Research Article

## UNPAD

## Sensitivity Assay of Resistant
Escherichia coli to Fosfomycin, Kanamycin, Rifampicin, Ceftriaxone, Imipenem, and Vancomycin
Tina Rostinawati 1 *, Rikadiana 1 , Imam A. Wicaksono 2
1 Department of Pharmaceutical Biology, Pharmacy Faculty of Padjadjaran University, Indonesia, 45363 2 Department of Pharmacology and Clinical Pharmacy, Pharmacy Faculty of Padjadjaran University, Indonesia, 45363
Submitted 14 November 2022; Revised 16 November 2022; Accepted 05 December 2022; Published 31 December 2022 *Corresponding author: t.rostinawati@unpad.ac.id

## Abstract
Antibiotic resistance is a major global health problem and continues to increase, so there is a need for better evaluation and therapeutic advice for Urinary Tract Infection (UTI) patients. It had isolated E. coli from clinical isolates that were resistant to antibiotics of β-lactam, the first generation of cephalosporin and fluoroquinolone. Characterization of bacterial sensitivity should be analyzed to other antibiotics with different mechanisms. Therefore, this study aims to analyze the antibiotic activity of fosfomycin, kanamycin, rifampicin, ceftriaxone, imipenem, and vancomycin against to resistant Escherichia coli clinical isolates of UTI. The sensitivity test in this study used the Kirby-Bauer disc diffusion method and data analysis using SPSS version 24. The results revealed the diameter of inhibition zone (mm) of antibiotics of fosfomycin, ceftriaxone, imipenem, kanamycin, rifampicin, and vancomycin respectively i.e. 38±1; 36.3±1.15; 35±1; 31.6±1,15; 28±1; and 26.3±0.17. Based on statistical analysis there were significant differences in the activity of fosfomycin, ceftriaxone, imipenem, kanamycin, rifampicin, and vancomycin.
Keywords: clinical isolate, resistant E. coli, zone of inhibition diameter, activity, antibiotics.
Uji Sensitivitas Escherichia coli Resisten terhadap Fosfomisin, Kanamisin, Rifampisin, Seftriakson, Imipenem dan Vankomisin

## Abstrak
Resistensi antibiotik telah menjadi permasalahan klinik yang utama terhadap kualitas hidup pasien infeksi saluran kemih (ISK). Dari pasien ISK telah diisolasi E. coli yang telah resisten terhadap antibiotik β-laktam , sefalosporin generasi 1 dan flurokuinolon. Karakteristik sensitifitas bakteri ini perlu dianalisa terhadap antibiotik lain dengan mekanisme yang berbeda. Berdasarkan hal tersebut, tujuan dari penelitian ini adalah untuk menganalisa aktivitas antibiotik fosfomisin, kanamisin, rifampisin, seftriakson, imipenem dan vankomisin terhadap Escherichia coli resisten isolat ISK. Metode yang digunakan adalah uji sensitivitas dengan difusi cakram Kirby-Bauer dan data dianalisa menggunakan aplikasi SPSS 24. Hasil penelitian menunjukkan diameter hambat antibiotik fosfomisin, seftriakson, imipenem, kanamisin, rifampisin, dan vankomisin adalah 38±1; 36,3±1.15; 35±1; 31,6±1,15; 28±1; and 26,3±0.17 (mm). Berdasarkan hasil analisa statistik terjadi perbedaan signifikan aktivitas antibiotik fosfomisin, seftriakson, imipenem, kanamisin, rifampisin, dan vancomisin.
Kata Kunci: isolat klinis, E. coli resisten, zona diameter hambat, aktivitas, antibiotik.
1.  Pendahuluan
Infeksi Saluran Kemih (ISK) adalah infeksi yang diakibatkan mikroorganisme pada urin yang masuk ke dalam saluran kemih. E. coli merupakan bakteri yang paling umum menjadi penyebab terjadinya ISK. Sekitar 75-90% kasus infeksi saluran kemih tanpa komplikasi paling umum disebabkan oleh bakteri E. coli . Adapun kasus lain, disebabkan oleh bakteri S taphylococcus saprophyticus ( Staphylococcus negatif koagulase), K lebsiella pneumoniae, Proteus  spp,  Pseudomonas  aeruginosa, dan Enterococcus spp 1.
Prevalensi kejadian ISK di Indonesia cukup tinggi yaitu sekitar 180.000 kasus per tahun 2 . Prevalansi yang bervariasi berdasarkan jenis kelamin dan usia. Wanita lebih sering terkena ISK dari pada pria dikarenakan perbedaan anatomis yang ada 3 . Saat ini resistensi antibiotik menjadi masalah yang penting pada pengobatan ISK dikarenakan perubahan pola resistensi bakteri penyebab ISK yang terjadi lebih cepat dibandingkan dengan infeksi lainnya. Resistensi bakteri terhadap antibiotik berdasarkan tingkat resistensi di RSD dr. Soebandi Jember diantaranya yaitu sefalotin, sefazolin,  ampisilin,  sulfametoksazol,  dan trimetoprim 4 . Selain itu, berdasarkan pada penelitian sebelumnya telah dilakukan identifikasi  bakteri  secara  genetik  dengan Polymerase  Chain  Reaction (PCR) 16S rDNA dan uji resistensi antibiotik terhadap isolat klinis E. coli pasien ISK.  Isolat klinis tersebut tersebut dinyatakan resisten terhadap antibiotik  ampisilin,  ampisilin-sulbaktam, sefazolin, sefalotin, dan asam nalidiksat5 . Berikut ini sejumlah antibiotik yang digunakan dalam terapi ISK. Fosfomisin merupakan antibiotik yang dipilih sebagai pengobatan ISK tanpa komplikasi lini pertama 6 . Sejumlah antibiotik yang digunakan sebagai terapi empiris yaitu termasuk fluorokuinolon IV, aminoglikosida dengan atau tanpa ampisilin, dan sefalosporin spektrum luas dengan atau tanpa aminoglikosida. Selain itu aminoglikosida dan fluorokuinolon direkomendasikan untuk pengobatan empiris awal, jika pola resistensi lokal masih
<20%7 , 8 . Rifampisin secara tunggal dalam kasus ISK tidak memberikan hasil yang memuaskan, maka dari itu penggabungan rifampisin dengan antibiotik lain dilakukan 9 . Seftriakson memiliki aktivitas yang lebih kuat dibanding sefalosporin generasi pertama dan generasi kedua terhadap bakteri Gram-negatif.  Seftriakson  dikatakan  lebih efektif untuk ISK komplikasi maupun non komplikasi 10 . Pada saat ini berkembang strain Vancomycin-Resistant Enterococcus (VRE)11 yang menyebabkan pemberian vankomisin menjadi tidak efektif padahal vankomisin adalah jenis obat yang tidak mengalami perubahan metabolit ketika berada di saluran urin 12 . Karbapenem merupakan juga antibiotik yang digunakan untuk mengatasi E. coli multiresisten. Saat ini telah berkembang E. coli yang telah resisten terhadap antibiotik tersebut 13 . Berdasarkan data kejadian resistensi terhadap berbagai antibiotik tersebut, menyebabkan pemilihan terapi yang akan digunakan semakin terbatas dan menjadi kendala yang serius. Maka dari itu, perlu adanya penentuan sensitivitas bakteri tersebut terhadap antibiotik lain dengan mekanisme yang berbeda dari antibiotik yang sudah resisten pada isolat klinis ini. Antibiotik yang digunakan dalam penelitian ini adalah fosfomisin, kanamisin, seftriakson, rifampisin, vankomisin dan imipenem.

## 2.  Metode
Uji sensitivitas isolat klinis E. coli resisten terhadap antibiotik fosfomisin, kanamisin, rifampisin, seftriakson, vankomisin dan imipenem dilakukan berdasarkan Clinical  and  Laboratory Standard Institute 14 .
2.1.  Escherichia coli resisten Bakteri yang digunakan dalam penelitian ini adalah E. coli dari pasien ISK yang dinyatakan resisten terhadap antibiotik ampisilin,  ampisilin-sulbaktam,  sefazolin, sefalotin, dan asam nalidiksat 5 .
2.2.  Penyiapan Suspensi Bakteri Bakteri ditumbuhkan pada media
agar cair Muller  Hilton  Broth (MHB) yang ditempatkan pada incubator suhu 37⁰C selama 18 jam. Biakan yang tumbuh kemudian disuspensikan dalam NaCl fisiologis dengan turbiditas atau kekeruhan yang sebanding dengan standar 0,5 McFarland atau dengan menghitung absorbansi menggunakan spektofotometer dengan panjang gelombang 625  nm  dan  didapatkan  absorbansi  0,08-0,1 yang sesuai dengan standar 0,5 McFarland sehingga mengandung bakteri 1-2x10 8 CFU/ mL 14 .
2.3.  Uji Sensitivitas Bakteri terhadap Antibiotik Uji sensitivitas digunakan dengan metode difusi cakram kertas. Sebanyak 40 µl suspensi bakteri disebarkan merata di atas permukaan MHA. Kemudian ditempelkan cakram kertas steril dan diteteskan sebanyak 20 µl  larutan antibiotik dengan konsentrasi sesuai dengan yang ada di CLSI 14 . Selanjutnya MHA diinkubasi pada suhu 37⁰C selama 18 jam. Zona hambat yang terbentuk diamati dan diukur dengan jangka sorong. Data sensitivitas bakteri E. coli terhadap antibiotik dibandingkan  terhadap  data  diameter  zona hambat yang ada di CLSI. Data acuan ini dapat dilihat di Tabel 1.
Data  diameter  zona  hambat  yang didapatkan dari eksperimen dianalisis secara statistik menggunakan aplikasi Statistical Package  for  the  Social  Sciences (SPSS) 24 dengan menguji normalitas menggunakan Saphiro  Wilk , kemudian dilanjutkan dengan uji beda Kruskall Wallis.
3.  Hasil dan Pembahasan Berdasarkan hasil uji sensitivitas
menunjukkan E. coli isolat resisten masih sensitif terhadap fosfomisin, rifampisin, kanamisin, seftriakson, vankomisin dan imipenem (Tabel 2). Hal   ini  terlihat   dari ukuran zona hambat yang besar yang berada di kategori bakteri tersebut masih sensitive terhadap antibiotik yang diujikan 14 . Hasil tersebut sesuai dengan penelitian yang telah dipublikasikan sebelumnya bahwa antibiotik golongan fosfomisin, sefalosforin (seftriakson), kanamisin,  vankomisin dan imipenem menunjukkan aktivitas yang kuat pada E. coli 15-17 . Pada penelitian yang lain dilaporkan fosfomisin, seftriakson, kanamisin telah mengalami penurunan aktivitas yang cukup signifikan terhadap E. coli Uropatogen 18-20 . Aktivitas vankomisin terhadap E. coli resisten telah dilaporkan masih menunjukkan aktivitas yang kuat 21 . Bakteri golongan Enterococcus yang telah banyak dilaporkan resisten terhadap vankomisin adalah E. faecalis dan E. faecium 22 sedangkan terhadap E. coli resistan vankomisin masih memiliki aktivitas. Sensitivitas E. coli terhadap Imipenem juga telah dilaporkan mengalami penurunan sehingga mengubah karakteristik spesien ini menjadi Multi  Drug  Resistance (MDR) 13 . Hasil analisa menggunakan Software SPSS versi 24 uji Kruskal-Wallis menunjukkan bahwa terdapat perbedaan aktivitas dari semua antibiotik uji yang digunakan. Hasil analisa statistik dapat dilihat pada Tabel 3. Berdasarkan hasil uji Kruskal  Wallis Test pada tabel 3, didapatkan hasil asymtotic signifikansi  <0,05  yaitu  sebesar  <0,002. Fosfomisin pada dosis tunggal memiliki nilai paling tinggi sehingga dapat dikatakan sebagai antibiotik yang memiliki aktivitas
Antibiotik Diameter Zona Hambat (mm) R I S Fosfomisin ≤ 12 13-15 ≥ 25 Kanamisin ≤ 24 - ≥ 25 Rifampisin ≤ 10 11-15 ≥ 16 Seftriakson ≤ 13 14-20 ≥ 17 Vankomisin ≤ 13 14-17 ≥ 18 Tabel 1. Data Sensitivitas E. coli terhadap Antibiotik
R=Resisten, I=Intermediat, S=Sensitif (CLSI 2014) Antibiotik (µg) Zona diameter hambat (mm) Keterangan Fosfomisin 200 38±1 S Seftriakson 30 36,3±1.15 S Imipenem 10 35±1 S Kanamisin 30 31,6±1,15 S Rifampisin 5 28±1 S Vankomisin 30 26,3±0.17 S Tabel 2. Hasil Uji Sensitivitas E. coli Resisten terhadap Antibiotik
kuat terhadap E. coli resistan. Hal ini didukung dengan penelitian yang menyatakan bahwa penggunaan fosfomisin untuk pengobatan ISK menunjukkan hasil yang baik di beberapa rumah sakit besar di United  Kingdom 23 . Selain itu, fosfosmisin juga menunjukkan data tingkat keberhasilan pengobatan yang tinggi terutama pada bakteri E. coli dan Klebsiella spp. Pada pengobatan ISK jangka panjang menggunakan antibiotik fosfomisin juga dinilai lebih efektif. Mekanisme kerja fosfomisin adalah menginhibisi enzim  sitoplasma  enolpiruvat transferase sehingga mengganggu sintesis dinding sel bakteri pada tahap awal yang menyebabkan kematian bakteri 1 . Target kerja dan struktur fosfomisin berbeda dengan penisilin yang telah mengalami penurunan aktivitas pada bakteri ini 5 . Fosfosimin menjadi antibiotik yang baik digunakan untuk infeksi saluran kemih karena memiliki tingkat sensitivitas yang tinggi terhadap bakteri penyebab ISK terutama E. coli 4 . Berdasarkan hasil analisa statistik seftriakson memiliki kekuatan aktivitas setelah fosfomisin. Seftriakson adalah golongan sefalosporin golongan ketiga yang memiliki spktrum dan aktivitas yang lebih kuat pada Gram negatif dibandingkan generasi pertama dan kedua sefalosporin. E. coli resisten  ini  telah  resisten  terhadap  sefazolin dan sefalotin (generasi 1 sefalosporin) 5 . Mekanisme kerja seftriakson menginhibisi pembentukan dinding sel bakteri dengan berikatan dengan Penicillin  Binding Protein (PBP).  Cincin  β-laktam  antibiotik ini memiliki ketahanan terhadap hidrolisis bebrerapa varian β-laktamase seperti penisilase,  sefalosporinase dan Extended- Spectrum  Beta-Lactamases (ESBL) 24 . Saat ini telah dilaporkan E. coli yang telah resisten
terhadap seftriakson 19 . Hasil analisa statistik menunjukkan imipenem memiliki kekutan aktivitas setelah fosfomisin dan seftriakson terhadap E. coli resisten. Imipenem memiliki mekanisme menghambat pembentukan dinding sel bakteri Gram negatif dan positif.  Imipenem sangat stabil terhadap β-laktamase tetapi senstif terhadap karbamase. Hal ini dapat dijelaskan dengan fenomena E. coli resisten ini yang sensitif terhadap imipenem tetapi resisten terhadap ampisilin dan sefalosporin generasi 15 . Telah dilaporkan adanya strain E. coli resisten terhadap imipenem 13 . Saat ini penggunaan imipenem dikombinasi dengan inhibitornya untuk mengatasi pasien ISK komplikasi berdasarkan hasil evaluasi farmakoterapi penggunaan obat ini 25 . Berdasarkan hasil analisa statistik kanamisin memiliki aktivitas setelah imipenem. Kanamisin memiliki mekanisme kerja menghambat sintesa protein dengan cara berikatan dengan subunit 30s bakteri. Mekanisme ini berbeda dengan antibiotik yang telah resisten terhadap isolat klinis bakteri ini sehingga bakteri menjadi sensitif terhadap kanamisin. Sebelum tahun 2000, kanamisin direkomendasikan digunakan sebagai obat untuk terapi ISK. Saat ini telah dilaporkan bakteri Gram positif maupun negatif yang telah resisten terhadap antibiotik tersebut. Telah dilakukan penelitian peningkatan kembali aktivitas antibiotik ini dengan mengkombinasikan antibiotik ini dengan mikronutrien logam 20 . Rifampisin memiliki peringkat kekuatan aktivitas setelah imipenem pada hasil penelitian ini. Rifampisin memiliki mekanisme menghambant sintesa RNA dengan cara berikatan dengan RNA polymerase . Berdasrkan hasil penelitian ini terlihat mekanisme antibiotik yang tidak menghambat PBP ternyata memiliki aktivitas yang cukup kuat untuk menghambat dan membunuh E. coli resisten. Secara farmakokinetik dan mikrobiologi, rifampisin dapat digunakan sebagai terapi untuk ISK. Dalam penggunaannya antibiotik ini digunakan secara kombinasi untuk mengurangi tingkat resistensinya. Untuk
Antibiotik N Fosfomisin 3 21,67 Rifampisin 3 4,83 Kanamisin 3 8,33 Seftriakson 3 17,67 Vankomisin 3 2,17 Imipenem 3 14,50 Tabel 3. Hasil Test Kruskall Wallis
mengatasi P. aeruginosa multi resisten telah digunakan rifampisin yang dikombinasikan dengan meropenem dan gentamisin 26 . Vankomisin  menunjukkan  aktivitas terendah diantara antibiotik yang digunakan dalam penelitian ini. Vankomisin mempunyai sifat sebagai bakterisidal yang bekerja menghambat pembentukan dinding sel bakteri.  Vankomisin  dapat  menghalangi polimerase peptidoglikan dengan mengikat terminal  D-ala-D-ala  dari  dinding  sel peptidoglikan yang sedang terbentuk 1 . Mekanisme vankomisin berbeda dengan penisilin  walaupun  sama-sama  menghambat pembentukan dinding sel. Penghambatan pembentukan dinding sel vankomisin terjadi lebih awal dibandingkan  dari penisilin apabila ditinjau dari tahapan proses pembentukan dinding sel bakteri. Struktur vankomisin juga berbeda apabila dibandingkan dengan penisilin sehingga tidak menjadi target dari kerja β-laktamase 1 .
4.  Kesimpulan E. coli resisten isolat klinis masih sensitif terhadap fosfomisin, seftriakson, kanamisin, rifampisin, imipenem dan vankomisin yang memiliki mekanisme kerja berbeda dengan ampisilin, sefalosporin generasi 1 dan fluroquinolon.
Daftar Pustaka 1.  Wells BG, Dipiro JT, Schwinghammer TL,  DiPiro  C  V.  Pharmacoterapy  A Phatophysiologic Approach. United State:  McGraw-Hill  Education.  2015. 1–4485 p.
2.  Kementerian Kesehatan. Survey Demografi  dan  Kesehatan  Indonesia. 2014;
3. Rajabnia-Chenari  M,  Gooran  S,  Fazeli F, Dashipourp A. Antibiotic Resistance Pattern in Urinary Tract infections in Imam-Ali  Hospital,  Zahedan  (2010- 2011). Zahedan J Res Med Sci J [Internet]. 2012;14(8):74–6. Available from: www. zjrms.ir
4.  Syahputra RRI, Agustina D, Wahyudi SS. Pola Kepekaan Bakteri terhadap Antibiotik pada Pasien Infeksi Saluran
Kemih di RSD DR. Soebandi Jember. J Agromedicine Med Sci. 2018;4(3):171– 7.
5.  Rostinawati T, Pamungkas TB, Moektiwardojo M, Subarnas A. ,Pola Resistensi Antibiotik Bakteri Penyebab Infeksi Saluran Kemih di Puskesmas Ibrahim Adjie Kota Bandung,. J Sains Farm Klin. 2021;8(1):27.
6.  Gupta K, Hooton TM, Naber KG, Wullt B, Colgan R, Miller LG, et al. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis. 2011;52(5):103–20.
7.  Bonkat G, Bartoletti R, Bruyere F, Cai T, Geerlings SE, Koves B, et al. EAU Guidelines on Urological Infections. Eur Assoc Urol 2021. 2021 March;18–20.
8.  Coyle EA PR. Urinary Tract Infections and Prostatitis. In: Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach. 2017.
9. Yamamoto A, Yamasaki K. Evaluation of antibiotic treatments for urinary tract infections in the elderly, especially regarding  the  effect  on  extended spectrum β-lactamase producing (ESBL- ) Escherichia coli: A comparison between meropenem and alternatives. Japanese J Geriatr. 2015;5(2):153–61.
10. Adil AS, Kundarto W. Evaluasi Penggunaan Antibiotik pada Pasien Geriatri Wanita Infeksi Saluran Kemih di Instalasi Rawat Inap RSUD Dr. Moewardi Surakarta Tahun 2017. JPSCR  J Pharm Sci Clin Res. 2019;4(1):01.
11. Pontefract  BA,  Rovelsky  SA,  Madaras- Kelly  KJ.    Linezolid  to  treat  urinary tract  infections  caused  by  vancomycin- resistant Enterococcus . SAGE Open Med. 2020;8:205031212097074.
12. Antonoplis A, Zang X, Wegner T, Wender  PA,  Cegelski  L.  Vancomycin- Arginine Conjugate Inhibits Growth of Carbapenem-Resistant E. coli and Targets Cell-Wall  Synthesis.  ACS  Chem  Biol. 2019;14(9):2065–70.
13. Oteo  J,  Delgado-Iribarren  A,  Vega  D, Bautista V, Rodríguez MC, Velasco M, et al. Emergence of imipenem resistance in clinical Escherichia coli during therapy. Int J Antimicrob Agents. 2008;32(6):534–
7.
14. (CLSI) C and LSI. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing. Twenty-Four.  Wayne:  CLSI  Document M100-S24; 2014 .
15. Nurmala  N,  Virgiandhy  I,  Andriani  A, Liana DF. Resistensi dan Sensitivitas Bakteri terhadap Antibiotik di RSU dr. Soedarso  Pontianak  Tahun  2011-2013. eJournal Kedokt Indones. 2015;3(1):21– 8.
16. Rajabnia,  M.,  Gooran  S.,  Fazeli,  F., Dashiopur A. Antibiotic Resistence Pattern in Urinary Tract Infections In Imam-Ali Hospital Zahedan 2010- 2011.
Zahedan J Res Med Sci. 2012;3(2):151–3.
17. Neville LF, Shalit I, Warn PA, Rendell JT.  Vancomycin-arginine  (STM-001) abrogates ESBL carrier and carbapenem- resistant Escherichia coli burden in a murine complicated urinary tract infection model. J Antimicrob Chemother. 2022;77(6):1706–9.
18. Linsenmeyer K, Strymish J, Weir S, Berg G, Brecher S, Gupta K. Activity of fosfomycin  against  extended-spectrum- β-lactamase-producing uropathogens in patients in the community and hospitalized patients. Antimicrob Agents Chemother. 2016;60(2):1134–6.
19. Park YS, Adams-Haduch JM, Shutt KA, Yarabinec DM, Johnson LE, Hingwe A, et al. Clinical and microbiologic characteristics of cephalosporin-resistant escherichia coli at three centers in the United States. Antimicrob Agents Chemother. 2012;56(4):1870–6.
20. Garza-Cervantes  JA,  Meza-Bustillos  JF, Resendiz-Hernández H, Suárez-Cantú IA, Ortega-Rivera OA, Salinas E, et al. Re- sensitizing  Ampicillin  and  Kanamycin- Resistant E. coli and S. aureus Using Synergistic Metal Micronutrients- Antibiotic Combinations. Front Bioeng
Biotechnol. 2020 June;8:1–21.
21. Joshua M, Raymond M. Virulence factors and antibiotic resistance patterns of uropathogenic Escherichia coli. African J Microbiol Res. 2014;8(43):3678–86.
22. Cross J, Jacobs RF. Vancomycin-resistant enterococcal infections. Semin Pediatr Infect Dis. 1996;7(3):162–9.
23. Matthews PC, Barrett LK, Warren S, Stoesser N, Snelling M, Scarborough M, et al. Oral fosfomycin for treatment of urinary tract infection: A retrospective cohort study. BMC Infect Dis [Internet]. 2016;16(1):1–11. Available from: http:// dx.doi.org/10.1186/s12879-016-1888-1
24. Information NC for B. PubChem Compound  Summary  for  CID  5479530, Ceftriaxone. 2022.
25. Kuiper SG, Leegwater E, Wilms EB, van Nieuwkoop C. Evaluating imipenem + cilastatin + relebactam for the treatment of complicated urinary tract infections. Expert Opin Pharmacother [Internet]. 2020;21(15):1805–11. Available from: https://doi.org/10.1080/14656566.2020.1 790525
26. Albayrak  A,  Fakioǧlu  DM,  Şenol  E. Meropenem, rifampicin and gentamicin combination therapy in a patient with complicated urinary tract infection caused by  extreme  drug-resistant  P.  aeruginosa. Eur J Hosp Pharm . 2020;27(2):121–2.