Volume X, Nomor 1, Tahun 2018 Terakreditasi DIKTI dengan masa berlaku 3 Juli 2014 - 2 Juli 2019 Dasar SK Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI Nomor 212/P/2014
Jurnal Anestesiologi Indonesia

## LAPORAN KASUS

## Operasi Payudara dengan Anestesi Spinal Lumbar

## Breast Surgery Under Lumbar Spinal Anaesthesia
Mohammad Sudrajat  * , Moh. Sofyan Harahap ** , Doso Sutiyono **
* Resident of Anesthesiology and Intensive Theraphy, Faculty of Medicine, Diponegoro University/Dr. Kariadi Hospital
** Department of Anesthesiology and Intensive Care, Diponegoro University/Dr. Kariadi Hospital
 Correspondence / Korespondensi : mohsudrajat@gmail.com

## ABSTRACK
General  anaesthesia  is  a  choice  of  anaesthesia  for  breast  surgeries  like  mastectomy. However, patients with lung metastases, poor pulmonary function are at a high risk for perioperative  mortality  and  morbidity  because  of  pulmonary  complications  under general  anaesthesia.  Alternative  technique  of  anaesthesia  should  be  considered  for patient with pulmonary problems, such as metastases of tumor and atelectasis, as well as for patient who reject the general anaesthesia. Lumbar spinal anaesthesia, one of simple and wellknown technique, could be taken as alternative for breast Surgery. We reported three  cases  of  breast  surgery  under  lumbar  spinal  anaesthesia,  without  any  adverse reaction/problem, and patients are satisfy with the technique applied.
Keywords: spinal anaesthesia; breast surgery; regional anaesthesia

## ABSTRAK
Anestesi  umum  adalah  pilihan  anestesi  untuk  operasi  payudara  seperti  mastektomi. Namun,  pasien  dengan  metastasis  paru,  fungsi  paru  yang  buruk  memiliki  risiko  tinggi untuk  mortalitas  dan  morbiditas  perioperatif  karena  komplikasi  paru  akibat  anestesi umum.  Teknik  alternatif    harus  dipertimbangkan  untuk  pasien  dengan  masalah  paru, seperti  metastasis  tumor  dan  atelektasis,  serta  untuk  pasien  yang  menolak  prosedur anestesi  umum. Anestesi  spinal,  salah satu  teknik sederhana dan terkenal,  bisa  diambil sebagai  alternatif  untuk  operasi  payudara.  Kami  melaporkan  tiga  kasus  operasi payudara  dengan  anestesi  spinal  lumbal,  tanpa  reaksi  /  masalah  yang  merugikan,  dan pasien puas dengan teknik yang diterapkan.
Kata Kunci : anestesi spinal; operasi payudara; anestesi regional

## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## PENDAHULUAN
Kanker  payudara  adalah  kanker yang    paling  sering  didiagnosis  pada wanita. 1 Akibatnya,  kebutuhan  untuk perawatan  bedah  semakin  meningkat. Saat ini,     intervensi pembedahan lebih konservatif,  tetapi  dalam  banyak  kasus, mastektomi parsial atau total masih dibu- tuhkan. 2 Anestesi  umum  adalah  teknik konvensional  yang  digunakan  pada operasi  payudara.  Operasi  payudara dikaitkan  dengan  insiden  nyeri  paska operasi  yang  tinggi.  Diperkirakan  bahwa lebih  dari  50%  wanita  menderita  nyeri kronis  setelah  operasi  kanker  payudara. Anestesi  regional  merupakan  alternatif yang  baik  untuk  anestesi  umum  pada operasi  kanker  payudara,  memberikan analgesia superior dan efek samping lebih sedikit yang berhubungan dengan analgesia berbasis opiat. Anestesi regional  menurunkan  stres  operatif, memberikan  efek  hemodinamik  yang menguntungkan  terutama  untuk  pasien sakit  kritis,  dan  menurunkan  morbiditas dan  mortalitas  paska  operasi.  Selain  itu, juga mengurangi mual dan muntah paska operasi,  dan  memberikan  blok  sensorik paska  operasi  yang  berkepanjangan,
meminimalkan kebutuhan obat narkotika. 3 Ada  berbagai  penelitian  yang membandingkan  spinal thoraks atau segmental  dengan  anestesi  umum.
Anestesi regional adalah teknik unik pada operasi  mastektomi  kondisi  sadar. Perhatian harus dilakukan pada kenyamanan, keamanan, sedikit
komplikasi,  dan  mengurangi  morbiditas dibandingkan  anestesi  umum. 4 Kami menyajikan  3  kasus  manajemen  anestesi yang  berhasil  pada  wanita  yang didiagnosis  dengan  tumor  payudara,
dengan  anestesi  spinal  lumbal  sebagai teknik anestesi untuk operasi payudara.

## KASUS
Ada  tiga  kasus  kanker  payudara yang  akan  menjalani  operasi  di  RSUP Dr. Kariadi  pada bulan  Mei  2018. Kasus 1  :  wanita  berusia  56  tahun  menjalani mastektomi,  karena  kanker  payudara kanan  dengan  metastase  paru  dan atelektasis.  Kasus  2  :  wanita  32  tahun menjalani  eksisi  luas,  karena  tumor phylloides pada  payudara  kiri.  Kasus  3: Wanita  berusia  59  tahun  menjalani prosedur  singkat  insisi  lebar  dan  biopsi, atas  indikasi  kanker  payudara  kanan dengan  metastase  paru,  atelektasis  dan efusi pleura.
Semua  pasien  didiagnosis  dan disiapkan  melalui  klinik  onkologi,  dan setelah  semua  pemeriksaan  pra  operasi selesai,  pasien  dirawat  di  bangsal  untuk persiapan  operasi.  Data  perioperatif lengkap  dari  semua  pasien  ditunjukkan pada Tabel 1.
Konseling pra-operasi
telah dilakukan  akukan  dan  persetujuan tindakan  tertulis  telah  disetujui  dan pasien  dengan  status  ASA  II-III.  Pasien diberikan  informasi  dan  mendapatkan persetujuan  jika  dalam  pembiusan anestesi regional spinal gagal atau sampai mengganggu pernapasan
dan kesadarannya  akan  dilakukan  anestesi umum.  Pada  pasien  yang  ditemukan masalah  dalam  pemeriksaan  fisik  atau penunjang akan dioptimalkan dan berkolaborasi  dengan  lintas  bidang keahlian seperti internist dan cardiologist . Kami berdiskusi dengan pasien-pasien ini tentang  teknik  anestesi  spinal  lumbal

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
sebagai alternatif, dan
setelah mendapatkan persetujuan dari pasien dan keluarga,  kami  menyiapkan  pasien  serta obat-obatan  anestesi  dan  alat  untuk mencegah komplikasi.
Pada  pemeriksaan  jalan  napas, edentulous pasien dapat  membuka mulut dengan  ukuran  tiga  jari,  dengan  jarak thyro-mental  6  cm,  dan  pasien  memiliki gerakan sendi leher dan tympano - mandibula
yang normal. Pemeriksaan  tulang  belakang  normal. Pemeriksaan  laboratorium  seperti  tes darah  rutin,  kadar  gula  darah,  elektrolit, tes  fungsi  ginjal  dan  profil  koagulasi berada  dalam  kisaran  normal.  Pasien diberikan cairan I.V Ringer Laktat.
Pasien  didorong  masuk  ke  ruang operasi.  Pemantauan  termasuk 3-lead electrocardiogram,  pulse  oximetry ,  dan tekanan darah non-invasif. Akses intravena diperoleh dengan menggunakan IV-kateter18G  pada  ekstremitas  atas  dan diberikan  cairan  intravena,  yaitu  Ringer laktat  500  ml  sebelum  anestesi  spinal lumbal dilakukan.
Profilaksis anti-aspirasi diberikan Inj. Ranitidine (50 mg)  dan  Inj.  Metoclopramide  (10  mg). Inj.  Midazolam  (1  mg)  diberikan  untuk mengurangi
kecemasan. Oksigen diberikan  melalui  kanula  nasal  dengan laju aliran 3 liter per menit. Meja operasi bagian  kepala  diturunkan  dengan  sudut sekitar  15-20°  dengan    sisi  yang  sakit berada  dibawah  (misalnya  lateral  kiri untuk mastektomi kiri). Blok sub-arachnoid unilateral diberikan dalam  posisi  lateral  kanan  atau  kiri (tergantung  pada  payudara  yang  akan dioperasi)  dengan  pendekatan midline dengan jarum spinal berukuran 25-27G di L2-L3 / L3-4, dengan 2,5 ml bupivacaine
0.5% heavy dan adjuvan fentanyl 25 mcg (0,5  ml),  setelah  dipastikan  dengan  jelas dan aliran bebas cairan serebrospinal dan aspirasi  darah  negatif.  Obat-obatan diberikan    sangat  lambat  selama  2-2,5 menit.  Dermatom  diperiksa  sampai setinggi  T2,  kemiringan  meja  operasi dikoreksi  setelah  tinggi  blok  yang diharapkan tercapai. Pasien dipertahankan dalam posisi lateral selama
10  menit  setelah  itu  pasien  terlentang untuk  meminimalkan  risiko  blok  spinal tinggi atau total spinal.   Tingkat anestesi yang  adekuat  dicapai  hingga  level  T2. Semua  prosedur  seperti  pada  gambar  1. Memonitoring  terus  menerus  pada respirasi,  tekanan  darah,  denyut  jantung, SpO2,  dan  tingkat  kesadaran.  Oksigen diberikan selama prosedur. Data intraoperatif  lengkap  dari  semua  pasien ditunjukkan pada Tabel 2.
Durasi  operasi  berkisar  1-1,5  jam, dengan kehilangan darah 100-250 ml dan output urin  100-150  ml.  500-1000  ml kristaloid (ringer's  lactate) diberikan sepanjang prosedur. Untuk analgesia pas- ka operasi, ketorolac 30 mg dan paraseta- mol  1000  mg  diberikan.  Paska  operasi, pasien    diamati di post anaesthesia care unit ( PACU )  selama  2  jam.  Di PACU , pasien tidak mengeluh nyeri, sesak, nyeri kepala,  mual  /  muntah  dan  dysaesthesia lengan  atau  tangan  atau  kelumpuhan. (Gambar 1)

## DISKUSI
Anestesi  umum  saat  ini  adalah teknik  standar  yang  digunakan  untuk tindakan bedah kanker payudara. Kekurangan  anestesi  umum,  tetapi  tidak terbatas  pada,  kontrol  nyeri  karena kurangnya  analgesia,  insidensi  mual  dan

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Table 1. Karakteristik pasien dan data perioperatif
No.
Kasus Usia (tahun) / jenis kelamin Tinggi (cm) / Berat Badan (kg)/
Diagnosis / Tindakan Hemodinamik Perioperatif
Problem fisik EKG X-ray Thorax SBP/ MAP (mm Hg) HR
(per men) RR (per men) T ( o C) 1 56/W 156/63/ Kanker payudara kanan/ Mastektomi 126/ 72 84 18 36,7 Penurun- an  suara vesikular pada paru kanan NSR Nodul paru pada lapangan tengah paru, matastasis tumor. Atelektasis 2 32/W 145/46/ Kanker payudara, Tumor Phyloides payudara kiri/ Eksisi luas 120/ 70 75 14 36,4 None NSR Jantug dan paru dalam batas normal 3 55/W 155/57/ Kanker payudara kanan/Insisi luas dan biopsi 110/ 68 82 20 37 Penurun an  suara vesikular pada paru kanan Sinus taki- kardia Nodul paru pada lapangan tengah dan basal paru kanan, matastasis tumor.
Efusi pleura Atelektasis.
Singkatan: W (Wanita), SBP (Systolic Blood Pressure), MAP (Mean Arterial Pressure), HR  (Heart  Rate),  RR  (Respiratory  Rate),  T  (Temperature),  ECG  (Electrokardiografi), NSR (Normo Sinus Rhytm)

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Tanda vital Efek merugikan No. kasus SBP mmHg DBP mmHg MAP mmHg HR per men RR per men SpO2 (%) Gangguan pernapasan Mual/ Muntah Dysaesthe- sia / paralisis lengan / tangan 1. 122/110 86-70 68-70 70-80 14-16 99-100 none none none 2. 120/116 80-68 64-69 62-72 12-14 99-100 none none none 3. 126/109 82/72 68-70 64-70 12-16 99-100 none none none Tabel 2. Data intraoper atif
Singkatan: SBP (Systolic Blood Pressure), DBP (Diastolic Blood Pressure), MAP (Mean Arterial Pressure), HR (Heart Rate), RR (Respiratory Rate)
Gambar 1: Posisi kepala 15-20 derajat kebawah
Gambar 2: Prosedur anestesi spinal lumbar Gambar 3: pasien merasa nyaman
Gambar 4: prosedur operasi payudara
Gambar 1. Prosedur operasi payudara dengan anestesi spinal lumbar

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
muntah  yang  tinggi  dan  meningkatkan lama rawat inap . 2
Nitin  C  Kotwat 4 menjelaskan penggunaan anestesi spinal lumbar untuk operasi  radikal  mastektomi.  Tusukan dilakukan  antara  vertebra  lumbar  ke-3 dan  ke-4,  yang  menghasilkan  analgesia yang  baik  untuk  operasi  mastektomi tanpa  efek  pada  otot  pernapasan  yang dapat menyebabkan kesulitan bernapas.
Anestesi  regional  seperti  anestesi spinal  atau  epidural  telah  ditetapkan sebagai  manajemen  perioperatif  untuk bedah  toraks,  abdomen  dan  ekstremitas bawah  dengan  manfaat  klinis  pemulihan lebih  cepat,  analgesia  yang  efektif  dan hasil yang lebih baik. Selain itu, anestesi neuraksial  dapat  menghambat  respon stres  neuro-endokrin  dan  pasien  yang dilakukan  analgesia  regional  memiliki kebutuhan opioid yang lebih rendah. 2
Mastektomi radikal dengan anestesi spinal  adalah  teknik  yang  sederhana, aman  dan  hemat  biaya.  Di  era  anestesi regional  saat  ini,  ini  dapat  dipraktekkan dengan sangat baik.
Kelebihan:
1.  Tidak  diperlukan  keahlian  khusus karena  prosedurnya  identik  dengan anestesi spinal.
2.  Dapat  dipraktekkan  dengan  baik  di daerah perifer dengan fasilitas minimal.
3.  Tidak  ada  kontraindikasi  absolut kecuali untuk anestesi spinal.
4.  Mengurangi  komplikasi  intraoperatif dan pakca-operasi.
5.  Morbiditas berkurang.
6.  Bermanfaat  untuk  pasien,  kepuasan dan kenyamanan dokter bedah. 4
Spinal  tinggi  atau  total  merupakan komplikasi  anestesi  spinal  yang  dapat terjadi.  Istilah  "lengkap"  atau  "total" mengindikasikan  blok  anestesi  yang melibatkan  tulang  servikal  dan  diatasnya (seperti  batang  otak  dan  saraf  kranial). Evidence menunjukkan  bahwa  factor risiko  pasien  yang  terkait  dengan  spinal tinggi atau total pada Tabel 3. Manifestasi klinis dari total spinal termasuk beberapa atau  semua  ada  pada  Tabel  4.  Insiden total  spinal  tidak  diketahui.  Ada  banyak laporan kasus dan serangkaian kasus yang terbatas  dari  komplikasi  ini  akibat anestesi  spinal.  Studi  di  Inggris  dan Perancis  terbatas  pada  kardio-respirasi yang  fatal  setelah  dilakukan  anestesi spinal.  Jika  total  spinal  diasumsikan menjadi  penyebab  semua  peristiwa  ini maka  ekstrapolasi  data  ini  akan menunjukkan  insidensi  total  spinal  <1  / 100.000  hingga  27  /  100.000  (0,001- 0,027%). 5 (Tabel 3) (Tabel 4)
Pasien  kanker  payudara  dengan metastasis  paru,  efusi  pleura  dan atelektasis  harus  mempertimbangkan faktor  risiko  morbiditas  dan  mortalitas karena  komplikasi  paru.  Komplians  paru secara  merata  berkurang  pada  semua pasien  dengan  metastasis  limfangitik difus.  Pada  subjek  dengan  multiple metastasis hematogen, penurunan komplians paru berkaitan dengan keterlibatan  jaringan  tumor.  Beberapa metastasis hematogen menyebabkan hipoksemia  karena  mekanisme  seperti shunt ; metastasis  lymphangitic  difus menurunkan  oksigenasi  karena  efeknya pada  area  pertukaran  gas  di  paru-paru. 6
Agen anestesi umum, opiod, relaksan otot dan ventilasi mekanis mengganggu fungsi pernapasan.  Pasien-pasien  ini  sulit

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
disapih  dari  ventilator  dan  mungkin memerlukan  ventilasi  yang  lama  paska operasi.  Pasien  yang  menjalani  operasi payudara juga biasanya dikaitkan dengan tingginya insiden mual dan muntah paska operasi (PONV). Nyeri dan PONV dapat memperpanjang  pemulihan  dan  rawat inap.  Blok  regional  memiliki  insidensi mual dan muntah yang lebih rendah, bila dibandingkan  dengan  anestesi  umum, yang  telah  dibuktikan  dalam  beberapa prosedur dan studi. 7
Pasien yang akan menjalani prosedur    bedah  dan  menolak  prosedur anestesi  umum  juga  harus  dipertim- bangkan  tentang  keputusan  pasien.  Kita tidak  boleh  melanggar  apa  yang  telah menjadi  keputusan  pasien  atau  keluarga- nya. Setiap prosedur, teknik, keuntungan, kerugian dan risiko medis yang mungkin terjadi  telah  dijelaskan.  Dalam  hal  ini,
informed  consent sangat  diperlukan.
Informed  consent adalah  instrumen hukum  yang  memungkinkan  individu untuk  menentukan  kepentingan  mereka sendiri dan untuk melindungi  privasi atas tubuh  mereka. 8 Sebagian  besar  pasien
yang  menjalani  operasi  mengalami ketakutan  akan  anestesi.  Sebagian  besar wanita memiliki risiko lebih tinggi untuk takut. Ketakutan dapat membawa kecemasan,  yang  pada  akhirnya,  dapat mempengaruhi  operasi  pasien. 9 Blok regional adalah teknik anestesi yang tidak menyebabkan hilangnya kesadaran
kecuali terjadi   komplikasi.
Oleh karena itu, dalam kasus pasien kami,  yang  menderita  kanker  payudara dengan  metastasis  paru,  efusi  pleura  dan atelektasis  serta  pasien  dengan  kanker payudara  yang  lebih  memilih  untuk menjalani operasi payudara, kami merencanakan  prosedur  anestesi  spinal lumbar  sebagai  teknik  anestesi  yang memberikan  keamanan  dan  analgesia dengan  kondisi  pembedahan yang meningkat.
1. Epidural sebelumnya (terutama “ top up ” )
2. Dosis obat anestesi lokal yang besar
3. Posisi supine yang cepat
4. Peningkatan tekanan intra-abdomen (termasuk kehamilan dan obesitas) 5 Tabel 3. Faktor r esiko untuk spinal tinggi/total
Kardio-respirasi Neurologikal Hipotensi Bradikardia Gangguan pernapasan Apnea Penurunan saturasi oksigen Mual dan kecemasan
Disnestesia lengan atau tangan atau kelumpuhan
Blok level sensorik yang tinggi Keterlibatan saraf kranial
Kehilangan kesadaran 5
Tabel 4. Manifestasi klinis total spinal

## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## KESIMPULAN
Anestesi  regional  seperti  anestesi spinal  lumbar  adalah  salah  satu  pilihan yang  lebih  baik  dalam  teknik  anestesi untuk  prosedur  mastektomi  dengan masalah  paru dan pembedahan payudara tanpa    kehilangan  kesadaran.  Anestesi spinal  lumbar  juga  memberikan  kualitas baik untuk analgesia intra / paska operasi dan dapat menurunkan kejadian mual dan muntah paska-operasi (PONV).

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Solikhah  S,  Promthet  S,  Rakkapao  N, Hurst CP. Validation of an Indonesian Version  of  the  Breast  Cancer
Awareness Scale (BCAS-I). Asian Pac J Cancer Prev. 2017;18(2):515 – 22.
2.  M GM, B KU, R DP. Unilateral Spinal Anaesthesia For Toilet Mastectomy-As  An  Alternative  To General  Anaesthesia :  A  Case  Report.
2015;3(32):12 – 4.
3.  Mazy  A,  Mazy  A.  Thoracic  Spinal Anesthesia  in  Awake  Breast  Surgery.
2017;
4.  Rajappa  SA,  Shaji  J.  Radical Mastectomy  under  Lumbar  Spinal Anaesthesia. Vol.6, International
Journal of Biomedical Research. 2015. 5.  Newman B, Registrar A, Hospital RH. Complete  Spinal  Block  Following Spinal Anaesthesia Anaesthesia Tutorial  of  the  Week  180.  2010; (May):1– 4. 6.  Popper HH. Progression and metastasis  of  lung  cancer.  Cancer
Metastasis Rev. 2016;35(1):75 – 91.
7.  Borgeat  A,  Ekatodramis  G,  Schenker C.  Postoperative  nausea  and  vomiting in  regional  anesthesia:  a  review.
Anesthesiology [Internet].
2003;
(2):530 – 47. Available from: http://journals.lww.com/ anesthesiology/Abstract/2003/02000 Postoperative_ Nasea_and_Vomiting_in_Regional.36. aspx
8.  White  SM.  Consent  for  anaesthesia.  J
Med Ethics. 2004;30(3):286 – 90.
9.  Ruhaiyem ME, Alshehri AA, Tawfeeq NA.  Fear  of  going  under  general anesthesia :  A  cross-sectional  study Abstract  Objectives :  Materials  and Methods : Results : Conclusion :