DOI: https://doi.org/10.31934/mppki.v2i3
The Indonesian Journal of Health Promotion
ISSN 2597– 6052

## MPPKI Media Publikasi Promosi Kesehatan Indonesia
Kurang Energi Kronik dan Pendidikan Ibu Rendah Menjadi Faktor Dominan Berhubungan dengan Stunting pada Balita
Abstract Introduction: In Indonesia, the prevalence of stunting is still tended to be high and early detection of stunting has not taken into the various risk factors that exist.
Objective : This research aims to determine the dominant risk factors of stunting in children under five years old in Indonesia. Methods: This research was conducted on 3251 Riskesdas 2018 respondents and analyzed using a complex survey method. Results: The  results  obtained  mothers  who  suffer  from  chronic  energy  deficiency  (CED)  (aOR:  1.48;  95%CI:1.1-1.97)  and  low  maternal education (aOR: 1.7; 95% CI: 1.38-2.09) were significantly associated with stunting in children under five years old. Furthermore, the most dominating factor is low educated mothers.
Conclusion: Nutritional status during pregnancy and maternal education were dominant factors of stunting in children under five years old in Indonesia. Furthermore, low education is the most influential factor of stunting.
Keywords: Children-under-five-years-old; Determinants; Nutritional Status; Stunting; Mother's Education
Abstrak Latar  Belakang: Prevalensi stunting di  Indonesia  masih  cenderung  tinggi  dan  deteksi  dini stunting belum  mempertimbangkan  berbagai faktor risiko yang ada.
Tujuan: Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mempelajari  faktor  risiko  yang  paling  dominan  pada  kejadian stunting pada  balita  di  Indonesia berdasarkan faktor ibu dan lingkungan.
Metode: Penelitian ini dilakukan kepada 3251 responden Riskesdas 2018 dan dianalisis menggunakan metode kompleks survey. Hasil: Hasil analisis diperoleh ibu KEK (aOR: 1.48; 95%CI: 1.1-1.97) dan berpendidikan rendah (aOR: 1.7; 95%CI: 1.38-2.09) berhubungan secara signifikan dengan kejadian stunting pada balita. Selanjutnya, faktor yang paling mendominasi adalah ibu yang berpendidikan rendah. Kesimpulan: Status nutrisi selama kehamilan dan pendidikan ibu  merupakan faktor dominan  yang berpengaruh terhadap kejadian stunting pada balita di Indonesia. Selanjutnya, pendidikan rendah menjadi faktor yang paling mempengaruhi kejadian stunting .
Kata Kunci: Balita; Determinan; Status Nutrisi; Stunting; Pendidikan
Prihatini Dini Novitasari 1 *, Besral 2 1,2 Departemen Biostatistik dan Kependudukan, Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia, Depok, Indonesia *Korespondensi Penulis : pdininovitasari@gmail.com

## Research Articles
Chronic Energy Deficiency and Low Maternal Education are Dominant Factors associated with Stunting in Children

## Open Access

## MPPKI (Desember, 2022) Vol. 5. No. 12

## PENDAHULUAN
Stunting merupakan satu dari program prioritas Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional (RPJMN) 2020-2024. Stunting yang merupakan kondisi di mana rasio tinggi badan menurut usia (TB/U) anak  kurang  dari  -2  standar  deviasi  mengalami  penurunan  prevalensi  sejak  2013  hingga  2021  di Indonesia. Hal ini ditunjukkan dengan data bahwa prevalensi stunting pada tahun 2013 mencapai 37,2 % dan  menurun  menjadi  30,8%  pada  tahun  2018  (1).  Kemudian,  pada  tahun  2019,  prevalensi stunting mencapai  27,7%  dan  pada  tahun  2021  prevalensi stunting yakni  24,4%  (2).  Untuk  mencapai  target RPJMN yakni 14% pada 2024, maka pemerintah harus berupaya untuk menurunkan sekitar 9,6% selama tiga tahun.
Hal  ini  bukan  suatu  perkara  yang  mudah,  mengingat  faktor  risiko stunting erat  kaitannya  dengan kehidupan  sehari  –  hari.  Meski stunting dideteksi  pada  anak-anak,  determinan stunting tidak  hanya berkaitan  dengan  kondisi  anak,  namun  juga  lingkungan  sosial  dan  fisik  anak.  Berbagai  kondisi  ibu menjadi determinan stunting pada anak, di lain sisi, ibu merupakan pemegang peran penting dalam hidup anak.  Karakteristik  ibu  yang  menjadi  determinan stunting yakni  tinggi  badan,  status  nutrisi  (BMI)  (3), status kesehatan, usia ketika melahirkan pertama kali   (3,4), riwayat anemia (3,5), kehamilan remaja (6), pendidikan  (7),  pekerjaan  (8),  penghasilan  keluarga  (9,10),  interval  kelahiran  (11),  jumlah  anak  yang dimiliki (3,12), keterlibatan ibu dalam penentuan dan pemenuhan jenis, variasi, dan menu diet untuk anak (13), pemeriksaan antenatal yang dilakukan, tempat melahirkan (14), serta kelahiran kembar (15).  Selain lingkungan  sosial,  berbagai  karakteristik  lingkungan  fisik  yang  berpengaruh  terhadap  kejadian stunting yakni  wilayah  tempat  tinggal  (urban/rural)  (3,15–17),  ketersediaan  jamban  sehat  untuk  anak  (17,18), sanitasi  (13,17) dan pengolahan limbah  (19), keterbatasan akses air bersih  (3,13,17), keterbatasan akses dalam pemenuhan kebutuhan nutrisi keluarga (5), dan kesulitan akses ke layanan kesehatan (20).
Anak  dapat  mengalami stunting karena  berbagai  faktor  risiko  sekaligus.  Selanjutnya,  dampak negatif  dari stunting dapat  dialami  sepanjang  hidupnya.  Dampak  jangka  pendek  dan  menengah  dari stunting yakni meningkatkan kesakitan dan kematian, menurunkan perkembangan motorik, bahasa, serta kecerdasan.  Selain  itu,  dalam  jangka  waktu  tersebut,  masalah  ini  juga  dapat  meningkatkan  kebutuhan pembiayaan  kesehatan.  Dalam  jangka  panjang, stunting dapat  menurunkan  performa  reproduksi  dan produktifitas  kerja  orang  dewasa  dengan  riwayat stunting ,  meningkatkan  risiko  obesitas  dan  komorbid penyertanya, menurunkan performa pendidikan dan kemampuan belajar, serta membatasi pengembangan kapasitas dan potensi diri  (21). Hal ini tidak hanya berdampak pada individu saja, namun juga generasi penerus  bangsa  secara  umum.  Melihat  hal  itu,  berbagai  upaya  telah  dilakukan  pemerintah,  seperti intervensi gizi spesifik serta gizi sensitif dalam gerakan seribu hari pertama kehidupan (1000 HPK) (22).
Namun,  gerakan  1000  HPK  dalam  pelaksanaannya  masih  menemui  kendala  dan  belum terlaksana sesuai  rencana.  Muthia,  Edison,  dan  Yantri  di  Pasaman  menemukan  bahwa  dalam  pelaksanaannya, terdapat komponen input, proses, dan output yang belum terlaksana  (23). Di Jepara, Wahyuningtias dan Zainafree  pada  tahun  2022  mengungkapkan  bahwa  kurangnya  sumber  daya  manusia,  rendahnya kesadaran  masyarakat,  dan  kondisi  pandemi  Covid-19  menyebabkan  pelaksanaan  program  ini  menjadi kurang  optimal  (24).  Ditambah  lagi,  deteksi  dini stunting di  Indonesia  hanya  berdasarkan  hasil pengukuran  antropometri  tinggi  badan  dan  dikonversi  ke  dalam  rasio  TB/U.  Di  negara  lain,  di  Peru, Castro-Bedriñana  et  al.  (2021)  menyusun  model  prediktif  deteksi  dini stunting dengan  menganalisis faktor risiko stunting berdasarkan kondisi yang ada di lokasi penelitiannya. Selain itu, di beberapa negara, The  Lives  Saved  Tool (LiST)  digunakan  untuk  mengkaji  efektifitas  reduksi  faktor  risiko  tertentu  dalam mencegah  malnutrisi  pada  anak  (25).  Di  Indonesia,  deteksi  dini stunting belum  mempertimbangkan berbagai faktor risiko stunting yang sering ditemukan di masyarakat, sehingga yang terdeteksi hanya anak yang sudah mengalami stunting , tidak termasuk anak yang berisiko tinggi mengalami stunting . Selain itu, tindakan preventif yang diberikan lebih banyak bersifat preventif sekunder dan tersier daripada preventif primer.  Kondisi  ini  menjadi  salah  satu  faktor  yang  menghambat  tercapainya  target  prevalensi stunting yang sudah ditetapkan(23).
Dengan  adanya  target  yang  sudah  ditetapkan,  tidak  hanya  preventif  sekunder  dan  tersier  yang harus  dilakukan,  namun  harus  lebih  memprioritaskan  preventif  primer.  Hal  ini  dapat  dilakukan  dengan mengidentifikasi  secara  dini  risiko  anak  untuk  dapat  mengalami stunting dan  pemberian  edukasi  dan

## MPPKI (Desember, 2022) Vol. 5. No. 12
intervensi sejak dini. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mempelajari determinan stunting pada balita yang ditinjau dari faktor ibu dan faktor lingkungan.

## METODE
Desain  penelitian  yang  digunakan  yakni cross-sectional untuk  mengetahui  berbagai  faktor  risiko stunting berdasarkan  data  sekunder  Riset  Kesehatan  Dasar  (Riskesdas)  2018.  Penelitian  ini  dilakukan  sejak  bulan  Juli hingga  September  2022  dengan  populasi  penelitiannya  adalah  seluruh  balita  dan  ibunya  di  Indonesia,  sedangkan sampelnya yakni sebagian balita berusia 0-59 bulan dan ibunya. Kriteria inklusinya meliputi anak usia 0-59 bulan dan  ibunya  yang  merupakan  sampel/responden  Riskesdas  2018.  Di  sisi  lain,  kriteria  ekslusinya  yakni  anak  dan ibunya dengan data yang tidak tersedia lengkap/ missing terkait variabel penelitian. Riskesdas 2018 menggunakan teknik pengambilan sampel two-stage sampling di mana dilakukan stratifikasi implisit  menurut  tingkat  kesejahteraan  terhadap  seluruh  blok  sensus  berdasarkan  hasil  sensus  penduduk  tahun 2010,  lalu  dipilih  10  rumah  tangga  secara systematic  sampling menurut  pendidikan  kepala  rumah  tangga.  Besar sampel  minimal  dalam  penelitian  yang  dihitung  menggunakan software  sample  size (26) yakni  889  sampel. Kemudian,  dari  total  4280  sampel  Riskesdas  2018,  1029  sampel  dieksklusi  karena  data  yang  tidak  lengkap, sehingga sampel yang dianalisis yakni 3251 responden. Riskesdas 2018 sudah memiliki surat lolos etik dari Komisi Etik  Penelitian  Kesehatan,  Badan  Penelitian  dan  Pengembangan  Kesehatan  Kementerian  Kesehatan  Republik Indonesia nomor LB.02.01/2/KE.024/2018.
Selanjutnya, variabel dependen penelitian ini yakni stunting pada balita, sedangkan variabel independennya dikategorikan  menjadi  karakteristik  ibu  dan  karakteristik  lingkungan.  Variabel  independen  dari  kategori karakteristik ibu meliputi status nutrisi selama hamil, riwayat anemia selama hamil, usia ketika kehamilan pertama, frekuensi  pemeriksaan  antenatal,  pendidikan  terakhir,  dan  jumlah  balita  yang  dimiliki.  Variabel  independen  dari kategori lingkungan yakni akses ke air bersih dan wilayah tempat tinggal. Stunting didefinisikan sebagai keadaan di mana  rasio  TB/U  anak  kurang  dari  -2  SD  berdasarkan  hasil  pengukuran  tinggi  badan  menggunakan  microtoise. Untuk penjelasan lebih lanjut terkait definisi operasional variabel dependen dan independen disajikan dalam tabel 1.  Definisi  operasional.  Pengumpulan  data  Riskesdas  2018  dilakukan  oleh  tim  enumerator  yang  memiliki  latar belakang  minimal  Diploma  3  Kesehatan  melalui  wawancara,  pengukuran,  dan  pemeriksaan  di  laboratorium  (1). Seluruh  data  yang  digunakan  dalam  penelitian  ini  berasal  dari  data  sekunder  Riskesdas  2018  yang  diajukan  oleh peneliti  kepada  Badan  Kebijakan  Pembangunan  Kesehatan  yang  dapat  diakses  dengan  persyaratan  dan  prosedur tertentu melalui www.badankebijakan.kemkes.go.id .
Untuk analisisnya, peneliti melakukan analisis data univariat, bivariat, dan multivariat menggunakan metode analisis  data  kompleks  survey/ complex  sample .  Analisis  data  univariat  disajikan  dalam  distribusi  frekuensi (frekuensi  dan  persentase)  karena  seluruh  variabel  merupakan  data  kategorik.  Kemudian,  uji chi-square dipilih untuk  menganalisis  secara  bivariat,  dan  regresi  logistik  dengan  metode  determinan  dipilih  untuk  analisis multivariat . Seluruh analisis data dilakukan menggunakan program STATA 14.1.
Tabel 1. Definisi Operasional Penelitian Variabel Definisi Operasional Alat Ukur Hasil Ukur Skala Ukur Karakteristik Ibu a. Status  Nutrisi  selama Hamil Status nutrisi ibu hamil yang dinilai dari lingkar lengan  atas (LiLA) ketika pemeriksaan,  di  mana LiLA ≤ 23,5cm dinyatakan sebagai KEK (kekurangan energi kronis) Hasil  dari  kuesioner Riskesdas 0: Normal 1: KEK Nominal b. Riwayat Anemia selama Hamil Riwayat anemia selama kehamilan yang  dialami  ibu,  di mana kadar Hb <11g/dL dinyatakan sebagai anemia Kuesioner Riskesdas 0: tidak anemia 1: anemia Nominal c. Usia Ketika Kehamilan Pertama Jumlah  tahun  usia  ibu sejak lahir hingga dilakukan pengkajian Kuesioner Riskesdas 0:  Wanita  Usia  Subur (≥20 tahun) 1: Remaja (≤19 tahun) Nominal

## MPPKI (Desember, 2022) Vol. 5. No. 12
Variabel Definisi Operasional Alat Ukur Hasil Ukur Skala Ukur d. Frekuensi Pemeriksaan Antenatal Jumlah kunjungan antenatal pada kehamilan anak terakhir  ke  fasilitas pelayanan kesehatan Kuesioner Riskesdas 0: ≥4x selama kehamilan (1x trimester 1, 1x trimester 2, 2x trimester 3) 1: 0-3x selama kehamilan Nominal e. Pendidikan Terakhir Jenjang pendidikan formal  yang  terakhir diikuti hingga lulus Kuesioner Riskesdas 0:  Pendidikan  Tinggi (Diploma, Sarjana, SMA/sederajat) 1:  Pendidikan  Rendah (Tidak  sekolah,  tidak lulus  SD,  pendidikan dasar/SD, SMP/sederajat) Nominal f. Jumlah  Balita  yang Dimiliki Jumlah balita yang dimiliki ketika dilakukan pengambilan data Kuesioner Riskesdas 0: 1 Balita 1: Lebih dari 1 Balita Nominal Karakteristik Lingkungan g. Akses ke Air Bersih Akses  ke  air  bersih yang dinilai dari jumlah  pemakaian  air di rumah tangga dalam sehari  semalam  dibagi dengan jumlah anggota rumah tangga Kuesioner Riskesdas 0:  Mudah,  jika  ≥100 liter/orang/hari 1: Sedang, jika 20-99,9 liter/orang/hari 2:  Terbatas,  jika  <20 liter/orang/hari Ordinal Wilayah Tempat Tinggal Klasifikasi wilayah berdasarkan  kepadatan penduduk per kilometer persegi, persentase lahan pertanian, dan ketersediaan fasilitas yang dikategorikan oleh BPS tahun 2020 Kuesioner Riskesdas 0: Perkotaan 1: Pedesaan Nominal Stunting Nilai  TB/U  kurang dari -2 SD berdasarkan hasil pengukuran antropometri Data TB dan Usia dari Riskesdas  2018  yang dikonversi  ke  dalam tabel z-score TB/U menggunakan  aplikasi WHO Anthroplus 0: normal 1: stunting Nominal

## HASIL Karakteristik Responden
Total  responden  yang  dianalisis  yakni  3251  responden.  Berdasarkan  tabel  2,  diperoleh  bahwa  prevalensi stunting di Indonesia yakni 28.51% pada tahun 2018. Selain itu, dari seluruh responden, mayoritas ibu hamil status nutrisinya normal (LiLA >23,5 cm) yakni 88.29%, tidak memiliki riwayat anemia selama kehamilan (90.34%) dan pertama hamil di usia subur (68.8%). Selanjutnya, sebagian besar ibu hamil (93.29%) melakukan ANC ≥4x selama kehamilannya. Jika ditinjau dari pendidikan ibu, 58,53% ibu berpendidikan rendah. Selanjutnya, kondisi keluarga mayoritas  hanya  memiliki  seorang  balita  (90.39%).  Terkait  lingkungannya,  sebagian  besar  responden  memiliki akses yang mudah ke air bersih (96.4%), dan tinggal di perkotaan (70.1%).

## MPPKI (Desember, 2022) Vol. 5. No. 12
Tabel 2. Determinan Stunting Berdasarkan Faktor Ibu dan Lingkungan (N:3251; September 2022)
Faktor Total Responden Stunting Unajusted Adjusted n % n % OR 95%CI P Value OR 95%CI Pvalue Status Nutrisi Selama Hamil 0.013 0.008 Normal 2870 88.29 792 27.59 1 1 KEK 381 11.71 135 35.43 1.44 1.09-1.92 1.48 1.1-1.97 Riwayat Anemia selama Hamil 0.896 Tidak Anemia 2937 90.34 836 28.46 1 Anemia 314 9.66 91 28.94 1.02 0.72-1.46 Usia ketika Kehamilan Pertama 0.138 Wanita Usia Subur 2237 68.8 615 27.48 1 Remaja 1014 31.2 312 30.78 1.17 0.95-1.45 Frekuensi Pemeriksaan Antenatal 0.051 ≥ 4x selama Kehamilan 3033 93.29 850 28.01 1 < 4x selama Kehamilan 218 6.71 77 35.41 1.41 0.99-1.99 Pendidikan Terakhir Ibu 0.0001 0.0001 Pendidikan Tinggi 1352 41.47 303 22.46 1 1 Pendidikan Rendah 1907 58.53 626 32.8 1.69 1.37-2.08 1.7 1.38-2.09 Jumlah  Balita  yang Dimiliki 0.996 Seorang Balita 2939 90.39 838 28.51 1 Lebih dari 1 Balita 312 9.61 89 28.51 0.99 0.73-1.37 Akses ke Air Bersih 0.091 Mudah 3134 96.4 883 28.16 1 Sedang 90 2.76 31 34.09 1.32 0.77-2.27 Terbatas 27 0.84 14 50.75 2.63 1.03-6.68 Wilayah Tempat Tinggal 0.041 Perkotaan 2279 70.1 621 27.25 1 Pedesaan 972 29.9 306 31.46 1.23 1.01-1.49 Total 3251 100 927 28.51
Distribusi Stunting menurut Karakteristik Ibu dan Lingkungan
Berdasarkan analisis bivariat, diperoleh bahwa status nutrisi ibu selama kehamilan, pendidikan terakhir ibu, dan  wilayah  tempat  tinggal  signifikan  berhubungan  dengan  kejadian stunting pada  balita  (p-value  <0.05). Selanjutnya, stunting lebih  banyak  dimiliki  oleh  ibu  dengan  KEK  (35.43%)  dan  berpendidikan  rendah  (32.8%). Selain  itu, balita stunting lebih banyak yang  tinggal di pedesaan (31.46%) daripada perkotaan. Di lain sisi, meski tidak ditemukan hubungan yang signifikan, balita stunting lebih banyak dimiliki oleh ibu yang mengalami anemia selama  hamil  (28.94%),  hamil  anak  pertama  ketika  masih  remaja  (30.78%),  melakukan  ANC  <4x  selama kehamilan  (35.41%),  dan  memiliki  keterbatasan  akses  ke  air  bersih  (50.75%).  Prevalensi stunting sama  besarnya pada keluarga dengan satu atau pun lebih balita (28.51%).

## Faktor Dominan yang Mempengaruhi Stunting
Dalam  uji  permodelan  regresi  logistik  ganda,  variabel  status  nutrisi  selama  kehamilan,  usia  ketika kehamilan pertama, frekuensi pemeriksaan antenatal, pendidikan terakhir, akses ke air bersih, dan wilayah tempat

## MPPKI (Desember, 2022) Vol. 5. No. 12
tinggal  diikutsertakan  dalam  analisis.  Namun,  pada  fit  model  hanya  ada  status  nutrisi  selama  kehamilan  dan pendidikan terakhir ibu. Ibu yang mengalami KEK selama kehamilannya 1.48 kali lebih berisiko untuk melahirkan anak  yang stunting dibandingkan  ibu  yang  berstatus  nutrisi  normal,  setelah  dikendalikan  oleh  faktor  lain. Selanjutnya, ibu dengan pendidikan rendah 1.7 kali lebih berisiko untuk memiliki balita stunting dibandingkan ibu dengan  pendidikan  tinggi.  Dalam  hal  ini,  ibu  yang  berpendidikan  rendah  menjadi  determinan  yang  paling mempengaruhi stunting pada balita di Indonesia.

## PEMBAHASAN
Berdasarkan  hasil  Riskesdas  2018,  di  Indonesia,  prevalensi stunting sebesar  28.51%  dan  hal  ini  masih tergolong  tinggi,  di  mana  UNICEF,  WHO,  dan  World  Bank  (2021)  mengklasifikasikan  prevalensi  20-<30% sebagai  prevalensi  tinggi stunting (27).    Kondisi  tersebut  berhubungan  secara  bermakna  dengan  kejadian kekurangan energi kronis (KEK) selama kehamilan dan pendidikan terakhir ibu. Berdasarkan penelitian, diperoleh bahwa  kejadian  KEK  selama  kehamilan  meningkatkan  risiko  kejadian stunting pada balita  sebesar  1.48  kali.  Hal ini terjadi karena ibu yang mengalami KEK selama kehamilannya memiliki persediaan nutrisi yang terbatas untuk tumbuh kembang janin. Selain itu, KEK merupakan kondisi kekurangan gizi yang sudah kronis dan menahun yang mungkin  sudah  dialami  ibu  sebelum  hamil  dan  berdampak  pada  gangguan  pembentukan  plasenta  selama kehamilan,  sehingga  ukurannya  lebih  kecil.  Akibatnya,  kurangnya  asupan  nutrisi  dan  kecilnya  plasenta menyebabkan  janin  semakin  sedikit  menerima  nutrisi  selama  dalam  kandungan,  sehingga  janin  dapat  mengalami intra  uterine  growth  retardation (IUFR)  (28).  Kondisi  ini  meningkatkan  risiko  BBLR  dan stunting pada  jangka panjang (29).
Kemudian,  ibu  yang  berpendidikan  rendah  berisiko  1.7  kali  lebih  besar  untuk  memiliki  anak  dengan stunting . Hal ini mungkin terjadi karena ibu yang berpendidikan rendah juga kurang memiliki pengetahuan terkait dengan  pemenuhan  nutrisi  kehamilan  dan  menyusui,  serta  nutrisi  bayi  dan  anak.  Akibatnya,  anak  tidak memperoleh  nutrisi  sesuai  dengan  kebutuhannya.  Ayelign  dan  Zerfu  (2021)  menemukan  bahwa  semakin  rendah pendidikan,  maka  risiko stunting pada  balita  juga  semakin  tinggi.  Sebaliknya,  ibu  dengan  pendidikan  yang  lebih tinggi  dinilai  lebih  paham  terkait  perawatan  anak,  pentingnya  imunisasi,  sanitasi  dan  perilaku  hidup  bersih  dan sehat, sehingga kesehatan serta nutrisi anak lebih terjaga (30).
Selanjutnya,  meski  tidak  menunjukkan  hubungan  yang  signifikan,  sebagian  besar  balita stunting dimiliki oleh  ibu  dengan  riwayat  anemia  selama  kehamilannya.  Hasil  yang  sama  juga  ditemukan  Warsini,  Hadi,  dan Nurdiati (2016). Hal ini mungkin terjadi karena anemia selama kehamilan merupakan salah satu manifestasi klinis dari  kekurangan  asupan  nutrisi  ibu  hamil.  Kondisi  ini  mungkin  berpengaruh  terhadap  transfer  nutrisi  dan  zat lainnya melalui plasenta ke janin, sehingga keterbatasan nutrisi tersebut dapat meningkatkan risiko kelahiran bayi dengan BBLR (31). Di sisi lain, BBLR juga  berisiko menyebabkan stunting (32). Selain itu, anemia ketika hamil juga  meningkatkan  risiko  kelahiran  bayi  yang  juga  mengalami  anemia,  sedangkan  anemia  pada  anak  juga berhubungan dengan kejadian stunting (33).
Tidak hanya itu, stunting juga lebih banyak ditemukan pada ibu yang pertama kali hamil di usia remaja. Ibu remaja  memiliki  kebutuhan  yang  lebih  banyak  daripada  wanita  usia  subur  untuk  menunjang  maturasi  fisiknya. Apabila ibu sudah hamil di usia remaja, nutrisi yang  diperolehnya harus dibagi dengan janinnya, sehingga asupan nutrisi ibu dan janin menjadi tidak adekuat. Sumardilah dan rahmadi (2019) juga mengemukakan bahwa usia ibu di kehamilan pertama tidak signifikan berhubungan dengan stunting pada balita (34). Hasil ini berbeda dengan yang ditemukan  oleh    Kumar,  Rashmi,  Muhammad,  dan  Srivastava  (2021)  yang  menemukan  bahwa  usia  ibu  ketika hamil pertama kali berhubungan dengan stunting (35).
Meski  tidak  berhubungan  secara  signifikan,  frekuensi  ANC  <4  kali  selama  kehamilan  dapat  meningkatkan risiko stunting sebesar  1.41  kali.  Hal  ini  selaras  dengan  Qurani  et.  al  (2022)  yang  juga  menemukan  bahwa  balita lebih banyak dimiliki oleh ibu yang melakukan ANC <4 kali selama kehamilannya. Fenomena ini mungkin terjadi karena  status  kesehatan  dan  nutrisi  ibu  hamil  yang  jarang  atau  tidak  pernah  ANC  tidak  terevaluasi  dengan  baik. Akibatnya,  ketika  ibu  mengalami  KEK  ataupun  masalah  kesehatan  lain,  ibu  tidak  segera  memperoleh  intervensi yang  tepat  dan  akhirnya  berdampak  pada  status  nutrisi  anak.  Tidak  hanya  kesehatan  ibu,  tumbuh  kembang  janin juga tidak dapat diketahui dengan baik jika tidak rutin melakukan ANC, sehingga masalah yang dialami sejak janin mungkin berdampak pada status nutrisinya hingga balita. Di lain sisi, dalam ANC juga diajarkan terkait perawatan bayi  dan  anak,  sehingga  ibu  yang  rutin  mengikuti  ANC  lebih  siap  terkait  pengasuhan  anaknya,  sehingga  lebih waspada terhadap status nutrisi anaknya (36).
Terakhir, kondisi lingkungan tidak memiliki hubungan bermakna dengan kejadian stunting dalam penelitian ini.  Namun,  mayoritas stunting terjadi  di  pedesaan  ataupun  keluarga  yang  mengalami  kesulitan  akses  air  bersih. Hal ini terjadi karena akses ke berbagai sarana di pedesaan belum terdistribusi secara merata , termasuk akses air bersih.  Akibatnya,  masih  banyak  daerah  pedesaan  yang  mengalami  keterbatasan  akses  ke  fasilitas  kesehatan,  air
bersih,  sanitasi memadai, pasokan nutrisi, dan akses lainnya. Hal ini menyebabkan  anak  di pedesaan lebih rentan untuk  mengalami  masalah  kesehatan,  salah  satunya  yakni stunting (37).  Selain  itu,  status  ekonomi  masyarakat  di pedesaan juga cenderung lebih rendah, sedangkan status ekonomi rendah dapat meningkatkan risiko stunting pada balita (38).
Berbagai kondisi di atas dapat dimodifikasi dan dicegah, sehingga dapat menekan prevalensi stunting pada balita.  Dalam  penelitian  ini  juga  telah  digambarkan  perbedaan  prevalensi stunting antara  ibu  hamil  yang  berbeda status nutrisi dan pendidikannya, sehingga berbagai upaya gizi spesifik dapat lebih dioptimalkan. Tenaga kesehatan dapat  membedakan  metode  edukasi  antara  ibu  dengan  pendidikan  tinggi  dan  pendidikan  rendah.  Selain  itu, intervensi  pemberian  makanan  tambahan  (PMT)  serta  tablet  tambah  darah  (TTD)  kepada  ibu  hamil  juga  dapat dioptimalkan.  Selain  itu,  peningkatan  pemerataan  kesehatan  juga  dapat  dilakukan  agar  akses  terhadap  berbagai sarana dan prasarana yang menunjang kesehatan juga dapat diperoleh di pedesaan.
Namun,  dalam  penelitian  ini  masih  terdapat  beberapa  kekurangan.  Pertama,  penggunaan  data  sekunder Riskesdas  2018  dalam  penelitian  ini  membatasi  analisis  terhadap  berbagai  faktor  yang  mungkin  berpengaruh. Selain itu, distribusi responden dalam penelitian ini juga kurang merata, misalnya di Papua hanya diwakili oleh <10 responden, sehingga kurang merepresentasikan kondisi yang ada. Selanjutnya, variabel yang dianalisis juga masih terbatas, sehingga belum menilai hubungan antara variabel lain dengan kejadian stunting . Terakhir, metode cross- sectional memiliki keterbatasan  analisis sehingga  tidak dapat menggambarkan  hubungan  kausal yang pasti antara stunting dan determinannya.

## KESIMPULAN DAN SARAN
Penelitian ini menyimpulkan bahwa pada Tahun 2018, prevalensi stunting mencapai 28.51% di Indonesia. Hal  ini  masih  tergolong  tinggi  dan  faktor  yang  secara  signifikan  memiliki  hubungan  dengan  stunting  pada  balita yakni status nutrisi selama kehamilan dan pendidikan terakhir ibu.  Ibu yang berpendidikan rendah menjadi faktor yang  paling  besar  berpengaruh  terhadap  kejadian  stunting  pada  balita.  Kondisi  ini  dapat  diatasi  dengan  berbagai intervensi edukasi dan intervensi gizi spesifik yang lebih optimal. Untuk itu, diharapkan kepada tenaga kesehatan untuk lebih waspada terkait status nutrisi ibu selama kehamilan dan mengoptimalkan edukasi serta intervensi sejak prakonsepsi dan kehamilan sehingga dapat mencegah terjadinya stunting pada balita.

## UCAPAN TERIMAKASIH
Ucapan terima kasih diberikan kepada Badan Kebijakan Pembangunan Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik  Indonesia  yang  telah  mengizinkan  dan  menyediakan  data  Riskesdas  2018  untuk  dianalisis  dalam penelitian ini.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Balitbangkes  Kemenkes  RI.  Laporan  Nasional  Riskesdas  2018.  Vol.  10,  F1000Research.  Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia; 2019.
2. Kemenkes  RI.  Buku  Saku  Hasil  Studi  Status  Gizi  Indonesia  (SSGI)  Tingkat  Nasional,  Provinsi,  dan Kabupaten/Kota Tahun 2021. Jakarta: Kemenkes RI; 2021.
3. Tesfaw  LM,  Fenta  HM.  Multivariate  logistic  regression  analysis  on  the  association  between anthropometric indicators of under-five children in Nigeria: NDHS 2018. BMC Pediatr. 2021;21:1–13.
4. Muche  A,  Dewau  R.  Severe  stunting  and  its  associated  factors  among  children  aged  6–59  months  in Ethiopia; multilevel ordinal logistic regression model. Ital J Pediatr. 2021;47(161):1–10.
5. Adhikari RP, Shrestha ML, Acharya A, Upadhaya N. Determinants of stunting among children aged 0-59 months in Nepal: Findings from Nepal Demographic and health Survey, 2006, 2011, and 2016. BMC Nutr. 2019;5:1–10.
6. Pamungkas  CE,  Mardiyah  S,  Nurbaety  B.  Hamil  usia  muda  dan  stunting  pada  balita  usia  12-59  bulan  di Kabupaten Lombok Timur. J Kebidanan. 2021;10(2):141.
7. Castro-Bedriñana  J,  Chirinos-Peinado  D,  De  La  Cruz-Calderón  G.  Predictive  model  of  stunting  in  the Central  Andean  region  of  Peru  based  on  socioeconomic  and  agri-food  determinants.  Public  Heal  Pract. 2021;2:1–8.
8. Ismawati R, Soeyonoa RD, Romadhoni IF, Dwijayanti I. Nutrition intake and causative factor of stunting among  children  aged  under-5  years  in  Lamongan  city.  Enferm  Clin  [Internet].  2020;30(S4):71–4. Available from: https://doi.org/10.1016/j.enfcli.2019.10.043
9. Utami RA, Setiawan A, Fitriyani P. Identifying causal risk factors for stunting in children under five years of  age  in  South  Jakarta,  Indonesia.  Enferm  Clin  [Internet].  2019;29:606–11.  Available  from: https://doi.org/10.1016/j.enfcli.2019.04.093

## MPPKI (Desember, 2022) Vol. 5. No. 12
10. Cetthakrikul N, Topothai C, Suphanchaimat R, Tisayaticom K, Limwattananon S, Tangcharoensathien V. Childhood  stunting  in  Thailand:  When  prolonged  breastfeeding  interacts  with  household  poverty.  BMC Pediatr. 2018;18:1–9.
11. Fenta HM, Workie DL, Zike DT,  Taye BW, Swain PK. Determinants of stunting among under-five years children  in  Ethiopia  from  the  2016  Ethiopia  Demographic  and  Health  Survey:  Application  of  ordinal logistic  regression  model  using  complex  sampling  designs.  Clin  Epidemiol  Glob  Heal  [Internet]. 2020;8(2):404–13. Available from: https://doi.org/10.1016/j.cegh.2019.09.011
12. Lewa AF, Kusika SY, Muliani, Rahmawati, Jannah I. Risk factors of stunting events in child 6–23 months old  in  Biromaru  Public  Health  Center  Sigi.  Enferm  Clin  [Internet].  2020;30(S4):131–5.  Available  from: https://doi.org/10.1016/j.enfcli.2019.10.056
13. Torlesse  H,  Cronin  AA,  Sebayang  SK,  Nandy  R.  Determinants  of  stunting  in  Indonesian  children: Evidence  from  a  cross-sectional  survey  indicate  a  prominent  role  for  the  water,  sanitation  and  hygiene sector  in  stunting  reduction.  BMC  Public  Health  [Internet].  2016;16:1–11.  Available  from: http://dx.doi.org/10.1186/s12889-016-3339-8
14. Ayelign  A,  Zerfu  T.  Household,  dietary  and  healthcare  factors  predicting  childhood  stunting  in  Ethiopia. Heliyon [Internet]. 2021;7(4):1–7. Available from: https://doi.org/10.1016/j.heliyon.2021.e06733
15. Gebru F, Haileselassie M, Temesgen H, Seid O, Mulugeta A. Determinants of stunting among under-five children in Ethiopia: A multilevel mixed-effects analysis of 2016 Ethiopian demographic and health survey data. BMC Pediatr. 2019;19:1–13.
16. Ponum  M,  Khan  S,  Hasan  O,  Mahmood  MT,  Abbas  A,  Iftikhar  M,  et  al.  Stunting  diagnostic  and awareness: Impact assessment study of sociodemographic factors of stunting among school-going children of Pakistan. BMC Pediatr. 2020;20:1–9.
17. Kismul  H,  Acharya  P,  Mapatano  MA,  Hatløy  A.  Determinants  of  childhood  stunting  in  the  Democratic Republic  of  Congo:  Further  analysis  of  Demographic  and  Health  Survey  2013-14.  BMC  Public  Health. 2017;18:1–14.
18. Dearden KA, Schott W, Crookston BT, Humphries DL, Penny ME, Behrman JR. Children with access to improved  sanitation  but  not  improved  water  are  at  lower  risk  of  stunting  compared  to  children  without access: A cohort study in Ethiopia, India, Peru, and Vietnam. BMC Public Health [Internet]. 2017;17:1–19. Available from: http://dx.doi.org/10.1186/s12889-017-4033-1
19. Modern G, Sauli E, Mpolya E. Correlates of diarrhea and stunting among under-five children in Ruvuma, Tanzania:  A  hospital-based  cross-sectional  study.  Sci  African  [Internet].  2020;8:1–9.  Available  from: https://doi.org/10.1016/j.sciaf.2020.e00430
20. Elisaria E, Mrema J, Bogale T, Segafredo G, Festo C. Effectiveness of integrated nutrition interventions on childhood stunting: A quasi-experimental evaluation design. BMC Nutr. 2021;7:1–8.
21. World  Health  Organization.  Childhood  Stunting:  Challenges  and  opportunities.  Geneva:  World  Health Organization; 2014.
22. Bahjuri P. Evaluasi Program Percepatan Pencegahan  stunting [Internet].  Lokakarya Evaluasi Pelaksanaan Stranas  Percepatan  Pencegahan  stunting  Kementerian  Perencanaan  Pembangunan  Nasional/  Badan Perencanaan dan Pembangunan Nasional. Jakarta; 2020. Available from:
https://stunting.go.id/sdm_downloads/evaluasi-program-percepatan-pencegahan-stunting-pelaksanaan-dan- capaian/
23. Muthia G, Edison E, Yantri E. Evaluasi pelaksanaan program pencegahan stunting ditinjau dari intervensi gizi  spesifik  gerakan  1000  HPK  di  Puskesmas  Pegang  Baru  Kabupaten  Pasaman.  J  Kesehat  Andalas. 2019;8(4):100–8.
24. Wahyuningtias  R,  Zainafree  I.  Evaluasi  program  gerakan  1000  Hari  Pertama  Kehidupan  (HPK)  dalam pencegahan  stunting  di  wilayah  kerja  Puskesmas  Bangsri  II  Kabupaten  Jepara.  J  Kesehat  Masy. 2022;10(2):172–7.
25. Cousens S, Perin J, Christian P, Wu LSF, Soofi S, Bhutta Z, et al. Modelling stunting in LiST: The effect of applying smoothing to linear growth data. BMC Public Health. 2017;17(Suppl 4):85–92.
26. Lun K., Chiam PYW, Aaron C. Sample Size. Singapura: WHO & National University of Singapore; 1998.
27. UNICEF,  WHO,  World  Bank.  Levels  and  Trends  in  Child  Malnutrition  [Internet].  New  York:  UNICEF; 2021. Available from: https://data.unicef.org/resources/jme-report-2021/
28. Jannah  M,  Nadimin.  The  Relationship  of  Chronic  Energy  Deficiency  (KEK)  in  Mothers  with  Stunting Incidence in Toddlers in the Work Area of the Turikale Health Center. Media Kesehat Polteknik Kesehat Makassar. 2021;XVI(2):343–52.
29. Ismawati  V,  Kurniati  FD,  Suryati,  Oktavianto  E.  Kejadian  stunting  pada  balita  dipengaruhi  oleh  riwayat

## MPPKI (Desember, 2022) Vol. 5. No. 12
Kurang Energi Kronik pada ibu hamil. Syifa’ Med J Kedokt dan Kesehat. 2021;11(2):126–38. 30. Laksono AD, Wulandari RD, Amaliah N, Wisnuwardani RW. Stunting among children under two years in Indonesia:  Does  maternal  education  matter?  PLoS  One  [Internet].  2022;17(7):1–11.  Available  from: http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0271509
31. Warsini  KT,  Hadi  H,  Nurdiati  DS.  Riwayat  KEK  dan  anemia  pada  ibu  hamil  tidak  berhubungan  dengan kejadian  stunting  pada  anak  usia  6-23  bulan  di  Kecamatan  Sedayu,  Bantul,  Yogyakarta.  J  Gizi  dan  Diet Indones. 2016;4(1):29–40.
32. Santosa  A,  Arif  EN,  Ghoni  DA.  Effect  of  maternal  and  child  factors  on  stunting:  partial  least  squares structural equation modeling. Clin Exp Pediatr. 2022;65(2):90–7.
33. UNICEF. Children, Food, and Nutrition: Growing well in a changing world. New York: UNICEF; 2019.
34. Sumardilah DS, Rahmadi A. Risiko stunting anak baduta (7-24 bulan). J Kesehat. 2019;10(1):93.
35. Kumar  P,  Rashmi  R,  Muhammad  T,  Srivastava  S.  Factors  contributing  to  the  reduction  in  childhood stunting in Bangladesh :  A pooled data analysis from the Bangladesh demographic and health  surveys of 2004 and 2017 – 18. BMC Public Health. 2021;21:1–14.
36. Qurani  RM,  Karuniawaty  TP,  John  RE,  Wangiyana  NKAS,  Setiadi  QH,  Tengkawan  J,  et  al.  Correlation between maternal factor and stunting among children of 6-12 months old in Central Lombok. J Public Heal Res Community Heal Dev [Internet]. 2022;5(2):107–16.
Available from: https://e- journal.unair.ac.id/JPHRECODE/article/view/23525
37. Mengesha  HG,  Vatanparast  H,  Feng  C,  Petrucka  P.  Modeling  the  predictors  of  stunting  in  Ethiopia: Analysis of 2016 Ethiopian demographic health survey data (EDHS). BMC Nutr. 2020;6(52):1–11.
38. Nugroho A, Putri S. Perbedaan determinan balita stunting di pedesaan dan perkotaan di Provinsi Lampung. J Ilm Keperawatan Sai Betik. 2019;15(2):84–94.