## THE ANALYSIS OF MEDICATION ERROR AT PHARMACY INSTALLATION AT SANANA REGIONAL GENERAL HOSPITAL SULA ISLAND REGENCY

## ANALISIS MEDICATION ERROR DI INSTALASI FARMASI  RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SANANA KABUPATEN KEPULAUAN SULA
Nurnisa Mayningsih M S Ipa 1) , Gayatri Citraningtyas 1) , Imam Jayanto 1)
1) Program Studi Farmasi, FMIPA UNSRAT, Manado mayningsihmsipanurnisa@gmail.com

## ABSTRACT
Medication error was a disadvantageous activity for patients that in fact could be prevented. This study aimed to know the medication error that occured and find out the percentage of the error in prescribing, transcribing, and  dispensing  phases  at  Pharmacy  Installation  at  Sanana  Regional  General  Hospital.  This  research  was observational  research  approach  in  which  data  was  compiled  prospectively.  369  prescription  sheets  were recorded at the dispensary of Pharmacy Installation in Sanana Regional General Hospital from March to May 2022.  Study  findings  indicated  that  the  occurrence  of  medication  error  in  prescribing  phase  included;  no medicinal form at 61.79%, no gender at 34.15%, and no dosage of medicinal form at 6.78%. In transcribing phase, medication error involved; misreading drug names at 4.61%, and misreading the dosage at 1.90%. In dispensing phase,  existing  medication  error  included;  insufficient  drugs  at 1.90%.  Based on  the  findings,  it could  be  concluded  that  medication  error  occurred  in  prescribing,  transcribing,  and  dispensing  at  Sanana Regional General Hospital.

## Keywords : Medication Error, Prescribing, Transcribing, Dispensing, Pharmacy Installation of Sanana RSUD

## ABSTRAK
Medication Error (ME) menyebabkan hilangnya khasiat obat, peningkatan insiden atau keparahan reaksi efek samping, termasuk kematian. Tujuan penelitian yaitu mengetahui medication error yang terjadi  dan mengetahui prosentase medication error fase prescribing, transcribing, dan dispensing . Penelitian  ini  termasuk  penelitian  analisis  deskriptif  dengan  pengumpulan  data  secara  prospektif. Terhadap  369 lembar  resep  yang  masuk di  Instalasi  Farmasi  RSUD  Sanana  selama  periode  bulan Maret-Mei 2022. Hasil penelitian menunjukkan terjadinya medicatioan error pada fase prescribing meliputi;  tidak  ada  bentuk  sediaan  61.79%,  tidak  ada  jenis  kelamin  34.15%,  dan  tidak  ada  dosis sediaan 6.78%. Pada fase transcribing terjadi medication error meliputi; salah membaca nama obat 4.61%  dan  salah  membaca  dosis  obat  1.90%.  Pada  fase dispensing medication  error yang  terjadi meliputi;  obat  ada  yang  kurang  1.90%.  Berdasarkan  hasil  penelitian  dapat  disimpulkan  terjadi medication error pada fase prescribing, transcribing, dan dispensing di Rumah Sakit Umum Daerah Sanana.
Kata kunci: Medication error, Prescribing, Transcribing, Dispensing ,  Instalasi RSUD Sanana

## PENDAHULUAN
Medication Error (ME) dapat menyebabkan hilangnya khasiat obat, peningkatan  insiden  dan/atau  keparahan  reaksi efek  samping  hingga  efek  samping  yang  serius, termasuk kematian. Kejadian ME dapat menyebabkan beban ekonomi terhadap kesehatan yang  harus ditanggung oleh  masyarakat  menjadi lebih  besar.  Ilmu  farmakoekonomi  khususnya dalam  era  Jaminan  Kesahatan  Nasional  seperti sekarang, kejadian ME menjadi perhatian khusus untuk  dihindari  bahkan  dihilangkan,  sebagai upaya meminimalkan beban anggaran yang besar karena terjadinya kejadian  yang  tidak diinginkan tersebut (Anonim, 2015).
Angka  kejadian  akibat  kesalahan  dalam permintaan  obat  resep  bervariasi  antara  0,03- 16,9%. Salah satu penelitian menyebutkan bahwa angka  kejadian Medication  Error  (ME) dirumah sakit  11%  berkaitan  dengan  kesalahan  saat menyerahkan  obat  kepada  pasien  dalam    bentuk dosis atau obat yang keliru. Angka kejadian ME sangat  relative    banyak  namun  jarang  terjadinya cedera  yang  fatal  bagi  pihak  pasien  (Bayang, 2012).
Medication  Error  (ME) dapat  terjadi  di rumah sakit, puskesmas, klinik serta apotek. ME dapat secara signifikan mempengaruhi
keselamatan  pasien  dan  biaya  perawatan  serta mengakibatkan bahaya bagi pasien dan keluarganya. ME dapat menyebabkan peningkatan  mortalitas,  peningkatan  rawat  inap dan peningkatan biaya pengobatan (Cheragi et al., 2013).  Kesalahan  pengobatan  dapat  terjadi  pada setiap  proses  pengobatan,  baik  dalam  peresepan ( prescribing ), dalam pembacaan resep (transcribing), persiapan hingga penyerahan obat (dispensing ),  maupun  dalam  proses  penggunaan obat (administration) (Romdhoni, 2020).
Penelitian  yang  dilakukan  Santosa et  al (2021) dimana hasil dari penelitian ini 400 resep yang  teridentifikasi  risiko  ME  teridentifikasi risiko  pada  tahap prescribing yang  terbanyak adalah  tidak  adanya  paraf  dokter  (92%),  salah membaca  nama  obat  (12%)    pada  tahap transcribing, salah atau  tidak  lengkap  menulis etiket  (80%)  pada  tahap dispensing dan  salah waktu    pemberian  obat  (40%)  pada  tahap administration. Berdasarkan  PMK  No. 11 tahun 2017  mewajibkan  setiap  layanan  kesehatan menyelenggarakan  pelayanan  yang  berioentasi pada  jaminan  keselamatan  pasien.  Keselamatan
pasien  menjadi  acuan    untuk  menjamin  setiap pelayanan  yang  diterima  oleh  pasien  harus terhindar  dari    kesalahan  yang  berdampak kecatatan dan kematian pasien. Insiden keselamatan pasien sebaiknya didokumentasikan sebagai  media  pelaporan  untuk  pembelajaran bersama. Berdasarkan data awal yang didapatkan RSUD Sanana pernah  terjadi Medication Error akibat  dari  kesalahan  pengobatan  yang  dimana obat  yang  diminta  berbeda  dengan  obat  yang diberikan  tetapi  tidak  mengalami  cedera  dengan tingkat  kejadian  3,7%  dari  seluruh  pasien  yang dirawat dirumah sakit.
Berdasarkan    latar    belakang  di  atas, ME merupakan  hal  penting  yang  sering  terjadi  di rumah  sakit  yang  dimana  dapat  membahayakan pasien  dan  terjadinya  peningkatkan  rawat  inap. Bila  hanya  bersifat  pasif  tanpa  adanya  suatu langkah prevensi dan  tindak lanjut konkrit maka akan  menyebabkan  masalah  di  kemudian  hari. Peneliti  melakukan  penelitian  terkait  Analisis Medication  Error  (ME) fase perescribing, t ranscribing dan dispensing di  instlasai  farmasi Rumah  Sakit  Umum  Daerah  Sanana  Kabupaten Kepulauan Sula.

## METODOLOGI PENELITIAN Waktu dan Tempat Peneliatian
Penelitian  ini  dilakukan  di  Instalasi Farmasi  RSUD  Sanana.  Waktu  penelitian dilaksanakan mulai dari bulan Januari-Juni 2022. Penelitian  ini  termasuk  penelitian  analisis deskriptif  dengan  pengumpulan  data  secara prospektif. Populasi pada penelitian adalah semua resep pasien rawat inap peyakit dalam yang ada di Apotek  Instalasi  Farmasi  Rumah  Sakit  Umum Daerah  Sanana  yang  terdapat  369  lembar    resep. Sampel yang digunakan dalam penelitian ini adalah sama  dengan  jumlah  populasi  semua  resep  rawat inap  penyakit  dalam  yang  menjalani  perawatan selama  penelitian  pada  bulan  Maret  -  Mei  2022 yang  menebus  obat  di  Apotek  Instalasi  Farmasi Rumah  Sakit  Umum  Daerah  Sanana.  Sampel dalam penelitian ini diambil dengan menggunakan metode sampling  jenuh yang  dimana  semua anggota populasi dijadikan sampel.
Data dikumpulkan dan dicatat dari pengamatan  resep  rawat  inap  penyakit  dalam  di Apotek  Instalasi  Farmasi  dengan  dilakukan pengamatan mengenai kelengkapan fase prescribing,  transcribing dan dispensing dengan variabel  penelitian  sebagai  berikut.  Kemudian menilai  kelengkapan  resep  pada  fase prescribing,
transcribing ,  dan dispensing berdasarkan  cek  list dalam formulir penelitian.
Analisis  data  dihitung  dalam  besaran persentase pada setiap  fase  kejadian Medication Error .    Menurut  Bungin  (2010),  penentuan besarnya persentase yaitu :
𝑥 = 𝑓 𝑛 × 100 %

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Resep  yang  masuk  di  apotek  instalasi farmasi  369  lembar  resep  kemudian  dilakukan analisis deskriptif, maka dapat diketahui presentase ME pada  fase presecribing,  transcribing, dan dispensing.

## 1. Persentase  Hasil  Penelitian  Medication
Error  pada  Tahap  Presscribing  di  Instalasi

## RSUD Sanana
Resep  yang  diambil  sebagai  sampel kemudian diolah dan dilakukan analisis deskriptif, sehingga  dapat  diketahui  tingkat  persentase medication  error pada  tahap prescribing yang dapat di lihat pada tabel 1

## 2. Persentase  Hasil  Penelitian  Medication
Error pada Tahap Transcribing di Instalasi

## RSUD Sanana
Resep  yang  diambil  sebagai  sampel kemudian diolah dan dilakukan analisis deskriptif, sehingga  dapat  diketahui  tingkat  persentase medication  error pada  tahap transcribing pada tabel  2.  Berdasarkan  tabel  diatas,  menunjukkan bahwa  pada  tahap transcribing yang  berpontensi terjadinya medication  error yang  paling  tinggi adalah salah membaca nama obat 4.61% dan salah membaca dosis obat 1.90%.

## 3. Persentase  Hasil  Penelitian  Medication Error  pada  Tahap  Dispensing  di  Instalasi RSUD Sanana
Resep  yang  diambil  sebagai  sampel kemudian diolah dan dilakukan analisis deksriptif, sehingga  dapat  diketahui  tingkat  persentase Medication  Error pada  Tahap Dispensing pada tabel  3.  Berdasarkan  tabel  diatas,  menunjukkan bahwa  pada  tahap dispensing yang  berpontensi terjadinya medication error obat ada yang kurang 1.90%.
Tabel 1. Persentase hasil Penilaian Medication Error pada Tahap Prescribing di Apotek Insatalasi Farmasi RSUD Sanana
Prameter Yang di Nilai Jumlah lembar resep Persen % Tidak ada rekam medic 0 0 Tidak ada tanggal lahir atau umur pasien 0 0 Tidak ada jenis kelamin 126 34.15 Tidak ada tanggal resep 0 0 Tidak ada bentuk sediaan 278 61.79 Tidak ada dosis sediaan 25 6.78 Tidak ada aturan pakai 0 0 Tidak ada nama obat 0 0 Tidak ada jumlah pemberian obat 0 0 Ket : X = Hasil presentase
f = Frekuensi hasil kejadian Medication Error n = total seluruh presentasi hasil observasi
Tabel 2 . Persentase hasil Penilaian Medication Error pada Tahap Transcribing di Apotek Insatalasi
Farmasi RSUD Sanana Prameter Yang di Nilai Jumlah lembar resep Persen % Salah membaca nama pasien 0 0 Salah membaca nama obat 17 4.61 Salah membaca bentuk sediaan 0 0 Salah membaca dosis obat 7 1.90 Salah membaca aturan pakai 0 0 Salah membaca jumlah pemberiaan 0 0 Keterangan : 0 tidak ditemukan kesalahan
Tabel 3. Persentase hasil Penilaian Medication Error pada Tahap Dispensing di Apotek Insatalasi Farmasi RSUD Sanana
Prameter Yang di Nilai Jumlah lembar resep Persen % Salah pengambilan obat 0 0 Obat kadaluarsa atau rusak 0 0 Pemberian etiket yang salah atau tidak tepat 0 0 Obat ada yang kurang 7 1.90 Tempat penyimpanan tidak tepat 0 0 Keterangan : 0 tidak ditemukan kesalahan

## PEMBAHASAN
Alur  pelayanan  pasien  di  RSUD  Sanana yaitu  pasien  berkonsultasi  terlebih  dahulu  terkait penyakit  yang  mereka  alami.  Dokter  menentukan anamnesis,  diagnosis,  serta  terapi    apabila  pasien mengalami penyakit menular maka akan dilakukan isolasi  jika  pasien  mengalami  infeksi  maka  akan dilakukannya  skrining  oleh  perawat,  didalam skrining  terdapat  kategori  atau  prioritas  apabila pasien  mengalami  kategori  1  dan  2  maka  akan dimasukan  ke  dalam  ruangan  resusitasi,    jika pasien  mengalami  kategori  3  dan  4  maka dilakukannya tindakan disertasi atau tidak disertasi pemeriksaan penunjang maka dilakukannya observasi,  operasi,  atau  di  rujuk.  Pasien  yang infeksinya  tidak  dimasukkan  kedalam  kategori, maka  tidak  dirawat  dan  bisa  dipulangkan  atau dilakukannya rawat jalan. Pasien yang mengalami perawatan  dokter  akan  memberikan  resep  kepada keluarga  untuk  menebus  atau  mengambil  obat  di apotek intalasi farmasi. Pada tahap penulisan resep bisa  terjadi prescribing  error .  Resep  tersebut diberikan  kepada  pasien  dan  diserahkan  kepada apoteker atau asisten apoteker di Intalasi Farmasi. Apoteker  atau  asisten  apoteker  melakukan penerjemahan resep bisa terjadi trasncribing error. Apoteker  atau  asisten  apoteker  akan  menyiapkan, meracik,  dan  memberikan  obat  serta  memberikan
penjelasan terkait penggunaan obat kepada pasien, pada proses tersebut bisa terjadi dispensing error.
Medication  error yang  diamati  ditulis dilembar  kerja  pengamatan  dengan  menilai  tiga fase pada medication error yaitu fase prescribing, transcribing, dan dispensing berdasarkan formulir yang telah dibuat oleh peneliti.

## 1. Identifikasi  Medication  Error  Pada  Fase Prescribing
Informasi  tentang  umur  dan  jenis  kelamin pasien  adalah  hal  yang  penting  agar  tidak menimbulkan  kesalahan  pemberian  obat  pada orang  yang  salah  (Didik et  al 2021).  Hasil penelitian ini tidak ada jenis kelamin pasien dengan tingkat  presentase  34.15%  berpotensi  terjadinya Medication  Error dengan  adanya  data  pasien dalam  penulisan  presepan  sangat  penting  karena diperlukan  dalam  pelayanan  pengobatan  sebagai pembeda antara pasien satu dan lainnya. Biasanya terdapat nama yang sama sehingga bisa dilihat dan dicocokkan  dengan  jenis  kelamin.  Bila  terjadi kesalahan akan berakibat fatal karena akan tertukar dalam  pemberian  obat  terhadap  pasien  yang memiliki  nama  yang  sama  sehingga  akan mengakibatkan kesalahan dalam pengobatan yang tidak  sesuai  dengan  penyakit  atau    kondisi  yang
diderita pasien. Berdasarkan hasil wawancara yang dilakukan  ketidak  jelas  data  pasien  karena  sering lupa  dicantumkan  akibat  faktor  dari  banyaknya pasien.
Hasil  penelitian  tidak  ada  bentuk  sediaan dengan  tingkat  presentasi  61.79%    berpotensi terjadinya ME. Tidak adanya bentuk sediaan dapat menyebabkan kerugian pada pasien dimana bentuk sediaan  yang  tidak  tepat  dapat  mempengaruhi kenyamanan pasien serta efektifitas kerja obat dan keberhasilan pengobatan, karena pemilihan bentuk sediaan  harus  disesuaikan  dengan  kebutuhan pasien  (Ismainar,  2015).  Hal  ini  sejalan  dengan penelitian yang dilakukan di salah satu rumah sakit di  kota  Jakarta  yang  menunjukkan  bahwa  tidak adanya  bentuk  sediaan  disebabkan  oleh  persepsi beberapa dokter yang mengaggap tenaga kefarnasian  sudah  paham  bentuk  sediaan  dan satuan dosis obat yang sering diresepkan (Pernama, 2017).
Dosis  atau  takaran  suatu  obat  adalah banyaknya  suatu  obat  yang  dapat  dipergunakan atau  diberikan  kepada  seseorang  penderita  untuk obat  dalam  maupun  obat  luar  (Syamsuni,  2006). Hasil  penelitian  ini  tidak  adanya  dosis  sediaan dengan tingkat presentase 6.78% dapat berpengaruh dalam kondisi pasien dan menimbulkan peluang kesalahan terhadap transcriber karena  setiap  obat  memiliki  dosis sediaan yang beragam. Tidak ada konsentrasi atau dosis  sediaan    perlu  diperhatikan  karena  ada beberapa  obat  yang  memiliki  konsentrasi  atau dosis yang beragam seperti amlodipine, alupurinol, simvastatin, dan lain sebagainya (Priska, 2019).

## 2. Identifikasi  Medication  Error  Pada  Fase

## Transcribing
Dalam  fase transcribing dimana  sering ditemukannya  kesalahan  karena  diakibatkan tulisan dokter yang tidak jelas sehingga sulit dibaca hal  ini  berpotensi  terjadinya Medication  Error. Berdasarkan hasil wawancara yang telah dilakukan Penulisan  dokter  yang  kurang  jelas  dikarenakan banyaknya  pasien  yang  masuk  sehingga  dokter sering  menuliskan  resep  secara  cepat-cepat  dan faktor  dari  kelelahan  dalam  penulisan  resep sehingga  pada  penulisan  dokter  sering  susah dibaca.  Penelitian  yang  dilakukan  hasil  yang diperoleh  dalam  penelitian  ini  ditemukan  salah membaca  nama  obat  dengan  presentase  yang didapatkan 4.61%, dan salah membaca dosis obat 1.90%.  Salah  membaca  nama  obat  dan  salah membaca  dosis  obat  karena  tulisan  dokter  yang
kurang  jelas  atau  sulit  dibaca  dan  juga  resep  yag tidak  mencamtumkan  dosis  obat  sehingga terjadinya  kesalahan  membaca  pada transcriber . Tulisan  yang  tidak  terbaca  memiliki  potensi menimbulkan Medication  Error karena  dapat meneyebabkan  kesalahan pengambilan obat yang dilakukan oleh apoteker (Setiadi, 2014).
Rumah  Sakit  Umum  Daerah  Sanana  masih menggunakan  resep  manual,  ketika  menerima resep  tulisan  dokter  yang  kurang  jelas  petugas farmasi yang menerima resep tersebut menanyakan kembali  ke  petugas  farmasi  lain  atau  konfirmasi kembali  kepada  dokter  yang  bersangkutan  yang menulis resep.

## 3. Identifikasi  Medication  Errror  Pada  Fase Dispensing
Rumah  Sakit  Umum  Daerah  Sanana  dalam sistem penyerahan obat di apotek instalasi farmasi dilakukan oleh apoteker atau asisten apoteker. Pada fase dispensing yang  terjadinya  kesalahan ME di fase  ini  di  temukan  obat  ada yang kurang dengan tingkat  presentasi  1.90%  diakibatkan  karena katerlambatan pengadaan. Penelitian yang dilakukan  Susianti  (2013)    juga  ditemukannya kejadian  kekurangan  obat  sebesar  0,6%  yang disebabkan keterlambatan pengadaan.  Kurangnya obat  bisa  menganggu  system dispensing karena harus  mencarinya  terlebih  dahulu  dilogistik farmasi sehingga pelayanan kurang lancar dan juga sangat  merugikan  pasien  yang  kemungkinan terlambat  mendapatkan  obat  atau  harus  mencari diluar  Rumah  sakit  (Indrawati,  2021).  Obat  ada yang  kurang  apoteker  atau  asisten  apoteker memberikan copy resep untuk mencari obat diluar apotek instlasi farmasi RSUD Sanana.
Salah pengambilan obat dan tempat penyimpanan yang tidak tepat dapat mengakibatkan terjadinya Medication Error . Hasil penelitian  ini  tidak  terdapat  kesalahan  0  karena penyimpanan  obat  di  apotek  instalasi  RSUD Sanana  obat  disimpan  sesuai  dengan  bentuk sediaan dan disusun berdasarkan alfabet kemudian obat-obat yang tidak stabil dalam suhu  ruangan di simpan dalam lemari es agar tidak terjadi kesalahan dalam  pengambilan  obat.  Berdasarakan  hasil wawancara  yang  dilakukan  sering  melakukan double  cek  atau  pengecekan  kembali,  misal petugas A sebelum menyerahkan obat yang sudah diambil  kemudian  diserahkan  kepada  apoteker
untuk  melakukan  pemeriksaan  ulang  yang  sering disebut  double  cek  pemeriksaan  ganda  atau pemeriksaan  kembali  sebelum  obat  diserahkan kepada pasien.
Obat  yang  kadaluarsa  atau  rusak  dapat menyebabkan terjadinya Medication Error . Dalam penelitian ini tidak ditemukan kesalahan 0 karena setiap  bulan  dilakukannya  stock  opname  untuk pengecekan  obat  yang  kadaluarsa  atau  rusak. Apotek  instalasi  farmasi  RSUD  Sanana  jumlah tenaga kefarmasian setiap shift terdapat 2 sampai 3 orang. Pemberiaan kesalahan etiket atau tidak tepat tidak ditemukan 0 karena tenga kefarmasian sangat teliti  dalam  pemberian  etiket.  Informasi  tentang suatu  obat,  dapat  diperoleh  dari  etiket  atau    label yang menyertai obat tersebut. Tujuan pemasangan etiket  atau  label  untuk  pasien  memahami  tujuan pengobatan  dan  mematuhi  intruksi  pengobatan (Megawati, 2021).

## Kesimpulan
Berdasarkan  penelitian  yang  telah  dilakukan di  instalasi  farmasi  RSUD  Sanana  dapat disimpulkan bahwa :
Medication  error yang  terjadi  pada  tahap prescribing dengan persentase berpotensi medication  error yaitu  tidak  ada  jenis  kelamin 34.15%,  tidak  ada  bentuk  sediaan  61.79%,  tidak ada dosis sediaan 6.78%, dan tidak ada berat badan 80.22%.  Pada  tahap  ini  presentasi  yang  sangat berbahaya  tidak  adanya  berat  badan  80.22%. Medication  error yang  terjadi  pada  tahap transcribing dengan persentase berpotensi medication error yaitu salah membaca obat 4.61% dan salah membaca dosis obat 1.90%. Medication error  yang  terjadi  pada  tahap dispensing dengan persentase  berpotensi medication  error obat  ada yang kurang 1.90%.

## Saran
1. Perlu  dilakukannya  resep  elektronik  agar transcriber mudah menerjemahkan resep.
2. Kepada dokter, apoteker dan tenaga kesehatan lainnya  dapat  menghidari  resiko  terjadinya medication  error pada  pemberian  dan pemakaian  obat  yang  dapat  mengakibatkan kesalahan pengobatan kepada pasien.
3. Kepada peneliti selanjutya agar dapat melakukan  penelitian  pada  tahap  selanjutnya administration.

## DAFTAR PUSTAKA
Anonim.  2015. InfoPOM:  Monitoring  Efek Samping Obat Sebagai Upaya Pencegahan  Medication  Error. Badan Pengawas Obat dan Makanan RI. Jakarta. Bayang, Pasinringi,S., dan Sangkala. 2012. Faktor Penyebab Medication  Error di  RSUD Anwar  Makkatutu  Kabupaten  Banteng [Tesis].  Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Hasanudin,
Makassar.
Halaman. 7-23.
Romdhoni, MF. 2020. Kaidah Penulisan Resep Obat. Deepublish, Yogyakarta.
Ismainar,  Hetty.  (2015).  Keselamatan  pasien  di rumah sakit. Deepublish. Yogyakarta. Pernama,  .A.M.  2017.  Evaluasi  Medication  Error pada Resep Pasien Diabetes Melitus Tipe II  Ditinjau  dari  Fase  Prescribing, transcribing, dan Dispensing di Instalasi Rawat  Jalan  Salah  Satu  Rumah  Sakit
Jakarta Utara [skripsi], Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan, Universitas Islam Negri Syarif Hidyatullah, Jakarta.
Santosa  D.H.,  G.  Rumengan.  dan  N.  Andarusito. 2021.  Analisis  Perlakuan Medication Error di  Instalasi  Farmasi  Rumah  Sakit Karitas.  Universitas  Respati  Indonesia, Jakarta Vol 5 No 1.
Setiadi,  H.K.  2014.  Medication  Error  Fae Prescribing  dan  Fase  Transcribing  Pada Resep  Racikam  Untuk  Pasien  Pediatrik di  Rawat  Inap  di  RSUP  DR.    Sardjito Yogyakarta  Periode  Februari  2014. [skripsi].  Fakultas  Farmasi  Universitas Sanata Dharma. Yogyakarta.
Syamsuni. 2006. Ilmu Resep . EGC. Jakarta Megawati,  F.,  I  Putu,  T.S.,  Erna,  C.  2021.
Medication  Error in  Prescrebing  and Dispensing at ‘X’ Pharmacy in Denpasar in Januari-Desember 2019. Jurnal Ilmiah Medicamento. 7(1): 47-54