## Research article
Hubungan antara Kadar Trigliserida dengan Kadar HbA1c Pada Pasien DM Tipe II
Ahmad Hafid 1 , Suharmanto Suharmanto 2 1 Program Studi Pendidikan Dokter, Universitas Lampung
2 Bagian Ilmu Kedokteran Komunitas dan Ilmu Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kedokteran Universitas Lampung
Article Info Abstrak Article History: Received 2021-07-01 Accepted 2021-08-31 Published 2021-12-31 Key words: Diabetes Mellitus;
HbA1c;
Trigliserida;
Pendahuluan  :  Diabetes  Melitus  (DM)  adalah  penyakit  kronis yang  memiliki  ciri-ciri  khas  berupa  hiperglikemia  yang disebabkan  oleh  kurangnya  produksi  insulin  atau  inefektivitas kerja  insulin.  Semakin  tinggi  kadar  gula  dalam  darah mengakibatkan  penumpukan  jaringan  adiposa  abdominal  yang lebih  mudah  dilipolisis  sehingga  terjadi  peningkatan  kadar trigliserida.  Tujuan:  Menggambarkan  hubungan  HbA1c penderita DM tipe 2 dengan kadar Trigliserida. Metode : Metode yang  digunakan  dalam  penelitian  ini  bersifat  retospektif observasional  analitik  dimana  menggunakan  pendekatan cross sectional, menggunakan data sekunder. Jumlah responden 1,360 pasien  DM  yang  berkunjung  di  pelayanan  kesehatan  Provinsi Lampung  tahun  2020. Hasil  :  Didapatkan  hasil  analisis  antara kadar  trigliserida  dan  kadar  HbA1c  yang  menunjukkan  hasil p=0,000, karena nilai p=0,000 <0,05 maka dapat dinyatakan Ha diterima dan Ho dinyatakan ditolak atau terdapat hubungan yang bermakna.  Kesimpulan:  menunjukkan  bahwa  ada  hubungan positif  antara  kadar  Trigliserida  dengan  kadar  HbA1c  menurut National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP).
Background; Diabetes  Mellitus  (DM)  is  a  chronic  disease characterized  by  hyperglycemia  caused  by  a  lack  of  insulin production or ineffectiveness of the insulin. The higher the level of sugar in the blood will cause the accumulation of abdominal adipose  tissue  which  is  more  easily  lipolytic,  resulting  in  an increase  in  triglyceride  levels.  Purpose:  This  study  aims  to describe the relationship between HbA1c and triglyceride levels in patients with type 2 diabetes. Method: The method used in this study is retrospective observational analytic which uses a cross- sectional  approach,  using  secondary  data.  The  number  of respondents was 1,360 DM patients who visited health services in  Lampung  Province  in  2020.  Research  Result:  the  analysis between triglyceride levels and HbA1c levels showed the result of p=0.000, Because the value of p=0.000 <0.05, it can be stated that  Ha  is  accepted  and  Ho  rejected  or  there  is  a  significant relationship  between  triglyceride  levels  and  HbA1c  levels. Conclusion:  showed  that  there  was  a  positive  relationship between  triglyceride  levels  and  HbA1c  levels  according  to  the National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP).
Corresponding author :  Ahmad Hafid Email : a_hafid@hotmail.com

## Jurnal Ilmiah Kesehatan Sandi Husada
https://akper-sandikarsa.e-journal.id/JIKSH Volume 10| Nomor 2| Desember|2021 e-ISSN: 2654-4563 dan p-ISSN: 2354-6093 DOI 10.35816/jiskh.v10i2.614

## Pendahuluan
Indonesia saat ini menghadapi beban ganda penyakit, yaitu Penyakit Menular (PM) dan Penyakit Tidak Menular (PTM). Perubahan pola penyakit tersebut sangat dipengaruhi antara lain oleh  perubahan  lingkungan,  perilaku  masyarakat,  transisi  demografi,  teknologi,  ekonomi  dan sosial budaya. Peningkatan beban akibat PTM sejalan dengan meningkatnya faktor risiko yang meliputi meningkatnya tekanan darah, gula darah, indeks massa tubuh atau obesitas, pola makan tidak  sehat,  kurang  aktivitas  fisik,  merokok  serta  alkohol  (Kemenkes  RI,  2019).  Persentase kematian  dunia  terbesar  diduduki  oleh  PTM  dengan  persentase  71%.  Sekitar  80%  kematian tersebut terjadi di negara berpenghasilan menengah dan rendah. Sebanyak 80% kematian saat ini disebabkan  oleh  PTM,  43%  diantaranya  karena  penyakit  kronis  seperti  penyakit  jantung  dan pembuluh  darah  ( cardiovascular  disease )  22%  oleh  penyakit  kanker,  10%  oleh  penyakit pernapasan  kronis,  3%  karena  diabetes    (WHO,  2021).  Penyakit  kronis  yang  masih  menjadi masalah  di  Indonesia  diantaranya  adalah  Diabetes  Melitus  (DM).  Penyakit  DM  merupakan penyakit kronis yang ditandai dengan ciri-ciri berupa tingginya kadar gula darah, perasaan mudah lapar, mudah haus dan sering berkemih yang disebabkan oleh kurangnya produksi insulin atau inefektivitas kerja insulin. Tingginya kadar gula darah yang tidak diserap menjadi sumber energi dalam tubuh dapat menimbulkan berbagai gangguan organ tubuh. Jika DM tidak dikontrol dengan baik  maka  dapat  menimbulkan  berbagai  komplikasi  bagi  penderita    (Taylor,  2013)  (Guyton  & Hall,  2016).  Hasil  Riset  Kesehatan  Dasar  (Riskesdas)  tahun  2018  menunjukkan  prevalensi diabetes  melitus  di  Indonesia  berdasarkan  diagnosis  dokter  pada  umur  ≥15  tahun  sebesar  2%. Angka  ini  menunjukkan  peningkatan  dibandingkan  prevalensi  diabetes  melitus  pada  hasil Riskesdas tahun 2013 sebesar 1,5%. Prevalensi diabetes melitus menurut pemeriksaan kadar gula darah meningkat dari 6,9% pada 2013 menjadi 8,5% pada tahun 2018. Angka ini menunjukkan bahwa  baru  sekitar  25%  penderita  DM  yang  mengetahui  bahwa  dirinya  menderita  DM (Kemenkes RI, 2018).
Beberapa faktor menjadi penyebab penyakit DM tipe 2, seperti gaya hidup tidak sehat, jumlah asupan energi yang berlebih, kebiasaan mengonsumsi jenis makanan dengan kepadatan energi  yang  tinggi  (tinggi  lemak  dan  gula, kurang  serat)  (Kolb &  Martin, 2017)Selain  itu  juga disebabkan  jadwal  makan  tidak  teratur,  tidak  sarapan,  kebiasaan  mengemil,  teknik  pengolahan makanan  yang  salah  (banyak  menggunakan  minyak,  gula,  dan  santan  kental),  serta  kurangnya aktivitas  fisik  yang  diakibatkan  kemajuan  teknologi  dan  tersedianya  berbagai  fasilitas  yang memberikan berbagai kemudahan bagi sebagian besar masyarakat  (Gao, et al., 2020). Gaya hidup tidak  sehat  seperti  gaya  hidup  kurang  gerak  ( sedentary  lifestyle )  dimana  memiliki  asupan makanan berlebihan dan/ atau penurunan pengeluaran energi menimbulkan keseimbangan energi positif.  Keseimbangan  energi  positif  ini  didapat  dari  kelebihan  sumber  energi  dan  sumber karbohidrat,  sehingga  terjadi  penumpukan  jaringan  lemak  adiposa  abdominal.  Lemak  yang terkumpul  berupa  jaringan  adiposit  yang  berukuran  besar,  kurang  peka  terhadap  antiliposlisis sehingga  lebih  mudah  dilipolisis  dan  meningkatkan  kadar  asam  lemak  bebas  (trigliserida). Jaringan  lemak  juga  menghasilkan  hormon  sitokin  yang  dapat  berperan  menghambat  kerja hormon insulin  (Marianingrum & Ibrahim, 2019).
Hormon  insulin  merupakan  regulator  metabolisme  tubuh  yang  mengatur  karbohidrat, lipid dan protein, maka setiap ada gangguan insulin akan menyebabkan konsekuensi metabolik yang  akan  menjadi  gejala  sindrom  metabolik.  Tindakan  pengendalian  DM  sangat  diperlukan, dengan  cara  mengontrol  kadar  gula  darah  sedekat  mungkin  dengan  batas  normal.    (Guyton  & Hall, 2016). Upaya pemerintah untuk memantau pengelolaan dan glikemik penderita DM adalah dengan memfasilitasi masyarakat melalui kelompok atau komunitas dengan program JKN yaitu Program Pengelolaan Penyakit Kronis (Prolanis) pada fasilitas kesehatan baik milik pemerintah maupun swasta (BPJS, 2014). Prolanis adalah suatu sistem pelayanan kesehatan dan pendekatan proaktif yang dilaksanakan secara terintegrasi yang melibatkan Peserta, Fasilitas Kesehatan  dan BPJS, kegiatan Prolanis meliputi aktivitas konsultasi medis/edukasi, home visite , aktivitas klub dan  pemantauan  kesehatan  salah  satunya  melakukan pemeriksaan  Gula  darah  dan  pemantauan
kadar Hemoglobin A1c (HbA1c)  (BPJS, 2014)  (Ladyani, Agustina, Wasono, & Faradilla, 2020). Pemeriksaan HbA1c adalah pemeriksaan kontrol jangka pendek pengelolaan DM. Studi cohort menunjukkan  bahwa  dalam  rentan  waktu  2,8-12  tahun  didapatkan  bahwa  orang  dengan  kadar HbA1c  antara  6,0-6,5%  selama  5  tahun  memiliki  risiko  20  kali  lebih  tinggi  dari  orang  yang memiliki kadar HbA1c nya 5%, studi dilakukan berbasis komunitas yang tidak ada  riwayat DM (ADA, 2020). Penelitian ini bertujuan menggambarkan hubungan HbA1c penderita DM tipe 2 di pelayanan kesehatan dengan kadar Trigliserida pada pasien DM yang berkunjung di pelayanan kesehatan Provinsi Lampung.

## Metode
Metode  yang digunakan  dalam penelitian  ini  bersifat  retospektif  observasional  analitik dimana  menggunakan  pendekatan  cross  sectional,  dimana  pendekatan  ini  bersifat  sesaat  pada suatu waktu dan tidak diikuti terus menerus dalam kurun waktu tertentu. Kegiatan yang dilakukan adalah  mengumpulkan  data  terhadap  variable  dependen  dan  independen  yang  dilakukan menggunakan data sekunder (catatan medik) pasien DM yang berkunjung di pelayanan kesehatan Provinsi  Lampung  tahun  2020.    Populasi  dari  penelitian  ini  adalah  penderita  Diabetes  Melitus yang berkunjung di pelayanan kesehatan Provinsi Lampung tahun 2020. Sampel dari penelitian ini mengambil penderita DM tipe 2 yang berkunjung di pelayanan kesehatan di Provinsi Lampung tahun 2020 dan memenuhi kriteria inklusi diantaranya: penderita DM tipe 2 dan memiliki data HbA1c dan Trigliserida. Jumlah sampel yang didapatkan dan sesuai kriteria inklusi adalah 1.360 data.  Variabel  dari  penelitian  ini  terdiri  dari  1  variabel  bebas  (Independent)  yaitu  kadar trigliserida.  Sedangkan  variabel  terikat  (dependent)  kadar  HbA1c  berdasarkan  National Glycohemoglobin  Standardization  Program  (NGSP).  Analisis  data  yang  dilakukan  pada penelitian ini adalah analisis univariat yang diggunakan untuk menjelaskan karakteristik variabel penelitian dan analisis bivariat chi square untuk mengetahui hubungan antara kadar trigliserida dan kadar HbA1c NGSP.

## Hasil
Hasil analisis Univariat untuk karakteristik umum sampel yang meliputi jenis kelamin, usia, kadar HbA1c NGSP, dan trigliserida. Data yang masuk dan sesuai kriteria inklusi didapatkan 1.360 data yang memiliki rentan usia <30 tahun hingga >80 tahun dengan rata-rata usia  51-60 tahun.  Jumlah data  yang  terbagi  dengan  jenis  kelamin  didapatkan  399 orang  laki-laki  dan 961 orang perempuan. Kadar HbA1c NGSP didapatkan mulai dari 3.00%-16.00% dengan nilai rata- rata 8.38%.. Kadar trigliserida didapatkan mulai dari 35.00 mg/dl - 3,737.00 mg/dl dengan nilai rata-rata 184.82 mg/dl.
Table 1 Karakteristik Umum Sampel Penelitian Variabel N Min-Maks Mean Jenis Kelamin Laki-Laki 399 Perempuan 961 Usia (Tahun) 1,360 < 30 - > 80 51-60 HbA1c NGSP (%) 1,360 3.00-16.00 8.38 Trigliserida (mg/dl) 1,360 35.00 – 3,737.00 184.82 Sumber: data primer diolah 2020
Table 2 Hubungan Antara Kadar Trigliserida dengan Kadar HbA1c (NGSP ) Trigliserida Kadar HbA1c (NGSP) Total p Normal Pre Diabetes Diabetes Normal 110 120 474 704 0,000 15,6% 17,0% 67,3% 100,0% Tidak Normal 55 63 538 656 8,4% 9,6% 82,0% 100,0% Total 165 183 1012 1360 12,1% 13,5% 74,4% 100,0%
Sumber: data primer diolah 2020

## Pembahasan
Berdasarkan  hasil  dari  penelitian  yang  telah  dilaksanakan  pada  pasien  DM  yang berkunjung di pelayanan kesahatan di provinsi Lampung tahun 2020 dimana 1,360 data sebagai sampel penelitian, diperoleh gambaran bahwa untuk kategori jenis kelamin, didapatkan jumlah perempuan lebih banyak dibandingkan dengan laki-laki. Penelitian yang dilakukan oleh Glorya, Karel dan Veny juga menunjukkan data yang sama dimana penderita DM lebih banyak dimiliki oleh  jenis  kelamin  perempuan    (Loei,  Pandelaki,  &  Mandang,  2014).sedangkan  hasil  yang didapatkan  oleh  Zulfian,  Ika,  dan  Rian  didapatkan  prevalensi  kejadian  DM  lebih  banyak didapatkan  pada  pasien  laki-laki  (Zulfian,  Artini,  &  Barowalah,  2020).  Hal  tersebut  bisa  saja terjadi dikarenakan perbedaan prevalensi diabetes menurut jenis kelamin masih belum diketahui dengan jelas, beberapa hasil study menunjukkan bahwa adanya resiko berlebih yang didapatkan pada laki-laki dari pada perempuan  (Kautzky-Willer, Harreiter, & Pacini, 2016). Dan hasil study yang dilakukan di China yang dilakukan oleh Yang, Shao, et al. didapatkan prevalensi kejadian DM  lebih  banyak  ditemukan  pada  wanita    (Yang,  et  al.,  2016).  Hal  yang  memungkinkan pendapatan data prevalensi wanita lebih banyak dibandingkan laki-laki dari hasil penelitian ini adalah dikarenakan penelitian dilakukan dengan mengambil hasil rekam medis yang kebanyakan berasal dari fasilitas pelayanan kesehatan tingkat 1, yang lokasinya tergolong dekat dengan warga. (Wannamethee, et al., 2012) (Zhang, et al., 2019).
Hasil analisis HbA1c NGSP didapatkan nilai paling kecil 3.00% dan nilai paling besar 16.00%  dengan  nilai  mean  8.38%  dengan  standar  deviasi  2.50.  Kategori  diagnosis  yang digunakan  untuk  mengubah  data  menjadi  data  ordinal  adalah  normal  untuk  hasil  <5,7%,    pre diabetes untuk hasil 5,7%-6.4% dan diabetes untuk hasil ≥6.5%. Hasil analisis hubungan antara kadar trigliserida dengan kadar HbA1c NGSP didapatkan bahwa sebagian besar responden yang mempunyai  nilai  HbA1c  NGSP  dalam  kategori  normal  adalah  orang  dengan  kadar  trigliserida normal,  sedangkan  yang  paling  banyak  pada  kategori  pre  diabetes  adalah  orang  dengan  kadar trigliserida normal, sedangkan yang paling banyak untuk kategori diabetes adalah orang dengan kadar trigliserida tidak normal. Analisis bivariat mendapatkan p value = 0.000 yang berarti ada hubungan  antara  kadar  trigliserida  dengan  nilai  HbA1c  NGSP.  Hemoglobin A1c  atau  HbA1c adalah komponen minor dari hemoglobin yang berikatan dengan glukosa. HbA1c juga kadang- kadang  disebut  sebagai  glikosilasi  atau  hemoglobin  glikosilasi  atau  glycohemoglobin. Pemeriksaan  HbA1c  adalah  pemeriksaan  yang  direkomendasikan  oleh American  Diabetes Association sebagai pemeriksaan penunjang untuk mendiagnosis dan menilai kontrol gula darah pasien  DM.  pemeriksaan  ini  dapat  menggambarkan  nilai  rata-rata  glukosa  plasma  selam  8-12 minggu. Kadar HbA1c yang meningkat akan menggambarkan buruknya kontrol penanganan DM pada pasien tersebut (ADA, 2020)
Hasil penelitian ini sesuai dengan studi literatur yang telah dilakukan oleh Glorya, Karel dan Veny tentang Hubungan Nilai HbA1c dengan Kadar Profil Lipid pada Pasien DM tipe 2 di Poliklinik Endokrin dan  Metabolik  RSUP Prof  Dr. R. Kandou  Manado  tahun 2012-2013 yang
menyimpulkan  bahwa  terdapat  hubungan/korelasi  positif  dengan  kadar  Profil  Lipid  (Loei, Pandelaki, & Mandang, 2014). Hal yang sama juga disampaikan oleh Zulfian, Ika dan Rian yang menyimpulkan bahwa terdapat hubungan /korelasi  yang bermakna antara nilai HbA1c dengan kadar trigliserida pada pasien DM tipe 2 (Zulfian, Artini, & Barowalah, 2020).
Data  yang  didapat  dari  penelitian  ini  menunjukkan  kesesuaian  dengan  teori  kontrol glikemik,  dimana  pada  kontrol  glikemik  yang  normal  akan  didapatkan  kadar  trigliserida  yang normal, sedangkan pada pada keadaan kontrol glikemik buruk akan didapatkan kadar trigliserida yang  meningkat.  (Susilo,  Zulfian,  &  Artini,  2020).    Pengaruh  trigliserida  dengan  HbA1c  pada pasien DM tipe 2 terjadi melalui  proses glikosilasi. Inefektivitas kerja insulin pada pasien DM mengakibatkan peningkatan enzim lipase sensitive hormone dan enzime lipoprotein lipase yang berasal  dari  sel  adiposa.  Kedua  hormon  ini  bergantung  dengan  insulin  untuk  proses  kerjanya. Insulin akan menekan fungsi dari enzim sensitive lipase hormone yang bekerja bersama dengan lipoprotein  lipase untuk  melipolisis  sel-sel  adiposit  untuk  melepas  asam  lemak.  Pada  keadaan inefektivitas kerja insulin  asam lemak yang dihasilkan dan dilepaskan ke peredaran darah akan menjadi  berlebihan.  Di  hati  asam  lemak  bebas  akan  di  ubah  menjadi  trigliserida  dan  menjadi bagian dari VLDL. VLDL yang dibentuk pada keadaan ini akan sangat kaya dengan trigliserida yang  disebut  dengan  VLDL  besar  atau  VLDL  kaya  trigliserida.  Trigliserida  yang  banyak  di VLDL  akan  bertukar  dengan  kolesterol  ester  dari  kolesterol  -LDL  pada  sirkulasi  darah.  Dari proses tersebut akan dihasilkan LDL kaya trigliserida tetapi kurang kolesterol ester. LDL kaya akan trigliserida ini akan terhidrolisis oleh enzim hepatic lipase yang meningkat pada keadaan resistansi  insulin  sehingga  menghasilkan  LDL  yang  kecil  dan  padat.  (Manaf,  2017)  Selain  itu keseimbangan energi positif juga berperan terhadap peningkatan kadar trigliserida, keseimbangan energi positif ini didapat dari kelebihan sumber energi dan sumber karbohidrat, sehingga terjadi penumpukan jaringan lemak adiposa abdominal. Lemak yang terkumpul berupa jaringan adiposit yang berukuran besar, kurang peka terhadap antiliposlisis sehingga lebih mudah dilipolisis dan meningkatkan kadar trigliserida. Jaringan lemak juga menghasilkan hormon sitokin yang dapat berperan  menghambat  kerja  hormon  insulin  yang  akan  berakibat  terhambatnya  gula  darah menjadi gula otot (Marianingrum & Ibrahim, 2019).

## Simpulan Dan Saran
Bahwa  terdapat  hubungan/korelasi  antara  trigliserida  dengan  kadar  HbA1c  NGSP. Diharapkan dapat menambah literatur dan dijadikan acuan pengetahuan tentang korelasi HbA1c dengan  kadar  trigliserida  pada  pasien  DM  tipe  2  bagi  institusi  pendidikan.  Bagi  mahasiswa kesehatan diharapkan hasil penelitian ini dapat menjadi motivasi untuk mempelajari pentingnya penanganan pasien DM tipe 2. Diharapkan pula agar dilakukan penelitian dengan jumlah sampel dan variabel yang lebih banyak.

## Daftar Rujukan
ADA. (2020). Standard of Medical Care in Diabetes: Response to Position Statement of The American Diabetes Association. Diabetes Care, 29 (2), 476.
doi:10.2337/diacare.29.02.06.dc05-1593
BPJS.  (2014). Panduan  Praktis  Prolanis  (  Program  Pengelolaan  Penyakit  Kronis)  . Jakarta: BPJS.
Gao, M., Chen, X., Sun, X., Wang, F., Fan, L., & Sun, X. (2020). Predicting Stage of Excercise Among Patients with Type 2 Diabetes: A Test of Extended Theory of Planned Behaviour. Patient Preference and Adherence , 277-85.
Guyton, A. C., & Hall, J. (2016). Metabolisme dan Pengaturan Suhu. Dalam A. C. Guyton, & J. Hall, Guyton  &  Hall  Buku  Ajar  Fisiologi  Kedokteran  ed  12 (hal.  806-16).  Jakarta: Elsevier.
Guyton, A. C., & Hall, J. E. (2016). Sirkulasi : Biofisik Tekanan, Aliran, dan Tahanan. Dalam
Guyton & Hall Buku Ajar Fisiologi Kedokteran ed 12 (hal. 172-92). Jakarta: Elsevier.
Kautzky-Willer, A., Harreiter, J., & Pacini, G. (2016, May 9). Sex and Gender Difference in Risk, Pathophysiology, and Complications of Type 2 Diabetes Mellitus. Endocrine Reviews , 278-316. doi:10.1210/er.2015-1137 Kemenkes  RI.  (2018). Riset  Kesehatan  Dasar. Jakarta:  Kementrian  Kesehatan  Republik Indonesia.
Kemenkes  RI.  (2019). Buku  Panduan  Germas. Jakarta:  Kementrian  Kesehatan  Republik Indonesia.
Kolb,  H.,  &  Martin,  S.  (2017).  Environmental/Lifestyle  Factor  in  The  Pathogenesis  and Prevention of Type 2 Diabetes. BMC medicine , 1-11.
Ladyani, F., Agustina, R., Wasono, H. A., & Faradilla, H. (2020). Kepatuhan Mengikuti Prolanis BPJS dengan Hasil Pemeriksaan HbA1c pada Penderita Diabetes Melitus. Jurnal Ilmiah Sandi Husada , 292-97.
Loei, G. S., Pandelaki, K., & Mandang, V. (2014). Hubungan Kadar HbA1c Dengan Kadar Profil Lipid Pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 Di Poliklinik Endokrin & Metabolik RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado. ejournal.unsrat.ac.id .
Manaf, A. (2017). Insulin : Mekanisme Sekresi dan Aspek Metabolisme. In S. Setiati, I. Alwi, A. w.  Sudoyo,  M.  Simadibrata,  B.  Setiyohadi,  &  A.  F.  Syam, Buku  Ajar  Ilmu  Penyakit Dalam Jilid II (VI ed., Vol. II, pp. 2353-6). Jakarta: Interna Publishing. Marianingrum, D., & Ibrahim. (2019). Hubungan Lingkar Pinggang dengan Kadar Gula Darah pada  Penderita  Diabetes  Melitus  Tipe  2  di  Puskesmas  Botania  Kota  Batam. Zona Kedokteran , 36-44.
Susilo, A. S., Zulfian, & Artini, I. (2020). Korelasi Nilai HbA1c dengan Kadar Kolesterol Total pada Pasien Diabetes Melitus tipe 2. Jurnal Ilmiah Sandi Husada , 640-45.
Taylor, R. (2013). Type 2 Diabetes: Etiology and reversibility. Diabetes Care , 1047-55. Wannamethee, S. G., Papacosta, O., Lawlor, D. A., Whincup, P. H., Lowe, G. D., Ebrahim, S., &
Sattar  N.  (2012).  Do  women  exhibit  greater  differences  in  established  and  novel  risk factors between diabetes and non-diabetes than men? The British Regional Heart Study and British Women's Heart Health Study. Diabetologia , 80-7.
WHO.  (2021,  April  13). Noncommunicable  diseases .  Retrieved  from  WHO.int: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/noncommunicable-diseases
Yang, L., Shao, J., Bian, Y., Wu, H., Shi, L., Zeng, L., . . . Dong, J. (2016). Prevalence of Type 2 Diabetes  Mellitus  Among  Inland  Residents  in  China  (2000-2014):  A  meta-analysis. Journal of Diabetes Investigation , 845-852.
Zhang, H., Ni, J., Yu, C., Wu, Y., Li, J., Liu, J., . . . Wang, J. (2019). Sex-Based Differences in Diabetes  Prevalence  and  Risk  Factors:  A  Population-Based  Cross-Sectional  Study Among Low-Income Adults in China. Frontiers in Endrocrinology , 658.
Zulfian,  Artini,  I.,  &  Barowalah,  R.  (2020).  Korelasi  antara  Nilai  HbA1c  dengan  Kadar Trigliserida Pasien Diabets Melitus tipe 2. Jurnal Ilmiah Kesehatan Sandi Husada , 237- 42.