Journal of Telenursing (JOTING) Volume 4, Nomor 1, Juni 2022 e-ISSN: 2684-8988 p-ISSN: 2684-8996 DOI   : https://doi.org/10.31539/joting.v4i1.3427

## KOMBINASI AEROBIC DAN RESISTANCE TRAINING TERHADAP
KONTROL GLUKOSA DARAH PADA PASIEN DIABETES MELITUS (DM)
I Putu Adi Suryawan 1 , Debie Dahlia 2 , Dhika Ayu Kurnia 3
Universitas Indonesia 1,2,3 adisuryawanpt@gmail.com 1

## ABSTRAK
Penelitian ini bertujuan untuk manganalisis pengaruh kombinasi aerobic dan resistance training terhadap  kontrol  glukosa  darah  pada  pasien  DM . Metode  yang  digunakan adalah systematic  review pada database Scopus,  Embase,  EBSCO,  ScienceDirect dan ProQuest .  Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa aerobic  training yang  dilakukan  5-6 kali  per  minggu  (150  jam  perminggu)  dengan  berlari  atau  bersepeda  dan resistance training yang  dilakukan  2-3  kali  per  minggu  (8–10  latihan  setiap  sesi)  menggunakan beban, resistance band ataupun beban tubuh memberikan dampak positif pada kontrol glukosa  darah.  Simpulan,  kombinasi aerobic dan resistance  training yang  dilakukan dengan  frekuensi,  durasi,  intensitas  dan  repetisi  yang  sesuai  anjuran  mampu meningkatkan kontrol glikemik pada pasien DM dengan indikator kestabilan gula darah dan HbA1c.
Kata Kunci: Aerobic Training, DM, Glukosa Darah, Resistance Training

## ABSTRACT
This study aims to analyze the effect of a combination of aerobic and resistance training on blood glucose control in DM patients. The method used is a systematic review of the Scopus,  Embase,  EBSCO,  ScienceDirect  and  ProQuest  databases.  The  results  showed that aerobic training carried out 5-6 times per week (150 hours per week) by running or cycling  and  resistance  training  performed  2-3  times  per  week  (8-10  exercises  per session) using weights, resistance bands, or body weights provided a positive impact on blood  glucose  control.  In  conclusion,  the  combination  of  aerobic  and  resistance training performed with the recommended frequency, duration, intensity and repetition can  improve  glycemic  control  in  DM  patients  with  indicators  of  blood  sugar  stability and HbA1c.
Keywords: Aerobic Training, DM, Blood Glucose, Resistance Training

## PENDAHULUAN
Masa pandemi Covid 19 menuntut masyarakat untuk mengurangi aktivitas di luar rumah.  Hal  ini  akan  berisiko  menyebabkan  penurunan  aktivitas  fisik  pasien  Diabetes Melitus  (DM)  yang  secara  tidak  langsung  memicu  berbagai  komplikasi  baik  akut maupun kronis. Kurangnya aktivitas fisik akan menyebabkan penurunan sensitivitas sel terhadap  insulin  sehingga  menyebabkan  penurunan  kontrol  gula  darah  ( Glycaemic Control ) serta  meningkatkan  potensi  pasien  untuk  mengalami  kondisi  hiperglikemia (Setyawati et al., 2020). Pasien DM khususnya DM tipe 2 memiliki sel beta yang tidak
dapat  mengkompensasi  peningkatan  resistensi  insulin,  sehingga  menyebabkan terjadinya  hiperglikemia  (Johansen  et  al.,  2020).  Studi  terbaru  menunjukkan  bahwa penurunan  berat  badan  akibat  diet  tanpa  disertai  dengan  peningkatan  aktivitas  fisik dapat  menyebabkan  remisi  DM  tipe  2.  Latihan  ( training )  telah  terbukti  meningkatkan sensitivitas  insulin  perifer  pada  individu  DM  dengan  indikator  peningkatan  kontrol glikemik yang diukur dengan HbA1c (Dela et al., 2019; Johansen et al., 2020).
International  Diabetes  Federation (IDF)  tahun  2019  mengkonfirmasi  sebanyak 463  juta  orang  antara  umur  20-79  tahun  menderita  DM.  Di  Indonesia  tahun  2020 terdapat  10.681.400  (6,2%)  penderita  DM  dari  172.244.700  populasi  dewasa (International  Diabetes  Federation,  2020).  Riset  Kesehatan  Dasar  (Riskesdas)  tahun 2018  menunjukkan  prevalensi  DM  mengalami  peningkatan  dari  tahun  2013  sebanyak 6,9% menjadi 8,5% pada tahun 2018 (Kementerian Kesehatan RI, 2018).
Dampak kontrol gula darah yang tidak tertangani dengan baik akan menyebabkan kondisi hiperglikemia kronis yang memicu gangguan pada sirkulasi yang berujung pada komplikasi mikrovaskuler dan makrovaskuler, diantaranya Peripheral Arterial Disease (PAD),  neuropati  perifer,  ulkus  kaki  diabetes  atau Diabetic  Foot  Ulcer (DFU), kerusakan  ginjal,  gangguan  kardiovaskuler,  dan  gangguan  serebrovaskuler  (Bonora  et al.,  2020).  Reusch  et  al.,  (2018)  menjelaskan  bahwa  latihan yang  direkomendasikan pada  pasien  DM  minimal  terdiri  dari  kombinasi  2  jenis  latihan.  Adapun  jenis  latihan yang  direkomendasikan  untuk  pasien  DM  yaitu aerobic,  resistance dan flexibility  & balance. Pentingnya  latihan  fisik  pada  pasien  DM  adalah  untuk  meningkatkan sensitivitas  sel  terhadap  insulin,  meningkatkan  sensitivitas  dan  responsivitas  terhadap pembuangan  glukosa  yang  dimediasi  insulin  serta  menghambat  produksi  glukosa  hati (Kumar et al., 2019).
Resistance  Training (RT)  dan Aerobic  Training (AT)  merupakan  latihan  fisik yang  direkomendasikan  dan  berfungsi  dalam  meningkatkan  efektivitas  insulin, menurunkan  kerja  pankreas,  serta  mencegah  perkembangan  pra  diabetes  menuju diabetes  (Seyedizadeh  et  al.,  2020).  Penelitian  Yan  et  al.,  (2019)  tentang  kombinasi antara  AT  dan  RT  menunjukkan  hasil  berupa  perbaikan  yang  signifikan  pada  kontrol glikemik  pasien,  peningkatan  adipositas,  dan  perbaikan  fungsi  muskuloskeletal.  Hasil tersebut  sejalan  dengan  temuan  Chen  et  al.,  (2020) dan  Hsieh  et  al.,  (2018)  bahwa resistance  exercise yang  tidak  dikombinasikan  dengan  latihan  lain  tidak  memberikan dampak  terhadap  status  glikemik  dan  sirkulasi  pasien,  sehingga  diperlukan  kombinasi dari  minimal  dua  jenis  latihan  fisik . Kontrol  glukosa  ( glycaemic  control )  yang  tidak efektif  juga  akan  mempercepat  perkembangan  neuropati  diabetik  pada  pasien  dengan DM (Feldman et al., 2019).
Pengontrolan gula darah pada pasien DM melalui latihan fisik berupa kombinasi RT  dan  AT  dapat  mencegah  gangguan  sirkulasi  akibat  kondisi  hiperglikemia  kronis, sehingga  resiko  DFU  maupun remisi DFU  dapat  ditekan.  DFU  dapat  menyebabkan peningkatan  biaya  perawatan  dan  menurunkan  kualitas  hidup  pasien  dimana  angka kekambuhan  dan  kegagalan  penyembuhan  dari  DFU  merupakan  alasan  utama  pasien menjalani rawat inap, amputasi, kecacatan bahkan kematian (Najafi et al., 2020; Shoji et al., 2021).
Penelitian  terkait  latihan  fisik  pada  pasien  DM  sudah  banyak  ditemukan,  namun sejauh  ini  belum  ada  kajian  mendalam  tentang  efektivitas  kombinasi  latihan  fisik dengan  menggunakan  desain  RCT  ( Randomized  Controlled  Trial )  terkait  penanganan pada  kasus  akut  dan  kronis,  frekuensi  dan  durasi  pelaksanaannya.  Oleh  karena  itu, peneliti melakukan studi tersebut melalui systematic review tentang manfaat kombinasi
aerobic dan resistance training dalam meningkatkan kontrol glikemik pada pasien DM. Penelitian  ini  diharapkan  dapat  memberikan  manfaat  berupa  acuan  dalam  menentukan jenis  latihan  fisik  yang  tepat  pada  pasien  DM,  sehingga  dapat  mencegah  komplikasi mikrovaskuler dan makrovaskuler.

## METODE PENELITIAN
Proses  pemilihan  dan  seleksi  artikel  menggunakan  metode Preferred  Reporting Items  for  Systematic  Reviews  and  Meta  Analyses (PRISMA).  Proses  penyeleksian artikel yang sesuai dengan tujuan penelitian melewati tahapan proses pencarian melalui kata kunci “Diabetes Mellitus” AND “ Aerobic  Training ” OR “ Aerobic  Exercise ” OR “ Resistance  Training ”  OR  “ Resistance  Exercise ”  AND  “ Glycaemic  Control ”  OR “ Glucosa  Control ” OR “ Blood  Sugar ”. Database yang digunakan sebanyak 4 database yaitu Scopus, Embase, EBSCO dan ProQuest yang diterbitkan pada tahun 2016 - 2021. Pemilihan  artikel  dilakukan  analisis  dan  sintesis  berdasarkan  kriteria  inklusi  dan eksklusi.  Kriteria  inklusi  pemilihan  artikel  yang  digunakan  yaitu  populasi  pasien  DM tipe  I,  DM  Tipe  II,  Prediabetes  dan  Diabetes  Gestasional,  kriteria  umur  lebih  dari  19 tahun, penelitian pada manusia, menggunakan bahasa inggris dan tipe publikasi adalah article full  text beserta  jurnal  akademik . Pencarian  artikel  dilakukan  pada  bulan November-Desember 2021.
Berdasarkan  pencarian  awal  yang  berasal  dari  empat  database  diperoleh  artikel sebanyak 2.639 artikel, selanjutnya dipilih artikel berdasarkan kriteria inklusi sehingga diperoleh  698  artikel.  Hasil  pemilihan  artikel  tersebut  disaring  berdasarkan  kesesuaian judul  dan  abstrak  sehingga  diperoleh  hasil  sebanyak  28  artikel.  Jumlah  artikel  yang digunakan  dalam  penelitian  ini  yang  memenuhi  studi  kelayakan  dan  berdesain  RCT sebanyak  10  artikel.  Sebelum  memperoleh  hasil  analisis  dari  berbagai  artikel,  maka peneliti  melakukan  identifikasi  artikel  dengan  menggunakan  tabel  yang  berisi  judul artikel, author dan  tahun  penulisan,  metode  dan  hasil  penelitian.  Adapun  urutan pencariannya disajikan dalam gambar berikut.
Gambar. 1 Diagram Flow (PRISMA) Inclu ded Artikel teks lengkap dinilai kelayakannya ( n = 26 ) E lig ibi lit y 16 rtikel dikeluarkan dengan alasan:
- Bukan desain RCT
- Intervensi tidak sesuai Artikel yang terpilih ( n = 10 ) S cr ee nin g Artikel yang disaring berdasarkan filter dan duplkasi:
1. Embase: (n= 10 artikel) 2. Scopus: (n= 51 artikel) 3. Science direct: (n= 113 artikel) 4. ProQuest: (n= 488 artikel) 5. Ebsco (n= 7 artikel) n = 698 670 artikel dikeluarkan berdasarkan judul dan abstrak Identif ica tio n
Pencarian dilakukan dengan database: 1. Embase: (n= 48 artikel) 2. Scopus: (n= 305 artikel) 3. Science direct: (n= 240 artikel)
4. ProQuest: (n=1975 artikel)
5. Ebsco (n= 71 artikel)
n = 2.639
2 artikel dikeluarkan berdasarkan kelayakan 1.941 artikel dikeluarkan berdasarkan filter dan duplikasi
Artikel yang disaring berdasarkan judul dan abstrak:
1. Embase: (n= 4 artikel) 2. Scopus: (n= 7 artikel) 3. Science direct: (n= 8 artikel) 4. ProQuest: (n= 6 artikel) 5. Ebsco (n= 3 artikel) n = 28

## HASIL PENELITIAN
Hasil review artikel  dari  beberapa  studi  penelitian  yang  memenuhi  kriteria disajikan pada tabel berikut ini:
Tabel. 1 Hasil Review Artikel Identitas Jurnal Metode Penelitian Hasil penelitian Ranasinghe,  C.,  Devage, S.,  Constantine,  G.  R., Katulanda, P., Hills, A. P., &  King,  N.  A.  (2021). Glycemic and cardiometabolic  effects  of exercise  in  South  Asian Sri  Lankans  with  Type  2 Diabetes Mellitus: A Randomized Controlled Trial  Sri  Lanka  Diabetes Aerobic  and  Resistance Training Study. Randomized Controlled Trial (RCT) with Parallel- Group Design Latihan  dilakukan  selama  75 menit  pada  setiap  sesi,  2  kali seminggu dalam 12 minggu. Hasil penelitian  menunjukkan  terjadi penurunan HbA1c, penurunan serum  lipid,  enzim  hati,  pertanda inflamasi kronis, antropometri dan tekanan darah dibandingkan kelompok kontrol.
Wrobel,  M.,  Rokicka,  D.,
Goła,  A.,  Drozd,  M.,  & Nowowiejska-wiewi, A. (2021). Combined Aerobic and  Resistance  Training Performed under Conditions  of  Normobaric Hypoxia  and  Normoxia has  the  Same  Impact  on Metabolic  Control  in  Men with Type 1 Diabetes. Randomized Controlled Trial Setiap sesi pelatihan terdiri dari 10 set,  1  menit  latihan  treadmill aerobic dan 10 pengulangan latihan  resistensi  dengan  beban 50%  (barbell  bench  press  dan barbell  front  raise).  Latihan  dua kali  seminggu  selama  6  minggu. Hasil penelitian menunjukkan tidak  ada  perubahan  nilai  HbA1c yang  signifikan,  profil  glikemia yang lebih stabil selama pelatihan, terjadi peningkatan VO2max (konsumsi  oksigen  maksimal)  dan tidak ada perbedaan yang signifikan terhadap parameter kardiologis dan antropometrik. Seyedizadeh, S. H., Cheragh-Birjandi,  S.,  & Hamedi Nia, M. R. (2020). The  Effects  of  Combined Exercise Training (Resistance-Aerobic) on Serum Kinesin and Physical  Function  in  Type 2  Diabetes  Patients  with Diabetic Peripheral Neuropathy  (Randomized Controlled Trials). Randomized Controlled Trial Resistance  exercise  dilakukan  2-3 set  dengan  6-7  latihan  dan  8-12 repetisi  serta  aerobic  exercise dilakukan selama 3 menit dan 5-10 repetisi. Hasil menunjukkan terjadi peningkatan kekuatan tubuh bagian bawah dan penurunan neuropati perifer. Johansen,  M.  Y.,  Karstoft, K.,  MacDonald,  C.  S., Hansen, K. B., Ellingsgaard, H., Hartmann, B., Wewer Albrechtsen,  N.  J.,  Vaag,
A. A., Holst, J. J., Pedersen,  B.  K.,  &  Ried- Larsen, M. (2020). Effects Randomized Controlled Trial Intervensi  gaya  hidup  intensif terdiri  dari  sesi  latihan  aerobik yang  berlangsung  5-6  kali  per minggu,  dikombinasikan  dengan sesi  latihan  resistensi  2-3  kali  per minggu. Hasil penelitian menunjukkan  pengaruh  terhadap glycaemic  control  yaitu  terdapat pengaruh  terhadap  HbA1c  serta
of  an  Intensive  Lifestyle Intervention on The Underlying Mechanisms of  Improved  Glycaemic Control in Individuals With  Type  2  Diabetes:  A Secondary  Analysis  of  A Randomised Clinical Trial. tidak  terdapat  pengaruh  terhadap glukosa  puasa  dan  HOMA  IR (Homeostasis  Model  Assessment Insulin Resistance).
Yuan, X., Dai, X., Liu, L.,
Hsue,  C.,  Miller,  J.  D., Fang,  Z.,  Li,  J.,  Feng,  J., Huang,  Y.,  Liu,  C.,  Shen, J.,  Chen,  T.,  Liu,  Y., Mordes,  J.,  &  Lou,  Q. (2020).  Comparing  The Effects  Of  6  Months Aerobic Exercise and Resistance  Training  on Metabolic  Control  and  Β- Cell  Function  in  Chinese Patients  with  Prediabetes: A Multicenter Randomized Controlled Trial. Randomized Controlled Trial RT  dilakukan  dengan  13  latihan resistensi  yang  berbeda  per  sesi menggunakan  tali  elastis.  AT dilakukan  dengan  latihan  aerobik pada 60%-70% dari batas maksimum kecepatan. Latihan tiga kali  per  minggu  untuk  jangka waktu  6  bulan.  Hasil  penelitian menunjukkan  penurunan  HbA1c dan HOMA-IR lebih baik dibandingkan kelompok kontrol.
Yan,  J.,  Dai,  X.,  Feng,  J.,
Yuan, X., Li, J., Yang, L.,
Zuo,  P.,  Fang,  Z.,  Liu,  C.,
Hsue,  C.,  Zhu,  J.,  Miller, J.  D.,  &  Lou,  Q.  (2019). Effect of 12-Month Resistance  Training  on Changes  in  Abdominal Adipose Tissue and Metabolic  Variables  in Patients  with  Prediabetes: A  Randomized  Controlled Trial. Randomized Controlled Trial Pelatihan 3 hari/minggu dengan 13 sesi latihan dan 50 menit resistensi.  Glukosa  plasma  puasa menurun signifikan pada kelompok Resistance Training
(RT)  dan  Aerobik  Training  (AT). Ada  perbedaan  yang  signifikan dalam  jumlah  prediabetes  yang dikonversi menjadi diabetes antara AT  dan  RT,  dibandingkan  dengan kelompok  kontrol.  Tidak  ada perbedaan signifikan terhadap lipid  profile,  indeks  massa  tubuh, glukosa  2  jam  postprandial  dan HbA1c pada seluruh kelompok. Banitalebi,  E.,  Kazemi,  A. R.,  Faramarzi,  M.,  Nasiri, S.,  &  Haghighi,  M.  M. (2019).  Effects  of  Sprint Interval or Combined Aerobic  and  Resistance Training  on  Myokines  in Overweight  Women  with Type 2 Diabetes: A Randomized Controlled Trial. Randomized Controlled Trial Latihan  pada  kelompok  Sprint Interval Training (SIT) menggunakan  ergometer  siklus. Latihan  pada  kelompok  A+R (Aerobic  dan  Resistance)  yaitu bersepeda/treadmill  dan  angkat beban  berlangsung  selama  10 minggu dimana peserta berolahraga  tiga  kali  per  minggu selama  50  menit.  Tidak  ada pengaruh  kedua  latihan  terhadap myokine. Terdapat pengaruh latihan  pada  kelompok  kombinasi latihan  aerobik  dan  resistensi (A+R) dan kelompok SIT terhadap glukosa puasa, HbA1c, sensitivitas insulin,  berat  badan  dan  indeks massa tubuh.
Sklempe Kokic, I., Ivanisevic,  M.,  Biolo,  G., Simunic,  B.,  Kokic,  T.,  & Pisot, R. (2018). Combination of a Structured  Aerobic  And Resistance Exercise Improves Glycaemic Control in Pregnant Women  Diagnosed  with Gestational Diabetes Mellitus.  A  Randomised Controlled Trial. Randomized Controlled Trial Latihan  dilakukan  dua  kali  per minggu  dengan  durasi  50-55 menit. Latihan aerobik (20 menit), latihan  resistensi  (20-25  menit),
latihan  panggul  dan  peregangan, dan periode relaksasi untuk mengakhiri sesi (10 menit). Perawatan  antenatal  standar  untuk gestasional  DM  dan  program olahraga  yang  diawasi  secara teratur. Hasil penelitian menunjukkan kelompok eksperimen memiliki kadar glukosa  postprandial  yang  lebih rendah  pada  akhir  kehamilan. Tidak  ada  perbedaan  glukosa puasa  yang  signifikan  antara kelompok pada akhir kehamilan. Bassi,  D.,  Mendes,  R.  G., Arakelian,  V.  M.,  Caruso, F.  C.  R.,  Cabiddu,  R., Júnior, J. C. B., Arena, R., & Borghi-Silva, A. (2016). Potential Effects on Cardiorespiratory and Metabolic  Status  After  a Concurrent  Strength  and Endurance Training Program in Diabetes Patients:  A  Randomized Controlled Trial. Randomized Controlled Trial Program CART (Concurrent Aerobic  and  Resistance  Training) dilakukan  selama  1  jam  (aerobik 30  menit  dan  30  menit  resistensi). Latihan dilakukan tiga kali/minggu  selama  12  minggu. Hasil penelitian menunjukkan terdapat pengaruh CART terhadap HbA1c,  penurunan  kolesterol  dan penurunan tekanan darah sistolik. Gordon, B. A., Bird, S. R., MacIsaac, R. J., & Benson,  A.  C.  (2016). Does  a  Single  Bout  of Resistance or Aerobic Exercise After Insulin Dose  Reduction  Modulate Glycaemic Control in Type 2 Diabetes? A Randomised Cross-Over Trial Randomised Cross- Over Trial (Randomisasi Alokasi) Satu  sesi  resistensi  (bench  press, leg press, lateral pull-down, unilateral  leg  extension,  8–10 repetisi,  70%  1RM)  dan  latihan aerobik (30 menit bersepeda, 60% dari  volume  O2  maksimal).  Hasil penelitian  menunjukkan  glukosa darah meningkat (0–2 jam) setelah latihan  resistensi  dan  aerobik,  dan stabil  mengalami  penurunan  pada 10-12  jam  dan  22-24  jam  post latihan.
Berdasarkan hasil review artikel pada tabel  1, terlihat  bahwa  rata-rata kombinasi latihan aerobic dan resistance dilakukan sebanyak 2-3 kali per minggu, kecuali latihan aerobic tunggal  tanpa  kombinasi  dilakukan  5-6  kali  per  minggu.  Adapun  latihan resistance direkomendasikan 2-3 kali per minggu dengan rata-rata durasi latihan setiap sesi  adalah  30  menit.  Secara  umum,  latihan aerobic dilakukan  dengan  cara treadmill dan  bersepeda,  sedangkan resistance  training dilakukan  latihan  dengan  tali  elastis, beban  tubuh  dan  latihan  alat  beban.  Selain  itu,  hasil literature  review juga memperlihatkan bahwa terdapat 5 jurnal yang menjelaskan adanya pengaruh kombinasi aerobic dan resistance  training terhadap  HbA1c  dan  glukosa  darah,  2  artikel menyatakan  tidak  terdapat  pengaruh  terhadap  HbA1c  dan  2  artikel  menjelaskan pengaruh  terhadap  HOMA  IR  ( Homeostasis  Model  Assessment  Insulin  Resistance ),
serta pengaruh lain yaitu penurunan kadar kolesterol, tekanan darah, berat badan, indeks massa tubuh, gejala neuropati dan pertanda inflamasi.

## PEMBAHASAN
HbA1c  adalah  parameter  biokimia  yang  digunakan  untuk  memeriksa  kontrol glikemik  jangka  panjang.  Peningkatan  HbA1c  dikaitkan  dengan  penurunan  fungsi  dan aktivitas  mitokondria  dan  otot  rangka  individu  dengan  DM.  Peningkatan  volume oksigen  maksimal  (VO2max)  dengan  latihan  olahraga  disebabkan  karena  peningkatan kapasitas dan massa mitokondria di otot rangka sehingga terjadi penurunan HbA1c yang lebih  rendah  dihasilkan  dari  aktivitas  mitokondria  yang  lebih  tinggi  di  otot  rangka (Jiménez-Maldonado  et  al.,  2020).  Olahraga  teratur  adalah  landasan  pengobatan diabetes. American  Diabetes  Association (ADA)  merekomendasikan  orang  dewasa dengan  tipe  Diabetes  Tipe  1  dan  2  (T2D)  harus  melakukan  aktivitas  fisik  intensitas sedang selama 150 menit perminggu atau lebih ditambah latihan ketahanan ( resistance training )  dua  kali  per  minggu  (American  Diabetes  Association,  2019).  Latihan  ini berperan  dalam  menurunkan  tekanan  darah,  meningkatnya  sensitivitas  insulin,  dan kontrol  glukosa,  meningkatkan  profil  lipoprotein  dan  memainkan  peran  penting  dalam manajemen  berat  badan,  bahkan  bukti  yang  lebih  baru  menunjukkan  bahwa aerobic training volume  sedang  hingga  tinggi  mampu  menurunkan  komplikasi  kardiovaskular secara signifikan (Wahl et al., 2018).
Latihan  yang  dianjurkan  pada  pasien  DM  adalah  aktivitas  sedang  dengan intensitas  50-70%  dari  denyut  nadi  maksimal  pasien.  Pada  pasien  DM  tanpa  disertai kontraindikasi  seperti  osteoarthritis  maka  direkomendasikan  untuk  melakukan resistance  training yang  dikombinasikan  dengan  beban  dan  interval  2-3  kali  dalam seminggu  atau  disesuaikan  dengan  kondisi  pasien  (Reusch  et  al.,  2018).  Menurut Minnock et al.,  (2020) resistance training yang direkomendasikan adalah sebanyak 8– 10  latihan  dengan  penyelesaian  1-3  set  dan  10-15  pengulangan.  Pada aerobic  training latihan yang dianjurkan adalah 5-6 kali dalam seminggu (setiap sesi 30-45 menit dengan total 150 menit perminggu dimana jeda waktu latihan yang disarankan yaitu kurang dari 2  hari)  atau  untuk  orang  dewasa  yang  dapat  berlari  dan  tanpa  komplikasi  maka dianjurkan  6  mil  per  jam  (9,7  km/jam)  selama  25  menit  atau  75  menit/minggu.  Perlu menjadi perhatian bahwa aktivitas harian pasien tidak termasuk dalam kategori latihan fisik (Johansen et al., 2020).
Pelaksanaan aerobic dan resistance  training memiliki  intensitas  latihan  yang sedang,  frekuensi  dan  durasi  yang  tepat,  serta  repetisi  yang  memberikan  dampak perlindungan  terhadap  stres  oksidatif,  meningkatkan  respon  antioksidan  melalui penurunan  lipid  peroksidasi  yang  mampu  mencegah  timbulnya Malondialdehyde (MDA). MDA adalah suatu senyawa peroksidasi lipid yang muncul akibat radikal bebas saat  menjalani  latihan dengan  intensitas  tinggi  yang  memiliki  efek  samping  merusak endotel  pembuluh  darah.  Hal  ini  berbeda  dengan  kombinasi aerobic dan resistance training yang lebih minimal menyebabkan pengeluaran radikal bebas (Zembron-Lacny et  al.,  2019).  Selain  itu  kombinasi aerobic dan resistance  training merangsang bioaktivitas  NO  ( Nitril  Oksida )  yang  berpotensi  menurunkan  dampak  dari  stress oksidatif pada endotel pembuluh darah akibat kondisi hiperglikemia kronis pada pasien DM (Magalhães et al., 2019; Reusch et al., 2018).
Hasil  analisis  dari  10  artikel  menunjukkan  bahwa  terdapat  5  artikel  yang mendukung  penurunan  HbA1c  dan  penurunan  glukosa  plasma  puasa  pada  pasien  DM baik  glukosa  puasa  maupun postprandial, sedangkan  terdapat  dua  artikel  yang  tidak
mendukung hasil ini, yaitu pada penelitian Wrobel et al., (2021) dan Yan et al., (2019) tidak ditemukan perbedaan signifikan kadar perubahan HbA1c pada kelompok kontrol dan  intervensi.  Hal  tersebut  kemungkinan  disebabkan  karena  perbedaan  frekuensi latihan yang belum sesuai pada penelitian ini yaitu latihan hanya dilakukan selama dua kali seminggu selama 6 minggu, dimana ideal pelaksanaan aerobic training adalah 5-6 kali perminggu dan resistance training 2-3 kali perminggu dan efektivitas latihan akan terlihat setelah 8 minggu (Johansen et al., 2020; Silva et al., 2021). Sementara penelitian Yan  et  al.,  (2019) menunjukkan  bahwa  HbA1c  yang  tidak  signifikan  berbeda  antar kelompok  kemungkinan  disebabkan  karena  subjek  yang  digunakan  adalah  pasien prediabetes, sehingga nilai HbA1c di awal pada setiap kelompok sudah terlihat normal dan  tidak  ada  perbedaan,  selain  itu  pada  pasien  prediabetes  sensitivitas  sel  terhadap insulin masih dapat ditolerir sehingga perbedaan aktivitas tidak terlalu berdampak pada kontrol gula darah (Winding et al., 2018).
Peningkatan kontrol glikemik dengan indikator penurunan HbA1c dan kestabilan gula  darah  didukung  oleh  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Jiménez-Maldonado  et  al., (2020)  yang  menunjukkan  bahwa aerobic  training menggunakan ergometer Sprint Interval  Training (SIT)  dikombinasikan  dengan  pelatihan  resistensi  ( resistance training )  mampu  menurunkan  HbA1c  dan  meningkatkan  VO2max.  Hasil  penelitian yang  sama  ditunjukan  dalam  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Holzer  et  al.,  (2021), dimana dilakukan latihan resistance dengan dan tanpa elektromyostimulasi dan latihan aerobic dengan  bersepeda,  dimana  setiap  durasi  latihan  selama  20  menit.  Hasil penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  tidak  ada  perbedaan  masing-masing  latihan  yang terpisah  terhadap  kadar  glukosa  darah.  Hasil  penelitian  ini  membuktikan  bahwa  untuk memperoleh hasil latihan yang maksimal maka dapat dikombinasikan dengan beberapa latihan.
Sesuai  dengan  rekomendasi  dari  ADA  bahwa  latihan  pada  pasien  DM  minimal mengkombinasikan  2  dari  4  jenis  latihan  fisik  yang  direkomendasikan  yaitu  aerobik, resistance dan flexibility ( stretching ) dan balance exercise, maka pelaksanaan salah satu jenis latihan fisik dalam waktu yang singkat kemungkinan tidak memberikan hasil yang maksimal. Hal ini dibuktikan dalam penelitian yang dilakukan oleh Searle et al., (2019) yang  menyatakan  bahwa  pelaksanaan  satu  jenis  latihan  fisik  yaitu stretching  exercises dengan jenis latihan calf muscle stretching tidak signifikan meningkatkan rentang gerak pergelangan kaki dan tekanan plantar pada pasien DM. Hasil penelitian yang sama juga dilakukan  oleh  Chen  et  al.,  (2020) dan  Hsieh  et  al.,  (2018) dimana resistance  exercise yang  tidak  dikombinasikan  dengan  latihan  lain  tidak  memberikan  dampak  pada  status glikemik  (HbA1c)  dan  sirkulasi  pasien,  sehingga  diperlukan exercise yang mengkombinasi minimal dua jenis exercise.
Aerobic  exercise memberikan  kontribusi  dalam  meningkatkan  sensitivitas  sel terhadap  insulin  dan  meningkatkan  median Sub  Sarcolemmal (SS)  miofibril.  Hal  ini akan  memberikan  manfaat  berupa  bertambahnya  kapasitas  oksidatif,  penurunan akumulasi  laktat,  dan  penurunan  produksi  ROS  ( Reactive  Oxygen  Species ).  Selain  itu juga dapat  memberikan  Efek sistemik  pada sistem  kardiovaskuler melalui  peningkatan cardiac  output serta  berpotensi  mempengaruhi Skeletal  Muscle  Blood  Flow (SMBF) melalui  peningkatan  volume  oksigen  darah  (Reusch  et  al.,  2018;  Wahl  et  al.,  2018). Resistance  training berpotensi  meningkatkan  massa  otot  dan  jaringan  adiposa  yaitu adiponektin  yang  merupakan  protein  anti-inflamasi  yang  meningkatkan  sensitivitas insulin,  meningkatkan  transport  glukosa  menuju  otot  rangka  melalui  protein  GLUT4
( Glucose Transporter ), serta peningkatan fungsi dan konten mitokondria (Reusch et al., 2018; Zilliox & Russell, 2020).
Berdasarkan  informasi  yang  diperoleh  dari  hasil  review  artikel  yang  peneliti lakukan,  kombinasi aerobic dan resistance  training memberikan  manfaat  dalam menurunkan  komplikasi  mikrovaskular  dan  makrovaskular  terkait  dengan  kondisi hiperglikemia  kronis.  Latihan  fisik  ( training/exercise )  yang  dilakukan  dengan  tepat dalam hal tipe, frekuensi, durasi, intensitas dan progresifitas akan memberikan manfaat yang  maksimal  dalam  meningkatkan  kontrol  kestabilan  gula  darah  pada  pasien  DM. Pelaksanaan  latihan  fisik  tersebut  tidak  terlepas  dari  peran  perawat  dalam  melakukan supervisi  pelaksanaan  latihan  dan  mencegah  efek  samping  latihan  seperti  kondisi hipoglikemi, cedera maupun nyeri selama latihan, sehingga  edukasi pra training perlu diberikan  untuk  menghindari  terjadinya  efek  samping  yaitu  dengan  cara  menyediakan gula  sederhana  untuk  pertolongan  hipoglikemia,  melakukan  pengecekan  gula  darah sebelum latihan, dan melakukan pemanasan sebelum latihan.

## SIMPULAN
Kombinasi aerobic  dan  resistance  training yang  dilaksanakan  dengan  frekuensi, durasi, intensitas, repetisi yang sesuai dapat meningkatkan kontrol glikemik pada pasien DM dengan indikator kestabilan gula darah dan HbA1c.

## SARAN
Pelaksanaan  kombinasi aerobic  dan  resistance  training perlu  dilakukan  analisis yang  lebih  mendalam  terkait  dengan  frekuensi,  intensitas  dan  durasi  pelaksanaannya, hal  ini  berkaitan  dengan  adanya  variasi  frekuensi,  intensitas  dan  durasi  pelaksanaan latihan  ini  dari  beberapa  artikel,  sehingga  nantinya  dapat  dijadikan  pedoman  dalam pelaksanaan  latihan  pada  pasien  DM.  Kepada  perawat  dan  keluarga  dapat  melakukan edukasi  dan  supervisi  terhadap  pelaksanaan  latihan  ini  sehingga  resiko  cedera  akibat latihan  dapat  dicegah,  selain  itu  pengecekan  gula  darah  sebelum  dan  setelah  latihan penting untuk dilakukan.
Pelaksanaan aerobic  dan  resistance  training pada  pasien  DM  memerlukan supervisi  baik  dari  petugas  kesehatan  maupun  dari  keluarga  dan  edukasi  pencegahan dan  penanganan  kasus  hipoglikemia.  Pelaksanaan  latihan  pada  pasien  DM  perlu mengkombinasikan minimal 2 jenis latihan fisik, sehingga dampaknya terhadap kontrol glikemik dapat dimaksimalkan.

## DAFTAR PUSTAKA
American  Diabetes  Association.  (2019). American  Diabetes  Association  Standards  of Medical Care in Diabetes-2019 Guidelines Update .
https://www.piedmont.org/media/file/PAR-CME-Diabetes-Blair-ADA-Update- 2019.pdf
Bonora, E., Trombetta, M., Dauriz, M., Travia, D., Cacciatori, V., Brangani, C., Negri, C.,  Perrone,  F.,  Pichiri,  I.,  Stoico,  V.,  Zoppini,  G.,  Rinaldi,  E.,  Da  Prato,  G., Boselli, M. L., Santi, L., Moschetta, F., Zardini, M., & Bonadonna, R. C. (2020). Chronic  Complications  in  Patients  with  Newly  Diagnosed  Type  2  Diabetes: Prevalence  and  Related  Metabolic  and  Clinical  Features:  The  Verona  Newly Diagnosed Type 2 Diabetes Study (VNDS) 9. BMJ Open Diabetes Research and Care , 8 (1), 1-7. https://doi.org/10.1136/bmjdrc-2020-001549 Chen, S. M., Shen, F. C., Chen, J. F., Chang, W. D., & Chang, N. J. (2020). Effects of
Resistance  Exercise  on  Glycated  Hemoglobin  and  Functional  Performance  in Older  Patients  with  Comorbid  Diabetes  Mellitus  and  Knee  Osteoarthritis:  A Randomized  Trial. International  Journal  of  Environmental  Research  and  Public Health , 17 (1), 1-13. https://doi.org/10.3390/ijerph17010224
Dela, F., Ingersen, A., Andersen, N. B., Nielsen, M. B., Petersen, H. H. H., Hansen, C. N.,  Larsen,  S.,  Wojtaszewski,  J.,  &  Helge,  J.  W.  (2019).  Effects  of  One-Legged High-Intensity  Interval  Training  on  Insulin-Mediated  Skeletal  Muscle  Glucose Homeostasis in  Patients  With Type 2 Diabetes. Acta  Physiologica , 226 (2), 1-18. https://doi.org/10.1111/apha.13245
Feldman,  E.  L.,  Callaghan,  B.  C.,  Pop-busui,  R.,  Zochodne,  D.  W.,  Wright,  D.  E.,
Bennett,  D.  L.,  Bril,  V.,  Russell,  J.  W.,  &  Viswanathan,  V.  (2019).  Diabetic Neuropathy. Nature Reviews Disease Primers, 5 (41), 1-18.
https://doi.org/10.1038/s41572-019-0092-1
Holzer,  R.,  Schulte‐körne,  B.,  Seidler,  J.,  Predel,  H.  G.,  &  Brinkmann,  C.  (2021). Effects  of  Acute  Resistance  Exercise  with  and  without  Whole‐Body Electromyostimulation  and  Endurance  Exercise  on  the  Postprandial  Glucose Regulation  in  Patients  with  Type  2  Diabetes  Mellitus:  A Randomized Crossover Study. Nutrients , 13 (12), 1-12. https://doi.org/10.3390/nu13124322
Hsieh,  P.  L.,  Tseng,  C.  H.,  Tseng,  Y.  J.,  &  Yang,  W.  S.  (2018).  Resistance  Training Improves Muscle Function and Cardiometabolic Risks but Not Quality of Life in Older  People  with  Type  2  Diabetes  Mellitus:  A  Randomized  Controlled  Trial. Journal of Geriatric Physical Therapy , 41 (2), 65–76.
https://doi.org/10.1519/JPT.0000000000000107
International  Diabetes  Federation  (2020). Diabetes  Atlas .  https://idf.org/our- network/regions-members/western-pacific/members/104-indonesia.html
Jiménez-Maldonado,  A.,  García-Suárez,  P.  C.,  Rentería,  I.,  Moncada-Jiménez,  J.,  & Plaisance,  E.  P.  (2020).  Impact  of  High-Intensity  Interval  Training  and  Sprint Interval  Training  on  Peripheral  Markers  of  Glycemic  Control  in  Metabolic Syndrome and Type 2 Diabetes. Biochimica et Biophysica Acta - Molecular Basis of Disease , 1866 (8), 165820-165835.
https://doi.org/10.1016/j.bbadis.2020.165820
Johansen,  M.  Y.,  Karstoft,  K.,  MacDonald,  C.  S.,  Hansen,  K.  B.,  Ellingsgaard,  H.,
Hartmann,  B.,  Wewer  Albrechtsen,  N.  J.,  Vaag,  A.  A.,  Holst,  J. J.,  Pedersen,  B. K.,  &  Ried-Larsen,  M.  (2020).  Effects  of  an  Intensive  Lifestyle  Intervention  on The Underlying Mechanisms of Improved Glycaemic Control in Individuals with Type  2  Diabetes:  A  Secondary  Analysis  of  a  Randomised  Clinical  Trial. Diabetologia , 63 (11), 2410–2422. https://doi.org/10.1007/s00125-020-05249-7 Kementerian  Kesehatan  RI.  (2018). Hasil  Utama  Riset  Kesehatan  Dasar  2018 . https://kesmas.kemkes.go.id/assets/upload/dir_519d41d8cd98f00/files/Hasil- riskesdas-2018_1274.pdf
Kumar, A. S., Maiya, A. G., Shastry, B. A., Vaishali, K., Ravishankar, N., Hazari, A., Gundmi,  S.,  &  Jadhav,  R.  (2019).  Exercise  and  Insulin  Resistance  in  Type  2 Diabetes  Mellitus:  A  Systematic  Review  and  Meta-Analysis. Annals  of  Physical and Rehabilitation Medicine , 62 (2), 98–103.
https://doi.org/10.1016/j.rehab.2018.11.001
Magalhães, J. P., Júdice, P. B., Ribeiro, R., Andrade, R., Raposo, J., Dores, H., Bicho, M.,  &  Sardinha,  L.  B.  (2019).  Effectiveness  of  High-Intensity  Interval  Training Combined  with  Resistance  Training  Versus  Continuous  Moderate-Intensity
Training Combined with Resistance Training in Patients with Type 2 Diabetes: A One-Year  Randomized  Controlled  Trial. Diabetes,  Obesity  and  Metabolism ,
21 (3), 550–559. https://doi.org/10.1111/dom.13551
Minnock, D., Annibalini, G., Le Roux, C. W., Contarelli, S., Krause, M., Saltarelli, R., Valli,  G.,  Stocchi,  V.,  Barbieri,  E.,  &  De  Vito,  G.  (2020).  Effects  of  Acute Aerobic,  Resistance  and  Combined  Exercises  on  24-H  Glucose  Variability  and Skeletal  Muscle Signalling Responses in  Type 1 Diabetics. European Journal of Applied  Physiology , 120 (12),  2677–2691.  https://doi.org/10.1007/s00421-020- 04491-6
Najafi, B., Reeves, N. D., & Armstrong, D. G. (2020). Leveraging Smart Technologies to Improve The Management of Diabetic Foot Ulcers and Extend Ulcer-Free Days in  Remission. Diabetes/Metabolism  Research  and  Reviews , 36 (1),  1–7. https://doi.org/10.1002/dmrr.3239
Reusch,  J.,  Regensteiner,  J.  G.,  Stewart,  K.  J.,  &  Veves,  A.  (2018). Diabetes  and Exercise from Pathophysiology to Clinical Implementation . http://dx.doi.org/10.1007/978-3-319-61013-9
Searle, A., Spink, M. J., Oldmeadow, C., Chiu, S., & Chuter, V. H. (2019). Calf Muscle
Stretching  is  Ineffective  in  Increasing  Ankle  Range  of  Motion  or  Reducing Plantar  Pressures  in  People  with  Diabetes  and  Ankle  Equinus:  A  Randomised Controlled Trial. Clinical Biomechanics , 69 (7), 52–57.
https://doi.org/10.1016/j.clinbiomech.2019.07.005
Setyawati,  A.,  Ngo,  T.,  Padila,  P.,  &  Andri,  J.  (2020).  Obesity  and  Heredity  for Diabetes Mellitus among Elderly. JOSING: Journal of Nursing and Health , 1 (1), 26-31. https://doi.org/https://doi.org/10.31539/josing.v1i1.1149
Seyedizadeh, S. H., Cheragh-Birjandi, S., & Hamedi Nia, M. R. (2020). The Effects of Combined  Exercise  Training  (Resistance-Aerobic)  on  Serum  Kinesin  and Physical  Function  in  Type  2  Diabetes  Patients  with  Diabetic  Peripheral Neuropathy (Randomized Controlled Trials). Journal of Diabetes Research , 2020, 1-7. https://doi.org/10.1155/2020/6978128
Shoji,  T.,  Hamasaki,  H.,  Kawaguchi,  A.,  Waragai,  Y.,  &  Yanai,  H.  (2021).  Effects  of Low-Intensity  Resistance  Exercise  with  Slow  Movement  and  Tonic  Force Generation  on  Short-Term  Glycemic  Variability  in  Healthy  Subjects:  A Randomized  Controlled  Study. Applied  Sciences  (Switzerland) , 11 (4),  1–10. https://doi.org/10.3390/app11041536
Silva, É. Q., Santos, D. P., Beteli, R. I., Monteiro, R. L., Ferreira, J. S. S. P., Cruvinel- Junior, R. H., Donini, A., Verissímo, J. L., Suda, E. Y., & Sacco, I. C. N. (2021). Feasibility of a Home-Based Foot–Ankle Exercise Programme for Musculoskeletal  Dysfunctions  in  People  with  Diabetes:  Randomised  Controlled FOotCAre (FOCA) Trial II.
Scientific Reports , 11 (1), 1–12. https://doi.org/10.1038/s41598-021-91901-0
Wahl, M. P., Scalzo, R. L., Regensteiner, J. G., & Reusch, J. E. B. (2018). Mechanisms of  Aerobic  Exercise  Impairment  in  Diabetes:  A  Narrative  Review. Frontiers  in Endocrinology , 9 (4), 1–9. https://doi.org/10.3389/fendo.2018.00181
Winding,  K.  M.,  Munch,  G.  W.,  Iepsen,  U.  W.,  Van  Hall,  G.,  Pedersen,  B.  K.,  & Mortensen, S. P. (2018). The Effect on Glycaemic Control of Low-Volume High- Intensity Interval Training Versus Endurance Training in Individuals with Type 2
Diabetes. Diabetes, Obesity and Metabolism , 20 (5), 1131–1139. https://doi.org/10.1111/dom.13198
Wrobel,  M.,  Rokicka,  D.,  Goła,  A.,  Drozd,  M.,  &  Nowowiejska-wiewi,  A.  (2021). Combined  Aerobic  and  Resistance  Training  Performed  Under  Conditions  of Normobaric Hypoxia and Normoxia has the Same Impact on Metabolic Control in Men with Type 1 Diabetes. International Journal of Environmental Research and Public Health , 18 , 1-13; https://doi.org/10.3390/ijerph182413058
Yan, J., Dai, X., Feng, J., Yuan, X., Li, J., Yang, L., Zuo, P., Fang, Z., Liu, C., Hsue, C., Zhu, J., Miller, J. D., & Lou, Q. (2019). Effect of 12-Month Resistance Training on  Changes  in  Abdominal  Adipose  Tissue  and  Metabolic  Variables  in  Patients with Prediabetes: A Randomized Controlled Trial. Journal of Diabetes Research , 2019 , 1–11. https://doi.org/10.1155/2019/8469739
Zembron-Lacny,  A.,  Tylutka,  A.,  Zeromska,  A.,  Kasperska,  A.,  &  Wolny-Rokicka,  E. (2019).  Does  High  Volume  of  Exercise  Training  Increase  Aseptic  Vascular Inflammation  in  Male  Athletes? American  Journal  of  Men’s  Health , 13 (3),  1-8. https://doi.org/10.1177/1557988319858838
Zilliox,  L.  A.,  &  Russell,  J.  W.  (2020).  Is  There  Cardiac  Autonomic  Neuropathy  in Prediabetes? Autonomic  Neuroscience:  Basic  and  Clinical , 229, 1-25. https://doi.org/10.1016/j.autneu.2020.102722