Hubungan Status Merokok dengan Kejadian Ulkus Diabetikum pada Laki-Laki Penderita Diabetes Melitus
Shofia Aji Hidayatillah * , Heri Nugroho ** , Sakundarno Adi ***
* Magister Epidemiologi Universitas Diponegoro, ** Bagian Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Undip,
*** Sekolah Pascasarjana Undip

## ABSTRACT
Background: The incidence of diabetic ulcers in Indonesia is 12% and the risk of diabetic ulcers is 55.4% .10 Cases of diabetic ulcers and gangrene in Indonesia are the most known cases in hospitals. Mortality  due  to  ulcers  and  gangrene  ranges  from  17-23%,  while  the  amputation  rate  starts  at  15- 30%. Diabetic ulcers are the most common complication in people with Diabetes Mellitus (DM). The purpose of this study is to study the relationship of smoking with the incidence of diabetic ulcers in men with DM. The study design in this study is case control.
Methods: This  research  was  conducted  in  the  outpatient  and  inpatient  installation  of  RSUD  dr. Loekmono Hadi Kudus Regency and RSI Sunan Kudus on August - September 2019. The population in  this  study  were  men  with  DM  who  received  25−80  years  who  had  a  health  examination  at  dr. Loekmono  Hadi  Kudus  Regency  and  RSI  Sunan  Kudus.  A  total  of  35  cases  and  35  controls  were selected using consecutive sampling. Data were analyzed with chi square . Result: The results showed a significant relationship between smoking and the incidence of diabetic ulcers in men with DM (p = 0.030; 95% CI = 1,235-8,997) and physical activity (p = 0.015; 95% CI = 1,401-10,590).
Conclusion : In this study, smoking and physical activity are related with the incidence of diabetic ulcers in men who are diabetic patients.
Keywords: diabetes mellitus; male; smoking; diabetic ulcer.

## JEKK Jurnal Epidemiologi Kesehatan Komunitas 5 (1), 2019, 32-37
*Penulis korespondensi, shofiahidayatillah@gmail.com

## Pendahuluan
Ulkus diabetikum merupakan luka terbuka pada permukaan kulit yang disebabkan adanya kelainan  pada  saraf  (neuropati),  kelainan pembuluh  darah,  dan  kemudian  adanya infeksi. 1 Gejala  neuropati menyebabkan hilang atau berkurangnya rasa nyeri di kaki, sehingga apabila penderita mendapat trauma akan sedikit atau tidak merasakan nyeri dan berdampak luka pada  kaki. 2 Pemeriksaan  fisik  pada  penderita dengan ulkus diabetes dibagi menjadi 3 bagian yaitu  1)  pemeriksaan  ulkus  dan  keadaan ekstremitas, 2) penilaian kemungkinan insufisiensi vaskuler,
3)
penilaian kemungkinan neuropati perifer. 3
Ulkus diabetikum menjadi faktor penyebab utama  terjadinya  amputasi  ekstremitas  bawah pada kaki pasien Diabetes mellitus (selanjutnya disebut  DM). 4 Prevalensi  ulkus  diabetikum secara global sebanyak 6,3% dengan prevalensi tertinggi  di  Belgia  sebesar  16,6%;  Kanada sebesar  14,8%;  USA  sebesar  13%;  Afrika sebesar  7,2%;  Asia  sebesar  5,5%;  Eropa sebesar  5,1%;  Oceania  3%;  dan  terendah  di Australia sebesar 1,5%. 5 Di Indonesia kejadian ulkus diabetikum sebesar 12% dan resiko ulkus diabetikum  sebesar  55,4%. 6 Penderita  DM dengan  gangguan  sirkulasi  gangren,  ulkus  di Instalasi  Rawat  Inap  RSUD  dr.  Loekmono Hadi  Kabupaten  Kudus  pada  tahun  2017 sebanyak  393  kasus  dan  tahun  2018  sebanyak 361  kasus.  DM  dengan  gangguan  sirkulasi perifer,  gangren,  ulkus  merupakan  bagian  dari 10  besar  penyakit  yang  dirawat  di  RSUD  dr. Loekmono Hadi Kabupaten Kudus.
Berbagai  faktor  yang  terkait  dengan kejadian ulkus diabetik pada penderita DM tipe 2  yaitu  umur,  jenis  kelamin,  lama  menderita DM,  obesitas,  hipertensi,  kadar  gula  darah, kebiasaan merokok, perawatan kaki, penggunaan alas kaki, riwayat ulkus sebelumnya, dan kepatuhan diet. 7,8
Merokok  masih  merupakan  penyebab masalah  kesehatan  pada  saat  ini.  WHO memperkirakan pada tahun 2020 penyakit yang berkaitan  dengan  rokok  akan  menjadi  masalah kesehatan utama di berbagai negara. Berdasarkan data Global Adult Tobacco Survey (GATS)  Tahun  2010,  Indonesia  menduduki posisi pertama dengan prevalensi perokok aktif
tertinggi,  yaitu  67%  pada  laki-laki  dan  2,7% pada wanita. 9
Asap  rokok  juga  terkandung  gas  CO  yang mempunyai  afinitas  yang  jauh  lebih  tinggi terhadap  Hb  dibandingkan  O 2 .  Kerusakan pembuluh  darah  tersebut  dapat  berakibat  pada terhambatnya  proses  penyernbuhan  bila  terjadi luka  dan  berisiko  terhadap  terjadinya  infeksi dan  amputasi. 10 Ulkus  diabetikum  merupakan masalah yang penting karena memiliki dampak yang  besar  bagi  penderita  DM.  Penelitian tentang  hubungan  merokok  dengan  penderita laki-laki  DM  masih  jarang  dilakukan.  Oleh karena  itu,  peneliti  berkeinginan  melakukan penelitian  tentang  hubungan  merokok  dengan penderita  laki-laki  DM  menggunakan  desain studi kasus kontrol. Tujuan penelitian ini untuk mengetahui hubungan riwayat merokok dengan kejadian  ulkus  diabetikum  pada  laki-laki penderita DM.

## Metode
Jenis  penelitian  yang  dilakukan  adalah studi observasional analitik dengan desain studi kasus  kontrol.  Variabel  terikat  pada  penelitian ini adalah kejadian ulkus diabetikum pada laki- laki  penderita  DM.  Variabel  bebas  dalam penelitian ini usia, status merokok, status IMT, dan tingkat aktivitas fisik.
Populasi  target  pada  penelitian  ini  adalah seluruh  penduduk  dengan  diagnosis  DM  di Kabupaten  Kudus,  Demak,  Pati,  dan  Jepara, Provinsi  Jawa  Tengah.  Populasi  studi  kasus pada  penelitian  ini  adalah  semua  pasien  laki- laki  dengan  diagnosis  DM  yang  menderita Ulkus  diabetikum  dan  dirawat  di  RSUD  dr. Loekmono  Hadi  Kabupaten  Kudus  dan  RSI Sunan  Kudus.  Populasi  studi  kontrol  pada penelitian  ini  adalah  semua  pasien  laki-laki dengan  diagnosis  DM  yang  tidak  menderita Ulkus  diabetikum  dan  dirawat  di  RSUD  dr. Loekmono  Hadi  Kabupaten  Kudus  dan  RSI Sunan Kudus.
Sampel  dengan  diagnosis  DM  yang menderita ulkus diabetikum dimasukkan sebagai  sampel  kelompok  kasus  sedangkan sampel  dengan  diagnosis  DM  yang  tidak menderita ulkus diabetikum dimasukkan sebagai  sampel  kelompok  kontrol  dengan pertimbangan  kriteria  inklusi  (usia  25  tahun
sampai  dengan  80  tahun  dan  bersedia  menjadi responden  dengan  mengisi informed  consent) dan  kriteria  eksklusi  (dalam  kondisi  syok, sepsis, dan kondisi lainnya, sehingga tidak bisa untuk diwawancarai).
Penelitian  ini  dilakukan  di  instalasi  rawat jalan dan rawat inap RSUD dr. Loekmono Hadi Kabupaten  Kudus  dan  RSI  Sunan  Kudus  pada bulan  Agustus−September  2019.  Pengambilan data  bersumber  dari  rekam  medis  dan instrumen kuesioner. Instrumen penelitian pada variabel  tingkat  aktivitas  fisik  yang  digunakan adalah  kuesioner  GPAQ  ( Global  Physical Activity Questionnaire) . Variabel status merokok  adalah  kebiasaan  merokok  5  tahun terakhir  responden  sebelum  di  diagnosis  ulkus diabetikum  (kasus),  sampai  saat  wawancara (kontrol).  Sebanyak  35  kasus  dan  35  kontrol dipilih  menggunakan consecutive  sampling . Pengolahan  dan  analisa  data  dilakukan  dengan program SPSS meliputi  analisis  univariat  dan bivariat dengan uji chi square.
Penelitian  ini  sudah  mendapatkan ethical clearance dari Komisi Etik Penelitian Kesehatan (KEPK) Fakultas Kedokteran
Universitas  Diponegoro  Semarang  dengan nomor 410/EC/FK-RSDK/IX/2019.

## Hasil
Jumlah  responden  penelitian  sebanyak  70 orang,  terdiri  35  orang  penderita  DM  dengan ulkus  diabetikum  sebagai  kasus  dan  35  orang penderita  DM  tanpa  ulkus  diabetikum  sebagai kontrol.

## Tabel 1. Karakteristik Subyek Penelitian
Variabel Kasus Kontrol n (%)  n (%) Umur ≥ 40 tahun 32  91,4  33 94,3 < 40 tahun 3 8,6 2 5,7 Status IMT Obesitas (≥23 kg/m 2 ) 13  37,1  17 48,6 Tidak Obesitas 22  62,9  18 51,4 Status Merokok Ya 25  71,4  15   42,9 Tidak 10  28,6  20   57,1
Variabel Kasus Kontrol n (%) n  (%) Tingkat Aktivitas Fisik < 600 MET 26  74,3  15 42,9 ≥ 600 MET 9  25,7  20 57,1
Tabel  1  menunjukkan  bahwa  responden yang  berumur  ≥  40  tahun  lebih  banyak  pada kelompok kontrol (94,3%) dibandingkan dengan kelompok kasus (91,4%).
Responden  yang  status  IMT  dengan obesitas  (≥23)  lebih  banyak  pada  kelompok kontrol  (48,6%)  dibanding  dengan  kelompok kasus  (37,1%).  Sedangkan  responden  yang memiliki  status  merokok  lebih  banyak  pada kelompok  kasus  (71,4%)  dibanding  dengan kelompok kontrol (42,9%).
Pada  variabel  tingkat  aktivitas  fisik, responden  yang  tidak  sesuai  anjuran  WHO ( World  Health  Organization )  <600  MET  lebih banyak pada kelompok kasus (74,3%) dibandingkan  kelompok  kontrol  (42,9%). Secara  lengkap  analisis  univariat  disajikan pada Tabel 1.
Analisis bivariat dilakukan untuk mengetahui  adanya  hubungan  antara  variabel bebas dengan variabel terikat dengan menggunakan  analisis  statistik  dengan  uji  chi- square  (x2)  dan  memperhatikan  nilai  p<0,05 yang  menunjukkan  hubungan  bermakna  antar variabel.  Besarnya  nilai  odds  ratio  (OR>1) dengan  CI  95%  untuk  mengetahui  apakah variabel umur, status IMT, status merokok, dan aktivitas  fisik  yang  diuji  merupakan  faktor yang  berhubungan  atau  bukan  faktor  yang berhubungan dengan kejadian ulkus diabetikum.
Tabel  2.  Hasil  Analisis  Bivariat  terhadap Kejadian  Ulkus  Diabetikum  pada  Laki-Laki Penderita DM
Variabel OR 95% IK p Memiliki status merokok 3,33 1,235-8,997  0,030 Status IMT Obesitas 0,865  0,301-2,485  1,000 Usia ≥ 40 tahun 0,646  0,101-4,128  0,500 Tingkat aktivitas fisik 3,852  1,401-10,590  0,015
Pada  hasil  analisis  bivariat,  menunjukkan bahwa  variabel  yang  memiliki  hubungan signifikan  terhadap  kejadian  ulkus  diabetikum yaitu variabel status merokok (OR= 3,33 dan p =  0,030)  dan  tingkat  aktivitas  fisik  (OR=  3,85 dan p= 0,015).

## Pembahasan
Laki-laki  penderita  DM  dengan  status merokok  memiliki  risiko  3,33  kali  lebih  besar (95%  CI=1,235-8,997)  untuk  menderita Ulkus Diabetikum  dibandingkan  laki-laki  penderita DM  yang  tidak  memiliki  status  merokok.  Hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan di Sudan  bahwa  riwayat  merokok  berhubungan dengan  terjadinya  ulkus  diabetikum  (p  = 0.000). 11 Sejalan  juga  dengan  penelitian  di Pakistan,  status  merokok  mempunyai  risiko terjadinya  komplikasi  makrovaskuler  pada penderita  DM  tipe  2  sebesar  4  kali dibandingkan  dengan  yang  tidak  (aOR=4.01, 95% CI1.49-10.71). 12
Kebiasaan  merokok  akibat  dari  nikotin yang  terkandung  di  dalam  rokok  akan  dapat menyebabkan  kerusakan  endotel  kemudian terjadi  penempelan  dan  agregasi  trombosit yang  selanjutnya  terjadi  kebocoran  sehingga lipoprotein  lipase  akan  memperlambat  lemak darah dan mempermudah timbulnya aterosklerosis. Aterosklerosis berakibat insufisiensi  vaskuler  sehingga  aliran  darah  ke arteri dorsalis pedis, poplitea, dan tibialis juga akan menurun. 13 Ulkus diabetikum merupakan komplikasi makrovaskuler yang paling banyak diderita  pada  penderita  DM.  Sebanyak  77,8% penderita  ulkus  diabetik  memiliki  riwayat merokok kurang dari 12 batang per hari. 14
Pada aktifitas fisik, laki-laki penderita DM dengan  tingkat  aktivitas  fisik  tidak  sesuai anjuran  WHO  ( World  Health  Organization ) <600  MET  memiliki  risiko  3,85  kali  lebih besar (95% CI=1,401-10,590) untuk menderita Ulkus  Diabetikum  dibandingkan  laki-laki penderita  DM  yang  tingkat  aktivitas  fisik sesuai anjuran WHO ( World Health
Organization ) ≥ 600 MET. Penelitian di Swiss oleh  Rocher  dikutip  oleh  Wibisono  pada penderita DM dengan neuropati, hasil penelitian  olah  raga  tidak  teratur  akan  terjadi Ulkus diabetika lebih tinggi 4 kali
dibandingkan dengan olah raga yang teratur. 15 Penelitian yang dilakukan oleh Yadav, Tiwari, and  Dhanaraj  (2008)  aktivitas  fisik  seperti berjalan  kaki  setidaknya  30  menit  perhari dapat  menurunkan  terjadinya  komplikasi seperti timbulnya ulkus diabetikum. 16
Aktivitas fisik (olah raga) sangat bermanfaat  untuk  meningkatkan  sirkulasi darah, menurunkan berat badan dan memperbaiki  sensitivitas  terhadap  insulin, sehingga  akan  memperbaiki  kadar  glukosa darah. 17
Pada variabel umur ≥ 40 tahun pada laki- laki  penderita  DM  tidak  memiliki  hubungan yang bermakna dengan kejadian  ulkus diabetikum (p=0,500). Penelitian yang dilakukan  oleh  Hastuti  (2008)  menunjukkan tidak  ada  hubungan  yang  bermakna  antara umur  ≥  60  tahun  dengan  kejadian  ulkus diabetika,  tapi  terdapat  hubungan  yang bermakna  antara  umur  56-59  tahun  dengan kejadian ulkus diabetikum. 8 Sedangkan penelitian  ini  tidak  sejalan  dengan  penelitian yang  dilakukan  di  RSU  Anutapura  Palu  yakni ada  hubungan  antara  usia  dengan  kejadian ulkus  diabetikum  (p=0,012). 18 Pada  usia  tua fungsi  tubuh  secara  fisiologis  menurun  karena proses aging terjadi  penurunan  sekresi  atau resistensi  insulin  sehingga  kemampuan  fungsi tubuh  terhadap  pengendalian  glukosa  darah yang tinggi kurang optimal. 1
Penelitian  yang  dilakukan  di  RSUD  DR. Moewardi  Surakarta  bahwa  responden  dengan usia  41-50  tahun  sebanyak  13%,  responden berusia  51-60  tahun  dan  responden  dengan usia  >60  tahun  sebanyak  20,4%. 19 Namun faktor  usia  bukanlah  faktor  utama  terjadinya ulkus  diabetikum  karena  apabila  responden dapat  melakukan  penatalaksanaan  diabetes melitus  dengan  baik  dan  memahami  tentang penyebab dari terjadinya ulkus kaki diabetikum  maka  risiko  terjadinya  komplikasi dapat terminimalisir. 20
Pada  variabel  status  IMT,  laki-laki penderita  DM  dengan  obesitas  (≥  23  kg/m 2 ) tidak  memiliki  hubungan  yang  bermakna dengan  kejadian  ulkus  diabetikum  (p=1,000). Hal  ini  tidak  sejalan  dengan  penelitian  yang dilakukan  di  RSU  Anutapura  Palu  yakni  ada hubungan  antara  status  IMT  dengan  obesitas
terhadap kejadian ulkus diabetikum (p=0,027). 18
Ketidaksesuaian  hasil  ini  dikarenakan pada  saat  dilakukan  penelitian,  kondisi responden  banyak  yang  telah  mengalami penurunan  badan  pada  saat  dirawat.  Namun kebanyakan  pasien  mengakui  bahwa  mereka pernah  mengalami  kegemukan.  Namun  pada saat terkena penyakit DM perlahan-lahan berat badan  mereka  menurun.  Sehingga,  pada  saat dilakukan penelitian sampel dengan IMT yang berlebih hanya sedikit, sehingga mempengaruhi  nilai  signifikan. 18 Hal  ini  juga bisa  terjadi  saat  pemilihan  responden  pada kelompok  di  kasus  dan  di  kontrol  yakni responden  yang  memiliki  riwayat  obesitas karena desain penelitian ini menggunakan case control .
Obesitas  bisa  menjadi  faktor  yang mengakibatkan  menderita  penyakit  DM. 21,22
Timbunan  lemak  akibat  badan  gemuk  atau kondisi  obesitas  akan  menyebabkan  resistensi insulin  sehingga  insulin  tidak  mampu  bekerja dengan  optimal  dan  kadar  gula  darah  naik. Gemuk juga mempermudah timbulnya hipertensi  dan  lemak  darah  yang  meningkat. Hal ini akan berdampak pada gangguan ginjal, sakit  jantung,  dan  stroke.  Orang  gemuk  yang menderita  diabetes  lebih  mudah  terkena komplikasi. 23,24

## Simpulan
Ada  hubungan  yang  bermakna  pada  laki- laki  penderita  DM  yang  memiliki  status merokok dan tingkat aktivitas fisik tidak sesuai anjuran  WHO  ( World  Health  Organization ) <600  MET  dengan  kejadian  ulkus  diabetikum pada laki-laki penderita DM. Laki-laki penderita  DM  sebaiknya  berupaya  untuk mengurangi  konsumsi  batang  rokok  tiap  hari dan  olahraga  yang  teratur  agar  terhindar  dari komplikasi  penyakit  DM  khususnya  risiko kejadian ulkus diabetikum.

## Ucapan Terima Kasih
Terimakasih  kepada  Direktur  RSUD  dr. Loekmono  Hadi  Kabupaten  Kudus  dan  RSI Sunan  Kudus  dan  staf  diklat  yang  telah
memberikan  izin,  dukungan  serta  motivasi selama melakukan penelitian.

## Daftar Pustaka
1.   Waspadji. Buku  Ajar  Ilmu  Penyakit Dalam:  Kaki  Diabetes .  Jakarta:  Penerbit Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia; 2007. 1911-1914 p.
2.   Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB, et al. Infectious  Diseases  Society  of  America Clinical  Practice  Guidelines  for  The Diagnosis  and  Treatment  of  Diabetic  Foot Infections. Infect Dis Clin Pract .
2013;21(1):43-45.
doi:10.1097/IPC.0b013e318278f3e6
3.   J.  Doupis,  A.  Veves.  Classification, Diagnosis, and Treatment of Diabetic Foot Ulcers. 2008:20(5):117-26.
4.   Frykberg RG, Zgonis T, Armstrong DG, et al.  Diabetic  Foot  Disorders:  A  Clinical Practice  Guideline  (2006  revision). J  Foot Ankle  Surg .  2006;45(5  SUPPL.):1-66. doi:10.1016/S1067-2516(07)60001-5
5.   Zhang P, Lu J, Jing Y, Tang S, Zhu D, Bi Y.  Global  epidemiology  of  diabetic  foot ulceration:  a  systematic  review  and  meta- analysis. Ann  Med .  2017;49(2):106-116. doi:10.1080/07853890.2016.1231932
6.   Yusuf  S,  Okuwa  M,  Irwan  M,  et  al. Prevalence  and  Risk  Factor  of  Diabetic Foot  Ulcers  in  a  Regional  Hospital  , Eastern Indonesia. Open J Nurs .
2016;6(January):1-10. doi:10.4236/ojn.2016.61001 7.   Deribe B. Prevalence and Factors Influencing  Diabetic  Foot  Ulcer  among Diabetic  Patients  Attending  Arbaminch Hospital,  South  Ethiopia. J  Diabetes Metab .  2014;05(01).  doi:10.4172/2155- 6156.1000322
8.   Hastuti  RT.  Faktor-Faktor  Risiko  Ulkus Diabetika Pada Penderita Diabetes Mellitus  (Studi  Kasus  di  RSUD  Dr. Moewardi Surakarta). Tesis . 2008.
9.   Suryamin. Global  Adult  Tobacco  Survey (GATS)| Indonesian Report .; 2011.
10.  Barnoya  J,  Glantz  SA.  Cardiovascular Effects  of  Secondhand  Smoke  Nearly  as
Large as Smoking. Circulation . 2005;111:2684-2699. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.104.49
2215
11.  Musa  HG,  Ahmed  ME.  Associated  Risk Factors  and  Management  of  Chronic Diabetic Foot Ulcers Exceeding 6 Months’
Duration. Diabet Foot Ankle . 2012;1:1-6.
12.  Khuwaja  AK,  Rafique  G,  White  F  AT. Macrovascular  Complications  and  Their Associated  Factors  Among  Persons  with Type  2  Diabetes  in  Karachi  ,  Pakistan  -  a Multi-Center  Study. J  Pak  Med  Assoc . 2004;54(2):60-66.
13.  Armstrong DG.  Guidelines :  Wound Management  in  Diabetic  Foot  Ulcers. Presented at the: 2014.
14.  Ferawati  I.  Faktor -  Faktor  yang
Mempengaruhi
Terjadinya Ulkus Diabetikum  pada  Pasien  Diabetes  Melitus Tipe  2  di  RSUD  Prof.  DR.  Margono
Soekarjo Purwokerto. 2014.
15.  T,  Wibisono.  Olah  Raga  dan  Diabetes Mellitus  Penyakit  Dalam  RS  Adi  Husada Undaan Surabaya.
Dexa Media . 2004;17(2).
16.  Yadav  R,  Tiwari  P,  Dhanaraj  E.  Risk factors  and  complications  of  type  2 diabetes  in  Asians. Crips .  2008;9(2):8-12. http://www.niper.gov.in/risk_factor.pdf.
17.  Yunir  EM. Terapi  Non  Farmakologis Pada Diabetes Melitus. Jilid III,. (W, Aru, eds.). Jakarta: FK UI; 2006.
18.  Istiqomah, Efendi AA. Faktor Resiko yang Berhubungan dengan Kejadian Ulkus Kaki Diabetik  Pada  Pasien  Diabetes  Mellitus  di
RSU  Anutapura  Palu. J  Ilm  Kedokt . 2014;1(2):1-16.
19.  Fauziyah  N.  Hubungan  Pengetahuan Pasien  Diabetes  Melitus  Tipe  2  tentang Risiko  terjadinya  Ulkus  Diabetik  dengan Kejadian  Ulkus  Diabetik  di  RSUD DR.Moewardi. Naskah Publ . 2012.
20.  Husniawati  N,  Kunci  K.  Faktor-Faktor Yang  Berhubungan  Dengan  Kejadian Ulkus  Kaki  Diabetes  Mellitus  Di  Klinik
Diabetes Mellitus Tahun 2015. 2015;7(September):1-6.
21.  Tandra  H. Segala  Sesuatu  Yang  Harus Anda  Ketahui  Tentang  Diabetes .  Jakarta: PT. Gramedia Pustaka Utama.; 2008.
22.  Sugianto,  Hadisaputro,  S.,    Supriharti, Munasik,  Adi,  M.S.  2018.  Faktor-Faktor yang  Berpengaruh  terhadap  Kejadian Diabetes Mellitus Tipe 2 pada Wanita Usia Subur  (WUS)  di  RSUD  Kota  Madiun. Jurnal
Epidemiologi
Kesehatan Komunitas, 3(2):80-89.
23.  Whyuningsih,  S.,  Nugroho,  H.,  Suhartono, Hadisaputro,  S.,  Adi,  M.S.,  2016.  Faktor Risiko  Kejadian  Stroke  Iskemik  pada Penderita  Diabetes  Mellitus  Tipe  2  (Studi
Kasus  di  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang, Jurnal Epidemiologi
Kesehatan Komunitas, i(1): 25-31.
24.  Sandra,  T.,  Sofro,  M.A.U,  Suhartono, Martini,  Hadisaputro,  S.,  2016.  Faktor- Faktor Risiko Kejadian Kaki Diabetik pada Penderita  Diabetes  Mellitus  Tipe  2  (Studi Kasus  Kontrol  di  RSU.  Dr.  M.  Jamil Padang).  Jurnal  Epidemiologi  Kesehatan Komunitas, 1(2): 48-60.