EFEKTIFITAS  KOMBINASI  TERAPI  FOOT  SPA DAN  BUEGER’S  ALLEN  EXERCISE  TERHADAP NILAI ANKLE

## BRACHIAL
INDEX

## PADA LANSIADENGAN DIABETES MELLITUS
Diah Ratnawati 1 , Sang Ayu Made Adyani 2 , Ritanti 3
Fakultas Ilmu Kesehatan, Universitas Pembangunan  Nasional Veteran Jakarta, ratnawatidiah@yahoo.co.id

## INFORMASI ARTIKEL: A B S T R A K
Riwayat Artikel: Tanggal di Publikasi: Juli 2020
Kata kunci: Diabetes Mellitus Lansia; Foot Spa ; Bueger's Allen Exercises ; Indeks Ankle
Brachial/ ABI
Lansia dengan Diabetes mellitus (DM) berpengalaman untuk menurunkan kualitas  aliran  darah  perifer  yang  mengidentifikasi  mati  rasa,  kesemutan, dan  penurunan  sensitivitas  kaki.  Kondisi  ini  berdampak  pada  terjadinya komplikasi  ulkus  tungkai  dan  menjadi  lebih  buruk  karena  diamputasi untuk  ekstremitas bawah.  Tujuan penelitian ini untuk menguji  efektivitas kombinasi terapi Foot Spa dan Bueger's Allen Exercises pada nilai Ankle Brachial  Index /ABI  pada  lansia  dengan  diabetes  mellitus.  Metode  yang digunakan dalam penelitian ini adalah quasi eksperimen ( pre-testand post- test comparison group design ). Populasi dalam penelitian ini adalah lansia dengan DM tipe 2. Jumlah sampel dalam penelitian ini adalah 114 sampel, dibagi  menjadi  3  kelompok,  masing-masing  kelompok  terdiri  dari  38 responden.  Kelompok  pertama  adalah  intervensi  terapi Foot  Spa , kelompok  kedua  adalah  intervensi Bueger's  Allen  Exercises ,  dan kelompok  ketiga adalah  kelompok  kombinasi. Data  dikumpulkan  dengan mengukur pre-test ABI  dan post-test di  setiap  kelompok.  Intervensi dilakukan  sekitar  24  sesi  selama  8  minggu.  Hasil  penelitian  yang diperoleh  secara  berpasangan  dari  hasil  T-test  menunjukkan  perbedaan bermakna  sebelum  dan  sesudah  terapi  dengan  nilai  P  =  0,000  (P  <0,05). Selain itu, uji Least Significant  Difference (LSD)mendapatkan data mean difference kombinasi  terapi  dibandingkan Bueger’s  Allen  Exercises sebesar  0,0571  (Sig.=0,000)  dan  dibandingkan  dengan Foot  Spa sebesar 0,0796 (Sig.=0,000). Metode kombinasi terapeutik (kombinasi terapi Foot Spa dan Bueger's  Allen  Exercises )  sangat  efektif  dalam  meningkatkan nilai  ABI  pada  DM  lansia.  Penting  bagi  keluarga  dan  perawat  untuk memberikan  motivasi  kepada  lansia  dengan  DM  tipe  2  untuk  melakukan Foot  Spa  dan  Bueger's  Allen  Exercises  sebagai  terapi  alternatif  untuk mencegah komplikasi kaki.

## PENDAHULUAN 
Lansia  adalah  kelompok  berisiko tinggi  (populasi  berisiko)  terhadap terjadinya  masalah  kesehatan.  Populasi lansia  termasuk  kelompok-kelompok tertentu dalam komunitas
yang mengalami  keterbatasan  fisik,  sosial, ekonomi,  gaya  hidup  dan  pengalaman hidup  yang dapat menyebabkan  masalah kesehatan (Stanhope & Lancaster,
2010).  Lanjut  usia/lansia  merupakan kelompok tumbuh kembang yang
berusia  45  sampai  dengan  diatas  90 tahun (Badan Pusat Statistik/BPS, 2018; Effendi  dan  Makhduli,  2009).  Lansia mengalami perubahan fisik, perkembangan kognitif, dan perkembangan  psikososial  akibat  proses
penuaan  yang  alami  dihadapi  oleh seluruh  manusia dan  tidak  dapat dihindarkan (Miller, 2012; Potter, Perry, Stockert,  dan  Hall,  2011;  Papalia,  Olds, dan Feldman, 2008; Santrock, 2009).
Berbagai  perubahan  fisik  terjadi pada  lansia,  seperti  penurunan  sistem saraf  pusat  yaitu  penurunan  neuron, gangguan aliran darah, akumulasi lippofusin, penurunan massa otak, penurunan  fungsi  sinaps,  perubahan aktivitas  neurotransmitter,  penurunan glukosa  dan  oksigen  (Miller,  2012). Penurunan  fungsi  yang  terjadi  pada lansia akan memperkuat paparan penyakit. Salah satu penyakit
degeneratif  yang  diderita  oleh  lansia adalah  diabetes  mellitus  /  DM  tipe  2 yang  dihasilkan  dari  gaya  hidup  yang tidak  sehat  ketika  orang  dewasa. Prevalensi  global  diabetes  mellitus (DM) pada orang dewasa telah diperkirakan  sebesar  8,3%  pada  tahun 2011 dan akan meningkat menjadi 9,9% pada  tahun  2030,  mempengaruhi  lebih dari  350  juta  orang (IDF, 2013).  Jumlah
orang  yang  terkena  diabetes  tipe  2 secara  global  adalah  387  juta  orang dewasa  (8,3%)  pada  tahun  2014,  yang akan  meningkat  menjadi  592  juta  orang dewasa  pada  tahun  2035  (IDF,  2014). Diabetes  mellitus  tipe  II  (DM  tipe  2) adalah  suatu  kondisi  di  mana  pankreas masih  memproduksi  insulin,  kadang- kadang  lebih  tinggi  dari  normal  tetapi tubuh  membentuk  kekebalan  terhadap efeknya.  Produksi  insulin  menurun dengan  bertambahnya  usia  sementara resistensi insulin meningkat. Hal tersebut  mengakibatkan  metabolisme glukosa  hati  yang  terganggu  ini  dan tidak  mengherankan  bahwa  prevalensi T2DM meningkat dengan bertambahnya usia (Gilden & Gupta, 2015).
Penyakit  DM  tipe  2  dapat menyebabkan beberapa komplikasi. Diabetes telah dikaitkan dengan
neuropati,  penyakit  hati  berlemak  non alkohol,  depresi,  penyakit  periodontal, disfungsi  ereksi,  dan  penyakit  lainnya. Komplikasi  DM  mikrovaskular  adalah aterosklerosis atau penyumbatan pembuluh  darah,  dan  kekakuan  pada pembuluh  darah  perifer  dan  neuropati pada  tungkai  yang  dapat  mengurangi kualitas  hidup  lansia  karena  dapat menyebabkan  kecacatan,  berkurangnya kualitas  hidup,  lama  dirawat  di  rumah sakit, kerugian finansial,  amputasi anggota  badan,  dan  tingkat  kematian
(Chang, Chang & Chen, 2015).
Komplikasi  yang  paling  sering  adalah perubahan patologis pada tungkai bawah yang  disebut  kaki  diabetik.  Penyakit kaki  dapat  menyebabkan  amputasi  dan cacat  lainnya,  dan  penderitaan  fisik  dan psikologis.  Di  Malaysia,  dilaporkan bahwa  55,3%  pasien  diabetes  akan berkembang dengan masalah kaki diabetik  dan  38,3%  di  antara  mereka adalah  lansia  (Abdullah  &  Abdullah, 2016). National diabetes Registry
(NDR) melaporkan prevalensi neurophaty,  ulkus  kaki  diabetik  dan amputasi  adalah  70%,  11,1%  dan  11% secara  repektif  (Feisul  &  Azmi,  2013). Perawatan  kaki  adalah  upaya  untuk mencegah  cedera  primer  pada  diabetes serta  gejala  awal  penurunan  sensitivitas kaki.
Terapi Foot  Spa dan Bueger's Allen  Exercises adalah  serangkaian perawatan  kaki  yang  dapat  mengatasi komplikasi  DM  dengan  meningkatkan sirkulasi darah. Terapi foot spa dilakukan  mulai  dari  senam  kaki, pembersihan (skin cleansing), foot mask , dan foot  massag e  dengan  menggunakan air  hangat  dengan  suhu  pada  derajat 39°C  sampai  dengan  40°C,  tujuannya merilekskan  pembuluh  darah  pada  area perifer  sehingga  aliran  darah  pada  area paling  distal  tubuh  mampu  terpenuhi (Suyanto,  2017;  Affiani  dan  Astuti (2017). Terapi foot spa dapat
meningkatkan  metabolisme  glutation. Glutation  merupakan  antioksidan  sel untuk  mencegah  kerusakan  oksidatif (Nuttal  et  al.,  1999  dalam  Suyanto, 2017). Penelitian dari Affiani dan Astuti (2017)  membandingkan  sebelum  dan sesudahdilakukan  foot  spa  didapatkan hasil  bahwa  setelah  perlakuan  terdapat peningkatan presentase nilai ABI sebesar (40%).
Adapun Bueger’s Allen Exercises, terapi dengan menggunakan efek gravitasi  untuk  untuk  mengosongkan dan mengisi pembuluh darah, yang pada akhirnya dapat meningkatkan transportasi  darah  vaskular. Bueger’s Allen  Exercises mengajarkan  untuk berganti  posisi  kaki,  klien  DM  diminta berbaring terlentang dengan kaki
diangkat  pada  45°  sampai  dengan  90° selama  1-3  menit.  Kemudian,  klien duduk  di  tepi  tempat  tidur  dengan  kaki tergantung. Latihan lebih lanjut
termasuk  dorsofleksi  dan  fleksi  plantar, diikuti  oleh  gerakan  ke  dalam  dan  ke luar dari kaki. Akhirnya, klien berbaring terlentang dengan kaki ditutup menggunakan selimut hangat selama 3-5 menit.  (Chang,  Chang,  Hwang,  dan Chen,  2015;  Bottomley,  2007;  Wisham, Abramson, dan Ebel, 1953; Allen, 1930)
Menurut penelitian
yang dilakukan  oleh  Chang,  Chang,  Hwang, dan Chen (2015) didapatkan hasil bahwa Bueger’s Allen
Exercises dapat meningkatkan  nilai  ABI  pada  penderita DM  tipe  2.    Berdasarkan  studi pendahuluan  yang  dilakukan  terhadap 10 lansia dengan DM melalui wawancara  di  Puskesmas  Limo,  Depok pada Juli 2018, diketahui bahwa hanya 3 orang  yang  mengetahui  manfaat  dari terapi foot  spa maupun Bueger’s  Allen Exercises .  Namun,  tidak  satupun  lansia dengan  DM  mengetahui  bahwa  kedua terapi  dapat  meningkatkan  sirkulasi darah  pada kaki serta mencegah angiopati dan neuropati.
Petugas  kesehatan  di  Puskesmas
Limo  juga  mengatakan  selama  ini penderita  DM  tipe  2  diberikan  terapi farmakologissaja, terapi nonfarmakologis belum pernah diberikan.  Tujuan  penelitian  ini  adalah untuk  mengidentifikasi  perbandingan rata-rata  nilai  ABI  sebelum  dan  setelah diberikan intervensi pada kelompok dari terapi foot  spa maupun Bueger’s  Allen Exercises serta  menganalisa  tindakan yang  paling  berpengaruh  terhadap  nilai ABI  pada  lansia  dengan  DM.  Penelitian ini  juga  dapat  memberikan  pengetahuan dan  pengembangan  ilmu  keperawatan terutama  tentang  penggunaan  terapi nonfarmakologis pada lansia DM khususnya  dengan  dari  terapi foot  spa maupun Bueger’s  Allen  Exercises , pencegahan angiopati dan neuropati dan penanganan gejala baal serta kesemutan,
dapat  digunakan  bagi petugas  kesehatan dan  masyarakat  dengan  DM  untuk meningkatkan  sirkulasi  pembuluh  darah perifer pada kaki.
Beberapa  literatur  menunjukkan bahwa  banyak  klien  diabetes  ternyata penderita ulkus kaki sebelum ekstremitas bawahnya diamputasi (Alvarsson, Sandgren, Wendel, Alvarsson,  dan  Brismar,  2012;  Chen, dkk., 2011). Hal tersebut diawali dengan penurunan  sensitivitas  kaki  akibat  dari penurunan  sirkulasi  darah  perifer  kaki. Penelitian yang dilakukan Irawan (2015) berupa  penerapan  spa  kaki  diabetik dapat  berpengaruh  dalam  perbaikan sirkulasi  darah  perifer  pada  klien diabetes mellitus tipe 2 di ruang paviliun 3 RSAL Dr. Ramelan Surabaya.
Begitupun  penelitian  kuantitatif dari  Chang,  dkk.  (2016)  menunjukkan bukti  bahwa  Bueger’s  Allen  Exercises secara  signifikan  meningkatkan  level SPP  lebih  dari  10  mmHg  (n  =  46,  58,3 vs  70.0mmHg,  P  <0,001),  berarti meningkatkan  sirkulasi  perifer  kaki dorsal  pada  klien  diabetes  di  Rumah Sakit  Chang  Gung  Memorial,  Cabang Chia-Yi.  Oleh  karena  itu,  perawatan diabetes  lebih  lanjut  dengan  terapi foot spa maupun Bueger’s  Allen  Exercises akan  bermanfaat  bagi  lansia  DM  yang memiliki  gejala  baal,  kesemutan,  dan kaku pada kaki dengan nilai ABI < 0,9.
Maka  peneliti  merasa  melakukan penelitian untuk menganalisa efek terapi foot  spa dan Bueger’s  Allen  Exercises pada  gangguan  perifer  terkait  diabetes melalui studi berbasis bukti. Jadi peneliti merasa perlu dilakukan penelitian dengan  judul  “Efektifitas  Kombinasi Terapi Foot  Spa Dan Bueger’s  Allen Exercises Terhadap Nilai Ankle Brachial Index Pada Lansia  dengan  Diabetes Mellitus ”.

## METODE PENELITIAN
Penelitian ini menggunakan desain quasi experimental dengan rancangan  penelitian pre-test  and  post- test comparison group design . Penelitian ini  betujuan  untuk  mengidentifikasi perbandingan rata-rata nilai Ankle Brachial Index /ABI sebelum dan setelah intervensi serta  menganalisa terapi  yang paling  berpengaruh  terhadap  nilai  ABI. Berdasarkan  skema  1,  perbandingan pada  penelitian  ini  dilihat  dengan membandingkan  nilai  ABI  yang  didapat sebelum  dan  sesudah  diberi  perlakuan pada kelompok terapi foot spa , kelompok terapi Bueger’s Allen
Exercises ,  dan  kelompok  kombinasi terapi  pada  lansia  dengan  DM  di wilayah kerja Puskesmas Limo, Depok.
Keterangan: O0  :  Pengukuran  nilai  ABI, sebelum dilakukan terapi foot spa ,  digunakan  sebagai  data pretest
O1 : Pengukuran  nilai  ABI, setelah dilakukan  terapi foot  spa , digunakan sebagai data posttest O2  :  Pengukuran  nilai  ABI, sebelum dilakukan terapi Bueger’s  Allen  Exercises , digunakan sebagai data pretest
O3 : Pengukuran  nilai  ABI, setelah dilakukan  terapi Bueger’s
Allen  Exercises ,  digunakan sebagai data posttest O4  :  Pengukuran  nilai  ABI, sebelum dilakukan terapi kombinasi, digunakan sebagai data pretest O5 : Pengukuran  nilai  ABI, setelah dilakukan  terapi  kombinasi, digunakan sebagai data posttest Sampel  yang  diambil  sebanyak
114  orang.  Kelompok  lansia  dengan diabetes  mellitus  tersebut  dibagi  atas kelompok foot  spa sebanyak  38  orang, kelompok Bueger Allen Exercises
sebanyak  38  orang,  dan  kelompok kombinasi  terapi  sebanyak  38  orang. Lansia  dengan  DM  sebanyak  lebih kurang  114  orang  akan  terlibat  dalam penelitian  ini.  Kelompok  lansia  dengan DM  tersebut  dibagi  atas  tiga  kelompok. Penelitian  ini  dilakukan  pada  lansia dengan DM di wilayah kerja Puskesmas Limo  dengan  kriteria  inklusi  meliputi  : (1)  lansia berusia ≥ 45 tahun ; (2) lansia yang  menderita  DM    tipe  2  selama ≥  6 bulan;  (3)  sudah  melakukan  upaya- upaya  dalam  perawatan  DM  tipe  2  dari buku  pemantauan  kesehatan  lansia seperti  minum  obat  DM;  (4)  mampu berkomunikasi  secara    baik  dengan bahasa  Indonesia;  (5)  bertempat  tinggal di  wilayah  kerja  Puskesmas  Limo Depok; (6) tinggal bersama keluarga; (7) bersedia menjadi responden dan menandatangani informed consent . Penelitian  ini  dilakukan  selama  ± 6  bulan  yang  terdiri  dari  tiga  tahap. Tahap  persiapan,  kegiatan  dimulai dengan  peneliti  menyusun  rancangan penelitian  berupa  proposal  yang  akan direview.  Apabila  proposal  sudah  lulus baik  review  maupun  uji  etik  dari Universitas Pembangunan Nasional
Veteran  Jakarta  maka  penelitian  dapat
dilakukan. Kegiatan selanjutnya, peneliti meminta  surat  pengantar  perihal  ijin penelitian dari LPPM dan Fakultas Ilmu Kesehatan  Universitas  Pembangunan
Nasional “Veteran” Jakarta yang ditujukan  kepada  Kepala  Kelurahan Limo  dan  Kepala  Puskesmas  Limo Depok. Setelah  memperoleh  izin  dari pihak  terkait,  peneliti  menyeleksi  calon responden sesuai dengan kriteria. Penelitian juga mempertimbangkan prinsip-prinsip  etik  dengan  peneliti memberikan  lembar informed  consent kepada responden untuk persetujuan dan pemahaman maksud serta tujuan penelitian.Tahap pelaksanaan, bagi
kelompok  terapi foot  spa diberikan rangkaian  terapi  sesuai  prosedur  dalam waktu  30  menit  dengan  frekuensi  3  kali dalam  8  minggu,  kelompok  terapi Bueger’s Allen Exercises melalui  proses terapi  pergantian  posisi  kaki  yang dilakukan  dalam  waktu  90  menit  dalam frekuensi  3  kali  perminggu  dengan frekuensi  pemberian  terapi  dalam  8 minggu  menggunakan  alat  tempat  tidur atau  kursi,  dan  kelompok  kombinasi terapi berupa pemberian terapi Bueger’s Allen  Exercises berdurasi  30  menit dilanjutkan  terapi foot  spa berdurasi  90 menit  dengan  frekuensi  3  kali  dalam  8 minggu. Proses terapi tersebut dilakukan dengan menjaga privasi dengan menciptakan  lingkungan  privat  dan tenang  serta  responden  berpakaian training yang nyaman dan longgar.
Tahap  pengumpulan  data,  fase sebelum dan sesudah terapi berlangsung, dimulai  dengan  peneliti  memasangkan manset  tensimeter  di  pergelangan  kaki responden  dan  menempatkan  probe vascular  Doppler  ultrasound  bermerk HI-dop  diatas  arteri  dorsalis  pedis  atau arteri  tibilias  dengan  sudut  45  derajat dalam  waktu  ±  20  menit.  Pemakaian
doppler vascular tidak invasive sehingga tidak  ada  rasa  nyeri  atau  sakit  selama pemeriksaan,  responden  hanya  akan mengalami sedikit sentuhan dan tekanan pada area ekstermitas kaki. Lalu peneliti menggunakan alat lanset untuk
mengambil darah  sebanyak 0,1 – 0,2 ml melalui  ujung  jari  tangan  responden yang  menimbulkan  rasa  nyeri  sedikit seperti  digigit  semut  dan  kemudian memasukkan  kedalam  glukostrip  dan dinilai  kadar  gula  darah  sewaktu tersebut  dalam  alat  glukotest  bermerk easy  touch .  Alat-alat  yang  digunakan tersebut sudah terstandarisasi dan dikalibrasi.  Maka setiap responden akan memerlukan  waktu  ±  25  menit  dalam prosedur  pemeriksaan  nilai  ABI  dan GDS.  Rangkaian  tahapan  pelaksanaan penelitian  atau  kegiatan  pengumpulan data ini hanya 2 bulan.
Kemudian, pengolahan data berupa pendokumentasian hasil penelitian  dengan  membuat  analisa  data dalam  bentuk  spss.  Tahap  terminasi,
peneliti  melakukan  validasi  data  akhir terhadap hasil penelitian. Peneliti memvalidasi dengan melakukan pemeriksaan  GDS  maupun  nilai  ABI dan observasi kembali kepada responden tentang  kebenaran  dari  respon  verbal yang  dinyatakan  dengan  mengatakan perasaan baal, kesemutan,dan kaku yang berkurang serta perasaannya lebih nyaman pada kakinya. Selain itu, respon non  verbal  dilihat  dari  responden  yang tampak  lebih  rileks  dan  saat  dalam keadaan  santai,  tanda-tanda  relaksasi serta  hasil  pemeriksaan  darah  dan instrumen sebelumnyadengan hasil dokumentasi penelitian. Setelah validasi, peneliti  membuat  deskripsi final sebagai hasil penelitian.
Penelitian dilakukan di desa Limo sebagai  wilayah  kerja  Puskesmas  Limo Depok  dengan  izin  penelitian  yang
diberikan  oleh  Kesbangpol  Linmas,
kantor kesehatan Depok, Kepala
Puskesmas  Limo,  dan  Lurah  Limo. Penelitian ini juga dalam kode etik telah memperoleh  persetujuan  etika  dari Komite  Etika  Penelitian  Kesehatan  / KEPK  UPN  Veteran  Jakarta.  Peneliti mengambil  data  primer  dan  sekunder. Data  sekunder  sebagai  data  studi pendahuluan adalah prevalensi 10 penyakit  terbesar,  populasi  lansia  DM, dan  wawancara  dengan  DM  lansia  dan petugas  kesehatan.  Data  primer  yang diperoleh  adalah  usia,  jenis  kelamin, pendidikan, berat badan, lama menderita DM,  perilaku  merokok,  minum  obat DM,  dan  tinggal  bersama  anggota keluarga. Jumlah sampel yang dikumpulkan  oleh  tim  peneliti  setelah peneliti  menjelaskan  tujuan,  manfaat,
prosedur  intervensi,  dan  memberikan lembar
persetujuan berdasarkan informasi kepada persetujuan responden.
Perbandingan dalam penelitian ini dilakukan  dengan  membandingkan  nilai Ankle  Brachial  Index (ABI)  yang diperoleh sebelum dan setelah intervensi pada kelompok terapi foot spa , kelompok Bueger’s Allen Exercises , dan kelompok  kombinasi  terapi  pada  lansia dengan DM. Pengukuran Ankle Brachial Index (ABI)  dilakukan  sebelum  dan setelah  intervensi,  dengan  frekuensi  3 kali  seminggu  selama  8  minggu.  Studi ini menggunakan HI-Dop pocket vascular  doppler untuk  mengukur  nilai
ABI.  HI-Dop  adalah  doppler  genggam non-directional yang efektif untuk penilaian  vaskular  non-invasif.  HI-Dop memiliki probe standar 4, 5, 8 MHz dan dilengkapi  dengan  gel  ultrasound.  HI- Dop  terstandarisasi  dan  dikalibrasi dengan  CE Certified ,  EN  ISO  13485: 2003  compliant,  Memenuhi  Persyaratan Keselamatan  Medis  Inggris  dan  EC (Petunjuk  Medis  93/42  /  EEC),  dan  CE
0470.  HI-Dop  bekerja  dengan  ABN tensimeter  bermerek  menggunakan  CE 0044 standar. Pengukuran Ankle Brachial  Index (ABI)  dilakukan  pada area  pergelangan  kaki  (kaki)  dan brakialis  (tangan).  Manset  tensimeter ditempatkan  di  pergelangan  kaki  dan letakkan  probe  ultrasonik  Doppler  di atas  dorsalis  pedis  atau  arteri  tibialis pada  sudut  45°.  Palpasi  denyut  dorsalis pedis  kemudian  pompa  manset  hingga 20  mmHg  di  atas  tekanan  darah  sistolik teraba.  Mengempiskan  manset,  bunyi pertama  yang  terdeteksi  oleh  probe adalah tekanan darah sistolik pergelangan  kaki.  Ulangi  pada  kaki lainnya.  Pilih  tekanan  darah  sistolik brakialis  tertinggi  (antara  lengan  kanan dan  lengan  kiri)  dan  tekanan  darah sistolik pergelangan kaki tertinggi (antara  kaki  kanan  dan  kaki  kiri). Penelitian dari beberapa ahli menggunakan  interpretasi  pengukuran ABI yang menunjukkan keadaan sirkulasi darah pada tungkai bawah yang telah  diuji  sebagai  berikut:  a)  Sama  / Lebih dari 0,90 = normal; b) 0.71-0.90 = obstruksi  ringan  dan  c)  0.41-0.70  = obstruksi sedang (Gitarja, 2015; Antono dan  Hamonangani,  2014;  Michaels, 2007).
Penelitian ini menggunakan analisis univariat untuk mengidentifikasi karakteristik responden (distribusi frekuensi  usia,  jenis  kelamin,  usia, lama menderita DM, kepatuhan dengan pengobatan  dan  perilaku  merokok).
Analisis  bivariat  juga  dilakukan  dengan menggunakan  rumus  yang  diuji Least Significant  Difference (LSD)  dalam SPSS  20.0  yang  bertujuan  untuk mengetahui ada atau tidaknya perbedaan yang  signifikan  antara  perawatan  dalam tiga  kelompok terapi  terhadap  nilai  ABI sebelum dan sesudah pemberian Kombinasi  terapi foot  spa dan Bueger’s
Allen Exercises . Selain itu, juga dilakukan dengan uji T-test berpasangan yang bertujuan untuk mengetahui
besarnya  efek  terapi foot  spa dan Bueger’s  Allen  Exercises pada  nilai  ABI sebelum dan sesudah pada lansia dengan DM.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Penelitian dilakukan di Kelurahan Limo  sebagai  wilayah  kerja  Puskesmas Limo Depok dengan ijin penelitian yang diberikan  oleh  Kesbangpol  Linmas, Dinas  Kesehatan  Kota  Depok,  Kepala Puskesmas  Limo,  dan  Lurah  Limo. Penelitian ini juga secara kode etik telah mendapatkan  persetujuan etik dari Komite Etik Penelitian Kesehatan/KEPK  UPN  Veteran  Jakarta.
Peneliti  mengambil  data  secara  primer dan  sekunder.  Data  sekunder  sebagai data  studi  pendahuluan  berupa  data prevalensi 10 penyakit terbesar, populasi lansia DM, dan hasil wawancara dengan lansia  DM  dan  petugas  kesehatan.  Data primer  yang diperoleh adalah usia, jenis kelamin,  pendidikan,  berat  badan,  lama menderita  DM, perilaku merokok, minum  obat  DM,  dan  tinggal  bersama dengan anggota keluarga. Jumlah sampel  yang  berhasil  dikumpulkan  oleh tim  peneliti  adalah  114  lansia  DM  yang terdiri  atas  kelompok foot  spa sebanyak 38  orang,  kelompok Bueger  Allen Exercises sebanyak  38  orang,  dan kelompok kombinasi terapi sebanyak 38 orang. Setiap kelompok diberikan intervensi  atau  pelakukan  terapi  selama kurang  lebih  2  bulan  dengan  3  kali terapi  setiap  minggunya  sehingga  total terapi lebih kurang  24 kali. Berdasarkan tabel  1.  karakteristik  lansia  DM, mayoritas berusia 50-65 tahun sebanyak 73  orang  (64,03%),  berjenis  kelamin perempuan  sebanyak  96  orang  (84,2%),
berpendidikan  tamat  SMA  sebanyak  71 orang  (62,28%),  dan  berat  badan  55-70 kg  sebanyak  72  orang  (63,16%).  Data lain,  sebagian  besar  lansia  sudah  lama menderita  DM  3-5  tahun  berjumlah  16 orang (42,1%), berperilaku tidak merokok  sebanyak  87  orang  (76,3%), minum  obat  DM  berjumlah  114  orang (100%),  dan  tinggal  bersama  anaknya sebanyak 60 orang (52,63%).

## Tabel 1. Gambaran Karakteristik
Lansia DM N=114
Berdasarkan  tabel  2  dapat  dilihat bahwa  sebelum  diberikan  terapi  masih ada lansia DM yang mengalami obstruksi ringan sampai obstruksi sedang  untuk  nilai  ABInya.  Namun, sesudah  diberikan  terapi  pada  setiap kelompok tidak ada lagi yang mengalami  nilai  ABI  dengan  obstruksi sedang.  Nilai  ABI  setelah  mendapatkan perlakuan  berada  pada  nilai  0,71  –  0,90
obstruksi  ringan  dan  nilai ≥  0,9  normal. Kesimpulannya  ada  peningkatan  nilai ABI  setelah  dilakukan  terapi  pada  3 kelompok.

## Tabel 2. Kategori Rata-rata Nilai ABI
Sebelum Dan Sesudah Terapi Foot Spa, Bueger’s Allen Exercises, Dan Kombinasi Terapi Pada Lansia DM
Rata-rata  nilai  ABI  kiri  pada kelompok  terapi foot  spa sebelum 0,9637  dengan  nilai  SD=0,06136  dan sesudah 0,9784 dengan nilai SD=0,05971,  rata-rata  ABI  kiri  pada kelompok Bueger’s  Allen  Exercises sebelum 0,9529 dengan nilai SD=0,05183 dan sesudah 0,9637 dengan nilai  SD=0,05138  serta  rata-rata  nilai ABI  kiri  pada  kelompok  kombinasi terapi  sebelum  1,0242  dengan  nilai SD=0,07931 dan sesudah 1,0442 dengan nilai  SD=0,08129.  Selain  itu,  rata-rata nilai  ABI  kanan  pada  kelompok  terapi foot  spa sebelum  0,9534  dengan  nilai SD=0,06630 dan sesudah 0,9668 dengan nilai  SD=0,06581,  rata-rata  nilai  ABI kanan  pada  kelompok Bueger’s  Allen Exercises sebelum  1,0189  dengan  nilai SD=0,05976 dan sesudah 0,9463 dengan nilai  SD=0,05601  serta  rata-rata  nilai
ABI  kanan  pada  kelompok  kombinasi terapi  sebelum  1,02489  dengan  nilai SD=0,07611 dan sesudah 1,0505 dengan nilai  SD=0,07662.  Berdasarkan  nilai mean  dan  SD  ada  perbedaan  yang signifikan antara  nilai  ABI sebelum  dan sesudah  diberikan  terapi.  Jadi  dapat disimpulkan  dari  nilai p  value bahwa ada  pengaruh  terapi Foot  Spa , Bueger’s Allen  Exercises, dan  kombinasi  terapi terhadap nilai ABI pada lansia DM.
Tabel 3. Perbedaan Nilai ABI Sebelum Dan Sesudah Terapi Foot Spa, Bueger’s Allen Exercises, Dan Kombinasi Terapi Pada Lansia DM
Sebelum melakukan suatu analiasa  pengaruh  maupun  efektifitas dari beberapa kelompok terapi diperlukan  uji  homogenitas.  Data  dari hasil  uji  homogenitas  untuk  mengetahui bahwa data sampel dari setiap kelompok diambil  dari  populasi  yang  memiliki varians  yang  sama.  Uji  homogenitas pada  penelitian  ini  untuk  mengetahui kesamaan  subjek  dari  tiga  kelompok atau  lebih.  Ada  satu  variabel  terikat yang  harus  diuji  homogenitas  data  yaitu nilai  ABI  kiri  dan  nilai  ABI  kanan, adapun  kriteria  uji  homogenitas  data sebagai berikut: a. Pengujian Hipotesis 1) H0 = Varians pada tiap  kelompok data adalah sama (homogen)
2) H1 = Varians pada tiap  kelompok
adalah tidak sama (tidak homogen)
b. Kriteria pengujian homogenitas
1)  Jika  tingkat  signifikansi  (p)  >  α  =
0.05 maka varians homogen.
2)  Jika  tingkat  signifikansi  (p)  <  α  =
0.05 maka varians tidak homogen.
Hasil  SPSS  20.0  untuk  perhitungan homogenitas  data  seperti  pada  tabel  di bawah ini.

## Tabel 4.  Hasil Uji Homogenitas Nilai ABI Pada Lansia DM
Berdasarkan  tabel  4  di  atas menunjukkan  bahwa  variabel  terikat yaitu  yaitu  nilai  ABI  kiri  dan  kanan mempunyai varians data  yang homogen. Hal tersebut dilihat dari nilai
signifikansi  dari  setiap  data  lebih  besar dari  taraf  signifikansi  (p>0.05).  Oleh karena  itu,  dapat  disimpulkan  bahwa varians  pada  setiap  kelompok  adalah sama atau homogen.
Pengaruh  penerapan  terapi foot spa , Bueger’s  Allen  Exercises, dan kombinasi  terapi  terhadap  peningkatan nilai  ABI  pada  lansia  DM  dianalisa dengan langkah pengujian menggunakan uji-t,  analisa  dengan  SPSS  tersebut sering  dikatakan  sebagai paired  sample t-test .  Hasil  pengolahan  data  penelitian yang  telah  dilakukan  tim  peneliti  bisa dilihat pada tabel di bawah ini.

## Tabel 5. Hasil Uji Paired Sample t-test Nilai ABI Pada Lansia DM
Berdasarkan tabel 5  dengan  dapat diketahui  nilai  p=0,000  pada  hasil  T- hitung. Maka nilai  p<0,05  dapat diketahui  bahwa  hasil  uji  t  berpasangan kelompok  terapi foot  spa , Bueger’s Allen  Exercises, dan  kombinasi  terapi pada  nilai  ABI  kiri  dan  ABI  kanan terdapat perbedaan yang bermakna. Adanya perbedaan yang signifikan diantara tiga kelompok dianalisis menggunakan Least Significant  Difference (LSD)  dalam SPSS  20.0,  untuk  mengetahui  variabel bebas (independent )  kelompok  terapi yang  memberikan  pengaruh  secara signifikan  terhadap  variabel  terikat ( dependent ) berupa nilai ABI.
Perbedaan  tersebut  dapat  dilihat  dari mean difference , sehingga dapat dikatakan  bahwa  terdapat  perbedaan pengaruh  terhadap  keseimbangan  antar kelompok eksperimen. Data mean difference pada  tabel  6  dibawah,  terlihat bahwa  kelompok  kombinasi terapi lebih optimal  dalam  meningkatkan  nilai  ABI kiri daripada kelompok lainnya.
Tabel 6. Hasil Uji LSD Nilai ABI Kiri
Pada Lansia DM
Berdasarkan tabel 7 juga didapatkan  data  jika  mengkombinasikan terapi foot  spa dan Bueger’s  Allen Exercises dapat  menaikan  nilai  ABI kanan  secara  optimal.  Hal  tersebut dilihat  dari  nilai  p<0,05  bahwa  nilai p=0,000  pada  metode  kombinasi  terapi dibandingkan  dengan Bueger’s  Allen Exercises dan Foot Spa . Kesimpulan  uji LSD bahwa kombinasi terapi (terapi foot spa dan Bueger’s  Allen  Exercises ) sangat  efektif  dalam  meningkatkan  nilai ABI pada lansia DM.

## Tabel 7. Hasil Uji LSD Nilai ABI Kanan Pada Lansia DM
Karakteristik  lansia  DM  pada penelitian ini sebagian besar berusia 50- 65  tahun,  berjenis  kelamin  perempuan, berpendidikan  tamat  SMA,  berat  badan 55-70 kg, sudah lama menderita DM 3-5 tahun, berperilaku tidak merokok sebanyak 87 orang (76,3%), minum obat DM,  dan  tinggal  bersama  anaknya. Penelitian  pada  pasien  diabetes  tipe  2 mendapatkan  faktor  yang  dominan berhbungan  dengan  nilai  ABI  yaitu profil  demografi  berupa  usia  dan lamanya  menderita  DM  (Pattidar,  2018; Fan, dkk., 2013). Faktor-faktor yang lain adalah  perilaku  merokok,  konsumsi alkohol,  penyakit  hipertensi,  pernah mengalami stroke, dan kebiasaan berolahraga. Ketika  seseorang  mengalami  usia
tua  >  50  tahun  maka  pembuluh  darah arterinya  menyempit  sehingga  sirkulasi perifer  terganggu  terutama  alirah  darah ke  tungkai  bawah  (Chang,  Hwang,  dan
Chen, 2015; American Heart Association /AHA, 2013). Proses penuaan  juga  mempengaruhi  elastisitas pembuluh  darah  sehingga  terjadilah arterosklerosis. Clayton dan Elasy
(2009) juga menyatakan lama menderita
DM dapat menjadi faktor  resiko komplikasi terjadinya ulkus kaki diabetik.
Hasil penelitian ini juga didukung oleh Chevtchouk, Silva, dan Nascimento (2017)  yang  melakukan  penelitian  pada 225 pasien  diabetes  mellitus bahwa  usia tua  >  60  tahun  dan  penyakit  diabetes tipe  2  yang  diderita  selama  >  10  tahun berkorelasi  dengan  skor  ABI  yang mengindikasikan arterosklerosis. Kondisi  kadar  gula  darah  yang  tinggi menyebabkan endapan sorbitol di endotel  dan  merusak  lumen  pembuluh darah sehingga mempengaruhi vaskularisasi  perifer.  Arterosklerosis juga  jika  secara  terus-menerus  darah yang  kental  membawa  radikal  bebas pada  pembuluh  darah  yang  kemudian menumpuk dan membentuk plak. (Black dan Hwack, 2014; Brunner dan Suddarth, 2013). Penelitian  ini  mendapatkan  data peningkatan  nilai ABI setelah  dilakukan terapi  pada  3  kelompok.  Nilai  ABI meningkat  karena  ekstremitas  diberikan terapi foot spa , Bueger’s Allen
Exercises, dan  kombinasi  keduanya.
Perlakuan terapi tersebut berupa perendaman  kaki  dalam  air  hangat,
pijatan  kaki,  mobilisasi  dan  perubahan posisi  kaki  agar  terjadi  vasodilatasi  dan vasokontriksi  pembuluh  darah  maupun otot.
Pemberian  terapi foot  spa yang terdiri  dari  perendaman  kaki  dalam  air hangat,  pijatan  kaki,  dan  senam  kaki sangat  efektif  mempengaruhi  nilai  ABI (Wardani,  Wijayanti,  dan  Ainiyah, 2019). Apalagi saat dilakukan pemijatan
kaki terjadi penekanan titik refleksi pada kaki  terutama  titik  pankreas  pada telapak  kaki  kanan  kiri  yang  terdapat reseptor  saraf.  Reseptor  syarat  berespon dengan  mengirimkan  stimulasi  listrik atau  bioelektrik  yang  mengirimkan impuls  ke  otak  sehingga  pankreas memproduksi  hormon  insulin  menjadi lebih  baik  dan  kadar  gula  darah  dalam tubuh menjadi seimbang.
Kondisi  tersebut  mengakibatkan perbaikan  sirkulasi  darah  perifer  pada pasien  DM  tipe  2.  Terapi foot  spa khususnya penerapan pijatan kaki berpengaruh  terhadap  perbaikan  nilai ABI (Suyanto, 2017; Utoyo, 2013).  Jadi terapi Foot Spa memanfaatkan
penekanan dan stimulasi reseptor syaraf.
Berbeda  dengan  terapi Bueger’s Allen  Exercises yang  memanfaatkan gaya  gravitasi  untuk  mengosongkan pembuluh  darah  dan  meningkatkan aliran  atrium  kanan,  yang  selanjutnya meningkatkan  curah  jantung.  Gravitasi memainkan  peran  dalam  meningkatkan aliran  arteriol.  Gerakan  pergelangan kaki  memperkuat  sirkulasi  distal  karena kekuatan  kontraksi  otot.  Fleksi  kaki dorsal-plantar  juga  dapat  membantu pasien  DM  untuk  menggunakan  tendon Achilles  agar  terhindar  dari  kontraktur atau  kekakuan sendi  yang  menyebabkan kelainan  bentuk  kaki  lebih  lanjut. Akhirnya posisi berbaring dengan
terlentang,  yang  bisa  memperbaiki  kaki reperfusi  ketika  efek  gravitasi  ditarik. (Chang, dkk., 2016)
Selain itu , Bueger’s Allen
Exercises efektif meningkatkan sirkulasi luka  kaki  diabetes  karena  perubahan posisi dan gaya  gravitasi mengakibatkan kontraksi musculus gastrocnemius
sebagai muscle  pump mengaktivasi pembuluh  darah  vena  dan  arteri  untuk membuka jalur sirkulasi collateral local (Jannaim,  Dharmajaya,  dan  Asrizal,
2018). Penelitian ini didukung pula oleh Patidar  (2018)  dan  Kumari,  Rai, Kumari, dan Sarin (2019) yang menemukan  bahwa Bueger’s  Allen Exercises sangat efektif dalam meningkatkan  sirkulasi  perifer  di  antara pasien  diabetes  mellitus  tipe  2  dilihat dari peningkatan nilai ABI dan penurunan  waktu  pengisian  kapiler. Senada  dengan  Chang,  Chang,  Hwang, dan  Chen  (2015),  penggunaan Bueger’s Allen  Exercises pada  31  dari  66  (47%) pasien  diabetes  tipe  2  secara  signifikan meningkatkan  nilai  ABI  di  kaki  dan menurunkan  gejala  ketidaknyamanan kaki.
Hasil  uji  t  berpasangan  pada penelitian  ini,  ada  perbedaan  yang bermakna  kelompok  terapi foot  spa , Bueger’s Allen Exercises, dan kombinasi terapi pada nilai ABI kiri dan ABI  kanan.  Uji  LSD  memperkuat analisanya dengan membuktikan kombinasi  terapi  (terapi foot  spa dan Bueger’s Allen Exercises ) sangat  efektif dalam  meningkatkan  nilai  ABI  pada lansia DM. Kombinasi terapi merupakan paket  komplit  dari  perlakuan  terapi karena  kegiatan  yang  dimulaidengan perendaman  menggunakan  air  hangat menstimulasi  peredaran  darah  lebih lancar (Susanti, 2012).
Kemudian  Erward  dan  Palmer (2010)  mengemukakan  bahwa  kegiatan pijat kaki meningkatkan sekresi endorphin yang efektif dalam
vasodilatasi pembuluh darah. Terapi foot
spa ditambah  dengan Bueger’s  Allen Exercises yang jika  keduanya  dilakukan secara  terukur  dan  teratur  melalui  24 kali  perlakuan  terapi  selama  dua  bulan terbukti mampu mempertahankan sirkulasi  perifer  kaki.  Hal  tersebut didasarkan  bahwa  kombinasi  terapi tersebut merupakan perawatan kaki pada pasien  DM  tipe  2  yang  didalamnya
berisi  tahapan  kegiatan  yang  dilakukan 13  kali  atau  lebih  sehingga  terstimulasi sirkulasi  darah  pada  pembuluh  darah dan  terjadi  perbedaan  tekanan  dalam memperlancar aliran darah akibat terkontraksinya  otot.  Kombinasi  terapi merupakan pengobatan non-
farmakologis  unuk  meningkatkan  nilai ABI  dan  sensitivitas  kaki  pada  pasien dengan  DM  tipe  2  khususnya  sehingga dapat  mengurangi  risiko  neuropati  dan dapat mencegah komplikasi akibat ulkus diabetik atau amputasi. (Wardani, Wijayanti,  dan  Ainiyah,  2019;  Jannaim, Dharmajaya, dan Asrizal, 2018).

## KESIMPULAN DAN SARAN
Hasil penelitian menunjukkan ada pengaruh  antara  terapi  terapi foot  spa dan Bueger’s  Allen  Exercises maupun kombinasi  keduanya  dengan  nilai  ABI pada  lansia  DM.  Hasil  penelitian  juga mendapatkan  bahwa  kombinasi  terapi foot  spa dan Bueger’s  Allen  Exercises lebih  efektif  terhadap  peningkatan  nilai ABI pada lansia DM.
Setelah dilakukan penelitian terdapat  beberapa  saran  untuk  pihak terkait  yaitu:    pendidikan  kesehatan tentang pencegahan komplikasi hiperglikemia karena DM dengan
kombinasi  terapi foot  spa dan Bueger’s Allen  Exercises perlu  disosialisasikan secara  berkontinui  dan  berkelanjutan pada  lansia  dan  keluarga  sebagai support  system nya.  Kemudian,  bagi penelitian  berikutnya  dapat  meneliti tentang hubungan karakteristik
responden dan perilaku merokok dengan peningkatan  nilai  ABI  serta  efektifitas terapi terapi foot spa dan Bueger’s Allen Exercises terhadap  pengontrolan  kadar gula  darah  pada  lansia  DM.  Selain  itu, sebaiknya  oenelitian  ini  dilanjutkan dengan Program Pengabdian Masyarakat yang bertema terapi
perawatan  mandiri  di  rumah  yang mengalami hiperglikemia.

## UCAPAN TERIMAKASIH
Tim  peneliti  mengucapkan  terima kasih  kepada  Dinas  Kesehatan  Kota Depok  dan  Kesbangpol  Linmas  atas perizinan  wilayah  penelitiannya.  Selain itu,  ucapan  terimakasih  juga  kepada Kepala  Puskesmas  Limo  Kota  Depok dan  Lurah  Limo  sebagai  pembina wilayah  yang  berkenan  bekerjasama supaya  sampel  penelitian  tepat  sasaran sesuai kriteria yaitu lansia dengan DM.

## DAFTAR PUSTAKA
Affiani,  R.,  &  Astuti,  P.  .  (2017). Efektivitas  Spa  Kaki  Diabetik Terhadap  Sirkulasi  Darah  Perifer pada Pasien Diabetes Mellitus Tipe 2  di  Wilayah  Kerja  Puskesmas. Jurnal  Ilmiah  Kesehatan , 10 (120– 129).
Allen, A.W. (1930). Recent Advances in the Treatment of Circulatory Disturbances  of  the  Extremities. Annals of Surgery,92 , 931–946.
Alvarsson,  A.,  Sandgren,  B.,  Wendel, C.,  Alvarsson,  M.  and  Brismar,  K. (2012).  A  Retrospective  Analysis of  Amputation  Rates  in  Diabetic Patients:  Can  Lower  Extremity Amputations Be Further Prevented? Cardiovascular Diabetology , 11 , 1–11.
American  Heart  Association  /AHA. (2013).  ACCF/AHA  guideline  for the  management  of  heart  failure:
Areport  of  the  American  College of Cardiology Foundation/American Heart Association  task  force  on  practice guidelines. J  Am  Coll  Cardio , 62 (16), e240–e327.
Antono, D., & Hamonangani, R. (2014). Penyakit  Arteri  Perifer.  In  S.
Setiati, I. Alwi, A. W. Sudoyo,  & Simadibrata (Eds.), (VI, Vol. 2, p.
1591). Jakarta: Interna Publishing. Black,  J.M.,  &  Hawks,  J.  H.  (2014). Keperawatan medikal bedah: Manejemen klinis untuk hasil yang diharapkan  (A.  Suslia  &  P.P. Lestari, Eds.) (8th  ed.). Singapore: Elsevier, Pte Ltd.
Bottomley,  J.M.  (2007). The  Insensitive Foot. In: Timothy, L.K., John, O.B. and Michael, L.M., Eds., (2nd ed.). Churchill Livingstone: Edinburgh.
BPS. (2018). Statistik Usia Lanjut 2017 .
Brunner  &  Suddarth.  (2013). Buku  Ajar Keperawatan Medikal Bedah (Vol.
2). Jakarta: EGC.
Chang,  C.  C.,    et  al.  (2016).  A quantitative  real-time  assessment of  Buerger  exercise  on  dorsal  foot peripheral skin circulation in patients with diabeter foot.
Medicine , 95 (46).
Chang, C.F., Chang, C.C., Hwang, S. L.
&  Chen,  M.Y.  (2015).  Effect  of Buerger’s  Exercise  on  Improving Peripheral Circulation: A Systematic Review. Worldviews on Evidence-Based Nursing,12 (3), 145–153. Chen, M. Y.,
et al. (2011). Effectiveness of a Health
Promotion  Program  for  Farmers and  Fishermen  with  Type  2 Diabetes  in  Taiwan. Journal  of Advanced  Nursing , 67 (9),  2060– 2067.
Chevtchouk,  L.,  Silva,  M.  H.  S.  da,  & Nascimento, O. J.  M.  do, .  (2017). Ankle-brachial  index  and  diabetic neuropathy:  study  of  225  patients. Arq  Neuropsiquiat , 75 (8),  533–
538.
Clayton  W.  &  Elasy  T.  A.  (2009).  A
Review  of  The  Pathophysiology, Classification,  And  Treatment  of
Foot  Ulcers  in  Diabetic  Patients. Clin Diabetes , 27 (2), 52–58.
Depok  Health  Office.  (2017). Profil Kesehatan Kota Depok 2017 .
Edward,  B.  G.  &  Palmer,  J.  (2010).
Massage Therapy Effects on African  Americans  with  Type  2 Diabetes  Mellitus:  A  Pilot  Study. Journal of Evidence-Based Complementary  & Alternative.
Med Journal , 15 (3), 149–155.
Efendi,  F.,  &  Makhfudli.  (2009).
Keperawatan  Komunitas  Teori  & Praktek Dalam Keperwatan . Jakarta: Salemba Medika. Fan,  L. C,    et  al.  (2013).  Pulse  Pressure and Michigan Neuropathy Screening Instrument are Independently Associated with Asymptomatic  Peripheral  Arterial Disease  among  Type  2  Diabetes Community Residents: A Community ‑ based Screening Program in Taiwan. Biomed
Journal , 36 (6), 282–288.
Gilden,  J.L,  &  Gupta,  A.  Non-ICU hospital  care  of  diabetes  mellitus in  the  elderly  population.  Curr diab Rep. 2015;15(5):26
Gitarja,  W.  S.  (2015).  Perawatan  Luka Certified  Wound  Care  Clinician
Assosiate (3rd ed.). Bogor:
Yayasan Wocare Indonesia.
IDF /International Diabetes. (2013). The
Global Burden. In 2013 . Retrieved from
http://www.idf.org/diabetesatlas/5e /the-global-burden.    Internasional Diabetes Federatio IDF, 2014
IDF Atlas. (2015). Diabetes atlas 2015.
Irawan.  (2015).  Penerapan  Efektivitas
Spa Kaki Diabetik Terhadap Gangguan  Perfusi  Jaringan  Pada Pasien Diabetes Mellitus Tipe 2 Di Ruang  Paviliun  3  RSAL  Dr. Ramelan  Surabaya.  Retrieved  July 8, 2019, from http://digilib.unusa.ac.id/data_pust aka-13795.html. Jannaim,  Dharmajaya,  R.,  dan  Asrizal. (2018).  Pengaruh  Buerger  Allen Exercise Terhadap Sirkulasi Ektremitas  Bawah  Pada  Pasien Luka Kaki Diabetik. Jurnal Keperawatan Indonesia,21 (2), 101–108. Kumari,  A.,  Rai,  K.,  Kumari,  V.  dan
Sarin, J. (2019). A Study to Assess the Effectiveness  of Buerger  Allen Exercise  on  Foot  Perfusion  among Patients  with  Diabetes  Mellitus Admitted  in  Selected  Hospital  of Ambala,  Haryana.
International
Journal  of  Health  Sciences  &
Research , 9 (1), 112–119. Retrieved from www.ijhsr
Michaels,  J.,  Churgin,  S.  S.,  Blechman,
K. M., Greives, M. R., Aarabi, S., Galiano, R. D., dkk. (2007). db/db mice exhibit severe wound- healing  impairments  compared with other murine diabetic strains in  a  silicone-splinted  excisional wound  model .  Wound  Rep  Reg, 15(5), 665-670.
Miller,  C.  A.  (2012). Nursing  Wellness in  Older  Adults :  Theory  and Practice . Wolter Kluwer.
Papalia,  D.E.,  Olds,  S.W.,  &  Feldman,
R. D. (2008). Human Development: Pekembangan Manusia,  10th  ed,  2 .  Jakarta: Salemba Humanika. Patidar, V. (2018). A study to assess the effectiveness of burger allen exercise  on  improving  peripheral circulation  among  type  2  Diabetes Mellitus patients in selected
hospitals  of  Nadiad  city. Clin.
Pract.,15 (6), 895–900.
Potter,  Perry,  Stockert,  &  H.  (2011).
Fundamental  of  Nursing .  Mosby: Elsevier Ltd.
Santrock,  J.  W.  (2009). Psikologi Perkembangan.Jilid  1. Jakarta:
Erlangga.
Susanti,  N.  (2012).  Efektifitas  Kompres
Dingin dan Hangat pada Penatalaksanan  Demam. Saintis ,
1 (1).
Suyanto.  (2017).  Pengaruh  Terapi  Spa dan  Senam  Kaki  Diabetik  Pada Pasien  Neuropati  Perifer  Diabetik. Jurnal Keperawatan Dan Pemikiran Ilmiah , 3 (4), 29–36.
Utoyo,  B.  (2013). Buku  Ajar  Spa Diabetik :  Konsep,  Proses &
Praktik, Vol 1 (EGC, Ed.). Jakarta.
Wardani,  E.  M.,  Wijayanti,  L.,  dan
Ainiyah,  N.  (2019).  The  Effect  Of Diabetic  Foot  Spa  On  Ankle Brachial Index And Foot Sensitivity  Of  Diabetes  Mellitus Type  2. Jurnal  Keperawatan
Respati  Yogyakarta , 6 (3),  672–
676.
Wisham, L.H., Abramson,  A. S.  (1953). Value  of  Exercise  in  Peripheral Arterial  Disease. JAMA , 153 ,  10– 11.