www.medicahospitalia.rskariadi.co.id
Mei 2019
Med Hosp 2019; Vol 6 (1) Original Articles Case Report
Komponen Glasgow Coma Scale (GCS) dan Saturasi Oksigen sebagai Prediktor Kematian pada Pasien Cedera Kepala di RSUP Dr. Kariadi Semarang
Pengaruh Suplementasi Ekstrak Ikan Gabus (Channa Striata) terhadap Kadar Albumin, Kolesterol, Waktu Remisi dan Kejadian Relaps pada Anak Sindrom Nefrotik Pengaruh Posisi Tidur Semi Fowler 45° terhadap Kenaikan Nilai Saturasi Oksigen pada Pasien Gagal Jantung Kongestif di RSUD Loekmono Hadi Kudus
Pengaruh  Simvastatin  terhadap  Ketebalan  Intima–Media  Karotis  pada  Pasien  Stroke Iskemik dengan Diabetes Mellitus Tipe 2
Perbandingan  Nilai Corrected  Count  Increment Pasca Transfusi  Thrombocyte Concentrate dengan Thrombocyte Apheresis pada Penderita Keganasan Hematologi Analisis Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Kejadian Ekstravasasi di Ruang Anak RSUP
Dr. Kariadi Semarang
Efektivitas Slow Stroke Back Massage dengan Minyak Aromaterapi Lavender terhadap Penurunan Nyeri Penderita Kanker Serviks
Gambaran Tatalaksana Nyeri Skala 1–3 pada Pasien Kanker di Ruang Perawatan Onkologi RSUP Dr. Kariadi
Gambaran Tingkat Kecemasan pada Pasien yang Akan Menjalani Operasi Bedah Jantung di RSUP Dr. Kariadi Semarang
Pengaruh Latihan Sirkuit Terhadap Biomarker Inflamasi, Kapasitas Fungsional, Fungsi Paru, dan Kualitas Hidup Pasien Gagal Jantung Kronik
Rasio Netrofil Limfosit dan Limfositopenia Sebagai Penanda Sepsis
Kidney transplantation in Semarang : outcomes and prognosis Acute kidney injury due to multiple bee stings in a 3 years old girl

## Alamat Redaksi & Sirkulasi
Bagian Diklit RSUP Dr. Kariadi Jl. Dr. Sutomo No. 16 -18 Semarang
Website E-Journal: www.medicahospitalia.rskariadi.co.id
Email: medicahospitalia@rskariadi.co.id atau medica.hospitalia@yahoo.com
i

## Advisory Board
dr. Agus Suryanto, Sp.PD-KP, MARS, MH /RSUP Dr. Kariadi Dr. dr. Dodik Tugasworo Pramukarso, Sp.S(K) /RSUP Dr. Kariadi

## Editor-in-chief
Dr. dr. Erwinanto, Sp.OG(K) /RSUP Dr. Kariadi
Jurnal Manager dr. Maya Nuriya Widyasari, Sp.Rad (K) /RSUP Dr. Kariadi

## Editors
Dr. dr. Mexitalia Setiawati Estiningtyas M, Sp.A (K) / RSUP Dr. Kariadi Dr. dr. Antonius Gunawan Santoso, Sp.Rad(K) / RSUP Dr. Kariadi Dr. dr. Eriawan Agung Nugroho, Sp.U / RSUP Dr. Kariadi
Dr. dr. Santosa, Sp.PD–KHOM / RSUP Dr. Kariadi Dr. dr. Mohamad Sofyan Harahap, Sp.An, KNA / RSUP Dr. Kariadi dr. Muyassaroh, Sp.THT–KL (K), M.Si.Med / RSUP Dr. Kariadi dr. Niken Puruhita, M.Med.Sc, Sp.GK(K) / Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro dr. Aditya Kurnianto, SpS / RSUP Dr. Kariadi Elyana Sri Sulistyowati, S.Kep.Ns, MARS / RSUP Dr. Kariadi Arif Basuki Rahmat, S.Kep, Ns, MANP / RSUP Dr. Kariadi

## Peer-Reviewers
Prof. Dr. dr. Rifki Muslim, SpB, SpU / Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang Prof. Dr. dr. Soetojo, Sp.U(K) / Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Surabaya dr. Agus Surono, Ph.D., M.Sc., Sp.THT–KL / Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada Yogyakarta Andi BasoTombong, S. Kep. Ns, MANP /RSUD H. Andi Sulthan Daeng Radja Bulukumba
Laksita Barbara, S.Kep.,Ns. MNurs / Fakultas Kesehatan UPN Veteran Jakarta
dr. Cindy Sadikin, Sp.Rad (K) / RS Premier Surabaya
Dra. Ani Margawati, MKes, PhD / Departemen Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Dr. Judiono, MPS / Jurusan Ilmu Gizi Poltekkes Kemenkes Bandung Dr. dr. Suhartono, M.Kes. / Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Diponegoro dr. Marlinda Adham, Sp.THT–KL(K), PhD / RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta

## Secretary
Aziz Alfarisy, S.Hum

## Treasurer
Drs. Prasetyo Subiyono

## ISSN : 2301-4369
Mei 2019

## Original Articles
1 Komponen Glasgow Coma Scale (GCS) dan Saturasi Oksigen sebagai Prediktor Kematian pada Pasien Cedera Kepala di RSUP Dr. Kariadi Semarang
1 2 2 Sumarno , Moch. Hidajat , Ika Setyo Rini
1 RSUP Dr. Kariadi Semarang
2 Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
Semua komponen Glasgow Coma Scale (GCS) dan saturasi oksigen dapat digunakan sebagai prediktor kematian pasien cedera kepala.
7 Pengaruh Suplementasi Ekstrak Ikan Gabus (Channa Striata) terhadap Kadar Albumin,
Kolesterol, Waktu Remisi dan Kejadian Relaps pada Anak Sindrom Nefrotik
1 1
Muhammad Heru Muryawan , Ag Soemantri , Hertanto 1 2
Wahyu Subagio , Nanan Sekarwana
1 Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr.Kariadi Semarang
2 Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung
Suplementasi EIG 2x500 mg/hari selama 21 hari, efektif meningkatkan kadar albumin dan mempercepat waktu remisi secara bermakna. Penurunan kadar kolesterol dan kejadian relaps tidak bermakna.
13 Pengaruh Posisi Tidur Semi Fowler 45° terhadap Kenaikan Nilai Saturasi Oksigen pada Pasien Gagal Jantung Kongestif di RSUD
Loekmono Hadi Kudus

## Sugih Wijayati, Dian Hardiyanti Ningrum, Putrono
Poltekkes Kemenkes Semarang Jurusan Keperawatan Prodi Profesi Ners
Ada pengaruh posisi tidur semi Fowler 45° terhadap kenaikan nilai saturasi oksigen pada pasien gagal jantung kongestif. Penelitian ini merekomendasikan agar pasien gagal jantung kongestif dengan penurunan saturasi oksigen diberikan posisi tidur semi Fowler 45°.

## 20 Pengaruh Simvastatin terhadap Ketebalan Intima–Media Karotis pada Pasien Stroke
Iskemik dengan Diabetes Mellitus Tipe 2

## Aditya Kurnianto, Dodik Tugasworo
Bagian Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi Semarang
Pemberian simvastatin menurunkan ketebalan intima- media karotis secara bermakna pada pasien stroke iskemik dengan diabetes mellitus tipe 2.
24 Perbandingan Nilai Corrected Count Increment Pasca Transfusi Thrombocyte Concentrate dengan Thrombocyte Apheresis pada Penderita Keganasan Hematologi

## Like Rahayu Nindhita, Dian Widyaningrum
Bagian Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi Semarang
Didapatkan perbedaan secara signifikan nilai CCI antara yang mendapatkan TA dan yang mendapatkan TC. Nilai CCI resipien TA secara bermakna lebih tinggi daripada nilai CCI resipien TC.

## 30 Analisis Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Kejadian Ekstravasasi di Ruang Anak RSUP
Dr. Kariadi Semarang

## Yuswinda Kusumawardhani
RSUP Dr. Kariadi Semarang
Gold standard protocol harus dijalankan selama pemberian kemoterapi.
35 Efektivitas Slow Stroke Back Massage dengan Minyak Aromaterapi Lavender terhadap Penurunan Nyeri Penderita Kanker Serviks
Sri Setyowati, Anik Rakhmawati, Sumarsih, Maria Indri Wigatiningsih RSUP Dr. Kariadi Semarang
Penelitian ini membuktikan bahwa teknik slow stroke back massage dengan minyak aromaterapi lavender sebagai terapi non farmakologis berpengaruh terhadap penurunan nyeri pada pasien kanker serviks. Perawat diharapkan mengaplikasikan teknik slow stroke back massage dengan minyak aromaterapi lavender sebagai terapi non farmakologis untuk menurunan nyeri pada pasien kanker serviks.
Mei 2019

## 40 Gambaran Tatalaksana Nyeri Skala 1–3 pada
Pasien Kanker di Ruang Perawatan Onkologi RSUP Dr. Kariadi

## Mufid
RSUP Dr. Kariadi Semarang
Gambaran implementasi tatalaksana nyeri skala 1–3 oleh perawat pada pasien kanker diruang perawatan onkologi RSUP Dr. Kariadi Semarang secara umum menunjukkan cukup baik.

## 44 Gambaran Tingkat Kecemasan pada Pasien yang Akan Menjalani Operasi Bedah Jantung di RSUP Dr. Kariadi Semarang

## Heru Noor Ramadhan, Tri Gunarti, Agung Purwanto
RSUP Dr. Kariadi Semarang
Semua pasien yang akan dilakukan operasi bedah jantung mengalami kecemasan dengan berbagai tingkatan, yaitu 8 responden (26,7%) memiliki tingkat kecemasan ringan,
18 responden (60%) memiliki tingkat kecemasan sedang dan 4 responden (13,3%) memiliki tingkat kecemasan berat.
48 Pengaruh Latihan Sirkuit Terhadap Biomarker Inflamasi, Kapasitas Fungsional, Fungsi Paru, dan Kualitas Hidup Pasien Gagal Jantung
Kronik
1 2
2
Fauzan Muttaqien , Yulvina , Riana Novitasari , 2 2 1
Fahmi Syarif , Sri Wahyudati , Sefri Noventi Sofia ,
1
Sodiqur Rifqi 1 Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi Semarang
2 Departemen Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi Semarang
Latihan sirkuit pada pasien gagal jantung kronik dapat meningkatkan konsumsi oksigen maksimal, fungsi paru, dan kualitas hidup, namun tidak menyebabkan perubahan pada biomarker inflamasi.

## 54 Rasio Netrofil Limfosit dan Limfositopenia Sebagai Penanda Sepsis

## Puja Laksana Maqbul, Ery Leksana, Muhammad Sofyan Harahap
Bagian Anestesi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi Semarang
Rasio Netrofil Limfosit dan Limfositopenia absolut tidak bisa dijadikan indikator sepsis pada pasien-pasien di ICU walaupun memiliki sensitivitas 70% dan spesisifitas 45%.

## 59 Kidney transplantation in Semarang : outcomes
and prognosis
1 2 1 Eriawan Agung Nugroho , Tommy Supit , Ardy Santosa , 1 1 2
Nanda Daniswara , Sofyan Rais Addin , Anggun Ari Mukti
1 Department of Urology, Faculty of Medicine Diponegoro University / Dr. Kariadi General Hospital
2 Department of Surgery, Faculty of Medicine Diponegoro University / Dr. Kariadi General Hospital
The development of kidney transplant in Semarang follows the National milestones. In order to maximize the potential the institution, further improvements should concentrate on the development of integrated organ transplant infrastructure. The main goal of this institution is to establish a solid transplant center capable of covering Central Java, aiding the decentralization of kidney transplant in the Nation

## 64 Acute kidney injury due to multiple bee stings in a 3 years old girl

## Omega Mellyana, Dessy Adeliana, Jati Kusuma
Department of Pediatrics, Faculty of Medicine, Diponegoro University / Dr. Kariadi General Hospital
Multiple bee stings can lead multiorgan system involvement.

## Case Report
Hingar bingar pilpres 2019 masih terasa, namun demikian semangat menulis dan melakukan penelitian tetap membara. Sejalan  dengan  semangat  itu,  Medica  Hospitalia  : Journal  of  Clinical  Medicine juga  berbenah  menuju  sebuah  jurnal terakreditasi, baik dalam lingkup manajerial maupun materi didalamnya.
Jurnal  ini  tetap  memiliki  komitmen  untuk  manampung,  melakukan  telaah,  dan  menerbitkan  hasil  penelitian  yang berkualitas. Pada gilirannya nanti, menjadi jurnal yang setara dan memiliki daya ungkit dalam meningkatkan minat dan kemampuan melakukan penelitian klinis.
Penelitian di lingkungan Rumah sakit merupakan hal yang selayaknya lebih berkembang. Kemajuan ilmu dan teknologi kedokteran  tidak  dapat  lagi  dibendung,  sehingga  masyarakat  kedokteran  harus  mampu  mengimbangi  dan  ikut mengembangkannya dalam aktivitas pelayanan kedokteran sehari-hari.
Dalam edisi ini, topik-topik yang bervariasi dan memenuhi kaidah-kaidah penelitian diharapkan mampu membuka lebih  luas  wawasan  keilmuan,  serta  mendorong  minat  melakukan  penelitian.  Laporan  kasus  merupakan  salah  satu bentuk  tulisan  ilmiah  yang  dapat  dipakai  sebagai  salah  satu  parameter  kemajuan  teknologi  kedokteran,  khususnya dengan penekanan dalam hal diagnostik maupun penatalaksanaan sebuah kasus. Kembali lagi pada hakekat sebuah penelitian, akan lebih bermanfaat bila dipublikasikan.
Mari meneliti.
Editor.
Editorial
Mei 2019

## Komponen Glasgow Coma Scale (GCS)
dan Saturasi Oksigen sebagai Prediktor Kematian pada Pasien Cedera Kepala di RSUP Dr. Kariadi

## Semarang
1 2 2 Sumarno , Moch. Hidajat , Ika Setyo Rini
Latar  belakang  : Angka  kejadian  dan  kematian  pasien  cedera kepala  cukup  tinggi,  sehingga  menuntut  pelayanan  yang  lebih baik, disisi lain fasilitas perawatan, terutama perawatan intensif (ICU)  terbatas.  Hal  ini  mengakibatkan  rumah  sakit  harus melakukan  seleksi  terhadap  pasien  yang  akan  masuk  ke  ruang perawatan intensif. Prediktor kematian dapat digunakan sebagai salah  satu  alat  untuk  melakukan  seleksi  tersebut.  Penelitian  ini bertujuan untuk mendapatkan sebuah model prediksi kematian pada  pasien  murni  cedera  kepala  dengan  menggunakan pemeriksaan  standar  yang  ada  di  Instalasi  Gawat  Darurat, terutama pada saat sebagian komponen GCS tidak dapat dinilai. Metode  : Penelitian  ini  menggunakan  desain  observasional dengan pendekatan prospektif. Responden ditentukan berjumlah 49  pasien.  Analisis  data  dengan  uji Spearman ,  uji  lambda, multivariat regresi logistik.
Hasil : Didapatkan korelasi yang bermakna antara semua variabel bebas dengan kematian pasien, GCS-E ( p =0,011, r=0,647); GCS-V ( p =0,002,  r=0,647);  GCS-M  ( p =0,008,  r=0,529);  SaO2  ( p =0,022, r=0,429).  Semua  komponen  GCS  dapat  digunakan  untuk memprediksi probabilitas kematian pasien cedera kepala bersama dengan SaO2.
Simpulan  : Semua  komponen  GCS  dan  saturasi  oksigen  dapat digunakan sebagai prediktor kematian pasien cedera kepala.
Kata Kunci : cedera kepala, prediktor kematian, komponen GCS
1 RSUP Dr. Kariadi Semarang
2 Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
Korespondensi : marnos63@yahoo.com

## Abstrak
Background : The number of incidence and mortality of patients with traumatic brain injury (TBI) is high, so it is called for better service, on the other hand healthcare care facilities, particularly bed  of  intensive  care  unit  (ICU)  limited.  So  often  the  hospital should perform a selection against patients. Mortality predictors can be used as tool for selection. The aims of this research is to gain a  predictive  model  of  mortality  in  isolative  TBI  patients  using  a standardized  examination  in  Emergency  Department,  especially when part of  GCS can't be assesed.
Methods  : Design  of  this  study  is  a  observational  study  with prospective  approach.  Respondents  totaled  49  person.  Data analysis  being  performed  with  Spearman  test,  lambda  test, Multivariate logistic regression.
Results : Correlation between all the independence variables with mortality  of  the  patient,  GCS-E  ( p =0.011,  r=0.647);  GCS-V ( p =0.002,  r=0.647);  GCS-M  ( p =0.008,  r=0.529);  SaO2  ( p =0.022, r=0.429).  The  all  components  of  the  GCS,  SaO2  can  be  used  to predict the probability of death of the patient injury head.
Conclusion : GCS components and oxygen saturation can be used as mortality predictor on patients with traumatic brain injury.
Keywords  : Traumatic  brain  injury,  mortality  predictor, components of GCS

## Abstract
The component of glasgow coma scale and oxygen saturation as death predictor of head injury patients in Kariadi Hospital

## Original Article

## PENDAHULUAN
Angka kejadian cedera kepala sangat tinggi, di Amerika
1 Serikat  pada  tahun  2010  mencapai  2,5  juta.   Cedera kepala  di  seluruh  dunia  sebagian  besar  diakibatkan
2 kecelakaan  lalu  lintas.   Kecelakaan  lalu  lintas  (KLL) menyebabkan 1,2 juta orang di dunia meninggal setiap
3 tahun.   Angka  KLL  di  Indonesia  dalam  rentang 2010–2014 meningkat rata-rata 9,59% per tahun dengan diikuti kenaikan persentase korban meninggal 9,24% per
4 tahun. Pasien cedera kepala pada beberapa kondisi tidak dapat  dinilai Glasgow  Coma  Scale (GCS)  total,  namun 5 hanya  sebagian  komponen  saja.   Beberapa  penelitian menyatakan  bahwa  semua  komponen  GCS  dapat digunakan  sebagai  prediktor  kematian  pasien  cedera kepala,  sedangkan  penelitian  lain  menunjukkan  tidak semua  komponen  dapat  digunakan  sebagai  prediktor. Kematian  pasien  juga  dipengaruhi  penurunan  suplai oksigen  dan  pengangkutan  glukosa  ke  otak  yang merupakan faktor utama prognosis pada pasien cedera kepala. Perfusi jaringan otak juga ditentukan oleh kadar oksigen  yang  dibawa  darah  ke  otak.  Kondisi  hipoksia merupakan  salah  satu  penyebab  kematian  pada  pasien 6 cedera  kepala. Kadar  oksigen  yang  diikat  oleh hemoglobin dapat dimonitor melalui salah satu metode yang sederhana dan sering dilakukan, yaitu mengukur saturasi oksigen perifer.
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mendapatkan sebuah  model  prediksi  kematian  pada  pasien  murni cedera kepala.

## METODE
Penelitian  ini  menggunakan  desain  observasional analitik  dengan  populasi  pasien  cedera  kepala  dengan GCS 3–13. Pengambilan data dilakukan pada bulan Mei sampai  dengan  Juni  2016.  Responden  ditentukan berjumlah 49 pasien ( n =49), didapatkan dengan metode consecutive  sampling .  Pengambilan  data  dilakukan  oleh peneliti dibantu 3 orang enumerator.
Penelitian  ini  sudah  mendapatkan  persetujuan dari  Komisi  Etik  Penelitian  Kesehatan  Politeknik Kesehatan  Kemenkes  Malang  No.:107/KEPK- POLKESMA/2016.
Analisis data yang digunakan dalam penelitian ini menggunakan  uji Spearman untuk  mengetahui  korelasi skor  GCS  dengan  kematian,  uji  Lambda  untuk mengetahui  korelasi  antara  tiap-tiap  komponen  GCS yang  meliputi  respon  membuka  mata  (GCS–E),  respon verbal  (GCS–V)  dan  respon  motorik  (GCS–M)  serta saturasi  oksigen  (SaO2)  dengan  kematian  pasien. Analisis multivariat menggunakan regresi logistik untuk mengetahui  faktor  yang  paling  berhubungan  dengan kematian pasien dan menentukan persamaan prediktor kematian.

## HASIL
Tabel  1  menunjukkan  karakteristik  responden berdasarkan  komponen  GCS.  Tabel  2  menunjukkan karakteristik  responden  berdasarkan  SaO2  dan kematian.
Karakteristik n % Respon membuka mata (GCS-E) Tidak ada respon 28,6 Berespon terhadap nyeri Berespon terhadap suara 14,6 55,1 Membuka mata spontan 2 14 7
27 1 Respon verbal (GCS-V) Respon motorik (GCS-M) Tidak ada respon Tidak berespon 30,6 14,3 Mengerang Ekstensi abnormal Berbicara tidak jelas Fleksi abnormal 16,3 2,0 18,4 6,1 Berbicara kacau Menghindari nyeri 34,7 4,1 15 7 8 1 9 3 17 2 Orientasi baik 0 0 Melokalisasi nyeri
53,1 Mengikuti perintah 20,4 26 10
Keterangan :  n : Jumlah; % : Persentase dalam %

## TABEL 1
Karakteristik Responden Berdasarkan Komponen GCS Karakteristik n Saturasi Oksigen (SaO2) <90% ≥90% 21 28 Respon verbal (GCS-V) Meninggal Hidup %
42,9 57,1 34,7 65,3 17 32 TABEL 2
Karakteristik Responden Berdasarkan SaO2 dan Kematian
Hasil  uji  bivariat  GCS,  GCS-E,  GCS-V,  GCS-M, SaO2 dengan kematian pasien ditunjukkan pada Tabel 3. Tabel 4 menunjukkan regresi logistik komponen GCS.
Pada  Tabel  5  menunjukkan  prediksi  kematian pasien cedera kepala dalam 7 hari.

## PEMBAHASAN
Pengaruh  GCS-E  dengan  Kematian  Pasien  Cedera Kepala
Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  skor  GCS-E memiliki  korelasi  yang  bermakna  terhadap  kematian pada  pasien  cedera  kepala  dengan  nilai p =0,011.  nilai r=0,647 menunjukkan korelasi yang bersifat kuat. Arah korelasi  ditunjukkan  oleh  nilai  positip.  Tabel  4 menunjukkan  bahwa  GCS-E  dapat  digunakan  sebagai prediktor kematian.
GCS–E  adalah  komponen  GCS  yang  dinilai  dari respon  membuka  mata  pasien.  Nilai  3  dan  4 menunjukkan adanya fungsi yang baik dari korteks otak dalam  memproses  informasi,  sedangkan  nilai  2 menunjukkan  fungsi  otak  berada  pada  tingkat  yang
7 rendah.   Kondisi  seorang  pasien  cedera  kepala  dengan
nilai  GCS–E  yang  rendah  akan  meningkatkan  risiko kematiannya,  hal  ini  dapat  diakibatkan  oleh terganggunya  fungsi  otak  yang  akan  berdampak  ke bagian tubuh yang lain.
Hasil penelitian didapatkan GCS–E pasien dengan cedera kepala sedang dan berat pada tiga hari pertama merupakan salah satu prediktor kematian pasien cedera
8 kepala.   Penelitian  yang  menilai  skor  GCS  dan komponennya menyimpulkan bahwa GCS–E berkorelasi dengan kematian pasien. GCS dan komponennya dapat 9 digunakan sebagai prediktor kematian secara mandiri.
Hasil penelitian ini sejalan dengan penelitian yang menyatakan  bahwa  GCS-E  secara  mandiri  merupakan prediktor kematian dan memiliki keakuratan seperti nilai 5 total GCS.

## Pengaruh  GCS–V  dengan  Kematian  Pasien  Cedera Kepala
Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  terdapat korelasi yang bermakna antara GCS–V dengan Kematian Pasien,  dengan  kekuatan  korelasi  kuat.  Uji  regresi logistik  menunjukkan  bahwa  GCS–V  dapat  digunakan sebagai  prediktor kematian  pada pasien cedera kepala,
Komponen Glasgow Coma Scale (GCS) dan Saturasi Oksigen sebagai Prediktor Kematian pada Pasien Cedera Kepala di RSUP Dr. Kariadi Semarang
Variabel Bebas Kematian Pasien

## TABEL 3
Hasil Uji Bivariat GCS, GCS-E, GCS-V, GCS-M, SaO2 dengan Kematian Pasien
GCS-E
GCS-V
0,002 GCS-M 0,008 0,647 0,529 SaO2 p value R 0,647 0,011
0,429 0,022 Variabel p

## TABEL 4
Regresi LogistikKomponen GCS RR (IK95%) GCS-V sebagai prediktor kematian SaO2 < 90% 7,767 (1,141 – 52,854) GCS-V 0,165 (0,57 – 0,477) GCS-E sebagai prediktor kematian GCS-E 0,073 (0,017 – 0,310) SaO2 < 90 12,528 (1,212 – 129,5) Koefisien GCS-M sebagai prediktor kematian SaO2 < 90% 21,73 (2,268 – 208,2) GCS-M 0,203 (0,066 – 0,620) 0,036 0,001 <0,001 0,034 0,008 0,005 2,050 -1,802 -2,615 2,528 3,079 -1,597
hal ini dilakukan dengan asumsi GCS total tidak dapat ditentukan karena suatu hal.
GCS–V merupakan komponen GCS yang dinilai berdasarkan respon suara yang ditunjukkan oleh seorang pasien terhadap rangsang yang diberikan.   Nilai respon suara  pasien  yang  baik  menunjukkan  integrasi  sistem saraf  dalam  tingkat  yang  tinggi  dan  rendahnya  nilai respon  verbal  dapat  diakibatkan  antara  lain  karena 7 gangguan  integrasi  dalam  sistem  saraf.   Kondisi    atau faktor-faktor  tersebut  antara  lain  afasia,  pasien  dengan trauma  wajah  yang  mengenai  mulut,  trauma  leher, pasien  yang  terpasang endotracheal  tube maupun trachesotomy tube .
Hasil  penelitian  ini  sejalan  dengan    penelitian Lesko et al , yang menyatakan bahwa GCS–V berkorelasi dengan  kematian  pasien  cedera  kepala.  Penelitian tersebut    menunjukkan  bahwa  nilai  kekuatan  korelasi GCS–V dan GCS–E terhadap kematian  memiliki korelasi 9 yang lebih kecil dari skor total GCS.  Penelitian lain yang mendukung penelitian ini adalah penelitian oleh Tantri et
al ,  yang  menyatakan  bahwa  GCS–V  yang  rendah memiliki  korelasi  kuat  terhadap  terjadinya outcome pasien yang buruk. Outcome pasien cedera kepala yang dimaksud  dalam  penelitian  tersebut  adalah  terjadinya kematian  pasien  atau  disabilitas  yang  berat.  Penelitian tersebut  juga  menyatakan  bahwa  berdasarkan  analisa regresi logistik GCS–V dapat digunakan sebagi prediktor 10 kematian pasien dengan penurunan kesadaran.

## Pengaruh  GCS–M  dengan  Kematian  Pasien  Cedera Kepala
Hasil penelitian menunjukkan bahwa terdapat korelasi yang bermakna antara GCS–M dengan kematian pasien dengan  kekuatan  korelasi  sedang.  Uji  regresi  logistik menunjukkan bahwa dengan asumsi skor total GCS tidak dapat ditentukan maka berdasarkan uji regresi logistik GCS–M  dapat  digunakan  sebagai  prediktor  kematian pasien cedera kepala.
Hasil  penelitian  ini  sejalan  dengan  penelitian Lesko et al , yang menyatakan adanya hubungan GCS–M
9 dengan kematian pasien cedera kepala.  Hasil penelitian ini  juga  didukung  oleh  penelitian  retrospektif  yang menyatakan  bahwa  GCS–M  berhubungan  dengan kematian  pasien  cedera  kepala  dan  dapat  menjadi prediktor  kematian  pasien  cedera  kepala,  nilai  GCS–M yang  rendah  berisiko  tinggi  terhadap  terjadinya 5 kematian pasien cedera kepala.
Hasil  penelitian  lain  yang  sejalan  adalah penelitian  retrospektif  terhadap  pasien  cedera  kepala berat  yang  menunjukkan  bahwa  respon  motorik  yang rendah berhubungan dengan kematian pasien, GCS–M kurang dari 4 merupakan prediktor terjadinya kematian
11 pasien  cedera  kepala.   hal  ini  dapat  berkaitan  dengan kerusakan  yang  terjadi  pada  otak.  Nilai  3  motorik berkaitan dengan adanya lesi pada capsuler interna atau
7 pada  hemisfer  otak.   Kapsula  interna  terbentuk  oleh berkas-berkas  serabut  motorik  dan  sensorik  yang menyambung  korteks  serebri  dengan  batang  otak  dan 12 sumsum tulang belakang.
Nilai respon motorik yang rendah menunjukkan beratnya  gangguan  yang  terjadi  di  jaringan  otak  atau hemisfer,  dimana  pusat  pengatur  gerakan  motorik berada pada korteks otak zona lateral, posterior sampai
13 fisura  orlando  yang  dikenal  dengan  korteks  motorik. Respon motorik pasien merupakan   indikator terhadap kemampuan sistem saraf pusat untuk berfungsi dengan baik,  yaitu  untuk  melakukan  bermacam  pola  gerakan. Respon tungkai dan lengan pada pasien yang mengalami gangguan kesadaran berkaitan dengan kerusakan pada jaringan  otak.  Respon  motorik  2  berkaitan  dengan
7 kerusakan otak tengah sampai pontin.  Kerusakan pada otak  tengah  rentan  berkaitan  dengan  akan  timbulnya gangguan  sistem  pernafasan  yang  akan  memperburuk kondisi pasien dan berakibat kepada kematian. Hal ini terkait dengan lokasi otak tengah dengan pusat pengatur pernafasan yang berada di medula oblongata.
Medica Hospitalia | Vol. 6, No. 1, Mei 2019
Skor Probabilitas kematian (%) TABEL 5 Prediksi Kematian Pasien Cedera Kepala dalam 7 Hari
Berdasar GCS-E 1 96,8 2 32,3 70,7 14,3 3 SaO2 <90% RSaO2 ≥90% 1
13,2 4 0,1 1,1 Berdasar GCS-V 1 92,1 2 65,9 60,1 19,9 3 3,9 24,2 4 0,7 5,0 5 0,1 0,9 Berdasar GCS-M 1 99,8
2 99,2 96,5
84,9 3 53,2 96,1 4 18,7 83,4 5 4,5 50,4 6 0,9 17,0

## Pengaruh  Saturasi  Oksigen  dengan  Kematian  Pasien Cedera Kepala
Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  saturasi  oksigen memiliki  korelasi  yang  bermakna  terhadap  kematian pada pasien cedera kepala p =0,022 dengan nilai r=0,429 yang  menunjukkan  korelasi  bersifat  sedang.  Arah korelasi  ditunjukkan  oleh  nilai  positip.  SaO2  dibawah 90% akan memperbesar risiko atau kemungkinan pasien cedera  kepala  mengalami  kematian.  Uji  regresi  logistik menunjukkan  bahwa  dengan  asumsi  GCS  total  tidak dapat  ditentukan  maka  SaO2  dapat  digunakan  untuk menghitung probabilitas kematian pasien cedera kepala bersama dengan salah satu komponen GCS yang dapat dinilai.
Beberapa  penelitian  terdahulu  mendukung  hasil penelitian ini, bahwa hipoksemia berhubungan dengan 14 penurunan outcome dan peningkatan kematian pasien. Penelitian  yang  dilakukan  pada  pasien  cedera  kepala berat menyatakan bahwa durasi hipoksia berhubungan
15 erat dengan kematian pasien.
Saturasi  oksigen  merupakan  indikator  kadar oksigen yang dapat diikat dan diangkut oleh darah untuk
16 metabolisme  jaringan  tubuh.   Saturasi  oksigen  yang rendah menunjukkan sebuah kondisi kurangnya oksigen di dalam darah seseorang (hipoksemia). Kondisi hipok- semia akan berakibat pasokan oksigen ke jaringan tidak adekuat, yang dapat berlanjut kepada hipoksia jaringan. Hipoksia  merupakan  salah  satu  dari “lethal  duo” pada pasien  dengan  cedera  kepala  bersama  dengan  takanan darah.  Hal  ini  karena  hipoksia  akan  menyebabkan iskemia jaringan otak yang merupakan salah satu cedera sekunder yang akan diikuti edema otak dan peningkatan tekanan  intra  kranial.  Iskemia  otak  sendiri  maupun peningkatan  tekanan  intra  kranial  dapat  menyebabkan
17 kematian  pasien,   sehingga  semakin  rendah  saturasi oksigen akan meningkatkan risiko kematian pasien.

## Probabilitas Kematian Pasien Cedera Kepala
Komponen GCS digunakan sebagai prediktor kematian apabila  skor  total  GCS  tidak  dapat  diukur  karena kesulitan mengukur sebagian komponen. Peneliti  dapat menghitung  prediksi  kematian    pasien  cedera  kepala dalam 7 hari setelah kejadian cedera. Rumus persamaan hasil  regresi  logistik  digunakan  untuk  menghitung probabilitas  kematian  pasien  dengan  menggunakan komponen GCS dan SaO2, berdasarkan rumus tersebut didapatkan prediksi kematian seperti pada tabel 5.
Komponen  GCS  dapat  digunakan  pada  kondisi skor  total  GCS  tidak  dapat  ditentukan.  Hal  ini    sangat membantu  untuk  memprediksi  probabilitas  kematian pasien  cedera  kepala  tersebut.  Semua  komponen  GCS dapat  digunakan  untuk  memprediksi  probabilitas kematian  pasien  cedera  kepala  bersama  dengan  SaO2 dengan  kualitas  persamaan  yang  baik.  Nilai  1  dari GCS–V    tanpa  adanya  hipoksia,  atau  nilai  GCS–V  2
disertai  hipoksia  akan  memiliki  probabilitas  kematian besar.  Hal  ini  terkait  dengan  permasalahan  di  respon verbal  berkaitan  dengan  fungsi  beberapa  atau  hampir
7 keseluruhan  fungsi  dari  otak   sehingga  kondisi  respon verbal  yang  buruk  (skor  GCS–V  1)  berkaitan  dengan integrasi  fungsi  otak  yang  buruk  yang  berisiko  besar terhadap kematian pasien cedera kepala.
Nilai  1  dari  GCS–E    pada  saat  pasien  hipoksia maupun  tidak  hipoksia  pada  penelitian  ini  merupakan prediktor  kematian  pasien  cedera  kepala.  Hal  ini berkaitan dengan skor 2 dari GCS–E menunjukkan fungsi otak pada tingkat yang rendah, terutama dengan fungsi 7 bagian korteks otak.
Nilai  3  pada  GCS–M    atau  lebih  rendah  tanpa hipoksia dan nilai 5 atau lebih kecil pada GCS–M dengan hipoksia  memiliki  probabilitas  kematian  yang  besar. Hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian Tjahjadi et al , yang  menyatakan  bahwa  nilai  GCS–M  kurang  dari  4 11 merupakan  prediktor  kematian  pasien  cedera  kepala. Nilai  3  dari  GCS–M    juga  menunjukkan  terjadinya  lesi 7 pada hemisfer otak dan capsuler interna dari otak.
Saturasi  oksigen  di  bawah  90%  atau  kondisi hipoksia  merupakan  prediktor  kematian.  Beberapa penelitian  terdahulu  mendukung  hasil  penelitian  ini, bahwa  terdapat  hubungan  antara  hipoksia  dengan kematian  pasien  cedera  kepala.  Penelitian  Levine  dan Kumar  menyebutkan  bahwa  hipoksemia  sistemik merupakan  prediktor  terhadap  peningkatan  kematian 18 pasien.  Penelitian prospektif yang dilakukan Chi et al , tentang  hipoksia  prehospital  menyatakan  bahwa hipoksia  prehospital  merupakan  prediktor  kematian yang  signifikan  dengan  dibandingkan  variabel  lain 19 dalam penelitian tersebut (hipotensi).
SaO2  merupakan  bagian  penting  dari  indikator baik  buruknya  transportasi  oksigen  (oksigen delivery ), saturasi  O2  yang  rendah  akan  mengakibatkan pengiriman  oksigen  yang  tidak  memadai.  Kondisi  ini akan menimbulkan suplai darah ke otak tidak adekuat dan  menimbulkan  iskemia  jaringan  otak  yang  dapat berakibat  pada  kematian  pasien.  Hipoksia  pada  pasien cedera  kepala  berat  juga  berhubungan  dengan memanjangnya  proses  inflamasi,  memperbesar ekstravasasi biomarker inflamasi  dan buruknya outcome 20 pasien.
Pasien  cedera  kepala  dengan  hipoksia  dapat mendorong terjadinya  edema otak yang luas, perubahan iskemik,  dan outcome yang  jelek.  Efek  hipoksia  tidak terbatas hanya pada gangguan suplai bahan tetapi dapat juga  mempengaruhi  perubahan  tekanan  intrakranial. Selama  masa  hipoksia,  aliran  darah  otak  meningkat karena  vasodilatasi  untuk  meningkatkan  cerebral metabolism  rate  of  oxygen.  Kondisi  ini  menyebabkan kenaikan  cerebral  blood  volume  dan  menyebabkan 21 kenaikan tekanan intrakranial.
Perawatan  kepada  pasien  cedera  kepala  dengan GCS  dan  SaO2  rendah  akan  mendapatkan  prioritas,
Komponen Glasgow Coma Scale (GCS) dan Saturasi Oksigen sebagai Prediktor Kematian pada Pasien Cedera Kepala di RSUP Dr. Kariadi Semarang
Tingkat  kesadaran  dan  saturasi  oksgen  sebagai komponen  dalam  triage  yang  berfungsi  untuk melakukan prioritas pengelolaan pasien. Pasien dengan kesadaran dan atau saturasi oksigen  buruk akan masuk ke dalam kategori prioritas pertama. Prioritas dilakukan untuk mencegah terjadinya komplikasi yang lebih buruk bahkan  kematian  pada  pasien.  Dukungan  psikologi diperlukan  oleh  keluarga  untuk  menghadapi kemungkinan terburuk yang dapat terjadi pada pasien. Hal ini berkaitan dengan GCS dan saturasi oksigen yang rendah  merupakan  prediktor  kematian  pada  pasien cedera kepala.

## SIMPULAN
Komponen  GCS  dapat  digunakan  sebagai  prediktor kematian  pasien  cedera  kepala  bersama  SaO2. Penggunaan komponen GCS sebagai prediktor kematian adalah  pada  saat  nilai  GCS  total  tidak  dapat ditentukan.
Perawat  disarankan  agar  memprioritaskan penanganan  pasien  cedera  kepala  dengan  prediksi kematian  tinggi.  Dukungan  kepada  keluarga  harus diberikan agar keluarga siap menghadapi  kemungkinan terburuk  bahkan  kematian  pasien.  Saran  untuk  pihak rumah sakit untuk mempertimbangkan hasil penelitian dalam pembuatan Standar Prosedur Operasional (SPO) pemberian  edukasi  maupun  dukungan  psikologis kepada keluarga pasien cedera kepala.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Center for Disease Control and Prevention/CDC. Rates of TBI- related  emergency  department  visits,  hospital-izations,  and d e a t h s   –   U n i t e d   S t a t e s ,   2 0 0 1 – 2 0 1 0 . 2 0 1 5 . http://www.cdc.gov/traumaticbraininjury/data/rates.html Retrieved 10/02/2016.
2. International Brain Injury Association (IBIA). Brain injury facts worldwide.  2016.  http://www.internationalbrain.org/brain- injury-facts/. Retrieved 10/02/2016.
3. Rubin G, Peleg K, Givon A, Rozen N. Upper extremity fractures among hospitalized road traffic accident adults. The American Journal of Emergency Medicine. 2015; 33(2): 4.
4. Badan  Pusat  Statistik  (BPS).  Statistik  transportasi  darat  2014. Jakarta, Badan Pusat Statistik. 2015.
5. Kung  W,  Tsai  S,  Chiu  W,  Hung  K,  Wang  S,  Lin  J,  Lin  M. Correlation  between  Glasgow  coma  score  components  and survival  in  patients  with  traumatic  brain  injury.  Injury, International Journal Care Injured. 2011; 42:5.
6. Vigue B, Ract C, Tazarourte K. The first 24 hours after severe head trauma. Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine 2012, Springer-Verlag Berlin. 2011.
7. Matis GK, Birbilis T. The glasgow coma scale – a brief review past,  present,  future.  Acta  Neurolgica  Belgica.  2008;  108: 16.
8. Gunawan  A,  Soertidewi  L,  Musridharta  E,  Prihartono  J.  Uji prognostik: skor motorik, frekuensi nafas dan membuka mata (MNM  skor)  untuk  memprediksi  keluaran  dalam  tiga  hari pada  pasien  dewasa  trauma  kapitis  sedang-berat.  Neurona Majalah  Kedokteran  Neuro  Sains  Perhimpunan  Dokter Spesialis  Saraf Indonesia. 2011; 29(1).
9. Lesko  M  M,  Jenks  T,  O'Brien  SJ,  Childs  C,  Boumara  O, Woodford  M,  Lecky  F.Comparing  model  performance  for survival  prediction  using  total  GCS  and  its  components  in traumatic brain injury. Journal of Neurotrauma. 2012; 23.
10. Tantri AR, Wahyu IH, Firdaus R. Glasgow Coma Scale dalam memprediksi  outcome  pada  pasien  dengan  penurunan kesadaran  di  Instalasi  Gawat  Darurat  Rumah  Sakit  Cipto Mangunkusumo. Anestesi and Critical Care. 2014; 32(3): 7.
11. Tjahjadi  M,  Arifin,  MZ,  Gill  AS,Faried  A.  Early  mortality predictor of severe traumatic brain injury: A single center study of prognostic variables based on admission characteristics. The Indian Journal of Neurotrauma. 2013; 10(1), 3–8.
12. Pearce EC. Anatomi dan fisiologi untuk paramedis. Jakarta, PT Gramedia Pustaka Utama. 2009.
13. Batticaca  FB,  Asuhan  keperawatan  klien  dengan  gangguan sistem persarafan. Jakarta, Salemba medika. 2008.
14. Davis DP, Meade W, Sise MJ, Kennedy F, Simon F, Tominaga G, Steele J, Coimbra R. Both hypoxemia and extreme hyperoxemia may  be  detrimental  in  patients  with  severe  traumatic  brain injury. Journal of Neurotrauma. 2009;  26(12): 7.
15. Rhodes JK, Chandrasekaran S, Andrews PJ, Early changes in brain  oxygen  tension  may  predict  outcome  following  severe traumatic brain injury. Acta Neurochirurgica. 2016; 122: 8.
16. Arifin  ZM,  Korelasi  antara  kadar  oxygen  delivery  dengan length  of  stay  pada  pasien  cedera  kepala  sedang.  Bandung, Universitas Padjajaran. 2008.
17. Stahel PF, Smith WR, Moore EE. Hypoxia and hypotension, the “lethal  duo”  in  traumatic  brain  injury:  implications  for prehospital care. Intensive Care Medicine. 2008; 34: 3.
18. Levine  JM,  Kumar  MA.Traumatic  brain  injury.  Neurocritical Care Society Practice Update. 2013; 28.
19. Chi JH, Knudson MM, Vassar MJ, McCarthy MC, Shapiro MB, Mallet S, Holcroft JJ, Moncrief H, Noble J, Wisner D, Kaups KL, Bennick L, Manley GT. Prehospital hypoxia affects outcome in patients with traumatic brain injury: a prospective multicenter study. Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care. 2006; 61(5): 8.
20. Yan  EB,  Satgunaseelan  L,  Paul  E,  Bye  N,  Nguyen  P, Agyapomaa  D,  Kossmann  T,  Rosenfeld,  JV,  Morganti- Kossmann  MC.  Post-traumatic  hypoxia  Is  associated  with prolonged  cerebral  cytokine  production,  higher  serum biomarker  levels,  and  poor  outcome  in  patients  with  severe traumatic brain injury. Journal of Neurotrauma. 2014; 31(7): 12.
21. Safrizal S, Bachtiar H. Hubungan nilai oxygen delivery dengan outcome  rawatan  pasien  cedera  kepala  sedang.  Bagian  Ilmu Bedah  Fakultas  Kedokteran.  Padang,  Universitas  Andalas. 2013.

## Pengaruh Suplementasi Ekstrak Ikan Gabus (Channa Striata) terhadap Kadar Albumin, Kolesterol, Waktu Remisi dan Kejadian Relaps pada Anak Sindrom Nefrotik
1 1 1
Muhammad Heru Muryawan , Ag Soemantri , Hertanto Wahyu Subagio ,
2
Nanan Sekarwana
Latar belakang : Sindrom nefrotik (SN) banyak dijumpai pada anak denganproteinuria  masif  yang  menyebabkan  hipoalbuminemia berat dan  hiperkolesterolemia.  Diperlukan  upaya  meningkatkan kadar albumin, mempercepat waktu remisi dan mencegah relaps guna  mengurangi  kerusakan  ginjal.  Ekstrak  ikan  gabus  (EIG) / Channa  striata .  diketahui  dapat  meningkatkan  kadar  albumin. Penelitian  ini  bertujuan  untuk  membuktikan  pengaruh suplementasi  EIG  terhadap  peningkatan  kadar  albumin, penurunan kolesterol,waktu remisi dan kejadian relaps pada anak SN.
Metode : Penelitian randomized controlled trial pre and post test design , tersamar ganda, dilakukan mulai Maret–November 2017 terhadap 70 anak SN usia 1–15 tahun, terbagi menjadi 35 anak kelompok  suplementasi  EIG  2x500  mg/hari  selama  21  hari;35 anak kelompok kontrol. Anak dengan penyakit kronis lain, anak dengan  resisten  steroid  di  eksklusi.  Luaran  yang  diteliti  adalah kadar  albumin,  kolesterol,  waktu  remisi  dan  kejadian  relaps. Analisis  data  kadar  albumin  dan  kolesterol  dengan  uji t tidak berpasangan dan uji Mann–Whitney , waktu remisi dan kejadian relaps dengan uji Chi–Square . Hasil  : Enam  puluh  subyek  masuk  kriteria  penelitian  (32  di kelompok  EIG  dan  28  di  kelompok  plasebo).  Peningkatan  kadar albumin  setelah  pemberian  EIG  3,6  ±  0,8  g/dL  lebih  tinggi dibanding  kontrol  3,2  ±  0,8  g/dL  (p<0,05).  Penurunan  kadar kolesterol  totaldiantara  dua  kelompok  didapatkan  nilai p >0,05. Waktu remisi kelompok EIG 8,4 ± 2,9 hari, lebih cepat dibanding kontrol  11,0  ±  3,7  hari  ( p <0,05).  Kejadian  relaps  kelompok  EIG (21,4%) sama dengan kontrol (21,9%) ( p >0,05).
Simpulan : Suplementasi EIG 2x500 mg/hari selama 21 hari, efektif meningkatkan  kadar  albumin  dan  mempercepat  waktu  remisi secara bermakna. Penurunan kadar kolesterol dan kejadian relaps tidak bermakna.
1 Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr.Kariadi Semarang
2 Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung
Korespondensi : heruboja@gmail.com

## Abstrak
Background : Nephrotic syndrome (NS) is common in children with massive  proteinuria  causing  severe  hypoalbuminemia  and hypercholesterolemia. Various attempts are required to increase albunin serum, accelerate remission time, and prevent relapse in order  to  reduce  kidney  damage.  The  Channa  striata  extract  is known for its benefits in increasing albumin levels. The objectives of this study was to prove channa striata extract supplementation effect in increasing albumin serum, reducing cholesterol serum, remission and relapse time in children with NS.
Methods : This is a double blind randomized controlled trial pre and post test design, 60 children with NS aged 1–15 years were included. A total of 500 mg / day channa striata extract capsule supplementation were administrated 2x1 to the treatment group for 21 days, meanwhile control group received placebo. Children with other chronic disease and with steroid resistance NS were excluded. The outcomes were serum albumin, cholesterol levels, remission  and  relapse  time.  Analysis  data  of  albumin  and cholesterol  was  performed  by  using  unpaired t test  and Mann–Whitney test. Remission and relapse times were analyzed by Chi–Square test.
Results : There are 60 children met the inclusion criteria (32 children received Channa extract and 28 children were given placebo). Increased albumin level after supplementation was 3.6 ± 0.8 g/dL ( p <0.05) higher compared to placebo group 3.2 ± 0.8 g/dL( p<0.05). Decreased levels of total cholesterol between the two  groups  were  not  significant  ( p >0.05).  The  treatment  group

## Abstract
Effect of Channa Striata suplementation on albumin level, cholesterol level, remission and relapse in children with nephrotic syndrome

## Original Article

## PENDAHULUAN
Sindrom  nefrotik  (SN)  adalah  kumpulan  gejala  yang ditandai  dengan  proteinuria  masif,  hipoalbuminemia
1 berat,  edema  dan  hiperkolesterolemia,   angka  kejadian 2–4 SN pada anak semakin meningkat.  Pengobatan steroid dosis tinggi selama 28 hari menyebabkan remisi dalam waktu  2–4  minggu,5  tetapi  SN  masih  menimbulkan masalah  karena  80%  SN  sensitif  steroid  (SNSS) 6 mengalami  relaps,  sehingga  morbiditas  tetap  tinggi. Infus  albumin  merupakan  prosedur  mahal,  sedikit menaikkan  albumin,  bersifat  sementara  dan  hanya
7 dipertimbangkan pada edema berat.  Ikan gabus (Channa striata) mempunyai  kandungan  albumin  paling  tinggi 8 dibanding ikan lain.  Kapsul ekstrak ikan gabus (EIG) 500 mg memiliki kandungan albumin 150 mg, asam amino
9 esensial  dan  Zn.   Suplementasi  EIG  terbukti mempercepat  penyembuhan  luka  luka  pasca  seksio
10
11
sesaria,   menurunkan  indeks  ulkus  lambung,
12 meningkatkan  pre–albumin  penderita  stroke,   dan 13 pasien dewasa dengan fistula.  Penelitian suplementasi EIG pada anak SN sebelumnya, terbukti secara konsisten meningkatkan  kadar  albumin,  penurunan  kadar 14–16 kolesterol masih bervariasi.
Tujuan  penelitian  ini  adalah  membuktikan pengaruh suplementasi EIG terhadap peningkatan kadar albumin,  penurunan  kadar  kolesterol  serum, mempercepat  waktu  remisi  dan  mengurangi  kejadian relaps pada anak SN serangan pertama dan relaps jarang.

## METODE
Penelitian randomized controlled trial pre and post test design tersamar  ganda.  Randomisasi  menggunakan  tabel, dilakukan  orang  lain  bukan  peneliti,  asesmen  dan pemberian intervensi dilakukan oleh peneliti, dilakukan pada  60  anak  SN  serangan  pertama  dan  relaps  jarang, usia 115 tahun di RSUP Dr. Kariadi dan RSUD di Jawa Tengah.  Daftar  rumah  sakit  di  Jawa  Tengah  yang digunakan  sebagai  tempat  penelitian  sebagai  berikut  : RSUD  Banyumas,  Rumkit  Tk  III  Wijayakusuma Purwokerto,  RSUD  Pandan  Arang  Boyolali,  RSU
dr. R. Soedjati Soemodiarjo Purwodadi, RSUD RA Kartini Jepara, RSU dr. H. Soewondo Kendal, RS Islam Kendal Weleri,  Kendal,  RS  Siaga  Medika  Pemalang,  RSU dr.  Moewardi  Surakarta,  RSUP  dr.  Kariadi  Semarang, RSU  Permata  Medika  Semarang,  RSUD  Kardinah  Kota Tegal  dan  RS  Purbalingga.  Penelitian  dilakukan  mulai bulan  Maret  2017  sampai  November  2017.  Penelitian dilaksanakan  setelah  mendapatkan ethical  clearance nomor  1.036/EC/FK–RSDK/XII/2016,  ijin  penelitian nomor  DL.00.02/I.II/734/2017  dan  semua  subyek dimintakan informed  concern secara  tertulis  dari  orang tuanya. Subyek dibagi menjadi 2 kelompok, secara simple block random sampling dimana masing-masing kelompok terdiri  dari  35  subyek.  Semua  subyek  diberikan  sekali infus  albumin  20%  dosis  0,5  g/kgBB  pada  awal pengamatan,  selanjutnya  diberikan  prednison  dan  diet standar sesuai pedoman pelayanan klinis. Anak dengan penyakit  kronis  lain  dan  resistensi  steroid  di  eksklusi. Tiga  puluh  dua  subyek  kelompok  perlakuan  diberikan suplementasi EIG 2x500 mg/hari (kelompok EIG) dan 28  subyek  kelompok  kontrol  diberikan  plasebo (kelompok plasebo) selama 21 hari. Kadar albumin dan kolesterol  total  serum  diperiksa  sebelum  dan  28  hari sesudah  suplementasi.  Konsentrasi  albumin  dalam serum  yang  diukur  menggunakan  metode Bromocresol green dengan  alat Automated  analyser ,  kadar  kolesterol total, HDL, LDL, dan trigliserida serum dengan metoda Cholesterol oxidase PAP (CHOD–PAP) menggunakan alat autoanalyzer ADVIA®1800.  Pengukuran  waktu  remisi dengan  urin dipstick dilakukan  setiap  hari  dan  relaps diukur  setelah  1  bulan  setelah  remisi.  Remisi  adalah proteinuria negatif atau +1, selama 3 hari berturut-turut dalam satu minggu, sedangkan relaps adalah proteinuria positif  ≥2,  selama  3  hari  berturut-turut,  dalam  satu minggu.  Analisis  data  kadar  albumin  dan  kolesterol dengan  uji t tidak  berpasangan  dan  uji Mann–Whitney , waktu remisi dan kejadian relaps dengan uji Chi–Square .

## HASIL
Karakteristik  umum  awal  kelompok  EIG  dan  plasebo tidak berbeda ditampilkan pada tabel 1.

## Medica Hospitalia
| Vol. 6, No. 1, Mei 2019
remission time was 8.4 ± 2.9 days, 11.0 ± 3.7 day faster compared toplacebo group ( p <0.05). Relapse in the treatment group (21.4%) were similar to the placebo group (21.9%) ( p > 0.05). Conclusion  : Channa  striata  extract  supplementation  3x500 mg/day  for  21  days  is  effective  to  increase  albumin  levels  and accelerate  remission  time  significantly.  Decreased  cholesterol serum and relapse were not significant.
Keywords : nephrotic syndrome, channa striata extract, albumin, cholesterol, remission time, relapse
Kata  kunci  : sindrom  nefrotik,  ekstrak  ikan  gabus,  albumin, kolesterol, waktu remisi, relaps
Pengaruh Suplementasi Ekstrak Ikan Gabus (Channa Striata) terhadap Kadar Albumin, Kolesterol, Waktu Remisi dan Kejadian Relaps pada Anak Sindrom Nefrotik
Karakteristik

## TABEL 1
Karakteristik umum awal subyek penelitian
Umur (bulan) Median (Min–Maks)
Jenis Kelamin Perempuan Klasifikasi SN Kelompok 77,5 (22–178) 8 (25%) 24 (75%) 7 (21,9%)
Berat badan (kg)
Median (Min–Maks)
Tinggi badan (cm) Median (Min–Maks) 28,2 ± 17,7 117,0 ± 21,0 20,5 (11,4–76) 115 (82–170) Tekanan darah sistolik (mmHg) Median (Min–Maks) Tekanan darah diastolik (mmHg)
106 (90–160) 70 (60–90) 71,1 ± 8,4 84,5 ± 44,9 25 (78,1%) 107,3 ± 11,9 78,5 (21–188) 7 (25%) 21 (75%) EIG (n=32) Plasebo (n=28) 6 (21,4%)
23,8 ± 11,0 115,8 ± 25,1
20,6 (9–47) 115 (76–161) 110 (90–140) 70 (60–90) 73,4 ± 8,5
83,8 ± 48,5
22 (78,6%) 108,5 ± 11,8 Rerata ± SB Laki-laki SN serangan pertama SN relaps jarang
Rerata ± SB Rerata ± SB Rerata ± SB Rerata ± SB Median (Min–Maks) 2
LFG (ml/menit/1,73m ) Median (Min–Maks) 138,4 ± 35,6 135,9 (91,1–204,0) CRP (mg/L) Median (Min–Maks)
Derajat Proteinuria 0,1 (0–4,2)
8 (25%)
8 (25%) 0,4 ± 0,9 132,3 ± 39,6 119,4 (85,3–233,8) 0,2 (0–5,9) 12 (42,9%) 7 (25%) 0,6 ± 1,3 Rerata ± SB Rerata ± SB Positif 2 Positif 3
16 (50 %) 9 (32,1%) Positif 4
SN : Sindrom Nefrotik, LFG : Laju Filtrasi Glomerulus, CRP : C–Reactive Protein Resisten (n=7) Relaps (n=6) Anak SN (n=84) eksklusi (n=14) Randomisasi EIG (n=35) Plasebo (n=35) Tidak relaps (n=25) Remisi (n=28) Tidak relaps (n=22) Suplementasi 21 hari Pengamatan 28 hari Pengamatan 1 bulan Relaps (n=7) Remisi (n=32) Resisten, gangguan saraf (n=3) Subyek (n=70)
Gambar 1. Flow penelitian
Dua  subyek  dari  kelompok  EIG  dan  7  dari kelompok  plasebo  mengalami drop  out ,  karena  resisten steroid,  1  subyek  kelompok  EIG  dikeluarkan  karena menderita  gangguan  neurologi.  Subyek drop  out diberikan pengobatan. Flow penelitian dapat dilihat pada Gambar 1.
Kadar  albumin  pre  kedua  kelompok  setara 1,8  ±  ≥0,4  g/dL.  Suplementasi  EIG  21  hari, meeningkatkan  albumin  lebih  tinggi  secara  bermakna dibanding plasebo (3,6 ± 0,8 g/dL vs 2 ± 0,8 g/dL ( p <0,05). Penurunan  kadar  kolesterol  total  setelah  suplementasi tidak  berbeda  bermakna  pada  kedua  kelompok.  Kadar albumin  dan  kolesterol  pre  dan  post  perlakuan  dapat dilihat pada Tabel 2.
Rerata waktu remisi pada kelompok EIG adalah 8,4  hari,  lebih  cepat  secara  bermakna  dibandingkan kelompok  plasebo,  yaitu  11  hari  ( p <0,05).  Tabel  waktu remisi dapat dilihat pada tabel 3.
Pengaruh  suplementasi  EIG  terhadap  kejadian relaps dapat dilihat pada tabel 4.

## PEMBAHASAN
Peningkatan kadar albumin serum pada anak SN setelah suplementasi  EIG  2x500  mg  selama  21  hari  pada penelitian ini ( p <0,05),   membuktikan bahwa intervensi suplementasi  EIG  diperlukan  untuk  meningkatkan kadar albumin anak SN. Tanpa intervensi, kadar albumin mengalami kenaikan namun tidak maksimal.
Peningkatan  kadar  albumin  pada  penelitian  ini
14 lebih tinggi dibanding suplementasi tepung ikan gabus,
15
maupun EIG dosis 3x500 mg/hari selama 10 hari.  Hal tersebut  karena  sediaan  EIG  lebih  stabil  dalam  bentuk
17 18
kapsul,   dan  waktu  paruh  albumin  adalah  21  hari. Kenaikan  albumin  penelitian  ini  hampir  sama  dengan penelitian  lain  dengan  EIG  dosis  3x500  mg  selama  21
16 hari   (3,6  ±  0,8  g/dL  vs  3,7  ±  0,74  g/dL).  Dosis  2x500 mg/hari lebih nyaman pada anak.
Prednison  dapat  menghentikan  proteinuria 1,19 (remisi)  pada  SN. Kadar  albumin  secara  fisiologis berangsur  meningkat  setelah  remisi  dan  laju  sintesis albumin  hepar  dipercepat  oleh  diet  protein  yang
20 adekuat.  Protein diet akan dimetabolisme dengan hasil akhir  asam  amino,  kemudian  digunakan  untuk 18 menyusun  protein  sesuai  kebutuhan  tubuh  saat  itu. Peningkatan albumin pada penelitian ini sebagai akibat EIG  dapat  diterangkan  bahwa  secara  statistik  kadar albumin awal kedua kelompok tidak berbeda. Serangan SN menyebabkan tubuh kekurangan albumin, sehingga asam amino hasil metabolisme diet EIG digunakan untuk sisitesis  albumin.  EIGjuga  mengandung branced  chain 17 amino acid (BCAA) leusin,  yang memiliki efek yang khas untuk  mengaktifkan mammalian  target  of  rapamycin
Medica Hospitalia | Vol. 6, No. 1, Mei 2019

## Parameter

## TABEL 2

## Parameter status remisi pre dan post perlakuan
Kadar Albumin (g/dL)
Post
Pre Kelompok 3,6 ± 0,8 441,9 ± 143,6 1,8 ± 0,8 327,8 ± 120,9 1,8 ± 0,4 144,1 ± 138,9 3,2 ± 0,7 503,2 ± 163,8 1,5 ± 0,9 EIG (n=32) Plasebo (n=28) 288,3 ± 86,7 1,8 ± 0,4 214,9 ± 164,3 Pre Delta Post Delta (a) : uji t tidak berpasangan, (b) : uji beda Mann–Whitney Perempuan p b 0,028 b 0,093 a 0,106 b 0,459 a 0,909 a 0,013 Variabel
TABEL 3
Waktu remisi pada kedua kelompok Waktu remisi (hari) Kelompok
8,4 ± 2,9
EIG
(n=32)
Plasebo (n=28) 11,0 ± 3,7
(a) : uji t tidak berpasangan p a 0,003 Variabel TABEL 4 Kejadian relaps Relaps Kelompok (a) : uji Chi–Square p a
0,967 Tidak relaps EIG Plasebo 7 21,9
25 78,1 (n=32) % 6 21,4 22 78,6 (n=28) %
(mTOR) suatu enzim kinase (serin/treonin kinase) yang berperan  dalam  meningkatkan  kinerja 70  kDa  ribosomal protein S6 kinase (p70S6K) di dalam ribosom hepar untuk fosforilasi  protein  ribosom  S6.  Protein  ribosom  S6
21 merupakan  regulator  sentral  sistem  sintesis  protein. Tingkat sintesis albumin anak SN lebih tinggi dibanding 22 anak  normal.   Sintesis  albumin  terjadi  di  hepar  dan
23 ekskresi  melalui  saluran  cerna,   tetapi  penelitian  ini tidak  menilai  fungsi  hepar  dan  gastrointestinal.  Hasil penelitian  ini  dapat  menunjukkan  bahwa  suplementasi EIG  berperan  dalam  memastikan  cukupnya  kadar albumin plasma.
Total biaya suplementasi EIG dosis 2x500 mg/hari selama  21  hari  adalah  Rp.  231.000,-  lebih  murah dibandingkan  dosis  3x500  mg/hari.  EIG  aman digunakan  pada  anak  dibuktikan  dengan  tidak ditemukan efek samping selama suplementasi.
Penurunan  kadar  kolesterol  total  setelah suplementasi  EIG  tidak  berbeda  bermakna.  Hasil penelitian  ini  tidak  sesuai  dengan  penelitian  terdahulu yang  melaporkan  terjadi  penurunan  kadar  lipid 14,16,21 termasuk  kolesterol  setelah  suplementasi  EIG. tetapi  sesuai  dengan  laporan  penelitian  lain  yang mendapatkan kadar lipid cenderung menetap walaupun
24 telah  mencapai  remisi.   Hiperlipidemia  pada  SN, disebabkan oleh sintesis yang meningkat atau degradasi
25 yang  menurun,  dan  pada  SN  keduanya  abnormal. Peningkatan sintesis lipoprotein merupakan akibat dari 26,27 kenaikan  sintesis  albumin, namun  terdapat  bukti bahwa peningkatan kadar lipid juga dapat terjadi pada
28 sintesis  albumin  normal,   sehingga  penurunan d e g r a d a s i   l i p i d   d i a n g g a p   s e b a g a i   p e n y e b a b
23 hiperlipidemia  pada  anak  SN.   Penurunan  degradasi lipid  disebabkan  karena  penurunan  aktifitas  enzim lipoprotein  lipase  (LPL),  akibat  berkurangnya α–glikoprotein  sebagai  perangsang  enzim  LPL  yang 23 hilang melalui urin.  Peningkatan kadar albumin setelah suplementasi EIG pada penelitian ini belum berpengaruh terhadap perbaikan profil lipid.
Hasil  penelitian  ini  membuktikan  bahwa suplementasi  EIG  mempercepat  waktu  remisi  8,1  hari dibanding  pengobatan  prednison  saja  dalam  waktu 11 hari ( p <005). Data kepustakaan menyebutkan waktu 5,6 remisi kira-kira 2 sampai 4 minggu.  Laporan penelitian lain  menyebutkan  bahwa  32,5%  anak  SN  dengan pengobatan prednison mencapai remisi dalam waktu 29 1 minggu.  Albumin serum berfungsi sebagai pengikat dan  tranportasi  berbagai  obat-obatan  dan  senyawa
30 endogen.   Peningkatan  kadar  albumin  setelah suplementasi  EIG  pada  penelitian  ini  berperan  dalam mempercepat waktu remisi.
P e n e l i t i a n   p a d a   a n a k   S N   s e b e l u m n y a menunjukkan  bahwa  penambahan  Zn  mempercepat waktu  remisi  11,8  ±  3,96  hari  (kelompok  Zn)  berbeda
31 bermakna  dibanding  kontrol  (18,3  ±  5,14  hari).   Zn m e m i l i k i   f u n g s i   y a n g   s a n g a t   l u a s ,   l e b i h   d a r i
200 metaloenzim berhubungan dengan Zn dan berfungsi sebagai  katalosator  utama  metabolisme  energi, karbohidat  dan  lemak,  sintesis  dan  degradasi  protein. Pembawa  Zn  dalam sirkulasi  ke  hepar  adalah  albumin 32,33 (70%), sisanya oleh 2–makroglobulin dan transferin. Defisiensi  Zn  dapat  terjadi  pada  SN  karena 34 hipoalbuminemia.   Kapsul  EIG  500  mg    mengandung 9,35 Zn  yang  tinggi  (3,34  mg/100  ml), Zn  di  dalam  EIG mungkin  berpengaruh  terhadap  kecepatan  waktu remisidalam penelitian ini.
Kejadian relaps setelah 1 bulan pengamatan pada kelompok  EIG  sebesar  21,9%  tidak  berbeda  dibanding kelompok plasebo sebesar 21,4%. Penelitian sebelumnya melaporkan bahwa apabila waktu remisi tercapai lebih cepat, maka relaps akan terjadi dalam waktu yang lebih
36 lama.  Waktu remisi yang tercapai dalam 7 hari, maka akan mengalami relaps kira-kira 5–6 bulan setelah remisi, waktu remisi yang dicapai >14 hari, relaps akan terjadi 37 terjadi 3–4 bulan setelah remisi.
Sekitar  1/5  dari  subyek  kedua  kelompok  yang sudah  mengalami  relaps  dalam  waktu  1  bulan  pada penelitian  ini,  merupakan  temuan  yang  menarik. Diperlukan  waktu  yang  lebih  lama  untuk  melihat pengaruh EIG terhadap kejadian relaps pada anak SN.

## Keterbatasan penelitian
1. Penelitian ini tidak dilakukan pemeriksaan variabel lain  yang  terlibat  dan  mempengaruhi  status  remisi dan  waktu  remisi  yaitu  :  Kadar  SGOT,  SGPT  dan kadar Zn.
2. Pengukuran  relaps  secara  obyektif  memerlukan waktu lebih dari satu bulan.

## SIMPULAN
Suplementasi  ekstrak  ikan  gabus (Channa  striata) dosis 2x500 mg perhari selama 21 hari, efektif meningkatkan kadar  albumin  serum  dan  mempercepat  waktu  remisi, tetapi  tidak  efektif  menurunkan  kolesterol  dan  tidak mengurangi kejadian relaps.
Pemberian  suplementasi  EIG  dosis  2x500  mg selama  21  hari  dapat  dipertimbangkan  menjadi  tata laksana meningkatkan kadar albumin dan mempercepat waktu remisi pada anak SN.
Perlu penelitian dengan waktu suplementasi yang lebih lama dengan melengkapi pemeriksaan parameter SGOT, SGPT, dan Zn.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Trihono PP, Alatas H, Tambunan T, Pardede SO. Konsensus tatalaksana sindrom nefrotik idiopatik pada anak. Jakarta: Unit Kerja  Koordinasi  Nefrologi  Ikatan  Dokter  Anak  Indonesia; 2012
2. Warady BA, Chadha V. Chronic kidney disease in children: The global perspective. Pediatr Nephrol. 2007;22(12):1999–2009.
3. Banaszak  B,  Banaszak  P.  The  increasing  incidence  of  initial
Pengaruh Suplementasi Ekstrak Ikan Gabus (Channa Striata) terhadap Kadar Albumin, Kolesterol, Waktu Remisi dan Kejadian Relaps pada Anak Sindrom Nefrotik
steroid  resistance  in  childhood  nephrotic  syndrome.  Pediatr Nephrol. 2012;27(6):927–32.
4. El  Bakkali  L,  Pereira  RR,  Kuik  DJ,  Ket  JCF,  Van  Wijk  JAE. Nephrotic syndrome in The Netherlands: A population-based cohort study and a review of the literature. Pediatr Nephrol. 2011;26(8):1241–6.
5. Hodson EM, Hahn D, Craig JC. Corticosteroids for the initial episode  of  steroid-sensitive  nephrotic  syndrome.  Pediatr Nephrol. 2015;30(7):1043–6.
6. Uwaezuoke  SN.  Steroid-sensitive  nephrotic  syndrome  in children:  Triggers  of  relapse  and  evolving  hypotheses  on pathogenesis. Ital J Pediatr. 2015;41(1):1–6.
7. M c C a f f r e y   J ,   L e n n o n   R ,   W e b b   N J A .   T h e   n o n - immunosuppressive  management  of  childhood  nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol. 2016;31:1383–402.
8. Laporan  hasil  uji  bioteknologi  Lembaga  Ilmu  Pengetahuan Indonesia (LIPI) nomor 035/LUB/A/12/2009.
9. PT.  Royal  Medicalink  Pharmalab.  VipAlbumin  [pamphlet]. Makassar (Indonesia); 2013.
10. Ab Wahab SZ, Abdul Kadir A, Nik Hussain NH, Omar J, Yunus R, Baie S, et al . The effect of Channa striatus (Haruan) extract on pain  and  wound  healing  of  post-lower  segment  caesarean section  women.  Evid  Based  Complement  Altern  Med [Internet].  2015;  Available  from:  http://dx.doi.org/10.1155/ 2015/849647
11. Ali  Khan  MS,  Mat  Jais  AM,  Hussain  J,  Siddiqua  F,  Gopala Reddy A, Shivakumar P, et al . Gastroprotective effect of freeze dried stripped snakehead fish (Channa striata Bloch.) aqueous extract against aspirin induced ulcerogenesis in pylorus ligated rats. ISRN Pharmacol. 2014;1–8
12. Retnaningsih.  Pengaruh  suplementasi  ekstrak  ikan  gabus terhadap status protein, antioksidan dan stress oksidatif serta keluaran klinis pada stroke iskemik akut [disertasi]. Semarang; Universitas Diponegoro; 2014.
13. Soemarko.  Pemberian  nutrisi  enteral  kaya  albumin  pada penderita fistula enterokutan. Majalah Kedokteran Universitas Brawijaya. 2002;18(1):32–5
14. Kusumawardhani T, Mexitalia M, Susanto JC.. Pemberian diet formula  tepung  ikan  gabus (Ophiocepalus  striatus) pada penderita sindrom nefrotik. Sari Pediatri. 2004;8(3):251–6.
15. Djajakusli S, Rauf S, Lisal SJ, and Daud D. Influence of snake head fish extract supplement pills (Ophiocephalus striatus) to nephrotic  syndrome  patients  [thesis].  Makassar;  Universitas Hassanudin; 2010.
16. Hardaningsih  G.  Pengaruh  infus  human  albumin  dan suplementasi  kapsul  ekstrak  channa  striata  dibanding  infus human  albumin  terhadap  kadar  albumin,  profil  lipid,  IL–8, MDA  serum  dan  berat  badan  anak  pada  SN.  Semarang. Laporan Risbin Iptekdok. 2014.
17. Chasanah  E,  Nurilmala  M,  Purnamasari  AR,  Fithriani. Komposisi  kimia  kadar  albumin  dan  bioaktivitas  ekstrak protein ikan gabus (channa striata) alam dan hasil budidaya. JPB Kelautan dan Perikanan. 2015;10(2):123–32.
18. McNurlan  M,  Garlick  P.  Protein  synthesis  and  degradation. Dalam  :  Stipanuk  M,  penyunting.  Biochemical  and physiological  aspects  of  human  nutrition.  Philadelphia:  WB Saunders company; 2000. h. 211–24.
19. Clark  A,  Barrat  T.  Steroid  responsive  nephrotic  syndrome. Dalam: Barrat T, Avner T, Harmon W, penyunting. Pediatric Nephrology.  Edisi  ke  4.  Baltimore:    Williams  &  Willkins; 1999.h. 731–47
20. Caso  G,  Feiner  J,  Mileva  I,  Bryan  LJ,  Kelly  P,  Autio  K, et  al . Response of albumin synthesis to oral nutrients in young and elderly subjects. Am J Clin Nutr. 2007;85(2):446–51.
21. Srinivasa MC, Rahimtaj B, Sunil KK, Hareesh VJ. Serum lipid profiles  during  onset  and  remission  of  steroid  sensitive nephrotic  syndrome  in  children:  a  prospective  case  control study. Indian J Life Sci. 2016;5(2):27.
22. Ballmer  PE,  Weber  BK,  Roy-Chaudhury  P,  Mcnurlan  MA, Watson  H,  Power  DA,  et  al.  Elevation  of  albumin  synthesis rates  in  nephrotic  patients  measured  with  [1–13C]  leucine. Kidney Int. 1992;41(1):132–8.
23. Wila  Wirya  IGN.  Sindroma  Nefrotik.  Dalam:  Alatas  H, Tambunan T, Trihono PP, Pardede SO, penyunting. Buku Ajar Nefrologi Anak. Jakarta: IDAI; 2002.h.381–422
24. Zilleruelo G, Hsia SL, Freundlich M, Gorman HM, Strauss J. Persistence  of  serum  lipid  abnormalities  in  children  with idiopathic nephrotic syndrome. J Pediatr. 1984;104(1):61–4.
25. Hu P, Lu L, Hu B, Du PF. Characteristics of lipid metabolism under  different  urinary  protein  excretion  in  children  with primary  nephrotic  syndrome.  Scand  J  Clin  Lab  Inv. 2009;69(6):680–6.
26. Avner ED. Idiopathic nephrotic syndrome in children. Dalam. Avner ED, Harmon WE, Niaudet P, Yoshikawa N, penyunting. Pediatric  nephrology.  Edisi  ke–6.  Berlin–Heidelberg: Springer–Verlag ; 2009.h.667–703
27. Vaziri  ND.  Disorders  of  lipid  metabolism  in  nephrotic syndrome:  mechanisms  and  consequences.  Kidney  Int. 2016;90(1):41–52.
28. Kaysen  GA.  New  insights  into  lipid  metabolism  in  chronic kidney disease. J Ren Nutr. 2011;21(1):120–3.
29. Subandiyah  K.  The  outcome  of  nephrotic  syndrome  in children–prospective population based cohort study. J Kedokt Brawijaya. 2004;20(3):147–51
30. Peters  T.  The  albumin  molecule:Its  structure  and  chemical properties. Dalam. All about albumin Biochemistry, genetics, and medical applications. San Diego: Academic Press; 1996. h. 9–75.
31. Kumar  D,  Priyanka  A,  Indra  KS,  Mukesh  VS.  Effect  of  zinc therapy  in  remission  of  pediatric  nephrotic  syndrome.  Int  J Contemp Pediatrics. 2017; 4(6):2036–40.
32. James CF.Zinc, cooper and manganese. Dalam. Stipanuk MH, penyunting.Biochemical and physiological aspects of human nutrition.  Philadelphia:  WB  Saunders  Company; 2000.h.741–60.
33. King,JC,  Cousins  RJ.  Zinc.Dalam.Ross  AC,  Cabalerro  B, Cousins  RJ,  Tucker  KL,  Ziegler  TR,  penyunting.  Modern nutrition  in  health  and  diseases.  Edisi  ke–11.  Philadephia: Lippincott William and Wilkin;2014.h.189–205
34. Qasim  MH.  Serum  zinc  level  in  children  with  relapsing nephrotic  syndrome.  Int  Journal  of  Current  Research. 2016;8(11):43228–30.
35. Mustafa  A,  Widodo  MA,  Kristianto  Y.  Albumin  and  zinc content of snakehead fish (Channa striata) extract and its role in health. IEESE Int J Sci Technol. 2012;1(2):18.
36. Nadir SJ, Nazish S, Fatima A, Khawaja TM. Factors predictive of remission in steroid sensitive nephrotic syndrome of paeds- a review. J Pharm Sci & Res. 2010; 2(11):721–7
37. Sureshkumar  P,  Hodson  EM,  Willis  NS,  Barzi  F,  Craig  JC. Predictors  of  remission  and  relapse  in  idiopathic  nephrotic syndrome:  A  prospective  cohort  study.  Pediatr  Nephrol. 2014;29(6):1039–46.
Pengaruh Posisi Tidur Semi Fowler 45° terhadap Kenaikan Nilai Saturasi Oksigen pada Pasien Gagal Jantung Kongestif di RSUD Loekmono Hadi Kudus

## Sugih Wijayati, Dian Hardiyanti Ningrum, Putrono
Latar belakang : Congestive Heart Failure (CHF) merupakan suatu kondisi  fisiologis  ketika  jantung  tidak  mampu  memompa  darah yang  cukup  untuk  memenuhi  kebutuhan  metabolik  tubuh  yang menimbulkan  beberapa  gejala  klinis  yang  dirasakan  klien beberapa  diantaranya dispnea , ortopnea , paroxysmal  nocturnal dispnea (PND)  sesak  nafas  pada  malam  hari.  Posisi  yang  paling efektif bagi klien dengan penyakit gagal jantung kongestif adalah posisi semi Fowler dengan derajat kemiringan 45°, yaitu dengan menggunakan  gaya  gravitasi  untuk  membantu  pengembangan paru  dan  mengurangi  tekanan  dari abdomen pada diafragma . Penelitian ini untuk mengetahui pengaruh posisi tidur semi Fowler 45°  terhadap  kenaikan  nilai  saturasi  oksigen  pada  pasien  gagal jantung kongestif di RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus.
Metode  : Jenis  penelitian  ini  adalah Pra  Experimental dengan rancangan Pre and Post Test One Group Design . Dilakukan pada 16  responden  dengan  tehnik  total  sampling  yang  memenuhi kriteria  inklusi.  Data  penelitian  di  analisa  menggunakan  uji dependent t–test . Hasil : Hasil penelitian didapatkan selisih median2 L/m rata-rata mengalami kenaikan 2%, yang menggunakan oksigen 3 L/m rata- rata  mengalami  kenaikan  1%  dan  yang  tidak  menggunakan oksigen mengalami rata  rata kenaikan 1%.
Simpulan : Ada pengaruh posisi tidur semi Fowler 45° terhadap kenaikan  nilai  saturasi  oksigen  pada  pasien  gagal  jantung kongestif.  Penelitian  ini  merekomendasikan  agar  pasien  gagal jantung kongestif  dengan  penurunan  saturasi  oksigen  diberikan posisi tidur semi Fowler 45°.
Kata kunci : CHF; posisi semi Fowler 45°; SpO 2
Poltekkes Kemenkes Semarang Jurusan Keperawatan Prodi Profesi Ners
Korespondensi : sugihwijayati@yahoo.com

## Abstrak
Background  : Congestive  Heart  Failure  (CHF)  is  a  physiological condition  where  the  heart  is  unable  to  pump  enough  blood  to fullfill the metabolic needs of the body that cause some clinical symptoms felt by clients such as dyspnea, orthopnea, paroxysmal nocturnal  dyspnea  (PND)  shortness  of  breath  at  night  day.  The most  effective  position  for  clients  with  congestive  heart  failure disease is 450 degree slope semi Fowler position, using gravity to aid  lung  compliance and  reduce  the  pressure  of  the  abdominal diaphragm.  This  study  is  to  determine  the  effect  of  450  semi Fowler bed position to increase the value of oxygen saturation in patients with congestive heart failure in dr. Loekmono Hadi Kudus General Hospital. The type of this research is to draft Experimental Pre-Pre  and  Post  Test  One  Group  Design.  Conducted  on  16 respondents with total sampling technique that met the inclusion criteria.
Methods : The research data were analyzed using dependent t- test.
Results : The result showed the difference in median 2 L / s average 2%, which use oxygen 3 L / s average 1%, and that does not use oxygen to experience average increase of 1%. 450 semi Fowler bed position has an effect  to increase the value of oxygen saturation in patients with congestive heart failure.
Conclusion : The study recommends to give 450 semi Fowler bed position to patients with congestive heart failure with decreased oxygen saturation.
Keywords : 45° semi Fowler bed position; CHF; SpO 2

## Abstract
Effect of 45° semi fowler bed position to increase value saturation oxygen in congestive heart failure in Loekmono Hadi Kudus General Hospital

## Original Article

## PENDAHULUAN
Congestive  Heart  Failure (CHF)  atau  sering  disebut  juga dengan  Gagal  Jantung  Kongestif  merupakan  suatu kondisi fisiologis ketika jantung tidak mampu memompa darah  yang  cukup  untuk  memenuhi  kebutuhan
1 metabolik  tubuh.   Menurut American  Heart  Association tanda-tanda gagal jantung adalah sebagai berikut: sesak napas  terutama  ketika  berbaring,  mudah  lelah,  batuk atau mengi terutama ketika berolah raga atau berbaring, pembengkakan  pada  ekstremitas,  berat  badan bertambah  akibat  dari  penumpukan  cairan  dan
2 kebingungan atau tidak bisa berpikir jernih.  Kerusakan lain  yang  terjadi  pada  penyakit  gagal  jantung  adalah kerusakan  fungsi  paru.  Kerusakan  fungsi  paru  dapat secara  tidak  langsung  berkontribusi  pada  penurunan 3 saturasi oksigen.
Data  yang  diterbitkan  oleh  WHO  tahun  2013 orang  meninggal  karena  penyakit  kardiovaskuler sebanyak  17,3  miliar  di  dunia  dan  diperkirakan  akan mencapai  23,3  miliar  penderita  yang  meninggal  pada
3 tahun 2020.  Dari hasil Riset Kesehatan Dasar Riskesdas 2013 prevalensi gagal jantung di Indonesia sebesar 0,13%, prevalensi gagal jantung diJawa Tengah (0,18%).
Berdasarkan  penelitian  sebelumnya  pada  pasien asma yang  mengalami  sesak  nafas  dan  tidak  diberikan pengaturan  posisi  tidur  ditemukan  bahwa  dari 47 responden didapatkan sebanyak 19 responden (40,4%) dengan saturasi oksigen normal (95–100%), sebanyak 26 responden  (55,3%)  dengan  saturasi  oksigen  (90–94%), dan  sebanyak  2  responden  (4,3%)  dengan  saturasi 4 oksigen  (75–89%).   Berdasarkan  penelitian  sebelumnya di RSUD  dr.  Moewardi  Surakarta  pada  tahun  2013 terdapat  37  penderita  gagal  jantung  kongestif  yang
5 semuanya  mengalami  sesak  nafas.   Hasil  studi pendahuluan yang dilakukan pada 14 Desember 2016 di RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus didapatkan data dari rekam medikpada tahun 2015 terdapat 377 pasien gagal jantung  kongestif  sedangkan  data  pada  bulan  Januari November  2016  tercatat  pasien  yang  menjalani  gagal jantung kongestif sebanyak 444 pasien dengan rata-rata 40 pasien perbulan, dan hasil survei diruangan didapati satu pasien gagal jantung disertai sesak nafas intensitas ringan (stenosis katup semiluner) serta ketidakmampuan jantung  untuk  mengisi  darah  (misalnya  temponade perikardium,  perikarditas,  konstriktif,  atau  stenosis 6 katup AV.
Pada  pasien  yang  mengalami  sesak  nafas  akan mengalami  penurunan  saturasi  oksigen  dan  dapat berakibat  mengakibatkan  hipoksemia.  (Hafiiz,  2013) Saturasi  oksigen  adalah  presentasi  hemoglobin  yang berikatan dengan oksigen dalam arteri, saturasi oksigen 8 normal adalah antara 95–100 %.
Pulse oximeter adalah suatu metode non invasive untuk  me-monitoring  saturasi  oksigen  (SpO )  dengan 2 mengukur  puncak  penyerapan  cahaya  pada  panjang
gelombang  tertentu.  Cara  kerja  pulse  oximeter  nadi merupakan pengukuran diferensial berdasarkan metode absorpsi  spektofotometri  yang  menggunakan  hukum
9 Beer_Lambert .
Faktor  yang  mempengaruhi  ketidakakuratan pengukuran  saturasi  oksigen  adalah  sebagai  berikut: perubahan  kadar  Hb,  sirkulasi  yang  buruk,  aktivitas (menggigil/gerakan  berlebihan),  ukuran  jari  terlalu besar atau kecil, akral dingin, denyut nadi terlalu kecil,
10 adanya cat kuku berwarna.
Dengan  menggunakan  posisi  semi  Fowler  yaitu dengan menggunakan gaya gravitasi untuk membantu pengembangan  paru  dan  mengurangi  tekanan  dari visceral-visceral  abdomen pada diafragma sehingga diafragma dapat terangkat dan paru akan berkembang 11 secara maksimal dan volume tidal paru akan terpenuhi. Dengan  terpenuhinya  volume  tidal  paru  maka  sesak nafas  dan  penurunan  saturasi  oksigen  pasien  akan berkurang.  Posisi  semi  Fowler  biasanya  diberikan kepada  pasien  dengan  sesak  nafas  yang  beresiko mengalami  penurunan  saturasi  oksigen,  seperti  pasien Tb Paru, asma, PPOK dan pasien kardiopulmonari dengan derajat kemiringan 30– 45°. Hipotesis:
Ha: Ada pengaruh posisi tidur semi Fowler 45° terhadap kenaikan nilai saturasi oksigen pada pasien gagal jantung kongestif.

## METODE
Pada penelitian ini peneliti menggunakan jenis penelitian Pra–Experimental .  Desain  penelitian  menggunakan pendekatan Pre and Post Test One Group Design . Penelitian ini  dilakukan  untuk  mengetahui  perbedaan  nilai  SpO 2 sebelum  dan  setelah  diberikan  perlakuan  posisi  tidur semi Fowler 45°.
Rancangan penelitian ini digambarkan sebagai berikut :
Keterangan: K :  Kelompok perlakuan
O1 : Pengukuran  saturasi  oksigen  (SpO )  sebelum 2 perlakuan
O2 :  Pengukuran  saturasi  oksigen  (SpO )  setelah 2 perlakuan X :  Perlakuan pemberian posisi tidur semi Fowler 45° Pemilihan  sampel  menggunakan  teknik Non  Probability Sampling .  Teknik sampling yang  digunakan  dalam penelitian ini adalah Sampling total. Populasi penelitian ini  adalah  total  keseluruhan  pasien  rawat  inap  yang mengalami gagal jantung kongestif atau Congestive Heart Failure (CHF) di ruang   Melati 1 dan Melati 2 RSUD Dr. Loekmono Hadi Kudus Pada bulan Januari – Februari 2017,  populasi  sebanyak  16  pasien  gagal  jantung kongestif .

## Medica Hospitalia
| Vol. 6, No. 1, Mei 2019
Pretest treatment posttest K 01 X O2

## TABEL 5
Perubahan kenaikan nilai SPO  pada pasien 2 Gagal Jantung Kongestif sebelum dan setelah pengaturan posisi tidur semi Fowler 45° di RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus, Januari–Februari 2017 (n=16)
15 6 0,001 Ties
Signifikan (2-tailed) -3,414
Z 0 Positive Rank Negative Rank Median
Minimum Post 81,00 95,00 Maksimum 98,00 99,00 TABEL 3 Distribusi frekuensi median, minimum dan maksimum nilai pre test dan post test (n=16)
96,0000 98,0000 Pre Penggunaan O 2 Tidak menggunakan 2 L/m
Rata-rata selisih kenaikan 18,8 2 3 L/m 43,8 1

## TABEL 2
Distribusi frekuensi dan prosentase karakteristik responden berdasarkan penggunaan O  (n=16) 2
6 37,5 1 7 (%) 3 (f)

## HASIL

## Karekteristik Responden
Karakteristik responden dalam penelitian ini terdiri dari jenis  kelamin,  usia,  klasifikasi  NYHA,  kategori  SpO 2 sebelum tindakan, kategori SpO  setelah perlakuan dapat 2 dilihat pada tabel 1.
Distribusi frekuensi dan prosentase karakteristik responden  berdasarkan  penggunaan  O   dapat  dilihat 2 pada tabel 2.
Pengaruh Posisi Tidur Semi Fowler 45° terhadap Kenaikan Nilai Saturasi Oksigen pada Pasien Gagal Jantung Kongestif di RSUD Loekmono Hadi Kudus Karakteristik Demografi Jenis kelamin Jumlah 7 43,8 Umur (tahun)

## TABEL 1
Distribusi frekuensi dan prosentase karakteristik responden ( n =16)
9 56,3 (f) (%) 1 6,3 2 12,5 1 6,3
1
1 6,3 6,3 1 6,3 1 6,3 1 6,3 3 13
18,8
81,3
Kategori SpO sebelum tindakan 2 13
81,3 Kategori SpO setelah tindakan 2 16 100,0 1 6,3 1 6,3 1 6,3 2 1 1 1 2
12,5
6,3 6,3 6,3 12,5 Klasifikasi NYHA Perempuan Laki-laki 49 tahun 50 tahun 51 tahun 53 tahun
55 tahun 56 tahun 58 tahun 61 tahun 68 tahun 70 tahun 72 tahun 81 tahun
NYHA I NYHA II Hipoksemia ringan
Hipoksemia sedang
43 tahun 54 tahun Normal Normal Df N > 0,05 Sig. Statistic

## TABEL 4
Hasil analisa normalitas data nilai SPO 2 pada 16 responden gagal jantung kongestif pre – post pengaturan posisi tidur semi Fowler 45° (n=16)
Pre perlakuan Shapiro–Wilk 16 Tidak Normal Post perlakuan 0,000 0,637 0,895 16 0,019 Tidak Normal
Deskripsi distribusi frekuensi median, minimum, maksimum  nilai pre  test dan post  test perlakuan  dapat dilihat pada tabel 3.
Normalitas  nilai  SPO2  pada  16  responden  gagal jantung kongestif pre – post perlakuan ditunjukkan pada tabel 4.
Analisa  Perubahan  kenaikan  nilai  SPO2  pada pasien  Gagal  Jantung  Kongestif  sebelum  dan  setelah mendapatkan terapi pemberian posisi tidur semi Fowler 45° dapat dilihat pada tabel 5.

## PEMBAHASAN

## Karakteristik responden
Berdasarkan  analisis  data  terhadap  16  responden  yang memenuhi  kriteria  inklusi,  dapat  diketahui  bahwa karakteristik responden berdasarkan  jenis kelamin pada kelompok  responden  laki-laki  lebih  tinggi  yaitu sebanyak  9  responden  (56,3%)  sedangkan  pada kelompok responden perempuan sebanyak 7 responden (43,8).  Sesuai  dengan  ukuran  penelitian  menurut 12 Sugiyono  bahwa total sampling digunakan jika jumlah populasi kecil yaitu kurang dari 30 pasien. Hal ini sesuai dengan  penelitian  yang  dilakukan  sebelumnya  bahwa gagal jantung lebih sedikit terjadi pada perempuan dari pada  laki-laki,  yaitu  sebanyak  32,5%  terjadi  pada
13 perempuan dan sebanyak 67,3% terjadi pada laki-laki. Hal ini didukung oleh Mann bahwa gagal jantung lebih sedikit terjadi pada perempuan dari pada laki-laki. Hal ini juga didukung oleh data European Heart Failure Survey pada tahun 2000–2001, bahwa 53% pasien gagal jantung yang dirawat di rumah sakit adalah berjenis kelamin laki- laki.
Menurut  Smeltzer  dalam  Nurhayati  angka kematian gagal jantung kongestif pada semua umur laki- laki lebih tinggi dari pada angka kematian wanita karena tingkat  estrogen  pada  wanita  dapat  melindungi  dari penyakit  jantung,  namun  penelitian  yang  dilakukan pada  tahun  2001  oleh  perkumpulan  ahli  jantung  di Amerika,  mengemukakan  bahwa  memang  semula penyakit  gagal  jantung  kongestif  kebanyakan  diderita oleh  kaum  laki-laki,  dihubungkan  dengan  kebiasaan merokok, minuman keras serta akivitas yang lebih tinggi. Akan  tetapi  seiring  perkembangan  zaman,  penyakit gagal  jantung  kongestif  ini  juga  menjadi  penyebab kematian  nomor  satu  pada  perempuan.  Mungkin  ada hubungannya dengan gaya hidup perempuan yang kini hampir  sama  dengan  laki-laki.  Pada  masa  reproduksi kemungkinan  perempuan  terkena  penyakit  gagal jantung  kongestif  jauh  lebih  kecil  dibanding  laki-laki, dengan rasio 1 : 7 namun memasuki masa menopause,
16 risikonya meningkat menyamai laki-laki.  Hal tersebut sesusai  dengan  penelitian  ini  dimana  selisih  jumlah responden laki   laki dan perempuan tidak banyak yaitu berselisih 1 responden saja.
Pada  faktor  usia,  menurut  hasil  penelitian  yang
dilakukan  terhadap  16  responden,  menunjukan  bahwa orang yang berusia lanjut lebih banyak menderita gagal jantung  dari  pada  orang  dewasa  yaitu  sebanyak 12 responden usia lanjut berusia >50 tahun, sedangkan 4 responden dewasa berusia ≤50 tahun. Menurut Gopal dalam  Arafat  dituliskan  bahwa  gagal  jantung merupakan  penyebab  tersering  terjadinya  rawat  inap pada pasien berusia 65 tahun keatas. Dalam Cowie dan
17 Figuero  juga dituliskan bahwa prevalensi gagal jantung meningkat  seiring  dengan  pertambahan  usia  dan terutama mengenai pasien dengan usia di atas 65 tahun.
Hasil penelitian ini sesuai dengan Nurhayati 2009 terhadap  30  responden,  setengahnya  pasien  yang mempunyai  penyakit  jantung  berada  pada  rentan  usia antara  40–59  tahun  (50%).  Hampir  setengahnya  pasien yang berada pada usia <40 tahun sejumlah 9 orang (30%). Sedangkan  sebagian  kecil  yang  berada  pada  usia  >60 tahun  yaitu  sebanyak  6  orang  (20%).  Sangat  sesuai dengan hasil penelitian yang dilakukan oleh Dr. Yoseph Chandra,  M.Kes  tentang  Hubungan  Usia  Terhadap Penyakit  Gagal  Jantung  Kongestif,  bahwa  usia  yang paling rentan pada penyakit jantung adalah usia antara 30–90 tahun.
Menunjukkan  bahwa  karakteristik  responden berdasarkan  klasifikasi  NYHA  terdapat  12  responden (92,3%)  menderita  gagal  jantung  kongestif  NYHA  II (81,3%), dan 1 responden (7,7%) menderita gagal jantung kongestif  NYHA  I.  Kemudian  karakteristik  responden berdasarkan penggunaan terapi oksigen pada responden yang menggunakan oksigen 2 L/m rata-rata mengalami kenaikan sebesar 2%, yang menggunakan oksigen 3 L/m rata-rata mengalami kenaikan sebesar 1% dan yang tidak menggunakan  oksigen  mengalami  rata-rata  kenaikan sebesar  1%.  Hasil  ini  sesuai  dengan  penelitian  tentang ketepatan  pemasangan  alat  oksigenasi  menggunakan kanul  nasal  sesuai  standar  operasional  prosedur  (SOP) oleh perawat sebagian besar dalam kategori baik (52%). Perubahan  saturasi  oksigen  pada  pasien  dengan gangguan  pemenuhan  kebutuhan  oksigenasi menggunakan kanul nasal dengan kecepatan aliran 3 dan 4  lpm  rata-rata  sebesar  2,19%.  Intervensi  keperawatan untuk  meningkatkan  dan  mempertahankan  oksigenasi tercakup  dalam  domain  keperawatan:  pemberian  dan pemantauan  intervensi  dan  program  yang  terapeutik. Hal ini meliputi tindakan keperawatan mandiri, seperti perilaku peningkatan kesehatan dan upaya pencegahan, pengaturan  posisi,  teknik  batuk  dan  tindakan keperawatan  kolaborasi,  seperti  terapi  oksigen,  teknik inflasi paru, hidrasi dan fisioterapi. (Potter, 2006) Posisi yang  paling  efektif  bagi  klien  dengan  penyakit kardiopulmonari  adalah  posisi  semi  Fowler  dengan 14 derajat kemiringan 45°.
Pada  gagal  jantung  terjadi  penurunan  curah jantung yang mengakibatkan peningkatan volume darah dan  peningkatkan  aliran  balik  vena  sehingga mengakibatkan  peningkatan  kerja  jantung  dan
Medica Hospitalia | Vol. 6, No. 1, Mei 2019
meningkatkan  kebutuhan  oksigen  otot  jantung,  jika respon  ini  terjadi  terus  menerus  maka  tubuh  akan merespon dengan pernafasan cepat dan dangkal untuk memenuhi kebutuhan oksigen dalam darah. Keadaan ini 15 sering  disebut  sesak  nafas  atau dispnea .   Pada  pasien yang mengalami sesak nafas akan mengalami penurunan saturasi  oksigen  dan  dapat  berakibat  mengakibatkan
7 hipoksia.   Tujuan  diagnosis  dan  terapi  gagal  jantung yaitu  untuk  mengurangi  morbiditas  dan  mortalitas dengan tindakan preventif dan pencegahan perburukan penyakit  gagal  jantung  kongestif  baik  dengan  tata laksana  farmakologis  maupun  non  farmakologis.  Tata laksana  farmakologis  untuk  mengurangi  sesak  nafas selain  menggunakan  obat-obatan  adalah  dengan memberi terapi oksigen terhadap pasien sesuai dengan 16 kebutuhannya.
Nilai SpO2 sebelum dilakukan posisi tidur semi Fowler 45° kepada pasien Gagal Jantung Kongestif
Nilai  SpO   sebelum  dilakukan  posisi  semi  Fowler  45° 2 terbagi menjadi tiga kategori yaitu terdapat 2 responden (12,5%) termasuk dalam kategori hipoksia sedang, 1  responden  (6,3%)  termasuk  dalam  kategori  hipoksia ringan  dan  13  responden  (81,3%)  termasuk  ke  dalam kategori  normal.  Dengan  nilai  SpO   terendah  sebelum 2 perlakuan adalah 81% dan nilai SpO  tertinggi sebelum 2 perlakuan adalah 99%, serta nilai median SpO  sebelum 2 perlakuan adalah 96%.
5 Hasil  penelitian  ini  sesuai  dengan  penelitian tentang  pengaruh  pengaturan  posisi  semi  Fowler terhadap  perubahan  saturasi  oksigen  melalui pemeriksaan  oksimetri  pada  pasien Congestive  Heart Failure di RSUD Dr. Moewardi Surakarta, didapatkan 24 responden yang mengalami penurunan SpO . Setelah 2 dilakukan tindakan pemberian posisi semi Fowler, nilai SpO  mengalami kenaikan dengan selisih rata- rata 1,3. 2
Sebelum dilakukan perlakuan, responden berada dalam posisi  Fowler  rendah  (15°–30°).  Hal  ini  menyebabkan ekspansi dada untuk mengembang tidak maksimal. Hal
11 ini  didukung  oleh  Hasanah   dengan  menggunakan posisi  semi  Fowler  yaitu  dengan  menggunakan  gaya gravitasi  untuk  membantu  pengembangan  paru  dan mengurangi  tekanan  tekanan  dari visceral-visceral abdomen pada diafragma sehingga diafragma dapat terangkat  sehingga  paru  akan  berkembang  secara maksimal dan volume tidal paru akan terpenuhi. Dengan terpenuhinya  volume  tidal  paru  maka  sesak  nafas  dan 3 penurunan saturasi oksigen pasien akan berkurang.

## Nilai SpO  setelah dilakukan posisi tidur semi Fowler 2

## 45° kepada pasien Gagal Jantung Kongestif
Nilai SpO2 setelah dilakukan tindakan pemberian posisi semi Fowler 45° termasuk dalam kategori normal yaitu sebanyak  16  responden  (100%).  Dengan  nilai  SpO 2 terendah  setelah  perlakuan  adalah  95%,  nilai  SpO 2 tertinggi setelah perlakuan adalah 99% serta nilai median
SpO  setelah perlakuan adalah  98%.
2 Hasil  penelitian  ini  sesuai  dengan  penelitian Arafat  tentang  perbedaan  nilai  saturasi  oksigen  dan tekanan  darah  pada  pasien  gagal  jantung  sebelum  dan setelah diberikan posisi Fowler 45° di RSUP Dr. Kariadi Semarang  didapatkan  20  responden  yang  mengalami penurunan  SpO .  Setelah  dilakukan  posisi  Fowler  45°, 2 nilai SpO  mengalami kenaikan dengan minimum nilai
2 SpO   setelah  perlakuan  sebesar  95%,  maksimum  SpO 2 2
100%, dan rata-rata nilai SpO  adalah 98,50. Volume Tidal 2 adalah  volume  udara  yang  diinspirasi  atau  diekspirasi pada  setiap  kali  pernapasan  normal.  Besarnya  ±  500  cc pada  rata-rata  orang  dewasa.  Posisi  tubuh  juga mempengaruhi  volume  dan  kapasitas  paru,  biasanya menurun  bila  berbaring,  dan  meningkat  bila  berdiri. Perubahan  pada  posisi  ini  disebabkan  oleh  dua  faktor, yaitu  kecenderungan  isi  abdomen  menekan  ke  atas melawan  diafragma  pada  posisi  berbaring  dan peningkatan volume darah paru pada posisi berbaring, yang  berhubungan  dengan  pengecilan  ruang  yang 18 tersedia untuk udara dalam paru.
Mengatur  pasien  dalam  sudut  posisi  tidur  semi Fowler  45°  akan  mengurangi  sesak  nafas  pada  pasien karena  pada  posisi  tersebut  lebih  membantu menurunkan  konsumsi  oksigen  dan  meningkatkan ekspansi  paru  secara  maksimal  serta  mengatasi kerusakan  pertukaran  gas  yang  berhubungan  dengan perubahan  membran  alveolus.  Pasien  yang  mengalami gangguan  tidur  atau  lemah  seharusnya  ditempatkan dalam posisi Fowler bukan dalam posisi terlentang untuk membantu  ambulasi,  memonitor  hemodinamik  dan memfasilitasi pernafasan juga membantu kegiatan rutin seperti  makan  atau  berkomunikasi  dengan  orang 19 lain.
Pengaruh  posisi  tidur  semi  Fowler  45°  terhadap kenaikan  nilai  SpO   pada  pasien  Gagal  Jantung

## 2
Kongestif  sebelum  dan  sesudah  dilakukan  tindakan pengaturan posisi semi Fowler 45°
Dari  hasil  penelitian  yang  dilakukan  di  RSUD Dr.  Loekmono  Hadi  Kudus  didapatkan  median  SpO 2 sebelum dilakukan pemberian posisi tidur semi Fowler 45° adalah 96% dan setelah dilakukan pemberian posisi tidur  semi  Fowler  45°  didapatkan median nilai  SpO 2 adalah 98%, hal ini menunjukan adanya selisih kenaikan sebesar  2%.  Hasil  penelitian  ini  sesuai  dengan  teori bahwa  Intervensi  posisi  semi  Fowler  perlu  diberikan karena pemberian posisi semi Fowler ini adalah tindakan yang  sederhana  dan  paling  efektif  untuk  mengurangi resiko  penurunan  pengembangan  dinding  dada.  Posisi semi  Fowler  biasanya  diberikan  kepada  pasien  dengan sesak nafas yang beresiko mengalami penurunan saturasi oksigen  seperti kardiopulmonari dengan  derajat 11 kemiringan 30 –45°.
Pada  pasien  yang  mengalami  gagal  jantung khususnya  gagal  jantung  kongestif  akan  mengalami
Pengaruh Posisi Tidur Semi Fowler 45° terhadap Kenaikan Nilai Saturasi Oksigen pada Pasien Gagal Jantung Kongestif di RSUD Loekmono Hadi Kudus
edema  pulmoner.  Pasien  yang  mengalami  edema pulmoner  memiliki  ketebalan  membran  alveoli  yang meningkat,  cairan  atau  edema  yang  merintangi  proses difusi,  karena  hal  tersebut  membuat  gas  memerlukan waktu  lebih  lama  melewati  membran  alveoli, mengakibatkan  proses  difusi  yang  lambat.  Pertukaran gas  yang  lambat  akan  mengganggu  proses  pengiriman oksigen ke jaringan. Perawat harus mampu memberikan posisi  yang  tepat  untuk  kelancaran  proses  difusi  yaitu dengan  pengaturan  posisi.  Posisi  Fowler  yang  paling umum  adalah  semi  Fowler  yaitu  kepala  dan  tubuh ditinggikan 45° sampai 60°. Grafitasi menarik diafragma kebawah  sehingga  mempengaruhi  ekspansi  paru  yang lebih  optimal  saat  responden  berada  pada  posisi  semi
5 Fowler atau Fowler tinggi.
Hal  ini  didukung  oleh  Hasanah  2013  dengan menggunakan  posisi  semi  Fowler  yaitu  dengan menggunakan  gaya  gravitasi  untuk  membantu pengembangan paru dan mengurangi tekanan tekanan dari visceral-visceral  abdomen pada diafragma sehingga diafragma dapat  terangkat  sehingga  paru  akan berkembang  secara  maksimal  dan  volume  tidal  paru akan terpenuhi. Dengan terpenuhinya volume tidal paru maka sesak nafas dan penurunan saturasi oksigen pasien akan berkurang. Hal ini sesuai dengan tekanan atmosfer menurut  prinsip  Boyle,  jika  udara  yang  mengisi  ruang meningkat,  tekanan  didalam  ruang  tersebut  menurun. Oleh  karena  itu  paru  mengembang,  tekanan  didalam alveoli  menurun  dibawah  tekanan  atmosfir,  dan  udara dari  atmosfer  menyerbu  masuk  ke  paru  (dari  tekanan tingi  ke  tekanan  rendah).  Pada  akhir  ekspirasi,  rongga toraks relaksasi, menyebabkan tekanan didalam alveolus yang terisi udara inspirasi, memiliki tekanan yang lebih tinggi daripada atmosfer. Udara kemudian mengalir ke
15 luar paru sesuai penurunan gradien tekanan.  Otot-otot respirasi  menyebabkan  ventilasi  paru  dengan  jalan menekan  dan  mengembangkan  paru  secara  bergantian yang  berarti  menyebabkan  tekanan  di  dalam  paru menjadi  sedikit  lebih  rendah  dibandingkan  dengan tekanan udara atmosfer, yaitu sekitar 1mmHg; ini akan menyebabkan  udara  mengalir  ke  dalam  paru.  Selama ekspirasi  biasa  tekanan  intra-alveolar  naik,  sekitar +1mmHg  di  atas  tekanan  udara  atmosfer  yang 20 menyebabkan udara mengalir keluar dari paru.  Dalam suatu  jurnal  penelitian  yang  bertujuan  untuk menentukan  pengaruh  posisi  pada  aktivitas expiratory otot  abdominal  menyebutkan  bahwa Expiratory  Reserve Volume (ERV) nilainya lebih kecil pada posisi terlentang dibanding  posisi  lain. Vital  Capacity (VC)  dalam  posisi berdiri,  duduk  adalah  lebih  besar  dari  posisi  yang terlentang,  dan Inspiratory  Reserve  Volume (IRV)  pada posisi duduk dan posisi berdiri adalah lebih besar dari 21 posisi setengah berbaring.
Pada  proses  pernafasan  pertama-tama  terjadi proses  ventilasi  yaitu  udara  masuk  melalui  rongga hidung  kemudian  menuju  faring  (rongga  tekak)
diteruskan ke laring sampai di trakea (batang tenggorok) setelah itu udara masuk ke dalam bronkus lalu masuk ke alveolus  dimana  terjadi  proses  difusi  atau  pertukaran oksigen  O   dan  karbondioksida  CO ,  setelah  itu 2 2 terjadilah  proses  perfusi  yaitu  aliran  darah  membawa oksigen menuju ke jaringan untuk kemudian salurkan ke sel-sel  tubuh.  Difusi  oksigen  dari  paru-paru  ke  sel-sel jaringan tubuh terjadi akibat perbedaan tekanan O . Pada 2 waktu  tekanan  udara  luar  satu  atmosfer  (760  mmHg), besarnya tekanan oksigen di paru-paru ±150 mmHg (± seperlimanya). Tekanan dalam arteri ±100 mmHg, dan di vena ± 40 mmHg. Tekanan O  di jaringan 0–40 mmHg, 2 maka oksigen dapat berdifusi ke sel-sel jaringan tubuh. Pada saat tekanan oksigen dalam arteri 100 mmHg, setiap 100 ml darah dapat mengangkut 19 ml O . Dari 19 ml O 2 2 tersebut, 12 ml oksigen ikut terbawa darah dalam vena, sedangkan  yang  7  ml  disampaikan  ke  sel-sel  jaringan tubuh.  Jadi  seorang  laki-laki  dengan  5  liter  darahnya dapat  menyampaikan  350  ml  oksigen  setiap  satu  kali beredar. Dalam keadaan biasa, kita memerlukan oksigen ±300 liter sehari semalam atau liter tiap menitnya. Jumlah ini  bertambah  apabila  aktivitas  tubuh  juga  meningkat. Pengangkutan  oksigen  dalam  tubuh  dilakukan  oleh plasma darah dan hemoglobin. Sebagian besar oksigen diangkut  oleh  Hb  (hemoglobin)  dalam  bentuk oksimioglobin (tersimpan dalam otot) dan oksihemoglobin (tersimpan dalam darah merah); hanya 2–3% saja oksigen yang larut dalam plasma. Hemoglobin dapat mengikat dan  melepaskan  oksigen  dalam  reaksi  bolak  balik sebagai berikut :
Hasil  penelitian  tentang  kenaikan  nilai  saturasi oksigen  pada  pasien  gagal  jantung  kongestif  sebelum dan  setelah  dilakukan  pemberian  posisi  tidur  semi Fowler 45° di RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus dengan menggunakan  non  parametrik dependen  t–test pada masing   masing variabel untuk mengetahui perbedaan saturasi  oksigen  sebelum  dan  setelah  diberikan perlakuan. Sebelum diuji dependen t–test harus dilakukan uji  normalitas  data  terlebih  dahulu  menggunakan Shapiro–Wilk karena  responden  pada  penelitian  ini berjumlah 16 responden (<50). Dari hasil uji normalitas diketahui  bahwa  nilai  signifikan  sebelum  perlakuan adalah  0,000  dan  setelah  perlakuan  adalah  0,006,  ini menunjukan  nilai  signifikan p <0,05  yang  artinya  data tidak  berdistribusi  normal.  Kemudian  dilakukan  uji normalitas  lagi  menggunakan  transformasi  data  dan diketahui  bahwa  nilai  signifikan  sebelum  perlakuan adalah  0,000  dan  setelah  perlakuan  adalah  0,006,  ini menunjukan  nilai  signifikan p <0,05  yang  artinya  data masih tidak berdistribusi normal sehingga data perlu di uji menggunakan uji alternatif Wilcoxon .
Berdasarkan  uji  alternatif Wilcoxon didapatkan nilai p 0,001  (<0,05)  yang  berarti  bahwa  ada  pengaruh
Medica Hospitalia | Vol. 6, No. 1, Mei 2019
Hb + 4 O 4 2 21
HbO . 2
yang  signifikan  terhadap  SpO   sebelum  dan  setelah 2 diberikan posisi semi Fowler 45° di RSUD dr. Loekmono Hadi  Kudus.  Dengan  pengaturan  posisi  semi  Fowler dapat  meningkatkan  SpO   dengan  meningkatkan 2 ventilasi  paru  melalui  pengembangan  dada  yang  lebih optimal. Selain itu hasil penelitian ini juga didukung oleh penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh Nurdiyanto tentang  pengaruh  pengaturan  posisi  semi  Fowler terhadap  perubahan  saturasi  oksigen  melalui pemeriksaan  oksimetri  pada  pasien Congestive  Heart Failure di  RSUD  dr.  Moewardi  Surakarta  yang menunjukan pengaruh signifikan terhadap nilai saturasi o k s i g e n   p a d a   p a s i e n   g a g a l   j a n t u n g   d i   R S U D dr.  Moewardi  Surakarta.  Penelitian  lain  tentang perbedaan nilai saturasi oksigen dan tekanan darah pada pasien  gagal  jantung  sebelum  dan  setelah  diberikan posisi  Fowler  di  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang  yang dilakukan  oleh  Arafat  2013  menyimpulkan  ada perbedaan  yang  sangat  signifikan  pada  kenaikan  nilai saturasi oksigen setelah dilakukan tindakan pemberian posisi Fowler di RSUP Dr. Kariadi Semarang.

## SIMPULAN
Jumlah  responden  laki-laki  sebanyak  9  responden (56,3%)  sedangkan  perempuan  7  responden  (43,8%), dengan  usia  paling  banyak  >50  tahun  sebanyak 12  responden  sedangkan  responden  dengan  usia  ≤50 tahun  sebanyak  4  responden.  Nilai  saturasi  oksigen terendah sebelum diberikan perlakuan adalah 81% dan nilai tertinggi adalah 98%, dengan nilai median saturasi oksigen sebelum perlakuan adalah 96%.   Nilai saturasi oksigen  terendah  setelah  diberikan  perlakuan  adalah 95%  dan  nilai  tertinggi  adalah  99%,  dengan  median saturasi  oksigen  setelah  perlakuan  adalah  98%. Berdasarkan  analisis  uji  alternatif Wilcoxon didapatkan nilai p 0,006 ( p <0,05) yang berarti bahwa ada pengaruh pemberian  posisi  tidur  semi  Fowler  45°  terhadap kenaikan nilai saturasi oksigen pada pasien gagal jantung kongestif  di  RSUD  dr.  Loekmono  Hadi  Kudus  dengan selisih  median  saturasi  oksigen  sebelum  dan  setelah diberikan perlakuan adalah 2%.
Hasil  penelitian  ini  dapat  memberikan  masukan bagi  institusi  rumah  sakit  dan  dapat  dijadikan  acuan untuk  membuat  Standar  Operasional  Prosedur  (SOP) tentang  pemberian  posisi  tidur  semi  Fowler  45°  bagi pasien gagal jantung kongestif sehingga setiap ada pasien gagal jantung kongestif dapat diberikan posisi tidur semi Fowler  45°  untuk  mencegah  terjadinya  penurunan saturasi oksigen.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Prasetyo AS. (2015). Keadaan Kardiomegali pada pasien Gagal Jantung Kongestif. Cendekia Utama, 2: p, 20
2. American Heart Association. 2015. Cardiovascular Condition
3. Damayanti  AP.  (2013)  Analisis  Praktik  Klinik  Keperawatan Kesehatan Masyarakat Perkotaan pada Pasien Gagal Jantung Kogestif atau Congestive Heart Failure (CHF) di Ruang Rawat Penyakit Dalam, lantai 7 zona A, Gedung A, RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, 2.
4. Iyonu  R.  (2014)  Hubungan  Posisi  Tidur  Semifowler  dengan Kualitas Tidur pada Klien Gagal Jantung Kongestif di RSUD Dr. M. M. Dunda Limboto
5. Nurdiyanto  M.  (2013).  Pengaruh  Pengaturan  Posisi  Semi Fowler  Terhadap  Perubahan  Nilai  Saturasi  Oksigen  Melalui Pemeriksanaan  Oximetry  Pada  Pasien  Congestive  Heart Failure (CHF) di RSUD dr. Moewardi Surakarta.
6. Gemilang JG. (2014). Pemberian Sudut Posisi Tidur 45 derajat terhadap  kualitas  tidur  pada  Asuhan  Keperawatan  Ny.  S dengan Kongestif Heart Failure (CHF) di Ruang Intensive Care Unit RSUD Sukoharjo..
7. Hafiiz  ME.  (2013)  Pengaruh  Pursed-Lip  Breathing  Terhadap Penurunan  Respiratory  Rate  (RR)  dan  Peningkatan  Pulse Oxygen Saturation (SpO2) pada Penderita PPOK..
8. Wijaya  RR.  (2015)  Perubahan  Saturasi  Oksigen  Pada  Pasien Kritis Yang Dilakukan Tindakan Suction Endotracheal Tube di ICU RSUD dr. Moewardi Surakarta.
9. Mallo  PY,SSRUA,NBS,B.  2013.  Rancang  Bangun  Alat  Ukur Hemoglobin  dan  Oksigen  Dalam  Darah  dengan  sensor Oksimeter secara Non-Invasif. Manado
10. Sajidin  M,SEN,SI.  (2015).  Gambaran  Saturasi  Oksigen  pada penderita  Asma  di  RSUD  Prof.  Dr.  Soekandar  Mojosari Mojokerto
11. Hasanah  L.  (2013)  Analisis  Praktik  Klinik  Keperawatan Kesehatan  Masyarakat  Perkotaan  pada  Pasien  dengan Gangguan Kardiovaskuler: Congestive Heart Failure, di Ruang Rawat  Kardiovaskuler,  lantai  6  Zona  B  RS  Dr.  Cipto Mangunkusumo.
12. Sugiyono. (2016). Statistika Untuk Penelitian: ALFABETA;. 13. Wati MHH. (2013). Prevalence of Hypertensive Heart Disease in Congestive Heart Failure Patients at RSUP H.Adam Malik. E- Journal FK USU, 1.
14. Iyonu  R.  (2014)  Hubungan  Posisi  Tidur  Semifowler  dengan Kualitas Tidur pada Klien Gagal Jantung Kongestif di RSUD Dr. M. M. Dunda Limboto.
rd 15. Corwin  EJ. Handbook  of  Pathophysiology .  3   ed.  Yudha EK,WE,YD,KPE,  editor.:  Penerbit  Buku  Kedokteran:  EGC;. (2009).
16. Nurhayati  E.  (2009).  GAMBARAN  FAKTOR  RESIKO  PADA PASIEN PENYAKIT. jurnal kesehatan kartika.
17. Arrafat,  H.  2013.  Perbedaan  Nilai  Saturasi  Oksigen  dan Tekanan  Darah  pada  Pasien  Gagal  Jantung  sebelum  dan sesudah  diberikan  posisi  Semi  Fowler  di  RSUP  dr.  Kariadi Semarang.
18. Rifa'i A,ESS,S. (2013). Aplikasi Sensor Tekanan Gas MPX5100 dalam Alat Ukur Kapasitas Paru-paru. Unnes Physics Journal, 1.
19. Kubota  S,EY,KM,IY,FT.  (2015)  Effect  of  Trunk  Posture  in Fowler's  Position  on  Hemodynamics.  Autonomic Nauroscience: Basic and Clinical, 189.
20. Saminan.  Pertukaran  Udara  O2  dan  CO2  Dalam  Pernafasan. JKS . 2012; 2: 122–126
21. Prasetyo, Yudik. (2011). Adaptasi pasien pernafasan terhadap laihan.
Pengaruh Posisi Tidur Semi Fowler 45° terhadap Kenaikan Nilai Saturasi Oksigen pada Pasien Gagal Jantung Kongestif di RSUD Loekmono Hadi Kudus

## Pengaruh Simvastatin terhadap Ketebalan Intima–Media Karotis pada
Pasien Stroke Iskemik dengan Diabetes Mellitus Tipe 2

## Aditya Kurnianto, Dodik Tugasworo
Latar belakang : Stroke iskemik memiliki angka insidensi terbanyak yaitu  70–80%  kasus  stroke.  Ketebalan  intima–media  karotis berhubungan  dengan  terjadinya  stroke  pada  usia  tua.Pasien dengan Diabetes mellitus tipe 2 memiliki kemungkinan yang lebih besar  mengalami  penebalan  intima–media  carotis.  Simvatatin menghambat  proses  aterotrombosis.  Penelitian  ini  bertujuan untuk  menganalisis  pengaruh  simvastatin  terhadap  ketebalan intima–media karotis pada pasien stroke iskemik dengan diabetes mellitus tipe 2.
Metode  : Penelitian  ini  adalah  dengan Randomized Pretest–Posttest Design dan telah dilakukan di Rawat Jalan RSUP Dr. Kariadi dan poli saraf rawat jalan RSUD Kota Semarang mulai Januari  sampai  dengan  Desember  2014  untuk  semua  pasien stroke  iskemik  pertama  kali  dengan  diabetes  mellitus  tipe  2. Subjek dibagi menjadi kelompok kontrol 26 pasien dan kelompok perlakuan  28  pasien.  Kelompok  perlakuan  diberi  simvastatin 20  mg  sehari  selama  24  minggu  pada  28  subjek  stroke  iskemik dengan diabetes  mellitus  tipe  2.  Pemeriksaan  ketebalan intima–media  karotis  dilakukan  pada  minggu  ke–1  dan  minggu ke–24. Data kemudian di uji normalitasnya menggunakan Saphiro Wilk ,  lalu  dianalisis  menggunakan  uji  beda paired  t  test dan independent t test . Hasil  : Kelompok  perlakuan  didapatkan  penurunan  ketebalan tunika  intima  arteri  karotis  (0,395  ±  0,46; p =0,514) . Terdapat perbedaan bermakna rerata selisih ketebalan intima-media arteri karotis  pada  pemberian  simvastatin pada  pasien  stroke  iskemik dengan diabetes mellitus tipe 2 ( p =0,008).
Simpulan : Pemberian simvastatin menurunkan ketebalan intima- media karotis secara bermakna pada pasien stroke iskemik dengan diabetes mellitus tipe 2.
Kata kunci : simvastatin, stroke iskemik, ketebalan intima–media karotis, diabetes mellitus tipe 2
Bagian Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi Semarang
Korespondensi : dradityakurnianto@gmail.com

## Abstrak
Background  : Ischemic  stroke  is  the  most  common  stroke comprising 70-80% of all cases. Carotid intima–media thickness (CIMT) is associated with the occurrence of stroke in older age and adults. Patients with type 2 diabetes mellitus tend to develop a thickening  of  intima-media  carotid  artery.  Simvastatins  inhibit further atherothrombotic process. The objectives of this study was to analyze  the  effect  of  simvastatin for  CIMT  in  ischemic stroke patient with type 2 diabetes mellitus.
Methods : This study was a Randomized Pretest–Posttest Design and  conducted  at  the  Hospital  Inpatient  Ward  Dr.  Kariadi  and Ketileng  Semarang  from  January  to  December  2014  for  all  first ischemic stroke patients with Type 2 Diabetes Mellitus. Subjects were divided into groups of 26 controls and 28 patients treated groups. Treatment group were given simvastatin 20 mg each daily for 24 weeks in 28 subjects with a history of acute ischemic stroke st and type 2 Diabetes mellitus. Examine the CIMT at the 1  week th and  24   week.  The  normality  of  the  data  were  tested  using Shapiro Wilk and the differences analyzed by using Paired t–test and independent t test.
Results : There was a significant differences between delta carotid intima–media  thickness  on  administration  of  simvastatin  for ischemic stroke patients with type 2 diabetes mellitus ( p =0.008). Conclusion : Simvastatin significantly decreases CIMT on ischemic stroke patients with type 2 diabetes mellitus.
Keywords  : simvastatin,  ischemic  stroke,  carotid  intima-media thickness, type 2 diabetes mellitus

## Abstract
The effect of simvastatin for carotid intima-media thickness in ischemic stroke patient with type 2 diabetes mellitus

## Original Article

## PENDAHULUAN
Stroke adalah penyebab utama kematian dan kecacatan dengan insidensi tersering (70–80%) kasus stroke adalah
1 stroke iskemik.  Penyebab tersering adalah aterosklerosis pada  arteri  besar  intrakranial,  terutama  arteri  serebri media.  Penelitian  dengan  ultrasonografi  didapatkan peningkatan  ketebalan  tunika  intima–media  arteri karotis  (CIMT)  dan  plak  aterosklerosis  merupakan marker  subklinik  awal  aterosklerosis  yang  kemudian akan  menjadi  faktor  risiko  terjadinya  stroke  baru
2 maupun  stroke  berulang.   Pasien  dengan  diabetes mellitus  (DM)  meningkatkan  risiko  penebalan  tunika intima  media  arteri  karotis  karena  kadar  adiponektin
3 yang rendah.  Faktor risiko yang turut berperan dalam terjadinya  komplikasi  serebrovaskular,  seperti  stroke iskemik,  pada  penyandang  DM  adalah  dislipidemia. Banyak  studi  menunjukkan  efektivitas  statin  dalam memperbaiki profil lipid penyandang DM tipe 2 dengan dislipidemia  yang  pada  akhirnya  menyebabkan
4 penurunan komplikasi tersebut.  Berdasarkan penelitian yang  ada,  diketahui  bahwa  CIMT  dapat  dijadikan penanda  adanya  kerusakan  atau  disfungsi  pembuluh darah  secara  umum  terutama  pembuluh  koroner jantung.  CIMT    menggambarkan    keadaan    disfungsi endotel yang terjadi pada pembuluh darah arteri  karotis yang   secara   umum   menggambarkan   juga   keadaan disfungsi  endotel  yang  terjadi  pada  pembuluh darah lainnya. Semakin tebal CIMT,   proses   kalsifikasi   pada arteri    koroner  semakin  luas,  juga  disimpulkan  bahwa semakin  tebal  CIMT  maka  semakin  besar  pula kemungkinan untuk terjadinya kejadian  kardiovaskular
5 di masa mendatang.  Statin berperan menghambat secara kompetitif  enzim  HMG–CoA  reduktase  yang bertanggung jawab dalam tahap awal biosintesis sterol. Dengan  menurunkan  kadar  kolesterol  intraselular, ekspresi  reseptor  LDL  pada  sel  hepar  mengalami up–regulasi,  yang  meningkatkan  bersihan  LDL  dari 6 aliran darah.
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui pengaruh simvastatin terhadap ketebalan intima–media karotis  pada  pasien  stroke  iskemik  dengan  diabetes mellitus tipe 2.

## METODE
Penelitian  ini  merupakan Randomized  Pretest–Posttest Design . Penelitian telah mendapatkan persetujuan Ethical Clearance dari  Komisi  Etik  Kedokteran  Fakultas Kedokteran dan RSUP Dr. Kariadi Semarang.
Penelitian ini dilakukan di poli saraf rawat jalan RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang  dan  poli  saraf  rawat  jalan RSUD  Kota  Semarangg  dalam  rentang  waktu  mulai bulan  Januari  sampai  dengan  Desember  2014.  Sampel penelitian  pasien  stroke  iskemik  dengan  diabetes mellitus tipe 2 diperoleh sebanyak 54 orang memenuhi
kriteria  inklusi  penelitian  dan  telah  bersedia  menjadi sampel  penelitian  melalui  persetujuan  pada informed consent .  Setelah  dilakukan  randomisasi  didapatkan 26  sampel  pada  kelompok  kontrol  yang  diberi  placebo dan 28 sampel sebagai kelompok perlakuan. Perlakuan dilaksanakan  selama  fase  akut  stroke  iskemik  dengan pemberian  20  mg  simvastatin  setiap  hari  selama 24 minggu. Pemberian dilakukan oleh peneliti terhadap pasien  rawat  jalan  di  Poli  Saraf  RSUP  Dr.  Kariadi  dan RSUD  kota  Semarang  yang  kemudian  diedukasikan pada pasien mengenai konsumsi simvastatin tersebut di rumah selama 24 minggu.
Penilaian arteri karotis kanan dan kiri dilakukan dengan  alat  ultrasonografi  Sonos  4500  dengan menggunakan transduser berfrekuensi  12  MHz. Bagian proksimalbulbus  karotikus  diidentifikasi  terlebih dahulu, dan segmen arteri karotis yang terletak 1–2 cm di sebelah proksimal dipakai sebagai tempat pemeriksaan. Ketebalan  tunika  intima  diukur  dari  tepi  atas  garis ekogenik  pertama  sampai  tepi  pertama  garis  ekogenik yang kedua. Dilakukan tiga kali pemeriksaan ketebalan tunika  intima–media,  yaitu  pada  tempat intima–media yang paling menebal yang berjarak 1–2 cm dari bulbus karotis dan pada dua tempat lainnya yaitu 1 cm di bagian proksimal dan 1 cm di sebelah distal tempat  tunika yang paling menebal. Keenam hasil pemeriksaan tersebut (tiga dari kiri dan tiga dari kanan) dirata-ratakan.
Data  disajikan  dalam  bentuk  rerata  (SB).  Data yang sudah ada kemudian dikumpulkan dan dilakukan analisis dengan program SPSS Statistic 21 . Uji normalitas data dengan Saphiro–Wilk . Nilai ketebalan tunika intima media  pada  pasien  dan  kontrol  dibandingkan  dengan menggunakan  uji t untuk  rerata  dua  kelompok independen.

## HASIL
Diperoleh data dari 54 pasien stroke iskemik akut dengan riwayat  diabetes  mellitus.  Subjek  penelitian  yang termasuk kelompok perlakuan diberikan simvastatin
Kelompok

## TABEL 1
Rerata ketebalan tunika intima-media arteri karotis komunis (CCA) pada kelompok perlakuan dan kelompok kontrol
USG CCA (sebelum) Rerata ± SD p
0,419 ± 0,38 0,589 ± 0,33 0,007* Kelompok perlakuan Kelompok kontrol USG CCA (sesudah) Delta USG CCA 0,395 ± 0,46 0,024 ± 0,48 0,846 ± 0,40 -0.257 ± 0,21 0,000* 0,008*
*signifikan ( p <0,05) dengan uji beda independent t test
Pengaruh Simvastatin terhadap Ketebalan Intima–Media Karotis pada Pasien Stroke Iskemik dengan Diabetes Mellitus Tipe 2
20 mg adalah 28 orang, dan kelompok kontrol yang diberi placebo ada 26 orang.
Rerata selisih ketebalan tunika intima media arteri karotis pada kelompok kontrol sebelum diberi perlakuan adalah 0,589 ± 0,33 mm, dan pada kelompok perlakuan adalah  0,419  ±  0,38  mm.  Setelah  diberikan  perlakuan selama  24  minggu  dan  dilakukan  evaluasi  ulang terhadap  ketebalan  tunika  intima–media  arteri  karotis, pada  kelompok  kontrol  didapatkan  peningkatan
ketebalan  tunika  intima–media  arteri  karotis  secara bermakna  (0,847  ±  0,40; p =0,000),  sedangkan  pada kelompok  perlakuan  didapatkan  penurunan  ketebalan tunika intima arteri karotis (0,395 ± 0,46; p =0,514). Selain itu, juga didapatkan perbedaan bermakna ( p =0,008) pada pengukuran selisih ketebalan tunika intima–media arteri karotis sebelum dan setelah perlakuan antara kelompok kontrol (0,257 ± 0,21) dan kelompok perlakuan (-0,025 ± 0,48).
0 Kasus Kontrol 0,3 Kasus Kontrol 0,25 0,2 0,15 0,1 0,05 Delta CCA 0 USG CCA–1 USG CCA–3 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 Kasus Kontrol Gambar 1. Rerata ketebalan tunika intima–media arteri karotis komunis (CCA) pada kelompok perlakuan dan kelompok kontrol
Gambar 2. Rerata selisih ketebalan tunika intima–media arteri karotis pada kelompok kasus dan kelompok kontrol

## Kelompok

## TABEL 2
Rerata ketebalan tunika intima-media arteri karotis komunis (CCA) pada kelompok perlakuan dan kelompok kontrol
Kelompok perlakuan Rerata ± SD p 0,419 ± 0,38 0,395 ± 0,46 0,514 USG CCA 1 USG CCA 3 Kelompok kontrol 0,589 ± 0,33 0,847 ± 0,40 0,000* *signifikan ( p <0,05) dengan uji beda paired t test - 0,025 ± 0,48 USG CCA 3 0,257 ± 0,21 Medica Hospitalia | Vol. 6, No. 1, Mei 2019

## DISKUSI
Penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  statin  dapat menurunkan  ketebalan  tunika  intima–media  arteri karotis  yang  merupakan  penanda  disfungsi  endotel
1,2 yang  terjadi  pada  pembuluh darah lainnya.  Semakin tebal CIMT, proses kalsifikasi pada arteri coroner semakin luas.  Pada  penelitian  ini,  didapatkan  penurunan ketebalan  pada  kelompok  perlakuan  yang  diberikan statin selama 24 minggu. Selain itu, terdapat perbedaan bermakna  ( p =0,008)  selisih  perbedaan  ketebalan  tunika intima  arteri  karotis  pada  kelompok  perlakuan dibandingkan  dengan  kelompok  kontrol  yang  justru mengalami peningkatan ketebalan tunika intima–media 3,5,6 arteri karotis. Penelitian ini sesuai dengan penelitian Colhoun et  al yang  memberikan  atorvastatin  secara bermakna menurunkan komplikasi gangguan pembuluh
7 darah pada pasien diabetes.  Sesuai juga dengan Collins dengan  pemberiansimvastatin  dan  didapatkan
8 penurunan angka komplikasi kardiovaskular.
Hal  ini  disebabkan  karena  statin  memiliki  efek menurunkan sintesis endogen kolesterol, dengan inhibisi secara  kompetitif  enzim  HMG–CoA  reduktase  yang bertanggung jawab dalam tahap awal biosintesis sterol, dengan  menurunkan  kadar  kolesterol  intraselular, ekspresi  reseptor  LDL  pada  sel  hepar  mengalami up–regulasi,  yang  meningkatkan  bersihan  LDL  dari aliran darah. Statin juga memiliki beberapa efek lain yang tidak  berhubungan  dengan  penurunan  LDL,  dikenal dengan istilah pleiotropik yang melibatkan pengurangan stres  oksidatif  dan  inflamasi  vaskular  menghasilkan
8 peningkatan  stabilitas  lesi  aterosklerotik.   Hampir seluruh  faktor  risiko  konvensional  aterosklerotik berhubungan dengan disfungsi endotel, ditandai dengan kerusakan  akibat  spesies  oksigen  reaktif  yang meningkatkan  pelepasan  faktor  transkripsi,  faktor pertumbuhan,  sitokin  proinfl  amasi,  kemokin,  dan 6,9–12 molekul adhesi.
Statin  merupakan  produk  yang  sudah  banyak dikenal dan telah terdistribusi secara luas di Indonesia, berdasarkan  karakterisitk  statin  dan  kemanjurannya, statin  dapat  digunakan  sebagai  upaya  pencegahan komplikasi  gangguan  pembuluh  darah  (Seperti terjadinya  stroke  berulang  pada  pasien  dengan 4,5 diabetes.

## SIMPULAN
Telah  dilakukan  penelitian Randomized  Pretest–Posttest Design yang dilakukan di Poli Saraf Rawat Jalan RSUP Dr. Kariadi Semarang dan poli saraf rawat jalan RSUD Kota Semarang sejak Januari sampai Desember 2014. Dari data  yang  diperoleh  dapat  disimpulkan  bahwa pemberian  simvastatin  20  mg  setiap  hari  selama 24 minggu menurunkan ketebalan tunika intima–media arteri  karotis  pada  pasien  dengan  stroke  iskemik  akut dan diabetes mellitus tipe 2.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Wang Q, Tang XN, Yenari MA. The Inflammatory Response in Stroke. J Neuroimmunol. Mar 2007; 184(1–2): 53–68.
2. Japardi I. panduan praktis pencegahan dan pengobatan stroke. Jakarta : Buana ilmu popular; 2000.
3. Juanda H. Kadar Adiponektin sebagai Faktor Risiko Penebalan Tunika Intima Media Arteri Karotis. 2002; 41 (2).
4. Nursalim  A.  Statin  untuk  Pencegahan  Primer  Komplikasi Kardiovaskular  pada  Pasien  DM  tipe  2  dengan  Profil  Lipid yang baik:Laporan Berbasis Bukti. J Indon Med Assoc. 2011; 61 (9).
5. Bots ML, Grobbee DE. Intima   media thickness as a surrogate marker for generalized atherosclerosis. Cardiovascular Drug Ther.  2002;16:341–51.
6. Sullivan  SO.  Statins:  A  review  of  benefi  ts  and  risks.  TSMJ. 2007;8:52–6.
7. Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, Hitman GA, Neil HAW,  Livingstone  SJ, et  al .  Primary  prevention  of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the  Collaborative  Atorvastatin  Diabetes  Study  (CARDS): multicenter  randomized  placebo–controlled  trial.  Lancet. 2004;364:685–96.
8. Collins  R,  Armitage  J,  Parish  S,  Sleight  P,  Peto  R..  Heart Protection Study Collaborative Group. Effects of cholesterol- lowering with simvastatin on stroke and other major vascular events in 20536 people with cerebrovascular disease or other high–risk conditions. Lancet. 2004;363:757–67.
9. Ohmura C, Watada H, Hirose T, Tanaka Y, Kawamori R. Acute onset  and  worsening  of  diabetes  concurrent  with administration of statins. Endocrine Journal. 2005;52:369–72.
10. Sasaki J, Iwashita M, Kono S. Statins: benefi cial or adverse for glucose metabolism. J Atheroscler Thromb. 2006;13:123–9
11. Sattar N, Preiss D, Murray HM, Welsh P, Buckley BM, de Craen AJM, et al . Statins and risk of incident diabetes: A collaborative meta–analysis  of  randomized  statin  trials.  The  Lancet. 2010;375:735–42.
12. Rocco MB. Statins and diabetes risk: Fact, fiction, and clinical implications. Clev Clin J Med. 2012;79:883–93.

## Perbandingan Nilai Corrected Count Increment
Pasca Transfusi Thrombocyte Concentrate dengan Thrombocyte Apheresis

## pada Penderita Keganasan Hematologi
Like Rahayu Nindhita, Dian Widyaningrum
Latar  belakang  : Transfusi thrombocyte  concentrate (TC)  dan thrombocyte  apheresis (TA)  merupakan  bentuk  penggunaan komponen darah sebagai tindakan suportif untuk meningkatkan jumlah  trombosit  pasien  keganasan  hematologi  dengan trombositopenia, Keberhasilan transfusi trombosit dinilai dengan
1 corrected  count  increment (CCI). Platelet  transfusion refractoriness (PTR)  atau  kegagalan  kenaikan  trombosit  post transfusi  trombosit,  didefinisikan  sebagai  lebih  dari    dua  kali episode  transfusi atau  berturut-turut  didapatkan  nilai  CCI  <  7,5 pada 1 jam pertama post transfusi atau < 4,5 pada 18 – 24 jam post 31 transfusi. Metode  : Sampel  penelitian  adalah  penderita  keganasan 3 hematologi dengan jumlah trombosit <50.000 /mm , ditegakkan melalui pemeriksaan Bone Marrow Punction (BMP), mendapat 2  atau  lebih  episode  transfusi  trombosit  berupa  T hrombocyte Concentrate (TC)  maupun Thrombocyte  Apheresis (TA),  usia 1 – 70  tahun,  dilakukan  pemeriksaan  darah  lengkap,  menjalani rawat  inap  di  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang  selama  periode penelitian, Dari jumlah trombosit pre dan post transfusi kemudian ditentukan nilai CCI antara resipien TA dan TC. Nilai CCI antara TA dengan  TC  dibandingkan  dengan  melakukan  analisis  statistik komputer menggunakan uji Mann Whitney.
Hasil : Penelitian terhadap 82 pasien laki-laki maupun perempuan dengan  diagnosis  Keganasan  Hematologi  didapatkan  kasus Platelet  refractoriness sebanyak  5  dari  41  pasien  yang mendapatkan riwayat transfusi menggunakan TA (12,19%), dan 30  dari  41  pasien  yang  mendapatkan  riwayat  transfusi menggunakan TC (73,17%). Uji Mann Whitney menunjukkan nilai CCI  pada  kasus  PTR  antara  resipien  TA  dan  TC  didapatkan perbedaan  secara signifikan ( p <0,05).
Simpulan  : Didapatkan  perbedaan  secara  signifikan  nilai  CCI
Bagian Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi Semarang
Korespondensi : nindhitalike@gmail.com

## Abstrak
Background  : Transfusion  thrombocyte  concentrate  (TC)  and thrombocyteapheresis (TA) is a form of use of blood components as  supportive  measures  to  increase  the  number  of  platelets  of patients  with  hematological  malignancies  thrombocytopenia, platelet transfusion success rated the corrected count increment 1 (CCI).  Platelet transfusion refractoriness (PTR) or failure increase in  platelet  post  platelet  transfusion,  defined  as  more  than  two times the transfusion episode or successively obtained the value CCI <7.5 at 1 hour post first transfusion or <4.5 at 18–24 hours post 31 transfusion. Methods  : Research  samples  from  hematologic  malignancies
3 patients  with  platelet counts  <50,000  /  mm ,  enforced  through inspection Bone Marrow punction (BMP), got 2 or more episodes of platelet transfusions in the form Thrombocyte Concentrate (TC) and Thrombocyte Apheresis (TA), aged 1–70 years, do a complete blood  count,  is  hospitalized  at  Dr.  Kariadi's  hospital  Semarang during the study period, from the number of pre- and post platelet transfusion CCI value is then determined between the recipient TA and TC. CCI value between TA to TC compared to perform statistical analysis computer using Mann Whitney test.
Results  : A  study  of  82  patients  with  both  men  and  women diagnosed  with  Hematologic  Malignancies  obtained  Platelet refractoriness cases as much as 5 of the 41 patients who received a transfusion history of using TA (12.19%), and 30 of 41 patients who

## Abstract
Comparison the value corrected count increment between post-transfusion thrombocyte concentrate (TC) with thrombocyte apheresis (TA) in hematologic malignancies patients

## Original Article

## PENDAHULUAN
Transfusi Thrombocyte Concentrate (TC) merupakan salah satu  bentuk  penggunaankomponen  darah  sebagai tindakan suportif pada pasien dengan trombositopenia. Tindakan  ini  bertujuan  untuk  menaikkan  jumlah trombosit  dengan  kualitasyang  baik  di  dalam  tubuh. Terdapat  1500  unit/bulan  rerata  penggunaan  TC  pada penderita  keganasan  hematologi  yang  menjalani transfusi trombosit di RSUP Dr. Kariadi  Semarang pada tahun 2014, mengalami peningkatan sekitar 20% /bulan pada  tahun  2015  dan  2016  berjalan.  Sedangkan penggunaan  transfusi Thrombocyte  Apheresis (TA)  pada tahun  2014  masih  jarang  dimana  hanya  terdapat penggunaan TC sebanyak 20 unit dalam setahun, namun pada tahun 2015 mengalami peningkatan  3,25 % menjadi 85  unit  dalam  setahun,  dan  pada  tahun  2016  berjalan mengalami peningkatan pesat dimana terdapat kurang lebih  20  unit  penggunaan  TA/bulan.  Keberhasilan transfusi  TC  dinilai  dengan corrected  count  increment 1 (CCI).   Nilai  CCI  diperoleh  dengan  menghitung kenaikan  jumlah  trombosit  per  luas  permukaan  tubuh
2,3 pada  suatu  waktu  tertentu  pasca  transfusi  TC.   Salah satu manfaat dari CCI adalahmemungkinkan penilaian apakah  pasien  menunjukkan  respon  yang  baik  dengan ditandaipeningkatan  jumlah  trombosit  yang  memadai 4,5 pada kurun waktu tertentu pascatransfusi.
Pemberian transfussi TC yang berasal dari whole blood kepada  pasien  yang  mana  dalam  setiap  episode transfusi membutuhkan 4–6 kantong TC memiliki risiko lebih besar terhadap terjadinya transmisi penyakit serta reaksi  alloimmunisasi,  demikian  pula  dari  segi penyimpanan  produk  TC  sendiri.  Respon  yang burukselama  dua  episode  transfusi  TC  berturut-turut m e n a n d a k a n   k e m u n g k i n a n   a d a n y a   p l a t e l e t 5,6 refractoriness .   Cara  lain  pembuatan  komponen trombosit yaitu cara semiotomatis menggunakan mesin dengan  sensor  khusus  untuk  mengidentifikasi  batas komponen  plasma  yang  mengandung  trombosit  dan komponen seluler darah yang disebut TA.
Kedua  cara  pembuatan  komponen  trombosit tersebuttelah  dijalankan  secara  rutin  dalam  pelayanan pasien  sehari-hari.  Penelitian  Cid, et  al (2008), menyatakan bahwa penggunaan mesin semi-otomatis ini dapat  meningkatkan  hasil  pemisahan  trombosit  dari
whole  blood tanpa  perlu  proses  penyimpanan  sehingga produk  yang  dihasilkan  mempunyai  jumlah  trombosit lebih  banyak  dibandingkan  pemisahan  secara  manual, serta  mengurangi  risiko  alloimunisasi  yang  dapat menyebabkan  terjadinya  platelet  refractoriness  pasca 10,11 transfusi.
Permasalahan  yang  dihadapi  saat  ini  adalah terdapat  dua  cara  pembuatan  TC  di  RSUP  Dr.  Kariadi belum  pernah  dipublikasikan  secara  ilmiah  terkait jumlah  trombosit  yang  dihasilkan  dan  pengaruhnya terhadap  keberhasilan  transfusi  TC.  Penilaian  efikasi laboratoris  transfusi  TC  menggunakan  CCI  belum diterapkan  dalam  praktek  rutin  transfusi  TC  terutama pada  pasien  hematologi-onkologi  yang  mempunyai risiko  untuk  mengalami  platelet  refractoriness  dan
2,6 perdarahan lebih tinggi dibandingkan pasien dewasa. Latar belakang tersebut menjadikan dasar penelitian ini untuk  mengetahui  adakah  perbedaan  CCI  pasca transfusi TCyang berasal dari whole blood dibandingkan dengan  penggunaan  TA  pada  pasien  keganasan hematologi di RSUP Dr. Kariadi.

## METODE
Populasi penelitian ini penderita keganasan hematologi dengan trombositopenia, yang menjalani rawat inap di RSUP Dr. Kariadi Semarang selama periode penelitian, yang  mendapatkan  2  atau  lebih  episode  transfusi trombosit  (transfusi  trombosit    berulang)  baik  berupa produk  TC  ataupun  TA  dan  dilakukan  pemeriksaan Complete  Blood  Count (CBC).  Kriteria  inklusi  populasi sampel  penelitian  adalah  penderita  keganasan hematologi, usia 1 tahun s/d 18 tahun dan 19–70 tahun, dilakukan pemeriksaan Bone Marrow Punction (BMP) dan atau  pemeriksaan Complete  Blood  Coun t  (CBC), 3 Trombositopenia  (jumlah  trombosit  <50.000/mm ), mendapatkan  2  atau  lebih  episode  transfusi  trombosit berupa  TC  dan  TA.  Sedangkan  kriteria  eksklusi  pada penelitian  ini  adalah  penderita  kelainan  hematologik akibat  infeksi  lainnya,  penderita  penyakit  kronis  non keganasan  hematologi  yang  dapat  mengganggu  fungsi sumsum  tulang  dan  atau  trombosit,  penderita  yang mendapat  terapi  obat-obat  yang  dapat  mengganggu fungsi  sumsum  tulang  dan  atau  trombosit,  penderita yang perdarahan non keganasan hematologi.
antara yang mendapatkan TA dan yang mendapatkan TC. Nilai CCI resipien TA secara bermakna lebih tinggi daripada nilai CCI resipien TC .
Kata  kunci  : thrombocyte  apheresis,  thrombocyte  concentrate , CCI, PTR
received a transfusion history using TC (73.17 %). Mann Whitney test showed the value of CCI in case the recipient PTR between TA and TC got significant differences ( p <0.05). Conclusion : There is significant difference between the value CCI of TA resipients and TC resipients. The value CCI of TA recipient was significantly higher than the value  CCIof TC recipients.
Keywords  : thrombocyte  apheresis,  thrombocyte  concentrate, CCI, PTR
Perbandingan Nilai Corrected Count Increment Pasca Transfusi Thrombocyte Concentrate dengan Thrombocyte Apheresis pada Penderita Keganasan Hematologi
Penelitian  ini  dilakukan  selama  4  bulan,  setelah Ethical  clearance diperoleh  dari  institusi  Komite  Etik Penelitian  Kedokteran  dan  Kesehatan,  Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang.

## Analisis Data
Hasil penghitungan nilai CCI antara resipien TC dan TA dilakukan  analisis  menggunakan  program  komputer, perhitungan  deskriptif  (distribusi,  frekuensi,  rerata) kemudian  dilakukan  uji  normalitas  dataShapiro  Wilk, setelah  diperoleh  distribusi  data  normal,  maka  untuk mengetahui  adanya  perbedaan  nilai  CCI  antara  post transfusi TC dan post transfusi TA kemudian dilakukan Mann  Whitney Test.  Nilai p dianggap  bermakna  jika p <0,05.

## HASIL
Penelitian  terhadap  82  pasien  laki-laki  maupun perempuan yang dirawat di RSUP Dr. Kariadi  Semarang
dengan  diagnosis  Keganasan  Hematologi  yang ditegakkan melalui pemeriksaan BMP didapatkan kasus Platelet refractoriness sebanyak  5  dari  41  pasien  yang mendapatkan  riwayat  transfusi  menggunakan  TA (12,19%), dan 30 dari 41 pasien pasien yang mendapatkan riwayat  transfusi  menggunakan  TC  (73,17%). Karakteristik  penggunaan  transfusi  trombosit  pada penderita  Keganasan  Hematologi  di  RSUP  Dr.  Kariadi dapat dilihat pada tabel 1.
Analisis statistik Uji Mann Whitney menunjukkan nilai CCI pada penderita keganasan hematologi, antara resipien  TA  dan  TC  didapatkan  perbedaan  secara signifikan  ( p <0,001) dapat dilihat pada tabel 2.
Hasil  penelitian  2  kelompok  perlakuan didapatkan median nilai  10,79.103  pada  kelompok resipien  TA,  dan  2,25.103  pada  kelompok  resipien  TC. Hal  ini  menunjukkan  peningkatan  nilai  CCI  pada penggunaan TA dibandingkan TC. Berdasarkan analisis statistik antara Nilai CCI kelompok resipien TA dan Nilai CCI kelompok resipien TC didapatkan perbedaan yang
Medica Hospitalia | Vol. 6, No. 1, Mei 2019
Karakteristik Penderita Keganasan Hematologi
Jumlah / orang (n)

## TABEL 1
Karakteristik Penderita Keganasan Hematologi yang Menjalani Transfusi Trombosit di RSUP Dr. Kariadi Semarang
% Jenis Kelamin Pria 59 Wanita 41 24 17 Usia
≤18 Tahun
32 ≥18 Tahun 68 13 28 Usia ≤18 Tahun CCI >4500/24 jam Resipien TA 92 Resipien TC 15 12 2 Usia ≥18 Tahun CCI >4500/24 jam Resipien TA 86 Resipien TC 25 24 7 Diagnosis
AML
41 ALL 12 17 5
CML
7,3 Multipel Mieloma 4,9 3 2 Limfoma 4,9 Myelo Dysplasia Syndrome 22 2 9 Indikasi Transfusi Profilaksis 22 Terapi 78 9 32
signifikan ( p <0,05) (gambar 1).

## PEMBAHASAN
Trombosit  adalah  sel  yang  dibutuhkan  pada  proses hemostasis  primer  dan  bersirkulasi  di  tubuh  dengan
3 jumlah  150.000–450.000/mm .  Pemberian  transfusi trombosit  dilakukan  apabila  jumlah  trombosit  dalam
3 12 tubuh seseorang berkisar 20.000–50.000/mm .  Produk trombosit  digunakan  untuk  mengatasi  suatu  proses perdarahan,  penurunan  jumlah  trombosit  maupun
13 kelainan fungsi.    Transfusi   trombosit sering diberikan sebagai terapi supportif maupun profilaksis pada pasien-
2 pasien  dengan  trombositopenia,   dan  pemberiannnya dilakukan  sesuai  golongan  darah  ABO,  karena  antigen ABO  ada  pada  trombosit,  sebaliknya  antigen  Rhesus 12 tidak ada pada trombosit.
Transfusi  trombosit  sebagai  profilaksis diindikasikan  pada  pasien  trombositopenia  akibat l e u k e m i a   a k u t   d e n g a n   j u m l a h   t r o m b o s i t 10.000–20.000/mL.  Transfusi  trombosit  sebagai profilaksis  diindikasikan  pada  pasien  stabil  kronis trombositopenia  (contoh:  anemia  aplastik)  dengan jumlah trombosit 5.000—10.000/mL. Transfusi trombosit sebagai  profilaksis  telah  diteliti  dan  dievaluasi    lebih efektif  jika  dibandingkan  sebagai  transfusi  terapi  pada
pasien-pasien  hemato-onkologi.  Sebuah  penelitian menunjukkan kasus perdarahan yang lebih parah terjadi pada  pasien  leukemia  yang  mendapat  terapi  transfusi trombosit  daripada  pasien-pasien  yang  mendapatkan profilaksis transfusi trombosit. Temuan ini dikonfirmasi oleh penelitian lain pada pasien hemato-onkologi yang tidak  menerima  transfusi  trombosit  profilaksis  ketika trombosit kurang dari 10.000/µL tetapi baru dilakukan 19-24 transfusi trombosit pada saat terjadi perdarahan saja. Profilaksis transfusi trombosit dapat pada batas jumlah trombosit  diatas  20.000/mL  dapat  dipertimbangkan pada pasien yang akan mendapat terapi agresif seperti kemoterapi atau prosedur diagnostik invasif seperti BMP 25 atau biopsi (20.000–50.000/mL).
Penilaian keberhasilan transfusi trombosit dinilai dari kenaikan jumlah trombosit pasca transfusi.Beberapa formula  telah  banyak  digunakan  untuk  menghitung variasi  kenaikan  jumlah  trombosit  yang  disesuaikan dengan  luas  permukaan  tubuh  dan  didasarkan  pada jumlah  trombosit  sebelum  transfusi.Beberapa  formula yang  sering  digunakan  untuk  mengukur  tingkat 26,27 keberhasilan transfusi trombosit adalah : 1. Absolut Platelet Increment (API) Absolut Platelet Increment (API) adalah selisih jumlah 3 trombosit antara pre dan post transfusi (mm )
3
API = Σ trombosit post (mm3)  Σ trombosit pre (mm )
60000 40000 0 TA TC Kelompok 20000 C C I 65 54 76 49 10 5 4 p <0,05 7
Gambar 1. Hasil analisis statistik nilai CCI antara resipien TA dan resipien TC ( p <0,05)
Perbandingan Nilai Corrected Count Increment Pasca Transfusi Thrombocyte Concentrate dengan Thrombocyte Apheresis pada Penderita Keganasan Hematologi
Median (Min–Maks) TABEL 2
Uji Mann Whitney nilai CCI antara resipien TA dan TC pada penderita keganasan hematologi di RSUP Dr. Kariadi – Semarang
p CCITA 3
10,79.10 3 3 (2,01.10  – 63,5.10 ) N 41
<0,001
CCI TC 3 2,25.10 3 (0 – 9,135.10 ) 41 Uji Mann Whitney
2. Platelet recovery (PR)
Presentase platelet  recovery (PR)  adalah  selisih 3 kenaikan  trombosit  (PI  (mm ))  tiap  satuan  volume darah  (mL)  dalam  satu  dosis  pemberian  transfusi
3 trombosit (PD(mm ))
3. Corrected count increment (CCI)
Corrected  count  increment (CCI)  adalah  penghitungan
3 selisih  kenaikan  jumlah  trombosit  (PI  (mm ))  setiap
2 luas  permukaan  tubuh  (mm )  dalam  satu  dosis
3 pemberian transfusi trombosit (PD (mm ))
Satu  dosis  tranfusi  setara  dengan  2,4  x  1011/L dimana  dosis  pemberian  transfusi  trombosit  bervariasi setiap  episodenya  sesuai  kebutuhan  dan  kebijakan
28 pedoman  transfusi.   Transfusi  dikatakan  berhasil apabila diperoleh platelet recovery kurang lebih 67% pada kondisi pasien stabil, dimana diperoleh kenaikan >30% pada 1 jam post transfusi dan >20% pada 20–24 jam post
3 transfusi atau diperoleh nilai CCI >7500/mm  pada 1 jam 3 post transfusi  dan  dan  4500/mm   pada  20–24  jam post 29 transfusi.
Platelet  transfusion  refractoriness (PTR)  atau kegagalan kenaikan trombosit post transfusi trombosit, didefinisikan sebagai lebih dari dua kali episode transfusi atau berturut-turut didapatkan nilai CCI < 7,5  pada 1 jam pertama post transfusi  atau  <4,5  pada  18–24  jam post 31 transfusi.  Hasil penelitian ini didapatkan nilai CCI yang lebih tinggi pada penderita keganasan Hematologi yang mendapatkan  transfusi  TA  dibandingkan  dengan  yang mendapatkan  multitransfusi  TC,  hal  ini  dapat disebabkan  oleh  karena  adanya  faktor  imun  dan  non imun. Salah satu penyebab dari faktor non imun terhadap terjadinya PTR adalah oleh karena ketiadaan informasi data  jumlah  trombosit  yang  terkandung  di  dalam  1 kantong  trombosit  yang  ditransfusikan  sehingga  nilai 3,5 CCI tidak dapat dihitung secara tepat.  Faktor non imun lain yang memegang peran sebagai penyebab terjadinya PTR seperti misalnya faktor klinis perdarahan, infeksi/ sepsis,  splenomegali  dimana  terjadi  peningkatan penggunaan  trombosit  berlebihan  pada  pasien-pasien yang  mendapatkan  multitransfusi  dan graft-versus-host disease (GVHD) pada pasien yang menjalani transplantasi stem cell . Obat-obatan juga diketahui berperan terhadap terjadinya  PTR  sehingga  perlu  di  evaluasi  lebih  lanjut sejauh mana pengaruh obat-obatan terhadap terjadinya PTR.  Faktor  non  imun  lainnya  seperti  faktor  produk trombosit  sendiri  meliputi  lama  penyimpanan,  dosis trombosit yang diberikan, penggunaan bahan aditif pada kantong  trombosit,  proses  irradiasi  dan leukoreduction juga memiliki peran terhadap terjadinya PTR.
Faktor imun  juga berperan terhadap 20% kejadian PTR  dimana Human  Leukocyt  Antigen  antibody (HLA), ABO incompatibility , dan Human Platelet Antigen antibody (HPA)  yang  memegang  peran  utama,  namun  dalam 5 penelitian ini tidak meneliti adanya peran faktor imun. Multidonor  trombosit  juga  dapat  meningkatkan  risiko terjadinya  alloantibodi  terhadap  trombosit.  Pembuatan komponen TC dari Platelet Rich Plasma (PRP) juga dapat meningkatkan  risiko  terjadinya  alloantibodi  terhadap 30 trombosit.
Apabila  PTR  terjadi  pada  pasien post transfusi trombosit, perlu dievaluasi faktor klinis non imun yang berhubungan dengan penggunaan trombosit berlebihan. Apabila setelah di evaluasi tidak didapatkan faktor non imun, maka dipertimbangkan adanya mekanisme imun yang berperan   dan pemeriksaan HLA antibody dapat di 8 lakukan. Apabila  HLA antibody terdeteksi  pada pemeriksaan skrining serologi inisial, pemberian   HLA matched transfusi  trombosit  harus  dipertimbangkan. Respon terhadap HLA matched transfusi trombosit harus dimonitor  secara  teliti. Post transfusi  trombosit  secara ideal  akan  meningkatkan  jumlah  trombosit  pada  1–24 jam post transfusi.  Apabila  didapatkan  respon  baik terhadap  pemberian    HLA matched transfusi  trombosit maka  dipertimbangkan  pemberian  transfusi  jenis  yang sama  untuk  transfusi  selanjutnya.  Apabila  dengan pemberian  HLA matched transfusi  trombosit  berespon jelek,  maka  dipertimbangkan  adanya  faktor  penyebab lain  atau  non  imun  akibat  penggunaan  trombosit berlebihan,  adanya  HPA,  atau  ABO incompatibility . Berdasarkan  beberapa  mekanisme  diatas,  penting adanya  pemeriksaan  skrining antibody antiplatelet atau 8 minimal dengan pemeriksaan crossmatched trombosit.

## SIMPULAN
Berdasarkan  hasil  penelitian  ini  bahwa  Nilai  CCI  pada penderita  resipien  TA  lebih  tinggi  signifikan dibandingkan  dengan  resipien  TC  hal  ini  disebabkan oleh  karenaPTR  dapat  terjadi  pada  pasien post multidonor  transfusi  trombosit.  Untuk  mengurangi angka kejadian PTR maka dipertimbangkan penggunaan TA  pada  penderita  keganasan  hematologi  yang memerlukan transfusi berulang.
Untuk mendukung manfaat transfusi TA,   masih diperlukan  penelitian-penelitian  selanjutnya  yang mengelompokkan  berdasarkan  fungsi  TA  atau  TC diberikan  apakah  sebagai  terapi  atau  profilaksis,  juga perlu  adanya  suatu  penelitian  lanjutan  adanya platelet refractoriness berdasarkan faktor imun dan non imun.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Freireich, E.J. Supportive care for patients with blood disorders. British  Journal  of  Haematology,  2000,  vol.  111,  p  :  68–77
3 2
CCI =  selisih Σ trombosit (PI (mm )) x luas permukaan tubuh (BSAmm )
3 Σ trombosit yang ditransfusikan (mm )

## Medica Hospitalia | Vol. 6, No. 1, Mei 2019
3
R (%) = selisih Σ trombosit (PI(mm )) x blood volume (BV(mL) x 100%
inBlackwell  Publishing  Ltd.  British  Journal  of  Haematology. 2003, 122: 10–23
2. Shastry S, Chaudhary R.. Clinical factors influencing corrected count  increment.  Transfusion  and  Apheresis  science. Department  of  Transfusion  Medicine  in  Kasturba,  Manipal University, India, 2012, p : 1–4 available at journal homepage: www.elsevier.com/ locate/ transci
3. Slichter SJ, Davis K, Enright H, Braine H, Gernsheimer T, Kao KJ, et al . Factors affecting posttransfusion platelet increments, platelet  refractoriness,  and  platelet  transfusion  intervals  in thrombocytopenic patients. Blood. 2005;105(10):4106–14. Epub 2005/02/05  in  Andreas  Holbroa,  Laura  Infantia,  Jörg  Sigleb, Andreas  Busera.  Platelet  transfusion:  basic  aspects.  Review Article, 2013;143: 1–10
4. Bishop JF, Matthews JP, Yuen K, McGrath K, Wolf MM, Szer J. The  definition  of  refractoriness  to  platelet  transfusions. Transfus Med 1992;2:35–41.
5. Hod  E,  Schwartz  J.  Platelet  transfusion  refractoriness.  Brit  J Haematol.  2008;142(3):348–60.  Epub  2008/05/31  in  Andreas Holbroa, Laura Infantia, Jörg Sigleb, Andreas Busera. Platelet transfusion: basic aspects. Review Article, 2013;143: 1–10
6. Josephson CD, Mullis NC, Van Demank C, Hillyer CD: Signific- ant numbers of apheresis-derived group O platelet units have 'high-titre'  anti-A/A,B:  Implications  for  transfusion  policy. Transfusion 2004; 44: 805–808 in 2005 Blackwell Publishing Ltd. Vox Sanguinis 2005, 88 :  207–221
7. Murphy S, Heaton WA, Rebulla P. Platelet production in the Old Worldand the New. Transfusion. 1996;36(8):751–4. Epub 1996/08/01.
8. Brand,  A.  Alloimmune  platelet  refractoriness:  incidence declines, unsolved problems persist. Transfusion, 2001, 41, p : 724–726  in  Blackwell  Publishing  Ltd.  British  Journal  of Haematology. 2003, 122: 10–23
9. Van  Rhenen  D,  Gulliksson  H,  Cazenave  JP,  Pamphilon  D, Ljungman P, Kluter H, et al . Transfusion of pooled buffy coat platelet  components  prepared  with  photochemical  pathogen inactivation  treatment:  the  euroSPRITE  trial.  Blood. 2003;101(6):2426–33. Epub 2002/11/29
10. Cid J, et al ., “Clinical Effect of Transfusion of Pooled Platelet Concentrates Obtained by Manual Pooling or by Automated Pooling  of  Buffy  Coats  —  A  Retrospective  Analysis  of Corrected Count Increment.” Vox Sanguinis 2008; 95 (Suppl. 1): 137
11. Jurado M, et al ., “Automated Processing of Whole Blood Units: Operational  Value  and  In  Vitro  Quality  of  Final  Blood Components.” Blood Transfus 2012; 10: 63–71.
12. Julia S. Komponen dan Transfusi Darah. 2009. p: 50–55.
13. Freireich  EJ.  Origins  of  platelet  transfusion  therapy. Transfusion medicine reviews. 2011;25(3):252–6
14. Heuft  HG,  Moog  R,  Fischer  EG,  Zingsem  J.  Donor  safety  in triple plateletpheresis: results from the German and Austrian Plateletpheresis  Study  Group  multicenter  trial.  Transfusion. 2013;53(1):211–20. Epub 2012/05/23.
15. Winters  JL.  Complications  of  donor  apheresis.  Journal  of clinical apheresis. 2006;21(2):132–41. Epub 2005/05/10.
16. O'Meara  A,  Infanti  L,  Sigle  J,  Stern  M,  Buser  A.  Switching irondeficient  whole  blood  donors  to  plateletpheresis. Transfusion. 2012;52(10):2183–8. Epub 2012/03/13.
17. Slichter  SJ,  Harker  LA.  Preparation  and  storage  of  platelet concentrates. II. Storage variables influencing platelet viability and  function.  Brit  J  Haematol.  1976;34(3):403–19.  Epub 1976/11/01.
18. Gmur  J,  Burger  J,  Schanz  U,  Fehr  J,  Schaffner  A.  Safety  of stringent prophylactic platelet transfusion policy for patients with  acute  leukaemia.  Lancet.  1991;338(8777):1223–6.  Epub 1991/11/16.
19. Rebulla  P,  Finazzi  G,  Marangoni  F,  Avvisati  G,  Gugliotta  L, Tognoni  G, et  al .  The  threshold  for  prophylactic  platelet transfusions in adults with acute myeloid leukemia. Gruppo Italiano Malattie Ematologiche Maligne dell'Adulto. New Engl J Med. 1997;337(26):1870–5. Epub 1997/12/20.
20. Slichter  SJ.  Evidence-based  platelet  transfusion  guidelines. Hematology  Am  Soc  Hematol  Educ  Program.  2007:172–8. Epub 2007/11/21.
21. Goodnough  LT,  Levy  JH,  Murphy  MF.  Concepts  of  blood transfusion  in  adults.  Lancet.  2013;381(9880):1845–54.  Epub 2013/05/28
22. Wandt H, Schaefer-Eckart K, Wendelin K, Pilz B, Wilhelm M, Thalheimer  M, et  al .  Therapeutic  platelet  transfusion  versus routine  prophylactic  transfusion  in  patients  with haematological  malignancies:  an  open-label,  multicentre, randomised  study.  Lancet.  2012;380(9850):1309–16.  Epub 2012/08/11.
23. Stanworth SJ, Estcourt LJ, Powter G, Kahan BC, Dyer C, Choo L, et  al .  A  no-prophylaxis  platelet-transfusion  strategy  for hematologic  cancers.  New  Engl  J  Med.  2013;368(19):1771–80. Epub 2013/05/10.
24. Schiffer  CA,  Anderson  KC,  Bennett  CL, et  al .  Platelet transfusion for patients with cancer: clinical practice guidelines of  the  American  Society  of  Oncology.    J  Clin  Oncol. 2001;19:1519–1538.
25. Webert KE, Arnold DM, Lui Y, Carruthers J, Arnold E, Heddle NM.  A  new  tool  to  assess  bleeding  severity  in  patients  with chemotherapyinduced  thrombocytopenia.  Transfusion. 2012;52(11):2466–74; quiz 5. Epub 2012/04/11.
26. Middelburg RA, Ypma PF, van der Meer PF, van Wordragen- Vlaswinkel  RJ,  Eissen  O,  Kerkhoffs  JL.  Measuring  clinical bleeding  using  a  standardized  daily  report  form  and  a computer algorithm for adjudication of WHO bleeding grades. Vox Sang. 2013. Epub 2013/03/23.
27. Slichter SJ, Kaufman RM, Assmann SF, McCullough J, Triulzi DJ, Strauss RG, et al. Dose of prophylactic platelet transfusions and  prevention  of  hemorrhage.  New  Engl  J  Med. 2010;362(7):600–13. Epub 2010/02/19
28. O'Connell, B.A., Lee, E.J. & Schiffer, C.A. (1988) The value of 10- minute post-transfusion platelet counts. Transfusion, 26, 66–67 in Blackwell Publishing Ltd, British Journal of Haematology, 2003, 122: 10–23
29. Daly PA, Schiffer CA, Aisner J, Wiernik PH. Platelet transfusion therapy. One-hour posttransfusion increments are valuable in predicting  the  need  for  HLA-matched  preparations.  JAMA. 1980;243(5):435–8.  Epub  1980/02/01  in  Andreas  Holbroa, Laura  Infantia,  Jörg  Sigleb,  Andreas  Busera.  Platelet transfusion: basic aspects. Review Article, 2013;143: 1–10
30. Blackwell  Publishing  Ltd,  British  Journal  of  Haematology. 2003, 122: 10–23
31. Pai  SC,  Lo  SC,  Lin  Tsai  SJ,  Chang  JS,  Lin  DT,  Lin  KS, et  al . Epitopebased  matching  for  HLA-alloimmunized  platelet refractoriness  in  patients  with  hematologic  diseases. Transfusion. 2010;50(11):2318–27. Epub 2010/05/26.
Perbandingan Nilai Corrected Count Increment Pasca Transfusi Thrombocyte Concentrate dengan Thrombocyte Apheresis pada Penderita Keganasan Hematologi
Analisis Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Kejadian Ekstravasasi di Ruang Anak RSUP Dr. Kariadi Semarang

## Yuswinda Kusumawardhani
Latar  belakang  : Kemoterapi  merupakan  salah  satu  cara penanganan kanker dengan menggunakan obat. Komplikasi dari pemberian  kemoterapi  yang  dapat  terjadi  adalah  kejadian ekstravasasi  yang  mana  obat  kemoterapi  secara  tidak  sengaja masuk  ke  dalam  jaringan  di  sekitar  akses  intravena  yang  dapat menyebabkan  ulserasi  yang  menetap,  nyeri  dan  progresif  jika diberikan  dengan  tidak  benar.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk menganalisis hubungan antara faktor resiko (ukuran kanula, lokasi akses  vena,  kondisi  vena,  jenis  obat,  lama  paparan  obat,  dan volume obat kemoterapi) terhadap kejadian ekstravasasi di ruang anak RSUP Dr. Kariadi Semarang.
Metode : Jenis penelitian ini menggunakan desain observasional analitik  secara cross  sectional .  Pemilihan  sampel  menggunakan minimal  sampling  dengan  kriteria  anak  usai  1–17  tahun,  anak dalam siklus kemoterapi 1–6 dan tidak menggunakan akses vena sentral  didapatkan  30  sampel.  Analisa  data  menggunakan korelasiregresi.
Hasil : Tidak ada hubungan antara keenam faktor risiko dengan kejadian ekstravasasi.
Simpulan  : Gold  standard  protocol harus  dijalankan  selama pemberian kemoterapi.
Kata kunci : Faktor Risiko, Kejadian Ekstravasasi, Kemoterapi Anak
RSUP Dr. Kariadi Semarang

## Korespondensi : yuswinda.ners@gmail.com

## Abstrak
Background : Chemotherapy is one way to treat cancer by using drugs.  Complications  that  can  occur  from  chemotherapy  is  the occurrence  of  extravasation  that  occurs  when  chemotherapy drugs accidentally enter the tissue around intravenous access can cause  persistent,  painful  and  progressive  ulceration  if givenincorrectly. This study was aimed to analyze the relationship between  risk  factor  (canul  size,  vena  location  access,  vena condition, kind of drug, long of explanation drug, and volume drug that used) to the incidence of extravasation in the pediatric ward RSUP Dr. Kariadi Semarang.
Methods  : This  research  using  observational  analytic  design according to cross sectional. The sample were taken by minimal sampling  with  criteria  child  1–17  years  old,  child  with chemotherapy cycle 1–6, and not using central vena access get 30 samples. The result of test using correlation regression.
Results : S howed that not connection between six risk factor with ekstravatation incident.
Conclusion  : The  gold  standard  protocol  must  be  carried  out during the administration of chemotherapy
Keywords  : Risk  factor,  extravasation  incidence,  child chemoterapy

## Abstract
Analysis of the factors affecting the extravasation incidence in the pediatric ward Dr. Kariadi Hospital Semarang
Original Article Med Hosp 2019; vol 6 (1) : 30–34

## PENDAHULUAN
Saat ini prevalensi kejadian kanker di Indonesia maupun dunia  berdasarkan  data World  Health  Organization
(WHO)  tahun  2015  mengalami  peningkatan  yang signifikan. Dalam dua dekade mendatang diperkirakan 1 jumlah  kasus  baru  akan  meningkat  sekitar  70%. Kemoterapi  merupakan  salah  satu  cara  penanganan
kanker dengan menggunakan obat. Kemoterapi sistemik memainkan  peran  penting  dalam  terapi  kuratif  untuk pasien dengan neoplasma hematologi dan beberapa jenis tumor  pada  tahap  lanjut.  Komplikasi  yang  bisa  terjadi dari pemberian kemoterapi adalah kejadian ekstravasasi yang terjadi sewaktu obat secara tidak sengaja masuk ke dalam jaringan di sekitar akses intravena pemberian obat kemoterapi  meliputi  kehilangan  kulit full–thickness , nekrosis otot dan tendon yang memerlukan pembedahan rekonstruksi atau amputasi yang mengarah pada rawat inap  yang  lebih  lama,  peningkatan  morbiditas,  dan
2 peningkatan  pembiayaan.   Studi  yang  telah  dilakukan, dilaporkan  bahwa vesicant ekstravasasi  kemoterapi diamati  pada  anak-anak  sebesar  11%  dan  pada  orang dewasa  sebesar  22%. Vesicant kemoterapi  ekstravasasi adalah 0,1–6% pada infus intravena perifer dan 0,3–4,7%
3 pada  infus  vena  sentral.   Pada  bulan  September  2017, pasien yang menjalani kemoterapi rawat inap di RSUP Dr.  Kariadi  Semarang  berjumlah  1117  orang  dengan 126  orang  merupakan  pasien  anak.  Dalam  pelaporan bulan September 2017, ditemukan kejadian eksravasasi pada dewasa 1 orang.
Insiden ekstravasasi tentu saja sangat diharapkan tidak terjadi. Sebagai konsekuensinya, manajemen yang tepat  sangat  dibutuhkan  untuk  mencegah  terjadinya kejadian  ekstravasasi  ini.  Perawat  harus  mampu melakukan upaya pencegahan, identifikasi, manajemen penanganan  dan  dokumentasi  kejadian  ekstravasasi akibat  komplikasi  kemoterapi  meliputi  jenis  obat kemoterapi  vesikan,  ukuran  kanula,  lokasi  akses  vena, kondisi  vena,  jenis  agent,  lama  jaringan  terkena  obat, volume/  jumlah  obat  kemoterapi  yang  digunakan  dan
4 kemampuan komunikasi pasien.  Penelitian ini bertujuan untuk  mengetahui  hubungan  faktor  resiko  (faktor kondisi vena, faktor lokasi vena, faktor ukuran kanula, faktor  jenis  obat,  faktor  volume  obat  terapi,  dan  faktor lama  paparan  obat  kemoterapi)  dengan  kejadian ekstravasasi di ruang anak RSUP Dr. Kariadi.

## METODE
Penelitian  ini  menggunakan  desain  observasional analitik  secara cross  sectional .  Populasi  yang  dipakai dalam penelitian ini adalah semua pasien di ruang anak lantai dasar dan anak lantai 1 RSUP Dr. Kariadi Semarang yang mendapat kemoterapi yang sesuai dengan kriteria inklusi :
1. Pasien anak dalam siklus kemoterapi 1–6
2. Pasien anak berusia 1–17 tahun
3. Bersedia menjadi responden
4. Mengikuti  semua  prosedur  yang  telah  ditetapkan dari awal hingga akhir
Sedangkan  kriteria  eksklusi  adalah  pasien  yang mendapatkan  kemoterapi  melalui  CVC (catheter  vena central) .  Penetapan  kriteria  inklusi  dan  eksklusi  inilah
peneliti  dapat  mengurangi  bias  seleksi.  Pengambilan sampel dengan cara minimal sampling dan didapatkan sampel 30 orang. Studi ini dilaksanakan di Ruang Anak Lantai  Dasar  dan  Anak  Lantai  1  RSUP  Dr.  Kariadi Semarang  pada  Desember  2017.  Penelitian  ini mengobservasi  kejadian  ekstravasasi  pada  pasien  anak dengan menggunakan lembar observasi kemudian data yang  didapat  diolah  sesuai  teknik  pengolahan  data. Analisis data dilakukan berdasarkan data yang diperoleh dianalisis  menggunakan  regresi  logistik  SPSS  16  untuk mengetahui  hubungan  faktor  faktor  resiko  meliputi faktor  kondisi  vena,  faktor  lokasi  vena,  faktor  ukuran kanula, faktor jenis obat, faktor volume obat terapi, dan faktor  lama  paparan  obat  kemoterapi  (variabel  bebas) dengan  kejadian  ekstravasasi  yaitu  merupakan komplikasi  yang  digambarkan  sebagai  peradangan akibat cairan intravena atau obat mengalami kebocoran ke  jaringan  perivaskuler  atau  subkutan  bahkan ekstremitas  (variabel  terikat). Outcome primer  adalah “apakah  terdapat  hubungan  keenam  faktor  resiko terhadap  kejadian  ekstravasasi  pada  anak  yang menjalani kemoterapi” dan outcome sekunder”manakah dari  keenam  faktor  resiko  yang  paling  mempengaruhi kejadian  ekstravasasi  pada  anak  yang  menjalani kemoterapi”. Penelitian ini telah mendapat persetejuan etik  dari  Komite  Etik  Fakultas  Kedokteran  Universitas Diponegoro  Semarang.  Sebelum  penelitian  semua responden  mendapat  penjelasan  terkait  penelitian  dari peneliti  dan  penelitian  ini  bersifat  sukarela,  jika responden  bersedia  berpartisipasi  maka  responden menyatakan persetujuan dalam informed consent .

## HASIL
Responden dalam penelitian ini berjumlah 30 anak. Pada tabel  1  terlihat  bahwa  kondisivena  responden  kategori baik berjumlah 28 anak dan kondisi vena buruk 2 anak. Lokasi vena yang paling banyak digunakan adalah vena metacarpal  sebanyak  29  dan  sisanya  1  anak  pemilihan lokasi vena di vena sefalika. Ukuran kanul untuk 30 anak sesuai ukuran. Obat kemoterapi jenis vesikan diterima 26 anak dan 4 anak menerima obat kemoterapi berjenis iritan.  Volume  obat  yang  diterima  antara  500–1000  ml sebanyak 25 anak, sisanya 5 anak menerima volume obat lebih  dari  1000  ml.  Lama  paparan  obat  kemoterapi mayoritas 1–7 hari sebanyak 27 anak , sisanya 2 anak > 7 hari dan 1 anak 24 jam (tabel1).
Dalam observasi kepada 30 responden, terdapat 3  responden  yang  mengalami  ekstravasasi  dan 27  responden  tidak  mengalami  ekstravasasi  seperti terlihat dalam (tabel 2).
Analisis regresi faktor-faktor (kondisi vena, lokasi vena,  lama  paparan  obat,  jenis  obat  dan  volume  obat) terhadap  kejadian  ekstravasasi  di  Ruang  Anak  Lantai Dasar dan Anak Lantai 1 RSUP Dr. Kariadi menunjukan bahwa tidak ada hubungan berdasarkan nilai signifikasi
Analisis Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Kejadian Ekstravasasi di Ruang Anak RSUP Dr. Kariadi Semarang
hasil lebih dari 0,05 dan nilai t hasil > dari t tabel yaitu 0,001.  Kondisi  vena,  lokasi  vena,  dan  lama  paparan bernilai positif yang berarti ketiga faktor ini berbanding lurus  dengan  kejadian  ekstravasasi.  Jenis  obat  dan volume obat bernilai negatif yang berarti semakin sedikit volume obat semakin besar resiko kejadian ekstravasasi (tabel 3).

## DISKUSI
Penelitian ini menunjukkan bahwa tidak ada hubungan antara  faktor  risiko  kondisi  vena  dengan  kejadian ekstravasasi obat kemoterapi. Menurut Boschi & Elena, salah satu faktor risiko yang menyebabkan ekstravasasi obat kemoterapi pada vena perifer adalah kondisi vena
5 yang kecil, dan atau rapuh.  Kemungkinan alasan yang dapat  dijelaskan  mengenai  tidak  ada  hubungannya antara  faktor  risiko  kondisi  vena  dengan  kejadian ekstravasasi  karena  pada  sampel  ditemukan  kondisi vena  mayoritas  masih  dalam  keadaan  baik,  perawat memilih vena yang masih baik untuk penyuntikan obat
Medica Hospitalia | Vol. 6, No. 1, Mei 2019

## Variabel

## TABEL 1
Faktor kondisi vena, lokasi vena, ukuran kanula, jenis obat, volume obat, dan lama paparan
Kondisi Vena Jumlah Lokasi Vena Ukuran kanula Jenis obat Volume Obat Lama paparan Jumlah Baik
Buruk
Vena sefalika Vena antebrachial Vena metacarpal Sesuai Terlalu kecil / besar Netral Vesikan Iritan 101 – 500 ml 501 – 1000 ml >1000 ml 24 jam 1-7 hari >7 hari
28 2 1
0 29 30
0 0
26 4
0 25 5 1 27
2
30 Kejadian ekstravasasi TABEL 2 Kejadian Ekstravasasi
Ya Jumlah Baik
27 Jumlah
30
3
Faktor Risiko

## TABEL 3
Hubungan faktor-faktor risiko dengan kejadian ekstravassasi kemoterapi
Kondisi vena
Kejadian Ekstravasasi Buruk Sefalika Baik Lokasi vena 0,647 0,108 0,089 0,327 p B Vesikan Metacarpal
Jenis obat kemo 0,184 -0,289 501 – 1000 ml >1000ml Iritan Volume obat 0,8 -0,045 Lama paparan 1–7 hari 24 jam 0,223 >7 hari
1 0 2 1 1 26 Ya Tidak 3 26 23 3 3 0 0 22 5 4 3 0 24 1 0 2 0,646 1,669 t
-0,264 -0,256 0,274 0,231
sitotastika, dan belum banyak terpapar obat kemoterapi. Hal  ini  didukung  dengan  data  responden  yang melakukan kemoterapi lebih banyak pada siklus pertama hingga  ketiga  sehingga  vena  yang  ditemukan merupakan  vena  yang  masih  layak  dipakai  dan  belum rapuh  serta  tidak  keras.  Berdasarkan  nilai  signifikansi >0,05,  maka  dapat  dinyatakan  bahwa  secara  statistik, tidak  ada  hubungan  antara  faktor  risiko  lokasi  vena dengan  kejadian  ekstravasasi.  Studi  menurut  Boschi  & Elena  menyatakan  bahwa  salah  satu  cara  untuk mencegah  terjadinya  ekstravasasi  adalah  dengan mencegah  pemilihan  vena  yang  berada  dalam  area tekukan  (fleksi)  dan  vena  pada  lengan  dengan 5 lymphedema atau kerusakan neurologi.
Pada penelitian ini tidak ditemukannya hubungan faktor  risiko  lokasi  vena  dengan  kejadian  ekstravasasi karena lokasi terbanyak yang menjadi pilihan akses oleh perawat  adalah  vena  metacarpal.  Selain  itu  perawat sudah memberikan penjelasan tentang lokasi vena yang akan  digunakan  untuk  memasukan  obat  kemoterapi sebelumnya,  sehingga  keluarga  pasien  ataupun  pasien mengerti dan kooperatif sehingga dapat meminimalisir pergerakan  dari  tangan  yang  terpasang  infus kemoterapi.  Pada  hasil  penelitian  ini,  tidak  terdapat hubungan jenis obat dengan kejadian ekstravasasi obat kemoterapi, hal ini berbeda dengan yang diungkapkan di literature . Menurut penelitian Boschi & Elena, pemberian obat kemoterapi jenis obat vesikan sebaiknya diberikan melalui  akses  vena  sentral,  karena  jenis  obat  vesikan dapat  menyebabkan  ekstravasasi  obat  kemoterapi  bila
5 diberikan  melalui  akses  vena  perifer  yang  kecil. Sebaiknya  bila  diberikan  melalui  vena  perifer pergunakan  akses  vena  perifer  yang  besar,  elastis  dan tidak banyak memanipulasi pergerakan. Ukuran kanula yang  digunakan  dalam  pemberian  obat  kemoterapi merupakan  salah  satu  faktor  risiko  terjadinya
6 ekstravasasi.   Obat  kemoterapi  tertentu  memiliki kandungan  yang  dapat  merusak  jaringan  dan  dapat menyebabkan  ulserasi  yang  progresif,  menetap  dan
7 sangat  nyeri  jika  diberikan  dengan  tidak  tepat.   Pada penelitian  ini  penggunaan  obat  kemoterapi  86,67% merupakan  agen  yang  bersifat  vesikan  dan  13,33% bersifat  iritan  sehingga  meningkatkan  risiko  terjadinya ekstravasasi.  Walaupun  secara  statistik  menunjukkan tidak  ada  hubungan  jenis  obat  kemoterapi  ini  dengan kejadian ekstravasasi, namun secara klinis hal ini tentu saja tetap berpengaruh. Sejalan dengan pemikiran bahwa jenis  obat  merupakan  faktor  risiko  terjadinya ekstravasasi, maka semakin banyak jumlah atau volume cairan  obat  yang  didapatkan  oleh  pasien  tentu  saja
8 meningkatkan pula risiko terjadinya ekstravasasi.  Pada penelitian  ini  jumlah  responden  mayoritas  menerima volume  obat  501–1000  ml.  Namun  dari  kejadian ekstravasasi yang terjadi, 10% mendapatkan volume obat lebih  dari  1000  ml.  Hal  ini  menunjukkan  bahwa  tidak terdapat  hubungan  volume  obat  dengan  kejadian
ekstravasasi obat kemoterapi.
Hasil  studi  ini  menunjukkan  tidak  terdapat hubungan ukuran kanula dengan kejadian ekstravasasi obat  kemoterapi.  Hal  ini  dikarenakan  karena  100% ukuran  kanula  yang  digunakan  sesuai  dengan  ukuran vena  yang  akan  digunakan  sebagai  akses  pemberian kemoterapi.  Lama  paparan  vena  terhadap  obat kemoterapi  yang  didapatkan  merupakan  faktor  risiko lain  yang  menyebabkan  ekstravasasi.  Semakin  lama
8 kontak maka risiko kerusakan jaringan akan meningkat. Namun pada penelitian ini lama paparan vena terhadap obat kemoterapi 90% adalah 1–7 hari. Sehingga dari uji statistik  ditemukan  bahwa  tidak  terdapat  hubungan lama  paparan  obat  kemoterapi  dengan  kejadian ekstravasasi  obat  kemoterapi.  Perawat  juga  mengganti tusukan  saat  sudah  3–4  hari,  saat  tetesan  infus  tidak lancar dan terdapat keluhan dari pasien. Boschi & Elena dan  Gonzalez  merekomendasikan  bahwa  untuk mencegah terjadinya ekstravasasi obat kemoterapi maka pasien  sebaiknya  diberikan  edukasi  mengenai  risiko terjadinya  ekstravasasi  dan  diminta  untuk  melaporkan sensasi nyeri yang mungkin muncul atau rasa terbakar 5,6 yang  dirasakan  sesegera  mungkin  kepada  perawat. Walaupun  hasil  penelitian  menunjukan  tidak  ada hubungan antara keenam faktor resiko dengan kejadian ekstravasasi pada anak yang menjalani kemoterapi, gold standard  protocol tetap  harus  dijalankan  salah  satunya monitoring  daerah  insersi  dan  keluhan  pasien  selama pemberian kemoterapi.

## SIMPULAN
Kesimpulan  dari  penelitian  ini  adalah  mayoritas responden  dalam  penelitian  ini  memiliki  kondisi  vena yang  baik,  lokasi  vena  yang  diambil  adalah  vena metacarpal, ukuran kanul yang digunakan sesuai, obat yang diterima adalah jenis vesikan, volume obat antara 501–1000 ml, dan lama paparan obat 1–7 hari. Penelitian ini  menunjukkan  tidak  ada  hubungan  antara  faktor kondisi  vena,  lokasi  vena,  ukuran  kanul,  jenis  obat, volume  obat,  dan  lama  paparan  obat  dengan  kejadian ekstravasasi.  Berdasar  pada  hasil  penelitian, pembahasan dan kesimpulan, maka penulis mengajukan saran  antara  lain  bagi  rumah  sakit  untuk  melakukan monitoring  kejadian  ekstravasasi  tiap  bulan  yang mencakup ke dalam laporan IKP (Insiden Keselamatan Pasien) dan bagi keperawatan, meningkatkan skill dalam pemberian  obat  sitotastika  dan  penanganan  terhadap kejadian ekstravasasi.

## DAFTAR PUSTAKA
1. K e m e n t r i a n   K e s e h a t a n .   ( 2 0 1 5 ) .   S i t u a s i   P e n y a k i t Kanker.www.depkes.go.id
2. National  Extravasation  Information  Service  (NEIS).  (2007). Extravasation  of  Vesican/  Non  Vesican  Drug  and  Evidence
Based Management.www.researchgate.net
3. Schulmeister, L. (2007). Managing vesicant extravasations. The Oncologist. 13, 284–288.
4. Dougherty, L and Catherine O. (2011). Advanced practice in the managementof extravasation. Cancer nursing practice. 10 (5) 16 22.
5. Boschi,  Rita  and  Elena  Rostagno.  (2012).  Extravasation  of Antineoplastik  Agents:Prevention  and  Treatment. NCBIJournal.
6. Gonzalez,  T.  (2013).  Chemoterapyextravasations:  prevention, identification,  management  and  documentation.  Clinical Journal  of  Oncology  Nursing.  Volume  17,  Number  1,  page 61–66.
7. Oestreicher, P. (2007). Can you recognize the risk factors for the vesicant extravasation? ONS Connect. 22, 1, 22–23.
8. Sauerland C, Engelking C, Wickham R, Corbi D (2006). Vesicant extravasation  part  I:  mechanisms,  pathogenesis,  and  nursing care to reduce risk. Oncol Nurs Forum. 33(6) 1134–1141.

## Medica Hospitalia
| Vol. 6, No. 1, Mei 2019

## Efektivitas Slow Stroke Back Massage dengan Minyak Aromaterapi Lavender terhadap Penurunan Nyeri Penderita Kanker Serviks
Sri Setyowati, Anik Rakhmawati, Sumarsih, Maria Indri Wigatiningsih
Latar  belakang  : Nyeri  adalah  salah  satu  keluhan  utama  pada pasien  kanker  serviks  disebabkan  karena  pertumbuhan  tumor, infiltrat  di  tempat  lain,  efek  dari  prosedur  diagnostik  dan perawatan  yang  berulang.  Penanganan  nyeri  yang  sering  kali diberikan adalah pemberian terapi farmakologi atau obat-obatan yang memberikan banyak efek samping apabila digunakan dalam jangka  waktu  lama.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui pengaruh  teknik slow  stroke  back  massage dengan  minyak aromaterapi  lavender  terhadap  penurunan  nyeri  pada  pasien kanker serviks di RSUP Dr. Kariadi Semarang.
Metode  : Penelitian  ini  merupakan  penelitian  kuantitatif quasy eksperimental dengan metode randomized  control group pre test posttest  design .  Pengambilan  sampel  dilakukan  dengan  teknik purposive  sampling yaitu  15  responden  sebagai  kelompok intervensi dan 15 responden sebagai kelompok kontrol. Analisa data dilakukan secara bivariat dan univariat dengan menggunakan uji Wilcoxon . Hasil  : Hasil  penelitian  menunjukkan  terdapat  perbedaan penurunan nyeri pada kelompok intervensi yang diberikan terapi slow stroke back massage dengan aromaterapi lavender dengan nilai p =0.000.
Simpulan : Penelitian ini membuktikan bahwa teknik slow stroke back  massage dengan  minyak  aromaterapi  lavender  sebagai terapi non farmakologis berpengaruh terhadap penurunan nyeri pada pasien kanker serviks. Perawat diharapkan mengaplikasikan teknik slow  stroke  back  massage dengan  minyak  aromaterapi lavender sebagai terapi non farmakologis untuk menurunan nyeri pada pasien kanker serviks.
Kata  kunci  : Nyeri,  Kanker  Serviks, slow  stroke  back  massage , minyak aromaterapi lavender

## RSUP Dr. Kariadi Semarang
Korespondensi : hanumrifda58@gmail.com

## Abstrak
Background : Pain is one of the main complaints of patients with Cervical cancer patients caused due to tumor growth, infiltrats, the effects of repeated diagnostics and treatment procedures. The types  of  treatment  which  are  often  given  to  the  patients  are pharmacological therapies or drugs, which can provide many side effects when used in the long term. This study aimed to know the effects  of  slow  stroke  back  massage  technique  combined  with lavender aromaterapy oil to reduce pain in patients with Cervical cancer in Dr. Kariadi Hospital.
Methods : This study was a quantitative quasi experiment with randomized control group pretest-posttest design. The sampling was purposive sampling. The study involved 15 participants in the intervention group and 15 participants in the control group. The data  were  analyzed  by  univariate  and  bivariate  analysis  using wilcoxon test.
Results : The results showed that there were reduction of pain in the intervention groups with p=0.000.
Conclusion : This study revealed that slow stroke back massage technique combined with  lavender aromaterapy oil techniques as a  non–pharmacological  therapy  provided  an  effect  on  the decrease of pain in cervical cancer patients. Based on the study, it is suggested that nurses apply slow stroke back massage technique combined  with  lavender  aromaterapy  oil  techniques  as  a non–pharmacological  therapy  to  reduce  pain  in  cervical  cancer patients.
Keywords  : Pain,  cervical  cancer,  slow  stroke  back  massage, lavender aromaterapy oil

## Abstract
Effects of slow stroke back massage technique combined with lavender aromaterapy oil to reduce pain in patients with cervical cancer

## Original Article

## PENDAHULUAN
Kanker  Serviks  adalah  suatu  penyakit  akibat  adanya tumor  ganas  yang  tumbuh  di  dalam  leher  rahim  atau
1 serviks.   Penderita  kanker  serviks  sering  mengalami gangguan  berkaitan  dengan  perubahan  dalam kemampuan melakukan aktivitasnya sehari-hari seperti mengeluh  nyeri,  perdarahan  melalui  vagina,  mual,
2 muntah,  serta  gangguan  psikososial.   Nyeri  ini  karena lokasi kanker serviks berdekatan dengan saraf panggul, jaringan  lunak  dan  struktur  tulang,  sehingga  kanker cenderung  untuk  menyebar  ke  struktur  retroperitonel, dimana  area  ini  lebih  sensitif  sehingga  membuat  nyeri
5 semakin meningkat.  Salah satu terapi non farmakologis untuk menurunkan nyeri adalah Slow Stroke Back Massage (SSBM).  SSBM  adalah  suatu  tindakan  stimulasi  kulit untuk  memberi  kenyamanan,  meredakan  ketegangan, merilekskan badan, dan meningkatkan sirkulasi darah di dalam tubuh. Aromaterapi adalah pengobatan alternatif menggunakan  aroma  minyak  esensial  dari  berbagai macam tanaman untuk meningkatkan mood , mengubah area  kognitif  dan  meningkatkan  kenyamanan  dimana 7 salah  satu  aromanya  adalah  lavender.   SSBM  dengan aromaterapi  lavender  mampu  meningkatkan  sirkulasi darah  di  dalam  tubuh,  melepaskan  endorfin  sehingga memblok transmisi stimulus nyeri.
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui efektifitas  terapi  SSBM  dengan  minyak  aromaterapi lavender  untuk  mengurangi  nyeri  pada  pasien  kanker serviks.  Hipotesa  penelitian  ini  adalah  terapi  SSBM dengan minyak aromaterapi lavender mempunyai efek menanggulangi  nyeri  pada  penderita  kanker  serviks stadium IIA – IIIB di Rumah Sakit Dr. Kariadi Semarang.

## METODE
Penelitian  ini  menggunakan  desain pre  test  post  test . Kelompok  subyek  dilakukan  pengukuran  skala  nyeri menggunakan  VAS  sebelum  dilakukan  intervensi, kemudian  dilakukan  pengukuran  skala  nyeri  ulang setelah  diberikan  intervensi.  Populasi  yang  dipakai adalah semua pasien kanker serviks stadium II–III yang dirawat di RSUP Dr. Kariadi Semarang dengan kriteria inklusi:
1) Pasien kanker serviks stadium II–III.
2) Kesadaran komposmentis.
3) Mengalami nyeri dengan VAS 1–3.
Kriteria Eksklusi dalam penelitian ini adalah ;
1) Pasien  dengan  kerusakan  integritas  kulit  di  area punggung terutama area vertebra thorakal 10 sampai dengan lumbal 1
2) Pasien dengan adanya metastase ke tulang
3) Pasien  dengan  riwayat  fraktur  tulang  belakang, tulang iga, pelvis dan femur
4) Pasien dengan osteoporosis
5) Pasien yang tidak dapat miring dan atau tengkurap
selama 10 menit
6) Pasien  yang  memutuskan  tidak  melanjutkan penelitian
Pengambilan  sampel  dalam  penelitian  ini  dengan  cara purposive sampling dan didapatkan sampel 30 responden. Penelitian  ini  dilaksanakan  di  Ruang  Rajawali  selama bulan Januari – Maret 2018. Alat pengumpul data adalah alat ukur nyeri yaitu Visual Analog Scale (VAS). Prosedur penelitian ini meliputi:
a. Peneliti mengajukan proposal untuk dilakukan desk review .
b. Peneliti mengajukan ethical clearance ke Komite Etik Penelitian Kesehatan FK UNDIP.
c. Peneliti mengajukan ijin melalui Bagian Diklit RSUP Dr.  Kariadi  kepada  Direktur  RSUP  Dr.  Kariadi Semarang.
d. Peneliti mencari responden sesuai kriteria inklusi di ruang perawatan.
e. Peneliti  menentukan  kelompok  responden  dengan cara  melakukan  pelemparan  koin  dengan kesepakatan  apabila  yang  keluar  pertama  gambar maka akan menjadi kelompok intervensi dan apabila yang  keluar  angka  maka  akan  menjadi  kelompok kontrol. Apabila pada pelemparan koin pertama kali keluar  gambar  maka  ditentukan  untuk  kelompok intervensi atau yang selanjutnya akan diberlakukan pada  responden  dengan  nomor  ganjil.  Sehingga responden  yang  mendapatkan  nomor  genap  akan dimasukkan dalam kelompok kontrol.
f. Peneliti melakukan informed consent .
g. Responden  yang  termasuk  di  dalam  kelompok intervensi,  dilakukan  pengukuran  skala  nyeri sebelum  dilakukan  intervensi,  kemudian  diberikan intervensi SSBM dengan aromatherapy lavender yang dilakukan  oleh  peneliti  dan  selanjutnya  dilakukan pengukuran ulang skala nyeri.
h. Responden  yang  tidak  masuk  dalam  kelompok intervensi,  dilakukan  pengukuran  skala  nyeri menggunakan  VAS.  Skala  nyeri  dilakukan pengukuran  ulang  setelah  rentang  waktu  10  menit tanpa diberikan perlakuan.
i. Peneliti  mendapatkan  data  berdasarkan  lembar kuesioner  yang  ada,  yaitu  pertama  pasien  diukur skala  nyeri  dengan  menggunakan  VAS  dilakukan intervensi  SSBM  dengan  minyak  aromatherapi lavender  selama  10  menit  dan  diobservasi pengukuran VAS setelah intervensi. Data penelitian disimpan  dalam  almari  yang  terkunci  di  ruang peneliti utama dan kunci dibawa oleh peneliti utama. Apabila ada yang membutuhkan data, maka harus menghubungi peneliti utama.
Analisa  data  dilakukan  berdasarkan  data  skala  nyeri responden  yang  diperoleh  sebelum  dan  setelah pelaksanaan  intervensi  SSBM  dengan  minyak aromatherapi lavender.

## HASIL
Karakteristik  responden  berdasarkan  umur  sebagian besar responden kategori dewasa tengah (36–45 tahun). Sebagian  besar  responden  mengalami  lama  nyeri  lebih dari 6 bulan dan terapi yang diterima responden adalah kemoradiasi.

## DISKUSI
Umur  merupakan  salah  satu  faktor  yang  dianggap mempengaruhi prognosis penderita dan mempengaruhi kematangan sistem imun di dalam tubuh. Pada rentang usia  ini,  terjadi  penapisan  atau  skrining,  penularan penyakit  melalui  hubungan  seksual,  peran  pasangan
Efektivitas Slow Stroke Back Massage dengan Minyak Aromaterapi Lavender terhadap Penurunan Nyeri Penderita Kanker Serviks

## Kurang 3 bulan
4–5 bulan Lebih dari 6 bulan Total
Terapi
1 13 1
6,7
86,7 6,7 15 100,0 1 10 4 6,7 66,7 26,7
100,0 15 Kemoterapi Radiasi Kemoradiasi
Total 0 11 4 0 73,3 26,7 15 100,0 0 6 9 0 40 60 100,0 15 Variabel

## TABEL 1
Distribusi Frekuensi Karakteristik Demografi Responden di Ruang Rajawali RSUP Dr. Kariadi Semarang Bulan Januari 2018 – Maret 2018 (n=30)
Umur Kelompok Intervensi Kelompok Kontrol Dewasa muda (26–35) Dewasa tengah (36–45) Dewasa akhir (46–55) Total Lama Nyeri 1 5 9 6,7 33,3 60 15 100,0 Frekuensi % 1 7 7 6,7 46,7 46,7 100,0 15 Frekuensi % Variabel

## TABEL 2
Skala nyeri sebelum intervensi slow stroke back massage pada kelompok intervensi dan kontrol
Kelompok Intervensi
1 3 2 4 6 8 7 9 0 5 10 0 12 3
0
0 0 0
0
F 0 0 0 2,80 80 20 0 0 0 0 0 % 0 0 0 0 0,414 Rerata SD Std Error 0,580 Nilai p 0,00 Kelompok Kontrol 0 8 7 0 0 0 0
0
F 0 0 0 2,53 53,3 46,7 0 0 0 0 0 % 0 0 0 0 0,516 Rerata SD Std
Error 0,580
8 pria, karakteristik reproduksi, menstruasi dan merokok. Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Andreas  Endarto menyebutkan bahwa penderita kanker merasakan nyeri hingga  mengganggu  aktivitas  sehari-hari.  Nyeri  pada kanker  serviks  bersifat  kronik  yaitu  lebih  dari  6  bulan. Berbagai  terapi  modalitas  pengobatan  kanker  dan pembedahan menimbulkan efek samping dan toksisitas yang  pada  akhirnya  terakumulasi  dan  menyebabkan berbagai  gangguan  dan  disabilitas  pada  penderita kanker.  Penderita  kanker  serviks  harus  mendapatkan pembedahan,  terapi  kemoterapi,  radiasi  mapun k e m o r a d i a s i   y a n g   m e n i m b u l k a n   b a n y a k ketidaknyamanan dan mengharuskan penderita kanker serviks untuk mendapatkan perawatan berulang kali di
7 rumah sakit.  Penelitian Ayu Emi P membuktikan bahwa pemberian  terapi  SSBM  dengan  minyak  esensial lavender efektif menurunkan intensitas nyeri pada Low 8 Back  Pain (LBP).   Kombinasi  antara  terapi  SSBM  dan aromaterapi  lavender  memberikan  perasaan  rileks  dan menenangkan.  Masase  pada  punggung  akan
menghambat transmisi nyeri melalui serabut saraf besar ke formatio retikularis, thalamus dan sistem limbik tubuh akan  melepaskan  endorfin.  Endorfin  akan  berperan sebagai  neuromodulator  dan  menghambat  pengiriman pesan  nyeri.  Hasil  penelitian  ini  sejalan  dengan Sherwood dan Mander bahwa masase pada punggung berpengaruh  pada  kadar  endorfin.  Masase  ini merangsang thalamus untuk  mensekresi  endorfin  yang 11 menutup  gerbang  hantaran  nyeri  di medulla  spinalis . Masase  merupakan  tindakan  non  farmakologis  yang dapat  meningkatkan  relaksasi  pada  tubuh.  Masase merupakan asuhan yang efektif, aman, sederhana, dan tidak  menimbulkan  efek  yang  merugikan  bagi  pasien. Masase di daerah punggung merangsang titik tertentu di sepanjang medulla spinalis yang ditransmisikan melalui serabut saraf besar ke formatio retikularis, thalamus dan sistim  limbic  tubuh  yang  akan  melepaskan  endorfin. Endorfin  merupakan  neurotransmitter  yang  dapat menghambat  pengiriman  rangsang  nyeri  dengan  cara menempel  kebagian  reseptor  opiat  pada  saraf  dan
Medica Hospitalia | Vol. 6, No. 1, Mei 2019
Skala
Nyeri
Kelompok Intervensi 1 3 2 4 6 8 7 9 0 5 10 11 0 2
0 0
0 0 0 F 2 0 0 1,00 0 13,3 0 0 0 0 0 % 13,3 0 0 73,3 0,535 Rerata SD Std Error 0,580 Nilai p 0,00 Kelompok Kontrol 0 8 7 0 0 0 0 0 F 0 0 0 2,53 53,3 46,7 0 0 0 0 0 % 0 0 0 0 0,516 Rerata SD
Std Error 0,580

## TABEL 3
Skala nyeri setelah dilakukan intervensi slow stroke back massage pada kelompok intervensi dan kelompok kontrol
Kelompok TABEL 4 Perbedaan sebelum dan setelah intervensi teknik slow stroke back massage pada kelompok kontrol dan kelompok intervensi
0,516 SD 0,535
0,138
Standar Error Mean
0,107 0,000 Nilai p Intervensi Kontrol Selisih Mean 1,800 0,000 95% CI Min – Maks 2,570 – 3,030 2,250 – 2,820
sumsum  tulang  belakang  sehingga  dapat  menghambat pesan  nyeri  ke  pusat  yang  lebih  tinggi  dan  dapat 12 menurunkan sensasi nyeri. Masase juga menghambat transmisi nyeri dengan cara  meningkatkan  sirkulasi  neurotransmitter  yang dihasilkan secara alami oleh tubuh pada sinaps neural di jalur  sistem  saraf  pusat.  Endorfin  berkaitan  dengan membran  parasinaptik,  menghambat  pelepasan substansi  P  yang  dapat  menghambat  transmisi  nyeri,
13 sehingga nyeri berkurang.  Stimulasi kutaneus/ SSBM adalah  stimulasi  kulit  untuk  menghilangkan  nyeri. Mekanisme dari SSBM ini dengan usapan yang perlahan memberikan  sensasi  hangat  yang  akan  meningkatkan vasodilatasi  pada  pembuluh  darah  lokal.  Peningkatan peredaran  darah  akibat  dari  vasodilatasi  pembuluh darah pada area yang diusap mengakibatkan aktivitas sel meningkat  dan  akan  mengurangi  rasa  sakit  karena
14 berkurangnya  spasme  otot.   Teori gate  control mengatakan  bahwa  stimulasi  kulit  mengaktifkan transmisi serabut saraf sensori A–Beta yang lebih besar dan lebih cepat. Proses ini menurunkan transmisi nyeri melalui  serabut  C  delta–A  yang  berdiameter  kecil sehingga  gerbang  sinaps  menutup  transmisi  impuls nyeri.  Sistem  kontrol  desenden  juga  akan  bereaksi melepaskan endorfin sehingga memblok transmisi nyeri 13 dan persepsi nyeri tidak terjadi.
Kekurangan  penelitian  ini  adalah  tidak  semua perawat  klinik  memiliki  kompetensi  yang  tersertifikasi untuk  melakukan  intervensi  SSBM,  sehingga  akan berisiko  memberikan  hasil  yang  tidak  sesuai  harapan apabila  akan  diterapkan  dalam  intervensi  tindakan keperawatan.

## SIMPULAN
Kesimpulan  dari  penelitian  ini  adalah  ada  pengaruh pemberian  terapi  SSBM  dengan  minyak  aromaterapi lavender  terhadap  pengurangan  nyeri  pasien  kanker serviks dengan hasil sebagai berikut:
1. Tingkat  skala  nyeri  sebelum  dilakukan  intervensi pada  kelompok  kontrol  dan  kelompok  intervensi sama.
2. Tingkat  skala  nyeri  setelah  dilakukan  teknik  SSBM dengan  minyak  aromaterapi  lavender  terjadi penurunan tingkat nyeri.
Terdapat  perbedaan  tingkat  nyeri  pada  kelompok intervensi sebelum dan sesudah dilakukan teknik SSBM dengan minyak aromaterapi lavender.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Smeltzer, S.C dan Bare, B.G. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner and Suddarth. Ed 8. Vol 1,2: Jakarta: EGC; 2002
2. Spencer, J.V. Deadly Diseases and Epidemics; Cervical Cancer. New York: Chelsea House; 2007.
3. Brashers,  V.  Aplikasi  Klinis  Patofisiologi  Pemeriksaan  dan Manajemen. Jakarta: EGC; 2007.
4. George, R. Cancer and Treatment Related Pains in Patients with Cervical Carcinoma. Indiana Journal of   Palliative Care. 2005: vol 11: issue 2 pp 74–81.
5. Price, S. A & Wilson, L.M. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses- Proses  Penyakit  edisi  6  (Terjemahan  dari  Pathophysiology  : Clinical Concepts of Diseases Processes, Brahm U. Pandit et al ). Jakarta: EGC; 2006.
6. Benson,  H.  Dasar-Dasar  Respon  Relaksasi:  Bagaimana Menggabungkan Respon Relaksasi dengan Keyakinan Pribadi Anda (terjemahan). Bandung: Mizan; 2000.
7. Achmad,  A.  Pengaruh  Back  Massage  dengan  Aromaterapi Lavender  Terhadap  Penurunan  Tekanan  Darah  pada  Lansia Hipertensi di desa Kedungsari. Jurnal Ilmu Keperawatan dan Kebidanan. 2014.1(5):pp.1–10
8. Ayu  Emi  P.  Pengaruh  Terapi  Slow  Stroke  Back  Massage Dengan  Minyak  Essensial  Lavender  Terhadap  Penurunan Intensitas  Nyeri  Low  Back  Pain.  Journal  Keperawatan Community of Publishing in Nursing. 2016.
9. Aliabadi,  A.  Slow  Stroke  Back  Massage  Intervention  for Relieving Postpartum Fatigue in Primiparous Mothers after a Natural  delivery:  A  Randomized  Clinical  Trial  in  Zabol. Journal of Pharmaceutical Research. 2017 February 16.
10. Esdianto D. Kanker Serviks. MF. Azis et  al , Editor. Onkologi Ginekologi.  Jakarta;  Yayasan  Bina  Pustaka  Sarwoni Prawiroharjo; 2006 p.443–455.
11. Kozier,  B.,  Erb,  G.,  Berman,  A.,  &  Snyder,  S  J.  Buku  Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, proses, dan praktik (7 ed., Vol. II). Jakarta: EGC; 2010.
12. World  Health  Organization.  IARC  handbook  of  cancer prevention servix cancer screening; 2010. Available from : URL: http://www/iarc.fr
13. Ardinata,   D.   Multidimensional   Nyeri. Jurnal   Keperawatan Rufaidah Sumatera Utara, Volume 2 Nomor 2 , 77; 2007.
14. Harris, M., Richards, K. C., & Grando, V. T. The Effect of Slow Stroke Back Massage on Minutes of  Nighttime Sleep in Persons With Dementia And Sleep Disturbances in The Nursing Home: A pilot study. Journal of Holistic Nursing; 2012: 30 (4), 255–263. Diperoleh tanggal 17 April 2017 dari http://jhn.sagepub.com/ content/30/255
Efektivitas Slow Stroke Back Massage dengan Minyak Aromaterapi Lavender terhadap Penurunan Nyeri Penderita Kanker Serviks
Gambaran Tatalaksana Nyeri Skala 1–3 pada Pasien Kanker di Ruang Perawatan Onkologi RSUP Dr. Kariadi

## Mufid
Latar belakang : Kanker adalah penyakit atau kelainan sel-sel yang tumbuh  baru secara abnormal, berlebihan, tidak terkendali, serta kemudian  dapat  menyerang  dan  menyebar  ke  organ  lain  di sekitarnya.  Nyeri  selalu  menyertai  penderita  kanker,  dengan tingkat nyeri yang dirasakan oleh penderita bervariasi, dari ringan, sedang, dan berat. Nyeri dapat ditanggulangi sesuai  standartnya: yang  ringan  dengan  non  farmakologi  sebagai  area  independen keperawatan,  sedang  dengan  kombinasi  non  farmakologi  dan farmakologi yaitu area kolaboratif, dan berat dengan farmakologi biasanya  dengan  pemberian  medikasi.  Penelitian  ini  bertujuan untuk  mengetahui  gambaran  tatalaksana  nyeri  skala  1–3  oleh perawat pada pasien kanker diruang perawatan onkologi RSUP Dr. Kariadi Semarang Metode  : Desain  yang  digunakan  deskriptif  kuantitatif  dengan pendekatan cross–sectional ,  besar  sampel  124  orang.  Tehnik sampling yang  digunakan  adalah cluster  random  sampling . Instrumen penelitian menggunakan lembar kuesioner sedangkan analisis yang digunakan statistik diskriptif yang akan ditampilkan dalam bentuk distribusi frekuensi.
Hasil : Gambaran implementasi tatalaksana nyeri skala 1–3 oleh perawat pada pasien kanker diruang perawatan onkologi RSUP Dr.  Kariadi  Semarang  secara  kuantitatif  pada  rekam  medis menunjukkan  bahwa  rata-rata  capaian  95,16%  (baik),  secara kuantitatif  pada  pasien  menunjukkan  bahwa  rata-rata  capaian 75,8 % (kurang baik).
Simpulan : Gambaran implementasi tatalaksana nyeri skala 1–3 oleh  perawat  pada  pasien  kanker  diruang  perawatan  onkologi RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang  secara  umum  menunjukkan  cukup baik.
Kata kunci : Kanker, tatalaksana nyeri, Semarang
RSUP Dr. Kariadi Semarang

## Korespondensi : mufid_3773@yahoo.com

## Abstrak
Background  : Cancer  is  a  disease  or  abnormalities  of  cells  that grow new abnormally, excessively, uncontrollably, and finally can attack  and  spread  to  other  organs  around  it.  The  pain  always impairs  cancer  patients,  it  will  differentially  impair  cancer patients',  from  mild,  moderate,  and  severe.  The  pains  can  be overcome  according  to  their  standard  :  mild  pain  with nonpharmacology as an independent area of nursing, moderate pain  with  non-pharmacological  and  pharmacological combinations, they are collaborative areas, and severe pain with pharmacology,  it  is  commonly  given  with  medication.  The objectives  of  this  study  was  to  find  the  description  of  pain management  scales  1–3  by  nurses  towards  cancer  patients  in oncology treatment room RSUP Dr. Kariadi Semarang.
Methods  : The  design  used  was  descriptive  quantitative  with cross–sectional approach, the sample size was 124 people. The sampling technique was Cluster–random sampling. The research instrument used was questionnaire sheet, while the analysis used was descriptive statistics to be displayed in the form of frequency distribution.
Results : Description of the implementation of pain management scales  1–3  by  nurses  towards  cancer  patients  in  oncology treatment  room  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang  quantitatively  on medical records shows that the average achievement of 95.16% (Good),  quantitatively  in  the  patients  shows  that  the  average achievement of 75.8% (Poor).
Conclusion  : Description  of  the  implementation  of  pain management  scales  1–3  by  nurses  towards  cancer  patients  in oncology treatment room   RSUP Dr. Kariadi Semarang generally shows fair category.
Keywords : Cancer, pain management, Semarang

## Abstract
The illustration of pain management scale 1 to 3 for cancer patients in oncology ward at Kariadi Hospital

## Original Article

## PENDAHULUAN
Kanker  adalah  penyakit  atau  kelainan  sel-sel  yang tumbuh  baru  secara  abnormal,  berlebihan,  tidak terkendali,  serta  kemudian  dapat  menyerang  dan menyebar ke organ lain di sekitarnya. Penyakit kanker tidak  menular,  namun  dapat  menyebabkan  malfungsi pada  sistem  tubuh  yang  diserang.  Berdasarkan  data Badan Kesehatan Dunia World Health Organisation tahun 2010,  kematian akibat kanker di seluruh dunia mencapai 7 juta orang, 11 juta kasus baru kanker dan 25 juta orang hidup dengan kanker dibanding tahun 2005 bervariasi, dari  ringan,  sedang,  dan  berat.  Rangkaian  pengobatan kanker  juga  mengakibatkan  nyeri  pada  pasien  yang menyebabkan  pasien  takut  berobat  sehingga  datang pada  stadium  lanjut.  Pertumbuhan  sel-sel  kanker merupakan  salah  satu  penyebab  yang  dapat menimbulkan  kerusakan  jaringan  sehingga  dapat menyebabkan nyeri baik secara tiba-tiba atau lambat laun intensitas dan durasi nyeri bervariasi dari ringan, sedang sampai berat, sifanya konstan atau hilang timbul dengan tanpa prediksi waktu kesembuhan.
Peran perawat sebagai pemberi pelayanan dalam malakukan  perawatan  terapeutik  harus  memfasilitasi dan  mendampingi  serta  menggali  penderitaan  pasien dan  mengevaluasi  nyeri  berdasarkan  pelaporan  pasien dalam  manajemen  nyeri.  Perawat  juga  berperan  untuk mnegoptimalkan peran perawat dalam mengatasi nyeri pada penderita kanker, selama ini belum ada penelitian yang  mengkaji  fenomena  ini  oleh  karena  itu  penelitian tertarik untuk melihat bagaimana gambaran tata laksana nyeri  skala  1–3  pada  penderita  kanker  di  RSUP Dr. Kariadi Semarang.

## METODE
Jenis  penelitian  ini  adalah  penelitian  deskriptif kuantitatif.  Rancangan  penelitiannya  adalah menggunakan cross  sectional ialah  mengukur  data  atau variabel dependent hanya satu kali pada suatu saat (point time approach) .
Penelitian ini dibatasi hanya dilakukan di ruang perawatan  onkologi  Rumah  Sakit  Umum  Pusat Dr. Kariadi Semarang. Sesuai dengan SK nama unit kerja RSUP  Dr.  Kariadi  ruang  perawatan  onkologi  yaitu rajawali 4A, 4B, 5ª, dan 5B. Variabel dalam penelitian ini adalah variabel tunggal yaitu tatalaksana nyeri skala 1–3 oleh  perawat.  Penelitian  ini  akan  melihat  gambaran tatalaksana  nyeri  skala  1–3  yang  akan  dilakukan  oleh perawat  dimana  didalamnya  akan  melihat  gambaran tatalaksana  nyeri  baik  dilihat  melalui  rekam  medis ataupun kepada pasien, penelitian ini juga akan melihat apakah  ada  perbedaan  tatalaksana  nyeri  skal  1–3  yang tergambar dalam rekam medis atau catatan keperawatan dengan kenyataan yang diterima pasien.

## HASIL
Gambaran implementasi tatalaksana nyeri skala 1–3 oleh perawat  pada  pasien  kanker  di  ruang  perawatan onkologi RSUP Dr. Kariadi Semarang ditunjukkan pada tabel 1.
Berdasarkan  tabel  1  diketahui  bahwa  dari 124  responden  didapatkan  rata-rata  implementasi tatalaksana  nyeri  skala  1–3  pada  pasien  kanker  yang terdokumentasi pada rekam medis adalah 118 (95,16%).
Tabel 2 menunjukkan bahwa dari 124 responden didapatkan  rata-rata  implementasi  tatalaksana  nyeri skala  1–3  pada  pasien  kanker  yang  diterima  pasien adalah 94 (75,8%).
Berdasarkan  tabel  3  diketahui  bahwa  dari 124  responden  didapatkan  rata-rata  implementasi tatalaksana nyeri skala 1–3 pada pasien kanker di ruang perawatan onkologi  adalah 85,5%.
Gambaran Tatalaksana Nyeri Skala 1–3 pada Pasien Kanker di Ruang Perawatan Onkologi RSUP Dr. Kariadi
Implementasi tatalaksana nyeri yang terdokumentasi pada rekam medis

## TABEL 1
Distribusi implementasi tatalaksana nyeri skala 1-3 pada pasien kanker yang terdokumentasi di rekam medis di ruang perawatan onkologi Rajawali RSUP Dr. Kariadi Semarang, April 2018 (n=124)
Prosentase (%) Pengkajian Dilakukan 124 100 Perumusan  masalah Intervensi Implementasi Evaluasi 120 115 117 114 96,8 92,7 94,4 91,9 Rata-rata dilakukan 118 95,2
Implementasi tata laksana Nyeri yang diterima pasien

## TABEL 2
Distribusi implementasi tatalaksana nyeri skala 1-3 pada pasien kanker yang diterima di ruang perawatan onkologi Rajawali RSUP Dr. Kariadi Semarang, April 2018 (n=124)
Prosentase (%) Pengkajian Dilakukan 118 95,2 Intervensi Implementasi Evaluasi 89 91 78 71,8 73,4 62,9 Rata-rata dilakukan 94 75,8

## PEMBAHASAN
Gambaran implementasi tatalaksana nyeri skala 1–3 oleh perawat  pada  pasien  kanker  di  ruang  perawatan onkologi RSUP Dr. Kariadi semarang.
1. Deskripsi implementasi tatalaksana nyeri skala 1–3 o l e h   p e r a w a t   p a d a   p a s i e n   k a n k e r   y a n g terdokumentasi  pada  rekam  medis  di  ruang onkologi RSUP Dr. Kariadi Semarang
Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  implementasi tatalaksana  nyeri  skala  1–3  pada  pasien  kanker  yang terdokumentasi  di  rekam  medis  diruang  perawatan onkologi  rata-rata  nilai  capaian  118  (95,2%).  Angka  ini menunjukan  bahwa  nilai  capaian  cukup  bagus, walaupun seharusnya angka ini bisa lebih tinggi lagi dan bahkan seharusnya 100%. Angka ini berkorelasi dengan angka capaian yang saat ini menjadi indikator di rajawali tentang  implementasi  tatalaksana  nyeri  pada  rekam medis  yang  menunjukkan  angka  capaian  diatas  90% setiap  bulannya.  Namun  demikian  masih  perlu dilakukan upaya upaya perbaikan agar nilai tatalaksana nyeri  ini  bisa  100%,  mengingat  nyeri  merupakan  salah satu tanda vital yang ke–5. Disamping itu pasien dengan nyeri harus segera diatasi dan tidak bisa ditunda dalam penanganannya.
Temuan  penelitian  menunjukkan  bahwa tatalaksana nyeri yang ada di ruang perawatan onkologi telah  dilakukan  sesuai  dengan  standar  prosedur operasional yang ada. Temuan ini menunjukkan perawat telah  berkomitmen  untuk  melakukan  asuhan  sesuai dengan  kompetensi  dan  kewenangannya.  Sehingga diharapkan  hal  ini  bisa  terus  ditingkatkan  mengingat RSUP Dr. Kariadi merupakan rumah sakit rujukan yang senantiasa menjamin akan mutu dan keselamatan pasien.
2. Deskripsi implementasi tatalaksana nyeri skala 1–3 oleh  perawat  pada  pasien  kanker  yang  diterima pasien  di  ruang  perawatan  onkologi  RSUP Dr. Kariadi Semarang
Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  implementasi tatalaksana  nyeri  skala  1–3  pada  pasien  kanker  yang diterima  pasien  diruang  perawatan  onkologi  rata-rata nilai capaian   94 (75,8%). Angka ini menunjukan bahwa nilai  capaian  kurang  dan  masih  jauh  dari  harapan, seharusnya  angka  ini  bisa  lebih  tinggi  lagi  bahkan seharusnya  100%.  Angka  ini  tidak  sebanding  dengan dengan  angka  capaian  yang  didapatkan  tentang implementasi tatalaksana nyeri pada rekam medis yang menunjukkan  angka  capaian  diatas  95,2%.  Idealnya adalah  angka  capaian  tatalaksana  nyeri  pada  rekam medis  sesuai  dengan  angka  capaian  tatalaksana  nyeri yang diterima oleh pasien, karena dalam konsep asuhan keperawatan apa yang ditulis dalam rekam medis maka itulah  yang  seharusnya  dilakukan.  Untuk  itu  perlu dilakukan  upaya  upaya  perbaikan  agar  kejadian berikutnya  tidak  terjadi,  perlu  adanya  komitmen  para perawat  tentang  bagaimana  mengimplementasikan rencana yang telah dibuat. Peran pimpinan keperawatan sangat  diharapkan  mulai  kepala  ruang  sampai  dengan top manager agar mutu layanan ini dapat ditingkatkan.

## 3. Deskripsi implementasi tatalaksana nyeri skala 1–3 pada pasien kanker oleh perawat  di ruang onkologi RSUP Dr. Kariadi Semarang
Hasil penelitian menunjukkan bahwa  rata  rata capaian implementasi  tatalaksana  nyeri  skala  1–3  pada  pasien kanker  oleh  perawat  di  ruang  perawatan  onkologi didapatkan  sebesar  (85,5%).  Angka  ini  menunjukan bahwa nilai capaian ini cukup. Karena  target yang  yang diharapkan  sesuai  indikator  mutu  instalasi  rajawali adalah 95%. Sehingga perlu dilakukan improvement lebih jauh  untuk  meningkatkan  kepatuhan  perawat  dan kemauan perawat dalam menjalankan regulasi di rumah sakit yaitu tentang tatalaksana nyeri.
Temuan  penelitian  menunjukkan  bahwa tatalaksana nyeri yang ada diruang perawatan onkologi belum  sesuai  harapan,  hal  ini  menunjukkan  adanya asuhan  yang  belum  paripurna,  perawat  semestinya memperhatikan  kebutuhan  pasien  terutama  adalah untuk mengatasi nyeri yang dirasakan. Upaya mengenali masalah  dan  faktor  penghambat  akan  mampu menemukan  jalan  untuk  memperbaiki.  Analisa  beban kerja,  motivasi  dalam  bekerja,  pemahaman  tentang standart  pelayanan  merupakan  beberapa  hal  yang kemungkinan  bisa  ditelaah  lebih  dalam  sehingga ditemukan  solusi  yang  tepat  untuk  memperbaiki pelayanan.
Ruang  lingkup  penelitian  ini  hanya  terbatas  pada instalasi  ruang  perawatan  onkologi  RSUP  Dr.  Kariadi Semarang sehingga belum dapat mewakili keseluruhan populasi di RSUP Dr. Kariadi Semarang, sehingga untuk penelitian  lebih  lanjut  agar  dapat  memperluas  objek penelitian di seluruh bagian RSUP Dr. Kariadi Semarang.
Medica Hospitalia | Vol. 6, No. 1, Mei 2019

## TABEL 3
Distribusi implementasi tatalaksana nyeri skala 1-3 pada pasien  kanker di ruang perawatan onkologi Rajawali RSUP Dr. Kariadi Semarang, April 2018 (n=124)
Implementasi tatalaksana nyeri skala 1-3 pada pasien kanker n 124 Mean 85,5 % Min Maks 62,9% 100 %

## SIMPULAN
Berdasarkan  hasil  pembahasan  tentang  gambaran implementasi tatalaksana   nyeri   skala 1–3 oleh perawat pada pasien kanker diruang perawatan onkologi  Rumah Sakit  Umum  Pusat  Dr  Kariadi  Semarang,  maka  dapat disimpulkan sebagai berikut:
1. Gambaran implementasi tatalaksana nyeri skala 1–3 oleh perawat pada pasien kanker di ruang perawatan onkologi  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang  secara kuantitatif pada rekam medis menunjukkan bahwa rata-rata capaian 95,16% (Baik).
2. Gambaran implementasi tatalaksana nyeri skala 1–3 oleh perawat pada pasien kanker di ruang perawatan onkologi  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang  secara kuantitatif  pada  pasien  menunjukkan  bahwa  rata- rata capaian 75,8% (Kurang baik).
3. Gambaran implementasi tatalaksana nyeri skala 1–3 oleh perawat pada pasien kanker di ruang perawatan onkologi RSUP Dr. Kariadi Semarang secara umum menunjukkan bahwa rata-rata capaian 85,5% (Cukup baik ).
Berdasarkan  hasil  penelitian  ini,  maka  peneliti  ingin memberikan saran bagi :
1. Bagi  perawat  dan  petugas  kesehatan  di  ruang perawatan  onkologi  instalasi  Rajawali  RSUP  Dr. Kariadi Semarang
Hasil penelitian ini hendaknya dapat dijadikan salah satu  masukan  dan  evaluasi  bagi  perawatbahwa gambaran  tatalaksana  nyeri  skala  1–3  pada  pasien dengan  kanker  ternyata  menunjukkan  angka  yang kurang  dari  sisi  penerimaan  pasien,  sehingga penatalaksanaan  nyeri  pada  penderita  kanker  ini seharusnya  lebih  ditingkatkan  agar  rasa  nyaman pasien dapat senantiasa dirasakan pasien.
2.   Bagi Institusi  Rumah Sakit
Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi input yang  positif  bagi  rumah  sakit  bahwa    salah  satu indikator  mutu  layanan  rumah  sakit  adalah  nyeri yang  terdokumentasi  dan  ditatalaksana  yang adequat sehingga nyeri dapat teratasi dengan baik. Data  penelitian  ini  hendaknya  dapat  disikapi  oleh rumah sakit dengan selalu memonitor nyeri terutama adalah tatalaksana nyeri yang diterima oleh pasien.
3.  Bagi peneliti selanjutnya Hendaknya  untuk  penelitian  selanjutnya  dapat d i k e m b a n g k a n   p e n e l i t i a n   t e r k a i t   d e n g a n menampilkan  variabel-variabel  baru  yang  akan bermanfaat  untuk  kajian  tatalaksana  nyeri  pada pasien  dengan  kanker  atau  dapat  diperluas  area
penelitian  sehingga  mampu  menjadi  parameter penilaian tingkat rumah sakit.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Arikunto,  S,  2006,  Prosedur  penelitian    suatu  pendekatan praktik. Rineka Cipta : Jakarta.
2. Bussing,  Arndt.,  &  Koeing,  Harold  G.  Spiritual  Needs  of Patients with Chronic Diseases. Religions. 2010 Nov [cited 4 Juli 2013]; 1,18–27. Available from: http://web.ebscohost.com
3. DeLaune,  Sue  C  and  Ldner,  Ptricia  K,  2002,  Fundamental  of Nursing. New York : Delmar, Thomson Learning Inc
4. Greenfield, D & Braithwaite, J. A, 2007, review of Health Sector Accreditation  Research  Literature.  International  Journal  for Quality in Health Care.
5. Hendratno,  Tomi,  2008,  Rumah  Sakit  Kanker  di  Semarang. Undergraduate  thesis,  Jurusan  Arsitektur  Fakultas  Teknik UNDIP.
6. Hawari Dadang, 2004, Kanker Payudara Dimensi Psikoreligi. Jakarta :  Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
7. Hayatt,  M.A.  (Ed),  2010,  Methods  of  Cancer  Diagnosis, Therapy, and Prognosis. Vol.6. New Jersey : Springer Science
8. H u g h e s ,   M . K . S e x u a l i t y   a n d   C a n c e r ; 2 0 0 0 http://cancerlynx.com/sexuality.html.  Diakses  pada  tanggal 4 Oktober 2012
9. Indra  Yani,  2007,  Desy.  Pengalaman  Hidup  Klien  Kanker Serviks  di  Bandung.  Bandung:  Fakultas  Ilmu  Keperawatan Universitas Padjadjaran
10. National  Cervical  Cancer  Coalition.  Cervical  Cancer.  2012 (cited  29  June  2013).  Available  from  http://www.nccc- online.org/index.php/cervicalcancer.
11. Notoatmodjo,  Soekidjo.  2005.  Pendidikan  dan  Perilaku Kesehatan. Rineka Cipta: Jakarta
12. Nurwijaya,  Hartati,  dkk,  2010,  Cegah  dan  Deteksi  Kanker Serviks. Jakarta : PT. Elex Media Komputindo
13. Notoatmodjo,  Suekidjo,  2005,  Metodologi  Penelitian Kesehatan. Rineka Cipta : Jakarta
14. Nursalam, 2007, Konsep dan penerapan metodologi penelitian ilmu    keperawatan,  pedoman  skripsi,  tesis  dan  instrumen peneliti. Salemba Medika : Jakarta
th
15. Potter, A.P & Perry, A.G. 2010, Fundamentals of nursing. 7 edition. St Louis : Mosby, Inc
16. Sastroasmoro,  S  &  Ismael,  S,  2010,  Dasar-Dasar  Metodologi Penelitian Klinis. Edisi 3. Jakarta: Sagung Seto
17. Sirait,  Anna  Maria.,  Ryadina,  Woro.,  &  Sihombing,  Marice, 2004,  Survival  Kanker  Serviks  di  RS  dr.  Kariadi  Semarang. Media Medika
18. Sellors  J,  Muhombe  K,  Castro  W,  2004,  Palliative  Care  for Women with Cervical Cancer: A Kenya Field Manual. Seattle, WA: PATH
19. Sugiyono,  2007,  Statistika    untuk      penelitian.    Alfabeta  : Bandung
20. Taylor,  Elizabeth  J,2002,  Spiritual  Care  Nursing:  Theory, Research and Practice. New Jersey: Prentice Hall
21. Ying  Chun  Zeng,  BMed,  Shirley  S.Y.  Ching,  PhD,  RN,  Alice Yuen Loke, PhD, RN, 2011, Quality of Life in Cervical Cancer Survivors: A Review of the Literature and Directions for Future Research. Oncology Nursing ForumVol. 38, No. 2
Gambaran Tingkat Kecemasan pada Pasien yang Akan Menjalani Operasi Bedah Jantung di RSUP Dr. Kariadi Semarang
Heru Noor Ramadhan, Tri Gunarti, Agung Purwanto
Latar  belakang  : Kecemasan  muncul  sebagai  reaksi  normal terhadap situasi yang sangat menekan dan berlangsung sebentar. Perasaan  cemas  mungkin  akan  dirasakan  oleh  sebagian  besar pasien  yang  akan  menjalani  bedah  jantung.  Penelitian  ini bertujuan untuk mengetahui gambaran kecemasan pasien yang akan  menjalani  operasi  bedah  jantung  di  RSUP  Dr.  Kariadi Semarang.
Metode : Penelitian deskriptif ini menggunakan kuesioner HARS (Hamilton  Anxiety  Rating  Scale) kepada  responden  untuk mengukur  respon  dan  menilai  tingkat  kecemasan  menjalani operasi bedah jantung. Sampel yang digunakan pada penelitian ini adalah 30 responden di RSUP Dr. Kariadi Semarang.
Hasil  : 30  responden  telah  diwawancarai  semua  mengalami kecemasan dengan berbagai tingkatan sebagai berikut; 8  responden  (26,7%)  memiliki  tingkat  kecemasan  ringan, 18 responden (60%) memiliki tingkat kecemasan sedang dan 4 responden (13,3%) memiliki tingkat kecemasan berat.
Simpulan : Seluruh responden yang akan menjalani operasi bedah jantung di RSUP Dr. Kariadi Semarang mengalami kecemasan.
Kata kunci : Kecemasan, operasi bedah jantung, RSUP Dr. Kariadi
RSUP Dr. Kariadi Semarang

## Korespondensi : herunoorramadhan89@gmail.com

## Abstrak
Background : Anxiety happens as the normal reaction of stressor and last for a moment. Anxiety may be experienced by patients who will undergo cardiac surgery. This study aimed to describe the anxiety  that  experienced  by  patients  who  will  undergo  cardiac surgery at Dr. Kariadi Hospital, Semarang.
Methods: This  descriptive  study  used  Hamilton  Anxiety  Rating Scale (HARS) to measure the respondents' anxiety rating scale and their responses during cardiac surgery. Thirty respondents were included in this study in Dr. Kariadi Hospital, Semarang.
Results  : All  of  the  respondents  that  have  been  interviewed experienced  various  levels  of  anxiety;  8  respondents  (26.7%) experienced  mild  anxiety,  18  respondents  (60%)  experienced moderate anxiety and 4 respondents (13.3%) experienced severe anxiety.
Conclusion : This study concluded that all of the respondents who will  undergo  cardiac  surgery  in  Dr.  Kariadi  Hospital  Semarang experienced anxiety.
Keywords : Anxiety, cardiac surgery, Dr. Kariadi Hospital

## Abstract
Description of the anxiety that experienced by patients who will undergo cardiac surgery at Dr. Kariadi Hospital, Semarang

## Original Article
Med Hosp 2019; vol 6 (1) : 44–47

## PENDAHULUAN
Kecemasan  bukanlah  suatu  penyakit  melainkan  suatu gejala.  Kecemasan  muncul  sebagai  reaksi  normal terhadap situasi yang sangat menekan dan berlangsung sebentar. Perasaan cemas mungkin akan dirasakan oleh sebagian  besar  pasien  yang  akan  menjalani  bedah
jantung.  Angka  kejadian  dari  kecemasan perioperative 1 telah dilaporkan antara 11–80% diantara pasien dewasa. Penelitian  untuk  mengetahui  gambaran  tingkat kecemasan pada pasien pre operasi juga telah dilakukan di  Rumah  Sakit  Adi  Husada  Kapasari  Surabaya  pada tahun 2005 dengan hasil dari 13 responden didapatkan jumlah  responden  dengan  kecemasan  ringan  10  orang
2
(77%),  kecemasan  sedang  3  responden  (23%).   Hasil penelitian  dan  proses pengolahan  data  pada  penelitian yang dilaksanakan pada 04 Mei – 07 Juli 2010 di Ruang D (Bedah  Pria)  RSUD  Dr.  Doris  Sylvanus  Palangka  Raya dengan  30  responden  diperoleh  kesimpulan  bahwa sebagian besar responden mengalami kecemasan sedang dan  sebagian  kecil  mengalami  kecemasan  berat mengenai pre operasi. Hal ini terjadi karena manifestasi yang  terjadi  bergantung  pada  kematangan  pribadi, pemahaman dalam menghadapi ketegangan, harga diri,
3 dan mekanisme koping yang digunakannya.
Pengamatan yang dilakukan peneliti pada asuhan keperawatan pasien yang akan menjalani operasi bedah jantung saat dilakukan orientasi di ruang ICU/CCU, dari rata-rata  jumlah  pasien  perbulan  yang  akan  menjalani operasi sejumlah 24 pasien, menunjukkan 100% diagnosa keperawatan yang selalu diangkat saat pasien dirawat di ruang perawatan adalah cemas. Operasi bedah jantung merupakan  salah  satu  program  unggulan  di  RSUP Dr. Kariadi Semarang. Kecemasan dapat menimbulkan adanya perubahan secara fisik maupun psikologis yang akhirnya mengaktifkan saraf otonom simpatis, sehingga meningkatkan denyut jantung, tekanan darah, frekuensi napas, dan secara umum mengurangi tingkat energi pada pasien,  dan  padaakhirnya  dapat  merugikan  pasien  itu 4 sendiri.  Hasil survei yang dilakukan oleh Sasube pada tahun  2005  terdapat  50  dari  700  pasien  yang  batal dioperasi,  dikarenakan  faktor  psikologis  yakni kecemasan,  di  instalasi  bedah  sentral,  BLU  RSU  Prof.
5 Dr.  R.  D.  Kandou  Manado.   Belum  ada  penelitian mengenai tingkat kecemasan pada penderita yang akan melakukan operasi bedah jantung di RSUP Dr. Kariadi.

## METODE
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  deskriptif  yang dilakukan  di  ruang  ICU/CCU  RSUP  Dr.  Kariadi Semarang. Penelitian ini dilakukan pada bulan Desember 2017 – April 2018. Data terakhir populasi pasien bedah jantung  pada  tahun  2017  pada  bulan  Oktober  – November  kurang  lebih  adalah  33  pasien.  Populasi dalam penelitian ini adalah pasien yang akan menjalani bedah jantung di ruang ICU RSUP Dr. Kariadi Semarang. Penelitian  ini  telah  mendapatkan  persetujuan  dari komite etik penelitian kesehatan RSUP Dr. Kariadi/FK UNDIP no 07/EC/FK–RSDK/I/2018. Semua responden yang  berpatisipasi  telah  mendapatkan  penjelasan  dan menandatangi  lembar  persetujuan (informed  consent) . Penelitian ini tunduk pada Deklarasi Helsinki. Deklarasi Helsinki  adalah  dokumen  fundamental  internasional tentang etik penelitian kesehatan yang mengikutsertakan manusia  sebagai  subjek  penelitian.  Deklarasi  Helsinki telah  dimanfaatkan  secara  luas  untuk  perumusan legislasi  internasional,  regional  dan  nasional,  dan merupakan pedoman bagi para tenaga kesehatan untuk melaksanakan penelitian kesehatan pada subjek manusia
6 secara etis.
Sampel  yang  digunakan  pada  penelitian  ini adalah  30  responden  yang  telah  memenuhi  kriteria i n k l u s i .   P e n e n t u a n   b e s a r   s a m p e l   p e n e l i t i a n menggunakan metode total sampling yaitu pengambilan sampel  semua  dari  populasi  yang  ada  dalam  waktu
7 tertentu.   Kriteria  inklusi  dalam  penelitian  ini  adalah: pasien yang akan dilakukan operasi bedah jantung usia 26–65  tahun;  pasien  yang  bersedia  menjadi  responden dan pendidikan pasien minimal SMA. Kriteria eksklusi dalam penelitian ini adalah pasien yang mengundurkan diri  dalam  proses  pengumpulan  data  dan  pasien  yang dibatalkan operasinya karena indikasi medis.
Kuesioner  yang  digunakan  sebagai  instrumen penelitian  untuk  mengetahui  respon  dan  tingkat kecemasan  responden  yang  akan  menjalani  operasi bedah jantung adalah kuesioner HARS (Hamilton Anxiety Rating  Scale) .  Skala  HARS  merupakan  pengukuran kecemasan  yang  didasarkan  pada  munculnya symptom pada  individu  yangmengalami  kecemasan.  Terdapat 14 symptoms yang  nampak  pada  individu  yang mengalami kecemasan menurut skala HARS. Setiap item yang  diobservasi  diberi  5  tingkatan  skor,  antara  0  (nol
8 present ) sampai dengan 4 (severe) .  Cara penilaian HARS dengan sistem skoring, yaitu: Skor Nol = tidak ada gejala, Skor Satu = ringan (satu gejala), Skor Dua = sedang(dua gejala), Skor Tiga = berat (lebih dari dua gejala) dan Skor Empat = sangat berat (semua gejala). Penentuan derajat kecemasan dengan cara menjumlah nilai skor dan item 1–14 dengan hasil: Skor < 14 = tidak cemas, Skor 14–20 = cemas  ringan,  Skor  21–27=  cemas  sedang,  skor  28–41=
9 cemas berat dan Skor 42–56 = panik.
Skala  HARS  telah  dibuktikan  memiliki  validitas
8 0,93  dan  reliabilitas  0,97  oleh  Nursalam.   Kondisi  ini menunjukkan  bahwa  pengukuran  kecemasan  dengan menggunakan  skala  HARS  akan  diperoleh  hasil  yang valid  dan  reliabel.  Uji  validitas  yang  dilakukan  pada kuesioner  sebelum  digunakan  dalam  proses  penelitian adalah dengan rumus Pearson Product Moment dan dicari reliabilitas  dengan  menggunakan  metode Alpha Cronbach .  Teknik  analisis  data  yang  dipakai  dalam penelitian ini adalah diskriptifdenganmelihat distribusi frekuensi tingkat kecemasan dan respon psikologis. Hasil analisis ini ditampilkan dalam bentuk persentase.
Tahapan-tahapan  yang  dilalui  dalam  proses- proses  pengambilan  data  pada  penelitian  adalah mendapatkan  surat  izin  penelitian,  menentukan  calon responden,  memberikan  lembar  persetujuan (informed consent) untuk  ditandatangani  oleh  calon  responden apabila  setuju  menjadi  subjek  penelitian,  menjelaskan kepada  responden  mengenai  cara  pengisian  kuesioner, mempersilakan  responden  untuk  bertanya  kepada peneliti apabila ada yang tidak jelas mengenai kuesioner, memberikan  waktu  kepada  responden  untuk  mengisi kuesioner  dan  responden  menyerahkan  kembali kuesioner yang telah diisi kepada peneliti.

## HASIL
Dari  tabel  1  dapat  dilihat  bahwa  responden  berjenis kelamin  laki-laki  yang  mengalami  cemas  ringan sebanyak 6 responden (20%), cemas sedang 10 responden (33,3%) dan cemas berat 2 responden (6,7%). Sedangkan responden berjenis kelamin perempuan yang mengalami cemas  ringan  sebanyak  2  responden  (6,7%),  cemas sedang 8 responden (26,7%) dan cemas berat 2 responden (6,7%).
Tabel  2  menunjukkan  bahwa  responden  berusia 26–35 tahun yang mengalami cemas ringan sebanyak 1  responden  (3,3%)  dan  cemas  sedang  8  responden (26,6%). Responden berusia 36–45 tahun yang mengalami cemas  ringan  sebanyak  3  responden  (10,0%),  cemas sedang 5 responden (16,6%) dan cemas berat 2 responden (6,6%). Responden berusia 46–55 tahun yang mengalami cemas  ringan  sebanyak  3  responden  (10,0%),  cemas sedang 3 responden (10,0%) dan cemas berat 1 responden (3,3%). Sedangkan responden berusia 56–65 tahun yang mengalami cemas ringan sebanyak 1 responden (3,3%), cemas sedang 2 responden (6,6%) dan cemas berat 1 responden (3,3%).

## DISKUSI
Penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  9  responden  (30%) usia  26–35  tahun  (dewasa  awal),  10  responden  (33,3%) usia  36–45  tahun  (dewasa  akhir),  7  responden  (23,3%) usia 46–55 tahun (lansia awal) dan 4 responden (13,3%) usia 56–65 tahun (lansia akhir). Kecemasan berat terjadi paling banyak pada usia 36–45 tahun yaitu sejumlah 2 responden (6,6%). Jika dilihat dari distribusi frekuensi kecemasan, dapat disimpulkan semakin tinggi usia maka level kecemasan akan semakin menurun. Hasil tersebut sesuai  dengan  teori  Suliswati  (2005)  bahwa  seseorang yang mempunyai usia lebih muda ternyata lebih mudah mengalami  gangguan  akibat  kecemasan  dari  pada
10 seseorang yang lebih tua.  Penelitian ini sesuai dengan penelitian  Masiyaroh  (2015)  yang  berjudul  Tingkat Kecemasan Pasien Post Operasi yang Mengalami Fraktur Ekstremitas  yang  mengungkapkan  semakin  bertambah usia  maka  koping  individu  akan  semakin  baik,  hal tersebut  ditunjukan  tidak  adanya  responden  pada  usia dewasa akhir dan kecemasan berat terjadi pada dewasa 11 awal yaitu 28,6% responden dari 46 responden.
P e n e l i t i a n   i n i   j u g a   d i d a p a t k a n   b a h w a
Jenis Kelamin

## TABEL 1
Distribusi Frekuensi Tingkat Kecemasan Responden yang akan Menjalani Operasi Bedah Jantung di RSUP Dr. Kariadi Semarang
Laki-laki Tingkat Kecemasan (a) : uji t tidak berpasangan, (b) : uji beda Mann–Whitney Cemas Ringan 2 8 6 6,7 26,7 20 n % Perempuan Total Cemas Sedang 8 18 10 26,7 60 33,3 n % Cemas Ringan 2 4 2 6,7 13,3 6,7 n % Usia

## TABEL 2
Distribusi Frekuensi Tingkat Kecemasan dengan Usia Responden yang akan Menjalani Operasi Bedah Jantung di RSUP Dr. Kariadi Semarang Bulan Desember 2017 (n=30)
-35 Tahun Tingkat Kecemasan Cemas Ringan
3 3 1 10,0 10,0 3,3 n % -45 Tahun -55 Tahun Cemas Sedang 5 3 8 16,6 10,0 26,6 n % Cemas Ringan 2 1 0 6,6 13,3 0 n % -65 Tahun 8 1 26,6 3,3 Total 18 1 60,0 6,6 4 1 13,3

## Medica Hospitalia
| Vol. 6, No. 1, Mei 2019
18  responden  (60%)  berjenis  kelamin  laki-laki  dan 12  responden  (40%)  berjenis  kelamin  perempuan.  Dari data  tersebut,  untuk  cemas  ringan,  jumlah  responden laki-laki  lebih  banyak  yaitu  sebanyak  6  responden s e d a n g k a n   r e s p o n d e n   p e r e m p u a n   s e b a n y a k 2  responden.  Untuk  cemas  sedang,  responden  laki-laki berjumlah  10  responden  dan  responden  perempuan berjumlah 8 responden. Responden berjenis kelamin laki- laki dan responden perempuan yang mengalami cemas berat berjumlah sama yaitu 2 responden. Hasil tersebut tidak sesuai dengan pendapat bahwa perempuan lebih beresiko  mengalami  kecemasan  dibandingkan  dengan 10 laki-laki.  Hasil tersebut juga tidak sesuai dengan teori yang  disampaikan  Creasoft  (2008)  bahwa  laki-laki mempunyai sifat yang lebih rileks dibandingkan dengan
12 perempuan.   Operasi  yang  dilakukan  adalah  operasi jantung  dan  itu  merupakan  salah  satu  faktor  ancaman
10 yang mempengaruhi kecemasan.
Delapan  responden  (26,7%)  memiliki  tingkat kecemasan ringan, 18 responden (60%) memiliki tingkat kecemasan  sedang  dan  4  responden  (13,3%)  memiliki tingkat kecemasan berat. Kecemasan dapat mengganggu sistem  hemodinamik,  dalam  kasus  ini  adalah kardiovaskular. Ketika pasien semakin cemas tentu saja kerja  jantung  akan  semakin  berat  dan  ini  akan 13 mengganggu  proses  penyembuhan  pasien.   Penting bagi  perawat  untuk  selalu  menjaga  kondisi  psikologi pasien  dengan  bedah  jantung  karena  setelah  operasi pasien dipantau dengan ketat  terkait fungsi jantung dan tanda-tanda vitalnya selama 1–2 hari. Hampir 25% pasien dapat mengalami gangguan ritme jantung dalam 3 atau 4  hari  setelah  operasi  jantung.  Komplikasi  yang  dapat t e r j a d i   p a s k a   o p e r a s i   b e d a h   j a n t u n g   a d a l a h ; (1)  komplikasi  kardiovaskuler  meliputi  disritmia, penurunan  curah  jantung  dan  hipotensi  persisten. Komplikasi  lain  yang  dapat  terjadi  adalah  komplikasi hematologi  meliputi  perdarahan  dan  pembekuan. Komplikasi ginjal juga dapat terjadi paska operasi bedah jantung  seperti  gagal  ginjal  ketika  terjadi  penurunan curah  jantung.  Komplikasi  paru  termasuk  atelektasis, pneumoni,  edem  pulmo, hemothorax/pneumothorax serta komplikasi  neurologi  dapat  muncul  sangat  jelas termasuk  stroke  dan encephalopathy , delirium , cerebrovascular accident . Disfungsi gastrointestinal seperti stress  ulcer,  ileus  paralitik  juga  dapat  muncul  paska 13 operasi.

## SIMPULAN
Semua  pasien  yang  akan  dilakukan  operasi  bedah jantung  mengalami  kecemasan  dengan  berbagai tingkatan,  yaitu  8  responden  (26,7%)  memiliki  tingkat kecemasan ringan, 18 responden (60%) memiliki tingkat kecemasan  sedang  dan  4  responden  (13,3%)  memiliki tingkat kecemasan berat.
Penelitian  ini  dapat  dijadikan  pemetaan demografi bagi penelitian selanjutnya terkait pengaruh intervensi keperawatan dalam menurunkan kecemasan pada pasien bedah jantung.
Penelitian  kecemasan  pada  pasien  pre  operasi bedah jantung dapat menggunakan kuesioner yang lain dengan  modifikasi  untuk setting tempat  dan  waktu pengambilan data.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Erawan  W,  Opod  H,  Pali  C.  Perbedaan  Tingkat  Kecemasan Antara  Pasien  Laki-laki  dan  Perempuan  pada  Pre  Operasi Laparatomi  Di  RSUP.  Prof.  Dr.R.D.  Kandou  Manado.  Jurnal e–Biomedik (eBM)1(1); 2013. (Belum publikasi)
2. Mete, Mario Viligius PH. Gambaran tingkat kecemasan pasien pre  operasi  di  Rumah  Sakit  Adi  Husada  Kapasari Surabaya[thesis].  Salatiga  :  Widya  Mandala  Catholic University; 2015. (Belum pubikasi)
3. Sunandar F. Tingkat kecemasan pasien pre operatif di Ruang D (bedahpria) RSUD dr. Doris SylvanusPalangka Raya [skripsi]. Yogyakarta: Universitas Atma Jaya Yogyakarta; 2010. (Belum publikasi)
4. Rothrock, JC. Perencanaan asuhan keperawatan perioperatif. Jakarta: EGC; 1999.
5. Jovina  S,  Mulyadi  R,  Palandeng  H.Efektivitas  konseling  dan musik  religi  kristen  terhadap  tingkat  kecemasan  pasien  pre operasi di ruangan Irina A BLU RSUP Prof. DR. R.D Kandou Manado; 201. (Belum publikasi)
6. Keputusan  Menteri  Kesehatan  RI.  Pedoman  Nasional  Etik Penelitian Kesehatan. No.1031/Menkes/SK/VII/2005.
7. Sugiyono.  Statistik  untuk  penelitian.  Bandung:  CV  Alfabeta; 2014.
8. Nursalam. Metode Penelitian Ilmu Keperawatan: Pendekatan Praktis Ed 3. Jakarta: Salemba Medika; 2014.
9. Hawari. Manajemen Stress Cemas dan Depresi. Jakarta: FKUI; 2008.
10. Suliswati.  Identifikasi  Kecemasan  dan  Penatalaksanaannya. Bandung: PT. Sinar Pustaka; 2005.
11. Maisyaroh, SG. Tingkat Kecemasan Pasien Post Operasi yang Mengalami  Fraktur  Ekstremitas.  Jurnal  keperawatan Padjajaran; 3(2); 2015.
12. Creasoft. Konsep Penyembuhan  Luka. Jakarta: EGC; 2008.
13. Lobato  E.  B,  Gravenstein  N,  Kirby  R.  R.  Complications  in Anesthesiology.  Philadelphia.  Wolters  Kluwer  Health Lippincott William &amp; Wilkins; 2008.p.918–907.
Gambaran Tingkat Kecemasan pada Pasien yang Akan Menjalani Operasi Bedah Jantung di RSUP Dr. Kariadi Semarang

## Pengaruh Latihan Sirkuit Terhadap Biomarker Inflamasi, Kapasitas Fungsional, Fungsi Paru, dan Kualitas Hidup Pasien Gagal Jantung Kronik
1 2 2 2 Fauzan Muttaqien , Yulvina , Riana Novitasari , Fahmi Syarif , Sri Wahyudati , 1 1 Sefri Noventi Sofia , Sodiqur Rifqi
2
Latar  belakang  : Latihan  fisik  pada  pasien  gagal  jantung  dapat menurunkan  kadar  biomarker  proinflamasi,  meningkatkan konsumsi  oksigen  maksimal,  memperbaiki  fungsi  paru  dan meningkatkan  kualitas  hidup.  Latihan  sirkuit  merupakan  salah satu model latihan fisik yang lebih menguntungkan karena mampu memperbaiki  kebugaran  kardiorespirasi  dan  kekuatan  otot sekaligus. Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis pengaruh latihan sirkuit terhadap biomarker inflamasi, kapasitas fungsional, fungsi parudan kualitas hidup pasien gagal jantung kronik di RSUP Dr. Kariadi.
Metode  : Dua  puluh  enam  pasien  gagal  jantung  kronik  stabil dengan  penurunan  fraksi  ejeksi  ventrikel  kiri  dirandomisasi menjadi  kelompok  yang  mendapatkan  latihan  sirkuit  di  bagian rehabilitasi RSUP Dr. Kariadi selama 1 bulan dan kelompok kontrol. Kadar TNF–α, nilai konsumsi oksigen maksimal, fungsi paru, dan kualitas  hidup  diambil  sebelum  dan  sesudah  periode  latihan. Analisis  data  antara  dua  kelompok  menggunakan  uji Mann–Whitney .  Analisis  data  pre  dan  post,  menggunakan  uji Wilcoxon . Hasil : Sembilan belas subjek menyelesaikan studi tanpa ada efek samping. Tidak didapati perubahan kadar TNF–α sesudah latihan sirkuit  ( p =0,513);  Kelompok  perlakuan  dengan  latihan  sirkuit menunjukkan peningkatan konsumsi oksigen maksimal yang lebih besar  ( p =0,034),  rerata  peningkatan  nilai  FVC (Forced  Vital Capacity) setelah latihan yang lebih besar ( p =0,010), serta rerata peningkatan  kualitas  hidup  yang  lebih  besar  ( p =0,047) dibandingkan kelompok kontrol.
Simpulan : Latihan sirkuit pada pasien gagal jantung kronik dapat meningkatkan  konsumsi  oksigen  maksimal,  fungsi  paru,  dan kualitas  hidup,  namun  tidak  menyebabkan  perubahan  pada biomarker inflamasi.
1 Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi Semarang
2 Departemen Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi Semarang
Korespondensi : akin_alfaruq@yahoo.com

## Abstrak
Background  : Physical  exercise  in  patients  with  heart  failure maydecrease  the  level  of  proinflammatory  biomarkers,increase maximal oxygen consumption, improve pulmonary function and quality  of  life.  Circuit  training  is  one  of  the  most  advantageous exercise models because it improves cardiorespiratory fitness and muscle strength. This study was aimed to investigate the effect of circuit  training  on  proinflammatory  biomarkers,  functional capacity, pulmonary function, and quality of life in patients with chronic heart failure in RSUP Dr. Kariadi.
Methods : Twenty–six stable chronic heart failure with reduced ejection  fraction  patients  were  randomized  into  exercise  group that received circuit training in the rehabilitation center of Kariadi Hospital for a month and control group. TNF–α levels, maximum oxygen consumption, pulmonary function, and quality of life were taken  before  and  after  the  exercise  period.  Data  between  two groups was analyzed with the Mann–Whitney test. Pre and post data was analyzed with the Wilcoxon test.
Results  : Nine–teen  subjects  completed  the  study  without  any significant  side  effects.There  was  no  significant  difference  in TNF–α  levels  before  and  after  treatment  between  treatment groups and control groups ( p =0.513). The treatment group with circuit  training  showed  a  greater  increase  in  maximum  oxygen consumption ( p =0.034), greater increase in Forced Vital Capacity value( p =0.010)  and  a  greater  increase  in  quality  of  life  score ( p =0.047)than the control group.

## Abstract
Effect of circuit training on TNF alpha levels and maximum oxygen consumption in patients with chronic heart failure

## Original Article

## PENDAHULUAN
Gagal  jantung  saat  ini  masih  menjadi  permasalahan kesehatan di seluruh dunia.Prevalensi gagal jantung di Indonesia  berdasarkan  data  Riskesdas  tahun  2013
1 (229.696  orang).   Data  di  RSUP  Dr.  Kariadi  sendiri menunjukkan  gagal  jantung  menduduki  urutan  ke  4 sebagai  penyebab  pasien  rawat  inap  dengan  angka
2 rehospitalisasi  dalam  6  bulan  sebesar  70,9%.   Latihan fisik  direkomendasikan  untuk  memperbaiki  kapasitas fungsional,  prognosis,  dan  kualitas  hidup  pasien  gagal 3–7 jantung selain regimen farmakologis dan device therapy . Latihan  fisik  pada  gagal  jantung  meningkatkan 6 konsumsi  oksigen  maksimal  secara  bermakna,
7 memperbaiki  status  emosional,  status  fisik  dan  sosial,
7 memperbaiki  fungsi  paru,   serta  menurunkan  angka
5 mortalitas  dan  rehospitalisasi.   Selain  itu  latihan  fisik terbukti  berperan  sebagai  anti  inflamasi.  Smart  dkk mengevaluasi 4 studi tentang pengaruh latihan terhadap biomarker  inflamasi,  dimana  didapatkan  latihan  pada pasien  gagal  jantung  menurunkan  kadar Tumour Necroting  Factoralfa (TNF–α),  namun  tidak  terjadi perubahan  bermakna  terhadap  kadar  interleukin–6 8 (IL–6).
Latihan  sirkuit  adalah  metode  latihan  fisik  yang melibatkan  serangkaian  latihan  yang  berbeda  yang dilakukan  secara  berurutan  dan  terus-menerus  selama satu  putaran/sirkuit.  Pilihan  gerakan  latihan  yang spesifik dan bergerak cepat dari satu pos ke pos lainnya ditujukan  untuk  memaksimalkan  efektivitas  dan efisiensi waktu. Beberapa peneliti menyebutkan bahwa latihan sirkuit sesuai untuk diberikan pada pasien-pasien gagal  jantung,  karena  terbukti  mampu  memperbaiki kebugaran kardiorespirasi dan kekuatan otot sekaligus, serta  dinilai  memiliki  efektivitas  yang  sama  dengan 9–14 model latihan yang lain.
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui pengaruh  latihan  sikuit  terhadap  biomarker  inflamasi, kapasitas  fungsional,  fungsi  parudan  kualitas hiduppasien gagal jantung kronik di RSUP Dr. Kariadi.

## METODE
Penelitian  ini  adalah randomized  controlled  trial (RCT) pre–test and post–test control group design . Penelitian telah mendapatkan  persetujuan Ethical  Clearence yang diperoleh  dari  Komisi  Etik  Kedokteran  Fakultas Kedokteran  dan  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang No.565/EC/FK–RSDK/IX/2017.
Penelitian  dilaksanakan  di  RSUP  Dr.  Kariadi Semarang pada bulan Agustus–November 2017. Subyek penelitian  adalah  pasien  gagal  jantung  kronik  stabil  di RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang  yang  memenuhi  kriteria inklusi yakni berusia 40–65 tahun, bertempat tinggal di Semarang dan sekitarnya, etiologi gagal jantung iskemik berdasarkan  data  medis,  kelas  fungsional  NYHA  II–III dengan  ejeksi  fraksi  ventrikel  kiri  20–40%,telah mendapatkan terapi gagal jantung sesuai standar baku penanganan gagal jantung selama setidaknya 6 minggu, serta  tidak  ada  kejadian  gagal  jantung  akut,  kongesti, perburukan gejala gagal jantung selama 3 bulan terakhir. Subyek  dieksklusi  apabila  hamil,  menderita  penyakit ginjal, riwayat aritmia maligna, dalam keadaan infeksi, memiliki  disabilitas  melakukan  mobilisasi,  BMI  >27, memiliki  riwayat  penyakit  paru  atau  dengan  asma ekseserbasi  akut,  diabetes  mellitus  tidak  terkontrol, hipertensi  tidak  terkontrol,  kanker,  penyakit  inflamasi lain  atau  mengkonsumsi  steroid  secara  rutin,  depresi berat  atau  psikosis,  dalam  waktu  penelitian  akan menjalani  prosedur  bedah  jantung  atau  intervensi koroner per kutan,telah rutin menjalani program latihan aerobik  sesuai  dosis  optimal,  atau  menggunakan  alat implantasi  seperti Implantable  Cardioverter  Defibrillator (ICD) dan Permanent Pace Maker (PPM).
Sebanyak 26 orang memenuhi kriteria penelitian dan  telah  bersedia  menjadi  subjek  penelitian  melalui persetujuan  pada informed  consent .  Setelah  dilakukan randomisasi sederhana didapatkan sebanyak 13 subyek pada kelompok perlakuan dan 13 subyek pada kelompok kontrol.
Kedua kelompok dilakukan pemeriksaan sampel darah  sebelum  perlakuan  untuk  mengukur  kadar TNF–α, melalui  pengambilan sampel darah vena perifer lengan  pasien  diambil  sebanyak  10cc.  Setelah  darah membeku  segera  dilakukan  sentrifugasi,kemudian serum  darah  dipisahkan,  segera  dibekukan  dan disimpan pada suhu -20°C. Kemudian sampel dan daftar nama  dikirim  menggunakan dry  ice ke  laboratorium Prodia,  Jakarta  Pusat.  Kedua  kelompokdilakukan pemeriksaan  fungsional  paru  (FVC)  dengan menggunakan  spirometer CHEST  Multi–Functional Spirometer HI–801 , yang dilakukan 3 kali pengukuran dan diambil  reratanya.  Setelah  itu  kedua  kelompok melakukan  tes  jalan  6  menit,  dimana  subjek  diminta berjalan  di  jalur  lurus  sepanjang  15  meter  yang  telah disediakan selama 6 menit. Hasil tes berupa jarak (dalam meter)  yang  mampu  ditempuh  oleh  subyek  penelitian dalam  waktu  6  menit  tersebut.  Hasil  jarak  dikonversi
Pengaruh Latihan Sirkuit terhadap Biomarker Inflamasi, Kapasitas Fungsional, Fungsi Paru, dan Kualitas Hidup Pasien Gagal Jantung Kronik
Kata kunci : Latihan sirkuit, TNF–α, konsumsi oksigen maksimal, FVC, kualitas hidup
Conclusion : Circuit training in patients with chronic heart failure can  increase  maximal  oxygen  consumption,  lung  function,  and quality of life, but no changes in inflammatory biomarkers.
Keywords : Circuit training, TNF–α, maximal oxygen consumption, FVC, quality of life
15
menjadi VO dengan rumus sebagai berikut:
2max
VO = 0,03 x jarak (meter) + 3,98

## 2max
Kedua kelompok penelitian kemudian diminta mengisi kuisioner kualitas HeartQoL yang telah divalidasi.
Kelompok  perlakuan  diberikan  protokol  latihan sirkuit dengan pengawasan di ruangan rehabilitasi RSUP Dr. Kariadi selama 1 bulan yang terdiri 12 sesi. Setiap sesi terdiri dari pemanasan dan latihan peregangan selama 5 menit, latihan inti sirkuit selama 20 menit meliputi 6 pos, yakni pos ergocycle , bridging , jalan cepat, biceps curl , naik turun tangga, dan punching . Setiap pos berdurasi 1  menit  dengan  jeda  istirahat  antar  pos  selama 30 detik. Setiap subyek berkesempatan menjalani 2  putaran.  Setelah  latihan  inti  dilakukan  pendinginan selama  5  menit.  Setiap  awal  latihan  dilakukan pemeriksaan tekanan darah, denyut nadi, dan saturasi, serta  perhitungan  target  latihan  menggunakan  rumus karvonen.  Di  jeda  antara  pos  latihan  dilakukan pengukuran  denyut  nadi  dan  saturasi.  Setelah  latihan, subjek diajak berdiskusi seputar berbagai topik tentang
gagal jantung. Pada sesi ke 7 dan seterusnya, diberikan peningkatan  beban  latihan  di  setiap  pos.  Kelompok kontrol  mendapatkan  pengobatan  jantung  standar  dan disarankan melakukan latihan jalan kaki secara mandiri di rumah. Sesudah satu bulan kedua kelompok kembali dilakukan pengambilan sampel darah TNF–α, diperiksa fungsi  paru  dengan  spirometri,  dilakukan  pengukuran VO , serta mengisi kuisioner kualitas hidup. 2max Data  yang  didapatkan  kemudian  dikumpulkan dan dianalisis. Uji normalitas menggunakan Shapiro Wilk test . Uji hipotesis antara dua kelompok menggunakan uji Mann–Whitney .Analisis  data  pre  dan  post,  uji  hipotesis menggunakan uji Wilcoxon . Nilai p <0,05 merupakan nilai signifikan.

## HASIL
Tiga subjek kelompok perlakuan dropped out karena tidak menyelesaikan  sesi  latihan.  Empat  subjek  kelompok kontrol dropped out dimana 1 subyek mengalami hernia nukleus pulposus dan 3 subyek tidak dapat dihubungi. Tidak  ada  kejadian  stroke,  sindroma  koroner  akut, sinkope, atau gagal jantung akut selama latihan di rumah
Variabel

## TABEL 1
Perbandingan Karakteristik Subjek Penelitian antara Kelompok Perlakuan dan Kelompok Kontrol
p
Usia (tahun) Jenis Kelamin, laki-laki (n (%)) 2 IMT (kg/m )
Riwayat penyakit (n (%)) 7 (70) 23,9 ± 3,4 Kelompok Perlakuan (n=10) 5 (55,6) 25,2 ± 2,2 a b c
Nilai variabel disajikan dalam rerata ± simpang baku dan persentase; nilai signifikan bila p <0,05;   Uji t tidak berpasangan;   uji Mann Whitney ;   uji Fisher's exact ; IMT: Indeks Massa Tubuh; DM : Diabetes Mellitus; MRA: Mineralocorticoid Receptor Antagonist ; SpO2: saturasi oksigen perifer
Kelompok Kontrol (n=9) 58,5 ± 7,4 55,4 ± 5,59 DM 3 (30) 5 (55,6) Hipertensi Dislipidemia Stroke 7 (70) 7 (70) 1 (10) 4 (44,4) 7 (77,8) 2 (22,2) Riwayat merokok (n (%)) 2 (20) 3 (33,3) Riwayat Revaskularisasi (n,(%)) Ejeksi Fraksi (% biplane) Medikamentosa (n (%)) Diuretik Digitalis 6 (60) 31,3 ± 7,1 6 (60) 2 (20) 6 (66,7) 32,8 ± 5,9 3 (33,3) 0 (0) MRA Nitrat 5 (50) 8 (80) 6 (66,7) 4 (44,4) Tanda vital Heart Rate (x/menit) SpO2 (%) 74 ± 7,9 97,7 ± 1,1 78,7 ± 8,8 97,8 ± 1,1 Tekanan Darah Sistol (mmHg) Tekanan Darah Diastol (mmHg) 119,7 ± 13,5 74,6 ± 11,7 128,9 ± 15,37 78,9 ± 11,7
c 0,650 b 0,205 b 0,325 c 0,370 c 0,370 c 1,000 c 0,582 c 0,628 c 1,000 a 0,632 c 0,370 c 0,474 c 0,650 c 0,170 a 0,240 a 0,877 a
0,184 b 0,279
sakit.
Rerata  usia  19  subjek  yang  menyelesaikan penelitianadalah  57,05  ±  6,67  tahun.  Tujuh  puluh  tiga persen  subjek  adalah  laki-laki  dengan  IMT  rata-rata
2 adalah  24,56  ±  2,87  kg/m .  Seluruh  subyek  adalah penderita  gagal  jantung  sistolik  dengan  rerata  fraksi ejeksi ventrikel kiri 32 ± 6,44%. Seluruh subjek menderita gagal  jantung  dengan  kelas  klasifikasi  NYHA  II,  telah rutin mengkonsumsi obat antiplatelet, beta bloker, statin, dan ACE–Inhibitor atau ARB. Perbandingan karakteristik subjek  penelitian  antara  kelompok  perlakuan  dan kelompok kontrol diperlihatkan pada tabel 1.

## PEMBAHASAN
Pada  penelitian  ini  didapatkan  kadar  TNF–α  tidak mengalami  perubahan  yang  bermakna  setelah  latihan sirkuit selama 1 bulan.   Berbagai penelitian sebelumnya telah melaporkan adanya perubahan kadar TNF–α pada pasien  gagal  jantung  yang  dilakukan  latihan  fisik. Adamopoulos  dkk  meneliti  24  pasien  gagal  jantung kronik yang diberikan program latihan fisik 12 minggu. Dilaporkan terdapat penurunan bermakna kadar TNF–α
Variabel

## TABEL 2
Perbandingan kadar TNF- α sebelum dan sesudah latihan antara kedua kelompok
p TNF-α sebelum latihan (pg/ml) Kelompok Perlakuan Kelompok Kontrol 1,42 ± 0,32; 1,42 (0,99–2,01) 1,61 ± 0,45; 1,65 (0,98–2,36) b 0,595 TNF-α sesudah latihan (pg/ml) p Selisih TNF-α (pg/ml) 1,86 ± 0,58; 1,7 (1,03–2,85) a 0,139 1,96 ± 0,77; 2,25 (0,68–2,88) a 0,138 b 0,838 b
0,513 0,64 ± 0,95; 0,29 (-0,31–2,48) 0,36 ± 0,49; 0,49 (-0,49–1,68)
Nilai  variabel  disajikan  dalam  rerata  ±  simpang  baku; median (nilai a minimum – nilai maksimum). Uji beda menggunakan:  Uji Wilcoxon untuk
b menilai perbedaan variabel berpasangan dan   uji Mann–Whitney untuk menilai perbedaan variabel tidak berpasangan. Nilai signifikan bila p <0,05
Variabel

## TABEL 3
Perbandingan nilai VO sebelum dan sesudah
2max latihan antara kedua kelompok
p VO sebelum 2max latihan (ml/kg/menit) Kelompok Perlakuan Kelompok Kontrol 16,39 ± 1,99; 16,85 (13,22–18,8) 16,19 ± 2,24; 16,4 (12,26–18,71) b 0,806 VO sesudah 2max latihan
(ml/kg/menit)
p Selisih VO 2max (ml/kg/menit) 18,45 ± 2,19; 18,83 (14,24–21,98) a 0,005 17,26  ± 1,85; 18,02 (14,42–19,64) a 0,008 b 0,190 b 0,034
2,06 ± 1,18; 1,69 (0,66–4,02) 1,07 ± 0,74; 0,93 (0,09–2,37) Nilai  variabel  disajikan  dalam  rerata  ±  simpang  baku; median (nilai a minimun – nilai maksimum). Uji beda menggunakan:   Uji Wilcoxo n untuk b menilai perbedaan variabel berpasangan dan   uji Mann–Whitney untuk menilai perbedaan variabel tidak berpasangan. Nilai signifikan bila p <0,05
Variabel

## TABEL 4
Perbandingan nilai kualitas hidup sebelum dan sesudah latihan p Nilai kualitas hidup sebelum latihan Kelompok Perlakuan Kelompok Kontrol 34,10 ± 5,30 33,00 ± 5,03 b 0,623 Nilai kualitas hidup sesudah latihan p Peningkatan kualitas hidup 39,10 ± 2,89 a 0,005
35,11 ± 3,76 a 0,104 b 0,028 b 0,047
5,00 ± 4,83 2,11 ± 3,79
Nilai  variabel  disajikan  dalam  rerata  ±  simpang  baku; median (nilai a minimun – nilai maksimum). Uji beda menggunakan:  Uji Wilcoxon untuk b menilai perbedaan variabel berpasangan dan   uji Mann–Whitney untuk menilai perbedaan variabel tidak berpasangan. Nilai signifikan bila p <0,05
Variabel

## TABEL 5
Perbandingan nilai FVC sebelum dan sesudah latihan antara kedua kelompok p Nilai FVC sebelum latihan (%) Kelompok Perlakuan Kelompok Kontrol 63,24 ± 27,50 73,51 ± 17,55 b 0,327 Nilai FVC sesudah latihan (%) p Selisih nilai FVC (%)
77,6 ± 23,68
a 0,005
73,99 ± 14,94 a 0,767 b 0,713 b 0,010
14,36 ± 9,03 0,48 ± 12,60
Nilai  variabel  disajikan  dalam  rerata  ±  simpang  baku; median (nilai a minimun – nilai maksimum). Uji beda menggunakan:  Uji Wilcoxon untuk b menilai perbedaan variabel berpasangan dan   uji Mann–Whitney untuk menilai perbedaan variabel tidak berpasangan. Nilai signifikan bila p <0,05
Pengaruh Latihan Sirkuit terhadap Biomarker Inflamasi, Kapasitas Fungsional, Fungsi Paru, dan Kualitas Hidup Pasien Gagal Jantung Kronik
9 ( p <0,001).  Smart dkk menggabungkan empat penelitian dan mendapati dari 106 pasien yang terlibat didapatkan 8 penurunan  bermakna  kadar  TNF–α  ( p =0,020).   Namun demikian,  beberapa  studi  yang  lain  mengkonfirmasi bahwa  tidak  terdapat  perubahan  bermakna  kadar TNF–α,  namun  perubahan  terjadai  pada  sitokin  yang 16 lain,  yakni  local  muscular  TNF–α   dan  sTNFR1  dan 17 sTNFR2 ( p =0,010 dan p =0,020). Penurunan  kadar  TNF–α  pada  pasien  gagal jantung  yang  melakukan  latihan  fisik  membuktikan adanya  peranan  latihan  fisik  sebagai  anti  inflamasi. Namun  bagaimana  mekanisme  pastinya  belum sepenuhnya  dimengerti.Latihan  yang  dilakukan  secara regular / kronis ditemukan mampu memperbaiki status inflamasi atau memberikan proteksi terhadap inflamasi
18 yang  sedang  terjadi.   Beberapa  faktor  yang  diduga menyebabkannya  adalah:  pergeseran  fenotip  monosit dan  penurunan  produksi  sel  imun,  adapatasi  fungsi imun  secara  lokal,  dan  adaptasi  pembentukan  ROS intraselular. Data dari beberapa penelitian menunjukkan adanya proses adaptasi pengaturan pengeluaran sitokin dari sel imun sebagai respons dari latihan yang dilakukan
19 teratur.   Namun  bagaimana  dan  berapa  lama  proses adaptasi tersebut sangat tergantung dengan tipe, durasi,
18 dan intensitas latihan yang dilakukan.
Kadar  TNF–α  tidak  mengalami  perubahan bermakna  dalam  penelitian  ini  dimungkinkan  karena waktu  pelaksanaan  latihan  yang  relatif  singkat dibandingkan  penelitian-penelitian  sebelumnya.  Efek antiinflamasi  menurut  Gielen  muncul  dengan  jangka
16 waktu yang lama.  Ini sejalan dengan hasil studi yang dilakukan oleh Smart, dimana dia mendapati perubahan 8 TNF–α  berhubungan  dengan  durasi  latihan  ( r =0,21). Meskipun berapa lama waktu yang dibutuhkan, model latihan, serta intensitas yang tepat agar proses adaptasi latihan menimbulkan efek antiinflamasi belum ada yang 19 meneliti lebih lanjut.
Perubahan pada kadar TNF–α juga lebih banyak 9 tampak pada pasien gagal jantung moderate–severe .  Pada penelitian  ini  subyek  penelitian  semuanya  adalah penderita  gagal  jantung  NYHA  II  dengan  nilai  fraksi ejeksi ventrikel kiri yang lebih tinggi (31,3 ± 7,1% pada kelompok  perlakuan  dan  32,8  ±  5,9%  pada  kelompok kontrol) dibandingkan dengan penelitian Adamopoulos dkk  (gagal  jantung  NYHA  II  dan  III  dan  fraksi  ejeksi
9 ventrikel  kiri  23,2  ±  1,2%).   Disebutkan  pada  beberapa penelitian  latihan  teratur  tidak  memberikan  hasil  yang bermakna pada kadar serum sitokin pasien gagal jantung 16 yang ringan.
Penelitian  ini  juga  bermaksud  mengetahui pengaruh  latihan  sirkuit  terhadap  konsumsi  oksigen maksimal  (VO )  pasien  gagal  jantung  kronik.  Pada 2max penelitian  ini  didapatkan  rerata  peningkatan  nilai VO lebih  tinggi  pada  pasien  gagal  jantung  kronik 2max yang  melakukan  latihan  sirkuit  di  rumah  sakit dibandingkan kelompok kontrol ( p =0,034). Penelitian ini
mendukung hasil penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh  Beale  dkk  yang  membandingkan  latihan  interval dengan  intensitas  tinggi  dengan  latihan  sirkuit  pada pasien  gagal  jantung  kronik.  Hasil  penelitiannya menunjukkan  peningkatan  VO pasien  yang 2max melakukan  latihan  sirkuit  lebih  besar  bermakna dibandingkan  pasien  dengan  latihan  interval  intensitas 10 tinggi. Mekanisme  yang  bertanggungjawab  atas peningkatan VO masih belum jelas. Beberapa penulis 2max mengaitkannya dengan peningkatan ekstraksi oksigen di periferdan  peningkatan  curah  jantung  yang  juga  akan
20 meningkatkan  pengiriman  oksigen.   Studi  yang  lain menyatakan  bahwa  latihan  fisik  dapat  memperbaiki resistansi  total  vaskuler  perifer  secara  signifikan  dan perfusi perifer pada pasien dengan gagal jantung kronik
21 melalui    pengurangan overdrive simpatis.   Sementara teori  lain  mengemukakan  bahwa  latihan  fisik  mampu memperbaiki  disfungsi  endotel  pada  ekstremitas  yang terlatih, melalui peningkatan sintesis nitrat oksida (NO) secara  lokal.  Perbaikan  disfungsi  endotelakan 21 memperbaiki perfusi perifer pada pasien gagal jantung.
Pasien gagal jantung kronik sering disertai dengan kelainan  faal  paru  seperti  gangguan  restriksi  dan obstruksi,  gangguan  difusi,  kelemahan  otot-otot  napas dan diafragma serta gangguan perfusi. Penelitian ini juga mencoba  melihat  apakah  latihan  sirkuit  berpengaruh terhadap  perbaikan  fungsi  paru  pasien  gagal  jantung kronik. Pada penelitian ini parameter fungsi paru yang digunakan  adalah  FVC (Forced  Vital  Capacity) yang menggambarkan  volume  udara  maksimal  yang diekshalasi  secara  kuat  dan  cepat  setelah  inhalasi maksimal. Pada penelitian ini terlihat rerata peningkatan nilai FVC lebih tinggi pada pasien gagal jantung kronik yang melakukan latihan sirkuit dibandingkan kelompok kontrol  ( p =0,010).  Penelitian  ini  mendukung  hasil penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh Fatima dkk, dimana latihan fisik sedang memiliki efek positif dalam menurunkan resistensi saluran napas dan memperbaiki 14 fungsi  paru  khususnya  FEV1  dan  rasio  FEV1/FVC. Menurut  Khosravi  dkk,  latihan  sirkuit  dengan  beban selama 6 minggu pada wanita sehat inaktif menyebabkan peningkatan yang nyata terhadap fungsi paru terutama 22 nilai FEV1, MVV, FEF 25–75%, dan PEF.
Penelitian ini juga mengkonfirmasi bahwa latihan sirkuit  berpengaruh  terhadap  peningkatan  kualitas hidup.Pada penelitian ini didapatkan rerata peningkatan nilai  kualitas  hidup  lebih  tinggi  pada  pasien  gagal jantung  kronik  yang  melakukan  latihan  sirkuit dibandingkan  kelompok  kontrol  ( p =0,047).  Ini  sesuai dengan  penelitian  Nolte  dkk  yangmendapati  latihan mampu memperbaiki status emosional, status fisik dan
7 sosial  pasien  gagal  jantung.   Sementara  itu  Beale  dkk yang  melakukan  penelitian  membandingkan  latihan interval dengan intensitas tinggi dengan latihan sirkuit pada  pasien  gagal  jantung  kronik  mendapati  bahwa
Medica Hospitalia | Vol. 6, No. 1, Mei 2019
latihan sirkuit dan interval meningkatkan kualitas hidup secara bermakna (sirkuit 7 poin p =0,017, interval 5 poin 10 p =0,05).
Keterbatasan  yang  dialami  oleh  peneliti  adalah subjek  penelitian  pada  penelitian  ini  merupakan penderita  gagal  jantung  NYHA  II  dengan  fraksi  ejeksi ventrikel  kiri  yang  lebih  tinggi  dibandingkan  pada penelitian-penelitian  sebelumnya.  Selain  itu  durasi latihan  relatif  lebih  singkat  dibandingkan  penelitian- penelitian  lain.  Kelompok  kontrol  tidak  memiliki kualitas,  kuantitas  latihan  yang  sama  dalam  hal frekuensi,  intensitas,  jenis  serta  durasi  latihan. Pengukuran  VO pada  penelitian  ini  tidak 2max menggunakan  CPET  karena  ketidaktersediaan  alat, sehingga yang dipakai adalah konversi dari hasil uji jalan 6  menit.  Keterbatasan  yang  lain  adalah  sitokin  yang diperiksa pada penelitian ini hanyalah TNF–α, sehingga belum memperlihatkan pengaruh latihan fisik terhadap kadar sitokin proinflamasi secara menyeluruh.

## SIMPULAN
Latihan sirkuit pada pasien gagal jantung kronik dapat meningkatkan konsumsi oksigen maksimal, fungsi paru, dan  kualitas  hidup,  namun  tidak  menyebabkan perubahan biomarker inflamasi.
Dilakukan  penelitian  berikutnya  dengan  sampel yang  lebih  besar,  durasi  latihan  yang  lebih  lama,  serta dibandingkan  dengan  bentuk  latihan  fisik  yang  lain ( continuous  aerobic  training dan high  interval  aerobic training ).

## DAFTAR PUSTAKA
1. Kementerian  Kesehatan  RI.  Badan  Litbangkes.  Kementerian Kesehatan  RI  dan  Data  Penduduk  Sasaran.  Data  Riset Kesehatan Dasar 2013.
2. Kuswidiyanto  K.  Karakteristik  penderita  gagal  jantung  akut dekompensata  yang  mengalami  kejadian  rawat  ulang,  studi kasus  di  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang  (Tesis).  Semarang: Universitas Diponegoro, 2017. Hal. 34.
3. Ponikowski  P,  Voors  AA,  Anker  SD,  Bueno  H,  Cleland  JGF, Coats S, et al . ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2016. Eur Heart J 2016; 37, 2129- 200
4. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Javed Butler J,   Casey, Jr DE, Drazner  MH, et  al .  2013  ACCF/AHA  guideline  for  the management of heart failure: a report of the American College of  Cardiology  Foundation/American  Heart  Association  task force on practice guidelines. Circulation. 2013; 128:e240–e327
5. O'Connor CM, Whellan DJ, Lee KL, Keteyian SJ, Cooper LS, et al .  Efficacy  and  safety  of  exercise  training  in  patients  with chronic heart failure: HF-ACTION randomized controlled trial. JAMA. 2009 Apr 8;301(14):1439–50.
6. Van  Tol  BAF,  Huijsmans  RJ,  Kroon  DW,  Schothorst  M, Kwakkel G. Effects of exercise training on cardiac performance, exercise  capacity  and  quality  of  life  in  patients  with  heart failure: a meta–analysis. Eur J Heart Fail. 2006; 8(8), 841–50.
7. Nolte K, Herrmann-Lingen C, Wachter R, Gelbrich G, Düngen HD, et al . Effects of exercise training on different quality of life dimensions in heart failure with preserved ejection fraction: the Ex-DHF-P trial. Eur J Prev Cardio. 2015;22(5):582–93.
8. Smart NA, Larsen AI, Le Maitre JP, Ferraz AS. Effect of exercise training  on  interleukin–6,  tumour  necrosis  factor  alpha  and functional  capacity  in  heart  failure.  Cardiol  Res Pract.2011:532620
9. Adamopoulos S, Parissis J, Karatzas D, Kroupis C, Georgiadis M,  Karavolias  G, et  al .  Physical  training  modulates  pro inflammatory cytokines and the soluble fas/soluble fas ligand system in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 2002;39:653 –63.
10. Beale L, McIntosh R, Raju P, Lloyd G, Brickley G. A comparison of  high  intensity  interval  training  with  circuit  training  in  a short–term cardiac rehabilitation programme for patients with chronic heart failure. Int J Phys Med Rehabil 2013, 1:6.
11. Benton MJ. Safety and efficacy of resistance training in patients with  chronic  heart  failure:  research–based  evidence.  Prog Cardiovasc Nurs. 2005;20:17–23.
12. Klika B, Jordan C. High-intensity circuit training using body weight:  maximum  results  with  minimal  investment.  ACSM Health & Fit J 2013;17(3):8–13.
13. Maiorana A, O'Driscoll G, Cheetham C, Collis J, Goodman C, et al . Combined aerobic and resistance exercise training improves functional  capacity  and  strength  in  CHF.  J  Appl  Physiol  88: 2000:1565–1570.
14. Green DJ, Watts K, Maiorana AJ, O'Driscoll JG.  A comparison of ambulatory oxygen consumption during circuit training and aerobic  exercise  in  patients  with  chronic  heart  failure.  J Cardiopulm Rehabil 2001; 21:167–174.
15. Maldonado–Martín S, Brubaker PH, Kaminsky LA, Moore JB, Stewart KP, Kitzman DW. The relationship of a 6–min walk to VO  (2  peak)  and  VT  in  older  heart  failure  patients.  Med  Sci Sports Exerc. 2006 Jun;38(6):1047–53.
16. Gielen S, Adams V, Winkler SM, Linke A, Erbs S, Yu J, et al. Anti-inflammatory  effects  of  exercise  training  in  the  skeletal muscle of patients with chronic heart failure. Am Coll Cardiol 2003;42:861–8
17. Conraads VM, Beckers P, Bosmans J, DeClerck LS, Stevens WJ, Vrints  CJ, et  al .  Combined  endurance/resistance  training reduces  plasma  TNF–alpha  receptor  levels  in  patients  with chronic heart failure and coronary artery disease. Eur Heart J. 2002 Dec;23(23):1854–60.
18. Pinto  A,  Raimondo  DD,  Tuttolomondo  A,  Buttà  C,  Milio  G, Licata G. Effects of Physical Exercise on Inflammatory Markers of Atherosclerosis. Curr Pharm Des; 2012, 18, 4326–49
19. Beavers KM, Brinkley TE, Nicklas BJ. Effect of exercise training on chronic inflammation. Clin Chim Acta. 2010 ; 411(0): 785–793
20. Adsett J, Mullins R. Evidence based guidelines for exercises and chronic heart failure. Pathways home project. 2010; 4–17
21. Hambrecht, R., Gielden, S., Linke, A., Fiehn, E., Yu, J., Walther, C., Schoene, N., Schuler, G. Effects of exercise training on left ventricular  dysfunction  and  peripheral  resistance  in  patients with  chronic  heart  failure.  J  Am  Med  Assoc.  2000;  283, 3095–3101.
22. Khosravi Maryam, Tayebi M.S, Safari H. Single and Concurrent Effects  of  Endurance  and  Resistance  Training  on  Pulmonary Function. Iran J Basic Med Sci:2013;16:628–34.

## Rasio Netrofil Limfosit dan Limfositopenia Sebagai Penanda Sepsis
Puja Laksana Maqbul, Ery Leksana, Muhammad Sofyan Harahap
Latar belakang : Keadaan sepsis pada awalnya akan menyebabkan peningkatan  jumlah  netrofil  diikuti  oleh  peningkatan  limfosit, keadaan sepsis yang bertahan akan menyebabkan apoptosis dari limfosit,  sehingga  rasio  netrofil  limfosit  akan  meningkat,  dan terjadi  limfositopenia  yang  dapat  dijadikan  indikator  sepsis. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui nilai RNL dan hitung limfosit pada pasien dicurigai sepsis di RSUP Dr. Kariadi Semarang Metode  : Penelitian  ini  merupakan  penelitian  diagnostik  non eksperimental  dengan  desain cross  sectional dengan  jumlah sampel 30 pasien. Pasien ICU dengan dua atau lebih tanda SIRS dan  dicurigai  infeksi  diambil  sampel  darah  untuk  dilakukan pemeriksaan hitung jenis leukosit dan pemeriksaan kultur darah, kemudian data dianalisis menggunakan kurva ROC.
Hasil  : Sumber  infeksi terbanyak  terjadi  pada  traktus  digestivus (43,3%), obstetri ginekologi (23,3%), traktus respiratorius (16,7%), cerebrovaskular (10%) dan traktus urinarius (6,7%). Rasio Netrofil Limfosit memiliki AUC 0,425 (sensitivitas 60% dan spesifitas 20%), Limfositopenia absolut memiliki AUC 0,425 (sensitivitas 40% dan spesifitas 40%), sedangkan RNL dan Limfositopenia memiliki AUC 0,575 (sensitivitas 70% dan spesifitas 45%).
Simpulan  : Rasio  Netrofil  Limfosit  dan  Limfositopenia  absolut tidak  bisa  dijadikan  indikator  sepsis  pada  pasien-pasien  di  ICU walaupun memiliki sensitivitas 70% dan spesisifitas 45%.
Kata kunci : Sepsis, Rasio Netrofil Limfosit, Limfositopenia absolut
Bagian Anestesi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi Semarang
Korespondensi : puja.laksana@gmail.com

## Abstrak
Background : The state of sepsis will initially lead to an increase in the  number  of  neutrophils  followed  by  an  increase  in lymphocytes, a state of sepsis that last longer will cause apoptosis of  lymphocytes,  so  that  the  neutrophil  lymphocyte  ratio  will increase, and absolute limfositopenia will occur which can be used as an indicator of sepsis. The aims of this study was to knowing the value of RNL and lymphocyte count in patients suspected of sepsis in the ICU Dr. Kariadi Hospital Semarang
Methods : This study is a non-experimental diagnostic and cross sectional design with a sample of 30 patients. Blood samples were taken  from  ICU  patients  with  two  or  more  signs  of  SIRS  and suspected  infection  for  leukocyte  count  and  blood  culture examination, then the data were analyzed using ROC curves. Results : The source of infection occurred in the digestive tract (43.3%), obstetrics gynecology (23.3%), respiratory tract (16.7%), c e r e b r o v a s c u l a r   ( 1 0 % )   a n d   u r i n a r y   t ra c t   ( 6 . 7 % ) . NeutrophilsLymphocytes  count  ratio  hasAUC  0,425  (sensitivity 60% and specificity 20%), absolute Limfositopenia has AUC 0.425 (sensitivity  40%  and  specificity  40%),  while  the  RNL  and Limfositopenia  has  AUC  0.575  (sensitivity  70%  and  specificity 45%).
Conclusion : Neutrophils Lymphocytes count ratio and absolute Lymphocytopenia can not be used as an indicator of sepsis in ICU's patients despite having a sensitivity of 70% and specifity 45%.
Keywords : Sepsis, Ratio Neutrophils Lymphocytes, Limfositopenia absolute

## Abstract
Neutrophyl lymphocyte ratio and limfositopenia as a predictor sepsis

## Original Article
Med Hosp 2019; vol 6 (1) : 54–58

## Medica Hospitalia

## PENDAHULUAN
Sepsis  merupakan  sindrom  klinis  yang  termasuk komplikasi infeksi berat dan ditandai dengan inflamasi sistemik dan kerusakan jaringan yang luas. Jaringan yang jauh dari fokus infeksi, menunjukkan tanda-tanda utama inflamasi,  termasuk  vasodilatasi,  peningkatan
1 permeabilitas  mikrovaskular,  dan  akumulasi  leukosit. Angka  kejadian  sepsis  di  ruang  ICU  RSUP  Dr.  Kariadi Semarang selama tahun 2013–2014 awal adalah 70 kasus (data  rekam  medik  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang). Penelitian  Angus et  al (2001)  menyebutkan  angka 2 kematian  20–52%  pada  pasien  dengan  sepsis  berat, sedangkan Van Gestel et al menunjukkan angka kematian 3 untuk penderita dengan sepsis berat adalah sebesar 56%. Diagnosis  sepsis  ditegakkan  bila  diduga  atau  terbukti infeksi dan terdapat dua atau lebih kriteria berikut, (1) suhu >38,3°C atau <36°C, (2) laju jantung >90x/menit, (3) laju pernapasan >20x/menit atau PaCO < 32 mmHg, 2
4
(4)  total  hitung  leukosit  <  4.000/µL  atau  >  12.000/µL. Sepsis  didefinisikan  sebagai  adanya  (diduga  atau terbukti)  infeksi  yang  disertai  dengan  manifestasi
5 sistemik dari infeksi.  Penyebab sepsis terbanyak adalah infeksi pada (1) paru-paru, (2) saluran urogenital , (3) intra abdomen.  Sepsis  masih  merupakan  tantangan  klinis utama yang imbasnya pada medis dan ekonomi masih dianggap  remeh.  Diagnosis  klinis  penting  untuk pengenalan  awal  dari  gambaran  klinis  yang  sedang
6 terjadi sehingga terapi intervensi bisa segera dikerjakan. Kultur  darah  masih  menjadi “Gold  standard” untuk mengkonfirmasi  keadaan  klinis  yang  dicurigai  sepsis. Klinisi  tidak  mempunyai  waktu  yang  cukup  untuk menunggu hasil kultur darah yang membutuhkan waktu 6 relatif lama.
Selama stress atau infeksi, jumlah neutrofil mature yang masuk ke sirkulasi sedikit, termasuk peningkatan jumlah dari band . Hal ini dinamakan shift to the left yang didefinisikan  sebagai  peningkatan  rasio immature/total 7 granulocyte atau  peningkatan  jumlah band neutrofil. Rasio  Neutrofil  Limfosit  (RNL)  telah  terbukti  memiliki nilai  prognostik  pada  beberapa  jenis  kanker  dan  juga berguna  untuk  mendiagnosis appendicitis akut, pankreatitis akut, colitis ulcerative dan community acquired 8 pneumonia (CAP).   Limfositopenia  absolut  (jumlah 9 limfosit  <  1  x  10 /L)  berguna  untuk  memprediksi keadaan  bakteremia  pada  pasien  dengan toxic  shock syndrome , pasien di Intensive Care Unit (ICU) onkologi dan 9 pasien  gawat  darurat.   Keadaan  sepsis  pada  awalnya akan menyebabkan peningkatan jumlah netrofil diikuti oleh peningkatan limfosit, keadaan sepsis yang bertahan
10 akan  menyebabkan  apoptosis  dari  limfosit,   sehingga rasio  netrofil  limfosit  akan  meningkat  dan  dapat dijadikan  indikator  sepsis.  Mengingat  pentingnya mengetahui  keadaan  sepsis  lebih  dini,  dengan pemeriksaan  RNL  dan  limfositopenia  merupakan pemeriksaan  yang  relatif  lebih  mudah  dan  murah
dibandingkan dengan pemeriksaan procalsitonin, maka penelitian  inibertujuan  mengetahui  sensitivitas  dan spesifitas dari RNL dan limfositopenia sebagai penanda sepsis  pada  pasien  yang  dirawat  di  ruang  Instalasi Intensive Care Unit (ICU).

## METODE
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  diagnostik  non eksperimental  dengan  desain cross  sectional dilakukan pada  30  pasien  yang  dirawatdi  ICU  RSUP  Dr.  Kariadi Semarang.  Kriteria  inklusi  adalah  pasien  dewasa berumur  18–60  tahun,  pasien  dirawat  di  unit  rawat intensif,  pasien  mempunyai  2  atau  lebih  tanda  SIRS, dicurigai  adanya  fokus  infeksi  pada  pasien  tersebut, dengan  kriteria  eksklusi  pasien  memiliki  riwayat mendapatkan  terapi  sitostatika,  imunosupresan  atau imunomodulator,  dan  pasien  dalam  keadaan hipovolemia.  Pasien  yang  di  rawat  di  ICU  RSUP Dr.  Kariadi  Semarang  yang  memenuhi  kriteria  inklusi diambil  sampel  darah  tepi  dan  kultur  darah  pada  hari yang  sama  di  laboratorium  Patologi  Klinik  dan Mikrobiologi  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang.  Data dikumpulkan  dan  diolah  mengunakan  kurva  AUC dengan program SPSS 14.0 for Windows .

## HASIL
Penelitian  ini  adalah  penelitian  klinis  yang  sudah mendapatkan persetujuan Ethical Clearance dari Komite Etik Penelitian Kesehatan FK UNDIP–RSUP Dr. Kariadi Semarang. Umur rata-rata seluruh sampel penelitian ini adalah 18–60 tahun. Dari 30 pasien yang diambil sebagai sampel  pada  penelitian  ini  sumber  menjadi  traktus respiratorius,  traktus  digestivus  (43,3%),  traktus urinarius, obstetri ginekologi dan cerebrovaskular. Hasil perhitungan RNL pada penelitian ini dengan nilai cut off 10 menghasilkan jumlah kasus RNL > 10 ada 21 kasus dan yang  mengalami  sepsis  didapatkan  6  kasus, sedangkan RNL < 10 ada 9 kasus dan yang mengalami sepsis didapatkan 4 kasus (Tabel 1).
Menggunakan  kurva  ROC  untuk  menghitung AUC  RNL  dan  sepsis  didapatkan  AUC  sebesar  0,425 (Gambar 1) dengan signifikansi p =0,509, sensitivitas 60% dan spesifitas 25%.
Keadaan  limfositopenia  absolut  pada  pasien- pasien yang mengikuti penelitian ini didapatkan pada 15 pasien dan yang mengalami sepsis ada 4 pasien (Tabel 2).
Menggunakan  kurva  ROC  untuk  menghitung AUC  RNL  dan  sepsis  didapatkan  AUC  sebesar  0,425 (Gambar 2) dengan signifikansi p =0,509, sensitivitas 40% dan spesifitas 45%.
Pasien  dengan  RNL  >10  dan  dalam  keadaan limfositopenia  absolut  didapatkan  pada  12  pasien  dan yang mengalami kejadian sepsis ada 3 pasien (Tabel 3).
Hasil statistik menggunakan ROC terhadap RNL

## TABEL 2 Perhitungan jumlah limfosit dan kejadian sepsis

## Variabel
Limfosit < 1000
Limfosit > 1000 Jumlah Sepsis
6 10 4 Tidak Sepsis 9 20 11
1.0 Se n si ti vi ty 1-Specificity 0.6 0.4 0.2 0.8 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 0.0
Gambar 1. Kurva ROC dan AUC RNL terhadap sepsis ROC: Receiver Operating Characteristic;
AUC : Area Under Curve

## TABEL 3
Perhitungan RNL dan limfositopenia serta kejadian sepsis pada penelitian
Variabel
RNL > 10 dan limfositopenia < 1000 RNL < 10 dan atau limfosit > 1000 Jumlah Sepsis 7 10
3 Tidak Sepsis 11 20 9 1.0 Se n si ti vi ty 1-Specificity 0.6 0.4 0.2 0.8 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0
0.0
Gambar 3. Kurva ROC dan AUC pada RNL > 10 dan limfositopenia <1000 terhadap sepsis ROC: Receiver Operating Characteristic;
AUC : Area Under Curve
>10  dan  limfositopenia  absolut  terhadap  sepsis menghasilkan area under curve (AUC) 0,575 (Gambar 3) dengan  signifikansi p =0,509,  sensitivitas  70%  dan spesifitas 45%.

## PEMBAHASAN
Sepsis  merupakan  masalah  utama  dari  angka kesakitan dan kematian baik pada negara maju maupun negara berkembang.19,20 Angka kematian masih tinggi sekitar 30% dan meningkat menjadi 60% jika didapatkan syok  septik.  Bakteri  masih  menjadi  mikroorganisme penyebab  yang  paling  sering  pada  sepsis,  dan  kultur
1.0 Se n si ti vi ty 1-Specificity 0.6 0.4 0.2 0.8 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0
0.0
Gambar 2. Kurva ROC dan AUC limfositopenia terhadap sepsis. ROC: Receiver Operating Characteristic; AUC : Area Under Curve
Medica Hospitalia | Vol. 6, No. 1, Mei 2019

## TABEL 1

## Hasil RNL dan kejadian sepsis pada penelitian ini

## Variabel
NLR < 10 NLR > 10 Jumlah Sepsis 6
10 4 Tidak Sepsis 15 20 5
positif  hanya  terjadi  pada  sekitar  50%  kasus.20  Angka kejadian  sepsis  dengan  hasil  kultur  positif  pada penelitian ini hanya 10 kasus (33,3%) dari 30 kasus.
Hasil  kultur  negatif  bisa  terjadi  pada  sekitar 20 28–48% kasus sepsis. Hal ini dapat disebabkan oleh : 1) Kultur kurang sensitif dalam mengidentifikasi semua bakteri,  hal  ini  disebabkan  oleh  paparan  penggunaan antibiotik  sebelumnya,  volume  sampel  darah  yang kurang,  kondisi  tranport  sampel  yang  tidak  baik,  dan 21 pertumbuhan  bakteri  yang  lambat, Polymerase  Chain Reaction (PCR)  merupakan  teknik  dengan  dasar molekular bisa meningkatkan angka deteksi bakteri, dan banyak pasien dengan sepsis secara klinis memiliki PCR 22–24 yang positif tapi hasil kultur yang negatif. 2) Beberapa pasien yang memiliki hasil kultur negatif bisa mengalami sepsis  nonbakterial.  Jamur  bertanggungjawab  pada sekitar 5% kasus sepsis di ICU, dan secara umum lebih bisa terdeteksi dibandingkan dengan infeksi karena virus dan jamur. 3) Pasien tidak mengalami sepsis, hal ini dapat disebabkan  karena  kriteria  sepsis  yang  kami  pakai berdasarkan  gabungan  pengamatan  klinis  dan laboratoris yang pasti termasuk beberapa diagnosis yang lain,  yang  beberapa  termasuk  positif  palsu  dan  tidak
25 berhubungan dengan infeksi.
Hasil  kultur  negatif  juga  dapat  disebabkan  oleh definisi sepsis kami yang masih terlalu luas karena masih menggunakan kriteria SIRS dan dicurigai adanya infeksi. Definisi sepsis terbaru disebutkan di konsensus sepsis–3 oleh European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) pada  bulan  Februari  2016,  dan  direspon  baik  oleh Surviving Sepsis Campaign (SSC) pada bulan maret 2016. Menurut  SSCdan  ESICM  definisi  sepsis  terbaru  secara klinis adalah perubahan SOFA skor ≥ 2 dari nilai awalnya
26 dan  dicurigai  adanya  infeksi.   Kejadian  sepsis  pada penelitian  ini  43,3%  bersumber  dari  traktus  digestivus, hal ini tidak sesuai dengan penelitian Monti G et al yang menyebutkan  bahwa  sumber  infeksi  sepsis  terbanyak 13,14 berasal  dari  traktus  respiratorius. Hal  ini  dapat disebabkan  karena  pasien  ICU  RSUP  Dr.  Kariadi  itu banyak yang merupakan kasus post operasi sedangkan pada  penelitian  Monti  G et  al menggunakan  jumlah sampel yang jauh lebih besar dan variasi kasus yang lebih banyak.  Rasio  netrofil  limfosit  yang  meningkat  bisa menandakan  bahwa  pasien  sedang  dalam  keadaan inflamasi  yang  masih  berlangsung  walaupun  tidak 27 ditemukan adanya infeksi,  hal ini sesuai dengan hasil pada  penelitian  ini  dari  20  pasien  yang  memiliki  RNL >10,  hanya  5  pasien  yang  sepsis  dan  kurva  ROC  RNL terhadap sepsis memiliki AUC 0,425 yang dinilai tidak baik untuk dijadikan dasar diagnosis dari sepsis.
Limfositopenia absolut pada penelitian ini terjadi pada  15  pasien  dan  hanya  4  pasien  yang  mengalami sepsis. Hal ini dapat disebabkan oleh keadaan lain selain infeksi,  seperti  malnutrisi.  Malnutrisi  sendiri  dapat menyebabkan  apoptosis  atau  mempengaruhi kematangan  limfosit  melalui  hipoplasia  sumsum
28,29 tulang. Rasio  netrofil  limfosit  dan  limfositopenia menurut de Jager et al dapat dijadikan indikator adanya
9 bakteremia  pada  pasien,   tapi  pada  penelitian  ini  RNL >10  dan  limfositopenia  absolut  walaupun  memiliki sensitivitas  70%  dan  spesifitas  55%  tapi  dinilai  tidak bermakna  dan  tidak  baik  untuk  dijadikan  sebagai indikator  sepsis  pada  pasien-pasien  di  ICU  RSUP Dr.  Kariadi  karena  memiliki  AUC  0,575.Hal  ini  dapat disebabkan  karena  pada  penelitian  de  Jager et  al botol kultur yang digunakan adalah botol kultur untuk bakteri aerob  dan  bakteri  anaerob,  sedangkan  di  ICU  RSUP Dr. Kariadi botol sampel kultur yang digunakan hanya botol kultur yang untuk bakteri aerob, sehingga bakteri- bakteri  yang  anaerob  obligat  tidak  dapat  tumbuh  di media tersebut.
Pasien yang dicurigai sepsis dengan nilai RNL >10 dan  hitung  jumlah  limfosit  <1000,  didapatkan  hasil bahwa  tidak  semuanya  terbukti  sepsis.  Rasio  netrofil limfosit >10 dan hitung jumlah limfosit <1000 memiliki sensitivitas  70%  dan  spesifitas  45%  terhadap  kejadian sepsis. Rasio netrofil limfosit (RNL) dan limfositopenia belum bisa dijadikan sebagai penanda sepsis pada pasien yang dicurigai sepsis.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Chang  HJ,  Sinha  S,  Moss  M.  Patientpage:  Sepsis.  J  Am MedAssociation 2010;304:1856–7
2. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, Clermont G, Carcillo J,  Pinsky  MR:  Epidemiology  of  severe  sepsis  in  the  United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. CritCareMed 2001, 29:1303–1310
3. Van  Gestel  A,  Bakker  J,  Veraart  CPWM,  Van  Hout  BA. Prevalence and incidence of severe sepsis in Dutch intensive care units. Critical Care 2004, 8:R153–62
4. Soong  J,  Soni  N.  Sepsis:  recognition  and  treatment.  Clinical Medicine 2012;12:276–80.
5. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, et al . Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Critical Care Medicine. February 2013. 41: 2. 583–5.
6. Nicasio Mancini (ed.), S epsis: Diagnostic Methods and Protocols , Methods  in  Molecular  Biology,  vol.  1237.  Springer  Science Business Media. New York. 2015.
7. Park et al . Delta neutrophil index as an early marker ofdisease severity  in  critically  ill  patients  with  sepsis  BMC  Infectious Diseases, 11:299. 2011
8. Xia Y et al . Neutrophil Count to Lymphocyte Count Ratio is a Potential Diagnostic Index for Bacteremia in Adult.Life Science Journal. 2014;11(1). 172–7 .
9. De  Jager et  al .Lymphocytopenia  and  neutrophil-lymphocyte count  ratio  predict  bacteremia  better  than  conventional infection markers in an emergency care unit. Critical Care 2010, 14:R192.
10. Okashah AS et al . Ratio of Neutrophil to Lymphocyte Counts as a Simple Marker for Sepsis and Severe Sepsis in Intensive Care Unit.  Research  and  Opinion  in  Anesthesia  &  Intensive  Care. 2014.
11. Forget et  al .  Is  the  Neutrophil-to-Lymphocyte  Ratio  more correlated  than  C-reactive  protein  with  postoperative complications after major abdominal surgery?. PeerJ. 2015
Rasio Netrofil Limfosit dan Limfositopenia Sebagai Penanda Sepsis
12. Yao  YM et  al .  Sepsis  Diagnostic  Method  and  Protocols. Pathophysiological Aspects of Sepsis: An Overview. Springer Science Business Media. New York. 2015
13. Monti G et al . Sepsis Diagnostic Method and Protocols. Clinical Aspects  of  Sepsis:  An  Overview.  Springer  Science  Business Media. New York. 2015
14. Lowsby R., Gomes C, Jarman I, Lisboa P, Nee PA, Vardhan M, Eckersly T, Saleh R, Mills H. Neutrophil to Lymphocyte Count Ratio  as  an  Early  Inicator  of  Blood  Stream  Infection  in  the Emergency Department. Emerg Med J. 2015; 32(7): 531–534 15. Ishizuka M, Shimizu T, Kubota K. Neutrophil-to-lymphocyte ratio has a close association with gangrenous appendicitis in patients undergoing appendectomy. Int Surg 2012;97:299–304.
16. Okyay GU, Inal S, Onec K, et al . Neutrophil to lymphocyte ratio in evaluation of inflammation in patients with chronic kidney disease. Ren Fail 2013;35:29–36.
17. Pablo RD, Monserrat J, Prieto A, Alvarez M. Role of Circulating Lymphocytes  in  Patients  with  Sepsis .  BioMed  Research International 2014.
18. Angus CD, Poll T. Severe Sepsis and Septic Shock .N Engl J Med 2013;369:840–51 .
19. Russell JA: Management of sepsis. N Engl J Med 2006, 355:1699- 1713.
20. Phua et  al .:  Characteristics  and  outcomes  of  culture-negative versus  culture-positive  severe  sepsis.  Critical  Care  2013 17:R202
21. Lever  A,  Mackenzie  I:  Sepsis:  definition,  epidemiology,  and diagnosis. BMJ 2007, 335:879-883
22. Dark PM, Dean P, Warhurst G: Bench-to-bedside review: the promise  of  rapid  infection  diagnosis  during  sepsis  using polymerase chain reactionbased pathogen detection. Crit Care 2009, 13:217.
23. Bloos  F,  Hinder  F,  Becker  K,  Sachse  S,  Mekontso  Dessap  A, Straube  E,  Cattoir  V,  Brun-Buisson  C,  Reinhart  K,  Peters  G, Bauer  M:  A  multicenter  trial  to  compare  blood  culture  with polymerase  chain  reaction  in  severe  human  sepsis.  Intensive Care Med 2010, 36:241–247.
24. Louie RF, Tang Z, Albertson TE, Cohen S, Tran NK, Kost GJ: Multiplex polymerase chain reaction detection enhancement of bacteremia and fungemia. Crit Care Med 2008, 36:1487–1492.
25. Calandra T, Cohen J: The international sepsis forum consensus conference on definitions of infection in the intensive care unit. Crit Care Med 2005, 33:1538–1548
26. Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ, et al . Assessment of clinical criteria  for  sepsis:  for  the  third  international  consensus definition for sepsis and septic shock (Sepsis–3). JAMA. 2016 Feb 23;315(8):762–774
27. Liu x, Shen Y, Wang H, Ge Q, Fei A, Pan S. Prognostic Significance of  Neutrophil-to-Lymphocyte  Ratio  in  Patients  with  Sepsis:  A Prospective  Observational  Study .  Mediators  of  Inﬂammation. Hindawi Publishing Corporation. 2016.
28. Tamhane UU, Aneja S, Montgomery D, Rogers EK, Eagle KA, Gurm  HS:  Association  between  admission  neutrophil  to lymphocyte ratio and outcomes in patients with acute coronary syndrome. Am J Cardiol 2008, 102:653–657.
29. Halazun KJ, Hardy MA, Rana AA, Woodland DCt, Luyten EJ, Mahadev S, Witkowski P, Siegel AB, Brown RS Jr, Emond JC: Negative  impact  of  neutrophil-lymphocyte  ratio  on  outcome after  liver  transplantation  for  hepatocellular  carcinoma.  Ann Surg 2009, 250:141–151

## Kidney transplantation in Semarang : outcomes and prognosis
1 2 1 1 Eriawan Agung Nugroho , Tommy Supit , Ardy Santosa , Nanda Daniswara , 1 2

## Sofyan Rais Addin , Anggun Ari Mukti
Introduction & objective : Kidney transplantationis increasingly performed across Indonesia, including in Semarang. However there are limited publications onrenal transplantation from Indonesia, especially from centers outside Jakarta. The objective of this case series is to give a brief overview on the transplantation performed in Semarang, discuss current issues and ongoing efforts to address them. Case  series  : Twenty-seven  renal  transplants  in  Dr.  Kariadi  General  Hospital  from  January  2012  until  July  2018  were  retrospectively analyzed. On average recipients were younger (32.5 years old) compared to the donors (46.8 years old). All kidneys were acquired from living donors with the majority of them to be blood–related (74.1%). The 3 leading etiologies of end–stage renal disease were hypertension (36 . 0%), diabetes mellitus (26.9%), and autoimmune disease (11.2%). The average total ischemic time was 36.9 minutes and the average length of stay was 11 days. We report 5 cases of mortality, 3 cases of allograft rejection and no re-transplantation.
Discussion : The demographics of kidney transplant patients in Semarang were similar compared to the National data. The limited number of transplant in Semarang contributes to the low number of survival rate and highlights the need of further training and expertise. Better survival rate can be achieved with more transplants number as well as reaching the plateau of learning curve within the coming years. Conclusion : The development of kidney transplant in Semarang follows the National milestones. In order to maximize the potential the institution, further improvements should concentrate on the development of integrated organ transplant infrastructure. The main goal of this institution is to establish a solid transplant center capable of covering Central Java, aiding the decentralization of kidney transplant in the Nation
Keywords : Kidney transplantation, end–stage renal disease, chronic kidney disease, Indonesia, Semarang, epidemiology, update
1 Department of Urology, Faculty of Medicine Diponegoro University / Dr. Kariadi General Hospital
2 Department of Surgery, Faculty of Medicine Diponegoro University / Dr. Kariadi General Hospital
Korespondensi : eriawanspu@gmail.com

## Abstrak

## Case Report

## INTRODUCTION
The number of patients diagnosed with end–stage renal disease  (ESRD)  in  Indonesia  is  increasing  annually,
1,2 showing  a  similar  trend  with  the  global  prevalence. With  its  superior  outcome,  kidney  transplantation 3,4 remains to be the treatment of choice for ESRD.  Aside from prohibitive cultural views and the governing law, high medical cost of renal transplantation had hindered 5,6 its  growthin  Indonesia.   The  development  of  kidney transplantation  in  Indonesia  was  also  affected  by  both
7 global  and  National  events.   Nonetheless,  kidney transplantation  in  Indonesia  is  back  on  its  feet  and
continues  to  improve  since  2011,  hallmarked  by  the establishment  of  National  Transplant  Committee  and National  health  insurance  coverage  for  kidney 8 transplant.
The  procedure  is  now  routinely  performed  in several  centers  across  the  Nation,  including  Semarang. However,  the  number  of  transplantation  still  remains
9 low, covering only a minority (<5%) of ESRD patients. There  are  limited  reports  on  kidney  transplant  from 10,11 centers  outside  Jakarta. To  address  the  issue,  this review  aims  to  provide  the  latest  update  and demographics of kidney transplants in smaller growing transplant center such as Dr. Kariadi General Hospital in
Med Hosp 2019; vol 6 (1) : 59–63

## Semarang, Central Java.

## CASE REPORT
We  report  27  transplants  performed  in  Dr.  Kariadi General hospital from January 2012 until July 2018 (Table 1).  Medical records and related data prior to January 2012 are considered to be permanently lost and irretrievable. In-clinic  patients  with  ESRD  were  actively  screened  as potential  candidates  for  transplantation.  Patients younger than 15 years old, older than 70 years, diagnosed with  active  systemic  infection,  active  malignancy, significant  cardiovascular,  cerebrovascular  or pulmonary  disease,  and  drug/alcohol  addiction  were considered  ineligible  to  become  a  recipient.  Eligible, compliant patients with active National Health Insurance status  were  offered  the  renal  transplant  program.  The patient and family members provided the list of potential kidney  donors.  Willing  potential  donors  underwent preliminary screening before undergoing further tests to determine  their  suitability.  Donor  with  history  of malignancy,  cirrhosis, left  ventricular  ejection  fraction (LVEF)  <40%,  hepatitis  B,  hepatitis  C,  human immunodeficiency virus (HIV) infection, cytomegalovirus (CMV)  infection,  toxoplasma,  tuberculosis  infection, 2 diabetes mellitus and obese (body mass index>35 kg/m ) was considered ineligible.
Donors were hospitalized for 7 days and recipients by  3  days  in  isolation  prior  to  surgery.  Cardiologist, p u l m o n o l o g i s t ,   g a s t r o e n t e r o l o g i s t ,   d e n t i s t s , otorhinolaryngologist,  psychiatrist  and  nutritionist carried  out  a  series  of  anamnesis,  physical  and diagnostics  examinations.  The  standard  induction therapy  uses  mycophenolate  mofetil  (CellCept®, Genentech,  California,  USA)  1  g  IV  q12hr,  tacrolimus (Prograf®,  Astellas  Pharma  Inc.,  Illinois,  USA)  0.2 mg/kg/day  PO  q12hr,  and  basiliximab  (Simulect®, Novartis Pharmaceuticals Corp., Florida, USA) 20 mg IV qd  2  hours  pre–transplant  and  continued  4  days  post- transplant.  Kidney  harvest  was  performed  using  open mini-flank  nephrectomy,  transplanted  with  open side–to–end anastomosis to the external iliac artery/vein followed  by  extravesical  (Lich–Gregoir)  ureter reimplantation.  Post-transplant  immunosuppression regiment  consists  of  life–long  tacrolimus  and
azathioprine  (Imuran®,  Prometheus  Laboratories  Inc., California, USA).

## DISCUSSION
The  incidence  of  ESRD  patients  in  Indonesia  who

## Medica Hospitalia | Vol. 6, No. 1, Mei 2019
Recipient Donor

## TABEL 1
Demographics of kidney transplantations in Semarang (Age and Sex) Variabel Age Sex, n (%) 32.5 (15 – 50) 17 (63.0) 10 (37.0) 46.8 (24 – 64) 14 (51.9) 13 (48.1) Mean (range) Male Female

## TABEL 2
Demographics of kidney transplantations in
Semarang based (Donor-recipient relationship,
Etiology of ESRD, Recipient comorbidities, Recipients Body Mass Index and HLA Matching)
n Variabel Donor-recipient relationship Related Non-related % 20 74.1 7 25.9 Etiology of ESRD Hypertension Diabetes mellitus 16 59.3 4 14.8 Autoimmune Other Glomerulonephritis 1
4 3.7
14.8 2 7.4 Recipient comorbidities Coronary artery disease Cerebrovascular disease 3 11.1 3 11.1 Pulmonary tuberculosis Ascites Pleural effusion 2 2 7.4
7.4 2 7.4 Hepatitis C
Depression
Gastric erosion 2
1 7.4
3.7 1 3.7

## Recipients Body Mass Index
< 18.5 (underweight) 18.5 – 24.9 (normal) 4 14.8 14 51.9 25.0 – 29.9 (overweight) ≥ 30.0 (obese) 6 22.2 3 11.1 HLA Matching Full match 4 miss match 20 74.1 1 3.7 3 miss match 1 miss match 2 miss match
1 2 3.7
7.4 2 7.4
HLA : human leucocyte antigen
underwent  kidney  transplantation  form  1977  through 2017 was 629 patients. Kidney transplantation was first performed at Cipto Mangunkusumo Hospital, Jakarta in 1977. Since 1985, there were several renal transplantations performed  in  Telogorejo  Hospital  and  Dr.  Kariadi General Hospital, Semarang. The number of transplant performed  steadily  increased  every  year.  Transplant recipients were within the 15–70 years of age criteria, with at least one human leukocyte antigen (HLA) match with the donor and absence of donor-specific antibody (DSA).
Patients in Semarang showed similar demographics with the overall Indonesian cases, where most recipients are younger  (33.0  years  old)  compared  to  the  donors  (46.1
11 years  old).   Similarly,  hypertension  (61.5%)  was  the major  etiology  of  ESRD.  The  recipient's  comorbidities include cerebrovascular disease, coronary artery disease, history  of  pulmonary  tuberculosis,  pleural  effusion, ascites, hepatitis C, gastric erosion and depression. The majority of recipient received kidney from blood related donors ( n =19, 73.0%).   There were 20 (76.9%) full HLA match, two cases of oneand twomiss match, one case of fourand threemiss match. There were five (19.2%) cases of mortalities,two of which occurred during post–operative recovery  period  and  the  rest  within  12  months  after hospital  discharge.  The  cause  of  the  two  “early” mortalities was acute myocardial infarction.
Acute signs of allograft rejection or infection were not established in either patient. The third death occurred 7  months  post-transplant  in  a  39–year–oldmale  with history of myocardial infarction and gastric erosion. The cause of death was determined to be heart failure due to ischemic and hypertensive cardiomyopathy. Septic shock was the cause of death for the other two mortalities with one  related  to  bacterial  pneumonia  and  the  other  with unknown primary site of infection. There were three cases of  allograft  rejection,  one  patient  with  three  pre- transplant HLA miss match and the other with two HLA miss  match.  Post–transplant  immunosuppressive regiment  was  discontinued  and  all  three  patients underwent redialysis. This is the first report that presents the  total  number  of  kidney  transplants  performed  in Indonesia. The number has risen significantly within the past 5 years, especially from centers in Java. However, it is still far below from what is needed or when compared to neighboring  Southeast  Asian  countries  like  Vietnam,
12,13 Thailand,  and  Philippines. Several  barriers  to transplantation  in  Indonesia  that  had  been  previously elaborated include shortage of specialists, high cost, lack of easy access and information within the community, as 1,6,14 well as amongst medical practitioners.
The  situation  of  kidney  transplantation  in Semarang  was  affected  by  the  events  elaborated  by 7 Mochtar et al (Level Of Evidence 4).  The first recorded kidney transplant in Semarang was in 1977. Afterwards there  were  several  unrecorded  kidney  transplants, mainly performed in Dr. Kariadi General Hospital. The renal  transplant  system  was  formally  restarted  in  2014 and  since  then  the  procedure  has  been  regularly performed in the institution. In–hospital ESRD patients are  individually  offered  the  transplant  program  by  the nephrologist  team.  Although  there  has  been  a  constant annual  increase  of  kidney  transplant  performed  since 2014,  the  manual  patient  recruitment  system  will eventually  limit  the  center  from  ever  reaching  its maximum potential.
The  average  waiting  time  for  Semarang  patients
Kidney transplantation in Semarang : outcomes and prognosis

## TABEL 4
Demographics of kidney transplantations in Semarang (Procedural time)
Minutes : Seconds
Procedural Time
Warm ischemic time I Cold ischemic time Warm ischemic time II Total ischemic time 08 : 04 36 : 56 06 : 34 27 : 55

## TABEL 3 Demographics of kidney transplantations in
Semarang (Year) No. of Transplant Year 2012 2013 2014 2015 2016 Mortality
1 4 4 0/1 1/4 2/4 1 3 0/1 2/3 2017
2018 7 2/4
7 0/7

## TABEL 4
Demographics of kidney transplantations in Semarang (Complications and outcome)

## Complications and outcome
Intraoperative bleeding, mean (SD) in mL Hospital stay, mean (range) in days
Infection, n (%) Cardiovascular, n (%) Total number of deaths, n (%) Re-dialysis, n (%) Re-transplant, n (%) 11 (10 – 14) 384 (±192)
3 (11.5) 2 (7.7)
3 (11.5)
5 (19.2)
0 (0.0)
was  68  months  from  the  start  of  enrollment  until  the operation.  The  waiting  time  and  total  number  of transplant  can  be  greatly  increased  by  a  coordinated National database online system. We report on 27 cases of living–donor  transplantations  from  January  2012  until July 2018. In contrast, Cipto Mangunkusumo Hospital in
11 Jakarta performed 491 transplants within 6 years.  There were five (19.2%) mortalities in Semarang, all within 12 months post–transplant. The mortality rate is similar to 11 Jakarta ( n =28, 20.28%) as reported by Marbun et al .  In Semarang  two  patients  (40.0%)  died  during post–operative  recovery  due  to  acute  myocardial infraction,  one  patient  (20.0%)  died  because  of cardiomyopathy,  and  two  patients  (40.0%)  caused  by sepsis. The main cause of death in Jakarta was sepsis ( n =8, 40.0%),  followed  by  unknown  cause  ( n =7,  35.0%), pulmonary  edema  ( n =2,  10.0%),  hepatitis  ( n =2,  10.0%) 10 and  stroke  ( n =1,  5.0%).  Marcelino et  al .   published  the only  Indonesian  data  available  for  comparison,  which was  based  on  laparoscopic  living–donor  nephrectomy (LLDN)  technique.  In  terms  of  procedural  time,  the average  first  warm  ischemic  time  (WIT)  of  open technique  in  Semarang  was  longer  compared  to  the LLDN  in  Jakarta  (6.6  minutes  vs.  4.3  minutes). Expectedly,  the  average  intraoperative  blood  loss  was also higher in open technique (384 ± 192 mL vs. 194± 198 mL).  However,  no  urinary  retention,  operative  wound site infection or severe pain (Visual Analogue Scale ≥7) was recorded.
Based on the outcome of 17 patients that surpassed the 12–month mark, the 1–year survival rate of transplant patient in Semarang is 70.6%. Compared to Jakarta, the
11 1–year survival is 88.5% and 3–year survival is 79.7%. Compared  abroad,  the  1–year  survival  rates  for  living donor  kidney  transplants  are  97.2%  in  United  States, 98.0% in Australia and New Zealand, 95.8% in Europe,
15 and 97.7% in Canada.  The limited number of transplant in Semarang contributes to the low number of survival rate. It also highlights the need of training and expertise. Better  survival  rate  can  be  achieved  with  more transplants  number  as  well  as  reaching  the  plateau  of learning curve within the coming years. The transplant team in Semarang is also in the process of applying LLDN 10,16 technique to achieve better operative results.
Based  on  this  study,  there  was  improvement  in total number of kidney transplantation between January 2012 to July 2018 at Dr. Kariadi Hospital Semarang. The main cause of ESRD is hypertension. Most recipient are younger than the donor with majority kidney source are come  from  blood  related  donor.This  report  shows  that 1–year  survival  rate  in  Semarang  is  lower  than  others center. An exclusive hospital-patient communication and medical record system for kidney transplant patients is also being established to ensure a long-term and complete follow–up. The initial goal of our institution is to establish a  firm  kidney  transplant  center  capable  of  covering
Central  Java,  aiding  the  decentralization  of  kidney transplant

## CONCLUSION
This is the first report on the number of overall kidney t r a n s p l a n t a t i o n   d a t a   i n   I n d o n e s i a .   K i d n e y transplantation in Indonesia can be considered to be still in  its  infancy.  There  has  been  a  consistent  increase  of kidney  transplantation,  however  still  concentrated within  the  capital  city.  Major  barriers  that  have  been surmounted  include  the  establishment  of  National Health Insurance full coverage in 11 appointed hospitals and a National law that permits organ transplantation. As of 2018, the five leading centers that performed the most transplants are Jakarta, Surabaya, Yogyakarta, Semarang and Malang. Currently, there are limited Indonesian data to compare the intra– and post–operative results of our center.  However,  improved  experience  and  expertise areimperative to achieve better and satisfactory results in Semarang.  In  a  National  level,  continuous  efforts  are being  made  in  the  expansion  of  specialist  training program  and  kidney  transplantation  center.  There  is ongoing yet intangible effort by the Indonesian National Transplantation  Society  in  establishing  organ procurement  system  for  cadaveric  donor,  public education,  and  the  ever-needed  Transplant  National Database System.

## REFERENCES
1. Prodjosudjadi W. Incidence, prevalence, treatment and cost of end-stage renal disease in Indonesia. Ethn Dis. 2006;16 (2 Suppl 2):S2-14–6.
2. Hill  NR,  Fatoba  ST,  Oke  JL,  Hirst  JA,  O'Callaghan  CA, Lasserson  DS, et  al .  Global  Prevalence  of  Chronic  Kidney Disease – A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2016;11(7):e0158765.
3. Tonelli M, Wiebe N, Knoll G, Bello A, Browne S, Jadhav D, et al . Systematic  review:  kidney  transplantation  compared  with dialysis  in  clinically  relevant  outcomes.  Am  J  Transplant. 2011;11(10):2093–109.
4. Yoo KD, Kim CT, Kim MH, Noh J, Kim G, Kim H, et al . Superior outcomes  of  kidney  transplantation  compared  with  dialysis: An optimal matched analysis of a national population-based cohort  study  between  2005  and  2008  in  Korea.  Medicine (Baltimore). 2016;95(33):e4352.
5. Markum  HM.  Renal  transplantation  problem  in  Indonesia. Acta Med Indones. 2004;36(3):184–6.
6. Bennett  PN,  Hany  A.  Barriers  to  kidney  transplants  in Indonesia: a literature review. Int Nurs Rev. 2009;56(1):41–9.
7. Mochtar CA, Alfarissi F, Soeroto AA, Hamid ARAH, Wahyudi I,  B.H.  M, et  al .  Milestones  of  kidney  transplantation  in Indonesia. Medical journal of Indonesia. 2017;26(3):229–36.
8. Afiatin,  Khoe  LC,  Kristin  E,  Masytoh  LS,  Herlinawaty  E, Werayingyong P, et al . Economic evaluation of policy options for  dialysis  in  end-stage  renal  disease  patients  under  the universal  health  coverage  in  Indonesia.  PLoS  One. 2017;12(5):e0177436.
th 9. 8   Report  of  Indonesian  Renal  Registry.  Perkumpulan Nefrologi Indonesia, 2015.
10. Marcelino  A,  Mochtar  CA,  Wahyudi  I,  Hamid  AR.  Kidney
transplantation:  A  new  era  of  laparoscopic  living  donor nephrectomy in Indonesia. Asian J Surg. 2018;41(1):55–8.
11. Marbun MBH, Umami V, Susalit E. A 3–year survival rate of kidney transplant recipient in Cipto Mangunkusumo General Hospital in Indonesia. Journal of Renal Medicine. 2017;1(2):1–5.
12. Noppakun  K,  Ingsathit  A,  Pongskul  C,  Premasthian  N, Avihingsanon Y, Lumpaopong A, et al . A 25–year experience of kidney  transplantation  in  Thailand:  report  from  the  Thai Transplant Registry. Nephrology. 2015;20(3):177–83.
13. Chan-On  C,  Sarwal  MM.  A  Comprehensive  Analysis  of  the Current Status and Unmet Needs in Kidney Transplantation in Southeast Asia. Frontiers in medicine. 2017;4:84.
14. Prodjosudjadi  W,  Suhardjono  A.  End–stage  renal  disease  in Indonesia: treatment development. Ethn Dis. 2009;19 (1 Suppl 1):S1-33–6.
15. Wang  JH,  Skeans  MA,  Israni  AK.  Current  Status  of  Kidney Transplant Outcomes: Dying to Survive. Advances in chronic kidney disease. 2016;23(5):281–6.
16. Kuo  T,  Yip  SK,  Ng  CF,  Ng  LG,  Cheng  CW.  Outcome  of laparoscopic  live  donor  nephrectomy  and  impact  of  double renal arteries: results from two transplant centres. Asian J Surg. 2010;33(2):70–5.

## Acute kidney injury due to multiple bee stings in a 3 years old girl

## Omega Mellyana, Dessy Adeliana, Jati Kusuma
Background : Bee stings can lead to mild to severe allergic reaction . Serious complications of bee stings include hypersensitivity to the venom, which can develop after a single sting, and acute renal failure which has been reported mostly secondary of intravascular hemolysis developing after multiple bee stings. We report here a child who developed multiorgan system involvement.
Case presentation : A-3 years-old-girl was admitted to Kariadi Hospital withmultiple bee stings and referred due to acute kidney injury stage failure by local hospital. Clinical finding were anasarca edema, gastrointestinal bleeding, oliguria (0.8ml/kgBW/hours), stage II hypertension (124/99mmHg),  flaccid  paraparesis  inferior.  Laboratory  finding  were  hypoalbuminemia  (2.4g/dL),  anemia  (6g/dl),  leukocytosis 3
2
(35.800/mm ), electrolyte imbalance (hypocalsemia : 1.66mg/dL) and estimated glomerular filtration rate (eGFR) 8.09 ml/min/1.73m . Chest-X ray showed pulmonary edema and duplex pleural effusion.The renal function recovered with supportive management including foursessions of haemodialysis. Patient discharged from the hospital on the nineteenth day.
Conclusion : Multiple bee stings can lead multiorgan system involvement.
Keywords : Bee sting, acute kidney injury, hemodialisys
Department of Pediatrics, Faculty of Medicine, Diponegoro University / Dr. Kariadi General Hospital
Korespondensi : Omegamellyana@gmail.com

## Abstract
Case Report

## INTRODUCTION
A  history  of  systemic  allergic  reaction  appears  in  the medical records of at least 0.8% of children, but the true prevalence among the pediatric population is likely to be
1 higher  and  fatal  reactions  have  been  reported. Hymenoptera  envenomation  may  result  in  systemic damage but with early commencement of standard care, chances  of  survival  are  increased.  Acute  Kidney  Injury inchildren following bee sting envenomation is rare and survival  is  hinged  on  early  recognition  and  prompt
2 appropriate management.
Bee sting is frightening, especially when masses of bee attack, not only because of the severe pain but also the possibility of fatal reaction. In the literature, there have been many reports of serious complications of multiple bee  stings.  Three  major  reactions  occur  after  bee envenomation. The first is local swelling and irritation, which  is  produced  by  vasoactive  components  of  bee venom.  The  second,  less  common  reaction,  is  a generalized  anaphylactic  responses  with  urticaria,
angioedema,  dyspnea  and  hypotension.  These  more extensive  reactions  are  caused  by  an  immediate hypersensitivity  reaction.  The  third  reaction  is s e r u m – s i c k n e s s – l i k e   s y m p t o m s   i n c l u d i n g thrombocytopenia, DIC, hemolysis, rhabdomyolysis and acute  renal  failure.  It  is  possibly  mediated  through circulating immune complex or delayed hypersensitivity 3 reaction.

## CASE
A three years-old-girl was admitted to Kariadi Hospital with multiple bee stings and referred by a local hospital. On the first day of care, she still had edema all over the body. Her blood pressure was 124/99 mmHg (P ) and 95+12 diuresis  was  0.8  ml/kg/hours.  She  was  assessed  with acute  kidney  injury  stage  failure  (GFR  of  8.09  ml/
2 minute/1,73m ),  stage II hypertension, anasarca edema, post multiple bee sting on her head, pulmonary edema and  duplex  pleural  effusion,  liver  function  disorders, hypoalbuminemia  (2.4  mg/dL),  anemia  (6  mg/dl),
3 leukocytosis (35.800/mm ), hypocalcemia (1,66 mg/dL), and  gastrointestinal  bleeding.  She  was  given  D10% intravenous 10 ml/hours + NaCl 3% (2 meq) 89 ml + KCl (2 meq) 45 ml, Aminofusin intravenous 5%, intravenous 20%  lipid,  furosemide  4  mg/kgBW/day  (60  mg/24 hours),  ceftriaxone  injection  1  gram/24  hours, methylprednisolone  injection  30  mg/24  hours, paracetamol injection 150 mg/6 hours (for analgesic use), calcium gluconate injection 6 ml/12 hours, omeprazole injection 6 mg/12 hours, sodium bicarbonate 1 tablet/ 8 hours, nifedipine 5 mg/8 hours, sucralfate 5 ml/ 8 hours, and was given gentamicin ointment at the sting marks lesion. On the third day of care, her  diuresis were 0,3  cc/kg/hours.She  was  perfomed  hemodialysis  on second  day  of  care  continuedevery  two  days.  She  was administered by   50 ml of 20% albumin. The eGFR were
2 increase from 8.09 ml/min/1.73m  to 15, 98 and then 25,
2 and  51.15ml/min/1.73m   after  she  undergo  4  session hemodyalisis. The urea was decreased from 271 mg/dL to 199mg/dL, 120mg/dL, 73 mg/dL and then 34 mg/dL. She  had  experienced  seizure  on  the  seventh  day  and
flaccid paraparesis inferior.
We  tappered  off  the  methylprednisolone  dose.
2 Last results the eGFR was 83,33 ml/minute/1,73 m . On the nineteenth day, she was discharged from the hospital with good clinical conditions.

## DISCUSSION
Allergic  reactions  to  insect  bites  result  most  frequently from stings of flying insects of the Hymenoptera order. Hymenoptera  venoms  contain  low-molecular  weight compounds (e.g., biogenic amines, such as histamine) as well as potentially allergenic peptides (e.g.melittin in bee
4 stings)  and  proteins,  which  are  species–specific.   Bee venom  is  related,  though  not  identical,  to    bumblebee venom;  likewise,  wasp  venom  is  related,  though  not identical, to the venom of other Vespidae. Immunological cross-reactions to allergens in bee and wasp venom –or the  venoms  of  other  Hymenoptera–  are  often encountered,  as  are  cross–reactions  to  pollen  and  food 4–6 allergens.
Figure 1. Tawon ndas (Vespa Affinis) and head location of bee stings
Figure 2. Peripheral left seventh cranial nerve paresis (Arrow showed the nasolabial angle was drown in the right sight)
Bee stings Bee venom's toxins into bloodstream Effects on blood cells Effects on skeletal muscle Nephrotoxic substances Vasoactive substances into bloodstream Rhabdomyolysis Direct nephrotoxicity Systemic vasodilation Vascular permeability increase Heart rate decrease Hemolysis Renal perfusion decrease /Renalischemia Acute tubular necrosis Acute kidney injury 7 Figure 4. Pathophysiology of AKI induced by bee sting
The patient had attack of many bees in the area of head, neck and leg. The stinger remain in the skin after the bees attack the child. It called “tawon ndas” (Vespa affinis) that usually attack the victim in the area of head and neck. It generally mainly black, with the first two abdominal segments  being  a  deep  yellow,  forming  a  conspicuous band and it size reaching up to 30mm (Figure 1).

## Patophysiology
The allergic reaction can be triggered by a single sting, and  the  greater  the  number  of  stings,  the  worse  the prognosis because multiple stings lead to inoculation of a higher  amount  of  venom.  Insect  venom  of  the Hymenoptera order  (bees  and  wasps)  is  responsible  for
14%  of  the  cases  of  anaphylactic  reactions,  constituting the second place among the causes, second only to food antigens  (33  to  34%).The  effects  of  the  poison  can  be systemic and can eventually cause death. Mortality rates for  multiple  bee  stings  were  approximately  15–25%  in 7 previously published studies. (Level of evidence 2) The venom components act on vascular resistance, thereby  altering  blood  pressure  and  activating  the immune system. Phospholipase A2 is the major allergen and  melitin  is  the  most  abundant  substance  of  venom composition.  Both  are  neuromuscular  blocking  agents, which can cause respiratory paralysis. Melitin promotes the  release  of  catecholamines  and  has  depressive  and cardiotoxic  effects.  The  set  of  functions  of  the  venom
Figure 3. Chest–X ray showed pulmonary edema and pleural effusion

## Medica Hospitalia
| Vol. 6, No. 1, Mei 2019
components generates a systemic hypoperfusion and it decreases  renal  blood  flow,  which  can  predispose  to 7,8 AKI. Hemolysis and rhabdomyolysis were observed in many cases reported in the literature, demonstrated by elevated  serum  levels  of  indirect  bilirubin  and  creatine kinase. The main mechanisms involved in AKI caused by rhabdomyolysis are renal vasoconstriction, formation of intratubular  deposits  of  myoglobin  and  direct
7 cytotoxicity of myoglobin to the renal tubule cell.
Renal vasoconstriction is due to hypovolemia and heme  protein  binding  to  nitric  oxide.  The  direct cytotoxicity of myoglobin to the renal tubule cell occurs through the heme portion, which induces the production of  free  radicals  causing  lipid  peroxidation  and  cell damage.  Another  factor  that  contributes  to  renal impairment  is  the  possible  occurrence  of  disseminated intravascular coagulation, described in rhabdomyolysis. This phenomenon leads to the release of thromboplastin, causing the formation of micro thrombi in the glomeruli,
7 with the consequent glomerular filtration rate reduction.
Myoglobin  released  from  lysis  of  muscular  cells does not have a specific binding protein, and it is freely filtered  by  the  glomeruli.  Casts  are  produced  after filtration of myoglobin through the glomerular basement membrane. Moreover, myoglobin can, through the heme fraction, induce the release of free iron, which catalyses free  radical  production  and  further  enhances  ischemic tubule damage. In the absence of hypovolemia and acid 9 urine, myoglobin has a less nephrotoxic effect.

## Clinical Manifestation
According to the reports by Muller et al, and Ring and Messmer et al, systemic anaphylactic reactions to wasp venom  was  graded  into  4  classes,  ranging  from generalized urticaria and  itching, to anaphylactic shock, cardiac arrest and apnea.It has classified hymenopteran sting reactions as local, large local, systemic grades I to IV,
6 and unusual delayed reactions. (Level of evidence 2)
Bee  venoms  contain  9–13  different  peptide antigens that all may trigger allergic reactions. The most well known allergic reaction is the Type I anaphylactic or immediate  hypersensitivity  reaction.  This  reaction  is mediated  by  immunoglobulin  E  antibodies,  which trigger  mast  cell  degranulation  when  they  are cross–linked  by  the  appropriate  antigen.  Symptoms usually occur distant to the sting site and include hives, pruritis,  require  intensive  supportive  care  including airway control and restoration of hemodynamic stability with aggressive fluid resuscitation and pressor support. Nearly all deaths caused by Hymenoptera envenomation 8 occur by Type I immediate hypersensitivity.
Other immune-mediated reactions to Hymenoptera envenomation  include  immune  complex  (Type  III)  and cell–mediated  (Type  IV)  reactions.  Type  III  (serum sickness)  reactions  occur  3–14  days  after  the  sting  and
p r e s e n t   w i t h   f e v e r ,   h e a d a c h e ,   u r t i c a r i a , lymphadenopathy,  polyarthritis,  and  polyarthralgias. Type II hypersensitivy reactions (antibody mediated) do not  commonly  occur  following Hymenoptera envenomation.  Major  local  reactions  are  usually  the result  of  a  Type  IV  hypersensitivity  reaction.  The associated  local  edema  and  erythema  can  last  up  to  a 8 week. (Level of evidence 2)
The patient came into the hospital seven days after the  attack,  she  came  with  chief  complain  generalized edema.  She  also  complain  painful  and  pruritic  and edematous on sting lesion. Acccording to this, it is belong to hypersensitivity type IV. She also shows some delayed reaction like acute kidney injury, seizure and paraylisis (several  days  after    admission)  which  is  include hypersensitivity type III.

## Mass Stinging Events
Mass stinging events can be acutely life-threatening due to the toxic action   of large amounts of  injected venom. Toxicity from massive honey bee envenomation occurs directly  from  the  systemic  effects  of  the  venom,  as opposed to immune-mediated anaphylaxis. Death may 8 result from exposure to hundreds or thousands of stings.
The very young and the very old may be at greater risk  for  morbidity  and  mortality  from  massive  bee attacks.  Children  have  smaller  body  mass  and  are exposed  to  a  greater  amount  of  venom  per  kilogram. Children are more likely to be stung due to carelessness and are less able to escape when stung. The elderly often have  comorbidities  that  increase  their  risk  of  severe 8 outcome after mass envenomation. (Level of evidence 2) The patient is 3 years old girl that attacked with the bees  when  playing  in  the  outdoor.  Her  friends  were intrude  the  nest  of  bees  so  the  bee  attacked  them  as  a threat  to  their  colony.  She  can  not  escape  when  stung because she was the youngest  among them.
The initial symptoms after massive envenomation include edema, fatigue, fever, nausea, vomiting, localized pain, and loss of consciousness. Rapid onset of diarrhea and  urinary  incontinence  may  be  secondary  to e n d o g e n o u s   h i s t a m i n e   r e l e a s e .   M u l t i s y s t e m derangements  include  hemolysis,  rhabdomyolysis, transaminitis,  thrombocytopenia,  and  disseminated intravascular coagulation. Rhabdomyolysis may lead to oliguria, acute tubular necrosis, and renal failure. With excellent supportive care, the systemic toxicity is usually reversible. No specific antidotes are available. Death from mass  envenomation  has  been  reported  in  victims  with 500–1000  stings.  With  aggressive  supportive  care,
7,8 survival is possible in such situations.  The multicenter retrospective  study  of  1091  hospitalized  wasp  sting patients in China report major clinical characteristics of these patients are toxic reactions, and the wasp venom toxicity is attributed to hemolytic, myotoxic, neurotoxic,
10–13 vasodilatory, nephrotoxic and hepatotoxic enzymes.
One cohort study at Turkey revealed that severe systemic  reactions  were  associated  with  mild eosinophilia  (>5%)  (OR  12.6;  CI  1.5-109.7;  p  =  0.022), female  sex  (OR  6.4;  CI  1.5-26.9;  p  =  0.011)  and accompanying  atopic  disease  (OR  3.4;  CI  1.2-12.3;  p  = 0.016)  as  significant  risk  factors  for  severe  systemic 12 reactions. (Level of evidence 2)
The patient had edema, vomiting, localized pain as the  initial  symptom  after  the  attack.  She  also  complain difficult to breath, the rapid reaction occur in the previous hospital.  When  came  to  our  hospital  she  showed transaminitis, rhabdomyolysis which was lead to acute kidney injury.
A common complication in bee sting accidents is acute  kidney  injury  (AKI).  The  onset  of  the  first manifestations of this complication occurs 24 to 48 hours after  the  accident,  and  it  is  due  to  the  great  amount  of inoculated poison. Other signs and symptoms resulting from the toxic effects of bee venom are nausea, vomiting, hyperventilation  (acid  breathing),  generalized  edema, myalgia,  arthralgia,  headache,  restlessness  and consciousness alteration. The severity of AKI seems to be associated  with  the  number  of  stings,  since  creatinine 8,11–14 levels were higher.
Previously,  some  studies  have  shown  that  AKI due to wasp stings was secondary to pigment–induced acute  tubular  necrosis.  We  also  suspect  a  direct  toxic effect from the venom on the renal tubules, particularly in those lacking elevated CK levels. The severity of clinical
15 manifestation is related to the number of stings.  In one study  of  45  children  that  developed  acute  renal  failure after mutiple bee sting show that the levels of almost all the laboratory tests were elevated, including Cr, ALT, CK, extended PT, APTT and descended Haemoglobin, which were  higher  in  patients  with  >10  stings  than  those  in patients with 10 stings. The in-hospital mortality in the >10  stings group was 5 times higher than that in 10 stings group, which was statistically significant. This indicates that  the  severity  of  clinical    features  and  the  prognosis depend  on  the  number  of  stings  in  patients  with  toxic 10 reactions. (Level of evidence 2)
Initial laboratory work up of our patient revealed deranged serum urea and serum creatinine. There was a decrease in the hemoglobin to 6 g/dL on admission day. A  transient  elevation  of  hepatic  transaminases  was evident with a peak alanine  aminotransferase of 525 IU/L  on  admission  day  before  gradually  returning  to normal. CPK was show level in fourteenth hospital day. Urinalysis  revealed  proteinuria  and  haematuria.  On admission,  she  had  an  estimated  GFR  of  8,09
2 ml/min/1.73m   which  better  over  days  to  83,3
2 ml/min/1.73m   because  she  had  haemodialysis  and subsequent improvement in serum biochemistry.
Hymenoptera stings  can  lead  to  a  myriad  of neurologic  manifestations  in  children,  such  as encephalitis,  peripheral  neuritis,  optic  neuropathy,
myasthenia  gravis,  cerebral  infarction,  acute inflammatory  polyradiculopathy,  acute  disseminated encephalomyelitis,  encephalomyeloradiculoneuritis,
16–18 stroke and neuromuscular paralysis. (Level of evidence

## 2)
Our  patient  developed  inferior  paraparesis  that can be caused by acute inflammatory polyradiculopathy on the seventh day admission. She also experienced focal seizure  for  about  5  minutes.    Peripheral  left  seventh cranial nerve paresis with a differential diagnosis of Bell's Palsy  was  suspected  on  patient.  The  neurological complication  of  this  patient  completely  recovered  after corticosteroid treatment.

## Management Local Reactions
Large  local  reactions  may  require  the  addition  of antihistamines and corticosteroids to manage symptoms. Antihistamines, such as diphenhydramine, can be given by  mouth  or  via  IV  depending  on  the  severity  of  the reaction. H2 blockers can also be  administered and have been  found  to  be  just  as  efficacious  as  H1  blockers  in urticaria and anaphylaxis. The combination of H1 and H2 blockers appears to be superior to either agent alone and should  be  given  in  severe  anaphylaxis.  Acute  severe urticaria  may  also  benefit  from  a  single  dose  of epinephrine, but this is usually not necessary since there is no acute threat to life. In the future, the patient should be  instructed  to  take  oral  antihistamines  as  soon  as possible  if  they  are  stung  again  to  prevent  the 19–22 establishment of a local reaction. (Level of evidence 3)

## Systemic Reactions
The  most  common  symptoms  of  bee  and  wasp envenomation  are  dermal  in  nature  and  include generalized  urticaria,  flushing,  and  angioedema.  The more severe but less common anaphylactic reactions may cause  upper  airway  edema  and  circulatory  collapse,
8,23 ultimately resulting in death.
Epinephrine is the most rapid–acting and effective medication to reverse the life-threatening complications of anaphylaxis and should be administered immediately for any patient with evidence of an anaphylactic reaction. Delays in administration of epinephrine may allow the airway obstruction or cardiovascular collapse to progress
7 to the point of irreversibility and death.  Patients should be treated with 0.01 mg/kg (maximum dose 0.5 mg) of the 1:1000  dilution  of  epinephrine  intramuscularly, preferably  in  the  lateral  thigh.  Epinephrine  can  be continued  in  a  dose  of  0.01  mg/kg  IM  at  20  minute intervals  or  an  epinephrine  drip  can  be  considered 24–27 (0.05–1 μg/kg/min). (Level of evidence 1) Corticosteroids  are  recommended  for  all anaphylactic  patients.  Though  corticosteroids  have  no immediate  benefit,  they  are  thought  to  speed  the resolution of angioedema and urticaria. Dosages similar
Medica Hospitalia | Vol. 6, No. 1, Mei 2019
to status asthmaticus should be initiated for anaphylaxis, such as methylprednisolone 2 mg/kg IV bolus followed by  1  mg/kg  every  6–8  hours.  In  milder  cases,  oral corticosteroids such as prednisolone or prednisone can be
26 dosed at 1 mg/kg twice a day. (Level of evidence 4)
Early treatment with steroids and antihistamines, copious  saline  hydration  for  intravenous  volume replacement  and  sodium  bicarbonate  for  urine alkalization is advised. Treatment of acute kidney injury following bee stings with haemodialysis, hemofiltration or  peritoneal  dialysis  has  been  reported,  although exchange blood transfusion or plasmapharesis is equally effective  because  it  directly  reduces  the  circulating 27 mediators of inflammation caused by the venom. (Level of evidence 2)
Our  patient  came  on  the  seventh  day  after  the treatment so she was not show the sign of anaphylaxis reaction. However on the previous hospital she received s o m e   t r e a t m e n t   f u r o s e m i d e ,   c e f t r i a x o n , m e t h y l p r e d n i s o l o n e ,   d i p h e n h y d r a m i n e   a n d paracetamol. Initial laboratory result on admission day show  decreased  of  glomerular  filtarion  rate  (8,89  ml/
2 mnt/1,73 m ) then she programmed to haemodialysis.
Literature search shows as few as 30–50 stings in children  carries  grave  prognosis  while  very  sensitive individuals may develop fatal anaphylaxis even after just one bite. Our patient had over 50 stings and survived. The time between the accident and medical treatment, and the prompt  removal  of  stingers  seem  to  be  important  in determining  our  patient's  prognosis.  Prognosis  is  also improved when systemic toxic effect is anticipated, with 28 anticipatory management instituted.
The  time  between  the  accident  and  medical treatment  seems  to  be  important  in  determining  the patient's prognosis in many cases. In one study of case report at Brazil, the patient who received medical support seven hours after the bee stings had severe acute renal failure whereas in the patient whose treatment was given half  an  hour  after  the  attack  the  renal  dysfunction  was mild and rapidly reversed after aggressive fluid infusion. Another point to consider is the removal of bee stings. The sting continue to inject venom after be detached from the insect body. The patient should remove it as quickly as possible  in  order  to  reduce  the  amount  of  venom inoculated. In the cases presented here the removal of the stings were made in the hospitals.  The  patient had  this performed 24 hours after bee stung. This made the case more serious, because a larger quantity of venom must be 29 injected.

## SUMMARY
The case reported a girl that was stung by around 50 bees at  the  face,  head,  and  hands  seven  days  before admission.She  developed  swelling  throughout  all  over the body. Because the swelling increases over time, the
girl  was  taken  to  Kendal  General  Hospital.  During  the treatment in the hospital, the urine output decreased and there  were  no  improvement  so  she  referred  to  Kariadi General  Hospital.  On  admission  to  Kariadi  General Hospital Emergency Room, she was conscious but was less active. She had edema all over the body. There were sting marks on his face, scalp, hands, and feet. Physical examination  shows  hepatomegaly,  splenomegaly,  and minimal  crackles  on  both  lungs.  Laboratory  workup reveals low haemoglobin and the peripheral blood smear showed  evidence  of  hemolysis.  Blood  chemistry  tests shows elevated ureum level , creatinine level and ALT. Urynalisis shows proteinuria and hematuria. She assesed with  acute  kidney  injury  with  GFR  8,89  ml/
2 minute/1,73m  then she undergo hemodialysis. The GFR 2 better over days to 83,3 ml/min/1.73m  on the fourteenth day  because  she  had  haemodialysis  and  subsequent improvement  in  serum  biochemistry.    She  also developed  acute  inflammatory  polyradiculopathy  and improved  with  given  corticosteroid  for  about  4  weeks. We encourage rapid transfer of patients with multiple bee stings to tertiary hospitals as renal lesions might occur. Dialysis should be initiated as needed to achieve better outcomes in patients with AKI following bee sting.

## REFERENCES
1. Golden  DK,  Sobotka  AK,  Norman  PS,  Hamilton  RG, Lichstenstein  LM.  Outcomes  of  allergy  to  insect  stings  in children, with and without venom immunotherapy. N Engl J Med. 2004;351(7):668–674.
2. Jimoh AO, Akuse RM, Bugaje MA, Mayaki S. A Call for sting treatment protocol: Case report of a 3 year old with massive bee sting  resulting  in  acute  kidney  injury.  Niger  J  Peadiatr. 2016;43(3):231–233.
3. Lin HC, Chen HH, Yeh JC. Acute renal failure complicated by multiple bee stings : A case report and literature review. Acta Nephrologica. 2000;15:20–22.
4. Przybilla  B,  Rueff  F.  Insect  stings:  clinical  features  and management. Dtsch Arztebl Int. 2012; 109(13): 238–48
5. Marszalska MN, Jarosz EC. Insect sting allergy in adults: key messages  for  clinicians.  Polskie  Archiwum  Medycyny Wewnetrznej. 2015;125(12): 929–937.
6. Diaz  JH,  Recognition,  management  and  prevention  of hymenopteran stings and allergic reactions in travelers. Journal of travel medicine. 2009; 16(5):357–364.
7. Silva  GB,  Vaconcelos  AG,  Rocha  AM,  Ribeiro  V,  Neto  JB, Fujishima  JS.  Acute  kidney  injury  complicating  bee  stings-a review. Journal of the Sao paulo institute of tropical medicine. 2017;59:1–7.
8. Feng  SY,  Goto  C.  Hymenoptera  envenomation  :  bees,  wasps and ants. Pediatric emergency medicine. 2008;5(6):1–20.
9. Lima RS, Junior GB, Liborio AB, Daher ED. Acute kidney injury due to rhabdomyolysis. Saudi Journal Kidney Dis Transplant. 2008;19(5):721–729.
10. Xie C, Xu S, Ding F, Xie M, Lv J, Yau J. Clinical features of severe wasp sting patients with dominantly toxic reaction:analysis of 1091 cases. Plos One. 2013:8(12):1–6.
11. Dhanapriya  J,  Dineshkumar  T,  Sathkirajan  R,  Shankar  P, Gopalakhrisnan  N,  balasubramaniyan.  Wasp  sting-induced acute kidney injury. Clinical kidney journal. 2016;9(2):201–204.
12. Grisotto LS, Mendes GE, Castro I, Baptista MA, Alves VA, Yu L, Burdmann EA. Mechanisms of bee venom induced acute renal failure. Toxicon. 2006;48:44–54.
13. Vachvanichsanong  P,  Dissaneewate  P.  Acute  renal  failure following  wasp  sting  in  children.  Eur  J  Pediatr. 2009;168:991–994.
14. Bresolin NL, Carvalho FL, Goes JE, Fernandes VR, Barotto AM. Acute renal failure following massive attack by africanized bee stings. Pediatr Nephrol. 2002;17:625–627.
15. Vikrant  S,  Parahsar  A.  Acute  kidney  injury  due  to  multiple hymenoptera  stings-  a  clinicopathological  study.  Clinical kidney J 2017;10(4):532–538.
16. Saini  AG,  Sankhyan  N,  Suthar  R,  Singhi  P.  Acute  axonal polineuropathy following honey bee sting : case report. Journal of child neurology. 2014;29(5):674–676.
17. Voldres  J,  Smits  M,  Folkersma  G,  Tjan  DH.  An  usual neurological  consequence  of  massive  wasp  stings.  BMJ  Case Reports. 2012;10:1–3.
18. Poddar  K,  Poddar  SK,  Singh  A.  Acute  polyradiculopathy following  honey  bee  sting.  Ann  Indian  Acad  Neurol. 2012;15:137–138.
19. Yurtseven A, Guvenc Y. Seizure and ischemic attack following bee sting. Turk Journal Neurol. 2015;21:138-140.
20. Rangan  C.  Emergency  department  evaluation  and  treatment for  children  with  arthropod  envenomations:immunological and  toxicologic  considerations.  Clin  Ped  Emerg  Med. 2007;8:104–109.
21. Betten DP, Richardson WH, Tong TC, Clark RF. Massive honey bee envenomation-induced rhabdomyolysis in an adolescent. Pediatrics. 2006;117(1):231–235.
22. Daher  ED,  Silva  GB,  Bezerra  GP,  Pontes  LB,  Martins  Anm Guimares JA. Acute renal failure after massive honeybee stings. Rev inst Med Trop. 2003:45(1):45–50.
23. Gunasekara  WD,  Ratnatunga  NV,  Abeygunawardena.  Acute renal failure following multiple wasp bites. Sri lanka Journal of child health. 2007;36:67–68.
24. Sharmila  RR,  Narayanan  CP,  Srinivasan  S.  Multiple  organ dysfunction  syndrome  following  single  wasp  sting.  Indian Journalof pediatrics. 2007;74(12):1111–1112
25. Akolly DA, Guedenon KM, Tsolenyanu E, Bessi LK, Gnamey DK, Atakouma Y. Massive envenomation by bee sting in a child in Togo. Open Journal of pediatrics. 2016;6:232–236.
26. Dhakal AK, Basnet NB, Shrestha D. Acute kidney injury due to multiple  wasp  stings  in  an  eight  year  old  child.  Journal  of kathmandu medical college. 2013;2(3):145–147.
27. Khrisna MT, Ewan PW, Diwakar L, Durham SR, Frew AJ, Leech SC et al. Diagnosis and management of hymenoptera venom allergy: british society for allergy and clin immunology (BSACI) guidelines. Clin and experimental allergy. 2011; 41:1201–1220.
28. Valisetty R, Venikatarathnamma PN, Prasad BNR, Gupta U. A rare  case  of  massive  envenomation  of  honey  bees  with anaphylaxis.  Journal  of  evolution  of  med  and  dental sciences.2014;3:12513–12516.
29. Tan  JW,  Campbell  DE.  Insect  allergy  in  children.  Journal  of paediatrics and child health. 2013;49:e381–e387.

## PEDOMAN BAGI PENULIS MEDICA HOSPITALIA
Medica Hospitalia adalah jurnal ilmiah yang diterbitkan RSUP Dr. Kariadi dan menerima artikel ilmiah dalam bahasa Indonesia dan bahasa Inggris, mengenai berbagai aspek yang berkaitan dengan bidang kedokteran / kesehatan yang berbasis  klinis  khususnya  rumah  sakit.  Artikel  dapat  berupa original  article (artikel  penelitian  asli)  atau case  report (laporan kasus) yang berbasis bukti ilmiah. Ranah penelitian meliputi bidang medis kedokteran, medis keperawatan dan penunjang medis lainnya seperti farmasi, radiologi, laboratorium, rehabilitasi medik, gizi, sterilisasi dan lain-lain.
Naskah penelitian memenuhi pedoman sebagai berikut :
Judul :
- Tidak terlalu panjang / pendek sekitar 12 – 14 kata
- Menggambarkan desain penelitian
- Tidak menggunakan singkatan kecuali baku
Abstrak :
- Abstrak terstruktur (latar belakang, tujuan, metode, hasil, kesimpulan)
- Maksimal 250 kata
- Menyertakan kata kunci 3 – 8 kata
- Artikel dalam bahasa Indonesia menyertakan abstrak dalam bahasa Indonesia dan Inggris
- Artikel dalam bahasa Inggris hanya menyertakan abstrak dalam bahasa Inggris
Pendahuluan :
- Terdiri  atas  2  paragraf  /  bagian.  Paragraf  pertama  terdiri  dari  latar  belakang  penelitian  (justifikasi  mengapa penelitian  perlu  dilakukan):  apa  yang  sudah  diketahui,  apa  yang  perlu  ditambahkan.  Paragraf  kedua  berisi hipotesis atau tujuan penelitian.
- Didukung oleh pustaka yang relevan dan kuat
Metode :
- Memuat desain penelitian, tempat dan waktu penelitian
- Populasi dan sampel, cara pemilihan sampel, serta perkiraan besar sampel (rumus tidak perlu dicantumkan), kriteria inklusi dan eksklusi
- Pada  uji  klinis  memuat  randomisasi  dan  penyamaran,  serta  uji  kappa  bila  dilakukan,  serta  intervensi  secara terperinci
- Sebutkan secara rinci metode, alat yang digunakan , dan cara pengukuran dan cara pengumpulan data
- Sebutkan analisis dilakukan dengan uji yang sesuai dengan data, batas kemaknaan dan interval kepercayaan. Sertakan program (software) analisis yang digunakan - Sertakan nomer ethical clearance dan informed consent
Hasil : - Sajikan dalam urutan yang logis
- Karakteristik subyek penelitian (dalam bentuk tabel). Pada uji klinis sertakan deskripsi karakteristik kelompok- kelompok sebelum perlakuan.
- Sebutkan  peserta  penelitian  yang  mengalami drop  out dengan  alasannya.  Bila  mungkin  sertakan  alur  peserta penelitian dalam bentuk diagram
- Batasi tabel 3 – 4 tiap artikel
- Sertakan hasil dan uji hipotesis tanpa komentar
Diskusi :
- Bahas semua hasil yang relevan, hubungkan dengan praktek. Jangan terlalu sering mengulang hal yang sudah disajikan pada hasil
- Bandingkan dengan penemuan sebelumnya
- Sebutkan kekurangan / kelemahan penelitian dan dampaknya terhadap hasil
Simpulan :
- Harus menjawab pertanyaan penelitian
- Harus didasarkan pada hasil penelitian, bukan kutipan dari kepustkaan
- Dapat disertakan saran untuk penelitian selanjutnya
Kepustakaan :
- Memakai  gaya  Vancouver  (lihat Uniform  Requirements  for  Manuscripts  Submitted  to  Biomedical  Journals ) www.icjme.org
Penulis dan institusi :
- Nama para penulis lengkap berikut gelar beserta alamat kantor/instansi/ tempat kerja lain diletakkan  di bawah judul
Format naskah adalah sebagai berikut :
- Tulisan diketik pada kertas kwarto, batas atas-bawah dan samping masing-masing 2,5 cm, spasi ganda, font Times New Roman, ukuran 12 dan tidak bolak-balik. - Naskah  dikirim  dalam  bentuk print-out sebanyak  2  eksemplar  ke  Redaksi  Medica  Hospitalia  d/a Bagian  Diklit  RSUP  Dr.  Kariadi,  Jl.  Dr.  Sutomo  No.  16  Semarang  dan softcopy dikirim  ke  email medicahospitalia@rskariadi.co.id atau medica.hospitalia@yahoo.com
- Penulis utama membuat pernyataan bahwa artikel belum diterbitkan atau dikirim untuk diterbitkan pada jurnal lain dan telah disetujui oleh para co-authors , dengan memakai lembar pernyataan yang dapat di download dari website  www.rskariadi.co.id    Semua  artikel  yang  dikirimkan  akan  dilakukan  review  oleh  kelompok  profesi (mitra  bestari)  dan  editor.  Semua  artikel  penelitian  dilampiri  persetujuan  dari  Komite  Etika  Penelitian Kedokteran dan 2 lembar informed consent yang sudah ditanda tangani.
Mei 2019