## PENGARUH LATIHAN FISIK (SENAM JANTUNG SEHAT) TERHADAP KADAR TNF- α DAN KADAR GULA DARAH  PADA PENDERITA OBESITAS
Yulia Fitri 1) , Nunung Sri Mulyani 2) ,  Ramlan Silaban 3) , Zulfahri 4)
1,2) Alumni Magister Ilmu Biomedik FK USU, Poltekkes Kemenkes Aceh
3) Dosen Jurusan Kimia FMIPA Universitas Negeri Medan,
4) Dosen Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara

## Abstract
Obesity  is  one  of  unresolved  health  problem  in  Indonesia.  Based  on  the  data  of  Indonesian  health profile  in  2011,  the  prevalence  of  nutritional  status  of  adult  population  (>18years)  in  Aceh  of  overweight was 10,9% and obesity 13,14%. Obesity is a risk factor for development of varous deseases such as diabetes mellitus, hypertension ad heart disease, this occurs because of the role molecules that exist in adipose tissue Tumor necrosis factor alpha (TNF-α) is cytokine that tended to increase in patients with obesity and blood sugar levels. Physical exercise (gymnastic healty heart) is one of activity that can effect of TNF-α levels and blood  sugar  level  in  people  with  obesity.  This  study  is  aimed  at  understanding  the  impact  of  physical exercise (gymnastic healty heart) on lowering TNF-α levels and fasting blood sugar of obesity.The research design  is  quasy  experimental  with  observational  pre-post  test  design.  The  obese  people  aged  18-21  years was 25 samples. The sample are given physical exercise (gymnastic healty heart) for 4 weeks.. The data is analyzed  by  using  univariate  and  bivariate  and  tested  by  using  T-test  dependent  and  correlation  person. Based on the result of this study, it was found that physical exercise did not significant on TNF-α (p=0,11), but physical exercise is significant on fasting blood sugar level (p=0,03). There was no correlation between TNF-α level and fasting blood sugar level before and after Physical exercise is done ( p=0,059 and p=0,192).
Keywords : Physical exercise, TNF-α level, fasting blood sugar level and obesity

## Pendahuluan
Obesitas  merupakan  salah  satu  masalah  kesehatan  yang  masih  banyak  terjadi  di  masyarakat  dan semakin meningkat  disetiap tahun. Penderita obesitas tersebar luas di  seluruh belahan dunia baik di  Eropa dan  Asia.  Berdasarkan  hasil  penelitian  Kelly,  et  .al.  (2008)  menunjukkan  bahwa  secara  keseluruhan  dari populasi  orang  dewasa  didunia  di  dapatkan  7,7%  obesitas  terjadi  pada  pria  dan  11.9%  pada  wanita.  Total perkiraan  jumlah  orang  dewasa  dengan  obesitas  di  tahun  2005  adalah  396  juta  jiwa  dan  pada  tahun  2030 diperkirakan akan meningkat menjadi 573 juta jiwa.
Obesitas  di  Indonesia    merupakan  salah  satu  permasalahan  kesehatan  yang  masih  belum  teratasi dengan  baik    Berdasarkan    data  profil    kesehatan  Indonesia  2011  untuk  wilayah  provinsi  Aceh  sendiri prevalensi  status  gizi  penduduk  dewasa  (>18  tahun)  dengan  berat  badan  berlebih  masuk  ke  sepuluh  besar tertinggi di indonesia yaitu sebesar 10,9% dan yang obesitas sebesar 13,4% (KEMENKES, 2012).
Laporan data Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) tahun 2013 menyatakan bahwa angka kejadian obesitas  di  Indonesia  meningkat  setiap  tahunnya,  laporan  tersebut  memaparkan  bahwa  prevalensi  obesitas usia  dewasa  (>18  tahun)  berdasarkan  pengukuran  indeks  masa  tubuh  (IMT)  adalah      19,7%  laki-laki  dan 32,9  %    perempuan,  sedangkan  berdasarkan  pengukuran  lingkar  pinggang  (LP)  prevalensi  obesitas  usia dewasa adalah sebesar 26,6%, dan data tersebut menunjukkan bahwa untuk  wilayah provinsi Aceh memiliki prevalensi obesitas masih di atas angka nasional (RISKESDAS, 2013).
Hasil penelitian Fentiana tahun 2011 pada sampel remaja usia 12-18 tahun di Indonesia melaporkan bahwa  asupan  lemak  merupakan  salah  satu  faktor  yang  paling  dominan  terhadap  terjadinya  obesitas.
Obesitas  cenderung  lebih  dewasa  memiliki  kandungan  lemak  dua  kali  lipat  dibandingkan  laki-laki  dan kandungan lemak pada wanita biasanya berada besar terjadi pada wanita, dikarenakan pada wanita disekitar payudara dan pinggul (Santrock, 2003).
Obesitas merupakan salah satu faktor yang berhubungan dengan penurunan kualitas hidup dan faktor risiko perkembangan berbagai penyakit antara lain : diabetes mellitus, hipertensi dan penyakit jantung, hal ini terjadi karena peran molekul-molekul yang ada di jaringan adiposa. Jaringan adiposa tidak lagi dianggap sebagai  tempat  penyimpanan  lemak  saja,  karena  sekarang  telah  diketahui  sebagai  organ  endokrin  yang mampu  menghasilkan  protein  biologis  aktif  (adipokines)  antara  lain  leptin,  adiponektin,  angiotensinogen , tumor necrosis factor-α (TNF-α), interleukin-6 (IL-6), dan resistin, acylation stimulating protein (ASP) dan plasminogen  activator  inhibitor (PAI)-1  (Ronti  et.  al.,  2006).  Leptin  sangat  berhubungan  dengan  masa lemak  dan  kehilangan  kontrol  asupan  makanan  atau  makan  dalam  jumlah  yang  banyak  (binge),  dan kehilangan  kontrol  asupan  makanan  lebih  signifikan  pada  wanita  dibandingkan  laki-laki  (Miller,  et.  al. 2013).
TNF-α adalah salah satu sitokin yang berperan dalam regulasi metabolisme glukosa dan lipid. TNF-α pada  jaringan  adiposa  disekresikan  di  sel  3T3L1  adiposit  dan  meningkat  konsentrasinya  pada  penderita obesitas.  peningkatan  TNF-α  pada  obesitas  berhubungan  dengan  terjadinya  resistensi  insulin  (Hotamisligil &  Spiegelman,  1994).  TNF-  α  berperan  dalam  resistensi  insulin  pada  manusia,  baik  di  otot  ataupun  di jaringan vascular (Madsen et. al, 2003).
Hasil penelitian dari Adamska, et. al. tahun 2011 melaporkan bahwa reseptor TNF- α seperti Tumor necrosis  factor  reseptor2  (TNFR2)    berhubungan  dengan  kadar  gula  darah    dan  metabolisme  lipid  pada penderita obesitas . Hasil penelitian pada wanita obesitas juga mendapatkan hasil bahwa TNF- α di jaringan adiposa  berperan  penting  dalam  mempengaruhi  kemampuan  insulin  untuk  menstimulasi  transport  glukosa kedalam sel (Löfgren et. al., 2000).
TNF-α  menyebabkan  resistensi  dengan  cara  menghambat  aktifitas  tirosin  kinase  pada  reseptor insulin  dan  menurunkan  ekspresi  glucose  transporter-4  (GLUT-4)  di  sel  lemak  dan  otot  (Weyer,  et.  al. 2001).  Penurunan  ekspresi  GLUT-4  akan  menyebabkan  glukosa  darah  tidak  dapat  masuk  ke  sel  sehingga kadar  gula  darah  akan  meningkat.  Resistensi  insulin  berhubungan  dan  banyak  ditemui  bersamaan  dengan risiko kardiovaskular lainnya, seperti hipertensi, dislipidemia yang bersifat aterogenik; kumpulan gejala ini dikenal dengan sindrom metabolik (Rohman, 2007).
Obesitas  merupakan  salah  satu  faktor  yang  berperan  terhadap  peningkatan  kadar  gula  darah.  Hasil penelitian  Yuliasih  tahun  2009  pada  52  pasien  obesitas  abdominal  melaporkan  bahwa  ada  hubungan  yang bermakna antara obesitas abdominal dengan peningkatan kadar gula darah puasa.
Latihan fisik merupakan salah satu aktivitas yang dapat mempengaruhi kadar TNF α dan gula darah pada penderita obesitas. Latihan Fisik, seperti senam jantung sehat yang dilakukan secara teratur merupakan upaya  awal  dalam  mencegah,  mengontrol  dan  mengatasi  perkembangan  DM.  Senam  jantung  secara langsung  dapat  menyebabkan  terjadinya  peningkatan  pemakaian  glukosa  oleh  otot  yang  aktif,  dan  lebih banyak jala-jala kapiler terbuka sehingga lebih banyak tersedia reseptor insulin dan reseptor insulin menjadi lebih  aktif  yang  akan  berpengaruh  terhadap  penurunan  glukosa  darah  pada  pasien  diabetes  (Nabyl,  2009 dalam Fakhruddin & Nisa, 2012).
Beberapa  penelitian  menyebutkan  bahwa  dengan  latihan  fisik  dapat  menurunkan  kadar  gula  darah dan TNF-α. Hasil penelitian Rachmawati tahun 2010 pada penderita diabetes usia 40-75 tahun melaporkan bahwa dengan pemberian latihan fisik dapat menurunkan kadar gula darah sewaktu.
Berdasarkan data penelitian Indriyani, dkk tahun 2007 pada 22 subjek DM tipe 2 melaporkan bahwa dengan pemberian latihan fisik selama 4 minggu berupa senam aerobik dapat menurunkan kadar gula darah (p=0,00001)  dengan  penurunan  rata-rata  sebesar  30,14  mg%.  Latihan  aerobik  durasi  lama  30-60  menit dengan 60–70% VO maks dapat secara signifikan menurunkan konsentrasi glukosa darah (Henriksen, 2002 dalam Fachruddin & Nisa, 2012 ).
Penelitian  Kim  et.  al.,  2013  mendapatkan  hasil  bahwa  latihan  fisik  selama  8  minggu  dengan menggunakan  treadmill  berpengaruh  terhadap  penurunan  kadar  TNF-  α    pada  tikus  obes  setelah  latihan intensitas  rendah  dan  sedang  (p<0,001).  Latihan  intensitas  rendah  dan  sedang  merupakan  cara  yang  tepat
untuk  mencegah  obesitas  dan inflammatory .  Latihan  fisik  intensitas  sedang  selama  3  minggu  juga menurunkan kadar TNF-α  pada tikus diabetes  (p<0,023) (Belotto et. al. 2010).
Penelitian pemberian latihan fisik pada manusia masih mendapatkan hasil yang berbeda.  Penelitian Kader  et.  al.  tahun  2013  dengan  sampel  obesitas  dengan  usia  40-  55  tahun  melaporkan  bahwa  dengan pemberian latihan aerobik intensitas ringan dan sedang dapat menurunkan kadar TNF- α  dan kadar insulin, namun lebih signifikan pengaruh penurunannya pada latihan aerobik intensitas sedang  (TNF-α = p<0,007, Insulin = p<0,008) dibandingkan intensitas ringan  (TNF-α = p<0,026, Insulin = p<0,015).
Penelitian pada 20 wanita obesitas yang diberikan latihan fisik selama 8 minggu mendapatkan hasil bahwa ada penurunan yang signifikan kadar TNF-α (p<0,05) dan Indeks masa tubuh (p<0,05) (Sheibani et. al.,2012).  Hal  ini  berbeda  dengan  hasil  penelitian  Sarhadi  et  al,  2014  yang  tidak  menemukan  perbedaan (perubahan)  kadar  TNF-α  penderita  obesitas  sebelum  dan  sesudah  latihan  fisik,  dan  dari  penelitian  libardi juga  tidak  menemukan  perbedaan  yang  bermakna  antara  TNF  –α,  IL-6  dan  CRP  sebelum  dan  sesudah latihan fisik (Libardi et. al. 2010).
Berdasarkan hasil dari beberapa penelitian diatas didapatkan bahwa dengan pemberian latihan fisik dapat mempengaruhi kadar TNF –α dan gula darah akan tetapi ada juga hasil penelitian yang tidak sama dan khususnya di kota Banda Aceh belum ada penelitian yang melihat pengaruh pemberian latihan fisik terhadap kadar TNF-α dan gula darah pada obesitas. Berdasarkan uraian latar belakang tersebut peneliti tertarik untuk melihat  secara  pasti  bagaimana  pengaruh  pemberian  latihan  fisik  khususnya  senam  jantung  sehat  terhadap kadar TNF –α dan gula darah puasa pada penderita obesitas.

## Metode

## 1. Alat dan Bahan
Alat  yang  digunakan  :  microtoice,  meteran,  seca,    96  wells  microplate  dengan  anti-human  TNF-α, micropipettes,  pipette  dan  tips,  Elisa  test  kit,  spuit  5cc,  sentrifuse,  incubator,  tabung  reaksi,  tabung silicon yang berisi EDTA, tissue, handscoon, gelas ukur 100 ml, software untuk analis data ELISA, buret mikro 2 ml, tabung reaksi, blood lancet, kapas, funnel, penangas air.
Bahan  yang  digunakan  :  Plasma  sampel,  wash  buffer  concentrate, Human  TNF-α  controls,    RDF1, alkaline fosfatase, aquades, substrat lyophilized, RD6-13, zink sulfat 0,45 %, NAOH 0,1 N, K3Fe(CN)6 0,005 N, KI, asam asetat, amilum, Na2S2O3 0,005 N

## 2. Prosedur Kerja
a. Pengumpulan Data
Subjek penelitian yang memenuhi criteria obesitas dan bersedia mengikuti prosedur penelitian. Seluruh subjek yang memenuhi criteria inklusi diminta mengisi formulir lembar persetujuan penelitian.
b. Indeks masa Tubuh (IMT)
IMT diukur dengan membandingkan Pengukuran Berat Badan (BB (kg) ) dan Pengukuran Tinggi Badan (TB(m)
Berat badan diukur dengan menggunakan timbangan berat badan (seca)  yang sudah dikalibrasi terlebih dahulu. Pengukuran dilakukan dengan cara subjek berdiri tegak diatas timbangan kemudian angka yang tertunjuk di atas timbangan dibaca sebagai hasil ukur (kg). pengukuran tinggi badan menggunakan alat ukur  tegak  (microtoice)  dengan  ketepatan  0,1  cm.  pengukuran  dilakukan  dengan  posisi  subjek  berdiri tegak, muka menghadap lurus kedepan tanpa memakai alas kaki, hasilnya dibaca dalam cm. Katagori obesitas jika IMT ≥25,0 (WHO, 2000).
c. Rasio Lingkar Pinggang Panggul (RLPP)
RLPP  diperoleh  dengan  mengukur  bagian  pinggang  dan  panggul  dengan  menggunakan  meteran  kain. Lingkar  pinggang  diukur  dalam  posisi  berdiri  tegak  dan  tenang.  Letakkan  pipa  pengukuran  ditepi  atas crista  illiaca  dextra.  Pita  pengukur  dilingkarkan  ke  sekeliling  dinding  perut  setinggi  crista  illiaca. Pengukuran  dilakukan  saat  akhir  dari  ekspirasi  normal,  kemudian  lingkar  pinggang  dibaca  dalam    cm.
Pengukuran lingkar panggul dilakukan posisi berdiri tegak dan bernafas seperti biasanya. Diukur dengan melingkari pelvis pada titik maksimal tonjolan bokong.
Pengambilan Sampel Darah
d. Dilakukan  setelah  pasien  berpuasa  12  jam.  Pengambilan  sampel  dilakukan  dengan  mengambil  darah vena  sebanyak  3  ml  dan  dimasukkan  kedalam  tabung  yang  berisi  EDTA  sebagai  anti  koagulan.  Darah yang  telah  dambil  disentrifuger  selama  10  menit  dengan  kecepatan  2000  rpm  kemudian  dipisahkan antara serum dan plasma dan dipindahkan kedalam tabung yang terlebih dahulu telah dilabel. Spesimen disimpan dalam suhu -20 0 C sampai dilakukan pemeriksaan.
e. Pengukuran TNF-α
 Persiapan reagensia, standart dan sampel
Semua reagensia dan sampel dibawa ketempat dengan suhu kamar sebelum digunakan. Encerkan 100 ml buffer konsentrat dengan aquadest untuk menghasilkan 1000 ml wash buffer. Substrat solution disiapkan dengan  cara  rekonstitusi  substrat  lyophilized  dengan  6,0  ml  substrat  pengencer  10  menit  sebelum digunakan. Amplifier solution disiapkan dengan rekonstitusi amplifier lyophilized dengan 6,0 amplifier pengencer.  Standart  disiapkan  dengan  rekonstitusi  TNF-α  standar  dengan  RD6-13  untuk  menghasilkan larutan  stok  32  pg/ml.  reconstitusi  menghasilkan  1x  larutan  stok.  Diamkan  standar  tersebut  selama  15 menit sebelum membuat pengenceran. Sediakan 6 tabung reaksi, pipet 500µl dari larutan kalibrasi RD6- 13 ke masing-masing tabung. Tabung 1 hanya berisi RD6-13 dan tidak ditambahkan apapun.masukkan larutan  stock  solution  untuk  hasilkan  pengenceran  selanjutnya.  Kemudian  diaduk  rata  sebelum ditransferkan ke tabung selanjutnya (sampai tabung ke 6).

##  Prosedur pemeriksaan
Semua sampel dan reagen  dibawa ketempat dengan suhu kamar sebelum digunakan. Tambahkan 50µl larutan RDF1, tambahkan 200 µl standart, control dan sampel inkubasi selama 3 jam dalam suhu kamar. Kemudian pencucian selama 6 kali. Tambahkan 200 µl conjugate dan inkubasi selama 2 jam dalam suhu kamar.  Kemudian  pencucian  selama  6  kali.  Tambahkan  50  µl  substrat  solution  dan  inkubasi  selama  1 jam dalam suhu kamar. Tambahkan 50 µl amplifier solution kemudian inkubasi selama 30 menit dalam suhu  kamar.  Tambahkan  50  µl    stop  solution  pada  setiap  well.  Hasil  segera  dibaca  pada  elisa  raider dengan menggunakan panjang gelombang 490 nm.
 Analisa  hasil  dengan  menggunakan  software  ELISA  data  analisis  untuk  memperoleh  nilai/  konsentrasi kadar TNF-α yang diperiksa.
f. Pengukuran kadar gula darah puasa Prosedur pemeriksaan
 Pipet  sejumlah  volume  kalibrator  dan  masukan  ke  dalam  sampel  cup.  Letakkan  pada  rak  kalibrator  di alat  terkait.  Kerjakan  seperti  pada  program  kalibrasi  alat  terkait.  Kontrol  di  kerjakan  sesudah  hasil kalibrasi memenuhi syarat. Pipet sejumlah volume kontrol dan masukan ke dalam sampel cup. Letakkan pada  rak  kontrol  alat  terkait  .  Kerjakan  kontrol  sesuai  IK  alat  terkait.  Pipet  100  mikroliter  sampel kedalam sampel cup . Letakkan pada rak sampel alat terkait
g. Pemberian Latihan Fisik
 Latihan  fisik  yang  ditujukan  untuk  dapat  dijalani  oleh  penderita  obesitas  adalah  senam  jantung  sehat, yang terdiri dari beberapa tahap yaitu : pemanasan, latihan inti, pendinginan.
 Latihan  dilakukan  5  kali  dalam  seminggu  pada  seluruh  sampel  selama  1  bulan  pada  sore  hari  (pukul 16.30  wib).  Pada  minggu  I  tidak  ada  pemberian  beban  lebih  (tidak  ada  pengulangan  gerakan  inti). Minggu  II  (pengulangan  1x  gerakan  inti),  minggu  III  (pengulangan  2x  gerakan  inti)  dan  minggu  IV (pengulangan 3x gerakan inti)

## Analisa Data
Data  yang  diperoleh  seluruhnya  dicatat  dan  ditabulasikan  serta  diolah  dengan  menggunakan program  SPSS,  untuk  melihat  pengaruh  antara  variabel  menggunakan  uji  statistik T-tes  dependen ,  dan untuk melihat hubungan antara variabel dengan menggunakan uji korelasi moment/pearson . Uji statistik dikatakan bermakna jika nilai P value < 0,05 dan sebaliknya dikatakan tidak bermakna apabila P value > 0,05.

## Tabel 1. Rata-rata umur, berat badan dan tinggi badan  sampel penelitian
Dari tabel 1 diketahui bahwa rata-rata usia sampel adalah 18,80 tahun, berat badan sampel rata- rata adalah 63,22 kg dan tinggi badan sampel rata-rata adalah 152,27 cm.
Tabel 2.  Rata-rata IMT, TNF-α dan KGD puasa sebelum pemberian latihan fisik
Dari  tabel  2  diketahui  bahwa  sebelum  latihan  fisik  didapatkan  rata-rata  IMT  sebesar  27,21,  TNF-α sebesar 6,62 dan KGD puasa sebesar 72,00.
Tabel 3. Rata-rata IMT, TNF-α dan KGD puasa sesudah pemberian   latihan fisik
Dari Table 3 diketahui bahwa sesudah latihan fisik didapatkan rata-rata  IMT sebesar 26,81, TNF-α sebesar 4,78 dan KGD puasa sebesar 69,20. Dari perbandingan tabel 2 dan tabel 3 terlihat penurunan nilai rata-rata IMT, TNF-α dan KGD puasa setelah diberikan latihan fisik.
Variabel    N     Mean     St. deviasi    Max      Min
IMT       25    26,81        2,61           32,88      24,20
TNF-α    25     4,78          4,00           18,95      1,33
KGD     25     69,20        4,72             78          60
Variabel        N          Mean        St. Deviasi          Max Min Umur               25         18,80          0,76           21               18 Berat badan    25       63,22           7,63         84               55
Tinggi Badan 25        152,27          4,95          165,50       147
Variabel  N    Mean      St. dev      Max        Min
IMT        25      27,21     2,45       32,88       25,00 TNF-α    25       6,62       3,85      17,28        1,60 KGD      25      72,00     6,66         81           60

## Tabel 4. Pengaruh latihan fisik  terhadap TNF-α dan KGD puasa  pada penderita obesitas
Dari  tabel  4  setelah  dilakukan  uji  statistic  T-test  dependen  didapatkan  bahwa  tidak  ada  pengaruh latihan  fisik  terhadap  kadar  TNF-α  (p=  0,11),  akan  tetapi  ada  pengaruh  latihan  fisik  terhadap  KGD  puasa (p= 0,03).

## Tabel 5 Hubungan TNF-α dengan kadar gula darah puasa pada penderita obesitas sebelum dan sesudah latihan fisik
Kadar TNF-α – KGD puasa    N                p-value
Sebelum latihan fisik              25               0,059 Sesudah latihan fisik             25                0,192
Dari  tabel  5  setelah  dilakukan  uji  statistik  korelasi pearson didapatkan  bahwa  tidak  ada  hubungan yang  signifikan  antara  TNF-α  dan  kadar  gula  darah  puasa  pada  penderita  obesitas  baik  sebelum  diberikan latihan fisik (p = 0,059 ) ataupun sesudah latihan fisik (p= 0,192)

## Pembahasan

## 1. Pengaruh latihan fisik terhadap kadar TNF-α
Berdasarkan  hasil  penelitian  setelah  dilakukan  uji  statistik  T-tes  dependent  pada  tabel  4 didapatkan bahwa tidak adanya pengaruh yang signifikan antara pemberian latihan fisik terhadap kadar TNF-α  pada  penderita  obesitas  (t  =  1,65  ;  p  value  =  0,11).  Penelitian  ini  sejalan  dengan  penelitian Katsuki et al pada obesitas tanpa diabetes juga tidak mendapatkan pengaruh yang bermakna pemberian latihan fisik selama 4 minggu terhadap kadar TNF-α (Katsuki et. al. dalam Sakurai et al, 2013).
Penelitian yang dilakukan oleh libardi et al pada laki-laki obesitas sehat juga mendapatkan hasil tidak adanya perbedaan yang bermakna antara TNF–α sebelum dan sesudah latihan fisik (Libardi et. al. 2011).  Penelitian  yang  dilakukan  oleh  O'Leari  tahun  2006  selama  12  minggu  juga  mendapatkan  hasil bahwa latihan fisik  tidak mempunyai pengaruh yang signifikan terhadap kadar TNF-α (p>0,05).
Berdasarkan  beberapa  penelitian  pengaruh  latihan  fisik  terhadap  kadar  TNF-α  yang  dilakukan pada  manusia  memang  masih  mendapatkan  hasil  yang  berbeda,  dimana  pada  penelitian  Kader  et.  al. tahun 2013 pada obesitas usia 40-55 tahun dengan diabetes mellitus tipe 2 selama 3 bulan, melaporkan bahwa dengan pemberian latihan aerobik intensitas ringan dan sedang dapat menurunkan kadar TNF- α dan  kadar  insulin,  namun  lebih  signifikan  pengaruh  penurunannya  pada  aerobik  intensitas  sedang dibandingkan intensitas ringan.  Hasil penelitian Sriwijitkamol tahun 2006 pada subjek dengan diabetes mellitus  tipe  2  dengan  pemberian  latihan  aerobik  selama  8  minggu  juga  memperoleh  hasil  adanya pengaruh yang signifikan pemberian latihan fisik terhadap kadar TNF -α.

## Variabel    N      Mean ± SD        T        p value
TNF-α       25       1,83 ± 5,54     1,65          0,11 KGD        25       2,80 ± 6,09      2,29         0,03
Penelitian  ini  sejalan  dengan  penelitian  yang  dilakukan Christiansen  tahun  2009 yang  melihat pengaruh  latihan  fisik  terhadap  kadar  TNF- α pada  penderita  obesitas  sehat  yang  belum  mengalami gangguan metabolisme, memperoleh hasil bahwa tidak adanya pengaruh latihan fisik selama 12 minggu terhadap kadar TNF- α. Sedangkan pada penelitian yang menunjukkan efek latihan fisik terhadap kadar TNF- α adalah pada penelitan yang subjek penelitiannya telah mengalami gangguan metabolisme seperti subjek  dengan  diabetes  mellitus  tipe  2  (Sriwijitkamol,  2006).  Jadi  latihan  fisik  lebih  berpengaruh terhadap kadar TNF- α pada subjek yang telah mengalami gangguan metabolisme.
Pada  penelitian  ini  peneliti  tidak  menemukan  pengaruh  latihan  fisik  terhadap  kadar  TNF-α mungkin  juga  dikarenakan  waktu  latihan  fisik  yang  singkat  (hanya  satu  bulan),  karena  pada  penelitian yang juga dilakukan pada wanita usia 18-23 tahun selama 7 bulan mendapatkan hasil adanya pengaruh latihan fisik terhadap kadar TNF-α (p= 0,01) ( Kondo et. al. 2006).
Efek  dari  latihan  fisik  yang  teratur  dapat  menurunkan  sitokin  infllamasi  namun  efek  terhadap TNF-α masih belumlah jelas karena ada penelitian yang mendapatkan hasil adanya pengaruh efek latihan fisik  terhadap  kadar  TNF-α  namun  ada  juga  penelitian  yang  tidak  menemukan  pengaruh  latihan  fisik terhadap  kadar  TNF-α.  Faktor  yang  dapat  mempengaruhi  latihan  fisik  terhadap  kadar  TNF-α  adalah intensitas  latihan  fisik  yang  teratur  dan  karekteristik  pelatihan.  Intensitas  latihan  fisik  yang  teratur dan karakteristik pelatihan  dapat mengerahkan respon sitokin tunggal (Calle dan Fernandez, 2010).
TNF-α  merupakan  sitokin  inflamasi  yang  dihasilkan  oleh  berbagai  sel  jadi  untuk  melihat  efek latihan  fisik  (olahraga)  terhadap  kadar  TNF-α  sangatlah  sulit  (Keller  dalam  Berggren,  2005).  Ekspresi gen  sitokin  dalam  otot  berasal  dari  otot,  seperti  konsentrasi  serum  TNF-α  tidak  berpengaruh  setelah latihan  fisik  akan  tetapi  mRNA  dari  sitokin  ini  berkurang  dalam  otot  sebagai  akibat  dari  latihan  fisik (Charles dalam Sarhadi, 2014).
Meskipun hasil penelitian ini mendapatkan bahwa adanya penurunan berat badan setelah latihan fisik, akan tetapi penurunan berat badan tersebut tidaklah berdampak terhadap penurunan TNF-α, hal ini dikarenakan penurunan berat badan pada sampel penelitian belum terlalu besar yaitu rata-rata hanya 0,9 kg. Penurunan 4,6% berat badan tidak secara signifikan mengurangi TNF-α dan  penurunan 12,7%  berat badan juga tidak cukup untuk menurunkan TNF-α mRNA pada otot rangka (Mingrone et. a.l dan Bruun et.  al.  dalam  Charles  2008).  Ada  kemungkinan  bahwa  adanya  ambang  batas  untuk  penurunan  berat badan yang akan menghasilkan penurunan yang signifikan terhadap TNF-α.

## 2. Pengaruh latihan fisik terhadap kadar gula darah (KGD) puasa
Berdasarkan hasil penelitian setelah dilakukan uji statistik T-tes pada tabel 4 didapatkan bahwa adanya pengaruh yang signifikan pemberian latihan fisik terhadap KGD puasa pada penderita obesitas (t = 2,29 ; p value = 0,03). Hasil penelitian ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Fachruddin dan Nisa tahun 2012  yang melaporkan bahwa dengan pemberian latihan fisik dapat menurunkan kadar gula darah puasa (p<0,0001).
Berdasarkan hasil penelitian Berawi, dkk tahun 2013 juga mendapatkan hasil yang sama dengan penelitian  ini,  dimana  adanya  perbedaan  bermakna  (p<0,05)  antara  kadar  glukosa  darah  puasa  pada responden  sebelum  dan  setelah  mengikuti  senam.  Latihan  fisik,  seperti  senam  jantung  sehat  yang dilakukan  secara  terartur  merupakan  upaya  awal  dalam  mencegah,  mengontrol  dan  mengatasi perkembangan  DM.  Senam  jantung  secara  langsung  dapat  menyebabkan  terjadinya  peningkatan pemakaian glukosa oleh otot yang aktif, dan lebih banyak jala-jala kapiler terbuka sehingga lebih banyak tersedia  reseptor  insulin  dan  reseptor  insulin  menjadi  lebih  aktif  yang  akan  berpengaruh  terhadap penurunan glukosa darah  (Nabyl, 2009 dalam Fakhruddin dan Nisa, 2012).
Senam  jantung  sehat  menggunakan  semua  otot–otot  besar,  pernapasan  dan  jantung.  Variasi gerakan  -  gerakan  yang  banyak terutama  gerakan dasar pada kaki dan jalan. Pergerakan tubuh    kekiri- kekanan  secara  ritmik  akan    mempengaruhi  otot-otot  seluruh  tubuh  untuk    meningkatkan metabolismenya  sehingga  untuk    mencukupi  kebutuhan  kalorinya  insulin    bekerja  lebih  aktif  untuk menurunkan  kadar    gula  darah,  aktifitas  sistem  saraf  ototnom  juga  meningkat  akan  berakibat  pada pengaturan    sistem  kelenjar  endokrine  di  hipothalamus    mempengaruhi  kelenjar  endokrine  yang  lain
untuk berkerja lebih efektif sehingga tubuh  dapat memenuhi seluruh kebutuhan energi keseluruh tubuh (Surasta, 2013).
Pengaruh  latihan  fisik  terhadap  penurunan  kadar  gula  darah  yaitu  pada  otot-otot  yang  aktif bergerak  menyebabkan  sensitivitas  reseptor  insulin  menjadi  meningkat  sehingga  ambilan  glukosa meningkat  7  –  20  kali  lipat  (Indriani,  dkk,  2007).  Latihan  fisik  dapat  mempengaruhi  sensivitas  insulin dengan beberapa cara yaitu dengan meningkatkan regulasi GLUT 4 dan memfasilitasi transduksi sinyal insulin, meningkatkan AMPK, mempromosikan biogenesis mitokondria dan meningkatkan oksidasi lipid (Hawley and Lessard, 2008).
Mekanisme  regulasi  ambilan  glukosa  oleh  otot  pada  waktu  aktif  bergerak  dikarenakan  insulin memacu  pelepasan muscle  activating  factor (MAF)  pada  otot  yang  sedang  bergerak,  sehingga menyebabkan ambilan glukosa oleh otot tersebut menjadi bertambah dan ambilan glukosa oleh otot yang tidak berkontraksipun ikut meningkat. Saat ini MAF diduga bradikinin, adanya aksi lokal hormon pada anggota  badan  yang  sedang  bergerak  yang  disebut non  supresible  insulin  like  activity (NSILA)  yang terdapat  pada  aliran  limfe,  adanya  peningkatan  penyediaan  glukosa  dan  insulin,  karena  adanya peningkatan aliran darah kedaerah otot yang aktif bergerak (Asdie dalam Berawi, dkk, 2013).

## 3. Hubungan TNF-α dengan (kadar gula darah ) KGD puasa sebelum dan sesudah Latihan Fisik
Berdasarkan  hasil  penelitian  setelah  dilakukan  uji  statistik  menggunakan  korelasi  pearson pada tabel 4.5 didapatkan bahwa tidak ada hubungan  yang signifikan antara TNF-α dan kadar gula darah  puasa  pada  penderita  obesitas  baik  itu  sebelum  diberikan  latihan  fisik  (p  =0,059)  ataupun setelah diberikan latihan fisik (p= 0,192), hasil penelitian ini sejalan dengan hasil penelitian Bertin , et  al,  2000  yang juga mendapatkan tidak  adanya hubungan TNF-α dengan kadar  gula darah puasa. Berdasarkan  penelitian  Lina  ,  dkk  tahun  2011  juga  mendapatkan  hasil  yang  sama  bahwa  tidak adanya hubungan TNF-α dengan kadar gula darah puasa.
Penelitian  yang  peneliti  lakukan  ini  juga  sejalan  dengan  penelitian  Lindgärde  et.  al.  2010 yang juga mendapatkan  hasil tidak adanya hubungan  yang signifikan  antara TNF-α dan kadar  gula darah puasa . Hal ini juga diperkuat lagi oleh hasil penelitian Al-daghri et al, 2012 juga mendapatkan tidak adanya hubungan yang signifikan antara TNF-α dengan kadar gula darah puasa pada penderita obesitas (p>0,05).
Tidak adanya hubungan antara TNF-α dan KGD puasa mungkin dikarenakan sampel obesitas tersebut  masih  mempunyai  kadar  gula  darah  puasa  dalam  batas  normal,  karena  tidak  seluruhnya penderita  obesitas  memiliki  kadar  gula  yang  tinggi  maka  hal  tersebut  mengakibatkan  tidak  adanya korelasi  diantara  dua  variabel.  Disamping  itu  juga  dikarenakan  faktor  usia  sampel  yang  masih tergolong dewasa muda. Usia merupakan salah satu faktor yang dapat mempengaruhi kadar glukosa darah dalam tubuh, Hal ini disebabkan semakin lanjut usia seseorang maka pengeluaran insulin oleh pankreas juga semakin berkurang (Miharja, 2009).
Berdasarkan beberapa penelitian yang melihat hubungan antara TNF-α dengan kadar gula darah memang masih mendapatkan hasil yang berbeda. Meskipun pada penelitian ini dan beberapa penelitian lain mendapatkan hasil tidak adanya hubungan antara TNF-α dengan kadar gula darah namun ada juga penelitian yang mendapatkan hasil adanya hubungan antara TNF-α dengan kadar gula darah (Adamska et. al. 2011).
TNF-α  memiliki  2  reseptor  yaitu  Soluble  Tumor  Necrosis  Factor  Reseptor  1(sTNFR1)  dan Soluble  Tumor  Necrosis  Factor  2(sTNFR2).  Bentuk  larut  dari  kedua  reseptor  ini  juga  terdapat  dalam sirkulasi dan sTNFR2 merupakan protein yang lebih stabil dibandingkan dengan TNF-α, oleh karena itu sTNFR2 merupakan prediktor  yang lebih baik  dari TNF-α sebagai  penanda diagnostik untuk  penderita obesitas dan terkait dengan resistensi insulin (Hotamisligil  et. al. dalam Cartier , 2010).

## Kesimpulan.
1. Rata rata indeks masa tubuh  sampel sebelum latihan fisik  (senam  jantung sehat) adalah 27,2, rata-rata kadar  TNF-α  adalah  6,62  dan  rata-rata  kadar  gula  darah  puasa    adalah  72,0.  Setelah  dilakukan  latihan fisik  (senam  jantung  sehat)  rata-rata  indeks  masa  tubuh  sampel  adalah  26,81,  rata-rata  kadar  TNF-α adalah 4,78 dan rata-rata kadar gula darah puasa adalah 69,20.
2. Tidak ada pengaruh latihan fisik (senam jantung sehat) terhadap kadar TNF-α pada penderita obesitas
3. Ada  pengaruh  latihan  fisik  (senam  jantung  sehat)  terhadap  kadar  gula  darah  puasa  pada    penderita obesitas.
4. Tidak  ada  hubungan  yang  signifikan  antara  TNF-α  dengan  kadar  gula  darah  puasa  pada  penderita obesitas baik itu sebelum latihan fisik ataupun sesudah latihan fisik.

## Daftar Pustaka
Adamska A.; Nikolajuk A.; Kupczewska-K. M.; Kowalska I.; Otziomek E.; Gorska., and Straczkowski M., 2011. Relationships  between serum adiponectin and soluble TNF-a receptors and glucose and lipid oxidation in lean and obese subjects Acta Diabetol (2012) 49:17–24 DOI 10.1007/s00592-010-0252- y. Diakses 2 Maret 2014
Al-daghri  M.N.,  Bindahman  S.L.,  Al  Attas  S.D.,  Saleem  H.T.,  Alokail  S.M.,  Draz  M.H.,  Yakout  S., Mohamed O.A, Harte L.A., Mcternan G.P., 2012. Incresed Circulating Ang II and TNF-α Represents important Risk Factor in Obese Saudi Adult with Hypertention Irrespective of Diabetic. PLOS ONE. | www. Plose one org.
Belotto, F. M., Magdalon J., Rodrigues GH., Vinolo M.A.R., Curi R., Curi-pthon C.T., Hatanaka E., 2010. Moderate exercise improves leucocyte function and decreases inﬂammation in diabetes. l Clinical and Experimental  Immunology  ©  2010  British  Society  for  Immunology, Clinical  and  Experimental Immunology , 162: 237–24 n
Berggren,  Jason  R.,  Matthew  W.  Hulver,  and  Joseph  A.  Houmard,  2005.  Fat  as  an  endocrine  organ: inﬂuence of exercise. J Appl Physiol 99: 757–764, 2005; doi:10.1152/japplphysiol.00134.2005
Calle  C.  M  and  Maria  Luz  Fernandez  L.M  ,  2010.    Effects  of  resistance  training  on  the  inflammatory response.  Nutrition  Research  and  Practice  ( Nutr  Res  Pract )  2010;4(4):259-269  DOI: 10.4162/nrp.2010.4.4.259
Cartier  A,  2010.The  Inflammatory  Profile  Associated  With  Abdominal  Obesity.  CMR  Journal  .  Official Journal of the International chair on Cardiometabolik Risk.
Fakhruddin  dan  Nisa,  2012.  Pengaruh  Senam  Jantung  Sehat  Terhadap  Kadar  Glukosa  Darah  Puasa  pada Lansia  di  Panti  Sosial  dan  Lanjut  Usia  Tresna  Werdha’  Natar  Lampung  Selatan. MAJORITY (Medical Journal of Lampung University). ISSN 2337-3776
Fentiana,  2012,  Asupan  Lemak  Sebagai  Faktor  Terjadinya  Obesitas  Pada  Remaja  (16-18  Tahun)  di Indonesia Tahun 2010. Tesis FKM UI .
Hawley and lessard, 2008. Exercise training-induced improvements in insulin action. Journal compilation _ 2008 Scandinavian Physiological Society, doi: 10.1111/j.1748-1716. Diakses 19 Mei 2012
Hotamisligil    G.S.,  and  Spiegelman,  M.  B.,    1994.  Tumor  Necrosis  Factor  a:  A  Key  Component  of  the Obesity-Diabetes Link. DIABETES, VOL. 43, NOVEMBER 1994.
Indriani P., Supriyatno H., Santoso A., 2007. Pengaruh Latihan Fisik : Senam Aerobik terhadap Penurunan Kadar  Gula Darah pada  Penderita DM Tipe 2 di  Wilayah Puskesmas  Bukateja Purbalingga. Media Ners, Volume 1 Nomor 2, Tahun 2007, hlm 49-99.
Kelly, T., wang Y., Chen S-C., Reynold K., He J.,.Global burden of obesity in 2005 and projections to 2030.
International Journal of Obesity (2008) 32, 1431–1437; doi:10.1038/ijo.2008.102; published online 8 July 2008. Diakses 5 oktober 2013.
Kondo  T.,  Kobayashi  I.,  and  Murakami  M.,    2006.  Effect  of  Exercise  on  Circulating  Adipokine  Levels  in
Obese Young Women. Endocrine Journal 2006,53(2),189–195.
https://www.jstage.jst.go.jp/article/endocrj
KEMENKES, 2012. Profil Kesehatan Indonesia Tahun 2011. Penerbit KEMENKES RI : Jakarta. Kim H-D., Kim H-S., Kim H-W., Moon R-C., 2013. The effects of treadmill exercise on expression of UCP- 2 of brown adipose tissue and TNF-a of soleus muscle in obese Zucker rats. J Exerc Nutr Biochem 2013;17(4):199-207  ISSN  :  2233-6834  (Print)    ISSN:2233-6842  (Online)  diakses  29  maret  2014 http://dx.doi.org/10.5717/jenb.2013.17.4.199
Kershaw EE., Flier JS.. Adipose tissue as an endocrine organ. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 2548-2556 KN Berawi, DN Fiana dan A Putri, 2013. Pengaruh Senam Aerobik terhadap Kadar Glukosa Darah Puasa pada  Peserta  Senam  Aerobik  di  Pusat  Kebugaran  Sonia  Bandar  Lampung,  ISSN  2337-3776. http//Jurnal kedokteran UNILA.
Libardi A. C.; Souza D. V. G.; Aglieri R. C.; Madruga A.L and Mikahil C. T. P, 2010. Effect of Resistance, Endurance,  and  Concurrent  Training  on  TNF-α,    IL-6,  and  CRP.  MEDICINE  &  SCIENCE  IN SPORTS  &  EXERCISE  Copyright  _  2012  by  the  American  College  of  Sports  Medicine  DOI: 10.1249/MSS.0b013e318229d2e9
Lina  Y.,  Patellongi  I.,  Lawrence  S.G.,  Wijaya  A.,  As ‘ ad  S.,  2011.  Korelasi  antara  Adiponektin  dengan Tumor Necrosis Factor Alpha (TNF-α) pada Pria Indonesia Obes non-Diabetes. Maj Kedokt Indon, Volum: 61, Nomor: 1. Diakses 26 April 2014.
Lindgärde F., Gottsäter A., Ahrén B.,  2010 Disassociated relation between plasma tumor necrosis factor-a, interleukin-6  and  increased  body  weight  in  Amerindian  women:  A  long-term  prospective  study  of natural  body weight  variation and impaired glucose tolerance. Diabetology  & Metabolic Syndrome 2010, 2 :38 http://www.dmsjournal.com/content/2/1/38 Löfgren P., Harmelen V.V., Reynisdottir S., Naslund E., Ryden M., Rossner S., Asner P., 2000. Secretion of Tumor  Necrosis  Factor-_  Shows  a  Strong  Relationship  to  Insulin-Stimulated  Glucose  Transport  in Human Adipose Tissue. DIABETES, VOL. 49, MAY 2000
Madsen-R. C., Dominguez H., Ihlemann N., Herman T., Kober L., Pedersen –T.C.,  2003. Tumor Necrosis Factor-α  Inhibits  Insulin’s  Stimulating  Effect  On  Glucose  Uptake  and  Endothelium-Dependent Vasodilatation in Humans. Circulation. Journal AHA.
Mihardja  L.  2009.  Faktor  yang  berhubungan  dengan  pengendalian  gula  darah  pada  penderita  diabetes melitus di perkotaan indonesia. Majalah Kedokteran Indonesia. 59
Miller  R.,  Kraff-T.M.,  Shomaker,  Field,  Hannallah,  Reina,  Mooreville,  Sedaka,  Brady,  Condarco,
Reynolds,  Yanovski  and  Yanovski.  Serum  leptin  and  loss  of  control  eating  in  children  and adolescents. International Journal of Obesity (9 July 2013) | doi:10.1038/ijo.2013.126.
O’Leary, Valerie B., Christine M. Marchetti, Raj K. Krishnan, Bradley P. Stetzer, Frank Gonzalez, and John
P. Kirwan. 2006. Exercise-induced reversal of insulin resistance in obese elderly is associatedwith reduced visceral fat. Appl Physiol 100: 1584–1589, 2006
.Rachmawati, 2010. Hubungan Latihan Jasmani Terhadap Kadar Glukosa Darah Penderita Diabetes Melitus Tipe-2. Skripsi FK. Universitas Sebelas Maret Surakarta Rohman,  2007.  Patogenesis  dan  Terapi  Sindroma  Metabolik. Jurnal  Kardiologi  Indonesia  J  Kardiol  Ind 2007; 28:160-168 ISSN 0126/3773.
Ronti,  2006. The  endocrine  function  of  adipose  tissue:  an  update.  Journal  compilation  ©  2006  Blackwell Publishing Ltd, Clinical Endocrinology 64, 355–365 RISKESDAS, 2013. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Tahun 2013. Sakurai  T.,  Ogasarawa  J.,  Kizaki  T.,  Sato  S.,  Ishibasi  Y.,  Takahashi  M.,  Kobayashi  O.,  Oh-Ishi  S.,
Nagasawa J., Takahashi K., Ishida H., Izawa T., Ohno H., 2013. The Effects of Exercise Training on Obesity-Induced Dysregulated Expression of Adipokines in White Adipose Tissue. HindawPublishing  CorporationInternational  Journal  of  Endocrinology  Volume2013,  Article  ID 801743, 28 pages http://dx.doi.org/10.1155/2013/801743 Santrock W.J., 2003, Adolescence Perkembangan Remaja. Penerbit : Erlangga. Jakarta.
Sheibani  S.,  Hanachi  P.,  Refahiat  A.M.,  2012.  Retracted:  Effect  of  Aerobic  Exercise  on  Serum Concentration  of  Apelin,  TNFa  and  Insulin  in  Obese  Women.  Ranian  Journal  of  Basic  Medical Sciences. www.mums.ac.ir Vol. 15, No. 6, Nov-Dec 2012, 1196-1201  Received: Jan 30, 2012; Accepted: May 29, 2012. Diakses 29 Maret 2014. SM El-kader A., AM Gari, AEM El- Den S., 2013. Impact of moderate versus mild aerobic exercise training on inflammatory cytokines in obese type 2 diabetic patients: a. African Health Sciences Vol 13  Issue 4 December  2013 randomized clinical trial
Sriwijitkamol A, Christ-Roberts C, Berria R, Eagan P, Pratipanawatr T, DeFronzo RA, Mandarino LJ, Musi N . Reduced skeletal muscle inhibitor of kappaB beta content is associated with insulin resistance in subjects with type 2 diabetes: reversal by exercise training. Diabetes 55: 760–767, 2006 Surasta W.I., Tirtayasa K., Adiatmika G. P. I., Senam Aerobik Exerciser Chi Machine lebih Efektif daripada Bersepeda Statis Menurunkan Kadar Gula Darah pada Pasien Diabetes Melitus Tipe II di Puskesmas Mengwi II. Sport and Fitness Journal Volume 1, No. 2 : 10 – 18, Nopember 2013. ISSN : 2302-688X Weyer C., Funahashi T., Tanaka .S, Hypoadiponectinemia in obesity and type 2 diabetes: close association with insulin resistance and hyperinsulinemia. J Clin Endocrinol Metab. 2001; 86: 1930-1935. World  Health  Organization  Western  Pacific  Region,  International  Association    For  the  Study  of    Obesity,
International  Obesity  Task  Force.  Redifining  Obesity  and  Its Treatment  [serial on the internet]. 2000 (cited Agustus 2014). Available
Yuliasih,  2009.  Obesitas  Abdominal  sebagai  factor  Risiko  Peningkatan  Kadar  Glukosa  Darah.  Artikel Penelitian Prog. Studi Ilmu Gizi FK UNDIP.
Yuniastuti, 2008. Gizi dan Kesehatan., Edisi pertama, Penerbit : Graha Ilmu, Yogyakarta.