukan pembersihan penuh ruang operasi sesuai standar. Jumlah petugas di kamar operasi seminimal  mungkin  dan  menggunakan alat perlindungan diri sesuai standar. 23
Gambar 2. Medikasi preterm pada wanita hamil dengan COVID-19 21

## Teknik anestesi
Pada  pasien  wanita  hamil  dengan COVID-19  yang  menjalani  seksio sesarea  emergensi,  direkomendasikan untuk  melakukan  epidural  dini  untuk meminimalisir  risiko  diperlukannya anestesi  umum.  COVID-19  bukan merupakan kontraindikasi dilakukannya anestesi  neuroaksial.  Pertimbangkan penghentian  penggunaan  nitrit  oksida,
karena berpotensi
menyebabkan timbulnya aerosol. 24,25 Pada pasien yang mengalami  desaturasi  (SaO2  <93%), teknik  anestesi  yang  dapat  dilakukan adalah  anestesi  umum.  sedangkan apabila saturasi oksigen pasien adekuat,
teknik  anestesi  yang  direkoemndasikan adalah  anestesi  regional. 26 Karena  paru merupakan  organ  utama  yang  diserang oleh virus SARS-CoV-2, teknik anestesi yang  dipilih  harus  dipertimbangkan sebaik mungkin.
Chen  et  al  merekomendasikan  untuk melakukan  teknik  anestesi  neuroaksial apabila memungkinkan, karena kemungkinannya  untuk  menurunkan komplikasi pulmonal karena intubasi. 27
Alur operasi emergensi pasien dicurigai atau  terkonfirmasi  COVID-19  adalah sebagai berikut:
Gambar 3. Alur operasi darurat pasien COVID-19 20
Pertimbangan  anestesi  SC  pada penderita HIV/AIDS
Kondisi  fisiologis  ibu  hamil  yang diperberat  dengan  beratnya  derajat HIV/AIDS  dan  dapat  disertai  dengan infeksi  oportunistik  yang  menyebabkan gangguan  multi organ.  Efek  samping terapi HAART menyebabkan komplikasi  yang  serius.  Kebanyakan obat  anestesi  mempunyai  interaksi dengan obat anti retroviral (ARV) yang membahayakan pasien. 28
Pemilihan  teknik  anestesi  pada penderita HIV/AIDS
Interaksi  dan  efek  samping  obat  ini menyebabkan regional anestesi dianggap lebih aman dan menguntungkan dibanding  dengan  anestesi  umum.
Pemeriksaan  studi  koagulasi  seperti abnormalitas platelet, fungsi neurologis, sepsis,  neuropati,  menjadi  perhatian sebelum tindakan anestesi. Perbandingan  angka  morbiditas  dan mortalitas  tindakan  seksio  sesarea dengan  menggunakan  teknik  anestesi umum  dan  blok  regional  ternyata
menunjukkan  tingginya  angka  pada anestesi  umum.  Walau  beberapa penelitian menyangkal perbedaan tersebut,  tetapi  secara  farmakologi hampir semua obat-obat anestesi mudah melintasi  sawar  plasenta  karena  BM (berat molekul) yang rendah, larut dalam lemak  sehingga  berpengaruh  terhadap fetus.  Patofisiologi  ibu  hamil  dengan HIV/AIDS,  efek  samping  obat  dan interaksi obat HIV dengan obat anestesi hampir semuanya membahayakan pasien.  Sehingga  anestesi  umum  bukan pilihan.  Tetapi  hal-hal  tersebut  juga menyebabkan kondisi yang menyulitkan untuk  anestesi  spinal  atau  epidural karena  beberapa  ahli  khawatir  infeksi HIV  akan  menyebar  ke  otak  melalui liquor  cerebrospinalis (LCS).  Tetapi penelitian  menunjukkan  bahwa  hal  itu tidak  perlu  dikhawatirkan.  Menurut Greene  (1986)  dan  beberapa  penelitian lain  menyatakan  tidak  ada  alasan transmisi  HIV  melalui  LCS,  dari  36 penderita  HIV  yang  dilakukan  blok neuroaksial  tidak  menunjukkan  gejala sisa  neurologi  setelah  anestesi  spinal.

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Tetapi beberapa ahli berpendapat bahwa infeksi  aktif  neurologi  tetap  harus dipertimbangkan.  Gangguan  koagulasi juga  tidak  menunjukkan  hal  yang signifikan  pada  penderita  HIV  dengan defisiensi koagulasi yang dilakukan blok neuroaksial. Mungkin ada peranan faktor hormonal  yang  memudahkan  terjadi koagulasi pada proses persalinan. 28
Efek  pembedahan  dan  pembiusan pada metabolisme diabetes mellitus
Diabetes mellitus menggambarkan adanya  pengaturan  abnormal  dan  gula darah  karena  salah  satu  sebab  yaitu adanya  kekurangan  insulin  relatif  atau absolut  atau  karena  resistensi  insulin. Kadar  gula  darah  tergantung  dari produksi  dan  penggunaan  gula  darah tubuh.  Selama  pembedahan  atau sakit/stres  terjadi  respons  katabolik dimana  terjadi  peningkatan  sekresi katekolamin,  glukagon,  korfisol,  tetapi di  sana  juga  terjadi  penurunan  sekresi insulin. Jadi pembedahan menyebabkan hiperglikemia,  penurunan  penggunaan gula darah, peningkatan glukoneogenesis,  katabolisme  protein.
Respons  tersebut  dipacu  tidak  hanya oleh  nyeri  tetapi  juga  oleh  sekresi, peptida seperti interleukin I dan berbagai hormon  termasuk  growth  hormon  dan prolaktin. Efek pembiusan pada respons tersebut  sangat  bervariasi.  Analgesia epidural  tinggi  dapat  menghambat respons katabolik terhadap pembedahan dengan  cara  blokade  aferen.  dan  saraf otonom.  Teknik  narkotik  dosis  tinggi (fentanyl  50 mcg/kg)  sebagian  dapat mencegah  respons  stres,  sedangkan anestesia  umum  mempunyai  efek menghambat yang lebih kecil, meskipun dengan pemberian konsentrasi tinggi.
Pengaruh  obat  anestesi  SC  pada penderita diabetes mellitus
Seperti  telah  diketahui  beberapa  obat anestesi dapat meningkatkan gula darah, maka  pemilihan  obat  anestesi  dianggap
sama  pentingnya  dengan  stabilisasi  dan pengawasan status diabetesnya. Beberapa  obat  yang  dipakai  untuk anestesi dapat mengakibatkan perubahan di dalam metabolisme karbohidrat, tetapi mekanisme  dan  tempat  kerjanya  belum jelas. Obat-obat induksi dapat mempengaruhi  homeostatis  glukosa perioperatif.  Etomidat  menghambat steroidogenesis  adrenal  dan  sintesis kortisol  melalui  aksinya  pada  11b- hydroxylase  dan  enzim  pemecah kolesterol, dan akibatnya akan menurunkan  respons  hiperglikemia terhadap  pembedahan  kira-kira  1  mmol per  liter  pada  pasien  non  diabetes. Pengaruh  pada  pasien  diabetes  belum terbukti. Benzodiazepin akan menurunkan  sekresi  ACTH,  dan  juga akan memproduksi kortisol jika
digunakan  dengan  dosis  tinggi  selama pembedahan.  Obat-obat  golongan  ini akan  menurunkan  stimulasi  simpatis, tetapi  merangsang  sekresi growth hormone dan  akan  menyebabkan penurunan  respons  glikemia  pada pembedahan.  Teknik  anestesia  dengan opiat dosis tinggi tidak hanya memberikan keseimbangan hemodinamik, tetapi juga keseimbangan hormonal  dan  metabolik.  Teknik  ini secara  efektif  menghambat  seluruh sistem  saraf  impatis  dan  sumbu hipotalamik-pituitari, kemungkinan melalui efek langsung pada hipotalamus dan  pucat  yang  lebih  tinggi.  Peniadaan respons  hormonal  katabolik  terhadap pembedahan akan meniadakan hiperglikemia  yang  terjadi  pada  pasien normal  dan  mungkin  bermanfaat  pada pasien  diabetes.  Penelitian  invitro halotan dapat menghambat pelepasan insulin dalam respons hiperglikemia, tetapi tidak sama pengaruhnya  terhadap  level  insulin selama anestesi. Sedangkan enfluran dan isofluran tak nyata pengaruhnya terhadap  kadar  gula  darah.  Pengaruh

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
propofol pada sekresi insulin masih tidak diketahui. Obat-obat anestesi intra vena yang  biasa  diberikan  mempunyai  efek yang  tidak  berarti  terhadap  kadar  gula darah kecuali ketamin yang menunjukkan  peningkatan  kadar  gula akibat efek simpatomimetiknya. Penggunaan  anestesi  lokal  baik  yang dilakukan  dengan  teknik  epidural  atau subarakhnoid tak berefek pada metabolisme karbohidrat. Untuk prosedur pembedahan pada pasien yang menderita  insufisiensi  vaskuler  pada ekstremitas  bawah  sebagai  suatu komplikasi penderita, teknik subarakhnoid  atau  epidural  lebih memuaskan  dan  tanpa  menimbulkan komplikasi.  Epidural  anestesia  lebih efektif  dibandingkan  dengan  anestesia umum dalam mempertahankan
perubahan  kadar  gula, growth  hormon dan  kortisol  yang  disebabkan  tindakan operasi.
Teknik  anestesia  SC  pada  penderita diabetes mellitus
Teknik  anestesia,  terutama  dengan penggunaan spinal, epidural dan blokade regional  yang  lain,  dapat  mengatur sekresi  hormon  katabolik  dan  sekresi insulin  residual.  Peningkatan  sirkulasi glukosa perioperatif,
konsentrasi epinefrin  dan  kortisol  yang  dijumpai pada  pasien  non  diabetik  yang  timbul akibat  stres  pembedahan  dengan anestesia umum dihambat oleh anestesia epidural.  Tidak  ada  bukti  bahwa anestesia regional sendiri, atau kombinasi  dengan  anestesia  umum memberikan  banyak  keuntungan  pada pasien diabetes yang dilakukan
pembedahan  dalam  hal  mortalitas  dan komplikasi  mayor.  Anestesia  regional dapat  memberikan  risiko  yang  lebih besar  pada  pasien  diabetes  dengan neuropati  autonomik.  Hipotensi  yang dalam  dapat  terjadi  dengan  akibat gangguan  pada  pasien  dengan  penyakit
arteri  koronaria,  serebrovaskular  dan retinovaskular.  Risiko  infeksi  dan gangguan  vaskular  dapat  meningkat dengan penggunaan teknik regional pada pasien  diabetes.  Abses  epidural  lebih sering  terjadi  pada  anestesia  spinal  dan epidural.  Sebaliknya,  neuropati  perifer diabetik  yang  timbul  setelah  anestesia epidural  dapat  dikacaukan  dengan komplikasi anestesia dan blok regional.

## Komplikasi dan transmisi COVID-19 pada kehamilan
Data  dari  18  pasien  yang  terinfeksi COVID-19 pada trimester 3 menunjukkan bahwa, 10 pasien dari 18 pasien  yang  dirawat  inap  sebelum  usia kehamilan 37 minggu, melahirkan secara prematur,  yang  mana  menunjukkan kemungkinan peningkatan
risiko persalinan premature pada wanita hamil yang  terinfeksi  COVID-19. 29 Namun pasien-pasien  tersebut  juga  mengalami komplikasi  lain  seperti  preeklampsia, ketuban  pecah  dini,  dan  kontraksi ireguler  yang  memerlukan  intervensi segera.  Apakah  komplikasi-komplikasi berkaitan  dengan  infeksi  COVID-19 yang  terjadi  dan  secara  kausatif menyebabkan terjadinya kelahiran prematur,  perlu  dilakukan  penelitian lebih lanjut.  Semua bayi yang dilahirkan dinyatakan negatif dari infeksi COVID-
19.  Pemeriksaan  virus  pada  cairan amnion, darah tali pusat, dan air susu ibu juga menunjukkan hasil negatif terinfeksi COVID-19. Seluruh penelitian tersebut menyatakan tidak ada transimisi vertikal dari ibu ke bayi. 15,16 Penfield et al  (2020)  melakukan  studi  terhadap  32 wanita  hamil  yang  terkonfirmasi terinfeksi  COVID-19.  Dari  jumlah pasien yang positif tersebut, dikirimkan 11 sampel swab plasenta, dan didapatkan hasil 3 diantaranya positif. Namun tidak satupun  neonatus  yang  dilahirkan dinyatakan  positif  terinfeksi  COVID- 19. 26,30

## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## Manajemen pasca operatif
Pemulihan  pasca  persalinan  seksio sesarea  dan  anastesi  dilakukan  pada kondisi isolasi yang sama, dan idealnya di  ruang  persalinan  yang  sama,  karena memindahkan pasien ke ruang perawatan pasca anestesi dapat membahayakan  dan  berisko  terjadi kontaminasi silang pada pasien pascaoperasi  lainnya.  Pasien  kemudian harus  dipindahkan  langsung  ke  bangsal isolasi  setelah  pemulihan.  Ruang perawatan sebaiknya bertekanan negatif. Perlu  perawatan  multidisiplin  dengan spesialis  yang  lain.  Diduga  pemberian NSAID (ibuprofen) menyebabkan perburukan kondisi. Parasetamol adalah analgetik  pilihan.  Parasetamol  infus dapat diberikan sebagai  analgesik dasar pada  semua  kasus  pascaoperasi  yang dikombinasi dengan opioid atau anestesi lokal. Opioid  base dapat  diberikan dengan teknik patient-controlled analgesia (PCA) yang sangat baik dalam mengontrol  kebutuhan  analgesia  pasien saat  nyeri,  dan  mengurangi  kontak tenaga  kesehatan  secara  langsung  bila diberikan secara intermiten dan intravena. Anestesi lokal baik diberikan pada pasien pascaoperasi di daerah mulai abdomen  atas  sampai  tungkai  dengan teknik  epidural  kontinu,  agar stress responsse dan blok nyeri lebih optimal. Tidak  direkomendasikan  peningkatan penggunaan  narkosa  untuk  mengganti penggunaan ibuprofen. Pada pasien yang selama  intraoperatif  difasilitasi  dengan teknik  anestesi  blok  saraf  perifer, disarankan untuk menggunakan catheter saraf  perifer  sehingga  dapat  digunakan sebagai modalitas terapi nyeri pascaoperasi  yang  bersifat  kontinu. 31
Pasca partum profilaksis dengan LMWH diindikasikan  selama  rawat  inap  dan  6 minggu  setelahnya,  karena  adanya asosiasi  infeksi  COVID-19  dengan kejadian deep  vein  thrombosis dan tromboembolisme pulmonal akibat
kondisi  hiperkoagulasi  pada  pasien COVID-19 dengan gejala berat. Indikasi pemulangan  pasien  dari  rumah  sakit pada  umumnya  sama  dengan  indikasi pemulangan  pasien  COVID-19  lainnya yang tidak hamil. 27

## KESIMPULAN
Pada kasus ini seorang pasien perempuan  31  tahun,  dengan  diagnosis G2P1A0 Hamil Aterm, HIV positif, DM dengan  insulin,  bekas  seksio  sesarea, PDP  COVID-19 , dikonsulkan  oleh bagian  Obsgyn  ke  bagian  Anestesi  dan Terapi  Intensif  untuk  dilakukan  operasi seksio  sesarea  cito  dengan  regional anestesi.  Adapun  alasan  dipilih  teknik regional anestesi adalah: (1) Status fisik pasien  baik  (ASA  II);  (2)  bila dibandingkan  anestesi  umum,  maka kelebihan  anestesi  regional  adalah pasien  dalam  kondisi  sadar  selama tindakan,  sehingga  efek  samping  obat anestesi  umum  tidak  ada  interaksi dengan obat HIV, yang dapat membahayakan kondisi pasien dan fetus; (3) puasa adekuat sehingga meminimalisir risiko terjadinya aspirasi. Selama anestesi dan operasi berlangsung tidak  didapati  kendali/masalah.  Setelah operasi  selesai,  pasien  diawasi  hingga pulih  sadar  di  ruang  khusus,  yakni  di ruang pemulihan khusus operasi COVID-19 . Selama  masa  pulih  sadar kondisi  pasien  baik,  tanda  vital  stabil, skor  VAS  0-1,  tidak  didapati  efek samping.  Berdasarkan  kriteria  skala pulih sadar yang dinilai pada pasien ini, didapatkan  pasien  pulih  sadar  dengan Bromage  skor  <  2.  Pasien  kemudian dipindahkan  ke  ruang  perawatan  isolasi COVID-19.

## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## DAFTAR PUSTAKA
1. Rasmussen  SA,  Smulian  JC,  et  al. Coronavirus Disease 2019 (COVID- 19) and Pregnancy: What Obstetricians  Need  to  Know. American  Journal  of  Obstetric  and Gynecology. 2020;1-13.
2. Hoffmann  M,  Kleine-Weber  H,
Schroeder   S,   et  al.   SARS-CoV-2 cell  entry  depends  on  ACE2  and TMPRSS2  and  is  blocked  by  a clinically proven protease inhibitor. Cell . 2020;181(2):271- 280.
3. Sungnak  W, Huang  N, Bécavin  C, et  al;  HCA  Lung  Biological Network. SARS-CoV-2 entry factors are highly expressed in nasal epithelial cells together with innate immune genes. Nat Med . 2020;26(5):681-687. 4. Zou   X,  Chen   K,  Zou   J,  Han   P, Hao   J,  Han   Z.   Single-cell  RNA- seq  data  analysis  on  the  receptor ACE2  expression  reveals  the potential  risk  of  different  human organs  vulnerable  to  2019-nCoV infection. Front Med . 2020;14(2):185-192. 5. Xu   Z,  Shi   L,  Wang   Y,   et  al. Pathological findings of COVID-19 associated  with  acute  respiratory distress  syndrome. Lancet  Respir Med . 2020;8(4):420-422.
6. Budiarti  E,  Tamtomo  DG,  Adriani RB. Path analysis on the biopsychosocial  determinants  of type  2  diabetes  mellitus  and depression  at  Dr.  Moewardi
Hospital,  Surakarta.  J  Epidemiol Public Health. 2017;(01):1–14.
7. Jeong  IK,  Yoon  KH,  Lee  MK. Diabetes  and  COVID-19:  Global and regional perspectives. Diabetes Research. 2020.
8. Kementrian  Kesehatan  RI.  Hasil Utama Riskesdas. 2018. Jakarta; 66- 70 9. Siti  Chasnak,  S,  2000,  Perioperatif Penderita  Diabetes  Mellitus  dalam Buku  Naskah  Lengkap  Kongres Nasional III Ikatan Dokter Spesialis
Anestesiologi  Indonesia,  Jakarta; hal. 219-228. 10. Fauci  AS,  Folkers  GK,  Lane  HC. Human  Immunodeficiency  Virus Disease: AIDS and Related Disorders.  In:  Jameson  JL,  Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Loscalzo J, editors. Harrison’s
Principles of Internal Medicine, 20e. New  York,  NY:  McGraw-Hill Education; 2018.
11. Direktorat Jenderal Pencegahan Dan Pengendalian  Penyakit.  Laporan Perkembangan HIV/AIDS & Penyakit  Infeksi  Menular  Seksual (PIMS)  Triwulan  I  Tahun  2021. Jakarta; 2021. 12. World Health Organization. Mother-to-child  transmission  of HIV. Geneva. 2015. 13. Marhl  M,Grubelnik  V,  Magdic  M, Markovic R. Diabetes and metabolic syndrome  as  risk  factors  for COVID-19.  Clinical  Research  and Reviews. 2020;14(4): 671–677.
14. Peric  S,  Stulnig  TM.  Diabetes  and COVID-19:  Disease  Management People. Wiener Klinische Wochenschrift.  Springer  Medizin, 2020;132(13-14): 356–361. 15. Pedrosa MS, Neves NF. COVID-19 and  diabetes:  What  should  we expect?. Journal of Diabetes Science and Technology. 2020:1133–1134.
16. Worldometer.  Coronavirus  Cases Update.  [Internet]  Available  at:
< https://www.worldometers.info/co ronavirus/ > 17. Liu  H,  Wang  LL,  et  al.  Why  Are Pregnant  Women  Susceptible  to
COVIS-19?  An  Immunilogical
ViewPoint. Jorunal of Reproductive Immunology.  2020; 139: 1-4.

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
18. Zhao X, Jiang Y, et al. Analysis of the  Susceptibility  to  COVID-19  in
Pregnancy and Recommendation on Potential Drug Screening. European Journal  of  Clinical  Micobiology  & Infectious Disease. 2020: 1-12.
19. Nile  SH,  Nile  A,  Kai  G,  et  al. COVID-19: Pathogenesis, Cytokine Storm,  and  Therapeutic  Potntial  of Interferons. Elseveir. 2020; 1-5.
20. Chen  H,  Guo  J,  et  al.  Clinical Characteristics  and  Intrauterine Vertical  Transmission  Potential  of COVID-19  Infection  in  Nine Pregnant  Women:  A  Retrospective Review  of  Medical  Records. Elseveir. 2020; 395: 809-815.
21. Zhu  H,  Wang  L,  et  al.  Clinical Analysis  of  10  Neonatus  Born  to Mothers with 2019-nCoV Pneumonia. Translational Pediatrics. 2020; 9(1): 51-60. 22. Perhimpunan  Dokter  Anestesiologi dan  Terapi  Intensif  Indonesia. Manajemen  Perioperatif  Pasien
COVID-19. Edisi 1. 2020 23. Breslin  N,  Baptiste  C,  et  al. Coronavirus Disease 2019 Infection Among Asymptomatic and Symptomatic  Pregnant  WOmenL Two Weeks of Confirmed Presentation to an Affliated Pair of New York City Hospital. American Journal of Obstetric and Gynecology. 2020; 1-7. 24. Wang W, XU Y, et al. Detection of SARS-CoV-2  in  Different  Types
Clinical  Specimens.  JAMA.  2020; 1-2. 25. Perkumpulan Obstetri dan Gimekologi Indonesia. Rekoemndasi  Penanganan  Infeksi Virus  Corona  (COVID-19)  pada Maternal. 2020. 26. Boelig RC, Manuck T, et al. Labor and Delivery Guidance for COVID- 19.  American  Journal  of  Obstetric and Gynecology. 2020; 1-10. 27. Marta L, Anna G, et al. COVID-19 in Pregnancy: A Clinical Management Protocol and Consideration for Practice. Research Gate. 2020; 1-26. 28. Ashokka B, Loh MH, et al. Care of the Pregnant Woman with Coronavirus Disease 2019 in Labor and Delivery: Anesthesia, Emergency  Cesarean  Delivery, Differential  Diagnosis  in  the Acutely  Ill  Parturient,  Care  of  the Newborn,  and  Protection  of  the Health  Care  Personnel.  American Journal of Obstetric and Gynecology. 2020; 1-12. 29. Chen R, Zhang Y, et al. Safety and Efficay  of  Different  Anesthetic Regimens  for  Parturients  with
COVID-19  Undergoing  Cesarean Delivery:  A  Case  Series  of  17 Patients.  Canadian  Journal  of Anasthesia. 2020; 67: 655-663. 30. Penfield  CA,  Brubaker  SG,  et  al.
Detection  of  SARS-CoV-2  in Placental  and  Fetal  Membrane Samples.  American  Journal  of Obstetric and Gynecology. 2020; 1-
9.
31. Bampoe  S,  Odor  PM,  Lucas  DN. Novel  Coronavirus  SARS-CoV-2 and COVID-19, Practice Recommendations  for  Obstetric Anaesthesia  What  We  Have Learned  Thus  Far.  Intermational
Journal  of  Obstetric  Anesthesia. 2020;1-22.