## Agustus 2020
Med Hosp 2020 Vol 7 (1A) Edisi Khusus Covid-19

## Original Articles
Case Report

## Review Articles
Profil klinis dan penunjang pasien COVID-19 anak di RSUP Dr. Kariadi Semarang Analisis Rokok dan COVID-19 : Merokok Berkaitan dengan Peningkatan Risiko Derajat Keparahan dan Mortalitas Pasien COVID-19
COVID-19  :  CRP  and  LDH  as  Predictor  Disease  Severity  and  Mortality  in  Hospitalized  COVID-19

## Patients
Karakteristik dan Keluaran Pasien Diabetes dengan Infeksi COVID-19 di RS Umum Pusat Dr. Kariadi Semarang (Tinjauan staf Endokrin Metabolik terhadap pasien periode Maret–Juli 2020) Hubungan Pendidikan dengan Pengetahuan Petugas Kamar Jenazah tentang Infeksi COVID-19 pada Jenazah Karakteristik Bayi Baru Lahir dari Ibu Terkait COVID-19
Efektivitas Terapi Metode Wim Hoff terhadap Respirasi, Denyut Jantung, dan SpO  Pada Pasien 2
Covid – 19 di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang
Respiratory Parameter Has A Great Impact in Determining Sepsis Condition in COVID-19 Patients at Saiful Anwar Hospital Malang
Glioblastoma dengan Deep Vein Thrombosis pada pasien COVID-19 : Sebuah Laporan Kasus Pencitraaan X-Ray Toraks pada COVID-9 di RSUP Dr. Kariadi Semarang How to Manage Corneal Perforation in patient with COVID-19 Silent Hypoxemia pada Penderita Covid-19 dengan Komorbid Diabetes Melitus Seorang Anak Probable  Covid-19 dengan Keterlibatan Ginjal (Laporan  kasus)
Manajemen Perioperatif pada Pasien COVID-19 Psychoneuroimmunology Aspects of COVID-19 Pandemic Dasamuka COVID-19 Penyakit Stroke dan Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) : Sebuah Tinjauan Literatur Terkini Current Potential Antiviral Agents for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Therapy Efek  Psikologi  Pada  Perawat  yang  Memberikan  Asuhan  Keperawatan  Pada  Pasien  COVID-19:
Tinjauan Sistematis
Literatur Review : Dampak Gangguan Kesehatan Mental pada Petugas Kesehatan Selama Pandemi COVID-19
Review  Sistematik  Temuan  Oftalmologi  pada  Pasien  dengan  COVID-19:  Apa  yang  Harus  Kita Ketahui?
Implikasi Manajemen Keperawatan dalam Penanganan Pasien Corona Virus Disease 19 (Covid-19): Literature Review Covid-19 dan Koinfeksi Penyakit Parasit Pemeriksaan Laboratorium pada Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Vitamin D dan Paparan Sinar Matahari untuk Mencegah COVID-19. Fakta atau mitos ? Sistematik Review: Studi Kasus Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) pada Wanita Hamil Obat  Kumur Povidone  Iodine untuk  Mengurangi  Risiko  Penularan  SARS-CoV-2  dalam  Praktik Kedokteran Gigi Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) pada Anak (Studi Literatur) Encephalitis pada Infeksi Virus SARS-Cov-2
www.medicahospitalia.rskariadi.co.id

## Alamat Redaksi & Sirkulasi
Bagian Diklit RSUP Dr. Kariadi Jl. Dr. Sutomo No. 16 -18 Semarang Website E-Journal: www.medicahospitalia.rskariadi.co.id Email: medicahospitalia@rskariadi.co.id atau medica.hospitalia@yahoo.com
Advisory Board dr. Agus Suryanto, Sp.PD-KP, MARS, MH /RSUP Dr. Kariadi Dr. dr. Dodik Tugasworo Pramukarso, Sp.S(K) /RSUP Dr. Kariadi
Editor-in-chief Dr. dr. Erwinanto, Sp.OG(K) /RSUP Dr. Kariadi
Jurnal Manager dr. Maya Nuriya Widyasari, Sp.Rad (K) /RSUP Dr. Kariadi
Editors Dr. dr. Mexitalia Setiawati Estiningtyas M, Sp.A (K) / RSUP Dr. Kariadi Dr. dr. Antonius Gunawan Santoso, Sp.Rad(K) / RSUP Dr. Kariadi
Dr. dr. Eriawan Agung Nugroho, Sp.U / RSUP Dr. Kariadi Dr. dr. Santosa, Sp.PD–KHOM / RSUP Dr. Kariadi Dr. dr. Mohamad Sofyan Harahap, Sp.An, KNA / RSUP Dr. Kariadi dr. Muyassaroh, Sp.THT–KL (K), M.Si.Med / RSUP Dr. Kariadi dr. Niken Puruhita, M.Med.Sc, Sp.GK(K) / Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro dr. Aditya Kurnianto, SpS / RSUP Dr. Kariadi Elyana Sri Sulistyowati, S.Kep.Ns, MARS / RSUP Dr. Kariadi Arif Basuki Rahmat, S.Kep, Ns, MANP / RSUP Dr. Kariadi
Peer-Reviewers
Secretary
Aziz Alfarisy, S.Hum
Treasurer
Kusmanto, S.Kom

## p-ISSN 2301-4369 e-ISSN 2685-7898
Laksita Barbara, S.Kep.,Ns. Mnurs Fakultas Kesehatan UPN Veteran Jakarta dr. A. Susanto Nugroho, SpA(K) Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya/RSU Dr. Saiful Anwar Malang dr. Bahrudin, Msi.Med, PhD, SpJP, FIHA Program Studi Jantung dan Pembuluh Darah,
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
dr. Sulistiyati Bayu Utami, Sp. JP, FIHA, PhD Program Studi Jantung dan Pembuluh Darah, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro dr. Eko Sudarmo DP,SpPD, FINASIM RSUD dr. Chasan Boeshoirie Ternate/
Fakultas Kedokteran Universitas Khairun Ternate
Dr. dr. Omega Mellyana, SpA(K) KSM Kesehatan Anak RSUP Dr. Kariadi Dr. dr. I Gusti Lanang Sidiartha, SpA(K) Departemen Ilmu Kesehatan Anak,
Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar, Bali
Dr. dr. Sudadi,SpAn, KNA, KAR Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif
Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada Yogyakarta
Andi Baso Tombong, S. Kep. Ns, MANP RSUD H. Andi Sulthan Daeng Radja Bulukumba Sulawesi Selatan
Dr. dr. Muchlis Achsan Udji Sofro, SpPD, K-PTI KSM Ilmu Penyakit Dalam RSUP Dr. Kariadi dr. Indarwati Setyaningsih, Sp. S(K) Departemen Neurologi, Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan Universitas Gadjah Mada/ KSM Saraf RSUP Dr Sardjito Jogjakarta dr. Indra Wijaya, SpPD-KHOM RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung dr. Cindy Sadikin Sp.Rad (K) Fakultas Kedokteran Universitas Surabaya
Dr. dr. Fifin Lutfia Rahmi, MS, Sp.M(K) Departemen Ilmu Kesehatan Mata, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Prof. Dr. dr. Rifki Muslim, SpB, SpU Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang
Prof. dr. Edi Dharmana, PhD, SpParK Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang
Ns.  Wiwin Winarti,  M.Epid., MN Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta
Dr. dr. Suhartono, M.Kes. Bagian Kesehatan Lingkungan
Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Diponegoro
Dr. Judiono, MPS Politeknik Kesehatan Kemenkes Bandung Dr. dr Agus Susanto Kosasih Sp.PK.MARS RS Kanker Dharmais Pusat Kanker Nasional Prof. Dr. Dyah Aryani Perwitasari., Ph.D., Apt Fakultas Farmasi
Universitas Ahmad Dahlan Yogyakarta
drg. Diatri Nari Ratih, M. Kes., Sp.KG(K)., PhD Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Gadjah Mada
/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /
dr. Yosep Ferdinand Rahmat Sugianto, Sp.KK, FINSDV, FAADV KSM Kulit dan Kelamin RSUP Dr. Kariadi Semarang
dr. Tyas Priyatini, Sp.OG(K) Departemen Obsgin & Ginekolog RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta
drg. Dessy Rachmawati., M.Kes., Ph.D Departemen Biomedik, Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Jember dr. Rohadi, Sp.BS,FICS Departemen Bedah Saraf, Fakultas Kedokteran Universitas Mataram Dra. Ani Margawati, MKes, PhD Ketua Departemen Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Dr. dr. Wijana, SpT.H.T.K.L(K).FICS Departemen Ilmu Kesehatan THT-KL Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Ns. Furaida Khasanah, M.Kep Poltekkes Kemenkes Yogyakarta dr. Hari Peni Julianti,  M.Kes (Epid),  SpKFR,  FISPH,  FISCM Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat- Kedokteran Pencegahan dan Prodi Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang dr. Sri Martuti,Sp.A(K), M.Kes KSM Ilmu Kesehatan Anak RSUD dr. Moewardi /
Fakultas  Kedokteran Universitas Sebelas Maret Prof. Dr. dr. Winarto, DMM., SpMK., SpM(K) Bagian Mikrobiologi Klinik dan Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro dr.Shinta Oktya Wardhani,Sp.PD-KHOM Fakultas Kedokteran  Universitas Brawijaya Malang/ RSU Dr. Saiful Anwar Malang Dr. Sukmal Fahri, S.Pd, M.Kes Poltekkes Kemenkes Jambi dr. Agus Surono, Ph.D., M.Sc., Sp.THT-KL Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada Yogyakarta dr. Mochamad Ali Sobirin, PhD, SpJP Program Studi Jantung dan Pembuluh Darah Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Prof. dr. C Suharti, PhD, SpPD, KHOM, FINASIM Sub bagian Hematologi Onkologi Medik
Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran UNDIP Kombes Pol Dr. dr. Sumy Hastry Purwanti,Sp.F / Instalansi Forensik Rumah Sakit Said Sukanto Jakarta Lintang Dian Saraswati, SKM, M.Epid / Bagian Epidemiologi Fakultas Kesehatan Masyarakat
Universitas Diponegoro
Dr. dr. Sotianingsih, SpPK / RSUD Raden Mattaher Jambi / / / / / / / / / / / / / /
/
Agustus 2020

## Original Articles

## 130 Profil Klinis, Laboratorium, Radiologis dan
Luaran Pasien COVID-19 pada Anak di RSUP Dr. Kariadi Semarang
Moh Syarofil Anam , Wistiani , Riza Sahyuni , Maria Magdalena Diah Endang Apriani Harry Hapsari 1 Bagian Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro, Semarang
KSM Ilmu Kesehatan Anak RSUP Dr. Kariadi Semarang
Tidak didapatkan perbedaan karakteristik riwayat epidemiologis, gejala dan tanda klinis, laboratorium, foto rontgen toraks serta luaran antar kelompok pasien COVID-19 positif dan negatif.
137 Hubungan Merokok dengan Derajat Keparahan dan Mortalitas Pasien COVID-19 Rawat Inap di RS Saiful Anwar Malang

## Aditya Sri Listyoko, Susanthy Djajalaksana, Triwahju Astuti
Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
Merokok berkaitan dengan risiko COVID berkembang ke derajat berat serta mortalitas pada pasien COVID-19 yang dilakukan rawat inap.
144 COVID-19 : Correlation Between CRP and LDH to Disease Severity and Mortality in Hospitalized COVID-19 Patients

## Rizal Muldani Tjahyadi, Triwahju Astuti, Aditya Sri Listyoko
Lab/SMF Pulmnologi dan Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya, Malang, Indonesia
In our retrospective cohort study demonstrated LDH and CRP can be a crucial indicator to predict severity and mortality for hospitalized COVID-19 patients and LDH may usefull test for predict early identification of patients who become respiratory failure or ARDS.
1 2 2
2
2
150 Karakteristik dan Keluaran Pasien COVID-19 dengan DM di RS Umum Pusat Dr. Kariadi (Tinjauan pasien periode Maret–Juli 2020)
Tania Tedjo Minuljo , Yohana Prima Ceria Anindita , Heri Nugroho Hario Seno , Tjokorda Gde Dalem Pemayun , Muchlis Achsan Udji Sofro 1 Divisi Endokrin Metabolik, KSM Ilmu Penyakit Dalam RSUP Dr. Kariadi/ Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Divisi Tropik Infeksi, KSM Ilmu Penyakit Dalam RSUP Dr. Kariadi/ Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Mortalitas dan morbiditas COVID-19 sangat tinggi pada DM. Hampir seluruh pasien mengalami gangguan koagulasi dan inflamasi akut.
159 Hubungan Tingkat Pendidikan dan Pelatihan dengan Tingkat Pengetahuan Petugas Kamar Jenazah tentang COVID-19 pada Jenazah

## Raja Al Fath Widya Iswara
Bagian Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Halu Oleo Kendari
Terdapat hubungan tingkat pendidikan dan pelatihan dengan tingkat pengetahuan petugas kamar jenazah tentang COVID-19 pada jenazah.

## 166 Karakteristik Bayi Baru Lahir dari Ibu Terkait COVID-19 di RSUP Dr. Kariadi Semarang
Adhie Nur Radityo, Arsita Eka Rini, Moh Syarofil Anam,

## Gatot Irawan Sarosa
KSM Ilmu Kesehatan Anak RSUP Dr. Kariadi/ Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang
Tidak didapatkan perbedaan karakteristik usia kehamilan, berat lahir, cara persalinan dan usia ibu. Terdapat perbedaan karakteristik jenis kelamin dan jenis minum yang diberikan pada kedua kelompok penelitian.
171 Efektivitas Terapi Metode Wim Hoff terhadap Respirasi, Denyut Jantung, dan SpO  pada 2 Pasien Covid-19 di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang
Moh Syaifulloh, Mujib Akhis Susanto, Minidian Fasitasari, Muhammad Aziz, Saras Pudjowati, Muhammad Fatah Yasin, Rochady Setianto Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang
Metode Wim Hoff mampu menstabilkan pola nafas dan SpO2, akan tetapi tidak untuk denyut jantung.
1 1 1 1 2 2
Agustus 2020
176 Respiratory Parameter Has A Great Impact in Determining Sepsis Conditionin COVID-19 Patients at Saiful Anwar Hospital Malang: Case Report

## Caesar Ensang Timuda, Ungky Agus Setyawan, Susanthy Djajalaksana
Pulmonology and Respiratory Medicine Department, Faculty of Medicine, Universitas Brawijaya / Saiful Anwar General Hospital
There is an increased respiratory parameter in SOFA Score in these patients. Therefore, respiratory parameter of the SOFA score has a great impact in determining sepsis condition among confirmed COVID-19 patients.

## 181 Glioblastoma dengan Deep Vein Thrombosis pada pasien COVID-19: Sebuah Laporan Kasus
Dodik Tugasworo , Aditya Kurnianto , Retnaningsih , Yovita Andhitara , Rahmi Ardhini , Dody Priambada , Daynuri , Jethro Budiman 1 DDepartemen Neurologi, RSUP Dr. Kariadi, Semarang Departemen Bedah Saraf, RSUP Dr. Kariadi, Semarang
3 Program Studi Ilmu Penyakit Saraf, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang
189 Evaluasi dengan High Resolution Computed Tomography (HRCT) Setelah Infeksi Covid-19: Laporan Kasus di Rumah Sakit Dr. Kariadi Semarang

## Bambang Satoto, Maya Nuriya Widyasari, Apriansah
KSM Radiologi RSUP Dr. Kariadi/ Departemen Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang
Evaluasi sequele dengan pemeriksaan HRCT yang dilakukan 2 bulan pasca penyembuhan menunjukkan gambaran paru-paru yang normal, tidak ada infiltrat maupun fibrosis pada kedua pasien tersebut.

## 195 Manajemen Perforasi Kornea pada Pasien Covid-19

## Ferdian Yanuar, Hera Dwi Novita, Herwindo Dicky
Departemen Optamologi, Fakultas Kedokteran,Universitas Brawijaya/ RSUD Dr. Saiful Anwar Malang
Laporan kasus ini menunjukkan manajemen perforasi kornea pada pasien terkonfirmasi COVID-19 yang dilakukan sesuai alur khusus termasuk pada pemeriksaan fisik dan penunjang, penegakkan diagnosis oftalmologi dan COVID- 19, prosedur pembedahan dan perawatan pasca operasi.
1 1 1 1 1 2 3 3
2
Peningkatan risiko DVT pada pasien dengan glioblastoma dan infeksi COVID-19 disebabkan hiperkoagulabilitas dan koagulopati akibat sel tumor dan virus SARS-CoV-2.

## 203 Laporan Kasus
Silent Hypoxemia pada

## Penderita COVID-19 dengan Komorbid Diabetes Melitus
Muncieto Andreas, Muhammad Ali Romansyah, Reski Anugrah Zuandra Rumah Sakit Hermina Grand Wisata
Silent hypoxemia pada penderita COVID-19 dengan komorbid diabetes melitus menunjukkan kondisi hiperkoagulasi yang sulit ditangani.
207 Seorang Anak Perempuan Probable Covid-19 dengan Keterlibatan Ginjal (Laporan Kasus)
Omega Mellyana , Nur Latifah , Gavrila Pinasthika , Marcella Trixie , Frederika Mardiana , Moh Syarofil Anam , Riza Sahyuni , Wistiani
1 Divisi Nefrologi Bagian Ilmu Kesehatan AnakFakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/ KSM Ilmu Kesehatan Anak RSUP Dr. Kariadi Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
3 Departemen Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/RSUP Dr. Kariadi Semarang
4 Divisi Respirologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/ KSM Ilmu Kesehatan Anak RSUP Dr. Kariadi 5 Divisi Alergi Imunologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas KedokteranUniversitas Diponegoro/ KSM Ilmu Kesehatan Anak RSUP Dr. Kariadi
Telah dilaporkan seorang anak perempuan 14 tahun 5 bulan yang meninggal karena Probable Covid-19. Di tengah pandemi Covid-19 ini seorang dokter perlu meningkatkan kewaspadaan yang tinggi terhadap infeksi virus atau bakteri lain untuk memperbaiki tata laksana dan luaran pada penderita.

## 214 Manajemen Perioperatif pada Pasien COVID-19

## Widya Istanto, Erik Maruli Tua
Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi, Semarang

## 226 Psychoneuroimmunology Aspects of COVID-19 Pandemic

## Yuliana
Department of Anatomy, Medical Faculty, Universitas Udayana
Comprehensive understanding of psychoneuroimmunology perspective will aid in promoting post-pandemic public mental health in order to handle COVID-19 properly and minimize socio-economic impacts.
1 2 2 2 3 4 4 5 2
Pada kasus yang memerlukan tindakan pembedahan, ahli anestesi berperan dalam penilaian pasien COVID-19 pre- operasi, intraoperasi, dan pascaoperasi.

## Case Report

## Review Articles

## 231 Dasamuka Covid-19

## Flora Ramona Sigit Prakoeswa
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta Program Doktoral Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
Pemahaman mengenai karakteristik, patogenesis, dan identifikasi gejala awal dapat membantu meminimalisir transmisi dan komplikasi dari COVID-19.
241 Penyakit Stroke dan Infeksi Corona Virus Disease 2019 (COVID-19): Sebuah Tinjauan Literatur
Aditya Kurnianto , Dodik Tugasworo , Retnaningsih , Yovita Andhitara , Rahmi Ardhini , Fatiha Sri Utami Tamad ,
Locoporta Agung , Jethro Budiman 1 Departemen Neurologi, RSUP Dr. Kariadi Semarang Program Studi Ilmu Penyakit Saraf, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang
Vasokontriksi serebral, peradangan saraf, stres oksidatif, dan trombogenesis dapat berkontribusi terhadap patofisiologi stroke selama infeksi COVID-19. Protokol perawatan di rumah sakit harus dimodifikasi untuk memberikan perawatan individual yang lebih baik untuk pasien stroke disertai COVID-19 dan keamanan bagi tenaga kesehatan.

## 249 Current Potential Antiviral Agents for
Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Therapy

## Prayogi Kramy
Medical Faculty of Palangka Raya University, Central Kalimantan, Indonesia
Without specific management found for COVID-19, preventive and protective measures have become the best option. The existence of potential drugs that could become COVID-19 therapy raises the probability of finding specific therapies.

## 253 Kondisi Psikologis Perawat yang Memberikan
Asuhan Keperawatan pada Pasien COVID-19: Tinjauan Narasi
Teguh Santoso , Dwi Agustiana Sari , Junait , Anna Jumatul Laely 1 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Guna Bangsa Yogyakarta Komite Keperawatan RSUP Dr. Kariadi Semarang
Memberikan perawatan kepada pasien dengan COVID-19 dapat menimbulkan gangguan psikologi pada perawat.
1 1 1 1 1 2 2 2 2 1 1 2 2 2
261 Literatur Review : Dampak Gangguan Kesehatan Mental pada Petugas Kesehatan Selama Pandemi Coronavirus Disease 2019

## Bela Novita Amaris Susanto
Jurusan Keperawatan, Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Yatsi Tangerang
Penting untuk memperhatikan kesehatan mental petugas kesehatan selama pandemi COVID-19, diperlukan sumber daya, perencanaan dan tindakan yang serius untuk mengatasi masalah ini.
271 Review Sistematik Temuan Oftalmologi pada Pasien dengan COVID-19: Apa yang Harus Kita Ketahui?
1 2
Amalia Dwi Ariska , Trining Poernomo
1 Klinik Medika Utama Semarang
2 Bagian Ilmu Kesehatan Mata Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama Semarang
Dapat disimpulkan bahwa manifestasi okular pada pasien COVID-19 mungkin saja terjadi, dan hubungannya dengan manifestasi sistemik sangat bervariasi. Untuk terapi perlu dilakukan penelitian lebih lanjut, dan banyak faktor yang menyebabkan hasil PCR swab konjungtiva tidak sesuai dengan klinis pasien. Sehingga diharapkan agar setiap tenaga kesehatan untuk selalu waspada dan mengambil tindakan pencegahan yang memadai terlepas dari ada atau tidaknya manifestasi okular.
288 Implikasi Manajemen Keperawatan dalam Penanganan Pasien Corona Virus Disease-19 (Covid-19): Literatur Review

## Junia Tri Astuti, Suyanto
Jurusan Keperawatan Politeknik Kesehatan Kemenkes Surakarta
Keterlibatan manajemen keperawatan dalam penatalaksanaan pasien Covid-19 antara lain; Pelatihan bagi perawat dan pasien, pengelolaan ketenagaan dan sarana serta aspek psikologis perawat.

## 298 Covid-19 dan Koinfeksi Penyakit Parasit

## Reqgi First Trasia
Bagian Parasitologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Sultan Ageng Tirtayasa
Pada kasus Covid-19 yang diikuti dengan koinfeksi malaria menunjukkan keparahan manifestasi klinis akibat peningkatan respon inflamasi. Diduga bahwa respon imun hospes terhadap cacing akan memberikan dampak klinis yang lebih berat pada kasus Covid-19.

## 304 Pemeriksaan Laboratorium pada Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)

## Yusra, Natasha Pangestu
Departemen Patologi Klinik, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RSUPN Cipto Mangunkusumo, Jakarta
Pemeriksaan laboratorium berperan penting dalam manajemen pasien COVID-19 mulai dari penapisan sampai dengan surveilans. Oleh karena itu, studi literatur ini akan membahas tentang pemeriksaan laboratorium pada COVID-19.

## 320 Vitamin D dan Paparan Sinar Matahari untuk
Mencegah COVID-19 : Fakta atau Mitos ?

## Maria Mexitalia, Martvera Susilawati, Rina Pratiwi, JC Susanto
KSM Ilmu Kesehatan AnakRSUP Dr. Kariadi/Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro  Semarang
Vitamin D yang diaktifkan oleh paparan sinar matahari sangat bermanfaat sebagai proteksi berbagai penyakit termasuk juga pada COVID-19, walaupun efektifitasnya masih memerlukan penelitian lebih lanjut.
329 Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) pada Wanita Hamil dan Bayi: Sebuah Tinjauan
Literatur
1 2
Martina Kurnia Rohmah , Arif Rahman Nurdianto
1 STIKES Rumah Sakit Anwar Medika Sidoarjo
2 Puskesmas Trosobo, Sidoarjo
Berdasarkan studi yang komprehensif, COVID-19 pada ibu hamil sejauh ini masih cukup terkendali. Namun demikian perlu adanya tes yang menyeluruh sebab setiap individu memiliki kondisi yang berbeda satu dengan lainnya.

## 337 Obat Kumur Povidone Iodine sebagai Tindakan
Pra-Prosedural untuk Mengurangi Risiko
Penularan SARS-CoV-2 dalam Praktik
Kedokteran Gigi

## Latifah Fitriani Rakhman
Departemen Ilmu Kedokteran Gigi Komunitas, Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Indonesia
PVP-I dapat diberikan sebagai upaya pra-prosedural tindakan perawatan gigi yaitu meminta pasien berkumur dengan 1,0% PVP-I 10 ml selama 30 detik sebelum perawatan gigi dimulai. PVP-I telah terbukti sebagai terapi yang aman digunakan sebagai obat kumur.
344 Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) pada Anak (Studi Literatur)
2 1 Dimas Tri Anantyo , Ayu Anggraini Kusumaningrum , Arsita 2 2 2 Eka Rini , Adhie Nur Radityo , Kamilah Budhi Rahardjani , 2
Gatot Irawan Sarosa 1 Rumah Sakit Nasional Diponegoro
2 Divisi Perinatologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Kejadian COVID-19 lebih rendah, manifestasi klinis lebih ringan dan prognosis lebih baik pada anak dibandingkan dengan orang dewasa.
361 Ensefalitis pada Infeksi Corona Virus Disease 2019 (COVID-19): Sebuah Tinjauan Literatur
1 1 1 DRetnaningsih , Aditya Kurnianto , Dodik Tugasworo , 1 1 2 Yovita Andhitara , Rahmi Ardhini , Hari Wahono Satrioaji , 2
Jethro Budiman 1 Departemen Neurologi, RSUP Dr. Kariadi Semarang
2 Program Studi Ilmu Penyakit Saraf, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang
Diagnosis ensefalitis COVID-19 dapat ditegakkan dengan anamnesis; pemeriksaan fisik; dan pemeriksaan penunjang berupa laboratorium darah, CT scan kepala, MRI serebral, EEG, analisa cairan serebrospinal, dan pemeriksaan PCR SARS-CoV-2 dari cairan serebrospinal.
Editorial

## Agustus 2020
Selamat bergabung kembali dengan Jurnal Kedokteran Medica Hospitalia. Kali ini dalam edisi khusus berkaitan dengan pandemi Covid-19, dengan materi yang seluruhnya terkait dengan Covid-19.
Pandemi  ini  mengubah  banyak  hal,  termasuk  kemungkinan  kebersamaan  dan  interaksi  antar  manusia  bila dibandingkan kondisi sebelum Februari 2020. Pada satu sisi, terdapat kekhawatiran tentang penyebaran virus yang begitu cepat, pada sisi yang lain memacu sifat dasar manusia untuk bertahan dan bahu membahu untuk menemukan solusi yang tepat untuk mengatasi masalah yang dihadapi. Fenomena yang sangat bermakna dalam perubahan global di seluruh dunia yang mengharuskan setiap manusia mengikuti pola dan kebiasaan yang baru.
Pada edisi ini, terdapat artikel-artikel yang inovatif, meskipun dalam kondisi baru yang serba terbatas, namun demikian tidak menyurutkan semangat penelitian dan jiwa menulis. Sebagai insan akademisi sekaligus sebagai praktisi klinik, keterbatasan  berupa  ancaman  dalam  kesehatan  dan  berkurangnya  jumlah  pasien  bukan  suatu  yang  dapat menumpulkan  kemampuan  berkarya.  Penelitian  justru  semakin  banyak  dan  berkualitas,  baik  yang  berupa  laporan kasus, telaah artikel maupun peneltian asli. Semuanya ditujukan untuk membangun kejayaan umat manusia melalui ilmu pengetahuan.
Pembaharuan dalam proses pengelolaan artikel   dalam jurnal ini juga mengalami perbaikan. Hal ini diharapkan lebih memacu  proses  pembelajaran,  pendidikan,  dan  jejaring  antar  peneliti,  sekaligus  memperluas  kesempatan  untuk mendukung publikasi ilmiah.
Pada kesempatan ini pula, perasaan duka yang mendalam juga disampaikan kepada setiap keluarga yang mengalami kehilangan orang-orang yang dikasihi akibat pandemi ini. Demikian pula, perasaan bangga ditujukan kepada setiap orang yang sudah dan selalu setia menjadi pegawal terdepan dalam perjuangan melawan kondisi global ini.
Tetaplah berkarya.
Editor

## Profil Klinis, Laboratorium, Radiologis dan Luaran Pasien COVID-19 pada Anak di RSUP Dr. Kariadi Semarang
1 2 2
Moh Syarofil Anam , Wistiani , Riza Sahyuni , Maria Magdalena Diah Endang Apriani
2
Harry Hapsari
Latar  belakang  : Kasus  COVID-19  pada  anak  menunjukkan  karakteristik  klinis  yang bervariasi, meskipun umumnya ringan dapat menjadi sumber penularan dan memunyai dampak terhadap kesehatan secara umum. Penelitian ini bertujuan untuk melaporkan karakteristik klinis, laboratorium, gambaran radiologis dan luaran pasien COVID-19 pada anak di RSUP Dr. Kariadi Semarang Metode : Penelitian retrospektif, dengan data dari rekam medis pasien terduga COVID-19 di RSUP dr Kariadi Semarang pada periode Maret – April 2020. Kriteria inklusi pasien usia 0-18  tahun  terduga  COVID  dirawat  di  rumah  sakit,  dan  dilakukan  pemeriksaan  PCR dengan  spesimen swab.  Data  yang  dikumpulkan  adalah  demografi, manifestasi  klinis, laboratorium,  gambaran  radiologis,  penyakit  komorbid,  dan  luaran.  Analisis  data menggunakan SPPS for Window 12.0 version . Hasil : Enam puluh satu pasien yang terduga COVID, 41 kasus dilakukan analisis dengan temuan hasil positif pada 5 (12%) kasus, laki-laki 22 (53,7%) dan perempuan 19 (46,3%) dengan median usia 36 bulan (rentang 3–214 bulan), gejala utama batuk 38 (92,7%), demam  37  (90,2%),  dan  ronkhi  25  (61%).  Pada  kelompok  kasus  COVID  positif  batuk dijumpai pada 5/5 pasien, demam 3/5 pasien, ronkhi 2/5 pasien. Seluruh pasien dari kelompok  COVID  positif  pulang  perbaikan,  dan  4  kasus  dari  kelompok  COVID  negatif meninggal. Kadar lekosit dan limfosit kelompok COVID positif dan negatif berturut-turut dengan nilai signifikansi p 0,62 dan p 0.72, gambaran radiologis antar kelompok p 0,56. Simpulan : Tidak didapatkan perbedaan karakteristik riwayat epidemiologis, gejala dan tanda  klinis,  laboratorium,  foto  rontgen  toraks  serta  luaran  antar  kelompok  pasien COVID-19 positif dan negatif.
Keywords : Profil klinis, riwayat epidemiologis, luaran, COVID-19 pada anak
1 Bagian Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro, Semarang
2 KSM Ilmu Kesehatan Anak RSUP Dr. Kariadi Semarang

## Abstrak

## Original Article
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN:2685-7898 https: //doi.org/10.36408/mhjcm.v7i1A.459
Diajukan: 29 Juni 2020 Diterima: 21 Juli 2020
Afiliasi Penulis: Bagian Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro, Semarang
Korespondensi Penulis: Moh Syarofil Anam Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail:
msanam77@yahoo.com
Med Hosp 2020; vol 7 (1A) : 130–136
Background  : Cases  of  COVID-19  in  children  showed  varying  clinical  characteristics,  although  generally  mild  and  can  be  a  source  of transmission and had an impact on general health. The objectives of this study was to report the clinical characteristics, laboratory, chest X- ray images and outcomes of COVID-19 in children patients at Dr. Kariadi General Hospital Semarang.
Methods : Retrospective study from medical records of suspected COVID-19 children's in Kariadi Hospital Semarang from March to April 2020. Inclusion criteria were age between 0-18 years old, suspected with COVID, admitted in hospital, and having PCR-swab results. Demographic, clinical manifestations, laboratory findings, radiologic findings, comorbidities, and prognosis have been obtained from these medical records. Data analysis using SPPS for window 12.0 version  . Results : From 61 suspected patients with COVID-19, 41 cases have been analized, positive findings in 5 cases (12%), 22 boys (53.7%), girls (46.3%) with age median 36 months (range between 3–214 months), 38 cases with cough as chief complaint (92.7%), and 37 cases with fever (90.2%). In positive COVID-19 group, cough has been seen in 5/5 patients, fever in 3/5 patients, crackles in 2/5 patients. All of patients in positive COVID group discharged from hospital with clinical improvement and 4 cases from negative COVID group have passed away. Leukocyte and lymphocyte level in positive and negative group were statistically significant with p 0.62 and p 0.72. Radiologic findings in both group were statistically  p 0.56.
Conclusion : There is no difference among characteristics of epidemiologic history, sign and symptoms, laboratory and radiology findings, and prognosis between positive and negative COVID groups.
Keywords : Clinical profile, epidemiologic history, prognosis, COVID-19 in children

## Abstract

## Clinical profile, laboratory, radiologic and outcome of COVID-19 in children in Kariadi hospital

## PENDAHULUAN
COVID-19 telah ditetapkan menjadi pandemi oleh WHO dengan  jumlah  pasien  terinfeksi  3,5  juta  kasus  dan menyebabkan kematian pada 250.00 pasien per tanggal
1 7 Mei 2020.   Jumlah kasus anak yang terinfeksi COVID- 19  bervariasi  pada  masing-masing  negara,  di  Amerika proporsi  kasus  anak  sebesar  1,7%,  sedangkan  di  China menurut laporan Wu et al . (2020) pada kelompok rentang usia  10–19  tahun  terdapat  549/72.314  (1%)  kasus, sedangkan  kelompok  usia  <10  tahun  sebanyak 416/72.314  (0,9%)  kasus  dan  menjadikan  anak merupakan kelompok dengan angka kejadian COVID-19
3 paling  rendah.   Jumlah  pasien  anak  yang  terinfeksi COVID-19  di  Indonesia  menurut  Ikatan  Dokter  Anak Indonesia (IDAI) sampai awal Mei 2020 tercatat sebanyak 167  anak  terkonfirmasi  COVID-19,  sedangkan  di  Jawa Tengah  berdasarkan  laporan  dokter  spesialis  anak tercatat  sebanyak  30  kasus  terkonfirmasi  positif  pada anak (data tidak dipublikasikan). Manifestasi COVID-19 pada anak umumnya ringan, dengan angka case fatality rate yang rendah, dengan gambaran klinis, laboratorium dan radiologis yang bervariasi. Manifestasi klinis pasien COVID-19 pada anak adalah demam (60%), batuk (65%), diare (15%), pilek (15%), nyeri tenggorokan (5%), fatigue 4 (5%),  muntah  (10%),  dan  napas  cepat  (10%),   dengan spektrum klinis yang bervariasi mulai dari asimtomatis sampai  dengan  kasus  kritis  dengan  distribusi  sebagai berikut:  asimtomatis  (4,4%),  Ringan  (50,9%),  Sedang 5 (38,8%), Berat (5,2%), dan kasus kritis (0,6%).  Meskipun kelompok usia anak menunjukkan angka kejadian yang rendah  dengan  kemungkinan  kasus  kritis  yang  kecil,
kelompok usia ini perlu mendapatkan perhatian khusus mengingat  potensi  sebagai  sumber  penularan  dan dampak  jangka  panjang  terhadap  pertumbuhan  dan perkembangan, terutama jika terjadi pada kelompok usia anak  dibawah  5  tahun.  Tujuan  penelitian  ini  adalah melaporkan karakteristik klinis pasien-pasien anak yang dirawat  di  RSUP  Dr.  Kariadi  yang  dicurigai  infeksi COVID-19 pada anak.

## METODE
Penelitian retrospektif menggunakan data sekunder data rekam medik pasien terduga COVID usia 0–18 tahun di RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang  pada  periode  Maret  2020 April  2020.  Kriteria  inklusi  adalah  anak  yang  terduga COVID-19 (Orang Dalam Pemantauan (ODP) dan Pasien Dalam  Pengawasan  (PDP))  berdasarkan  kriteria Kementerian  Kesehatan  RI  2020,  menjalani  rawat  inap dan telah dilakukan pemeriksaan spesimen swab nasal dan  nasofaring  menggunakan  RT-PCR  sesuai  dengan standar yang telah ditetapkan. Data yang dikumpulkan adalah usia, jenis kelamin, status gizi (ditentukan dengan menggunakan Z-Score ,  pada  anak  usia  <5  tahun mengunakan  berat  badan  menurut  tinggi  badan,  pada anak  >5  tahun  menggunakan  indeks  massa  tubuh), riwayat  epidemiologis  (kontak  dengan  pasien  dewasa terduga COVID-19 baik ODP, PDP maupun COVID-19 positif,  dan  atau  perjalanan  atau  tinggal  di  daerah terjangkit yaitu daerah zona merah menurut Kemenkes), gejala klinis, laboratorium (darah rutin, netrofil, limfosit, angka netrofil absolut, angka limfosit absolut), gambaran foto rontgen toraks, kategori klinis dan penyakit penyerta
selain  ISPA  atau  pneumonia (comorbid) .  Pemeriksaan laboratorium dan foto rontgen dilakukan menggunakan alat  dan  protokol  yang  sama  untuk  seluruh  pasien. Luaran pasien dikategorikan pulang dengan perbaikan dan  meninggal.  Secara  klinis,  pasien  dikatagorikan ringan  apabila  hanya  ISPA  tanpa  disertai  dengan pneumonia; sedang apabila disertai dengan pneumonia dan  tidak  membutuhkan  oksigen;  berat  apabila pneumonia dan membutuhkan oksigen; dan kasus kritis apabila  terdapat  salah  satu  kondisi  berikut  ini:  ARDS, spesis  atau  syok  septik.  Pasien  dikeluarkan  dari penelitian jika data tidak lengkap. Data yang terkumpul dianalisis menggunakan SPPS for window 12.0 version .

## HASIL
Selama  periode  penelitian  terdapat  61  pasien  yang dicurigai COVID-19 dan 41 pasien memiliki data lengkap sehingga dapat dianalisis, terdiri dari 22 laki-laki  (53,7%) dan 19 perempuan  (46,3%) dengan median usia 36 bulan (rentang  usia  3–214  bulan).  Enam  belas  pasien  tidak memenuhi kriteria inklusi, 10 pasien tidak ada indikasi rawat inap dan tidak dilakukan pemeriksaan penunjang, 6 pasien tidak masuk kriteria terduga COVID-19, 1 pasien data  tidak  lengkap,  3  pasien  menunggu  hasil pemeriksaan swab dan  masih  menjalani  perawatan. Terdapat 5 dari 41 pasien (12%) terkonfirmasi positif.
Gejala  dan  tanda  klinis  yang  paling  sering dijumpai  pada  pasien  terduga  COVID-19  adalah  batuk 92,7%,  demam  90,2%,  dan  ronkhi  61%.  Gambaran  foto rontgen sebagian besar menunjukkan bronkopneumonia dengan  gambaran  infiltrat  bilateral  pada  21/41  pasien terduga  COVID-19  dan  3/5  pasien  COVID-19  positif (Tabel 2).
Diagnosis  utama  pasien  terduga  COVID-19 adalah pneumonia 29 (70,7%). Penyakit komorbid paling sering ditemukan pada pasien terduga COVID-19 adalah penyakit-penyakit infeksi lain (Cytomegalovirus, Dengue) yang  ditemukan  pada  12/41  kasus,  penyakit kongenital/endokrionologi/nutrisi  (kelainan  bawaan, sindroma down , gizi buruk) ditemukan pada 12/41 kasus, penyakit neurologis (Cerebral palsy (CP) , Epilepsi, Kejang, Hidrosefalus)  ditemukan  pada  11/41  kasus,  penyakit hematologi (leukemia, histiositosis) pada 8/41 kasus, dan penyakit  lainnya.  Komplikasi  pada  pasien  terduga COVID-19  ditemukan  pada  6  kasus  dengan  diagnosis gagal  napas  4  pasien  dan  sepsis  2  pasien.  Komorbid utama  pada  pasien  COVID-19  positif  adalah  penyakit neurologis pada 3 kasus yaitu CP, kejang dan epilepsi, 2 pasien dengan kelainan bawaan labiognatopalatoschizis dan  hidrosefalus,  1  pasien  dengan  komorbid hiperlekositosis  dan  satu  pasien  dengan  komorbid dengue.  Kategori  klinis  pasien  COVID-19  positif menunjukkan  2  pasien  dengan  kasus  ringan,    2  pasien dengan kasus sedang dan 1 pasien dengan kasus kritis yaitu  disertai  dengan acute  respiratory  distress syndrome
(ARDS) .  Berdasarkan  luaran  didapatkan  4  pasien meninggal  dan  37  pasien  pulang  dengan  perbaikan, sedangkan  dari  kelompok  COVID-19  positif  semuanya pulang dengan perbaikan.
Tidak  terdapat  perbedaan  bermakna  parameter usia,  jenis  kelamin,  status  gizi,  riwayat  epidemiologis, gejala dan tanda klinis, hasil laboratorium, gambaran foto rontgen,  penyakit  komorbid  dan  luaran  klinis  antara pasien COVID-19 positif dan negatif.

## PEMBAHASAN
Morbiditas  COVID-19  pada  anak  tidak  sebesar  dewasa dan  menunjukkan  penyakit  yang  ringan,  meskipun begitu  perlu  menjadi  perhatian  karena  berpotensi menjadi  sumber  penularan  dan  berpengaruh  terhadap kesehatan  secara  umum.  Pasien  anak  yang  terdiagosis COVID-19  pada  penelitian  ini  dilaporkan  sebesar  12% dari  pasien  yang  terduga  COVID-19,  dengan  distribusi laki-laki lebih banyak dibandingkan perempuan, seperti
5 penelitian di China.  Perbedaan terjadi karena penelitian ini  hanya  melaporkan  pasien  yang  dirawat  di  rumah sakit Kariadi, sedangkan penelitian sebelumnya subyek dari komunitas dan rumah sakit.
Sebagain besar pasien terduga COVID-19 maupun yang terkonfirmasi COVID-19 pada penelitian ini tidak memiliki  riwayat  epidemiologis  yang  jelas,  hanya sebagian  kecil  pasien  dari  kelompok  COVID-19  positif yang  kontak  dengan  pasien  terduga  COVID-19  yang umumnya  adalah  orangtua  atau  keluarga  dekat,  dan tidak ada pasien yang tercatat memiliki kontak dengan pasien terkonfirmasi COVID-19. Hal ini berbeda dengan penelitian  sebelumnya  yang  melaporkan  bahwa sebagian besar anak memiliki kontak dengan pasien yang
6 terkonfirmasi  dan  tinggal  didaerah  terjangkit.   Kriteria daerah  terjangkit  di  Indonesia  menjadi  sulit  untuk ditetapkan  mengingat  temuan  kasus  masih  sedikit, sehingga  pada  kondisi  ini  sulit  untuk  menentukan kriteria epidemiologis yang kuat pada anak yang terduga COVID-19.
Manifestasi  klinis  pada  anak  yang  terkonfirmasi COVID-19  tidak  khas,  menyerupai  penyakit  saluran pernapasan lain yang memang sering terjadi pada usia anak. Temuan gejala klinis yang paling penting adalah batuk  dan  demam,  sedangkan  sesak  napas    dan  gejala tersebut tidak menunjukkan perbedaan yang bermakna antara  pasien  yang  positif  dan  negatif,  serupa  dengan 7,8 temuan yang dilaporkan oleh Xia et al (2020) di China. Tanda klinis yang ditemukan seperti ronki, retraksi dan nafas  cepat  juga  tidak  khas  dan  tidak  berbeda  secara bermakna  antara  dua  kelompok.  Hasil  laboratorium yang  ditemukan  pada  anak  tidak  menunjukkan karakteristik khas seperti pasien dewasa, leukopenia dan limfopenia  tidak  memiliki  nilai  diagnostik (diagnostic value) yang bermakna pada anak dan tidak menunjukkan
9 prognosis  seperti  pasien  dewasa.   Hal  yang  sama  juga
Profil Klinis, Laboratorium, Radiologis dan Luaran Pasien COVID-19 pada Anak di RSUP Dr. Kariadi Semarang
Parameter

## TABEL 1
Karakteristik dasar pasien COVID-19 pada anak
Data demografi Perempuan Jenis kelamin (%)
Laki-laki Kasus konfirmasi n=5 Kasus total n= 41 1–5 tahun 10–18 tahun
TB (cm, median, min-max) Gizi kurang Gizi lebih OTG/ODP/PDP Ya Tidak ada komorbid
Ada lebih dari satu komorbid 3 Leukosit (10  /mmk) Netrofil (%)
3 Netrofil absolut (ANC) (10  /mmk)
Rasio Netrofil Limfosit (NLR)
Sedang Kasus kritis
Kategori usia (%) BB (kg, median/mean, min-max/SD) Status gizi (%)
Riwayat kontak (%) 8 Laboratorium Kategori klinis (%) 0–1 tahun 5–10 tahun Normal Gizi buruk
Obesitas Konfirmasi COVID+ Tidak jelas Tidak Ada satu komorbid
Hemoglobin (gr%) 3 Trombosit (10  /mmk) Limfosit (%) 3 Limfosit absolut (ALC) (10  /mmk)
Ringan
Berat
Riwayat epidemiologis Riwayat perjalanan atau tinggal di daerah terjangkit (%) Komorbid (%) 19 (46,3) 22 (53,7) 18 (43,9) 8 (19,5)
4 (9,8)
1 (2,4) 5 (12,2) 23 (56,1) 6 (14,6) 20 (48,8) 11,9 (6,6–16,6) 52,7 (20,5) 4,4 (0,4–22,6) 1.37 (0.01–20) Sedang Kasus kritis 10 (24,4) 5 (12,2) 26 (63,4) 10 (24,4) 0 1 (2,4) 35 (85,4) 18 (43,9) 15 (36,6) 11,3 (1,9) 308,5 (204,6) 37,5 (18,4) 4,4 (0,3–28,7) Ringan
Berat
97,5 (44,5–166)
12,5 (3,5–73) 2 3
3 1 1 0 2 1 1 3 5 (3,6–45,7) 48,4 (26,7) 5,9 (1–11,8) 3,03 (0,4–10) 2 1 0 1 4 0 0 0 3 4 1 13,16 (2,0) 246,8 (137,4) 42,8 (26,6) 7,5 (0,3–28,7)
2
0 94 (23,1) 12,75 (16,4) Kasus tidak terkonfirmasi n= 36 17 (47,2) 19 (52,8)
15 (41,7) 7 (19,4) 3 (8,3)
1 (2,8) 3 (8,3) 22 (61,1) 5 (13,9) 17 (47,2) 10,4 (1–28,5) 53,3 (19,8) 4,7 (0,4–22,6) 2,89 (0,01–20) 10 (27,8) 3 (8,3) 10 (27,8) 4 (11,1) 22 (61,1) 10 (27,8) 0 1 (2,8) 32 (88,9) 14 (38,9) 14 (38,9) 11,08 (1,8) 317,1 (212,3) 36,7 (17,2)
3,9 (2,2)
8  (22,2) 15 (41,7) 97,5 (44,5–166) 12,5 (3,5–73)
ditemui pada hasil pemeriksaan foto rontgen yang tidak khas, dan hanya ditemukan gambaran pneumonia pada umumnya berupa infiltrat tanpa adanya gambaran yang khas seperti ground glass opacity . Karakteristik klinis dan hasil pemeriksaan penunjang yang tidak khas pada anak kemungkinan  disebabkan  oleh  karena  manifestasi COVID-19  pada  anak  sebagian  besar  adalah  penyakit ringan  sehingga  karakteristik  gejala  khas  tidak
4,10 muncul. Sebagain  besar  kasus  COVID-19  pada  anak menunjukkan  gejala  ringan  dan  sedang,  dengan diagnosis  infeksi  saluran  pernapasan  akut  termasuk pneumonia  yang  sebagian  besar  tidak  membutuhkan terapi oksigen dan tatalaksana bantuan napas lanjutan. Kasus kritis hanya dijumpai pada sebagian kecil pasien dan  kematian  terkait  COVID-19  pada  anak  jarang 5,11 terjadi.
Profil Klinis, Laboratorium, Radiologis dan Luaran Pasien COVID-19 pada Anak di RSUP Dr. Kariadi Semarang
Parameter

## TABEL 2
Manifestasi klinis, laboratorium dan foto rontgen toraks pasien COVID-19 anak
Manifestasi klinis (%) Demam Kasus konfirmasi n=5
Kasus total n= 41 Mual/muntah Rhonki Sesak napas Diare Leukopenia Infiltrat unilateral Anemia Trombositosis Limfositosis
38 (92,7) 37 (90,2) 21 (51,8)
14 (34,1) 9 (22)
6 (14,6) 12/41 (29,2) 9/41 (22) 2/41 (4,8) 1/41 (2,4) 21/41 (51,2) 25 (61) 18 (43,9) 10 (24,4)
8 (19,5)
5 (12,1) 10/41 (24,4) 9/41 (22)
15/41 (36,5) 14/41 (34,1)
11 (26,8)
11 (26,8) 5/5 3/5 2/5 1/5 0/5 0/5 2/5
0/5 1/5
1/5
3/5 2/5 1/5 0/5 2/5 1/5
2/5 1/5 1/5 2/5 2/5 2/5
Kasus tidak terkonfirmasi n= 36
33/36 34/36 19/36 13/36
9/36
6/36 10/36 9/36 1/36 3/36 18/36 6/30 17/36 10/36 6/36 4/36 8/36 4/36
15/36 12/36
9/36
22/36 Batuk Gejala lain (selain gejala respirasi) Retraksi Napas cepat Pilek Wheezing Letih lesu fatique # Kategori hasil laboratorium  (%) Lekositosis Trombositopenia
Limfopenia Tidak ada infiltrate
Foto rontgen (%)
Infiltrat bilateral
Konsolidasi
14 (34,1) 0/5 14/36
# Definisi Anemia Hb <11 gr%, Nilai normal lekosit 4.000–14.000/mmk, Nilai normal trombosit 150.000–450.000 / mmk, Netropenia ANC < 1500, Nilai normal limfosit (usia 0–2 tahun) ALC  3000–9500, (usia 2–6 tahun) ALC 1500–9500, (usia >6 tahun) ALC < 1000–4500 (sumber merck manual)
Penyakit  komorbid  pada  penelitian  ini menunjukkan  angka  yang  cukup  tinggi.  Hanya  satu kasus dari kelompok pasien yang terkonfirmasi COVID- 19  tanpa  disertai  dengan  komorbid.  Tingginya  angka komorbid ini bisa terjadi karena lokasi penelitian adalah rumah sakit rujukan tipe A yang memang karakteristik pasien pneumonianya adalah dengan komorbid. Pasien yang  memiliki  komorbid  berisiko  lebih  tinggi  untuk mengalami  pneumonia  dan  berkembang  menjadi 12 pneumonia  berat.   Pada  penelitian  ini  penyakit komorbid paling sering adalah penyakit neurologis, dan hematologi.  Adanya  komorbid  pada  pasien  COVID-19 membuat  diagnosis  menjadi  lebih  sulit,  karena karakteristik gejalanya mirip dengan kondisi pneumonia karena  penyebab  yang  lain.  Upaya  menyingkirkan penyebab  infeksi  yang  lain  sebelum  menegakkan d i a g n o s i s   C O V I D - 1 9   m e n i m b u l k a n   p o t e n s i underdiagnosis,  terutama  pada  kondisi  wabah  yang masih berlangsung pada saat ini. Seluruh pasien COVID- 19 positif pada penelitian ini memiliki luaran yang baik dengan terapi standar pneumonia pada umumnya tanpa diberikan  terapi  antiviral  atau  klorokuin  seperti  yang
sering  disebutkan  diberbagai  laporan.  Panduan tatalaksana  suportif  dan  kondisi  dasar  serta  komorbid yang  digunakan  di  RSUP  Dr.  Kariadi  telah  mengikuti Panduan yang dipublikasi oleh WHO.

## SIMPULAN
Karakteristik  riwayat  epidemiologis,  gambaran  klinis, hasil laboratorium, gambaran foto rontgen pada pasien terduga  COVID-19  pada  anak  sangat  tidak  khas,  dan tidak dijumpai perbedaan antara pasien yang COVID-19 positif dan negatif. Gambaran pasien terduga COVID-19 yang  dirawat  di  RSUP  DR.  Kariadi  menyerupai  kasus pneumonia  pada  umumnya  dengan  karakteristik komorbid  yang  sering  dijumpai.  Perlu  pendekatan khusus  untuk  menemukan  pasien  COVID-19  positif pada  anak  dengan  tidak  hanya  bergantung  pada karakteristik klinis, dan penunjang medis.
Penelitian  ini  melaporkan  karakteristik  pasien  terduga COVID-19 pada anak di RSUP dr. Kariadi, diharapkan dapat  bermanfaat  untuk  referensi  dalam  melakukan tatalaksana  pasien  COVID-19  pada  anak  di  Indonesia dengan setting layanan  rumah  sakit.  Keterbatasan penelitian  ini  adalah  sedikitnya  pasien  yang terkonfirmasi  positif  menyebabkan  analisis  antar parameter  membutuhkan  kajian  lebih  lanjut,  dan mengingat  wabah  masih  berlangsung  sangat dimungkinkan  data  kasus  akan  bergerak  terus  dengan kemungkinan  perubahan  karaketristik  dapat  terjadi. Perlu  dilakukan  penelitian  lanjutan  dengan  jumlah subyek yang lebih besar untuk mendapatkan gambaran secara  lengkap  kasus  COVID-19  pada  anak  dengan parameter laboratorium lain seperti marker infeksi atau kadar  sitokin  darah  serta  kajian  mengenai  pengobatan yang dilakukan.

## DAFTAR PUSTAKA
1. WHO. Coronavirus disease 2019 (COVID-19). Situation report- 108.  Available  at:  https://www.who.int/docs/default- source/coronaviruse/situation-reports/20200507-sitrep-108- covid-19
2. CDC.  Coronavirus  disease  2019  in  children  –  United  States. Covid response team. MMWR April 2020;69(4):422–6
3. Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China. Summary of a Report of 72314 Cases From the Chinese Center  for  Disease  Control  and  Prevention. JAMA 2020. https://jamanetwork.com/ on 02/24/2020
4. Xia W, Shao J, Guo Y, Peng X, Li Z, Hu D.   Clinical and CT features  in  pediatric  patients  with  COVID-19  infection: Different points from adults. Pediatr Pulmonology 2020;1–6
5. Dong Y, Mo X, Hu Y, et al . Epidemiological characteristics of 2143 pediatric patients with 2019 coronavirus disease in China. Pediatrics . 2020; doi: 10.1542/peds.2020–0702
6. Zimmerman  P,  Curtis  N.  Coronavirus  infections  in  children including  COVID-19:  An  overview  of  the  epidemiology, clinical features, diagnosis, treatment and prevention options in children. Ped Infect Dis J 2020;XX(XX):1–14
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19

## Parameter

## TABEL 3
Perbedaan parameter klinis dan luaran pasien antara pasien COVID positif dan negatif
Kategori usia Jenis kelamin
p Kadar hemoglobin Demam Ronkhi
Kadar lekosit
Penyakit komorbid Gambaran rontgen infiltrat bilateral
Risiko epidemiologis daerah terjangkit
Batuk Napas cepat Sesak napas
Kadar trombosit Kadar absolut limfosit Kadar absolut netrofil Rasio Netrofil Limfosit Luaran klinis 0,10** 0,57** 0,67** 0,25** 0,41* $ 0,72 0,85** 0,06** 0,33** $ 0,62 $ 0,93 0,56** 0,98* 0,29** 0,56** $ 0,524 0,10**
** Fischer exact test ,  * independent T test , $ Mann Whitney
7. Guan  W,  Ni  Z,  Hu  Y,  Liang  W,  Ou  C,  He  J, et  al .  Clinical Characteristics  of  Coronavirus  Disease  2019  in  China. NEJM 2020;1–13
8. Xia W, Shao J, Guo Y, Peng X, Li Z, Hu D.   Clinical and CT features  in  pediatric  patients  with  COVID-19  infection: Different points from adults. Pediatr Pulmonology 2020;1–6
9. Tan  L,  Wang  Q,  Zhang  D,  Ding  J,  Huang  Q,  Tang  YQ, et  al . Lymphopenia  predicts  disease  severity  of  COVID-19:  a d e s c r i p t i v e   a n d   p r e d i c t i v e   s t u d y .   2 0 2 0 . https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.03.01.2002 9074v1
10. Ludvigsson  JF.    Systematic  review  of  COVID-19  in  children shows  milder  cases  and  a  better  prognosis  than  adults. Acta Paediatrica . 2020;109:1088–1095
11. Chen  ZM,  Fu  JF,  Shu  Q,  Chen  YH,  Hua  CZ,  Li  FB,  et  al. Diagnosis  and  treatment  recommendations  for  pediatric respiratory  infection  caused  by  the  2019  novel  coronavirus. W o r l d   J   P e d i a t r .   F e b r u a r i   2 0 2 0 ; ( p u b l i s h   o n l i n e ) https://doi.org/10.1007/s12519-020-00345-5
12. Aurilio  RB,  Sant”Anna  CC,  March  MF.  Clinical  profile  of children  with  and  without  comorbidities  hospitalized  with community-acquired  pneumonia. Rev  Paul  Pediatr .  2020; 38:e2018333
Profil Klinis, Laboratorium, Radiologis dan Luaran Pasien COVID-19 pada Anak di RSUP Dr. Kariadi Semarang

## Hubungan Merokok dengan Derajat Keparahan dan Mortalitas Pasien COVID-19 Rawat Inap di RS Saiful Anwar Malang
Aditya Sri Listyoko, Susanthy Djajalaksana, Triwahju Astuti
Latar belakang : Sejak Desember 2019 ketika pertama kali kasus COVID-19 diidentifikasi di  Wuhan,  China,  SARS-CovV-2  menyebar  ke  seluruh  dunia  dan  memberikan  angka penyebaran infeksi dan mortalitas yang terus meningkat. Merokok memberikan dampak negatif  terhadap  kesehatan  paru.  Merokok  sampai  saat  ini  diasumsikan  merupakan faktor risiko berbagai penyakit paru dan pernapasan seperti PPOK, kanker paru, termasuk pengaruh terhadap sistem pertahanan jalan napas terhadap berbagai mikro organisme patogen. Prevalensi merokok di Indonesia sangat tinggi, dimana masih sedikit sekali studi yang dilakukan di Indonesia khususnya menilai risiko riwayat merokok terhadap derajat keparahan  dan  mortalitas  pada  pasienCOVID-19  yang  dilakukan  rawat  inap.  Tujuan tulisan ini untuk menganalisis riwayat merokok pada pasien COVID-19 yang dirawat di RS rujukan utama dan hubungannya dengan derajat keparahan penyakit dan mortalitas. Metode  : Kami  melakukan  analisis  observasional dengan  pendekatan cross  sectional, single-center, pada  77  pasien  terkonfirmasi  COVID-19.  Data  diambil  antara  bulan April–Juli  2020  pasien  yang  dirawat  di  Ruang  COVID  RS  Dr.  Saiful  Anwar  Malang, Indonesia. Uji statistik dipergunakan untuk menilai hubungan riwayat merokok dengan derajat keparahan dan mortalitas.
Hasil : Subjek terdiri 77 pasien terkonfirmasi COVID-19 terbagi2 kelompok yaitu 31  (40,25%)  pasien  ringan-sedang  dan  46  (59,74%)  pasien  kelompok  berat.  Subjek dikelompokkan  menjadi  luaran  hidup  52  (68,42%)  dan  meninggal  24  (31,57%)  untuk analisis  mortalitas.  Analisis  statistik  menunjukkan  riwayat  merokok  berkaitan  dengan derajat  keparahan  penyakit  ( p =0,008;  OR:  4,75,  95%CI  1,426-15,817)  dan  mortalitas ( p =0,045, OR: 2,821, 95%CI 1,007-7,900) pasien COVID-19 yang dilakukan rawat inap di rumah sakit.
Simpulan : Merokok berkaitan dengan risiko COVID berkembang ke derajat berat serta mortalitas pada pasien COVID-19 yang dilakukan rawat inap.
Kata kunci : COVID-19, Keparahan, Mortalitas, Merokok

## Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya

## Abstrak
Original Article
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN:2685-7898 https: //doi.org/10.36408/mhjcm.v7i1A.464
Diajukan: 22 Juli 2020 Diterima: 19 Agustus 2020

## Afiliasi Penulis:
Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
Korespondensi Penulis: Aditya Sri Listyoko Jl. Veteran, Ketawanggede, Lowokwaru, Malang, Jawa Timur 65145, Indonesia
E-mail: adityalistyoko@ub.ac.id
Background : Since December 2019, when the COVID-19 case was first identified in Wuhan, China, SARS-CoV-2 has spread worldwide and increased the incidence and mortality. To date, smoking is assumed to be a risk factor for various respiratory diseases such as COPD, lung cancer, also influences the airway defense system against various pathogenic microorganisms. The prevalence of smoking in Indonesia is very high where very few studies have been conducted in Indonesia especially assessing the risk of smoking and disease severity and mortality in hospitalized COVID-19 patients. The objectives of this study was to determine the risk of smoking history amonghospitalized COVID-19 patients in tertiary care referral hospital and its association with disease severity and mortality.
Methods : A cross-sectional single-center study was performed of 77 admitted laboratory-confirmed patients in a tertiary hospital in Malang City, East Java, Indonesia from April–July 2020. Statistical analysis was performed to evaluate the association between smoking and disease severity and mortality in COVID-19 patients.
Results : A total of 77 patients with laboratory-confirmed COVID-19 were included in our analysis. Subjects divided in the mild-moderate and severe group 31 patients (40.25%) and 46 patients (59.74%) respectively. For mortality analysis, subjects divided into survivor 52 patients (68.42%) and non-survivor 24 patients (31.57%). Statistical analysis determine smoking associated with disease severity ( p =0.008; OR : 4.75, 95%CI 1.426-15.817) and mortality ( p =0.045, OR : 2.821, 95%CI 1.007-7.900) in hospitalized COVID-19 patients. Conclusion : In our cross-sectional study demonstrated history of smoking associated with disease severity and mortality in hospitalized COVID-19 patients.
Keywords : COVID-19, mortality, severity, smoking

## Abstract
Smoking associated with disease severity and mortality in hospitalized covid-19 patients in Saiful Anwar General Hospital Malang

## PENDAHULUAN
Pneumonia  yang  tidak  diketahui  penyebabnya ditemukan di Wuhan, Hubei, China pada 31 Desember 1 2019.   Kasus  tersebut  berikutnya  teridentifikasi disebabkan  oleh  suatu  novel  coronavirus  SARS-CoV-2 yang berbeda dari SARS atau MERS1. COVID-19, nama penyakit  dengan  penyebab  SARS-CoV-2,  telah dinyatakan sebagai pandemi oleh WHO pada tanggal
2 11 Maret 2020.  Sampai saat ini, kasus COVID-19 semakin meningkat  baik  dari  temuan  kasus  positif  maupun a n g k a   m o r t a l i t a s n y a   d i m a n a   p e r   t a n g g a l 17 Agustus 2020 didapatkan 21.294.845 kasus konfirmasi secara  global  dengan  mortalitas  3,6%,  sedangkan  di Indonesia  ditemukan  141.370  kasus  konfirmasi  dengan
3 mortalitas  4,4%.   Data  di  Jawa  Timur  per  17  Agustus didapatkan  27.903  kasus  konfirmasi  dengan  mortalitas 7,2%4.  Data  epidemiologi  per  17  Agustus  2020  dari Pemerintah  Kota  Malang  didapatkan  999  kasus konfirmasi dengan kasus meninggal sebanyak 77 kasus
5 atau  7,7%.   Merokok  menjadi  kebiasaan  sebagian masyarakat  di  Indonesia,  berdasarkan  Riset  Kesehatan Dasar (RISKESDAS) 2018 prevalensi merokok penduduk Indonesia  dengan  usia  ≥10  tahun  berkisar  23,5–32% dengan  rerata  29,5%  dimana  nilai  ini  tidak  berubah signifikan  dibandingkan  RISKESDAS  2013  sebesar 6 28,8%. Studi sistematik review dan meta analisis Baskaran dkk. Menyatakan bahwa merokok berhubungan secara signifikan dengan kejadian pneumonia komunitas baik
7 pada  perokok  aktif  maupun  mantan  perokok.   Wong dkk.  Menyatakan  bahwa  merokok  juga  menjadi  faktor risiko mortalitas akibat virus influenza pada kelompok
8 usia tua.    Studi sebelumnya pada pasien MERS-CoV di perawatan  intensif  ditemukan  bahwa  perokok  aktif signifikan  secara  statistik  lebih  tinggi  pada  kelompok non-survivor dimana  subjek  non-perokok  dan  mantan 9 perokok signifikan lebih tinggi pada kelompok survivor . Studi  ini  menganalisis  riwayat  merokok  dengan  risiko derajat  keparahan  penyakit  serta  mortalitas  pasien COVID-19 yang dilakukan rawat inap di rumah sakit.

## METODE
Desain penelitian ini adalah nalitik observasional dengan pendekatan  potong  lintang (cross-sectional) .  Penelitian dilaksanakan di RS Dr. Saiful Anwar Malang pada bulan April  sampai  Juli  2020  dengan  menggunakan  data sekunder dari rekam medis pasien yang dirawat di ruang COVID  non  intensif  maupun  intensif.  Penelitian merupakan bagian penelitian berdasarkan etik penelitian dengan  nomer:  400/116/K.3/302/2020  dengan  judul Karakteristik Klinik Coronavirus Disease di Ruang Pinere RSUD Dr. Saiful Anwar Malang. Kriteria inklusi adalah seluruh pasien dewasa berusia lebih dari 18 tahun, pasien terkonfirmasi  COVID-19  baik  melalui  metode pemeriksaan  Tes  Cepat  Molekuler  (TCM)  SARS-CoV-2 menggunakan  metode  GeneXpert®  SARS-CoV-2 ataupun yang menggunakan metode real-time Polymerase Chain Reaction (rt-PCR) yang dirawat di Ruang COVID RSUD  Dr.  Saiful  Anwar  Malang,  memiliki  riwayat merokok  yang  tertulis  dalam  rekam  medis  dan  atau laporan  jaga  pasien,  untuk  analisis  mortalitas  pasien telah  menyelesaikan  masa  rawatnya  dengan  luaran terbagi  menjadi  sembuh  atau  perbaikan  klinis  dan meninggal.  Kriteria  eksklusi  adalah  pasien  anak-anak
atau  pasien  berusia  kurang  dari  18  tahun,  pasien  yang tidak  didapatkan  data  riwayat  merokok  dari  rekam medis  dan  atau  laporan  jaga  pasien  dan  pasien  yang belum menyelesaikan masa rawatnya.
T i n g k a t   d e t a j a t   k e p a r a h a n   p e n y a k i t dikelompokkan  menjadi  ringan-sedang,  dan  berat dimana  “Gejala  Ringan”  mencakup  demam  >38°C, batuk,  nyeri  tenggorokan,  hidung  tersumbat,  dan malaise,  tanpa  gejala  pneumonia;  “gejala  sedang” mencakup  gejala  diatas  ditambah  sesak  napas;  dan “gejala  berat”  mencakup  demam  >38°C  yang  menetap ditambah gejala ISPA berat atau pneumonia (mencakup frekuensi napas >30 x/menit, distres pernapasan berat, atau  saturasi  oksigen  <90%  pada  udara  kamar).  Pasien dengan  kondisi critically  ill mencakup  kondisi  syok, Multiple  Organ  Dysfunction  Syndrome (MODS), Acute Respiratory  Distress  Syndrome (ARDS)  dan  gagal  napas 10 dikelompokkan ke dalam kategori berat.
B e r d a s a r k a n   r i w a y a t   m e r o k o k   s u b j e k dikelompokkan  menjadi  tidak  merokok,  mantan perokok, dan perokok aktif serta pembagian dua variabel menjadi  tidak  merokok  dan  merokok  (penggabungan
antara  mantan  perokok  dan  perokok  aktif).  Analisis statistik one  way  anova dipergunakan  untuk  menilai hubungan  antara  riwayat  merokok  (3  variabel)  dengan derajat  keparahan  dan  mortalitas. Chi–Square dipergunakan  untuk  menilai  hubungan  antara  riwayat merokok  (2  variabel)  dengan  derajat  keparahan  dan mortalitas.  Semua  analisis  statistik  dikerjakan  dengan menggunakan program SPSS versi 16.0.

## HASIL
Subjek  terdiri  dari  total  77  pasien  terkonfirmasi COVID-19 terbagi menjadi 31 subjek (40,25%) kelompok ringan-sedang  dan  46  subjekberat  (59,74%).  Variabel riwayat  merokok  dengan  derajat  keparahan  ringan- sedang terbagi menjadi tidak pernah 27 subjek (87,09%), mantan perokok 2 subjek (6,45%) dan perokok aktif 2 subjek (6,45%) sedangkan di kategori severe didapatkan subjek tidak pernah merokok 27 subjek (58,69%), mantan perokok  7  subjek  (15,21%)  dan  perokok  aktif  12  subjek (26,08%).  Studi  kami  juga  mengkategorikan  riwayat merokok  menjadi  2  yaitu  subjek  tidak  merokok  dan
Hubungan Merokok dengan Derajat Keparahan dan Mortalitas Pasien COVID-19 Rawat Inap di RS Saiful Anwar Malang

## Variabel

## TABEL 1
Hubungan antara baseline variabel dengan derajat keparahan penyakit
Usia, tahun Derajat severitas
< 50 > 50 Ringan–Sedang n=31 Berat n=46 p value
0,876 Jenis kelamin Riwayat merokok
Laki-laki Tidak pernah
Perokok aktif Merokok (Mantan perokok dan perokok aktif) Tidak Wanita
Mantan perokok
Tidak pernah Ya
0,044 0,026
Riwayat merokok
(Pembagian 2 kelompok) Demam/riwayat demam Batuk Ya Tidak
Sesak Komorbid Ya Ya Tidak Tidak 19 (61,29%) 18 (58,06%) 2 (6,45%) 27 (87,09%) 24 (77,41%) 13 (41,93%) 27 (87,09%) 2 (6,45%) 4 (12,90%) 7 (22,58%) 7 (22,58%) 24 (77,41%) 15 (48,38%) 14 (45,16%) 16 (51,61%) 17 (54,83%) 29 (63,04%) 12 (38,70%) 17 (36,95%) 16 (34,78%) 7 (15,21%)
27 (58,69%)
38 (82,60%) 30 (65,21%)
27 (58,69%)
12 (26,08%) 19 (41,30%) 8 (17,39%) 8 (17,39%) 38 (82,60%) 3 (6,52%) 17 (36,95%) 43 (93,47%) 33 (71,73%)
0,008 (OR : 4,75 95% C1 1,426–15,817) 0,573 0,573 <0,001 0,127
Data disajikan dalam bentuk n (%)
Ju m la h 30 Riwayat merokok Tidak pernah Mantan perokok dan perokok aktif 0 20 10 p =0,008 (OR : 4,75, 95% C1 1.426–15.817) Ringan – sedang Berat Severitas :
Gambar 1. Hubungan riwayat merokok dengan derajat keparahan pasien COVID-19
Variabel TABEL 2
Hubungan riwayat merokok dengan mortalitas Riwayat merokok Mortalitas Tidak pernah Mantan perokok
Hidup (n=52) 2 (3,84%) Meninggal (n=24) 7 (29,16%) 40 (76,92%) 13 (54,16%) p value 0,006 Perokok aktif Merokok (Mantan perokok dan perokok aktif) Tidak pernah 40 (76,92%) 10 (19,23%) 12 (23,07%) 13 (54,16%) 4 (16,66%)
11 (45,83%) Riwayat merokok (pembagian 2 kelompok) 0,045 (OR : 2,821, 95%CI 1,007–7,900) Data disajikan dalam bentuk n (%)
Ju m la h 40 Riwayat merokok Tidak pernah Mantan perokok dan perokok aktif 0 30 10 p =0,045 (OR : 2,821, 95% C1 1.007–7.900) Hidup Mati Mortalitas : 20
Gambar 2. Hubungan riwayat merokok dengan mortalitas pasien COVID-19
merokok  (baik  mantan  perokok  dan  perokok  aktif). Analisis  statistik  (Tabel  1;  Gambar  1)  menunjukkan bahwa  terdapat  hubungan  antara  riwayat  merokok dengan  derajat  keparahan  pada  COVID-19  baik  pada riwayat  merokok  dengan  pembagian  3  kategori  (tidak pernah, mantan perokok, perokok aktif) dengan p value = 0,026 dan 2 kategori (tidak pernah dan merokok) dengan p value = 0,008 (OR : 4,75 95%CI 1,426–15,817).
Analisis  statistik  (Tabel  2;  Gambar  2)  juga menunjukkan  hubungan  antara  riwayat  merokok dengan  mortalitas  pada  pasien  COVID-19  baik  dengan pembagian 3 kategori   (tidak pernah, mantan perokok, perokok aktif) dengan p value = 0,006 dan 2 kategori (tidak pernah dan merokok) dengan p value = 0,045 (OR : 2,821 95%CI 1,007–7,900).
Analisis  statistik  riwayat  merokok  dengan parameter laboratorium yang dinilai tidak menunjukkan hubungan baik pada kelompok riwayat merokok secara keseluruhan kasus maupun riwayat merokok pada kasus yang berat saja (Tabel 3 dan Tabel 4).

## DISKUSI
Merokok  masih  menjadi  masalah  global  kesehatan masyarakat  yang  membutuhkan  perhatian  utama dimana sebanyak 8 juta orang meninggal tiap tahunnya 11 diakibatkan rokok.  Di Indonesia rokok menjadi faktor risiko  tertinggi  ke-empat  sebagai  penyebab  kematian premature dan  disabilitas,  dimana  Indonesia  juga
menduduki jumlah tertinggi rerata harian perokok laki-
12 laki di seluruh dunia.  Wanita Indonesia memiliki rerata merokok  harian  lebih  rendah  dibandingkan  laki-laki tetapi  dua  pertiga  wanita  Indonesia  merupakan second 12 hand smoker .  Merokok juga menjadi faktor risiko yang paling  memungkinkan  untuk  dicegah  terhadap timbulnya  berbagai  penyakit  kanker,  kardiovaskuler,
11,13 dan  penyakit  respirasi. Merokok  telah  dikenal  baik menjadi  suatu  predisposisi  untuk  terjadinya  infeksip ernapasan  yang  disebabkan  mikroba  pathogen  dimana rokok dapat mensupresi efek protektif dari epitel saluran napas,  makrofag  alveolar,  sel  dendritik,  sel  NK  dan
14 mekanisme  imun  adaptif.   Selain  menggangu  epitel napas  sebagai  lini  pertama  pertahanan  paru  dari pathogen  luar,  studi  Duffney  dkk.  Menyatakan  asap rokok  juga  menyebabkan  gangguan  pada  endositosis yaitu fungsi sel untuk pengambilan nutrient, cell  signaling dan penginderaan lingkungan ekstraseluler dimana asap rokok  mengubah  fungsi  beberapa  jalur  endositik  yang penting  pada  epitel  saluran  napas  kecil.  Asap  rokok mengganggu  endositosis  yang  dimediasi clathrin dan fluid  phase  macropinocytosis dimana  endositosis  yang dimediasi caveolin meningkat. Studi Duffney dkk. juga menyatakan uptake virus  influenza  meningkat  oleh karena  paparan  asap  rokok  dan  hal  ini  mendukung konsep bahwa disregulasi endositosis akibat asap rokok 15 berkontribusi terhadap infeksi paru pada perokok.
Seorang  perokok  rentan  terhadap  infeksi  virus pernapasan.  Merokok  dapat  meningkatkan  reseptor
Hubungan Merokok dengan Derajat Keparahan dan Mortalitas Pasien COVID-19 Rawat Inap di RS Saiful Anwar Malang
Variabel
TABEL 3
Analisis Riwayat Rokok dengan Pemeriksaan Laboratorium
Sesak Riwayat rokok Ya Tidak p value 0,825
Leukosit Monosit Limfosit
Platelet
PLR LDH
P/F rasio
Neutrofil NLR CRP Ferritin Tidak merokok 13 (24,07%) Mantan perokok/perokok aktif 5 (21,73%) 41 (75,92%)
18 (78,26%) 1.141,57 (304–2.609,5); n=54 9.550,55 (3.800–29.250); n=54 525,90 (170,82–1.465,38); n=54 1.152,03(490–2.485); n=23 10.786 (3.250–23.270); n=23 663,35 (152,40–1.908,90); n=23 7.802,05 (2.117,70–27.904,50); n=54 8,72 (1,06–44,64); n=54 17,23 (0,05–200); n=52 1.797 (41,26–9.954); n=39 251.611,11 (122.000–562.000); n=54 138,67 (100,86–1.000); n=54 937,24 (270–2.239); n=45 194,24 (31,25–592,85); n=52 9.009,46 (2.372,50–21.420); n=23 5,29 (1,54–21,81); n=23 17,34 (2,56–96,27); n=22 1.640,85 (115,9–3402); n=20 282.130,43 (118.000–766.000); n=23 273,28 (53,52–708,23); n=23 938,15 (502–1.516); n=19 145,60 (33–360); n=22 0,101 0,306 0,811 0,540 0,429 0,797 0,191 0,093 0,148 0,485 0,256
Data disajikan dalam bentuk n (%) atau rerata (nilai terendah–nilai tertinggi); n
Angiotensin-Converting  Enzyme-2 (ACE2)  yang  telah dikenal  baik  merupakan  reseptor  untuk Severe  Acute Respiratory  Syndrome (SARS) Coronavirus dan Human Respiratory  Coronavirus NL63816.  Identifikasi  terhadap reseksi  jaringan  paru post  mortem didapatkan peningkatan  ekspresi  ACE2  pada Chronic  Obstructive Pulmonary  Disease (COPD)  dan  perokok  dengan  paru yang  masih  sehat,  walaupun  temuan  nomer  dua didapatkan  peningkatan  ekspresi  yang  lebih  sedikit, sementara tidak didapatkan peningkatan ekspresi ACE2 16 pada individu yang tidak merokok.
Studi kami menggunakan 77 subjek pasien yang dilakukan rawat inap di rumah sakit menyatakan bahwa pada pasien dengan kategori ringan-sedang didapatkan 87,09%  subjek  tidak  merokok,  6,45%  subjek  mantan perokok dan 6,45% subjek tidak merokok dimana pada kategori berat termasuk disini adalah pasien critically ill didapatkan  58,69%  tidak  merokok,  15,21%  mantan perokok  dan  26,08%  perokok  aktif.  Analisis  statistik menyatakan  bahwa  status  merokok  berhubungan dengan  derajat  keparahan  penyakit  dan  mortalitas masing-masing  dengan p  value 0,008  (OR  :  4,75  95%CI 1,426–15,817)  dan p  value 0,045  (OR  :  2,821  95%CI 1,007–7,900) . Studi kami sejalan dengan studi Kozak dkk. yang menyatakan status merokok berhubungan dengan derajat keparahan penyakit pada pasien yang dilakukan 17 rawat  inap  di  ruang  intensif.   Studi  lain  dari  Hu  dkk. menyatakan  status  merokok  berhubungan  dengan derajat  keparahan  dan  mortalitas  COVID-19  pada analisis  luaran  klinis  pasien “unfavorable” yaitu  pasien 18 meninggal  atau  kondisi  menjadi  semakin  berat.   Studi lain  metanalisis  dari  Zhao  dkk.  Menyatakan  bahwa
merokok  meningkatkan  risiko  derajat  keparahan COVID-19  sekitar  dua  kali  lipat  (OR=1,98  95%CI
19 1,29–3,05).   Mekanisme  yang  mengawali  interaksi SARS-CoV-2 dan sel host adalah masuknya virus ke epitel jalan napas dan paru melalui penempelan glikoprotein S (spike)  pada  reseptor  ACE-220.  Studi  Cai  dkk. Menyatakan  terdapat  up-regulasi  ekspresi gene pulmonary ACE-2  pada  perokok  dibandingkan  non- perokok.  Temuan  peningkatan  ekspresi  ACE-2  pada perokok  ini  diperkirakan  terdapat  peningkatan  risiko untuk viral binding dan risiko masuknya SARS-CoV dan SARS-CoV-2 pada perokok. Lebih lanjut Cia dkk. Menilai efek rokok terhadap ekspresi ACE-2 pada satu sel epitel bronkial  dan  menyatakan  rokok  menyebabkan remodeling sel epitel bronkial dengan hilangnya club cells dan hyperplasia yang berlebihan dari sel goblet. Kondisi ini  mengindikasikan  bahwa  perokok  memiliki  risiko komplikasi  infeksi  COVID-19  berdasarkan  profil ekspresi ACE-2 dimana berkontribusi pada kerentanan 21 infeksi, derajat keparahan dan luaran terapinya.
Dari berbagai bukti yang ada WHO menyatakan bahwa  merokok  berkaitan  dengan  peningkatan  derajat keparahan  dan  mortalitas  akibat  COVID-19  yang dilakukan  perawatan  di  rumah  sakit  meskipun kemungkinan  terkait  dengan  penilaian  derajat keparahan penyakit saat ini masih belum ada bukti untuk menilai  perokok  dengan  COVID-19  yang  dirawat  di rumah  sakit  ditemukan  dalam  literature peer–review . WHO juga merekomendasikan untuk berhenti merokok mengingat bahaya penggunaan tembakau dan paparan 22 dari second hand smoke .
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19
Variabel

## TABEL 4
Analisis Riwayat Rokok Pada Kategori Derajat Keparahan Berat dengan Pemeriksaan Laboratorium
Leukosit Riwayat rokok (kasus kategori berat) p value 0,876
Monosit
Platelet Neutrofil
PLR
LDH P/F rasio NLR CRP Ferritin
Tidak merokok 984,29 (428–1.965,47); n=27
Mantan perokok/perokok aktif
1.086,42 (490–2.485); n=19 11.270 (3.800–29.250); n=27 10.803,15 (3.250–23.270); n=19 6.419,64 (2.603,00–27.904,50); n=27 524,58 (170,82–1.463,38); n=27 243.444,44 (122.000–417.000); n= 27 9.065,94 (2.372,50–21.420); n=19 651,53 (152,40–1.908,90); n=19 256.526,31 (118.000–471.000); n=19 11,16 (2,37–38,16); n=27 23,34 (0,31–200); n=26 1.432,16 (41,26–5.011); n= 26 260,35 (115,99–458,12); n=27 903 (270–1.755); n=25 171,88 (31,25–548); n=26 9,63 (1,54–21,81); n=19 18,15 (3,29–96,27); n=19 1.663,05 (115,90–3.402); n=18 275,48 (53,52–708,23); n=19 950,94 (502–1516); n=17 125,64 (33–295,71); n=19 0,496 0,893 0,991 0,798 0,663 0,144 0,902 0,818 0,232 Data disajikan dalam bentuk n (%) atau rerata (nilai terendah–nilai tertinggi); n Limfosit 0,680

## SIMPULAN
Studi  kami  menyatakan  bahwa  merokok  berkaitan dengan  risiko  COVID-19  berkembang  ke  derajat  berat dan  juga  berkaitan  dengan  mortalitas  pada  pasien COVID-19 yang dilakukan rawat inap. Di era pandemi C O V I D - 1 9   k h u s u s n y a   d i   I n d o n e s i a   k a m i merekomendasikan untuk semakin meningkatkan upaya berhenti  merokok  sebagai  salah  satu  upaya  yang memungkinkan  untuk  mengurangi  risiko  derajat keparahan dan mortalitas pada pasien COVID-19.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Lu  H,  Stratton  CW,  Tang  YW.  The  Wuhan  SARS‐ CoV‐ 2  – What's next for China. J. Med. Virol. 2020 Jun;92(6):546–7.
2. World Health Organization. WHO Director-General's opening r e m a r k s   a t   t h e   m e d i a   b r i e f i n g   o n   C O V I D - 1 9 . https://www.who.int/dg/speeches/detail/who-director- general-s-opening-remarks-at-the-media-briefing-on-covid- 19---11-march-2020. Dipublikasikan 11 Maret 2020. Diakses 14 Juli 2020 jam 10.00.
3. K e m e n k e s   R I . I n f e k s i E m e r g i n g   :   M e d i a I n f o r m a s i R e s m i T e r k i n i P e n y a k i t I n f e k s i   E m e r g i n g . https://infeksiemerging.kemkes.go.id/.  Dipublikasikan  17 Agustus 2020. Diakses 17 Agustus 2020 jam 19.00.
4. PemerintahProvinsiJawa  Timur.  JatimTanggap  Covid-19. http://infocovid19.jatimprov.go.id/.  Dipublikasikan  17 Agustus 2020. Diakses 17 Agustus 2020 jam 19.00.
5. Pemerintah  Kota  Malang.  Peta  Persebaran  Covid-19  di  Kota M a l a n g   p e r   1 7   A g u s t u s   2 0 2 0 . https://malangkota.go.id/2020/08/17/peta-persebaran- c o v i d - 1 9 - d i - k o t a - m a l a n g - p e r - 1 7 - a g u s t u s - 2 0 2 0 / . Dipublikasikan 17 Agustus 2020. Diakses 17 Agustus 2020 jam 19.00.
6. Kemenkes RI. Hasil Utama Riset Kesehatan Dasar Tahun 2018. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. 2018:1–00.
7. Baskaran  V,  Murray  RL,  Hunter  A,  Lim  WS,  McKeever  TM. Effect of tobacco smoking on the risk of developing community acquired pneumonia: A systematic review and meta-analysis. PloS one. 2019 Jul 18;14(7):e0220204.
8. Wong CM, Yang L, Chan KP, Chan WM, Song L, Lai HK, et al . Cigarette  smoking  as  a  risk  factor  for  influenza‐ associated mortality: evidence from an elderly cohort. Influenza and other respiratory viruses. 2013 Jul;7(4):531–9.
9. Halim  AA,  Alsayed  B,  Embarak  S,  Yaseen  T,  Dabbous  S. Clinical  characteristics  and  outcome  of  ICU  admitted  MERS corona  virus  infected  patients.  Egyptian  Journal  of  Chest Diseases and Tuberculosis. 2016 Jan 1;65(1):81–7.
10. Kementrian  Kesehatan  Republik  Indonesia.  Pedoman Kesiapsiagaan Menghadapi COVID-19 Revisi 4, 27 Maret 2020. Jakarta:  Kementerian  Kesehatan  Republik  Indonesia.  2020; 45–47
11. World Health Organization. WHO report on the global tobacco epidemic 2019: Offer help to quit tobacco use. 2019; 19
12. Gakidou  E,  Afshin  A,  Abajobir  AA,  Abate  KH,  Abbafati  C, Abbas KM, Abd-Allah F, Abdulle AM, Abera SF, Aboyans V, Abu-Raddad  LJ.  Global,  regional,  and  national  comparative risk  assessment  of  84  behavioural,  environmental  and occupational, and metabolic risks or clusters of risks, 19902016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. The Lancet. 2017 Sep 16;390(10100):1345–422.
13. Perez-Warnisher  MT,  de  Miguel  MP,  Seijo  LM.  Tobacco  use worldwide: legislative efforts to curb consumption. Annals of global health. 2018;84(4):571.
14. Feldman C, Anderson R. Cigarette smoking and mechanisms of susceptibility  to  infections  of  the  respiratory  tract  and  other organ systems. Journal of Infection. 2013 Sep 1;67(3):169–84.
15. Duffney PF, Embong AK, McGuire CC, Thatcher TH, Phipps RP,  Sime  PJ.  Cigarette  smoke  increases  susceptibility  to infection  in  lung  epithelial  cells  by  upregulating  caveolin- dependent endocytosis. PloS one. 2020 May 21;15(5):e0232102.
16. Brake SJ, Barnsley K, Lu W, McAlinden KD, Eapen MS, Sohal SS.  Smoking  upregulates  angiotensin-converting  enzyme-2 receptor: a potential adhesion site for novel coronavirus SARS- CoV-2 (Covid-19). J . Clin. Med . 2020, 9(3), 841
17. Kozak  R,  Prost  K,  Yip  L,  Williams  V,  Leis  JA,  Mubareka  S. Severity  of  coronavirus  respiratory  tract  infections  in  adults admitted to acute care in Toronto, Ontario. J Clin Virol. 2020 May; 126: 104338.
18. Hu L, Chen S, Fu Y, Gao Z, Long H, Ren HW, et al. Risk factors associated with clinical outcomes in 323 COVID-19 patients in Wuhan, China. Medrxiv. 2020 Jan 1.
19. Zhao, Q, Meng, M, Kumar, R, et al. The impact of COPD and smoking  history  on  the  severity  of  COVID‐ 19:  A  systemic review and meta‐ analysis. J Med Virol . 2020; 1– 7.
20. Perrotta F, Matera MG, Cazzola M, Bianco A. Severe respiratory SARS-CoV2  infection:  Does  ACE2  receptor  matter?. Respiratory Medicine. 2020 Apr 25:105996.
21. Cai  G,  Bossé  Y,  Xiao  F,  Kheradmand  F,  Amos  CI.  Tobacco smoking  increases  the  lung  gene  expression  of  ACE2,  the receptor of SARS-CoV-2. American journal of respiratory and critical care medicine. 2020 Apr 24(ja).
22. World Health Organization. Smoking and COVID-19 Scientific B r i e f . h t t p s : / / w w w . w h o . i n t / n e w s - room/commentaries/detail/smoking-and-covid-19. Dipublikasikan 30 Juni 2020. Diakses 16 Juli 2020.
Hubungan Merokok dengan Derajat Keparahan dan Mortalitas Pasien COVID-19 Rawat Inap di RS Saiful Anwar Malang

## COVID-19 : Correlation Between CRP and LDH to Disease Severity and Mortality in Hospitalized COVID-19 Patients

## Rizal Muldani Tjahyadi, Triwahju Astuti, Aditya Sri Listyoko
Background : COVID19 is a newly emerging disease and considered an emergency health problem, worldwide. It has a wide range of clinical features, from mild fever to severe respiratory failure that leads to a higher mortality rate. Previous studies state that CRP has a very strong positive correlation with the diameter of the lung lesion, and in intensive care patients had a higher level of LDH. This study aims to determine the correlation between CRP, LDH and disease severity and mortality in hospitalized COVID-19 patients. Methods : We conducted a retrospective cohort, a single-center study including 69 laboratory-confirmed patients in our hospital in Malang City, Indonesia from April – June 2020.
Results : Subjects consisted of 26 patients (37.7%) in the mild-moderate group and 43 patients in severe group (62.3%). Statistical analysis showed CRP and LDH associated with disease severity ( p =0.011 and p <0.001). Analysis of CRP and LDH in survivor and non- survivior group showed that CRP and LDH also asscociated with mortality in hospitalized COVID-19 patients ( p =0.034 and 0.002). We also evaluate CRP and LDH with degrees of hypoxemia  by assessed P/F ratio. Statistical analysis showed that CRP did not correlate with  degrees  of  hypoxemia  ( p =0.079)  but  LDH  inverse  correlate  with  degrees  of hypoxemia ( p <0.001, pearson correlation = -0,489). Conclusion : In our retrospective cohort study demonstrated LDH and CRP can be a crucial indicator to predict severity and mortality for hospitalized COVID-19 patients and LDH may usefull test for predict early identification of patients who become respiratory failure or ARDS.
Keywords : COVID-19, LDH, CRP, P/F Ratio
Lab/SMF Pulmnologi dan Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya, Malang, Indonesia

## Abstrak
Original Article
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN:2685-7898 https: //doi.org/10.36408/mhjcm.v7i1A.467
Diajukan: 24 Juli 2020 Diterima: 24 Agustus 2020

## Afiliasi Penulis:
Lab/SMF Pulmnologi dan Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya, Malang
Korespondensi Penulis: Rizal Muldani Tjahyadi Jl. Veteran, Ketawanggede, Lowokwaru, Malang, Jawa Timur 65145, Indonesia
E-mail: rizalmuldani@student.ub.ac.id
Med Hosp 2020; vol 7 (1A) : 144–149

## INTRODUCTION
Corona Virus Disease (COVID-19) is a critical worldwide health problem. The disease stems from a reported case of pneumonia  without  a  clear  etiology  in  Wuhan  City, Hubei Province, China on December 31, 2019, which was
1 later identified as a new type of Corona Virus.  The virus was  later  named  Severe  Acute  Respiratory  Syndrome
2 Coronavirus  2  (SARS-CoV-2).   Indonesia  first  reported 3 COVID-19 cases on 2 March 2020 in a number of 2 cases. Dated July 24, 2020, COVID-19 reached 15.012.731 cases globally  with  4,1%  deaths  and  in  Indonesia  reached
4 93.657 cases with 4.576 deaths (4,9%).  The high mortality rate is closely related to the severity of the disease, so early detection of disease severity is one of the keys to reducing
5,6 mortality.
C-reactive protein (CRP) is an acute phase protein synthesized by liver mainly as a reaction to IL-6 and that inflammatory  markers  can  play  a  role  in  predicting
7 severity  in  Community  Acquired  Pneumonia.   As  we know  pathogenesis  of  COVID-19  based  on  a  cytokine mediated  hyperinflammatory  process  that  developed into  cytokine  storm.  Hyperinflammation  biomarkers include  CRP,  IL-6,  Ferritin,  D-dimers,  LDH,
8 Procalcitonin,  lymphopenia  and  thrombocytopenia. This  study  aims  to  determine  the  correlation  between CRP,  LDH  and  disease  severity  and  mortality  in hospitalized COVID-19 patients.

## MATERIAL AND METHODS
In  our  retrospective  cohort,  single-center  study,  we obtain 69 patients. The inclusion criteria for this study are COVID-19  patient  confirmed  by  real-time  Polymerase chain  reaction  (rt-PCR)  or  GeneXpert®  SARS-CoV-2 rapid molecular testing method. Our patient treaded in PINIERE  room  (“Penyakit  infeksi  Emerging  dan  Re- emerging”,  Emerging  and  Re-emerging  Infectious Disease)  as  our  isolation  ward.  All  data  collected  from April  June 2020.
The severity of COVID  19 are assessed as follows: (1)  Mild  severity  includes  Patients  with  non-specific symptoms  such  as  fever,  cough,  sore  throat,  nasal congestion,  malaise,  headache,  muscle  aches. (2)  Moderate  severity  includes  adolescent  or  adult patients with clinical signs of pneumonia (fever, cough, dyspnea,  rapid  breathing)  and  no  signs  of  severe pneumonia. (3) Severe symptoms include adolescent or

## Medica Hospitalia
| Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19
Variables

## TABLE 1
Association baseline demographic variables and disease severity
Age (Years) Disease Severity Sex WBC (cell/μL) p-value Smoking Status Current smoker ≤ 50 > 50 Male Female Ex-smoker Never
Lymphocytes (cell/μL) Platelet (cell/μL)
P/F Ratio LDH (U/L) 11 (15.94%) 17 (65.39%) 9 (34.61%) 2 (7.69%) 23 (88.46%) 15 (%) 1 (3.85%) 8144.62 (3900–20930) Mild Moderate (n=26)
Mean (Min–Max) 6261.49 (2117.70–17895.15) 540.92 (171.00–1254.00) 12.98 (8.40–17.60) 9.67 (0.05–27.23) 1288.56 (304.00–2609.50) 271653.85 (142000–766000)
265.05 (70.70–592.85) 717.35 (270.00–1570.00) 27 (%) 30 (69.77%) 13 (30.23%) 9 (20.93%) 25 (58.14%) 16 (%) 9 (20.93%) 10270 (3250–29250)
Severe (n=43) Mean (Min–Max) 8706.40 (2372.50–27904.50) 540.71 (152.40–1908.90) 13.87 (10.80–17.50) 22.62 (1.10–200.00) 1013.13 (428.00–1850.00) 249837.21 (118000–471000) 115.46 (31.25–295.71) 1047.00 (524.00–2239.00) Neutrophil (cell/μL) Monocytes (cell/μL) Hb (g/dL) CRP (mg/dL) 0.705 0.097 0.028* 0.128 0.032 0.544 0.055 0.011* 0,074 0.901 <0.001* <0.001*
adult  patients  with  fever  or  under  surveillance  airway infections, plus one of: respiratory frequency >30 x / min, severe respiratory distress, or oxygen saturation (SpO2) <90% in room air. Because there are a lot of similarites between treatment of patients with mild symptoms and moderate  symptoms,  the  classification  of  severity  is divided  into  “mild-moderate”  and  “severe”.  Statistic analysis  performed  to  determine  CRP,  LDH  and  its relationship to disease severity and mortality using SPSS 26.0 version.

## RESULTS
Data  obtained  from  69  patients  with  demographic characteristics are shown in table 1. Subjects include of 26 patients (37.7%) in the mild-moderate group and 37  patients  in  severe  group  (62.3%).  Patient  in  severe group has a higher level of CRP   (mean 22.62 mg/dL (1.10  mg/dL-200.00  mg/dL)  compared  than  mild moderate  group  (mean  9.67  mg/dL  (0.05  mg/dL-27.23 mg/dL).  Patient in severe group also has a higher level of LDH  (mean  1047.00  U/L  (524.00  U/L-2239.00  U/L) compared than mild- moderate group (mean 717.35 U/L (270.00  U/L-1570.00  U/L).  Statistical  analysis  showed that  CRP  and  LDH  associated  with  disease  severity ( p =0.011  and p <0.001)  (Tabel  1;  Graphic  1  and  2  ;  ROC
LDH with disease severity showed in Graphic 4). We also evaluate  CRP  and  LDH  with  mortality.  Patient  in  non survivor  group  has  a  higher  level  of  CRP  (mean 20.36 mg/dL (4.23 mg/dL-80.50 mg/dL) compared than survivor group (mean 17.86 mg/dL(0.05 mg/dL-200.00 mg/dL). Patient in non survivor group has a higher level of  LDH  (mean  1180.21  U/L  (691.00  U/L-2239.00  U/L) compared than survivor group (mean 820.74 U/L (270.00 U/L-1570.00  U/L).  Statistical  analysis  showed  that CRPand  LDH  asscociated  with  disease  mortality  in hospitalized  COVID-19  patients  ( p =0.034  and p =0.002) (Table  2).  We  evaluate  CRP  and  LDH  with  degrees  of hypoxemia  by  assessed  P/F  ratio.Statistical  analysis showed  that  CRP  did  not  correlate  with  degrees  of hypoxemia  ( p =0.079)  but  LDH  inverse  correlate  with degrees  of  hypoxemia  ( p <0.001, Pearson correlation  =  - 0,489) (Graphic 3).

## DISCUSSION
COVID   19 is known for its wide clinical feature and its rapid progressivity. SARS-CoV-2 has 4 days of incubation
9 period  (interquartile  range,  2  to  7)   and  has  been purposed  having  three  phases;  early  infection  phase, pulmonary phase, and hyperinflammation phase. Early infection  phase  with  symptoms  fever,  cough,  myalgia,
COVID-19 : Correlation Between CRP and LDH to Disease Severity and Mortality in Hospitalized COVID-19 Patients
Variables

## TABLE 2
LDH and CRP on non-survival and survival group
CRP (mg/dL)
Mortality
p-value
LDH (U/L)
820.74 (270.00–1570.00) 17.86 (0.05–200.00) Survive (n=43) 1180.21 (691.00–2239.00)
20.36 (4.23–80.50)
Non survive (n=19)
0.034* 0.034*
C R P ( m g /d L) 200.00 Disease Severity (p=0,011) Mild–Moderate Severe 150.00 100.00 50.00 0.00
Graphic 1. Association CRP with disease severity
fatigue, sore throat, and headache; pulmonary phase with clinical  manifestation  tachypnea,  shortness  of  breath, hypoxemia  and  respiratory  failure;  hyperinflammation phase  with  clinical  features  ARDS,  shock,  and  multi-
10 organ  failure.   C-reactive  protein  (CRP)  is  an  acute inflammatory  protein  produced  primarily  in  liver hepatocytes  but  also  by  smooth  muscle  cells, macrophages,  endothelial  cells,  lymphocytes,  and adipocytes. At inflammation sites, CRP can increase up to
11 1000-fold.   The  average  normal  CRP  plasma  level  is 0.8 mg/L, and can increase up to 500 mg/L within 24 – 72 12 hour after severe tissue damage.
In  COVID-19  patients,  LDH  and  CRP  might represent  an  expression  of  lung  damage,  and  the respiratory  distress  consequent  to  the  abnormal
inflammation status.CRP is a hepatic protein regulated at the transcriptional level by the cytokine IL-6 and IL-1 and a reliable marker of acute inflammation. CRP correlates
13 with the diameter of the lung lesion.  LDH is a general indicator  of  acute  or  chronic  tissue  damage  and  an inflammatory marker involved in energy production by conversion of lactate to pyruvate. LDH present in almost all body cells with the highest levels in the heart, liver, lungs, muscles, kidneys, and blood cells. LDH increased during acute and severe lung damage or interstitial lung
13 infections.  In critically ill patients of COVID-19, the rise of LDH can indicate an increase in the activity and extent 14,13 of lung injury.
In another study, a small cohort of 27 patients, CRP correlated  with  CT  findings  and  resulted  significantly
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19
P F R at io 600.00 LDH (U/L) .00 300.00 200.00 100.00 .00 400.00 500.00 500.00 1000.00 1500.00 2000.00 2500.00 y=3.18E2-0.16*X 2 R  Linear = 0.243
Graphic 3. Correlation LDH and disease severity by evaluation of PaO2/FiO2
( p <0.001, Pearson correlation = -0,489)
2500.00 Disease Severity (p=0,011) LD H ( U /L ) Mild–Moderate Severe 1500.00 1000.00 500.00 0.00 2000.00
Graphic 2. Association LDH with disease severity
increased  at  the  early  stage  of  severe  COVID-19  before 13 changes in the CT score.  In our study, the patient in the severe group has a significantly higher CRP mean value (22.62 mg/dL) ( p =0.011). The patient in the severe group also  has  a  significantly  higher  LDH  mean  value  (1047 U/L) ( p <0.001).Our study result is consistent with several studies. Hendry et al. , suggest that increasing LDH serum level  has  been  associated  with  worse  outcome.  Patient with high LDH serum level (cut off 240–255 U/L) is 6 times more at risk of developing severe disease and 16 times more at risk of mortality. Tan et al. revealed the levels of C reactive protein (CRP) in the severe group at the initial and progression stages were higher than those in  the  mild  group.  CRP  in  severe  COVID-19  patients increased  significantly  at  the  initial  stage,  before  CT 15 findings.   Gao et  al .  found  that  the  level  of  CRP  was significantly  higher  in  the  severe  group  (39.37  ± 27.68mg/L) than in the mild group (18.76 ± 22.20 mg/L)
16 ( p =0,011).   Wu, et  al .  revealed  the  LDH  level  in  all patients was 495.1 ± 28.22 U/L (range 1581482 U/L). The LDH  level  in  non-severe  patients  amounted  to  442.0  ± 17.47  U/L,  the  higher  LDH  levels  were  found  in  the severe  group  with  a  LDH  level  of  1040.0  ±  158.3  U/L
17 (n=87, p <0,01).   Our  study  revealed  that  LDH  inverse correlate with P/F ratio ( p <0.001, Pearson correlation = -0,489).  This  finding  in  line  with  Poggiali et  al .  that showed LDH had strong inverse correlation with the P/F 13 ratio ( p <0.0001).
In  conclusion,  LDH  and  CRP  can  be  a  crucial indicator  to  predict  severity  and  mortality  for hospitalized  COVID-19  patients  and  LDH  may  usefull test  for  predict  early  identification  of  patients  who become respiratory failure or ARDS.

## REFERENCES
1. WHO.  Novel  Coronavirus  (2019-nCoV)  Situation  Report  -  1. WHO Bull. 2020;(JANUARY):1–7.
2. Zhu  N,  Zhang  D,  Wang  W, et  al .  A  novel  coronavirus  from patients  with  pneumonia  in  China,  2019.  N  Engl  J  Med. 2020;382(8):727–733. doi:10.1056/NEJMoa2001017
3. WHO.  Coronavirus  Disease  2019  (COVID-19)  Situation Report–  43.; 2020.
4. Home  »  Info  Infeksi  Emerging  Kementerian  Kesehatan  RI. https://covid19.kemkes.go.id/. Accessed July 24, 2020.
5. Fan BE, Chong VCL, Chan SSW, et al. Hematologic parameters in  patients  with  COVID-19  infection. Am  J  Hematol . 2020;95(6):E131–E134. doi:10.1002/ajh.25774
6. Huang  C,  Wang  Y,  Li  X, et  al .  Clinical  features  of  patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet . 2020;395(10223):497–506. doi:10.1016/S0140-6736(20)30183-5
7. Chalmers JD, Singanayagam A, Hill AT. C-reactive protein is an independent  predictor  of  severity  in  community-acquired pneumonia.  The  American  journal  of  medicine.  2008  Mar 1;121(3):219–25.
8. Lipworth B, Chan R, Kuo CR. Predicting severe outcomes in COVID-19. The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice. 2020 Jun 29.
9. Guan  W,  Ni  Z,  Hu  Y, et  al .  Clinical  Characteristics  of Coronavirus  Disease  2019  in  China.  N  Engl  J  Med. 2020;382(18):1708–1720. doi:10.1056/NEJMoa2002032
10.  Romagnoli S, Peris A, De Gaudio AR, Geppetti P. SARS-CoV-2 and  COVID-19:  between  pathophysiology  complexity  and therapeutic  uncertainty. Physiol  Rev .  June  2020. doi:10.1152/physrev.00020.2020
11.  Sproston NR, Ashworth JJ. Role of C-reactive protein at sites of inflammation and infection. Front Immunol . 2018;9(APR):1–11. doi:10.3389/fimmu.2018.00754
12.  Ciubotaru I, Potempa LA, Wander RC. Production of Modified C-Reactive  Protein  in  U937-Derived  Macrophages. Exp  Biol Med. 2005;230(10):762–770. doi:10.1177/153537020523001010
13.  Poggiali E, Zaino D, Immovilli P, et al . Lactate dehydrogenase and  C-reactive  protein  as  predictors  of  respiratory  failure  in CoVID-19 patients. Clin Chim Acta . 2020;509(January):135–138.
1.0 1-Specifity Diagonal segments are produced by ties Se n si ti vi ty 0.0 0.4 0.2 0.0 0.6 0.8 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0
Graphic 4. ROC Curve LDH to Disease Severity
doi:10.1016/j.cca.2020.06.012 14.  Yan L, Zhang H-T, Goncalves J, et al . An interpretable mortality prediction  model  for  COVID-19  patients. Nat  Mach  Intell . 2020;2(5):283–288. doi:10.1038/s42256-020-0180-7
15.  Tan C, Huang Y, Shi F, et al . C-reactive protein correlates with computed tomographic findings and predicts severe COVID- 19 early. J Med Virol . 2020;92(7):856-862. doi:10.1002/jmv.25871
16.  Gao Y, Li T, Han M, et al . Diagnostic utility of clinical laboratory data determinations for patients with the severe COVID-19.
J Med Virol . 2020;92(7):791–796. doi:10.1002/jmv.25770
17.  Wu M-Y, Yao L, Wang Y, et al . Clinical evaluation of potential usefulness  of  serum  lactate  dehydrogenase  (LDH)  in  2019 novel  coronavirus  (COVID-19)  pneumonia. Respir  Res . 2020;21(1):171. doi:10.1186/s12931-020-01427-8
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19
Karakteristik dan Keluaran Pasien COVID-19 dengan DM di RS Umum Pusat Dr. Kariadi
(Tinjauan pasien periode Maret–Juli 2020)
1 1 Tania Tedjo Minuljo , Yohana Prima Ceria Anindita , 1 1 2
Heri Nugroho Hario Seno , Tjokorda Gde Dalem Pemayun , Muchlis Achsan Udji Sofro
Latar belakang : Jawa Tengah merupakan propinsi dengan kasusCOVID-19 terbanyak ke-4 di  Indonesia  (lebih  dari  8.000  kasus).  RS  Umum  Pusat  Dr.  Kariadi  (RSDK)  sebagai  RS rujukan memiliki 436 kasus terkonfirmasi COVID-19 per 10 Juli 2020. Diabetes mellitus (DM)  diketahui  menurunkan  sistem  imun  dan  memperburuk  reaksi  inflamasi. Karakteristik  dan  keluaran  pasien  COVID-19  dengan  DM  di  RSDK  belum  pernah dilaporkan sebelumnya.
Metode : Data dari rekam medis RSDK. Diagnosis DM: riwayat DM dan/atau GDS >200 mg/dL atau HbA1c >7%. Diagnosis COVID-19:PCR usapan nasofaring-orofaring positif. Karakteristik dasar : usia, jenis kelamin, keluhan, riwayat kontak, riwayat perjalanan, jenis dan  tempat  perawatan,  lama  perawatan,  komorbid,  serta  terapi  DM.  Pemeriksaan penunjang : GDS, HbA1c, kreatinin, saturasi O , C-reactive protein (CRP), proklasitonin, 2
D-dimer , dan fibrinogen dikelompokkan berdasarkan keluaran (hidup vs. mati); dilakukan uji beda. Analisis dengan SPSS v.24 (IBM, New York, USA).
Hasil : Pasien COVID-19 dengan DM periode Maret – 10 Juli 2020 sebanyak 42 dari total 436 kasus (9,63%). Pria lebih banyak (59,5%). Kasus terbanyak usia >50 tahun (64,3%). Batuk, demam, dan sesak nafas adalah keluhan tersering. Mayoritas pasien menyangkal riwayat  kontak  ataupun  bepergian  (>75%).  Hampir  separuh  perlu  perawatan  intensif sejak awal (40,5%). Komorbid terbanyak hipertensi. Separuh kasus mendapat insulin. Persentase  kematian  42,9%  (18  dari  42).  Rerata  kendali  glikemik  (HbA1c  9,7%)  dan saturasi O  (Sat O  90%) buruk. Rerata penanda gangguan koagulasi ( D-dimer , fibrinogen) 2 2
dan inflamasi akut (CRP, prokalsitonin) meningkat, berturut-turut 3937,4 ng/mL; 496,1 mg/dL; 16,6 mg/L; 12 ng/mL. Tidak ada beda bermakna antara kelompok hidup dan mati. Simpulan : Mortalitas dan morbiditas COVID-19 sangat tinggi pada DM. Hampir seluruh pasien mengalami gangguan koagulasi dan inflamasi akut.
Kata kunci : COVID-19, DM, RS Kariadi
1 Divisi Endokrin Metabolik, KSM Ilmu Penyakit Dalam RSUP Dr. Kariadi/ Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
2 Divisi Tropik Infeksi, KSM Ilmu Penyakit Dalam RSUP Dr. Kariadi/ Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Abstrak

## Original Article
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN:2685-7898 https: //doi.org/10.36408/mhjcm.v7i1A.473
Diajukan: 28 Juli 2020 Diterima: 10 Agustus 2020
Afiliasi Penulis: Divisi Endokrin Metabolik, KSM Ilmu Penyakit Dalam RSUP Dr. Kariadi/ Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

## Korespondensi Penulis:
Tania Tedjo Minuljo Jl. Dr.Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: tania_bule@yahoo.com
Background : Central Java province has the 4th largest cases of COVID-19 in Indonesia with more than 8.000 cases.Dr. KariadiGeneral Hospital (RSDK) is one of the referral hospitalwith 436 confirmed cases of COVID-19 until July 10th 2020.Diabetes mellitus (DM) known to decreases the immune system and worsens the inflammatory reaction.The characteristics and outcomes of patients with COVID-19 and DM in the RSDK have not been reported yet.
Methods : Data were taken from the RSDK medical record. Diagnosis of DM : history of diabetes and/or RBG >200 mg/dL or HbA1c>7%. Diagnosis  of  COVID-19  infection  :  positive  PCR  from  nasopharyngeal-oropharyngeal  smear.  Baseline  characteristics  :  age,  sex,  chief complaints,  contact  and  travel  history,  type  and  place  of  care,  duration  of  treatment,  comorbidity,  and  diabetes  treatment  options. Laboratory result : RBG, HbA1c, creatinine, O  saturation, C-reactive protein (CRP), proclasitonin, D-dimers, and fibrinogen were grouped 2
according to patient output (life vs. death) and different tests was performed. Data analysis was performed with SPSS v.24 (IBM, New York, USA).
Results : The number of patients with COVID-19 and DM was 42 out of 436 cases (9.63%). Men was more prevalent (59.5%). Most cases were >50 years of age (64.3%). Cough, fever, and shortness of breath werethe most prevalent chief complaints. The majority of patients denied contact or travel history (>75%). Nearly half of the cases needed intensive care (40.5%) at arrival. Hypertension was the no.1 comorbid. Half cases received insulin therapy. Percentage of death was 42.9% (18 out of 42). Average of glycemic control (HbA1c 9.7%) and O   saturation  (Sat  O   90%)  were  poor.  Coagulation  (D-dimer,  fibrinogen)  and  acute  inflammatory  (CRP,  procalsitonin)  markers  were
2
2
increased, respectively 3937.4 ng/mL; 496.1 mg/dL; 16.6 mg/L; 12 ng/mL. There was no significant difference between the life and death groups.
Conclusion : Mortality and morbidity of patients with COVID-19 and DM was very high. Almost all patients suffered from disseminated intravascular coagulation (DIC) and severe acute inflammation.
Keywords : COVID-19, DM, Kariadi Hospital

## Abstract

## Characteristics and outcomes of patients with COVID-19 and DM
at Dr. Kariadi General Hospital
(Evaluationof patients from March to July 2020)

## PENDAHULUAN
Pandemi Severe Acute Respiratory Syndrome-Coronavirus-2 (SARS-CoV-2)  atau  lebih  dikenal  sebagai Coronavirus 1,2 disease (COVID-19)  belum  berakhir.   Beberapa  negara seperti Jepang, China, dan Amerika Serikat bahkan telah melaporkan  adanya  gelombang  penyebaran  kedua 2 (second  wave) .   Kasus  COVID-19  yang  pertama  kali dilaporkan  di  Propinsi  Wuhan  China  pada  Desember 2019 telah menginfeksi lebih dari 12 juta jiwa di seluruh dunia  dan  menyebabkan  lebih  dari  setengah  juta  jiwa meninggal. Asia Tenggara menyumbang lebih dari 1 juta kasus  dengan  lebih  28.000  kematian.  Hal  ini menyebabkan  beban  kesehatan,  sosial,  dan  ekonomi 2 yang sangat berat di seluruh penjuru dunia.
Indonesia  menempati  urutan  ke-24  kasus COVID-19 terbanyak di dunia berdasarkan data Gugus Tugas Penanganan COVID-19 tanggal 26 Juli 2020. Kasus COVID-19  terkonfirmasi  di  Indonesia  telah  mencapai lebih dari 98.000 kasus. Jawa Tengah merupakan propinsi dengan jumlah kasus terbanyak ke-4 di Indonesia dengan lebih  dari  8.000  kasus  (8,2%  dari  seluruh  kasus  di
3 Indonesia).   Rumah  Sakit  Umum  Pusat  Dr.  Kariadi (RSDK)  yang  merupakan  satu  dari  sekian  banyak  RS rujukan kasus COVID-19 di Jawa Tengah, sampai tanggal 10  Juli  2020  telah  memeriksa  dan  merawat  436  kasus terkonfirmasi  COVID-19  (positif  dari  pemeriksaan
polymerase  chain  reaction /PCR  dari  usapan  nasofaring- 4 orofaring).
Respon inflamasi dan imunitas terhadap adanya suatu  infeksi  dipengaruhi  oleh  kadar  glukosa  darah. Kadar glukosa darah yang tinggi menyebabkan inflamasi kronik  dan  di  sisi  lain  menurunkan  daya  juang  sel-sel imunitas.  Infeksi  khususnya  dalam  hal  iniinfeksi  virus bisa  bermanifestasi  lebih  berat  pada  pasien  dengan diabetes  mellitus  (DM).  Sejarah  membuktikan  bahwa virus  Corona  baik  pada  kasus Middle  East  Respiratory Syndrome (MERS)  maupun Severe  Acute  Respiratory Syndrome (SARS)  menyebabkan  konsekuensi  berat termasuk  kematian  yang  lebih  tinggi  pada  pasien
5,6 denganDM tipe 2.  Data yang dikeluarkan Pusat Data dan  Informasi  Kementrian  Kesehatan  Republik Indonesia tahun 2018 menyatakan bahwa prevalensi DM di seluruh dunia diperkirakan sekitar 8,5% dan Indonesia merupakan negara dengan populasi DM terbesar ke-5 di
7 dunia.  Kunjungan pasien DM di RSDK baik rawat jalan maupun rawat inap mencapai lebih dari 1000 kasus per tahun.
Data terkait dampak COVID-19 terhadap pasien dengan DM belum banyak dilaporkan di Indonesia. Studi sebelumnya  menyebutkan  bahwa  pasien  dengan  DM tipe  2  memiliki  risiko  morbiditas  dan  mortalitas  yang 8–10 lebih  tinggi  bila  terinfeksi  COVID-19. Kami merangkum dan mengamati karakteristik dan keluaran
pasien  COVID-19  dengan  DMdi  RSDK  selama  bulan Maret hingga 10 Juli 2020.

## METODE
Resume  dan  analisis  observasional  retrospektif dilakukan terhadap data rekam medis pasien COVID-19 dengan  DM  yang  diperiksa  maupun  dirawat  di  RSDK selama  bulan  Maret  hingga  10  Juli  2020.  Pengambilan data dari Sistem Informasi Manajemen (SIM) RSDK telah mendapatkan izin dari Ketua Tim COVID-19 RSDK.
Pasien  yang  dimasukkan  dalam  analisis  adalah pasien  dengan  diagnosis  DM  berdasarkan  anamnesis atau adanya penggunaan obat pengendali DM dan/atau didapatkan  hasil  pemeriksaan  GDS  >200  mg/dL  atau
11 HbA1c  >7%.   Diagnosis  COVID-19  ditegakkan berdasarkan  pemeriksaan  PCR  usapan  orofaring- nasofaring  yang  positif.  Karakteristik  dasar  yang  kami amati  adalah  usia,  jenis  kelamin,  keluhan  utama  saat datang  ke  RS,  ada  tidaknya  riwayat  kontak  dengan pasien  suspek  COVID-19,  ada  tidaknya  riwayat perjalanan  ke  luar  kota/luar  negeri,  jenis  dan  tempat perawatan,  lama  perawatan,  komorbid,  serta  pilihan terapi  diabetes.  Hasil  laboratorium  penunjang  yang diperiksa  saat  awal  masuk  RS  berupa  kadar  glukosa darah sewaktu (GDS), HbA1c, kreatinin, saturasi O2, D-dimer ,  fibrinogen, C-reactive  protein (CRP),  dan proklasitonin kami kelompokkan dan bandingkan antara pasien  yang  hidup  dan  mati.  Frekuensi  dan  proporsi dilaporkan untuk variabel kategori sementara rerata dan standar  deviasi  dilaporkan  untuk  variabel  kontinyu. Analisis  data  dilakukan  dengan Statistical  Package  for Social Sciences (SPSS) v.24 (IBM, New York, USA).

## HASIL

## Karakteristik Dasar
Kasus  terkonfirmasi  COVID-19  yang  melakukan pemeriksaan ataupun dirawat di RSDK selama periode Maret–10  Juli  2020  sebanyak  436  pasien  dan  yang menderita  DM  ada  42  pasien  (9,6%).  Pasien  pria  lebih banyak  dibandingkan  wanita  (25  pasien;  59,5%).  Usia pasien sangat bervariasi mulai dari yang termuda usia 31  tahun  hingga  di  atas  70  tahun,  tetapi  kasus terbanyakdidominasi  kelompoklansia  awal  hingga manula (64,3%). Klasifikasi usia ini dibuat berdasarkan kriteria  yang  dikeluarkan  oleh  Departemen  Kesehatan 12 (Depkes) tahun 2009. K e l u h a n   a w a l   y a n g   m e m b u a t   p a s i e n memeriksakan  diri  ke  RSDK  sebagian  besar  adalah keluhan khas terkait infeksi saluran nafas seperti batuk, demam, dan sesak nafas (terjadi pada sepertiga hingga separuh  kasus).  Lemas  dan  nyeri  kepala  juga  banyak dijumpai. Keluhan yang tidak khas namun cukup besar prevalensinya  adalah  keluhan  gastrointestinal  seperti
mual, muntah, dan diare (10,3%). Satu pasien (2,4%) tidak merasakan adanya keluhan apapun.
Sembilan pasien (21,4%) mengatakan dengan jelas adanya riwayat kontak dengan kasus suspek COVID-19 seperti  misalnya  merasa  kontak/tertular  dari  anggota keluarga lain yang sudah terlebih dulu sakit. Mayoritas pasien tidak didapatkan adanya riwayat kontak (76,2%) dan  1  orang  pasien  (2,4%)  mengaku  tidak  tau.  Tujuh pasien (16,7%) diketahui memiliki riwayat perjalanan ke luar kota maupun ke luar negeri dalam periode 2 minggu terakhir  sebelum  merasakan  gejala,  sisanya  (83,3%) mengatakan tidak ada riwayat perjalanan ke luar kota / luar negeri.   Pasien COVID-19 dengan DM yang datang ke  RSDK  sebagian  besar  bukan  dirujuk  dari  RS  lain (85,7%)  dan  hanya  6  pasien  (14,3%)  yang  merupakan kasus rujukan.
Pasien  COVID-19  dengan  DM  di  RSDK  tidak semuanya  menjalani  rawat  inap,  6  pasien  (14,3%) kondisinya  baik  dan  diizinkan  melakukan  isolasi mandiri.  Pasien  yang  memerlukan  rawat  inap  kami kategorikan menjadi 3 kelompok yaitu; 1) pasien Instalasi Gawat  Darurat  (IGD)  yaitu  pasien  yang  kondisi  saat datang di IGD sudah buruk sehingga meninggal sebelum dipindahkan  ke  ruang  isolasi  atau  Instalasi  Rawat Intensif  (IRIN),  2)  pasien  IRIN  yaitu  pasien  yang  sejak datang telah indikasi memerlukan perawatan/alat bantu nafas  di  IRIN,  dan  3)  pasien  ruang  isolasi  yaitu  pasien yang  datang  dengan  keluhan  ringan  sampai  sedang sehingga belum indikasi rawat intensif. Pasien kategori 3 adalah yang terbanyak di antara seluruh kasus COVID- 19  dengan  DM  yang  memerlukan  rawat  inap  di  RSDK (45,2%). Lama masa rawat inap bervariasi mulai dari 1 hari hingga 30 hari dengan rata-rata masa perawatan 11,67 hari.
Kami  mendapatkan  data  komorbid  seperti hipertensi,  penyakit  jantung,  penyakit  saraf,  gangguan ginjal,  dan  beberapa  lainnya.  Hipertensi  merupakan komorbid  terbanyak  (26%).  Ada  kasus-kasus  khusus seperti pasien dengan infeksi tuberkulosis paru, HIV dan hamil, serta rheumatoid arthritis.
Pilihan  terapi  diabetes  yang  digunakanselama perawatan  pada  kasus  COVID-19  secara  khusus  kami amati dan tampak bahwa separuh kasus (21 pasien; 50%) diberikan insulin baik itu pemberian intravena maupun sub kutan. Pemberian insulin ada yang disertai dengan pemberian obat hipoglikemik oral (OHO) dan ada yang tidak.  Enam  pasien  mendapatkan  kombinasi  beberapa OHO tanpa insulin (14,3%) dan 15 pasien tidak ada data terkait  obat  DM  yang  digunakan  selama  perawatan (35,7%). Rangkuman karakteristik dasar pasien COVID- 19 dengan DM di RSDK dapat dilihat pada Tabel 1.

## Keluaran pasien
Kasus  kematian  yang  kami  dapatkan  pada  pasien COVID-19  dengan  DM  cukup  besar  yaitu  18  kematian
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19

## Variabel

## TABEL 1
Karakteristik Dasar Pasien COVID-19 dengan DM ( n=42) Usia (tahun) n (%) 16 (38,1) 10 (23,8) 5 (11,9) 25 (59,5) 4 (9,5) 7 (16,7) 17 (40,5) 23 (54,8) 20 (47,6) 9 (21,4) 14 (33,3) 18 (42,8) 3 (7,1) 4 (9,5) 4 (9,5) 2 (4,8) 1 (2,4) 1 (2,4) Jenis kelamin Keluhan awal 31–40 51–60 41–50 >70 61–70 Pria Wanita Batuk Demam Nyeri kepala Lemas Sesak nafas Nyeri tenggorokan Mual/muntah Pilek Diare Penurunan kesadaran Tanpa gejala 32 (76,2) 9 (21,4) 1 (2,4) 7 (16,7) 35 (83,3) Tidak ada Ada Tidak tau Ada Tidak ada Riwayat kontak suspek COVID-19 Riwayat perjalanan luar kota/negeri 12 (28,6) 5 (11,9) 19 (45,2) 6 (14,3) Rawat inap: Rawat jalan Jenis perawatan b) Instalasi Rawat Intensif a) Instalasi Gawat Darurat c) Ruang Isolasi 11 (26) Komorbid 3 (7,1) 4 (9,5) 3 (7,1) 2 (4,8) 2 (4,8)
1 (2,4)
Penyakit jantung Hipertensi Penyakit neurologi Gangguan fungsi ginjal (CKD*) Obesitas
Tuberkulosis paru
Kehamilan dan persalinan
Rerata lama perawatan (hari) 11,67 (1–30)
dari total 42 pasien (42,9%). Semua pasien yang datang dalam kondisi berat dan memerlukan perawatan di IRIN berujung  pada  kematian  terlepas  dari  digunakan  atau tidaknya alat bantu nafas. Hampir seluruh pasien dengan kondisi  ringan  sampai  sedang  yang  dirawat  di  ruang isolasi bisa pulang dalam keadaan sehat; hanya 1 pasien yang kemudian mengalami gagal nafas dan meninggal.
Data  laboratorium  dan  data  klinis  yang  kami harapkan bisa dianalisis lebih lanjut seperti kadar GDS, HbA1c, kreatinin, saturasi O , D-dimer , fibrinogen, CRP, 2 dan prokalsitonin tidak didapatkan secara lengkap pada semua pasien. Data penunjang yang ada kami tampilkan dalam  bentuk  rerata  keseluruhan  dan  rerata  pada masing-masing kelompok keluaran (hidup vs. mati) agar didapatkan gambaran umum dan perbandingan (Tabel 2).
Rerata  GDS  lebih  tinggi  pada  kelompok  pasien yang  meninggal,  demikian  pula  pasien  dengan  kadar GDS  tertinggi  sebesar  921  mg/dL  juga  dijumpai  pada kelompok meninggal. Hal menarik untuk disimak bahwa beberapa pasien datang dengan GDS di bawah normal (hipoglikemia) meskipun diketahui adanya riwayat DM. Rerata kadar HbA1c pada pasien COVID-19 dengan DM yang  datang  ke  RSDKsangat  buruk  yaitu  9,7%.Nilai HbA1c  tersebut  menunjukkan  kisaran  rata-rata  GDS harian  pasien  >250  mg/dL.  Rerata  HbA1c  pada kelompok pasien meninggal lebih buruk (9,8% vs. 9,4%). Rerata kreatinin lebih tinggi pada kelompok pasien yang meninggal (2,11 mg/dL vs. 1,12 mg/dL) dan pasien CKD dengan nilai kreatinin tertinggi 10 mg/dL juga dijumpai pada kelompok pasien yang meninggal. Sebagian besar pasien  datang  dengan  kondisi  saturasi  O   yang  sangat 2 menurun  (rerata  saturasi  O   90%).  Kelompok  pasien 2
meninggal  memiliki  rerata  saturasi  O   lebih  rendah 2 dibandingkan yang hidup (89% vs. 91%) (Tabel 2).
Penanda inflamasi fase akut baik itu CRP maupun prokalsitonin  meningkat  pada  hampir  seluruh  kasus COVID-19  dengan  DM.  Rerata  CRP  dan  prokalsitonin berturut-turut 16,6 mg/L (normal : <5 mg/L) dan 12  ng/mL  (normal:  0,5  ng/mL).  Rerata  kadar  CRP tampak  lebih  tinggi  pada  kelompok  pasien  meninggal (20,8  mg/dL  vs.  14,4  mg/dL),  sementara  prokalsitonin justru  lebih  tinggi  pada  kelompok  pasien  hidup (12,5 ng/mL vs. 11 ng/mL) (Tabel 2).
Pemeriksaan biomarker  disseminated  intravascular coagulation (DIC)  seperti D-dimer dan  fibrinogen menunjukkan adanya peningkatan pada hampir seluruh kasus.  Rerata  kadar D-dimer pada  pasien  COVID-19 dengan  DM  mencapai  3937,4  ng/mL  (normal:  0–300 ng/mL).  Rerata D-dimer ini  tampak  lebih  tinggi  pada kelompok  pasien  meninggal  (5577,8  ng/mL  vs.  2882,9 ng/mL).  Pemeriksaan  fibrinogen  juga  menunjukkan peningkatan  meskipun  tidak  sekuat D-dimer .  Rerata kadar  fibrinogen  pada  pasien  COVID-19  dengan  DM sebesar 496,1 mg/dL (normal: 200–400 mg/dL) (Tabel 2). Hampir  seluruh  pemeriksaan  penunjang  menunjukkan bahwa kelompok pasien meninggal memiliki rerata nilai yang  lebih  buruk  dibandingkan  kelompok  hidup, meskipun demikian perbedaan tersebut tidak bermakna secara statistik.

## DISKUSI
Pasien  COVID-19  dengan  DM  yang  kami  dapatkan melalui data rekam medis di RSDKlebih banyak pria. Hal ini  sesuai  dengan  studi  terbaru  yang  menunjukkan
Variabel

## TABEL 1
Karakteristik Dasar Pasien COVID-19 dengan DM
n (%) 1 (2,4)
1 (2,4) 1 (2,4)
Penyakit hepar Penyakit kulit Sepsis 1 (2,4) 1 (2,4) HIV** Gastroenteritis 1 (2,4) 1 (2,4) Tanpa komorbid Artritis 21 (50) Insulin 6 (14,3) 15 (35,7) Tanpa keterangan Insulin + OHO*** Terapi DM *CKD : Chronic Kidney Disease
**HIV : Human Immuno-Deficiency Virus
***OHO :  Obat Hipoglikemik Oral
bahwa pria dengan COVID-19 berisiko lebih tinggi untuk mengalami  keluaran  yang  lebih  buruk  dibandingkan 13,14 wanita. Perbedaan  risiko  tersebut  dijelaskan  terkait dengan  prevalensi  merokok  yang  lebih  banyak  pada 15,16 pasien  pria. Meskipun  demikian,  data  yang  kami dapatkan  di  RSDK  tidak  mencantumkan  ada  tidaknya kebiasaan merokok pada pasien COVID-19 dengan DM.
Kejadian  COVID-19  dengan  DM  di  RSDK didominasi usia di atas 50 tahun. Kombinasi antara faktor
penyakit  dasar  DM  dengan  usia  lanjut  memperkuat r i s i k o   t u r u n n y a   k e m a m p u a n   r e s p o n   i m u n (imunosenesen)  dalam  menghadapi  infeksi  COVID-19. Imunosenesen pada usia lanjut ditandai dengan kondisi sebagai  berikut;  1)  sangat  rentan  mengalami  infeksi saluran  pernafasan,  2)  rentan  mengalami  reaktivasi infeksi virus lama, 3) lemah dalam merespon vaksinasi, dan 4) sulit mengupayakan penyembuhan jaringan yang
17 mengalami jejas.  Hal menarik lain yang terkait dengan
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19

## Variabel

## TABEL 2
Deskripsi variabel pada kelompok keluaran pasien COVID-19 dengan DM
n (%)
24 (57,1) 18 (42,9) Total kasus hidup Total kasus mati 50–763 50–921 36 20 63–921 6,3–14,6 27 16 6,3–14 20 6,3–14,6 Pasien meninggal Pasien hidup Variabel Min–Maks Glukosa Darah Sewaktu Pasien hidup
Pasien meninggal HbA1c
n 7 238 mg/dL (169)
245 mg/dL (181)
253 mg/dL (200)
9,7% (2,5)
9,8% (2,4) 9,4% (2,9) Rerata (simpang baku) 0,966 0,455 p 0,6–1,9 0,6–10 36 19 0,8–10 20–100 32 17 20–100 17 70–100 Pasien meninggal Pasien hidup Kreatinin Pasien hidup Pasien meninggal Saturasi O 2 15 1,12 mg/dL (0,37) 1,59 mg/dL (1,59) 2,11 mg/dL (2,19) 90,4% 91,1% 89,7% 0,557 0,759
0,3–45,7 0,3–53 26 17 0,3–53 0,01–143,6 23 9 0,01–143,6 15 0,11–77 Pasien meninggal Pasien hidup C–Reactive Protein Pasien hidup Pasien meninggal Prokalsitonin
8 14,4 mg/L (12,5) 16,6 mg/L (14,6) 20,8 mg/L (18,1) 12,0 ng/mL (33,3) 12,5 ng/mL (37,3) 11,0 ng/mL (26,7) 0,26 0,871
290–15540 290–20010 23 14 850–20010 170,3–781,5 20 9 201–752 12 170,3–781,5 Pasien meninggal Pasien hidup D-dimer Pasien hidup Pasien meninggal Fibrinogen
8 2882,9 ng/mL (3822,1) 3937,4 ng/mL (5422,8) 5577,8 ng/mL (7221,9) 496,1 mg/dL (196,7) 512,9 mg/dL (179,1) 470,9 mg/dL (230,9) 0,717 0,656
usia adalah pasien COVID-19 dengan DM yang berusia di  bawah  40  tahun  proporsinya  cukup  besar  (5  pasien; 11,9%), 2 di antaranya sedang hamil.
Keluhan utama yang membuat pasien datang ke RS  didominasi  keluhan  khas  terkait  infeksi  saluran pernafasan,  hal  ini  sesuai  dengan  yang  dilaporkan  di India yaitu keluhan seperti batuk, demam, nafas terasa 18 pendek,  dan  nyeri  telan.   Perhatian  khusus  harus diberikan pada keluhan lain yang tidak khas tetapi cukup sering  dijumpai  seperti  kelelahan,  nyeri  kepala,  dan keluhan gastrointestinal (10–20%). Hal ini sangat penting dipahami oleh dokter atau perawat yang bertugas di IGD maupun  di  poliklinik  rawat  jalan  agar  kejadian  kasus COVID-19 yang lolos skrining dapat diminimalkan sejak awal.
Kriteria  kecurigaan  kasus  COVID-19  yang didasarkan pada ada tidaknya riwayat kontak maupun ada tidaknya riwayat perjalanan ke luar kota/luar negeri sebaiknya  mulai  ditinggalkan  dan  jangan  dijadikan acuan secara naif. Data yang kami dapat menunjukkan bahwa  mayoritas  pasien  tidak  memiliki  riwayat perjalanan ke luar kota/luar negeri. Hal ini menunjukkan bahwa  transmisi  COVID-19  dengan  DM  yang  kami tangani di RSDK terjadi melalui transmisi lokal. Hal ini diperkuat  dengan  keterangan  yang  dikeluarkan  oleh WHO  dimana  dikatakan  bahwa  penyebaran  kasus 2 COVID-19 di Indonesia sifatnya community transmision . Demikian pula halnya dengan riwayat kontak, sebagian besar  pasien  tidak  menyadari  adanya  riwayat  kontak dengan  kasus  suspek  COVID-19.  Gugus  Tugas Penanganan  COVID-19  menyatakan  bahwa  sumber penularan sebagian besar adalah usia produktif dengan imunitas yang baik sehingga tanpa gejala (orang tanpa gejala/OTG) ataudengan gejala minimal sehingga pasien yang rentan tidakmenyadari akan tertular. Data nasional menunjukkantingginya  kasus  terkonfirmasi  COVID-19 didominasi  OTG  yang  didapatkan  melalui  skrining 3 massal di lokasi keramaian.
Kasus COVID-19 dengan DM yang ada di RSDK hanya  menggambarkan  sebagian  kecil  saja  dari keseluruhan  kasus  di  Jawa  Tengah.  Hal  ini  bisa dinilaimelalui data bahwa dari lebih 8.000 kasus COVID- 19 di Jawa Tengah hanya sekitar 8,2% saja yang diperiksa atau dirawat di RSDK. Proporsi pasien rujukan di RSDK
2 relatif kecil (14,3%).  Pemerintah sejak awal merebaknya pandemi  telah  menetapkan  beberapa  RS  sebagai  pusat rujukan  kasus  COVID-19.  Khusus  area  Jawa  Tengah sendiri  memiliki  13  RS  sebagai  lini  pertama  rujukan 19 COVID-19,  salah  satu  yang  utama  adalah  RSDK. Pembagian  pusat  rujukan  ini  dimaksudkan  untuk memeratakan  beban  pelayanan,  mempermudah  akses pelayanan,  meminimalkan  risiko  transmisi,  serta menurunkan morbiditas dan mortalitas pasien.
Pasien  COVID-19  dengan  DM  sebagian  besar datang  ke  RS  sudah  dalam  kondisi  yang  tidak  baik, pasien  mengalami  penurunan  saturasi  O   dan 2
memerlukan  rawat  inap  (36  dari  42  pasien;  85,7%). Hampir  separuh  pasien  yang  memerlukan  rawat  inap ternyata juga memerlukan alat bantu nafas/perawatan di IRIN (17 dari 36 pasien; 47%). Kematian pasien COVID-19 dengan DM dalam pengamatan sangat tinggi(18 dari 42; 42,9%). Seluruh pasien yang datang dengan gejala yang berat pada akhirnya meninggal terlepas dari apakah dia mendapatkan alat bantu nafas di IRIN atau tidak. Lima pasien  (11,9%)  bahkan  meninggal  di  Instalasi  Gawat Darurat.  Hal  ini  menunjukkan  bahwa  apabila  proses infeksi dan inflamasi akibat COVID-19 pada pasien DM telah  berlangsung  progresif  saat  pasien  pertama  kali dibawa ke RS maka tidak banyak intervensi medis yang bisa  diharapkan  dapat  merubah  keadaan.  Sebaliknya, pasien yang datang dengan gejala ringan sampai sedang dan  dirawat  di  ruang  isolasi  hampir  seluruhnya  dapat keluar dari RS dalam keadaan baik.
Hasil  laporan  yang  dirilis  oleh Chinese  Centre  for Disease Control menyatakan bahwa case fatality rate akibat COVID-19  pada  pasien  DM  jauh  lebih  tinggi
20 dibandingkan pasien non DM (7,3% vs. 2,3%).  Diabetes mellitus  akan  memperburuk  risiko  mortalitas  pada pasien  yang  terinfeksi  COVID-19.  Alasannya  dapat dijelaskan  sebagai  berikut:  1)  kondisi  hiperglikemia merangsang  inflamasi  kronik  dan  melemahkan  sistem pertahanan  tubuh  melawan  infeksi,  2)  pasien  DM memiliki reseptor ACE2 yang lebih tinggi khususnya di paru,  hati,  dan  pankreas,  padahal  diketahui  bahwa reseptor ACE2 ini merupakan pintu masuk virus Corona ke  dalam  tubuh  manusia,  3)  pasien  DM  lebih  banyak dijumpai  pada  usia  paruh  baya  dimana  telah  terjadi penurunan kapasitas sistem imun (imunosenesen), 4)  pasien  DM  umumnya  telah  memilki  komorbiditas akibat komplikasi kronik makro maupun mikrovaskuler yang  akan  mengurangi  kemampuan  adaptasi  tubuh 17,20,21 dalam menghadapi jejas/stresor.
Komplikasi yang dijumpai pada pasien COVID-19 dengan  DM  dalam  studi  ini  umumnya  terkait  dengan komplikasi kronik makro dan mikrovaskuler akibat DM sebagai  penyakit  dasar  yaitu  hipertensi,  penyakit jantung,  penyakit  saraf,  dan  gangguan  fungsi  ginjal. Komplikasi lain dengan prevalensi kecil dijumpai kasus DM  dengan  HIV  dan  kehamilan,  DM  dengan  arthritis rheumatoid, dan DM dengan tuberkulosis paru.
Pemeriksaan  kadar  GDS  secara  serial  amat penting dilakukan pada setiap pasien COVID-19 terlepas dari ada tidaknya riwayat DM. Adanya data GDS dapat meningkatkan  kewaspadaan  dokter  pengelola  untuk menyikapi  pasien  tersebut  sebagai  pasien  dengan  DM atau  bukan.  Tidak  semua  pasien  DM  di  Indonesia menyadari  atau  memahami  betul  akan  riwayat penyakitnya,  banyak  yang  tidak  tau  apakah  dirinya menderita  DM  atau  tidak.  Diagnosis  DM  harus dipastikan  melalui  anamnesis  tajam  dan  pemeriksaan penunjang yang relevan.
Data  GDS  awal  yang  kami  dapatkan  melalui
rekam  medis  menunjukkan  bahwa  tidak  semua  pasien COVID-19  dengan  DM  datang  dalam  kondisi hiperglikemia,  sebagian  justru  hipoglikemia.  Evaluasi GDS  secara  serial  wajib  dilakukan  agar  dokter  tidak terkecoh  dan  agar  komplikasi  akut  hiper  maupun hipoglikemia dapat diantisipasi sejak awal. Kadar GDS harus diturunkan dengan segera dan terapi yang paling sesuai  pada  kondisi  infeksi  akut  adalah  pemberian 20,22 insulin  intravena. Tidak  digunakannya  insulin intravena untuk regulasi GDS secara cepat pada sebagian kasus  yang  kami  amati  mungkin  memberikan  peran besar pada hasil keluaran pasien. Penundaan pemberian insulin intravena umumnya diakibatnya adanya keragu- raguan  dalam  menentukan  apakah  pasien  COVID-19 yang dihadapi merupakan pasien DM atau bukan, selain itu masih ada keyakinan bahwa OHO yang sudah rutin dikonsumsi  bisa  dilanjutkan  pemberiannya,  dan  ada pula  pertimbangan  teknis  terkait  keterbatasanakses perawat  untuk  sering  masuk  ke  dalam  ruang  isolasi melakukan pemeriksaan GDS.
Rerata kadar HbA1c yang sangat tinggi pada studi ini menunjukkan bahwa pasien COVID-19 dengan DM pada umumnya memiliki kendali glikemik yang buruk dalam beberapa bulan terakhir. Nilai HbA1c 9,7% setara dengan rata-rata GDS harian di atas 250 mg/dL. Kondisi hiperglikemia  yang  dibiarkan  tidak  terkendali  dalam jangka  waktu  yang  lama  akan  merangsang  munculnya inflamasi kronik, melemahkan daya lawan sistem imun terhadap  infeksi,  serta  menurunkan  kemampuan 20 rekoveri dari jejas. Penanda  gangguan  koagulasi  ( disseminated intravascular  coagulation /DIC)  seperti D-dimer dan Fibrinogen  menunjukkan  hasil  yang  meningkat  secara merata. Hal ini menujukkan bahwa gangguan koagulasi terjadi  pada  pasien  COVID-19  dengan  DM  tanpa memandang derajat berat ringannya gejala saat masuk. Retara  kadar D-dimer pada  kelompok  pasien  yang meninggal tampakjauh lebih tinggi dibandingkan pasien hidup, hal ini sesuai dengan yang disampaikan oleh Yau dkk yang menyatakan bahwa kadar D-dimer berkorelasi positif dengan derajat keparahan COVID-19 serta dapat 23 dijadikan prediktor mortalitas.  Hal serupa terjadi pada penanda  inflamasi  akut. C-Reactive  Protein (CRP)  dan prokalsitonin  sebagai  penanda  inflamasi  akut meningkatpada  kelompok  pasien  yang  meninggal.  Hu dkk telah menyatakan berdasarkan pengalaman di China bahwa  kadar  prokalsitonin  akan  meningkat  seiring dengan memberatnya infeksi COVID-19 dan karenanya prokalsitonin  dapat  digunakan  sebagai  indikator severitas dan menilai prognosis pasien COVID-19. Oleh karena itu CRP dan prokalsitonin menjadi pemeriksaan penunjang  yang  tidak  boleh  dilupakan  dalam  menilai severitas  dan  prognosis  pasien  COVID-19  dengan 24,25 DM. Rerata  kadar  kreatinin  pada  kelompok  pasien yang  meninggal  tampak  berbeda  dibandingkan  pada
kelompok pasien hidup. Perbedaan rerata kreatinin  ini menunjukkan adanya jejas ginjal akut/ acute kidney injury (AKI) pada pasien COVID-19 berat dengan DM. Kejadian AKI  pada  pasien  COVID-19  dengan  DM  dijelaskan setidaknya melalui lima mekanisme berikut: 1) demam menyebabkan  dehidrasi  dan  penurunan  filtrasi  di glomerulus  ginjal,  2)  kondisi  sepsis  akibat  COVID-19 menginduksi cytokine  storm  syndrome yang  selanjutnya menyebabkan  rabdomiolisis  dan  hipoksia  jaringan, 3) invasi langsung dari virus Corona ke dalam sel tubulus dan  glomerulus  ginjal  menyebabkan  efek  sitopatik (jumlah  reseptor  ACE2  pada  ginjal  100x  lipat dibandingkan  pada  paru-paru),  4)  efek  samping  dari penggunaan  NSAIDs  selama  perawatan,  dan  5)  terkait langsung  dengan  komplikasi  DMdan  komobid 26 hipertensi yang telah diderita pasien.
Secara  umum  hampir  semua  gambaran laboratorium penunjang menunjukkan hasil yang lebih buruk  pada  kelompok  pasien  yang  meninggal,  tetapi perbedaan tersebut tidak bermakna secara statistik. Hal ini  sangat  mungkin  dikarenakan  keterbatasan kelengkapan data. Tidak semua pasien dalam studi ini memiliki data penunjang variabel yang lengkap. COVID- 19 merupakan kasus yang sangat baru dan menjadi lahan pembelajaran  untuk  seluruh  dokter  di  dunia,  sehingga pada  bulan-bulan  awal  pandemi  kami  belum  memiliki protokol yang tetap terkait pemeriksaan standar apa saja yang wajib kami kerjakan pada pasien COVID-19 dengan DM ini. Melalui laporan awal ini, kami harapkan bahwa pendekatan pengelolaandan evaluasi pasien COVID-19 dapat lebih terarah.

## SIMPULAN
Kasus COVID-19 dengan DM di RSDK sebesar 9,6% dari keseluruhan kasus COVID-19 selama bulan Maret – 10 Juli 2020. Angka mortalitas mencapai 42,9%. Sebagian besar  pasien  adalah  lansia  dengan  DM  yang  tidak terkontrol  dandatang  dalam  kondisi  buruk.  Evaluasi GDS  serial  wajib  dikerjakan  karena  pasien  bisa  datang dengan  kondisi  hiperglikemia  maupun  hipoglikemia. Gangguan  koagulasi  dan  inflamasi  akut  terjadi  pada hampir semua kasus COVID-19 dengan DM.

## DAFTAR PUSTAKA
1. European Centre for Disease Prevention and Control. COVID- 19  situation  update  worldwide.  Coronavirus  disease  2019 ( C O V I D - 1 9 )   S i t u a t i o n   R e p o r t - 7 3   a v a i l a b l e   a t http://www.ecdc.europa.eu/en/geographical-distribution- 2019-ncov-cases
2. WHO Coronavirus Disease (COVID-19) situation report by 12 July  2020available  at  https://www.who.int/docs/default- source/coronaviruse/situation-reports/20200712-covid-19- sitrep-174.pdf?sfvrsn=5d1c1b2c_2
3. Beranda  Gugus  Tugas  Penanganan  COVID-19  available  at https://covid19.go.id
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19
4. SIM RS Umum Pusat Dr. Kariadi Semarang
5. Alraddadi BM, Watson JT, Almarashi A, Abedi GR, Turkistani A,  Sadran  M, et  al .  Risk  factors  for  primary  middle  east respiratory  syndrome  coronavirus  illness  in  humans,  Saudi Arabia, 2014. Emerg Infect Dis 2016;22(1):49–55.
6. Yang JK, Feng Y, Yuan MY, Yuan SY, Fu HJ, Wu BY, et al . Plasma glucose  levels  and  diabetes  are  independent  predictors  for mortality  and  morbidity  in  patients  with  SARS. Diabet Med 2006;23(6):6238.
7. Infodatin  2018  available  at  file:///C:/Users/hp/AppData/ Local/Temp/infodatin-Diabetes-2018.pdf
8. Muniyappa R, Gubbi S. COVID-19 Pandemic, Corona Viruses, and  Diabetes  Mellitus. Am  J  Physiol  Endocrinol  Metab 2020;736–41.
9. Fadini GP, Morieri ML, Longato E, Avogaro A. Prevalence and impact of diabetes among people infected with SARS-CoV-2. J Endocrinol  Invest [Internet].  2020;43(6):867–9.  Available  from: https://doi.org/10.1007/s40618-020-01236-2
10. Remuzzi A, Remuzzi G. COVID-19 and Italy: what next? Lancet [Internet].  2020;395(10231):1225–8.  Available  from: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30627-9
11. Organization WH. Use of glycated hemoglobin (HbA1c) in the diagnosis  of  diabetes  mellitus  abbreviated  report  of  a  WHO consultation. 2011
12. K r i t e r i a   u s i a   o l e h   D e p k e s   R I   a v a i l a b l e   a t www.scribd.com/doc/151484440/Kategori-Umur-Menurut- Depkes-RI
13. Jin  JM,  Bai  P,  He  W,  Wu  F,  Liu  XF,  Han  DM,  et  al.  Gender differences in patients with COVID-19: focus on severity and mortality. Front Public Health 2020;8(April):16.
14. Chen  N,  Zhou  M,  Dong  X,  Qu  J,  Gong  F,  Han  Y, et  al . Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet [Internet].  2020;395(10223):507–13.  Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30211-7
15. Cai H. Sex difference and smoking predisposition in patients with  COVID-19. Lancet  Respir  Med [Internet].  2020;8(4):e20. A v a i l a b l e   f r o m : h t t p : / / d x . d o i . o r g / 1 0 . 1 0 1 6 / S 2 2 1 3 - 2600(20)30117-X
16. Walter  LA  MA.  Sex-and  Gender-specific  Observations  and Implications for COVID-19. West J Emerg Med Integr Emerg Care with Popul Heal 2020
17. Cornelia  MW  and  Jorg  JG.  Aging  of  the  Immune  System. Mechanisms and Therapeutic Targets. Ann Am Thorac Soc 2016; 13(Suppl 5): S422–8
18. Hafeez A, Ahmad S, Siddqui SA, Ahmad M, Mishra S. A review of COVID-19 (Coronavirus Disease-2019) diagnosis, treatments and prevention. EJMO 2020;4(2):116–25
19. Tanggap  COVID-19  Propinsi  Jawa  Tengah  available athttps://corona.jatengprov.go.id/berita
20. Hill MA, Mantzoros C, Sowers JR. Commentary: COVID -19 in patients  with  diabetes. J  Metabol 2020  available  at https://doi.org/10.1016/j.metabol.2020.154217
21. Sandooja  R,  Vura  NVRK,  Morocco  M.  Heightened  ACE Activity and Unfavorable Consequences inCOVID-19 Diabetic Subjects. Int  JEndocrinol 2020  available  at  https://doi.org/ 10.1155/2020/7847526
22. Sardu C, D'Onofrio N, Balestrieri ML, Barbieri M, Rizzo MR, Messina  V, et  al. Outcomes  in  Patients  With  Hyperglycemia Affected by Covid-19: Can We Do More on Glycemic Control? available at https://doi.org/10.2337/dc20-0723
23. Yao Y, Cao J, Wang Q, Shi Q, Liu K, Luo Z, et al . D-dimer as a biomarker  for  disease  severity  and  mortality  in  COVID-19 patients: a case. control study. J Intensive Care 2020;8:49
24. Chen Y, Yang D, Cheng B, Chen J, Peng A, Yang C, et al . Clinical Characteristics  and  Outcomes  of  Patients  With  Diabetes  and COVID-19 in Association With Glucose-Lowering Medication. Diabetes Care 2020;43(7):1399–407.
25. Hu  R,  Han  C,  Pei  S,  Yin  M,  Chen  X.  Procalcitonin  levels  in COVID-19  patients.  available  at  https://doi.org/10.1016/ j.ijantimicag.2020.106051
26. Valizadeh  R,  Baradaran  A,  Mirzazadeh  A,  Bhaskar  LVKS. Coronavirus-nephropathy; renal involvement in COVID-19. J Renal Inj Prev 2020; 9(2): e18.

## Hubungan Tingkat Pendidikan dan Pelatihan dengan Tingkat Pengetahuan Petugas Kamar Jenazah tentang COVID-19 pada Jenazah

## Raja Al Fath Widya Iswara
Latar  belakang  : Petugas  kamar  jenazah  adalah  orang  yang  paling  berisiko  terinfeksi COVID-19 dikarenakan kurangnya pengetahuan tentang infeksi tersebut pada jenazah. Tingkat  pendidikan  dan  keikutsertaan  dalam  pelatihan  merupakan  hal  yang  dapat mempengaruhi  pengetahuan  petugas  kamar  jenazah.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk mengetahui hubungan tingkat pendidikan dan pelatihan dengan tingkat pengetahuan petugas kamar jenazah tentang COVID-19 pada jenazah.
Metode  : Penelitian cross  sectional menggunakan  desain  deskriptif  analitik.  Subjek penelitian 30 responden petugas kamar jenazah dengan teknik total sampling di Rumah Sakit Umum Bahteramas Provinsi Sulawesi Tenggara, Rumah Sakit Umum Daerah Kota Kendari dan Rumah Sakit Bhayangkara Kendari pada bulan Mei 2020 yang memenuhi kriteria  inklusi.  Instrumen  penelitian  menggunakan  kuesioner.  Pendidikan  rendah mencakup lulusan SD, SMP dan SMA, sedangkan pendidikan tinggi mencakup lulusan Akademik,  Sekolah  Tinggi,  Politeknik  dan  Perguruan  Tinggi.  Pelatihan  dikategorikan dalam pernah dan tidak pernah mengikuti. Pengetahuan baik apabila responden mampu menjawab  benar  dengan  nilai  70–100%,  sedangkan  pengetahuan  buruk  apabila responden menjawab benar dengan nilai kurang dari 70%. Data dianalisis menggunakan uji Fisher Exact Test . Hasil  : 18  responden  memiliki  tingkat  pendidikan  tinggi  dan  12  responden  memiliki tingkat pendidikan rendah. 16 responden pernah mengikuti pelatihan dan 14 responden tidak pernah mengikuti pelatihan. 23 responden memiliki pengetahuan baik dan 7 responden  memiliki pengetahuan  buruk. Terdapat hubungan yang signifikan antara tingkat pendidikan dan pelatihan dengan tingkat pengetahuan petugas kamar jenazah tentang COVID-19 pada jenazah, masing-masing dengan nilai p =0,029 dan p =0,031. Simpulan  : Terdapat  hubungan  tingkat  pendidikan  dan  pelatihan  dengan  tingkat pengetahuan petugas kamar jenazah tentang COVID-19 pada jenazah.
Kata Kunci : COVID-19, jenazah, pelatihan, pendidikan, pengetahuan
Bagian Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Halu Oleo Kendari

## Abstrak

## Original Article
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN:2685-7898 https: //doi.org/10.36408/mhjcm.v7i1A.475
Diajukan: 28 Juli 2020 Diterima: 10 Agustus 2020

## Afiliasi Penulis:
Bagian Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Halu Oleo Kendari
Korespondensi Penulis: Raja Al Fath Widya Iswara Jl. Syaikh Muhammad Al-Khidhir, Kambu, Kendari, Sulawesi Tenggara, 93561, Indonesia
E-mail: dr.rajaalfath@gmail.com
Med Hosp 2020; vol 7 (1A) : 159–165
Background : The mortuary officer is the person most at risk of being infected with COVID-19 due to a lack of knowledge about the infection in the corpse. The level of education and participation in training are things that can affect the knowledge of the mortuary officer. The aim of this study is to determine the relationship between the level of education and training with the level of knowledge of the mortuary officer about COVID-19 in the corpse.
Methods : This study was cross sectional used a descriptive analytic design. The research subjects were 30 respondents of mortuary officers with total sampling technique at the Bahteramas General Hospital of Southeast Sulawesi Province, Kendari City Regional General Hospital and Bhayangkara Kendari Hospital in May 2020 who met the inclusion criteria. The research instrument was use a questionnaire. Low level education includes graduates from elementary school, junior high school and senior high school, while higher education level includes graduates from Academics, Higher Education, Polytechnic and University. Training is categorized as having and never following. Good knowledge is if the respondent is able to answer correctly with a value of 70–100%, while bad knowledge is if the respondent answers correctly with a value of less than 70%. Data were analyzed using the Fisher Exact Test.
Results : 18 respondents had a high level of education and 12 respondents had a low level of education. 16 respondents have attended training and 14 respondents have never attended training. 23 respondents have good knowledge and 7 respondents have bad knowledge. There was a significant relationship between the level of education and training with the level of knowledge of mortuary officers about COVID-19 in the corpse, with p = 0.029 and p = 0.031, respectively. Conclusion : There is a relationship between the level of education and training with the level of knowledge of mortuary officers about COVID-19 in the corpse.
Keywords : COVID-19, corpse, training, education, knowledge

## Abstract
Relationship between the level of education and training with the level of knowledge of mortuary officer about COVID-19 in the Corpse

## PENDAHULUAN
Coronavirus  Disease-19 (COVID-19)  telah  dinyatakan sebagai pandemi oleh World Health Organization (WHO), hingga  saat  ini  kasusnya  masih  meningkat  secara signifikan dan menimbulkan banyak korban kematian di
1 lebih  dari  150  negara.   Indonesia  menjadi  salah  satu negara  dengan  kasus  COVID-19  yang  tinggi  dan ditetapkan  sebagai  bencana  non  alam  berupa  wabah penyakit oleh Badan Nasional Penanggulangan Bencana
2 (BNPB) yang tersebar di 34 Provinsi.  Kondisi pandemi mengakibatkan banyaknya korban meninggal dan tidak dapat  ditentukan  dengan  pasti  apakah  jenazah  atau 3 kematian  itu  meninggal  karena  COVID-19.   Hal  ini membutuhkan  langkah-langkah  tatalaksana  secara spesifik untuk mencegah terjadinya penyebaran kepada tenaga medis maupun tenaga pemulasaran jenazah, serta 2,3 keluarga dan masyarakat secara umum.
Kamar  jenazah  merupakan  sumber  infeksi  yang potensial, tidak hanya untuk ahli patologi forensik, tetapi
4 juga  untuk  pengunjung  dan  petugas  kamar  jenazah. Beberapa  studi  telah  melaporkan  bahwa  dengan berakhirnya  kehidupan,  mikroorganisme  patogenik tertentu  akan  dilepaskan  dari  tubuh,  yang  jika  tidak diwaspadai  dapat  menular  pada  seseorang  yang
5 menangani  jenazah  tersebut.   Personil  yang  bertugas menangani jenazah baik secara langsung maupun tidak 4,5 langsung berisiko terjangkit infeksi.
Pengetahuan  petugas  kamar  jenazah  mengenai risiko infeksi dapatan di ruang kamar jenazah khususnya COVID-19 sangatlah penting untuk mencegah terjadinya
3,4,6 penularan infeksi dapatan yang dapat terjadi. Namun hal  ini  juga  terkait  dengan  tingkat  pendidikan  petugas dan  pelatihan  yang  pernah  diikuti,  karena  kedua  hal
5 tersebut  sangat    mempengaruhi  kognitif  seseorang. Semakin baik kognitif seseorang maka akan semakin baik pula  upaya  untuk  pencegahan  penularan  infeksi  pada 5,6 jenazah.
Pada  masa  pandemi  ini  petugas  kamar  jenazah memiliki  risiko  tinggi  untuk  tertular  COVID-19  dari kamar jenazah, karena merekalah yang bertugas untuk melakukan  pemulasaran  terhadap  jenazah  sebelum
3 dimakamkan.   Namun,  hingga  saat  ini  belum  ada penelitian  mengenai  COVID-19  pada  petugas  kamar jenazah  terkait  penanganan  jenazah.  Salah  satu  faktor yang  meningkatkan  risiko  terjadinya  infeksi  dapatan khususnya  COVID-19  dari  kamar  jenazah  adalah ketidaktahuan mengenai potensi bahaya dan risiko yang 6,7 dapat  terjadi.   Sehingga  diperlukan  penelitian  untuk mengetahui hubungan tingkat pendidikan dan pelatihan dengan  tingkat  pengetahuan  petugas  kamar  jenazah tentang COVID-19 pada jenazah.

## METODE
Penelitian cross sectional menggunakan desain deskriptif analitik  dengan  responden  yang  merupakan  petugas kamar jenazah pada tiga Rumah Sakit di Kota Kendari yang  menjadi  pusat  rujukan  pasien  COVID-19  yaitu Rumah  Sakit  Umum  Bahteramas  Provinsi  Sulawesi Tenggara, Rumah Sakit Umum Daerah Kota Kendari dan Rumah  Sakit  Bhayangkara  Kendari.  Penelitian  ini
dilakukan  pada  bulan  Mei  2020  setelah  mendapat persetujuan  etis  dari  Komisi  Etik  Penelitian  Kesehatan Universitas Halu Oleo Nomor 891/UN29.20/PPM/2020.
Pengambilan  sampel  secara total  sampling yang memenuhi  kriteria  inklusi  yaitu  petugas  aktif  kamar jenazah yang tidak sedang dirumahkan/bebastugaskan terkait  kondisi  fisik  dan  mentalnya.  Terdapat 30  responden  yang  memenuhi  kriteria  inklusi  dimintai kesediaannya  dengan  mengisi informed  consent dan dilakukan  pengambilan  data  menggunakan  kuesioner. Terdapat  20  pertanyaan  dalam  kuesioner  mencakup penyebab  infeksi,  sumber  infeksi,  cara  penularan,  cara pencegahan  penularan  maupun  tata  cara  pemulasaran jenazah COVID-19.
Variabel bebas dalam penelitian ini adalah tingkat pendidikan  dan  pelatihan.  Tingkat  pendidikan
8 dikategorikan  dalam  pendidikan  rendah  dan  tinggi. Pendidikan  rendah  mencakup  lulusan  SD,  SMP  dan SMA,  sedangkan  pendidikan  tinggi  mencakup  lulusan Akademik,  Sekolah  Tinggi,  Politeknik  dan  Perguruan Tinggi.  Pelatihan  adalah  proses  pendidikan  jangka pendek  yang  didapatkan  oleh  petugas  kamar  jenazah secara  teratur,  sistematis  dan  terorganisir  di  dalam
8 maupun  di  luar  rumah  sakit  mengenai  COVID-19. Pelatihan dikategorikan dalam pernah dan tidak pernah mengikuti.
Variabel  terikat  dalam  penelitian  ini  adalah tingkat  pengetahuan  tentang  COVID-19  pada  jenazah yang  merupakan  tingkat  pemahaman  petugas  kamar jenazah  tentang    COVID-19  yang  terjadi  pada  jenazah dan berpotensi dapat menularkan kepada petugas kamar jenazah.  Tingkat  pengetahuan  dikategorikan pengetahuan  baik  dan  buruk  yang  diketahui  dengan menggunakan kuesioner yang diujicobakan pada bulan April  2020  kepada  petugas  kamar  jenazah  di  Kota Kendari  di  luar  lokasi  penelitian  dengan  reliabilitas antara  0.600–0,799.  Sedangkan  pada  uji  validitas didapatkan nilai r >0.632 (signifikansi 5%) pada semua pertanyaan.  Pengetahuan  baik  apabila  responden mampu  menjawab  benar  dengan  nilai  70–100%, sedangkan  pengetahuan  buruk  apabila  responden 5,7 menjawab benar dengan nilai kurang dari 70%.
Dilakukan  dengan  uji  analisis Fisher  Exact  Test untuk  mengetahui  hubungan  tingkat  pendidikan  dan pelatihan  dengan  tingkat  pengetahuan.  Kebermaknaan ditegakkan berdasarkan nilai p <0,05.

## HASIL
Karakteristik responden dapat dilihat pada tabel 1 dan distribusi  tingkat  pengetahuan  petugas  kamar  jenazah tentang COVID-19 pada jenazah berdasarkan kuesioner
Hubungan Tingkat Pendidikan dan Pelatihan dengan Tingkat Pengetahuan Petugas Kamar Jenazah tentang COVID-19 pada Jenazah
Karakteristik Responden TABEL 1
Karakteristik Responden Petugas Kamar Jenazah
Tempat Kerja Distribusi RSU Provinsi Bahteramas
RSUD Kota Kendari RS Bhayangkara Kendari F 10 10 10 % Usia 18–25 tahun
26–35 tahun 36–45 tahun
14 10 5
46–55 tahun
Laki-laki Perempuan
Tinggi Rendah Pernah Tidak Pernah Baik Buruk 1 23 7 19 11
20 10 23 7 33,33 33,33 33,33 46,67 33,33 16,67
3,33
76,67
23,33 63,33 36,67 53,33 46,67 76,67 23,33 Jenis Kelamin Tingkat Pendidikan Pelatihan Tingkat Pengetahuan tentang
COVID-19 pada Jenazah
dapat dilihat pada tabel 2.
Berdasarkan uji Fisher Exact Test yang dilakukan didapatkan  hubungan  yang  bermakna  antara  tingkat pendidikan dan pelatihan dengan tingkat pengetahuan petugas kamar jenazah tentang COVID-19 pada jenazah yang dapat dilihat pada tabel 3 dan 4.

## DISKUSI
Pengetahuan merupakan dominan yang sangat penting untuk  terbentuknya  tindakan  seseorang.  Pengetahuan adalah ilmu yang dimiliki seseorang untuk menciptakan
suatu metode atau ideologi menjadi pengetahuan baru yang dapat berkembang  menjadi berbagai  ilmu seperti
9 musik,  hukum,  sastra  dan  falsafah.   Pendidikan  pada hakekatnya  adalah  salah  satu  faktor  yang  dapat mempengaruhi  pengetahuan  seseorang  dan  berfungsi dalam  tindakan  masyarakat  seperti  hal  perilaku s e s e o r a n g   a k a n   t e r p e n g a r u h   k a r e n a   a d a n y a 10 pendidikan.
Pengetahuan  tentang  jenazah  infeksius khususnya  pada  kasus  COVID-19  sangatlah  penting dimiliki oleh petugas kamar jenazah. Pengetahuan yang dibutuhkan mencakup penyebab infeksi, sumber infeksi,
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19
No

## TABEL 2
Distribusi Pengetahuan Petugas Kamar Jenazah tentang COVID-19 pada Jenazah
1. Tahu (%) Jenazah berpotensi menyebarkan penyakit infeksi atau menular COVID-19 dapat ditularkan oleh jenazah COVID-19 disebabkan oleh virus 100 2. 100 4. COVID-19 dapat bertahan pada tubuh jenazah hingga berhari-hari 66,67 0 3,33 0
33,33 Karakteristik Pengetahuan Tidak Tahu (%) 3. 96,67 5. COVID-19 menular melalui aerosol atau cairan tubuh
Wajib memakai APD lengkap yang terdiri dari sarung tangan, masker bedah, gaun pelindung, kacamata google/ faceshield , penutup kepala dan sepatu boot saat menangani jenazah COVID-19 Wajib mencuci tangan sebelum dan sesudah memakai sarung tangan 96,67 6. 80,00 8. Lubang hidung, mulut, anus dan luka terbuka menjadi jalur penularan COVID-19 93,33 3,33 3,33 20,00 6,67 7. 96,67 Luka atau lesi kulit jenazah COVID-19 perlu ditutup 93,33 10. Kelopak mata, mulut hidung dan telinga jenazah COVID-19 perlu ditutup dengan kasa/kapas yang dibasahi desinfektan 53,33 6,67 46,67 9. 11. 12. Anus jenazah COVID-19 perlu ditutup dengan kasa dan plester kedap air Hindari menyentuh kulit, mulut, hidung, mata dan lesi kulit dengan sarung tangan atau jari yang terkontaminasi atau permukaan yang terkontaminasi jenazah 53,33 70,00 46,67 30,00 13. Jenazah COVID-19 wajib didesinfeksi menggunakan cairan desinfektan 96,67 3,33 14. 15. 16. 17. 18.
19.
Jenazah COVID-19 tidak boleh disuntik pengawet/dibalsem
Jenazah COVID-19 dimandikan tanpa membuka pakaiannya
Jenazah COVID-19 wajib dimasukan dalam kantong jenazah yang tidak tembus air Jenazah COVID-19 wajib dimasukan dalam peti yang ditutup rapat Sampah dan bahan terkontaminasi lainnya dari jenazah COVID-19 ditempatkan dalam kantong plastik atau wadah khusus Semua alat pelindung diri perlu dilepaskan dan diletakkan dalam wadah yang aman setelah menangani jenazah COVID-19 43,33 80,00 83,33 83,33 93,33 93,33 56,67 20,00 16,67 16,67 6,67 6,67 20. Semua permukaan yang terkena percikan atau tumpahan darah dan/atau cairan tubuh lainnya dari jenazah COVID-19 dibersihkan dengan larutan klorin 0,5% 90,00 10,00
Tingkat Pendidikan

## TABEL 3
Analisis Hubungan Tingkat Pendidikan dengan Tingkat Pengetahuan Petugas Kamar Jenazah tentang COVID-19 pada Jenazah
Tingkat Pengetahuan Tinggi Rendah
Jumlah Baik Buruk 23 6 17 76,67 54,54 89,47 F % 7 5 2 23,33 45,46 10,53 F % Jumlah 30 11 19 100 100 100 F % p 0,029
Tingkat Pendidikan

## TABEL 4
Analisis Hubungan Pelatihan dengan Tingkat Pengetahuan Petugas Kamar Jenazah tentang COVID-19 pada Jenazah
Tingkat Pengetahuan Pernah Tidak pernah
Jumlah Baik Buruk 23 5 18 76,67 50,00 90,00 F % 7 5 2 23,33 50,00 10,00 F % Jumlah 30 10 20 100 100 100 F % p 0,031
cara penularan, cara pencegahan penularan maupun tata 2,3 cara  pemulasaran  jenazah  COVID-19.   Hal  tersebut sangat  tergantung  oleh  seberapa  ilmu  yang  diperoleh tentang  penyakit  infeksi  menular  khususnya  pada 5–7 jenazah pada pendidikan formal maupun non formal.

## A. Hubungan  Tingkat  Pendidikan  dengan  Tingkat Pengetahuan  Petugas  kamar  Jenazah  tentang COVID-19 pada Jenazah
Dari hasil penelitian dapat dilihat bahwa sebagian besar petugas  kamar  jenazah  di  Kota  Kendari  mempunyai pendidikan  tinggi  yang  merupakan  lulusan  perguruan tinggi, hal ini bisa disebabkan karena setiap rumah sakit juga  menerapkan  standar  yang  harus  dipenuhi  oleh setiap  petugas  seperti  tingkat  pendidikan  yang  baik semisal perguruan tinggi. Penerapan standar yang tinggi bagi beberapa rumah sakit ini juga merupakan langkah untuk  meminimalisir  adanya  kejadian-kejadian  yang tidak diharapkan contohnya kejadian infeksi menular di kamar jenazah. Menempatkan orang-orang yang paham dan memiliki kualitas pendidikan yang baik juga dapat 11 membantu mencegah terjadinya kasus infeksi menular.
Pada  penelitian  ini  didapatkan  bahwa  petugas kamar  jenazah  dengan  tingkat  pendidikan  tinggi memiliki  pengetahuan  tentang  infeksi  COVID-19  pada jenazah  lebih  tinggi  dibandingkan  petugas  dengan t i n g k a t   p e n d i d i k a n   r e n d a h .   D i m a n a   t e r d a p a t
17  responden  (89,47%)  dengan  pendidikan  tinggi memiliki pengetahuan baik, hanya 2 responden (10,53%) yang memiliki pengetahuan buruk. Tingkat pendidikan memberikan  kontribusi  sebesar  59%  terhadap
10 pengetahuan  seseorang.   Oleh  karena  itu  dengan dukungan  pendidikan  yang  dimiliki  seseorang  maka akan  menunjang  pada  pengetahuan  atau  kemampuan yang dimiliki seseorang untuk memahami dan kejadian infeksi atau pencegahan infeksi COVID-19 pada jenazah 5–7 khusunya pada petugas kamar jenazah.
Semakin tinggi tingkat pendidikan maka semakin besar  rasa  ingin  tahu  seseorang  dan  hal  ini  dapat membuat  kesadaran  kepada  petugas  kamar  jenazah untuk  membaca  Standar  Prosedur  Operasional  (SPO)
5,7 Rumah  Sakit  dalam  melakukan  penanganan  jenazah. Petugas dengan tingkat pendidikan tinggi juga mampu memahami dan mengingat benar informasi yang sudah didapatkan ditambah lagi apabila mereka telah dibekali dengan  kemampuan  dasar  dan  pelatihan  tentang penanganan  dan  pencegahan  infeksi  di  kamar  jenazah. Penelitian ini sesuai dengan penelitian sebelumnya yang menunjukkan  bahwa  sekitar  77,7%  petugas  kamar jenazah lulusan perguruan tinggi memiliki pengetahuan
5 yang baik.
Sebanyak  5  responden  (45,46%)  dengan  tingkat pendidikan rendah memiliki tingkat pengetahuan yang buruk pula. Hal ini disebabkan petugas dengan tingkat pendidikan  rendah  cenderung  kurang  memahami
Hubungan Tingkat Pendidikan dan Pelatihan dengan Tingkat Pengetahuan Petugas Kamar Jenazah tentang COVID-19 pada Jenazah
tentang  proses  penularan/transmisi  infeksi  khususnya COVID-19  dari  jenazah  ke  lingkungan  khususnya  ke 5,6 manusia.   Sehingga  dalam  melakukan  penanganan kepada  jenazah  petugas  sering  melupakan  dan
5,7 mengabaikan penggunaan alat pelindung diri.  Hal ini dikarenakan tingkat pendidikan yang rendah itulah yang menyebabkan  beberapa  dari  para  petugas  cenderung 5,6 mengabaikan berbagai SPO di kamar jenazah.  Mereka tidak  menyadari  bahaya  yang  mungkin  akan  mereka hadapi  dengan  ketidakpahaman  mereka  terhadap 5–7 pencegahan infeksi dikamar jenazah.
Berdasarkan penelitian yang dilakukan, terdapat 2 responden (10,53%) yang memiliki pendidikan tinggi namun  masih  memiliki  pengetahuan  rendah.  Peneliti berasumsi bahwa hal ini bisa disebabkan oleh beberapa faktor  diantaranya  infeksi  COVID-19  merupakan  jenis penyakit  infeksius  yang  baru  yang  mana  selama  ini mungkin  tidak  didapatkan  saat  mereka  menempuh pendidikan formal sehingga pemahaman khusus terkait infeksi ini masih sangat minim atau menganggap remeh penularan COVID-19 dari jenazah. Sebaliknya terdapat 6  responden  (54,54%)  petugas  yang  tingkat pendidikannya  rendah  namun  memiliki  pengetahuan yang baik. Hal ini dapat disebabkan oleh beberapa faktor diantaranya  adalah  lama  masa  kerja  petugas pemulasaran jenazah, dimana semakin lama masa kerja maka  semakin  banyak  juga  pengalamanpengalaman 12 mengenai pekerjaannya yang ia dapatkan.  Namun hal ini menjadi keterbatasan dalam penelitian dimana tidak diteliti lama masa kerja.
Selain itu berbagai informasi dalam media massa yang  mempengaruhi  aspek  kognitif  atau  pengetahuan seseorang.  Media  massa  melahirkan  informasi  sebagai 15 pengetahuan oleh seluruh penggunanya.  Media massa pada masa pandemi Covid-19 merupakan suatu wadah penting  yang  dapat  digunakan  dalam  penyampaian pesan  atau  informasi  dari  sumber  kepada  masyarakat luas (penerima) dengan memanfaatkan alat komunikasi
16 seperti surat kabar, film, radio, dan televisi.  Sehingga walaupun  pendidikan  rendah  tetapi  informasi  yang didapatkan  dari  media  massa  maka  pengetahuan khususnya  pengetahuan  tentang  COVID-19  juga  akan 15 semakin  baik.   Namun  hal  ini  menjadi  keterbatasan dalam  penelitian  dimana  tidak  diteliti  seberapa  besar pengaruh media masa itu sendiri.

## B. Hubungan Pelatihan dengan Pengetahuan Petugas kamar Jenazah tentang COVID-19 pada Jenazah
Pelatihan  diselenggarakan  bagi  petugas  kamar  jenazah yang  memerlukan  layanan  pendidikan  yang  berfungsi sebagai  pengganti,  penambah,  atau  ingin  melengkapi pendidikan  formal  dalam  rangka  mendukung pendidikan  sepanjang  hayat,  yang  berfungsi mengembangkan  potensi  peserta  didik  dengan penekanan  pada  penguasaan  pengetahuan  dan
keterampilan fungsional serta pengembangan sikap dan 13 kepribadian professional.
Dari hasil penelitian dapat dilihat bahwa sebagian besar  petugas  kamar  jenazah  di  Kota  Kendari  pernah mengikuti  pelatihan.  Hal  ini  dikarenakan  beberapa rumah sakit sering mengadakan berbagai pelatihan yang mampu  membantu  meningkatkan  pengetahuan  serta pemahaman  bagi  para  petugas  tentang  protokol  atau cara  pencegahan  infeksi  menular.  Penerapan  standar yang  tinggi  bagi  beberapa  rumah  sakit  ini  juga merupakan  langkah  untuk  meminimalisir  adanya kejadian-kejadian  yang  tidak  diharapkan  contohnya 11,14 kejadian  infeksi  menular  di  kamar  jenazah. Tim Pencegahan  dan  Pengendalian  Infeksi  (PPI)  pada  tiga rumah  sakit  di  Kota  Kendari  selalu  berupaya mengidentifikasi  dan  menurunkan  risiko  infeksi  yang didapat  dan  ditularkan  diantara  pasien,  staf,  tenaga profesional  kesehatan,  tenaga  kontrak,  tenaga  sukarela dan pengunjung terutama di masa pandemi COVID-19. Hal tersebut sudah wajib dilakukan sesuai standar yang ditetapkan  oleh  Kementerian  Kesehatan  tentang Pedoman  Pencegahan  dan  Pengendalian  Infeksi  di 14 Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
Pada  penelitian  ini  didapatkan  bahwa  Petugas kamar jenazah yang telah mengikuti pelatihan memiliki pengetahuan  tentang  infeksi  COVID-19  pada  jenazah lebih  tinggi  dibandingkan  petugas  dengan  tidak mengikuti  pelatihan.  Dimana  terdapat  18  responden (90%) yang mengikuti pelatihan memiliki pengetahuan baik,  hanya  2  responden  (10%)  yang  memiliki pengetahuan  buruk.  Sebagian  besar  petugas  kamar jenazah dengan tingkat pendidikan tinggi juga mampu memahami dan mengingat benar informasi yang sudah didapatkan ditambah lagi apabila mereka telah dibekali dengan  kemampuan  dasar  dan  pelatihan  tentang penanganan  dan  pencegahan  infeksi  COVID-19  pada 5,6 jenazah.
Sebanyak 5 responden (50%) dengan yang tidak pernah  mengikuti  pelatihan  memiliki  tingkat pengetahuan yang buruk pula. Peneliti berasumsi bahwa hal ini dapat disebabkan petugas yang tidak pernah sama sekali  mengikuti  pelatihan  terkait  COVID-19  yang merupakan penyakit baru cenderung kurang memahami tentang proses penularan/transmisi infeksi dari jenazah ke lingkungan khususnya ke manusia. Sehingga dalam melakukan  penanganan  kepada  jenazah  petugas cenderung  menganggap  remeh  yang  berakibat mengabaikan  berbagai  protokol  kesehatan  dalam pemulasaran jenazah COVID-19.
Berdasarkan hasil penelitian juga didapatkan 5  responden  petugas  kamar  jenazah  (50%)  yang  tidak mengikuti  pelatihan  tetapi  mempunyai  pengetahuan yang baik. Pengetahuan tentang COVID-19 pada jenazah tidak hanya ditentukan oleh tingkat pendidikan maupun pelatihan  namun  beberapa  faktor  diantaranya pengalaman  kerja  maupun  seringnya  petugas  kamar
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19
jenazah  tersebut  melihat  informasi  terkait  COVID-19 7,16 pada  media  sosial,  media  cetak  maupun  elektronik. Oleh  karena  itu  sebagian  besar  petugas  kamar  jenazah memiliki  pengetahuan  yang  baik  tentang  infeksi COVID-19 pada jenazah.
Semenjak  berlakunya  pandemi  COVID-19  yang membatasi  kegiatan  tatap  muka  secara  langsung mengakibatkan  semua  kegiatan  termasuk  pendidikan nonformal  dan  informal  diselenggarakan  secara online a t a u   d a l a m   j a r i n g a n   ( d a r i n g ) .   H a l   t e r s e b u t mengakibatkan  mudahnya  orang  untuk  mengakses berbagai  macam  pelatihan  atau  seminar  tanpa  harus datang  ditempat  acara  terkait  pemulasaran  jenazah 16 COVID-19.   Sehingga  penulis  berasumsi  walaupun petugas kamar jenazah tidak mengikuti pelatihan resmi yang diselenggarakan oleh pihak rumah sakit memiliki pengetahuan  yang  baik  karena  tetap  mendapat pengetahuan  terkait  pemulasaran  jenazah  COVID-19 melalui media massa.

## SIMPULAN
Terdapat  hubungan  tingkat  pendidikan  dan  pelatihan dengan  tingkat  pengetahuan  petugas  kamar  jenazah tentang COVID-19 pada jenazah, dimana semakin tinggi tingkat  pendidikan  maupun  keikutsertaan  dalam pelatihan maka semakin baik pula tingkat pengetahuan petugas kamar jenazah tentang COVID-19 pada jenazah.

## DAFTAR PUSTAKA
1. WHO. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) situation report- 94. 2020.
2. Tim  Penyusun.  Pedoman  penanganan  cepat  medis  dan kesehatan  masyarakat  covid-19  di  Indonesia.  Jakarta:  Gugus Tugas Percepatan Penanganan COVID-19; 2020.
3. Kementerian  Kesehatan  RI.  Pedoman  pemulasaran  dan penguburan  jenazah  covid-19  di  masyarakat.  Jakarta: Kementerian Kesehatan RI; 2020.
4. Wilson  ML.  Infectious  disease  and  the  autopsy.  Clinical Infectious Disease. 2006; 43: 602–3.
5. Putro  HB,  Bhima  SKL,  Dhanardhono  T.  Hubungan  tingkat pendidikan  petugas  pemulasaran  jenazah  dengan pengetahuan infeksi dapatan dari kamar jenazah. Jurnal Media Medika Muda. 2014.
6. Possible  JF,  Eksa  DR,  Rizka  I.  Tingkat  pengetahuan  pegawai kamar  mayat  dalam  melakukan  kegiatan  pemulasaraan jenazah  berdasarkan  kuesioner  menurut  peraturan  yang berlaku  di  beberapa  rumah  sakit  tipe  C  Provinsi  Lampung. Jurnal  Ilmu  Kedokteran  dan  Kesehatan.  Oktober  2017;  4(4): 4–14.
7. Putra PB, Bhima SKL, Dhanardhono T. Hubungan lama masa bekerja  petugas  pemulasaran  jenazah  dengan  pengetahuan infeksi  dapatan  dari  kamar  jenazah.  Jurnal  Media  Medika Muda. 2014.
8. Kementerian  Pendidikan  dan  Kebudayaan  RI.  Pengenalan pendidikan nonformal dan non formal. Jakarta: Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan RI; 2017.
9. Diamastuti  E.  Paradigma  ilmu  pengetahuan  sebuah  telaah kritis. Jurnal Akutansi Universitas Jember. 2010.
10. Pradono  J,  Sulistyowati  N.  Hubungan  antara  tingkat pendidikan,  pengetahuan  tentang  kesehatan  lingkungan, perilaku  hidup  sehat  dengan  status  kesehatan.  Buletin Penelitian Sistem Kesehatan. Januari 2014; 17(1): 89–95.
11. Adhiwijaya  A.  Pelaksanaan  pencegahan  dan  pengendalian infeksi  dalam  peningkatan  mutu  pelayanan  di  rumah  sakit umum  daerah  Labuang  Baji  Makassar.  Makassar:  Tesis Universitas Hasanuddin; 2017.
12. Dharmawati IGAA, Wirata IN. Hubungan tingkat pendidikan, umur, dan masa kerja dengan tingkat pengetahuan kesehatan gigi dan mulut pada guru penjaskes SD di kecamatan Tampak Siring Gianyar. Jurnal Kesehatan Gigi. Februari 2016; 4(1): 1–5. 13. Suswandari  M.  Sosiologi  pendidikan.  Semarang:  UPGRIS; 2016.
14. Peraturan  Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia  Nomor  27 Tahun 2017 tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
15. Nitirpodjo  AH,  Kadarullah  O.  Pengaruh  informasi  media massa terhadap pengetahuan kesehatan reproduksi pada siswa sma. Psycho Idea. Februari 2016; 14(1): 31–39.
16. Syaipudin  L.  Peran  komunikasi  massa  di  tengah  pandemi covid-19 (studi kasus di gugus tugas percepatan penanganan covid-19  kabupaten  Tulungagung).  Kalijaga  Journal  of Communication. 2020; 2(1): 14–34.
Hubungan Tingkat Pendidikan dan Pelatihan dengan Tingkat Pengetahuan Petugas Kamar Jenazah tentang COVID-19 pada Jenazah

## Karakteristik Bayi Baru Lahir dari Ibu Terkait COVID-19 di RSUP Dr. Kariadi Semarang
Adhie Nur Radityo, Arsita Eka Rini, Moh Syarofil Anam, Gatot Irawan Sarosa
Latar  belakang  : Kejadian  kasus  COVID-19  pada  bayi  belum  banyak  dilaporkan  dan mekanisme  penularan  terhadap  bayi  baru  lahir  masih  belum  jelas.  Penelitian  ini bertujuan  untuk  melaporkan  perbedaan  karakteristik  bayi  baru  lahir  dari  ibu  terkait COVID-19 di RSUP Dr. Kariadi Semarang Metode : Penelitian retrospektif dengan data sekunder catatan medik bayi baru lahir dari ibu terkait COVID-19 di RSUP dr Kariadi Semarang pada periode April–Mei 2020 dengan kelompok pembanding bayi baru lahir dari ibu tidak terkait COVID-19. Kriteria inklusi semua  bayi  lahir  dari  ibu  terkait  COVID-19  dirawat  di  rumah  sakit  dan  dilakukan pemeriksaan PCR dengan spesimen swab nasofaring. Data yang dikumpulkan adalah usia kehamilan,  jenis  kelamin,  berat  lahir,  cara  persalinan,  usia  ibu  dan  jenis  minum  yang diberikan pada bayi. Dilakukan uji beda menggunakan uji Chi Square dan Shapiro Wilk . Analisis data menggunakan program komputer SPSS.
Hasil : Dari 46 sampel penelitian terdiri dari 23 bayi lahir dari ibu terkait COVID-19 dan 23 bayi lahir dari ibu tidak terkait COVID-19 dilakukan analisis dengan hasil tidak terdapat perbedaan bermakna dari usia kehamilan, berat lahir, cara persalinan dan usia ibu. Pada kelompok bayi lahir terkait COVID-19 mayoritas lahir dengan jenis kelamin perempuan (74%) dan jenis minum yang diberikan sekitar 86% dengan susu formula. Tidak ada bayi yang mendapat ASI eksklusif pada bayi yang lahir dari ibu terkait COVID-19. Semua bayi yang lahir dari ibu terkait COVID-19 didapatkan hasil swab nasofaring negatif dan tidak menunjukkan gejala apapun sampai dengan pulang.
Simpulan : Tidak didapatkan perbedaan karakteristik usia kehamilan, berat lahir, cara persalinan dan usia ibu. Terdapat perbedaan karakteristik jenis kelamin dan jenis minum yang diberikan pada kedua kelompok penelitian.
Keywords : bayi baru lahir, COVID-19
KSM Ilmu Kesehatan Anak RSUP Dr. Kariadi/ Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang
Abstrak

## Original Article
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN:2685-7898 https: //doi.org/10.36408/mhjcm.v7i1A.481
Diajukan: 30 Juli 2020 Diterima: 06 Agustus 2020
Afiliasi Penulis: KSM Ilmu Kesehatan Anak RSUP Dr. Kariadi/ Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang
Korespondensi Penulis: Adhie Nur Radityo Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: dokter_adhie7@yahoo.com
Med Hosp 2020; vol 7 (1A) : 166–170
Background  : Theincidence  of  COVID-19  cases in  newborn has  not  been  widely reported  and  the  mechanism  of  transmission  to the newborn is unclear. The objectives of thi s study was to report the characteristics of newborns from mothers related to COVID-19 at Kariadi Hospital Semarang.
Methods : Retrospective study with secondary data on medical records of newborns from mothers related to COVID-19 at Kariadi Hospital in the April–May 2020 period with a comparison group of newborns from mothers not related to COVID-19.Criteria for inclusion of all infants  born  to  mothers  associated  with  COVID-19  were  hospitalized  and  PCR  examination  carried  out  with  nasopharyngeal  swab specimens. Data collected were gestational age, sex, birth weight, mode of delivery, maternal age and type of dietary given to the baby. Analysis tests were performed using chi square test and Shapiro Wilk. Data analysis using SPSS computer programs.
Results : Of the 46 study samples consisting of 23 babies born to mothers related to COVID-19 and 23 babies born to mothers not related to COVID-19 were analyzed with the results that there were no significant differences in gestational age, birth weight, mode of delivery and maternal age.In the group of babies born with COVID-19 the majority were born with a female sex (74%) and the type of dietary given was around 86% with formula milk. No baby gets exclusive breastfeeding for babies born to mothers related to COVID-19. All babies born to mothers related to COVID-19 obtained negative nasopharyngeal swab results and did not show any symptoms until discharge.
Conclusion : There were no differences in the characteristics of gestational age, birth weight, mode of delivery and maternal age. There were differences in the characteristics of the sexes and types of dietary given in the two study groups.
Keywords : newborn, COVID-19

## Abstract

## Characteristics of newborns from mothers related to COVID-19 in Kariadi Hospital Semarang

## PENDAHULUAN
Virus Corona 2019 (COVID-19) pertama kali terdeteksi di Kota Wuhan, ibukota Provinsi Hubei, dengan populasi
1 11  juta  penduduk.   Sejak  kemunculannya  di  Wuhan, meskipun  diberlakukan  pembatasan  ketat  untuk membatasi  sirkulasi  orang  domestik,  infeksi  virus Corona telah menyebar dengan cepat ke seluruh China dan dunia. Virus yang sangat menular dan mematikan ini kemudian  dinamai Severe  Acute  Respiratory  Syndrome 2 Coronavirus  2 (SARS-CoV-2).   Semua  kelompok  umur rentan  terhadap  infeksi  ini,  tetapi  orang-orang  dengan komorbiditas  atau  lansia  lebih  cenderung  didapatkan manifestasi penyakit yang lebih berat, sedangkan anak- anak tampaknya memiliki gejala klinis yang tidak berat
3 ketika terinfeksi.  Potensi bahaya dari infeksi virus baru ini sebagian besar masih belum diketahui pada bayi baru lahir,  terutama  pada  bayi  prematur.  Dalam  penelitian berbasis populasi anak terbesar hingga saat ini dengan jumlah  2.143  kasus,  lebih  dari  90%  berkisar  dari  tanpa gejala hingga gejala sedang. Namun, proporsi kasus yang berat dan kritis sebesar 10,6% pada usia kurang dari 1 tahun, dibandingkan dengan 7,3, 4,2, 4,1 dan 3,0% pada kelompok  usia  1–5,  6–10,  11–15  dan  >15  tahun, menunjukkan bahwa bayi mungkin berisiko lebih tinggi mengalami  gangguan  napas  yang  berat  daripada  yang
4 diperkirakan sebelumnya.  Masih belum ada bukti yang jelas  mengenai  penularan  dari  ibu  ke  bayi  baik  secara transplasental  dan  saat  persalinan  karena  terbatasnya
5 laporan  kasus  yang  sudah  dipublikasikan.   Gambaran klinis  bayi  baru  lahir  yang  terinfeksi,  terutama  bayi prematur, mungkin tidak spesifik dan termasuk sindrom
gangguan  pernapasan  akut,  ketidakstabilan  suhu, disfungsi  gastrointestinal  dan  kardiovaskular.  Semua bayi  dengan  dugaan  COVID-19  harus  diisolasi  dan
6 dipantau, apakah bergejala atau tidak.
Rumah  Sakit  Umum  Pusat  (RSUP)  dr.  Kariadi merupakan  salah  satu  rujukan  untuk  menangani  ibu bersalin  dan  perawatan  bayi  terkait  COVID-19.  Kami melaporkan  perbedaan  karakteristik  antara  bayi  yang lahir dari ibu terkait COVID-19 dengan bayi yang lahir dari ibu tidak terkait COVID-19.

## METODE
Penelitian  retrospektif  dengan  desain  belah  lintang menggunakan data sekunder catatan medis ibu dan bayi terkait  COVID-19  serta  ibu  dan  bayi  sehat  sebagai kelompok  pembanding  di  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang pada periode April–Mei 2020 untuk melihat perbedaan karakteristik dari bayi yang lahir dari kedua kelompok tersebut. Kriteria inklusi adalah bayi yang lahir dari ibu terkait  COVID-19  berdasarkan  kriteria  Kemenkes  RI 2020, menjalani rawat inap di lokasi penelitian dan ibu telah dilakukan pemeriksaan untuk diagnosis COVID-19 dengan  spesimen  swab  nasal  dan  nasofaring menggunakan RT–PCR sesuai dengan standar yang telah ditetapkan. Sebagai kelompok pembanding adalah bayi yang  lahir  dari  ibu  tidak  terkait  COVID-19  yang  lahir pada  periode  tersebut.  Jumlah  sampel  yang  diambil adalah seluruh bayi yang lahir dari ibu terkait COVID-19 selama periode penelitian dengan pengambilan sampel kelompok pembanding menggunakan metode convenient sampling sejumlah  dengan  kelompok  kasus.  Data  yang
dikumpulkan  adalah  data  ibu  dan  bayi  yaitu  usia kehamilan,  jenis  kelamin,  berat  lahir,  cara  persalinan, usia  ibu  dan  jenis  minum  yang  diberikan  pada  bayi. Pasien dikeluarkan dari penelitian jika data tidak lengkap atau  tidak  dilakukan  pemeriksaan  swab  di  lokasi penelitian.  Perbedaan  karakteristik  antara  kedua kelompok akan dilakukan uji beda dengan Chi Square dan Shapiro  Wilk .  Data  yang  terkumpul  dilakukan  analisis menggunakan  program  komputer  SPSS.  Penelitian  ini telah  disetujui  oleh  komite  etik  penelitian  RSUP Dr. Kariadi.

## HASIL
Selama  periode  penelitian  terdapat  143  persalinan,  di mana persalinan dari ibu terkait COVID-19 sebanyak 23 persalinan berjumlah 23 bayi yang lahir memiliki data yang  lengkap  dan  dilakukan  pemilihan  23  bayi  lahir lainnya  dari  ibu  yang  tidak  terkait  COVID-19  sebagai kelompok  pembanding.  Dari  jumlah  persalinan  terkait COVID-19  tersebut  usia  kehamilan  termuda  yaitu 26 minggu. Tabel 1 menunjukkan karakteristik bayi yang masuk sebagai sampel penelitian.
Berdasarkan  gambaran  karakteristik  tidak didapatkan perbedaan parameter usia kehamilan, berat lahir, metode persalinan dan usia ibu. Bayi lahir dari ibu terkait  COVID-19  lebih  banyak  dengan  jenis  kelamin perempuan  dan  ini  berbeda  secara  statistik  dengan kelompok  bayi  tidak  terkait  COVID-19.  Sebagian  besar bayi  lahir  dari  ibu  terkait  COVID-19  mendapatkan pemberian  minum  susu  formula  (86%)  dan  tidak  ada yang mendapat pemberian ASI secara eksklusif. Hal ini berbeda  secara  bermakna  dengan  kelompok  bayi  tidak terkait  COVID-19  yang  sebagian  besar  mendapatkan minum ASI secara eksklusif (86%).
Seluruh bayi yang lahir dari ibu terkait COVID-19 dilakukan  pemeriksaan  swab  nasofaring  pada  hari pertama dan kedua pasca kelahiran. Dari seluruh sampel tersebut  tidak  didapatkan  adanya  hasil  yang  positif walau  ibu  bayi  hasil  swab  nasofaring  didapatkan  hasil yang  positif.  Seluruh  bayi  yang  lahir  dari  ibu  terkait COVID-19 juga dilakukan pemantauan terhadap adanya gejala  yang  muncul  dan  juga  keluaran  bayi  saat  bayi dipulangkan.  Selama  pemantauan  tidak  didapatkan adanya  gejala  spesifik  apapun  yang  terkait  dengan COVID-19  pada  bayi-bayi  tersebut  walaupun  ada  bayi yang  dilahirkan  secara  prematur  dan  semua  bayi  yang lahir  dari  ibu  terkait  COVID-19  bisa  dipulangkan bersama ibu atau keluarganya.

## PEMBAHASAN
Penelitian  ini  mendapatkan  total  46  sampel  penelitian yang termasuk dalam kriteria inklusi terdiri dari 23 bayi lahir dari ibu terkait COVID-19 dan 23 bayi lahir dari ibu tidak  terkait  COVID-19  sebagai  pembanding.  Semua sampel  penelitian  dilakukan  pengambilan  data  yang sama  mengenai  karakteristik  dasar  dari  ibu  dan  bayi. Untuk  pemeriksaan  swab  hanya  dilakukan  pada  ibu yang  terkait  COVID-19  dan  bayi  yang  lahir  dari  ibu tersebut.
Hampir semua bayi yang masuk sebagai sampel penelitian  dilahirkan  dari  ibu  dengan  usia  kehamilan cukup  bulan.  Dari  kelompok  bayi  yang  lahir  dari  ibu terkait COVID-19 terdapat bayi dengan usia kehamilan termuda  yaitu  26  minggu  di  mana  latar  belakang pengakhiran  kehamilan  berasal  dari  indikasi  ibu  yaitu adanya  pre  eklamsia  berat.  Hasil  ini  sesuai  dengan laporan yang dilaporkan di China, Amerika Serikat dan Eropa tahun 2020 bahwa sebagian besar ibu yang terkait
Karakteristik Bayi Baru Lahir dari Ibu Terkait COVID-19 di RSUP Dr. Kariadi Semarang
Variabel

## TABEL 1
Karakteristik Sampel Penelitian Usia kehamilan (minggu) Berat Lahir (gram) Bayi dari ibu Covid (+) ASI predominan Minum Bayi Jenis kelamin Metode persalinan Usia Ibu (tahun) Sectio Caesaria (n=23) 6 (26%) 2923 (620) 7 (30%) 30 (20–40) 17 (74%) 16 (70%) 3 (14%) 0 (0%) 38 (26–41) Perempuan Laki-laki Per vaginam ASI Susu Formula 20 (86%) Bayi dari ibu non Covid (n=23) 13 (56%) 2772 (559) 6 (26%) 32 (22–43) 10 (44%) 17 (74%) 2 (9%) 20 (86%) 38 (27–41) 1 (5%) p 0,036 0,172 0,743 0,2
0,001 0,272
COVID-19  akan  melahirkan  bayinya  pada  kehamilan cukup  bulan  dan  penyebab  paling  tinggi  pengakhiran kehamilan sebelum waktunya berasal dari indikasi janin 2,7,8 dan  ibunya. Dari  laporan  kasus  di  Italia  tahun  2020 didapatkan bahwa peningkatan risiko kelahiran kurang
9 bulan terjadi pada ibu dengan gejala pneumonia.
Berat  lahir  bayi  yang  dilahirkan  dari  ibu  terkait COVID-19  dan  tidak  terkait  COVID-19  hampir  semua terlahir  dalam  berat  lahir  normal.  Dari  kelompok  ibu terkait COVID-19 terdapat satu bayi yang lahir dengan berat lahir amat sangat rendah dikarenakan lahir kurang bulan.  Hasil  ini  sesuai  dengan  laporan  penelitian  di China  dan  Turki  tahun  2020  yang  melakukan  studi epidemiologi bahwa sampai saat ini sebagian besar ibu terkait  dengan  COVID-19  akan  melahirkan  bayi  dalam berat  lahir  yang  normal  dikarenakan  belum  ada  bukti bahwa  infeksi  COVID-19  ini  akan  mengganggu pertumbuhan  janin  kecuali  ada  faktor  lain  yang mengganggu  pertumbuhan  janin  selama  masa kehamilan  semisal  ibu  yang  disertai  dengan  pre eklamsia,  diabetes  melitus  atau  infeksi  intrauterin 5,10 lainnya seperti ibu dengan HIV positif.
Sebagian  besar  bayi  dilahirkan  dengan  metode persalinan sectio  caesaria akan  tetapi  tidak  terdapat perbedaan di antara dua kelompok penelitian ini. Pada kelompok  bayi  yang  dilahirkan  dari  ibu  terkait COVID-19  memang  telah  disepakati  bahwa  metode persalinan  terpilih  adalah  dengan sectio  caesaria untuk menurunkan risiko transmisi baik kepada bayi saat lahir ataupun kepada petugas kesehatan yang menolong ibu. Hal  ini  sesuai  rekomendasi  yang  dikeluarkan  oleh The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists tahun 2020 walaupun  tidak  mengeluarkan  larangan  untuk persalinan per  vaginam jika  syarat  bisa  dipenuhi  untuk ibu,  janin  dan  lingkungan  sekitar  yang  melakukan pertolongan  untuk  mencegah  penularan  secara 11 horizontal.   Stefanovic  tahun  2020  juga  melaporkan bahwa  cara  pengakhiran  kehamilan  bukanlah  yang utama  tetapi  yang  diperhatikan  adalah  upaya  untuk mempertahankan  kehamilan  dengan  ancaman persalinan  kurang  bulan  untuk  dipertahankan  sampai usia  kehamilan  mencapai  32  minggu  dan  pada  ibu tersebut dapat diberikan steroid untuk pematangan paru 12 janin.  Sedangkan pada kelompok bayi yang lahir dari ibu  tidak  terkait  COVID-19  juga  tinggi  angka pengakhiran  kehamilan  dengan sectio  caesaria dikarenakan sebagian besar   ibu yang bersalin di RSUP Dr.  Kariadi  mempunyai  beberapa  indikasi  yang membuat ibu harus dilakukan sectio caesaria .
Tidak terdapat perbedaan dari usia ibu hamil di antara  dua  kelompok  di  mana  median  usia  ibu  hamil yaitu 30 dan 32 tahun untuk ibu terkait COVID-19 dan tidak  terkait  COVID-19.  Di  mana  usia  ini  memang merupakan  bagian  dari  kelompok  usia  tertinggi  pada kehamilan di Indonesia menurut Riset Kesehatan Dasar 13 (Riskesdas) tahun 2018.  Belum ada laporan penelitian
yang melaporkan bahwa usia ibu saat hamil merupakan salah  satu  risiko  atau  komorbid  terhadap  infeksi COVID-19.  Hal  yang  meningkatkan  risiko  atau memperberat  gejala  infeksi  COVID-19  adalah  adanya komorbiditas pada ibu saat hamil diantaranya hipertensi,
14 diabetes melitus dan obesitas.
Dari  penelitian  ini  didapatkan  semua  bayi  yang lahir  dari  ibu  terkait  COVID-19  dan  dilakukan  swab nasofaring  hasilnya  negatif.  Hal  ini  mendukung beberapa  laporan  bahwa  risiko  penularan  dari  ibu kepada  bayi  secara  transplasental  belum  terbukti sedangkan  penularan  melalui  droplet  saat  proses persalinan  dapat  diminimalkan  apabila  menggunakan protokol yang berlaku saat proses persalinan. Sebagian besar  lahir  dari  kehamilan  cukup  bulan  di  mana  pada trimester  tiga  risiko  terjadinya  transmisi  transplasental lebih rendah karena kemungkinan terjadinya inflamasi lebih  rendah  akibat  sudah  matangnya  sel  imun  dan
15 semakin  tebalnya  miometrium.   Untuk  waktu pengambilan  sampel  swab  nasofaring  bayi  pada penelitian ini diambil pada usia 24 dan 48 jam. Dengan masih  terbatasnya  bukti  mengenai  pemeriksaan  pada bayi baru lahir, beberapa pedoman merekomendasikan waktu  pemeriksaan  yang  tepat  setidaknya  pada 12–24 jam setelah kelahiran untuk menentukan adanya kemungkinan  infeksi  intrauterin  dan  dilakukan pengulangan  dalam  24–72  jam  untuk  meminimalkan
16 risiko hasil negatif palsu.
Semua ibu yang masuk sebagai sampel penelitian ini  baik  terkait  atau  tidak  terkait  COVID-19  tidak bergejala  apapun.  Hal  ini  berbeda  dengan  beberapa laporan  kasus  seperti  di  Italia  tahun  2020  yang melaporkan bahwa dari 42 ibu dengan COVID-19 sekitar 48%  mengalami  pneumonia  dan  35%  dari  ibu  tersebut harus  terpasang  alat  bantu continuous  positive  airway 17 pressure (CPAP) atau dirawat di ruang rawat intensif. Laporan kasus di Iran tahun 2020 didapatkan sembilan ibu hamil yang didiagnosis infeksi COVID-19 mengalami 18 kematian pada trimester dua dan tiga.
Pada  penelitian  ini  didapatkan  bahwa  jenis pemberian minum pada bayi di antara kedua kelompok mempunyai perbedaan yang bermakna. Tidak ada bayi yang lahir dari ibu terkait COVID-19 mendapatkan ASI secara eksklusif. Hal ini dikarenakan ibu  yang  dirawat isolasi terpisah dari bayi, kesulitan dalam membantu ibu melakukan  pemerahan  ASI,  mengumpulkan, menyimpan  dan  mengirimkan  ASI  perah  dari  ibu  ke bayinya.  Hanya  ada  dua  bayi  yang  mendapatkan  ASI predominan.  Bayi  dari  ibu  tidak  terkait  COVID-19 sebagian besar (86%) mendapatkan ASI secara eksklusif karena dilakukan rawat gabung bersama bayi. Hasil ini sejalan dengan konsensus yang dilakukan di China tahun 2020 di mana awal pandemi seorang ibu yang terinfeksi COVID-19  harus  diisolasi  selama  14  hari  sampai didapatkan  hasil  yang  negatif  untuk  bisa  bersama dengan bayinya dan bayi tersebut selama isolasi dari ibu
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19
19 hanya  diberikan  susu  formula.   Akan  tetapi  saat  ini banyak  lembaga  yang  merekomendasikan  mengenai tetap diberikannya ASI dari ibu yang terkait COVID-19 kepada  bayinya  baik  disusukan  secara  langsung  atau menggunakan  metode  ASI  perah. World  Health Organization (WHO)  mengeluarkan  rekomendasi  agar pemberian  ASI  eksklusif  bisa  diberikan  dalam  hal banyaknya  manfaat  yang  bisa  diterima  bayi  dari pemberian  ASI  ini  dengan  memperhatikan  prinsip pencegahan penularan yaitu ibu yang menyusui secara langsung  bisa  menggunakan  masker,  melakukan  cuci tangan  sebelum  dan  sesudah  menyusui  serta membersihkan  semua  alat-alat  yang  disentuh  oleh  ibu tersebut. Jika tidak bisa menyusu secara langsung maka tetap  diupayakan  pemberian  ASI  perah  kepada
20 bayinya.   Sampai  saat  ini  belum  ada  laporan  yang membuktikan  bahwa  COVID-19  dapat  ditularkan melalui pemberian ASI.

## SIMPULAN
Karakteristik  usia  kehamilan,  berat  lahir,  metode persalinan dan usia ibu tidak berbeda antara bayi yang lahir  dari  ibu  terkait  COVID-19  dan  tidak.  Sedangkan jenis kelamin dan jenis minum yang diberikan pada bayi yang  lahir  dari  ibu  terkait  COVID-19  dan  tidak  terkait COVID-19  didapatkan  perbedaan.  Tidak  didapatkan hasil swab yang positif dari semua bayi yang lahir dari ibu terkait COVID-19 sesuai dengan tidak ditemukannya gejala apapun pada bayi sampai dengan bayi pulang.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Rasmussen SA, Smulian JC, Lednicky JA, Wen TS, Jamieson DJ. Coronavirus  Disease2019  (COVID-19)  and  pregnancy:  what obstetricians need to know. Am J Obstet Gynecol.2020; 222(5): 415–426
2. Zhu N, Zhang D, Wang W, Li X, Yang B, Song J, et al. A Novel Coronavirus from Patients with Pneumonia in China, 2019. N Engl J Med. 2020; 382: 727–733
3. Chen  Z-M,  Fu  J-F,  Shu  Q,  Chen  Y-H,  Hua  C-Z,  Li  F-B,  et  al. Diagnosis  and  treatment  recommendations  for  pediatric respiratory  infection  caused  by  the  2019  novel  coronavirus. World J Pediatr. 2020; 16: 240–246
4. Dong Y, Mo X, Hu Y, Qi X, Jiang F, Jiang Z, et al . Epidemiological characteristics of 2143 pediatric patients with 2019 coronavirus disease in China epidemiology of COVID-19 among children in China. Pediatrics. 2020; 0702: 1–7
5. Marim F, Karadogan D, Eyuboglu TS, Emiralioglu N, Gurkan CG,  Toreyin  ZN, et  al .  Lessons  Learned  So  Far  From  the Pandemic: A Review on Pregnants and Neonates With COVID- 19. Eurasian J Med. 2020; 52(2): 202–210
6. Li F, Feng ZC, Shi Y. Proposal for prevention and control of the 2019 novel coronavirus disease in newborn infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal. 2020; 3(4)
7. Chen L, Li Q, Zheng D, et al . Clinical characteristics of pregnant women with Covid-19 in Wuhan, China. N Engl J Med. 2020; 382: 1–3
8. Chow  N,  Fleming-Dutra  K,  Gierke  R, et  al .  Preliminary estimates  of  the  prevalence  of  selected  underlying  health conditions  among  patients  with  coronavirus  disease  2019- United  States,  February  12-March  28,  2020.  MMWR  Morb Mortal Wkly Rep. 2020;69:382–6
9. Della Gatta AN, Rizzo R, Pilu G, Simonazzi G. COVID19 during pregnancy: a systematic review ofreported cases. Am J Obstet Gynecol. 2020; 223:36–41
10. Chen  H,  Guo  J,  Wang  C.  Clinical  characteristics  and intrauterine  vertical  transmission  potential  of  COVID-19 infection  in  nine  pregnant  women:  a  retrospective  review  of medical records. The Lancet. 2020; 395: 809–815
11. Coronavirus (COVID-19) infection in pregnancy, Information for healthcare professionals. The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. 2020
12. Stefanovic V. Covid-19 infection during pregnancy:fetus as a patient deserves more attention. J Perinat Med. 2020;48:438–440
13. Riset  Kesehatan  Dasar  Kementrian  Kesehatan  Republik Indonesia tahun 2018.
14. Berghella V. Coronavirus disease 2019 (COVID-19):pregnancy issues.  2020.  https://www.uptodate.com/home/covid-19- access. Diakses tanggal 20 Juli 2020.
15. Romero R, Espinoza J, Gonc¸alves LF, Kusanovic JP, FrielLA, Nien  JK.  Inflammation  in  preterm  and  termlabour  and delivery. Semin Fetal Neonatal Med. 2006;11(5):317–326
16. Chan  JF,  Yip  CC,  To  KK.  Improved  moleculardiagnosis  of COVID-19 by the novel, highly sensitiveand specific COVID- 19-RdRp/Hel  real-time  reversetranscription-PCR  assay validated in vitro and withclinical specimens. J Clin Microbiol. 2020; 58(5):e00310–20
17. Ferrazzi E, Frigerio L, Savasi V. Vaginaldelivery in SARS-CoV-2 infected  pregnant  women  innorthern  Italy:  a  retrospective analysis. BJOG. 2020; 127(9): 1–6
18. Hantoushzadeh S, Shamshirsaz AA, Aleyasin A, Seferovic MD, Aski  SK,  Arian  SE, et  al .  Maternal  death  due  to  COVID-19 disease. Am J Obstet Gynecol. 2020; 223:109.e1–109.e16
19. Yu  N,  LiW,  Kang  Q,  Xiong  Z,Wang  S,  Lin  X,  et  al.  Clinical features  and  obstetric  and  neonatal  outcomesof  pregnant patients  with  COVID-19  inWuhan,  China:a  retrospective, single-Centre,  descriptive  study.  LancetInfect  Dis.  2020; 20(5):559–564
20. W o r l d   H e a l t h   O r g a n i z a t i o n .   F r e q u e n t l y   a s k e d questions:breastfeeding and COVID-19 for health careworkers. 2 0 2 0 .   h t t p s : / / h t t p : / / w w w . w h o . i n t / d o c s / d e f a u l t - source/maternal-health/faqs-breastfeeding-and-covid- 19.pdf?sfvrsn¼d839e6c0_1. Diakses tanggal 20 Juli 2020
Karakteristik Bayi Baru Lahir dari Ibu Terkait COVID-19 di RSUP Dr. Kariadi Semarang

## Efektivitas Terapi Metode Wim Hoff terhadap
2

## Respirasi, Denyut Jantung, dan SpO  pada Pasien Covid-19 di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang
Moh Syaifulloh, Mujib Akhis Susanto, Minidian Fasitasari, Muhammad Aziz, Saras Pudjowati, Muhammad Fatah Yasin, Rochady Setianto
Latar belakang : Metode Wim Hoff merupakan kombinasi dari paparan dingin, tekhnik pernafasan, dan meditasi. Kombinasi antara terapi konvensional medis dengan terapi non  farmakologis  seperti  pada  Metode Wim  Hoff yang  berusaha  mengkombinasikan antara yoga dengan pengaturan nafas sehingga memberi kesempatan pada peningkatan volume/kapasitas tidal paru menjadi stabil. Ada banyak variasi dari Metode Wim Hoff meliputi mengontrol pernafasan, menahan nafas, dan memulai pernafasan, ketiga fase tersebut  dapat  diulang  dalam  kurun  waktu  tiga  kali  secara  berturut-turut  atau  lebih. Dengan  dilakukan  terus  menerus  sangat  membantu  peningkatkan  sel  darah  merah, meningkatkan kapasitas tidal paru, meningkatkan sirkulasi, dan dapat dibuktikan secara klinis. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengaruh Metode Wim Hoff terhadap
2 pola nafas, denyut jantung, dan SpO  pasien Covid-19 yang dirawat di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang.
Metode : Metode yang digunakan dalam penelitian ini adalah quasi experiment dengan desain pre dan post test tanpa kelompok kontrol. Sampel pada penelitian ini dipilih secara consecutive , dan terdiri dari 25 responden dengan rincian 9 laki-laki dan 16 perempuan. Ditemukan hasil  bermakna antara intervensi sebelum dan sesudah terhadap pola nafas,
2 dan SpO , selanjutnya data diolah menggunakan uji paired T test dampak komparatif
2 Wim Hoff dengan perbandingan respirasi, denyut jantung, SpO  dan uji Wilcoxon signed rank test pada kelompok perlakuan didapatkan p = 0,0014 < α =0,05, sehingga H0 ditolak. Pada kelompok kontrol didapatkan p = 1,000 > α = 0,05 sehingga H0 diterima, artinya bahwa ada pengaruh terhadap kemandirian responden kelompok perlakuan.
2 Hasil  : Hasil  uji  statistik  adalah p  value 0,000  pada  pola  nafas  dan  SpO ,  akan  tetapi terhadap denyut jantung didapatkan p value 0,447.
2
Simpulan : Metode Wim Hoff mampu menstabilkan pola nafas dan SpO , akan tetapi tidak untuk denyut jantung.
2
Kata kunci : Wim Hoff, pola nafas, SpO ,  denyut jantung

## Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

## Abstrak

## Original Article
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN:2685-7898 https: //doi.org/10.36408/mhjcm.v7i1A.482
Diajukan: 30 Juli 2020 Diterima: 19 Agustus 2020
Afiliasi Penulis: Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

## Korespondensi Penulis:
Mujib Akhis Susanto Jl. Kaligawe Raya No. KM. 4, Terboyo Kulon, Genuk, Semarang, Jawa Tengah 50112, Indonesia
E-mail: susan.mujib@gmail.com
Background : Wim Hof Method (WHM) is combination of frequent cold exposure, breathing techniques and meditation. The combination of conventional medical therapy with non-pharmacological therapies such as the Wim Hoff Method which seeks to combine yoga with breath control so as to provide an opportunity for the increase in lung tidal volume / capacity to become stable.There are many types ofbreathing methodincluding Controlled breathing, Breath retention, and Recovery. these three phases may be repeated for three or more consecutive rounds. By being done continuously it really helps increase red blood cells, increase lung tidal capacity, improve circulation, and
2 can be proven clinically. This research aimed to explore the effect of Wim Hoff Method on respiration rate, heart rate, and SpO  among Covid-19 patients at Islamic Sultan Agung Hospital Semarang.
Methods  : Quasi  experiment  used  in  this  study  was  pre  and  post  test  design  without  control  group.  Sampel  were  recruited  using consecutive sampling. The samples of this study consists of 25 Covid  19 patients including 9 male and 16 female. The study found significant
2
result between pre and post test intervention for respiration rate and  SpO . A meaningful result between the before and after intervention
2 of the breath pattern, and the SpO , subsequently the data was processed using a test paired T comparative impact of Wim Hoff with a ratio
2 of respiration, heart rate, SpO  and a test of Wilcoxon signed rank test on the treatment group obtained p = 0.0014 < α = 0.05, so that H0 rejected. In the control group acquired p = 1.000 > α = 0.05 so that H0 was accepted, meaning that there was an influence on the self- reliance of the group treatment.
2
Results : The statistical test result was p value 0,000 for respiration rate and SpO  but for the heart rate p value 0.447.
2
Conclusion : Wim Hoff Method was effective on stabilizing respiration rate and increasing SpO   but not for heart rate.
2
Keywords : Wim Hoff Method, respiration rate, SpO , heart rate

## Abstract
2

## The effectiveness of Wim Hoff therapy among respiration rate, heart rate, and SpO among Covid-19 patients at Islamic Sultan Agung Hospital Semarang

## PENDAHULUAN
Corona  virus  disease atau  lebih  sering  disebut  dengan COVID-19  merupakan  kelompok  virus  yang menginfeksi  hewan  dan  manusia  ditemukan  pertama kali di Wuhan provinsi Hubei China pada tahun 2019.
Sesak  nafas  merupakan  gejala  paling  umum sekaligus  paling urgent pada  pasien  positif  COVID-19 apabila  gejala  ini  tidak  lekas  ditangani  dan  ditindak lanjuti  dengan  tepat  maka  akan  mengancam  nyawa pasien. Adapun guideline terapi farmakologis yang akan diberikan  oleh  (Dokter  Penanggung  Jawab  Pelayanan) DPJP  adalah  dengan  memberikan  obat-obatan  yang mengurangi gejala yang timbul pada pasien mengingat belum ditemukannya vaksin daripada virus ini. sebagai upaya  untuk  meringankan  gejala  yang  timbul  dan mempercepat perbaikan kondisi umum pasien terutama pada kondisi sesak nafas pasien positif COVID-19 maka diperlukan kombinasi antara terapi konvensional medis dengan  terapi  non  farmakologis  seperti  pada  Metode Wim Hoff yang berusaha mengkombinasikan antara yoga dengan pengaturan nafas sehingga memberi kesempatan 2 pada volume tidal paru menjadi stabil. Metode Wim  Hoff merupakan  metode  yang memadu padankan antara yoga, meditasi, terapi es dan latihan  pernafasan  yang  dilakukan  secara  sistematis sehingga  mampu  memberikan  efek  kesehatan  pada beberapa  organ  vital  pada  tubuh  manusia  terutama jantung  dan  paru-paru.  Pada  beberapa  kasus  Metode Wim Hoff dapat dilakukan dengan cukup memilih  salah satu  dari  empat  metode  dengan  pertimbangan  kondisi
pasien dan lingkungan sekitar pasien. Metode Wim Hoff dapat  menjad  alternatif  terapi  bagi  beberapa  pasien positif  COVID-19  baik  dengan  atau  tanpa  komorbid sehingga  membantu  pasien  lebih  rileks  dan  mampu mengatasi  sesak  nafas  yang  timbul  dan  memulihkan aliran  dan  suplai  oksigen  dari  paru-paru  ke  seluruh tubuh  dengan  beberapa  prosedur  latihan  nafas  yang 3 benar.
Penelitian ini dilakukan pada tanggal 6 Agustus 2020  untuk  mengetahui  efektivitas  terapi Wim  Hoff terhadap  respirasi,  detak  jantung,  dan  saturasi  oksigen pada pasien COVID-19.

## METODE
Desain  dari  penelitian  ini  adalah Quasi  Experiment dengan menggunakan pendekatan Pre – Post Test tanpa kelompok  kontrol  yaitu  peneliti  hanya  melakukan intervensi pada kelompok perlakuan tanpa randomisasi, selanjutnya peneliti membandingkan hasil pengamatan antara Pre – Post Test . Penelitian ini telah mendapatkan persetujuan Ethical  Clearance dengan  nomor No.22/EC/KEPK/2020  dari  komite  etik  RSI  Sultan 4 Agung Semarang.
Penelitian  ini  dilakukan  di  ruang  rawat  inap isolasi Kohort Baitus Syifa' RSI Sultan Agung Semarang dalam rentang waktu bulan Juni – Juli 2020. Sampel pada penelitian ini adalah sebanyak 25 orang dan memenuhi kriteria inklusi penelitian ini meliputi : pasien covid-19, keluhan utama sesak nafas, dengan komorbid sesak nafas dan  sudah  bersedia  menjadi  sampel  penelitian  dengan
ditandai  mengucapkan  bersedia  menjadi  sampel  dan menyetujui informed consent .
Mengingat tidak adanya kelompok kontrol maka sejumlah  25  pasien  diajarkan  Metode Wim  Hoff untuk selanjutnya  diperiksa  pernafasan,  detak  jantung,  dan saturasi  oksigen  sesaat  sebelum  dan  sesudah mengaplikasikan  Metode Wim  Hoff pada  posisi  sesuai dengan  kenyamanan  dan  kondisi  umum  pasien. Penilaian keberhasilan dari Metode Wim Hoff dilakukan dengan  cara  membandingkan  nilai  dari  pernafasan, detak jantung, dan saturasi oksigen menggunakan pulse 2 oxymetri  (SpO )  sesaat  sebelum  dan  sesudah mengaplikasikan Metode Wim Hoff.

## HASIL

## Data Umum
Efektivitas  terapi Wim  Hoff terhadap  pernafasan,  detak jantung,  dan  saturasi  oksigen  pada  pasien  COVID-19 yang  dirawat  di  ruang  isolasi  kohort  Baitus  syifa'  RSI Sultan Agung Semarang pada bulan Juni  Juli 2020.
Hasil penelitian data karakteristik responden akan disajikan pada tabel 1 menunjukkan distribusi responden berdasarkan  jenis  kelamin  dan  umur  dimana  jenis kelamin  laki-laki  sebanyak  60%,  dan  perempuan  40%, dimana umur responden rerata berusia 45 tahun. Pada tabel  2  menunjukkan  bahwa  pada  responden  yang dilakukan  intervensi  Metode Wim  Hoff menunjukkan perbaikan  status  pola  nafas  dari  25  responden didapatkan pre test kasus Tachypnea sebanyak 12% dan pernafasan  normal  sebanyak  88%.  Hasil post  test pola nafas menunjukkan pernafasan normal sebanyak 100%,
2 Begitu  juga  pada  SpO pre test didapatkan  kejadian hypoksia sebanyak 48%, dan nilai normal sebanyak 52%, pada pengamatan post test didapatkan kejadian hypoksia sebanyak  8%,  dan  saturasi  nilai  normal  sebanyak  92%,
hanya  saja  pada  intervensi  yang  sama  tidak  begitu menunjukan  perbedaan  yang  signifikan  pada  nilai denyut  jantung  dengan  hasil pre test kejadian takikardia 24%, dan denyut jantung normal 76%, sedangkan pada hasil post test didapatkan  hasil  denyut  jantung  normal 100%.
Tabel 3 pada responden dengan dengan perlakuan Metode Wim  Hoff didapatkan  pola  nafas  mengalami perbaikan dengan rerata pola nafas pre intervensi 22,32 dan post intervensi 21,36 dengan selisih 0,96 (SD = 1,191).
2 Pada  nilai  SpO   didapatkan  rerata pre intervensi  94,88, dan post intervensi 97,60, dengan selisih -2,72 (SD=0,592). Pada  nilai  denyut  jantung  didapatkan  rerata pre intervensi 88,24 , dan post intervensi 87,68 dengan selisih 0,55  (SD=4,373).  Hasil  uji  statistik  lebih  lanjut menunjukkan bahwa Metode Intervensi Wim Hoff yang diaplikasikan  pada  pasien  COVID-19  mempunyai perbandingan  hasil  yang  positif  pada  pola  nafas  dan saturasi oksigen, hanya saja pada intervensi yang sama tidak  begitu  berpengaruh  pada  status  denyut  jantung pasien.

## PEMBAHASAN
Pada  penelitian  menggunakan  responden  dengan  usia beragam yaitu terdiri dari kategori usia remaja, dewasa awal,  dewasa  akhir,  dan  lansia.  Penelitian  ini  bersifat quasi experiment dimana hasil penelitian dikatakan valid ketika didapatkan hasil yang signifikan. Rentang umur pada kelompok penelitian ini adalah antara 18 sampai 70  tahun  yang  dikategorikan  menjadi  remaja,  dewasa awal, dewasa akhir, dan lansia. Pada tabel berdasarkan usia dan jenis kelamin dan riwayat penyakit komorbid yang  berusia  kategori  remaja  adalah  6  orang  (24%), dewasa awal 8 orang (32%), dewasa akhir 8 orang (32%) dan  lansia  3  orang  (12%).    Pada  kategori  jenis  kelamin didapatkan  laki-laki  sebanyak  9  orang  (36%)  dan
2 Efektivitas Terapi Metode Wim Hoff terhadap Respirasi, Denyut Jantung, dan SpO  pada Pasien Covid-19 di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang
Variabel (n=25)
TABEL 1
Distribusi Responden berdasarkan Usia dan Jenis kelamin
Usia Frekuensi Remaja Dewasa Awal
Dewasa Akhir 8 8 6
Lansia
Laki-laki Perempuan
16
9 3
Hipertensi
Tidak ada Komorbid DM 4 17 4 32,0% 32,0% 24,0% 64,0% 36,0% 12,0% 16,0% 68,0% 16,0%
Presentase (12–25) (26–45) (46–60) (>60) Jenis Kelamin Riwayat Komorbid
perempuan  16  orang  (16%).  Dapat  disimpulkan  bahwa bahwa  kasus  COVID-19  lebih  sering  terjadi  pada perempuan  dengan  rentang  usia  dewasa  awal  dan dewasa akhir.
Menurut  WHO  (2020)  mengatakan  bahwa kelompok  yang  banyak  terinfeksi  virus  corona  terjadi pada rentang usia dewasa awal (30–49 tahun) sebanyak 38,9%,  hal  tersebut  dikarenakan  pada  usia  tersebut ditemukan beberapa pasien dengan life style yang buruk, dan  kurang  patuhnya  terhadap  anjuran  pemerintah, akan  tetapi  rentang  usia  dengan  prevalensi  mortalitas tertinggi  pada  kategori  usia  dewasa  akhir  hal  ini mengacu  kategori  usia  dewasa  kategori  usia  dewasa akhir hal ini pada data WHO, lebih dari 95% kematian akibat  Virus  Corona  terjadi  pada  penduduk  usia  lebih
5 dari  60  tahun.   Sedangkan  berdasarkan  gender  maka didapatkan  hasil  perempuanakan  memiliki  resiko terpapar lebih tinggi sebanyak 64% hal ini menguatkan pernyataan Azanella (2020) mengatakan   jumlah pasien perempuan dan laki-laki cukup seimbang. Dari 25 data
gender yang diketahui, 60% di antaranya adalah berjenis 6 kelamin perempuan, dan 40% lainnya laki-laki.  hal ini dikarenakan  pada  rentang  usia  tersebut  perempuan sudah  mendekati  masa  menopause  sehingga  terjadi ketidaktsabilan  hormon-hormon  dan  pada  gilirannya akan terjadi penurunan daya tahan tubuh.
Perubahan status pola nafas pada pasien pre dan post intervensi  menunjukan  perkembangan  positif dengan  didapatkan perbedaan yang sangat signifikan ( p = ,000), pada saturasi oksigen juga didapatkan nilai pre dan post intervensi yang cukup signifikan ( p = ,000) hanya saja  pada  pengamatan  denyut  jantung  diperoleh  hasil kurang  signifikan  ( p =  ,447)  hasil  penelitian  ini  sesuai dengan pendapat Hoff (2015) yang mengatakan bahwa Metode Wim Hoff mempunyai dampak positif bagi pola 7 nafas dan saturasi oksigen.
Selama  30  kali  pernafasan  Methode Wim  Hoff diterapkan  maka  akan  mempengaruhi  berkurangnya konsentrasi CO2 dalam darah, dan akan mengakibatkan h  dalam  darah  meningkat  sehingga  membuat  darah p
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19
Variabel (n=25)

## TABEL 2
2
Distribusi Responden berdasarkan Pola Respirasi, Heart Rate, dan Sp0
Respirasi Pre Intervensi Frekuensi Normal Tachypnea
Normal 25 3 22 Normal Takikardi Normal 25 6 19 Normal Hipoksia Ringan Normal
13 12 23 Presentase (12–22) (>24) (12–20) (60–100)
2 SpO Pre Intervensi Post Intervensi Heart Rate Pre Intervensi Post Intervensi (>100) (60–100) (95–100%) (90–95%) Post Intervensi Hipoksia Ringan
2 (95–100%) (90–95%) 100,0% 12,0% 88,0% 100,0% 24,0% 76,0% 52,0% 48,0% 92,0% 8,0% Variabel (n=25) TABEL 3
2 Distribusi Pola Respirasi, Heart Rate, dan Sp0 Respirasi Pre Intervensi
Min–Max
18–26
18–24
68–115 70–100 89–98 92–100 Heart Rate Pre Intervensi Post Intervensi Post Intervensi p Value ,447 ,000 ,000 Post Intervensi 2 SpO Pre Intervensi Mean 22,32
21,36 88,24
87,68 94,88 97,60 13,854 1,497 2,688 2,121 2,713 9,481 Std. Deviation
bersifat lebih basa dan sebaliknya tingkat keasamannya berkurang,  pada  kondisi  normal  rerata  h  adalah  7,4 p sedangkan  pada  penerapan  Metode Wim  Hoff nilai  h p r e r a t a   m e n j a d i   7 , 7 5   s e h i n g g a   m e n g a k i b a t k a n 3 perubahan fisiologis meliputi sakit kepala ringan, yang diakibatkan oleh ketidakstabilan akses pembuluh arteri dan vena yang menuju ke otak sebagai reaksi terhadap darah  yang  mengalami  alkaliasi,  selanjutnya  sel  darah merah  juga  akan  mengalami  kesulitan  melepaskan oksigen  seiring  tingkat  keasaman  yang  rendah  pada kandungan darah sehingga mengakibatkan jaringan dan sel  tidak tersuplai oleh oksigen dan pada kondisi ini akan terjadi hipoksia ringan, hanya saja kondisi ini tidak akan bertahan lama dan akan segera normal kembali setelah pada sesi akhir dari Metode Wim Hoff ini akan dilakukan penahanan  nafas  sementara  sebelum  akhirnya dihembuskan  kembali  dan  peristiwa  ini  akan memungkinkan  darah  membentuk  kembali  keasaman dan  memungkinkan  sel  darah  merah  untuk  mulai melepaskan oksigen kembali dan respon simpatik tubuh diaktifkan  sehingga  jalur  yang  diperlukan  untuk menghantarkan  oksigen  ke  sel  menjadi  lebih  adekuat, sehingga pada gilirannya akan meningkatkan sel darah merah,  meningkatkan  kapasitas  paru-paru,  dan
8 meningkatkan sirkulasi pembuluh darah.

## SIMPULAN
Pengaplikasian Metode Wim Hoff pada pasien COVID-19 secara  efektif  mampu  menstabilkan  pola  nafas  dan meningkatkan  saturasi  oksigen  pasien.  Hal  ini  dapat dilihat  dari  sajian  data pre dan post  test menggunakan pengamatan pulse oxymetri  diperoleh  perbedaan  yang 2 bermakna  antara  pola  nafas  dan  SpO pre dan post  test pasien COVID-19 , hanya saja intervensi yang sama tidak begitu  berpengaruh  terhadap  denyut  jantung,  dari
masing-masing  variabel  pola  nafas post  test ( p =  ,000),
2 pada  SpO   juga  didapatkan  nilai  signifikansi  post  test yang baik ( p = ,000), hanya saja pada denyut jantung nilai post test menunjukan nilai yang kurang bermakna Bagi  pelayanan  keperawatan  terkhusus  bagi teman    teman  yang  sedang  bertugas  di  ruang  isolasi COVID-19  dapat  menjadikan  penelitian  ini  sebagai sumber  pengambilan  keputusan  dan  mensejajarkan antara  terapi  konvensional  dan  terapi  herbal.  Untuk penelitian  selanjutnya  direkomendasikan  untuk membuat  variabel  bebas  yang  fokus  dan  tidak  terlalu bervariasi sehingga dapat diketahui secara pasti berbagai macam dampak positif, mekanisme, dan kontra indikasi dari terapi Wim Hoff .

## DAFTAR PUSTAKA
1. Ahmad S. A Review of COVID-19 (Coronavirus Disease-2019) Diagnosis, Treatments and Prevention. Eurasian J Med Oncol. 2020;4(2):116–25.
2. Allen  JJ.  Characteristics  of  Users  and  Reported  Effects  of  the Wim Hof Method-A Mixed-Methods Study. 2018;1–66.
3. Hoff. Exposure C. Explanation Basic WHM Breathing Exercise and Cold Exposure WHM Breathing exercise. 2017.
4. AR,  Syamsudin  dan  Damaianti. Metode  penelitian  pendidikan bahasa . Bandung: remaja rosdakarya. 2011 : 166
5. World Health Organization. Tatalaksana klinis infeksi saluran pernapasan  akut  berat  (SARI)  suspek  penyakit  COVID-19. World Heal Organ. 2020;4(March):1–25.
6. Azzanella. Pasien Covid di Indonesia : Rentang Usia, Gender, Klaster, dan Cara Penularannya. Kompas.com. diakses melalui https://www.kompas.com/tren/read/2020/03/11/17150076 5/pasien-covid-19-di-indonesia-rentang-usia-gender-klaster- dan-penularannya?page=all pada 21/06/2020
7. Hof I. The Wim Hof Method Explained. 2016;32.
8. H o f f . M e t h o d   B r e a t h i n g .   D i a k s e s   m e l a l u i https://www.wimhofmethod.com/breathing-exercisespada 21/06/2020.
2
Efektivitas Terapi Metode Wim Hoff terhadap Respirasi, Denyut Jantung, dan SpO  pada Pasien Covid-19 di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

## Respiratory Parameter Has A Great Impact in Determining Sepsis Conditionin COVID-19 Patients at Saiful Anwar Hospital Malang: Case Report

## Caesar Ensang Timuda, Ungky Agus Setyawan, Susanthy Djajalaksana
To describe Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) Score parameters which have a great impact in the condition of sepsis in Corona Virus Disease-19 (COVID-19) patients and comorbidities that aggravate the patient's condition, we conducted a prospective cohort study in adult patients with sepsis and confirmed COVID-19 cases. We conducted a prospective cohort study in confirmed COVID-19 patients with sepsis who were admitted
th
st at Saiful Anwar Hospital Malang at March 10  – April 21  2020. Diagnosis of sepsis is based on the Surviving Sepsis Campaign–III criteria. We found 6 COVID-19 confirmed patients with sepsis. There is an increased respiratory parameter in SOFA Score in these patients.  Therefore,  respiratory  parameter  of  the  SOFA  score  has  a  great  impact  in determining sepsis condition among confirmed COVID-19 patients.
Keywords : COVID-19, Sepsis, SOFA Score
Pulmonology and Respiratory Medicine Department, Faculty of Medicine,
Universitas Brawijaya / Saiful Anwar General Hospital
Abstract

## Case Report
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN:2685-7898 https: //doi.org/10.36408/mhjcm.v7i1A.466
Diajukan: 23 Juli 2020 Diterima: 14 Agustus 2020

## Afiliasi Penulis:
Pulmonology and Respiratory Medicine Department, Faculty of Medicine, Universitas Brawijaya, Saiful Anwar General Hospital
Korespondensi Penulis: Caesar Ensang Timuda Jl. Veteran, Ketawanggede, Lowokwaru, Malang, Jawa Timur 65145, Indonesia
E-mail: caesar@student.ub.ac.id

## BACKGROUND
COVID-19 carries an enormous health impact around the world. Most patients have mild disease, however 5% of patients experience severe symptoms which results in a 1,2 case fatality ratio of 1.4%.  Sepsis is an organ dysfunction syndrome  due  to  disregulation  of  host  responses  to
3 infection  with  a  mortality  rate  of  20–50%.   Thus,  it  is necessary  to  determinethis  condition  in  COVID-19 patients.
We  conducted  a  prospective  cohort  study  in confirmed  COVID-19  patients  with  sepsis  who  were th admitted at Saiful Anwar Hospital Malang at March 10 st – April 21  2020. This study was limited to adult patients who  fulfilled  the  sepsis  criteria  based  on  the  Survival Sepsis Campaign–III. We defined organ dysfunction as a total  SOFA  Score  ≥2.  Assasement  of  SOFA  Score performed  when  patient  come  in  Isolation  Emergency Room.  The  real  time-Polymerase  Chain  Reaction (rt–PCR) examination for COVID-19 was carried out by “Balai Besar Laboratorium Kesehatan” (BBLK) Surabaya and  Jakarta,  which  are  standardized  laboratories.  The purpose  of  this  paper  is  to  describe  about  SOFA  Score parameters which have a great impact in the condition of sepsis in Corona Virus Disease-19 (COVID-19) patients and comorbidities that aggravate the patient's condition.

## CASE REPORT
Six  confirmed  COVID-19  patients  with  sepsis  were obtained,  with  following  demographics:  2  male  and  4
female  and  age  range  22-61  years  (mean  49  years).The average patient coming from Malang (4/6).
Patients  are  in  close  contact  history  (3/6)  and travel  to  visit  the  area  affected  by  COVID-19 (3/6).Typical COVID-19 symptoms including shortness of  breath  (6/6),  cough  (5/6),  and  fever  (5/6);  atypical symptom  includes  diarrhea  (2/6).  Sepsis  assessment  is based  on  the  SOFA  Score,  which  includes  respiratory parameter  (PF  Ratio),  hematology  (platelets),  liver function (total bilirubin), cardiovascular (Mean Arterial Pressure; MAP), awareness (Glasgow Coma Scale; GCS) and renal function (Creatinin Clearance (CrCl)  and/or urine  output).  Based  on  respiratory  parameter,  3 patients (50%) had a PF ratio of < 200 (SOFA Score 3) and 3 patients (50%) had a PF ratio of <100 (SOFA Score 4).  In  hematology  parameter,  2  patients  (33,3%)  had  a platelets level of <150,000 (SOFA Score 1). Liver function abnormality was found in 1 patient (16,7%) with bilirubin level of 1.2–1.9 (SOFA Score 1). Cardiovascular parameter abnormalities were found in 2 patients (33,3%) with MAP ≤70  mmHg  and  norepinephrine  support  ≤0.1  (SOFA Score  3).  All  patients  presented  with  GCS  of  15  (SOFA Score 0). On renal function parameter, 1 patient had a CrCl  level  of  1.2–1.9  (SOFA  Score  1).  Lactic  acid examination was only performed in 4 patients with result of  >2  (Mean  3.43).  Unfortunately,  not  all  patients  were checked  for  lactic  acid  levels,  which  is  an  important parameter in sepsis.
Besides  sepsis,  there  are  also  various  kinds  of comorbidities that can aggravate the patient's condition including  Diabetes  Mellitus  (2/6),  Hypertension  (4/6),

## Medica Hospitalia
| Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19

## Parameter

## TABLE 1
Characteristic Sample and SOFA Score
Age Respiration Female-1 55.8 (4) 50 Coagulation 129.000 (1) Liver 0.37 (0) 30/50 Cardiovascular 75 (0) Awareness 15 (0) Renal 1.03 (0) Total SOFA Score (5) PaO2/FiO2 Platelet Bilirubin OT/PT MAP GCS Creatinin; urine output Male-1 97.8 (4) 22 254.000 (0) 1.09, 1.56 (1) 156/329 96.7 (0) 15 (0) 0.76 (0) (5) Female-2 176 (3) 47 292.000 (0) 0.34 (0) 24/13 93.3*NE (2) 15 (0) 0.97 (0) (5) Female-3 66.3 (4) 61 273.000 (0) 0.39 (0) 38/15 75*NE (2) 15 (0) 0.66 (0) (6) Male-2 187.9 (3) 59 147.000 (1) 0.72 (0) 115/109 81.3 (0) 15 (0) 1.84 (1) (5) Female-4 126.31 (3) 57 193.000 (0) 0.75 (0) 106/80 77.6 (0) 15 (0) 0.53 (0) (3) Mean 118.35 49 182.500 0.61 83.15 15 0.96 4,8**
Note: OT/PT: oxaloacetic transaminase/ pyruvic transaminase; MAP: Mean Arterial Pressure; GCS: Glasgow Coma Scale
Heart Failure (3/6) and obesity (1/6). After the patient received intensive care, it was found out that 1/6 patients died due to sepsis and ARDS, while 5/6 patients could survive from COVID-19.
Chest  x-ray  (CXR)  findings  including  peripheral bilateral  infiltrations  with  air  bronchogram, predominantly  in  the  basal  area  typical  of  viral pneumonia. CXR examinations were done since the first day of admission and were evaluated in a regular period. Although  initial  evaluation  CXR  showed  increase  of infiltrates, these findings were later improved as clinical symptoms improved.
Sepsis  management  is  carried  out  by  providing supportive  therapies,  including  oxygenation,  fluid resuscitation  and  administration  of  antibiotics  and/or neuroamidase  inhibitors.  Patients  with  low  PF  ratios were given oxygen therapy using oxygen masks (RBM, NRBM, Jackson reese breathing circuit) 10-15 liter/min with target saturation maintained above 93%, which were then titrated according to clinical symptoms. All patients were given crystalloids as resuscitation fluid, and 2  patients  (33,3%)  were  given  norepinephrine  as vasopressor until target MAP >65 mmHg was achieved. Patients  were  given  antibiotics  based  on  local antibiogram,  including  broad-spectrum  antibiotics and/or  respiratory  floroquinolones.  Immediate a d m i n i s t r a t i o n   o f   n e u r o a m i d a s e   i n h i b i t o r s (hydroxycloroquine andolsetamivir) was given to inhibit development of SARS-CoV-2. One patient subsequently died  due  to  sepsis  and  ARDS  after  receiving  intensive care, while 5 patients was recovered.

## DISCUSSION
We reported COVID-19 patients who fulfilled the clinical criteria for sepsis, with shortness of breath, cough, and fever  as  the  most  common  clinical  symptoms.  These symptoms  are  consistent  with  the  typical  clinical symptoms  seen  in  COVID-19  patients.  Less  common, atypical  symptoms  of  COVID-19  including  diarrhea,
2,4 which can be seen in 1 patient in this study.
CXR finding of COVID-19 includes multilocalized, bilateral or unilateral consolidations. Pleural effusion is rare. CXR may also normal in COVID-19. In our study, CXR  findings  were  bilateral  peripheral  infiltrate, predominantly  in  basal  area,  which  worsens  in  several days;  However,  these  findings  were  improved  as  the 5,6 patients' condition improved.
Sepsis  is  defined  as  life-threatening  organ dysfunction caused by dysregulation of host's response to infection.  Organ  dysfunction  can  be  identified  as  acute change in the total SOFA Score ≥2 points, which reflects overall  risk  of  death.Patients  with  septic  shock  can  be identified by clinical construct of sepsis with persistent hypotension that requires vasopressors to maintain MAP ≥65 mmHg and lactate level above 2 mmol/L (18 mg/dL) 3,7 despite adequate volume resuscitation.
The  prevalence  of  hypoxic  (type  1)  respiratory failure in COVID-19 patients is about 19%; Thus, oxygen therapy  is  of  a  great  importance  in  these  patients.  The recommendation  states  that  supplemental  oxygen  be initiated when SpO2 <90% with initial administration of 5  l/min  oxygen  via  nasal  cannula  titrated  to  achieve
Figure 1. Comparison of CXR2 patients COVID-19 on days 1 (1A), 8 (1B)and days 1 (2A), 2 (2B); Worsening bilateral infiltrates predominantly in basal area typical of COVID-19.
target  saturation  of  >90%  but  no  more  than  96%. Considering the associated harm and cost of oxygen use, the  panel  strongly  recommends  toavoid  lower  SpO2 (<90%), and thus recommends that the reasonable range 2 , 3 of  SpO2  to  be  92–96%. We  applied  these recommendations  to  our  patients,  and  the  patients' clinical condition were shown to improve after 12 days with subsequent oxygen therapy.
Fluid  resuscitation is  also a  paramount  of  sepsis management, especially in the presence of septic shock; aggressive fluid resuscitationusing crystalloids should be initiated  and  vasopressor  (preferred  norepinephrine)
2 given  should  there  were  no  improvement  in  MAP. Anerobic  metabolism  and  decreased  tissue  perfusion would give rise to increased level of lactic acid in sepsis patients, which is indeed seen in our patients (mean level 3,43).  Further  fluid  needs  should  be  given  based  on clinical  response  and  target  perfusion  evaluation, including  MAP  >65  mmHg,  urine  production >0.5  ml/kg/hour,  disappearance  of  mottled  skin, improvement  capillary  refill  time,  recovery  of
2,8 consciousness  and  decreased  lactic  acid  level.   More importantly, in patients with COVID-19 accompanied by shock,  it  is  recommended  to  use  dynamic  parameters such  as  body  temperature,  capillary  refill  time,  and/or lactate  measurements  to  assess  fluid  response.  All  of patient  are  get  fluid  resuscitation  using  crystalloids (NS  0,9%)  fluid,  only  2  patients  were  added  with vasopressor  (norepinephrine)  thus  shock  condition resolved immediately.
COVID-19  patients  treated  in  RSSA  with  sepsis have  several  comorbidities,  including  DM,  HT,  Heart Failure and Obesity. The most common comorbidities in COVID-19  patients  are  hypertension  (30%),  diabetes (19%),  and  coronary  heart  disease  (8%).  Other  reports show  that  the  most  common  comorbidities  in  patients with  COVID-19  who  become  acute  respiratory  distress syndrome  are  hypertension  (27%),  diabetes  (19%),  and 9 cardiovascular disease (6%).
Most of the existing research shows that diabetes mellitus as a typical comorbidity is associated with more severe disease, acute respiratory distress syndrome and increased mortality. Diabetes is a chronic inflammatory condition  characterized  by  various  metabolic  and vascular abnormalities that can affect the host response to pathogens.  Hyperglycemia  and  insulin  resistance increase the synthesis of glycosylated end products and pro-inflammatory cytokines, oxidative stress, in addition to stimulating the production of adhesion molecules that mediate tissue inflammation. This inflammatory process can  develop  the  underlying  mechanisms  that  lead  to  a higher propensity to infections, with a worse outcome in 10,11 patients with diabetes.
The  relationship  between  COVID-19  and hypertension cannot be concluded. However, the fact that hypertension, and other forms of cardiovascular disease
are often found in COVID-19 patients, who are treated with  angiotensin-converting  enzyme  (ACE)  inhibitors and  angiotensin  receptor  blockers  (ARB),  and  SARS- CoV-2, bind with ACE2 in the lungs for cell infiltration. ACE  inhibitors  and  ARBs  increase  ACE2,  which theoretically increases the binding of SARS-Cov-2 to the lungs  and  their  pathophysiological  effects  that  lead  to more severe damage. However, ACE2 has actually been designed to protect from lung damage in experimental studies. ACE2 forms angiotensin 1–7 from angiotensin II, and  thereby  reduces  the  inflammatory  action  of angiotensin  II,  and  increases  the  potential  anti- inflammatory  effect  of  angiotensin  1–7.  Thus,  by reducing one of the formation of angiotensin II in the case of  ACE  inhibitors,  this  agent  can  actually  contribute  to reducing  systemic  inflammation  and  especially  in  the lungs,  heart,  and  kidneys.  Thus,  ACE  inhibitors  and ARBs  can  reduce  the  potential  for  the  development  of acute respiratory distress syndrome, myocarditis or acute kidney  disorders,  which  can  occur  in  COVID-19 9 patients.
Obesity  as  a  risk  factor  for  COVID-19  is  of  little concern. This risk is very relevant in the US because the prevalence  of  obesity  is  around  40%,  compared  to  the prevalence  of  6–2%  in  China,  20%  in  Italy,  and  24%  in Spain.  Obesity  can  restore  ventilation  by  blocking  the diaphragm  travel,  impairing  the  immune  response  to viral  infections,  being  proinflammatory,  and  inducing diabetes  and  oxidant  stress  which  adversely  affects cardiovascular  function.  It  can  be  concluded  that  in populations with a high prevalence of obesity, COVID-19 will  affect  a  younger  population  than  previously 12 reported.
We  reported  6  patients  with  confirmed  sepsis COVID-19, with 1 patient died and 5 patients recovering. The cause of death of these patient is multiple comorbid from  the  patient,  his  comorbid  not  only  respiratory failure  but  also  diabetes  mellitus  and  heart  failure.  In China  increase  in  the  number  of  COVID-19  cases  with CFR 3.4%, and patients with cardiovascular disease have 1,13 a significantly increased risk of death.
Treatment of Covid 19 patients with sepsis does not  differ  considerably  with  sepsis  in  general,  only  on Covid  19  need  to  be  considered  concerning  infection control such as, the use of personal protective equipment when performed certain actions (intubation, mechanical ventilation  and  other  actions)  treating  patients  in isolation  room  with  negative  pressure,  reduce  aerosol 3 action, and others.

## CONCLUSION
We have described the patients with confirmed COVID- 19  accompanied  with  sepsis  condition  in  our  Hospital. Diagnosis of sepsis in COVID-19 patients should be made quickly and treated promptly and accordingly to prevent
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19
worsening in these patients. SOFA Score is a quick, easy tool to determine sepsis condition. Respiratory parameter of  the  SOFA  Score  is  the  dominant  factor  seen  in  our patients. Therefore, Respiratory parameter of the SOFA Score has a great impact in determining sepsis condition among patients with COVID-19.

## REFERENCES
1. Li, Hui. Liu, Liang. Zhang, Dingyu. Jiuyang, Xu. Dai, Huaping. Tang,  Nan, et  al .  2020.  SARS-COV-2  and  viral  sepsis: Observation  and  Hypothesis.  China-Japan  Friendship Hospital. Beijing. China. Pp 1–4
2. Isbaniah,  Fathiyah.  Sitompul,  Pompini  Agustina. Kusumowardhani,  Dyani.  Manalu,  Rudi.  Setyawaty,  Vivi. Kandun,  I  Nyoman et  al .    2020.  Pedoman  Pencegahan Pengendalian  Coronavirus  Disease  (COVID-19).  Direktorat Jendral Pencegahan dan Pengendalian Penyakit. KEMENKES RI. Jakarta. Indonesia. Pp 11–13
3. Alhazzani,  Waleed.  Moller,  Morten  Hylander.  Arabi,  Yassen M.  Loeb,  Mark.  Ng  Gong,  Michelle.  Fan,  Eddy et  al .  2020. Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the Management of Criticaly Ill Adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Critical Care Medicine and Wolters Kluwer Health.
4. CDC,  2020.  Symptoms  of  Coronavirus.  Cited  13  April  2020. Available  from:  https://www.cdc.gov/coronavirus/2019- ncov/symptoms-testing/symptoms.html
5. Li, Ng Yuen. 2020. Imaging of COVID-19 Pneumonia. Parkway Health Radiology
6. Shi, Heshui. Han, Xiaoyu. Jiang, Nanchuan, et al . Radiological Finding  From  81  patients  with  COVID-19  pneumonia  in Wuhan, China: a descriptive study. Department of Radiology, Wuhan Jinyintan Hospital, Wuhan.China. Pp 425–433
7. Chen Li, Khie. Lau, Chen-Yuen. Chau, Nguyen Van Vinh, et al . 2018.  Utility  of  SOFA  score,  management  and  outcomes  of sepsis  in  Southeast  Asia:  a  multinational  multicenter prospective  observational  study.  Mahidol-Oxford  Tropical Medicine Research Unit, Faculty of Tropical Medicine, Mahidol University, Bangkok, Thailand Pp 1–8
8. Burhan, Erlina. Susanto, AgusDwi. Nasution, Saly A. Ginanjar, Eka.  Pitoyo,  Ceva  W.  Susilo,  Adityo. et  al .  2020.  Protokol Tatalaksana  COVID-19.  Edisi1.  PDPI,  PERKI,  PAPDI, PERDATIN, IDAI. Jakarta Indonesia. Pp 1–10
9. Schiffrin, Ernesto L. Flack, John M. Ito, Sadayoshi. et al. 2020. Hypertension  and  COVID-19.  American  Journal  of Hypertension, Volume 33, page 373–374
10. Hussain, Akhtar. Bhowmik, Bishwajit. Moreira, Nayla Cristina do  Vale.  et  al.  2020.  COVID-19  and  Diabetes:  Knowledge  in Progress. Journal pre-proof in Diabetes Research and Clinical Appearance.  International  Committee  of  Medical  Journal Editors. Elsevier.
11. Pal, Rimesh. Bhansali, Anil. 2020. COVID-19, Diabetes Mellitus and ACE2: the conundrum. Department of Endocrinology, Post Graduate  Institute  of  Medical  Education  and  Research. Chandigarh. India
12. Kass, David A. Duggal, Priya. Cingolani, Oscar. 2020. Obesity could  shift  severe  COVID-19  disease  to  younger  ages.  Johns Hopkins University, Baltimore, USA.
13. Ruan, Qiurong. Yang, Kun. Wang Wenxia. et al. 2020. Clinical Predictors of Mortality Due to COVID-19 based on an Analysis of  Data  of  150  Patients  from  Wuhan,  China.  Department  of Infectious  Diseases,  Tongji  Hospital,  Tongji  Medical  College, Huazhong  University  of  Science  and  Technology,  Wuhan, China

## Glioblastoma dengan Deep Vein Thrombosis
pada pasien COVID-19: Sebuah Laporan Kasus
1 1 1 1 1 Dodik Tugasworo , Aditya Kurnianto , Retnaningsih , Yovita Andhitara , Rahmi Ardhini , 2 3 3

## Dody Priambada , Daynuri , Jethro Budiman
Latar  belakang  : Glioblastoma  (GBM)  berhubungan  dengan  peningkatan hiperkoagulabilitas  dan  peningkatan  risiko  dari venous  thromboembolism (VTE) (termasuk Deep Vein Thrombosis (DVT)). VTE merupakan komplikasi kardiovaskular atau respirasi yang sering ditemukan pada pasien-pasien yang di rawat inap karena COVID-19. Hubungan  mengenai  VTE  pada  kasus  GBM  dan  COVID-19  belum  pernah  dibahas sebelumnya. Laporan kasus ini akan membahas tentang seorang wanita usia 55 tahun dengan GBM dan DVT dengan hasil PCR SARS-CoV-2 positif yang dirawat di RSUP Dr. Kariadi.
Laporan kasus : Wanita 55 tahun datang ke rumah sakit dengan nyeri kepala dan nyeri serta bengkak pada tungkai kanan. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan INR 0.92, D-Dimer kuantitatif 46540 ug/L,  dan titer fibrinogen kuantitatif 234 mg/dL. Dari USG vena doppler tungkai kanan didapatkan gambaran DVT sepanjang vena tungkai kanan, pada pemeriksaan MRI kepala dan biopsi tumor sesuai dengan gambaran GBM, hasil pemeriksaan foto rontgen thoraks terjadi perburukan gambaran paru, serta pemeriksaan PCR SARS-CoV-2 positif. Pembahasan: Pada pasien ini, kondisi GBM dapat menyebabkan adanya  kondisi  hiperkoagulabilitas  akibat  neoangiogenesis,  mutase  onkogenik,  dan aktivitas  kronik  kaskadekoagulasi.  Selainitu,  infeksi  dan  inflamasi  yang  berat berkontribusi dalam berkembangnya DVT, seperti yang ditemukan pada pasien dengan COVID-19 yang parah. Pada pasien rawat inap dengan COVID-19, prevalensi DVT tinggi dan biasanya memiliki outcome yang buruk. Istilah COVID-19 associated coagulopathy (CAC)  digunakan  untuk  menggambarkan  perubahan  koagulasi  pada  pasien  yang terinfeksi COVID.
Simpulan : Peningkatan risiko DVT pada pasien dengan glioblastoma dan infeksi COVID-19 disebabkan hiperkoagulabilitas dan koagulopati akibat sel tumor dan virus SARS-CoV-2.
Kata kunci : glioblastoma, DVT, COVID-19
1 Departemen Neurologi, RSUP Dr. Kariadi, Semarang
2 Departemen Bedah Saraf, RSUP Dr. Kariadi, Semarang
3 Program Studi Ilmu Penyakit Saraf, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang

## Abstrak

## Case Report
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN:2685-7898 https: //doi.org/10.36408/mhjcm.v7i1A.468
Diajukan: 27 Juli 2020 Diterima: 18 Agustus 2020
Afiliasi Penulis: Departemen Neurologi, RSUP Dr. Kariadi, Semarang
Korespondensi Penulis: Dodik Tugasworo Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: dodiktugasworo2020@gmail.com
Introduction : Glioblastoma (GBM) is associated with increased of hypercoagulability and the risk of venous thromboembolism (VTE) (include Deep Vein Thrombosis (DVT)). VTE is a cardiovascular or respiratory complication that is often found in patients with COVID-19. The relationship of VTE in GBM and COVID-19 has not been discussed before. This case report will discuss a 55-year-old woman with GBM and DVT with a positive SARS-CoV-2 treated at Dr. Kariadi Hospital.
Case presentation : A 55-year-old woman came to the hospital with cephalgia, pain and redness in the right leg. On laboratory examination, it was obtained INR 0.92, quantitative D-Dimer 46540 ug/L, and quantitative fibrinogen titer 234 mg/dL. Venous doppler USG of right leg showed the imaging of DVT along the venous system in right leg. Head MRI and tumor biopsy showed the imaging of GBM, on the chest X- ray examination showed the deterioration of the lung damage, and positive SARS-CoV-2 with PCR examination.
Discusssion : GBM can cause hypercoagulability due to neoangiogenesis, oncogenic mutation, and chronic coagulation cascade activity. In addition,  severe  infection  and  inflammation  contribute  to  the  development  of  DVT,  as  found  in  patients  with  severe  COVID-19.  In hospitalized  patients  with  COVID-19,  the  prevalence  of  DVT  is  high  and  usually  has  a  poor  outcome.  The  term  COVID-19  associated coagulopathy (CAC) is used to describe changes in coagulation in patients infected with COVID-19.
Conclusion : Increased risk of DVT in GBM and COVID-19 is because of hypercoagulability and coagulopathy due to tumor cells and SARS- CoV-2 virus.
Keywords : glioblastoma, DVT, COVID-19

## Abstract
Glioblastoma with Deep Vein Thrombosis in COVID-19 Patients :

## A Case Report

## PENDAHULUAN
Glioblastoma (GBM) merupakan salah satu jenis glioma yang  berkembang  secara  cepat,  berasal  dari  sel-sel  glia berbentuk stellate (astrosit  dan  oligodendrosit)  yang merupakan jaringan penyokong dari sel-sel saraf sehat di otak.  GBM  memiliki  insiden  2–3  per  100.000  orang dewasa  pertahun,  dan  menyumbang  52%  dari  semua tumor  otak  primer.  GBM  merupakan  tumor  otak  yang paling ganas, invasif, berkembang cepat, dan menyebar ke  jaringan-jaringan  sekitar  otak.  GBM  memberikan tantangan  terapi  yang  berat,  karena survival  rate –nya yang jarang melebihi 14 bulan setelah terdiagnosis, dan
1,2 hanya 5% pasien yang bertahan hingga 5 tahun.  GBM berhubungan  dengan  peningkatan  hiperkoagulabilitas dan  peningkatan  risiko  dari venous  thromboembolism (VTE)  dikarenakan  sel-sel  ganas  mengaktifkan  jalur sinyal  yang  penting  untuk  neoangiogenesis  dan menyebabkan gangguan keseimbangan koagulasi, serta memicu  aktivasi  kronis  kaskade  koagulasi. Deep  Vein Thrombosis (DVT)  merupakan  VTE  yang  terjadi  pada 3 pembuluh darah vena dalam.
VTE merupakan komplikasi kardiovaskular atau respirasi  yang  sering  ditemukan  pada  pasien-pasien yang  di  rawat  inap  karena  COVID-19.  Interaksi  antara virus SARS-CoV-2 (virus penyebab COVID-19) dengan reseptor angiotensin-converting  enzyme  2 (ACE-2)  dapat menyebabkan  terjadinya  kerusakan  endotel  dan meningkatkan  faktor von  willebrand hingga  5  kali  lipat. Selain  proses  infeksi  itu  sendiri;  tirah  baring  total, ventilasi  mekanik,  dan  kateterisasi  vena  juga  dapat menjadi  faktor-faktor  lain  yang  berperan  dalam 4,5 peningkatan risiko trombosis pada pasien COVID-19.
Keadaan  hiperkoagulabilitas  ini  berhubungan  dengan peningkatan  angka  kematian  dan  penurunan  angka kesembuhan akibat terjadinya disseminated intravascular 3 coagulation (DIC) dan kegagalan organ.
Hubungan  mengenai  tromboemboli  vena  pada kasus  keganasan  otak  (GBM)  dan  infeksi  COVID-19 belum  pernah  dibahas  sebelumnya.  Laporan  kasus  ini akan  membahas  tentang  seorang  wanita  usia  55  tahun d e n g a n   G B M   d a n   D V T   d e n g a n   h a s i l   s w a b nasofaring/PCR  SARS-CoV-2  positif  yang  dirawat  di RSUP Dr. Kariadi (RSDK).

## LAPORAN KASUS
Seorang wanita berumur 55 tahun datang ke rumah sakit, dengan keluhan nyeri kepala (cekot-cekot pada seluruh kepala)  kurang  lebih  1  bulan  sebelum  masuk  RSDK (SMRS).  Keluhan  berkurang  dengan  konsumsi  obat penghilang  nyeri  namun  memberat  jika  beraktvitas. Pasien  mudah  lupa  dan  linglung;  keluhan  lain  seperti kelemahan  anggota  gerak,  kejang,  pandangan  kabur, wajah  perot,  dan  pelo  di  sangkal.  Tiga  minggu  SMRS, pasien  mengeluhkan  nyeri  kepala  semakin  memberat dan  tidak  membaik  dengan  minum  obat  dan  mulai mengeluh kelemahan pada anggota gerak kanan; tungkai kanan bengkak, nyeri, panas, dan sulit digerakkan (tidak dapat  melawan  gravitasi);  keluhan  lain  seperti  bicara pelo dan mulut merot mulai muncul. Pasien kemudian dirawat  inap  di  RS  di  Kendal  selama  5  hari  lalu dipulangkan.  Saat  di  rumah,  pasien  sempat  kejang (kelojotan) seluruh tubuh denga nmata melirik ke atas, durasi  kejang  selama  15  menit,  setelah  kejang  pasien tidak sadar. Pasien kemudian dirawat di RS lalu dirujuk
ke  RSDK.  Tidak  ditemukan  riwayat  keluhan  serupa sebelumnya maupun riwayat terkait penyakit neurologis dan kardiovaskular.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah 120/80  mmHg,  denyut  nadi  92  kali/menit,  laju pernapasan 20 kali/menit, suhu tubuh 36,6°C, dan berat badan  70  kg.  Pada  pemeriksaan  neurologi  ditemukan GCS E4M6V afasia motorik, visual analog scale (VAS) 3-4, terdapat  afasia  motorik,  parese  N.  VII  dan  N.  XII dekstrasentral,  kelemahan  motorik  kanan  dengan kekuatan  motorik  222/555.  Pemeriksaan  status  lokalis tungkai  kanan  didapatkan  nyeri,  bengkak,  kemerahan,
dan terdapat edema pitting . Pada pemeriksaan CT scan kepala  dari  RS  Kendal  didapatkan  kesan  lesi  hipodens pada lobus parietal kiri disertai edema perifokal (ukuran antero posterior 4,9 cm x laterolateral 3,2 cm), dan hasil pemeriksaan  foto  rontgen  thoraks  didapatkan  kesan kardiomegali  dan  pulmo  tak  tampak  infiltrat (pemeriksaan  foto  thoraks  ulang  di  RSDK  didapatkan kesan  yang  sama).  Pada  pemeriksaan  laboratorium didapatkan  hipokalsemia  (kalsium:  1.94  mg/dl),  INR 0.92,  D-Dimer  kuantitatif  46540  ug/L  (nilai  normal: 0–500),  dan  titer  fibrinogen/fibrinogen  kuantitatif 234 mg/dL (nilai normal: 200–400).
Glioblastoma dengan Deep Vein Thrombosis pada pasien COVID-19: Sebuah Laporan Kasus
Gambar 1. Gambaran klinis tungkai kanan
Gambar 2. CT scan kepala dan foto rontgen thoraks

## Parameter

## TABEL 1
Pemeriksaan USG vena doppler tungkai kanan
Vena femoraliskomunis
Vena femoralisproksimal Ekstremitas inferior kanan Vena tibialis posterior distal Vena femoralis distal Vena tibialis posterior proksimal Vena femoralis media Vena poplitea Vena tibialis anterior distal Vena tibialis anterior proksimal Sebelum kompresi (cm)
Sebelum kompresi (cm)
0,67 0,79 0,77 0,17 1,29 0,29 0,19 0,27 1,35 0,62 0,73 0,56 0,01 1,15 0,22 0,12 0,211 1,09
Gambar 3. MRI kepala dengan kontras
Pasien  diberikan  infus  ringer  laktat  20  tetes  per menit,  injeksi  deksametason  10  mg/8  jam  secara intravena (IV), injeksi ranitidin 50 mg/12 jam IV, injeksi fenitoin  200  mg/24  jam  IV,  dan  vitamin  B1B6B12 1tab/8jam per oral (PO).
Pemeriksaan  USG  vena  doppler  tungkai  kanan m e n d a p a t k a n   g a m b a r a n   D V T   p a d a   v e n a femoraliskomunis  kanan  hingga  vena  tibialis  anterior proksimal kanan dan vena tibialis posteriordistal kanan, tak  tampak  trombus  pada  distal  vena  tibialis  anterior kanan, pembengkakan jaringan lunak pada regio femur- cruris-pedis kanan. Perawatan selanjutnya diprogramkan untuk  dilakukan  trombektomi  untuk  kelainan  DVT. Pasien  juga  diprogram  untuk  dilakukan  pemeriksaan
MRI kepala kontras untuk penatalaksanaan kraniotomi guna menurunkan tekanan intrakranial.
Hasil  MRI  kepala  dengan  kontras  didapatkan multiple heterogenous rim enhancement lesions pada white grey matter lobus parieto-oksipital (ukuran AP 6.0 X CC 4.8  X  LL  3.8  cm)  yang  menyebabkan  edema  vasogenik sekitar  lesi  dan  efek  massa  berupa  pendesakan- penyempitan  ventrikel  lateral  kiri  dan  cenderung gambaran  metastasis  parenkimotak.  Sebagian  lesi tampak  sebagai peripheral  intratumoral  hemorrhage . Tampak tanda peningkatan tekanan intrakranial. Sesuai hasil  pemeriksaan  MRI  kepala  kontras  ini,  pemberian antikoagulan  ditunda  karena  terdapat  perdarahan intratumoral.  Pasien  diprogramkan  untuk  dilakukan
Glioblastoma dengan Deep Vein Thrombosis pada pasien COVID-19: Sebuah Laporan Kasus
Gambar 4. Hasil operasi kraniotomi
Gambar 5. Evaluasi foto rontgen thoraks
sidik  onkologi.  Hasil  sidik  onkologi  didapatkan, gambaran  keganasan  pada  lobus  parieto  oksipital  kiri dan  lobus  oksipital  kiri.  Pasien  tersebut  dikonsulkan bedah saraf untuk tindakan insisi biopsi dan persiapan untuk kemoterapi terhadap pasien tersebut.
Operasi  kraniotomi  pada  pasien  didapatkan pungsi  cairan  kekuningan  ±50  cc  dan  tampak  kapsul tumor warna putih keabuan dengan massa tumor warna putih  keabuan.  Pasca  operasi,  pasien  masuk  dalam ruangan biasa dengan keadaan baik. Hasil pemeriksaan patologi  anatomi  (PA)  daribiopsi  tumor  menunjukkan gambaran GBM.
Diagnosis  pasien  berdasarkan  anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang (CT scan kepala,  MRI  kepala,  pemeriksaan  PA,  dan  USG  vena doppler  tungkai  kanan)  adalah  glioblastoma  dan  DVT. Tiga  hari  setelah  operasi,  kondisi  pasien  mulai mengalami  perburukan  disertai  dengan  demam  dan sesak.  Pasien  dilakukan  pemeriksaan  foto  rontgen thoraks ulang dan didapatkan kesan bronkopneumonia dan  dilakukan  pemeriksaan  analisa  gas  darah  dan didapatkan kesan alkalosis respiratorik. Kondisi pasien semakin  menurun  dan  pasien  meninggal.  Paisen dicurigai  COVID-19  karena  proses  perburukan  terjadi cepat dan sesuai dengan gejala COVID-19. Pemeriksaan swab nasofaring dengan pemeriksaan PCR SARS-CoV-2 didapatkan hasil positif.

## DISKUSI
Pasien ini  memiliki gambaran klinis yang sesuai dengan GBM  primer,  yaitu  onset  baru  dan  progresivitas  yang
cepat (1 bulan), usia 55 tahun, dan tidak adanya riwayat perkembangan  penyakit  yang  kronis  progresif.  Nyeri kepala  merupakan  gejala  klinis  paling  dominan  yang dirasakan oleh pasien sebelum adanya gejala-gejala fokal yang  baru  muncul  1  minggu  kemudian  yaitu hemiparesis, paresis nervus VII dan XII, linglung, mudah lupa,  afasia  motoric,  dan  kejang.  Kejang  kemungkinan disebabkan  karena  peningkatan  tekanan  intrakranial. Pasien juga didapatkan kondisi tungkai kanan bengkak, nyeri, panas, sulit digerakkan, dan tidak dapat melawan gravitasi.  Berdasarkan  kriteriaWells,  sejak  awal  pasien ini memiliki risiko tinggi DVT (skor: 6), kemudian terjadi peningkatan  risiko  saat  terjadi  hemiparesis.  Selain kriteria Wells, kadar D-Dimer juga memiliki sensitivitas yang tinggi (75–100%) dengan spesifisitas yang rendah (26–83%)  dalam  mendiagnosis  DVT.  D-Dimer merupakan  produk  degradasi  fibrin  yang  prominen, yang  dihasilkan  oleh  respon  fibrinolitik  terhadap
7 pembentukan trombus di tubuh.
Pada  pasien  ini  didapatkan  DVT  pada  bagian proksimal ekstremitas bawah. Penelitian yang dilakukan oleh  Ren  dkk.  pada  tahun  2020,  ditemukan  bahwa mayoritas trombus yang terdeteksi di bagian distal dari ekstremitas  bawah,  sementara  hanya  10,4%  pada  vena
4 profunda  bagian  proksimal.   Insiden  DVT  proksimal yang rendah dapat dikaitkan dengan low molecular weight heparin (LMWH) sebagai antikoagulan profilaksis selama rawat  inap.  Meskipun  risiko  emboli  paru  yang disebabkan oleh DVT distal lebih rendah daripada DVT proksimal, literatur juga menunjukkan bahwa sebagian besar  trombus  yang  berasal  dari  betis  cenderung menyebar ke atas. Oleh karena itu, relevansi klinis DVT
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19

## Karakteristik klinik

## TABEL 2
8 Kriteria Wells untuk Prediksi DVT
Keganasan aktif (pasien menerima terapi keganasan dalam 6 bulan sebelumnya atau saat ini menerima terapi paliatif)
Paralisis, paresis, imobilisasi pada anggota gerak bawah Skor Sebelumnya terdokumenasi DVT
Nyeri terlokalisasi sepanjang distribusi vena profunda
Terdapat vena superfisial kolateral (non-varicose) Terbaring di tempat tidur ≥3 hari, atau operasi mayor dalam 12 minggu sebelumnya yang memerlukan anestesi umum atau lokal
Pembengkakan seluruh ekstremitas bawah Edema pitting pada kaki yang bergejala Pembengkakan pada betis ≥ 3 cm pada sisi asimtomatik (diukur 10 cm dari tuberositas tibia) 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Diagnosis alternatif setidaknya sama dengan DVT -2
*: terdapat pada pasien ini Skor pada pasien 1 – 1 1 1 1 – – 1 –
4,7 distal tidak boleh diabaikan.
Pada pasien ini, kondisi GBM dapat menyebabkan a d a n y a   k o n d i s i   h i p e r k o a g u l a b i l i t a s   a k i b a t neoangiogenesis  dan  mutasi  onkogenik.  Mekanisme hemostatik  diaktifkan  oleh  sel-sel  kanker  yang menyimpan mutasi onkogenik yang memiliki sifat sesuai dengan  sub  tipe  molekul  tumor.  Penanda  aktivasi koagulasi,  seperti  produk  degradasi  fibrin  yang  saling terkait  (D-dimer),  fragmen  protrombin  1+2  (PF  1+2), kompleks  thombin-antithrombin  (TAT),  faktor  von Willebrand (vWF), sirkulasi mikropartikel prokoagulan, dan manifestasi pembentukan trombosit juga dikaitkan dengan  prognosis  tumor.  Peran  genetik  yang menargetkan TF, trombin, faktor VII, dan PAR (protease- activated  receptor) telah  berhasil  digunakan  sebagai modulator  patogenesis  dan  perkembangan  tumor, menunjukkan  bahwa  disregulasi  sistem  hemostatik dapat  mempengaruhi  lingkungan  mikro  tumor  dalam
9 berbagai  cara.   Selain  itu,  sel-sel  tumor  dapat  secara langsung  memicu  aktivasi  kronis  kaskade  koagulasi, menghasilkan molekul prokoagulan tingkat tinggi yang terus dikonsumsi dan diregenerasi. Molekul-molekul ini seperti  faktor  jaringan  (TF),  berkontribusi  besar  untuk mempertahankan  keadaan  hiperkoagulabilitas  pro- trombotik,  dikorelasikan  dengan  peningkatan angiogenesis,  dan  peningkatan  regulasi  faktor 3 pertumbuhan endotel vaskular proangiogenik (VEGF). Abnormalitas dalam parameter hemostatik diamati pada 50%  pasien  keganasan  dan  95%  pasien  dengan metastasis,  dan  diyakinibahwa  10–20%  pasien  dengan keganasan memiliki setidaknya 1 episode tromboemboli sepanjang  perjalanan  penyakit  mereka.  Kelainan  ini menyebabkan  ketidakseimbangan  yang  kuat  antara aktivitas koagulasi dan antikoagulan, yang menciptakan keadaan  hiperkoagulabilitas  yang  dipicu  oleh  tumor, sehingga  pasien  lebih  rentan  terhadap  gangguan 3 trombotik.
Infeksi  dan  inflamasi  yang  berat  dapat berkontribusi dalam berkembangnya DVT, seperti pada 3 pasien dengan COVID-19 yang parah.  Pada pasien rawat inap  dengan  COVID-19,  prevalensi  DVT  tinggi  dan 10 biasanya  memiliki  keluaran  yang  buruk.   Istilah COVID-19 associated  coagulopathy (CAC)  digunakan untuk  menggambarkan  perubahan  koagulasi  pada pasien  yang  terinfeksi.  Virus  SARS-CoV-2  sejauh  ini diteliti tidak memiliki efek prokoagulasi intrinsik, namun adanya  abnormalitas  proses  koagulasi  kemungkinan besar disebabkan oleh respon inflamasi profunda. CAC di awal proses infeksi biasanya tidak memenuhi kriteria koagulopati  klinis  dimana  akan  ditemukan  gangguan kemampuan  pembentukan  bekuan  saat  perdarahan. Peningkatan  substrat  prothrombin  mungkin  diimbangi baik  oleh  peningkatan  pembentukan  thrombin  serta peningkatan fibrinolisis. Dari sebuah penelitian terhadap 99 pasien pertama yang dirawat di Wuhan, ditemukan data dasar yaitu 6% di antaranya memiliki peningkatan
activated partial thromboplastin time (aPTT), 5% mengalami peningkatan prothrombin (PT),  36%  peningkatan D-Dimer,  peningkatan  fibrinogen,  dan  peningkatan biomarker  inflamasi  termasuk  interleukin-6  (IL-6)  dan CRP. Di antara pasien yang memerlukan perawatan ICU, 26% di antaranya memiliki D-Dimer yang tinggi. Faktor- faktor  yang  berhubungan  dengan  mortalitas  yaitu peningkatan  D-Dimer  >1,0  μg/mL  saat  dibawa  ke  RS, peningkatan  PT,  peningkatan  IL-6  dan  biomarker inflamasi  yang  lain,  peningkatan  kadar  troponin,  dan adanya  komorbiditas  seperti  keganasan,  paska pembedahan, usia tua, hipertensi, diabetes, dan penyakit 11–13 jantung koroner.
Mekanisme  terjadinya  trombus  pada  COVID-19 juga  dipengaruhi  oleh  peningkatan  produksi  faktor jaringan  dan  amplifikasi  kaskade  koagulasi,  yang menghasilkan peningkatan produksi trombin dan fibrin. Penelitian yang dilakukan oleh Price LC dkk. pada tahun 2020  menggambarkan  tromboelastografi  pada  pasien dengan  COVID-19  yang  menunjukkan  pembentukan gumpalan  sangat  cepat  dan  juga  tahan  terhadap
13 penghancuran.   Deposisi  komponen  sistem  pelengkap seperti  C5b-9  pada  pembuluh  COVID-19  yang  rusak menunjukkan  bahwa  ini  mungkin  merupakan mekanisme  pro-trombotik  yang  penting  karena  telah diamati  dalam  kondisi  lain  yang  terkait  dengan mikrotrombosis  seperti  sindrom  anti-fosfolipid.  Selain itu, perangkap ekstra seluler neutrofil (NET) juga telah diamati  dalam  pembuluh  di  spesimen  otopsi  pasien dengan COVID-19. Kondisi ini terkait dengan sirkulasi bebas  DNA  dan  histon  tingkat  tinggi,  yang  dapat mengaktifkan jalur pro-trombotik yang mengarah pada peningkatan  produksi  trombin.  Selain  ACE2  dimediasi oleh  masuknya  virus  SARS-CoV-2,  laporan  terbaru tentang  afinitas  protein  lonjakan  dari  SARS-CoV-2  dan C D 1 4 7 ,   m e m b r a n   g l i k o p r o t e i n ,   m a t r i k s metalloproteinase,  dan  matriks  ekstraseluler  yang diekspresikan  pada  berbagai  garis  sel  hematopoietik menunjukkan mekanisme berpotensi untuk membentuk trombosis  dan  inflamasi  sirkulasi  arteri  serta  vena. Akhirnya, hipoksemia berat yang sering diamati adalah pendorong  vasokonstriksi,  inflamasi,  dan  trombosis. Hipoksemia  akan  menghasilkan  aktivasi  faktor  yang diinduksi  hipoksia  (HIF),  yang  pada  gilirannya  akan 11–13 mengaktifkan sitokin, faktor jaringan dan PAI-1.
Terapi  pada  pasien  ini  meliputi  terapi farmakologis,  operasi  trombektomi  pada  DVT,  dan operasi  kraniotomi  dilanjutkan  dengan  kemoterapi untuk  kasus  GBM.  Pemberian  antikoagulan  ditunda karena terdapat perdarahan intratumoral.

## SIMPULAN
Peningkatan  risiko  DVT  pada  pasien  dengan glioblastoma  dan  infeksi  COVID-19  disebabkan  oleh hiperkoagulabiltias  akibat  neoangiogenesis,  mutase
Glioblastoma dengan Deep Vein Thrombosis pada pasien COVID-19: Sebuah Laporan Kasus
onkogenik, dan aktivtitas kronik kaskade koagulasi oleh sel  tumor  dan  koagulopati  akibat  inflamasi  berat  dari COVID-19/ COVID-19 associated coagulopathy (CAC).

## DAFTAR PUSTAKA
1. Hanif  F,  Muzaffar  K,  Perveen  K,  Malhi  SM,  Simjee  SU. Glioblastoma Multiforme: A Review of its Epidemiology and Pathogenesis  through  Clinical  Presentation  and  Treatment. Asian Pac J Cancer Prev. 2017;18(1):3–9.
2. Silantyev AS, Falzone L, Libra M, Gurina OL, Kardashova KS, Nikolouzakis TK, et al . Current and Future Trends on Diagnosis and  Prognosis  of  Glioblastoma:  From  Mollecular  Biology  to Proteomics. Cells. 2019;8(8):863.
3. Navone SE, Guarnaccia L, Locatelli M, Rampini P, Caroli M, La Verde  N, et  al .  Significance  and  Prognostic  Value  of  the Coagulation Profile in Patients with Glioblastoma: Implications for Personalized Therapy. World Neurosurg. 2019;121:621–9.
4. Ren B, Yan F, Deng Z, Zhang S, Xiao L, Wu M, et al . Extremely High Incidence of Lower Extremity Deep Venous Thrombosis in 48 Patients with Severe COVID-19 in Wuhan. Circulation. 2020;142(2):181–183.
5. Khan IH, Savarimuthu S, Leung MST, Harky A. The need to manage the risk of thromboembolism in COVID-19 patients. J Vasc Surg. 2020;(20):31157–5.
6. Pinggera  D,  Kerschbaumer  J,  Innerhofer  N,  Woehrer  A, Freyschlag  CF,  Thomé  C.  Disseminated  Intravascular Coagulation  in  Secondary  Glioblastoma  due  to  Excessive Intraoperative  Bleeding:  Case  Report  and  Review  of  the Literature. World Neurosurg. 2016;90:702.e7–11.
7. Stone  J,  Hangge  P,  Albadawi  H,  Wallace  A,  Shamoun  F, Knuttien  MG, et  al .  Deep  vein  thrombosis:  Pathogenesis, diagnosis, and medical management. Cardiovasc Diagn Ther. 2017;7(Suppl 3):S276–84.
8. Modi S, Deisler R, Gozel K, Reicks P, Irwin E, Brunsvold M, et al . Wells criteria for DVT is a reliableclinical tool to assess the risk of  deep  venous  thrombosis  in  trauma.  World  J  Emerg  Surg. 2016;11:24.
9. Mandoj  C,  Tomao  L,  Conti  L.  Coagulation  in  Brain  Tumors: Biological  Basis  and  Clinical  Implications.  Front  Neurol. 2019;10(181):1–7.
10. Zhang L, Feng X, Zhang D, Jiang C, Mei H, Wang J, et al . Deep Vein  Thrombosis  in  Hospitalized  Patients  with  Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Wuhan, China: Prevalence, Risk Factors, and Outcome. Circulation. 2020;142(2):114–28.
11. Connors  JM,  Levy  JH.  COVID-19  and  its  implications  for thrombosis and anticoagulation. Blood. 2020;135(23):2033–40.
12. Divani AA, Andalib S, Napoli M Di, Lattanzi S, Hussain MS, Biller  J, et  al .  Coronavirus  Disease  2019  and  Stroke:  Clinical Manifestations  and  Pathophysiological  Insights.  J  Stroke Cerebrovasc Dis. 2020;29(8):1–12.
13. Price  LC,  McCabe  C,  Garfield  B,  Wort  SJ.  Thrombosis  and COVID-19 pneumonia: the clotthickens! Eur Respir J. 2020.
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19

## Evaluasi dengan High Resolution Computed Tomography (HRCT)
Setelah Infeksi Covid-19:

## Laporan Kasus di Rumah Sakit Dr. Kariadi Semarang

## Bambang Satoto, Maya Nuriya Widyasari, Apriansah
Latar belakang : SARS-CoV-2 merupakan virus RNA yang terutama menginfeksi sel-sel pada saluran napas pelapis alveoli. Virus SARS-CoV-2 yang terhirup mengikat sel epitel di rongga  hidung  dan  mulai  bereplikasi.  Virus  ini  menyebar  serta  bermigrasi  ke  saluran pernapasan,  memicu  respons  imun  bawaan  dan  pada  akhirnya  berkembang  menjadi Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS). Gambaran ground glass infiltrates dapat terdeteksi pada pencitraan toraks. Pemeriksaan X-ray toraks dan MSCT toraks memegang peranan penting dalam deteksi dan follow up COVID-19. Metode : Laporan kasus 2 pasien laki-laki yang terkonfirmasi COVID-19 umur 43 tahun dan 48 tahun dengan keluhan utama sesak napas, batuk dan demam. Pasien pertama mempunyai riwayat perjalanan ke Amerika Serikat 3 minggu sebelum masuk rumah sakit, sedangkan  pasien  kedua  mempunyai  riwayat  kontak  dengan  pasien  terkonfirmasi COVID-19.  Pada  pemeriksaan  X-ray  toraks  kedua  pasien  menunjukkan  gambaran konsolidasi disertai air bronchogram pada lapangan paru bilateral yang tampak dominan pada  perifer.  Berdasarkan  pedoman Severe  Acute  Respiratory  Syndrome (SARS) terdahulu, evaluasi dapat dilakukan 2 bulan dan 6 bulan setelah terinfeksi. Dua bulan setelah terinfeksi COVID-19 dilakukan pemeriksaan HRCT toraks dengan hasil normal. Simpulan  : Lesi  berupa  konsolidasi  disertai air  bronchogram dengan  distribusi  yang dominan pada perifer merupakan gambaran radiologis yang khas pada pasien Covid-19 seperti yang ditemukan pada kedua kasus yang dipaparkan dalam artikel ini. Evaluasi sequele dengan  pemeriksaan  HRCT  yang  dilakukan  2  bulan  pasca  penyembuhan menunjukkan gambaran paru-paru yang normal, tidak ada infiltrat maupun fibrosis pada kedua pasien tersebut.
Kata kunci : X-ray toraks, konsolidasi, air bronchogram , COVID-19
KSM Radiologi RSUP Dr. Kariadi/ Departemen Radiologi Fakultas Kedokteran
Universitas Diponegoro Semarang Abstrak

## Case Report
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN:2685-7898 https: //doi.org/10.36408/mhjcm.v7i1A.469
Diajukan: 28Juli 2020 Diterima: 18 Agustus 2020
Afiliasi Penulis: KSM Radiologi RSUP Dr. Kariadi/ Departemen Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang
Korespondensi Penulis: Maya Nuriya Widyasari Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: mayanuriyawidyasari@yahoo.com
Med Hosp 2020; vol 7 (1A) : 189–194
Introduction : SARS-CoV-2 is an RNA virus that mainly infects cells in the alveoli lining airways. The inhaled virus binds to epithelial cells in the nasal cavity then begins to replicate. This virus spreads, migrates to the respiratory tract, triggering an innate immune response, and develop to Acute Respiratory Syndrome. The ground-glass opacities can be detected in thoracic imaging eventually. Chest X-ray and CT-scan have an important role in the detection and follow-up of COVID-19.
Materials and Methods : The case report of 2 male patients confirmed COVID-19 aged 43 years and 48 years with major complaints of shortness of breath, coughing, and fever. The first patienthad a history of raveling to the United States 3 weeks before hospitalization, while the second patient had a history of contact with a confirmed COVID-19 patient. On chest X-ray examination, both patients showed multiple consolidation with air bronchogram in bilateral lung field which appeared dominant in the periphery. According to the previous Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) guideline, evaluation for patients can be done in two months and six months after firstly infected. Two months after COVID-19 infection, a chest HRCT examination was performed with normal results.
Conclusion : Consolidation with air bronchogram which dominantly seen in peripheral distribution is a typical radiological picture in COVID- 19 patients as found in two cases described in this article. Sequelae evaluation with chest HRCT conducted 2 months after healing showed normal lung appearance with no sign of infiltrates or fibrosis seen in both patients.
Keywords : Chest X-ray, consolidation, air bronchogram, COVID-19

## Abstract
High Resolution Computed Tomography (HRCT) for evaluation after Covid-19 infection: Case reports in Dr. Kariadi Hospital Semarang

## PENDAHULUAN
Infeksi Coronavirus-19 (COVID-19) dapat menyebabkan berbagai  gejala  klinis,  dari  asimptomatik  hingga mengancam jiwa. Saat ini, strategi diagnostik didasarkan pada  kombinasi  riwayat  paparan,  karakteristik  klinis, real-time  polymerase  chain  reaction (RT-PCR)  diikuti  oleh pemeriksaan  radiologis  termasuk  X-Ray  toraks  dan 1 Computed Tomography Scan (CT-scan).
Pemeriksaan  X-ray  toraks  pasien  yang  terinfeksi COVID-19  menunjukkan  karakteristik pneumonia-like 2 patterns yang  dapat  membantu  dalam  diagnosis. Walaupun  X-ray  toraks  dilaporkan  kurang  sensitif dibandingkan  CT-scan  toraks,  pemeriksaan  ini  masih tetap menjadi pilihan modalitas pencitraan lini pertama yang  digunakan  untuk  pasien  dengan  dugaan  infeksi COVID-19  karena  murah,  banyak  tersedia  dan  dapat 3 dengan  mudah  dibersihkan.   Sedangkan  pemeriksaan CT-scan  toraks  telah  dilakukan  dan  disarankan  untuk mendiagnosis  COVID-19  karena  memiliki  sensitivitas 4,5 yang tinggi,  bahkan pada pasien tanpa gejala.  CT-scan toraks  berperan  pula  dalam follow  up pasien  post COVID-19 yang dapat dilakukan setelah 26 hari atau 2  bulan  dari  timbulnya  gejala  awal,  pada  tahap  ini disebutkan bahwa kelainan pada pemeriksaan radiologis pasien  dengan  infeksi  COVID-19  yang  berat  dapat 6,7 sepenuhnya menghilang tanpa kelainan paru residual.

## METODE DAN HASIL
Laporan  kasus  dua  pasien  COVID-19  di  RSUP Dr. Kariadi Semarang

## Pasien pertama
Pasien memiliki riwayat pergi ke Amerika Serikat
3 minggu sebelum masuk rumah sakit, dengan keluhan demam  semakin  lama  semakin  berat,  batuk  dan  sesak nafas.  Pasien  mempunyai  riwayat  hipertensi  dan  hasil swab terkonfirmasi COVID-19.

## Pemeriksaan Radiologi
Dilakukan pemeriksaan X-ray toraks serial selama masa perawatan. Pemeriksaan CT scan tidak dilakukan pada pasien ini saat perawatan oleh karena dari pemeriksaan X-ray toraks sudah menunjukkan gambaran yang khas untuk infeksi Covid-19. Evaluasi dengan CT scan toraks dilakukan setelah penyembuhan 2 bulan.
Pada  saat  masuk  RS,  kondisi  pasien  dalam keadaan  sesak  dan  demam.  Pemeriksaan  laboratorium pasien  didapatkan  kadar  limfosit  yang  rendah  (kadar limfosit pasien 13%, nilai rujukan adalah 25–40%). Kadar limfosit yang rendah merupakan tanda khas pada pasien
8 COVID-19 dengan klinis yang parah.  Nilai n eutrophil-to- lymphosit ratio (NLR) pasien ini 5,69 (NLR >3,13). Selain kadar limfosit yang rendah, NLR yang tinggi merupakan salah  satu  parameter  hematologi  yang  mendukung COVID-19 dan menjadi prediktor prognosis bagipasien,
9 semakin  tinggi  NLR  prognosis  semakin  buruk.   Dari hasil  pemeriksaan  X-ray  toraks  saat  pasien  ini  masuk rumah  sakit  menunjukkan  gambaran  pneumonia  yang berat.  Pada  awalnya  pasien  dirawat  dengan  ventilator dengan  kesadaran  selama  perawatan  compos  mentis. Sejak hari ke-2 perawatan pasien sudah tidak mengalami demam  dan  secara  klinis  pasien  terus  mengalami perbaikan  dalam  masa  perawatan.  Pasien  dipulangkan pada  hari  ke-18  dengan  hasil  SWAB  negatif  dan dilakukan evaluasi setelah 2 bulan dengan pemeriksaan HRCT.
Gambar 1. Pemeriksaan X-ray toraks serial pada pasien Covid 19 menunjukkan adanya konsolidasi dengan air bronchogram yang sesuai dengan gambaran pneumonia virus. (A) X-ray toraks saat masuk rumah sakit, tampak konsolidasi disertai air bronchogram pada lapangan atas tengah bawah paru kanan kiri terutama aspek perifer. (B) X-ray toraks hari ke-3 dan (C) ke-4 menunjukkan konsolidasi yang relatif sama dibandingkan sebelumnya. (D) X-ray toraks hari  ke-7  menunjukkan  konsolidasi  yang  relatif  bertambah. (E) X-ray  toraks hari  ke-10  menunjukkan konsolidasi yang relatif sama dibandingkan sebelumnya. (F) X-ray toraks hari ke-14 menunjukkan perbaikan, konsolidasi pada kedua lapangan paru tampak berkurang. (G) Pemeriksaan X-ray toraks hari ke-17 menunjukkan infiltrat pada lapangan tengah bawah paru kanan kiri yang berkurang dibandingkan sebelumnya.
Gambar 2. Pemeriksaan HRCT toraks tanpa kontras 2 bulan pasca penyembuhan COVID-19. Pada (A) potongan axial (B) koronal dan (C) sagital tak tampak infiltrate, ground glass opacity maupun fibrosis pada paru kanan kiri.
A B C

## Pasien kedua
Pasien dating dengan keluhan sesak napas sejak 2 hari sebelum  masuk  rumah  sakit.  Pasien  memiliki  riwayat kontak dengan pasien yang terkonfirmasi COVID-19.

## Pemeriksaan Radiologi
Dilakukan pemeriksaan X-ray toraks serial dan CT scan toraks evaluasi setelah penyembuhan 2 bulan.
Seperti halnya pasien pertama, saat masuk rumah sakit  pasien  ini  menunjukkan  gambaran  pneumonia berat dari hasil X-ray toraks. Hari pertama pasien dirawat dengan  ventilator,  pada  hari  kedua  perawatan,  pasien merasakan  sesak  nafas  mulai  berkurang  dan  semakin hari semakin membaik. Pada pemeriksaan laboratorium
pasien didapatkan kadar limfosit yang juga yang rendah (kadar limfosit pasien 14%, nilai rujukan adalah 25–40%) dengan nilai NLR 5,64 (NLR > 3,13).

## PEMBAHASAN
TemuanX-ray toraks pada kedua pasien kasus ini adalah konsolidasi  disertai  air  bronchogram  pada  lapangan paru  kanan  kiri  yang  dominan  pada  aspekperifer. Gambaran ini sesuai dengan gambaran pneumonia yang disebabkan  COVID-19.  Tidak  dilakukan  pemeriksaan HRCT  toraks  tanpa  kontras  pada  saat  kedua  pasien masuk rumah sakit karena gambaran X-ray toraks telah memperlihatkan gambaran pneumonia yang jelas.
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19
Gambar 3. Dilakukan pemeriksaan X-ray toraks serial pada pasien. (A) Pemeriksaan X-ray toraks PA erek saat pasien masuk rumah sakit, tampak konsolidasi disertai air bronchogram pada lapangan tengah bawah paru kiri terutama pada perifer. (B) Pemeriksaan X-ray toraks 4 hari kemudian memperlihatkan konsolidasi disertai air bronchogram di dalamnya pada lapangan tengah paru kanan dan lapangan tengah bawah paru kiri yang bertambah di dalamnya.
Gambar 4. Hasil  pemeriksaan  HRCT  toraks  tanpa  kontras  yang  dilakukan  2  bulan  setelah  pasien  pulang  dari  RS menunjukkan hasil yang normal. Pada (A) potongan axial (B) koronal dan (C) sagittal tak tampak sequele pada kedua paru.
A B A B C
Modalitas pencitraan utama yang menjadi pilihan pada pemeriksaan pasien COVID-19 adalah foto toraks dan Computed  Tomography  Scan (CT-scan)  toraks. Beberapa penelitian telah menggunakan modalitas USG dalam pemeriksaan pasien dengan COVID-19.
Pada  foto  toraks  dapat  ditemukan  gambaran seperti ground-glassopacities , konsolidasi (seringkali pada lobus inferior bilateral), peripheral air space opacities , diffuse 10 lung  opacities ,  efusi  pleura  dan  kavitas.   Foto  toraks kurang  sensitif  dibandingkan  CT  scan,  karena  sekitar 10,11 40% kasus tidak ditemukan kelainan pada foto toraks.
Ground-glass  opacities (GGO)  yang  diamati  pada CT yang mungkin berkorelasi dengan COVID-19 sangat sulit  dideteksi  pada  X-ray  toraks.  Seringkali, reticular opacities menyertai ground-glass atenuasi  lebih  mudah 10 terlihat pada X-ray toraks.  Berbeda dengan Community- acquired  pneumonia karena  bakteri  yang  cenderung unilateral dan melibatkan lobus tunggal, COVID-19 dan pneumonia  virus  lainnya  biasanya  menyebabkan konsolidasi paru pada lebih dari satu lobus. Identifikasi multifocal  air-space  disease pada  X-ray  toraks  menjadi petunjuk  penting  untuk  mendiagnosis  pneumonia COVID-19.  Penelitian  COVID-19  awal  telah  mencatat bahwa air-space  disease cenderung  memiliki  distribusi paru-paru  yang  lebih  rendah  (basal  paru)  dan  paling
9 sering  bilateral.   Gambaran peripheral  air  space  opacities dapat pula tampak pada pasien dengan COVID-19 yang cenderung  multifokal, patchy atau  konfluen,  dan  dapat 10 dengan mudah diidentifikasipada X-raytoraks.
Diffuse  lung  opacities pada  pasien  dengan COVID-19 memiliki pola yang serupa pada X-ray toraks sebagai  proses  infeksi  atau  inflamasi  luas  lainnya termasuk Acute  Respiratory  Distress  Syndrome (ARDS). Lung opacities dapat dengan cepat berkembang menjadi koalesen difus atau konsolidasi dalam 1–3 minggu dari onset gejala, sering memuncak sekitar 6–12 hari setelah 10 presentasi klinis awal.
Efusi  pleura  telah  dilaporkan  sebagai  temuan yang sangat jarang pada X-ray toraks dan CT scan toraks pada  pasien  yang  terinfeksi  COVID-19,  dan  saat  ini paling sering diidentifikasi pada perjalan penyakit yang lanjut. Kavitas paru dan pneumotoraks juga merupakan temuan yang jarang pada COVID-19 pasien tetapi dapat terjadi.  Nodul  besar  yang  terlokalisasi  juga  pernah 10 dilaporkan  dalam kasus COVID-19.
Berdasarkan  telaah  sistematis  oleh  Salehi,  dkk. Temuan utama pada CT scan toraks adalah ground-glass opacity ,  dengan  atau  tanpa  konsolidasi,  sesuai  dengan pneumonia viral. Keterlibatan paru cenderung bilateral, multilobular,  lebih  sering  pada  lobus  inferior  dengan distribusi  lebih  perifer.  Penebalan  septum,  penebalan pleura, bronkiektasis, dan keterlibatan pada subpleural 11 tidak banyak ditemukan.
10 Pada penelitian yang dilakukan Lomoro P, dkk, Gambaran CT scan toraks yang paling umum dari kasus COVID-19  adalah  GGO.  Sebagian  disertai  dengan
konsolidasi yang terjadi secara bersamaan; dalam semua kasus lesi bilateral, menunjukkan keterlibatan paru-paru, dari  dua  atau  lebih  lobus  dengan  distribusi  dominan pada perifer, sebagian terdistribusi difus. Manifestasi CT paru  lainnya  adalah crazy  paving  pattern ,  fibrosis, subpleural  line ,  distorsi  arsitektur, air  bronchogram  sign , penebalan pembuluh darah perilesi dan scattered nodules . Di antara kelainan ekstrapulmoner, terdapat pembesaran 12 kelenjar getah bening mediastinum dan efusi pleura.
Berdasarkan  kriteria  dari Radiological  Society  of North  America ,  gambaran  CT  scan  pada  pneumonia COVID-19 terbagi menjadi typical , indeterminate , atypical dan  normal.  Pada  gambaran typical ditemukan gambaran:  (1)  GGO  perifer,  basal  dengan  atau  tanpa konsolidasi atau garis-garis interlobular (crazy paving) . (2) GGO multifokal dengan morfologi bulat dengan atau tanpa konsolidasi atau crazy paving . (3) Reverse halo sign atau  temuan  lain  dari organizing  pneumonia (terlihat  di 13 tahap penyakit yang lebih lanjut). Gambaran indeterminate COVID-19 tidak terdapat ciri-ciri  tipikal  dan:  (1)  ada  GGO  multifocal,  difus, perihilar atau unilateral dengan atau tanpa konsolidasi yang tidak memiliki distribusi spesifik dab non bulat dan non  perifer.  (2)  GGO  kecil  dalam  jumlah  yang  sangat 13 sedikit dengan distribusi non bulat dan non perifer.
Gambaran  atypical  tidak  didapatkan  ciri-ciri tipikal  atau indeterminate dan;  (1)  Terdapatnya konsolidasi lobar atau segmental terisolasi tanpa GGO. (2) Nodul-nodul kecil diskret (sentrilobular, tree-in-bud ). (3)  Kavitas  paru,  penebalan  septal  interlobular  yang halus  dengan  efusi  pleura.  Sedangkan  negatif  untuk pneumonia  apabila  tidak  ada  ciri-ciri  CT  scan  yang 13 sugestif pneumonia.
Evaluasi  HRCT  kedua  pasien  2  bulan  pasca sembuh dari COVID-19, tidak didapatkan gambaran lesi seperti yang telah dijelaskan di atas pada kedua pasien kasus. Hal ini menunjukkan tidak adanya sequele pasca penyembuhan dari COVID-19 pada kedua pasien kasus.

## SIMPULAN
Pada  pasien  ini  secara  klinis  dan  pencitraan  sesuai dengan COVID-19. Pencitraan pada X-ray toraks adanya konsolidasi bilateral di lapangan atas tengah bawah yang pada  pemeriksaan  serial  X-ray  toraks  mengalami perbaikan. Pemeriksaan HRCT toraks tanpa kontras 2 bulan evaluasi hasil tidak terdapat sequele .

## DAFTAR PUSTAKA
1. Zu ZY,  Jiang MD, Xu PP, Chen W, MD, Ni QQ, et al .Radiology; 2020: 296:E15–E25.
2. Sarkodie  BD,  Osei-Poku  K,  Brakohiapa  E  (2020)  Diagnosing COVID-19  from  Chest  X-ray  in  Resource  Limited Environment-Case Report.Med Case; 2020: Vol.6 No.2: 135.
3. Hui  DS,  Azhar  EE,  Madani  TA,  Ntoumi  F,  Kock  R, et  al . Thecontinuing  epidemic  threat  of  novel  coronaviruses  to
globalhealth-the latest novel coronavirus outbreak in Wuhang, China.  International  Journal  of  Infectious  Disease;  2020: 264–266.
4. Ai T, Yang Z, Hou H, et al . Correlation of chest CT and RT-PCR testing  in  coronavirus  disease  2019  (COVID-19)  in  China:  a report of 1014 cases. Radiology. 2020: 296:E32–E40.
5. Fang Y, Zhang H, Xie J, et al . Sensitivity of chest CT for COVID- 19: comparison to RT-PCR. Radiology; 2020: 296:E115–E117.
6. Pan F, Ye T, Sun P, Gui S, Liang, B, et al . Time Course of Lung Changes  at  Chest  CT  during  Recoveryfrom  Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Radiology; 2020: Vol 295: 715–721.
7. Ye T, Fan Y, Liu J, Yang C, Huang S, et al . Follow-up Chest CT findings from discharged patients with severe COVID-19: an 83-day  observational  study.  Nuclear  Medicine  &  Medical Imaging: 2020: 1–15.
8. Zhao  Q,  Meng  M,  Kumar  H,  Deng  Y,  Weng  Z, et  al . Lumphopenia  is  associated  with  severe  coronavirus  disease 2019  (COVID-19)  infections:  A  systemic  review  and  meta- analysis.  I  nternational  Journal  of  Infectious  Diseases;  2020: 131–135.
9. Liu J, Liu Y. Neutrophil-to-Lymphocyt Ratio Predicts Severe Ilness Patients with 2019 Novel Coronoavirusinte Early Stage. J Transl Med; 2020: 18:206.
10. Jacobi A, Chung M, Bernheim A, Eber C. Portable chest X-ray in coronavirus  disease-19  (COVID-19):  A  pictorial  review. Clinical Imaging 64; 2020: 35–4.
11. Salehi  S,  Abedi  A,  Balakrishnan  S,  Gholamrezanezhad  A. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): A Systematic Review of Imaging  Findings  in  919  Patients.  AJR  Am  J  Roentgenol. 2020:1–7.
12. Lomoroa  P,  Verdeb  F,  Zerbonia  F,  Simonettib  I,,  Borghia  C, Fachinettia C, et al . COVID-19 pneumonia manifestations at the admission on chest ultrasound, radiographs, and CT: single- center study and comprehensive radiologic literature review. European Journal of Radiology; 2020: 1–11
13. Simpson  S,1,  Kay  FU,  Abbara  S,  Bhalla  S,  Chung  JH,  et  all. Radiological  Society  of  North  America  Expert  Consensus Statement on Reporting Chest CT Findings Related to COVID- 19.  Endorsed  by  the  Society  of  Thoracic  Radiology,  the American College of Radiology, and RSNA; 2020: 1–24.
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19

## Manajemen Perforasi Kornea pada Pasien Covid-19

## Ferdian Yanuar, Hera Dwi Novita, Herwindo Dicky
Latar  belakang  : COVID-19  merupakan  masalah  kesehatan  yang  dinyatakan  sebagai pandemi  oleh  WHO.  Beberapa  penelitian  melaporkan  tentang  hubungan  SARS-CoV-2 dengan kelainan pada mata. Pada era pandemi, pengelolaan pasien sakit mata harus hati- hati  untuk  mencegah  penularan  petugas  medis.  Laporan  kasus  ini  menyajikan pengelolaan perforasi kornea pasien terkonfirmasi COVID-19.
Metode  : Diagnosis  ditegakkan  berdasarkan  anamnesis,  pemeriksaan  fisik  dan oftalmologi dengan pemeriksaan penunjang lainnya.
Laporan Kasus : Perempuan berusia 54 tahun dirujuk dengan keluhan keluar darah pada mata  kiri  sejak  17  jam  sebelum  sampai  RS.  Keluhan  batuk  atau  demam  14  hari sebelumnya disangkal. Pada pemeriksaan oftalmologi didapatkan perforasi kornea mata kiri disertai prolaps isi bola mata (iris, vitreus dan choroid). Pada pemeriksaan penunjang didapatkan foto rontgen thorax normal, rapid test covid-19 reaktif dan hasil positif pada PCR dari swab nasofaring. Seluruh staf medis menggunakan alat pelindung diri (APD) tingkat tiga dalam melakukan pemeriksaan fisik maupun penunjang. Dari hasil anamnesis pemeriksaan fisik dan penunjang, pasien didiagnosis dengan perforasi kornea spontan mata  kiri  dan  terkonfirmasi  COVID-19.  Pasien  direncanakan  untuk  eviserasi  mata  kiri dengan  anestesi  umum  dan  saat  tindakan  operator  dan  seluruh  staf  ruang  operasi menggunakan alat pelindung diri (APD) tingkat tiga. Setelah operasi dilakukan, pasien kemudian dirawat di ruang isolasi khusus COVID-19. Swab nasofaring dilakukan ulang sehari  setelah  operasi  dan  keesokan  harinya.  Dua  hari  setelah  operasi,  pasien dipulangkan dan isolasi mandiri di rumah Simpulan : Laporan kasus ini menunjukkan manajemen perforasi kornea pada pasien terkonfirmasi COVID-19 yang dilakukan sesuai alur khusus termasuk pada pemeriksaan fisik  dan  penunjang,  penegakkan  diagnosis  oftalmologi  dan  COVID-19,  prosedur pembedahan dan perawatan pasca operasi.
Katakunci : SARS-CoV-2, perforasi kornea, APD, PCR, eviscerasi
Departemen Optamologi, Fakultas Kedokteran,Universitas Brawijaya/ RSUD Dr. Saiful Anwar Malang

## Abstrak

## Review Article
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN:2685-7898 https: //doi.org/10.36408/mhjcm.v7i1A.470
Diajukan: 29 Juli 2020 Diterima: 25 Agustus 2020
Afiliasi Penulis: Departemen Optamologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya/ RSUD Dr. Saiful Anwar Malang
Korespondensi Penulis: Hera Dwi Novita Jl. Jaksa Agung Suprapto No.2, Klojen, Malang, Jawa Timur 65111, Indonesia
E-mail: heradw@gmail.com
Introduction : Corona-Virus-Disease-2019 (COVID-19) is an important health problem that was defined as a pandemic by the World Health Organization (WHO). There are few reports on the association of SARS-CoV-2 with ocular abnormalities. In the pandemic era, management of ocular patients should be more careful to prevent transmission to medical staff. This report presenting the management of corneal perforation in confirmed COVID-19 patients.
Methods : The diagnosis was established based on history taking, physical and ophthalmology examination with other ancillary tests. Case Report : 54-year-old female patient referred with complaints of left eye bleeding since 17 hours ago. This patient never complaint about cough or fever 14 days before admission. From the ancillary test (complete blood count and chest x-ray are within normal limit, reactive rapid test for COVID-19, positive result of PCR nasopharynx).  The patient was diagnosed with spontaneous corneal perforation on the left eye with COVID-19 confirmed. The evisceration procedure with general anesthesia was performed with exceptional precaution. Operator and all operating room staff wear the 3rd level of personal protective equipment (PPE). The surgery was successfully done and the patient then hospitalized in the COVID-19 isolated room. Nasopharynx swab performs the day after surgery and the next day after the first swab. Two days after surgery, the patient was discharged and followed by a self-isolation procedure.
Conclusion : This case report presenting corneal perforation management in confirmed COVID-19 patients should be performed under a firm scheme including physical and ophthalmological examinations, ophthalmology and COVID-19 diagnosis enforcement, ancillary test, surgery procedure, post-operative care and also PPE utilization.
Keywords : SARS-CoV-2, corneal perforation, 3rd level PPE, PCR, evisceration

## Abstract

## How to manage corneal perforation in patient with COVID-19

## PENDAHULUAN
Severe  acute  respiratory  syndrome  coronavirus-2 (SARS- CoV-2) merupakan jenis baru coronavirus yang menular ke  manusia.  Infeksi  virus  Corona  disebut  COVID-19 (Corona Virus Disease 2019) dan pertama kali ditemukan di  kota  Wuhan,  China  pada  akhir  Desember  2019. Menurut data yang dirilis oleh World Health Organization (WHO)  sampai  tanggal  14  Juli  2020,  jumlah  kasus terkonfirmasi  positif  sudah  lebih  dari  13  juta  kasus dengan  angka  kematian  mencapai  570  ribu  kasus. Indonesia  sendiri  sampai  tanggal  14  Juli  2020  memiliki jumlah kasus terkonfirmasi positif sudah mencapai lebih dari  78  ribu  kasus  dengan  angka  kematian  mencapai 1–6 3.751 kasus, case fatality rate sebesar 4,93%.
Manifestasi klinis corona virus pada mata sampai saat  ini  masih  jarang  dilaporkan  dengan  kasus  yang paling  sering  adalah  konjungtivitis.  Potensi  infeksi melalui  sekresi  pada  mata  tidak  diketahui,  dan  masih belum jelas bagaimana SARS-CoV-2 terakumulasi dalam sekresi  okular.  Perforasi  kornea  pada  era  pandemik COVID-19  ini  tetap  harus  ditangani  dengan  baik  dan menjadi  tantangan  baru  bagi  tenaga  medis. American academy  ophthalmology (AAO)  telah  mengeluarkan rekomendasi  tentang  operasi  di  bidang  mata  terkait COVID-19.  Namun,  beberapa  jurnal  yang  membahas tentang  operasi-operasi  saat  pandemik  COVID-19  ini merekomendasikan untuk menunda operasi elektif yang tidak  mengancam  nyawa  segera  maupun  yang  tidak 1,2,4,5–10 mengancam nyawa dikemudian hari.
Pada kasus ini dilaporkan pasien dengan perforasi kornea  spontan e.c ulkus  kornea  dan  terkonfirmasi COVID-19 tanpa gejala dan dilakukan operasi eviserasi dengan general  anaesthesia (GA).  Diharapkan  dengan
membaca  laporan  kasus  ini  dapat  mengetahui  alur manajemen pasien perforasi kornea dengan COVID-19, meliputi pemeriksaan fisik dan oftalmologi, penegakkan diagnosis  mata  dan  covid-19,  pemeriksaan  penunjang, penatalaksanaan,  perawatan  setelah  operasi,dan  juga APD yang digunakan.

## LAPORAN KASUS
Pada  tanggal  15  Mei  2020  seorang  pasien  perempuan berusia 54 tahun datang ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) Rumah  Sakit  dr.  Saiful  Anwar  (RSSA)  Malang  dengan diagnosa perforasi kornea spontan mata kiri dengan hasil rapid  test  reaktif  dan  menunggu  hasil  PCR  swab nasofaring.  Pasien  mengeluhkan  mata  kiri  nyeri  dan mengeluarkan darah sejak 17 jam sebelum ke IGD RSSA. Tujuh  hari  sebelumnya  kedua  mata  pasien  terkena pupuk  kompos  dan  kedua  mata  merah,  berair,  terasa mengganjal dan keluar sekret dua hari setelahnya. Pasien tidak pernah berobat ke dokter atau puskesmas setelah sakit mata ini, namun sempat dibasuh dengan air sirih sekali. Setelah dibasuh air sirih, muncul putih-putih pada mata kiri pasien sejak tiga hari sebelum ke RSSA.
Riwayat sakit mata sebelumnya pasien mengaku kedua matanya tidak dapat melihat sejak tiga bulan ini, awalnya mata kanan pasien kabur secara perlahan sejak enam bulan yang lalu, diikuti mata kiri sejak tiga bulan yang lalu tanpa adanya riwayat mata merah yang hilang timbul  maupun  nyeri  pada  mata.  Pasien  menyangkal adanya keluhan batuk, pilek, sesak dan demam selama dua minggu terakhir. Pasien selama dua minggu terakhir tidak  keluar  rumah  ataupun  berpergian  keluar  kota. Riwayat kontak dengan pasien terkonfirmasi COVID-19 juga  disangkal  pasien.  Tidak  ada  riwayat  trauma  pada
mata atau kepala sebelumnya. Riwayat penyakit sistemik seperti  hipertensi  dan  diabetes  juga  disangkal  oleh pasien.
Sebelum ke RSSA pasien berobat ke RS lain dan diperiksakan rapid test antibody SARS-COV-2, didapatkan hasil reaktif. Selanjutnya pasien diperiksa rontgen thorax dengan hasil normal dan PCR dari swab nasofaring yang hasilnya pasien positif terinfeksi COVID-19. Kemudian pasien dirujuk ke RSSA oleh karena keterbatasan fasilitas RS  sebelumnya.  Saat  di  IGD  RSSA,  pasien  diarahkan untuk  diperiksa  di  IGD  penyakit  infeksi emerging dan reemerging (PINERE). Pada pemeriksaan fisik tanda vital pada pasien ini didapatkan tekanan darah (TD) 120/80, detak  jantung  86  kali  permenit,  frekuensi  nafas  18  kali permenit  dan  suhu  tubuh  afebris.  Pemeriksaan oftalmologi  didapatkan  visus  kedua  mata  didapatkan persepsi  cahaya  negatif.  Pemeriksaan  segmen  anterior pada  mata  kanan  didapatkan  injeksi  conjungtiva  dan sedikit  secret.  Mata  kiri  didapatkan  injeksi  conjungtiva dan  perikornea  serta  sekret,  kornea  terlihat  adanya robekan fullthickness dengan adanya darah, vitreous dan jaringan uvea yang  keluar  melalui  robekan  tersebut (Gambar 1). Tekanan Intra Okuli (TIO) perpalpasi pada mata kanan normal dan menurun pada mata kiri. Seluruh pemeriksaan  dilakukan  di  ruang  IGD  PINERE  dan memakai  APD  tingkat  tiga.  Hasil  pemeriksaan
laboratorium dan Elektrokardiografi (EKG) pada pasien ini didapatkan normal.
Pasien  didiagnosa  dengan  OD  perforasi  kornea spontan e.c ulkus  kornea,  OD  konjungtivitis  akut  dan COVID-19  tanpa  gejala.  Pada  hasil  pemeriksaan didapatkan perforasi kornea disertai keluarnya vitreous dan jaringan uvea , sehingga diputuskan untuk dilakukan tindakan eviscerasi karena  perforasi  yang  besar  dengan disertai  hampir  seluruh  isi  bola  mata  telah  keluar  dan untuk mencegah terjadinya infeksi yang meluas. Pasien dikonsulkan  bagian  Pulmonologi  karena  hasil  PCR positif  COVID-19,  jawaban  konsultasi  dari  bagian pulmonologi pasien didiagnosa COVID-19 tanpa gejala paru  dan  disarankan  untuk  dirawat  isolasi  setelah operasi,  kemudian  akan  dilakukan  ulang  pemeriksaan Polymerase  Chain  Reaction (PCR)  dari  swab  nasofaring. Selanjutnya  pasien  dikonsulkan  ke  bagian  Anaesthesia untuk toleransi operasi dan rencana yang akan disiapkan oleh anaesthesia terkait persiapan biusnya. Dari bagian anesthesia akan melakukan tindakan bius umum dengan alat  pelindung  diri  (APD)  lengkap  dan  meminimalisir segala tindakan yang membuat terjadinya aerosol. Pasien dan  keluarga  dijelaskan  tentang  penyakit,  rencana tindakan dan prognosis visusnya.
Pasien  dilakukan  tindakan Eviscerasi mata  kiri dengan GA pada tanggal 16 Mei 2020 sesuai dengan alur
Manajemen Perforasi Kornea pada Pasien Covid-19
Gambar 1. Foto Makros Kedua Mata. Tampak mata kiri terdapat perforasi disertai keluarnya darah, iris, vitreous dan choroid
Gambar 2. Foto Makros Mata Kiri Pasien setelah Operasi.
Tampak luka operasi baik, tidak ada darah, pus maupun sekret.
tindakan  pasien  dengan  COVID-19.  Sesuai  prosedur yang  berlaku,  pada  saat  pelaksanaan  tindakan  operasi, operator  dan  seluruh  kru  ruang  operasi  menggunakan Alat  Pelindung  Diri  (APD)  tingkat  tiga  (Resiko  sangat tinggi).  Ruangan  operasi  juga  dikhususkan  untuk t i n d a k a n   p a s i e n   d e n g a n   C O V I D - 1 9   d e n g a n menambahkan High Efficiency Particulate Air (HEPA) filter di ruang operasi dan ruangan operasi steril dari tindakan lain  (tidak  dicampur  dengan  operasi/tindakan  pasien non  COVID-19).  Persiapan  khusus  pada  saat  operasi pasien dengan COVID-19 adalah tim operasi tidak hanya terdiri  dari  tim  anaesthesi  dan  tim  operator  tindakan, tetapi terdapat tim COVID-19 yang terdiri dari beberapa orang untuk mengatur alur persiapan operasi, perjalanan pasien  dari  IGD  ke  ruang  operasi  lalu  setelah  operasi dipindahkan ke ruang rawat isolasi khusus COVID-19. Pada  saat  durante  operasi,  operator  mengerjakan tindakan  dengan  meminimalisir  manuver-manuver yang  dapat  menyebabkan  aerosol  seperti  saat mengeluarkan  isi  bola  mata  dan  saat  menangani perdarahan  dan  diharapkan  operasi  selesai  lebih  cepat agar  tidak  lama  terpapar  oleh  lingkungan  COVID-19. Setelah  dilakukan  operasi,  pasien  dirawat  di  ruangan isolasi khusus pasien COVID-19. Pasien diberikan terapi post operasi yaitu Ciprofloxacin tablet 2x500mg per oral, Asam  mefenamat  tablet  3x500mg  per  oral,  OS Chloramphenicol salep mata 4x1, OD Levocin ed 6x1 dan OD C. Lyteers ed 6x1.
Pada follow-up hari pertama setelah operasi, pasien hanya  mengeluhkan  sedikit  nyeri.  Pada  pemeriksaan didapatkan  pada  mata  kanan  injeksi  konjungtiva berkurang  dan  pada  mata  kiri  didapatkan  bekas  luka operasi  baik,  tidak  didapatkan  darah,  sekret  maupun pus, dan jahitan operasi baik. Terapi oral, salep mata dan obat  tetes  mata  tetap  dilanjutkan.  Hari  pertama  dan kedua post operasi  dilakukan  pemeriksaan  swab nasofaring  oleh  bagian  pulmonologi,  yang  hasilnya dinyatakan  negatif  COVID-19  pada  pemeriksaan pertama  dan  kedua.  Selanjutnya  pasien  diperbolehkan rawat  jalan  di  rumah  dan  diinstruksikan  untuk  isolasi mandiri  selama  14  hari  dengan  tetap  menggunakan terapi  yang  telah  diberikan  sebelumnya.  Pasien direncanakan  untuk  kontrol  setelah  selesai  isolasi mandiri di rumah.

## DISKUSI
Laporan  tentang  manifestasi  klinis  pada  mata  akibat infeksi COVID-19 menunjukkan adanya penyakit pada konjungtiva  dan  kornea.  Cheema et  al. pada  artikelnya menyebutkan kasus pasiennya datang dengan diagnosa kerato-konjungtivitis  dimana  keluhan  demam  dan gangguan pernapasan disangkal. Pasien tersebut hanya mengeluh  mata  kanan  merah  dan  disertai  batuk  pilek ringan. Pada pemeriksaan swab konjungtiva didapatkan positif  SARS-CoV-2.  Lu  Chen et  al. dan  Ping  Wu et  al.
melaporkan manifestasi klinis pada mata pasien COVID- 19  berupa  konjungtivitis  dan dry  eyes ,  dimana  hanya sebagian  kecil  (5,2%)  didapatkan  positif  SARS-CoV-2 pada hasil swab konjungtiva. Lu Chen et al. menjelaskan bahwa pasiennya mengalami gejala (merah, mengganjal dan  berair)  pada  mata  di  hari  ke-13.  Hong et  al. pada penelitiannya  menunjukkan  27%  pasien  COVID-19 menunjukkan gejala pada mata (merah, mengganjal dan berair)  dan  11%  gejala  tersebut  muncul  sebelum terdiagnosa COVID-19.  Disimpulkan bahwa gejala pada mata umum terjadi pada pasien COVID-19 dan mungkin 7,11–13 muncul sebelum gejala pada pernapasan.
Gejala yang muncul pada pasien ini adalah kedua mata merah selama tiga hari SMRS disertai adanya rasa gatal,  mengganjal  dan  berair.  Keluhan  pada  mata  kiri semakin  berat  setelah  dibasuh  dengan  air  sirih  dan terjadilah ulkus kornea yang berakibat perforasi spontan kornea. Pasien ini tidak menunjukkan adanya gejala sakit pernapasan  seperti  batuk,  pilek,  sesak  dan  tidak didapatkan  adanya  demam.  Liwen  Chen et  al. pada penelitiannya  di  China  juga  mendapatkan  tiga  pasien C O V I D - 1 9   m e n u n j u k k a n   g e j a l a   a w a l   h a n y a 14 konjungtivitis tanpa adanya gangguan pernapasan.
Napoli et al. pada artikelnya menjelaskan bahwa reseptor SARS-CoV-2 yaitu angiotensin converting enzyme 2 (ACE2) dan transmembrane protease , serine 2 (TMPRSS2) yang  terdapat  pada  saluran  pernapasan,  didapatkan pada  juga  pada  konjungtiva  dan  kornea.  Hal  ini memberikan asumsi bahwa mata bisa menjadi pintu awal masuknya SARS-CoV-2 kedalam tubuh manusia. Napoli et  al. pada  artikelnya  berasumsi  bahwa  SARS-CoV-2 dapat masuk ke saluran pernapasan melalui infeksi yang ada di konjungtiva melalui canaliculi lacrimalis ke cavum 8 nasal .
Pasien  ini  terdiagnosa  perforasi  kornea  spontan mata kiri karena ulkus kornea, konjungtivitis akut mata kanan dan COVID-19 tanpa gejala. Pemerintah Indonesia melalui  Kemenkes  telah  merevisi  diagnosis  kasus konfirmasi  COVID-19  dan  membagi  kasus  konfirmasi COVID-19  menjadi  2,  yaitu  kasus  konfirmasi  dengan gejala (simptomatik) dan kasus konfirmasi tanpa gejala (asimptomatik).  Pasien  saat  datang  diperiksakan rapid test dengan  hasil  reaktif.  Pada  beberapa  referensi menjelaskan bahwa hasil rapid test antibodi reaktif ada 3 kemungkinan, yaitu :
1. Pasien  itu  sedang  sakit.  Bisa  jadi  saat  itu  memang antibodi sedang melawan virus corona yang masuk ke dalam tubuh.
2. Pasien itu pernah terinfeksi virus corona namun saat ini telah sembuh. Mungkin pasien pernah terinfeksi sebelumnya  tapi  tidak  menyadari  dan  tidak  ada gejala maupun hanya gejala ringan.
3. Reaktif tapi salah atau disebut reaktif palsu. Di dalam tubuh  pasien  tidak  ada antibody COVID-19  namun terbaca reaktif.
Dari  ketiga  kemungkinan  tersebut,  pasien  yang
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19
didapatkan hasil rapid test reaktif, tetap harus dilakukan PCR  untuk  memastikan  keberadaan  virus  tersebut  dan jika  memang  hasilnya  positif,  pasien  tersebut  harus menjalani  isolasi  dan  semua  anggota  keluarga  yang tinggal  serumah  dan  kontak  dengan  pasien  harus diperiksa. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan PCR dari swab nasofaring, dimana sebelum dirujuk pasien sudah dilakukan  dengan  hasil  positif  dan  di  RSSA  pasien dilakukan  swab  dua  kali  setelah  operasi  dengan  hasil negatif.  Ada  2  kemungkinan  mengapa  hasil  PCR  awal didapatkan  positif  dan  setelah  2  hari  didapatkan  PCR negatif  yaitu  bahwa  saat  PCR  awal,  dalam  proses penyembuhan  dan  masih  terdeteksi  didalam  tubuh kemudian  saat  diperiksa  2  hari  kemudian  sudah  tidak didapatkan,  yang  kedua  adalah  negatif  palsu  karena kurang  baiknya  pengambilan  sampel.  Saran  dilakukan pemeriksaan  PCR  ulang  7  hari  setelah  pemeriksaan 15–18 terakhir, namun pasien tidak datang untuk kontrol.
Perforasi kornea bisa terjadi oleh banyak hal, bisa terjadi  karena  infeksi  maupun  non  infeksi.  Infeksi  bisa terjadi oleh karena infeksi bakteri, virus (Herpes Simpleks) dan juga jamur. Sedangkan non infeksi bisa disebabkan oleh  karena  autoimun,  trauma  dan dry  eyes .  Pada perforasi  kornea  seluruh  anamnesis  harus  mencakup diagnosis banding yang ada serta riwayat-riwayat yang mendukung.  Pemeriksaan  mata  turut  berperan  dalam tatalaksana  lanjutan  pasien  dengan  perforasi  kornea. Pemeriksaan  penunjang  berupa  laboratorium dibutuhkan  untuk  menyingkirkan  adanya  kelainan autoimun,  serta  swab  dan  scrap  kornea  membantu menegakkan etiologi perforasi kornea yang disebabkan oleh  karena  infeksi.  Selanjutnya  penatalaksanaan  dari perforasi  kornea  meliputi  terapi  non-bedah  dan  terapi bedah.  Pada  era  pandemik  COVID-19  ini  manajemen
perforasi  kornea  harus  lebih  berhati-hati  untuk mencegah  penularan  COVID-19  kepada  tenaga  medis. Pasien yang datang harus ditapis terlebih dahulu untuk menyingkirkan  kemungkinan  pasien  sebagai carrier ataupun  pasien  COVID-19.  Jika  pasien  lolos  skrining, petugas  medis  yang  memeriksa  boleh  memakai  APD tingkat 2, selanjutnya diperiksa sesuai dengan alur pasien perforasi  kornea  dan  jika  dilakukan  tindakan  bedah, harus  diperiksakan rapid  test antibodi  COVID-19  dan rontgen thorax. Namun jika pasien tidak lolos skrining atau  pasien  dicurigai  sebagai carrier atau  terinfeksi COVID-19,  pasien  akan  masuk  IGD  PINERE,  seluruh petugas  medis  yang  memeriksa  pasien  harus menggunakan APD tingkat tiga dan pasien diperiksakan 21,22 PCR dari swab nasofaring. Dengan adanya diagnosis COVID-19 tanpa gejala dan pasien direncanakan untuk operasi Eviscerasi dengan GA maka operasi dikerjakan dengan persiapan khusus. Ruangan  operasi  khusus  dengan  HEPA  filter  dan  alat pelindung diri (APD) tingkat tiga. Operasi berjalan baik sesuai dengan ketentuan RS untuk pelaksanaan operasi pasien COVID-19. Pada eviscerasi setelah pasien dibius, lapangan operasi benar-benar harus dibersihkan dengan betadine  solution 5%.  Selanjutnya  manuver  yang  harus diperhatikan  adalah  pada  saat  mengeluarkan  isi  bola mata, harus hati-hati dan jangan sampai terjadi cipratan cairan,  kemudian  sisa  jaringan  choroid  yang  tertinggal dikuretase  sampai  bersih.  Apabila  perdarahan  tidak terhenti sebaiknya dihindari pemakaian cauter . American Academy  of  Ophtalmology (AAO)  mengeluarkan rekomendasi  pelayanan  tindakan  mata  pada  era pandemik COVID-19 (Tabel 1). Meng-Jou Chen et al. dan Napoli et al. pada artikelnya menyebutkan bahwa mata dapat menjadi reseptor dari SARS-CoV-2 yang menjadi

## TABEL 1
9
Panduan dan Rekomendasi Sebelum Menjalani Prosedur Bedah Mata
A. Tidak terdapat kecurigaan klinis ke arah COVID-19, paparan tidak diketahui Menggunakan APD Standar
B. Pasien dengan PCR positif SARS CoV-2
 Jika Operasi Elektif sebaiknya ditunda 6 minggu semenjak muncul gejala
 Apabila harus operasi karena resiko penundaan operasi, maka harus didiskusikan tentang pemilihan rencana anaesthesi
 Operator dan seluruh staf kamar bedah wajib menggunakan masker N95, pelindung mata atau face shield

## C. Pasien dengan PCR negative SARS CoV-2
Menggunakan APD Standar
D. Pasien dengan hasil serologi positif
 Antibodi terhadap SARS CoV-2 mulai muncul 7–14 hari pasca infeksi
 Hasil serologi negatif tidak menghilangkan adanya infeksi aktif
 Jika IgM(+)/IgG(-)  Pasien sedang infeksi aktif
 Jika IgM dan IgG (+)  Infeksi masih baru dan mungkin masih aktif
 Jika IgM (-)/IgG(+)  Infeksi sudah berlalu namun tidak berarti pasien tidak lagi terinfeksi  indikasi dilakukan PCR
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19
• Anamnesa  (Keluhan  utama,  riwayat  batuk/pilek, demam dan kontak COVID-19)
• Pemeriksaan  Fisik  dan  Penunjang  (Laboratorium
Darah, Rapid Test Sars-Cov-2 dan Rontgen Thorax)
Pasien Perforasi Kornea Penapisan COVID-19 (IGD Matahari) COVID-19 (IGD Pinere)
Non COVID-19 (IGD Reguler)
• Pemeriksaan Oftalmologi
• Pemeriksaan Penunjang (Swab Kornea, Kultur dan sensitivitas antimikroba) Medikamentosa (Sesuai Kasus) 1. Antibiotik/Antivirus 2. Anti-Glaucoma
3. Anti-Inflamasi
4. Non Preservative Artifical Tears
Medikamentosa (Sesuai Kasus) 1. Antibiotik/Antivirus
2. Anti-Glaucoma
3. Anti-Inflamasi
4. Non Preservative Artifical Tears
Terapi Bedah (Sesuai Kasus)
1. Corneal Gluing (Cyanoacryalate Glue)
2. Conjungtival Flaps
3. Amnion Membran Transplantation
4. Corneal Transplantation
5. Evisceration Tindakan Bedah dilakukan di Ruang Operasi IGD PINERE dengan APD Tingkat 3 Terapi Bedah (Sesuai Kasus) 1. Corneal Gluing (Cyanoacryalate Glue) 2. Conjungtival Flaps 3. Amnion Membran Transplantation
4. Corneal Transplantation
5. Evisceration
Tindakan Bedah dilakukan di Ruang Operasi  IGD Reguler dengan APD Standar + Masker N95
Post Operasi
(Rawat Ruang Reguler)
Selesai Perawatan
Pasien Boleh Pulang
Post Operasi
(Rawat Ruang PINERE)
PPCR dari Swab Nasopharing & Oropharing Ulang
Selesai Perawatan Pasien Boleh Pulang dan Isolasi Mandiri di rumah
Keterangan :
: Menggunakan APD tingkat tiga
: Menggunakan APD tingkat dua
: Menggunakan APD sesuai dengan kondisi
Gambar 3. Alur Manajemen Perforasi Kornea Pada Era Pandemik Covid-19
aerosol. Ji-Peng Olivia Li et al. menjelaskan pentingnya penggunaan kacamata, google ataupun face shield sebagai pelindung  bagi  tenaga  medis  yang  memeriksa  pasien terkonfirmasi COVID-19 maupun pasien yang dicurigai
8,19–22 sebagai pembawa virus tersebut.
Setelah operasi selesai, kemudian pasien dirawat di  ruang  isolasi  khusus  COVID-19.  Pasien  diberikan terapi post operatif sesuai dengan panduan penanganan klinis  (PPK)  nya.  Hari  pertama  dan  hari  kedua post operasi,  PCR  pasien  diulang  dan  didapatkan  hasil negatif. Hari kedua setelah operasi pasien diperbolehkan untuk  rawat  jalan,  namun  tetap  diinstruksikan  untuk isolasi mandiri di rumah.
Kelebihan  kasus  ini  menambah evidence  based terjadinya perforasi kornea pada COVID-19 dan pasien ini  sudah  mendapatkan  penanganan  yang  cepat  dan tepat karena RSSA sudah mempunya IGD, ruang operasi dan  ruang  rawat  khusus  COVID-19.  Laporan  kasus  ini menunjukkan  salah  satu  manifestasi  mata  pada  pasien dengan  COVID-19  walaupun  pasien  ini  belum  dapat dibuktikan  bahwa  keluhan  pada  mata  merupakan mainfestasi  dari  COVID-19,  namun  tidak  dapat  juga menyingkirkan kemungkinan tersebut. Kekurangan dari laporan kasus ini adalah pasien tidak diperiksakan PCR dari  swab  konjungtiva  maupun  kornea  dikarenakan keterbatasan sarana. Hong et al. , Ping Wu et al. , Lu Chen et al. ,  Liwen  Chen et  al. dan  Cheema et  al. melaporkan pasien-pasien  yang  menunjukkan  gejala  pada  mata diperiksa  PCR  dari  swab  konjungtiva  didapatkan  hasil positif  COVID-19.  Maka  disarankan  jika  didapatkan kasus  serupa,  untuk  dilakukan  PCR  dari  swab konjungtiva.

## SIMPULAN
Manifestasi klinis pada mata pasien dengan COVID-19 sejauh  ini  yang  paling  sering  didapatkan  yaitu  berupa mata  merah,  berair,  mengganjal  dan  belekan. Konjungtivitis merupakan diagnosa yang paling banyak didapatkan  pada  pasien  terkonfirmasi  COVID-19  dan beberapa penelitian juga mengungkapkan bahwa gejala pada mata tanpa disertai adanya keluhan pada saluran pernapasan dapat terjadi. Oleh karena itu sebagai tenaga medis, khususnya bagian mata disarankan untuk selalu memakai  APD  dan  dilengkapi  dengan  google  atau face shield apabila  bertemu  dengan  pasien,  walaupun  tanpa adanya gejala. Manajemen pasien perforasi kornea pada era  pandemik  COVID-19  mewajibkan  petugas  medis yang  memeriksa  harus  lebih  berhati-hati  dalam  segala pemeriksaan  dan  tindakannya  karena  virus  ini  mudah menularkan  ke  orang  lain.  Operasi  mata    dapat dilakukan  dengan  perlu  memperhatikan  tindakan  atau manuver  yang  dapat  menyebabkan  aerosol.  Operator tindakan pun juga harus yang sudah terlatih. Jadi di era pandemi COVID-19 ini operasi yang memang diperlukan tetap dapat dilakukan.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Huang  C,  Wang  Y,  Li  X,  Ren  L,  Zhao  J,  Hu  Y, et  al .  Clinical features  of  patients  infected  with  2019  novel  coronavirus  in Wuhan, China. Lancet. 2020;395(10223):497–506.
2. Wang C, Horby PW, Hayden FG, Gao GF. A novel coronavirus o u t b r e a k   o f   g l o b a l   h e a l t h   c o n c e r n .   L a n c e t . 2020;395(10223):470–3.
3. WHO.  Update  on  coronavirus  Disease  in  Indonesia.  Am Nurses  Credentialing  Cent  [Internet].  2020;  Available  from: https://www.who.int/indonesia/news/novel-coronavirus
4. Kementerian  Kesehatan  RI.  Peta  Sebaran.  Gugus  Tugas Percepatan  Penanganan  COVID-19  [Internet].  2020;17. Available from: https://covid19.go.id/peta-sebaran
5. News  H.  Coronavirus  Outbreak:  Daily  Updates.  2020;1–64. Available  from:  https://www.healthline.com/health- news/coronavirus-live-updates
6. Oke  J,  Heneghan  C.  Global  Covid-19  Case  Fatality  Rates. OXFORD  CEBM  Res  [Internet].  2020;1–12.  Available  from: https://www.cebm.net/covid-19/global-covid-19-case- fatality-rates/
7. Chen L, Liu M, Zhang Z, Qiao K, Huang T, Chen M, et al . Ocular manifestations  of  a  hospitalised  patient  with  confirmed  2019 novel  coronavirus  disease.  Br  J  Ophthalmol.  2020;(figure 2):748–51.
8. Napoli PE, Nioi M, d'Aloja E, Fossarello M. The Ocular Surface and the Coronavirus Disease 2019: Does a Dual 'Ocular Route' Exist? J Clin Med. 2020;9(5):1269.
9. Yeh  S.  Special  considerations  for  ophthalmic  surgery  during the COVID-19 pandemic. 2020;1–8.
10. Elizabeth  Brindle  M,  Gawande  A.  Managing  COVID-19  in Surgical Systems. Ann Surg. 2020;272(1).
11. Wu P, Duan F, Luo C, Liu Q, Qu X, Liang L, et al . Characteristics of Ocular Findings of Patients with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)  in  Hubei  Province,  China.  JAMA  Ophthalmol. 2020;138(5):575–8.
12. Hong N, Yu W, Xia J, Shen Y, Yap M, Han W. Evaluation of ocular  symptoms  and  tropism  of  SARS-CoV-2  in  patients c o n f i r m e d   w i t h   C O V I D - 1 9 .   A c t a   O p h t h a l m o l . 2020;98(5):e649–55.
13. Cheema  M,  Aghazadeh  H,  Nazarali  S,  Ting  A,  Hodges  J, McFarlane A, et al. Keratoconjunctivitis as the initial medical presentation of the novel coronavirus disease 2019 (COVID-19). Can  J  Ophthalmol  [Internet].  2020;2019:1–5.  Available  from: https://doi.org/10.1016/j.jcjo.2020.03.003
14. Chen L, Deng C, Chen X, Zhang X, Chen B, Yu H, et al. Ocular manifestations  and  clinical  characteristics  of  535  cases  of COVID-19  in  Wuhan,  China:  a  cross-sectional  study.  Acta Ophthalmol. 2020;(81974136).
15. Gronvall G, Connel N, Kobokovich A, West R, Warmbrod K, Shearer M, et al . Developing a National Strategy for Serology (Antibody Testing ) in the United States. Johns Hopkins - Bloom Sch Public Heal. 2020;i.
16. Li Z, Yi Y, Luo X, Xiong N, Liu Y, Li S, et al. Development and clinical application of a rapid IgM-IgG combined antibody test for SARS-CoV-2 infection diagnosis. J Med Virol. 2020;
17. Hoffman  T,  Nissen  K,  Krambrich  J,  Rönnberg  B,  Akaberi  D, Esmaeilzadeh M, et al . Evaluation of a COVID-19 IgM and IgG rapid test; an efficient tool for assessment of past exposure to SARS-CoV-2.  Infect  Ecol  Epidemiol  [Internet].  2020;10(1). A v a i l a b l e   f r o m :   h t t p s : / / d o i . o r g / 1 0 . 1 0 8 0 / 20008686.2020.1754538
18. Castro  R,  Luz  PM,  Wakimoto  MD,  Veloso  VG,  Grinsztejn  B, Perazzo  H.  COVID-19:  a  meta-analysis  of  diagnostic  test accuracy of commercial assays registered in Brazil. Brazilian J Infect  Dis  [Internet].  2020;24(2):180–7.  Available  from:
https://doi.org/10.1016/j.bjid.2020.04.003 19. Elkholy  AA,  Grant  R,  Assiri  A,  Elhakim  M,  Malik  MR,  Van Kerkhove MD. MERS-CoV infection among healthcare workers and  risk  factors  for  death:  Retrospective  analysis  of  all laboratory-confirmed  cases  reported  to  WHO  from  2012  to  2 June 2018. J Infect Public Health. 2020;13(3):418–22.
20. Chen MJ, Chang KJ, Hsu CC, Lin PY, Jui-Ling Liu C. Precaution and prevention of coronavirus disease 2019 infection in the eye. J  Chin  Med  Assoc.  2020;83(7):648–50.  Jhanji  V,  Young  AL, Mehta JS, Sharma N, Agarwal T, Vajpayee RB. Management of corneal  perforation.  Survey  of  ophthalmology.  2011  Nov 1;56(6):522–38.
21. World Health Organization, Asia RO for S-E. Guidelines for the Management  of  Corneal  Ulcer  at  Primary,  Secondary  & Tertiary  Care  health  facilities  in  the  South-East  Asia  Region. World Heal Organ Reg Off South-East Asia. 2004;1–36.
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19

## Laporan Kasus Silent Hypoxemia pada Penderita COVID-19 dengan Komorbid Diabetes Melitus

## Muncieto Andreas, Muhammad Ali Romansyah, Reski Anugrah Zuandra
Latar belakang : Coronavirus disease 2019 atau COVID-19 menjadi pandemi yang masih menjadi  ancaman  global  sampai  saat  ini.  Gejala  klinis  bervariasi  mulai  dari  demam, batuk, lemas, mialgia, dan diare. Derajat keparahannya pun bervariasi dari asimptomatik, gejala ringan, sampai gejala berat. Hipoksemia pun menjadi tanda prognosis buruk pada pasien  COVID-19.  Namun,  banyak  penderita  COVID-19  datang  dengan  kandungan oksigen yang sangat rendah tetapi tanpa ada keluhan sesak. Kejadian tersebut sering disebut silent hypoxemia . Kejadian ini berhubungan dengan hiperkoagulasi yang dapat diperberat dengan komorbid penderita, salah satunya diabetes melitus. Pada laporan kasus ini, seorang wanita usia 47 tahun datang ke Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Hermina Grand Wisata dengan keluhan demam sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan disertai batuk, mual, pusing, dan lemas, tetapi tanpa sesak. Pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran kompos mentis dengan tekanan darah 120/70mmHg, frekuensi nadi 120 kali per menit, frekuensi napas 21 kali per menit, suhu 37,8°C, dan saturasi oksigen  perifer  67%  dengan  suplemen  oksigen  nasal  kanul  4  liter  per  menit.  Pasien ditatalaksana ventilasi mekanik setelah pemberian non-rebreathing mask 15 liter per menit  tidak  menunjukkan  perbaikan.  Hasil  pemeriksaan  swab  PCR  untuk  COVID-19 positif, disertai dengan d-dimer 1,2 dan HbA1C 8,2. Pasien ditatalaksana antikoagulan enoxaparin sejak awal admisi. Pada hari kelima perawatan hasil pemeriksaan foto toraks ulang menunjukkan perbaikan, tetapi pemeriksaan d-dimer ulang menunjukkan hasil d-dimer  meningkat  menjadi  1,8. Silent  hypoxemia pada  penderita  COVID-19  dengan komorbid diabetes melitus menunjukkan kondisi hiperkoagulasi yang sulit ditangani.
Kata kunci : COVID-19; silent hypoxemia , diabetes, hiperkoagulasi
Rumah Sakit Hermina Grand Wisata

## Abstrak
Case Report
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN:2685-7898 https: //doi.org/10.36408/mhjcm.v7i1A.478
Diajukan: 29 Juli 2020 Diterima: 25 Agustus 2020
Afiliasi Penulis: Departemen Optamologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya/ RSUD Dr. Saiful Anwar Malang

## Korespondensi Penulis:
Muncieto Andreas Jalan Festival Boulevard Blok JA 1 No 1, Lambangsari, Tambun Selatan, Bekasi, Jawa Barat 17510 , Indonesia
E-mail: muncieto@gmail.com
Background : Coronavirus disease 2019 or COVID-19 became pandemy and still be a global threat. Symptoms varies from fever, cough, fatigue, myalgia, and diarrhea. Severity of the disease also varies from asymptomatic, mild, to severe disease. Hypoxemia is a sign of poor prognosis in COVID-19 patients. Unfortunately, many patients were admitted with very low blood oxygen content but without dyspnea symptom. This event is called silent hypoxemia. This event also related to hypercoagulation which is intensified by patient's comorbidities, such as diabetes melitus. In this case report, a forty-seven years old woman was admitted to Emergency Department in Grand Wisata Hermina Hospital. The patient complained fever since 5 days before admission. Fever was accompanied by cough, nausea, dizziness, and fatigue. But, there was no dyspnea complained by patient. Patient was alerted with blood pressure 120/70mmHg, pulse rate 120 per minute, respiratory rate 21 per minute, temperature 37.8°C, and peripheral oxygen saturation 67% with 4 litre per minute with nasal cannule. The patient was admitted with mechanical ventilation after therapy with 15 liter per minute with non-rebreathing mask show no sign of improvement. The patient was positive for COVID-19 after PCR swab test in a day after admission, with d-dimer result was 1.2 and HbA1C is 8.2. Patient was already given enoxaparin as anticoagulant in time of admission. In 5th day after admission, thorax photo showed improvement but d-dimer showed worsening result as the result increase from 1.2 to 1.8. Silent hypoxemia in COVID-19 patient with diabetes melitus as comorbidity shows hypercoagulation which is hard to control.
Keywords : COVID-19; silent hypoxemia, diabetes, hypercoagulation

## Abstract

## Case report:

## Silent Hypoxemia in COVID-19 Woman with Diabetes Mellitus

## PENDAHULUAN
Coronavirus disease 2019 atau COVID-19 menjadi pandemi yang  masih  menjadi  ancaman  global  sampai  saat  ini. Gejala klinis bervariasi mulai dari demam, batuk, lemas, mialgia, dan diare. Derajat keparahannya pun bervariasi dari  asimptomatik,  gejala  ringan,  sampai  gejala  berat. Sesak  merupakan  keluhan  umum  dari  kondisi  berat
1 COVID-19  dan  seringkali  diikuti  dengan  hipoksemia. Hipoksemia  pun  menjadi  tanda  prognosis  buruk  pada 2 pasien COVID-19.  Namun, banyak penderita COVID-19 datang dengan kandungan oksigen yang sangat rendah tetapi tanpa ada keluhan sesak. Kejadian tersebut sering 3 disebut silent hypoxemia . Silent hypoxemia juga dikaitkan pada  kejadian  trombogenesis  yang  terjadi  pada 3 COVID-19,   sedangkan  penderita  diabetes  memiliki 4 kecenderungan mengalami disregulasi koagulasi.
Silent hypoxemia adalah hal yang harus diwaspadai dan  komorbid  yang  dimiliki  seseorang  menentukan dapat menentukan prognosis pada pasien. Pada laporan kasus ini ditampilkan kondisi klinis pasien saat admisi ke Instalasi  Gawat  Darurat  disertai  dengan  perjalanan penyakit selama perawatan. Diharapkan laporan kasus ini  dapat  meningkatkan  perhatian  para  tenaga  medis dalam  mengenali  secara  dini  kegawatan  pada  pasien COVID-19 atau yang dicurigai COVID-19 sehingga dapat memberikan tata laksana awal yang optimal.

## Ilustrasi Kasus
Seorang wanita usia 47 tahun datang ke Instalasi Gawat Darurat  Rumah  Sakit  Hermina  Grand  Wisata  dengan keluhan demam sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan disertai batuk, mual, pusing, dan lemas. Tidak ada keluhan pilek, buang air besar cair, atau sesak. Pasien
memiliki  riwayat  penyakit  hipertensi  dan  diabetes melitus tipe 2 yang terkontrol. Pasien menyangkal kontak dengan  orang  terkonfirmasi  atau  dicurigai  mengidap COVID-19.  Namun,  pasien  mengatakan  beraktivitas sebagai  petugas  Posyandu.  Pemeriksaan  fisik didapatkan  kesadaran  kompos  mentis  dengan  tekanan darah 120/70mmHg, frekuensi nadi 120 kali per menit, frekuensi  napas  21  kali  per  menit,  suhu  37,8°C,  dan saturasi oksigen perifer 67% dengan suplemen oksigen nasal kanul 4 liter per menit yang segera diganti dengan non-rebreathing mask 15 liter per menit. Pada pemeriksaan auskultasi  paru  didapatkan  ronkhi  basah  kasar memenuhi seluruh lapang paru, tetapi pemeriksaan lain dalam  batas  normal.  Pemeriksaan  laboratorium dilakukan dan diapatkan hasil Hb 12,8 g/dL, Ht 37%, Leu 7110/uL,  Trom  383.000/uL,  neutrofil  batang  0%, neutrofil  segmen  71%,  limfosit  24%,  monosit  5%,  ALC 1706,  NLR  2,9,  gula  darah  sewaktu  144,  ureum  47, creatinin 0,8, CRP>120. Hasil analisa gas darah dengan pemakaian  suplemen  oksigen non-rebreathing  mask 15 liter per menit adalah pH 7,40, pCO2 16,9, pO2 43, TCO2 11, HCO3 10,5, BE -11,5, SpO2 80,7%. Hasil foto rontgen toraks didapatkan hilus kanan dan kiri menebal disertai infiltrat  di  seluruh  lapang  paru  kanan  dan  lapangan bawah  paru  kiri  dengan  densitas  menebal.  Pasien dipasang  ventilator  mekanik  dengan  mode  P-SiMV. Diagnosis  sementara  ARDS  berat  pada  pneumonia dengan kecurigaan COVID-19 dengan diagnosis banding pneumonia  bakterialis  serta  riwayat  penyakit  Diabetes Melitus  tipe  2  dan  Hipertensi.  Pasien  diberikan meropenem  1gram  per  8  jam  intravena,  azithromycin 500mg per 24 jam intravena, clopidogrel 75mg per 24 jam per oral, aspilet 80mg per 24 jam per oral, dan enoxaparin 0,6cc subkutan loading dose yang dilanjutkan 0,4cc per 12 jam subkutan. Pasien ditransfer ke ruang ICU isolasi
dan  dilakukan  pemeriksaan  HbA1C  di  hari  kedua perawatan yang bernilai 8,5 dan gula darah sewaktu yang mencapai  574  sehingga  diberikan continous  rapid-acting insulin untuk  mengontrol  gula  darah.  Hasil  swab  PCR COVID-19  pada  hari  kedua  dan  ketiga  adalah  postif sehingga diagnosis tegak pada pasien adalah COVID-19. Pada hari ketiga perawatan dilakukan pemeriksaan d-dimer  dengan  nilai  1,2.  Pada  hari  kelima  perawatan dilakukan  pemeriksaan  d-dimer  dan  foto  toraks  ulang. Kesan foto toraks perbaikan tetapi terdapat peningkatan hasil d-dimer menjadi 1,8.

## PEMBAHASAN
Kondisi silent  hypoxemia seringkali  menyulitkan penilaian  awal  dan  menjadi  tanda  klinis  adanya kemungkinan dekompensasi mendadak. Laporan kasus oleh  Wilkerson et  al. juga  menyatakan  kondisi  klinis pasien COVID-19 dengan hipoksemia yang terjadi pada 5 pasien  tersebut  dan  dekompensasi  yang  cepat.   Sekitar 27%  penderita  COVID-19  yang  meninggal  sebelumnya hanya mendapatkan terapi oksigen nasal atau sungkup wajah.  Salah  satu  hal  yang  mungkin  berperan  adalah 6 fenomena silent  hypoxemia .   Padahal  hipoksemia  sangat mempengaruhi  prognosis  dan  mortalitas  penderita 2 COVID-19.
Pasien  ini  awal  datang  ke  IGD  tidak  mengeluh sesak melainkan demam dan lemas. Sedangkan saturasi oksigen  perifer  kurang  dari  80%  yang  tidak  dapat melebihi 90% meskipun dengan NRM 15 liter per menit. Keputusan  tindakan  untuk  ventilasi  invasif  dapat tertunda karena bias dengan kondisi klinis pasien yang tidak  tampak  sesak.  Penundaan  tersebut  dapat  sangat menurunkan survival rate penderita karena kemungkinan dekompensasi  cepat.  Meskipun  kejadian  ini  dianggap sering  terjadi  pada  penderita  COVID-19,  tidak  ada literatur  yang  menyatakan  prevalensinya  pada  suatu populasi penderita COVID-19.
Mekanisme silent  hypoxemia masih  dalam
pembahasan  sampai  saat  ini.  Salah  satu  literatur menyatakan bahwa kejadian ini terjadi karena ada efek pada  sistem  kontrol  pernapasan.  Reseptor angiotensin- converting  enzyme  2 (ACE2)  merupakan  target  reseptor dari SARS-CoV-2 yang diekspresikan oleh badan karotis, yaitu kemoreseptor yang mendeteksi oksigen. Reseptor ACE2 juga diekspresikan di mukosa nasal, tetapi belum dapat  ditentukan  bahwa  virus  tersebut  masuk  ke  otak melalui daerah tersebut. Selain itu, silent hypoxemia juga dihubungkan  dengan  pembentukan  trombus  dalam pembuluh  darah  vaskular.  Terlebih  lagi  peningkatan
2 trombogenesis  ditemukan  pada  penderita  COVID-19. Pada literatur oleh Dhont et al. , silent hypoxemia atau happy hypoxemia dapat terjadi pada fase awal infeksi COVID-19. Dispnea  yang  merupakan  sensasi  subjektif  (berbeda dengan  takipnea  dan  hiperpnea)  dipengaruhi  oleh berbagai  macam  stimuli  sensori,  nyeri,  dan  emosional melalui  korteks  serebral  dan  hipotalamus.  Abnormal sensasi  dari  usaha  napas,  perubahan  mekanikal  paru, dan juga input mekanoreseptor dari saluran pernapasan dinding  dada  memberikan  input  mengenai  sensasi dispnea.  Hipoksemia  pada  COVID-19  terjadi  karena terjadi pirau intrapulmonal atau intrapulmonary shunting , gangguan  regulasi  perfusi  paru,  mikrotrombi intravaskular,  dan  gangguan  kapasitas  difusi.  Namun, pada fase awal infeksi COVID-19 mekanikal paru secara umum  masih  dapat  dipertahankan  dengan  baik.  Tidak ada  peningkatan  resistansi  jalan  napas  dan  tidak  ada peningkatan  ventilasi  ruang  rugi  anatomis  atau fisiologis. Selain itu, komplians paru masih normal pada pasien  tanpa  penyakit  paru  sebelumnya  yang menyebabkan  usaha  napas  tidak  tinggi.  Hal  tersebut menyebabkan  kecenderungan silent  hypoxemia pada 7 pasien dengan COVID-19.
Penderita  memiliki  komorbid  diabetes  melitus dengan gula darah yang tidak terkontrol yang ditandai dengan HbA1C yang tinggi (8,2) serta gula darah tinggi sampai  pemakaian  insulin  kontinu  intravena.  Diabetes melitus  diketahui  meningkatkan  resiko  infeksi.
Laporan Kasus Silent Hypoxemia pada Penderita COVID-19 dengan Komorbid Diabetes Melitus
Gambar 1. Foto toraks Saat Admisi
Gambar 2. Foto toraks Hari Kelima Perawatan
Prevalensi Diabetes yang menderita COVID-19 di Cina adalah 8,2% dan nilai tersebut tidak jauh berbeda dengan prevalensi  penderita  diabetes  di  Cina.  Namun, prevalensi  diabetes  meningkat  menjadi  34,6%  pada penderita  COVID-19  yang  berat.  Penderita  diabetes mengalami disregulasi sistem imun sehingga cenderung mengalami  badai  sitokin  ketika  terinfeksi  COVID-19. Selain  disregulasi  sistem  imun,  diabetes  melitus  tipe  2 juga  memperberat  kondisi  hiperkoagulasi  pada  pasien dengan disseminated  intravascular  coagulation (DIC) menjadi  kejadian  terminal  pada  penderita  COVID-19
4 berat.   Pada  hari  kelima  perawatan  dilakukan pemeriksaan  foto  rontgen  toraks  dan  d-dimer  ulang. Meskipun foto toraks mengalami kesan perbaikan, nilai d-dimer mengalami peningkatan sehingga disimpulkan kondisi  DIC  memberat  pada  pasien.  Padahal  terapi antikoagulan dan antiplatelet sudah diberikan sejak awal admisi pasien ke ruang rawat ICU. Hal ini menunjukkan kembali  bahwa  penderita  COVID-19  tidak  hanya mengalami  masalah  berat  pada  sistem  pernapasan, melainkan pada sistem imunitas sampai koagulasi pada pasien.

## SIMPULAN
Silent hypoxemia merupakan hal yang berat karena dapat berpotensi  menyebabkan  bias  untuk  melakukan  tata laksana lebih lanjut dan agresif kepada penderita yang secara klinis tidak menunjukkan kondisi yang berat serta
dapat  menyebabkan  perburukan  kondisi  yang mendadak.  Selain  itu, silent  hypoxemia dikaitkan  juga dengan  kejadian  trombogenesis  pada  penderita COVID-19  dan  dapat  diperberat  dengan  komorbid diabetes  yang  memang  memiliki  kecenderungan disregulasi  sistem  imun  dan  hiperkoagulasi  yang mengarah ke DIC. Adanya penelitian lanjutan mengenai prevalensi  dan  pengaruh silent  hypoxemia dapat membantu praktisi medis untuk melakukan deteksi dan penanganan awal.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Guan W, et al . Clinical Characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med 2020:382(12);1708–20.
2. Tobin MJ, Laghi F, Jubran A. Why COVID-19 silent hypoxemia is baffling to physicians. AJRCCM 2020;1–30.
3. Xie  J, et  al .  Association  between  hypoxemia  and  mortality  in patients with COVID-19. Mayo Clin Proc 2020;95(6);1138–47.
4. Apicella  A, et  al .  COVID-19  in  people  with  diabetes: understanding  the  reasons  for  worse  outcomes. The  Lancet 2020;1–11.
5. Xie J, Tong Z, Guan X, Du B, Qiu H. Clinical characteristics of patients who died of coronavirus disease 2019 in China. JAMA 2020;1–4.
6. Wilkerson RG, Adler JD, Shah NG, Brown R. Silent hypoxia: a harbringer of clinical deterioration in patients with COVID-19. A m e r i c a n   J o u r n a l   o f   E m e r g e n c y   M e d i c i n e   2 0 2 0 ; https://doi.org/10.1016/j.ajem.2020.05.044.
7. Dhont S, Derom E, Braeckel EV, Depuydt P, Lambrecht BN. The pathopysiology of 'happy' hypoxemia in COVID-19. Respiratory Research 2020;21(198);1–9.
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19

## Seorang Anak Perempuan Probable Covid-19 dengan Keterlibatan Ginjal (Laporan Kasus)
1 2 2 2 Omega Mellyana , Nur Latifah , Gavrila Pinasthika , Marcella Trixie , 3 4 4 5 Frederika Mardiana , Moh Syarofil Anam , Riza Sahyuni , Wistiani
Latar belakang : Kasus Probable Covid-19 adalah kasus penderita dengan gambaran klinis dan  pemeriksaan  penunjang  yang  meyakinkan  Covid-19  namun  tidak  terkonfirmasi dengan  pemeriksaan real-time  polymerase  chain  reaction (RT-PCR).  Kasus probable banyak  menimbulkan  kekhawatiran  karena  risiko  penularan  dan  keraguan  dalam  tata laksana  baik  bagi  dokter,  perawat,  dan  penanggung  jawab  pasien.  Tujuan  penulisan artikel ini adalah untuk melaporkan kasus seorang anak dengan probable Covid-19 dan mendiskusikan  kemungkinan  diagnosis  banding  lain  sebagai  pemikiran  di  tengah pandemi Covid-19 guna pengelolaan pasien yanglebih optimal.
Kasus : Anak perempuan 14 tahun 5 bulan dengan keluhan utama batuk selama dua minggu  sebelum  masuk  rumah  sakit,  disertai  demam,  diare  dan  sesak.  Selama perawatan, sesak makin bertambah. Tiga hari perawatan ditemukan oliguria, proteinuria, anemia,  leukositosis,  trombositopenia,  hipersegmentasi  neutrofil,  limfopenia, peningkatan  prokalsitonin,  hipoalbuminemia  dan  penurunan  fungsi  ginjal
2
(51 ml/menit/1,73 m ). Gambaran rontgen dada menunjukkan bronkopneumonia dan kardiomegali. MSCT dada terdapat gambaran konsolidasi dan ground glass appearance (GGO)  di  kedua  paru  mendukung  ke  arah  Covid-19.  Pada  hari  perawatan  ke  16  anak mengalami gagal nafas, hemoptoe, penurunan kesadaran hingga meninggal. Swab RT- PCR 3 kali negatif (selama perawatan dan post mortem).
Ringkasan : Infeksi Covid-19 adalah penyebab infeksi saluran nafas yang serius dan berat. Telah  dilaporkan  seorang  anak  perempuan  14  tahun  5  bulan  yang  meninggal  karena Probable Covid-19 . Di tengah pandemi Covid-19 ini seorang dokter perlu meningkatkan kewaspadaan yang tinggi terhadap infeksi virus atau bakteri lain untuk memperbaiki tata laksana dan luaran pada penderita.
Kata kunci : Covid-19, probable, ground glass opacity, RT-PCR
1 Divisi Nefrologi Bagian Ilmu Kesehatan AnakFakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/ KSM Ilmu Kesehatan Anak RSUP Dr. Kariadi
2 Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
3 Departemen Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/RSUP Dr. Kariadi Semarang
4 Divisi Respirologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/ KSM Ilmu Kesehatan Anak RSUP Dr. Kariadi
5 Divisi Alergi Imunologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas KedokteranUniversitas Diponegoro/ KSM Ilmu Kesehatan Anak RSUP Dr. Kariadi

## Abstrak

## Case Report
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN:2685-7898 https: //doi.org/10.36408/mhjcm.v7i1A.480
Diajukan: 29 Juli 2020 Diterima: 26 Agustus 2020

## Afiliasi Penulis:
Divisi Nefrologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/ KSM Ilmu Kesehatan Anak RSUP Dr. Kariadi
Korespondensi Penulis: Omega Mellyana Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: omegamellyana@gmail.com
Background : Probable Covid-19 cases are patients with clinical features and  convincing investigations for covid-19 but  there is   not confirmed by real time polymerase chain reaction (RT-PCR). Probable cases raise many concerns because of the risk of transmission and doubt in good management for the doctor / nurse in charge of the patient. The purpose of writing was to report the child with probable Covid-19 and provide a discussion of possible other differential diagnoses as thoughts in the midst of the Covid-19 pandemic for optimal management of sufferers.
Case : A girl 14 years 5 months old had a cough for two weeks before admission, accompanied by fever, diarrhea and breathlessness. During treatment,  the  shortness  of  breath  increased,  three  days  of  treatment  found  oliguria,  proteinuria,  hematuria,  anemia,  leukocytosis, thrombocytopenia, neutrophil hypersegmentation, lymphopenia, increased procalcitonin,hypoalbuminemiaand decreased renal function 2 (51 ml / min / 1.73 m ). Chest x-ray of bronchopneumonia and cardiomegaly. In the finding of chest computed tomography scan showed consolidation and ground glass appearance (GGO) in both lungs supporting the diagnose  of Covid-19. On the 16th day of treatment, the child suffered respiratory failure, hemoptoes, decreased consciousness until death. RT-PCR swabs were 3 times negative (during treatment and post mortem).
Summary : Covid-19 is a serious and severe cause of respiratory tract infection. It has been reported that a girl of 14 years and 5 months who died of Probable Covid-19 has been reported. During the Covid-19 pandemic, a doctor  may need to increasehigh awareness of other viral or bacterial infections to improve management  and outcome of patients in the future.
Keywords : Covid-19,  Children, Ground Glass Opacity,RT_PCR

## Abstract

## Case report : A girl with probable Covid-19 and renal involvement

## PENDAHULUAN
Covid-19 adalah penyakit menular yang disebabkan oleh coronavirus.  Novel  Coronavirus  2019  (nCoV-2019) ditemukan  dan  diidentifikasi  pertama  kali  pada sekelompok  kasus  pneumonia  yang  terjadi  di  Wuhan, Provinsi Hubei, Cina pada bulan Desember 2019.   Pada Januari 2020, novel coronavirus diidentifikasi oleh pusat pengendalian  dan  pencegahan  penyakit  ( Centers  for Disease  Control  and  prevention ,  CDC)  Cina  dari pemeriksaan  swab  tenggorok  pasien  tersebut.  WHO menetapkan sebagai Covid-19 pada bulan Februari 2020, kemudian  ditetapkan  sebagai  pandemi  pada  tanggal 11 Maret 2020. Manifestasi infeksi Coronavirus bervariasi dari gejala ringan sampai berat seperti gejala pada Middle East  Respiratory  Syndrome (MERS)  dan Severe  Acute 1–4 Respiratory Syndrome (SARS).  Walaupun sebagian besar manifestasi  klinis  pada  sistem  pernafasan  namun komplikasi  pada  organ  lain  seperti  jantung,  ginjal  dan 5 hati masih dapat terjadi.
Saat ini telah terjadi peningkatan jumlah laporan kasus Covid-19 pada anak. Namun angka kejadian usia ≤18  tahun  relatif  lebih  rendah  yaitu  kurang  lebih  2,4% dari  semua  kasus  yang  dilaporkan  dan  mempunyai 6,7 prognosis  baik.   Covid-19  pada  anak  memiliki morbiditas  rendah,  dan  sebagian  besar  menunjukkan gejala  ringan  atau  tanpa  gejala.  Gejala  Covid-19  yang paling umum pada anak adalah demam, batuk, mialgia atau kelelahan. Beberapa gejala lain yaitu nyeri kepala, hidung  tersumbat,  pilek,  sakit  tenggorokan  atau  diare. Gejala-gejala  ini  biasanya  bersifat  ringan  dan  mulai secara  bertahap.  Beberapa  orang  bisa  terinfeksi  tetapi tidak  menimbulkan  gejala,  sedangkan  beberapa
berkembang  menjadi  penyakit  yang  berat  dan  disertai kesulitan bernafas. Beberapa kasus yang berat biasanya
8,9 memiliki penyakit yang mendasari.  Gejala pada anak- anak  berkisar  dari  dominasi  gejala  pernapasan  atau gejala gastrointestinal hingga gejala tidak spesifik pada
10 kelompok usia neonatal.
Dilaporkan  seorang  anak  perempuan  dengan perjalanan klinis, laboratoris dan pencitraan mendukung ke  arah  Covid-19  dan  mengalami  komplikasi  berat penurunan fungsi ginjal namun pemeriksaan swab RT- PCR negatif.

## LAPORAN KASUS
Seorang  anak  perempuan  usia  14  tahun  5  bulan,  berat badan 42,2 kg, tinggi badan 160 cm datang ke poliklinik rawat jalan anak RS rujukan tersier di Semarang tanggal 15 April 2020 dengan keluhan batuk selama dua minggu, dan   demam satuh ari. Keluhan lain seperti sesak, nyeri telan,  mual,  muntah  diare  tidak  didapatkan.  Riwayat kontak  dengan  penderita  terkonfirmasi  Covid-19  dan kontak dengan penderita TB paru disangkal, penderita tinggal  di  daerah  yang  terjangkit  Covid-19  dan menerapkan social  distancing .  Riwayat  penyakit sebelumnya penderita pernah dirawat di RS yang sama dengan  diagnosis  observasi  febris  dan  pulang  dengan perbaikan satu bulan yang lalu. Di Poliklinik rawat jalan penderita dinyatakan sebagai pasien dalam pengawasan (PDP) Covid-19, non pnemonia, gizi baik (BMI:-1,97 SD), disarankan  rawat  jalan  dengan  edukasi.  Satu  hari  di rumah,  anak  mengeluh  terasa  sesak  dan  badan  masih demam  mencapai  39°C.  Lalu  anak  dibawa  ke  Instalasi Gawat Darurat (IGD) RS rujukan tersier lagi dan diminta
rawat  inap. Keluhan lain saat datang yaitu  diare tanpa tanda  dehidrasi.  Pemeriksaan  fisik  pada  saat  masuk rawat  inap  didapatkan  anak  sadar,  tampak  sesak, frekuensi  jantung  122x/menit,  frekuensi  nafas 30x/menit,  suhu  37,8°C,  dan  SpO2  86%  tanpa  oksigen dan  SpO2  98%  dengan  O2  masker  5  liter/menit. Pemeriksaan dada pasien didapatkan retraksi subcostal, suara  nafas  vesikuler  pada  kedua  lapang  paru,  dan didapatkan  suara  tambahan  ronkiminimal,  tidak  ada wheezing . Pemeriksaan jantung tidak didapatkan bising maupun  peningkatan  aktifitas  jantung.  Pemeriksaan laboratorium saat masuk pertama kali tanggal 15 April 2020 didapatkan kesan anemia normositik normokromik (Hb 6,6 g/dL), leukositosis (27.400/uL), trombositopeni (70.000/uL), hipersegmentasi neutrophil, limfopeni (9%), jumlah absolut netrofil 22.468 dan jumlah absolut limfosit 2.466.  Preparat  darah  hapus  menunjukkan  gambaran eritrosit  dengan  sebaran  longgar,  poikilositosis  ringan, fragmentosit,  trombosit  jumlah  menurun,  ukuran n o r m a l ,   l e k o s i t   e s t i m a s i   j u m l a h   m e n i n g k a t , hipersegmentasi neutrofil, dan limfosit atipikal. Terdapat peningkatan prokalsitonin (47,32 ng/mL). Ronsen dada didapatkan  kesan  bronkopneumonia  dan  kardiomegali (LA, LV) (Gambar 1). Penderita didiagnosis sebagai PDP dengan  pnemonia  dan  dirawat  di  ruang  Kohorting (Tersangka Covid-19). Saat dirawat di ruang Kohorting penderita telah dilakukan swab RT-PCR Covid-19 selama 2 hari berturut-turut pada tgl 16 dan 17 April 2020 dengan hasil  negatif  keluar  pada  tanggal  21  dan  22April  2020 (Pada  saat  tulisan  ini  dibuat  hasil  swab  PCR  rata-rata 4–5 hari kemudian). Pemeriksaan feses rutin didapatkan sisa lemak dan protein, eritrosit 1–2, bakteri positif 2, yeast cell positif.  Penderita  mendapat  terapi  suportif  yaitu oksigenasi non rebreathing mask (NRM) 5 lpm, infus, dan pemberian antibiotik injeksi ampicilin   1500 mg/6 jam, vitamin C 1 tablet /24 jam, Zinc tablet  20 mg/24 jam, dan
N-acetyl sistein 200 mg/8 jam. Penderita juga dilakukan transfusi PRC dan kultur darah. Tiga hari setelah dirawat (18 April 2020) anak tampak sembab, edem di ekstremitas dan  mengalami  oliguria  (diuresis  0,2  ml/jam). Pemeriksaan  urin  rutin  didapatkan  urin  warna  coklat, keruh,  proteinuria  (300  mg/dL),  nitrit  (-),  leukosit esterase  25/uL,  leukosit  576,6/uL(40–50/LPB),  dan eritrosit 5351/uL(>100mg/dL), darah 250 mg/dL, yeast cell  : 2033,1u/L,  bakteri  (+)  1065,5  u/L.  Pemeriksaan albumin:  2,4  g/dL  dan  ureum  310  mg/dL  serta kreatinin  1,7  g/dL  dengan  laju  filtrasi  glomerulus
2 51  ml/menit/1,73m .  Penderita  didiagnosis  sebagai sindrom  nefritik  akut  (glomerulonefritis  akut  dengan penurunan  fungsi  ginjal/ Acute  kidney  injury )  dan tersangka  infeksi  saluran  kemih.  Penderita  juga dilakukan skrining ke arah penyakit Lupus dan infeksi CMV  untuk  menyingkirkan  demam  berkepanjangan dengan  hasil  AntDsDNA  negatif  119,6  IU/mL (Normal : <200 IU/mL), IgM CMV negatif (0,16IU/mL) dan IgG CMV positif (203 IU/mL, negatif <4), ASTO (-), malaria  (-),  IgM  Salmonella  (-).  Penderita  didiagnosis sebagai  probable  Covid-19  dengan  keterlibatan  ginjal. Kultur  darah  (16  April  2020)  didapatkan  hasil Staphylococcus aureus pada tanggal 20 April 2020 (sensitif terhadap Oxacillin ,  Gentamisin, Ciprofloxacin, Levofloxacin,  Moxifloxacin,  Vancomycin,  Tygecicline , Fosfomicin dan Cefoperazone  sulbactam ),  kultur  urin (18 April 2020) didapatkan Candida albicans 60.000 cfu/mL pada  tanggal  23  April  2020.  Penderita  mendapatkan perubahan  terapi  antibiotik  sesuai  kultur  darah  yaitu injeksi Cefoperazone sulbactam 1 g/6 jam i.v dan tranfusi albumin  20%  100  ml.  Setelah  10  hari  perawatan didapatkan  perbaikan  gambaran  infeksi  (prokalsitonin menurun menjadi 3,01 ng/mL), diare, bengkak di kedua kaki berkurang, namun sesak belum membaik. Evaluasi urin  rutin  proteinuria  300  mg/dL,  leukosit  esterase
Seorang Anak Perempuan Probable Covid-19 dengan Keterlibatan Ginjal (Laporan Kasus)
25/uL,  leukosit  408,3/uL(30–40  /LPB),  dan  eritrosit 68,8/uL(20-25/LPB), blood 250mg.dL, yeast  cell: 1,6/uL dan  bakteri  427,1/uL  dengan  hasil  kultur  urin  ulang dengan hasil E.coli 100.000 cfu/mL (29 April 2020). Pasien dilakukan pemeriksaan sputum tidak didapatkan kuman BTA,  leukosit  <25/LPK,  dan  didapatkan  kuman Diplococcus Gram positif maupun kuman bentuk batang Gram  negatif, yeast tidak  didapatkan.    Hasil  kultur sputum  dan  ulangan  hasil  kultur  darah  steril.  Terapi dilanjutkan dengan suportif oksigenasi, infus, diit, injeksi antibiotik cefoperazon  sulbactam ,  injeksi  anti  fungi (flukonazol).  Setelah  14  hari  perawatan  di  ruang kohorting  ureum  menurun  dari  310  mg/dL  menjadi 116 mg/dL, kreatinin dari 1,7 mg/dL menjadi 1,1 mg/dL (LFG  80ml/menit/1,73m2),  namun  diuresis  belum membaik  (<1  ml/kgBB/jam).  Penderita  dipindahkan dari  ruang  kohorting  (hari  ke–14  perawatan)  ke  ruang biasa karena telah didapatkan hasil swab negatif dua kali berturut-turut  dan  direncanakan  pemeriksaan penunjang  lain  untuk  mencari  penyebab  sesak  dengan
pemeriksaan  USG  ginjal,  skening  dada  dengan  MSCT dan ekokardiografi.
Selama dipindah di ruang biasa gejala batuk dan sesak  belum  mengalami  perbaikan,  anak  masih menggunakan O2 masker 5 l/mnt. Hasil USG abdomen tanggal  30  April  2020  didapatkan  kesan  ukuran  kedua ginjal  membesar  disertai  peningkatan  ekogenitas korteks,  cenderung  proses  inflamasi,  hepatomegali, ascites,  dan  efusi  pleura  kanan.  Pemeriksaan  skening MSCT  dada  didapatkan  hasil  gambaran  konsolidasi disertai ground  glass  opacity (GGO)  pada  segmen 1,2,3,5,6,10  parukanan  dan  segmen  1,2,4,5,6,7,9,10  paru kiri sesuai gambaran pneumonia dapat mengarah pada infeksi  Covid-19,  kardiomegali,  efusi  pleura  kanan (Gambar 2) dan direncanakan swab ulang untuk cek RT- PCR  Covid-19.  Perawatan  hari  ke-15  penderita mengalami  hemoptoe,  penurunan  kesadaran  dan dinyatakan  meninggal  dunia.  Pasien  dilakukan  swab nasofaring dan orofaring post mortem untuk cek RT-PCR Covid-19.  Hasil  swab  negatif.  Tanpa  memperdebatkan
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19
Gambar 2. Gambaran MSCT dada penderita didapatkan gambaran ground glass opacity (GGO) di kedua lapangan paru
penyebab  kematian  penderita  yang  masih  menjadi keraguan  apakah  penderita  Covid  atau  non  Covid-19, penulis ingin mengajak berdiskusi tentang penyakit lain yang  memberi  gambaran  mirip  dengan  Covid  -19 berdasarkan  literatur  dihubungkan  dengan  perjalanan penyakit penderita.

## PEMBAHASAN
Covid-19 adalah virus penyebab pneumonia yang serius karena  dengan  cepat  dapat  menyebabkan  gangguan nafas yang berat. Kasus seorang anak perempuan usia 14  tahun  5  bulan  yang  mempunyai  manifestasi  klinis, laboratoris  dan  penunjang  mendukung  diagnosis Covid-19, namun hasil pemeriksaan swab RT-PCR tidak terbukti Covid-19 menimbulkan kontroversial terutama bagi  penulis.  Penderita  dimasukkan  dalam  kasus probable  Covid-19  sesuai  klasifikasi  status  penderita yang dicurigai terinfeksi SAR-CoV-2 menurut pedoman Ikatan Dokter Anak Indonesia, yakni sebagai kasus ISPA berat/meninggal  dengan  gambaran  klinis  yang meyakinkan  Covid-19  namun  tidak  terkonfirmasi berdasarkan  swab  RT-PCR.  Infeksi  Covid-19  dapat mengenai  berbagai  usia,  paling  sering  pada  usia pertengahan dan usia tua. Sebagian besar anak dengan 11,12 infeksi  Covid-19  tidak  menunjukkan  gejala, namun sekitar  2,5%  anak  yang  terinfeksi  berkembang  menjadi
13 penyakit berat dan 0,6% menjadi penyakit kritis.  Virus SARS  CoV-2  menggunakan angiotensin-converting reseptorenzim  2 (ACE2)  yang  ditemukan  dalam  sistem pernapasan  sebagai  pintu  masuk  ke  manusia  dengan 14 mengikat reseptor tersebut.  Pada kasus diawali dengan gejala batuk dan sesak, diikuti dengan demam, dan diare. Gejala sesak yang semula ringan bertahap menjadi berat sesuai  dengan  gejala  infeksi  virus  Covid-19.  Pada  fase awal  penyakit,  jumlah  sel  darah  putih  normal  atau menurun,  dengan  penurunan  jumlah  limfosit.  Pada beberapa  kasus  didapatkan  trombositopenia.  Sebagian besar  pasien  menunjukkan  kadar  CRP  normal  atau meningkat  sementara  dan  kadar  sedimentasi  eritrosit meningkat, serta kadar prokalsitonin yang normal atau meningkat  pada  fase  lanjut.  Pada  kasus  didapatkan leukositosis, limfopeni, trombositopeni, dan peningkatan prokalsitonin  sehingga  disimpulkan  kemungkinan pasien  adalah  penderita  Covid-19  fase  lanjut. Keterlibatan  ginjal  dapat  terjadi  pada  infeksi  Covid-19 dengan  persentase  yang  belum  diketahui.  Pada  kasus terdapat  keterlibatan  ginjal  berupa  proteinuria, hematuria,  hipoalbuminemia  dan  penurunan  fungsi ginjal  yang  memberi  gambaran  sebagai  suatu  sindrom nefritik akut (kumpulan gejala glomerulonefritis dengan penurunan  fungs  iginjal).  Hematuria  pada  kasus  ini masih  mungkin  disebabkan  oleh  trombositopeni maupun  proses  inflamasi  di      glomerulus.  Mekanisme keterlibatan ginjal oleh infeksi Covid-19 ini dapat terjadi dengan  cara  virus  invasi  langsung  ke  sel  tubuler  renal
atau  karena  badai  sitokin  yang  meningkatkan  reaksi inflamasi  pada  glomerulus.  Virus  Covid-19  dapat merusak  langsung  podosit  dan  sel  tubuler  proksimal melalui perlekatan di reseptor ACE2 dan aktivitas enzim serin protease trans membran sel, sehingga ginjal sebagai
15 organ  target  virus  Covid-19.   Pada  kasus  ini, glomerulonefritis yang terjadi kemungkinan tidak terjadi karena  virus  Covid-19  karena  hasil  RT-PCR  negatif, sehingga  perlu  dipikirkan  etiologi  lain  penyebab glomerulonefritis.  Glomerulonefritis  bisa  terjadi  secara primer  (idiopatik,  terjadi  di  glomerulus  saja)  atau glomerulonefritis  sekunder  yang  bisa  terjadi  akibat penyakit infeksi bakteri, virus atau parasit maupun yang berhubungan  dengan  penyakit  sistemik  seperti  nefritis lupus,  nefritis Henoch  Schonlein  Purpura dan  sindrom hemolitik  uremia.  Glomerulonefritis  sekunder  akibat penyakit  infeksi  paling  banyak  disebabkan  oleh Streptococcus  Beta  Hemolitikus  Group  A ,  namun  hasil ASTO  (-)  dan  tidak  didapatkan  riwayat  nyeri  telan 7–14  hari  sebelumnya,  maupun  luka-luka  di  kaki (pyoderma) yang  menunjukkan  tanda  infeksi Streptococcus .  Bakteri  lain  yang  bisa  menjadi  penyebab termasuk Staphylococcus  aureus ,  virus  (CMV,  hepatitis, influenza,  HIV,  dll),  serta Ricketsia (protozoa  dan 16 plasmodium  malaria).   Pemeriksaan  terhadap  infeksi malaria dan penyakit sistemik Lupus telah disingkirkan, sehingga  kemungkinan  infeksi  bakteri Staphylococcus atau  virus  masih  mungkin  terjadi.  Diagnosis  sindrom hemolitikuremik  (SHU)  pada  penderita  ini  juga  harus dipikirkan  mengingat  pada  penderita  juga  didapatkan anemia  (kemungkinan  hemolisis  karena  ditemukan fragmentosit pada pemeriksaan preparat darah hapus),
17 trombositopeni  dan  penurunan  fungsi  ginjal.   Anemia hemolitik  pada  penderita  harus  dibuktikan  dengan pemeriksaan Coomb  test yang  negatif,  namun  belum dilakukan pada penderita ini. Sindrom hemolitik uremia paling banyak disebabkan oleh infeksi bakteri penghasil shigatoksin dan verocytotoxin (shiga-like  toxin) seperti Shigelladysenteriae dan Enterohemorragic Escherechia Colli . Namun  pada  penderita  tidak  didapatkan  diare  lendir darah  (pada  pemeriksaan  didapatkan  sel  darah  merah dengan  jumlah  sedikit  1–2/LPB  dan  lekosit  0–1/LPB). Sindrom hemolitik uremia  yang disebabkan oleh infeksi Shigella mempunyai  prognosis  baik,  sedangkan  SHU dengan  prognosis  buruk  biasanya  bersifat  atipik disebabkan  oleh  kuman Streptococcus  pneumonia .  Pada penderita  ditemukan  hasil  kultur Staphylococcus  aureus yang tidak mendukung diagnosis SHU ini.
Hasil  foto  ronsen  dada  saat  awal  tidak  bisa menjadi gambaran untuk menegakkan infeksi Covid 19 karena gambaran bronkopnemoni bisa ditemukan pada kasus infeksi bakterial lainnya. Abnormalitas pencitraan dada yang ditemukan pada anak dengan Covid-19 dapat berupa konsolidasi unilateral atau bilateral, ground glass opacity , bayangan tidak beraturan yang halus dan nodul 18 kecil.   Pada  tahap  awal  didapatkan  gambaran multiple
Seorang Anak Perempuan Probable Covid-19 dengan Keterlibatan Ginjal (Laporan Kasus)
small plaques dan interstitial changes , terutama di daerah perifer.  Pada  kondisi  lanjut  bisa  didapatkan  bilateral multiple  ground  glass  opacity dan/atau infiltrate seperti 19 pada kasus.  Terdapat 4 kategori gambaran pencitraan CT dada yaitu : (a) GGO murni, (b) Konsolidasi murni, (c)GGO  dan  konsolidasi,  (d)  Nodul  kecil  dan  bercak sepanjang  hilus,  menyerupai  bronkopnemoni. Karakteristik pencitraan CT dada infeksi Covid-19 pada pasien  anak  adalah  atipikal.  Bentuk  tipikal  CT  dari Covid-19  meliputi  gambaran  GGO  perifer  dengan distribusi  multifokal  dan  mengalami  evolusi  progresif menuju  pnemonia,  tanpa  ada  efusi  pleura.  Pada penderita  didapatkan  efusi  pleura  yang  jarang ditemukan pada penderita Covid-19. Gambaran CT paru bisa  mengalami  perubahan  sesuai  fase  dan  keparahan 20 infeksiCovid-19  pada  paru.   Penelitian  longitudinal pada  penderita  yang  sembuh  dari  Covid-19 menunjukkan  bahwa  terjadi  evolusi  perubahan abnormalitas paru sesuai 4 fase: pertama: pada hari ke-0 – ke-4,  kedua:  menjadi  progresif  pada  hari  ke-5  –  ke-8  , ketiga: fase puncak pada hari ke-9 – ke -13, dan keempat:
21 fase  absorpsi  >14  hari.   Pada  kasus  ini,  gambaran  CT sesuai  karakteristik  GGO  dan  konsolidasi,  terjadi  pada fase  puncak  menuju  absorpsi  karena  dilakukan  saat perawatan hari ke-15. Pada pasien dengan gambaran CT dada atipikal, perlu untuk mempertimbangkan penyakit infeksi  paru  lainnya,  termasuk  bronkopneumonia, pneumonia  mikoplasma,  virus  (CMV  dan  influensa A/B), terutama ketika tidak ada riwayat kontak terhadap
22 SARS-CoV-2. Mycoplasma  pneumonia,  Chlamidophila pneumonia dan Streptococcus  pneumonia merupakan etiologi paling dominan untuk pnemonia yang didapat di komunitas  ( Community-acquired  pneumonia ,  CAP)  pada anak usia remaja. Terdapat kemungkinan penderita juga mengalami  pneumonia  bakterial  yang  disebabkan  oleh kuman Staphylococcus aureus dimana kuman ini termasuk dalam  kelompok  kuman  gram  positif. Staphylococcus aureus terjadi  3–5%  dari  infeksi  CAP  dan  merupakan komplikasi  yang  bisa  terjadi  pada  saat  pergantian musim,  musim  pandemi  influensa  pada  anak  dan  usia muda.  Kejadiannya  dilaporkan  makin  meningkat dengan banyaknya laporan tentang kematian penderita akibat  pneumonia  yang  berhubungan  dengan  kasus 23 influenza  yang  menimbulkan  kematian.   Gejala pneumonia  karena Staphylococcus tidak  spesifik.  Pada kasus didapatkan pemeriksaan fisik saat awal anak panas tinggi, pucat, namun tidak didapatkan luka-luka di kulit sebagai  gambaran  khas  infeksi Staphylococcus .  Gejala gastrointestinal  didapatkan  diare,  serta  tanda  saluran nafas berupa batuk kering, nafas cepat dan didapatkan tanda distres pernafasan. Auskultasi paru saat awal bisa normal  dan  bisa  didapatkan  efusi  pleura  sesuai  pada kasus.  Pada  pemeriksaan  laboratorium  sputum ditemukan  kuman diplococcus gram  positif  dan    kultur darah  sesuai Staphylococcus  aureus .    Bukti  lain  yang mendukung  infeksi  ini  adalah  penderita  mengalami
l e k o s i t o s i s ,   b a k t e r i e m i a   d a n   m e n i n g k a t n y a prokalsitonin.  Pemeriksaan  radiologi  CT  dada  dapat menunjukkan  gambaran  konsolidasi  unilateral  pada pneumonia Staphylococcal primer  dan  bilateral  infiltrat bila kasus sekunder. Dapat ditemukan juga efusi pleura, pneumatocels  dan  pneumotoraks.  Pada  CT  dada pnemonia bakterial lebih cenderung memberi gambaran nodul  sentrilobuler,  terdapat  desakan  dari  mukoid,
24 konsolidasi segmental, unilateral dan lobaris.
Penderita juga didapatkan hasil pemeriksaan IgG CMV  yang  tinggi  yaitu  203  IU/ml.  CMV  adalah  virus double-stranded  DNA anggota  dari  famili Herpesviridae . Kurang lebih 60% dari populasi Amerika terpapar virus CMV dengan prevalensi lebih dari 90% pada kelompok risiko  tinggi.  Infeksi  CMV  dapat  menyebabkan pneumonia  CMV  yang  memberi  gambaran  pencitraan CT  dada  seperti  Covid-19  yaitu  gambaran  GGO  dan konsolidasi.  Infeksi  CMV  bersifat  laten  dimana gambaran infeksi akan muncul terutama pada penderita dengan  kondisi  imunokompromais.  Perlu  dilakukan evaluasi peningkatan titer IgG CMV sebesar empat kali dalam  sebulan  untuk  menunjukkan  terjadinya  infeksi CMV pada penderita. Penderita dengan hasil lekositosis tapi  limfopenia  menunjukkan  infeksi  bakterial  yang mempunyai risiko defisiensi imun. Infeksi CMV sering bersifat  asimtomatik  dan  menjadi  simtomatik  pada k o n d i s i h o s t y a n g   i m u n o k o m p r o m a i s   a t a u imunkompeten  seperti  transplantasi  organ  atau  pasien 25 dengan  HIV.   Kelainan  jantung  pada  penderita  belum bisa  ditegakkan  karena  belum  dilakukan  pemeriksaan ekokardiografi penderita telah meninggal dunia. Namun dari  pemeriksaan  fisik  tidak  didapatkan  bising,  dan aktifitas  jantung  yang  meningkat,  walau  dikatakan bahwa  covid-19  dapat  menyebabkan  komplikasi
20 miokarditis akut.

## RINGKASAN
Dilaporkan seorang anak perempuan 14 tahun 5 bulan dengan diagnosis Probable Covid-19 dengan keterlibatan ginjal,  mengarah  pada  diagnosis  pneumonia  bakterial yang  menyerupai  gambaran  covid-19.  Di  tengah pandemi  Covid-19  ini  sebaiknya  para  klinisi/dokter tetap  memikirkan  kecurigaan  yang  tinggi  terhadap infeksi  lain  yang  menyerupai  Covid-19.  Keterlibatan organ ginjal dapat terjadi melalui berbagai penyakit baik infeksi (virus  Covid-19/Non  Covid-19,  bakteri,  ricketsia) maupun non infeksi termasuk penyakit sistemik seperti Lupus,  Henoch  Schonlein  Purpura ,  maupun  sindrom hemolitik  uremia. Ground  glass  appearance merupakan gambaran  pada  skening  dada  yang  dapat  terjadi  pada kasus infeksi maupun non infeksi. Deteksi dini dengan indikator pemeriksaan pasti dan cepat perlu dipikirkan untuk  memastikan  diagnosis  dan  memperbaiki  tata laksana guna memperbaiki luaran pada penderita baik Covid-19 maupun bukan Covid-19 .
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19

## DAFTAR PUSTAKA
1. Lu  H,  Stratton  CW,  Tang  YW.  Outbreak  of  pneumonia  of unknown  etiology  in  Wuhan  China:  the  mystery  and  the miracle. J Med Virol. 2020;91(4):401–2.
2. Hui DS, Azhar EI, Madani TA, Ntoumi F, Kock R, Dar O, et al . The  continuing  2019-nCov  epidemic  threat  of  novel coronaviruses  to  global  health-the  latest  2019  novel coronavirus  outbreak  in  Wuhan,  China.  Int  J  Infect  Dis. 2020;91:264–66.
3. Clinical  management  of  severe  acute  respiratory  infection when Novel coronavirus (nCov)infection is suspected: interim guidance,28  January  2020  [Internet].  WHO.  2020  [cited  Jan 20,2020].  Available  from:  https://http://www.who.int/ internal-publications-detail/clinical-management-of-severe- acute-respiratory-infection-when-novel-coronavirus-n(cov)- infection-is suspected.
4. Director-General's  remarks  at  the  media  briefing  on  2019- ncovon 11 February 2020 [Internet]. WHO. 2020 [cited 12 Juni 2020].  Available  from:  https://http://www.who.int/dg/ speeches/detail/who-director-general-s-remarks-at-the- media-briefing-on-2019-ncov-on-11-february-2020.
5. Momtaz  HE.  Renal  involvement  in  children  with  covid-19 infection. J Renal Inj Prev. 2020;9(3):e20.
6. Huang  C,  Wang  Y,  Li  X,  Ren  L,  Zhao  J,  Hu  Y, et  al .  Clinical features  of  patients  infected  with  2019  novel  coronavirus  in Wuhan, China. Lancet. 2020;395(10223):497–506.
7. Zhu  N,  Zhang  D,  Wang  W,  Li  X,  Yang  B,  Song  J.  A  novel coronavirus from patients with pneumonia in China, 2019. N Eng J Med. 2020;382:727–33.
8. Zeng LK, Tao XW, Yuan WX, Wang J, Liu X, Liu ZS. First case of neonate infected with novel coronavirus pneumonia in China. Zhonghua Er Ke Za Zhi. 2020;58:E009.
9. Chen F, Liu ZS, Zhang FR, Xiong RH, Chen Y, Cheng. XF, et al . First  case  of  children  infected  with  severe  novel  coronavirus pneumonia in China. Zhonghua Er Ke Za Zhi. 2020;58:179–83.
10. Ludvigsson JF. Systematic review of covid-19 in children shows milder  cases  and  better  prognosis  than  adults.  Acta  Pediatr. 2020;109(6):1088–95.
11. Xu XW, Wu X, Jiang XG, Xu KJ, Ying LJ, Ma CL, et al . Clinical findings  in  a  group  of  patients  infected  with  the  2019  novel coronavirus  (SARS-Cov-2)  outside  of  Wuhan,  China: retrospective case series. BMJ. 2020;368:m606.
12. Cao Q, Chen YC, Chen CL, Chiu CH. SARS-CoV-2 infection in children: Transmission dynamics and clinical characteristics. J Formos Med Assoc. 2020;119:670–3.
13. Report  of  the  WHO-China  Joint  Mission  on  coronavirus disesease 2019(Covid-19) [Internet]. WHO. 2020 [cited 26 Juli 2020].  Available  from:  https://http://www.who.int/docs/ defaults-source/coronaviruses/who-china-joint-mission-on- covid-19-final-report.pdf.
14. Tortorici MA, Walls AC, Lang Y, Wang C, Li Z, Koerhuis D, et al . Structural  basis  for  human  coronavirus  attachment  to  sialic acid receptors. Nat Struct Mol Biol. 2019;26:481–9.
15. Pan  XW,  Xu  D,  Zhang  H,  Zhou  W,  Wang  LH,  cui  XG. Identification  of  a  potential  mechanism  of  acute  kidney injuryduring the covid-19 outbreak:a study based on single-cell transcriptome analysis. Intensive Care Med. 2020:1–2.
16. Noer  MS.  Glomerulonefritis.  In:  Rahmadi  D,  Sekarwana  N, Hilmanto D, Garna H, editors. Buku Ajar Nefrologi Anak. Ke-3 ed. Jakarta Pusat: BP IDAI; 2017. p. 191–211.
17. Pardede SO, Lestari HI, Bahrun D. Sindrom hemolitik uremik. In: Rahmadi D, Sekarwana N, Hilmanto D, Garna H, editors. Buku Ajar Nefrologi Anak. 3. Jakarta: BP IDAI; 2017. p. 403–20.
18. Qiu  H,  Wu  J,  Hong  L,  Luo  Y,  Song  Q,  Chen  D.  Clinical epidemiological  features  of  36  children  with  coronavirus disease  2019(Covid-19)in  Zheijiang,  China:An  observational cohort study. Lancet Infect Dis. 2020;20(6):689–96.
19. Shen K, Yang Y, Wang T, Zhao D, Jiang Y, Jin R, et al . Diagnosis, treatment,  and  prebvention  0f  2019  coronavirus  infection  in children:  experts  consensus  statement.  World  J  Pediatr. 2020;16(3):223–31.
20. Hani C, Trieu NH, Saab I, Dangeard S, Bennani S, Chassagnon G, et al. Covid-19 pneumonia: A review of typical CT findingd and  differential  diagnosis.  Diagnostic  and  Interventional Imaging J. 2020;101:263–8.
21. Pan F, Ye T, Sun P, Gui S, Liang B, Li L, et al . Time Course of lung changes at chest CT duringrecovery from coronavirus disease 2019(COVID-19). Radiology. 2020;295:715–21.
22. Chenxi L, Fan L, Bing W. A -3 month old child with covid-19 A case report. Medicine. 2020;99:1-3.
23. Stuckey-Schrock  K,  Hayes  BL,  George  CM.  Community- acquired  pneumonia  in  children.  Am  Fam  Physician. 2012;86:661–7.
24. Salehi  S,  Abedi  A,  Balakrishnan  S,  Gholamrezanezhad  A. Coronavirus diseases2019 (Covid-19): A systematic review of imaging findings in 919 patients. AJR. 2020;215:87–93.
25. Plosa  EJ,  Esbenshade  JC,  Fuller  MP,  Weitkamp  JH. Cytomegalovirus  infection.  Pediatrics  in  review. 2012;33:156–63.

## Manajemen Perioperatif pada Pasien COVID-19

## Widya Istanto, Erik Maruli Tua
Latar  belakang  : Kemunculan  dan  penyebaran severe  acute  respiratory  syndrome coronavirus  2 (SARS-CoV-2)  menyebabkan  krisis  kesehatan  yang  mengancam  dunia. Infeksi  yang  disebabkan  SARS-CoV-2  disebut coronavirus  disease  2019 (COVID-19). Laporan  WHO  per  tanggal  30  Mei  2020,  terdapat  5.817.385  kasus  dengan  362.705 kematian  secara  global  dengan  249.525  kasus  dan  7.157  kematian  di  wilayah  Asia Tenggara.
Cara penularan COVID-19 dari manusia ke manusia telah diidentifikasi melalui droplet dan kontak langsung atau secara tidak langsung melalui sentuhan benda. SARS-CoV-2 pertama  kali  ditularkan  dari  hewan  kemanusia  di  pasar  basah  Wuhan  dan  akhirnya mempertahankan  penularan  dari  manusia  ke  manusia.  Penyebaran  virus  ini  semakin meluas  sehingga  menimbulkan  pandemi.  Kondisi  pandemi  menimbulkan  banyak tantangan  bagi  sistem  kesehatan  terutama  dalam  pengendalian  infeksi  dan penatalaksanaan penyakit.
Ahli anestesi memainkan peran penting dalam epidemi, karena kasus yang dicurigai atau dikonfirmasi mungkin memerlukan anestesi untuk tindakan pembedahan, serta keahlian manajemen jalan napas dalam kasus yang kritis. Pada kasus yang memerlukan tindakan pembedahan,  ahli  anestesi  berperan  dalam  penilaian  pasien  COVID-19  pre-operasi, intraoperasi, dan pascaoperasi.
Kata kunci : SARS-CoV-2, COVID-19, ahli anestesi, pengendalian infeksi
Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro /
RSUP Dr. Kariadi, Semarang
Abstrak

## Review Article
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN:2685-7898 https: //doi.org/10.36408/mhjcm.v7i1A.455
Diajukan: 11 Juni 2020 Diterima: 06 Juli 2020

## Afiliasi Penulis:
Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi, Semarang
Korespondensi Penulis: Erik Maruli Tua Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail:
emarpaung29@gmail.com
Med Hosp 2020; vol 7 (1A) : 214–225
The emergence and spread of severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) causes a new health crisis that threatens the world. Infection caused by SARS-CoV-2 is called coronavirus disease 2019 (COVID-19). According to WHO there were 5,817,385 cases with 362,705 deaths globally with 249,525 cases and 7,157 deaths in the Southeast Asia region as of May 30th 2020.
The main mode of transmission COVID-19 from human to human has been through droplets and direct contact or indirectly through touching objects. SARS-CoV-2 was first transmitted from animals to humans at Wuhan wet market and finally maintained human-to-human transmission. The virus continues to spread widely, giving rise to a pandemic. The condition of a pandemic presents many challenges for the health system that focuses on infection control and disease management.
Anesthesiologists  play  an  important  role  in  pandemics,  because  suspected  or  confirmed  cases  may  require  anesthesia  for  surgical intervention,  as  well as  airway  management  expertise  in  critical cases.  In  cases  requiring  surgical intervention,  the  anesthesiologists conduct pre-operative, intraoperative, and postoperative COVID-19 assessments.
Keywords : SARS-CoV-2, COVID-19, anesthesiologists, infection control

## Abstract

## Perioperative Management in COVID-19 Patients

## PENDAHULUAN
Coronavirus  disease  2019  (COVID-19)  adalah  infeksi yang disebabkan oleh SARS-CoV-2. Pada 19 Maret 2020, terdapat  >200.000  kasus  yang  dikonfirmasi  di  seluruh
1 dunia,  yang  merenggut  hampir  9.500  nyawa.   Laporan WHO per tanggal 30 Mei 2020, terdapat 5.817.385 kasus dengan  362.705  kematian  secara  global  dengan  249.525
2 kasus  dan  7.157  kematian  di  wilayah  Asia  Tenggara. Pandemi  menimbulkan  banyak  tantangan  bagi  sistem kesehatan  terutama  dalam  pengendalian  infeksi  dan penatalaksanaan  penyakit.  Tenaga  kesehatan 3 menyumbang 3,8% dari kasus yang didiagnosis di Cina. Ahli anestesi memainkan peran penting dalam epidemi, karena kasus yang dicurigai atau dikonfirmasi mungkin memerlukan anestesi untuk tindakan pembedahan, serta keahlian manajemen jalan napas dalam kasus yang kritis. Dalam  tulisan  ini  akan  dibahas  rekomendasi pengendalian  infeksi  untuk  mengidentifikasi  masalah spesifik  anestesi  dalam  mengelola  pasien  yang 4 dikonfirmasi/dicurigai secara perioperatif.

## Virus SARS-CoV-2
SARS-CoV-2  adalah  virus  RNA enveloped yang 5 berdiameter  50–200  nm.   Meskipun  secara  genetik  85% mirip  dengan  SARS-CoV,  yang  merupakan  penyebab epidemi  SARS  pada  tahun  2003,  SARS-CoV-2  adalah 4 corona virus yang dengan jenis yang berbeda.
Angka  fatalitas  kasus  adalah  rasio  kematian terhadap jumlah total orang yang didiagnosis.
Pada  Tabel  1  dapat  disebutkan  penyakit  ini  beri nama  Coronavirus  disease  2019  (COVID–19), penyebabnya  oleh  SARS – COV-2  yang  berasal  dari kelelawar. Dimana rute transmisi utama melalui droplet dan  kontak  aerosol,  secara  menyeluruh  berpotensi transmisi secara faecal oral . Periode inkubasi ini adalah 14  hari  dan  memiliki case  fatality  rate (CFR)  sebesar 0,25–3%.

## Transmisi virus SARS-CoV-2
Virus ini pertama kali melakukan penularan dari hewan ke  manusia  di  pasar  basah  di  Wuhan  China  pada Desember  2019  dan  akhirnya  mempertahankan penularan dari manusia ke manusia. Cara penularan dari manusia ke manusia telah diidentifikasi sebagai melalui droplet dan kontak langsung atau secara tidak langsung
5 melalui  sentuhan  benda.   Saat  ini  tidak  ada  kasus penularan  faecal–oral  yang  diketahui  tetapi  pelepasan 8 virus telah ditemukan dalam bahan tinja.
Penularan  yang  cukup  banyak  terjadi  di  antara
3 kontak  dekat  terutama  dalam rumah  tangga  keluarga. Rasio reproduksi dasar (R0) adalah jumlah orang yang terinfeksi  oleh  satu  pasien  yang  dikonfirmasi  dan digunakan  untuk  mencerminkan  seberapa  menular suatu penyakit. R0>1 menunjukkan bahwa penyakit ini
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19
* SARS-CoV-2 ditemukan dalam bahan tinja tetapi belum ada kasus penularan tinja yang diketahui.
COVID–19 fact sheet
TABEL 1
6,7 Lembar fakta COVID-19. Disease name Origin of virus
Coronavirus disease 2019 (COVID–19) Zoonotic from bats
Mainly via droplet and contact
14 days Aerosolised during aerosol–generating procedures Potential faecal oral transmission* Causative agent Route of transmission Incubation period SARS-CoV-2 0.25–3% Case fatality rate
memiliki kecenderungan lebih besar untuk menyebar ke seluruh  masyarakat  dan  R0<1  menandakan  epidemi yang menurun. R0 untuk COVID-19 saat ini diperkirakan 2 – 3 , 5   m e n u n j u k k a n   a d a n n y a   e p i d e m i   y a n g 6,9 berkembang.
P a d a   t a b e l   2   d a p a t   d i j e l a s k a n   b a h w a perbandingan  β-coronavirus:  COVID-19,  SARS  dan MERS.  Pada  SARS  infeksi  sekunder  didapatkan  pada rumah sakit, pola transmisi dapat berlanjut manusia ke manusia,  sesekali  menjadikan super  spreading ,  untuk periode  infeksi  saat  gejala  muncul,  jumlah  reproduksi (Ro)  3,  total  kasus  sedunia  8096,  periode  inkubasi  1 – 4 hari, persentase kasus fatalitas 9,6%. Pada MERS infeksi sekunder  didapatkan  pada  rumah  sakit,  pola  transmisi tidak  dapat  berlanjut  manusia  ke  manusia  melalui beberapa  generasi,  untuk  periode  infeksi  saat  gejala muncul, jumlah reproduksi (Ro) <1, total kasus sedunia 2494,  periode  inkubasi  2 – 14  hari,  persentase  kasus fatalitas  34,4%. Pada COVID – 19  infeksi  sekunder didapatkan pada klus tertertutup, pola transmisi dapat berlanjut  manusia  ke  manusia,  secara  khusus  pada kontak  erat,  kluster  keluarga.  Untuk  periode  infeksi dapat  tertransmisi  meskipun  asimtomatik  atau  dengan gejala  ringan, viral  load tertinggi  setelah  onset  gejala. Jumlah reproduksi (Ro) 2 – 3, total kasus sedunia >200.000, periode  inkubasi  -7  hingga  14  hari,  persentase  kasus fatalitas 2 , 3%.

## Perjalanan klinis COVID-19
Pasien datang dengan demam, malaise, gejala respiratori, dan kadang-kadang gejala gastrointestinal (Tabel 3). Satu persen  pasien  dengan  COVID–19  tetap  tidak 1,3 menunjukkan gejala.  Pada periode prodormal, pasien dapat  memproduksi  virus  di  saluran  pernapasan  atas meskipun gejala minimal, dan tanpa sadar menyebarkan
6 penyakit ini.  Masa inkubasi dapat berlangsung hingga 10 14 hari.  Sementara 81% dari pasien memiliki perjalanan klinis  ringan,  14%  dapat  mengalami  perkembangan penyakit berat yang membutuhkan rawat inap dan terapi oksigen,  dan  5%  membutuhkan  perawatan  di  ruang 11 ICU.   Komplikasi  COVID–19  termasuk  pneumonia, edema  paru,  ARDS,  kegagalan  organ  multipel,  syok septik yang membutuhkan rawat inap dan menyebabkan
5 kematian.   Rasio  fatalitas  kasus merupakan  proporsi kematian  akibat  penyakit  dan  saat  ini  diperkirakan berada  pada  angka  sebesar  0,25–3%.  Temuan  ini  lebih tinggi pada pasien usia lanjut dan mereka yang memiliki 7 kondisi sakit kritis.

## Diagnosis COVID–19
Diagnosis ditegakkan melalui dua metode. Yang pertama adalah real-time  reverse-transcriptase  polymerase  chain
6 reaction (rRT-PCR) dari swab nasal dan sputum.  Saat ini,
Severe acute respiratory syndrome (SARS) TABEL 2 9 Perbandingan ß-coronavirus: COVID–19, SARS dan MERS.
Virus subgroup Pattern of transmission ß-coronavirus Sustained human to human transmission, occasional superspreading events*
3 Upon onset of symptoms Secondary infection Reproductive number (R ) 0 In hospital 8096 Total number of cases worldwide Infectious period
Middle east respiratory syndrome (MERS) COVID–19 ß-coronavirus ß-coronavirus Cannot Sustained human to human transmission, beyond a few generation Sustained human to human transmission, especially in close contacts, family clusters <1 2–3 Upon onset of symptoms Able to transmit despite being asymptomatic or with mild symptoms. Higher viral load after symptoms onset. In hospital Close clusters
2494 >200,000** 1–4 days Incubation period
9.6% Case fatality rate 2–14 days 3–7 up to 14 days 34.4% 2.3%
* Kejadian super spreading terjadi ketika seorang pasien yang sangat menular menginfeksi lebih banyak orang daripada yang diperkirakan. Mekanisme masih belum diketahui.
** Jumlah infeksi COVID-19 per 19 Maret 2020, terus meningkat
tes RT-PCR cepat membutuhkan turnover 2–4 jam yang menandakan  adanya  infeksi  aktif.  Metode  diagnosis kedua dibuat berdasarkan riwayat kontak, gejala klinis,
12 dan temuan CT thoraks yang khas  (lihat Tabel 3), yang sangat  berguna  ketika  rRT-PCR  tidak  tersedia.  Tes serologi  bukan  merupakan  andalan  diagnosis  awal karena respons imunologis dapat tertunda. Pemeriksaan ini  terutama  digunakan  untuk  penilaian  retrospektif 13 attack rate .

## Terapi potensial COVID-19
Isolasi  tetap  menjadi  tatalaksana  utama  dalam penanganan  kasus  COVID–19.  Selain  terapi  suportif dengan  terapi  oksigen,  obat  anti–virus  sedang  diuji e f e k t i v i t a s n y a   t e r h a d a p   C O V I D – 1 9 .   T e r a p i eksperimental  saat  ini  dapat  mencakup  kombinasi Kelatra,  Remidesivir,  Ribavirin,  interferon–1  beta  dan 6 chloroquine.
Regimen  terapi  yang  efektif  saat  ini  belum dikembangkan  dan  pengembangan  vaksin  sedang
6 berlangsung. Centers  for  Disease  Control  and  Prevention (CDC)  saat  ini  merekomendasikan  bahwa  pemulangan dari  rumah  sakit/  isolasi  memerlukan  hasil  PCR  rRT negatif  dari  setidaknya  2 set  swab nasofaring  dan tenggorokan  yang  dikumpulkan  setidaknya  24  jam 14 terpisah dari pasien dengan COVID–19.

## PERSIAPAN PRE–OPERASI COVID–19
Persiapan pre–operasi bertujuan untuk mengidentifikasi pasien  dan  prosedur  yang  berisiko  tinggi,  serta 4 mengoptimalkan kondisi pasien jika diperlukan.

## Indentifikasi pasien suspek
Meskipun  kasus  yang  suspek (suspected) dan terkonfirmasi (confirmed) secara ideal harus diidentifikasi sebelum  penilaian  anestesi,  ahli  anestesi  harus  tetap mempertahankan  indeks  kecurigaan  yang  tinggi, terutama  dalam  kondisi  klinik  (Tabel  4).  Jika  pasien dianggap  berisiko  tinggi,  maka  dibutuhkan  diskusi dengan  ahli  bedah  tentang  urgensi  operasi,  dan  tunda jika  memungkinkan.  Tim  pengendalian  infeksi  perlu dilibatkan sejak dini pada kasus suspek. Rapid test perlu dipertimbangkan untuk mengonfirmasi diagnosis untuk
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19
Risk factors

## TABEL 3
5
Karakteristik pasien dari mereka yang terinfeksi COVID-19.
- Male gender - Comorbidities, e.g : Hypertension, diabetes, cerebral vascular disease, cardiovascular disease

## Symptoms and signs
- Asymptomatic*
- Fever
- Fatique
- Dry cough
- Myalgia - Dyspnoea - Others : diarrhoea and nausea Investigation

## Blood tests :
- Lymphopenia
- Leucocytosis
- Neutrophilia
- Elevated lactate dehydrogenase
- Prolonged INR

## Imaging :
- Chest X-ray : consolidation - CT thorax : bilateral distribution of patchy shadows and ground glass
opacity Complications
- Shock
- Acute respiratory distress syndrome (ARDS)
- Arrhythmia
- Acute renal injury
* Pada masa inkubasi, pasien mungkin tidak menunjukkan gejala, tetapi dapat menularkan virus. ~1% pasien tetap dalam kondisi tanpa gejala sepanjang perjalanan penyakit. Pasien-pasien ini diidentifikasi dari skrining kontak erat dengan kasus yang terkonfirmasi.
Parameter TABEL 4 15
COVID-19 early warning score (COVID-19 EWS).
Tanda pneumonia pada CT Ya Penilaian 5 Skor
Riwayat kontak dengan penderita terkonfirmasi COVID-19 Ya 5 Demam Ya 3 Usia Jenis kelamin Suhu tertinggi Gejala respirasi (batuk, sesak) NLR Sangat dicurigai COVID-19 ≥44 tahun Laki-laki ≥37,8°C ≥1 gejala >5,8 1 2 1 1 1 ≥10
memandu  tindakan  pengendalian  infeksi  jika  waktu memungkinkan. Jika diagnosis telah ditetapkan, langkah selanjutnya  adalah  berkoordinasi  dengan  tim 4 pengendalian infeksi untuk tujuan isolasi.
Pada pre durante maupun post operasi semua staf medis  harus  melakukan  tugas  klinis  mereka  dengan mengenakan  sarung  tangan,  topi,  dan  masker  bedah sekali pakai dengan benar. Setiap kali pasien yang diduga atau pasien yang sakit COVID–19 ditemukan, tindakan
pencegahan ekstra harus dilakukan guna mendapatkan perlindungan  pada  tingkat  yang  lebih  tinggi.  Jika demikian,  semua  pelayanan  kesehatan  harus menggunakan  peralatan  pelindung  pribadi  (APD) termasuk respirator N95 sekali pakai yang telah teruji fit, kacamata,  pelindung  wajah,  gaun,  sarung  tangan berlapis ganda, dan alas kaki pelindung untuk mencapai 16 pencegahan tetesan / kontak isolasi maksimum.
Procedure TABEL 5
18–22
Daftar prosedur anestesi dan bedah yang dianggap menghasilkan aerosol.

## SURGICAL Rigid bronchoscopy
During the procedure, the airway is not protected. Although the glottis is stented open by the bronchoscope and effective cough is not possible, forceful expiration may be encountered when a patient is allowed to ventilate spontaneously. If patient is paralyzed and jet ventilation os required, it is likely aerosolised particles will be generated. During intermittent ventilation, the use of high flow O2 > 6L/min is highly likely to be required.

## Tracheostomy
The procedure necessitates circuit disconnection and reconnection. Circuit leaks, endotracheal cuff or tracheostomy cuff leaks, or mal-positioning of a tracheostomy tube are not uncommon and all have the capacity to generate secretory droplet. Re- intubation may be required should tracheostomy become unsuccessful.

## Surgery involving high-speed drilling
High speed devices used in dental surgery and orthopaedic surgeries were shown to be able to generate an aerosol cloud which could contaminate the theatre environment.

## ANAESTHETIC Awake fibre-optic intubation
During fibre-optic intubation, coughing, which is potentially aerosol-generating, is largely unavoidable. Coughing is particularly difficult to avoid during topicalisation of the airway, regardless of using spray-as-you-go techniques or trans-tracheal application of local anaesthetics.

## Mask ventilation
Mask ventilation has been shown to disperse tiny droplets. It is identified as a risk factor in the spread of SARS infections across healthcare workers. More dispersion occurs in those les experienced with mask ventilation.

## Intubation and extubation
Aerosol generation is a risk if the patient is not fully paralyzed during intubation. Although rapid-sequence indiction should prelude the need for mask ventilation prior to intubation, mask ventilation may still be required to maintain oxygenation if difficulty with intubation is encountered.
Extubation often induces some coughing which may generate aerosols. Suctioning attemps and the use of high flow oxygen may also aerosolise particles.

## High flow nasal cannula
Use is controversial. effective treatment often requires 40–60L/min oxygen flow. In simulated settings, tighly fitted high flow nasal cannula causes minimal aerosol-generation but if nasal prongs not properly applied, aerosol-generation could be significant.

## Non-invasive ventilation
Experiments with inspiratory positive airway pressure (IPAP) have shown that, despite a fitted mask, tiny droplets may still be dispersed from leaks. The higher the IPAP, the further the droplets can disperse.

## Sputum suctioning
Coughing is associated with droplet dispersion. Suctioning may induce soughing and subsequently has the potential to generate aerosolised particles.

## Cardiopulmonary resuscitation (CPR)
CPR was identified as a cause of SARS infection spread across healthcare workers, as it often involves mask ventilation, airway suctioning, and intubation, combined with environments that may not faclitate control of secretions or aerosolised particle generation.

## Indentifikasi prosedur risiko–tinggi
Perlu  dilakukan  identifikasi  prosedur  di  ruang  operasi yang  berisiko  tinggi  terhadap  tindakan  pemicu  aerosol yang  memerlukan  tindakan  pencegahan airborne . Prosedur  bedah  yang  dapat  menyebabkan  pemicu aerosol  termasuk  bronkoskopi rigid ,  trakeostomi  dan operasi  yang  melibatkan drilling kecepatan  tinggi. Terlepas dari intubasi dan ekstubasi, prosedur anestesi yang dapat menyebabkan generasi aerosol termasuk Non Invasive  Ventilator NIV,  ventilasi  manual  dan  intubasi 4 fibre–optic terjaga (Tabel 5).
Ruang  operasi  untuk  semua  kasus  COVID–19 yang terkonfirmasi adalah ruang operasi tekanan negatif yang  terletak  di  sudut  kompleks  operasi  dengan  akses yang  terpisah.  Ruang  operasi  terdiri  dari  lima  kamar
yang  saling  terhubung,  yang  hanya  kamar  ante  dan ruang induksi anestesi yang memiliki tekanan atmosfer negatif.  Ruang  persiapan  dan scrub juga  memiliki tekanan positif. Memahami aliran udara dalam Operating Room (OR)  sangat  penting  untuk  meminimalkan  risiko 17 infeksi.
Ruang  operasi  dan  mesin  anestesi  yang  sama hanya  akan  digunakan  untuk  kasus  COVID–19  selama kondisi epidemi. Heat and moisture exchanger (HME) filter ditempatkan pada lengan ekspiratori sirkuit. Filter HME dan soda lime diubah setelah setiap kasus. Troli anestesi disimpan di ruang induksi. Sebelum dimulainya setiap operasi,  ahli  anestesi  menempatkan  semua  obat  dan peralatan yang diperlukan untuk prosedur ke baki untuk menghindari  kontak  dengan  troli  obat  selama  kasus. Namun  jika  ada  kebutuhan  untuk  obat-obatan
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19
Gambar 1. Alur kerja ruang operasi untuk kasus corona virus disease 2019 (COVID-19). CD = controlled drugs ; ICU = intensive care unit ; NM = nurse manager ; OR = operating room ; PAPR = powered air-purifying respirator ; PC = personal 17 computer ; PPE = personal protection equipment ; pre-op = preoperative .
tambahan,  kebersihan  tangan  dan  penggantian  sarung tangan dilakukan sebelum memasuki ruang induksi dan 17 kontak dengan troli obat.

## Optimalisasi pasien terkonfirmasi COVID–19
Untuk  pasien  terkonfirmasi  COVID–19,  penilaian praoperasi  harus  fokus  pada  mengoptimalkan  kondisi pernapasan pasien:
• Menilai jalan napas dengan cermat dan merancang rencana jalan napas.
• Menentukan  tingkat  keparahan  gangguan pernapasan.  Perhatikan  kebutuhan  oksigen,  x–foto dada, gas darah arteri.
• Mencari  tanda  kegagalan  organ,  terutama  tanda- tanda syok, gagal hepar, gagal ginjal.
• Tinjau antivirus saat ini untuk menghindari interaksi obat  dengan  obat  anestesi  (Tabel  6).  Menentukan disposisi pasca operasi pasien, termasuk kebutuhan akan dukungan perawatan intensif.

## TATALAKSANA COVID–19 INTRA–OPERASI

## General anaesthesia
Modifikasi penting untuk meminimalkan pembentukan aerosol dan mengoptimalkan kondisi pernapasan pasien dengan COVID–19 (lihat Gambar 2).

## Sebelum induksi
 Memastikan semua staf di teater mengenakan APD
Mechanism

## TABEL 6
4
Terapi antivirus yang saat ini digunakan untuk COVID-19 dan potensi efek samping atau interaksi obat.
Keletra (Iopinavir and ritonavir) Used to treat HIV Protease inhibitor Metabolised in liver Strong CYP3A inhibitor and p-go inhibitor

## Side effects or drug interactions
Increased plasma concentration of: Midazolam -  potential for respiratory effects Fentanyl
- increased risk of respiratory depression Chlopheniramine, erythromycin - high risk of long qTC on ECG Amiodarrone and drnedarone Statins - increasing risk of myopathy and rhabdomyolysis Digoxin - higher risk of toxicity Warfarin and rivaroxaban - increasing risk of bleeding Ribavirin Used to treat HCV Synthetic guanosine nucleoside interferes with synthesis of viral mRNA May result in haemolysis and anaemia Contraindicated with azathioprine → pancytopenia Contraindicated in severe liver disease Remdesivir Experimental drug against coronavirus Prodrug, active form is adenosine nucleotide analogue confuses viral RNA polymerase New medication, data on drug interactions limited May cause hypotension Interferon-1ß Disease modifying therapy Generally well tolerated May result in lymphopenia, injection site reactions, asthenia, flu-like symptoms, complex headache, and pain. The most common laboratory abnormalities were leukopenia and liver enzyme elevations Chloroquine Increase pH of endosomes and interferes with receptor glycostation thus reduce infection
HIV: virus human immunodeficiency ; HCV: virus hepatitis C
Gambar  2. Contoh  bantuan  kognitif  pada  manajemen  jalan  napas  untuk  pasien  dengan  COVID-19,  direproduksi
4 dengan izin dari Prince of Wales Hospital , Hong Kong.
yang  sesuai  sesuai  dengan  protokol  departemen. Integritas  respirator  N95  harus  diuji  dengan  uji 23 tekanan positif dan negatif.
 Menilai ulang risiko infeksi pada pasien dan tingkat tindakan pencegahan yang diperlukan untuk semua anggota yang terlibat tindakan.
 Berkomunikasi  dengan  jelas  dengan  perawat  atau asisten anestesi mengenai rencana jalan napas karena berbicara dan mendengar melalui respirator N95 dan pelindung wajah mungkin sulit dilakukan.
 Menggunakan  laringoskop  video  dengan disposable blades untuk  mengoptimalkan  upaya  pertama  yang terbaik (best first attempt) .
 Masukkan filter virus bakteri ke lengan ekspirasi dari 24 sirkuit pernapasan terpisah dari HME.
 Mempertimbangkan  penutup disposable pada permukaan  guna  mengurangi  tetesan  dan kontaminasi kontak.

## Induksi
Minimalkan  jumlah  orang  di  kamar  selama  induksi dengan melakukan rangkaian tindakan berikut:
 Intubasi  dilakukan  oleh  praktisi  berpengalaman u n t u k   m e n g u r a n g i   u p a y a   d a n   w a k t u , pertimbangkan gloving ganda.
 Pre oksigenasi dengan aliran gas seminimal mungkin yaitu  kurangdari  6L  per  menit,  pastikan seal baik dengan sungkup muka.
 Fentanyl  diberikan  secara  perlahan,  dalam  alikuot kecil jika diperlukan untuk mengurangi batuk.
 Manfaatkan induksi urutan cepat untuk mengurangi kebutuhan ventilasi-masker.
 Mempertahakan  patensi  jala  nnapas,  memastikan onset  kelumpuhan  sebelum  melakukan  intubasi, untuk menghindari batuk.
 Menggunakan  pegangan  dua  tangan  untuk mengoptimalkan seal jika ventilasi–masker menjadi perlu.  Minta  bantuan  dengan bagging ,  sambil memanfaatkan aliran terendah. Berikan volume tidal kecil.
 Memulai  ventilasi  tekanan  positif  hanya  setelah manset tabung endotrakeal terinflasi.
 Sarung  tangan  luar  dilepas  setelah  intubasi  jika menggunakan  teknik  sarung  tangan  ganda  untuk mengurangi kontaminasi lingkungan.
 Menggunakan  pita pre–cut untuk  mengamankan tabung endotrakeal.
 Mengofirmasi  posisi  tuba  dengan  mengamati peningkatan  dada  bilateral  atau  ultrasonografi, karena  auskultasi  mungkin  sulit  karena  alat 25 pelindung diri.
 Melakukan kebersihan tangan.
Maintenance
Maintenance dilakukan  dengan  minimalkan  pemutusan tabung dan sirkuit.
 Gunakan sistem c losed–suctioning jika tersedia.
 Letakkan ventilator dalam keadaan siaga setiap kali pemutusan  sirkuit  diperlukan,  seperti  reposisi tabung. Nyalakan kembali ventilasi mekanis hanya setelah sirkuit dihubungkan kembali/ditutup.
 Gunakan strategi ventilasi mekanis pelindung paru dengan mempertahankan volume tidal 5–6 mL/kg. L a j u   p e r n a p a s a n   d i t i n g k a t k a n   u n t u k mempertahankan ventilasi menit, jaga agar tekanan udara puncak tetap di bawah 30 mmHg.

## Emergence
 Berikan anti-emetik untuk meminimalkan muntah.
 M e m a s t i k a n e m e r g e n c e y a n g   h a l u s   d a n meminimalkan batuk.
 Pasien  terkonfirmasi  ditempatkan  di  ruangoperasi isolasi untuk perawatan pasca–anestesi.
 Mengatur penyerahan kasus dengan tim penerima di ruang operasi.
 Ketaatan  ketat  pada  pakaian  yang  layak  di  lokasi yang ditentukan, lakukan kebersihan tangan.

## Anestesi regional
Pada  beberapa  peneliti  memperingatkan  agar  tidak melakukan  anestesi  neuraksial  karena  kekhawatiran risiko  teoretis  terjadinya  infeksi seeding ke  sistem  saraf pusat  pada  pasien  viraemik.  Namun,  tidak  ada  bukti y a n g   m e n u n j u k k a n   b a h w a   a n e s t e s i   s p i n a l mengakibatkan  keterlibatan  sistem  saraf  pusat  pada pasien dengan human–immunodeficiency virus (HIV) atau varicella.  Anestesi  spinal  dan  patches  darah  epidural telah  dilakukan  pada  pasien  obstetri  dengan  HIV. Meskipun  risiko  infeksi  SSP  masuk  akal,  tindakan  ini harus  dipertimbangkan  kembali  terhadap  risiko melakukan  anestesi  umum  pada  pasien  dengan 4 COVID–19.

## Modifikasi pada prosedur regional
26 Gunakan  kewaspadaan  tingkat  droplet  dan  kontak, mengingat kemungkinan konversi ke anestesi umum jika anestesi  regional  gagal.  Tindakan  pencegahan airborne diperlukan  jika  pasien  membutuhkan  oksigen  aliran 4 tinggi.
 Masker bedah harus dikenakan oleh pasien selama prosedur.
 Jarum spinal pencil–point digunakan untuk anestesi spinal.  Tindakan  ini  dapat  mengurangi  risiko memasukkan  material  virus  kedalam  SSP  karena terdapat  lebih  sedikit coring jaringan  dibandingkan 27 dengan jarum spinal cutting tip .
 Pelindung/penutup  penuh  untuk probe  ultrasound
untuk meminimalkan kontaminasi.
 Kebersihan tangan sebelum dan sesudah prosedur.

## Anestesi obstetri
Pada  kasus  obstetrik,  direkomendasikan  anestesia regional neuraksial (spinal dan atau epidural). Anestesia umum pada operasi seksiosesaria dilakukan hanya jika terdapat  maternal compromise yang  signifikan  dan kontraindikasi  yang  kuat  untuk  dilakukan  anestesia regional. Hindari sedapat mungkin terjadinya hipotensi pada  wanita  hamil  (dengan  pemberian  cairan, penggunaan  obat  vasoaktif, left  uterine  displacement 28 [LUD] dan lain-lain).
Wanita  hamil  aterm  memiliki  fisiologis leukositosis  (neutrofil  meningkat,  limfosit-eosinofil- basofil  menurun,  monosit  tetap)  sehingga  penggunaan neutrophil–lymphocyte ratio (NLR) yang digunakan untuk membantu penegakan diagnosis COVID–19 perlu dikaji ulang  pada  wanita  hamil. Absolute  lymphocyte  count (ALC)  masih  dapat  dipertimbangkan  penggunaannya pada  wanita  hamil  l  (<1.500  dinyatakan  sebagai  kasus suspek). Pemeriksaan penunjang lainnya ( CT scan , x–foto thoraks)  untuk  penegakan  diagnosis  pasien  terkait k e c u r i g a a n   t e r h a d a p   C O V I D – 1 9   d a p a t 29 dipertimbangkan.

## CPR PADA PENDERITA COVID–19
CPR  melibatkan  serangkaian  peristiwa  yang meningkatkan  risiko  pembentukan  aerosol,  termasuk suction, ventilasi masker, dan intubasi. Meskipun risiko penularan penyakit dari kompresi dada dan defibrilasi saja kurang pasti, setiap upaya resusitasi harus dianggap 19 sebagai pemicu aerosol.
 Pertimbangkan  oksigenasi apnoeic daripada memberikan  napas  melalui bag  valve  mask untuk mempertahankan patensi dan ventilasi jalan napas.
 Intubasi awal pada resusitasi untuk mengamankan dan  mengisolasi  jalan  napas  dan  kemungkinan pembentukan aerosol.
 Tahan  kompresi  dada  untuk  sementara  selama intubasi  untuk  mengurangi  risiko  menghirup 29 aerosol infektif oleh klinisi intubasi.
 Mempertimbangkan  untuk  menggunakan  sistem kompresi dada LUCAS untuk memberikan kompresi otomatis jika tersedia. Ini mengurangi jumlah tenaga kesehatanyang  dibutuhkan  berada  dekat  dengan pasien.

## PENGELOLAAN PASCA–OPERASI COVID–19
Untuk meminimalkan penularan dari pasien ke petugas kesehatan  dan  pasien  lain,  perlu  dilakukan  langkah- langkah berikut:
 Menghindrasi transfer pasien terkonfirmasi ke unit
perawatan pasca–anestesi.
 Membersihkan dan disinfeksi permukaan sentuhan- tinggi  pada  mesin  anestesi  dan  area  kerja  anestesi dengan disinfektan rumah sakit yang disetujui oleh Environmental Protection Agency (EPA) (24) (Tabel 7).
 Memberikan  waktu  untuk  aerosol  dalam  ruangan agar  menghilang,  waktu  yang  diperlukan tergantung  pada  perubahan  udara  per  jam  dari 30 lokasi tertentu.
• Pertimbangkan untuk menggunakan masker bedah untuk  semua  pasien  yang  sadar  dan  stabil  di  area pemulihan.
 Di ruang pemulihan, jarak antara tempat tidur pasien
23,31 harus setidaknya 1 m.
 Menghindari pemberian oksigen aliran tinggi, NIV,
31 atau obat-obatan nebul.

## KESIMPULAN
Coronavirus disease 2019 (COVID–19) adalah infeksi yang disebabkan  oleh  SARS–CoV–2.  Laporan  WHO  per tanggal  30  Mei  2020,  terdapat  5.817.385  kasus  dengan 362.705 kematian secara global dengan 249.525 kasus dan 7.157  kematian  di  wilayah  Asia  Tenggara.  Pandemi menimbulkan  banyak  tantangan  bagi  sistem  kesehatan t e r u t a m a   d a l a m   p e n g e n d a l i a n   i n f e k s i   d a n penatalaksanaan  penyakit.  Ahli  anestesi  memainkan peran  penting  dalam  epidemi,  karena  kasus  yang dicurigai  atau  dikonfirmasi  mungkin  memerlukan anestesi  untuk  tindakan  pembedahan,  serta  keahlian manajemen jalan napas dalam kasus yang kritis.
Penilaian  pre–operasi  bertujuan  untuk mengidentifikasi  pasien  dan  prosedur  berisiko  tinggi, serta  mengoptimalkan  kondisi  pasien  jika  diperlukan, terdiri  atas  identifikasi  pasien  suspek,  indentifikasi prosedur  risiko–tinggi,  dan  optimalisasi  pasien terkonfirmasi COVID–19.
 Identifikasi pasien suspek dilakukan dengan diskusi dengan  ahli  bedah  tentang  urgensi  operasi  untuk pasien yang dianggapberisikotinggi. Tunda tindakan j i k a   m e m u n g k i n k a n . R a p i d   t e s t p e r l u
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19
Agent

## TABEL 7
32
Disinfektan yang efektif terhadap coronavirus.
Sodium hypochlorite Hydrogen peroxide 0.1% 0.5% 0.23–7.5% Ethanol

## Povidone iodine
* SARS-CoV-2 ditemukan dalam bahan tinja tetapi belum ada kasus penularan tinja yang diketahui. 62–71% Concentration Contact time required 1 min 1 min
1 min 1 min
dipertimbangkan  untuk  mengonfirmasi  diagnosis untuk memandu tindakan pengendalian infeksi jika waktu memungkinkan.
 Perlu  dilakukan  identifikasi  prosedur  di  ruang operasi  yang  berisiko  tinggi  terhadap  tindakan pemicu  aerosol  yang  memerlukan  tindakan pencegahan airborne .
 Untuk pasien terkonfirmasi COVID–19, penilaian pra operasi  harus  fokus  pada  mengoptimalkan  kondisi pernapasan  pasien  dengan  menilai  jalan  napas, menentukan  tingkat  keparahan  gangguan pernapasan.
Penilaian  saat  intra–operasi  meliputi  prosedur general anaesthesia dan  prosedur  regional.  Modifikasi  penting untuk  meminimalkan  pembentukan  aerosol  dan mengoptimalkan  kondisi  pernapasan  pasien  dengan COVID–19  baik  sebelum  induksi,  saat  induksi, maintenance ,  dan emergence .  Untuk  prosedur  regional, beberapa  peneliti  memperingatkan  agar  tidak melakukan  anestesi  neuraksial  karena  kekhawatiran risiko  teoretis  terjadinya  infeksi seeding ke  sistem  saraf pusat  pada  pasien  viraemik.  Pada  kasus  obstetrik, direkomendasikan  penggunaan  anestesia  regional neuraksial (spinal dan atau epidural). Anestesia umum pada operasi seksiosesaria dilakukan hanya jika terdapat maternal compromise yang signifikan.
Penilaian  pasca–operasi  dilakukan  dengan meminimalkan  penularan  dari  pasien  ke  petugas kesehatan dan pasien lain yang mencakup transfer pasien ke  unit  perawatan  dan  proses  disinfeksi  ruang  operasi dan peralatan.

## DAFTAR PUSTAKA
1. World  Health  Organisation.  Coronavirus  disease  (COVID- 2019) situation Report – 54 [Internet]. 2020 [cited 2020 Mar 16].
2. World Health Organisation. Coronavirus disease (COVID-19) Situation Report – 131. Geneva; 2020.
3. Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and important lessons from  the  coronavirus  disease  2019  (COVID-19)  outbreak  in China: Summary of a report of 72 314 cases from the Chinese center  for  disease  control  and  prevention.  JAMA. 2020;323(13):1239–42.
4. Tang  G,  Kam  A,  Chan  M.  Perioperative  management  of suspected/confirmed  cases  of  COVID-19.  Anaesth  Tutor Week. 2020;19 (April):1–13.
5. Huang  C,  Wang  Y,  Li  X,  Ren  L,  Zhao  J,  Hu  Y,  et  al.  Clinical features  of  patients  infected  with  2019  novel  coronavirus  in Wuhan, China. The Lancet. 2020;395(10223):497–506.
6. Wang Y, Wang Y, Chen Y, Qin Q. Unique epidemiological and clinical  features  of  the  emerging  2019  novel  coronavirus pneumonia (COVID-19) implicate special control measures. J Med Virol. 2020;92:568–576.
7. Nick W, Amanda K, Lucy Telfar B, Michael GB. Case-fatality risk estimates for COVID-19 calculated by using a lag time for f a t a l i t y .   E m e r g i n g   I n f e c t i o u s   D i s e a s e   j o u r n a l . 2020;26(6):1339–441.
8. Yeo C, Kaushal S, Yeo D. Enteric involvement of coronaviruses: is  faecal-oral  transmission  of  SARS-CoV-2  possible?.  The Lancet Gastroenterology & Hepatology. 2020;5(4):335–7.
9. Peeri NC, Shrestha N, Rahman MS, Zaki R, Tan Z, Bibi S, et al . The  SARS,  MERS  and  novel  coronavirus  (COVID-19) epidemics, the newest and biggest global health threats: what lessons have we learned? Int J Epidemiol. 2020;1:1–10.
10.  Backer JA, Klinkenberg D, Wallinga J. Incubation period of 2019 novel  coronavirus  (2019-nCoV)  infections  among  travellers from  Wuhan,  China,  20–28  January  2020.  Eurosurveillance. 2020;25(5):2000062.
11.  World  Health  Organisation.  Clinical  management  of  severe acute  respiratory  infection  when  novel  coronavirus  (nCoV) infection is suspected: Interim guidance. 1st ed. WHO, editor. Geneva: WHO; 2020.
12.  Ng M-Y, Lee EY, Yang J, Yang F, Li X, Wang H, et al . Imaging Profile  of  the  COVID-19  Infection:  Radiologic  Findings  and Literature  Review.  Radiology:  Cardiothoracic  Imaging. 2020;2(1):e200034.
13.  World Health Organisation. Laboratory testing for coronavirus disease (COVID-19) in suspected human cases. 1st ed. WHO, editor. Geneva: WHO; 2020.
14.  Centers  for  Disease  Control  and  Prevention  (CDC). Discontinuation  of  Transmission-Based  Precautions  and Disposition of Patients with COVID-19 in Healthcare Settings (Interim Guidance) [Internet]. 2020
15.  Cong-Ying Song, Jia Xu, Jian-Qin He, Yuan-Qiang Lu . COVID- 19 early warning score: a multi-parameter screening tool to identify highly suspected patients. 2020.
16.  Al-Balas,  Mahmoud et  al .  “Surgery  during  the  COVID-19 pandemic:  A  comprehensive  overview  and  perioperative care.” American  journal  of  surgery vol.  219,6  (2020):  903-906. doi:10.1016/j.amjsurg.2020.04.018
17.  Ti  LK,  Ang  LS,  Foong  TW,  Ng  BSW.  What  we  do  when  a COVID-19  patient  needs  an  operation:  operating  room preparation and guidance. Can J Anesth. 2020;67(6):756–8.
18.  Christian MD, Loutfy M, McDonald LC, Martinez KF, Ofner M, Wong T, et al . Possible SARS coronavirus transmission during cardiopulmonary  resuscitation.  Emerg  Infect  Dis. 2004;10(2):287–93.
19.  Tran K, Cimon K, Severn M, Pessoa-Silva CL, Conly J. Aerosol generating  procedures  and  risk  of  transmission  of  acute respiratory  infections  to  healthcare  workers:  A  systematic review. PLOS ONE. 2012;7(4):e35797.
20.  Chan MTV, Chow BK, Lo T, Ko FW, Ng SS, Gin T, et al . Exhaled air  dispersion  during  bag-mask  ventilation  and  sputum suctioning  –  Implications  for  infection  control.  Scientific Reports. 2018;8(1):198.
21. Hui  DS,  Chow  BK,  Lo  T,  Tsang  OTY,  Ko  FW,  Ng  SS, et  al . Exhaled air dispersion during high flow nasal cannula therapy versus  CPAP  via  different  masks.Eur  Respir  J  . 2019;53(4):1802339.
22.  Hui DS, Hall SD, Chan MTV, Chow BK, Tsou JY, Joynt GM, et al . Noninvasive  positive–pressure  ventilation:  an  experimental model  to  assess  air  and  particle  dispersion.  CHEST. 2006;130(3):730–40.
23.  World  Health  Organisation.  Epidemic-prone  &  pandemic- prone acute respiratory disease infection prevention & control in  health-care  facilities:  Summary  guidance.  1st  ed.  WHO, editor. Geneva: WHO; 2007.
24.  Wilkes  AR.  Heat  and  moisture  exchangers  and  breathing system filters: their use in anaesthesia and intensive care. Part 1 –  history,  principles  and  efficiency.  Anaesthesia. 2011;66(1):31–9.
25.  Wax RS, Christian MD. Practical recommendations for critical care  and  anesthesiology  teams  caring  for  novel  coronavirus (2019-nCoV) patients. Canadian Can J Anesth/J Can Anesth. 2020;67:568–76.
26.  World  Federation  of  Societies  of  Anaesthesiologists.
Coronavirus – guidance for anaesthesia and perioperative care providers 2020 [Internet]. 2020 [cited 2020 May 30].
27.  Brown  NW,  Parsons  APR,  Kam  PCA.  Anaesthetic considerations  in  a  parturient  with  varicella  presenting  for Caesarean section. Anaesthesia. 2003;58(11):1092–5.
28.  Nugroho AM, Sarim B, Agnesha F, Isngadi, Septica RI, Apsari RKF, et  al .  Panduan  Anestesi  Obstetri  Terhadap  Manajemen Perioperatif Terkait Covid-19. 1st ed. Jakarta: POGI; 2020.
29.  Peng PWH, Ho P-L, Hota SS. Outbreak of a new coronavirus: What  anaesthetists  should  know.  British  Journal  of Anaesthesia. 2020;124(5):497–501.
30.  American  Society  of  Anesthesiologists.  Coronavirus  (2019- nCoV)  Information  for  Health  Care  Professionals Recommendations [Internet]. 2020 [cited 2020 May 30].
31.  Tan  TK.  How  Severe  Acute  Respiratory  Syndrome  (SARS) Affected the Department of Anaesthesia at Singapore General Hospital. Anaesthesia and Intensive Care. 2004;32(3):394–400.
32.  Kampf  G,  Todt  D,  Pfaender  S,  Steinmann  E.  Persistence  of coronaviruses  on  inanimate  surfaces  and  their  inactivation with  biocidal  agents.  Journal  of  Hospital  Infection. 2020;104(3):246–51.
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19

## Psychoneuroimmunology Aspects of COVID-19 Pandemic

## Yuliana
Background : In December 2019 the world was struck by an outbreak of a disease in China which is now referred to as Coronavirus disease (COVID-19). COVID-19 disease is a viral infection caused by SARS-CoV-2. This disease has spread very quickly throughout the world,  causing  significant  social  and  economic  impacts.  Now  this  incident  is  called  a pandemic.  There  are  many  controversial  theories  up  till  now,  especially  about psychoneuroimmunology aspects. Symptoms caused by this disease vary greatly from the main attack of the respiratory system to neuro immunity system. Immune response is the key factor to invasion of this virus into the human body.
Objectives : The aim of this paper is providing comprehensive understanding regarding psychoneuroimmunology aspects of COVID-19 infection in those variable symptoms. Discussion : Neurological symptoms might start from anosmia, loss of taste (ageusia), delirium, encephalitis, Guillain-Barre syndrome, and stroke. Behavior might be affected with specific symptom such as depression and psychosis. Neuropsychiatric sequelae had been found in past viral pandemics.
Conclusion  : Psychoneuroimmunology  aspects  will  determine  the  variability  of symptoms of each patient. Comprehensive understanding of psychoneuroimmunology perspective will aid in promoting post-pandemic public mental health in order to handle COVID-19 properly and minimize socio-economic impacts.
Keywords  : COVID-19;  psychoneuroimmunology;  immune  responses;  anosmia; encephalitis
Department of Anatomy, Medical Faculty, Universitas Udayana

## Abstrak
Review Article Med Hosp 2020; vol 7 (1A) : 226–230
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN:2685-7898 https: //doi.org/10.36408/mhjcm.v7i1A.456
Diajukan: 12 Juni 2020 Diterima: 06 Juli 2020

## Afiliasi Penulis:
Fakultas Kedokteran Universitas Udayana
Korespondensi Penulis: Yuliana Jl. P.B. Sudirman, Dangin Puri Klod, Denpasar Barat, Bali, 80232, Indonesia
E-mail: yuliana@unud.ac.id

## INTRODUCTION
In December 2019, a mysterious case of pneumonia was reported in Wuhan, Hubei Province. The first case was linked to the fish market in December 2019. There were five  patients  treated  with  Acute  Respiratory  Distress Syndrome  (ARDS).  The  number  of  cases  increased rapidly  from  time  to  time.  It  had  spread  in  various provinces in China, Thailand, Japan and South Korea in less  than  one  month.  Several  samples  of  the  research confirmed  the  etiology  of  the  disease  was  a  new 1 coronavirus.
This  new  coronavirus  is  also  called  2019-nCoV acute  respiratory  disease  (COVID-19).  World  Health Organization (WHO) declared this COVID-19 disease as
2 pandemic on 11 March 2020.  Based on WHO data per 23 June  2020  the  number  of  positive  confirmed  cases globally was 9,186,020. America had the highest position 3 of 2,355,680 followed by Brazil with 1,111,348. The first COVID-19 in Indonesia was reported in March 2, 2020. There were two cases at that time. On 23 June, 2020, there were 47,896 positive cases in Indonesia. The total death cases were 2,535 persons with 6.0% of CFR (Case  Fatality  Rate).  Based  on  these  data,  DKI  Jakarta 4 occupied the first position of 10,098 cases.
COVID-19  infection  had  various  clinical manifestations.  Typical  cases  showed  high  fever,  dry cough,  shortness  of  breath,  myalgia,  headache,  sore throat, confusion, diarrhea, nausea/vomiting, chest pain, nasal  congestion,  conjunctival  congestion,  sputum
5 production,  fatigue  (malaise),  hemoptysis,  and  chills. Some  patients  reported  neurological  symptoms  such asanosmia and/or ageusia, neuromuscular dysfunction, mood changes, encephalitis, meningitis, and psychosis. Those symptoms might occur in acute viral infection or 6 few weeks/months afterwards.
Some  mental  problems  might  arise.  Phobia  of being  infected  by  the  COVID-19,  alcohol  abuse, depression, anxiety, insomnia, and suicide were found. Phobia  happens  when  reading  the  COVID-19  news. These  conditions  will  disturb  daily  activities.  Early prevention  of  COVID-19  phobia  is  critical  to  prevent 7,8 further deterioration.
In a retrospective study of 214 patients in Wuhan, China, it was revealed that 36% of 88 patients COVID-19 with  severe  infection  had  neurologic  clinical presentations. The symptoms were headache, dizziness, loss  of  smell  (anosmia),  muscle  pain,  loss  of  taste (ageusia),  weakness,  cerebrovascular  complications (stroke),  encephalopathy,  and  impaired  consciousness more  than  24  hours.  The  blood  test  showed  decreased lymphocyte  count  and  elevated  plasma  COVID-19-
9 reactive protein (CRP).  The same condition was found in Italy. Patients suffered from severe COVID-19 infection and  had  comorbidities  such  as  hypertension,  diabetes, and  heart  disease  are  at  high  risk  of  developing
10 cerebrovascular complication such as stroke.
Innate immune response is responsible in COVID-
11 19  pathogenesis.   SARS-CoV2  has  almost  80%  RNA sequence  homology  with  SARS-CoV,  and  50%  with MERS-CoV. Therefore, SARSCoV2 might use the similar immune  invasion  strategies.  ACE2  is  abundantly expressed in lung. However, it is expressed on monocyte and  macrophages.  It  is  a  possible  entry  mechanism  of 12 SARSCoV2 into immune cells.
The  clinical  presentation  of  COVID-19  infection was very variable among patients. Not every patient had neuropsychological  symptoms.  This  paper  is  aimed  to provide  comprehensive  understanding  regarding psychoneuroimmunology  background  of  COVID-19 infection in those variable symptoms.

## Pathophysiology  and  pathogenesis  of  neurological symptoms in COVID-19
Neurological  symptoms  were  usually  found  in  elderly and  patients  with  severe  infection  of  COVID-19  (acute 13 respiratory distress syndrome) . There were 3 groups of neurological  symptoms,  i.e.  central  nervous  system (CNS),  peripheral  nervous  system  (PNS),  and musculoskeletal  symptoms . Central  nervous  system symptoms  were  headache,  encephalopathy,  dizziness, impaired  consciousness,  acute  cerebrovascular  disease (stroke), ataxia, and seizure. Peripheral nervous system manifestations  were  anosmia  (olfactory  dysfunction  to loss of smell), ageusia (taste dysfunction to loss of taste), vision impairment, neuralgia, Guillain–Barre syndrome, and  nerve  pain.  Meanwhile,  musculoskeletal 9,14 involvement had no specific symptoms . Pathophysiology  of  the  acute  neurological symptoms  might  be  due  to  disseminated  intravascular coagulation (related to strokes), cytokine storm (related to  encephalopathy),  intense  inflammation  and  hypoxia
10 (related  to  delirium).   Elevated  of  cytokine  was exuberant  in  COVID-19  patients  with  severe  infection. Elderly  patients  might  be  more  vulnerable  to  delirium and post-infectious neurocognitive complications such as 15 dementia.

## Peripheral nervous system symptoms
Anosmia and ageusia might be the earliest symptoms in some  COVID-19  cases.  Olfactory  epithelial  cells expressed the angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2) receptor.  SARS  CoV-2  viruses  infiltrated  cranial  nerves such  as  vagus  nerve.  Vagus  nerve  was  involved  in transduction and chemosensory processing. This might 6 be related to anosmia and ageusia pathophysiology.
Anosmia/hyposmia  or  ageusi/hypogeusia  in acute  phase  might  happen  due  to  viral  damage  to  the olfactory epithelium. Olfactory nerve and bulb could be affected and penetrated by the virus. Virus entered the
brain  via  the  nose  at  the  olfactory  epithelium.  Virus spread  in  transneuronal  way  to  connected  areas  of  the brain. Based on study of 3,191 patients, 15.3% of them (488 patients)  had  anosmia  or  ageusia  in  the  early  stage  of COVID-19.  The  distribution  was  52%  for  anosmia  and ageusia, 20.3% was ageusia only and 27.7% was anosmia 5 only.
About  40%  of  adult  anosmia  is  caused  by  viral infection,  especially  due  to  common  cold  and  upper respiratory  tract  infection.  There  are  more  than  200 different viruses as the cause of upper respiratory tract infection.  Coronaviruses account for 10–15 cases of them. Therefore,  it  is  normal  if  COVID-19  caused  anosmia  in some  infected  patients.16  The  American  Academy  of OtolaryngologyHead and Neck Surgery and the British Association of Otorhinolaryngology had recommended anosmia and ageusia to be the list of primary screening
17 symptoms  for  COVID-19.   However,  anosmia  might happen  acute,  transient  after  days  to  week,  or 18 irreversible/sequelae.
From  twelve  cases  Guillain–Barre  syndrome (GBS)  in  COVID-19  patients,  some  of  them  needed mechanical ventilation. The onset of viral infection to GBS symptoms was approximately ten days. The symptoms were paresthesia and progressive flaccid quadriparesis. Cerebrospinal fluid analysis revealed albumin–cytologic dissociation.  The  most  common  GBS  in  COVID-19 patients  was  Acute  Inflammatory  Demyelinating 14 Polyneuropathy subtype.

## Central nervous system symptoms
One  important  finding  to  distinguish  between encephalopathy  due  to  COVID-19  infection  or  other central nervous system infection is the finding of SARS- CoV-2 RNA in cerebrospinal fluid (CSF) of a COVID-19 patient  with  acute  neurologic  symptoms  including 19 seizures.  Sometimes SARS-CoV-2 RNA was not found in  the  CSF  although  the  clinical  presentation  showed obvious  meningitis  and/or  encephalitis  in  COVID-19 patients  with  severe  infection  condition.  This  might  be due  to  transient  or  low  viral  load  in  the  CNS  or  false 20,21 negative.
American Stroke Association (AHA/ASA) Stroke Council  Leadership  studied  stroke  mechanisms  in  254 COVID-19  patients.  The  study  revealed  that  stroke mechanism  in  COVID-19  patients  could  include  the release of pro-inflammatory cytokines. This mechanism caused  plaque  rupture  through  local  inflammation,
22 cardio  embolism,  or  coagulation  factors  activation. There  are  two  mechanisms  by  which  SARS-CoV-2 penetrates the central nervous system (CNS), i.e. vascular by  damaging  capillary  endothelium  and  neuronal 14,23 through the cribriform plate and olfactory bulb. The target of SARS-CoV-2 RNA is ACE2 receptor. ACE  2  receptor  protein  is  expressed  in  the  alveolar
epithelial cells, small intestinal epithelial cells, the arterial and venous endothelial cells, also arterial smooth muscle cells in all organs, including glial cells and neuron of the brain. The central nervous system may also be affected through  the  blood  vessel-rich  meninges  after  the
23,24 bloodbrain barrier is damaged.
SARS-CoV-2  virus  entered  lung  alveoli  in  lung infection.  The  virus  use  ACE2  receptor.  ACE2  is  also expressed  vascular  endothelia.  Through  vascular,  glial cells, and neuron of the brain, virus attacked brainstem nuclei  (solitary  tract  nucleus,  nucleus  ambiguous). Respiration rhythm and control could be damaged. At the end,  it  caused  respiratory  failure  in  COVID-19 0,14 patients.1 In  long  period,  COVID-19  infection  might cause  immune  mediated  neurotoxic  effects  of  central 10 nervous system.
COVID-19  infected  patients  with  comorbid vascular  disease  risk  factors  might  have  higher  risk  of stroke.  Complications  could  be  hypotension,  shock, arrhythmia, heart failure and disseminated intravascular coagulation  (DIC).  Those  complications  will  increase 14 predisposition to stroke.

## Psychological  distress  and  psychoneuroimmunology background of COVID-19 pandemic
The  COVID-19  pandemic  is  a  significant  source  of p s y c h o l o g i c a l   d i s t r e s s   g l o b a l l y .   T r a n s i e n t neuropsychiatric symptoms like delirium and psychosis might  happen  due  to  acute  adverse  reaction  of corticosteroid  treatment.  It  is  usually  diminished  after
6 corticosteroid was stopped.
Medical  staff,  patients,  family,  children,  the e l d e r l y ,   a n d   t h e   p o p u l a t i o n   w e r e   a f f e c t e d psychologically.  Some  psychological  impacts  were anxiety  and  too  much  disturbing  thinking.  Other symptoms  are  insomnia,  panic,  and  phobia  related  to COVID-19.  Mental  problems  were  rarely  involved  in every infectious disease symptom. However, the COVID- 19 has a huge effect to the mental health. The COVID-19 infection  could  harm  the  brain  and  mental  health  for 25,26 society.
Somatic symptoms in COVID-19 patients revealed that  there  was  psychoneuroimmunology  (PNI) background of COVID-19. Pro-inflammatory cytokines, such as interleukin (IL)-1β and IL-6 from the respiratory tract due to COVID-19, are usually found in higher level in  major  depressive  disorder  and  functional  somatic syndromes.  COVID-19,  depression  and  functional somatic  syndrome  have  the  same  PNI  background. Patients  with  previous  psychiatric  symptoms  before COVID-19  infection  tends  to  have  new  psychiatric 24 disorders.

## Immune responses Innate Immune Response
Innate  immune  response  inhibits  virus  replication, increases  virus  clearance,  enhances  tissue  repair,  and induces a prolonged adaptive immune response against the viruses. Inflammatory responses at first are induces by innate immune response. This response recognizes the virus.  Virus  is  detected  through  pattern  recognition receptors  (PRRs)  to  recognize  pathogen  associated 12,27 molecular patterns (PAMPs).
Interferon (IFN) type I responses and induction of effective adaptive immune response have critical roles in the next step. ACE2 is mostly expressed in type 2 alveolar cells.  If  ACE2  is  minimally  expressed  in  the  target
12,28 immune cells, other receptors may have roles.
When aerosolized uptake of SARS-CoV-2 binds to ACE2 receptor, target cells are infected. Virus decreases antiviral interferon responses. There will be uncontrolled viral infection if the immune response is low. Cytokine storm takes place. Th1/Th17 will be activated and B cells 28 produce antibodies.

## Adaptive Immune Response
Immune response of T cells

## Th1 plays a dominant role in adaptive immunity to viral
27 infections.  T cells, CD4+ T cells, and CD8+ T cells have critical  antiviral  role  to  balance  immunity  reaction towards  inflammation.  CD4+  T  cells  promote  specific antibodies production by activating T dependent B cells. CD8+  T  cells  kill  viral  infected  cells.  CD8+  T  cells  are approximately 80% of total infiltrative inflammatory cells in  the  pulmonary  interstitium  in  COVID-19  patients. These cells are important in combating corona viruses in 28 infected cells.

## Humoral immune responses
B cells are memory cells. They secrete antibody. Humoral immunity is critical in controlling the persistent phase of coronavirus  infection.  The  antibody  response  is  a dynamic process. It is a complex mixture of monoclonal antibodies. The targets are different antigenic domains on the  envelope  glycoprotein  of  the  virus.  Meanwhile, complement system has a critical role in providing a way for  the  immune  system  to  detect  and  manage  foreign 28 antigen.

## Different clinical stages of COVID-19 infection
Mason divided clinical stages of COVID-19 infection into 27 three phases as following:
Stage  #1:  Asymptomatic  state  (Initial  1-2  days  of infection
SARS-CoV-2 binds to epithelial cells in the nasal cavity. The  viruses  start  to  replicate  with  ACE2  as  the  main
receptor. There is limited innate immune response. Virus could  be  detected  by  nasal  swabs.  The  patients  are infectious at this moment. The RT-PCR value can be used to predict the viral load, the subsequent infectivity and
27 clinical course.
Stage  #2:  Upper  airway  and  conducting  airway response (Next few days)
The  virus  migrates  down  the  respiratory  tract.  Innate immune  response  is  further  triggered.  Nasal  swabs  or sputum  will  show  positive  result.  Patients  are symptomatic at this time. Approximately 80% of patients will have mild symptoms. They can be treated at home
27 with symptomatic medicine.
Stage  #3  Hypoxia,  ground  glass  infiltrates,  and progression  to  Acute  Respiratory  Distress  Syndrome (ARDS) (severe stage)
However, approximately 20% patients will fall into this stage.  They  will  have  pulmonary  infiltrates.  The  virus reaches the gas exchange units and infects alveolar type II cells. The pathologic examination usually shows diffuse alveolar damage with fibrin rich hyaline membranes and a few multinucleated giant cells. Patients will have Acute 27 Respiratory Distress Syndrome (ARDS).

## CONCLUSIONS
Psychoneuroimmunology  perspective  are  essential  in tackling  this  rapidly  developing  public  health  crisis  in COVID-19  pandemic.  SARS-CoV-2  viruses  can  invade central nervous system via vascular and neuronal. This virus  can  damage  capillary  endothelium,  attack cribriform plate and olfactory bulb. Nervusvagus (vagus nerve), nucleus ambiguus, and nucleus solitarius might be  affected.  Therefore,  there  are  anosmia,  ageusia,  and respiratory  failure  in  COVID-19  patients.  Innate  and adaptive immune responses are crucial in defense against virus and antibody production. When the viral infection is  uncontrolled,  cytokine  storm  will  take  place.  Mental health  problem  shouldn't  be  forgotten.  Insomnia, anxiety,  phobia,  and  suicide  could  happen.  Psychiatric patients might develop new psychiatric disorders during t h e   C O V I D - 1 9   p a n d e m i c .   U n d e r s t a n d i n g psychoneuroimmunology  aspects  will  be  useful  in decreasing mental health problems during the COVID-19 pandemic.

## REFERENCES
1. Susilo A, Rumende CM, Witoyo CM, Santoso WD, Yulianti M, Kurniawan  H, et  al .  Coronavirus  Disease  2019  :  Tinjauan Literatur Terkini Coronavirus Disease 2019 : Review of Current Literatures. Jurnal Penyakit Dalam Indonesia. 2020;7(1):4567.
2. WHO. WHO Director-General's opening remarks at the media briefing  on  COVID-19  -  11  March  2020,  www.who.int. Available  at:  https://www.who.int/dg/speeches/detail/

## Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19
who-director-general-s-opening-remarks-at-the-media- briefing-on-covid-19---11-march-2020 (Accessed: 3 June 2020).
3. Worldometer. Available at: https://www.worldometers.info/ coronavirus (Accessed: 23 June 2020).
4. Kawal COVID-19. Kawal informasi seputar COVID-19 secara tepat  dan  akurat.  Available  at  https://kawalcovid.id/. (Accessed 23 Juni 2020).
5. Lee Y, Min P, Lee S, Kim SW. Prevalence and Duration of Acute Loss of Smell or Taste in COVID-19 Patients. Journal of Korean m e d i c a l   s c i e n c e .   2 0 2 0 ; 3 5 ( 1 8 ) : e 1 7 4 .   d o i :   1 0 . 3 3 4 6 / jkms.2020.35.e174.
6. Troyer EA, Kohn JN, Hong S. Are we facing a crashing wave of neuropsychiatric  sequelae  of  COVID-19?  Neuropsychiatric symptoms  and  potential  immunologic  mechanisms.  Brain, Behavior, and Immunity. 2020. doi: 10.1016/j.bbi.2020.04.027.
7. Rogers, J.P, Chesney, E., Oliver, D., Pollak, T.A., McGuire, P., Fusar-Poli,  P., et  al .  Psychiatric  and  neuropsychiatric presentations associated with severe coronavirus infections: a systematic review and meta-analysis with comparison to the COVID-19  pandemic.  The  Lancet  Psychiatry.  2020:1–17.  doi: 10.1016/S2215-0366(20)30203–0.
8. Arpaci, I., Karataş, K., Baloğlu, M. The development and initial tests for the psychometric properties of the COVID-19 Phobia Scale  (C19P-S).  Personality  and  Individual  Differences. 2020;164:110108. doi: 10.1016/j.paid.2020.110108.
9. Mao L, Jin H, Wang M, Hu Y, Chen S, He Q, et al . Neurological manifestations  of  hospitalized  patients  with  coronavirus disease  2019  in  Wuhan,  China.  JAMA  Neurology.  2020. doi:10.1001/ jamaneurol.2020.1127.
10. Holmes  EA,  O'Connor  RC,  Perry  VH,  Tracey  I,  Wessely  S, Arseneault L, et al . Multidisciplinary research priorities for the COVID-19 pandemic: a call for action for mental health science. Lancet  Psychiatry.  2020.  Published  Online  April  15. doi.org/10.1016/ S2215-0366(20)30168–1.
11. Li  G,  Fan  Y,  Lai  Y,  Han  T,  Li  Z,  Zhou  P, et  al .  Coronavirus infections and immune responses. Journal of Medical Virology. 2020;92(4):424–432. doi: 10.1002/jmv.25685.
12. Felsenstein S, Herbert JA, McNamara PS, Hedrich CM. COVID- 19: Immunology and treatment options. Clinical Immunology. 2020;215:108448. https://doi.org/10.1016/j.clim.2020.108448.
13. Filatov  A,  Sharma  P,  Hindi  F,  Espinosa  PS.  Neurological Complications  of  Coronavirus  Disease  (COVID-19): Encephalopathy. Cureus. 2020. doi: 10.7759/cureus.7352.
14. Montalvan V,  Lee J, Bueso T, DeToledo J, Rivas K. Neurological manifestations of COVID-19 and other coronavirus infections: A  systematic  review.  Clinical  Neurology  and  Neurosurgery. 2020. doi: 10.1016/j.clineuro.2020.105921.
15. Yang Y, Shen C, Li J, Yuan J, Yang M, Wang F, et al . Exuberant elevation  of  IP-10,  MCP-3  and  IL-1ra  during  SARS-CoV2 infection is associated with disease severity and fatal outcome. medRxiv 2019. 2020.03.02.20029975. https://doi.org/10.1101/ 2020.03.02.20029975.
16. Hopkins  C,    Kumar  N.  Loss  of  sense  of  smell  as  marker  of COVID-19  infection:  joint  statement  from  the  British Rhinological  Society  and  ENT-UK.  2020.  Available at:www.entuk.org.
17. Xydakis  MS,  Dehgani-Mobaraki  P,  Holbrook  EH,  Geisthoff UW, Bauer C, Hautefort C, et al . Smell and taste dysfunction in patients with COVID-19. The Lancet Infectious Diseases. 2020; 3099(20):30293. https://doi: 10.1016/S1473-3099(20)30293–0.
18. Marinosci  A,  Landis  BN,  Calmy  A.  Possible  link  between anosmia  and  COVID-19:  sniffing  out  the  truth.  European A r c h i v e s   o f   O t o - R h i n o - L a r y n g o l o g y .   2 0 2 0 .   d o i : 10.1007/s00405-020-05966–0.
19. Moriguchi  T,  Harii  N,  Goto  J,  Harada  D,  Sugawara  H, Takamino  J, et  al .  A  first  Case  of  Meningitis/Encephalitis associated with SARS-Coronavirus-2. Int. J. Neuropsychiatric sequelae  of  COVID-19.  Infect.  Dis.  2020;94:55–58. doi.org/10.1016/j.ijid.2020.03.062.
20. Duong  L,  Xu  P,  Lu  A.  Meningoencephalitis  without Respiratory Failure in a Young Female Patient with COVID-19 Infection in Downtown Los Angeles, Early April 2020. Brain B e h a v .   I m m u n .   2 0 2 0 ;   S 0 8 8 9 - 1 5 9 1 ( 2 0 ) 3 0 5 0 9 - 2 . doi:10.1016/j.bbi.2020.04.024.
21. Ye M, Ren Y, Lv T. Encephalitis as a clinical manifestation of C O V I D - 1 9 .   B r a i n   B e h a v .   I m m u n .   2 0 2 0 . d o i : 10.1016/j.bbi.2020.04.017.
22. Benussi A, Pilotto A, Premi E, Libril I, Giunta M, Agosti C, et al . Clinical features and outcomes of inpatients with neurological d i s e a s e   a n d   C O V I D - 1 9 .   M e d r x i v .   2 0 2 0 .   d o i : 10.1101/2020.04.28.20082735.
23. Baig AM, Khaleeq A, Ali U, Syeda  H. Evidence of the COVID- 19  Virus  Targeting  the  CNS:  Tissue  Distribution,  Host-Virus Interaction,  and  Proposed  Neurotropic  Mechanisms.  ACS C h e m i c a l   N e u r o s c i e n c e .   2 0 2 0 .   d o i :   1 0 . 1 0 2 1 / acschemneuro.0c00122.
24. Yin  R,  Feng  W,  Wang  T,  Chen  G,  Wu  T.  Concomitant neurological symptoms observed in a patient diagnosed with coronavirus  disease  2019.  Journal  of  Medical  Virology.  2020. doi: 10.1002/jmv.25888.
25. Wang  C,  Pan  R,  Wan  X,  Tan  Y,  Xu  L,  McIntyre  RS, et  al .  A Longitudinal  Study  on  the  Mental  Health  of  General Population  during  the  COVID-19  Epidemic  in  China,  Brain, Behavior, and Immunity. 2020. doi: 10.1016/j.bbi. 2020.04.028.
26. Shalev D, Shapiro PA. Epidemic psychiatry: The opportunities a n d   c h a l l e n g e s   o f   C O V I D - 1 9 .   G e n e r a l   H o s p i t a l Psychiatry.2020;64:68-71.  doi:  10.1016/j.genhosppsych. 2020.03.009.
27. Mason  RJ.  Pathogenesis  of  COVID-19  from  a  cell  biology perspective',  European  Respiratory  Journal.  2020;55(4).  doi: 10.1183/13993003.00607–2020.
28. Prompetchara  E,  Ketloy  C,  Palaga  T.  Immune  responses  in COVID-19 and potential vaccines: Lessons learned from SARS and  MERS  epidemic.  Asian  Pacific  Journal  of  Allergy  and Immunology.2020;38(1):19. doi: 10.12932/AP–200220–0772.

## Dasamuka Covid-19

## Flora Ramona Sigit Prakoeswa
Pandemi COVID-19 telah menjadi salah satu masalah kesehatan utama di dunia. Penyakit yang  disebabkan  oleh  SARS-CoV-2  ini  menular  dengan  cepat  via  droplet.  Kegagalan mengenali  gejala  awal  COVID-19  berperan  dalam  terlambatnya  melakukan  isolasi penderita  untuk  mencegah  penularan  dan  pemberian  penanganan  dini  untuk menghambat komplikasi. Manifestasi klinis penyakit tidak hanya terbatas pada gangguan pernapasan. Laporan kasus dan studi terbaru dari berbagai tempat telah melaporkan keterlibatan  sistem  organ  lain  dalam  penyakit  COVID-19,  seperti  gastrointestinal  dan integumen. Kemampuan sistem imunitas tubuh yang adekuat di fase awal infeksi menjadi salah satu faktor penentu prognosis bagi penderita COVID-19. Artikel review ini bertujuan untuk  mengkaji  literatur  yang  membahas  patogenesis,  manifestasi  klinis,  dan karakteristik COVID-19 pada berbagai sistem organ. Pemahaman mengenai karakteristik, patogenesis, dan identifikasi gejala awal dapat membantu meminimalisir transmisi dan komplikasi dari COVID-19.
Kata kunci : COVID-19, SARS-CoV-2, Gejala, Tanda, Variasi
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta Program Doktoral Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
Abstrak

## Review Article
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN:2685-7898 https: //doi.org/10.36408/mhjcm.v7i1A.457
Diajukan: 24 Juni 2020 Diterima: 13 Agustus 2020
Afiliasi Penulis: Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

## Korespondensi Penulis:
Flora Ramona Sigit Prakoeswa Jl. Ahmad Yani, Gonilan, Kartasura, Sukoharjo, Jawa Tengah, 57169, Indonesia
E-mail: floras3ramona@gmail.com
The COVID-19 pandemic has become one of the major health problems in the World. COVID-19 caused by SARS-CoV-2 transmitted quickly via droplets. Failure in recognizing the early symptoms of COVID-19 play roles in the delay of patients isolation to prevent transmission and early treatment to avoid severe complications. Clinical manifestations of the disease are not only limited to respiratory disorders. Case reports  and  recent  studies  from  various  places  reported  the  involvement  of  other  organ  systems  in  COVID-19  disease,  such  as gastrointestinal  and  integumentary.  The  adequate  ability  of  the  body's  immune  system  in  the  initial  phase  of  infection  is  one  of  the determinants of prognosis for people with COVID-19.   This review article aims to examine the various COVID-19 pathogenesis, clinical manifestation, and characteristic in multiple organ system. Further understanding of COVID-19 characteristics, pathogenesis, and early symptoms identification can help minimize the complications of COVID-19.
Keywords : COVID-19, SARS-CoV-2, Symptoms, Signs, Variation

## Abstract

## A thousand faces of Covid-19

## PENDAHULUAN
Saat ini dunia tengah mengalami bencana dalam bidang kesehatan disebabkan karena pandemik COVID-19 yang ditetapkan oleh World Health Organization (WHO) pada bulan  Maret  2020.  COVID-19  merupakan  infeksi  virus yang utamanya menyerang saluran pernafasan manusia, disebabkan  oleh Severe  Acute  Respiratory  Syndrome Coronavirus 2 (SARS-Cov-2). Infeksi virus ini menyerang hampir seluruh negara di dunia, termasuk Indonesia. Hal ini selaras dengan total jumlah kasus dan kematian yang
1 amat tinggi di seluruh dunia.
Pandemi ini bermula pada akhir Desember 2019, ketika sebuah kasus pneumonia tidak dikenal dilaporkan di  Wuhan,  Provinsi  Hubei,  Republik  Rakyat  China (RRC).  Karakteristik  klinisnya  sangat  mirip  dengan pneumonia. Para ahli menganalisis kejadian penyakit ini dan  menyatakan  bahwa  pneumonia  yang  kemudian
2 dikenal  sebagai Novel  Coronavirus  Pneumonia (NCP). Organisasi  Kesehatan  Dunia  (WHO)  secara  resmi menamai penyakit itu 'COVID-19'. Sementara virusnya bernama 'Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2' (SARS-CoV-2).  SARS-CoV-2  adalah  anggota  famili Coronaviridae dan  ordo Nidovirales .  Virus  ini  termasuk keluarga β-coronavirus, kelas besar virus yang lazim di 2 alam. Virus  corona  SARS-CoV-2  yang  menjadi penyebab  COVID-19  disebut  sebagai  penyamar  yang ulung  dan  penyakit  seribu  wajah  (dasamuka).  Pada mulanya gejalanya dianggap menyerupai flu, tapi tidak selalu spesifik seperti flu. Virus ini menimbulkan reaksi
3 tubuh yang berbeda-beda pada setiap orang.  Sebagian orang merasakan keluhan atau gejala yang sangat berat atau kritis, berat, sedang, ringan, dan bahkan tidak ada juga yang tidak mengalami gejala sama sekali. Dikatakan penyakit  seribu  wajah  (dasamuka),  karena  gejala  yang beragam dan muncul dari berbagai organ tubuh. COVID- 19 sejauh ini diketahui tidak hanya menginfeksi saluran pernapasan,  tetapi  hampir  semua  anggota  tubuh  yang memiliki reseptor angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2)
dapat  terinfeksi  virus  SARS-CoV-2.  Seperti  telah diketahui,  ACE2  diekspresikan  pada  berbagai  lokasi antara  lain  adalah  pada  mukosa  oral  dan  nasal nasofaring, paru lambung, usus halus, usus besar, limfe, timus, sumsum tulang, limpa, hati, ginjal, otak, sel epitel (paru,  alveolar  paru,  usus  halus),  selotot  polos,  sel 4 enterosit usus halus, sel endotel arteri vena, dan kulit.
Terdapat beragam gejala atau keluhan pada organ lainnya  selain  saluran  pernapasan  yang  sudah  banyak dilaporkan  oleh  pasien  positif  COVID-19  dari  seluruh dunia.  Beberapa  orang  timbul  gejala  seperti  diare, bahkan  sampai  orang  tersebut  mengalami  diare berlebihan.  Ternyata  pasien  tersebut  terinfeksi  virus SARS-CoV-2.  Gejala  diare  yang  timbul  sebagai  bentuk reaksi infeksi COVID-19 ini menandakan gangguan pada
5 pencernaan.   Keterlibatan  neurologis  seperti  pada 6 selaput radang otak atau meningitis juga dapat terjadi.

## KARAKTERISTIK SARS-COV-2 : VIRUS PENYEBAB COVID-19

## Virologi Umum
Coronavirus  adalah  virus  yang  memiliki  RNA  untai tunggal  dengan  diameter  80–120  nm.  Coronavirus mengenali reseptor yang sesuai pada sel target melalui protein  S  pada  permukaannya;  lalu  masuk  ke  sel  dan menyebabkan  infeksi.  Analisis  model  struktur menunjukkan  bahwa  SARS-CoV-2  berikatan  dengan reseptor ACE2 dengan daya ikat lebih dari 10 kali lipat daripada SARS-CoV, pada tingkat di atas ambang batas
7 yang diperlukan untuk infeksi virus.
U n t u k   d i a g n o s i s   C O V I D - 1 9 ,   W H O merekomendasikan  pengumpulan  spesimen  dari saluran  pernapasan  atas  dan  bawah.  Spesimen  ini kemudian  diperiksa  menggunakan  reaksi  rantai polimerase (PCR) untuk RNA virus. Disarankan untuk mengulang tes guna keperluan verifikasi ulang jika hasil tes positif tercapai. Kecurigaan klinis yang kuat dengan 8 tes negatif juga perlu pengujian berulang.
Terdapat  3  faktor  yang  berperan  dalam penyebaran virus, yaitu sumber infeksi, jalur penularan dan  kerentanan  inang.  Analisis  genom  dari  sekuens SARS-CoV-2  mengungkapkan  bahwa  tingkat pengenalan sekuens genom lengkap dari SARS-CoV dan SARS  coronavirus  kelelawar  (SARSr-CoV-RaTG13) adalah masing-masing 79,5% dan 96%. Ini menyiratkan 9 bahwa  SARS-CoV-2  mungkin  berasal  dari  kelelawar. Kelelawar  dianggap  sebagai  inang  alami  SARS-CoV-2, sementara trenggiling dan ular dianggap sebagai inang perantara.  Sebuah  studi  menyebutkan  bahwa  infeksi 10 SARS-CoV-2  mungkin  disebabkan  oleh  ular,   tetapi sebuah  penelitian  kemudian  tidak  menemukan  bukti 11 bahwa ular adalah inang dari SARS-CoV-2.
Sebuah  studi  dari Wuhan  Institute  of  Virology menunjukkan 96,2% kesamaan dalam urutan gen antara SARS-CoV-2  dan  kelelawar  koronavirus  menggunakan 12 teknologi pemilihan.  Ini menyiratkan bahwa kelelawar adalah  sumber  potensial  SARS-CoV-2.  Xu et  al .  (2020) menunjukkan  99%  kesamaan  antara  SARS-CoV-2  yang diisolasi  dari  trenggiling  dan  strain  virus  yang  saat  ini menginfeksi  manusia.  Selain  itu,  trenggiling  adalah inang perantara potensial SARS-CoV-2. Meskipun tidak ada  penelitian  hingga  saat  ini  yang  sepenuhnya menjelaskan  potensi  inang  alami  dan  inang  perantara SARS-CoV-2,  bukti  yang  cukup  menunjukkan  bahwa 13 virus ini mungkin bersumber dari hewan liar.
Kebenaran  tentang  Pasar  Grosir  Makanan  Laut Huanan dalam menyebarkan penyakit masih tidak jelas. Banyak  kasus  COVID-19  awal  terkait  dengan  pasar  ini menunjukkan  bahwa  SARS-CoV-2  ditransmisikan  dari
14 hewan  ke  manusia.   Sebuah  studi  genomik  telah memberikan  bukti  bahwa  virus  itu  diperkenalkan  dari lokasi  lain  yang  belum  diketahui,  ke  pasar  di  mana  ia menyebar lebih cepat, walaupun penularan dari manusia
14 ke manusia mungkin telah terjadi di tingkat pertama. Kelompok anggota keluarga yang terinfeksi dan pekerja medis  telah  mengkonfirmasi  adanya  penularan  dari 15 orang  ke  orang.   Setelah  1  Januari,  kurang  dari  10% pasien memiliki paparan dari pasar dan lebih dari 70%
16 pasien tidak memiliki paparan ke pasar.  Penularan dari orang  ke  orang  diduga  terjadi  di  antara  kontak  dekat terutama  melalui  droplet  yang  dihasilkan  ketika  orang yang terinfeksi batuk atau bersin.

## Transmisi dan Epidemiologi SARS-COV-2
Droplet dan kontak yang dekat adalah rute penyebaran SARS-CoV-2 yang paling umum, dan transmisi aerosol mungkin  dapat  berperan  sebagai  rute  penyebaran  lain pada berbagai kasus khusus. Selain itu, para peneliti telah mendeteksi  SARS-CoV-2  dalam  sampel  tinja,  saluran pencernaan,  air  ludah  dan  urin.  Bukti  bio  informatika menunjukkan  bahwa  saluran  pencernaan  dapat 17 merupakan rute infeksi SARS-CoV-2.  RNA SARS-CoV- 2  telah  terdeteksi  secara  konsisten  dalam  jaringan
18 pencernaan dari pasien dengan COVID-19.  Selain itu, SARS-CoV-2 terdeteksi pada air mata dan sekresi selaput 19 lendir mata pasien dengan COVID-19.
Sebuah  laporan  investigasi  epidemiologis melaporkan  bahwa  populasi  paling  rentan  terhadap SARS-CoV-2  adalah  orang  lanjut  usia  (umur  rata-rata saat meninggal 75 tahun) dan sebagian besar pasien yang meninggal memiliki komorbiditas atau riwayat operasi sebelum  mendapatkan  perawatan  COVID-19  di  rumah
20 sakit.   Selain  itu,  berdasarkan  manifestasi  klinis  dari 1099  pasien  dengan  COVID-19,  periode  rata-rata inkubasi  adalah  3  hari  (berkisar  antara  0–24  hari)  dan waktu median dari onset timbulnya gejala hingga timbul kematian  adalah  14  hari.  Kondisi  yang  merupakan komorbiditas  COVID-19  meliputi  wanita  hamil,  bayi baru lahir, orang tua. Adapun, pasien dengan penyakit sistemik  lain  seperti  diabetes  mellitus,  hipertensi,  dan penyakit  jantung  pembuluh  darah  cenderung mengalami manifestasi klinis yang lebih parah dan sering
20 memerlukan ruang perawatan intensif.  Kejadian infeksi SARS-CoV-2  terlihat  paling  sering  pada  pasien  pria dewasa  dengan  umur  rata-rata  pasien  adalah  antara
21 34–59  tahun.   Mirip  dengan  virus  lain,  SARS-CoV-2 memiliki banyak inang alami, inang perantara dan inang akhir. Hal tersebut menimbulkan tantangan besar untuk pencegahan dan pengobatan infeksi virus. Dibandingkan dengan Severe Acute Respiratory Syndrome dan Middle East Respiratory  Syndrome  Coronaviruses (masing-masing SARS-CoV  dan  MERS-CoV),  SARS-CoV-2  memiliki kemampuan penyebaran penyakit dan infektivitas yang
22 tinggi serta tingkat kematian yang rendah.

## MANIFESTASI KLINIS
COVID-19 menunjukkan berbagai spektrum klinis dari pasien tanpa gejala hingga syok septik, kegagalan fungsi berbagai  organ  tubuh,  dan acute  respiratory  distress syndrome (ARDS);  keadaan  hipoksemia  akut  disertai edema paru non kardiogenik dan penurunan kepatuhan paru-paru  yang  dapat  disebabkan  trauma,  pneumonia,
23 sepsis  dan  aspirasi.   Gejala  COVID-19  yang  paling umum  adalah  demam  (87,9%),  batuk  (67,7%)  dan kelelahan  (38,1%),  juga  diare  (3,7%)  dan  muntah  (50%) merupakan  gelaja  yang  jarang  terjadi.  Waktu berkembang  menjadi  sindrom  gangguan  pernapasan akut hanya 9 hari di antara kasus awal. Selain itu, kasus yang  parah  rentan  terhadap  berbagai  komplikasi, termasuk  sindrom  gangguan  pernapasan  akut,  cedera
9 jantung akut dan infeksi sekunder.  Sudah ada beberapa bukti bahwa COVID-19 dapat menyebabkan kerusakan pada jaringan dan organ selain paru-paru.
Gejala  klinis  utama  dari  COVID-19  adalah pneumonia.  Manifestasi  klinis  COVID-19  termasuk peningkatan  suhu  badan  (demam),  penurunan  kadar limfosit  dan  peningkatan  enzim lactate  dehydrogenase (LDH),  batuk  dan  nafas  pendek.  Pasien  COVID-19
dengan sepsis dianggap yang paling kritis dari mereka semua.  Kerusakan  pada  berbagai  organ  tubuh disebabkan  oleh  respons  inang  yang  tidak  teratur terhadap  infeksi.  Manifestasi  disfungsi  organ  dapat meliputi  dispnea  (gangguan  pernapasan)  berat, berkurangnya  produksi  urin,  takikardia,  hipotensi, ekstremitas  dingin,  saturasi  oksigen  rendah, terbentuknya kreatin kulit dan perubahan status mental. Selain itu, timbul pula kondisi bibir atau wajah sianosis (kebiru-biruan)  akibat  penurunan  saturasi  oksigen, anoreksia,  rongga  hidung  dipenuhi  oleh  cairan  lendir, gangguan  pada  indera  pengecap  (ageusia),  serta 24 ketidakmampuan  menghidu  (anosmia).   Anosmia  dan age  usia  telah  menjadi  salah  satu  gejala  penting  dalam diagnosis awal COVID-19, terutama dalam fase dini dari infeksi.  Penelitian  oleh  Lee et  al (2020),  menunjukkan anosmia  dan  age  usia  banyak  ditemukan  pada  pasien asimptomatik  atau  dengan  gejala  minimal,  usia  muda,
25 dan berjenis kelamin perempuan.  Hal inidapat terjadi akibat kerusakan epitelol faktori oleh virus.
Pada  rumah  sakit,  sebuah  penelitian  yang melibatkan  138  pasien  COVID-19  menyatakan  bahwa intra-hospital  transmission  of  SARS-CoV-2 terjadi  pada 24 41% pasien.  Selain itu, penelitian lain pada 425 pasien menemukan  bahwa  proporsi  kasus  pada  petugas 20 kesehatan  secara  bertahap  meningkat  seiring  waktu. Kasus-kasus  ini  kemungkinan  mencerminkan  paparan pada  konsentrasi  virus  yang  lebih  tinggi  dan  kontak dalam jarak dekat meningkatkan potensi keparahan.
O r a n g - o r a n g   y a n g   m e m i l i k i   p e n y a k i t penyerta/penyakit kronis lebih rentan terhadap infeksi virus  SARS-CoV-2.  Proporsi  tertinggi  dari  kasus  parah terjadi pada orang dewasa dengan umur lebih dari 60 tahun dan pada mereka dengan kondisi dasar tertentu, seperti  penyakit  jantung  pembuluh  darah,  stroke  dan
24 diabetes.  Manifestasi yang parah mungkin juga terkait dengan koinfeksi bakteri dan jamur. Lebih sedikit kasus COVID-19 telah dilaporkan pada anak-anak kurang dari 15 tahun. Dalam sebuah penelitian yang diterbitkan pada 29  Januari  terhadap  425  pasien  COVID-19  di  Wuhan, disebutkan bahwa tidak ada kasus pada anak di bawah
26 15 tahun.  Namun, 28 pasien anak telah dilaporkan pada Januari  2020.  Gambaran  klinis  pasien  anak  yang terinfeksi  bervariasi,  tetapi  sebagian  besar  memiliki gejala  ringan  tanpa  demam  atau  pneumonia  dan 27 memiliki ramalan perjalanan penyakit yang baik.  Studi lain  menemukan  bahwa  meskipun  seorang  anak memiliki kekeruhan paru-paru berdasarkan hasil x-ray,
22 pasien  tidak  menunjukkan  gejala.   Singkatnya,  anak- anak  mungkin  lebih  kecil  kemungkinannya  terinfeksi atau,  jika  terinfeksi,  manifestasi  saat  ini  lebih  ringan daripada orang dewasa.
Ketika  menginfeksi  inang  baru,  SARS-CoV-2 harus  dapat  menghambat  sinyal  imun host .  Namun, belum  diketahui  secara  pasti  bagaimana  SARS-CoV-2 berhasil  menghindari  respon  imun  dan  menyebabkan
terjadinya penyakit. COVID-19 dan SARS memiliki fitur klinis  yang  serupa,  SARS-CoV-2  mungkin  memiliki mekanisme patogenesis yang sama dengan SARS-CoV. Respons sistem kekebalan tubuh terhadap infeksi virus dengan  memediasi  peradangan  dan  aktivitas  antivirus seluler  sangat  penting  untuk  replikasi  dan  diseminasi inhibitor.  Namun,  respons  imun  yang  berlebihan bersama-sama dengan efeklitik virus pada sel inang akan menyebabkan patogenesis. Beberapa pasien berkembang dengan cepat dengan Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)  dan  syok  septik,  yang  akhirnya  diikuti  oleh kegagalan organ multipel dan sekitar 10% pasien telah meninggal. Perkembangan ARDS dan kerusakan paru- paru pada COVID-19 adalah indikasi lebih lanjut bahwa ACE2 mungkin menjadi rute masuk untuk SARS-CoV-2 karena  ACE2  dikenal  berada  pada  sel-sel  bersilia  dari epitel  saluran  napas  dan  alveolar  tipe  II  (selparu  yang mensintesis  surfaktan)  pada  manusia.  Hasil  ini menjelaskan  kemampuan  transmisi  SARS-CoV-2  yang lebih cepat pada manusia dibandingkan dengan SARS- CoV  dan  jumlah  kasus  COVID-19  yang  dikonfirmasi 2 lebih tinggi dibandingkan dengan infeksi SARS-CoV.
Temuan menarik lainnya, seperti yang dijelaskan sebelumnya,  adalah  bahwa  SARS-CoV-2  telah  terbukti lebih cenderung menginfeksi laki-laki dewasa yang lebih tua  dengan  kasus  yang  jarang  dilaporkan  pada  anak- anak.  Kecenderungan  yang  sama  diamati  pada  model primata  SARS-CoV  dimana  virus  ditemukan  lebih mungkin  menginfeksi Cynomolgusmacaque berusia daripada  orang  dewasa  muda.  Penelitian  lebih  lanjut diperlukan untuk mengidentifikasi faktor virulensi dan gen  inang  SARS-CoV-2  yang  memungkinkan  virus untuk  melintasi  penghalang  spesifik  spesies  dan 28 penyakit kausal pada manusia.

## MANIFESTASI KLINIS EKSTRA PULMONAL
COVID-19  merupakan  penyakit  yang  terutama menyerang sistem pernapasan dan manifestasi pulmonal adalah  manifestasi  utama  dari  penyakit  ini.  Meskipun demikian,  infeksi  SARS-CoV2  tidaklah  terbatas  pada sistem  pernapasan  dan  berbagai  organ  lain  juga  dapat 29 ikut  terlibat.   Keterlibatan  sistemik  yang  terjadi  pada COVID-19  ini  diduga  karena  ACE2  yang  menjadi reseptor  masuknya  virus  ke  dalam  sel  terdapat  pada berbagai sel di berbagai organ, tidak hanya terbatas pada
30 saluran  pernapasan.   Keterlibatan  berbagai  organ tersebut  menyebabkan  manifestasi  ekstra  pulmonal seperti yang tertera pada tabel 1.

## Manifestasi pada Kulit
Berdasarkan  penelitian  kohort  di  Spanyol,  dilaporkan beberapa pasien COVID-19 yang memiliki beberapa ujud kelainan  kulit,  terutama  pada  bagian  jari  kaki,  telapak
39 kaki, jari tangan dan atau tumit.  Sekitar 20 persen pasien rumah  sakit  di  Italia  mengalami  kelainan  kulit  seperti
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19
bercak kemerahan, bidur yang meluas dan ujud kelainan 39 kulit  yang  mirip  seperti  cacar  air.   Sementara  di Thailand,  ujud  kelainan  kulit  yang  ditemukan  berupa bercak kemerahan dengan gejala umum demam disertai jumlah trombosit rendah sehingga pada diagnosis awal dianggap  sebagai  Demam  Berdarah  Dengue. 4 0 Berdasarkan  penelitian  di  New  York,  manifestasi  kulit yang  ditemukan  pada  pasien  COVID-19  yaitu  bercak merah tanpa disertai rasa gatal serta bercak kemerahan
menyerupai campak yang tidak terasa gatal, didapatkan di  badan  dan  tangan-kaki,  namun  tidak  didapatkan  di 41 wajah.
Berdasarkan  berbagai  laporan  kasus  yang didapatkan  dari  berbagai  negara,  gejala  pasien COVID-19  yang  mengalami  ujud  klinis  kulit  dapat dikelompokkan pada lima pola klinis utama berikut. 1. Benjolan berwarna kemerahan yang biasanya terjadi akibat terpapar suhu sangat dingin yang menyerang
Dasamuka Covid-19 Penulis Jumlah Pasien Keseluruhan Keterlibatan Kulit

## TABEL 1
Manifestasi Klinis Ekstrapulmonal pada COVID-19
Jumlah (%), Manifestasi Klinis 31 Matar et al 337 (70%), dengan ujud kelainan berupa: 80 (17%) vesicular; 169 (36%) makulopapula; 76 (14%) urtika; 12 (3%) purpura
480

## Keterlibatan Gastrointestinal dan Hepatobilier
32 Guan et al 55 (5,0%) mual atau muntah; 42 (3,8%) diare 1099 9 Chen et al 43 (43%) gangguan fungsi hati 99

## Keterlibatan Sistem Saraf
24 Wang et al 13 Pusing (9%); 9 (7%) nyeri kepala 138 33 Mao et al 78 (36,4%), dengan kelainan berupa: 36 (16,8%) pusing; 28 (13,1%) nyeri kepala; 12 (5,6%) gangguan gustatori; 11 (5,1%) gangguan olfaktori 214 Median Usia (Range)
dalam Tahun 48 (15–98) 47 (35–38) 55 (21–82) 56 (42–68) 52,7 (standar deviasi 15,5)

## Keterlibatan Ginjal
32 Guan et al 12 (1,6%) kreatinin serum ≥133 μmol/liter
(rujukan: 60–110 μmol/liter) 752
34 Cheng et al
36 (5%) acute kidney injury 701 47 (35–58) 63 (50–71)

## Keterlibatan Jantung
24 Wang et al
10 (7,2%) acute cardiac injury; 23 (16,7%) aritmia
138
35 Zhang et al 22 (10,9%) aritmia 221
56 (42–68) 55 (39–66,5)

## Keterlibatan Hematologi dan Imunologi
36 Zhang et al
104 (75,4%) limfositopeni; 73 (52,9%) eosinopeni 140 37 Cui et al 20 (25%) thrombosis vena dalam
81 57 (25–87) 60 (standar deviasi 14,1)

## Keterlibatan Sistem Endokrin
38 Li et al 42 (6.8%) ketosis 658 47 (38–70)
tangan dan kaki (19% dari kasus).
2. Lepuh  kulit  dengan  diameter  kurang  dari  0,5  cm, yang  bisa  menyebar  dan  bertambah  besar (9% kasus).
3. Biduran (19% kasus).
4. Bercak  dan  benjolan  kulit  yang  diameternya berukuran kurang dari 0,5 cm (47% kasus). Beberapa dari mereka menunjukkan distribusi perifollicular.
5. Bercak keunguan (6% kasus).
Adapun, kurangnya tes dan jumlah kasus COVID- 19 yang bermanifestasi klinis kulit menyebabkan peneliti tidak  dapat  menentukan  hubungan  antara  tipe  lesi tersebut  dengan  kasus  COVID-19.  Beberapa  penelitian sebelumnya  menunjukkan  bahwa  kondisi  kurangnya aliran  darah  tersebut  merupakan  komplikasi  dari influenza,  yang  dikaitkan  sebagai  mekanisme
39 imunologi.
Pada  pasien  penyakit  kulit  seperti  penyakit inflamasi  dan  autoimun  (psoriasis,  penyakit  bulosa, morbus  Hansen  dan  lain  sebagainya  membutuhkan terapi imunosupresan (KS sistemik, steroid-sparing agents , &  agen  biologis)  dalam  proses  perawatannya.  Namun, terapi ini diketahui meningkatkan risiko dan keparahan infeksi  COVID-19.  Direkomendasikan  untuk  menunda atau menghentikan agen imunosupresan pada psoriasis
42 yang  terinfeksi  COVID  19.   Lebowh et  al .  (2020) menyatakan  bahwa  tidak  semua  agen  biologis  untuk psoriasis  meningkatkan  risiko  infeksi.  Obat  yang menurunkan daya tahan tubuh / imunosupresan klasik lebih beresiko menyebabkan cytokine storm dibandingkan dengan  obat  yang  bersifat  meningkatkan  daya  tahan 43 tubuh / imunomodulator / agen biologik.

## Manifestasi pada Gastrointestinal dan Hepatobilier
Manifestasi  hepato-gastrointestinal  seperti  diare,  mual, muntah,  dan  peningkatan  enzim  transaminase,  juga sering terjadi pada pasien COVID-19 dengan atau tanpa 24,44 manifestasi sistem respirasi. Sekitar 3% pasien dating dengan keluhan gastrointestinal tanpa keluhan respirasi dan 47% memiliki baik manifestasi sistem respirasi dan
45 sistem gastrointestinal.  Mual dan muntah terjadi pada 5%  pasien  sedangkan  diare  dapat  ditemukan  pada  4%
46 kasus.   Adanya  manifestasi  gastrointestinal  juga berhubungan dengan peningkatan durasi perawatan dan 47 perburukan  pasien.   Peningkatan  enzim  transaminase 48,49 ditemukan pada 38,8–50,7% pasien. Analisis 82 pasien meninggal  di  Wuhan  China  menunjukkan  78%  pasien mengalami  kerusakan  hepar  yang  signifikan  dengan peningkatan AST dan ALT berhubungan dengan durasi perkembangan  penyakit  dari  diagnosis  hingga 50 kematian.
Virus SARS-CoV-2 diketahui memiliki keterikatan erat dengan reseptor ACE-2. Reseptor ACE-2 ini banyak terdapat  pada  sel  epitel  di  hepar  dan  sel  glandular  di epitel  usus  dan  gaster  sehingga  dalam  proses  infeksi, virus  ini  dapat  secara  langsung  merusak  ahepar  dan
51 mempengaruhi  kerja  dari  sel  epitel  usus.   Kerusakan pada epitel usus ini menyebabkan malabsorbsi sehingga 52,53 muncul  manifestasi  mual,  muntah  dan  diare. Mekanisme  lain  yang  dapat  terjadi  adalah  respon inflamasi sistemik yang terjadi pada pasien COVID-19. COVID-19 dapat berkembang menjadi konidisi Systemic Inflammatory  Response  Syndrome (SIRS)  dimana  badai sitokin dapat secara langsung menyebabkan kerusakan 45,54 pada  epitel  usus. Pada  hepar,  kerusakan  langsung yang  disebabkan  oleh  virus  juga  dapat  diperparah dengan Antibody  Dependent  Enhancement  of  Infection (ADE)  dimana  interaksi  antibodi  spesifik  virus  dengan reseptor  Fc  (FcR)  malah  justru  meningkatkan kemampuan  virus  memasuki  granulosit,  monosit,  dan
55 makrofag.

## Manifestasi pada Sistem Saraf
Salah satu manifestasi extra pulmonal yang paling sering dirasakan  pasien  COVID-19  adalah  manifestasi  klinis saraf.  Pasien  COVID-19  menunjukkan  berbagai keterlibatan saraf seperti pusing, nyeri kepala, gangguan penciuman,  gangguan  pengecapan,  penurunan 9,24,33,56–59 kesadaran,  kejang,  hingga  stroke. Gangguan 60,61 pengecapan  ditemukan  pada  43,93–88%  pasien. Gangguan indra penciuman ditemukan dalam berbagai derajat pada pasien COVID-19, dengan 20,4% merasakan 61,62 hyposmia  dan  33,9–79,6%  merasakan  anosmia. Gangguan pengecapan dan penciuman ini berhubungan satu sama lain dan lebih sering muncul pada fase awal penyakit  sehingga  bisa  menjadi  dasar  kecurigaan  dini
61 keterlibatan  sistem  saraf.   Stroke  iskemik  terjadi  pada 0,9–5,7% pasien COVID-19 sedangkan stroke hemoragik 33,63,64 lebih  jarang  ditemukan  pada  0,5%  pasien. Jenis stroke  iskemik  yang  paling  sering  diderita  pasien COVID-19 adalah stroke kriptogenik (65,6%) kemudian 63 diikuti  stroke  emboli  (34,4%).   Pasien  dengan komorbiditas  seperti  hipertensi,  diabetes,  dan  riwayat penyakit  kardiovaskular  lainnya  memiliki  risiko 64,65 komplikasi COVID-19 cerebrovaskular lebih tinggi.
Keterlibatan sistem saraf pada pasien COVID-19 tidak dapat dihindarkan dari karakteristk virus tersebut yang  meggunakan  sistem  pernafasan  sebagai  port  d' entry.  Sesuai  dengan  tingginya  prevalensi  anosmia, SARS-CoV-2 diduga dapat secara langsung menyerang 66 bulbus  olfaktorius  dalam  proses  menginfeksi  tubuh. Virus  ini  juga  telah  terbukti  dapat  mengganggu keseimbangan sistem koagulasi sehingga meningkatkan risiko  kejadian  tromboemboli  pada  kejadian  stroke 67,68 iskemik dalam konteks sistem saraf. Gangguan saraf pada  pasien  COVID-19  juga  dapat  dimediasi  oleh keadaan inflamasi sistemik yang timbul pada COVID-19. Peningkatan sitokin dapat menginduksi sel-sel mikroglia di  sistem  saraf  pusat  untuk  mengeluarkan  sitokin proinflamasi  yang  mengganggu  kerja  dan  ketahanan 69 sistem saraf.
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19

## Manifestasi pada Ginjal
COVID-19  juga  dilaporkan  dapat  menyebabkan manifestasi klinis pada renal seperti Acute Kidney Injury (AKI),  proteinuria,  hematuria,  albuminuria,  gangguan keseimbangan  elektrolit,  dan  gangguan  kseimbangan 34,70–72 asam basa. AKI terjadi pada sekitar 23–25% pasien dan  komplikasi  ini  meningkat  tajam  pada  pasien  kritis 56,70,73,74 hingga  mencapai  36,6–78%. Pasien  dengan  AKI menunjukan kerusakan organ multiple yang lebih tinggi 7 5 dan  meningkatkan  mortalitas  pasien. Adanya proteinuria  dan  hematuria  juga  berhubungan  dengan peningkatan hazard  ratio kematian  dalam  perawatan 34 pasien Covid-19.  Manifestasi renal diperparah dengan adanya  penyakit  komorbid  seperti  riwayat  penyakit ginjal sebelumnya, pasien transplantasi ginjal, penyakit 76,77 kardiovaskular,  dan  diabetes. Sekitar  14,3%  pasien COVID-19  harus  menerima Renal  Replacement  Therapy 74 (RRT) karena komplikasi renal terkait COVID-19.
Komplikasi  renal  pada  pasien  COVID-19  dapat disebabkan oleh berbagai faktor. Kerusakan renal dapat disebabkan  oleh  efek  langsung  dari  patogenesis  virus 78 SARS-CoV-2  itu  sendiri.   Selain  itu,  inflamasi  sistemik yang terjadi pada pasien COVID-19 dapat menyebabkan badai  sitokin  yang  kemudian  mengganggu  fisiologi 79,80 ginjal  dan  keseimbangan  kerja  system  RAAS  ginjal. Mekanisme  lain  yang  mungkin  dapat  berperan  pada manifestasi  renal  pasien  COVID-19  adalah  efek  tidak langsung  dari  manajemen  proteksi  paru-paru.  Pada pasien COVID-19, klinisi sering membatasi jumlah cairan yang diberikan pada pasien COVID-19 untuk mencegah kompilkasi  pernafasan,  namun  secara  tidak  langsung metode  ini  dapat  menurunkan  laju  filtrasi  glomerulus 56 dan menyebabkan AKI.

## Manifestasi pada Jantung
T e r d a p a t n y a   k o n d i s i   k o m o r b i d i t a s   p e n y a k i t kardiovaskular pada pasien COVID-19 dikaitkan dengan 2,81 risiko penyakit yang lebih berat. Selain itu, data dari berbagai  studi  juga  menunjukkan  bahwa  COVID-19 dapat  menyebabkan  komplikasi  kardiovasular  seperti 24,35 aritimia  dan acute  cardiac  injury . Aritmia  yang dikaitkan  dengan  COVID-19  meliputi  fibrilasi  atrium, heart block , dan aritmia ventrikel; kondisi tersebut terjadi pada 16,7% pasien yang dirawat di rumah sakit dan pada 44% pasien yang mendapatkan perawatan ruang intensif 24 di  China.   Selain  itu,  kelompok  pasien  dengan  acute cardiac  injury  mengalami  angka  mortalitas  yang  lebih tinggi. Derajat peningkatan kadar troponin pada pasien menunjukkan  keterkaitan  dengan  keparahan  penyakit 82 dan prognosis yang lebih buruk.
Patofisiologi  yang  terlibat  pada  manifestasi kardiovaskular  diduga  merupakan  kombinasi  dari berbagai  aspek.  SARS-Cov-2  ditemukan  di  jaringan myocardium pada  beberapa  otopsi;  adapun,  hasil pemeriksaan  patologis  pada  pasien  lain  juga menunjukkan infiltrate sel-sel  radang  tanpa  adanya
29 SARS-CoV-2  di  jaringan  myocardium.   Mekanisme pertama yang diduga terlibat adalah kerusakan langsung pada  jaringan  jantung  oleh  virus.  Hal  ini  diperantarai oleh ACE2 yang diekspresikan dalam konsentrasi tinggi
83 pada  jaringan  jantung.   Mekanisme  lain  yang  terlibat adalah kondisi inflamasi yang menyebabkan terjadinya hiperpermeabilitas  dan  spasme  yang  kemudian menimbulkan  kerusakan  mikrovaskular.  Selain  itu, inflamasi  sistemik  yang  terjadi  pada  COVID-19  juga d a p a t   b e r p e r a n   d a l a m   k e r u s a k a n   j a r i n g a n 83,84 myocardium.

## Manifestasi Hematologi dan Imunologi
Infeksi  SARS-CoV-2  merupakan  infeksi  sistemik  yang secara  signifikan  mempengaruhi  hematopoiesis  dan 85,86 respons  imun  pasien. Limfopenia  terjadi  pada  75%
36 pasien  yang  seringkali  disertai  dengan  eosinopenia. Peningkatan  produksi  secara  drastis  dari  sitokin proinflamasi seperti interleukin-6 (IL-6) diduga berperan dalam  mekanisme  terjadinya  limfopenia  pada 87 COVID-19.   Kondisi  tersebut  merupakan  tanda  dari terganggunya  imunitas  seluler  yang  memiliki keterkaitan  dengan  derajat  keparahan  penyakit  dan 2,86,88 prognosis  pasien. Selain  itu,  hipereaktivitas  sistem imun  dan  peningkatan  sitokin  proinflamasi  dapat menimbulkan  “badai  sitokin”  yang  bersama  dengan hipoksemia  dapat  menyebabkan  terjadinya  gangguan
30 perfusi dan kegagalan organ.
Gangguan  thrombosis  juga  dilaporkan  terjadi pada  COVID-19.  Thrombosis  vena  dalam  dilaporkan
37 terjadi  pada  25%  pasien.   Beberapa  studi  juga melaporkan  kejadian  thromboemboli  pada  17%  pasien meskipun  pasien-pasien  tersebut  telah  mendapatkan 89,90 profilaksis  antikoagulan. Disfungsi  endotel  dan disregulasi  sistem  imun  diduga  terlibat  dalam 85 mekanisme  timbulnya  thrombosis.   Sel  endotel mengekspresikan  ACE2  pada  permukaan  sel,  sehingga menyebabkan terjadinya infeksi dan inflamasi pada sel- sel  tersebut.  Selanjutnya,  kerusakan  dan  aktivasi  sel endotel  bersama  dengan  kondisi  inflamasi  akan 29 membentuk suatu kondisi prothrombosis.

## Manifestasi Sistem Endokrin
Pasien  dengan  kondisi  komorbid  diabetes  mellitus memiliki  risiko  untuk  mengalami  SARS-CoV-2  yang lebih  parah.  Sebuah  studi  yang  dilakukan  oleh Chinese Centre  for  Disease  Control  and  Prevention melaporkan peningkatan  mortalitas  pada  pasien  COVID-19  dengan komorbiditas berupa diabetes mellitus. Diantara 44.672 kasus  yang  terkonfirmasi  positif  COVID-19,  angka mortalitas secara keseluruhan adalah 2,3% (1.023 pasien); pada  pasien  dengan  komorbiditas  diabetes,  angka
91 mortalitas mencapai 7,3%.  Adapun, pasien COVID-19 yang  tidak  memiliki  riwayat  diabetes  mellitus  juga menunjukkan  abnormalitas  metabolisme  glukosa, seperti  hiperglikemia  dan  ketosis.  Pada  studi  yang
dilakukan oleh Li et al , 6,8% pasien mengalami ketosis; 64%  diantaranya  tidak  memiliki  riwayat  diabetes mellitus  dan  memiliki  kadar  hemoglobin  A1c  (HbA1c) dalam  batas  normal  yaitu  dengan  rata-rata  sebesar 38 5,6%. Peningkatan  sitokin  proinflamasi  dapat menyebabkan apoptosis dan gangguan fungsi sel pada 29 pulau  β  pankreas.   Penelitian  terdahulu  juga melaporkan  adanya  ekspresi  ACE2  pada  jaringan pankreas, baik sel-sel eksokrin maupun sel-sel endokrin pada  islet.  Selain  itu,  10,8%  pasien  dengan  COVID-19 92 dilaporkan  mengalami pancreatic  injury .   Temuan tersebut menyiratkan adanya kemungkinan SARS-CoV- 2 untuk menginfeksi sel-sel pulau β pankreas.

## SIMPULAN
COVID-19  adalah  penyakit  menular  yang  disebabkan oleh  novel  coronavirus,  SARS-CoV-2.  Virus  ini  sangat menular  dan  dapat  ditularkan  melalui  droplet  dan kontak  dekat.  Mekanisme  spesifik  virus  masih  belum diketahui  dan  belum  terdapat  obat  antivirus  spesifik yang  dikembangkan.  Saat  ini,  penting  untuk mengendalikan  sumber  infeksi,  memotong  jalur penyebaran penyakit dengan mengenali gejala awal dan melakukan  isolasi  terhadap  penderita  dan  pengobatan dini.  Gejala  awal  COVID-19  yang  dapat  diamati  untuk mengenali  penderita  antara  lain:  demam,  batuk  dan kelelahan, gangguan penghidu (anosmia), dan gangguan pengecap  (ageusia)  namun  terdapat  banyak  gejala  lain yang dicatat melibatkan sistem organ selain pernapasan, seperti kulit dan beberapa pasien positif tidak merasakan gejala  apapun,  sehingga  dikatakan  bahwa  virus  ini merupakan penyamar ulung yang memiliki seribu wajah (dasamuka).  Hal  terpenting  untuk  dilakukan  saat  ini adalah  dengan  mengontrol  penyebaran  epidemi  dan mengurangi  kematian  sesegera  mungkin.  Oleh  karena itu,  ada  kebutuhan  mendesak  untuk  mengembangkan vaksin  COVID-19  yang  aman  dan  stabil.  Direktur Jenderal  WHO  menyatakan  bahwa  diharapkan  vaksin untuk SARS-CoV-2 tersedia pada tahun 2021.

## REFERENSI
1. Jin YH, Cai L, Cheng ZS, et al . A rapid advice guideline for the diagnosis  and  treatment  of  2019  novel  coronavirus  (2019- nCoV) infected pneumonia (standard version). Med J Chinese People's  Lib  Army .  2020;45(1):1 – 20.  doi:10.11855/j.issn.0577- 7402.2020.01.01
2. Huang  C,  Wang  Y,  Li  X, et  al .  Clinical  features  of  patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet . 2020;395(10223):497-506. doi:10.1016/S0140 – 6736(20)30183 – 5 3. Coleman JJ, Manavi K, Marson EJ, Botkai AH, Sapey E. COVID- 19: to be or not to be; that is the diagnostic question. Postgrad Med J . 2020;96(1137):392 – 398. doi:10.1136/postgradmedj-2020- 137979
4. Ni  W,  Yang  X,  Yang  D, et  al .  Role  of  angiotensin-converting enzyme  2  (ACE2)  in  COVID-19. Crit  Care .  2020;24(1):1 – 10.
doi:10.1186/s13054-020-03120-0
5. Cao  C,  Chen  M,  He  L,  Xie  J,  Chen  X.  Clinical  features  and outcomes  of  COVID-19  patients  with  gastrointestinal symptoms. Crit  Care .  2020;24(1):1 – 3.  doi:10.1186/s13054-020- 03034-x
6. Tsivgoulis G, Palaiodimou L, Katsanos AH, et al . Neurological manifestations and implications of COVID-19 pandemic. Ther A d v   N e u r o l   D i s o r d .   2 0 2 0 ; 1 3 : 1 – 1 4 .   d o i : 1 0 . 1 1 7 7 /
1756286420932036
7. Wrapp D, Wang N, Corbett KS, et al . Cryo-EM structure of the 2019-nCoV spike in the prefusion conformation. Science (80- ) . 2020;367(6483):1260 – 1263. doi:10.1126/science.aax0902
8. Li  C,  Zhao  C,  Bao  J,  Tang  B,  Wang  Y,  Gu  B.  Laboratory diagnosis of coronavirus disease-2019 (COVID-19). Clin Chim Acta . 2020;510(June):35 – 46. doi:10.1016/j.cca.2020.06.045
9. Chen N, Zhou M, Dong X, et al . Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia i n   W u h a n ,   C h i n a :   a   d e s c r i p t i v e   s t u d y .   L a n c e t . 2020;395(10223):507 – 513. doi:10.1016/S0140 – 6736(20)30211-7 10.  Ji W, Wang W, Zhao X, Zai J, Li X. Homologous recombination within  the  spike  glycoprotein  of  the  newly  identified coronavirus may boost cross-species transmission from snake to  human. J  Med  Virol .  2020;92(4):433 – 440.  doi:10.1002/ jmv.25682
11.  Zhang  C,  Zheng  W,  Huang  X,  Bell  EW,  Zhou  X,  Zhang  Y. Protein  Structure  and  Sequence  Reanalysis  of  2019-nCoV Genome  Refutes  Snakes  as  Its  Intermediate  Host  and  the Unique  Similarity  between  Its  Spike  Protein  Insertions  and H I V - 1 . J   P r o t e o m e   R e s .   2 0 2 0 ; 1 9 ( 4 ) : 1 3 5 1 – 1 3 6 0 . doi:10.1021/acs.jproteome.0c00129
12.  Zhou P, Yang X Lou, Wang XG, et al . A pneumonia outbreak associated  with  a  new  coronavirus  of  probable  bat  origin. Nature . 2020;579(7798):270 – 273. doi:10.1038/s41586-020-2012-7 13.  Xu X, Chen P, Wang J, et al . Evolution of the novel coronavirus from the ongoing Wuhan outbreak and modeling of its spike protein  for  risk  of  human  transmission.  Sci  China  Life  Sci. 2020;63(3):457 – 460. doi:10.1007/s11427-020-1637-5
14.  Li  Q,  Guan  X,  Wu  P, et  al .  Early  transmission  dynamics  in Wuhan,  China,  of  novel  coronavirus-infected  pneumonia. N Engl  J  Med .  2020;382(13):1199 – 1207.  doi:10.1056/ NEJMoa2001316
15.  Yu  W  Bin,  Tang  G  Da,  Zhang  L,  Corlett  RT.  Decoding  the evolution  and  transmissions  of  the  novel  pneumonia coronavirus (SARS-CoV-2 / HCoV-19) using whole genomic data. Zool  Res .  2020;41(3):247 – 257.  doi:10.24272/ j.issn.2095 – 8137.2020.022
16.  Chan  JFW,  Yuan  S,  Kok  KH, et  al .  A  familial  cluster  of pneumonia  associated  with  the  2019  novel  coronavirus indicating person-to-person transmission: a study of a family cluster.  Lancet.  2020;395(10223):514 – 523.  doi:10.1016/S0140- 6736(20)30154-9
17.  Wang  J,  Zhao  S,  Liu  M, et  al .  ACE2  expression  by  colonic epithelial cells is associated with viral infection, immunity and energy  metabolism. medRxiv .  2020:2020.02.05.20020545. doi:10.1101/2020.02.05.20020545
18.  Xiao F, Tang M, Zheng X, Liu Y, Li X, Shan H. Evidence for Gastrointestinal Infection of SARS-CoV-2 Fei. Gastroenterology . 2020;158(6):1831 – 1833.e3.
19.  Xia J, Tong J, Liu M, Shen Y, Guo D. Evaluation of coronavirus in tears and conjunctival secretions of patients with SARS-CoV- 2   i n f e c t i o n . J   M e d   V i r o l .   2 0 2 0 ; 9 2 ( 6 ) : 5 8 9 – 5 9 4 . doi:10.1002/jmv.25725
20.  Wang  L,  Wang  Y,  Ye  D,  Liu  Q.  Review  of  the  2019  novel coronavirus  (SARS-CoV-2)  based  on  current  evidence. Int  J Antimicrob  Agents .  2020;55(6):105948.  doi:10.1016/ j.ijantimicag.2020.105948
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19
21.  Bai  Y,  Yao  L,  Wei  T, et  al .  Presumed  Asymptomatic  Carrier Transmission  of  COVID-19. JAMA – J  Am  Med  Assoc . 2020;323(14):1406 – 1407. doi:10.1001/jama.2020.2565
22.  Wang D, Hu B, Hu C, et al . The reproductive number of COVID- 19  is  higher  compared  to  SARS  coronavirus. J  of  Travel  Med . 2020;27(2):1 – 4. doi:10.1001/jama.2020.1585
23.  Matthay  MA,  Zemans  RL,  Zimmerman  GA, et  al .  Acute respiratory distress syndrome. Nat Rev Dis Prim . 2019;5(1):18. doi:10.1038/s41572-019-0069-0
24.  Wang  D,  Hu  B,  Hu  C, et  al .  Clinical  Characteristics  of  138 Hospitalized  Patients  with  2019  Novel  Coronavirus-Infected Pneumonia  in  Wuhan,  China. JAMA  -  J  Am  Med  Assoc . 2020;323(11):1061 – 1069. doi:10.1001/jama.2020.1585
25.  Lee Y, Min P, Lee S, Kim SW. Prevalence and duration of acute loss of smell or taste in COVID-19 patients. J Korean Med Sci. 2020;35(18):1 – 6. doi:10.3346/JKMS.2020.35.E174
26.  Li Q, Guan X, Wu P, et al . Detection of Covid-19 in Children in Early  January  2020  in  Wuhan,  China. N  Engl  J  Med . 2020;382(14):1370 – 1371. doi:10.1056/nejmoa2001316
27.  Shen  KL,  Yang  YH.  Diagnosis  and  treatment  of  2019  novel coronavirus  infection  in  children:  a  pressing  issue. World  J Pediatr . 2020;16(3):219 – 221. doi:10.1007/s12519-020-00344-6 28.  Smits SL, De Lang A, Van Den Brand JMA, et al . Exacerbated innate  host  response  to  SARS-CoV  in  aged  non-human p r i m a t e s . P L o S   P a t h o g .   2 0 1 0 ; 6 ( 2 ) .   d o i : 1 0 . 1 3 7 1 / journal.ppat.1000756
29.  Gupta  A,  Madhavan  M  V.,  Sehgal  K, et  al .  Extrapulmonary manifestations  of  COVID-19. Nat  Med .  2020;26(7):1017 – 1032. doi:10.1038/s41591-020-0968-3
30.  Behzad S, Aghaghazvini L, Radmard AR, Gholamrezanezhad A.  Extrapulmonary  manifestations  of  COVID-19:  Radiologic and  clinical  overview. Clin  Imaging .  2020;66(July):35 – 41. doi:10.1016/j.clinimag.2020.05.013
31.  Matar S, Oulès B, Sohier P, et al . Cutaneous manifestations in SARS-CoV-2 infection (COVID-19): a French experience and a systematic  review  of  the  literature. J  Eur  Acad  Dermatology Venereol . 2020:2 – 5. doi:10.1111/jdv.16775
32.  Guan  W,  Ni  Z,  Hu  YHYYH, et  al .  Clinical  characteristics  of coronavirus  disease  2019  in  China. N  Engl  J  Med . 2020;382(18):1708 – 1720. doi:10.1056/NEJMoa2002032
33.  Mao  L,  Jin  H,  Wang  M, et  al .  Neurologic  Manifestations  of Hospitalized  Patients  with  Coronavirus  Disease  2019  in Wuhan,  China. JAMA  Neurol .  2020;77(6):683 – 690. doi:10.1001/jamaneurol.2020.1127
34.  Cheng Y, Luo R, Wang K, et al . Kidney disease is associated with in-hospital  death  of  patients  with  COVID-19. Kidney  Int . 2020;97(5):829 – 838. doi:10.1016/j.kint.2020.03.005
35.  Zhang G, Hu C, Luo L, et al . Clinical features and short-term outcomes of 221 patients with COVID-19 in Wuhan, China. J  Clin  Virol .  2020;127(April):104364.  doi:10.1016/ j.jcv.2020.104364
36.  Zhang J jin, Dong X, Cao Y yuan, et al . Clinical characteristics of 140  patients  infected  with  SARS-CoV-2  in  Wuhan,  China. Allergy  Eur  J  Allergy  Clin  Immunol.  2020;75(7):1730-1741. doi:10.1111/all.14238
37.  Cui  S,  Chen  S,  Li  X,  Liu  S,  Wang  F.  Prevalence  of  venous thromboembolism  in  patients  with  severe  novel  coronavirus pneumonia. J  Thromb  Haemost .  2020;18(6):1421 – 1424. doi:10.1111/jth.14830
38.  Li  J,  Wang  X,  Chen  J,  Zuo  X,  Zhang  H,  Deng  A.  COVID-19 infection may cause ketosis and ketoacidosis. Diabetes, Obes Metab. 2020;(April):1 – 7. doi:10.1111/dom.14057
39.  Galván  Casas  C,  Català  A,  Carretero  Hernández  G, et  al . Classification of the cutaneous manifestations of COVID-19: a rapid prospective nationwide consensus study in Spain with 3 7 5   c a s e s . B r   J   D e r m a t o l .   2 0 2 0 ; 1 8 3 ( 1 ) : 7 1 – 7 7 .
doi:10.1111/bjd.19163 40.  Joob B, Wiwanitkit V. COVID-19 can present with a rash and be mistaken  for  dengue. J  Am  Acad  Dermatol .  2020;82(5):e177. doi:10.1016/j.jaad.2020.03.036
41.  Hunt  M,  Koziatek  C.  A  Case  of  COVID-19  Pneumonia  in  a Young  Male  with  Full  Body  Rash  as  a  Presenting  Symptom. Clin  Pract  Cases  Emerg  Med .  2020;4(2):2019–2021. doi:10.5811/cpcem.2020.3.47349
42.  Shanshal  M.  Is  the  Coronavirus  (COVID-19)  Pandemic  an Indication  to  Temporarily  Modify  Dermatological Management Plans? J Drugs Dermatology . 2020;19(4):JO00420.
43.  Lebwohl M, Rivera-Oyola R, Murrell DF. Should biologics for psoriasis  be  interrupted  in  the  era  of  COVID-19? J  Am  Acad Dermatol . 2020;82(5):1217–1218. doi:10.1016/j.jaad.2020.03.031 44.  Guan W, Ni Z, Hu Y, et al . Clinical characteristics of coronavirus disease  2019  in  China. N  Engl  J  Med .  2020;382(18):1708–1720. doi:10.1056/NEJMoa2002032
45.  Pan L, Mu M, Yang P, et al . Clinical characteristics of COVID-19 patients  with  digestive  symptoms  in  Hubei,  China:  A descriptive,  cross-sectional,  multicenter  study. Am  J G a s t r o e n t e r o l .   2 0 2 0 ; 1 1 5 ( 5 ) : 7 6 6 – 7 7 3 .   d o i : 1 0 . 1 4 3 0 9 / ajg.0000000000000620
46.  Musa  S.  Hepatic  and  gastrointestinal  involvement  in coronavirus disease 2019 (COVID-19): What do we know till now? Arab  J  Gastroenterol .  2020;21(1):3–8.  doi:10.1016/ j.ajg.2020.03.002
47.  Wei  X-S,  Wang  X,  Niu  Y-R, et  al .  Clinical  Characteristics  of SARS-CoV-2 Infected Pneumonia with Diarrhea. SSRN Electron J . 2020. doi:10.2139/ssrn.3546120
48.  Fan Z, Chen L, Li J, et al . Clinical Features of COVID-19-Related Liver  Functional  Abnormality. Clin  Gastroenterol  Hepatol . 2020;18(7):1561-1566. doi:10.1016/j.cgh.2020.04.002
49.  Li L, Li S, Xu M, et al. Risk factors related to hepatic injury in p a t i e n t s   w i t h   c o r o n a   v i r u s   d i s e a s e   2 0 1 9 .   2 0 2 0 . doi:10.1101/2020.02.28.20028514
50.  Feng J, Jia Y, Ph D, et al . Clinical characteristics of 82 death cases with COVID-19. 2020.
51.  Jothimani D, Venugopal R, Abedin MF, Kaliamoorthy I, Rela M. COVID-19  and  Liver. J  Hepatol .  June  2020.  doi:10.1016/ j.jhep.2020.06.006
52.  Zhang  H,  Kang  Z,  Gong  H, et  al .  The  digestive  system  is  a potential  route  of  2019-nCov  infection:  a  bioinformatics analysis  based  on  single-cell  transcriptomes.  2020. doi:10.1101/2020.01.30.927806
53.  Liang W, Feng Z, Rao S, et al . Diarrhoea may be underestimated: A missing link in 2019 novel coronavirus. Gut. 2020;69(6):1141- 1143. doi:10.1136/gutjnl-2020-320832
54.  Cha MH, Regueiro M, Sandhu DS. Gastrointestinal and hepatic manifestations of COVID-19: A comprehensive review. World J Gastroenterol .  2020;26(19):2323–2332.  doi:10.3748/ wjg.v26.i19.2323
55.  Tian  D,  Ye  Q.  Hepatic  complications  of  COVID-19  and  its treatment. J Med Virol . 2020. doi:10.1002/jmv.26036
56.  Argenzian MG, Bruc SL, Slate CL, et al . Characterization and clinical course of 1000 patients with coronavirus disease 2019 in New  York:  Retrospective  case  series. BMJ .  2020;369(March). doi:10.1136/bmj.m1996
57.  Izquierdo-Dominguez A, Rojas-Lechuga M, Mullol J, Alobid I. Olfactory  dysfunction  in  the  COVID-19  outbreak. J  Investig Allergol Clin Immunol . 2020;30(5). doi:10.18176/jiaci.0567
58.  Costa KVT d., Carnaúba ATL, Rocha KW, Andrade KCL de, Ferreira SMS, Menezes P de L. Olfactory and taste disorders in COVID-19:  a  systematic  review. Braz  J  Otorhinolaryngol . 2020;(January). doi:10.1016/j.bjorl.2020.05.008
59.  Morassi M, Bagatto D, Cobelli M, et al . Stroke in patients with S A R S - C o V - 2   i n f e c t i o n :   c a s e   s e r i e s . J   N e u r o l .
2020;267(8):2185–2192. doi:10.1007/s00415-020-09885-2 60.  Tong  JY,  Wong  A,  Zhu  D,  Fastenberg  JH,  Tham  T.  The Prevalence of Olfactory and Gustatory Dysfunction in COVID- 19  Patients:  A  Systematic  Review  and  Meta-analysis. Otolaryngol - Head Neck Surg (United States) . 2020;163(1):3–11. doi:10.1177/0194599820926473
61.  Lechien JR, Chiesa-Estomba CM, De Siati DR, et al . Olfactory and gustatory dysfunctions as a clinical presentation of mild- to-moderate  forms  of  the  coronavirus  disease  (COVID-19):  a multicenter European study. Eur Arch Oto-Rhino-Laryngology . 2020;277(8):2251–2261. doi:10.1007/s00405-020-05965-1
62.  Giacomelli A, Pezzati L, Conti F, et al . Self-reported Olfactory and Taste Disorders in Patients With Severe Acute Respiratory Coronavirus  2  Infection:  A  Cross-sectional  Study. Clin  Infect Dis . 2020;71(15):889-890. doi:10.1093/cid/ciaa330
63.  Yaghi S, Ishida K, Torres J, et al . SARS-CoV-2 and Stroke in a New  York  Healthcare  System. Stroke .  2020;(July):2002–2011. doi:10.1161/STROKEAHA.120.030335
64.  Li  Y,  Li  M,  Wang  M, et  al .  Acute  cerebrovascular  disease following  COVID-19:  a  single  center,  retrospective, observational  study. Stroke  Vasc  Neurol .  July  2020:svn-2020- 000431. doi:10.1136/svn-2020-000431
65.  Avula A, Nalleballe K, Narula N, et al . COVID-19 presenting as s t r o k e . B r a i n   B e h a v   I m m u n .   2 0 2 0 ; 8 7 : 1 1 5 – 1 1 9 . doi:10.1016/j.bbi.2020.04.077
66.  Ellul MA, Benjamin L, Singh B, et al . Neurological associations o f   C O V I D - 1 9 . L a n c e t   N e u r o l .   2 0 2 0 ; 4 4 2 2 ( 2 0 ) : 2 – 3 . doi:10.1016/S1474–4422(20)30221-0
67.  Whittaker A, Anson M, Harky A. Neurological Manifestations of COVID‐ 19: A systematic review and current update. Acta Neurol Scand . 2020;142(1):14–22. doi:10.1111/ane.13266
68.  Connors  JM,  Levy  JH.  Thromboinflammation  and  the hypercoagulability  of  COVID - 19. J  Thromb  Haemost . 2020;18:1559-1561. doi:10.1111/jth/14849
69.  Wu  Y,  Xu  X,  Chen  Z,  et  al.  COVID-19  and  Nervous  System. Br ain   Be hav  Immu n .  2020;(January).  doi:10.1016/ j.bbi.2020.03.031
70.  Yu Y, Xu D, Fu S, et al . Patients with COVID-19 in 19 ICUs in Wuhan,  China:  a  cross-sectional  study. Crit  Care . 2020;24(1):219. doi:10.1186/s13054-020-02939-x
71.  Ahmed  I,  Azhar  A,  Eltaweel  N,  Tan  BK.  First  COVID‐ 19 maternal  mortality  in  the  UK  associated  with  thrombotic complications. Br  J  Haematol .  2020;190(1).  doi:10.1111/ bjh.16849
72.  Lippi  G,  South  AM,  Henry  BM.  Electrolyte  imbalances  in patients with severe coronavirus disease 2019 (COVID-19). Ann C l i n   B i o c h e m .   2 0 2 0 ; 5 7 ( 3 ) : 2 6 2 – 2 6 5 .   d o i : 1 0 . 1 1 7 7 / 0004563220922255
73.  Yang  X,  Yu  Y,  Xu  J, et  al .  Clinical  course  and  outcomes  of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China:  a  single-centered,  retrospective,  observational  study. Lancet  Respir  Med .  2020;8(5):475–481.  doi:10.1016/S2213- 2600(20)30079-5
74.  Hirsch JS, Ng JH, Ross DW, et al . Acute kidney injury in patients hospitalized  with  COVID-19.  Kidney  Int.  2020;98:209–218. doi:10.1017/CBO9781107415324.004
75.  Cui X, Yu X, Wu X, et al . Acute Kidney Injury in Patients with the  Coronavirus  Disease  2019:  A  Multicenter  Study. Kidney Blood Press Res . 2020;100029(2):1-11. doi:10.1159/000509517 76.  Xiong  F,  Tang  H,  Liu  L, et  al .  Clinical  Characteristics  of  and Medical Interventions for COVID-19 in Hemodialysis Patients in  Wuhan,  China. J  Am  Soc  Nephrol .  2020;31(7):1387–1397. doi:10.1681/ASN.2020030354
77.  Alberici  F,  Delbarba  E,  Manenti  C, et  al .  A  single  center observational  study  of  the  clinical  characteristics  and  short- term  outcome  of  20  kidney  transplant  patients  admitted  for
SARS-CoV2  pneumonia. Kidney  Int .  2020;97:1083–1086. doi:10.1017/CBO9781107415324.004
78.  Martinez-Rojas MA, Vega-Vega O, Bobadilla NA. Is the kidney a  target  of  SARS-CoV-2? Am  J  Physiol  Renal  Physiol . 2020;318(6):F1454-F1462. doi:10.1152/ajprenal.00160.2020 79.  Diao B, Wang C, Wang R, et al . Human Kidney is a Target for Novel  Severe  Acute  Respiratory  Syndrome  Coronavirus  2 ( S A R S - C o V - 2 )   I n f e c t i o n .   2 0 2 0 ; 2 . doi:10.1101/2020.03.04.20031120
80.  Kunutsor SK, Laukkanen JA. Renal complications in COVID- 19:  a  systematic  review  and  meta-analysis. Ann  Med . 2020;0(0):1-9. doi:10.1080/07853890.2020.1790643
81.  Guan W, Liang W, Zhao Y, et al . Comorbidity and Its Impact on 1590 Patients with Covid-19 in China: A Nationwide Analysis . The European Respiratory Journal [Revista En Internet] 2020 [Acceso 11 de Mayo de 2020]; 1-56 .; 2020. doi:10.1183/13993003.00547-2020 LK  -  http://ucelinks.cdlib.org:8888/sfx_local?sid= EMBASE&sid=EMBASE&issn=13993003&id=doi:10.1183%2F 13993003.00547-2020&atitle=Comorbidity+and+its+impact+ on+1590+patients+with+Covid-19+in+China%3A+A+ Nationwide+Analysis&stitle= Eur.+Respir.+J.&title= The+European+respiratory+journal&volume=&issue=&spag e=&epage=&aulast=Guan&aufirst=Wei-Jie&auinit=W.- J . & a u f u l l = G u a n + W . - J . & c o d e n = & i s b n = & p a g e s = - &date=2020&auinit1=W&auinitm=-J
82.  Shi S, Qin M, Shen B, et al . Association of Cardiac Injury with Mortality in Hospitalized Patients with COVID-19 in Wuhan, C h i n a . J A M A   C a r d i o l .   2 0 2 0 : 1 – 8 .   d o i : 1 0 . 1 0 0 1 / jamacardio.2020.0950
83.  Zheng  YY,  Ma  YT,  Zhang  JY,  Xie  X.  COVID-19  and  the cardiovascular  system. Nat  Rev  Cardiol .  2020;17(5):259–260. doi:10.1038/s41569-020-0360-5
84.  Kim  I-C,  Kim  HA,  Park  JS,  Nam  C-W.  Updates  of Cardiovascular  Manifestations  in  COVID-19:  Korean Experience to Broaden Worldwide Perspectives. Korean Circ J . 2020;50(7):543. doi:10.4070/kcj.2020.0205
85.  Gavriatopoulou  M,  Korompoki  E,  Fotiou  D, et  al .  Organ- specific manifestations of COVID-19 infection. Clin Exp Med . 2020;(0123456789). doi:10.1007/s10238-020-00648-x
86.  Terpos  E,  Ntanasis-Stathopoulos  I,  Elalamy  I, et  al . Hematological findings and complications of COVID-19. Am J Hematol. 2020;95(7):834–847. doi:10.1002/ajh.25829
87.  Sonja A. Rasmussen, MD, MS JCS. Since January 2020 Elsevier has created a COVID-19 resource centre with free information in  English  and  Mandarin  on  the  novel  coronavirus  COVID-. Ann  Oncol .  2020;(January):19–21.  doi:10.1007/s00134-020- 05991-x.Bizzarro
88.  Zhang X, Tan Y, Ling Y, et al . Viral and host factors related to the clinical  outcome  of  COVID-19. Nature .  2020;(March). doi:10.1038/s41586-020-2355-0
89.  Helms J, Tacquard C, Severac F, et al . High risk of thrombosis in patients  with  severe  SARS-CoV-2  infection:  a  multicenter prospective cohort study. Intensive Care Med . 2020;46(6):1089- 1098. doi:10.1007/s00134-020-06062-x
90.  Llitjos JF, Leclerc M, Chochois C, et al. High incidence of venous thromboembolic  events  in  anticoagulated  severe  COVID-19 patients. J  Thromb  Haemost .  2020;18(7):1743–1746. doi:10.1111/jth.14869
91.  Z W, JM M. Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019(COVID-19) outbreak in China. Jama . 2 0 2 0 ; 2 0 1 9 : 1 0 . 1 0 0 1 / j a m a . 2 0 2 0 . 2 6 4 8 .   d o i : 1 0 . 1 0 0 1 / jama.2020.2648
92.  Liu  F,  Long  X,  Zhang  B,  Zhang  W,  Chen  X,  Zhang  Z.  ACE2 Expression in Pancreas May Cause Pancreatic Damage After SARS-CoV-2  Infection. Clin  Gastroenterol  Hepatol .
2020;18(9):2128–2130.e2. doi:10.1016/j.cgh.2020.04.040
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19
Penyakit Stroke
dan Infeksi Corona Virus Disease 2019 (COVID-19):

## Sebuah Tinjauan Literatur
1 1 1 1 Aditya Kurnianto , Dodik Tugasworo , Retnaningsih , Yovita Andhitara , 1 2 2 2
Rahmi Ardhini , Fatiha Sri Utami Tamad , Locoporta Agung , Jethro Budiman
Latar  belakang  : Corona  virus  disease  2019 (COVID-19)  adalah  suatu  penyakit  yang disebabkan oleh virus severe acute resporatory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2). COVID-19  awalnya  diketahui  menyerang  saluran  pernapasan,  namun  sekarang  ini manifestasi klinisnya beragam termasuk manifestasi kelainan saraf/neurologis. Kelainan neurologis yang perlu mendapat perhatian khusus karena morbiditas dan mortalitasnya yang  dapat  ditekan  bila  ditangani  secara  tepat  waktu  adalah  kasus  penyakit serebrovaskular/stroke. Tujuan dari tinjauan literatur ini adalah mengkaji secara teori berdasarkan literatur tentang hubungan infeksi COVID-19 dan stroke.
Metode : Review literatur Pembahasan  : Stroke  pada  COVID-19  berhubungan  dengan  koagulopati,  antibodi antifosfolipid,  dan  vaskulitis.  Manifestasi  klinis,  pemeriksaan  penunjang,  dan penanganan  pada  kasus  stroke  dengan  COVID-19  butuh  mendapat perhatian khusus. Penanganan pada stroke dengan COVID-19 difokuskan kepada keselamatan pasien dan keamanan tenaga kesehatan.
Simpulan : Vasokontriksi serebral, peradangan saraf, stres oksidatif, dan trombogenesis dapat  berkontribusi  terhadap  patofisiologi  stroke  selama  infeksi  COVID-19.  Protokol perawatan di rumah sakit harus dimodifikasi untuk memberikan perawatan individual yang  lebih  baik  untuk  pasien  stroke  disertai  COVID-19  dan  keamanan  bagi  tenaga kesehatan.
Kata kunci : COVID-19, neurologi, stroke
1 Departemen Neurologi, RSUP Dr. Kariadi Semarang
2 Program Studi Ilmu Penyakit Saraf, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang

## Abstrak

## Review Article
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN:2685-7898 https: //doi.org/10.36408/mhjcm.v7i1A.458
Diajukan: 29 Juni 2020 Diterima: 20 Juli 2020
Afiliasi Penulis: Program Studi Ilmu Penyakit Saraf, Fakultas Ilmu Kedokteran, Universitas Diponegoro Semarang

## Korespondensi Penulis:
Aditya Kurnianto Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: adityakurnianto2020@gmail.com
Background : Corona virus disease 2019 (COVID-19) is a disease caused by severe acute respiratory virus coronavirus 2 (SARS-CoV-2). COVID-19  was  originally  attack  respiratory  tract,  but  now  the  clinical  manifestations  are  varies,  including  neurological  disorders. Neurological disorders that need special attention because of the morbidity and mortality can be reduced if treated in golden period is cerebrovascular disease/stroke. The aim of this literature review is to analyse theoretically based on literature about the relationship of COVID-19 and stroke.
Methods : Review of the literature Discussion  : Stroke  in  COVID-19  is  associated  with  coagulopathy,  anti  phospholipid  antibody,  and  vasculitis.  Clinical  manifestation, examination, and treatment of stroke with COVID-19 need special attention. Treatment of stroke with COVID-19 is focused on the patient health and safety of health workers.
Conclusion : Cerebral vasoconstriction neuroinflammation, oxidative stress, and trombogenesis contribute to the patophysiology of stroke in COVID-19. Healthcare protocol must be modified to provide better care and treatment for stroke patients with COVID-19, and the safety of health workers.
Keywords : COVID-19, neurology, stroke

## Abstract
Stroke and corona virus disease 2019 (COVID-19):

## A literature review

## PENDAHULUAN
Corona  virus  disease  2019 (COVID-19)  adalah  suatu penyakit  yang  disebabkan  oleh virus  severe  acute 1–4 respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2).  Kasus pertama COVID-19 terjadi pada bulan Desember 2019 di Wuhan,  Provinsi  Hubei,  China  dengan  sumber penularan  yang  dikaitkan  dengan  pasar  ikan  dan beberapa  hewan  liar  (burung,  ular,  dan  kelelawar)  di 1,5,6 daerah  tersebut. Virus  SARS-CoV-2  juga  diketahui dapat  menyebar  melalui  kontak  langsung  ( droplet dan transmisi  antar  manusia)  dan  kontak  tidak  langsung
2 ( airborne /udara dan barang yang terkontaminasi virus). Virus SARS-CoV-2 telah menyebar luas di lebih dari 250 negara, hingga pada 12 Maret 2020 COVID-19 ditetapkan sebagai pandemi global oleh World Health Organization (WHO)  dengan  tingkat  kematian  di  dunia  sebanyak 7–10 5,28%. Hingga tanggal 20 Juni 2020, terdapat 8.745.570 kasus di seluruh dunia dengan jumlah kematian 461.760 kasus. Kasus positif pertama di Indonesia tercatat pada tanggal 2 Maret 2020, dan tanggal 20 Juni 2020 tercatat 8 45.029 kasus di Indonesia dengan 2.429 kasus kematian.
Virus  SARS-CoV-2  pertama  kali  diisolasi  dari cairan  lavase  bronkoalveolar  yang  berasal  dari  tiga pasien COVID-19 di Rumah Sakit Jinyintan Wuhan pada 30  Desember  2019.  Setelah  menganalisis  urutan  dan pohon evolusi, virus SARS-CoV-2 diketahui merupakan anggota beta corona virus. Keluarga corona virus adalah kelas virus RNA beruntai positif yang memiliki selubung yang secara genotip dan serologis dibagi menjadi empat subfamili: alfa, beta, gamma, delta. Infeksi corona virus pada  manusia  disebabkan  oleh  keluarga  alfa  dan  beta. Analisis filogenetik   menunjukkan bahwa SARS-CoV-2 memiliki 79,5% dan 51% kemiripan dengan severe acute respiratory  syndrome  coronavirus (SARS-CoV)  dan middle
2,11 east  respiratory  syndrome  corona  virus (MERS-CoV). Virus  SARS-CoV-2  dengan  ukuran  genom  29,9  kb memiliki nukleokapsid yang terdiri dari RNA genomik dan  protein  nukleokapsid  (N)  terfosforilasi. Nukleokapsid berada di dalam lapisan ganda fosfolipid dan ditutupi oleh dua jenis protein spike: spike glycoprotein (S)  yang  ada  di  semua  CoV,  dan hemagglutinin–esterase (HE)  hanya  dibagi  di  antara  beberapa  CoV.  Protein membran (M) dan protein amplop (E) terletak di antara 1,3,12 protein S dalam amplop virus.
Awalnya  COVID-19  merupakan  penyakit  yang menyerang  saluran  pernapasan  dengan angiotensin- converting enzyme 2 (ACE 2) sebagai reseptor utamanya, namun  sekarang  ini  manifestasi  klinisnya  beragam 13–19 termasuk  manifestasi  kelainan  saraf/neurologis. Invasi virus ke tubuh menyebabkan peningkatan sitokin sistem  kekebalan  tubuh  untuk  melawan  virus,  dengan dampak  peningkatan  permeablitias  sawar  darah  otak 17 sehingga  virus  bias  menginvasi  sistem  saraf  pusat. Kelainan  neurologis  yang  butuh  mendapat  perhatian khusus karena morbiditas dan mortalitasnya yang dapat ditekan  bila  ditangani  secara  tepat  waktu  (pada golden period )  adalah  kasus  penyakit  serebrovaskular/stroke. Sebuah studi pada pasien rawat inap COVID-19 di Cina dan  Eropa  menyebutkan  insidensi  stroke  pada  pasien 13,20 COVID-19 adalah 2,5% hingga 6%. Penanganan pada kasus  stroke  di  era  COVID-19  tersebut  juga  harus mempertimbangkan  keamanan  untuk  petugas 21–24 kesehatan. Stroke  iskemik  akut,  perdarahan intraserebral,  dan  trombosis  sinus  vena  serebral  telah
10 dilaporkan  pada  pasien  dengan  COVID-19.   Banyak laporan tentang stroke pada COVID-19 namun tinjauan pustakanya masih terbatas. Tujuan dari tinjauan literatur ini  adalah  mengkaji  secara  teori  berdasarkan  literatur tentang hubungan infeksi COVID-19 dan stroke.

## PEMBAHASAN

## 1. Epidemiologi  dan  faktor  risiko  stroke  pada COVID-19
Pada  studi  retrospektif  terhadap  221  pasien  COVID-19 oleh Li Y dkk (2020) didapatkan 5,9% pasien mengalami stroke akut selama dirawat di rumah sakit. Durasi dari gejala pertama infeksi sampai onset hemiplegia berkisar pada 9–10 hari. Tipe stroke paling umum adalah stroke iskemik  (84.6%),  diikuti  dengan  trombosis  vena  sentral 17,25 (7,7%),  dan  stroke  perdarahan  (7,7%). Dalam penelitian yang dilakukan oleh Berekashvili K dkk (2020) didapatkan  kisaran  usia  pasien  adalah  25–75  tahun dengan proporsi jenis kelamin relatif sama. Tujuh puluh persen  pasien  datang  untuk  rawat  inap  karena  stroke akut.  Sekitar  seperlima  tidak  memiliki  faktor  risiko umum  untuk  stroke  iskemik  seperti  diabetes  dan hipertensi.  Tidak  ada  yang  memiliki  riwayat  atrial fibrilasi atau merokok. Lima puluh persen memiliki hasil yang buruk dengan empat berakhir pada kematian dan satu dalam kondisi kritis karena acute respiratory distress syndrome (ARDS).  Semua  pasien  memiliki  rasio neutrofil/limfosit  yang  tinggi  kecuali  pasien  dengan pemulihan  neurologis.  Dalam  70% kasus,  terdapat peningkatan ringan hingga berat kadar D – dimer. Tidak satu pun dari kasus oklusi pembuluh darah besar (large vessel  occlusion/LVO) yang  diketahui  memiliki  faktor risiko jantung, tetapi dua dari lima ditemukan memiliki kelainan  jantung  selama  perawatan  di  rumah  sakit. Semua  pasien  LVO  memiliki  penanda  laboratorium hiperkoagulabilitas  terutama  peningkatan  D–dimer dan/atau  fibrinogen.  Prevalensi  pasien  LVO  berusia lebih  muda  dengan  usia  rata-rata  46  dan  rata-rata  skor The National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) 24 dibandingkan pasien non – LVO dengan usia rata-rata 62  dan  rata-rata  skor  NIHSS  6.  Hasil  keluaran  pasien menjadi  lebih  buruk  ketika  terjadi  kegagalan  sistem 26 multi-organ atau gangguan paru.
Dalam  sebuah  penelitian  di  rumah  sakit  di Wuhan,  Cina;  pasien  yang  terkena  stroke  akut  lebih cenderung pada usia tua; datang dengan klinis COVID- 19 yang parah; dan memiliki faktor risiko kardiovaskular seperti  hipertensi,  diabetes  mellitus,  maupun  riwayat 13,20 stroke sebelumnya.

## 2. Etiologi stroke pada COVID-19

## Koagulopati
Pasien  COVID-19  yang  terinfeksi  berisiko  mengalami 2 7 – 3 0 kejadian  tromboemboli. Pasien  dilaporkan mengalami  peningkatan  aktivitas  koagulasi,  ditandai dengan  peningkatan  konsentrasi  D-dimer.  Dalam  satu penelitian,  nilai  D–dimer  lebih  besar  dari  1  μg/mL dikaitkan dengan hasil fatal COVID-19. Dalam penelitian lain, pasien dengan penyakit serebrovaskular dan SARS-
CoV-2  memiliki  kadar  D–dimer  yang  lebih  tinggi daripada  pasien  SARS-CoV-2  tanpa  penyakit serebrovaskular (6,9 mg/L vs 0,5 mg/L, p <0,001). Pada saat  ini,  tidak  jelas  apakah  peningkatan  nilai  D–dimer pada COVID-19 secara langsung dikaitkan dengan stroke iskemik  arteri  atau  vena,  atau  keduanya.  Hanya  ada  1 laporan  terbaru  tentang  trombosis  sinus  vena  serebral pada  seorang  32  tahun  dengan  COVID-19  parah,  yang 27,28,30 berhasil dikelola dengan antikoagulasi terapeutik.

## Antibodi antifosfolipid
Antibodi  antifosfolipid  dan  pemanjangan  nilai  APTT sering ditemukan pada pasien COVID-19 yang dirawat di  rumah  sakit,  di  mana  prevalensi  antibodi antifosfolipid  adalah  45%  hingga  91%.  Tidak  ada hubungan yang jelas antara antibodi antifosfolipid dan trombosis dalam laporan kasus oleh Zhang Y dkk (2020), tetapi  serangkaian  kasus  melaporkan  temuan  antibodi antifosfolipid pada 3 pasien COVID-19 yang sakit kritis dengan  infark  serebral  bilateral  di  beberapa  bagian pembuluh  darah  otak.  Investigasi  laboratorium menunjukkan  peningkatan  antibodi  antifosfolipid, termasuk  IgA  antikardiolipin  dan  IgM-IgG  beta-2
31 glikoprotein.   Peningkatan  antibodi  antifosfolipid dikaitkan  dengan  induksi  dari  molekuler  virus  SARS- CoV-2.  Cavalli  E  dkk  (2020)  mengungkapkan  kaitan thrombosis  dan  antibodi  antifosfolipid;  yaitu peningkatan  regulasi  dari  sekresi  sitokin  oleh  sel kekebalan alami dan makrofag yang teraktivasi, formasi 32 thrombus, dan aktivasi komplemen.

## Vaskulitis
Etiologi lain dari stroke iskemik pada COVID-19 berupa vaskulitis dari sistem saraf pusat. Analisis histologis post- mortem  dari  3  pasien  COVID-19  mengungkapkan peradangan  limfositik  dalam  sel-sel  endotel  tubuh, seperti  paru-paru,  jantung,  ginjal,  usus  kecil,  dan  hati. Endothelitis  dapat  menyebabkan  vasokonstriksi  dan disfungsi  endotel  yang  menyebabkan  iskemia  dan apoptosis.  Infeksi  virus  terhadap  sel  endotel  melalui reseptor ACE-2, bersama dengan respon inflamasi inang dapat  berkontribusi  pada  keadaan  klinis  dari  infeksi COVID-19. 13,33,34 Hanafi  R  dkk  (2020)  melaporkan seorang  pasien  dengan  stroke  iskemik  dan  COVID-19 dengan  gambaran “patchy/punctate  enhancement” pada 35 MRI kepala yang menujukkan gambaran vaskulitis.

## 3. Patogenesis stroke pada COVID-19
Faktor  virus  dan  penjamu  pada  infeksi  COVID-19 berperan  penting  terhadap  respon  imun  tubuh.  Efek sitopatik  virus  dan  disregulasi  sistem  imun  dapat menyebabkan  peradangan  yang  berat,  termasuk  badai sitokin  inflamasi  yang  menyebabkan COVID-19- associated  coagulopathy (CAC)  atau  trombosis.  Hal  ini menjadi perhatian khusus bagi pasien dengan penyakit
Penyakit Stroke dan Infeksi Corona Virus Disease 2019 (COVID-19): Sebuah Tinjauan Literatur
peradangan  kronis  yang  dimediasi  oleh  sistem  imun, seperti  infeksi  kronis  (TBC),  penyakit  paru  obstruksi kronis,  diabetes  mellitus  dan  penyakit  terkait  sindrom 36,37 metabolik. Virus  SARS-CoV-2  dapat  mengikat reseptor Toll–like yang  menyebabkan  aktivasi  produksi sitokin proinflamasi IL–1. Aktivasi reseptor ini memicu kaskade biokimiawi yang dimulai dengan produksi pro- IL–1 yang terbelah oleh caspase-1, diikuti oleh aktivasi 13 inflammasome .   Aktivasi  tersebut  akan  mengaktifkan sitokin  proinflamasi  yang  lain  seperti  IL–6,  IL–2,  IL–7, interferon–γ, granulocyte–colony  stimulating  factor, monocyte chemo–attractant protein 1 , tumor necrosis factor–α 13,38,39 (TNF–α), dan protein inflamasi makrofag 1-α. Pada infeksi  SARS-CoV-2,  interferon  (IFN)  tipe  1 meningkatkan  peradangan  dan  penekanan  sistem 13 kekebalan.   Perbedaan  signifikan  dalam  konsentrasi IL–6  antara  pasien  COVID-19  yang  bertahan  dan  yang tidak  bertahan  telah  diamati,  di  mana  yang  tidak 40 bertahan memiliki kadar IL–6 yang 1,7 kali lebih tinggi. Selain itu, profil sitokin mirip dengan limfohistiositosis hemofagositosis  sekunder  (sindrom  hiperinflamasi) dikaitkan  dengan  tingkat  keparahan  COVID-19. Inflamasi  sistemik  tersebut  berkaitan  dengan  iskemia 13 serebral akut (peningkatan risiko stroke).
Peradangan  dan  kerusakan  pembuluh  darah tersebut dapat meningkatkan permeabilitas sawar darah otak, sehingga virus dapat masuk ke dalam SSP melalui transseluler,  paraseluler,  dan  transport  akson  secara retrograde melalui  nervus  sensorik  dan  olfaktorius (lamina  kribiformis  dan  bulbus  olfaktorius). Kemampuan  virus  dalam  menginvasi  dan  bertahan  di 13,17,41 SSP  disebut  dengan  neurotropisme  virus. Dengan bantuan  protease  transmembrane  serine  2  (TMPRSS2), spike  glycoprotein virus  dapat  mengikat  reseptor  ACE2
(virus  memasuki  sel  dan  berproliferasi)  dan menyebabkan  ACE2 down-regulation serta  menginvasi neuron,  sel  glial,  dan  endotel  pembuluh  darah. Pengikatan  reseptor  ACE2  yang  berlebihan  ini menurunkan  aktivitas  aksis renin-angiotensin-system (RAS)  alternatif  yaitu  ACE2-Angiotensin-(1-7)-Mas. Kurangnya aktivasi dari sumbu alternatif menimbulkan aktivasi  berlebih  dari  sumbu  RAS  klasik  (ACE- Angiotensin  II-reseptor  angiotensin  1).  Hal  tersebut dapat menyebabkan efek vasokonstriksi pada pembuluh darah serebral (ketidakseimbangan dalam vasodilatasi), peradangan  saraf,  peningkatan  stress  oksidatif,  dan memicu proses fibrosis dan trombosis yang berdampak 13,42,43 pada parenkim otak dan terjadinya stroke.

## 4. Manifestasi klinis stroke pada COVID-19
Beberapa  pasien  COVID-19  dapat  mengalami  stroke, 15,17 kejang  dan  radang  otak. Laporan  kasus  yang terpublikasi sebelumnya melaporkan pasien COVID-19 dapat terjadi infark serebral akut akibat oklusi pembuluh darah  besar  maupun  perdarahan  intraserebral  masif tanpa  riwayat  hipertensi  arteri  atau  penggunaan antikoagulan sebelumnya. Manifestasi klinis yang dapat diamati  pada  pasien  dengan  COVID-19  berupa  gejala neurologis yang melibatkan sistem saraf pusat (pusing, gangguan  kesadaran,  penyakit  serebrovaskular  akut, dan epilepsi), sistem saraf perifer (gangguan pembauan, gangguan perasa, gangguan penglihatan dan neuralgia) 14,15 dan  kerusakan  otot  rangka. Perburukan  klinis  yang cepat  dapat  berasal  dari  gangguan  neurologis  seperti stroke,  yang  mungkin  berkontribusi  pada  tingkat kematian yang tinggi. Penyebab klinis yang memburuk adalah  hiperaktivasi  faktor  inflamasi  hingga  akhirnya
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19
Gambar 1. Proses skematik endositosis dari virus SARS-CoV-2, proliferasi virus di dalam sel, dan efek virus
13 terhadap RAS
menyebabkan  badai  sitokin  yang  fatal.  Selain  hal tersebut, gangguan pada sistem koagulasi menyebabkan peningkatan kadar D–dimer dan kelainan trombosit serta meningkatkan  risiko  kelainan  serebrovaskular.  Selama periode  pandemi  COVID-19,  ketika  dokter  melihat pasien  dengan  manifestasi  neurologis  tersebut,  harus mempertimbangkan  infeksi  SARS-CoV-2  sebagai 14 diagnosis banding.
Avula A dkk (2020) melaporkan studi kasus pada 4 pasien COVID-19 dengan stroke iskemik akut. Dimana pada  keempat  pasien  memiliki  faktor  resiko  vaskular seperti hipertensi, DM, dan dislipidemia. Pasien 1 (pria, 73  tahun)  datang  dengan  keluhan  utama  demam, gangguan  pernapasan,  dan  gangguan  status  mental. Pasien  2  (wanita,  83  tahun)  datang  dengan  keluhan demam, wajah perot, dan bicara pelo. Pasien 3 (wanita, 80  tahun)  datang  dengan  gangguan  status  mental  dan kelemahan anggota gerak kiri. Pasien 4 (wanita, 88 tahun) datang  dengan  keluhan  kelemahan  dan  kesemutan 7 anggota gerak kanan dengan afasia motorik sementara.
Sharifi–razavi A dkk (2020) juga melakukan studi kasus  terhadap  3  pasien  COVID-19  dengan  stroke iskemik akut. Dimana ketiga pasien juga memiliki faktor resiko  kardiovaskular  seperti  hipertensi,  DM,  dan penyakit  jantung  iskemik.  Pasien  1  (wanita,  88  tahun) datang dengan sulit bicara, ataksia, gangguan orientasi, dan  demam  2  hari.  Pasien  2  (wanita,  85  tahun)  datang dengan  keluhan  kelemahan  anggota  gerak  kiri  dan gangguan kesadaran disertai gangguan memori, respons yang buruk, asthenia, dan batuk kering 3 hari sebelum masuk  IGD.  Pasien  3  (pria,  55  tahun)  datang  dengan kelemahan  anggota  gerak  kanan  disertai  gangguan 44 bicara 6 jam sebelum masuk IGD.
Meski pada kedua studi di atas ditemukan semua pasien memiliki faktor resiko vaskular, studi kasus baru dari New York melaporkan adanya 5 pasien COVID-19 berusia  kurang  dari  50  tahun  dengan  stroke  iskemik pembuluh darah besar, dimana masing   masing pasien datang  dengan  gejala  stroke,  limfopenia,  dan peningkatan marker inflamasi, serta 2 diantaranya tidak
Penyakit Stroke dan Infeksi Corona Virus Disease 2019 (COVID-19): Sebuah Tinjauan Literatur
7
Gambar 2. Hasil CT Scan dan MRI kepala keempat pasien (secara berurutan) pada penelitian Akhsay A dkk. (A) Tak tampak diferensiasi substansia grisea-alba lobus parietalis dan oksipitalis sinistra, sesuai dengan infark akut. (B) Hipodensitas baru pada lobus frontalis dekstra moderat baru, sesuai infark akut. (C) stroke akut teritori
7 MCA dekstra. (D) MRI, infark akut pada lobus temporalis medialis sinistra.
44
Gambar 3. Hasil CT Scan kepala ketiga pasien secara berurutan pada penelitian Sharifi-razavi A dkk. (A) tampak hipodensitas pada cerebellum desktra. (B) tampak gambaran hipodensitas pada hemisfer dekstra.
44
(C) tampak gambaran hipodensitas pada ganglia basalis sinistra.
A B C D A B C
20 memiliki gejala stroke.

## 5. Pemeriksaan  penunjang  terkait  stroke  pada COVID-19
Temuan  laboratorium  pada  pasien  COVID-19 a d a l a h   p e n i n g k a t a n   r e s p o n   i n f l a m a s i   y a i t u meningkatnya  leukosit  dan  neutrofil,  diserta menurunnya  limfosit,  dan  peningkatan  nilai C–reactive 2,4,15,17 protein (CRP). Pada  pasien  dengan  klinis  yang buruk  terjadi  peningkatan  D–dimer,  yang  merupakan indikasi  gangguan  sistem  koagulasi.  Sebagian  pasien dengan  keadaan  klinis  yang  buruk  menunjukkan keterlibatan  sistem  organ  lain  seperti  gangguan  fungsi hati  (peningkatan  laktat  dehydrogenase,  aspartate aminotransferase  dan  alanin  aminotransferase), gangguan fungsi ginjal (peningkatan kreatinin dan blood u r e a   n i t r o g e n / B U N ) ,   d a n   k e r u s a k a n   s i s t e m muskuloskeletal  (peningkatan  kreatinin  kinase).  Pasien yang  memiliki  gejala  pada  sistem  saraf  pusat  juga ditemukan  hasil  laboratorium  yang  serupa  yaitu penurunan  limfosit  dan  trombosit  serta  peningkatan 15,17 BUN. Temuan  radiologi  berupa  rontgen  thorax  dapat terlihat bercak di pinggir paru-paru selama tahap awal, yang  kemudian  berkembang  menjadi bilateral ground- glass opacity , infiltrat, dan konsolidasi paru-paru; jarang 2,27 terlihat  efusi  pleura. CT scan kepala  non  kontras menunjukkan  lesi  hipodens  yang  merupakan  penanda infark  akut.  Pencitraan  pembuluh  darah  otak  dapat ditemukan oklusi pembuluh darah otak maupun stenosis 7,44 yang mengganggu aliran darah ke otak.

## 6. Penanganan pasien stroke pada COVID-19
Terdapat kesamaan temuan dari berbagai belahan dunia dimana kasus stroke (serta keadaan darurat akut lainnya) di UGD yang menurun signifikan. Alasan yang mungkin
dapat  menyebabkan  hal  tersebut  adalah  peningkatan gaya  hidup  sehat  dan  frekuensi  mencuci  tangan  serta praktik  menjaga  jarak,  atau  dapat  disebabkan keengganan  pasien  untuk  datang  ke  UGD  (terutama dengan klinis stroke ringan) karena takut terkena virus SARS-CoV-2.  Penting  rasanya  memberikan  edukasi terhadap  masyarakat  luas,  bahwa  hal  tersebut  tidak menjadi  masalah,  karena  UGD  telah  mengambil tindakan  pencegahan  untuk  memastikan  pasien  dan tenaga medis terlindungi dan rumah sakit tetap menjadi tempat terbaik untuk memberikan perawatan yang tepat untuk  keadaan  darurat  akut  yang  sensitif  terhadap waktu seperti stroke iskemik akut. Administrasi rumah sakit juga harus memastikan keselamatan pasien melalui tindakan  pencegahan  yang  tepat  dan  penggunaan  alat 9 pelindung diri (APD).
Pencegahan  terhadap  terjadinya  kasus  stroke (seperti  konsumsi  aspilet  atau  antikoagulan  ketika dibutuhkan, penanganan faktor risiko, gaya hidup sehat) lebih  diutamakan  dalam  keadaan  pandemi  seperti  ini. Potensi  pengunaan telemedicine ( video  telemedicine maupun  komunikasi  via  telepon)  juga  dapat dipertimbangkan  dalam  penanganan  kasus  stroke terutama yang tidak membutuhkan tindakan intervensi 23 dan pada kasus stroke ringan.
Pandemi  COVID-19  mengharuskan  langkah- langkah  tambahan  untuk  penanganan  pasien  stroke, bersama dengan langkah-langkah yang bertujuan untuk meminimalkan penyebaran  infeksi.  Beberapa tantangan yang  dihadapi  dengan  pasien  stroke  akut  termasuk ketidakmampuan  mereka  untuk  berkomunikasi  secara efektif karena masalah bicara, perubahan status mental, dan  riwayat  yang  tidak  adekuat  (karena  keterbatasan 7,20 pengunjung dengan kebijakan rumah sakit).
Manajemen  stroke  iskemik  akut  standar  harus dikejar,  termasuk  terapi  reperfusi  dengan  alteplase intravena  dan  trombektomi  mekanik  bila  tidak  ada
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19
Gambar 4. Pasien  wanita  83  tahun  penderita  COVID-19  dengan  klinis  stroke  dari  rontgen  thoraks  ditemukan bilateral opacity ,  dari  CT  angiografi  tidak  ditemukan  oklusi  pada  pembuluh  darah  besar  namun  terdapat  stenosis moderate pada MCA kanan, dan dari CT scan kepala polos ditemukan lesi hipodens pada regio frontal dekstra 7 yang menandakan infark akut.
kontraindikasi. Agen pemeriksaan dan antiplatelet yang tepat  untuk  pencegahan  stroke  sekunder  harus dipertimbangkan  jika  tidak  ada  kontraindikasi. Walaupun  profilaksis  tromboemboli  vena  akan direkomendasikan untuk semua pasien COVID-19 yang tidak  dirawat  di  rumah  sakit,  termasuk  pasien  dengan stroke  iskemik,  antikoagulasi  terapeutik  untuk pencegahan  stroke  masih  belum  pasti.  Praktek  saat  ini mendorong  keputusan  individual  berdasarkan pencitraan,  waktu,  konteks  klinis,  dan  diskusi  risiko- manfaat. Strategi manajemen untuk antikoagulasi pada pasien  stroke  COVID-19  dapat  berubah  dengan  data yang  muncul.  Pemantauan  ketat  terhadap  temuan laboratorium  karakteristik  koagulopati  terkait  COVID, seperti  D-dimer  dan  fibrominogen  yang  meningkat, waktu prothrombin yang diperpendek dan penambahan waktu  tromboplastin  parsial,  dan  rasio  normalisasi internasional yang rendah harus dipertimbangkan dalam 20 dugaan  kasus  COVID-19.   Pemberian  antikogulan dengan low  molecullar  weight  heparin pada  kasus  stroke iskemik  dapat  diberikan  untuk  mengurangi  kejadian tromboemboli  pasien  dikarenakan  status  pro- trombosis yang tinggi pada kasus stroke dengan COVID- 45 19. Khosravani  dkk.  (2020)  mengusulkan  konsep Protected  Code  Stroke (PCS)  selama  pandemi  ini  yang menyediakan  kerangka  kerja  untuk  elemen-elemen kunci seperti pedoman skrining, penggunaan APD, dan manajemen sumber daya krisis. Berdasarkan penelitian sebelumnya,  rekomendasi  untuk  PCS  termasuk paramedis  harus  mengembangkan  kebijakan  skrining infeksi  pada  semua  pasien  dengan  presentasi  seperti stroke,  sebelum  membawa  mereka  ke  rumah  sakit. Pemindahan dari luar harus diminimalkan, dan bahkan yang  membutuhkan  pemindahan  harus  memiliki penyaringan  infeksi  sebelum  pemindahan.  Sebuah hot- spot neurologi  khusus  bersama  dengan  unit  CT  seluler untuk  pasien  COVID-19  dengan  gejala  seperti  stroke sangat  bermanfaat.  Pasien  yang  secara  klinis  stabil setelah trombolisis dapat dipantau pada unit perawatan 7,22,46 non intensif.

## SIMPULAN
COVID-19  merupakan  ancaman  kesehatan  global. Beberapa pasien dengan COVID-19 menunjukkan gejala neurologis,  termasuk  stroke.  Proses  internalisasi  virus SARS-CoV-2  terjadi  ketika  S  glikoprotein  dari  virus berikatan  dengan  ACE2  pada  membran  seluler.  ACE2 diekspresikan  dalam  beberapa  jaringan  dan  organ, termasuk  sistem  pernapasan,  saluran  pencernaan,  dan otak.  SARS-CoV-2  menginduksi down-regulation ACE2, dan mengaktifkan sumbu RAS klasik secara berlebihan serta menonaktifkan pensinyalan RAS alternatif di otak. Ketidakseimbangan  akibat  vasodilatasi,  peradangan saraf,  stres  oksidatif,  dan  trombogenesis  dapat
berkontribusi  terhadap  patofisiologi  stroke  selama infeksi COVID-19. Hal ini tidak seperti pemahaman kita sebelumnya bahwa COVID-19 mirip dengan “flu biasa” , kita sekarang dapat mengetahui bahwa virus SARS-CoV- 2  dapat  menyerang  beberapa  organ  dan  menyebabkan kerusakan  yang  signifikan  dan  permanen.  Protokol perawatan  di  rumah  sakit  harus  dimodifikasi  untuk memberikan perawatan individual yang lebih baik untuk pasien  stroke  disertai  COVID-19  serta  keamanan  bagi tenaga kesehatan. Tinjauan literatur ini diharapkan dapat menjadi  bahan  bacaan  ilmiah  bagi  para  klinisi  terkait stroke dan COVID-19.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Li H, Liu SM, Yu XH, Tang SL, Tang CK. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): current status and future perspectives. Int J Antimicrob Agents. 2020;55(5):1–8.
2. Lotfi  M,  Hamblin  MR,  Rezaei  N.  COVID-19:  Transmission, prevention, and potential therapeutic opportunities. Clin Chim Acta. 2020;508:254–66.
3. Shereen MA, Khan S, Kazmi A, Bashir N, Siddique R. COVID- 19 infection: Origin, transmission, and characteristics of human coronaviruses. J Adv Res. 2020;24:91–8.
4. Yuki  K,  Fujiogi  M,  Koutsogiannaki  S.  COVID-19 pathophysiology: A review. Clin Immunol. 2020;215:1–7.
5. Rothan  HA,  Byrareddy  SN.  The  epidemiology  and pathogenesis  of  coronavirus  disease  (COVID-19)  outbreak.  J Autoimmun. 2020;109:1–4.
6. Fu  B,  Chen  Y.  The  2019  novel  coronavirus  disease  with secondary ischemic stroke: two cases report. 2019;1–12.
7. Avula  A,  Nalleballe  K,  Narula  N,  Sapozhnikov  S,  Dandu  V, Toom  S,  et  al.  COVID-19  presenting  as  stroke.  Brain  Behav Immun. 2020;87:115–9.
8. WHO. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) Situation report. WHO. 2020.
9. Zhao J, Rudd A, Liu R. Challenges and Potential Solutions of Stroke Care During the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak. Stroke. 2020;51(5):13567.
10.  Li  X,  Geng  M,  Peng  Y,  Meng  L,  Lu  S.  Molecular  immune pathogenesis  and  diagnosis  of  COVID-19.  J  Pharm  Anal. 2020;10(2):102–8.
11.  Zhu N, Zhang D, Wang W, Li X, Yang B, Song J, et al . A novel coronavirus from patients with pneumonia in China, 2019. N Eng J Med. 2020;382(8):727–33.
12.  Wu F, Zhao S, Yu B, Chen Y-M, Wang W, Hu Y, et al . Complete genome characterisation of a novel coronavirus associated with severe human respiratory disease in Wuhan, China. bioRxiv. 2020;651–8.
13.  Divani AA, Andalib S, Napoli M Di, Lattanzi S, Hussain MS, Biller  J, et  al .  Coronavirus  Disease  2019  and  Stroke:  Clinical Manifestations  and  Pathophysiological  Insights.  J  Stroke Cerebrovasc Dis. 2020;29(8):1–12.
14.  Baig AM. Neurological manifestations in COVID-19 caused by SARS-CoV-2. CNS Neurosci Ther. 2020;26(5):499–501.
15.  Mao L, Jin H, Wang M, Hu Y, Chen S, He Q, et al. Neurologic Manifestations  of  Hospitalized  Patients  with  Coronavirus D i s e a s e   2 0 1 9   i n   W u h a n ,   C h i n a .   J A M A   N e u r o l . 2020;77(6):683–90.
16.  Montalvan V, Lee J, Bueso T, De Toledo J, Rivas K. Neurological manifestations of COVID-19 and other coronavirus infections: A systematic review. Clin Neurol Neurosurg. 2020;194:1–7.
17.  Pinzon  RT,  Wijaya  VO,  Buana  RB,  Al  Jody  A,  Nunsio  PN.
Neurologic  Characteristics  in  Coronavirus  Disease  2019 (COVID-19):  A  Systematic  Review  and  Meta-Analysis.  Front Neurol. 2020;11:1–11.
18.  Wang HY, Li XL, Yan ZR, Sun XP, Han J, Zhang BW. Potential neurological  symptoms  of  COVID-19.  Ther  Adv  Neurol Disord. 2020;13:1–2.
19.  Whittaker A, Anson M, Harky A. Neurological Manifestations of COVID-19: A systematic review and current update. Acta Neurol Scand. 2020;142(1):14–22.
20.  Hassett  C,  Gedansky  A,  Mays  M,  Uchino  K.  Acute  ischemic stroke and COVID-19. Cleve Clin J Med. 2020;19–21.
21.  Dafer  RM,  Osteraas  ND,  Biller  J.  Acute  Stroke  Care  in  the Coronavirus Disease 2019 Pandemic. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2020;29(7):1–4.
22.  Khosravani H, Rajendram P, Notario L, Chapman MG, Menon BK.  Protected  Code  Stroke:  Hyperacute  Stroke  Management during the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Pandemic. Stroke. 2020;1891–5.
23.  Markus HS, Brainin M. COVID-19 and stroke – A global World Stroke Organization perspective. Int J Stroke. 2020;15(4):361–4.
24.  Qureshi  AI,  Abd-Allah  F,  Alsenani  F,  Aytac  E,  Borhani- Haghighi A, Ciccone A, et al . Management of acute ischemic stroke  in  patients  with  COVID-19  infection:  Report  of  an international panel. Int J Stroke. 2020;0(0):1–15.
25.  Li Y, Wang M, Zhou Y, Chang J, Xian Y, Mao L, et al . Acute cerebrovascular disease following COVID-19: a single center, retrospective, observational study. Lancet. 2020.
26.  Berekashvili K, Dmytriw AA, Vulkanov V, Agarwal S, Khaneja A, Turkel-Parella D, et al . Etiologic Subtypes of Ischemic Stroke in SARS-COV-2 Virus patients. medRxiv. 2020.
27.  Guan  W-J,  Ni  Z-Y,  Hu  Y,  Liang  W-H,  Ou  C-Q,  He  J-X, et  al . Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Eng J Med. 2020;(18):1–13.
28.  Klok FA, Kruip MJHA, Meer NJMVD, Arbous MS, Gommers DAMPJ, Kant KM, et al . Incidence of thrombotic complications in  critically  ill  ICU  patients  with  COVID-19.  Thromb  Res. 2020;191:145–7.
29.  Sanyasi RDLR, Pramudita EA. Ischemic stroke in coronavirus disease 19 (COVID-19) positive patient: a case report. J Med Sci. 2020;52(3):30–6.
30.  Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z, et al . Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan,  China:  a  retrospective  cohort  study.  Lancet. 2020;395:1054–62.
31.  Zhang  Y,  Xiao  M,  Zhang  S,  Xia  P,  Cao  W,  Jiang  W, et  al . Coagulopathy  and  Antiphospholipid  Antibodies  in  Patients with Covid-19. N Eng J Med. 2020;38:13.
32.  Cavalli E, Bramanti A, Ciurleo R, Tchorbanov A, Giordano A, Fagone  P, et  al .  Entangling  COVID-19  associated  thrombosis into  a  secondary  antiphospholipid  antibody  syndrome: Diagnostic  and  therapeutic  perspectives  (Review).  Int  J  Mol Med. 2020;1–10.
33.  Varga Z, Flammer AJ, Steiger P, Haberecker M, Andermatt R, Zinkernagel  AS, et  al .  Endothelial  cell  infection  and endotheliitis in COVID-19. Lancet. 2020;395:1417–8.
34.  Almashat SA. Vasculitis in COVID-19: A Literature Review. J vasc. 2020;6(1):1–5.
35.  Hanafi R, Roger PA, Perin B, Kuchcinski G, Deleval N, Dallery F, et  al .  COVID-19  Neurologic  Complication  with  CNS Vasculitis-Like Pattern. AJNR Am J Neuroradiol. 2020;1–4.
36.  Schett  G,  Sticherling  M,  Neurath  MF.  COVID-19:  risk  for cytokine targeting in chronic inflammatory diseases? Nat Rev Immunol. 2020;20(5):271–2.
37.  Susilo A, Rumende CM, Pitoyo CW, Santoso WD, Yulianti M, Herikurniawan  H, et  al .  Coronavirus  Disease  2019:  Tinjauan Literatur Terkini. J Penyakit Dalam Indones. 2020;7(1):45–67.
38.  Kelley N, Jeltema D, Duan Y, He Y. The NLRP3 Inflammasome: An Overview of Mechanisms of Activation and Regulation. Int J Mol Sci. 2019;20(13):1–24.
39.  Shimizu H, Sakimoto T, Yamagami S. Pro-inflammatory role of NLRP3  inflammasome  in  experimental  sterile  corneal inflammation. Sci Rep. 2019;9(1):1–11.
40.  Huang  C,  Wang  Y,  Li  X,  Ren  L,  Zhao  J,  Hu  Y, et  al .  Clinical features  of  patients  infected  with  2019  novel  coronavirus  in Wuhan, China. Lancet. 2020;395(10223):497–506.
41.  Bohmwald K, Gálvez NMS, Ríos M, Kalergis AM. Neurologic Alterations  Due  to  Respiratory  Virus  Infections.  Front  Cell Neurosci. 2018;12:1–15.
42.  Hoffmann M, Kleine-Weber H, Schroeder S, Krüger N, Herrler T, Erichsen S, et al . SARS-CoV-2 Cell Entry Depends on ACE2 and TMPRSS2 and Is Blocked by a Clinically Proven Protease Inhibitor. Cell. 2020;181(2):271–80.
43.  Arroja MMC, Reid E, McCabe C. Therapeutic potential of the renin angiotensin system in ischaemic stroke. Exp Transl Stroke Med. 2016;8(8):1–14.
44.  Sharifi-razavi  A,  Karimi  N,  Zarvani  A,  Baghbanian  SM. Ischemic  stroke  associated  with  novel  coronavirus  2019:  a report of three cases. Int J Neurosci. 2020;1–5.
45.  Beyrouti R, Adams ME, Benjamin L, Cohen H, Farmer S F, Goh Y Y, et al . Characteristics of ischaemic stroke associated with COVID-19. J Neurol Neurosurg Psychriatry. 2020;1–3.
46.  Moshayedi  P,  Ryan  TE,  Mejia  LLP,  Nour  M,  Liebeskind  DS. Triage  of  Acute  Ischemic  Stroke  in  Confirmed  COVID-19: Large  Vessel  Occlusion  Associated  With  Coronavirus Infection. Front Neurol. 2020;11:10–2.

## Medica Hospitalia
| Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19

## Current Potential Antiviral Agents for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Therapy

## Prayogi Kramy
Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) was first discovered in Wuhan, Hubei Province, China. SARS-CoV-2 infects the respiratory tract, which causes coronavirus  disease  2019  (COVID-19).  Various  studies  have  been  conducted  to  find effective therapies. However, there is still no specific treatment or therapy for COVID-19. This literature review, summarizes some recent research on several potential antiviral agents, both drugs that are commonly used in the medical world such as ivermectin, to medicine from herbal plantsand some drugs that are in the process of clinical trials such asremdesivir,  lopinavir/ritonavir,  Interferon  β,  ribavirin,  convalescent  plasma,  and monoclonal antibodiesfor COVID-19 therapy.
Keywords : SARS-CoV-2, COVID-19, Antiviral Agents, Potential therapy
Medical Faculty of Palangka Raya University, Central Kalimantan, Indonesia

## Abstract

## Review Article
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN:2685-7898 https: //doi.org/10.36408/mhjcm.v7i1A.460
Diajukan: 06 Juli 2020 Diterima: 15 Juli 2020
Afiliasi Penulis: Fakultas Kedokteran, Universitas Palangkaraya, Kalimantan Tengah
Korespondensi Penulis: Prayogi Kramy Palangka, Jekan Raya, Palangka Raya, Kalimantan Tengah 74874, Indonesia
E-mail: prayogikramy2114@gmail.com

## INTRODUCTION
In  December  2019,  the  novel  Betacoronavirus  or  2019 novel  coronavirus  (2019-nCoV)  was  first  discovered  in
1 Wuhan,  Hubei  Province,  China.   Currently,  2019-nCov has been officially named by the International Committee on Taxonomy Virus (ICTV) as a severe acute respiratory
1 syndrome  coronavirus  2  (SARS-CoV-2).   SARS-CoV-2 infects  the  respiratory  tract  which  causes  coronavirus
1 disease  2019  (COVID-19).   Based  on  the  results  of  the SARS-CoV-2 genome analysis, this virus is suspected to be a recombinant coronavirus originating from bats and
2 unidentified coronaviruses.  As of July 6, 2020, from 188 countries, there were 11.409.805 positive confirmed cases of COVID-19 with mortality rates of 533.684 cases or case
3 fatality rate (CFR) of 4.6%.
Various  studies  have  been  conducted  to  find effective therapies and found several drugs that have the potential  to  overcome  SARS-CoV-2  infections  such  as interferonalpha (IFN-α), lopinavir / ritonavir (LPV / r), ribavirin  (RBV),  chloroquine  phosphate  (CLQ  /  CQ),
2 remdesivir and umifenovir (arbidol).  However, there is still no specific treatment or therapy for COVID-19. This literature review summarizes some of the recent research on  several  potential  antiviral  agents  for  COVID-19 therapy.

## SOME POTENTIAL ANTIVIRAL AGENTS

## Ivermectin
Ivermectin is a broad-spectrum anti-parasitic drug that 4 has been widely used in medicine.  From the results of in vitro study, Ivermectin is known to inhibit the replication of several viruses, including human immunodeficiency virus  (HIV-1),  dengue  virus  (DENV),  and  Venezuelan 5 equine encephalitis virus (VEEV). Caly L et al . 5 showed that Ivermectin could also inhibit the replication of the SARS-CoV-2 virus in Vero / hSLAM cells by 93% in 24 hours, and 99.8% in 48 hours. The Food and Drug Administration (FDA) has approved the use of Ivermectin to treat parasitic diseases because it
6 has proven to be safe for humans.  However, Ivermectin has  not  been  clinically  tested,  especially  for  COVID-19 disease. Thus, further research is needed.

## Human recombinant soluble ACE2 (hrsACE2)
Human recombinant soluble ACE2 (hrsACE2) is a drug that is currently in the process of clinical trials for COVID- 19 therapy. From the results of in vitro study, hrsACE2 7 inhibit SARS-CoV-2 infection on cells significantly.
To  enter  the  host  cells,  the  glycoprotein  in  the SARS-CoV-2  envelope  spike  must  bind  to  the  cellular receptor,  such  as  angiotensin-converting  enzyme  2
8 (ACE2).   Within  the  cell,  SARS-CoV-2  will  synthesize
proteins that are needed to form new virions, which will
8 appear on the cell surface.  By inhibiting the interaction between  ACE2  and  the  SARS-CoV-2  envelope  spike, hrsACE2  may  prevent  the  virus's  entry  into  the  cell  to
7 prevent its replication.

## Zinc (Zn)
Zinc  is  an  essential  micronutrient  for  humans  and physiologically needed in the body's immune system to
9 fend  off  viral  infections.   From  the  results  of  in  vitro study,  Zn  can  inhibit  the  replication  of  several  viruses, such  as  rhinovirus,  coxsackievirus  B3,  hepatitis  C,
9–12 hepatitis E, to SARS-CoV.
Zn has an antiviral effect on SARS-CoV through an RNA-dependent  RNA  polymerase  (RdRp)  inhibitory
13 pathway,  which  prevents  viral  replication.   There  has been  no  research  regarding  the  antiviral  effect  of  Zn, specifically  on  SARS-CoV-2,  both  in  vitro  or  in  vivo. Nevertheless,  Zn  is  believed  to  be  beneficial  for COVID-19  patients.  Currently,  there  is  an  ongoing clinical trial to find out the benefits or potential of Zn as a
14 candidate for COVID-19 therapy.

## Echinacea
Echinacea is an herbal medicine that is known to reduce symptoms due to respiratory tract infections. Echinacea is also known to have an immunomodulatory effect; hence it is quite popular to be used as a health supplement that 15 may increase immunity against infectious diseases. 17 Hudson J et al concluded that in vitro, Echinacea purpurea extract  was  sensitive  to  herpes  simplex  virus, respiratory  syncytial  virus,  rhinovirus,  and  all  avian influenza virus strains. Echinacea purpurea extract was proven to be able to inactivate SARS-CoV and MERS-CoV
18 in infected cell cultures.  Therefore, it is anticipated that Echinacea purpurea extract is effective against all strains of Coronavirus and can be effective prophylaxis for SARS-
17 CoV-2.   The  study  has  not  undergone  a  peer-review process. However, the results can serve as an indication for further research.

## 3 chymotrypsin-like proteases (3CLpro) inhibitors
3CLpro is an enzyme that plays a vital role in coronavirus 2 replication,  including  MERS-CoV  and  SARS-CoV. Cinanserin,  is  known  to  contain  serotonin  receptor antagonists  or  3CLpro  inhibitors  which  can  inhibit 2 3CLpro, hence preventing the replication of SARS-CoV. Some  in  vitro  studies  also  showed  that  flavonoids  in herbal plants could inhibit hepatitis C virus, MERS-CoV, and SARS-CoV replication through the inhibitory effect 18,19 of  3CLpro. Some  of  these  flavonoids  include, herbacetine,  quercetin,  and  helichrysetin,  rhoifolin  and 20 pectolinorin.

## Remdesivir
Remdesivir  is  a  broad-spectrum  antiviral  drug  that  is used  to  treat  RNA  viruses.  This  drug  is  able  to  inhibit RNA-dependent  RNA  polymerase  (RdRP)  in  RNA 21 viruses,  including  MERS  /  SARS-CoV.   In  vitro  study showed that this drug can effectively inhibit SARS-CoV- 21 2.  Some clinical trial results that have been published, show  remdesivir  is  a  promising  drug  as  a  therapeutic
22 choice for COVID-19 patients.  Although the clinical trial process  have  not  been  completed,  U.S.  The  Food  and Drug Administration (FDA) has allowed remdesivir to be 23 used to treat COVID-19 patients.

## Lopinavir/ritonavir (LPV/r)
LPV/r was originally a combination drug to treat human immunodeficiency virus (HIV) infections, but now it is also use as one of the treatment options for SARS-CoV-2
24 infection.   Cao et  al conducted  an  undisclosed  clinical trial on 199 subjects to assess the effectiveness of LPV / r 25 compared  to  standard  services  in  COVID-19  patients. As a result, there was no significant difference in the time for  clinical  improvement  and  in  the  28-day  mortality assessment,  a  lower  number  was  found  in  the  LPV  /  r 25 group.  Treatment with LPV / r also did not reduce RNA viral load or duration of viral load detection compared with standard supportive care. In addition, SARS-CoV-2 RNA  was  still  detected  in  40.7%  of  patients  in  the lopinavir / ritonavir group at the end of the trial on day 25 28.   The  results  of  this  study  require  further  study  in order to determine whether treatment with LPV / r given at Certain disease stages can reduce some complications in COVID-19 patients.
Combination  of  Lopinavir  /  ritonavir  (LPV  /  r), Interferon β-1b (IFN β-1b), and Ribavirin (RBV)
Hung et  al conducted  an  undisclosed  clinical  trial  in 127 subjects, with 86 of them randomly were treated with a combination of LPV / r, IFN β-1b, and RBV, while 26 41  subjects  were  included  in  the  control  group.   As  a result, the combination group had a significantly shorter average clinical improvement time from the first day of treatment, to the nasopharyngeal swab being negative
26 (7 days) compared to the control group (12 days).  LPV / r combination therapy, IFN β-1b, and RBV are proven to be safe and superior when compared to the combination of  LPV  /  r  alone  in  reducing  viral  load,  alleviating symptoms,  to  shortening  the  duration  of  treatment  of 26 patients with mild symptoms of COVID-19.

## Convalescent Plasma
Convalescent plasma transfusion is a common modalities to  treat  infectious  diseases.  The  effectiveness  of
convalescent  plasma  as  a  potential  therapy  was  first discovered through clinical trials during the Spanish flu 27,28 pandemic  in  1918–1920. Convalescent  plasma  from patients who have recovered from COVID-19 patients is known  to  have  a  therapeutic  effect  because  it  has
28 antibodies  to  SARS-CoV-2.   From  several  studies  in critical  COVID-19  patients,  all  patients  experienced
28 clinical  improvement.   Although  the  current  study  of convalescent  plasma  administration  in  COVID-19 patients  is  still  limited,  the  FDA  approves  this  therapy
29 especially in critical COVID-19 patients.  Plasma donors were  given  by  patients  who  had  confirmed  positive SARS-CoV-2,  had  been  declared  cured  (negative  on SARS-CoV-2 detection) and were symptom free for 14 days. Patients and donors must also had a match blood
28 cross-match.

## Monoclonal antibodies
Monoclonal antibodies are a potential therapy for dealing 30 with  SARS-CoV-2  infection.   Some  monoclonal antibodies such as CR3022, CR3014, 47D11, B38 and H4 identified  by  ELISA,  have  the  potential  to  neutralize SARS-CoV-2  by  inhibiting  the  interaction  of  protein  S1 protein subunits against ACE2 receptors and inhibit virus 30,31 replication. Further  research  is  needed  to  better understand the role of monoclonal antibodies as one of the potential therapies for COVID-19.

## CONCLUSION
Until  this  point,  COVID-19  cases  around  the  world continue to increase. Without specific management found for COVID-19, preventive and protective measures have become the best option. The existence of potential drugs that  could  become  COVID-19  therapy  raises  the probability of finding specific therapies.

## REFERENCES
1. Lupia  T,  Scabini  S,  Mornese  Pinna  S,  Di  Perri  G,  De  Rosa  F, Corcione S. 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) outbreak: A new  challenge.  J  Glob  Antimicrob  Resist.  2020;21:22–27. doi:10.1016/j.jgar.2020.02.021
2. Gasmi A, Noor S, Tippairote T, Dadar M, Menzel A, Bjørklund G.  Individual  risk  management  strategy  and  potential therapeutic  options  for  the  COVID-19  pandemic.  Clinical Immunology. 2020:108409. doi:10.1016/j.clim.2020.108409
3. COVID-19 Dashboard by the Center for Systems Science and Engineering  (CSSE)  at  Johns  Hopkins  University  [Internet]. Gisanddata.maps.arcgis.com.  2020  [cited  July  6,  2020]. Available  from:  https://gisanddata.maps.arcgis.com/apps/ opsdashboard/index.html#/bda7594740fd40299423467b48e9 ecf6
4. González  Canga  A,  Sahagún  Prieto  AM,  Diez  Liébana  MJ, Fernández Martínez N, Sierra Vega M, García Vieitez JJ. The pharmacokinetics and interactions of ivermectin in humans--a mini-review.  AAPS  J.  2008;10(1):42–46.  doi:10.1208/s12248- 007-9000-9
5. Caly  L,  Druce  J,  Catton  M,  Jans  D,  Wagstaff  K.  The  FDA- approved  Drug  Ivermectin  inhibits  the  replication  of  SARS- C o V - 2   i n   v i t r o .   A n t i v i r a l   R e s .   2 0 2 0 : 1 0 4 7 8 7 . doi:10.1016/j.antiviral.2020.104787
6. Buonfrate  D,  Salas-Coronas  J,  Muñoz.  Multiple-dose  versus single-dose  Ivermectin  for  Strongyloidesstercoralis  infection (Strong  Treat  1  to  4):  a  multicentre,  open-label,  phase  3, randomised controlled superiority trial. The Lancet Infectious Diseases.  2019;19(11):1181–1190.  doi:10.1016/s1473- 3099(19)30289-0
7. Monteil V, Kwon H, Prado P, Hagelkruys A, Wimmer R, Stahl M. Inhibition of SARS-CoV-2 infections in engineered human tissues using clinical-grade soluble human ACE2. Cell Press. 2020. doi:DOI: 10.1016/j.cell.2020.04.004
8. Rothan H, Byrareddy S. The epidemiology and pathogenesis of coronavirus  disease  (COVID-19)  outbreak.  J  Autoimmun. 2020;109:102433. doi:10.1016/j.jaut.2020.102433
9. Read S, Obeid S, Ahlenstiel C, Ahlenstiel G. The Role of Zinc in Antiviral  Immunity.  Advances  in  Nutrition.  2019;10(4):696- 710. doi:10.1093/advances/nmz013
10. Suara R, Crowe J. Effect of Zinc Salts on Respiratory Syncytial Virus  Replication.  Antimicrob  Agents  Chemother. 2004;48(3):783-790. doi:10.1128/aac.48.3.783–790.2004
11. Kar M, Khan N, Panwar A. Zinc Chelation Specifically Inhibits Early Stages of Dengue Virus Replication by Activation of NF- κB  and  Induction  of  Antiviral  Response  in  Epithelial  Cells. Front Immunol. 2019;10. doi:10.3389/fimmu.2019.02347
12. Kaushik  N,  Anang  S,  Ganti  K,  Surjit  M.  Zinc:  A  Potential Antiviral Against Hepatitis E Virus Infection?. DNA Cell Biol. 2018;37(7):593–599. doi:10.1089/dna.2018.4175
13. teVelthuis AJ, van den Worm SH, Sims AC, Baric RS, Snijder EJ, van  Hemert  MJ.  Zn(2+)  inhibits  coronavirus  and  arterivirus RNA polymerase activity in vitro and zinc ionophores block the  replication  of  these  viruses  in  cell  culture.  PLoSPathog. 2010;6(11):e1001176.  Published  2010  November  4. doi:10.1371/journal.ppat.1001176
14. World-first trial to test benefit of intravenous zinc in COVID-19 f i g h t .   T h e   U n i v e r s i t y   o f   M e l b o u r n e . https://about.unimelb.edu.au/newsroom/news/2020/april /world-first-trial-to-test-benefit-of-intravenous-zinc-in- covid-19-fight. Published 2020. Accessed April 12, 2020.
15. David  S,  Cunningham  R.  Echinacea  for  the  prevention  and treatment  of  upper  respiratory  tract  infections:  A  systematic review and meta-analysis. Complement Ther Med. 2019;44:18- 26. doi:10.1016/j.ctim.2019.03.011
16. Hudson  J,  Vimalanathan  S.  Echinacea–A  Source  of  Potent Antivirals  for  Respiratory  Virus  Infections.  Pharmaceuticals (Basel).  2011;4(7):1019–1031.  Published  2011  July  13. doi:10.3390/ph4071019
17. Jonsdottir H, Signer J, Albrich W. In vitro antiviral activity of Echinaforce®,  an  Echinacea  purpurea  preparation,  against common cold coronavirus 229E and highly pathogenic MERS- CoV and SARS-CoV. 2020. doi:10.21203/rs.2.24724/v2
18. Jo  S,  Kim  S,  Shin  D,  Kim  M.  Inhibition  of  SARS-CoV  3CL protease  by  flavonoids.  J  Enzyme  Inhib  Med  Chem. 2019;35(1):145-151. doi:10.1080/14756366.2019.1690480
19. Jo S, Kim H, Kim S, Shin D, Kim M. Characteristics of flavonoids as potent MERS‐ CoV 3C like protease inhibitors. Chem Biol Drug Des. 2019;94(6):2023–2030. doi:10.1111/cbdd.13604
20. Ryu Y, Jeong H, Kim J et al. Biflavonoids from Torreya nucifera displaying SARS-CoV 3CLpro inhibition. Bioorg Med Chem. 2010;18(22):7940-7947. doi:10.1016/j.bmc.2010.09.035
21. Liang C, Tian L, Liu Y et al. A promising antiviral candidate drug  for  the  COVID-19  pandemic:  A  mini-review  of r e m d e s i v i r .   E u r   J   M e d   C h e m .   2 0 2 0 ; 2 0 1 : 1 1 2 5 2 7 . doi:10.1016/j.ejmech.2020.112527
22. Beigel  J,  Tomashek  K,  Dodd  L et  al .  Remdesivir  for  the Treatment  of  Covid-19  –  Preliminary  Report.  New  England Journal of Medicine. 2020. doi:10.1056/nejmoa2007764
23. Coronavirus (COVID-19) Update: FDA Issues Emergency Use Authorization  for  Potential  COVID-19  Treatment.  U.S.  Food and  Drug  Administration.  https://www.fda.gov/news- events/press-announcements/coronavirus-covid-19-update- fda-issues-emergency-use-authorization-potential-covid-19- treatment. Published 2020. Accessed July 14, 2020.
24. McKee  D,  Sternberg  A,  Stange  U,  Laufer  S,  Naujokat  C. Candidate  drugs  against  SARS-CoV-2  and  COVID-19. P h a r m a c o l   R e s .   2 0 2 0 ; 1 5 7 : 1 0 4 8 5 9 . doi:10.1016/j.phrs.2020.104859
25. Cao B, Wang Y, Wen D et al . A Trial of Lopinavir–Ritonavir in Adults  Hospitalized  with  Severe  Covid-19.  New  England J o u r n a l   o f   M e d i c i n e .   2 0 2 0 ; 3 8 2 ( 1 9 ) : 1 7 8 7 – 1 7 9 9 . doi:10.1056/nejmoa2001282
26. Hung I, Lung K, Tso E et al . Triple combination of interferon beta-1b,  lopinavirritonavir,  and  ribavirin  in  the  treatment  of patients admitted to hospital with COVID-19: an open-label, randomised,  phase  2  trial.  The  Lancet.  2020;395(10238):1695- 1704. doi:10.1016/s0140–6736(20)31042–4
27. Marano G, Vaglio S, Pupella S, et al . Convalescent plasma: new evidence  for  an  old  therapeutic  tool?.  Blood  Transfus. 2016;14(2):152-157. doi:10.2450/2015.0131-15
28. Brown  B,  McCullough  J.  Treatment  for  emerging  viruses: Convalescent  plasma  and  COVID-19.  Transfusion  and A p h e r e s i s   S c i e n c e .   2 0 2 0 ; 5 9 ( 3 ) : 1 0 2 7 9 0 . doi:10.1016/j.transci.2020.102790
29. Tanne JH. Covid-19: FDA approves use of convalescent plasma to treat critically ill patients. BMJ. 2020;368:m1256. Published 2020 Mar 26. doi:10.1136/bmj.m1256
30. Jahanshahlu L, Rezaei N. Monoclonal antibody as a potential anti-COVID-19.  Biomedicine  &  Pharmacotherapy. 2020;129:110337. doi:10.1016/j.biopha.2020.110337
31. Wang C, Li W, Drabek D et al . A human monoclonal antibody blocking  SARS-CoV-2  infection.  Nat  Commun.  2020;11(1). doi:10.1038/s41467-020-16256-y
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19

## Kondisi Psikologis Perawat
yang Memberikan Asuhan Keperawatan pada Pasien COVID-19:

## Tinjauan Narasi
1 1 2 2
Teguh Santoso , Dwi Agustiana Sari , Junait , Anna Jumatul Laely
Latar  belakang  : Corona  virus  disease-19 (COVID-19)  menjadi  wabah  dunia  yang menimbulkan beban psikologis bagi masyarakat dan tenaga kesehatan yang memberikan perawatan  pada  pasien  dengan  COVID-19.  Perawat  merupakan  salah  satu  tenaga kesehatan yang menjadi garda terdepan pemberian asuhan keperawatan pada pasien. Penelitian ini bertujuan mendeskripsikan kondisi psikologis perawat yang memberikan asuhan keperawatan pada pasiendengan COVID-19.
Metode : Penelitian ini merupakan narrative review . Sebelas artikel dipilih dari Google Scholar , PubMed, EBSCO, dan ProQuest yang telah di- peer-reviewed dan dipublikasikan, full-text , serta dalam bahasa Inggris mulai dari tanggal 1 Januari 2020 sampai 31 Mei 2020. Istilah pencarian yang digunakan dalampencarian artikel yakni COVID-19, nursing care, nurse , dan psychological effect . Hasil : Sebelas artikel yang telah ditinjau menyebutkan bahwa kondisi psikologis perawat yang memberikan asuhan keperawatan pada pasien COVID-19 meliputi kecemasan, rasa takut, depresi, kelelahan, sulit tidur atau insomnia, gangguan mental lain, somatisasi, mudah  marah,  obsesif-konvulsif,  penurunannafsumakan,  merasa  tidak  nyaman,  tidak berdaya, menangis, dan bahkan terlintas untuk bunuh diri.
Simpulan  : Memberikan  perawatan  kepada  pasien  dengan  COVID-19  dapat menimbulkan gangguan psikologi pada perawat.
Kata kunci : Asuhan keperawatan, COVID-19, efek psikologi, perawat
1 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Guna Bangsa Yogyakarta
2 Komite Keperawatan RSUP Dr. Kariadi Semarang

## Abstrak

## Review Article
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN:2685-7898 https: //doi.org/10.36408/mhjcm.v7i1A.461
Diajukan: 8 Juli 2020 Diterima: 27 Juli 2020
Afiliasi Penulis: Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Guna Bangsa Yogyakarta
Korespondensi Penulis: TeguhSantosa Jl. Ringroad Utara, Condong Catur, Depok, Sleman, Yogyakarta, 55283, Indonesia
E-mail: tg.santoso21@gmail.com
Background : Coronavirus disease-19 (COVID-19) became epidemic and caused psychological disorder for the community and health workers who provided care for patients with COVID-19. Nurses are one of the frontline workers who provide nursing care to the patients. The objectives of this study was to describe psychological condition of nurses who provided nursing care for patients with COVID-19. Methods : This article was a narrative review. Eleven articles were selected from Google Scholar, PubMed, EBSCO, and ProQuest which have been peer-reviewed and published, full text in English, started from 1st January 2020 to 31th May 2020. The search terms were COVID-19, nursing care, nurse, and psychological effects.
Results : The eleven reviewed articles showed that psychological condition of nurses who provided nursing care in patients with VOVID-19 included anxiety, fear, depression, fatigue, insomnia, other mental disorders, somatization, irritable, obsessive-convulsive, loss of appetite, uncomfortable feeling, helplessness, crying, and even suicidal thought.
Conclusion : Providing care in patients with COVID-19 may cause psychological disturbancesfor nurses.
Keywords : Nursing care, COVID-19, psychological effect, nurse

## Abstract
Psychological condition of nurses who provided nursing care in patient with COVID-19:

## A narrative review

## PENDAHULUAN
Coronavirus  disease  -  19 (COVID-19)  pertama  kali ditemukan di Wuhan, Provinsi Hubei, China pada akhir
1 tahun  2019.   Penyakit  ini  mudah  menular  sehingga menjadi perhatian masyarakat internasional. Pada Maret 2020 badan kesehatan dunia (WHO) menyatakan status
2 pandemi  terhadap  COVID-19. Coronavirus  disease-19 dapat menyebabkan gangguan pernapasan, pencernaan,
3,4 musculoskeletal,  dan  neurologi.   Akan  tetapi,  pada beberapa  pasien  tidak  menimbulkan  gejala  atau asimptomatik sehingga meningkatkan risiko penularan 5,6 pada kelompok rentan seperti bayi dan lanjut usia.  Saat ini belum ditemukan obat maupun vaksin yang spesifik
7 untuk penyakit COVID-19.
Data  WHO  pada  8  Juni  2020  menyebutkan  total pasien secara global yang didiagnosa positif COVID-19 berjumlah 6.931.000 orang dan 400.857 orang diantaranya 8 meninggal  dunia.   Pada  waktu  yang  bersamaan  32.033 pasien  positif  COVID-19  dan  1.883  orang  meninggal
9 dunia  dilaporkan  di  Indonesia.   Upaya  yang  dapat dilakukan  untuk  menurunkan  angka  kematian  dan kesakitan  terkait  COVID-19  yakni  upaya  preventif  dan kuratif. Upaya preventif bertujuan menjaga orang yang masih  sehat  agar  tidak  terinfeksi,  sedangkan  upaya kuratif  yaitu  perawatan  yang  diberikan  pada  orang 10 positif COVID-19.
Upaya  preventif  yang  dapat  dilakukan  adalah dengan cara melakukan perilaku hidup bersih dan sehat, meminimalkan  aktivitas  di  luar  rumah,  dan menggunakan  alat  pelindung  diri.  Selain  itu,  upaya kuratif  juga  harus  disiapkan,  seperti  sarana  dan prasarana  yang  memadai  serta  tenaga  kesehatan  yang handal  dalam  memberikan  perawatan  pada  pasien 10 positif COVID-19.  Namun demikian, petugas kesehatan memiliki risiko yang tinggi untuk terinfeksi. Hal tersebut dapat  terjadi  apabila  kurang  adanya  dukungan  dari
seluruh pihak, kurangnya waktu untuk beristirahat dan keterampilan yang minim sehingga akan meningkatkan kelelahan,  stres  kerja,  dan  kecemasan  yang  pada akhirnya  berdampak  pada  menurunya  kualitas
11 pelayanan yang diberikan.
Perawat merupakan salah satu tenaga kesehatan paling  depan (frontline) dalam  melakukan  perlawanan terhadap  COVID-19.  Beberapa  rumah  sakit  melakukan pengurangan  jumlah  kunjungan  pasien,  tetapi  tidak pada  ruang  gawat  darurat  dan  ruang  isolasi.  Perawat yang bekerja di ruang tersebut memiliki risiko yang lebih besar  untuk  berinteraksi  dengan  pasien  atau  penderita yang  dicurigai  positif  COVID-19.  Hal  tersebut  dapat berpengaruh  terhadap  kesehatan  mental  mereka. Penelitian sebelumnya yang dilakukan sebelum pandemi menyebutkan bahwa permasalahan yang sering muncul selama  bekerja  yakni  kekerasan  dalam  bentuk  kalimat atau  bahasa  serta  dan  perilaku  yang  sering  dilakukan oleh  dokter  dan  atasan  atau  teman  sejawat.  Selain  itu, perawat  juga  khawatir  terkait  kondisi  pasien  yang 12 dirawatnya.  Penelitian ini bertujuan untuk melaporkan dampak  psikologi  pada  perawat  yang  memberikan 13,14 perawatan pasien COVID-19.

## METODE
Penelitian  ini  merupakan narrative  review .  Artikel  yang dilakukan  review  dipilih  dari Google  Scholar ,  PubMed, EBSCO,  dan  ProQuest.  Kombinasi  istilah  yang digunakan  dalam  pencarian  artikel  yakni  COVID-19, nursing care, nurse, dan psychological effect . Kriteria inklusi artikel  yang  digunakan  dalam  penelinitian  ini  yakni artikel telah dilakukan peer-reviewed dan dipublikasikan, full-text , serta dalam bahasa Inggris mulai dari tanggal 1  Januari  2020  –  31  Mei  2020.  Kriteria  eklusi  artikel  ini yaitu  artikel  hanya  dalam  bentuk  abstrak,  responden penelitian bukan perawat, dan artikel sudah terpublikasi
tetapi belum dilakukan review . Apabila terdapat artikel yang sama maka salah satu artikel akan dibuang.
Sebelum  dilakukan  penilaian,  artikel  yang  telah terkumpul  dilakukan  identifikasi,  skrining,  eligibelitas, dan  akhirnya  didapatkan  artikel  yang  sesuai  untuk penilaian akhir sejumlah 11 artikel, terdiri dari 3 desain kualitatif dan 8 kuantitatif. Proses tersebut dapat dilihat pada diagram alir pada gambar 1 dan tabel ekstraksi data pada tabel 1.
Persetujuan  etik  penelitian  tidak  diperlukan karena ini merupakan review artikel yang terdapat pada data base jurnal.

## HASIL
Seluruh  artikel  yang  diidentifikasi  didapatkan  melalui penelusuran literatur dari data base jurnal. Sebelas artikel yang dinilai dapat dilihat pada tabel 1 dan seluruh artikel menggunakan Bahasa Inggris. Pada artikel ini terdiri dari 6 desain penelitian cross-sectional study , 2 desain kualitatif dengan  pendekatan  fenomenologi,  2  penelitian  survey, dan 1 deskriptif analitik. Lokasi penelitian pada artikel yang  dilakukan review adalah  di  China.  Total keseluruhan  responden  yakni  berjumlah  7.405  yang terdiri dari 2.381 perawat, 1.470 dokter, 1.512 staf rumah sakit, dan 2.042 perawat dan dokter yang tidak dijelaskan secara rinci.
Hasil  tinjauan  artikel  tersebut  mendapatkan kondisi perawat yang memberikan asuhan keperawatan mengalami  gangguan  psikologis.  Gangguan  psikologis yang  muncul  seperti  kecemasan,  rasa  takut,  depresi, kelelahan,  sulit  untuk  tidur  atau  insomnia,  gangguan mental lain, somatisasi, mudah marah, obsesif–konvulsif, penurunan  nafsu  makan,  merasa  tidak  nyaman,  tidak
berdaya,  menangis,  dan  bahkan  terlintas  untuk  bunuh diri.

## PEMBAHASAN
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  melihat  gambaran psikologis  perawat  yang  memberikan  asuhan keperawatan  pada  pasien  COVID-19.  Memberikan asuhan  keperawatan  pada  pasien  COVID-19  dapat berdampak  negatif  pada  psikologis  perawat.  Dampak negatif  psikologis  yang  dialami  oleh  perawat  yakni kecemasan  dan  depresi.  Kecemasan  adalah  status emosional negatif yang dipersepsikan secara individual dan  merupakan  salah  satu  gangguan  psikologis  yang sering dialami oleh perawat. Hasil penelitian sebelumnya menyebutkan bahwa penyebab kecemasan pada perawat yakni  usia,  status  pernikahan,  tingkat  pendidikan,  dan 13,26 beban  kerja. Perawat  yang  masih  muda  dan  belum menikah  cenderung  lebih  mudah  untuk  mengalami kecemasan  dan  depresi  dibandingkan  dengan  perawat yang  lebih  senior.  Hal  tersebut  dapat  terjadi  karena perawat  yang  lebih  senior  memiliki  lebih  banyak pengalaman dalam melakukan perawatan kepada pasien 26,27 dan  memiliki  dukungan  dari  anggota  keluarga. Perawat  dengan  latar  belakang  pendidikan  tinggi biasanya akan memiliki ekspektasi yang tinggi terhadap profesinya,  tetapi  akan  lebih  mudah  merasa  kecewa
28 apabila  hasil  yang  dicapainya  tidak  sesuai.   Hal  itu merupakan  gejala  dari  kecemasan  dan  depresi.  Pada masa  pandemi  seperti  saat  ini,  jumlah  pasien  akan meningkat  sehingga  beban  kerja  akan  meningkat,  dan 29 perawat akan merasa mudah lelah.
Psikologi negatif lain yang dialami oleh perawat yakni  rasa  takut,  insomnia  dan  gangguan  mental  lain.
Kondisi Psikologis Perawat yang Memberikan Asuhan Keperawatan pada Pasien COVID-19: Tinjauan Narasi
Jumlah artikel setelah dikurangi dengan artikel yang sama
(N=10) PubMed (N=3) EBSCO (N=0) ProQuest (N=0) Google Scholar (N=1.710) Artikel yang dinilai (N=1.703) Tidak full text (N=1) Artikel yang eligibel (N=1.702) Artikel berbentuk sistematik review (N=8) Artikel belum direview (N=7) Artikel tidak relevan (N=1.676)
Artikel yang direview (N=11) Identifikasi Skrining Eligible Inklusi
Gambar 1. Diagram alir hasil penelusuran artikel ilmiah
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19
No

## TABEL 1 Ekstraksi data artikel yang direview
1 Penulis / judul / doi Ukuran sampel Hasil penelitian Jenis penelitian Mo, Y, Deng, L, Zhang, L, et al . Work stress among Chinese nurses to support Wuhan in fighting against COVID‐19 epidemic. J NursManag .
15 2020; 00: 1–8. https://doi.org/10.1111/jonm.13014 180 perawat (18 laki-laki dan 162 perempuan) dengan rata-rata usia responden 32,71 ± 6,52 tahun. Cross–sectional survey Secara keseluruhan perawat yang memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan COVID-19 merasa tertekan dan penyebab utamanya yakni rasa cemas
2 Sun N, Wei L, Shi S, et al . A qualitative study on the psychological experience of caregivers of COVID-19 patients. Am J Infect Control . 16 2020;48(6):592–598. doi:10.1016/j.ajic.2020.03.018 20 perawat (3 laki-laki dan 17 perempuan) dengan rata-rata usia responden 30,6 ± 6,12 tahun Kualitatif dengan pendekatan fenomenologi Pada awalnya perawat merasakan kelelahan, rasa tidak nyaman, tidak berdaya, rasa takut, dan kecemasan
3 Yuan Wu, Jun Wang, Chenggang Luo,
Sheng Hu, Xi Lin, Aimee E. Anderson,
Eduardo Bruera, Xiaoxin Yang,
Shaozhong Wei, Yu Qian. A
Comparison of Burnout Frequency Among Oncology Physicians and Nurses Working on the Frontline and Usual Wards During the COVID-19 Epidemic in Wuhan, China,Journal of Pain and Symptom Management,
17
Volume 60, Issue 1, 2020. https://doi.org/10.1016/j.jpainsymma
n.2020.04.008
220 responden (104 dokter dan 116 perawat) yang bekerja di frontline dan bangsal biasa Penelitian survey Perawat maupun dokter yang bekerja di flontline memiliki frekuensi burnout yang lebih rendah dan lebih tidak memilikikekhawatiran yang berlebihan terhadap penularan infeksi 4 Zhang Y, Wei L, Li H, Pan Y, Wang J, Li Q, Wu Q, Wei H. The Psychological Change Process of Frontline Nurses
Caring for Patients with COVID-19 during Its Outbreak. Issues Ment Health Nurs. 2020 Jun;41(6)
18 525–530. doi:10.1080/01612840.2020.1752865 . PMID: 32497451 23 perawat (18 perempuan dan 5 laki-laki) dengan rerata usia 31,5 tahun Deskriptif kualitatif Perubahan psikologi terdiri dari 3 tahapan yakni tahap awal (being ambivalent) pada tahap ini perawat akan merasakan perasaan yang tidak karuan seperti perasaan takut akan terinfeksi. Pada tahap pertengahan (emotional exhausted) , perawatakan lebih merasa mudahcemas, depresi, somatisasi, mudah marah, konvulsif, dan merasa takut. Pada tahap akhir (energy renewal) , yakni perawat sudah merasa mendapatkan dukungan dari sosial, dukungan dari sesama perawat, dan masyarakat maupun pemerintah
No 6 Penulis / judul / doi Ukuran sampel Hasil penelitian
Jenis penelitian
Lu W, Wang H, Lin Y, Li L. Psychological status of medical workforce during the COVID-19 pandemic: A cross- sectional study. Psychiatry Res . 20
2020;288:112936. doi:10.1016/j.psychres.2020.112936 2042 responden (perawat dan dokter) dan 257 staff administratif Cross-sectional survey Pada kedua kelompok terlihat memiliki rasa takut, cemas, dan depresi yang berat
7 Zhang, X., Jiang, Z., Yuan, X., Wang, Y., Huang, D., Hu, R., Zhou, J., & Chen, F. (2020). Nurses reports of actual work hours and preferred work hours per shift among frontline nurses during coronavirus disease 2019 (COVID-19) epidemic: A cross-sectional survey. International journal of nursing studies , 103635. Advance online 21
publication. https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.202 0.103635 109 perawat (88 perempuan dan 21 laki-laki) Cross-sectional survey Perawat merasa lebih nyaman bekerja selama 4 jam per shift . Apabila melebihi maka dapat menganggu psikologis seperti merasa sulit bernapas, merasa ingin marah, nyeri kepala, dan kelelahan
8 Zhang, W. R., Wang, K., Yin, L., Zhao, W. F., Xue, Q., Peng, M., Min, B. Q., Tian, Q., Leng, H. X., Du, J. L., Chang, H., Yang, Y., Li, W., Shangguan, F. F.,
Yan, T. Y., Dong, H. Q., Han, Y., Wang, Y. P., Cosci, F., & Wang, H. X. (2020).
Mental Health and Psychosocial Problems of Medical Health Workers during the COVID-19 Epidemic in China. Psychotherapy and 22 psychosomatics .
927 responden (247 perawat dan 680 dokter) dan 1255 non medical staff Cross-sectional survey Staf medis lebih mudah mengalami insomnia, depresi, cemas, somatisasi, dan gejala obsesif–konvulsif
9 Kang, Lijun & Ma, Simeng & Chen,
Min & Yang, Jun & Wang, Ying & Li, Ruiting & Yao, Lihua & Bai, Hanping &
Cai, Zhongxiang & Yang, Bingxiang &
Hu, Shaohua & Zhang, Kerang& Wang, Gaohua & Ma, Ci & Liu, Zhongchun. (2020). Impact on Mental Health and Perceptions of Psychological Care among Medical and Nursing Staff in Wuhan during the 2019 Novel Coronavirus Disease Outbreak: a Cross-sectional Study.
23 Brain, Behavior, and Immunity. 87. 10.1016/j.bbi.2020.03.028 994 responden (183 dokter dan 811 perawat) Cross-sectional survey Perawat dan dokter mengalami gangguan mental yang bervariasi yakni mulai yang ringan, sedang, hingga berat 5 Shen, X., Zou, X., Zhong, X., Yan, J., & Li, L. (2020). Psychological stress of ICU nurses in the time of COVID-19. Critical care (London, England) , 24(1),
19
200. https://doi.org/10.1186/s13054-020- 02926-2 102 perawat Penelitian survey Perawat merasa memiliki beban kerja yang besar, kelelahan, frustasi, kesulitan tidur, nafsu makan berkurang, sering menangis, dan sesekali berfikir untuk bunuh diri
COVID-19  merupakan  penyakit  menular  dan penyebarannya  bisa  melalui  udara  dan  adanya  kasus sejawat  perawat  yang  meninggal  akibat  terinfeksi COVID-19,  sehingga  menimbulkan  rasa  takut  akan infeksi  penyakit  terhadap  perawat  yang  melakukan 13,30 perawat pada pasien COVID-19. Gangguan tidur atau insomnia  dan  gangguan  mental  lain  dialami  oleh perawat  timbul  akibat  seringnya  berhubungan  secara langsung  dengan  pasien  COVID-19  dan  bekerja  sesuai dengan  jam  kerja  biasanya  setiap shift (4–12  jam). Keadaan tersebut lebih sering dialami oleh perawat baru karena  perawat  baru  belum  memiliki  banyak 24 pengalaman  dalam  merawat  pasien  infeksius.   Hasil penelitian  sebelumnya  menyebutkan  bahwa  perawat lebih  cenderung  memilih  bekerja  4  jam  per shift setiap hari dimasa pandemi COVID-19. Hal itu disebabkan oleh bekerja  4–12  jam  selama  masa  pandemi  meningkatkan risiko  tertular  dan  kelelahan,  bekerja  dengan menggunakan alat pelindung diri mengakibatkan sakit kepala, sesak napas, kesusahan buang air, serta kacamata 21 goggle mudah untuk berembun.
Selain  itu,  akibat  merawat  pasien  COVID-19, dilaporkan  perawat  mengalami  somatisasi,  mudah marah, penurunan napsu makan, merasa tidak nyaman, tidak berdaya, menangis, hingga terlintas untuk bunuh diri. Kondisi tersebut lebih sering dialami oleh perawat yang  masih  muda  (usia  25–34  tahun)  dengan pengalaman  yang  masih  sedikit  terkait  perawat  pada 19 pasien  dengan  penyakit  kritis  seperti  COVID-19.   Hal
tersebut terjadi karena pada perawat muda merasa harga dirinya rendah, menyendiri, dan merasa tidak memiliki
27 kemampuan dalam melakukan perawatan pasien kritis. Apabila  permasalahan  psikologis  yang  dialami  oleh perawat tidak teratasi maka menurunkan imunitas tubuh dan  meningkatkan  risiko  tertular  COVID-19  serta mengganggu  kualitas  pelayanan  keperawatan.  Maka dari  itu  dalam  menjalankan  tugasnya,  perawat  perlu mendapatkan dukungan.
Dukungan sosial dari keluarga, masyarakat, dan pemerintah  kepada  perawat  maupun  tenaga  medis lainnya  sangat  diperlukan  untuk  meminimalkan dampak  negatif  (kecemasan,  depresi,  rasa  takut, insomnia,  kelelahan,  penurunan  napsu  makan)  dari
10 gangguan  psikologi  yang  dialami.   Bentuk  dukungan keluarga dan masyarakat dapat berupa tidak timbulnya stigma  negatif  di  masyarakat  pada  perawat  yang memberikan  perawatan  pada  pasien  COVID-19. Pemerintah  sebagai  pengambil  kebijakan  dan  regulasi dapat  memberikan  dukungan  berupa  penyediaan  alat pelindung diri serta menjamin ketersediaan sarana dan prasarana yang memadai bagi perawat dan tenaga medis lain,  sehingga  dalam  melaksanakan  tugasnya  mereka 10,11 akan merasa terlindungi dan nyaman.

## SIMPULAN
Hanya 11 artikel penelitian yang eligible untuk dilakukan review dan  kesemuanya  dilakukan  di  China,  berbahasa
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19
No 11 Penulis / judul / doi Ukuran sampel Hasil penelitian
Jenis penelitian Qian Liu, Dan Luo, Joan E Haase,
Qiaohong Guo, Xiao Qin Wang, Shuo Liu, Lin Xia, Zhongchun Liu, Jiong Yang, Bing Xiang Yang. The experiences of health-care providers during the COVID-19 crisis in China: a qualitative study, The Lancet Global
25 Health,Volume 8, Issue 6,2020. https://doi.org/10.1016/S2214- 109X(20)30204-7 13 responden (9 perawat dan 4 dokter) Kualitatif dengan pendekatan fenomenologi Tenaga kesehatan mengalami kelelahan kerja, ketakutan akan risiko terinfeksi, merasa kehilangan kemampuan dalam memberikan perawatan kepada pasien, dan membutuhkan dukungan yang besar untuk meminimalkan stres yang dialami
10 Lai J, Ma S, Wang Y, et al . Factors Associated With Mental Health Outcomes Among Health Care Workers Exposed to Coronavirus Disease 2019. JAMA Netw Open .
24 2020;3(3):e203976. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020. 3976 1257 responden (493 dokter dan 764 perawat) Cross-sectional survey 634 reponden mengalami depresi, 560 mengalami kecemasan, 427 kesulitan tidur, dan 899 responden mengalami distress lainnya. Perawat yang bekerja di frontline menunjukkan gejala depresi,
kecemasan, insomnia, dan kesulitan tidur lebih berat dibandingkan pada perawat yang bekerja di bangsal perawatan
Inggris, dan data base jurnal yang terbatas. Hal tersebut menjadikan  keterbatasan  dalam review ini,  sehingga perlu  adanya  penelitian  lebih  lanjut  terkait  kondisi psikologis  perawat.  Penelitian  lanjutan  juga  berguna untuk  meningkatkan evidence  base terkait  dampak psikologi akibat COVD-19 terutama penelitian di Rumah Sakit  Indonesia,  sehingga  dapat  disesuaikan  dengan budaya  kerja  perawat  Indonesia.  Selain  itu,  dampak psikologis  yang  dialami  oleh  perawat  perlu  dijadikan pertimbangan kebijakan manajemen rumah sakit dalam memberikan dukungan psikologis dan pelatihan dalam menghadapi epidemi secara terencana.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Zhu N, Zhang D, Wang W, Li X, Yang B, Song J, et al. A novel coronavirus from patients with pneumonia in China, 2019. N Engl J Med. 2020;382(8):727–33.
2. World Health Organization. Mental Health and Psychosocial Considerations  During  COVID-19  Outbreak.  World  Heal Organ. 2020;(January):1–6.
3. Nanshan Chen, Min Zhou, Xuan Dong, Jieming Qu, Fengyun Gong, Yang Han, Yang Qiu, Jingli Wang, Ying Liu, Yuan Wei, Jia'an  Xia,  Ting  Yu,  Xinxin  Zhang  LZ.  Epidemiological  and clinical  characteristics  of  99  cases  of  2019  novel  coronavirus pneumonia  in  Wuhan,  China:  a  descriptive  study. 2020;(January):19–21.
4. Chang T, Wu J, Chang L. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. J Formos Med Assoc. 2020;(January).
5. Clark A, Jit M, Warren-gash C, Guthrie B, Wang HHX, Mercer SW, et  al .  Global,  regional,  and  national  estimates  of  the population  at  increased  risk  of  severe  COVID-19  due  to underlying  health  conditions  in  2020:  a  modelling  study. Lancet Glob Heal. 2020;(20):1–15.
6. Gao Z, Xu Y, Sun C, Wang X, Guo Y, Qiu S, et al . A systematic review of asymptomatic infections with COVID-19. J Microbiol Immunol  Infect  [Internet].  2020;(xxxx):1–5.  Available  from: https://doi.org/10.1016/j.jmii.2020.05.001
7. Yuen KS, Ye ZW, Fung SY, Chan CP, Jin DY. SARS-CoV-2 and COVID-19: The most important research questions. Cell Biosci [ I n t e r n e t ] .   2 0 2 0 ; 1 0 ( 1 ) : 1 5 .   A v a i l a b l e   f r o m : https://doi.org/10.1186/s13578-020-00404-4
8. Culp  WC.  Coronavirus  Disease  2019.  A  A  Pract. 2020;14(6):e01218.
9. Kementrian  Kesehatan  Republik  Indonesia.  Situasi  Terkini Perkembangan (COVID-19). 05 Mei [Internet]. 2020; Available f r o m :   h t t p s : / / c o v i d 1 9 . k e m k e s . g o . i d / d o w n l o a d / Situasi_Terkini_050520.pdf
10.  Wu  YC,  Chen  CS,  Chan  YJ.  The  outbreak  of  COVID-19  -An overview. J Chin Med Assoc. 2020;217–20.
11.  Huang L, Lin G, Tang L, Zhou LY and Z. Special attention to nurses'  protection  during  the  COVID-19  epidemic.  Med  Sci Sport  Exerc  [Internet].  2017;49(5S):354.  Available  from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7101882/ pdf/13054_2020_Article_2841.pdf
12.  Niiyama E, Okamura H, Kohama A, Taniguchi T, Sounohara M, Nagao M. A survey of nurses who experienced trauma in the workplace: Influence of coping strategies on traumatic stress. Stress Heal. 2009;25(1):3–9.
13.  Hu D, Kong Y, Li W, Han Q, Zhang X, Zhu LX, et al . Frontline Nurses' Burnout, Anxiety, Depression, and Fear Statuses and Their  Associated  Factors  During  the  COVID-19  Outbreak  in
Wuhan,  China:  A  Big-Scale  Cross-Sectional  Study.  SSRN Electron J. 2020;000.
14.  WHO. On the front line of COVID-19: inspiring stories of health care workers 1 / 13. :1–13.
15.  Mo Y, Deng L, Zhang L, Lang Q, Liao C, Wang N, et al . Work stress  among  Chinese  nurses  to  support  Wuhan  in  fighting against COVID-19 epidemic. J Nurs Manag. 2020;(March):1–8.
16.  Sun N, Wei L, Shi S, Jiao D, Song R, Ma L, et al . A qualitative study on the psychological experience of caregivers of COVID- 19  patients.  Am  J  Infect  Control  [Internet].  2020;48(6):592–8. Available from: https://doi.org/10.1016/j.ajic.2020.03.018 17.  Wu  Y,  Wang  J,  Luo  C,  Hu  S,  Lin  X,  Anderson  AE, et  al .  A Comparison  of  Burnout  Frequency  Among  Oncology Physicians  and  Nurses  Working  on  the  Frontline  and  Usual Wards During the COVID-19 Epidemic in Wuhan, China. J Pain Symptom  Manage  [Internet].  2020;  Available  from: https://doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2020.04.008 18.  Zhang  Y,  Wei  L,  Li  H,  Pan  Y,  Wang  J,  Li  Q, et  al .  The Psychological Change Process of Frontline Nurses Caring for Patients  with  COVID-19  during  Its  Outbreak.  Issues  Ment Health  Nurs  [Internet].  2020;0(0):1–6.  Available  from: https://doi.org/10.1080/01612840.2020.1752865
19.  Shen X, Zou X, Zhong X, Yan J, Li L. Psychological stress of ICU nurses in the time of COVID-19. Crit Care. 2020;24(1):2–4.
20.  Lu  W,  Wang  H,  Lin  Y,  Li  L.  Psychological  status  of  medical workforce during the COVID-19 pandemic: A cross-sectional study. Psychiatry Res. 2020;288(April):1–5.
21.  Zhang X, Jiang Z, Yuan X, Wang Y, Huang D, Hu R, et al . Nurses reports of actual work hours and preferred work hours per shift among  frontline  nurses  during  coronavirus  disease  2019 (COVID-19)  epidemic:  A  cross-sectional  survey.  Int  J  Nurs Stud. 2020;2019(xxxx).
22.  Zhang  WR,  Wang  K,  Yin  L,  Zhao  WF,  Xue  Q,  Peng  M, et  al . Mental Health and Psychosocial Problems of Medical Health Workers during the COVID-19 Epidemic in China. Psychother Psychosom. 2020;100053(45).
23.  Kang L, Ma S, Chen M, Yang J, Wang Y, Li R, et al . Impact on mental  health  and  perceptions  of  psychological  care  among medical  and  nursing  staff  in  Wuhan  during  the  2019  novel coronavirus  disease  outbreak:  A  cross-sectional  study.  Brain Behav Immun. 2020;(March):1–7.
24.  Lai J, Ma S, Wang Y, Cai Z, Hu J, Wei N, et al. Factors Associated With Mental Health Outcomes Among Health Care Workers Exposed  to  Coronavirus  Disease  2019.  JAMA  Netw  Open [Internet]. 2020 Mar 23;3(3):e203976–e203976. Available from: https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2020.3976 25.  Liu  Q,  Luo  D,  Haase  JE,  Guo  Q,  Wang  XQ,  Liu  S, et  al .  The experiences  of  health-care  providers  during  the  COVID-19 crisis in China: a qualitative study. Lancet Glob Heal [Internet]. 2020;8(6):e790–8. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/ S2214-109X(20)30204–7
26.  Tsaras  K,  Papathanasiou  I  V.,  Vus  V,  Panagiotopoulou  A, Katsou MA, Kelesi M, et al . Predicting Factors of Depression and Anxiety in Mental Health Nurses: A Quantitative Cross- Sectional  Study.  Med  Arch  (Sarajevo,  Bosnia  Herzegovina). 2018;72(1):62–7.
27.  Cheung T, Yip PSF. Depression, anxiety and symptoms of stress among  Hong  Kong  nurses:  A  cross-sectional  study.  Int  J Environ Res Public Health [Internet]. 2015 Sep 7 [cited 2020 Jul 1 6 ] ; 1 2 ( 9 ) : 1 1 0 7 2 – 1 0 0 .   A v a i l a b l e   f r o m : https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26371020/
28.  Alilu L, Zamanzadeh V, Valizadeh L, Habibzadeh H, Gillespie M. A grounded theory study of the intention of nurses to leave the profession. Rev Lat Am Enfermagem [Internet]. 2017 [cited 2 0 2 0   J u l   1 6 ] ; 2 5 .   A v a i l a b l e   f r o m : https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28591301/
29.  Su  TP,  Lien  TC,  Yang  CY,  Su  YL,  Wang  JH,  Tsai  SL, et  al . Prevalence  of  psychiatric  morbidity  and  psychological adaptation  of  the  nurses  in  a  structured  SARS  caring  unit during outbreak: A prospective and periodic assessment study in  Taiwan.  J  Psychiatr  Res  [Internet].  2007  [cited  2020  Jul 1 6 ] ; 4 1 ( 1 2 ) : 1 1 9 – 3 0 .   A v a i l a b l e   f r o m : https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16460760/
30.  WHO. Transmission of SARS-CoV-2: implications for infection prevention precautions. 2020;(March):1–10.
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19

## Literatur Review :

## Dampak Gangguan Kesehatan Mental pada Petugas Kesehatan
Selama Pandemi Coronavirus Disease 2019

## Bela Novita Amaris Susanto
Latar  belakang  : Pandemi Coronavirus  Disease 2019  (COVID-19)  merupakan  masalah kesehatan yang menyerang masyarakat secara global. Virus 19-nCoV telah menyebabkan kematian lebih dari 500.000 dan lebih dari 120.000.000 kasus positif. Wabah COVID-19 dikaitkan dengan dampak gangguan kesehatan mental terutama pada petugas kesehatan yang  bertugas  sebagai  garda  depan. Review ini  bertujuan  untuk  membahas  sosio- demografi, gangguan kesehatan mental, hubungan kesehatan mental dengan COVID-19, serta  mekanisme  koping  dan  kebutuhan  perawatan  kesehatan  mental  pada  petugas kesehatan selama pandemi COVID-19.
Metode : Pencarian artikel dilakukan database berikut PubMed, Science Direct, Medline, Google Scholar dan Crossref selama bulan April–Juni 2020. Sebanyak 65 artikel dipilih pada penyaringan awal dan 15 artikel dibahas sebagai ulasan akhir.
Hasil  : Variabel  sosio-demografi  antara  lain  usia,  jenis  kelamin,  jenis  profesi,  jenjang karier  dan  tempat  bekerja.  Gangguan  kesehatan  mental  seperti  kecemasan,  depresi, stres, post-traumatic  stress  disorder (PTSD),  insomnia,  somatisasi,  gejala  obesif- kompulsif,  efikasidiri,  sensitivitas  interpersonal, photic  anxiety dan  lekas  marah disebakan karena kurang dukungan sosial, kurang informasi tentang COVID-19, pelatihan penggunaan dan kurangnya alat pelindung diri (APD), langkah mengendalikan infeksi, bekerja di ruang isolasi, khawatir akan terinfeksi dan menularkan ke keluarga, perasaan frusasi  ketidakpuasan  pada  pekerjaan,  perasaan  kesepian  terisolasi,  kontak  langsung dengan  pasien  positif  COVID-19,  pasien  menyembunyikan  riwayat  medis  dan peningkatan rasio kerja.
Simpulan : Penting untuk memperhatikan kesehatan mental petugas kesehatan selama pandemi  COVID-19,  diperlukan  sumber  daya,  perencanaan  dan  tindakan  yang  serius untuk mengatasi masalah ini.
Kata kunci : COVID-19, pandemi, petugas kesehatan, gangguan kesehatan mental
Jurusan Keperawatan, Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Yatsi Tangerang

## Abstrak

## Review Article
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN:2685-7898 https: //doi.org/10.36408/mhjcm.v7i1A.462
Diajukan: 16 Juli 2020 Diterima: 06 Agustus 2020
Afiliasi Penulis: Jurusan Keperawatan, Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Yatsi Tangerang
Korespondensi Penulis: Bela Novita Amaris Susanto Jl. Aria Santika No.40A, Margarsari, Karawaci, Kota Tangerang, Banten, 15114, Indonesia
E-mail: bnamaris@gmail.com
Med Hosp 2020; vol 7 (1A) : 261–270
Background : The coronavirus disease (COVID-19) pandemic is a health problem that attacks people globally. The disease caused by 19- nCOV has caused more than 500,000 deaths and more than 120,000,000 positive cases. The COVID-19 outbreak was relatedto theadverse effect  of  mental  health  disorders,  especially  on  healthcare  workers  who  serve  as  the  frontline.  This  review  aims  to  discuss  socio- demographics, mental health disorders, the relationship of mental health with COVID-19, as well as coping mechanisms and the need for mental health care for healthcare workers during the COVID-19 pandemic.
Methods : The article search was conducted with the following PubMed, Science Direct, Medline, Google Scholar, and Crossref from April to June 2020. A total of 65 articles were selected at initial screening and 15 articles were discussed as a final review.
Results : Socio-demographic variables include age, sex, type of profession, career path, and place of work. Mental health disorders such as anxiety, depression, stress, post-traumatic stress disorder (PTSD), insomnia, somatization, obesity-compulsive symptoms, self-efficacy, interpersonal sensitivity, photic anxiety, and irritability are caused by lack of social support, lack of information about COVID- 19, training on the use and lack of PPE, measures to control infection, work in isolation, worry about being infected and spread to the family, feelings of frustration at work dissatisfaction, feelings of loneliness isolated, direct contact with positive patients with COVID-19, patients conceal medical history and increase work ratio.
Conclusion  : It  is  important  to  pay  attention  to  the  mental  health  of  healthcare  workers  during  the  COVID-19  pandemic,  resources, planning, and serious actions that are needed to overcome this problem.
Keywords : COVID-19, pandemic, healthcare workers, mental health disorders

## Abstract

## Literature review:
Adverse effect of mental health disorders on healthcare workers during the Coronavirus disease 2019 pandemic

## PENDAHULUAN
Penyakit yang disebabkan oleh novel coronavirus SARS- CoV-2  telah  menjadi  darurat  masalah  kesehatan masyarakat secara global, serta telah ditetapkan World Health  Organization  (WHO)  sebagai  pandemi  pada 1 Maret  2020.   Infeksi  coronavirus  2019  atau  yang  sering disebut  dengan  COVID-19  merupakan  penyakit  yang terkait dengan gejala pernafasan dengan kematian yang 2 diakibatkan karena sindrom gangguan pernafasan akut. Tercatat sampai bulan Juli 2020 secara global terdapat 216 wilayah terdampak kasus COVID-19 dengan lebih dari 12.000.000  kasus  terkonfirmasi  positif  serta  lebih  dari 3 500.000  kematian  yang  terkonfirmasi.   Jumlah  kasus tersebut  menandakan  sistem  kesehatan  secara  global dapat  mengalami  kewalahan  menghadapi  penyakit COVID-19,  dalam  menangani  COVID-19  para  petugas kesehatan  sebagai  garda  depan  yang  harus  dilindungi 4 sebagai sumber daya paling berharga setiap negara.
Sistem kesehatan harus memperhatikan saran dari WHO  dalam  menjaga  kesehatan  mental  para  petugas 5 kesehatan  di  garis  depan.   Wabah  COVID-19  menular dan  menyebar  secara  cepat  dapat  berdampak  pada
6 tekanan psikologis dan gejala penyakit mental.  Semakin meningkat  jumlah  kasus  yang  terkonfirmasi,  maka semakin  tinggi  permintaan  perawatan  kesehatan. Kondisi tersebut menempatkan petugas kesehatan dalam ancaman gangguan psikologis karena berbagai hal antara lain  :  menghadapi  risiko  morbiditas  dan  mortalitas pekerjaan  yang  belum  pernah  terjadi  sebelumnya, kurangnya  dan/atau  APD  yang  memadai,  pajanan pasien  yang  terinfeksi,  kelebihan  beban  kerja,
pengendalian  infeksi  yang  buruk,  merawat  pasien terinfeksi dan kekhawatian resiko menularkan infeksi ke 7,8 keluarga maupun diri sendiri.
Penyebab  gangguan  psikologis  tersebut  akan berdampak  pada  kesehatan  mental  petugas  kesehatan, dimana  antara  negara  satu  dengan  lainnya  yang terdampak  COVID-19  akan  menunjukkan  gangguan kesehatan mental yang berbeda pada petugas kesehatan. Selama  ini,  penanganan  gangguan  kesehatan  mental lebih  fokus  pada  masyarakat  dari  pada  petugas kesehatan.  Efek  psikologis  di  Wuhan,  tempat  dimana virus  corona  baru  ini  muncul  yaitu  stres,  kecemasan, depresi,  susah  tidur,  penolakan,  kemarahan  dan
9 ketakutan.   Tekanan  psikologis  secara  langsung menghambat  kemampuan  petugas  kesehatan  dalam memberikan  perawatan,  dengan  mempertahankan kesehatan mental dari petugas kesehatan dapat berguna
10 untuk  mengendalikan  infeksi  secara  maksimal.   Hasil 11 review dari 6 artikel,  dimana penelitian berfokus pada penilaian  beberapa  dampak  kesehatan  mental.  Ada semakin  banyak  bukti  yang  menunjukkan  bahwa COVID-19 dapat menjadi faktor risiko independen untuk stres  pada  petugas  kesehatan  melalui  analisis  variabel sosio-demografi dan variabel psikologis.
Efek  tidak  langsung  yang  terjadi  petugas kesehatan terkait kesehatan mental sangat penting untuk diperhatikan  dengan  cara  meningkatkan  perawatan, perencanaan  perawatan  kesehatan  mental  dan pencegahan  langkah-langkah  selama  potensi  pandemi berikutnya.  Penilaian,  dukungan,  dan  perawatan kesehatan  mental  adalah  bagian  penting  dari  respons
12 terhadap  wabah  COVID-19.   Petugas  kesehatan
menghadapi  beberapa  bahaya  pekerjaan  psikososial yang intrinsik dengan pekerjaan mereka, termasuk beban kerja yang berat dan pekerjaan shift . Petugas kesehatan ditemukan memiliki prevalensi gangguan mental minor yang lebih tinggi daripada pekerja umum, dan mereka lebih  cenderung  memiliki  jam  kerja  yang  lebih  lama, tuntutan pekerjaan psikologis yang lebih tinggi, kontrol pekerjaan  yang  lebih  tinggi,  lebih  banyak  tuntutan  di 13 tempat kerja, dan prevalensi kerja shift yang lebih tinggi.
Berdasarkan  uraian  tersebut,  penulis  ingin melakukan telaah artikel lebih lanjut mengenai dampak gangguan  kesehatan  mental  pada  petugas  kesehatan selama pandemi COVID-19. Tujuan dari literatur review ini untuk meringkas, marangkum dan mengidentifikasi gangguan  kesehatan  mental  yang  terjadi  pada  petugas kesehatan  selama  pandemi  COVID-19,  dengan pembahasan  tentang  sosio-demografi,  gangguan kesehatan  mental,  hubungan  kesehatan  mental  dengan COVID-19,  serta  mekanisme  koping  dan  kebutuhan perawatan  kesehatan  mental  selama  pandemi COVID-19.Analisa  ini  akan  menjadi  salah  satu pertimbangan  untuk  pengembangan  strategi penanganan pada petugas kesehatan dengan gangguan kesehatan mental.
Desain penelitian ini adalah literatur review atau tinjauan pustaka. Jenis penulisan yang digunakan adalah tradisional review yang berfokus pada topik atau variabel tentang  dampak  Kesehatan  mental  pada  petugas kesehatan.  Pencarian  database  dilakukan  melalui PubMed,  Science  Direct,  Medline,  Google  Scholar  dan Crossref  selama  Bulan  April–Juni  2020.  Dengan menggunakan  istilah  pencarian  “COVID-19”, “coronavirus” , “2019-nCoV” , “impact COVID-19” , “mental health” , “mental health disorders” , “physicological disorders” , “healthcare  workers” , “pandemic  COVID-19” .  Proses pengumpulan  jurnal  dilakukan  penyaringan  dari 65  artikel  menjadi  15  artikel  berdasarkan  kriteria  yang ditentukan  oleh  penulis.  Adapun  kriteria  inklusi  yang dipilih  yaitu  tahun  terakhir  artikel  (2019–2020)  dan penelitian  original  yang  membahas  tentang  gangguan kesehatan  mental  petugas  kesehatan  selama  pandemi COVID-19.
Dari  artikel  yang  telah  di- review ,  menunjukkan bahwa  10  dari  14  artikel  mengambil  sampel  data  di Negara  Cina,  sehingga  hasilnya  mungkin  tidak  bisa disamakan dengan negara- negara lain di seluruh dunia yang  terdampak  COVID-19.  Rentang  ukuran  sampel yang digunakan bervariasi antara 59–4.369 yang terdiri dari s ebagian besar perawat dan medis. Terdapat 5  artikel  memiliki  jumlah  sampel  <500,  dimana  jumlah sampel yang lebih besar akan lebih jelas mengidentifikasi dampak gangguan kesehatan mental yang dialami oleh petugas  kesehatan  selama  pandemi  COVID-19. Sedangkan,  semua  artikel  menggunakan  populasi Rumah Sakit,  jumlah  populasi  terbanyak  yang digunakan  adalah  34  Rumah Sakit.  Penggunaan
instrumen  yang  sudah  baku  pada  seluruh  artikel menjadikan  identifikasi  dampak  gangguan  kesehatan mental pada responden lebih mudah dan akurat, jumlah penggunaan instrumen bervariasi antara 2–8 instrumen penelitian.  Intrument  yang  paling  sering  digunakan adalah IES-R, ISI, GAD-7, PHQ-9 dan SAS. Diantara 15 artikel  yang  direview,  terdapat  6  artikel  yang menggunakan  metode  penelitian  kuantitatif,  4  artikel menggunakan survei dengan pendekatan cross–sectional , 3  artikel  menggunakan  metode  studio  bservasinal cross–sectional dan 2 artikel memiliki desain studi dengan pendekatan cross–sectional .

## Sosio-Demografi
Pada  faktor  usia,  didapatkan  data  dari  15  artikel  yang telah  di- review ,  rata-rata  usia  petugas  kesehatan  antara 25–40  dan  partisipan  dominan  perempuan  (65–80%). Hubungan antara usia dengan gejala psikologis, dimana petugas  kesehatan  baru  yang  berusia  <30  tahun menunjukkan  prevalensi  abnormalitas  psikologis  lebih tinggi  dari  petugas  kesehatan  berpengalaman  yang
14 berusia  >30  tahun.   Petugas  kesehatan  dengan usialebihmuda  dan  berjenis  kelamin  perempuan berkaitan  dengan  PTSD,  depresi  berat,  kecemasan  dan
15 stres  yang  dirasakan  tinggi,   Petugas  kesehatan  yang lebih muda (usia ≤30) memiliki skor depresi yang lebih tinggi dari pada petugas yang lebih tua tetapi perbedaan
16 ini tidak signifikan secara statistik.  Hal ini sama seperti yang  dikemukakan  pada  penelitian,  dimana  petugas kesehatan dengan usia 30–49 memiliki tingkat stres lebih
17 dibanding usia <30 dan >49 tahun.  Sedangkan, petugas medis dengan usia antara 41–50 tahun merasakan stres lebih besar saat menyaksikan pasien mereka meninggal akibat  COVID-19  karena  khawatir  akan  keamanan  diri 18 mereka sendiri.
Pada  jenis  kelamin  dan  faktor  jenjang  karir, perempuan  yang  memiliki  gelar  profesional  menengah memiliki  gejala  parah  seperti  depresi,  kecemasan  dan
19 kesulitan.  Petugas kesehatan perempuan yang bekerja lebih  dari  10  tahun  dan  memiliki  dua  atau  lebih  anak- anak  rentan  terhadap  stres,  depresi  dan  kecemasan. Sedangkan,  perempuan  yang  bekerja  di  ruang  isolasi
17 lebih  rentan  mengalami  gangguan  psikologis.   Skor kecemasan  dan  stres  laki-laki  lebih  rendah  daripada perempuan,  skor  kecemasan  dokter  lebih  rendah daripada  perawat,  dan  skor  kecemasan  petugas kesehatan  menengah  lebih  tinggi  daripada  petugas
20 kesehatan  junior  dan  senior.   Sedangkan,  faktor  jenis pekerjaan dimana petugas medis lebih rentan mengalami insomnia,  cemas,  depresi  dan  gejala  obsesif  daripada
21 petugas  non-medis.   Berlawanan  dengan  hasil penelitian,  bahwa  petugas  non-medis  memiliki  resiko tinggi  mendapatkan  tekanan  psikologis  selama  wabah 22 COVID-19.   Hasil  dari  faktor  tempat  kerja,  petugas kesehatan yang bekerja di Rumah Sakit tingkat sekunder
Literatur Review : Dampak Gangguan Kesehatan Mental pada Petugas Kesehatan Selama Pandemi Coronavirus Disease 2019
No. Penulis
1. Cai, W. et al .,
2020

## TABEL 1

## Artikel terkait Gangguan Kesehatan Mental pada Tenaga Kesehatan
Negara Cina Hasil
Petugas kesehatan tanpa pengalaman kegawatdaruratan akan menunjukkan kesehatan mental yang buruk, ketahanan dan dukungan sosial yang buruk, serta cenderung menderita kelainan psikologis seperti sesitivitas interpersonal dan kecemasan photik.
Populasi
1.521 petugas medis yang menangani COVID-19 di provinsi Jiangsu, 147 staf berpengalaman, 1.347 staf baru. Metode Penelitian Studi cross- setional 147 staf berpengalaman, 1.347 staf baru. Instrumen 1. SCL-90R 2. CD-RISC 3. SSRS 2. Chew, NWS. et al ., 2020 Singapura dan India 5,3% mengalami depresi sedang-sangat parah, 8,7% kecemasan sedang-sangat parah, 2,2% stres sedang-sangat parah, dan 3,8% untuk tingkat tekanan psikologis sedang-berat. 906 petugas kesehatan yang berasal dari 5 Rumah Sakit di Singapura dan India yang terlibat dalam perawatan pasien COVID-19 Kuantitatif 1. DASS-21 2. IES-R 3. Lu, W. et al ., 2020 Cina 22,6% staf medis menunjukkan kecemasan ringan hingga sedang, 2,9% menunjukkan kecemasan berat. Hasil menunjukkan petugas kesehatan garda depan yang bekerja di departemen pernapasan, IGD. ICU dan penyakit menular dua kali lebih mungkin menderita kecemasan dan depresi dari pada staf non-klinis
2.299 dengan 2.042 staf medis dan 257 staf administrasi dari
Rumah Sakit Povinsi Fujian yang menangani SARS-CoV-2 Survei cross–sectional 1. NRS 2. HAM-A 3. HAM-D 4. Tan BYQ et al. , 2020 Singapura Hasil menunjukkan 14,5% mengalami kecemasan, 8,9% depresi. 6,6% stres dan 7,7% masalah klinis PTSD 470 petugas kesehatan di Singapura Kuantitatif 1. DASS-21 2. IES-R 5. Kang, L. et al. , 2020 Cina 36,3% telah mengakses materi psikologis melalui buku, 50,4 mengakses dari media online dan 17,5%
telah melakukan konseling dan psikoterapi 36,9% memiliki gangguan kesehatan mental, 34.4% memiliki gangguan ringan, 22,4% memiliki gangguan sedang dan 6,2% memiliki gangguan berat yang terjadi saat pandemik COVID-19 99 staf medis dan keperawatan yang bekerja di Wuhan Kuantitatif 1. PHQ-9 2. GAD-7 3. ISI 4. IES-R 5. SEM 6. RMSEA 7. CFI 8. TLI 6. Lai, J. et al ., 2020 Cina Petugas kesehatan mengalami gejala depresi, kegelisahan, susah tidur, dan kesusahan, terutama terjadi perempuan 1.257 petugas kesehatan yang menangani pasien COVID-19 dari 34 Rumah Sakit di Cina Survei cross–sectional 1. PHQ-9 2. GAD-7 3. ISI 4. IES-R
Literatur Review : Dampak Gangguan Kesehatan Mental pada Petugas Kesehatan Selama Pandemi Coronavirus Disease 2019
No. Penulis 7. Cai, W. et al .,
2020 Negara Cina Hasil
Petugas medis memiliki prevalensi insomnia lebih tinggi (38,4%),
kecemasan (13%), depresi (12,2%), somatisasi (1,6%) dan gejala nobsesif- kompulsif (5,3%) Populasi 2.182 partisipan terdiri dari petugas medis dan non-medis dari Cina Metode Penelitian Studi cross–sectional Instrumen 1. ISI 2. SCL-90R 3. PHQ-4 4. PHQ-2 8. Rossi, R. et al ., 2020 Italia Gejala PTSD 49,38%. Depresi berat 24.73%, kegelisahan 19,80%, susah tidur 8,27% dan merasakan stres yang tinggi sebesar 21,90%. Sebagian besar petugas kesehatan yang terlibat dengan pandemi COVID-19 mengalami masalah kesehatan mental, khususnya perempuan muda dan petugas medis di garda depan. 1.379 petugas medis di Itali Studi observasional cross–sectional 1. PTSD 2. GPS 3. PHQ-9 4. GAD-7 5. ISI 6. PSS 9. Cai H. et al ., 2020 Cina Staf medis mengalami stres emosional selama wabah COVID-19. Faktor utama yang terkait dengan stres termasuk risiko infeksi yang dirasakan terhadap diri mereka sendiri dan keluarga mereka, kematian pasien, ketersediaan panduan pengendalian infeksi yang jelas, ketersediaan peralatan pelindung yang efektif, pengakuan pekerjaan mereka oleh otoritas rumah sakit, dan penurunan dalam kasus yang dilaporkan. 534 partisipan terdiri dari dokter, perawat dan staf Rumah Sakit di Provinsi Hunan Studi observasional cross–sectional Kuesioner 67 pertanyaan dari Lee, S.M et al ., 2018 10. Huang, JZ. et al ., 2020 Cina 23,04% staf medis mengalami kecemasan. Insiden kecemasan pada staf medis perempuan lebih tinggi daripada pada pria. Insiden kecemasan dan gangguan stres tinggi di antara staf medis.
230 staf medis yang berpartisipasi dalam pengobatan COVID-19 Kuantitatif 1. SAS 2. PTSD-SS 11. Xiao, H. et al ., 2020 Cina Tingkat dukungan sosial untuk staf medis secara signifikan terkait dengan efikasi diri dan kualitas tidur dan secara negatif terkait dengan tingkat kecemasan dan stres. Tingkat kecemasan secara signifikan terkait dengan tingkat stres, yang berdampak negatif terhadap efikasi diri dan kualitas tidur. Kecemasan, stres, dan s elf- efficacy adalah variabel perantara yang terkait dengan dukungan sosial dan kualitas tidur. 180 staf medis (dokter dan perawat yang bekerja pada bagian respiratory , klinik demam dan ICU) Study observasional cross–sectional 1. SAS 2. GSES 3. SASR 4. PSQI 5. SSRS 12. Liang, Y. et al ., 2020 Cina Beberapa petugas kesehatan mengalami gejala depresi klinis signifikan. 23 dokter dan 36 perawat dari departemen COVID- 19 Kuantitatif 1. SDS 2.  SAS
(Tipe C dan D) terkait dengan gejala depresi yang lebih parah  daripada  yang  bekerja  di  Rumah  Sakit  tingkat tersier  (Tipe  A  dan  B)  (19).  Petugas  kesehatan  sebagai garda  depan  yang  bekerja  di  departemen  pernapasan, IGD, ICU dan penyakit menular dua kali lebih mungkin menderita  kecemasan  dan  depresi  daripada  staf  non- 23 klinis.

## Gangguan kesehatan mental
Sebagian  besar  petugas  kesehatan  mengalami kecemasan, depresi, dan gejala insomnia, serta lebih dari 19 70% melaporkan tekanan psikologis.  Petugas kesehatan mengalami kecemasan, depresi, stres dan masalah klinis PTSD,  hal  tersebut  karena  kurangnya  aksebilitas dukungan  psikologis  secara  formal,  kurang  informasi medis  mengenai  wabah,  kurang  instensif  pelatihan tentang  penggunaan  alat  pelindung  diri  dan  langkah-
22 langkah  mengendalikan  infeksi.   Sama  sseperti  hasil penelitian  yang  menunjukkan  bahwa  sebagian  besar petugas  kesehatan  yang  terlibat  dengan  pandemi COVID-19 mengalami masalah kesehatan mental, seperti gejala PTSD, depresi berat, kegelisahan, susah tidur, dan
stres  yang  dirasakan  tinggi,  masalah  tersebut  muncul karena adanya teman sejawat yang meninggal, dirawat 15 di rumah sakit atau dikarantina.
Petugas  kesehatan  selama  pandemi  COVID-19 memiliki tingkat prevalensi insomnia berat, kecemasan, depresi,  somatisasi,  dan  gejala  obsesif-kompulsif, petugas kesehatan dengan depresi yang tinggal serumah 21 bersama  keluarga  dan  memiliki  penyakit  bawaan. Petugas  medis  yang  mengalami  kecemasan,  stres  dan
24 efikasi  diri  berpengaruh  pada  kualitas  tidur.   Petugas k e s e h a t a n   t a n p a   m e m i l i k i   p e n g a l a m a n kegawatdaruratan  masalah  kesehatan  di  masyarakat menunjukkan  gangguan  kesehatan  mental,  ketahanan dan  dukungan  sosial,  gangguan  psikologis  seperti
14 sensitivitas interpersonal dan kecemasan photik.

## Hubungan kesehatan mental dengan COVID-19
Faktor  yang  mempengaruhi  petugas  kesehatan mengalami  tekanan  psikologis  yaitu  bekerja  di  ruang isolasi, kekhawatiran akan terinfeksi, kekurangan APD, pandemi yang tidak bisa dikendalikan, frustrasi karena hasil  yang  tidak  memuaskan  pada  pekerjaan  dan
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19
No.
Penulis 13. Li, G. et al .,
2020 Negara Cina Hasil Petugas medis perempuan memiliki penyakit kronis dan gangguan mental yang tidak menular lebih cenderung mengalami stres, depresi dan kecemasan. Petugas medis yang bertugas di ruang isolasi memiliki tekanan psikologis lebih tinggi.
Populasi 4.369 petugas medis perempuan di Rumah Sakit Tongji, Wuhan Metode Penelitian Suvei cross–sectional Instrumen 1. PHQ-9 2. GAD-7 3.  IES-R 14. Temsah, MH. et al ., 2020 Arab Saudi Tingkat kecemasan dan stres pada petugas kesehatan yang merawat pasien yang terinfeksi karena risiko penularan infeksi ke keluarga mereka atau sendiri. 811 petugas kesehatan di the King Khalid University Hospital (KKUH), Riyadh, Saudi Arabia Kuantitatif GAD-7 15. Temsah, MH. et al ., 2020 New York Petugas kesehatan positif mengalami gejala psikologis yaitu 57% mengalami stres akut, 48% mengalami depresi dan 33% mengalami gejala kecemasan. 657 petugas kesehatan di pusat medis besar di New York City Survei cross–sectional 1. PC-PTSD 2. PHQ-2 3. GAD-2
SCL-90R= Symptom Checklist-90-Revised CD-RISC = Connor-Davidson Resilience Scale SSRS = Server Reporting Services DASS-21 = The Depression, Anxiety and Stress Scale IES-R = Impact of Event Scale  Revised NRS= Numeric Rating Scale HAM-A = Hamilton Anxiety Rating Scale HAM-D= Hamilton Depression Rating Scale PHQ-9 = Patient Health Questionnaire-9
GAD-7 = General Anxiety Disorder-7 ISI = Insomnia Severity Index PHQ-4 = Patient Health Questionnaire-4) PHQ-2 = Patient Health Questionnaire-2 GPS = Global Psychotrauma Screen SEM = Structural Equation Model RMSEA = Root Mean Square Error Of Approximation CFI = Comparative Fit Index
TLI = Tucker-Lewis index PSS = Perceived Stress Scale SAS =Zung's self-rating anxiety scale PTSD-SS = PTSD-short scale GSES = The General Self Efficacy Scale SASR = The Stanford Acute Stress Reaction PSQI= Pittsburgh Sleep Quality Index SSRS = The Social Support Rate Scale
perasaan  kesepian  karena  terisolasi.  Resiko  petugas kesehatan terinfeksi disebabkan karena kontak langsung dengan pasien yang terkonfirmasi positif COVID-19 dan 23 pasien  yang  menyembunyikan  riwayat  medis.   Selain itu,  petugas  kesehatan  merasa  takut  akan  menularkan w a b a h   C O V I D - 1 9   k e p a d a   k e l u a r g a   d a n ketidakmampuan  dalam  menangani  pasien  COVID-19 dalam kondisi kritis menjadi penyebab frustasi pada hasil pekerjaan  yang  tidak  memuaskan.  Dibandingkan dengan  bekerja  di  posisi  lini  kedua,  petugas  kesehatan yang  bekerja  di  garis  depan  yang  langsung  merawat pasien  dengan  COVID-19  tampaknya  menjadi  faktor risiko independen untuk semua gejala kejiwaan setelah penyesuaian  dari  depresi,  kecemasan,  insomnia  dan
19 kesulitan. Petugas  kesehatan  mengalami  gangguan psikologis karena kurangnya APD dan kelelahan karena peningkatan  rasio  kerja.  Untuk  mengatasi  hal  tersebut, diperlukan ketersediaan panduan pengendalian infeksi yang  ketat,  peralatan  khusus  untuk  menangani  pasien COVID-19,  pengakuan  atas  usaha  mereka  oleh manajemen  rumah  sakit  dan  pemerintah,  dan pengurangan kasus COVID-19 yang dilaporkan. Perawat juga  merasa  lebih  gugup  dan  cemas  ketika  bekerja  di
18 bangsal  bila  dibandingkan  dengan  unit  lainnya. Sedangkan,  petugas  kesehatan  merasa  lebih  cemas menularkan  COVID-19  ke  anggota  keluarga  dari  pada
8 mendapatkan  infeksi  itu  sendiri.   Selama  pandemi COVID-19,  petugas  kesehatan  melaporkan  mengalami gejala fisikyang paling sering terjadi yaitu sakit kepala, sakit  tenggorokan,  kecemasan,  lesu  dan  insomnia. Petugaskesehatan  yang  menunjukkan  gejala  fisik cenderung  mengalami  depresi,  kecemasan,  stres  dan 25 PTSD.

## Mekanisme  koping  dan  Kebutuhan  Perawatan Kesehatan Mental
Mencegah cacat terkait kesehatan mental jangka panjang pemantauan  dan  intervensi  khusus  pada  petugas kesehatan  di  seluruh  pandemi  COVID-19  secar 15 aberurutan.   Penanganan  yang  dilakukan  untuk mencegah terjadinya gangguan kesehatan mental antara lain  menyediakan  tempat  istirahat  untuk  mengisolasi diri,  memberikan  makanan  terjamin  dan  persediaan kehidupan sehari-hari, merekam aktifitas selama bekerja untuk  dibagikan  ke  keluarga,  pelatihan  penanganan kecemasan pada pasien COVID-19, manajemen Rumah Sakit  untuk  pengadaan  APD  dan  mendatangkan 22 konselor psikologis.  Selain itu, intervensi multi disiplin untuk  menangani  gejala  fisik  maupun  psikologis, pelatihan  kegawat  daruratan  COVID-19,  pelatihan ketrampilan  psikologis  bagi  petugas  kesehatan, mengoptimalkan kepatuhan petugas layanan kesehatan, interevensi  khusus  untuk  kesejahteraan  kesehatan mental  petugas  kesehatan  dan  pengingat  untuk  tidak
mengabaikan  kesehatan  mental  pada  petugas 8,14,16,19,20,25 kesehatan. Selama  wabah  COVID-19,  petugas kesehatan  agar  tidak  terjadi  gangguan  psikologis menggunakan  cara  dengan  beraktivitas  fisik  atau olahraga  serta  melakukan  konseling  mandiri  secara
26 online  kepsikolog.   Selain  itu,  pemerintah  harus menyediakan  persediaan  kebutuhan  dasar,  keamanan dan subsidi kerja untuk petugas kesehatan sebagai garis depan  dan  keluarga  mereka.  Menyesuaikan  gangguan tidur  petugas  kesehatan,  membangun  dan  mendorong komunikasi  antara  petugas  kesehatan  dan  keluarga mereka  sangat  membantu  untuk  mengurangi  tekanan 20 psikologis yang mereka alami.

## PEMBAHASAN
Meningkatnya  angka  morbiditas  pasien  yang terkonfirmasi  positif  COVID-19  telah  menyebabkan masalah psikologis yang luar biasa di berbagai populasi. Petugas kesehatan berada di bawah tekanan psikologis
27 14 yang tidak dapat diatasi.  Pada artikel  pelatihan tingkat tinggi  dan  pengalaman  profesional,  ketahanan  dan dukungan  sosial  diperlukan  untuk  petugas  kesehatan yang pertama kali ikut serta dalam penanganan masalah kesehatan  masyarakat,  jika  tidak  memiliki  hal  tersebut dapat  menimbulkan  kesehatan  mental,  ketahanan  dan dukungan  sosial,  dan  cenderung  menderita  kelainan psikologis pada sensitivitas antar pribadi dan kecemasan fotografis.  Kekurangan  pada  artikel  ini  adalah  tentang status  kelelahan  dan  kualitas  tidur  petugas  layanan kesehatan.  Irama  kerja  dan  kehidupan  yang  biasa terganggu,  yang  mungkin  menyebabkan  mereka  susah tidur  dan  kelelahan.  Di  sisi  lain,  desain cross–sectional gagal menjelaskan secara menyeluruh apakah lemahnya ketahanan  dan  kurangnya  dukungan  sosial  pada  staf baru menyebabkan kelainan psikologis yang jauh lebih besar. Kelebihannya adalah jumlah sampel yang banyak yaitu  1521,  sehingga  dapat  menggambarkan  keadaan nyata atau gangguan kesehatan mental yang terjadi pada petugas kesehatan.
23 Artikel  ini ,  yang  menggunakan  jumlah  sampel banyak yaitu 2299, yang terdiri dari petugas medis dan petugas  administrasi.  Hasil  dari  artikel  ini  dapat memberikan  dukungan  dan  referensi  bagi  negara  lain untuk menerapkan intervensi psikologis bagi staf medis sesegera  mungkin.  Hasil  penelitian  menunjukkan keparahan  ketakutan,  kecemasan  dan  depresi  berbeda secara  signifikan  antara  petugas  medis  dan  petugas administrasi serta 1,4 kali lebih mungkin merasa takut, dua  kali  lebih  mungkin  menderita  kecemasan  dan depresi pada petugas medis. Kekurangan pada artikel ini adalah  bahwa  semua  pekerja  medis  berasal  dari  satu rumah  sakit  umum,  jadi  kehati-hatian  harus dipraktikkan dalam menggeneralisasi hasil untuk semua petugas  medis  di  Cina,  metode  penelitian  membatasi
20 analisis penyebab gangguan psikologis. Pada artikel  di
Literatur Review : Dampak Gangguan Kesehatan Mental pada Petugas Kesehatan Selama Pandemi Coronavirus Disease 2019
antara  petugas  kesehatan  medis,  memiliki  penyakit bawaan merupakan faktor independen untuk insomnia, kecemasan,  depresi,  somatisasi,  dan  gejala  obsesif- kompulsif.  Sedangkan,  diantara  petugas  kesehatan nonmedis, memiliki penyakit bawaan merupakan faktor risiko  insomnia,  depresi,  dan  gejala  kompulsif  obsesif- sive.  Sebagai  kesimpulan,  prevalensi  gejala  psikologis yang lebih tinggi ditemukan di antara petugas kesehatan medis  selama  COVID-19  serta  faktor  risiko  untuk mereka.
23 Hasil penelitian dari  berbanding terbalik dengan 22 pemaparan hasil , bahwa petugas kesehatan nonmedis memiliki lebih tinggi prevalensi kecemasan dikarenakan aksesibilitas  yang  berkurang  ke  dukungan  psikologis formal, informasi kurang tentang wabah, pelatihan yang kurang intensif tentang peralatan perlindungan pribadi dan langkah-langkah pengendalian infeksi. Kekurangan artikel  ini  adalah  data  diperoleh  dari  kuesioner  yang dilaporkan  tidak  diverifikasi  dengan  rekaman  medis, tidak  menilai  status  sosialekonomi  yang  mungkin membantu  dalam  mengevaluasi  asosiasi  hasil  dan menyesuaikan  intervensi  khusus  dan  penelitian  ini dilakukan  pada  awal  wabah  dan  hanya  di  Singapura, yang dapat membatasi generalisasi temuan. Sedangkan,
16 hasil  penelitian ,  menunjukkan  tidak  ada  perbedaan yang signifikan dalam skor antara staf di COVID-19 yang terkait dengan departemen lain. Kekurangan penelitian ini responden hanya terdiri dari dokter dan perawat serta hanya  mengkaji  tingkat  stres  dan  depresi.  Pengukuran 25 pada  penelitian ,  gangguan  kesehatan  mental  pada petugas  kesehatan  ditemukan  prosentase  paling  tinggi (8,7%)  mengalami  kecemasan.  Responden  yang mengalami  gangguan  kesehatan  mental  cenderung memiliki  usia  lebih  tua,  memiliki  komorbiditas  yang sudah  ada  sebelumnya  dan  skrining  positif  untuk depresi,  kecemasan,  stres,  dan  PTSD  pada  bulan sebelumnya.  Kekurangan  pada  artikel  ini  antara  lain metode  penelitian cross–sectional tidak  dapat menyimpulkan  bahwa  tekanan  psikologis  telah menghasilkan manifestasi dari gejala fisik ini sementara hasil menemukan hubungan yang kuat antara kehadiran gejala  fisik  dan  prevalensi  tekanan  psikologis  tidak mencatat status sosial ekonomi dan tingkat pendidikan, yang  bisa  mempengaruhi  hasil  dan  kuesioner  harus dikelola  sendiri  dan  informasi  yang  diberikan  tentang gejala  tidak  diverifikasi  oleh  responden.  Kelebihan penelitian ini menggunakan populasi 5 rumah sakit yang berasal  dari  2  negara,  sehingga  dapat  lebih  bervariasi dalam pengambilan sampel.
Beberapa gangguan psikologis yang muncul pada petugas  kesehatan  tidak  lain  karena  adanya stressor . Stressor yang didapat selama masa pandemi COVID-19 pada  18  petugas  kesehatan  melalui  wawancara  yaitu resiko pajanan yang lebih tinggi, kesiapan kurang terkait wabah,  kurang  pengetahuan  tentang  cara  mengatasi penyakit  menular,  konflik  peran  antara  keluarga  dan
pekerjaan,  keterlambatan  kehidupan  pribadi  dan
28 19 perencanaan karier.  Temuan artikel ini , menunjukkan lebih banyak tekanan (71%) di antara petugas kesehatan di  Wuhan,  asal  dan  pusat  epidemi  di  Cina.  Selainitu, bekerja sebagai petugas layanan kesehatan garis depan dengan keterlibatan langsung pasien dengan COVID-19 adalah  faktor  risiko  independen  untuk  semua  gejala. Karena  pekerja  garis  depan  di  Wuhan  memiliki  risiko sangat tinggi untuk gejala depresi, kecemasan, insomnia, dan  kesusahan,  kesehatan  mental  mereka  mungkin memerlukan  perhatian  khusus.  Kekurangan  artikel  ini antara  lain  situasi  yang  semakin  sulit  sehingga  gejala kesehatan mental petugas kesehatan bisa menjadi lebih parah  diperlukan  implikasi  psikologis  jangka  panjang dari populasi ini perlu diselidiki lebih lanjut, tidak dapat membedakan  gejala  kesehatan  mental  yang  sudah  ada sebelumnya  dengan  gejala  baru  dan  bias  respon mungkin  masih  ada  jika  responden  dalam  keadaan terlalu  stres.  Sedangkan,  hasil  penelitian  menunjukkan bahwa  petugas  medis  di  China  yang  merawat  pasien dengan infeksi COVID-19 memiliki tingkat kecemasan, stres,  dan  kemanjuran  diri  yang  bergantung  pada kualitas tidur dan dukungan sosial.
Petugas  kesehatan  dengan  usia  lebih  muda memiliki  resiko  terkena  gangguan  psikologis  selama pandemi  COVID-19.  Lebih  dari  setengah  pekerja  yang berusia muda berpotensi memiliki lebih banyak masalah psikologi seperti kecemasan, depresi, konsep diri negatif
29 dan  somatisasi.   Hal  tersebut  serupa  dengan  hasil 15 penelitian , menunjukkan bahwa usia yang lebih muda dan jenis kelamin perempuan dikaitkan dengan semua hasil  yang  diselidiki,  kecuali  untuk  insomnia.  Menjadi garis depan secara khusus dikaitkan dengan gejala PTSD. Dokter umum lebih cenderung mendukung gejala PTSD, perawat  dan  asisten  perawatan  kesehatan  lebih cenderung mendukung insomnia yang parah. Memiliki kolega yang meninggal, dirawat di rumah sakit atau di karantina  dikaitkan  dengan  gejala  PTSD,  depresi, insomnia dan stres yang dirasakan. Terkena penularan dikaitkan dengan depresi. Kekurangan artikel ini yaitu penyebaran  kuesioner  online  di  seluruh  jejaring  sosial, menggunakan  teknik  bola  salju  bersama  dengan  iklan jejaring  sosial  bersponsor  sehingga  bisa  menimbulkan bias.  Sedangkan,  kelebihannya  adalah  artikel  ini merupakan  laporan  pertama  tentang  hasil  kesehatan mental  dan  faktor  risiko  terkait  di  antara  petugas kesehatan  yang  terkait  dengan  pandemi  COVID-19  di Italia dan pengambilan sampel dilakukan pada puncak penularan.
Pengakuan  dari  petugas  medis  dari  manajemen rumah  sakit  dan  pemerintah,  penyediaan  pedoman pengendalian  infeksi,  peralatan  dan  fasilitas  khusus untuk  manajemen  infeksi  COVID-19  harus  diakui sebagai  faktor  yang  dapat  mendorong  untuk  bekerja selama  pandemi  dan  memberikan  manfaat  secara psikologis. Kekurangan penelitian ini tidak menganalisis
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19
perbedaan antara pekerja di departemen yang berbeda, tidak diselidiki faktor risiko yang terkait dengan dampak psikologis  infeksi  COVID-19,  metode  penelitian  studi cross-sectional  tidak  mempelajari  efek  dari  perubahan yang berkelanjutan pada status psikologis petugas medis dan data dari penelitian ini didasarkan pada tanggapan 18 8 subyektif  menggunakan  kuesioner.   Hasil  penelitian , menujukkan  tingkat  kecemasan  dari  COVID-19  secara signifikan  lebih  tinggi  daripada  yang  dari  MERS-CoV atau influenza musiman : 41,1% lebih khawatir tentang COVID- 19, 41,4% juga khawatir tentang MERS-CoV dan COVID-19,  dan  17,5%  lebih  ditekankan  oleh  wabah rumah  sakit  MERS-CoV  sebelumnya.  Kekhawatiran yang  paling  sering  adalah  menularkan  infeksi  kepada keluarga  dan  teman-teman  dibandingkan  dengan  diri mereka  sendiri.  Kekurangan  penelitian  ini  tidak  dapat mengetahui  hubungan  sebab  akibat  antara  variabel
2 6 penelitian.  Sedangkan  hasil  penelitian  dari , menunjukkan  57%  mengalami  stres  akut,  48%  depresi, dan  33%  gejala  kecemasan.  pengembangan  dan implementasi intervensi untuk mengurangi dampak dari tekanan  psikologis  berkelanjutan  pada  kesejahteraan mental dan fisik jangka panjang pada petugas kesehatan. Rencana tindakan kesehatan mental komprehensif WHO 2013–2020 yang diadopsi oleh Majelis Kesehatan Dunia ke-66  dengan  4  tujuan  utama  dari  rencana  aksi  yaitu untuk  1)  Memperkuat  kepemimpinan  dan  tata  kelola yang  efektif  untuk  kesehatan  mental;  2)  Menyediakan layanan kesehatan mental dan sosial yang komprehensif, terpadu  dan  responsif  dalam  pengaturan  berbasis komunitas;  3)  Menerapkan  strategi  untuk  promosi  dan pencegahan  dalam  kesehatan  mental;  4)  Memperkuat sistem informasi, bukti dan penelitian untuk kesehatan mental. Selama keadaan darurat seperti masa pandemi COVID-19  ini,  kesehatan  mental  membutuhkan penanganan  khusus  untuk  mencegah  timbulnya gangguan kesehatan mental. Penyebabnya antara lain: 1)  Peningkatan  tingkat  masalah  kesehatan  mental; 2) Infrastruktur kesehatan mental yang melemah; 3)  Kesulitan  mengoordinasi  lembaga  dan  petugas  ahli dalam  memberikan  kesehatan  mental  dan  dukungan 30 psikososial.
Rekomendasi  pengurangan  stres  dan  tekanan psikologis  pada  petugas  kesehatan  pada  pandemi COVID 19 dilakukan dengan normalisasi emosi dan stres yang  kuat,  pemenuhan  kebutuhan  dasar,  adanya dukungan  sosial,  perlu  diperhatikan  komunikasi  yang jelas  dan  distribusi  tugas,  jam  kerja  yang  fleksibel  dan pemanfaatan  psikososial  dan  bantuan  psikologis  tanpa 31 adanya  stigmatisasi.   Artikel  yang  bertujuan  untuk mengetahui  status  kesehatan  mental  staf  medis  dan keperawatan  dan  kemanjuran  atau  ketiadaan  dari kebutuhan psikologis yang menghubungkan secara kritis untuk  menerima  perawatan  psikologi,  menunjukkan hasil  36,3%  telah  mengakses  materi  psikologis  (seperti buku tentang kesehatan mental), 50,4% telah mengakses
sumber  daya  psikologis  yang  tersedia  melalui  media (seperti pesan dorong online tentang metode penanganan mandiri  kesehatan  mental),  dan  17,5%  telah berpartisipasi  dalam  konseling  atau  psikoterapi. Kekurangan  pada  penelitian  ini  adalah  dibandingkan dengan instrumen wawancara, pelaporan menggunakan kuesioner memiliki keterbatasan tertentu, tidak melacak kemanjuran  layanan  psikologis,  tidak  dilakukan pengamatan  dinamis,  tidak  menentukan  korelasi  dan penyebab  dan  ukuran  sampel  yang  lebih  besar diperlukan  untuk  memverifikasi  hasil.  Kelebihannya adalah  meskipun  petugas  kesehatan  hanya  mengakses layanan  kesehatan  mental  yang  terbatas,  tetap  dapat melihat layanan ini sebagai sumber daya penting untuk mengurangi  gangguan  kesehatan  mental  akut  dan
9 meningkatkan persepsi kesehatan fisik mereka.

## SIMPULAN
Variabel  sosio-demografi  antara  lain  usia,  jenis  kelamin, jenis profesi, jenjang karier dan tempat bekerja. Gangguan kesehatan  mental  seperti  kecemasan,  depresi,  stres, post- traumatic stress disorder (PTSD), insomnia, somatisasi, gejala obesif-kompulsif,  efikasi  diri,  sensitivitas  interpersonal, photic  anxiety  dan  lekas  marah  disebakan  karena  kurang dukungan  sosial,  kurang  informasi  tentang  COVID-19, pelatihan  penggunaan  dan  kurangnya  alat  pelindung  diri (APD),  langkah  mengendalikan  infeksi,  bekerja  di ruangisolasi,  khawatir  akan  terinfeksi  dan  menularkan  ke keluarga,  perasaan  frusasi  ketidakpuasan  pada  pekerjaan, perasaan  kesepian  terisolasi,  kontak  langsung  dengan pasien positif COVID-19, pasien menyembunyikan riwayat medis dan peningkatan rasio kerja. Saran untuk penelitian selanjutnya,  dapat  melibatkan  tenaga  ahli  dengan spesialisasi  psikologi  atau  keperawatan  jiwa  dalam menganalisis  artikel  dan  penyusunan  jurnal,  serta  perlu adanya penelitian lebih lanjut mengenai faktor-faktor yang mempengaruhi  gangguan  kesehatan  mental,  strategi  dan layanan  kesehatan  mental  yang  dapat  diterapkan  untuk petugas kesehatan.

## DAFTAR PUSTAKA
1. World Health Organization. Mental Health and Psychosocial Considerations  During  COVID-19  Outbreak.  World  Heal Organ.  2020;(January):16.  https://apps.who.int/iris/ handle/10665/331490
2. Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Cao J. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet,  395  (2020),  pp.  497-506,  Available  from: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30183–5
3. Culp  WC.  Coronavirus  Disease  2019.  A  A  Pract. 2020;14(6):e01218.
4. Armitage  R,  Nellums  LB.  Protecting  health  workers'  mental health during COVID-19 [published online ahead of print, 2020 May  30]. Public  Health .  2020;185:18.  Available  from: https://doi.org/10.1016/j.puhe.2020.05.044
5. World Health Organization. Statement on the Second Meeting of  the  International  Health  Regulations  (2005)  Emergency Committee  Regarding  the  Outbreak  of  Novel  Coronavirus
Literatur Review : Dampak Gangguan Kesehatan Mental pada Petugas Kesehatan Selama Pandemi Coronavirus Disease 2019
(2019-nCoV).  Published  2020  January  30.  Available  from: https://www.who.int/news-room/detail/23-01-2020- statement-on-the-meeting-of-the-international-health- regulations-(2005)-emergency-committee-regarding-the- outbreak-of-novel-coronavirus-(2019-ncov)
6. Bao Y, Sun Y, Meng S, Shi J, Lu L. 2019-nCoV epidemic: address mental  health  care  to  empower  society. L a n c e t . 2 0 2 0 ; 3 9 5 ( 1 0 2 2 4 ) : e 3 7 - e 3 8 .   A v a i l a b l e   f r o m : https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30309-3
7. Mhango M, Dzobo M, Chitungo I, Dzinamarira T. COVID-19 Risk Factors Among Health Workers: A Rapid Review. Safety and  Health  at  Work.  2020  Jan  1.  Available  from: https://doi.org/10.1016/j.shaw.2020.06.001
8. Temsah MH, Al-Sohime F, Alamro N, Al-Eyadhy A, Al-Hasan K,  Jamal  A, et  al .  The  psychological  impact  of  COVID-19 pandemic  on  health  care  workers  in  a  MERS-CoV  endemic country.  J  Infect  Public  Health  [Internet].  2020;13(6):877–82. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jiph.2020.05.021
9. Kang J, Li Y, Hu S, Chen M, Yang C, Yang BX, et al. The mental health of medical workers in Wuhan, China dealing with the 2019  novel  coronavirus.  Lancet  Psychiater,  7  (2020),  p.  14, A v a i l a b l e   f r o m :   h t t p s : / / d o i . o r g / 1 0 . 1 0 1 6 / S 2 2 1 5 - 0366(20)30047-X
10. Chen Q, Liang M, Li Y, et al . Mental health care for medical staff in China during the COVID-19 outbreak [published correction appears  in  Lancet  Psychiatry.  2020  May;7(5):  e27]. Lancet P s y c h i a t r y .   2 0 2 0 ; 7 ( 4 ) :   e 1 5 - e 1 6 .   A v a i l a b l e   f r o m : http://doi.org/10.1016/S2215-0366(20)30078-X
11. Spoorthy  MS.  Mental  health  problems  faced  by  healthcare workers  due  to  the  COVID-19  pandemicA  review.  Asian  J Psychiatr.  2020;51(April):2018–21.  Available  from: http://doi.org/10.1016/j.ajp.2020.102119
12. Xiang YT, Yang Y, Li W, Zhang L, Zhang Q, Cheung T, et al . Timely  mental  health  care  for  the  2019  novel  coronavirus outbreak is urgently needed. The Lancet Psychiatry [Internet]. 2020;7(3):228–9.  Available  from:  http://dx.doi.org/10.1016/ S2215-0366(20)30046-8
13. Cheng  WJ,  Cheng  Y.  Minor  mental  disorders  in  Taiwanese healthcare  workers  and  the  associations  with  psychosocial work  conditions.  J  Formos  Med  Assoc  [Internet]. 2017;116(4):300–5. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/ j.jfma.2016.05.004
14. Cai W, Lian B, Song X, Hou T, Deng G, Li H. A cross-sectional study on mental health among health care workers during the outbreak  of  Corona  Virus  Disease  2019.  Asian  J  Psychiatr [Internet].  2020;51(March):102111.  Available  from: https://doi.org/10.1016/j.ajp.2020.102111
15. Rossi R, Socci V, Pacitti F, Di Lorenzo G, Di Marco A, Siracusano A, et al . Mental health outcomes among front and second line health  workers  associated  with  the  COVID-19  pandemic  in Italy. medRxiv [Internet]. 2020;2020.04.16.20067801. Available f r o m :   h t t p : / / m e d r x i v . o r g / c o n t e n t / e a r l y / 2020/04/22/2020.04.16.20067801.abstract
16. Liang, Y. Chen, M. Zheng, X. & Liu, J. Screening for Chinese medical  staff  mental  health  by  SDS  and  SAS  during  the outbreak  of  COVID-19.  Journal  of  psychosomatic  research, (2020) 133, 110102. Advance online publication. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jpsychores.2020.110102
17. Li G, Miao J, Wang H, Xu S, Sun W, Fan Y, et al . Psychological impact  on  women  health  workers  involved  in  COVID-19 outbreak  in  Wuhan:  a  cross-sectional  study.  J  Neurol Neurosurg  Psychiatry  [Internet].  2020;1–3.  Available  from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32366684
18. Cai  H,  Tu  B,  Ma  J, et  al .  Psychological  Impact  and  Coping Strategies of Frontline Medical Staff in Hunan Between January and March 2020 During the Outbreak of Coronavirus Disease
2019  (COVID-19)  in  Hubei,  China. Med  Sci  Monit . 2020;26:e924171.  Published  2020  Apr  15.  Available  from: https://doi.org/10.12659/MSM.924171
19. Lai  J,  Ma  S,  Wang  Y, et  al .  Factors  Associated  With  Mental Health  Outcomes  Among  Health  Care  Workers  Exposed  to C o r o n a v i r u s   D i s e a s e   2 0 1 9 .   J A M A   N e t w   O p e n . 2020;3(3):e203976.  Published  2020  Mar  2.  Available  from: https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2020.3976
20. Huang, JZ. Han, MF. Luo, TD. Ren, AK. & Zhou, XP. Zhonghua l a o   d o n g   w e i   s h e n g   z h i   y e   b i n g   z a   z h i   = Zhonghualaodongweishengzhiyebingzazhi = Chinese journal of industrial hygiene and occupational diseases, (2020) 38(3), 192–195.  Available  from:  https://doi.org/10.3760/ cma.j.cn121094-20200219-00063
21. Zhang  WR,  Wang  K,  Yin  L, et  al .  Mental  Health  and Psychosocial Problems of Medical Health Workers during the COVID-19  Epidemic  in  China. Psychother  Psychosom . 2020;89(4):242–250. Available from: https://doi.org/10.1159/ 000507639
22. Tan BYQ, Chew NWS, Lee GKH, et al. Psychological Impact of the COVID-19 Pandemic on Health Care Workers in Singapore [published online ahead of print, 2020 Apr 6]. Ann Intern Med. 2020;  M20-1083.  Available  from:  https://doi.org/10.7326/ M20–1083
23. Lu  W,  Wang  H,  Lin  Y,  Li  L.  Psychological  status  of  medical workforce during the COVID-19 pandemic: A cross–sectional study.  Psychiatry  Res.  2020;  288:112936.  Available  from: https://doi.org/10.1016/j.psychres.2020.112936
24. Xiao H, Zhang Y, Kong D, Li S, Yang N. The Effects of Social Support  on  Sleep  Quality  of  Medical  Staff  Treating  Patients with  Coronavirus  Disease  2019  (COVID-19)  in  January  and February  2020  in  China. Med  Sci  Monit .  2020;  26:  e923549. Published  2020  Mar  5.  Available  from:  https://doi.org/ 10.12659/MSM.923549
25. Chew NWS, Lee GKH, Tan BYQ, Jing M, Goh Y, Ngiam NJH, et al .  A  multinational,  multicentre  study  on  the  psychological outcomes  and  associated  physical  symptoms  amongst healthcare  workers  during  COVID-19  outbreak.  Brain  Behav Immun  [Internet].  2020;(April):0–1.  Available  from: https://doi.org/10.1016/j.bbi.2020.04.049
26. Shechter  A,  Diaz  F,  Moise  N, et  al .  Psychological  distress, coping  behaviors,  and  preferences  for  support  among  New York  healthcare  workers  during  the  COVID-19  pandemic [published  online  ahead  of  print,  2020  Jun  16].  Gen  Hosp Psychiatry.  2020;66:1–8.  Available  from:  https://doi.org/ 10.1016/j.genhosppsych.2020.06.007
27. Li  W,  Yang  Y,  Liu  ZH, et  al .  Progression  of  Mental  Health Services during the COVID-19 Outbreak in China. Int J Biol Sci . 2020;16(10):1732–1738. Published 2020 Mar 15. Available from: https://doi.org/10.7150/ijbs.45120
28. Wu D, Jiang C, He C, Li C, Yang L, Yue Y. Stressors of nurses in psychiatric  hospitals  during  the  COVID-19  outbreak. Psychiatry Res [Internet]. 2020;288(3):112956. Available from: https://doi.org/10.1016/j.psychres.2020.112956
29. Ornek OK, Esin MN. Psychological Health Problems Among Adolescent  Workers  and  Associated  Factors  in  Istanbul, Turkey. Saf Health Work [Internet]. 2018;9(1):101–8. Available from: https://doi.org/10.1016/j.shaw.2017.06.004
30. World Health Organization. Mental Health Action Plan 2013 – 2020. Geneva: World Health Organization. 2013
31. Petzold  MB,  Plag  J,  Ströhle  A.  Umgang  mit  psychischer Belastung bei Gesundheitsfachkräften im Rahmen der Covid- 19-Pandemie  [Dealing  with  psychological  distress  by healthcare  professionals  during  the  COVID-19  pandemia]. N e r v e n a r z t .   2 0 2 0 ; 9 1 ( 5 ) : 4 1 7 – 4 2 1 .   A v a i l a b l e   f r o m : https://doi.org/10.1007/s00115-020-00905-0
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19
Review Sistematik Temuan Oftalmologi
pada Pasien dengan COVID-19: Apa yang Harus Kita Ketahui?
1 2

## Amalia Dwi Ariska , Trining Poernomo
Latar  belakang  : SARS  COV-2 (Severe  Acute  Respiratory  Syndrome  Coronavirus-2) merupakan virus penyebab COVID-19 (Corona Virus Disesease-2019) yang pertama kali muncul  di  Kota  Wuhan,  Provinsi  Hubei,  Cina  pada  akhir  Desember  2019.  Sejak kemunculannya, SARS COV-2 menunjukkan penambahan jumlah pasien dan kematian yang  pesat  hingga  lintas  negarasehingga  pada  tanggal  11  Maret  2020,  WHO (World Health  Organization) mengumumkan  bahwa  COVID-19  dinyatakan  sebagai  global pandemi.  Manifestasi  COVID-19  dilaporkan  sangat  bervariasi,  mulai  dari  gangguan sistem  pernafasan,  pencernaan,  bahkan  okular.  Namun  karena  kelangkaan  kasus  dan situasi pandemi sehingga literatur mengenai manifestasinya pada mata sangat terbatas. Artikel  ini  akan  menelaah  manifestasi  klinis  SARS-COV-2  pada  mata,  hubungannya dengan manifestasi sistemik, peran pemeriksaan PCR swab konjungtiva, dan terapi yang diberikan melalui review kualitatif sesuai dengan rekomendasi PRISMA.
Diskusi : Terdapat 12 dokumen yang ditelaah dalam review ini. Selain gejala pernafasan, COVID-19 juga dilaporkan dapat menyebabkan konjungtivitis dengan ciri umum seperti mata merah, kemosis konjungtiva,mata berair maupun manifestasi okular lain yang lebih jarang. Manifestasi okular dapat sebagai gejala tunggal, prodromal, maupun bersamaan dengan  manifestasi  sistemik,  dan  bisa  menyebabkan  gejala  sisa  berupa  floaters. Terapinya pun bervariasi berdasarkan gejala. Pada kasus COVID-19 dengan konjungtivitis hasil pemeriksaan PCR swab konjungtiva bisa positif maupun negatif.
Simpulan : Dapat disimpulkan bahwa manifestasi okular pada pasien COVID-19 mungkin saja terjadi,  dan  hubungannya  dengan  manifestasi  sistemik  sangat  bervariasi.  Untuk terapi perlu dilakukan penelitian lebih lanjut, dan banyak faktor yang menyebabkan hasil PCR swab konjungtiva tidak sesuai dengan klinis pasien. Sehingga diharapkan agar setiap tenaga  kesehatan  untuk  selalu  waspada  dan  mengambil  tindakan  pencegahan  yang memadai terlepas dari ada atau tidaknya manifestasi okular.
Kata  kunci  : SARS  CoV-2;  COVID-19;  manifestasi  okular;  konjungtivitis;  PCR;  swab konungtiva
1 Klinik Medika Utama Semarang
2 Bagian Ilmu Kesehatan Mata Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama Semarang
Abstrak

## Review Article
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN:2685-7898 https: //doi.org/10.36408/mhjcm.v7i1A.463
Diajukan: 17 Juli 2020 Diterima: 29 Juli 2020
Afiliasi Penulis: Klinik Medika Utama Semarang

## Korespondensi Penulis:
Amalia Dwi Ariska Jl. Jangli Raya No.218 C, Jatingaleh, Candisari,Semarang, Jawa Tengah 50254 Indonesia
E-mail: amaliadariska@gmail.com
Background : SARS COV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus-2) is a virus that causes COVID-19 (Corona Virus Disesease- 2019) which first appeared in Wuhan City, Hubei Province, China at the end of December 2019. Since its emergence, SARS COV-2 showed a rapid enhancement in the number of patients and death cases across countries, because of that, on March 11th, 2020, WHO (World Health Organization) announced that COVID-19 was declared as a global pandemic. The manifestations of COVID-19 were reported to be very varied, ranging from disorders of the respiratory, digestive, and even ocular system. However, due to the scarcity of cases and pandemic situations, the literature ofits manifestations in the eyes is very limited. This article will review the clinical manifestations of SARS-COV-2 in the eye, their relationship to systemic manifestations, the PCR examination of conjunctival swab's roles, and therapy provided through qualitative reviews according to PRISMA recommendations.
Discussion : There were 12 documents reviewed in this study. In addition to respiratory symptoms, COVID-19 was also reported to cause conjunctivitis with common features such as red eye, conjunctival chemosis, watery discharge or other ocular manifestations that were less common. Ocular manifestations could be a single symptom, prodromal, or concurrent with systemic manifestations, and could cause sequelae in the form of floaters. Its treatment also varied based on symptoms. In the case of COVID-19 with conjunctivitis the results of conjunctival swab PCR examination could be positive or negative.
Conclusion  : It  can  be  concluded  that  ocular  manifestations  in  COVID-19  patients  may  occur,  and  their  relationship  with  systemic manifestations  is  varies.  For  therapy,  further  research  is  needed,  and  many  factors  cause  the  conjunctival  swab  PCR  results  to  be incompatible with the patient's clinical course. We hope that every health worker must be aware and take precautions regardless of the presence or absence of ocular manifestations.
Keywords : SARS CoV-2; COVID-19; ocular manifestations; conjunctivitis; PCR; conjunctival swab

## Abstract

## A systematic review of ophthalmological findings in patients with COVID-19: What should we know?

## PENDAHULUAN
SARS  COV-2 (Severe  Acute  Respiratory  Syndrome- Coronavirus-2) merupakan  virus  penyebab  COVID-19 (Corona Virus Disesease-2019) yang pertama kali muncul di Kota Wuhan, Provinsi Hubei, Cina pada akhir bulan 1,2 Desember  tahun  2019.   Pada  awal  kemunculannya, SARS COV-2 telah dikaitkan dengan bidang oftalmologi. Pada tanggal 30 Desember 2019 seorang dokter spesialis mata di Cina bernama dr. Li Wenliang, memperingatkan rekan-rekannya tentang wabah seperti SARS di Wuhan yang  kemungkinan  memiliki  hubungan  dengan  pasar 3 l o k a l .   S e j a k   k e m u n c u l a n n y a ,   S A R S   C O V - 2 menunjukkan peningkatan jumlah pasien yang pesat dan
jumlah kematian pada pasien yang nyata hingga lintas negara  sehingga  pada  tanggal  30  Januari  2020  WHO (World  Health  Organization) mengkonfirmasi  bahwa wabah  tersebut  sebagai  darurat  kesehatan  masyarakat internasional.  Kemudian  pada  tanggal  11  Maret  2020, WHO (World  Health  Organization) mengumumkan 4,5 COVID-19  sebagai  global  pandemi.   Sampai  dengan tanggal  12  Juli  2020,  telah  dilaporkan  sebanyak 230.370 kasus baru dalam 24 jam, 12.552.765 total kasus terkonfirmasi  positif,  dan  561.617  pasien  yang
6 meninggal.   Gambar  1  merupakan  kronologi  awal munculnya  COVID-19  sampai  ditetapkan  status pandemi.
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19
Gambar 1. Kronologi awal munculnya COVID-19 sampai ditetapkan status pandemi oleh WHO.
Virus  Corona  yang  termasuk  dalam  famili  β-CoV  ini diketahui  dapat  menyebabkan  manifestasi  sistemik berupa  gangguan  pernafasan  berat  pada  manusia  dan mamalia.  Virus  ini  sebelumnya  sudah  pernah menyebabkan  pandemi  sebanyak  2  kali,  antara  lain adalah Severe  Acute  Respiratory  Syndrome (SARS)  pada tahun  2003  dan Middle  Eastern  Respiratory  Syndrome 8–10 (MERS)  pada  tahun  2012. SARS-CoV-2  merupakan salah  satu  dari  tujuh  jenis  coronavirus  yang  dan merupakan  virus  RNA  rantai  tunggal  terbesar  dengan diameter kurang lebih 60–140 nm dan terdiri dari sekitar 11,12 30.000  nukleosida. Rute  utama  transmisinya  adalah melalui  droplet  dan  kontak  langsung;  penularan  dari pasien  yang  asimptomatik  juga  telah  dilaporkan  dapat
13 terjadi.   Terdapat  laporan  bahwa  SARS-CoV-2  dapat bertahan hingga 72 jam di permukaan stainless steel dan plastik, kurang dari 24 jam di atas permukaan karton, dan 1 kurang dari 4 jam di atas tembaga.
Sebelumnya dari tujuh jenis Human Corona Virus (HCoV),  HCoV–NL63  yang  diidentifikasi  pada  tahun 2004  merupakan  satu-satunya  virus  corona  yang  telah dikonfirmasi  dapat  menyebabkan  infeksi  pada  mata, khususnya  konjungtivitis,  meskipun  mekanismenya
14 belum banyak dijelaskan.  Sedangkan gejala mata dari 3 SARS-CoV  dan  MERS-CoV  belum  pernah  dilaporkan. Disisi lain pada COVID-19 ternyata ditemukan beberapa laporan  kasus  dengan  manifestasi  okular  dan transmisinya  pada  konjungtiva  yang  ditandai  dengan pemeriksaan Reverse  Transcriptase–Polymerase  Chain 15–17 Reaction (RT–PCR)  swab  konjungtiva  yang  positif. Terapi  yang  diberikan  pada  konjungtivitis  terkait COVID-19 pun bervariasi. Tujuan review ini adalah untuk mengidentifikasi  informasi  mengenai  manifestasi COVID-19  pada  mata,  dan  terapi  yang  diberikan, hubungannya  dengan  manifestasi  sistemik,  dan  peran pemeriksaan  PCR  swab  konjungtiva  sehingga  dapat disimpulkan  rekomendasi  praktik  yang  terbaik  untuk saat ini.

## METODE
Pencarian literatur yang terkait pada review sistematik ini  dilakukan  selama  bulan  Juli  2020  dari  berbagai database  antara  lain  PUBMED, Google  Scholar,  Springer Link, Elsevier, medRxiv, bioRxiv, dan Wiley Online Library . Dengan  menggunakan  kata  kunci  yang  sesuai  seperti conjunctivitis, ocular, ophtalmic, COVID-19, SARS-CoV- 2, 2019-nCoV, Coronavirus, Coronavirus-19, Coronavirus19, pathophysiology,  mechanisms,  tear,  swab  conjunctiva ,  PCR, dan conjunctiva .  Literatur  akan  ditelaah  dalam  hal manifestasi klinis SARS-COV-2 pada mata, terapi yang diberikan,  hubungannya  dengan  manifestasi  sistemik, dan peran pemeriksaan PCR swab konjungtiva melalui review kualitatif dari beberapa dokumen sesuai dengan rekomendasi  PRISMA.  Literatur  yang  dipilih  adalah literatur  yang  seluruhnya  diterbitkan  dalam  Bahasa
Inggris yang melaporkan manifestasi okular pada pasien COVID-19. Jenis desain literatur yang digunakan antara lain berupa case report, case series, studi cohort, dan studi cross  sectional .  Artikel review atau  meta-analisis,  artikel tidak  lengkap (non-full  text) ,  artikel  yang  tidak mencantumkan  manifestasi  pasien,  dan  artikel  yang menggunakan  bahasa  selain  Bahasa  Inggris  tidak diikutsertakan. Persetujuan etika tidak diperlukan dalam review  ini.  Laporan  ini  dilakukan  sesuai  dengan persyaratan  pada Preferred  Information  Elements  for 18 Systematic Testing and Meta-Analyses (PRISMA).

## HASIL
Dari  hasil  pencarian  sistematis  menggunakan  metode pencarian  yang  diterapkan,  ditemukan  total  52  artikel yang diambil dari database elektronik. Setelah disaring berdasarkan duplikasi judul dan isi dari abstrak, 4 artikel kemudian  dieksklusi  dan  menyisakan  48  artikel. Kemudian  13  artikel  dikeluarkan  karena  tidak  relevan, bukan merupakan artikel full-text , dan bahasanya tidak dalam  Bahasa  Inggris.  Teks  lengkap  kemudian  dinilai lebih lanjut. Alhasil, 23 artikel lainnya dieliminasi karena termasuk  artikel review atau  meta-analisis,  dan  bukan merupakan case  report,  case  series, studi cohort ,  maupun cross  sectional .  Pada  artikel  yang  dieksklusi  juga  tidak melaporkan  temuan  gejala  yang  relevan  pada  pasien. Akhirnya,  didapat  sebanyak  12  artikel  mengenai manifestasi okular pada pasien dengan COVID-19 yang terdiri dari 4 case report , 4 case series , 1 studi cohort , dan 3 studi cross sectional (diagram 1).
Hampir  seluruh  artikel  melaporkan  manifestasi okular  pada  pasien  dengan  COVID-19,  baik  secara khusus  maupun  umum,  hubungan  manifestasi  okular dengan sistemik, hasil dari pemeriksaan penunjang swab nasofaring  dan  swab  konjungtiva,  serta  terapi  okular yang diberikan. Semua data yang diekstraksi diringkas dalam Tabel 1.
Gambaran  manifestasi  klinis  okular  pada  pasien COVID-19  yang  didapatkan  pada  artikel-artikel  yang diulas ditampilkan pada gambar-gambar berikut.
Dalam review ini  dilaporkan  bahwa  terdapat beberapa  pasien  dengan  COVID-19  yang  juga menunjukkan manifestasi klinis pada mata. Manifestasi tersebut  sebagian  besar  berupa  konjungtivitis  dengan gambaran  antara  lain  konjungtiva  hiperemis,  sekret jernih,  sensasi  benda  asing,  fotofobia,  mata  berair  atau e p i f o r a   d a n   d a p a t   d i s e r t a i   d e n g a n   k e m o s i s 15,19–28 konjungtiva. Dari  penampakan  konjungtivitisnya dapat  disimpulkan  lebih  mengarah  ke  konjungtivitis viral,  bahkan  beberapa  kasus  menunjukkan  adanya 20,21 folikel  konjungtiva  yang  khas. Namun  ternyata  ada beberapa gejala lain yang selama ini tidak banyak diulas yaitu munculnya manifestasi konjungtivitis hemorargik seperti  petekia,  perdarahan  tarsal,  dan  kemosis.  Pada pasien  yang  sama  juga  terdapat  pseudomembran  yang
merupakan  ciri  infeksi  adenovirus  berat  dan  sekret lengket  di  sekitar  bulu  mata,  disertai  adanya  keratitis
20 pungtata  superfisial.   Mata  kering  atau dry  eye yang hiperemis  juga  ditemukan  dibeberapa  kasus  disertai mata  berair  dan  rasa  gatal,  bahkan  ada  yang 25,27 mengeluhkan gejala floaters setelah masa perawatan.
Keratokonjungtiviitis herpetik dengan fotofobia, edema palpebra,  sekret  mukoid,  injeksi  konjungtiva,  folikel, pseudodendritik  kecil  di  kornea  temporal  inferior,  dan infiltrat subepitel kecil (0,2 mm) dengan kerusakan epitel di  atasnya  pada  limbus  temporal  superior  juga  pernah dilaporkan oleh Cheema, et al . Gejala tersebut berlanjut menjadi keratokonjungtivitis epidemika disertai dengan limfadenopati  ipsilateral,  infiltrat  yang  melebar, kerusakan  epitel  difus  dan  penurunan  visus  yang bermakna  hingga  20/40  yang  bila  dikoreksi  dengan 21 pinhole  menjadi  20/30.   Pada  pasien  COVID-19, 15,23–29 manifestasi okularini tidak selalu ada.
Dalam laporan kasus Scalinci, et al . dan Xia, et al ., mengungkapkan  bahwa  manifestasi  okular  berupa kemosis  konjungtiva,  hiperemis,  sekret,  epifora,  dan fotofobia pada pasien yang terkonfirmasi positif COVID- 19  melalui  PCR  swab  nasofaring  dapat  terjadi  tanpa disertai  manifestasi  sistemik  lain  seperti  demam  dan gangguan pernafasan akut. Dengan kata lain manifestasi okular tersebut merupakan keluhan tunggal pada pasien 15,19 COVID-19. Gejala konjungtivitis pada mata juga bisa
terjadi  di  awal  atau  sebagai  gejala  prodromal  sebelum 22,25–27 pasien  mengalami  gejala  sistemik. Keluhan  mata yang  terjadi  juga  dapat  bersamaan  dengan  gejala sistemik yang ringan seperti demam, batuk dan flu pada 21,25,27 beberapa  kasus. Di  sisi  lain,  pada  laporan  kasus Navel, et  al .  dan  Wu, et  al .,  menyatakan  bahwa manifestasi  COVID-19  pada  mata  baru  terjadi  setelah pasien  mengalami  sindrom  pernafasan  akut  derajat sedang  sampai  berat  yang  dirawat  di  ICU  dengan 20,24 bantuan ventilator. Bahkan terdapat salah satu pasien yang mengeluhkan adanya floaters setelah selesai masa 26 perawatan.  Manifestasi sistemik yang dilaporkan pada review ini antara lain demam, batuk, nyeri tenggorokan, pembesaran  tonsil,  hemoptisis,  sputum,  rhinorea, kongesti nasal, sakit kepala, fatigue , mual, muntah, nyeri perut,  diare,  myalgia,  artralgia,  rash,  pembesaran Kelenjar  Getah  Bening  (KGB),  dan  perburukan  seperti pneumonia,  sindrom  pernafasan  akut,  sesak,  gagal napas,  syok,  gagal  ginjal,  disfungsi  organ multiple , rhabdomyolisis,  maupun Disseminated  Intravascular
20–29 Coagulation (DIC).
Hasil pemeriksaan RT-PCR swab konjungtiva dan hubungannya  dengan  manifestasi  okular  pada  pasien dengan  COVID-19  sangatlah  bervariasi.  Pada  sebagian pasien  COVID-19  yang  terkonfirmasi  swab  nasofaring dan  mengeluhkan  gejala  okular  saat  dilakukan pemeriksaan PCR swab konjungtiva menunjukkan hasil
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19
Records after duplicates removed
(n=48) Identification Records indentified through database searching (n=52) Additional records identified through other sources (n=0) Records screened (n=48) Full-text articles assessed for eligibility
(n=35)
Studies included in qualitative synthesis (n=12)
Studies included in qualitative synthesis (meta-analysis) (n=0) Records excluded (n=13) - irrelevant
- not in English
- not full text article
Full-text articles excluded, with reasons (n=23) - not case report / series
- not reporting patient's findings - review / meta-analysis Screening Eligibility Included 18
Gambar 2. Alur diagram PRISMA dalam Systematic Review .
Penulis Jenis Studi Judul Scalinci SZ, 19 et al . Conjunctivitis Can be The Only Presenting Sign and Symptom of COVID-19

## TABEL 1
Manifestasi klinis pada mata yang dilaporkan pada pasien dengan positif COVID-19
Case Report
Lokasi Italia Populasi/ Pasien 5 pasien dengan positif COVID-19 Manifestasi Okular (Persentase) Kemosis konjungtiva, hiperemis, sekret, epifora, dan fotofobia bilateral. Terapi Okular Tetes mata moxifloxacin 4x/hari selama > 5 hari. Hubungan dengan Manifestasi Sistemik Keluhan tunggal. Tanpa manifestasi sistemik lain dan tanpa demam. RT-PCR Swab Nasofaring Dilakukan setelah pemberian pengobatan beberapa hari tidak membaik dan semua hasilnya positif (+). RT-PCR Swab Konjungtiva (Persentase) Tidak dilakukan. Navel V, 20 et al . Haemorrha- gic Conjunctivitis with Pseudo- membranous Related to SARS-CoV-2 Case Report Prancis Seorang pria 63 tahun dengan positif COVID-19 Hari ke 17: Konjungtiva hiperemis dan sekret jernih bilateral (pasien dalam perawatan di ICU). Menjaga kebersihan kelopak mata, irigasi dengan garam fisiologis dan air mata buatan. Hari ke 1: batuk, flu mialgia, mual dan sakit kepala. Hari ke 4: dyspneu. Hari ke 7: dipindah ke ICU dengan diagnosis sindrom pernafasaan akut dan pneumonia. Dilakukan pada hari ke 7 dengan hasil positif (+). Dilakukan pada hari ke 17 dan 20 namun hasilnya negatif 0%. Hari ke 19: folikel, petekia, perdarahan tarsal, kemosis, pseudomem bran, sekret lengket di sekitar bulu mata, dan keratitis pungtata superfisial (pasien dalam perawatan di ICU). Tetes mata azitromisin 2x/hari selama 3 hari, deksametas on dosis rendah dan debridemen pseudomem bran setiap hari.
Cheema M, 21
et al . Kerato- conjunctivitis as The Initial Medical Presentation of The Novel Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Case Report Kanada Seorang wanita 29 tahun dengan positif COVID-19 Hari ke 1: konjungtivi- tis ringan unilateral. Hari ke 3: fotofobia, edema palpebra, sekret Diterapi sebagai kerato - konjungtiviti s herpes dengan valacyclovir 500 mg PO TID dan moxifloxacin Pada hari ke 1 pasien juga mengeluh rhinorea, batuk, dan kongesti nasal. Pasien menyangkal adanya demam Dilakukan pada hari ke 8 dengan hasil positif (+). Dilakukan pada hari ke 6 namun hasilnya negatif (-). 0%.
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19
Penulis Jenis Studi Judul Lokasi Populasi/ Pasien Manifestasi Okular (Persentase) mukoid, injeksi konjungtiva, folikel, pseudodend ritik kecil di kornea temporal inferior, dan infiltrat subepitel kecil (0,2 mm) dengan kerusakan epitel di atasnya pada limbus temporal superior. Tajam penglihatan 20/20. Terapi Okular 1 tetes QID. Hubungan dengan Manifestasi Sistemik namun disisi lain pasien meminum obat batuk dengan kandungan antipiretik, sehingga riwayat demam belum dapat disingkirkan. RT-PCR Swab Nasofaring RT-PCR Swab Konjungtiva (Persentase)
Hari ke 5: injeksi konjungtiva berat, nyeri, limfadenopa ti preauriku- la ipsilateral, lebih banyak infiltrat subepitel dengan kerusakan epitel diatasnya. Tajam penglihatan 20/20. Terapi sebelumnya dilanjutkan dan didiagnosis sebagai kerato- konjungtivi- tis epidemika. Valasiklovir dilanjutkan. Hari ke 6: penurunan ketajaman visus 20/40 dengan pinhole menjadi 20/30, limfadenopa ti preauri- kula ipsilate-
ral dan cervical,
Review Sistematik Temuan Oftalmologi pada Pasien dengan COVID-19: Apa yang Harus Kita Ketahui?
Penulis Jenis Studi Judul Lokasi Populasi/ Pasien Manifestasi Okular (Persentase) konjungtiviti s folikuler, injeksi konjungtiva, infiltrat subepitel difus pada seluruh kornea dengan kerusakan epitel diatasnya. Terapi Okular Hubungan dengan Manifestasi Sistemik RT-PCR Swab Nasofaring RT-PCR Swab Konjungtiva (Persentase) Daruich A, 22 et al . Ocular Manifestatio n as First Sign of Coronavirus Disease 2019
(COVID-19): Interest of
Telemedicine During The Pandemic Context
Case
Report Argen- tina Seorang pria 27 tahun dengan positif COVID-19 Sensasi benda asing, edema palpebra, dan hiperemis konjungtiva unilateral Topikal antibiotik dan kortikoste- roid. 3 jam setelah keluhan mata, pasien mengalami nyeri kepala hebat dan demam 39°
Celcius. 12 jam kemudian mengeluh batuk dan dispnea berat yang mengganggu kemampuan bicara. Dilakukan dan menunjukkan hasil positif (+). Tidak dilakukan. Guan WJ, 23 et al . Clinical Characteris- tics of Coronavirus Disease 2019 in China
Case
Series Cina 1099 pasien dengan positif COVID-19 yang tersebar di 522 Rumah Sakit pada 30 Provinsi 9 pasien menunjuk- kan gejala kemosis konjungtiva 9/1099 (0,8%). Tidak dilaporkan. Terdapat manifestasi lain seperti demam kongesti nasal, nyeri kepala, batuk, nyeri tenggorokan, pembesaran tonsil, hemoptisis, sputum, fatigue, sesak,
mual muntah,
diare, myalgia, atralgia, rash, pembesaran KGB, dan perburukan seperti pneumonia, sindrom Dilakukan dan semua menunjukkan hasil positif (+). Tidak dilaporkan.
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19
Penulis Jenis Studi Judul Lokasi Populasi/ Pasien Manifestasi Okular (Persentase) Terapi Okular Hubungan dengan Manifestasi Sistemik pernafasan akut, gagal ginjal, rhabdomyolisi s, maupun DIC. Namun hubungannya dengan manifestasi okular tidak dijelaskan. RT-PCR Swab Nasofaring RT-PCR Swab Konjungtiva (Persentase) Wu P, 24 et al . Characteris- tics of Ocular Findings of Patients With Coronavirus Disease 2019 (COVID- 19) in Hubei Province, China
Case Series Cina 38 pasien dengan positif COVID-19 12 pasien menunjukka n gejala okular seperti hiperemi konjungtiva, kemosis, epifora, dan sekret. 12/38 (31%). Tidak dilaporkan. Berdasarkan pedoman PC- NCP: manifestasi okular ditemukan pada4 kasus pasien dengan derajat sedang
sedang (demam dan /
atau gangguan pernapasan), 2 kasus dengan derajat berat
(terdapat gejala dan konfirmasi gambaran CT- Scan) , dan 6 kasus kritis
(dispnea berat dengan RR ≥ 30x/menit, SpO2 ≤ 93%, dan
PaO2/FiO2 ≤
300, gagal napas / syok /
disfungsi organ multipel. Pada pasien ini, 1 pasien mengalami epifora sebagai gejala pertama COVID-19. Dilakukan dan semua menunjukkan hasil positif (+). 2 dari 12 pasien menunjukkan hasil positif (+).
2/12 (16,7%).
Dilakukan 2x dengan jeda pemeriksaan 2 hari dan keduanya menunjukkan hasil positif (+). Penulis Jenis Studi Judul Lokasi Populasi/ Pasien Manifestasi Okular (Persentase) 1 pasien menunjukka n gejala konjungtivi- tis virus dengan kongesti konjungtiva dan sekret cair. 1/30 (3,3%). Terapi Okular Tidak dilaporkan. Hubungan dengan Manifestasi Sistemik Pasien tidak mengeluhkan demam maupun gangguan pernafasan berat. RT-PCR Swab Nasofaring RT-PCR Swab Konjungtiva (Persentase) Dilakukan 2x dengan jeda pemeriksaan 2 hari dan keduanya menunjukkan hasil positif (+). 100%.
Xia J,
15 et al . Evaluation of Coronavirus in Tears and Conjunctival Secretions of Patients with SARS-Cov-2 Infection Case Series Cina 30 pasien dengan positif COVID-19 Dilakukan dan semua menunjukkan hasil positif (+). 15 pasien menunjuk- kan gejala pada mata seperti nyeri, sekret, dry eye , gatal, sensasi benda asing,
floaters, dan hiperemis. 15/56 (27%). Tidak dilaporkan. 6 pasien diantaranya menunjukkan manifestasi okular sebagai gejala prodromal, 8 pasien bersamaan dengan manifestasi sistemik, dan
1 pasien mengeluh adanya floaters setelah selesai masa perawatan. 1 dari 15 pasien menunjukkan hasil positif (+). 1/15 (6,7%). Hong N, 25 et al . Evaluation of Ocular Symptoms and Tropism of SARS-Cov-2 in Patients
Confirmed with
COVID-19 Cohort Cina 56 pasien dengan positif COVID-19 Dilakukan dan semua menunjukkan hasil positif (+). 2 pasien menunjukka n gejala konjungtivi- tis  seperti konjungtiva hiperemis, kongesti konjungtiva, dan sekret cair. 2/72 (2,8%). Tetes mata gancyclovir. Kedua pasien menunjukkan manifestasi okular sebelum adanya manifestasi sistemik seperti demam, batuk dan pneumonia. 1  dari 2 pasien menunjukkan hasil positif (+).
1/2 (50%). Zhang X, 26 et al . The Infection Evidence of SARS-COV-2 in Ocular Surface : A
Single-Center Cross-
Sectional Study
Cross Section -al Cina 72 pasien dengan positif COVID-19 Dilakukan dan 342 pasien menunjukkan hasil positif (+), 29 pasien probable. 25 pasien mengalami kongesti konjungtiva, sekret, oftalmalgia, sensasi benda asing, fotofobia, Tetes mata ofloxacin, tobramicin, gancyclovir, dan air mata buatan. Kongesti konjungtiva dilaporkan sebagai manifestasi awal pada beberapa kasus, dan bersamaan Tidak dilaporkan. Chen L, 27 et al . Ocular Manifestatio ns and Clinical Characteris- tics of 534 Cases of COVID-19 in China:
Cross
Section -al Cina 534 pasien
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19
Penulis Jenis Studi Judul Lokasi Populasi/ Pasien Manifestasi Okular (Persentase) pandangan kabur, dry eye , berair, dan gatal. 25/534 (4,7%). Terapi Okular Hubungan dengan Manifestasi Sistemik dengan manifestasi sistemik pada kasus yang lain.
Manifestasi sistemik antara lain, demam, batuk, nyeri tenggorokan, nafsu makan turun, sekret dan kongesti nasal,
dyspneu, myalgia, atralgia, nyeri perut, dan diare. RT-PCR Swab Nasofaring RT-PCR Swab Konjungtiva (Persentase) A Cross- Sectional Study Dilakukan dan semua menunjukkan hasil positif (+). 18 pasien menunjukka n gejala konjungtivi- tis. Dari 18 orang tersebut dilaporkan 3 pasien mengalami gejala penyerta perdarahan subconjungti va, 2 pasien memiliki pterygium, 1 pasien memiliki mata merah terkait dengan obat tetes mata anti- glaukoma, 1 pasien memiliki hordeolum dan 1 pasien memiliki pinguekulitis yang sudah terjadi sebelum Tidak dilaporkan. Manifestasi sistemik yang dijelaskan hanya pneumonia akut. Pada pasien dengan swab konjungtiva positif dan mengalami konjugtivitis tidak didapatkan keluhan pneumonia. Dilakukan kepada 18 pasien dengan manifestasi konjungtivitis didapatkan 1 positif swab konjungtiva (5,6%), dan pada 18 pasien non konjungtivitis juga didapatkan 1 positif swab konjungtiva (5,6%). Güemes- villahoz, 28 et al . Detecting SARS-CoV-2
RNA in Conjunctival
Secretions: Is
It A Valuable Diagnostic Method of COVID-19? Cross
Sectional Spanyol 36 pasien dengan positif COVID-19
Review Sistematik Temuan Oftalmologi pada Pasien dengan COVID-19: Apa yang Harus Kita Ketahui?
Penulis Jenis Studi Judul Lokasi Populasi/ Pasien Manifestasi Okular (Persentase) pasien didiagnosis COVID-19. 18/36 (50%). Terapi Okular Hubungan dengan Manifestasi Sistemik RT-PCR Swab Nasofaring RT-PCR Swab Konjungtiva (Persentase) Dilakukan dan menunjukkan hasil positif (+). Tidak satupun diantaranya menunjuk- kan manifestasi okular. 0%. Tidak dilaporkan. Manifestasi sistemik yang dijelaskan antara lain demam, batuk, nyeri telan, dan sesak. 14 pasien diantaranya asimptomatik. Dilakukan dan 1 pasien asimptomatik menunjukkan hasil positif (+).
Kumar K, 29
et al . Presence of Viral RNA of SARS-Cov-2 in Conjunctival Swab Specimens of COVID-19 Patients
Case Series India 45 pasien dengan positif COVID-19
RT-PCR – Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction ; PC NCP – Prevention and Control of The Novel Coronavirus Pneumonia ; ICU – Intensive Care Unit ; SARS-Cov-2 – Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 ; COVID-19 – Coronavirus Disease 2019 ; KGB – Kelenjar Getah Bening ; RNA – Ribo Nucleic Acid .
20,21,24–26,28
negatif.
Beberapa  pasien  dengan  gejala konjungtivitis  saat  diswab  konjungtiva  juga  ada  yang 15,24–26,28 menunjukkan  hasil  positif. Yang  cukup mengejutkan  bahwa  ada  pasien  COVID-19  yang  tidak mengeluhkan  gejala  okular  menunjukkan  hasil  positif 28 ketika  dilakukan  pemeriksaan  swab  konjungtiva. Bahkan satu pasien COVID-19 asimptomatik yang tidak memperlihatkan  baik  manifestasi  sistemik  maupun 29 okular ketika diswab konjungtiva hasilnya positif.
T e r a p i   k o n j u n g t i v i t i s   b e b e r a p a   k a s u s terkonfirmasi  COVID-19  ada  yang  dilaporkan  dan  ada yang  tidak.  Laporan  kasus  Scalinci, et  al .  pada konjungtivitis  akibat  COVID-19  diberikan  tetes  mata
19 moxifloxacin  4x/hari  selama  lebih  dari  5  hari.   Pada kasus  yang  dilaporkan  Navel, et  al .,  saat  pasien menunjukkan gejala konjungtivitis ringan perawatannya adalah dengan menjaga kebersihan kelopak mata, irigasi dengan  garam  fisiologis  dan  air  mata  buatan.  Setelah beberapa  hari  ternyata  gejala  mengalami  perburukan berupa  konjungtivitis  hemorargik  dengan  pseudo- membran,  sehingga  dokter  memberi  tetes  mata azitromisin  2x/hari  selama  3  hari,  deksametason  dosis 20 rendah  dan  debridemen  pseudomembran  setiap  hari. Terapi valacyclovir 500 mg PO TID dan moxifloxacin 1  tetes  QID  telah  dilaporkan  diberikan  pada  pasien keratokonjungtivitis  herpetik  terkait  COVID-19  yang
Gambar 3. Konjungtivitis hemoragik dengan pseudomembran terkait dengan SARS-Cov-2 (pemeriksaan okular di tempat tidur karena pasien terpasang ventilator). Mata kanan (A) dan mata kiri (B).
20 (Navel V, et al . )
khas  dengan  infiltrat  berbentuk  pseudodendritik maupun saat terjadinya infiltrat yang lebih luas dengan limfadenopati  preaurikula  pada  keratokonjungtivitis
21 epidemika.   Kombinasi  topikal  antibiotik  dan kortikosteroid pada pasien konjungtivitis COVID-19 juga
22 pernah  dilaporkan.   Tetes  mata  ofloxacin,  tobramicin, gancyclovir, dan air mata buatan tercatat sebagai terapi konjungtivitis  tunggal  maupun  konjungtivitis  yang 26,27 disertai dengan dry eye .

## DISKUSI
Kami  menemukan  bahwa  jumlah  penelitian  mengenai manifestasi okular pada pasien COVID-19 hingga saat ini terbatas,  kelangkaan  kasus  COVID-19  dengan keterlibatan  mata  menimbulkan  tantangan  tersendiri dalam  melaksanakan  penelitian.  Seiring  dengan pandemi  yang  semakin  berkembang,  dibutuhkan  data lebih  lanjut  untuk  mendukung  pemahaman  tentang
COVID-19, manifestasinya pada mata, pemeriksaan dan terapi yang dibutuhkan.

## Manifestasi klinis mata pada pasien dengan COVID-19
Berbagai manifestasi mata non-spesifik telah dilaporkan pada  pasien  dengan  COVID-19.  Untuk  saat  ini, karakteristik persentase belum dapat ditentukan dengan jelas.  Persentase  ini  bervariasi,  dari  0,8%  hingga  50% kasus.  Manifestasi  okular  yang  paling  umum  adalah hiperemis  konjungtiva  dan  adanya  sekret.  Manifestasi lain yang dilaporkan pada review ini antara lain seperti konjungtivitis  virus  dengan  folikel  yang  khas, dry  eye , konjungtivitis  hemorargik  dengan  pseudomembran, keratokonjungtivitis  herpetik,  keratokonjungtivitis epidemika,  penurunan  visus,  bahkan floaters setelah masa  perawatan.  Kemungkinan  transmisinya  terutama didasarkan  pada  beberapa  hipotetis  mekanisme transmisi SARS-CoV2 pada konjungtiva. Pertama, virus
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19
Gambar 4. Foto eksternal mata kanan setelah ditetes fluoresin dan diambil di bawah cahaya biru kobalt yang menunjukkan perubahan epitel (diperiksa oleh dokter keluarga pada hari ke 2 sebelum
21 pasien ke klinik mata pada hari ke 3). (Cheema M, et al . )
Gambar 5. Foto mata kanan diambil oleh pasien sebelum kunjungan kedua ke klinik mata (hari ke 5) yang 22 menunjukkan adanya injeksi konjungtiva dan sekret cair. (Cheema M, et al . )
SARS-CoV2  akan  berikatan  dengan  reseptor  ACE2, dimana  reseptor  tersebut  dilaporkan  telah  ditemukan 30,31 pada  konjungtiva  dan  epitel  kornea. Kedua,  duktus nasolacrimal  dapat  berfungsi  sebagai  jalur  dari konjungtiva  ke  saluran  pernapasan  atas  tempat  virus 32 dapat  menginfeksi  inangnya.   Namun,  beberapa  ahli percaya  bahwa  hal  tersebut  belum  menjadi  bukti  yang cukup untuk mengkonfirmasi transmisi dari konjungtiva dengan  mengeluarkan  argumen  yang  bertentangan antara lain: keberadaan reseptor ACE2 pada konjungtiva sangat  rendah  dibandingkan  pada  paru-paru  dan 32,33–35 jaringan  ginjal; kemampuan  mengikat  protein ACE2 pada sel epitel konjungtiva terhadap protein virus jauh  lebih  rendah  dibandingkan  pada  jaringan  paru- 33,36 paru; dan agen antimikroba laktoferin dan sekretori IgA  yang  terkandung  dalam  air  mata  dapat mengeliminasi  virus  serta  pembilasan  air  mata  pada permukaan mata juga dapat mengalirkan virus ke dalam 32,33,37 rongga hidung melalui duktus nasolakrimal. Disisi
lain,  Lange, et  al .  melaporkan  bahwa  ACE2  tidak ditranskripsi  dalam  jaringan  konjungtiva,  hal  tersebut menunjukkan  replikasi  SARS-CoV-2  kemungkinan
38 rendah  terjadi  pada  konjungtiva.   Meskipun  masih banyak  terdapat  hipotesis  dalam  mekanisme  transmisi virus di konjungtiva, penulis setuju dengan rekomendasi WHO  bahwa  tenaga  medis  harus  menggunakan  APD yang mencakup perlindungan pada mata seperti goggle atau faceshield ,  dan  mengurangi  menyentuh  membran mukosa  seperti  mata,  hidung,  dan  mulut  saat 39,40 menjalankan tugasnya.
Hubungan antara manifestasi okular dengan sistemik pada pasien dengan COVID-19
Berbagai studi menunjukkan bahwa manifestasi okular pada  pasien  COVID-19  dapat  muncul  sebagai manifestasi  tunggal  tanpa  gejala  sistemik,  gejala  awal atau  prodromal  sebelum  gejala  sistemik,  bersamaan
Review Sistematik Temuan Oftalmologi pada Pasien dengan COVID-19: Apa yang Harus Kita Ketahui?
Gambar 6. Representasi  Skematis  pada  Pemeriksaan Slit  Lamp ;  Terdapat  Peningkatan  Lesi  Kornea  Seiring  Berjalannya
21 Waktu. (Cheema M, et al . )
Gambar 7. Foto  konjungtivitis  mata  kiri  sebagai  manifestasi  pertama  pada  COVID-19. A. Edema  kelopak  mata kiri. B. Hiperemia konjungtiva temporal moderat pada mata kiri. C. Hiperemia konjungtiva bulbar inferior pada 22 mata kiri.(Daruich A, et al . )
dengan  gejala  sistemik,  muncul  disaat  terjadi  sindrom pernafasan  akut  derajat  sedang  sampai  berat,  bahkan dapat  menjadi  gejala  sisa  setelah  selesai  perawatan 15,19–28 berupa  floaters. Hal  tersebut  mungkin  berkaitan dengan  mekanisme  masuknya  virus  kedalam  tubuh pasien  dan  jumlah viral  load yang  menginfeksi.  Dalam penelitian  eksperimental  yang  dilakukan  pada  kera r h e s u s   m a c a q u e m e n y o r o t i   p e n t i n g n y a   r u t e okulokonjungtiva pada penyebaran infeksi SARS-CoV-2.
Dalam penelitian ini, 5 kera diinokulasi dengan 1 × 106 TCID50  dari  SARS-CoV-2  melalui  conjungtiva  (CJ), intratrakea (IT), dan intragastrik (IG). Dalam kelompok yang diintervensi via IT organ yang paling terpengaruh adalah paru-paru dan viral load yang ditemukan relatif tinggi. Pada kera yang diinokulasi secara CJ didapatkan manifestasi pneumonia interstitial ringan dan viral load terdeteksi  dalam  swab  konjungtiva  pada  1  hari  pasca inokulasi.  Hanya  pada  inokulasi  melalui  IT, viral  load
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19
Gambar 8. Foto kedua mata salah satu pasien yang menunjukkan kongesti konjungtiva yang lebih signifikan pada mata kiri
25 dibandingkan dengan mata kanan.(Hong N, et al . )
Gambar 9. Gambaran klinis dan CT Scan dada pasien positif COVID-19: (A) kongesti konjungtiva binokular yang merupakan tanda klasik untuk konjungtivitis virus; (B, C) konjungtivitis mereda sepenuhnya dan tidak kambuh 4 hari setelah onset; (D-F) perubahan dinamis peripheral ground glass opacities pada kedua lapang paru (panah kuning) yang mengarah ke pneumonia yang disebabkan olehInfeksi SARS-COV-2. Lesi paru semakin buruk pada hari ke 10, dan
26 lesi pada dasarnya ter-reabsorbsi pada hari ke 18. (Zhang X, et al . )
dapat ditemukan di dubur pada 1–7 hari paska inokulasi dan kera tersebut menunjukkan penurunan berat badan. Sedangkan viral load tidak terdeteksi sama sekali setelah inokulasi melalui IG. Pada inokulasi CJ, ditemukan viral load yang  lebih  tinggi  dalam  sistem  nasolakrimal sedangkan  lesi  paru  relatif  ringan  dan  terlokalisir  bila 41 dibandingkan dengan inokulasi melalui IT.  Hal tersebut menunjukkan  kemungkinan  terjadinya  infeksi  pada mata pasien dengan COVID-19. Karena itu para tenaga kesehatan  perlu  melindungi  mata  saat  kontak  dengan pasien.
Relevansi  antara  pemeriksaan  RT-PCR  swab konjungtiva  dengan  manifestasi  okular  pada  pasien dengan COVID-19
Pada  pasien  terkonfirmasi  COVID-19  melalui  swab nasofaring,  persentase  pasien  yang  juga  terkonfirmasi positif pada swab konjungtiva belum dapat ditentukan dengan  jelas.  Persentase  ini  bervariasi,  dari  0%  hingga 100%  kasus.Pada  pasien  COVID-19  yang  mengeluhkan gejala  pada  mata,  hasil  swab  konjungtivanya  dapat 15,20,21,24–26,28 menujukkan  hasil  positif  maupun  negatif.
Pada studi cross sectional Güemes–villahoz, et al ., dilaporkan  1  dari  18  pasien  COVID-19  dengan manifestasi  sistemik  tanpa  konjungtivitispun  dapat menunjukkan hasil yang positif saat pemeriksaan swab
28 konjungtiva  (5,6%).   Sedangkan  studi case  series dari Kumar  K, et  al .,  mengungkap  bahwa  walaupun  pasien COVID-19    tidak  menunjukkan  gejala  sistemik  dan okular  (asimptomatik),  pada  pemeriksaan  swab 29 konjungtiva  dapat  menunjukkan  hasil  yang  positif. Untuk menjelaskan keberadaan coronavirus pada sekresi konjungtiva  dan  air  mata,  hipotesis  yang  sesuai  antara lain  akibat  inokulasi  langsung  SARS-CoV  dari droplet yang  terinfeksi,  migrasi  virus  melalui  duktus nasolacrimalatau  infeksi  hematogen  pada  kelenjar
9 lakrimal.  Pada dasarnya sensitivitas uji RT-PCR saat ini untuk  SARS-CoV-2  dilaporkan  belum  maksimal, umumnya berkisar antara 50–60%. Sehingga masih ada kemungkinan  ditemukannya  hasil false positif  dan false negatif  pada  pemeriksaan  RT-PCR.  Meskipun  begitu, swab nasofaring saat ini ditetapkan sebagai baku emas untuk  konfirmasi  laboratorium  pasien  COVID-19. Sedikitnya virus yang terdeteksi pada swab konjungtiva juga  dapat  disebabkan  karena  keberadaan  virus  dan materi genetiknyapada sekresi konjungtiva dan air mata didapatkandalam jangka waktu yang singkat pada fase awal infeksi dan pengumpulan sampel tidak dilakukan pada  waktu  yang  tepat  atau  mungkin  juga  pada  mata pasien yang bersangkutan SARS-CoV-2 sebenarnya tidak ada  sama  sekali. Window  period persebaran  virus 42 mungkin terlewatkan.  RT-PCR yang digunakan dalam studi  yang  disertakan  mungkin  tidak  cukup  sensitif untuk mendeteksi SARS-CoV2 bila viral load -nya dalam jumlah sedikit. Menurut Xia, et al ., jumlah air mata yang
terkumpul  dan  sekresi  konjungtiva  yang  sedikit mungkin  tidak  cukup  untuk  mendeteksi  SARS-CoV2 melalui  pemeriksaan  RT-PCR  sehingga  hasilnya 15 negatif.  Selain itu, ada kemungkinan bahwa hasil positif atau  negatif  palsu  yang  ditemukan  dapat  disebabkan
43 oleh kerusakan bahan genetik dan kontaminasi sampel. Dalam  literatur  yang  diulas  juga  tidak  menyebutkan waktu  pengumpulan  sampel  yang  tepat.  Pemeriksaan serial  atau follow  up sampel  juga  tidak  dilakukan, seringnya  hanya  satu  kali  pemeriksaan  sampel.  Dari laporan yang diulas diatas, hanya Xia J, et al . dan Navel V, et  al .  yang  memeriksa  RT-PCR  swab  konjungtiva sebanyak  2x  dengan  jeda  waktu  pengambilan  sampel masing-masing 3 dan 2 hari dan keduanya menunjukkan 15,20 hasil  yang  positif. Pengambilan  sampel  oleh  tenaga yang  terlatih  termasuk ophthalmologist / optometrist sangat  berperan  penting  dan  membutuhkan  keahlian khusus.PCR  pada  Swab  konjungtiva  diharapkan  dapat dilakukan  sedini  mungkin  jika  kita  menemukan  gejala okular pada pasien yang dicurigai COVID-19. Loon, et al ., merekomendasikan  penggunaan  kertas  saring Shirmeratau  pipet  kapiler  mikro  pada  fornix  palpebra inferioruntuk  mendapatkan  kuantitas  dan  kualitas sampel yang baik yang juga direkomendasikan oleh studi
15,44 lainnya.
Terapi  konjungtivitis  yang  diberikan  pada  pasien COVID-19
Tidak  semua  studi  kasus  diatasmenjelaskan  tentang terapi pada pasien COVID-19 yang menunjukkan gejala pada  mata.  Pada  umumnya  konjungtivitis  yang berkaitan  dengan  COVID-19  tersebut  diterapi  dengan topikal  antiviral,  antibiotik,  kortikosteroid,  dan  terapi 19–22,26,27 tambahan  seperti  air  mata  buatan. Bahkan  ada salah  satu  kasus  yang  mengkombinasikan  dengan
21 antiviral  sistemik  (per  oral).   Hal  tersebut  tergantung manifestasi  dan  tingkat  keparahannya.  Jenis  antiviral topikal yang diberikan pada artikel yang diulas adalah tetes  mata  gancyclovir,  sedangkan  antibiotik  topikal yang  diberikan  antara  lain  tetes  mata  moxifloxacin,
19–22,26,27 azitromisin,  ofloxacin,  dan  tobramicin. Untuk kortikosteroid  topikal  yang  digunakan  adalah
20 deksametason  dosis  rendah.   Antiviral  sistemik  yang 21 diberikan  adalah  valacyclovir  per  oral.   Terapi  yang tepat untuk diberikan kepada pasien COVID-19 dengan konjungtivitis  belum  ada  data  penelitian  lebih  lanjut. Meskipun  acyclovir,  valacyclovir,  cidofovir,  dan famciclovir  dilaporkan  dapat  digunakan  sebagai  agen antivirus  pada  konjungtivitis  viral,  namun  kemanjuran agen tersebut dalam konjungtivitis pada pasien COVID-
45 19  belum  diketahui.   Tetes  mata  povidone  iodine  1% juga sudah pernah dilaporkan memiliki manfaat dalam menyembuhkan  konjungtivitis  adenoviral  dan  terapi yang sama telah menunjukkan aktivitas anti-SARS-CoV yang  sangat  baik  secara in  vitro ,  namun  terapi  tersebut
Review Sistematik Temuan Oftalmologi pada Pasien dengan COVID-19: Apa yang Harus Kita Ketahui?
46,47 belum diterapkan terhadap infeksi SARS-CoV2.

## SIMPULAN
Studi ilmiah mengenai manifestasi COVID-19 pada mata sampai  saat  ini  terbatas,  meskipun  begitu  hal  tersebut dapat  dimaklumi  mengingat  kelangkaan  kasus  dan situasi  pandemi  yang  sedang  terjadi.  Manifestasi  mata pada  COVID-19  bisa  menyerupai  konjungtivitis  viral pada  umumnya,  maupun  manifestasi  lain  yang  lebih jarang. Hubungannya dengan manifestasi sistemik juga beragam.  Manifestasi  okular  dapat  menjadi  gejala prodromal, bersamaan dengan gejala sistemik, maupun terjadi saat pasien mengalami sindrom pernafasan akut sedang sampai berat, bahkan ada salah satu pasien yang merasakan floaters setelah selesai masa perawatan. Tidak terdapatnya  gejala  pada  mata  tidak  berarti  virus  tidak ada  dalam  air  mata  atau  konjungtiva,  begitu  pula sebaliknya, adanya gejala pada mata tidak berarti bahwa virus juga ada dalam dalam air mata atau konjungtiva. Banyak  faktor  yang  mendasari  hal  tersebut  seperti konsentrasi viral  load yang  sedikit,  pemilihan  waktu pengambilan  sampel,  dan  metode  deteksi  yang  tidak efektif. Di sisi lain, potensi transmisi melalui konjungtiva dan terapi yang tepat pada konjungtivitis terkait COVID- 19masih perlu penelitian lebih lanjut. Walaupun begitu, kami menekankan pentingnya perlindungan mata, yang kadang-kadang  terabaikan.  Petugas  kesehatan disarankan untuk mengambil tindakan pencegahan yang memadai  terlepas  dari  ada  atau  tidaknya  manifestasi okular.

## DAFTAR PUSTAKA
1. W H O .   Q & A   o n   c o r o n a v i r u s e s   ( C O V I D - 1 9 ) . https://www.who.int/emergencies/diseases/novel- coronavirus-2019/question-and-answers-hub/q-a-detail/q-a- coronaviruses (dikutip pada tanggal 4 Juli 2020).
2. WHO. WHO statement regarding cluster of pneumonia cases in Wuhan,  China.  Jan  9,  2020.  https://www.who.int/china/ news/detail/09-01-2020-who-statement-regardingcluster-of- pneumonia-cases-in-wuhan-china (dikutip pada tanggal 4 Juli 2020).
3. Li JO, Lam DSC, Chen Y, Ting DSW. Novel Coronavirus disease 2019 (COVID-19): The importance of recognising possible early ocular  manifestation  and  using  protective  eyewear.  Br  J Ophthalmol.  2020;  104(3):  297–8.  http://dx.doi.org/10.1136/ bjophthalmol-2020-315994
4. WHO. WHO Director-General's opening remarks at the media briefing on COVID-19 - 11 March 2020. https://www.who.int/ dg/speeches/detail/who-director-general-s-opening- remarks-at-the-media-briefing-on-covid-19---11-march-2020 (dikutip pada tanggal  4 Juli 2020).
5. WHO  Emergency  Committee.  Statement  on  the  second meeting  of  the  international  health  regulations  (2005) emergency  committee  regarding  the  outbreak  of  novel coronavirus  (COVID-19).  https://www.who.int/news- room/detail/30-01-2020-statement-on-the-second-meeting- of-the-international-health-regulations-(2005)-emergency- committee-regarding-the-outbreak-of-novel-coronavirus-
(2019-ncov) (dikutip pada tanggal 4 Juli 2020). 6. WHO.  WHO  Coronavirus  Disease  (COVID-19)  Dashboard. https://covid19.who.int/?gclid=Cj0KCQjw0YD4BRD2ARIs A H w m K V m P o u j g O K n e n D H - HRtSyG8zUzrgr138UWL0V8niZEmEUdD_cwQj1fwaApPaE ALw_wcB (dikutip pada tanggal 12 Juli 2020).
7. WHO.  Timeline  of  WHO's  response  to  COVID-19 https://www.who.int/news-room/detail/29-06-2020- covidtimeline (dikutip pada tanggal 5 Juli 2020)
8. Huang  C,  Wang  Y,  Li  X,  Ren  L,  Zhao  J,  Hu  Y, et  al .  Clinical features  of  patients  infected  with  2019  novel  coronavirus  in W u h a n ,   C h i n a .   L a n c e t .   2 0 2 0 ; 3 9 5 ( 1 0 2 2 3 ) : 4 9 7 - 5 0 6 . https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30183-5
9. Seah I, Agrawal R. Can the Coronavirus Disease 2019 (COVID- 19)  affect  the  eyes?  A  review  of  coronaviruses  and  ocular implications in humans and animals. Ocul Immunol Inflamm. 2 0 2 0 ;   2 8 ( 3 ) : 3 9 1 - 5 .   h t t p s : / / d o i . o r g / 1 0 . 1 0 8 0 / 09273948.2020.1738501
10. Li  JO,  Lam  DSC,  Chen  Y,  Ting  DSW.  Novel  Coronavirus Disease  2019  (COVID-19):  The  importance  of  recognising possible  early  ocular  manifestation  and  using  protective e y e w e a r .   B r   J   O p h t h a l m o l .   2 0 2 0 ; 1 0 4 ( 3 ) : 2 9 7 - 8 . http://dx.doi.org/10.1136/bjophthalmol-2020-315994
11. Zhu  N,  Zhang  D,  Wang  W, et  al .  A  novel  coronavirus  from patients with pneumonia in China 2019. N Engl J Med. 2020; 382: 72733. DOI: 10.1056/NEJMoa2001017
12. C D C ,   W H O   I m p o r t a n t   c o r o n a v i r u s   u p d a t e s   f o r ophthalmologists  https://www.aao.org/headline/alert- important-coronavirus-context  (dikutip  pada  tanggal  4  Juli 2020).
13. Lai  CC,  Shih  TP,  Ko  WC,  Tang  HJ,  Hsueh  PR.  Severe  Acute Respiratory  Syndrome  Coronavirus  2  (SARS-CoV-2)  and Coronavirus Disease-2019 (COVID-19): The epidemic and the challenges.  Int  J  Antimicrob  Agents.  2020;55(3):105924.  doi: 10.1016/j.ijantimicag.2020.105924
14. Van  der  Hoek  L,  Pyrc  K,  Vermeulen-Oost  W,  Berkhout  RJ, Wolthers KC, et al . Identification of a new human coronavirus. Nat Med. 2004;10(4):368-73. DOI: 10.1038/nm1024
15. Xia J, Tong J, Liu M, Shen Y, Guo D. Evaluation of coronavirus in tears and conjunctival secretions of patients with SARS-CoV- 2   I n f e c t i o n .   J   M e d   V i r o l .   2 0 2 0 ; 9 2 ( 6 ) : 5 8 9 - 9 4 . doi:10.1002/jmv.25725
16. Wu P, Duan F, Luo C, Liu Q, Qu X, Liang L, et al . Characteristics of ocular findings of patients with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)  in  Hubei  Province,  China.  JAMA  Ophthalmol. 2020;138(5): 5758. doi:10.1001/jamaophthalmol.2020.1291
17. Report  of  the  WHO-China  joint  mission  on  Coronavirus Disease  2019  vol.  2019.  https://www.who.int/docs/default- source/coronaviruse/who-china-joint-mission-on-covid-19- final-report.pdf (dikutip pada tanggal 4 Juli 2020)
18. Moher D, Shamseer L, Clarke M, Ghersi D, Liberati A, Petticrew M,  Shekelle  P,  Stewart  LA,  PRISMA-P  Group.  Preferred Reporting  Items  for  Systematic  Review  and  Meta-Analysis Protocols (PRISMA-P) 2015 statement. Syst Rev. 2015 Jan 1;4:1.
19. Scalinci SZ, Battagliola ET. Case report conjunctivitis can be the only  presenting  sign  and  symptom  of  COVID-19.  IDCases. 2020;1-2. doi.org/10.1016/j.idcr.2020.e00774
20. Navel  V,  Chiambaretta  F,  Dutheil  F.  Haemorrhagic conjunctivitis with pseudomembranous related to SARS-CoV- 2 .   A m e r i c a n   J   O p h t h a l m o l .   2 0 2 0 ; 1 9 :   1 0 0 7 3 5 . doi.org/10.1016/j.ajoc.2020.100735
21. Cheema  M,  Aghazadeh  H,  Nazarali  S,  Ting  A,  Hodges  J, McFarlane A, et al . Keratoconjunctivitis as the initial medical presentation of The Novel Coronavirus Disease 2019 (COVID- 19). Canadian Ophthalmol Society. 2020;S0008-4182(20)30305- 7. doi.org/10.1016/j.jcjo.2020.03.003
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19
22. Daruich  A,  Martinc  D,  Bremond-Gignac  D.  Ocular manifestation  as  first  sign  of  Coronavirus  Disease  2019 (COVID-19):  interest  of  telemedicine  during  the  pandemic context.  J  Français  d'Ophtalmol.  2020;43(5):38991. doi.org/10.1016/j.jfo.2020.04.002
23. Guan  W,  Ni  Z,  Hu  Y,  Liang  W,  Ou  C,  He  J, et  al .  Clinical characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med. 2020; Feb 28; 382:1708-20. doi:10.1056/nejmoa2002032
24. Wu P, Duan F, Luo C, Liu Q, Qu X, Liang L, et al . Characteristics of ocular findings of patients with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)  in  Hubei  Province,  China.  JAMA  Ophthalmol. 2020;138(5):575–8. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2020.1291
25. Hong N, Yu W, Xia J, Shen Y, Yap M, Han W. Evaluation of ocular  symptoms  and  tropism  of  SARS-Cov-2  in  patients c o n f i r m e d   w i t h   C O V I D - 1 9 .   A c t a   O p h t h a l m o l . 2020;10.1111/aos.14445. doi: 10.1111/aos.14445
26. Zhang  X,  Chen  X,  Chen  L,  Deng  C,  Zou  X,  Liu  W, et  al .  The infection evidence of SARS-COV-2 in ocular surface: A single- center  cross-sectional  study.  MedRxiv  preprint.  2020. doi.org/10.1101/2020.02.26.20027938
27. Chen L, Deng C, Chen X, Zhang X, Chen B, Yu H, et al . Ocular manifestations  and  clinical  characteristics  of  534  cases  of COVID-19  in  China:  A  cross-sectional  study.  MedRxiv preprint. 2020. doi.org/10.1101/2020.03.12.20034678
28. Güemes-Villahoz  N,  Burgos-Blasco  B,  Vilela  AA,  Arriola- Villalobos  P,  Luna  CMR,  Sardiña  RC, et  al .  Detecting  SARS- CoV-2  RNA  in  conjunctival  secretions:  is  it  a  valuable diagnostic  method  of  COVID-19?  JMV.  2020;1-6.  DOI: 10.1002/jmv.26219
29. Kumar  K,  Prakash  AA,  Gangasagara  SB,  Rathod  S,  Ravi  K, Rangaiah A, et al . Presence of viral RNA of SARS‑ Cov‑ 2 in
conjunctival swab specimens of COVID‑ 19 patients. Indian J Ophthalmol. 2020; 68(6):1015-17. DOI: 10.4103/ijo.IJO_1287_20
30. Walls AC, Park YJ, Tortorici MA, Wall A, McGuire AT, Veesler D.  Structure,  function,  and  antigenicity  of  the  SARS-CoV-2 spike  glycoprotein.  Cell.  2020;181(2)281-92.  doi:10.1016/j.cell. 2020.02.058
31. Yin  X,  Zhang  J.  Advance  in  research  of  beta  coronavirus receptors  on  ocular  surface.  Chin  J  Exp  Ophthalmol. 2020;38:254-6. DOI: 10.3760/cma.j.cn115989-20200223-00098
32. Liu Z, Sun CB. Conjunctiva is not a preferred gateway of entry for SARS-Cov-2 to infect respiratory tract. J Med Virol. 2020;1–3. doi:10.1002/jmv.25859
33. Sun CB, Wang YY, Liu GH, Liu Z. Role of the eye in transmitting human coronavirus: what we know and what we do not know. Front  Public  Health.  2020;8:155.  https://doi.org/10.3389/ fpubh.2020.00155
34. Hamming I, Timens W, Bulthuis MLC, Lely AT, Navis GJ, van Goor  H.  Tissue  distribution  of  ACE2  protein,  the  functional receptor for SARS coronavirus. A first step in understanding SARS  pathogenesis.  J  Pathol.  2004;203(2):631–37. https://doi.org/10.1002/path.1570
35. Liu  L,  Sun  Y,  Pan  X,  Shen  W,  Liu  ZY,  Liu  YP.  Expression  of S A R S   c o r o n a v i r u s   s   p r o t e i n   f u n c t i o n a l Receptor–Angiotensin–Converting Enzyme 2 in human cornea and conjunctiva. Chin Ophthal Res. 2004; 22(6):561–4.
36. Sun Y, Liu L, Pan X, Jing M. Mechanism of the action between the SARS–Cov S240 protein and The ACE2 receptor in eyes. Int J Ophthalmol. 2006;6(4):783–6.
37. Lang J, Yang N, Deng J, et al . Inhibition of SARS pseudovirus cell  entry  by  lactoferrin  binding  to  heparan  sulfate p r o t e o g l y c a n s .   P L o S   O n e .   2 0 1 1 ; 6 ( 8 ) : e 2 3 7 1 0 . https://doi.org/10.1371/journal.pone.0023710
38. Lange C, Wolf J, Auw-Haedrich C, Schlecht A, Boneva S, Lapp T, et  al .  Expression  of  the  COVID-19  receptor  ACE2  in  the h u m a n   c o n j u n c t i v a .   J   M e d   V i r o l .   2 0 2 0 ; 1 - 6 .   d o i : 10.1002/jmv.25981
39. Li  JO,  Lam  DSC,  Chen  Y,  Ting  DSW.  Novel  Coronavirus Disease  2019  (COVID-19):  The  importance  of  recognising possible  early  ocular  manifestation  and  using  protective eyewear.  Br  J  Ophthalmol.  2020;  104(3):  297-8.  doi: 10.1136/bjophthalmol-2020-315994
40. Yu  AY,  Tu  R,  Shao  X,  Zhou  K,  Huang  J.  A  comprehensive chinese experience against SARS-Cov-2 in ophthalmology. Eye Vis (Lond). 2020;7:19. doi: 10.1186/s40662-020-00187-2
41. Wei D, Bao L, Xiang Z, Qu Y, Song Z, Gong S. Rhesus macaques can  be  effectively  infected  with  SARS-CoV-2  via  ocular conjunctival  route.  BioRxiv.  2020.  https://doi.org/10.1101/ 2020.03.13.990036
42. Chan WM, Yuen KSC, Fan DSP, Lam DSC, Chan PKS, Sung JJY. Tears  and  conjunctival  scrapings  for  coronavirus  in  patients with  SARS.  Br  J  Ophthalmol  2004;  88:  9689.  doi: 10.1136/bjo.2003.039461
43. Lin  C,  Ye  R,  Xia  YL.  A  meta-analysis  to  evaluate  the effectiveness of real time PCR for diagnosing novel coronavirus infections.  Genet  Mol  Res.  2015;  14(4):  15634-41. https://doi.org/10.4238/2015
44. Loon  S-C,  Teoh  SCB,  Oon  LLE, et  al .  The  severe  acute respiratory  syndrome  coronavirus  in  tears.  Br  J  Ophthalmol 2004; 88: 8613. doi: 10.1136/bjo.2003.035931
45. Skevaki CL, Galani IE, Pararas MV, Giannopoulou KP, Tsakris A. Treatment of viral conjunctivitis with antiviral drugs. Drugs 2011; 71: 33147. doi: 10.2165/11585330-000000000-00000
46. Kovalyuk  N,  Kaiserman  I,  Mimouni  M, et  al .  Treatment  of adenoviral  keratoconjunctivitis  with  a  combination  of povidone-iodine  1.0%  and  dexamethasone  0.1%  drops:  A clinical  prospective  controlled  randomized  study.  Acta Ophthalmol 2017; 95: e68692. doi: 10.1111/aos.13416
47. Eggers M, Koburger-Janssen T, Eickmann M, Zorn J. In vitro bactericidal and virucidal efficacy of povidone-iodine gargle/ mouthwash against respiratory and oral tract pathogens. Infect Dis  Ther.  2018;7(2):249-259.  https://doi.org/10.1007/s40121- 018-0200-7

## Implikasi Manajemen Keperawatan
dalam Penanganan Pasien Corona Virus Disease-19 (Covid-19):

## Literatur Review

## Junia Tri Astuti, Suyanto
Latar  belakang  : Profesi  perawat  selama  masa  pandemi  Corona  virus  disease-19 (Covid-19)  mendapatkan  tantangan  untuk  memberikan  asuhan  keperawatan  yang profesional  dengan  resiko  tertular  bahkan  menjadi  korban  Covid-19.  Oleh  karena  itu keterlibatan manajemen keperawatan sangat diperlukan agar pelayanan keperawatan tetap  bisa  berlangsung  dengan  tetap  menjaga  perawat  terhindar  dari  penularan Covid-19. Literatur review ini bertujuan untuk melakukan telaah implikasi manajemen keperawatan dalam penanganan pasien Covid-19 dari berbagai jurnal.
Metode : Penelusuran artikel dalam jurnal penelitian didapatkan dari Google scholar, Sciencedirect, Ebscohost dan Wiley lalu dikelompokkan berdasarkan issue , metodologi, dan persamaan lingkup pembahasan. Artikel penelitian lain yang masuk dalam daftar penelusuran seperti dari Elsavier dan CDC. Diperoleh  artikel  sebanyak 940 buah terdiri dari jurnal keperawatan maupun jurnal kesehatan dengan kata kunci Implikasi, Perawat, Manajemen,   Covid-19. Setelah itu dilakukan proses penyaringan berdasarkan kriteria inklusi menggunakan PICOT ( population, intervention, comparasion, outcome dan time ) diperoleh 15 artikel yang memenuhi kriteria.
Hasil : Sebagai hasil  analisa 15 artikel dalam jurnal penelitian terpilih diperoleh data yang dibagi menjadi 3 kelompok yaitu: Pertama, pelatihan bagi perawat dan pasien. Perawat dalam  menangani  pasien  Covid-19  membutuhkan  tambahan  pelatihan  seperti manajemen pemberian infus efektif dan penggunaan Artificial Inteligence . Demikian juga pasien perlu diberikan  beberapa intervensi berupa latihan seperti  latihan otot progresif dan  rehabilitasi  pernafasan  untuk  meningkatkan  kondisi  kesehatan  pasien  Covid-19. Kedua,  pengelolaan tenaga  dan  sarana  keperawatan  seperti kapasitas  tenaga  dengan jumlah shift yang seimbang, serta kecukupan alat pelindung diri. Ketiga, aspek psikologi perawat dalam menangani pasien Covid-19 diberikan dalam bentuk dukungan psikologis dari keluarga dan tim kesehatan.
Simpulan  : Keterlibatan manajemen  keperawatan  dalam  penatalaksanaan  pasien Covid-19 antara lain; Pelatihan bagi perawat dan pasien, pengelolaan ketenagaan dan sarana serta aspek psikologis perawat.
Kata kunci : Implikasi, Manajemen Keperawatan, Covid-19

## Jurusan Keperawatan Politeknik Kesehatan Kemenkes Surakarta

## Abstrak

## Review Article
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN:2685-7898 https: //doi.org/10.36408/mhjcm.v7i1A.465
Diajukan: 22 Juli 2020 Diterima: 05 Agustus 2020
Afiliasi Penulis: Jurusan Keperawatan Politeknik Kesehatan Kemenkes Surakarta
Korespondensi Penulis: Suyanto Jl. Letjen Sutoyo, Mojosongo, Jebres, Surakarta, Jawa Tengah 57127, Indonesia
E-mail: suyanto.mkes@gmail.com
Med Hosp 2020; vol 7 (1A) : 288–297
Background : Nurse profession during the pandemic Corona virus disease-19 (Covid-19) was challenged to provide professional nursing care with the risk of contracting and even being a victim of Covid-19. Therefore the involvement of nursing management is very necessary so that nursing services can continue to take place while maintaining nurses avoiding Covid-19 transmission. This review literature aims to examine the implications of nursing management in handling Covid-19 patients from various journals.
Methods : Search for articles in research journals obtained from Google Scholar, Sciencedirect, Ebscohost and Wiley and then grouped by issue, methodology, and the scope of the discussion. Other research articles included in search listings such as those from Elsavier and CDC. 940 articles were obtained consisting of nursing journals and health journals with the key words Implications, Nurses, Management, Covid- 19. After that the screening process based on inclusion criteria using PICOT (population, Intervention, Comparasion, Outcome and Time) obtained 15 articles that meet the criteria.
Results : As a result of the analysis of 15 articles in selected research journals obtained data were divided into 3 groups, namely: First, training for nurses and patients. Nurses in handling Covid-19 patients need additional training such as effective management of infusion and the use of Artificial Intelligence. Likewise, patients need to be given several interventions in the form of exercises such as progressive muscle training and respiratory rehabilitation to improve the health condition of Covid-19 patients. Second, management of personnel and nursing facilities such as the capacity of workers with a balanced number of shifts, as well as the adequacy of personal protective equipment. Third, aspects of nurse psychology in dealing with Covid-19 patients are provided in the form of psychological support from family and health teams.
Conclusion : The involvement of nursing management in the management of Covid-19 patients, among others; Training for nurses and patients, management of personnel and facilities and psychological aspects of nurses
Keywords : Implications, Nursing Management, Covid-19

## Abstract
The Implications of nursing management in Corona virus disease-19 (covid-19) patient treatment: literature review

## PENDAHULUAN
Covid-19  menjadi  masalah  global  yang  harus  segera ditangani sejak ditemukan di Wuhan China pada bulan Desember  2019.  Penambahan  jumlah  kasus  pasien Covid-19  berlangsung  cukup  cepat  dan  terjadi penyebaran  ke  luar  wilayah  Wuhan  ke  negara  lain. Sampai  dengan  1  Juli  2020  secara  global  terkonfirmasi kasus  di  216  negara  dan  terdapat  10.357.662  kasus
1 dimana  508.055  kasus  diantaranya  meninggal  dunia. Hasil tersebut  berubah sewaktu waktu dan di Indonesia pertanggal  1  Juli  2020  terdapat  57.770  positif  Covid-19. Dilaporkan  25.595  kasus  sembuh  dan  2.934  pasien
1 meninggal dunia.
Covid-19 merupakan virus yang dapat bermutasi membentuk susunan genetik baru. Awal mula virus   ini hanya mampu menempel pada hewan saja. Tetapi karena virus  ini  mampu  bermutasi  dan  merubah  susunan dirinya  sehingga  memiliki  penghantar  yang  mampu
2 menempel pada manusia.
Penanganan yang memadai pada pasien Covid-19 sangat diperlukan guna kesembuhan dan   mengurangi penyebaran  penyakit  tersebut.  Dalam  hal  ini  petugas k e s e h a t a n   m e m i l i k i   p e r a n a n   p e n t i n g   d a l a m
3 kesiapsiagaan menangani pasien Covid-19.
Salah  satu  petugas  kesehatan  tersebut  adalah perawat.  Keterlibatan  perawat  yang  berada  di  garis depan dalam menangani pasien Covid-19 harus memiliki pengetahuan  dan  keterampilan  pencegahan  dan
pengendalian  infeksi  yang  tepat,  serta  perawat  harus update perkembangan  Covid-19.  Dengan  demikian k e t e r l i b a t a n   m a n a j e m e n   k e p e r a w a t a n   d a l a m penanganan  Covid-19  guna  mencegah  terjadinya penularan  dan  perawatan  pasien  diruang  perawatan
4 sangat  dibutuhkan.   Namun  saat  ini  manajemen keperawatan dalam penanganan pasien covid -19 belum banyak  dilakukan  kajiannya  sehingga  perlu  ditelaah lebih  jauh  agar  perawat  dapat  merawat  dengan  baik. Oleh  sebab  itu,  penulis  tertarik  untuk  melakukan literature  review tentang  "Implikasi  Manajemen Keperawatan dalam Penanganan Pasien Covid -19".

## METODE
Literature  review ini  menggunakan  sumber  artikel penelitian  yang  menggunakan  design  deskriptif  dan analitik  yang  menggambarkan  sejumlah  variabel  yang sesuai dengan masalah yang akan dibahas.
Pengumpulan data diawali dengan menggunakan dengan  kata  kunci  corona  virus  (Covid-19)  dan management  nursing di  Google  Scholar,  Sciencedirect, Ebscohost,  PubMed  dan  Wiley  yang  terakreditasi  di elsavier dan CDC dengan kriteria inklusi yaitu full text berbahasa Inggris pada rentang waktu tahun 2015  2020. diperoleh  artikel  sebanyak    428  sumber  literature  dari elsevier, 1 sumber dari ebscohost, 347 dari Pubmed,150 dari CDC, 269 sumber dari Wiley, dan 250 sumber dari Google  Scholar.  Selanjutnya  menggunakan  kata  kunci Nursing  management  during  Covid-19 di  Wiley,  CDC,
Ebscohost, Google Scholar, Pubmed. Diperoleh hasil 7 Jurnal dari Pubmed, 9 jurnal dari Elsevier, 4 Jurnal dari Google Scholar, dan 1 Jurnal dari Wiley. Total jurnal yang diperoleh sebanyak 21 Jurnal.
Artikel  artikel  tersebut  kemudian  di- screening dengan skimming (meluncur)  yaitu  membaca  pada  inti jurnal fokus memperhatikan topik, kesesuaian isi jurnal, kesesuaian sumber yang diketahui dari abstrak, keywords , pendahuluan,  maupun  kesimpulan.  Pada  akhirnya diperoleh  15  artikel  yang  digunakan  dalam literature review ini.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Artikel artikel  yang direview bervariasi temanya tentang keterlibatan  perawat  dalam  penanganan  Covid-19  di
akses  pada  bulan  Maret  –  Juni  2020  serta  dianalis menggunakan  pendekatan Population,  Intervention, Comparison,  Outcome,  Time (PICOT)  sebagaimana  yang ada pada tabel 1.

## Pelatihan bagi Perawat dan  Pasien Covid-19
Terdapat 3 artikel penelitian di Wuhan dan Hainan China menggunakan  desain  eksperimen  yang  membahas bahwa  perawat  memerlukan  pelatihan  kemampuan yang berhubungan dengan penanganan pasien Covid-19 guna  meningkatkan profesionalitas perawat.
Hasil  penelitian  menyebutkan  bahwa  seperti pelatihan  penggunaan Artificial  Inteligence (AI) membantu petugas kesehatan lebih efisien bekerja di ICU karena  ketepatan  diagnosa  dan  pengobatan  yang  lebih
17 efektif dalam penanganan covid-19.  Dengan demikian
Implikasi Manajemen Keperawatan dalam Penanganan Pasien Corona Virus Disease-19 (Covid-19): Literatur Review
Penulis Judul Huang L., et al Special Attention to nurse' protection during the COVID-19 5 epidemic

## TABEL 1
Ringkasan Artikel Tentang Implikasi Manajemen Keperawatan dalam Penanganan Pasien Corona Virus Disease 19 (Covid-19)
Metode Prospektif Pre-post design Analisa PICOT Memberikan pendidikan dan pelatihan intensif Tidak ada pembanding dalam penelitian ini Hasil: 74% perawat lebih memilih jadwal ketiga yaitu 6 jam terus menerus dengan shift yang
tumpang tindih sebab: Memakai dan melepas APD dua kali sehari dapat meningkatkan konsumsi sumber daya medis dan meningkatkan beban psikologis perawat. Selain itu  bekerja selama 6 jam terus mengakibatkan perawat tidak bisa pergi ke kamar mandi. Oleh sebab itu jadwal ketiga dapat memberikan fleksibilitas dan memfasilitasi serah terima, sehingga tingkat stressor perawat berkurang. Populasi: 78 perawat yang menangani Covid-19 di RS umum Guangdong. Maret 2020 Population Intervention Comparison Outcome Time
Y Shi, et al Knowledge and attitudes of medical staff in Chinese psychiatric hospital regarding 6 Covid-19 Pra- eksperiment dengan pre- post design Analisa : regresi logistik multivariat Pemberian pelatihan penanganan Covid di Rumah Sakit Jiwa mengguna- kan aplikasi Sosial Media (WeChat) Tidak ada pembanding dalam penelitian ini Diperoleh 89, 51% responden memiliki pengetahuan luas tentang COVID-19
dan 64, 63 % sudah dilatih di RS. Sebanyak 77,17% dari peserta menginginkan untuk merawat pasien psikiatris yang menderita
COVID-19. Jumlah sampel dalam penelitian ini adalah 141 psikiater dan 170 perawat psikiatris Maret 2020
Penulis Judul Yifan, et al Symptom Cluster of ICU Nurses Treating COVID-19 Pneumonia Patients in Wuhan 8 China Metode
Convenience sampling , jenis penelitian adalah observation- al, analisis regresi logistik Analisa PICOT Tidak ada intervensi dalam penelitian ini Penelitian ini dibagi menjadi 3 kelompok (cluster) berdasarkan gejala yang dialami perawat. Gejala yang dialami perawat dibagi menjadi 3 kelompok (cluster)
sebagai berikut: Cluster A adalah percikan urine/feses,jenis kelamin dan percikan dahak menyebabkan pusing, batuk, dyspnea. Cluster  B adalah jatuhnya kacamata pelindung dan percikan urin dapat menyebabkan gangguan gastrointestinal seperti mual dan sakit kepala. Cluster C adalah pembersihan urin dan feses menyebabkan kelelahan dan ketidaknyamanan. Jumlah sampel dalam penelitian ini adalah 140 perawat ICU 3 Februari 2020 di RS pusat epidemi COVID19 di Wuhan China Population Intervention Comparison Outcome Time Fernandezz, et al Implications for COVID-19: A systematic Review of nurses experience during of working in acute care hospital settings during a respiratory 9 pandemic Metode ini merupakan reviews sistematis PRISMA checlist. Tidak ada intervensi Tidak ada pembanding Hasil penelitian menunjukan bahwa ada 3 keterlibatan perawat selama pandemi
1. Tim keperawatan  yang mendukung perawatan
2. Fisik dan dampak emosional
3. Responsif terhadap reaksi organisasi keperawatan. Ada  13 studi kualitatif yang melibatkan 348 perawat menghasil- kan 116 temuan yang membentuk
7 kategori yang disintesis menjadi 3 temuan. Maret 2020 Wei,X., et al A cluster of health care worker with COVID 19 Pneumonia caused by 7 SARS-CoV-2 Penelitian prospektif dengan observational design Tidak ada intervensi dalam penelitian Tidak ada pembanding Faktor utama penyebaran Covid 19 adalah paparan antar rekan kerja (OTG) dan tidak memiliki APD
yang memadai. Gejala utama dan terbanyak adalah Myalgia,
demambatuk kering , sakit kepala, dan pharyngalgia. Jumlah sampel sebanyak 14 petugas kesehatan yang dirawat di bangsal isolasi (12 perawat dan 2 dokter) Januari 2020 di Departemen bedah saraf RS Union
Wuhan,China
Implikasi Manajemen Keperawatan dalam Penanganan Pasien Corona Virus Disease-19 (Covid-19): Literatur Review
Penulis Judul Metode Analisa PICOT Population Intervention Comparison Outcome Time X Yin & Lingdan Zeng A study on the Psycological need of nurses Caring for patients With Coronavirus disease 2019 from the perspective of the existence, relatedness, and growth 11
theory Purposive sampling Metode prospektif Tidak ada intervensi karena jurnal Tidak ada pembanding Hasil penelitian menunjukkan bahwa 80% responden menunjukkan keberadaan dan kebutuhan tumbuh kembang saling mempengaruhi perawat klinis yang merawat pasien Covid-19. Populasi dalam penelitian ini sebanyak 10 perawat yang menangani Covid-19 Februari 2020 di Rumah Sakit Union Wuhan China X. Shen, et al Psychological Stress of ICU nurses in the time of 12 COVID-19 Jenis penelitian deskriptif Tidak ada intervensi Tidak ada pembanding Manifestasi utama adalah penurunan nafsu makan, kelelahan,  sulit tidur, gugup, sering menangis,
dan bahkan pikiran untuk bunuh diri. Krisis psikologis terbesar dialami oleh perawat pemula. Jika masalah psikologis tidak teratasi, maka menyebabkan penurunan kekebalan imun dan meningkatkan resiko infeksi COVID-19. Populasi dalam penelitian ini 85 perawat ICU di bangsal 2020 Niuniu Sun, et al A Qualitatif Study on The Psychological Experience of Caregivers of COVID-19 10 Patients Pendekatan fenomenolo- gis Kualitatif dan dianalisis mengguna- kan metode 7 langkah Colaizzi Tidak ada intervensi Tidak ada pembanding Pengalaman psikologis perawat disimpulkan menjadi:  Dampak negatif berawal dari kelelahan,
tidak nyaman, tidak berdaya karena beban kerja, ketakutan,
kecemasan. Dampak positif berawal penyesuaian psikologis,
tindakan altruistik,
dukungan tim, dan kognisi rasional. Disimpulkan bahwa dampak positif dan dampak negatif dapat terjadi secara bersama. Jumlah sampel sebanyak 20 perawat yang memberikan perawatan kepada pasien Covid-19 Januari – Februari 2020 di RS Afiliasi Pertama Universitas Sains dan Teknologi Henan
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19
Penulis Judul Metode Analisa PICOT Population Intervention Comparison Outcome Time Song Y., et al Optimization of the intravenous infusion workflow in the isolation ward for patients with coronavirus disease 14 2019 Kelompok manajemen infus meng- optimalkan kerja infus intravena flow
berdasarkan Hamer's teori dengan pre - post design Mengopti- malkan workflow infusion dengan pemberian pelatihan manajemen administra- tif intravena Perbandingan dalam penelitian ini adalah sebelum dan sesudah optimalisasi workflow Hasil penelitian menunjukan bahwa rata rata persiapan obat pada pasien berkurang dari
4,84 menit menjadi 4,03 menit, Kepuasan pasien meningkat dari 66,7% menjadi 93,3% dan biaya APD turun dari 46,67 set dan 186,6 perhari menjadi 36,17 set dan 144,6. Jadi Optimalisasi kerja infus intravena secara efektif menurunkan biaya APD dan meningkatkan kepuasan pasien. 30 pasien yang dirawat di ruang Isolasi 19 – 30 Januari 2020 RS Nanjing China K.Liu, et al Effect of progressive muscle relaxation on anxiety and sleep quality in patients with 15 Covid-19 Metode yang digunakan dalam penelitian ini adalah control random sampling Intervensi dilakukan dengan pemberian Relaksasi otot progresif (PMR) selama 30 menit dalam 5 hari berturut- turut. Pada kelompok eksperimen. Pada kelompok kontrol hanya menerima perawatan rutin. Perbandingan dalam penelitian ini adalah kelompok Kontrol dan Kelompok Eksperimen Skor kecemasan setelah intervensi secara statistik signifikan ( p <0,001). Rata- rata skor kualitas tidur (SRSS) dari kedua kelompok sebelum intervensi  tidak signifikan (P1/4 0,838) dan setelah intervensi signifikan ( p <0,001). Jadi dapat disimpulkan bahwa relaksasi otot progresive dapat mengurangi kecemasan dan meningkatkan kualitas tidur pada pasien Covid-19. Populasi dalam penelitian ini sebanyak 51 pasien di bangsal isolasi 1 Januari hingga 16 Februari 2020 di RS umum Hainan China Roy H. Perlis, MD, MSc Pre eksperimen mengguna- kan one group pre test post test design Tidak ada intervensi Tidak ada pembanding Sekitar 14% dari dokter dan hampir 16% dari perawat menunjukkan gejala depresi sedang
atau berat. Mereka memiliki risiko terbesar untuk gejala depresi dan cemas termasuk perempuan di pusat epidemi Wuhan. 1200 perawat dan dokter di 34 rumah sakit di wilayah the Wuhan dan di seluruh daratan Cina Maret 2020 Exercising Heart and Head in Managing Coronavirus Disease 2019
13 in Wuhan
Implikasi Manajemen Keperawatan dalam Penanganan Pasien Corona Virus Disease-19 (Covid-19): Literatur Review
Penulis Judul K Liu, et al Respiratory rehabilitation in elderly patients with Covid-19: A Randomized Controlled 16
Study
Metode Jenis penelitian observa- tional, prospektif, Metode quasi eksperimen- tal design Analisa PICOT Intervensi yang diberikan dalam penelitian ini adalah 36 pasien menjalani rehabilitasi pernafasan Penelitian ini membanding- kan antara pasien yang menjalani rehabilitasi pernafasan dan kelompok yang tidak menjalani rehabilitasi pernafasan Terdapat perbedaan kelompok intervensi dalam tes fungsi paru pasien dan kapasitas difusi paru untuk karbon monoksida (DLCO), tes fungsional (berjalan selama 6 menit) dan peningkatan kualitas tidur (SF 36). Skor SAS dan SDS pada kelompok intervensi menurun setelah rehabilitasi. Jadi rehabilitasi pernafasan selama 6 minggu dapat meningkatkan fungsi pernafasan, kualitas hidup dan kecemasan pasien pada usia lanjut. Populasi dalam penelitian ini adalah 72 pasien Januari – Februari 2020 Population Intervention Comparison Outcome Time Rahma- tizadeh, et al The Role Artificial intelligence in Management of Critical Covid-19 17 patients Studi deskriptif
Metode pencarian terbagi menjadi
3 tahap: input, proses, output Tidak ada intervensi Perbandingan dalam penelitian ini adalah penggunaan artifisial intelligence dalam perawatan Covid-19 Berdasarkan 3 model tahapan, aplikasi Artificial Inteligence (AI) masuk ke dalam tahap proses sebagai berikut : Pelatihan ventilasi dan sistem pengambilan keputusan berbasis Artifisial inteligence lebih efisien bagi tenaga kesehatan yang ada di ruang ICU Covid 19. Pasien yang dirawat di ruang ICU 2020 Marijon, E, et al Out of Hospital Cardiac Arrest during the Covid-19 Pandemic in 18 Pariss Jenis penelitian Prospektif Observatio- nal study Tidak ada intervensi Membanding- kan kejadian OHCA sebelum pandemi dan saat pandemi Kejadian OHCA menurun dari 22,8% menjadi 12,8% pada periode sebelum pandemi. Sedangkan di masa pandemi, tingkat kelangsungan hidup lebih rendah saat masuk rumah sakit. COVID-19 menyebabkan sekitar sepertiga dari peningkatan kejadian OHCA selama pandemi. 521 kasus OHCA saat pandemic dan 30768 sebelum pandemi 16 Maret – 26 April 2020 di Italia
diharapkan kondisi pasien dapat dengan tepat diketahui untuk diberikan tindakan yang sesuai.
Selanjutnya  diperoleh  hasil  penelitian  bahwa beberapa  tindakan  perawat  seperti  melatih  pasien melakukan progressive muscle relaxation dan   rehabilitasi pernafasan  yang  sangat  efektif  dalam  menurunkan 15,16 tingkat  kecemasan  pasien. Melakukan  latihan  ini pada pasien akan meningkatkan kualitas tidur sehingga imun  pasien  dapat  meningkat.  Pada  akhirnya diharapkan  pasien  akan  segera  sembuh  sehingga penyebaran Covid-19 dapat dicegah.

## Aspek pengelolaan tenaga dan sarana keperawatan
Terdapat 8 artikel yang membahas tentang ketenagaan dan  sarana  keperawatan.  Hal  ini  banyak  dikemukakan sebab perawat merupakan profesi yang terus menerus 24  jam  mendampingi  pasien  Covid-19  yang  sedang 5 dirawat.  Dibutuhkan pengelolaan tenaga keperawatan yang  tepat  mengingat  berbagai  macam  masalah  akan 9 muncul  pada  perawat  seperti  kelelahan  fisik. Sebagaimana  hasil  penelitian  tentang  pengalaman perawat selama bertugas di area akut rumah sakit selama pandemic Covid-19 ditemukan bahwa faktor fisik adalah faktor  utama  yang  dialami  perawat  saat  menjalankan tugas seperti kelelahan karena beban kerja yang tinggi. Hal  tersebut  diketahui  dari  tanda  dan  gejala  fisik diantaranya  pusing,  sakit  kepala,  batuk  kering,
7 mual,sesak  nafas.   Hal  ini  menjadi  perhatian  pihak manajemen  sehingga  menjadi  catatan  terhadap  aspek kesehatan  para  perawat.  Untuk  itu  faktor  fisik  perlu ditinjau  apakah  ada  kesempatan  yang  memastikan perawat dapat beristirahat sesuai kebutuhan. Istirahat itu penting  bagi  kesejahteraan  fisik  dan  mental  dan memberikan kesempatan   untuk menjalankan kegiatan menjaga diri
Selain  itu  saat  menjalankan  tugasnya  perawat memerlukan sarana yang cukup dan memenuhi standar berupa  alat  perlindungan  diri  sehingga  tidak  terpapar
dan  tertular.  Ditemukan  2  artikel  yang  menjelaskan bahwa  faktor penyebab terpaparnya virus covid-19 pada perawat  diantaranya  adalah  alat  pelindung  diri  yang tidak  memadai  (kurang),  terkena  percikan  urin/feses, jatuhnya kacamata pelindung saat melakukan tindakan, percikan  dahak  serta  kontak  dengan  pasien  positif Covid-19  bahkan  dari  pasien  berstatus  OTG  (Orang 8,19 Tanpa Gejala) dan kontak dekat.
Menurut  hasil  penelitian  tentang  optimalisasi kerja dalam tindakan pemberian cairan intravena yang efektif diketahui bahwa jika tindakan dilakukan dengan benar   akan   menghemat alat pelindung diri dan dapat
14 meningkatkan kualitas kepuasan pasien.  Hal ini akan menjawab masalah kurangnya ketersediaan sarana guna melindungi perawat dari penulran Covid-19 saat bekerja.
Sebagaimana diketahui bahwa pandemi Covid-19 telah  menyebabkan  korban  perawat  sebagai  petugas kesehatan  yang  memberikan  pelayanan.  Hal  ini menunjukkan  bahwa  penyebaran  virus  masih  tinggi padahal perawat memiliki resiko tinggi tertular. Untuk itu diperlukan penyesuaian pengelolaan tenaga perawat dan  pemenuhan kebutuhan sarana dan kedisiplinan diri perawat. Berdasarkan hasil penelitian tentang perhatian khusus  perlindungan  bagi  perawat  selama  pandemi Covid-19  diketahui  bahwa  perawat  lebih  memilih bekerja  6  jam  terus  menerus  dalam  1 shift dengan 5 tumpang  tindih  1  jam  diakhir shift. Hal  ini memungkinkan  perawat  dapat  mengurangi  risiko tertular seperti ganti saat mengenakan dan melepas alat pelindung  diri.  Meskipun  sangat  tidak  nyaman  tetapi
6 dapat mengurangi tingkat stres para perawat.  Dengan demikian bagi pihak manajemen, kondisi ini perlu segera ditindak  lanjuti  dengan  melakukan  pengaturan  ulang jadwal kerja perawat di pelayanan.
Aspek  psikologis  perawat  dalam  menangani  pasien Covid-19
Permasalahan  psikologis  perawat  dalam  menangani
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19
Penulis Judul Qun Li, et al Early Transmission Dynamics in Wuhan, China, of Novel Coronavirus Infected 19 Pneumonia Metode Jenis penelitian deskriptif kualitatif Analisa PICOT Tidak ada intervensi Tidak ada pembanding Kasus yang ditemukan di pasar Huanan  masa inkubasi 5, 2 Hari. Pada tahap awal epidemi bertambah 2 kali lipat dengan interval 7, 5 hari. Hasil dari penelitian ini terbukti bahwa transmisi antar manusia telah terjadi akibat kontak dekat. Langkah preventif harus dilakukan untuk mengurangi penularan Covid-19. 425 Pasien yang positif Covid-19 2020 Population Intervention Comparison Outcome Time
pasien Covid-19 telah dibahas dalam 4 buah artikel yang ditemukan  saat  melakukan literatur  review ini. Berdasarkan  hasil  penelitian  tentang  aspek  psikologis seperti stres para perawat yang bekerja di ruang rawat selama pandemic Covid-19 dijumpai berbagai tanda dan gejala.  Diantaranya  adalah  kecemasan,  gugup,  sering menangis,  gangguan  pencernaan,  sulit  tidur  dan  tidak 11,12 nafsu makan.
Penelitian lain mendukung adanya permasalahan psikologis  para  perawat  seperti  penelitian  tentang pengalaman perawat yang bekerja di ruang akut selama masa  pandemi  Covid-19.  Perawat  sebagai  tenaga kesehatan yang memiliki resiko tinggi dalam penularan sudah  seharusnya  mendapat  dukungan  psikologis dalam  menjalankan  tugasnya  termasuk  dukungan keluarga. Lebih dari itu harus mendapatkan dukungan antar sesama tim kesehatan yang memberikan pelayanan pada  pasien  Covid-19  karena  dapat  mempengaruhi
9 psikologis  perawat.   Bentuk  nyata  dukungan  tersebut seperti  memonitor kesejahteraan staf  secara berkala dan suportif,  pelihara  lingkungan  yang  kondusif  bagi  staf yang  ingin  menyampaikan  keadaaan  mental  mereka 10 memburuk.   Pastikan  ada  komunikasi  berkualitas  dan informasi  terbaru  yang  akurat  bagi  semua  staf. Dukungan  juga  dapat  diberikan  dalam  forum  singkat berkala  di  mana  petugas  dapat  menyampaikan kekhawatiran mereka serta bertanya dan doronglah agar
20 sesama kolega saling mendukung.  Hal tersebut sesuai dengan hasil temuan bahwa selain dukungan antara tim perawat  juga  diperlukan  dukungan  dalam  bentuk responsif dari organisasi keperawatan.

## SIMPULAN
Sebagai  kesimpulan  hasil literature  review yang  telah dilakukan  adalah  sebagai  berikut  :  Pelatihan  kepada perawat  yang  menangani  pasien  Covid-19  diperlukan agar  pelayanan  dapat  diberikan  dengan  efektif  dan kondisi  pasien  segera  pulih.  Kemudian  pengelolaan ketenagaan  dan  kecukupan  sarana  merupakan  faktor utama  yang  harus  diperhatikan  agar  risiko  terpapar Covid-19  dapat  ditekan.  Hal  ini  dapat  diupayakan dengan  pengelolaan shift jaga  dan  disediakannya  alat pelindung  diri  yang  cukup  dan  memenuhi  standar. Kesimpulan  terakhir  adalah  aspek  psikologis  yang merupakan  masalah  paling  sering  dijumpai  pada perawat  saat  menangani  pasien  Covid-19.  Upaya  yang dapat  dilakukan  yaitu  pemberian  dukungan  dari berbagai pihak terutama dukungan antara tim kesehatan dan dukungan keluarga.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Gugus Tugas Percepatan Penanganan Covid-19. Peta Sebaran [Internet].  2020.  Available  from:  https://covid19.go.id/peta- sebaran
2. Isfandiari M. Corona virus (COVID - 19). 2020;15(1).
3. Li  T.  Diagnosis  and  clinical  management  of  severe  acute respiratory syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) infection: an  operational  recommendation  of  Peking  Union  Medical College  Hospital  (V2.0):  Working  Group  of  2019  Novel Coronavirus,  Peking  Union  Medical  Colle.  Emerg  Microbes Infect. 2020;9(1):582–5.
4. Lt  Col  Renee  I.  Matos  and  Col  Kevin  K  Chung.  Clinical Managemente of COVID -19. 2020;50.
5. Huang  L,  Lin  G,  Tang  L,  Yu  L,  Zhou  Z.  Special  attention  to nurses'  protection  during  the  COVID-19  epidemic.  Crit  Care [ I n t e r n e t ] .   2 0 2 0 ; 2 4 ( 1 ) : 1 0 – 2 .   A v a i l a b l e   f r o m : https://doi.org/10.1186/s13054-020-2841-7
6. Shi Y, Wang J, Yang Y, Wang Z, Wang G, Hashimoto K, et al. Knowledge  and  attitudes  of  medical  staff  in  Chinese psychiatric  hospitals  regarding  COVID-19.  Brain,  Behav Immun  –  Heal  [Internet].  2020;4:100064.  Available  from: https://doi.org/10.1016/j.bbih.2020.100064
7. Wei XS, Wang XR, Zhang JC, Yang WB, Ma WL, Yang BH, et al. A  cluster  of  health  care  workers  with  COVID-19  pneumonia caused by SARS-CoV-2. J Microbiol Immunol Infect [Internet]. 2020;(xxxx).  Available  from:  https://doi.org/10.1016/ j.jmii.2020.04.013
8. Yifan T, Ying L, Chunhong G, Jing S, Rong W, Zhenyu L, Zejuan G P, L. Symptom Cluster of ICU Nurses Treating COVID-19 Pneumonia Patients in Wuhan China. J Pain Symptom Manage. 2020;(January).
9. Fernandez  R,  Lord  H,  Halcomb  PE,  Moxham  PL,  Middleton DR,  Alananzeh  DI, et  al. Implications  for  COVID-19:  a systematic review of nurses' experiences of working in acute care hospital settings during a respiratory pandemic. Int J Nurs S t u d   [ I n t e r n e t ] .   2 0 2 0 ; 1 0 3 6 3 7 .   A v a i l a b l e   f r o m : https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2020.103637 10.  Sun N, Wei L, Shi S, Jiao D, Song R, Ma L, et al . A qualitative study on the psychological experience of caregivers of COVID- 19  patients.  Am  J  Infect  Control  [Internet].  2020;48(6):5928. Available from: https://doi.org/10.1016/j.ajic.2020.03.018
11.  Yin X, Zeng L. A study on the psychological needs of nurses caring  for  patients  with  coronavirus  disease  2019  from  the perspective of the existence, relatedness, and growth theory. Int J  Nurs  Sci  [Internet].  2020;7(2):157–60.  Available  from: https://doi.org/10.1016/j.ijnss.2020.04.002
12.  Shen X, Zou X, Zhong X, Yan J, Li L. Psychological stress of ICU nurses in the time of COVID-19. Crit Care. 2020;24(1):24.
13.  Perlis  RH.  Exercising  Heart  and  Head  in  Managing Coronavirus Disease 2019 in Wuhan. JAMA - J Am Med Assoc [ I n t e r n e t ] .   2 0 1 8 ; 3 1 9 ( 1 5 ) : 1 5 4 1 – 2 .   A v a i l a b l e   f r o m : https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fulla rticle/2763224
14.  Song Y, Wang W, Zhang L, Sha L, Lu G. Optimization of the intravenous  infusion  workflow  in  the  isolation  ward  for patients with coronavirus disease 2019. Int J Nurs Sci [Internet]. 2020;7(2):148–52.  Available  from:  https://doi.org/10.1016/ j.ijnss.2020.03.009
15.  Liu  K,  Chen  Y,  Wu  D,  Lin  R,  Wang  Z,  Pan  L.  Effects  of progressive muscle relaxation on anxiety and sleep quality in patients  with  COVID-19.  2020;(January).  Available  from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7102525/ pdf/main.pdf
16.  Liu K, Zhang W, Yang Y, Zhang J, Li Y, Chen Y. Respiratory rehabilitation  in  elderly  patients  with  COVID-19:  A randomized  controlled  study.  Complement  Ther  Clin  Pract [ I n t e r n e t ] .   2 0 2 0 ; 3 9 : 1 0 1 1 6 6 .   A v a i l a b l e   f r o m : https://doi.org/10.1016/j.ctcp.2020.101166
17.  Rahmatizadeh  S.  The  role  of  Artificial  Intelligence  in Management of Critical COVID-19 patients. J Cell Mol Anesth.
Implikasi Manajemen Keperawatan dalam Penanganan Pasien Corona Virus Disease-19 (Covid-19): Literatur Review
2020;5(1):16–22. 18.  Marijon E, Karam N, Jost D, Perrot D, Frattini B, Derkenne C, et al .  Out-of-hospital  cardiac  arrest  during  the  COVID-19 pandemic in Paris, France: a population-based, observational study.  Lancet  Public  Heal  [Internet].  2020;2667(20):1–7. Available  from:  https://www.thelancet.com/action/ showPdf?pii=S2468-2667%2820%2930117–1 19.  Li  Q,  Guan  X,  Wu  P,  Wang  X,  Zhou  L,  Tong  Y, et  al .  Early transmission dynamics in Wuhan, China, of novel coronavirus- infected pneumonia. N Engl J Med. 2020;382(13):1199207.
20.  MHPSS Reference Group. Catatan Tentang Aspek Kesehatan Jiwa  dan  Psikososial  Wabah  Covid.  Iasc  [Internet]. 2020;(Feb):1–20. Available from: https://www.who.int/docs/ default-source/searo/indonesia/covid19/catatan-tentang- aspek-kesehatan-jiwa-dan-psikososial-wabah-covid-19-feb- 2020-indonesian.pdf?sfvrsn=ebae5645_2
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19

## Covid-19 dan Koinfeksi Penyakit Parasit

## Reqgi First Trasia
Latar belakang : Kondisi pandemi, kasus Covid-19 semakin meningkat, manifestasi klinis seperti demam, batuk, diare, muntah, sakit kepala, mialgia dan kelelahan, mungkin sulit untuk  membedakan  COVID-19  dari  spektrum  penyakit  dengan  manifestasi  serupa, seperti  malaria  dan  cacingan,  terutama  di  daerah  endemik.  Di  Indonesia  belum  ada artikel yang membahas Covid-19 dengan koinfeksi malaria dan cacing. Tujuan penulisan ini adalah menelaah dampak klinis infeksi Covid-19 dengan komorbid infeksi parasit yaitu malaria dan kecacingan.
Metode : Penelusuran kepustakaan 154 jurnal, terdapat 4 jurnal yang relevan. Diskusi : Manifestasi klinis malaria yang parah terjadi karena respon proinflamasi yang meningkat, hal yang sama terjadi dalam banyak kasus COVID-19. Koinfeksi Malaria dan COVID-19 dapat menyebabkan respons pro-inflamasi yang berlebihan, manifestasi klinis lebih parah dan prognosis buruk. Berdasarkan imunopatogenitas dari infeksi cacing di daerah endemis, dikhawatirkan hal tersebut akan meningkatkan keparahan gejala Covid- 19 pada pasien dengan koinfeksi cacing.
Simpulan  : Pada  kasus  Covid-19  yang  diikuti  dengan  koinfeksi  malaria  menunjukkan keparahan manifestasi klinis akibat peningkatan respon inflamasi. Diduga bahwa respon imun  hospes  terhadap  cacing akan  memberikan  dampak  klinis yang  lebih berat pada kasus Covid-19.
Kata kunci : Covid-19, koinfeksi, malaria, cacingan, penyakit parasit
Bagian Parasitologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Sultan Ageng Tirtayasa

## Abstrak

## Review Article
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN:2685-7898 https: //doi.org/10.36408/mhjcm.v7i1A.471
Diajukan: 28 Juli 2020 Diterima: 26 Agustus 2020
Afiliasi Penulis: Bagian Parasitologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Sultan Ageng Tirtayasa
Korespondensi Penulis: Reqgi First Trasia Jl. Raya Jkt Km 4 Jl. Pakupatan, Panancangan, Cipocok Jaya, Serang, Banten 42124 Indonesia
E-mail: reqgifirsttrasia@gmail.com
Med Hosp 2020; vol 7 (1A) : 298–303
Background : The condition of the Covid-19 pandemic where the number of cases is increasing. Clinical manifestations such as fever, cough, diarrhea, vomiting, headache, myalgia and fatigue, it may be difficult to distinguish COVID-19 from the spectrum of diseases with similar manifestations, such as malaria and intestinal worms, especially in endemic areas. Indonesia there are no articles discussing Covid-19 with malaria and worm coinfection. The purpose of this article is to review the clinical impact of Covid-19 infection with comorbid parasitic infections, in this case malaria and worms.
Methods : Search the literature of 154 journals, there are 4 journals that are relevant. Discussion : The severe manifestations of malaria occur because of an increased proinflammatory response, the same thing happens in many cases of COVID-19. Malaria coinfection and COVID-19 can then cause excessive pro-inflammatory responses, severe manifestations and a poor prognosis. In addition, based on immunopathogenicity from worm infections in endemic areas, it is feared that this will increase the severity of Covid-19 symptoms in patients with worm co-infection.
Conclusion : In the case of Covid-19 followed by co-infection with malaria, it shows the severity of clinical manifestations due to increased inflammatory response. Tobe assumed that the host's immune response to worms will have a more severe clinical impact in the Covid-19 case.
Keywords : Covid-19, coinfection, malaria, intestinal worms, parasitic diseases

## Abstract

## Covid-19 and coinfection of parasitic disease

## PENDAHULUAN
Pandemi penyakit global coronavirus (COVID-19) yang disebabkan  oleh  SARS-CoV-2  telah  menyebar  dengan
1 cepat  ke  semua  benua.   Di  Indonesia,  prevalensi  kasus Covid-19  mencapai  118.753  kasus  setelah  dengan 2 5.521 angka kematian.  Kondisi ini cukup mengaburkan kewaspadaan terhadap penyakit lain, khususnya infeksi parasit.  Dengan  ragamnya  manifestasi  klinis  seperti demam, batuk, diare, muntah, sakit kepala, mialgia dan kelelahan, mungkin sulit untuk membedakan COVID-19 dari  spektrum  penyakit  dengan  presentasi  serupa, seperti  malaria  dan  cacingan,  terutama  di  daerah endemik. Risiko infeksi bersamaan (koinfeksi) juga tetap menjadi  perhatian  karena  terlalu  membebani  layanan
3 kesehatan dan kemungkinan kelangkaan sumber daya.
Kasus  malaria  dan  cacingan  di  Indonesia  cukup tinggi. Per April 2020, terdapat 34.758 kasus malaria di 294  kabupaten/kota.  Sebaran  kasus  masih  didominasi oleh  Papua  dan  Papua  Barat.  Papua  menjadi  wilayah tertinggi  malaria  dengan  25.968  kasus.  Nusa  Tenggara Timur sebanyak 3.713 kasus dan Papua Barat 1.700 kasus. Prevalensi  infeksi  kecacingan  pada  beberapa  daerah masih  tinggi  antara  60–90%,  terutama  terdapat  pada anak-anak sekolah dasar dan golongan penduduk yang
4 kurang  mampu  dengan  akses  sanitasi  yang  terbatas. Tingginya prevalensi ini disebabkan oleh kondisi iklim Indonesia yang tropis dengan kelembaban udara tinggi serta  kondisi  sanitasi  dan  higiene  yang  buruk.  Artikel koinfeksi Covid-19 dengan virus lain, bakteri, dan jamur telah  banyak  dipublikasikan.  Di  Indonesia  belum  ada artikel  yang  membahas  Covid-19  dengan  koinfeksi malaria dan cacing. Tujuan penulisan artikel ini adalah untuk menelaah dampak klinis infeksi Covid-19 dengan komorbid  infeksi  parasit,  dalam  hal  ini  malaria  dan kecacingan.

## METODE
Penulusuran dilakukan pada bulan Juni 2020 di PubMed, Proquest,  Science  Direct, dan Clinical  Key .  Kata penulusuran  adalah “Covid-19  and  parasitic  coinfection” . Kriteria inklusi artikel adalah berbahasa Inggris, terdapat informasi  Covid-19  dan  koinfeksi  penyakit  parasit, artikel dipublikasikan pada tahun 2020. Kriteria eksklusi adalah  terdapat  duplikasi  dan  tidak  dapat  diakses keseluruhan. Publikasi yang terpilih pada seleksi judul dan abstrak diekstrak menggunakan tabel format standar dan diolah menggunakan Microsoft Excel spreadsheet . Data yang diekstraksi berupa penulis, tahun publikasi, jurnal, dan  kesimpulan.  Hasil  kemudian  disampaikan  secara kualitatif.
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19
Identifikasi: Pubmed, Clinical Key , Science Direct , Proquest
(n=154)
Data cleaning (n=16) Eksklusi : - Tidak relevan : 91 - Close access : 47 Eksklusi :
- Hanya terkait
Covid-19 saja / Parasit saja: 10
- Duplikasi: 2
Gambar 1. Skema Proses Seleksi Artikel
Eligible article
(n=4)
Hasil  penelusuran  154  artikel  didapatkan  empat artikel  yang  memenuhi  kriteria  inklusi  dan  eksklusi. Gambar  1  menunjukkan  alur  pemilihan  artikel.  Telaah kritis  dilakukan  terhadap  empat  artikel  terpilih  yang diterbitkan oleh jurnal kategori Q1 dan Q2 berdasarkan Scimago Journal and Country Rank . Analisis jurnal terkait karakteristik Covid-19, koinfeksi malaria dan kecacingan (Tabel 1).

## DISKUSI
Identifikasi dan manajemen klinis yang cepat di rumah sakit terkait Pandemi Covid-19 sangat diperlukan. Perlu diwaspadai  bahwa  banyak  gejala  COVID-19  seperti demam,  mialgia,  diare  dan  sakit  kepala  mirip  dengan koinfeksi  yang  dapat  terjadi  bersamaan  dengan  infeksi SARS-CoV-2. Langkah tepat harus diambil pada pasien dengan  gejala  tumpang  tindih  untuk  mengidentifikasi kasus-kasus seperti itu.

## Covid-19 dan Koinfeksi Malaria
Covid-19  dengan  koinfeksi  malaria  mungkin  tinggi  di daerah  endemis.  Penelitian  terbaru  melaporkan prevalensi infeksi sekunder dengan COVID-19 di antara
9 non-survivor  setinggi  50%.   Manifestasi  klinis  yang mirip,  kekhawatiran  tentang  wabah  ganda  COVID-19
10 dan  demam  berdarah  telah  muncul,   oleh  karena  itu, dokter  harus  waspada  untuk  mengidentifikasi  dan mengelola kasus dengan cepat dan tepat.
Manifestasi  malaria  yang  parah  terjadi  karena respon  proinflamasi  yang  meningkat,  hal  yang  sama terjadi  dalam  kasus  COVID-19.  Koinfeksi  Malaria  dan
COVID-19  dapat  menyebabkan  respons  pro-inflamasi yang  berlebihan  sehingga  menimbulkan  manifestasi
11 klinis lebih parah dan prognosis buruk.  Respon imun seluler  pada  malaria  melibatkan  kaskade  sitokin  yang harus dijaga agar mencapai respons perlindungan tanpa menyebabkan  dampak  buruk  pada  hospes.  Studi  di daerah  endemis  malaria  sudah  menemukan  bahwa penting  untuk  memiliki  keseimbangan  antara  respon pro-inflamasi hospes, respon Th1 (misalnya, TNF-alpha, IL-6,  IL-12,  dan  interferon-gamma)  dan  anti-inflamasi,
12 respons Th2 (IL-4, IL-10, dan lainnya).
Regimen  pengobatan  untuk  pandemi  COVID-19 masih belum pasti, uji klinis yang mengeksplorasi peran beberapa  obat  sebagai  obat  yang  mungkin  terus dilakukan.  Studi  terbaru  telah  membantah  manfaat hidroksi  klorokuin  atau  klorokuin  sebagai  pengobatan C O V I D - 1 9 ,   k e k h a w a t i r a n   m u n c u l   m e n g e n a i kemungkinan  konsekuensi  dari  konsumsi  massal  obat-
13 obatan  ini  dalam  pengelolaan  malaria  endemik. Artemisinin seperti artesunat menarik perhatian dalam manajemen COVID-19, karena sifat anti-virus dan anti- i n f l a m a s i ,   k e m u n g k i n a n   d i k a i t k a n   d e n g a n penghambatan,  penurunan  regulasi  Faktor  Nuklear kappa  B  (NF-kB)  dan  gangguan  akibat  replikasi  virus 14 pada fase awal.
Kasus  koinfeksi  malaria  dan  COVID-19  pertama kali  dilaporkan  di  Qatar  pada  Juni  2020.  Hal  tersebut menekankan  perlu  diwaspadai  penyebab  infeksi sekunder  lainnya  yang  secara  signifikan  dapat mengubah arah manajemen klinis dan prognosis sesuai dengan  infeksi  SARS-CoV-2.  Dokter  harus  melakukan pendekatan  kasus-kasus  secara  holistik  yang  berfokus
Covid-19 dan Koinfeksi Penyakit Parasit
No.

## TABEL 1
Karakteristik Covid-19 dan Koinfeksi Penyakit Parasit
1 Malaria SARS-CoV-2 Kecacingan Karakteristik Agen infeksius Covid-19 Plasmodium vivax, P. falciparum, P. knowlesi, P. ovale, P. malariae Ascaris lumbricoides, Trichuris trichuria, Ancylostoma duodenale, Necator americanus 2 Demam, batuk, 5 sesak napas Gejala klinis utama 3 Demam
Transien pneumonitis, nyeri abdomen, mual, muntah, 8 diare, anemia. 3 Sindrom distres pernapasan akut Manifestasi klinis berat Malaria cerebral, anemia berat, sindrom distres pernapasan 6 akut. Obstruksi intestinal akut, 7 anemia, kolitis, disentri. 4 Manusia ke manusia, khususnya droplet pernapasan Transmisi Vektor nyamuk Anopheles Telur cacing yang tertelan, penetrasi larva melalui kulit. 5 Dewasa Kelompok usia tersering Anak-anak Anak-anak dan wanita hamil.
pada riwayat, pemeriksaan fisik dan investigasi sambil memikirkan diagnosis banding yang luas untuk demam
3 yang relevan secara klinis.
Pria  berusia  34  tahun,  yang  sebelumnya  tidak pernah  didiagnosis  kondisi  medis  kronis,  dibawa  ke rumah  sakit  dengan  riwayat  demam  tiga  hari,  mialgia dan  muntah,  nyeri  perut  kuadran  kanan  atas.  Pasien menyangkal batuk, sesak napas, atau gejala pernapasan lainnya.  Pasien  tidak  memiliki  riwayat  diare,  sembelit atau  gejala  genitourinari.  Pasien  memiliki  riwayat melakukan  perjalanan  ke  Pakistan  tiga  bulan  sebelum muncul gejala saat ini dan demam dengan suhu 39,6°C, tekanan darah 109/72 mmHg, takikardi dengan denyut jantung  148  denyut  per  menit,  takipneu  dengan  laju pernapasan 24 napas per menit, dengan saturasi oksigen 97% di udara kamar. Pemeriksaan fisik didapatkan sakit kuning  dengan  nyeri  pada  hipokondrium  kanan. R o n t g e n   t h o r a k s   t a m p a k   a d a n y a   k e l a i n a n . Elektrokardiogram  menunjukkan  sinus  takikardia. Ultrasonografi  abdomen  menunjukkan  hati hypoechoic , traktus  periportal  yang  menonjol  dan  tidak  ada  bukti kolelitiasis. Malaria smear positif untuk Plasmodium vivax dengan parasitemia 1,2% dengan PCR nasofaring positif bersamaan SARS-CoV-2. Selama di rumah sakit, pasien tidak menunjukkan gejala gangguan pernapasan. Pasien dipulangkan ke fasilitas karantina untuk menyelesaikan isolasi 14 hari dan resep primaquine untuk pengobatan P. 3 vivax .

## Covid-19 dan Koinfeksi Cacing
Covid-19  telah  menyebar  hampir  ke  seluruh  dunia, termasuk  di  negara  berkembang.  Lebih  dari  1  miliar orang  di  seluruh  dunia  terinfeksi  cacing,  khususnya
mereka  yang  hidup  di  wilayah  tropis.  Interaksi  yang kompleks antara cacing dan hospes menghasilkan efek sistemik pada kekebalan tubuh, dengan kecenderungan
15 ke arah respons tipe 2.  Pasien dengan COVID-19 yang membutuhkan  rawat  inap  ke  unit  perawatan  intensif biasanya  mengalami  peningkatan  konsentrasi  plasma IL-2, IL-6, IL-7, IL-8, IL-17,G- CSF, CXCL10, CCL2, CCL3, CCL4, TNF dan IFNγ dibandingkan dengan mereka yang memiliki  penyakit  ringan.  Pasien  dengan  COVID-19 memiliki  peningkatan  kadar  sitokin  tipe  2  IL-4  dan 16 IL-10.  Keterlibatan respons tipe 2 dalam imunopatologi SARS dan COVID-19 adalah hal yang mengkhawatirkan ketika  mempertimbangkan  efek  potensial  koinfeksi cacing.
Manusia  yang  terinfeksi  SARS-CoV,  durasi penyakit  yang  dihasilkan  pada  fibrosis  paru  disertai dengan perivaskular infiltrasi dan akumulasi makrofag yang teraktivasi melalui jalur alternatif (AAM), biasanya terkait  dengan  respons  tipe  2  pada  infeksi  cacing. Respons  tipe  2  ini  menekan  Sel  T  helper  1  (TH1)  dan kecenderungan profil respons sitokin menuju IL-4, IL-5,
17 IL-9 dan IL-13, yang diproduksi oleh sel TH2 dan AAM. Hal tersebut menunjukkan bahwa koinfeksi cacing dapat mempengaruhi  tingkat  keparahan  infeksi  virus  pada manusia.
Belum  terdapat  laporan  yang  terpublikasi mengenai  kejadian  Covid-19  dan  koinfeksi  penyakit cacing,  sehingga  belum  dapat  ditentukan  apakah  jenis cacing yang berbeda (cacing gelang, cacing tambang, dll) akan  memberikan  dampak  klinis  yang  berbeda  pada pasien  yang  terkonfirmasi  positif  Covid-19.  Namun, dugaan  gejala  klinis  yang  akan  terjadi  pada  Covid-19
17 dengan koinfeksi kecacingan dijelaskan pada tabel 2.
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19
No.

## TABEL 2
Karakteristik Covid-19 dan Koinfeksi Penyakit Parasit
1 Transmisi Spesies Parasit Ascaris lumbricoides Manifestasi Koinfeksi Obstruksi intestinal akut dan peritonitis Menelan telur cacing Trichuris trichuria Hookworm (Ancylostoma duodenale, Necator americanus) Schistosoma mansoni dan S.japonicum Schistosoma haematobium
Trypanosoma cruzi
2
Anemia dan transien pneumonitis Sirosis, hipertensi porta, demam,
batuk, nyeri perut, diare, hepatosplenomegali,
eosinofilia
Hematuria, lesi sistem saraf,
dan Squamous cell carcinome pada kandung kemih Demam, edema, malaise, limfadenopati, hepatosplenomegali, chagoma, megacolon, dan megaesofagus Nyeri perut, mual, muntah, disentri, restriksi pertumbuhan pada anak Menelan telur cacing 3 Penetrasi larva melalui kulit 4 Paparan air yang mengandung larva parasit yang menginfiltrasi kulit 5 Paparan air yang mengandung larva parasit yang menginfiltrasi kulit 6 Vektor triatomine
Infeksi  kecacingan,  termasuk  cacing  yang ditularkan melalui tinja, skistosoma, dan filaria, biasanya mendorong sistem kekebalan menuju jalur anti-inflamasi Th2 melalui berbagai mekanisme regulasi. Namun, ada banyak  hal  yang  perlu  jadi  pertimbangan.  Beberapa cacing menyebabkan respon Th1 dalam sebagian tahap siklus  hidup  (misalnya,  mikrofilaria  dari  parasit  filaria atau  telur  skistosoma),  mengakibatkan  munculnya gejala, tetapi respons Th2 pada tahap lain (misalnya, baik parasit filaria dan skistosoma dewasa) yang menurunkan gejala. Jadi, koinfeksi kecacingan dapat mengakibatkan risiko  dan  tingkat  keparahan  yang  berubah  terhadap manifestasi  klinis  infeksi  SARS-CoV-2,  dengan  potensi penurunan respon imunitas terhadap peningkatan viral load sesuai dengan siklus hidup cacing di dalam tubuh
18 hospes.
Tingkat  keparahan  COVID-19  telah  dikaitkan dengan  kondisi  kesehatan  mendasar  yang  biasanya terjadi  seiring  bertambahnya  usia.  Beberapa  infeksi kecacingan, jika tidak diobati, dapat menyebabkan gejala sisa  kronis  pada  populasi  yang  jauh  lebih  muda.  Pada orang-orang ini, koinfeksi SARS-CoV-2 bisa mengancam nyawa.  Selain  itu,  infeksi  kecacingan  dapat menyebabkan anemia; sehingga memengaruhi individu untuk  menderita  gejala  yang  lebih  parah,  termasuk koinfeksi  cacing  dan  SARS-CoV-2  pada  anak-anak  dan 19 wanita  hamil.   Infeksi  kecacingan  secara  umum  akan mengatur  sitokin  IL-4  dan  IL-10  yang  mengakibatkan peningkatan  diferensiasi  Th2  dan  penurunan  regulasi
20 respon inflamasi IFNγ, TNFα, IL-6, dan IL-17.  Cacing akan  didorong  untuk  down-regulation  oleh  mediator pro-inflamasi  sehingga  patogen  ini  berpotensi  untuk diblokir  secara  lokal  dan  sistematis.  Namun,  badai sitokin yang diamati pada kasus COVID-19 diduga akan
20 mencegah  pemblokiran  tersebut.   Secara  keseluruhan, skenario seperti itu mungkin terjadi pada individu yang terinfeksi parasit dan tinggal di wilayah terbatas sumber daya  di  mana  pengobatan  cacingan  tidak  dilakukan secara  teratur.  Untuk  itu,  sebaiknya  kasus  COVID-19 pada  individu  tersebut  harus  dicegah  karena  sistem kekebalan  mereka  tidak  kompeten  untuk  bebas  dari penyakit kronis.
Berdasarkan imunopatogenitas dari infeksi cacing di  daerah  endemis,  dikhawatirkan  akan  meningkatkan keparahan gejala Covid-19 pada pasien dengan koinfeksi cacing.  Studi  tambahan  masih  diperlukan  untuk menyelidiki  apakah  pasien  dengan  infeksi  bersamaan (koinfeksi)  memiliki  prognosis  yang  lebih  buruk dibandingkan dengan yang hanya memiliki SARS-CoV-2 sebagai satu-satunya patogen yang terdeteksi.

## SIMPULAN
Identifikasi  kemungkinan  infeksi  penyerta  yang mendasari  bersamaan  dengan  SARS-CoV-2  sangat penting di tengah-tengah pandemi COVID-19. Dampak
klinis  yang  terjadi  pada  Covid-19  dengan  koinfeksi malaria  adalah  kondisi  yang  dapat  meningkatkan keparahan  gejala  karena  peningkatan  sitokin proinflamasi.  Koinfeksi  kecacingan,  secara  imunologi dapat diduga bahwa imun hospes kecacingan cenderung pada respon Th2 akan memperparah manifestasi klinis dari  infeksi  Covid-19.  Disarankan  perlu  dipikirkan adanya koinfeksi dengan patogen lain ketika COVID-19 dikonfirmasi.  Studi  selanjutnya  yang  penting  adalah untuk  mengeksplorasi  faktor  risiko,  hasil  klinis, tantangan  dalam  manajemen,  dan  prognosis  kasus COVID-19 dan koinfeksi dengan patogen lain.

## DAFTAR PUSTAKA
1. WHO. Public health round-up WHO. Bull World Health Organ 2020a;98(3):155–6,  Available  at:  http://dx.doi.org/10.2471/ BLT.20.010320
2. Kemenkes  RI.  Info  Infeksi  Emerging:  Laporan  Gugus  Tugas C o v i d - 1 9   2 0 2 0 .   J a k a r t a .   A v a i l a b l e   a t : https://covid19.kemkes.go.id/category/situasi-infeksi- emerging/info-corona-virus/#.XyyzkEExc3Y
3. Sundus  sardar,  Rohit  Sharma,  Tariq  YMA,  Mohamed Aboukamar.  Covid-19  and  Plasmodium  vivax  Malaria  Co- infection.  2020.  Elsevier.  Available  at:  https://doi.org/ 10.1016/j.idcr.2020.e00879
4. Ummamah  N.  Mengatasi  ancaman  malaria:  Antara  News. 2 0 2 0 .   A v a i l a b l e   a t :   h t t p : / / m . h a r n a s . c o / 2 0 2 0 / 05/01/mengatasi-ancaman-malaria
5. Wu Z, McGoogan JM,. Characteristics of and important lessons from  the  coronavirus  disease  2019  (COVID-19)  outbreak  in China: summary of a report of 72314 cases from the Chinese Center  for  Disease  Control  and  Prevention.  2020.  JAMA323: 1239–1242.
6. CDC.  Parasites.  2020.  Available  at:  https://www.cdc.gov/ parasites/.
7. American Academy of Pediatrics, 2018. Red Book: 2018 Report st of  the  Committee  on  Infectious  Diseases,  31   edition.  Itasca, IL:American Academy of Pediatrics.
8. Richard S., David P, Andrew G, Siddharta M. Will helminth co- infection  modulate  Covid-19  severity  in  endemic  regions?. 2020. Available at: https://doi.org/10.1038/s41577-020-0330-5
9. Huang C. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. 2020. Lancet 395, 497–506
10. Brosschot, T. P. & Reynolds, L. A. The impact of a helminth- modified  microbiome  on  host  immunity.  2018.  Mucosal Immunol. 11, 1039–1046
11. Lai  CC,  Wang  CY,  Hsueh  PR.  Co-infections  among  patients with COVID-19: the need for combination therapy with non- anti-SARS-CoV-2  agents?  [published  online  ahead  of  print, 2020 May 23]. J Microbiol Immunol Infect 2020(20), Available at: http://dx.doi.org/10.1016/j.jmii.2020.05.013  S1684-S1182 30127-4.
12. Lam LTM Chua YX, Tan DHY. Roles and challenges of primary care  physicians  facing  a  dual  outbreak  of  COVID-19  and dengue  in  Singapore.  Fam  Pract  2020,  Available  at  doi: http://dx.doi.org/10.1093/fampra/cmaa047
13. Akanmori BD, Kurtzhals JA, Goka BQ, Adabayeri V, Ofori MF, Nkrumah FK et all. Distinct patterns of cytokine regulation in discrete clinical forms of Plasmodium falciparum malaria. Eur Cytokine Netw 11: 2017; 113–118
14. Gutman  JR,  Lucchi  NW,  Cantey  PT.  Malaria  and  Parasitic Neglected  Tropical  Diseases:  potential  Syndemics  with
COVID-19? [published online ahead of print, 2020 jun 1]. Am J T r o p   M e d   H y g   2 0 2 0 ; 1 0 : ,   A v a i l a b l e   a t :   d o i : http://dx.doi.org/10.4269/ajtmh.20-0516 4269/ajtmh.20-0516 15. Mvumbi  DM.  Mass  intake  of  hydroxychloroquine  or chloroquine in the present context of the Covid-19 outbreak: possible  consequences  in  endemic  malaria  settings.  Med H y p o t h e s e s   2 0 2 0 ; 1 4 3 : 1 0 9 9 1 2 ,   A v a i l a b l e   a t   : http://dx.doi.org/10.1016/j. mehy.2020.109912
16. Uzun T, Artesunate Toptas O. could be an alternative drug to chloroquine  in  COVID-19  treatment?  Chin  Med  2020;15:54, Available at http://dx.doi.org/10.1186/s13020-020-00336-8
17. Maizels  RM,  McSorley  HJ.  Regulation  of  the  host  immune system  by  helminth  parasites.  J  Allergy  Clin  Immunol  138: 2016; 666–75.
18. Campbell SJ. Complexities and perplexities: a critical appraisal of the evidence for soil-transmitted helminth infection related morbidity. PLoS Negl Trop Dis 10: 2016 e0004566.
19. Moreels T, Nieuwendijk R, De Man J, Winter D, Herman A, Van Marck E, et al . Concurrent infection with Schistosoma mansoni attenuates  inflammation  induced  changes  in  colonic morphology, cytokine levels, and smooth muscle contractility of trinitrobenzene sulphonic acid induced colitis in rats. Gut. 2016;53(1):99–107.
20. Epidemiology NCPER. The epidemiological characteristics of an outbreak of 2019 novel coronavirus diseases (COVID-19) in China.  Zhonghua  Liu  Xing  Bing  Xue  Za  Zhi.  2020  Feb 10;41(2):145–151.
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19
Pemeriksaan Laboratorium pada Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)

## Yusra, Natasha Pangestu
Latar belakang : Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) adalah penyakit yang disebabkan oleh virus SARS-CoV-2. Penyakit ini menyebar dengan cepat, menjadi pandemi, dan telah menginfeksi jutaan penduduk di lebihdari 200 negara dan wilayah serta berdampak pada sosio  ekonomi  masyarakat.  Pemeriksaan  laboratorium  berperan  penting  dalam manajemen  pasien  COVID-19  mulai  dari  penapisan  sampai  dengan  surveilans.  Oleh karena itu, studi literatur ini akan membahas tentang pemeriksaan laboratorium pada COVID-19.
Kata kunci : COVID-19, SARS-CoV-2, pemeriksaan laboratorium
Departemen Patologi Klinik, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/ RSUPN Cipto Mangunkusumo, Jakarta
Abstrak

## Review Article
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN:2685-7898 https: //doi.org/10.36408/mhjcm.v7i1A.472
Diajukan: 27 Juli 2020 Diterima: 10 Agustus 2020
Afiliasi Penulis: Departemen Patologi Klinik, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/ RSUPN Cipto Mangunkusumo, Jakarta
Korespondensi Penulis: Natasha Pangestu Jl. Pangeran Diponegoro No.71, Kenari, Senen, Jakarta Pusat, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 10430, Indonesia
E-mail: pangestu.md@gmail.com
Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) is a disease caused by a virus called SARS-CoV-2. It spreads rapidly and becoming a pandemic, affecting millions of  people  in  more  than  200  countries and  territories  and  causing impact  in  socioeconomic. Laboratory  test has  an important role in management of COVID-19 patients, from screening to surveillance. Therefore, this literature review will discuss about various laboratory tests on COVID-19.
Keywords : COVID-19, SARS-CoV-2, laboratory test

## Abstract

## Laboratory parameter in coronavirus disease 2019 (COVID-19)

## PENDAHULUAN
Pada  bulan  Desember  2019 , terdapat  temuan  kasus pneumonia  yang  belum  diketahui  sebabnya  di  kota Wuhan,  provinsi  Hubei,  Cina.  Penyakit  tersebut kemudian diketahui disebabkan oleh corona virus jenis beta coronavirus tipe baru dan diberi nama SARS-CoV-2 karena  kemiripan  genetik  dengan  virus  SARS-CoV penyebab Severe  Acute  Respiratory  Syndrome (SARS). Penyakit  yang  disebabkannya  disebut Coronavirus 1,2 Disease 2019 (COVID-19). Coronavirus  adalah  patogen zoonosis yang  saat awal  ditemukan  pada  tahun  1960-an  hanya menyebabkan common  cold .  Dalam  20  tahun  terakhir, dilaporkan 2 tipe patogenik dari coronavirus, yaitu SARS pada  tahun  2003  dan Middle  East  Respiratory  Syndrome 3,4 Coronavirus (MERS-CoV)  pada  tahun  2012.   Tingkat kematian  karena  SARS  dan  MERS  jauh  lebih  tinggi dibandingkan  COVID-19,  yaitu  10%  untuk  SARS  dan 37% untuk MERS. Akan tetapi, transmisi COVID-19 jauh 5 lebih luas dibandingkan kedua penyakit tersebut.
Sampai  dengan  19  Juli  2020,  COVID-19  telah mengenai lebih dari 200 negara dengan total kasus lebih dari 14 juta dengan hampir 600 ribu kematian dan tingkat mortalitas  4,3%.  Di  Asia  Tenggara,  Indonesia  menjadi peringkat  ke-3  negara  dengan  jumlah  kasus  COVID-19 terbanyak  di  bawah  India  dan  Bangladesh  dengan 84.882 kasus COVID-19. Total kematian karena COVID- 19 di Indonesia sebanyak 4.016 dan merupakan peringkat 6 kedua kematian terbanyak di Asia Tenggara.
Pemeriksaan  laboratorium  berperan  penting dalam  penanganan  COVID-19,  mulai  dari  penapisan, diagnosis,  pemantauan  terapi,  penentuan  prognosis,
7 sampai  dengan  surveilans.   Pada  tinjauan  pustaka  ini, akan  dibahas  mengenai  berbagai  pemeriksaan laboratorium pada COVID-19.

## Struktur SARS-CoV-2
SARS-CoV-2, sama seperti Coronavirus lain, adalah virus RNA  positif  untai  tunggal,  berselubung  lipid  bilayer, berbentuk bulat atau lonjong dengan ukuran 80–160 nm dengan  tonjolan-tonjolan  atau spike di  permukaannya membentuk  gambaran  seperti  mahkota  atau  corona
8,9 dalam bahasa latin sehingga disebut coronavirus. Genom  SARS-CoV-2  meliputi  dua untranslated  regions (UTR)  pada  ujung  5'  dan  3'  dan  11 open  reading  frames (ORF)  yang  mengkode  27  protein  dan  9.860  asam 10,11 amino. ORF pertama (ORF1ab) meliputi 2/3 genom virus dan mengkode 16 nonstructural protein (nsp1-nsp16) sementara  genom  lainnya  mengkode  empat  protein struktural utama, yaitu spike (S), envelope (E), membran (M),  dan  nukleokapsid  (N),  serta  setidaknya  enam protein aksesoris, yaitu orf3a, orf6, orf7a, orf7b, orf8, and 12 orf10.  ORF1ab dapat mengkode protein replikase pp1a yang terdiri dari nsp1-nsp11 atau pp1ab yang terdiri dari 1 nsp1-nsp16.
Protein  S  akan  berikatan  dengan  reseptor  dan memediasi fusi membran dan masuknya virus dalam sel.
12,13 Protein S terdiri dari dari 2 sub unit yaitu S1 dan S2. S1 mempunyai N-terminal  domain (NTD)  dan C-terminal domain (C-domain) .  Sebagian  besar  Coronavirus, termasuk  SARS-CoV  dan  MERS-CoV,  menggunakan C-domain untuk berikatan dengan reseptornya. Reseptor SARS-COV-2 sama seperti SARS-CoV yaitu angiotensin- converting enzyme 2 (ACE2), namun afinitas SARS-CoV-2 terhadap  reseptornya  10  sampai  20  kali  lebih  tinggi 5,12,13 daripada SARS-CoV.
ACE2  adalah  ekto  enzim  yang  tertanam  pada
5 membran plasma sel di berbagai jaringan.  ACE2 banyak diekspresikan di saluran napas, khususnya di sel epitel bronkus,  alveolus,  kelenjar  serosa  bronkial  dan  trakea,
8 termasuk  di  makrofag  dan  monosit  alveolar.   Akan tetapi,  ekspresi  di  sel  paru-paru  lebih  tinggi  daripada trakea. ACE2 juga terdapat difus pada sel lain, seperti sel mukosa  usus  halus,  sel  epitel  tubulus  ginjal,  sel  epitel ginjal, endotel vaskular, sel Leydig testis, selimun, dan sel neuron otak, sehingga sel ini juga rentan terhadap infeksi 8,10 Coronavirus.

## Gambaran Hasil Laboratorium pada COVID-19
Kelainan  laboratorium  yang  umum  ditemukan  pada pasien  COVID-19  adalah  penurunan  jumlah  limfosit absolut  dan  albumin  serta  peningkatan lactate dehydrogenase (LDH) dan c-reactive protein (CRP), namun 14–17 prokalsitonin  (PCT)  masih  normal. Gambaran  hasil laboratorium pada COVID-19 dapat dilihat pada Tabel 1.
Studi
TABEL 1
Gambaran hasil laboratorium pada COVID-19
Kota/Negara Frekuensi atau nilai median (rentang interkuartil) Umur, tahun Pemeriksaan Laboratorium
Laki-laki Neutrophil, x103/uL
Limfosit, x103/uL
Monosit, x103/uL NLR Leukosit, x103/uL Neutrofil, % Limfosit, % Monosit, %
Beijing/Cina 49 (37–64) 45,8 2,3 (1,8–3,2)
1 (0,8–1,4) 0,3 (0,2–0,4)
2 (1,4–3,3) 4 (3,5–4,9)
61,4 (50,7–70) 28,4 (21,1–36,4) 6,4 (5–8) 72 Wuhan/Cina 49 (41–58) 73% 5 (3,3–8,9) 0,8 (0,6–1,1);
<1 (63%)
–
–
6,2 (4,1–10,5);
4–10 (35%)
– –
– 41 Cina
41 (39–72)
56,5 ↑ 8,2% ↓ 57,4%
– –
↑ 25,9% ↓ 3,6% ↑ 9,8% ↓ 20,1% – – – 3.800 Cina dan Australia 51,97* 55,9
–
↓ 43,1% – – ↑ 16,8% ↓ 18,7%
–
– – 2.874 Cina, Korea, AS, Australia 49,8* 55,5 3,43 (2,96–3,9) 1,18 (1–1,36) – – 5,33 (5,03–5,62) –
– – 53.000 16 Huang, et al 14
Fu, et al 15 Morales, et al 17 Zhao, et al 18 Ding, et al Jumlah subyek Hemoglobin, g/dL Kalium, mmol/L LMR Bilirubin total, mmol/L LED, mm Kreatinin, mg/dL APTT, detik CKMB, U/L Albumin, g/dL AST, U/L Trombosit, x103/uL Natrium, mmol/L PT, detik CK, U/L D-dimer, mg/L ALT, U/L 14 (13–14,7) – 4,1 (2,8–5,9) – – – – – – – 180 (148–225) – – – – – 12,6 (11,8–14) 4,2 (3,8–4,8) – 11,7 (9,5–13,9) – 0,8 (0,6–0,97); >1,5 (10%) 27 (24,2–34,1) – 3,1(2,9–3,6) 34 (26–48) 164 (131–263) 139 (137–140) 11,1 (10,1–12,4) 132,5 (62–219); >185 (33%) 0,5 (0,3–1,3) 32 (21–50) – – –
↑ 14,3% –
↑ 3,1%
–
– – ↑ 18,6% ↓ 11,4% – – ↑ 10,8% ↑ 29,3% ↑ 14,2% – – – ↑ 10,7% ↑ 41,8% ↑ 4,5% – – ↓ 75,8% ↑ 33,3%
–
– – ↑ 21,3% –
↑ 24,1% 13,3 (12,9–13,6)
–
–
10,5 (9,2–11,8) 46,54 (33,31–59,78) 0,78 (0,76–0,82)
– 13,23 (10,8–15,6) 3,7 (3,4–4) 31,6 (28,1–35,1) 185,5 (175–196) –
–
101 (87,2–115) – 26,8 (24,2–29,4)

## Parameter Laboratorium sebagai Prediktor Keparahan dan Mortalitas pada COVID-19
S e b a g i a n   b e s a r   k a s u s   C O V I D - 1 9   t e r g o l o n g ringan/moderat,  hanya  13,8%  yang  berat,  dan  hanya 4,7%  yang  sakit  kritis.19  Hasil  laboratorium  yang berhubungan  bermakna  dengan  keparahan  COVID-19
adalah peningkatan LDH, CRP, D-dimer, dan IL-6 serta 17,18,20,21 penurunan trombosit dan jumlah limfosit.
Angka  mortalitas  COVID-19  bervariasi  antara 3,1–15%.  Faktor  yang  berhubungan  dengan  mortalitas antara lain peningkatan bilirubin, ureum, d-dimer, dan 21–25 feritin. Parameter  laboratorium  yang  berhubungan dengan  keparahan  dan  mortalitas  COVID-19  dapat
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19
Studi Frekuensi atau nilai median (rentang interkuartil) 16 Huang, et al 14 Fu, et al 15 Morales, et al 17 Zhao, et al 18 Ding, et al hsTnI, pg/mL CRP, mg/L LDH, U/L
Prokalsitonin, ng/mL
– – – – 3,4 (1,1–9,1); >28 (12%) – 286 (242–408); >245 (73%) 0,1 (0,1–0,1); <1 (69%) –
↑ 68,6%
↑ 51,6% 18,6% – ↑ 58,3%
↑ 57% – 4,54 (1,17–10,24) 26,07 (20,69–31,44) 287 (261–314) 0,07 (0,05–0,08) Keterangan : *nilai rerata - Tidak ada data
P. Kardiovaskular : Penyakit Kardiovaskular PPOK : Penyakit Paru Obstruktif Kronis, ARDS : Acute Respiratory Distress Syndrome NLR : Neutrophyl-Lymphocyte-Ratio LMR: Limphocyte-Monocyte-Ratio

## TABEL 2
Parameter laboratorium yang berhubungan dengan keparahan dan mortalitas COVID-19

## Keparahan
20
Zhu et al.
Peningkatan IL-6 (OR=1,09) Peningkatan CRP (OR=1,03)
Neutrofilia, limfopenia (begitu pula jumlah CD3 dan CD4 yang rendah), peningkatan parameter terkait organ (seperti AST, urea, LDH), dan peningkatan parameter inflamasi (CRP dan ferritin), serta peningkatan parameter koagulasi (PT dan D-dimer)
Peningkatan jumlah leukosit dan NLR
Penurunan jumlah dan persentase limfosit dan monosit trombositopenia 17 Zhao et al.
21 Wu et al.
18 Ding et al. Peningkatan LDH, CRP, dan D-dimer Mortalitas Parameter laboratorium 22 Du et al. Sel T CD3+CD8+ ≤75 sel/uL (OR=3,98) cTroponinI ≥0,05 ng/mL (OR=4,08) 21 Wu et al. Peningkatan bilirubin total, ureum, IL-6, dan D-dimer Penurunan jumlah limfosit dan sel T CD8 20
Zhu et al. D-dimer >1ug/mL, peningkatan nilai sequential organ failure assessment (SOFA)
23
Li et al.
Albumin pada pasienkritis<3,5 g/dL ( Area under the curve (AUC) = 0,79)
25
Lin et al. Hiperferitinemia ≥500 ug/L
dilihat pada Tabel 2.
Berbagai studi juga meneliti kombinasi atau rasio dari  berbagai  parameter  laboratorium.  Indeks laboratorium  yang  ditemukan  paling  bermakna  untuk prediksi keparahan adalah NLR (Neutrophil-Lymphocyte- Ratio) .  Berbagai  nilai  acuan  NLR  dan  hubungannya dengan keparahan COVID-19 dapat dilihat pada Tabel 3.

## Hiperferitinemia pada COVID-19
Feritin  serum  adalah  protein  penyimpan  besi  yang banyak digunakan sebagai indikator status besi, namun dapat  berperan  sebagai  penanda  inflamasi.  Makrofag diduga berperan pada sekresi feritin serum dan berbagai stimulus seperti IL-6 dapat menginduksi sintesis ferritin. Feritin sendiri dapat menginduksi ekspresi sitokin pro- 31 inflamasi  dan  anti-inflamasi.   Masih  belum  diketahui peranan ferritin apakah hanya sebagai protein fase akut 32 atau mediator patogenik yang aktif.
Kondisi  hiperferitinemia  (Feritin  ≥500  ug/L) dilaporkan  berhubungan  dengan  keluaran  penyakit 25 yang lebih berat.  Pasien COVID-19 dengan sakit berat dilaporkan  mengalami  hiperferitinemia  dengan  rerata kadar  feritin  >800  μg/L  dan  dapat  hingga  5  kali  lebih tinggi  dibandingkan  yang  sakit  lebih  ringan.  Pasien COVID-19  yang  meninggal  juga  dilaporkan  kadar feritinnya  sekitar  1400  μg/L  atau  3–4  kali  lebih  tinggi 31 daripada yang bertahan hidup. Mekanisme  hubungan  hiperferitinemia  dan keparahan  penyakit  pada  pasien  dengan  COVID-19 masih belum jelas, kemungkinan karena hal berikut: 1)  Sitokin  proinflamasi  seperti  interleukin-Iβ  (IL-lβ), tumor  necrosis  factor-α (TNF-α),  dan  IL-6  dapat meningkatkan  sintesis  feritin;  2)  Kerusakan  selular karena inflamasi dapat menyebabkan kebocoran feritin intraselular  sehingga  menaikkan  feritin  serum;  3)  Pada asidosis,  lingkungan  mikrovaskular  dan  peningkatan
reactive  oxygen  species (ROS)  dapat  membebaskan  besi dari  feritin  dan  membentuk  radikal  hidroksil  yang menyebabkan  kerusakan  jaringan  yang  lebih  berat 25 sehingga menciptakan lingkaran setan inflamasi.
Pasien COVID-19 ada yang berkembang menjadi secondary haemophagocytic lympho histiocytosis (sHLH) dan ada  juga  yang  tidak  memenuhi  kriteria  sHLH  tapi menunjukkan  gambaran  sindrom  hiperferitenimia. Haemophagocytic  lympho  histiocytosis (HLH)  adalah keadaan hiperinflamasi dan hiperferitinemia yang dipicu oleh sel T yang ditandai stimulasi toll–like receptors (TLRs) tergantung -IFNγ persisten dan aktivasi sel T yang tidak terkontrol  menuju  terjadinya  badai  sitokin  dengan
32 kegagalan  multiorgan.   Pada  orang  dewasa,  sHLH umumnya  dipicu  infeksi  virus  dan  meliputi  sekitar 4% kasus sepsis. Tanda kardinal sHLH meliputi demam, sitopenia,  dan  hiperferitinemia.  Adanya  sHLH  dapat dinilai dengan Hscore atau pun kriteria diagnostik HLH- 33,34 2004.

## Pemeriksaan Laboratorium COVID-19
Pemeriksaan  laboratorium  COVID-19  meliputi pemeriksaan  virus  langsung  dan  respon  antibodi terhadap virus COVID-19. Pemeriksaan virus langsung meliputi  pemeriksaan  molekular  dan  pemeriksaan antigen virus.

## Pemeriksaan Molekular
Baku  emas  diagnosis  COVID-19  berdasarkan  pada ditemukannya sekuens unik RNA virus dengan n ucleic acid amplification testing (NAAT). Jenis NAAT yang paling umum dan sudah digunakan oleh CDC dan WHO adalah real-time  reverse-transcription  polymerase  chain  reaction (rRT-PCR).  Amplifikasi  asam  nukleatisotermal, contohnya reverse  transcription  loop-mediated  isothermal
Pemeriksaan Laboratorium pada Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)

## TABEL 3
NLR dan keparahan COVID-19
26 Wang et al. 27 Liu et al.
NLR ≥ 3,13 dan usia ≥ 50 tahun NLR < 3,13 dan usia ≥ 50 tahun
Peningkatan setiap satu unit NLR
berhubungan dengan mortalitas (OR=1,1)
28 Liu et al. 29 Yang et al. Nilai NLR 30 Yan et al. NLR >11,75 Studi NLR >13,39 Keterangan
Akurasi diagnostik untuk keparahan penyakit : Sensitivitas : 83,3%
Spesifisitas : 82,4% Insiden keparahan 50% Insiden keparahan 9,1% NLR ≥ 3,3 dan usia ≥ 49,5 tahun NLR < 3,3 dan usia< 49,5 tahun Insiden keparahan 46,1% Kasus ringan dapat disembuhkan dan keluar RS dalam 13,5 hari OR= 44,5
amplification (RT-LAMP), transcription-mediated amplification ,  dan  tes  berbasis clustered  regularly interspaced  short  palindromic  repeats (CRISPR)  mewakili jenis NAAT paling umum berikutnya. Akan tetapi, hanya sedikit tes yang telah diakui yang menggunakan metode 35 tersebut,  contohnya  adalah  Abbot  ID  NOW. Pemeriksaan  RT-PCR  dapat  dilanjutkan  konfirmasi dengan sekuensing asam nukleat jika diperlukan. Isolasi virus  tidak  direkomendasikan  untuk  prosedur diagnostik rutin.
Berdasarkan  pedoman  WHO,  konfirmasi  kasus melalui NAAT pada area yang belum ada sebaran virus COVID-19  harus  memenuhi  salah  satu  dari  kriteria  di
36 bawah ini :  NAAT  positif  untuk  minimal  2  target  berbeda  dari genom  virus  COVID-19  dan  minimal  salah  satu target  spesifik  untuk  virus  COVID-19  dengan pemeriksaan yang tervalidasi.
 Satu  NAAT  positif  untuk  betacoronavirus  yang dilanjutkan  identifikasi  virus  COVID-19  dengan sekuensing parsial atau keseluruhan genom virus
Konfirmasi  kasus  dengan  NAAT  pada  daerah yang telah terbukti ada sebaran virus COVID-19, dapat menggunakan  algoritma  pemeriksaan  yang  lebih sederhana,  contohnya  pemeriksaan  penyaring  dengan RT-PCR  dengan  satu  target  dianggap  sudah  cukup. Untuk pemeriksaan virus COVID-19 pada negara yang belum ada sebaran virusnya, WHO menganjurkan agar
mengkonfirmasi hasil pemeriksaannya untuk 5 spesimen pertama dengan hasil positif dan 10 spesimen pertama dengan hasil negatif dan mengirimkan sampel tersebut ke  salah  satu  laboratorium  rujukan  WHO  yang m e n y e d i a k a n   p e m e r i k s a a n   k o n f i r m a s i   v i r u s 36 COVID-19.
Satu  atau  lebih  hasil  PCR  negatif  tidak menyingkirkan  infeksi  virus  COVID-19  karena  dapat terjadi negatif palsu yang dapat disebabkan oleh:
- Kualitas  spesimen  buruk,  mengandung  sedikit material pasien,
- Pengumpulan spesimen yang terlambat atau terlalu dini,
- Penanganan  dan  transportasi  spesimen  yang  tidak sesuai,
- Alasan  teknis,  contohnya  mutasi  virus  atau hambatan reaksiPCR.
Jika  pasien  sangat  mungkin  terinfeksi  virus COVID-19  namun  hasil  tes  negatif,  terutama  jika  yang diambil  hanya  sampel  saluran  napas  atas,  diperlukan pemeriksaan  dengan  spesimen  tambahan,  jika 36 memungkinkan dari saluran napas bawah.
Pengambilan  dan  jenis  spesimen  untuk  pemeriksaan molekular
Menurut panduan WHO, spesimen minimal yang harus diambil adalah:
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19

## TABEL 4 Jenis spesimen untuk PCR36
Swab nasofaring dan orofaring BAL Kontainer steril*
Kontainer steril Sputum Jaringan dari biopsi atau autopsi Material pengambilan Serum Tabung separator serum (dewasa: 3–5 mL darah)
Jenis spesimen
Flocked swab dacron atau polyester*
Suhu penyimpanan 2–8°C ≤5 hari
-70°C >5 hari 2–8°C ≤2 hari -70°C>2 hari NLR < 3,13 dan usia ≥ 50 tahun Insiden keparahan 9,1%
Kontainer steril dengan salin atau VTM
2–8°C ≤24 jam -70°C >24 jam 2–8°C ≤5 hari -70°C>5 hari
Aspirat (endo) trakeal, aspirat/bilasan nasofaring atau nasal
2–8°C ≤2 hari
-70°C>2 hari Feses Kontainer feses 2–8°C ≤5 hari -70°C >5 hari Urin Kontainer urin 2–8°C ≤5 hari -70°C >5 hari
*Untuk transportasi sampel untuk deteksi virus, gunakan VTM yang mengandung suplemen antibiotik dan anti jamur. Hindari beku–cair berulang pada sampel. Jika VTM tidak tersedia, dapat digunakan salin steril (durasi penyimpanan spesimen pada suhu 2–8°C mungkin berbeda dengan tabel di atas).
- Spesimen  saluran  napas  atas:  swab  atau  bilasan nasofaring dan orofaring,
- dan  atau  spesimen  saluran  napas  bawah:  sputum (bila  diproduksi)  dan  atau  aspiratendotrakeal  atau bronchoalveolar  lavage (BAL)  pada  pasien  dengan 36 penyakit pernapasan lebih berat. Sampel swab harus diambil menggunakan flocked swab bila  tersedia.  Dianjurkan  penggunaan  swab  dengan batang  plastik  atau  alumunium.  Hindari  swab  yang mengandung  kalsiumalginat,  kayu,  atau  kapas  karena dapat  mengandung  zat  yang  dapat  menghambat
37 pemeriksaan PCR.  Pada Tabel 4 dapat dilihat berbagai jenis spesimen dan penanganannya.
Protokol dan Kit Pemeriksaan Molekular
Proses  RT-PCR  meliputi reverse  transcription dari  RNA SARS-CoV-2  menjadi  untai  DNA  komplementar 38 (cDNA), diikuti amplifikasi regio spesifik dari cDNA. P r o t o k o l   u n t u k   p e m e r i k s a a n   R T - P C R   t e l a h dikembangkan di berbagai negara dan dipublikasi oleh WHO  (Tabel 5).
Protokol Hongkong dapat mendeteksi SARS-CoV selain  SARS-COV-2  sehingga  gen  SARS-CoV  dapat
digunakan  sebagai  kontrol  positif.  Hal  ini  dapat dibenarkan  karena  banyak  laboratorium  tidak mempunyai kontrol positif SARS-CoV-2 dan virus SARS- 39 CoV sudah tereliminasi dari manusia.
P r o t o k o l   d a r i   C h a r i t é   J e r m a n   s e p e r t i dideskripsikan  oleh  Corman et  al. menggunakan pemeriksaan penyaring dengan gen E yang mendeteksi betacoronavirus  dilanjutkan  pemeriksaan  konfirmasi dengan gen RdRp yang spesifik pan-sarbecovirus (dapat mendeteksi  SARS-CoV  dan  SARS-CoV-2)  dan    SARS-
39,40 CoV-2.
D i   I n d o n e s i a ,   B a d a n   P e n e l i t i a n   d a n Pengembangan Kesehatan (Balitbangkes) menggunakan gen target N1, N2, dan RnP (Ribonuclease P) sebagai gen kontrol  internal.  Laboratorium  di  Indonesia  dapat mengikuti protokol Balitbangkes atau memilih gen target 41 lain.  Berbagai gen target yang digunakan di beberapa negara/institusi  beserta  batas  deteksinya (limit  of detection, LoD) dapat dilihat pada Tabel 5.
Saat  ini  sudah  ada  lebih  dari  80  reagen kit PCR 42 yang  disetujui  FDA  AS.   Beberapa reagent  kit pemeriksaan molekular yang telah disetujui FDA dapat dilihat pada Tabel 6.
Parameter penting untuk menilai kualitas reagen
TABEL 5 39 Protokol PCR COVID-19 dari Berbagai Negara
Cina
Institusi Negara CDC Cina Reaksi silang Tidak disebutkan Gen target ORF1ab, N
Limit deteksi (LoD) Tidak disebutkan Perancis Institut Pasteur Tidak ada reaksi silang dengan virus saluran napas lain, coronavirus manusia, MERS-COV 2 target pada gen RdRP (IP2 dan IP4), E (konfirmasi) LoD untuk 1E4 RNA sekitar 30 siklus Amerika Serikat (AS) CDC AS Tidak ada reaksi silang dengan virus saluran napas lain, bakteri (Mycoplasma pneumoniae dan Streptococcus) , coronavirus manusia,
MERS-COV, SARS-COV 2 target pada gen N, Human RNase P LOD 10^0,5 sampai 10 kopi RNA per mL Jepang National Institute of Infectious Disease Tidak disebutkan ORF1a, S Tidak disebutkan Jerman Charité Tidak ada reaksi silang dengan coronavirus manusia dan MERS-COV E (penyaring), RdRP (konfirmasi) LoD gen E 5,2 kopi RNA/reaksi LoD gen RdRp 3,8 kopi/reaksi Hong Kong HKU Tidak disebutkan N (penyaring), ORF1b-nsp14 (konfirmasi) Tidak disebutkan Thailand National Institute of Health Tidak disebutkan N Tidak disebutkan
adalah  limit  deteksi  (LoD),  yaitu  kadar  analit  terendah yang  dapat  dideteksi  oleh  reagen  tersebut.  Menurut Clinical  Laboratory  Standards  Institute (CLSI),  kadar terendah yang dapat mendeteksi 95% hasil yang positif 46 ditetapkan sebagai LoD dari sebuah reagen.
Sebuah studi dari Wang et al. mengevaluasi LoD dari  6  jenis  reagen  RT-PCR  dan  menemukan  bahwa terdapat  variasi  LOD  dari  reagen-reagen  tersebut. LoD  dari  Biogerm  adalah  968  kopi/mL,  GeneoDx 7744 kopi/mL, sementara empat reagen lainnya adalah 484  kopi/mL.  Sansure  Biotech  mengklaim  LoD  dari reagennya  adalah  200  kopi/mL,  sedangkan  dari  hasil penelitian  ini  didapatkan  LoD  yang  lebih  tinggi.  LoD yang  kurang  baik  dapat  disebabkan  oleh  berbagai  hal, diantaranya kelemahan teknis dari produk seperti desain primer  yang  kurang  tepat,  primer/probe  yang  kurang murni, ketidakstabilan reagen, atau komposisi reagensia 46 yang tidak sesuai. Studi Shen et al. menilai efikasi tiga reagen RT-PCR terhadap sampel swab tenggorok dari 40 pasien COVID- 19  dan  16  pasien  non-COVID-19.  Studi  tersebut menemukan  bahwa  sensitivitas  dan  spesifisitas  dari Sansure Biotech, Jiangsu Bioperfectus, dan BGI Genomics berturut-turut  adalah  95,00%,  87,50%,  90,00%,  87,50%, 47 82,50%, dan 81,25%. Berdasarkan insert  kit produk,  Sansure  Biotech d i l a p o r k a n   t i d a k   b e r e a k s i   s i l a n g   d e n g a n virus/bakteri/jamur saluran napas umum, coronavirus manusia,  SARS-CoV,  dan  MERS-CoV.  Akan  tetapi, primer/ probe dapat  mendeteksi  coronavirus  kelelawar 43 dan trenggiling.
Pemeriksaan  PCR  COVID-19  juga  dapat dilakukan dengan tes cepat molecular (TCM). Terdapat dua  jenis  TCM,  yaitu mobile  platforms dan facility-based platform . Mobile  platform adalah  alat  kecil  dan  portabel, dapat  digunakan  di  berbagai  lokasi.  Instrumen  ini keluarannya  lebih  sedikit  dibandingkan  alat  lain  dan hanya  memeriksa  satu  sampel  saja  dengan  waktu 48 5–30 menit. Contoh alat ini adalah The Abbott ID NOW . Sensitivitas  alat  bervariasi  antara  66,7–87,7%  untuk sampel  nasofaring  dalam  VTM.  Untuk  sampel  swab
49 nasal kering, sensitivitasnya lebih rendah, yaitu 51,6%. Facility-based platforms adalah alat TCM yang lebih besar, umumnya digunakan di RS dan fasilitas kesehatan. Alat ini  keluarannya  lebih  banyak  daripada mobile  platforms dan dapat mengeluarkan hasil kurang dari 1 jam. Contoh 42 alat ini adalah Cepheid GeneXpert® Xpress.
Cepheid  Xpert  Xpress  pada  sebuah  studi multisenter dilaporkan mempunyai performa sebanding dengan  RT-PCR  denganLoD  8,26  kopi/mL  dan kesesuaian  100%.  LoD  ini  jauh  lebih  rendah  daripada
45 yang diklaim produsen, yaitu 250 kopi/mL.  Pada studi yang  membandingkan  tiga  tes  cepat  molecular  (TCM), Cepheid  mempunyai  LoD  paling  kecil  (100  kopi/mL), diikuti  GenMark  ePlex  (1.000  kopi/mL),  dan  Abbot  ID Now  (20.000  kopi/mL).  Kesesuaian  dengan  RT-PCR, Xpert  Xpress  dilaporkan  paling  baik  dibandingkan kedua  TCM  lainnya.  Namun  dari  segi  kecepatan pemeriksaan,  Abbot  ID  Now  paling  cepat  (17  menit),
44 diikutiXpert  Xpress  (46  menit),  dan  ePlex  (1,5  jam). Berdasarkan insert  kit produk, kit Xpert  Xpress  ini dilaporkan tidak bereaksi silang dengan virus/bakteri/
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19

## TABEL 6
Daftar Reagent Kit Pemeriksaan Molekular COVID-1942
Alinity m SARS-CoV-2 assay Spesimen Nama kit Limit deteksi (LoD) 100–200 kopi/mL
Gen target Swab nasal, nasofaring, dan orofaring, atau BAL RdRP, N LabCorp COVID-19 RT-PCR Test 6,25 kopi/µL untuk swab nasofaring dan 12,5 kopi/µL untuk BAL Spesimen saluran napas atas dan bawah seperti swab nasal, nasofaring, dan orofaring, sputum, aspirat saluran napas bawah, aspirat/bilas nasofaring, aspirat nasal, atau BAL 2 target pada gen N dan human RNAse P SansureBioTech Inc. Novel Coronavirus (2019-nCoV) Nucleic Acid Diagnostic Kit 200 kopi/mL Swab nasofaring, orofaring, tenggorok, nasal anterior, dan mid–turbinate , bilas
43
nasal, dan aspirat nasal ORF1ab dan N Abbot ID NOW COVID-19 44 2000 kopi/ml Swab tenggorok, nasofaring, atau nasal direk RdRp Cepheid Xpert Xpress SARS-CoV-2 test 45 8,26–100 kopi/mL N2 dan E
Swab nasofaring, orofaring, nasal, atau mid–turbinate , dan aspirat/bilas nasal
jamur  saluran  napas  umum,  coronavirus  manusia/ 50 kelelawar, SARS-CoV, dan MERS-CoV.
Penentuan  hasil  positif  berbeda-beda  untuk masing-masing reagen, tergantung petunjuk dari pabrik. Untuk Sansure Biotech, hasil dinyatakan positif bila pada salah satu target gen (ORF1ab atau N) terdeteksi kurva
43 amplifikasi  berbentuk  S  dengan  Ct  ≤40.   Untuk  Xpert Xpress,  hasil  positif  bila  N2  positif  dengan  E positif/negatif  dan  SPC  positif/negatif.  Target  gen  E pada Xpert Xpress tidak spesifik SARS-CoV-2 dan akan mendeteksi  SARS-coronavirus  manusia  dan  kelelawar. Bila hanya E saja yang positif, maka hasilnya presumptive dan  pemeriksaan  perlu  diulang.  Bila  setelah  diulang, hasilnya  masih presumptive ,  maka  perlu  dilakukan pemeriksaan  kofirmasi  tambahan  untuk  membedakan virus  SARS-Cov-2,  SARS-CoV,  dan  Sarbecovirus  lain 50 yang belum diketahui.
Dinamika  virus  COVID-19  pada  berbagai  jenis spesimen dan waktu
Tingkat  positif  PCR  lebih  dari  90%  pada  hari  pertama sampai  ke-3  setelah  mulai  gejala,  kemudian  berkurang menjadi di bawah 80% pada hari ke-6 dan <50% pada 51 14 hari setelah muncul gejala.
RNA virus diukur dengan nilai cycle threshold (Ct), yaitu jumlah siklus amplifikasi yang dibutuhkan untuk mendeteksi  sinyal  fluoresen.  Nilai  Ct  kurang  dari  40 dilaporkan sebagai positif. Makin rendah nilai Ct, makin tinggi jumlah virus. Pada kasus berat, nilai Ct dilaporkan lebih  rendah  (jumlah  virus  lebih  tinggi)  dengan  durasi positivitas PCR yang lebih panjang dibandingkan kasus ringan. Pasien yang menggunakan glukokortikoid lebih dari  10  hari  juga  akan  memperpanjang  durasi  PCR positif. Pada beberapa kasus, RNA virus masih terdeteksi sampai  lebih  dari  6  minggu  setelah  hasil  positif 51 pertama.  Ada juga yang tetap positif sampai hari ke-63 52 hari.  Dilaporkan juga hasil PCR positif kembali setelah dua  kali  hasil  PCR  negatif  berurutan.  Tidak  diketahui apakah hal tersebut disebabkan kesalahan pemeriksaan, reinfeksi, atau reaktivasi.
Meskipun  ditemukan  RNA  virus,  namun  kultur  virus tidak berhasil ditumbuhkan setelah hari ke-8 dari onset gejala  dan  Ct  ≥34.  Hal  ini  menjadi  dasar  kriteria pemulangan  pasien  berdasarkan  onset  gejala  atau  pun 51,53 nilai Ct.
Lini  waktu  dan  tingkat  positivitas  berbeda-beda pada  spesimen  berbeda.  Sebuah  studi  di  Cinayang menggunakan  1.070  sampel  klinis  yang  diambil  dari 205 pasien COVID-19 menemukan bahwa spesimen BAL menunjukkan  hasil  positif  tertinggi  (93%),  diikuti sputum  (72%),  swab  nasofaring  (63%),  biopsi  sikat fibrobronkoskopi (46%), swab faring (32%), feses (29%),
54 dan darah (1%).
Beberapa  studi  dilakukan  untuk  menilai  tingkat positivitas  dari  berbagai  jenis  spesimen  pada  kasus
ringan  dan  berat  di  berbagai  waktu  (Gambar  1  dan  2).
55 Studi Zheng et al . dilakukan pada 96 pasien COVID-19 dan  dilaporkan  bahwa  jumlah  virus  terbanyak  adalah pada  spesimen  saluran  napas,  diikuti  feses  dan  serum. Hanya  satu  sampel  urin  yang  positif  SARS-CoV-2  dan 56 berasal  dari  pasien  dengan  sakit  kritis.  Yang et  al. melakukan studi terhadap 213 pasien COVID-19 ringan dan  berat  untuk  menilai  angka  deteksi  dari  berbagai spesimen  saluran  napas  dan  menemukan  bahwa spesimen sputum adalah yang paling akurat diikuti oleh swab nasofaring dalam mendeteksi SARS-CoV-2.
Virus COVID-19 juga dilaporkan ditemukan pada
57 58 59
saliva ,  semen ,  swab  konjungtiva/air  mata ,bilasan tenggorok,  cairan  gaster,  swab  anal/rektal,  dan 19,84,87,94 plasenta. Namun  virus  tidak  ditemukan  pada swab vagina, cairan amnion, darah tali pusat, dan air susu 62,63 ibu.

## Pemeriksaan Antibodi COVID-19
Makna pemeriksaan berbasis imunologi untuk diagnosis dan pemantauan COVID-19 masih diperdebatkan. Centre of Disease Control and Prevention (CDC) Eropa, CDC AS, dan  WHO  saat  ini  belum  merekomendasikan pemeriksaan  tersebut  untuk  diagnosis  suspek COVID-19.    CDC  Eropa  menyatakan  bahwa  uji  klinis diperlukan  untuk  validasi immunoassay COVID-19 sebelum  dapat  digunakan  untuk  membuat  keputusan klinis  atau  kesehatan  masyarakat,  sementara  FDA  AS menyatakan  bahwa  hasil immunoassay tidak  dapat digunakan secara tunggal untuk diagnosis atau eksklusi
64 infeksi SARS-CoV-2.  Meskipun demikian, pemeriksaan tersebut dapat berguna untuk pasien yang datang pada tahap lanjut (lebih dari 2 minggu setelah mulai gejala), surveilans  epidemiologi,  mengetahui  profil  imunitas 51,64 masyarakat, dan menilai hasil uji vaksin.
Kinetika  respon  antibodi  terhadap  SARS-CoV-2 51 masih  belum  jelas  dipahami.   Namun,  angka  deteksi COVID-19  meningkat  secara  bermakna  dengan kombinasi  IgM  dan  PCR  dibandingkan  dengan  PCR 65,66 saja.
Metode  pemeriksaan  antibodi  COVID-19  yang telah  dikembangkan  antara  lain Enzyme-linked Immunoassay (ELISA), chemiluminescence  immunoassay (CLIA), fluorescence  immunoassay (FIA),  dan lateral  flow immunoassays (LFIA).  LFIA  adalah  metode  yang digunakan  pada  sebagian  besar rapid  test .  Pemeriksaan dengan  LFIA  mempunyai  beberapa  kelebihan,  antara lain merupakan metode yang sudah mapan, kemudahan produksi,  stabil  (tahan  12–24  bulan  tanpa  pendingin), mudah  digunakan,  dan  biaya  relatif  murah,  dan  dapat menggunakan  darah  kapiler.  Akan  tetapi,  metode  ini
67 umumnya  hanya  bersifat  kualitatif.   Selain  itu,  masih sangat sedikit laporan mengenai performa penggunaan diagnostik rapid  test dan  sebagian  besar  studi  hanya 67,68 menggunakan jumlah sampel yang sedikit.
66 Guo et  al. mengevaluasi  respon  IgA,  IgM,  dan  IgG terhadap SARS-CoV-2 dengan metode ELISA. IgM dan IgA dilaporkan dapat terdeteksi pada median hari ke-5 (rentang interkuartil 3–6 hari), sementara IgG terdeteksi pada median hari ke-14 (rentang interkuartil 10–18 hari) setelah  muncul  gejala.  Pada  5,5  hari  pertama,  angka positif  PCR  lebih  tinggi  dari  IgM,  namun  setelahnya, tingkat positif IgM lebih tinggi dari PCR. Kombinasi IgM dan  PCR  memiliki  sensitivitas  yang  lebih  tinggi 66 dibandingkan dengan PCR saja. 69 Studi lain oleh Xiao et al. menggunakan metode CLIA  dari  34  pasien  COVID-19  menemukan  bahwa antibodi baru terdeteksi 2 minggu setelah muncul gejala,
kecuali pada 2 pasien yang terdeteksi pada hari ke-2 dan ke-3.  IgM  menurun  pada  minggu  ke-4  dan  hampir menghilang  pada  minggu  ke-7  sementara  IgG  terus 69 meningkat sampai akhir studi (minggu ke-7). 70 Padoan et al. mengevaluasi respon IgA spesifik- S1  dengan  metode  ELISA.  Studi  tersebut  menemukan bahwa IgA muncul lebih dini dengan kadar yang lebih tinggi  dan  lebih  persisten  dibandingkan  IgM  dan mencapai puncak pada minggu ke-3.
71 Whitman et  al. melaporkanevaluasi  terhadap 10  LFIA  dan  2  ELISA  untuk  mendeteksi  antibodi terhadap  SARS-CoV-2  pada  berbagai  waktu  setelah muncul  gejala.  Semua  LFIA  yang  digunakan  memakai
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19
0% 0% 0% 0% 3% 16% 12% 11% 25% 26% 19% 56% 59% 50% 29% 44% 47% 41% 31% 44% 47% 71% 92% 97% 79% 86% Minggu 1 2
3 4 Sal. Napas-B Serum-B Sal. Napas-R Feses-B Feses-R Serum-R Urin-B Urin-R
Keterangan : B : Kasus berat, R : Kasus ringan
89% 83% 61% 82% 74% 43% 73% 72% 50% 72% 54% 55% 61% 30% 11% 60% 50% 37% Minggu 1
2 3 Orofaring-B Nasofaring-R Orofaring-R Orofaring-B
Sputum-B Sputum-R Keterangan : B : Kasus berat, R : Kasus ringan
Gambar 1. Grafik Tingkat Positivitas dari Berbagai Jenis Spesimen
Gambar 2. Grafik Tingkat Positivitas dari Berbagai Jenis Spesimen Saluran Napas
IgM  dan  IgG  terpisah,  kecuali  satu  LFIA  yang menggunakan  gabungan  IgM/IgG  (Wondfo).  Studi tersebut menemukan bahwa sensitivitas tes semakin baik seiring  dengan  waktu.  Untuk  LFIA  Wondfo, sensitivitasnya adalah 40% (hari 1–5), 66,67% (hari 6–10), 81,82% (hari 11–15), 80,95% (hari 16–20), dan 81,82% (>20 hari). Spesifitas Wondfo termasuk paling tinggi di antara 71 LFIA lain, yaitu 99,06%.  Uji spesifisitas pada studi ini menggunakan  sampel  darah  donor  dari  Palang  Merah Amerika sebelum COVID-19 muncul. Studi lain di Brasil menilai  sensitivitas  Wondfo  pada  darah  kapiler  dari pasien  dengan  hasil  pemeriksaan  RT-PCR  COVID-19 minimal 10 hari sebelumnya, mendapatkan angka 77,1%. Untuk spesifisitas, digunakan sampel serum daripasien yang  tidak  terpapar  SARS-CoV-2  dan  didapatkan  hasil 72 98%.  Rangkuman nilai sensitivitas dan spesifisitas dari berbagai  metode  pemeriksaan  serologi  pada  beberapa studi dapat dilihat pada Tabel 7.
Sensitivitas rapid  test menggunakan  jenis  sampel 73 berbeda dilaporkan bervariasi. Studi oleh Santos et al. membandingkan sensitivitas Wondfo dengan ELISA IgG menggunakan  47  pasang  sampel  serum-kapiler  yang diperiksa  dalam  15  hari  setelah  konfirmasi  diagnosis COVID-19.  Sensitivitas  Wondfo  dengan  sampel  serum dilaporkan sebanding dengan ELISA IgG dan jauh lebih tinggi dibandingkan sampel kapiler (96% dibandingkan 55%). Akan tetapi, studi tersebut menggunakan sampel yang sedikit sehingga hasil studi perlu dikonfirmasi pada skala  yang  lebih  besar.  Di  samping  itu,  juga  perlu dilakukan analisis sub grup berdasarkan rentang waktu dari konfirmasi COVID-19.
68 Studi  meta-analisis  oleh  Ricco et  al. terhadap 10  studi  rapid  test  antibodi  melaporkan  rentang sensitivitas  18,4–93,3%  dengan  sensitivitas  gabungan 64,8%  dan  rentang  spesifisitas  80–100%  dengan spesifisitas gabungan 98% dengan tingkat heterogenitas
Pemeriksaan Laboratorium pada Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)
Metode Antibodi IgM

## TABEL 7
Nilai Sensitivitas dan Spesifisitas Pemeriksaan Serologi dari Berbagai Studi Sensitivitas (95% IK) 72,2–81,7%
(44,9–99,6%) Kontou 76 et al. ELISA 85% (70–94%) 1–5 hari: 18,5% (6,3–38,1% 6–10 hari: 52,8% (35,5–69,6%) 11–15 hari: 77,1% (59,9–89,6%) 16–20 hari: 66,7% (43,0–85,4%) >20 hari: 81,8% (48,2–97,7%) Crook 77 et al.
Whitman 71 et al. 99,1–99,5% (97,6–100%) 100% (93-100%) 97,2% (92,1–99,4%)
Whitman 71 et al. Crook 77 et al. Kontou 76 et al. Spesifisitas (95% IK) IgG 74,7–81,4%
(50,9–98,4%) ELISA 85% (70– 94%) 1–5 hari: 40,7% (22,4–61,2% 6–10 hari: 77,8% (60,8–89,9%) 11–15 hari: 88,6% (73,3–96,8%) 16–20 hari: 76,2% (52,8–91,8%) >20 hari: 90,9% (58,7–99,8%) 99,4–96,1% (91–100%) 100% (93–100%) 90,7% (83,6–95,5%)
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19
Metode Antibodi Sensitivitas (95% IK) Kontou 76 et al. Crook 77 et al. Whitman 71 et al. Whitman 71 et al. Crook 77 et al. Kontou 76 et al. Spesifisitas (95% IK)
IgM/IgG 90,2–90,7% (75,3–100%)
CLIA
– – 95,4–98,1% (87,5–100%) – – IgM 52,8–66,3% (23,6–100%) LFIA 55–70% (36–8-4%) 1–5 hari: 11,1–44,4% (2,35–64,7%) 6–10 hari: 33,3–77,8% (48,5–89,9%) 11–15 hari: 37,5–83,9% (21,1–95,1%) 16–20 hari: 28,6–76,2% (8,4–91,8%) >20 hari: 16,7–100% (39,03–100%) 91,4–98,6% (85,2–99,9%) 95–100% (86–100%) 84,3–100% (76–100%) IgG 53,7–65% (12,3–95,1%) LFIA 1–5 hari: 18,5–28% (4,3–51,9% 6–10 hari: 47,2–66,7% (30,4–81,4%) 11–15 hari: 60,0–85,3% (44,9–95,1%) 16–20 hari: 64,3–71,4% (35,1–88,7%) >20 hari: 66,7–90,9% (22,3–99,8%) 91,4–98,8% (85,3–100%) 91,6–100% (84,6–100%) IgG 93,5–94,4% (89,6–98,3%) CLIA – – 97,1–97,4% (93,1–100%) – – IgM/IgG 80,8–93,5% (76,4–97,1%) ELISA – 1–5 hari: 37,0–40,7% (19,4–61,2% 6–10 hari: 72,2–80,6% (54,8–91,8%) 11–15 hari: 88,6–91,4% (73,3–98,2%) 16–20 hari: 80,9% (58,1–94,6%) >20 hari: 81,8–90,9% (48,2–99,8%) 96,7–98,7% (91,5–100%) – 89,8–99,1% (82,5–99,9%) IgM 79,9–81% (72,2–89,7%) CLIA – – 96,7–98,4% (92,7–100%) – –
dan  bias  pelaporan  yang  tinggi.  Oleh  karena  itu, penggunaan  rapid  testu  ntuk  tujuan  klinis  masih dipertanyakan  dan  tidak  dapat  menggantikan  tes molekular.  Berdasarkan  hasil  yang  ada,  sampai  saat tulisan  ini  dibuat,  WHO  hanya  merekomendasikan penggunaan rapid test untuk tujuan penelitian surveilans 74 dan epidemiologi.
Di Indonesia, berdasarkan pedoman Kementerian Kesehatan, rapid  test antigen  atau  antibodi  dapat digunakan pada kondisi dengan keterbatasan kapasitas pemeriksaan  RT-PCR,  untuk  penapisan  pada  populasi spesifik  dan  situasi  khusus,  seperti  pada  pelaku perjalanan.  Selain  itu, rapid  test digunakan  untuk penguatan  pelacakan  kontak  seperti  di  lapas,  panti jompo, panti rehabilitasi, asrama, pondok pesantren, dan 75 pada kelompok-kelompok rentan.

## Pemeriksaan Antigen Virus COVID-19
Berbeda  dengan  pemeriksaan  antibodi,  pemeriksaan antigen  dapat  digunakan  untuk  deteksi  virus  pada sampel  dan  mengetahui  infeksi  awal.  Pemeriksaan antigen spesifik terhadap COVID-19, namun sensitivitas rapid  test antigen  kurang  baik,  terutama  pada  sampel 42 dengan tingkat virus yang rendah.  Oleh karena itu, hasil negatif  tidak  menyingkirkan  adanya  infeksi  dan  perlu
42 dikonfirmasi  dengan  PCR. Rapid  test antigen  yang sudah disetujui FDA AS adalah The Quidel Corporation's Sofia 2 SARS Antigen FIA. Tes ini mendeteksi antigen N dari  spesimen  swab  nasofaring  atau  nasal.  Hasil
42 pemeriksaan dengan tes ini dibaca dalam 15 menit. Laporan  penelitian  mengenai rapid  test antigen virus masih sangat terbatas. Oleh karena itu, WHO belum merekomendasikan penggunaan rapid test antigen untuk 74
78 pelayanan pasien.  Studi Mertens et al. terhadap rapid test antigen  COVID-19  Ag  Respi-Strip  melaporkan sensitivitas  tes  57,6%  dan  spesifisitas  99,55.  Pada  sub group  dengan  kadar  virus  yang  tinggi  (Ct<25), sensitivitasnya meningkat menjadi 73,9%.

## SIMPULAN
COVID-19 adalah penyakit yang disebabkan oleh virus SARS-CoV-2. Baku emas pemeriksaan COVID-19 adalah dengan deteksi RNA virus melalui RT-PCR. Pemeriksaan COVID-19  lainnya  meliputi  pemeriksaan  antibodi  dan antigen.  Jenis  spesimen  terbaik  untuk  RT-PCR  adalah spesimen  saluran  napas,  yaitu  sputum  dan  swab nasofaring.  Seiring  berjalannya  waktu  sejak  muncul gejala, tingkat deteksi virus dengan RT-PCR umumnya akan menurun seiring lamanya waktu sementara tingkat deteksi  tes  berbasis  antibodi  akan  meningkat.  Tes berbasis  antibodi  bermanfaat  untuk  pendataan epidemiologis  dan  surveilans.  Pemeriksaan rapid  test antibodi  cepat,  murah,  dan  mudah  digunakan,  namun memiliki  nilai  sensitivitas  dan  spesifisitas  bervariasi sehingga tidak dapat menggantikan RT-PCR. Diperlukan penelitian  lebih  lanjut  mengenai  respon  antibodi terhadap  virus  COVID-19  dan  validasi  pemeriksaan antigen dan antibodi.
Pemeriksaan Laboratorium pada Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)
IgM/IgG 77,7–82,8% (59,2–96,2%) LFIA 1–5 hari: 18,5–44,4% (6,3–64,7% 6–10 hari: 54,3–77,8% (36,7–89,9%) 11–15 hari: 71,4–85,7% (53,7–95,2%) 16–20 hari: 64,3–80,9% (35,1–94,6%) >20 hari: 81,8–100% (48,2–100%) 98,4–99,4% (96,9–100%) 84,3–100% (76,0–100%)
IgM
78,6–86%
(50–100%)
FIA 95% (92,3–97,7%) – – – – IgG FIA 95% (92,3-97,7%) – – – – 85,9–89% (33,9–100%) Keterangan : -: Tidak ada data atau tidak diteliti Metode Antibodi Sensitivitas (95% IK) Kontou 76 et al. Crook 77 et al. Whitman 71 et al. Whitman 71 et al. Crook 77 et al. Kontou 76 et al.
Spesifisitas (95% IK)

## DAFTAR PUSTAKA
1. Jin Y, Yang H, Ji W, Wu W, Chen S, Zhang W, et al . Virology, Epidemiology,  Pathogenesis,  and  Control  of  COVID-19. Viruses. 2020;12:372.
2. Beeching NJ, Fletcher TEF, Fowler R. BMJ best practice covid-19 [ I n t e r n e t ] .   2 0 2 0 .   A v a i l a b l e   f r o m : https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/3000168
3. Sahin AR. 2019 Novel Coronavirus (COVID-19) Outbreak: A Review of the Current Literature. EJMO [Internet]. 2020 [cited 2020  Apr  4];  Available  from:  https://www.ejmo.org/ 10.14744/ejmo.2020.12220/
4. Yi Y, Lagniton PNP, Ye S, Li E, Xu R-H. COVID-19: what has been  learned  and  to  be  learned  about  the  novel  coronavirus disease. Int J Biol Sci. 2020;16:1753–66.
5. Petrosillo N, Viceconte G, Ergonul O, Ippolito G, Petersen E. COVID-19, SARS and MERS: are they closely related? Clinical Microbiology and Infection. 2020;S1198743X20301713.
6. World Health Organization. Coronavirus disease 2019 (covid- 19) situation report - 181 [Internet]. [cited 2020 Jul 20]. Available from:  https://reliefweb.int/sites/reliefweb.int/files/ resources/20200719-covid-19-sitrep-181_0.pdf
7. Lippi  G,  Plebani  M.  The  critical  role  of  laboratory  medicine during  coronavirus  disease  2019  (COVID-19)  and  other  viral outbreaks.  Clinical  Chemistry  and  Laboratory  Medicine (CCLM) [Internet]. 2020 [cited 2020 Apr 5];0. Available from: http://www.degruyter.com/view/j/cclm.ahead-of- print/cclm-2020-0240/cclm-2020-0240.xml
8. Docea A, Tsatsakis A, Albulescu D, Cristea O, Zlatian O, Vinceti M, et al . A new threat from an old enemy: Re‑ emergence of coronavirus (Review). Int J Mol Med [Internet]. 2020 [cited 2020 Apr  6];  Available  from:  http://www.spandidos- publications.com/10.3892/ijmm.2020.4555
9. Chan JFW, Lau SKP, To KKW, Cheng VCC, Woo PCY, Yuen K- Y.  Middle  East  Respiratory  Syndrome  Coronavirus:  Another Zoonotic  Betacoronavirus  Causing  SARS-Like  Disease.  Clin Microbiol Rev. 2015;28:465–522.
10.  De Soto J, Hakim S, Boyd F. The Pathophysiology of Virulence of  the  COVID-19  Virus  [Internet].  MEDICINE  & PHARMACOLOGY; 2020 Apr [cited 2020 Apr 18]. Available f r o m :   h t t p s : / / w w w . p r e p r i n t s . o r g / m a n u s c r i p t / 202004.0077/v1
11.  Helmy  YA,  Fawzy  M,  Elaswad  A,  Sobieh  A,  Kenney  SP, Shehata  AA.  The  COVID-19  Pandemic:  A  Comprehensive Review  of  Taxonomy,  Genetics,  Epidemiology,  Diagnosis, Treatment, and Control. JCM. 2020;9:1225.
12.  Jiang S, Hillyer C, Du L. Neutralizing Antibodies against SARS- CoV-2  and  Other  Human  Coronaviruses.  Trends  in Immunology. 2020;S1471490620300570.
13.  Ou X, Liu Y, Lei X, Li P, Mi D, Ren L, et al . Characterization of spike  glycoprotein  of  SARS-CoV-2  on  virus  entry  and  its immune  cross-reactivity  with  SARS-CoV.  Nat  Commun. 2020;11:1620.
14.  Fu L, Wang B, Yuan T, Chen X, Ao Y, Fitzpatrick T, et al . Clinical characteristics  of  coronavirus  disease  2019  (COVID-19)  in China:  A  systematic  review  and  meta-analysis.  Journal  of Infection. 2020;80:656–65.
15.  Rodriguez-Morales  AJ,  Cardona-Ospina  JA,  Gutiérrez- Ocampo  E,  Villamizar-Peña  R,  Holguin-Rivera  Y,  Escalera- Antezana JP, et al . Clinical, laboratory and imaging features of COVID-19:  A  systematic  review  and  meta-analysis.  Travel Medicine and Infectious Disease. 2020;34:101623.
16.  Huang  C,  Wang  Y,  Li  X,  Ren  L,  Zhao  J,  Hu  Y, et  al .  Clinical features  of  patients  infected  with  2019  novel  coronavirus  in Wuhan, China. The Lancet. 2020;395:497–506.
17.  Zhao  X,  Zhang  B,  Li  P,  Ma  C,  Gu  J,  Hou  P, et  al .  Incidence,
clinical  characteristics  and  prognostic  factor  of  patients  with COVID-19: a systematic review and meta-analysis [Internet]. Infectious Diseases (except HIV/AIDS); 2020 Mar [cited 2020 Apr  4].  Available  from:  http://medrxiv.org/lookup/doi/ 10.1101/2020.03.17.20037572 18.  Ding X, Yu Y, Lu B, Huo J, Chen M, Kang Y, et al . Dynamic profile and clinical implications of hematological parameters in hospitalized  patients  with  coronavirus  disease  2019.  Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (CCLM) [Internet]. 2020 [ c i t e d   2 0 2 0   J u n   2 ] ; 0 .   A v a i l a b l e   f r o m : https://www.degruyter.com/view/journals/cclm/ahead- of-print/article-10.1515-cclm-2020-0411/article-10.1515-cclm- 2020-0411.xml
19.  Chen T, Wu D, Chen H, Yan W, Yang D, Chen G, et al . Clinical characteristics  of  113  deceased  patients  with  coronavirus disease 2019: retrospective study. BMJ. 2020;m1091.
20.  Zhu Z, Cai T, Fan L, Lou K, Hua X, Huang Z, et al . Clinical value of immune-inflammatory parameters to assess the severity of coronavirus  disease  2019.  International  Journal  of  Infectious Diseases. 2020;95:3329.
21.  Wu C, Chen X, Cai Y, Xia J, Zhou X, Xu S, et al. Risk Factors Associated  With  Acute  Respiratory  Distress  Syndrome  and Death in Patients With Coronavirus Disease 2019 Pneumonia in Wuhan, China. JAMA Intern Med [Internet]. 2020 [cited 2020 Jun  2];  Available  from:  https://jamanetwork.com/journals/ jamainternalmedicine/fullarticle/2763184
22.  Du R-H, Liang L-R, Yang C-Q, Wang W, Cao T-Z, Li M, et al . Predictors of mortality for patients with COVID-19 pneumonia caused by SARS-CoV-2: a prospective cohort study. Eur Respir J. 2020;55:2000524.
23.  Li J, Li M, Zheng S, Li M, Zhang M, Sun M, et al . Plasma albumin levels predict risk for nonsurvivors in critically ill patients with COVID-19. Biomarkers in Medicine. 2020;bmm-2020-0254.
24.  Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z, et al . Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan,  China:  a  retrospective  cohort  study.  The  Lancet. 2020;395:1054–62.
25.  Lin Z, long F, Yang Y, Chen X, Xu L, Yang M. Serum ferritin as an independent risk factor for severity in COVID-19 patients. Journal of Infection. 2020;S0163445320304345.
26.  wang   changzheng, Li C. Preliminary study to identify severe from  moderate  cases  of  COVID-19  using  NLR&RDW-SD combination parameter [Internet]. Infectious Diseases (except HIV/AIDS);  2020  Apr  [cited  2020  Jun  2].  Available  from: http://medrxiv.org/lookup/doi/10.1101/2020.04.09.2005859 4
27.  Liu J, Liu Y, Xiang P, Pu L, Xiong H, Li C, et al. Neutrophil-to- Lymphocyte  Ratio  Predicts  Severe  Illness  Patients  with  2019 Novel  Coronavirus  in  the  Early  Stage  [Internet].  Infectious Diseases  (except  HIV/AIDS);  2020  Feb  [cited  2020  Jun  2]. Available  from:  http://medrxiv.org/lookup/doi/ 10.1101/2020.02.10.20021584
28.  Liu Y, Du X, Chen J, Jin Y, Peng L, Wang HHX, et al . Neutrophil- to-lymphocyte ratio as an independent risk factor for mortality in hospitalized patients with COVID-19. Journal of Infection. 2020;S0163445320302085.
29.  Yang A-P, Liu J, Tao W, Li H. The diagnostic and predictive role of NLR, d-NLR and PLR in COVID-19 patients. International Immunopharmacology. 2020;84:106504.
30.  Yan X, Li F, Wang X, Yan J, Zhu F, Tang S, et al. Neutrophil to lymphocyte ratio as prognostic and predictive factor in patients with coronavirus disease 2019: A retrospective cross‐ sectional study. J Med Virol. 2020;jmv.26061.
31.  Gómez-Pastora J, Weigand M, Kim J, Wu X, Strayer J, Palmer AF, et al . Hyperferritinemia in critically ill COVID-19 patients – Is  ferritin  the  product  of  inflammation  or  a  pathogenic
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19
mediator? Clinica Chimica Acta. 2020;509:249–51.
32.  Alunno  A,  Carubbi  F,  Rodríguez-Carrio  J.  Storm,  typhoon, cyclone or hurricane in patients with COVID-19? Beware of the same  storm  that  has  a  different  origin.  RMD  Open. 2020;6:e001295.
33.  Fardet  L,  Galicier  L,  Lambotte  O,  Marzac  C,  Aumont  C, Chahwan D, et al . Development and Validation of the HScore, a Score  for  the  Diagnosis  of  Reactive  Hemophagocytic Syndrome:  Score  for  Reactive  Hemophagocytic  Syndrome. Arthritis & Rheumatology. 2014;66:2613–20.
34.  Henter  J-I,  Horne  A,  Aricó  M,  Egeler  RM,  Filipovich  AH, Imashuku  S, et  al .  HLH-2004:  Diagnostic  and  therapeutic guidelines  for  hemophagocytic  lymphohistiocytosis.  Pediatr Blood Cancer. 2007;48:124–31.
35.  Bohn MK, Lippi G, Horvath A, Sethi S, Koch D, Ferrari M, et al. Molecular,  serological,  and  biochemical  diagnosis  and monitoring  of  COVID-19:  IFCC  taskforce  evaluation  of  the latest  evidence.  Clinical  Chemistry  and  Laboratory  Medicine (CCLM). 2020;58:1037–52.
36.  World Health Organization. Laboratory testing for coronavirus disease 2019 (COVID-19) in suspected human cases [Internet]. Available  from:  https://www.who.int/publications- detail/laboratory-testing-for-2019-novel-coronavirus-in- suspected-human-cases-20200117
37.  Cheng  MP,  Papenburg  J,  Desjardins  M,  Kanjilal  S,  Quach  C, Libman  M, et  al .  Diagnostic  Testing  for  Severe  Acute Respiratory  SyndromeRelated  Coronavirus  2:  A  Narrative Review. Annals of Internal Medicine. 2020;172:726–34.
38.  Udugama  B,  Kadhiresan  P,  Kozlowski  HN,  Malekjahani  A, Osborne M, Li VYC, et al . Diagnosing COVID-19: The Disease and Tools for Detection. ACS Nano. 2020;acsnano.0c02624.
39.  World  Health  Organization.  Summary  table  of  available protocols  in  this  document  [Internet].  Available  from: h t t p s : / / w w w . w h o . i n t / d o c s / d e f a u l t - source/coronaviruse/whoinhouseassays.pdf?sfvrsn=de3a76a a_2&download=true
40.  Corman VM, Landt O, Kaiser M, Molenkamp R, Meijer A, Chu DK, et al . Detection of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) by real-time RT-PCR. Eurosurveillance [Internet]. 2020 [cited 2020 Jun 2];25. Available from: https://www.eurosurveillance.org/ content/10.2807/1560-7917.ES.2020.25.3.2000045
41.  Perhimpunan Dokter Spesialis Patologi Klinik dan Kedokteran Laboratorium.  Panduan  tatalaksana  pemeriksaan  tes  cepat molekular (TCM) dan polymerase chain reaction (PCR) SARS- C o V - 2   [ I n t e r n e t ] .   A v a i l a b l e   f r o m : https://www.pdspatklin.or.id/assets/files/pdspatklin_2020 _04_30_19_20_35.pdf
42.  US  Food  and  Drug  Administration.  Emergency  Use A u t h o r i z a t i o n s   [ I n t e r n e t ] .   A v a i l a b l e   f r o m : https://www.fda.gov/medical-devices/emergency- situations-medical-devices/emergency-use-authorizations
43.  Sansure Biotech Inc. Novel Coronavirus (2019-nCoV) nucleic acid diagnostic kit (PCR-Fluorescence Probing) instruction for use  [Internet].  2020  [cited  2020  Jul  5].  Available  from: http://eng.sansure.com.cn/data/upload/ueditor/20200506/ 5eb2266fc7d74.pdf
44.  Zhen  W,  Smith  E,  Manji  R,  Schron  D,  Berry  GJ.  Clinical Evaluation  of  Three  Sample-To-Answer  Platforms  for  the Detection of SARS-CoV-2. J Clin Microbiol. 2020;JCM.00783-20, jcm;JCM.00783-20v1.
45.  Wolters F, van de Bovenkamp J, van den Bosch B, van den Brink S,  Broeders  M,  Chung  NH, et  al .  Multi-center  evaluation  of cepheid  xpert®  xpress  SARS-CoV-2  point-of-care  test  during the  SARS-CoV-2  pandemic.  Journal  of  Clinical  Virology. 2020;128:104426.
46.  Wang X, Yao H, Xu X, Zhang P, Zhang M, Shao J, et al . Limits of
Detection  of  6  Approved  RTPCR  Kits  for  the  Novel  SARS- Coronavirus-2  (SARS-CoV-2).  Clinical  Chemistry. 2020;hvaa099.
47.  Shen  L,  Huang  F,  Chen  X,  Xiong  Z,  Yang  X,  Li  H, et  al . [Diagnostic efficacy of three test kits for SARS-CoV-2 nucleic acid  detection].  Zhejiang  Da  Xue  Xue  Bao  Yi  Xue  Ban. 2020;49:185–90.
48.  Vashist SK. In Vitro Diagnostic Assays for COVID-19: Recent Advances and Emerging Trends. Diagnostics. 2020;10:202.
49.  Basu A, Zinger T, Inglima K, Woo K, Atie O, Yurasits L, et al . Performance of Abbott ID NOW COVID-19 rapid nucleic acid amplification test in nasopharyngeal swabs transported in viral media  and  dry  nasal  swabs,  in  a  New  York  City  academic institution [Internet]. Microbiology; 2020 May [cited 2020 Jun 2].  Available  from:  http://biorxiv.org/lookup/doi/ 10.1101/2020.05.11.089896
50.  Cepheid.  Xpert®  Xpress  SARS-CoV-2  instruction  for  use [Internet].  2020  [cited  2020  Jul  5].  Available  from: https://www.cepheid.com/Package%20Insert%20Files/Xpre s s - S A R S - C o V - 2 / X p e r t % 2 0 X p r e s s % 2 0 S A R S - C o V - 2 % 2 0 A s s a y % 2 0 C E - I V D % 2 0 E N G L I S H % 2 0 P a c k a g e % 20Insert%20302-3787%20Rev.%20A.pdf
51.  Sethuraman  N,  Jeremiah  SS,  Ryo  A.  Interpreting  Diagnostic Tests for SARS-CoV-2. JAMA [Internet]. 2020 [cited 2020 Jun 2]; Available  from:  https://jamanetwork.com/journals/jama/ fullarticle/2765837
52.  Liu W-D, Chang S-Y, Wang J-T, Tsai M-J, Hung C-C, Hsu C-L, et al .  Prolonged  virus  shedding  even  after  seroconversion  in  a p a t i e n t   w i t h   C O V I D - 1 9 .   J o u r n a l   o f   I n f e c t i o n . 2020;S0163445320301900.
53.  La Scola B, Le Bideau M, Andreani J, Hoang VT, Grimaldier C, Colson P, et al . Viral RNA load as determined by cell culture as a management tool for discharge of SARS-CoV-2 patients from infectious  disease  wards.  Eur  J  Clin  Microbiol  Infect  Dis. 2020;39:1059–61.
54.  Ling  Y,  Xu  S-B,  Lin  Y-X,  Tian  D,  Zhu  Z-Q,  Dai  F-H, et  al . Persistence  and  clearance  of  viral  RNA  in  2019  novel coronavirus  disease  rehabilitation  patients:  Chinese  Medical Journal. 2020;133:1039–43.
55.  Zheng S, Fan J, Yu F, Feng B, Lou B, Zou Q, et al. Viral load dynamics and disease severity in patients infected with SARS- CoV-2  in  Zhejiang  province,  China,  January-March  2020: retrospective cohort study. BMJ. 2020;m1443.
56.  Yang Y, Yang M, Shen C, Wang F, Yuan J, Li J, et al . Evaluating the  accuracy  of  different  respiratory  specimens  in  the laboratory  diagnosis  and  monitoring  the  viral  shedding  of 2019-nCoV  infections  [Internet].  Infectious  Diseases  (except HIV/AIDS);  2020  Feb  [cited  2020  Jun  2].  Available  from: http://medrxiv.org/lookup/doi/10.1101/2020.02.11.2002149 3
57.  Azzi  L,  Carcano  G,  Gianfagna  F,  Grossi  P,  Gasperina  DD, Genoni A, et al . Saliva is a reliable tool to detect SARS-CoV-2. Journal of Infection. 2020;S0163445320302139.
58.  Li D, Jin M, Bao P, Zhao W, Zhang S. Clinical Characteristics and  Results  of  Semen  Tests  Among  Men  With  Coronavirus Disease 2019. JAMA Netw Open. 2020;3:e208292.
59.  Ulhaq  ZS,  Soraya  GV.  The  prevalence  of  ophthalmic manifestations in COVID-19 and the diagnostic value of ocular tissue/fluid.  Graefes  Arch  Clin  Exp  Ophthalmol. 2020;258:1351–2.
60.  Mondanizadeh  M,  Rahimi  E,  Sarmadian  H,  Jamalian  M, Khansarinejad B. Evaluation of SARS-CoV-2 existence in blood, urine, and rectal swab in positive patients with different virus titers  [Internet].  In  Review;  2020  Apr  [cited  2020  Jun  2]. Available from: https://www.researchsquare.com/article/rs- 20499/v1
61.  Patanè  L,  Morotti  D,  Giunta  MR,  Sigismondi  C,  Piccoli  MG, Frigerio L, et al . Vertical transmission of COVID-19: SARS-CoV- 2  RNA  on  the  fetal  side  of  the  placenta  in  pregnancies  with COVID-19 positive mothers and neonates at birth. American Journal of Obstetrics & Gynecology MFM. 2020;100145.
62.  Lamouroux  A,  Attie-Bitach  T,  Martinovic  J,  Leruez-Ville  M, Ville  Y.  Evidence  for  and  against  vertical  transmission  for SARS-CoV-2 (COVID-19). American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2020;S000293782030524X.
63.  Rodrigues C, Baia I, Domingues R, Barros H. Pregnancy and breastfeeding  during  COVID-19  pandemic:  A  systematic review of published pregnancy cases [Internet]. Obstetrics and Gynecology;  2020  Apr  [cited  2020  Jun  2].  Available  from: http://medrxiv.org/lookup/doi/10.1101/2020.04.25.2007950 9
64.  European Commission. Current performance of COVID-19 test methods  and  devices  and  proposed  performance  criteria [Internet].  Available  from:  https://oequasta.at/de/home- oequasta/news/492-working-document-test-performance-16- april-2020
65.  Zhao J, Yuan Q, Wang H, Liu W, Liao X, Su Y, et al . Antibody responses  to  SARS-CoV-2  in  patients  of  novel  coronavirus disease 2019 [Internet]. Infectious Diseases (except HIV/AIDS); 2 0 2 0   M a r   [ c i t e d   2 0 2 0   A p r   5 ] .   A v a i l a b l e   f r o m : http://medrxiv.org/lookup/doi/10.1101/2020.03.02.2003018 9
66.  Guo L, Ren L, Yang S, Xiao M, Chang D, Yang F, et al . Profiling Early  Humoral  Response  to  Diagnose  Novel  Coronavirus Disease (COVID-19). Clinical Infectious Diseases. 2020;ciaa310.
67.  Laureano AFS, Riboldi M. The different tests for the diagnosis of  COVID-19  -  A  review  in  Brazil  so  far.  JBRA  Assisted Reproduction  [Internet].  2020  [cited  2020  Jul  21];  Available f r o m :   h t t p s : / / w w w . j b r a . c o m . b r / t r a b / p u b / download_trabalho.php?fileSource=/var/www/vhosts/jbra. c o m . b r / m e d i a / t r a b / a r q _ 2 0 6 3 & f i l e N a m e = 1 6 4 6 - The.pdf&id_trabalho=909
68.  Riccò M, Ferraro P, Gualerzi G, Ranzieri S, Henry BM, Said YB, et al . Point-of-Care Diagnostic Tests for Detecting SARS-CoV-2 Antibodies: A Systematic Review and Meta-Analysis of Real- World Data. JCM. 2020;9:1515.
69.  Xiao AT, Gao C, Zhang S. Profile of specific antibodies to SARS- CoV-2: The first report. J Infect. 2020;
70.  Padoan A, Sciacovelli L, Basso D, Negrini D, Zuin S, Cosma C, et al .  IgA-Ab  response  to  spike  glycoprotein  of  SARS-CoV-2  in patients with COVID-19: A longitudinal study. Clinica Chimica Acta. 2020;507:164–6.
71.  Whitman JD, Hiatt J, Mowery CT, Shy BR, Yu R, Yamamoto TN, et al . Test performance evaluation of SARS-CoV-2 serological assays [Internet]. Infectious Diseases (except HIV/AIDS); 2020 A p r   [ c i t e d   2 0 2 0   J u n   2 ] .   A v a i l a b l e   f r o m : http://medrxiv.org/lookup/doi/10.1101/2020.04.25.2007485 6
72.  Pellanda LC, Wendland EM, McBride AJ, Tovo-Rodrigues L, Ferreira MR, Dellagostin OA, et al . Sensitivity and specificity of a  rapid  test  for  assessment  of  exposure  to  SARS-CoV-2  in  a community-based  setting  in  Brazil  [Internet].  Epidemiology; 2 0 2 0   M a y   [ c i t e d   2 0 2 0   J u n   2 ] .   A v a i l a b l e   f r o m : http://medrxiv.org/lookup/doi/10.1101/2020.05.06.2009347 6
73.  Santos  VA  dos,  Rafael  MM,  Sabino  EC,  Duarte  AJ  da  S. Sensitivity of the Wondfo One Step COVID-19 test using serum samples. Clinics. 2020;75:e2013.
74.  World Health Organization. Advice on the use of point-of-care immunodiagnostic  tests  for  COVID-19  [Internet].  [cited  2020 Jul  26].  Available  from:  https://www.who.int/news- room/commentaries/detail/advice-on-the-use-of-point-of- care-immunodiagnostic-tests-for-covid-19
75.  Anung S, Erlina B, Erlang S, Aryati A, Weny R, Pompini A S.
Diagnosis  laboratorium.  In:  Pedoman  pencegahan  dan pengendalian  coronavirus  disease  (COVID-19)  revisi  ke-5 [Internet]. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI; 2020 [cited 2020 J u l   2 6 ] .   p .   8 0 7 .   A v a i l a b l e   f r o m : https://covid19.go.id/storage/app/media/Protokol/REV- 05_Pedoman_P2_COVID-19_13_Juli_2020.pdf
76.  Kontou PI, Braliou GG, Dimou NL, Nikolopoulos G, Bagos PG. Antibody  Tests  in  Detecting  SARS-CoV-2  Infection:  A  Meta- Analysis. Diagnostics. 2020;10:319.
77.  Adams ER, Ainsworth M, Anand R, Andersson MI, Auckland K,  Baillie  JK, et  al .  Antibody  testing  for  COVID-19:  A  report from the National COVID Scientific Advisory Panel [Internet]. Infectious Diseases (except HIV/AIDS); 2020 Apr [cited 2020 Jun  2].  Available  from:  http://medrxiv.org/lookup/doi/ 10.1101/2020.04.15.20066407
78.  Mertens  P,  De  Vos  N,  Martiny  D,  Jassoy  C,  Mirazimi  A, Cuypers L, et al . Development and Potential Usefulness of the COVID-19  Ag  Respi-Strip  Diagnostic  Assay  in  a  Pandemic Context. Front Med (Lausanne). 2020;7:225.
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19

## Vitamin D dan Paparan Sinar Matahari untuk Mencegah COVID-19 : Fakta atau Mitos ?

## Maria Mexitalia, Martvera Susilawati, Rina Pratiwi, JC Susanto
Latar belakang : Paparan sinar matahari pada kulit merupakan cara terbaik untuk sintesis vitamin  D.  Kadar  vitamin  D  yang  adekuat dalam  tubuh  merupakan  proteksi  terhadap berbagai penyakit seperti penyakit degeneratif, kanker dan juga infeksi saluran napas. Beberapa penelitian menghubungkan kadar vitamin D yang rendah dengan morbiditas dan mortalitas COVID-19. Hal ini menyebabkan fenomena baru pada masyarakat yaitu kebiasaan berjemur. Artikel ini akan membahas tentang metabolisme vitamin D, peran sinar matahari dalam mengaktifkan vitamin D di dalam tubuh, dan peran vitamin D dalam berbagai penyakit, khususnya mekanisme imunitas untuk COVID-19.
Diskusi  : Vitamin  D  meningkatkan  kekebalan  alami  seluler  terutama  dengan  cara menginduksi  peptida  antimikroba,  yang  meliputi cathelicidin ,  LL-37,  1,25-dihdroxy vitamin  D  dan  defensins.  Selain  itu  vitamin  D  akan  meningkatkan  sekresi  hidrogen peroksida pada sel monosit. Pemberian vitamin D dosis tinggi sebanyak 10.000 IU/hari selama beberapa minggu dilanjutkan 5000 IU/hari bermanfaat untuk mencegah COVID- 19,  walaupun  hasilnya  masih  memerlukan  penelitian  lebih  lanjut.  Absorpsi  sinar matahari  ke  dalam  tubuh  manusia  dipengaruhi  oleh  warna  kulit,  penggunaan  bahan pakaian dan tabir surya , dan luas pajanan. Paparan sinar matahari sebesar satu Minimal Erythemal Dose (MED) pada orang dewasa dapat meningkatkan konsentrasi vitamin D setara dengan suplementasi 10.000 – 25.000 IU. Penelitian pada bayi yang diberi paparan 3  kali  seminggu  @  5  menit  pada  jam  10.00–14.00,  dengan  paparan  50%  area  tubuh selama 2 bulan, mendapatkan kenaikan 25 (OH) D sebesar 8,9 ng/mL.
Simpulan : Vitamin D yang diaktifkan oleh paparan sinar matahari sangat bermanfaat sebagai  proteksi  berbagai  penyakit  termasuk  juga  pada  COVID-19,  walaupun efektifitasnya masih memerlukan penelitian lebih lanjut.
Kata kunci : COVID-19, vitamin D, paparan sinar matahari
KSM Ilmu Kesehatan AnakRSUP Dr. Kariadi/ Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro  Semarang
Abstrak

## Review Article
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN:2685-7898 https: //doi.org/10.36408/mhjcm.v7i1A.474
Diajukan: 28 Juli 2020 Diterima: 05 Agustus 2020

## Afiliasi Penulis:
KSM Ilmu Kesehatan Anak RSUP Dr. Kariadi/ Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro Semarang

## Korespondensi Penulis:
Maria Mexitalia Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: dr.mexitalia@gmail.com
Med Hosp 2020; vol 7 (1A) : 320–328
Background : The exposured of sunlight on the skin is the best way for vitamin D synthesis. Adequate vitamin D levels are protection against various diseases such as degenerative diseases, cancer and also respiratory infections. Several studies have linked between low vitamin D levels with COVID-19 morbidity and mortality. This causes a new phenomenon in the community, namely sunbathing. This review rearticle will discuss about vitamin D metabolism, the role of sunlight in activating vitamin D in the body, and the role of vitamin D in various diseases, specifically the immune mechanism for COVID-19.
Discussion : Vitamin D increases cellular innate immunity mainly by inducing antimicrobial peptides, which include cathelicidin, LL-37, 1.25- dihdroxyvitamin D and defensins, and also increase the secretion of hydrogen peroxide in monocyte cells. The administration of high-dose vitamin D of 10,000 IU / day for several weeks followed by 5000 IU / day is useful to prevent COVID-19, although the results still require further research. The sun exposure to activated vitamin D body is affected by skin color, using of clothing and sunscreen, and area of exposure. Sun exposure of one Minimum Erythemal Dose (MED) in adults can increase vitamin D concentrations equivalent to 10,000 - 25,000 IU vitamin D supplementation. Study on infants who were given exposure 3 times a week @ 5 minutes at 10:00 to 14:00, with exposure 50% of body surface area for 2 months, increased 25(OH)D of 8.9 ng/mL.
Conclusion : Vitamin D which is activated by sun exposure is very useful as protection for various diseases including COVID-19, although its effectiveness still requires further research.
Keywords : vitamin D, sun exposure, COVID-19.

## Abstract
Vitamin D and sun exposure to prevent COVID-19 : fact or myth?

## PENDAHULUAN
Kekurangan vitamin D terjadi pada hampir 50% populasi di  seluruh  dunia.  Sekitar  1  miliar  penduduk  diseluruh dunia dari berbagai etnik dan kelompok usia, mengalami
1 vitamin D defisiensi (DVD).  Keadaan DVD ini terutama disebabkan oleh gaya hidup dan faktor lingkungan yang mengurangi  paparan  sinar  matahari  yang  diperlukan untuk  produksi  vitamin  D.  Paparan  sinar  matahari terutama ultraviolet-B (UVB) pada kulit merupakan cara terbaik untuk sintesis vitamin D dari previtamin D yang terdapat di bawah kulit. Vitamin D yang diproduksi di kulit  dapat  bertahan  setidaknya  dua  kali  lebih  lama dalam  darah  dibandingkan  dengan  vitamin  D  yang
2 dikonsumsi.
Coronavirus Disease (COVID-19)  yang disebabkan oleh virus Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus-2 ( S A R S - C o V 2 )   y a n g   t e r m a s u k   d a l a m   g e n u s betacoronavirus,  telah  menjadi  pandemi  di  seluruh
3 dunia.  Respons imun yang disebabkan oleh SARS-CoV2 belum sepenuhnya dapat dipahami. Tetapi berdasarkan mekanisme yang ditemukan pada SARS-CoV dan MERS- CoV  didapatkan  adanya  keterlibatan  sel  T  dan  sel  B 3 melalui antigen  presentation  cells (APC).   Vitamin  D meningkatkan  kekebalan  alami  seluler  dengan  cara menginduksi peptida antimikroba, yang meliputi human cathelicidin ,  LL-37,  by  1,25-dihdroxyvitamin  D  dan defensins. Cathelicidin berperan  menghambat  langsung aktivitas mikroba termasuk bakteri gram-positif, gram- negatif,  virus  yang  mempunyai  atau  tidak  mempunyai
4 enveloped , dan fungi.
Artikel ini akan membahas tentang metabolisme vitamin  D,  peran  sinar  matahari  dalam  mengaktifkan
vitamin D di dalam tubuh, dosis dan lama paparan sinar matahari yang dibutuhkan, dan peran vitamin D dalam berbagai  penyakit,  khususnya  mekanisme  imunitas untuk infeksi saluran napas dan COVID-19.

## Vitamin D
Vitamin D merupakan secosteroid yang dibentuk di kulit melalui proses fotosintesis oleh sinar matahari. Struktur vitamin  D  diturunkan  dari  senyawa  steroid  yang memiliki  empat  cincin  senyawa cyclo-pentano- perhydrophenanthrene (cincin A,B,C,D). Vitamin D secara biologik  bersifat inert dan  menjalani  dua  kali  proses hidroksilasi berturut-turut di hati dan di ginjal sehingga 5 terbentuk metabolit aktif yaitu [1.25 (OH)2D3].
Vitamin  D  bersama  vitamin  A  dan  vitamin  C mempunyai  manfaat  utama  dalam  membantu pembentukan  dan  pemeliharaan  tulang,  hormon- hormon paratiroid dan kalsitonin, protein kolagen, serta mineral-mineral  kalsium,  fosfor,  magnesium  dan  fluor. Vitamin D bermanfaat khususnya dalam hal membantu kalsifikasi dengan cara mengatur agar kalsium dan fosfor tersedia di dalam darah untuk diendapkan pada proses pengerasan tulang. Hal ini dilakukan dengan cara-cara sebagai berikut : 1) Kalsitriol meningkatkan absorpsi aktif vitamin  D  di  dalam  saluran  cerna  dengan  cara merangsang  sintesis  protein  pengikat-kalsium  dan protein  pengikat-fosfor  pada  mukosa  usus  halus; 2)  Kalsitriol  bersama  hormon  paratiroid  merangsang pelepasan  kalsium  dari  permukaan  tulang  ke  dalam darah; 3) Kalsitriol merangsang reabsorpsi kalsium dan
6 fosfor di dalam ginjal.
Prekusor vitamin D dalam kulit dalam bentuk 7-dehidrokolesterol,  membutuhkan  radiasi  sinar  UV
untuk  mengubahnya  ke  dalam  bentuk  provitamin  D3 (kolekalsiferol)  dan  D2  (ergokalsiferol).  Kedua provitamin  membutuhkan  konversi  menjadi  bentuk aktifnya  melalui  penambahan  dua  gugus  hidroksil. Gugus  hidroksil  pertama  ditambahkan  di  dalam  hati pada posisi 25 sehingga membentuk 25- hidroksi-vitamin D.  Gugus  hidroksil  kedua  ditambahkan  dalam  ginjal sehingga  membentuk  1,25-dihidroksi-vitamin  D. Provitamin  D  berasal  dari  hewan  membentuk  1,25 dihidroksikolekalsiferol, dikenal sebagai kalsitriol (D3), sedangkan  yang  berasal  dari  tumbuh-tumbuhan membentuk  1,25  dihidroksi  ergokalsiferol,  dikenal sebagai erkalsitriol (D2). Vitamin D2 (ergokalsiferol) dan D3 (kolekalsiferol) mempunyai tingkat aktivitas biologis 6,7 yang sama dan biasanya disebut sebagai vitamin D3.

## Kebutuhan dan sumber vitamin D
Paparan  sinar  matahari  pada  kulit  merupakan  cara terbaik untuk sintesis vitamin D dari previtamin D yang terdapat  di  bawah  kulit.  Sumber  utama  vitamin  D disintesis dari paparan kulit ke sinar matahari biasanya
2 antara  musim  semi,  musim  panas,  dan  musim  gugur. Vitamin  D  yang  diproduksi  di  kulit  dapat  bertahan setidaknya  dua  kali  lebih  lama  dalam  darah 7 dibandingkan  dengan  vitamin  D  yang  dikonsumsi. Ketika  orang  dewasa  mengenakan  pakaian  renang terkena satu minimal eritemal dosis radiasi UV (sedikit kemerahan  pada  kulit  24  jam  setelah  paparan),  jumlah vitamin D yang dihasilkan setara dengan 10.000 IU dan 8 25.000  IU.   Beberapa  faktor  mengurangi  produksi vitamin  D3  kulit,  termasuk  peningkatan  pigmentasi
9 kulit,  penuaan,  dan  aplikasi  topikal  dari  tabir  surya. Perubahan  sudut  zenith  matahari  disebabkan  oleh perubahan  lintang,  musim,  atau  waktu  dalam  sehari secara  dramatis  mempengaruhi  produksi  vitamin  D3 10 kulit. Secara  alami  sangat  sedikit  makanan  yang mengandung vitamin D2 dan D3. Prekursor vitamin D ada dalam fraksi sterol dalam jaringan hewan (di bawah kulit)  dalam  bentuk  7-dehidrokolesterol  dan  tumbuh-
t u m b u h a n   d a l a m   b e n t u k   e r g o s t e r o l   ( s t e r o l fungus/jamur).  Sumber  vitamin  D3  ditemukan  dalam 11 ikan,  minyak  hati  ikan,  kuning  telur,  hati  sapi. Kandungan vitamin D pada ikan rata-rata sebesar 10–13 μg/100gr  dan  minyak  ikan  mengandung  13–15
12 μg/100gr.   Selain  itubeberapa  jamur  mengandung vitamin D2 dalam berbagai jumlah. Vitamin D juga dapat diperoleh dari suplemen vitamin D dan makanan yang difortifikasi  dengan  vitamin  D3,  diantaranya  produk susu,  jus  jeruk,  formula  susu  bayi,  yoghurt,  mentega,
11 margarin, keju, sereal.  Kebutuhan tubuh akan vitamin D tidak dapat seluruhnya dipenuhi dari asupan sumber bahan  makanan,  karena  jumlah  bahan  makanan  yang mengandung  vitamin  D  sangat  sedikit,  disamping  itu makanan yang telah difortifikasi vitamin D belum cukup untuk  memenuhi  kebutuhan  vitamin  D.12  Angka kecukupan  gizi  yang  dianjurkan  untuk  berbagai golongan umur dan jenis kelamin adalah sesuai tabel 1.
Penelitian  lain  merekomendasikan  bahwa pencegahan defisiensi vitamin D pada usia 19–50 tahun dilakukan  dengan  mengonsumsi  suplemen  vitamin  D dalam  bentuk  aktif  sedikitnya  600  IU/hari  sehingga dapat mencegah penyakit tulang dan fungsi otot, tetapi untuk meningkatkan serum 25(OH)D hingga di atas 30  ng/mL  direkomendasikan  untuk  mengonsumsi 11,14 suplemen vitamin D 1500–2000 IU/hari.

## Defisiensi vitamin D
Kriteria  defisiensi  vitamin  D  berdasarkan  serum 15 25(OH)D pada anak adalah :
• Defisiensi : <12 ng/mL (<30 nmol/L) • Insufisiensi : 12–20 ng/mL (30–50 nmol/L) • Adekuat : >20 ng/mL (>50 nmol/L)
Sedangkan  pada  orang  dewasa  menurut Mayo  Medical
16 Laboratorium adalah sebagai berikut : • Defisiensi berat :  < 10 ng/mL • Defisiensi ringan sampai sedang : 10–24 ng/mL
• Optimal :  5–80 ng/mL
• Toksisitas :  > 80 ng/mL
Gejala hipovitaminosis D dapat berupa kelemahan otot,
Vitamin D dan Paparan Sinar Matahari untuk Mencegah COVID-19 : Fakta atau Mitos ?
Umur TABEL 1
13
Rekomendasi harian kadar vitamin D berdasarkan kelompok umur 0 – 12 bulan 1 – 13 tahun Jenis Kelamin
14 – 18 tahun
51 – 70 tahun > 70 tahun 19 – 50 tahun Laki-laki 600 IU (15 µg) 600 IU (15 µg) 600 IU (15 µg) 600 IU (15 µg) 800 IU (20 µg) 400 IU (10 µg) Perempuan 600 IU (15 g) 600 IU (15 g) 600 IU (15 g) 600 IU (15 g) 800 IU (20 g) 400 IU (10 g) 600 IU (15 g) 600 IU (15 g)
Hamil Menyusui 600 IU (15 g) 600 IU (15 g)
perasaan berat di kaki dan nyeri muskuloskeletal kronis. Gejala-gejala ini seringkali tidak diskrining oleh dokter 17 dengan  pemeriksaan  kadar  25  (OH)D.   Tingkat kesadaran  tentang  prevalensi  vitamin  D  dan  faktor penentu di kalangan praktisi medis juga dapat bervariasi, tergantung pada beberapa faktor seperti tingkat keahlian dokter, masyarakat yang ditangani dan lokasi (pedesaan /  perkotaan).  Diagnosis  untuk  kekurangan  vitamin  D relatif  mahal,  umumnya  di  daerah  pedesaan  dokter
7 enggan menyarankan tes untuk serum 25 (OH)D.

## Manfaat klinis vitamin D
Vitamin  D  banyak  dihubungkan  manfaatnya  untuk beberapa  penyakit  seperti  kanker,  penyakit  jantung,
18–26 hipertensi, mencegah fraktur, penyakit autoimun dan penyakit  infeksi  saluran  nafas  seperti  influenza,
27 tuberkulosis,  asma   dan  yang  terbaru  adalah  pada 2 8 coronavirus  seperti  SARS-CoV2.   Vitamin  D menurunkan ploriferasi dan meningkatkan diferensiasi sel, menghentikan pembentukan pembuluh darah baru dan  memiliki  efek  sebagai  anti  inflamasi.  Banyak penelitianmenyatakan hubungan antara kadar vitamin D yang  rendah  dengan  peningkatan  risiko  kanker,
18–19 kolorektal dan kanker payudara.
Beberapa  studi  membuktikan  bahwa  efek protektif  vitamin  D  pada  jantung  berkaitan  dengan sistem hormon renin angiotensin, supresi inflamasi, atau efek  secara  langsung  terhadap  sel-sel  jantung  dan pembuluh darah. Dalam Framingham Heart Study , pasien dengan  konsentrasi  vitamin  D  rendah  (<15  ng/mL) memiliki  risiko  jantung  60%  lebih  tinggi  penyakit disbanding  mereka  yang  mempunyai  konsentrasi 20 vitamin  D  tinggi.   Dalam  penelitian  lain,  yang  diikuti pria  dan  wanita  selama  4  tahun,  pasien  dengan konsentrasi  vitamin  D  yang  rendah  (<15  ng/mL) memiliki resiko tiga kali lebih tinggi untuk terdiagnosa hipertensi  dibanding  dengan  konsentrasi  tinggi 21 (>30 ng/mL).
The  Third  National  Health  And  Nutrition Examination  Survey (NHANES–III)  menyatakan  bahwa tekanan  darah  sistolik  dan  tekanan  nadi  berkorelasi terbalik  secara  signifikan  dengan  kadar  25(OH)D  pada
22 12.644  subyek.   Tekanan  darah  sistolik  sesuai  dengan usia,  secara  signifikan  lebih  rendah  pada  pasien hipertensi  dengan  kadar  vitamin  D  normal.  Dalam German  National  Interview  and  Examination  Survey , prevalensi  hipertensi  arteri  juga  dikaitkan  dengan 23 penurunan  kadar  25(OH)D  serum  pada  4030  subyek. Efek  antihipertensi  dari  vitamin  D  dimediasi  oleh  efek renoprotektif,  supresi  RAAS,  homeostasis  kalsium, pencegahan  hiperparatiroidisme  sekunder,  dan 24 vasculoprotection.
Vitamin  D  membantu  tubuh  menyerap  kalsium dan berperan dalam kesehatan tulang. Selain itu, reseptor vitamin D terletak pada serat otot lurik, yang berespons pertama  kali  pada  saat  jatuh.  Para  peneliti Nutrition
Research  Center  on  Aging di  Universitas  Tufts menyimpulkan bahwa pengurangan risiko jatuh dimulai pada suplementasi vitamin D sebesar 700 IU dan semakin 25 meningkat dengan dosis yang lebih tinggi.
Defisiensi  vitamin  D  dapat  berkontribusi  pada penyakit  autoimun  seperti Multipel  Sclerosis (MS), diabetes  tipe  1, rheumatoid  arthritis ,  dan  penyakit  tiroid autoimun. Sebuah studi prospektif menemukan bahwa pasien  dengan  konsentrasi  vitamin  D  tinggi  memiliki risiko 62% lebih rendah menderita MS dibanding yang
26 memiliki konsentrasi rendah.

## Peran  vitamin  D  dalam  infeksi  saluran  nafas  dan SARS-CoV2
Respons imun yang disebabkan oleh SARS-CoV2 belum sepenuhnya  dapat  dipahami.  Tetapi  berdasarkan mekanisme yang ditemukan pada SARS-CoV dan MERS- CoV  didapatkan  adanya  keterlibatan  sel  T  dan  sel  B melalui antigen  presentation  cells (APC).Ketika  virus masuk ke dalam sel, antigen virus akan dipresentasikan ke  APC.  Presentasi  antigen  virus  terutama  bergantung pada  molekul major  histocompatibility  complex (MHC) kelas  I,  walaupun  molekul  MHC  kelas  II  juga  turut berkontribusi.  Presentasi  antigen  selanjutnya menstimulasi  respons  imunitas  humoral  dan  selular tubuh yang dimediasi oleh sel T dan sel B yang spesifik
3 terhadap virus.
Vitamin  D  memiliki  beberapa  mekanisme  yang dapat mengurangi risiko infeksi virus dan mikroba. Pada dasarnya  mekanisme  itu  terdiri  dari  3  kategori  yaitu barrier fisik,  kekebalan  alami  seluler,  dan  kekebalan 28,29 adaptif/didapat. Vitamin D meningkatkan kekebalan alami  seluler  dengan  cara  menginduksi  peptida antimikroba, yang meliputi human cathelicidin , LL-37, by 1,25-dihdroxyvitamin  D  dan defensins . Cathelicidin berperan  menghambat  langsung  aktivitas  mikroba termasuk bakteri gram-positif, gram-negatif, virus yang
4 mempunyai atau tidak mempunyai enveloped , dan fungi. Virus  RNA  akan  meningkatkan  aktivitas  vitamin  D secara  langsung  di  epitel  saluran  nafas  dengan meningkatkan ekspresi cathelicidin . Selain itu vitamin D akan  meningkatkan  sekresi  hydrogen  peroksida  di  sel 3 0 m o n o s i t .   S e l a i n   i t u   v i t a m i n   D   m e m b a n t u mempertahankan tight junction, gap junction , dan adherens junction melalui  mekanisme E-cadherin ,  dimana  pada 30 infeksi virus ketiga fungsi junction tadi terganggu.
Calcitriol  (1,25-dihydroxyvitamin  D3)  berperan pada  aksis  ACE2  /  Ang  (1-7)  /  MasR  dengan  akibat peningkatan  ekspresi Angiotensin  converting  enzyme  2 31 (ACE2).   ACE2  adalah  enzim  yang  menempel  pada permukaan  luar  (membran)  sel  di  beberapa  organ, seperti paru-paru, arteri, jantung, ginjal, dan usus. ACE2 bekerja  mengkatalisis  perubahan  angiotensin  II  (suatu vasokonstriktor peptida) menjadi angiotensin 1-7 (suatu 32 vasodilator).   ACE2  adalah  reseptor  sel  inang  yang bertanggungjawab  terhadap  infeksi  oleh  SARS-CoV-2.
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19
Dari perspektif ini, tampaknya vitamin D meningkatkan 32 risiko  infeksi  COVID-19.   Tetapi  vitamin  D  memiliki banyak  peran  dalam  sistem  imunitas  yang  dapat memodulasi  reaksi  tubuh  terhadap  infeksi.  Defisiensi vitamin  D  mengurangi  kemampuan  pematangan makrofag,  produksi  antigen  permukaan  spesifik makrofag, produksi enzim asam lisosom fosfatase, dan produksi  H2O2,  sehingga  kemampuan  anti  mikroba 33 akan  turun.   Penelitian  lain  memperlihatkan  bahwa enzim  1α-hidroksilase,  yang  berfungsi  untuk mengkatalisasi  tahap  terakhir  dalam  sintesis  1,25- dihydroxyvitamin D3 (1,25D), serta reseptor vitamin D (RVD)  yang  memediasi  vitamin  D,  ditemukan  dalam jumlah yang besar di dalam tubuh termasuk paru-paru dan  sel-sel  sistem  imun.  Enzim  1α-hidroksilase  yang diekspresikan  oleh  epitel  saluran  napas,  makrofag,  sel dendrit danlimfosit di saluran pernapasan menunjukkan bahwa vitamin D aktif dapat diproduksi secara lokal di dalam paru-paru, dengan demikian fungsi imun adaptif di  dalam  paru-paru  untuk  melawan  mikroba  patogen dan  peradangan,  dapat  terjadi  apabila  paru-paru 27 mempunyai cukup 1,25-dihydroxyvitamin D3aktif.
Vitamin D juga mampu mengurangi badai sitokin 34 yang diinduksi oleh imunitas bawaan (innate immunity) . Sistem  imunitas  bawaan  merangsang  kedua  agen inflamasi baik sitokin pro-inflamasi (seperti TNF α dan interferon  γ)  maupun  sitokin  anti-inflamasi  dalam merespon infeksi bakteri atau virus seperti yang diamati 35 pada  pasien  dengan  infeksi  COVID-19.   Vitamin  D mampu  mengurangi  produksi  Th1  sitokin  dan meningkatkan  sitokin  anti-inflamasi  melalui  aktivasi makrofag.  Suplementasi  vitamin  D  juga  meningkatkan ekspresi  gen  yang  berhubungan  dengan  antioksidan ( glutathione reductase dan glutamatecysteine ligase modifier subunit ).  Peningkatan  produksi glutathione berfungsi 36 sebagai penghambat aktivitas mikroba dan virus.    Hal inilah  yang  menjadikan  pertimbangan  para  peneliti untuk  memperkenalkan  peranan  vitamin  D  dalam mencegah dan mengobati pasien dengan infeksi SARS- CoV2.
Kadar  vitamin  D  yang  adekuat  di  dalam  tubuh dapat  mencegah  risiko  penyakit  saluran  nafas  atas 30 termasuk infeksi virus influenza dan rhinovirus.  Pada penelitian  metanalisis  pada  11  uji  klinis  acak  dengan melibatkan  5660  pasien,  didapatkan  bahwa  vitamin  D mempunyai efek protektif terhadap infeksi saluran nafas, dan efek ini lebih baik pada pasien yang mendapatkan dosis  tunggal  harian  (OR=0,51)  dibandingkan  yang 37 mendapatkan vitamin D bolus (OR=0,86, p=0,01).  Pada orang  yang  berisiko  terinfeksi  influenza  dan  Covid-19 dianjurkan untuk mengkonsumsi vitamin D3 sebanyak 10.000  IU/hari  selama  beberapa  minggu  untuk meningkatkan  kadar  25(OH)D,  dan  dilanjutkan 5.000  IU/hari.  Tujuan  yang  ingin  dicapai  adalah  kadar vitamin 25(OH)D 40–60 ng/mL. Sebagai terapi Covid-19 vitamin  D3  dengan  dosis  yang  lebih  tinggi  mungkin
diperlukan,  tetapi  masih  diperlukan  penelitian  (RCT) dengan  populasi  yang  cukup  besar    untuk 28 membuktikannya.

## Sinar matahari
Penelitian  pada  166  negara  mendapatkan  hasil  bahwa peningkatan  suhu  1°C  akan  menurunkan  kasus  positif harian sebanyak 3,08% dan 1,19% kematian, sedangkan peningkatan kelembaban sebesar 1% akan menurunkan
38 kasus baru sebanyak 0,85% dan kematian 0,51%.  Tetapi fungsi  sinar  matahari  pada  artikel  ini  terutama  bukan membahas  tentang  epidemiologi  ini,  melainkan bagaimana fungsi sinar matahari sebagai sumber vitamin D untuk tubuh.
Setiap  orang  pasti  terpapar  radiasi  ultraviolet (UV)  dari  matahari,  bahan  industri  komersil  dan  daur ulang. Emisi dari sinar matahari termasuk cahaya, panas, dan radiasi UV. Paparan sinar matahari memiliki panjang gelombang100–400 nm dan terbagi menjadi sinar tampak yaitu  sinar  dengan  panjang  gelombang  >400  nm, sebanyak 52% dari keseluruhan sinar matahari, termasuk didalamnya yaitu sinar infrared, dan sinar tidak tampak yaitu  sinar  dengan  panjang  gelombang  100–400  nm, termasuk didalamnya yaitu sinar UVA, UVB, dan UVC. Saat  cahaya  matahari  menembus  atmosfer,  seluruh radiasi  UVC  dan  90%  UVB  terserap  oleh  lapisan  ozon, sedangkan UVA tidak. Oleh sebab itu radiasi UV yang mencapai  bumi  sebagian  besar  adalah  UVA  dengan 5,10 sebagian  kecil  komponen  UVB. Kadar  radiasi  UV dipengaruhi oleh beberapa hal diantaranya 10
• Ketinggian matahari; semakin tinggi matahari, maka semakin besar kadar radiasi UV. Kadar radiasi UV ini bervariasi  tiap  jam  per  hari,  kadar  paling  tinggi terjadi  saat  matahari  berada  pada  ketinggian maksimum, sekitar tengah hari pada musim panas.
• Garis lintang; semakin dekat daerah ekuator, kadar radiasi  semakin  tinggi.  Indonesia  terletak  pada 60LU-110LS-950BT-1410BT, berada pada iklim tropis yang  memiliki  sinar  matahari  sepanjang  tahun, sebagai  penduduk  negara  tropis,  bangsa  Indonesia seharusnya tidak kekurangan vitamin D.
• Keberadaan  awan;  langit  tak  berawan  membuat kadar  radiasi  UV  makin  tinggi,  bahkan  langit berawan pun masih dapat memancarkan radiasi UV 90%.
• Ketinggian daratan; pada dataran yang lebih tinggi, atmosfer  lebih  tipis  sehingga  radiasi  yang  terserap pun  lebih  sedikit.  Setiap  peningkatan  ketinggian 1000  meter,  tingkat  radiasi  UV  meningkat  10% hingga 12%.
• Lapisan  ozon;  lapisan  ozon  menyerap  sebagian radiasi  UV  yang  akan  mencapai  permukaan  bumi. Level ozon bervariasi sepanjang tahun dan bahkan sepanjang hari.
• Refleksi daratan; radiasi UV dapat dipantulkan atau tersebar  ke  berbagai  arah  berdasarkan  permukaan
Vitamin D dan Paparan Sinar Matahari untuk Mencegah COVID-19 : Fakta atau Mitos ?
yang  berbeda,  misalkan  salju  dapat  memantulkan sebesar  80%  dari  radiasi  UV,  pasir  pantai  kering 10 sekitar 15% dan busa laut sekitar 25%.
Pajanan  sinar  matahari  merupakan  sumber vitamin  D  yang  paling  baik  dan  tidak  terdapat  kasus intoksikasi  vitamin  D  akibat  terpapar  sinar  matahari berlebihan, karena sekali previtamin D3 dan vitamin D3 terbentuk  maka  akan  mengabsorpsi  radiasi  solar  UVB dan  mengalami  transformasi  menjadi  beberapa photoproduk secara biologik tidak aktif sehingga tidak akan  terjadi  intoksikasi  vitamin  D.  Variasi  konsentrasi 25(OH)D dipengaruhi oleh musim, dengan konsentrasi lebih tinggi pada musim panas, dan lebih rendah pada musim dingin. Selama musim dingin pada lintang utara, sinar  matahari  harus  melalui  jarak  yang  lebih  panjang untuk menembus atmosfer dan sebagian besar sinar UV 2 diserap.
Negara Indonesia yang kaya matahari sepanjang tahun berada pada 6°LU (Lintang Utara) - 11° LS (Lintang Selatan)  dan  95°BT  -  141°  BT.  Individu  yang  tinggal  di dekat  ekuator  yang  terpapar  dengan  sinar  matahari tanpa pelindung sinar matahari memiliki konsentrasi 25 39,40 (OH)D di atas 30 ng/mL. Pada dasarnya absorpsi sinar matahari ke dalam kulit manusia dipengaruhi oleh warna kulit dan pigmen melanin di dalam kulit. Menurut skala Fitzpatrick, warna kulit  dibagi  menjadi  6,  mulai  tipe  kulit  sangat  cerah sebagai  skala  1,  sampai  kulit  gelap  (hitam)  dengan skala 6. Pada skala 1, kulit sangat mudah terbakar dan hanya tahan paparan sinar matahari selama 5–10 menit saja,  sedangkan  pada  kulit  gelap,  lebih  jarang  terbakar dan tahan dengan paparan sinar matahari bisa lebih dari 40  menit  tanpa  perlindungan  dari  kulit  dan  tabir 41,42 surya. Selain  tipe  kulit,  absorbsi  sinar  matahari kedalam kulit manusia dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu :
• Penggunaan  tabir  surya;  penggunaan  tabir  surya seperti asam p-aminobenzoat menghambat absorbsi spektrum  sinar  matahari.  Penggunaan  tabir  surya kronik  dapat  menyebabkan  defisiensi  vitamin  D. Penggunaan tabir surya dengan SPF 8 menurunkan produksi  vitamin  D  kulit  hingga  93%  dan  akan meningkat  menjadi  99%  bila  menggunakan  tabir 5,9 surya dengan SPF 15.
• Bahan pakaian; bahan katun/kapas sulit menyerap sinar matahari dan lebih sedikit sinar matahari yang terserap  di  kulit  dibanding  dengan  bahan  pakaian polyester.  Pakaian  yang  terbuat  dari  polyester memberikan  perlindungan  yang  rendah  terhadap radiasi  sinar  matahari,  sedangkan  kapas  dan  jeans akan memberikan perlindungan yang lebih banyak 43 terhadap sinar matahari.
40,44
• Luas paparan; yang diukur menggunakan MED.
Kulit orang Indonesia yang kebanyakan tergolong tipe kulit skala 4 dan 5, biasanya kulit tidak begitu sensitif terhadap  sinar  matahari,  karena  memiliki  waktu
perlindungan  intrinsik  terhadap  sinar  matahari  sekitar 45  menit.  Namun,  ketika  dilindungi  oleh  bahan  tekstil dengan Faktor Perlindungan Ultraviolet (UPF) 20, maka mereka bisa lebih lama berada di bawah sinar matahari, hingga  maksimal  900  menit,  tanpa  berisiko  mengalami 43 kerusakan kulit.

## Lama dan luas paparan sinar matahari serta vitamin D yang dihasilkan
Seseorang  yang  sering  menghabiskan  waktunya  di dalam  rumah,  wanita  yang  menggunakan  pakaian panjang dan tertutup untuk alasan agama atau budaya, dan  orang-orang  yang  bekerja  dengan  paparan  sinar matahari  yang  terbatas  (di  dalam  ruangan)  tidak mungkin mendapatkan vitamin D yang cukup dari sinar
5 matahari.   Luas  dan  frekuensi  dari  penggunaan  alas penahan matahari(sunscreen) memiliki peran signifikan dalam kadar radiasi UV yang diterima. Sebuah penelitian menyatakan risiko mengalami defisiensi vitamin D tiga kali lebih tinggi pada orang yang menggunakan pakaian panjang  dan  tertutup  di  luar  selama  musim  panas. Seperti  yang  diketahui,  menghindari  paparan  sinar 45 matahari  termasuk  faktor  risiko  defisiensi  vitamin  D. Selain  itu,  sebuah  penelitian  di  Timur  Tengah mendapatkan  bahwa  status  vitamin  D  pada  laki-laki secara signifikan lebih tinggi dibandingkan wanita dan ini  dipengaruhi  cara  berpakaian  karena  wanita 46 menggunakan pakaian tertutup serta berkerudung.
Paparan  sinar  matahari  sebesar  satu  satuan Minimal  Erythemal  Dose (MED)  yaitu  mulai  munculnya kemerahan  yang  ringan  di  kulit,  sudah  dapat meningkatkan konsentrasi vitamin D yang setara dengan suplementasi  10.000 – 25.000  IU  atau  setara  dengan 47 250 – 500  μg  oral  vitamin  D.   Intensitas  UVB  sinar matahari  adalah  rendah  pada  pukul  07.00  pagi, meningkat  pada  jam-jam  berikutnya  sampai  dengan pukul 11.00; setelah pukul 11.00 intensitas ini relatif stabil dan tinggi sampai dengan pukul 14.00 untuk kemudian menurun,  dan  pada  pukul  16.00  mencapai  intensitas yang  sama  dengan  pada  pukul  07.00.  Penelitian  oleh Holick  melaporkan  bahwa  waktu  pajanan  yang dibutuhkan pada intensitas 1 MED/jam adalah 1/4 x 60
48 menit atau sama dengan 15 menit.
Jika intensitas pajanan adalah 2 MED/jam, maka lama pemajanan akan lebih singkat. Intensitas ultraviolet puncaknya pada pukul 11.00 – 13.00 selama 1 2 MED/jam. Paparan sinar matahari di muka dan lengan selama 25 menit pada pukul 09.00 atau pukul 11.00 – 13.00 selama 15  menit  sudah  meningkatkan  konsentrasi  vitamin  D sebesar  2700  IU  tiap  kali  pemaparan.  Sebaiknya  untuk mencegah defisiensi vitamin D dapat dilakukan dengan terpapar  sinar  matahari  15 – 30  menit  selama  2 – 3 43 kali/minggu.
Seseorang yang terpapar sinar matahari pada ¼  permukaan  tubuhnya  yaitu  pada  wajah,  lengan, tangan,  kaki  selama  20 – 30  menit  mempunyai  ¼  MED
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19
40,47 yang  setara  dengan  1000 – 2000  IU  vitamin  D  oral. Sebuah  penelitian  menunjukkan  bahwa  pada  wanita berkerudung  yang  memakai  cadar  memiliki  risiko 2,5  kali  mengalami  defisiensi  vitamin  D  dibandingkan 43 wanita  Eropa.   Penelitian  pada  21  wanita  dewasa  di Bogor  Indonesia  dengan  pemberian  paparan  sinar matahari  pada  wajah  dan  lengan  3  x  /minggu  jam 09.00 – 09.30  selama  12  minggu,  meningkatkan  serum 40 25(OH)D 2,5 ng/ml.
Cannell dkk menyarankan paparan sinar matahari selama 15 menit di musim panas pada siang hari 1 – 2 kali seminggu untuk mempertahankan level 25 (OH) D dalam kisaran  normal,  namun  tetap  diperlukan  perawatan khusus  untuk  menghindari  sengatan  matahari,  yang
49 dapat  bersifat  ganas.   Sedangkan  penelitian  lain merekomendasikan  bahwa  pencegahan  defisiensi vitamin  D  pada  usia  19 – 50  tahun  dilakukan  dengan mengkonsumsi suplemen vitamin D dalam bentuk aktif sedikitnya  600  IU/hari  sehingga  dapat  mencegah penyakit  tulang  dan  fungsi  otot,  tetapi  untuk meningkatkan serum 25(OH)D hingga di atas 30 ng/mL direkomendasikan  untuk  mengonsumsi  suplemen 11,14 vitamin D 1500-2000 IU/hari.
Beberapa  penelitian  pada  bayi  dan  anak mendapatkan  hasil  yaitu  serum  25(OH)D  bayi  secara signifikan  terkait  dengan  paparan  UV  dan  serum 25(OH)D  ibu.  Mereka  juga  menyimpulkan  bahwa seorang  bayi  yang  mengenakan  popok  dan  berpakaian tetapi tanpa topi akan membutuhkan 30 menit paparan di luar ruangan atau 2 jam seminggu untuk meningkatkan serum  25  (OH)D  ke  tingkat  di  atas  11  ng/mL  (skor 44 paparan  UV  2.0).   Sedangkan  penelitian  oleh Pratiwi  di  Semarang  pada  109  bayi  usia  7 – 12  bulan m e n d a p a t k a n   b a h w a   p a p a r a n   s i n a r   m a t a h a r i 3 x/minggu @ 5 menit pada jam 10.00 – 14.00 (50% body surface  area) selama  2  bulan,  akan  meningkatkan  kadar 50 serum 25(OH)D 8,9 ng/ml pada kelompok intervensi.

## Efek samping paparan sinar matahari
Paparan  sinar  UV  dalam  jumlah  kecil  menguntungkan bagi  masyarakat  dan  sangat  penting  dalam  produksi vitamin  D.  Namun  paparan  radiasi  UV  yang berkepanjangan dapat menyebabkan efek samping yang bersifat  akut  dan  kronik,  antara  lain  kemerahan  pada kulit  yang  akan  menyebabkan  degeneratif  seluler, munculnya nevi dan lentigene serta  penuaan  karena 51 hilangnya  elastisitas  kulit.   Risiko  yang  lain  adalah timbulnya  katarak  yang  diakibatkan  perubahan  kimia dan  fisik  pada  protein  dan  sel  epitel  lensa  akibat  UVB
10 dengan  panjang  gelombang  300 – 400  nm.   Selain  itu paparan  sinar  UV  dapat  menimbulkan  terjadinya kerusakan fotokimia pada DNA dari sel-sel yang berada di  dalam  tubuh.  Hal  ini  akan  memicu  terbentuknya 10 kanker,terutama kanker kulit.
Oleh karenanya WHO dalam buku Global Solar UV Index (UVI) mendeskripsikan kadar radiasi UV matahari
di  permukaan  bumi  sebagai  ukuran  intensitas  radiasi UV,  dan  ini  relevan  dengan  efek  pada  kulit  manusia. Pada UVI 1 dan 2, seseorang tidak memerlukan proteksi ketika berada di bawah paparan sinar matahari, UVI 3 – 7 penggunaan  proteksi  seperti  baju,  topi  dan  sunscreen dianjurkan,  dan  UVI  8 – 11  diwajibkan  memakai  alat proteksi  diri  dari  sinar  matahari.  Bagaimanapun  pada buku  tersebut  tidak  disebutkan  tentang  rekomendasi waktu  berjemur  yang  baik,  karena  masyarakat cenderung menginterpretasikan waktu berjemur sebagai waktu  yang  aman  terhadap  paparan  sinar  matahari meski  tanpa  proteksi.  Adanya  UVI  tidak  menyiratkan bahwa  paparan  lama  terhadap  UVdiperkenankan, karena paparan radiasi UV kumulatif memegang peran penting dalam kejadian kanker kulit, memicu kerusakan
10 pada mata dan sistem kekebalan.

## SIMPULAN
Vitamin  D  meningkatkan  kekebalan  alami  seluler terutama dengan cara menginduksi peptida antimikroba, yang meliputi cathelicidin , LL-37, 1,25-dihdroxyvitamin D dan defensins .  Selain  itu  vitamin  D  akan  meningkatkan sekresi hidrogen peroksida pada sel monosit. Pemberian vitamin D dosis tinggi sebanyak 10.000 IU/hari selama beberapa minggu dilanjutkan 5000 IU/hari bermanfaat untuk  mencegah  COVID-19,  walaupun  hasilnya  masih memerlukan  penelitian  lebih  lanjut.  Absorpsi  sinar matahari  ke  dalam  tubuh  manusia  dipengaruhi  oleh warna kulit, penggunaan bahan pakaian dan tabir surya, dan  luas  pajanan.  Paparan  sinar  matahari  sebesar  satu Minimal Erythemal Dose (MED) pada orang dewasa dapat meningkatkan  konsentrasi  vitamin  D  setara  dengan suplementasi 10.000 – 25.000 IU. Penelitian pada bayi yang diberi  paparan  3  kali  seminggu  @  5  menit  pada  jam 10.00 – 14.00, dengan paparan 50% area tubuh selama 2  bulan,  mendapatkan  kenaikan  25(OH)D  sebesar 8,9 ng/mL. Vitamin D yang diaktifkan oleh paparan sinar matahari  sangat  bermanfaat  sebagai  proteksi  berbagai penyakit  termasuk  juga  pada  COVID-19,  walaupun efektifitasnya masih memerlukan penelitian lebih lanjut.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Amrein K, Scherkl M, Hoffmann M, Neuwersch-Sommeregger S, Köstenberger M, Berisha AT, et al . Vitamin D deficiency 2.0: an  update  on  the  current  status  worldwide.  Eur  J  Clin  Nutr. 2020.  Diunduh  dari  https://www.nature.com/articles/ s41430-020-0558-y.pdf
2. Zgaga L, Theodoratou E, Farrington SM, Agakov F, Tenesa A, Walker  M, et  al .  Diet,  environmental  factors,  and  lifestyle underlie the high prevalence of vitamin D deficiency in healthy adults  in  Scotland,  and  supplementation  reduces  the p r o p o r t i o n   t h a t   a r e   s e v e r e l y   d e f i c i e n t .   J   N u t r . 2011;141(8):1535–42.
3. Susilo A, Rumende CM, Pitoyo CW, Santoso WD, Yulianti M, Herikurniawan, et  al .  Coronavirus  Diseases  2019  :  Tinjauan l i t e r a t u r   t e r k i n i .   J u r n a l   P e n y a k i t   D a l a m
Vitamin D dan Paparan Sinar Matahari untuk Mencegah COVID-19 : Fakta atau Mitos ?
Indonesia.2020;7(1):45–67.
4. Agier J, Efenberger M, Brzenzińska-Blaszczyk E. Cathelicidin impact on inflammatory cells. Centr Eur J Immunol 2015; 40 (2): 225–35
5. Rimahardika R, Subagio HW, Wijayanti H. Asupan vitamin D dan paparan sinar matahari pada orang yang bekerja di dalam ruangan  dan  di  luar  ruangan.  Journal  of  Nutrition  College. 2017;  6(4):333-42.  Diunduh  dari  :  https://doi.org/10.14710/ jnc.v6i4.18785
6. Adam JM. Dislipidemia. Dalam : Aru W, Bambang S, Idrus A, Marcellus S, Siti S, eds. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ke-5. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2009:h.541–42.
7. Akhtar S. Vitamin D Status of South Asian Populations- Risks and  Opportunities.  In: Critical  Reviews  in  Food  Science  and Nutrition .  Taylor  &  Francis;  2015:p.37–41.  doi:10.1080/ 10408398.2013.807419
8. Holick M, Chen T. Vitamin D deficiency: A worldwide problem with health consequences. Am J Clin Nutr. 2008;87:1080S–6S.
9. Matsuoka LY, Ide L, Wortsman J, MacLaughlin J, Holick MF. Sunscreens  suppress  cutaneous  vitamin  D3  synthesis. J  Clin Endocrinol Metab . 1987;64(6):1165–8.
10. World Health Organization. Global Solar UV Index. (Sloss P, ed.).  Geneva,  Switzerland:  WHO  Library  Cataloguing-in- Publication Data; 2002.
11. Holick M, Binkley N, Bischoff-Ferrari H, Gordon C, Hanley D, Heaney R. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D Clin,  deficiency:  an  Endocrine  Society  clinical  practice guideline. J  Endocrinol  Metab .  2011;96(7):1911–30. doi:10.1210/jc.2011-0385
12. Rolfes  S,  Pinna  K,  Whitney  E.  Vitamin  D.  In: Understanding th
Normal  and  Clinical  Nutritional .  8   ed.  ;  Belmont,  CA  USA  : W a d s w o r t h ;   2 0 0 9   : p . 3 6 9 – 9 6 .   D i u n d u h   d a r i https://razanmut.files.wordpress.com/2017/05/understandi ng-normal-and-clinical-nutrition-8th-edgnv64.pdf
13. Nimitphong H, Hollick MF. Vitamin D status and sun exposure in Southeast Asia Dermato-Endocrinology.2013; 5(1):34–7.
14. Ross A, Manson J, Abrams S, Aloia J, Brannon P, Clinton S. The 2011  report  on  dietary  reference  intakes  for  calcium  and vitamin  D  Clinical,  the  Institute  of  Medicine:  what  clinicians need to know. J Endocrinol Metab. 2011;96(1):53–8.
15. Hocaoglu-Emre F, Sanbal D, Oguz O. Vitamin D deficiency and insufficiency  according  to  the  current  criteria  for  children: Vitamin D status of elementary school children in Turkey. J Clin Res Pediatr Endocrinol.2019;11(2):181–8.
16. Kennel  KA,  Drake  MT,  Hurley  DL.  Vitamin  D  deficiency  in adults:  When  to  test  and  how  to  treat.  Mayo  Clin  Proc. 2010;85(8):752–8.
17. Gordon  C,  DePeter  K,  Feldman  H,  Grace  E,  Emans  S. Prevalence of vitamin D deficiency among healthy adolescents. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004;158:531–7.
18. Ahn J, Peters U, D Albanes, Purdue M, Abnet C, Chatterjee N. Serum  vitamin  D  concentration  and  prostate  cancer  risk:  A nested casecontrol study. J Natl Cancer Inst. 2008;100:796–804.
19. Anderson LN, Cotterchio M, Vieth R, Knight JA. Vitamin D and calcium  intakes  and  breast  cancer  risk  in  pre-  and postmenopausal women. Am J Clin Nutr. 2010;91(6):1699–707.
20. Wang T, Pencina M, Booth S, Jacques P, Ingelsson E, Lanier K. Vitamin  D  deficiency  and  risk  of  cardiovascular  disease. Circulation. 2008;117:503–511.
21. Forman JP, Giovannucci E, Holmes MD, Bischoff-Ferrari HA, Tworoger SS, Willett WC, et al. Plasma 25-hydroxyvitamin D l e v e l s   a n d   r i s k   o f   i n c i d e n t   h y p e r t e n s i o n . Hypertension.2007;49(5):1063–9.
22. Scragg  R,  Sowers  M,  Bell  C.  Serum  25-hydroxyvitamin  D, ethnicity, and blood pressure in the third National Health and Nutrition Examination Survey. Am J Hypertens. 2007;20:713-
719.
23. Hintzpeter  B,  Mensink  G,  Thierfelder  W,  Muller  M,  Scheidt- Nave C. Vitamin D status and health correlates among German adults. Eur J Clin Nutr. 2008;62:1079–89.
24. Pilz S, Tomaschitz A, Ritz E, Pieber T. Vitamin D status and arterial hypertension: A systematic review. Nat Rev Cardiol. 2009;6:621–30.
25. Liebman B. From sun and sea: New study puts vitamin D and omega-3s to the test. Nutr Action Heal. 2009:37. Diunduh dari https://www.questia.com/magazine/1G1-211235612/from- sun-sea-new-study-puts-vitamin-d-omega-3s
26. Munger K, Levin L, Hollis B, Howard N, Ascherio A. Serum 25- hydroxyvitamin D levels and risk of multiple sclerosis. JAMA . 2006;296:2832–8.
27. Hansdottir S, Monick MM. Vitamin D effects on lung immunity and  respiratory  diseases.  Vitam  Horm.  2011  ;  86:  21737. doi:10.1016/B978-0-12-386960-9.00009-5.
28. Grant WB, Lahore H, McDonnell SL, Baggerly CA, French CB, Aliano  JL,  et  al.  Evidence  that  vitamin  D  supplementation could  reduce  risk  of  influenza  and  COVID-19  infectionsand deaths. Nutrients 2020,12, 988; doi:10.3390/nu12040988.
29. Gombart AF, Pierre A, Maggini S. A review of micronutrients and the immune systemworking in harmony to reduce the risk of infection. Nutrients. 2020, 12, 236; doi:10.3390/nu12010236
30. Schwalfenberg GK. A review of the critical role of vitamin D in the  functioning  of  the  immune  system  and  the  clinical implications of vitamin D deficiency. Mol Nutr Food Res. 2011; 55:96–108.
31. Cui C, Xu P, Li G, et al . Vitamin D receptor activation regulates microglia  polarization  and  oxidative  stress  in  spontaneously hypertensive rats and angiotensin II-exposed microglial cells: role  of  renin-angiotensin  system.  Redox  Biol  2019;26:101295. https ://doi.org/10.1016/j.redox .2019.10129 5
32. Ilie  PC,  Stefanescu  S,  Smith  L.  The  role  of  vitamin  D  in  the prevention of coronavirus disease 2019 infection and mortality. Aging Clinical and Experimental Research. Published online 06 May 2020. https://doi.org/10.1007/s40520-020-01570-8
33. Abu-Amer  Y,  Bar-Shavit  Z.  Impaired  bone  marrow-derived macrophage  differentiation  in  vitamin  D  deficiency.  Cell Immunol. 1993;151:356–68.
34. Daneshkhah A, Agrawal V, Eshein A, Subramanian H, Roy HK, Backman  V.  The  possible  role  of  vitamin  D  in  suppressing cytokine storm and associated mortality in Covid-19 patients. m e d R x i v   p r e p r i n t   d o i :   h t t p s : / / d o i . o r g / 1 0 . 1 1 0 1 / 2020.04.08.20058578.this version posted May 18, 2020. Diunduh d a r i   h t t p s : / / w w w . m e d r x i v . o r g / c o n t e n t / 1 0 . 1 1 0 1 / 2020.04.08.20058578v4
35. Huang, C.; Wang, Y.; Li, X.; Ren, L.; Zhao, J.; Hu, Y.; Zhang, L.; Fan, G.; Xu, J.; Gu, X.; et al . Clinical features of patients infected w i t h   2 0 1 9   n o v e l   c o r o n a v i r u s   i n   W u h a n ,   C h i n a . Lancet.2020;395:497–506.
36. Jain  SK,  Parsanathan  R,  Achari  AE,  Kanikarla-Marie  P, Bocchini Jr JA. Glutathione stimulates vitamin d regulatory and glucose-metabolism  genes,  lowers  oxidative  stress  and inflammation,  and  increases  25-hydroxy-vitamin  D  levels  in blood:  A  novel  approach  to  treat  25-hydroxyvitamin  D deficiency.Antioxidants  &  Redox  Signaling.2018;29(17).  DOI: 1 0 . 1 0 8 9 / a r s . 2 0 1 7 . 7 4 6 2   D i u n d u h   d a r i https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6208166/ pdf/ars.2017.7462.pdf
37. Bergman  P,  Lindh  AU,  Bjorkhem-Bergman  L,  Lindh  JD. Vitamin D and respiratory tract infections: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. PLOS ONE. 2 0 1 3 ; 8 ( 6 ) : e 6 5 8 3 5 .   D i u n d u h   d a r i https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3686844/
38. Wu Y, Jing W, Liu J, Ma Q, Yuan J, Wang Y, et al . Effects of
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19
temperature  and  humidity  on  the  daily  new  cases  and  new deaths  of  COVID-19  in  166  countries.  Sci  Total  Environ. 2 0 2 0 ; 7 2 9 : 1 3 9 0 5 1 .   D i u n d u h   d a r i https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S004896 9720325687
39. Ross AC, Taylor CL, Yaktine AL, Valle HBD. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. In : Institute of Medicine (US)  Committee  to  Review  Dietary  Reference  Intakes  for Vitamin  D  and  Calcium.  Washington  (DC):  National A c a d e m i e s   P r e s s   ( U S ) ;   2 0 1 1 .   D i u n d u h   d a r i https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21796828/
40. Yosephin  B,  Khomsan  A,  Briawan  D,  Rimbawan.  Peranan ultraviolet  B  sinar  matahari  terhadap  status  vitamin  D  dan tekanan  darah  pada  wanita  usia  subur.  Jurnal  Kesehatan Masyarakat Nasional. 2014;8(6): 256–60.
41. Fitzpatrick  TB et  al .  Human  melanin  pigmentation:  Role  in pathogenesis of cutaneous melanoma. In: Zeise L, Chedekel M, Fitzpatrick T, eds. Melanin: Its Role in Human Photoprotection. Overland  Park  :Valdenmar  Publishing  Company; 1995:p.177–82.
42. He SY, McCulloch CE, Boscardin J, Chren MM, Linos E, Arron ST.  Self-reported  pigmentary  phenotypes  and  race  are significant  but  incomplete  predictors  of  Fitzpatrick  skin phototype  in  an  ethnically  diverse  population.  J  Am  Acad Dermatol. 2014;71(4): 731–7. doi:10.1016/j.jaad.2014.05.023.
43. Tsiaras W, Weinstock M. Factors influencing vitamin D status. Acta  Derm  Venereol.  2011;91:115-24.  doi:10.2340/00015555- 0980
44. Specker  B,  Valanis  B,  Hertzberg  V,  Edwards  N,  Tsang  D. Sunshine  exposure  and  serum  25-hydroxyvitamin  D concentrations  in  exclusively  breast-fed  infants.  J Pediatr.1985;107(3):372–6.
45. Nakamura K, Nashimoto M, Okuda Y, Ota T, Yamamoto M. Fish  as  a  major  source  of  vitamin  D  in  the  Japanese  diet. Nutrition. 2012;18(5):415–6.
46. Pearce S, Cheetham T. Diagnosis and management of vitamin D d e f i c i e n c y .   B M J   2 0 1 0 ; 3 4 0 : b 5 6 6 4 d o i : https://doi.org/10.1136/bmj.b5664
47. Lo  C,  Paris  P,  Clemens  T,  Nolan  J,  Holick  M.  Vitamin  D absorption syndromes, in healthy subjects and in patients with intestinal malabsorption. Am J Clin Nutr. 2001;42:644–9.
48. Holick M. Vitamin D: A millenium perspective. J Cell Biochem. 2003;88:296–307.
49. Cannell  JJ,  Hollis  BW,  Zasloff  M,  Heaney  RP.  Diagnosis  and treatment of vitamin D deficiency. Expert Opin Pharmacother. 2008;9(1):107–18.
50. Pratiwi  R.  Pengaruh  paparan  sinar  matahari  terhadap  kadar vitamin D pada bayi usia 7–12 bulan. [Thesis}. Jakarta : Program Pendidikan  Dokter  Sub  Spesialis  Fakultas  Kedokteran Universitas Indonesia. 2019
51. Isfardiyana  SH,  Safitri  SR.  Pentingnya  melindungi  kulit  dari sinar  ultraviolet  dan  cara  melindungi  kulit  dengan  sunblock buatan  sendiri.  Jurnal  Inovasi  Kewirausahaan.  2014;3(2):126- 33.
Vitamin D dan Paparan Sinar Matahari untuk Mencegah COVID-19 : Fakta atau Mitos ?
Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) pada Wanita Hamil dan Bayi: Sebuah Tinjauan Literatur
1 2 Martina Kurnia Rohmah , Arif Rahman Nurdianto
Latar belakang : Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) merupakan gangguan saluran pernapasan akut yang disebabkan oleh virus SARS-CoV-2 dan telah menjadi pandemi di seluruh  dunia.  COVID-19  telah  menjangkit  seluruh  penduduk  dunia  tidak  terkecuali wanita hamil. Kerentanan wanita hamil terhadap infeksi menjadi latar belakang perlunya studi tentang  pengaruh  COVID-19  baik  pada  ibu,  janin,  maupun  bayi  yang  dilahirkan. Studi ini bertujuan untuk mengetahui gambaran kasus COVID-19 pada ibu hamil, potensi transmisi vertikal, ada tidaknya asam nukleat SARS-CoV-2 pada ASI, pengaruh COVID-19 pada perkembangan janin, serta pengobatan ibu hamil dengan COVID-19.
Metode : Studi ini mengulas dan membandingkan sumber dari artikel penelitian, laporan kasus, dan review dari jurnal internasional bereputasi.
Hasil  : Sebagian  besar  kasus  COVID-19  yang  ditemukan  pada  wanita  hamil  adalah tergolong kasus ringan, adanya transmisi vertikal yang rendah dibuktikan dari hasil tes sampel  ibu  dan  bayi,  minimnya  kasus spontaneous  abortus ,  kelahiran  bayi  prematur, kematian bayi, serta gangguan perkembangan. ASI dari ibu hamil positif COVID-19 juga cukup  aman  diberikan  pada  bayi  dikarenakan  kasus  positif  asam  nukleat  SARS-CoV-2 sangat minim ditemukan.
Simpulan : Berdasarkan studi yang komprehensif, COVID-19 pada ibu hamil sejauh ini masih  cukup  terkendali.  Namun  demikian  perlu  adanya  tes  yang  menyeluruh  sebab setiap individu memiliki kondisi yang berbeda satu dengan lainnya.
Kata kunci : COVID-19, janin, kehamilan, SARS-CoV-2, transmisi
1 STIKES Rumah Sakit Anwar Medika Sidoarjo
2 Puskesmas Trosobo, Sidoarjo Abstrak

## Review Article
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN:2685-7898 https: //doi.org/10.36408/mhjcm.v7i1A.476
Diajukan: 28 Juli 2020 Diterima: 24 Agustus 2020

## Afiliasi Penulis:
STIKES Rumah Sakit Anwar Medika Sidoarjo
Korespondensi Penulis: Martina Kurnia Rohmah Jl. Parengan, Semawut, Balongbendo, Sidoarjo, Jawa Timur 61262, Indonesia
E-mail: martina.kurniarohmah@gmail.com
Background : Corona Virus 2019 (COVID-19) is an acute respiratory tract caused by the SARS-CoV-2 virus and has become a pandemic worldwide. COVID-19  has  gathered  the  entire  world population including  pregnant women. The  vulnerability  of  pregnant women to infections is become the background was to know the effect of COVID-19 both on the mother, fetus, and baby born. This study aims to determine the description of COVID-19 cases in pregnant women, the potential for vertical transmission, the presence or absence of nucleic acid SARS-CoV-2 in breast milk, the effect of COVID-19 on fetal development, and the treatment of pregnant women with COVID-19. Methods  : This  study  attempts  to  review  and  compare  sources  from  research  articles,  case  reports,  and  reviews  from  reputable international journals.
Results : Most cases of COVID-19 found in pregnant women are classified as mild cases, the presence of low vertical transmission is evidenced from the results of mother and baby sample tests, the lack of cases of spontaneous abortion, premature baby births, infant deaths, and developmental disorders. Breastfeeding from COVID-19 positive pregnant women is also quite safe given to infants because positive cases of SARS-CoV-2 nucleic acid are very low.
Conclusion : Based on a comprehensive study, COVID-19 in pregnant women so far is still quite under control. However, there needs to be a thorough test because each individual has different conditions from one another.
Keywords : COVID-19, fetus, pregnancy, SARS-CoV-2, transmission

## Abstract
Corona virus disease 2019 (COVID-19) in pregnant women and infants:

## A literature review

## PENDAHULUAN
Coronavirus  Disease  2019 (COVID-19)  merupakan gangguan  pada  saluran  pernapasan  akut  yang disebabkan oleh Virus Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) yang terjadi pertama kali di Wuhan, Provinsi Hubei, Tiongkok pada Desember 2019 dan  menyebar  dengan  cepat  di  seluruh  dunia.  Kasus infeksi ini pertama kali berasal dari sebuah Pasar yang menjual berbagai seafood dan hewar liar di kota tersebut. Berdasarkan analisis sampel Swab oleh Chines Centre for Disease Control and Prevention (CCDC) diketahui terdapat sekuens genome SARS-CoV-2 pada subjek penderita dan juga  kelelawar  yang  dicurigai  sebagai hospes  revoir . Hingga  saat  ini,  SARS-CoV-2  dapat  tertransmisi  dari 1 manusia ke manusia.
Badan  kesehatan  dunia,  WHO,  mengumumkan COVID-19  sebagai  wabah  pandemi  pada  tanggal 30  Januari  2020.  Hal  ini  disebabkan  karena  begitu cepatnya  perkembangan  kasus  COVID-19  dalam
2 2  minggu  dan  telah  menyebar  di  seluruh  dunia.   Data menyebutkan  bahwa  terdapat  7.734  kasus  yang  telah terkonfirmasi di Cina pada hari itu. Pada tanggal 30  Maret  2020,  WHO  mengkonfirmasi  terdapat 632.146  kasus  dengan  30.105  kasus  kematian  di 3 203  Negara  di  seluruh  dunia.   Kementerian  Kesehatan Republik Indonesia menyebutkan bahwa terdapat total 1.285  terkonfirmasi  positif  dengan  114  kematian  pada 4 hari itu.
Sebanyak  80%  infeksi  COVID-19  tergolong asimptomatis  maupun  dengan  gejala  ringan (mild) , 15%  sedang (severe) yang  membutuhkan  oksigen,  dan 5%  berat  yang  membutuhkan  ventilator  (WHO,  2020). Gejala  COVID-19  muncul  setelah  masa  inkubasi (1–5 hari) yaitu masa dimana virus SARS-CoV-2 masuk
dan  menginfeksi  saluran  pernapasan  pasien.  Gejala COVID-19  dapat  terjadi  pada  hari  ke  7  hingga  ke  14 tergantung  dari  status  sistem  imun  seseorang.  Gejala klinis COVID-19 yang sering muncul yaitu panas tinggi (>37.5°C),  bersin,  sesak  napas,  dan  batuk  kering. Manifestasi  klinis  lain  yang  mungkin  muncul  pada pasien  diantaranya  diare,  limfopenia,  dan  kerusakan paru-paru  yang  ditunjukkan  dari  pemeriksaan  foto
5 toraks.
Wanita hamil merupakan kelompok yang rentan mengalami  gangguan  kesehatan  khususnya  penyakit infeksi  dikarenakan  adany  aperubahan  fisiologi  tubuh
6 dan mekanisme respon imun di dalam tubuhnya.   Selain itu  juga  terdapat  perubahan  imunitas  tubuh  dari  arah
7 Th1  ke  arah  Th2.   Berdasarkan  data  kasus  wanita terkonfirmasi  positif  di  Amerika  Serikat  pada  Agustus 2020  sejumlah  15.735  jiwa  (0,3%  dari  total  kasus
8 terkonfirmasi  positif).   Menurut  data  Perkumpulan Obstetri  dan  Ginekologi  Indonesia  (POGI)  Jakarta, 13,7%  perempuan  hamil  lebih  mudah  terinfeksi 9 Covid-19, dibandingkan mereka yang tidak hamil.
Studi  ini  dilakukan  untuk  mempelajari  kasus wanita hamil, ada tidaknya kemungkinan transmisi pada janin  serta  kondisi  pasca  melahirkan  sebab  proses kelahiran  merupakan  proses  yang  sangat  menentukan keselamatan  ibu  dan  bayi.  Melalui  studi  ini  juga  akan dibahas adanya gangguan perkembangan janin ataupun cacat  lahir  akibat  adanya  COVID-19  serta  pengaruh COVID-19  pada  saat  menyusui.  Adanya  upaya perawatan  yang  maksimal  sangat  dibutuhkan  untuk menjamin kesehatan dan keselamatan ibu dan bayi.

## Kasus COVID-19 pada Wanita Hamil
Dari  tempat  ditemukannya  kasus  pertama COVID-19  di  Wuhan-Tiongkok, National  Health
Commission  of  China mengidentifikasi  sebanyak 118 wanita hamil dengan COVID-19 dari 50 Rumah Sakit di seluruh kota Wuhan dari 8 Desember 2019 hingga 20 Maret 2020. Berdasarkan Chinese Clinical Guidance for COVID-19  Pneumonia  Diagnosis  and  Treatment ,  dari 118  kasus  COVID-19  yang  ditemukan,  terdapat 84  (71%)  wanita  hamil  dengan  hasil  tes  PCR menunjukkan  positif  SARS-CoV-2  dan  34  (29%)  orang sisanya  menunjukkan  gambaran  infiltrat  pada  paru berdasarkan  CT  scan.  Dari  data  tersebut  menunjukkan bahwa  jumlah  wanita  hamil  dengan  COVID-19  ini menyumbangkan  0,24%  angka  kasus  COVID-19  pada saat  itu.  Sebanyak  75  (64%)  wanita  hamil  dengan COVID-19 berada pada trimester ketiga. Dari 118 kasus, sebanyak 112 menunjukkan gejala (symptomatic) dan 6 sisanya adalah asimtomatis. Gejala yang paling banyak dirasakan antara lain demam tinggi (75%), batuk (73%), nyeri data (18%), kelelahan (17%), sesak napas (7%), diare (7%), dan sakit kepala (5%). Berdasarkan tanda klinis juga menyebutkan  sebanyak  44%  pasien  menderita limfopenia  dan  berdasarkan  CT  scan  menunjukkan terdapat  79%  menunjukkan  adanya multiple  patchy nodular opacities bilaterally dan ground glass opacity pada paru-paru.  Meskipun  terdapat  banyak  penderitanya, tidak ada kematian ibu hamil yang terlaporkan pada saat itu. Dari 118 kasus, 92% merupakan kasus ringan dan 8%  sedang  dengan  1  orang  mendapatkan  perawatan dengan ventilator. Berdasarkan ini terlapor sebanyak 68 pasien melahirkan (93%) dengan operasi Caesar), 3  kasus  abortus,  2  kehamilan  ektopik,  14  kelahiran 10 prematur, dan 0 kasus asfiksia pada bayi.
Rendahnya  kasus  abortus  pada  data  awal COVID-19  di  Wuhan  sejalan  dengan  kasus  yang ditemukan pada 116 kasus wanita hamil dari 25 sampel Rumah Sakit di Cina antara 20 Januari 2020 hingga 24  Maret  2020.  Berdasarkan  hasil  penelitian  tersebut diketahui  bahwa  dari  116  kasus,  terdapat  8  kasus Pneumonia sedang (trimester I, II, dan III) dengan tanpa kematian.  Hanya  1  dari  8  kasus  pneumonia  sedang mengalami  keguguran (spontaneous  abortion) .  Dari 99  pasien  yang  melahirkan,  6  diantaranya  mengalami kelahiran  prematur.  Berdasarkan  uji  PCR  pada 100 neonatus, 86 diantaranya menunjukkan hasil negatif COVID-19.  Setelah  dilakukan  uji  sampel  cairan amnion dan cord  blood pada  10  neonatus  didapatkan  seluruh 11 sampel  menunjukkan  hasil  yang  negatif.   Kasus  bayi lahir  prematur  dan  kematian  bayi  terjadi  pada  pasien wanita  hamil  dengan  obesitas,  diabetes,  hipertensi  dan asma. Berdasarkan kasus ini diketahui bahwa kelahiran bayi  prematur  dan  kematian  bayi  pada  wanita  hamil dengan  COVID-19  dapat  terjadi  karena  adanya  faktor 12 lain seperti obesitas dan penyakit penyerta.
Uji  hematologi  menunjukkan  bahwa  terjadi penurunan  kadar  limfosit  dan  monosit,  total  sel  darah putih,  peningkatan  jumlah  trombosit,  dan  peningkatan Hb. Uji biokimia menunjukkan bahwa terjadi penurunan
kadar Alanin  Aminotransferase (ALT)  dan Aspartat a m i n o t r a n s f e r a s e ( A S T ) ,   p e n i n g k a t a n   l a k t a t dehidrogenase,  penurunan  kreatinin,  fibrinogen  dan D-Dimer. Meskipun terjadi penurunan S-reactive protein , 13 namun terjadi peningatan serum ferritin.
Pada umumnya, adanya perubahan fisiologis dan mekanis  pada  saat  kehamilan  dapat  meningkatkan kerentanan  seseorang  terhadap  infeksi  karena  pada kehamilan terdapat perubahan sistem kardiorespiratorik seperti  peningkatan  diafragma  sehingga total  lung capacity juga  berkurang.  Hal  ini  dapat  mendorong terjadinya gagal napas pada ibu hamil. Ibu hamil pada umumnya mengalami perubahan fisiologi yang memicu perubahan respon imun dari respon Th1 ke arah respon
14 Th2.   Th2  merupakan  sel  limfosit  yang  memproduksi sitokin  anti  inflamasi  seperti  IL-4,  IL-10,  IL-13,  dan 15 TGFβ.   Hal  tersebut  menyebabkan,  ibu  hamil  lebih rentan untuk terinfeksi termasuk terinfeksi SARS-CoV-2. Pada ibu hamil yang telah mengalami infeksi SARS-CoV- 2, terjadi peningkatan ekspresi sitokin proinflamasi yaitu IL-6,  IL-12,  IL-1β,  dan  IFNγ  yang  menyebabkan kerusakan  paru-paru.  Adanya  perubahan  hormonal yang  mengubah  kondisi  fisiologi  dan  sistem  imun menjadi Th2 yang lebih dominan, menyebabkan ekspresi sitokin  anti  inflamasi  dapat  mengimbangi  ekspresi
16 sitokin  proinflamasi,   seperti  IL-6  yang  menyebabkan keparahan dan kematian pada pasien COVID-19. Hal ini menyebabkan  tingkat  keparahan  COVID-19  pada  ibu hamil  lebih  rendah  dibandingkan  dengan  wanita  yang 17 tidak hamil.
Meski  sebagian  besar  data  multisenter menyebutkan  bahwa  sebagian  besar  kasus  COVID-19 pada ibu hamil ringan dan sedang, pada kondisi sedang dan  kritis  dapat  menyebabkan  ibu  hamil  dapat  masuk ruang ICU dan mengalami kematian. Dari 13 pasien kritis COVID-19 yang masuk ruang ICU dengan ventilator di 10  Rumah  Sakit  di  New  York,  2  (15%)  diantaranya mengalami kematian dan 11 sisanya (85%) dapat keluar dari  ruang  ICU.  Adapun  sebagian  besar  pasien
18 merupakan  etnis  Hispanic.   Namun  sejauh  ini,  belum ada studi yang menghubungkan antara perbedaan etnik dengan tingkat keparahan COVID-19.
Wanita  hamil  yang  terpapar  SARS-CoV-2  dapat terjadi  baik  pada  trimester  pertama,  kedua,  maupun ketiga. Pada tahap awal kehamilan, infeksi SARS-CoV-2 m u n g k i n   b e r p o t e n s i   d a p a t   m e m p e n g a r u h i organogenesis  dan  perkembangan  janin,  walaupun sejauh ini transmisi SARS-CoV-2 secara vertikal dari ibu kepada  janin  belum  terbukti.  Hal  yang  pasti bahwasannya  semakin  dini  terjadinya  kasus  infeksi, maka  risiko  abortus  semakin  besar  sebab  kondisi  ibu yang menurun dapat mempengaruhi aliran nutrisi dan 19 oksigen melalui plasenta pada perkembangan janin.
Kondisi  ibu  hamil  sangat  beragam  dan  sangat menentukan  kondisi  ibu  dan  janin  selama  masa kehamilan  dan post-partum .  Gejala  yang  timbul  pada
setiap  wanita  bisa  sangat  berbeda  tergantung  dari banyak hal, salah satunya kondisi obesitas dan adanya penyakit penyerta. Obesitas pada wanita hamil dengan COVID-19  berpotensi  menyebabkan  emboli  paru (pulmonary embolism) . Hal ini disebabkan karena kondisi obesitas  sangat  berkaitan  erat  dengan  aktivasi protrombotik yang memicu terjadinya pembekuan pada pembuluh  darah  yang  menyebabkan  risiko  terjadinya emboli  paru.  Selain  obesitas,  emboli  paru  juga  dapat terjadi  jika  pasien  telah  mengalami  infeksi  pada  paru- paru sebelumnya misalkan karena adanya infeksi bakteri seperti Streptocoocus  aureus yang  menyebabkan pneumonia.  Terjadinya  emboli  paru  pada  ibu  hamil menyebabkan  oksigen  saturasi  mengalami  penurunan (PaO <  70  mmHg)  dan  laju  napas  hingga  30  kali  per 2 13 menit (tachypnea) .

## Transmisi Vertikal SARS-CoV-2 dari Ibu ke Janin
Transmisi  atau  penularan  COVID-19  secara  vertikal mungkin  dapat  terjadi  dari  ibu  ke  janin.  Perlu  adany astudi  kasus  dan  penelitian  yang  memadai  untuk membuktikan ada tidaknya transmisi vertikal COVID-19 tersebut.  Berdasarkan  penelitian  yang  dilakukan  di 50 Rumah Sakit di Kota Wuhan menyebutkan, dari 55  kasus  kehamilan  terinfeksi  COVID-19,  46  neonatus yang terlahir tidak menunjukkan adanya transmisi virus 20 SARS-CoV-2 secara vertical dari ibu ke janinnya.  Hal ini dibuktikan  dengan  hasil  pemeriksaan  cairan  amniotik, cord  blood ,  ASI,  dan  hasil  swab  tenggorokan  bayi  yang baru lahir yang negatif. Penelitian lain juga menyebutkan bahwa transmisi COVID-19 secara vertikal terbukti tidak terjadi. Hal ini ditunjukkan baik dari hasil laboratorium pada  sampel  Ibu  dan  juga  sampel  neonatus.  Pada  hari pertama kelahiran, dilakukan pengujian terhadap cairan amnion, secret  vagina , cord  blood ,  plasenta,  serum,  dan swab  anal.  Adapun  hasil  yang  didapat,  semua  sampel tidak ditemukan adanya SARS-CoV-2. Sedangkan hasil pengamatan  yang  dilakukan  pada  neonatus  sejak  hari pertama kelahiran hingga hari ke-14 juga menunjukkan hasil negatif COVID-19 pada sampel swab tenggorokan 21 dan anal, serum, dan urin.
Transmisi  vertikal  COVID-19  mungkin  dapat terjadi namun kasusnya sangat jarang. Dari 179 kelahiran bayi  dengan  ibu  yang  terkonfirmasi  positif,  hanya ditemukan  8  kasus  yang  dicurigai  adanya  transmisi vertikal  yaitu  5  kasus  positif  dari  hasil  RT-PCR  SARS-
22 CoV-2 dan 3 kasus dengan IgM reaktif.  Ada transmisi vertikal juga dapat didukung oleh adanya infeksi pada plasenta  Ibu,  namun  sampai  saat  ini  kasusnya  masih 23 sangat jarang.
Berdasarkan  studi  profilling  ekspresi Single-Cell RNA  Angiotensin-Converting  Enzyme  2 (ACE2)  pada Human  Maternal-Fetal  Interface (plasenta)  ditemukan adanya  ekspresi  ACE2  yang  sangat  rendah.  Data diperoleh  melalui  analisis  bioinformatik  dengan
menggunakan single  cell  RNA  sequencing  database dari 24 Array  Express (E‑ MTAB‑ 6678).   Hasil  penelitian  ini mendukung  fakta  bahwa  transmisi  vertikal  mungkin dapat terjadi dari ibu ke janin dengan kasus yang sangat rendah  dikarenakan  ekspresi  ACE2  pada  plasenta ditemukan sangat rendah.

## Persalinan pada Wanita dengan COVID-19
Persalinan  merupakan  tahapan  yang  penting  bagi  ibu dan  bayi.  Setelah  perdebatan  mengenai  ada  tidaknya transmisi  vertikal,  penularan  melalui  persalinan  baik normal (vaginal delivery) maupun Sectio Caesarea (SC) juga menjadi  pertanyaan.  Berdasarkan  studi  kasus menyebutkan bahwa bayi yang dilahirkan secara normal dari  ibu  yang  terinfeksi  COVID-19  menunjukkan  hasil yang  negatif  pada  tes  swabnya.  Suatu  tindakan persalinan yang baik dapat mencegah terjadinya paparan virus  SARS-CoV-2  dari  Ibu  ke  bayi  maupun  petugas 25 medis.
Jika  dibandingkan  antara  persalinan  ibu  hamil normal  dengan  COVID-19,  risiko  gagal  napas  pada wanita  hamil  dengan  COVID-19  lebih  berat dibandingkan  dengan  kondisi  normal.  Pada  ibu  hamil dengan  COVID-19  diupayakan  agar  kadar  oksigen  ibu normal  (PaO >  70  mmHg  atau  sebanding  dengan 2 oksigen  saturasi  >95%).  Selain  itu  faktor  iatrogenik seperti kesalahan diagnosis, komplikasi, dan kekeliruan
19 tenaga medis diminimalisir.

## Pengaruh COVID-19 pada Perkembangan Bayi
Pada  infeksi  COVID-19  di  usia  kelahiran late  pregnant menunjukkan  tidak  satupun  bayi  lahir  terkonfirmasi positif dari 7 kelahiran yang terjadi berdasarkan tes RT- PCR. Dari keseluruhan bayi tidak ada yang mengalami asfiksia. Rata-rata berat lahir bayi yang dilaporkan yaitu 2096 ± 660g diantaranya terdapat 2 bayi prematur yang mengalami  gejala  mendengkur  sedang (mild  grunting) namun mereda dengan bantuan non-invasive continuous positive airway pressure (nCPAP) ventilation . Berdasarkan pengamatan X-ray dada ditemukan bahwa 2 kasus bayi premature  tersebut  mengalami neonatal  respiratory 26 distress syndrome (NRDS).
COVID-19  pada  trimester  ketiga  terbukti  tidak menimbulkan respon imunitas seluler maupun humoral pada fetus, serta tidak ada aktivitas diferensiasi limfosit yang berlebihan. Tidak satupun dari 51 bayi yang terlahir dari  ibu  dengan  COVID-19  yang  menunjukkan  gejala seperti  demam  maupun  gangguan  pernapasan. Berdasarkan  analisis  ekspresi  sel  limfosit  diketahui bahwa  kadar  limfosit  secara  umum  normal  yaitu  pada CD3, CD4, CD8 dan CD19. Sedangkan pada CD16-CD56 terdapat sedikit penurunan kadar. Hanya ada 1 dari 51 (1,96%) bayi yang mengalami peningkatan sitokin IL-6 yang ekstrim dan ditemukan adanya enterokolitis selama
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19
3 minggu awal paska kelahiran. Namun demikian, 50 dari 51 bayi (98,04%) tidak ditemukan adanya gejala 27 abnormal. P e n g a r u h   C O V I D - 1 9   p a d a   t e r h a d a p perkembangan  janin  selama  kehamilan  belum  banyak diketahui.  Sebuah  korespondensi  menyebutkan  bahwa terdapat  potensi  COVID-19  saat  kehamilan  dapat memicu  terjadinya  gangguan  perkembangan  syaraf 28 (neurodevelopmental  disorder) .   Hal  ini  mungkin  terjadi sebab COVID-19 dapat mempengaruhi sistem imun dari ibu  yang  memungkinkan  terjadinya  perubahan 29 epigenetik pada DNA janin.  Selain dapat menimbulkan epigenetik,  peningkatan  kadar  sitokin  sebagai  aktivitas sistem  imun  dapat  memicu  terjadinya Autism  Spectrum 30 Disorder (ASD)  dan Schizophrenia .   Peningkatan  IL-6 pada  ibu  hamil  juga  dapat  menimbulkan  perubahan struktur  otak,  gangguan  fungsi  otak  seperti  gangguan 31 fungsi  memori,  serta  gangguan  neuro  psikiatrik. Namun  sejauh  ini,  belum  ada  kasus  klinis  yang menunjukkan  adanya  gangguan  perkembangan  syaraf otak  pada  janin  yang  terjadi  karena  adanya  COVID-19 pada ibu hamil.

## COVID-19 pada Ibu Menyusui
ASI merupakan nutrisi penting bagi kehidupan pertama bayi.  Pada  kasus  kelahiran  dengan  ibu  yang  positif COVID-19,  inisiasi  dini  untuk  memberikan  ASI  sangat berbahaya  untuk  dilakukan.  Jika  memungkinkan,  ASI tidak  diberikan  langsung  namun  denga  npumping. Namun pertanyaannya adalah, apakah di dalam Air Susu Ibu  (ASI)  ditemukan  asam  nukleat  virus  SARS-CoV-2. Jika di dalam ASI terdapat material genetik virus SARS- CoV-2,  hal  ini  tentu  akan  menjadi  media  penularan COVID-19.
Berdasarkan berbagai studi yang telah dilakukan pada  berbagai  penelitian,  diketahui  bahwa  tidak ditemukan asam nukelat SARS-CoV-2 pada sampel ASI ibu terkonfirmasi positif COVID-19. Sejak hari pertama kelahiran  sampai  hari  ke-14,  tidak  ditemukan  adanya asam  nukleat  virus  SARS-CoV-2  pada  sampel  ASI  dari
21 ibu terkonfirmasi positif.  Begitu juga dengan penelitian lain menyebutkan bahwa tidak ditemukan adanya materi genetik virus SARS-CoV-2 pada sampel ASI dari ibu yang terkonfirmasi  positif  COVID-19.20  Pada  penelitian  lain telah  dilakukan  uji  asam  nukleat  virus  SARS-CoV-2 antara tanggal 1 Februari sejak persalinan 5 orang pasien hamil  positif  COVID-19  hingga  20  Februari  2020. Dilakukan sebanyak 3 kali tes yaitu pada tanggal 4, 5 dan 20 Februari 2020. Dari ketiga tes tersebut, 4 dari 5 sampel 32 ASI menunjukkan hasil negatif.

## Perawatan Wanita Hamil dengan COVID-19
Berdasarkan studi yang dilakukan pada 13 pasien wanita hamil terkonfirmasi positif COVID-19 di 10 Rumah Sakit
di  New  York  mendapatkan  obat  anti  virus  yaitu hydrochloroquine sebanyak  11  orang  (85%)  dan Remdesivir sebanyak 3 orang (23%). Pada pasien dengan gejala pneumonia juga mendapatkan antibiotik sebanyak 12  orang  (92%).  Seluruh  pasien  mendapatkan antikoagulan  profilaksis  dan  terapi.  Pasien  juga mendapatkan immunomodulator seperti kortikosteroid (54%),  inhibitor  IL-1  (15%),  inhibitor  IL-6  (38%)  dan 18 plasma covalescent (15%).
Berdasarkan  berbagai  studi  klinis  yang  ada  di Asia,  ada  berbagai  jenis  obat  antivirus  yang  diberikan pada ibu hamil. Di Hong Kong, Tiongkok, penggunaan kombinasi  lopinavir/ritonavir  dan  ribavirin  sebanyak 41  pasien  memiliki  resiko  yang  lebih  rendah  terhadap Adverse  Events dibandingkan  dengan  terapi  tunggal ribavirin  seperti Acute  Respiratory  Disease  Syndrome (ARDS) dan kematian lebih rendah (2,5% dibandingkan 33 28,8%).   Berdasarkan  studi  yang  dilakukan  pada 236 pasien di lebih dari 10 rumah sakit di Provinsi Hubei, Tiongkok,  diketahui  bahwa  remdesivir  tidak  memiliki
34 manfaat klinis yang signifikan secara statistik.
Pemberian  obat  pada  pasien  COVID-19  wanita hamil  dengan  gejala  ringan  sebaiknya  memperhatikan obat  yang  non  teratogenik.  Pasien  dengan  kebutuhan oksigen  yang  tinggi  pada  awal  kehamilan  perlu dilakukan monitor terhadap kondisi hipoksemia untuk menjamin keselamatan ibu dan bayi. Untuk pasien yang mengalami gejala infeksi berat selama awal kehamilan, prioritas pertama adalah untuk memastikan keselamatan ibu.  Keputusan  penghentian  kehamilan  dini  harus dipertimbangkan pada faktor-faktor risiko termasuk viral load , generasi penularan, kisaran lesi paru oleh CT Scan (lebih dari dua lobus), usia ibu, dan penyakit komorbid 19 ibu (diabetes, penyakit kardiovaskular, dll.
Berdasarkan  rekomendasi  penanganan  infeksi virus Corona (COVID-19) pada maternal (wanita hamil, bersalin,  dan  nifas)  Pokjainfeksi  saluran  reproduksi Perkumpulan Obstetri dan ginekologi Indonesia Tahun 2020,  wanita  hamil  dengan  COVID-19  membutuhkan penanganan khusus meliputi antenatal, persalinan, dan post  partum.  Prinsip-prinsip  manajemen  COVID-19 pada  kehamilan  meliputi  isolasi  awal,  prosedur pencegahan  infeksi  sesuai  standar,  terapi  oksigen, hindari  kelebihan  cairan,  pemberian  antibiotik  empiris (mempertimbangkan  risiko  sekunder  akibat  infeksi bakteri),  pemeriksaan  SARS-CoV-2  dan  pemeriksaan infeksi  penyerta  yang  lain,  pemantauan  janin  dan kontraksi  uterus,  ventilasi  mekanis  lebih  dini  apabila terjadi  gangguan  pernapasan  yang  progresif, perencanaan  persalinan  berdasarkan  pendekatan individual / indikasi obstetri, dan pendekatan berbasis 35 tim dengan multidisipin.

## PEMBAHASAN
Artikel  ini  merupakan  artikel review yang  disusun
dengan  membahas  sejumlah  artikel  penelitian,  laporan kasus (case  report) ,  dan  artikel review yang  didapatkan dari Jurnal Internasional bereputasi. Terdapat sekitar 60 artikel dari sejumlah jurnal bereputasi seperti Elsevier, Sciencedirect,  Lancet,  dan  sejumlah publisher lainnya. Berdasarkan  kriteria  inklusi  maka  terdapat  31  artikel yang diulas pada review ini.
Berdasarkan  studi  kasus  COVID-19  pada  ibu hamil,  maka  dapat  diketahui  sejumlah  fakta  penting antara  lain:  (1)  Kasus  COVID-19  pada  ibu  hamil terbanyak  merupakan  kategori  ringan (mild) ,  diikuti sedang (severe) , dan kritis (critical) ; (2) Hasil pengamatan gejala,  hasil  pemeriksaan  laboratorium,  serta  CT  scan menunjukkan  bahwa  COVID-19  pada  ibu  hamil  secara umum  sama  dengan  pasien  COVID-19  lainnya; (3)  Potensi spontaneous  abortion ibu  hamil  dengan COVID-19  sangat  rendah;  (4)  Kondisi  obesitas  dan adanya  penyakit  penyerta  pada  ibu  hamil  dengan COVID-19  dapat  meningkatkan  risiko  bayi  lahir prematur bahkan terjadi kematian; (5) semakin dini usia kehamilan  terinfeksi  COVID-19,  maka  semakin berpotensi  terjadinya spontaneous  abortion ;  (6)  Obesitas pada  wanita  hamil  dengan  COVID-19  berpotensi menyebabkan  emboli  paru,  (7)  Perubahan  hormonal pada ibu hamil dapat mempengaruhi perubahan status imunitas  menjadi  lebih  rentan  terhadap  infeksi  virus namun  mampu  menghambat  kerusakan  organ  oleh adanya produksi sitokin anti-inflamasi.
Jika  dibandingkan  antara  beberapa  artikel, temuan yang didapatkan menunjukkan fakta yang tidak berbeda. Hampir di semua artikel menyebutkan bahwa kasus COVID-19 tertinggi pada ibu hamil berada pada tingkatan  rendah (mild) .  Adapun  hal  yang  mungkin menyebabkan  sebagian  besar  kasus  COVID-19  ringan pada  ibu  hamil  karena  adanya  perubahan  hormonal dengan  progesteron  yang  dominan  menyebabkan perubahan dominasi sel limfosit Th2 yang lebih banyak memproduksi  sitokin  anti-inflamasi.  Sitokin  anti- inflamasi  seperti  IL-4,  IL-10,  IL-13,  dan  TGFβ  mampu menyeimbangkan  ekspresi  sitokin  pro-inflamasi  yang menyebabkan kerusakan organ terutama IL-6, IL-12, IL- 1β, dan IFNγ. Bahkan dalam ulasan di atas, kondisi ibu hamil  dengan  COVID-19  lebih  mudah  untuk  sembuh dibandingkan  dengan  wanita  biasa  sebab  perubahan hormonal memicu terjadi perubahan. Begitu juga dengan potensi  terjadinya spontaneous  abortion ,  dari  sejumlah penelitian  menunjukkan  sedikit  kejadian  bahkan  tidak ada sama sekali kasus spontaneous abortion dari sejumlah ibu  hamil  terkonfirmasi  positif  COVID-19. Spontaneous abortion dapat  terjadi  karena  berbagai  faktor  seperti faktor janin (kelainan genetik), faktor ibu (usia, anemia, hipertensi,  solusi  oplasenta,  diabetes  mellitus),  infeksi, faktor gaya hidup, dan lingkungan (gangguan fisik). Ibu hamil  dengan  COVID-19  memiliki  risiko  peningkatan Angiotensin II karena ACE2 mengalami gangguan fungsi oleh  SARS-CoV-2.  Hal  ini  menyebabkan  ibu  hamil
dengan  COVID-19  berisiko  lebih  tinggi  mengalami gangguan  metabolik  yang  dapat  memicu  terjadinya spontaneous  abortion .  Namun  dengan  adanya peningkatan faktor antiinflamasi oleh Th2 menyebabkan ibu hamil mampu menurunkan potensi peradangan dan kerusakan jaringan. Jika dilihat dari segi kemungkinan terjadinya  infeksi,  SARS-CoV-2  tidak  terbukti  dapat tertransmisi  secara  vertikal  dari  ibu  ke  janin  sehingga kecil  kemungkinan  menjadi  faktor  pemicu spontaneous abortion .
Ada tidaknya pengaruh kejadian COVID-19 pada ibu hamil terhadap kondisi kehamilan, janin, bayi yang dilahirkan  serta  kondisi  ASI  yang  diproduksi  juga menjadi  pembahasan  yang  sangat  vital.  Berdasarkan kajian literatur diperoleh sejumlah fakta penting antara lain: (1) Transmisi vertikal SARS-CoV-2 dari ibu ke janin hampir  tidak  terjadi  dibuktikan  dengan  hasil pemeriksaan  Cairan  Amnion  dan  Serum  Bayi  yang dilahirkan  negatif  mengandung  asam  nukleat  SARS- CoV-2. Pada sejumlah penelitian yang telah dipaparkan di atas, terbukti kejadian transmisi vertikal sangat jarang terjadi, dan ekspresi reseptor ACE-2 sangat rendah baik pada  trimester  pertama,  kedua  dan  ketiga.  Namun demikian,  masih  perlu  penelitian  lebih  banyak  lagi berkaitan dengan transmisivertikal; (2) proses persalinan normal (vaginal delivery) tidak terbukti mentransmisikan virus SARS-CoV-2 dari ibu ke bayi dibuktikan dari hasil tes  swab  negatif;  (3)  Pada  persalinan  ibu  hamil  positif COVID-19  diupayakan  agar  kadar  oksigen  saturasinya normal  yaitu  >95%;  (4)  Asam  nukleat  SARS-CoV-2 hampir tidak ditemukan pada ASI dari Ibu Hamil positif COVID-19.
Dari  sejumlah  artikel  terkait  dengan  transmisi vertikal,  sebagian  besar  menyebutkan  bahwa  transmisi vertikal  SARS-CoV-2  dari  ibu  ke  janin  tidak  terjadi didukung dari pemeriksaan sampel ibu (cairan amniotik, cairan  vagina, cord  blood ,  serum,  dan  swab  anal)  dan sampel bayi (swab tenggorokan bayi, serum darah bayi, dan urin). Meskipun demikian terdapat satu dua artikel yang menyebutkan masih ditemukan adanya transmisi vertikal pada sebagian kasus dengan jumlah yang sangat jarang. Adanya perbedaan hasil penelitian ini mungkin berkaitan  dengan    adanya  ekspresi  ACE2  pada  sel plasenta yang sangat rendah, sehingga kasus transmisi vertikal  mungkin  terjadi  namun  sangat  jarang.  Proses persalinan normal yang tidak terbukti mentransmisikan SARS-CoV-2 secara vertikal sebab tidak ditemukan asam nukleat  SARS-CoV-2  pada  cairan  vagina.  Transmisi SARS-CoV-2  pada  cairan  ASI  sebagian  besar  tidak terbukti pada sejumlah besar penelitian. Adanya sampel cairan ASI yang positif mengandung asam nukleat SARS- CoV-2  sangat  jarang  terjadi.  Namun  fakta  ini  juga menjadi perhatian agar seluruh tes dapat dilakukan baik pada  sampel  ibu  maupun  sampel  bayi  termasuk  juga sampel  ASI.  Sebab  ASI  merupakan  nutrisi  penting  di kehidupan  pertama  bayi,  maka  ASI  dapat  diberikan
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19
selagi tidak ada kontak langsung antara ibu dan bayi dan pengambilan ASI dilakukan dengan protokol kesehatan yang baik.
Meskipun  infeksi  SARS-CoV-2  saat  ini  dirasa sangat mengkhawatirkan, belum ada laporan dan bukti yang  cukup  mengenai  pengaruh  COVID-19  pada  ibu h a m i l   t e r h a d a p   p e r k e m b a n g a n   j a n i n   y a n g dikandungnya. Laporan dan bukti tersebut masih sangat minim  dan  terbatas.  Namun  demikian,  dari  sejumlah laporan kasus dan penelitian, diketahui bahwa pengaruh COVID-19  pada  ibu  sangat  jarang  menimbulkan pengaruh  pada  janinya  dibuktikan  dengan  angka  dan bukti yang sangat rendah. Sejumlah laporan kasus dan penelitian  menunjukkan  fakta  penting  diantaranya: (1)   Berat lahir bayi rendah tanpa asfiksi, (2) terjadi mild grunting dan segera mereda dengan bantuan non-invasive continuous  positive  airway  pressure (nCPAP) ventilation , (3) hampir tidak ada demam dan gangguan pernapasan, (4) tidak ada respon imun pada fetus, serta (5) gangguan perkembangan  syaraf (neurodevelopment  disorder) . Adanya bukti yang minim ini menunjukkan masih perlu banyaknya  penelitian  berkaitan  dengan  pengaruh COVID-19  ibu  hamil  terhadap  ada  tidaknya  gangguan perkembangan  janin.  Secara  teoritis,  jika  transmisi vertikal  dari  ibu  ke  janin  tidak  terjadi  maka  gangguan perkembangan juga sangat rendah. Namun yang perlu dipahami bahwa, COVID-19 yang terjadi pada ibu hamil mungkin  berpengaruh  terhadap  kadar  oksigen  dan respon  imun  ibu  yang  mempengaruhi  keadaan  janin. Jikalau  pun  terjadi  transmisi  vertikal,  maka  perubahan epigenetik dan tingginya IL-6 pada janin menjadi faktor yang  mungkin  dapat  menyebabkan  gangguan perkembangan pada janin.
Antivirus yang banyak diberikan pada ibu hamil dengan  COVID-19  antara  lain hydroxychloroquine , remdesivir, lopinavir, ritonavir, dan ribavirin. Belum ada penelitian  yang  spesifik  bagaimana  antivirus  tersebut digunakan  pada  penderita  COVID-19.  Antivirus  yang dipakai  ini  didasarkan  pada  pendekatan  aktivitasnya p a d a   p e n y a k i t   i n f e k s i   v i r u s   l a i n   m i s a l n y a hyroxychloroquine untuk malaria, remdesivir untuk Ebola, Lopinavir dan Ritonavir untuk HIV, dan Ribavirin untuk Hepatitis. Hydrochloroquine memiliki  aktivitas menghambat ikatan antara SARS-CoV-2 dengan reseptor ACE2, transport protein virus ke nukleaus, serta sintesis protein  virus  dan  replikasi  virus.  Remdesivir  berperan untuk menonaktifkan protein virus di dalam sel inang. Lopinavir berperan menonaktifkan enzim protease virus. Ribavirin  berperan  sebagai  analog  guanosin  untuk merusak RNA atau DNA virus.
Beberapa  studi  antivirus  untuk  COVID-19  ibu hamil  juga  telah  dilakukan.  Berdasarkan  studi  klinis penggunaan hydoxychloroquine terbukti dapat digunakan 36 dengan  aman  bagi  ibu  hamil.   Berdasarkan  uji  klinis Fase  3  baik  di  Amerika  Serikat  dan  Cina,  penggunaan Remdesivir  pada  wanita  hamil  dengan  COVID-19
17 (ringan  hingga  sedang)  terbukti  aman  digunakan. Lopinavir/ritonavir dan ribavirin lebih aman diberikan pada ibu hamil dengan kombinasi dengan risiko Adverse Event lebih  rendah  dibandingkan  dengan  terapi 33 tunggal.

## SIMPULAN
Berdasarkan studi yang komprehensif, COVID-19 pada ibu  hamil  ditemukan  sebagian  besar  kasus  ringan, adanya  transmisi  vertikal  yang  rendah  dibuktikan  dari hasil  tes  sampel  ibu  dan  bayi,  minimnya  kasus spontaneous  abortus ,  kelahiran  bayi  prematur,  kematian bayi, serta sedikit gangguan perkembangan. ASI dari ibu hamil positif COVID-19 juga cukup aman diberikan pada bayi dikarenakan kasus positif asam nukleat SARS-CoV- 2  sangat  minim  ditemukan.  Meskipun  demikian  perlu adanya  uji  yang  menyeluruh  sebab  setiap  individu memiliki  kondisi  yang  berbeda  satu  dengan  lainnya. Sejauh  ini,  penelitian  terkait  dengan  SARS-CoV-2  dan COVID-19 pada wanita hamil masih terus berkembang dan  memerlukan  studi  lebih  lanjut  terkait  penelitian terbaru.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Lu  H,  Stratton  CW,  Tang  YW.  Outbreak  of  pneumonia  of unknown  etiology  in  Wuhan,  China:  The  mystery  and  the m i r a c l e .   J   M e d   V i r o l .   2 0 2 0 ; 9 2 ( 4 ) : 4 0 1 – 4 0 2 . doi:https://doi.org/10.1002/jmv.25678
2. WHO. Novel Coronavirus (2019-NCoV) Situation Report - 12. World;  2020.  https://www.who.int/docs/default- source/coronaviruse/situation-reports/20200201-sitrep-12- ncov.pdf?sfvrsn=273c5d35_2.
3. World Health Organization. Coronavirus Disease 2019 (COVID- 1 9 )   S i t u a t i o n   R e p o r t   -   7 0 .   W o r l d ; 2 0 2 0 . https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/ s i t u a t i o n - r e p o r t s / 2 0 2 0 0 3 3 0 - s i t r e p - 7 0 - c o v i d - 19.pdf?sfvrsn=7e0fe3f8_4.
4. Kementerian Kesehatan Repulik Indonesia. Situasi COVID-19 . Indonesia; 2020. https://www.kemkes.go.id/.
5. Rohmah  MK,  Nurdianto,  AR.  Perspective  of  molecular i m m u n e   r e s p o n s e   o f   s a r s - c o v - 2   i n f e c t i o n . JurnalTeknologiLaboratorium. 2020; 9(1):58–66.
6. Nurdianto, AR, Aryati, Suryokusumo MG, Mufasirin, Suwanti LT et al . Effects of Hyperbaric Oxygen Therapy on IL-17, Fetal Body Weight and Total Fetus in Pregnant Rattus Norvegicus Infected  with  Tachyzoite  Toxoplasma  Gondii.  Systematic Reviews in Pharmacy. 2020; 11(3):628–34.
7. Nurdianto  AR,  Aryati,  Mohammad  GS,  Mufasirin. Downregulates  of  icam1  expression  in  myometrium  from pregnant  rattus  norvegicus  infected  with  tachyzoite  of toxoplasma  gondii  with  hyperbaric  oxygen  therapy.  Hang Tuah Medical Journal. 2019;17:77–83.
8. CDC. Center for Disease Control and Prevention. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Cases in the U.S. CDC. 2020 [cited 13 Agustus  2020].  Available  from:  https://www.cdc.gov/ coronavirus/2019-ncov/cases-updates/cases-in-us.html.
9. Wijaya,  C.  Hamil  Saat  Pandemi  COVID-19:  Mau  Periksa DisuruhPulang  Hingga  Harus  Tunggu  Hasil  Tes  COVID-19 Meski Sudah Sudah Bukaan Delapan. BBC News. 2020 [cited 13
Agustus  2020].  Available  from:  https://www.bbc.com/ indonesia/indonesia-53476188.
10. Chen L, Li Q, Zheng D, Jiang H, Wei Y, Zou Li, et al . Clinical characteristics  of  pregnant  women  with  covid-19  in  wuhan, c h i n a .   N e n g l   j   m e d .   2 0 2 0 ; 3 8 2 ( 2 5 ) :   1 – 3 .   D O I : 10.1056/NEJMc2009226.
11. Yan J, Guo J, Fan C, Juan J, Yu X, et al. Coronavirus disease 2019 in pregnant women: a report based on 116 cases. Am J Obstet Gynecol.2020;223:111.e1–14.
12. Lokken EK, Walker CL, Delaney S, Kachikis A, Kretzer NM, et al . Clinical characteristics of 46 pregnant women with a severe acute  respiratory  syndromwcoronavirua  2  infection  in W a s h i n g t o n   S t a t e .   A m   J   O b s t e t   G y n e c o l .   2 0 2 0 . https://doi.org/10.1016/j.ajog.2020.05.031.
13. Martinellia I, Ferrazzib E, Ciavarella A, Errab R, Iurlarob E, et al . Pulmonary  embolism  in  a  young  pregnant  woman  with COVID-19.  Elsevier.  2020.  https://doi.org/10.1016/ j.thromres.2020.04.022.
14. Nurdianto AR, Suryokusumo MG. Efek Proteksi Dari Terapi Oksigen  Hiperbarik  Terhadap  Ekspresi  Bcl-2  Miometrium Rattus  Norvegicus  Bunting  Yang  Terinfeksi  Oleh  Tachyzoite Toxoplasma Gondii Protective. Jurnal Ilmiah Kedokteran. 2020 (1):85–96.
15. Nurdianto, AR, Aryati, Suryokusumo MG, Mufasirin. Effect of hyperbaric  oxygen  therapy  to  ifn  gamma  and  tnf  alpha expression  in  pregnant  rattusnovergicus  infected  with tachyzoite  of Toxoplasma  gondii .  Bali  Medical  Journal. 2019;8(1):94–100.
16. Nurdianto,  A.  R.  Effect  of  hyperbaric  oxygen  therapy  on ICAM-1  expression  in  artery  spiralis  of  pregnant  Rattus norvegicus  infected  by  Tachyzoite  from  Toxoplasma  gondii. EurAsian  Journal  of  BioSciences  Eurasia  J  Biosci.  2020; 14:1757–1762.
17. Dashraath P, Wong JLJ, Lim XK, Lim LM, Li S, et al . Coronavirus disease  2019  (covid-19)  pandemic  and  pregnancy.  American Journal  of  Obstetric  and  Gynecologic.2020.  Special  Report: 521–529.
18. Blitz MJ, Rochelson B, Minkoff H, Meirowitz N, Prasannan L, et al. Maternal mortality among women with coronavirus disease 2019 admitted to the intensive care unit. Am J ObstetGynecol 2020: 1–4e5. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2020.06.020.
19. Briet  J,  McAuliffe  FM,  Baalman  JH.  Is  termination  of  early pregnancy  indicated  in  women  with  COVID-19. Correspondence/European  Journal  of  Obstetrics  & Gynecology and Reproductive Biology.2020; 251:266284.
20. Chen  H,  Guo  JMS,  Chen  W.  Clinical  characteristics  and intrauterine  vertical  transmission  potential  of  covid-19 infection  in  nine  pregnant  women:  a  retrospective  review  of medical record. Lancet. 2020;392(10226): 809–15.
21. Peng Z, Wang J, Mo J, Duan W, Xiang G, et al . Unlikely SARS- CoV-2 vertikal transmission from mother to chlid: a case report. Journal of Infection and Public Health. 2020; 13:818–820.
22. Egloff C, Vauloup-Fellous C, Picone O, Mandelbrot L, Roques P.  Evidance  and  possible  mechanisms  of  rare  maternal-fetal transmission of SARS-CoV-2. Journal of Clinical. 2020; 128.
23. Chen S, Huang B, Luo DJ, Li X, Yang F, et al . Pregnant women with new corona virus infection: a clinical characteristics and placental  pathological  analysis  of  three  cases.  2020. https://doi.org/10.3760/cma.j.cn112151-20200225-00138.
24. Zheng QL, Duang T, Jin LP. Single cell rna expression profilling of  ace2  and  axl  in  the  human  maternal-fetal  interface. Reproductive and Developmental Medicine. 2020; 4(1):7–10.
25. Valente RP, Moucho, Tavares, Vilam Montenegro, Rodrigues. Vaginal  delivery  in  a  woman  infected  with  SARS-CoV-2  the first case reported in Portugal. European Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology.2020; 250: 253–254.
26. Yang P, Wang X, Liu P, Wei C, He B et al. Cilinical characteristic and risk assessment of newborns born to mothers with Covid- 19. Journal of Clinical Virology. 2020;127:1–5.
27. Liu P, Zheng J, Yang P, Wang P, Wang X, et al . The immunologic status  of  newborns  born  to  SARS-CoV-2  infected  mother  in Wuhan,  China.  American  Academy  of  Allergy,  Asthma  & I m m u n o l o g y .   2 0 2 0 ;   1 4 6   ( 1 ) :   1 0 1 – 1 0 9 . https://doi.org/10.1016/j.jaci.2020.04.038.
28. Martin-Filho  PR,  Santos  HP,  Santos  VS.  COVID-19  during pregnancy: Potential risk for neurodevelopmental disorders in neonates? European Journal of Obstetrics & Gynecological and Reproductive Biology. 2020; 250: 255–256.
29. Estes  MI,  Mc  Allis  AK.  Maternal  immune  activation: Implications  for  neuropsychiatric  disorder.  Science. 2016;353:772–7.
30. Rudolph MD, Graham AM, Freczko E, Miranda-Domingues O, Rasmussen JM, et al . Maternal IL-6 during pregnancy can be estimated from newborn brain connectivity and predicts future working memory in offspring. Nat Neurosci. 2018. 21: 765–72.
31. Rasmussen JM, Graham AM, Enteringer S, Gilmore JH, Styner M, et al . Variation in fronto-limbic while matter and cognitive development in early life. Neuroimage.2019; 185:825–35.
32. Zhu C, Liu W, Su H, Li S, Shereen MA, et al . Breastfeeding risk from  detectable  severe  acute  respiratory  syndrome coronavirus  2  in  breastmilk.  Journal  of  Infection.  2020: https://doi.org/10.1016/j.jinf.2020.06.001.
33. Zhao, X., Jiang, Y., Zhao, Y., Xi, H., Liu, C. et al . Analysis of the s u s p e c t i b i l i t y   t o   C O V I D - 1 9   i n   p r e g n a n c y   a n d recommendations  on  potential  drug  screening.  European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Disease. 2020:1- 12.https://doi.org/10.1007/s10096-020-03897-6
34. Wang Y, Zhang D, Du G, Du R, et al .Remdesivir in adults with severe  COVID-19:  A  randomised,  double-blind,  placebo- controlled,  multicentre  trial.  Lancet  2020;doi:10.1016/S0140- 6736(20)31022-9.
35. POGI.  RekomendasiPenangananInfeksi  Virus  Corona (COVID-19)  pada  Maternal  (Hamil,  Bersalin,  dan  Nifas) [Internet]. POGI. 2020 [cited 13 Agustus 2020]. Available from: h t t p s : / / p o g i . o r . i d / p u b l i s h / w p - c o n t e n t / u p l o a d s / 2020/03/Rekomendasi-Penanganan-Infeksi-COVID-19-pada- maternal.pdf.
36. Kaplan  YC,  Koren  G.  Use  of  hydroxychloroquine  during pregnancy  and  breastfeeding:  An  update  for  the  recent coronavirus  pandemic  (COVID-19).  Motherisk  International Journal. 2020: 1–6.

## Obat Kumur Povidone Iodine sebagai Tindakan Pra-Prosedural untuk Mengurangi Risiko Penularan SARS-CoV-2 dalam Praktik Kedokteran Gigi

## Latifah Fitriani Rakhman
Latar belakang : Kasus COVID-19 menurut WHO per 25 Juli 2020 adalah 15.581.009 kasus terkonfirmasi positif, 635.173 kasus kematian, mencakup 216 negara/wilayah di dunia. Sebuah artikel New York Times menyebut dokter gigi sebagai profesi yang paling rentan terpapar infeksi nosokomial virus SARS-CoV-2. Air liur diketahui mengandung viral load
8 SARS-CoV-2 yang tinggi  hingga 1,2×10 /per ml. Povidone iodine (PVP-I) menunjukkan aktivitas in vitro terhadap berbagai virus, termasuk SARS-CoV dan MERS. Studi terbaru membuktikan  homologi  SARS-CoV-2  dengan  SARS-CoV  mencapai  82%,sehingga  ada optimisme bahwa PVP-I juga efektif terhadap SARS-CoV-2 seperti halnya SARS-CoV yang terbukti  dapat  dinonaktifkan  dengan  PVP-I.  Studi  ini  mengulas  dan  melaporkan  hasil penelitian terkait penggunaan PVP-I oral terhadap SARS-CoV-2 dalam kasus klinis dan penelitian in vitro . Metode : Article review dilakukan dengan mengumpulkan jurnal ilmiah secara online menggunakan keyword “povidone iodine” , “povidone iodine covid-19” , “povidone iodine oral rinse” , dan “povidone iodine in dental practice” . Sumber data primer dengan kriteria seleksi data kemudian diskrining. Kriteria inklusi yaitu jurnal yang diterbitkan selama lima tahun terakhir.
Hasil : Hasil studi in vitro dengan uji viralkill time PVP-I 1,0% terhadap sel Vero-E6 yang dilakukan oleh Eggers, et al . menunjukkan 99,99% efektif terhadap SARS-CoV-2 dalam waktu 30 detik dari kontak. Sedangkan Paranjape, et al . mengusulkan penggunaan 0,5% PVP-I sebagai desinfeksi oral. Keduanya telah dilakukan uji toksisitas dan hasilnya tidak ada alergi yang dilaporkan.
Simpulan : PVP-I dapat diberikan sebagai upaya pra-prosedural tindakan perawatan gigi yaitu  meminta  pasien  berkumur  dengan  1,0%  PVP-I  10  ml  selama  30  detik  sebelum perawatan gigi dimulai. PVP-I telah terbukti sebagai terapi yang aman digunakan sebagai obat kumur.
Kata kunci : SARS-CoV-2, povidone iodine , obat kumur, pra-prosedural, praktik dokter gigi
Departemen Ilmu Kedokteran Gigi Komunitas, Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Indonesia

## Abstrak

## Review Article
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN:2685-7898 https: //doi.org/10.36408/mhjcm.v7i1A.477
Diajukan: 28 Juli 2020 Diterima: 27 Agustus 2020

## Afiliasi Penulis:
Departemen Ilmu Kedokteran Gigi Komunitas, Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Indonesia
Korespondensi Penulis: Latifah Fitriani Rakhman Jl. Salemba Raya IV, Jakarta,10430, Indonesia
E-mail: latifahfitriani@gmail.com
Background : The incidence of COVID-19 has increased in a short time. The COVID-19 case according to WHO as of July 25, 2020 were 15,581,009 positive confirmed cases, 635,173 fatal cases.It occurs in 216 countries/regions in the world. A New York Times article referred dentists as the profession most vulnerable to nosocomial infection of the SARS-CoV-2 virus. Saliva is known to contain a high SARS-CoV-2
8 viral load of up to 1.2×10 /per ml, therefore, the dentist is categorized as high risk subject. Povidone-iodine (PVP-I) shows in vitro activity against various viruses, including SARS-CoV and MERS. Recent studies prove the homology of SARS-CoV-2 with SARS-CoV reaches 82%. With high homology rates, there is optimism that PVP-I is also effective against SARS-CoV-2 as well as SARS-CoV which is proven to be deactivated with PVP-I. This study was to review the research resultsrelated to the use of oral PVP-I against SARS-CoV-2 in clinical case and in vitro research. Methods : Article review was conducted by collecting scientific journals online using certain keywords: “povidone iodine”, “povidone iodine covid-19”, “povidone iodine oral rinse” , and “povidone iodine in dental practice” . Primary data sources were chosen with data selection criteria and then screened.Inclusion criteria are journals published during the last five years.
Results : In vitro study results with a 1,0% PVP-I viral kill time test of Vero-E6 (American Type Culture Collection) cells, conducted by Eggers, et.al. showed 99,99% virucidal activity against SARS-CoV-2 within 30 seconds of contact. While Paranjape, et al . propose the use of 0,5% PVP-I as an oral disinfection. Both have been tested for toxicity and no allergic results have been reported.
Conclusion : PVP-I can be safely administered as a pre-procedural in dental treatment, which is intended for use in the patient, i.e to rinse with 1,0% PVP-I 10 ml for 30 seconds before dental treatment. PVP-I has been proven as a safe therapy as a mouthwash.
Keywords : SARS-CoV-2, povidone iodine, mouthwash, pre-procedural, dental practice

## Abstract

## Povidone iodine mouthwash as a pre-procedural treatment to reduce the risk of SARS-CoV-2 transmission in dental practice

## PENDAHULUAN
Wabah baru yang muncul pertama kali di kota Wuhan, China  pada  akhir  Desember  2019  segera  menjadi  topik hangat berita di berbagai negara karena penyebarannya yang sangat cepat. WHO sebagai Organisasi Kesehatan Dunia  telah  mendeklarasikan  wabah  tersebut  sebagai pandemi pada tanggal 11 Maret 2020. Kejadian di Wuhan akhirnya  diidentifikasi  sebagai novel  coronavirus (2019- nCOV), anggota ketujuh dari keluarga virus korona yang menginfeksi  manusia.  Pada  11  Februari  2020,  WHO menamai  virus  baru  tersebut  sebagai "Corona  Virus 1 Disease (COVID-19).   Ada  bukti  kuat  bahwa  novel coronavirus  ini  memiliki  kesamaan  dengan  spesies 2 coronavirus  yang  ditemukan  pada  kelelawar.   Komite Internasional tentang Taksonomi Virus (ICTV) memberi nama  coronavirus  novel  ini  sebagai  "SARS-CoV-2" karena disebabkan oleh Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS)  -  virus  coronavirus  (CoV)-2.  SARS-CoV-2 berdasarkan  analisis  filogenetik  memiliki  kemiripan yang dekat dengan beta-coronavirus lain seperti SARS- CoV,  pertama  kali  diidentifikasi  pada  tahun  2002dan MERS-CoV, yang pertama kali diidentifikasi pada tahun 3 2012 di Timur Tengah.
Angka kejadian COVID-19 telah meningkat secara eksponensial dalam waktu singkat. Update jumlah kasus COVID-19  menurut  WHO  per  25  Juli  2020  adalah 15.581.009  kasus  terkonfirmasi  positif,  635.173  kasus
4 kematian  mencakup  216  negara/wilayah  di  dunia. Novel coronavirus termasuk dalam keluarga virus RNA 5 beruntai  tunggal  yang  dikenal  sebagai Coronaviridae
yang  diketahui  bersifat zoonosis atau  ditularkan  dari hewan  ke  manusia.  Namun  penelitian  terbaru  telah membuktikan  bahwa  SARS-CoV-2  dapat  menular  dari
6 manusia ke manusia.
Gejala  klinis  khas  pasien  yang  menderita COVID-19 adalah demam, batuk, dan kelelahan dengan rontgen dada abnormal, dan gejala yang kurang umum adalah produksi dahak, sakit kepala, dan diare. Sensasi
7 rasa abnormal (dysguesia) juga telah dilaporkan.  Sekitar 80% dari pasien COVID-19 hanya memiliki gejala ringan yang menyerupai gejala seperti fludan alergi musiman, yang  dapat  menyebabkan  peningkatan  jumlah  kasus
9 yang  tidak  terdiagnosis.   Pasien  tanpa  gejala  ini  dapat bertindak  sebagai reservoir untuk  munculnya  infeksi. Meskipun  SARS-CoV-2  dikenal  sangat  mudah ditularkan  oleh  pasien  simtomatik,  perlu  diperhatikan bahwa masa inkubasi dapat berkisar dari 0 hingga 24 hari, oleh karena itu penularan dapat terjadi sebelum 8, 10 gejala muncul.
Hasil  penelitian  menunjukkan  jumlah viral  load SARS-CoV-2 yang tinggi ditemukan di rongga hidung, nasofaring,  rongga  mulut,  dan  orofaring,  dengan viral load tertinggi  dalam  nasofaring.  Karena  itu,  rute penularan  virus  SARS-CoV-2  secara  langsung  dapat disebabkan oleh batuk atau bersin dari seseorang yang terinfeksi  SARS-CoV-2  yang  kemudian  menginfeksi individu dalam radius sekitar satu meter. Rute penularan penting  lainnya  adalah  jika  droplet  seseorang  yang terinfeksi  SARS-CoV-2  menempel  pada  permukaan
11 benda mati dan kemudian disentuh oleh yang lain.  Air liur  diketahui  mengandung viral  load COVID-19  yang
12 8
tinggi  hingga  1,2  ×  10   /  per  ml.   Bahkan  beberapa mikroliter  kontaminasi  saliva  pada  permukaan  atau instrumen  dapat  membawa  banyak  partikel  virus menular.
Penelitian in  vitro telah  menunjukkan  bahwa SARS-CoV-2  dapat  berikatan  dengan  angiotensin  2 manusia dengan mengubah sel-sel positif enzim (ACE-2). Di  dalam  tubuh,  jaringan  hidung  dan  mulut  memiliki ekspresi tinggi ACE-2 sebagai reseptor utama COVID-19. Sel  goblet  hidung  dan  sel  bersilia  memiliki  ekspresi ACE-2 tertinggi. Selain itu, ACE-2 juga terkonsentrasi di 12 kelenjar ludah. Sebuah artikel di New York Times menyebut dokter gigi sebagai profesi yang paling rentan terpapar infeksi nosokomial  virus  SARS-CoV-2  dibandingkan  dengan profesi  kesehatan  lainnya.  Analisis  data  ini menggunakan basis data informasi ketenagakerjaan oleh Pemerintah  Amerika  Serikat.  Analisis  tersebut didasarkan pada dua indikator yaitu frekuensi terpapar penyakit  dan  infeksi  dan  kedekatan  pekerja  dengan orang  lain.  Dokter  gigi  memiliki  indeks  (skala  0–100) yang tinggi dari kedua indikator, masing-masing 95 dan 13 99.  Sementara  paramedis  berada  di  indeks  93  dan  97. Hal  ini  disebabkan  karena  dokter  gigi  hanya  berjarak beberapa sentimeter ketika bekerja menangani pasien.
Karena  terapi  atau  vaksin  untuk  SARS-CoV-2 sampai  saat  ini  belum  ditemukan,  penanganan COVID-19  masih  bergantung  pada  tindakan  suportif, seperti  menggunakan  masker,  menjaga  jarak,  mencuci tangan  dengan  baik,  dan  desinfeksi  benda-benda  yang sering disentuh untuk memutus mata rantai penyebaran SARS-CoV-2.    Selama  melakukan  prosedur  perawatan
gigi,  dokter  gigi  diminta  untuk  menggunakan  alat pelindung diri (APD) yang lengkap, menjaga kebersihan tangan serta memastikan adanya sirkulasi udara dalam ruangan. Selain itu, dokter gigi direkomendasikan untuk
14 melakukan  tindakan  pra-prosedural.   Penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa SARS-CoV dan MERS- CoV  sangat  rentan  terhadap povidone  iodine ,  maka penggunaan  0,2% povidone  iodine dalam  bentuk  obat kumur  sebagai  tindakan  pra-prosedural  bagi  pasien 15 sangat dianjurkan. PVP-I  menunjukkan  aktivitas in  vitro terhadap 17 berbagai  virus,   termasuk  SARS-CoV12  dan  MERS- 1 8 CoV.   Penelitian  menunjukkan  PVP-I  efektif mengurangi  aktivitas  viral  sebanyak  99,99%  dengan konsentrasi terendah efektif terhadap MERS adalah 1% dan 0,23% adalah konsentrasi efektif terendah terhadap SARS-CoV  yang  ditunjukkan  dalam  dua  studi in  vitro 12,18 setelah  15  detik  dan  2  menit  kontak. PVP-I  masuk dalam Daftar Obat Esensial WHO, yang mengidentifikasi obat-obatan penting untuk sistem perawatan kesehatan fungsional.  Selain  itu,  PVP-I  jenis  obat  kumur  juga termasuk  dalam  R&D blueprint WHO  untuk  terapi eksperimental melawan COVID-1919.
PVP-I  menjadi  harapan  besar  bagi  dunia kedokteran,  khususnya  kedokteran  gigi  sebagai  upaya untuk memutus penyebaran SARS-CoV-2 karena dokter gigi adalah profesi yang selalu terpapar air liur selama prosedur  perawatan  gigi  sehingga  sangat  rentan terinfeksi SARS-CoV-2.  Oleh karena itu, article review ini bertujuan  untuk  mengulas  hasil  penelitian  terkait penggunaan  PVP-I  terhadap  SARS-CoV-2  dalam  kasus klinis dan penelitian in vitro pada praktik kedokteran gigi
Obat Kumur Povidone Iodine sebagai Tindakan Pra-Prosedural untuk Mengurangi Risiko Penularan SARS-CoV-2 dalam Praktik Kedokteran Gigi
Gambar 1. Urutan Profesi yang Rentan Terpapar SARS-CoV-2
(Artikel New York Times 2020, The Workers Who Face the Greatest Coronavirus Risk )
untuk  mengurangi  risiko  penularan  nosokomial  dalam bentuk obat kumur.

## METODE
Proses article  review dilakukan  dengan  cara mengumpulkan  jurnal  ilmiah  secara online yang  telah dipublikasikan  dengan  menggunakan  istilah  pencarian atau keyword tertentu. Keyword yang  digunakan  adalah “povidone  iodine”,  “povidone  iodine  covid-19”,  “povidone iodine oral rinse” , dan “povidone iodine in dental practice” . Sumber  data  primer  dengan  kriteria  seleksi  data  yang diperoleh  diantaranya  jurnal  nasional  maupun internasional.  Jurnal-jurnal  tersebut  kemudian diskrining. Kriteria inklusi yaitu jurnal yang diterbitkan selama lima tahun terakhir. Berdasarkan hasil skrinning, terdapat  dua  penelitian  tentang povidone  iodine sebagai obat kumur kaitannya dengan SARS-CoV-2.
Tabel  1  menunjukkan  komparasi  penelitian in vitro oleh Eggers, et al . dan studi klinis oleh Paranjape, et al .  mengenai  efek  PVP-I  terhadap  SARS-CoV-2  dalam bentuk  obat  kumur.  Hasil  penelitian  Eggers, et  al . membuktikan, berdasarkan uji viralkill time , PVP-I 1,0% efektif  99,99%  terhadap  titer  SARS-CoV-2  dan menunjukkan  aktivitas  virucidal  yang  cepat  dalam waktu  30  detik  dari  kontak.  Penelitian  ini  juga membuktikan bahwa tidak ada efek sitotoksik pada uji
toksisitas PVP-I 1,0%.
Hasil uji klinis yang dilakukan oleh Paranjape, et  al .  di  Sushrut  ENT  Hospital  pada  bulan  Mei  2020 kepada  pasien  rawat  jalan  maupun  rawat  inap  dan tenaga  kesehatan  menunjukkan  dari  total  332 koresponden,  tidak  ada  alergi  yang  dilaporkan,  dan hanya  7  orang  mengaku  merasa  tidak  nyaman menggunakan obat kumur PVP-I. Meskipun uji klinis ini tidak terbukti secara signifikan, penelitian ini mungkin mengurangi titer virus SARS-CoV-2.

## PEMBAHASAN
Cepatnya  penyebaran  SARS-CoV-2  di  seluruh  dunia mempengaruhi  hampir  seluruh  aspek  kehidupan, termasuk prosedur perawatan gigi. Pada 16 Maret 2020, American  Dental  Association merekomendasikan  agar dokter gigi menunda prosedur elektif untuk tiga minggu ke  depan  dan  sebagai  gantinya  hanya  menyediakan
22 perawatan  gigi  untuk  keadaan  darurat.   Menutup praktik gigi selama pandemi dapat mengurangi jumlah individu  yang  terkena,  tetapi  akan  meningkatkan penderitaan  dari  individu  yang  membutuhkan perawatan  gigi  mendesak,  yang  tentunya  akan membebani  departemen emergency rumah  sakit.  Oleh karena itu tindakan perawatan gigi yang tepat dan hati- hati  sangat  diperlukan  untuk  mencegah  penyebaran
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19

## Sediaan
TABEL 1 Komparasi penelitian PVP-I terhadap SARS-CoV-2 dalam bentuk obat kumur
PVP-I 1,0%
Prosedur Penelitian
Studi in vitro untuk menguji efektivitas virucidal dari desinfektan sesuai standar European Chemicals 20
Agency (ECHA).
Hasil Penelitian Jenis Penelitian
Dilakukan uji viralkill time PVP-I 1,0% terhadap sel Vero-E6 (American Type
Culture Collection) yang merupakan kultur virus SARS-CoV-2 selama 30 detik. 1. Berdasarkan uji viralkill time , PVP-I efektif 99,99%  terhadap titer SARS-CoV-2 dan menunjukkan aktivitas virucidal yang cepat 2. Tidak ada efek sitotoksik pada uji toksisitas PVP-I 1,0%. PVP-I 0,5% Studi klinis dilakukan pada pasien rawat jalan maupun rawat inap (baik positif COVID-19 maupun negatif COVID-19) dan tenaga kesehatan di Sushrut ENT Hospital 21 pada bulan Mei 2020.
0,5% PVP-I ke dalam rongga mulut dan digunakan sebagai obat kumur.
Pasien dan tenaga kesehatan diminta berkumur dengan lembut atau ditahan di belakang tenggorokan selama 30 detik sebelum dimuntahkan. 1. Berdasarkan penelitian virucidal in vitro PVP-I 1,0%, diasumsikan bahwa dengan menggunakan konsentrasi dua kali lebih kuat (0,5% PVP-I) akan efektif untuk memungkinkan pengenceran sebagai konsentrasi efektif yang tepat dari PVP-I dalam air liur. Meskipun tidak terbukti, penelitian ini mungkin mengurangi titer virus SARS-CoV-2. 2. Dari total 332 koresponden, tidak ada alergi yang dilaporkan, dan hanya 7 orang mengaku merasa tidak nyaman menggunakan obat kumur PVP-I
infeksi nosokomial dalam praktik dokter gigi.
Yodium  telah  diakui  sebagai  agen  bakterisida yang  efektif  tahun  1800-an. Povidone  iodine (yodium dengan  polimer  yang  larut  dalam air  polyvinyl pyrrolidone /PVP-I)  ditemukan  pada  tahun  1955  di Industrial Laboratorium Toksikologi di Philadelphia oleh HA Shelanski dan MV Shelanski. PVP-I merupakan suatu kompleks polimer sintetik polyvinyl pyrrolidone (povidone) yang  berikatan  hidrogen  dengan  unsur  iodium  (I ).  Di 3 dalam larutan  air, ekuilibrium  kimiawi yang  terbentuk membuat  hanya  sedikit  iodine  yang  dilepas  sebagai 16 iodine bebas (I ). 2 Aktivitas  mikrobisida  dari  povidone  iodine diakibatkan  oleh  pelepasan  iodin  bebas  (I )  dari 2 kompleks polyvinyl  pyrrolidone .  Saat povidone  iodine melepaskan iodin, ion povidon-H terbentuk, mengubah kompleks tersebut menjadi 'polielektrolit' yang berikatan dengan  dinding  sel  mikro  organisme  yang  bermuatan negatif. Bentuk bebas yodium cepat menembus mikroba kemudian  mendenaturasi  protein-protein  yang  sensitif pada membran. I  membunuh mikroorganisme dengan 2 cara  mengoksidasi  struktur  penting  patogen  (protein,
16 DNA/RNA), sehingga berakibat lisis dan kematian sel. PVP-I  menjadi  perhatian  utama  karena kemampuannya untuk menonaktifkan coronavirus dan sejarah  klinis  yang  panjang  tentang  manfaat  povidone iodine dalam dunia kedokteran. PVP-I digunakan secara luas di seluruh dunia sebagai agen cuci tangan (biasanya larutan  7,5%  yang  mengandung  agen  berbusa),  untuk 23 pra-prosedural antisepsis kulit  (biasanya larutan 10%),
24 dalam operasi mata  (sering diencerkan hingga 5%) dan 18 dalam operasi mulut.
S t u d i   t e r b a r u   m e m b u k t i k a n   h o m o l o g i SARS-CoV-2 dengan SARS-CoV mencapai 82%. Dengan angka  homologi  yang  tinggi  tersebut,  ada  optimisme bahwa PVP-I juga efektif terhadap SARS-CoV-2 seperti halnya  SARS-CoV  yang  terbukti  dapat  dinonaktifkan oleh PVP-I.20 Hasil penelitian Eggers et al . tentang studi in  vitro PVP-I  1,0%  dengan  uji viralkill  time terhadapsel Vero-E6 (American  Type  Culture  Collection) yang merupakan  kultur  virus  SARS-CoV-2  telah  menjadi angin segar bagi dunia kedokteran gigi. Angka v iral kill time yang mencapai 99.99% yang menunjukkan aktivitas virucidal  terhadap  SARS-CoV-2  dalam  waktu  30  detik
Obat Kumur Povidone Iodine sebagai Tindakan Pra-Prosedural untuk Mengurangi Risiko Penularan SARS-CoV-2 dalam Praktik Kedokteran Gigi
Gambar 2. Struktur Povidone Iodine (Eggers, 2018)
Gambar 3. Mekanisme Kerja PVP-I (Wada, 2016)
dari  kontak.  PVP-I  diharapkan  dapat  menjadi  upaya tenaga  medis,  khususnya  dokter  gigi  untuk  mencegah penularan  SARS-CoV-2.  PVP-I  telah  terbukti  sebagai terapi yang aman bila digunakan sebagai obat kumur.
Paranjape, et  al .  berlandaskan  penelitian  dari Eggers, et  al .  tersebut  mengusulkan  penggunaan  0,5% PVP-I  sebagai  desinfeksi  oral,  selain  APD  yang  telah direkomendasikan,  dengan  asumsi  bahwa  dengan menggunakan  konsentrasi  dua  kali  lebih  kuat  (0,5% PVP-I) akan efektif untuk memungkinkan pengenceran sebagai konsentrasi efektif yang tepat dari PVP-I dalam air liur. Meskipun tidak terbukti, penelitian ini mungkin mengurangi titer virus SARS-CoV-2.
Beberapa  hal  yang  menjadi  pertimbangan Paranjape, et al . untuk melakukan pengujian pada pasien dan tenaga kesehatan adalah:
1. Studi  sebelumnya  membuktikan  efektivitas  PVP-I terhadap MERS dan SARS-CoV,
2. Kesamaan  struktural  SARS  CoV,  SARS  CoV  2  dan MERS,
3. 0,5% PVP-I mudah disiapkan dan tidak mahal,
4. PVP-I  telah  terbukti  sebagai  terapi  yang  aman  bila digunakan sebagai obat kumur,
5. Mudah  untuk  diberikan  kepada  pasien  dan  tenaga kesehatan,
21 6. Tidak ada alergi yang dilaporkan. Namun studi tersebut memiliki keterbatasan yaitu belum  adanya  studi  kuantitatif  yang  memperkirakan pengurangan  total  titer  virus  SARS-CoV-2  dan  durasi
21 waktu aktivitas antivirus tersebut berlangsung.
B e r d a s a r k a n   d a t a   y a n g   t e r s e d i a ,   k a m i merekomendasikan  dilakukannya  pra-prosedural sebelum  perawatan  gigi  dilakukan  sebagai  upaya memutus mata rantai SARS-CoV-2. PVP-I tersedia secara komersial  di  Indonesia  sebagai  obat  kumur  1,0%. Sebelum  tindakan  perawatan  gigi  dimulai,  pasien diminta  untuk  berkumur  dengan  10  ml  PVP-I  1,0% selama  30  detik,  kemudian  dimuntahkan.  Pasien  juga dapat  diminta  untuk  berkumur  pada  area  belakang kerongkongan  dengan  kepala  45°  ke  belakang  dan berbunyi 'rrrrrrr' selama  30  detik  kemudian 25 dimuntahkan  untu  khasil  maksimal.   Bagi  pasien  atau tenaga kesehatan yang asimptomatik namun berada di area high risk seperti ahli THT¸ dapat berkumur dengan 26 PVP-I sebanyak 4 kali sehari. Masyarakat  yang  menggunakan  PVP-I  1,0% sebagai  obat  kumur,  diharapkan  membaca  dan mengikuti aturan pakai atau safety precaution dari produk 27 obat  kumur  tersebut.   Meskipun  efek  positif  PVP-I untuk SARS-CoV-2 mulai nyata terlihat, penelitian lebih lanjut  tetap  dibutuhkan  untuk  mengetahui  inaktivasi SARS-CoV-2 dalam studi klinis sebagai upaya mencegah penularan  SARS-CoV-2  pada  pasien  maupun  tenaga kesehatan. Selain itu, edukasi kepada masyarakat untuk menjaga  protokol  kesehatan  harus  tetap  digalakkan, yaitu  menggunakan  masker,  menjaga  jarak,  mencuci
tangan  dengan  rutin  dan  benar,  serta  desinfeksi permukaan benda yang sering disentuh.

## SIMPULAN
Hasil penelitian Eggers, et al . tentang studi in vitro PVP-I 1,0%  dengan  uji viralkill  time terhadap  sel  Vero-E6 (American Type Culture Collection) yang merupakan kultur virus  SARS-CoV-2  menunjukkan  aktivitas  virucidal terhadap  SARS-CoV-2  mencapai  angka  99,99%  dalam waktu 30 detik dari kontak. Hal ini dapat disimpulkan bahwa PVP-I dapat mengurangi risiko penularan SARS- CoV-2.  Paranjape, et  al .  berlandaskan  penelitian  dari Eggers, et  al .  melakukan  uji  klinis  kepada  pasien  dan tenaga  medis  dan  hasilnya  tidak  ada  alergi  yang dilaporkan.  PVP-I  telah  terbukti  sebagai  terapi  yang aman bila digunakan sebagai obat kumur. Oleh karena itu, PVP-I dapat diberikan sebagai upaya pra-prosedural tindakan  perawatan  gigi  yaitu  meminta  pasien  untuk berkumur  dengan  1,0%  PVP-I  10  ml  selama  30  detik kemudian  dimuntahkan.  Pasien  juga  dapat  diminta untuk  berkumur  pada  area  belakang  kerongkongan dengan  kepala  45°  ke  belakang  dan  berbunyi 'rrrrrrr' selama  30  detik  kemudian  dimuntahkan  untuk mendapatkan  hasil  maksimal.  Bagi  pasien  atau  tenaga kesehatan yang asimptomatik namun berada di area high risk seperti  ahli  THT¸  dapat  berkumur  dengan  PVP-I sebanyak 4 kali sehari.

## DAFTAR PUSTAKA
1. World Health Organization. WHO Director-General's opening remarks at the media briefing on COVID-19 - 11 March 2020 [ I n t e r n e t ] .   W o r l d   H e a l t h   O r g a n i z a t i o n .   2 0 2 0 . https://www.who.int/dg/speeches/detail/who-director- general-s-opening-remarks-at-the-media-briefing-on-covid- 19---11-march-2020
2. Zhou P, Yang X-L, Wang X-G, Hu B, Zhang L, Zhang W, et al . A pneumonia  outbreak  associated  with  a  new  coronavirus  of probable bat origin. Nature. 2020; 14.
3. Corman  VM,  Muth  D,  Niemeyer  D,  Drosten  C.  Hosts  and sources of endemic human coronaviruses. Adv Virus Res. 2018; 100:163–88.
4. World  Health  Organization. Coronavirus  disease  (COVID-19) pandemic [Internet].  World  Health  Organization. 2020;https://www.who.int/emergencies/diseases/novel- coronavirus-2019
5. Johns Hopkins University and Medicine. Coronavirus Resource C e n t e r : J o h n   H o p k i n s   U n i v e r s i t y .   2 0 2 0 . https://coronavirus.jhu.edu/map.html
6. Zhu  N,  Zhang  D,  Wang  W, et  al. A  novel  coronavirus  from patients with pneumonia in China, 2019. N Engl J Med. 2020; 382(8):727–33.
7. Giacomelli  A,  Laura  Pezzati  L,  Conti  F, et  al .  Self-reported olfactory and taste disorders in SARS-CoV-2 patients: a cross- sectional study. Clinical Infectious Diseases. 2020; 71(15):889. https://doi.org/10.1093/cid/ciaa3300
8. Z.  Wu,  J.M.  McGoogan.  Characteristics  of  and  important lessons  from  the  coronavirus  disease  2019  (COVID-19) outbreak in China: summary of a report of 72 314 cases from

## Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19
the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA. 2020; 10.1001/jama.2020.2648
9. W. Guan, Z. Ni, Y. Hu, et al.Clinical characteristics of 2019 novel c o r o n a v i r u s   i n f e c t i o n   i n   C h i n a . m e d R x i v . 2020;https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.02.06. 20020974v1
10. C. Rothe, M. Schunk, P. Sothmann, et al .Transmission of 2019- nCoV infection from an asymptomatic contact in Germany. N Engl J Med. 2020; 382: 970–971\
11. Zou,  L,  Ruan,  F,  Huang,  M, et  al .  SARS-CoV-2  viral  load  in upper respiratory specimens of infected patients. N Engl J Med. 2020; 382(12):1177–1179.
12. To  KK-W,  Tsang  OT-Y,  Chik-Yan  Yip  C, et  al .  Consistent detection of 2019 novel coronavirus in saliva. Clinical infectious diseases:  an  official  publication  of  the  Infectious  Diseases Society of America 2020; 361: 1319.
13. Gamio,  Lazaro.  The  Workers  Who  Face  the  Greatest Coronavirus  Risk  [Internet].  New  York  Times.  2020. https://www.nytimes.com/interactive/2020/03/15/busines s/economy/coronavirus-worker-risk.html
14. World  Health  Organisation.  Interim  recommendationson obligatory  hand  hygiene  against  transmissionof  COVID-19. World Health Organization.2020;https://www.who.int/who- documents-detail/interim-recommendations-on-obligatory- handhygiene-against-transmission-of-covid-19
15. Eggers M, Koburger-Janssen T, Eickmann M, Zorn J. In vitro bactericidal  and  virucidal  efficacy  of  povidone-iodine gargle/mouthwash  against  respiratory  and  oral  tract pathogens. Infect Dis Ther. 2018;7(2):249–59.
16. Wada  H,  Nojima  Y,  Ogawa  S, et  al .  Relationship  between virucidal efficacy and free iodine concentration of povidone- iodine  in  buffer  solution.  Biocontrol  Sci.  2016;21(1):21–7. https://doi.org/10.4265/bio.21.21.
17. González-Martín-Moro J, Zarallo-Gallardo J. Iodine povidone. A new paradigm in the treatment of adenoviral conjunctivitis? Povidonayodada. ¿Un nuevo paradigmaen el tratamiento de la c o n j u n t i v i t i s a d e n o v í r i c a ?   A r c h   S o c   E s p O f t a l m o l . 2019;94(11):521–2. https://doi.org/10.1016/j.oftal.2019.07.013
18. Silas MR, Schroeder RM, Thomson RB, Myers WG. Optimizing the antisepsis protocol: effectiveness of 3 povidone-iodine 1.0% applications versus a single application of povidone-iodine 5.0. J   C a t a r a c t   R e f r a c t   S u r g .   2 0 1 7 ; 4 3 ( 3 ) : 4 0 0 – 4 . https://doi.org/10.1016/j.jcrs.2017.01.007
19. World Health Organisation. WHO R&D Blueprint COVID 19 Experimental  Treatments  [Internet].  World  Health Organisation.  2020;https://www.who.int/docs/default- source/coronaviruse/covid-classification-oftreatment-types- rev.pdf
20. Eggers,  Maren, et  al .Povidone-Iodine  Demonstrates  Rapid  In Vitro  Virucidal  Activity  Against  SARS-CoV-2,  The  Virus C a u s i n g   C O V I D - 1 9   D i s e a s e .   I n f e c t   D i s   T h e r . 2020;https://doi.org/10.1007/s40121-020-00316-3
21. Paranjape, Mandar, et  al . Repurposing 0.5% povidone iodine solution  in  otorhinolaryngology  practice  in  Covid  19 p a n d e m i c .   A m   J   O t o l a r y n g o l   J o u r n a l . 2020;https://doi.org/10.1016/j.amjoto.2020.102618
22. American  Dental  Association.  ADA  recommending  dentists postpone  elective  procedures  [Internet].  American  Dental Association.  2020;https://www.ada.org/en/publications/ ada-news/2020-archive/march/ada-recommending-dentists- postponeelective-procedures
23. Urias  DS,  Varghese  M,  Simunich  T,  Morrissey  S,  Dumire  R. Preoperative  decolonization  to  reduce  infections  in  urgent lower  extremity  repairs.  Eur  J  Trauma  Emerg  Surg. 2018;44(5):787–93.  https://doi.org/10.1007/s00068-017-0896- 1
24. Koerner  JC,  George  MJ,  Meyer  DR,  Rosco  MG,  Habib  MM. Povidone-iodine concentration and dosing in cataract surgery. S u r v O p h t h a l m o l .   2 0 1 8 ; 6 3 ( 6 ) : 8 6 2 – 8 . https://doi.org/10.1016/j.survophthal.2018.05.002
25. Kirk-Bayley J, ChallacombeS, SunkaraneniVS, Combes J. The use of Povidone Iodine nasal spray and mouthwash during the current COVID-19 pandemic may protect healthcare workers and  reduce  cross  infection.  http://dx.doi.org/10.2139/ ssrn.3563092
26. Mady,  Leila  J,  et.al.  Consideration  of  povidone-iodine  as  a public  health  intervention  for  COVID-19:  Utilization  as “Personal  Protective  Equipment”  for  frontline  providers exposed in high-risk head and neck and skull base oncology care.  Oral  Oncology.  2020;https://doi.org/10.1016/ j.oraloncology.2020.104724
27. Produk informasi Betadine  Obat Kumur Antiseptik. 2016.
Obat Kumur Povidone Iodine sebagai Tindakan Pra-Prosedural untuk Mengurangi Risiko Penularan SARS-CoV-2 dalam Praktik Kedokteran Gigi

## Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) pada Anak (Studi Literatur)
2 1 2 Dimas Tri Anantyo , Ayu Anggraini Kusumaningrum , Arsita Eka Rini , 2 2 2
Adhie Nur Radityo , Kamilah Budhi Rahardjani , Gatot Irawan Sarosa
Latar belakang : Pandemi Novel Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) yang disebabkan oleh virus SARS CoV-2 ini berawal dari Wuhan, China, menyebar ke lebih dari 200 negara dan  mengakibatkan  puluhan  ribu  kematian  termasuk  anak.  Studi  literatur  yang membahas COVID-19 pada orang dewasa mulai bermunculan, namun pada anak masih terbatas. Dalam studi literatur ini kami mengulas beberapa artikel ilmiah dan literatur terbaru tentang COVID-19 pada anak yang dipublikasikan sejak Januari 2020 hingga akhir Juli 2020, khususnya manifestasi klinis dan pemeriksaan penunjang.
Metode : Mengulas publikasi 35 literatur ilmiah mengenai COVID-19 anak pada jurnal seperti  Pubmed,  Google  Scholar,  Science  Direct,  The  Lancet  sejak  Januari  hingga  Juli 2020.
Hasil : Kejadian COVID-19 pada anak lebih rendah dan memiliki gejala yang lebih ringan dibandingkan orang dewasa. Gejala yang sering muncul adalah batuk, faring hiperemis, dan  demam.  Belum  ada  bukti  jelas  mengenai  kejadian  transmisi  intrauterine  yang dilaporkan. Prognosis menunjukkan respon terapi yang baik dan pemulihan yang lebih cepat dibandingkan dengan orang dewasa.
Simpulan : Kejadian COVID-19 lebih rendah, manifestasi klinis lebih ringan dan prognosis lebih baik pada anak dibandingkan dengan orang dewasa.
Kata kunci : COVID-19, anak, studi literatur
1 Rumah Sakit Nasional Diponegoro
2 Divisi Perinatologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Abstrak

## Review Article
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN:2685-7898 https: //doi.org/10.36408/mhjcm.v7i1A.479
Diajukan: 28 Juli 2020 Diterima: 11 Agustus 2020
Afiliasi Penulis: Divisi Perinatologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Korespondensi Penulis: Dimas Tri Anantyo Jl. Prof. Soedarto, Tembalang, Semarang, Jawa Tengah 50275, Indonesia
E-mail: dimastrianantyo@lecturer.undip.ac.id
Background : DThe Novel Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) pandemic caused by the SARS CoV-2 virus originated in Wuhan, China, spread to more than 200 countries and resulted in tens of thousands of deaths including children. Literature studies discussing COVID-19 in adults are starting to emerge, but in children it is still limited. In this literature study, we review some of the latest scientific articles and literature on COVID-19 in children published from January 2020 to the end of July 2020, in particular clinical manifestations and supporting examinations.
Methods : Reviewing 35 scientific literatures about children with COVID-19 in journals such as Pubmed, Google Scholar, Science Direct, The Lancet from January to July 2020.
Results : The incidence of COVID-19 in children was lower and had milder symptoms than adults. Symptoms that often appear are cough, hyperemic pharynx, and fever. There was unclear proof of intrauterine transmission. The prognosis of children with COVID-19 showed a good response to therapy and faster recovery compared to adults.
Conclusion : The incidence of COVID-19 is lower, the clinical manifestations are milder, and the prognosis is better in children compared to adults.
Keywords : COVID-19, children, literature study

## Abstract

## Coronavirus disease in children (A literature review)

## PENDAHULUAN
Sejak Desember 2019 dikota Wuhan, China, melaporkan k e j a d i a n   p n e u m o n i a ,   s e l a n j u t n y a   d i k e t a h u i penyebabnya  adalah  novel  coronavirus  (SARS-CoV-2) dan  dikenal  sebagai coronavirus  disease  2019 1,2 (COVID-19).  Virus ini termasuk jenis family coronavirus ke-tujuh dan karena penyebarannya yang luas, pada 11 Maret  2020, World  Health  Organization (WHO) 3 menetapkan wabah ini sebagai pandemi.  Menurut data yang  dihimpun  sejak  16  Maret  2020,  terdapat  168.000
4 kasus terkonfirmasi dan 6500 kematian di seluruh dunia. Berdasarkandata  26  Maret  2020,  terdapat  81.340  kasus terkonfirmasi  positif  di  China,  dan  Amerika  Serikat menjadi negara di luar Cina yang menduduki peringkat pertama  jumlah  tertinggi  kasus  terkonfirmasi  positif 5 COVID-19 dengan jumlah 83507 kasus. Kejadian  kasus  terkonfirmasi  positif  COVID-19 pada anak memang relatif jarang, pada tanggal 4 Februari 2020 di Jerman ditemukan 2 anak yang terkonfirmasi, dan di  Filipina  1  anak  berusia  5  tahun  juga  terkonfirmasi. Kasus  COVID-19  juga  terbukti  dapat  terjadi  pada neonatus dengan kasus pertama dilaporkan di Wuhan,
6 Cina  pada  neonatus  usia  3  hari. Wuhan  Institute  of Virology menemukan  bukti  yang  menjelaskan  bahwa kemungkinan  penularan  SARS-CoV-2  berasal  dari kelelawar,  dan  virus  SARS-CoV  masuk  dengan  cara terikat pada reseptor sel angiotensin converting enzyme 2 5 (ACE-2).
Walaupun  kasus  COVID-19  pada  anak  relatif rendah,  namun  hal  ini  masih  diragukan.  Penelitian  ini dilakukan dengan cara studi literatur, dan mempelajari berbagai aspek berbeda perihal COVID-19 pada anak.

## METODE
Peneliti  menelaah  beberapa  literatur  ilmiah  baik  yang
sudah dipublikasi maupun belum dipublikasi ( pre-print atau pre-proof  accepted )  di  PubMed  Central,  Google Scholar,  Science  Direct,  Elsevier  yang  dipublikasikan sejak  Januari  2020  hinggaMaret  2020.  Kata  kunci  yang digunakan untuk mencari jurnal terkait adalah 'COVID- 19' atau 'SARS-CoV2' dengan kombinasi kata 'Pediatrics' atau 'Neonatus' atau 'Infant' .
Kriteria  inklusi  yang  digunakan  adalah  literatur ilmiah yang diterima di jurnal terindex, literatur ilmiah dengan Bahasa Inggris atau Bahasa Indonesia, dan fokus literatur mengenai COVID-19. Kriteria eksklusi apabila literatur  yang  tidak  menggunakan  bahasa  Inggris  atau Bahasa Indonesia, tidak ada nama penulis atau referensi, dan  artikel  dari  jurnal  yang  tidak  terindex.  Pada akhirnya,  terdapat  35  literatur  ilmiah  yang  memenuhi syarat kriteria inklusi dan data terkait perihal informasi COVID-19 pada pediatri ditelaah dan dianalisis menjadi naskah studi literatur.

## HASIL

## 1. Kejadian Covid-19 pada Anak
Diperkirakan  pada  anak  kurang  dari  10  tahun,  kurang dari  1%  terinfeksi  COVID-19  dan  2,4%  diantaranya berusia kurang dari 18 tahun. Tingkat kematian COVID-
7 19 pada anak di bawah 10 tahun hampir 0.  Berdasarkan studi  COVID-19  pediatrik,  2143  anak-anak  dengan pemeriksaan  laboratorium  yang  terkonfirmasi  atau terduga kasus, sebagian besar pasien anak-anak (94,1%) didiagnosis sebagai asimptomatik, atau dengan penyakit
8 ringan atau sedang.  Meskipun kasus COVID-19 jarang terjadi  pada  bayi  baru  lahir,  dilaporkan  terdapat sembilan anak dirawat di rumah sakit yang didiagnosis dengan COVID-19 di Cina dari 8 Desember 2019, hingga 6 Februari 2020. Kasus anak pertama yang terkonfirmasi di Shenzhen, Cina pada 20 Januari 2020 hingga 6 Februari
2020, terdapat 230 kasus COVID-19 pada anak-anak (≤18 9 tahun).   Kasus  infeksi  neonatal  dengan  SARS-CoV-2 telah dilaporkan di Cina, dengan yang termuda adalah 2 30 jam setelah kelahiran.
Tim  Epidemiologi  Tanggap  Darurat  Pneumonia nCov Cina melakukan penelitian dengan 72.314 subyek dan  menemukan  bahwa  sekitar  2%  dari  44.672  kasus COVID-19 yang dikonfirmasi adalah anak-anak berusia 0-19 tahun.10 Dari jumlah tersebut, terdapat 0,9% berusia di bawah 10 tahun. Satu anak meninggal pada kelompok usia 10–19 tahun dan tidak ada anak berusia 0–9 tahun 11 yang  meninggal.   Tidak  ada  informasi  lebih  lanjut tentang anak yang meninggal dan apakah tes COVID-19 dilakukan  sebelum  atau  setelah  kematian.  Data  Italia, pada 18 Maret 2020, melaporkan bahwa hanya 1,2% dari 22.512 kasus dengan COVID-19 adalah anak-anak tanpa 12 kematian.  Dari 4226 kasus COVID-19 yang terdeteksi di AS  hingga  16  Maret  2020,  5%  adalah  anak-anak.  Tidak ada satu pun dari 123 anak-anak AS dengan COVID-19
13 yang meninggal sejauh ini.  Hal ini membuktikan bahwa ulasan  ini  dapat  mengidentifikasi  satu  kematian  pada 11 anak-anak dengan COVID-19 hingga 18 Maret 2020.
Dong  Y,  dkk  melaporkan  dari  2143  anak  yang didiagnosis  dengan  COVID-19  secara  klinis  90% diantaranya tanpa gejala, atau gejal aringan atau sedang. Sisanya  (0,6–5,2%)  menderita  gejala  berat  dan  kritis. Menurut klasifikasi keparahan penyakit yang digunakan oleh  beberapa  publikasi  Cina,  penyakit  parah didefinisikan  sebagai  dyspneu,  sianosis  sentral  dan
10 saturasi oksigen kurang dari 92%.  Keadaan kritis lain seperti gagal napas, kadang-kadang terjadi ARDS, syok, dan  tanda-tanda  kegagalan  multi-organ,  seperti ensefalopati,  gagal  jantung,  koagulasi  abnormal,  dan 10 gagal ginjal akut.
Kejadian COVID-19 dengan gejala yang parah dan kritis  adalah  10,6%  pada  anak-anak  berusia  <1  tahun, 1–5 tahun (7,3%), 6–10 tahun (4,2%), 11–15 tahun (4,1%) dan 16–17 tahun (3,0%). Setengah dari anak-anak dengan COVID-19 kritis dalam penelitian ini berusia kurang dari 1  tahun  dan  kejadian  tinggi  pada  keadaan  yang  parah terlihat pada anak-anak yang sangat muda. Dari 171 anak yang dirawat di Rumah Sakit Anak Wuhan, tiga (1,8%) memerlukan perawatan intensif dan semua dari mereka 10,14 memiliki komorbid.

## 2. Transmisi pada Anak
COVID-19  sangat  infeksius  dan  semua  populasi  secara umum rentan terinfeksi melalui droplet dan kontak antar
2,3 manusia  menjadi  rute  transmisi  utama.   Transimisi aerosol  dan  fecal-oral  masih  memungkinka  nterjadi, karena  asam  nukleat  SARS-CoV-2  juga  terdeteksi  di
9 sampel  feses  pasien.   Neonatus  usia  17  hari  anak  dari tenaga  medis  di  Cinayang  terkonfirmasi  COVID-19 5 dilaporkan terkonfirmasi COVID-19.
Berdasarkan  data National  Health  Commissin  of
China ,  terdapat  3  kasus  neonatus  dari  171  kasus terkonfirmasi COVID-19 yang terlapor hingga tanggal 20  Februari  2020.  Pasien  terkonfirmasi  COVID-19 termuda berusia 30 jam, lahir dari ibu yang tekonfirmasi
3 COVID-19.   Dalam  rangka  memastikan  kemungkinan vertical/intrauterine  transmission ,  dilakukan  penelitian pada  9  ibu  hamil  yang  terkonfirmasi  COVID-19  di Zhongnan  Hospital  Wuhan  University pada  tanggal 2–31  Januari  2020,  dan  setelah  anak  lahir  secara Sectio Caesarea ,  sampel  cairan  amnion,  kord,  swab  faringeal neonatus,  dan  ASI  diambil  untuk  menilai  apakah  ada vertical  mother–fetus  transmission ,  dan  hasilnya  semua sampel  negatif.  Hal  ini  menjelaskan  bahwa  penularan secara vertical  transmission masih  harus  dikaji  lebih 15 lanjut.
Data penelitian yang diambil di Cina pada 9 anak terkonfirmasi  positif  COVID-19  menjelaskan  bahwa semua anak memiliki riwayat kontak dengan minimal 1  anggota  keluarga  yang  terkonfirmasi  COVID-19, dimana  7  anak  tinggal  di  Wuhan,  Cina  atau  memiliki anggota  keluarga  yang  bepergian  ke  Wuhan.  Laporan kasus  di  Singapura,  terdapat  anak  usia  6  bulan  yang asimptomatik,  namun  karena  riwayat  kontak  erat dengan kedua orangtuanya yang terkonfirmasi COVID- 19  akhirnya  anak  dirawat  di  Rumah  sakit,  satu  hari 5 kemudian anak usia6 bulan terkonfrimasi COVID-19.
Berdasarkan  data  epidemiologi  penelitian sebelumya, 56% (34 dari 61 anak) anak dengan COVID-19 memiliki riwayat kontak erat dengan keluarga. Analisis epidemiologi yang dilakukan pada 31 anak di 6 provinsi di  Cina  utara  menemukan  bahwa  68%  anak  memiliki riwayat kontak dengan orang dewasa yang terkonfirmasi COVID-19,  3%  memiliki  kontak  dengan  pasien
5 asimptomatik.   Terdapat  penelitian  yang  juga menjelaskan transmisi COVID-19 lewat fecal-oral , dimana peneliti  mengamati  perubahan  pada  asam  nukleat sampel  swab  tenggorok  dan  sampel  feses.  Hasilnya menjelaskan  bahwa  pada  anak,  hasil  RT-PCR  pada sampel feses masih ada 20 hari setelah hasil RT-PCR swab tenggorokan  negatif  dan  tidak  terdapat  gejala  pada 8,16 anak.
Pada  kasus  neonatal,  masih  belum  jelas  apakah dapat  terjadi  transmisi  melalui  transplasental  atau rute transcervical maupun  melalui  paparan  lingkungan. Penting  untuk  memperjelas  apakah  dan  bagaimana SARS-CoV-2 mencapai janin, sehingga untuk mencegah infeksi  neonatal,  patut  mengoptimalkan  manajemen kehamilan dan akhirnya lebih memahami biologi SARS- CoV-2. Studi kasus di Perancis memaparkan seorang ibu hamil dengan demam dan batuk berdahak, positif SARS- CoV-2 dari sampel darah, swab nasofaring, swab vagina, dan cairan amnion. Pada laporan kasus seorang bayi laki- laki  dengan  APGAR  Score  4  dan  dilakukan  resusitasi neonatus.  Swab  nasofaring,  dan  swab  anal  diperiksa dengan  RT-PCR  pada  umur  1  jam,  3  hari,  dan  18  hari
17 menujukkan positif SARS CoV-2.

## 3.  Manifestasi Klinis pada Anak
Manifestasi klinis pasien COVID-19 memiliki spektrum yang luas, mulai dari tanpa gejala (asimtomatik), gejala ringan,  pneumonia,  pneumonia  berat,  ARDS,  sepsis, hingga syok sepsis. Gejala ringan didefinisikan sebagai pasien  dengan  infeksi  akut  saluran  napas  atas  tanpa komplikasi, bisa disertai dengan demam, fatigue, batuk (dengan  atau  tanpa  sputum),  anoreksia,  malaise,  nyeri 2,9 tenggorokan, kongesti nasal, atau sakit kepala.  Pasien tidak  membutuhkan  suplementasi  oksigen.  Haiyan Qiudkk, menjabarkan 17 (47%) dari 36 anak memiliki tipe klinis ringan, dengan sepuluh (28%) pasien tanpa gejala dan  tujuh  (19%)  menunjukkan  gejala  pernapasan  atas akut. Sisanya, 19 (53%) pasien anak memiliki tipe klinis sedang, karakteristik pneumonia ringan. Tidak ada kasus
16 parah  dan  sakit  kritis  yang  terlihat.   Pada  beberapa 2,9 kasus pasien juga mengeluhkan diare dan muntah.
Pasien  COVID-19  dengan  pneumonia  berat ditandai dengan demam, ditambah salah satu dari gejala: (1)  frekuensi  pernapasan  >30x/menit  (2)  distres pernapasan  berat,  atau  (3)  saturasi  oksigen  93%  tanpa
7 bantuan  oksigen.   Sebagian  besar  anak  yang  terinfeksi memiliki  manifestasi  klinis  ringan,  dan  prognosisnya baik. Sebagian besar pasien anak pulih dalam 1 hingga 2  minggu  setelah  onset  dan  sangat  jarang  berkembang 2 menjadi infeksi saluran pernapasan yang lebih berat.
Dong  Y  dkk,  mengamati  171  anak-anak  dengan penyakit yang dikonfirmasi dan menyajikan gejala yang lebih  rinci.  Gejala  yang  paling  umum  adalah  batuk (48,5%),  eritema  faring  (46,2%)  dan  demam  setidaknya 37,5°C  (41,5%).  Para  peneliti  melaporkan  bahwa  32,1% darianak-anak  mengalami  demam  di  atas  38°C  dan  di antaranya  38,1–39,0°C.  Gejala  lain  adalah  diare  (8,8%),
10 kelelahan  (7,6%),  rinore  (7,6%)  dan  muntah  (6,4%). Empat  dari  171  anak  (2,3%)  memiliki  saturasi  oksigen rendah kurang dari 92%. Perlu dicatat bahwa beberapa publikasi COVID-19 telah menetapkan saturasi oksigen rendah yang dimaksud adalah di bawah 93% atau 94%. Sebagian besar anak menunjukkan takipnea (28,7%) dan 18 takikardia (42,1%) saat masuk rumah sakit.
Studi lain menunjukkan bahwa saat masuk, gejala yang sering adalah demam (13 [36%]) dan batuk kering (tujuh  [19%]).  Dari  13  pasien  dengan  demam,  empat (11%) memiliki suhu tubuh 38,5°C atau lebih tinggi dan sembilan (25%) memiliki suhutubuh 37,5–38,5°C. Gejala lain  jarang  dicatat,  termasuk  sakit  tenggorokan  (dua [6%]),  kongesti  faring  (satu  [3%]),  dyspnea  atau tachypnea (satu [3%]), dan muntah atau diare (dua [6%]). Tidak  ada  gejala  neurologis  atau  tanda-tanda  gagal 19 jantung, hati, atau ginjal yang dilaporkan.  Pneumonia ditambah  demam  atau  batuk  terlihat  pada  11  (30%) pasien anak dan 8 (22%) menderita pneumonia sebagai satu-satunya  gejala.  Sepuluh  (28%)  anak-anak  tidak menunjukkan  gejala  pneumonia,  5  (14%)  melaporkan 19 demam saja, dan 2 (5%) hanya menderita batuk kering.

## 4.  Diagnosis Covid-19 pada Anak
Diagnosis  COVID-19  pada  anak  diperoleh  dari anamnesis,  pemeriksaan  fisik  dan  pemeriksaan penunjang.  Beberapa  negara  memiliki  kriteria  dan prosedur tertentu dalam mendiagnosis COVID-19 pada anak.  Di  Indonesia,  penegakan  diagnosis  COVID-19 pada  anak  dilakukan  berdasarkan  Panduan  Klinis Tatalaksana COVID-19 pada Anak yang diterbitkan oleh
20 Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI).  Pada anamnesis perlu  ditanyakan  adanya  manifestasi  klinis  dari COVID-19  dan  faktor  risiko  yang  berkaitan  dengan infeksi SARS-CoV-2 (riwayat berada di wilayah transmisi selama  14  hari  sebelum  timbul  gejala).  Setelah  itu dilakukan pemeriksaan fisik untuk menentukan derajat keparahan penyakit, dan dapat dilakukan pemeriksaan penunjang  sesuai  indikasi,  diantaranya  pemeriksaan laboratorium darah, pencitraan, RT-PCR, dan rapid test . Status  anak  yang  dicurigai  terinfeksi  SARS-CoV-2 diklasifikasikan  sebagai  Orang  Tanpa  Gejala  (OTG), Orang  Dalam  Pemantauan  (ODP),  Pasien  Dalam Pengawasan  (PDP),  kasus  probabel,  dan  kasus konfirmasi  (tabel  1).  Anak  yang  berstatus  PDP diklasifikasikan  lagi  menjadi  4  kategori  berdasarkan
20,21 tingkat keparahan penyakitnya (tabel 2).
Berdasarkan  keputusan  menteri  yang  tertuang p a d a   K e p u t u s a n   M e n t e r i   K e s e h a t a n   N o m o r HK.01.07/Menkes/413/2020  tentang  Pedoman Pencegahan  dan  Pengendalian  Covid-19,  klasifikasi berubah  menjadi  kontak  erat,  kasus probable ,  kasus 22 suspek, dan kasus konfirmasi.
Beberapa studi di luar negeri juga menyantumkan kriteria  diagnosis  COVID-19  pada  anak  dan  neonatus. Hao  Hong  dkk  di  China  menyebutkan  penegakan diagnosis  COVID-19  pada  neonatus  harus  memenuhi seluruh kriteria berikut : (1) setidaknya terdapat 1 gejala klinis  (suhu  tubuh  yang  tidak  stabil,  atau  lemah,  atau sesak napas), (2) X-foto thoraks menunjukkan kelainan berupa milled  glass  opacities baik  unilateral  maupun bilateral,  (3)  terdapat  keluarga/pengasuh  pasien  yang terdiagnosis  COVID-19,  dan  (4)  kontak  dekat  dengan orang yang mungkin atau telah terkonfirmasi terinfeksi SARS-CoV-2, pasien dengan pneumonia yang tidak khas,
2 atau hewan liar di pasar hewan.
Dalam studi kohort observasional yang dilakukan oleh  Haiyan  Qiudkk  di  3  rumah  sakit  di  Provinsi Zhejiang,  China,  dilakukan  skrining  dan  investigasi epidemiologis  pada  seluruh  pasien  anak  (usia  0–16 tahun) yang memiliki gejalabatuk, demam, dan terdapat gambaran  radiologis,  atau  ada  riwayat  kontak  dekat dengan  pasien  terinfeksi  atau  berada  di  wilayah transmisi, kemudian untuk mengonfirmasi infeksi SARS-
19 CoV-2 dilakukan pemeriksaan RT-PCR.
Di  Iran,  neonatus  yang  lahir  dari  ibu  dengan
4 positif  COVID-19  harus  diisolasi  dan  diskrining.   Pada pasien anak yang dicurigai terinfeksi COVID-19 (batuk
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19
kering,  menggigil,  atau  tanpa  demam)  dilakukan penegakan  diagnosis  sesuai  algoritma  (gambar  1), sehingga kemudian dapat diklasifikasikan menjadi kasus definitif  (anak  dengan  riwayat,  gejala  dan  tanda  yang mengarah kepada COVID-19, disertai dengan hasil CT- scan  thoraks  yang  abnormal  dan  hasil  PCR  positif), terduga/ suspected (anak  dengan  riwayat,  gejala  dan tanda  dan  hasil  CT  scan  thoraks  yang  abnormal  yang mengarah  kepada  COVID-19,  dengan  hasil  PCR  yang
negatif),  atau  ditolak/ rejected (anak  dengan  hasil  PCR negatif  dan  hasil  CT  scan  thoraks  abnormal  yang 23 disebabkan oleh penyakit selain COVID-19).

## TRANSMISI VERTIKAL IBU DAN ANAK
Beberapa penelitian yang menguji cairan amnion, darah plasenta,  dan  swab  tenggorokan  neonatus  tidak menunjukkan  terdapatnya  virus  SARS  CoV-2. Pemeriksaan  RT-PCR  tes  juga  menunjukkan  hasil
Status
TABEL 1
20,21
Klasifikasi status anak yang dicurigai terinfeksi SARS-CoV-2 di Indonesia Orang tanpa Gejala (OTG) Definisi Seseorang    yang  tidak  bergejala  dan  memiliki  risiko  tertular  dari  orang    konfirmasi COVID-19. Orang dalam Pemantauan  (ODP) Anak yang demam (≥38°C) atau riwayat demam atau gejala gangguan sistem pernapasan seperti pilek/sakit tenggorokan/batuk, tanpa gejala pneumonia dan tidak ada penyebab lain  berdasarkan  gambaran  klinis  yang  meyakinkan  dan  memenuhi  kriteria epidemiologis (pada 14 hari terakhir sebelum timbul gejala, memiliki riwayat perjalanan atau tinggal di luar negeri yang melaporkan transmisi lokal atau riwayat perjalanan atau tinggal di area transmisi lokal di Indonesia). Pasien dalam Pengawasan (PDP)  Anak yang mengalami demam (≥38°C) atau ada riwayat demam, disertai salah satu gejala/tanda  penyakit  pernapasan  seperti:  batuk/pilek/nyeri  tenggorokan/ pneumonia  ringan  hingga  berat  (berdasarkan  gejala  klinis  dengan  atau  tanpa pemeriksaa nradiologis) dan tidak ada penyebab lain berdasarkan gambaran klinis yang meyakinkan dan memenuhi kriteria epidemiologis.
 Anak  dengan  demam  (≥38°C)  atau  riwayat  demam  atau  ISPA  dan  pada  14  hari terakhir sebelum timbul gejala memiliki riwayat kontak dengan kasus konfirmasi atau probabel COVID-19.
 Anak dengan gejala ISPA berat/ pneumonia berat di area transmisilokal di Indonesia yang  membutuhkan  perawatan  di  rumah  sakit  dan  tidak  ada  penyebab  lain berdasarkan gambaran klinis yang  meyakinkan. Kasus probabel Pasien dalam pengawasan yang diperiksa untuk COVID-19 tetapi inkonklusif (tidak dapat disimpulkan). Kasus konfirmasi Anak yang  terinfeksi COVID-19 dengan hasil pemeriksaan laboratorium positif. Klasifikasi
TABEL 2 20
Klasifikasi anak yang berstatus PDP menurut IDAI Asimtomatik Keterangan Anak dengan hasil positif COVID-19 tanpa manifestasi klinis ISPA atas Demam, batuk, nyeri tenggorokan, hidung tersumbat, fatigue, nyeri kepala, myalgia atau rasa tidak nyaman Pneumonia ISPA  atas  disertai  dengan  minimal  salah  satu  kriteria  berikut  :  takipneu,  dispnea,  saturasi  oksigen  <92%, hipoksemia Kasus kritis Gagal napas membutuhkan ventilator Sepsis
15,24 negatif. Tidak  menutup  kemungkinan  penularan 6,25 nosokomial  dapat  terjadi. Memperpendek  waktu persalinan  dan  meminimalisir  kontak  antara  cairan tubuh ibu dan neonates saat persalinan perlu dilakukan
6 sebagai salah satu langkah preventif penularan.  Kasus lain di Vietnam yaitu seorang Ibu penderita COVID-19 dan  bayinya  yang  tertular  oleh  neneknya  secara nosokomial,  diisolasi  bersama,  ibu  memakai  masker bedah, mempraktikkan hand hygine , dan ibu melanjutkan 25 menyusui bayinya.
Sebuah studi menyatakan dari 70 bayi baru lahir, dilahirkan  dari  ibu  dengan  infeksi  SARS-CoV-2  yang telah  terkonfirmasi,  dari  sembilan  studi  yang  berbeda dianalisis  secara  kumulatif,  enam  puluh  lima  neonatus (92,9% kasus) dari tujuh penelitian independen terbukti negatif  untuk  infeksi  transplasenta  menurut  swab orofaringeal atau nasofaring yang dilakukan pada jam- jam  pertama  atau  hari-hari  kehidupan;  empat  pasien (5,7%  kasus)  memiliki  infeksi  dini  terdeteksi  pada  hari kedua  kehidupan,  dan  penularan  vertikal  tidak  dapat disingkirkan.  Satu  pasien  memiliki  usap  tenggorokan negatif tetapi jumlah IgM dan IgG positif, dan dianggap mungkin terinfeksi dalam rahim. Secara kumulatif, pada 5 dari 70 kasus (7,1% neonatus), transmisi vertikal tidak 26 dapat disingkirkan.

## 6.  Pemeriksaan Penunjang Pada Anak
Pemeriksaan  laboratorium  seperti  darah  rutin,  hitung jenis, C-reactive  protein (CRP),  prokalsitonin, creatine
kinase ,  fungsi  hepar,  dan  bilirubin  dapat  dikerjakan sesuai indikasi. Haiyan dkk dalam studinya melaporkan ditemukan  leukopenia  pada  19%  kasus,  limfositopenia pada  31%  kasus,  dan  peningkatan  prokalsitonin  pada 17%  kasus.  Limfositopenia,  peningkatan  prokalsitonin dan penurunan creatine kinase didapatkan lebih banyak 23 pada anak yang lebih tua.  Hampir 76% kasus COVID-19 pada  anak  di  Iran  menunjukkan  jumlah  leukosit  yang normal. Peningkatan prokalsitonin, CRP, creatine kinase , dan enzim hepar telah dilaporkan namun tidak memiliki
4
nilai  diagnosis  yang  signifikan.   Trombositopenia  juga 7 kadang dijumpai.
Modalitas pencitraan yang menjadi pilihan pada kasus COVID-19 adalah CT-scan thoraks. X-foto thoraks kurang  memberikan  hasil  yang  meyakinkan,  karena pada  banyak  kasus  tidak  menunjukkan  kelainan.  Pada hasil  CT-scan  thoraks  dapat  ditemukan  gambaran konsolidasi, ground glass opacity , penebalan peribronkial, bahkan pada fase kritis dapat ditemukan gambaran white 27 lung appearance . Pemeriksaan  diagnostik  untuk  SARS-CoV-2 adalah Real  Time  Polymerase  Chain  Reaction (RT-PCR), yang direkomendasikan oleh WHO untuk pasien-pasien yang  termasuk  dalam  suspek  COVID-19.  Sampel  yang diambil  untuk  RT-PCR  berasal  dari  swab  nasofaring. Rapid test juga dapat dilakukan namun memiliki potensi false  negative .  Pemeriksaan  kultur  virus  tidak 7,20 direkomendasikan untuk diagnosis SARS-CoV-2. Pemeriksaan  diagnostik  untuk  SARS-CoV-2 adalah Real  Time  Polymerase  Chain  Reaction (RT-PCR),
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19

## Status

## TABEL 3
22
Klasifikasi Status Pasien yang dicurigai terinfeksi SARS-CoV-2 di Indonesia
Kontak erat Definisi
Orang yang memiliki riwayat kontak dengan kasus probable atau konfirmasi Covid-19. Riwayat yang dimaksud: a. Kontak tatap muka b. Sentuhan fisik c. Orang yang memberikan perawatan langsung tanpa menggunakan APD Kasus probable Kasus suspek dengan ISPA berat/meninggal dengan gambaran klinis yang meyakinkan Covid-19 dan belum ada hasil pemeriksaan laboratorium real time PCR Kasus suspek Seseorang yang memiliki salah satudarikriteriaberikut: a. Orang dengan ISPA dan pada 14 hari terakhir sebelum timbul gejala memiliki riwayat perjalanan atau tinggal di negara/wilayah Indonesia yang melaporkan transmisi lokal
b. Orang  dengan  salah  satu  gejala/tanda  ISPA  dan  pada  14  hari  terakhir  sebelum  timbul  gejala memiliki riwayat kontak dengan kasus konfirmasi/ probable Covid-19
c. Orang dengan ISPA berat/pneumonia berat yang membutuhkan perawatan di rumah sakit dan tidak ada penyebab lain berdasarkan gambaran klinis yang meyakinkan Kasus konfirmasi Seseorang  dinyatakan  positif  terinfeksi  virus  Covid-19  yang  dibuktikan  dengan  pemeriksaan laboratorium real time . Kasus konfimasi dibagi menjadi 2:
a. Kasus konfirmasi dengan gejala (simptomatik)
b. Kasus konfirmasi tanpa gejala (asimptomatik)
yang direkomendasikan oleh WHO untuk pasien-pasien yang termasuk dalam suspek COVID-19.   Sampel yang diambil  untuk  RT-PCR  berasal  dari  swab  nasofaring. Rapid test juga dapat dilakukan namun memiliki potensi false  negative .  Pemeriksaan  kultur  virus  tidak 11,28 direkomendasikan untuk diagnosis SARS-CoV-2.
6.  Pencegahan, Pengobatan Dan Prognosis Pada Anak
Pencegahan merupakan hal yang ditekankan. Penerapan peraturan  penutupan  sementara  sekolah  dengan melakukan pembelajaran di rumah, social distancing , dan penjagaan jarak dengan orang dengan potensi penularan
- Transfer ke PICU
- Mulai perawatan suportif
- Mulai perawatan khusus
- Kirim sampel untuk PCR
(jika tersedia)
- Pemeriksaan laboratorium darah (hitung jenis, CRP), imaging (X foto thorax, CT Scan, scan thoraks)
- Asesmen dan terapi dari komorbid
- Jika pasen terbukti negatif
COVID-19 (rejected) , perawatan khusus untuk
COVID-19 harus dihentikan
Anak dengan gejala : batuk kering, menggigil, atau tanpa gejala
Apakah terdapat tanda-tanda red flags ? - Hipoksemia
- Hiperkapnia akut atau sesak napas
- Penurunan kesadaran
- Hemodinamik tidak stabil
Ya Tidak Pasien ditransfer ke ruangan untuk pasien terduga COVID-19 - Isolasi mandiri
- Perawatan suportif
- Edukasi pencegahan dan tanda bahaya
- Datang kembali ke RS jika terjadi
tanda bahaya Anamnesis dan pemeriksaan fisik menunjukkan tanda-tanda keterlibatan saluran napas bawah ? Rujuk ke unit non COVID - Kirim sampel untuk PCR (jika tersedia) - Pemeriksaan laboratorium darah (hitung jenis, CRP), imaging (X foto thorax,
CT Scan thorax)
Saat hasil keluar apakah terdapat : - Peningkatan CRP, limfositopeni atau trombositopeni, atau - Gambaran abnormal pada X foto thorax atau CT scan thorax
Tidak Tidak Ya Ya Pneumonia ringan tanpa faktor risiko Pneumonia ringan dengan faktor risiko
Pneumonia sedang hingga berat Pulangkan pasien dengan : - Isolasi mandiri - Perawatan suportif - Edukasi pencegahan dan tanda bahaya - Datang kembali ke RS jika terjadi tanda bahaya Pasien dirawat inap dan : - Kirim sampel untuk PCR
- Mulai perawatan khusus dan perawatan suportif
23
Gambar 1. Algoritma diagnosis COVID-19 pada anak di Iran
No.

## Judul
1. Systematic review of COVID-
19 in children shows milder cases and a better
3 prognosis than adults

## TABEL 4

## Ringkasan kumpulan artikel berdasarkan metode

## Ringkasan
Tim epidemiologi respon kegawatdaruratan pneumonia akibat Novel Coronavirus menyatakandari 72314 subyek, 2% terkonfirmasi terinfeksi, dimana 0,9% adalah anak- anak di bawah 10 tahun.
1,2 % dari seluruh pasien di Itali per Maret 2020 adalah anak-anak. Tidak ada laporan kematian.
Dari 2134 anak, 34,1% didiagnosa berdasarkan tes laboratorium dan manifestasi klinis seperti ISPA, demam, nyeri tenggorokan, nyeri otot, dan kelelahan.
Prognosis pada 171 pasien anak baik dan hanya membutuhkan 1-2 minggu terapi. Terapi pada anak adalah terapi suportif, antibiotik, dan antiviral. Penulis Jonas F Ludvigson
Jurnal,
waktu terbit Journal Acta Paediatrica, 2020
Sistematic Review 2. Coronavirus Disease 2019
(COVID-19) Outbreak in Pediatrics and the
Role of Pediatricians: A 4 Systematic Review Anak yang lahir dari ibu dengan COVID-19 harus diisolasi dan di skrining, serta tidak disarankan untuk diberi ASI. Seyed Javad Seyedi, Reza Shojaeian, Mehran Hiradfar, Ahmad Mohammadi- pour, Seyed Ali Alamdaran Iranian Journal of Pediatrics, 29 Maret 2020 3. COVID-19 epidemic: disease 5
characteristics in children Per 26 Maret 2020, data di Cina menunjukkan 2,4% pasien adalah anak <18 tahun. Sembilan dari 14 anak usia 8 bulan – 16 tahun yang positif SARS-Cov-2 tidak bergejala dan 5 anak lainnya menunjukkan gejala distress pernafasan ringan
(3 pneumonia, 2 dengan komorbid).
<0,02% dari kasus COVID-19 adalah anak-anak. She Jiatong, et al. Virol Journal, 31 Maret 2020
4. Coronavirus disease
(COVID-19) and neonate: What neonatologist need to 9 know Transmisi vertikal masih diragukan karena pada pemeriksaan amnion, plasenta, ASI mendapatkan hasil negatif. Terapi pada neonates hampir sama dengan dewasa namun diberi surfaktan, iNO, HFOV dengan dosis lebih tinggi. Qi Lu, et al. Journal of Medical Virology, 1 Maret 2020 5. Understanding of COVID-19 in children from different perspectives of traditional Chinese medicine and 14 western medicine
Dari 171 anak yang diterapi di Rumah Sakit Anak Wuhan,
3 (1,8%) membutuhkan ICU dan mempunyai komorbid. Zhu Yueling, et al Chinese Traditional and Herbal Drugs
No. Judul
6. Clinical and epidemiological features of 36 children with coronavirus disease 2019
(COVID-19) in Zhejiang, China:an observational
19 cohort study

## Ringkasan
Pada periode 17 Januari–1 Maret 2020, 36 anak terinfeksi dengan ISPA berat.
Rute transmisi adalah dengan kontak erat keluarga 32 (89%) pasien, riwayat terpapar pada area endemis 12 (33%) pasien, 8 (22%) pasien adalah keduanya.
Gejala tersering adalah demam pada 13 (36%) anak, 4 (11%) dengan suhu ≥ 38,5°C dan 9 (15%) anak dengan suhu 37,5–38,5°C; dan batuk kering pada 7 (19%) anak. (53%) pasien memiliki tipe klinis sedang dengan pneumonia; (47%) ringan, dan 10 pasien tidak menunjukkan gejala (28%) atau memiliki gejala pernapasan atas akut sebanyak 7 pasien(19%). Hasil pemeriksaan laboratorium abnormal yang sering ditemukan adalah creatinine kinase MB yang meningkat 11 (31%), menurunnya limfosit 11 (31%), leukopenia 7 (19%), dan kenaikan prokalsitonin 6 (17%).
Penulis Haiyan Qiu, et al. Jurnal, waktu terbit Elsevier, 25 Maret 2020 Sistematic Review
7. Proposal for prevention and control of the 2019 novel coronavirus disease in 34 newborn infants
Bayi baru lahir dipertimbangkan dalam populasi berisiko tinggi. Infant yang tersuspek COVID-19 harus diisolasi dan dimonitoring baik dengan maupun tanpa gejala. Para tenaga medis harus menggunakan APD. Pemberian ASI dihindari terlebih dahulu hingga ibu sembuh dengan hasil swab negatif 2x berturut-turut. Li F, et al. BMJ Journal, 20 Februari 2020
8. Diagnosis, treatment, and prevention of 2019 novel
coronavirus infection in children: experts' consensus
35 statement Diagnosis COVID-19 bisa berdasarkan epidemiologi dan manifestasi klinis. Manajemen dilakukan berdasarkan derajat keparahan penyakit. Terapi meliputi simtomatis, penggunaan oksigen, dan antivirus. Pencegahan dan control infeksi sangat penting. Shen K, et al Journal of Perinatology, 7 Februari 2020 1. Coronavirus Disease 2019:
Tinjauan Literatur Terkini Coronavirus Disease 2019: Review of Current 7 Literatures Manifestasi klinis dari COVID-19 berspektrum luas, mulai dari asimptomatik, gejala ringan, pneumonia, pneumonia berat, ARDS, sepsis hingga syok sepsis. Adityo Susilo, C. Martin Rumende Journal of Internal Medicine in Indonesia, 2020 Literature Study
2. COVID-19 in newborns and 32 children: state of the art
Tidak ada data yang mengindikasikan transmisi fetal- maternal, tapi bayi baru lahir dari ibu yang terkonfirmasi dalam risiko yang tinggi untuk tertular.
Ditemukan RT PCR pada swab anus positif meskipun pada nasofaring sudah negatif.
Penggunaan steroid bisa memperburuk prognosis.
Paraluppi V et al. Journal of Pediatric and Neonatal Individualized Medicine, 28 Maret 2020 3. Are children less susceptible 31 to COVID-19 Pusat Pengendalian dan PencegahanPenyakit China menyatakan 44.672 kasus terkonfirmasi, 416 (0,9%) adalah anak-anak usia kurang dari 10 tahun dan 549 (1,2%) adalah anak 10–19 tahun.
Anak-anak memiliki aktivitas yang cenderung jarang di luar rumah, perubahan maturase dari sistem transport axonal , lebih banyak imunitas innate dan sistem respirasi lebih sehat dibandingkan orang dewasa. ACE–2 reseptor memburuk seiring bertambahnya usia.
Ping-Ing Lee, et al. Journal of Microbiology, Immunology, and Infection
No. Judul
1. Clinical characteristics of
Novel Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in newborns, infants, and
2 children Ringkasan Penulis Hao Hong, et al. Jurnal,
waktu terbit Journal Pediatrics- Neonatology, 24 Februari 2020

## Perspective Article
Pasien dengan COVID-19 termuda adalah seorang bayi berusia 30 jam di China. Neonatus dapat didiagnosis dengan demam/tidak mau menetek, distress pernafasan, unilateral/bilateral glass opacity pada rontgen thorax, riwayat kontak erat dengan anggota keluarga yang positif.
2. COVID-19 in children: 8 More than meets the eye Stefan H.F Hagmann Elsevier Travel Medicine and Infectious Disease, 26 Maret 2010 94,1% dari 2134 anak asimptomatik. Sebuah studi mengamati SARS-CoV-2 pada sampel feses dan virus bertahan lebih lama pada gastrointestinal dibandingkan pada sistem respirasi.
3. The Epidemiological Characteristics of an Outbreak of 2019 Novel Coronavirus Diseases
11 (COVID-19)  China, 2020. Zhang Y et al. Chinese Journal of Epidemiology, 2020 Dari 72.314 subyek, 2% (44.672) pasien terkonfirmasi COVID-19 adalah anak usia 0–19 tahun. 0,9% diantaranya usia di bawah 10 tahun. 1 anak meninggal pada kelompok usia 10–19 tahun, tidak ada data kematian  pada anak usia 0–9 tahun.
4. SARS-CoV-2 Infection in
18 Children Lu X et al. The New England Journal of Medicine, 18 Maret 2020 Gejala paling sering adalah batuk (48,5%), faring hiperemis (46,2%), dan demam 37,5°C (41,5%), di atas 38,5°C dan (32,1%), dan tersering 38,1–39,0°C. Dapat terjadi diare (8,8%), kelelahan (7,6%), rhinore
(7,6%), dan  muntah (6,4%).
4 (2,3%) dari 171 anak memiliki saturasi oksigen yang rendah yaitu kurangdari 92%.
Beberapa publikasi menyatakan sebagian penderita COVID-19 mengalami penurunan saturasi oksigen yaitu di bawah 93–94%. Pada anak, takipneu terjadi pada 28,7% dan takikardi 42,1%. Prognosis dari kasusa nak di luar provinsi Hubei menyatakan kebanyakan anak akan sembuh dalam 1–2 minggu. 5. Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women: a retrospective review of 15 medical records Huijun Chen, et al. Elsevier, 12 Februari 2020 Studi observasi dari 9 kasus COVID-19 pada wanita hamil di RS Universitas Zhongnan dari 2 Januari hingga 31 Januari 2020. Setelah melahirkan, sampel amnion, plasenta, dan nasofaring dari neonates, ASI diambil untuk melihat transmis ivertikal. Hasilnya negatif, dan seluruh bayi baru lahir tidak menunjukkan tanda asfiksia.
1. Clinical and CT imaging features of COVID-19 pneumonia: Focus on pregnant women and
39 children Huanhuan Liu, Fang Liu, Jinning Li, et al Journal of Infection Elsevier, 2 Maret 2020

## Retrospective Study
CT scan thorax memegang peranan penting dalam mendeteksi dan mendiagnosis Pneumonia COVID-19 dengan sensitivitas dan efisiensi tinggi dibandingkan X-Foto Thorax. Pada anak didapatkan konsolidasi dan ground glass opacity
No. Judul 1. Evolution of the immune system in humans from 38 infancy to old age Ringkasan Penulis Simon. K, et al. Jurnal, waktu terbit
The royal society, Januari 2015

## Jurnal proceeding
Sistem kekebalan bawaan telah dibentuk oleh evolusi untuk merespons secara efisien infeksi akut pada orang muda, untuk beradaptasi dengan kehamilan, dan untuk beradaptasi dengan infeksi kronis pada orang tua. Respons menurun seiring usia. Perubahan paling kritis lainnya dalam sistem kekebalan bawaan penuaan adalah peningkatan sitokin pro-inflamasi seperti IL-beta, 1L-6,
IL-18, dan TNF-alpha.
1. A Case Report of Neonatal
2019 Coronavirus Disease in 6 China Shaoshuai Wang, et al. Clinical Infectious Diseases Oxford University, 12 Maret 2020

## Case Report
Kasus pertama dari neonatus yang terinfeksi terjadi di Wuhan, Cina, pada neonatus yang berusia 3 hari. COVID-19 pada neonatus menyebabkan gawat janin, kelahiran prematur, trombositopenia, dan kelainan fungsi hati.
2. Coronavirus Disease 2019
12 (COVID-19) in Italy. Livingston  E, Bucher K, 18 Maret 2020 American Medical Association. Rentang waktu gejala, onset, dan diagnosis COVID-19 pada tahun 2020. Data Italia, pada 18 Maret 2020, melaporkan bahwa hanya 1,2% dari 22.512 kasus dengan COVID-19 adalah anak-anak tanpa kematian.
3. Prolonged Viral Shedding in Feces of Pediatric Patients
16 with Coronavirus Disease Yu-Han Xing, et al. Journal of Microbiology, Immunology, and Infection, 25 Maret 2020 Dari 17 Januari – 23 Februari 2020, ada anak yang terinfeksi di Qingdao, Provinsi Shandong, dan diuji sampel usap faring dan feses. Hasil penelitian menunjukkan bahwa SARS-CoV-2 menetap dalam tinja selama lebih dari 20 hari setelah feses swab negatif.
4. Infants born to mothers with a new coronavirus
24 (COVID-19) Chen Yan, et al. Frontier in Pediatrics, 26 Maret 2020 Tak satu pun dari empat bayi yang baru lahir dari ibu dengan penularan infeksi COVID-19 terdeteksi. RT-PCR tetap menjadi standar deteksi infeksi COVID-19.
5. The first infant case of COVID-19 acquired from a
secondary transmission in 25 Vietnam Le Hai et al. The Lancet, 23 Maret 2020 Seorang pasien wanita berusia 3 bulan menjadi kasus bayi pertama COVID-19 di Vietnam. Dengan gejala pernapasan atas ringan (tidak seperti kelompok keluarga yang dilaporkan di mana anak bungsu tidak terinfeksi), infeksi ditularkan sekunder dari kontak dekat dengan keluarga (nenek). Ibu tidak memiliki gejala dan hasil tes negatif. Ibu disarankan untuk memakai masker wajah bedah, mempraktikkan kebersihan tangan, dan terus menyusui bayi.
6. Transplacental transmission
17 of SARS-CoV-2 infection Vivanti, A.J., Vauloup-Fellous, C., Prevot, S. et al. Nature Communication, 14 Juli 2020 SARS-CoV-2 menyebabkan: (1) viremia ibu, (2) infeksi plasenta yang ditunjukkan oleh imunohistokimia dan viral load yang sangat tinggi; peradangan plasenta, seperti yang ditunjukkan oleh pemeriksaan histologis dan imunohistokimia, dan (3) viremia neonatal setelah infeksi plasenta. Neonatus dipelajari secara klinis, melalui pencitraan, dan ditindaklanjuti. Neonatus memiliki manifestasi neurologis, mirip dengan pasien dewasa.
No. Judul
1. Epidemiological Characteristics of 2143 Pediatric Patients With 2019 Coronavirus Disease in 10 China. Ringkasan Penulis Dong Y et al. Jurnal, waktu terbit
American Academy of Pediatrics, 2020

## Case Series
Diperoleh 731 (34,1%) kasus yang terkonfirmasi laboratorium dan 1.412 (65,9%) kasus yang dicurigai. Usia rata-rata semua pasien adalah tujuh tahun (kisaran interkuartil: 2-13), dan 1.213 kasus (56,6%) adalah laki- laki.
Lebih dari 90% dari semua pasien adalah kasus tanpa gejala, ringan, atau sedang.
Kami melakukan penelitian retrospektif pada karakteristik epidemiologi dari 2.143 pasien anak dengan COVID-19. Anak-anak didefinisikan sebagai orang yang berusia kurang dari 18 tahun.
Per 8 Februari 2020, 2143 pasien anak dengan COVID-19 dilaporkan ke CDC Cina (Tabel 1). Secara keseluruhan, 731 (34,1%) pasien diidentifikasi sebagai kasus yang dikonfirmasi laboratorium, dan 1412 (65,9%) adalah kasus yang diduga.
Di antara pasien tersebut, total 1.213 kasus (56,6%) adalah anak laki-laki dan tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik antara pasien anak laki-laki dan perempuan.
Derajat keparahan pasien pada kasus yang dikonfirmasi dan dugaan, 94 (4,4%), 1091 (50,9%), dan 831 (38,8%) pasien didiagnosis sebagai kasus tanpa gejala, ringan, atau sedang, dalam setiap kasus tertentu, memberikan kontribusi total untuk 94,1% dari semua kasus.
Proporsi kasus kritis adalah 10,6%, 7,3%, 4,2%, 4,1% dan 3,0% untuk kelompok usia masing-masing <1, 1–5, 6–10, 11–15 dan ≥16 tahun. Selain itu, seorang bocah lelaki berusia 14 tahun dari provinsi Hubei meninggal pada 7 Februari 2020.
2. A Case Series of children with 2019 novel coronavirus infection: clinical and
10 epidemiological features Cai J, et al. Infectious Diseases of America Oxford University, 28 Februari 2020 Anak-anak memiliki gejala yang lebih ringan daripada orang dewasa. Demam dan batuk ringan adalah gejala umum. Virus dalam sistem respirasi lebih lama pada anak-anak dengan COVID ringan, yang menjadi tantangan untuk pengendalian infeksi. Frekuensi tinggi RNA (83,3%) terdeteksi dalam tinja pada pasien dengan gejala ringan.
No. Judul
1. Morbidity and Mortality Weekly Report  (March 16, 2020) Severe Outcomes Among Patients with
Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)  United States, February 12 March 16,
13 2020 Ringkasan Penulis CDC COVID-19 Response Team Jurnal,
waktu terbit US Department of Health and Human Services/Centers for Disease
Control and Prevention,
16 Maret 2020

## Weekly Report
Di Amerika Serikat, per tanggal 16 Maret 2020,
4.226 kasus COVID-19 telah dilaporkan. Sejak 14 Maret 2020, meningkat menjadi 500 atau lebih kasus per hari. Di antara 2.449 pasien, 6% pasien berusia ≥85,
25% pasien berusia 65–84 tahun, 18% pasien berusia 55–64 tahun, dan 45–54 tahun, dan 29% pasien berusia
20–44 tahun. Hanya 5% dari kasus yang dilaporkan pada anak-anak berusia 0–19 tahun.
508 (12%) pasien dirawat di rumah sakit, 9% berusia ≥85 tahun, 36% berusia 65–84 tahun, 17% berusia 55–64 tahun, 18% berusia 45–54 tahun, dan 20% berusia 20–44 tahun. Kurang dari 1% dari rawat inap berusia ≤19 tahun. Persentase orang yang dirawat di rumah sakit meningkat dengan usia, dari 2–3% di antara orang berusia
≤19 tahun menjadi ≥31% di antara orang dewasa berusia
≥85 tahun.
Dari 121 pasien yang diketahui telah dirawat di ICU, 7% kasus yang dilaporkan adalah orang dewasa ≥85 tahun, 46% orang dewasa berusia 65-84 tahun,
36% orang dewasa berusia 45–64 tahun, dan 12% orang dewasa berusia 20–44 tahun. Tidak ada perawatan ICU yang dilaporkan di pada anak usia ≤19 tahun. Persentase perawatan di ICU terendah adalah orang dewasa berusia 20–44 tahun (2–4%) dan tertinggi berusia 75–84 tahun
(11–31%).
1. A Well Infant With
Coronavirus Disease 2019 40 With High Viral Load Kam, Kai-qian, et al. Infection Disease of America, 3 April 2020

## Brief Report
Anak asimtomatik berusia 6 bulan dengan coronavirus disease 2019 (COVID-19) memiliki swab nasofaring yang positif secara terus-menerus hingga hari ke 16 perawatan dan virus RNA pada feses. Pasien-pasien ini cenderung memainkan peran penting dalam penularan dari manusia ke manusia di masyarakat.
1. An Algorithmic Approach to
Diagnosis and Treatment of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Children: Iranian Expert's Consensus 23 Statement Abdollah Karimi, Sedigheh Rafiei Tabatabaei, Maryam Rajabnejad, Zahra Pourmoghad- das, Hamid Rahimi, et al. Archives of Pediatric Infectious Disease, The Official Journal of Pediatric Infections
Research Center, SBUMS

## Expert Statement
Dapat dipastikan seorang anak dengan riwayat, tanda- tanda, dan gejala yang disarankan untuk COVID-19, bersama-sama dengan CT scan dada abnormal dan tes PCR positif didefinisikan sebagai kasus COVID-19 terkonfirmasi.
Seorang anak dengan riwayat, tanda-tanda, dan gejala, dan CT scan dada abnormal (jika penyebab lain untuk CT abnormal dikesampingkan), dengan tes PCR negatif didefinisikan sebagai dugaan kasus COVID- 19. Seorang anak dengan tes PCR negatif dan CT scan dada abnormal karena penyebab lain kecuali COVID-19 didefinisikan sebagai kasus COVID-19 yang ditolak.
No. Judul
1. Review article:
gastrointestinal features in COVID-19 and the possibility of fecal
27 transmission Ringkasan Penulis
Yuan Tian, Long Rong, WeidongNian, Yan He Jurnal, waktu terbit Alimentary Pharmacology & Therapeutics Wiley, 26 Maret 2020

## Article Review
Pengujian PCR tinja seakurat deteksi PCR spesimen dari sistem respirasi. Pada 36% (5/14) -53% (39/73) sampel feses PCR positif, 2–5 hari kemudian dari dahak PCR positif. Ekskresi feses bertahan setelah ekskresi dahak pada 23% (17/73) - 82% (54/66) pasien selama 1–11 hari.
Yang et al. menemukan bahwa spesimen tinja tiga dari tujuh pasien tetap positif setelah tes usap tenggorokan negatif. Penelitian lain kemudian mengkonfirmas ihasilnya. Proporsi pasien yang sampel tinjanya positif adalah antara 36% dan 53% dari semua kasus yang dikonfirmasi.
1. Mitigate the effects of home confinement on children during the COVID-
28 19 outbreak Guang Hai Wang et al. The Lancet, 3 Maret 2020

## Correspondence
Isolasi dan karantina adalah hal penting dalam kontribusi pencegahan COVID-19. Namun, menyebabkan efek buruk pada kesehatan psikologis, fisik, dan mental anak. Perlunya metode pembelajaran yang efektif dari sekolah, pendidikan, dan khususnya perawatan orang tua, dapat meminimalkan efekini pada anak-anak selama wabah
COVID-19.
1. Chinese expert consensus on the perinatal and neonatal management for the prevention and control of the 2019 novel coronavirus infection (First
35
edition) Wang L, et al. Annals of Translational Medicine, 24 Februari 2020

## Consensus
Manifestasi klinis infeksi 2019-nCoV pada neonatus mungkin tidak spesifik. Sangat penting untuk memantau dan mengidentifikasi dengan cermat.
Departemen neonatal harus dibagi lagi menjadi bangsal transisi, karantina, dan umum. Ruang bersalin dan transportasi neonatal harus dilengkapi dengan peralatan pelindung, larutan desinfektan, dan desinfektan tangan. Dokter dan perawat dilengkapi dengan peralatan pelindung dan menerima dukungan psikologis.
Dukungan keluarga harus diberikan dalam hal perpisahan dan depresi ibu.
1. Detection of novel coronavirus by RT-PCR in stool specimen from the 36
asymptomatic child, China Tang A, et al. Emerging Infectious Disease, 9 Maret 2020

## Research Letter
Per 30 Januari 2020, seorang anak laki-laki berusia 10 tahun yang tidak menunjukkan gejala memiliki hubungan dekat dengan dua pasien dengan COVID-19 yang terkonfirmasi secara laboratorium.
Swab nasofaring 15 hari setelah kontak erat terakhir dan pengujian spesimen ini untuk SARS-CoV-2 dengan menggunakan RT-PCR negatif. Namun, pada 1 Februari (17 hari setelah kontak terakhirnya), spesimen tinja positif untuk SARS-CoV-2 oleh RT-PCR.
28 merupakan hal yang penting dilakukan.
Anak  tanpa  gejala  infeksi  yang  berarti  dan  anak dengan  gejala  ringan  tanpa  ditemukan  tanda  bahaya, dapat  melakukan  protokolisolasi  di  rumah  selama 14  hari.  Tidak  diperlukan  terapi  spesifik  atau  obat- obatan.  Terapi  simtomatis  dan  suportif  seperti  bedrest, pemenuhan  kecukupan  kalori,  dan  pemeliharaan elektrolit  serta  keseimbangan  asam  basa  tubuh  lebih 29–31 ditekankan. Orangtua  diberikan  edukasi  tentang proteksi dan tanda bahaya. Tatalaksana suportif lainnya seperti  pemberianan  tipiretik  (acethaminofen  pada demam  >38,5°C),  antiemetik,  dan  obat-obatan  suportif. Antibiotik  dan  antiviral  tidak  direkomendasikan  pada 23 kelompok ini, karena efikasinya belum jelas.
Kunci pengobatan yang efektif adalah identifikasi 9 dan isolasi pasien seawal mungkin.  Anak yang memiliki gejala  harus  dipantau  apakah  terdapat  tanda  bahaya
(hipoksemia  dengan  saturasi  O <90%,  bernapas  cepat, 2 penurunan  kesadaran,  dan  hemodinamik  yang  tidak stabil), penyakit komorbid, dan faktor risiko perburukan gejala seperti umur yang lebih muda, penyakit pulmoner
8 yang  mendasari,  dan  kondisi  immunokompromis. Apabila  terdapat  kecenderungan  untuk  terjadinya pneumonia berat, perlu dilakukan tatalaksana di ruang isolasi  di  rumah  sakit.  Anak  yang  terinfeksi  wajib diisolasi  pada  ruangan  dengan  tekanan  negatif  atau kamar  dengan  metode high-efficiency  particulate  air 9,23 (HEPA)  filter. Jika  terjadi  hipoksia,  oksigen  perlu diberikan, dan bila perlu diberikan nasal high flow therapy atau  pemasangan  ventilasi  non-invasif.  Jika  belum  ada perbaikan, ventilasi invasif menggunakan lung protective strategies direkomendasikan. Bila masih belum membaik, diberikan prone position ventilation, lung recruitment , dan bila kasus berat, Extracorporeal Membrane Lung (ECMO)
No. Judul 1. A contingency plan for the management of the 2019 novel coronavirus outbreak
in neonatal intensive care
33 units Ringkasan Penulis Wang J, et al. Jurnal, waktu terbit The Lanset,
7 Februari 2020

## Comment
Manajemen umum, dan inisiasi bantuan pernapasan, jika perlu. Kemanjuran antivirus tidak pasti. Sementara antimikroba hanya diresepkan pasien rawat inap dengan infeksib akteri yang dikonfirmasi.
Pada neonatus yang kritis, penggantian surfaktan paru dosis tinggi, NO inhalasi, ventilasi frekuensi tinggi mungkin berguna. Glukokortikoid IV dapat dicoba dalam beberapa kasus sulit.
1. Epidemiological update on SARS-CoV-2 infection in
Spain. Comments on the management of infection in 41 pediatric Calvo C, et al. Anales de Pediatria, 9 Maret 2020

## Article in press
Dari 63 pasien anak-anak yang diuji, 13 pasien terkonfirmasi COVID-19, 15 pasien dengan gejala dan faktor risiko, 35 anak dengan penyakit pernapasan berat di rumah sakit. Gejala klinis yang paling umum adalah pneumonia, dengan atau tanpa mengi. Lima anak ditemukan positif, 2 dari mereka berhubungan langsung dengan kelompok konfirmasi, dua kontak dengan orang- orang yang berhubungan dengan kelompok konfirmasi, dan satu anak tanpa penyebab penularan yang jelas.
Jumlah anak-anak dengan kasus asimptomatik
menunjukkan pentingnya pengujian dan skrining lebih lanjut.
1. Cryo-EM structure of the 2019-nCoV spike in the
26 prefusion conformation Wrapp D, et al. Science, 19 Februari 2020 Research
2019-nCoV dan SARSCOV berbagi fungsi reseptor inang yang sama angiotensin-converting enzyme-2 (ACE2), tetapi protein 2019-nCoV S mengikat angiotensin- converting enzyme 2 (ACE2) dengan afinitas yang lebih tinggi dibandingkan dengan sindrom pernapasan akut (SARS) -CoV.
SARS-directed mAbs tidak harus bersifat reaktif silang, dan isolasi antibodi di masa mendatang dan upaya desain terapi akan mendapat manfaat dari menggunakan protein 2019-nCoV S sebagai probe.
2,29 dapat dipertimbangkan.
Surfaktan  dosis  tinggi,  inhalasi  nitric  oxide, nebulasi  interferon  α2b  dapat  diberikan  pada  anak dengan kondisi kritis dan gagal napas. Immunoglobulin intravena  dianjurkan  pada  beberapa  penelitian. Pemberian kortikosteroid tidak direkomendasikan pada MERS  dan  SARS,  karena  dapat  memperburuk 32 prognosis.   Namun,  pada  penelitian  lain,  pemberian glukokortikoid  intravena  diperbolehkan  pada  anak
33 dengan  kondisi  tak  stabil  hingga  kritis.   Anak  dengan gejala pneumonia berat atau dengan penyakit pemberat d i a n j u r k a n   p e m b e r i a n h y d r o x y c h l o r o q u i n e (3–5 mg/kg/hari 2 kali sehari) dikombinasikan dengan oseltamivir (3mg/kg/dosis, 2 kali sehari) selama 3,23 5 hari. Konsensus grup di China merekomendasikan tiga  kriteria  pemulangan  pasien  dari  RS  yaitu  resolusi gejala  sistem  pernapasan  dan  temuan  radiologis,  hasil negatif pada dua kali SARS-CoV2 tes berturut-turut (2 hari), tidak ada demam dalam 3 hari. Pemutusan rute 29,34,35 transmisi juga sangat penting dan ditekankan.
Dalam  beberapa  penelitian,  tidak  sedikit  kasus 33,36 asimptomatik  pada  anak. Terdapat  teori  dan  bukti bahwa penyebaran virus SARS CoV2 dapat memanjang lewat  RNA  virus  yang  ditemukan  di  feses,  swab  anus, dan sekresi nasal anak yang positif COVID-19 sehingga dapat memfasilitasi penyebaran fecal-oral di komunitas. Perhatian  lebih  pada  anak  terutama  pada  anak  yang belum  dapat  melakukan  buang  air  secara  mandiri, pengawasan  oleh  wali,  pencegahan  kontak  langsung, 8,16,36 dan peningkatan hygine penting dilakukan.
COVID-19 pada anak cenderung memiliki gejala yang  ringan,  respon  terapi  yang  baik,  serta  waktu penyembuhan  yang  lebih  singkat  daripada  orang dewasa.  Imunitas  innate  yang  dominan  pada  anak, ACE-2  enzim  reseptor  pada  anak  yang  belum  matur sehingga  penempelan  virus  SARS-CoV-2  terganggu, marker  inflamasi  seperti  interleukin-6  yang  cenderung rendah,  dan  saluran  pernapasan  anak  yang  lebih  sehat daripada  orang  dewasa,  menjadi  beberapa  sebab 18,26,37,38 prognosis COVID-19 pada anak lebih baik.

## SIMPULAN
COVID-19  terjadi  pada  anak  dengan  prevalensi  yang relatif jarang. Penyakit ini ditransmisikan melalui droplet d a n   k o n t a k   a n t a r   m a n u s i a ,   n a m u n   m a s i h memungkinkan  terjadi  transmisi  dengan  cara  lainnya. Manifestasi  klinis  COVID-19  memiliki  spektrum  yang luas, dan sebagian besar kasus tidak menunjukkan gejala. Diagnosis  COVID-19  diperoleh  dari  anamnesis, pemeriksaan  fisik  dan  penunjang,  di  beberapa  negara memiliki  kategori  dan  prosedur  tertentu  dalam mendiagnosis  COVID-19  pada  anak.  Beberapa pemeriksaan penunjang dapa tdilakukan pada kasus ini, dan  yang  direkomendasikan  adalah  RT-PCR.  Terapi COVID-19  pada  anak  disesuaikan  dengan  tingkat
keparahan  penyakit,  dan  respon  terapi  pada  anak cenderung  baik.  Pencegahan  potensi  penularan  juga penting untuk dilakukan.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Hui DS, I Azhar E, Madani TA, Ntoumi F, Kock R, Dar O, et al. The  continuing  2019-nCoV  epidemic  threat  of  novel coronaviruses  to  global  health  –  The  latest  2019  novel coronavirus outbreak in Wuhan, China. Vol. 91, International journal of infectious diseases : IJID : official publication of the International Society for Infectious Diseases. 2020. p. 264–6.
2. Hong H, Wang Y, Chung H-T, Chen C-J. Clinical characteristics of  novel  coronavirus  disease  2019  (COVID-19)  in  newborns, infants and children. Pediatr Neonatol. 2020 Apr;61(2):131–2.
3. Ludvigsson  JF.  Systematic  review  of  COVID-19  in  children shows  milder  cases  and  a  better  prognosis  than  adults.  Acta Paediatr Int J Paediatr. 2020;109(6):1088–95.
4. Seyedi  S,  Shojaeian  R,  Hiradfar  M,  Mohammadipour  A, Alamdaran  SA.  Coronavirus  Disease  2019  (COVID-19) Outbreak  in  Pediatrics  and  the  Role  of  Pediatricians:  A Systematic Review. Iran J Pediatr. 2020 Apr 1;In Press.
5. She J, Liu L, Liu W. COVID-19 epidemic: Disease characteristics in children. J Med Virol. 2020 Jul;92(7):747–54.
6. Wang S, Guo L, Chen L, Liu W, Cao Y, Zhang J, et al . A case report of neonatal COVID-19 infection in China. Clin Infect Dis. 2020;
7. Susilo A, Rumende CM, Pitoyo CW, Santoso WD, Yulianti M, Herikurniawan  H, et  al .  Coronavirus  Disease  2019:  Tinjauan Literatur Terkini. J Penyakit Dalam Indones. 2020;7(1):45.
8. Stefan HF H. COVID-19 in children: More than meets the eye. Travel Med Infect Dis. 2020;(January).
9. Lu  Q,  Shi  Y.  Coronavirus  disease  (COVID-19)  and  neonate: What  neonatologist  need  to  know.  J  Med  Virol.  2020 Jun;92(6):564–7.
10.  Dong  Y,  Mo  X,  Hu  Y,  Qi  X,  Jiang  F,  Jiang  Z, et  al . Epidemiological Characteristics of 2143 Pediatric Patients With 2019  Coronavirus  Disease  in  China.  Pediatrics.  2020  Mar 16;145:e20200702.
11.  Zhang Y. The Epidemiological Characteristics of an Outbreak of 2019 Novel Coronavirus Diseases (COVID-19) – China, 2020. Chinese J Epidemiol (by Nov Coronavirus Pneumonia Emerg Response Epidemiol Team). 2020;
12.  Livingston E, Bucher K. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Italy. JAMA. 2020 Mar;
13.  Severe  Outcomes  Among  Patients  with  Coronavirus  Disease 2019 (COVID-19) - United  States, February 12-March 16, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020 Mar;69(12):343–6.
14.  Zhu  Y-L,  Yang  B,  Wu  F.  Understanding  of  COVID-19  in children  from  different  perspectives  of  traditional  Chinese medicine and western medicine. ELSEVIER. 2020;4(51):883–7.
15.  Chen H, Guo J, Wang C, Luo F, Yu X, Zhang W, et al . Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women: a retrospective r e v i e w   o f   m e d i c a l   r e c o r d s .   L a n c e t   [ I n t e r n e t ] . 2 0 2 0 ; 3 9 5 ( 1 0 2 2 6 ) : 8 0 9 1 5 .   A v a i l a b l e   f r o m : http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30360-3
16.  Xing YH, Ni W, Wu Q, Li WJ, Li GJ, Wang W Di, et al . Prolonged viral shedding in feces of pediatric patients with coronavirus disease  2019.  J  Microbiol  Immunol  Infect  [Internet]. 2020;53(3):47380.  Available  from:  https://doi.org/10.1016/ j.jmii.2020.03.021
17.  Vivanti AJ, Vauloup-Fellous C, Prevot S, Zupan V, Suffee C, Do Cao  J, et  al .  Transplacental  transmission  of  SARS-CoV-2 infection.  Nat  Commun  [Internet].  2020;11(1):3572.  Available
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19
from: https://doi.org/10.1038/s41467-020-17436–6 18.  X L, L Z, H D. SARS-CoV-2 Infection in Children. N Engl J Med. 2020;416–8.
19.  Qiu  H,  Wu  J,  Hong  L,  Luo  Y,  Song  Q,  Chen  D.  Clinical  and epidemiological  features  of  36  children  with  coronavirus disease 2019 (COVID-19) in Zhejiang, China: an observational cohort  study.  Lancet  Infect  Dis  [Internet].  2020;20(6):689–96. Available  from:  http://dx.doi.org/10.1016/S1473- 3099(20)30198–5
20.  IDAI. Panduan Klinis Tata Laksana COVID-19 pada Anak. Idai [ I n t e r n e t ] .   2 0 2 0 ; 3 3 .   A v a i l a b l e   f r o m : h t t p s : / / c o v i d 1 9 . i d i o n l i n e . o r g / w p - content/uploads/2020/04/15.IDAI_.pdf
21.  Kementerian  Kesehatan  RI.  Pedoman  Pencegahan  dan Pengendalian Coronavirus Disesase (COVID-19). 2020. 0–115 p.
22.  Keputusan  Menteri  Kesehatan  Nomor  HK.01.07/Menkes/ 413/2020  tentang  Pedoman  Pencegahan  dan  Pengendalian Covid-19.
23.  Karimi A, Rafiei Tabatabaei S, Rajabnejad M, pourmoghaddas zahra, Rahimi H, Armin S, et al . An Algorithmic Approach to Diagnosis  and  Treatment  of  Coronavirus  Disease  2019 (COVID-19)  in  Children:  Iranian  Expert's  Consensus Statement. Arch Pediatr Infect Dis. 2020 Mar 12;In Press.
24.  Chen Y, Peng H, Wang L, Zhao Y, Zeng L, Gao H, et al . Infants Born to Mothers With a New Coronavirus (COVID-19). Front P e d i a t r   [ I n t e r n e t ] .   2 0 2 0 ; 8 : 1 0 4 .   A v a i l a b l e   f r o m : https://www.frontiersin.org/article/10.3389/fped.2020.0010 4
25.  Le HT, Nguyen L V, Tran DM, Do HT, Tran HT, Le YT, et al . The first  infant  case  of  COVID-19  acquired  from  a  secondary transmission in Vietnam. Vol. 4, The Lancet. Child & adolescent health. 2020. p. 405–6.
26.  Wrapp  D,  Wang  N,  Corbett  KS,  Goldsmith  JA,  Hsieh  CL, Abiona O, et al . Cryo-EM structure of the 2019-nCoV spike in t h e   p r e f u s i o n   c o n f o r m a t i o n .   S c i e n c e   ( 8 0 -   ) . 2020;367(6483):1260–3.
27.  Tian Y, Rong L, Nian W, He Y. Review article: gastrointestinal features in COVID-19 and the possibility of faecal transmission. Aliment  Pharmacol  Ther  [Internet].  2020/03/31.  2020 M a y ; 5 1 ( 9 ) : 8 4 3 – 5 1 .   A v a i l a b l e   f r o m : https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32222988
28.  Wang G, Zhang Y, Zhao J, Zhang J, Jiang F. Mitigate the effects of  home  confinement  on  children  during  the  COVID-19 outbreak.  Lancet  (London,  England)  [Internet].  2020/03/04. 2 0 2 0   M a r   2 1 ; 3 9 5 ( 1 0 2 2 8 ) : 9 4 5 – 7 .   A v a i l a b l e   f r o m : https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32145186
29.  Shen K, Yang Y, Wang T, Zhao D, Jiang Y, Jin R, et al . Diagnosis, treatment, and prevention of 2019 novel coronavirus infection in  children: experts' consensus statement. World J Pediatr. 2020 Jun;16(3):22331.
30.  Chen  Z-M,  Fu  J-F,  Shu  Q,  Chen  Y-H,  Hua  C-Z,  Li  F-B, et  al . Diagnosis  and  treatment  recommendations  for  pediatric respiratory  infection  caused    by  the  2019  novel  coronavirus. World J Pediatr. 2020 Jun;16(3):240–6.
31.  The  Society  of  Pediatrics,  Chinese  Medical  Association. Recommendations for the diagnosis, prevention and control of the  2019  novel  coronavirus  infection  in  children.  Chinese  J Pediatr. 2020 Mar;58(3):169–74.
32.  Paraluppi V, Pintus MC, Fanos V, Marcialis A. COVID-19 in newborns and in children : the state of the art. 2020;9(1):1–13.
33.  Wang J, Qi H, Bao L, Li F, Shi Y. A contingency plan for the management  of  the  2019  novel  coronavirus  outbreak  in neonatal intensive care units. Lancet Child Adolesc Heal. 2020 Apr;4(4):258–9.
34.  Li F, Feng ZC, Shi Y. Proposal for prevention and control of the 2019 novel coronavirus disease in newborn  infants. Archives of disease in childhood. Fetal and neonatal edition. 2020.
35.  Wang L, Shi Y, Xiao T, Fu J, Feng X, Mu D, et al . Chinese expert consensus on the perinatal and neonatal management for the prevention and control of the 2019 novel coronavirus infection (First  edition).  Ann  Transl  Med  [Internet].  2020  Feb;8(3):47. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32154287
36.  Tang A, Tong Z-D, Wang H-L, Dai Y-X, Li K-F, Liu J-N, et al . Detection of Novel Coronavirus by RT-PCR in Stool Specimen from  Asymptomatic  Child,    China.  Emerg  Infect  Dis.  2020 Jun;26(6):1337–9.
37.  Cai J, Xu J, Lin D, Yang Z, Xu L, Qu Z, et al . A Case Series of children  with  2019  novel  coronavirus  infection:  clinical  and epidemiological features. Clin Infect Dis  an Off Publ Infect Dis Soc Am. 2020 Feb;
38.  Simon  AK,  Hollander  GA,  McMichael  A.  Evolution  of  the immune  system  in  humans  from  infancy  to  old  age. Proceedings Biol Sci. 2015 Dec;282(1821):20143085.
39.  Liu H, Liu F, Li J, Zhang T, Wang D, Lan W. Clinical and CT imaging  features  of  the  COVID-19  pneumonia:  Focus  on pregnant  women  and  children.  J  Infect  [Internet]. 2020;80(5):e7–13.  Available  from:  https://doi.org/10.1016/ j.jinf.2020.03.007
40.  Kam K, Yung CF, Cui L, Tzer Pin Lin R, Mak TM, Maiwald M, et al .  A  Well  Infant  With  Coronavirus  Disease  2019  With  High Viral  Load.  Clin  Infect  Dis  [Internet].  2020  Feb  28;  Available from: https://doi.org/10.1093/cid/ciaa201
41.  Calvo C, Tagarro A, Otheo E, Epalza C, Sanz Santaufemia FJ, Llorente  Romano  M, et  al .  Epidemiological  update  on  SARS- CoV-2  infection  in  Spain.  Comments  on  the  management  of infection in pediatrics. An Pediatr. 2020;92(4):239–40.

## Ensefalitis pada Infeksi Corona Virus Disease 2019 (COVID-19): Sebuah Tinjauan Literatur
Retnaningsih , Aditya Kurnianto , Dodik Tugasworo , Yovita Andhitara ,
Rahmi Ardhini , Hari Wahono Satrioaji , Jethro Budiman 1 1 1 1 1
2 2
Latar belakang : Infeksi Corona Virus Disesase 2019 (COVID-19) pertama kali terdeteksi pada Desember 2019 di Cina dan telah menyebar dengan cepat ke seluruh dunia. World Health  Organization (WHO)  baru-baru  ini  mengumumkan  COVID-19  merupakan pandemi dunia dengan lebih dari 180.000 kasus dilaporkan hingga saat ini. Manifestasi neurologis  dari  COVID-19  berkaitan  dengan  penyakit  serebrovaskular  akut,  gangguan kesadaran, dan kasus ensefalopati nekrotik hemoragik akut. Tujuan dari tinjauan literatur ini adalah mengkaji secara teori berdasarkan literatur tentang hubungan ensefalitis dan infeksi COVID-19.
Metode : Review literatur Pembahasan : Ensefalitis dapat menyertai penyakit virus, seperti pada infeksi COVID-19. Ensefalitis virus mempengaruhi anak-anak, dewasa muda, atau pasien lanjut usia. Virus severe acute resporatory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) dapat masuk ke sistem saraf pusat melalui nervusolfaktorius.
Simpulan  : Diagnosis  ensefalitis  COVID-19  dapat  ditegakkan  dengan  anamnesis; pemeriksaan  fisik;  dan  pemeriksaan  penunjang  berupa  laboratorium  darah,  CT  scan kepala, MRI serebral, EEG, analisa cairan serebrospinal, dan pemeriksaan PCR SARS-CoV- 2 dari cairan serebrospinal.
Kata kunci : COVID-19, ensefalitis, neurologi
1 Departemen Neurologi, RSUP Dr. Kariadi Semarang
Program Studi Ilmu Penyakit Saraf, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang
2
Abstrak

## Review Article
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN:2685-7898 https: //doi.org/10.36408/mhjcm.v7i1A.483
Diajukan: 06 Agustus 2020 Diterima: 27 Agustus 2020
Afiliasi Penulis: Departemen Neurologi, RSUP Dr. Kariadi, Semarang
Korespondensi Penulis: Retnaningsih Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: retnaningsihsaraf2020@yahoo.com
Med Hosp 2020; vol 7 (1A) : 361–371
Background  : Corona  Virus  Disease  2019  (COVID-19)  infection  was  first detected  in  December  2019  in  China  and  has  spread  rapidly throughout the world. World Health Organization recently announced COVID-19 is a world pandemic with more than 180,000 reported cases. Neurological manifestations of COVID-19 were an acute cerebrovascular disease, impaired consciousness, and acute hemorrhagic necrotic encephalopathy. The aim of this literature review is to analyse theoretically based on literature about encephalitis in COVID-19. Methods : A literature review Discussion : Encephalitis can accompany viral diseases, such as COVID-19. Viral encephalitis affects children, young adults, or elderly patients. Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) enters the central nervous system via the olfactory nerve. Conclusion : Covid-19 encephalitis can be detected by anamnesis, physical examination, and supporting examination:blood laboratory finding, head CT scan, cerebral MRI, EEG,cerebrospinal fluid(CSF) analysis, and PCR test of SARS-CoV-2 by CSF.
Keywords : COVID-19, encephalitis, neurology

## Abstract

## Encephalitis in corona virus disease 2019 (COVID-19): A literature review

## PENDAHULUAN
Infeksi Corona  Virus  Disease 2019  (COVID-19)  pertama kali  terdeteksi  pada  bulan  Desember  2019  di  Cina  dan telah  menyebar  dengan  cepat  ke  seluruh  dunia. World H e a l t h   O r g a n i z a t i o n ( W H O )   b a r u - b a r u   i n i mengumumkan  COVID-19  sebagai  pandemi  dunia dengan  lebih  dari  180.000  kasus.  COVID-19  awalnya muncul  sebagai  penyakit  dari  hewan,  yang  sekarang 1–3 menyebar  dengan  cepat  dari  orang  ke  orang.   Gejala khas COVID-19 dapat berkisar dari ringan hingga berat terkait  dengan  penyakit  pernapasan,  dengan  gejala
4 paling  umum  adalah  demam,  batuk,  dan  sesak  napas. Lansia,  terutama  yang  memiliki  komorbid  seperti bronkitis kronis, emfisema, gagal jantung, atau diabetes, lebih  mungkin  mengalami  infeksi  COVID-19  yang
4,5 serius.   Penyakit  serebrovaskular  termasuk  sebagai komorbid  pada  pasien  COVID-19  dan  mengakibatkan
4–7 komplikasi  pernapasan  yang  lebih  parah.   Sebagai contoh penelitian yang melaporkan ensefalopati iskemik pada  20%  dari  113  pasien  meninggal  dengan  terinfeksi
8 COVID-19.   Baru-baru  ini  sebuah  studi  yang mengevaluasi  214  pasien  yang  didiagnosis  COVID-19 dari  Tiongkok,  dan  ditemukan  bahwa  36%  pasien memiliki  manifestasi  neurologis,  termasuk  penyakit serebrovaskular  akut  dan  gangguan  kesadaran,  serta 9,10 kasus  ensefalopati  nekrotik  hemoragik  akut. Hubungan  antara  infeksi  virus  dan  penyakit serebrovaskular  bukanlah  hal  baru.  Hal  ini  sejalan dengan infeksi middle east respiratory syndrome corona virus (MERS-CoV)  di  Arab  Saudi  yang  memiliki  manifestasi berat  pada  sistem  neurologis.  Bukti  keterkaitan  antara COVID-19  dan  kelainan  neurologis  masih  jarang  dan 4–7 membutuhkan penelitian lebih lanjut.
Ensefalitis adalah peradangan otak dari berbagai kemungkinan penyebab, termasuk infeksi virus. Secara keseluruhan, virus merupakan penyebab paling umum dari ensefalitis pada manusia. Centers for Disease Control
(CDC)  memperkirakan  insiden  tahunan  antara 1500–3000 kasus baru per tahun pada ensefalitis Arboviral di  Amerika  Serikat.  Meskipun  jenis  virus  penyebab ensefalitis  dilaporkan  beragam  setiap  tahun,  CDC mencurigai bahwa ada lebih banyak kasus lagi yang tidak
11 dilaporkan.  Ensefalitis dapat berasal dari penyakit virus yang umum seperti pada infeksi pernapasan. Ensefalitis virus sering terjadi pada anak-anak, dewasa muda, dan lanjut usia. Keterlibatan faktor lainnya seperti sifat agen virus  tertentu,  status  kekebalan  tubuh,  faktor  genetik, dan  faktor  lingkungan  juga  berpengaruh  pada  infeksi 11,12 ini. Banyak  laporan  tentang  ensefalitis  pada  infeksi COVID-19  namun  tinjauan  pustakanya  masih  terbatas. Tujuan dari tinjauan literatur ini adalah mengkaji secara teori berdasarkan literatur tentang hubungan ensefalitis dan infeksi COVID-19.

## METODE
Para penulis mengkaji dan meninjau 42 literatur ilmiah yang  terpublikasi  di  pangkalan  data  jurnal  elektronik terkait hubungan ensefalitis dan infeksi COVID-19.

## PEMBAHASAN

## Epidemiologi COVID-19
Infeksi  COVID-19  telah  menyebar  luas  di  lebih  dari 250  negara,  hingga  pada  12  Maret  2020,  COVID-19 ditetapkan  sebagai  pandemi  global  oleh  WHO.4,1317 Laporan  dari  WHO  pada  tanggal  16  Agustus  2020 menyebutkan bahwa terdapat 21.294.845 kasus COVID- 19 secara global dengan 761.779 kematian. Kasus positif pertama di Indonesia tercatat pada tanggal 2 Maret 2020, dan  sampai  tanggal  16  Agustus  2020,  terdapat  137.468 kasus  yang  terkonfirmasi  COVID-19  dengan  6.071 14 kematian.

## Coronavirus
Coronavirus  merupakan  patogen  pada  saluran pernafasan dan saluran cerna. Mereka juga mewakili satu keluarga virus yang mengandung sifat neurotropik dan neuroinvasif di berbagai inang termasuk manusia, babi,
11 dan  tikus.   Coronavirus  merupakan  kelompok  virus dengan enveloped , virus RNA positif polyadenylated rantai tunggal  yang  memiliki  genom  terbesar  di  antara  virus RNA  lainnya.  Mereka  dapat  mereplikasi  dalam sitoplasma  sel  yang  terinfeksi  menggunakan  RNA polimerase  yang  diterjemahkan  dari  RNA  genomik 3,11,18,19 setelah  virus  entri  masuk  keinang. Virus  korona tidak tersegmentasi, dengan rantai tunggal positif genom virus  RNA  dengan  ukuran  rata-rata  26–32  kilobase. Virion  mempunyai  nukleokapsid  yang  terdiri  dari genom RNA dan protein nukleokapsid terfosforilasi (N) yang ada dalam lapisan fosfolipid bilayer dan tertutup glikoprotein  (S).  protein  membrane  (M)  (glikoportein transmembrane tipe III) dan selubung protein (E) terletak 11 di antara protein S dalam selubung virus.
Coronavirus pertama kali menargetkan diri pada permukaan saluran pernapasan dan mukosa kemudian tergantung dari inang dan strain virus, dapat menyebar ke jaringan lain (otak, mata, hati, ginjal, dan limpa) dan menyebabkan  berbagai  kelainan  seperti  pneumonia, ensefalitis,  demielinasi  neuro  degeneratif,  hepatitis, enteritis, dan nefritis. Human coronavirus (HCoV) terdiri dari lima jenis strain yang berbeda diantaranya HCoV-
229E, HCoV-OC43, HCoV-NL63, HCoV-HKU1 dan agen penyebab severe  acute  respiratory  syndrome (SARS), bernama severe  acute  respiratory  syndrome  coronavirus (SARS-CoV). Di antara lima strain ini, setidaknya HCoV- 229E,  HCoV-OC43  dan  SARS-CoVmemiliki  sifat 11,20 neuroinvasif dan dapat dideteksi pada otak manusia. Beberapa coronavirus yang baru kini telah diidentifikasi, t e r m a s u k   t i g a   y a n g   m e n g i n f e k s i   m a n u s i a :
20,21 alphacoronavirus, betacoronaviruses dan MERS-CoV. Strain virus HCoV-229E,-OC43, -NL63 dan -HKU1 adalah  penyebab  endemik  di  dunia  dan  ada  dalam genotipe  yang  berbeda-beda.  Pada  individu  dengan imunokompeten,  virus  biasanya  menginfeksi  saluran pernapasan bagian atas, di mana 15–30% disertai infeksi saluran  pernapasan  atas  seperti  :  rinitis,  faringitis,serta
20 otitis.   Virus  ini  merupakan  patogen  yang  sangat oportunistik  sehingga  HCoVdapat  mencapai  saluran pernapasan  bagian  bawah  dan  dikaitkan  dengan penyakit  yang  lebih  parah,  seperti  bronkitis, bronchiolitis, pneumonia, eksaserbasi asma dan sindrom 20,22 gangguan pernapasan. HcoV adalah kelompok virus yang  menyerang  sistem  pernapasan  dan  secara  alami dapat mencapai sistem saraf pusat (SSP) pada manusia dan berpotensi mengakibatkan gejala neurologis. Secara molekuler,  struktur  dan  model  replikasi  human coronavirus menyerupai coronavirus pada hewan yang b e r s i f a t   n e u r o i n v a s i f   s e p e r t i   P H E V ( p o r c i n e hemagglutinating  encephalitis  virus) ,  FCoV  (feline coronavirus) dan strain MHV (virus hepatitis tikus) dari
Ensefalitis pada Infeksi Corona Virus Disease 2019 (COVID-19): Sebuah Tinjauan Literatur
11
Gambar 1. Struktur coronavirus
MuCoV,  yang  semuanya  dapat  mencapai  SSP  dan menginduksi  berbagai  jenis  neuropatologi.  MHV m e r u p a k a n   j e n i s   c o r o n a v i r u s   y a n g   s e r i n g mengakibatkan gangguan neurologis jangka pendek dan jangka  panjang.  Semua  data  ini  dapat  menyimpulkan 20 keterlibatan HcoV dalam penyakit neurologis.

## Virus penyebab ensefalitis

## a. Alfavirus
Alfavirus berasal dari genus keluarga togaviridae yang terdiri  dari  sekelompok  virus  RNA  terselubung,  yang sebagian  besar  ditularkan  oleh  nyamuk.  Infeksi equine encephalitis  viruses (EEVs)  dapat  mengakibatkan ensefalitis yang fatal. Ensefalitisal favirus yang menjadi perhatian  pada  masyarakat  adalah alphavirus  eastern equine encephalitis (AEEV), virus ensefalitis equine venezuela 23,24 (VEEV) dan virus western equine encephalitis (WEEV).

## b. Virus chikungunya
Manifestasi  neurologis  pada  infeksi  virus  chikungunya telah dijelaskan antara tahun 1960 – 1970-an, tetapi kasus tidak terdokumentasi dengan baik. Selama wabah yang terjadi pada tahun 2005–2006 di Pulau Réunion, tanda- tanda  neurologis  dilaporkan  pada  12%  pasien.  Pada anak-anak dan dewasa, manifestasi neurologis meliputi penurunan  kesadaran,  defisit  saraf  kranial,  kejang, penurunan  refleks  tendon  dalam,  psikosis,  hemi  / paraparesis,  paraplegia  dan  gerakan  yang  tidak 23 disadari.  Terlepas dari infeksi lewat penularan nyamuk, virus  chikungunya  dapat  ditularkan  dari  ibu  yang terinfeksi kepada bayi yang baru lahir. Meskipun jarang, infeksi  virus  chikungunya  dapat  menyebabkan ensefalopati berat pada hampir setengah dari kasus yang terjadi.  Manifestasi  klinis  berupa  pembengkakan  otak, koagulasi intravaskular, pendarahan otak atau serebelar, hematoma serebelar dan hematemesis. Lesi otak terdiri dari edema dengan perubahan iskemik di korteks frontal, oksipital  dan  kapsula  interna,  serta  mengakibatkan perdarahan,  demielinasi  dan  kavitasi  yang  terletak  di 23,24 subkortikal periventricular subtansia alba.
c. Virus West Nile
Pasien  dengan  infeksi  virus west  nile tiba-tiba  timbul gejala demam akut seperti gejala flu yang tidak spesifik. Di  antara  individu  dengan  infeksi  SSP,  ensefalitis  atau meningitis dapat terjadi. Namun pada pasien lansia lebih sering  terjadi  ensefalitis.  Gejala  kelemahan  otot  yang terjadi dengan hampir mirip dengan sindrom Guillain- Barré.  Paralisis  flaksid  akut  juga  dapat  terlihat  pada pasien.  Kejang  dilaporkan  pada  sekitar  30%  pasien. Kecacatan  neurologis  terlihat  pada  lebih  dari  setengah pasien  pada  1  tahun  setelah  terinfeksi.  Teori  yang menjelaskan  infeksi  langsung  ke  sel  endotel,  dibawa leukosit ke dalam SSP, melintasi persimpangan endotel, pengangkutan retrograde aksonal langsung dari neuron
perifer  yang  terinfeksi.  Banyak  nodul  mikroglial  dan astrogliosis  dapat  terjadi  baik  pada  substansi  agrisea maupun  substansia  alba  yang  melibatkan  seluruh 23–25 neuraksis.
Pada  substansi  agrisea,  nodul  mikroglial  sering dikaitkan dengan neuronofagia dan kehilangan neuron. Beberapa  daerah  otak,  termasuk  korteks  serebral, hipokampus,  serebelum,  batang  otak  dan  sumsum tulang belakang sangat terpengaruh. Masih belum jelas bagaimana virus dapat menyebabkan cedera saraf, tetapi kemungkinan  besar  beberapa  mekanisme  dapat berkontribusi.  Selain  itu,  infeksi  neuron  berhubungan dengan beberapa sitokin dan kemokin, yang mendorong invasi  leukosit  ke  dalam  SSP  dan  peradangan  saraf. Selain  itu,  ada  bukti  bahwa  virus  west  nile  juga menginfeksi  sel  glial,  dan  astrosit  yang  berkontribusi terhadap kematian neuron dengan melepaskan mediator
23,24 neurotoksik.

## d. Virus Japanese Ensefalitis
Gejala ekstra piramidal dan defisit neurologis fokal telah dilaporkan pada infeksi virus ini. Pasien dapat berakibat dengan  menurunnya  kesadaran,  tanda-tanda  herniasi batang otak, tekanan intrakranial meningkat, kejang dan demam,  cenderung  mengalami  prognosis  yang  buruk. Kecacatan terlihat pada 50% orang yang sembuh. Selain itu, seringkali disertai dengan gejala hemiparesis akibat virus melintasi sawar darah otak untuk memasuki sistem saraf  pusat.  Masih  ada  ketidakpastian  tentang bagaimana virus melintasi sawar darah otak. Salah satu teori  adalah  mekanisme  'trojan  horse',  di  mana  virus diangkut melintasi sawar darah otak melalui makrofag atau monosit. Teori lain yang membahas pengangkutan virus melintasi endotelium, dan kerusakan sawar darah 23,24 otak akibat berbagai sitokin proinflamasi.

## e. Virus Influenza
Infeksi  virus  influenza  dikaitkan  dengan  beragam penyakit  neurologis  sejak  pandemi  flu  Spanyol  tahun 1918  dan  pandemic  H1N1  (flu  babi)  tahun  2009,  yang berhubungan  dengan  wabah  ensefalitis.  Walaupun jarang, virus influenza dapat menyebabkan manifestasi 17,18 neurologis pada sekitar 1/3 kasus di anak-anak. Virus influenza dapat menginfeksi otak dengan cara merusak langsung atau menyebabkan apoptosis pada neuron dan sel glia, lalu masuk melalui saraf perifer atau sawar darah otak  yang  rusak  dan  menyebabkan  badai  sitokin  pada SSP.  Manifestasi  neurologis  dapat  juga  terjadi  akibat badai sitokin sistemik, ataupun kombinasi antara badai sitokin  sistemik  dan  kerusakan  langsung  dari  virus. Manifestasi  neurologis  akibat  virus  influenza  sering disebut  ensefalitis/ensefalopati  terkait  influenza,  yang dapat  muncul  pada  awal  kejadian  penyakit  atau  pada tingkat  lanjut  dari  penyakit.  Manifestasi  neurologis terkait influenza dapat berupa perubahan status mental, vertigo,  status  epileptikus,  kejang  demam,  meningitis,
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19
stroke,  parkinsonisme,  dan  penyakit  demielinisasi. Antivirus dengan golongan inhibitor neuraminidase dan agen  imunomodulator  (steroid,  immunoglobulin intravena)  dapat  diberikan  namun  efikasinya  masih terbatas.  Pemeriksaan  penunjang  terkait  kelainan neurologis dapat berupa pemeriksaan PCR dari sampel 26,27 cairan serebrospinal maupun MRI serebral.

## Ensefalitis pada COVID-19
Ensefalitis  mengacu  pada  peradangan  di  parenkim otakyang disebabkan oleh patogen, termasuk kerusakan neuron dan lesijaringan saraf. Ensefalitis ditandai dengan onset  akut,  dan  gejala  umum  termasuk  sakit  kepala, demam (terutama demam tinggi), muntah, kejang, dan kesadaran  gangguan.  Diagnosis  dini  virus  ensefalitis
11 sangat  penting.   Dalam  epidemi  pneumonia  yang sedang berlangsung, pengobatan tim Rumah Sakit Ditan Beijing  mengkonfirmasi  keberadaan  virus severe  acute resporatory  syndrome  coronavirus  2 (SARS-CoV-2)  dalam cairan  serebrospinal  pasien  dengan  COVID-19  melalui genom sequencing ,  dengan  demikian  secara  klinis memverifikasi  ensefalitis  virus.  Ini  memberikan  dasar yang  kuat  untuk  corona  virus  yang  bisa  menyebabkan 28 ensefalitis.
Ensefalopati  toksik  infeksiosa,  juga  dikenal sebagai ensefalitis toksik akut yang mengacu pada jenis sindrom disfungsi otak reversibel yang disebabkan oleh berbagai  faktor  seperti  toksemia  sistemik,  gangguan metabolisme,  dan  hipoksia  selama  proses  infeksi  akut. Perubahan  patologis  dasar  pada  penyakit  ini  termasuk edema  serebral,  tanpa  ada  bukti  peradangan  pada analisis  cairan  serebrospinal.  Gejala  klinisnya  dapat meliputi  sakit  kepala,  disforia,  gangguan  mental,  dan 11,28 delirium. Pasien  yang  terkena  dampak  serius mungkin mengalami disorientasi, kehilangan kesadaran,
koma, dan lumpuh. Infeksi virus akut juga merupakan penyebab  penting  penyakit  ini,  sebagai  contoh  infeksi pernapasan  yang  disebabkan  oleh  corona  virus.  Pasien dengan  COVID-19  sering  menderita  hipoksia  dan viremia  berat,  yang  berpotensi  menyebabkan ensefalopati  toksik.  Apalagi  hampir  40%  penderita COVID-19  mengalami  sakit  kepala,  kesadaran terganggu,  dan  otak  lainnya  gejala  disfungsi.  Hal tersebut  menjadikan  studi  otopsi  yang  melaporkan bahwa edema telah terdeteksi di jaringan otak COVID-19 pasien.  Secara  kolektif,  temuan  ini  memberikan  bukti bahwa  COVID-19  dapat  menyebabkan  ensefalopati
29,30 toksik infeksiosa.

## a. Transmisi pada Nervus Olfaktorius
Infeksi  saluran  pernapasan  atas  karena  virus  adalah penyebab umum disfungsi penciuman, sebagian karena epitel  penciuman  terletak  berdekatan  dengan  epitel pernapasan,  tempat  replikasi  beberapa  virus  yang menyebabkan  infeksi  saluran  pernapasan  bagian  atas dan  karena  neuron  penciuman  (nervusolfaktorius) l a n g s u n g   m e n g a k s e s   k e   l i n g k u n g a n .   V i r u s memanfaatkan  koneksi  langsung  ini  melalui  bulbus olfaktorius  untuk  memasuki  SSP.  Virus  memasuki  SSP melalui  bulbus  olfaktorius  secara  infeksi  langsung  ke neuron  sensorik  penciuman  dan  transportasi anterograde melalui saraf penciuman. Setelah di bulbus olfaktorius,  virus  menyebar  trans-neuronal  ke  semua koneksi  bulbus  olfaktorius.  Virus  ini  merusak  epitel penciuman  dan  bulbus  olfaktorius  yang  menyebabkan
31 gangguan pada penciuman.  Proses diskriminasi aroma dimulai melalui epitel penciuman ketika aroma mengikat reseptor bau pada neuron sensorik penciuman. Neuron tersebut  memproyeksikan  akson  ke  dendrit  neuron proyeksi  (dalam  glomeruli  penciuman)  dari  bulbus olfaktorius.  Neuron  proyeksi  kemudian  mengirimkan
Ensefalitis pada Infeksi Corona Virus Disease 2019 (COVID-19): Sebuah Tinjauan Literatur
Gambar 2. Mekanisme penyakit otak yang disebabkan SARS-CoV-2 melalui neuroepithelium
akson  lebih  dalam  ke  otak,  sebagian  besar  ke  korteks penciuman primer tetapi juga ke koneksi sekunder dan tersier dari bulbus olfaktorius. Interneuron pada bulbus olfaktorius memodulasi sinyal yang dikirim oleh neuron proyeksi  ini.  Semua  interneuron  olfaktorius menggunakan asam gamma-aminobutyric sebagai neuro- transmitternya, namun beberapa juga mengekspresikan 12,31 dopamin.

## b. Invasi virus pada sistem saraf pusat (SSP)
Invasi  virus  memiliki  efek  yang  merusak  sistem  saraf. Setiap jenis virus dapat menyebabkan berbagai patologi di antara inang yang berbeda. Patologi ini dapat berbeda berdasarkan  area  saraf  yang  terinfeksi.  Istilah  "virus sitolitik" mengacu pada virus yang men atau membunuh
25 sel  inangnya  setelah  replikasi.   SARS-CoV-2  berbagi reseptor inang yang sama dengan angiotensin-converting enzyme 2 (ACE-2), komponen penting dari sistem renin- 32 angio-tensin otak (RAS).
Sebenarnya,  virus  dapat  memasuki  SSP  melalui pembuluh  darah,  neuron  (saraf  penciuman  dan trigeminal),  cairan  serebrospinal,  dan  sistem  limfatik. Penyebaran  hematogen  melibatkan  keberadaan  virus dalam aliran darah dan penyebaran virus ke SSPsecara retrograde terjadi  ketika  virus  menginfeksi  neuron  dan menggunakan  sistem  transportasi  dalam  sel-sel  untuk 23 mendapatkan  akses  ke  SSP.   Penyebaran  virus  dalam jaringan  otak  dapat  disertai  dengan  peradangan  saraf dan  disfungsi  endotel  pembuluh  darah,  yang  telah dilaporkan  berkontribusi  pada  peningkatan  kognitif,
32 terutama pada pasien yang lemah atau lanjut usia.  Rute hematogen melibatkan keberadaan virus dalam darah di mana  virus  dapat  tetap  bebas  untuk  jangka  waktu tertentu  sebelum  menginfeksi  sel  endotel  dari penghalang sawar darah otak, atau menginfeksi leukosit yang  akan  menjadi  reservoir  virus  untuk  penyebaran 33 menuju SSP.
Dalam  saluran  respirasi,  masih  belum  jelas  jenis kerusakan  apa  yang  mungkin  disebabkan  oleh  HcoV dalam sel epitel saluran pernapasan setelah infeksi. Satu laporan  menunjukkan  bahwa  inokulasi  HCoV-229E intranasal  eksperimental  kepada  sukarelawan  manusia yang  menyebabkan  gangguan  epitel  hidung, menyebabkan  kerusakan  sel  bersilia  dan  penurunan yang  signifikan  dalam  jumlah  sel  dan  penurunan frekuensi silia. Meskipun mereka menunjukkan bahwa setelah  infeksi  keempat  strain  HCoV  yang  bersirkulasi mulai tumbuh dan dilepaskan secara preferensial pada sisi apikal sel, jumlah virus yang rendah tetapi signifikan
34 juga ditemukan dilepaskan dari sisi basolateral.  Hal ini menunjukkan bahwa, walaupun infeksi HCoV, sebagian besar waktu, terbatas pada lumen saluran udara karena tidak  menimbulkan  gangguan  penting  pada  epitel, mereka  dapat,  dalam  keadaan  tertentu,  melewati penghalang  epitel  dan  mendapatkan  akses  ke  aliran darah  atau  getah  bening,  di  mana  mereka  dapat menginfeksi  leukosit  dan  akibatnya  menyebar  ke 34,35 jaringan lain, termasuk SSP.
Infeksi  sel  monosit/makrofag  dan  sel  dendritik oleh  HCoV-229E,  HCoV-OC43,  dan  HCoV-229E
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19
35
Gambar 3. Patogenesis cedera sistem saraf yang disebabkan oleh coronavirus ACE2: angiotensin-converting enzyme 2 ; IL: interleukin; MHC: major histocompatibility complex; SIRS: systemic inflammation response system
menunjukkan  bahwa  HCoV  di  satu  sisi  dapat memanipulasi  sistem  kekebalan  tubuh  dan  di  sisi  lain menggunakan sel dendritik untuk menyebar ke jaringan lain,  termasuk  SSP,  di  mana  mereka  dapat  dikaitkan
33 dengan  jenis  lain  patologi.   Makrofag  yang  terinfeksi HCoV-229E  akan  memfasilitasi  perjalanan  virus  ke jaringan lain termasuk SSP, terutama pada individu yang mengalami gangguan kekebalan tubuh. SARS-CoV juga terbukti menginfeksi monosit dan sel dendritik, di mana ia  memodulasi  kekebalan  bawaan.  Sel-sel  ini  juga  bisa berfungsi  sebagai  reservoir  bagi  virus  untuk  mencapai dan mempertahankan diri virus di SSP. HCoV dan SARS- CoV mampu menginfeksi sel endotel manusia dari BBB
34 dalam kultur terutama setelah viremia.  Setelah infeksi intranasal,  HCoV-OC43  dan  SARS-CoV  terbukti menginfeksi saluran pernapasan pada tikus dan menjadi neuroinvasif. Menariknya, strain MHV neurotropik dari murine coronavirus (MuCoV) juga mencapai CNS melalui saraf  penciuman.  HCoV-OC43  mampu  menyebar  dari bulbus  olfaktorius  ke  daerah  lain  di  otak,  termasuk korteks dan hipocampus, menyebar melalui rute trans- neuronal  sebelum  akhirnya  mencapai  batangotak  dan 33–35 sumsum tulang belakang.

## c. Manifestasi klinis
Manifestasi  klinis  yang  dapat  muncul  berupa:  infeksi akut  saluran  napas  atas,  biasa  disertai  dengan  demam, fatigue ,  batuk  (dengan  atau  tanpa  sputum),  anoreksia, malaise,  nyeri  tenggorokan,  kongesti  nasal,  atau  sakit 36 kepala.   Pasien  dengan  infeksi  COVID-19  dapat mengalami gejala neurologis termasuk keterlibatan SSP (pusing,  sakit  kepala,  gangguan  kesadaran,  penyakit serebrovaskular akut, ataksia dan epilepsi), sistem saraf perifer  (gangguan  rasa,  gangguan  bau,  gangguan penglihatan  dan  neuralgia)  dan  kerusakan  otot 4,37,38 rangka. Deteriorasi klinis yang cepat atau memburuk
bisa jadi berasal dari gangguan neurologis seperti stroke, yang mungkin telah berkontribusi pada tingkat kematian yang tinggi. Alasan utama klinis yang memburuk adalah hiperaktivasi  faktor  inflamasi  dan  menyebabkan badaisitokin  yang  fatal.  Selain  itu,  gangguan  sistem koagulasi  menyebabkan  peningkatan D-dimer dan kelainan  trombosit  dan  meningkatkan  risiko  kelainan serebrovaskular.  Selama  periode  epidemi  COVID-19, ketika melihat pasien dengan manifestasi neurologis di atas,  dokter  harus  pertimbangkan  infeksi  SARS-CoV-2
39 sebagai diagnosis banding.

## d. Pemeriksaan Penunjang
Ensefalitis  COVID-19  dapat  dideteksi  dengan pemeriksaan  penunjang  berupa  pemeriksaan laboratorium darah, CT Scan kepala, MRI serebral, EEG dan  analisa  cairan  serebrospinal  meskipun  pada beberapa  kasus  EEG  dan  analisa  cairan  serebrospinal 6,7 tidak menunjukan hal yang mengarah ke infeksi virus. Pada pasien COVID 19 yang memiliki gejala gangguan SSP,  pada  pemeriksaan  laboratorium  ditemukan penurunan  limfosit,  trombosit,  dan  peningkatan  kadar nitrogen  darah  jika  dibandingkan  dengan  pasien COVID-19 tanpa gejala SSP. Pasien yang memiliki gejala gangguan  sistem  saraf  perifer  tidak  memiliki  hasil pemeriksaan  laboratorium  yang  signifikan  jika dibandingkan  dengan  pasien  COVID  19  yang  tanpa memiliki gejala sistem saraf perifer namun jika terdapat gejala  seperti  cedera  otot  rangka,  ditemukan  hasil laboratorium  berupa  peningkatan  kreatinin  kinase serum,  peningkatan  netrofil,  peningkatan  C  reaktif protein,  peningkatan D-Dimer dan  penurunan  angka 9 limfosit.   Pencitraan  radiologi  thoraks  menunjukkan perubahan bintik dan interstitial di pinggiran paru-paru selama tahap awal, yang kemudian berkembang menjadi opacity  bilateral  ground-glass ,  infiltrat,  dan  konsolidasi
Ensefalitis pada Infeksi Corona Virus Disease 2019 (COVID-19): Sebuah Tinjauan Literatur
Gambar 4. (A) gambaran CT scan kepala non kontras menunjukan hypoattenuation simetris bilateral pada thalamus medial (tanda panah), (B) CT venogram potongan aksial menunjukan patensi pembuluh darah vena serebral, termasuk vena serebral internal (tanda panah), (C) potongan korona dari CT angiogram menunjukan tampilan normal
39 dariarteri basilar dan arteri serebral posterior proksimal.
40
paru-paru  dan  jarang  terlihat  efusi  pleura.   CT  scan kepala  non  kontras  dan  MRI  kepala  non  kontras menunjukan  dapat  menunjukkan  gambaran  kelainan 36,37,41 serberovaskular. Analisa cairan serebrospinal akan diperlukan,  untuk  lebih  memahami  neurotropisme SARS-CoV-2  dan  untuk  mengevaluasi  apakah
dampaknya  terhadap  (SSP)  yaitu  melalui  infeksi langsung  atau  melalui  efek  sekunder  yang  berkaitan 6,7 dengan  peningkatan  sinyal  inflamasi/proinflamasi. Pemeriksaan  PCR  dari  virus  SARS-CoV-2  juga  dapat
42 dilakukan dari sampel cairan serebrospinal.  Gambaran EEG  dapat  menunjukkan  perlambatan  yang  menyebar
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19
Gambar 5. MRI serebral T2 FLAIR menunjukkan hiperintens bilateral lobus temporal medial dan thalamus (A,B,E,F), tampak
37 sinyal intensitas hipontens (C,G) dan ring enhancement post kontras (D,H).
Gambar 6. MRI serebral yang dilakukan 20 jam setelah masuk rumah sakit pada laki-laki umur 24 tahun dengan keluhan 35 demam dan nyeri kepala
A:  Gambar  DWI,  menunjukkan  hiperintens  sepanjang  ventrikel  lateral  kanan,  C: Fluid-attenuated  inversion recovery (FLAIR) menunjukkan perubahan hiperintens di lobus temporal kanan dan hipokampus dengan atrofi hipokampus. Temuan ini menunjukkan ventrikulitis lateral kanan dan ensefalitis terutama pada lobus temporal kanan dan hipokampus. D: Gambar T2- weighted menunjukkan sinusitis pan-paranasal.
gelombang spike di  wilayah  otak  terkait,  hasil  tersebut konsisten dengan ensefalopati, disfungsi otak terkait, dan 30 kemungkinan epileptogenisitas. Acute necrotizing encephalopathy (ANE) merupakan komplikasi  yang  jarang  dari  infeksi  virus  dan berhubungan  dengan  sitokin  intrakranial.  Terjadi kerusakan  sawar  darah  otak,  tetapi  tanpa  invasi  virus langsung  atau  para  infeksi  demielinisasi.  Gambaran radiologis  adanya  simetris  dan  keterlibatan  thalamus. Lokasi lain yang dapat terjadi hal serupa adalah batang otak,  substansia  alba  serebral,  dan  serebelum.  Lesi hypoattenuating pada  gambar  CT  dan  MRI  serebral menunjukkan  sinyal  T2  FLAIR  hyperintense  dengan pendarahan  internal.  Gambaran post kontras 37 menunjukkan ring enhancement . Laporan kasus dari Takeshi Mariguchi dkk (2020) menggambarkan kasus pertama meningitis / ensefalitis terkait  dengan  SARS-CoV-2.  Kasus  ini  menunjukkan potensi  virus  yang  neuroinvasif  dan  tidak  dapat menyingkirkan infeksi SARS-CoV-2 bahkan jika tes RT- PCR  untuk  SARS-CoV-2  menggunakan  spesimen nasofaring pada pasien hasilnya negatif. Pada 2002–2003, pandemi SARS muncul dan SARS-CoVdiisolasi sebagai patogen dan merupakan keluarga baru dari virus corona manusia. Selama beberapa tahun, virus corona manusia termasuk  SARS-CoV  diidentifikasi  sebagai  patogen untuk  patologi  di  luar  sistem  pernapasan.  Sebuah laporan  otopsi  menunjukkan  bahwa  urutan  genom SARS-CoV terdeteksi di otak. Studi terbaru mengklaim
bahwa  urutan  genom  serupa  antara  SARS-CoV  dan SARS-CoV-2,  terutama  domain  pengikat  reseptor  dari SARS-CoV secara struktural mirip dengan SARS-CoV-2. Ini dapat menyebabkan SARS-CoV tersebut dan SARS- CoV-2 membagikan ACE2 sebagai reseptor. Hal tersebut menjadi  alasan  mengapa  SARS-CoV  dan  SARS-CoV-2 28,38 mungkin  menyerang  parenkim  di  otak  manusia. Dalam  kasus  ini,  MRI  serebral  menunjukkan  temuan
Ensefalitis pada Infeksi Corona Virus Disease 2019 (COVID-19): Sebuah Tinjauan Literatur
30
Gambar 7. EEG pasien COVID-19 berusia 74 tahun dengan keluhan demam, batuk dan penurunan kesadaran
CSF Studies TABEL 1
Analisis cairan serebrospinal 30
pada pasien dengan COVID-19 n (%) Clear None Appearance Color 4 75 36 Negative 0 68 Not detected Negative White blood cells CSF glucose Albumin CMV PCR Red blood cells CSF protein
HSV PCR
Respiratory syncytial virus
abnormal  di  lobus  temporal  medial  termasuk hippocampus  yang  menunjukkan  ensefalitis,  sclerosis hippocampal  atau  ensefalitis  pasca  kejang.  Takeshi Mariguchi  dkk  (2020)  berpendapat  bahwa  kasus  ini penting  karena  menunjukkan  pasien  yang  tidak  sadar dapat berpotensi terinfeksi oleh SARSCoV-2 dan dapat menyebabkan  infeksi  horizontal.  Untuk  mengakhiri pandemi  penyakit  SARS-CoV-2,  diagnosis  penyakit harus  cepat  dan  tidak  mengabaikan  temuan  apapun. Menemukan  pasien  yang  diduga  adalah  langkah pertama  dari  tindakan  pencegahan  terhadap  pandemi kini.  Perlu  diingat  bahwa  gejala  ensefalitis  mungkin merupakan  indikasi  pertama,  selain  gejala  pernapasan 28 pada pasien yang dicurigai SARS-CoV-2.

## SIMPULAN
Infeksi COVID-19 dapat menyebabkan berbagai macam kelainan di tubuh, termasuk kelainan neurologis seperti ensefalitis.  Virus  s evere  acute  resporatory  syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) dapat masuk ke sistem saraf pusat  melalui  nervusolfaktorius.  Diagnosis  ensefalitis COVID-19  dapat  ditegakkan  dengan  anamnesis; pemeriksaan  fisik;  dan  pemeriksaan  penunjang  berupa pemeriksaan laboratorium darah, CT Scan kepala, MRI serebral,  EEG,  analisa  cairan  serebrospinal,  dan pemeriksaan  PCR  virus  SARS-CoV-2  melalui  cairan serebrospinal.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Rothan  HA,  Byrareddy  SN.  The  epidemiology  and pathogenesis  of  coronavirus  disease  (COVID-19)  outbreak.  J Autoimmun. 2020;109:1–4.
2. Fu  B,  Chen  Y.  The  2019  novel  coronavirus  disease  with secondary ischemic stroke: two cases report. 2019;1 12.
3. Li H, Liu SM, Yu XH, Tang SL, Tang CK. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): current status and future perspectives. Int J Antimicrob Agents. 2020;55(5):1 8.
4. Guan  W-J,  Ni  Z-Y,  Hu  Y,  Liang  W-H,  Ou  C-Q,  He  J-X, et  al . Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med. 2020;382:1708 20.
5. Wang  D,  Hu  B,  Hu  C,  Zhu  F,  Liu  X,  Zhang  J, et  al .  Clinical Characteristics  of  138  Hospitalized  Patients  with  2019  Novel Coronavirus-Infected  Pneumonia  in  Wuhan,  China.  JAMA. 2020;323(11):1061 9.
6. Helms  J,  Kremer  S,  Merdji  H,  Clere-Jehl  R,  Schenck  M, Kummerlen C, et al . Neurologic Features in Severe SARS-CoV-2 Infection. N Eng J Med. 2020;383(23):2268 70.
7. Felice  F,  Tovar-Moll  F,  Moll  J,  Munoz  D,  Ferreira  S.  Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) and t h e   C e n t r a l   N e r v o u s   S y s t e m .   T r e n d s   N e u r o s c i . 2020;43(6):355 7.
8. Chen T, Wu D, Chen H, Yan W, Yang D, Chen G, et al . Clinical characteristics  of  113  deceased  patients  with  coronavirus disease 2019: Retrospective study. BMJ. 2020;368.
9. Mao L, Jin H, Wang M, Hu Y, Chen S, He Q, et al . Neurologic Manifestations  of  Hospitalized  Patients  with  Coronavirus D i s e a s e   2 0 1 9   i n   W u h a n ,   C h i n a .   J A M A   N e u r o l . 2020;77(6):683 90.
– –
–
– –
– –
10.  Poyiadji N, Shahin G, Noujaim D, Stone M, Patel S, Griffith B. COVID-19-associated  Acute  Hemorrhagic  Necrotizing Encephalopathy: Imaging Features.
11.  Talbot P, Desforges M, Brison D, Jacomy H. Coronaviruses as Encephalitis-Inducing  Infectious  Agents.  Intecophen. 2011;185 201.
12.  Jebril  N.  Viral  Encephalitis  Associated  with  COVID-19:  A Review of the Literature and Two Cases. SSRN. 2020;1 6.
13.  Avula  A,  Nalleballe  K,  Narula  N,  Sapozhnikov  S,  Dandu  V, Toom  S, et  al .  COVID-19  presenting  as  stroke.  Brain  Behav Immun. 2020;87:115 9.
14.  WHO. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) Situation report. WHO. 2020.
15.  Zhao J, Rudd A, Liu R. Challenges and Potential Solutions of Stroke Care During the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak. Stroke. 2020;51(5):1356 7.
16.  Li  X,  Geng  M,  Peng  Y,  Meng  L,  Lu  S.  Molecular  immune pathogenesis  and  diagnosis  of  COVID-19.  J  Pharm  Anal. 2020;10(2):102 8.
17.  Gennaro  F,  Pizzol  D,  Marotta  C,  Antunes  M,  Racalbuto  V, Veronese N, et al . Coronavirus Diseases (COVID-19) Current Status and Future Perspectives: A Narrative Review. Int J Env Res Public Heal. 2020;17(8):2690.
18.  Shereen MA, Khan S, Kazmi A, Bashir N, Siddique R. COVID- 19 infection: Origin, transmission, and characteristics of human coronaviruses. J Adv Res. 2020;24:91 8.
19.  Wu F, Zhao S, Yu B, Chen Y-M, Wang W, Hu Y, et al . Complete genome characterisation of a novel coronavirus associated with severe human respiratory disease in Wuhan, China. bioRxiv. 2020;651 8.
20.  Desforges M, Le Coupanec A, Dubeau P, Bourgouin A, Lajoie L, Dubé M, et al . Human Coronaviruses and Other Respiratory Viruses:  Underestimated  Opportunistic  Pathogens  of  the Central Nervous System? Viruses. 2019;12(1):14.
21.  Woo  P,  Lau  S,  Chu  C,  Chan  K,  Tsoi  H,  Huang  Y, et  al . Characterization  and  complete  genome  sequence  of  a  novel coronavirus,  coronavirus  HKU1,  from  patients  with pneumonia. J Virol. 2005;79(2):884 95.
22.  Brand  J,  Haagmans  B,  Riel  D,  Osterhaus  A,  Kuiken  T.  The Pathology  and  Pathogenesis  of  Experimental  Severe  Acute Respiratory  Syndrome  and  Influenza  in  Animal  Models.  J Comp Pathol. 2014;151(1):83 112.
23.  Ludlow  M,  Kortekaas  J,  Herden  C,  Hoffmann  B,  Tappe  D, Trebst  C, et  al .  Neurotropic  virus  infections  as  the  cause  of immediate  and  delayed  neuropathology.  Acta  Neuropathol. 2016;131(2):159 84.
24.  Bohmwald K, Gálvez NMS, Ríos M, Kalergis AM. Neurologic Alterations  Due  to  Respiratory  Virus  Infections.  Front  Cell Neurosci. 2018;12:1 15.
25.  Bert  S,  Leopold  P,  Morfini  G.  Virus-induced  neuronal dysfunction and degeneration. Front Biosci. 2009;4:5239 59.
26.  Mastrolia  MV,  Rubino  C,  Resti  M,  Trapani  S,  Galli  L. Characteristics  and  outcome  of  influenza-associated encephalopathy/encephalitis  among  children  in  a  tertiary pediatric  hospital  in  Italy,  2017 2019.  BMC  Infect  Dis. 2019;19(1):1012.
27.  Meijer WJ, Linn FHH, Wensing AMJ, Leavis HL, van Riel D, GeurtsvanKessel  CH, et  al .  Acute  influenza  virus-associated encephalitis  and  encephalopathy  in  adults:  A  challenging diagnosis. JMM Case Rep. 2016;3(6):1 10.
28.  Moriguchi  T,  Harii  N,  Goto  J,  Harada  D,  Sugawara  H, Takamino J, et al . First case of 2019 novel coronavirus disease with Encephalitis. Int J Infect Dis. 2020;94:55 8.
29.  Guo Y, Cao Q, Hong Z, Tan Y, Chen S, Jin H, et al . The origin, transmission and clinical therapies on coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak - an update on the status. Mil Med Res.
– – – – – – – – – – – – – – –

## Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19
2020;7(1):11.
30.  Xu  Z,  Shi  L,  Wang  Y,  Zhang  J,  Huang  L,  Zhang  C, et  al . Pathological  findings  of  COVID-19  associated  with  acute respiratory  distress  syndrome.  Lancet  Respir  Med. 2020;8(4):40 2.
31.  Wheeler  D,  Athmer  J,  Meyerholz  D,  Perlman  S.  Murine Olfactory  Bulb  Interneurons  Survive  Infection  with  a Neurotropic Coronavirus. J Virol. 2017;91(22).
32.  Li Z, Huang Y, Guo X. The brain, another potential target organ, needs  early  protection  from  SARS-CoV-2  neuroinvasion.  Sci China Life Sci. 2020;63(5):771 3.
33.  Desforges  M,  Le  Coupanec  A,  Stodola  J,  Meessen-Pinard  M, Talbot  P.  Human  coronaviruses:  viral  and  cellular  factors involved in neuroinvasiveness and neuropathogenesis. Virus Res. Virus Res. 2014;194:145 58.
34.  Doremalen N, Bushmaker T, Morris D, Holbrook M, Gamble A, Williamson B, et al . Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV- 2  as  Compared  with  SARS-CoV-1.  N  Eng  J  Med. 2020;382(16):1564 7.
35.  Wu  Y,  Xu  X,  Chen  Z,  Duan  J,  Hashimoto  K,  Yang  L, et  al . Nervous  system  involvement  after  infection  with  COVID-19 and other coronaviruses. Brain Behav Immun. 2020;87:18 22.
36.  Gorbalenya A, Baker S, Baric R, Groot R, Drosten C, Gulyaeva
A, et al . The species Severe acute respiratory syndrome-related coronavirus: classifying 2019-nCoV and naming it SARS-CoV- 2. Nat Microbiol. 2020;5:536 44.
– – – – – –
37.  Filatov  A,  Sharma  P,  Hindi  F,  Espinosa  P.  Neurological Complications  of  Coronavirus  Disease  (COVID-19): Encephalopathy. Cureus. 2020;12(3):7352.
38.  Pinzon  RT,  Wijaya  VO,  Buana  RB,  Al  Jody  A,  Nunsio  PN. Neurologic  Characteristics  in  Coronavirus  Disease  2019 (COVID-19):  A  Systematic  Review  and  Meta-Analysis.  Front Neurol. 2020;11:1 11.
39.  Baig AM, Khaleeq A, Ali U, Syeda H. Evidence of the COVID-19 Virus  Targeting  the  CNS:  Tissue  Distribution,  Host-Virus Interaction,  and  Proposed  Neurotropic  Mechanisms.  ACS Chem Neurosci. 2020 Apr;11(7):995 8.
40.  Susilo A, Rumende CM, Pitoyo CW, Santoso WD, Yulianti M, Herikurniawan  H, et  al .  Coronavirus  Disease  2019:  Tinjauan Literatur Terkini. J Penyakit Dalam Indones. 2020;7(1):45 67.
41.  Montalvan V, Lee J, Bueso T, De Toledo J, Rivas K. Neurological manifestations of COVID-19 and other coronavirus infections: A systematic review. Clin Neurol Neurosurg. 2020;194:1 7.
42.  Domingues RB, Mendes-Correa MC, Leite FBV de M, Sabino EC,  Salarini  DZ,  Claro  I, et  al .  First  case  of  SARS-COV-2 sequencing in cerebrospinal fluid of a patient with suspected demyelinating disease. J Neurol. 2020;1 3.
– – – – – Ensefalitis pada Infeksi Corona Virus Disease 2019 (COVID-19): Sebuah Tinjauan Literatur

## PEDOMAN BAGI PENULIS MEDICA HOSPITALIA
Medica Hospitalia adalah jurnal ilmiah yang diterbitkan RSUP Dr. Kariadi dan menerima artikel ilmiah dalam bahasa Indonesia dan bahasa Inggris, mengenai berbagai aspek yang berkaitan dengan bidang kedokteran / kesehatan yang berbasis  klinis  khususnya  rumah  sakit.  Artikel  dapat  berupa original  article (artikel  penelitian  asli)  atau case  report (laporan kasus) yang berbasis bukti ilmiah. Ranah penelitian meliputi bidang medis kedokteran, medis keperawatan dan penunjang medis lainnya seperti farmasi, radiologi, laboratorium, rehabilitasi medik, gizi, sterilisasi dan lain-lain.
Naskah penelitian memenuhi pedoman sebagai berikut :
Judul :
- Tidak terlalu panjang / pendek sekitar 12 – 14 kata
- Menggambarkan desain penelitian
- Tidak menggunakan singkatan kecuali baku
Abstrak :
- Abstrak terstruktur (latar belakang, tujuan, metode, hasil, kesimpulan)
- Maksimal 250 kata
- Menyertakan kata kunci 3 – 8 kata
- Artikel dalam bahasa Indonesia menyertakan abstrak dalam bahasa Indonesia dan Inggris
- Artikel dalam bahasa Inggris hanya menyertakan abstrak dalam bahasa Inggris
Pendahuluan :
- Terdiri  atas  2  paragraf  /  bagian.  Paragraf  pertama  terdiri  dari  latar  belakang  penelitian  (justifikasi  mengapa penelitian  perlu  dilakukan):  apa  yang  sudah  diketahui,  apa  yang  perlu  ditambahkan.  Paragraf  kedua  berisi hipotesis atau tujuan penelitian.
- Didukung oleh pustaka yang relevan dan kuat
Metode :
- Memuat desain penelitian, tempat dan waktu penelitian
- Populasi dan sampel, cara pemilihan sampel, serta perkiraan besar sampel (rumus tidak perlu dicantumkan), kriteria inklusi dan eksklusi
- Pada  uji  klinis  memuat  randomisasi  dan  penyamaran,  serta  uji  kappa  bila  dilakukan,  serta  intervensi  secara terperinci
- Sebutkan secara rinci metode, alat yang digunakan , dan cara pengukuran dan cara pengumpulan data
- Sebutkan analisis dilakukan dengan uji yang sesuai dengan data, batas kemaknaan dan interval kepercayaan. Sertakan program (software) analisis yang digunakan - Sertakan nomer ethical clearance dan informed consent
Hasil : - Sajikan dalam urutan yang logis
- Karakteristik subyek penelitian (dalam bentuk tabel). Pada uji klinis sertakan deskripsi karakteristik kelompok- kelompok sebelum perlakuan.
- Sebutkan  peserta  penelitian  yang  mengalami drop  out dengan  alasannya.  Bila  mungkin  sertakan  alur  peserta penelitian dalam bentuk diagram
- Batasi tabel 3 – 4 tiap artikel
- Sertakan hasil dan uji hipotesis tanpa komentar
Agustus 2020
Agustus 2020
Diskusi :
- Bahas semua hasil yang relevan, hubungkan dengan praktek. Jangan terlalu sering mengulang hal yang sudah disajikan pada hasil
- Bandingkan dengan penemuan sebelumnya
- Sebutkan kekurangan / kelemahan penelitian dan dampaknya terhadap hasil
Simpulan :
- Harus menjawab pertanyaan penelitian
- Harus didasarkan pada hasil penelitian, bukan kutipan dari kepustakaan
- Dapat disertakan saran untuk penelitian selanjutnya
Kepustakaan :
- Memakai  gaya  Vancouver  (lihat Uniform  Requirements  for  Manuscripts  Submitted  to  Biomedical  Journals ) www.icjme.org
Penulis dan institusi :
- Nama para penulis lengkap berikut gelar beserta alamat kantor/instansi/ tempat kerja lain diletakkan  di bawah judul
Format naskah adalah sebagai berikut :
- Tulisan diketik pada kertas kwarto, batas atas-bawah dan samping masing-masing 2,5 cm, spasi ganda, font Times New Roman, ukuran 12 dan tidak bolak-balik.
- Naskah dikirim dalam softcopy ke email medicahospitalia@rskariadi.co.id atau medica.hospitalia@yahoo.com - Penulis utama membuat pernyataan bahwa artikel belum diterbitkan atau dikirim untuk diterbitkan pada jurnal lain dan telah disetujui oleh para co-authors , dengan memakai lembar pernyataan yang dapat di download dari website  www.rskariadi.co.id    Semua  artikel  yang  dikirimkan  akan  dilakukan  review  oleh  kelompok  profesi (mitra  bestari)  dan  editor.  Semua  artikel  penelitian  dilampiri  persetujuan  dari  Komite  Etika  Penelitian Kedokteran dan 2 lembar informed consent yang sudah ditanda tangani.