PENDAHULUAN

## Mengenal gambaran ultrasound lesi jinak, ganas dan metastasis pada nodus limfa leher menggunakan ultrasonografi

## ABSTRACT

## STUDI PUSTAKA
http://jurnal.pdgi.or.id/index.php/jrdi/index
Objectives: This  study  is  aimed  to  review  the ultrasound imaging (USG) of benign, malignant and metastases lesions in cervical lymph nodes.
Literature Review: This article was written based on some  scientific  literatures  in  which  will  explain  the interpretation technique and imaging characteristic to  distinguish  between  benign,  malignancies  and metastases lesions in cervical lymph nodes through ultrasound  imaging.  There  are  many  pathological conditions  may  occur  in  cervical  lymph  nodes  that can be analyzed in ultrasound. The signs of benign, malignant and metastases lesions in cervical lymph nodes, all may have different characteristics. Those characteristics  could  help  the  practitioners  and
radiologists  to  distinguish  the  lesions  based  on several assessment categories. Hopefully, the reader of  this  article  could  understand  the  technique  to distinguish  benign,  malignant  and  metastases lesions in neck lymph nodes in ultrasound.
Conclusion: Ultrasonography is the most commonly used  modality  for  lymph  nodes  examination, although  the  accuracy  cannot  be  trusted  or guaranteed 100% but this modality always be used and  becoming  one  of  all  choices.  Through  the ultrasound,  it  could  be  concluded  that  some  of  the characteristics of the assessment can be a guide to distinguish  benign,  malignant  and  metastases lesions in cervical lymph nodes.
Jurnal Radiologi Dentomaksilofasial Indonesia Desember 2019, Volume 3, Nomor 3: 21-31 P-ISSN. 2685-0249 | E-ISSN. 2686-1321
Lusi Epsilawati 1 * , Hendra Polii 2 , Erna Herawati 3
Keywords: Cervical lymph nodes, lymph nodes, ultrasonography, ultrasound Cite  this  article: Epsilawati  L,  Polii  H,  Herawati  E. Mengenal  gambaran  ultrasound  lesi  jinak,  ganas  dan metastasis pada nodus limfa leher menggunakan ultrasonografi. Jurnal Radiologi Dentomaksilofasial Indo- nesia;3(3)21 - 31. https://doi.org/10.32793/jrdi.v3i3.442
Kelenjar  getah  bening  atau  nodus  limfa  adalah organ  limfoid  berbentuk  ginjal  yang  juga  termasuk kedalam  sistem  imun  adaptif.  Nodus  limfa  ( lymph nodes )  terdapat  di  seluruh  tubuh,  berhubungan dengan    pembuluh  limfatik  dan  berfungi  sebagai penghasil sel limfosit T dan B yang sangat  berperan pada  sistem  pertahanan  tubuh.  Nodus  limfa bertindak  filter  partikel  asing  dan  medeteksi keberadaan  sel  kanker. 1 Kondisi  patologis  dari nodus  limfa  salah  stunya  dikenali  dengan  adanya pembesaran  nodus.    Secara  anatomi,  nodus  limfa memiliki  ukuran  mulai  dari  0,1 - 2,5  cm,  dikelilingi oleh  jaringan  kapsul  fibrosa  yang  berjalan melingkari  pada  permukaan  dalam  kelenjar. 1,2 Lapisan  nodus  limfa  dibagi  menjadi  bagian  korteks disisi luar dan medula pada bagian dalam dalam. 1,2 Pada  medula,    terdapat  hilum  berupa  daerah dengan  lekukan,  pada  daerah  merupakan  pintu dimana  cairan  lymph  keluar  dan  masuk  ke  dalan nodus. 1
Pencitraan yang sering digunakan untuk melihat keberadaan dan kondisi dari nodus limfa ini adalah CT,  MRI  serta  USG.  Pencitraan  nodus  limfa digunakan  untuk mendeteksi kelianan yang terjadi, dan  untuk  mengenali  kelianan  pada  USG  memiliki tingkat kesulitan yang cukup tinggi. Gambaran yang
diperlihatkan  seringkali  memiliki  kemiripan  dan tidak  spesifik.  Untuk  itu  dibutuhkan  standar penilaian dalam menilai gambaran sebuah lesi. Lesi patologis  spesifik  dan  memiliki  tingkat  kemiripan yang  hampir  sama  pada  USG  adalah  lesi  jinak, keganasan  serta  metastases.  Artikel  ini,  akan memperkenalkan  beberapa  konsep  dasar  untuk mengenal  gambaran  nodus  limfa  melalui  beberapa kategori  penilaian  dengan    pendekatan  melalui beberapa literatur. 3
Ultrasonografi  merupakan  salah  satu  modalitas pencitraan  yang  memberikan  gambaran real - time dari  suatu  objek  sehingga  mampu  menghasilkan gambaran  yang  akurat  pada  saat  pemeriksaan dilakukan,  dan hasil yang diperoleh memiliki waktu yang  bersamaan  dengan  pemeriksaan  yang dilakukan. USG tidak menggunakan sinar X sehingga dinilai  tidak  invasif  dan  penggunaannya  cukup mudah,  bagaimanapun  pembacaannya  cukup  sulit dan banyak kendala karena memerlukan pemahaman yang sangat mendalam terhadap letak anatomis  jaringan. 3 Tujuan  utama  penulisan  artikel ini  adalah  untuk  memberikan  keterangan  lebih lanjut mengenai bagaimana tehnik pembacaan USG serta  karakteristik  lesi  pada  kasus  jinak,  keganasan serta metastases pada nodus limfa leher.
* Correspondence to:
Lusi Epsilawati
✉ lusifkg92@gmail.com
Received on: October 2019 Revised on: December 2019 Accepted on: January 2020
1 Departemen  Radiologi  Kedokteran Gigi,  Fakultas  Kedokteran  Gigi,  Univer- sitas  Padjadjaran,  Bandung,  Indonesia,
40132
1 Departemen  Radiologi  Kedokteran Gigi,  Fakultas  Kedokteran  Gigi,  Univer- sitas  Kristen  Maranatha,  Bandung, Indonesia, 40164
1 Departemen  Ilmu  Penyakit  Mulut, Fakultas  Kedokteran  Gigi,  Universitas
Padjadjaran, Bandung, Indonesia,
40132

## This work is licensed under a
Creative Commons Attribution 4.0

## STUDI PUSTAKA
Daerah  leher  kaya  akan  jaringan  limfatik, terdapat  sekitar    ±  450  nodus  pada  orang  dewasa beserta jalur limpatiknya. Nodus ini berikatan pada otot,  saraf,  dan  pembuluh  darah.  Posisinya  ada  di sisi  lateral  baik  kiri  maupun  kanan  leher,  dan diketahui  bahwa    kelenjar  limfa  pada  kedua  sisi  ini tidak  saling  berhubungan. 1 Kondisi  inilah  yang menjelaskan  mengapa  keadaan  patologis  kadang hanya terjadi pada satu sisi dan tidak memengaruhi sisi  sebelahnya.  Jalur  limfatik  pada  daerah  kepala berjalan mulai dari  dasar tengkorak bejalan sejajar dengan vena jugularis interna, bergerak lagi ke arah belakang menuju tulang belakang yang berdekatan dengan  saraf  aksesori  tulang  belakang,  atau  saraf kranial  X.  Jalur  limfatik  pada  sisi  kiri,  mengalir bersebelahan  dengan  pembuluh  darah  melalui pertemuan  vena  jugulo - subklavia  atau  langsung  ke toraks.  Jalur  limfatik  pada  sisi  kanan,  mengalir langsung  ke  saluran  limfatik.  Sebaliknya,  sebagian besar  struktur  mengalir  secara  ipsilateral,  kecuali dalam struktur yang terletak di garis tengah tubuh, termasuk  areal  nasofaring,  dinding  faring,  pangkal lidah, soft  mole ,  dan  laring.  Nodus  limfa  pada daerah leher diklasifikasikan berdasarkan kelompok kecil  dikatakan  sebagai  level  (lihat  Gambar  1  dan Tabel 1). Level - level ini terdiri Ia, Ib, II, III, IV, V, VI, VII,  VIII,  IX,  X.  Level  ini  mengelompokkan  nodus limfa  berdasarkan  anatomi  jaringan  terdekat. Adapun  penentuannya  sangat  berguna  untuk melihat  kondisi  neoplasma  yang  seringkali  timbul pada  area  ini.  Pengetahuan  yang  mendalam tentang jaringan dan lokasi nodus limfa memungkinkan  ditegakkan  diagnossa  secara  benar serta menentukan kondisi metastase. 4,5,6,7,8
Nodus  limfa  hadir  di  seluruh  tubuh  secara berkelompok,  besar  terletak  di  dalam  jalur  yang berdekatan  dengan  struktur  penting  di  dalam tubuh. 3 Dalam  sistem  limfatik,  nodus  limfa merupakan  organ  limfoid  sekunder. 4 Nodus  limfa mengandung  limfosit  B  dan  T. 4,5 Sel  B  banyak ditemukan  pada  daerah  korteks  luar,  ditemukan secara berkelompok dalam sebuah folikel sedangkan  sel  T  dan  sel  dendritik  ditemukan  di lapisan parakorteks. 6 - 9
Nodus  limfa  secara  anatomi  terbagi  dalam kompartemen  yang  disebut  nodul/lobulus,  tiap kompartemen  terdiri  dari  daerah  korteks  yang bersisikan  gabungan  sel  B  dan  sel  T,  daerah paracortex  didominasi oleh sel T, dan sebagian lagi berada pada medula. 6,7 Korteks nodus limfa adalah bagian  terluar  kelenjar,  di  bawahnya  terdapat kapsul dan sinus subkapsular. Nodus limfa memiliki bagian  dalam  yang  dikenal  sebagai  parakorteks. 6.7
Dalam melaksanakan tugasnya, sel - T akan berinteraksi  dengan  sel  dendritik,  dan  jaringan retikular  padat. 8 Medula  berisi  pembuluh  darah besar, sinus dan medullary cords yang mengandung sel  plasma  serta  makrofag.  Sel  plasma  ini  bertugas mensekresi  antibodi.  Jumlah  sel  di  medula  lebih sedikit. 9 Gambaran secara umum dapat dilihat pada Gambar 2.
Fungsi  utama  nodus  limfa  adalah  penyaringan
dan  mengidentifikasi  perintah  dalam  sistem perlawanan  tubuh  atau  imun.  Nodus  limfa mengandung  limfosit  yang  beredar  melalui  aliran darah  dan  tinggal  di  kelenjar. 10 Sel  B  menghasilkan antibodi dengan target tunggal.  Sel B akan beredar di seluruh aliran  darah dan jika  menemukan target maka  antibodi akan mengikatnya dan menstimulasi respon  imun,  setiap  sel  B  menghasilkan  antibodi yang  berbeda.  Sel  B  berasal  dari  sumsum  tulang belakang  kemudian  masuk  ke  nodus  limfa,  mengisi folikel  pada  daerah  korteks,  disinilah  sel  B  akan berkembang  biak  dan  membelah,  menghasilkan antibodi yang berbeda. Jika sebuah sel terstimulasi, sel itu akan menghasilkan lebih banyak antibodi (sel plasma)  atau  bertindak  sebagai  sel  memori  untuk membantu  tubuh  melawan  infeksi  di  masa  depan. Jika  sel  tidak  distimulasi,  sel  itu  akan  mengalami apoptosis dan mati. 10
Antigen  adalah  molekul  yang  ditemukan  pada dinding  sel  bakteri  berupa  zat  kimia  yang dikeluarkan  oleh  bakteri,  atau  kadang - kadang berupa  molekul  tubuh  yang  merespon  adanya bakteri.  Antigen  ini  kemudian  mengaktifkan  sistem antigen yang ditangkap oleh sel dendrit, yang akan meneruskannya  pada  aliran  limfatik  yang  akan merangsang pengaktifan sel T. Sel T kemudian akan masuk  ke  dalam  aliran  limfatik,  apabila  antigen tersebut sesuai  dengan reseptor sel T maka sistem imum  dari  sel  T  akan  aktif.  Berbeda  dengan  sel  B yang jenis antigennya telah ditentukan, maka  sel B akan aktif apabila memang antigen yang dikenali. 10 Selama  lebih  dari  dua  dekade,  ultrasonografi (USG)  telah  telah  digunakan  sebagai  modalitas pendiagnosis  yang  akurat,  efektif  serta  biaya  yang minimal.  Modalitas  ini  juga  sering  dilakukan  untuk penilaian nodus limfa superfisial, dan pemakaiannnya  dari  tahun  ke  tahun  semakin meningkat. 11 - 13 USG  saat  ini  memiliki  resolusi gambar  yang  sangat  baik,  memiliki  frekuensi  tinggi dan  pemrosesan  sinyal  yang  sensitif,  disertai adanya  warna  dan doppler ,  peningkatan  kontras, akan  tetapi  penolakan  akan  keakurantannya  masih saja  menjadi  perdebatan.  Untuk  mengatasi  hal  ini, pemeriksaan  USG  tetap  perlu  didampingi  dengan pemeriksaan  lainnya  seperti  pemeriksaan  biopsi. 14

## STUDI PUSTAKA
A B C D Pemeriksaan dengan penggunaan USG,
menggunakan  transuder array  linear berfrekuensi tinggi  atau  transduser bandwidth besar  dengan frekuensi  di  atas  10  MHz.  Frekuensi  Doppler  harus digunakan,  dengan  pengaturan  filter  rendah  dan penguatan  warna  disesuaikan  terhadap  tingkat detupan nonvaskular dalam jaringan. 14 Nodus limfa superfisial  normal  tidak  teraba  dan  seringkali  tidak terlihat  dalam  USG.  Pada  kasus  peradangan, kelenjar  akan  mudah  terlihat.  Kelenjar  yang  teraba selain inflamasi, dapat juga sebuah tumor jinak atau ganas. 15 Kriteria  diagnostik  USG  yang    digunakan untuk  memisahkan  antara  jinak  dan    ganas meliputi: ukuran, bentuk, kehadiran hilus, echogenisitas, margin, perubahan struktural anatomi  kelenjar  seperti  nodul  kortikal  fokal, nekrosis intranodal, retikulasi, kalsifikasi dan edema
jaringan  lunak  (Gambar  3).  Melalui  pemeriksaan USG  dengan  Doppler  dapat  diketahui  keberadaan aliran  darah  baik  pusat  atau  perifer,  jumlah vaskularisasi, pola vaskular dan nilai impedansi. 16 - 25

## DISKUSI
Terdapat  beberapa  hal  yang  perlu  dipahami dalam  melakukan  interpretasi  atau  pembacaan pada  nodus  limfa . Pembacaan  USG  pada  nodus limfa  dapat  dilakukan  dengan  lebih  mudah  dan terarah  dengan  memperhatikan  dan  menganalisis beberapa  parameter  atau  karakteristik  yang terlihat,  untuk  kemudian  dapat  memahami  kondisi patologis yang mungkin terjadi. Parameter tersebut meliputi seperti di bawah ini.
Gambar 2. Ilustrasi dari gambaran anatomi kelenjar limfa, dimana terlihat bagian - bagian dari kelenjar mulai dari lapisan luar hingga dalam 1,2
Gambar 1. Klasifikasi kelenjar limfa ( American Head and Neck Society and American Academy of Otolaryngology - Head and Neck Surgery ) 3
Size  (Ukuran). Mengevaluasi  abnormalitas nodus  limfa  dapat  dilihat  berdasarkan  ukuran, sebenarnya  belum  ada  ketetapan  secara  pasti untuk  ukuran  nodus,  beberapa  kriteria  ukuran dilaporkan  dalam  literatur.  Ukuran  nodus  dapat bervariasi  tergantung  jenis  dari  nodus,  disamping itu  pula  usia  ternyata  memengaruhi  besar  lesi. Morfometri  untuk  ukuran  ini  terdiri  dari  diameter aksial,  terdiri  dari long  axis dan short  axis atau mayor  axis  dan  minor  axis.  Untuk  menentukan mayor  axis  dapat  ditentukan  berdasarkan  posisi jarak terjauh. (Gambar 4). 26 - 30 Pembesaran kelenjar limfa  dapat  didefinisikan  sebagai  pemadatan kelenjar ukurannya bervariasi tergantung pada usia dan  jenis  kelompok  kelenjar. 27 - 29 Pembesaran kelenjar  lebih  dari  1,5  cm - 2  cm  memiliki kecenderungan ke arah keganasan atau inflamasi. 30 Kelenjar  dengan  diameter  lebih  sedikit  dari  titik cutoff (ukuran biasanya) dianggap jinak (Gambar 5). Ukuran normal nodus limfa di leher bagian atas, termasuk  regio  submandibular,  cenderung  lebih besar dari yang lain, pada level lainnya seperti pada level  1  (Gambar  6).  Variasi  ukuran  telah disampaikan  oleh  para  peneliti  sebagai  dasar membedakan  kondisi  normal  dan  abnormal, penambahan adalah 0.5, 0.8 mm s/d 1 cm dari nilai long  axis, menunjukkan  tingkat  batas  keraktifan dari  noodus  dan  dikatakan  sebgaia  nilai trade  off . Apabila  nilai  melebihi  nilai trade  off dikatakan sebagai large dan reaktif. 32,33 Hal perlu disayangkan
bahwa ukuran nodus tidak cukup untuk mendefinikan  jenis  lesi,  baik  lesi  inflamasi, benign , keganasan  dan  metastase  tidak  bisa  dibedakan, karena  seringkali  nilainya  hampir  serupa.  Oleh karena itu,  ukuran nodus  saja tidak bisa  digunakan untuk membedakan jenis lesi. 34 - 36 Kriteria ukuran ini tetap  harus  didampingi  jenis  ukuran  lainnya. Anatomi  nodus  limfa  pada  USG  terlihat  bervariasi dimana  parameter  ganas  menunjukkan  reaktif, seperti  terlihat  pada  Gambar  7. 37 Ukuran  nodal adalah  salah  satu  kriteria  yang  digunakan  untuk membedakan  reaktif  dari  node  metastasis,  dimana semakin  besar  nodus  memiliki  insidensi  keganasan yang  lebih  tinggi,  dan  apabila  reaktifnya  rendah dapat dikatakan sebagai lesi metastase. 38 - 39
Shape (Bentuk) . Kelenjar  getah  bening  normal biasanya berbentuk oval atau reniform (Gambar 8). Nodus  yang  reaktif  cenderung  jinak,  hal  ini berhubungan
dengan keinginan untuk mempertahankan bentuk (Gambar 9). 40,41
Sebaliknya,  nodus  dengan  lesi  ganas  sering kehilangan  bentuk  (lonjong  atau  oval),  dan cenderung  memberikan  bentuk  bulat  (Gambar 10). 41 Untuk  lebih  menentukan  bentuknya,  para pakar  telah  menentukan shape  index (Gambar  11), yang  didefinisikan  sebagai  rasio  antara  sumbu pendek  dan  panjang,  dimana  lesi  jinak  akan memiliki  ukuran: long  axis 2  kali short  axis dengan indeks  kurang  dari  0,5  atau  berbentuk  oval.  Nodus dengan  malignan  dengan  indeks  <  0,5  atau  dapat
Gambar 3. Gambaran kelenjar getah bening dari USG, a) terlihat gambaran kelenjar tipikal reaktif;
b) gambar skematik: nodus memanjang, oval, dengan korteks hypoechoic perifer (hitam), parakorteks di bawahnya (gelap abu - abu) dan hilus echogenik yang terdiri dari medula di tengah (abu - abu terang); (c) simpul ganas yang khas: bundar, hypoechoic dan tidak homogen, tanpa hilus yang terlihat dan indentasi vena jugularis tetangga 21

## STUDI PUSTAKA
A B C D
dikatakan  bentuk  mendekati  bulat,  dimana long axis hampir  serupa  panjang  dengan short  axis . 40 Melalui  analisis  ukuran  dan  indeks  ini  maka  dapat dibedakan  jenis  lesi  jinak  maupun  ganas  dengan baik. 42 Nodus  metastatik  cenderung  bulat  dimana indeks  rasio  >0,5. Long  axis memiliki  panjang
Gambar 5. Gambaran dari beberapa ukuran kelenjar: a) small (2,8mm) kelenjar dengan benign ; b) ukuran kecil (6,8 mm) keganasan; c) besar (22mm) kasus inflamasi submandibular; d) besar (42 mm) limfoma 3
Gambar 6. a) Nodus limfa normal pada nodus level IIA. Terlihat pada potongan transversal dan memanjang, gambaran abu - abu dari lymph nodus level IIA yang abnormal dan echo hilum (panah) berlemak di tengah; b) Menunjukkan kondisi nodus limfa yang tidak membesar, potongan transversal dari gambaran ultrasonografi leher 31
Gambar 7. Memperlihatkan nodus yang reaktif dimana, a) menunjukkan nodus yang membesar; b) nodus yang normal 31
Gambar 8. Gambaran dari nodus normal, a) potongan longitudinal menunujukkan ditemukannya tumor jinak dengan shape berbentuk reniform; b) Diagram dari kondisi normal nodus dengan limfodenopati karena lemak 40
a. b. a. b. a.
b.
Gambar 9. Gambaran dari limfadenopati dari nodus yang reaktif, a) Potongan longitudinal dan b) potongan transversal dari USG pada leher kiri pada nodus level IIA. Tanda panah menunjukkan gambaran pelebaran kortikal dengan bentuk yang oval.
Nodus diambil dari pasien dengan infeksi pada saluran nafas 40
Gambar 10. Gambaran dari nodus metastases, a) potongan longitudinal dan b) potongan transversal dari USG. Pada nodus dengan level IIA kanan. Kasus diambil dari pasien dengan renal cell carcinoma disertai pembengkakan, bulat, hypoechoic, heterogeneous lymph node (panah) menunjukkan gambaran hilum, dan secara kebetulan terlihat lesimetastases dengan nodus berbentuk membulat 40
Gambar  11. Shape  Index .  Potongan  longitudinal  dan  bawah potongan  transversal.  Shape  indeks  ditujukkan  dengan  illustrasi penarikan long dan short axis 40
Gambar  12. Pelebaran  fokal  kortikal  pada lesi  metastase  (panah).  Gambar  merupa- kan  potongan  longitudinal  pasien  dengan non - Hodgkin's lymphoma 39 a. b. a. b.

## STUDI PUSTAKA
A B C D
Gambar  13. Gambaran  USG  pada  nodus  dengan  metas- tase,  terlihat  nodus  membesar  dengan hypoechoic ,  batas jelas  dan  tajam,  baik  dengan  kehadiran  hilum  ataupun tanpa disertai hadirnya hilus echogenik (panah) 42
Gambar  15. Gambaran  nodus limfa  dimana  tergambarkan lapisan  parenkim  yang  tipis hypoechoic (panah)  dan  diikuti oleh hyperechoic internal lapisan  lainnya  yang  mewakili jaringan  hilus  dan  pembuluh darah  (segitiga).  Daerah hy- poechoic luas  berupa  sel  lemak homogen  disertai    sejumlah pembuluh darah (bintang) 34
Gambar 16. Nodus echogenic hilum, a) benign node dengan echogenic central hilum; b) malignant node tanpa hilum;
c) benign node tanpa hilum; d) malignant node dimana hilum terlihat 34
Gambar 14. Nodus dengan metastase pada nodus limfa leher, a) Potongan longitudinal dari pasien dengan non - Hodgkin's lymphoma terlihat margin tidak beraturan; b) Potongan longitudinal dari pasien pasien dengan lymphoma , margin tampak serupa 39
a. b.
kurang  dari  0,5 short  axis, lesi  akan  berbentuk elips. 42 - 47 Meskipun  bentuknya  belum tentu seperti yang  digambarkan,  namun  ketentuan  ini  cukup membantu  mengidentifikasi  kondisi  nodus.  Oleh karena itu, ukuran nodus tidak boleh menjadi satu - satunya patokan  dalam menentukan sifat lesi  pada nodus. 46,47
Margin (Batas) . Nodus  limfa  dengan  lesi  jinak memperlihatkan  kedua  macam  batas,  ada  nodus yang  berbatas  jelas  tajam,  ada  pula  yang  tidak berbatas/ unsharp .    Kondisi  ini  tergantung  dari lokasi  dari  nodus. 41 Tumor  jinak  pada  nodus  yang reaktif  biasanya  mengalami  peradangan  sehingga batasnya  tidak  jelas/ blur atau  bahkan unsharp . 48
Nodus dengan lesi keganasan memiliki kecenderungan  berbatas  tajam  dan  jelas,  hal  ini kemungkinan berhubungan dengan kondisi infiltrasi tumor ke dalam nodus/intranodal (Gambar 12)  dan  peningkatan  perbedaan  impedansi  akustik antara  penanda  abnormal  dan  jaringan  lunak  di sekitarnya.  Sangat  sulit  untuk  membedakan keduanya,  akan  tetapi  nodus  dengan  keganasan
memiliki  batas  yang  jelas  sedangkan  jinak  margin unsharp yang berhubungan pertumbuhan nodus ke arah ektra kapsular. 48,49,50
Istilah berbatas jelas ataupun blur , berbeda arti dengan  istilah  irreguler  dan  reguler.  Pada  nodus ganas,  pinggirannya akan tampak tajam akan tetapi tidak  beraturan/irreguler. 41 Sebaliknya,  nodus dengan  inflamasi  dan  nodus  jinak  reaktif  akan tumbuh  dan  merusak  secara  keseluruhan  nodus pada  tahap  awal,  menginduksi  perubahan  secara reaktif,  hal  ini  menyebabkan  batas  nodus  menjadi tidak beraturan. 41
Berdasarkan  beberapa  penelitian  diketahui bahwa  pada  umumnya  nodus  dengan  metastase memiliki margin yang tajam (Gambar 13) sedangkan pada  nodus  normal  dan  jinak  biasanya  tidak berbentuk. 52 Namun,  nodus  metastatik  terkadang dapat  tampak  tidak  jelas,  dimana  hal  ini menunjukkan penyebaran lesi ke arah ekstrakapsular  (Gambar  14). 53 Sebagai  kesimpulan, margin  nodus  secara  tunggal  tidak  dapat  dijadikan patokan  untuk  menentukan  jenis  lesi  atau
Gambar 18. Gambaran ketidakhadiran hilum echogenik, a) Potongan longitudinal dan transversal dari USG pada lymphnodes ; b) Contrast - enhanced axial CT image ; c) Diagram dari proses patologis yang progresif. Gambaran berasal dari proses lesi jinak dan ganas 39
Gambar 17. Echogenic hilum, a) Potongan longitudinal dan b) transversal yang menunjukkan gambaran hilum (panah); c) dan d) Gambaran illustrasi dari gray scale hilum (panah) pada  limfadenopati;  Kesemuanya diambil dari pasien dengan lesi jinak 39 a. b. c. a. b.

## c. d.

## STUDI PUSTAKA
A B C D
diagnosis,  akan  tetapi  cukup  untuk  menentukan nodus yang normal atau abnormal.
Echogenic  hilum .  Nodus  yang  normal  dan reaktif memberikan gambaran echogenik hilum. 1,8,11 Pada  tumor  jinak  terdapat  sekitar  90%  dari  nodus dengan lesi jinak memiliki diameter ± 5 mm disertai gambaran  echogenik  hilum. 54,55 Pada  tumor  ganas tidak  tergambarkan  adanya  gambaran  echogenik hilum,  hal  ini  dibuktikan  dari  beberapa  penelitian yang membuktikan bahwa terdapat sekitar 83% dari nodus kasus keganasan, 26% dari nodus tuberculasis  dan  28%  nodus  limfa,  ketiganya  tidak memberikan  gambaran  echogenik  hilum. 57,58,59
Akan  tetapi,  tidak  semua  kasus  memberikan gambaran  tanpa  echogenik  hilum. 49,60 Berdasarkan kenyataan  ini  maka  kehadiran  hilum  tidak  dapat dijadikan  patokan  untuk  menentukan  memisahkan lesi  ganas  dan  jinak  serta  inflamasi. 57 Pada  USG, hilum  echogenik  muncul  sebagai  sebuah  struktur linear  intranodal  echogenik  yang  kontinyu  dengan lemak  perinodal  (Gambar  15). 61,62 Echogenik  hilum merupakan  hasil  getaran  dari  gelombang  akustik yang  kemudian  dipancarkan  menjadi  struktur echogenik. 57,61,62 Pada  leher  normal,  sekitar  90% dari  node  dengan  diameter  transversal  maksimum lebih  besar  dari  5  mm  akan  menunjukkan  hilum echogenik pada USG resolusi tinggi. 63
Kehadiran  hilum  echogenik  pada  gambaran nodus  limfa  biasanya  menandakan  lesi  jinak (Gambar  16  dan  17).  Nodus  dengan  keganasan tidak memiliki gambaran hilum karena tumor sudah menginfiltrasi  ke  dalam  nodus  (Gambar  16  dan 18). 57 Bagaimanapun,  beberapa  penelitian  pernah melaporkan  bahwa  terdapat  4%  dari  nodus  yang metastase menunjukkan gambaran hilus echogenik (Gambar  16).  Gambaran  hilum  echogenik  dianggap sebagai  salah  satu  penanda  spesifik  dalam  USG. 65
Pada lesi metastase nodus yang menunjukan hilum echogenik, 63 pada  awalnya  kehadiran  hilum  pada gambaran  menunjukan  penanda  baik,  akan  tetapi pada  lesi  metastasis    menunjukkan  keberadaan patologis disana. 65 Selain itu beberapa peneliti juga telah  menemukan  gambaran  hilum  pada  kasus keganasan. 57,43,59,61 Oleh karena itu, keberadaan ada tidaknya  gambaran  hilum  echogenik  tidak  dapat digunakan  sebagai  satu - satunya  kriteria  dalam melakukan evaluasi nodus limfa.
Echogenicity . Kelenjar  getah  bening  normal menunjukkan  korteks hypoechoic dan  hilum echogenik seperti yang telah dijelaskan sebelumnya.  Pada  kasus  jinak  tapi  reaktif  seperti
pada limfadenopati, nodus memperlihatkan gambaran  normal. 41 Nodus  ganas  juga  cenderung memiliki    korteks hypoechoic ,  tetapi  pada  sisi  lain menunjukkan  gambaran  yang  berbeda  seperti hilangnya  fitur  seperti  hilangnya  hilus  echogenik dan  di  sekitar  bentuk. 58 Oleh  karena  itu, penampilan hypoechoic dari  nodus  limfa  secara terpisah,  tanpa  mempertimbangkan  hal  lainnya, tidak  dapat  digunakan  untuk  membedakan  jinak, ganas  atau  metastase. 57 Kehadiran  fitur  lainnya yang  mencurigakan  seperti  tidak  adanya  hilum echogenik  dan  perubahan  bentuk  menjadi  bulat, meningkatkan  reliabilitas  dalam  membedakan limfadenopati  reaktif  jinak  dan  kelenjar  ganas. 58 Nodus  dengan  keganasan  bersifat hypoechoic , namun  dalam  beberapa  kasus,  terkadang  terlihat hyperechoic (Gambar  19).  Hal  ini  diduga  terjadi akibat produksi tiroglobulin dalam nodus limfa. 58,59
Demikian  gambaran  dari  karakteristik  yang dapat  dijadikan  acuan  pada  saat  melakukan diagnosis  kelainan  normal,  jinak,  keganasan  dan metastases  pada  nodus  limfa  leher.  Bagaimanapun penggunaan  dan  aplikasi  terhadap  karakteristik  ini sebaiknya  tidak  dilakukan  secara  tunggal  atau sendiri - sendiri, akan tetapi secara satu keseluruhan agar tidak terjadi kesalahan pada pembacaan.

## SIMPULAN
Ultrasonografi  merupakan  modalitas  yang paling  umum  digunakan  pada  pemeriksaan  nodus limfa,  meskipun  keakuratannya  tidak  dapat dipercaya  100%  akan  tetapi  modalitas  ini  masih menjadi  pilihan  dan  seiring  waktu  semakin berkembang.    Melalui  gambaran  USG  maka  dapat ditemukan  beberapa  karekteristik  penilaian  yang dapat  menjadi  panduan  untuk  membedakan  lesi jinak, ganas dan metastase pada nodus limfa.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Standring.  S.  Lymphoid  tissues: Gray's  anatomy :  the anatomical  basis  of  clinical  practice ed  41st.  Philadelphia.
2016. P:73 - 4
2. Young  B,  O'Dowd  G,  Woodford.  Wheater's  functional histology:  a  text  and  colour  atlas ed.  6th  .  Philadephia: Elsevier.2013. P: 209 – 210
3. Jenny  K.  H,  Jyotsna  Vanka,  Benjamin  J.L,  Christine  M. Glastonbury. Evaluation of Cervical Lymph Nodes in Head and Neck  Cancer With  CT and  MRI:  Tips,  Traps,  and  a  Systematic Approach. AJR . Vol. 200. 2013. P17 - 25
Gambar 19. Gambaran kalsifikasi pada lesi metastases pada USG, a) Potongan transversal dan longitudinal dari USG pasien thyroid carcinoma , terlihat adanya kalsifikasi (panah), limfadenopati; b) Potongan transversal dari USG pasien breast carcinoma , terlihat adanya hypoechoic dengan central hyperechoic (panah) 42
a.                                                                               b.
4. Standring,  Susan,  ed.  (2016).  "Lymphoid  tissues". Gray's anatomy : the anatomical basis of clinical  practice (41st ed.). Philadelphia. pp. 73– 4.
5. Young B, O'Dowd G, Woodford P (2013). Wheater's functional histology:  a  text  and  colour  atlas (6th  ed.).  Philadephia:
Elsevier. pp. 209– 210. 6. Dupont  G,  Schmidt  C,  Yilmaz  E,  Oskouian  RJ,  Macchi  V,  de Caro  R,  Tubbs  RS.  Our  current  understanding  of  the lymphatics  of  the  brain  and  spinal  cord. Clinical
Anatomy. 2019. 32 (1): 117 – 121. 7. Willard - Mack CL (Normal structure, function, and histology of lymph nodes Toxicologic Pathology. 2016. 34 (5): 409 – 24.
8. Katakai  T,  Hara  T,  Lee  JH,  Gonda  H,  Sugai  M,  Shimizu  A.  A
novel  reticular  stromal  structure  in  lymph  node  cortex:  an immuno - platform  for  interactions  among  dendritic  cells,  T cells and B cells. International Immunology.2016. 16 (8): 1133 – 42.
9. Kaldjian EP, Gretz JE, Anderson AO, Shi Y, Shaw S. Spatial and molecular  organization  of  lymph  node  T  cell  cortex:  a labyrinthine cavity  bounded  by an epithelium - like  monolayer of  fibroblastic  reticular  cells  anchored  to  basement membrane - like extracellular matrix. International Immunology. 2001.  13 (10): 1243 – 53. doi:10.1093/ intimm/13.10.1243.
10. Henrikson RC, Mazurkiewicz JE. Histology. Lippincott Williams & Wilkins.1997,
11. Curtin  HD,  Ishwaran  H,  Mancuso  AA,  Dalley  RW,  Caudry  DJ, McNeil  BJ.  Comparison  of  CT  and  MR  imaging  in  staging  of neck metastases. Radiology 1998; 207:123 – 130 12. Schwartz  LH,  Bogaerts  J,  Ford  R,  et  al.  Evaluation  of  lymph nodes with RECIST 1.1. Eur J Cancer 2009; 45:261 – 267 13. Kaji  AV,  Mohuchy  T,  Swartz  JD.  Imaging  of  cervical lymphadenopathy.  Semin  Ultrasound  CTMR  1997; 18:220 –
249
14. Goldenberg D, Begum S, Westra WH, et al. Cystic lymph node metastasis  in  patients  with  head  and  neck  cancer:  an  HPV - associated phenomenon. Head Neck 2008; 30:898 – 903 15. Sorin  M.  Dudea,  Manuela  Lenghel,  Carolina  Botar - Jid,  Dan Vasilescu,  Magdalena  Duma.  Ultrasonography  of  superficial lymph nodes: benign vs. Malignant. Med Ultrason. 2012, Vol.
14, no. 4, 294 - 306
16. Ahuja  AT,  Ying  M,  Ho  SY,  et  al.  Ultrasound  of  malignant cervical lymph nodes. Cancer Imaging 2008;8:48 - 56. 17. Khanna  R,  Sharma  AD,  Khanna  S,  Kumar  M,  Shukla  RC. Usefulness  of  ultrasonography  for  the  evaluation  of  cervical lymphadenopathy. World J Surg Oncol 2011. Vol.9. P: 29.
18. Sohn  YM,  Kwak  JY,  Kim  EK,  Moon  HJ,  Kim  SJ,  Kim  MJ. Diagnostic approach for evaluation of lymph node metastasis from  thyroid  cancer  using  ultrasound  and  fine - needle aspiration biopsy. AJR Am J Roentgenol 2010;194:38 – 43. 19. Ahuja  AT,  Ying  M.  Sonographic  evaluation  of  cervical  lymph nodes. AJR Am J Roentgenol 2005;184:1691 - 1699.
20. Ahuja  A,  Ying  M,  King  A,  Yuen  HY.  Lymph  node  hilus:  gray scale  and  power  Doppler  sonography  of  cervical  nodes.  J Ultrasound Med 2001;20:987 - 992.
21. Ying M, Ahuja A, Brook F, Metreweli C. Vascularity and  grey - scale  sonographic  features  of  normal  cervical  lymph  nodes: variations with nodal size. Clin Radiol 2001;56:416 - 419. 22. Ahuja  A,  Ying  M.  Sonography  of  neck  lymph  nodes.  Part  II: abnormal lymph nodes. Clin Radiol 2003;58:359 - 366. 23. Ahuja  AT,  Ying  M,  Ho  SS,  Metreweli  C.  Distribution  of intranodal  vessels  in  differentiating  benign  from  metastatic neck nodes. Clin Radiol 2001;56:197 - 201.
24. Ahuja  A,  Ying  M.  Sonographic  evaluation  of  cervical lymphadenopathy:  is  power  Doppler  sonography  routinely indicated? Ultrasound Med Biol 2003. Vol. 29. P:353 - 359. 25. van den Brekel MW, Castelijns JA, Snow GB. The size of lymph nodes  in  the  neck  on  sonograms  as  a  radiologic  criterion  for metastasis:  how  reliable  is  it?  AJNR  Am  J  Neuroradiol  1998.
Vol.19. P:695– 700. 26. Saiag  P,  Bernard  M,  Beauchet  A,  Bafounta  ML,  Bourgault - Villada I, Chagnon S. Ultrasonography using simple diagnostic criteria vs palpation for the detection of regional lymph node metastases of melanoma. Arch Dermatol. 2005;141:183 - 189. 27. Wolfgang  Dähnert.  Radiology  Review  Manual.  Lippincott Williams & Wilkins.2011. P 559
28. Richard  M.  Gore,  Marc  S.  Levine.  High  Yield  Imaging Gastrointestinal  HIGH  YIELD  in  Radiology.  Elsevier  Health Sciences.2004. P.942 29. Laurence  Knott. Generalised  Lymphadenopathy. Patient  UK. Retrieved 2017 - 03 - 04.Last checked: 24 March 2014. 30. Bazemore  AW,  Smucker  D.  Lymphadenopathy  and malignancy. American Family Physician.2002. 66 (11): 2103 –
10.
31. Butler,  T.  Plague  into  the  21st  century. Clinical  Infectious Diseases. 2006. 49 (5): 736 – 742.
32. M.  Sorin.  Dudea,  Manuela  L,  Carolina  B  J,  Vasilescu, Magdalena  D.  Ultrasonography  of  superficial  lymph  nodes:
benign vs. Malignant. Med Ultrason. 2012, Vol. 14, no. 4, 294 - 306 33. Sumi M, Ohki M, Nakamura T. Comparison of sonography and CT  for  differentiating  benign  from  malignant  cervical  lymph nodes  in  patients  with  squamous  cell  carcinoma  of  the  head and neck. AJR Am J Roentgenol 2001;176:1019 - 1024. 34. Gritzmann N. Sonography of the neck: current potentials and limitations. Ultraschall Med 2005;26:185 - 196.
35. Gritzmann  N,  Hollerweger  A,  Macheiner  P,  Rettenbacher  T. Sonography  of  soft  tissue  masses  of  the  neck.  J  Clin Ultrasound 2002;30:356 - 373.
36. Sohn  YM,  Kwak  JY,  Kim  EK,  Moon  HJ,  Kim  SJ,  Kim  MJ. Diagnostic approach for evaluation of lymph node metastasis from  thyroid  cancer  using  ultrasound  and  fine - needle aspiration biopsy. AJR Am J Roentgenol 2010;194:38 – 43
37. Yonetsu  K,  Sumi  M,  Izumi  M,  Ohki  M,  Eida  S,  Nakamura  T. Contribution  of  doppler  sonography  blood  flow  information to the diagnosis of metastatic cervical nodes in patients with head  and  neck  cancer:  assessment  in  relation  to  anatomic levels of the neck. AJNR Am J Neuroradiol 2001;22:163 - 169.
38. Catalano  O.  Critical  analysis  of  the  ultrasonographic  criteria for  diagnosing  lymph  node  metastasis  in  patients  with cutaneous  melanoma: a systematic  review. J UltrasoundMed 2011;30:547 - 560.
39. Ramanujam  Prativadi,  Nirvikar  Dahiya.  Aya  Kamaya,  Shweta Bhatt.  Ultrasound  Characteristics  of  Benign  vs  Malignant Cervical  Lymph  Nodes.  Ultrasound  CT  MRI.  2018.  Vol. 38.P:506 - 515.  Published by Elsevier Inc.
40. Ying  M,  AhujaAT.  Ultrasoundofnecklymphnodes:  How  todo, how theylook? Radiography. 2006. Vol.12(2). P:105 - 117
41. Ahuja  A,YingM.  Sonography  of  neck  lymph  nodes.  PartII: Abnormal lymphnodes. ClinRadiol 2003. Vol. 58(5). P:359 - 366 42. Ahuja A,YingM. Anover view of neck node sonography. Invest Radiol. 2002. Vol. 37(6). P:333 - 342
43. A.T.  Ahujaa,  M.  Yingb,  S.Y.  Hoa,  G.  Antonioa,  Y.P.  Leea,  A.D. Kinga  and  K.T.  Wonga.  Ultrasound  of  malignant  cervical lymph nodes. Cancer Imaging. 2008. Vol 8. P:48 - 56.
44. Solbiati  L,  Rizzatto  G,  Bellotti  E,  Montali  G,  Cioffi  V,  Croce  F. High - resolution  sonography  of  cervical  lymph  nodes  in  head and neck cancer: criteria for differentiation of reactive versus malignant nodes. Radiology. 1988 Vol. 169. P:113.
45. Tohnosu N, Onoda S, Isono K. Ultrasonographic evaluation of cervical  lymph  node  metastases  in  esophageal  cancer  with special  reference  to  the  relationship  between  the  short  to long axis ratio (S/L) and the cancer content. J Clin Ultrasound. 1989. Vol.17. P: 101.
46. Ying M, Ahuja A, Brook F, Brown B, Metreweli C. Sonographic appearance  and  distribution  of  normal  cervical  lymph  nodes in  a  Chinese  population.  J  Ultrasound  Med.  1996.  Vol.15.  P: 431.
47. Vassallo P, Wernecke  K, Roos N, Peters PE. Differentiation of benign from malignant superficial lymphadenopathy: the role of high - resolution US. Radiology.1992. Vol.183. P: 215.
48. GuptaA, RahmanK, ShahidM,et al .Sonograph cassess mentof cervical  lymphadeno  pathy:Role  of  high - resolution  and  color Doppler imaging. Head Neck. 2011. Vol.33(3). P:297 - 302
49. Rosário  PWS,  de  Faria  S,  Bical  hoL,  et  al.  Ultrasonographic differentiation  between  metastatic  and  benign  lymph  nodes in patients with papillary thyroid carcinoma. JUltrasound Med 2005. Vol. 24(10). P:1385 - 1389
50. Ahuja  A,Ying  M.  Sonography  of  neck  lymph  nodes.  Part  II. Abnormal  lymphnodes.  Clin  Radiol,  2003.  Vol.  58(5).  P:359 - 366
51. Vassallo P, Werneck eK, Roos N,et al. Differentiation of benign from malignant superficial lympha denopathy: Therole of high - resolution US. Radiology. 1992. Vol. 183(1). P:215 - 220 52. Shozushima  M,  Suzuki  M,  Nakasima  T,  Yanagisawa  Y, Sakamaki  K,  Takeda  Y.  Ultrasound  diagnosis  of  lymph  node metastasis  in  head  and  neck  cancer.  Dentomaxillofac  Radiol 1990; 19: 165.
53. Johnson  JT.  A  surgeon  looks  at  cervical  lymph  nodes. Radiology 1990; 175: 607
54. Ying  M,  Ahuja  A.  Sonography  of  neck  lymph  nodes.  PartI  : Normal lymph nodes. Clin Radio 2003. Vol. l58(5). P:351 - 358 55. Saha S, Woodhouse N.R, Gok G,et al. Ultrasound guided core biopsy,  fine  needle  aspiration  cytology  and  surgical  excision biopsy in the diagnosis of metastatic squamous cell carcinoma in the head and neck. An eleven year experience. Eur J Radio . 2011. Vol. l80(3). P:792 - 795.
56. Dudea S. M, Lenghel M ,Botar. Jid C,et al. Ultrasonography of superficial  lymphnodes  :Benign  vs  malignant.  Med Ultrasonogr. 2012. Vol. 14(4).P:294
57. Vassallo P, Edel G, Roos N, Naguib A, Peters PE. In - vitro high - resolution ultrasonography of benign and malignant
58. lymph  nodes.  A  sonographic - pathologic  correlation.  Invest Radiol 1993; 28: 698.
59. Van  Overhagen  H,  Lameris  JS,  Berger  MY  et  al.  Improved assessment  of  supraclavicular  and  abdominal  metastases  in

## STUDI PUSTAKA
A B C D
oesophageal and gastro - oesophageal junction carcinoma with the combination of ultrasound and computed tomography. Br J Radiol 1993; 66: 203.
60. Ying  M,  Ahuja  AT,  Evans  R,  King  W,  Metreweli  C.  Cervical lymphadenopathy:  sonographic  differentiation  between tuberculous nodes and nodal metastases from non - head and neck carcinomas. J Clin Ultrasound 1998; 26: 383. 61. Baatenburg  de Jong RJ, Rongen RJ,  Lameris JS, Harthoorn M, Verwoerd CD, Knegt  P. Metastatic neck  disease. Palpation vs ultrasound  examination.  Arch  Otolaryngol  Head  Neck  Surg 1989; 115: 689 62. Evans RM, Ahuja A, Metreweli C. The linear echogenic hilus in cervical  lymphadenopathy  _  a  sign  of  benignity  or malignancy? Clin Radiol 1993; 47: 262. 63. Rubaltelli  L,  Proto  E,  Salmaso  R,  Bortoletto  P,  Candiani  F,
Cagol  P.  Sonography  of  abnormal  lymph  nodes  in  vitro:
correlation  of  sonographic  and  histologic  findings.  Am  J Roentgenol 1990; 155: 1241.
64. Ying  M,  Ahuja  A,  Brook  F,  Metreweli  C.  Vascularity  and greyscale  sonographic  features  of  normal  cervical  lymph nodes: variations with nodal size. Clin Radiol 2001; 56: 416.
65. Solbiati  L,  Cioffi  V,  Ballarati  E.  Ultrasonography  of  the  neck. Radiol Clin North Am 1992; 30: 941.