## Hubungan Ergonomi dan Durasi Kerja Terhadap Kejadian Myofascial Pain Syndrome pada Pekerja Kantoran
Yvonne Sarah 1* , Annisa Tri Andriani 2 , Febri Endra Budi Setyawan 3
1) Rumah Sakit Umum Daerah Jombang, yvonne@umm.ac.id
2) Universitas Muhammadiyah Malang, annisatriandriani1@gmail.com
3) Universitas Muhammadiyah Malang, febri@umm.ac.id

## ABSTRAK
Penggunaan komputer pada pekerja kantoran seringkali menimbulkan masalah kesehatan yang berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal atau MSDs. WHO mencatat hingga 2021, ada sekitar 1,71 miliar orang memiliki gangguan muskuloskeletal.  Akibat  penggunaan  komputer  pada  pekerja  kantoran  melebihi  batas  waktu  yang  ditentukan  dan postur  tubuh  saat  bekerja  tidak  sesuai  dan  terjadi  berulang  serta  terus  menerus  menyebabkan  myofascial  pain syndrome  (MPS)  pada  upper  trapezius,  bagian  leher. MPS  dapat  menyebabkan  ketidaknyamanan  pada  pekerja, kecelakaan  akibat  kerja  meningkat,  performan  pekerja  menurun  sehingga  mengakibatkan  ketidakhadiran  para pekerja meningkat. Kajian Pustaka ini bertujuan untuk mengetahui hubungan ergonomi dan durasi kerja terhadap kejadian  Myofascial  Pain  Syndrome  pada  pekerja  kantoran.  Metode  yang  digunakan  adala  studi  literatur  secara kualitatif.  Kesimpulan  dari  kajian  Pustaka  ini  adalah  penerapan  ergonomi  yang  kurang  baik  dan  jam  kerja berkepanjangan (anjuran ILO yaitu 8 jam dalam sehari) akan mempengaruhi MPS.
Kata kunci: durasi, ergonomi, komputer, myofascial pain  syndrome, pekerja kantoran

## ABSTRACT
The use of computers in office workers often creates health problems related to musculoskeletal disorders or MSDs. WHO noted that until 2021, there are about 1.71 billion people with musculoskeletal disorders. The result of using computers in office workers exceeds the specified time limit and posture while working is not appropriate and occurs repeatedly and continuously causes myofascial pain syndrome (MPS) in the upper trapezius, part of the neck. MPS can  cause  discomfort  to  workers,  work-related  accidents  increase,  worker  performance  decreases,  resulting  in increased worker  absenteeism. This literature review aims  to determine the relationship between ergonomics and work duration on the incidence of Myofascial Pain Syndrome in office workers. The method used is a qualitative literature study. The conclusion from this literature review is that the application of poor ergonomics and prolonged working hours (the ILO recommended 8 hours a day) will affect the MPS.
Keywords: computer, duration, ergonomic, myofascial pain syndrome, office worker
* Korespondensi Author: Yvonne Sarah, Rumah Sakit Umum Daerah Jombang, yvonne@umm.ac.id, (0321) 863502

## I. PENDAHULUAN
Penggunaan  komputer  pada  pekerja kantoran  seringkali  menimbulkan  masalah kesehatan  yang  berhubungan  dengan  gangguan muskuloskeletal  atau  MSDs.  Gangguan  ini timbul ketika postur beserta gerakan tubuh yang tidak  tepat  dan  sering  dipertahankan  selama beberapa jam. Hal ini dapat meningkatkan resiko masalah pada leher, bahu, dan punggung bawah. World Health Organization (WHO) menyatakan pada tahun 2021 tercatat sekitar 1,71 miliar orang di  dunia  memiliki  gangguan  muskuloskeletal,
dan  nyeri  punggung  bawah  merupakan  beban tertinggi dengan prevalensi 568 juta orang.
Aktivitas  dari  pekerja  kantoran  yaitu menggunakan  komputer  dalam  posisi  duduk dengan  jangka  waktu  yang  lama.  Durasi  kerja yang  lama  dan  posisi  tidak  ergonomis  tersebut tidak menutup kemungkinan terjadinya masalah kesehatan. Salah satu masalah kesehatan tersebut adalah myofascial pain syndrome atau MPS pada upper  trapezius.  MPS  merupakan  kondisi ditandai  dengan  nyeri  otot  akut  atau  kronik, terkait  dengan  fungsi  sensorik,  motorik,  dan otonom. 1 MPS termasuk dalam nyeri kronik pada
leher.  WHO  memperkirakan  222  juta  jiwa terdiagnosis nyeri leher yang berada pada tingkat ke  5  di  dunia,  dimana  diperkirakan  30-85% pasien menderita MPS.

## II. METODOLOGI
Kajian  pustaka  ini  merupakan  studi literatur secara  kualitatif. Artikel  ini  didapatkan melalui  mesin  pencari  Elsevier,  Sciencedirect, PubMed  dan  Google  Scholar,  sehingga didapatkan sejumlah 21 jurnal dan 8 buku untuk menyusun  kajian  pustaka  ini.  Pencarian  jurnal menggunakan  metode  PICO  dengan  kata  kunci “office worker”, “duration of work”, “ergonomic”, “myofascial pain syndrome”, dan “musculoskeletal disorders”

## III. HASIL DAN PEMBAHASAN
Duduk  yang  terlalu  lama  dianggap sebagai  “sebuah  penyebab  kematian”  oleh  para dokter  dan  peneliti.  Peneliti menyatakan  bahwa perilaku  duduk  yang  terlalu  lama  secara  umum memiliki  hubungan  dengan  diabetes,  penyakit kardiovaskular,  dan  semua  penyebab  kematian. Istirahat  yang  sering  direkomendasikan  oleh Occupational  Safety  and  Health  Administration (OSHA)  yaitu  10  menit  setiap  2  jam  untuk pekerja  komputer,  istirahat  yang  lebih  sering secara  berkala  lebih  bermanfaat,  karena  dapat memungkinkan  pasien  untuk  mengenali  dan menyesuaikan postur tubuh. 2
Suatu penelitian tentang hubungan antara lama  bekerja  dengan  gangguan muskuloskeletal terkait  pekerjaan  yang  memengaruhi  tungkai atas. Penelitian tersebut membagi menjadi 3 grup, grup pertama adalah pekerja yang memiliki jam kerja  kurang  dari  hingga  40  jam,  grup  kedua dengan jam kerja 41 jam hingga 52 jam, dan grup ketiga  adalah  pekerja  dengan  waktu  jam  kerja lebih dari 52 jam. Data penelitian menunjukkan bahwa pada pekerja laki-laki yang bekerja 41-52 jam/minggu  beresiko  1,5  kali  lipat  lebih  besar (OR=1,50) dibandingkan pada pekerja kelompok referensi  yang  jam  kerjanya  ≤40  jam/minggu. Kemudian pada pekerja laki-laki yang memiliki jam kerja >52 jam/minggu beresiko 1,9 kali lipat lebih  besar  (OR=1,90)  dibandingkan  pada pekerja  kelompok  referensi  yang  memiliki  jam kerja ≤ 40 jam.
Penelitian  pada  pekerja  wanita  yang memiliki  jam  kerja  41-52  jam/minggu  beresiko 1,22  kali  lipat  lebih  besar  (OR=1,22) dibandingkan  pada  pekerja  kelompok  referensi yang jam kerjanya ≤40 jam/minggu. Pada pekerja wanita yang memiliki jam kerja >52 jam beresiko 1,96  kali  lipat  lebih  besar  (OR=1,96) dibandingkan  pada  pekerja  kelompok  referensi yang  jam  kerjanya  ≤40  jam/minggu.  Hasil analisis menunjukkan bahwa dengan meningkatnya jam kerja per minggu, prevalensi nyeri  ekstremitas  atas  dan  bawah  yang  dialami pekerja  juga  lebih  tinggi  dibandingkan  dengan kelompok  referensi  jam  kerja  mingguan.  Oleh karena itu, peneliti menemukan bahwa jam kerja yang  panjang  secara  independen  meningkatkan prevalensi gejala muskuloskeletal terkait pekerjaan.  Temuan  ini  juga  sejalan  dengan penelitian  sebelumnya  yang  menunjukkan hubungan antara jam kerja yang panjang dengan WMSD.  Data  dari  24  tahun  telah menunjukkan bahwa kerja lembur dikaitkan dengan diagnosis gangguan bahu pada pekerja wanita. Lebih lanjut, dilaporkan bahwa bekerja lebih dari 13 jam per hari  merupakan  salah  satu  faktor  risiko  yang secara signifikan berhubungan dengan gangguan leher, bahu dan punggung pada perawat. 3 Penelitian  pada  orang  yang  memiliki sakit  leher  tidak  spesifik  sekitar  6  bulan. Didapatkan  prevalensi  MPS  di  antara  pasien nyeri leher tidak spesifik sebesar 100%, dimana sekitar  sepertiga  dari  partisipan  adalah  pekerja kantoran. Pekerja memiliki jam kerja rata-rata 8 jam perhari. Para Penelitian mendukung korelasi antara  nyeri  leher  dengan  otot  trapezius  karena 93,2%  dari  partisipan menunjukkan  MTrP  aktif pada  otot  upper  trapezius.  Dengan  demikian, nyeri leher lebih terkait dengan masalah postural, istirahat  yang  tidak  memadai,  atau  kelebihan beban. 4
Kelompok pekerjaan dengan postur kerja terbatas  dan  gerakan  lengan  yang  berulang meningkatkan  risiko  MPS  tugas  kerja  dengan frekuensi pengulangan yang tinggi dan beban otot statis  dapat  menurunkan  ambang  batas  nyeri. 5 Penelitian  pada penggunaan  komputer  sekitar  8 jam,  yang  menunjukkan  bahwa  ambang  batas nyeri tekan pada upper trapezius secara signifikan menurun setelah 15 menit atau lebih ketika mulai
menggunakan  komputer.  Namun,  tidak  ada perbedaan  yang  signifikan  antara  setelah  15 menit  dan  setelah  30  menit,  sehingga menggunakan  komputer  terus  menerus  dapat menghasilkan lebih banyak rasa sakit pada upper trapezius. 6 Penelitian tentang hubungan sikap kerja saat mengetik terhadap keluhan MPS otot upper trapezius pada pekerja kantor di Denpasar. Pada penelitian ini memiliki 53 orang sebagai sampel dan  membagi  durasi  kerja  menjadi  5  kelompok yaitu 8 jam, 9 jam, 10 jam, 11 jam dan 12 jam. Pada  pekerja  dengan  durasi  kerja  8  jam ditemukan pekerja 22 orang dengan keluhan MPS dan tanpa MPS sebanyak 16 orang. Pada pekerja dengan durasi 9 jam ditemukan 5 orang memiliki keluhan  MPS  dan  tidak  ada  sampel  yang  tanpa keluhan MPS. Pada pekerja dengan durasi kerja 10 jam yang memiliki keluhan MPS sebanyak 5 orang dan tanpa keluhan MPS sebanyak 1 orang. Pada pekerja dengan durasi 11 jam yang memiliki keluhan  MPS  ada  1  orang  dan  yang  tidak memiliki keluhan MPS tidak ada. Kemudian pada pekerja  dengan  durasi  kerja  selama  12  jam dengan  keluhan  MPS  1  orang  dan  yang  tidak memiliki keluhan MPS adalah 2 orang. 7
Waktu  kerja  yang  panjang  dan  tidak sesuai  dengan  pekerja berakibat  pada  pekerjaan yang  tidak  efisien,  produktivitas  pekerja  tidak optimal,  hingga  terjadi  penurunan  kualitas  dan hasil kerja. Bekerja dengan durasi yang panjang menyebabkan  asam  laktat  dalam  tubuh meningkat dan menurunnya kadar gula di dalam tubuh  yang  menyebabkan  kelelahan  pada pekerja,  metabolisme  terganggu,  dan  rentan terhadap MPS. 7 Penggunaan keyboard yang  intensif terkait  dengan  postur  pergelangan  tangan  yang kurang  netral,  dan  aktivitas  otot  lengan  bawah yang  lebih  besar.  Pada  penggunaan mouse dikaitkan dengan postur bahu yang kurang netral dan  aktivitas  otot  lengan  bawah  lebih  sedikit dibandingkan  ketika  penggunaan keyboard . Kombinasi  penggunaan keyboard dan mouse dikaitkan dengan aktivitas otot bahu yang lebih tinggi dan rentang gerakan yang lebih luas. Hal ini  dapat  memicu  gangguan  muskuloskeletal salah satunya adalah MPS. 8
Penelitian  untuk  menilai  ergonomi  para pekerja  menggunakan Rapid  Office  Strain Assessment (ROSA) dan wawancara. Kuesioner ROSA  mencakup  penilaian  duduk  pada  kursi, penggunaan  monitor,  mouse  dan  keyboard. Didapatkan  hasil  sebanyak  52,3%  dari  total pegawai  termasuk  pada  resiko  tinggi  terkena gangguan muskuloskeletal, dan 47,7% dari total pegawai  termasuk  pada  resiko  medium  terkena gangguan musculoskeletal. 9
Pada  penelitian  yang  menggunakan kuesioner  ROSA  dan  “ Level  of  Shoulder Discomfort ”  atau  CMDQ  pada  pengguna komputer selama 4 jam dalam sehari. Didapatkan hasil  pekerja  dengan  tidak  ada  resiko  terkena nyeri bahu sebesar 8,7%, resiko rendah sebanyak 40,3%, resiko sedang 21,2%, resiko tinggi 17,3% dan  resiko  sangat  tinggi  sebanyak  12,6%, sehingga  penelitian  ini  membuktikan  bahwa menggunakan  komputer  4  jam  dalam  sehari bahkan telah meningkatkan resiko dari gangguan muskuloskeletal  terutama  pada  nyeri  bahu.  Hal ini  disebabkan  karena  gerakan  berulang  postur bahu  yang  berulang  atau  dipertahankan  dengan lebih  dari  600  fleksi  beresiko  mengalami  nyeri bahu . 10
Faktor  risiko  yang  umum  berkontribusi terhadap MPS. adalah: 11
1. Peristiwa traumatik
2. Ergonomis  (misalnya:  aktivitas  berlebihan, postur abnormal)
3. Struktur  tubuh  (misalnya:  osteoarthritis, scoliosis, spondylosis)
4. Sistemik  (misalnya:  defisiensi  vitamin  D, hipotiroidisme, defisiensi besi)
MPS  adalah  penyakit  berdasarkan temuan  klinis.  Diagnosis  dapat  menggunakan peralatan  medis  (seperti  elektromiografi  dan ultrasonografi)  untuk  memastikan  diagnosis. Kebisingan  endplate  biasanya  terdeteksi  pada titik  pemicu  menggunakan  elektromiografi. Ultrasonografi  diagnostik  juga  dapat  digunakan untuk membedakan titik pemicu, dan area dengan titik pemicu mungkin kurang echogenik daripada otot  di  sekitarnya.  Pentingnya  menggunakan pencitraan medis dan penelitian elektrofisiologis terletak  pada  nilainya  dalam  mengecualikan gangguan
muskuloskeletal lainnya.
Ultrasonografi diagnostik dapat digunakan untuk
menyingkirkan  bursitis  dan  tendinopati.  X-ray sederhana  dapat  digunakan  untuk  mendeteksi cacat  tulang  struktural  seperti  spondylosis, scoliosis,  stenosis  foraminal  dan  lain-lain. Elektromiografi dapat digunakan untuk mempelajari penyakit neuromuskuler. Selain itu, dengan  bantuan  tes  laboratorium,  dapat diidentifikasikan kemungkinan kekurangan hormon  dan  nutrisi  yang  berhubungan  dengan MPS, antara lain kekurangan tiroid atau vitamin D. 12
Terdapat banyak perawatan untuk MPS. Tujuan  tatalaksana  MPS  untuk  menghilangkan rasa  sakit  dan  memodifikasi  faktor  pemicu. Semua  pasien  harus  di  edukasi  dalam  latihan peregangan  dan  penyesuaian  ergonomis.  Obat antiinflamasi  nonsteroid  (NSAID)  dan  relaksan otot biasanya diresepkan, tetapi bukti kemanjurannya saat ini tidak dapat disimpulkan. 13 Modalitas fisik mempunyai peran yang penting dalam pengobatan MPS. Sejumlah penelitian telah menunjukkan bahwa gelombang kejut  ekstrakorporeal  dan  laser  berdaya  rendah secara  signifikan  mengurangi  rasa  sakit  pada pasien  MPS. 14 Stimulasi  saraf  listrik  transkutan memiliki efek jangka pendek tetapi tidak jangka panjang pada pengendalian nyeri. Ultrasonografi terapeutik  banyak  digunakan  untuk  mengobati MPS,  namun  bukti  efek  menguntungkannya masih  belum  meyakinkan. 15 Pada  beberapa pasien,  dokter  mungkin  menggunakan  metode yang  lebih  invasif  untuk  mengobati  MPS.  Titik pemicu kering adalah teknik yang nyaman bagi dokter untuk mengobati MPS dengan melakukan akupunktur  menggunakan  jarum  kecil.  Dokter juga dapat menyuntikkan anestesi lokal ke dalam titik  pemicu  untuk  mengurangi  rasa  sakit. Beberapa  penelitian  menegaskan  bahwa  injeksi jarum  suntik  kering  dan  anestesi  lokal  efektif sebagai terapeutik pada MPS. 16,17,18
Ada dua jenis Myofascial Trigger Points (MTrP): MTrP aktif (A-MTrP) dan MTrP laten (L-MTrP).  A-MTrP  adalah  MTrp  yang  terkait dengan perkembangan nyeri spontan, yaitu nyeri yang  terjadi  tanpa  ditimbulkan  oleh  palpasi. Nyeri  spontan  ini  dapat  terjadi  di  lokasi  MTrP atau jauh dari lokasi MTrP. Di sisi lain, L-MTrP tidak  berhubungan  dengan  nyeri  spontan. Administrasi  stimulasi  mekanik  L-MTrP.  B.
Tersentuh dengan jari, dapat menyebabkan nyeri pada orang yang awalnya tidak merasakan nyeri atau pada orang tanpa gejala. Selain itu, stimulasi mekanis MTrP membangkitkan respons kedutan lokal  (LTR)  yang  terlihat  secara  visual.  LTR adalah kontraksi cepat sementara dari serat otot dan merupakan ciri khas dari MTrP. Pada orang dengan  nyeri  spontan,  palpasi  jaringan  fasia secara menyeluruh diperlukan untuk mengidentifikasi  dan  membedakan  antara  A- MTrP dan L-MTrP. Nyeri yang ditimbulkan oleh palpasi  L-MTrP  pada  individu  bergejala  secara kualitatif berbeda dengan nyeri yang timbul dari ketidaknyamanan  individu.  MTrP  umumnya terkait  dengan  radikulopati,  disfungsi  sendi, patologi  diskus,  tendonitis,  disfungsi  sendi temporomandibular, migrain, sindrom terowongan  karpal,  gangguan  terkait  whiplash, disfungsi tulang belakang, neuralgia postherpetik,  sindrom  nyeri  regional  kompleks, dan  terkait  dengan  berbagai  kondisi  nyeri lainnya. 19,20,21
Selain  itu,  keberhasilan  pengobatan MPS,  terutama  pada  MPS  kronis,  juga bergantung  pada  modifikasi  faktor  pemicu. Sebagai  contoh,  pasien  dengan  kekurangan vitamin  D  mungkin  merespon  buruk  terhadap pengobatan  konvensional.  Akibatnya,  dokter harus  memberikan  suplemen  vitamin  D bersamaan dengan perawatan lainnya
.

## IV. SIMPULAN
Berdasarkan kajian di atas dapat ditarik kesimpulan bahwa:
1. Penerapan ergonomi yang kurang baik dan jam  kerja  berkepanjangan  mempengaruhi MPS  karena  terjadi  mikro  trauma  yang mempengaruhi  ketidaknormalan  aktivitas endplate pada neuromusular junction .
2. Istirahat di antara jam kerja dapat membantu meminimalisir  terjadinya MPS,  dan  hal  ini sudah sesuai dengan anjuran ILO yaitu 8 jam dalam sehari atau 40 jam dalam satu minggu.
3. Semakin lama pekerja dalam kondisi duduk yang kurang ergonomis dan semakin sering pekerja  melakukan  pekerjaan  lembur (bekerja melebihi 8 jam dalam sehari) maka semakin besar resiko pekerja terkena MPS.

## V. UCAPAN TERIMA KASIH
Terima  kasih  kepada  seluruh  rekan sejawat  di  RSUD  Jombang  dan  seluruh  staf bagian  bedah  yang  telah  membantu  dalam penyusunan naskah ini

## REFERENSI
1. Atmadja  AS.  Sindrom  Nyeri  Myofasial.  Cdk. 2016;43(3):176–9.
2. Donnelly  JM,  Fernandez-de-las-Penas  C, Finnegan  M,  Freeman  JL.  Myofascial  Pain  and Dysfunction:  the  Trigger  Point  Manual.  Third Edit. China: Wolters Kluwer; 2019.
3. Lee JG, Kim GH, Jung SW,  Kim SW, Lee JH, Lee  KJ.  The  association  between  long  working hours and work-related musculoskeletal symptoms  of  Korean  wage  workers:  Data  from the fourth Korean working conditions survey (a cross-sectional  study)  11  Medical  and  Health Sciences  1117  Public  Health  and  Health  Servi. Ann Occup Environ Med. 2018;30(1):1–11.
4. Cerezo-Téllez  E,  Torres-Lacomba  M,  Mayoral- del Moral O, Sánchez-Sánchez B, Dommerholt J, Gutiérrez-Ortega  C.  Prevalence  of  myofascial pain syndrome in chronic non-specific neck pain: A  population-  based  cross-sectional  descriptive study.
Pain Med (United States). 2016;17(12):2369–77.
5. Cantu  RI,  Grodin  AJ,  Sanborough  RW. Myofascial  Manipulation :  theory  and  clinical application. Third Edit. Texas: Pro.ed; 2012. 128 p.
6. Yoo WG. Changes in pressure pain threshold of the  upper  trapezius,  levator  scapular  and rhomboid  muscles  during  continuous  computer work. J Phys Ther Sci. 2013;25(8):1021–2.
7. Fatara  R,  Saraswati  PAS,  Primayanti  IDAID. Hubungan Sikap Kerja Saat Mengetik Terhadap Keluhan Myofascial Pain Syndrome Otot Upper Trapezius pada Pekerja Kantor di Denpasar. Maj Ilm Fisioter Indones. 2019;7(3):13–7.
8. Soares  CO,  Pereira  BF,  Pereira  Gomes  MV, Marcondes LP, De Campos Gomes F, De Melo- Neto JS. Preventive factors against work-related musculoskeletal disorders: Narrative review. Rev Bras Med do Trab. 2019;17(3):415–30.
9. Poochada  W,  Chaiklieng  S.  Ergonomic  Risk Assessment  among  Call  Center  Workers. Procedia Manuf. 2015;3:4613–20.
10. Chaiklieng S, Krusun M. Health Risk Assessment and  Incidence  of  Shoulder  Pain  Among  Office Workers.  Procedia  Manuf.  2015;3(Ahfe):4941–
7.
11. Saxena  A,  Chansoria  M,  Tomar  G,  Kumar  A. Sindrom  nyeri  myofascial:  gambaran  umum. Apoteker J Pain Palliat Care. 2015;29(1):16-21
12. Tantanatip  A,  Chang  K.V.  Myofascial  Pain Syndrome. StatPearls [Internet]. 2022. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK49988
2/ .
13. Borg-Stein J, Iaccarino MA. Perawatan Sindrom Nyeri Myofascial. Klinik Rehabilitasi Phys Med N Am. 2014;25(2):357-74.
14. Ramon  S,  Gleitz  M,  Hernandez  L,  Romero LD. Perbarui kemanjuran pengobatan gelombang kejut  ekstrakorporeal  untuk  sindrom  nyeri myofascial  dan  fibromyalgia.  Int  J  Surg. 2015;24(Pt B):201-6.
15. Xia P, Wang X, Lin Q, Cheng K, Li X. Efektivitas terapi ultrasound untuk sindrom nyeri myofascial: review sistematis dan meta-analisis.
J Pain Res. 2017;10:545-555.
16. Ay  S,  Evcik  D,  Tur  BS.  Perbandingan  metode injeksi pada sindrom nyeri myofascial: uji coba terkontrol  secara  acak.  Klinik  Rheumatol. 2010;29(1):19-23.
17. Liu L, Huang QM, Liu QG, Ye G, Bo CZ, Chen MJ,  Li  P.  Efektivitas  tusuk  jarum  kering  untuk titik pemicu myofascial yang terkait dengan nyeri leher  dan  bahu:  tinjauan  sistematis  dan  meta- analisis. Rehabilitasi Arch Phys Med. 2015;96(5):944-55.
18. Furlan  AD,  van  Tulder  MW,  Cherkin  DC, Tsukayama  H,  Lao  L,  Koes  BW,  Berman  BM. Akupunktur  dan  jarum  kering  untuk  nyeri punggung bawah. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(1):CD001351.
19. Van Hecke O, Torrance N, Smith B.H. Chronic pain epidemiology and its clinical relevance. Br J Anaesth [Internet]. 2013;111(1):13–8. Available from: http://dx.doi.org/10.1093/bja/aet1238 .
20. Zhuang  X.Q,  Tan  S.S,  Huang  Q.M. Understanding  of  myofascial  trigger  points. Chinese  Medical  Journal.  Chinese  Medical Association. 2014;127:4271–4277.
21. Shah J.P, Thaker N, Heimur J, Aredo J.V, Sikdar S, Gerber L. Myofascial trigger points then and now: A historical and scientific perspective. PM and R. Elsevier Inc 2015;7:746–61