## Analisis Faktor Risiko Terjadinya Sindrom Syok Dengue Pada Anak di RSD dr. Soebandi Kabupaten Jember
Risk Factor Analysis of Dengue Shock Syndrome Occuring to Children in RSD dr. Soebandi Jember Regency
Oessi Salsabila 1 , M. Ali Shodikin 2 , Dwita Aryadina Rachmawati 3
1 Program Studi Pendidikan Dokter, Fakultas Kedokteran, Universitas Jember
2 Laboratorium Mikrobiologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Jember
3 Laboratorium Ilmu Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kedokteran, Universitas Jember Jalan Kalimantan No. 37 Kampus Tegalboto Jember 68121 e-mail korespondensi: oessisalsab@gmail.com

## Abstrak
Sindrom  Syok  Dengue  merupakan  keadaan  darurat  medik yang  berawal  dari  DBD  yang mengalami  syok.  Ada beberapa  faktor  yang  dapat  mempengaruhi  SSD.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  hubungan beberapa  fakto  rirsiko  yang  menyebabkan  SSD  yaitu  usia,  status  nutrisi,  jenis  kelamin,  kadar  trombosit  dan kadar  hematokrit.  Penelitian  ini  merupakan  retrospektif  case  control  yang  dilakukan  di  RSD  dr.  Soebandi Kabupaten  Jember.  Sampel  dibagi  menjadi  2  kelompok  yaitu  SSD  (kelompok  kasus)  dan  kelompok  non-SSD (Kelompok  kontrol).  Analisis  data  dilakukan  dengan uji Chi-Square menggunakan SPSS  versi 21.  Terdapat 136 pasien yang terbagi menjadi 94 pasien kelompok kontrol dan 42 pasien kelompok kasus. Dalam penelitian ini terdapat nilai p-value untuk usia, status nutrisi, jenis kelamin, kadar trombosit dan kadar hematokrit masing- masing 0,450; 0.490; 0,198;0,001; 0,007. Pada penelitian ini dapat disimpulkan bahwa usia, status nutrisi dan jenis  kelamin  tidak  memiliki  hubungan  yang  signifikan  dengan  kejadian  SSD,  sedangkan  kadar  trombosit  dan kadar hematokrit memiliki hubungan yang signifikan dengan kejadian SSD.
Kata kunci :konsumsi sindromsyok dengue, usia, status nutrisi, jeniskelamin, hematokrit, trombosit.

## Abstract
Dengue  Shock  Syndrome  is  a  medical  emergency  situation  caused  by  shocking  DHF.  Some  factors  that  can influence the DSS. The purpose of this research know some risk  factors that  might  cause DSS. Those are age, nutritional status, gender, and amount of platelet and hematocrit. This research was retrospective case control doing in dr. Soebandi Hospital Jember. The sample were divided into 2 groups. Those were DSS (case group) and non-DSS group (control group). Data analysis was done by Chi-Square test  using SPSS  21 version. These  were 136  patients  which  were  divided  into  94  patients  of  control  group  and  42  patients  of  case  group.  In  this research,  there  were  p-value  for  ages,  nutritional  status,  gender,  amount  of  platelet  and  hematocrit  on  each 0,450; 0,490; 0,198; 0,001; 0,007 respectively. In this search, it could be concluded that age, nutritional status, and  gender  were  not  significantly  related  to  DSS  case  although  amount  of  platelet  and  hematocrit  were significantly related to DSS case.
Keywords :dengue shock syndrome, age, nutritional status, gender, hematocrit, platelet.

## Pendahuluan
Sindrom  Syok  Dengue  (SSD)  merupakan  keadaan darurat  medik  dengan  angka  kematian  cukup tinggi, SSD berawal dari Demam Berdarah Dengue (DBD) yang kemudian mengalami syok. DBD adalah infeksi  arboviral  yang  disebarkan  oleh  nyamuk Aedes  aegypti.  WHO  memperkirakan  bahwa  2,5 miliar  orang  secara  global  berisiko  terkena penyakit  ini  (WHO,  2011).  Berdasarkan  data  yang diperoleh dari Dinas Kesehatan Kabupaten Jember pada bulan Januari 2015 pasien DBD di Kabupaten Jember  berjumlah  199  orang,  tingginya  jumlah pasien tersebut membuat Jember masuk dalam 10 kabupaten yang memiliki angka DBD yang tinggi di Jawa  Timur  (Kementerian  Kesehatan  Republik Indonesia, 2015).
Ada  beberapa  faktor  risiko  yang  dicurigai menyebabkan  pasien  DBD  mengalami  syok  yaitu usia,  status  nutrisi,  jenis  kelamin,  kadar  trombosit dan  kadar  hematokrit.  Hal  ini  dikaitkan  dengan teori  bahwa  pada  anak,  usia  lebih  muda mempengaruhi  kejadian  SSD,  pada  sebuah penelitian  yang  dilakukan  menunjukkan  bahwa anak usia 5 tahun lebih rentan terkena DBD karena respon  imun  dengan  spesifitas  dan  memori imunologik  yang  tersimpan  dalam  sel  dendrit  dan kelenjar limfe belum sempurna (Permatasari et al, 2015).  Pada  penelitian  lain  menunjukkan  bahwa pada  anak  yang  berusia  lebih  muda  lebih  tinggi mortalitasnya  karena  endotel  pembuluh  darah kapiler  lebih  rentan  terjadi  pelepasan  sitokin sehingga  terjadi  peningkatan  permeabilitas  yang lebih banyak (Ryanka et al, 2014).
Pada  sebuah  penelitian  mengenai  status  nutirisi mempengaruhi kejadian SSD pada anak menemukan  bahwa  anak  yang  memiliki  status nutrisi kurang rentan terhadap infeksi virus dengue karena  memiliki  imunitas  seluler  rendah  sehingga respon  imun  dan  memori  imunologik  belum berkembang sempurna (Permatasari et al, 2015). Pada  sebuah  penelitian  mengenai  jenis  kelamin mempengaruhi kejadian SSD pada anak menemukan  bahwa  anak  perempuan  lebih berisiko  mengalami  SSD  daripada  laki-laki  karena terdapat  hubungan  antara  faktor  keturunan  yang terkait  jenis  kelamin  dan  faktor  hormonal (Permatasari et al, 2015).
Pada  penelitian  mengenai  kadar  trombosit mempengaruhi kejadian SSD pada anak menemukan  bahwa  kadar  trombosit  kurang  dari 60.000  sel/mm 3 maka  akan  cenderung  terjadi perdarahan.  Pada  sebuah  penelitian  yang dilakukan  menunjukkan  bahwa  pada  pasien dengan  kadar  trombosit  yang  rendah  akan  lebih mudah  mengalami  perdarahan  karena  pada jumlah  kadar  trombosit  yang  rendah  akan
menyebabkan  gangguan  kontinuitas  vaskuler, kontinuitas  trombosit  dan  kualitas  trombosit (Raihan et al, 2010).
Pada  penelitian  lain  yang  dilakukan  menemukan bahwa kadar hematokrit yang meningkat merupakan  manifestasi  hemokonsentrasi  yang terjadi  akibat  kebocoran  plasma  ke  ruang ekstravaskular  disertai  efusi  cairan  serosa  melalui kapiler  yang  rusak.  Akibat  kebocoran  ini  volume plasma menjadi berkurang yang dapat mengakibatkan  syok  hipovolemik  dan  kegagalan sirkulasi.  Pada  kasus  yang  berat  telah  disertai dengan  perdarahan,  umumnya  nilai  hematokrit, umumnya  perdarahan,  umumnya  nilai  hematokrit tidak  meningkat  bahkan  melalui  penurunan  (Rena et  al,  2009).  Pada  penelitian  lain  menyatakan bahwa  adanya  peningkatan  hematokrit  berrati terjadinya  kebocoran  plasma  dari  plasma  dan dapat  menyebabkan  SSD.  Hemoglobin  yang mengalami  penurunan  menjadi  indikasi  terjadinya perdarahan  atau  bila  terjadi  peningkatan  terkait dengan  hemokonsentrasi  yang  harus  diwaspadai (Satari  et  al,  2004).Beberapa  dari  hasil  penelitian diatas  membuat  penulis  ingin  meneliti  apakah faktor tersebut juga berhubungan dengan kejadian SSD  di  RSD  dr.  Soebandi  Kabupaten  Jember sehingga  peneliti  mengambil  judul  penelitian mengenai  “Analisis  Faktor  Risiko  Terjadinya Sindrom  Syok  Dengue  pada  Anak  di  RSD  dr. Soebandi Kabupaten Jember”.

## Metode Penelitian
Jenis penelitian Penelitian ini menggunakan desain studi retrospektif case control . Penelitian dilakukan  di  RSD  dr.  Soebandi  Jember  dengan menggunakan data sekunder berupa rekam medis. Teknik  yang  digunakan  dalam  pengambilan  data adalah total sampling . Sampel dalam penelitian ini adalah populasi semua anak yang mengalami DBD dan  SSD  dan  tercatat  di  rekam  medis  RSD  dr. Soebandi  Jember  periode  Oktober  2013-Oktober 2016  yang  memenuhi  kriteria  inklusi  dan  eksklusi. Kriteria  inkusi  dari  penelitian  ini  adalah  anak berusia  0-18  tahun  yang  mengalami  DBD  dan  SSD yang  dirawat  inap  di  RSD  dr.  Soebandi  Kabupaten Jember.  Kriteria  ekslusi  dari  penelitian  ini  adalah anak  yang  mengalami  DBD  dan  SSD  yang  memilki catatan  medis  tidak  lengkap,  mengalami  penyakit penyerta  sebelumnya,  mengalami  komplikasi  dan datang ke rumah sakit lebih dari hari ke-5 demam.
Sampel  yang  telah  diperoleh  dibagi  menjadi  dua kelompok  sesuai  dengan  kriteria  yang  telah ditetapkan  sesuai  dengan  variabel  yang  ada.
Setelah  semua  data  sampel  terkumpul,  dilakukan analisis  data  dengan  program Statistical  Package for  the  Social  Sciences (SPSS)  21.0.  Analisis  data dilakukan  dalam  dua  tahap.  Pertama,  analisis univariat  yang  disajikan  dalam  bentuk  frekuensi. Kedua  analisis  uji  statistik  komparatif  dengan  uji Chi-Square.

## Hasil Penelitian
Pada penelitian ini diperoleh 136 sampel yang memenuhi kriteria sampel. Sampel tersebut dideskripsikan untuk mengetahui faktor risiko yang berhubungan, kemudian disajikan dalam bentuk tabel distribusi. Distribusi pasien SSD dan non-SSD pada Tabel 1.
Tabel 1. Distribusi Pasien SSD dan non-SSD berdasarkan
variabel No Variabel Klasifikasi Kejadian Jumlah Pasien
1. Usia <12 tahun SSD 35 Non-SSD 73
≥12 tahun SSD 7 Non-SSD 21 2. Status Nutrisi
Underweight SSD
6 Non SSD 21 Normal SSD 30
Non-SSD 58
Overweight
SSD 6
Non-SSD 15
3. Jenis Kelamin Perempuan
SSD
16 Non-SSD 47
Laki-laki SSD 26 Non-SSD 47 4. Kadar Trombosit <60.000 sel/mm 3 SSD 34 Non-SSD 43 ≥60.000 sel/mm 3 SSD 8 Non-SSD 51
5. Kadar Hematokrit <42%
SSD 23 Non-SSD 73 ≥42% SSD 19 Non-SSD 21
Untuk  mengetahui  hubungan  antara  faktor  risiko dengan  kejadian  SSD  pada  anak  di  RSD  dr. Soebandi  Kabupaten  Jember,  sampel  akan  diuji dengan  Uji  non  parametrik Chi-Square .  Hasil Analisis  hubungan  faktor  risiko  usia  pada  Pasien SSD disajikan dalam tabel 2.
Tabel 2. Hubungan faktor risiko usia dengan kejadian
SSD pada penderita DBD Faktor Risiko P value OR Usia <12 tahun 0,450 1,438 Usia ≥12 tahun
Hasil  analisis  hubungan  faktor  risiko  status  nutrisi pada Pasien SSD disajikan dalam tabel 3.
Tabel 3. Hubungan faktor risiko status nutrisi dengan kejadian SSD pada penderita DBD Faktor Risiko P Value Underweight 0,490 Normal Overweight
Hasil  analisis  hubungan  faktor  risiko  jenis  kelamin pada Pasien SSD disajikan dalam tabel 4.
Tabel 4. Hubungan faktor risiko jenis kelamin dengan kejadian SSD pada penderita DBD Faktor Risiko P Value OR Laki-laki 0,198 0,615 Perempuan
Hasil  analisis  hubungan  faktor  risiko  kadar trombosit  kelamin  pada  Pasien  SSD  disajikan dalam tabel 5.
Tabel 5. Hubungan faktor risiko kadar trombosit dengan kejadian SSD pada penderita DBD
Faktor Risiko P Value OR Kadar <60.000 sel/mm 3 0,001 5, 041 Kadar ≥60.000 sel/mm 3
Hasil  analisis  hubungan  faktor  risiko  kadar hematokrit  kelamin  pada  Pasien  SSD  disajikan dalam tabel 6.
Tabel 6. Hubungan faktor risiko kadar hematokrit dengan kejadian SSD pada penderita DBD Kadar Hematokrit P Value OR Kadar <42% 0,007 0,348 Kadar ≥42%

## Pembahasan
Pada  penelitian ini menunjukkan bahwa  tidak ada hubungan yang bermakna antara faktor risiko usia pada  kejadian SSD pada  anak di RSD dr.  Soebandi Kabupaten Jember. Hal ini dapat dilihat pada Tabel 2  yang  memiliki  nilai  p    value  >0,05  yaitu  0,450. Distribusi  anak  yang  mengalami  SSD  lebih  banyak pada  anak  yang  berusia  <12  sebuah  penelitian menunjukkan  bahwa  anak  yang  berusia  lebih muda  memiliki  faktor  daya  tahan  tubuh  yang belum  sempurna  bila  dibandingkan  dengan dewasa  sehingga  anak  berisiko  terkena  penyakit yang  lebih  parah  termasuk  terkena  penyakit  yang disebabkan  oleh  virus  dengue  (Subahagio,  2009). Pada  sebuah  penelitian  juga  menunjukkan hubungan yang tidak signifikan antara usia dengan kejadian  SSD  karena  sasaran  nyamuk  untuk menghisap  darah  pada  semua  umur.  Umur  juga merupakan  salah  satu  faktor  internal  yang berhubungan  dengan  kegiatan  sehari-hari  apakah banyak  dilakukan  di  dalam  dan  di  luar  rumah, karena  nyamuk  Aedes  aegypti  yang  mempunyai kebiasaan  menggigit  pada  pagi  dan  sore  hari. Sehingga  anak-anak  lebih  berisiko  mengalami  SSD karena  mereka  lebih  banyak  melakukan  aktifitas didalam ruangan (Silvarianto, 2013).
Pada  penelitian ini menunjukkan bahwa  tidak ada hubungan  yang  bermakna  antara  faktor  risiko status  nutrisi  dengan  kejadian  SSD  pada  anak  di RSD  dr.  Soebandi  Kabupaten Jember  hal  ini  dapat dilihat  pada  tabel  3  yang  memiliki  nilai  p  value >0,05  yaitu  0,490.  Hasil  penelitian  menunjukkan bahwa  status  nutrisi  baik  yang  paling  banyak mengalami  SSD,  hal  ini  sejalan  dengan  sebuah penelitian  yang  menunjukkan  bahwa  anak  yang memiliki  status  nutrisi  baik  akan  terjadi peningkatan  daya  tahan  tubuh,  sehingga  dapat membantu anak terhindar dari DBD menjadi lebih berat.  Namun  terkait  status  nutrisi  yang  baik terkadang  menyebabkan  keterlambatan  masuk rumah sakit, karena asumsi keluarga yang melihat status  nutrisi  yangbaik  (Setiawati,  2011).  Pada sebuah penelitian lain menunjukkan hasil berbeda
bahwa  status  nutrisi  yang  buruk  memiliki hubungan  yang  bermakna  dengan  kejadian  yang lebig  besar  menderita  DBD.  Hal  ini  sesuai  dengan teori  bahwa  status  nutrisi  yang  kurang  rentan terhadap  infeksi  virus  dengue  karena  memiliki imunitas selular rendah sehingga respon imun dan memori imunologik belum berkembang  sempurna (Permatasari et al, 2015).
Pada sebuah penelitian yang berbeda menunjukkan  bahwa  pasien  yang  obesitas memiliki  risiko  yang  lebih  besar  mengalami  SSD karena  obesitas  merupakan  suatu  keadaan inflamasi  kronis  derajat  rendah.  Pendapat  ini didasari oleh adanya penanda inflamasi seperti IL- 6,  IL-8,  leptin,  CRP,  PAI-1  dan  haptoglobin  yang meningkat  pada  individu  dengan  obesitas  yang berkurang seiring penurunan berat badan. Adanya peningkatan sitokin pro inflamasi yang berasal dari obesitas  menyebabkan  peningkatan  kejadian  DBD berat. Patogenesis DBD berdasarkan teori Platelet Activating  Factor (PAF).  Bahan-bahan  mediator tersebut  akan  mempengaruhi  sel-sel  endotel dinding  pembuluh  darah  dan  sistem  hemostatik yang  akan  mengakibatkan  kebocoran  plasma  dan perdarahan (Permatasari, 2012).
Pada  penelitian ini menunjukkan bahwa  tidak ada hubungan yang bermakna antara faktor risiko jenis kelamin dengan kejadian SSD pada anak di RSD dr. Soebandi  Kabupaten  Jember  hal  ini  dapat  dilihat pada tabel 4 yang memiliki nilai p value >0,05 yaitu 0,198.  Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  jenis kelamin perempuan yang lebih banyak mengalami SSD. Hal ini sejalan dengan sebuah penelitian yang menunjukkan  bahwa  pasien  perempuan  lebih sering mengalami SSD daripada laki-laki (Setiawati, 2011).  Pada  sebuah  penelitian  lain  menunjukkan hasil  yang  signifikan  bahwa  perempuan  lebih berisiko  mengalami  SSD  karena  faktor  keturunan yang  terkait  jenis  kelamin  dan  faktor  hormonal mempengaruhi  angka  kematian  penderita  DBD. Hormon glikoprotein mempengaruhi angka kematian  penderita  DBD.  Hormon  glikoprotein mempengaruhi perkembangan sel fagosit mononuklear  dan  sel  granulosit  sebagai  respon pertahanan  tubuh  (Permatasari  et  al,  2015).  Kerja hormon  dipengaruhi  oleh  adanya  protein  spesifik yang disebut reseptor. Reseptor hormon glikoprotein  yaitu  FSH  dan  LH  terdapat  di membran  plasma  sel  gonad.  Aktivasi  FSH  dan  LH yang dipengaruhi hipothalamus dapat ditekan oleh steroid  gonad  sehingga  pada  anak  hormon estrogen  sangatrendah.  Estrogen  mempengaruhi penimbunan  lemak  di  tubuh.  Sehingga  rendahnya hormon estrogen pada anak perempuan menyebabkan  leptin  yang  dihasilkan  oleh  sel lemak  dalam  tubuh  masih  sedikit.  Leptin
merupakan  protein  hormon  yang  mengatur  berat badan.  Sehingga  anak  perempuan  cenderung memiliki  berat  badan  kurang  dengan  imunitas rendah  akan  rentan  terhadap  penyakit  karena memiliki  imunitas  selular  rendah  sehingga  respon imun  dan  memori  imunologik  belum  berkembang sempurna  (Permatasari  et  al,  2015).  Sedangkan pada  penelitian  yang  berbeda  menunjukkan bahwa  anak  laki-laki  lebih  berisiko  mengalami infeksi  daripada  perempuan  karena  produksi immunoglobulin  dan antibodi secara genetika  dan hormonal pada perempuan lebih efisien memproduksi  immunoglobulin  dibanding  laki-laki (Soedarmo, 2010).
Pada  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  kadar trombosit  memilki  hubungan  yang  bermakna antara  faktor  risiko  kadar  trombosit  dengan kejadian  SSD  pada  anak  di  RSD  dr.  Soebandi Kabupaten Jember, hal ini dapat dilihat pada tabel 5  yang  memiliki  nilai p value  <0,05  yaitu  0,001 dengan  nilai  OR  5,041  yang  berarti  bahwa  pasien anak  dengan  kadar  trombosit  <60.000  sel/mm 3 memiliki  risiko  5  kali  lebih  besar  mengalami  SSD. Pada  sebuah  penelitian  menunjukkan  bahwa pasien  dengan  kadar  trombosit  rendah  akan meningkatkan  risiko  terjadinya  SSD.  Kadar trombosit  yang  rendah  itu  karena  adanya gangguan  kontinuitas  vaskuler  yang  dapat menyebabkan perdarahan spontan dan memperbesar kemungkinan terjadinya syok hipovolemik (Raihan et al, 2010).
Pada  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  kadar hematokrit  memiliki  hubungan  yang  bermakna antara  faktor  risiko  kadar  hematokrit  dnegan kejadian  SSD  pada  anak  di  RSD  dr.  Soebandi Kabupaten Jember, hal ini dapat dilihat pada tabel 6  yang  memiliki  nilai p value  <0,05  yaitu  0,007 dengan  nilai  OR  0,348  yang  berarti  bahwa  pasien anak  dengan  kadar  hematokrit  ≥42%  memiliki risiko  0,348  kali  mengalami  SSD  dibandingkan dengan yang kadar trombosit <42%. Hal ini sejalan dengan teori yang menyatakan bahwa hemokonsentrasi mencerminkan hilangnya plasma yang  serius  dengan  ditandai  peningkatan  nilai hematokrit  ≥20%,  namun  nilai  hematokrit  juga dapat  dipengaruhi  oleh  penggantian  dini  volume, intake  kurang,  dehidrasi  dan  perdarahan.  Nilai hematokritdapat  meningkat  biasanya  dimulai  dari hari ke-3 pasien mengalami demam (Sudoyo et al, 2009).

## Simpulan dan Saran
Berdasarkan  hasil  analisis  data  dan  pembahasan yang  telah  dijabarkan  dapat  disimpulkan  bahwa
pada  penelitian  ini  usia,  status  nutrisi,  dan  jenis kelamin  tidak  memiliki  hubungan  yang  signifikan dengan  kejadian  SSD  pada  anak,  tetapi  kadar trombosit dan kadar hematokrit memiliki hubungan  yang  signifikan  terhadap  kejadian  SSD pada anak.
Berdasarkan  kesimpulan  dari  hasil  penelitian  ini, beberapa  saran  yang  dapat  diberikan  antara  lain kepada  masyarakat  umum  khususnya  orang  tua dan tenaga medis agar meningkatkan pengetahuan  tentang  pencegahan  DBD  sampai menjadi SSD dan penanganan awal pada anak yang memiliki  tanda  DBD.  Saran  pada  peneliti selanjutnya  untuk  meneliti  faktor  lain  yang berpengaruh  dengan  kejadian  SSD,  selain  itu disarankan  untuk  meneliti  faktor  risiko  pada tenpat  lain  untuk  mengetahui  apakah  disana memiliki faktor yang sama dengan yang ada di RSD dr. Soebandi Kabupaten Jember.

## Ucapan Terima Kasih
Pada kesempatan ini peneliti mengucapkan terima kasih kepada dr. M. Ali Shodikin, M.Kes., Sp.A serta dr.Dwita  Aryadina  Rachmawati,  M.Kes.  atas bimbingan  yang  diberikan  hingga  tersusunnya artikel  penelitian  ini.  Peneliti  juga  mengucapkan terimakasih  kepada  Staff  Rekam  Medis  RSD  dr. Soebandi Kabupaten Jember yang telah memberikan izin dan bantuannya dalam pelaksanaan penelitian.

## Daftar Pustaka
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.  2015.
Kemenkes  Terima  Laporan  Peningkatan Kasus DBD di Jawa Timur . http://www.depkes.go.id/pdf.php?id =15013000002 diakses  pada  [23  Oktober 2016].
Permatasari,  D.  Y.,  G  Ramaningrum  dan  A. Novitasari.  2015. Hubungan  Status  Gizi, Umur,  dan  Jenis  Kelamin  dengan  Derajat
Infeksi Dengue . Jurnal Kedokteran Muhammadiyah. 2(1):24-28.
Permatasari,  A.P.  2012. Pengaruh  Status  Gizi Terhadap  Demam  Berdarah  di  Instalasi Rawat  Inap  Anak  RSUD  Tangerang  Tahun 2011 .  [Skripsi]  Jakarta:  Universitas  Islam Negeri Syarif Hidayatullah.
Raihan.,  S.  R.  S  Hadinegoro.,  A.R  Tumberlaka. 2010. Faktor  Prognosis  Terjadinya  Syok Pada  Demam  Berdarah  Dengue .  Jurnal  Sari Pediatri. 12(1): 47-52.
Rena,  N.  M.  A.  R.,  S.  Utama.,  T.  Purwati.  2009.
Kelainan Hematologi Pada Demam Berdarah  Dengue .  Jurnal  Penyakit  Dalam. 10(3): 218-225.
Ryanka,  R.,  S.A.D  Trusda.,  L.  Yuniarti.  2014. Hubungan  Karateristik  Pasien  Demam Berdarah  Dengue  (DBD)  dengan  Kejadian Dengue  Syok  Sindrom  (DSS)  Pada  Anak .
[Prosiding  Penelitian  Sivitas  Akademika Unisba].  Fakultas  Kedokteran  Universitas Islam Bandung. 843-851.
Satari.,  Hindra.,  M.  Meilasari.  2004. Demam Berdarah Perawatan di Rumah Sakit+Menu . Jakarta: Puspa Swara.
Setiawati,  S.  2011. Analisis  Faktor-Faktor  Risiko Terjadinya Dengue Syok Sindrom (DSS) pada
Anak  dengan  Demam  Berdarah  Dengue (DBD)  di  RSUP  Persahabatan  dan  RSUD Budhi  Asih  Jakarta .  [Tesis].  Jakarta: Universitas Indonesia.
Subahagio.  2009. Menentukan  Faktor  Risiko Dominan  Kejadian  Sindrom  Syok  Dengue pada Penderita DBD . Jakarta: Media Litbang Kesehatan.
Sudoyo,  A.W.,  B.  Setiyohadi.,  I.  Alwi.,  M. Simandibarata,  dan  S.  Setiati.  2009.  Buku Ajar  Ilmu  Penyakit  Dalam.  Edisi  V.  Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam.
WHO.  2011. Comprehensive  Guidelines  for Prevention  and  Control  of  Dengue  and Dengue  Haemorrhagic  Feve r.  South-East Asia.