e-ISSN 2621-7457 , p-ISSN 2356-301X

## Jurnal Imejing Diagnostik
http://ejournal.poltekkes- smg.ac.id/ojs/index.php/jimed/index
Verifikasi Neometri Kanker Nasofaring Dengan Epid Pada Pesawat Linac Di Unit Radioterapi Instalasi Radiologi RSUP DR. Kariadi Semarang
Ardi Soesilo Wibowo 1 , Wiratno Wiratno 2 , Bagus Abimanyu 3 , Panji Wibowo Nurcahyo 4 1, 3, 4 Poltekkes Kemenkes Semarang, Indonesia
2 RS Paru Dr. Ario Wirawan Salatiga, Indonesia
Corresponding author: Ardi Soesilo Wibowo e-mail : ardiswjtrr@poltekkes-smg.ac.id
Received: January 4 th , 2021; Revised: January 31 st , 2021; Accepted: February 1 st , 2021

## ABSTRACT
Background: In  Indonesia,  nasopharyngeal  cancer  ranks  4th  most  in  malignancies.  As  a  method  of treatment, the development of radiotherapy has made it possible to give high doses to tumors with little risk of healthy tissue, but still maintain accuracy by performing geometry verification procedures. The purpose of this study was to determine the geometry verification procedure of nasopharyngeal cancer with EPID on the Linac plane in RSUP Dr. Kariadi Semarang; the average geometric shift that occurs and why is only done before fractions 1 and 4 only.
Methods: This type of research is qualitative with a case study approach. The data is taken from February 2019 to June 2019 by the method of observation, documentation and interviews. The data obtained were analyzed by interactive models, making transcripts of interviews then reduced and processed in the form of open coding, presented in the form of quotations and concluded.
Results: The results showed that the geometry verification procedure was started by making a calendar treatment, adjusting the patient's setup at the origin point, switching to the iso center point. Take the image portal with EPID AP and Lateral projections. Match image portals with DRR images. Then the geometric shift data were obtained with a mean shift from the iso center in 5 patient samples: vertical axis 0.15 cm to superior; longitudinal -0.01 cm anteriorly and laterally 0.04 cm to the right. Tolerance limit of 0.3 cm. This verification is only done before fractions 1 and 4 because of the high service load.
Conclusion: The geometry verification procedure has been going well with the results of the shift is still below the tolerance limit. Verification information before the 1st and 4th fractions was not enough to assess the accuracy of the irradiation carried out properly maintained.
Keyword : radiotherapy; geometry verification; nasopharyngeal cancer.

## Pendahuluan
Kanker nasofaring merupakan karsinoma yang muncul  pada  daerah  nasofaring  (area  di  atas tenggorok  dan  di  belakang  hidung),  yang menunjukkan  bukti  adanya  diferensiasi  skuamosa mikroskopik ringan atau ultrastruktur.Di Indonesia,kanker nasofaring merupakan keganasan terbanyak  ke-4  setelah  kanker  payudara,  kanker leher  rahim,  dan  kanker  paru.  Angka  kejadian tertinggi  di  dunia  terdapat  di  propinsi  Cina Tenggara  yakni  sebesar  40  -  50  kasus  kanker nasofaring di antara 100.000 penduduk (Kemenkes, 2017).
Terapi  dalam  pengobatan  kanker  nasofaring dapat  mencakup  :  radiasi,  kemoterapi,  kombinasi keduanya dan didukung dengan terapi simptomatik sesuai dengan  gejala.  Untuk  terapi dengan radiasi, daerah nasofaring dibedakan menjadi daerah tumor
yang menjadi target radiasi dan organ kritis ( Organ At  Risk )  yang  merupakan  jaringan  sehat  di  sekitar tumor  yang  beresiko  mendapatkan  penyinaran berlebih.  Pada  kanker  nasofaring  banyak  dijumpai organ kritis yang dapat membatasi pemberian dosis maksimal  tumor.  Organ  kritis  daerah  nasofaring antara lain : batang otak, medula spinalis, chiasma optikum,  mata,  lensa  mata,  nervus  optikus,  dan kelenjar parotis.
Perkembangan  teknologi  dalam    pengobatan kanker nasofaring telah memungkinkan diberikannya  dosis  radiasi  yang  tepat  ke  tumor ganas atau area spesifik di dalam tumor. Pemberian radioterapi dalam bentuk IMRT ( Intensity Modulated Radiotherapy) lebih dipilih untuk kasus kanker  nasofaring  (Kemenkes,  2017). Dengan menggunakan  teknik  seperti  IMRT,  ahli  onkologi radiasi dapat memaksimalkan kemampuan
menghancurkan kanker dan meminimalkan dampak pada  jaringan  dan  organ  sehat  serta  efek  samping yang menyertainya (Chao KSC, 2008)
Disamping  itu,  teknologi  pengobatan  dengan radiasi  juga  mendukung  prosedur  verifikasi geometri dengan lebih baik. Karena ketidakpastian geometri akan selalu ditemukan dalam suatu proses radioterapi  eksternal,  maka  berbagai  perangkat diciptakan untuk memudahkan melakukan konfirmasi  penyinaran  bahwa  lokasi  atau  target radiasi  sudah  sesuai  dengan  yang  direncanakan, sehingga  dapat  menjamin  bahwa  penyinaran  yang sedang dilakukan akurat. Sumber dari ketidakpastian ini dapat berasal dari pasien maupun teknik, baik dalam perencanaan maupun pelaksanaan  radiasi  (Adam  cit.Van  Herk,  2004). Kesalahan yang terkait dengan pasien antara lain : ketidak-tepatan delineasi tumor atau GTV, ketidak- tahuan  ekstensi  mikroskopis  tumor  atau  CTV, variasi  posisi  organ-organ  tubuh  dan  pergerakan yang terjadi saat dilakukan radioterapi. Sedangkan kesalahan teknik berupa variasi dalam set up , seperti :  kedudukan  laser,  meja  pasien,  pencitraan  yang dilakukan,  serta  alat imobilisasi  yang  digunakan (Adam cit. Stroom J, 2000)
Menurut  Kemenkes  (2017)  penyinaran  pada kanker  nasofaring  dengan  teknik  IMRT,  verifikasi set  up dengan  EPID  wajib  dilakukan  setiap  fraksi pada 5 fraksi pertama, diikuti dengan setiap 5 fraksi. Untuk  teknik  3D-CRT (3  Dimention-Conformal Radiotherapy) , verifikasi set up dengan EPID wajib dilakukan setiap fraksi pada 3 fraksi pertama, diikuti dengan  setiap  5  fraksi.  Demikian  juga  menurut Hoskin  (2007),  verifikasi  dilakukan  sebelum  3 fraksi pertama, pada fraksi 4 dan 5 didasarkan pada rerata  nilai  pergeseran  verifikasi  sebelumnya  dan verifikasi  selanjutnya  setiap  5  fraksi.  Adapun  di Unit  Radioterapi  Instalasi  Radiologi  RSUP  Dr. Kariadi,  kegiatan  verifikasi set  up pada  kanker nasofaring dilakukan sebelum fraksi 1 dan 4. Oleh karena  itu  peneliti  tertarik  dan  mengangkatnya dalam  tugas  akhir  dengan  judul  “Verifikasi Geometri  Kanker  Nasofaring  dengan  EPID  pada Pesawat  Linac  di  Unit  Radioterapi  Instalasi Radiologi RSUP Dr. Kariadi Semarang.”
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui prosedur  verifikasi  geometri  kanker  nasofaring dengan  EPID  pada  pesawat  Linac  di  RSUP  Dr. Kariadi Semarang, seberapa banyak pergeserannya dan mengapa hanya dilakukan sebelum fraksi ke 1 dan 4 saja.
Metode
Jenis penelitian ini adalah penelitian kualitatif dengan  pendekatan  studi  kasus.  Subyek  penelitian terdiri  atas  :  1  orang  dokter  spesialis  onkologi radiasi  dengan  kriteria  terlibat  langsung  dalam melakukan terapi radiasi pada pemeriksaan kanker nasofaring;  1  orang  fisika  medis  dengan  kriteria mendesain  arah  berkas  sinar;  2  orang  radiografer radioterapis, dengan kriteria terlibat langsung dalam melakukan  verifikasi  geometri  kanker  nasofaring dengan EPID pada pesawat Linac; 5 orang pasien, di  mana  1  sampel  mewakili  paparan  kasus  dan prosedur  verifikasi  geometri,  sedangkan  4  sampel hanya  diambil  hasil  pergeseran  pada  bidang orthogonal ,  kemudian  hasil  pergeseran  5  sampel pada  setiap  bidang orthogonal tersebut  dianalisa dan didapatkan hasil rerata pergeseran.
Pengambilan  data  dilakukan  pada  bulan Pebruari  2019  sampai  dengan  bulan  Juni  2019 dengan  metode  observasi,  dokumentasi  dan wawancara.  Data  yang  diperolah  dianalisa  dengan model  interaktif,  membuat  transkip  wawancara kemudian  direduksi  dan  diolah  dalam  bentuk koding terbuka, disajikan dalam bentuk kuotasi dan diambil kesimpulan.

## Hasil Dan Pembahasan

## Paparan Kasus
Dari hasil anamnesa awal dokter pengirim pada pasien  didapatkan  informasi  :  telinga  kiri  terasa berbunyi  dan  berdenyut  sejak  4  bulan  yang  lalu, nyeri  kepala dan  pandangan double .  Ada  benjolan leher di sisi kiri sejak 1 bulan yang lalu dan mulai susah  menelan.  Pasien  dirujuk  untuk  dilakukan pemeriksaan penunjang berupa : Patologi Anatomi, USG  Abdomen  dan  MSCT  Nasofaring  dengan Kontras.  Hasil  pemeriksaan  penunjang  tersebut pasien  didiagnosa  menderita  Ca  Nasofaring Stadium T 4 N 2 M 0 . Selanjutnya pasien dirujuk ke unit radioterapi  untuk  dilakukan  pengobatan.  Dokter spesialis  onkologi  radiasi  menentukan  pengobatan radioterapi definitif dengan teknik radiasi eksterna. Total  dosis  yang  akan  diterima  sebesar  70  Gray dengan pemberian dosis 2 Gray selama 35 Fraksi. Prosedur  verifikasi  geometri  kanker  nasofaring dengan  EPID  pada  pesawat  Linac  di  RSUP  Dr. Kariadi Semarang

## Persiapan Alat dan Bahan
Persiapan  alat  dan  bahan  pada  prosedur verifikasi geometri kanker nasofaring dengan EPID pada  pesawat  Linac  di  Unit  Radioterapi  Instalasi Radiologi RSUP Dr.Kariadi Semarang terdiri dari : pesawat radioterapi yang dilengkapi dengan EPID, komputer  Aria,  data  penyinaran, treatment calende r,  masker thermoplastic 4 point ,  selimut,
sabuk  pengaman,  plester,  spidol  2  warna,  bantal no.4, wedge no.9  dan plate .
Menurut  Hoskin  (2007),  kegiatan  verifikasi perlu  mempertimbangkan  infrastruktur  teknis  dan peralatan, pengukuran variasi set up error , protokol pencitraan  verifikasi,  toleransi  dan  koreksi.  Alat fiksasi yang digunakan juga harus mencakup daerah bahu,  karena  lapangan  penyinaran  juga  mencakup daerah leher bawah dan fossa supra clavikula.
Menurut  peneliti,  peralatan  dan  bahan  yang digunakan sudah sesuai dengan teori. Hal ini dapat dilihat  dengan  adanya  pesawat  Linac  yang dilengkapi dengan EPID, data planning penyinaran TPS  yang  dikirim  dan  diolah  menjadi treatment calender dengan  pesawat  Aria  sebelum  ditransfer ke  pesawat  Linac,  juga  dilengkapi  sofware verifikasi yang dapat dipakai untuk menghitung dan merekam  data  pergeseran.  Spidol  2  warna  dan plester  sebagai  alat  penanda  titik  iso center yang dapat terlihat pada saat radioterapis melakukan set up pasien. Kemudian penggunaan masker thermoplastic 4 point, bantal no.4, wedge no.9  dan plate , juga memberikan fiksasi dengan sangat baik sehingga  meminimalkan  pergerakan  kepala  dan leher  pasien.  Pada  masker thermoplastic tersebut sudah  ada  penambahan point fiksasi  pada  setiap bahu,  karena set  up  error paling  menonjol  adalah daerah  bahu  dan  lapangan  sinar  juga  meliputi daerah leher bagian bawah dan fosa supraklavikula.
Penambahan  selimut  dan  sabuk  pengaman memberikan  kenyamanan  lebih  terhadap  pasien. Namun  penulis  belum  menemukan  adanya pengganjal  untuk  kedua  lutut  pasien.  Menurut peneliti  kedua  lutut  perlu  diganjal  karena  akan mengurangi  curvatura  thorakalis  pada  saat  lutut dilipat sehingga permukaan punggung menjadi rata dan rapat di meja pemeriksaan. Hal ini diperlukan untuk  meningkatkan  kenyamanan  pasien,  karena pasien  dituntut  menjaga  sikap  yang  sama  dalam waktu yang relatif lama.

## Persiapan Pasien
Pasien  tidak  memerlukan  persiapan  khusus. Radioterapi  hanya  meminta  mengganti  pakaian dengan  baju  pasien  yang  telah  disediakan. Kemudian  memberi  edukasi  pada  pasien  sebelum dan sesudah dilakukan verifikasi geometri.
Menurut  peneliti,  persiapan  pasien  sebelum dilakukan tindakan verifikasi geometri sudah sangat baik.  Pasien  diberi  edukasi  tentang  tujuan  dan langkah-langkah  kegiatannya,  diharapkan  pasien tidak  takut  dan  bingung  sehingga  dengan kesadarannya  sendiri  mau  bekerja  sama  dengan petugas.  Edukasi  juga  diberikan  setelah  pasien selesai menjalani verifikasi, bahwa ini bukan bagian dari treatment dan  agar  menjaga  daerah  yang
diterapi  tidak  terkena  air  serta  meminta  pasien datang kembali tepat waktu.

## Prosedur Verifikasi Geometri
Prosedur verifikasi geometri dimulai dengan membuat treatment  calender ,  mengatur set  up pasien pada titik origin dan melakukan pergeseran ke titik iso center sesuai dengan perintah pergeseran dari  TPS.  Kemudian  mengambil  portal image dan mencocokkannya  dengan  citra  DRR,  sehingga didapatkan  data  pergeseran  dari  titik  iso center . Pengambilan kembali gambar dilakukan bila besar pergeseran melebihi batas toleransi dan pasien telah diposisikan  kembali  sesuai  dengan  pergeserannya. Terakhir dilakukan couch copy dan penandaan titik iso center .
Verifikasi  geometri  tersebut tidak  dilakukan dengan  pendampingan  oleh  dokter,  kecuali  karena kondisi  yang  mewajibkan  adanya  pendampingan dokter.  Oleh  karena  itu  tidak  dilanjutkan  dengan proses  penyinaran  karena  hasil  verifikasi  belum divalidasi oleh dokter spesialis onkologi radiasi.
( a )
( b ) Gambar 1
Pengambilan portal image
(a) proyeksi AP (b) proyeksiLateral
( a ) ( b )
Gambar 2 Proses  pencocokan portal image dengan  citra  DRR  pada verifikasi  ke 1 (a) Proyeksi AP (sumbu lateral dan sumbu longitudinal) (b) Proyeksi Lateral (sumbu vertikal).
Tabel 1 Hasil verifikasi geometri Tn. H sebelum fraksi ke 1 Posisi meja (cm) Vertikal Longitudinal Lateral -15,6 92,6 -15,6 Target -15,6 92,6 -15,6 Aktual 0 0 0 Selisih
Berdasarkan tabel 1 di atas hasil pergeseran verifikasi  geometri  ke  1  pada  semua  bidang orthogonal tidak menunjukkan nilai yang melebihi batas  toleransi,  maka  tidak  dilakukan  pergeseran titik iso center.
( a)
( b )
Gambar 3
Proses  pencocokan portal image dengan  citra  DRR  pada verifikasi ke 2
(a)Proyeksi AP (sumbu lateral dan sumbu longitudinal)
(b) Proyeksi Lateral (sumbu vertikal)
Tabel 2 Hasil verifikasi geometri Tn. H sebelum fraksi ke 4 Posisi meja (cm) Vertikal Longitudinal lateral -15.6 92.6 +0.7 Target -15.5 92.9 +0.7 Aktual 0.1 0.3 0 Selisih
Berdasarkan tabel 2 di atas selisih pergeseran terhadap titik iso center pada sumbu vertikal 0,1 cm, menunjukkan adanya pergeseran sebesar 0,1 cm ke arah  superior;  pada  sumbu  longitudinal  0,3  cm, menunjukkan adanya pergeseran sebesar 0,3 cm ke arah  posterior  dan  pada sumbu  lateral  0 cm.  Hasil pergeseran  verifikasi  geometri  ke  2  pada  semua bidang orthogonal masih  menunjukkan  nilai ambang  batas  toleransi  maka  tidak  dilakukan pergeseran titik iso center.
Menurut  Hoskin  (2007),  peran  verifikasi terutama  untuk  mendeteksi  kesalahan  dalam pemberian  terapi  dan  menilai  kesesuaian  margin yang  direncanakan  di  sekitar  volume  target  klinis, yang  memungkinkan  adanya  ketidakpastian  dalam proses radioterapi. Oleh karena itu proses verifikasi harus  dilakukan  dalam  struktur  yang  jelas  dengan menentukan protokol verifikasi yang sesuai dengan departemennya.  Untuk  langkah  awal  perlunya mengidentifikasi  ruang  lingkup  dalam  praktek verifikasi,  dimana  peralatan,  manajemen  dan protokol  yang  dipilih  bisa  menyesuaikan  dengan sistem  verifikasi  yang  tersedia  di  departemen. Selain  itu  dengan  proses  verifikasi,  tentu  beban kerja klinis untuk departemen dapat meningkatkan, dan  itu  berimbas  pada  kebutuhan  sumber  daya pelayanan.  Sehingga  perlu  ada  pelayanan  yang terencana  sejak  awal,  agar  dapat  mengoptimalkan keseimbangan antara praktek verifikasi terbaik dan beban kerja pelayanan.
Menurut peneliti, kegiatan verifikasi geometri  kanker  nasofaring  dengan  EPID  pada pesawat  Linac  di  Unit  Radioterapi  Instalasi
Radiologi  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang  sudah didukung  oleh  peralatan,  manajemen  dan  protokol yang  baik.  Hal  ini  dapat  dilihat  dengan  adanya peralatan  :  pesawat  Linac  yang  dilengkapi  dengan EPID, masker thermoplastic 4 point , bantal, wedge , plate ,  sabuk  pengaman  dan  selimut.  Sedangkan protokol verifikasi dituangkan dalam instruksi kerja yang  jelas  dan  terpantau  dengan  baik.  Kebijakan manajemen  juga  memastikan  bahwa  ketepatan jadwal  verifikasi  menjadi  kontrol  mutu  dalam pelayanan radioterapi.
Oleh  karena  verifikasi  geometri  yang dilakukan offline ,  maka  pasien  akan  mendapatkan penyinaran  pertama  pada  hari  berikutnya.  Hal  ini akan membebani pasien dari segi waktu, biaya dan tenaga.  Di  samping  itu  pada  pergeseran  yang melebihi  batas  toleransi  menurut  radiografer radioterapis,  namun  masih  dapat  ditoleransi  oleh dokter spesialis onkologi radiasi, oleh karena offline maka akan menambah unnecessary atau unintended exposure.
Pergeseran  pada  Verifikasi  Geometri  Kanker Nasofaring  dengan  EPID  pada  Pesawat  Linac  di Unit  Radioterapi  Instalasi  Radiologi  RSUP  Dr. Kariadi Semarang .
Berdasarkan  studi  dokumentasi  yang peneliti  lakukan  terhadap  5  sampel  pasien  hasil verifikasi  geometri  kanker  nasofaring  sebelum fraksi  ke  1  dan  ke  4  didapatkan  rata  –  rata pergeseran pada sumbu vertikal sebesar 0,15 cm ke arah superior, sumbu longitudinal sebesar -0,01 cm ke arah anterior, dan sumbu lateral sebesar 0,04 cm ke arah kanan dari iso center .

## Tabel 3 Hasil pergeseran pada sumbu vertikal
Nomor Sampel Pergeseran posisi (cm) pada sumbu vertikal Rerata Fraksi ke 1 4 1 +0,3 +0,3 +0,3 2 +0,1 -0,1 0 3 -0,2 -0,2 0,2 4 -0,2 -0,2 0,2 5 +0,1 0,0 0,05 Rata-rata 0,15
Tabel  3  menunjukkan  hasil  pengukuran pergeseran  pada  sumbu  vertikal  dari  5  sampel pasien pada verifikasi sebelum fraksi ke 1 dan ke 4, didapatkan  hasil  pergeseran  tertinggi  pada  pasien dengan  nomor  sampel  1  senilai  0,3  cm  ke  arah superior pada verifikasi sebelum fraksi ke 1 dan ke 4,  dan  pergeseran  terendah  pada  pasien  dengan nomor  sampel    2  senilai  0  cm  pada  verifikasi sebelum fraksi ke 4.

## Tabel 4 Hasil pergeseran pada sumbu longitudinal
Nomor Sampel Pergeseran posisi (cm) pada sumbu Longitudinal
Rerata Fraksi ke 1 4 1 -0,1 -0,1 -0,1 2 0.1 0,1 0,1 3 -0,3 -0,2 -0,25 4 0,2 0,2 0,2 5 0,0 0,0 0,0 Rata-rata -0,01
Tabel  4  menunjukkan  hasil  pengukuran pergeseran pada sumbu longitudinal dari 5 sampel pasien  pada  verifikasi  sebelum  fraksi  ke  1  dan  4, didapatkan  hasil  pergeseran  tertinggi  pada  pasien dengan  nomor  sampel  3  senilai  -0,3  cm  ke  arah superior  pada  verifikasi  sebelum  fraksi  ke  1,  dan pergeseran  terendah  pada  pasien  dengan  nomor sampel 5 senilai 0 cm pada verifikasi sebelum fraksi ke 1 dan ke 4.

## Tabel 5 Hasil pergeseran pada sumbu lateral
Nomor Sampel Pergeseran posisi (cm) pada sumbu lateral Rerata
Fraksi ke 1 4 1 0,0 0,0 0,0 2 0,0 0,2 0,1 3 0,0 -0,1 -0,05 4 0,0 0,3 0,15 5 0,0 0,0 0,0 Rata-rata 0,04
Tabel  5  menunjukkan  hasil  pengukuran pergeseran pada sumbu longitudinal dari 5 sampel pasien  pada  verifikasi  sebelum  fraksi  ke  1  dan  4, didapatkan pergeseran tertinggi pada pasien dengan nomor sampel 4 senilai 0,3 cm ke arah superior pada verifikasi  sebelum  fraksi  ke  4,  dan  pergeseran terendah  pada  pasien  dengan  nomor  sampel  2,3,4 senilai 0 cm hanya pada verifikasi sebelum fraksi ke 1, sedangkan untuk pasien dengan nomor sampel 1 dan 5 pada verifikasi sebelum fraksi ke 1 dan ke 4.
Batas  toleransi  pergeseran  geometri  yang ditetapkan  di  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang  pada kanker  nasofaring  dengan  pesawat  Linac  sebesar 0,3 – 0,5 cm.
Sesuai  dengan  ICRU,  ketidakpastian  akibat set-up dan posisi organ harus dikompensasi dalam perencanaan  radioterapi  dengan  memberikan margin di  sekeliling  CTV  yang  disebut  dengan PTV.  ICRU  juga  merekomendasikan  untuk memberikan margin pada organ at risk (OAR) yang disebut  dengan planning organ  at  risk  volume (PRV).  Pada  regio  kepala  dan  leher,  berbagai publikasi melaporkan  besar margin ini  bervariasi antara 3 - 9 mm, namun kebanyakan
merekomendasikan sebesar 5 mm dengan penggunaan  masker thermoplastic sebagai  alat imobilisasi standar. (Adam cit. ICRU 62; Stroom J, 2000)
Toleransi  yang  digunakan  dalam  praktek akan memperhitungkan beberapa faktor, antara lain :  metode  imobilisasi,  toleransi  dari  gerakan peralatan  dan set-up ,  dan  gerak  organ  internal. Beberapa  keadaan  pasien  mungkin  memerlukan pertimbangan  khusus,  misalnya  mereka  yang menderita,  cemas  atau  obesitas.  Sedangkan  untuk protokol pencitraan, toleransi tergantung pada: situs anatomi, teknik pengobatan, margin CTV-PTV dan kepatuhan pasien (Hoskin, 2007)
Menurut  peneliti,  penentuan  nilai  batas toleransi  pergeseran  di  Unit  Radioterapi  Instalasi Radiologi RSUP Dr. Kariadi Semarang telah sesuai dengan  teori.  Penentuan  nilai  toleransi  didasarkan pada  pertimbangan  pemakaian  jenis  modalitas pesawat radioterapi, alat imobilisasi yang digunakan, dan kebijakan atau regulasi dari rumah sakit yang didasarkan pada perhitungan set up error harian.
Alasan  verifikasi  geometri  kanker  nasofaring dengan  EPID  pada  pesawat  Linac  di  Unit Radioterapi Instalasi Radiologi RSUP Dr. Kariadi Semarang dilakukan hanya pada fraksi ke 1 dan 4 saja .
Verifikasi geometri dilakukan sebelum fraksi ke 1 dan 4, dan tidak dilakukan kembali verifikasi sampai  proses  penyinaran  pasien  selesai,  kecuali diperlukan.  Penentuan set  up pasien  selanjutnya juga bukan merupakan rerata dari pergeseran hasil verifikasi  geometri  sebelum  fraksi  ke  1  dan  4. Ketentuan tersebut merupakan kebijakan pimpinan yang didasarkan pada beban pelayanan yang sangat tinggi.  Namun  ketentuan  tersebut  tidak  bersifat mutlak, hanya berdasarkan pada kebutuhan saat ini.
Penentuan  waktu  verifikasi  menurut  Hoskin (2007)  dan  Kemenkes  (2017)  didasarkan  pada  5 fraksi awal, selanjutnya setiap 5 fraksi. Perbedaannya pada Hoskin untuk fraksi ke 4 dan 5 merupakan rerata dari hasil verifikasi pada fraksi ke 1,  2  dan  3.  Selain  itu  Hoskin  tidak  mensyaratkan tekniknya,  baik  3DCRT  maupun  IMRT  sama. Sedangkan    Kemenkes  melakukan  penyesuaian terhadap realitas di lapangan.
Berdasarkan data wawancara dengan responden, disampaikan bahwa beban pelayanan di ruang penyinaran untuk satu pesawat perhari sekitar 50 – 60 pasien. Bila jam kerja efektif 14 jam (7.30 WIB–  21.30  WIB)  maka  rata-rata  untuk  1  pasien membutuhkan  waktu  pelayanan  sekitar  14  –  16,8 menit.  Responden  juga  menyampaikan  untuk  satu kali  kegiatan  verifikasi  dengan  keadaan  umum
pasien  baik,  membutuhkan  waktu  15  –  20  menit. Beban  pelayanan  yang  tinggi  dan  tuntutan  untuk dapat  menjaga  alur  pelayanan  tetap  baik,  menjadi pertimbangan kebijakan bahwa verifikasi geometri dilakukan sebelum fraksi ke 1 dan 4 saja. Namun, sedikitnya  kegiatan  verifikasi  geometri  yang dilakukan  dibandingkan  dengan  yang  seharusnya, selain  mampu  menjaga  alur  pelayanan  tetap  baik, juga membawa konsekuensi negatif yaitu minimnya informasi yang didapat tentang data pergeseran set up pasien.  Informasi  ini  penting  untuk  menilai bahwa  akurasi  penyinaran  yang  dilakukan  tetap terjaga dengan baik. Maka untuk dapat meningkatkan informasi tentang data pergeseran set up pasien,  perlu  dilakukan  penambahan  verifikasi geometri pada setiap 5 fraksi. Hal ini diperkuat oleh data  responden  yang  menyatakan  bila  kebijakan mengenai  verifikasi  geometri  belum  sampai  pada batas  minimal  yang  harus  dilakukan,  yaitu  5  kali penyinaran untuk 1 kali verifikasi.
Menurut Hoskin (2007), pemeriksaan verifikasi  geometri  dengan  menggunakan  pesawat CT Simulator bisa dipakai untuk menentukan nilai gross  error .  Dengan  ketentuan  citra  target  masih harus  diambil  pada  fraksi  pertama  di  ruang penyinaran dan ditinjau sebelum fraksi berikutnya. Apabila  beban  pelayanan  di  ruang  CT  Simulator masih terbatas, ketentuan ini bisa  menjadi alternatif apabila  hendak  mengurangi  beban  pelayanan  di ruang  penyinaran.  Peneliti  tidak  melakukan pengkajian  kondisi  dan  beban  pelayanan  di  ruang CT Simulator.

## Simpulan
Prosedur  verifikasi  geometri  kanker  nasofaring dengan  EPID  pada  pesawat  Linac  di  Unit Radioterapi  Instalasi  Radiologi  RSUP  Dr.  Kariadi Semarang  dimulai  dengan  membuat treatment calender ,  menyiapkan  alat  dan  bahan,  memanggil dan  mengedukasi  pasien.  Kemudian  mengatur set up pasien pada titik origin dan menggeser meja ke titik  iso center sesuai  dengan  perintah  pergeseran dari  TPS.  Dilanjutkan  mengambil  portal image dengan EPID dan mencocokkan dengan citra DRR dari  TPS.  Selanjutnya  diperoleh  data  hasil pergeseran dari verifikasi.
Besar rata-rata pergeseran lapangan penyinaran dari  5  sampel  pasien  hasil  verifikasi  geometri kanker  nasofaring  sebelum  fraksi  ke  1  dan  ke  4 didapatkan  rata  –  rata  pergeseran  pada  sumbu vertikal  sebesar  0,15  cm  ke  arah  superior,  sumbu longitudinal sebesar -0,01 cm ke arah anterior, dan sumbu lateral sebesar 0,04 cm ke arah kanan dari iso center .
Verifikasi  geometri  kanker  nasofaring  hanya dilakukan  sebelum  fraksi  ke  1  dan  ke  4  karena beban  pelayanan  yang  tinggi  dan  tuntutan  untuk dapat menjaga alur pelayanan tetap baik. Dan tidak dilakukan  verifikasi  kembali  sampai  proses penyinaran pasien selesai, kecuali diperlukan.
Prosedur verifikasi geometri dengan EPID telah dilakukan dengan baik dengan hasil masih di bawah batas  toleransi.  Namun  informasi  verifikasi geometri  sebelum  fraksi  ke  1  dan  4  belum  cukup untuk  menilai  akurasi  penyinaran  yang  dilakukan tetap terjaga dengan baik.

## Daftar Pustaka
Chao KSC, Mohan R, Lee NA, et al. Intensity-modulated radiation  treatment  techniques  and  clinical applications . In:  Halperin  EC,  Perez  CA,  Brady LW, eds. Perez and Brady’s principles and practice of  radiation  oncology ,  5th  ed.  New  York: Lippincott; 2008
Faisal Adam, 2013. Verifikasi   Geometri   Radioterapi Teknik  3DCRT/IMRT      Pada      Kasus      Kanker Kepala   dan   Leher   Di   Departemen Radioterapi
RSCM
Hoskin,The Royal College of Radiologists, Society and
College of Radiographers, Institute of Physics and Engineering  in  Medicine .  On  target:  ensuring geometric accuracy in radiotherapy . London: The Royal College of Radiologists; 2008 Kementerian  Kesehatan  RI, Pedoman  Penatalaksaan Kanker Nasofaring , 2017 Stroom  JC,  Heijmen  BJM.,  2002, Geometrical uncertainties, radiotherapy planning margins , and the ICRU-62 report. Radiotherapy Oncol 64: 75-83. Van Herk M., 2004, Errors and margins in radiotherapy . Semin Radiat Oncol; 14: 52-64