## ANALISIS KECELAKAAN PENERBANGAN DI INDONESIA UNTUK PENINGKATAN KESELAMATAN PENERBANGAN
Eko Poerwanto1, Uyuunul Mauidzoh2 Prodi Teknik Industri Sekolah Tinggi Teknologi Adisutjipto Jalan Janti Komplek Lanud. Adisutjipto, Blok R, Yogyakarta 1ekoevtas@gmail.com

## Abstract
Achievement level o f  aviation safety can be  achieved with  the proper function  o f  all components o f  the  system  in  the  aviation  industry which  consists  o f  airport operators, airline  operators, air traffic operators  and aircraft  maintenance  operator,  as  well  as  the  regulations  set  by  the  regulator.  Every incident should  be  investigated aviation  accidents  to fin d   the  cause.  This  is  to provide  appropriate recommendations so  that the  same  airline  accident does  not happen  again.  The  increasing number o f flights  that are needed with safety guarantees.  So  it is  importance  to analyzed  routine flig h t accident to improve the safety performance  o f  airlines.
This  research  is  descriptive  analysis  with  qualitative  methods.  Flight accidents  data  that have investigated fro m  NTSC and DGCA grouped causes are  then recommendations have been made  by the NTSC also  grouped fo r   each  operator  stakeholders.  Improved system  o f  aviation  safety  in Indonesia can  be  done  with  a  thorough  analysis  based  on  the  results  o f   investigation  o f   NTSC  whose recommendations have  been given  to all stakeholders in  the aviation industry.
The  results  showed that  the  causes  o f  flight accidents  in Indonesia  is  dominated by  the  human fa cto r the percentage reached 60%.  The highest number o f  the recommendations given by the NTSC to DGCA  as  many as  208 recommendations  during  the period 2007-2014  but the  trend o f  declining.  On other side  o f  the  trend o f  the  recommendations  given  to  aviation  operators  showed an  increase.  This shows  an  increase  in  the  duty  on  DGCA  to  always  supervise,  and set  the  standard flig h t operations carried out by several airline operators in Indonesia.
Keywords:  Safety Aviation, Accident,  Safety Level

## Abstrak
Pencapaian tingkat keselamatan  penerbangan hanya dapat dicapai  dengan berfungsinya seluruh komponen  sistem  pada  industri  penerbangan  yang  terdiri  dari  operator  bandara,  operator  maskapai penerbangan,  operator  lalu  lintas  udara  dan  operator  perawatan  pesawat  udara,  serta  regulasi  yang ditetapkan  oleh  regulator.  Setiap  kejadian  kecelakaan  penerbangan  harus  diinvestigasi  untuk menemukan  penyebab  utamanya.  Hal  ini  untuk  memberikan  rekomendasi  yang  tepat  sehingga kecelakaan  penerbangan  yang  sama  tidak  terulang  kembali.  Semakin  meningkatnya  jumlah penerbangan yang dibutuhkan saat ini harus dibarengi dengan jaminan keselamatan.  Berkaitan dengan hal  tersebut  pentingnya  dilakukan  analisis  kecelakaan  penerbangan  yang  rutin  dalam  periode  waktu tertentu untuk memperbaiki kinerja keselamatan penerbangan.
Penelitian  ini  merupakan  analisis  deskriptif  dengan  metode  kualitatif.  Data  kecelakaan penerbangan  yang  telah  terinvestigasi  dari  KNKT  dan  DKPPU  dikelompokkan  penyebabnya kemudian  rekomendasi  yang  telah  dibuat  oleh  KNKT  juga  dikelompokkan  untuk  tiap  operator pemangku  kepentingan.  Perbaikan  sistem  keselamatan  penerbangan  di  Indonesia  dapat  dilakukan
dengan  analisis  secara  menyeluruh  berdasarkan  hasil  investigasi  KNKT  yang  rekomendasinya telah diberikan kepada seluruh pemangku kepentingan pada industri penerbangan.
Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  penyebab  kecelakaan  penerbangan  di  Indonesia  yang dominan  adalah  faktor  manusia  persentasenya  mencapai  60%.  Jumlah  rekomendasi  yang  terbanyak diberikan  oleh  KNKT  kepada  Ditjen  Perhubungan  Udara  yaitu  sebanyak  208  rekomendasi  selama periode tahun 2007-2014 tetapi kecenderungan trennya menurun.  Pada sisi yang  lain tren rekomendasi yang  diberikan  ke  operator  penerbangan  menunjukkan  kenaikan.  Hal  ini  menunjukkan  peningkatan tugas  pada Ditjen  Perhubungan  Udara  untuk  selalu mengawasi  standar operasional  penerbangan pada beberapa operator penerbangan di Indonesia.
Kata kunci:  Keselamatan Penerbangan, Kecelakaan, Peringkat Keselamatan

## 1. Pendahuluan
Penyebab  kecelakaan  pesawat  biasanya  diakibatkan  oleh  3  faktor  utama  yaitu:  faktor teknis,  faktor cuaca dan  faktor kesalahan  manusia (human error). Berdasarkan buku  Statistik Perhubungan  2013,  data  kecelakaan  pesawat  terbang  untuk  rentang  waktu  2009  -   2013 sebagai berikut:
Tabel  1. Data Kecelakaan dan Serius Insiden pada Pesawat Udara di Indonesia
(Aircraft Accident and Serious Incident Data in Indonesia 2009 - 2013)
N o. l ' r a i a i Description G rafikT ren Trend Graph Saman Unit : o o î 2010 3C11 : o i  :
1013 ] S eriu s I n s id e n /Serious Incident
K e ja d ia n  / Case 12
9 n 15 17 2 K ece la k a a n ¡Accident K e ja d ia n   ' Case 10
8 n S S
Keterangan : Berdasarkan PM No. 6 Tahun 2014 bahwa sumber data kecelakaan hanya akan dikeluarkan oleh KNKT
Sumber: Dit. Kelaikan Udara Dan Pengoperasian Pesawat Udara, Ditjen Hubud/ Directorate o f Airworthiness And Aircraft Operations, Directorate General o f Civil Aviation, Ministry o f Transportation (diolah kembali/ recompiled)
Berdasarkan  data  tersebut  di  atas,  kecelakaan  penerbangan  di  Indonesia  yang  masuk kelompok serius insiden lebih tinggi  daripada kelompok accident. Hal  ini merupakan masalah yang  cukup  rumit.  Mekanisme  penyelidikan  yang  dilakukan  KNKT  menggunakan  pedoman berdasarkan  pada  peraturan  nasional  dan  internasional  yang  konsisten.  Tujuan  tunggal penyelenggaraan  penyelidikan  kecelakaan  oleh  KNKT  adalah  mencari  setiap  penyebab  yang berpengaruh  terhadap  terjadinya  kecelakaan.  Selanjutnya  hasil  dari  penyelidikan  ini  dapat dipergunakan  untuk  meningkatkan  kondisi  dan  tindakan  keselamatan  penerbangan  guna mencegah  kecelakaan  dengan  penyebab  yang  sama  dikemudian  hari.  Berdasarkan  uraian tersebut  maka  rekomendasi  yang  diberikan  KNKT  adalah  tidak  komprehensif,  hanya berdasarkan atas dasar tiap kejadian,  padahal  kecelakaan pesawat terbang yang paling penting adalah dengan mengungkap kondisi “Latent/tersembunyi” yang harus diungkap,  maka analisis yang komprehensif diperlukan untuk mengamati  akar permasalahan yang paling dalam.
Tujuan  penyelenggaraan  penerbangan  nasional  dalam  Undang-undang Nomor  1  Tahun 2009  tentang  Penerbangan  diantaranya  adalah  mewujudkan  penyelenggaraan  penerbangan yang  tertib,  teratur,  selamat,  aman,  nyaman,  dengan  harga  wajar  dan  menghindari  praktek
persaingan  usaha  yang  tidak  sehat.  Penyelenggaraan  yang  selamat  dan  aman  diatas, merupakan  jaminan  terpenting  dalam  penerbangan,  ini  mengingat  akan  bahaya  dan kecelakaan yang mudah ditimbulkan oleh penggunaan suatu pesawat udara.
Dari  10  negara  di  ASEAN,  level  keselamatan  penerbangan  Indonesia  berada  di  posisi terakhir.  Poin  yang  dinilai  dalam  audit  ini  mulai  dari  kondisi  regulator,  lisensi,  operasional, kebandarudaraan,  navigasi  udara,  penanganan  kecelakaan,  hingga kelengkapan penerbangan. Hal  sama  dikeluarkan  oleh  otoritas  penerbangan  Amerika  Serikat, Federal  Aviation Administration (FAA).  FAA memberi  peringkat level  2  atau  di  bawah  standar untuk kategori International  Aviation  Safety  Assessment (IASA)  kepada  Indonesia.  Sementara  menurut Undang-Undang No.  1  Tahun  2009  tentang Penerbangan  pada Pasal  1,  Ayat  48  menyatakan bahwa  “Keselamatan  Penerbangan  adalah  suatu  keadaan  terpenuhinya  persyaratan keselamatan  dalam  pemanfaatan  wilayah  udara,  pesawat  udara,  bandar  udara,  navigasi penerbangan,  serta  fasilitas  penunjang  dan  fasilitas  umum  lainnya.”  Berkaitan  dengan  ini berarti  tingkat  keselamatan  penerbangan  dapat  dicapai  hanya  dengan  berfungsinya  semua bagian dari industri penerbangan.
Berdasarkan beberapa uraian tersebut di  atas, maka penting sekali  melakukan penelitian “Analisis  Kecelakaan  Penerbangan  di  Indonesia  untuk  Peningkatan  Keselamatan Penerbangan”,  sehingga  dalam  kurun  waktu  mendatang  peringkat  keselamatan  penerbangan di Indonesia dapat naik dan dapat mempertahankannya.

## 2. Metode Penelitian
Tujuan  penelitian  adalah:  1.  dapat  menentukan  pengklasifikasian  penyebab  kecelakaan penerbangan  di  Indonesia  dan  menentukan  penyebab  kecelakaan  yang  dominan  terjadi;  2. dapat  menentukan  rekomendasi  yang  tepat,  sehingga  dapat  meningkatkan  peringkat keselamatan  penerbangan  di  Indonesia.  Jenis  penelitian  adalah  analisis  deskriptif  dengan metode  kualitatif.  Penelitian  diawali  dengan  observasi  ke  KNKT  dan  Ditjen  Perhubungan Udara.  Kedua  lembaga  ini  yang  berwenang  dalam  menginvestigasi  adanya  kejadian  dan kecelakaan pada penerbangan.  Data yang didapat dari kedua lembaga ini  diolah dan dianalisis penyebab  adanya  kejadian  dan  kecelakaan  penerbangan.  Data  resmi  dari  KNKT  merupakan data  final  hasil  investigasi  dari  tahun  2007  sampai  dengan  tahun  2014.  Data  tersebut  yang menjadi  dasar  analisis  yang  digunakan  dalam  penelitian  ini.  Analisis  yang  dilakukan  ada beberapa hal  yaitu:  1.  Penyebab  adanya kejadian dan kecelakaan;  2.  Analisis rate o f accident ; 3.  Analisis  lokasi/tempat yang paling tinggi  adanya  kejadian  dan kecelakaan;  dan  4.  Analisis terhadap  rekomendasi  yang telah  dikeluarkan  oleh KNKT.  Beberapa  analisis  yang  dilakukan dapat  dihasilkan  kesimpulan  dan  saran  untuk  menentukan  prioritas  perbaikan  yang  perlu dilakukan untuk seluruh pemangku kepentingan dalam industri penerbangan di Indonesia.
Dalam  rangka  untuk  menetapkan  target  kinerja  keselamatan,  perlu  terlebih  dahulu memutuskan  indikator  kinerja  keselamatan  yang  tepat.  Indikator  kinerja  keselamatan umumnya  dinyatakan  dalam  frekuensi  terjadinya  peristiwa  yang  mengakibatkan  beberapa kerusakan.  Indikator kinerja keselamatan yang bisa digunakan misalnya  :
a. kecelakaan pesawat per  10 000 pergerakan pesawat
b. kecelakaan pesawat fatal per tahun
c. insiden serius per  10 000 pergerakan.
Setelah  memutuskan  pada  indikator  keselamatan  yang  tepat,  itu  kemudian  perlu  untuk memutuskan  apa  merupakan  hasil  diterima  atau  tujuan.  Misalnya,  ICAO  telah  menetapkan
target  kinerja  keselamatan  global  di  tujuan  dari  Rencana  Keselamatan  Penerbangan  Global (GASP).  Ini adalah:
a. untuk mengurangi jumlah kecelakaan dan kematian di  seluruh dunia terlepas dari volume lalu lintas udara;
b.  untuk  mencapai  penurunan  yang  signifikan  tingkat  kecelakaan,  terutama  di  daerah  di mana tetap tinggi.
Hasil  keselamatan  yang  diinginkan  dapat  dinyatakan  baik  secara  absolut  atau  relatif. Target global dari ICAO adalah contoh dari target relatif.  Target relatif juga bisa memasukkan persentase yang diinginkan pengurangan kecelakaan atau jenis tertentu dari  kejadian-kejadian keselamatan  dalam jangka waktu  yang  ditetapkan.  Misalnya,  target  kecelakaan  penerbangan adalah 0,1  kecelakaan untuk  10.000 pergerakan pesawat udara.

## Gambar 1. Aliran Penelitian

## 3. Hasil dan Pem bahasan

## 3.1 Kecelakaan Penerbangan
Berdasarkan International  Investigation  Standards  Annex  13-Aircraft  Accident  and Incident Investigation,  tenth Edition-July 2010, incorporating Amendment 14 and supplement , Undang-Undang  Nomor:  1  Tahun  2009  tentang  Penerbangan  dan  Peraturan  Pemerintah Republik  Indonesia  nomor  62  Tahun  2013,  tentang  Investigasi  Kecelakaan  Transportasi, Pasal  9  menyatakan  bahwa  Kecelakaan  Pesawat  Udara  dapat  terdiri  atas:  a.  Pesawat  Udara yang jatuh pada  saat tinggal  landas,  lepas  landas,  atau  selama penerbangan;  b.  tabrakan antar Pesawat Udara  atau  antar Pesawat Udara  dengan  fasilitas  di  bandar udara;  c.  Pesawat Udara yang  hilang  atau  tidak  dapat  diketemukan;  dan/atau;  d.  Pesawat  Udara  yang  mengalami Kejadian Serius (serious incident).
Pada  penelitiannya  (Sentot  S.,  2012)  menyatakan  bahwa:  insiden (incident) dapat berupa  sebagai  suatu  kejadian  yang  hampir  atau  nyaris (near-miss) menyebabkan  terjadinya
suatu  kecelakaan.  Dengan  melihat  definisi  dari accident (kecelakaan)  dan incident (insiden) yang dijelaskan diatas,  maka dapat disimpulkan dengan tujuan untuk memudahkan pengertian dari kedua istilah tersebut diatas. Kesimpulannya adalah sebagai berikut:
a. Accident dan incident merupakan kejadian yang tidak diinginkan atau tidak direncanakan. b. Accident dan incident disebabkan  oleh  banyak faktor dan  memiliki  urutan kejadian  yang memberikan dampak atau efek berupa: injury, disease, damage, near miss dan loss.
c. Semua kecelakaan (accident) dapat dikatakan sebagai incident (insiden)
d. Semua insiden (incident) tidak dapat dikatakan sebagai kecelakaan (accident) e. Semua injury diakibatkan oleh terjadinya accident (kecelakaan) f. Semua kecelakaan (accident) tidak selalu menghasilkan injury
Hazard adalah  faktor  intrinsik  yang  melekat  pada  sesuatu  berupa  barang  atau  kondisi dan  mempunyai  potensi  menimbulkan  efek  kesehatan  maupun  keselamatan  pekerja  serta lingkungan  yang  memberikan  dampak  buruk. Hazard keselamatan  dan  kesehatan  adalah setiap  kondisi  atau  perilaku  di  lingkungan  penerbangan  yang  sendirian  atau  bersama  sama dengan  variabel  lain  berpotensi  dapat  menimbulkan  penyakit  akibat  kerja  atau  kecelakaan. Dalam  kesehatan  kerja  pengertian hazard identik  dengan  faktor  resiko  yakni  kondisi  atau perilaku yang mengandung probabilitas bagi timbulnya penyakit dan kecelakaan.
Resiko (risk) adalah  ukuran  kemungkinan  kerugian  yang  timbul  dari  sumber  bahaya (hazard) tertentu yang terjadi  atau  dengan kata lain resiko  adalah probabilitas kerusakan  atau kerugian  dari  bahaya yang melekat pada  spesifik  individu  atau kelompok yang terpapar  oleh hazard tersebut.  Resiko  merupakan  akumulasi  dari  potensi hazard ,  konsekuensi  yang diakibatkanya,  durasi  pemaparan  dan  probabilitas  yang  ditimbulkanya.  Beberapa  aspek  yang dapat  dipertimbangkan  terhadap  adanya  resiko  yaitu;  variasi  kerentanan  individu,  jumlah orang  yang  terpajan,  frekuensi  pemajanan,  derajat  resiko  individu,  kemungkinan  eliminasi dan  substitusi,  kemungkinan  pencapaian  suatu  keadaan  yang  aman, public  opinion, pressure group dan social responsibility. Ada 3  aspek utama terhadap kecelakaan (accident) yaitu  :
a. Keadaan  apapun  yang  membahayakan  pada  tempat  kerja  mupun  dilingkungan  kerja. Bahaya ini untuk manusia menimbulkan cedera (injury) dan  sakit (illness).
b. Cedera  dan  sakit  adalah  hasil  dari  kecelakaan  akan tetapi  kecelakaan tidak terbatas  pada cedera atau sakit saja.
c. Jika  dalam  suatu  kejadian  menyebabkan  kerusakan  atau  kerugian (loss) tetapi  tidak  ada cedera pada manusia,  hal  ini  termasuk juga kecelakaan.  Kecelakaan  dapat  menyebabkan bahaya  pada  orang,  kerusakan  pada  peralatan  atau  barang  dan  terhentinya  proses pekerjaan.

## 3.2.  Investigasi Kecelakaan
Sesuai  dengan Peraturan Pemerintah Nomor:  62 Tahun 2013, pasal 22 yang menyatakan bahwa  Badan  Usaha  Angkutan  Udara,  penyedia  jasa  penerbangan  atau  Kementerian  yang menyelenggarakan urusan pemerintahan  dibidang transportasi  wajib  memberitahukan  adanya kecelakaan  atau  kejadian  serius  pesawat  udara  kepada  KNKT.  Alur  pelaporan  kecelakaan pesawat udara sesuai gambar dibawah ini:
Laporan Kejadian
(Operator Bandara,
Voluntary Report, Lainnya
Tidak Database
Diinvestigasi KNKT Diinvestigasi KNKT Investigasi I Notification : - ICAO - Negara  Pabrik Pesawat - Negara yang Orangnya jadi  Korban,  dll

## Gambar 2. Alur pelaporan kecelakaan pesawat udara Sumber: Buku Saku KNKT
Berdasarkan  gambar  alur  pelaporan  adanya  kecelakaan  pesawat  udara  yang  harus dilakukan  oleh  pemangku  kepentingan  kepada  KNKT  dan  Ditjen  Perhubungan  Udara menunjukkan  bahwa  tidak  adanya  sistem  informasi  yang  yang  terintegrasi  pada  transportasi udara.  Hal  ini  sangat  menyulitkan  proses  investigasi  yang  harus  dilakukan  oleh  KNKT. Sebuah penyelidikan kecelakaan dapat dilihat sebagai  sebuah analisis keselamatan,  mengingat luasnya  definisi  yang  diterapkan.  Sebuah  penyelidikan  menyeluruh  dapat  memberikan informasi  yang berguna tentang  sistem  di  mana kecelakaan terjadi  dan  bagaimana mencegah lebih  lanjut  kejadian  kecelakaan.  Kerugian  dari  perspektif  metodologis  adalah  bahwa  titik awal untuk penyelidikan adalah peristiwa tunggal  atau acak.
Ada beberapa  metode  untuk  investigasi  kecelakaan  yang  didasarkan  pada  prinsip  yang beragam.  Pemilihan  metode  yang  tepat  dan  pendekatan  tergantung  pada  alasan  untuk penyelidikan.  Contoh tujuan dan situasi adalah:
a. Mencari tahu apa yang terjadi  dengan penyelidikan cepat dan  sederhana.
b.  Menentukan  tanggung  jawab  untuk  kecelakaan  yang  mungkin  menyangkut  peraturan, kompensasi finansial kepada orang yang terluka dan  sebagainya.
b.  Dalam  kasus  kecelakaan  besar,  memperoleh  pemahaman  yang  memuaskan  dan penjelasan dan mengejar penyelidikan secara menyeluruh dan rinci.
c. Melakukan  penelitian  sebagai  bagian  dari  rencana  untuk  mengumpulkan  informasi tentang kelemahan dalam  sistem.
d.  Dalam  sistem  yang  direncanakan  memiliki  tingkat  keselamatan  yang  tinggi,  dianggap kecelakaan  sebagai  kegagalan  sistem.  Penyelidikan  akan  memberikan  kesempatan untuk meningkatkan sistem.
Saat  ini  Dirjen  Perhubungan  Udara  mempunyai State  Safety  Program (SSP)  yaitu sebuah  program  yang  bertujuan  untuk  mempromosikan  pencegahan  kecelakaan  dengan analisis  data  kecelakaan  dan  insiden  dan  didukung  oleh  pertukaran  informasi  yang  cepat. Program  ini  juga  telah  disahkan  dalam  Undang-undang  No.  1  Tahun  2009  tentang Penerbangan.  Tetapi  sangat  disayangkan,  program  ini  belum  berjalan  optimal,  karena  tidak bersifat  aktif  dalam  penyampaian  informasi,  baik  informasi  tentang  keselamatan  dan keamanan  pada  industri  penerbangan.  Salah  satu  alasan  kepasifan  sistem  SSP  adalah kurangnya  integrasi  data  dari  pemangku  kepentingan  terdekat  dengan  pengguna  yaitu operator.  Operator  dapat  bertindak  sebagai data  collector tetapi  proses  integrasi  data  rentan terhadap  isu  interoperabilitas  sistem  dan  keamanan  data.  Proses  integrasi  yang  dilakukan mempertimbangkan  faktor  heterogenitas  sistem.  Operator  mengembangkan  aplikasi  pada platform yang  berbeda-beda  dan  bahasa  pemrograman  yang  berbeda-beda  pula,  sehingga
sangat perlu untuk membuat kesepakatan  (standar) yang  diterima  dari provider ke consumer . Standar ini  tertuang  dalam  sebuah  protokol web  service baik Simple  Object Access Protocol (SOAP) atau Restfull.

## A. Tahapan Proses Investigasi yang dilakukan oleh KNKT
Sesuai  peraturan  perundang-undangan  yang  berlaku,  KNKT  wajib  melakukan investigasi  terhadap  kejadian  yang  masuk  dalam  kategori Accident,  Serious  Incident dan kejadian yang mengarah timbulnya Serious Incident .

## Tim  Investigasi
Tim   in vestig asi  d ib e n tu k  b erd asarkan kom p leksitas  pro ses  investig asi yang d ite n tu ka n  oleh   IIC, yang m elip uti  bidang sebagai  b eriku t: a.  O p e ra si; b.  P e n g a tu r  lalu  lin tas  u d ara  (A TC ); c.  M ete o ro lo g i; d.  H u m an  fa c to r s ; e.  S tru ktu r; f.  Sistem   p e sa w a t; g.  P o w e rp la n ts ; h.  C a ta ta n   p e m e lih a ra a n ; i.  A sp e k  p e n ye la m ata n   (s u rv iv a l f a c t o r s ) ; j.  P e rfo rm a   p e sa w a t; k.  Flig h t R e c o rd e rs  (CVR  dan  FDR), l.  M e ta lu rg i; m.  K e b a n d a ru d a ra a n ; n.  O rg an isasi dan  m an a je m e n . Kegiatan a w a l  di  lokasi  kecelakaan a.  Tim   m e la ku kan   koo rd in asi  dengan  o to ritas se te m p a t; b.  IIC  m elaku kan   p en g am atan   a w a l  untuk  an a lisa   ke se la m a ta n   dan  ke a m a n a n   lokasi  kece la k a an ; c.  IIC  m e la ku kan   b riefin g  dan  m em bagi tug as  ke  se lu ru h  anggota tim   sesu ai  bidangnya; d.  M e m b u a t  p e rim e te r  ke se la m a ta n   dengan  m em asan g   investig asi  line  (KN KT  Line).
~ ~ I ~~ Pelaksan aan
a.  P eng um p ulan  d ata  dan  in fo rm a si se su a i  bidang m asing-m asing dan  d ilap o rka n   kepada  IIC; b.  IIC  m en yim p an   dan  m enjaga  k e ra h a siaa n  d ata. c.  IIC  M e n g am an kan  F lig h t R e c o rd e rs ; d.  Tim   m en g um p u lkan  d o ku m en  y an g  te rd iri d ari: 1) A ir c r a ft D o cu m e n t; 2 )  F lig h t d o c u m e n ts ; 3 )  O p era tio n   D o cu m e n t; 4 ) A ir c r a ft M a in te n a n c e  D o cu m e n t;
5 )  W e a th e r in fo rm a tio n ;
6) A ir  T ra ffic  S e rv ic e s  d a ta ;
7) A irp o rt da ta. ________ I ________ W a w a n ca ra   D ilaku kan  T e rh a d a p   :
a. Saksi-saksi yan g  m em iliki  in fo rm a si  dengan  te la h   m e lih a t,  m en d en g ar,  d a n /a ta u   m en g alam i  p e ristiw a  te rte n tu  y ang   m e n arik.
b.  O rang yan g  te rk a it  d alam   o p e ra sio na l  pe-nerb ang an,  y a itu : 1) A w a k  p e sa w a t; 2) A ir T ra ffic  C o n tro lle r  (A TC ); 3)  P erso n il  p e ra w a ta n   p e sa w a t  ud ara; 4)  E m e rg e n c y   respo n se  p erso n n e l. c.  Perso n il  m an a je m e n   inti  d alam   O rg an isasi  (O p e ra to r dan  R e g u lato r); d.  K erab at,  san ak sa u d a ra  dan te m a n -te m a n   d e k a t o ran g  o p e ra sio na l yan g   m eninggal. Se se o ran g  oran g  d a p at d iw a w a n c a ra i dan  m em b e rik a n   berbagai  in fo rm a si se su a i  dengan yan g  d ib u tu h k a n .  In fo rm asi  m engenai
hal-hal  y ang  d ip e rlu kan   d a p at d ita n y aka n   kepada  ah lin y a.

## Gambar 3. Tahapan Proses Pelaksanaan Investigasi oleh KNKT

## B. Tahapan  Proses  Penyusunan  Laporan  Hasil  Investigasi  yang  dilakukan  oleh KNKT.
Setelah  melakukan  proses  investigasi,  Tim  yang  dibentuk  oleh  KNKT  diwajibkan menyusun laporan hasil investigasi  dengan tahapan sebagai berikut:
Gambar 4. Tahapan proses penyusunan Laporan Hasil Investigasi oleh KNKT
Berdasarkan  tahapan  proses  penyusunan  laporan  hasil  investigasi  kecelakaan penerbangan  yang  dilakukan  oleh  KNKT,  maka  dapat  dipastikan  bahwa  data  resmi  kejadian kecelakaan  yang  telah  diinvestigasi  dapat  dikeluarkan  secara resmi  oleh  KNKT  paling  cepat membutuhkan waktu  15  (lima belas) bulan  atau  setahun lebih.  Hal  inilah yang menjadi  dasar penyusunan data penelitian analisis kecelakaan penerbangan di  Indonesia yang dilakukan  saat ini  mengambil  data untuk rentang waktu  dari  tahun 2007  sampai  dengan  2014,  dengan rekap data sebagai berikut :
Tabel 2. Data Kecelakaan Penerbangan Komersial Berjadwal dan Tidak-Berjadwal Yang
_______ ____________ Diinvestigasi KNKT 2007-2014_________ ____________ Tahmi I i .LE l J li I i Kedelai:: ai} J a u s  Ke celakaan Kouban Jiwa
Rekomeiidi:: Accident Incident K oitsn Memneeal Kerbau Luka- luka
2007
21 15
5
12: 1C
SS 200S 21 14 1 6 2 33 21
13 S
4C 9
4S 2010 13 S :o
j
46 39 2311 32 1? : = ■1 S
SS
2312
2S 13 : i
:S 9 36 2313 2S S 23 ■i i
77 2314
3C
7
23 l i 9 6
14
Total
231 S: 136 4 " S 53 513
Sumber  :  Database KNKT 31  Desember 2014 (diolah)
Jenis  klasifikasi  kejadian  dan  kecelakaan  penerbangan  yang  menjadi  perhatian  KNKT adalah  “ accident dan serious  incident". Kejadian  serius  atau serious  incident sangat  penting untuk  diperhatikan  karena  angka  ini  menunjukkan  potensi  adanya accident. Analisis klasifikasi “accident dan seious incident ’  adalah sebagai berikut:
Gambar 5.  Grafik jenis kecelakaan penerbangan yang telah diinvestigasi KNKT

## Sumber : Database KNKT 31 Desember 2014 (diolah)
Berdasarkan  gambar grafik jenis  kecelakaan  penerbangan  yang telah  diinvestigasi  oleh KNKT  selama  periode  tahun  2007  sampai  dengan  tahun  2014,  menunjukkan  bahwa “ accident ’  penerbangan  cenderung  menurun,  tetapi  perlu  diwaspadai  bahwa  “ serious incident ’  cenderung mengalami  peningkatan.  Kondisi  ini  menunjukkan potensi accident akan mengalami  peningkatan jika tidak dilakukan usaha preventif yang  serius.  Ditjen Perhubungan Udara dalam hal  ini Direktorat Kelaikudaraan dan Pengoperasian Pesawat Udara harus  serius, karena  lembaga  ini  yang  mempunyai  tugas  melaksanakan  perumusan  dan  pelaksanaan kebijakan,  penyusunan  norma,  standar,  prosedur,  dan  kriteria,  pemberian  bimbingan  teknis dan  supervisi,  serta  evaluasi  dan  pelaporan  di  bidang  kelaikudaraan  dan  pengoperasian pesawat udara.
Analisis  berikutnya  adalah  faktor  penyebab  adanya “accident dan serious  incident ’. Berdasarkan  hasil  investigasi  KNKT  untuk  kurun  waktu  tahun  2007  sampai  dengan  tahun 2014  menunjukkan  bahwa  persentase  terbesar  adalah  disebabkan  oleh  faktor  manusia  atau human factor. Hal ini dapat diuraikan sebagai berikut dibawah ini:

## Prosentase Perkiraan  Penyebab
Kecelakaan  Penerbangan  (2007-2014)
■  Faktor  M anusia « T e k n is «Lin g k u n g an
8 %
Gambar 6. Persentase perkiraan penyebab kecelakaan penerbangan di Indonesia. Sumber : Database KNKT 31 Desember 2014 (diolah)
Hasil  investigas  KNKT  berkaitan  penyebab  adanya  kecelakaan  penerbangan  di Indonesia antara periode tahun 2007  sampai  dengan tahun 2014  sebagai berikut:
Tabel 3. Perkiraan Faktor Penyebab Kecelakaan Penerbangan Tahun 2007 - 2014
T a h u n P e r k i r a a n  F a k t o r  P e n y e b a b F a k t o r   M a n u ú a T s k n i i. L i n g k u n g a n 2 0 0 ' i ; 5 1
3 0 0  S 6 12 3 20'0S 12 9 0 1 0 1 0 9 S 1 2 0 1 1 2 3 7 2 2 0 1 2 21 4 4 2 0 1 3 9 4 2
2 0 1 4 1 1 0 T o t a l 96 Î  D 13
Ket : Beberapa kecelakaan masih dalam proses investigasi, sehingga faktor penyebab belum dapat ditentukan.  Sumber : Database KNKT 31 Desember 2014 (diolah)
Berdasarkan  tabel  perkiraan  penyebab  kecelakaan  penerbangan  di  Indonesia  antara periode  tahun  2007  sampai  dengan  tahun  2014,  jika  dianalisis  dalam  bentuk  grafik  adalah sebagai berikut:

## Gambar 7.  Grafik perkiraan penyebab kecelakaan penerbangan di Indonesia
Berdasarkan  gambar  grafik  perkiraan  penyebab  kecelakaan  penerbangan  di  Indonesia dapat  dilihat  bahwa  faktor  yang  paling  dominan  pada  tiap  tahun  kejadian  kecelakaan penerbangan  antara  tahun  2007  -   2014  adalah  faktor  manusia.  Kondisi  ini  menunjukkan adanya  kendala  pada  aspek  manusia  pada  industri  penerbangan  di  Indonesia.  Ditjen Perhubungan  Udara  dalam  hal  ini  Direktorat  Kelaikudaraan  dan  Pengoperasian  Pesawat Udara harus  serius,  karena lembaga ini  yang mempunyai tugas melaksanakan perumusan  dan pelaksanaan  kebijakan,  penyusunan  norma,  standar,  prosedur,  dan  kriteria,  pemberian bimbingan  teknis  dan  supervisi,  serta  evaluasi  dan  pelaporan  di  bidang  kelaikudaraan  dan pengoperasian pesawat udara.
Analisis  berikutnya rate  o f  accident menunjukkan  bahwa  kejadian  kecelakaan penerbangan  untuk jumlah  produksi  jam  terbang  dalam  satu  periode.  Dalam  rangka  untuk menetapkan  target  kinerja  keselamatan,  perlu  terlebih  dahulu  memutuskan  indikator  kinerja keselamatan  yang tepat.  Indikator kinerja keselamatan umumnya  dinyatakan  dalam  frekuensi terjadinya  peristiwa  yang  mengakibatkan  beberapa  kerusakan.  Indikator  kinerja  keselamatan yang bisa digunakan misalnya:
a. Kecelakaan pesawat per  10.000 pergerakan pesawat.
b. Kecelakaan pesawat fatal per tahun.
c. Insiden serius per  10.000 pergerakan.
Setelah  memutuskan  pada  indikator  keselamatan  yang  tepat,  itu  kemudian  perlu  untuk memutuskan  apa  merupakan  hasil  diterima  atau  tujuan.  Misalnya,  ICAO  telah  menetapkan
target  kinerja  keselamatan  global  di  tujuan  dari  Rencana  Keselamatan  Penerbangan  Global (GASP).  Ini adalah:
a. untuk mengurangi jumlah kecelakaan dan kematian di  seluruh dunia terlepas dari volume lalu lintas udara;
b.  untuk  mencapai  penurunan  yang  signifikan  tingkat  kecelakaan,  terutama  di  daerah  di mana tetap tinggi.
Hasil  keselamatan  yang  diinginkan  dapat  dinyatakan  baik  secara  absolut  atau  relatif. Target global dari ICAO adalah contoh dari target relatif.  Target relatif juga bisa memasukkan persentase yang diinginkan pengurangan kecelakaan atau jenis tertentu dari  kejadian-kejadian keselamatan  dalam jangka waktu  yang  ditetapkan.  Misalnya,  target  kecelakaan  penerbangan adalah 0,1  kecelakaan untuk  10.000 pergerakan pesawat udara.
KNKT  menggunakan  formula  dalam  menghitung rate  o f  accident adalah  sebagai berikut:
n   i i   n --i i J u m l a h  K e c e l a k a a n v n » « ™ Rate of Accident = ----- - -------------------------   x  100.000
J u m l a h  P r o d u k s i  J a m T e r h a n g
Tabel 4. R a te o f  A cciden t Penerbangan di Indonesia Tahun 2007 — 2014
K e t e r a n g a n T ali u n 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 T  o t a l K e c e la k a a n
21 21 21 I S 32 2 9 2 9
30
A c c i d e n t 15 14 13 S 19 13 6 7
T  aral F l y i n g H  o rn  i 5 1 0 ,1 3 7 4 7 7 . 5 5 6 7 5 3 ,4 2 5 6 7 1 .2 0 4 ” 5 3 .3 1 3 1 .8 9 3 ,0 3 1 1 ,0 8 2 ,5 0 6 9 2 0 .3 5 7 T  aral P a s s e n g e r s 3 9 ,1 6 2 ,3 3 2 3 7 .4 0 5 ,4 3 7 3 ,8 08,033 4 7 ,2 5 2 ,2 3 7 4 9 ,7 2 2 ,4 2 6 5 9 ,1 5 7 ,8 9 7 5 3 ,8 1 1 ,6 8 7 6 0 ,0 8 9 ,2 8 2
R u te   c f
A c c i d e n t & S e r io u s I n c i d e n t + .1 2 4 . 4 0 2 .7 9 2 . 63 4 .2 2
1.53 2 .6 3 3 .2 6 R a t e   c i A c c i d e n t 2 .9 4 3.9 3 1 .7 3 1 .1 9
2 . i l 0 .6 9 0 .5 5 0 .7 6
Sumbei  : Database KNKT 31 Desember 2014 (diolah)
Berdasarkan  data rate  o f accident penerbangan  di  Indonesia  periode  tahun  2007-2014 dapat dianalisis sebagai berikut  :

## Rate o f  Accident
Rate of Accident & Serious Incident
Rate of Accident
2007  2008  2009  2010  2011  2012  2013  2014
Garnbar 8.  Grafik Rate of Accident antara tahun 2007-2014
Berdasarkan  gambar  grafik rate  o f  accident di  atas  menunjukkan  tren  penurunan nilainya,  tetapi jika melihat nilai  dari Serious Incident yang  cenderung meningkat,  maka jika pengawasan  keselamatan  berkurang  akan  berdampak  pada  nilai accident yang  meningkat. Ditjen  Perhubungan  Udara  dalam  hal  ini  Direktorat  Kelaikudaraan  dan  Pengoperasian Pesawat  Udara  harus  serius,  karena  lembaga  ini  yang  mempunyai  tugas  melaksanakan
6.00
perumusan  dan  pelaksanaan  kebijakan,  penyusunan  norma,  standar,  prosedur,  dan  kriteria, pemberian  bimbingan  teknis  dan  supervisi,  serta  evaluasi  dan  pelaporan  di  bidang kelaikudaraan dan pengoperasian pesawat udara.
Analisis  berikutnya  adalah  lokasi/tempat terjadinya accident dan serious  incident pada industri  penerbangan  di  Indonesia.  Berdasarkan  data  hasil  investigasi  yang  telah  dilakukan KNKT  sebaran  kejadian accident dan serious  incident penerbangan  di  wilayah  Indonesia adalah sebagai berikut:

## PETA PERSEBARAN KECELAKAAN PENERBANGAN
YANG DIINVESTIGASI KNKT TAHUN 2007 -  2014
Gambar 9. Peta kejadian accident dan serious incident penerbangan di Indonesia Sumber : Database KNKT 31 Desember 2014 (diolah)
Berdasarkan  gambar  peta  kejadian accident dan serious  incident penerbangan  di Indonesia  untuk  periode  tahun  2007  -   2014  menunjukkan  bahwa wilayah  Papua  merupakan wilayah  yang  penting  untuk  diperhatikan.  Kondisi  ini  terjadi  mengingat  transportasi  udara masih  menjadi  sarana  pokok  dalam  mendistribusikan  segala  macam  logistik  di  wilayah tersebut.  Wilayah  Papua  memiliki  sebanyak  57  buah  bandar udara  dengan  berbagai  tipe  dan klasifikasinya,  sehingga  Ditjen  Perhubungan  Udara  dalam  hal  ini  Direktorat  Kelaikudaraan dan  Pengoperasian  Pesawat  Udara  harus  serius,  karena  lembaga  ini  yang  mempunyai  tugas melaksanakan  perumusan  dan  pelaksanaan  kebijakan,  penyusunan  norma,  standar,  prosedur, dan  kriteria,  pemberian  bimbingan  teknis  dan  supervisi,  serta  evaluasi  dan  pelaporan  di bidang kelaikudaraan dan pengoperasian pesawat udara.
Analisis terakhir berkaitan dengan kecelakaan penerbangan di  Indonesia adalah  analisis berdasarkan jumlah  rekomendasi  yang  telah  dikeluarkan  oleh  KNKT  selama  periode  tahun 2007  sampai  dengan tahun 2014.  Analisis ini menunjukkan tindak-lanjut dari hasil  investigasi tiap  kecelakaan  penerbangan  pada  periode  waktu  tersebut,  yang  dapat  dilihat  berdasarkan tabel berikut :
Tebel 5.  Junilah Rekomendasi Yang Dikeluarkan KNKT Tahun 2007  - 2014
Tahun Jumlah Kecelakaan Rekomendasi Total Ditjen Hubud Operatoi' Bandara Lembaga Investigasi Negara Lain Regulator Negara Lain Fabrik Pesawat Udara Instansi Lamnya :oo7 21 55 29 13 0 1 0 0 98 2008 21 32 22 4 0 18 7 0 S3 2009 21 20 25 2 0 0 1 0 48 2010 18 15 19 4 0 0 0 1 39 2011 32 39 52 5 0 0 1 1 98 2012 23 1S 19 12 0 4 3 0 56 2013 29 27 32 5 0 0 1 12 77 2014 30 2 9 3 0 0 0 0 1 4 Total 201 208 207 48 0 23 13 1 4 513
Sumber  :  Database KNKT  31  Desember 2014 (diolah)
Berdasarkan tabel jumlah rekomendasi  yang telah  dikeluarkan  oleh KNKT berdasarkan hasil  investigasi  yang  dilakukannya,  maka  dapat  digambarkan  dalam  bentuk  grafik  sebagai berikut:

## J u m lah   R ek om en d asi Y ang D ikeluarkan  K N K T
Tahun  2007  -  2014
Gambar  10.  Chafik jumlah rekomendasi KNKT (2007-2014)
Sumber  : Database KNKT 31  Desember 2014
Jumlah rekomendasi  yang terbanyak diberikan  oleh KNKT kepada Ditjen Perhubungan Udara  yaitu  sebanyak  208  rekomendasi  selama  periode  tahun  2007-2014  tetapi  trennya menurun.  Kondisi  ini  menunjukkan  bahwa  regulasi  yang  telah  disempurnakan  oleh  Ditjen Perhubungan  Udara  menunjukkan  hasil  yang  positif,  buktinya tren accident juga  mengalami penurunan.  Tren serious  incident sedikit  mengalami  peningkatan,  buktinya  rekomendasi kepada operator juga trennya mengalami peningkatan.  Kondisi  ini  harus ditangani  oleh Ditjen Perhubungan  Udara  dalam  hal  ini  Direktorat  Kelaikudaraan  dan  Pengoperasian  Pesawat Udara  dengan  serius,  karena  lembaga  ini  yang  mempunyai  tugas  melaksanakan  perumusan dan  pelaksanaan  kebijakan,  penyusunan  norma,  standar,  prosedur,  dan  kriteria,  pemberian bimbingan  teknis  dan  supervisi,  serta  evaluasi  dan  pelaporan  di  bidang  kelaikudaraan  dan pengoperasian pesawat udara.
Beberapa  langkah  perbaikan  regulasi  dan  fasilitas  penerbangan  sudah  dilakukan  oleh pemerintah  dalam  hal  ini  Ditjen  Perhubungan  Udara  sebagai  regulator  yang  menetapkan standar  operasional,  mengawasi  dan  mengevaluasi  kinerja  operasional  semua  operator  pada
industri  penerbangan  di  Indonesia.  Hal  ini  perlu  ditingkatkan  lagi  mengingat  ada kecenderungan pengguna transportasi  udara mengalami  peningkatan.  Hal  ini  dapat tergambar pada grafik di bawah ini:
Pro duksi Terbang dan  Ju m lah  Pen um p an g  Terangkut on m n r\nr>
j : 60,000,000 f   40,000,000
^   20,000,000 ^ / ♦ Total  Flying Hours ^  M   * A A - « - T o t a l Passengers U r ^ 0 0 C T ) O * H < N m ^ i o o o o o o o o
< N < N < N < N < N < N < N < N
Gambar  11.  Grafik produksi terbang dan jumlah penumpang terangkut. Sumber  :  Database KNKT  31  Desember 2014  (diolah)

## Indonesia Aircraft  R egistered  ¿¿A ctive Pilot-C ivil
—♦ —Indonesia Aircraft Registered (2007-2012)
—■—Indonesia Active Pilots-Civil (2007-2012)
■- m m — — m -esa — — ■ 8986 »   600 4   60§ ♦   iiao ♦   B ifr »   050 ♦   000 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Gambar  12.  Gambar  grafik Indonesia A ircraft & A c tiv e P ilo t-C ivil
Sumber  :  Database KNKT  31  Desem ber 2014
Berdasarkan  gambar  grafik  produksi  terbang  dan  jumlah  penumpang  terangkut,  serta grafik  Indonesia Aircraft  &  Active  Pilot-Civil maka  ada  kecenderungan  meningkatnya pengguna  jasa  transportasi  udara.  Semakin  banyak  pengguna  transportasi  udara  ini  akan cenderung  juga  meningkatkan  jumlah  kecelakaan.  Kondisi  ini  harus  ditangani  oleh  Ditjen Perhubungan  Udara  dalam  hal  ini  Direktorat  Kelaikudaraan  dan  Pengoperasian  Pesawat Udara  dengan  serius,  karena  lembaga  ini  yang  mempunyai  tugas  melaksanakan  perumusan dan  pelaksanaan  kebijakan,  penyusunan  norma,  standar,  prosedur,  dan  kriteria,  pemberian bimbingan  teknis  dan  supervisi,  serta  evaluasi  dan  pelaporan  di  bidang  kelaikudaraan  dan pengoperasian  pesawat  udara.  Lembaga  ini  harus  menciptakan  sistem  keselamatan penerbangan  yang  menjamin  peningkatan  keselamatan  penerbangan  dengan  meningkatkan peran state  safety  programme (SSP)  yang  telah  ditetapkan  sesuai  undang-undang  seperti gambar  13  di bawah ini.

## 4. Kesimpulan dan  Saran
Berdasarkan  hasil  dan  pembahasan  pada  sebelumnya,  ada  beberapa  kesimpulan  yang dapat diberikan  :
1.  Klasifikasi  yang  perlu  diperhatikan  pada  analisis  kecelakaan  penerbangan  adalah “ Serious Incident dan Accident" .  Ada  kecenderungan  penurunan  “ Accident "  dalam  satu sisi,  tetapi  dalam  sisi  yang  lain  ada  kecenderungan  naiknya “Serious  Incident" yang merupakan potensial menjadi “Accident".
2.  Perkiraan penyebab  kecelakaan penerbangan yang paling dominan adalah faktor manusia persentasenya  mencapai  60%.  Hal  ini  menunjukkan  tugas  yang  berat  pada  Ditjen Perhubungan  Udara  untuk  selalu  mengawasi,  dan  menetapkan  standar  operasional penerbangan yang dilaksanakan oleh beberapa operator di Indonesia.
3.  Lokasi/tempat  adanya “Accident dan Serious  Incident" yang  cukup  tinggi  di  wilayah Indonesia Timur terutama Papua.  Kondisi  ini  perlu menjadi  catatan  serius karena wilayah ini masih mengandalkan transportasi udara untuk distribusi logistiknya.
4. Jumlah  rekomendasi  yang  terbanyak  diberikan  oleh  KNKT  kepada  Ditjen  Perhubungan Udara  yaitu  sebanyak  208  rekomendasi  selama  periode  tahun  2007-2014  tetapi  trennya menurun.  Pada  sisi  yang lain tren  rekomendasi  yang  diberikan  ke  operator menunjukkan kenaikan.  Hal  ini  menunjukkan  perlunya  peningkatan  pengawasan  kepada  operator  oleh Ditjen  Perhubungan  Udara  dalam  hal  ini  Direktorat  Kelaikudaraan  dan  Pengoperasian Pesawat Udara  dengan  serius,  karena lembaga ini  yang  mempunyai  tugas  melaksanakan perumusan  dan  pelaksanaan  kebijakan,  penyusunan  norma,  standar,  prosedur,  dan kriteria,  pemberian  bimbingan  teknis  dan  supervisi,  serta  evaluasi  dan  pelaporan  di bidang kelaikudaraan dan pengoperasian pesawat udara.
Berdasarkan  kesimpulan  seperti  diuraikan  di  atas,  maka  beberapa  saran  yang  dapat diberikan pada penelitian ini:
1.  Penelitian  dapat  dilanjutkan  dengan  mengoptimalkan state  safety  programme (SSP) sesuai  dengan  program  dari  ICAO,  sehingga  jaminan  keselamatan  penerbangan  dapat ditingkatkan.
2.  Mengingat human factor merupakan  kontribusi  dominan terjadinya  kecelakaan  pesawat udara.  Penelitian  dapat  dikembangkan  mengamati  hal  tersebut  untuk  peningkatan keselamatan penerbangan di Indonesia.

## Ucapan Terim a Kasih
Penulis  sangat  berterima  kasih  atas  bantuan  KNKT  dan  Ditjen  Perhubungan  Udara dalam hal ini DKPPU yang telah memberi kesempatan pada peneliti untuk melakukan survei.

## D aftar Pustaka
Amalberti,  R.  (2001) The  paradoxes  o f almost  totally  safe  transportation  systems. Safety Science.  37.  pp  109-126.
Boeing  (2011),  “ Statistical  Summary  o f  Commercial  Jet  Airplane  Accidents  Worldwide Operation 1959-2010”, Boeing Commercial Airplanes,  Seattle.
Cheng,  W.,  Washington,  S.P.,  (2005), “Experimental  evaluation  o f hotspot  identification methods' ’, Accident Analysis and Prevention,  37.  pp  870- 881.
Christian,  E.,  (2010).,  Pengukuran  Kinerja  Perusahaan  Jasa  Penerbangan  Di  Indonesia Dengan Metode Performance Prism., Tesis Program  Studi  Teknik Industri,  Fakultas Teknik, Universitas Indonesia, Depok, Juni 2010.
Elvik,  R.  (2008), “The  predictive  validity  o f empirical  Bayes  estimates  o f road  safety ”, Accident Analysis and Prevention,  40.  pp  1964-1969.
Fikarno,  D.A.,  (2009).,  Faktor-Faktor  Penyebab  Rendahnya  Keselamatan  Penerbangan  Di Indonesia., Tesis  Magister  Perencanaan  dan  Kebijakan  Publik, Program Pascasarjana, Fakultas Ekonomi, Universitas Indonesia, Depok,  2009.
Khairandy,  Ridwan,  2006.  ”Tanggung  Jawab  Pengangkut  dan  Asuransi  Tanggung  Jawab Sebagai  Instrumen  Perlindungan  Konsumen  Angkutan  Udara, Jurnal Hukum  Bisnis Vol.  25, No.1, Jakarta,  Yayasan Pengembangan Hukum Bisnis, Hal.  21.
Khairumusa,  A.R.,  (2012),  Analisa  Tingkat Kerawanan Bandar Udara Berdasarkan Kejadian Kecelakaan  dan  Insiden  Serius  di  Indonesia,  Tesis  Program  Studi  Teknik  Sipil Kekhususan Transportasi, Universitas Indonesia, Depok, Juli  2012
Kementerian Perhubungan (2012),  “UU No.1  Tahun 2009 Tentang Penerbangan”.
ICAO  (2009), Safety  Management  Manual  (SMM), Doc  9859,  AN  474,  Second  edition, International  Civil Aviation Organization, Montreal.
ICAO  (2010),  “Annex  13  Aircraft  Accident  and  Incident  Investigation”,  Tenth  Edition, International  Civil Aviation Organization, Montreal.
International  Society  of  Air  Safety  Investigators  (ISASI), Positions  On  Air  safety Investigation Issues, Third Edition,  24 Agustus 2003.
Netjasov,  F.,  &  Janic,  M.  (2008).  A  Review  of Research  on  Risk  and  Safety  Modelling  in Civil Aviation. Journal o f Air Transport Management, 14, 213-220
Reason,  J.  (1997),  “Managing  the  Risks  of  Organizational  Accidents”  Ashgate  Publishing Limited, Aldershot, England.
Reason,  J.,  (1998). Achieving A  Safe  Culture  :  Theory And Practice, Work &  Stress Vol.  12, NO.  3  293-306, UK  : Department of Psychology, University of Manchester,  1998.
Sentot  S.,  (2012),  Analisis  Resiko  Kecelakaan  pada Kegiatan  Pelayanan  Sisi  Udara Pesawat Udara  di  Bandara  Soekarno-Hatta,  Tesis  Peminatan  Keselamatan  Kesehatan  Kerja, Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia.
Silvia,  M.,  (2014)., Pengaruh  Service  Quality  Terhadap  Customer  Satisfaction  dan Behavioral Intention pada Industri Penerbangan Low  Cost  Carriers Rute Domestik di Surabaya, :  Jurnal Ilmiah Mahasiswa Universitas  Surabaya Vol.3 No.2 (2014)

## Eko  Poerwanto,  Uyuunul  Mauidzoh
Wardani.  E.K.,  (2006).,  Pengukuran  Tingkat  Kepuasan  Konsumen  Jasa  Penerbangan  (Studi Kasus  pada  Jasa  Penerbangan  Garuda  Indonesia  Semarang-Jakarta).,  Jurnal  Studi Manajemen & Organisasi, Volume 3, Nomor  1, Januari,  Tahun 2006, Halaman 40
Wiradipradja.,  S  (2006), Tanggung Jawab  Perusahaan penerbangan  Terhadap  Penumpang Menurut  hukum  udara  Indonesia, Jurnal  hukum  Bisnis,  Volume  25,  No.1,  tahun 2006., hal.5
Wastuadhi,  A.P.,  (2012).,  Penyelenggaraan  Penyelidikan  Dalam  Mencari  Penyebab Kecelakaan Pesawat Udara  Sipil  Yang Terjadi  Di  Wilayah Indonesia,  Tesis Fakultas Hukum,  Program  Pascasarjana,  Kekhususan  Sistem  Peradilan  Pidana,  Universitas Indonesia, Jakarta,  Juli 2012.
____________ . Guidelines fo r  Investigator  Training  and Education, First  Edition,  Agustus 1999.
International  Civil  Aviation  Organization  (ICAO)  dan  Commercial  Aviation  Safety  Team (CAST), Aviation Occrrence Categories, Definitions and Usage Notes, May 2011.
__________ . Human error:  models and management, Department of Psychology,  University of Manchester,  Manchester M13  9PL,  British Medical  Journal,  BMJ.18  March  2000; 320(7237):  768-770.