## ANEMIA PADA PASIEN GAGAL GINJAL KRONIK
ANEMIA IN CHRONIC KIDNEY DISEASE PATIENTS
Wulan Yuniarti 1
1, Jurusan Pendidikan Dokter, Universitas Lampung, Bandar Lampung e-mail: yuniartiwulan00@gmail.com

## Abstrak
Chronic  Kidney  Disease  (CKD)  adalah  salah  satu  masalah  kesehatan  dunia  dikarenakan prevalensinya  yang  meningkat  setiap  tahunnya.  Anemia  merupakan  salah  satu  masalah  utama  pada pasien  Chronic  Kidney  Disease  (CKD).  Anemia  dapat  terjadi  pada  pasien  CKD  dikarenakan  ketika ginjal  mengalami  kerusakan,  ginjal  tidak  dapat  memproduksi  eritropoietin  yang  cukup.  Tujuan  dari penelitian  ini yaitu untuk  mengetahui apakah terdapat  hubungan anemia pada CKD. Desain penelitian ini  adalah  deskriptif  naratif  dengan  pendekatan  literatur  review.  Metode  ini  digunakan  untuk menyajikan,  menambah pengetahuan dan pemahaman  mengenai topik yang dibahas dengan  meringkas materi yang telah diterbitkan serta memberikan informasi fakta atau analisis baru dari tinjauan literatur yang  relevan  kemudian  membandingkan  hasil  tersebut.  Hasil  studi  literatur  menunjukkan  bahwa terdapat hubungan anemia pada CKD, yang ditandai dengan penurunan hemoglobin pada pasien CKD. Prevalensi kejadian CKD menurut jenis kelamin, banyak terjadi pada laki-laki sebesar (0,3%) dari pada perempuan (0,2%) . Selain itu, prevalensi usia tertinggi pada kelompok umur ≥ 75 tahun (0,6%), hal ini berkaitan  dengan  faktor  risiko  CKD.  Untuk  mengurangi  anemia  pada  pasien  CKD  dapat  diberikan terapi ESA yang bertujuan untuk mengoreksi anemia renal sampai target hemoglobin tercapai.
Kata kunci:  Anemia; Chronic Kidney Disease; Eritropoietin

## Abstract
Chronic  kidney  disease  (CKD)  is  one  of  world  health  problems  because  the  prevalence  that  keeps increasing each year. Anemia is one of the major problems in patients with chronic kidney disease. Anemia can occur in patient with CKD because when damaged, the kidney can’t produce enough erythropoietin. The purpose of this study is to determine whether there is a relationship between anemia with CKD. The design used is a descriptive narrative design with a literature review approach. The method used to present, increase knowledge and understanding of the topics discussed by summarizing published material and providing new factual  information  or  analysis  from  the  relevant  literature  and  the  comparing  the  results  in  articles.  The results  of  the  literature  study  show  that  there  is  a  relationship  between  anemia  with  CKD,  which  is characterized  by  a  decrease  in  hemoglobin  in  CKD  patients.  The  prevalence  of  CKD  according  to  gender, mostly  occurred  in  men  (0,3%)  than  women  (0,2%).In  addition,  the  highest  age  prevalence  was  in  the  age group  75  years  (0,6)%.  This  is  related  to  the  risk  factor  for  CKD.  To  reduce  anemia  in  CKD  patients, erythropoiesis  stimulating  agent therapy  can  be  given  which  aims  to  correct  anemia  renal  until  the hemoglobin target is achieved.
Keywords: Anemia; Chronic Kidney Disease; Erythropoietic

## Journal Health And Science ; Gorontalo
Journal Health & Science Community

## 1. PENDAHULUAN
Gagal  ginjal  kronik  atau  bisa  disebut Chronic  Kidney  Disease (CKD)  merupakan abnormalitas  fungsi  dan  struktur  ginjal, dimana laju filtrasi glomerulus kurang dari 60 mL/min/1,73  m²  dan  terjadi  kerusakan  ginjal yang  berlangsung  lebih  dari  3  bulan. Kerusakan ginjal ini ditandai dengan albuminuria dimana laju ekskresi albumin ≥30 mg/24  jam  atau  rasio  albumin  kreatinin  urin ≥30  mg/mmol,  sedimen  urin  abnormal, gangguan elektrolit dan juga kelainan lainnya. CKD terjadi secara irreversible , yang berkembang  secara  perlahan  dan  progresif 9 .
Perjalanan  stadium  kronik  menjadi  stadium terminal  membutuhkan  waktu  sekitar  2-3 bulan  atau  bahkan  hingga  30-40  tahun. Penyebab  utama  pasien  CKD  ialah  hipertensi, dimana  menempati  urutan  pertama  (36%)  dan nefropati  diabetika  sebagai  urutan  kedua
(28%) 13 .
CKD  masih  menjadi  permasalahan  di bidang  nefrologi  dengan  angka  kejadian  yang masih cukup tinggi dan memiliki etiologi yang cukup  luas  dan  komplek.  Prevalensi  dan insidens  gagal  ginjal  terus  meningkat  seiring bertambahnya  jumlah  penduduk  usia  lanjut dan  kejadian  penyakit  diabetes  melitus  serta hipertensi.  Sekitar  1  dari  10  populasi  global mengalami  CKD  pada  stadium    tertentu. Hasil systematic review dan metaanalysis yang dilakukan  oleh  Hill et  al ,  2016,  mendapatkan prevalensi global CKD sebesar 13,4% 15 . Gagal ginjal  saat  ini  menduduki  peringkat  ke-27
sebagai  penyebab  kematian  di  dunia  pada tahun 1990, dan meningkat menjadi urutan ke- 18  pada  tahun  2010 10 .  Menurut  Riskesdes tahun  2013  prevalensi  penyakit  ginjal  kronik mengalami  peningkatan  dari  tahun  2013  yaitu dari 2% menjadi 3,8% 16 .
Pada  sebagian  pasien  CKD  sering diikuti  kejadian  anemia.  Anemia  adalah  suatu keadaan  kadar  hemoglobin  dalam  darah menurun.  Anemia  dapat  terjadi  pada  80-90% pasien gagal ginjal kronik, terutama bila sudah mencapai  stadium  III.  Anemia  pada  pasien gagal ginjal kronis jika didapatkan hemoglobin <12  gr/dl  untuk  wanita,  sedangkan  <13  gr/dl pada  pria 8 .  Pasien  CKD stage  4-5  non  dialisis dengan anemia disarankan melakukan pemeriksaan  hemoglobin  secara  rutin  setiap  3 bulan  sekali  dan  disarankan  setiap  bulan  pada pasien CKD stage 5 dengan hemodialisis 8,3 .
Anemia  terutama  disebabkan  oleh defisiensi Erythropoietic  Stimulating  Factors (ESF) 6 . Ginjal merupakan organ yang memproduksi  eritropoietin  yang  berfungsi sebagai pengatur produksi eritrosit yang ada di sumsum  tulang.  Pasien  CKD  akan  mengalami defisiensi  eritropoietin  karena  fungsi  ginjal tidak mampu untuk memproduksi eritropoietin dengan  seimbang,  sebagai  hasilnya,  terdapat kecenderungan  hubungan  linear  antara  kadar hemoglobin  dan  laju  filtrasi  glomerulus  pada pasien CKD 24 . Adapun faktor-faktor lain yang dapat  menyebabkan  terjadinya  anemia  pada pasien CKD, antara lain adalah memendeknya

## Journal Health And Science ; Gorontalo
umur  sel  darah  merah,  inflamasi  dan  infeksi, hipotiroid,  hiperparatiroid  berat,  toksisitas alumunium,  hemoglobinopati,  dan  paling sering  defisiensi  zat  besi  dan  folat 12 .  Anemia yang  terjadi  pada  pasien  CKD  dapat menyebabkan  menurunnya  kualitas  hidup pasien.  Selain  itu  anemia  sendiri  dapat meningkatkan terjadinya morbiditas dan mortalitas secara bermakna dari CKD. Adanya anemia  pada  pasien  dengan  CKD  dapat dipakai  sebagai  prediktor  risiko  terjadinya kejadian  kardiovaskular  dan  prognosis  dari penyakit ginjal sendiri 5,21 .
Hemodialisis  (HD)  masih  merupakan terapi  pengganti  ginjal  utama  disamping peritoneal  dialisis  dan  transplantasi  ginjal  di sebagian besar negara di dunia. HD merupakan proses pembersihan darah menggunakan  suatu  membran  semipermeable atau  yang  biasa  disebut  ginjal  buatan  dengan cara memisahkan dan menyaring darah pasien dari  zat-zat  yang  konsentrasinya  berlebihan dalam tubuh 22 . Penelitian sebelumnya menunjukkan  bahwa  mengatasi  anemia  pada pasien  CKD  yang  menjalani  terapi  HD  dapat meningkatkan  kualitas  hidup,  memperbaiki prognosis,  dan  menurunkan  angka  kematian dan kesakitan pada pasien 4 .
Artikel  ini  merupakan  studi  literatur yang  bertujuan  untuk  mengetahui  apakah terdapat  hubungan  anemia  pada  pasien Chronic Kidney Disease (CKD).

## 2. METODE
Metode  yang  digunakan  oleh  penulis adalah  studi  literatur  dari  berbagai  jurnal nasional  maupun  internasional.  Metode  ini digunakan dengan tujuan menyajikan, menambah  pengetahuan  dan  pemahaman mengenai topik yang dibahas dengan meringkas  materi  yang  telah  diterbitkan  serta memberikan informasi fakta atau analisis baru dari  tinjauan  literatur  yang  relevan  kemudian membandingkan hasil tersebut dalam artikel.

## 3. HASIL DAN PEMBAHASAN
Prevalensi  kejadian  CKD menurut jenis kelamin,  banyak  terjadi  pada  laki-laki  sebesar (0,3%)  dari  pada  perempuan  (0,2%) 16 .  Hasil penelitian  oleh  Muhammad  Salman, et  al .,  di Malaysia  juga  mendapat  presentase  pasien CKD  dengan  jenis  kelamin  laki-laki  lebih tinggi  dari  pada  pasien  CKD  dengan  jenis kelamin  perempuan 18 .  Secara  klinik  laki-laki memiliki  risiko  mengalami  CKD  2  kali  lebih besar  daripada  perempuan,  karena  gaya  hidup laki-laki  lebih  beresiko  terkena  CKD  karena kebiasaan  merokok  dan  konsumsi  alkohol yang  dapat  menyebabkan  ketegangan  pada ginjal  sehingga  kerja  ginjal  semakin  berat 14 . Adapun  prevalensi  anemia  pada  pasien  CKD, menurut  penelitian  Sang-Ryol  Ryu, et  al .  di Korea  Selatan  menunjukkan  bahwa  pasien CKD  perempuan    memiliki  presentase  lebih besar  mengalami  anemia  dibandingkan  pasien CKD  laki-laki.  Sejalan  dengan  penelitian

## Journal Health And Science ; Gorontalo
Journal Health & Science Community
Muhammad  Salman, et  al .  di  Malaysia prevalensi  anemia  lebih  tinggi  dialami  pada pasien  CKD  perempuan  dibandingkan  laki- laki 17,18 .
Berdasarkan  klasifikasi  usia  menurut data Riskesdas (2013), Prevalensi gagal ginjal kronik  (sekarang  disebut  CKD)  dapat  terjadi pada  pasien  dengan  usia  lima  belas  tahun keatas  di  Indonesia  yang  didata  berdasarkan jumlah  kasus  yang  didiagnosis  dokter  adalah sebesar  0,2%.  Prevalensi  CKD  meningkat seiring bertambahnya usia, didapatkan meningkat  tajam  pada  kelompok  umur  25-44 tahun  (0,3%),  diikuti  umur  45-54  tahun (0,4%),  umur  55-74  tahun  (0,5%),  dan tertinggi  pada  kelompok  umur  ≥  75  tahun (0,6%) 16 .  Hal  ini  berkaitan  dengan  faktor risiko  PGK  yaitu  bertambahnya  usia.  Fungsi ginjal akan menurun sesuai dengan bertambahnya usia 1 .
Anemia
merupakan kondisi berkurangnya  sel  darah  merah  di  dalam sirkulasi darah sehingga tidak mampu memenuhi fungsinya sebagai pembawa oksigen  ke  seluruh  jaringan 7 .  Anemia  dapat terjadi  pada  pasien  CKD,  yaitu  ketika seseorang  sudah  mengalami  penurunan  kerja ginjal menjadi 20 sampai 50 persen dari fungsi ginjal  normal 20 .  Ketika  ginjal  mulai  rusak,
ginjal  tidak  dapat  memproduksi  eritropoietin (EPO)  yang  cukup.  Eritropoietin  merupakan hormon  yang  memicu  sumsum  tulang  untuk
memproduksi  sel  darah  merah.  Kurangnya eritropoietin  menyebabkan  sumsum  tulang tulang  membentuk  lebih  sedikit  sel  darah merah, yang akhirnya  menyebabkan anemia 19 .
Anemia cenderung memburuk ketika penyakit ginjal  kronik  memburuk.  Kebanyakan  kasus dengan  kerusakan  total  pada  ginjal  atau  gagal ginjal, menderita anemia 20 .
Kadar  hemoglobin  merupakan  salah satu  indikator  yang  dapat  digunakan  untuk menunjukkan penurunan masa eritrosit (anemia).  World  Health  Organization  (WHO) (2011)  merekomendasikan  kadar  hemoglobin yang  masuk  kriteria  anemia  adalah  laki-laki dewasa < 13 g/dl, wanita dewasa tidak hamil < 12  g/dl,  wanita  hamil  <  11  g/dl 26 .  Penelitian Muhammad  Salman, et  al .  di  Malaysia menunjukkan  bahwa  pasien  CKD  yang mengalami  anemia  paing  banyak  adalah anemia moderate 18 . Dikatakan moderate apabila  kadar  hemoglobin  seseorang  berkisar antara 8-10,9 g/dl 2 . Tingkat keparahan anemia pada  pasien  CKD  akan  memburuk  sesuai dengan  penurunan  kerja  fungsi  ginjal 19 . Anemia  pada  pasien  CKD  sebagian  besar ditandai dengan morfologi normokrom normositer,  yang  berarti  memiliki  ukuran  sel dan konsentrasi hemoglobin yang normal pada tiap sel darah merah 25 .
Penatalaksanaan  anemia  pada  pasien CKD  dapat  berupa  terapi erythropoiesis stimulating agent (ESA) yang bertujuan untuk

## Journal Health And Science ; Gorontalo
mengoreksi  anemia  renal  sampai  target hemoglobin  tercapai.  Sebelum  dilakukan terapi ESA, penderita anemia pada CKD harus dilakukan  pemeriksaan  status  besi  terlebih dahulu.  Agar  respon  eritropoiesis  ini  optimal, maka  harus  mempertahankan  status  besi  yang cukup 12 .  Zat  besi  merupakan  zat  pembentuk hemoglobin.  Kandungan  besi  dalam  tubuh orang  dewasa  adalah  sekitar  3-5  gram.  Dari jumlah  tersebut,  sekitar  2  gram  terkandung  di dalam  eritrosit  dan  prekursornya  di  sumsum tulang 11 .  Syaiful,  Rahmawati,  &  Maslachah (2013) menyatakan bahwa pemberian recombinant Erythropoietin dapat meningkatkan  kadar  hemoglobin  pada  pasien CKD  yang  sedang  menjalani  hemodialisa reguler.  Pemberian  terapi  eritropoietin dapat menstimulasi  sumsum  tulang  ( bone  marrow ) untuk menghasilkan lebih banyak sel-sel darah merah,  sehingga  dapat  meningkatkan  kadar hemoglobin  di  dalam  darah.  Sementara  besi merupakan  salah  satu  bahan  pembentuk  Hb, jadi apabila besi yang tersedia tidak mencukupi maka terapi ESA tidak bermanfaat dan pasien akan tetap dalam status anemi 23 .
Terapi  ESA  dapat  dimulai  pada  kadar Hb  <10g/dl, dengan  target setelah  pengobatan harus mencapai Hb kisaran 11-12 gr/dl. Syarat pemberian  tidak  ada  infeksi  berat  dan  tidak ada anemia defisiensi besi absolut yaitu kadar ST  <20%  dan  FS  <200  ng/ml.  Bila  terdapat anemia defisiensi besi absolut, harus dikoreksi terlebih  dahulu.  Terapi  ESA  diberikan  secara
subkutan dan dosis ESA dimulai dengan 2000- 5000 IU/kali hemodialisis 12 .

## 4. KESIMPULAN
Ditemukannya adanya hubungan anemia dengan  pasien  Chronic  Kidney  Disease (CKD), yang ditandai dengan penurunan kadar hemoglobin  pada  pasien.  Penyebab  utama anemia  pada  pasien  CKD  ialah  defisiensi hormon  eritropoietin,  dikarenakan  ginjal tidak dapat  memproduksi  eritropoietin  yang  cukup. Eritropoietin  adalah  hormon  yang  memicu sumsum  tulang  untuk  memproduksi  sel  darah merah.  Kurangnya  eritropoietin  menyebabkan sumsum  tulang  membentuk  lebih  sedikit  sel darah  merah,  yang  akhirnya  menyebabkan anemia.  Anemia  pada  pasien  CKD  sebagian besar  ditandai  dengan  morfologi  normokrom normositer,  yang  berarti  memiliki  ukuran  sel dan konsentrasi hemoglobin yang normal pada tiap sel darah merah.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Adiatma,  D.  C.,  &  Tobing,  M.  L.  (2014). Prevalensi  dan  jenis  anemia  pada  pasien penyakit  ginjal  kronik  yang  menjalani hemodialisis reguler. [Skripsi] .
2. Bakta,  I.  M.  (2007). Hematologi  klinik ringkas. Jakarta: EGC.
3. Cases,  A.,  Egocheaga,  M.  I.,  Tranche,  S., Pallares,  V.,  Ojeda,  R.,  Gorriz,  J.  L.,  et  al. (2018).  Anemia  of  chronic  kidney  disease: Protocol of study, management and referral to Nephrology. Nefrologia, 38 (1), 8-12.
4. Dmitrieva, O., Lusignan, S. d., Macdougall, l. C., Gallagher, H., Tomson, C., Harris, K., et  al.  (2013).  Association  of  anaemia  in

## Journal Health And Science ; Gorontalo
primary  care  patients  with  chronic  kidney disease:  cross  sectional  study  of  quality improvement  in  chronic  kidney  disease (QICKD) trial data. BMC Nephrology .
5. Haq,  M.  T.,  Marbun,  F.,  Zahrianis,  A., Ulfa,  M.,  Rambe,  N.  K.,  &  Kaban,  K.  B. (2020).  Hubungan  anemia  dengan  kualitas hidup pada pasien gagal ginjal kronik yang menjalani hemodialisis dibawah 6 bulan di rumah  sakit  khusus  ginjal  rasyida  medan.
Manuju, 2 (3), 641-48.
6. Hidayat,  R.,  Azmi,  S.,  &  Pertiwi,  D. (2016). Hubungan kejadian anemia dengan penyakit  ginjal  kronik  pada  pasien  yang dirawat di bagian ilmu penyakit dalam rsup dr m djamil padang tahun 2010. JKA, 5 (3), 546-50.
7. Kadir,  S.  (2019).  Faktor  penyebab  anemia defisiensi  besi  pada  ibu  hamil  di  wilayah kerja  puskesmas  bongi  nol  kabupaten boalemo. Jambura J, 1 (2), 1-5.
8. KDIGO.  (2012).  Diagnosis  and  evaluation of  anemia  in  ckd. Kidney  International Supplements, 2 (4), 288-91.
9. KDIGO. (2013). Definition
and classification  of  CKD. The  International Society of Nephrology, 3 (1), 5-14.
10. Kemenkes  RI.  (2017). Penyakit  ginjal kronik . Retrieved September 6, 2021, from www.kemenkes.go.id:
http://www.p2ptm.kemenkes.go.id/kegiatan -p2ptm/subdit-penyakit-jantungdan- pembuluh-darah/ginjal-kronis
11. Oliveira,  F.,  Rocha,  S.,  &  Fernandes,  R.
(2014).  Iron  metabolism:  from  health  to disease. JCLA, 28 , 210-18.
12. Pernefri.  (2011). Konsesus  manajemen anemia  pada  penyakit  ginjal  kronik. Jakarta: Perhimpunan Nefrologi Indonesia.
13. Pernefri. (2018). Indonesian Renal Registry .  Retrieved  September  11,  2020, from www.indonesianrenalregistry.org:
https://www.indonesianrenalregistry.org/da ta/IRR%202018.pdf
14. Pranandari,  R.,  &  Supadmi,  W.  (2015). Faktor  risiko  gagal  ginjal  kronik  di  unit hemodialisis  rsud  wates  kulon  progo. MF,
11 (2), 315-20.
15. Pusdatin  Kemenkes  RI.  (2017,  Mei  4). Situasi  Penyakit  Ginjal  Kronik .  Retrieved September 2021, 2021, from www.pusdatin.kemenkes.go.id: https://pusdatin.kemkes.go.id/article/view/1
7050400002/situasi-penyakit-ginjal- kronis.html
16. Riskesdas.  (2013). Prevalensi  penyakit gagal  ginjal  kronis .  Retrieved  September 2020,  2020,  from  www.riskesdas.go.id: https://www.kemkes.go.id/resources/downl oad/general/Hasil%20Riskesdas%202013.p
df
17. Ryu, S. R., Park, S. K., Jung, J. Y., Kim, Y. H.,  Oh,  Y.  K.,  Yoo,  T.  H.,  et  al.  (2017). The prevalence and management of anemia in  chronic  kidney  disease  patients:  Result from  the  KoreaN  Cohort  Study  for Outcomes in Patients With Chronic Kidney Disease (KNOWCKD). J Korean Med Sci,
32 (2), 249-56.
18. Salman,  M.,  Khan,  A.  H.,  Adnan,  A.  S., Sulaiman, S. S., Hussain, K., Shehzadi, N., et  al.  (2016).  Prevalence  and  management of  anemia  in  pre-dialysis  Malaysian patients: A hospital-based study. Rev Assoc Med Bras, 62 (8), 742-7.
19. Sanjaya, A. A., Santhi, D. G., & Lestari, A. A.  (2019).  Gambaran  anemia  pada  pasien gagal  ginjal  kronik  di  rsup  sanglah  pada tahun 2016. JMU, 8 (6), 1-6.
20. Somvanshi, S., Khan, N. Z., & Ahmad, M. (2012).  Anemia  in  chronic  kidney  disease patients. Clin  Queries  Nephrol,  1 (3),  198- 204.
21. Stauder, R., & Thein, S. L. (2014). Anemia in the elderly: clinical implications and new therapeutic concepts. Haematologica,
99 (7), 1127-30.

## Journal Health And Science ; Gorontalo Journal Health & Science Community
22. Suharjono.  (2014). Hemodialisis;  prinsip- prinsip  dan  pemakaian  kliniknya.  dalam: buku  ilmu  penyakit  dalam. (S.  Setiati,  I. Alwi,  A.  W.  Sudoyo,  M.  S.  K,  B. Setiyohadi,  &  A.  F.  Syam,  Eds.)  Jakarta: InternaPublishing.
23. Syaiful,  Y.,  Rahmawati,  R.,  &  Maslachah. (2013). Recombinant erythropoietin meningkatkan  kadar  hemoglobin  pasien penyakit  ginjal  kronis  yang  menjalani hemodialisa. JNC,  4 (2),  136-142.Tamsil,
Y.,  Moeis,  E.  S.,  &  Wantania,  F.  (2020).
Gambaran  anemia  pada  subjek  penyakit ginjal  kronik  stadium  4  dan  5  di  poliklinik
ginjal-hipertensi rsup prof. dr. r. d kandou. ECL, 8 (1), 60-66.
24. Thomas,  R.,  Kanso,  A.,  &  Sedor,  J.  R. (2018).  Chronic  Kidney  Disease  and  Its Complications. Prim Care, 35 (2), 329-44.
25. World Health Organization. (2011). Haemoglobin concentrations for the diagnosis  of  anaemia  and  assessment  of severity .  Retrieved  September  10,  2020, from www.who.int: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/1 0665/85839/WHO_NMH_NHD_MNM_11 .1_eng.pdf?ua=1