Available online at https://jurnal.stikesmus.ac.id/index.php/avicenna Avicenna : Journal of Health Research, Vol 4  No 2. Oktober 2021 (116 - 127) 116

## EFEK PERAWATAN PALIATIF DI UNIT GAWAT DARURAT DAN RASIONALITAS UNTUK DIKEMBANGKAN DI MASA PANDEMI
COVID-19
The Effect of Palliative Care in Emergency Department and Rationality for Developing in Pandemic COVID-19
Joko Tri Atmojo 1 , Lilik Hanifah 1 , Rina Tri  Handayani 1 , Rejo 1 , Catur Setyorini 1 , Nova Rahma Widyaningrum 1 , Siti Maesaroh 1 , Isnani Nurhayati 1 , Anita Dewi Lieskusumastuti 1 , Andriani Noerlita Ningrum 1 , Tri Yuniarti 1 , Sri Sayekti Heni Sunaryanti 1 , Sri Iswahyuni 1 , Sabatun 1 , Kiki Puspitasary 1 , Nurrochim 1 , Daryanto 1 , Ani Nur Fauziah 1 , Meliana Novitasari 1 , Etik Sulistyorini 1 , Yesi Ihdina Fityatal Hasanah 1 , Indarto 1 , Karmadi 1 , Sri Suparti 1 , Ahmad Rois Syujak 1 , Anisa Hidayati 1 , Rinandita Febri Susanti 1 , Rohmi 1 , Ndaru Syukma Putra 1 , Galuh Sindi Wardhani 1 , Mifta Aditya 1 , Heni Ernawati 1 , Dewi Arradini 2 , Anggie Pradana Putri 3 , Selvia Anggitasari 4 , Eva Leny Alviani 4 , Saras Kuntari 5 , Aquartuti Tri Darmayanti 6 , Aris Widiyanto 6 , Ahmad Syauqi Mubarok 6
1 Satgas COVID-19 STIKES Mamba ul Ulum Surakarta
2 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Mitra Husada Karanganyar
3 National Taipei University of Nursing and Health Sciences Taiwan
4 Mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Mamba ul Ulum Surakarta
5 Pencegahan dan Pengendalian Penyakit, Dinas Kesehatan Kabupaten Klaten
6 Ikatan Alumni Magister Ilmu Kesehatan Masyarakat, Universitas Sebelas Maret (jokotriatmojo1 @gmail.com )

## ABSTRAK
Latar  belakang: Unit  gawat  darurat  (UGD)  menghadapi  tantangan  ketika menerima semakin banyak pasien yang telah memasuki masa akhir kehidupan di masa pandemi COVID-19. Masalah kemudian timbul ketika sarana dan prasarana UGD  mungkin  memiliki  pelatihan  dan  sumber  daya  yang  terbatas  untuk mengelola dan merespons kondisi ini.
Tujuan :  Tinjauan  sistematis  ini  adalah  memberikan  informasi  dan  masukan mengenai  manfaat  perawatan paliatif  yang perlu diperhatikan dalam menyiapkan perawatan paliatif di masa pandemi COVID-19.
Metode: Artikel  dicari  melalui  basis  data online seperti:  PUBMED,  SCPOUS, dan  Google  Scholar.  Kata  kunci  “ Palliative  care  and  Emergency  Department” ATAU  “ Palliative  care  and  Emergency  Department  and  COVID-19”, ATAU “ Palliative care and Emergency Department and effectiveness “ ATAU “ Palliative care  and  Emergency  Department  and  clinical  trial”. Proses  pencarian  dan penyusunan artikel dilakukan penulis sejak Agustus-September 2021. Hasil: 6 artikel pembahasan besar yakni terkait pentingnya skrining pasien untuk mendapatkan  perawatan  paliatif  secara  dini,  penentuan  populasi  target,  dan instrumen penyaringan yang dapat digunakan yaitu SPEED dan NEST. Perawatan
Avicenna : Journal of Health Research, Vol 4  No 2. Oktober 2021 (116 - 127) 117 Joko  Tri  Atmojo,  dkk  (Efek  Perawatan  Paliatif  Di  Unit  Gawat  Darurat  Dan  Rasionalitas  Untuk Dikembangkan Di Masa Pandemi Covid-19 )
paliatif  telah  terbukti  meningkatkan  kualitas  hidup  pasien  gagal  jantung  dan kanker stadium akhir, dalam kondisi ideal rumah sakit tingkat sekunder harus bisa menyaring dan memberikan perawatan paliatif.
Simpulan: Pengembangan perawatan paliatif saat pandemi dan setelah pandemi, tiga  fokus  yang  perlu  yaitu:  menyediakan  pendidikan  perawatan  paliatif, mengembangkan infrastruktur untuk dan bekerja dengan hospitalist dan hospice.
Kata kunci: Perawatan Paliatif, Pandemi COVID-19, Unit Gawat Darurat

## ABSTRACT
Background :  Emergency  deparment  (ED)  face  challenges  as  they  receive  more and  more  patients  who  have  entered  the  end  of  life  during  the  COVID-19 pandemic.  Problems  then  arise  when  ER  facilities  and  infrastructure  may  have limited training and resources to manage and respond to this condition.
The  Purpose: This  systematic  review  is  to  provide  information  and  input  on  the benefits of palliative care that need to be considered in preparing palliative care during the COVID-19 pandemic.
Methods :  Articles  were  searched  through  online  databases  such  as:  PUBMED, SCPOUS,  and  Google  Scholar.  Keywords  “Palliative  care  and  Emergency Department” OR “Palliative care and Emergency Department and COVID-19”, OR  “Palliative  care  and  Emergency  Department  and  effectiveness”  OR “Palliative  care  and  Emergency  Department  and  clinical  trial”.  The  process  of searching  and  compiling  articles  was  carried  out  by  the  author  from  August  - September 2021.
Results: From 6 major discussion articles related to the importance of screening patients  to  get  early  palliative  care,  determining  the  target  population,  and screening instruments that can be used, namely SPEED and NEST. Palliative care has  been  shown  to  improve  the  quality  of  life  of  patients  with  heart  failure  and end-stage  cancer,  under  ideal  conditions  secondary  hospitals  should  be  able  to screen and provide palliative care.
Conclusion: In the development of palliative care during a pandemic and after a pandemic,  three  focuses  are  necessary,  namely:  providing  palliative  care education, develop infrastructure, and working with hospitalists and hospices.
Keyword : COVID-19 Pandemic, Palliative Care, Emergency Unit

## PENDAHULUAN
Unit gawat darurat (UGD) tidak hanya dilihat sebagai sarana untuk mencari bantuan  dari  rasa  sakit  dan  gejala  yang  memberatkan  kehidupan  manusia (Grudzen  CR,  2011),  tetapi  sebagai  pintu  awal  untuk  mendapatkan  akses  pada sistem  perawatan  kesehatan  yang  lebih  tinggi  atau  yang  sebenarnya    dibutuhkan (Duarte  da  Silva  Soares,  2016).  UGD  menghadapi  tantangan  ketika  menerima
Avicenna : Journal of Health Research, Vol 4  No 2. Oktober 2021 (116 - 127) 118 Joko  Tri  Atmojo,  dkk  (Efek  Perawatan  Paliatif  Di  Unit  Gawat  Darurat  Dan  Rasionalitas  Untuk Dikembangkan Di Masa Pandemi Covid-19 )
semakin  banyak  pasien  yang  telah  memasuki  masa  akhir  kehidupan  ( end  of  life (EOL) yang  memiliki  penyakit    serius  dan  mengancam  jiwa,  terutama  ketika pandemic COVID-19 (Claude C, 2020).
Penyedia  layanan  gawat  darurat  sering  menerima  pasien  yang  menderita peristiwa  terminal  yang  diakibatkan  bencana  akut,  wabah  mematikan,  penyakit stadium lanjut dan stadium akhir yang sebenarnya lebih membutuhkan perawatan paliatif  baik  melalui  konsultasi  maupun  perawatan  paliatif  langsung.  Perawatan paliatif  dapat  membantu  dalam  menargetkan  fokus  pada  peningkatan  kualitas hidup  pasien  sesuai  dengan  yang  diharapkan  oleh  pasien,  sehingga  tidak diperlukan  perawatan  umum  dan  menghemat  biaya  perawatan  di  rumah  sakit (Beynon T, 2011).
Pandemi  COVID-19  saat  ini  mengakibatkan  kebutuhan  akan  perawatan paliatif.  Sebagian  penanganan  COVID-19  adalah  mengendalikan  gejala  pada semua  pasien,  mendukung  keluarga  pasien  dalam  masa  krisis,  dan  memberikan dukungan psikososial maupun dukungan rohani.  Karena lonjakan kasus COVID- 19, upaya mengoptimalkan penyediaan perawatan paliatif di berbagai rumah sakit menjadi penting, karena kita harus menghadapi puncak pandemi dan menyiapkan diri untuk perbaikan masa setelah pandemi ini (Claude C, 2020).
Penelitian menunjukkan bahwa pasien yang menghadapi akhir kehidupan, secara  umum,  sering  tidak  menerima  perawatan  yang  mereka  harapkan  atau inginkan. Selain itu,  terapi  agresif  yang  ditujukan  memperpanjang hidup  dimulai di  UGD  mungkin  tidak  sesuai  dengan  tujuan  perawatan  pasien  yang sesungguhnya dan tidak efektif (Bakitas MA, Tosteson TD, Li Z, 2015; George N, Phillips E, Zaurova M, 2016). Tanpa memilah pasien yang masuk dalam kategori membutuhkan  perawatan  paliatif,  maka  akan  menyebabkan  tingginya  kebutuhan perawatan gawat darurat dan rawat inap selama pandemi COVID-19 juga menjadi masalah bagi  kondisi  psikologis  tenaga kesehatan dan dapat  menyebabkan stress karena beban kerja meningkat (Handayani, 2020).
Pengaturan sistem kerja tenaga kesehatan di masa pandemi COVID-19 dan masa  pemulihan  setelah  pandemi,  kebutuhan  perawatan  paliatif  terpadu  (PC) dalam  keadaan  darurat  di  layanan  gawat  darurat  telah  menjadi  jelas  di  berbagai negara maju, oleh karena itu sangat penting bagi untuk mengumpulkan program- program yang  telah  diujicobakan  untuk  selanjutnya  dipelajari guna mengkodifikasi  sebuah  model  pelayanan  paliatif  yang  tepat  (Mark  S,  2020; Lamba S, DeSandre PL, Todd KH, 2014). Masalah kemudian timbul ketika sarana dan  prasarana  UGD  mungkin  memiliki  pelatihan  dan  sumber  daya  yang  terbatas untuk  mengelola  dan  merespons  kondisi  ini.  Sehingga  muncul  kebutuhan  untuk menerapkan  pelayanan  paliatif  ( Palliative  Care  (PC)) untuk  pasien    yang mengalami EOL di UGD untuk  sepenuhnya menghormati preferensi dan harapan pasien (Stone SC, 2011).
Avicenna : Journal of Health Research, Vol 4  No 2. Oktober 2021 (116 - 127) 119 Joko  Tri  Atmojo,  dkk  (Efek  Perawatan  Paliatif  Di  Unit  Gawat  Darurat  Dan  Rasionalitas  Untuk Dikembangkan Di Masa Pandemi Covid-19 )
Berdasarkan  latar  belakang  di  atas  penulis  tertarik  untuk  melakukan tinjauan  sistematis  yang  akan  memberikan  informasi  dan  masukan  mengenai manfaat  perawatan  paliatif  dan  fokus  apa  saja  yang  perlu  diperhatikan  dalam menyiapkan perawatan paliatif di masa pandemi COVID-19.

## METODE PENELITIAN

## Strategi pencarian dan waktu penyusunan
Artikel  dicari  melalui  basis  data online yang  terdaftar  sejak  10  tahun  terakhir 2011-2021.    Pencarian  diperoleh  dari  berbagai database seperti:  PUBMED, SCPOUS, dan Google Scholar. Tidak ada upaya dari penulis untuk mencari secara spesifik artikel-artikel yang tidak terpublikasi. Kata kunci yang digunakan adalah “ Palliative  care  and  Emergency  Department” ATAU  “ Palliative  care  and Emergency Department and COVID-19”, ATAU “ Palliative care and Emergency Department  and  effectiveness “  ATAU  “ Palliative  care  and  Emergency Department  and  clinical  trial”. Proses  pencarian  dan  penyusunan  artikel dilakukan penulis sejak Agustus - September 2021.

## Kriteria Inklusi
Artikel  yang  terpublikasi  menggunakan  bahasa  Inggris  atau  Indonesia. Free  full text atau artikel yang dapat diunduh secara gratis ( open access). Desain studi yang digunakan  adalah clinical  trial, dapat  berupa case  control,  control  trial  without randomization, quasy eksperiment, and randomized controlled trial (RCT).

## Kriteria Eksklusi
Artikel yang tidak dimasukan dalam analisis review , namun beberapa diantaranya tetap  dibahas  oleh  penulis  sebagai  sumber  kepustakaan  adalah:  artikel  yang terpublikasi  menggunakan  bahasa  Cina,  Jepang,  Spanyol,  dan  Arab.  Subyek berusia  kurang  dari  19  tahun.  Artikel  dengan  desain  kualitatif,  review, letter  to editor, case report, dan cross sectional.

## Strategi Penilaian Kualitas dan Sintesis Data
Semua  studi  yang  teridentifikasi  dinilai  secara  independen  oleh  seluruh  penulis untuk relevansi berdasarkan judul dan abstrak. Kemudian, versi teks lengkap dari semua  kemungkinan  relevan,  ketidaksepakatan  diantara  penulis  diputuskan melalui forum diskusi. Data yang telah tersaring disajikan dalam tabel alur sesuai dengan  item  PRISMA  ( prefered  items  of  systematic  review  and  meta-analysis) (Liberati,  A.  Altman,  Tetzlaff,  Mulrow,  Gotzsche,  Ioannidis,  Clarke,  Devereaux, Kleijnen,  and  Moher,  2009) . Artikel  non  RCT  akan  menggunakan Quality Assessment Scale for Non randomized Studies (George N, Phillips E, Zaurova M, 2016)  dan  artikel  dengan  jenis  RCT  menggunakan  GRADE  ( Grading  of Recommendations Assessment Development and Evaluation ) (Group, 2017).
Avicenna : Journal of Health Research, Vol 4  No 2. Oktober 2021 (116 - 127) 120 Joko  Tri  Atmojo,  dkk  (Efek  Perawatan  Paliatif  Di  Unit  Gawat  Darurat  Dan  Rasionalitas  Untuk Dikembangkan Di Masa Pandemi Covid-19 )

## HASIL DAN PEMBAHASAN

## Hasil
Gambar 1. Alur diagram PRISMA untuk seleksi artikel dalam tinjauan sistematis
Tabel 1. Quality Assessment Scale for Non randomized Studies
Kriteria kualitas (Glajchen M, 2011) (Richards CT, 2011) (Wu FM, 2013) (Ouchi K, 2014) Seleksi Keterwakilan kohort yang terpapar Baik/ adekuat Baik/ adekuat Baik/ adekuat Baik/ adekuat Pemilihan kohort yang tidak terpapar Baik/ adekuat Kurang dijelaskan Baik/ adekuat Baik/ adekuat Kejelasan keterpaparan Baik/ adekuat Baik/ adekuat Baik/ adekuat Baik/ adekuat Hasil utama/ menarik dijelaskan diawal Tidak dijelaskan secara detail Kurang dijelaskan Baik/ adekuat Tidak dijelaskan secara detail Kejelasan perbandingan outcome antar kelompok Baik/ adekuat Kurang dijelaskan Baik/ adekuat Baik/ adekuat Diidentifikasi melalui pencarian basis data (n = 4193 ) Dikeluarkan dengan alasan = 4121 - Publikasi lebih dari 10 tahun - Tidak free ful text - Tidak sesuai dengan keywords Penyaringan data awal  (n = 72 ) Dikeluarkan dengan alasan = 41 - Berbahasa selain Inggris dan Indonesia - Tidak sesuai dengan kriteria inklusi Artikel teks lengkap yang dinilai untuk kelayakannya (n =  47) Artikel yang memenuhi syarat kualitatif (n = 6 ) Penghapusan data ganda  (n = 25 )
Avicenna : Journal of Health Research, Vol 4  No 2. Oktober 2021 (116 - 127) 121 Joko  Tri  Atmojo,  dkk  (Efek  Perawatan  Paliatif  Di  Unit  Gawat  Darurat  Dan  Rasionalitas  Untuk Dikembangkan Di Masa Pandemi Covid-19 )
Outcome Penilaian hasil jelas dan cukup Baik/ adekuat Baik/ adekuat Baik/ adekuat Baik/ adekuat Durasi waktu follow up cukup dan sesuai Baik/ adekuat Baik/ adekuat Baik/ adekuat Baik/ adekuat Pemeriksaan saat follow up dan penilaiannya adekuat Baik/ adekuat Baik/ adekuat Baik/ adekuat Kurang adekuat
Tabel 2. Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation for RCT Kriteria kualitas (Marie A. Bakitas, 2015) (Marie AB, 2020) Apakah kriteria inklusi populasi dijelaskan? Ya Ya Apakah intervensi dan kontrol dijelaskan? Ya Ya Apakah seting lokasi penelitian dijelaskan? Ya Ya Seluruh outcome dijelaskan? Ya Ya Apakah pengukuran outcome valid? Ya Ya Apakah proses randomisasi kuat? Ya Ya Apakah melaporkan level blinding ? Ya Ya Apakah level blinding mempengaruhi interpretasi hasil? Ya Ya Apakah  kedua  grup  diterapi  dengan  cara  yang sama dengan intervensi? Ya Ya Apakah  kelompok  terapi  dan  kontrol  memiliki baseline yang sama? Ya Tidak semua Apakah baseline yang  berbeda  dijelaskan  atau dianalisis? Tidak ada perbedaan signifikan Ya Apakah  semua  peserta  randomisasi  mengikuti penelitian hingga akhir? Tidak Tidak Apakah melakukan Intention to threat (ITT) Tidak Tidak Apakah  80%  peserta  randomisasi  ikut  sampai akhir penelitian? Tidak Tidak Apakah  semua outcome klinis  yang  relevan dibahas? Ya Apakah  analisis  langsung  kedua  grup  secara statistik dilaporkan? Ya Ya Apakah ada analisis tambahan yang mendukung? Ya Ya Apakah  hasil  studi  melaporkan outcome yang penting? Ya Ya apakah  seting  lokasi  dan  intervensi  relevan untuk pelayanan sehari-hari? Ya Ya
Avicenna : Journal of Health Research, Vol 4  No 2. Oktober 2021 (116 - 127) 122 Joko  Tri  Atmojo,  dkk  (Efek  Perawatan  Paliatif  Di  Unit  Gawat  Darurat  Dan  Rasionalitas  Untuk Dikembangkan Di Masa Pandemi Covid-19 )
Tabel 3. Ringkasan Hasil Studi
Studi Tujuan dan hasil studi (Glajchen  M, 2011) Mengembangkan BriefPal dua langkah. Identifikasi skrining awal apabila pasien lanjut  usia  yang  memenuhi  syarat  seperti  memiliki  penyakit:  1)  demensia,  2) penyakit sistem saraf pusat progresif (termasuk stroke dengan disfungsi motorik persisten), 3) penyakit paru obstruktif kronik (membutuhkan oksigen di rumah), 4) kanker (penyakit aktif), 5) AIDS (CD4 <200 atau penyakit terdefinisi AIDS), atau  6)  gagal  jantung  kongestif    (CHF)  lebih  besar  dari  New  York  Heart Association Kelas III. Sudah harus diberikan perawatan paliatif (Richards  CT, 2011) Mengembangkan  alat  penilaian  skrining,  SPEED,  untuk  pasien  dengan  hasil akhir  domain  alat  SPEED  memiliki  13  item  di  mencakup  aspek  sosial, terapeutik,  fisik,  psikologis,  dan  spiritual  domain.  Penelitian  ini  kemudian memvalidasi 13 item  alat SPEED dengan  membandingkannya dengan 107 item yang dipilih dari alat yang dikembangkan sebelumnya, yang telah divalidasi pada pasien.  Hasil  menunjukkan  keandalan  dan  validitas  untuk  melakukan  penilaian
SPEED  pada  pasien  kanker.  kriteria  pasien  yang  membutuhkan  perawatan paliatif  adalah:  1)  sedang  menjalani  atau  dalam  12  bulan  terakhir  telah mengalami  terapi  kanker  (kemoterapi/  radiasi),  2)  diketahui  atau  ditemukan memiliki  penyakit  metastasis,  atau  3)  gejala  yang  dilaporkan  terkait  dengan kanker yang diketahui. (Wu FM, 2013) Mengembangkan Pathway perawatan  paliatif  untuk  menghubungkan  menerima pasien untuk  konsultasi PC atau PC  pelayanan rawat inap.  Kriteria penyaringan termasuk empat kelompok pasien yang paling dapat diidentifikasi dokter UGD dengan potensi tertinggi untuk (Ouchi K, 2014) Melakukan  intervensi  pendidikan  pada  identifikasi  pasien    dan  bagaimana memulai konsultasi palliative care (PC). Pendidikan termasuk presentasi tentang 1)  pentingnya  keterlibatan  PC  dini  pada  pasien  yang  sakit  parah,  2)  identifikasi pasien dengan kriteria CEPAT, 3) cara memulai konsultasi PC. (Bakitas  MA, Tosteson  TD, Li Z, 2015) Perawatan  paliatif  dapat  meningkatkan  kelangsungan  hidup  setidaknya  1  tahun setelah  dimulainya  perawatan  dibandingkan  dengan  perawatan  yang  baru dilakukan 3 bulan kemudian. Tingkat kelangsungan hidup 1 tahun Kaplan-Meier adalah  63%  pada  kelompok  awal  dan  48%  pada  kelompok  yang  menunda perawatan. (Marie AB, 2020) Uji  klinis  acak  dengan  mayoritas  orang  Afrika-Amerika  sebagai  sampel menunjukan  kualitas  hidup  dasar  yang  baik,  peningkatan  kualitas  hidup  atau suasana  hati  dengan  intervensi telehealth perawatan  paliatif  awal  16  minggu, namun, terdapat hasil lain yakni intensitas nyeri dan interferensi (hasil sekunder) menunjukkan peningkatan yang penting secara klinis.

## Pembahasan
1. Implementasi hasil
Tinjauan sistematis ini merangkum hasil dari 6 artikel dan menemukan
2  pembahasan  besar  yakni  terkait  pentingnya  skrining  pasien  untuk mendapatkan  perawatan  paliatif  secara  dini  dan  juga  efek  positif  dari perawatan  paliatif.  Proses  skrining  secara  garis  besar  dapat  dibagi  ke  dua proses  besar  yaitu  penentuan  populasi  target  dan  instrument  penyaringan.
Avicenna : Journal of Health Research, Vol 4  No 2. Oktober 2021 (116 - 127) 123 Joko  Tri  Atmojo,  dkk  (Efek  Perawatan  Paliatif  Di  Unit  Gawat  Darurat  Dan  Rasionalitas  Untuk Dikembangkan Di Masa Pandemi Covid-19 )
Populasi target, tiga dari tujuh studi yang diselidiki penggunaan skrining PC dengan kriteria sebagai berikut: pasien usia lanjut dan termasuk semua lansia yang  menderita  keterbatasan  hidup  yang  signifikan  salah  satunya  kelompok berisiko COPD, CHF, kanker, dan adverse dementia (AD). Batasan usia yang digunakan adalah usia lebih dari 65 tahun atau referensi lain lebih tua dari 70 tahun (Kandarian B, 2014; Wong J, 2014).
Penelitian  lain  memberi  kriteria  populasi  target  penyaringan  yang hanya  untuk  mereka  yang  menderita  kanker  stadium  lanjut.  sedangkan kriteria  pementasan  untuk  tumor  padat  hanya  berdasarkan  karakteristik penyakit,  pada  pasien  kanker  untuk  mengevaluasi  digunakan  alat  SPEED, yang menggabungkan konten PC. Alat SPEED itu sendiri dikembangkan dari alat penilaian PC  yang telah divalidasi sebelumnya, Needs at  the End-of-life Screening  Tool (NEST),  yang  memperhitungkan  pasien  yang  sakit  parah menderita  penyakit  kanker  dan  non-kanker  (Grudzen  C,  2012).  Pendekatan Penyaringan atau instrument  penyaringan. Setengah dari studi  menggunakan proses  multitier  dengan  banyak  pertanyaan  dan  kriteria  untuk  menyaring pasien,  sedangkan  kriteria  singkat  yang  dianalisis  adalah  SPEED  ( screening for palliative care needs in the emergency department ). Hasil lain yang juga penting untuk dibahas adalah efektifitas perawatan paliatif dalam peningkatan kualitas hidup pasien. Berdasarkan beberapa studi dilaporkan adanya peningkatan kualitas hidup pasien. dalam studi yang kami bahas kondisi penyakit pasien yang mendapatkan peningkatan kualitas hidup antara  lain  gagal  jantung  dan  pasien  kanker  yang  membutuhkan  manajemen diri  yang  signifikan,  pemecahan  masalah-masalah,  pengambilan  keputusan pengobatan  yang  tepat,  dan  keterlibatan  pengawasan  perawat  selama berbulan-bulan  hingga  bertahun-tahun.  Bukti  klinis  menyoroti  manfaat mendukung    perawatan  paliatif  yang  dapat  diberikan  kepada  pasien  dengan gagal jantung dan keluarga. (Riley JP, 2017) (Kavalieratos D, 2017).
Intervensi difokuskan pada pengajaran keterampilan kepada pasien dan pengasuh  keluarga  untuk  membantu  mereka  mengatasi  penyakit  serius mereka  (misalnya,  masalah  pemecahan,  gejala  dan  manajemen  perawatan diri, komunikasi, pengobatan dan pengambilan keputusan perawatan lanjutan, dan kehidupan tinjauan). Kualitas hidup (QOL) dan suasana hati adalah hasil utama dari sebagian besar uji klinis acak ini, dan hasil menunjukan QOL dan mood  yang  lebih  baik  daripada  pasien  yang  menerima  perawatan  HF  biasa. (Gelfman LP, 2017).
2. Proyeksi perawatan paliatif pada masa pandemi
Berdasarkan  pembahasan  sebelumnya  maka  pada  masa  pandemi dibutuhkan  kriteria  untuk  menentukan  pasien  mana  yang  akan  mendapatkan perawatan  paliatif.  Berdasarkan  artikel  yang  dipublis  oleh  (Tanja  Fusi- Schmidhauser,  2020)  kategorisasi  pasien  antara  lain:  pasien  dengan  tingkat gangguan pernapasan lebih dari 25 per menit dan saturasi <88% (terlepas dari terapi  oksigen  tambahan)  dikategorikan  dalam  kategori  tidak  stabil.  Jika
Avicenna : Journal of Health Research, Vol 4  No 2. Oktober 2021 (116 - 127) 124 Joko  Tri  Atmojo,  dkk  (Efek  Perawatan  Paliatif  Di  Unit  Gawat  Darurat  Dan  Rasionalitas  Untuk Dikembangkan Di Masa Pandemi Covid-19 )
kondisi  ini tidak tertangani  dan memburuk maka mereka akan dikategorikan sebagai akhir kehidupan.
Kategori  pasien  COVID-19  simungkinkan  memasuki  fase  akhir kehidupan  memiliki  kriteria  sebagai  berikut:  memiliki  tingkat  kejenuhan oksigen  (saturasi)  yang  sangat  rendah,  gelisah,  menggigil  (hipertermia), distres, takikardia, dan takipnea dinilai (ABDT dari Agitazione Italia, Brividi (hipertermia), Distress, dan Tachicardia Tachipnea), Delirium yakni masalah, terutama  dalam  komplikasi  dengan  dimensia,  karena  meningkatkan  risiko kontaminasi.  Pasien  membutuhkan  sedasi  tetapi  karena  keterbatasan ketersediaan midazolam, solusi kreatif menggunakan diazepam, klorpromazin,  dan  levopromazin  (Sun  Q,  2020).  Selain  itu,  masker  dapat menyebabkan ketidaknyamanan terutama untuk pasien dengan delirium. Jika mungkin, kunjungan dari keluarga diatur. Kita akan tidak merekomendasikan kontak virtual dengan  keluarga  menggunakan    sistem online lain  karena mereka  merasa  terlalu  menyedihkan,  terkecuali  ada  kondisi  mendesak  lain yang menghalangi (Tanja Fusi-Schmidhauser, 2020).
Pengembangan  perawatan  paliatif  saat  pandemi  dan  setelah  pandemi, penelitian menyarankan kita fokus pada tiga bidang: menyediakan pendidikan perawatan  paliatif;  mengembangkan  infrastruktur  untuk  mendukung  rencana (melibatkan telehealth ,  mengelola  hambatan  bahasa,  evaluasi  untuk menyediakan  perawtan  1x24  jam  di  semua  situs),  dan  bekerja  dengan hospitalist dan hospice (Ferguson  L,  2020) , selain  itu,  upaya  pemberian pelayanan  paliatif  dapat  dilakukan  secara  daring  atau telemedicine, pengembangan teknik yang telah dilakukan sejak 1960 ini telah terbukti dapat mengurangi biaya perawatan bagi pasien sebesar 56% (Atmojo, 2020).
Rumah sakit terbesar atau rumah sakit rujukan utama, seorang praktisi perawat perawatan paliatif bekerja pada jam 11 siang hingga 9 malam 7 hari seminggu. Sisa jam kerja harus dilakukan melalui on call .  Setelah konsultasi selesai,  dokumentasi  dalam  rekam  medis  elektronik.  Pada  rumah  sakit rujukan  tingkat  2  (ibukota  kabupaten/kota)  diharapkan  mampu  melakukan identifikasi  awal  pasien  yang  sesuai  untuk  terapi  paliatif  perawatan  di instalasi gawat darurat sehingga pasien dapat ditempatkan di lantai rawat inap yang  paling  sesuai.  Faktor-faktor  seperti  kurangnya  pengetahuan  tentang manajemen  perawatan  paliatif  dapat  membuat  tertundanya  seorang  pasien mendapatkan  perawatan  paliatif  (Di  Leo  S,  2019).  Telah  dilaporkan  bahwa hanya  5%  dari  konsultasi  perawatan  paliatif  yang  dilakukan  di  UGD diprakarsai oleh penyedia UGD dan konsultasi terjadi beberapa hari di rumah sakit pasien tinggal (Jessica KE, 2020).
Avicenna : Journal of Health Research, Vol 4  No 2. Oktober 2021 (116 - 127) 125 Joko  Tri  Atmojo,  dkk  (Efek  Perawatan  Paliatif  Di  Unit  Gawat  Darurat  Dan  Rasionalitas  Untuk Dikembangkan Di Masa Pandemi Covid-19 )

## SIMPULAN DAN SARAN

## Simpulan
Perawatan  paliatif  terbukti  dapat  meningkatkan  kualitas  hidup  pasien dengan penyakit kronik. Perawatan paliatif harus dimulai dari terlatihnya perawat dan tenaga kesehatan dalam pelayanan unit gawat darurat mampu menseleksi dan menyaring  pasien  yang  memasuki  kriteria  EOL  menggunakan  beberapa instrument  SPEED  dan  NEST.  Pelayanan  paliatif  terpadu  harus  dimulai  dari rumah  sakit  sekunder  selama  1x24  jam  baik  secara  langsung  ataupun  tidak langsung. Masa pandemi COVID-19 pelayanan paliatif diharapkan berfokus pada pelatihan perawat dan pengembangan insfrastuktur.

## Saran
Pengembangan perawatan paliatif saat pandemi dan setelah pandemi, tiga fokus  yang  diperlukan  yaitu:  menyediakan  pendidikan  perawatan  paliatif, mengembangkan infrastruktur dan bekerja dengan hospitalist dan hospice.

## DAFTAR PUSTAKA
Atmojo, J. T., Sudaryanto, W. T., Widiyanto, A., Ernawati, A. D., & Arradini, D. (2020).  Telemedicine,  cost  effectiveness,  and  patients  satisfaction:  a systematic  review. Journal  of  Health  Policy  and  Management (2020), 5(2), 103-107.
Bakitas  MA,  Tosteson  TD,  Li  Z.  (2015).  .:  Early  versus  delayed  initiation  of concurrent  palliative  oncology  care:  Patient  outcome  in  the  ENABLE  III randomized controlled trial. J Clin Oncol , 1438-1445.
Beynon  T,  G.  B.  (2011).  How  Common  are  Palliative  Care  needs  among  older people who die in emergency department? Emerg Med J , 491-495. Claude  C,  J.  N.  (2020).  Emergency  Palliative  Care  Planning  and  Support  in  a COVID-19 Pandemic. JOURNAL OF PALLIATIVE MEDICINE , 752-753. DOI: 10.1089/jpm.2020.0195.
Di  Leo  S,  A.  S.  (2019).  Palliative  care  in  the  emergency  department  as  seen  by provide and users:a qualitative study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med , 77-88. doi.org/10.1186/s13049-019-0662-y.
Duarte  da  Silva  Soares,  C.  M.  (2016).  Effectiveness  of  Emergency  Department Based  Palliative  Care  for  Adults  with  Advanced  Disease:  A  Systematic Review. JOURNAL OF PALLIATIVE
MEDICINE , 6. DOI: 10.1089/jpm.2015.0369.
Ferguson  L,  B.  D.  (2020).  Palliative  care  pandemic  pack:  a  specialist  palliative care  service  response  to  planning  the  COVID-19  Pandemic. J  Pain Symptom Manage , doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2020.03.026. Gelfman LP, B. M. (2017). The state of the science on integrating palliative care in heart failure. J Palliat Med , 592-603. doi:10.1089/jpm.2017.0178.
Avicenna : Journal of Health Research, Vol 4  No 2. Oktober 2021 (116 - 127) 126 Joko  Tri  Atmojo,  dkk  (Efek  Perawatan  Paliatif  Di  Unit  Gawat  Darurat  Dan  Rasionalitas  Untuk Dikembangkan Di Masa Pandemi Covid-19 )
George N, Phillips E, Zaurova M. (2016). Palliative care screening and assesment in  the  emergency  department:  A  systematic  Review. J  Pain  Sympton Manage , 108-119.
Glajchen M, L. R. (2011). A rapid two-stage screening protocol for palliative care in  the  emergency  department:  a  quality  improvement  initiative. J  Pain Sympton Manage , 657-662.
Group,  G.  W.  (2017).  ).  Grading  of  recommendations  assessment,  development and evaluation. The GRADE Working Group. The GRADE Working Grup , Available from: URL: http://www. gradeworkinggroup. org.
Grudzen  C,  R.  L.  (2012).  Does  palliative  care  have  a  future  in  the  emergency department?  discussion  with  attending  emergency  physicians. J  Pain Symptom Manage , 1-9.
Grudzen  CR,  S.  S.  (2011).  The  palliative  care  model  for  emergency  department patients with advanced illness. J Palliat Med , 14:945–950. Handayani, R. T., Kuntari, S., Darmayanti, A. T., Widiyanto, A., & Atmojo, J. T. (2020).  Factors  Causing  Stress  in  Health  and  Community  When  the Covid-19 Pandemic. Jurnal Keperawatan Jiwa (JKJ): Persatuan Perawat Nasional Indonesia , 8(3), 353-360.
Jessica  KE,  A.  M.  (2020).  Palliative  care  in  the  emergency  department  during  a COVID-19  pandemic. American  Journal  of  Emergency  Medicine ,  516- 518. doi.org/10.1016/j.ajem.2020.07.004.
Kandarian  B,  M.  S.  (2014).  Emergency  department-initiated  palliative  care  for advance  cancer  patient:Protocol  for  a  pilot  randomized  controlled  trial. Trial , 251.
Kavalieratos  D,  G.  L.  (2017).  Palliative  care  in  heart  failure:rationale,  evidence,
and future priorities. J Am Coll Cardiol , 1919-19.30. doi/j/jacc.2017.08.036.
Lamba  S,  DeSandre  PL,  Todd  KH.  (2014).  Integration  of  palliative  care  into emergency medicine (IPAL-EM) collaboration. J Emerg Med , 264-270. Liberati,  A.  Altman,  Tetzlaff,  Mulrow,  Gotzsche,  Ioannidis,  Clarke,  Devereaux, Kleijnen,  and  Moher.  (2009).  (2009)  ‘The  PRISMA  statement  for reporting  systematic  reviews  and  meta-analyses  of  studies  that  evaluate healthcare interventions: explanation and elaboration. ’, Bmj, 339(jul21 1) , , pp. b2700–b2700. doi: 10.1136/bmj.b2700.
Marie  A.  Bakitas,  T.  D.  (2015).  Early  versus  delayed  initiation  of  concurrent palliative oncology care: patient outcome in the ENABLE III randomized controlled trial. J Clin Oncol , 1438-1445. DOI: 10.1200/JCO.2014.58.6362.
Avicenna : Journal of Health Research, Vol 4  No 2. Oktober 2021 (116 - 127) 127 Joko  Tri  Atmojo,  dkk  (Efek  Perawatan  Paliatif  Di  Unit  Gawat  Darurat  Dan  Rasionalitas  Untuk Dikembangkan Di Masa Pandemi Covid-19 )
Marie AB, e. a. (2020). Effect of an Early Palliative Care Telehealth Intervention vs  Usual  Care  on  Patients  With  Heart  Failure  The  ENABLE  CHF-PC Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med , E1-E10. doi:10.1001/jamainternmed.2020.2861. Mark  S,  Bethany-Rose  D,  VickiJ,JulietJ,Christine  SR,Erica  W,Emily  LA,  Laura P. (2020). Emergency Department - Based Palliative Care During COVID. JOURNAL OF PALLIATIVE MEDICINE , 1152-
1153.DOI:10.1089/jpm.2020.0285.
Ouchi  K,  W.  M.  (2014).  Initiating  palliative  care  consult  for  advanced  dementia patients in the emergency department. J Palliat Med , 346-350. Richards CT, G. M. (2011). Palliative care symptom assessment for patients with cancer in the emergency department: validation of the screen for Palliative and  End-of-life  care  needs  in  the  Emergency  Department  instrument. Palliat Med , 757-764.
Riley  JP,  B.  J.  (2017).  Palliative  care  in  heart  failure:  fact  and  numbers. ESC Heart Fail , 81-87.doi:10.1002/ehf2.12125.
Stone SC, M. S. (2011). Emergency medicine physicians perspective of providing palliative care in an emergency department. J Palliat Med , 1333-1338. Sun  Q,  Q.  H.  (2020).  Lower  mortality  of  COVID-19  by  early  recognition  and intervension: experience from Jiangsu Provinsi. Ann Intensive Care , 1-4. Tanja Fusi-Schmidhauser, N. J. (2020). Conservative Management of COVID-19 Patients-Emergency  Palliative  Care  in  Action. Journal  of  Pain  and Symptom Management , e27-e30. https://doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2020.03.030.
Wong J, G. M. (2014). What is the incidence of patient with palliative care needs presenting  to  the  emergency  department?  critical  review. J  Palliat  Med , 1197-1205.
Wu  FM,  N.  J.  (2013).  Effects  of  initiating  palliative  care  consultation  in  the emergency  department  on  inpatient  length  of  stay. J  Palliat  Med ,  1362- 1367.