PENDAHULUAN

## Analisis gambaran radiologis suspek ameloblastoma tipe solid pada radiograf CBCT 3D

## ABSTRACT

## LAPORAN  KASUS
http://jurnal.pdgi.or.id/index.php/jrdi/index
Objectives: The aim of this case report is to provide further information on the radiological features of a solid  type  ameloblastoma  suspected  on  a  3D  CBCT radiograph.
Case  Report: A  patient  came  referred  by  a  dentist for  CBCT  3D  radiography  with  suspected  clinical diagnosis  of  a  maxillary  anterior  dentigerous  cyst. The  results  of  the  CBCT  3D  radiographic examination  showed  a  radiointermediate  with  a clear border on the anterior maxilla and in the right maxillary  sinus  accompanied  by  the  impact  of  two supernumerary  teeth.  Radiological  features  of ameloblastoma  generally  show  a  multilocular
radiolucent  picture  and  have  a  radiopaque  septa bone  internal  structure  such  as  a  soap  bubble appearance or honey combed appearance. This case showed  a  clearly  demarcated  radiointermediate image because a solid type ameloblastoma contains tissue that is histologically formed from cells hat are follicular  or  plexiform  and  derived  from  the  results of  a  degenerative  process  at  the  center  of  the Langerhans islands.
Conclusion: Radiographic  examination  with  high modality  such  as  CBCT  3D  is  very  important  in helping to establish a diagnosis, especially for cases that sometimes show differences in the radiographs.
Jurnal Radiologi Dentomaksilofasial Indonesia Januari 2019, Volume 3, Nomor 2: 15-20 P-ISSN. 2685-0249 | E-ISSN. 2686-1321
Farina Pramanik 1* , Lusi Epsilawati 1 , Yurika Ambar Lita 1 , Erna Herawati 2
Keywords: Ameloblastoma solid type, radiography, CBCT 3D Cite this article: Pramanik F, Epsilawati L, Lita YA, Herawati E. Analisis gambaran radiologis suspek amelo- blastoma  tipe  solid  pada  radiograf  CBCT  3D. Jurnal  Radiologi  Dentomaksilofasial  Indonesia  2019;3(2)15 - 20. https://doi.org/10.32793/jrdi.v3i2.492
Ameloblastoma  adalah  tumor  yang  persisten dan  invasif  secara  lokal;  bersifat  agresif  namun karakteristik pertumbuhannya jinak.
Ameloblastoma  berasal  dari  sisa - sisa  dental  lamina dan organ gigi (epitel odontogenik), sehingga masuk klasifikasi  tumor  jinak  odontogenik. 1,2
Rosai mengklasifikasikan  tumor  odontogen  menjadi  3 bagian  besar  yaitu  tumor  odontogenik  jinak,
borderline ,  dan  ganas.  Ameloblastoma  rahang termasuk dalam tumor odontogen yang borderline . 3,4 Etiologi ameloblastoma dapat disebabkan  oleh  faktor  iritasi  non  spesifik  seperti ekstraksi,  karies,  trauma,  infeksi,  inflamasi  atau erupsi  gigi;  kelainan  defisit  nutrisional  dan patogenesis  viral. 2 Sekitar  17%  ameloblastoma berhubungan  dengan  gigi  impaksi  atau  kista dentigerous. 3
Ameloblastoma  bersifat  jinak,  pertumbuhan lambat, bersifat invasi lokal dan tidak menimbulkan rasa nyeri. 5,6 Ameloblastoma sering ditemukan saat pemeriksaan  gigi  rutin.  Biasanya  pasien  akhirnya sadar  ketika  meningkatnya  asimetri  wajah. Pembengkakan  pipi,  gingiva,  atau  palatum  keras telah  dilaporkan  (95%)  sebagai  keluhan  utama ameloblastoma  di  maksila. 6 Mayoritas  pasien dengan  ameloblastoma  tidak  memiliki  rasa  sakit, paresthesia,  fistula,  pembentukan  ulkus,  atau  gigi
mobilitas.  Ketika  tumor  membesar,  palpasi  dapat menimbulkan hard  sensation pada  tulang  keras atau  krepitasi  karena  tulang  menipis.  Jika  lesi menghancurkan  tulang,  pembengkakan  mungkin disertai firm atau  fluktuasi.  Tumor  ini  dapat menyebabkan  ekspansi  tulang  dan  kadang - kadang erosi  pada  pelat  kortikal  yang  berdekatan  dengan invasi  berikutnya  pada  jaringan  lunak  yang berdekatan. 1,7
Prinsip terapi ameloblastoma adalah pengambilan    tumor  secara  keseluruhan.  Banyak klinisi yang lebih memilih terapi radikal karena sifat kekambuhannya.  Perawatan  dengan  metode radikal dapat menurunkan
tingkat kekambuhannya. 5,7 Ameloblastoma  tipe  solid terkadang  memperlihatkan  gambaran  radiologis yang berbeda pada berbagai pemeriksaan radiogafi sehingga  sulit  diidentifikasi.  Untuk  itu  untuk menegakan diagnosis yang tepat baiknya melakukan beberapa teknik radiografi. Untuk kasus seperti  ini  diperlukan  modalitas  tinggi  sehingga dapat  memberikan  gambaran  yang  lebih  akurat yaitu radiografi CBCT 3D. 1
Tujuan  laporan  kasus  ini  adalah  untuk memberikan  informasi  lebih  lanjut  mengenai gambaran  radiologis  suspek  ameloblastoma  tipe solid pada radiograf CBCT 3D.
* Correspondence to:
Farina Pramanik
✉ farina.pramanik@fkg.unpad.ac.id
Received on: October 2019 Revised on: December 2019 Accepted on: January 2020
1 Departemen  Radiologi  Kedokteran Gigi,  Fakultas  Kedokteran  Gigi,  Univer- sitas  Padjadjaran,  Bandung,  Indonesia,
40132
2 Departemen  Ilmu  Penyakit  Mulut, Fakultas  Kedokteran  Gigi,  Universitas Padjadjaran, Bandung, Indonesia,
40132

## This work is licensed under a
Creative Commons Attribution 4.0

## LAPORAN KASUS
Seorang pasien laki - laki berusia 27 tahun datang ke Instalasi Radiologi Kedokteran Gigi RSGM Unpad untuk  dilakukan  CBCT - 3D.  Berdasarkan  hasil anamnesa,  keluhan  pasien  adalah  terlihat  bengkak di  daerah  langit - langit  rahang  atas  lebih  dari  1 tahun  yang  lalu,  bengkak  meluas  ke  pipi  sejak  1 - 2 bulan  yang  lalu.  Bengkak  tidak  terasa  nyeri.  Belum pernah  diobati  dan  periksa  ke  dokter.  Tidak  ada riwayat demam. Pasien belum  mengkonsumsi obat apapun.  Dokter  pengirim  konsul  menyatakan bahwa pasien suspek kista dentigerous anterior RA. Riwayat pasien terdahulu yaitu pernah memiliki tahi lalat  yang  banyak  dan  jika  tergesek  (misal  oleh
handuk) maka akan berdarah. Pasien 11 tahun yang lalu pernah menjalani operasi tumor di lutut. Tumor tersebut ada sejak lahir.
Hasil  pemeriksaan  klinis  secara  umum  tidak ditemukan  suatu  kelainan  (Tabel  1).  Keadaan ekstraoral  menunjukkan  wajah  asimetris  ringan, pipi kanan dekat hidung terlihat lebih besar, kulit di sekeliling  lesi  terlihat  normal,  dengan  palpasi: konsistensi keras, batas jelas, nyeri ringan (Gambar 1). Pada pemeriksaan intraoral ditemukan pmbengkakan  pada  regio  anterior  rahang  atas,  16 s.d  22  dengan  mukobukofold  terangkat,  warna jaringan  pada  lesi  sama  dengan  warna  jaringan sehat  disekitarnya.  Palpasi;  konsistensi  keras,  nyeri ringan.  Pembengkakan  ringan  pada  palatum
Keadaan Umum Baik, status gizi: baik, status nyeri: nyeri ringan Kesadaran Compos Mentis Vital Sign Dalam batas normal KGB Limphadenopathy submandibula sinistra (+) teraba Status Neurologis Defek N.V3 ( - ), defisit neurologis fokal ( - )
Tabel 1. Hasil pemeriksaan klinis secara umum
Gambar 2. Tampakan klinis intraoral pasien suspek ameloblastoma tipe solid
Gambar 1. Tampakan klinis ekstraoral pasien suspek ameloblastoma tipe solid

## LAPORAN KASUS
A B C D Area 1 (Gigi - Geligi)
Missing Teeth/Agenesia
Persistensi Impaksi Kondisi Mahkota
Kondisi Akar
Kondisi Alveolar Crest, Furkasi Kondisi Periapikal Tidak ada Tidak ada 48
Radiolusen setengah mahkota gigi 32, 41, 43 Dalam batas normal Penurunan puncak tulang alveolar posterior kanan & anterior RA; seluruh RB
Dalam batas normal
Area 2 (Maksila - Sinus - Nasal)
Gambaran radioopak menyerupai gigi supernumerary pada apikal 13 dg posisi inverted, gigi supernumerry pada apikal 23 dg posisi inverted dg mahkota superimposed dg sinus maksilaris sinistra.
• Lokasi: di anterior rahang atas meluas hingga kavum nasal dan sinus maksilaris kanan
• Margin/batas: well - defined tanpa kortikasi • Ukuran: diameter ± 5 mm di cavum nasi, 7 mm di sinus maksilaris dextra
• Struktur internal: tamoak bayangan radiolusen pada anterior maksila meluas ke cavum nasii, terlihat gambaran radiointermediet pada sinus maksilaris
• Efek jaringan sekitar: terjadi perluas dan lesi hingga menyebabkan perforasi dasar sinus maksilaris kanan, cavun nassi dan palatum
Area 3 (Mandibula)
Dalam batas normal

## Area 4 (TMJ)
Bentuk Kondilus - Fossa - Eminensia Posisi Kondilus Asimetris: Flattening HOC dextra, oval HOC sinistra Asimetris; HOC sinistra lebih ke anterior Area 5 (Ramus - OS Vertebrae)
Dalam batas normal

## Kesan
Terdapat kelainan pada area gigi, maksila, nasal, sinus, TMJ
Suspek Radiologis • Pulpitis gigi 32,41,43 • Impaksi kelas 1A mesioversi 48 • Gigi supernumerary regio apikal 13 dan 23
• Ameloblastoma tipe solid regio anterior maksila meluas ke nasal dan sinus maksilaris dextra
Tabel 2. Hasil interpretasi radiograf panoramik
anterior  dengan  palpasi  konsistensi  keras,  tidak nyeri  (Gambar  2).  Hasil  interpretasi  atau pembacaan radiograf baik dari radiograf panoramik (Tabel  2)  maupun  CBCT  terlampir  (Tabel  3).  Dari hasil  pemeriksaan  radiograf  dapat  disimpulkan bahwa pasien  suspek ameloblastoma regio maksila anterior meluas ke nasal dan sinus maksilaris kanan.

## DISKUSI
Kasus  ini  memperlihatkan  dua  buah  gambaran radiografi  yaitu  2  dimensi  (panoramik)  dan  3 dimensi  (CBCT  3D).  Pemeriksaan  penunjang radiografi panoramik dilakukan atas dasar kebutuhan  dari  pemeriksaan  klinis.  Pemeriksaan radiografi  CBCT  3D  dilakukan  karena  hasil pemeriksaan radiografi panoramik masih memerlukan  informasi  lebih  lanjut.  Radiografi panoramik sudah cukup membantu dalam menggambarkan  lesi  yang  terjadi  pada  rahang bawah, sedangkan pada rahang atas kadang - kadang masih  diperlukan  foto  Waters  dan  oklusal, serta modalitas  yang  lebih  tinggi  seperti  CBCT  3D,    CBCT 3D  menggunakan  sinar  dengan  teknik  Cone  Beam dimana sinar berbentuk kerucut berputar mengelilingi  kepala  pasien  dan  rekontruksi volumetrik berbasis komputer dengan gambaran 3D
mengambil gambar dengan sensor flat panel selama 5 - 40 detik, dosis 25 – 60 µsv. 1
Kasus  ini  memperlihatkan  bahwa  pemeriksaan radiografi dengan modalitas yang lebih tinggi dapat memperlihatkan  gambaran  yang  lebih  akurat. Pemeriksaan beberapa teknik radiografi juga  dapat memberikan  gambaran  yang  lebih  jelas  sehingga diagnosis yang ditegakan lebih akurat.
Ameloblastoma  secara  radiologis  dapat  berupa gambaran  polikistik  atau  monokistik,  dan  secara histopatologi menunjukan gambaran yang berbeda - beda,  sehingga  terkadang  dibutuhkan  lebih  dari satu irisan untuk membuat diagnosa yang tepat. 4,8
Neville  mengelompokkan  ameloblastoma  atas 3 kategori berdasarkan perbedaan klinis radiologis,dimana  masing - masing  kategori  memiliki pertimbangan terapi dan prognosis tersendiri yaitu : (1)  tipe  multilokuler  (2)  tipe  unilokuler  (3)  tipe periferal  atau  ekstraosseous.  Ameloblastoma  tipe multilokular  terjadi  kira - kira  86  %  dari  seluruh kasus,  tipe unikistik terjadi   sebanyak 13 %,   dan tipe ekstraoseus sebanyak 1 %. 4,8,10,11
Menurut  gambaran  radiologis,  ameloblastoma rahang  dibagi  dalam  beberapa  tipe: 3,6,7 (1) Monokistik, secara radiologis lesi ini terlihat terlihat sebagai  daerah  yang  radiolusen  pada  sekeliling mahkota  gigi  molar  ketiga  mandibula  yang  tidak erupsi dengan tepi yang tegas. Gambaran lesi pada
Gambar 4. Radiograf CBCT 3D pasien suspek ameloblastoma tipe solid. (A) MPR view . (B) 3D view area maksila anterior dari arah anterior, posterior dan inferior. (C) Coronal view dan slicing view dari arah anterior ke posterior. (D) Sagittal view dan slicing view . (E) Axial view & slicing view dari arah anterior ke posterior
3D View
Terlihat perforasi maksil anterior sd palatum dan cavum nasi, terlihat gigi supernumerary inverted pada region apical gigi 12

## Coronal View
Terlihat gambaran radiointermediet pada maksila anterior meluas ke sinus maksilaris dextra dan cavum nasi. Perforasi dinding anterior sinus maksilaris dextra, dan dinding inferior cavum nasi.  Terlihat gambaran radioopak menyerupai gigi supernumerary pada area inferior sinus maksilaris sinistra.

## Sagittal View
Terlihat gambaran radiointermediet pada sinus maksilaris dextra bagian anterior, batas reguler
Axial View
Terlihat gambaran radiointermediet pada anterior maksila meluas ke sinus maksilaris dextra dengan perforasi dinding sinus maksilaris dextra bagian anterior an perforasi anterior maksila dan palatum.

## Kesan
Massa solid di palatum yang meluas ke nasal dan sinus maksilaris dextra
Suspek Radiologis
Ameloblastoma tipe solid di regio maksila anterior disertai impaksi 2 gigi supernumerary di regio maksila anterior
Tabel 2. Hasil interpretasi radiograf CBCT 3D

## LAPORAN KASUS
A
B
C D
umumnya  berbentuk  unilokuler  (Gambar  6A),  lesi ini  memiliki  kecenderungan  untuk  tumbuh membesar  dengan  ekspansi  ke  arah  bukal  dan lingual serta terlihat adanya resorpsi akar.Terdapat perubahan letak posisi gigi dan kanalis mandibularis 2,4,11,14 ;  (2)  Multikistik,  lebih  mudah dikenali, tetapi kadang - kadang gambarannya sangat berbeda.  Gambaran  radiologis  yang  khas  adalah adanya  lesi  yang  multilokuler  dan  di  gambarkan sebagai  gambaran  busa  sabun  ( soap  bubble appearance ) bila lokasi daerah radiolusen luas, atau gambaran  sarang  lebah  ( honeycomb  appearance ) bila  lokasi  daerah  radiolusen  kecil  (Gambar  6B). Selain itu dapat terlihat adanya ekspansi kortikal ke arah  bukal  dan  lingual,  resorpsi  akar  gigi  dan gambaran  radiolusen  pada  gigi  yang  tidak  erupsi 15 ;
(3) Peripheral, dikarenakan lesi berasal ekstraosseus,perubahan pada tulang jarang terlihat. Biasanya  lesi  akan  terlihat  superfisial  pada  tulang kortikal  sebagai  gambaran  radiolusensi “ cup shaped ” dibawah  tonjolan  nodul  sebagai  akibat dari tekanan dari lesi pada tulang (Gambar 6C). Jika lesi  terletak  pada  papila  interdental,  akan  terlihat perenggangan pada gigi. 16
Radiodiagnosis  kasus  ini  adalah  ameloblastoma tipe solid. Gambaran radiografi ameloblastoma tipe
solid  memiliki  gambaran  radiointermediet  dan batas jelas.  Ameloblastoma tipe solid bersasal dari hasil  proses  degeneratif  pada  pusat  pulau2 langerhans.
Menurut Fonseca (2000)
ameloblastoma  tipe  solid  terbentuk  ketika  focal kecil  dari  ameloblastoma  berubah  menjadi  masa padat  dan  menetap  menjadi  bentuk  yang  solid  . Secara histoligis berbentuk folicular atau pleksiform merupakan  bentuk  yang  sering  terjadi  sedangakan bentuk  achantomatous  granular  cell  desmoplastik dan  tipe  basal  sel  merupakan  bentuk  yang  jarang terjadi. Tampilan radiografis ameloblastoma conventional  solid  atau  intraosseous  sering berbentuk  radiolusen  multiokular  dan  mempunyai struktur  internal  tulang  septa  yang  radioopak. Tampilan  ini  mempunyai  gambaran soap  bubble dan honeycombed . Biasanya terjadi ekspansi tulang kortikal bukal dan lingual serta dapat terjadi resopsi akar gigi tetangga. 12,16
Pemeriksaan  radiografi  suatu  jaringan  akan memberikan gambaran radiointermediet. Gambaran unilokuler yang menyerupai ameloblastoma  tipe  kistik  dapat  pula  terlihat  pada ameloblastoma  tipe  solid  dengan  tepi  berbentuk seperti  kulit  kerang  ( scalloping )  yang  tidak  teratur. Gambaran  khas  radiografis  lainnya  adalah  adanya
Gambar 5. Tiga subtipe klinis ameloblastoma, (A) multilokular, (B) unilokular, (C) periferal (ekstraosseous) 9
Gambar 6. Gambaran radiografi tiga subtype ameloblastoma, (A) unilokular, (B) multilokular, (C) periferal 1,2,8,15
bulging fenomena,  kanalis  mandibularis  yang terdorong  ke  bawah  dan  perpindahan  lokasi  gigi. 2 Gambaran  radiografi  yang  paling  sering  ditemukan adalah lesi multilokular radiolusen dan memberikan gambaran radiografis seperti “ soap bubble ” . Ukuran yang sebenarnya dari lesi ini sulit untuk  ditentukan karena  lesi  ini  tidak  memiliki  batas  yang  jelas dengan  tulang  normal.  Resorpsi  akar  jarang  terjadi tetapi biasanya terlihat  pada lesi yang berkembang cepat. 8 Ameloblastoma  pada  uumnya  berkaitan dengan  gigi  impaksi,  dalam  kasus  ini  terdapat  gigi impaksi dua buah gigi supernumerary .
Kasus  ini  terjadi  pada  pria,    meskipun  secara teoritis gambaran  klinis  ada  kecenderungan  sedikit untuk  lesi  ini  terjadi  pada  pria . Sebagian  besar pasien adalah antara 20 dan 50 tahun, dengan usia rata - rata  di  penemuan  sekitar  40  tahun,  meskipun mungkin  ditemukan  pada  anak - anak  (3  tahun)  dan orang yang lebih tua dari 80 tahun. 1 Kasus ini terjadi pada  usia  27  tahun  yang  masuk  kedalam  usia mayoritas terjadinya ameloblastoma. 14 Kebanyakan  ameloblastoma  (80%)  berkembang pada molar ramus mandibula, kemudian meluas ke daerah  symphyseal.  Kebanyakan  lesi  yang  terjadi pada rahang atas berada di daerah molar ketiga dan meluas ke sinus maksilaris dan dasar hidung, 1 hal ini dapat menyebabkan gangguan bicara dan menelan. 3,7 Kasus  ini  terjadi  pada  anterior  maksila dan  terjadi  perforasi  maksila  anterior,  palatum anterior dan posterior serta sinus maksilaris dextra. Meskipun maksila anterior bukan lokasi maayoritas tetapi  karakteristik  perluasannya  sesuai  dengan  jik terjadi  di  maksila  anterior  yaitu  ke  sinus  maksilaris dan  dasar  hidung.  Tumor  yang  tidak  diobati  dapat tumbuh  sampai  ukuran  besar  dan  lebih  banyak  di rahang  atas,  di  mana  ia  dapat  meluas  ke  struktur vital dan mencapai ke dasar tengkorak. Tumor yang berkembang  di  rahang  atas  dapat  meluas  ke  sinus paranasal,  orbit,  nasofaring,  atau  struktur  vital  di dasar tengkorak. 1
Gejala  klinis  yang  terjadi  pada  kasus  ini  sesuai denga  gejala  klinis  yang  mayoritas  terjadi  pada ameloblastoma yaitu  ameloblastoma bersifat jinak, pertumbuhan lambat, bersifat invasi lokal dan tidak menimbulkan  rasa  nyeri.  Warnanya  sama  dengan jaringan  sekitarnya,jarang  menimbulkan  keluhan nyeri  kecuali  bila  lesinya  terinfeksi  atau  mendesak syaraf.Bila telah membesar sekali dapat menimbulkan deformitas wajah Umumnya ameloblastoma rahang tidak memberikan
gambaran  klinis  yang  spesifik.  Ameloblastoma  tipe solid  memiliki  ciri  benjolan  yang  terbentuk konsistensinya keras. Ameloblastoma dapat memiliki  benjolan  dengan  konsistensi  keras  atau lunak  tergantung  dari  tipenya  yaitu  tipe  solid  atau tipe  kistik.  Kadang - kadang  terdapat  campuran antara kedua tipe tersebut. 3,7,16 Ameloblastoma unilocular yang kecil terletak di sekitar  mahkota  gigi  yang  tidak  erupsi  sering  tidak bisa  dibedakan  dari  kista  dentigerous.  Karena penampilan dari tulang internal yang septa penting untuk identifikasi, jenis lesi yang juga memiliki septa internal seperti keratocyst odontogenik, granuloma sel  raksasa,  odontogenik  myxoma,  dan  perkerasan fibroma, mungkin memiliki  penampilan yang sama.
Gambaran radiointermediet terlihat pada Pesudocyst  dan  sering  berada  di  dalam  sinus maksilaris sama dengan yang terjadi pada kasus ini, ada  umumnya  di  dasar  sinus,  tidak  memiliki kortikal,  halus,  berbentuk  kubah,  massa  radiopak mosty  sessile.  Retention  pseudocyst  berbentuk kubah  tetapi  tidak  memiliki  garis  marginal  tipis radiopak  mewakili  batas  kortikal  yang  merupakan karakteristik kista atau neoplasma. Neoplasma jinak juga  mirip  retention  pseudocyst.  Jika  neoplasma jinak  berasal  dari  luar  sinus,  mereka  akan  terpisah dari  ruang  sinus  dengan  batas  radiopak,  mirip dengan kista odontogenik. 1,14,16

## SIMPULAN
Pemeriksaan  radiografi  dengan  modalitas  yang tinggi  seperti  CBCT  3D  sangat  penting  dalam membantu  menegakan  diagnosis  terutama  untuk kasus  yang  terkadang  memperlihatkan  perbedaan pada gambaran radiografinya.

## DAFTAR PUSTAKA
1. White  S.C  dan  Pharoah,  M.J.  Oral  Radiology  Principles  and Interpretation, 7th edition. Mosby Co: St. Louis; 2014
2. Andrew C. McClary, Robert B. West, Ashley C. McClary, et all. Ameloblastoma: a clinical review and trends in management. J Eur Arch Otorhinolaryngol. 2015
3. Rosai J. Surgical Pathology, 8th ed, St.Loius,Mosby; 1996.
4. Vohra  FA,  Hussain  M,  M  Mudassir  M.S.  Ameloblatoma  and their  Management  :  A  review.  Journal  of  Surgery  Pakistan (International). 2009 :  14 (3) : 136 - 142 5. Neville,  BW  et  al.  Oral  and  Maxillofacial  Pathology,  WB
Saunders Co,Philadhelphia; 2002. 511 - 537.
6. Gümgüm, asak Hosgören. Clinical and Radiologic Behaviour of Ameloblastoma in 4 Cases. J Can Dent Assoc 2005; 71(7):481 – 4
7. Giovana  M.F,  Cassiano  F  W  N,  Lélia  Batista,  Márcia  Cristina, Leão  Pereira  Pinto.  Solid  ameloblastomas - Retrospective clinical  and  histopathologic  study  of  54  cases.  Braz  J Otorhinolaryngol.2010;76(2):172 - 7
8. Doenja Hertog 1, Elisabeth Bloemena 1, Irene H A Aartman 2, Isaäc  van - der - Waal.  Histopathology  of  ameloblastoma  of  the jaws;  some  critical  observations    based  on  a  4.  years  single institution  experience.  Journal  section:  Oral  Medicine  and Pathology.2012 : 1;17 (1):e76 - 82.
9. Robbins  and  Cotran.  Pathologic  Basic  of  Disease  5th  edition. New York:  WB Saunders. 2008.
10. Shafer  WG,  Hine  MK,  Levy  BM.  A  textbook  of  oral pathology.4th  ed.  Philadelphia:  WB  Saunders;  1983.  p.  276 - 85.
11. Cumming  C.W.  et  al.  editor,Schuller,  Otolaryngology - Head and Neck Surgery,2nded.,St. Louis,Mosby. 1993. 1430 - 1435 12. Sciuba, Robert & Robinson ’ s  Head and  Neck Pathology; Atlas for  Histologis  and  Pathologic  Disease.  Philadelphia:  Lipincott and Williams. 2004. 46 - 52
13. Sapp, JP et al. Contemporary Oral and Maxillofacial Pathology, 2nd ed, Mosby, St Louis. 2004.136 - 143
14. Hertog  D,  Bloemena  E,  Aartman  I.H.A,  Van  Der  Wal,  I. Histopathology  of  ameloblastoma  of  the  jaws;  some  critical observations  based  on  a  40  years  single  institution experience. Journal section: Oral Medicine and Pathology.Publication  Types:  Research.    Med  Oral  Patol  Oral Cir Bucal. 2012 Jan 1;17 (1):e76 - 82.
15. Swati  Deshmane,  Ambika  Arora,  Deepa  Das,  Akansha Chaphekar,  Komal  Khot.      Follicular  Ameloblastoma:  A  Case Report.  International  Journal  of  Oral  Health  and  Medical Research.2016: 3(4): 56 - 9
16. Di  Cosola  M,  Turco  M,  Bizzoca  G,  Tavoulari  K,  Capodiferro  S, Escudero - Castaño  N,  Lo  Muzio  L.  Ameloblastoma  of  the  jaw and  maxillary  bone:  clinical  study  and  report  of  our experience. J Avances En Odontoestomalogia.2007: 3(6): 367 - 373