## Profil Infark Miokard Akut dengan Kenaikan Segmen- ST Di ICCU RSUD Prof W. Z. Johannes Kupang, Nusa Tenggara Timur, Januari-April 2018
Melissa Dharmawan, 1 Leonardus Wibowo Hidayat, 2 Leonora Johana Tiluata 3
1 RSUD Prof. W.Z. Johannes Kupang, 2 RSU St. Rafael, Cancar 3 SMF Jantung dan Pembuluh Darah RSUD Prof. W.Z. Johannes Kupang, Indonesia

## ABSTRAK
Pendahuluan . Infark Miokard Akut dengan kenaikan Segmen-ST (STEMI) merupakan bentuk paling berat dari Sindrom Koroner Akut dengan berbagai komplikasinya. Tujuan . Mengetahui profil pasien STEMI di Intensive Cardiac Care Unit (ICCU) RSUD Prof. W.Z. Johannes selama Januari- April  2018. Metode .  Studi  kohort  retrospektif  menggunakan  data  sekunder  sosiodemiografi,  klinis,  dan  penunjang  seluruh  pasien  yang terdiagnosis STEMI pada saat admisi. Durasi perawatan dan luaran dicatat. Hasil . Selama periode tersebut didapatkan 23 kasus STEMI. Proporsi pria sebesar 87% dengan rerata usia 56 tahun. Keluhan utama terbanyak adalah nyeri dada dengan onset kurang dari 12 jam. Antikoagulan diberikan pada semua subjek, 8 subjek mendapat terapi trombolitik. Komplikasi antara lain syok kardiogenik (13%) dan aritmia (8,7%). Kematian pada 13% subjek. Kematian dalam-rumah-sakit lebih besar pada pasien berusia kurang dari 60 tahun, laki-laki, dengan presentasi Killip class IV dan lokasi infark di anterior. Simpulan . Pasien STEMI di RSUD Prof. W. Z. Johannes lebih banyak pria, rerata usia 56 tahun, keluhan utama nyeri dada onset kurang dari 12 jam, dengan komplikasi terbanyak syok kardiogenik.
Kata kunci: Sindrom koroner akut, STEMI

## ABSTRAcT
Background . Acute myocardial infarction with ST-segment elevation (STEMI) is the most severe form of Acute Coronary Syndrome with its various complications. Objective . Profile of STEMI patients in the Intensive Cardiac Care Unit (ICCU) of Prof. W.Z. Johannes General Hospital during  January-April  2018. Method .  A  retrospective  cohort  study  using  secondary  data.  Data  from  all  patients  diagnosed  with  STEMI  at admission were retrieved. Treatment duration and patient outcome was also recorded. Results . A total of 23 STEMI cases from January to April 2018 were analyzed. The proportion of male was 87% with an average age of 56 years. The main complaint is chest pain with an onset of less than 12 hours. Anticoagulants were given to all subjects, 8 subjects received thrombolytic therapy. Complications include cardiogenic shock (13%) and arrhythmias (8.7%). Death occurred in 13%. In-hospital mortality is greater in patients less than 60 years old, male, Killip Class IV, and anterior infarction. conclusion . Most STEMI patients at Prof. RSUD W. Z. Johannes General Hospital were male, average age of 56 years, the main complaint was chest pain with onset less than 12 hours, and the complication is mostly cardiogenic shock. Melissa Dharmawan, Leonardus Wibowo Hidayat, Leonora Johana Tiluata. Profile of Acute Myocardial Infarct with ST-elevation in IccU RSUD Prof. W.Z. Johannes Kupang, East Nusa Tenggara, January-April 2018
Keywords: Acute coronary syndrome, STEMI
LATAR BELAKANg Penyakit kardiovaskuler ( Cardiovascular Disease/ CVD)  menempati  urutan  pertama penyebab  mortalitas  dan  morbiditas  global. Sebanyak  17,5  juta  kematian  global  pada tahun 2012 disebabkan oleh CVD; 7,4 juta di antaranya  akibat  penyakit  jantung  koroner. Diperkirakan  tiga  perempat  kematian  akibat CVD  terjadi  di  negara  berkembang 1,2 Di Indonesia, Riset  Kesehatan Dasar  tahun  2013 mendapatkan  prevalensi  penyakit  jantung
koroner  sebesar  0,5%  dari  total  penduduk Indonesia. 3
Berbagai  faktor  risiko  seperti  hipertensi, diabetes  melitus,  merokok,  dan  dislipidemia meningkatkan  risiko  Sindrom  Koroner  Akut (SKA),  bentuk  paling  berat  SKA  adalah  Infark Miokard  Akut  dengan  kenaikan  segmen- ST  (STEMI)  disertai  berbagai  komplikasinya 4 Pengendalian  faktor  risiko,  diagnosis,  dan tatalaksana  sesuai guideline menjadi  kunci
utama  pengelolaan  STEMI.  Terapi  reperfusi melalui primary PCI atau  fibrinolitik  menjadi tonggak  utama  tatalaksana  STEMI. 5 Data JAC Registry tahun  2016  mencatat  terapi reperfusi  diberikan  pada  54%  pasien  STEMI yang  memenuhi  kriteria. 6 Komplikasi  STEMI antara  lain  infark  berulang,  gagal  jantung, syok kardiogenik, stroke perdarahan, dan henti jantung.

## TINJAUAN PUSTAKA

## TUJUAN
Mengetahui profil pasien STEMI yang dirawat di  ICCU  RSUD  Prof.  W.  Z.  Johannes  Kupang periode Januari - April 2018.

## METODE
Penelitian  deskriptif  dengan  desain  kohort retrospektif.  Penelitian  ini  menggunakan data  sekunder  rekam  medis  pasien.  Subjek penelitian  adalah  pasien  dengan  diagnosis STEMI saat admisi IGD, yang kemudian dirawat di ICCU RSUD Prof W.Z. Johannes Kupang dari 1  Januari  2018  hingga  30  April  2018.  Kriteria inklusi adalah pasien dengan diagnosis STEMI, yang didefinisikan sebagai adanya nyeri dada (angina pektoris) dan pada elektrokardiogram didapatkan kenaikan segmen ST persisten dan dinamis, lebih dari 0,2 mV di sadapan V1-V3 atau 0,1 mV di sadapan lainnya, disertai perubahan resiprokal  pada  sadapan  berlawanan  atau peningkatan  kadar  enzim  jantung, 7 dalam penelitian  ini  digunakan  kadar  troponin I. 7 Kriteria  eksklusi  meliputi  pasien  yang dirujuk  atau  pulang  atas  permintaan  sendiri. Terhadap  subjek  yang  memenuhi  kriteria, dilakukan  pengumpulan  data  karakteristik sosiodemografik (usia, jenis kelamin, pendidikan,  pekerjaan,  jaminan  pembiayaan, tempat,  dan  lama  perawatan),  karakteristik klinik  (keluhan  utama, onset serangan, komorbiditas/faktor risiko, tanda vital, tekanan vena jugularis, ronkhi, Killip Class ), karakteristik laboratorium  (hemoglobin,  leukosit,  gula darah sewaktu, fungsi hepar, profil lipid), lokasi infark  berdasarkan  elektrokardiogram,  dan tatalaksana  selama  perawatan.  Luaran  yang dinilai adalah komplikasi (gagal jantung akut,
syok kardiogenik, hipotensi, aritmia, blok AV), lama perawatan di rumah sakit, serta kematian dalam-rumah-sakit.  Anemia  didefinisikan sebagai  nilai  Hb  <12  g/dL  pada  pria  atau <11  g/dL  pada  wanita.  Leukositosis  sebagai nilai  leukosit  >11.000  unit/mL.  Hiperglikemia jika  gula  darah  sewaktu  (GDS)  >200  mg/dL. Analisis statistik menggunakan uji deskriptif.

## HASIL
Di RSUD Prof. W.Z. Johannes Kupang, selama Januari - April 2018, terdapat 23 pasien yang dirawat  dengan  diagnosis  utama  STEMI (Tabel  1) ,  seluruh  pasien  dirawat  di Intensive Cardiovascular Care Unit (ICCU).
Didapatkan 87% subjek penelitian adalah laki- laki. Rerata usia subjek adalah 56 tahun; 56,5% tamat SMA, 39,1% karyawan swasta, dan 13% pegawai  negeri  sipil  (PNS).  Lama  perawatan bervariasi 1 sampai 8 hari, dengan rerata 5 hari.
Rincian  karakteristik  klinis  subjek  penelitian dapat  dilihat  pada Tabel  2 .  Sejumlah  19 subjek  (82,6%)  datang  dengan  keluhan  nyeri dada  tipikal,  dengan onset bervariasi  dari 2  jam  sampai  lebih  dari  24  jam.  Tiga  faktor risiko  yang  paling  banyak  ditemukan  adalah hipertensi  (56,5%),  merokok  (52,2%),  dan diabetes melitus (26,1%).
Berdasarkan  keadaan  klinis,  didapatkan 12  subjek  (52,2%)  hipertensi,  terdapat peningkatan  JVP  pada  4  subjek  (17,4%). Pada  pemeriksaan  penunjang,  terbanyak ditemukan  leukositosis  (65,2%),  diikuti hiperglikemia  (21,7%)  dan  anemia  (13,0%).
Tabel 2 . Karakteristik klinis subjek penelitian (n=23) Keluhan Utama Nyeri dada 19 (82,6) Sesak napas 1 (4,3) Nyeri ulu hati 3 (13,0) Onset Serangan (jam) Kurang dari 12 jam 13 (56,5) 12-24 jam 4 (17,4) Lebih dari 24 jam 6 (26,1) Komorbiditas Hipertensi DM tipe 2 Gagal Jantung
Riwayat SKA Sebelumnya Dislipidemia Penyakit Ginjal Kronik Asma/PPOK Merokok
Stroke Obesitas Riwayat SKA Keluarga Aritmia 13 (56,5) 6 (26,1) 2 (8,7) 0 (0) 3 (13,0) 0 (0) 0 (0) 12 (52,2) 2 (8,7) 1 (4,3) 0 (0) 0 (0) Tekanan Darah Sistolik ≥180 mmHg 140-179 mmHg 1 (4,3) 11 (47,8) 120-139 mmHg 90-119 mmHg 4 (17,4) 7 (30,4) Frekuensi Nadi > 100 x / menit 60-99 x / menit < 60 x / menit 3 (13,0) 18 (78,3) 2 (8,7) Aritmia 2 (8,7) Frekuensi Napas >24 kali/menit 9 (39,1) Peningkatan JVP 4 (17,4) Ronkhi basah halus 5 (21,7) Hemoglobin (g/dL) mean ± SD 13,7 ± 2,3 Anemia 3 (13,0) Leukosit (unit/mL) mean ± SD 13,332 ± 4,046 Leukositosis 15 (65,2) gDS (mg/dL) mean ± SD gDS > 200 mg/dL 176 ± 65 5 (21,7) gDP (mg/dL) median (min – max) gDP > 126 mg/dL 121,5 (69 - 256) 3 (13,0) gD2PP (mg/dL) mean ± SD gD2PP > 200 mg/dL 158,6 ± 85,2 3 (13,0) SgOT mean ± SD 197,9 ± 143,1 SgPT median (min – max) 57,44 (19-133) LDL mean ± SD 106 ± 32,1 LDL > 160 mg/dL 0 (0) HDL median 41 ± 24,4 HDL < 60 mg/dL 14 (60,9) Killip Class I II III IV 14 (60,9) 4 (17,4) 2 (8,7) 3 (13,0) Lokasi Infark Anterior Inferior Tipe Lain 11 (47,8) 7 (30,5) 5 (21,7)
Keterangan : GDS – Gula Darah Sewaktu; GDP- Gula Darah Puasa; GD2PP- Gula Darah 2 jam Post Prandial; SGOT - Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase ; SGPT- Serum Glutamic Pyruvate Transaminase ; LDL- Low Density Lipoprotein ;  HDL- High Density Lipoprotein .
Tabel 1. Karakteristik dasar subjek penelitian Jenis Kelamin , n (%) Laki-laki 20 (87,0) Perempuan 3 (13,0) Umur (tahun) , mean ± SD 56 ± 12,4 Pendidikan Terakhir , n (%) Tidak Tamat SD 3 (13,0) SD 1 (4,3) SMP 2 (8,7) SMA 13 (56,5) Sarjana 1 (4,3) Pekerjaan , n (%) Karyawan Swasta 9 (39,1) Tidak Bekerja/ Pensiunan 4 (17,4) PNS 3 (13,0) Ibu Rumah Tangga 2 (8,7) Lainnya 5 (21,7) Lama Perawatan (hari), median (min-max) 5 (1-8)
Menurut  stadium  klinis  sistem scoring Killip,
sebagian  besar  subjek  berada  dalam Killip Score I (60,9%),  diikuti Killip Score II (17,4%),
Killip Score III (8,7%), dan Killip Score IV (13,0%).
Pada elektrokardiografi sebagian besar subjek, ada  temuan  infark  anterior  (43,5%);  inferior
(34,8%); dan infark tipe lain (21,7%).
Dari  23  subjek  penelitian,  hanya  7  subjek (30,4%)  yang  mendapat  terapi  suplemen oksigen;  19  subjek  menerima  terapi  inisial nitrogliserin/ISDN,  6  di  antaranya  (26,1%) dalam  bentuk  injeksi.  Seluruh  subjek menerima terapi aspirin, klopidogrel, serta  antikoagulan.  Sebagian  besar  subjek mendapat  terapi  suportif  lain,  seperti  obat golongan ACE-Inhibitor (kaptopril,  ramipril, lisinopril), angiotensin receptor blocker (ARB; telmisartan), loop diuretic (furosemid),  serta beta blocker (bisoprolol).
Menurut  luaran  dan  komplikasi,  14  subjek (60,9%) tidak mengalami komplikasi lanjutan  STEMI;  9  subjek  (39,1%)  mengalami komplikasi,  3  subjek  (13%)  mengalami  syok kardiogenik yang berujung kematian, 2 subjek (8,7%)  mengalami  aritmia  berupa  AV  blok derajat 1, dan new onset atrial fibrillation . Tidak ditemukan  subjek  yang  mengalami stroke perdarahan setelah admisi.
Pada  3  subjek  STEMI  yang  meninggal,  2 subjek  berusia  di  bawah  60  tahun;  1  subjek mengalami onset STEMI  di  bawah  12  jam,  2 subjek  lainnya  mengalami onset STEMI  lebih dari  24  jam.  Pada  pola  elektrokardiografi subjek  yang  meninggal,  didapatkan  variasi lokasi infark, yaitu lokasi anterior dan tipe lain (left bundle branch block onset baru).

## DISKUSI
Pada  penelitian  ini  didapatkan  pasien  STEMI memiliki rerata usia 56 tahun dengan proporsi pria  lebih  banyak  dibanding  wanita  (87% vs  13%).  Hal  ini  sesuai  dengan  penelitian sebelumnya. 8,9 Gejala  utama  terbanyak  pada penelitian ini adalah nyeri dada, dengan onset serangan  bervariasi.  Nyeri  dada  merupakan keluhan  terbanyak  yang  membuat  pasien STEMI  datang  ke  rumah  sakit. 10 Faktor risiko  terbanyak  pada  penelitian  ini  adalah hipertensi  (56,5%),  merokok  (52,2%),  dan diabetes  melitus  tipe  II  (26,1%).  Gayatri,  dkk. dan Putra, dkk. juga mengemukakan hal yang sama. 8,9
Pada  penelitian  ini  34,8%  subjek  mendapat terapi  fibrinolitik  dengan  streptokinase, tidak  ada  pasien  yang  mendapat primary PCI .  Menurut JAC registry ,  terapi  reperfusi dikerjakan  pada  54%  subjek,  dengan  86% subjek  mendapatkan primary PCI dan
Tabel 3 . Terapi STEMI pada subjek penelitian
Oksigen 7 (30,4) Nitrogliserin/ISDN 5 mg sublingual 0,5 mg/jam injeksi 1 mg/jam injeksi 2 mg/jam injeksi 13 (56,5) 1 (4,3) 4 (17,4) 1 (4,3) Aspirin 23 (100) Clopidogrel 23 (100) Streptokinase 8 (34,8) Antikoagulan Fondaparinux Enoxaparin 11 (47,8) 12 (52,2) Beta Blocker 8 (34,8) ACE Inhibitor 15 (65,2) ARB 6 (26,1) Antagonis Aldosteron (spironolactone) 1 (4,3) Calcium Channel Blocker (amlodipine) 1 (4,3) Statin Atorvastatin Simvastatin 14 (60,9) 9 (39,1) Streptokinase 8 (34,8) Furosemide 9 (39,1) Trimetazidine 2 (8,7) Tabel 4 . Komplikasi terkait STEMI pada subjek penelitian Tanpa Komplikasi 18 (78,3) Komplikasi 5 (21,7) Stroke perdarahan 0 (0) Syok Kardiogenik 3 (13,0) Aritmia 2 (8,7) Meninggal 3 (13,0) Tabel 5 . Karakteristik subjek penelitian dibandingkan subjek penelitian yang meninggal
Usia <60 tahun 15 2 (13%) >60 tahun 8 1 (12,5%) Jenis Kelamin Laki-laki 20 3 (15,0%) Perempuan 3 0 (0%) Onset serangan < 12 jam 12 1 (8,3%) 12-24 jam 4 0 (0%) >24 jam 7 2 (28,57%) Killip Class I 12 0 (0%) II 5 0 (0%) III 3 0 (0%) IV 3 3 (100%) Lokasi Infark Inferior 7 (30,5%) 0 (0%) Anterior 11 (47,8%) 2 (18,18%) Tipe Lain 5 (21,7%) 1 (20%)

## TINJAUAN PUSTAKA
fibrinolitik  pada  14%  kasus  STEMI. 6 Hal  ini disebabkan  oleh  ketiadaan  fasilitas cathlab; komplikasi  dan  kematian  dalam-rumah-sakit menjadi sangat dipengaruhi oleh faktor tidak diberikannya terapi reperfusi dan primary PCI .
Komplikasi  terjadi  pada  21,7%  pasien, terbanyak adalah syok kardiogenik dan aritmia. Kematian dalam-rumah-sakit terjadi pada 13% subjek. Angka ini lebih rendah dari penelitian Gayatri, dkk. yang mendapati mortalitas pada 20%  pasien  STEMI. 8 Otten,  dkk.  menemukan pasien  berusia  lebih  dari  65  tahun  memiliki faktor  risiko  lebih  banyak,  waktu  iskemik lebih panjang, serta lebih berisiko mengalami komplikasi  dan  kematian,  baik  dalam-30-hari maupun  dalam-1-tahun,  dibanding  pasien yang  berusia  kurang  dari  65  tahun. 11 Pada penelitian  ini,  kematian  terbanyak  pada Killip Class IV ( Tabel  5 ).  Gayatri,  dkk.  mendapatkan Killip Class III-IV merupakan prediktor kematian
dalam-rumah-sakit  pada  pasien  STEMI. 8 Hal ini  karena  makin  tinggi Killip Class ,  makin besar  luas  nekrosis  miokard, remodelling ventrikel  kiri,  dan  disfungsi  sistolik. 8,12 Lokasi infark di segmen anterior meningkatkan risiko kematian,  karena  pada  infark  anterior  terjadi oklusi arteri left anterior descending (LAD) atau percabangannya, sedangkan LAD merupakan percabangan  arteri  koroner  utama  kiri,  yang mensuplai dua pertiga septum interventrikel, permukaan anterior, lateral dan apikal ventrikel kiri, berkas cabang kanan dan kiri, serta bagian anterior  muskulus  papilaris  katup  mitral. 8,13 Stone,  dkk.  mengemukakan  bahwa  infark anterior  meningkatkan  risiko  komplikasi  dan kematian,  baik  dalam-rumah-sakit  maupun setelah  pulang  rawat  dibandingkan  infark non-anterior. 14 Gayatri,  dkk.  di  RSUD  Serang menemukan  lokasi  infark  anterior  secara signifikan  merupakan  prediktor  kematian dalam-rumah-sakit  pada  pasien  STEMI. 7 Hal
ini  juga  sesuai  dengan  penelitian  ini,  bahwa kematian  lebih  banyak  pada  pasien  dengan lokasi infark di anterior ( Tabel 5 ).
Kekurangan  penelitian  ini  adalah  jumlah subjek  penelitian  relatif  sedikit,  waktu penelitian  singkat,  serta  tidak  ada  subjek yang  mendapat  terapi primary PCI ,  sehingga bias dalam menilai pengaruh berbagai faktor terhadap luaran pada pasien STEMI.

## SIMPULAN
Pada penelitian pasien STEMI di ICCU Prof W.Z. Johannes  Kupang  didapatkan  lebih  banyak berjenis  kelamin  pria,  rerata  usia  56  tahun, keluhan  utama  nyeri  dada onset kurang  dari 12  jam,  dengan  komplikasi  terbanyak  syok kardiogenik.  Kematian  dalam-rumah-sakit lebih  besar  pada  pasien  dengan  usia  kurang dari 60 tahun, laki-laki, dengan presentasi Killip Class IV .

## DAFTAR PUSTAKA
1.  World Health Organization. Cardiovascular diseases (CVDs) [Internet]. 2016 June [cited 2016 Sept 8]. Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/ fs317/en/
2.  GBD 2013 DALYs and HALE Collaborators: Murray CJ, Barber RM, Foreman KJ, Abbasoglu Ozgoren A, et.al. Global, regional, and national disability-adjusted life years (DALYs) for 306 diseases and injuries and healthy life expectancy (HALE) for 188 countries, 1990-2013: Quantifying the epidemiological transition. Lancet 2015;386(10009):2145-91.
3.  Badan Penelitian dan Pengembangan Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Riset kesehatan dasar 2013 [Internet]. [cited 2016 Sept 8]. Available from: www. depkes.go.id/resources/download/general/Hasil%20Riskesdas%202013.pdf
4.  Dzau  VJ,  Antman  EM,  Black  HR,  Hayes  DL,  Manson  JE,  Plutzky  J,  et.al.  The  cardiovascular  disease  continuum  validated:  Clinical  evidence  of  improved  patient outcomes- Part I: Pathophysiology and clinical trial evidence (risk factors through stable coronary artery disease). Circulation 2006;114:2850-70.
5.  Baliga RR, Bahl VK, Alexander T, Mullasari A, Manga P, Dec GW, et.al. Management of STEMI in low- and middle-income countries. Global Heart 2014;9(4):469-510.
6.  Dharma  S,  Andriantoro  H,  Purnawan  I,  Dakota  I,  Basamalah  F,  Hartono  B,  et  al.  Characteristics,  treatment  and  in-hospital  outcomes  of  patients  with  STEMI  in metropolitan area of a developing country: An initial report of the extended Jakarta Acute Coronary Syndrome registry. BMJ Open 2016;6:e012193.
7.  Yuniadi Y, Hermanto DY, Siswanto BB, editors. Buku ajar kardiovaskular. Jilid 2. Jakarta: CV Sagung Seto; 2017.
8.  Gayatri  N,  Firmansyah  S,  Hidayat  S,  Rudiktyo  E.  Prediktor  mortalitas  dalam-Rumah-Sakit  pasien  infark  miokard  ST  elevation  (STEMI)  akut  di  RSUD  dr.  Dradjat Prawiranegara Serang, Banten, Indonesia. CDK 2016;43(3):171-4
9.  Putra R, Ng S. Predictor of coronary lesion severity in ST-segment elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2018;71(16):Suppl S.
10.  Kassaian SE, Masoudkabir F, Sezavar H, Mohammadi M, Pourmoghaddas A, Kojouri J, et.al. Clinical characteristics, management and 1-year outcomes of patients with acute coronary syndrome in Iran: the Iranian Project for Assessment of Coronary Events 2 (IPACE) 2. BMJ Open 2015;5:e007786.
11.  Otten A, Haas AHEM, Ottervanger JP, Kloosterman A, van’t Hof AWJ, Dambrink JHE, et.al. Is the difference in outcome between man and women treated by primary percutaneous coronary intervention age dependent? Gender difference in STEMI stratified on age. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2013;2(4):334-41.
12.  Dharma S, Juzar A, Firdaus I, Soerianata S, Wardeh AJ, Jukema W. Acute myocardial infarction system of care in the third world. Neth Heart J 2012;20:254-9.
13.  Lilly LS. Patophysiology of heart disease. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2016.
14.  Stone  PH,  Raadl  DS,  Jaffe  AS,  Gustafson  N,  Muller  J,  Turi  ZG,  et.al.  Prognostic  significance  of  location  and  type  of  myocardial  infarction:  Independent  adverse outcome associated with anterior location. J Am Coll Cardiol. 1988;11:43-63.