## Mei 2020
Med Hosp 2020 Vol 7 (1)

## Original Articles

## Case Report
Penentuan Jenis Kelamin Berdasarkan Sidik Hypothenar
Hubungan  Pengetahuan  dan  Persepsi  Ibu  dengan  Pemanfaatan  Layanan Provider Initiated HIV Testing Counselling di Maluku Perbedaan Jumlah Trombosit, Leukosit dan Eritrosit dengan Kecepatan Sentrifugasi yang Berbeda pada Pembuatan Platelet Rich Plasma Faktor Risiko Air Bone Gap Pada Otitis Media Supuratif Kronik Penggunaan  Sefepim  untuk  Demam  Neutropenia  pada  AML  di  RSUP  Dr.  Kariadi Semarang
Hubungan Kadar Elektrolit dengan Petanda Jantung pada Sindrom Koroner Akut Kejadian  Mielosupresi  pada  Penderita  Kanker  Kepala  dan  Leher  yang  Mendapat Kemoterapi Cisplatin dan Carboplatin di RSUP Dr. Kariadi Semarang Hubungan antara Total Waktu Iskemik pada Transplan Ginjal dengan Lama Perawatan di Rumah Sakit: A Single Center Report Efek Prehabilitation Exercise dengan Resistance Band terhadap Kekuatan Otot Kuadrisep Femoris pada Pasien Total Knee Replacement
Faktor Risiko Infeksi Citomegalovirus pada Anak yang Dicurigai Kurang Pendengaran Efektivitas Terapi SEFT Terhadap Nyeri Post Op Laparatomy di Ruang Bedah RSI Agung Semarang Pengaruh  Penambahan  R adial  Shock  Wave  Therapy terhadap  Ketangkasan  Tangan (Studi pada Penderita Stroke Kronik yang Mendapatkan Terapi Infrared dan Latihan Peregangan)
Hubungan Soluble Vascular Cell Adhesion Molecule-1 dengan Asam urat dan Magnesium pada pasien Chronic Kidney Disease
Pengaruh  Kombinasi  Suplementasi  Omega  3  dengan  Kalori  Restriksi  terhadap Penyembuhan Luka Bakar pada Tikus Sprague Dawley Kajian Pada: Tumor Nekrosis Faktor – Alfa dan Perbaikan Luas Luka Bakar
Pengaruh Threshold  Inspiratory  Muscle  Training Praoperasi  terhadap  Kebugaran Kardiorespirasi Pasca Bedah Ganti Katup Jantung Efektifitas  Posisi  dan  Ambulasi  Dini  terhadap  Nyeri  Punggung  pada  Pasien Post Percutaneous Coronary Intervention
Terapi Antikoagulan pada Kehamilan Trimester Pertama pada Pasien dengan Riwayat Penggantian Katup Mitral Mekanik
Karsinoma Ovarii Serosa pada Kehamilan dengan Komplikasi IUGR : Laporan Kasus di RSUP Dr. Kariadi Semarang
Herpes  Zoster  Otikus  dengan Paresis  Nervus  Fasialis (Sindrom Ramsay  Hunt )  pada Pasien Imunokompromais Serial Case : Unilateral dan Trilateral Retinoblastoma
www.medicahospitalia.rskariadi.co.id

## Alamat Redaksi & Sirkulasi
Bagian Diklit RSUP Dr. Kariadi Jl. Dr. Sutomo No. 16 -18 Semarang Website E-Journal: www.medicahospitalia.rskariadi.co.id Email: medicahospitalia@rskariadi.co.id atau medica.hospitalia@yahoo.com
Advisory Board dr. Agus Suryanto, Sp.PD-KP, MARS, MH /RSUP Dr. Kariadi Dr. dr. Dodik Tugasworo Pramukarso, Sp.S(K) /RSUP Dr. Kariadi
Editor-in-chief Dr. dr. Erwinanto, Sp.OG(K) /RSUP Dr. Kariadi
Jurnal Manager dr. Maya Nuriya Widyasari, Sp.Rad (K) /RSUP Dr. Kariadi
Editors Dr. dr. Mexitalia Setiawati Estiningtyas M, Sp.A (K) / RSUP Dr. Kariadi Dr. dr. Antonius Gunawan Santoso, Sp.Rad(K) / RSUP Dr. Kariadi
Dr. dr. Eriawan Agung Nugroho, Sp.U / RSUP Dr. Kariadi Dr. dr. Santosa, Sp.PD–KHOM / RSUP Dr. Kariadi Dr. dr. Mohamad Sofyan Harahap, Sp.An, KNA / RSUP Dr. Kariadi dr. Muyassaroh, Sp.THT–KL (K), M.Si.Med / RSUP Dr. Kariadi dr. Niken Puruhita, M.Med.Sc, Sp.GK(K) / Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro dr. Aditya Kurnianto, SpS / RSUP Dr. Kariadi Elyana Sri Sulistyowati, S.Kep.Ns, MARS / RSUP Dr. Kariadi Arif Basuki Rahmat, S.Kep, Ns, MANP / RSUP Dr. Kariadi
Peer-Reviewers
Secretary
Aziz Alfarisy, S.Hum
Treasurer
Kusmanto, S.Kom

## p-ISSN 2301-4369 e-ISSN 2685-7898
Mei 2020
Prof. Dr. dr. Soetojo, Sp.U(K) / Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Surabaya Prof. dr. Chaidir Arif Mochtar, SpU(K), PhD / Departemen Urologi, RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Prof. dr. C Suharti, PhD, SpPD, KHOM, FINASIM / Sub Bagian Hematologi Onkologi Medik, Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas
Diponegoro
Prof. Dr. dr. Rifki Muslim, SpB, SpU / Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang Dr. dr. Retnaningsih, Sp.S(K), KIC / KSM Ilmu Penyakit Saraf RSUP Dr. Kariadi Dr. dr. Nyilo Purnami, Sp.THT-KL (K). FICS, FISCM / Departemen Ilmu Kesehatan
THT-KL, Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
Dr. dr. Agus Susanto Kosasih, Sp.PK.MARS /
RS Kanker Dharmais. Pusat Kanker Nasional
Kombes Pol Dr. dr. Sumy Hastry Purwanti, Sp.F /
Instalansi Forensik Rumah Sakit Said Sukanto Jakarta
Dr. dr. Fifin Lutfia Rahmi, MS, Sp.M(K) / Departemen Ilmu Kesehatan Mata,
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Dr. dr. Agustini Utari, Msi.Med, Sp.A(K) / Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran UNDIP Dr. dr. Wijana, Sp.THT-KL(K).FICS / Departemen Ilmu Kesehatan THT-KL Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Dr. dr. Suhartono, M.Kes. / Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Diponegoro dr. Sulistiyati Bayu Utami, Sp. JP, FIHA, PhD / Program Studi Jantung dan Pembuluh Darah, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro dr. Marlinda Adham, Sp.THT-KL(K), PhD /
RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta
dr. Martha Irene Kartasurya, MSc, PhD / Bagian Gizi Kesehatan Masyarakat,
Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Diponegoro
dr. Agus Surono, Ph.D., M.Sc., Sp.THT-KL / Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada Yogyakarta dr. Bahrudin, Msi.Med, PhD, SpJP, FIH / Program Studi Jantung dan Pembuluh Darah, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro dr. Cindy Sadikin, Sp.Rad (K) / RS Premier Surabaya dr. Tyas Priyatini, Sp.OG(K) / Departemen Obstetri dan Ginekologi RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta dr. Fernandi Moegni, Sp.OG(K) / Departemen Obstetri dan Ginekologi RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta dr. Fransiscus Arifin, MSi,SpB-KBD, FInaCS, FICS / RSUD dr M Soewandhie Surabaya dr. Yosep Ferdinand Rahmat Sugianto, Sp.KK, FINSDV, FAADV /
KSM Kulit dan Kelamin RSUP Dr. Kariadi Semarang
Dra. Ani Margawati, MKes, PhD / Departemen Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Dr. Judiono, MPS / Jurusan Ilmu Gizi Politeknik Kesehatan Kemenkes Bandung Ns.  Wiwin Winarti,  M.Epid.,  MN / Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta Ns. Furaida Khasanah, M.Kep / Politeknik Kesehatan Kemenkes Yogyakarta Andi Baso Tombong, S. Kep. Ns, MANP /
RSUD H. Andi Sulthan Daeng Radja Bulukumba
Laksita Barbara, S.Kep.,Ns. Mnurs / Fakultas Kesehatan Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta Lintang Dian Saraswati, SKM, M.Epid / Bagian Epidemiologi Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Diponegoro

## Original Articles
1 Penentuan Jenis Kelamin Berdasarkan Sidik
Hypothenar
1 2 Raja Al Fath Widya Iswara , Intarniati Nur Rohmah ,
2 2
Santosa , Ratna Relawati 1 Bagian Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Halu Oleo Kendari
2 Bagian Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro – RSUP Dr. Kariadi
Sidik hypothenar dapat digunakan dalam penentuan jenis kelamin, dimana perempuan memiliki ridge yang lebih banyak dan rapat dibanding laki-laki.
6 Hubungan Pengetahuan dan Persepsi Ibu dengan Pemanfaatan Layanan Provider
Initiated HIV Testing Counselling di Maluku 1 2 Sudarwati Nababan , Maritjie Fransina Papilaya , Muchlis
3 Achsan Udji Sofro 1 Departemen Keperawatan, Fakultas Ilmu-Ilmu Kesehatan, Universitas Nusa Nipa, Maumere
2 Program Studi Keperawatan Tual, Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan, Maluku
3 Divisi Penyakit Infeksi dan Tropis Bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUP Dr. Kariadi, Semarang
Pengetahuan ibu hamil merupakan faktor yang paling signifikan terkait pemanfaatan layanan PITC di Wilayah Kerja Puskesmas Kolser Maluku.

## 12 Perbedaan Jumlah Trombosit, Leukosit dan
Eritrosit dengan Kecepatan Sentrifugasi yang Berbeda pada Pembuatan Platelet Rich Plasma

## Dwi Fajaryani, Muji Rahayu, Edward Kurnia Setiawan Limijadi
Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi Semarang
Terdapat perbedaan jumlah trombosit, leukosit dan eritrosit pada kecepatan sentrifugasi yang berbeda. Kecepatan sentrifugasi pada metode pembuatan PRP–1 disarankan dalam pembuatan PRP.
17 Faktor Risiko Air Bone Gap Pada Otitis Media Supuratif Kronik
1 1 2
Yoke Kurniawan Inardi , PujoWidodo , Zulfikar Naftali ,
2 Willy Yusmawan
1 Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok – Bedah RSUP Dr. Kariadi Semarang
2 Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok – Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang
Faktor risiko (status osikula, lama sakit, kolesteatom, perforasi membran timpani) berhubungan dengan air bone gap  pada penderita OMSK.

## 23 Penggunaan Sefepim untuk Demam
Neutropenia pada AML di RSUP Dr. Kariadi Semarang
1 2
Bayu Prio Septiantoro , Dyah Aryani Perwitasari , Indra
1
Pradipta 1 Instalasi Farmasi, RSUP Dr. Kariadi, Semarang
2 Fakultas Farmasi, Universitas Ahmad Dahlan, Yogyakarta
Pasien dengan rejimen intensif rata-rata memerlukan durasi terapi yang lebih lama. Munculnya patogen ESBL khususnya E. coli mempunyai luaran yang jelek dan angka kematian yang lebih tinggi, sehingga kita sarankan untuk menggunakan karbapenem daripada sefepim untuk kondisi ini.

## 27 Hubungan Kadar Elektrolit dengan Petanda Jantung pada Sindrom Koroner Akut
1 2
Emelia Wijayanti , Purwanto Adipireno
1 Bagian Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang
2 Bagian Patologi Klinik RSUP Dr. Kariadi Semarang
Terdapat hubungan negatif antara natrium, kalium, clorida, dan magnesium dengan petanda jantung, tidak terdapat hubungan antara kalsium dengan petanda jantung pada SKA. Temuan ini menunjukkan bahwa rendahnya kadar serum elektrolit pada SKA dapat berarti adanya area infark yang lebih luas. Hasil penelitian ini perlu divalidasi dalam penelitian berskala besar dengan metodologi yang lebih baik dan diharapkan dapat menjadi dasar penelitian lebih lanjut.
Mei 2020
34 Kejadian Mielosupresi pada Penderita Kanker Kepala dan Leher yang Mendapat Kemoterapi Cisplatin dan Carboplatin di RSUP Dr. Kariadi
Semarang
1 2 2
Nila Santia Dewi , Willy Yusmawan , Rery Budiarti
1 Departemen Ilmu Kesehatan THT–KL Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang
2 Departemen Ilmu Kesehatan THT–KL RSUP Dr. Kariadi Semarang
Kadar hemoglobin berbeda bermakna pada pasien yang mendapatkan kemoterapi Carboplatin seri III ( p <0,023).
41 Hubungan antara Total Waktu Iskemik pada Transplan Ginjal dengan Lama Perawatan di Rumah Sakit: A Single Center Report
1 2 Eriawan Agung Nugroho , Muhamad Azwin Kamar , Ardy 1 1 1
Santosa , Nanda Daniswara , Sofyan Rais Addin
1 Divisi Urologi, Departemen Bedah, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi Semarang
2 Departemen Bedah Umum, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang
Adanya hubungan yang signifikan antara total waktu iskemik dengan lama perawatan rumah sakit. Namun, tidak ditemukannya hubungan yang signifikan pada usia donor dan total waktu iskemik.
46 Efek Prehabilitation Exercise dengan Resistance Band terhadap Kekuatan Otot Kuadrisep Femoris pada Pasien Total Knee Replacement
1 1 2
Ervi , Tanti Ajoe Kesoema , Robin Novriansyah 1 Departemen Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Fakultas Kedokteran Diponegoro Semarang 2 Departemen Ilmu Bedah RSUP Dr. Kariadi Semarang
Terdapat pengaruh prehabilitation exercise dengan resistance bands terhadap peningkatan kekuatan otot kuadrisep femoris pada subjek yang menjalani operasai TKR. Prehabilitation exercise dapat digunakan sebagai alternatif latihan yang aman, mudah dilakukan serta dapat dijadikan sebagai home programme pada pasien yang akan menjalani operasi TKR.

## 53 Faktor Risiko Infeksi Citomegalovirus pada
Anak yang Dicurigai Kurang Pendengaran
1 1 Nanang Arrahman Al Masyrukhi , Pujo Widodo ,
2
Muyassaroh
1 Departemen Ilmu Kesehatan THT–KL Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang
2 Departemen Ilmu Kesehatan THT–KL RSUP Dr. Kariadi Semarang
Infeksi CMV merupakan faktor resiko kurang pendengaran pada anak yang dicurigai kurang dengar. Kadar IgG CMV berpengaruh terhadap kurang pendengaran.
59 Efektivitas Terapi SEFT Terhadap Nyeri Post Op Laparatomy di Ruang Bedah RSI Agung Semarang

## Mujib Akhis Susanto
Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang
Intervensi Spiritual Emotional Freedom Technique (SEFT) terbukti dapat menurunkan intensitas nyeri post op.
Intervensi ini hendaknya diaplikasikan oleh perawat rawat inap agar dapat bekerjasama interdisiplin untuk mengatasi permasalahan tersebut.
64 Pengaruh Penambahan Radial Shock Wave Therapy terhadap Ketangkasan Tangan (Studi pada Penderita Stroke Kronik yang Mendapatkan Terapi Infrared dan Latihan Peregangan)
1 1 Ramandhani Agustiawan , Robby Tjandra Kartadinata , 2 2 Siti Hanan Darodjah , Noviolita Dwi Kusumawati ,
2 Hindun Zuhdiana 1 Bagian Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, Semarang
2 Bagian Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/ RSUP Dr. Kariadi
Penambahan RSWT tidak berpengaruh terhadap ketangkasan tangan.
69 Hubungan Soluble Vascular Cell Adhesion Molecule-1 dengan Asam urat dan Magnesium pada pasien Chronic Kidney Disease
1 2 Ade Delpita , Indranila Kustarini Samsuria , Herniah Asti 2 Wulanjani
1 Bagian Patologi Klinik, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro Semarang 2 Bagian Patologi Klinik RSUP Dr. Kariadi Semarang
Terdapat hubungan positif sedang antara sVCAM–1 dengan asam urat serum, terdapat hubungan negatif sedang antara sVCAM–1dengan magnesium serum.
75 Pengaruh Kombinasi Suplementasi Omega 3 dengan Kalori Restriksi terhadap Penyembuhan Luka Bakar pada Tikus Sprague Dawley
Kajian Pada: Tumor Nekrosis Faktor – Alfa dan Perbaikan Luas Luka Bakar
1 2 3
Erwin Wibowo , Edi Dharmana , Erik Prabowo , Nani 2 3
Maharani , Selamat Budijitno
1 Bagian Ilmu Biomedik – Bagian Ilmu Bedah Umum Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang
2 Departemen Ilmu Biomedik, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro, Semarang
3 Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, Semarang / RSUP Dr. Kariadi Semarang
Kombinasi pemberian suplementasi omega 3 dengan restriksi kalori dapat menurunkan kadar TNF Alfa dan memperkecil ukuran luas luka bakar secara bermakna namun tidak untuk restriksi kalori saja.
82 Pengaruh Threshold Inspiratory Muscle
Training Praoperasi terhadap Kebugaran
Kardiorespirasi Pasca Bedah Ganti Katup Jantung
1 2
3 Aditya Paramitha , Sri Wahyudati , Wahyu Wiryawan ,
3
Sefri Noventi Sofia 1 Program Studi Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang
2 KSM Rehabilitasi Medik RSUP Dr. Kariadi Semarang
3 KSM Jantung RSUP Dr. Kariadi Semarang
Penambahan Threshold IMT praoperasi meningkatkan kebugaran kardiorespirasi pasien pra dan pasca bedah ganti katup jantung.

## 91 Efektifitas Posisi dan Ambulasi Dini terhadap
Nyeri Punggung pada Pasien Post Percutaneous Coronary Intervention
1 1
Husein Arafat , Dwi Purwanti
1 Perawat Instalasi Elang RSUP Dr. Kariadi Semarang
Pemberian posisi dan ambulasi dini bisa diaplikasikan sebagai salah satu intervensi keperawatan pada pasien post PCI.
97 Terapi Antikoagulan pada Kehamilan Trimester Pertama pada Pasien dengan Riwayat
Penggantian Katup Mitral Mekanik
1 Maria Gita Dwi Wahyuni , Aruman Yudanto Aribowo 2 Binarso Mochtar 1 Program Studi Jantung dan Pembuluh Darah, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
2 Program Studi Jantung dan Pembuluh Darah, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi Semarang
Terapi VKA pada berbagai kajian sistematik diketahui aman dilanjutkan pada kehamilan trimester pertama, jika diberikan dengan dosis <5 mg/24 jam.
108 Karsinoma Ovarii Serosa pada Kehamilan dengan Komplikasi IUGR :
Laporan Kasus di RSUP Dr. Kariadi Semarang
1 2 Anggiyasti Vidya Hapsari , Ediwibowo Ambari , 3 4
Julian Dewantiningrum , Ery Perdana Ushan
1 Program Studi Dokter Spesialis Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
2 Bagian – KSM Obstetri & Ginekologi Sub Ginekologi-Onkologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi Semarang
3 Bagian – KSM Obstetri & Ginekologi Sub Fetomaternal Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi Semarang
4 Bagian Obstetri & Ginekologi Sub Ginekologi-Onkologi RSUD Banyumas
Dengan mempertimbangkan kehamilan ini merupakan kehamilan pertama dengan tidak adanya keluhan dan secara prinsip tidak adanya perubahan anatomi untuk dapat dilakukan operasi complete surgical staging saat bayi dilahirkan pada usia kehamilan 34 minggu, maka dari hasil rapat medis diambil keputusan untuk dilakukan operasi complete surgical staging bersamaan setelah sectio caesaria .
Case Report

## 113 Herpes Zoster Otikus dengan Paresis Nervus
Fasialis (Sindrom Ramsay Hunt) pada Pasien Imunokompromais
1 2
Holy Ametati , Hayra Diah Avianggi
1 Bagian Dermatologi dan Venerologi, RSUP Dr. Kariadi Semarang
2 Bagian Dermatologi dan Venerologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Telah dilaporkan kasus herpes zoster otikus dengan paresis nervus fasialis (Sindrom Ramsay Hunt) pada pasien imunokompromais. Hasil terapi memuaskan. Prognosis qua ad vitam ad bonam, ad sanam dubia ad malam, ad cosmeticam dubia ad bonam .

## 119 Serial Case :
Unilateral dan Trilateral Retinoblastoma
1 2
Hisbulloh , Farah Hendara
1 Departemen Radiologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro
2 Departemen Radiologi RSUP Dr. Kariadi Semarang
Diagnosis awal dan pengobatan terbukti penting dalam mengatasi perluasan tumor dan metastasis intracranial yang kemungkinan menyebabkan kematian. CT scan dan MRI sangat penting untuk diagnosis awal, perluasan, staging , rencana pengobatan dan follow up pasien retinoblastoma.
Editorial

## Mei 2020
Dewasa  ini,  hampir  mayoritas  aktivitas  di  belahan  dunia  manapun  berkutat  dengan  pandemi  Covid-19.  Sebuah fenomena yang mencengangkan yang mempengaruhi banyak aspek kehidupan, baik ekonomi, kependudukan, dan khususnya  dunia  kesehatan.  Gebrakan  makhluk  tak  kasat  mata  ini  segera  mendunia  dengan  segala  macam kontroversinya, meski diakui adanya perbaikan kondisi bumi akibat pembatasan aktivitas penghuninya.
Teori-teori mulai bermunculan, penelitian pun banyak dilakukan untuk mengetahui perangai virus tersebut. Fenomena ini sangat kental dalam bidang kedokteran, menggunakan teknologi yang ada, yang bisa jadi jarang dilakukan pada waktu  sebelum  ini.  Contoh  paling  sederhana  adalah  penggunaan  metode Polymerase  Chain  Reaction (PCR),  makin membuka mata bahwa pemanfaatan teknologi biologi molekuler akan semakin berkembang.
Bagaimana  dengan  tugas  kita  dalam  mengembangkan  penelitian  di  negeri  ini?  Pendapat  bahwa  penelitian  harus menggunakan teknologi terkini dan canggih, merupakan salah satu penghalang minat dan potensi seorang peneliti. Kondisi apapun dapat digunakan sebagai modal awal ide melakukan penelitian, selanjutnya diramu dalam metode penelitian  yang  benar  dan  memadai,  akan  menghasilkan  data  yang  bermanfaat  untuk  menyusun  sebuah  simpulan. Kembali dalam situasi saat pandemi ini, akan ada banyak data yang bisa didapat meski tidak menggunakan peralatan yang mahal.
Namun demikian, apapun bentuk dan bagusnya sebuah penelitian, tidak akan bermanfaat bila tidak dipublikasikan. Dengan kata lain, pandemi Covid-19 ini justru harus memacu semangat dalam berkarya. Bukankan salah satu tugas kita adalah memberikan sumbangan kepada dunia ilmu pengetahuan?
Tetap bersemangat.
Editor

## Penentuan Jenis Kelamin Berdasarkan Sidik
Hypothenar 1 2 2 2
Raja Al Fath Widya Iswara , Intarniati Nur Rohmah , Santosa , Ratna Relawati
Latar  belakang  : Bagian hypothenar telapak  tangan  merupakan  daerah  yang  sering mengalami kontak dengan permukaan benda saat melakukan aktivitas sehingga dapat menimbulkan  suatu  cetakan  atau  pola  berupa  garis  menonjol (ridge) yang  dapat digunakan  dalam  proses  identifikasi.  Salah  satu  identifikasi  yang  penting  ditentukan adalah jenis kelamin. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui penentuan jenis kelamin berdasarkan sidik hypothenar . Metode  : Penelitian cross  sectional dengan  300  subjek  penelitian  mahasiswa kepaniteraan klinik Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUP Dr. Kariadi Semarang periode Oktober–Desember 2017, usia 21–26 tahun, laki-laki ( n =150) dan perempuan ( n =150). Penilaian sidik hypothenar dengan cara mengukur rata-rata jumlah ridge telapak tangan pada bagian hypothenar sisi atas, tengah dan bawah dalam area masing-masing seluas 5 mm x5 mm. Dilakukan uji beda Mann–Whitney untuk mengetahui perbedaan ridge  hypothenar kanan  dan  kiri  serta  uji  korelasi Spearman untuk  menganalisis hubungan antara sidik hypotenar dan jenis kelamin. Hasil : Pada laki-laki, rerata jumlah ridge hypothenar pada telapak tangan kanan adalah
2 2
10  (7–12)/25  mm   sedangkan  pada  telapak  tangan  kiri10  (7–13)/25  mm .  Pada perempuan,  rata-rata  jumlah ridge hypothenar pada  telapak  tangan  kanan  adalah  12
2 2
(8–16)/25  mm ,  sedangkan  pada  telapak  tangan  kiri  12  (8–16)/25  mm .  Terdapat perbedaan  bermakna  dari ridge  hypothenar tangan  kanan  ( p =0,008)  dan  r idge hypothenar tangan kiri ( p =0,017) antara laki-laki dan perempuan. Terdapat hubungan yang signifikan antara sidik hypothenar dengan jenis kelamin dengan  nilai p =0,000. Simpulan : Sidik hypothenar dapat digunakan dalam penentuan jenis kelamin, dimana perempuan memiliki ridge yang lebih banyak dan rapat dibanding laki-laki.
Kata kunci : Jenis kelamin, ridge , sidik hypothenar
1 Bagian Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Halu Oleo Kendari 2 Bagian Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro – RSUP Dr. Kariadi Semarang
Abstrak Original Article Med Hosp 2020; vol 7 (1) : 1–5
pISSN: 2301-4369 eISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v7i1.419
Diajukan: 30 Juli 2019 Diterima: 24 Oktober 2019

## Afiliasi Penulis:
Bagian Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Halu Oleo Kendari
Korespondensi Penulis: Raja Al Fath Widya Iswara Jl. Syaikh Muhammad Al-Khidhir, Kambu, Kendari, Sulawesi Tenggara 93561 Indonesia
E-mail: dr.rajaalfath@gmail.com
Background : Hypothenar regioin palmar is an area that is often contact with surfaces while doing the activity which can establish print or pattern of protruding line (ridge) that can be used in identification process. One of the important identification to sex determination. The aims of this study is to sex determination based on hypothenar print.
Methods : The study was a cross sectional study. Subjects were 300 students underwent clinical clerkship in Forensic and Medicolegal Dr. Kariadi Semarang hospital during October–December 2017, age 21-26 years, male (n = 150) and female (n = 150). Hypothenar print measured  by  calculating  the  average  number  of  ridge  hypothenar  palm  on  the  side  of  the  top,  middle  and  bottom  in  each  area measuring 5 mm x 5 mm. A Mann–Whitney test was performed to analyze the the difference between left and right hypothenar ridge. Spearman correlation test was conducted to measure the association of hypothenar prints and sex.
2 2 Results : In male, the average number of hypothenar ridge on the right palm was 10 (7–12)/25 mm , while the left palm 10 (7–13)/25 mm .
2 2
In female, the average number of hypothenarridge on the right palm was 12 (8–16)/25 mm , while the left hand was 12 (8–16)/25 mm . The wasa significant difference between the right hand hypothenar ridge ( p = 0.008) and the left hand hypothenar ridge ( p = 0.017) between male and female. There was a significant correlation between hypothenar prints and sex ( p = 0.000). Conclusion : Hypothenar prints can be use in sex determiation where female have more hypothenar ridge count and density than male.
Keywords : sex,ridge, hypothenar print

## Abstract

## Sex determination based on hypothenar prints

## PENDAHULUAN
Identifikasi  dalam  kedokteran  forensik  merupakan upaya membantu penyidik untuk menentukan identitas seseorang. Identifikasi forensik memegang peranan yang sangat  penting  baik  dalam  kasus-kasus  tindak  pidana yang melibatkan bidang forensik dan medikolegal, juga dalam kasus-kasus seperti bencana alam dan kecelakaan. Seiring pesatnya perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi,  para  ahli  forensik  senantiasa  mencari  dan mengembangkan  teknik-teknik  baru  untuk  menunjang 1,2 proses identifikasi.
Pada  dasarnya  setiap  aspek  fisiologis  maupun tingkah  laku  seseorang  dapat  digunakan  sebagai modalitas biometric identifikasi dengan syarat memenuhi prinsip 1) Universal , yang artinya modalitas pemeriksaan tersebut dapat diterapkan untuk semua orang; 2) Unique , yang artinya karakter tersebut khas pada satu individu; dan  3) Permanent ,  yang  artinya  karakter  tersebut  tidak 3 akan  berubah  menurut  usia.   Salah  satu  bagian  tubuh yang  memenuhi  kriteria  identifikasi  biometrik  adalah 3,4 sidik jari maupun telapak tangan.
Sidik  jari  dan  sidik  telapak  tangan  pada  bagian hypothenar merupakan suatu pola berupa garis menonjol (ridge) pada seluruh bagian palmar, yang muncul pada masa  intrauterine  dan  tetap  tidak  berubah  sampai kematian. Hypothenar merupakan  daerah  yang  sering mengalami  kontak  dengan  permukaan  benda  saat melakukan  aktivitas  sehingga  dapat  digunakan  dalam 4–6 identifikasi.   Beberapa  penelitian  mendukung  bahwa ridge hypothenar dapat digunakan dalam identifikasi jenis kelamin. Penelitian ini bertujuan mengetahui penentuan jenis kelamin berdasarkan sidik hypothenar .

## METODE
Penelitian ini merupakan penelitian cross sectional dengan 300  subjek  penelitian  mahasiswa  kepaniteraan  klinik Ilmu  Kedokteran  Forensik  dan  Medikolegal  RSUP Dr. Kariadi Semarang Periode Oktober–Desember 2017, dengan kriteria inklusi usia 21–26 tahun, ras mongoloid, laki-laki  ( n =150)  dan  perempuan  ( n =150).  Adapun kriteria eksklusi yaitu memiliki kelainan maupun cacat bawaaan yang mempengaruhi pola sidik telapak tangan, memiliki luka atau jaringan parut pada telapak tangan, dan menolak sebagai subyek penelitian.
Penilaian sidik hypothenar dengan cara mengukur rata-rata  jumlah ridge telapak  tangan  pada  bagian hypothenar sisi  atas,  tengah  dan  bawah  dalam  area masing-masing seluas 5 mm x 5 mm. Pengambilan sidik hypothenar dengan  cara  menempelkan  telapak  tangan bagian hypothenar pada  bantalan  cap  warna  ungu, selanjutnya responden diminta untuk duduk tenang, dan menuliskan  huruf  “a”  dengan  posisi  telapak  tangan bagian hypothenar menempel  pada  kertas  putih  yang telah disediakan. Cetakan yang telah jelas dan memiliki informasi  yang  cukup  tentang  rincian ridge telapak tangan bagian hypothenar dihitung dengan membuat area seluas 5 mm x 5 mm pada sidik telapak tangan bagian hypothenar sisi atas, tengah dan bawah yang telah diambil menggunakan  penggaris  yang  kemudian  dihitung menggunakan  bantuan  kaca  pembesar.  Selanjutnya dilakukan  rata-rata  jumlah  guratan  atau ridge telapak tangan  bagian hypothenar sisi  atas,  tengah  dan  bawah. Pengambilan  sidik hypothenar dilakukan  pada  kedua 7 tangan.
Penelitian ini dilakukan setelah mendapat ijin dari Komite  Etik  Penelitian  Kesehatan  Fakultas  Kedokteran UNDIP  RSUP Dr. Kariadi Semarang pada bulan Oktober 2017.
Karakteristik data disajikan dalam bentuk tabel, gambar dan  narasi.  Uji  normalitas  dengan Kolmogorov  Smirnov yang  dilanjutkan  dengan  uji  beda Mann–Whitney , kemudian  dilanjutkan  uji  korelasi Spearman untuk mengetahui  kekuatan  hubungan  variabel  yang  diuji. Data dianalisis menggunakan SPSS.

## HASIL
Sebanyak  300  subyek  diikutsertakan  dalam  penelitian, terdiri dari 150 (50%) laki-laki dan 150 (50%) perempuan. Pada  tabel  1  tercantum  sebaran  data  untuk  kepadatan ridge telapak tangan bagian hypothenar berdasarkan jenis kelamin.
Penentuan Jenis Kelamin Berdasarkan Sidik Hypothenar
Gambar 1. Pengukuran jumlah ridge sidik hypothenar
Variabel TABEL 1
Distribusi data ridge sidik Hypothenar Ridge hypothenar tangan kanan Jenis Kelamin Laki-Laki Min (cm)
7 Std Dev Maks (cm) 12 Mean (cm) 9,916 Median (cm) 10 1,225 8 7 8 16 13 16 11,824 10,164 11,868 12 10 12 1,292 1,177 1,252 Perempuan Ridge hypothenar tangan kiri Laki-Laki Perempuan

## TABEL 2
Uji Korelasi Spearman ridge sidik Hypothenar dengan Jenis Kelamin
Ridge hypothenar tangan kanan Jenis Kelamin 0,602 0,000* 150 0,572 0,000* 150 Ridge hypothenar tangan kiri r p n
*signifikan p <0,05
Hasil  uji Kolmogorov–Smirnov menunjukkan  nilai p <0,05. Hal ini menunjukkan bahwa sebaran data pada kedua variabel tersebut tidak normal sehingga untuk uji lanjutan yang digunakan adalah Mann–Whitney test . Berdasarkan  uji Mann–Whitney yang  dilakukan, didapatkan  perbedaan  bermakna  dari ridge  hypothenar tangan kanan ( p =0,008) dan ridge hypothenar tangan kiri ( p =0,017) antara kelompok laki-laki dengan perempuan.
Uji  korelasi Spearman menunjukkan  hubungan yang  bermakna  antara  ridge  telapak  tangan  bagian hypothenar dengan  jenis  kelamin  ( p <0,05),  dengan  nilai korelasi  kuat  untuk  telapak  tangan  kanan  dan  korelasi sedang untuk telapak tangan kiri.

## DISKUSI
Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  terdapat hubungan  antara  kepadatan ridge pada  telapak  tangan bagian hypothenar dengan  jenis  kelamin.  Perempuan memiliki ridge yang  lebih  padat  (lebih  banyak) dibandingkan laki-laki di bagian hypothenar pada tangan kanan dan kiri. Pada tangan kanan didapatkan korelasi kuat  sedangkan  pada  tangan  kiri  didapatkan  korelasi sedang.  Hasil  tersebut  sesuai  dengan  penelitian  yang dilakukan  di  India  dimana  kepadatan ridge telapak tangan  pada  perempuan  lebih  banyak  dibandingkan 4 laki-laki.  Selain itu hasil penelitian ini membuktikan dua penelitian  sebelumnya  yang  semuanya  menunjukkan bahwa sidik telapak tangan khususnya bagian hypothenar dapat  digunakan  dalam  penentuan  jenis  kelamin berdasarkan  jumlah ridge itu  sendiri.  Jumlah ridge perempuan  lebih  banyak  dibanding  laki-laki,  dengan rata-rata  jumlah ridge di  tiap  daerah  yang  berbeda- 8–10 beda.
P e r b e d a a n   k e t e b a l a n   r i d g e   i n i   d i d u g a dipengaruhi  oleh  faktor  internal  dan  eksternal.  Pada faktor  internal  komponen  genetik  terutama  kromosom sex  yang  memberikan  pengaruh  pada  ketebalan ridge . Diduga kromosom Y memiliki pengaruh pada ketebalan ridge yang  lebih  kuat  dibandingkan  kromosom  X  yang mengakibatkan ridge cenderung  lebih  tebal  pada  laki- 5,6 laki.   Studi  menunjukkan  kemungkinan  bahwa  lebih dari  satu  gen  terlibat,  sehingga  pewarisan  pola  tidak dapat  diprediksi  dengan  mudah.  Diperkirakan  bahwa berbagai  gen  yang  mengatur  perkembangan  berbagai lapisan kulit, otot, lemak, dan pembuluh darah memiliki 11,12 peran  dalam  penentuan  pola  tonjolan. Luasnya lembah  pada  sidik  telapak  tangan  diduga  dipengaruhi oleh  luas  area  permukaan  tubuh,  dimana  laki-laki memiliki luas area tubuh yang lebih luas daripada wanita begitu  pula  area  telapak  tangan  sehingga  laki-laki cenderung memiliki luas lembah (valley) dan bukit (ridge) yang  lebih  lebar  dibandingkan  perempuan. Ridge yang lebar akan memberikan kepadatan yang lebih sedikit dan 5,6 jumlah ridge yang lebih sedikit pula.
Pada  faktor  eksternal  antara  lain  trauma,
pekerjaan serta posisi janin dan densitas cairan amnion. Luka  terbuka  atau  bakar  yang  cukup  dalam  hingga mencapai  dermis  dan  merusak stratum  papilare dapat meninggalkan bekas luka yang permanen karena adanya 13,14 kerusakan  pada  stratum  basalis (generating  layer) . Aktifitas fisik berupa tekanan dapat mempengaruhi pola dari ridge ,  terutama  tekanan  yang  repetitif.  Selain  itu tekanan  tertentu  dapat  menghasilkan  pola ridges yang 14,15 berbeda-beda. Posisi janin dan densitas cairan amnion yang  mengelilingi  jari  jemari  saat  fetus  bergerak-gerak dapat mempengaruhi pola ridges karena adanya gesekan yang berbeda pada jari dan telapak tangan bayi. Ini dapat menjelaskan  mengapa  pada  bayi  kembar  monozigot dapat memiliki kode genetik yang sama namun memiliki pola ridge yang berbeda.
Tekanan  yang  besar  dan  repetitif  akan menimbukan ridge yang lebih besar. Oleh karena itu laki- laki  dengan  beban  kerja  (penekanan  pada  telapak tangan) yang lebih besar memiliki jumlah ridge yang lebih banyak  dibandingkan  perempuan.  Pada  penelitian  ini korelasi  yang  lebih  kuat  pada  tangan  kanan,  hal  ini dipengaruhi oleh faktor eksternal yaitu aktivitas dimana penggunaan tangan kanan lebih sering dibanding tangan 14,15 kiri sehingga sangat mempengaruhi pola ridge .
Berbeda  dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh Kanchan  dkk  di  India  yang  menyatakan  bahwa  tidak terdapat perbedaan signifikan secara statistik kepadatan ridge telapak  tangan  laki-laki  dan  perempuan  karena jumlah ridge masih sering overlaping antara laki-laki dan 6 perempuan.   Begitu  pula  Kewal  Krishan  dkk menemukan bahwa kerapatan ridge telapak tangan tidak dapat  digunakan  sebagai  alat  yang  efektif  dalam menyimpulkan jenis kelamin. Hal tersebut dikarenakan banyaknya faktor internal maupun eksternal yang dapat 16 mempengaruhi  kepadatan ridge telapak  tangan. Penelitian terdahulu juga menyatakan laki-laki memiliki jumlah ridge yang  lebih  banyak  dibanding perempuan, seperti  yang  dilakukan  di  India  dan  di  Amerika.  Hal tersebut  diduga  karena  beberapa  kesalahan  dalam metode  penghitungan  yaitu  tidak  detailnya  dalam penelitian  khususnya  perhitungan  jumlah ridge dalam 17,18 satu area persegi.

## SIMPULAN
Sidik hypothenar dapat digunakan dalam penentuan jenis kelamin,  dimana  perempuan  memiliki ridge yang  lebih banyak dan rapat dibanding laki-laki.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Dahlan  S.  Identifikasi  dalam  Ilmu  Kedokteran  Forensik Pedoman  Bagi  Dokter  dan  Penegak  Hukum.  Cetakan  V. Semarang:  Badan  Penerbit  Universitas  Diponegoro;  2007.  p 149–151.
2. Budiyanto A, Widiatmaka W, Sudiono S, Winardi T, Idris AM, Sidhi,  dkk.  Identifikasi  forensik  dalam  Ilmu  Kedokteran

## Medica Hospitalia
| Vol. 7, No. 1, Mei 2020
Forensik Cetakan II. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 1997.p 197.
3. Jain  AK,  Ross  A,  Prabhakar  S.  An  introduction  to  biometric recognition.  IEEE  Transactions  on  Circuits  and  Systems  for Video  Technology:  Special  Issue  on  Image  and  Video-Based Biometrics. 2004; 14(1): 4–20.
4. Amit C, Jyoti S, Singh KKP. An evaluation sexing from the ridge density of latent palm prints north indian population. Research Journal of Recent Sciences. 2015; 4(1): 73–75.
5. Chauhan A. Determination of sex from the latent palm prints present on documents. J Forensic Res. 2015; 6(5): 1–4.
6. Kanchan T, Krishan K, Aparna KR, Shyamsundar S.  Is there a sex  difference  in  palm  print  ridge  density?.  Jurnal  Medicine, Science and Law, Januari 2013; 53: 33–39.
7. Nayak  VC,  Rastogi  P,  Kanchan  T,  Yoganarasimha  K,  Kumar GP,  Menezes  RG.  Sex  differeneces  from  fingerprint  ridge density in chinese and malaysia population. Forensic Science International. 2010; 197: 67–69.
8. Gungadin S. Sex determination from fingerprint ridge density. India : Internet Journal of Medical Update. 2007;2(2).
9. Kralik M, Novotny V. Epidermal ridge breadth : an indicator of age  and  sex  in  paleodermatoglyphics.  Czech  Republic  : Variability and Evolution. 2003; 11 : 5–30.
10. Keimar L, Agarwal S, Garg R, Pratap A, Mishra VK. Gender determination using fingerprints in the region of Uttarakhand. India : J. Indian Acad Forensic Med. 2013; 35(4): 308–310.
11. Wertheim  K.  Forensic  Identification:  Embriology  and morphology of friction ridge skin. New York;National Institute of Justice; 2002. p 34–39.
12. Lak shmi  PJ,  Thenmozhi  R.  A  short   reviews  on dermatoglyphics. J Pharm Sci & Res. 2014; 6(4).
13. Dolezel  M,  Drahansky  M,  Urbanek  J,  Brezinova  E,  Kim  TH. Influence of skin diseases on fingerprint recognition. Journal of Biomedicine  and  Biotechnology.2012.  Available  at: http://dx.doi.org/10.1155/2012/626148  (Diakses  28  Januari 2018).
14. Hawthrone M.Fingerprints: Analysis and understanding. USA: CRC Press;2008. p 56–62.
15. Richmond S. Do Fingerprint Ridges and characteristics within ridges  changes  with  pressure.  Australia:  Australian  Federal Police Forensic Services; 2004.p 1390–1421.
16. Krishan  K,  Kanchan  T,  Sharma  R,  Pathania  A.  Variability  of palmprint ridge density in a north indian population and its use in  inference  of  sex  in  forensic  examination.  Journal  of Comparative Human Biology. 2014; 65(6): 476–488.
17. Reddy  GG.  Finger  dermatoglyphic  of  the  bagathas  of  araku valley. India : Am J Phy Anthrop. 1975; 42(2): 225–8.
18. Platto CC, Cereglino JJ, Steinberg FS. The dermatoglyphics of americacaucasion.  America  :  AMJ  PhyAntrhop.  1975;  42: 192–210.

## Hubungan Pengetahuan dan Persepsi Ibu dengan Pemanfaatan Layanan Provider Initiated HIV Testing Counselling di Maluku
1 2 3
Sudarwati Nababan , Maritjie Fransina Papilaya , Muchlis Achsan Udji Sofro
1 Departemen Keperawatan, Fakultas Ilmu-Ilmu Kesehatan, Universitas Nusa Nipa, Maumere
2 Program Studi Keperawatan Tual, Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan, Maluku
3 Divisi Penyakit Infeksi dan Tropis Bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUP Dr. Kariadi, Semarang

## Original Article

## Abstrak
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v7i1.420
Diajukan: 17 Juli 2019 Diterima: 26 September 2019
Afiliasi Penulis: Departemen Keperawatan, Fakultas Ilmu-Ilmu Kesehatan, Universitas Nusa Nipa, Maumere

## Korespondensi Penulis:
Sudarwati Nababan Jl. Kesehatan No.3, Beru, Alok Timur, Kabupaten Sikka, Nusa Tenggara Timur 86111, Indonesia
E-mail: sudarwatinababan@yahoo.co.id
Latar belakang : Maluku Tenggara berada pada peringkat ke–2 tertinggi kasus HIV/AIDS dari 11 kabupaten di Maluku. Ibu rumah tangga di Wilayah Kerja Puskesmas Kolser rentan tertular HIV dari suaminya. Rumah tangga daerah ini 40% tidak tinggal bersama karena suami bekerja tidak menetap, selain itu di daerah ini juga terdapat lokalisasi. Ibu hamil yang  memanfaatkan  layanan Provider  Initiated  HIV  Testing  Counselling tahun  2017 sebanyak  76%  dari 321  kunjungan,  data  ini  menunjukkan  Puskesmas  Kolser  belum mencapai target Maluku Tenggara terkait program yakni 89%. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui faktor yang mempengaruhi pemanfaatan layanan PITC oleh ibu hamil di Wilayah Kerja Puskesmas Kolser.
Metode  : Penelitian  ini  menggunakan  metode  observasional  analitik  pendekatan cross–sectional . Subjek 155 ibu hamil di Wilayah Kerja Puskesmas Kolser yang diperoleh dengan tehnik total sampling . Instrumen penelitian kuesioner, data dikumpulkan dengan metode face to face dan dianalisis menggunakan uji Chi–Square dan regresi logistik ganda metode backward . Hasil : Terdapat hubungan pengetahuan ( p =0,000), persepsi manfaat pemeriksaan HIV ( p =0,007), dan persepsi kerentanan ( p =0,040) dengan pemanfaatan layanan PITC. Ibu hamil yang mempunyai pengetahuan rendah berisiko 3,825 kali lebih besar untuk tidak memanfaatkan layanan PITC dibandingkan ibu hamil dengan pengetahuan yang tinggi. Simpulan  : Pengetahuan  ibu  hamil  merupakan  faktor  yang  paling  signifikan  terkait pemanfaatan layanan PITC di Wilayah Kerja Puskesmas Kolser Maluku.
Kata kunci : Ibu hamil, PITC, pengetahuan, HIV/AIDS
th
Background : Southeast Maluku district is ranked the 2  highest number of HIV/AIDS cases from 11 district in Maluku. House wives in Kolser health center are at risk of contracting HIV from their husbands.  Families in this area 40% do not live together, because the husband works non permanently. Another reasons is that in thisarea there are prostitute houses.  Kolser health center is one of the Puskesmas that serves HIV testing in Southeast Maluku. Pregnant women who come to visit PITC in 2017 were 247 mothers out of 321 visits. This study aims to explore the behavioural factors that influence pregnant women's to PICT at the Kolser health center.
Methods : This study employed across-sectional design. The sample of this study consists of 155 pregnant mothers in PuskesmasKolser, selected by using total sampling. Data was collected using face to face interview by trained enumerators. Data were then analysed with Chi–Square test  and logistic regression backward method. Results : The finding of this study is that there is a relationship between knowledge ( p =0,000), perceived benefit ( p =0,007), perceived susceptibility ( p =0,040) with the visit of pregnant women to PITC. Compared to pregnant women who do not have sufficient on HIV/AIDS, those who have sufficient knowledge on HIV/AIDS was 3.825 times more likely to come visit PITC Conclusion : Sufficient knowledge of pregnant women is the most significant factor related to the utilization of PITC in Kolser health center.
Keywords : pregnant women, PITC, knowledge, HIV/AIDS

## Abstract

## Relationship between mother's knowledge and perception with the use of Provider Initiated HIV Testing Counselling in Maluku

## PENDAHULUAN
HIV (Human Immunodeficiency Virus) dan AIDS (Acquired Immune  Deficiency  Syndrome) merupakan  masalah 1 darurat  di  Dunia.   Indonesia  menempati  urutan  ke–5
2 paling  berisiko  HIV/AIDS  di  Asia.   Komisi Penanggulangan AIDS Daerah Maluku mencatat temuan HIV/AIDS sebanyak 477 kasus tahun 2015 dan 776 kasus tahun  2017,  data  ini  menunjukkan  ada  lonjakan  yang
3 begitu  besar  dalam  dua  tahun  terakhir.   Maluku Tenggara  berada  pada  peringkat  ke–2  tertinggi  kasus
4 HIV AIDS dari 11 kabupaten dan kota di Maluku. Provider  Initiated  Testing  HIV  and  Counselling (PITC)  memberi  kesempatan  ibu  hamil  mengetahui status HIV mereka, dengan demikian diharapkan dapat menurunkan risiko penularan HIV dari ibu ke anak serta
5 melakukan  pengobatan  sedini  mungkin.   Data  hasil penelitian  diketahui  bahwa  sebanyak  92,1%  Ibu  hamil terinfeksi HIV dari suaminya yang merupakan High Risk 6 Man . Survei  awal  Januari  2018  diketahui  bahwa  ibu rumah tangga di Wilayah Kerja Puskesmas Kolser rentan tertular  HIV  dari  suaminya.  Rumah  tangga  daerah  ini 40%  tidak  tinggal  bersama  karena  suami  bekerja  tidak menetap, selain itu di daerah ini juga terdapat lokalisasi. Kolser salah satu Puskesmas yang melayani pemeriksaan HIV di Maluku Tenggara, Ibu hamil yang memanfaatkan layanan  PITC  tahun  2017  sebanyak  76%  dari  321 kunjungan.  Data  ini  menunjukkan  Puskesmas  Kolser belum  mencapai  target  Maluku  Tenggara  terkait program  Pencegahan  Transmisi  Penularan  Seksual (PTPS) dan TOP (Temukan Obati Pertahankan) yakni 89 89  89. Takut adanya stigma dari masyarakat jika hasil tes HIV positif, merupakan alasan ibu rumah tangga, tidak 7 mau melakukan tes HIV.  Penelitian lain membuktikan
bahwa  PITC  merupakan  variabel  paling  berpengaruh
8 terhadap  perilaku  tes  HIV.   Mayoritas  ibu  hamil menjalani tes HIV karena anjuran petugas kesehatan dan
9 dukungan  suami.   Meskipun  PITC  merupakan  metode yang  efektif  meningkatkan  tes  HIV,  namun  banyak tantangan  yang  membatasi  cakupan  pemanfaatan
10 layanan.  Tujuan penelitian ini untuk mengetahui faktor yang mempengaruhi pemanfaatan layanan PITC oleh ibu hamil di Wilayah Kerja Puskesmas Kolser Kecamatan Kei Kecil.

## METODE
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  observasional analitik  dengan  pendekatan cross–sectional ,  dan dilakukan  di  wilayah  kerja  Puskesmas  Kolser  Maluku Tenggara.  Waktu  penelitian  dimulai  pada  bulan  April hingga  Mei  2018.  Adapun  subjek  dalam  penelitian  ini adalah 155 ibu hamil di Wilayah Kerja Puskesmas Kolser (8  Ohoi/desa)  yang  diperoleh  dengan  tehnik total sampling .  Kriteria  eksklusi  yaitu  ibu  hamil  rawat  inap karena  sakit  atau  persiapan  persalinan,  alur sampling dapat dilihat pada gambar 1.
Variabel  bebas  dalam  penelitian  didefinisikan seperti berikut:   Usia dihitung sejak lahir sampai survei dilakukan  skala  data  nominal.  Pendidikan  dilihat  dari pendidikan  formal  terakhir  ibu  skala  data  ordinal. Pekerjaan  adalah  kegiatan  sehari-hari  ibu  untuk mendapatkan  uang  skala  data  nominal.  Pengetahuan adalah kemampuan responden dalam menjawab soal tes tentang HIV/AIDS,   dan pelayanan PITC dengan tepat skala  data  ordinal. Perceived  susceptibility /  persepsi kerentanan  adalah  pernyataan  ibu  hamil  terhadap kemungkinan  dirinya  terserang  penyakit  AIDS  skala data  ordinal. Perceived  severity /  persepsi  keseriusan
Hubungan Pengetahuan dan Persepsi Ibu dengan Pemanfaatan Layanan Provider Initiated HIV Testing Counselling di Maluku
adalah  pernyataan  ibu  hamil  terhadap  dampak  negatif penyakit  AIDS  skala  data  ordinal. Perceived  benefit / persepsi manfaat adalah pernyataan ibu hamil terhadap dampak positif yang akan ibu peroleh dari pemanfaatan layanan  PICT  skala  data  ordinal. Perceived  barrier / persepsi  hambatan  adalah  pernyataan  ibu  hamil terhadap halangan untuk memanfaatkan layanan PITC skala  data  ordinal. Cues  to  Action /isyarat  bertindak adalah  pernyataan  ibu  hamil  terhadap  faktor  internal misalnya  gejala  yang  dirasakan  ibu  dan  atau  anggota keluarganya,  faktor  eksternal  misalnya  sumber informasi,  anjuran  petugas  kesehatan,  dan  orang terdekat  skala  data  ordinal.  Variabel  terikat  yaitu pemanfaatan layanan PITC, merupakan usaha ibu untuk memelihara, meningkatkan, mencegah, menyembuhkan HIV/AIDS  melalui  kunjungan  kelayanan  PITC  skala data nominal.
Instrumen  yang  digunakan  dalam  penelitian  ini adalah  kuesioner.  Uji  coba  kuesioner  dilakukan  Maret 2018  kepada  30  ibu  hamil  di  wilayah  kerja  Puskesmas Debut  Maluku  Tenggara.  Pengujian  validitas  konstruk dengan pearson product moment correlation , 15 pertanyaan masing-masing  mengukur  pengetahuan,  persepsi kerentanan,  dan  pemanfaatan  PITC.  10  pertanyaan masing-masing mengukur persepsi keseriusan, manfaat, hambatan  dan  isyarat  bertindak  dengan  nilai  r  hitung antara  0,422  –  0,808.  Reliabilitas  instrumen  termasuk kategori  cukup  tinggi  yang  ditunjukkan  dengan  besar koefisien alphacronbach antara  0,763  –  0,833. Pengumpulan data dilakukan dengan metode face to face wawancara  dibantu  oleh  delapan  orang  enumerator yakni bidan ohoi/desa   yang telah dilatih sebelumnya. Alasan  pemilihan  bidan  sebagai  enumerator  karena mereka komunikatif, sudah dikenal dan dipercaya oleh ibu  bayi,  sehingga  diharapkan  jawaban  pertanyaan wawancara  sesuai  pengetahuan,  persepsi  dan  perilaku ibu yang sebenarnya.
Pengolahan  data  dilakukan  dengan  bantuan software  program  SPSS  versi  19,  analisis  bivariat menggunakan  uji Chi–Square dengan  tingkat
kepercayaan  95%    (α  =0,05)  dan  analisis  multivariat dilakukan   pada variabel yang   nilai bivariatnya p <0,25 menggunakan uji regresi logistik ganda metode backward . Demi menjaga etika penelitian studi ini sudah mendapat persetujuan  etis  dari  Komisi  Etik  Fakultas  Kesehatan M a s y a r a k a t   U n i v e r s i t a s   D i p o n e g o r o   N o . 048/EC/FKM/2018  dan  pengumpulan  data  dilakukan setelah  responden  menandatangani  formulir informed consent sebagai bukti kesediaan ibu mengikuti penelitian.

## HASIL
Ibu  hamil  dalam  penelitian  ini  jika  ditinjau  dari  usia sebanyak  52,9%  masuk  dalam  kategori  usia  ≥30  tahun, sebagian  besar  (84,5%)  tidak  bekerja,  sebanyak  59,4% dengan pendidikan tinggi (SMA/ PT). Analisis univariat karakteristik ibu dan faktor pemanfaatan layanan PICT dapat dilihat dalam tabel 1.
Populasi Ibu hamil (trimester 1–3) di Wilayah Kerja Puskesmas  Kolser (jumlah; 160 Ibu)
Ibu hamil di wilayah kerja Puskesmas Kolser Sehat (jumlah; 157 Ibu) Ibu hamil di wilayah kerja Puskesmas Kolser Belum ada tanda bersalin (jumlah; 155 Ibu) Sampel Jumlah: 155 Ibu) Gugur: 3 sakit
Gugur: 2 bersalin Total sampling
Gambar 1. Alur peserta penelitian

## TABEL 1
Karakteristik ibu hamil dan faktor pemanfaatan layanan PITC, di Wilayah Kerja Puskesmas Kolser, Mei 2018 ( n =155)
Karakteristik Usia % F < 30 tahun ≥ 30 tahun 47,1 52,9 Pendidikan Pekerjaan Pengetahuan Persepsi kerentanan Persepsi keseriusan Persepsi manfaat Persepsi hambatan Isyarat bertindak Rendah (SD/SMP) Tidak bekerja Rendah Tidak Tidak Kecil Kecil Rendah Tinggi (SMA/PT) Bekerja Tinggi Ya Ya Besar Besar Tinggi 40,6 84,5 26,5 56,1 60
11 6,5 11,6 59,4
15,5 73,5 43,9 40 89 93,5 88,4 Pemanfaatan layanan PITC Tidak memanfaatkan Memanfaatkan 73 82 63 131 41 87 93 17 10 18 92 24 114 68 62 138 145 137
40
115 25,8 74,2 Kategori

## Medica Hospitalia
| Vol. 7, No. 1, Mei 2020
Hasil  penelitian  ini  diketahui  sebagian  besar responden (73,5%) masuk dalam kategori pengetahuan tinggi,  meskipun  demikian  masih  ada  sebanyak  67,7% responden tidak tahu cara melakukan pencegahan  agar terhindar  dari  HIV  dan  70,3%  tidak  tahu  gejala  AIDS (tabel 2).
Hasil analisis bivariat seperti tampak pada tabel 3 diketahui ada tiga variabel yang signifikan berhubungan dengan faktor pemanfaatan layanan PITC oleh ibu hamil antara lain pengetahuan yang tinggi ( p =0,000), persepsi manfaat  pemeriksaan  HIV/AIDS  yang  besar  ( p =0,007), dan persepsi kerentanan terhadap HIV/AIDS ( p =0,040).
Hasil  analisis  multivariat  seperti  tampak  pada tabel 4 diketahui bahwa variabel yang paling dominan dapat meningkatkan pemanfaatan layanan PITC oleh ibu hamil  adalah  pengetahuan  ( p =0,001)  dengan  OR  3,825 artinya responden yang   memiliki pengetahuan rendah mempunyai  resiko  3,825  kali  lebih  besar  untuk  tidak memanfaatkan  layanan  PITC  dibandingkan  dengan responden  dengan  pengetahuan  yang  tinggi. Probabilitas ibu hamil untuk pemanfaatan layanan PITC setelah dihitung menggunakan persamaan p =1/(1+exp(- y))  adalah 53,67%.

## DISKUSI
Penelitian  ini  membuktikan  bahwa  Ibu  hamil  dengan pengetahuan  tinggi  akan  memelihara,  meningkatkan, mencegah  dan  menyembuhkan  penyakit.  Hasil penelitian ini sejalan dengan hasil penelitian di Ethiopia yang  menjelaskan  bahwa  ibu  hamil  yang  memiliki pengetahuan  lebih  baik  tentang  PMTCT (Prevention  of Mother  to  Child  Transmission) adalah  4,3  kali  lebih mungkin memiliki sikap mendukung terhadap layanan PITC  daripada  ibu  hamil  yang  memiliki  pengetahuan
11 kurang AOR 4,27  CI 95% 1,95 – 9,34.  Hasil penelitian di Semarang  juga  menggambarkan  proporsi  pemanfaatan layanan  PITC,  sebanyak  46,4%  ibu  hamil  dengan pengetahuan kurang tidak melakukan pemeriksaan HIV, proporsi  ini  lebih  besar  dari  pada  ibu  hamil  dengan 12 pengetahuan baik 3,8%.
Persepsi  ibu  hamil  yang  tinggi  tentang  manfaat pemeriksaan  HIV/AIDS  merupakan  salah  satu  faktor untuk  memanfaatkan  layanan  PITC.  Penelitian  ini mendukung hasil penelitian kualitatif yang dilakukan di Rumah  sakit  kota  Semarang,  yang  menjelaskan  alasan ibu  hamil  memanfaatan  layanan  PITC  adalah  karena pasien  menganggap  bahwa  tes  PITC  bermanfaat  bagi dirinya sendiri dan juga keluarganya, dengan tahu status HIV,  ibu  hamil  dapat  mendapatkan  perawatan  dan
13 pengobatan yang tepat secepat mungkin.  Penelitian lain membuktikan  persepsi  manfaat  tidak  berhubungan dengan perilaku tes HIV, hampir seluruhnya ibu hamil di Puskesmas  Yogyakarta  melakukan  tes  HIV  melalui program  PITC  meskipun  42%  di  antara  mereka mempunyai persepsi yang rendah terhadap manfaat tes HIV.  Persepsi manfaat tes HIV yang keliru misalnya jika hasil tes HIV ibu positif, petugas akan mendiskriminasi ibu  sehingga  semua  masyarakat  akan  tahu  bahwa mereka  terinfeksi,  yang  mengakibatkan  ibu  menjadi 14 stress.
Ibu  hamil  yang  mempunyai  persepsi  bahwa  YA dirinya rentan terserang penyakit AIDS merupakan salah satu  faktor  ibu  memanfaatkan  layanan  PITC.  Hasil penelitian  ini  tidak  sejalan  dengan  hasil  penelitian  di Yogyakarta  yang  menyatakan  tidak  menemukan hubungan  antara  persepsi  kerentanan  dengan  tes  HIV pada  ibu  hamil,  karena  rendahnya  pengetahuan  ibu tentang cara pencegahan HIV/AIDS. Sebagian besar Ibu hamil percaya bahwa dirinya tidak rentan karena rutin

## TABEL 2
Distribusi ibu hamil berdasarkan pengetahuan tentang HIV/AIDS dan layanan PICT  di Puskesmas Kolser, Mei 2018 ( n =155)
Karakteristik Pengertian AIDS Tahu (%) Tidak tahu (%) Perbedaan HIV dan AIDS Tempat hidup kuman HIV Cara penularan HIV Masa HIV tidak bergejala Gejala AIDS Cara mengetahui orang mengidap HIV Cara pencegahan agar terhindar dari HIV Manfaat kunjungan kelayanan PICT
97,4 72,3 98,7 32,3 96,7 29,7 100 99,4 94,8 2,6 27,7 1,3 67,7 3,3 70,3 0 0,6 5,2
Hubungan Pengetahuan dan Persepsi Ibu dengan Pemanfaatan Layanan Provider Initiated HIV Testing Counselling di Maluku
memeriksakan  kehamilan  dan  minum  vitamin  saat 14 hamil.
Ibu  hamil  yang  mempunyai  persepsi  bahwa  YA penyakit  AIDS  memiliki  banyak  dampak  negatif (persepsi keparahan) bukan merupakan faktor ibu untuk memanfaatkan  layanan  PITC.  Hasil  penelitian  ini berbeda  dengan  hasil  penelitian  sebelumnya  yang menyimpulkan  bahwa  ada  hubungan  antara  persepsi keparahan penyakit HIV dengan niat ibu hamil untuk tes HIV.  Persepsi  keparahan  yang  baik  mempunyai kemungkinan  2,973  kali  berniat  untuk  tes  HIV
dibandingkan dengan persepsi keparahan yang kurang baik.    Persepsi  keparahan  yang  tinggi  terkait  penyakit AIDS  akan  mendorong  ibu  hamil  melakukan pemeriksaan HIV untuk deteksi dini terhadap penyakit. Perbedaan hasil tersebut karena pemeriksaan HIV dalam 15 penelitian terdahulu bersifat sukarela.
Hambatan  yang  kecil  secara  statistik  tidak berhubungan  signifikan  dengan  perilaku  ibu  untuk memanfaatkan layanan PICT. Hasil penelitian di Afrika Selatan menjelaskan mayoritas hambatan untuk tes HIV hanya  bersifat  pribadi  misalnya  malu  jika  masyarakat

## TABEL 3
Pemanfaatan layanan PITC berdasarkan karakteristik, pengetahuan dan persepsi ibu hamil di Wilayah Kerja Puskesmas Kolser, Mei 2018 ( n =155)
Karakteristik Usia Pemanfaatan layanan PITC ≥ 30 tahun
Pendidikan Tinggi
Pekerjaan Bekerja
Pengetahuan
Tinggi Persepsi Kerentanan 22 (23,9) 33 (25,2)
9 (52,9)
31 (22,5)
18 (28,6) 7 (29,2) 28 (32,2) 24 (25) 16 (27,1) 69 (76,1) 98 (74,8)
8 (47,1) 107 (77,5) 46 (71,4)
17 (70,4) 59 (67,8) 72 (75) 43 (72,9) Tidak memanfaatkan (%) Memanfaatkan (%) Ya Persepsi Keseriusan
Ya Persepsi Manfaat Besar
Persepsi Hambatan
Besar Isyarat Bertindak Tinggi 19 (46,3)
21 (18,4) 37 (25,5) 6 (33,3) 22 (23,7) 3 (30) 34 (24,8) 12 (17,6) 18 (29) 22 (53,7) 93 (81,6) 108 (74,5) 12 (66,7) 71 (76,3) 7 (70) 103 (75,2) 56 (82,4) 44 (71) Nilai p* < 30 tahun
Rendah Tidak bekerja Rendah Tidak Tidak Kecil Kecil Rendah 0,682
0,000
0,515 0,040 0,770
0,007
0,438
0,754
0,454
* Chi–Square test

## TABEL 4

## Hasil Analisis Regresi Logistik
Faktor Pemanfaatan Layanan PITC Pengetahuan Koefisien 1,341
S.E
0,396
Wald
11,502
Df
1 nilai p
0,001
OR 3,825 1,995 Min Mak 7,331 IK 95%

## Medica Hospitalia
| Vol. 7, No. 1, Mei 2020
16 tahu hasil tes HIV positif.  Alasan tersebut sesuai dengan jawaban  ibu  hamil  yang  peneliti  temukan  dalam penelitian ini.
Hasil  penelitian  ini  diketahui  isyarat  bertindak yang  tinggi  bukan  merupakan  faktor  ibu  untuk memanfaatkan  layanan  PICT.  Hal  ini  tidak  sejalan dengan teori perubahan perilaku kesehatan Health Belief Model yang  memprediksikan  bahwa  perilaku dipengaruhi  oleh  isyarat  bertindak  misalnya  adanya informasi,  pengalaman  pribadi  atau  keluarga,  nasihat
17 dari  orang  terdekat  dan  peraturan.   Hasil  penelitian sebelumnya  juga  menggambarkan  alasan  Ibu  rumah tangga  melakukan  tes  HIV  karena  disarankan  oleh dokter,  berencana  mempunyai  anak,  dan  adanya 7 informasi.
Keterbatasan  penelitian  yakni  adanya  variabel yang mempengaruhi pemanfaatan layanan seperti status ekonomi,  sosial  budaya,  dukungan  suami,  sarana prasarana,  akses  dan  faktor  kebutuhan  dari  ibu  hamil yang tidak diteliti.

## SIMPULAN
Pengetahuan  yang  tinggi  tentang  HIV/AIDS,  persepsi kerentanan  dan  manfaat  pemeriksaan  HIV  yang  besar merupakan  faktor  ibu  hamil  memanfaatkan  layanan PITC.  Penelitian  selanjutnya  disarankan  untuk mengkombinasikan  teori Health  Belief  Model ,  Lawrence Green  dan  teori  Anderson  sehingga  semua  faktor pemanfaatan  layanan (predisposing,  enabling,  reinforcing,
& need factor) dapat diteliti.

## DAFTAR PUSTAKA
1. UNAIDS. The Gap Report. 2014.
2. Kementerian  kesehatan  RI.  Pedoman  Nasional  Tes  dan Konseling HIV dan AIDS. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI; 2013.
3. Kementerian  kesehatan  RI.  Laporan  Situasi  Perkembangan HIV-AIDS PIMS di Indonesia Triwulan IV [Internet]. 2017. p. 8 – 1 0 . A v a i l a b l e
f r o m : siha.depkes.go.id%3Eportal%3Efiles_upload
4. Dinas  Kesehatan  Kabupaten  Maluku  Tenggara.  Laporan Angka Kejadian kasus HIV/AIDS. 2017.
5. Kementerian  Kesehatan  RI.  Modul  Pelatihan  Tes  dan Konseling.  Jakarta:  Dirjen  Pemberantasan  Penyakit  Menular; 2016.
6. Saspriyana K, Suwiyoga K, Darmayasa L. Karakteristik umur, Pendidikan,  dan  Pekerjaan  Istri  serta  Status  Suami  Sebagai Faktor Risiko Terjadinya Infeksi HIV pada Ibu Hamil. J Kedokt. 2015;46(1):3–8.
7. Dinda A, Solehati T, Lukman M. Persepsi dan Isyarat Bertindak Ibu  Rumah  Tangga  Tentang  Tes  dan  Konseling  HIV  di Kecamatan  Mampang  Jakarta  Selatan.  J  Ilm  Ilmu KesehatanWawasan Kesehat. 2018;5(1):1–8.
8. Setiyawati N, Meilani N. Determinan Perilaku Tes HIV pada Ibu Hamil. J Kesehat Masy Nas. 2015;9(3):201–6.
9. Arniti  NK,  Wulandari  LP,  Wirawan  DN.  Faktor  yang Berhubungan dengan Penerimaan Tes HIV oleh Ibu Hamil di Puskesmas  Kota  Denpasar.  Public  Heal  Prev  Med  Arch. 2014;2(1):63–9.
10.  Leon  N,  Colvin  CJ,  Lewin  S,  Mathews  C.  Provider-Initiated Testing  and  Couselling  for  HIV:  from  debate  to implementation. South African Med J. 2010;100(4):220–1.
11.  Abtew S, Awoke W, Asrat A. Knowledge of Pregnant Women on Mother-to-Child Transmission of HIV, its Prevention and Associated Factors in Assosa Town Northwest Ethiopia. Dove Press J HIV/AIDS-Research Palliat Care. 2016;8:101–7.
12.  Halim  Y,  BM  S,  Kusumawati  A.  Faktor-Faktor  yang Berhubungan dengan Perilaku Ibu Hamil dalam Pemeriksaan HIV di Wilayah Kerja Puskesmas Halmahera KotaSemarang. Kesehat Masy. 2016;4(5):395–405.
13.  Handayani N, Shaluhiyah Z, Suryoputro A. Qualitative Study: Patients  Perception  of  PITC  in  Semarang  Hospitals.  Indian  J Public Heal Res Dev. 2019;10(3):748–52.
14.  Wenny  DM,  Wijayanti  Y,  Hakimi  M.  Faktor  yang Mempengaruhi Partisipasi Ibu hamil Melakukan Skrining HIV d i   P u s k e s m a s   Y o g y a k a r t a .   B e r   K e d o k t   M a s y   J . 2016;32(11):435–42.
15.  Ernawati, Suryoputro A, BM S. Niat Ibu Hamil untuk Tes HIV di  UPT  Puskesmas  Alun-Alun  Kabupaten  Gresik.  Promosi Kesehat Indones. 2016;11(1):38–50.
16.  Mohlabane  N,  Tutshana  B,  Peltzer  K,  Mwisongo  A.  Barriers and  Facilitators  associated  with  HIV  testing  uptake  in  South African health Facilities offering HIV Counselling and Testing. Heal SA Gesondheid. 2016;21:86–95.
17.  Tehrani FJ, Nikpour S, Haji EA. The Effect of Education Based on  Health  Belief  Model  on  Health  Beliefs  of  Women. 2014;2(1):2–11.
Perbedaan Jumlah Trombosit, Leukosit dan Eritrosit dengan Kecepatan Sentrifugasi yang Berbeda pada Pembuatan Platelet Rich Plasma
Dwi Fajaryani, Muji Rahayu, Edward Kurnia Setiawan Limijadi
Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi Semarang

## Original Article

## Abstrak
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v7i1.421
Diajukan: 5 Juli 2019 Diterima: 7 Oktober 2019
Afiliasi Penulis: Bagian Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/ RSUP Dr. Kariadi Semarang
Korespondensi Penulis: Dwi Fajaryani Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: dwifajaryani@yahoo.com
Latar belakang : Platelet Rich Plasma (PRP) adalah plasma dalam jumlah sedikit dengan jumlah trombosit banyak, didapatkan melalui sentrifugasi. Trombosit dalam PRP penting untuk  penyembuhan  luka  dan  memperbaiki  jaringan  rusak.  Kecepatan  sentrifugasi berperan penting dalam memisahkan sel darah merah dengan plasma dan menghasilkan platelet  konsentrat.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  perbedaanjumlah trombosit,  leukosit  dan  eritrosit  dengan  kecepatan  sentrifugasi  yang    berbeda  pada pembuatan platelet rich plasma . Metode : Penelitian belah lintang  pada  orang  sehat di  laboratorium RSUP Dr. Kariadi Semarang   bulan Juli 2018. Darah vena ditampung dalam   tabung sitras   dan Ethylene diamine  tetra  acetic  acid (EDTA).  Darah  EDTA  untuk  pemeriksaan  hematologi  rutin dengan hematology analyzer , hasil normal dilanjutkan pembuatan PRP dari darah sitras 3,2% dengan dua metode sentrifugasi, dengan kecepatan 100xg – 400x selama 10 menit (metode PRP1) dan kecepatan 540xg – 2270xg selama 10 menit (metode PRP2). Kedua produk  PRP  dilakukan  pemeriksaan    jumlah  trombosit,  leukosit  dan  eritrosit.  Data dianalisis dengan uji Kruskall Wallis dan Mann Whitney , signifikan bila p < 0,05. Hasil : Sampel terdiri dari 35 orang responden. Terdapat perbedaan bermakna jumlah trombosit, leukositdan eritrositpada pembuatanPRP–1 dan PRP-2  ( p <0,001) Simpulan : Terdapat perbedaan jumlah trombosit, leukosit dan eritrosit pada kecepatan sentrifugasi  yang  berbeda.  Kecepatan  sentrifugasi  pada  metode  pembuatan  PRP–1 disarankan dalam pembuatan PRP.
Kata kunci : PRP, trombosit, leukosit, eritrosit

## PENDAHULUAN
Platelet  Rich  Plasma (PRP)    adalah  produk  darah  yang terdiri  dari  sejumlah  plasma  dalam  jumlah  sedikit dengan  jumlah  trombosit  yang  banyak,  didapatkan 1 melalui  proses  sentrifugasi  dari  sediaan whole  blood . Konsentrasi  trombosit  yang  berada  dalam  PRP dilaporkan sangat penting dalam proses penyembuhan 3 luka.  PRP di RSUP Dr. Kariadi pada saat ini digunakan untuk  kepentingan  klinis  pasien  dengan  osteoarthritis. Pembuatan PRP di RSUP Dr. Kariadi dengan kecepatan sentrifugasi 540 xg   selama 10 menit   pada sentrifugasi pertama dilanjutkan dengan kecepatan sentrifugasi 2270
4 xg  selama 10 menit pada sentrifugasi kedua.  Kecepatan sentrifugasi yang digunakan di laboratorium RS. Kariadi saat ini digunakan di bagian Ilmu/SMF Kesehatan kulit dan kelamin  FK  UGM/ RSUP Dr.  Sardjito Yogyakarta, namun belum didapatkan data tentang jumlah trombosit yang  dihasilkan  dari  sediaan  PRP  tersebut.    Penelitian 5 Perez, et al ,  mendapatkan kenaikan jumlah trombosit 5x dari jumlah trombosit sebelum preparasi  melalui proses sentrifugasi 100 xg selama 10 menit dilanjutkan dengan sentrifugasi  kedua  400  xg  selama  10  menit.  Kontrol kualitas  dari  sediaan  trombosit  menurut American Association  of  Blood  Banks dinilai  dari  jumlah  volume sediaan,  jumlah  trombosit,  fenomena swirling pada sediaan  trombosit,  pH,  jumlah  eritrosit  yang  tersisa,
6 leukosit, dan sterilitas,  pada penelitian ini jumlah lekosit dan  eritrosit  (yang  tersisa)  pada  sediaan  PRP  menjadi salah satu kontrol kualitas dari sediaan PRP.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui apakah terdapat  perbedaan    jumlah  trombosit,  leukosit  dan
eritrosit  dengan  kecepatan  sentrifugasi  yang    berbeda pada  pembuatan platelet  rich  plasma .  Penelitian diharapkan dapat menjadi masukan dalam penyusunan metode  pembuatan  PRP  dalam  menghasilkan  jumlah trombosit  yang  optimal  dengan  jumlah  leukosit  dan eritrosit yang minimal.

## METODE
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  dengan  metode belah  lintang (cross  sectional) yang  dilakukan  selama 2–6 Juli 2018 di RSUP Dr. Kariadi Semarang. Penelitian melibatkan 35 orang sehat yaitu residen dan analis yang berdinas di Laboratorium RSUP Dr. Kariadi Semarang, berusia 25-45 tahun, terdiri dari 12 orang laki-laki dan 23  orang  perempuan,  tidak  ada  keluhan  sewaktu penelitian,  dari  pemeriksaan  tanda-tanda  vital  dan pemeriksaan fisik didapatkan hasil dalam batas normal dan  pemeriksaan  hematologi  rutin  dalam  rentang
3 normal dengan nilai trombosit 150–400 x10  /uL, leukosit
3
6 3,6–11  x10   /uL,  eritrosit  4,4–5,9  x10 /uL,  dan  Hb 12–17  g/dl.  Sampel  dengan  riwayat  kelainan  sistem hematologi  dan  koagulasi,  riwayat  penyakit  berat  dan kronis,  mengkonsumsi  obat  antikoagulan  dalam  7  hari terakhir  dikeluarkan  dari  penelitian  ini. Sampling dilakukan  dengan  teknik consecutive pada  residen  dan analis laboratorium RSUP Dr. Kariadi yang bersedia ikut serta  dalam  penelitian  ini  dengan  persetujuan informed consent . Ethical  clearance diperoleh  dari  institusi  Komite Etik  Penelitian  Kedokteran  dan  Kesehatan,  Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang nomor : 439/EC/FK–RSDK/VII/2018
Background : Platelet Rich Plasma (PRP) consisting of small amounts plasma with many platelet, which was obtained by centrifugation process. The plateletin PRP are essential for wound healing and repair of damaged tissue. The centrifugation velocity plays an important role in separating red blood cells by plasma and producing concentrated–platelets. This study aims to determine differences the number of platelets, leukocytes and erythrocytes with different centrifugation rates on platelet rich plasma production.
Methods:This cross sectional study was conducted on 35 healthy people in the laboratory of Kariadi Hospital Semarang in July 2018.  The blood vein were collected in Citrate 3.2 % and Ethylene diamine tetra acetic acid (EDTA) tubes. Sample EDTA for complete blood counts, ifthe results were normal then continued with PRP preparation in 2 different methods centrifugation (PRP 1 at 100xg-400xg for 10 minutes and PRP 2 at 540xg – 2270 xg for 10 minutes). Both of the PRP products were calculated the amounts of platelet, leukocytes, and erythrocytes. The data were analyzed by Kruskall Wallis and Mann Whitney , p < 0.05 was considered as significant. Results : There wasa significant difference between PRP-1 and PRP-2 method in platelet counts, leukocytes count and erythrocytescount ( p <0.001). Conclusion  : There  was  differences  in  platelet  count,  leukocytes  count  and  erythrocytes  count  with  different  centrifugation  rate. Centrigugation rate on PRP–1 method is recommended in the production of PRP.
Keywords : PRP, platelets, leukocytes, erythrocytes

## Abstract

## The differences of platelets, leukocytes and erythrocytes count with different centrifugation rate on platelet rich plasma production
Perbedaan Jumlah Trombosit, Leukosit dan Eritrosit dengan Kecepatan Sentrifugasi yang Berbeda pada Pembuatan Platelet Rich Plasma
Sampel darah whole blood diambil sebanyak 12 ml dari  responden,  2  ml  di  masukan  ke  dalam  tabung dengan  antokoagulan  EDTA  dan  2,5  ml  dimasukan kedalam empat buah tabung dengan antikoagulan sitras 3,2%.  Sampel  dengan  antikoagulan  EDTA  dilakukan pemeriksaan  hematologi  rutin  menggunakan  alat hematology analyzer Sysmex XP–100 (Sysmex Corporation, Kobe,  Jepang)  dengan  metode  impedansi,  selanjutnya sampel  dengan  hasil  hematologi  yang  normal dilanjutkan  dengan  preparasi  pembuatan  PRP  dari sampel  dengan  antikoagulan  sitras  3,2%  meliputi pembuatan PRP 1 dengan kecepatan sentrifugasi 100xg dilanjutkan 400xg selama 10 menit dan pembuatan PRP 2 dengan kecepatan sentrifugasi 540xg dilanjutkan 2300xg selama  10  menit  dengan  alat  KUBOTA  4000  (Tokyo, Jepang).  Sampel  dari  pembuatan  PRP  1  dan  PRP  2 selanjutnya  di  hitung  jumlah  trombosit,  leukosit  dan eritrosit yang tersisa, kemudian hasilnya dibandingkan dengan  nilai  trombosit,  lekosit,  dan  eritrosit  sebelum
pembuatan PRP (sampel EDTA).
Data  jumlah  trombosit,  leukosit  dan  eritrosit dengan distribusi tidak normal disajikan dalam bentuk median (nilai terendah – nilai tertinggi). Analisis statistik menggunakan  uji  komparatif  numerik  tidak berpasangan dengan Kruskall Wallis untuk lebih dari dua kelompok,  satu  kali  pengukuran  dan Mann  Whitney untuk dua kelompok, satu kali pengukuran. Analisis data penelitian menggunakan SPSS 15.0.

## HASIL
Penelitian  ini  merekrut  sejumlah  41sampel  orang sehat,dari  hasil  hematologi  rutin,  terdapat  nilai  yang tidak  memenuhi  kriteria  nilai  normal  sehingga  yang memenuhi  kriteria  inklusi  dan  eksklusi  sejumlah  35 sampel terdiri dari 12 laki-laki (34,3%) dan 23 perempuan (65,7%) dengan rata-rata rentang usia 33,00 ± 4,71. Data karakteristik subjek pada tabel 1 disajikan dalam bentuk

## TABEL 1
Data deskriptif sampel
Variabel
Jenis kelamin Laki-laki Umur (tahun) F 10 23 25 12 Hematologi 6 Eritrosit(x10 /µL) Median (Min – Maks) 6,7 (4,49 – 9,7) 299 (165 – 403) 4,79 (4,05 – 10,9) Pekerjaan Residen Analis Perempuan Hb (mg/dl) 3 Trombosit (x10 /µL) 3 Leukosit (x10 /µL) Hb : hemoglobin % 28,6 65,7 71,4 34,3 Mean ± SD
33,00 ± 4,71
13,60 ± 1,23

## TABEL 2
Perbedaan Jumlah trombosit, leukosit dan eritrosit pada sampel EDTA, PRP 1 dan PRP 2
Variabel
3 Trombosit (x10 /µL)
Median
p Leukosit (x10 3 /µL) <0,001*
<0,001*
6 Eritrosit(x10 /µL) <0,001* 299 (165 – 403) 6,7 (4,49 – 9,7) EDTA 4,79 (4,05 – 10,9) 593 (246 – 1311) 0,1 (0 – 0,8) PRP 1 0,02 (0 – 0,1)
133 (53 – 621)
0,1 (0 – 0,3)
PRP 2 0 (0 – 0,01)
* Kruskal Wallis

## Medica Hospitalia
| Vol. 7, No. 1, Mei 2020

## TABEL 3
Uji beda nilai trombosit pada kelompok EDTA,
PRP 1 dan PRP 2 Trombosit EDTA PRP 1 PRP 1 – Mann Whitney
<0,001 PRP 2
<0,001 <0,001

## TABEL 4
Uji beda nilai leukosit pada kelompok EDTA,
PRP 1 dan PRP 2 Leukosit EDTA PRP 1
PRP 1 – Mann Whitney <0,001 PRP 2
0,872
<0,001

## TABEL 5
Uji beda nilai eritrosit pada kelompok EDTA,
PRP 1 dan PRP 2 Eritrosit EDTA PRP 1 PRP 1
– Mann Whitney <0,001 PRP 2 <0,001
<0,001
rerata simpang baku untuk data berdistribusi normal dan disajikan dalam bentuk median untuk data berdistribusi tidak normal.
Uji Kruskall  Wallis pada  Tabel  2  menunjukkan terdapat  perbedaan  jumlah  trombosit  pada  EDTA, PRP    1,  PRP  2  dengan p <0,001.  Terdapat    perbedaan jumlah leukosit pada EDTA, PRP 1, PRP 2 dengan p <0,001 . Terdapat perbedaan antara jumlah eritrosit pada EDTA, PRP  1,  PRP  2  dengan p <0,001.  Uji Mann  Whitney menunjukan  perbedaan  antara  jumlah  trombosit  dan eritrosit  (tabel  3  dan  tabel  5)  antara  EDTA  dan  PRP  1, EDTA dan PRP  2, PRP  1 dan PRP  2 dengan p < 0,001.

## PEMBAHASAN
Sentrifugasi  berperanan  penting  dalam  menghasilkan konsentrat trombosit dapat kita lihat di tabel 2 dengan kecepatan sentrifugasi 100xg selama 10 menit dilanjutkan dengan  kecepatan  400xg  selama  10  menit  jumlah trombosit pada PRP 1 mengalami peningkatan. Jumlah trombosit pada PRP 2 berbeda jika dibandingkan dengan EDTA  namun  jumlahnya  bervariasi  setelah  dilakukan
sentrifugasi  dengan  kecepatan  540xg  selama  10  menit dilanjutkan dengan 2300xg selama 10 menit. Pergerakan partikel  sel  darah  terhadap  gaya  sentrifugasi  dan diameter  rotor  sangat  berpengaruh  selama  proses sentrifugasi  begitu  juga  friksi  dari  partikel  terhadap velocity partikel dan viskositas cairan, pada sediaan whole blood gaya  sentrifugasi  dan  waktu  sentrifugasi  akan membuat eritrosit mengendap di bawah, lapisan plasma beserta  platelet  berada  diatasnya,  sedangkan  pada sentrifugasi  yang  kedua  konsentrasi  gradien  menjadi
7 lebih  konsisten.   Trombosit  berada  di  lapisan  atas eritrosit oleh karena itu terkadang eritrosit terbawa pada proses  pipetasi  menjadi  hal  yang  sulit  di  hindari. Kecepatan sentrifugasi yang tinggi dapat mengaktivasi trombosit,  merangsang  pelepasan  ADP  dan  ATP  yang
8 selanjutnya  dapat  merangsang  terjadinya  agregasi. Bervariasinya  jumlah  trombosit  pada  PRP  2  bisa diakibatkan terdapatnya pellet, yaitu jendalan trombosit dan  eritrosit  di  bagian  bawah  PRP  yang  akan mempengaruhi jumlah trombosit.
9 Hasil  penelitian  Bausset, et  al ,   menyebutkan trombosit  konsentrat  dihasilkan  maksimal  dari kecepatan  sentrifugasi  130xg  dilanjutkan  dengan kecepatan  250xg  selama  15  menit,  bila  di  bandingkan dengan jumlah trombosit whoole blood hasilnya bermakna dengan  nilai p =0,02,  jika  dibandingkan  dengan kecepatan  1000xg  didapatkan p =0,14.  Peneliti  juga mengalami  kesulitan  sewaktu  melakukan  resuspensi pelet  trombosit  pada  kecepatan  tersebut,  ini berhubungan  dengan  agregasi  trombosit  yang menunjukan  dengan  kecepatan  sentrifugasi  yang  lebih tinggi  dapat  mengurangi  fungsi  trombosit  dan berkurangnya pelepasan growth factor .
Bertolak belakang dengan penelitian Nugraha, 10 et al ,  pada 30 sampel darah dari kantong donor darah yang berada di PMI Surabaya menggunakan sentrifugasi dengan  kecepatan  antara  200–2300xg  dengan double sentrifugasi  selama  5–15  menit.  Terjadi  peningkatan jumlah  trombosit  tertinggi  pada  sediaan  pada  proses sentrifugasi pertama sebesar 1300xg selama 5 menit dan 2300 xg selama 7 menit untuk sentrifugasi kedua dengan menggunakan Tube–Shaped “I”,  kenaikan  jumlah trombosit  mencapai  4,11  kali  dari  jumlah  sebelum preparasi.
Tabel  4  menunjukan  perbedaan  antara  jumlah leukosit  antara  EDTA  dan  PRP  1,  EDTA  dan  PRP  2 dengan p <0,001,  Tidak  menunjukan  perbedaan  antara PRP  1  dan  PRP  2  dengan p =0,872.  Hal  ini menggambarkan bahwa kualitas PRP 1 dan PRP 2 dinilai dari jumlah leukosit yang tersisa sudah cukup baik, dan dengan  kecepatan  sentrifugasi  yang  berbeda  tidak mempengaruhi  jumlah  leukosit  yang  tersisa  dalam sediaan  PRP.  Leukosit  yang  tersisa  dalam  sediaan trombosit  konsentrat  membawa  dampak  yang merugikan, dapat menurunkan nilai pH, meningkatkan konsumsi  glukosa,  meningkatkan  produksi  laktat  dan
Perbedaan Jumlah Trombosit, Leukosit dan Eritrosit dengan Kecepatan Sentrifugasi yang Berbeda pada Pembuatan Platelet Rich Plasma
11 pelepasan LDH selama masa penyimpanan,  selain itu dapat juga meningkatkan reaksi inflamasi, menyebabkan rasa nyeri pada lokasi injeksi PRP, namun ada beberapa pendapat  yang  mengungkapkan  bahwa  VEGF  dari leukosit  dapat  sebagai  antimikroba  dan  memicu
12 perbaikan jaringan.
Tabel  5  menunjukan  perbedaan  jumlah  eritrosit antara EDTA dan PRP 1, EDTA dan PRP 2, PRP 1 dan PRP 2  dengan p <0,001.  Sisa  jumlah  eritrosit  pada  kedua sediaan  menunjukan  perbedaan,  dengan  kecepatan sentrifugasi yang lebih rendah sisa jumlah eritrosit lebih banyak  dibanding  dengan  kecepatan  sentrifugasi  yang lebih  tinggi,  hal  ini  terjadi  karena  dengan  gaya sentrifugasi  yang  lebih  tinggi  eritrosit  akan  lebih  cepat 11 mengendap.  Penelitian  Raturi et  al ,   mendapatkan jumlah   kontaminasi eritrosit dalam sediaan PRP 0,29 ± 0,20  ml.  Kontaminasi  eritrosit  pada  sediaan  konsentrat trombosit  dapat  membentuk  granul  di  bagian  bawah botol  penampung,  dimana  granul  tersebut  akan menyebabkan  menempelnya  trombosit  dan  leukosit dipermukaan granul tersebut dan dapat mempengaruhi 10 jumlah dan kualitas trombosit konsentrat.
Kelemahan  dari  penelitian  ini  adalah  menilai kualitas  PRP  belum  dari  semua  parameter  indikator mutu,  perlu  dilakukan  penelitian  lanjutan  dengan variabel yang yang lebih lengkap terutama yang menilai fungsi trombosit, kandungan growth factor dan indikator mutu pada pembuatan PRP.

## SIMPULAN
Dari hasil penelitian dapat disimpulkan bahwa terdapat perbedaan jumlah  trombosit lekosit dan eritrosit dengan kecepatan  sentrifugasi  yang  berbeda  pada  pembuatan platelet  rich  plasma .  Kecepatan  sentrifugasi  yang  rendah (100xg – 400xg selama 10 menit) dapat disarankan dalam pembuatan PRP karena menghasilkan jumlah trombosit yang  lebih  tinggi  dengan,  jumlah  leukosit  yang  sama antara PRP 1 dan PRP 2 sebagai salah satu indikator mutu PRP.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Marx RE, Carlson ER, Eichstaedt RM, Schimmele SR, Strauss JE, Georgeff KR. Platelet–rich plasma: Growth factor enhancement for bone grafts. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1998;85:638–46.
2. Lee JW, Kwon OH,  Kim TK, Cho YK,  Choi KY, Chung HY, et al . Platelet–Rich Plasma: Quantitative Assessment of Growth Factor  Levels  and  Comparative  Analysis  of  Activated  and Inactivated Groups. Arch Plast Surg. 2013;40:530-5.
3. Khalafi RS, Bradford DW, Wilson MG. Topical application of autologous blood product during surgical closure, folowing a coronary  artery  bypass  graft.  Eur  J  Cardiothorac  Surg. 2008;34:360–4.
4. Budiyanto  A.  Penggunaan  PRP  di  bidang  dermatologi. Bagian/SMF  Ilmu  kesehatan  Kulit  dan  kelamin.  FK UGM/RSUP  Dr.  Sardjito  Yogyakarta.  Available  from  : http://andinanendra.wordpress.com/2011/prp-for-skin- rejuvent
5. Perez AGM, Lana JFSD, Rodrigues AA, Luzo ACM, Belangero WD, Santana MHA. Relevant aspects of centrifugation step in the  preparation  of  platelet  rich  plasma.  Hindawi.  ISRN Hematology. 2014.
6. Kamruzzaman BM, Hasan A , Dhingra N.  Standard Operating Procedures for blood tranfusion, Directorate general of health services  (BANBCT),  Mokhali  Technical  Assistance  by  WHO and  Supported  by  The  OPEC  Fondation  for  International D e v e l o p m e n t ,   2 0 1 3 .   A v a i l a b l e   f r o m www.who.int/bloodsafety/tranfusion_service/sop- bts_bangladesh
7. Plao L, Park H, Jo CH. Theoritical prediction and validation of cell recovery rates in preparing platelet rich plasma through a centrifugation. PLOS ONE. 2017;12(11): 1–25.
8. Kaushansky K, Lichtman MA, Kipps TJ, Prchal JT, Levi MM. Williams Hematology eight edition, 2010.
9. Bausset  O,  Giraudo  L,  Veran  J,  Magalon  J,  Coudreuse  JM, Magalon  G, et  al .  Formulation  and  storage  of  platelet  rich plasma homemade product. BioResearch Open Access, Mary Ann Liebert, Inc. 2012;1(3):115–23.
10. Nugraha HK, Muljanti M, Hernaningsih Y, Nugraha J. Platelet rich plasma protocols : A Preliminary Study. Indonesia journal of tropical and infectious disease. 2012;3(2):104–7
11. Raturi M, Shastry S, Raj P. Cumulative quality asessment for whole Blood–derived platelets : a complience review. Global Journal of Transfusion Medicine. 2017;2:38-43.
12. Satyam  A.  Preparation  and  quality  control  of  autologous platelets  for  therapeutic  applications.  Clinical  Association Departement  of  Tranfusion  Medicine.  BLK  Super  Speciality H o s p i t a l ,   N e w D e l h i .   2 0 1 5 .   A v a i l a b l e   f r o m   : https://www.researchgate.net
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1, Mei 2020

## Faktor Risiko Air Bone Gap

## Pada Otitis Media Supuratif Kronik
1 1 2 2 Yoke Kurniawan Inardi , PujoWidodo , Zulfikar Naftali , Willy Yusmawan
1 Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok – Bedah RSUP Dr. Kariadi Semarang
2 Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok – Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang
Latar  belakang  : Kehilangan  pendengaran  merupakan  komplikasi  otitis  media  kronik (OMSK)  yang  paling  sering,  jenis  kehilangan  pendengaran  yang  tersering  adalah  tuli konduktif, yang disebabkan oleh adanya air bone gap (ABG), ABG pada pasien OMSK mempunyai variasi yang berbeda-beda dan karakter yang khas berdasarkan faktor risiko. Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis hubungan faktor risiko dengan ABG pada penderita OMSK.
Metode  : Penelitian  desain  observational  analitik  retrospektif  di  RSUP  Dr.  Kariadi Semarang pada bulan September 2018 – Januari 2019. Data diambil dari rekam medis. Jumlah sampel ditentukan sebanyak 100. Analisis data dengan uji Chi–Square . Hasil : Jenis kelamin laki-laki 46 orang, wanita 54 orang, rerata usia 32 tahun. Status osikula, lama sakit, kolesteatom, luas perforasi membran telinga berhubungan terhadap ABG ( p <0,05). Simpulan  : Faktor  risiko  (status  osikula,  lama  sakit,  kolesteatom,  perforasi  membran timpani) berhubungan dengan air bone gap pada penderita OMSK.
Kata kunci : Air bone gap, faktor risiko, otitis media supuratif kronik.
Abstrak Original Article Med Hosp 2020; vol 7 (1) : 17–22
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v7i1.422
Diajukan: 30 Juli 2019 Diterima: 20 September 2019

## Afiliasi Penulis:
Bagian  Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok - Bedah RSUP Dr. Kariadi Semarang
Korespondensi Penulis: Yoke Kurniawan Inardi Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: yokemd@gmail.com
Background : Hearing loss is the most frequent complication of chronic otitis media (CSOM), hearing loss is usually caused by conductive deafness caused by the presence of an air bone gap (ABG). ABG in CSOM patients has different variations and distinctive characters based on the factors. This study was aimed to analyze the relationship of risk factors ABG in CSOM patients.
Methods : Observational analytic study with a retrospective observational analytic design at Dr. Kariadi Hospital Semarang in September 2018 – January 2019. Subjects were 100 patients. Data retrieval is done based on medical records about history taking, physical examination and investigation. Data were analyzed by Chi–Square test. Results  : A  total  male  46  and  female.  Avarage age 32  years.Oscular  status, duration of  illness,  cholesteatom,  area  of  ear  membrane perforation associated with ABG ( p <0.05). Conclusion : Risk factors (osicular status, duration of illness, cholesteatom, tympanic membrane perforation) associated with air bone gap in CSOM patients.
Keywords : Chronic supurative otitis media, air bone gap, risk factors

## Abstract

## Risk factors air bone gap in chronic supurative otitis media

## PENDAHULUAN
Kurang  pendengaran  merupakan  salah  satu  masalah yang  ada  di  Indonesia,  salah  satu  penyebab  kurang pendengaran terbanyak yang disebabkan infeksi adalah
1 otitis  media  supuratif  kronik  (OMSK).   Indonesia
2 mempunyai prevalensi OMSK tinggi yaitu 3,9%,  terjadi pada  semua  usia  dan  tidak  ada  perbedaan  antara  jenis
3 kelamin  perempuan  dengan  laki-laki.   Jenis  kurang pendengaran pada OMSK umumnya konduktif, namun
4 dapat  juga  mempengaruhi  sensorineural.   Kurang pendengaran  tipe  konduktif  didapatkan  kesenjangan antara  hantaran  udara  dan  hantaran  tulang  pada pemeriksaan  audiometri  yang  disebut air  bone  gap 5 (ABG). ABG ini dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu  status  osikula,  lama  sakit,  kolesteatoma,  luas perforasi  membran  timpani,  jenis  kuman.  ABG  dapat memprediksi  karakteristik  gangguan  hantaran  tulang 5–8 dan hantaran udara, dan dapat menentukan prognosis. Diskontuinitas  tulang  diperkirakan  berhubungan  ABG yang  lebar  pada  frekuensi  yang  tinggi  yaitu  pada frekuensi  2000  Hz  dan  4000  Hz.  ABG  lebih  dari  40  dB diperkirakan  mempengaruhi  dengan  adanya
6 diskontuinitas  osikula.   Lamanya  sakit  meningkatkan Insidensi  SNHL  dan  memberatnya  ABG  pada  pasien OMSK.  Proses  peradangan  di  telinga  tengah  yang berlangsung  lama  sering  dikaitkan  dengan  adanya kolesteatom  dan  menghasilkan  toksik  dan  enzim  litik yang  dihasilkan  dari  epitel  aktif,  sehingga  terjadi  erosi dari  osikula  dapat  menimbulkan  risiko  lebih  tinggi dalam  menyebabkan  ABG,  dan  derajat  gangguan pendengaran sensorineural akibat  invasi langsung dari 7 telinga  bagian  dalam.   Perforasi  membran  timpani menyebabkan  gangguan  penghantaran  suara  sehingga terjadi  perbedaan  antara  hantaran  udara  dan  hantaran
8 tulang.   Tujuan  penelitian  ini  adalah  mengetahui
hubungan  ABG  dengan  status  osikula,  lama  sakit, kolesteatoma,  luas  perforasi  membran  timpani,  jenis kuman pada pasien OMSK.

## METODE
Penelitian  observational  analitik  retrospektif  dari  data sekunder  rekam  medis  pasien  OMSK.  Penelitian disetujui  oleh  Komisi  Etik  Penelitian  Kedokteran FK  UNDIP/RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang,  dilaksanakan di  Instalasi  Rekam  Medis  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang September  2018  –  Januari  2019.  Ditentukan  sampel sebesar 100. Kriteria inklusi penelitian ini, pasien OMSK dengan  catatan  medik  lengkap  (anamnesis,  lama penyakit,  pemeriksaan  fisik  luas  perforasi  membran timpani, audiometri, CT Scan, kultur kuman), usia 7 – 75 tahun. Kriteria eksklusi penelitian ini adalah riwayat kurang pendengaran sejak lahir, riwayat mastoidektomi, r i w a y a t   m e n g g u n a k a n   o b a t - o b a t   o t o t o k s i k (aminoglikosida, cisplatin, furosemid).
Variabel bebas penelitian ini adalah status osikula, lama  sakit,  kolesteatoma,  luas  perforasi  membran timpani,  jenis  kuman  sedangkan  variabel  terikat penelitian ini adalah ABG penderita OMSK.
Perbedaan karakteristik antara kelompok variabel terikat (ABG) dan analisis inferensial dilakukan dengan uji Pearson Chi–Square untuk menilai faktor risiko. Besar risiko  (PR)  dengan  interval  kepercayaan  CI  95%.  Uji multivariat  dengan  regresi  logistik  untuk  mencari variabel yang paling berhubungan terhadap ABG.

## HASIL
Jumlah  subyek  penelitian  yang  memenuhi  kriteria inklusi dan eksklusi adalah 100 subjek, laki-laki 46 orang, wanita 54 orang, rerata usia 32 tahun.
Tabel  1  menunjukkan  jenis  kurang  dengar
terbanyak  CHL  sebesar  53%,  derajat  kurang  dengar terbanyak <70 dB sebesar 80%, OMSK pada telinga kanan dan  kiri  tidak  jauh  berbeda  yaitu  43%  dan  57%,  jenis kelamin  laki-laki  dan  perempuan  tidak  jauh  berbeda yaitu 46% dan 54%, ABG 500Hz dengan ≥40 db terbanyak sebesar  54%,  ABG  1000Hz  dengan  ≥40  db  terbanyak sebesar  57%,  ABG  2000Hz  dengan  <40  db  terbanyak sebesar  75%,  ABG  4000Hz  dengan  <40  db  terbanyak sebesar  65%,  jenis  kuman  terbanyak  non  pseudomas sebesar 70%, status osikula terbanyak intak sebesar 62%, lama  sakit  terbanyak  ≥3  tahun  sebesar  58%,  tidak  ada kolesteatoma terbanyak sebesar 61%, dan perforasi ≥50% sebesar 61%.

## PEMBAHASAN
Hasil  penelitian  ini  didapatkan  laki-laki  sebanyak  46% dan perempuan 54%. Distribusi jenis kelamin penderita OMSK  antara  perempuan  dan  laki-laki  tidak  jauh berbeda. Proporsi jenis kelamin ini hampir sama dengan yang dilakukan oleh penelitian sebelumnya yaitu 44,2%
8 laki-laki dan perempuan 55,8%.
Hasil penelitian pada frekuensi 4000Hz, 2000Hz, 1000Hz,  500Hz  didapatkan  hubungan  antara  ABG dengan  status  osikula  dengan  nilai p <0,05.  Risiko terjadinya  ABG  pada  status  osikula  yang  tidak  intak meningkat 7 kali lebih besar pada frekuensi 4000Hz, 4 kali lebih besar pada frekuensi 2000Hz, 3 kali lebih besar pada frekuensi  1000Hz  dan  500Hz  dibandingkan  status osikula yang intak.
Hasil  ini  sesuai  dengan  penelitian  sebelumnya yang  menyatakan  terdapat  hubungan  yang  bermakna antara status osikula yang tidak intak dengan ABG, ini disebabkan  salah  satu  fungsi  dari  osikula  merupakan amplifikasi  suara  dari  telinga  luar  ke  telinga  dalam s e h i n g g a   j i k a   t e r j a d i   k e r u s a k a n   m a k a   a k a n 6,9,10 mempengaruhi ABG.
Hasil  penelitian  pada  frekuensi  4000Hz didapatkan terdapat hubungan antara ABG dengan lama sakit dengan nilai p =0,04. lama sakit lebih dari 3 tahun menjadi  risiko  terjadinya  ABG  meningkat  3  kali  lebih besar  dibandingkan kurang dari 3 tahun. Hasil ini sesuai dengan penelitian sebelumnya yang menyatakan durasi keluarnya  discharge  dari  telinga  berhubungan  secara signifikan  pada  derajat  kurang  pendengaran  yang
9 mempengaruhi ABG.
Hasil penelitian pada frekuensi 4000Hz, 2000Hz, 1000Hzdidapatkan  terdapat  hubungan  antara  ABG dengankolesteatoma dengan nilai p <0,05. Kolesteatoma menjadi  risiko  terjadinya  ABG  meningkat  2  kali  lebih besar pada frekuensi 4000Hz, 2000Hz, 1000Hz. Hasil ini sesuai dengan penelitian sebelumnya yang menyatakan ada  hubungan  kolesteatom  dengan  ABG,  yang  dapat disebabkan  karena  kolesteatom  yang  dapat  mengerosi osikula  atau  dapat  mengurangi  ruang  pergerakan  dari 6,11,12 osikula.
Hasil  penelitian  pada  frekuensi  4000Hz  dan 1000Hz  didapatkan  terdapat  hubungan  antara  ABG dengan  luas  perforasi  ≥50%  dengan  nilai p <0,05.  Luas perforasi ≥50% menjadi risiko terjadinya ABG meningkat 2 kali lebih besar dibandingkan luas perforasi kurang dari 50%. Hasil ini sesuai dengan penelitian sebelumnya yang menyatakan  terdapat  hubungan  antara  perforasi membran  telinga  dengan  ABG,  semakin  luas  perforasi membran  timpani,  maka  derajat  kurang  pendengaran dan  risiko  terjadinya  ABG.  Aksi  hidrolik  yang ditimbulkan  dari  area  yang  berbeda  dari  membran timpani  dan  kaki  stapes  adalah  faktor  penting  pada impedan  matching ,  jika  luas  permukaan  tersebut
Faktor Risiko Air Bone Gap Pada Otitis Media Supuratif Kronik
Variabel TABEL 1
Karakteristik subjek penelitian Jenis kurang dengar n % CHL MHL Normal Derajat kurang dengar 53 35 12 53,0 35,0 12,0 >70 db <70 db Telinga 20 80 20,0 80,0 Kanan 43 Kiri 57 Jenis kelamin 43,0 57,0 Laki-laki Perempuan ABG 500 46 54 46,0 54,0 ABG 1000 ≥ 40 db 54 < 40 db 46 54,0 46,0 ≥ 40 db < 40 db ABG 2000 57 43 57,0 43,0 ABG 4000 ≥ 40 db 25 < 40 db 75 25,0 75,0 ≥ 40 db < 40 db Jenis kuman 35 65 35,0 65,0 Status osikula Pseudomonas 30 Non pseudomonas 70 30,0 70,0 Tidak intak Intak Lama sakit 38 62 38,0 62,0 Kolesteatoma ≥ 3 tahun 58 < 3 tahun 42 58,0 42,0 Ada Tidak ada Perforasi MT 39 61 39,0 61,0 ≥ 50% 61 < 50% 39 61,0 39,0
berkurang,  akan  mengurangi  amplifikasi  dan  derajat kurang  pendengaran  akan  bertambah  sesuai 8,13 meningkatnya luas perforasi membran timpani.
Hasil  penelitian  tidak  didapatkan  adanya
hubungan signifikan pada jenis kuman dengan ABG, hal ini  sesuai  dengan  penelitian  sebelumnya  yaitu menyatakan adanya erosi pada koklea yang disebabkan masuknya  toksin  yang  dihasilkan  oleh  kuman  yang
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1, Mei 2020
Keterangan : * Signifikan p <0,05; ¥ Pearson Chi–Square

## TABEL 3
Analisis bivariat antara faktor risiko dengan ABG 2000 Hz
Variabel
Jenis Kuman ABG 2000 Hz Cl 95% PR ≥40 dB 9 16 30,0 22,9 n % <40 dB 21 54 70,0 77,1 n % p 16
9 42,1
14,5 22
53
57,9 85,5
Pseudomonas Non pseudomonas Status osikula Tidak intak Intak Lama sakit 1,446
4,283 0,554 – 3,776
1,646 – 11,141
¥ 0,450 ¥ 0,002 * 18
7 31,0 16,7
40
35
69,0
83,3 ≥ 3 tahun < 3 tahun Kolesteatoma 2,250 0,841 – 6,018 ¥ 0,101 14 11 35,9 18,0
25
50
64,1
82,0 Ada Tidak ada Perforasi MT 2,545 1,010 – 6,414 ¥ 0,044 *
18
7 29,5 17,9
43 32 70,5
82,1
≥ 50 %
< 50 % 1,914 0,714 – 5,128 ¥ 0,193 Pseudomonas Non pseudomonas Status osikula 13 22 43,3 31,4 17 48 56,7 68,6 ¥ 0,253 1,668 0,691 – 4,026 Tidak intak Intak Lama sakit 24 11 63,2 17,7 14 51 36,8 82,3 ¥ <0,001 * 7,948 3,146 – 20,080 ≥ 3 tahun < 3 tahun Kolesteatoma 27 8 46,6 19,0 31 34 53,4 81,0 ¥ 0,004 * 3,702 1,465 – 9,354 Ada Tidak ada Perforasi MT 19 16 48,7 26,2 20 45 51,3 73,8 ¥ 0,021 * 2,672 1,144 – 6,241 Keterangan : * Signifikan p <0,05; ¥ Pearson Chi–Square ≥ 50 %
< 50 % 26
9 42,6 23,1 35 30 57,4 76,9 ¥ 0,046 * 2,476 1,005 – 6,099 n
%

## TABEL 2
Analisis bivariat antara faktor risiko dengan ABG 4000 Hz
Variabel Jenis Kuman
ABG 4000 Hz
Cl 95% ≥40 dB % <40 dB
n p
PR
risiko yang paling berhubungan terhadap kejadian ABG frekuensi  4000Hz.  Hasil  ini  sesuai  dengan  penelitian sebelumya  yaitu  dimana  hasil  penelitian  menyatakan bahwa faktor risiko status osikula mempunyai hubungan 6,9,10 terhadap ABG.
Pseudomonas Non pseudomonas Status osikula 0,718 – 4,156 19 35 63,3 50,0 11 35 36,7 50,0 ¥ 0,220 1,727 Tidak intak Intak Lama sakit 1,343 – 7,536 27 27 71,1 43,5 11 35 28,9 56,5 ¥ 0, 007 * 3,182 ≥ 3 tahun < 3 tahun Kolesteatoma 0,700 – 3,468 34 20 58,6 47,6 24 22 41,4 52,4 ¥ 0,276 1,558 Ada Tidak ada Perforasi MT 0,618 – 3,133 23 31 59,0 50,8 16 30 41,0 49,2 ¥ 1,391 1,391 Keterangan : * Signifikan p <0,05; ¥ Pearson Chi–Square
≥ 50 %
< 50 %
0,534 – 2,678 34
20 55,7 51,3 27 19 44,3 48,7 ¥ 0,663 1,196 TABEL 5

## Analisis bivariat antara faktor risiko dengan ABG 500 Hz
Variabel Jenis Kuman
ABG 500 Hz
Cl 95%
≥40 dB
n %
<40 dB n % p PR ≥40 dB
n % <40 dB
n %
p PR 18 39 60,0
55,7
12 31 40,0 44,3 ¥ 0,692 1,192 Pseudomonas Non pseudomonas Status osikula 0,500 – 1,844 28 29 73,7 46,8 10 33 26,3 53,2 ¥ 0, 008 * 3,186 Tidak intak Intak Lama sakit 1,325 – 7,663 37 20 63,8 47,6 21 22 36,2 52,4 ¥ 0,107 * 1,938 ≥ 3 tahun < 3 tahun Kolesteatoma 0,864 – 4,349 28 29 71,8 47,5 11 32 28,2 52,5 ¥ 0,017 * 2,809 Ada Tidak ada Perforasi MT 1,189 – 6,635 40 17 65,6 43,6 21 22 34,4 56,4 ¥ 0,030 * 2,465 Keterangan : * Signifikan p <0,05; ¥ Pearson Chi–Square
≥ 50 %
< 50 %
1,081 – 5,261

## TABEL 4

## Analisis bivariat antara faktor risiko dengan ABG 1000 Hz
Variabel Jenis Kuman
ABG 1000 Hz
Cl 95%
melewati  foramen  rotundum  menyebabkan  kerusakan pada sel rambut, terutama pada basis koklea, sehingga menyebabkan  ABG  pada  OMSK  dengan  pseudomonas 14 menyempit.
Faktor risiko ABG bersifat multifaktor. Penelitian ini mengidentifikasi bahwa status osikula sebagai faktor

## SIMPULAN
Terdapat hubungan antara ABG dengan status osikula, lama  sakit,  kolesteatoma,  perforasi  membran  timpani. Status  osikula  merupakan  faktor  risiko  yang  memiliki hubungan  paling  kuat  dengan  kejadian  ABG  pada OMSK.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Helmi. Otitis media supuratif kronik. In: Helmi, editor. Otitis media  supuratif  kronik:  Pengetahuan  dasar,  terapi  medik, mastoidektomi, timpanoplasti. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2005. 55–68.
2.      Dahlan  S.  Statistik  untuk  kedokteran  dan  kesehatan.  Ed  6. Salemba Medika. Jakarta. 2014. p. 13–26
3.   Hamilton J. Chronic otitis media. In :Graham JM, Scadding GK, Bull  PD,  eds.  Pediatric  ENT.  New  York  :  Springer;  2007. 421–430.
4. Dhingra  PL.  Cholesteatoma  and  chronic  suppurative  otitis media.  In:  Dhingra  PL,  editor.  Disesases  of  ear,  nose,  and throat. 4 ed. India: Reed Elsevier India Pvt Ltd; 2005. p. 66–73.
5.      Balfas  H,  Rachman  S,  Umar  S.  Pengaruh  Kelainan  Telinga Tengah  Terhadap  Pendengaran.  Bedah  otologi  dan  bedah neurotologi dasar. Jakarta : EGC; 2017. p. 82–6.
6.    Martins  O,  Victor  J,  Selesnick  S.  The  relationship  between individual  ossicular  status  and  conductive  hearing  loss  in cholesteatoma. Otology & Neurotology. 2012; 33: 387–392.
7. Sharma R, Sharma VK. Analysis of sensorineural hearing loss in  chronic  suppurative  otitis  media  with  and  without cholesteatoma. Indian Journal of Otology. 2012;18(2):65.
8.   Yasan  H,  Erdogan  O.  The  Effects  of  Tympanic  Membrane Perforation on Bone Conduction Hearing Level. Auris Nasus Larynx. 2012;39:25–7.
9. Carrillo  R,  Yang  N,  Abes  G.  Probabilities  of  ossicular discontinuity in chronic suppurative otitis media using pure- tone audiometry. Otology & Neurotology. 2007; 28: 1034–7.
10.    B  Behrooz,  T  Ali,  M  Golfam,  Ebrahimi  K.Evaluation  of  the relationship  between  clinical  findings  before  tympanoplasty and  ossicular  discontinuity  and  erosion  in  patients  with chronic otitis media.
11.  Azevedo AFD, Pinto DCG, Souza NJAD, Greco DB, Gonçalves DU.  Sensorineural  hearing  loss  in  chronic  suppurative  otitis m e d i a   w i t h   a n d   w i t h o u t   c h o l e s t e a t o m a .   B r a z   J Otorhinolaryngol. 2007;73(5):671–4.
12.  Sharma R, Sharma VK. Analysis of sensorineural hearing loss in  chronic  suppurative  otitis  media  with  and  without cholesteatoma. Indian Journal of Otology. 2012;18(2):65.
13.   Maharjan M, Kafle P, Bista M, Shrestha S, Toran K. Observation of  hearing  loss  in  patients  with  chronic  suppurative  otitis media  tubotympanic  type.  Kathmandu  University  Medical Journal. 2009;7(28):397–401.
14. Moorthy  PNS,  Lingaiah  J,  Katari  S,  Nakirakanti  A.  Clinical application of a microbiological study on chronic suppurative otitis media. Int J Otolaryngol Head Neck Surg. 2013;3:290–4.

## Medica Hospitalia
| Vol. 7, No. 1, Mei 2020
Variabel

## TABEL 6
Analisis multivariat

## 4000 Hz
Status osikula Lama sakit Kolesteatoma Perforasi MT 2000 Hz Status osikula Lama sakit Kolesteatoma
p
0,003* 0,503 0,199
0,001*
0,032*
0,481 0,380 Perforasi MT 1000 Hz Status osikula Lama sakit Kolesteatoma Perforasi MT 500 Hz Jenis kuman Status osikula 0,013 0,151 0,044 0,403 0,009*
0,345
0,800
PR
7,121 3,044 1,918
4,283 1,456 1,900 1,552 3,124
1,960
2,406 1,477
3,182 1,658 1,130
Cl 95%
2,750 – 18,443 1,103 – 8,404 0,646 – 5,697 1,646 – 11,141 0,485 – 4,369 0,713 – 5,058
0,582 – 4,141
1,276 – 7,651 0,782 – 4,912 1,025 – 5,649 0,592 – 3,684 1,343 – 7,536 0,580 – 4,740 0,439 – 2,906
Penggunaan Sefepim untuk Demam Neutropenia pada AML di RSUP Dr. Kariadi Semarang
1
2 1
Bayu Prio Septiantoro , Dyah Aryani Perwitasari , Indra Pradipta
Latar belakang : Demam neutropenia merupakan salah satu efek samping kemoterapi yang paling serius, karena adanya infeksi dapat berkembang dengan cepat dan dapat mengancam  jiwa.  Antibiotik  yang  diindikasikan  untuk  profilaksis  pada  pasien  demam neutropenia  diantaranya  adalah  sefepim.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui durasi kebutuhan sefepim terhadap perbedaan rejimen kemoterapi AML, serta luaran terapinya di RSUP Dr. Kariadi, Semarang.
Metode : Penelitian ini menggunakan rancangan deskriptif dengan pengambilan data secara restrospektif dari bulan Juni 2018 hingga April 2019 di satu ruangan rawat inap RSUP  Dr.  Kariadi,  Semarang.  Kriteria  inklusi  adalah  pasien  usia  18–64  tahun  dengan diagnosa AML yang mengalami demam neutropenia dengan riwayat pernah menjalani kemoterapi, mendapatkan terapi antibiotik sefepim. Kriteria eklusi dalam penelitian ini yaitu  pasien  yang  alergi  terhadap  sefepim,  yang  tidak  melanjutkan  pengobatannya, dengan program cangkok sumsum tulang dan dengan adanya diagnosa sepsis/septik syok sebelum diberikannya sefepim.
Hasil : Total sebanyak 15 pasien memenuhi kriteria inklusi. Durasi pemberian sefepim yang paling banyak adalah kelompok dengan pemberian 8–14 hari (46,7%), selanjutnya ≤7 hari (33,3%), sedangkan pemberian selama >14 hari tidak ditemukan. Pasien yang meninggal pada penelitian ini sebanyak 3 pasien (20%), dengan 2 pasien diantaranya teridentifikasi mengalami sepsis karena sefepim yang resisten akibat patogen ESBL E. coli , sedangkan satu lainnya tidak diketahui patogen penyebabnya.
Simpulan : Pasien dengan rejimen intensif rata-rata memerlukan durasi terapi yang lebih lama. Munculnya patogen ESBL khususnya E. coli mempunyai luaran yang jelek dan angka kematian  yang  lebih  tinggi,  sehingga  kita  sarankan  untuk  menggunakan  karbapenem daripada sefepim untuk kondisi ini.
Kata kunci : Demam neutropenia, leukemia myeloid akut, sefepim
1 Instalasi Farmasi, RSUP Dr. Kariadi, Semarang
2 Fakultas Farmasi, Universitas Ahmad Dahlan, Yogyakarta Abstrak Original Article
Med Hosp 2020; vol 7 (1) : 23–26 p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v7i1.423
Diajukan: 13 Juni 2019 Diterima: 14 Oktober 2019
Afiliasi Penulis: Instalasi Farmasi, RSUP Dr. Kariadi, Semarang
Korespondensi Penulis: Bayu Prio Septiantoro Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: bayupharm.d@gmail.com
Background : Febrile neutropenia is one of the most serious side effects of chemotherapy, because the infection can develop rapidly which can be life-threatening. Cefepime is drug of choice that indicated for prophylaxis in patients with febrile neutropenia. The aim of this study was to determine the duration of the cefepime needs of differences in AML chemotherapy regimens, and the outcomes in Dr. Kariadi General Hospital Center, Semarang.
Methods : The study used descriptive design with retrospective data collection from June 2018 to April 2019 in an inpatient room at Dr. Kariadi General Hospital Center, Semarang. The inclusion criteria are patients aged 18–64 years old with diagnosis of AML who has febrile neutropenia with a history of having undergone chemotherapy with cefepime prophylaxis. The exclusion criteria in this study were allergy to cefepime, patients who did not continue their treatment, bone marrow transplant programs and diagnosis of sepsis / septic shock before the administration of cefepime.
Results : A total of 15 patients met the inclusion criteria. The most duration of cefepime was in the group with 8–14 days (46.7%), then ≤7 days (33.3%), where as >14 days were not found. The patients who died in this study were 3 patients (20%), with 2 patients identified as having sepsis due to the pathogen ESBL E. coli cefepime resistant, while the other one did not know the causative pathogen. Conclusion : Patients with an intensive regimen require a longer duration therapy. The emergence of ESBL pathogens especially E. coli has poor outcomes and a higher mortality rate, so we recommend using carbapenem rather than cefepime for this condition.
Keywords : Febrile neutropenia, acute myeloid leukemia, cefepime

## Abstract

## The use of cefepime for febrile neutropenia in AML at Dr. Kariadi General Hospital Center

## PENDAHULUAN
Demam  neutropenia (febrile  neutropenia) adalah  salah satu efek samping paling serius yang terjadi pada pasien dengan  keganasan  hematologis  setelah  kemoterapi. Infeksi  pada  pasien  neutropenia  dapat  berkembang dengan  cepat,  menyebabkan  komplikasi  yang 15 mengancam  jiwa.   Demam  neutropenia  didefinisikan sebagai  suhu  oral  >38,3  °C  atau  dalam  dua  kali pengukuran,  suhu  >38,0  °C  selama  2  jam  dan absolute neutrophil  count (ANC)  <0,5.109/L  atau  diperkirakan 9 7 akan turun hingga <0,5.10 /L.  Angka kematian akibat demam neutropenia ini terbilang cukup tinggi, diketahui berdasarkan  penelitian  yang  dilakukan  di  Amerika selama 6 tahun di 115 rumah sakit, jumlah total pasien kanker  yang  dirawat  di  rumah  sakit  dengan  diagnosa demam  neutropenia  adalah  41.000  pasien,  angka kematian rawat inap secara keseluruhannya adalah 9,5%
10 (3.895 pasien). AML (Acute  Myeloid  Leukemia) merupakan keganasan  hematologis  dengan  prevalensi  munculnya 11 demam  neutropenia  paling  tinggi.   Berdasarkan estimasi  dari American  Cancer  Society ,  diperkirakan sebanyak 21.450 kasus baru akan terdiagnosa di amerika 2 tahun ini.  Terapi farmakologis pada demam neutropenia yang  utama  yaitu  pemberian  antibiotik.  Pada  pasien dengan kriteria resiko tinggi dengan indikasi perawatan di  rumah  sakit,  diperlukan  antibiotik  intravena  secara empiris.  Antibiotika  yang  biasa  digunakan  terutama adalah  anti  pseudomonal  beta  laktam,  yaitu  sefepim, karbapenem  (meropenem,  imipenem–cilastatin),
5 piperasilin–tazobaktam.   Dapat  juga  digunakan 6 seftazidim  yang  telah  terbukti  setara  dengan  sefepim. Organisme  yang  sering  menyebabkan  infeksi  pada
kondisi  ini  adalah Pseudomonas  aeruginosa ,  MRSA (methicillin  resistant  Staphylococcus  aureus) , Acinetobacter sps, coagulase negative staphylococcus, Klabsiella pneumoniae , ESBL (Extended spectrum beta lactamase) E. coli , dan MSSA 12 (methicillin sensitive Staphylococcus aureus) .  Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui durasi kebutuhan sefepim terhadap  perbedaan  rejimen  kemoterapi  AML  dan luaran terapinya.

## METODE
Penelitian  menggunakan  rancangan  deskrtiptif  dengan pengambilan  data  secara  restrospektif  dari  bulan  Juni 2018 hingga April 2019. Pengambilan data dilakukan di satu ruang rawat inap Instalasi Kasuari lantai 4, RSUP Dr. Kariadi, Semarang. Kriteria inklusi adalah pasien usia 18  –  64  tahun  dengan  diagnosa  AML  yang  mengalami demam  neutropenia  dengan  riwayat  pernah  menjalani kemoterapi  dibuktikan  melalui  pemeriksaan laboratorium  ANC  <500/uL  dan  pengukuran  suhu >38 °C selama ≥ 2 jam atau suhu oral >38,3 °C atau dalam dua  kali  pengukuran,  mendapatkan  terapi  antibiotik sefepim. Kriteria ekslusi dalam penelitian ini yaitu alergi t e r h a d a p   s e f e p i m ,   y a n g   t i d a k   m e l a n j u t k a n pengobatannya,  dengan  program  cangkok  sumsum tulang dan dengan adanya diagnosa sepsis/septik syok sebelum diberikannya sefepim.
Pengambilan  data  adalah  melalui  rekam  medis dan  pembayaran (billing) pasien.  Luaran  enelitian  ini adalah durasi pemberian sefepim, luaran terapi dan hasil pemeriksaan  mikrobiologis.  Data  yang  diambil  yaitu durasi  diperlukan  pemberian  sefepim  (hari).  Pasien dibagi ke dalam kelompok : ≤7 hari, 8–14 hari, >14 hari, kegagalan terapi yaitu pasien meninggal akibat infeksi,
dan  hasil  pemeriksaan  mikrobiologis  menyatakan sefepim telah resisten.

## HASIL
Total  sebanyak  15  pasien  memenuhi  kriteria  inklusi. Durasi  pemberian  sefepim  yang  paling  banyak  adalah kelompok  dengan  pemberian  8–14  hari  (46,7%), selanjutnya  ≤7  hari  (33,3%),  sedangkan  pemberian selama >14 hari tidak ditemukan. Pasien yang meninggal pada penelitian ini sebanyak 3 pasien (20%), dengan 2  pasien  diantaranya  teridentifikasi  mengalami  sepsis karena sefepim yang resisten akibat patogen ESBL E. coli , sedangkan  satu  lainnya  tidak  diketahui  patogen penyebabnya.
Pemberian  kemoterapi  dengan  rejimen  3+7 tampak  menunjukkan  durasi  kebutuhan  pemberian sefepim yang lebih lama diikuti dengan rejimen HiDAC dan rejimen LDAC. Pasien meninggal sebanyak 3 orang yang menerima rejimen 3+7.

## PEMBAHASAN
Demam neutropenia merupakan kondisi gawat darurat dimana  diperlukan  pemberian  terapi  antibiotik  segera, w a l a u p u n   s e b u a h   p e n e l i t i a n   m e n u n j u k k a n keterlambatan pemberian antibiotik tidak berhubungan dengan kematian maupun peningkatan lama rawat inap 13 di  rumah  sakit.   Ditemukannya  organisme  pada p e m e r i k s a a n   k u l t u r   d a r a h   p a s i e n   d i k e t a h u i
8 berhubungan dengan angka kematian yang lebih tinggi. Dalam penelitian ini durasi pemberian sefepim sebagian
besar adalah 8–14 hari. Menurut panduan terapi demam neutropenia ESMO (European Society for Medical Oncology) tahun 2010, antibiotik dapat dihentikan saat sudah tidak adanya  komplikasi  dan  demam  selama  5–7  hari walaupun  ANC  masih  ≤500/uL,  kecuali  untuk  pasien resiko  tinggi  dengan  leukemia  akut  dan  setelah kemoterapi  dosis  tinggi  antibiotik  dapat  diberikan
7 hingga  10  hari  atau  hingga  ANC  >500/uL.   Pada penelitian ini hanya 3 pasien yang menjalani kemoterapi dosis  tinggi  (HiDAC),  dengan  2  pasien  memerlukan sefepim  dengan  durasi  8–14  hari.  Demikian  juga  pada pasien  yang  menerima  dosis  standar  (3+7).  Sedangkan pada  kemoterapi  dosis  rendah  (LDAC)  memerlukan pemberian  sefepim  dengan  durasi  yang  lebih  pendek (≤7 hari).
Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa munculnya  patogen  ESBL  berhubungan  dengan kematian  pada  pasien  dengan  demam  neutropenia, patogen  ESBL  yang  ditemukan  adalah E.  coli .  Sefepim merupakan  antibiotik  sefalosporin  generasi  ke  4  yang paling  aktif.  Ia  bahkan  aktif  terhadap  multiresisten 3 bakteri gram negatif spesies Klabsiella dan Enterobacter . Sefepim  juga  terbukti  dapat  digunakan  pada  patogen ESBL dengan infeksi yang tidak parah, misalnya infeksi saluran  kemih,  namun  tidak  disarankan  untuk  infeksi
14 yang serius.  IDSA (Infectious Disease Society of America) merekomendasikan  apabila  diketahui  patogen  yang teridentifikasi merupakan ESBL maka antibiotik segera
5 diberikan  karbapenem.   Karbapenem  telah  terbukti merupakan antibiotik beta laktam paling efektif terhadap
1 patogen ESBL.
Sebuah  penelitian  di  Jerman  telah  menunjukkan
Penggunaan Sefepim untuk Demam Neutropenia pada AML di RSUP Dr. Kariadi Semarang
Pemberian sefepim
TABEL 1 Data durasi kebutuhan pemberian sefepim
≤7 hari
Prosentase Jumlah 5 33,3 %
7 0
46,7%
0% 8 – 14 hari >14 hari Pemberian sefepim TABEL 2
Durasi kebutuhan pemberian sefepim berdasarkan rejimen kemoterapi yang diberikan
≤7 hari Kemoterapi
8 – 14 hari
>14 hari
1 1 2 – –
–
HiDAC
LDAC 3 5 – 3+7 HiDAC : High dose cytarabine; 3+7: 3 days daunorubicine and 7 days cytarabine; LDAC : Low dose cytarabine
dari  558  pasien  neutropenia,  sebanyak  18,3%  pasien berkembang  menjadi  sepsis,  dengan  bakteri  patogen 9 paling banyak adalah E. coli .  Penelitian yang dilakukan di  Jepang  melihat  kultur  darah  pasien  demam neutropenia,  menunjukkan  bakteri  gram  negatif  yang resisten terhadap sefepim terutama adalah E. coli , P.  aeruginosa ,  dan K.  pneumoniae dengan  60%  isolat 4 resisten sefepim merupakan ESBL.  Sehingga sangat kita sarankan  untuk  pasien  yang  telah  terbukti  adanya bakteri  ESBL  terutama E.  coli untuk  segera  diberikan terapi  dengan  karbapenem,  seperti  meropenem  atau imipenem–cilastatin.

## SIMPULAN
Pemberian  sefepim  pada  AML  dengan  demam neutropenia dipengaruhi oleh rejimen kemoterapi yang diterima  pasien.  Pasien  dengan  rejimen  intensif  seperti HiDAC dan 3+7 rata-rata memerlukan durasi terapi yang lebih lama jika dibandingkan dengan LDAC. Munculnya patogen  ESBL  khususnya E.  coli pada  demam neutropenia  mempunyai  luaran  yang  lebih  jelek  dan mortalitas yang lebih tinggi.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Alevizakos M, Karanika S, Detsis M, Mylonakis E. Colonization with  extended  spectrum  beta  lactamase  producing Enterobacteriaceae and risk for infection among patients with solid or haematological malignancy: a systematic review and meta–analysis. Int J Antimicrob Agents. 2016; 63:72–9.
2. American  Cancer  Society.  Key  statistics  for  acute  myeloid leukemia (AML) [Internet]. Atlanta: American Cancer Society; 2019 [updated 2019 January 8; cited 2019 April 24]. Available from:  https://www.google.co.id/amp/s/amp.cancer.org/ cancer/acute-myeloid-leukemia/about/key-statistics.html.
3. Angelescu M, Apostol A. Cefepime (maxipime), large spectrum th 4   generation  cephalosporin,  resistant  beta–lactamase. Chirurgia (Bucur). 2001; 96:547–552.
4. Chong  Y,  Yakushiji  H,  Ito  Y,  Kamimura  T.  2010. Cefepime–resistant  gram–negative  bacteremia  in  febrile neutropenic  patients  with  hematological  malignancies.  Int  J Infect Dis. 2010; 14 suppl:e 171–5.
5. Freifeld AG, Bow EC, Sepkowitz KA, Boeckh MJ, Ito JI, Mullen CA, et al . Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 update by the Infectious Diseases Society of America. CID. 2010; 52(4): e56e93.
6. Ghalaut  PS,  Chaundhry  U,  Singh  V,  Ghalaut  VS.  Cefepime versus  ceftazidime  as  empirical  therapy  for  fever  in neutropenic patients with haematological malignancies. Indian J  HematolBlo  [Internet].  2008  [cited  2019  Mei  24];  104–106. Available  from:  https://link.springer.com/article/10.1007/ s12288-008-0007-x.
7. Klastersky J, de Naurois J, Rolston K, Rapoport B, Maschmeyer G, Aapro M, Herrstedt J. Management of febrile neutropaenia: ESMO Clinical Practice Guidelines. Annals of Oncology. 2016; 27 (Supplement 5): v111–v118.
8. Krishnamani K, Gandhi LV, Sadashivudu G, Raghunadharao D.  Epidimiologic,  clinical  profile  and  factors  affecting  the outcome  in  febrile  neutropenia.  South  Asian  J  Cancer.  2017; 6(1):25–27.
9. Kruse  JM,  Jenning  T,  Rademacher  S,  Arnold  R,  Schmitt  CA, Jorres  A, et  al .  Neutropenic  sepsis  in  the  ICU:  outcome predictors  in  a  two-phase  model  and  microbiology  findings. Crit Care Res Pract. 2016; 8137850.
10. Kuderer  NM,  Dale  DC,  Crawford  J,  Cosler  LE,  Lyman  GH. Mortality,  morbidity,  and  cost  associated  with  febrile neutropenia  in  adult  cancer  patients.  Cancer.  2006; 106(10):2258–66.
11. Lakshmaiah KC, Malabagi AS, Govindbabu, Shetty R, Sinha M, Jayashree  RS.  Febrile  neutropenia  in  hematological malignancies: clinical and microbiological profile and outcome in high risk patients. J Lab Physicians. 2015; 7(2): 116–120.
12. Mandal PK, Maji SK, Dolai TK, De R, Dutta S, Saha S, et al . Micro organism  associate  with  febrile  neutropenia  in  patients  with haematological malignancies in tertiary care hospital in eastern India. Indian J hematol Blood Tranfus. 2015; 31(1): 46–50.
13. Szwajcer  D,  Czaykowski  P,  Turner  D.  Assesment  and management of febrile neutropenia in emergency departments within a regional health authority – a benchmark analysis. Curr Oncol. 2011; 18(6): 280–284.
14. Tamma  PD,  Rodriguez–Bano  J.  The  use  of  noncarbapenem β–lactams for the treatment of extended–spectrum β–lactamase infections. CDI. 2017; 64.
15. Villafuerte-Gutierrez  P,  Villalon  L,  Losa  JE,  Henriquez- Camacho C. Treatment of febrile neutropenia and prophylaxis in hematologic malignancies: a critical review and update. Adv Hematol[Internet]. 2014 [cited 2019 April 20]; 986938, Available from: DOI: http://dx.doi.org/10.1155/2014/986938.
Hubungan Kadar Elektrolit dengan Petanda Jantung pada Sindrom Koroner Akut
1 2 Emelia Wijayanti , Purwanto Adipireno
1 Bagian Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang
2 Bagian Patologi Klinik RSUP Dr. Kariadi Semarang
Latar belakang : Sindrom koroner akut (SKA) merupakan masalah kardiovaskular utama yang menyebabkan angka perawatan dan kematian yang tinggi. Enzim jantung seperti troponin  dan Creatinin  Kinase–MB (CKMB)  dilepaskan  ke  peredaran  darah  dan meningkat pada infark miokard. Elektrolit adalah zat berfungsi untuk menghantarkan listrik. Aktivitas listrik jantung diatur oleh kalsium, kalium dan natrium; kontraksi jantung membutuhkan kalsium, magnesium dan fosfor. Elektrolit berguna sebagai indikator AMI. Penelitian  ini  bertujuan  menganalisis  kadar  serum  elektrolit  dengan  petanda  jantung pada SKA.
Metode : Penelitian belah lintang pada 35 pasien SKA pada bulan Desember – Januari 2018. Kadar elektrolit serum diperiksa dengan metode Ion selective electrode (ISE) dan photometric ,  kadar  CKMB  diperiksa  dengan  metode Enzyme–linked  immuno  assay (ELISA), kadar Troponin  I (cTnI) diperiksa dengan metode Enzyme–linked fluorescence assay (ELFA). Uji Korelasi spearman digunakan untuk menganalisis data, signifikan jika p <0,05. Hasil : Terdapat korelasi negatif kuat antara natrium, kalium, clorida, dan magnesium baik dengan  CKMB  ( p 0,000/  0,000/  0,001/  0,014  dan r =  -0,631/  -0,634/  -0,557/  -0,412) maupun cTnI ( p 0,000/ 0,000/ 0,001/ 0,000 dan r = -0,746/ -0,574/ -0,545/ -0,564). Tidak terdapat korelasi antara kalsium baik dengan CKMB ( p = 0,475 dan r = -0,125) maupun cTnI ( p = 0,086 dan r = -0,294). Simpulan : Terdapat hubungan negatif antara natrium, kalium, clorida, dan magnesium dengan  petanda  jantung,  tidak  terdapat  hubungan  antara  kalsium  dengan  petanda jantung pada SKA. Temuan ini menunjukkan bahwa rendahnya kadar serum elektrolit pada  SKA  dapat  berarti  adanya  area  infark  yang  lebih  luas.  Hasil  penelitian  ini  perlu divalidasi  dalam  penelitian  berskala  besar  dengan  metodologi  yang  lebih  baik  dan diharapkan dapat menjadi dasar penelitian lebih lanjut.
Kata kunci : SKA, Elektrolit, CKMB, cTnI

## Original Article

## Abstrak
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v7i1.424
Diajukan: 14 Mei 2019 Diterima: 23 September 2019

## Afiliasi Penulis:
Bagian Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang

## Korespondensi Penulis:
Emelia Wijayanti Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: pinkzz90@yahoo.com

## PENDAHULUAN
Sindrom  koroner  akut  (SKA)  merupakan  masalah kardiovaskular  utama  yang  menyebabkan  angka perawatan rumah sakit dan angka kematian tinggi baik berdasarkan  data World  Health  Organization (WHO), Sample Regristration System (SRS) 2014 maupun kesehatan 1–4 dasar (RISKESDAS) 2013.  Sindrom koroner akut (SKA) adalah  sebuah  kondisi  melibatkan  ketidaknyamanan dada  atau  gejala  lain  yang  disebabkan  oleh  kurangnya oksigen  ke  otot  jantung  (miokardium)  dan  merupakan sekumpulan  manifestasi  akibat  gangguan  pada  arteri koronaria, SKA terbagi menjadi (1) angina pektoris tidak stabil (APTS), (2) infark miokard akut non elevasi segmen ST (IMA–NEST), dan (3) infark miokard dengan elevasi 1,5–7 segmen  ST  (IMA–EST). Penentuan  diagnosis  yang cepat dan mudah dibutuhkan karena penanganan yang sedini mungkin diharapkan dapat meningkatkan angka
1 keselamatan pasien.  Enzim jantung seperti troponin dan CK–MB akan dilepaskan ke dalam peredaran darah dan 8,9 meningkat  jumlahnya  pada  keadaan  infark  miokard. Jantung  yang  berfungsi  tergantung  pada  kadar  normal 10,11 kalsium,  magnesium,  fosfor,  kalium  dan  natrium. Penelitian Anjum (2013) menunjukkan rendahnya kadar 12 magnesium  pada  SKA.   Penelitian  Patil  (2016) menemukan  bahwa  pada  SKA  terdapat  penurunan 13 kadar  natrium,  kalium  dan  kalsium.   Penelitian Hariprasad    (2018)  menunjukkan  bahwa  hiponatremia dan  hipokalemia  merupakan  indikator  infark  miokard akut.  Kadar  natrium  dan  kalium  serum  merupakan indikator  prognostik,  yaitu  kenaikan  kadar  natrium setelah  penurunan  awalnya  merupakan  indikasi
10 perbaikan klinis.  Penelitian Faraj (2015) menunjukkan peningkatan  signifikan  kadar  natrium  dan  klorida, dengan  penurunan  kadar  kalium  pada  pasien  SKA
14 dibandingkan  dengan  kontrol.   Penelitian  Marzoq (2016)  menunjukkan  kadar  natrium  dan  kalium  yang rendah, tetapi kadar magnesium meningkat pada pasien
15 dengan infark miokard.
Pada  penelitian  sebelumnya  hanya  sebagian elektrolit  yang  diteliti  dan  petanda  jantung  yang digunakan  hanya  salah  satu  dari  CKMB  maupun Troponin,  serta  perubahan  elektrolit  pada  SKA  masih bertentangan.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk menjelaskan hubungan antara kadar elektrolit dan luas infark  lebih  lanjut  yang  membandingkan  ke–5  kadar serum elektrolit dan 2 petanda jantung pada pasien yang dirawat dengan SKA.

## METODE
Penelitian  ini  menggunakan  desain  belah  lintang (cross – sectional) yang dilakukan selama bulan Desember 2018  –  Januari  2019  di  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang. Protokol penelitian ini sudah disetujui oleh Komite Etik Penelitian  Kedokteran  dan  Kesehatan  FK  UNDIP Semarang, No. 010/EC/FK-RSDK/I/2019. Pengambilan sampel dilakukan secara convenient sampling . Penelitian ini dilakukan pada subjek laki-laki dan perempuan yang terdiagnosis sebagai SKA di Ruang IGD RSUP dr. Kariadi dan  telah  menandatangani informed  consent ,  sedangkan kriteria eksklusi adalah pasien yang menderita penyakit dan  terapi  yang  dapat  mempengaruhi  kadar  elektrolit. Subjek yang memenuhi kriteria akan diambil darahnya

## Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1, Mei 2020
Background : Acute coronary syndrome (ACS) is a major cardiovascular problem that causes significant morbidity and mortality burden. Cardiac enzymes, such as troponin and Creatinin Kinase-MB (CKMB), are released into the bloodstream and increase in acute myocardial infarction (AMI). Electrolytes involving calcium, potassium and sodium regulate heart electrical activity, while calcium, magnesium and phosphorus  regulate  its  contraction.  Electrolytes  serve  as  AMI  indicators.  This  study  aims  to  analyze  serum  electrolyte  levels  with cardiovascular markers in ACS.
Methods : A cross sectional study of 35 ACS patients was conducted from December to January 2018. Serum electrolyte levels were examined by the Ion selective electrode (ISE) and photometric method, CKMB levels were examined by the enzyme-linked immuno assay (ELISA),  Troponin  I  (cTnI)  were  examined  by  the  Enzyme-linked  fluorescence  assay  (ELFA)  method.  Spearman  test  was  perfomed  for analyzing data with significant level of  <0.05.
Results : A strong negative correlation was found between sodium, potassium, chloride, and magnesium and both CKMB ( p 0.000 / 0.000 / 0.001 / 0.014 and r = -0.631 / -0.634 / -0.557 / -0.412) and cTnI ( p 0.000 / 0.000 / 0.001 / 0.000 and r = -0.746 / -0.574 / -0.545 / -0.564). No correlation was found between calcium and both CKMB ( p = 0.475 and r = -0.125) and cTnI ( p = 0.086 and r = -0.294). Conclusion : There is significant negative correlation between sodium, potassium, chloride, and magnesium and cardiac markers, there is no correlation between calcium and cardiac markers in ACS. These findings indicate low serum electrolytes values in ACS may have higher area of infarction. These finding need to be validated in large-scale studies with better methodologies and are expected to be the basis for further research.
Keywords : ACS, Electrolytes, CKMB, cTnI

## Abstract
Correlation between serum electrolytes and cardiac markers in acute coroner syndrome
menggunakan  tabung  merah  sebanyak  10  ml  untuk diperiksa  kadar  elektrolit  yaitu  natrium,  kalium,  dan klorida  dengan  metode ion  selective  electroda (ISE)  serta kalsium  dan  magnesium  dengan  metode photometric . Petanda jantung yang diperiksa adalah CK–MB dengan metode enzyme  linked  immunosorbent  assay (ELISA)  dan Troponin  I  dengan  metode Enzyme–linked  fluorescence assay (ELFA).  Analisis  statistik  menggunakan  progam komputer SPSS Versi 15. Data ditampilkan sebagai mean ± standar deviasi atau median dengan nilai minimum dan maksimum.  Hubungan  antara  kadar  elektrolit  dengan petanda  jantung  diuji  menggunakan  uji  korelasi Spearman .  Kebermaknaan  ditegakkan  berdasarkan  nilai p <0,05.

## HASIL
Sebanyak  35  subjek  ikut  serta  dalam  penelitian.  Kadar elektrolit  (Natrium,  Kalium,  Klorida,  Magnesium) didapatkan rerata 135,03/ 3,83/ 100,17/ 0,79; (Kalsium)
didapatkan  median  2,2.  Kadar  CKMB  didapatkan median  30,  kadar  Troponin  didapatkan  median  0,98. Karakteristik data dapat dilihat pada tabel 1.
Terdapat  korelasi  negatif  kuat  antara  natrium, kalium,  clorida,  dan  magnesium  baik  dengan  CKMB maupun  cTnI.  Tidak  terdapat  korelasi  antara  kalsium baik dengan CKMB ( p = 0,475 dan r = -0,125) maupun cTnI ( p = 0,086 dan r = -0,294)  (Tabel 2 dan Gambar 1 a-j).

## DISKUSI
Sindrom koroner akut merupakan suatu spektrum dalam perjalanan  penderita  penyakit  jantung  koroner
16 (aterosklerosis koroner).  Biomarker serum untuk SKA termasuk troponin I (TnI) spesifik jantung dan troponin T (TnT)  serta creatine  kinase MB  (CK–MB).  Ketika  sel-sel miokard menjadi nekrotik, konten intraseluler berdifusi ke dalam interstitium di sekitarnya, kemudian ke dalam darah. Nekrosis miokardium menyebabkan munculnya beberapa protein dan enzim yang dilepaskan ke dalam
Hubungan Kadar Elektrolit dengan Petanda Jantung pada Sindrom Koroner Akut

## TABEL 1 Karakteristik Data Subjek Penelitian
Variabel Jenis kelamin Frekuensi Mean ± SD CKMB
Troponin I (CTNI) Natrium (Na) Kalium (K) 26 9 Perempuan Umur Klorida (Cl) Kalsium (Ca) Magnesium (Mg) 3,83 ± 0,39 135,03 ± 4,65 100,17 ± 4,61 0,79 ± 0,116 p 30 (13 – 189) Laki-laki
Catatan: SD (standar deviasi); min (minimal); mak (maksimal)
56 (30 – 71) 0,98 (0,001 – 50,00) 2,2 (0,6 – 2,6)

## TABEL 2
Korelasi Elektrolit dengan Petanda Jantung
Elektrolit Natrium
CKMB Kalsium Magnesium Kalium Klorida
Catatan: SD (standar deviasi); min (minimal); mak (maksimal) 0,000
0,000 p 0,475 0,014 0,001 r -,631** -,634** -,125 -,412* -,557** CTNI 0,000 0,000 p 0,086 0,000 0,001 r -,746** -,574**
-,294
-,564** -,545**
peredaran  darah  oleh  miosit  yang  rusak,  seperti myoglobin, troponin jantung T dan I, kreatin kinase, serta laktat  dehidrogenase,  dengan  kreatin  kinase  fraksi  MB (CK–MB)  dan  troponin  yang  secara  luas  lebih  banyak 9,17 dipakai  dalam  mendiagnosis  infark  miokard. Kadar enzim dalam darah tergantung pada lokasi intraseluler, 18,19 berat molekul, dan aliran darah lokal.
Kadar elektrolit pada sindrom koroner akut akan mengalami  perubahan.  Beberapa  mekanisme berinteraksi  menghasilkan  gangguan  elektrolit. Penurunan  curah  jantung  menyebabkan  penurunan aliran  darah  ginjal  secara  langsung,  dengan  gangguan ekskresi  air  dan  elektrolit  ginjal.  Penurunan  curah jantung  juga  menyebabkan  aktivasi  beberapa  respons neurohormonal  yang  memengaruhi  homeostasis 20 kardiovaskular dan keseimbangan elektrolit.
Terdapat  korelasi  negatif  kuat  antara  natrium
dengan CKMB ( p 0,000 dan r -0,631) maupun cTnI ( p 0,000 dan r -0,746). Temuan ini sesuai dengan beberapa hasil penelitian sebelumnya yang menunjukkan bahwa kadar natrium serum secara signifikan berkurang pada kasus SKA  maupun  AMI  bila  dibandingkan  dengan  kontrol 10,11,13,21,22 sehat  normal. Natrium  (Na)  adalah  kation ekstraseluler  yang  membantu  menyeimbangkan  kadar cairan  dalam  tubuh  dan  memfasilitasi  fungsi neuromuskuler. Flear et al berhipotesis bahwa hipoksia dan  iskemia  jantung  meningkatkan  permeabilitas membran sel terhadap ion natrium, aktivasi sistem saraf simpatis  dan  sistem  rennin–angiotensin.  Hipoksia, iskemia,  dan  infark  pada  SKA  mempengaruhi kontraktilitas sel otot jantung sehingga tekanan di atrium kiri  jantung  akan  menurun  dan  berkembangnya disfungsi  ventrikel  kiri  akut;  sebagai  respons  terhadap rasa sakit, mual dan stres berat menyebabkan stimulasi
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1, Mei 2020
Gambar 1. Korelasi antara Natrium dengan CKMB
Gambar 2. Korelasi antara Natrium dengan Troponin I
Gambar 3. Korelasi antara Kalium dengan CKMB
Gambar 4. Korelasi antara Kalium dengan Troponin I
200 150 100 0 120 Natrium C K M B 125 130 140 50 150 145 135 2 R  Linear = 0,306 50,000 40,000 30,000 0 120 Natrium Tr o p o n in -I 125 130 140 20,000 150 145 135 2 R  Linear = 0,379 10,000 200 150 100 0 2,5 Kalium C K M B 3,0 3,5 50 5,0 4,5 4,0 2 R  Linear = 0,131 50,000 40,000 30,000 0 2,5 Kalium Tr o p o n in -I 3,0 3,5 20,000 5,0 4,5 4,0 2 R  Linear = 0,135 10,000
non–osmotik  sekresi  hormon  vasopresin  oleh  hipofisis posterior.  Tingkat  vasopresin  meningkat  bersamaan dengan aktivasi neurohormon lain seperti renin dan atau epinefrin.  Hormon  vasopresin  akan  meningkatkan reabsorpsi  air  di  tubulus  ginjal  sehingga  menyebabkan penurunan kadar natrium dan klorida karena dilusi oleh 11,13,21,23–27 cairan  plasma  yang  bertambah. Efek  iskemia pada sel otot jantung juga akan mempengaruhi saluran natrium pada membran sel otot jantung secara langsung, menyebabkan  permeabilitas  terhadap  natrium meningkat  sehingga  natrium  lebih  mudah  berdifusi  ke 25,27 dalam sel.
Terdapat  korelasi  negatif  kuat  antara  kalium dengan CKMB ( p 0,000 / dan r -0,634) dan cTnI ( p 0,000 dan r -0,574).  Temuan  ini  sesuai  dengan  beberapa penelitian  sebelumnya  yang  menunjukkan  hubungan antara hipokalemia dengan peningkatan kejadian aritmia
10,11,21–23,28 jantung  pada  pasien  AMI. Kalium  (K)  adalah kation utama interseluler yang penting untuk mengatur detak jantung dan fungsi otot. Hipokalaemia dikaitkan dengan  peningkatan  risiko  takikardia  ventrikel  dan fibrilasi  ventrikel.  Otot  rangka  bertindak  sebagai cadangan kalium yang mempertahankan kalium dalam organ  vital  seperti  jantung  dan  otak.  Hipokalaemia sebagian  besar  disebabkan  oleh  respons  katekolamin yang  diinduksi  stres  (terutama  epinefrin  dari  medula adrenal)  yang  berfungsi  sebagai  hormon  yang menyebabkan  peningkatan  penyerapan  K  ke  dalam 13,21,25,26 sel.
Terdapat  korelasi  negatif  kuat  antara  clorida dengan CKMB ( p 0,001 dan r -0,557) maupun cTnI ( p 0,001 dan r -0,545).  Temuan  ini  sesuai  dengan  penelitian Hariprasad (2018) yang menunjukkan ion klorida secara signifikan  lebih  rendah  pada  pasien  AMI  daripada
Hubungan Kadar Elektrolit dengan Petanda Jantung pada Sindrom Koroner Akut
Gambar 5. Korelasi antara Klorida dengan CKMB
Gambar 6. Korelasi antara Klorida dengan Troponin I
Gambar 7. Korelasi antara Magnesium dengan CKMB
Gambar 8. Korelasi antara Magnesium dengan Troponin I
200 150 100 0 90 Klorida C K M B 95 100 50 115 110 105 2 R  Linear = 0,146 200 150 100 0 ,40 Magnesium C K M B ,60 50 1,00 ,80 2 R  Linear = 0,154 50,000 40,000 30,000 0 90 Klorida Tr o p o n in -I 95 100 20,000 115 110 105 2 R  Linear = 0,088 10,000 50,000 40,000 30,000 0 ,40 Magnesium Tr o p o n in -I ,60 20,000 1,00 ,80 2 R  Linear = 0,189 10,000
10 kontrol.  Klorida (Cl) adalah anion utama dalam cairan ekstraseluler dan bekerja erat dengan Na untuk menjaga keseimbangan  dan  tekanan  yang  tepat  dari  berbagai kompartemen  cairan  tubuh.  Penurunan  curah  jantung pada SKA menyebabkan penurunan aliran darah ginjal secara  langsung,  dengan  gangguan  ekskresi  air  dan elektrolit  ginjal,  serta  menyebabkan  aktivasi  beberapa respons neurohormonal yang memengaruhi homeostasis kardiovaskular  dan  keseimbangan  elektrolit  termasuk 20 ion klorida.
Tidak  terdapat  korelasi  antara  kalsium  baik dengan CKMB ( p = 0,475 dan r = -0,125) maupun cTnI ( p =  0,086  dan r =  -0,294).  Temuan  ini  sesuai  dengan penelitian oleh Celik (2016) yang menunjukkan tidak ada perbedaan  signifikan  kadar  kalsium  pada  SKA  dan 29 kontrol.   Namun,  hasil  penelitian  ini  bertentangan dengan  penelitian  oleh  Patil  (2016)  yang  menemukan bahwa pada SKA terdapat penurunan kadar kalsium.
Hasil penelitian ini menunjukkan adanya korelasi negatif kuat antara magnesium dengan CKMB ( p 0,014 dan r -0,412) dan cTnI ( p 0,000 dan r -0,564) yang serupa dengan  penelitian  Kumar  (2013)  dan  Childers  (2017). Penelitian  Childers  2017,  dari  375  pasien  yang  dirawat dengan  SKA,  menunjukkan  korelasi  yang  signifikan antara kadar Mg yang lebih rendah dan kadar troponin I yang tinggi, selain fraksi ejeksi yang lebih rendah, yang menunjukkan  kerusakan  miokard  yang  lebih  luas,  dan 30,31 menandakan  hasil  kardiovaskular  yang  buruk. M a g n e s i u m   m e m i l i k i   f u n g s i   p e n g h a m b a t adrenoreseptor β, antiplatelet, mengurangi pelepasan Ca yang memberikan pengaturan vaskular, irama jantung, dan trombosis yang diaktifkan trombosit, dan dianggap
29 sebagai  elemen  pelindung  pada  jantung.   Teori  Seelig dan  Heggtveit  1974  menyatakan  bahwa  status kekurangan  magnesium  dan  perubahan  konsentrasi elektrolit disebabkan oleh pengurangan aktivitas ATPase
Na/K,  yang  menyebabkan  akumulasi  natrium  dalam miosit jantung. Kadar natrium miokard yang meningkat
+ + akan menyebabkan pembalikan pertukaran Na /K  dan peningkatan  kadar  kalsium  intraseluler.  Pergeseran kalsium  intraseluler  ini  menurunkan  kadar  kalsium terionisasi dalam serum. Ini menjelaskan ketidakstabilan listrik  di  jantung  individu-individu  yang  kekurangan 22 magnesium.
Terdapat  beberapa  kelemahan  dalam  penelitian ini yang menggunakan metode cross sectional dan jumlah pasien  yang  rendah,  serta  teknik sampling  convenient . Pengukuran  variabel  cenderung  berbeda  waktu  antar pasien dan pengumpulan data dilakukan pada satu titik waktu,  sehingga  tidak  memungkinkan  untuk kesimpulan atau perubahan dari waktu ke waktu.
Temuan  penelitian  ini  menunjukkan  adanya korelasi  signifikan  antara  kadar  serum  elektrolit  dan petanda jantung pada SKA. Terdapat hubungan negatif antara natrium, kalium, klorida, dan magnesium dengan petanda  jantung  pada  SKA;  namun  tidak  dengan kalsium.  Hasil  penelitian  ini  perlu  divalidasi  dalam penelitian berskala besar dan diharapkan dapat menjadi dasar penelitian lebih lanjut.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Irmalita, Juzar DA, Andrianto. Pedoman tatalaksana sindrom koroner  akut.  Edisi  Ke-4.  Jakarta:  Perhimpunan  Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia (PERKI); 2018. c2018 [cited 2018  Des  04].  Available  from:  http://www.inaheart.org/ upload/file/Buku–ACS-2018.pdf.
2. World Health Organization. Cardiovascular diseases (CVDs): Key facts [homepage on the Internet]. c2017 [updated 2017 May 1 7 ;   c i t e d   2 0 1 8   D e s   0 4 ] .   A v a i l a b l e   f r o m : h t t p : / / w w w . w h o . i n t / e n / n e w s - r o o m / f a c t - s h e e t s / detail/cardiovascular-diseases-(cvds)
3. Kemenkes.  Penyakit  Jantung  Penyebab  Kematian  Tertinggi, Kemenkes Ingatkan CERDIK. c2018 [updated 2017 Juli 29; cited
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1, Mei 2020
200 150 100 0 ,50 Kalsium C K M B 1,00 50 3,00 2,50 2 R  Linear = 0,006 2,00 1,50 50,000 40,000 30,000 0 ,50 Kalsium Tr o p o n in -I 1,00 20,000 3,00 2,00 2 R  Linear = 0,003 10,000 2,50 1,50
Gambar 9. Korelasi antara Kalsium dengan CKMB
Gambar 10. Korelasi antara Kalsium dengan Troponin I
2018  Des  04].  Available  from:  http://www.depkes.go.id/ article/view/17073100005/penyakit-jantung-penyebab- kematian-tertinggi-kemenkes-ingatkan-cerdik-.html
4. Badan penelitian dan pengembangan kesehatan Kementerian Kesehatan RI. Laporan hasil riset kesehatan dasar (RISKESDA) [homepage on the Internet]. c2013 [cited 2018 Des 04]. Available f r o m :   h t t p : / / w w w . d e p k e s . g o . i d / r e s o u r c e s / download/general/Hasil%20Riskesdas%202013.pdf
5. Shiel  WC,  Stoppler  MC.  Dalam:  Webster’s  new  worldTM rd medical dictionary, 3  ed. New Jersey: Wiley Publishing; 2008
6. Ramrakha P, Hill J. Oxford handbook of cardiology: coronary artery disease. 1sted. Oxford: Oxford University Press; 2006.
7. Karo-karo  S,  Rahajoe  A,  Sulistyo  S.  Buku  panduan  kursus bantuan  hidup  jantung  lanjut.  Jakarta:  Perhimpunan  Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia (PERKI); 2008.
8. Sudoyo A, Bambang S, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 5. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam; 2009.
9. White  HD,  Chew  DP.  Acute  myocardial  infarction.  Lancet. 2008; 372 (9638): 570–84.9.
10. Hariprasad  S.,  Basavaraj  M.    Electrolyte  dysfunction  in myocardial  infarction  patients.  International  Journal  of A d v a n c e s   i n   M e d i c i n e   2 0 1 8   O c t ; 5 ( 5 ) : 1 1 7 2 – 1 1 7 6 . http://www.ijmedicine.com
11. Sarada U., Vijayasree AP. Evaluation of serum electrolytes in patients  with  acute  myocardial  infarction.  Indian  journal  of applied research 2018 March; 8(3):40–1.
12. Anjum  MS.,  Iqbal  S.,  Kalsoom  N.,  Manzoor  H.  Frequency  of hypomagnesaemia in patients with Acute Coronary Syndrome. Professional Med J Feb 2013;20(1):034–038.
13. Patil S., Gandhi S., Prajapati P., Afzapurkar S., Patil O., Khatri M.  A  Study  of  Electrolyte  Imbalance  in  Acute  Myocardial Infarction  Patients  at  A  Tertiary  Care  Hospital  in  Western Maharashtra.   International Journal of Contemporary Medical Research 2016 Dec; 3(12):3568–71.
14. Leonard  S.  Lilly.  Pathophysiology  of  heart  disease  a collaborative  project  of  medical  students  and  faculty  fifth edition. Lippicot Williams & Wilkins. 2011.
15. American  Heart  Association.  2012  ACCF/AHA  focused update incorporated into the ACCF/AHA 2007 guidelines for the  management  of  patients  with  unstable  angina/  non  ST elevation  myocardial  infarction:  a  report  of  the  American College  of  Cardiology  Foundation/  American  Keart Association  task  force  on  practice  guidelines.  Circulation 2013;127:663–828.
16. Antman  EM.  ST  Segment  elevation  myocardial  infarction: pathology,  pathophysiology,  and  clinical  features.  In  Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, Libby P, Braunwald E, editors. Heart Disease:  A  Textbook  of  cardiovaskular  medicine.  Ninth Edition. Philadelphia: Elsevier, 2012.
17. de Lemos JA. Biomarkers in Heart Disease. Dallas: Blackwell Publishing; 2008.
18. Grossman  SC.  Porth’s  Pathophysiology  Concepts  of  Altered th Health  States  9   Ed.  Philadelpia:  Wolters  Kluwer  Health  |
Lippincott Williams & Wilkins; 2014.
19. Archan S., Fleisher LA. From Creatine Kinase–MB to Troponin The  Adoption  of  a  New  Standard.  Anesthesiology  2010; 1 1 2 : 1 0 0 5 – 1 2 .   D o w n l o a d e d   F r o m : http://anesthesiology.pubs.asahq.org/pdfaccess.ashx?url=/ data/journals/jasa/931094/ on 12/04/2018
20. Marzoq LF., Jabr WH, Azzam H. Electrolyte Level Changes in Acute Myocardial Infarction Patients as Compared to Healthy Individuals in Khan Younis Governorate, Gaza Strip. Advances in Biochemistry 2016 April; 4(2):9–15p.
21. Gandhi AA., Akholkar PJ., Bharmal VS. Study of serum sodium and  potassium  disturbances  in  patients  of  acute  myocardial infarction. National journal of medical research 2015 Apr–Jun; 5(2):108–11p.
22. Ramasamy  R.,  Murugaiyan  SB.,  Gopal  N.,  Shalini  R.    The Prospect of Serum Magnesium and an Electrolyte Panel as an Adjuvant  Cardiac  Biomarker  in  the  Management  of  Acute Myocardial  Infarction.  Journal  of  Clinical  and  Diagnostic Research. 2013 May;7(5):817–20p.
23. Mudaraddi R., Kulkarni SP., Trivedi DJ., Patil VS., Kamble PS. Association  of  Serum  Electrolytes  and  Urea  Levels  with Cardiac Markers in Acute Myocardial Infarction. International J o u r n a l   o f   C l i n i c a l   B i o c h e m i s t r y   a n d   R e s e a r c h 2015;2(4):233–35P.
24. Guyton  AC,  Hall  JE.  Textbook  of  Medical  Physiology. Thirteenth edition. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2015.
25. Wali  V,  Yatiraj  S.  Study  of  Serum  Sodium  and  Potassium  in Acute Myocardial Infarction. Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2014 Nov; Vol–8(11): CC07–CC09.
26. Biyani  S,  Lodha  R,  Lal  RZ.  Study  of  Serum  Electrolytes  and Blood Urea Levels with Cardiac Markers in Acute Myocardial Infarction. Scholars Journal of Applied Medical Sciences. 2016; 4(5B): 1570–1573.
th 27. Sherwood  L.  Human  Physiology:  From  Cells  to  Systems.  7 Edition. Belmont CA: Brooks Cole; 2010.
28. Faraj HR. Clinical study of some electrolytes (sodium, chloride and  potassium)  with  patients  in  acute  coronary  syndrome ( A C S )   i n   T h i   Q a r   G o v e r n o r a t e ,   I r a q . Int.J.Curr.Microbiol.App.Sci 2015;4(3):700–5P.
29. Celik M., Koklu M., Gusoy E., Gungor M., Yasar S., Gormel S., et al . The serum calcium to magnesium ratio in patients with acute c o r o n a r y   s y n d r o m e .   A c t a   M e d i c a   M e d i t e r r a n e a 2016;32:691–7p.
30. Kumar  A.,  Sagar  S.  Comparison  of  serum  magnesium  and TroponinT in acute coronary syndrome. Journal of Evolution of Medical and Dental Sciences 2013 July 29;2(30): 5565–7p.
31. Childers H., Ahmad S., Gadde S.,Qureshi G., Awan M., Omar B. The  correlation  between  serum  magnesium  and  troponin  i levels  in  patients  admitted  with  acute  coronary  syndrome. https://www.usahealthsystem.com/workfiles/com_docs/ac ademicdepartments/internalmedicine/cardiology/Fellowshi p%20Resources/Hunter%20Childers%20Poster%20Presentati on%202017%20Student%20Summer%20Research%20- %20mod.pdf.
Hubungan Kadar Elektrolit dengan Petanda Jantung pada Sindrom Koroner Akut
Kejadian Mielosupresi pada Penderita Kanker Kepala dan Leher yang Mendapat Kemoterapi Cisplatin dan Carboplatin
di RSUP Dr. Kariadi Semarang
1 2 2

## Nila Santia Dewi , Willy Yusmawan , Rery Budiarti
Latar belakang : Kemoterapi bersifat sistemik dan non selektif sehingga tidak hanya sel kanker yang mati tetapi juga sel normal. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) merekomendasikan Platinum–based sebagai rejimen kemoterapi untuk kanker kepala dan  leher  terutama Cisplatin dan Carboplatin . Cisplatin dan Carboplatin dapat menyebabkan efek samping mielosupresi. Penelitian ini bertujuan untuk membuktikan bahwa  terdapat  perbedaan  kejadian  mielosupresi  pada  penderita  Kanker  Kepala  dan Leher (KKL) yang mendapat kemoterapi Cisplatin dan Carboplatin . Metode : Penelitian observasional dengan desain penelitian kohort prospektif di klinik THT-KL, bangsal dan bagian rekam medis instalasi rawat jalan/rawat inap RSUP Dr. Kariadi Semarang. Sampel ditentukan sebanyak 90 orang dan mendapat kemoterapi platinum based dengan salah satu komponen berupa Cisplatin atau Carboplatin sebanyak 3 seri. Analisis data dengan uji Pearson Chi–Square dan Fisher's exact test . Hasil : Subyek penelitian 90 orang, 45 orang mendapatkan Paclitaxel Cisplatin dan 45 orang  mendapatkan  regimen  Paclitaxel Carboplatin .  Hasil  penelitian  ini  didapatkan 48,9% pasien stadium IV, histopatologi terbanyak WHO 3 (83,3%). Rerata usia terbanyak 50–59 tahun, dan diagnosis terbanyak pada KNF (66,7%). Secara keseluruhan kemoterapi seri I menunjukkan Carboplatin menyebabkan perubahan kadar hemoglobin ( p =1,000) dan  leukosit  ( p =0,292)  dengan  jumlah  subyek  lebih  banyak  dibanding Cisplatin . Sedangkan  pada  kemoterapi  seri  III, Carboplatin menyebabkan  perubahan  kadar hemoglobin  ( p =<0,023),  leukosit  ( p =0,670),  dan  trombosit  ( p =1,000)  lebih  banyak dibandingkan Cisplatin . Simpulan  : Kadar  hemoglobin  berbeda  bermakna  pada  pasien  yang  mendapatkan kemoterapi Carboplatin seri III ( p <0,023).
Kata kunci : Kemoterapi Cisplatin/Carboplatin , kanker kepala dan leher, mielosupresi.
1 Departemen Ilmu Kesehatan THT–KL Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang
2 Departemen Ilmu Kesehatan THT–KL RSUP Dr. Kariadi Semarang
Abstrak
Original Article
Med Hosp 2020; vol 7 (1) : 34–40
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v7i1.425
Diajukan: 29 Juli 2019 Diterima: 28 Oktober 2019
Afiliasi Penulis: Departemen Ilmu Kesehatan THT–KL Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang
Korespondensi Penulis: Nila Santia Dewi Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang Jawa Tengah 50244 Indonesia
E-mail: nilasantia@gmail.com
Background : Chemotherapy is systemic and non-selective so it often results in not only cancer cells dying but normal cells will also die. The National  Comprehensive  Cancer  Network  (NCCN)  recommends  Platinum-based  chemotherapy  regimens  for  head  and  neck  cancer, especially Cisplatin and Carboplatin. Cisplatin and Carboplatin chemotherapy can cause one of the side effects of myelosuppression. Myelosuppression is a decrease in cell production of leukocytes, erythrocytes, and / or platelets.  The objectives of this study was to proving the difference incidence of myelosuppression in head and neck cancer patients receiving Cisplatin and Carboplatin chemotherapy. Methods : An observational study with a prospective cohort study design in ENT clinic, ward and medical record department of outpatient installation Dr. Kariadi Semarang. Samples was determined by 90 people and received platinum based chemotherapy with one component in the form of Cisplatin or Carboplatin in 3 series. Data analysis by Pearson Chi–Square and Fisher's exact test . Results : The study subjects were 90 people, 45 people received Paclitaxel Cisplatin regimen and 45 people received Paclitaxel Carboplatin regimen. The results of this study found 48.9% of patients in stage IV conditions with the most histopathological types were WHO 3 (83.3%). Overall series I chemotherapy shows Carboplatin causes changes in hemoglobin ( p =1.000) and leukocyte ( p =0.292) levels with a greater number of subjects than Cisplatin. Where as in series III chemotherapy, Carboplatin causes more changes in hemoglobin ( p =<0,023), leukocyte ( p =0.670) and platelet ( p =1.000) levels than Cisplatin. Conclusion : Hemoglobin level was significantly different in patients who received Carboplatin series III chemotherapy (p<0,023).
Keywords : Chemotherapy, head and neck cancer, myelosuppression, Cisplatin, Carboplatin.

## Abstract

## Incidence of myelosupression in head and neck cancer patients receiving Cisplatin and Carboplatin chemotherapy in Kariadi Hospital Semarang

## PENDAHULUAN
Kanker  kepala  dan  leher  (KKL)  adalah  berbagai  tumor ganas yang   berasal dari saluran aerodigestive atas yang meliputi  rongga  mulut,  nasofaring,  orofaring, hipofaring,  laring,  sinus  paranasal  dan  kelenjar  ludah. Jenis  histopatologi  terbanyak  pada  KKL  adalah 1–3 karsinoma sel skuamosa mencapai 95%.
Insidensi  KKL  menduduki  urutan  enam  besar yaitu  sekitar  4%  dari  seluruh  kanker  di  dunia. World Health Organization (WHO) pada tahun 2002 menyatakan terdapat  600.000  kasus  baru  KKL  dengan  300.000
3 kematian setiap tahun diseluruh dunia.  Insidensi KKL di RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang  selama  bulan  MaretApril tahun  2015  sebanyak  36  kasus,  dengan  tiga  besar diagnosis  terbanyak  adalah  kanker  nasofaring,  kanker sinonasal,  kanker  laring.  Penelitian  ini  juga menunjukkan  rerata  usia  pasien  KKL  50  tahun,  usia termuda  14  tahun  dan  tertua  67  tahun.  Karakteristik penderita menurut jenis kelamin laki-laki lebih banyak
4 21 (58,3%) daripada perempuan 15 (41,7%). Penanganan  penderita  kanker  meliputi 5 pembedahan, radiasi ataupun kemoterapi.  Kemoterapi bersifat  sistemik  dan  non  selektif  sehingga  sering mengakibatkan  tidak  hanya  sel  kanker  saja  yang  mati 6,7 tetapi  sel  normal  juga  akan  mengalami  kematian. Mielosupresi  ditandai  dengan  anemia,  leukopenia  dan trombositopenia pada pemeriksaan darah tepi. Eritrosit dan leukosit lebih sensitif terhadap pengaruh kemoterapi 8 dibanding trombosit.
National  Comprehensive  Cancer  Network (NCCN) merekomendasikan Platinum-based sebagai  rejimen
kemoradioterapi  untuk  kanker  kepala  dan  leher terutama Cisplatin dan Carboplatin . Peter Barrett-Lee dkk, meneliti  pengaruh  kemoterapi  terhadap  sumsum tulang  pada  274  penderita  kanker  ginekologi  dan  503 penderita  kanker  payudara.  Penurunan  sistem hematopoietik  mulai  terjadi  saat  awal  seri  kemoterapi diberikan  dan  cenderung  meningkat  pada  akhir  seri
9 kemoterapi  yaitu  sebanyak  28,8%  pasien.   Penelitian Baron  dkk,  menunjukkan  adanya  penurunan  nilai hemoglobin  dan  sel-sel  sistem  hematopoietik  lainnya (leukosit  dan  trombosit)  pada  penderita  kanker 10 nasofaring akibat terbentuknya radikal bebas.
Tujuan penelitian ini adalah membuktikan bahwa terdapat  perbedaan  kejadian  mielosupresi  pada penderita kanker kepala dan leher (KKL) yang mendapat kemoterapi Cisplatin dan Carboplatin di RSUP Dr. Kariadi Semarang.

## METODE
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  observasional kohort  prospektif  dengan  obyek  penelitian  penderita KKL  yang  mendapat  kemoterapi Cisplatin atau Carboplatin di klinik THT–KL dan bangsal instalasi rawat jalan/inap RSUP Dr. Kariadi Semarang yang memenuhi kriteria  inklusi.  Kriteria  inklusi  peneliatian  ini  yaitu pasien  yang  telah  didiagnosis  KKL  dengan  kadar  Hb, leukosit,  dan  trombosit  normal  sebelum  kemoterapi, kemoterapi platinum based (Cisplatin/Carboplatin) 3 seri, kriteria  klinis  maksimal  ECOG  I.  Kriteria  eksklusi penelitian  ini  yaitu  kondisi  yang  berpengaruh  pada sistem hematopoietik (hemofilia, sindrom mielodiplasia,
Kejadian Mielosupresi pada Penderita Kanker Kepala dan Leher yang Mendapat Kemoterapi Cisplatin dan Carboplatin di RSUP Dr. Kariadi Semarang
leukemia,  ITP,  talasemia),  pernah  mendapatkan kemoradiasi  sebelumnya  dan  mengkonsumsi  obat- obatan  yang  dapat    menyebabkan  mielosupresi  seperti kortikosteroid jangka panjang. Adapun kriteria drop out pada penelitian adalah terdapat pemanjangan waktu jeda antar  seri  kemoterapi,  komplikasi  pengobatan/ meninggal  dunia,  perubahan  regimen  kemoterapi  dan subyek  mengundurkan  diri  dari  penelitian.  Variabel bebas  dalam  penelitian  ini  adalah  penderita  KKL  yang mendapat  kemoterapi Cisplatin/Carboplatin .  Adapun variabel tergantung penelitian ini yaitu nilai hemoglobin, leukosit, trombosit sebelum dan sesudah kemoterapi.
Penelitian  telah  disetujui  oleh  Komisi  Etik Penelitian  Kedokteran  FK  UNDIP/RSUP  Dr.  Kariadi Semarang.  Sampel  diambil  sebanyak  90  orang,  terbagi menjadi  dua  bagian  yaitu  45  sampel  mendapat kemoterapi Cisplatin dan  45  sampel  mendapat kemoterapi Carboplatin sebanyak  3  seri  dengan  jarak pemberian  kemoterapi  setiap  seri  3  minggu.  Penelitian berlangsung  selama  3  bulan.  Pasien  dilakukan pemeriksaan  laboratorium  darah  rutin  hemoglobin, leukosit  dan  trombosit  setiap  1  minggu  sebelum kemoterapi dan 2 minggu setelah kemoterapi. Data yang
sudah terkumpul dilakukan analisis dengan uji Pearson Chi–Square dan Fisher's  exact  test dengan  nilai p <0,05 dinilai  signifikan,  data-data  yang  didapatkan  diolah dengan  menggunakan  program  komputer Statistical Package for the Social Sciences 23 (SPSS 23).

## HASIL
Subyek penelitian sebanyak 90 orang terbagi dalam 2 kelompok, masing-masing 45 orang yang mendapatkan regimen Paclitaxel Cisplatin dan 45 orang mendapatkan regimen Paclitaxel Carboplatin . Sampel berjenis kelamin laki-laki  sebanyak  62  (68,9%)  subyek  dan  perempuan sebanyak 28 (31,1%) subyek.

## PEMBAHASAN
Kemoterapi  bersifat  sistemik  dan  non  selektif  sehingga sering  mengakibatkan  tidak  hanya  sel  kanker  yang mengalami kematian tetapi juga sel normal. Mielosupresi merupakan  komplikasi  yang  sering  terjadi  dan  dapat mengancam jiwa bila tidak ditangani dengan baik, hal ini menjadi dasar peneliti melakukan penelitian pemberian
Karakteristik TABEL 1 Karakteristik subyek penelitian
Jenis kelamin Laki-Laki
% n
62 68,9 28 2
31,1
2,2 7,8 Perempuan < 20 20–29 Umur 50–59 Ca sinonasal Ca orofaring WHO 3 IV 7 38 12 7 80 44 42,2 13,3 7,8 83,3 48,9 9 10 9 1 6 24 60 2 9 40 10,0 11,1 10,0 1,7 6,7 26,7 66,7 2,2 15,0 44,4 30–39 ≥ 60 Ca laring WHO 1 II 40–49 KNF Ca CAE WHO 2 III Diagnosis KNF Stadium
6 kemoterapi Cisplatin dan Carboplatin .   Mielosupresi d i t a n d a i   d e n g a n   a n e m i a ,   l e u k o p e n i a   d a n 8 trombositopenia pada pemeriksaan darah tepi.
Penelitian ini mengikutsertakan 90 penderita KKL di RSUP Dr. Kariadi Semarang. Subjek penelitian terbagi dalam  dua  kelompok,  45  subyek  yang  mendapatkan

## Variabel

## TABEL 2
Perbedaan kadar Hb, leukosit, dan trombosit pasien KKL yang mendapat kemoterapi Cisplatin dan Carboplatin seri I
Hb Seri kemo I CI 95% p £ 1,000 0,575–2,564 ¥ 0,292
0,832–2,014
– – Trombo Seri kemo I Regimen < 10
≥ 10
Leukosit Seri kemo I < 4.000
≥ 4.000
<100.000
≥100.000
3
42
11
34
0 45 n % 60 49,4 61,1 47,2 0 50 Carbo Cis 2 43 7 38 0 45
n %
40 50,6 38,9
52,8
0 50
RR 1,214 1,294
–
Keterangan: *Signifikan ( p <0,05); ¥ Pearson Chi Square; £ Fisher’s exact
Variabel

## TABEL 3
Perbedaan kadar Hb, leukosit, dan trombosit pasien KKL yang mendapat kemoterapi Cisplatin
dan Carboplatin seri III Hb Seri kemo III CI 95% p ¥ 0,023 * 1,097–2,386 ¥
0,670 0,717–1,677
£
1,000 1,639–2,496
Trombo Seri kemo III Regimen < 10
≥ 10
Leukosit Seri kemo III
< 4.000 ≥ 4.000
<100.000
≥100.000
19
26 27
18 1 44 n % 67,9 41,9 51,9 47,4 100 49,4 Carbo Cis 9 36 25 20 0
45
n %
32,1 58,1 48,1
52,6
0
50
RR 1,618 1,096 2,023
Keterangan: *Signifikan ( p < 0,05); ¥ Pearson Chi Square ; £ Fisher's exact
Kejadian Mielosupresi pada Penderita Kanker Kepala dan Leher yang Mendapat Kemoterapi Cisplatin dan Carboplatin di RSUP Dr. Kariadi Semarang
regimen kemoterapi Paclitaxel Cisplatin dan 45 subyek yang  mendapat  regimen  kemoterapi  Paclitaxel Carboplatin . Subyek penelitian didapatkan laki-laki lebih banyak  (68,9%)  dibanding  perempuan  (31,1%). McCarthy  dkk  (2001–2011)  di  Inggris  melaporkan  hal yang sama, terdapat 71.457 penderita KKL (68%) adalah penderita laki-laki dan kejadian KKL pada laki-laki lebih tinggi  daripada  perempuan  di  semua  kelompok  umur. Tangjaturonrasme  dkk  (2011),  melaporkan  terdapat 10.707  kasus  KKL  di  Thailand  dengan  laki-laki  (56,6%) dan  perempuan  (43,4%).  Hasil  yang  serupa  juga dilaporkan oleh Santoso (2014) di Semarang menyatakan lebih  banyak  penderita  KKL  pada  laki-laki  daripada 11,12,13 perempuan  dengan  perbandingan  3:1. Hal  ini disebabkan  kebiasaan  merokok  dan  konsumsi  alkohol 5 yang frekuensinya lebih sering dijumpai pada laki-laki.
Kelompok  regimen  kemoterapi  Paclitaxel Cisplatin dan  regimen  Paclitaxel Carboplatin pada penelitian ini memiliki rentang usia <20 hingga ≥60 tahun dengan  jumlah  terbanyak  yaitu  pada  kelompok  usia 50–59  tahun  (42,2%).  Penelitian  ini  sesuai  dengan penelitian yang dilakukan oleh Loh dkk (1998–2004) di Singapura  melaporkan  terdapat  323  pasien  KKL  yang menjalani pengobatan (36–40%) didiagnosis pada umur 41–50  tahun,  sedangkan  pada  literatur  secara keseluruhan dilaporkan angka kejadian terbanyak pada
14 umur 50–60 tahun.  Proses paparan karsinogenik yang terus menerus dalam jangka waktu lama menyebabkan terjadinya  kanker  sehingga  bertambahnya  usia mempengaruhi  kekerapan  penyakit  ini  pada  usia 15 dekade 5.
Pada  penelitian  ini  karsinoma  nasofaring  (KNF) merupakan  jenis  diagnosis  KKL  terbanyak  (66,7%), diikuti  karsinoma  sinonasal  (13,3%)  dan  karsinoma laring  (10,0%).  Penelitian  ini  sesuai  dengan  penelitian yang  dilakukan  oleh  Adam  dkk  (1995–2005)  di  RSUP Dr. Cipto Mangunkusumo, terdapat 6000 kasus KKL dan sebanyak  1121  merupakan  penderita  karsinoma nasofaring  yang  terdiri  dari  789  laki-laki  dan  332 15 perempuan.   Karsinoma  nasofaring  endemik  di  Asia Tenggara terutama Cina Selatan, karena diet lokal yang sering  konsumsi  ikan  asin  yang  diawetkan  dan  juga adanya faktor genetik. Di Indonesia secara keseluruhan tingkat kejadian karsinoma nasofaring sekitar 6/100.000. Etiologi  dari  karsinoma  nasofaring  yang  multifaktorial meliputi genetik, virus Epstein Barr , pola makan seperti mengkonsumsi  ikan  asin  yang  mengandung  senyawa karsinogenik  (nitrosamin),  pengaruh  lingkungan (paparan  zat  karsinogen),  gas  kimia,  asap  industri, kebiasaan  merokok,  minum  alkohol,  serta  kebiasaan 15 hidup dapat menjadi faktor risiko KNF.
Pada  penderita  karsinoma  nasofaring,  jenis histopatologi terbanyak yang ditemukan pada penelitian ini  adalah  jenis  histopatologi  WHO3  (83,3%),  diikuti WHO2  (15%)  dan  WHO1  (1,1%).  Penelitian  ini  sesuai dengan  penelitian  yang  dilakukan  di  Amerika  Utara
(KNF,  WHO3,  63%)  dan  Cina  Selatan  (KNF,  WHO3, 95%). Adham dkk (2012), melaporkan hal yang sama dari hasil  penelitian  di  RSCM  Jakarta  pada  penderita  KNF 15–17 didapatkan 85% jenis histopatologi WHO3.
Hasil penelitian  menunjukkan penderita KKL di RSUP  Dr.  Kariadi  ditemukan  pada  kelompok  yang mendapat  regimen  kemoterapi  Paclitaxel Cisplatin dan regimen  Paclitaxel Carboplatin terbanyak  pada  stadium lanjut  (stadium  IV),  dengan  jumlah  44  pasien  (48,9%). Hasil  penelitian  ini  sesuai  dengan  penelitian  yang dilakukan oleh Faiza (2010–2013) di Padang, didapatkan penderita  yang  datang  ke  RSUP  Dr.  M.  Djamil  Padang dengan  stadium  lanjut  sebesar  86,36%  (stadum  III  dan IV). Hal ini terjadi akibat rendahnya kesadaran terhadap gejala  dan  tanda  awal  KKL  maupun  kondisi  ekonomi yang  rendah  pada  penderita,  serta  tenaga  medis  yang 15,16 kurang tepat dalam diagnosis awal.
Perbedaan  kadar  Hb,  leukosit,  dan  trombosit  pasien KKL  yang  mendapat  kemoterapi Cisplatin dan Carboplatin seri I
Perubahan kadar hemoglobin <10gr/dl didapatkan pada regimen  Paclitaxel Cisplatin dan  Paclitaxel Carboplatin setelah regimen diberikan pada subyek penelitian. Pada penelitian  ini  didapatkan  jumlah  sampel  yang mengalami  perubahan  kadar  hemoglobin  pada  kedua regimen.  Akan  tetapi  tidak  didapatkan  hasil  yang bermakna  pada  kedua  kelompok  setelah  menjalani kemoterapi seri I ( p =1,000, RR=1,214).
Variabel  kadar  leukosit  didapatkan  hasil menunjukkan  perubahan  <4000  µL  pada  kelompok regimen Carboplatin didapatkan 11 subyek dan kelompok regimen Cisplatin didapatkan  7  subyek.  Pada  variabel leukosit  juga  tidak  didapatkan  perubahan  yang bermakna  pada  kedua  kelompok  regimen  baik  pada regimen Carboplatin maupun Cisplatin ( p =0,292, RR=1,294).
Hasil  yang  berlainan  didapatkan  pada  variabel trombosit  yaitu  tidak  didapatkan  adanya  perubahan kadar trombosit <100.000 µL dan hasil baik pada kedua kelompok  yang  mendapat  kemoterapi Cisplatin dan Carboplatin seri  I.  Secara  keseluruhan  dari  hasil kemoterapi  seri  I  menunjukkan  bahwa Carboplatin menyebabkan perubahan kadar hemoglobin dan leukosit dengan jumlah subyek yang lebih banyak dibandingkan Cisplatin .  Meskipun  pada  trombosit  tidak  didapatkan adanya perubahan kadar <100.000 µL.
Penelitian ini sesuai dengan penelitian Dygai AM dkk,  yang  menyimpulkan  bahwa Carboplatin menginduksi  perubahan  signifikan  dalam  sistem pembentukan darah. Tanda-tanda hematopoiesis depresi sumsum  tulang  mulai  terlihat  pada  hari  ke  1  setelah pemberian Carboplatin .  Sel  yang  mengalami  gangguan pembentukan  darah  tepi  seperti  platelet,  hemoglobin, retikulosit, myelokaryocyte ,  eritrokaryosit.  Parameter  ini mengalami  penurunan  pada  hari  ke  3  sampai  12  dan
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1, Mei 2020
kembali  normal  pada  hari  ke  15.  Perubahan  ini berkontribusi terhadap peningkatan dalam jumlah yang
18 bisa  dikenali  secara  morfologis  prekursor  eritroid. Adam  dkk  (2009),  melakukan  penelitian  pada  pasien kanker  ovarium  stadium  IIB–III  diberikan  kemoterapi Cisplatin dan Carboplatin didapatkan  hasil  mielosupresi lebih  sering  terjadi  pada  pemberian  kemoterapi Carboplatin. Perubahan kadar hemoglobin lebih banyak terjadi  pada  kemoterapi  Carboplatin  sebesar  27,5%
19 dibandingkan Cisplatin sebesar 12,5%.
Penelitian  lain  menunjukkan  bahwa Carboplatin menurunkan  jumlah  koloni  eritroid  pada  sumsum tulang.  Studi  tentang  faktor  humoral  yang  beredar  di darah tepi dan disekresikan oleh sel Hemopoiesis Inducing Microenvironment (HIM)  penting  untuk  evaluasi intensitas  proliferasi  dan  diferensiasi  sel  hemopoietik. Pengobatan  sitostatik  meningkatkan Erythropoietic Activity (EPA)  sel  sumsum  tulang adherent ,  terutama pada hari ke 4 dan 15. Carboplatin memiliki sedikit efek pada  kandungan  faktor  EPA  pada  supernatan  dari  sel sumsum  tulang nonadherent .  Peningkatan  proliferasi Committed Precursors of Erythropoiesis (CFU–E) dihasilkan dari  produksi  faktor  EPA  yang  dilepaskan  dari  sel sumsum tulang adherent pada periode awal. Perubahan yang  diamati  mungkin  mencegah  penurunan konsentrasi  eritropoietin  plasma  selama  tahap  ini. Peningkatan jumlah CFU–E pada tahap akhir ditentukan oleh efek sinergis dari faktor hemopoietin dan humoral yang dihasilkan oleh sel HIM. Perubahan ini merupakan penyebab  utama  hipoplasia  hematopoietik  batang 18 eritroid.
Perbedaan  kadar  Hb,  leukosit,  dan  trombosit  pasien KKL  yang  mendapat  kemoterapi Cisplatin dan Carboplatin seri III
Pada  penelitian  yang  dilakukan  terhadap  dua  regimen kemoterapi  setelah  menjalani  kemoterapi  seri  III didapatkan hasil perubahan kadar hemoglobin, leukosit, dan  trombosit.  Perubahan  hemoglobin  <10  gr/dl sebanyak 19 subyek pada Carboplatin dan 9 subyek pada Cisplatin ( p =0,023, RR=1,618). Sedangkan pada leukosit, subyek  yang  mengalami  perubahan  kadar  <4000/µL didapatkan 27 subyek pada regimen Carboplatin dan 25 subyek pada regimen Cisplatin ( p =0,670, RR=1,096).
Setelah  menjalani  kemoterapi  seri  III  hanya didapatkan 1 subyek yang mengalami perubahan kadar trombosit  <100.000  µL  yaitu  pada  kelompok  regimen Carboplatin . Sedangkan pada kelompok regimen Cisplatin tidak  didapatkan  adanya  perubahan  kadar  trombosit <100.000 µL ( p =1,000, RR=2,023).
Hasil  uji  perubahan  kadar  yang  signifikan ditunjukkan pada variabel hemoglobin setelah menjalani kemoterapi seri III ( p =0,023, p<0,05). Secara keseluruhan regimen Carboplatin lebih  banyak  menyebabkan perubahan  kadar  hemoglobin,  leukosit  dan  trombosit dibandingkan  regimen Cisplatin setelah  menjalani
kemoterapi seri III.
Adam  dkk  (2009),  melakukan  penelitian  pada pasien  kanker  ovarium  stadium  IIB–III  diberikan kemoterapi Cisplatin dan Carboplatin didapatkan  hasil mielosupresi  lebih  sering  terjadi  pada  pemberian 19 kemoterapi Carboplatin .   Hal  yang  serupa  ditunjukkan pada  penelitian  ini,  dimana Carboplatin menunjukkan nilai  perubahan  kadar  hemoglobin,  leukosit  dan trombosit  yang  lebih  banyak  dibandingkan  dengan Cisplatin sejak kemoterapi seri I hingga kemoterapi seri III.
Pada penelitian ini juga menunjukkan perubahan kadar hemoglobin dan leukosit tampak sejak pemberian kemoterapi  seri  I,  sedangkan  trombosit  belum didapatkan  perubahan  kadar  <100.000  µL  pada kemoterapi  seri  I.  Perubahan  kadar  ketiga  variabel didapatkan  setelah  menjalani  kemoterapi  seri  III. B r o c k s t e i n ,   m e n y e b u t k a n   p e r u b a h a n   s i s t e m hematopoietik  adalah  kematian  sel  embrional  darah dalam  beberapa  minggu  setelah  terpapar  kemoterapi serta  mempunyai  sensitivitas  yang  berbeda.  Sel  darah merah  paling  sensitif,  diikuti  sel  darah  putih  dan megakariosit. Sel leukosit yang paling sensitif adalah sel limfosit, kemudian sel netrofil dan sel granulosit lainnya sedangkan  sel  darah  yang  kurang  sensitif  adalah  sel 20 trombosit. Keterbatasan penelitian
1. Asupan  nutrisi  dapat  mempengaruhi  kadar hemoglobin,  leukosit  dan  trombosit,  namun  sulit untuk mengawasi asupan nutrisi selama kemoterapi.
2. Penelitian ini tidak mempertimbangkan pasien yang mendapatkan transfusi darah dan injeksi leukogen.
3. Respon klinis pada penelitian ini tidak dapat dinilai karena  pasien  belum  menyelesaikan  satu  siklus kemoterapi (6 seri).

## SIMPULAN
Terdapat  perbedaan  tidak  bermakna  kadar  Hb  pada pasien KKL yang mendapatkan kemoterapi Carboplatin seri  I  dengan  pasien  KKL  yang  mendapat  kemoterapi Cisplatin seri I.
Terdapat  perbedaan  bermakna  kadar  Hb  pada pasien yang mendapatkan kemoterapi Carboplatin seri III dengan pasien KKL yang mendapat kemoterapi Cisplatin seri III.
Perlu pengawasan asupan nutrisi yang lebih baik pada  pasien  KKL  selama  pemberian  obat  kemoterapi, perlu penelitian lebih lanjut bersama dengan bagian Gizi Klinik untuk mengawasi asupan nutrisi pada pasien KKL yang mendapat kemoterapi.
Penelitian lebih lanjut untuk menilai respon klinis pasien  KKL  yang  mendapat  kemoterapi Cisplatin dan Carboplatin paska satu siklus kemoterapi (6 seri).
Kejadian Mielosupresi pada Penderita Kanker Kepala dan Leher yang Mendapat Kemoterapi Cisplatin dan Carboplatin di RSUP Dr. Kariadi Semarang

## DAFTAR PUSTAKA
1. Mehanna H, West CML, Nutting C, Paleri V. Head and Neck Cancer  Part  2:  Treatment  and  Prognostic  Factors.  British Medical Journal. 2010;Vol 341:721–5.
2. Mateos  JF, et  al .  Epidermal  growth  factor  receptor  (EGFR) pathway polymorphisms as predictive markers of cetuximab toxicity  in  locally  advanced  head  and  neck  squamous  cell carcinoma (HNSCC) in a Spanish population. Oral oncology. 2016;Vol. 63:38–43.
3. Franzmann ELS, Huang, D, Thomas, G. Head and Neck Cancer: Changing  Epidemiology  and  Public  Health  Implications. Review Article Head & Neck Cancer, Oncology Journal 2010.
4. Ramdhani, Aryo. Karakteristik pasien keganasan kepala dan leher  yang  mendapatkan  kemoterapi  di  RSUP  Dr.  Kariadi Semarang periode Maret-April 2015.  [Artikel penelitian belum dipublikasi] In press 2015.
5. To'bungan  N,  Aliyah  SH,  Wijayanti  N,  Fachiroh  J. Epidemiologi,  Stadium,  dan  Derajat  Diferensiasi  Kanker Kepala dan Leher. Biogenesis Jurnal Ilmiah Biologi. 2015;Vol 3:47–52.
6. Munir M. Keganasan dibidang telinga hidung tenggorok. In: Soepardi EA IN, Bashiruddin J, Restuti RD, editor. Buku ajar ilmu kesehatan telinga, hidung, tenggorok dan kepala leher. 5 ed. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2001. p. 132–8.
7. Miller  RP,  Tadagavadi  RK,  Ramesh,  G,  Reevas,  WB. Mechanism  of  cisplatin  nephrotoxicity.  Toxins.  2010;Vol 2:2490–518.
8. Vokes EE, Chong N. Chemotherapy of head and neck cancer. In:  Perry  MC,  editor.  The  chemotherapy  source  book. philadelpia: Lippincot Williams & Wilkins; 2008. p. 324–38.
9. Price SA. Patofisiologi : konsep klinis proses-proses penyakit. 6 ed. Jakarta: EGC; 2006. p. 256–70.
10. Baron RE,Julve JV, Jaime SP, Santalo NB, Millan CV and Mata ML.  Hemoglobin  Levels  and  Acute  Radiotherapy  Induced Toxicity. Tumori 2005;Vol. 91(1):40–5.
11. Santoso S, Antono D, Yusmawan W. Pengaruh nigella sativa terhadap  hemopoetik  dan  fungsi  ginjal  penderita  keganasan kepala  dan  leher  yang  mendapatkan  kemoterapi,  Semarang: Universitas Diponegoro; 2014.
12. Mccarthy C, Field JK, Rajlawat BP, Field A, Marcus M. Trends and regional variation in the incidence of head and neck cancers in  england:  2002  to  2011.  International  journal  of  oncology. 2015;47:p.204–210.
13. Tangjaturonrasme N, Vatanasapt P, Bychkov A. Epidemiology of  head  and  neck  cancer  in  Thailand. Asia  Pac  J  Clin  Oncol . 2018;14:p.16–22.
14. Loh JM, Tran AL, Ji L, Groshen S, Daneshmand S, Shuckman A, et al. Baseline glomerular filtration rate and cisplatin induced renal  toxicity  in  urothelial  cancer  patients.  Clinical Genitourinary Cancer. 2017;p.90–8.
15. Adham M, Kurniawan AN, Muhtadi AI, Roezin A, Hermani B, Gondhowiardjo  S, et  al .  Nasopharyngeal  carcinoma  in Indonesia:  epidemiology,  incidence,  signs,  and  synptoms  at presentation. Chinese J cancer Association. 2012;31:p.185–95.
16. Faiza S, Rahman S, Asri A. Karakteristik klinis dan patologis karsinoma  nasofaring  bagian  THT-KL  RSUP  Dr.  M  Djamil Padang. Jurnal Kesehatan Andalas. 2016;5(1). p. 91–96.
17. Piasiska  H.  Profil  penderita  karsinoma  nasofaring  di laboratorium patologi anatomi kota Medan tahun 2009 (tesis). Medan:  Fakultas  Kedokteran  Universitas  Sumatera  Utara; 2010.
18. Dygai Am et al . Mechanisms   of Regulation   of   Hemopoiesis During  Experimental    Cytostatic  Myelosuppression  Induced by  Carboplatin.  Bulletin  of  Experimental  Biology  and Medicine,  General  Pathology,  and  Pathophysiology.  2007; Vol.143(5): 581–4.
19. Adams M, Kerby IJ, Rocker I, Evans A, Johansen K, Franks CR. A  comparison  of  the  toxicity  and  efficacy  of  cisplatin  and carboplatin  in  advanced  ovarian  cancer.  The  Swons Gynaecological Cancer Group. Acta Oncol 1989;28(1):57–60.
20. Brockstein  BE,  Vokes  EE.  Principles  of  chemotherapy  inthe management of head and neck cancer. In: Bailey BJ CK, editor. Head  and  neck  surgery  –  otolaryngology  4ed.  Philadelphia: Lippincot-William & Wilkins; 2006. p. 1428– 41.

## Hubungan antara Total Waktu Iskemik
pada Transplan Ginjal dengan Lama Perawatan di Rumah Sakit:

## A Single Center Report
1 2 1 Eriawan Agung Nugroho , Muhamad Azwin Kamar , Ardy Santosa , 1 1 Nanda Daniswara , Sofyan Rais Addin
Latar belakang : Transplantasi ginjal diakui sebagai kemajuan utama pengobatan modern yang memberikan kehidupan berkualitas tinggi kepada pasien penyakit ginjal stadium akhir (End Stage Renal Disease) . Waktu iskemik dingin / Cold Ischemic Time (CIT) telah ditemukan  sebagai  faktor  risiko  independen  yang  penting  untuk delay  graft  function (DGF) pada transplantasi ginjal. Terdapat informasi terbaru bahwa waktu iskemik hangat / Warm  Ischemic  Time (WIT)  yang  lama  dapat  mengurangi  kelangsungan  hidup graft dalam  donor  hidup  transplantasi  ginjal.  Tujuan  dari  penelitian  ini  adalah  untuk mengevaluasi  hubungan total  ischemic  time selama  operasi  penerima  dengan  lama rawat inap.
Metode : Penelitian ini merupkaan studi observational–cross sectional . Data didapatkan dari catatan medis pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dari Januari 2014 – Desember 2018 di RS Umum Dr. Kariadi Semarang. Terdapat 28 pasien, 18 diantaranya adalah laki-laki dan 10 adalah wanita. Data total waktu iskemik dibandingkan dengan lamanya rawat inap. Data dianalisa dengan tes Spearman menggunakan software SPSS versi 23.
Hasil : Pada studi ini menunjukkan adanya korelasi yang signifikan antara total waktu iskemik dengan lama perawatan di rumah sakit ( p <0,001). Akan tetapi, umur donor tidak mempengaruhi total waktu iskemik ( p =0,673), tidak signifikan (signifikan jika p <0,005). Simpulan : Adanya hubungan yang signifikan antara total waktu iskemik dengan lama perawatan rumah sakit. Namun, tidak ditemukannya hubungan yang signifikan pada usia donor dan total waktu iskemik.
Kata kunci : total waktu iskemik, lama perawatan, transplantasi ginjal
1 Divisi Urologi, Departemen Bedah, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi Semarang
2 Departemen Bedah Umum, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang
Abstrak

## Original Article
Med Hosp 2020; vol 7 (1) : 41–45 p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v7i1.426
Diajukan: 17 Oktober 2019 Diterima: 27 Januari 2020

## Afiliasi Penulis:
Departemen Bedah Umum, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang
Korespondensi Penulis: Muhamad Azwin Kamar Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: azwinkamar@gmail.com
Background : Kidney transplantation is recognized as an advanced modern therapeutic modality, providing a better life for patients with end stage renal failure globally. Cold Ischemic Time (CIT) has been found as an important independent risk factor for delay graft function (DGF) in kidney transplantation. DGF also associated with patient's survival post–operatively. Recent studies suggested that prolonged Warm Ischemic Time (WIT) may decrease graft's survival in living kidney transplantation donor. This study aimed to evaluate the total ischemic time during recipient surgery and accessed its contribution for hospitalization time in kidney transplantation patients. Methods : This is a descriptive retrospective study. This study was started in 2014 until December 2018, including data from patients' medical record whom underwent kidney transplantation in Kariadi General Hospital Semarang. Data was collected from 28 patients, including 18 male patients and 10 female patients. The author found a significant correlation between patient's age and total ischemic time. Total ischemic time also compared with hospitalization time. Data was processed using Spearman test in SPSS software.
Results : Based on Spearman test, Total ischemic time was significantly correlated with hospitalization time ( p <0.001). However, donor's age did not affect prolonged total ischemic time with p =0.673, which is not significant (significant if p value < 0.05). Conclusion : Total ischemic time has a significant correlation with hospitalization time. In contrary, no significant correlation between donor's age and prolonged total ischemic time.
Keywords : Total ischemic time, hospitalization time, kidney transplantation

## Abstract

## The correlation between total ischemic time with length of hospitalization in kidney transplantation : a single centre report

## PENDAHULUAN
Transplantasi  ginjal  diakui  sebagai  kemajuan  utama pengobatan  modern  yang  memberikan  kehidupan berkualitas tinggi kepada pasien penyakit ginjal stadium akhir (End Stage Renal Disease/ESRD) di seluruh dunia, di 1,2 lebih  dari  80  negara.   Pada  tahun  1965  hingga  1980, kelangsungan hidup pasien semakin meningkat menjadi 90% dan kelangsungan hidup cangkok naik dari kurang dari 50% pada satu tahun menjadi pada setidaknya 60% setelah  transplantasi  ginjal  donor  pertama  yang meninggal,  berdasarkan  penekanan  imun  dengan 3 azathioprine dan prednisolon.
Selama  dua  dekade  terakhir  waktu  iskemik dingin/ Cold Ischemic Time (CIT) telah ditemukan sebagai faktor risiko independen yang penting untuk delay graft function (DGF). DGF juga terkait dengan kelangsungan hidup  pasien  pasca  operasi.  Data  ini  berhubungan dengan waktu rawat inap yang lebih lama di rumah sakit
4 dan  penggunaan  sumber  daya  tambahan  (dialisis). Terdapat informasi terbaru bahwa WIT (Warm Ischemic Time) yang lama dapat mengurangi kelangsungan hidup graft dalam donor hidup transplantasi ginjal.
Tujuan  dari  penelitian  ini  adalah  untuk  melihat total  ischemik  time selama  operasi  penerima  dan memeriksa  apakah  hal  ini  berkontribusi  pada  waktu rawat inap, serta melihat apakah ada faktor lain sebagai variabel tambahan terkait dengan lama rawat inap.

## METODE
Penelitian  ini  merupakan  studi observational–cross sectional dengan  sumber  data  dari  rekam  medis  pasien transplantasi  ginjal  di  Rumah  Sakit  Umum  Dr.  Kariadi
Semarang,  yang  diambil  sejak  Januari  2014  sampai dengan Desember 2018.
Sampel  dari  penelitian  ini  adalah  pasien  yang menjalani transplantasi ginjal yang tercatat dalam rekam medis  Januari  2014  –  Desember  2018.  Kriteria  eksklusi adalah pasien yang batal menjalani transplantasi ginjal.
Data yang diekstraksi meliputi usia resipien, jenis kelamin,  indeks  massa  tubuh  (BMI),  berat  badan,  anti- bodi reaktif panel yang dihitung (cPRA), ketidakcocokan Human Leukosit Antigen (HLA, hubungan donor, tanggal operasi,  keluar  rumah  sakit  (lama  rawat),  komorbid (diabetesi  melitus,  hipertensi,  penyakit  jantung,  stroke, depresi, tuberkulosis, gastritis kronis dan lain-lain), Left Ventricle  Ejection  Fraction (LVEF),  laboratorium  (Hb, leukosit, trombosit, ureum, kreatinin, Na, K, Cl), kultur (darah,  urin,  cairan  drainase),  jumlah  pembuluh  darah arteri dan vena pada donor.
Total  waktu  iskemik  (dalam  jam)  didefinisikan sebagai waktu gangguan arteri renalis atau klem aorta, sampai  waktu  pelepasan  klem  pada  arteri  renalis  di penerima/resipien.  Total  waktu  iskemik  dicatat  dan dilakukan  perbandingan  lurus  apakah  waktu  iskemia total mempengaruhi lama waktu rawat inap. Data diolah dengan  analisa  statistik  menggunakan  SPSS  version  23 dan  uji  hipotesisi  dengan Spearman (signifikan  jika p <0 , 05).

## HASIL
Sampel penelitian diperoleh dari rekam medis di RSUP Dr. Kariadi yang telah menjalani tranplantasi ginjal pada  tahun  2014-Desember  2018.  Ditemukan  sebanyak 28  pasien  yang  telah  menjalani  transplantasi  ginjal. Responden dengan jenis kelamin laki-laki 18 orang dan
perempuan 10 orang.
Pada  tabel  1  dilakukan  perhitungan  korelasi menggunakan  korelasi Spearman ,  membandingan korelasi antara total waktu iskemik dengan lama rawat inap.  Hasil  memperlihatkan  signifikan  dengan r =0 , 96 (positif dan sangat berhubungan) .
Pada  tabel  2  dibandingkan  sebagai  variabel tambahan  pada  penelitian  ini  dengan  menggunakan korelasi Spearman , melihat perbandingan korelasi antara umur pasien dengan waktu total iskemik dengan r = -0,09 dengan  kesan  tidak  signifikan,  dimana  hasil  nilai p disebut signifikan jika p <0,05.
Perhitungan  normalitas  untuk  perbandingan waktu  iskemik  total  berdasarkan  jenis  kelamin  dengan menggunakan  korelasi  Shapiro–Wilk  didapatkan sebaran dara normal untuk perempuan. Sedangkan pada
pria menggunakan korelasi Mann Whitney dimana nilai p =0,603  dan  merupakan  hasil  yang  normal  secara statistik.

## PEMBAHASAN

## Hubungan  Total  Waktu  Iskemik  terhadap  Waktu Rawat Inap
Waktu  iskemik  total  didefinisikan  sebagai  waktu dimulainya interupsi arteri renalis donor hingga waktu pembebasan klem arteri pada resipien dalam jam. Waktu iskemik total merupakan gabungan dari waktu iskemik dingin (Cold  Ischemic  Time/CIT) dan  waktu  iskemik 5 hangat (Warm  Ischemic  Time/WIT) .   Terdapat  banyak studi  yang  telah  menunjukkan  bahwa  CIT  merupakan faktor  risiko independent terhadap (delay  graft  function)
Hubungan antara Total Waktu Iskemik pada Transplan Ginjal dengan Lama Perawatan di Rumah Sakit: A Single Center Report
Variabel

## TABEL 1
Korelasi antara total waktu iskemik dengan lama rawat inap
Lama rawat ¶ p Keterangan
<0,00
0,96 Signifikan, positif, sangat kuat r Total iskemic Keterangan : ¶ Korelasi Spearman's Lama Rawat 60.00 10 To ta l I sk e m ik 12 14 16 20 55.00 50.00 40.00 35.00 18 45.00
Gambar 1. Grafik hubungan lama rawat terhadap total waktu iskemik
Variabel

## TABEL 2
Hubungan antara umur terhadap total waktu iskemik pada saat operasi
Umur ¶ p Keterangan 0,67 -0,09 Tidak signifikan r
Total iskemic
Keterangan : ¶ Korelasi Spearman's
6,7 DGF,   CIT  yang  memanjang  berhubungan  dengan peningkata  DGF  dan  meningkatkan  lama  rawat  inap yang  pada  akhirnya  meningkatkan  biaya  transplantasi
8 yang  harus  dikeluarkan.   CIT  memicu  kaskade  efek berbahaya  yang  diperkuat  dengan  restorasi  reperfusi suplai  darah.  Cidera-cidera  tersebut  menimbulkan respon  imun  dan  inflamasi  yang  berpotensi menghasilkan DGF, reaktivitas alloimun dan perubahan 9 patologis progresif. Warm Ischemia Time didefinisikan sebagai periode mulai dari pengambilan organ dari penyimpanan es dan berakhir  dengan  inisiasi  reperfusi graft ,  tergantung dengan  waktu  anastomosis  pembuluh  ginjal. Pemanjangan  WIT  tidak  hanya  merugikan  terhadap fungsi  ginjal  alograf  segera  tetapi  juga  hasil  jangka 10,11 panjang. Pemanjangan  WIT  juga  berhubungan dengan  rawat  inap  yang  lebih  lama  setelah 12 transplantasi   dan  gangguan survival  graft jangka 13 panjang setelah donasi dari donor hidup  dan juga donor 14 yang telah meninggal  pada transplantasi ginjal.
I s k e m i a   y a n g   b e r k e p a n j a n g a n   d a p a t menyebabkan  peningkatan  risiko  DGF,  mengurangi fungsi allograft pada 12 bulan setelah transplantasi dan peningkatan  risiko  kehilangan  dan  kematian  cangkok
secara  keseluruhan.  Pada  penelitian  sebelumnya, ditemukan bahwa paparan peningkatan waktu iskemik total terkait dengan berbagai hasil graft dapat merugikan
5 pada  penerima  transplantasi  ginjal.   Namun, pengamatan ini tidak konsisten tetapi dapat diprediksi bervariasi  berdasarkan  usia  donor  dan  jalur  kematian donor.  Pada  penelitian  ini  dengan  menggunakan spearman, hasil signifikan antara panjangnya total waktu iskemik mengakibatkan lamanya rawat inap.
Penelitian lain menunjukkan bahwa rerata waktu iskemik  total  selama  36,9  menit  memiliki  rerata  lama rawat  inap  11  hari  (10–14  hari),  hal  ini  sejalan  dengan temuan  penelitian  kami  yang  menunjukkan  bahwa peningkatan  waktu  iskemik  total  meningkatkan  waktu
15 rawat inap.  Penelitian lain dengan jumlah sampel lebih besar sebanyak 7452 pasien menyatakan bahwa resipien dengan  waktu  iskemik  total  >14  jam  meningkatkan peluang Delayed  Graft  Function dibandingkan  dengan 17 kelompok dengan waktu iskemik total <14 jam. Delayed Graft  Funtion merupakan  kondisi  dimana  resipien 4,16,17 memerlukan  dialisis  >7  (berbeda  tiap  center )  hari
1 8 setelah  proses  transplantasi,   sehingga  DGF berhubungan  dengan  peningkatan  lama  rawat  inap 12 pasien.
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1, Mei 2020
Jenis kelamin

## TABEL 3
Analisis deskriptif dan normalitas berdasarkan jenis kelamin
Laki-laki Total Iskemic £ p

## Perempuan
Keterangan : *Normal ( p >0,05); £ Shapiro–Wilk Mean ± SD Median (Min – Max) 42,66 ± 6,60 45,98 ± 9,76 42,27 (35,22 – 58,85)
45,05 (35,22 – 58,85) 0,04 0,20* Umur 60.00 10 To ta l I sk e m ik 20 30 50 55.00 50.00 40.00 35.00 40 45.00
Gambar 2. Grafik hubungan umur terhadap total waktu iskemik pada saat operasi

## Hubungan Umur Donor dengan Waktu Iskemik Total
Pada  ginjal  dari  donor  yang  lebih  tua  dan  dengan komorbiditas  saat  ini  memberikan  kontribusi  yang penting.  Tidak  seperti  ginjal  donor  yang  lebih  muda, ginjal  yang  lebih  tua  jauh  lebih  rentan  terhadap  efek iskemia  dingin  yang  berkepanjangan  dan  Cedera reperfusi iskemik berikutnya, di jabarkan bahwa respon peradangan  yang  intens  yang  selanjutnya  dapat
5 membahayakan  cangkokan  donor  yang  rentan  ini. Ginjal yang lebih tua juga memiliki cadangan fungsional yang lebih sedikit dan oleh karena itu respons inflamasi awal yang intens ini dapat mempercepat kerusakan pada
19 ginjal-ginjal  ini.   Sebaliknya  pada  perhitungan  analisis dipenelitian  kami,  umur  tidak  terbukti  mempengaruhi perpanjangannya total waktu iskemik. Faktor umur dari pendonor tidak menyebabkan lama waktu operasi pada saat membebaskan arteri renalis, vena renalis, maupun ureter, atau pun membuat total waktu iskemik menjadi panjang,  dan  tidak  mempengaruhi  waktu  lama  rawat 19 inap. Pada  suatu  penelitian  dimana  rerata  usia  donor adalah 46,1 (24–64) tahun, rerata waktu iskemia totalnya
15 adalah  36,9  jam.   Pada  penelitian  lain  secara  kohort, terdapat  dua  kelompok  berdasarkan cold  ischemic  time (CIT), kelompok dengan CIT <14 jam memiliki rerata usia donor 43 tahun dengan rerata Total Ischemia Time 10.0 jam. Kelompok dengan  CIT >14 jam memiliki rerata usia 42,5 tahun  dengan  rerata total  ischemic  time 17.7  jam.  Hal tersebut  menunjukkan  usia  donor  tidak  memiliki pengaruh  yang  signifikan  terhadap  waktu  iskemik 17 sejalan dengan penelitian kami.

## SIMPULAN
Semakin  lama  total  waktu  iskemik,  makin  lama  waktu rawat  inap  setelah  operasi  pada  pasien  transplantasi ginjal. Tidak terdapat korelasi yang signifikan antara usia donor  dan  lama  rawat  inap.  Diharapkan  penelitian  ini bisa memberikan gambaran agar dapat mempersingkat waktu iskemik time pada saat durante operasi.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Jha V, Garcia-Garcia G, Iseki K, Li Z, Naicker S, Plattner B, et al . Chronic kidney disease: Global dimension and perspectives. The Lancet. 2013.
2. Garcia GG, Harden P, Chapman J, Martin S. The global role of kidney  transplantation.  Curr  Opin  Organ  Transplant. 2012;17(4):362–7.
3. Kyles  A.  Renal  Transplantation.  In:  Complications  in  Small Animal Surgery. 2017.
4. Kim SJ, Tinckam KJ, Cattran DC, Schiff J, Cardella CJ, Cole EH, et al. Delayed Graft Function and the Risk for Death with a Functioning Graft. J Am Soc Nephrol. 2009;21(1):153–61.
5. Wong G, Teixeira-Pinto A, Chapman JR, Craig JC, Pleass H, Mcdonald S, et al . The impact of total ischemic time, donor age &  the  pathway  of  donor  death  on  graft  outcomes  after deceased  donor  kidney  transplantation.  Transplantation. 2017;101(6):1152–8.
6. Van  der  Vliet  JA,  Warlé  MC,  Cheung  CL,  Teerenstra  S  HA. Influence of prolonged cold ischemia in renal transplantation. Clin Transpl. 2011;25:E612–6.
7. Kayler LK, Srinivas TR SJ. Influence of CIT–induced DGF on kidney transplant outcomes. Am J Transpl. 2011;11:2657–64.
8. Serrano OK, Vock DM, Chinnakotla S, Dunn TB, Kandaswamy R,  Pruett  TL,  Feldman  R,  Matas  AJ  FE.  The  Relationships Between  Cold  Ischemia  Time,  Kidney  Transplant  Length  of Stay,  and  Transplant–related  Costs.  Transplantation. 2019;103(2):401–11.
9. Ponticelli  CE.  The  impact  of  cold  ischemia  time  on  renal transplant outcome. Kidney Int. 2015;87(2):272–5.
10. Heylen L et al . The Effect of Anastomosis Time on Outcome in Recipients of Kidneys Donated After Brain Death: A Cohort Study. Am J Transpl. 2015;15:2900–7.
11. Tennankore,  K.  K.,  Kim,  S.  J.,  Alwayn,  I.  P.  &  Kiberd  BA. Prolonged warm ischemia time is associated with graft failure and  mortality  after  kidney  transplantation.  Kidney  Int. 2016;89:648–58.
12. Marzouk  K,  Lawen  J,  Alwayn  I,  Kiberd  BA.  The  impact  of vascular  anastomosis  time  on  early  kidney  transplant outcomes. 2013;(August 2012):1–5.
13. Hellegering J et al. Deleterious influence of prolonged warm ischemia in living donor kidney transplantation. Transpl Proc 44, 12221226 (2012). 2012;44:1222–6.
14. Weissenbacher A et al. The faster the better: anastomosis time influences  patient  survival  after  deceased  donor  kidney transplantation. Transpl Int Off J Eur Soc Organ Transplant. 2015;28:535–43.
15. Supit T, Nugroho EA, Santosa A, Soedarso MA, Daniswara N, Addin  SR.  Kidney  transplantation  in  Indonesia:  An  update. Asian  J  Urol  [Internet].  Elsevier  Ltd;  2019;(February):1–7. Available  from:  https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/ pii/S221438821930013X
16. Akkina  SK,  Connaire  JJ,  Israni  AK,  Snyder  JJ,  Matas  AJ  KB. Similar outcomes with different rates of delayed graft function may  reflect  center  practice,  not  center  performance.  Am  J Transplant 2009;9(6)1460–1466. 2009;9(6):1460–6.
17. Chang SH, Russ GR, Chadban SJ, Campbell SB MS. Trends in kidney  transplantation  in  Australia  and  New  Zealand, 1993–2004. Transplantation. 2007;84(5):611–8.
18. Yarlagadda SG, Coca SG, Garg AX, Doshi M, Poggio E, Marcus RJ et al . Marked variation in the definition and diagnosis of delayed  graft  function:  a  systematic  review.  Nephrol  Dial Transpl. 2008;23(9):2995–3003.
19. Kementerian  Kesehatan  RI.  Penyakit,  Situasi  Kronis,  Ginjal. infoDATIN. 2017
Hubungan antara Total Waktu Iskemik pada Transplan Ginjal dengan Lama Perawatan di Rumah Sakit: A Single Center Report

## Efek Prehabilitation Exercise dengan Resistance Band
terhadap Kekuatan Otot Kuadrisep Femoris pada Pasien Total Knee Replacement
1 1 2

## Ervi , Tanti Ajoe Kesoema , Robin Novriansyah
Latar  belakang  : Prehabilitation  exercise dengan resistance  band merupakan  latihan penguatan  otot  yang  aman,  mudah  dilakukan  dan  dapat  dijadikan  sebagai home programme pada pasien osteoartritis (OA) yang akan menjalani total knee replacement (TKR). Namun demikian, latihan ini belum lazim dilakukan di Indonesia. Penelitian ini bertujuan  untuk  mengetahui  pengaruh  intervensi prehabilitation  exercise dengan resistance band terhadap kekuatan otot kuadrisep femoris pada pasien yang menjalani TKR.
Metode : Penelitian randomized controlled trial dengan pre and post test . Sebanyak 16 subjek yang memenuhi kriteria dibagi secara acak ke dalam kelompok perlakuan (n=8) dan kontrol (n=8). Kelompok perlakuan mendapatkan prehabilitation exercise dengan resistance  band 3x  seminggu  selama  4  minggu  sebelum  TKR,  sedangkan  kelompok kontrol mendapatkan terapi konvensional berupa ergocycle dan TENS (Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation) 2x seminggu selama 4 minggu sebelum TKR. Pengukuran kekuatan otot kuadrisep femoris dilakukan 3x yaitu pada 4 minggu dan 1 minggu sebelum TKR, serta 8 minggu setelah TKRmenggunakan push-pull dinamometer. Hasil : Kelompok perlakuan menunjukkan peningkatan kekuatan otot kuadrisep femoris yang signifikan pada 4 minggu ke 1 minggu sebelum TKR sebesar 3,00±1,28 ( p =0,001). Peningkatan  kekuatan  otot  pada  kelompok  intervensi  juga  terlihat  pada  4  minggu sebelum ke 8 minggu setelah TKR sebesar 2,38±1,22 ( p <0,001). Sebaliknya, kelompok kontrol  mengalami  penurunan  kekuatan  otot  sebesar  -0,88±0,79  ( p =0,001) dan -0,88±1,28 ( p =0,001) masing-masing pada periode 4 minggu ke 1 minggu sebelum TKR dan 4 minggu sebelum ke 8 minggu setelah TKR.
Simpulan : Terdapat pengaruh prehabilitation exercise dengan resistance bands terhadap peningkatan kekuatan otot kuadrisep femoris pada subjek yang menjalani operasai TKR. Prehabilitation exercise dapat digunakan sebagai alternatif latihan yang aman, mudah dilakukan  serta  dapat  dijadikan  sebagai home  programme pada  pasien  yang  akan menjalani operasi TKR.
Kata kunci : Prehabilitation exercise , kekuatan kuadrisep femoris, total knee replacement
1 Departemen Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Fakultas Kedokteran Diponegoro Semarang
2 Departemen Ilmu Bedah RSUP Dr. Kariadi Semarang
Abstrak
Original Article
Med Hosp 2020; vol 7 (1) : 46–52 p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v7i1.427
Diajukan: 10 Desember 2019 Diterima: 23 Januari 2020

## Afiliasi Penulis:
Departemen Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Fakultas Kedokteran Diponegoro Semarang
Korespondensi Penulis: Ervi Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: ervi.yu84@gmail.com
Background : Prehabilitation exercises using resistance band isa safe and easy muscle strengthening exercise and can be used as a home programme in OA patients undergoing TKR. This exercise, however, is not commonly used in Indonesia. The this study aimsto investigate the effect of prehabilitation exercise using resistance band on quadriceps femoris muscle strength in patients undergoing TKR.
Methods : This study is a randomized controlled trial with pre and post-test. A total of 16 subjects who meet criteria were randomly allocatedinto intervention (n = 8) and control (n = 8) groups. The first group received prehabilitation exercise with resistance bands 3 times a week for 4 weeks before TKR, while the control group received conventional therapies involving ergocycle and TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) 2 times a week for 4 weeks before TKR. Quadriceps femoris muscle strength was measured three times at 4 weeks and 1 week before TKR, and 8 weeks after TKR using a push-pull dynamometer.
Results : The intervention group shows a significant increase in quadriceps femoris muscle strength at 4 weeks to 1 week before TKR (3.00±1.28, p = 0.001). The increased quadriceps femoris muscle strength in the intervention group was also seen at 4 weeks before to 8 weeks after TKR (2,38±1,22, p <0,001). Conversely, the control group experienced a decreased quadriceps femoris muscle strength of -0.88±0.79 ( p =0.001) and -0.88±1.28 ( p =0.001) respectively in the period of 4 weeks to 1 week before TKR and 4 weeks before to 8 weeks after TKR.
Conclusion : There is an effect of prehabilitation exercise with resistance bands on increased quadriceps femoris muscle strength in subjects undergoing TKR. Prehabilitation exercise is safe, easy and can be used as an alternative for home programme.
Keywords : Prehabilitation exercise, quadriceps femoris muscle strength, total knee replacement.

## Abstract
The effects of prehabilitation exercise using resistance bands on quadriceps femoris muscle strength
in patients undergoing total knee replacement

## PENDAHULUAN
Otot  kuadrisep  femoris  sebagai  ekstensor  utama  lutut adalah penentu utama fungsi fisik pasien yang menjalani
1 TKR.  Pasien dengan OA lutut yang akan menjalani TKR umumnya  memiliki  kemampuan  fungsional yang rendah. Berkurangnya kekuatan otot kuadrisep femoris dapat  berkontribusi  terhadap  penurunan  kemampuan
2 fungsional dan kekuatan otot kuadrisep setelah TKR.
Prehabilitation  exercise merupakan  latihan  untuk meningkatkan kapasitas fungsional melalui latihan fisik teratur yang diberikan pada pasien yang akan menjalani
3 tindakan  operasi  orthopedi.   Latihan  resistensi merupakan  komponen  utama  dalam prehabilitation exercise untuk  pasien  yang  akan  menjalani  TKR. Prehabilitation  exercise dengan resistance  band dapat meningkatkan  kekuatan  otot  kuadrisep  femoris  dan kemampuan fungsional sehingga memberikan kemajuan
2 yang lebih cepat paska TKR.  Efek penguatan otot yang didapatkan  serupa  dengan  efek  yang  didapatkan menggunakan modalitas lain seperti leg press dan pulley , tetapi resistance  bands memiliki  kelebihan  yaitu  lebih fleksibel, aman, mudah dibawa dan digunakan, sehingga 4 bisa terapkan untuk home programme .
Data  dari  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang menunjukkan  jumlah  pasien  OA  lutut  yang  menjalani 5 TKR  semakin  banyak  setiap  tahunnya.   Jumlah  pasien OA lutut yang menjalani TKR pada tahun 2016 sebanyak 16 orang meningkat menjadi 66 dan 111 orang pada tahun 5 2017  dan  2018  (bulan  Januari–November).   Namun demikian,  studi  yang  meneliti  pengaruh prehabilitation
exercise dengan resistance  band di  Indonesia  belum ditemukan.  Oleh  karena  itu,  penelitian  ini  bertujuan untuk  mengetahui  pengaruh  intervensi prehabilitation exercise dengan resistance  band terhadap  kekuatan  otot kuadrisep  femoris  pada  pasien  yang  akan  menjalani TKR.

## METODE
Penelitian randomized controlled trial dengan pre and pos- test yang  dilakukan  di  Poli  Bedah  Orthopedi  Instalasi Merpati, Instalasi Murai Gedung Rehabilitasi Medik dan Instalasi Kutilang RSUP Dr. Kariadi Semarang dari Mei sampai  dengan  September  2019.  Populasi  penelitian adalah pasien OA grade 3–4 yang dijadwalkan menjalani TKR  dan  dirujuk  dari  Poliklinik  Bedah  Orthopedi  ke Poliklinik  Rehabilitasi  Medik  Instalasi  Murai  RSUP Dr.  Kariadi  Semarang.  Sejumlah  16  pasien  memenuhi kriteria  serta  bersedia  mengikuti  penelitian  dengan menandatangani informed  concent setelah  mendapatkan penjelasan dan informasi lengkap terkait penelitian dan proses  yang  akan  dijalani.  Subjek  dibagi  kedalam kelompok  perlakuan  (n=8)  dan  kontrol  (n=8) menggunakan randomisasi sederhana berdasar metode ganjil–genap sesuai waktu kedatangan pasien.
Kriteria inklusi meliputi pasien yang dijadwalkan untuk  menjalani  unilateral  TKR  dengan  penyebab  OA lutut  grade  3–4  menurut  Kriteria  Kellgren  dan
6 Lawrence, Q angle < 14°, indeks massa tubuh 18,5-29,9 2 kg/m ,  usia  55–75  tahun,  dapat  berjalan  dengan  atau tanpa  alat  bantu,  memiliki  alat  komunikasi  berupa
Efek Prehabilitation Exercise dengan Resistance Band terhadap Kekuatan Otot Kuadrisep Femoris pada Pasien Total Knee Replacement
aplikasi WhatsApp (pesan dan video call ) untuk monitoring home  programme .  Kriteria  eksklusi  meliputi  revisi  TKR, deformitas  genu  valgus,  riwayat  penyakit  jantung, hipertensi malignant dan  diabetes  melitus  tidak terkontrol.
Subjek  pada  kelompok  perlakuan  diberikan prehabilitation  exercise dengan resistance  band (Tabel  1) sebanyak 2 kali seminggu diikuti dengan 1 kali latihan di rumah  selama  4  minggu  sebelum  operasi.  Dua  warna resistance  band yang  digunakan  yaitu  merah  untuk menunjukkan  resistensi  rendah  dan  hijau  untuk menunjukkan  resistensi  sedang.  Regangan  100%  pada resistance  band warna  merah  setara  dengan  3,9  kg (kilogram) dan resistance band warna hijau setara dengan 7 5  kg. Monitoring  dilakukan  lewat  pesan  dan video  call menggunakan aplikasi WhatsApp dan melalui pemberian booklet  edukasi. Subjek  pada  kelompok  kontrol diberikan  terapi  konvensional  berupa  latihan  lingkup gerak sendi dengan ergocycle dan TENS 2 kali seminggu di  Ruang  Gymnasium dan  lantai  dasar  Instalasi
Murai  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang.  Satu  minggu sebelum  TKR,  subjek  pada  kelompok  perlakuan melakukan latihan di rumah seperti yang telah diajarkan sebelumnya  sedangkan  kelompok  kontrol  hanya melakukan aktivitas sehari-hari seperti biasa. Tindakan TKR dikerjakan oleh satu dokter bedah orthopedi untuk keseragaman  teknik  operasi.  Pasca  TKR,  kedua kelompok  menjalani  program  rehabilitasi  medik  yang sama  sesuai  Panduan  Praktik  Klinis  (PPK)  Rehabilitasi
8 Medik Pasca TKR RSUP Dr. Kariadi Semarang.  Subjek diberikan latihan mulai dari hari pertama setelah operasi hingga keluar dari rumah sakit (± 4–5 hari) berupa ankle pumping ,  latihan  lingkup  gerak  sendi,  latihan  transfer, 8 dan  latihan  berjalan  menggunakan walker . Latihan dilanjutkan  hingga  8  minggu  setelah  TKR  dengan frekuensi  2x  seminggu  berupa  latihan  lingkup  gerak sendi  pasif  menggunakan  CPM (Continuous  Passive Movement) dan cryotherapy .  Penilaian  kekuatan  otot kuadrisep dilakukan 4 minggu dan 1 minggu sebelum operasi dan 8 minggu paska operasi menggunakan push
Protokol latihan prehabilitation exercise dengan resistance band

## TABEL 1
Protokol Latihan Prehabilitation Exercise dengan Resistance Band
Pemanasan
Latihan Squat Knee curl Abduksi hip Adduksi hip
Fleksi hip
Ekstensi hip Plantarfleksi
ankle (calf raise)
Dorsofleksi ankle
Step-ups ( forward dan lateral ) Pendinginan Minggu 1 5 menit berjalan lambat
1 set x 10 repetisi, resistensi rendah
1 set x 10 repetisi, resistensi rendah
1 set x 10 repetisi, resistensi rendah
1 set x 10 repetisi, resistensi rendah
1 set x 10 repetisi, resistensi rendah
1 set x 10 repetisi, resistensi rendah
1 set x 10 repetisi, resistensi rendah
1 set x 10 repetisi, resistensi rendah
8 langkah naik turun, ke lateral.
Tinggi tangga 3 inci.
Peregangan:
2 set x 20 detik, 5 menit berjalan ringan

## Minggu 2
5 menit berjalan lambat
2 set x 10 repetisi, resistensi rendah
2 set x 10 repetisi, resistensi rendah
2 set x 10 repetisi, resistensi rendah
2 set x 10 repetisi, resistensi rendah
2 set x 10 repetisi, resistensi rendah
2 set x 10 repetisi, resistensi rendah
2 set x 10 repetisi, resistensi rendah
2 set x 10 repetisi, resistensi rendah
12 langkah naik turun, ke lateral.
Tinggi tangga 5 inci
Peregangan:
2 set x 20 detik, 5 menit berjalan ringan

## Minggu 3
5 menit berjalan lambat
1 set x 10 repetisi, resistensi sedang
1 set x 10 repetisi, resistensi sedang
1 set x 10 repetisi,
resistensi sedang
1 set x 10 repetisi, resistensi sedang
1 set x 10 repetisi, resistensi sedang
1 set x 10 repetisi, resistensi sedang
1 set x 10 repetisi, resistensi sedang
1 set x 10 repetisi, resistensi sedang
16 langkah naik turun, ke lateral.
Tinggi tangga 5 inci
Peregangan: 2 set x 20 detik,
5 menit berjalan ringan
Minggu 4
5 menit berjalan lambat
2 set x 10 repetisi, resistensi sedang
2 set x 10 repetisi, resistensi sedang
2 set x 10 repetisi, resistensi sedang
2 set x 10 repetisi, resistensi sedang
2 set x 10 repetisi, resistensi sedang
2 set x 10 repetisi, resistensi sedang
2 set x 10 repetisi, resistensi sedang
2 set x 10 repetisi, resistensi sedang
20 langkah naik turun, ke lateral. Tinggi tangga 7 inci
Peregangan:
2 set x 20 detik, 5 menit berjalan ringan

## Medica Hospitalia
| Vol. 7, No. 1, Mei 2020
pull dynamometer dengan satuan kgf (kilogram force) oleh fisioterapis  yang  ditunjuk.  Sebelum  penelitian dilaksanakan,  fisioterapi  yang  ditunjuk  sebagai  penilai kekuatan  otot  dengan push  pull dynamometer telah diberikan  pelatihan  tentang  cara  penilaian  tersebut. Fisioterapis  tidak  mengetahui  alokasi  subjek  penelitian
dan intervensi dilakukan oleh peneliti utama.
Data  karakteristik  subjek  dianalisis  dengan  uji Shapiro  Wilk .  Uji  hipotesis  antar  dua  kelompok menggunakanuji Mann Whitney U dan uji t . Semua data diolah dengan  menggunakan perangkat lunak SPSS®15. Kemaknaan  pada  penelitian  ini  diperoleh  jika
Mei – September 2019
Pasien memenuhi kriteria inklusi dan memenuhi kriteria ekslusi (n=16)
Randomisasi sederhana dengan model ganjil genap Kelompok Intervensi Kelompok Kontrol Uji 1 pra perlakuan prehabilitation exercise 4 minggu pre TKR (n=8) Uji 1 pra perlakuan terapi konvensional 4 minggu pre TKR (n=8) Uji 2 pasca perlakuan 1 minggu pre TKR (n=8) Uji 2 pasca perlakuan 1 minggu pre TKR (n=8) Tindakan TKR (n=8) Tindakan TKR (n=8) Uji 3 8 minggu post TKR (n=8) Uji 3 8 minggu post TKR (n=8) Analisis (n=8) Uji 3 8 minggu post TKR (n=8)
Gambar 1. Alur Seleksi Jumlah Subjek Penelitian
Variabel TABEL 2 Data Karakteristik Subjek Penelitian Jenis kelamin Perempuan p Perlakuan (n=8) 0 8 67 (57 – 75) 2 6 67,5 (56 – 70) Kontrol (n=8) Laki-laki Usia
Keterangan : § Independent t; ‡ Mann Whitney; ¥ Chi Square IMT: Indeks Massa Tubuh; NRS: Numerical Rating Scale ; ROM: Range of Motion Kelompok
IMT 26,04 ± 3,67 4,25 ± 1,39 27,02 ± 2,45 5,50 ± 1,51 NRS
¥ 0,467 ‡ 0,916
§ 0,540 § 0,107 ROM lutut Ekstensi 123,13 ± 17,72 3,75 ± 6,94 118,13 ± 16,24 5,63 ± 7,29 Fleksi ‡
0,259 ‡
0,522
Efek Prehabilitation Exercise dengan Resistance Band terhadap Kekuatan Otot Kuadrisep Femoris pada Pasien Total Knee Replacement
didapatkan  nilai p <0,05  dengan  interval  kepercayaan 95%.  Penelitian  telah  mendapatkan  persetujuan Ethical Clearence yang  diperoleh  dari  Komisi  Etik  Penelitian K e s e h a t a n   R S U P   D r .   K a r i a d i   S e m a r a n g No.133/EC/KEPK-RSDK/2019.

## HASIL
Total subjek yang berpartisipasi dalam penelitian bulan Mei  hingga  akhir  September  2019  sebanyak  16  subjek. Tidak  ada  subjek  yang drop  out dalam  penelitian  ini (Gambar 1).
Karakteristik  subjek  penelitian  pada  Tabel  1 menunjukkan  bahwa  kedua  kelompok  homogen  dan tidak  didapatkan  perbedaan  bermakna  sebelum
intervensi  antara  kelompok  kontrol  dan  perlakuan ( p >0,05). Mayoritas subjek penelitian adalah perempuan yaitu sejumlah 14 orang dari total 16 subjek penelitian.
2 Rata-rata  IMT  subjek  lebih  dari  25  kg/m   yang  berarti obesitas grade 1 menurut kriteria Asia Pasifik. Rata-rata skor  nyeri  (NRS)  pada  kelompok  kontrol  lebih  tinggi dibandingan  kelompok  perlakuan  dan  nilai  rata-rata range  of  motion (ROM)  fleksi  lutut  pada  kelompok perlakuan  lebih  tinggi  dibandingkan  pada  kelompok perlakuan.
Terdapat  perbedaan  bermakna  rerata  kekuatan otot kuadrisep femoris pada kedua kelompok. Pada 4  minggu  sebelum  TKR,  subjek  dikelompok  perlakuan menunjukkan  kekuatan  otot  sebesar  8,56  ±  0,90 sedangkan  subjek  di  kelompok  kontrol  menunjukkan

## Kekuatan Otot Kuadrisep Femoris

## TABEL 3
Perbandingan Kekuatan Otot Kuadrisep Femoris antar Kelompok Perlakuan dan Kontrol
4 minggu pre TKR 8 minggu post TKR
p
Perlakuan (n=8)
11,56 ± 1,35 10,94 ± 1,32 3,00 ± 1,28
11,13 ± 2,28 10,31 ± 2,51 -0,88 ± 0,79 Kontrol (n=8)

## 1 minggu pre TKR
Δ 4 – 1 minggu pre TKR Keterangan : * Signifikan ( p < 0,05) ); § Independent t; ‡ Mann Whitney
Kelompok
Δ 1 minggu pre TKR – 8 minggu post TKR -0,63 ± 0,23 2,38 ± 1,22
-0,81 ± 0,92
-1,69 ± 1,28
Δ 4 minggu pre TKR – 8 minggu post TKR § 0,648 ‡* 0,001 ‡ 0,183 §*
<0,001
8,56 ± 0,90
12,00 ± 2,76
§* 0,005 § 0,543 14 12 10 0 4 minggu pre op 8 6 2 8 minggu post op 4 Kontrol Perlakuan 12 8.56 10.94 10.31 R e ra ta Kekuatan Otot Kuadriseps Femoris
Gambar 2. Grafik kekuatan otot kuadrisep femoris kelompok kontrol dan perlakuan
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1, Mei 2020
kekuatan otot sebesar 12,00 ± 2,76 ( p =0,005). Pada periode 4  minggu  hingga  1  minggu  sebelum  TKR,subjek  di kelompok  perlakuan  menunjukkan  rerata  peningkatan kekuatan  otot  kuadrisep  femoris  yang  signifikan (3,00  ±  1,28)  dimana  sebaliknya  kelompok  kontrol menunjukkan  rerata  penurunan  kekuatan  otot  yang signifikan (-0,88 ± 0,79) dengan nilai p = 0,001.
Kedua  kelompok  menunjukkan  perbedaan  yang tidak  signifikan  secara  statistik  dengan  nilai p =0,183 pada  1  minggu  hingga  8  minggu  setelah  TKR.  Namun demikian,  secara  keseluruhan  antara  4  minggu sebelum  TKR  hingga  8  minggu  setelah  TKR  terdapat peningkatan  kekuatan  otot  kuadrisep  femoris  yang signifikan  pada  kelompok  perlakuan  (2,38  ±  1,22)  dan penurunan yang signifikan pada kelompok kontrol (-1,69 ± 1,28) dengan nilai p <0,001 (Grafik 1).

## PEMBAHASAN
Subjek  pada  kelompok  kontrol  secara  keseluruhan menunjukkan penurunan kekuatan otot pada 4 minggu sebelum  ke  8  minggu  setelah  TKR  sehingga  dapat dikatakan bahwa pemberian latihan lingkup gerak sendi dengan ergocycle dan  TENS  sebelum  TKR  tidak  efektif meningkatkan kekuatan otot kuadrisep femoris. Temuan ini sesuai dengan penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh  Mizner  dkk  yang  menyatakan  bahwa  terjadi penurunan  kekuatan  otot  kuadrisep  femoris  setelah operasi  TKR,  terutama  pada 1 bulan pertama setelah
9 operasi.   Hal  ini  disebabkan  oleh  kegagalan voluntary muscle activation dan atrofi otot kuadrisep femoris yang 9 sudah terjadi sebelum operasi.  Penurunan kekuatan otot mungkin  juga  dapat  disebabkan  oleh  nyeri  di  daerah operasi  yang  mempengaruhi  hasil  saat  pengukuran. Selain  itu,  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Brandt  dkk menunjukkan  bahwa  pada  obesitas  terjadi  defisiensi
10 leptin yang dapat memperlama proses penyembuhan, dimana subjek dalam penelitian ini sebagian besar adalah obesitas.  Hal  ini  didukung  penelitian  yang  dilakukan oleh  Tiantian  dkk  yang  menyatakan  bahwa  jaringan lemak berlebihan pada orang obesitas dianggap sebagai 11 sumber  utama  sitokin  proinflamasi.   Orang  dewasa yang overweight dan obesitas menunjukkan peningkatan signifikan  kadar  tumor necrosis  factor–alpha (TNF-α) plasma  dan interleukin-6 (IL-6)  dimana  sitokin proinflamasi  ini  dapat memperpanjang  proses wound 11 healing . Subjek  pada  kelompok  perlakuan  yang mendapatkan intervensi selama 4 minggu menunjukkan peningkatan bermakna kekuatan otot kuadrisep femoris. Secara keseluruhan terdapat peningkatan kekuatan otot kuadrisep femoris dari 4 minggu sebelum ke 8 minggu setelah  TKR  dimana  peningkatan  kekuatan  otot  paling besar terjadi pada 4 minggu ke 1 minggu sebelum TKR. Hal  ini  sejalan  dengan  hasil  penelitian  yang  dilakukan oleh  Topp  R  dkk  yang  menunjukkan  pengaruh
prehabilitation exercise dengan resistance band terhadap peningkatan  kekuatan  otot  kuadrisep  femoris  dan performa fungsional pada 54 pasien usia 50 tahun keatas
12 yang menjalani TKR.  Hal ini juga didukung oleh Swank AM  dkk  yang  meneliti  bahwa prehabilitation  exercise jangka pendek (4–8 minggu) dengan komponen utama latihan  resistensi  efektif  dapat  meningkatkan  kekuatan otot tungkai serta perfoma fungsional pada 71 individu
13 dengan  OA  lutut  berat  yang  akan  menjalani  TKR. Sebuah  penelitian  meta–analisis  yang  dilakukan  oleh Jaqueline  dkk  menunjukkan  latihan  resistensi menggunakan elastic band mempunyai efek peningkatan kekuatan  otot  yang  serupa  dengan  latihan  resistensi konvensional  yang  menggunakan weight  machines dan dumbbells pada  individu  dewasa  tua  yang  sedenter. Resistance band mempunyai kelebihan diantaranya lebih murah jika dibandingkan dengan conventional resistance device seperti weight  machines dan dumbbells ,  mudah 14 digunakan  serta  mudah  dibawa.   Tidak  ditemukan adanya  efek  samping  sehubungan  dengan  penerapan prehabilitation exercise dengan resistance band pada pasien OA grade 3–4 selama penelitian ini berlangsung.
Terdapat kelemahan dalam penelitian ini dimana teknik randomisasi sederhana yang dilaksanakan belum membagi  karakteristik  responden  yang  berupa  gender secara merata. Terdapat dua subjek laki-laki yang hanya terdistribusi  pada  kelompok  kontrol.  Massa  otot  pada laki-laki  dipengaruhi  oleh  hormon  testosteron  yang mempunyai  efek  anabolik  dalam  mempertahankan 1 5 – 1 7 massa  otot. Hal  ini  dikhawatirkan  dapat mempengaruhi hasil akhir penelitian karena serabut otot tipe  2  pada  pria  lebih  banyak  dibandingkan  wanita, dimana  serabut  otot  tipe  2  memiliki  peran  yang  lebih besar  dalam  kontraksi  cepat  dari  otot  yang  akan
18 mempengaruhi kekuatan otot.

## SIMPULAN
Prehabilitation  exercise dengan resistance  band dapat meningkatkan  kekuatan  otot  kuadrisep  femoris  pasien OA grade III–IV yang akan menjalani TKR. Hal ini dapat menjadi  dasar  pertimbangan  pemilihan  latihan  ini sebagai  salah  satu  alternatif  untuk  meningkatkan kekuatan otot kuadrisep femoris pada pasien OA yang akan  menjalani  TKR.  Penelitian  selanjutnya  dapat menggunakan  randomisasi  terstratifikasi  untuk membagi  karakteristik  responden  antar  kelompok perlakuan dengan lebih merata.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Moon  YW,  Kim  HJ,  Ahn  HS,  Lee  DH.  Serial  changes  of quadriceps  and  hamstring  muscle  strength  following  total knee arthroplasty:A Meta-Analysis.PloS One. 2016;1–10.
2. Topp R, Swank AM, Quesada PM, Nyland J, Malkani A. The effect of prehabilitation exercise on strength and functioning after total knee arthroplasty. American Academy of Physical
Efek Prehabilitation Exercise dengan Resistance Band terhadap Kekuatan Otot Kuadrisep Femoris pada Pasien Total Knee Replacement
Medicine and Rehabilitation. 2009 Aug;1:729–35.
3. Ditmyer M, Topp R, Pifer M. Prehabilitation in preparation for orthopaedic surgery. Orthopaedic Nursing. 2002;21(5):43–54.
4. Chang  T,  Liou  T,  Chen  C,  Huang  Y,  Chang  K.  Effects  of elastic–band  exercise  on  lower–extremity  function  among female  patients  with  osteoarthritis  of  the  knee.  Disability  & Rehabilitation.2012;34(20):1727–35.
5. Data  dari  RSUP  Kariadi.  Didapatkan  tanggal  12  Desember 2018.
6. Petersson  IF,  Boegård  T,  Saxne  T,  Silman  AJ,  Svensson  B. Radiographic  osteoarthritis  of  the  knee  classified  by  the Ahlbäck and Kellgren & Lawrence systems for the tibiofemoral joint in people aged 3554 years with chronic knee pain. Ann Rheum Dis. 1997;56(8):493–6.
7. Bicer  M,  Özdal  M,  Beker  A,  Patlar  S.  Effects  od  strength training with elastic band on strength parameters. Journal of Biology Exercise 2015; 11 (2) :1–12.
8. Panduan Praktek Klinis Rehabilitasi Medik Pasca Total Knee Replacement. Diterbitkan pada tanggal 03 Desember 2018 di RSUP dr Kariadi Semarang.
9. Mizner RL et al. Early quadriceps strength loss after total knee arthroplasty: the contribution of muscle atrophy and failure of voluntary  muscle  contraction.  J  Bone  Joint  Surg  Am.  2005; 87(5):1047–53.
10. Pence  BD,  Woods  JA.  Exercise,  Obesity,  and  Cutaneous Wound Healing: Evidence from Rodent and Human Studies. Advances in wound care. 2014; 3(1):71–9.
11. Wang T, He C. Pro-inflammatory cytokines: The link between obesity  and  osteoarthritis.  Cytokine  and  Growth  Factor Reviews. 2018; 44:3850.
12. Topp  R,  Page  P.  Improve  funtion  before  knee  replacement surgery. Functional Exercise and Activity For Healthy Aging. 2009;7(2):1–8.
13. Swank AM, Kachelman JB, Bibeau W, Quesada PM, Nyland J. Prehabilitation  before  total  knee  arthroplasty  increases strength  and  function  in  older  adults  with  severe osteoarthritis. Journal of Strength and Conditioning Research. 2011 Dec; 25(2): 318–25.
14. Lopes JSS et al. Effects of training with elastic resistance versus conventional  resistance  on  muscular  strength:  A  systematic review and metaanalysis. 2019;7:1–7.
15. Dave SJ, Buschbachler RM, Strock G, Randall M. Therapeutic exercise  essentials.  In:  O'Young  B,  Young  MA,  Stiens  SA, editors.  Physical  medicine  and  rehabilitation  secrets. Philadelphia: Mosby/Elsevier. 2008;179–90.
16. Dion  S.  Gambaran  Nilai  1  RM  (Repetisi  Maksimum)  Otot Kuadriseps Femoris pada Subyek Sehat Berumur 18-25 Tahun S e m a r a n g 2 0 0 5   [ 2   A p r i l   2 0 1 8 ] .   A v a i l a b l e   f r o m : http://eprints.undip.ac.id/12801/.
17. Hardjono J, SKM M. Perbedaan pengaruh pemberian latihan metode  de  lorme  dengan  latihan  metode  oxford  terhadap peningkatan  kekuatan  otot  quadriceps.  Jurnal  UEU. 2002;1(1):1–19.
18. Lesmana  SI.  Perbedaan  pengaruh  metode  latihan  beban terhadap  kekuatan  dan  daya  tahan  otot  biceps  brachialis ditinjau dari perbedaan gender (Studi Komparasi Pemberian Latihan  Beban  Metode  DeLorme  dan  Metode  Oxford  pada Mahasiswa  Fakultas  Ilmu  Kesehatan  dan  Fisioterapi Universitas Indonusa Esa Unggul Jakarta). Jurnal Fisioterapi Indonusa. 2005;5(1):34–55.

## Faktor Risiko Infeksi Citomegalovirus pada Anak yang Dicurigai Kurang Pendengaran
1 1 2
Nanang Arrahman Al Masyrukhi , Pujo Widodo , Muyassaroh
Latar belakang : Infeksi Citomegalovirus (CMV) merupakan infeksi kongenital tersering pada  bayi  dan  anak,  1–6%  bayi  lahir  hidup.  Infeksi  CMV  menimbulkan  kecacatan permanen,  salah  satunya  kurang  pendengaran.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk mengetahui faktor risiko infeksi CMV pada anak yang dicurigai kurang pendengaran. Metode : Penelitian cross sectional di Clinic Diagnostic RSUP Dr Kariadi Semarang periode Januari–Maret 2019. Sampel ditentukan sebanyak 97 anak dengan kecurigaan kurang pendengaran,  yang  memenuhi  kriteria  inklusi,  ekslusi.  Diagnosis  dan  derajat  kurang pendengaran berdasar pemeriksaan Brainstem Evoked Response Audiometry , Otoacustic Emission dan timpanometri. Infeksi CMV ditentukan dengan pemeriksaan laboratorium. Analisis data menggunakan uji Chi–Square . Hasil : Didapatkan 56 (57,7%) anak kurang dengar, kurang pendengaran derajat berat- sangat berat didapatkan pada 48 (85,71%) anak. Infeksi CMV didapatkan pada  59 (60,8%) anak  dengan  kadar  IgG  CMV  diatas  25UI/ml  sebanyak  43(72,88%)  anak.  Infeksi  CMV merupakan faktor resiko kurang pendengaran ( p <0,001 RP 16,364 IK 95% 5,9–45,31). Infeksi CMV tidak berpengaruh pada jumlah telinga yang terganggu ( p =0,470) dan umur saat  dilakukan  pemeriksaan  BERA  ( p =0,428).  Kadar  IgG  CMV  berpengaruh  terhadap kurang  pendengaran  ( p <0,001),  namun  tidak  berpengaruh  pada  derajat  kurang pendengaran ( p =0,370) dan umur saat dilakukan pemeriksaan BERA ( p =0,516) dengan kadar IgG CMV.
Simpulan : Infeksi CMV merupakan faktor resiko kurang pendengaran pada anak yang dicurigai kurang dengar. Kadar IgG CMV berpengaruh terhadap kurang pendengaran.
Kata kunci : Infeksi CMV, Faktor risiko, Kurang pendengaran
1 Departemen Ilmu Kesehatan THT–KL Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang
2 Departemen Ilmu Kesehatan THT–KL RSUP Dr. Kariadi Semarang
Abstrak
Original Article
Med Hosp 2020; vol 7 (1) : 53–58
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v7i1.428
Diajukan: 29 Juli 2019 Diterima: 08 November 2019

## Afiliasi Penulis:
Departemen Ilmu Kesehatan THT–KL Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Korespondensi Penulis: Nanang Arrahman Al Masyrukhi, Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang Jawa Tengah 50244 Indonesia
E-mail: nanang.6125@gmail.com
Background : Citomegalovirus (CMV) infection is the most common congenital infection, 1 - 6% born alive infant. CMV infection causes permanent disability, one of which is hearing loss. The objectives of this study was to determine CMV infection risk factors in suspected hearing loss children.
Methods : Cross–sectional study at the Clinic Diagnostic Centre of Dr. Kariadi Hospital Semarang, January-March 2019. Samples were determined  as  97  children  with  suspicion  of  hearing  loss,  fulfill    inclusion  and  exclusion  criteria.  Diagnosis  and  severity  of  hearing impairment  are  based  on  an  examination  of  Brainstem  Evoked  Response  Audiometry  (BERA),  Otoacustic  Emission  (OAE)  and Tympanometry. CMV infection is determined by laboratory examination. Data analysis using Chi-square test.
Results : Obtained 56 (57.7%) children with hearing loss, 48 (85.71%) children with severe-profound hearing loss. CMV infection was found in 59 (60.8%) children, IgG CMV titers above 25UI / ml found in 43 (72.88%) children. CMV infection is a risk factor for hearing loss (p<0.001 RP  16.364  95%  CI  5.9–45.31).  CMV  infection  had  no  effect  on  laterality  of  hearing  loss  ( p =0.470)  and  age  at  the  BERA  examination performed ( p =0.428). IgG CMV titers had an effect on hearing loss ( p <0.001), but had no effect on severity of hearing loss ( p = 0.370) and age at the BERA examination performed ( p = 0.516). Conclusion : CMV infection is a hearing loss risk factor in suspected of hearing loss children. IgG CMV titers affect hearing loss.
Keywords : CMV infection, risk factor, hearing loss

## Abstract

## Risk factors for cytomegalovirus infection in infants and children with suspected hearing loss

## PENDAHULUAN
Infeksi  Citomegalovirus  / Cytomegalovirus (CMV) merupakan  infeksi  kongenital  yang  paling  sering
1 ditemukan pada bayi dan anak.  Sebanyak 2,5% bayi lahir hidup di dunia telah terinfeksi CMV. Infeksi ini paling banyak  ditemukan  di  negara  berkembang  dengan 2 prevalensi berkisar 1–6% bayi lahir hidup.  Infeksi CMV dapat  memberikan  masalah  yang  cukup  serius  pada anak. Salah satu kecacatan yang paling sering disebabkan
3 oleh  CMV  adalah  kurang  pendengaran.   Kurang pendengaran  dapat  mempengaruhi  kehidupan  pasien secara sosial dan ekonomis. Hal tersebut dapat diperbaiki atau  dicegah  jika  dilakukan  identifikasi  dan  intervensi kurang pendengaran secara dini pada anak   anak yang 4 berisiko tinggi.
CMV  termasuk  salah  satu  faktor  risiko  kurang pendengaran  yang  memerlukan  pembuktian  dengan pemeriksaan  laboratoris  karena  seringkali  tidak  ada
4 tanda dan gejala.  Bayi dan anak yang diperiksa Brainstem Evoked  Respon  Audiometry (BERA)  di Clinic  Diagnostic Centre (CDC) RSUP Dr. Kariadi 50% nya tidak diketahui faktor  resikonya,  ini  mungkin  disebabkan  oleh  infeksi CMV. Hipotesis yang menjadi dasar mekanisme kurang pendengaran pada infeksi CMV adalah mutasi pada gen- gen  tertentu.  Hipotesis  tersebut  dibuat  berdasarkan hubungan  antara  mutasi  pada  gen  yang  disebut  GJB2, yaitu  gen  yang  berperan  dalam  kasus-kasus  SNHL herediter, dan hasil observasi yang menunjukkan bahwa CMV  dapat  meningkatkan  jumlah  pemecahan 4 kromosom  1  dari  fibroblas  yang  terkultur.   Penelitian mengenai  faktor  risiko  (FR)  CMV  pada  anak  yang dicurigai  kurang  pendengaran  di  RSUP  Dr.  Kariadi Semarang belum pernah dilakukan. Tujuan penelitian ini
adalah  mengetahui  Infeksi  CMV  sebagai  FR  terjadinya kurang pendengaran pada anak yang dicurigai kurang pendengaran.

## METODE
Penelitian  menggunakan  desain  cross  sectional. Penelitian  dilakukan  di  Klinik  CDC  &  Laboratorium RSUP Dr. Kariadi Semarang, bulan Januari 2019 – Maret 2019.  Sampel  penelitian  ditentukan  97  anak  yang dicurigai  kurang  pendengaran,  yang  menjalani pemeriksaan  BERA.  Dari  hasil  anamnesis  dan pemeriksaan fisik tidak didapatkan faktor resiko kurang pendengaran  seperti  riwayat  keluarga  kurang pendengaran sejak lahir, kelahiran premature , berat badan lahir  rendah  (<2500gr),  bayi  kuning  (dirawat/tranfusi darah),  infeksi/panas  sampai  dirawat  inapkan, perawatan  di  NICU/PICU,  sindrom  tertentu.  Anak dengan  perforasi  membran  timpani  dan  yang  telah dilakukan  pemeriksaan  TORCH,  tidak  dimasukkan kedalam penelitian. Anak dicurigai kurang pendengaran jika  didapatkan  anak  belum  dapat  bicara  sesuai  umur perkembangan  bicara  dan  konsulan  dari  departemen anak  dengan  kecurigaan  kurang  dengar.  Diagnosis kurang  pendengaran  ditegakkan  bila  hasil  BERA ambang dengar >40 dB. OAE pass/pass, timpanometri tipe A/A. Derajat kurang pendengaran dikelompokkan berdasar  kriteria  WHO,  dibedakan  menjadi  kurang pendengaran  ringan-sedang  bila  ambang  dengar 40–60dB. Kurang pendengaran berat – sangat berat bila ambang dengar >60dB, dinilai berdasar telinga dengan derajat terberat. Pemeriksaan infeksi CMV berdasarkan hasil laboratorium, dibedakan menjadi kadar IgG CMV tinggi bila >25 IU/ml dan kadar IgG CMV rendah bila
<25 IU/ml.
Seluruh  sampel  telah  dilakukan  penjelasan mengenai  detail  penelitian  dan  telah  menandatangani formulir  kesediaan  menjadi  sampel.  Dilakukan pemeriksaan BERA, OAE, dan timpanometri dilanjutkan dengan  pemeriksaan  serologi  CMV.  Dilakukan  analisis univariate  berupa  analisis  deskriptif  dan  bivariate dengan  menggunakan  uji Chi–Square untuk  menilai faktor  resiko  infeksi  CMV  pada  pasien  kecurigaan kurang pendengaran. Penelitian ini telah disetujui oleh Komisi Etik Penelitian Kedokteran FK UNDIP/ RSUP Dr.  Kariadi  Semarang  No.  585/EC/FK-RSDK/IX/2018 dan Direktur RSUP Dr. Kariadi Semarang.

## HASIL
Subjek penelitian berjumlah 97 anak dengan kecurigaan kurang pendengaran lebih banyak ditemukan pada laki- laki. Umur termuda 6 bulan, tertua 71 bulan (5 tahun 6  bulan),  dengan  rerata  umur  29,15±16,5  bulan. Karakteristik subjek penelitian dapat dilihat pada tabel 1.
Infeksi  CMV  merupakan  faktor  resiko  kurang pendengaran  ( p <0,001)  dan  Kadar  IgG  CMV berpengaruh  terhadap  terjadinya  kurang  pendengaran ( p <0,001)  (Tabel  2).  Infeksi  CMV  tidak  berpengaruh terhadap  jumlah  telinga  yang  terganggu  ( p =0,470) (Tabel 3). Kadar IgG CMV tidak berpengaruh terhadap derajat kurang pendengaran ( p =0,370) (Tabel 4).
Infeksi  CMV  (p=0.28)  dan  kadar  IgG  CMV  ( p = 0,309)  tidak  berpengaruh  terhadap  umur  dilakukan pemeriksaan BERA (Tabel 5).

## DISKUSI
Bayi dan anak yang dicurigai kurang pendengaran lebih banyak dijumpai pada umur >1th (84,5%) dibanding <1th (15,5%). Sebanyak 56 (57,7%) subjek ditemukan kurang pendengaran.  Temuan  tersebut  hampir  sama  dengan penelitian  Sari  (2015)  yang  melakukan  penelitian  pada 513  anak  keterlambatan  bicara  dengan  kecurigaan kurang pendengaran di Klinik THT–KL RS Mohammad Hoesin Palembang, 59,65% anak dibawa oleh orang tua untuk  melakukan  pemeriksaan  pada  umur  0–3  tahun, dan  40,35%  anak  baru  dibawa  untuk  melakukan pemeriksaan  usia  >3  tahun,  452  (88,11%)  subjek 5 ditemukan kurang pendengaran.
Penelitian  ini  didapatkan  kurang  pendengaran unilateral sebanyak 4 (7,15%) dan bilateral 52 (92,85%). Temuan  ini  sesuai  dengan  penelitian  Goderis  (2014), infeksi CMV simtomatik disertai gangguan pendengaran bilateral  ditemukan  sebanyak  71,2%  dan  unilateral 2 28,8%.  Kurang dengar derajat ringan–sedang ditemukan sebanyak  8  (14,29%)  dan  derajat  berat–sangat  berat sebanyak  48  (85,71%).  Hal  ini  sesuai  dengan  Goderis (2014) yang menemukan bahwa mayoritas anak (61,5%) dengan  CMV  simptomatik  memiliki  gangguan
pendengaran  derajat  sangat  berat  bilateral  sehingga m e m b u t u h k a n   a m p l i f i k a s i   d a n   r e h a b i l i t a s i 2 pendengaran.
Penelitian  ini  ditemukan  subjek  yang  terinfeksi CMV  sebanyak  59  (60,8%)    dengan  48  (85,7%)  kurang pendengaran.  Hasil  penelitian  ini  sesuai  dengan penelitian  Bernard  dkk  yang  mendapatkan  52  anak dengan  CMV,  didapatkan  kurang  pendengaran sebanyak  48  (92,3%)  dan  4  (7,7%)  anak  memiliki
6 pendengaran normal.
Infeksi CMV merupakan penyebab terbanyak dari gangguan pendengaran, gangguan perkembangan saraf,
7 dan  retardasi  mental  pada  anak.   Mekanisme  kurang pendengaran yang disebabkan infeksi CMV hingga saat ini masih belum jelas.  Halwachs–Baumann dalam artikel penelitiannya membahas tentang destruksi sel-sel epitel stria vaskularis akibat dari efek sitopatik CMV dan reaksi
8 reaksi  inflamasi.   Penelitian  ini  menemukan  bahwa infeksi  CMV  signifikan  sebagai  faktor  risiko  terjadinya kurang  pendengaran  (p<0,001  RP  16,364  IK95% 5,9–45,31).  Anak  dengan  infeksi  CMV  memiliki  resiko kurang  pendengaran  16,36x  dibanding  anak  tanpa
Faktor Risiko Infeksi Citomegalovirus pada Anak yang Dicurigai Kurang Pendengaran
Karakteristik

## TABEL 1
Karakteristik subyek penelitian

## Umur
0–1th
>1th Laki-laki
Perempuan Jenis kelamin Tidak Ya Kurang dengar CMV + Unilateral Bilateral Berat – sangat berat Ringan – sedang Jumlah telinga yang terganggu
Laborat
Kadar IgG tinggi (>25) CMV -
Kadar IgG rendah (<25)
n 15 82 60 37 41 48 52 16
43 38 56 59 4 8 85,71 14,29 92,85 27,12 72,88 15,5
84,5
61,9 38,1 42,3 7,15 39,2 57,7 60,8 %
infeksi CMV. Temuan tersebut sesuai dengan penelitian Dumanch  (2017)  yang  meneliti  faktor  risiko  kurang pendengaran pada anak usia 3 tahun, CMV merupakan faktor  risiko  kurang  pendengaran  kongenital  ( p =0,002 OR=44,179  IK  95%=  5,720–341,250)  dan  kurang pendengaran  terlambat  (<3  tahun)  dengan  p<0.001
7 OR=98,042  IK95%=27,524–349,236.   Hipotesis  yang menjadi  dasar  mekanisme  kurang  pendengaran  pada infeksi  CMV  adalah  mutasi  pada  gen-gen  tertentu. Dikutip  dari  Dobbie  (2017),  Kasztelewicz  dkk  (2017) menemukan  22  dari  72  bayi  dengan  diagnosis  CMV terkonfirmasi  dengan  SNHL  dan  pembawa  genotipe CCL2  rs13900  CT  atau  TT  miliki  peningkatan  risiko gangguan pendengaran saat lahir ( p =0.0028 OR 3,59) dan 9 usia 6 bulan p =0,039 OR=4,10).
Penelitian  melakukan  analisis  pengaruh  infeksi CMV  terhadap  jumlah  telinga  yang  terganggu,  tidak didapatkan  pengaruh  yang  signifikan  antara  infeksi CMV dengan jumlah telinga yang terganggu ( p = 0,470 RP 2,143  IK95%  0,195–23,602).  Furutate  dkk  (2011) melakukan penelitian berkaitan dengan gambaran klinis KP pada anak yang terinfeksi CMV, disimpulkan bahwa infeksi  CMV  kongenital  memainkan  peran  utama sebagai  penyebab  SNHL  bilateral  dan  unilateral  pada anak-anak. Sebanyak 9,0% dari SNHL dengan penyebab yang  tidak  diketahui  (SNHL  bilateral  8,7%;  SNHL unilateral 9,1%) ditemukan disebabkan oleh infeksi CMV 10 kongenital.
Kadar IgG CMV berpengaruh signifikan terhadap KP ( p <0,001 RP 132,3 IK95% 16,5–1058,01). Prevalensi KP
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1, Mei 2020
Variabel

## TABEL 2
Infeksi CMV dan kadar IgG CMV berpengaruh terhadap kurang pendengaran
CMV IK 95%
p
Kurang Pendengaran
RP <0,001* 5,9–45,31 Negatif Kadar IgG 16,364 Positif <0,001* 16,5–1058,01 Rendah
n %
KP + KP -
n % 48
8 81,4 21,1
11
30 18,6 78,9
43
13 97,7 24,5 1 40 2,3 75,5 132,3
Tinggi Variabel TABEL 3
Pengaruh infeksi CMV terhadap jumlah telinga yang terganggu
CMV IK 95% p
Telinga yang terganggu RP 0,470 0,195–23,602 Negatif 2,143 Positif n % Bilateral Unilateral n % 45 7 93,8 87,5 3 1 6,3
12,5 Variabel TABEL 4
Pengaruh kadar IgG CMV dengan derajat kurang dengar
Kadar IgG IK 95% p Derajat KP
RP 0,370 0,464–11,201 Negatif CMV
2,280 Rendah
n % Ringan – Sedang Berat – Sangat berat n % 5 3 11,6 23,1 38 10 88,4 76,9
pada anak dengan infeksi CMV mengalami peningkatan hingga 2 kali lipat pada usia 3 bulan hingga 5 tahun. Bila bayi  mengalami  infeksi  CMV  kongenital,  antibodi  IgG CMV  akan  memberikan  hasil  positif  dengan  titer  yang 11 semakin meninggi sampai bayi berusia 4–9 bulan.
Misono  (2011)  mengamati  bahwa  anak  dengan CMV kongenital memiliki derajat kurang pendengaran yang  lebih  berat  ( p =0,001)  dan  progresif  ( p =0,02) dibandingkan  dengan  anak  tanpa  infeksi  CMV 12 kongenital.  Penelitian ini tidak menemukan pengaruh yang bermakna antara kadar IgG CMV terhadap derajat KP ( p =0,370 RP 2,280 IK95% 0,464–11,201. Pemeriksaan IgG  dipakai  untuk  mendeteksi  infeksi  yang  terjadi  di masa  lampau.  IgG  muncul  pada  kadar  yang  rendah  di awal perjalanan penyakit CMV primer, mulai meningkat pada minggu kedua sampai minggu keempat dan terus meningkat  sampai  bayi  berusia  4–9  bulan,  kemudian 13 bertahan seumur hidup.
Kadar  IgG  CMV  tidak  berpengaruh  terhadap umur  dilakukan  pemeriksaan  ( p =0,516  RP  1,727  IK95% 0,543–5,499). Hal ini mungkin dikarenakan subjek pada penelitian  ini  telah  berusia  lebih  dari  6  bulan  sehingga telah  mengalami  peningkatan  kadar  IgG  CMV  yang menetap.
Infeksi  CMV  tidak  berpengaruh  signifikan terhadap umur dilakukan pemeriksaan pendengaran ( p = 0,309 RP=1,814 IK95% 0,57–5,773). Kurang pendengaran terkait CMV dapat terjadi saat lahir ataupun baru terjadi pada  awal  kehidupan  (onset  lambat)  dan  bersifat progresif. Infeksi CMV kongenital sering tidak terdeteksi karena  sebagian  besar  bayi  yang  terinfeksi  tidak menunjukkan  gejala  pada  saat  lahir  dan  program 14 skrining  belum  secara  substansial  terlaksana. Prevalensi  kurang  pendengaran  pada  anak  dengan infeksi CMV mengalami peningkatan hingga 2 kali lipat pada usia 3 bulan hingga 5 tahun. Sedangkan pada anak usia di atas 6 tahun tidak menunjukkan perbedaan yang bermakna  antara  anak  dengan  infeksi  CMV  dengan
15 kelompok kontrol.
Keterbatasan  pada  penelitian  ini  adalah  faktor risiko  didapatkan  dari  anamnesis  sehingga  kepastian
data yang didapat kurang akurat. Toxoplasma, Rubela, dan Herpes simplek virus merupakan bagian dari infeksi TORCH  yang  memungkinkan  terjadi  bersamaan  pada subyek  dan  merupakan  faktor  risiko  yang  dapat menyebabkan  kurang  pendengaran.  Ketiganya  tidak dilakukan  pemeriksaan  pada  penelitian  ini  terkait dengan keterbatasan biaya. Perlu penelitian lebih lanjut dengan  menambahkan  pemeriksaan  Toxoplasma, Rubela,  Virus  herpes  simplek  dan  anamnesis  faktor resiko lain yang diperkuat dengan data obyektif.

## SIMPULAN
Infeksi CMV merupakan faktor risiko terjadinya kurang pendengaran  pada  anak  yang  dicurigai  kurang pendengaran.  Kadar  Ig  G  CMV  berpengaruh  terhadap kejadian  kurang  pendengaran.  Kadar  IgG  CMV  tidak berpengaruh terhadap derajat kurang pendengaran dan usia saat terdiagnosis kurang pendengaran. Infeksi CMV tidak  berpengaruh  terhadap  jumlah  telinga  yang terganggu  dan  usia  saat  terdiagnosis  kurang pendengaran.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Fowler KB, Boppana SB, editors. Congenital cytomegalovirus infection. Seminars in perinatology; 2018;1(2):115–40.
2. Goderis J, De Leenheer E, Smets K, Van Hoecke H, Keymeulen A,  Dhooge  I.  Hearing  loss  and  congenital  CMV  infection:  a systematic review. Pediatrics. 2014;134(5):972–82.
3. Identifying Congenital Cytomegalovirus (CMV) Early in Life: Information for Healthcare Provider. 2017; 35:45–5.
4. Augustine  AM,  Jana  AK,  Kuruvilla  KA,  Danda  S,  Lepcha  A, Ebenezer J, et al . Neonatal hearing screeningExperience from a tertiary  care  hospital  in  Southern  India.  Indian  pediatrics. 2014;51(3):179–83.
5. Pratama  BF.  Infeksi  Cytomegalovirus  kongenital.  Jurnal Kesehatan Melayu. 2018;1(2):114–7.
6. Palma  S,  Roversi  MF,  Bettini  M,  Mazzoni  S,  Pietrosemoli  P, Lucaccioni  L, et  al .  Hearing  loss  in  children  with  congenital cytomegalovirus  infection:  an  11–year  retrospective  study based on laboratory database of a tertiary paediatric hospital. Acta otorhinolaryngologica italica 2019;39:40–5.
7. Dumanch KA,  Holte L, O'Hollearn T, Walker E, Clark J, Oleson
Faktor Risiko Infeksi Citomegalovirus pada Anak yang Dicurigai Kurang Pendengaran
Variabel

## TABEL 5
Pengaruh CMV dan kadar IgG CMV terhadap umur dilakukan BERA pertama kali
CMV IK 95% Umur 0,151–1,749 Negatif Kadar IgG
CMV Positif p
0,28
0,309 0,57–5,773 Rendah
n %
0–1 tahun 11 4 18,6 10,5 5
10 11,4 18,9 >1 tahun n % 48 34 81,4 89,5
39 43 88,6
81,1 RP 0,351 1,814
Tinggi
J.  High  risk  factors  associated  with  early  childhood  hearing loss:  a  3–year  review.  American  journal  of  audiology.2017: 1–14.
8. Halwachs–Baumann G. Congenital Cytomegalovirus Infection and Hearing Impairment. Clin Res. 2016;3(2):1029
9. Dobbie AM. Evaluation and management of cytomegalo virus associated  congenital  hearing  loss.  Curr  Opin  Otolaryngol Head Neck Surg.2017;25:390–5.
10. Furutate  S,  Iwasaki  S,  Nishio  S,  Moteki  H,  Usami  S.  Clinical profile  of  hearing  loss  in  children  with  congenital cytomegalovirus (CMV) infection: CMV DNA diagnosis using preserved umbilical cord. Acta Oto-Laryngologica, 2011; 131: 976–982.
11. Rampengan NH. Diagnosis infeksi sitomegalovirus pada bayi dan anak. Jurnal Biomedik.2015;7(3):137–43.
12. Misono S, Sie KC., Weiss NS., Huang M, Boeckh, Norton SJ, et al . Congenital cytomegalovirus infection in pediatric hearing loss. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2011;137(1):47–53.
13. Adler SP, Marshall B. Cytomegalovirus Infections. Pediatrics in Review.2007;28 (3): 92–100.
14. Fowler KB, McCollister FP, Sabo DL, Shoup AG, Owen K E, Woodruff  JL, et  al .  A  targeted  approach  for  congenital cytomegalovirus screening within newborn hearing screening. Pediatrics. 2017;139 (2):1–7.
15. Lanzieri TM, Chung W, Flores M, Blum P, Caviness AC, Bialek SR, et  al .  Hearing  Loss  in  Children  With  Asymptomatic Congenital  Cytomegalovirus  Infection.  Pediatrics. 2017;138(1):57–65.
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1, Mei 2020

## Efektivitas Terapi SEFT Terhadap Nyeri Post Op Laparatomy di Ruang Bedah RSI Agung Semarang

## Mujib Akhis Susanto
Latar belakang : Nyeri merupakan masalah utama dalam pasien perioperatif yang dapat menyebabkan  sensasi  nyeri  hebat.  Manajemen  nyeri  dilakukan  untuk  mengurangi kelemahan  akibat  nyeri.Penelitian  ini  bertujuan  untuk  membandingkan  pengaruh intervensi Spiritual Emotional Freedom Technique (SEFT) terhadap penurunan intensitas nyeri pasien post op yang mendapat terapi SEFT dan tidak mendapat terapi SEFT . Metode : Desain penelitian yang digunakan adalah quasi experiment pre post test design with control group dengan tehnik consecutive sampling . Subjek yang terlibat sebanyak 36 pasien post op di ruang bedah Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang yang dibagi menjadi  dua  yaitu  kelompok  intervensi SEFT dan  spiritual  sebagai  kelompok  kontrol. Instrumen yang digunakan adalah numeric rating scale . Data dianalisis menggunakan Mann Whitney U Test dan Independent t Test dengan taraf signifikansi 5%. Hasil : Hasil penelitian menunjukkan rerata nyeri sebelum intervensi adalah 5,7 (SD: 1,11) pada  kelompok  intervensi  dan  5,61  (SD:  1,19)  pada  kelompok  kontrol.  Rerata  nyeri setelah intervensi adalah 3,61 (SD: 0,97) pada kelompok intervensi dan 4,77 (SD: 1,06) pada  kelompok  kontrol.  Selisih  hasil  rerata  nyeri  pada  kelompok  perlakuan  dengan kelompok kontrol adalah 1,32. Terdapat perbedaan signifikan rerata penurunan nyeri antara kelompok intervensi dan kontrol ( p = 0,0003). Simpulan  : Intervensi  SEFT  terbukti  dapat  menurunkan  intensitas  nyeri post  op . Intervensi ini hendaknya diaplikasikan oleh perawat rawat inap agar dapat bekerjasama interdisiplin untuk mengatasi permasalahan tersebut.
Kata kunci : Intervensi spiritual, Nyeri Post Op , Spiritual Emotional Freedom Technique (SEFT)

## Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

## Abstrak
Original Article Med Hosp 2020; vol 7 (1) : 59–63
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v7i1.429
Diajukan: 19 Agustus 2019 Diterima: 23 Desember 2019

## Afiliasi Penulis:
RumahSakit Islam Sultan Agung Semarang

## Korespondensi Penulis:
Mujib Akhis Susanto Jl. Kaligawe Raya KM.4, TerboyoKulon Kec. Genuk, Kota Semarang Jawa Tengah 50112,Indonesia
E-mail: susan.mujib@gmail.com
Background : Spiritual Emotional Freedom Tehnique (SEFT) represents and affiliation technique from body's energy system and spiritual therapy by tapping at certain points of the body. Beside the body's energy system there is also a relaxation method with that engage patient belief to relieve pain post op. SEFT focuses on certain words or sentences pronounced several times in a rhytim, follow by resignation to the God a patient belief. This research wes aimed to explore the effect of SEFT intervention to reduce of patient post op in Islamic Sultan Agung of Semarang Hospital in Semarang.
Methods : Quasi experimental used in this study was pre test and post test design with control group. Sampels were recruited using consecutive sampling. The samples size was 36 respondent. They were devided into intervention and control group, each group's consist of 18 respondent. The intervention group received SEFT intervention combined with analgesic therapy and control group given only analgesic therapy.  SEFT  intervention  implemented  after  administrating analgesic, for  5–10  minutes  every  day  during  three  day.  Pain  scale was measured by using Numeric Rating Scale to both of group. The data were analyzed stastically with sample t test with significance of level α ≤ 0.05.
Results : The Result demonstrated that the combination SEFT intervention and analgesic therapy was more effective than only analgesic therapy.
Conclusion  : The  SEFT  intervention  reduces  the  post  operative  pain  and  its  should  be  implied  by  the  nurse  in  collaboration  with multidiciplinary health workers.
Keywords : Labor Pain, Pain Intervention, Spiritual Emotional Freedom Technique (SEFT), Pain Intervention

## Abstract
The effectiveness of spiritual freedom and technique (SEFT) spiritual therapy on post op laparatomy pain undegoing in patient treatment at The Sultan Agung Islamic Hospital in Semarang

## PENDAHULUAN
Laparatomy merupakan  prosedur  pembedahan  yang melibatkan suatu insisi pada dinding abdomen hingga ke cavitas  abdomen .  Laparatomi  merupakan  teknik  sayatan yang  dilakukan  pada  daerah  abdomen  yang  dapat dilakukan  pada  bedah  digestif  dan  obgyn.  Adapun tindakan  bedah  digestif  yang  sering  dilakukan  dengan teknik  insisi  laparatomi  ini  adalah  h erniotomi, gasterektomi,  kolesistoduodenostomi,  colesistectomy, hepatorektomi,  splenoktomi,  apendektomi,  kolostomi, hemoroidektomi dan fistulatektomi .  Setiap  pembedahan selalu  berhubungan  dengan  insisi/sayatan  yang merupakan trauma atau kekerasan bagi penderita yang menimbulkan  berbagai  keluhan  dan  gejala.  Prosedur tindakan  tersebut  potensial  mengalami  nyeri post  op 1 laparatomy.
Nyeri  adalah  alasan  utama  seseorang  mencari bantuan perawatan kesehatan. Penanganan nyeri secara farmakologis  dapat  memberikan  efek  ketergantungan dan  upaya  non  farmakologis  diupayakan  untuk merangsang  relaksasi  tubuh  dengan  kekuatan  doa, eksplorasi psikologis dan hal-hal yang bersifat spiritual dinilai penting dan memiliki dampak yang positif untuk 2 mengatasi penyakit pasien.
Teknik Spiritual  Emotional  Freedom  Technique (SEFT) . Metode SEFT merupakan metode penyembuhan dengan  melakukan  eksplorasi  perasaan,  membangun kesadaran dan penerimaan kondisi secara spiritual serta melakukan ketukan-ketukan pada titik meridian tertentu dengan mengunakan tahapan set-up, tune in , dan tapping .
Pendekatan SEFT diposisikan  tidak  sebagai  pengganti dari  penanganan  kesehatan  berbasis  farmakoterapi (medis), tetapi digunakan sebagai intervensi pelengkap untuk  mendukung  kesembuhan  pasien.  Metode SEFT membantu  pasien  untuk  mempelajari  metode  dan keterampilan  yang  dapat  membantu  meningkatkan 3 kualitas kehidupan meskipun mereka mengalami nyeri.
Penelitian  dilakukan  untuk  mengetahui efektivitas SEFT terhadap  penurunan  nyeri post  op laparatomy .

## METODOLOGI
Desain  penelitian  ini  merupakanquasi  eksperimen dengan  menggunakan  pendekatan pre  test  and  post  test design  with  control  group  design yaitu  peneliti  hanya melakukan  intervensi  pada  kelompok  intervensi  tanpa melakukan randomisasi, efektivitas perlakuan dilakukan dengan  membandingkan pre  test dan pos  test antara kelompok  perlakuan  dan  kelompok  kontrol.  Penelitian ini telah mendapatkan persetujuan Ethical Clearance dari 4 KomisiEtik RSI Sultan Agung Semarang.
Penelitian  ini  dilakukan  di  ruang  rawat  inap bedah RSI Sultan Agung Semarang dalam rentang waktu mulai  bulan  Juni  –  Agustus  2015.  Sampel  penelitian pasien post op laparatomy sebanyak 36 orang memenuhi kriteria  inklusi  penelitian  dan  telah  bersedia  menjadi sampel  penelitian  melalui  persetujuan  pada informed 4 consent .   Tanpa  dilakukan  randominasi  dengan mengambil  sampel  yang  cocok  didapatkan  18  sampel pada  kelompok  perlakuan  SEFT  dan  anti  nyeri
sedangkan 18 sampel kelompok kontrol hanya diberikan analgesik. Pemberian terapi dilakukan peneliti di ruang bedah RSI Sultan Agung Semarang dengan melakukan skreaning pengukuran skala nyeri terlebih dahulu yaitu sedang,  berat  (dengan  skala  nyeri  4–7).  Kemudian diterapi SEFT pada  saat  titik  pasien  merasakan  nyeri, misalkan pemberian analgesik diberikan jam 07.00 maka terapi SEFT masuk pada jam 11.00 dimana efek analgesik mulai berkurang fungsinya. Tapping dilakukan selama kurang  lebih  30  menit  dan  diukur  lagi  skala  nyerinya, kemudian  demonstrasi SEFT diajarkan  juga  pada keluarga  pasien. SEFT sendiri  dilakukan  selama  3  hari dengan kontrol istimewa melalui catatan perkembangan pasien.
Penilaian  keberhasilan  terapi SEFT dilakukan dengan pengukuran skala nyeri menggunakan Numeric Rating Scale pada saat pre post diukur. Pemberian proses pembiusan  pada  pasien  oleh  dokter  anestesi dipertimbangkan  karena  jumlah  akumulasi  dosis  dari sedatif  memberikan  efek  jeda  tidur  atau  tidak  sadar dalam 1 jam selama proses pembiusan dalam rentang 12 jam. Perhitungan 12 jam adalah waktu mulai proses pemberian  sedatif,  pelaksanaan  tindakan  bedah, pemulihan  kesadaran, recovery ,  dan  awal  pemberian analgesik  yang  selanjutnya  membutuhkan  waktu perawatan  di  ruang  rawat  inap.  Termasuk  memantau pemberian  medikasi  sejenis sedative dengan  anestesi
general  anestesy membutuhkan  waktu  untuk  kembali composmentis  kurang  lebih  2  jam.  Pasien  yang  masih mempunyai  rentang  efek  anestesi  pasca  operasi  hari  0 belum  masuk  kriteria  intervensi  karena  masih terpengaruh  dampak  anestesi.  Setelah post  op hari  1 dilakukan set up , tune in dan tapping pada titik meridian sesuai SEFT .

## HASIL

## Data Umum
Pengaruh Terapi SEFT Terhadap Nyeri Pada Pasien Post Op Laparatomy di Ruang Bedah Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang pada bulan Juni sampai bulan Agustus 2015.  Uraian  dalam  bab  ini  meliputi  analisis  univariat yang terdiri dari usia, jenis kelamin, pengalaman nyeri pembedahan.  Pada  bab  ini  juga  disajikan  hasil  analisis untuk  mengetahui  besarnya  hubungan  variabel independent dengan variabel dependent .
Hasil penelitian data karakteristik responden akan disajikan pada tabel berikut.
Tabel  2  menunjukkan  bahwa  pada  kelompok intervensi  ketika  dilakukan pre  test responden  paling banyak  mengalami  nyeri  sedang  yaitu  sebanyak  66,7% dan  nyeri  berat  sebesar  33,3%.  Hasil post  test menunjukkan  responden  dan  nyeri post  test paling banyak mengalami nyeri sedang yaitu sebanyak 66,7 %
Efektivitas Terapi SEFT Terhadap Nyeri Post Op Laparatomy di Ruang Bedah RSI Agung Semarang
Variabel ( n =36)

## TABEL 1
Distribusi Usia Responden Berdasar Usia, Jenis Kelamin, Riwayat Nyeri Pembedahan di Ruang Bedah RSI Sultan Agung Semarang Tahun 2015
Usia Jenis Kelamin
Riwayat Nyeri Pembedahan Kelompok Kontrol
Dewasa akhir (46–60) 1 17 8 10
5
13
Frekuensi
5,6% 94,4%
44,4%
55,6% 27,8% 72,2% Presentase Dewasa awal (25–45)
Laki-laki Perempuan
Ya Tidak Kelompok Intervensi 5 13 9 9
5
13
Frekuensi
27,8% 72,2%
50,0% 50,0% 27,8% 72,2% Presentase Kelompok (36) TABEL 2
Distribusi Nyeri Post Op Laparatomy di Ruang Bedah RSI Sultan Agung Semarang Tahun 2015
Kelompok kontrol Kelompok intervensi Ringan 0 2 0 6 0 11,1 0
33,3 (%) Pre test Pre test Post test
Post test Ringan Ringan 12 6 16 0
12
6
12 0 66,7 33,3
88,9 0
66,7 33,3 66,7 0 (%) (%)
dan  nyeri  ringan  sebanyak  33,3  %,  pada post  test tidak terdapat nyeri berat.
Hasil pre test pada kelompok kontrol didapatkan hasil nyeri sedang sebanyak 66,7 % dan nyeri berat 33,3%. Pada post  test didapatkan  hasil  nyeri  sedang  sebesar 88,9% dan nyeri ringan 11,1%.
Tabel 3 pada responden dengan nyeri post op pada kelompok intervensi menunjukkan bahwa rata-rata nyeri sebelum perlakuan berada pada skala nyeri 5,77. Untuk setelah perlakuan rasa nyeri berada pada skala nyeri 3,61. Sedangkan pada kelompok kontrol rata-rata nyeri pada pasien nyeri post op ketika pre test rata-rata sebesar 5,61 dan data post test sebesar 4,77. Selisih hasil rata-rata nyeri pada kelompok perlakuan dengan nyeri post op sebesar 2,16  (SD=0,14).  Hasil  uji  statistik  lebih  lanjut menunjukkan  bahwa  terapi SEFT pada  pasien  dengan nyeri post op lebih efektif dibandingkan pasien yang tidak mendapat terapi SEFT ( p = 0,0003).

## PEMBAHASAN
Pada  penelitian  ini  ditemukan  perbedaan  umur responden  pada  kelompok  intervensi  dan  kelompok kontrol.  Penelitian  ini  menggunakan  metode  quasi eksperimen, dimana hasil penelitian dikatakan valid jika tidak  ada  perbedaan  yang  signifikan,  pada  umur didapatkan ( p =0,05) baik pada kelompok intervensi dan kelompok  kontrol,  dengan  kata  lain  umur  pada kelompok  kontrol  dan  intervensi  sebanding  atau 5 homogen.  Rentang umur pada kelompok penelitian ini adalah  antara  25  sampai  60  tahun,  yang  dikategorikan menjadi dua kelompok yaitu dewasa muda dan dewasa tua  dengan  alasan  rentang  usia  dewasa  yang  lebar sehingga dikategorikan antara dewasa muda dan dewasa tua. Berdasarkan tabel berdasarkan usia, jenis kelamin, dan  pengalaman  nyeri  yang  berumur  dewasa  muda adalah 5 orang (27,8%), sedangkan dewasa tua 17 (94,4%). Dapat disimpulkan bahwa lebih banyak yang merasakan 6 nyeri post  op yang  berumur  dewasa  tua.   Penelitian  di Universitas Manchester, Inggris yang dilakukan Sargent (2008)  menunjukkan  umur  responden  yang  merasakan
nyeri post  op dengan  rerata  umur  55,4  tahun.  Hal  ini sesuai dengan literatur yang mengatakan bahwa angka kejadian yang merasakan sensivitas terhadap nyeri post op paling terjadi pada usia 55 tahun. Hal tersebut dapat terjadi  karena  ada  beberapa  faktor  yang  berperan kualitas  hidup  menurun  dan  aktivitas  terganggu  pada dewasa tua.
Berdasarkan  hasil  Riset  Kesehatan  Dasar  oleh Badan  Penelitian  dan  Pengembangan  Departemen Kesehatan Republik Indonesia tahun 2015 di Indonesia kasus  nyeri  disebabkan  luka  pembedahan.  Dari  47.895 orang peristiwa menerima respon nyeri usia 40–60 lebih baik  yaitu  37.000  orang,  sedangkan  respon  nyeri  usia 20–40 lebih sensitif terhadap nyeri yaitu 10.895. Tingkat riwayat  seseorang  setelah  merasakan  rerata  nyeri bertahun-tahun berkontribusi menentukan kematangan sistem  persyarafan  dalam  arti  bermutasi  genetik m e n g a r a h   m e n g h a s i l k a n   k e m a n d i r i a n   t u b u h 5 menyembuhkan sistem internal tubuh atau self healing .
Respon  nyeri  dipengaruhi  jenis  kelamin. Penelitian  yang  telah  dilakukan6  terhadap  sampel  100 pasien untuk mengetahui perbedaan respon nyeri antara laki-laki  dan  perempuan.  Hasilnya  menunjukkan kesamaan  pada  kelompok  kontrol  dan  eksperimen sebanding atau homogeni.
Jenis  kelamin  responden  pada  penelitian  ini menunjukkan presentase yang sama antara laki-laki dan perempuan (50,0%). Hasil penelitian menunjukkan hasil bahwa  jenis  kelamin  tidak  berhubungan  dengan penurunan  nyeri.  Hasil  penelitian  ini  sesuai  dengan
7 penelitian yang dilakukan oleh Purwanta, (2009)  yang menyatakan  bahwa  jenis  kelamin  tidak  berhubungan dengan efektifitas penurunan nyeri.
Hasil  analisis  hubungan  antara  riwayat pengalaman nyeri dengan efektivitas proses pemberian terapi SEFT menunjukkan  jumlah  yang  mempunyai pengalaman  nyeri  pada  kelompok  intervensi  sebanyak 72,2%, sedangkan jumlah yang mempunyai pengalaman nyeri pada kelompok kontrol sebanyak 27,7%. Hasil ini menunjukkan  pengalaman  nyeri  menunjukkan efektivitas  lebih  baik  daripada  tidak.  Hal  ini  sesuai
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1, Mei 2020
Responden (n=36)

## TABEL 3
Distribusi Nyeri Post Op Laparatomy Responden di Ruang Bedah RSI Sultan Agung Semarang Tahun 2015 Kelompok intervensi Pre
Pre Selisih Selisih p value 0,0003
Post Kelompok kontrol Mean 5,77
2,16 4,77 0,84 3,61 5,61 1,11 0,14 1,06 0,13 Rerata ±SD 0,97 1,19 Pre
Min–Max
4–7 3–6 1–5
4–7
5,22–6,33 4,25–5,30
95%CI 3,12–4,09 5,01–6,20
dengan penelitian yang dilakukan oleh Winarsih (2012), yang  menjelaskan  bahwa  ada  hubungan  antara pengalaman  nyeri  dengan  tindakan  pembedahan ( p =0,000).  Penilaian  nyeri  pada  dewasa  akhir memberikan  parameter  tersendiri  dalam  menentukan terapi  pembedahan  selanjutnya.  Hal  ini  dikarenakan pasien menganggap prosedur tindakan yang didapatkan selama  perawatan  mengulang  seperti  sebelumnya, sehingga  ketika  pasien  yang  dilakukan  pembedahan respon  nyeri  atau  ansietas  sangat  berkurang  karena beranggapan  tindakan  yang  dilakukan  pada  anak 8 dianggap sebagai proses penyembuhan.
Ketegangan  otot  seseorang  berkurang  dengan ekspresi wajah rileks tidak ada ketegangan otot sebagai indikator  observasi  nyeri  seseorang.  Penyakit  yang diderita akan menyebabkan perubahan perilaku normal sehingga  klien  perlu  menjalani  perawatan.  Perawatan yang  dilakukan  di  rumah  sakit  dapat  menimbulkan trauma dan stress pada klien yang baru mengalami rawat inap di rumah sakit dan berlanjut terjadinya peningkatan
8,9 kapasitas produksi hormone kortisol.
M e n u r u t   E d e l m a n   d a n   M a n d l e   ( 2 0 0 6 ) , pengalaman  merupakan  salah  satu  faktor  yang mendasari  individu  merasakan  ancaman  terhadap penyakit yang diderita dan ancaman terhadap prosedur tindakan  pengobatan  yang  akan  didapatkan.  Dengan demikian pengalaman yang dimiliki oleh individu akan menentukan  penerimaan  terhadap  stresor  yang dihadapi, apakah menerima atau melawan jika dianggap tidak menguntungkan. Dari hasil penelitian ini diketahui bahwa  meskipun  pasien post  op pernah  mendapatkan pengobatan  yang  sama  tetapi  berpengaruh  pada 13–16 efektivitas proses pemberian terapi SEFT .

## SIMPULAN
Pemberian manajemen nyeri dengan intervensi Spiritual Emotional and Tehnique (SEFT) efektif dalam menurunkan nyeri  pasien Post  Op  Laparatomy .  Hal  ini  terlihat  dari perubahan skor total Numeric Rating Scale (NRS) sebelum dan  sesudah  intervensi  berlangsung.  Perubahan  skor tersebut menunjukkan adanya penurunan tingkat nyeri pasien post  op setelah  diberikan  intervensi  antara responden yang telah dilakukan tehnik SEFT ditambah analgesik pada kelompok intervensi dengan responden yang diberikan terapi standar analgesik pada kelompok kontrol diperoleh perbedaan yang bermakna. Penurunan tingkat  pada  kelompok  intervensi  jauh  lebih  besar  jika dibandingkan  dengan  kelompok  kontrol  yaitu  pada
kelompok  intervensi  selisih  penurunan  tingkat  nyeri sebesar  2,16  sedangkan  pada  kelompok  kontrol  selisih penurunan tingkat nyeri sebesar 0,84. Dapat disimpulkan bahwa  pemberian  tehnik SEFT lebih  efektif  dalam menurunkan tingkat nyeri pasien post op ( p =0,0003).
Bagi  pelayanan  keperawatan  tehnik  ini  dapat dijadikan intervensi dalam menangani manajemen nyeri, sehingga pasien dan keluarga mendapatkan penanganan nyeri  secara  mandiri.  Untuk  penelitian  selanjutnya, direkomendasikan jumlah yang lebih banyak serta jenis nyeri yang bersifat akut.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Sjamsuhidajat, de jong. Buku Ajar IlmuBedah. 2010;41 (2).
2. Dossey BM. Theory of Integral Nursing Advances in Nursing Sciences.2008;79:883–93.
3. Zainuddin AF. Spiritual Emotional Freedom Technique (SEFT) for Healing,Happiness, Greatness. Jakarta : Afzan Publishing, 2012;363:757–67.
4. Arikunto  S.Prosedur  Penelitian  Suatu  Pendekatan Praktik.Jakarta: Asdi Mahasatya, 2006;364:685–45.
5. Dwoskin.  Hale  The  Sedona  Method:  Your  key  to  Lasting Happiness,  Success,  Peace,  and  Emotional  Well  Being, 2005;327(1-2):53–68.
6. Logan DE, Rose JB. Gender Differences in postoperative pain and patient controlled analgesia use among adolescent surgical patients. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii. Diakses tanggal 21 Juni 2019
7. Purawanta  E.  Efek  Musik  Terhadap  Perubahan  Intensitas Nyeri  pada  Pasien  Post  Operasi  di  Ruang  Bedah  RSUP  Dr. Sardjito Yogyakarta, 2009. Jurnal Saintika Medika Universitas Muhammadiyah Malang.Vol 5, no 11, hal 123, diakses tanggal 1 juni 2015.
8. Winarsih BD. Hubungan peran serta orang tua dengan dampak hospitalisasi  pada  anak  pra  sekolah.  2012.  Diperoleh  pada tanggal  3  Juni  2015  dari  http://lib.ui.ac.id/file?file=digital/ 20304340-T30718%20-
9. Koesnadi,S. Akupuntur Dasar. Surabaya : Airlangga, 2005.
10. Keltner  D.  Born  to  be  Good  :  The  Science  of  a  Meaningful Life,New York : W. W. Norton & Company, 2009.
11. Nursalam.Metodologi  Penelitian  Kesehatan.  Jakarta:  PT. Rineka Cipta, 2010.
12. Suriadai. Asuhan Keperawatan.Jakarta : CV Sagung Seto, 2006.
13. WeatherbeeDE.International  Relations  in  Shoutheast  Asia  (2 Ed). Singapura : ISEAS Publishing, 2010.
14. Kozier  B,  Berman,  Synder.  Buku  Ajar  Fundamental Keperawatan,  Konsep  &  Praktek,  alih  bahasa  Esty Wahyuningsih, Volume 1 dan 2 Jakarta ; EGC, 2010.
15. Gunawan AW.The Miracle of Mind Body Medicine ; How to Use  Your  Mindfor  Better  Health,  Vol  5.  Jakarta  :  Gramedia Pustaka Utama, 2012.
16. Swleboda  P.  Assesment  of  Pain  :  Types,  Mechanism,  and Treatment, Ann AgricEnviron Med, 2013 Desember 29; Special Issue 1:2–7.

## Pengaruh Penambahan Radial Shock Wave Therapy
terhadap Ketangkasan Tangan
(Studi pada Penderita Stroke Kronik yang Mendapatkan Terapi Infrared dan Latihan Peregangan)
1 1 2 Ramandhani Agustiawan , Robby Tjandra Kartadinata , Siti Hanan Darodjah , 2 2

## Noviolita Dwi Kusumawati , Hindun Zuhdiana
Latar  belakang  : Kelemahan  anggota  gerak  akibat  stroketerjadi  pada  70%  populasi. Teknik  yang  sering  digunakan  untuk  meningkatkan  ketangkasan  tangan  dengan pemanasan  dan  latihan  peregangan. Radial  Shock  Wave  Therapy (RSWT)  merupakan teknologi  baru  yang  menggunakan  sumber  balistik  untuk  menghasilkan  gelombang tekanan yang dapat mengurangi spastisitas yang mempengaruhi ketangkasan tangan. Penelitian  ini  bertujuan  untuk  menganalisis  pengaruh  penambahan  RSWT  terhadap ketangkasan tangan pada penderita stroke kronik yang mendapatkan terapi infrared dan latihan peregangan.
Metode : Simple randomized control trial pre–post test design . Tiga puluh pasien stroke kronik  dirandomisasi,  lima  belas  orang  dimasukkan  ke  dalam  kelompok  yang mendapatkan penambahan RSWT, terapi infrared dan latihan peregangan dan lima belas orang  masuk  kelompok  kontrol  diberikan  terapi infrared dan  latihan  peregangan. Ketangkasan tangan diukur dengan nilai nine hole peg test (NHPT) pada sebelum dan 6 minggu setelah perlakuan. Analisis data dengan uji Wilcoxon , nilai p <0,05 merupakan nilai signifikan.
Hasil : Tiga puluh pasien menyelesaikan penelitian dan tidak ada yang mengeluhkan efek samping.  Tidak  terdapat  perbedaan  bermakna  rerata  delta  nilai  NHPTpada  kedua kelompok  ( p =0,307),  namun  rerata  delta  penurunan  pada  kelompok  perlakuan cenderung lebih besar dibanding kelompok kontrol.
Simpulan : Penambahan RSWT tidak berpengaruh terhadap ketangkasan tangan.
Kata kunci : RSWT; stroke kronik; ketangkasan tangan
1 Bagian Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, Semarang
2 Bagian Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/ RSUP Dr. Kariadi Abstrak

## Original Article
Med Hosp 2020; vol 7 (1) : 64–68 p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v7i1.430
Diajukan: 23 Desember 2019 Diterima: 05 Februari 2020

## Afiliasi Penulis:
Program Studi Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Fakultas KedokteranUniversitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi Semarang
Korespondensi Penulis: Ramandhani Agustiawan Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: clara.dhani@gmail.com
Background : Limb weakness besause of stroke was happend 70% of the population. The technique that is often used to improve hand dexterity are with thermal therapy and stretching exercises. Radial Shock Wave Therapy (RSWT) is a new technology that uses ballistic sources to produce pressure waves that can reduce spasticity that affect hand dexterity.  The purpose of this study was to analyze the effect of adding RSWT to hand dexterity in chronic stroke sufferers who received infrared therapy and stretching exercises.
Methods : simple randomized control trial pre–post test design who thirty chronic stroke patients were randomized, fifteen patients into a group that received additional RSWT, infrared therapy and stretching exercises and fifteen patients into control group. Hand dexterity is measured by the mean of the nine hole peg test before and 6 weeks after the intervention.
Results : Thirty patients completed the study without any significant side effects. There was no significant difference in the mean nine–hole peg test in the two groups ( p = 0.307), but the mean decrease in the treatment group greater than the control group. Conclusion : The additional RSWT was not proven to affect hand dexterity.
Keywords : RSWT; chronic stroke; hand dexterity

## Abstract
Effects of additional radial shock wave therapy to hand dexterity

## (Studies in chronic stroke patients treated with infrared therapy and stretching exercises)

## PENDAHULUAN
Stroke merupakan penyebab kecacatan nomor satu dan kematian  nomer  dua  di  dunia.  Berdasarkan  Riset Kesehatan  Dasar  (Riskesdas)  Nasional  tahun  2018  oleh Kementrian  Kesehatan  Badan  Penelitian  dan Pengembangan Kesehatan, prevalensi stroke per mil di Indonesia berdasarkan diagnosis dokter pada penduduk umur  ≥15  tahun  menurut  provinsi  Kalimantan  Timur 1 14,7 per mil, DKI Jakarta 10,9 per mil, Papua 4,1 per mil. Kelemahan  anggota  gerak  atas  paska  stroke  seringkali lebih  berat  pada  otot-otot  bagian  distal  dibandingkan bagian  proksimal.  Defisit  fungsional  pasca  stroke ditentukan  oleh  beberapa  faktor,  meliputi  luasnya struktur  yang  rusak  dan  tingkat  stimulasi  kortikal melalui gerakan aktif maupun pasif dari anggota gerak 2 yang sakit.
Radial  Shock  Wave  Therapy (RSWT)  banyak digunakan  pada  berbagai  muskuloskeletal  plantar fascitis, patellar  tendinopathy, dan calcific  tendonitis shoulder . Baru-baru ini shock wave therapy telah disarankan sebagai  pengobatan  alternatif  non  invasif  untuk spastisitas  yang  merupakan  salah  satu  faktor  yang mempengaruhi ketangkasan tangan pada pasien stroke 3–6 kronik. Penelitian  ini  bertujuan  untuk  menganalisis pengaruh  penambahan  RSWT  terhadap  ketangkasan tangan pada penderita stroke kronik yang mendapatkan terapi infrared dan latihan peregangan.

## METODE
Penelitian  simple randomized  control  trial  pre–post  test design pada  pasien  stroke  kronik  usia  40-65  tahun  di RSUD  K.R.M.T  Wongsonegoro  bulan  November– Desember 2018. Kriteria inklusi didiagnosis stroke untuk pertama  kali  dengan  hemiparese  spastik  selama  ≥1
tahun,  nilai Modified  Ashworth  Scale 2–3,  kekuatan  otot (MMT)  ekstremitas  atas  ≥3,  nilai Mini  Mental  State Examination (MMSE) normal (≥24), tidak ada gangguan penglihatan  atau  sudah  terkoreksi,  serta  kooperatif. Subyek  dieksklusi  apabila  terdapat  luka  terbuka, perdarahan,  inflamasi,  keganasan,  implan  pada  daerah ventral lengan bawahdan telapak tangan, menggunakan obat  antispastisitas  dalam  2  minggu  terakhir, mendapatkan  injeksi  botulinum  pada  ventral  lengan bawah  dan  telapak  tangan  dalam  6  bulan  terakhir, memperoleh  intervensi  bedah  untuk  penanganan spastisitas pada ekstremitas atas dalam 6 bulan terakhir, mendapatkan terapi RSWT pada daerah ventral lengan bawah  dan  telapak  tangan  dalam  2  minggu  terakhir, mendapatkan terapi termal dan atau terapi latihan alat gerak  atas  kurang  dari  1  minggu  sebelum  penelitian, terdapat  tanda  klinis  gangguan  pembekuan  darah berupa sering terjadinya hematoma secara spontan dan atau  berlebihan  dengan  trauma  minimal,  serta  terlibat dalam  penelitian  lain.  Subyek  ditentukan  sebanyak  30. Subyek  yang  masuk  dalam  kriteria  inklusi  dimintakan persetujuan dengan menandatangani informed consent .
Kedua  kelompok  dilakukan  pengukuran ketangkasan  tangan  sebelum  dan  sesudah  intervensi menggunakan nine hole  peg  test (NHPT)  dengan  cara memasukkan sembilan pin ke dalam sembilan hole yang dihitung waktunya dalam detik.
Kelompok  perlakuan  diberikan  RSWT, infrared , dan latihan peregangan. RSWT dengan dosis 1500 shots, tekanan 3.5 bar, frekuensi 5 Hz pada midbelly otot fleksor wrist .  Dosis  4000  shots,  tekanan  3  bar,  frekuensi  5  Hz, diaplikasikan  secara  difus  pada  otot  intrinsik  tangan. Dengan pemakaian gel sebagai coupling agent antara kulit dan probe . Diberikan 1 kali per minggu selama 6 minggu berturut-turut. Pada kelompok kontrol diberikan terapi infrared dan  latihan  peregangan  yang  diberikan  pada ekstremitas  atas  3  kali  per  minggu  selama  6  minggu
Pengaruh Penambahan Radial Shock Wave Therapy terhadap Ketangkasan Tangan (Studi pada Penderita Stroke Kronik yang Mendapatkan Terapi Infrared dan Latihan Peregangan)
berturut-turut.
Uji  normalitas  data  menggunakan Shapiro  Wilk test . Uji hipotesis antara dua kelompok menggunakan uji Mann–Whitney . Analisis data pre dan post menggunakan uji Wilcoxon .  Semua  data  diolah  dengan  bantuan komputer  menggunakan  perangkat  lunak  SPSS®versi 16.0. Nilai p <0,05 merupakan nilai signifikan.
Penelitian  ini  telah  mendapatkan  persetujuan Ethical  Clearance dari  Komisi  Etik  Penelitian  Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang No.629/EC/FK–UNDIP/XI/2018  serta  ijin  penelitian no.070/0112/2019 dari RSUD K.R.M.T Wongsonegoro.

## Hasil
Pada penelitian ini tidak ada subyek yang drop out dan tidak ada yang mengeluhkan adanya efek samping serius dari penambahan RSWT.
Rerata  umur  kelompok  perlakuan  56,40±6,03 tahun  dan  rerata  kelompok  kontrol  54,87±4,50  tahun. Dari  uji  statistik  menunjukkan  umur  antara  kedua
kelompok  tidak  berbeda  bermakna  ( p =0,437).Rerata durasi  stroke  pada  kelompok  perlakuan  adalah  1,85  ± 0,78 tahun dan kelompok kontrol 1,80 ± 0,79 tahun. Dari uji  statistik  menunjukkan  durasi  stroke  antara  kedua kelompok  tidak  berbeda  bermakna  ( p =0,901).Seluruh subyek pada kedua kelompok masuk ke dalam tingkat aktivitas fisik ringan berdasarkan kuesioner International Physical Activity Questionarre (IPAQ).
Pada  kelompok  perlakuan  sebelum  intervensi nilai  terendah  NHPT  1,33  detik  dan  nilai  tertinggi 36,68 detik sedangkan sesudah intervensi nilai terendah NHPT 0,80 detik dan nilai tertinggi 27,53 detik ( p =0,001). Pada kelompok kontrol sebelum intervensi nilai terendah NHPT 1,83 detik dan nilai tertinggi 37,22 detik sedangkan sesudah 6 minggu intervensi nilai terendah NHPT 0,83 detik dan nilai tertinggi 32,22 detik ( p =0,001).
Nilai  terendah  delta  NHPT  pada  kelompok perlakuan 0,40 detik dan nilai tertinggi 9,45 detik. Nilai terendah delta NHPT pada kelompok kontrol 0,00 detik dan  nilai  tertinggi  5,00  detik.  Nilai p delta  NHPT  pada kedua kelompok p =0,307.
Karakteristik
TABEL 1 Karakteristik subyek penelitian
Jenis kelamin
Kelompok p Laki-laki
Keterangan ; SNH : Stroke Non Hemoragik; SH : Stroke Hemoragik; ¥ Chi Square ; § Independent t ; ‡ Mann Whitney ¥ 1,000
Perempuan Jenis stroke
SNH ICH
Sisi Parese Kiri Kanan
Perlakuan (n=15) Kontrol (n=15)
7 (46,7%) 6 (40%)
8 (53,3%)
14 (93,3%) 1 (6,7%) 5 (33,3%) 10 (66,7%)
9 (60%)
15 (100%) 0 (0%) 6 (40%) 9 (60%)
¥ 1,000 ¥ 1,000 NHPT TABEL 2
Perbandingan nilai NHPT sebelum dan sesudah perlakuan antara kedua kelompok
Pre Kelompok p Post Keterangan ; NHPT : Nine Hole Peg Test , * Signifikan ( p < 0,05); ‡ Mann Whitney ; † Wilcoxon
‡ 0,724
p
Delta NHPT
Perlakuan (n=15) Kontrol (n=15)
8,65 ± 8,67; 5,93
10,16 ± 11,08; 6,02
†* 0,001
†* 0,001
13,87 ± 12,04; 13,61 5,21 ± 3,93; 7,69 12,76 ± 12,63; 10,01 2,60 ± 1,88; 2,00 ‡ 0,950 ‡ 0,307

## Medica Hospitalia
| Vol. 7, No. 1, Mei 2020

## PEMBAHASAN
Ketangkasan tangan adalah gerakan volunter halus yang digunakan untuk memanipulasi objek kecil selama tugas tertentu  yang  diukur  sebagai  waktu  yang  diperlukan untuk menyelesaikan tugas dinilai dengan nilai NHPT. Ketangkasan  tangan  pada  stroke  dipengaruhi  oleh berbagai  faktor  antara  lain  spastisitas,  lingkup  gerak sendi,  kekuatan  otot,  sensibilitas,  koordinasi,  tangan dominan,  jenis  kelamin,    usia,  dan  persepsi  visual kognitif.  Penambahan  RSWT  pada  pasien  stroke diharapkan  dapat  menurunkan  spastisitas  yang merupakan  salah  satu  faktor  yang  mempengaruhi 5,7 ketangkasan tangan.
Pada penelitian ini terdapat perbedaan bermakna nilai NHPT pada masing-masing kelompok sebelum dan sesudah  perlakuan  dan  tidak  terdapat  perbedaan bermakna  delta  NHPT  pada  kedua  kelompok  sebelum dan  sesudah  perlakuan.  Delta  nilai  NHPT  pada kelompok  kontrol  lebih  kecil  dibandingkan  dengan kelompok  perlakuan  tetapi  secara  statistik  tidak bermakna  namun  demikian  secara  klinis  subyek  pada kelompok  perlakuan  menyatakan  bahwa  terdapat peningkatan  ketangkasan  tangannya.  Hal  ini dikarenakan  cara  kerja infrared dalam  menurunkan spastisitas dengan meningkatkan ekstensibilitas jaringan kolagen  dan  menurunkan  spasme  otot  melalui 8 peningkatan temperatur jaringan.
Efek  pemanasan  yang  singkat  sebaiknya  segera dilanjutkan  dengan  peregangan,  sehingga  panjang jaringan  yang  maksimal  dapat  dicapai.  Selain  itu, pemanasan  sebelum  peregangan  berguna  untuk mengurangi  risiko  cidera  jaringan,  dan  menurunkan 8 daya yang dibutuhkan untuk melakukan peregangan.
Banyak faktor yang mempengaruhi ketangkasan tangan, salah satu faktornya adalah spastisitas, dimana pada  kelompok  perlakuan  yang  mendapatkan  terapi tambahan  RSWT  rerata  peningkatan  nilai  ketangkasan tangannya  lebih  tinggi.  RSWT  bekerja  melalui  adanya efek mekanikal dimana terjadi tekanan gelombang kejut yang dapat memutus hubungan fungsional ikatan aktin dan  miosin  yang  dapat  mengurangi  kekakuan  dan fibrosis  jaringan  ikat  pada  otot  yang  spastik  serta  efek biologikal  yang  dapat  menurunkan  spastisitas  dengan cara  menginduksi  pelepasan angiogenetic  growth dan faktor proliferasi, meliputi eNOS (endothelial nitric oxide synthase) ,  VEGF (vessel  endothelial  gwroth  factor) ,  dan PCNA (proliferating  cell  antinuclear  antigen) yang 9–11 meningkatkan  aliran  darah  dan  regenerasi  jaringan. Pada otot yang spastik terjadi iskemik yang disebabkan oleh  kontraksi  otot  yang  terus  menerus.  Melalui mekanisme  biologikal  RSWT  dapat  memperbaiki iskemik,  menghambat  peningkatan  metabolisme, sehingga  menurunkan  sekresi  berbagai  zat  yang menginduksi  nyeri,  menghambat  induksi  nyeri  karena stimulasi  berlebihan  nosiseptor  otot,dan  menurunkan
spastisitas  yang  akan  mempengaruhi  ketangkasan 12,13 tangan.
Lingkup  gerak  sendi  pasien  yang  mendapatkan penambahan  RSWT  juga  meningkat,  dikarenakan dengan berkurangnya spastisitas. Hal ini sesuai dengan penelitian  Yah  Ting  Wu  dkk.  yang  melaporkan  hasil peningkatan yang lebih besar pada passive range of motion (PROM) pergelangan tangan dan siku, serta nilai upper extremity  Fugl–Meyer  Assessment (UE–FMA)  pada 9,10 kelompok ESWT.
Penelitian  ini  100%  subyek  penelitian  tangan dominan kanan sehingga pada subyek dengan sisi parese kiri  akan  mempengaruhi  nilai  ketangkasan  tangan dimana kebiasaan dari subyek penelitian yang dominan tangan  kanan  dengan  sisi  parese  yang  kiri  maka  saat dilakukan  pemeriksaan  ketangkasan  tangan  pada  sisi paresenya maka hasilnya akan semakin lambat.
Kerusakan  fungsional  yang  disebabkan  oleh stroke sifatnya irreversibel dan mengurangi fungsi fisik seperti  kognitif,  perseptif,  visual  dan  emosional  yang akan  mempengaruhi  ketangkasan  tangan.  Persepsi visual  merupakan  proses  mengolah  dan  menafsirkan informasi visual dimana merupakan hasil integrasi dari ketrampilan  tingkat  rendah  yaitu  akuisi  kontrol okulomotor.  Pada  penelitian  ini  kognitif  dari  subyek penelitian telah diskrining menggunakan MMSE dimana pada semua subyek penelitian kognitifnya baik (MMSE
11 ≥24).   Untuk  visual  dari  subyek  penelitian  tidak  ada yang  mengalami  gangguan  visus.  Gerakan  yang berulang dan penyelesaian tugas membutuhkan fungsi kognitif yang kompleks yang secara bertahap dibangun 14,15 melalui  beberapa  tahapan  observasi  motorik. Pada penelitian  ini  tidak  menilai  koordinasi  dan  sensibilitas subyek penelitian dimana kedua hal tersebut merupakan faktor yang mempengaruhi ketangkasan tangan.

## SIMPULAN
Penambahan  RSWT  tidak  berpengaruh  terhadap ketangkasan  tangan,  disarankan  dilakukan  penelitian lebih  lanjut  dengan  memperhatikan  faktor  yang mempengaruhi  ketangkasan  tangan  termasuk sensibilitas dan koordinasi.

## DAFTAR PUSTAKA
1. RI  BPdPKKK.  Riset  Kesehatan  Dasar  2013.  In:RI  KK,editor. 2013.91–3.
2. Catherine E. Lang PT P, Joanne M. Wagner M, PT, Dorothy F. Edwards P, Shirley A. Sahrmann P, PhD, FAPTA, Alexander W.  Dromerick  M.  Recovery  of  Grasp  versus  Reach  inPeople with  Hemiparesis  Poststroke.  The  American  Society  of Neurorehabilitation. 2006;20:444–54
3. Aqil A, Siddiqui MRS, Solan M, Redfern DJ, Gulati V, Cobb JP. Extracorporeal  shock  wave  therapy  is  effective  in  treating chronic  plantar  fasciitis:  a  meta–analysis  of  RCTs.  Clinical Orthopaedicsand Related Research. 2013;471:3645–52.
4. Galasso  O,  Amelio  E,  Riccelli  DA,  Gasparini  G.  Short–term
Pengaruh Penambahan Radial Shock Wave Therapy terhadap Ketangkasan Tangan (Studi pada Penderita Stroke Kronik yang Mendapatkan Terapi Infrared dan Latihan Peregangan)
outcomes  of  extracorporeal  shock  wave  therapy  for  the treatment  of  chronic  non–calcific  tendinopathy  of  the s u p r a s p i n a t u s :   a   d o u b l e – b l i n d ,   r a n d o m i z e d , placebo–controlled  trial.  BMC  Musculoskeletal  Disorders. 2012, 13:86.
5. Moon SW, Kim JH, Jung MJ, et al . The effect of extracorporeal shock wave therapy on lower limb spasticity in subacute stroke patients. Ann Rehabil Med 2013; 37(4):461–70.
6. Cameron  MH.  Superficial  cold  and  heat.  Physical  Agents  in Rehabilitation From Research to Practice. 4: Elsevier Saunders; 2013.129–72.
7. Guo P., Gao F., Zhao T., Sun W., Wang B, & Li Z. Positive effects of  extracorporeal  shock  wave  therapy  on  spasticity  in poststroke  patients:  a  meta-analysis.  Journal  of  Stroke  and Cerebrovascular Diseases.2017;26(11):2470–6.
8. Suputtitada A. Novel evidences of extracorporeal shockwave therapy  for  spasticity.  Journal  of  Physical  Medicine  & Rehabilitation Studies.2018;1(1):1–9
9. Wang  C-J.  Extracorporeal  shockwave  therapy  in musculoskeletal disorders.Journal of Orthopaedic Surgery and Research 2012;7:11.
10. Dymarek  R,  Taradaj  J,  Rosinczuk  J.  The  effect  of  radial extracorporeal shock wave stimulationon upper limb spasticity in chronic stroke patients: a single-blind, randomized, placebo- controlled study. Ultrasound in Med. & Biol. 2016:1–14.
11. Tara S, Miyamoto M, Takagi G, Kirinoki-Ichikawa S, Tezuka A, Hada T, et al . Low–energy extracorporeal shock wave therapy improves  microcirculation  blood  flow  of  ischemic  limbs  in patients with peripheral arterial disease: pilot study. J Nippon Med Sch 2014;81(1):19–27.
12. Ying Li T, et al . Effect of radial shock wave therapy on spasticity of  the  upper  limb  in  patients  with  chronic  stroke.  Medicine Clinical Trial/ Experimental Study. 2016; 95:1–8.
13. Cate Y, Richards L. Relationship Between Performance on Tests of Basic Visual Functions and Visual–Perceptual Processing in Persons After Brain Injury. American Journal of Occupational Therapy. 2000;54:326–334.
14. Page S J, Levine P, Leonard A. Mental practice in chronic stroke results  of  a  randomized,  placebo-controlled  trial.  Stroke 2007;38:1293–7.
15. Martin JA, Ramsay J, Hughes C, Peters DM and Edwards MG. Age and Grip Strength Predict Hand Dexterity in Adults. Plos One. 2015:1–18.

## Medica Hospitalia
| Vol. 7, No. 1, Mei 2020

## Hubungan Soluble Vascular Cell Adhesion Molecule-1 dengan
Asam urat dan Magnesium pada pasien Chronic Kidney Disease
1 2 2

## Ade Delpita , Indranila Kustarini Samsuria , Herniah Asti Wulanjani
Latar belakang : Kondisi Chronic kidney disease (CKD) dapat terjadi proses inflamasi dan aterosklerosis akan melibatkan marker inflamasi, disfungsi endotel Soluble vascular cell adhesion  molecule – 1 (sVCAM–1),  asam  urat  (AU)  dan  peran  elektrolit  magnesium berhubungan  dengan  patofisiologi  CKD.  sVCAM–1  merupakan  biomolekuler  marker inflamasi dan disfungsi endotel, AU sebagai marker inflamasi dan magnesium berperan dalam  metabolisme  elektrolit  ginjal.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  membuktikan hubungan antara sVCAM–1 dengan asam urat (AU) dan magnesium (Mg) pada pasien CKD.
Metode  : Penelitian  belah  lintang  dilakukan  pada  33  penderita  CKD  belum  pernah hemodialisis,  sampel  diambil  selama  bulan  Maret  –  Juni  2019.  Nilai  Laju  Filtrasi Glomerulus  (LFG)  dihitung  menggunakan  rumus  Cockcroft–Gault.  Kadars  VCAM–1 diperiksa menggunakan metode Enzyme Link Immunosorbent Assay . Kadar asam urat diperiksa  dengan  metode  fotometrik  enzimatik  dan  magnesium  diperiksa  dengan kolorimetrik Xylidil  blue menggunakan  alat  Advia.  Uji  hubungan  menggunakan  uji Pearson untuk data normal dan Spearman's untuk data tidak normal.
2 Hasil : Nilai LFG pada penelitan ini 46,48 ± 11,44 ml/min/1,73m . Median kadar VCAM–1 adalah 715 (564 – 991) ng/dL. Median kadar asam urat adalah 9,2 (7,8 – 15,2) mg/dL dan median untuk kadar magnesium 1,03 (0,79 – 1,5) mmol/dL. Hubungan sVCAM – 1 dengan  kadar  asam  urat  serum  didapatkan  korelasi  dengan  r=0,488  dan p =0,004. Terdapat  hubungan  sVCAM–1  dengan  kadar  magnesium  serum  dengan r =  -0,442; p =0,010. Simpulan : Terdapat hubungan positif sedang antara sVCAM–1 dengan asam urat serum, terdapat hubungan negatif sedang antara sVCAM–1dengan magnesium serum.
Kata kunci : CKD,LFG, sVCAM-1, asam urat, magnesium.
1 Bagian Patologi Klinik, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro Semarang
2 Bagian Patologi Klinik RSUP Dr. Kariadi Semarang
Abstrak Original Article Med Hosp 2020; vol 7 (1) : 69–74
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v7i1.431
Diajukan: 09 September 2019 Diterima: 04 Oktober 2019
Afiliasi Penulis: Bagian Patologi Klinik, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro Semarang
Korespondensi Penulis: Ade Delpita Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: adekatino02@gmail.com

## PENDAHULUAN
Chronic  kidney  disease (CKD)  merupakan  gangguan struktur  dan  fungsi  ginjal  terjadi  lebih  dari  tiga  bulan, sampai tidak lagi mampu bekerja sama sekali dalam hal penyaringan,  pembuangan  elektrolit  tubuh,  menjaga keseimbangan cairan dan zat kimia tubuh seperti sodium dan kalium didalam darah atau urin. CKD terjadi ketika 1–3 ginjal  tidak  mampu  berfungsi  secara  normal.   CKD merupakan  masalah  kesehatan  dunia,  banyak 4,5 menyerang pada usia dewasa muda.
Studi Global  Burden  of  Disease tahun  2010  CKD 6 menempati peringkat ke–18 pada tahun 2010.  Prevalensi CKD  didunia  menurut United  State  Renal  Data  System (USRDS) pada tahun 2013 adalah sekitar 10-13%.7-8 Data dari  Perhimpunan  Nefrologi  Indonesia  (PERNEFRI) pada tahun 2007 – tahun 2015 tercatat sebanyak 61.505 orang penderita CKD dengan 30.554 diantaranya sebagai 9,10 penderita baru.
Parameter  akan  di  ukur  dalam  penelitian  ini menggunakan Soluble  vascular  cell  adhesion  molecule – 1 (sVCAM–1).  sVCAM–1  merupakan  salah  satu  marker inflamasi biomolekuler dan disfungsi endotel yang ada hubungannya dengan patofisiologi CKD. Peran penting sVCAM–1  dalam  migrasi  leukosit  saat  terinduksi, sebagai mediator rolling–type adhesion dan firm adhesion , tergantung status aviditas dari integrin α4β1 atau very late 11 activation  antigen-4 (VLA-4).   Leukosit  yang  masuk  ke tempat  lesi,  akan  melepaskan  produknya  dan 11,12 meneruskan  proses  inflamasi. sVCAM–1  dapat
digunakan  sebagai  marker  yang  sederhana  untuk aterogenesis,  disfungsi  endotel  yang  berhubungan dengan hipertensi dan aterosklerosis. Memainkan peran fisiologis vital dalam perekrutan dan pengikatan sel-sel inflamasi  ke  endothelium  vaskuler  terutama  di 11,13–15 venula.
Asam  urat  bisa  menjadi  marker  inflamasi  pada pasien CKD, dengan terjadinya kerusakan endothelium, penyebab  terjadinya  aterosklerosis.  AU  berhubungan dengan  marker  inflamasi  IL–6,  TNF–α,  dan C–reactive 16 protein dengan  CKD.   Beberapa  studi  sudah  meneliti tentang  hubungan  antara  asam  urat  dan  inflamasi sistemik  pada  pasien  CKD,  terdapat  hubungan  antara AU  dan C–reactive  protein (CRP),  tingkat  adhesi molekul–1 (VCAM–1) dan (ICAM–1) antar sel dan juga 15,16 dengan semua penyebab mortalitas.
Hubungan  antara  penyakit  CKD  dan  gangguan mineral telah dibuktikan, akan tetapi peran magnesium (Mg) pada populasi belum pernah hemodialisis sedikit yang meneliti. Beberapa penelitian pada populasi umum menunjukkan  bahwa  hipomagnesemia  merupakan
17 risiko  penyakit  CKD.   Peningkatan  kadar  Mg  serum (hipermagnesemia) terjadi pada CKD, oleh karena ginjal merupakan  jalur  utama  ekskresi  Mg  dari  dalam 18,19 tubuh.
CKD  diketahui  melibatkan  proses  inflamasi  dan sklerosis  sebagai  pathogenesis  kerusakan  glomerulus dan tubulus ginjal, hingga ginjal kehilangan fungsinya, diketahui  bahwa  sVCAM–1  berpengaruh  pada perkembangan  CKD  dengan  penurunan  LFG  dengan

## Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1, Mei 2020
Background : Chronic kidney disease (CKD) is a condition that occurs because of  the inflammatory process and atherosclerosis thus involve the marker of inflammation, endhothelial dysfuntion Soluble vascular cell adhesion molecule–1 (sVCAM–1), uric acid (UA) and magnesium, associated  with  the  pathophisiology  of  CKD.  VCAM–1  is  a  marker  of  inflammation  and  endhothelial  dysfuntion,  UA  as  a  marker  of inflammation and Mg plays a role in renal electrolytes metabolism. The objectives of this study was to prove the relationship between the sVCAM-1 and uric acid (UA) and magnesium (Mg) levels in CKD patients Methods : A cross sectional study conducted on 33 patients with chronic kidney disease who had never hemodialysis during March – June 2019. Value of Glomerular Filtration Rate (GFR) is calculated using the Cockcroft–Gault formula which necessary creatinine levels. Value of GFR is calculated using the Cockcroft–Gault formula.sVCAM–1 levels were examined using the Enzyme Link Immunosorbent Assay method. Uric acid were axamined enzymatic photometric and magnesium levels were examined Xylidil blue colorimetric methods by Advia. Pearson correlation test using the test for normal data and Spearman's when data is not normal.
2 Results : The value of this study GFR at 46.48 ± 11.44 ml/min/1,73m . Median levels of sVCAM–1 was 715 (564 to 991) ug / dL. Median for uric acid is 9.2 (7.8 to 15.02) mg/dL and magnesium 1,03 (0,79 – 1,5) mmol/dL. There is a significant correlation between VCAM-1 with serum uric acid levels showed a correlation with(r=0.488; p =0.004). There is a correlation between sVCAM-1 and serum magnesium(r = - 0.442; p =0.010). Conclusion : There is a moderate positive correlation between sVCAM-1 with uric acid serum, there is a moderate negatif correlation between sVCAM-1 and serum magnesium.
Keywords: CKD, GFR, sVCAM-1, uric acid, magnesium.

## Abstract
Correlation of soluble vascular cell adhesion molecule-1 with uric acid and magnesium study of chronic kidney disease
kadar  kreatinin  abnormal  tinggi  sebagai  marker gangguan  filtrasi  glomerulus,  peningkatan  kadar  asam urat  atau  keadaan  hiperurisemia  sebagai  marker inflamasi  juga  berpengaruh  pada  fungsi  reabsobsi  dan sekresi  tubulus,  serta  dengan  peningkatan  magnesium mengakibatkan  terjadi  gangguan  eksresi  magnesium oleh ginjal, terjadi hipermagnesemia, selanjutnya proses inflamasi  dan  sklerosis  berlanjut  akhirnya  terjadi 20,21 CKD.
Peneliti  bertujuan  untuk  membuktikan  adanya hubungan  antara  sVCAM–1  dengan  asam  urat  dan magnesium pada pasien CKD.

## METODE
Desain penelitian ini adalah penelitian observasi analitik dengan  pendekatan  belah  lintang  yang  dilakukan selama  periode  Maret  –  Juni  2019  di  RSUP  Dr.  Kariadi Semarang.  Pemeriksaan  kadar  sVCAM–1  dilakukan  di laboratorium  Gangguan  akibat  kekurangan  iodium (GAKI)  Fakultas  Kedokteran  Universitas  Diponegoro Semarang,  dengan  metode  ELISA.  Pemeriksaan  kadar asam  urat  dan  magnesium  dilakukan  di  Instalasi laboratorium RSUP Dr. Kariadi Semarang, pemeriksaan asam  urat  menggunakan  metode  fotometrik  enzimatik dan  pemeriksaan  magnesium  menggunakan  metode kolorimetrik Xylidil  blue .  Perhitungan  laju  filtrasi glomerulus menggunakan rumus Cockroft–gault.
Data  yang  diperoleh  dilakukan  analisis
menggunakan  komputer.  Uji  normalitas  data menggunakan Shapiro–Wilk karena besar sampel kurang dari 50 disajikan dalam bentuk rerata ± simpangan baku. Didapatkan  data  berdistribusi  tidak  normal  yang kemudian  disajikan  dalam  bentuk  mean  dan  median. Hubungan  kadar  sVCAM–1  dengan  asam  urat  dan magnesium  pada  pasien  CKD  dengan  menggunakan Spearman test  distribusi  data  tidak  normal.  Nilai p bermakna apabila <0,05 dan interval kepercayaan 95%.
Penelitian  melibatkan  33  pasien  dan  memenuhi kriteria  inklusi.  Kriteria  inklusi  terdiri  dari  Penderita chronic kidney disease belum pernah hemodialisis, usia 20 tahun – 55 tahun, laki-laki, suhu tubuh normal (36,4 – 37,5°C), tekanan darah 110/70 – 140/90 mmHg. Kriteria eksklusi terdiri dari pasien sedang radiasi/kemoterapi, pasien  dengan  obat  steroid,  NSAIDs  dan  DMRADs, gangguan  fungsi  hepar Ethical  clearance no. 140/EC/KEPK-RSDK/2019  diperoleh  dari  komite  etik penelitian  kesehatan,  dan  mendapatkan  ijin  penelitian no.  DP.02.01/I.II/2404/2019  dari  Rumah  Sakit  Umum Pusat Dokter Kariadi.

## HASIL
Hasil  penelitian  terhadap  penderita  CKD  di  RSUP Dr. Kariadi Semarang didapatkan subjek penelitian yang memenuhi  kriteria  inklusi  dan  eksklusi  sebanyak 33  subjek.  Karakteristik  subjek  penelitian  dapat  dilihat pada tabel 1.
Hubungan Soluble Vascular Cell Adhesion Molecule-1 dengan Asam urat dan Magnesium pada pasien Chronic Kidney Disease

## TABEL 1 Data karakteristik sampel penelitian
Variabel Usia (tahun) Mean ± SD Median (Min – Maks)
BB (kg)
Sistolik (mmHg) 120,61 ± 11,44
78,64 ± 6,65
83,21 ± 30,66
36,73 ± 0,21
6,59 ± 1,85
39,61 ± 9,58
55,27 ± 4,43
41 (22 – 55)
Kreatinin (mg/dl) 1,78 ± 0,43 172,30 ± 57,66 735,64 ± 112,48 46,48 ± 11,44 Asam urat (mg/dl) 9,71 ± 1,68 1,06 ± 0,20 120 (100 – 140) 80 (70 – 90) 88 (14 – 150) 36,7 (36 – 37) 6,3 (3,8 – 11)
55 (47 – 64) 1,7 (1,1 – 3)
148 (98 – 312) 715 (564 – 991)
45 (26 – 71)
9,2 (7,8 – 15,2) 1,03 (0,79 – 1,5)
£ p
Diastolik (mmHg) 3 Jumlah leukosit (10  /uL) Ureum (mg/dl) Suhu (°C) GDS (mg/dl) 2 LFG (ml/min/1.73m ) sVCAM–1(ng/dl) Magnesium (mmol/dl) 0,261* 0,023 0,544* 0,264* 0,000 0,000
0,981* 0,000 0,148*
0,009 0,020
0,697*
0,031
Keterangan *:  distribusi data tidak normal, Normal ( p > 0,05);£ Shapiro–Wilk

## DISKUSI
Hasil penelitian ini didapatkan dari 33 subjek penelitian seluruhnya  berjenis  kelamin  laki-laki.  Usia  termuda subjek penelitian ini adalah 20 tahun dan tertua 55 tahun.
Rentang  usia  terbanyak  ditemukan  pada  usia  41–45 tahun terdiri dari 11 pasien (30,3%) dan 6 pasien (18,2%) berusia 46-50 tahun. Hal ini sesuai dengan penelitian oleh Dharmatahun 2014, menyatakan bahwa  angka kejadian CKD  semakin  banyak  menyerang  pada  usia  dewasa
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1, Mei 2020
16,00 14,00 12,00 6,00 500 sVCAM–1 (ng/ml) 10,00 A sa m u ra t (m g /d l) 600 700 800 8,00 1000 900 sVCAM–1 (ng/ml) 16,00 14,00 12,00 6,00 500 10,00 M ag n e si u m ( m g /d l) 600 700 800 8,00 1000 900
Gambar 1. Grafik scatter plot hubungan sVCAM–1 dengan asam urat pada penderita CKD
Gambar 2. Grafik scatter plot hubungan sVCAM–1 dengan magnesium pada penderita CKD

## TABEL 2
Uji korelasi sVCAM–1 dengan asam urat dan magnesium
Variabel
Asam urat sVCAM-1 Keterangan Magnesium
Signifikan, positif, sedang Signifikan, negatif, sedang 0,488 -0,442 R 0,004 0,010 P
22 muda.   Hal  ini  disebabkan  meningkatnya  pola  hidup yang kurang sehat seperti mengkonsumsi makanan cepat saji,  stres,  merokok,  aktivitas  tubuh  yang  kurang, minuman  berenergi,  jarang  mengkonsumsi  air  putih. Kebiasaan  kurang  baik  tersebut  menjadi  faktor  risiko 22,23 kerusakan pada ginjal.
Hasil  penelitian  tersebut  mendukung  hasil beberapa  penelitian  sebelumnya,  bahwa  peningkatan kadar  sVCAM–1  sebagai  prediktor  proinflamasi, dimulainya  proses  inflamasi  dimulai  pada  tingkat rendah dan disfungsi endotel memainkan peran penting dalam  proses  aterosklerosis. Chronic  kidney  disease melibatkan  proses  inflamasi  dan  sklerosis  sebagai 24 pathogenesis kerusakan glomerulus dan tubulus ginjal . Mazzali, et al (2001)  menyatakan bahwa asam urat dapat  berhubungan  dengan  perburukan  fungsi  ginjal, peningkatan  proteinuria,  glomerulosklerosis,  fibrosis
24 interstisial ginjal, dan vaskulopati preglomerular.  Asam urat yang tinggi dapat menstimulasi sekresi aldosteron, suatu  hormon  kelenjar  adrenal  yang  berfungsi meningkatkan tekanan darah. Tekanan darah yang tinggi menyebabkan  ginjal  bekerja  ekstra  sehingga  dapat menyebabkan inflamasi. Inflamasi dapat meningkatkan 25 sVCAM–1 yang akan memicu proses sklerosis.
Hasil uji korelasi antara kadar sVCAM–1 dengan kadar  asam  urat  diperoleh  r=0,488  dengan p =0,004, artinya  terdapat  korelasi  positif  dengan  kekuatan korelasi sedang dan signifikan secara statistik.
Berdasarkan  teori  pasien  CKD  seharusnya  akan mengalami  penurunan  fungsi  untuk  mengeksresikan magnesium  atau  dengan  kata  lain  pasien  akan mengalami  hipermagnesemia  oleh  karena  tertahannya kadar magnesium dalam tubuh, namun menurut FloegeJ, et  al (2015)  menyatakan  disregulasi  serum  magnesium seperti  hipomagnesemia  bisa  didapatkan  pada  pasien 26 CKD.   Menurut  Ghosh  AK, et  al (2008)  menyatakan hipomagnesemia  juga  dapat  terjadi  karena  lemahnya absorbsi usus atau peningkatan eskresi dari ginjal akibat efek dari obat juga bisa pada kondisi hipokalemia yang 27 sulit diobati.  Penelitian Noronha , et al (2012) defisiensi magnesium  pada  pasien  CKD  terjadi  karena berkurangnya  absorbsi  usus,  semakin  berkurangnya fungsi ginjal dan kompartemen redistribusi magnesium 28 dalam tubuh. Penelitian  menurut  Jeanette  AM, et  al (2004) defisiensi magnesium akan meningkatkan aterosklerosis, dengan  menghambat  reversif  proliferasi  endotel. Penghambatan  proliferasi  endotel  disebabkan  oleh aktivasi IL–1 yang dapat menghambat pertumbuhan sel 29 yang terpapar karena konsentrasi kation yang rendah.
Hasil uji korelasi antara kadar sVCAM–1 dengan kadar  magnesium  serum  diperoleh r =  -0,442  dengan p =0,010,  artinya  terdapat  hubungan  negatif  dengan kekuatan  korelasi  yang  sedang  dan  signifikan  secara statistik.

## SIMPULAN
Pada penelitian ini didapatkan korelasi signifikan positif dengan kekuatan korelasi sedang dan signifikan secara statistik  antara  sVCAM–1  dengan  asam  urat,  dan terdapat  hubungan  negatif  dengan  kekuatan  korelasi yang  sedang  dan  signifikan  secara  statistik  antara VCAM–1  dengan  magnesium.  Penelitian  lebih  lanjut d i p e r l u k a n   p a d a   s u b j e k   p e n e l i t i a n   d e n g a n hipomagnesemia pada pasien CKD.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Bargman JM, Skorecki KL. Chronic kidney disease. In:Jameson JL.  Kasper  DL,  Longo  DL,  Fauci  AS,  Hauser  SL,  Loscalzo  J, th editors. Harrison's Principles of Internal Medicine 20  edition. th 20  ed. McGraw Hill;2018:p.2111–21
2. Prodjosudjadi  W,  Suhardjono,  Suwitra  K.  Detection  and prevention  of  chronic  kidney  disease  in  Indonesia:  initial community screening. Nephrology 2009:14(7):669–74.
3. Mary M, Eli AF, Barbara GD, Samy IM & Moro OS, Chronic kidney  disease  in  the  elderly:  evaluation  and  management, Future Medicine Ltd Clin. Pract. 2014; 11(5):525–35
4. Restu  P,  Woro  S,  Faktor  Risiko  Gagal  Ginjal  Kronik  Di  Unit Hemodialisis RSUD Wates Kulon Progo, majalah farmaseutik, ugm, 2015;11(2):316–20
5. Robinson  BE.  Epidemiology  of  chronic  kidney  disease  and anemia.  J  Am  Med  Dir  Assoc.  2006  Nov;7(9  Suppl): S3–6;quizS17–21
6. Badan Penelitian Dan Pengembangan Kesehatan Kementerian Kesehatan  RI.  Riset  Kesehatan  Dasar  (RISKESDAS).  2013. (Accessed  at  http://terbitan.litbang.depkes.go.id/ penerbitan/index.php/blp/catalog/book/64)
7. CKD  in  United  States,  USRDS  Annual  Data  Report, 2015;1:S1–20
8. Wahyudi IED, Pujo JL. Angka kematian pasien end stage renal disease di ICU DAN HCU RSUP DR. Kariadi. MMM. 2013;1
9. Situasi Penyakit Ginjal Kronis 2017, Pusat Data Dan Informasi Kementerian Kesehatan RI, 2017;(8): hal 9–10
th
10. Perhimpunan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI). 8  Report Of Indonesian Renal Registry, 2016:h 4–6
11. Cybulsky M, Fries JW, Williams AJ, Sultan P, Eddy RL, Byers MG, Shows TB, Gimbrone MA Jr, Collins T (1991). "The human VCAM1  gene  is  assigned  to  chromosome  1p31–p32". Cytogenet. Cell Genet. 58(3–4): 1852. doi:10.1159/000133735.
12.   Lu S, Ge M, Zheng Y, Li J, Feng X, Feng S, et al . CD106 is a novel mediator of bone marrow mesenchymal stem cells via NF-κB in the bone marrow failure of acquired aplastic anemia. Stem Cell Research & Therapy (2017) 8:178 DOI 10.1186/s13287-017-0620- 4.
13.   Martin H,  Hu J,  Gerhard G. Impaired endothelial function  and increased  carotid  stiffness  in  9  years  old  children  with  low birthweight. Circulation 2010;102:2739–44.
14.   Ley  K,  Huo  Y.  VCAM-1  is  critical  in  atherosclerosis.  J  Clin Invest. 2001;107(10):1209–10
15.  Maitra A, Abbas AK. The Inflammation System. In : Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. 2005; 7:1155–226.
16.  Suliman M.E, Jonshon RJ, Garcia LE, Qureshi AR Molinaei H, Carrero  JJ,.  J-shaped  mortality  relantionship  for  uric  acid  in CKD. Am. J Kidney Dis 2006:48(5):761–771.
17. Sakaguchi  Y,  Fujii  N,  Shoji T,  Hayashi  T,  Rakugi  H,  Isaka  Y. Hypomagnesemia  is  a  significant  predictor  of  cardiovascular and  non-cardiovascular  mortality  in  patients  undergoing
Hubungan Soluble Vascular Cell Adhesion Molecule-1 dengan Asam urat dan Magnesium pada pasien Chronic Kidney Disease
hemodialysis. Kidney Int. 2014;85(1):174–81. 18.  Kanbay M, Yilmaz MI, Apetrii M, Saglam M, Yaman H, Unal HU, et al . Relationship between serum magnesium levels and cardiovascular events in chronic kidney disease patients. Am J Nephrol. 2012;36(3):228–37.
19. Ansari MR, Maheshwari N, Shaikh MA, Laghari MS, Darshana, Lal K, et al . Correlation of serum magnesium with dyslipidemia in patients on maintenance hemodialysis. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2012;23(1):21–5.
20.  Perico N. Chronic kidney disease: a research and public health priority. Nephrol Dial Transplant 2012;10: 1–8.
21.  Kyriakos L, Vianda S., Inflammation, Endothelial Dysfunction and  increased  left  ventricular  Mass  in  CKD  patients  :  a longitudinal study, PLOS ONE, 2015;10(9): e0138461
22.  Dharma,  PS. Penyakit  Ginjal  Deteksi  Dini  dan  Pencegahan . Yogyakarta: CV Solusi Distribusi,2014.
23.  Hidayati  T,  Kushadiwijaya  H,  Suhardi.  Hubungan  antara Hipertensi,  Merokok  dan  Minuman  Suplemen  Energi  dan Kejadian  Penyakit  Ginjal  Kronis.  Berita  Kedokteran Masyarakat 2008:24(2)
24.   Feig DI., Uric acid   a novel   mediator and marker   of risk in chronik  kidney  disease.  Curr  Opin  Nephrology  Hipertens. 2009;18(6):526–30
25.    Mazzali  M,  Hughes  J,  Kim  YG,    Elevated  uric  acid  increases blood  pressure  in  the  rat  by  a  novel  crystal–independent mechanism. Hypertension 2001; 38: 11016
26. Floege  J.Magnesium  in  CKD:more  than  a  classification inhibitor.J Neprol.2015;28:267–77
27.  Gosh  AK,  Joshi  SR.  Disorder  of  calcium,  phosphorus,  and magnesium metabolism. JAPI. 2008;56:613–21
28. Noronha  JL,  Matuschak  GM.  Magnesium  in  critical  illnes: metabolism,  assesment,  and  treatment.  Intensive  Care  Med. 2012;28:667–79
29.  Jeanette AM, Maier A, Corinne M. Low magnesium promotes endhothelial cell dysfunction : implication for atherosclerosis, inflammation and thrombosis. Biochemica et Biophysica Acta (BBA). 2004: 2124(13):13–21

## Medica Hospitalia
| Vol. 7, No. 1, Mei 2020

## Pengaruh Kombinasi Suplementasi Omega 3 dengan Kalori Restriksi terhadap Penyembuhan Luka Bakar pada Tikus Sprague Dawley
Kajian Pada: Tumor Nekrosis Faktor – Alfa dan Perbaikan Luas Luka Bakar
1 2 3 2 3
Erwin Wibowo , Edi Dharmana , Erik Prabowo , Nani Maharani , Selamat Budijitno
Latar belakang : Luka bakar merupakan masalah klinis dengan komplikasi yang sering menyebabkan  morbiditas  dan  mortalitas.  Omega  3  memiliki  efek  anti  inflamasi  dan restriksi  kalori  memiliki  efek  anti  oksidan  yang  diduga  mampu  mempercepat  proses penyembuhan  pada  luka.  Penelitian  bertujuan  untuk  mengetahui  apakah  kombinasi suplementasi Omega 3 dan restriksi kalori dapat membantu dalam proses penyembuhan luka bakar yang dapat ditinjau dari kadar TNF Alfa dan perbaikan luas luka bakar.
Metode  : Penelitian  eksperimental  dengan  desain randomized  post  test  with  control group pada  tikus  yang  di  intervensi  luka  bakar  pada  punggungnya.  Random  alokasi dilakukan  untuk  membagi  tikus Sprague  Dawley dalam  4  kelompok  yaitu  kelompok kontrol (K1) dengan diet biasa, kelompok restriksi kalori (P1), kelompok suplementasi omega 3 (P2) dan kelompok kombinasi restriksi kalori dengan suplementasi omega 3 (P3). Data  dianalisis  dan  diolah  menggunakan  uji  hipotesis Kruskall  Wallis  –  Post  Hoc  test Mann–Whitney . Hasil : Penelitian didapatkan perbedaan bermakna yang signifikan kadar TNF Alfa pada kelompok Kontrol dengan kelompok P1, P2, dan P3 dengan p <0,001. Luas luka bakar didapatkan  hasil  bermakna  signifikan  antar  kelompok  dengan p <0,001. Post  Hoc  test kadar TNF alfa dan luas luka bakar menunjukkan tidak ada perbedaan bermakna antara kelompok P2 dengan P3.
Simpulan : Kombinasi pemberian suplementasi omega 3 dengan restriksi kalori dapat menurunkan kadar TNF Alfa dan memperkecil ukuran luas luka bakar secara bermakna namun tidak untuk restriksi kalori saja.
Kata kunci : penyembuhan luka, Omega 3, Kalori Restriksi, TNF Alfa
1 Bagian Ilmu Biomedik – Bagian Ilmu Bedah Umum Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang
2 Departemen Ilmu Biomedik, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro, Semarang
3 Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, Semarang / RSUP Dr. Kariadi Semarang
Abstrak

## Original Article
Med Hosp 2020; vol 7 (1) : 75–81 p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v7i1.432
Diajukan: 17 Desember 2019 Diterima: 20 Januari 2020

## Afiliasi Penulis:
Bagian Ilmu Biomedik – Bagian Ilmu Bedah Umum Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang
Korespondensi Penulis: Erwin Wibowo Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang Jawa Tengah 50244 Indonesia
E-mail: erwin_073@yahoo.com
Background : Burns are clinical problem with complications that often cause morbidity and mortality. Omega 3 has an anti-inflammatory effect and calorie restriction has an anti–oxidant effect which is thougth to accelerate the healing process in wounds. The research aims to determine wheteher the combination of Omega 3 supplementation and calorie restriction is expected to help in the process of healing burns that can be viewed from the level of tumor necrosis factor alpha and large burn healing.
Methods : This study an experimental study with design of randomized post test with control group in rats given burns to their backs. Random allocation was made to divide Sprague Dawley rats into 4 groups: the control group with a normal diet (K1), the calorie restriction group (P1), the omega 3 supplementation group (P2), and the combination of omega 3 with calorie restriction group (P3). Data were analyzed and processed using the Kruskall Wallis – Post Hoc Mann–Whitney hypothesis test. Results : The study found significant differences in levels of TNF Alpha in the control group with groups P1, P2, and P3 with p <0.001. Burn area showed significant results between groups with p <0.001. Post Hoc tests for levels of TNF alpha and burn area showed no significant diffrence between P2 and P3groups.
Conclusion : The combination of omega 3 supplementation with calorie restriction can significantly reduce TNF alpha levels and significantly reduce the area of burns but not for calorie restriction only.
Keywords : wound healing, omega 3, calorie restriction, TNF Alpha

## Abstract
The effect combination of omega-3 supplementation with calorie restriction in burn wound healing in Sprague Dawley mouse A study : tumor necrosis factor alpha and large burn healing

## PENDAHULUAN
Luka bakar merupakan luka yang dapat disebabkan oleh panas, radiasi, sengatan listrik, gesekan, maupun kontak
1 dengan  bahan-bahan  kimiawi.   Setiap  tahunnya  pada 2015 terdapat 67 juta kasus cedera luka bakar di seluruh 2 dunia.  Luka bakar merupakan salah satu penyumbang Disability-adjusted  life  years (DALYs)  pada  negara berkembang. Menurut Human Development Reports 2015, angka  mortalitas  pada  negara  berkembang  3  kali  lipat lebih  banyak  dibandingkan  negara  maju.  Angka kematian pada negara maju adalah 57 dan 106 per 1000 penduduk  untuk  perempuan  dan  laki-laki,  sedangkan pada  negara  berkembang  angka  kematian  menyentuh angka 249 dan 291 per 1000 penduduk untuk perempuan
3 dan  laki-laki.   Selain  tingginya  angka  mortalitas,  luka bakar  juga  memiliki  tingginya  angka  morbiditas, meningkatkan  lama  hospitalisasi,  kerusakan  struktur tubuh, dan disabilitas.
Penyembuhan  luka  merupakan  proses  fisiologis yang  sangat  penting.  Beberapa  mediator  inflamasi penting  yang  berperan  dalam  penyembuhan  luka, diantaranya  adalah  TNF–alfa.  Peran  TNF–alfa  dalam penyembuhan  luka  pada  berbagai  penelitian menunjukan TNF–alfa menginduksi pertumbuhan epitel d a n   n e o v a s k u l a r i s a s i .   T N F – a l f a   j u g a   d a p a t mengkompensasi  efek  negatif  dari  reduksi  makrofag yang  juga  memberikan  efek  langsung  pada 4,5 penyembuhan luka.
Pemberian  nutrisi  merupakan  salah  satu  faktor penting  dalam  penyembuhan  luka,  dikarenakan  pada saat  luka  sumber  energi  utama  yang  dipakai  adalah lemak.  Keterlibatan  asam  lemak  pada  kesehatan
epidermal  menunjukkan  bahwa  pemberian  omega–3 merupakan  terapi  yang  dapat  diberikan  untuk memperbaiki respon inflamasi.
P e m b e r i a n   n u t r i s i   y a n g   a d e k u a t   a k a n mempercepat penyembuhan luka, namun ada beberapa penelitian  mengenai  pengurangan  nutrisi  dengan restriksi  kalori,  peran  restriksi  kalori  dalam penyembuhan luka masih menjadi kontroversi. Namun penelitian  yang  lebih  baru  oleh  Christovan, et  al pada tahun  2019  menunjukkan  bahwa  restriksi  kalori  dapat mengaktivasi  Sirtuin  1  (SIRT1)  yang  akan  memodulasi penyembuhan  luka  melalui  induksi  angiogenesis,
6 fibroplasia,  dan  penyusunan  kolagen.   Beberapa penelitian  sebelumnya  juga  menyimpulkan  bahwa restriksi kalori dapat mempercepat proses peyembuhan luka, hal ini berdasarkan pada teori bahwa restriksi kalori akan  menekan  ekpresi  gen  stresoksidatif  dan  stres amelioratif  tingkat  seluler  saat  terjadi  cedera  jaringan 7 sehingga meningkatkan kemampuan regenerasi sel.
Oleh  sebab  itu,  perlu  dicari  alternatif  lain  untuk penyembuhan luka bakar yang bersifat aman, efektif dan mudah  dilakukan  tanpa  penggunaan  obat-obatan. Penelitian  ini  di  tujukan  untuk  mengetahui  pengaruh kombinasi  omega–3  dengan  restriksi  kalori  terhadap proses penyembuhan luka bakar di tinjau dari kadar TNF alfa dan perbaikan luas luka bakar.

## METODE
Penelitian  ini  merupakan  studi  eksperimental  hewan dengan desain randomized post–test with control group pada tikus jantan Sprague Dawley yang diberi luka bakar pada punggung. Semua subjek diperlakukan secara sama dari
segi tindakan dan post tindakan. Subjek hewan percobaan sebanyak  6  tikus  per  masing-masing  kelompok  setelah aklimatisasi selama 7 hari lalu dibagi secara acak menjadi empat  grup  sama  rata  satu  kelompok  kontrol  dan  tiga kelompok  intervensi,  yaitu:  kelompok  kontrol  1  (K1) diberikan  pakan  secara  normal  tanpa  diberikan suplementasi  omega–3  dan  restriksi  kalori,  kelompok perlakuan satu (P1) diberikan restriksi kalori sebesar 40% dari  kebutuhan  makanan  tikus  sehari,  kelompok perlakuan  dua  (P2)  diberikan  suplementasi  omega–3 tanpa  di  restriksi  kalori,  kelompok  perlakuan  tiga  (P3) diberikan suplementasi omega–3 dengan restriksi kalori sebesar 40 persen dari kebutuhan makanan tikus sehari. Suplementasi  omega–3  diberikan  sesuai  dengan kebutuhan  tikus  2gr/kgbb/hari  secara  peroral  dengan sondase.  Pada  hari  ke–14,  terminasi  dilakukan  pada seluruh tikus dan kemudian dilakukan pemeriksaan luas luka  bakar  secara  mikroskopis  dan  pewarnaan Hematoxyline Eosin staining dengan pengukuran luas luka 2 dilakukan   dalam satuan luas mikrometer persegi µm . dan  pemeriksaan  kadar  TNF–alfa  dengan  Elisa  dalam satuan pg/mL.
Analisis data dilakukan dengan analisis deskriptif dan  uji  hipotesis.  Pada  analisa  deskriptif  variabel tergantung  akan  disajikan  dalam  bentuk  tabel  dengan menyajikan  data  rerata  dan  standar  deviasi.  Uji normalitas  data  dilakukan  dengan  uji Saphiro–Wilk . Apabila distribusi normal, uji hipotesis yang digunakan adalah uji One Way Anova dilanjutkan dengan Post–Hoc Test untuk  mengetahui  perbedaan  antar  kelompok. Apabila  distribusi  tidak  normal,  uji  hipotesis  yang
digunakan  adalah  uji  Non  Parametrik Kruskal  Wallis , dilanjutkan  dengan  uji Mann–Whitney .  Analisa  data dilakukan  dengan software  SPSS  Ver.  23  for  Windows . Hasil  analisis  data  kemudian  disajikan  dalam  bentuk tabel  dan  grafik boxplot .  Penelitian  dilakukan  selama  2 bulan di Universitas Brawijaya Malang.
Penelitian  ini  menerapkan animal  ethics dalam mengelola  hewan  coba. Animal  ethics  /  Ethical  Clearence diperoleh  Komisi  Etik  Penelitian  Kesehatan  Fakultas K e d o k t e r a n   U n i v e r s i t a s   D i p o n e g o r o   d e n g a n No.144/EC/H/KEPK/FK–UNDIP/XI/2019.  Perlakuan pada hewan disesuaikan dengan standar pemeliharaan binatang  dan  pelaporan  penelitian  disesuaikan  dengan NC3R ARRIVE Guidelines for Animal Research .

## HASIL
Penelitian dilakukan terhadap 24 ekor tikus, yang terbagi menjadi  4  kelompok;  yaitu  kelompok  tikus  yang diberikan luka bakar dan diberikan pakan normal sesuai kebutuhan  tetapi  tidak  diberikan  omega–3  maupun restriksi  kalori  (K1),  kelompok  tikus  yang  diberikan restriksi  kalori  (P1),  kelompok  tikus  yang  diberikan suplementasi  omega  3  (P2),  dan  kelompok  tikus  yang diberikan suplementasi omega–3 dan restriksi kalori (P3).
Hasil  data  berat  badan  tikus  tidak  terdistribusi normal  sehingga  dilakukan  pengujian Kruskall  Wallis dengan uji ini, tampak bahwa p >0,05 dilanjutkan Post hoc Uji Mann Whitney sehingga bisa dinyatakan berat badan tikus tidak berbeda secara signifikan. Rerata berat badan tikus paling tinggi dapat ditemukan pada kelompokyang
Pengaruh Kombinasi Suplementasi Omega–3 dengan Kalori Restriksi terhadap Penyembuhan Luka Bakar pada Tikus Sprague Dawley Kajian Pada: Tumor Nekrosis Faktor – Alfa dan Perbaikan Luas Luka Bakar
Kadar TNF Alfa

## TABEL 1
Perbandingan kadar TNF Alfa dari masing-masing kelompok dengan menggunakan uji Kruskall Wallis
K1 P2 Median a 581,16 b 726,96 c 116,87 c
100,26
511,79 – 683,04 709,64 – 736,79 95,18 – 130,71 98,57 – 114,46 p < 0,001* Min–Max P1 P3 *Signifikan ( p <0,05) Perlakuan TABEL 2 Post Hoc Test Mann–Whitney Kadar TNF alfa P1
P3
K1
0,004*
0,004*
0,004* 0,004* 0,004*
P2 P1 P2
*memiliki perbedaan yang bermakna
0,149
diberikan suplementasi omega–3 (P2) sebesar 139,50 gr ± 14,89.
Hasil perbandingan kadar TNF–alfa dari masing- masing kelompok dengan uji Kruskal Wallis didapatkan nilai p <0,001  yang  artinya  bermakna  signifikan.  Hasil tersebut  didapatkan  perbedaan  yang  bermakna signifikan, untuk lebih jelas dapat dilihat pada tabel 1.
Untuk  mengetahui  terdapat  perbedaan  kadar TNF–alfa antara dua kelompok maka dilakukan analisis Post Hoc dengan menggunakan uji Mann–Whitney . Dari  hasil  uji Mann–Whitney ditunjukkan  pada kolomdiatas jika memuat tanda (*) berarti ada perbedaan
yang  bermakna  ( p–value <0,05)  dan  jika  tidak  memuat tanda  (*)  berarti  tidak  ada  perbedaan  yang  bermakna ( p–value >0,05).
Berdasarkan tabel 1, 2 dan gambar 1 diatas tampak bahwa kadar TNFalfa meningkat secara signifikan pada kelompok  luka  bakar  dengan  restriksi  kalori  (P1)  jika dibandingkan  dengan  kelompok  perlakuan  luka  bakar saja  (K1),  dengan  nilai  726,96pg/mL  berbanding 581,16pg/mL. Pemberian omega–3 pada masing-masing kelompok luka bakar dengan atau tanpa restriksi kalori menunjukkan  pengaruhnya,  dimana  kadar  TNF–alfa lebih rendah, tampak bahwa tanpa restriksi kalori kadar
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1, Mei 2020
800,00 600,00 400,00 ,00 K1 Kelompok 200,00 TN F al p h a P1 P2 P3 Luas Luka Bakar
TABEL 3
Perbandingan perbaikan luas luka bakar dari masing-masing kelompok dengan uji Kruskall–Wallis K1
P3 Median 2486,45
1595,50
1151,14
1432,32 – 1601,47 1035,69 – 1635,09 P2 P1 P2 *Signifikan ( p <0,05)
2569,15 2469,59 – 2660,73
P1
2477,15 – 2551,92 < 0,001*
Perlakuan TABEL 4
Post Hoc Test Mann–Whitney Perbaikan Luka Bakar
P1
K1 0,109 0,004* 0,004* P2 P1 P3 *Memiliki perbedaan yang bermakna 0,004* 0,004* P2 0,055
Gambar 1. Grafik boxplot kadar TNF–alfa dari masing-masing kelompok
TNF–alfa  dengan  pemberian  omega–3  saja  (P2)  rendah secara  signifikan,  dengan  nilai  116,87pg/mL dibandingkan dengan kelompok P1 dan K1, dan kadar TNF–alfa  dengan  pemberian  omega–3  dan  restriksi kalori (P3) tampak rendah secara signifikan, dengan nilai 104,3452pg/mL dibandingkan dengan kelompok P1 dan K1. Namun tidak ada perbedaan yang bermakna antara kelompok P2 dengan P3.
Hasil  perbandingan  perbaikan  luas  luka  bakar dari  masing-masing  kelompok  dilakukan  dengan pemeriksaan mikroskopik dan pewarnaan Hematoxyline Eosin  staining dengan  pengukuran  dilakukan  memakai software  image  raster  versi  3.1 dengan  satuan  luas 2 mikrometer persegi µm . Hasil perbandingan perbaikan luas luka bakar dari masing-masing kelompok dengan uji Kruskal  Wallis  didapatkan  nilai p <0,001  yang  artinya bermakna  signifikan.  Hasil  tersebut  didapatkan perbedaan  yang  bermakna  signifikan,  untuk  lebih  jelas dapat dilihat pada tabel 3.
Untuk mengetahui terdapat perbedaan perbaikan luas  luka  bakar  antara  dua  kelompok  maka  dilakukan a n a l i s i s P o s t   H o c d e n g a n   m e n g g u n a k a n   u j i Mann–Whitney .
Dari  hasil  uji Mann–Whitney ditunjukkan  pada kolom  di  atas  jika  memuat  tanda  (*)  berarti  ada perbedaan yang bermakna ( p–value <0,05) dan jika tidak memuat  tanda  (*)  berarti  tidak  ada  perbedaan  yang bermakna ( p–value >0,05).
Berdasarkan  tabel  dan  gambar  di  atas  tampak bahwa  luas  luka  bakar  pada  kelompok  restriksi  kalori 2 (P1)  dengan  nilai  2569,15µm   dibandingkan  dengan 2 kelompok kontrol (K1) dengan nilai 2486,45µm  tidak ada perbedaan bermakna secara signifikan. Tampak bahwa pemberian  omega–3  saja  tanpa  restriksi  kalori  (P2) menunjukkan  hasil  perbaikan  luas  luka  bakar  yang mengecil  /  turun  bermakna  secara  signifikan,  dengan
2 nilai 1595,50µm  dibandingkan dengan kelompok K1dan P1.  Sedangkan  luas  luka  bakar  dengan  pemberian omega–3  dan  restriksi  kalori  (P3)  tampak  turun
2 bermakna  secara  signifikan,  dengan  nilai  1151,14µm dibandingkan dengan kelompok K1 dan P1, namun tidak ada perbedaan yang bermakna secara signifikan antara kelompok P2 dengan P3.

## DISKUSI
Penelitian  ini  ditujukan  untuk  melihat  pengaruh  dari kombinasi suplementasi omega–3 dengan restriksi kalori terhadap  penyembuhan  luka  bakar  pada  tikus Sprague Dawley kajian pada kadar TNF–alfa dan perbaikan luas luka bakar. Penelitian ini dilakukan kepada tikus Sprague Dawley karena  memiliki  struktur  anatomi  kulit  tubuh yang sama seperti manusia dan yang memenuhi kriteria inklusi  dan  telah  diberikan  perlakuan  selama  14  hari. Kemudian  dilihat  kadar  TNF–alfa  dengan  ELISA  dan perbaikan luas luka bakar pemeriksaan dilakukan secara mikroskopik.
Penelitian  ini  menggunakan  suplementasi omega–3  dan  restriksi  kalori  karena  peran  omega–3 dalam  proses  penyembuhan  luka  adalah  dengan
8 menginisiasi proses anti–inflamasi.  Omega–3 berperan sebagai  anti-inflamasi  melalui  banyak  mekanisme. Omega–3 memiliki efek menghambat proses kemotaksis saat  inflamasi.  Pengaruhnya  dalam  menghambat kemotaksis  neutrofil  dan  monosit  ke  lokasi  inflamasi. Omega–3 menghambat kemotaksis dengan mengurangi ekspresi  dan  menjadi  antagonis  terhadap  reseptor
8 kemotraktans.   Calder et  al pada  tahun  2012 menyimpulkan bahwa Omega–3 berperandalam proses penyembuhan luka dengan cara menginisiasi proses anti-
8 inflamasi.   Wang et  al pada  tahun  2012  menyimpulkan Omega–3 juga memiliki efek dalam proses penyembuhan
Pengaruh Kombinasi Suplementasi Omega–3 dengan Kalori Restriksi terhadap Penyembuhan Luka Bakar pada Tikus Sprague Dawley Kajian Pada: Tumor Nekrosis Faktor – Alfa dan Perbaikan Luas Luka Bakar
800,00 600,00 400,00 ,00 K1 Kelompok 200,00 TN F al p h a P1 P2 P3 1 24
Gambar 2. Grafik boxplot perbandingan perbaikan luas luka bakar masing-masing kelompok
luka diabetes. Sebuah studi pada manusia dengan ulkus diabetes menunjukkan pemberian asupan oral Omega–3 selama 12 minggu efektif untuk memperkecil luas ulkus
9 diabetes  bila  dibandingkan  kelompok  kontrol. Sedangkan restriksi kalori akan menekan pembentukan radikal bebas dan respons inflamasi, teori radikal bebas berkaitan dengan reactive oxygen species (ROS) yang mana restriksi kalori dapat mengurangi reaktifitas dari lemak viseral  dan  akumulasi  energi  akan  menginduksi 10 inflamasi kronik.  Sehingga kombinasi omega–3 dengan restriksi  kalori  dapat  membantu  dalam  proses penyembuhan luka.
Pada  kelompok  perlakuan  dengan  pemberian suplementasi  omega  3  pada  masing-masing  kelompok luka  bakar  dengan  atau  tanpa  restriksi  kalori menunjukkan  pengaruhnya,  dimana  kadar  TNF–alfa lebih  rendah  dan  bernilai  secara  signifikan  jika dibandingkan  dengan  kelompok  yang  tidak mendapatkan  suplementasi  omega–3.  Beberapa penelitian  telah  mengidentifikasi  TNF–alfa  sebagai penanda  prediktif  untuk  pengembangan  komplikasi septik  pada  pasien  luka  bakar.  Bahkan,  ekspresi TNF–alfa  meningkat  segera  pasca  luka  bakar,  memicu 11 respons peradangan, dan kemudian berkurang lagi.
Yi–Chi Peng, et al melakukan penelitian mengenai pemberian emulsi lipid yang diperkaya dengan omega–3 mempercepat  penyembuhan  luka  eksperimental  pada tikus  dengan  kontrol  placebo,  dan  ditemukan  bahwa peningkatan reepitelisasi, peningkatan kadar IL–6, IL–10 dan penurunan kadar TNF–alfa pada group tikus yang di
12 berikan omega–3 dibandingkan dengan kontrol.  Sejalan dengan  penelitian  ini,  ditemukannya  penurunan  kadar TNF–alfa  pada  kelompok  yang  diberikan  Omega–3 dibandingkan dengan yang tidak diberikan.
Penelitian  ini  juga  menilai  perbaikan  luas  luka bakar  pada  jaringan  kulit,  dari  hasil  pemeriksaan  luas luka  bakar  dengan  pemberian  suplementasi  omega–3 pada masing-masing kelompok luka bakar dengan atau tanpa  restriksi  kalori  menunjukkan  pengaruhnya, dimana luas luka bakar cenderung turun/mengecil dan bernilai  secara  signifikan  jika  dibandingkan  dengan kelompok  yang  tidak  mendapatkan  suplementasi omega–3.  Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa penurunan  tersebut  dikarenakan  pada  pengambilan jaringan pada hari ke–14 telah memasuki fase akhir dari proliferasi  di  mana  jumlah  angiogenesis  menurun  dan akan kembali ke jumlah pembuluh darah kulit normal. Omega 3 pada perbaikan luas luka bakar mempengaruhi fibroblas  dan  miofibroblas,  fibroblas  berperan  dalam penyembuhan  luka  oleh  karena  fibroblas  membantu memecah fibrin  clot ,  membentuk  matriks  ekstraseluler baru  serta  berikatan  dengan  kolagen  oleh  karena 12 fibroblas juga membantu membentuk struktur kolagen.
Pada penelitian ini ditemukan adanya perbedaan bermakna antara yang diberikan restriksi kalori saja (P1) dengan  kelompok  yang  mendapatkan  suplementasi
omega–3  (P2).  Dari  hasil  penelitian  ditemukan  bahwa kadar  TNF  alfa  cenderung  lebih  tinggi  dibandingkan kelompok P2, P3 dan kelompok kontrol (K1) sedangkan untuk perbaikan luas luka bakar cenderung masih luas atau lebar dibandingkan dengan kelompok P2 dan P3.
Penelitian  ini  ditemukan  juga  bahwa  kelompok restriksi  kalori  tidak  ada  perbedaan  bermakna  yang signifikan  dengan  kelompok  kontrol(K1)  dalam  hal perbaikan  luas  luka  bakar,  hal  ini  sejalan  dengan penelitian  lain  yang  juga  memiliki  hasil  bahwa penyembuhan  luka  pada  tikus  yang  mendapatkan restriksi kalori hampir sama hasilnya dengan kelompok kontrol, Nicole D. Hunt et al yang melakukan penelitian untuk  menilai  pengaruh  penyembuhan  luka  pada  tiga kelompok  mencit.  Kelompok  perlakuan  terdiri  atas retriksi kalori, diet normal, dan retriksi kalori beberapa saat perlakuan luka yang dilanjutkan dengan diet biasa. Percobaan  tersebut  menyimpulkan  penyembuhan  luka yang paling cepat adalah pada kelompok retriksi kalori yang  dilanjut  dengan  diet  biasa  disusul  dengan kelompok  diet  normal  dan  retriksi  kalori  sepanjang
13 percobaan.  Sehingga perlu di teliti lagi efek dari kalori restriksi  dengan  memastikan  kalori  yang  mana  yang harus di restriksi, selain itu juga harus dipastikan berapa jumlah  restriksi  kalori  yang  baik  untuk  penyembuhan luka.
Penelitian ini ditemukan tidak adanya perbedaan yang bermakna secara signifikan antara kelompok yang diberikan suplementasi omega–3 dengan retriksi kalori (P3)  dengan  kelompok  yag  diberikan  suplementasi omega–3 tanpa restriksi kalori (P2). Hal ini membuktikan bahwa  pemberian  suplementasi  omega–3  mempunyai efek yang baik dalam hal penyembuhan luka bakar jika di tinjau  dari  kadar  TNF–alfa  dan  perbaikan  luas  luka bakar.
Penelitian ini juga memiliki beberapa kekurangan dan  keterbatasan  seperti  ketidakseragaman  dalam tingkat higienitas dari masing-masing tikus dimana hal tersebut juga sebagai faktor dalam proses penyembuhan luka, pengambilan sampel jaringan luka yang tidak sama persis, dan tidak dapat ditentukannya secara pasti fase penyembuhan  luka  yang  sedang  terjadi  pada  hari  ke empat  belas.  Namun  tidak  lupa  berterimakasih  yang telah membantu selesainya penelitian ini.

## SIMPULAN
Kombinasi  pemberian  suplementasi  omega–3  dengan restriksi  kalori  mempunyai  pengaruh  mempercepat penyembuhan luka bakar pada tikus Sprague Dawley di tinjau dari penurunan kadar TNF–alfa dan memperkecil ukuran  luas  luka  bakar.  Pemberian  restriksi  kalori  saja tanpa  omega–3  tidak  ada  pengaruh  dan  cenderung memperlambat  penyembuhan  luka  bakar.  Dari  hasil penelitian  ini  dapat  menjadi  acuan  untuk  dilakukan penelitian lanjutan pada manusia.
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1, Mei 2020

## DAFTAR PUSTAKA
1. World  Health  Organization.  Burns  [Internet].  Who.int.  2019 [ c i t e d   2 0   S e p t e m b e r   2 0 1 9 ] .   A v a i l a b l e   f r o m : https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/burns
2. GBD  2015  Disease  and  Injury  Incidence  and  Prevalence Collaborators:  Global,  regional,  and  national  incidence, prevalence, and years lived with disability for 310 diseases and injuries, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet. 2016, 388:1545–602.
3. United  Nations  Development  Programme.  Work  for  human development.  New  York,  NY:  United  Nations  Development Programme; 2015.
4. Chaudhary  N,  Munawar  M,  Khan  M,  Rehan  K,  Sadiq  A, Tameez-ud-din A et al. Epidemiology, bacteriological profile, and antibiotic sensitivity pattern of burn wounds in the burn unit of a tertiary care hospital. Cureus. 2019;.
5. Wang Y, Beekman J, Hew J, Jackson S, Issler-Fisher A, Parungao R et al. Burn injury: Challenges and advances in burn wound healing,  infection,  pain  and  scarring.  Adv  Drug  Deliv  Rev. 2018;123:3–17.
6. Christovam  A,  Theodoro  V,  Mendonça  F,  Esquisatto  M,  dos Santos G, do Amaral M. Activators of SIRT1 in wound repair: an animal model study. Arch Dermatol Res. 2019; 311(3):193–201.
7. Bruncardi F C, Anderson DK, Billiar T R , Dunn DL. Schwartz's Principles of Surgery 10th Edition. New York   :McGraw–Hill Education. 2015
8. Calder  PC.  Omega-3  polyunsaturated  fatty  acids  and inflammatory processes: nutrition or pharmacology?. Br J Clin Pharmacol  [internet].  Desember  2007  [diakses  15  September 2019]:75(3): 645–662. https://www.ncbi.nlm.nih.gov
9. Wang J, Yu JC, Kang WM, and Ma ZQ. Superiority of a fish oil- enriched  emulsion  to  mediumchaintriacylglycerols/long- chain  triacylglycerols  in  gastrointestinal  surgery  patients:  a randomized clinical trial [internet]. Nutrition.2012 [diakses 25 maret 2018]; 28: 6  doi: 10.1016/j.nut.2011.08.004
10. Ye  J,  Keller  JN.  Regulation  of  energy  metabolism  by inflammation:  a  feedback  response  in  obesity  and  calorie restriction. Aging [internet]. Juni 2010 [diakses 15 September 2019];  (2):361368.  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ articles/PMC2919256/pdf/aging-02-361.pdf
11. Landen NX, Li D, Stahle M. Transition from inﬂammation to proliferation: a critical step during wound healing. Cell. Mol. Life Sci. 2016;73:3861–85.
12. Peng Y, Yang F, Subeq Y, Tien C, Chao Y, Lee R. Lipid Emulsion Enriched  in  Omega-3  PUFA  Accelerates  Wound  Healing:  A Placebo-Controlled  Animal  Study.  World  J  Surg. 2017;42(6):1714–1720.
13. Hunt ND, Li GD, Zhu M, Levette A, Chachich ME, Spangler EL, Allard JS, Hyun DH, Ingram DK, de Cabo R. Effect of calorie restriction and refeeding on skin wound healing in the rat. Age. 2012;34(6):1453–8.
Pengaruh Threshold Inspiratory Muscle Training Praoperasi terhadap Kebugaran Kardiorespirasi Pasca Bedah Ganti Katup Jantung
1 2 3 3
Aditya Paramitha , Sri Wahyudati , Wahyu Wiryawan , Sefri Noventi Sofia
Latar belakang : Penyakit katup jantung memberikan beban kesehatan yang besar di seluruh  dunia.  Pasien  yang  menjalani  bedah  ganti  katup  jantung  di  RSUP  Dr.  Kariadi Semarang pada tahun 2018 adalah sebanyak 111 pasien. Pada pasien pasca bedah ganti katup jantung terjadi penurunan kebugaran kardiorespirasi. Kebugaran kardiorespirasi dapat diukur melalui pengukuran VO max. Penambahan threshold inspiratory muscle 2 training ( Threshold IMT)  praoperasi  dianggap  mampu  menaikkan  baseline  kebugaran kardiorespirasi  sehingga  hasil  keluaran  pasca  bedah  menjadi  lebih  baik,  menurunkan risiko  dan  komplikasi  operasi  serta  mempersingkat  waktu  pemulihan  dan  lama perawatan. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengaruh penambahan Threshold IMT  praoperasi  terhadap  kebugaran  kardiorespirasi  pasien  pascabedah  ganti  katup jantung.
Metode : Penelitian ini merupakan penelitian quasi experimental . Pengambilan sampel penelitian  dilakukan  secara consecutive  sampling ,  subyek  dibagi  menjadi  kelompok perlakuan  ( n =9)  dan  kelompok  kontrol  ( n =9).  Kelompok  perlakuan  diberikan  latihan rehabilitasi medik konvensional rutin sebelum bedah ganti katup jantung sesuai dengan Panduan Praktik Klinis (PPK) serta ditambahkan Threshold IMT sesuai protokol penelitian. Kelompok kontrol hanya melakukan latihan rehabilitasi medik konvensional. Hasil : Terdapat perbedaan yang bermakna secara klinis antar kelompok perlakuan dan kontrol  pascabedah  dengan minimal  clinically  important  difference lebih  dari  6%. Terdapat  perbedaan  yang  bermakna  secara  statistik  untuk  nilai  VO max  pra  dan 2 pascaperlakuan dalam kelompok perlakuan ( p =0,021), serta antar kelompok perlakuan dan kontrol pasca perlakuan ( p =0,026). Simpulan  : Penambahan Threshold IMT  praoperasi  meningkatkan  kebugaran kardiorespirasi pasien pra dan pasca bedah ganti katup jantung.
Kata kunci : Threshold inspiratory muscle training , VO max 2
1 Program Studi Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang
2 KSM Rehabilitasi Medik RSUP Dr. Kariadi Semarang
3 KSM Jantung RSUP Dr. Kariadi Semarang
Abstrak

## Original Article
Med Hosp 2020; vol 7 (1) : 82–90 p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v7i1.433
Diajukan: 26 Desember 2019 Diterima: 30 Januari 2020

## Afiliasi Penulis:
Departemen Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Korespondensi Penulis: Aditya Paramitha Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: adityaparamitha@gmail.com
Background : Heart valve disease presents a huge health burden worldwide. Patients who underwent cardiac valve replacement surgery at RSUP Dr. Kariadi Semarang in 2018 were 111 patients. Cardiorespiratory fitness declined in post-surgical patients. Cardiorespiratory fitness can be measured through VO max. Additional preoperative threshold inspiratory muscle training (Threshold IMT) is considered to safely 2
increase cardiorespiratory fitness baseline, reduce the risks and complications of surgery as well as shorter recovery time and treatment duration, thus postoperative outcomes will be better. The objectives of this study was to determine the effect of additional preoperative Threshold IMT on cardiorespiratory fitness in post heart valve replacement surgery patients.
Methods  : This  study  is  quasi  experimental.  Sampling  was  done  by  consecutive  sampling,  subjects  were  divided  into  two  groups, intervention group ( n =9) and control group ( n =9). The intervention group was given routine conventional medical rehabilitation exercise before heart valve replacement surgery according to the Clinical Practice Guide (PPK) and added Threshold IMT according to the study protocol. The control group only did conventional medical rehabilitation exercises.
Results : There was clinically significant difference post surgery between intervention and control groups with minimal clinically important difference  of  more  than  6%.  Statistically  significant  differences  were  obtained  for  the  VO max  values  pre  and  post  treatment  in  the 2 intervention group ( p = 0.021) and between the intervention and control groups ( p = 0.026) post–treatment. Conclusion  : Addition  of  preoperative  Threshold  IMT  increases  cardiorespiratory  fitness  pre–  and  post–operative  in  heart  valve replacement surgery patients.
Keywords : Threshold inspiratory muscle training, VO max 2

## Abstract

## Effect of preoperative threshold inspiratory muscle training on cardiorespiratory fitness post heart valve surgery

## PENDAHULUAN
Penyakit  katup  jantung  memberikan  beban  kesehatan yang  besar  dengan  prevalensi  di  negara  berkembang
1,2 sebanyak 20–30 kasus per 1000 orang.  Penatalaksanaan penyakit  katup  jantung  bergantung  pada  gejala, pemeriksaan  penunjang,  serta  tingkat  kebugaran kardiorespirasi  pasien.  Pasien  penyakit  katup  jantung dengan  kondisi  gagal  jantung  simptomatik  yang  berat
3,4 membutuhkan  prosedur  bedah  ganti  katup  jantung. Data dari SIMRS (Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit)  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang,  pasien  yang menjalani bedah ganti katup jantung tahun 2018 adalah 111  pasien.  Pasien  pascabedah  ganti  katup  jantung 5,6 mengalami  penurunan  kebugaran  kardiorespirasi. Kebugaran  kardiorespirasi  diukur  secara  objektif  dan kuantitatif melalui VO max, yakni gold standard penilaian 2 7,8 konsumsi oksigen maksimal.
Rehabilitasi  jantung  konvensional  yang  dimulai sebelum  bedah  ganti  katup  jantung  direkomendasikan oleh American  College  of  Cardiology (ACC)  / American Heart Association (AHA) dan European Society of Cardiology 9–12 (ESC) guna meningkatkan kebugaran kardiorespirasi. Threshold  Inspiratory  Muscle  Training ( Threshold IMT) adalah  latihan  penguatan  otot-otot  pernapasan  dengan 13–15 tahanan  saat  fase  inspirasi. Penambahan Threshold IMT  praoperasi  pada  rehabilitasi  jantung  konvensional dianggap mampu menaikkan kebugaran kardiorespirasi, sehingga kondisi pascabedah menjadi lebih baik, risiko dan komplikasi operasi menurun, waktu pemulihan dan 16,17 lama  perawatan  menjadi  lebih  singkat. Penelitian yang  menilai  pengaruh  penambahan Threshold IMT
praoperasi  terhadap  kebugaran  kardiorespirasi  pasien pascabedah ganti katup jantung belum pernah dilakukan di Indonesia, sehingga peneliti tertarik untuk melakukan penelitian pilot ini dengan tujuan mengetahui pengaruh penambahan Threshold IMT  praoperasi  terhadap kebugaran  kardiorespirasi  (yang  diukur  dengan  nilai VO max) pada pasien pascabedah ganti katup jantung. 2

## METODE
Penelitian  ini  merupakan  penelitian quasi  experimental . Penelitian dilaksanakan dari minggu pertama bulan Juli 2019  sampai  minggu  kedua  bulan  November  2019  di bagian  Rehabilitasi  Medik  Instalasi  Murai,  di  rumah pasien sebagai bagian dari latihan home program , ruang perawatan  ICCU,  dan  ruang  perawatan  Elang  RSUP Dr. Kariadi Semarang. Subyek penelitian adalah pasien dengan  penyakit  katup  jantung  yang  akan  menjalani bedah ganti katup jantung di RSUP Dr. Kariadi Semarang yang  memenuhi  kriteria  inklusi  dan  tidak  termasuk dalam  kriteria  eksklusi.  Dari  perhitungan  minimal jumlah  sampel,  dibutuhkan  minimal  7  subyek  pada masing-masing  kelompok  perlakuan  maupun  kontrol. Kriteria inklusi adalah usia 20–55 tahun, stabil, tidak ada gangguan kognitif (skor Mini–Mental State Exam >24) dan mampu memahami instruksi, kekuatan otot ekstremitas adalah Manual  Muscle  Testing (MMT)  5,  mampu beraktivitas  minimal  2 Metabolic  Equivalent  of  Task (METS),  memenuhi  indikasi  dan  tidak  terdapat  kontra indikasi  IMT, Body  Mass  Index (BMI)  <30,  menyetujui penelitian  dengan  menandatangani informed  consent , pada  pemeriksaan echocardiography tidak  ditemukan

## Medica Hospitalia
| Vol. 7, No. 1, Mei 2020
adanya Atrial Fibrillation (AF) rapid simptomatis, vegetasi, dan trombus. Sedangkan yang termasuk kriteria eksklusi adalah  terdapat  riwayat  penyakit  jantung  kongenital ataupun  koroner,  pasien  yang  saat  bersamaan  juga direncanakan  program  operasi  selain  katup  jantung, kondisi  gagal  jantung  kelas  fungsional New  York  Heart Association (NYHA) III atau IV, terdapat riwayat penyakit paru  meliputi  pneumonia,  tuberkulosis,  penyakit  paru obstruktif  kronik,  asma,  dan  memiliki  gangguan muskuloskeletal  yang  mengganggu  aktivitas  berjalan. Kriteria  drop  out  adalah  bila  peserta  tidak  mengikuti program  latihan  selama  3  hari  berturut-turut,  tidak mengikuti penilaian akhir penelitian, komplikasi sepsis, akhir fase 1 hanya mampu aktivitas kurang dari 2 METS.
Pengambilan sampel penelitian dilakukan secara consecutive sampling dimana didapatkan 26 subyek yang dibagi  ke  dalam  dua  kelompok  menjadi  kelompok perlakuan ( Threshold IMT) dan kelompok kontrol secara berurutan  sesuai  dengan  waktu  kedatangan  pasien. Peneliti  terlebih  dahulu  memberikan  informasi  tentang penelitian  dan  meminta  persetujuan  setelah  penjelasan berupa informed  consent tertulis.  Data  identitas  subyek penelitian  akan  dirahasiakan  dan  tidak  dipublikasikan kecuali dengan ijin subyek penelitian.
Penelitian  dilakukan  sesuai  dengan  protokol penelitian yakni diawali dengan pengambilan data dasar yang diperoleh dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan uji jalan  6  menit  satu  hari  sebelum  perlakuan.  Kelompok perlakuan ( Threshold IMT) diberikan latihan rehabilitasi medik  konvensional  rutin  sebelum  bedah  ganti  katup jantung  sesuai  dengan  Panduan  Praktik  Klinis  (PPK) yang  berlaku  di  RSUP  Dr.  Kariadi,  yakni  latihan
pernapasan, latihan batuk efektif, ankle pumping exercise , general  range  of  motion (ROM) exercise ,  dan  latihan endurance sesuai hasil uji jalan 6 menit, serta ditambahkan Threshold IMT  dengan  dosis  latihan  sebanyak  dua  sesi sehari setiap hari selama sepuluh menit dengan intensitas 5x10  repetisi  maksimal  (RM)  dengan  jeda  satu  menit setiap  1x10RM  (gambar  1).  Jeda  antar  sesi  latihan Threshold IMT adalah 8 jam.
Kelompok  kontrol  hanya  melakukan  latihan rehabilitasi  medik  konvensional  rutin  sebelum  bedah ganti  katup  jantung  sesuai  dengan  PPK  tanpa ditambahkan Threshold IMT.  Kelompok  perlakuan maupun kelompok kontrol menjalani latihan selama dua minggu  (empat  belas  hari)  sebelum  operasi.  Kelompok perlakuan pada hari ke-delapan dilakukan peningkatan dosis Threshold IMT sesuai dengan 10 repetisi maksimal pasien.  Pada  saat  awal  praperlakuan,  pascaperlakuan sebelum  operasi,  dan  pascabedah  saat  subjek  akan pulang  (akhir  fase  satu),  semua  subyek  penelitian dilakukan  pemeriksaan  uji  jalan  6  menit  untuk  diukur jarak tempuhnya yang kemudian akan dikonversikan ke dalam rumus Cahalin sehingga didapat hasil kebugaran kardiorespirasi (VO max) dengan satuan ml/kg/menit. 2 Pada  kelompok  perlakuan  terdapat  dua  subyek yang drop  out dikarenakan  meninggal  dan  mengalami komplikasi (tetraparesis) sehingga akhir fase satu tidak mencapai 2 METS. Pada kelompok kontrol terdapat enam subyek  yang drop  out dikarenakan  dua  subyek meninggal,  dua  subyek  mengalami  komplikasi  berupa pemakaian  ventilator  lama  sehingga  harus  dilakukan trakeostomi,  satu  subyek  curiga  keganasan  sehingga dilakukan  tindakan  lainnya,  satu  subyek  dilakukan
Pengaruh Threshold Inspiratory Muscle Training Praoperasi terhadap Kebugaran Kardiorespirasi Pascabedah Ganti Katup Jantung
Gambar 2. Uji jalan 6 menit
tindakan lainnya yakni pemasangan permanent pacemaker . Jumlah akhir sampel pada penelitian ini adalah 9 untuk kelompok perlakuan dan 9 untuk kelompok kontrol yang ditampilkan pada diagram consort penelitian (gambar 3). Data  dikumpulkan  dalam  lembar  pengumpul data  dan  diberi  kode,  ditabulasi  dan  dimasukkan  ke dalam aplikasi SPSS di komputer. Hasil penelitian diolah menggunakan SPSS 15.0. Analisis data meliputi analisis deskriptif  dan  uji  hipotesis.  Pemeriksaan  normalitas distribusi dalam kelompok dilakukan menggunakan uji Shapiro–Wilk . Perbedaan sebelum dan sesudah perlakuan dalam  kelompok  menggunakan  uji t –berpasangan  bila distribusi  data  normal  dan  uji Wilcoxon bila  distribusi data tidak normal. Untuk uji antar kelompok, data yang distribusinya  normal  maka  uji  hipotesis  menggunakan uji t –tidak  berpasangan,  sedangkan  data  yang distribusinya  tidak  normal  menggunakan  uji Mann–Whitney . Nilai p dianggap bermakna apabila nilai p <0,05 dengan 95% interval kepercayaan. Penelitian ini telah  disetujui  oleh  Komisi  Etik  RSUP  Dr.  Kariadi S e m a r a n g   d e n g a n   n o m o r e t h i c a l   c l e a r a n c e No.183/EC/KEPK–RSDK/2019.

## HASIL
Pada  penelitian  ini  tidak  didapatkan  perbedaan  yang bermakna  secara  statistik  untuk  jenis  kelamin  pada kelompok  perlakuan  dan  kontrol,  dengan  jumlah  yang hampir  sama  antara  kelompok  perlakuan  dan  kontrol. Seluruh  subyek  pada  penelitian  ini  baik  kelompok perlakuan  maupun  kontrol  tergolong  ke  gagal  jantung
NYHA kelas II dengan tindakan yang mendasari mitral valve  replacement  (masing-masing  tujuh  subyek  di kelompok  perlakuan  dan  kontrol)  dan double  valve replacement (masing-masing  dua  subyek  di  kelompok perlakuan dan kontrol). Tidak terdapat perbedaan yang b e r m a k n a   s e c a r a   s t a t i s t i k   u n t u k   g a m b a r a n elektrokardiografi  pada  kelompok  perlakuan  dan kelompok  kontrol,  rerata  nilai  fraksi  ejeksi  ventrikel kiri/ left  ventricle  ejection  fraction (LVEF),  denyut  nadi, cardiac  output ,  stroke  volume,  saturasi  oksigen  perifer, tekanan darah sistolik dan diastolik.
Tidak  ada  subyek  dengan  riwayat  penyakit diabetes  mellitus,  hipertensi,  dislipidemia,  stroke. Seluruh  subjek  tetap  mendapatkan  medikamentosa sesuai  kebutuhan  dan  tidak  terdapat  perbedaan  yang signifikan  dalam  pengunaan  medikamentosa  seperti diuretik, ACE inhibitor , ARB, MRA, digoksin, beta–blocker , warfarin  dengan  nilai  masing-masing p >0,05.  Tingkat aktivitas fisik pada kelompok perlakuan dan kontrol juga tidak  didapatkan  perbedaan  bermakna.  Berdasarkan data  dasar  ini,  dapat  dikatakan  bahwa  karakteristik sampel homogen dan faktor perancu dapat dikendalikan (tabel 1).
Konversi VO max dari hasil uji jalan 6 menit pada 2 kelompok  perlakuan  ditampilkan  pada  tabel  2 menunjukkan  hasil  konversi  rerata  nilai  VO max 2 praperlakuan  (uji  1)  adalah  13,94  ±  2,69  ml/kg/menit, sedangkan  pada  kelompok  kontrol  adalah  13,57  ±  2,21 ml/kg/menit.  Pada  awal  praperlakuan,  tidak  ada perbedaan  yang  bermakna  secara  statistik  antara kelompok  perlakuan  maupun  kontrol  dengan p =0,750.
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1, Mei 2020
Juli – November 2019 Pasien memenuhi kriteria inklusi
dan tidak memenuhi kriteria
ekslusi (n=26) Consecutive sampling Uji 1 Pra Perlakuan Rehabilitasi medik
konvensional + threshold IMT
(n=11) Uji 1 Pra Perlakuan Rehabilitasi medik konvensional (n=15) Uji 2 Pasca Perlakuan (n=11) Uji 2 Pasca Perlakuan (n=15) Tindakan bedah ganti katup jantung (n=11) Tindakan bedah ganti katup jantung (n=15) Uji 3 Pasca Bedah akhir fase 1 (n=9) Uji 3 Pasca Bedah akhir fase 1 (n=9)
Drop out
meninggal (n=1) tetraparesis (n=1) Drop out meninggal (n=2) trakeostomi (n=2) keganasan (n=1) pacemaker (n=1)
Gambar 3. Diagram consort penelitian
Pada penilaian pascaperlakuan (uji 2) dalam kelompok perlakuan  menunjukkan  rerata  nilai  VO max  yang 2 meningkat  dengan  uji t –berpasangan  dan  bermakna secara  signifikan  dengan  nilai p =0,021.  Pada  kelompok kontrol,  meskipun  terdapat  peningkatan  rerata  nilai VO max  pascaperlakuan,  tetapi  secara  statistik  dengan 2 uji t–berpasangan peningkatan tersebut tidak signifikan dengan nilai p =0,489 (tabel 2).
R e r a t a   n i l a i   h a s i l   k o n v e r s i   V O m a x 2 pascaperlakuan  (uji  2)  pada  kelompok  perlakuan  dan kelompok  kontrol  berdasarkan  uji t –tidak  berpasangan didapatkan  perbedaan  hasil  yang  bermakna  secara statistik dengan nilai p =0,026. Selisih rerata nilai VO max 2 pra dan pascaperlakuan (uji 1 dan uji 2) pada kelompok perlakuan  dibandingkan  dengan  kelompok  kontrol
didapatkan  perbedaan  yang  bermakna  dengan  nilai p =0,034 (tabel 2).
Pada  saat  subjek  akan  dipulangkan  pascabedah (akhir  fase  satu/uji  3)  nilai  rerata  VO max  pada 2 kelompok  perlakuan  adalah  12,33  ±  3,03  ml/kg/menit sedangkan  pada  kelompok  kontrol  adalah  11,17  ±  2,43 ml/kg/menit,  perbedaan  ini  diuji  dengan  uji t –tidak berpasangan  dengan  hasil  tidak  bermakna  secara statistik dengan p =0,383 (tabel 2).

## DISKUSI
Variabel  karakteristik  dasar  subyek  pada  penelitian  ini terdiri dari jenis kelamin, usia, indeks massa tubuh, kelas gagal  jantung,  diagnosis,  LVEF,  denyut  nadi, cardiac
Variabel TABEL 1 Perbandingan karakteristik subyek penelitian antara kelompok perlakuan dan kelompok kontrol Jenis kelamin Kelompok Perlakuan (n=9) Kelompok Kontrol (n=9)
Laki-laki
Nilai variabel disajikan dalam rerata ± simpang baku dan persentase; nilai signifikan bila p < 0,05; a Uji Chi Square ; b uji Independent T ; c uji M ann Whitney ;
IMT: Indeks Massa Tubuh; DM: Diabetes Mellitus; MRA: Mineralocorticoid Receptor Antagonist ; ARB: Angiotensin Reseptor Blocker ; SpO  : saturasi oksigen
2 perifer, MET: Metabolic Equivalent .
5 (55,6%) 4 (44,4%)
Perempuan 2
IMT (kg/m ) Sinus Stroke Volume
HR TDD
Medikamentosa (n,(%))
ACEi MRA Usia (tahun)
EKG : AF
LVEF (%) Cardiac Output TDS SpO 2 Diuretik ARB Digoksin 4 (44,4%)
20,37 ± 4,69
4 (44,4%) 52,47 ± 20,48 72,00 ± 7,94 68,89 ± 7,82 1 (11,1%) 7 (77,8%) 45,00 ± 10,20 5 (55,6%) 66,33 ± 8,08 3,41 ± 1,81
112,22 ± 9,72
98,11 ± 0,60 5 (55,6%) 3 (33,3%) 7 (77,8%) 5 (55,6%)
22,54 ± 3,78
1 (11,1%) 40,56 ± 15,55 83,33 ± 15,13 70,22 ± 5,04 2 (22,2%) 7 (77,8%) 38,44 ± 9,00 8 (88,9%) 62,89 ± 9,21 3,01 ± 0,95
110,56 ± 8,82 98,44 ± 0,53
5 (55,6%) 2 (22,2%) 5 (55,6%) Warfarin β-Blocker Tingkat Aktifitas fisik (METS) 7 (77,8%) 7 (77,8%) 3,98 ± 0,77 8 (88,9%) 7 (77,8%) 3,87 ± 0,63
Pengaruh Threshold Inspiratory Muscle Training Praoperasi terhadap Kebugaran Kardiorespirasi Pascabedah Ganti Katup Jantung
output , stroke volume, saturasi oksigen perifer, tekanan darah sistolik dan diastolik, riwayat penyakit (diabetes mellitus,  hipertensi,  dislipidemia,  dan  stroke), medikamentosa, dan juga tingkat aktivitas fisik ( p >0,05). Dari  hasil  uji  statistik  didapatkan  bahwa  karakteristik subyek  antara  kelompok  perlakuan  dan  kelompok kontrol pada penelitian adalah homogen, sehingga tidak akan mempengaruhi hasil penelitian (tabel 1).
Pada  penelitian  ini  didapatkan  distribusi  yang merata pada tindakan yang mendasari yakni 14 pasien dengan mitral valve replacement (7 pasien pada kelompok perlakuan dan 7 pasien pada kelompok kontrol) serta 4  pasien  dengan double  valve  replacement .  Penelitian Rodriguez–Fernandez,  dkk  pada  tahun  2015 menunjukkan  bahwa mitral  stenosis ataupun mitral regurgitasi merupakan  penyakit  katup  jantung  yang paling  banyak  dengan  total  61,5%  dibandingkan  jenis penyakit katup lainnya. Brinkley dkk. juga menyebutkan bahwa penyakit katup mitral seperti mitral stenosis masih merupakan  masalah  penyakit  katup  yang  umum  di 2,4 dunia khususnya di negara berkembang.
Pada  penelitian  ini  tidak  terdapat  perbedaan bermakna  pada  rerata  usia  subyek.  Rerata  usia  subyek untuk  kelompok  perlakuan  adalah  45,00  ±  10,20  tahun sedangkan kelompok kontrol adalah 38,44 ± 9,00 tahun. Pemilihan  usia  20–55  tahun  karena  luasnya  distribusi penyakit  katup  jantung.  Meskipun  distribusi  usia penyakit katup jantung sangat luas, akan tetapi, semua subjek  yang  dilakukan  operasi  memiliki  karakteristik yang homogen dengan kelas gagal jantung NYHA II dan LVEF  yang  sama.  Gagal  jantung  NYHA  kelas  II  sesuai dengan  penelitian  Arcy  dkk.  merupakan  kelas  yang 18 banyak  dilakukan  bedah  ganti  katup  jantung.   Rerata LVEF pada penelitian ini adalah 65,61 ± 8,07 (kelompok perlakuan 66,33 ± 8,08 dan kelompok kontrol 62,89 ± 9,21, p =0,158), hal ini sesuai dengan penelitian Maganti dkk. bahwa rerata pasien yang dilakukan bedah ganti katup 19 jantung adalah pasien dengan LVEF sekitar 60%.
Pada  penelitian  ini  terdapat  peningkatan  rerata
nilai  konversi  VO max  dari  uji  jalan  6  menit  pada 2 kelompok  perlakuan  yaitu  dari  13,94  ±  2,69  pada  pra perlakuan  (uji  1)  menjadi  16,62  ±  2,46  pascaperlakuan sebelum  operasi  (uji  2)  dan  setelah  dilakukan  uji t –berpasangan didapatkan bahwa peningkatan tersebut bermakna  secara  statistik  ( p =0,021).  Sedangkan  pada kelompok kontrol, peningkatan rerata konversi VO max 2 juga meningkat dari 13,57 ± 2,21 dari praperlakuan (uji 1) menjadi  13,81  ±  2,40.  Meskipun  demikian,  setelah dilakukan  uji t –berpasangan  didapatkan  bahwa peningkatan  tersebut  tidak  bermakna  secara  statistik ( p =0,489).
Saat  dibandingkan  antara  rerata  VO max 2 kelompok perlakuan (16,62 ± 2,46) dibandingkan dengan kelompok  kontrol  (13,81  ±  2,40)  pascaperlakuan  (uji  2) didapatkan bahwa rerata VO max kelompok perlakuan 2 lebih  tinggi,  dengan  menggunakan  uji t –tidak berpasangan  didapatkan  perbedaan  yang  bermakna secara statistik ( p =0,026). Begitu pula jika dibandingkan selisih rerata peningkatan VO max pada uji 1 dan uji 2 2 kelompok perlakuan (2,68 ± 2,80) dan kelompok kontrol (0,54 ± 0,99) didapatkan juga selisih rerata peningkatan VO max yang bermakna secara statistik ( p =0,034). Hal ini 2 menunjukkan  bahwa  walaupun  pada  kedua  kelompok terjadi  peningkatan  rerata  VO max  pada  kedua 2 kelompok,  namun  secara  statistik  pada  kelompok perlakuan lebih baik dibandingkan hanya kontrol.
Temuan  pada  hasil  penelitian  ini  sesuai  dengan penelitian  sebelumnya  oleh  McConnell  dkk.  yang menyatakan bahwa terdapat peningkatan hasil VO max 2 setelah  latihan Threshold IMT  dengan  minimal  waktu latihan dua minggu. Menurut Mc.Connell dkk., latihan Threshold IMT meningkatkan kebugaran kardiorespirasi yang diukur dengan VO max dengan mengintegrasikan 2 fungsi  kardiovaskular,  respirasi,  dan  muskuloskeletal. Latihan penguatan akan menimbulkan respon fisiologis dimana terjadi peningkatan performa otot dan  sirkulasi. Pada  awalnya,  dapat  terjadi  peningkatan  rekruitmen jumlah  motor  unit,  kecepatan,  dan  sinkronisasi
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1, Mei 2020
Variabel

## TABEL 2
Perbandingan nilai VO  max pra perlakuan (uji 1), pasca perlakuan (uji 2), dan pasca bedah/akhir fase satu (uji 3)
2 antara kelompok perlakuan dan kelompok kontrol
VO  max pra perlakuan (uji 1) 2
Kelompok p
VO  max pasca perlakuan (uji 2) 2
Keterangan : Nilai variabel disajikan dalam rerata ± simpang baku. Nilai signifikan bila p <0,05 (*), Uji beda menggunakan : a. Uji t berpasangan dan b uji
Independent t . b* 0,026
VO  max pasca bedah (uji 3) 2
p VO  max uji 1 dan uji 2 dalam kelompok 2
Perlakuan (ml/kg/menit) Kontrol (ml/kg/menit)
b 0,750 Selisih VO  max uji 1 dan uji 2 2
16,62 ± 2,46 12,33 ± 3,03
13,94 ± 2,69 a* 0,021 2,68 ± 2,80
13,81 ± 2,40
11,17 ± 2,43 13,57 ± 2,21 a 0,489 0,54 ± 0,99 b* 0,034 b 0,383
eksitabilitas  otot.  Latihan  yang  terus  dilanjutkan  akan mampu  meningkatkan  ukuran  serabut  serta  kekuatan otot dan menginduksi peningkatan ukuran dan jumlah mitokondria pada sel. Otot-otot inspirasi yang lebih kuat dan tahan akan membantu sistem kardiorespirasi untuk meningkatkan  ambilan  oksigen  dan  penyampaian 15 oksigen  sehingga  meningkatkan  VO max.   Callegaro 2 dkk.  pada  penelitiannya  menunjukkan  bahwa  latihan penguatan  otot-otot  inspirasi  meningkatkan  ketahanan otot-otot  inspirasi  sehingga  tidak  mudah  terjadi metaborefleks  otot-otot  inspirasi,  yakni  refleks  yang menghalangi penyampaian oksigen ke otot-otot skeletal 20 dan menimbulkan kelelahan.
Mello  dkk.  menjelaskan  bahwa  adanya  otot-otot inspirasi yang lebih kuat mampu meningkatkan volume tidal  dan  mempertahankan  ventilasi  sehingga meningkatkan  saturasi  oksigen  dan  menghasilkan 21 kebugaran  kardiorespirasi  yang  lebih  baik.   Cahalin dkk.  menyebutkan  bahwa  dengan Threshold IMT  dapat mencegah akumulasi metabolit otot-otot inspirasi yang diakibatkan  kurangnya  penyampaian  oksigen  yang menstimulasi  vasokontriksi  oleh  karena  aktivasi  saraf simpatis  dan  penurunan  aliran  daraf  perifer.  Dengan adanya  penyampaian  oksigen  yang  lebih  baik,  maka vasokontriksi perifer yang diakibatkan oleh aktivasi saraf simpatis  akan  berkurang  sehingga  terjadi  peningkatan aliran darah perifer yang mampu membuat pasien lebih bugar  dan  tahan  dalam  melaksanakan  uji  kebugaran 22 kardiorespirasi  yang  dinilai  melalui  uji  jalan  6  menit. Selain  itu, Threshold IMT  juga  meningkatkan  tekanan inspirasi  maksimal  dan  ketahanan  otot-otot  inspirasi, mengurangi  aktivitas  saraf  simpatis  sehingga  denyut nadi menjadi stabil, aliran darah ke otot meningkat, dan menunda munculnya kelelahan pada saat latihan seluruh 20 tubuh. Dosis  latihan Threshold IMT  yang  kami  berikan pada  penelitian  ini  adalah  frekuensi  dilakukan  selama dua  sesi  sehari  dengan  jarak  antar  sesi  selama  8  jam, intensitas latihan adalah sebesar 5x10 repetisi maksimal, waktu selama 10 menit dengan jeda istirahat satu menit setiap  10  repetisi  maksimal.  Keseluruhan  latihan dilakukan setiap hari selama total empat belas hari. Pada hari  ke  delapan,  dilakukan  peningkatan  dosis  sesuai dengan  10  repetisi  maksimal  saat  hari  tersebut.  Dosis latihan ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Marco  dkk.  yang  menyebutkan  dalam  penelitiannya bahwa  latihan  yang  diberikan  adalah  latihan  intensitas tinggi  sebesar  100%  dari  10  repetisi  maksimal,  dengan istirahat satu menit setiap 10 repetisi maksimal dua kali 23 sehari.  Penelitian Mc.Connell dkk. menyebutkan bahwa untuk  perubahan  adaptif  otot  dibutuhkan  waktu sedikitnya  dua  minggu  dan  jarak  latihan  antar  sesi 15 minimal  enam  jam.   Katsura  dkk.  pada  pusat  data tinjauan sistematis Cochrane juga menunjukkan bahwa dibutuhkan  waktu  latihan  lima  sampai  tujuh  hari seminggu  dalam  waktu  sedikitnya  dua  minggu  untuk
24 meningkatkan kekuatan otot-otot inspirasi.
Hasil  konversi  rerata  nilai  VO2max  pascabedah (uji  3)  pada  kelompok  perlakuan  adalah  12,33  ±  3,03 sedangkan pada kelompok kontrol adalah 11,17 ± 2,43. Setelah  dilakukan  uji t –tidak  berpasangan  pada  kedua kelompok  maka  tidak  didapatkan  perbedaan  yang bermakna secara statistik antara kelompok kontrol dan kelompok  perlakuan  ( p =0,383).  Penurunan  rerata  nilai VO max pada kelompok perlakuan maupun kelompok 2 kontrol  sesuai  dengan  penelitian  Julio  dkk.,  yang menjelaskan  bahwa  terdapat  penurunan  rerata  nilai VO max  pada  pasien  setelah  dilakukan  bedah  ganti 2 katup  jantung.  Kondisi  ini  diperkirakan  terjadi  karena penurunan kondisi fisik dan imobilisasi setelah operasi, terutama pada periode dini setelah operasi, ada banyak faktor  yang  dapat  berkontribusi  ke  menurunnya kebugaran  kardiorespirasi  yang  dinilai  dari  VO max 2 seperti penggunaan ventilator mekanik, adaptasi setelah imobilisasi,  dan  kelelahan  secara  keseluruhan.6  Julio dkk.  sesuai  dengan  Tourneau  dkk.  menjelaskan  pula penurunan  VO max  masih  dapat  diobservasi  hingga 2 sampai tujuh bulan setelah operasi. Oleh karena kondisi ini,  Meurin  dkk.  pada  penelitian  multisenter menyarankan  perlunya  program  rehabilitasi  medik jangka  panjang  untuk  merekondisi  fisik  pasien  setelah bedah ganti katup jantung guna meningkatkan VO max 2 25,26 secara signifikan sebesar 22%.
Meskipun  pada  pascabedah  (uji  3)  tidak didapatkan  perbedaan  bermakna  secara  statistik  untuk rerata  nilai  VO max  antara  kelompok  perlakuan  dan 2 kelompok  kontrol  dengan  nilai p =0,383,  akan  tetapi didapatkan perbedaan bermakna secara klinis rerata nilai VO max  kelompok  perlakuan  dan  kelompok  kontrol. 2
Perbedaan  bermakna  secara  klinis  dinilai  dari Minimal Clinically Important Difference (MCID). MCID merupakan kenaikan minimal yang menyebabkan perbedaan klinis yang  bermakna.  Page  menyebutkan  bahwa  ahli-ahli rehabilitasi sering menghadapi literatur penelitian yang sulit  diinterpretasikan  secara  klinis,  yang  mana probabilitas  nilai p secara  statistik  kadang  sulit memberikan  informasi  yang  cukup  untuk  membuat keputusan  klinis.  Faktanya,  hasil  yang  tidak  signifikan secara  statistik  belum  tentu  tidak  efektif  secara  klinis, sehingga  sangat  penting  bagi  klinisi  untuk menginterpretasikan klinis pasien dengan menggunakan MCID. Dengan membandingkan hasil keluaran dengan MCID,  klinisi  dapat  menentukan  apakah  pendekatan 27 yang dilakukan bermanfaat untuk pasien.
Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Swank  dkk.  dan Corra  dkk.  menunjukkan  bahwa  pada  VO max,  MCID 2 adalah sebesar 6%. Perubahan nilai VO max sebesar 6% 2 secara klinis bermakna pada pasien dengan gagal jantung sebagai dasar penyakit. Perubahan 6% ini berhubungan dengan 4–8% penurunan mortalitas kardiovaskular dan 28,29 7%  penurunan  semua  penyebab  mortalitas. Hal  ini sesuai  juga  dengan  penelitian  Tourneau  dkk.  yakni
meskipun  nilai  VO max  tidak  meningkat  tujuh  bulan 2 setelah  bedah  ganti  katup,  tetapi  terdapat  perbaikan secara  klinis.  Pada  penelitian  ini,  terdapat  perbedaan lebih  dari  6%  pada  rerata  nilai  VO max  kelompok 2 perlakuan  (12,33  ±  3,03)  dan  kelompok  kontrol (11,17  ±  2,43)  menunjukkan  perbedaan  yang  bermakna 25 secara  klinis.   Tampak  bahwa  rerata  lama  rawat  inap pada  kelompok  perlakuan  adalah  7,33  ±  1,23  hari sedangkan pada kelompok kontrol adalah 8,56 ± 2,13 hari yang  menunjukkan  pemulihan  klinis  yang  lebih  cepat pada  kelompok  perlakuan.  Hal  ini  sesuai  dengan penelitian  Kendall  dkk.  yang  menunjukkan  bahwa inspiratory  muscle  training merupakan  strategi  yang 30 penting untuk mengurangi lama rawat.
Dari  penelitian  ini  dapat  disimpulkan  bahwa penambahan Threshold IMT  praoperasi  meningkatkan kebugaran  kardiorespirasi  pasien  pra  dan  pascabedah ganti katup jantung secara klinis. Penambahan Threshold IMT  praoperasi  juga  mengurangi  lama  rawat keseluruhan  pada  pasien  pascabedah  ganti  katup j a n t u n g .   K e t e r b a t a s a n   p e n e l i t i a n   i n i   a d a l a h menggunakan  metode quasi  experimental dimana  tidak m e m u n g k i n k a n   d i l a k u k a n   r a n d o m i s a s i   a t a u penyamaran  yang  sempurna.  Meskipun  demikian, metode quasi experimental layak dan umum diaplikasikan p a d a   p e n e l i t i a n - p e n e l i t i a n   d e n g a n   t i n d a k a n pembedahan  dan  pada  penelitian  ini  tidak  terdapat perbedaan  yang  signifikan  secara  statistik  pada  data baseline  dan  demografi  antara  kelompok  kontrol  dan perlakuan. Terdapat delapan subyek yang drop out pada penelitian ini, meskipun demikian, jumlah sampel pada masing-masing kelompok telah melebihi jumlah minimal perhitungan  sampel  sehingga  data  yang  dikumpulkan masih memiliki kekuatan untuk dianalisis. Penelitian ini juga  tidak  menggunakan  alat  Micro  RPM  untuk mengukur  tekanan  inspirasi  maksimal  yang  dapat berguna untuk mengevaluasi latihan secara lebih objektif oleh  karena  belum  tersedianya  alat.  Saran  kami  untuk penelitian kedepannya adalah dapat menggunakan alat Micro RPM sehingga evaluasi latihan dapat dinilai secara objektif.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Osorio RC, Solano de Freitas Souza F, Novaes de Andrade M, Câmara  de  Freitas  B,  Durães  AR.  Valvular  Heart  Diseases  – Epidemiology and New Treatment Modalities. IntervCardiol J. 2016;2(1):1–11.
2. Brinkley  DM,  Gelfand  E  V.  Valvular  heart  disease:  Classic teaching  and  emerging  paradigms.  Am  J  Med.  Elsevier  Inc; 2013;126(12):1035–42.
3. Harrison TR. Principles of Internal Medicine. McGrawHill. Vol. 243. 2005. 1390–1405.
4. Rodriguez-Fernandez  R,  Amiya  R,  Wyber  R,  Widdodo  W, Carapetis J. Rheumatic heart disease among adults in a mining community of Papua, Indonesia:Findings from an occupational cohort.Heart Asia.2015;7(2):1–5.
5. Bagur R, Rodés-cabau J, Dumont É, Larochellière R De, Doyle
D, Bertrand OF, et al . Exercise Capacity in Patients With Severe Symptomatic  Aortic  Stenosis  Before  and  Six  Months  After Transcatheter Aortic Valve Implantation.
6. Julio  D,  Togna  D,  Antônio  A,  Meneghelo  RS,  Souza  DC  De, Bihan L, et al . Original Article Effect of Mitral Valve Repair on Cardiopulmonary Exercise Testing Variables in Patients with Chronic Mitral Regurgitation. :368–75.
7. Bayles MP. ACSM Exercise Testing and Prescription. Wolters Kluwer; 2018. 121–152 p.
8. Barry  A  F,  McCullough  PA.  Cardiorespiratory  fitness:  An independent  and  additive  marker  of  risk  stratification  and health outcomes. Mayo Clin Proc. 2009;84(9):776–9.
9. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP, Fleisher LA, et al . 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC  Guideline  for  the  Management  of  Patients  With Valvular Heart Disease. J Am Coll Cardiol. 2017;70(2):252–89.
10. Falk V, Baumgartner H, Bax JJ, De Bonis M, Hamm C, Holm PJ, et  al .  2017  ESC/EACTS  Guidelines  for  the  management  of valvular  heart  disease.  Vol.  52,  European  journal  of  cardio- thoracic surgery : official journal of the European Association for Cardio–thoracic Surgery. 2017. 616–664 p.
11. Vitale G, Sarullo S, Vassallo L, Di Franco A, MandalàG, Marazia S, et al . Prognostic Value of the 6-Min Walk Test After Open- Heart Valve Surgery. J CardiopulmRehabil Prev. 2018;1.
12. Rehabilitation  American  Association  of  Cardiovascular  and Pulmonary.  Guidelines  for  cardiac  rehabilitation  and secondary  prevention  programs.  Champaign,  IL:  Human Kinetics. 2013.
13. Perk J, Mathes P, Gohlke H, Monpere C, Hellemans I, McGee H, et  al .  Cardiovascular  Prevention  and  Rehabilitation. London:Springer; 2007.157–162p.
14. Gomes Neto M, Martinez BP, Reis HFC, Carvalho VO. Pre- and postoperative  inspiratory  muscle  training  in  patients undergoing  cardiac  surgery:  Systematic  review  and  meta- analysis. Clin Rehabil. 2017;31(4):454–64.
15. McConnell  A.  Respiratory  Muscle  Training  Theory  and Practice. London: Churchill Livingstone; 2013. 926 p.
16. Hulzebos  EH,  Smit  Y,  Helders  PP,  van  Meeteren  NL. Preoperative  physical  therapy  for  elective  cardiac  surgery patients. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(11).
17. Cahalin  L,  Buck  L.  Physical  Therapy  Associated  with Cardiovascular Pump Dysfunction and Failure. In: DeTurk W, Cahalin  L,  editors.  Cardiovascular  and  Pulmonary  Physical Therapy : An Evidence Based Approach. 2nd ed. New York: Mc Graw Hill; 2011. p. 529–84.
18. Arcy JL, Prendergast BD, Chambers JB, Ray SG, Bridgewater B. epidemic  Valvular  heart  disease  :  the  next  cardiac  epidemic. Heart. 2011;97(2):91–3.
19. Maganti K, Rigolin VH, Sarano ME, Bonow RO. Valvular heart disease:  Diagnosis  and  management.  Mayo  Clin  Proc. 2010;85(5):483–500.
20. Callegaro,  C.C.,  Ribeiro,  J.P.,  Tan,  C.O., et  al .  Attenuated inspiratory  muscle  metaboreflex  in  endurance-trained individuals. Respir. Physiol. Neurobiol. 2011;177:24–29.
21. Mello PR, Guerra GM, Borile S, RondonMU, Alves MJ, Negrão CE, et  al .  Inspiratory  Muscle  Training  Reduces  Sympathetic Nervous Activity and Improves Inspiratory Muscle Weakness and  Quality  of  Life  in  Patients  With  Chronic  Heart  Failure. 2012;255–61.
22. Cahalin LP, Arena R, Guazzi M, Myers J, Cipriano G, Chiappa G, et al . Inspiratory muscle training in heart disease and heart failure: A review of the literature with a focus on method of training  and  outcomes.  Expert  Rev  Cardiovasc  Ther. 2013;11(2):161–77.
23. Marco E, Coloma A, RamıAL, Sartor M, Comin-colet J, Vila J, et al .  High–intensity  vs.  sham  inspiratory  muscle  training  in
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1, Mei 2020
patients with chronic heart failure : a prospective randomized trial. Eur J Heart Fail . 2013 Aug;15(8):892–901
24. Katsura M, Kuriyama A, Takeshima T, Fukuhara S, Furukawa TA. Preoperative inspiratory muscle training for postoperative pulmonary  complications  in  adults  undergoing  cardiac  and major  abdominal  surgery.  Cochrane  Database  of  Systematic Reviews 2015, Issue 10. Art. No.: CD010356.
25. Tourneau T Le, Groote P De, Millaire A, Foucher C, Savoye C, Pigny  P, et  al .  Effect  of  Mitral  Valve  Surgery  on  Exercise Capacity  ,  Ventricular  Ejection  Fraction  and  Neurohormonal Activation  in  Patients  With  Severe  Mitral  Regurgitation. 2000;36(7):3–9.
26. Meurin P, Iliou MC, Bem DA, Pierre B, Corone S, Cristofini P, dkk.  Early  exercise  training  after  mitral  valve  repair:  a multicentric  prospective  French  study.  Chest.  2005; 128(3):1638–44.
27. Page P. Beyond Statistical Significance: Clinical Interpretation of Rehabilitation Research Literature. The International Journal of Sports Physical Therapi Volume 9, Number 5, Oktober 2014.
28. Swank AM, Horton J, Fleg JL, Fonarow GC, Keteyian S, et al . Modest  Increase  in  Peak  VO2  is  Related  to  Better  Clinical Outcomes  in  Chronic  Heart  Failure  Patients:  Results  from Heart Failure and a Controlled Trial to Investigate Outcomes of Exercise  Training  (HF-ACTION).  Circ  Heart  Fail.  2012 September 1; 5(5): 579–585.
29. Corra U, Mezzani A, Bosimini E, Giannuzzi P. Prognostic value of  time–related  changes  of  cardiopulmonary  exercise  testing indices  in  stable  heart  failure:  a  pragmatic  and  operative scheme. Eur J Cardiovas Prevention Rehabil. 2006; 13:186–192.
30. Kendall  F,  Oliviera  J,Peleteiro  B,  Pinho  P,  Teixeira  Bastos. Inspiratory muscle training is effective to reduce postoperative pulmonary  complications  and  length  of  hospital  stay:  a systematic  review  and  meta-analysis.  Disability  and Rehabilitation. 2017; 13(2):186–192
Pengaruh Threshold Inspiratory Muscle Training Praoperasi terhadap Kebugaran Kardiorespirasi Pascabedah Ganti Katup Jantung

## Efektifitas Posisi dan Ambulasi Dini terhadap Nyeri Punggung pada Pasien Post Percutaneous Coronary Intervention
1 1

## Husein Arafat , Dwi Purwanti
Latar belakang : Percutaneous Coronary Intervention (PCI) adalah prosedur intervensi non bedah dengan menggunakan kateter untuk melebarkan atau membuka pembuluh koroner yang menyempit dengan balon atau stent . Tirah baring yang lama pada pasien PCI menimbulkan komplikasi yaitu nyeri punggung. Mengurangi nyeri punggung dapat menggunakan perubahan posisi dan ambulasi dini setelah tindakan pelepasan femoral sheath . Tujuan dari penelitian ini untuk mengetahui efektifitas posisi dan mobilisasi dini terhadap nyeri punggung pasien postPCI.
Metode : Desain penelitian yang digunakan adalah kuasi eksperimen pre dan post test kontrol grup. Intensitas nyeri punggung dalam penelitian ini diukur menggunakan visual analog  scale (VAS).  Sampel  pada  penelitian  ini  masing-masing  30  responden  untuk kelompok kontrol dan kelompok perlakuan pasien post PCI di Instalasi Elang RSUP Dr. Kariadi Semarang, dengan teknik pengambilan sampel purposive sampling . Hasil : Hasil uji didapatkan nilai p value 0,000 sehingga dapat disimpulkan pemberian posisi dan ambulasi dini efektif untuk menurunkan nyeri punggung pasien post PCI. Simpulan  : Pemberian  posisi  dan  ambulasi  dini  bisa  diaplikasikan  sebagai  salah  satu intervensi keperawatan pada pasien post PCI.
Kata kunci : posisi, ambulasi dini, nyeri punggung, post PCI
1 Perawat Instalasi Elang RSUP Dr. Kariadi Semarang Abstrak Original Article Med Hosp 2020; vol 7 (1) : 91–96
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v7i1.434
Diajukan: 26 Desember 2019 Diterima: 19 Maret 2020
Afiliasi Penulis: RSUP Dr. Kariadi Semarang
Korespondensi Penulis: Husein Arafat Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: huseinarafat29@gmail.com
Background : Percutaneous coronary intervention (PCI)  is  a  non–surgical procedure  by uses coronary catheterization to  treat  narrowing (stenosis)  of  the  coronary  arteries  of  the  heart found, using a balloon or stents. The impact of prolong bedrest in patient post PCI, can caused complication such as back pain. Positioning and early ambulation can be used to reduce back pain after removal of sheath. The aim of the study is to determine the effectiveness of positioning and early ambulation to reduce back pain of patient post PCI.
Methods : The research methodology used in this study is quasy experimental with one group pre test and post test with control. The number of samples in the study was thirty respondents in each group by the used purposive sampling techniques.
Results : The statistical test result was p value 0.000, it means that the positioning and early ambulation effected in reducing back pain of patient after PCI.
Conclusion : Positioning and early ambulation can be applied as one of nursing intervention for the post PCI patients.
Keywords : positioning, early ambulation, back pain, post PCI

## Abstract

## Effectiveness of positioning and early ambulation of back pain on post percutaneous coronary intervention

## PENDAHULUAN
Nyeri punggung  adalah  masalah  yang  sering dialami pasien  setelah  tindakan  PCI  yang  disebabkan  oleh imobilisasi dan gerakan yang terbatas dan akan menunda kepulangan  dari  rumah  sakit  dan  menambah  biaya 1 perawatan.   Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Chair, Taylor–Piliae,  Lam,  dan  Chan  menyimpulkan  bahwa nyeri  punggung  setelah  tindakan  kateterisasi  jantung
2 terjadi  pada  35,8%  pasien.   Nyeri  punggung  dapat dikurangi dengan mengubah posisi saat berbaring pasca operasi  tanpa  mempengaruhi  komplikasi  perdarahan. Posisi  dapat  diubah  setiap  dua  jam  pasca  kateterisasi jantung, hal ini dapat mengurangi nyeri punggung dan
3 meningkatkan  asuhan  keperawatan.   Younessi mengungkapkan bahwa mengubah sudut tempat tidur pasien post kateterisasi jantung dapat mengurangi nyeri. Dalam penelitiannya Younessi menemukan bahwa sudut tempat  tidur  optimal  pada  pasien post kateterisasi jantung adalah 45°, hal ini dibuktikan dengan penurunan linear skala nyeri dan tanda-tanda vital (tekanan darah
4 sistolik,  frekuensi  nadi,  dan  frekuensi  nafas).   Selain posisi,  nyeri  punggung  juga  dapat  diatasi  dengan
5 melakukan  ambulasi  dini.   Chair et  al menyebutkan dalam  penelitiannya  bahwa  ambulasi  dini  4  jam post 2 kateterisasi  dapat  menurunkan  skala  nyeri  punggung. Asmaa et  al dalam  penelitiannya  menyebutkan  bahwa ambulasi  dini  pada  pasien post PCI  harus  dilakukan secara bertahap untuk mencegah terjadinya perdarahan, hematoma, atau ketidaknyamanan. Ambulasi dilakukan bertahap  dari  duduk  selama  10  menit,  selanjutnya 8 berjalan di sekitar kamar.
Penelitian  ini  bermaksud  untuk  mendapatkan posisi dan ambulasi dini yang dapat direkomendasikan dalam  menurunkan  nyeri  punggung  pada  pasien post PCI.

## METODE
Desain  penelitian  yang  digunakan  adalah  penelitian kuantitatif  dengan  desain  eksperimen  semu (quasi experiment)  pre  post  test  with  control  design yaitu  desain yang bertujuan untuk mencari adanya pengaruh dengan cara melibatkan kelompok kontrol dibandingkan dengan
7 kelompok  eksperimental.   Kelompok  kontrol mendapatkan  tindakan  sesuai  dengan  standar operasional  prosedur  rumah  sakit,  yaitu  pasien  akan diukur  skala  nyeri  punggung  sebelum sheath dicabut, selanjutnya  setelah sheath dicabut  pasien  diposisikan supinasi  tanpa  elevasi  kepala  selama  6  jam,  kemudian skala nyeri punggung diukur.
Kelompok  perlakuan,  pasien  akan  diukur  skala nyeri  punggung  sebelum sheath dicabut,  selanjutnya mendapatkan  tindakan  berupa  peningkatan  posisi kepala sebesar 15° pada 1 jam setelah sheath dilepas atau dicabut,  dan  selanjutnya  dinaikkan  15°  setiap  1  jam berikutnya  sampai  posisi  kepala  mencapai  45°, kemudian setelah bantal pasir diangkat/diambil, pasien segera  dilakukan  ambulasi  dini  secara  bertahap  yaitu dengan duduk di samping tempat tidur dan dilanjutkan berdiri serta dianjurkan untuk segera berjalan di sekitar tempat  tidur  atau  ke  kamar  mandi  dengan  estimasi waktu  15  menit,  selanjutnya  skala  nyeri  punggung kembali diukur.
Populasi  dalam  penelitian  ini  adalah  pasien dirawat dan yang dilakukan tindakan PCI di ruang Elang 1 dan 2 Instalasi Elang RSUP Dr. Kariadi Semarang pada bulan  Juli  sampai  Oktober  2019.  Teknik  pengambilan sampel menggunakan purposive sampling . Kriteria inklusi meliputi usia 18–70 tahun, tidak ada riwayat gangguan jiwa  atau  mempunyai  orientasi  yang  baik,  mampu melaporkan rasa nyeri, penusukan dilakukan 1 kali, dan bersedia  menjadi  responden  dengan  menandatangani
informed  consent .  Sedangkan  untuk  kriteria  ekslusi meliputi  ada  masalah  komunikasi,  terjadi  komplikasi mayor  (akut  miokard  infark,  perdarahan  hebat,  dan penurunan  kesadaran),  dan  masalah  persepsi  sensorik. Penentuan besar sampel penelitian menggunakan rumus Cohend'sd ,  dan  didapatkan  jumlah  sampel  sebanyak masing-masing  30  responden  untuk  kelompok  kontrol dan kelompok perlakuan. Ethical clearance diajukan dan telah  disetujui  oleh  Komisi  Etik  Penelitian  Kesehatan RSUP Dr. Kariadi Semarang tanggal 31 Mei 2019 dengan No.260/EC/KEPK-RSDK/2019.
Instrument  penilaian  yang  digunakan  untuk mengukur intensitas nyeri punggung yaitu visual analog scale (VAS)  yang  dicatat  dalam  lembar  observasi  yang juga  dilengkapi  dengan  informasi  karakteristik responden  meliputi  usia,  jenis  kelamin  dan  lama tindakan PCI.
Sebelum  dilakukan  uji  analisis,  dilakukan  uji normalitas  data  dengan  menggunakan  uji Shapiro–Wilk karena  jumlah  responden  kurang  dari  50.  Nilai p uji Shapiro–Wilk <0,05,  sehingga  disimpulkan  bahwa  data berdistribusi  tidak  normal,  maka  uji  statistik  yang digunakan adalah Mann Withney U Test .

## HASIL
Karakteristik responden ditunjukkan pada Tabel 1. Tabel 2  menunjukkan  nilai mean intensitas  nyeri  kelompok kontrol sebelum dilakukan pencabutan sheath adalah 4,23 dan setelah dilakukan pencabutan sheath intensitas nyeri naik  4,63.  Nilai mean kelompok  perlakuan  sebelum dilakukan  pencabutan sheath adalah  4,57  dan  setelah sheath dicabut nilai mean intensitas nyeri turun menjadi 1,2.
Tabel 3 menggambarkan nilai p value 0,000 ( p value <α)  sehingga  dapat  disimpulkan  pemberian  posisi  dan ambulasi dini efektif untuk menurunkan nyeri punggung pasien post PCI.

## PEMBAHASAN
Responden dalam penelitian ini, berada dalam rentang usia 30–70 tahun, dengan rata-rata usia 56 tahun. Hal ini sesuai dengan penelitian Asmaa et al dimana 60% pasien yang menjalani tindakan PCI berada dalam rentang usia 50–60  tahun.  Nam  Hyun  dalam  penelitiannya  juga menyebutkan  bahwa  >60%  responden  yang  menjalani
Efektifitas Posisi dan Ambulasi Dini terhadap Nyeri Punggung pada Pasien Post Percutaneous Coronary Intervention
Jenis Kelamin

## TABEL 1
Distribusi Responden Berdasarkan Jenis Kelamin, Umur, dan Lama Tindakan
Laki-laki Kelompok Perlakuan Jumlah Perempuan Kelompok Perlakuan 6 Kelompok Kontrol 24 41
23 69 27 47 57,1 13 Persentase (%)
78,3 57,5 21,7 Kelompok kontrol Lama tindakan responden (menit) 33 35 290
70 84,92 56,7 77,5 57,5
Umur (tahun) Min Maks
Mean Median
Jenis Kelamin
TABEL 2
Intensitas Nyeri Responden pada Kelompok Kontrol dan Kelompok Perlakuan
Kelompok kontrol n Std. Deviasi Pre test 30 Median 4 1,305 Maks
6 Laki-laki Pre test Kelompok perlakuan
Post test 30
30
30 5
5
1 1,273 1,165 1,126 8
6
3 Mean
4,23 4,63 4,57
1,2 Min 3 1
2
0
10,11
PCI berusia ±60 tahun. Penambahan usia merupakan salah  satu  faktor  risiko  seseorang  mengalami  penyakit arteri  koroner.  Penyakit  arteri  koroner  aterosklerotik bukan  akibat  dari  penurunan  fungsi  akibat  penuaan, namun  penuaan  menyebabkan  perubahan  pada integritas  lapisan  dinding  arteri  (arteriosklerotik), sehingga menghambat aliran darah dan nutrisi jantung. Perubahan  ini  akan  menurunkan  oksigenasi  dan meningkatkan  konsumsi  oksigen  jantung,  sehingga pasien akan mengalami angina pectoris berat dan diikuti 6 gagal jantung kongestif.
Jenis  kelamin  responden  didominasi  oleh  laki- laki,  yaitu  sebesar  78,3%.  Penelitian  Asmaa et  al menyebutkan bahwa 80% responden yang menjalani PCI 8 berjenis  kelamin  laki-laki.   Jenis  kelamin  merupakan salah  satu  faktor  risiko  yang  tidak  dapat  dimodifikasi pada  penyakit  arteri  koroner,  dan  laki-laki  memiliki
6 risiko tiga kali lebih sering dibanding wanita.
Intensitas  nyeri  punggung  (skala  nyeri  dengan VAS)  pada  kelompok  kontrol  pada  satu  jam  setelah diberikan bantal pasir didapatkan mean 4,23 dan terjadi peningkatan  intensitas  nyeri  pada  kelompok  kontrol setelah  pasien  mobilisasi  didapatkan mean 4,63. Penelitian yang dilakukan oleh Nam Hyun et al mengenai efek perubahan posisi pada pasien paska PCI terhadap nyeri punggung dan ketidaknyamanan, juga didapatkan hasil  yang  hampir  sama,  dimana  pada  intensitas  nyeri pada  kelompok  kontrol  adalah  4,54  dan  meningkat 10 menjadi 5,21.
Peningkatan  intensitas  nyeri  punggung  dan kejadian kram otot kaki pada pasien paska tindakan PCI disebabkan karena tirah baring dan restriksi pergerakan selama 11–12 jam. Tirah baring dan posisi supinasi yang lama  menyebabkan  ketegangan  otot  pada  bagian 9 punggung dan timbul nyeri punggung.
Proses  imobilisasi  pasien  akan  menimbulkan keluhan nyeri punggung sebagai pemicu reseptor nyeri (nociceptor) untuk mempengaruhi keluarnya bradikinin, histamin dan prostaglandin, bahan yang bersifat sensitif terhadap  nyeri.  Sinyal  nyeri  ini  akan  diteruskan  oleh neuron sensori di spinal cord , memicu keluarnya glutamate sebagai  neurotransmitter  yang  menghantarkan  sinyal nyeri dari satu neuron ke neuron yang lain. Sinyal nyeri ini akan diterima oleh thalamus, kemudian   diteruskan
ke somatosensori kortex di cerebrum dimana nyeri akan 11 dilokalisir.  Pada  pasien  yang  imobilisasi maka pasien tersebut  harus  terlentang  di  tempat  tidur,  tekanan gravitasi akan meningkat, beban berada pada  punggung pasien sehingga mikro sirkulasi terganggu, respon nyeri 12 pasien akan  muncul.
Intensitas  nyeri  (skala  nyeri)  pada  kelompok perlakuan pada satu jam setelah diberikan bantal pasir didapatkan mean 4,57 dan terjadi penurunan skala nyeri setelah pasien diberikan perubahan sudut tempat tidur dan  mobilisasi  didapatkan mean 1,2.  Nam  Hyun et  al dalam  penelitiannya  menemukan  bahwa  perubahan sudut tempat tidur dapat menurunkan nyeri punggung dan  ketidaknyamanan  pada  pasien  paska  PCI,  hal  ini dibuktikan dengan penurunan skor nyeri dari 3,50 turun 10 menjadi 2,79, dengan nilai p <0,001.
Pemberian  posisi  elevasi  kepala  atau  perubahan sudut  tempat  tidur  30–60°  dapat  dilakukan  untuk menurunkan  keluhan  nyeri  punggung  karena  tirah 9 , 1 6 baring  paska  PCI. Selda  dan  Seher  dalam penelitiannya  menemukan  bahwa  perubahan  sudut tempat tidur 15–60° bisa diberikan pada pasien paska PCI dapat  menurunkan  nyeri  punggung  dengan  niali p <0,001,  namun  Younessi  dalam  penelitiannya menemukan  bahwa  optimal  yang  terbukti  dapat menurunkan  rasa  nyeri  dan  mencegah  komplikasi perdarahan atau hematom pada pasien pasca kateterisasi
4 jantung  adalah  450,  dengan  nilai p =0,001.   Pemberian perubahan  sudut  tempat  tidur  pada  pasien  paska  PCI harus dilakukan secara bertahap. Ali et al dan Rezaei et al menemukan  bahwa  untuk  menurunkan  keluhan  nyeri punggung  pada  pasien  paska  kateterisasi  jantung, perubahan  sudut  kepala  tempat  tidur  harus  dilakukan bertahap  dari  15°  sampai  45°,  untuk  mencegah komplikasi  yaitu  terjadinya  perdarahan  dan 13,15 hematom.
Nyeri  punggung  pada  pasien  paska  PCI  juga dapat  diatasi  dengan  pemberian  ambulasi  dini. Susilawati et al dalam penelitiannya menemukan bahwa ambulasi  dini  pada  pasien  paska  kateterisasi  jantung, terbukti  secara  signifikan  menurunkan  keluhan  nyeri 1 punggung  (nilai p =0,042).   Penelitian  Chair et  al juga memberikan  hasil  yang  sama  (nilai p <0,001),  dan ambulasi  dini  juga  mengurangi  ketidaknyaman
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1, Mei 2020

## Variabel

## TABEL 3
Uji Statistik Efektifitas Posisi dan Ambulasi Dini Terhadap Nyeri Punggung Pada Pasien Post PCI
Intensitas nyeri n Mann–Whitney U kelompok perlakuan 30 p–Value Intensitas nyeri kelompok kontrol
Mean rank
44,70
Z 24,000 0,000
-6,357 30 16,30
2 berkemih  (nilai p =0,003).   Asmaa et  al dalam penelitiannya menemukan bahwa ambulasi dini efektif untuk menurunkan keluhan nyeri punggung, baik pada pasien  paska  kateterisasi  jantung  (nilai p =0,001)  dan 8 pasien  paska  PCI  (nilai p =0,002).   Kelly  Leigh,  dalam tesisnya menyebutkan bahwa, tidak ada perbedaan yang signifikan  secara  statistik  (nilai p =0,0891)  timbulnya komplikasi  vaskular  pada  pasien  paska  kateterisasi jantung yang bedrest dan pasien yang diberikan ambulasi 18 dini.
Penelitian  ini  membuktikan  bahwa  kombinasi antara perubahan sudut tempat tidur dan ambulasi dini efektif untuk menurunkan nyeri punggung pada pasien paska  PCI.  Rezaei et  al dalam  penelitiannya menggunakan  kombinasi  antara  perubahan  sudut tempat tidur, pengurangan waktu bedrest dan ambulasi dini  pada  pasien  paska  kateterisasi  jantung  dapat meningkatkan  kenyamanan,  mengurangi fatigue tanpa 15 menyebabkan perdarahan dan hematom.  Parisha et al dalam  penelitiannya  menemukan  bahwa  pasien  paska kateterisasi  jantung  melalui  arteri  femoralis  yang diberikan perubahan posisi tidur (miring kanan dan kiri) dan  ambulasi  dini,  mengalami  penurunan  intensitas nyeri punggung,  ketidaknyamanan  dan fatigue dengan 17 nilai p <0 , 001.   Perubahan  posisi  tidur  dengan  miring, hanya bisa dilakukan saat pasien masih terpasang sheath . Jika sheath sudah dicabut, dan bantal pasir diletakkan di atas  area  penusukan,  maka  tidur  miring  tidak  bisa dilakukan  tanpa  menyebabkan  perubahan  letak  bantal pasir. Tujuan diberikan bantal pasir pada pasien paska pencabutan  sheath  adalah  sebagai  penekan  agar  tidak terjadi  perdarahan,  sehingga  bila  posisi  bantal  pasir berubah, dikhawatirkan bisa menyebabkan perdarahan. Kecuali  bila  kaki  pasien  diberikan  suatu  alat  yang  bisa menstabilkan  dan  menjadi  penekan  secara  bersamaan, seperti vascular closure device , sehingga pasien bisa tidur miring. Ali et al dalam penelitiannya menemukan bahwa perpaduan  antara  perubahan  sudut  tempat  tidur  dan ambulasi dini, efektif untuk menurunkan keluhan nyeri punggung  pada  pasien  paska  kateterisasi  jantung,
13 dengan  nilai p =0,00.   Perubahan  posisi  kepala  pasien akan  menyebabkan  beban  gravitasi  pada  punggung pasien  terbagi  sehingga  tidak  mengganggu  mikro sirkulasi,  dan  ambulasi  dini  bisa  menghilangkan konsentrasi  pasien  pada  lokasi  nyeri,  mengurangi mediator  kimiawi  yang  dapat  meningkatkan  respon nyeri serta meminimalkan transmisi saraf nyeri. Dengan demikian sirkulasi darah tidak mengalami hambatan dan 12 rangsangan nyeri tidak timbul.
Manfaat  lain  ambulasi  dini  dapat  memperbaiki kontraksi  miokardial,  menurunkan  tekanan  darah,  dan memperbaiki  aliran  balik  vena.  Pada  sistem  respiratori ambulasi  dini  meningkatkan  frekuensi  dan  kedalaman pernafasan,  meningkatkan  ventilasi  alveolar, menurunkan  kerja  pernafasan,  dan  meningkatkan pengembangan diafragma. Pada sistem metabolik dapat
meningkatkan  laju  metabolisme  basal,  meningkatkan penggunaan  glukosa  dan  asam  lemak.  Pada  sistem muskuloskletal  memperbaiki  tonus  otot,  memperbaiki toleransi otot untuk latihan dan mungkin meningkatkan
19 masa otot.

## SIMPULAN
Perubahan  posisi  dan  ambulasi  dini  adalah  salah  satu intervensi non farmakologis mandiri keperawatan dalam menurunkan  keluhan  nyeri  punggung.  Intervensi  ini selain  murah  dan  mudah  untuk  dilaksanakan  juga terbukti menurunkan intensitas nyeri pada pasien paska PCI.  Selain  menurunkan  intensitas  nyeri,  intervensi  ini juga  menurunkan  beban  perawat,  meningkatkan kemandirian pasien dalam memenuhi ADL, mengurangi waktu rawat inap, dan dengan berkurangnya intensitas 14,15,20 nyeri, TTV pun ikut stabil.
Penelitian  ini  membuktikan  bahwa  perubahan sudut  tempat  tidur  dan  ambulasi  dini  secara  statistik efektif untuk menurunkan nyeri punggung pasien paska PCI  dengan  nilai p =0,000,  meskipun  sampel  yang digunakan  masih  sedikit,  namun  hasil  temuan  dalam penelitian ini telah dievaluasi dengan skala yang objektif dan signifikansinya telah diuji secara statistik. Perubahan sudut  tempat  tidur  secara  bertahap  setelah  1  jam pencabutan sheath ,  dimulai  dari  15°  sampai  45°  dan ambulasi  dini  setelah  bantal  pasir  dilepas  dapat menurunkan  intensitas  nyeri  punggung  pada  pasien paska PCI. Kedua kelompok pasien dalam penelitian ini, meskipun dipulangkan dalam rentang waktu yang sama, manfaat  yang  dapat  diambil  adalah  meningkatnya kemandirian  pasien,  menurunkan  beban  perawat  dan menurunkan length of stay .

## DAFTAR PUSTAKA
1. Susilawati, et  al .  Mobilisasi  Dini  Dalam  Menurunkan  Skala Nyeri Punggung pada Pasien Post Kateterisasi Jantung. Jurnal Kesehatan Kartika. 2013 Agustus. 8 (2):14–26.
2. Chair SY, Yu M, Choi KC, Wong EML, Sit JWH, & Ip WY.Effect of early ambulation after transfemoral cardiac catheterization in Hong Kong. Anadolu Kardiyol Derg. 2012. 12: 222–230.
3. Chen,  Hui,  Li,  Fang,  Chiung.,  &  Huey.  The  Effect  of  Body Positioning  in  Patients  after  Femoral  Artery  Cardiac Catheterization. J Caring Sci. 2015 Jun. 4 (2) : 125–134.
4. Younessi  Heravi  MA,  Yaghubi  M,&  Joharinia  S.  Effect  of change  in  patient's  bed  angles  on  pain  after  coronary angiography  according  to  vital  signals.  J  Res  Med  Sci 2015;20:937–43.
5. Roper. Prinsip-Prinsip Keperawatan. Edisi 2. Jakarta: Yayasan Essentia Medica. 2002.
6. Smeltzer, Suzane and Brenda G. Bare. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8. Volume 2. Jakarta: EGC. 2001.
7. Notoatmodjo,  S.Metodologi  Penelitian  Kesehatan.  Jakarta  : Rineka Cipta. 2005.
8. Mahgoub, Asmaa et al . Impact of Early Ambulation on Patients' Outcome  Post  Transfemoral  Coronary  Procedures,  at  Assiut University Hospital.Journal of Education and Practice. 2013. 4 (28) : 22–32
9. Thompson,  Peter  L.  Coronary  Care  Manual  Second  Edition. Australia: Elsevier. 2011. 576 p.
10. Nam Hyun Cha, RN, PhD & Sohyune Sok, RN, PhD2. Effects of position  change  on  lumbar  pain  and  discomfort  of  Korean patients after invasive percutaneous coronary intervention: a RCT study J. Phys. Ther. Sci. 2016. 28(10) : 2742–2747.
11. Satyanegara et  al .  Ilmu  Bedah  Saraf  Satyanegara  Edisi  V. Jakarta: PT Gramedia Pustaka Utama. 2014.
12. Harmayetty et  al .  Modifikasi  Miring  Kiri  dan  Elevasi  Kepala Menurunkan  Back  Pain  Post  Percutaneous  Coronary Intervention.  Jurnal  Ners  Universitas  Airlangga.  2007.  2  (2) 67–71.
13. Akbar  Abdollahi,  Ali et  al .  Effect  of  Positioning  and  Early Ambulation  on  Coronary  Angiography  Complications:  a Randomized  Clinical  Trial.  Journal  of  Caring  Sciences,  Jun 2015. 4 (2):125–134.
14. Mert  Boğa,  Selda  dan  Seher  Deniz  Öztekin.  The  Effect  of Position  Change  on  Vital  Signs,  Back  Pain  and  Vascular Complications  Following  Percutaneous  Coronary Intervention. Journal of Clinical Nursing. 2018;1–13.
15. Rezaei, M., Ahmady, F., Mohamadi, E., & Jafarabady, M. The effect of three positioning methods on patient outcomes after cardiac catheterization: Journal of advanced Nursing.2009. 65 (2): 423–424.
16. Boland,  John  Edward  and  Muller,  David.  Interventional Cardiology and Cardiac Catheterization: The Essential Guide Second Edition. US: CPC Press Taylor and Francis Group. 2019.
17. Parisha et  al .  A  Randomized  Controlled  Trial  on  Position Change  followed  by  early  Ambulation  after  Trans–Femoral Coronary  Angiography.Asian  Journal  of  Nursing  Education and Research. July-September, 2019. 9(3): 373–378
18. Leigh  Burn,  Kelly.Early  Mobilisation  after  Coronary Angiography to Reduce Back Pain.Thesis at Eastern Institute of Technology Taradale New Zealand. 2012. 27p.
19. Perry  &  Potter.  Fundamental  of  Nursing;  Fundamental Keperawatan. Buku 2 Edisi 7. Jakarta: Salemba Medica. 2009.
20. Sukmawati et  al .  Pengaruh  Ambulasi  Dini  Terhadap Peningkatan  Activity  of  Daily  Living  pada  Pasien  Post Kateterisasi  Jantung di  RS Telogorejo  Semarang. Jurnal Ilmu Keperawatan dan Kebidanan. 2015.5:1–15.

## Medica Hospitalia
| Vol. 7, No. 1, Mei 2020

## Terapi Antikoagulan pada Kehamilan Trimester Pertama pada Pasien dengan Riwayat Penggantian Katup Mitral Mekanik
1
2

## Maria Gita Dwi Wahyuni , Aruman Yudanto Aribowo Binarso Mochtar
Penggantian  katup  jantung  mekanik  memerlukan  terapi  antikoagulan  seumur  hidup. Sementara  itu,  risiko  trombosis  pada  katup  mekanik  diketahui  meningkat  pada  saat kehamilan.  Risiko  ini  menurun  dengan  terapi  antikoagulan  pada  dosis  yang  adekuat. Guideline merekomendasikan penggunaan antagonis vitamin K (VKA) seperti warfarin. Namun  warfarin  memiliki  efek  teratogenik  sehingga  kadangkala  terapi  antikoagulan dialihkan  ke  heparin  karena  preparat  ini  tidak  menembus  sawar  plasenta.  Namun penggunaan  heparin  diketahui  kurang  efektif  dibandingkan  warfarin  sehingga memungkinkan meningkatnya risiko kejadian trombosis. Guideline menyebutkan dosis warfarin  <5  mg/24  jam  sebagai  alternatif  terapi  pada  trimester  pertama.  Kasus  ini memaparkan pasien dalam kondisi hamil trimester pertama dengan riwayat penggantian katup mitral mekanik. Antikoagulan VKA dipilih untuk tetap diberikan pada kehamilan trimester  pertama  dengan  dosis  <5  mg/24  jam  disertai  pemeriksaan  INR  setiap  dua minggu  untuk  mencapai  target  adekuat  (2,5–3,5  menurut  AHA  2014).  Kondisi  janin diketahui baik yang dipantau melalui pemeriksaan USG fetal yang dilakukan berkala. Simpulan  : Kehamilan  paska  MVR  meningkatkan  risiko  trombosis  dan  secara  mutlak memerlukan terapi antikoagulan dengan dosis adekuat. Terapi VKA pada berbagai kajian sistematik diketahui aman dilanjutkan pada kehamilan trimester pertama, jika diberikan dengan dosis <5 mg/24 jam.
Kata  kunci  : Kehamilan  trimester  pertama,  bedah  jantung  penggantian  katup  mital mekanik, antikoagulan, warfarin, heparin, LMWH
1 Program Studi Jantung dan Pembuluh Darah, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
2 Program Studi Jantung dan Pembuluh Darah, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi Semarang

## Abstrak
Med Hosp 2020; vol 7 (1) : 97–107

## Medica Hospitalia
Case Report
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v7i1.435
Diajukan: 19 Februari 2019 Diterima: 13 April 2019

## Afiliasi Penulis:
Program Studi Jantung dan Pembuluh Darah, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro Semarang
Korespondensi Penulis: Maria Gita Dwi Wahyuni Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: dwiwahyunimaria@gmail.com

## PENDAHULUAN
Penyakit  jantung  katup  masih  banyak  dijumpai  pada masyarakat  Indonesia,  walaupun  angka  yang  tepat belum  dilaporkan.  Meskipun  beberapa  penelitian  yang pernah  dilakukan  menunjukkan  bahwa  prevalensi penyakit jantung rematik berkisar antara 0,3 sampai 0,8
1 per  1.000  anak  sekolah.   Tatalaksana  definitif  dari kelainan  ini  adalah  koreksi  terhadap  deformitas struktural katup, baik dengan intervensi bedah maupun
2 n o n   b e d a h .   K e t e r l a m b a t a n   i n t e r v e n s i   a k a n mengakibatkan  luaran  yang  buruk  dengan  penurunan kualitas  hidup,  serta  peningkatan  angka  kesakitan  dan kematian.  Penyakit  jantung  rematik  paling  sering mengenai katup mitral, diikuti oleh kelainan katup aorta.
3 Tidak jarang terjadi kelainan kombinasi beberapa katup. Di Indonesia operasi penggantian katup jantung makin sering  dilakukan  sekitar  tahun  '80an  dan  jumlahnya
4 semakin  meningkat  hingga  saat  ini.   Distribusi  operasi bedah  jantung  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang  periode Januari  2011  –  Januari  2013  berdasarkan  jenis  operasi didapatkan  jumlah  tindakan mitral  valve  replacement (MVR) sejumlah 52 dari 195 (27%) yaitu kedua terbanyak setelah  tindakan coronary  artery  bypass  graft (CABG) 5 sejumlah 58 dari 195 (29%).  Daya tahan katup jantung mekanik adalah sekitar 10–15 tahun tergantung jenisnya maka penggunaan antikoagulan oral seumur hidup pada katup  jantung  mekanik  memiliki  konsekuensi  khusus 2,6 yang harus disadari oleh dokter dan pasien.
Keluhan klinis penyakit jantung rematik biasanya timbul  pada  wanita  pada  dekade  ketiga,  yang merupakan  periode  reproduksi.  Data  epidemiologi mengenai kehamilan paska MVR dimuat dalam ROPAC
Registry ,  disebutkan  sejumlah  2.966  kehamilan  pada wanita dengan kelainan struktural jantung, sejumlah 212 diantaranya telah menjalani penggantian katup mekanik,
7 khususnya MVR sejumlah 129 (0,04%).  Oleh karena itu, penyakit  jantung  katup  dalam  kondisi  kehamilan menjadi masalah penting dalam penanganan penderita penyakit  katup  jantung  pada  umumnya.  Penggunaan obat antikoagulan oral pada wanita usia reproduksi juga memerlukan perhatian khusus, mengingat efeknya yang
8 tidak  baik  bagi  janin.   Meskipun  kasusnya  jarang, kehamilan  dengan  riwayat  bedah  jantung  penggantian katup  mitral  berhubungan  dengan  peningkatan  risiko dari  komplikasi  fetomaternal  sehingga  manajemen antikoagulan  pada  kondisi  ini  merupakan  suatu tantangan tersendiri. Demikian pula pengelolaan sampai pada  proses  persalinan  dengan  mempertimbangkan keselamatan ibu dan bayi. Perhatian terutama mengenai penggunaan antikoagulan pada masa kehamilan adalah teratogenesitasnya  pada  janin,  dengan  demikian diperlukan  pertimbangan  yang  tepat  mengenai  usia gestasi  dan  pencegahan  terhadap  komplikasi  berat
6,9 trombosis  pada  katup  mekanik.   Dalam  ROPAC Registry ,  trombosis  katup  terjadi  pada  4.7%  dari  202 7 kehamilan  dan  mortalitasnya  sebesar  20%.   Pada  studi yang dilakukan di United Kingdom , mortalitas maternal terkait komplikasi trombosis atau disfungsi katup terjadi pada 9% dan morbiditas berat pada 41% (16% komplikasi
10 trombo-emboli).  Risiko trombosis katup relatif rendah 7,11,12,18,20 dengan VKA selama kehamilan (0–4%). Laporan kasus  ini  mengeksplorasi  mengenai  tatakelola  pada kondisi  kehamilan  trimester  pertama  dengan  riwayat penggantian  katup  mitral  mekanik  dalam  terapi warfarin.

## Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1, Mei 2020
Heart valve replacement with a mechanical valve requires lifelong anticoagulation. The risk of valve thrombosis is markedly increased during pregnancy. The risk is lower with adequate dosing of anticoagulant therapy. Guidelines currently recommend using a vitamin K antagonist (VKA) such as warfarin. Given the teratogenic effects of VKAs, it is often favorable to switch to heparin derived therapies in pregnant patients since they do not cross the placenta. However, these therapies are known to be less effective anticoagulants subjecting the pregnant patient to a higher chance of a thrombotic event. Guidelines currently recommend pregnant women requiring more than 5 mg a day of warfarin be switched to alternative therapy during the first trimester. This case report highlights a patient who was in her first pregnancy after mechanical mitral valve replacement, she continued to use warfarin in her first trimester with daily dose 3 mg/24 hours. Vitamin K antagonist prefer to be given in first trimester of pregnancy with daily dose less than 5 mg and with monitoring of International Normalized Ratio 2.5–3.5 (AHA Guideline 2014). Fetus condition is observed in good condition with fetal ultrasonography.
Conclusion : Pregnant women with a mitral valve replacement (MVR) are at a heightened risk of a thrombotic event, and their absolute need for adequate anticoagulation. Vitamin K antagonist based on many systematic reviews is safe for first trimester of pregnancy if prescribed with daily dose less than 5 mg.
Keywords : First trimester of pregnancy, mitral valve replacement, anticoagulant, warfarin, heparin, low molecular weight heparin

## Abstract

## Anticoagulant therapy at first trimester pregnancy in a patient with mechanical heart valve

## LAPORAN KASUS
Pasien  wanita  berusia  31  tahun  datang  pada  bulan Desember  2018  untuk  kontrol  rutin  ke  poli  jantung dengan riwayat bedah jantung penggantian katup mitral mekanik  dan tricuspid  valve  repair .  Pasien  menjalani bedah  jantung  tersebutpada  bulan  April  2017  atas indikasi  gagal  jantung  dengan  kelas  fungsional berdasarkan New York Heart Association class III dengan etiologi  regurgitasi  mitral  berat,  regurgitasi  trikuspid sedang, atrial fibrilasi dengan respons ventrikel normal, dan hipertensi pulmonal ringan. Pasien mengkonsumsi warfarin  dengan  dosis  3  mg/24  jam  dan  bisoprolol 2,5 mg/24 jam peroral. Pasien rutin kontrol dengan data dua  bulan  terakhir International  Normalized  Ratio (INR) yaitu 1.3 pada November 2018 dan 1.86 pada Desember 2018. Pasien datang saat ini dengan kehamilan pada usia gestasi 9 minggu (G3P2A0 hamil 9 minggu 2 hari). Pasien dalam  kondisi  hemodinamik  stabil,  tidak  ada  keluhan sesak  napas  atau  mudah  lelah  saat  aktivitas.  Pasien kemudian dikelola bersama oleh bagian kardiologi serta bagian obstetri dan ginekologi.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan bunyi jantung I–II irregularly  irregular ,  dengan mechanical  sound (+), sementara  pemeriksaan  fisik  paru  didapatkan  suara dasar vesikuler, tidak didapatkan rhonki atau wheezing . Pada pemeriksaan ekstremitas, didapatkan akral hangat, tidak  ada  edema  pada  tungkai  bawah  kanan  dan  kiri. P e m e r i k s a a n   p e n u n j a n g   e l e k t r o k a r d i o g r a f i menunjukkan  irama  atrial  fibrilasi  dengan  respons ventrikel  cepat  dengan  laju  nadi  110  kali/menit, normoaksis.  Terapi  yang  diberikan  adalah  warfarin dengan dosis 3 mg/24 jam disertai dengan edukasi pada pasien  mengenai  adanya  kemungkinan  komplikasi
teratogenik  terhadap  janin,  meskipun  demikian pengobatan  tetap  dilanjutkan  atas  pertimbangan pencegahan  dari  tromboemboli  pada  katup  mekanik mitral  sehingga  antikoagulan  akan  tetap  diberikan seumur hidup. Pemantauan nilai INR dievaluasi setiap 2 minggu dengan target terapi 2,5–3. Warfarin diberikan dengan dosis < 5 mg.
Pemeriksaan  ekokardiografi  dilakukan  untuk mengevaluasi  katup  mekanik  mitral,  didapatkan  hasil dilatasi pada atrium kiri dan kanan, serta ventrikel kanan, fungsi sistolik ventrikel kiri normal dengan fraksi ejeksi 54% (Biplane), fungsi sistolik ventrikel kanan menurun dengan TAPSE 11 mm, kondisi mechanical prosthetic mitral valve normal dengan peak velocity 1,27 m/s, mean gradient 2 3 mmHg, VTIMPMV/VTILVO 0,7, EOA 2,2 cm , Pressure half  time 9,5  ms,  terdapat  regurgitasi  trikuspid  derajat sedang dengan vena contracta 0,3 cm, TR Vmax 3,1 m/s, TR max PG 39 mmHg, dan regurgitasi pulmonal ringan. Terdapat  kesan intermediate  probability  for  pulmonary hypertension dengan RAP 8 mmHg dan RVSP 47 mmHg.
Pada  pemeriksaan  status  obstetri,  didapatkan tinggi  fundus  uteri  belum  teraba,  Ballotment  (+),  janin tunggal,  hidup,  intrauterus,  letak mobile .  Pemeriksaan laboratorium  darah  rutin  didapatkan  dalam  batas normal:  Hemoglobin  13  g/dl,  Ht  38,6%,  Eritrosit 6 4,4x10 /µL,  MCV  87,9  fL,  MCH  29,6  pg,  MCHC  33,7 g/dL, Leukosit 9.700/ µL, Trombosit 312.000/µL, RDW 12,7%, MPV 8,7 fL. Pemeriksaan kimia klinik didapatkan sebagai berikut : GDS 152 mg/dl, Natrium 135 mmol/L, Kalium  4  mmol/L,  Chlorida  99  mmol/L,  HBsAg  non reaktif, Free T4 17.11 pmol, INR 1.89, Anti HIV screening non  reaktif,  VDRL  negatif,  TPHA  negatif.  Dari pemeriksaan  ultrasonografi  tampak  bangunan  uterus dan gestasional  sac di  dalamnya,  tampak  janin  dengan
Terapi Antikoagulan pada Kehamilan Trimester Pertama pada Pasien dengan Riwayat Penggantian Katup Mitral Mekanik
Gambar 1. Elektrokardiogram : atrial fibrilasi dengan respons ventrikel cepat (110 kali/menit), normoaksis
Crown–Rump Length (CRL) 1,9 cm – 8W3D, dan adneksa dalam batas normal.
Pasien kontrol kembali pada Januari 2019 dalam kondisi  hemodinamik  dan  status  obstetri  yang  baik. Terapi Warfarin diteruskan dengan dosis < 5 mg/24 jam dengan  pemantauan  INR  dengan  target  2,5–3.  Pasien disarankan untuk kontrol rutin sebulan sekali di bagian obstetri untuk mengevaluasi kondisi janin serta di bagian kardiologi  untuk  mengobservasi  kondisi  jantung, kemudian  memeriksakan  INR  secara  berkala  setiap sebulan  sekali.  Dari  hasil  konferensi  medis  yang dilakukan  bulan  Desember  2018  maka  pemeriksaan penunjang lanjutan yang direncanakan terhadap pasien yaitu  ultrasonografi  fetal  pada  14  Februari  2019  dan ekokardiografi pada 25 April 2019 untuk mengevaluasi kondisi  katup  meknaik  mitral.  Sementara  itu, penggunaan warfarin direncanakan dilanjutkan sampai usia  gestasi  36  minggu,  kemudian  dialihkan  ke unfractionated heparin (UFH)  sambal  mengobservasi persiapan persalinan.

## PEMBAHASAN
Tatakelola  pasien  hamil  dengan  riwayat  penggantian katup  mekanik  merupakan  masalah  yang  kompleks disebabkan  komplikasi  yang  mungkin  terjadi  selama tahap  manapun  terkait  dengan  peningkatan  beban hemodinamik  yang  diakibatkan  oleh  kehamilan  atau sebagai akibat kelainan jantung yang biasa terjadi pada pasien  dengan  kondisi  ini.  Penggunaan  berbagai  obat pada  kehamilan,  khususnya  antikoagulan,  dapat menimbulkan  komplikasi  teratogenik  atau  kehilangan janin. Di lain pihak, komplikasi tromboemboli pada ibu juga meningkat dikarenakan kondisi hiperkoagulabilitas
13 pada  masa  kehamilan.   Selain  peningkatan  risiko tromboemboli,  komplikasi  lain  seperti  perdarahan terkait  penggunaan  antikoagulan  serta  risiko  gagal jantung juga meningkat pada kasus ini. Kehamilan pada kondisi ini merupakan kehamilan risiko tinggi sehingga diperlukan  tatakelola  komprehensif  dari  berbagai 14 multidisiplin pada fasilitas kesehatan yang memadai.
Manajemen  antikoagulan  pada  pasien  hamil dengan riwayat penggantian katup mekanik dilakukan dengan  penuh  kehati-hatian  untuk  menemukan keseimbangan  antara  proteksi  yang  adekuat  terhadap kejadian tromboemboli, namun tanpa menimbulkan efek berbahaya  terhadap  janin  di  dalam  kandungan. Sementara ini belum ada uji klinis terkontrol mengenai terapi antikoagulan dalam kehamilan sehingga tidak ada 15 terapi  “optimal”  yang  direkomendasikan.   Berbagai literatur  terkini  kebanyakan  hanya  berbasis  studi retrospektif  serial  dengan  jumlah  sampel  yang  kecil. Penggunaan antagonis vitamin K (Vitamin K Antagonist /  VKA)  merupakan  terapi  standar  untuk  pencegahan trombosis pada katup dan kejadian emboli pada populasi 16,17 umum  yang  menggunakan  katup  jantung  mekanik.
Bagaimanapun,  VKA  dapat  menembus  sawar  plasenta dan  memiliki  efek  teratogenik  termasuk  menimbulkan kelainan  kongenital  seperti  hipoplasia  regio  midfasial dan  kalsifikasi  pada  epifisis (stippling  of  epiphyses) , bersamaan  dengan  abnormalitas  sistem  saraf  pusat seperti  hidrosefalus  dan  atrofi  optik.  Lahir  mati  dan
18 keguguran juga dapat terjadi.  Meskipun warfarin dapat menimbulkan  risiko  pada  janin  sepanjang  kehamilan, namun  janin  paling  rentan  terhadap  efek  teratogenik selama  trimester  pertama.  Serial  kasus  membuktikan kejadian embriopati sekitar 5–7% pada paparan warfarin di  trimester  pertama.  Beberapa  literatur  menyatakan bahwa efek ini tergantung pada dosis paparan terhadap warfarin dimana disebutkan bahwa dosis harian < 5 mg terbukti menurunkan secara bermakna risiko toksisitas 19,20 fetal. Vitale et  al .  menyebutkan  bahwa  88%  pasien hamil dengan dosis warfarin > 5 mg/hari menunjukkan komplikasi fetal dengan insidensi embriopati sebesar 9%. Sebagai  perbandingan,  pasien  hamil  dengan  dosis warfarin < 5 mg/hari memiliki kemungkinan komplikasi fetal  sebesar  15%  dan  tidak  didapatkan  embriopati 19 terkait warfarin. McLintock et  al .  melaporkan  beberapa  studi dimana  keterkaitan  dosis  warfarin  dengan  efek embriopati  masih  belum  jelas.  Walaupun  hanya berdasarkan kasus dengan jumlah sampel kecil, terdapat lima  kasus  dimana  embriopati  terjadi  pada  dosis warfarin  5  mg/24  jam  atau  <  5  mg/24  jam,  sementara terdapat 7 kasus embriopati pada dosis warfarin 21–25 > 5 mg/24 jam. Van Heigen juga melaporkan tidak ada  perbedaan  bermakna  dalam  hal  kehilangan  janin atau keguguran antara warfarin dosis tinggi (>5 mg/ 24 jam) dan dosis rendah (5mg/24 jam atau <5 mg/
7 24 jam).
Meskipun  efek  teratogenik  terberat  terjadi  pada trimester  pertama,  fetopati  terkait  warfarin  dilaporkan sepanjang 3 trimester pada pasien dengan penggunaan warfarin.  Vitale et  al .  melaporkam  keguguran  (usia gestasi <20 minggu) dan kejadian lahir mati (usia gestasi >20  minggu)  sebesar  63,6%  dan  15%,  pada  pemakaian warfarin  dengan  dosis  >5  mg/24  jam.  Sebagai pembanding  pada  dosis  harian  5  mg  atau  <5  mg, diketahui  kejadian  lahir  mati  dan  keguguran  sebesar 19 5.2%  dan  0%.   Soma–Pillay et  al. melaporkan peningkatan  risiko  keguguran  dan  lahir  mati  pada 22 peningkatan dosis warfarin.
Literatur merekomendasikan untuk mengalihkan antikoagulan  ke  LMWH  pada  permulaan  kehamilan sampai akhir trimester pertama (usia gestasi 12 minggu). LMWH dipilih sepanjang trimester pertama sebab tidak melewati sawar plasenta. Namun, LMWH tidak seefektif VKA  dalam  hal  pencegahan  tromboemboli,  sehingga terdapat peningkatan risiko komplikasi maternal. UFH merupakan  pilihan  lain  namun  masih  inferior dibandingkan VKA dan pasien memerlukan perawatan inap. Ginsberg et al . melaporkan insidensi tromboemboli
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1, Mei 2020
pada  kehamilan  dengan  riwayat  penggantian  katup jantung mekanik sebesar 3,9% pada pemakaian warfarin selama kehamilan, dibandingkan 9,2% pada pemakaian UFH selama trimester pertama dilanjutkan warfarin, dan 33%  pada  yang  diterapi  UFH  sepanjang  kehamilan. Kematian  maternal  yang  terjadi  pada  ketiga  kelompok tersebut  sebesar  2,  4,  and  15%  yangdikaitkan  dengan
26 trombosis  katup  jantung.   Meschengieser et  al . melakukan studi kohort prospektif melibatkan 92 pasien dalam  kehamilan  dengan  riwayat  penggantian  katup jantung  mekanik.  Studi  ini  membandingkan antikoagulan  oral  sepanjang  kehamilan  dengan penggunaan  injeksi  heparin  subkutan  pada  trimester pertama  dengan  dosis  12.500  unit  setiap  12  jam. Didapatkan  kejadian  trombosis  4,92%  dengan  heparin 27 dan  0,33%  dengan  warfarin.   Review  lain  oleh McLintock et  al .  melaporkan  kejadian  trombosis  pada pemakaian LMWH sebesar 6,9% namun studi ini jumlah 28 sampelnya kecil yaitu <5 kasus kehamilan.  Studi yang lebih besar diperlukan untuk memahami risiko kejadian trombosis  pada  pasien  dengan  kondisi  hamil.  Kajian sistematik terkini mengkonfirmasi risiko trombosis yang rendah  pada  penggunaan  antikoagulan  oral  sepanjang
kehamilan  (2.4%,  7/287  kehamilan)  dibandingkan dengan  UFH  pada  trimester  pertama  (10,3%,  16/156 29 kehamilan).
Terapi  UFH  sepanjang  kehamilan  dihubungkan dengan  trombositopenia  dan  osteoporosis.  Pasien dengan  penggunaan  LMWH,  diperlukan  monitoring terhadap  level  antifaktor  Xa  untuk  memastikan  efek terapeutik  dari  antikoagulan.  Walaupun  masih  terjadi, risiko trombosis dikatakan rendah jika dilakukan titrasi 29–33 dosis  sesuai  dengan  level  anti-Xa. Hal  ini berhubungan  dengan guideline terkini  dari American College  of  Cardiology/American  Heart  Association (ACC/AHA). Manufaktur merekomendasikan baik level tertinggi (peak level) maupun level terendah (tough level) yang  harus  diperiksa.  Dalam  kajian  literatur, direkomendasikan bahwa level tertinggi anti–Xa diukur 4–6 jam setelah pemakaian dengan target anti–Xa pada level 1,0–1,2 IU/ml. Sementara itu, level terendah anti–Xa 0,6–0,7  IU/ml.  Level  tertinggi  anti–Xa  tidak  boleh
34 melebihi  1,5  IU/ml.   Level  tertinggi  dan  terendah, keduanya  diperlukan  untuk  memastikan  terapi  yang optimal.  Banyak  peneliti  telah  memeriksa  kedua  level tersebut dan menemukan sebagian besar pasien memiliki
Terapi Antikoagulan pada Kehamilan Trimester Pertama pada Pasien dengan Riwayat Penggantian Katup Mitral Mekanik
Gambar 2. Bagan Alur Terapi Antikoagulan pada Terapi VKA Dosis Tinggi saat Kehamilan dengan Riwayat Penggantian Katup Jantung Mekanik
Sumber : ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy, 2018
level terendah yang subterapeutik. Elkayam and Goland memeriksa  anti–Xa  pada  level  tertinggi  dan  terendah pada 30 pasien hamil yang antikoangulannya dialihkan ke LMWH sepanjang kehamilan. Delapan pasien tercatat dalam terapi antikoagulan untuk katup jantung mekanik. Keseluruhan  diperiksa  187  pasang  level  tertinggi  dan level terendah.Level tertinggi yang sesuai rekomendasi (0,7–1,2  IU/ml)  tercapai  hanya  pada  66%  pengukuran, dan  80%  level  terendah  ditemukan  pada  nilai 7 subterapeutik  (<0,6  IU/ml).   Tidak  ada  komplikasi
dilaporkan pada pasien dengan katup jantung mekanik. Quinn et  al .  memeriksa  dosis  LMWH  pada  12  pasien dengan  kasus  kehamilan  disertai  riwayat  penggantian katup  jantung  mekanik.  Selama  inisiasi  terapi,  pasien diberikan dua kali injeksi LMWH dengan dosis 1 mg/kg dengan  pemantauan  berkala  terhadap  anti–Xa. Didapatkan  rerata  peningkatan  dosis  LMWH  sebesar 54,4% dari dosis dasar yang dibutuhkan untuk mencapai
32 level  terapi  anti–Xa.   Penulis  lainnya  mencatat  level terendah  anti–Xa  yang  subterapeutik  pada  pemakaian
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1, Mei 2020
Gambar 3. Bagan Alur Terapi Antikoagulan pada Terapi VKA Dosis Rendah saat Kehamilan dengan Riwayat Penggantian Katup Jantung Mekanik
Sumber : ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy, 2018
Gambar 4. Target INR pada Katup Jantung Mekanik
Sumber : ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy, 2018
35,36
LMWH  sebagai  antikoagulan  pada  kehamilan. Kondisi ini dikaitkan dengan peningkatan risiko kejadian
15 tromboemboli.   Meskipun  data-data  ini  menunjukkan kebutuhan  berkala  untuk  melakukan  monitoring  rutin terhadap level tertinggi dan level terendah dari anti–Xa, masih diperlukan studi prospektif lainnya. Sampai saat ini, guideline ACC/AHA  tidak  menyebutkan  petunjuk pengukuran  level  tertinggi  dan  terendah  dari  anti–Xa. Meskipun level anti–Xa termonitor, belum ada data yang membuktikan  bahwa  pendekatan  ini  mempengaruhi
efek  terapi  antikoagulan  yang  konsisten  sehingga 33,35,36 mencegah trombosis dan perdarahan. Guideline ESC  2018  menyebutkan  antikoagulan oral sepanjang kehamilan dengan pengawasan INR yang ketat  merupakan  regimen  paling  aman  bagi  wanita 26,29,37 hamil. Sayangnya,  belum  ada  studi  acak  yang membandingkan beberapa regimen antikoagulan dalam satu  penelitian.  Keunggulan  antara  UFH  atau  LMWH pada  trimester  pertama  belum  terbukti,  meskipun beberapa  literatur  menyebutkan  LMWH  lebih  tinggi
Terapi Antikoagulan pada Kehamilan Trimester Pertama pada Pasien dengan Riwayat Penggantian Katup Mitral Mekanik
Tabel 1. Rekomendasi Tatakelola Penyakit Jantung : Penggantian Katup Mekanik pada Kehamilan
Sumber : ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy, 2018
29 efikasinya.   Pada  penggunaan  oral  antikoagulan, direkomendasikan  untuk  dilakukan  pemantauan  INR setiap  minggu  sesuai  dengan  jenis  dan  lokasi  katup mekanik. Pada penggunaan UFH, ketika tercapai aPTT stabil  maka  dimonitor  seminggu  sekali  4–6  jam  setelah pemberian dosis pertama dengan pemanjangan   ≥2 dari 37 kontrol.
Pemantauan  pada  kasus  kehamilan  risiko  tinggi sebaiknya  dilakukan  oleh  tim  ahli  pada  RS  yang memadai.  Efektivitas  antikoagulan  harus  dimonitor setiap satu sampai dua minggu sesuai dengan regimen yang  dipilih,  termasuk  pemeriksaan  ekokardiografi sebulan  sekali.  Target  INR  ditentukan  berdasarkan pertimbangan  faktor  risiko  pada  pasien  seperti Mitral valve  replacement (MRV)  atau  t ricuspid  valve  replacement (TVR),  riwayat  tromboemboli,  fibrilasi  atrium,  stenosis mitral  derajat  apapun,  atau  LVEF  <35%.  Hal  lain  yang dipertimbangkan  adalah  trombogenesitas  katup mekaniknya apakah tergolong ringan (jenis Carbomedics, Medtronic  Hall,  ATS,  or  Medtronic  Open-Pivot,  St  Jude Medical, On – X, or Sorin Bicarbon ), sedang ( bileaflet valves jenis lainnya namun tidak ada data yang lengkap), atau tinggi (Lillehei–Kaster,  Omniscience,  Starr–Edwards (ball–cage) , Bjo¨rkShileya,  tilting  disc  valve, dan  katup mekanik  pulmonal  lainnya).  Target  INR  dapat  dilihat 37 pada Gambar 4.
Rekomendasi  dari  Guideline  ESC  mengenai antikoagulan  oral  menyebutkan  penggunaan  VKA direkomendasikan  pada  trimester  kedua  dan  ketiga sampai usia kehamilan 36 minggu jika dibutuhkan dosis tinggi (Kelas rekomendasi IIa, level of evidence / LOE C)
dengan  perubahan  antikoagulan  dianjurkan  untuk dilakukan dalam perawatan di RS (Kelas rekomendasi I, LOE  C).  Melanjutkan  terapi  dengan  VKA  harus dipertimbangkan pada trimester pertama kehamilan jika dosis terapeutik warfarin yang dibutuhkan <5 mg/ 24 jam didahului persetujuan medis oleh pasien (Kelas rekomendasi IIa, LOE C). Pada terapi VKA, pemeriksaan INR  direkomendasikan  setiap  satu  atau  dua  minggu (Kelas rekomendasi I, LOE C). Penghentian antikoagulan oral pada usia gestasi 6–12 minggu diikuti pengalihan ke UFH (target aPTT ≥2 kali kontrol) atau LMWH (dosis dua kali perhari sesuai dengan berat badan dan target level anti–Xa)  harus  dipertimbangkan  pada  pasien  dengan dosis  warfarin  >5  mg/24  jam  (Kelas  rekomendasi  IIa, LOE C). Terapi LMWH pada kehamilan trimester kedua dan ketiga dengan monitoring level anti–Xa dan titrasi dosis mungkin dipertimbangkan pada kebutuhan VKA dosis  tinggi  setelah  pasien  memberikan  persetujuan medis (Kelas rekomendasi IIb, LOE C). Monitoring level tertinggi  anti–Xa,  monitoring pre–dose  level ≥0,6  IU/ml (Kelas  rekomendasi  IIb,  LOE  C),  sementara  target anti–Xa  4–6  jam  setelah  pemberian  dosis  terapi adalah  1,0–1,2  IU/ml  khusus  pada  kasus  MVR  (Kelas rekomendasi I, LOE C). LMWH tidak direkomendasikan jika pemantauan mingguan terhadap level anti–Xa dan titrasi dosis tidak tersedia (Kelas rekomendasi III, LOE C).  Dibutuhkan  pengelolaan  dalam  bentuk  tim  / pregnancy heart team (Kelas rekomendasi I, LOE C) (Lihat 37 Tabel 1). Guideline terkini ACC/AHA yang dipublikasikan tahun  2014  merekomendasikan  antikoagulan  pada
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1, Mei 2020
Tabel 2. Guideline ACC/AHA mengenai Antikoagulan pada Kehamilan dengan Katup Jantung Mekanik
Sumber : ACC/AHA Guideline for the management of patients with valvular heart disease, 2014
pasien dengan katup jantung mekanik dan menyebutkan secara  khusus  manajemen  pada  kasus  kehamilan. Rekomendasi  kelas  I  adalah  sebagai  berikut  :  Untuk semua  pasien  yang  mendapatkan  VKA,  misalnya warfarin, indeks terapeutik INR yang direkomendasikan adalah 2–3 (INR 2,5–3,5 untuk katup mitral). Pada pasien hamil, warfarin dapat digunakan untuk mencapai target INR pada trimester kedua dan ketiga. Direkomendasikan juga  untuk  menghentikan  warfarin  dan  menginisiasi UFH  intravena  dengan  aPTT  >2  kali baseline sebelum 17,38 merencanakan  persalinan  pervaginam. Tidak  ada rekomendasi  kelas  I  yang  tersedia  untuk  antikoagulan pada trimester pertama (Lihat Tabel I).
Perencanaan  persalinan  direkomendasikan  pada seluruh  pasien  kecuali  terdapat  indikasi  obstetri  untuk dilakukan  seksio  sesaria.  Direkomendasikan  bahwa terapi  VKA  dialihkan  ke  LMWH  atau  UFH  pada 34–36  minggu  dengan  induksi  persalinan  atau  seksio sesaria  pada  usia  gestasi  sekitar  38  minggu.  UFH sebaiknya dimulai mendekati 24 jam persalinan dengan aPTT  2–3  kali baseline .  UFH  intravena  sebaiknya dihentikan  pada  saat  persalinan  atau  6  jam  sebelum anestesi dengan konfirmasi aPTT sudah kembali ke nilai baseline . UFH diinisiasi kembali 4–6 jam paska persalinan pervaginam atau 6–12 jam paska seksio sesaria dengan UFH  intravena  dosis  500  IU/jam  dan  dosis  dititrasi dalam 24–48 jam selanjutnya sesuai dengan nilai aPTT. Warfarin  harus  diinisiasi  kembali  pada  hari  pertama paska  persalinan  pervaginam  tanpa  komplikasi  atau pada  2–3  hari  jika  dilakukan  seksio  sesaria  atau 28 didapatkan komplikasi perdarahan.
Saat  ini,  tidak  ada  indikasi  untuk  penggunaan direct anticoagulants (DOACs) sebagai terapi pada pasien dengan katup jantung mekanik. Studi-studi sebelumnya menunjukkan  peningkatan  risiko  trombosis  dan 39,40 perdarahan pada pemakaian DOAC. Saat ini DOACs tidak  direkomendasikan  untuk  digunakan  pada  pasien hamil karena kemungkinannya melewati sawar plasenta. Diperlukan  studi  lanjutan  untuk  memahami  efek  dari 41 pengobatan ini.
Pada  pasien  hamil  dengan  kejadian  trombosis meskipun sudah mendapatkan terapi antikoagulan yang adekuat, sejauh ini belum ada pilihan yang jelas untuk terapinya.  Intervensi  bedah  tidak  direkomendasikan. Namun,  terdapat  pilihan  terapi  untuk  mengelola trombosis  selama  kehamilan  yaitu  menggunakan trombolitik seperti streptokinase atau urokinase sampai 72  jam  dengan  tidak  ada  efek  negatif  terhadap  janin,
42 bagaimanapun datanya masih sangat terbatas.

## SIMPULAN
Antikoagulan  merupakan  kebutuhan  pada  kehamilan dengan  riwayat  penggantian  katup  jantung  mekanik. Bagaimanapun,  pasien  dan  juga  dokter  berhadapan dengan  risiko  yang  besar  bagi  ibu  maupun  janin  yang
dikandung. Sebelum dilakukan pemilihan antikoagulan, pasien  dan  keluarga  harus  diedukasi  mengenai  segala risiko  yang  mungkin  terjadi.  Berdasarkan  literatur  dan guideline terkini,  terapi  VKA  dapat  dilanjutkan  selama kehamilan jika dosisnya <5 mg/24 jam. Karena jumlah dosis  berhubungan  dengan  jumlah  obat  yang dibutuhkan  untuk  mencapai  target  INR,  tidak  ada kepastian  bahwa  dosis  yang  lebih  tinggi  diperlukan selama  kehamilan.  Akan  sulit  memutuskan  jika diperlukan dosis harian >5 mg. Pasien dalam kasus ini mendapatkan dosis harian awal 2 mg/24 jam kemudian dengan  INR  terbaru  pada  level  1,89  diputuskan  untuk menaikkan dosis warfarin menjadi 3 mg/24 jam. Dalam kehamilan  trimester  pertama  ini  diputuskan  untuk melanjutkan antikoagulan dengan warfarin dengan dosis harian  <5  mg  (Rekomendasi  kelas  IIa,  LOE  C)  dan pemantauan  INR  berkala  dengan  target  2,5–3,5  untuk katup mitral (Rekomendasi kelas I, LOE C). Pada pasien ini INR dicek tiap sebulan dengan pertimbangan masalah sosial  pada  pasien  yaitu  kesulitan  untuk  rutin  periksa karena  tempat  tinggal  yang  jauh  (pasien  tinggal  di Grobogan). Sejauh ini tidak ada komplikasi perdarahan ataupun  kemungkinan  trombosis  pada  pasien.  Kondisi janin  juga  saat  ini  dalam  keadaan  baik.  Pasien  masih dalam  observasi  rutin  bulanan  di  poli  jantung  dan obstetri untuk mengevaluasi kondisi ibu dan janin, telah direncanakan untuk dilakukan ultrasonografi fetal pada 14 Februari 2019 dan ekokardiografi pada 25 April 2019 untuk  mengevaluasi  kondisi  katup  mekanik  mitral. Sementara  itu,  penggunaan  warfarin  direncanakan dilanjutkan  sampai  usia  gestasi  36  minggu,  kemudian dialihkan  ke unfractionated  heparin (UFH)  intravena dengan  target  aPTT  >2  kali  nilai  kontrol  sambil melakukan perencanaan persalinan (Rekomendasi Kelas I, LOE C).

## DAFTAR PUSTAKA
1. Soesanto AM. Penyakit Jantung Katup di Indonesia : masalah yang hampir terlupakan. Jurnal Kardiologi Indonesia   Vol. 33, No. 4  Oktober – Desember 2012
2. Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, Bonis MD, Hamm C, Holm PJ, et al. 2017  ESC/EACTS  Guidelines  for  the  management  of valvular heart disease. The Task Force for the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC)  and  the  European  Association  for  Cardio-Thoracic Surgery  (EACTS).  European  Heart  Journal  (2017)  38, 2739–2791.
3. Badan  Penelitian  dan  Pengembangan  Kesehatan  Republik Indonesia. Laporan Nasional Riskesdas 2007. [Internet]. 2007 [ c i t e d   2 0 1 3   F e b   7 ] .   A v a i l a b l e   f r o m :
h t t p : / / l a b m a n d a t . l i t b a n g . d e p k e s . g o . i d / m e n u - download/menu-downloadlaporan.
4. Ahmad S, Hartono B. Profil Kesehatan Indonesia 2005.Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia; 2007.
5. Rr. Retno Suminar, Widya Istanto Nurcahyo, Akhmad Ismail. Angka Kematian Operasi Jantung RSUP Dr. Kariadi Semarang Periode Januari 2011 – Januari 2013.
6. Roudaut  R,  Serri  K,  Lafitte  S.  Trombosis  of  prosthetic  heart
valves: diagnosis and therapeutic considerations. Heart 2007; 93: 137–42
7. Van  Hagen  IM,  Roos-Hesselink  JW,  Ruys  TP,  Merz  WM, Goland S, Gabriel H, Lelonek M, Trojnarska O, Al Mahmeed WA, Balint HO, Ashour Z, Baumgartner H, Boersma E, Johnson MR,  Hall  R.  Pregnancy  in  women  with  a  mechanical  heart valve: Data of the European Society of Cardiology Registry of Pregnancy  and  Cardiac  Disease  (ROPAC).  Circulation 2015;132:132–142.
8. Naqvi TZ, Foster E. Anticoagulation during pregnancy. Curr Womens Health Rep. 2002 Apr;2(2):95–104.
9. Elkayam U, Bitar F. Valvular heart disease and pregnancy: part II: Prosthetic valves. J Am Coll Cardiol 2005; 46; 403–410
10. Vause  S,  Clarke  B,  Tower  CL,  Hay  C,  Knight  M.  Pregnancy outcomes in women with mechanical prosthetic heart valves: A prospective  descriptive  population  based  study  using  the United Kingdom Obstetric Surveillance System (UKOSS) data collection system. BJOG 2017;124:141–11419.
11. Sillesen  M,  Hjortdal  V,  Vejlstrup  N,  Sorensen  K.  Pregnancy with prosthetic heart valves – 30 years' nationwide experience in Denmark. Eur J Cardiothorac Surg 2011;40:448–454
12. Chan WS, Anand S, Ginsberg JS. Anticoagulation of pregnant women with mechanical heart valves: A systematic review of the literature. Arch Intern Med 2000;160:191–196
13. Srivastava AR1, Modi P, Sahi S, Niwariya Y, Singh H, Banerjee A.Anticoagulation for pregnant patients with mechanical heart valves.Ann Card Anaesth. 2007 Jul;10(2):95–107
14. Ezemba N1, Eze JC, Onah HE, Anisiuba BC, Aghaji MA, Ezike HA.Pregnancy after heart valve replacement–case report.Afr J Med Med Sci. 2004 Sep;33(3):271–4
15. C.  McLintock,  “Anticoagulant  therapy  in  pregnant  women with  mechanical  prosthetic  heart  valves:  no  easy  option,” Trombosis Research, vol. 127, no. 3, pp. S56–S60, 2011
16. J.  Hirsh,  V.  Fuster,  J.  Ansell,  and  J.  L.  Halperin,  “American Heart  Association/American  College  of  Cardiology foundation guide to warfarin therapy,” Circulation, vol. 107, no. 12, pp. 1692–1711, 2003
17. R.  A.  Nishimura,  C.  M.  Otto,  R.  O.  Bonow et  al .,  “2017 AHA/ACC focused update of the 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease,” Journal of the American College of Cardiology, vol.135, no. 2, pp. 252–289, 2017
18. J. M. Castellano, R. L. Narayan, P. Vaishnava, and V. Fuster, “Anticoagulation  during  pregnancy  in  patients  with  a prosthetic heart valve,” Nature Reviews Cardiology, vol. 9, no. 7, pp. 415–424, 2012
19. N. Vitale, M. De Feo, L. S. De Santo, A. Pollice, N. Tedesco, and M. Cotrufo, “Dose–dependent fetal complications of warfarin in pregnant women with mechanical heart valves,” Journal of the  American  College  of  Cardiology,  vol.  33,  no.  6,  pp. 1637–1641, 1999
20. Z. Xu, J. Fan, X. Luo et al. , “Anticoagulation regimens during pregnancy  in  patients  with  mechanical  heart  valves:  a systematic  review  and  meta-analysis,  ”Canadian  Journal  of Cardiology, vol. 32, no. 10, pp. 1248.e1–1248.e9, 2016
21. C.McLintock,“Thromboembolism  in  pregnancy  :  challenges and controversies in the prevention of pregnancy–associated v e n o u s   t h r o m b o e m b o l i s m   a n d   m a n a g e m e n t   o f anticoagulation  in  women  with  mechanical  prosthetic  heart valves,  ”Best  Practice  &  Research  Clinical  Obstetrics  & Gynaecology, vol. 28, no. 4, pp. 519–536, 2014
22. P.Soma–Pillay,Z.Nene,T.M.Mathivha,andA.P.Macdonald, “The effect of warfarin dosage on maternal and fetal outcomes in  pregnant  women  with  prosthetic  heart  valves,”  Obstetric Medicine, vol. 4, no. 1, pp. 24–27, 2011
23. Y.Yinon,  S.C.Siu,  C.Warshafsky et  al .,“Use  of  low  molecular
weight  heparin  in  pregnant  women  with  mechanical  heart valves,” American Journal of Cardiology, vol. 104, no. 9, pp. 1259–1263, 2009
24. B.  Mazibuko,  H.  Ramnarain,  and  J.  Moodley,  “An  audit  of pregnant  women  with  prosthetic  heart  valves  at  a  tertiary hospital  in  South  Africa:  a  five-year  experience,” Cardiovascular Journal  of  Africa,  vol.  23,  no.  4,  pp.  216–221, 2012
25. M.  Cotrufo,  M.DeFeo,  L.S.  DeSanto  et al. ,  “Risk  of  warfarin during  pregnancy  with  mechanical  valve  prostheses,” Obstetrics & Gynecology, vol. 99, no. 1, pp. 35–40, 2002
26. J.  S.  Ginsberg,  W.  S.  Chan,  S.  M.  Bates,  and  S.  Kaatz, “Anticoagulation of pregnant women with mechanical heart valves,”  Archives  of  Internal  Medicine,  vol.  163,  no.  6,  pp. 694–698, 2003
27. S. S. Meschengieser, C. G. Fondevila, M. T. Santarelli, and M. A. Lazzari,  “Anticoagulation  in  pregnant  women  with mechanical heart valve prostheses,” Heart, vol. 82, no. 1, pp. 23–26, 1999
28. C.  McLintock,  L.M.E.  McCowan,  and  R.A.  North,  “Maternal complications  and  pregnancy  outcome  in  women  with mechanical prosthetic heart valves treated with enoxaparin,” BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, vol. 116, no. 12, pp. 1585–1592, 2009
29. Abildgaard  U,  Sandset  PM,  Hammerstrom  J,  Gjestvang  FT, Tveit  A.  Management  of  pregnant  women  with  mechanical heart  valve  prosthesis:  thromboprophylaxis  with  low molecular weight heparin. Thromb Res 2009;124:262–267
30.  Oran B, Lee–Parritz A, Ansell J. Low molecular weight heparin for  the  prophylaxis  of  thromboembolism  in  women  with prosthetic mechanical heart valves during pregnancy. Thromb Haemost 2004;92:747–751
31. McLintock  C,  McCowan  LM,  North  RA.  Maternal complications  and  pregnancy  outcome  in  women  with mechanical  prosthetic  heart  valves  treated  with  enoxaparin. BJOG 2009;116:1585–1592
32. Quinn  J,  VonKlemperer  K,  Brooks  R,  Peebles  D,  WalkerF, Cohen H. Use of high intensity adjusted dose low molecular weight heparin in women with mechanical heart valves during pregnancy:  a  single–center  experience.  Haematologica  2009; 94:1608–1612
33. Yinon Y, Siu SC, Warshafsky C, Maxwell C, McLeod A, Colman JM,  Sermer  M,  Silversides  CK.  Use  of  low  molecular  weight heparin in pregnant women with mechanical heart valves. Am J Cardiol 2009;104:1259–1263
34. U.Elkayam and S.Goland, “The search for a safe and effective anticoagulation regimen in pregnant women with mechanical prosthetic  heart  valves,”  Journal  of  the  American  College  of Cardiology, vol. 59, no. 12, pp. 1116–1118, 2012
35. L.A. Barbour, J.L.Oja, and L.K.Schultz, “Aprospectivetrial that demonstrates  that  dalteparin  requirements  increase  in pregnancy to maintain therapeutic levels of anticoagulation,” American Journal of Obstetrics and Gynecology,vol.191,no.3, pp. 1024–1029, 2004
36. E. Friedrich and A. B. Hameed, “Fluctuations in anti–factor Xa levels  with  therapeutic  enoxaparin  anticoagulation  in pregnancy,”Journal  of  Perinatology,  vol.30,  no.4, pp.253–257,2009
37. Regitz–Zagrosek  R,  Lundqvist  CB,  Borghi  C,  Cifkova  R, Ferreira  R,  Foidart  JM. et  al .  ESC  Guidelines  on  the management of cardiovascular diseases during pregnancy The Task  Force  on  the  Management  of  Cardiovascular  Diseases during  Pregnancy  of  the  European  Society  of  Cardiology (ESC), European Heart Journal (2018) 39, 3165–3241
38. R.A. Nishimura, C.M.Otto, R.O.Bonow et al .,“2014AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1, Mei 2020
disease  are  port  of  the  American  College  of  Cardiology/ American Heart Association task force on practice guidelines, ”Circulation, vol. 63, no. 23, pp. 2440–2492, 2014
39. A.  Shazly  and  A.  Afifi,  “RE-ALIGN:  first  trial  of  novel  oral anticoagulant  in  patients  with  mechanical  heart  valvesthe search continues,” Global Cardiology Science and Practice, vol. 2014, no. 1, pp. 88–89, 2014
40. C.B. Granger, J.W. Eikelboom, S.J. Connolly et al ., “Dabigatran versus warfarin in patients with mechanical heart valves,” New England  Journal  of  Medicine,  vol.369,  no.13,  pp.1206–1214, 2013
41. J. I. Weitz, “Expanding use of new oral anticoagulants,” F1000 Prime Reports, vol. 6, p. 93, 2014
42. P. G. Pieper, A. Balci, and A. P. Van Dijk, “Pregnancy in women with prosthetic heart valves,” Netherlands Heart Journal, vol. 16, no. 12, pp. 406–411, 2008
Terapi Antikoagulan pada Kehamilan Trimester Pertama pada Pasien dengan Riwayat Penggantian Katup Mitral Mekanik
Karsinoma Ovarii Serosa pada Kehamilan dengan Komplikasi IUGR :
Laporan Kasus di RSUP Dr. Kariadi Semarang
1 2
Anggiyasti Vidya Hapsari , Ediwibowo Ambari ,
3 4

## Julian Dewantiningrum , Ery Perdana Ushan
Karsinoma ovarium merupakan keganasan ginekologi terbanyak kedua yang terjadi pada kehamilan.  Dilaporkan  terjadi  1:10.000  sampai  1:25.000  kehamilan.  Histopatologi 1,2 karsinoma ovarium jenis epitelial lebih jarang terjadi dibandingkan germ cell tumor . Kehamilan tidak mempengaruhi prognosis karsinoma ovarium, akan tetapi komplikasi yang  mungkin  terjadi  adalah  torsi  tumor,  ruptur  dan  meningkatkan  kemungkinan
16 terjadinya  persalinan  prematur.   Tulisan  ini  melaporkan  seorang  wanita,  31  tahun, primigravida, hamil 34 minggu, dengan pembesaran abdomen melebihi usia kehamilan, peningkatan kadar Ca–125 darah dan massa solid ovarium sinistra disertai ascites pada pemeriksaan ultrasonografi. Pemeriksaan histopatologi jaringan tumor ovarium, uterus dan  omentum  menunjukkan  diagnosis low  grade serous  carcinoma  ovarii bilateral dengan  infiltrasi  hingga  tuba  dan  omentum.  Pemeriksaan  rutin  kehamilan  dengan ultrasonografi  penting  dilakukan  untuk  skrining  adanya  neoplasma  ovarium  yang menyertai kehamilan. Penatalaksanaan hamil dengan  tumor padat ovarium tergantung dari  usia  kehamilan.Menurut  algoritme  dilakukan  operasi  pengangkatan  massa  dan dilakukan frozen section (FS) untuk mengetahui sifat tumor jinak atau ganas pada usia kehamilan  18–22  minggu  dan  dilanjutkan  dengan  operasi  lanjutan  setelah  kelahiran 16 bayi.  Pada kasus ini dengan mempertimbangkan kehamilan ini merupakan kehamilan pertama  dengan  tidak  adanya  keluhan  dan  secara  prinsip  tidak  adanya  perubahan anatomi untuk dapat dilakukan operasi complete surgical staging saat bayi dilahirkan pada usia kehamilan 34 minggu, maka dari hasil rapat medis diambil keputusan untuk dilakukan operasi complete surgical staging bersamaan setelah sectio caesaria . Prosedur operasi ini tidak mudah dilakukan dan banyak dihindari, tetapi dengan kehati-hatian dan identifikasi struktur anatomi yang baik, maka operasi berjalan lancar.
Kata kunci : karsinoma ovarium, kehamilan
1 Program Studi Dokter Spesialis Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
2 Bagian – KSM Obstetri & Ginekologi Sub Ginekologi-Onkologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi Semarang
3 Bagian – KSM Obstetri & Ginekologi Sub Fetomaternal Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi Semarang
4 Bagian Obstetri & Ginekologi Sub Ginekologi-Onkologi RSUD Banyumas

## Abstrak
Med Hosp 2020; vol 7 (1) : 108–112

## Medica Hospitalia
Case Report
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v7i1.436
Diajukan: 31 Januari 2019 Diterima: 05 Maret 2019

## Afiliasi Penulis:
Program Studi Obstetri dan Ginekologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro Semarang
Korespondensi Penulis: Anggiyasti Vidya Hapsari Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: anggiyastivh@gmail.com

## PENDAHULUAN
Kejadian  neoplasma  ganas  yang  terjadi  pada  saat 1 kehamilan  saat  ini  cenderung  meningkat  kejadiannya. Keganasan  tersering  yang  menyertai  kehamilan diantaranya  adalah  kanker  payudara,  kanker  serviks
1 uteri, limfoma dan melanoma.  Insidensi terdiagnosisnya massa intraabdomen pada saat kehamilan juga semakin meningkat  seiring  dengan  penggunaan  ultrosonografi rutin  yang  dilakukan  saat  pemeriksaan  kehamilan, sehingga  sering  diketemukan  massa  di  ovarium  secara
2 tidak  sengaja.   Massa  intraabdomen  yang  menyertai kehamilan  dapat  berupa  neoplasma  ovarium  jinak maupun  ganas.  Kecurigaan  ganas  semakin  besar  jika 3 diketemukan adanya ascites.
Insidensi  kejadian  karsinoma  ovarium  pada kehamilan  berkisar  1:1000  kehamilan,  dimana  2–5% d i a n t a r a n y a   m e r u p a k a n   k a r s i n o m a   o v a r i u m
4 (1:12.500–25.000  kehamilan).   Karsinoma  ovarium  yang terjadi selama kehamilan termasuk kejadian yang jarang terjadi,  namun  merupakan  keganasan  ginekologi  pada 5 kehamilan  terbanyak  kedua  setelah  kanker  serviks. Kejadian  keganasan  ovarium  pada  kehamilan merupakan  kasus  yang  sulit,  karena  semua  agen kemoterapi  yang  digunakan  pada  terapi  keganasan memiliki  potensi  teratogenik  dan  efek  buruk  jangka 5,6 panjang bagi janin yang dikandungnya.
Kejadian karsinoma ovarium pada kehamilan di Indonesia, khususnya di Semarang, jarang dan kompleks dalam manajemen pasien sehingga mendorong penulis untuk  membuat  laporan  kasus  tentang  karsinoma ovarium pada kehamilan.

## LAPORAN KASUS
Seorang wanita 31 tahun dengan G1 P0 A0 datang ke poli kebidanan dan kandungan RSUP Dr. Kariadi Semarang pada  Agustus  2018,  merupakan  rujukan  dari  RSUD Banyumas dengan hamil 14 minggu disertai tumor padat ovarium dan ascites masif. Pada awal massa kehamilan sejak usia kehamilan 8 minggu, pasien sudah merasakan gejala  pembesaran  abdomen  yang  tidak  sesuai  dengan usia kehamilannya, sehingga membuat pasien datang ke rumah sakit.
Dilakukan  pemeriksaan  ultrasonografi  pada Agustus  2018  dengan  hasil  tampak  janin  tunggal intrauterine, taksiran berat janin 215 gram sesuai dengan kehamilan 17 minggu dengan tampak massa hiperechoic pada  adnexa  ukuran  12x10x10  cm,  terdapat neovaskularisasi  dan  ascites  yang  mencurigakan keganasan.  Kemudian  dilakukan  rapat  medis  dengan direncenakan  operasi  pengangkatan  massa  tumor  dan conservative  surgical  staging .  Akan  tetapi  dengan pertimbangan  kehamilan  ini  merupakan  kehamilan pertama, dimana berisiko terjadi abortus atau persalinan prematur,  maka  diputuskan  untuk  dilakukan Sectio Caesaria saat  berat  janin  dianggap  viable  atau  usia kehamilan 34 minggu.
Kemudian  dilakukan  evaluasi  perkembangan janin dengan ultrasonografi menunjukkan adanya janin tunggal  hidup  intrauterin,  usia  kehamilan  34  minggu, dengan  taksiran  berat  janin  1900  gram  dan oligohydramnion , tidak terdapat kelainan letak janin dan tak tampak kelainan kongenital mayor pada janin, selain itu  di  adanya  massa  ovarium  solid  dextra  ukuran 16x12x10  cm,  disertai  ascites  dengan  jumlah  yang
Karsinoma Ovarii Serosa pada Kehamilan dengan Komplikasi IUGR : Laporan Kasus di RSUP Dr. Kariadi Semarang
Ovarian carcinoma is the second most common gynaecological malignancy that occurs in pregnancy which occurred in 1: 10,000 to 1,2
1: 25,000 pregnancies. Histopathologically, Epithelial ovarian carcinoma is less common than germ cell tumors.  Pregnancy does not affect the prognosis of ovarian carcinoma, but its complications that may occur is tumor torsion, rupture and increase risk of preterm 16 labor.  This paper reports a woman, 31 years old, primigravida, 34 weeks pregnancy, with abdominal enlargement beyond gestational age, increased Ca-125 levels and solid mass in left ovary, accompanied by ascites on ultrasound examination.Histopathological examination of ovarian mass, uterus and omentum showed diagnosis of bilateral low-grade serous carcinoma ovarii with infiltration to fallopian tube andomentum. Routine antenatal care by ultrasonography is important to do screening for ovarian neoplasms that accompany pregnancy. Management of pregnancy with solid ovarian tumors depend on gestational age. According to the algorithm the surgery is performed for removal of the mass and frozen section (FS) to determine the malignancy at 18-22 weeks gestation and continued with subsequent surgery 16 afterbirth of a baby.  In this case, taking into account this pregnancy is the first pregnancy in the absence of complaints and there is no anatomical change to be able to do a complete surgical staging surgery when the baby is born at age 34 weeks gestation, so the decision is to do complete surgical staging surgery after cesarean section. This surgical procedure is not easy done and avoided a lot, but with caution and identification of good anatomical structures, then the surgery could be done smoothly.
Keywords : ovarian carcinoma, pregnancy

## Abstract
Serous ovarian carcinoma in pregnancy with IUGR complication: Case report in Dr. Kariadi General Hospital, Semarang
semakin  bertambah  dari  sebelumnya.  Kesan pemeriksaan  USG  janin  menunjukkan Intrauterine Growth Restriction (IUGR) dengan oligohydramnion . Pada pemeriksaan  darah  didapatkan  hasil  leukositosis (14.400 /µl), trombositosis (438.000 /µl) dan peningkatan kadar  Ca–125  (562,6  IU/ml).  Pada  pemeriksaan papsmear  didapatkan  hasil negative  for  intraepithelial lesion  or  malignancies (NILM)  dan  pemeriksaan elektrokardiografi dalam batas normal.
Setelah dilakukan konseling dan informed consent kepada  pasien  dan  keluarga,  pada  usia  kehamilan 34  minggu  dilakukan  operasi  bedah  sesar  dilanjutkan dengan  salpingooforektomi  unilateral  disertai frozen section . Durante operasi ditemukan ascites dalam jumlah banyak, dilakukan sitologi cairan ascites. Tampak uterus tertutup oleh perlengketan massa tumor dan peritoneum, sehingga dilakukan adhesiolisis dan area segmen bawah rahim  tampak  sulit  dibebaskan,  sehingga  dilakukan incisi  klasik  (pada  corpus  uteri).  Lahir  bayi  laki-laki dengan  berat  1750  gram,  panjang  lahir  30  cm,  dengan apgar score : 6-7-8 dan air ketuban jernih jumlah sedikit. Hasil  salphingoooforektomi  dextra  didapatkan  massa solid ovarium sinistr aukuran 16x12x8 cm, dengan hasil frozen section ganas (malignant epithelial tumor).
Dengan  hasil frozen  section ganas,  operasi dilanjutkan  dengan complete  surgical  staging dengan prosedur histerektomi total, omentektomi dan peritoneal
washing.  Hasil  pemeriksaan  histopatologi  didapatkan hasil low  grade  serous  carcinoma  ovarii  bilateral ,  disertai infiltrasi  sel  ganas  pada  tuba  bilateral,  omentum  dan cairan  ascites.  Pasien  ini  kemudian  didagnosis  sebagai low grade serous carcinoma ovarii bilateral , FIGO stage IIIC, dan  direncanakan  untuk  mendapatkan  kemoterapi cyclophosamide (600 mg/m2 intravena selama 6 siklus) dan carboplatin (300 mg/m2 intravena selama 6 siklus). Saat  ini  pasien  dan  bayinya  dalam  kondisi  baik.Pasien dilakukan perawatan di RS selama 14 hari (26 Desember 2018  –  09  Januari  2019).  Bayi  dilakukan  perawatan  di ruang perawatan bayi risiko tinggi (PBRT) selama 6 hari (04 – 10 Januari 2019).

## PEMBAHASAN
Insidensi keganasan ovarium pada kehamilan adalah 4 3,7 sampai  8  dalam  100.000  kehamilan.   Kebanyakan keganasan  ovarium  pada  kehamilan  adalah  jenis neoplasman  onepitelial,  yaitu germ  cell  tumor atau sex cord–stromal  tumor ,  diikuti  oleh borderline  tumor dan 4,8 karsinoma  ovarium  epitelial.   Neoplasma  ovarium ganas  lebih  sering  dilaporkan  terjadi  pada  pasien primigravida dan kebanyakan didiagnosis pada stadium 2,4,9 awal. Seperti halnya pada pasien ini juga merupakan primigravida.  Usia  pasien  karsinoma  ovari  dengan kehamilan  biasanya  lebih  tua  dibandingkan  pasien
Gambar 1. Pemeriksaan ultrasonografi. A. Menunjukkan janin hidup intrauteri tanpa kelainan letak janin B. Tampak adanya massa ovarium solid sinistra A B
Gambar 2. A. Uterus yang telah diangkat setelah complete surgical staging .
B. Operasi salpingooophorektomi unilateral, dilanjutkan histerektomi total, omentektomi dan peritoneal washing .
C. Massa ovarium solid dextra disertai cairan ascites
A
B C

## Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1, Mei 2020
2,4
neoplasma jinak ovari dengan kehamilan.  Hal ini sesuai dengan pasien ini yang terdiagnosis serous carcinoma dan berusia 31 tahun.
Diagnosis  biasanya  melalui  ultrasnografi  rutin 10,11 selama  kontrol  kehamilan. Adanya  ascites, peritoneal seeding , atau omental cake menunjukkan adanya stadium 5,7 lanjut.   Tumor  biasanya  merupakan  tumor  padat  dan 3,4 bilateral.   Pembedahan  merupakan  indikasi  jika  ada 6,12 risiko tinggi keganasan atau komplikasi (ruptur, torsi). Karena sensitivitas dan spesifisitasnya yang tinggi untuk melihat  gambaran  morfologi  massa  abdominal, pemeriksaan ultrasonografi adalah alat diagnostik yang
optimal dalam kehamilan, dan juga dapat membedakan 6,12 antara  massa  jinak  dan  ganas. Sifat  ganas  tumor ovarium  ditunjukkan  oleh  beberapa  karakteristik sonografi  seperti  ukuran,  komponen  solid,  struktur papiler, septasi internal, batas tidak teratur, peningkatan vaskularisasi  dan  resistensi  rendah  terhadap  aliran 10,11 darah. Kadar tumor  marker yang  tinggi  juga  sangat membantu dalam membedakan antara tumor jinak dan 6,13 ganas. Karbohidrat antigen–125 (Ca–125) disekresikan oleh  80–90%  dari  tumor  ovarium  epitel,  tetapi  pada kehamilan  penanda  tumor  dapat  meningkat  secara
Massa pada Adneksa USG (16 – 18 minggu) Massa adneksa persisten
Gambaran mencurigakan :
(ukuran ≥30%, komponen solid,
peningkatan vaskularisasi, ascites)
Simptomatik Asimptomatik / tanpa kecurigaan Follow up selama kehamilan dengan USG serial, persalinan sesuai indikasi obstetric, evaluasi massa intrapartum / postpartum Laparoskopi evaluasi (18–22 minggu) Jinak Kistektomi ovarii Borderline / Ganas SOU, preservasi uterus Kemoterapi berdasarkan jenis tumor sampai usia 34–36 minggu Persalinan sesuai dengan indikasi obstetri
Terapi Post partum (kemoterapi lanjutan
/ work up metastasis / operasi lanjutan)
Gambar 3. Algoritme penatalaksanaan pasien massa ovarium dengan kehamilan
Karsinoma Ovarii Serosa pada Kehamilan dengan Komplikasi IUGR : Laporan Kasus di RSUP Dr. Kariadi Semarang
normal,  atau  dapat  mengindikasikan  komplikasi  lain, seperti  hemolisis  /  peningkatan  enzim  hati  /  jumlah trombosit yang rendah (sindrom HELLP), preeklampsia, 13,14 atau keguguran.
Algoritma manajemen pasien dengan neoplasma ovarium  pada  kehamilan  dapat  dilihat  pada 12,15,16 gambar  4. Pada  pasien  ini  didapatkan  kecurigaan keganasan  karena  pada  pemeriksaan  ultrasonografi didapatkan  adanya  massa  solid  ovarium  dan  ascites dengan  disertai  peningkatan  kadar  Ca  125.  Menurut algoritme, dilakukan Laparoskopi untuk diagnostik usia kehamilan  18–22  minggu.  Akan  tetapi  tidak  dilakukan karena  tidak  sesuai  dengan  panduan  praktek  klinik (PPK) penegakan diagnosis massa ovarium di RSUP Dr. K a r i a d i .   S e d a n g k a n   t i d a k   d i l a k u k a n salphingooforektomi unilateral dan frozen section pada usia  kehamilan 18–22 minggu dikarenakan kehamilan ini merupakan kehamilan pertama, berisiko untuk terjadi persalinan prematur.
Setelah  dilakukan  rapat  medis  dengan pertimbangan  kehamilan  pasien  ini  adalah  kehamilan pertama,  klinis  pasien  tidak  menunjukan  keluhan,  dan secara prinsip anatomi pada saat hamil trimester 3 tidak terjadi  perubahan,  sehingga  tetap  aman  dilakukan complete  surgical  staging ,  diputuskan  untuk  dilakukan sectio  caesarean  transprofundal,  setelah  bayi  lahir kemudian  dilanjutkan  salphingooophorektomi unilateral dan frozen section (FS)dan dilanjutkan dengan complete  surgical  staging (jika  hasil  FS  ganas)  pada  usia kehamilan  34  minggu.  Diputuskan  untuk  dilakukan tindakan  tersebut  pada  usia  kehamilan  34  minggu dengan  pertimbangan  bayi  sudah  cukup  viable  untuk dilahirkan dan mencegah terjadinya kondisi kegawatan seperti torsi massa ovarium. Saat dilakukan sectio caesaria , lahir  bayi  dengan  BBL:  1750  gram  yang  menunjukkan bayi  mengalami Intrauterine  Growth  Restriction (IUGR). Hal  ini  terjadi  karena  adanya  proses  keganasan  pada indung  telur  ibu  yang  mempengaruhi  perkembangan janin.  Setelah  diberikan  injeksi  dexamethason  sebagai pematangan  paru,  keluaran  janin  dengan  hamil 34 minggu ini baik yang terbukti dengan apgar score baik dan bayi dapat pulang setelah perawatan 6 hari.
Untuk  massa  pada  ovarium,  didapatkan  hasil pemeriksaan histopatologi dengan hasil low grade serous carcinoma ovarii bilateral dengan infiltrasi sel ganas hingga ke tuba, omentum dan cairan ascites (FIGO stage IIIC), sehingga pasien ini akan mendapatkan tatalaksana sesuai dengan tatalaksana pasien karsinoma ovarium epitelial stadium  lanjut  saat post  partum ,  yakni  akan  diberikan kemoterapi. Pada kasus ini dapat kita tarik kesimpulan bahwa  setiap  kasus  kehamilan  dengan  massa  ovarium m e m i l i k i   p e r t i m b a n g a n   t e r s e n d i r i   u n t u k penatalaksanaan terbaik. Kasus ini dapat menjadi contoh bahwa  pada  kehamilan  dengan  massa  ovarium  tanpa
keluhan dan bisa mencapai usia kehamilan dimana janin dianggap viable untuk  dilahirkan  maka  operasi sectio caesaria dilanjutkan dengan complete surgical staging pada hasil FS ganas adalah hal yang tidak mustahil dilakukan dan meminimalisir pasien dilakukan operasi dua kali.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Morice  P,  Uzan  C,  Gouy  S,  Verschraegen  C,  Haie-meder  C, Roussy  IG.  Malignancies  in  Pregnancy  1  :  Gynaecological cancers  in  pregnancy. Lancet .  2012;379(9815):558–569. doi:10.1016/S0140–6736(11)60829-5.
2. Nick  BAM,  Schmeler  K.  Adnexal  Masses  in  Pregnancy. Perinatology . 2010;1:13–19.
3. Barut  A,  Arikan  I,  Barut  F,  Harma  M,  Harma  MI,  Payasli  B. Ovarian cancer during pregnancy. J Pak Med Assoc . 2011;61(9):4- 6.
4. Karatayl R, Yaz F, Acar A, Çelik Ç, Çapar M. Ovarian cancer during  pregnancy. Int  J  Gynecol  Obstet .  2011;115:140–143. doi:10.1016/j.ijgo.2011.05.025.
5. Skrzypczyk-ostaszewicz A, Rubach M. Gynaecological cancers coexisting with pregnancy – a literature review. Contemp Oncol (Pozn) . 2016;20(3):193–198. doi:10.5114/wo.2016.61559.
6. Han SN, Verheecke M. Management of Gynecological Cancers During  Pregnancy. Curr  Oncol  Rep .  2014;16(415):1–10. doi:10.1007/s11912-014-0415-z.
7. Boussios S, Moschetta M, Tatsi K, Tsiouris AK, Pavlidis N. A review  on  pregnancy  complicated  by  ovarian  epithelial  and non–epithelial malignant tumors : Diagnostic and therapeutic p e r s p e c t i v e s . J   A d v   R e s .   2 0 1 8 ; 1 2 : 1 – 9 . doi:10.1016/j.jare.2018.02.006.
8. Roy  P,  Biswas  B,  Kumar  RM.  Epithelial  Ovarian  Cancer  in Pregnancy  :  Report  of  Two  Cases. Int  J  Sci  c  Study . 2014;2(7):258–261.
9. Hummeida ME, Hamad K, Fatah A, Gadir A, Ali AA, Medicine F.  Ovarian  cancer  during  pregnancy  :  a  case  report  and l i t e r a t u r e   r e v i e w . C l i n   P r a c t .   2 0 1 5 ; 5 ( 7 2 7 ) : 3 2 – 3 4 . doi:10.4081/cp.2015.727.
10.  Cavaco-gomes J, Moreira CJ, Rocha A, Mota R, Paiva V, Costa A.  Investigation  and  Management  of  Adnexal  Masses  in Pregnancy. Scientific . 2016:1–9. doi:10.1155/2016/3012802.
11.  Haan J De, Vandecaveye V, Han SN, Amant F. Difficulties with diagnosis  of  malignancies  in  pregnancy. Best  Pract  Res  Clin Obstet Gynaecol . 2015:1–14. doi:10.1016/j.bpobgyn.2015.10.005. 12.  Peccatori  FA,  Jr  HAA,  Orecchia  R, et  al .  clinical  practice guidelines  Cancer  ,  pregnancy  and  fertility  :  ESMO  Clinical Practice Guidelines for diagnosis , treatment and follow–up † clinical practice guidelines. Ann of Oncology . 2013;24(6):60–70. doi:10.1093/annonc/mdt199.
13.  Trends  NEW,  Clinical  IN.  Therapeutic  management  of epithelial ovarian cancer during pregnancy. Clin Transl Oncol . 2013;15:259–264. doi:10.1007/s12094-012-0963-3.
14.  County Z, Rafael S. Extremely large epithelial ovarian cancer associated  with  pregnancy  :  A  case  report. Mol  Clin  Oncol . 2018;8:103–106. doi:10.3892/mco.2017.1501.
15.  Steffensen  KD,  Lok  C,  Calsteren  K  Van,  Gziri  MM,  Kesic  V, Berveiller P. Gynecologic Cancers in Pregnancy Guidelines of a Second International Consensus Meeting. Int J Gynecol Cancer . 2014;24(3):394–403.
16. C  Disaia,  Mannel,  Mcmeekin,  Mutch.  Clincal  Gynecologic th Oncology. 9  edition. Elsevier.2018. Philadelphia

## Herpes Zoster Otikus dengan Paresis Nervus Fasialis
(Sindrom Ramsay Hunt ) pada Pasien Imunokompromais
1
2
Holy Ametati , Hayra Diah Avianggi
1 Bagian Dermatologi dan Venerologi, RSUP Dr. Kariadi Semarang
2 Bagian Dermatologi dan Venerologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Latar belakang : Sindrom Ramsay Hunt (SRH) merupakan komplikasi yang jarang terjadi pada  herpes  zoster.  SRH  dapat  terjadi  tanpa  adanya  ruam  kulit (zoster  sine  herpete) . Karena  gejala-gejala  ini  tidak  selalu  muncul  saat  onset,  sindrom  ini  sering  salah didiagnosis.  Insidensi  5/100.000  kasus  pada  populasi  di  Amerika  Serikat  dan meningkat pada kelompok umur di atas 60 tahun dan kondisi imunokompromais. Laporan  kasus  : Laki-laki,  66  tahun,  timbul  plenting-plenting  di  daerah  telinga  kiri menyebar ke dada sebelah kiri sejak 8 hari sebelum dikonsulkan. Terdapat nyeri pada telinga, pendengaran berkurang, pusing berputar, wajah sebelah kiri sulit digerakkan dan sulit berbicara. Permeriksaan fisik ditemukan vesikel berkelompok dengan dasar kulit eritem  dan  edema,  bula,  erosi,  krusta,  konfigurasi  herpetiformis,  distribusi  unilateral, segmental setinggi persarafan servikal 2–4. Temuan tzank test menunjukkan sel datia berinti banyak. Penatalaksanaan dengan sistemik asiklovir dan metilprednison. Pembahasan  : SRH  merupakan  hasil  reaktivasi  virus  varicella  zoster  laten  diganglion genikulatum  yang  menyebabkan  vesikel  pada  aurikula,  otalgia  dan  paresis/paralisis fasialis.  Mekanisme  pencetus  reaktivasi  pada  pasien  ini  diduga  berhubungan  dengan imunokompromais (keganasan). Pasien imunokompromais memiliki resiko 20–100 kali lebih besar. Pemeriksaan Tzank sesuai dengan gambaran herpes zoster. Terapi SRH yang paling disarankan adalah terapi kombinasi antivirus dan kortikosteroid.
Simpulan : Telah dilaporkan kasus herpes zoster otikus dengan paresis nervus  fasialis (Sindrom Ramsay  Hunt )  pada  pasien  imunokompromais.  Hasil  terapi  memuaskan. Prognosis qua ad vitam ad bonam , ad sanam dubia ad malam , ad cosmeticam dubia ad bonam .
Kata  kunci  : Sindrom Ramsay  Hunt , Herpes  Zoster  Otikus,  Paresis  Nervus  Fasialis , Immunokopromais

## Abstrak
Med Hosp 2020; vol 7 (1) : 113–118

## Medica Hospitalia
Case Report
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v7i1.437
Diajukan: 28 Januari 2019 Diterima: 01 April 2019
Afiliasi Penulis: Bagian Dermatologi dan Venerologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro Semarang
Korespondensi Penulis: Hayra Diah Avianggi Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: hayra.dvjul17@gmail.com
Background : Ramsay Hunt Syndrome (RHS) is a rare complication in shingles. RHS can occur without the presence of skin rash (zoster sine herpete) . Because these symptoms do not always appear at onset, RHS is often misdiagnosed. The incidence of 5/100,000 cases in the US and increase in the age above 60 years and immunocompromised.
Case : A 66-years-old male complaint of vesicleon the left ear spreading to left chest, since 8 days prior to the consultation. There was otalgia, dizziness, hearing impairment, difficulty in movement and speaking on the left side. Physical examination found clustered vesicle on an erythematosus and oedematous base, bullaes, erosions, crusts, in a herpetifor misconfiguration, unilateral distribution, in a level of 2–4 cervical  nerve  innervation.  The Tzank test  showed  multinucleated  giant  cells.  Management  with  systemic  acyclovir  and methylprednisolone.
Discussion : RHS is the result of reactivation of latent varicella zoster virus in geniculate ganglion which causes vesicles in the auricle, otalgia and  facial  paresis  /  paralysis.  The  mechanism  for  triggering  reactivation  in  these  patients  is  immunocompromise  (malignancy). Immunocompromised  have  a  20–100  times  greater  risk. Tzank results  in  accordance  with  diagnostic  of  herpes  zoster.  The  most recommended therapy is combination of antiviral and corticosteroid.
Conclusion  : The  case  of  herpes  zoster  oticus  with  facial  nerve  paresis  (Ramsay  Hunt  Syndrome)  in  immunocompromised  has  been published. The result of therapy was satisfying. The prognosis qua ad vitam ad bonam , ad sanam dubia ad malam, ad cosmetics dubia ad bonam .
Keywords : Ramsay Hunt Syndrome, Herpes Zoster Oticus, Facial Nerve Paresis, immunocompromised

## Abstract

## Herpes zoster oticus with facial nerve parasis (Ramsay Hunt syndrome) in an immunocompromised patient

## PENDAHULUAN
Sindrom Ramsay  Hunt (SRH)  merupakan  salah  satu komplikasi  dari  herpes  zoster,  yang  umumnya  terjadi 1 pada pasien dengan imunokopromais.  SRH pertama kali dijelaskan  tahun  1907  oleh  James  Ramsay  Hunt.  SRH disebut juga herpes zoster otikus yang mengenai nervus kranialis  VII  dan  atau  VIII,  IX,  X  akibat  infeksi  pada ganglion  genikulatum  oleh human  herpes  virus  3 atau 2 varicella–zoster  virus (VZV).   Tanda  dan  gejalanya meliputi  vesikel  pada  kanalis  aurikularis  eksternal, otalgia  dan  kelumpuhan  wajah  ipsilateral (bell's  palsy) . Gejala lain yang sering terjadi adalah tinnitus, gangguan 3 pendengaran,  vertigo  dan  nistagmus.   Hal  ini  dapat terjadi pada semua kelompok usia. Prevalensi pria dan 2 wanita sama.
Diagnosis dini dan penatalaksanaan yang akurat pada  pasien  dengan  Sindrom Ramsay  Hunt dapat mempercepat  pemulihan  dan  mencegah  komplikasi seperti infeksi sekunder, keterbatasan pergerakan nervus motorik, paresis pada bagian mata, wajah, diafragma dan kandung kemih serta neuralgia paska herpetika. Tujuan terapi untuk mengurangi penyebaran dan lama penyakit, mengurangi rasa nyeri dan mencegah komplikasi.Terapi SRH  menggunakan  antivirus,  kortikosteroid,  anti inflamasi,  analgetik,  dan  antibiotik  bila  terjadi  infeksi 1,4 sekunder.   Tujuan  penulisan  laporan  kasus  ini  adalah untuk menegakkan diagnosis Sindrom Ramsay Hunt dan penatalaksanaannya, mengingat kasus Sindrom Ramsay Hunt jarang  ditemui  dan  deteksi  dini  dapat  mencegah komplikasi.

## LAPORAN KASUS
Seorang pria usia 66 tahun dengan tumor paru sinistra, oleh dokter spesialis bedah yang merawat dikonsulkan ke  Bagian  Kulit  dan  Kelamin  dengan  keluhan  utama timbul plenting-plenting di daerah telinga menyebar ke pipi, dagu, leher dan dada sebelah kiri. Awalnya berupa bercak kemerahan yang terasa panas seperti terbakar dan nyeri,  tidak  gatal  kemudian  berkembang  menjadi plenting  berisi  cairan  yang  bertambah  banyak  dan semakin  meluas.  Keluhan  di  awali  dengan  demam, berlangsung  kurang  lebih  2  hari.  Penderita  juga merasakan nyeri pada telinga, pendengaran berkurang, dan  pusing  seperti  berputar.  Satu  hari  sebelum dikonsulkan, wajah bagian kiri sulit digerakkan dan sulit untuk  berbicara.  Penderita  pernah  menderita  cacar  air saat masih usia anak-anak.
Pada  pemeriksaan  fisik  keadaan  umum  lemah, kesadaran  kompos  mentis,  tinggi  badan  160  cm,  berat badan  55  kg,  kesan  gizi  cukup, vital  sign dalam  batas normal. Status generalis ditemukan paresis pada pipi kiri dan  pada  telinga  kiri  didapatkan  edema  aurikula, hiperemis,  kanalis  aurikularis  ekternal  berkrusta, membran  timpani  sulit  dinilai.  Status  dermatologis tampak vesikel berkelompok dengan dasar kulit eritem dan edema, bula, erosi, krusta, konfigurasi herpetiformis, multipel  dengan  distribusi  lokalisata,  unilateral, segmental setinggi persarafan servikal 2–4 (Gambar 1).
Berdasarkan  anamnesis  dan  pemeriksaan  fisik, pasien  sementara  didiagnosis  banding  herpes  zoster otikus  dengan  paresis  fasialis  (Sindrom RamsayHunt ), dermatitis  venenata,  dermatitis  kontak  iritan.  Pasien
dikonsultasikan  ke  bagian  mikrobiologi  untuk pemeriksaan Tzanck ,  ke  bagian  neurologi  untuk konfirmasi  keterlibatan  nervus  VII  (fasialis),  ke  bagian THTuntuk  konfirmasi  keterlibatan  nervus  VIII (vestibulokoklear) dan rawat bersama bagian bedah.
Hasil  pemeriksaan  laboratorium  menunjukkan peningkatan ureum 45 mg/dl dan penurunan kreatinin 0,43 mg/dl. Anti HIV screening non reaktif. Pemeriksaan Tzanck ditemukan sel datia berinti banyak, menyokong diagnosis herpes zoster (Gambar 2).
Herpes Zoster Otikus dengan Paresis Nervus Fasialis (Sindrom Ramsay Hunt ) pada Pasien Imunokompromais
Gambar 2. Pembesaran 40x. Sediaan hapus dasar vesikel menunjukkan sel datia berinti banyak
Gambar 3. Makula Hipopigmentasi et causa herpes zoster otikus (pengamatan hari ke-14)
Gambar 1. Vesikel berkelompok dengan dasar kulit eritem dan edema, bula, erosi, krusta
Hasil  konsultasi  bagian  neurologi  didapatkan kesan  paresis  nervus  fasialis  (N.VII)  sinistra  perifer, dengan  diagnosis Bell  Palsy .  Terapi  dengan  injeksi metilprednisolon  62,5  mg  /24  jam,  injeksi  ranitidin 50 mg/12 jam dan diazepam tablet 2 mg/12 jam. Hasil konsultasi  bagian  THT  untuk  pemeriksaan  nervus vestibulokoklear  (N.  VIII)  menunggu  keadaan  umum baik.  Penatalaksanaandari  bagian  kulit  dan  kelamin meliputi terapi sistemik dengan asiklovir tablet 5 x 800 mg selama 14 hari, gabapentin kapsul 2 x 300 mg, asam mefenamat tablet 3 x 500 mg bila nyeri, vitamin B komplek tablet 1 x 1. Topikal dengan kompres nacl 0,9% selama  5  menit/8  jam  pada  lesi  basah  sebelum pengolesan krim asam fusidat 2% dan silversulfadiazine pada  plenting  yang  sudah  pecah.  Setelah  14  hari  hasil terapi memuaskan (Gambar 3).

## PEMBAHASAN
Sindrom Ramsay  Hunt (SRH)  merupakan  komplikasi yang jarang dari infeksi VZV laten. Insidensi 5/100.000 kasus pada populasi di Amerika Serikat, meningkat pada kelompok  umur  di  atas  60  tahun  dan  kondisi imunokompromais,  jarang  terjadi  pada  anak-anak  di bawah  6  tahun.  Herpes  zoster  otikus  menyumbang sekitar  12%  kasus  parasis/paralisis  fasialis  dan pemulihan  hanya  terjadi  sekitar  20%  dari  pasien  yang 4,6 tidak diobati.  Diagnosis SRH ditegakkan berdasarkan anamnesis,  gambaran  klinis,  dan  hasil  pemeriksaan penunjang.
Pada anamnesis, pria usia 66 tahun dengan tumor paru,  keluhan  plenting-plenting  pada  telinga  kiri  yang menyebar  ke  dada  sebelah  kiri  sejak  8  hari  yang  lalu. Awalnya  berupa  bercak  kemerahan  yang  terasa  panas seperti  terbakar,  nyeri,  tidak  gatal  kemudian berkembang menjadi plenting berisi cairan. Keluhan di awali  demam.  Penderita  juga  merasakan  nyeri  pada telinga,  pendengaran  berkurang,  pusing  berputar,  sulit berbicara dan menggerakkan wajah sebelah kiri. Sesuai kepustakaan bahwa SRH mempunyai Trias klasik terdiri dari  otalgia  (nyeri  telinga),  vesikel  pada  kanalis aurikularis eksternal dan kelumpuhan wajah ipsilateral 3 (bell's  palsy) .   Penyakit  ini  didahului  gejala  prodromal, berlangsung  1–3  hari  berupa  demam,  sakit  kepala, malaise.  Dapat  ditemukan  gejala  nyeri  radikuler  dan 7 parestesi pada dermatom yang terkena.
Pasien  dalam  kondisi  imunokompromais,  dari bagian  bedah  didiagnosis  tumor  paru  sinistra,  saat  ini sedang menjalani pengobatan. Terdapat riwayat varisela menandakan  adanya  reaktivasi  virus  varisela  zoster laten.  Menurut  kepustakaan  mekanisme  pencetus terjadinya  reaktivasi  belum  diketahui  dengan  pasti, diduga  berhubungan  dengan  gangguan  respon  imun seluler yang disebabkan oleh trauma, keganasan, AIDS atau mungkin terinfeksi kembali dengan varisela. Pasien imunokompromais  memiliki  resiko  20–100  kali  lebih
besar dibanding dengan individu yang imunokompeten
8 dengan  usia  yang  sama.   Pada  pasien  ini  diduga reaktivasi  terkait  adanya  keganasan  yaitu  tumor  paru sinistra, skrining HIV didapatkan hasil non reaktif.
Pada  pemeriksaan  fisik  didapatkan  vesikel  dan bula berkelompok dengan dasar kulit eritem dan edema, erosi,  krusta,  distribusi  unilateral,  segmental  setinggi 2–4 persarafan  servikal.   Sesuai  kepustakaan  erupsi  kulit pada  herpes  zoster  diawali  dengan  makula  eritem terlokalisir  atau  difus  diikuti  vesikel  berkelompok dengan  distribusi  unilateral,  segmental,  selanjutnya
7 vesikel  pecah  menjadi  krusta.   Pada  pasien  dengan imunokompromais, herpes zoster dapat lebih berat dan manifestasi  klinis  tidak  seperti  umumnya,  misalnya krusta yang menetap, diseminata (lebih dari 20 vesikel di l u a r   d e r m a t o m )   d a n   b i a s a n y a   m e l i b a t k a n visceral,ulseratif,  nekrotik  berat  dan  lokasi  umumnya 6,9 melibatkan dua dermatom kontralateral.
Hasil  pemeriksaan  dari  bagian  neurologi didapatkan paresis fasialis (Bell's palsy) . Dari bagian THT menunggu  keadaan  umum  membaik.  Sesuai kepustakaan  bahwa  SRH  disebabkan  oleh  reaktivasi virus  varisela  zoster  pada  ganglion  genikulatum (ganglionitis) yang memberikan efek pada nervus fasialis dan nervus vestibulokoklear. Ganglionitis menyebabkan nyeri dan vesikel pada sebagian atau seluruh dermatom. Pembengkakan  serabut  saraf  sensoris  yang  terinfeksi (ganglionitis)  menekan  struktur  saraf  yang  berdekatan yaitu  serabut  motorik  nervus  fasialis (Bell's  palsy) , dengan  nyeri  telinga  dan  vesikel  melengkapi  trias Sindrom Ramsay  Hunt .  Penekananpada  nervus vestibulokoklear menyebabkan gangguan pendengaran sensorineural  dan  vertigo.  Paresis  fasialis  umumnya
3 muncul 1–2 minggu sesudah timbul keluhan di kulit. Pada  pemeriksaan Tzanck didapatkan  sel  datia berinti  banyak.Sesuai  kepustakaan,  pada  infeksi  virus dapat  ditemukan  sel  datia  berinti  banyak  yang merupakan  sel  berukuran  besar  yang  mengandung 4–10  inti  dan  badan  inklusi  intranuklear  asidofilik. Pemeriksaan Tzanck sangat sederhana, memberikan hasil yang cepat dan sensitif. Pemeriksaan dilakukan terhadap kerokan  pada  dasar  vesikel  yang  diwarnai  dengan 10 hematoksilin eosin, giemsa atau papanicolau.
Diagnosis  banding  dermatitis  venenata  dapat disingkirkan  berdasarkan  kepustakaan,  dermatitis venenata  umumnya  memiliki  awitan  mendadak  dan tanpa  gejala  prodromal.  Klinis  berupa  eritema, papulovesikel,  distribusi  pada  kulit  yang  terkena
10 serangga,  dan  umumnya  linier.   Diagnosis  banding dermatitis kontak iritan dapat disingkirkan karena pada anamnesis tidak dijumpai riwayat kontak dengan bahan toksik/iritan. Pada pemeriksaan Tzank tidak didapatkan sel  datia  berinti  banyak  pada  dermatitis  venenata 11 maupun dermatitis kontak iritan.
Diagnosis  SRH  ditegakkan  berdasarkan kepustakaan  bahwa  terdapat  empat  tipe  SRH,  yaitu
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1, Mei 2020
herpes  zoster  yang  menyebabkan;  (1)  penyakit  yang hanya  mengenai  saraf  sensorik  nervus  fasialis; (2) penyakit yang mengenai saraf sensorik dan motorik nervus fasialis; (3) penyakit yang mengenai saraf sensorik dan motorik nervus fasialis disertai gejala auditorik; serta (4) penyakit yang mengenai saraf sensorik dan motorik 12 nervus fasialis disertai gejala auditorik dan vestibuler. Berdasarkan  kepustakaan  tersebut,  walaupun pemeriksaan  N.VIII  belum  didapatkan  hasil,  Sindrom Ramsay  Hunt  tetap  dapat  didiagnosis.  Pasien  ini termasuk tipe ke-2.
Penatalaksanaan  pada  pasien  ini  dengan pengobatan sistemik berupa asiklovir kapsul 5 x 800 mg selama  14  hari,  gabapentin  kapsul  2  x  300  mg,  asam mefenamat tablet 3 x 500 mg, vitamin B komplek tablet 1 x 1, krim asam fusidat 2 % dan krim silversulfadiazin yang dioleskan 3x sehari pada luka erosi, kompres NaCl 0,9%  selama  5  menit/8  jam  pada  lesi  basah  sebelum pengolesan  krim.  Penatalaksaan  dari  bagian  neurologi dengan injeksi metilprednisolon 62,5 mg/ 24 jam, injeksi ranitidin 50 mg/12 jam dan diazepam tab 2 mg/12 jam. Sesuai  kepustakaan,  bahwa  terapi  yang  paling direkomendasikan  untuk  SRH  adalah  kombinasi  anti
3 virus dan kortikosteroid.  Pemberian anti virus bertujuan mengurangi  replikasi  virus,  mencegah  lesi  baru, mengurangi  inflamasi  dan  lama  nyeri,  mempercepat kesembuhan  serta  meningkatkan  prognosis  dengan
7 menghambat penyebaran virus.  Efek anti inflamasi pada kortikosteroid  dapat  meningkatkan  pemulihan  dan membantu  terapi  paresis  wajah  pada  Sindrom Ramsay 6 Hunt .   Obat  antivirus  berupa  asiklovir  5x800  mg, famsiklovir  3x500  mg,  atau  valasiklovir  3x1000  mg selama  7–21  hari.  Antivirus  paling  efektif  diberikan dalam  waktu  72  jam  dari  timbul  ruam  atau  nyeri 4,7 radikuler.   Pada  pasien  diberikan  asiklovir  dengan alasan ketersediaan obat.
Penggunaan  steroid  telah  menjadi  bahan perdebatan.  Sejumlah  penelitian  berbagai  desain  pada orang dewasa telah menunjukkan hasil yang lebih baik pada pasien yang diobati dengan steroid, terutama ketika dimulai  pada  awal  perjalanan  penyakit.  Grogan  dan Gronseth,  dalam  tinjauan  komprehensif  berbasis  bukti, menyimpulkan bahwa terdapat efek positifpenggunaan steroid  dalam Bell's  palsy .  Ramsey  dan  rekan  kerjanya melakukan  meta–analisis  dari  47  percobaan  terapi steroid untuk Bell's palsy , menyimpulkan bahwa terdapat peningkatan  pemulihan  pada  pasien  yang  diobati dengan steroid (49–97%) dibandingkan dengan kontrol yang  tidak  diobati  (23–64%).  Pasien  menggunakan kortikosteroid  prednison  60–80  mg/hari  atau  1  mg/ kgBB/hari selama 14 hari, kemudian tapering off selama 7  hari.  Metilprednisolon  memiliki  afinitas  yang  lebih tinggi  terhadap  reseptor  glukokortikoid  dan  anti inflamasi  yang  lebih  tinggi  dibandingkan  prednison, prednisolon  atau  hidrokortison.  Kortikosteroid  tidak boleh  diberikan  tanpa  terapi  antivirus  karena
3,6 kemungkinan terjadi peningkatan replikasi anti virus.
Kombinasi  steroid  dan  antivirus  mungkin  lebih unggul daripada penggunaan tunggal. Sebuah penelitian m u l t i s e n t e r ,   a c a k ,   t e r k o n t r o l   p l a s e b o   y a n g membandingkan  pengobatan  pasien  SRH,  steroid  dan antivirus  dengan  pengobatan  dengan  steroid  saja menyimpulkan  bahwa  penambahan  asiklovir meningkatkan tingkat pemulihan dari 75% menjadi 90%. Banyak  ulasan  lain  dari  topik  ini  telah  membuat kesimpulan yang sama. Level of evidence Sindrom Ramsay Hunt yang diterapi dengan asiklovir dan kortikosteroid 13,14 adalah 2B.
Pada  penelitian  terbukti  pemberian  antivirus dengan  gabapentin  dapat  mengurangi  prevalensi Neuralgia  Paska  Herpetik.  Pemberian  gabapentin dimulai dengan 300 mg pada hari ke-1, 600 mg/hari hari ke-2 dan 900 mg/hari hari ke 3. Dapat ditingkatkan tiap minggu  sampai  4  minggu  secara  bertahap  (900,  1800, 2700,  dan  3600  mg/hari)  dibagi  tiga  kali  sehari,  sesuai dengan toleransi pasien dan efek samping, hingga dosis maksimal  3600  mg/hari.  Pada  pasien  yang  mengalami efek  samping  yang  tidak  dapat  ditoleransi,  dosis dikurangi  satu  tingkat  dan  berlanjut  pada  tingkat tersebut. Penelitian lain menyebutkan dosis diatas 1800 mg tidak menunjukkan efikasi yang bermakna. Bila skala nyeri  pasien  berkurang  (VAS  4)  pertahankan  dosis sampai 4 minggu, lalu tapering off tiap minggu mencegah 4 efek withdrawal (kejang).  Terapi dini pasien herpes zoster risiko tinggi dengan antivirus dan analgesi diharuskan. Pemberian  krim  antibiotik  (asam  fusidat  dan
1 silversulfadiazin) mencegah infeksi sekunder.
Pasien  mengalami  gangguan  fungsi  ginjal (peningkatan ureum 45 mg/dl dan penurunan kreatinin 0,43  mg/dl).  Menurut  kepustakaan,  pasien  dengan gangguan fungsi ginjal terlebih dahulu dihitung klirens kreatininnya  untuk  penyesuaian  dosis  asiklovir.  Pada pasien  didapatkan  hasil  klirens  kreatinin  98,82 (menggunakan  formula Cockroft–Gault ).  Berdasarkan hasil klirens kreatinin pasien, pemberian dosis asiklovir dapat  sesuai  kepustakaan  (5x800  mg).  Bila  klirens kreatinin  <  60  mL/menit  maka  perlu  dilakukan penyesuaian  dosis  dengan  mengurangi  dosis  atau memperpanjang  interval  minum  obat.  Penyesuaian  ini bertujuan  untuk  memberikan  efek  terapi  yang maksimal  tanpa  menimbulkan  efek  samping.  Adapun p e n y e s u a i a n n y a   b e r d a s a r k a n   k a d a r   k l i r e n s ; (a) 25–50 mL/menit direkomendasikan dosis diberikan tiap 12 jam; (b) 10–25 mL/menit direkomendasikan dosis tiap  24  jam;  dan  (c)  0–10  ml/menit  direkomendasikan diberikan  setengah  dari  dosis  yang  diberikan  tiap 14 24 jam.
Prognosis  SRH  dipengaruhi  oleh  umur, pemberian  terapi  yang  cepat  dan  penyakit  penyerta. Prognosis pada pasien ini adalah qua ad vitam ad bonam , sesuai kepustakaan pasien dengan Sindrom Ramsay Hunt tidak menyebabkan kematian, self limiting disease . Quo ad
Herpes Zoster Otikus dengan Paresis Nervus Fasialis (Sindrom Ramsay Hunt ) pada Pasien Imunokompromais
sanam  dubia  ad  malam ,  sesuai  kepustakaan  bahwa  jika terapi  antiviral  dan  kortikosteroid  diberikan  dalam waktu  3  hari,  4–7  hari,  atau  lebih  dari  8  hari  sesudah onset, paresis mengalami perbaikan 75%, 48% and 30%. Quo ad cosmeticam dubia ad bonam , sesuai kepustakaan, lesi pada beberapa pasien dengan imunokompromais dapat 2,6,7 meninggalkan skar yang permanen.

## SIMPULAN
Telah  dilaporkan  sebuah  kasus  Sindrom Ramsay  Hunt pada pria usia 66 tahun dengan keluhan utama plenting- plenting pada telinga, pipi, dagu, leher dan dada sebelah kiri.  Pada  anamnesis  didapatkan  gejala  prodromal. Penderita  merasakan  nyeri  pada  telinga,  pendengaran berkurang,  pusing  seperti  berputar,  wajah  bagian  kiri sulit  digerakkan  dan  sulit  untuk  berbicara.  Terdapat riwayat  penyakit  cacar  saat  anak-anak.  Hasil pemeriksaan  fisik  didapatkan  vesikel  dan  bula berkelompok dengan dasar eritem dan edema, erosi, dan krusta,  distribusi  lokalisata,  unilateral,  segmental setinggi  persarafan  servikal  2–4.  Hasil  pemeriksaan Tzank sesuai dengan gambaran herpes zoster. Kombinasi steroid dan asiklovir mencapai tingkat pemulihan yang lebih  baik  daripada  steroid  dalam  monoterapi.  Hasil terapisetelah  14  hari  didapatkan  perbaikan  klinis.Data klinis  pada  pasien  herpes  zoster  seperti  usia,  kondisi imunokompromais  (AIDS,  keganasan),  gangguan penyakit neurovaskular, lesi orofaring, mata kering, dan lagoftalmus harus dinilai pada awal pemeriksaan fisik, karena  hal  ini  menunjukkan  kemungkinan  komplikasi bell's  palsy dan  prognosisnya  menjadi  lebih burukmengarah sindrom Ramsay Hunt . Prognosis pada pasien  ini qua  ad  vitam  ad  bonam , quo  ad  sanam  dubia  ad malam , quo ad cosmeticam dubia ad bonam .
Pasien disarankan untuk konsul ulang ke Bagian THT  bila  keadaan  umum  membaik  untuk  mengetahui apakah ada keterlibatan nervus VIII (vestibulokoklear). Disarankan  kontrol  ke  bagian  neurologi  untuk penatalaksanaan  paresis  fasialis  lebih  lanjut  dan direkomendasikan  untuk  vaksinasi  herpes  zoster, zostavax.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Mendoza N, Madkan V, Sra K, Wilson B, Katie M, Tyring S. Human Herpes Virus. Dalam: Bolognia J, Jprizzo J, Schaffer J. Dermatology.  Edisi  ke-3.  Volume  1.  British:  Elsevier;  2016. 1321–44.
2. Kim  D.  Ramsay  Hunt  Syndrome.  Journal  of  National Organization for Rare Disorders. November, 2011.
3. Sterling JC. Virus Infection. Dalam: Burns T, Breathnach S, Cox N, penyunting. Rook's Textbook of Dermatology. Edisi ke-8. Oxford: Blackwell Science: 2010. 33.22–28
4. Habif  T.  Warts,  Herpes  simplex,  and  Other  Viral  infection. Clinical  Dermatology  A  Color  Guide  to  Diagnosis  and Therapy. Edisi ke-6. USA: Elsevier; 2016. 448–86.
5. Janniger KC, Elston DM, Eastern SJ. Herpes zoster, Treatment and Management. Last update June 16, 2016.
6. Wagner  G,  Klinge  H,  Saches  M.  Ramsay  Hunt  Syndrome. Journal  of  the  German  Society  of  Dermatology.  Volume  10. April, 2012.
7. James W, Berger T, Elston D. Virus Infection. Andrew's Disease of the Skin Clinical Dermatology. Volume 12. USA: Elsevier; 2016. 359-418.
8. Koshy  E,  Mengting  L,  Kumar  H,  Jianbo  W.  Epidemiology, treatment and prevention of herpes zoster; A comprehensive review.  Department  of  Dermatology,  Zhongnan  Hospital  of Wuhan University. Volume 84. China; 2018. 251–62.
9. Pusponegoro  Erdina.  Herpes  Zoster.  Penyakit  Virus.  Dalam: Linuwih Sri Menaldi. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin edisi ke tujuh. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2015. 121–4
10. Schmader  KE,  Oxman  MN.  Varicella  and  Herpes  Zoster. Dalam:  Wolf  Klaus,  Goldsmith  LA,  Katz  SI.  Fitzpatrick´s Dermatology In General Medicine, edisi ke-8. New York: Mc Graw-Hill; 2012. 23283–401
11. Armado  A,  Sood  A,  Taylor  JS.  Irritant  Contact  Dermatitis. Dalam: Goldsmith LA, Ktz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Lefeell DJ, Wolff K, penyunting. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine. Edisi ke-8. New York: Mc Graw Hill; 2012. 152–64
12. Singh G, Subhalakshmi V, Balasubramanian S, Patidar M, Ealla K.  Ramsay  Hunt  Syndrome:  A  Diagnostic  Challenge  for General  Dental  Practitioners.  Journal  of  ncbi.  Volume  8(2). April, 2017.
13. Coulson S, Croxson GR, Adams R, Oey V. Prognostic Factors in Herpes  Zoster  Oticus  (Ramsay  Hunt  Syndrome).  Pubmed. 2011.
14. Gantz  BJ,  Miriam  I.  Redleaf,  Perry  BP,  Samuel  P.  Gubbels. Management of Bell's Palsy and Ramsay Hunt Syndrome. 2015.

## Serial Case : Unilateral dan Trilateral Retinoblastoma
1
2

## Hisbulloh , Farah Hendara
Latar  belakang  : Retinoblastoma  adalah  tumor  intraocular  pada  anak.  Insidensi diperkirakan  1  dalam  15.000  pada  34.000  kelahiran.  Retinoblastoma  trilateral merupakan kombinasi yang jarang dari unilateral atau bilateral retinoblastoma dengan neoplasma intrakranial neuroblastik, biasanya ditemukan di daerah pineal atau daerah suprasellar. Dalam kasus retinoblastoma trilateral , prognosisnya buruk dengan tingkat kelangsungan hidup antara 9 sampai 13 bulan setelah diagnosis.
Laporan kasus : Kasus 1, anak laki-laki berusia 1 tahun dengan keluhan leukokoria mata kanan,  proptosis,  kemerahan,  kelopak  mata  bengkak  dan  juga  memiliki  riwayat perdarahan  di  mata  kanan.  Pemeriksaan  CT  scan  menunjukkan  lesi  padat  dengan kalsifikasi pada aspek posterior mata kiri (AP 1,32 x LL 1,72 x CC 0,7 cm). Kontras CT mata kanan menunjukkan massa jaringan lunak dengan kalsifikasi (AP 3,57 x LL 3,1 x CC 3,1 cm), meluas  ke retrobulbar, saraf optik menebal dan massa parasellar yang enhance (AP 2,6 x LL 2,5 x CC 2,2 cm).
Kasus 2, anak laki-laki berusia 2 tahun dengan keluhan mata kanan tampak plak putih yang  semakin  melebar.  Pada  pemeriksaan  CT  scan menunjukan  lesi  pada  inhomogen irregular disertai kalsifikasi pada intra bulbus occuli kanan.
Pembahasan  : Retinoblastoma  bisa  terjadi  baik  unilateral  bilateral,  trilateral  maupun quadrilateral. Pada kasus ini, pemeriksaan radiologi berperan untuk mendeteksi adanya tumor baik intra ocular maupun ekstra ocular. Diagnosis yang cepat dan tepat dengan menggunakan neuroimaging disertai penatalaksanaan yang agresif dapat menurunkan mortalitas pada pasien dengan retinoblastoma dan tumor intracranial.
Simpulan : Diagnosis awal dan pengobatan terbukti penting dalam mengatasi perluasan tumor dan metastasis intracranial yang kemungkinan menyebabkan kematian. CT scan dan MRI sangat penting untuk diagnosis awal, perluasan, staging , rencana pengobatan dan follow up pasien retinoblastoma.
Kata kunci : retinoblastoma, unilateral, trilateral, CT scan
1 Departemen Radiologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro
2 Departemen Radiologi RSUP Dr. Kariadi Semarang

## Abstrak
Med Hosp 2020; vol 7 (1) : 119–129

## Medica Hospitalia
Case Report
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v7i1.438
Diajukan: 04 Maret 2019 Diterima: 14 April 2019
Afiliasi Penulis: Departemen Radiologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro
Korespondensi Penulis: Hisbulloh Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: hisbulloh@yahoo.com

## PENDAHULUAN
Retinoblastoma merupakan keganasan intraokuler yang paling  seringterjadi  pada  masa  bayi  dan  anak  sampai umur  lima  tahun.  Retinoblastoma  adalah  tumor  retina yang  terdiri  dari  atas  sel  neuroblastik  yang  tidak berdiferensiasi  dan  bersifat  autosomal  dominan. Insidensinya  diperkirakan  1  dalam  15.000  pada  34.000 kelahiran.  40%  penderita  retinoblastoma  merupakan penyakit  herediter.  Di  Amerika  Serikat  diperkirakan 250–300  kasus  baru  Retinoblastoma  setiap  tahun.  Di Mexico  dilaporkan  6–8  kasus  per  juta  populasi dibandingkan dengan Amerika Serikat sebanyak 4 kasus 1–3 per 1 juta populasi.
Prognosis  retinoblastoma  tergantung  stadium. Diagnosis awal dan pengobatan terbukti penting dalam mengatasi  perluasan  tumor  dan  metastasis  intracranial y a n g   k e m u n g k i n a n   m e n y e b a b k a n   k e m a t i a n . Pemeriksaan  radiologi  dapat  digunakan  untuk mendeteksi  adanya  tumor  intraokuler. Computed Tomografi (CT) ideal untuk mendeteksi adanya kalsifikasi intraokuler. Magnetic  Resonance  Imaging (MRI) merupakan alat yang paling sensitif untuk mengevaluasi retinoblastoma  karena  memberikan  gambaran  yang paling  baik  yang  dapat  memantau  ada  tidaknya metastase pada nervus optikus dan perluasan tumor ke jaringan  sekitarnya.  Pemeriksaan  foto  polos diindikasikan  bila  pada  gambaran  klinis  didapatkan 5,6 kecurigaan adanya metastase ke tulang.
Tujuan studi kasus ini adalah untuk mengetahui diagnosis,  mengetahui  perbedaan  retinoblastoma
unilateral  dengan  trilateral  pada  gambaran  CT  dan tatalaksana retinoblastoma.

## LAPORAN KASUS

## Pasien 1
Seorang  anak  laki-laki  1  tahun  dengan  keluhan  mata kanan bengkak, kemerahan dan keluar darah dari mata kanan. Riwayat keluhan terlihat warna keputihan pada mata kanan sejak lahir. Riwayat kehamilan aterm 9 bulan, berat lahir 3100 gr, lahir spontan.
Pemeriksaan  CT  scan  menunjukkan  lesi  padat dengan  kalsifikasi  pada  aspek  posterior  mata  kiri  (AP 1,32 x LL 1,72 x CC 0,7 cm). Pada mata kanan, tampak lesi padat  disertai  kalsifikasi  di  dalamnya  pada  seluruh bulbus occuli kanan, meluas ke saraf optik dan chiasma optikum  yang  mengakibatkan  proptosis  mata  kanan. Kontras  CT  mata  kanan  menunjukkan  massa  jaringan lunak dengan kalsifikasi (AP 3,57 x LL 3,1 x CC 3,1 cm), meluas   ke retrobulbar, saraf optik menebal dan massa parasellar yang enhance (AP 2,6 x LL 2,5 x CC 2,2 cm).

## Pasien ke 2
Seorang anak laki-laki usia 2 tahun dengan keluhan mata kanan  tampak  plak  putih  yang  pada  awalnya  kecil, semakin lama semakin membesar, orang tua pasien baru melihat adanya warna putih di mata sekitar 6 bulan yang lalu. Riwayat kehamilan aterm  9 bulan, berat badan lahir 2800 gr, lahir spontan.
Pada pemeriksaan CT scan menunjukan lesi pada inhomogen  irregular  disertai  kalsifikasi  pada  intra

## Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1, Mei 2020
Background : Retinoblastomas are the main forms of intraocular tumor in childhood, with a worldwide incidence of 1 case per 15,000 to 34,000 live births. Trilateral retinoblastoma is a rare combination of unilateral or bilateral retinoblastoma with a midline intracranial neoplasm of neuroblastic origin, usually found in the pineal region or the suprasellar region. Trilateral retinoblastoma has the worst prognosis with survival rate between 9 and 13 months after diagnosis.
Case report : Case 1, 1 year old boy with complaints of right eye leukocoria, proptosis, redness, swollen eyelids and also had a history of bleeding in the right eye. CT scan showed solid lesions with calcification in the posterior aspect of the left eye (AP 1.32 x LL 1.72 x CC 0.7 cm). Right-eye CT contrast showed soft tissue mass with calcification (AP 3.57 x LL 3.1 x CC 3.1 cm), extending to retrobulbar, thickened optic nerve and enhancing parasellar mass (AP 2.6 x LL 2.5 x CC 2.2 cm)
Case 2, a 2-year-old boy with a complaint of the right eye appeared to develop more and more white plaque. CT scan showed lesions in irregular inhomogens accompanied by calcification of the right occuli bulb.
Discussion : Retinoblastoma can occur in either unilateral, bilateral, trilateral or quadrilateral. In this case, the radiology examination has a role in detecting the presence of both intraocular and extraocular tumors. A prompt and accurate diagnosis using neuroimaging with aggressive management can reduce mortality in patients with retinoblastoma and intracranial tumors.
Conclusion : Early diagnosis and treatment are important to overcome tumour expansion and intracranial metastasis that can lead to mortality. CT scan and MRI are very important for the initial diagnosis, expansion, staging, treatment plan and follow-up of retinoblastoma patients.
Keywords : retinoblastoma,unilateral, trilateral, CT scan

## Abstract

## Serial case : Unilateral and trilateral retinoblastoma
bulbus occuli kanan.

## PEMBAHASAN
Retinoblastoma  merupakan  suatu  neoplasma  yang berasal dari neuroretina (sel batang dan sel kerucut) atau sel glia yang ganas, bersifat kongenital dan terjadi pada anak.  Gejala  klinis  retinoblastoma  beraneka  ragam, seperti  adanya  leukokoria,  strabismus,  peradangan (iritis), buphtalmos, hifema spontan dan ablatioretina.

## Etiologi
Retinoblastoma  disebabkan  oleh  mutasi  gen  RB1,  yang terletak pada lengan panjang kromosom 13 pada locus 14 (13q14)  dan  kode  proteinp  RB,  yang  berfungsi  sebagai s u p r e s o r   p e m b e n t u k a n   t u m o r .   p R B   a d a l a h nukleoprotein  yang  terikat  pada  DNA  (Deoxiribo Nucleid  Acid)  dan  mengontrol  siklus  sel  pada  transisi dari  fase  G1  sampai  fase  S.  Jadi  mengakibatkan perubahan  keganasan  dari  sel  retina  primitif  sebelum 4,6,7 diferensiasi berakhir.
Retinoblastoma  umumnya  adalah  suatu  gen supresor atau anti–onkogen. Individu dengan penyakit herediter memiliki satu alel yang terganggu di setiap sel tubuhnya,  apabila  alel  pasangannya  di  sel  retina  yang sedang  tumbuh  mengalami  mutasi  spontan, terbentuklah  tumor.  Pada  bentuk  penyakit  yang
nonherediter, kedua alel gen Retinoblastoma normal di sel retina yang sedang tumbuh diinaktifkan oleh mutasi 8 spontan.

## Epidemiologi
Retinoblastoma mungkin sporadis atau mutasi sekunder germline  gen  supresor  tumor  retinoblastoma  yang biasanya  diwariskan.  Ini  mungkin  unilateral  atau bilateral: bilateral (30–40% kasus) pada dasarnya selalu memiliki  mutasi  germline  tumor  unilateral  (60–70% kasus) disebabkan oleh mutasi germline pada sekitar 15%
9 kasus, sedangkan 85% adalah sporadis.
Mutasi  germline  ini  diwariskan  dalam  mode dominan autosomal dengan sekitar 90% penetrasi yaitu anak  dari  seorang  survivor  retinoblastoma  yang memiliki  mutasi  germline,  memiliki  kesempatan  50% mewarisi mutasi, dan jika mereka menikah, kesempatan 90%  anak  mereka  terkena  retinoblastoma  dengan demikian kesempatan keseluruhan 45%. Sebagian besar kasus  didiagnosis  dalam  4  tahun  pertama  kehidupan,
8 dengan usia rata-rata diagnosis 18–24 bulan.

## Gambaran klinis
G e j a l a   k l i n i s   y a n g   d i d a p a t k a n   p a d a   p a s i e n 2 retinoblastoma yaitu:
 Visus menurun
 Strabismus (mata juling)

## TABEL 1
Pasien 1, pemeriksaan mata anak laki-laki 1 tahun dengan trilateral retinoblastoma
Visus awal
Keterangan Bulbus occuli
Parese, paralyse
Supercilia/cilia Conjungtiva Palpebra
Cornea
Camera occuli anterior Iris Pupil Corpus vitreum Oculus Sinistra Gerakan bola mata bebas ke segala arah C, S, M Edema (-), spasme (-) Jernih Kedalaman cukup Trichiasis (-), entropion (-) Bulat, central, regular, diameter 3 mm, reflek pupil normal Baik Jernih Positif Jernih Oculus Dekstra Tidak ada Gerakan bola mata bebas ke segala arah Proptosis (+) Trichiasis (-), entropion (-) Bleeding (+) Dangkal Edema (+), spasme (+),
lagoftalmus (+)
Edema (+), massa infiltrasi (+)
Sulit dinilai Sulit dinilai
Sulit dinilai Sulit dinilai Negative Fundus reflex Lensa
 Bila  mata  kena  sinar  aka  nmemantul  seperti  mata kucing, disebut: “amaurotic cat's eye”
 Mata merah dan sifatnya residif
 Mata  memberi  kesan  lebih  besar  daripada  mata lainnya.
Tanda-tanda  Retinoblastoma  yang  paling  sering dijumpai adalah leukokoria (white pupillary reflex) yang digambarkan sebagai mata yang bercahaya, berkilat, atau cat's–eye  appearance ,  strabismus  dan  inflamasi  okular. Gambaran  lain  yang  jarang  dijumpai,  seperti Heterochromia, Hyfema, Vitreous Hemoragik, Sellulitis, Glaukoma,  Proptosis  dan  Hypopion.  Keluhan  visus jarang  karena  kebanyakan  pasien  anak  umur  pra 4 sekolah.
9 Adapun gejala klinis retinoblastoma, antara lain:
1. Leukokoria
Merupakan  gejala  klinis  yang  paling  sering  ditemukan pada retinoblastoma intra okular yang dapat mengenai satu  atau  kedua  mata.  Gejala  ini  sering  disebut  seperti “mata kucing”. Hal ini disebabkan refleksi cahaya dari tumor yang berwarna putih di sekitar retina yang terlihat pada saat anak melirik atau dengan pencahayaan pada
waktu pupil dalam keadaan semi midriasis.
2. Strabismus
Merupakan  gejala  dini  yang  sering  ditemukan  setelah leukokoria. Strabismus ini muncul bila lokasi tumor pada daerah  makula  sehingga  mata  tidak  dapat  terfiksasi. Strabismus dapat juga terjadi apabila tumornya berada di luar makula tetapi massa tumor sudah cukup besar.

## 3. Mata merah
Mata  merah ini  sering  berhubungan  dengan  glaukoma sekunder  yang  terjadi  akibat  retinoblastoma.  Apabila sudah  terjadi  glaukoma  maka  dapat  diprediksi  sudah terjadi  invasi  ke  nervus  optikus.  Selain  glaukoma, penyebab  mata  merah  ini  dapat  pula  akibat  gejala inflamasi  okuler  atau  periokuler  yang  tampak  sebagai selulitis  preseptal  atau  endoftalmitis.  Inflamasi  ini disebabkan oleh adanya tumor yangnekrosis.
4. Buftalmus
Merupakan  gejala  klinis  yang  berhubungan  dengan peningkatan  tekanan  intra  okular  akibat  .tumor  yang bertambah besar.

## 5. Pupilmidriasis
Terjadi  karena  tumor  telah  mengganggu  saraf parasimpatik
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1, Mei 2020
Pre Kontras :
a. Axial b. Sagital c. Coronal Post Kontras :
a. Axial b. Sagital c. Coronal
Gambar 1. CT scan orbita pada anak laki-laki 1 tahun dengan trilateral retinoblastoma

## 6. Proptosis
Bola  mata  menonjol  kearah  luar  akibat  pembesaran tumor intra dan ekstra okular. Bila tumor tumbuh cepat tanpa diikuti sistem pembuluh darah, maka sebagian sel tumor  mengalami  nekrosis  dan  melepaskan  bahan- bahan  toksik  yang  menyebabkan  iritasi  pada  jaringan uvea,  sehingga  timbul  uveitis  disertai  dengan
pembentukan  hipopion  dan  hyfema.  Komplikasi  lain berupa  terhambatnya  pemutusan  aquous  humor, sehingga timbul glaucoma sekunder.
14 Didapatkan tiga stadium pada retinoblastoma, yaitu:
1. Stadium tenang
Pupil  lebar.  Pada  pupil  tampak  reflek  kuning  yang disebut Amourotic  Cat's  Eye .  Hal  inilah  yang  menarik
Serial Case : Unilateral dan Trilateral Retinoblastoma
Pre Kontras :
a. Axial b. Okuli dekstra c. Okuli sinistra Post Kontras : a. Axial b. Okuli dekstra c. Okuli sinistra
Gambar 2. CT scan orbita pada anak laki-laki 2 tahun dengan unilateral retinoblastoma

## TABEL 2
Pasien 2, pemeriksaan mata anak laki-laki 2 tahun dengan unilateral retinoblastoma
Visus awal Oculus Sinistra Keterangan C, S, M Parese, paralyse Gerakan bola mata bebas ke segala arah Palpebra Cornea Edema (-), spasme (-) Jernih
Bulat, central, regular, diameter 3 mm, reflek pupil normal Pupil Corpus vitreum Jernih Positif Jernih Oculus Dekstra UC, S, M
Gerakan bola mata bebas ke segala arah
Edema (-), spasme (-),
Jernih
Bulat, central, regular, diameter 8 mm, reflek pupil (-)
Sulit dinilai Sulit dinilai
Negative
Fundus reflex Lensa
perhatian orang tua untuk membawa anak berobat. Pada funduskopi tampak bercak berwarna kuning mengkilat dapat menonjol ke dalam vitrous body . Pada permukaan terdapat neovaskularisasi dan perdarahan.
2. Stadium glaukoma
Oleh  karena  tumor  yang  semakin  besar,  maka  tekanan intraokuler  meningkat  sehingga  menyebabkan glaukoma  sekunder  dengan  disertai  rasa  sakit  yang sangat.  Media  refrakta  menjadi  keruh,  oleh  karenanya pada pemeriksaan dengan funduskopi sudah tidak jelas dan sukar untuk menentukan besarnya tumor.
3. Stadium ekstraokuler
Tumor  menjadi  lebih  besar,  bola  mata  membesar, menyebabkan  eksoptalmus,  kemudian  dapat  pecah sampai  keluar  dari  rongga  orbita  disertai  dengan jaringan  nekrosis  (retinoblastoma  eksofitik). Pertumbuhan  dapat  pula  terjadi  ke  dalam  dan  dapat meluas  sepanjang  nervus  optikus  dan  masuk  ke  ruang tengkorak (retinoblastoma endofitik)

## DIAGNOSIS
Diagnosis  pasti  retinoblastoma  intraokuler  dapat ditegakkan  dengan  pemeriksaan  patologi  anatomi. Karena tindakan biopsi merupakan kontraindikasi, maka untuk  menegakkan  diagnosis  digunakan  beberapa 10 pemeriksaan.
Pada  pemeriksaan  funduskopi  didapatkan gambaran  tumor  dengan  warna  putih  atau  krem kekuningan,  dengan  lesi  satelit  pada  retina,  ruang  sub retina  dan  terdapat  sel-sel  tumor  pada  korpus  vitreus (Vitreus  Seeding).  Untuk  mendapatkan  pemeriksaan funduskopi  yang  lebih  detail  sebaiknya  pemeriksaan 10 dilakukan dengan midriatil untuk melebarkan pupil.
Pada  pemeriksaan  X–foto,  hampir  60–70% penderita  retinoblastoma  menunjukkan  adanya kalsifikasi. Bila tumor menginfiltrasi ke saraf optic akan 10 terlihat pelebaran foramen optikum.
USG  pada  mata  dapat  memberikan  gambaran
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1, Mei 2020
Gambar 3. Retinoblastoma endofitik. T1– weighted image dengan kontras menunjukkan peningkatan 11 kontras yang intens pada massa intraokuler kanan.
Gambar 4. Retinoblastoma eksofitik. Axial T2– weighted image menunjukkan retinoblastoma kanan (panah  panjang)  dihubungkan  dengan  cairan  subretinal  gelap  (panah  kecil).  Perhatikan 11 retinoblastoma kiri (panah melengkung).
heterogenitas  dan  kalsifikasi  jaringan  yang  identik dengan  massa  pada  retinoblastoma.  USG  tidak  lebih sensitif jika dibandingkan dengan Computed Tomografi ( C T )   y a n g   i d e a l   u n t u k   m e n d e t e k s i   a d a n y a 10,11 kalsifikasiintraokuler.
Magnetic Resonance Imaging (MRI) merupakan alat yang paling sensitif untuk mengevaluasi retinoblastoma karena  memberikan  gambaran  yang  paling  baik  yang dapat  memantau  ada  tidaknya  metastase  pada  nervus optikus. Pemeriksaan foto polos diindikasikan bila pada gambaran  klinis  didapatkan  kecurigaan  adanya
11 metastase ke tulang.

## Pola Pertumbuhan Retinoblastoma

## Pertumbuhan endofitik
Tumor  muncul  dari  lapisan  dalam  retina  dan  tumbuh hingga  ke  vitreous.  Kelompok-kelompok  kecil  dari tumor  akan  melepaskan  diri  dari  massa,  menghasilkan
beberapa  pulau  tumor  yang  mengambang  pada  bola mata,  disebut  dengan  pembibitan  vitreous  vitreous seeding (pembibitan vitreous). Adanya vitreous seeding memiliki  nilai  prognostik  yang  buruk.  Pada  lebih  dari 63% pasien, pembibitan vitreous dapat dikenali sebagai 11 T1 bright foci dan T2 dark foci pada lubangvitreous.

## Pertumbuhan eksofitik
Tumor muncul pada lapisan luar kemudian tumbuh di ruang subretinal, yang menyebabkan ablasi retina non- rhegmatogeneous  dengan  eksudat  subretinal  dan 11 kemungkinan pembibitan tumor subretinal.

## Pertumbuhan infiltrasi difus
Tumor  tumbuh  di  sepanjang  retina,  tampak  sebagai massa  placoid,  mensimulasi  kondisi  peradangan  atau perdarahan.  Hal  ini  merupakan  jenis  retinoblastoma langka  (1–2%)  yang  muncul  pada  usia  lanjut  (6  tahun) dan  lebih  sering  pada  laki-laki  (L:P=1,8:1).  Sifatnya
Serial Case : Unilateral dan Trilateral Retinoblastoma
Gambar  5. Retinoblastoma  difus.  T1– weighted  image dengan  kontras  pada  3T  dengan  koil  permukaan 11 menunjukkan lesi placode infiltrasi difus dengan ablasi retina (panah).
Gambar 6. Retinoblastoma trilateral. (a) Axial T2– weighted image menunjukkan massa intraokular bilateral.
11 (b) Axial T1– weighted image dengan kontras pada otak menunjukkan massa pineal.
unilateral dan sporadik. Tidak adanya massa diskrit dan kurangnya  deposit  kalsium  membuat  diagnosis  sulit dilakukan. Sel dapat dibuang ke vitreous dan menyemai di  ruang  anterior,  meniru  proses  peradangan (pseudohypopyon) .

## Perluasan retinoblastoma
Retinoblastoma umumnya menyebar dengan perluasan langsung.  Namun,  dapat  pula  terjadi  perluasan  secara haematogeneous dan diseminasi limfatik. Pada staging retinoblastoma,  MRI  harus  mengikutsertakan  evaluasi perluasan  intraokular  (koroid  atau  sklera)  dan ekstraokular  (saraf  mata  atau  invasi  orbital)  atau penyebaran  tumor  intracranial  (leptomeningeal  atau 12 metastase otak).

## Perluasan intraokular
Penebalan focal atau ketidakteraturan pada koroid dapat menunjukkan  penyebaran  focal  tumor.  Koroid  normal memiliki peningkatan linier yang seragam. Invasi koroid biasanya  dikaitkan  dengan  tingkat  mortalitas  yang tinggi.  Sedikit  invasi  koroid  meningkatkan  angka
mortalitas hingga 24%, sedangkan invasi yang signifikan 12 meningkatkan angka mortalitas hingga 65%.

## Perluasan ekstraokular
Deteksi  pre–operasi  perluasan  saraf  optik  pada retinoblastoma  membantu  dokter  untuk  mengubah strategi  manajemen  operasi.  Jika  saraf  optik  tida kterinvasi,  tingkat  mortalitasnya  kurang  dari  10%.  Jika invasi  saraf  optiknya  telah  melewati  lamina  cribrosa, tingkat mortalitas naik menjadi 15%. Jika ada keterlibatan saraf optik posterior terhadap lamina cribrosa, mortalitas akan naik hingga 44%. Penebalan dan peningkatan saraf optik  merupakan  indikator  invasi  tumor.  Saraf  optik tampak  menebal  dengan  garis  luar  yang  tidak  teratur. Peningkatan yang sangat abnormal terlihat di dalam dan 12 di sekitar saraf yangterkena.
P e r l u a s a n   o r b i t a l   p a d a   r e t i n o b l a s t o m a berkembang pada kurang dari 10% pasien dan dikaitkan dengan  tingkat  mortalitas  yang  lebih  tinggi.  Perluasan orbital pada retinoblastoma dapat menembus choroidal 12 vasculature atau saraf optik.
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1, Mei 2020
Gambar 7. PHPV (a) Axial T2– weighted image menunjukkan retrolental opacity dengan linier vassel sepanjang canalis hyaloids. (b) Sagital T1– weighted image menunjukkan adanya fluid level pada vitreus.
Gambar  8. Penyakit  Norrie. (a) Axial  T2– weighted  image menunjukkan  bilateral  microphthalmia  dengan dengan  cairan  hyperintense  subretinal. (b) Axial  T2– weighted  image menunjukkan  level  cairan  dengan persistent hyperplastic primary vitreous (PHPV)

## Perluasan intracranial
Retinoblastoma  dapat  meluas  ke  daerah  suprasellar melalui saraf optik. Cairan cerebrospinal yang dibibitkan oleh  retinoblastoma  umumnya  muncul  dengan p e n i n g k a t a n   d i f u s   l e p t o m e n i n g e a l   d i   r u a n g subarachnoid  dan  intrathecal.  Metastasis  otak  dapat 12 terjadi di stage akhir penyakit dan dapat hemoragik.

## Distant Metastasis
Risiko distant metastasis secara jelas meningkat dengan adanya  perluasan  ekstraokular.  Tumor  di  orbit, konjungtiva,  atau  kelopak  mata  dapat  memiliki  akses terhadap  pembuluh  darah  dan  pembuluh  limfatik. Haematogeneous  metastase  ditemukan  di  paru, tengkorak,  tulang  distal,  dan  otak,  sedangkan lymphaticmetastase dapat ditemukan di daerah kelenjar limfa.  Mayoritas  kasus  metastatis  retinoblastoma berkembang  selama  2  tahun  setelah  diagnosis,  dan 12 metastatis akhir jarang terjadi.

## Retinoblastoma Bilateral, Trilateral, dan Quadrilateral
Retinoblastoma  bilateral  merupakan  bentuk  hereditas dari  retinoblastoma  dan  terjadi  pada  30%  pasien. Retinoblastoma  trilateral  mengacu  pada  terjadinya retinoblastoma  bilateral  dan  tumor primitive  midline neuroectodermal  yang  tumbuh  di  bagian  pineal  atau suprasellar cistern. Retinoblastoma trilateral terjadi pada 1,5–5%  pasien  retinoblastoma.  Retinoblastoma quadrilateral merupakan RB bilateral ocular dan tumor pada  suprasellar  dan  daerah  pineal.  Pineoblastoma (5,5%)  berhubungan  dengan  retinoblastoma  hereditas. Abnormalitas  struktur  otak,  seperti  corpus  callosum agenesis dan vasiasi Dandy–Walker terlihat pada pasien 11,13 dengan 13q deletion syndrome .

## Differensial diagnosis
Retinoblastoma  harus  dibedakan  dari  lesi  intraokular lain  yang  muncul  dengan  leukocoria.  Penyebab  paling umum  leukocoria  adalah  retinoblastoma  (56–72%) sedangkan  penyebab  lainnya  adalah persistent hyperplastic primary vitreous (19–28%), coloboma (11,5%), sclerosing  endophthalmitis  (6,5–16%),  penyakit  Coat (4–16%), retinal astrocytoma (3%), medullo epithelioma, retinal dysplasia dalam wujud sindrom Walker–Warburg , 11 sindrom Noirre, dan premature retrolental fibroplasias.

## Persistent Hyperplastic Primary Vitreous
Persistent hyperplastic primary vitreous disebabkan oleh gagalnya  sistem  embrio  sistem  vaskular  hyaloid  untuk regresi secara normal dan proliferasi luas pada jaringan ikat embrio. Hal ini umumnya unilateral (90%) tapi dapat bilateral  pada  pasien  dengan  dysplasia  retina,  dan ditandai  oleh  leukocoria  di  mata  microphthalmic.  MR menunjukkan  microphthalmia;  namun,  mata  dapat berbentuk normal atau bahkan buphthalmos pada pasien dengan  glaukoma.  Jaringan  retrolental  tubular  atau triangular yang mengalami enhancement yang mewakili
jaringan fetal persisten di canalis hyaloids (dikenal juga sebagai canalis Cloquet ) merupakan temuan karakteristik. Jaringan  dapat  meluas  ke  canalis  hyaloids, menjadikannya  berbentuk  triangular.  Vitreous hyperintens oleh level fluid-fluid yang disebabkan oleh efek  sedimentasi  di  dalam  eksudat  subretinal  dan subhyaloid  haemorrhagic .  Temuan  lain  di  antaranya displasi lensa anterior, lensa kecil yang tidak teratur, dan 11,12 ruang anterior dangkal.

## Penyakit Norrie
Penyakit  Norrie  adalah  sindrom X–link resesif  langka yang  terdiri  atas  malformasi  retina,  ketulian,  dan keterbelakangan  mental.  Wanita  carrier  benar-benar sehat.  Perubahan  okular  pada  pasien  laki-laki  adalah ablasi  retina  dan  perdarahan  vitreo-retina.  MRI menunjukkan  microphthalmia  bilateral  dengan hyperintense  vitreous,  yang  disebabkan  perdarahan vitreous atau subretinal kronis. Hal ini dapat disebabkan oleh persistent hyperplastic primary vitreous bilateral , saraf optik hypoplactic ,  lensa  abnormal  dan  perkembangan 11 kelainan otak.

## Penyakit Coat
Penyakit  Coat  adalah  anomali  vaskuler  kongenital primer dan idiopatik non–familial pada retina. Penyakit ini dikenali dari pembuluh darah retina yang yang bocor, telangiectasia  (pembuluh  darah  yang  melebar)  yang menyebabkan  eksudat  retina  progresif.  Umumnya, kondisi  ini  terjadi  pada  anak  laki-laki  (70%)  dengan puncak  insidensi  pada  usia  6–8  tahun,  dan  mayoritas unilateral  (90%).  Pasien  mengalami  leukocoria, strabismus, failed  school  screening ,  atau  glaukoma  yang sakit. Hasil MRI menunjukkan ablasi retina tanpa massa intraokular.  Eksudasi  subretinal  lipoproteinaceous biasanya  terlihat  sebagai  sinyal  ringan  hingga hyperintense  pada  MRI  T1 –weighted dan  T2 –weighted . Terdapat enhancement di  sepanjang  lapisan  retina  yang mengalami ablasi, menunjukkan adanya pembuluh yang abnormal.  Proton  MR  spektroskopi  dari  eksudat lipoproteinaceous menunjukkan puncak pada 1–1,6 ppm 11,12 (parts per million) .

## Sindrom Walker–Wardburg
Sindrom Walker–Wardburg adalah  gangguan  resesif autosomal  yang  disebabkan  oleh  kelainan  kromosom 9q34 dengan ciri hypotonia dalam dan lesi okular dalam bentuk microphthalmia dan ketidakterikatan retina. MRI menunjukkan  ablasi  retina  bilateral,  perdarahan subretinal atau vitreous, dan gravitasi cairan intravitreal. Ketidakterikatan retina bawaan atau retina yang benar- benar  terpisah  memiliki  bentuk  khusus  seperti  corong sempit,  atau  massa  intravitreal  triangular  berdekatan dengan  kanal  hyaloid.  Termasuk  dalam  kelainan  otak antara lain diffuse cobblestone lissencephaly dan materi putih  yang  tidak  mengalami  myelinasi  dengan
11 hidrosefalus.

## Sclerosing Endophthalmitis (Toxocariasis)
Sclerosing  endophthalmitis  adalah  granulomatous chorioretinitis  uveitis  yang  berkembang  setelah infestasi/dihinggapi  Toxocara  canis.  Penyakit  ini menyerang pasien di atas 5 tahun secara bilateral pada 85%  kasus.  Pada  MRI,  massa  vitreous  pusat  muncul isointense  untuk  vitreous  pada  T1 –weighted  image dan iso-  atau  hypointense  relatif  terhadap  vitreous berdasarkan  fibrosis.  Terdapat  peningkatan  moderat hingga  granuloma.  Cairan  eksudat  subretinal  terkait dapat muncul dengan hyperintensitas beragam pada T1- weighted  image  dan  T2 –weighted  image .  Terdapat perbedaan  dari  retinoblastoma  pada  posisi  pusatnya, fakta  bahwa  hyperintense  hingga  vitreous  pada pencitraan  T2 –weighted  image ,  usia  pasien,  dan  serologi enzyme-linked  immunosorbent  assay  (ELISA)  yang 11 positif.

## Tuberculous Endophatalmitis
Ocular  tuberculosis  okular  adalah  hasil  penyebaran endogeneous darifokus sistemik. Tipe paling umumnya adalah  chorioretinitis  dan  uveitis.  Mayoritas  pasien memiliki  kondisi  kronis  pada  gangguan  visual.  Pada citra,  okuler  tuberculosis  biasanya  bermanifestasi sebagai  massa  choroidal  unilateral  yang  menunjukkan enhancement  dengan  kontras.  Massa  dapat  memenuhi seluruh vitreous dan meluas ke ruang ekstraokular pada 11 kasus-kasus yang telahlanjut.

## Medulloepithelioma
Medulloepithelioma  adalah  tumor  ganas  embriogenik intraokular  primer  langka  yang  non-herediter, umumnya  muncul  dari  ciliary  tubuh  dan  jarang  dari retina atau saraf optik. Usia rata-rata diagnosis adalah 5 tahun. Tanda paling umum adalah leukokoria dan massa pada  iris  atau  ciliary  tubuh.  Tumor  ini  terbagi  dalam subtipe histologis non-teratoid (60%) dan teratoid (40%). Tumor  sering  meluas  secara  lokal  ke  iris  atau  anterior retina  yang  berdekatan  dan  dapat  tumbuh  hingga  ke vitreous  dan  melalui  kornea  atau  sklera.  MRI menunjukkan  massa  terlokasisasi  pada  ciliary  tubuh yang agak hyperintense moderat terhadap vitreous pada T2 –weighted  image .  Tumor  menunjukkan  enhancement 11 homogen atauheterogen.

## Retinal Astrocytic Hamartoma
Retinal astrocytoma termasuk tumor jinak low grade yang langka  atau  hamartoma  yang  dapat  muncul  dari  serat saraf retina atau saraf optik. Retinal astrocytoma dapat muncul sebagai lesi terisolasi atau berhubungan dengan tuberus  sclerosis  atau  neurofibromatosis.  Kondisi  ini berkembang  di  15%  pasien  yang  memiliki  tuberus sclerosis, dikaitkan dengan tuberus sclerosis sebesar 50% dan  neurofibromatosis  Tipe  I  sebesar  14%.  Kondisi  ini
dapat  dihubungkan  dengan  eksudasi  ablasi  retina, p e r d a r a h a n ,   d a n   k a l s i f i k a s i .   T i d a k   s e p e r t i retinoblastoma,  penyakit  ini  jarang  membesar  dan 11 kalaupun membesar, hanya sedikit.

## Retinopati Prematuritas
Retinopati  prematuritas  tampak  pada  bayi  yang prematur  dan  memiliki  berat  badan  kurang.  Dulunya dikaitkan  dengan  terapi  oksigen  yang  terlalu  banyak yang  sempat  digunakan  untuk  mengobati  penyakit membran  hyaline,  namun  sekarang  sudah  tidak  lagi karena  munculnya  terapi  surfaktan  oksigen.  Biasanya bilateral  dan  cukup  simetris.  Pada  stage  awal,  (kedua) mata dapat mengalami microphthalamic. Hyperintense vitreous pada T1 –weighted image dan T2 –weighted image umum  terjadi,  sebagai  hasil  dari  perdarahan  kronis. Phthisis bulbi menjadi hasil akhir dari bagian yang paling parah. Kalsifikasi dapat terjadi. Sejarah pasien, temuan klinis,  bilateralitas  dan  periventricular  leukomalacia terkait  dapat  terlihat  di  otak  dan  biasanya  sugestif 11 terhadap diagnosis.

## PENATALAKSANAAN
Terapi retinoblastoma disesuaikan sesuai kebutuhan dan stadium perjalanan penyakit, yang bervariasi pada setiap pasien.  Pasien  unilateral  intraokuler  retinoblastoma dengan  ukuran  tumor  besar  dan  pertumbuhan  tumor yang  cepat  sering  dilakukan  enukleasi  yang  akan mempunyai  angka  kesembuhan  >95%.  Pasien  dengan retinoblastoma pada kedua matanya biasanya mendapat multiterapi  berupa  terapi  lokal  dan  kemoterapi. Enukleasi dilakukan pada satu mata, padam ata dengan prognosis yang paling buruk atau pada kedua mata bila 12–14 visus kedua mata sudah nol.
Secara  garis  besar  manajemen  terapi  terhadap penderita retinoblastoma dibagi menjadi dua yaitu terapi retinoblastoma  intraokular  dan  terapi  retinoblastoma ekstraokular.  Macam-macam  terapi  retinoblastoma 12–14 antara lain :
1. Terapi Retinoblastoma Intraokular
2. Enukleasi
3. Eksenterasi
4. Terapi EBR (External Beam Radiation)
5. Brachytherapy
6. Termoterapi
7. Kemotermoterapi
8. Fotokoagulasi Laser
9. Cryoterapi
10. Kemoterapi

## SIMPULAN
Retinoblastoma merupakan keganasan intraokuler yang paling  sering  terjadi  pada  masa  bayi  dan  anak  sampai umur lima tahun. Prognosis retinoblastoma tergantung
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1, Mei 2020
stadium.  Diagnosis  awal  dan  pengobatan  terbukti penting  dalam  mengatasi  perluasan  tumor  dan metastasis intracranial yang kemungkinan menyebabkan kematian.  CT  scan  dan  MRI  sangat  penting  untuk diagnosis awal, perluasan, staging , rencana pengobatan dan follow up pasien retinoblastoma.

## DAFTAR PUSTAKA
1. KanskiJJack.  Sixth  Nervein  Clinical  Ophthalmology  A th Systematic Approach. 6  ed. 2007:542–50
2. Balasubramava  R,  Pushker  N.  Atypical  Presentation  of retinoblastoma.Journal  Pediatric  Ophthalmology  and Strabismus 2004;24:16–24.
3. Ilyas S. Kedaruratan dalam Ilmu Penyakit mata. Balai Penerbit FKUI. Jakarta, 2009: 159–161.
4. Clinicalopthalmology,  an  asian  perspective,  a  publication  of singapore national eye centre, 2007 : 687–696
5. Khurana  AK.  Disease  of  the  Orbit.  Comprehensive Ophthalmology. Fourth Edition: 280–83
6. A m e r i c a   A c a d e m y   o f   O p h t h a l m o l o g y .   P e d i a t r i c Ophthalmology and Strabismus in Basic and Clinical Science Course. Section 6. 2008–09 :390–9
7. Yanoff  M,  Fine  BS.  Chapter  18  Retinoblastoma  and Pseudoglioma: Retinoblastoma. Ocular Pathology:686–98.
8. Hanovar  S.  Orbital  retinoblastoma.  In:Singh  AD,ed.  Clinical ophtalmic  oncology.  Edinburgh,  Scotland  :  Elsivier Saunders.2007.
9. Vaughan DG, Asbury T. Lensa. Oftalmologi Umum, Edisi 14, Alih Bahasa Tambajong J, Pendit UB. Widya Medika. Jakarta, 2000 :175,217–9.
10. HanskiJJ.  Intraoculartumors,  in:  Clinical  Ophthalmology  A t h System  Approach  5   ed  Butterworth-Heinemann  : 2003:334–340.
11. Razek  A.,  Elkhamary  S.,  MRI  of  retinoblastoma,  The  British Juornal of Radiology. 2011 : 775–784.
12. Prijanto,  Hendrian  D.  Retinoblastoma  dalam  Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Penyakit Mata. FK UNAIR RS dr. Soetomo. Surabaya, 2006:65–67.
13. Gunduz  K,  Gunaep  I,  Yalcinda  N.  Chemoreduction  in retinoblastoma  and  analysis  of  associated  factor  leading  to evantual  treatment  with  external  beam  radioteraphy  and enucleation. Ophthalmology 2004; 3:1917–1924.
14. Balmer  A,  Zografos  L,  Munier  F.  Diagnosis  and  current management of retinoblastoma. Oncogene 2006 :5341–5349

## PEDOMAN BAGI PENULIS MEDICA HOSPITALIA
Medica Hospitalia adalah jurnal ilmiah yang diterbitkan RSUP Dr. Kariadi dan menerima artikel ilmiah dalam bahasa Indonesia dan bahasa Inggris, mengenai berbagai aspek yang berkaitan dengan bidang kedokteran / kesehatan yang berbasis  klinis  khususnya  rumah  sakit.  Artikel  dapat  berupa original  article (artikel  penelitian  asli)  atau case  report (laporan kasus) yang berbasis bukti ilmiah. Ranah penelitian meliputi bidang medis kedokteran, medis keperawatan dan penunjang medis lainnya seperti farmasi, radiologi, laboratorium, rehabilitasi medik, gizi, sterilisasi dan lain-lain.
Naskah penelitian memenuhi pedoman sebagai berikut :
Judul :
- Tidak terlalu panjang / pendek sekitar 12 – 14 kata
- Menggambarkan desain penelitian
- Tidak menggunakan singkatan kecuali baku
Abstrak :
- Abstrak terstruktur (latar belakang, tujuan, metode, hasil, kesimpulan)
- Maksimal 250 kata
- Menyertakan kata kunci 3 – 8 kata
- Artikel dalam bahasa Indonesia menyertakan abstrak dalam bahasa Indonesia dan Inggris
- Artikel dalam bahasa Inggris hanya menyertakan abstrak dalam bahasa Inggris
Pendahuluan :
- Terdiri  atas  2  paragraf  /  bagian.  Paragraf  pertama  terdiri  dari  latar  belakang  penelitian  (justifikasi  mengapa penelitian  perlu  dilakukan):  apa  yang  sudah  diketahui,  apa  yang  perlu  ditambahkan.  Paragraf  kedua  berisi hipotesis atau tujuan penelitian.
- Didukung oleh pustaka yang relevan dan kuat
Metode :
- Memuat desain penelitian, tempat dan waktu penelitian
- Populasi dan sampel, cara pemilihan sampel, serta perkiraan besar sampel (rumus tidak perlu dicantumkan), kriteria inklusi dan eksklusi
- Pada  uji  klinis  memuat  randomisasi  dan  penyamaran,  serta  uji  kappa  bila  dilakukan,  serta  intervensi  secara terperinci
- Sebutkan secara rinci metode, alat yang digunakan , dan cara pengukuran dan cara pengumpulan data
- Sebutkan analisis dilakukan dengan uji yang sesuai dengan data, batas kemaknaan dan interval kepercayaan. Sertakan program (software) analisis yang digunakan - Sertakan nomer ethical clearance dan informed consent
Hasil : - Sajikan dalam urutan yang logis
- Karakteristik subyek penelitian (dalam bentuk tabel). Pada uji klinis sertakan deskripsi karakteristik kelompok- kelompok sebelum perlakuan.
- Sebutkan  peserta  penelitian  yang  mengalami drop  out dengan  alasannya.  Bila  mungkin  sertakan  alur  peserta penelitian dalam bentuk diagram
- Batasi tabel 3 – 4 tiap artikel
- Sertakan hasil dan uji hipotesis tanpa komentar
Diskusi :
- Bahas semua hasil yang relevan, hubungkan dengan praktek. Jangan terlalu sering mengulang hal yang sudah disajikan pada hasil
- Bandingkan dengan penemuan sebelumnya
- Sebutkan kekurangan / kelemahan penelitian dan dampaknya terhadap hasil
Simpulan :
- Harus menjawab pertanyaan penelitian
- Harus didasarkan pada hasil penelitian, bukan kutipan dari kepustakaan
- Dapat disertakan saran untuk penelitian selanjutnya
Kepustakaan :
- Memakai  gaya  Vancouver  (lihat Uniform  Requirements  for  Manuscripts  Submitted  to  Biomedical  Journals ) www.icjme.org
Penulis dan institusi :
- Nama para penulis lengkap berikut gelar beserta alamat kantor/instansi/ tempat kerja lain diletakkan  di bawah judul
Format naskah adalah sebagai berikut :
- Tulisan diketik pada kertas kwarto, batas atas-bawah dan samping masing-masing 2,5 cm, spasi ganda, font Times New Roman, ukuran 12 dan tidak bolak-balik.
- Naskah dikirim dalam softcopy ke email medicahospitalia@rskariadi.co.id atau medica.hospitalia@yahoo.com - Penulis utama membuat pernyataan bahwa artikel belum diterbitkan atau dikirim untuk diterbitkan pada jurnal lain dan telah disetujui oleh para co-authors , dengan memakai lembar pernyataan yang dapat di download dari website  www.rskariadi.co.id    Semua  artikel  yang  dikirimkan  akan  dilakukan  review  oleh  kelompok  profesi (mitra  bestari)  dan  editor.  Semua  artikel  penelitian  dilampiri  persetujuan  dari  Komite  Etika  Penelitian Kedokteran dan 2 lembar informed consent yang sudah ditanda tangani.
Mei 2020