## JURNAL ILMIAH PEREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN IMELDA
Vol.5 No.2, Agustus 2020, pp. 149-155 ISSN: 2597-7156 (Online),2502-7786 (Print) http://jurnal.uimedan.ac.id/index.php/JIPIKI
 149

## Gambaran Ketidaklengkapan Pengisian Formulir Laporan Anestesi Kasus Bedah Di RSU Imelda Pekerja Indonesia Medan
1 Valentina, 2 Sri Mulia Melayu
Program Studi D-III Perekam dan Informasi Kesehatan, Universitas Imelda Medan
Article Info ABSTRACT Article history: Received August 4, 2020 Revised August 18, 2020 Accepted August 29, 2020 Every  health  service  provided  to  patients  must  recorded  in  the medical  records  completely  because  the  completeness  of  filling  the medical record is used as an indicator of the quality of health services in  the  hospital.  The  purpose  of  this  study  is  to  determine  the incomplete  picture  of  filling  out  an  anesthetic  case  report  form  in  a surgical  case  at  the  Imelda  Indonesian  Workers  Hospital  in  Medan. The type of research is descriptive. The populations of this study are all  forms  of  anesthesia  patient  case  reports  for  the  first  quarter  of 2020 with a total of 728 forms. The samples are 88 forms taken using systematic  random  sampling.  Data  collection  was  carried  out  using the  checklist  sheet.  Data  were  analyzed  univariate  to  describe  the characteristics  of  each  research  variable  by  producing  a  frequency distribution and percentage of each variable. The results showed that there  were  24  anesthetized  report  forms  that  were  completely  filled and  64  anesthetic  report  forms  that  were  not  completely  filled.  The highest percentage of incompleteness of filling in the patient identity component  on  the  item  date  of  birth  was  10  forms  (11%),  on  the anesthesia  time  component  on  the  old  surgical  item  by  39  forms (44%),  on  the  diagnostic  component  on  the  post-surgical  diagnostic item  by  28  forms  (32%),  the  examination  component  on  the preoperative  state  item  was  63  forms  (72%)  and  the  signature component  was  2  forms  (2%).  It  is  recommended  that  every  health worker who provides health services to surgical case patients fill out the anesthetic report form in accordance with the SPO authorizing the medical record filling, and to the medical record officer to conduct an assembling or complete analysis of medical record documents.

## Keywords:
Incompleteness Forms Anesthesia
Surgical Medical Record
This is an open access article under the CC BY-SA license.
Corresponding Author:
Valentina, Program Studi D-III Perekam dan Informasi Kesehatan , Universitas Imelda Medan,
Jl. Bilal No. 52 Kelurahan Pulo Brayan Darat I Kecamatan Medan Timur, Medan - Sumatera Utara. Email: valentinave89@gmail.com

## 1. PENDAHULUAN
Setiap  pelayanan  kesehatan  yang  diberikan  kepada  pasien  harus  terekam  secara lengkap di dalam dokumen rekam medis, meliputi identitas pasien, pemeriksaan, tindakan, pengobatan,  serta  pelayanan  lain  yang  telah  diberikan  kepada  pasien  (Permenkes  RI, 2018).  Standar  pengisian  dokumen  rekam  medis  adalah  100%,  sehingga  apabila  catatan
150
pelayanan  kesehatan  pasien  tersebut  tidak  lengkap,  maka  akan  merugikan  pasien,  tenaga kesehatan  yang  terlibat  dalam  pengisian  rekam  medis  tersebut  dan  rumah  sakit (Kepmenkes, 2008).
Kelengkapan  dokumen  rekam  medis  sangat  berpengaruh  terhadap  proses  pelayanan kesehatan  di  rumah  sakit,  karena  kelengkapan  pengisian  rekam  medis  tersebut  dijadikan sebagai salah satu indikator kualitas pelayanan, sehingga rekam medis yang tidak  lengkap dapat mempengaruhi dokter atau perawat dan tenaga kesehatan lainnya dalam memberikan rencana  pengobatan  selanjutnya  (Lubis,  2017).  Selain  itu  kelengkapan  pengisian  rekam medis  tersebut  erat  kaitannya  dengan  fungsi  keuangan  dalam  proses  pengklaiman  serta fungsi hukum yakni sebagai alat bukti hukum berupa tulisan atau dokumen apabila terjadi sengketa atau perkara konflik hukum di pengadilan. Jika dokumen rekam medis yang tidak lengkap, petugas akan mengalami kesulitan dalam melakukan evaluasi terhadap pelayanan medis  yang  diberikan  sehingga  tidak  bisa  dijadikan  sebagai  bukti  pengadilan  dan sebagainya (Febrianti dan Sugiarti, 2019).
Berdasarkan  penelitian  yang  dilakukan  oleh  (Herfiyanti  dan  Ninda,  2019),  di  RSU Pindad  Bandung  diketahui  kelengkapan  pengisian  formulir  informent  consent  anestesi pasien  rawat  inap  mencapai  77%  formulir  anestesi  yang  terisi  lengkap  dan  23%  formulir anestesi yang tidak lengkap. Data ketidaklengkapan yang paling banyak adalah adalah dari review pencatatan sebanyak 55 formulir atau 23,40%, review autentifikasi 36 formulir atau 55%  dan  review  laporan  penting  (isi  informasi)  29  formulir  atau  12,40%.  Untuk  review identifikasi 100% sudah terisi lengkap.
Formulir laporan anestesi kasus bedah merupakan salah satu formulir yang digunakan untuk merekam pelayanan pembedahan pasien. Berdasarkan survei awal yang dilakukan di RSU Imelda Pekerja Indonesia Medan di instalasi rekam medis pada bagian analisis rekam medis, masih ditemukan formulir laporan anestesi kasus bedah pada dokumen rekam medis yang belum lengkap. Hal ini akan mempengaruhi kualitas mutu pelayanan rumah sakit dan rekam  medis  itu  sendiri  apabila  sewaktu-waktu  diperlukan  kembali  dalam  berbagai  hal seperti, riset maupun pengadilan.

## 2. METODE PENELITIAN

## A. Jenis Penelitian
Jenis  penelitan  yang  digunakan  adalah  deskriptif  dengan  desain cross  sectional . Waktu  penelitian  dilakukan  pada  bulan  Maret  sampai  Agustus  2020.  Tempat penelitian ini dilakukan di RSU Imelda Pekerja Indonesia Medan.
B. Populasi Populasi penelitian ini adalah seluruh formulir laporan anestesi pasien kasus bedah di RSU Imelda Pekerja Indonesia Medan periode triwulan I tahun 2020 dengan jumlah 728 formulir laporan anestesi kasus bedah.
C. Sampel
Perhitungan jumlah sampel menggunakan rumus slovin.
N : jumlah populasi n : jumlah sampel e : batas toleransi kesalahan (10%) =
= =
= 87,9   88
151
Maka  jumlah  sampel  dalam  penelitian  ini  adalah  88  laporan  anastesi  pasien  kasus bedah.  Teknik  pengambilan  sampel  menggunakan systematic  random  sampling , yaitu  teknik  pengambilan  sampel  berdasarkan  kelang-kelang  urutan  pada  anggota populasi dengan nilai interval 8.
D. Instrumen Penelitian
Instrumen yang digunakan dalam penelitian ini adalah lembar chek list.
E. Cara Pengumpulan Data Cara  pengumpulan  data  yang  digunakan  adalah  studi  dokumentasi,  dimana  peneliti memeriksa  dokumen  rekam  medis  dan  mencatat  secara  langsung  kelengkapan pengisian identitas pasien, waktu anestesi, diagnosis, pemeriksaan, tindakan anestesi, tanda tangan.
F. Analisis Data
Analisis  data  dilakukan  secara  univariat  yaitu  untuk  mendeskripsikan  karakteristik setiap  variabel  penelitian  dengan  menghasilkan  distribusi  frekuensi  dan  persentase dari tiap variabel.

## 3. HASIL DAN PEMBAHASAN

## 3.1 Hasil
Hasil penelitian menunjukkan bahwa pada pengisian komponen identitas pasien paling banyak  yang  tidak  lengkap  adalah  item  tanggal  lahir  yaitu  10  formulir  (11%)  sedangkan pada  pengisian  komponen  waktu  anastesi  paling  banyak  yang  tidak  lengkap  adalah  item lama  pembedahan  yaitu  39  formulir  (44%).  Untuk  lebih  lengkapanya  dapat  dilihat  pada tabel 1.

## Tabel 1. Frekuensi dan Distribusi Pengisian Komponen Identitas Pasien dan Waktu Anastesi Pada Formulir Laporan Anestesi Kasus Bedah di RSU Imelda Pekerja
Indonesia Medan No. Komponen Pengisian Lengkap Tidak Lengkap Total f % f % Identitas Pasien 1. No. RM 81 92 7 8 88 2. Nama 81 92 7 8 88 3. Tgl. Lahir 78 89 10 11 88 Waktu Anastesi 1. Ruangan 73 83 15 17 88 2. Tanggal 67 76 21 24 88 3. Pukul 70 80 18 20 88 4. Lama Pembiusan 60 68 28 32 88 5. Lama Pembedahan 49 56 39 44 88
Pengisian  komponen  diagnosis  paling  banyak  yang  tidak  lengkap  adalah  pascabedah yaitu 28 formulir (32%) sedangkan pada pengisian komponen pemeriksaan paling banyak yang  tidak  lengkap  adalah  status  fisik  ASA  yaitu  36  formulir  (41%),  item  penyulit  pra anastesi  yaitu  59  formulir  (67%),  penilaian  pra  induksi  yaitu  61  formulir  (69%),  dan keadaan  pra  bedah  yaitu  63  formulir  (72%).  Untuk  lebih  lengkapnya  dapat  dilihat  pada tabel 2.
152

## Tabel 2. Distribusi Frekuensi Pengisian Komponen Diagnosis dan Pemeriksaan Pada Formulir Laporan Anestesi Kasus Bedah di RSU Imelda Pekerja Indonesia Medan
No. Komponen Pengisian Lengkap Tidak Lengkap Total f % f % Diagnosis 1. Pra Bedah 79 90 9 10 88 2. Pasca Bedah 60 68 28 32 88 Pemeriksaan 1. Anamnesis 81 92 7 8 88 2. Keadaan Pra Bedah 25 28 63 72 88 3. Pemeriksaan Fisik 64 73 24 27 88 4. Pemeriksaan Penunjang 67 76 21 24 88 5. Status Fisik ASA 52 59 36 41 88 6. Penyulit Pra Anestesi 29 33 59 67 88 7. Check List Sebelum Induksi 80 91 8 9 88 8. Monitoring 58 66 30 34 88 9. Penilaian Pra Induksi 27 31 61 69 88 10. Obat-Obatan /Infus 86 98 2 2 88 11. Pemantauan 86 98 2 2 88 12. Jenis Pembedahan 86 98 2 2 88
Pengisian komponen tindakan anastesi paling banyak yang tidak lengkap adalah teknik khusus yaitu 37 formulir (42%), infus perifer yaitu 48 formulir (55%) dan catatan yaitu 60 formulir  (68%).  Sedangkan  pada  pengisian  komponen  tanda  tangan  terdapat  2  formulir (2%) yang tidak diisi lengkap. Untuk lebih lengkapnya dapat dilihat pada tabel 3.
Tabel 3. Distribusi Frekuensi Pengisian Komponen Tindakan Anestesi dan Tanda Tangan Pada Formulir Laporan Anestesi Kasus Bedah di RSU Imelda Pekerja
Indonesia Medan No. Komponen Pengisian Lengkap Tidak Lengkap Total f % f % Tindakan Anastesi 1. Teknik Anestesi 86 98 2 2 88 2. Teknik Khusus 51 58 37 42 88 3. Infus Perifer 40 45 48 55 88 4. Posisi 86 98 2 2 88 5. Premedikasi 71 81 17 19 88 6. Induksi 74 84 14 16 88 7. Intubasi 81 92 7 8 88 8. Ventilasi 81 92 7 8 88 9. Teknik Regional 80 91 8 9 88 10. Catatan 28 32 60 68 88 Tanda Tangan 1. Spesialis Anestesi 86 98 2 2 88 2. Spesialis Bedah 86 98 2 2 88 3. Perawat Anestesi 86 98 2 2 88
3.2 Pembahasan
153 Berdasarkan  hasil  penelitian  diketahui  bahwa  persentase  tertinggi  ketidaklengkapan pengisian  komponen  identitas  pasien  pada  formulir  laporan  anestesi  kasus  bedah  adalah pada  item  tanggal  lahir  sebesar  10  formulir  (11%).  Identitas  pasien  yang  diisi  dengan lengkap  dan  benar  dibutuhkan  untuk  memastikan  milik  siapa  lembaran  formulir  tersebut sehingga dapat  menjadi alat untuk identifikasi pasien secara spesifik. (Swari, dkk., 2019). Umur  merupakan  salah  satu  item  yang  dapat  mempermudah  petugas  dalam  proses pengidentifikasian  pasien.  Penulisan  umur  secara  detail  pada  formulir  rekam  medis  akan sangat  berpengaruh  terhadap  pelayanan  kesehatan  pasien,  terutama  didalam  bidang kefarmasian,  dikarenakan  umur  dapat  menentukan  dosis  obat,  dalam  penelitian  ini  obat anastesi yang tepat untuk dapat diberikan kepada pasien (Maliki, dkk., 2018)
Berdasarkan  hasil  penelitian  diketahui  bahwa  persentase  tertinggi  ketidaklengkapan pengisian  komponen  waktu  anestesi  pada  formulir  laporan  anestesi  kasus  bedah  adalah pada item lama pembedahan yaitu 39 formulir (44%). Kelengkapan pengisian waktu dalam setiap  formulir  mengacu  pada  Peraturan  Menteri  Kesehatan  Tentang  Rekam  Medis 269/MENKES/PER/III/2008 pada pasal 5 ayat 4, bahwa setiap pencatatan kedalam rekam medis  harus  dibubuhi  waktu  dan  tanda  tangan  dokter,  dokter  gigi,  atau  tenaga  kesehatan tertentu  yang  memberikan  pelayanan  kesehatan  secara  langsung.  Setiap  pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien wajib mengisi waktu dimulainya tenaga kesehatan yang  bersangkutan  memberikan  pelayanan  sampai  pelayanan  yang  diberikan  tersebut selesai pada rekam medis.
Berdasarkan  hasil  penelitian  diketahui  bahwa  persentase  tertinggi  ketidaklengkapan pengisian  komponen  diagnosis  pada  formulir  laporan  anestesi  kasus  bedah  adalah  pada item diagnosis pasca bedah sebesar 28 formulir (32%). Diagnosis adalah hasil dari evaluasi dan  temuan  dari  pemeriksaan  kesehatan  pasien.  Jika  item  diagnosis  tidak  terisi  maka pelayanan  seperti  penentuan  kode  penyakit  akan  menjadi  terhambat,  dan  tentunya  akan berpengaruh terhadap proses klaim  asuransi kesehatan seperti halnya program BPJS  yang mengguanakan  indikator  kode  diagnosis  dalam  menghitung  tanggungan  biaya  pasien. Selain itu apabila diagnosis tidak terisi lengkap akan mengakibatkan penyakit yang diderita pasien tidak dapat diidentifikasi dengan tepat serta dapat menimbulkan kerugian baik bagi pasien maupun bagi rumah sakit (Maliki, dkk., 2018).
Berdasarkan  hasil  penelitian  diketahui  bahwa  pencatatan  setiap  pemeriksaan  yang dilakukan kepada pasien belum sesuai dengan SPO kewenangan pengisian rekam medis di RSU Imelda Pekerja Indonesia Medan, yaitu dengan persentase tertinggi ketidaklengkapan pengisian komponen pemeriksaan pada formulir laporan anestesi kasus bedah adalah pada status  fisik  ASA  yaitu  36  formulir  (41%),  item  penyulit  pra  anastesi  yaitu  59  formulir (67%),  penilaian  pra  induksi  yaitu  61  formulir  (69%),  dan  keadaan  pra  bedah  yaitu  63 formulir  (72%).  Kelengkapan  dalam  pengisian  komponen  pemeriksaan  sangat  penting untuk  mempersiapkan  kondisi  pasien  sebelum  pembedahan  dan  tindakan  yang  dilakukan oleh  dokter  dan  tenaga  kesehatan  lain  pada  saat  proses  pembedahan.  Untuk  itu  dokumen rekam  medis  diharapkan  memuat  informasi  yang  akurat,  lengkap,  dan  dapat  dipercaya (Susanto,  dkk,  2015).  Apabila  laporan  penting  tidak  terisi  lengkap  maka  tidak  akan  ada pengobatan dan tindakan selanjutnya pada kasus bedah (Febriyanti dan Sugiarti, 2015).
Berdasarkan  hasil  penelitian  diketahui  bahwa  persentase  tertinggi  ketidaklengkapan pengisian komponen tindakan anestesi pada  formulir  laporan anestesi kasus  bedah adalah pada  teknik  khusus  yaitu  37  formulir  (42%),  infus  perifer  yaitu  48  formulir  (55%)  dan catatan  yaitu  60  formulir  (68%).  Setiap  tindakan  yang  diberikan  kepada  pasien  wajib mengisi rekam medis karena rekam medis tersebut erat kaitannya dengan fungsi keuangan dalam  proses  pengklaiman  serta  fungsi  hukum  yakni  sebagai  alat  bukti  hukum  berupa tulisan  atau  dokumen  apabila  terjadi  sengketa  atau  perkara  konflik  hukum  di  pengadilan sesuai  dengan  Peraturan  Menteri  Kesehatan  Tentang  Rekam  Medis  Nomor 269/MENKES/PER/III/2008  pada  pasal  10  ayat  2  bagian  b,  informasi  tentang  identitas,
154
diagnosis,  riwayat  penyakit,  riwayat  pemeriksaan  dan  riwayat  pengobatan  dapat  dibuka dalam hal memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan. Apabila terdapat item yang memang tidak membutuhkan catatan dari dokter dan tenaga lainnya sebaiknya tetap diisi dengan tanda garis, atau ditulis “tidak ada”.
Berdasarkan  hasil  penelitian  diketahui  bahwa  persentase  ketidaklengkapan  pengisian komponen  tanda  tangan  pada  formulir  laporan  anestesi  kasus  bedah  adalah  pada  semua item secara keseluruhan terdapat 2 formulir (2%) yang belum diisi lengkap. Rekam medis sebagai bukti tulisan dapat dikatakan otentik karena kedudukan rekam medis dibuat dan di tandatangani oleh pejabat yang berwenang (dokter) karena mempunyai kedudukan tingkat keterbuktian  yang kuat, jelas dan  meyakinkan. Pengisian autentifikasi  harus di  isi dengan lengkap,  terutama  pada  kasus  atau  tindakan  yang  beresiko  tinggi,  harus  terdapat  tanda tangan  dari  pihak  dokter  maupun  pemberi  persetujuan  lainnya.  Apabila  dalam  pengisian autentifikasi tidak lengkap ini merupakan salah satu ketidakdisiplinan dan tanggung jawab pihak dokter (Febriyanti dan Sugiarti, 2015). Dalam autentifikasi tidak boleh tanda tangani oleh  orang  lain  selain  dari  penulisnya  (Hasibuan  &  Malau,  2019).  Hal  tersebut  sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Tentang Rekam Medis Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 pada pasal 5 ayat 4, setiap pencatatan kedalam rekam  medis harus  dibubuhi  nama,  waktu  dan  tanda  tangan  dokter,  dokter  gigi,  atau  tenaga  kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung.

## 4. KESIMPULAN
Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan di RSU Imelda Pekerja Indonesia Medan, maka dapat disimpulkan bahwa dengan jumlah sampel 88 formulir laporan anestesi kasus bedah  terdapat  24  formulir  laporan  anestesi  yang  terisi  lengkap  dan  64  formulir  laporan anestesi  yang  tidak  terisi  lengkap.  Persentase  tertinggi  ketidaklengkapan  pengisian  pada komponen  identitas  pasien  pada  item  tanggal  lahir  sebesar  10  formulir  (11%),  pada komponen  waktu  anestesi  pada  item  lama  pembedahan  sebesar  39  formulir  (44%),  pada komponen  diagnosis  pada  item  diagnosis  pasca  bedah  sebesar  28  formulir  (32%),  pada komponen pemeriksaan pada item keadaan pra bedah sebesar 63 formulir (72%) dan pada komponen tanda tangan yaitu sebesar 2 formulir (2%).

## REFERENCES
Febrianti  LN,  Sugiarti  I.  2019.  Kelengkapan  Pengisian  Formulir  Laporan  Operasi  Kasus Bedah Obgyn Sebagai  Alat  Bukti  Hukum. Jurnal  Manajemen  Informasi  Kesehatan Indonesia . Vol. 7. No. 1. Maret 2019: 1-9.
Febriyanti IM, Sugiarti I. 2015. Analisis Kelengkapan Pengisian Data Formulir Anamnesis Dan  Pemeriksaan  Fisik  Kasus  Bedah. Jurnal  Manajemen  Informasi  Kesehatan Indonesia . Vol. 3. No. 1. Maret 2015: 31-37.
Hasibuan, A. S., & Malau, G. (2019). Ketidak Lengkapan Dokumen Rekam Medis Rawat Inap  pada  Pasien  Diabetes  Mellitus  di  RSU  Imelda  Medan. Jurnal  Ilmiah  Perekam Dan Informasi
Kesehatan Imelda , 4 (2), 675–679. http://jurnal.uimedan.ac.id/index.php/JIPIKI/article/view/92/95
Herfiyanti  L,  Ninda  RC.  2019.  Pengaruh  Kelengkapan  Pengisian  Formulir  Informed Consent  Anestesi  Pasien  Rawat  Inap  Terhadap  Pemenuhan  Standar  Nasional
155
Akreditasi  Rumah  Sakit  (SNARS-1)  HPK  5.2  di  Rumah  Sakit  Umum  Pindad Bandung. Teras Kesehatan. Vol. 1. No. 2. Januari 2019: 89-98.
Kemenkes  RI.  2008.  Peraturan  Menteri  Kesehatan  No.  269/MENKES/PER/III/2008. Rekam Medis . Jakarta: Kemenkes RI.
Keputusan  Menteri  Kesehatan  RI  No.  129/Menkes/SK/II/2008. Standar  Pelayanan Minimal Rumah Sakit . Jakarta: Kemenkes RI.
Lubis,  F.  (2017).  Tinjauan  Ketidaklengkapan  Penulisan  Resume  Medis  Rawat  Inap  Di Rumah Sakit Umum Imelda Pekerja Indonesia (IPI) Medan Tahun 2016. Jurnal Ilmiah Perekam Dan Informasi Kesehatan , 2 (1), 229–234.
http://jurnal.uimedan.ac.id/index.php/JIPIKI/article/view/34/35
Maliki  A,  Saimi,  Purnama  H.  2018.  Analisis  Ketidaklengkapan  Dokumen  Rekam  Medis Pada  Kasus  Rawat  Inap  di  RSUD  Patut  Patuh  Patju  Gerung. Jurnal  Kesehatan Qamarul Huda . Vol. 6. No. 1. Juni 2018: 17-23.
Peraturan  Menteri  Kesehatan  RI  No.  4  Tahun  2018. Kewajiban  Rumah  Sakit  dan Kewajiban Pasien . Jakarta: Kemenkes RI.
Swari  SJ,  Alfiansyah  G,  Wijayanti  RA,  Kurniawati  RD.  2019.  Analisis  Kelengkapan Pengisian  Berkas  Rekam  Medis  Pasien  Rawat  Inap  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang. Jurnal Ilmu Kesehatan . Vol. 1. No. 1. Nopember 2019: 50-56.

## BIOGRAPHIES OF AUTHORS
Valentina, Gelar  Sarjana  dari  FKM  Universitas  sumatera  Utara  pada  tahun  2011. Magister  Kesehatan  Masyarakat  diperoleh  dari  FKM  USU  pada  tahun  2015.  Saat  ini aktif  sebagai  pengajar  di  Program  Studi  D-III  Perekam  dan  Informasi  Kesehatan Universitas Imelda Medan.