Jurnal Bidan Cerdas e-ISSN: 2654-9352 dan p-ISSN: 2715-9965 Volume 4 Nomor 3, 2022, Halaman 163-168 DOI: 10.33860/jbc.v4i3.1164 Website: https://jurnal.poltekkespalu.ac.id/index.php/JBC Penerbit: Poltekkes Kemenkes Palu

## Hubungan Indeks Massa Tubuh (IMT) dengan Tingkat Keparahan Disminore
Indraswari Siscadarsih 1,3 , Rizqi Amanullah 2 , Wafda Diena Latansyadiena 3
1 Prodi Pendidikan Profesi Bidan, Poltekkes Kemenkes Yogyakarta, Yogyakarta, Indonesia
2 Prodi D-III Kesehatan Gigi, Poltekkes Kemenkes Yogyakarta, Yogyakarta, Indonesia
3 Keluarga Alumni Kebidanan, Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta, Indonesia Email korespondensi: indraswari@poltekkesjogja.ac.id

## ARTICLE INFO ABSTRAK
Pendahuluan :  Beberapa  penelitian  menunjukkan  hasil  bahwa  wanita  yang memiliki IMT overweight dan obese memiliki kecenderungan disminore yang lebih  parah  dibanding  wanita  dengan  IMT  normal.  Hasil  studi  pendahuluan yang telah dilakukan, diperoleh informasi bahwa mahasiswa  yang tinggal di asrama  Poltekkes  Kemenkes  Yogyakarta  selama  lebih  dari  enam  bulan memiliki  prevalensi underweight sebesar  20,13%  dan overweight sebesar 25,62%. Tujuan :  Tujuan  penelitian  ini  adalah  mengetahui  hubungan  IMT dengan tingkat keparahan disminore. Metode : Penelitian ini bersifat kuantitatif menggunakan  sumber  data  primer  dengan  desain cross  sectional .  Sampel dalam  penelitian  ini  adalah  mahasiswa  Jurusan  Kebidanan.  Pengambilan sampel  menggunakan  metode non-probability  sampling secara purposive sampling sebanyak 311 orang. Analisis penelitian ini dilakukan menggunakan multivariat. Hasil : Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa terdapat hubungan yang  signifikan  antara  IMT  dan  disminore  (p=0,006).  Pada  responden disminore, OR mengalami disminore berat pada responden obesitas adalah 6,3 kali , dibandingkan responden dengan berat badan normal. Kesimpulan : IMT  pada  remaja  dengan  obesitas  mempengaruhi  tingkat  keparahan disminore  sehingga  aktivitas  fisik  dan  intake  gizi  perlu  diperhatikan  untuk mengurangi berat badan.
Article History:
Received: 2022-03-29 Accepted: 2022-09-27
Published: 2022-09-30
Kata Kunci:
IMT; disminore; obesitas Keywords: BMI; dysmenorrhea; obesity

## ABSTRACT
Introduction : Several studies have shown that women who have overweight and  obese  tend  to  have  more  severe  dysmenorrhea  than  women  with  a normal BMI. The results of the preliminary study that have been carried out, obtained  information  that  students  who  lived  in  the  Yogyakarta  Ministry  of Health  Poltekkes  dormitory  for  more  than  six  months  have  a  prevalence  of underweight of 20.13% and overweight of 25.62%. Purpose : The purpose of this study was to determine the relationship between BMI and the severity of dysmenorrhea. Methods :  This  research  is  quantitative  using  primary  data sources with a cross-sectional design. The sample in this study were students of  the  Department  of  Midwifery.  Sampling  using  non-probability  sampling method by purposive sampling as many as 311 people. Result : The analysis of  this  study  was  carried  out  using  multivariate.  The  results  of  this  study indicate that there is a significant relationship between BMI and dysmenorrhea (p=0.006).  In  respondents  with  dysmenorrhea,  the  OR  for  having  severe dysmenorrhea in obese respondents was 6.3 times, compared to respondents with normal weight. Conclusion : BMI in adolescents with obesity affects the severity of dysmenorrhea so physical activity and nutritional intake need to be considered to reduce body weight.
© 2022 by the authors. Submitted for possible open access publication under the terms and conditions of the Creative Commons Attribution (CC BY SA) license ( https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0/ ).

## PENDAHULUAN
Menurut  data  WHO,  insiden  kejadian  dismenore  pada  wanita  muda  sebesar 16,8 –81%.  Penelitian  oleh Singh  et.  al.  (2008) menemukan  bahwa  dismenore merupakan  gangguan  menstruasi  dengan  persentase  sekitar  73,83%.  Di  Eropa dismenore  terjadi  pada  45-97%  wanita  ( Larasati  dkk.,  2016 ).  Studi  lain  juga mendapatkan prevalensi dismenorea cukup tinggi seperti di Mesir sebesar 94,4% ( EL- Hameed,  et  al.,  2011 ),  di  India  64,4%  ( Vidya,  et  al.,  2014 ),  dan  di  Thailand  84,2% ( Tangchai,  et  al.,  2004 ).  Studi  di  Indonesia  sendiri  mendapatkan  prevalensi dismenorea  sebesar  97,5%  di  Sragen  ( Dyah,  dkk.,  2009 )  di  Sidoarjo  sebesar  71% ( Novia,  dkk.,  2008 )  dan  di  Jakarta  sebesar  68,9%  ( Rusli,  dkk.,  2019 ).  Prevalensi dismenore  di  Indonesia  sebesar  64,25%  yang  terdiri  dari  54,89%  dismenore  primer dan  9,36%  dismenore  sekunder.  Dismenore  primer  dialami  oleh  60-75%  remaja, dengan  tiga  perempat  dari  jumlah  remaja  tersebut  mengalami  nyeri  ringan  sampai berat  dan  seperempat  lagi  mengalami  nyeri  berat.  Di  Surabaya  didapatkan  sebesar 1,07-1,31% dari jumlah kunjungan ke bagian kebidanan adalah penderita dismenore. Dilaporkan 30-60% remaja wanita yang mengalami dismenore, sebanyak 7-15% tidak pergi ke sekolah atau bekerja ( Ningsih, 2012 ). Dysmenorrhea digambarkan  sebagai  sebuah  rasa  sakit  di  bagian  perut  dan dirasakan  pada  saat  sebelum  maupun  pada  saat  berlangsungnya  menstruasi. Prevalensi dysmenorrhea pada wanita usia produktif adalah sebesar 16% hingga 91% ( Chen,  Draucker,  &  Carpenter,  2018 ).  Riwayat  anggota  keluarga  yang  mengalami kasus dysmenorrhea semakin  meningkatkan  prevalensi  terjadinya dysmenorrhea . Meskipun tidak dianggap sebagai sebuah gangguan yang dapat mengancam nyawa, dysmenorrhea dapat mempengaruhi kualitas hidup dan hubungan sosial bagi wanita yang sedang mengalaminya ( Najafi et al., 2018 ). Dysmenorrhe a dapat terjadi akibat meningkatnya  pengeluaran  atau  sekresi  dari  prostalglandin.  Prostalglandin  sendiri dapat mengakibatkan vasokontriksi pembuluh darah dan kontraksi myometrium yang dapat  menyebabkan  timbulnya  rasa  nyeri  pada  area  rahim  dan  iskemia  atau kekurangan  pasokan  darah  pada  jaringan  tertentu  akibat  adanya  gangguan  pada pembuluh darah ( Najafi et al., 2018 ).
Penelitian  sebelumnya  menunjukkan  bahwa  terdapat  hubungan  yang  positif antara  Indeks  Massa  Tubuh  (IMT)  dan  dismenorea  ( Madhubala  &  Jyoti,  2012 ).  Hal yang  sama  juga  ditunjukkan  oleh  studi  dari Okoro  et.  al.,  (2013) di  Nigeria menunjukkan  bahwa  mahasiswi  yang  memiliki  IMT  yang  rendah  mendapat dismenorea primer.  Hasil studi pendahuluan yang telah dilakukan, diperoleh informasi bahwa mahasiswa yang tinggal di asrama Poltekkes Kemenkes Yogyakarta selama lebih  dari  enam  bulan  memiliki  prevalensi underweight sebesar  20,13%  dan overweight sebesar  25,62%,  serta  prevalensi  disminore  mencapai  67,2%.  Data  ini diambil  dari  laporan  pemeriksaan  kesehatan  sebelum  pelaksanaan  ujian  akhir semester  (UAS)  pada  bulan  Juli  2019  yang  diikuti  oleh  293  mahasiswa  di  asrama Poltekkes Kemenkes Yogyakarta. Tujuan penelitian penelitian ini adalah mengetahui hubungan antara IMT dengan tingkat keparahan disminore.

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  bersifat  kuantitatif  dengan  desain cross  sectional .  Sampel  dalam penelitian ini adalah mahasiswa Jurusan Kebidanan sebanyak 311 orang yang dipilih dengan  cara purposive  sampling dan  dianalisis  menggunakan  regresi  logistik. Penelitian  dilakukan  antara  bulan  Mei-Juni  2021  di  Kampus  Poltekkes  Kemenkes Yogyakarta.  Sampel  dalam  penelitian  ini  adalah  mahasiswa  D  III,  Sarjana  Terapan,
dan Profesi Kebidanan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta dan bersedia menjadi sampel penelitian  dengan  menandatangani informed  consent .  Penelitian  ini  memiliki  kriteria inklusi  antara  lain belum pernah menikah,  sudah  menstruasi minimal  1-2  tahun  dan mengalami disminore primer. Sedangkan kriteria eksklusinya adalah memiliki penyakit kronis, penyakit sistemik dan penyakit ginekologi.
Data  primer  dalam  penelitian  ini  adalah  IMT  berdasarkan  pengukuran antropometri berat badan dan tinggi badan, serta tingkat  keparahan disminore yang dialami  mahasiswa  berdasarkan  penilaian  menggunakan Verbal  Multidimensional Scoring System (VMSS). VMSS merupakan skala tingkat keparahan disminore/tingkatan derajat nyeri yang dirasakan akibat disminore. VMSS digolongkan menjadi  grade  1  (mild/moderate)  jika  nyeri  menstruasi  ringan-jarang,  kadang mengganggu aktivitas dan kadang membutuhkan analgesik; grade 2 (mild/moderate) jika  nyeri  menstruasi  sedang,  mengganggu  aktivitas,  terdapat  beberapa  gejala  dan membutuhkan analgesik; dan grade 3 (severe) jika nyeri berat saat menstruasi, sangat mengganggu aktivitas, banyak gejala timbul seperti sakit kepala atau kelelahan atau mual dan sangat membutuhkan analgesik. Indeks Massa Tubuh digolongkan menjadi kategori kurus jika IMT <18,5, normal jika IMT 18,5-22,9, kelebihan berat badan jika IMT 23,0-24,9 dan obesitas jika IMT >25. Penelitian ini layak etik dengan nomor: e- KEPK/POLKESYO/0523/VI/2021  yang  dikeluarkan  oleh  Komite  Etik  Penelitian Kesehatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta.

## HASIL PENELITIAN
Pada penelitian ini, untuk mengetahui hubungan antara IMT dengan disminore digunakan uji regresi logistic. Pada saat pengujian, status IMT diklasifikasikan menjadi empat kategori yaitu berat badan kurang,  berat  badan normal, berat badan berlebih dan obesitas. Sedangkan tingkat disminore diklasifikasikan menjadi dua kategori yaitu mild/moderate dan severe.
Tabel 1. Analisis Bivariat antara Karakteristik Responden dengan Disminore
Variabel Disminorrhea p-value Mild/Moderate Severe Usia Menarche > 8 tahun < 8 tahun 269 9 (86,5%) (2,9%) 31 2 (10%) (0,6%) 0,329 Siklus menstruasi 24-32 hari < atau > 24-32 hari 203 75 (65,3%) (24,1%) 28 5 (9 %) (1,6 %) 0,100 Keteraturan siklus menstruasi Teraktur Tidak teratur 170 108 (54,7%) (34,8%) 20 13 (6,4 %) (4,1 %) 0,547 Riwayat disminore dalam keluarga Tidak ada Ada 116 162 (37,3%) (52%) 17 16 (5,5 %) (5,2 %) 0,187 Freakuensi sarapan tiap minggu Kurang dari 3 kali 3-7 kali 71 207 (22,9%) (66,5%) 9 24 (2,9 %) (7,7 %) 0,487 Durasi mentruasi 4-7 hari < atau > 4-7 hari 182 96 (58,6%) (30,8%) 18 15 (5,8 %) (4,8 %) 0,148

## Tabel 2. Analisis Bivariat antara IMT dengan Disminore
Variabel Disminorrhea Mild/Moderate Severe p-value Berat Badan Normal 131 (94,2%) 8  (5,8%) 0,006 Berat Badan Kurang 88 (87,1%) 13  (12,9%) Kelebihan Berat Badan 36 (92,3%) 3  (7,7%) Obesitas 23 (71,8%) 9  (28,2%)
Tabel 2. menunjukkan bahwa terdapat hubungan yang signifikan antara IMT dan disminore  (p=0,006).  Selanjutnya  dilakukan  analisis  bivariat  untuk  masing-masing karakteristik responden dengan tingkat keparahan disminore.
Pada  pemodelan  awal,  varibael  yang  dapat  menjadi  kandidat  dalam  analisis multivariat adalah semua variabel hasil analisis bivariat tabel 1 dengan p value <0,25 dan  memiliki  kemaknaan  secara  substansi.  Variabel  tersebut  adalah  IMT,  siklus menstruasi,  riwayat  disminore  dan  durasi  menstruasi. Analisis  multivariat  dilakukan secara  bertahap dengan melihat  hasil p-value dan OR,  sehingga dihasilkan  analisis akhir multivariat antara Disminore dengan IMT dengan hasil sebagai berikut.
Tabel 3. Analisis Multivariat antara IMT dengan Tingkat Keparahan Disminore
Status Gizi B S.E. p-value OR Normal 0,005 Kurus 0,860 0,470 0,067 2,4 Kelebihan Berat Badan 0,208 0,701 0,767 1,2 Obesitas 1,834 ,536 0,001 6,3
Berdasarkan  tabel  3  dapat  diketahui  hasil  akhir  analisis  multivariat  antara  IMT (obesitas)  dengan  tingkat  keparahan  disminore  adalah  berhubungan  signifikan (p=0,001). Kemungkinan wanita mendapatkan disminore berat pada IMT kurus adalah 2,4  kali  disbanding  wanita  dengan  IMT  normal,  pada  wanita  dengan  IMT  kelebihan berat badan sebesar 1,2 kali dan pada wanita dengan obesitas berpeluang mendapat disminore berat sebanyak 6,3 kali lebih besar disbanding wanita dengan IMT normal.

## PEMBAHASAN
Hasil  regresi  logistik  antara  IMT  dan  disminore  dengan p-value sebesar  0,006 yang  menunjukkan  bahwa  terdapat  hubungan  yang  signifikan  antara  IMT  dan disminore.  Penelitian  serupa  juga  dilakukan  oleh Chauhan  (2012) yang  melaporkan bahwa hubungan IMT dan disminore sangat signifikan (p-value < 0,001). Penelitian ini mengungkap  bahwa  satu  dari  sepuluh  responden  mengalami  obesitas  dan  28% diantaranya  mengalami  disminore  berat.  OR  berkembangnya  disminore  berat  pada pasien  dengan  obesitas  adalah  6,3  kali (tabel  3),  dibandingkan  responden  dengan berat  badan  normal. Sebuah  studi  longintudinal  di  Australia  menunjukkan  risiko disminore yang lebih tinggi yaitu 33% pada wanita yang obesitas dan kurus ( Ju H, et al.,  2015 ).  Penelitian  tersebut  dilakukan  pada  wanita  Australia  berusia  22-27  tahun yang dipantau selama 13 tahun. Dari laporannya didapatkan bahwa setiap satu dari 10  responden  mengalami  obesitas  dan  prevalensinya  meningkat  lebih  dari  dua  kali lipat  menjadi  lebih  dari  23%  selama  kurun  waktu  13  tahun,  yang  mana  konsisten dengan  tren  keseluruhan  di  Australia. Beberapa  temuan  sebelumnya  mengenai hubungan antara disminore dan kelebihan berat badan atau obesitas, dimungkinkan karena perbedaan populasi, paparan, ukuran hasil dan kekuatan penelitian. Kelebihan
berat  badan  terbukti  menjadi  faktor  risiko  disminore,  menggandakan  kemungkinan mengalami  nyeri  parah  atau  nyeri  yang  berlangsung  lebih  dari  dua  hari  dalam penelitian lain dari 165 wanita di perguruan tinggi. Namun, hubungan antara dismenore dan  obesitas  menghilang  jika  wanita  obesitas  kehilangan  berat  badan,  rata-rata  3,8 kg/tahun, dan pindah ke kisaran IMT yang lebih sehat ( Nohara et al., 2011 ). Penelitian yang dilakukan oleh Hirata et al (2002) menemukan bahwa frekuensi disminore lebih banyak ditemukan pada kelompok berat badan kurang. Penelitian yang dilakukan  oleh Tangchai  et  al  (2004) melaporkan  berat  badan  kurang  berhubungan signifikan dengan disminore. Menariknya, penelitian yang dilakukan oleh Tang Y., et al (2020) melaporkan bahwa wanita dengan berat badan kurang (IMT rendah) yang mengalami  peningkatan  berat  badan  1,7  kg/tahun  masih  memiliki  risiko  30%  lebih tinggi  untuk  mengalami  disminore.  Kekurangan  berat  badan  memberikan  dampak yang  lebih  kuat  dan  bertahan  lama  pada  fungsi  ovarium  pada  kelompok  wanita  ini. Analisis telah disesuaikan untuk endometriosis, penggunaan OCP, paritas dan riwayat pelecehan  (termasuk  seksual,  emosional  dan  fisik)  ( Ju  H.,  et  al.,  2015 ).  Penelitian menunjukkan bahwa wanita yang sangat kurus mungkin menderita nyeri haid berulang kali selama masa reproduksi mereka.
Ada interaksi yang kompleks antara lemak tubuh dan hormon steroid, sehingga endokrin  mengontrol  menstruasi.  Sejumlah  lemak  tubuh  tampaknya  penting  untuk mempertahankan  siklus  ovulasi  normal.  Kelebihan  dan  kekurangan  lemak berhubungan  dengan  kesehatan  reproduksi  ( Nohara  et  al.,  2011 ).  Ada  beberapa mekanisme  yang  diketahui  mengenai  pengaruh  jaringan  adiposa  pada  ovulasi  dan siklus  menstruasi  yaitu:  1)  jaringan  adiposa  mengubah  androgen  menjadi  estrogen melalui  aromatisasi;  2)  berat  badan  mempengaruhi  arah  metabolisme  estrogen. Wanita gamuk akan memproduksi estrogen yang lebih kuat disbanding wanita kurus; 3) wanita gemuk memiliki kapasitas estrogen yang berkurang untuk mengikat globulin pengikat  hormon  seks  (SHBG)  yang  menonaktifkan  estrogen  dan  menghasilkan peningkatan persentase estradiol serum bebas.
Nyeri catastrophising yang merupakan peran kontribusi sistem saraf pusat untuk meningkatkan  intensitas  nyeri  menstruasi,  juga  diduga  sebagai  penyebab  potensial untuk  dismenore  ( Bettendorf  B.,  et  al.,  2008 ).  Berdasarkan  teori  ini,  memungkinkan adanya  stres  psikologis  terkait  dengan  kekurangan  berat  badan  atau  obesitas  yang dapat menyebabkan perbedaan persepsi dan sensitivitas nyeri dibandingkan dengan wanita  berat  badan  normal,  yang  mengakibatkan  pengalaman  subjektif  nyeri  yang berbeda. Selain itu, ada bukti bahwa hormon ovarium (terutama estrogen) berperan dalam  memodulasi  berbagai  kondisi  nyeri  kronis  dengan  cara  mempengaruhi konsentrasi  reseptor  estrogen  di  sumsum  tulang  belakang  atau  melalui  interaksi dengan berbagai neurotransmiter yang memodulasi persepsi nyeri. Umumnya, kadar estrogen  yang  rendah  akan  memperburuk  keparahan  nyeri  kronis,  yang  mungkin sangat  relevan dalam hubungan antara berat  badan kurang dan dismenore ( Asmaa M., et al., 2014 ).
Kontrol  endokrin  dalam  menstruasi  merupakan  interaksi  gabungan  yang jumlahnya bervariasi pada wanita underweight, normal weight, overweight dan obese. Beberapa teori mengatakan bahwa estrogen pada wanita underweight jumlahnya lebih sedikit,  serta  adanya  hubungan non  linier antara  IMT  dan estrogen.  Rasio  estrogen dan progesterone dalam tubuh juga berpengaruh pada disminore. Jaringan adiposa juga akan melepaskan adipokin melalui hipotalamus – hipofisis – ovarium yang dapat mengganggu fungsi ovarium dan mengakibatkan gangguan menstruasi ( Jungheim ES, et al., 2012 ). Selain itu, asupan jumlah kalori rendah dan gangguan masa lemak dapat
mengganggu  sekresi  pulsatil  dari  hipofisis  gonadotropin  yang  akhirnya  dapat meningkatkan keparahan disminore ( Mohapatra D, et al., 2016 ). Indeks  massa  tubuh underweight menandakan  kurangnya  asupan  nutrisi  yang juga  dapat  berpengaruh  terhadap  pertumbuhan  dan  fungsi  organ  sehingga menyebabkan  terganggunya  fungsi  reproduksi.  Asupan  kalori  yang  rendah,  berat badan,  dan  massa  lemak  mengganggu  sekresi  pulsatil  gonadotrofin  hipofisis  yang menyebabkan  peningkatan  laju  dismenore  ( Mohapatra,  et  al.;  2012 .  Teori  lain menyebutkan  bahwa  disminore  pada  IMT underweight dikaitkan  dengan  kejadian anemia.  Asupan  makanan  yang  kurang  termasuk  zat  gizi  dapat  menyebabkan penurunan zat besi plasma dan penurunan absorbsi ke dalam sumsum tulang. Hal ini menurunkan  pembentukan  hemoglobin  dan  mengakibatkan  anemia  yang  menjadi salah satu faktor penyebab berkurangnya daya tahan tubuh terhadap rasa nyeri ketika menstruasi (disminorea) ( Hidayati, Soviana, & Mardiyanti, 2016 ).

## SIMPULAN DAN SARAN
Terdapat hubungan yang signifikan antara IMT dan disminore (p value 0,006) dan OR pada obesitas dengan disminore berat adalah 6,3 kali lebih tinggi daripada berat badan normal. IMT pada remaja dengan obesitas mempengaruhi tingkat  keparahan disminore sehingga aktivitas fisik dan intake gizi perlu diperhatikan untuk mengurangi berat badan.

## DAFTAR PUSTAKA
Asmaa  M.  El-Bandrawy  and  Hassan  O.  Ghareeb.  (2014).  Effect  Of  Aerobic  Combined  with Pelvic  Rocking  Exercises  on Quality  of  Life  in  Primary  Dysmenorrhea. Ghada  E.  El- Refaye, Bull. Fac. Ph. Th. Cairo
Univ. , 19 (2), 86-220.
https://www.researchgate.net/publication/334098399_effect_of_aerobic_combined_wi th_pelvic_rocking_exercises_on_quality_of_life_in_primary_dysmenorrhea
Bettendorf B, Shay S, Tu F. (2008). Dysmenorrhea: contemporary perspectives. Obstetrical & Gynecological Survey., 63 (9), 597-603. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18713479/ Chauhan  M,  Kala  J.  .  (2012).  Relation  Between  Dysmenorrhea  And  Body  Mass  Index  In Adolescents  With  Rural  Versus  Urban  Variation. J  Obstet  Gynecol  India. ,  442-445. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3500946/
Chen,  C.  X.,  Draucker,  C.  B.,  &  Carpenter,  J.  S.  (2018).  What  women  say  about  their dysmenorrhea:  A  qualitative  thematic  analysis. BMC  Women’s  Health, ,  1-8. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29499683/
Dyah, E. &. (2009). Hubungan Indeks Masa Tubuh <  20 dengan Kejadian Dismenore pada Remaja  Putri  di  SMA  Negeri  3  Sragen. . Jurnal  Kebidanan. 1(2).  1-16. https://ejurnal.stikeseub.ac.id/index.php/jkeb/article/view/67
El-Hameed, N., Mohamed, M., Ahmed, N. & Ahmed, E. (2011). Assessment of Dysmenorrhea and Menstrual Hygiene Practices among Adolescent Girls in Some Nursing Schools at EL-Minia  Governorate,  Egypt. . Journal  of  American  Science. ,  216-223. https://www.cabdirect.org/globalhealth/abstract/20123200252
Hidayati,    K.   R.,   Soviana,   E.,   &   Mardiyanti,  N.  L.   (2016).   Hubungan   Antara    Asupan Kalsium  Dan  Asupan  Zat  Besi  Dengan Kejadian  Dismenore  Pada  Siswi  Di  Smk Batik 2 Surakarta. Jurnal Kesehatan. 1(2). 15 –22. https://journals.ums.ac.id/index.php/jk/article/view/4580
Hirata M, Kumabe K, Inove Y. . (2002). Study of relation between fre- quency of menstrual pain and  bodyweight  in  female  adolescents  (article  in  Japanese).  . Nippon  Koshu  Eisei Zasshi. , 516-24. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12138714/ Ju H, Jones M, Mishra GD. . (2015). A U-shaped relationship between body mass index and dysmenorrhea: a longitudinal study. PLoS One. 10(7). e0134187 . https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0134187
Jungheim ES, Travieso JL, Carson KR, Moley KH. . (2012). Obesity and reproductive function. Obstet Gynecol Clin North Am. , 479-493. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23182555/ Kaur, K. (2014). Obesity and Dysmenorrhea in young girls: Is there any link?. Human Biology Review. ,
214-225. https://www.researchgate.net/publication/312625637_Obesity_and_dysmenorrhea_in _young_girls_is_there_any_link
Larasati  TA,  Alatas  F.  (2016).  Dismenore  primer  dan  faktor  risiko  Dismenore  primer  pada Remaja. Medical
Journal of Lampung
University. 5(3). 79-84.
https://juke.kedokteran.unila.ac.id/index.php/majority/article/view/1040
Madhubala C, Jyoti K. . (2012). Relation between dismenorrhea and body index in adolescents with rural versus urban variation. . The Journal of Obstetrics and Gynecology of India. , 442-5. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23904707/ Mohapatra D, Mishra T, Behera M, Panda P. . (2016). A study of relationbetween body mass index and dysmenorrhea and its impact on daily activitied of medical students. . Asian J Pharm Clin Res. , 9(9). 297-9.
https://www.innovareacademics.in/journals/index.php/ajpcr/article/view/14753
Najafi, N., Khalkhali, H., Moghaddam Tabrizi, F., & Zarrin, R. . (2018). Major dietary patterns in relation to menstrual pain: A nested case control study. . BMC Women’s Health. , 1- 7. https://bmcwomenshealth.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12905-018-0558-4 Ningsih,  R.  (2012).  Efektifitas  paket  pereda  terhadap  intensitas  nyeri  pada  remaja  dengan dismenore di SMAN Kecamatan Curup.
[Universitas Indonesia]
https://lontar.ui.ac.id/file?file=pdf/abstrak-20282111.pdf
Nohara  M,  Momoeda  M,  Kubota T,  Nakabayashi  M.  (2011).  Menstrual cycle  and  menstrual pain  problems  and  related  risk  factors  among  Japanese  female  workers. Industrial Health. , 228-234. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21173526/
Novia,  I.  &.  (2008).  Faktor  Risiko  yang  Mempengaruhi  Kejadian  Dismenore  Primer. The Indonesian Journal of Public Health. , 96-104.
http://journal.unair.ac.id/filerPDF/Naskah%204%20(h96-103).pdf
Okoro, R., Malgwi, H. & Okoro, G. (2013). Evaluation of Factors that Increase the Severity of Dysmenorrhoea  among  University  Female  Student  in  Maiduguri,  North  Eastern Nigeria. . The  Internet  Journal  of  Allied  Health  Science  and  Practice.  11(4) ,  1-10. https://nsuworks.nova.edu/ijahsp/vol11/iss4/7/
Rusli,  Y.  A.  (2019).  Hubungan  Tingkat  Stres  dan  Intensitas  Dismenore  pada  Mahasiswi  di Sebuah Fakultas Kedokteran di Jakarta. eJKL . 7(2). 122-128.
https://www.neliti.com/publications/379262/hubungan-tingkat-stres-dan-intensitas- dismenore-pada-mahasiswi-di-sebuah-fakulta
Singh  A,  K.  D.  (2008). Study  of  prevalence  and  severity  of  dysmenorrhea. Indian  J  Physiol Pharmacol. 52(4) , 389-97. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19585756/ Tang  Y,  Zhao  M,  Lin  L,  Gao  Y,  Chen  G,  Chen  S,  Chen  Q.  (2020).  Is  body  mass  index associated with the incidence of endometriosis and the severity of dysmenorrhoea: a case –control study in China?. BMJ . 10(9). e037095. https://doi.org/10.1136/bmjopen- 2020-037095
Tangchai,  K.,  Titapant,  V.  &  Boriboonhirunsarn,  D.  (2004).  Dysmenorrhea  in  Thai Adolescents:Prevalence,Impact  and  Knowledge  of  Treatment. J  Med  Assoc  Thai. 87(suppl) , 69-73. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21218593/
Vidya,  G.  Syamala,  B.  Sri,  K.  .  (2014).  Comparative  study  to  Evaluate  the  Relationship  of Dysmenorrhoea  and  Body  Mass  Index  in  Medical  Students. . Int  J  Biol  Med  Res. 9(suppl 3). 297 http://dx.doi.org/10.22159/ajpcr.2016.v9s3.14753