INNOVATIVE: Journal Of Social Science Research Volume 3 Nomor 4 Tahun 2023 Page 1767-1779 E-ISSN 2807-4238 and P-ISSN 2807-4246
Website: https://j-innovative.org/index.php/Innovative

## Keperawatan Pada Klien CKD (Chronic Kidney Disease) Dengan Masalah Hipervolemia di RSUD Mardi Waluyo Blitar
Fandi Oktario 1 ✉ , Abdul Hanan 2 , Ira Rahmawati 3 , Edi Sujarwo 4
Program Studi D-III Keperawatan Malang Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Malang Email: abdulhananmolla@gmail.com 1 ✉

## Abstrak
Pendahuluan Gagal ginjal kronik merupakan suatu penyakit yang menyebabkan fungsi organ ginjal mengalami  penurunan  hingga  dimana  tubuh  gagal  untuk  mempertahankan  metabolisme  dan keseimbangan  cairan  elektrolit  sehingga  menyebabkan  penumpukan  cairan  dalam  darah  atau hipervolemia.Tujuan penelitian ini untuk mengetahui gambaran asuhan keperawatan pada pasien CKD ( Chronic Kidney Disease) dengan masalah keperawatan hipervolemia di RSUD Mardi Waluyo kota  Blitar.  Metode penelitian  yang digunakan  kualitatif  dengan  pendekatan  studi  kasus  untuk mengeksplorasi dan mendiskripsikan masalah asuhan keperawatan pada subjek 1 dan 2 dengan masalah hipervolemia dengan cara purposive sample dan memenuhi kriteria inklusi eksklusi. Hasil pengkajian yang didapatkan dari subjek 1 dan 2 ditemukan diagnosa keperawatan hipervolemia berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi.tindakan keperawatan dilakukan selama 14 hari masa perawatan, adapun yang dilakukan yaitu: memonitor tanda gejala hipervolemia dan TTV, membalance cairan, memposisikan semi fowler, membatasi asupan cairan, edukasi makanan yang tidak boleh dikonsumsi, menjelaskan tanda gejala hipervolemia, mengajarkan cara menghitung input dan output cairan. Setelah dievaluasi, masalah Hipervolemia pada subjek 1 teratasi di hari ke 7 masa perawatan dan pada subjek 2 teratasi di hari ke 12 masa perawatan. Kesimpulan hasil dan pembahasan asuhan keperawatan pada subjek 1 dan 2 masalah hipervolemia yang dialami dapat teratasi sesuai dengan kriteria luaran keperawatan.Saran pada keluarga dan klien CKD ( Chronic Kidney Disease) yang mengalami hipervolemia diharapkan bisa mematuhi jadwal cuci darah rutin dan memahami mengenai pembatasan asupan cairan serta mampu menghitung balance cairan sesuai yang telah diedukasikan peneliti.
Kata Kunci: asuhan keperawatan, CKD (Chronic Kidney Disease), Hipervolemia.
Abstract
Introduction Chronic kidney failure is a disease that causes the function of the kidneys to decrease to the point  where the body fails to maintain metabolism and fluid and electrolyte balance, causing a  buildup of  fluid  in  the  blood  or  hypervolemia. The  purpose  of  this  study was to  find  out the description of nursing care for CKD (Chronic Kidney Disease) patients with hypervolemia nursing problems at RSUD Mardi Waluyo, Blitar City. The research method used is qualitative with a case study approach to  explore  and  describe  the  problems  of nursing  care  in subjects 1 and 2  with hypervolemia problems by means of a purposive sample and fulfill the inclusion-exclusion criteria. The  results  of  the  study  obtained  from  subjects  1  and  2  found  that  the  nursing  diagnosis  of hypervolemia was related to the disruption of regulatory mechanisms. Nursing actions are carried out for 14 days during the treatment period, while what is done is: monitoring signs of hypervolemia symptoms, monitoring vital signs, balancing fluids, positioning semi-Fowler, limiting  fluid intake, education on foods that should not be consumed, explaining signs  of symptoms of hypervolemia, teaching how to calculate fluid input and output After being evaluated, the hypervolemia problem in subject  1 was resolved on the 7th day of treatment and in subject 2 it was resolved on the 12th day of treatment. The conclusion of the results and discussion of nursing care in subjects 1 and 2 experienced hypervolemia problems can be resolved according to the  nursing outcome criteria. Suggestions  for  families  and  clients  with  CKD  (Chronic  Kidney  Disease)  who  experience hypervolemia are expected to be able to understand more about limiting fluid intake and be able to  record  or  calculate  incoming  and  outgoing  fluids  according  to  what  has  been  taught  by researchers.
Keyword: nursing care, CKD (Chronic Kidney Disease), Hypervolemia

## PENDAHULUAN
Gagal ginjal kronis atau chronic kidney disease merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat dunia, kerusakan ginjal yang terjadi membuat ginjal tidak bisa membuang racun dan  produk  sisa  dalam  darah  yang  diatandai  dengan  adanya  protein  dalam  urine  serta menurunnya laju filtrasi glomerulus (Andriani dan mailani, 2017).
Hipervolemia  atau  kelebihan  cairan  pada  pasien  gagal  ginjal  dapat  menyebabkan beberapa hal yang dapat berkibat fatal jika tidak ada penanganan lebih lanjut.Jika paru-paru sudah tertumpuk dengan cairan maka dapat menimbulkan dyspnea, Ortopnea dan Paroxysmal Nocturnal  Dispnea  (PND).Selain  itu  hipervolemia  juga  dapat  mengakibatkan  kenaikan  berat badan yang cukup signifikan dalam sehari. Tujuan dilakukan penelitian ini  untuk melakukan proses  asuhan  keperawatan  pada  pasien  CKD (Chronic  Kidney  Disease)  dengan  masalah keperawatan hipervolemia di RSUD Mardi Waluyo.
Prevalensi  gagal ginjal kronis tertinggi terjadi  di tiga provinsi yaitu provinsi  Jawa Barat dengan  7.444  pasien  baru,  kemudian  provinsi  Jawa  Timur  4.828  pasien  baru  dan  posisi
terbanyak ketiga diikuti Provinsi DKI yaitu 2.973 pasien baru (Tim Riskedas, 2019). Berdasarkan data yang diperoleh dari studi pendahuluan di RSUD Mardi Waluyo Blitar didapatkan pada bulan November 2022 terdapat 20 pasien CKD ( chronic kidney disease), lalu pada bulan Desember 2022 terdapat sekitar 16 pasien CKD ( chronic kidney disease) yang menjalani rawat inap di 3 ruangan berbeda.
Adanya gejala gejala gangguan ginjal, seperti ketidaknormalan komposisi darah atau urin, tes pencitraan yang tidak normal, dan kerusakan ginjal (renal damage) yang berlangsung lebih dari 3 bulan merupakan kriteria gagal ginjal kronis dengan atau tanpa kerusakan ginjal ditandai dengan penurunan laju filtrasi glomerulus kurang dari 1,73 m2 selama 3 bulan (Nurbadriyah, 2021). Menurunnya laju filtrasi glomelurus (GFR) menyebabkan retensi (kelebihan)  natrium dan air dan akan berakibat pada volume cairan ekstraselular meningkat (hipervolemia) yang nantinya cairan  tersebut  akan  berpindah  ke  ruang  interstisial  sehingga  menyebabkan  peningkatan volume  darah  dan  edema  paru  (silbernagl  dan  lang,  2012).  Jika  terjadi  kelebihan  air,  secara osmotic  akan  mendorong  air  ke  dalam  sel  sehingga  meningkatkan  volume  intrasel  dan menimbulkan edema serebri atau edema perifer  (silbernagl dan lang, 2012).
Beberapa  penatalaksanaan  yang  mungkin  dilakukan  pada  pasien  dengan  gagal  ginjal antara laindialisis dan transplantasi ginjal.dialisis adalah cara paling umum untuk mengisolasi zat koloid  dan  kristaloid  dalam  pengaturan  mengingat  kontras  dalam  kecepatan  penyebaran melalui film semi berpori(Nurbadriyah, 2021). Ada tiga strategi dialisis yang saat ini digunakan, yaitu,  hemodialysis,  dialisis  peritoneal  dan  hemofitrasi.Sedangkan  Relokasi  ginjal  dapat diperoleh melalui kerabat yang masih hidup yang berasal dari orang tua, kerabat dan pemberi yang  didapat  dari  pasien  meninggal  yang  keluarganya  telah  menyetujui  untuk  memberikan organ ginjal (Nurbadriyah, 2021).
Perawat  merupakan  suatu  profesi  yang  memegang  peranan  penting  dalam  perawatan kesehatan biologis, psikologis, budaya, sosial, dan spiritual. Tugas perawat Salam menjalankan terapi  pada  pasien  gagal  ginjal  adalah  bertanggungjawab  memberikan  bimbingan  kepada pasien dan keluarga tentang penyakit yang sekarang dialami, saran, dan metode terapi yang akandilakukan.Demikian  juga  perawat  medis  yang  mengambil  bagian  dalam  pembatasan kebutuhan cairan elektrolit pada pasien gagal ginjal kronis, dan juga memberikan kesempatan kepada pasien dan keluarga untuk mengambil bagian dalam program pembatasan kebutuhan cairan elektrolit. Peran perawat dalam hal pembatasan cairan elektrolit yang dikonsumsi oleh pasien gagal ginjal kronis disini sangat diperlukan untuk mencegah masalah kesehatan menjadi lebih kompleks.

## METODE PENELITIAN
Pada  penelitian  ini  penulis  menggunakan  metode  kualitatif  dengan  pendekatan  studi kasus untuk mengeksplorasi dan mendiskripsikan masalah asuhan keperawatan pada klien yang mengalami  gagal  ginjal  kronis  dengan  masalah  keperawatan  hipervolemia  di  RSUD  Mardi Waluyo Blitar. Klien di dalam penelitian ini n = 2 subjek yang dipilih melalui purposive sample sesuai dengan kriteria inklusi dan eksklusi. Lokasi penelitian dilakukan di ruang rawat inap RSUD Mardi Waluyo kota blitar pada bulan februari 2023 dengan minimal 14 hari masa pemantauan di masing-masing subjek penelitian.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
1. Identitas Subjek Peneltian
Tabel 1.1 identitas subjek penelitian Identitas Klien 1 Klien 2 Tanggal MRS 4 Februari 2023 9 Februari 2023 Tanggal Pengkajian 4 Februari 2023 9 Februari 2023 Jam Pengkajian 17.00 WIB 10.00 Hari Rawat Ke 1 (Satu) 1 (Satu) Jam Masuk 10.30 WIB 10.00 No. RM 747XXX 735XXX Diagnosa Masuk CKD STV + Anemia CKD + Anemia + CVA Nama Ny. T Ny. P Jenis Kelamin P P Umur 38 tahun 48 tahun Status Kawin Kawin Kawin Suku/Bangsa Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia Agama Islam Islam Pendidikan SMA SMA Pekerjaan Swasta Ibu Rumah Tangga Alamat Sananwetan, Kota Blitar Kanigoro, Kab. Blitar Sumber Biaya BPJS III BPJS I

## 2. Pengkajian Subjek 1
Ny. T datang dengan keluhan Bengkak pada kaki kanan dan kiri sudah 1 minggu disertai dengan  mual  muntah,  dan  terdapat  benjolan  pada  leher.Sebelumnya  klien  selama  3  bulan mengonsumsi  obat  anti  nyeri  karena  benjolan  di  leher  terasa  sakit  selama  dirumah.Ny. Tmempunyai  riwayat  Struma,  hipertensi,  asam  urat.Setelah  dilakukan  pemeriksaan  fisik didapatkan: Kesadaran compos mentis, TD: 165/112 mmHg, N: 94, S: 36,2 C, RR: 22, SPO: 96% (02  nassal  kanul  3  lpm),  terpasang  kateter,  Sering  kencing,  Warna  urine  kuning  kecoklatan, balance cairan: -414 ml (5 Jam), BB: 59, TB: 154, IMT: 24,5, Klien mengatakan sering, terasa mual, Membran mukosa kering, Kekuatan otot 3/3/3/3, Klien mengatakan badannya lemas, Nampak klien hanya berbaring di tempat tidur, turgor kurang, terdapat edema derajat II pada kaki kanan dan kiri, Terdapat pembesaran getah bening pada leher, klien mengeluhkan nyeri pada lehernya. HB: 7,2 g/dl, Eritrosit: 2730000/mm, BUN: 98,4 mg/dl, Ureum: 153,64 mg/dl, Kreatinin: 10,32 mg/dl, Asam urat : 9,29 mg/dl, thorax: Nampak oedem pulmo sinistra dextra

## 3. Pengkajian Subjek 2
Ny. P datang dengan keluhan bengkak pada kaki kanan dan tangan kanan sudah 1 minggu disertai  sesak  napas,  mual,  muntah  sampai  7x  sehari.Ny.  P  mempunyai  riwayat  penyakit Hipertensi,  diabesetes,  dan  CVA  sudah  1  tahun.Sebelumnya  klien  rutin  mengonsumsi  obat diabetes. Berdasarkan data pengkajian didapatkan hasil Kesadaran compos mentis, TD: 188/118 mmHg, N: 91, S: 36,4 C, RR: 24, SPO: 96% (02 Nasal kanul 2 lpm), klien mengeluhkan sesak, Tidak terpasang kateter, Kencing sering, Warna urine kuning bening, balance cairan: -241 ml(5 jam), BB: 58, TB: 153, IMT: 24,7, Klien mengatakan sering terasa mual dan masih muntah 2x hari ini, Membran  mukosa  kering,  nafsu  makan  menurun,  Pergerakan  sendi  terbatas,  Kekuatan  otot 2/2/2/2,  Nampak  klien  hanya  bedrest,  Skor  resiko  decubitus  15  (beresiko  kecil),Muka  tidak Nampak pucat, pitting edema derajat II pada kaki kanan dan tangan kanan, HB: 9,8 g/dl, Ureum: 190,46 mg/dl, Kreatinin : 12,01 mg/dl, BUN: 89 mg/dl, rontgen: kardiomegali, oedem pulmonum, efusi pleura dextra.
4. Diagnosa keperawatan
Tabel 1.2 diagnosa keperawatan Subjek 1 Subjek 1 Hipervolemia Hipervolemia Nyeri Akut Nausea Nausea Gangguan Mobilitas Fisik Intoleransi Aktivitas Resiko  Gangguan  Integritas  Kulit  Dan Jaringan
5. Intervensi Keperawatan
Tabel 1.3 intervensi keperawatan Diagnosa Luaran Intervensi Hipervolemia Status Cairan (L.03028) Manajemen Hipervolemia (I.03114) Nyeri akut Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (I. 08238) Nausea Tingkat Nausea (L.08065) Menejemen Mual (I. 03117) Intoleransi aktivitas Toleransi Aktivitas (L.05047)  Manajemen Energi (I. 05178) Gangguan mobilitas fisik Mobilitas fisik (L.05042) Dukungan Ambulasi (1.06171) Resiko Gangguan integritas kulit Integritas  kulit  dan  jaringan (L14125) Perawatan Integritas Kulit (I.11353)

## 6. Implementasi
Implementasi atau tindakan keperawatan yang dilakukan oleh peneliti pada subjek 1 dan 2  selama  14  hari.Peneliti  melakukan  tindakan  sesuai  dengan  intervensi  yang  telah  disusun sebelumnya  di  setiap  pasien  untuk  mendapatkan  kriteria  hasil  yang  diharapkan.Namun implementasi dikurangi saat masalah keperawatan teratasi atau teratasi sebagian.

## 7. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi pada subjek 1 yang dilakukan peneliti selama 14 hari berturut turut menunjukan masalah hipervolemia teratasi, nyeri akut tertasi, nausea tertasi, dan intoleransi aktivitas tertasi Sementara  itu  pada  subjek  2  evaluasi  dilakukan  peneliti  selama  14  hari  berturut  turut menunjukan  masalah  hipervolemia  teratasi,  nausea  teratasi,  gangguan  mobilitas  fisik  tidak teratasi, dan resiko gangguan mobilitas fisik tidak teratasi
PEMBAHASAN

## 1. Pengkajian keperawatan
Pada klien 1 didapati bahwa Klien mengeluhkan kakinya kanan dan kiri bengkak sudah 1 minggu, Klien mengatakan sesak napas, Nampak edema pada kaki kanan dan kiri, Edema derajat II, Klien menggunakan oksigen 3 lpm, Balance cairan: -414 ml (5jam), SPO2: 96%, HB: 7,2 mg/dl, Thorax: Nampak edema pulmonum sinistra dextra.
klien 2 didapati bahwa Klien mengeluhkan bengkak pada kaki kanan dan tangan kanan sudah 1 minggu ini, Klien mengeluh sesak napas mulai 2 hari ini, klien mengeluh kencing sedikit, Keluarga mengatakan ketika dirumah minumnya klien banyak, SPO2: 96%, nampak edema pada kaki kanan dan tangan kanan, Edema derajat II, Klien menggunakan oksigen nasal canul 2 lpm, Balance cairan:-242 ml(5 jam), Thorax: oedem pulmonum, efusi pleura dextra.
Menurut  Purwanto  (2016),  data  focus  yang  berhubungan  dengan  gagal  ginjal  kronis meliputi tingkat kesadaran, nyeri pinggang, mual sampai muntah, edema perifer atau anasarka, kulit kering bersisik, sesak nafas, ada bunyi nafas tambahan, dan gangguan perkemihan (oliguria atau anuria).Data subjektif dan objektif yang muncul menurut tim PPNI (2017) pada masalah keperawatan hipervolemia yaitu dyspnea, edema perifer atau anasarka, berat badan meningkat, terdengar suara napas tambahan, hepatomegaly, hb turun, oliguria, kongesti paru-paru, balance cairan positif.
Peneliti menyimpulkan bahwa klien yang mengalami masalah keperawatan hipervolemia dengan tanda gejala mayor dan minor yaitu sesak nafas, bengkak pada kaki kanan dan kiri, oliguria,  intake  lebih  banyak,  dan  efusi  pleura.  Dapat  diketahui  pada  awalnya  laju  filtrasi glomerulus  pada  pasien  gagal  ginjal  kronis  mengalami  penurunan  secara  berangsur  angsur sampai<15 ml/jam dalam tahap akhir. Penurunan laju fitrasi glomerulus ini menyebabkan retensi natrium dan air yang mengakibatkan peningkatan volume cairan intraseluler dan ekstraseluler kemudian bisa menimbulkan edema pulmonum atau perifer pada pasien gagal ginjal kronis.

## 2. Diagnosa keperawatan
Tabel 1.4 diagnosa keperawatan
Subjek 1 Subjek 2 Hipervolemia  b.d  gangguan mekanisme regulasi Hipervolemia  b.d  gangguan  mekanisme regulasi
Dapat diketahui pada klien 1 dan 2 didapatkan diagnosa keperawatan yaitu  hipervolemia berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi
Menurut  Ningtyas  (2019),  Hipervolemia  berhubungan  dengan  gangguan  mekanisme regulasi Pada penyakit gagal ginjal terjadi karena tubulus mengalami kehilangan kemampuan secara  progresif,  sehingga  ginjal  tidak  mampu  untuk  mengeluarkan  urin  yang  cukup  dan menyebabkan  terjadinya  edema  atau  penumpukan  cairan  atau  oliguria,  yaitu  terganggunya fungsi  ginjal  dalam  mempertahankan  homeostasis  cairan  tubuh  dengan  kontrol  volume cairan.Data  subjektif  dan  objektif  yang  muncul  menurut  tim  PPNI  (2017)  pada  masalah keperawatan hipervolemia yaitu dyspnea, edema perifer atau anasarka, berat badan meningkat, terdengar suara napas tambahan, hepatomegaly, hb turun, oliguria, kongesti paru-paru, balance cairan positif.
Peneliti  menyimpulkan  bahwa  klien  gagal  ginjal  kronis  yang  mengalami  hipervolemia berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi disebabkan karena penurunan laju filtrasi glomerulus secara berangsur-angsur sampai pada tahap akhir sehingga aliran darah ke ginjal menurun lalu menyebabkan retensi natrium dan air yang secara langsung akan menimbulkan gejala  edema  perifer  maupun  pulmonum.  Oleh  karena  itu,  sangat  diperlukan  program pembatasan asupan cairan pada klien gagal ginjal kronis agar tidak menimbulkan masalah yang serius.

## 3. Intervensi keperawatan
Intervensi yang diberikan pada klien 1 untuk mengatasi masalah hipervolemia yaitu dengan Manajemen Hipervolemia (I.03114).Tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 14 x 24  jam  diharapkan  status  cairan  meningkat  dengan  kriteria  hasil  :Output  urine  meningkat, dyspnea menurun, edema perifer menurun, kongesti paru menurun, perasaan lemah menurun, frekuensi  nadi  membaik,  tekanan  darah  membaik,  kadar  Hb  membaik,  dan  berat  badan membaik
Intervensi  yang  diberikan  pada  klien  2  untuk  mengatasi  masalah  hipervolemia  yaitu dengan  Manajemen  Hipervolemia  (I.03114).Tujuan  setelah  dilakukan  tindakan  keperawatan selama  14  x  24  jam  diharapkan  status  cairan  meningkat  dengan  kriteria  hasil  :Output  urine meningkat, dyspnea menurun, edema perifer menurun, kongesti paru menurun, Frekuensi nadi membaik, tekanan darah membaik, membran mukosa membaik, berat badan membaik.
Menurut PPNI (2018) intervensi keperawatan adalah segala treatment yang dikerjakan oleh perawat  yang  didasarkan  pada  pengetahuan    dan  penilaian  klinis  untuk  mencapai  luaran (outcome) yang diharapkan. Pada langkah awal perawat menentukan tujuan dan kriteria hasil bagi  klien  untuk  acuan  yang  akan  digunakan  saat  merencanakan  intervensi  keperawatan. Menurut PPNI (2019) luaran (outcome) adalah aspek yang dapat diobservasi dan diukur meliputi
kondisi, perilaku atau persepsi keluarga, klien, komunitas sebagai respon terhadap intervensi keperawatan.
Peneliti menyimpulkan bahwa intervensi yang telah direncanakan pada klien 1 sudah sesuai dengan teori. Intervensi yang diberikan oleh peneliti yaitu Observasi (Periksa tanda dan gejala hipervolemia rasionalnya untuk mengetahui status cairan, Identifikasi penyebab hypervolemia rasionalnya  untuk  mengetahui  penyebab  hipervolemia,  Monitor  intake  dan  output  cairan rasionalnya untuk mengetahui balance cairan pasien, Monitor tanda hemokonsentrasi ( kadar Natrium, BUN, hematocrit, berat jenis urine) rasionalnya untuk mengetahui hasil pemeriksaan serum, Monitor kecepatan infus secara ketat rasionalnya untuk membatasi asupan cairan, dan Monitor efek samping diuretic), terapeutik (Batasi asupan cairan dan garam rasionalnya untuk mengurangi kelebihan natrium, Tinggikan kepala tempat tidur 30-40 derajat rasionalnya untuk memberikan  posisi  nyaman),  Edukasi  (Ajarkan  cara  mengukur  dan  mencatat  asupan  dan haluaran  cairan,  Ajarkan  cara  membatasi  cairan  rasionalnya  untuk  membantu  mengedukasi pasien  dan  keluarga  dalam  pembatasan  asupan  cairan),  Kolaborasi  (Kolaborasi  pemberian diuretic Syringe  Pump  Furosemide  10mg/jam  iv  rasionalnya  untuk  membantu  pengeluaran cairan).  Dari intervensi yang sudah direncanakan tersebut diharapkan hasil luaran yang baik antara lain: Output urine meningkat, dyspnea menurun, edema perifer menurun, kongesti paru menurun, frekuensi nadi membaik, tekanan darah membaik.

## 4. Implementasi keperawatan
Implementasi pada subjek 1 yang dilakukan antara lain: Observasi (memeriksa tanda dan gejala  hipervolemia ,  mengidentifikasi  penyebab  hipervolemia,  memonitor  intake  dan  output cairan, memonitor tanda hemokonsentrasi ( kadar Natrium, BUN, hematocrit, berat jenis urine), memonitor  kecepatan  infus  secara  ketat,  memonitor  efek  samping  diuretik),  Terapeutik (menimbang  berat  bada  setiap  hari  pada  waktu  yang  sama,  membatasi  asupan  cairan  dan garam, meninggikan kepala tempat tidur 30-40 derajat), Edukasi (mengajarkan cara mengukur dan  mencatat  asupan  dan  haluaran  cairan,  mengajarkan  cara  membatasi  cairan),  Kolaborasi (Kolaborasi pemberian diuretikFurosemide 3x40mg iv)
Pada subjek 2 Implementasi yang dilakukan antara lain: Observasi (memeriksa tanda dan gejala  hipervolemia ,  mengidentifikasi  penyebab  hipervolemia,  memonitor  intake  dan  output cairan, memonitor tanda hemokonsentrasi ( kadar Natrium, BUN, hematocrit, berat jenis urine), memonitor  kecepatan  infus  secara  ketat,  memonitor  efek  samping  diuretik),  Terapeutik (membatasi asupan cairan dan garam, meninggikan kepala tempat tidur 30-40 derajat), Edukasi (mengajarkan  cara  mengukur  dan  mencatat  asupan  dan  haluaran  cairan,  mengajarkan  cara membatasi  cairan),  Kolaborasi  (Kolaborasi  pemberian  diuretik syringe  pump  Furosemide 10mg/jam)
Tindakan  keperawatan  adalah  kegiatan  spesifik  yang  dilakukan  oleh  seorang  perawat untuk  mengimplementasikan  intervensi  keperawatan  (Tim  PPNI,  2018).Implementasi  yang komprehensif merupakan pengeluaran dan perwujudan dari rencana yang telah disusun pada tahap-tahap intervensi keperawatan dapat terealisasi dengan baik apabila berdasarkan hakikat masalah. Jenis tindakan atau pelaksanaan bisa dilaksanakan oleh perawat sendiri atau dengan kolaborasi dengan tim medis lainnya (Mubarak, 2015)
Peneliti menyimpulkan dari implementasi yang sudah diterapkan sesuai dengan teori yang ada.Sehingga implementasi keperawatan yang diterapkan ini merupakan fase dimana perawat melaksanakan kegiatan yang sudah direncanakan di dalam intervensi sebelumnya baik melalui kegiatan kolaborasi maupun mandiri.

## 5. Evaluasi keperawatan
Pada subjek 1, Evaluasi pada hari pertama didapatkan Klien mengeluhkan kakinya kanan dan kiri bengkak sudah 1 minggu, Klien mengatakan sesak napas, TD: 165/112 mmhg,  N: 94 x/menit, SPO2: 96%, RR: 22 x/menit, Nampak edema pada kaki kanan dan kiri, Edema derajat II, Klien menggunakan oksigen 3 lpm, Balance cairan: -414 ml (5jam), SPO2: 96%, HB: 7,2 mg/dl, Thorax: Nampak edema pulmonum sinistra dextra. Masalah keperawatan hipervolemia belum teratasi dikarenakan belum sesuai kriteria hasil yang sudah ada.
Namun pada perawatan hari ke-7 masalah keperawatan hipervolemia sudah teratasi dan didapatkan data yaitu: Klien mengatakan sudah tidak sesak napas dan bengkaknya juga sudah tidak ada, TD: 132/92 mmHg, N: 91 x/menit, RR: 18 x/menit, SPO2: 98%, sudah tidak pada kaki kanan dan kiri klien nampak edema, klien sudah tidak menggunakan oksigen, balance cairan: - 76 ml (7 jam)
Pada subjek 2, Evaluasi pada hari pertama didapatkan Klien mengeluhkan bengkak pada kaki kanan dan tangan kanan sudah 1 minggu ini, Klien mengeluh sesak napas mulai 2 hari ini, klien mengeluh kencing sedikit, Keluarga mengatakan ketika dirumah minumnya klien banyak, TD:188/118 mmhg, N: 91 x/menit, RR: 24 x/menit, SPO2: 96%, nampak edema pada kaki kanan dan tangan kanan, Edema derajat II, Klien menggunakan oksigen nasal canul 2 lpm, Balance cairan:-242 ml(5 jam), Thorax: oedem pulmonum, efusi pleura dextra.
Namun pada perawatan hari ke 13 masalah keperawatan hipervolemia sudah teratasi dan didapatkan data: Klien mengatakan sudah tidak sesak, keluarga mengatakan kaki kanan dan tangan kanan klien sudah tidak bengkak, TD: 138/82 mmhg, N: 76 x/menit, SPO2: 98 %, sudah tidak nampak bengkak pada tangan kanan dan kaki kanan klien, klien sudah tidak menggunakan oksigen, balance:-165 ml (7 jam).
Menurut PPNI (2019), untuk mengevaluasi hasil tindakan keperawatan bisa melihat kriteria hasil  dalam  luaran  keperawatan.  Kriteria  hasil  klien  hipervolemia  antara  lain  :  kekuatan  nadi
meningkat,  turgor  kulit  meningkat,  output  urine  meningkat,  pengisian  vena  meningkat, ortopnea menurun, dyspnea menurun, PND menurun, edema anasarka menurun, edema perifer menurun,  berat  badan  menurun,  distensi  vena  jugularis  menurun,  suara  napas  tambahan menurun,  kongesti  paru  menurun,  perasaan  lemah  menurun,  keluhan  haus  menurun, konsentrasi  urine  menurun,  frekuensi  nadi  membaik,  tekanan  darah  membaik,  tekanan  nadi membaik, membrane mukosa membaik, JVP membaik, kadar HB membaik, kadar HT membaik, berat badan membaik, hepatomegaly membaik, oliguria membaik, intake cairan membaik, dan suhu tubuh membaik.
Peneliti  mengevaluasi  setelah  dilakukan  serangkaian  tindakan  keperawatan  dan didapatkan  masalah  keperawatan  hipervolemia  pada  subjek  1  dapat  teratasi  di  hari  ke  7 perawatan.Sementara  pada  subjek  2  masalah  hipervolemia  dapat  teratasi  di  hari  ke  13 perawatan.Bisa diasumsikan pada hari perawatan selanjutnya, klien dan keluarga mampu untuk menerapkan  program  pembatasan  asupan  cairan  yang  telah  diedukasikan  peneliti  sehingga masalah keperawatan hipervolemia bisa dicegah oleh pasien dan keluarga.

## SIMPULAN
1. Dari hasil pengkajian pada subjek 1 dan 2 didapatkan data mayor dan minor yaitu keluhan sesak nafas, edema perifer derajat II (tangan dan kaki), edema paru-paru, anemia (kadar HB turun), oliguria, balance  cairan negative,terpasang okasigen  nasal kanul, dan pemeriksaan thorax : Nampak oedem pulmonum
2. Diagnosa keperawatan pada subjek 1 yaitu hipervolemia, nyeri akut, nausea, dan intoleransi aktivitas dengan prioritas diagnosa keperawatan yaitu hipervolemia berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi. Sedangkan pada subjek 2 ditemukan diagnosa keperawatan yaitu hipervolemia, nausea, gangguan mobilitas fisik, resiko gangguan integritas kulit dengan prioritas  diagnosa  keperawatan  yaitu  hipervolemia  berhubungan  dengan  gangguan mekanisme regulasi.
3. Intervensi  yang  diterapkan  pada  subjek  1  dan  2  untuk  mengatasi  masalah  hipervolemia adalah Manajemen Hipervolemia (I.03114). Tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 14 x 24 jam diharapkan status cairan meningkat dengan kriteria hasil : Output urine meningkat, dyspnea menurun, edema perifer menurun, kongesti paru menurun, Frekuensi nadi membaik, tekanan darah membaik, membran mukosa membaik, berat badan membaik
4. Implementasi  yang  dilakukan  pada  subjek  1  dan  2  selama  14  hari  berturut-turut,  namun dikurangi  saat  masalah  keperawatan  hipervolemia  sudah  teratasi.  Implementasi  yang diterapkan antara lain: Observasi (memeriksa tanda dan gejala hipervolemia , mengidentifikasi penyebab  hipervolemia,  memonitor  intake  dan  output  cairan,  memonitor  tanda hemokonsentrasi ( kadar Natrium, BUN, hematocrit), memonitor kecepatan infus secara ketat,
memonitor  efek  samping  diuretik),  Terapeutik  (membatasi  asupan  cairan  dan  garam, meninggikan kepala tempat tidur 30-40 derajat), Edukasi (mengajarkan cara mengukur dan mencatat  asupan  dan  haluaran  cairan,  mengajarkan  cara  membatasi  cairan),  Kolaborasi (Kolaborasi  pemberian  diuretikfurosemide  3  x  20  mg  pada  klien  1  dan syringe  pump Furosemide 10mg/jam pada klien 2)
5. Evaluasi yang didapatkan dari masalah hipervolemia pada subjek 1 teratasi pada hari rawat ke  7  dengan  data  mayor  dan  minor  :  Klien  mengatakan  sudah  tidak  sesak  napas  dan bengkaknya juga sudah tidak ada, TD: 132/92 mmHg, N: 91 x/menit, RR: 18 x/menit, SPO2: 98%,  sudah  tidak  pada  kaki  kanan  dan  kiri  klien  nampak  edema,  klien  sudah  tidak menggunakan oksigen, balance cairan: -76 ml (7 jam). Pada subjek 2 masalah hipervolemia tertasi di hari rawat ke 13 dengan data mayor dan minor : Klien mengatakan sudah tidak sesak, keluarga mengatakan kaki kanan dan tangan kanan klien sudah tidak bengkak, TD: 138/82 mmhg, N: 76 x/menit, SPO2: 98 %, sudah tidak nampak bengkak pada tangan kanan dan kaki kanan klien, klien sudah tidak menggunakan oksigen, balance:-165 ml (7 jam)
Saran  yang  dapat  disampaikan  peneliti,  diharapkan  klien  dan  keluarga  bisa  lebih memahami mengenai pembatasan asupan cairan dan mampu mencatat atau menghitung cairan yang masuk dan keluar sesuai yang telah diajarkan oleh peneliti.Lalu diharapkan juga pasien dapat membatasi makanan yang tidak boleh dikonsumsi serta mengikuti jadwal cuci darah  secara  rutin.Dengan  demikian  masalah  hipervolemia  pada  klien  bisa  dicegah  dan kerugian yang mungkin terjadi akibat masalah hipervolemia bisa dihindari.

## DAFTAR PUSTAKA
Andriani, R. F., & Mailani, F. (2017).Hubungan Dukungan Keluarga Dengan Kepatuhan Diet Pada Pasien  Gagal  Ginjal  Kronik  Yang  Menjalani  Hemodialisis. Jurnal  Endurance  2(3)  October 2017 (416-423)
Mubarak.,  W.  I.  (2015).  Standar  Asuhan  Keperawatan  dan.Prosedur  Tetap  dalam  Praktik Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.
Ningtyas, Ismi. Dkk. (2019).Efektifitas Asuhan Gizi Terhadap Kepatuhan Asupan Natrium Dan Protein  Pada  Pasien  Hipertensi  Dengan  Gagal  Ginjal  Kronik  Di  Rsud  Dr.  Saiful  Anwar Malang. Majalah Kesehatan Volume 6, Nomor 3, September 2019
Nurbadriyah,  wiwit  dwi.  (2021). Asuhan  Keperawatan  Penyakit  Ginjal  Dengan  Pendekatan 3S.Jakarta : Literasi Nusantara
Purwanto, Hadi. (2016). Keperawatan Medikal Bedah II.Jakarta : Pusdik SDM Kesehatan.
PPNI  (2017). Standar  Diagnosa  Keperawatan  Indonesia  :  Definisi  dan  Indikator  Diagnostik Keperawatan, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI.
PPNI (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia  : Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan,
Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI
PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Definisi dan Tindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI.
Silbernagl, Stefan.,& Lang, Florian. (2012). Teks Dan Atlas Berwana Patofisiologi.Jakarta : Buku Kedokteran ECG
Tim,  Riskedas.  (2019). Laporan  Nasional  Riskedas  2018.Jakarta  :  Lembaga  Penerbit  Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan