## Journal of Agromedicine and Medical Sciences
. 2022. 8(2): 120-126
JOURNAL OF AGROMEDICINE AND MEDICAL SCIENCES (AMS) ISSN: 2460-9048 (Print), ISSN: 2714-5654 (Electronic)
Available online at http://jurnal.unej.ac.id/index.php/JAMS
Derajat Parasitemia Menginduksi Terjadinya Hipoksia dan Fetus dengan Berat Badan Lahir Rendah (Studi Pada Mencit BALB/C yang di Infeksi Plasmodium berghei)
Degree of Parasitemia Induces Hypoxia and Fetus with Low Birth Weight (Study on BALB/C Mice Infected with Plasmodium berghei)
Nurfianti Indriana 1 , Zainabur Rahmah 2 , Alvi Milliana 3
1 Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Medicine, and Health Sciences,
Universitas Islam negeri Maulana Malik Ibrahim, Malang, Indonesia
2 Department of Parasitology, Faculty of Medicine, and Health Sciences, Universitas Islam Negeri Maulana Malik Ibrahim, Malang, Indonesia
3 Department of M icrobiology , Faculty of Medicine, and Health Sciences, Universitas Islam Negeri Maulana Malik Ibrahim, Malang, Indonesia
Article Info
Article History:
Received: May 20, 2022 Accepted: June 22, 2022 Published: June 26, 2022
*) Corresponding author: E-mail:  nurfiindriana@kedokteran.uin- malang.ac.id

## How to cite this article:
Indriana,  N.,  Rahmah,  Z.,  Milliana,  A. (2022). Degree  of  Parasitemia  Induces Hypoxia and Fetus with Low Birth Weight (Study  on  BALB/C  Mice  Infected  with Plasmodium  berghei). Journal  of Agromedicine and Medical Sciences , 8(2),
120 - 126 https://doi.org/10.19184/ams.v8i2.3124
3

## Abstrak
Malaria  plasenta  menyebabkan  berat  badan  fetus  rendah  yang  berhubungan  dengan infiltrasi  monosit  dan  parasit  di  plasenta  berdampak  terjadinya  hipoksia  plasenta. Hipoksia  di  tandai  dengan  ekspresi  HIF.  Ekspresi  HIF- 1α merespons  awal  terhadap terjadinya  hipoksia  (<24  jam)  dan  HIF- 2α  mendorong  terjadinya hipoksia  kronis  (>24 jam). Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui efek derajat parasitemia terhadap terjadinya  hipoksia  yang  ditandai  ekspresi  HIF- 1α  dan  HIF - 2α  yang  memi cu  terjadinya berat  badan  lahir  rendah  pada  mencit  bunting.  Penelitian  ini  terdapat  dua  kelompok yaitu  kelompok  kontrol  (10  mencit  bunting  tanpa  diinfeksi Plasmodium  berghei )  dan kelompok  perlakuan  (10  mencit  bunting  yang  di  infeksi Plasmodium  berghei ).  Mencit bunting  dibedah  pada  hari  ke-18  pasca  kawin.  Derajat  parasitemia  diukur  dengan pewarnaan  Giemsa.  Ekspresi  HIF- 1α  dan  HIF - 2α  di  jaringan  plasenta diukur  dengan imunohistokimia.    Uji  t  berpasangan  pada  ekspresi  HIF- 1α  di  jaringan  plasenta  pada kelompok  perlakuan  lebih  tinggi  dibandingkan  kelompok  kontrol  (p=0,02),  uji  t berpasangan ekspresi HIF- 2α di jaringan plasenta lebih tinggi pada kelompok perlakuan dari  pada  kelompok  kontrol  (0,01)  pada  berat  badan  janin  kelompok  perlakuan  lebih rendah  dari  pada  kelompok  kontrol  (p=0,01).  Hasil  analisis  menggunakan  struktural ekuivalen modelling (SEM)  didapatkan  derajat  parasitemia  menyebabkan  tingginya ekspresi  HIF- 1α  (t hitung =  4,625  ≥  t tabel =1,96)  dan  tingginya  ekspresi  HIF- 2α  di  jaringan plasenta (t hitung = 2,672 ≥ t tabel = 1,96). Derajat parasitemia menyebabkan rendahnya berat badan janin (t hitung = 27,764 ≥t tabel =1,96), juga HIF- 1α menyebabkan fetus dengan berat badan lahir rendah (t hitung = 2,376 ≥ t tabel =1,96) juga HIF- 2α menyebabkan fetus dengan berat  badan  janin  rendah  (t hitung =  4,267  ≥1,96).  Kesimpulan derajat  parasitemia menyebabkan tingginya ekspresi HIF- 1α dan HIF - 2 α di jaringan plasenta dan fetus lahir rendah.
Kata Kunci : malaria pada kehamilan, derajat parasitemia, HIF- 1 α, HIF - 2 α, berat badan lahir

## Abstract
Placental  malaria  causes  low  fetal  weight  which  is  associated  with  infiltration  of monocytes and parasites in the placenta which results in placental hypoxia. Hypoxia is characterized by HIF expression. Expression of HIF- 1α responds early to the occurrence of hypoxia (<24 hours) and HIF- 2α promotes chronic hypoxia (>24 hours). The aim of this

## Pendahuluan
Infeksi  malaria  selama  kehamilan  merupakan  masalah kesehatan  masyarakat  yang  banyak  terjadi  dengan  risiko besar bagi wanita hamil, janinnya, dan anak yang baru lahir (World  Health  Organization,  2020).  Wanita  hamil primigravida  sangat  rentan  terhadap  infeksi  malaria (Omotayo et al ., 2020) dan kerentanan ini dikaitkan dengan perubahan  imunologi  yang  terjadi  pada  kehamilan,  juga kecenderungan  terjadinya cytoadherence parasit P. falciparum di ruang intervillous plasenta (Doritchamou et al ., 2014).
Cytoadherence eritrosit  terinfeksi  di  plasenta  membantu parasit  menghindari  pembersihan  oleh  sistem  kekebalan tubuh  dan  terutama  penyaringan  oleh  limpa.  Parasit P. falciparum mengekspresikan  protein  pada  permukaan  sel darah merah yang disebut VAR2CSA, yang menempel pada reseptor plasenta Chondroitin Sulphate A (CSA) (Wang et al ., 2021).  Antibodi  terhadap  VAR2CSA  telah  dikaitkan  dengan perlindungan dari malaria plasenta dan hasil kelahiran yang merugikan (Chua et al ., 2021).
Selama  malaria  plasenta  akan  terjadi  tingginya  sitokin  Th1 seperti  TNF- α  yang  akan  memacu  limfosit  untuk menghasilkan sitokin Th2 seperti IL-10 yang mempunyai efek immunoregulator  (Kumar et  al. ,  2019)  dan  juga  terjadi infiltrasi  sel  inflamasi  (Omer et  al .,  2021).  Di  daerah intervillous ditandai dengan parasit dan leukosit dalam ruang intervillous ,  pigmen  malaria  dalam  makrofag  dan trophoblastic basement membrane yang dapat menyebabkan insufisiensi plasenta yang berujung terjadinya hipoksia plasenta (Befani & Liakos, 2018).
Plasenta yang mengalami hipoksia akan menghasilkan suatu faktor  transkripsi  yang  dapat  merespons  terhadap kurangnya  oksigen  pada  plasenta  yaitu hypoxia  inducible factor (HIF- 1α) (Cardona-Arias  &  Carmona-Fonseca,  2022). Pada kondisi hipoksia HIF- 1α tidak mengalami penghancuran sehingga  keberadaan  HIF- 1α  akan  lebih  stabil (Kierans  & Taylor, 2021).
Hipoksia  juga  ditandai  dengan  ekspresi  HIF- 2α. Penelitian telah  menunjukkan  bahwa  HIF-1 α sebagian  besar  aktif selama  2-24  jam  pemicu  hipoksia/anoksik  (<0,1%  O 2 ), sedangkan  HIF- 2α  terus  aktif  bahkan  setelah  2 -3  hari hipoksia  fisiologis  (<5%  O 2 )  menunjukkan  bahwa  dalam konteks  tertentu,  HIF-1  berpartisipasi  dalam  tahap  awal hipoksia,  sementara  HIF-2 α mendorong  respons  terhadap hipoksia  kronis  (Koh  &  Powis,  2012).  Tujuan  penelitian  ini adalah untuk menyelidiki efek infeksi malaria berupa derajat parasitemia  terhadap  terjadinya  hipoksia  yang  ditandai ekspresi  HIF- 1α  dan  HIF - 2α  yang  memacu terjadinya  fetus mengalami  berat  badan  lahir  rendah  pada  mencit  bunting yang terinfeksi malaria.

## Metode

## Desain penelitian
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  eksperimental  murni  yang dikerjakan di laboratorium secara in vivo dengan membandingkan  hasil  yang  didapat  pada  mencit  bunting  yang terinfeksi dengan kontrol.  Hewan coba yang digunakan dalam penelitian  ini  adalah  mencit  galur  Balb/C.  Pemakaian  mencit sebagai  hewan  coba  didasarkan  pada  beberapa  alasan, diantaranya mencit adalah hewan coba yang mudah ditangani, mudah  dipelihara,  dan  mudah  dikembangbiakkan.  Sedangkan pemilihan galur Balb/C karena galur ini adalah model yang baik dalam  memperagakan  status  terhadap  malaria  khususnya malaria  plasenta.  Penelitian  ini  menggunakan  2  kelompok mencit,  yaitu  1  kelompok  sebagai  kontrol  dan  1  kelompok lainnya  sebagai  kelompok  perlakuan  (kelompok  mencit  yang telah di inokulasi dengan P. berghei ), masing-masing kelompok sebanyak 10 mencit jadi jumlah mencit keseluruhan sebanyak 20 ekor mencit

## Tempat Penelitian
Penelitian  ini  di  lakukan  di  Laboratorium  Parasitologi  Fakultas Kedokteran  Universitas  Brawijaya  Malang  dan  Laboratorium
study was to investigate the effect of parasitemia degree on the occurrence of hypoxia which was characterized by the expression of HIF- 1α and  HIF - 2α  which stimulated the occurrence of low birth weight in pregnant mice. There were two groups in this study, namely the control group (10 pregnant mice without Plasmodium berghei infection) and the treatment  group (10 pregnant  mice with Plasmodium berghei infection). Pregnant mice  were  dissected  on  the  18th  day  after  mating.  The  degree  of  parasitemia  was measured by Giemsa staining. Expression of HIF- 1α and HIF - 2α in placental tissue was measured  by  immunohistochemistry.  Paired  t-test  on  HIF- 1α  expression  in  placental tissue in the treatment group was higher than in the control group (p=0.02), paired t-test for HIF- 2α expression in placental tissue was higher in the treatment group than in the control group (0.01), the fetal weight of the treatment group was lower than that of the control group (p=0.01). The results of the analysis using Structural Equivalent Modeling (SEM) showed that the degree of parasitemia caused the high expression of HIF- 1α (t count = 4.625 t table = 1.96) and high expression of HIF- 2α in placental tissue (t count = 2.672 t table = 1.96). The degree of parasitemia causes low fetal weight (t count = 27,764 t table =1.96), also HIF- 1α causes fetuses with low birth weight (t count = 2,376 t table =1,96) also HIF- 2α causes fetuses with low-birth-weight low fetus (t count = 4.267 1.96). In conclusion, the degree of parasitemia causes high expression of HIF- 1α and HIF -2 in placental tissue and low birth fetuses.
Keywords : malaria in pregnancy, degree of parasitemia, HIF-1 α, HIF-2 α, birth weight
Parasitologi  Universitas  Islam  Negeri  Maulana  Malik  Ibrahim Malang.
Inokulasi  strain  ANKA  Plasmodium  berghei  dan  Pemeriksaan Derajat Parasitemia
Strain ANKA P. berghei diperoleh dari Laboratorium Parasitologi Fakultas  Kedokteran  di  Universitas  Brawijaya.  Inokulasi dilakukan dengan injeksi intraperitoneal hingga 1×10 6 P. berghei strain  ANKA  (jalur  pertama)  per  mL  dari  darah  pada  hari  ke sembilan pasca kawin. Untuk mengamati tingkat parasitemia, 10 mL darah diisolasi dari ujung ekor tikus dan diteteskan  ke kaca objek. Tetesan itu dioleskan sebagai olesan tipis dan kering. Lalu, apusan  ditetesi  dengan  metanol  absolut  dan  didistribusikan secara  merata  dan  dikeringkan.  Kaca  objek  diwarnai  dengan larutan Giemsa (campuran Giemsa stain (Merck, HX612241) dan Giemsa buffer (Bioanalitika, Indonesia) dengan rasio 1: 9 selama 30  menit,  dibilas  dengan  air  dan  dikeringkan.  Tingkat parasitemia  ditentukan  dengan  memeriksa  apusan  darah  di bawah  mikroskop  pada  perbesaran  1000×.  Persentase parasitemia  dihitung  berdasarkan  jumlah  eritrosit  yang terinfeksi  parasit  malaria  per  1000  eritrosit.  Penilaian  darah apusan  untuk  mengukur  derajat  parasitemia  dilakukan  setiap hari  dari  hari  ke10  sampai  hari  ke  18  pasca  kelahiran  ketika mencit  diterminasi.
Pemeriksaan HIF- 1α dan HIF - 2α pada Jaringan Plasenta
Pemeriksaan  HIF- 1α  dan  HIF - 2α  dilakukan  dengan  metode imunohistokimia  menggunakan anti-HIF1  alpha  antibody (H1alpha  67  Grade  from  Abcam)  dan  pemeriksaan  HIF- 2α menggunakan anti-HIF2  antibody  Polyclonal (Biossusa)  di Laboratorium Patologi Klinik FKUB.

## Pemeriksaan Berat Badan Janin
Gangguan  perkembangan  janin  diukur  melalui  penimbangan berat  badan  janin  menggunakan  timbangan  analitik. Penimbangan berat badan janin dilakukan setelah parturisi yaitu pada  hari  ke-18  setelah  perkawinan.  Janin  dipisahkan  dengan plasenta  dan  dibersihkan  selaput  lendirnya,  selanjutnya  di timbang  satu  persatu  dengan menggunakan  neraca  analitis
Mettler AE 50 dengan satuan ukuran gram.

## Analisis data
Analisis  data  menggunakan  uji  SEM  ( Structure  Equation Modelling ). Uji SEM menggunakan software smart partial least square (PLS)  digunakan  untuk  menguji  hubungan  sebab  akibat antara  derajat  parasitemia  dengan  variabel  hipoksia  plasenta dan  berat  badan  lahir  janin. Penelitian  ini  menetapkan  tingkat signifikansi pada p-value < 0,050; sehingga diperoleh hasil SEM yang signifikan dengan nilai t hitung ≥ 1,96.

## Etik penelitian
Penelitian ini sudah mendapat ethical clearance dari Komite Etik Penelitian  Kesehatan  (KEPK)  Fakultas  Kedokteran  dan  Ilmu Kesehatan  Universitas  Islam  Negeri  Maulana  Malik  Ibrahim Malang  dengan  nomor  Surat  Pernyataan  Laik  Etik  No. 058/EC/KEPK-FKIK/2019 tanggal 5 Agustus 2019. Secara in vivo , hewan  coba  diperlakukan  sebaik  mungkin  supaya  tidak menyakiti  saat  perlakuan.  Proses  pembedahan  menggunakan metode anestesi yang tidak menyakiti hewan coba.

## Hasil

## Tingkat parasitemia
Tingkat  parasitemia  pada  mencit  yang  terinfeksi  dengan P. berghei diamati setiap hari sampai hari ke 18 pasca kawin atau hari ke 9 pasca infeksi. Parasitemia rata-rata adalah 45,2,% (SD 21,67). Tingkat parasitemia pada kelompok perlakuan dari hari 1 hingga  9  pasca  infeksi  diperiksa  oleh  dua  pengamat  dan ditunjukkan pada Gambar 1.
Ekspresi of hypoxia inducible factor- 1α (HIF - 1 α ) di Jaringan Plasenta
Ekspresi  HIF- 1α  pada  ja ringan  plasenta  untuk  kelompok kontrol  dan  perlakuan  dapat  di  tunjukkan  dalam  diagram boxplot seperti Gambar 2.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 D e gr e e o f Par asi te m ia (% ) Day sampel 1 sampel 2 sampel 3 sampel 4
sampel 5 sampel 6
sampel 7 sampel 8 sampel 9 sampel 10
Gambar 1 . Parasitemia pada kelompok perlakuan dari hari ke-1 sampai dengan hari ke-9 pasca infeksi (mean (SD)
Gambar 2. Ekspresi HIF- 1α jaringan plasenta pada kelompok kontrol dan perlakuan. ekspresi HIF- 1α jaringan plasenta pada kelompok perlakuan secara signifikan lebih tinggi di bandingkan kelompok kontrol (p=0,02. uji t berpasangan)
Gambar 3. Ekspresi HIF- 2α jaringan plasenta pada kelompok kontrol dan perlakuan. ekspresi HIF- 1α jaringan plasenta pada kelompok perlakuan secara signifikan lebih tinggi di bandingkan kelompok kontrol (p=0,01 uji t berpasangan)
Ekspresi hypoxia inducible factor- 1α (HIF - 2α) Pada Jaringan Plasenta
Ekspresi  HIF-2 α  pada  jaringan  plasenta  untuk kelompok kontrol dan kelompok perlakuan ditunjukkan dalam diagram boxplot seperti   Gambar 3.

## Berat Janin Mencit
Bobot  janin  mencit  kelompok  kontrol  dan  kelompok
perlakuan  disajikan  pada boxplot berikut  ini  seperti Gambar4.
Perhitungan  analisis  data  dilakukan  dengan  menggunakan Model Persamaan Struktural Non-Parametrik dan hasilnya dapat dilihat pada Gambar 5.
Model  hipotesis  hubungan  antara  Infeksi Plasmodium  berghei hipoksia plasenta (HIF- 1α, HI F- 2α) dan berat badan  janin pada
mencit Gambar 6.

## .
Gambar 4. Berat Badan Janin antara Kelompok Kontrol dan Kelompok Perlakuan . Berat badan janin dari kelompok perlakuan secara signifikan lebih rendah dibandingkan kelompok control (p=0,001, uji t berpasangan).
Gambar 5. Model Persamaan Struktural Non-Parametrik
Gambar  6. Model  Hipotesis  Hubungan  antara  Infeksi Plasmodium  berghei Hipoksia  Plasenta  (HIF- 1α,  HIF - 2α)  dan    Berat  Badan    Janin, digambarkan dengan Nilai Path Coefficients dan R 2 .

## Pembahasan
Temuan pertama pada penelitian ini adalah derajat parasitemia menyebabkan  tingginya  ekspresi  HIF- 1α  di  jaringan  plasenta. Pada  kondisi  hipoksia,  HIF- 1α  tidak  akan  mengalami penghancuran, sehingga keberadaan HIF- 1α akan menjadi lebih stabil. Selanjutnya HIF- 1α ak an ditransfer dari sitoplasma menuju nukleus. Di dalam nukleus, HIF- 1α akan berikatan dengan HIF - 1β sehingga  membentuk  dimer  HIF-1  yang  merupakan  faktor transkripsi yang aktif (Kierans & Taylor, 2021).
Dimer HIF-1 ini akan berhubungan dengan HRE pada gen target dan  akan  berikatan  dengan  koaktifator  transkripsi  untuk menginduksi  transkripsi  suatu  gen  (Zheng et  al .,  2021). Karakteristik  histopatologi  pada  malaria  plasenta  yaitu penebalan  membran  basal,  infiltrasi  monosit  dalam  ruang intervillous dari plasenta (intervillositis) (Sharma & Shukla, 2017), hal tersebut dapat meningkatkan hambatan transportasi oksigen melintasi plasenta (Hviid, 2010). Akumulasi sel-sel inflamasi dan eritrosit yang terinfeksi juga bisa menyebabkan hipoksia plasenta Terjadinya disfungsi plasenta secara langsung dapat mempengaruhi  perkembangan  janin  dan  menyebabkan  FGR (Rahmah et al ., 2019)
Degradasi HIF- 1α tidak terjadi pada kondisi hipoksia karena pada kondisi hipoksia  tersebut konsentrasi oksigen pada sel rendah, sehingga proses-proses hidroksilasi yang membutuhkan oksigen tidak  dapat  terjadi.  Tidak  terjadinya  hidroksilasi  Pro402  dan Pro564 pada ODDD HIF- 1α oleh PHD akan mengakibatkan pVHL tidak  dapat  berikatan  pada  HIF- 1α.  Selanjutnya  pro ses polyubiquitination pada HIF- 1α tidak akan terjadi, sehingga HIF - 1α tidak dapat dihancurkan melalui proteasome , tidak terjadinya hidroksilasi Asn803 pada C-TAD HIF- 1α akan menyebabkan HIF - 1α  dapat  berikatan  dengan  koaktifator  transkripsi  CBP/p300, sehingga proses transkripsi dari gen target  akan menjadi  aktif. Selain  itu,  kondisi  hipoksia  akan  menyebabkan  penurunan pembentukan  protein  ARD1  yang  digunakan  dalam  asetilasi Lys532  pada  ODDD  HIF- 1α.  Lys532  yang  tidak  mengalami asetilasi  akan  menyebabkan  berkurangnya  kecenderungan ikatan antara pVHL dengan HIF- 1α, sehingga polyubiquitination HIF- 1α juga tidak akan terjadi ( Bhaskar & Tiwary, 2016; Zheng et al ., 2021).
Derajat parasitemia juga akan menyebabkan tingginya ekspresi HIF- 2α ( hypoksia  inducible factor- 2α ) di jaringan plasenta.  HIF- 2 α mengatur  adaptasi  seluler  terhadap  hipoksia  yang  terlibat dalam  beberapa  proses  biologis  seperti  angiogenesis, kelangsungan  hidup/proliferasi  sel,  metabolisme  energi, erythropoiesis ,  fungsi  matriks  ekstra-seluler,  invasi/metastasis, metabolisme besi, pengaturan pH, resistensi multi-obat, sifat sel induk.  Ekspresi  HIF-2 α diatur  melalui  stabilisasi  protein  yang bergantung pada hipoksia dengan bantuan protein  PHD ( prolyl hydroxylase- enzyme domain ) yang degradasi HIF2 melalui pVHL ( von  Hippel-Lindau  protein ).  Aktivitas  PHD  dihambat  dalam kondisi  hipoksia  yang  mengarah  pada  akumulasi  HIF- 2α  dalam sel diikuti oleh translokasi nuklirnya. Nuclear HIF- 2α membentuk kompleks  dimer  dengan  HIF-1 β /ARNT  ( nuklir  reseptor  aril hidrokarbon )  yang  secara konstitutif  mengikat  HIF-1  elemen respons  alfa  hipoksia/HRE  yang  mengarah  pada  aktivasi  gen responsif  hipoksia.  HIF-2 α berbagi  homologi  sekuens  asam amino 48% dengan HIF-1 α dan sekarang dikenal memiliki peran yang sama serta berbeda (terutama pada tumor) dibandingkan dengan  HIF-1 α .  Penelitian  telah  menunjukkan  bahwa  HIF-1 α
( hypoksia inducible factor-1 α ) sebagian besar aktif selama 2-24 jam  pemicu  hipoksik/anoksik  (<0,1%  O2),  sedangkan  HIF-2 α terus aktif bahkan setelah 2-3 hari hipoksia fisiologis (<5% O2) menunjukkan bahwa dalam konteks tertentu, HIF-1 berpartisipasi  dalam  tahap  awal  hipoksia,  sementara  HIF-2 mendorong  respons  terhadap  hipoksia  kronis  (Koh  &  Powis, 2012).

## Kesimpulan
Derajat parasitemia dapat menyebabkan tingginya ekspresi HIF- 1α dan HIF - 2α di jaringan plasenta dan janin lahir rendah. Perlu dilakukan penelitian untuk memastikan lama terjadinya hipoksia pada mencit yang terinfeksi Plasmodium berghei.

## Konflik Kepentingan
Penulis  menyatakan  tidak  terdapat  konflik  kepentingan pada penelitian ini.

## Ucapan Terima Kasih
Penulis mengucapkan terima kasih kepada  Kementerian Agama Republik Indonesia (KEMENAG) melalui Universitas Islam Negeri Maulana  Malik  Ibrahim  Malang  yang  telah  memberikan  dana penelitian  BOPTN.  Penulis  juga  mengucapkan  terima  kasih Kepada  Heni  Endrawati,  S,Si  (Staff  Laboratorium  Parasitologi Kedokteran  Universitas  Brawijaya  Malang)  dan  Imam  Subandi, S,Si (Staf Laboratorium Parasitologi Kedokteran Universitas Islam Maulana  Malik  Ibrahim  Malang)  yang  telah  membantu menyelesaikan penelitian ini.

## Kontribusi Penulis
Konsep  dan  desain  penelitian  disusun  oleh  Nurfitriani Indriana.  Zainabur  Rahmah  berperan  dalam  penulisan  dan revisi  manuskrip.  Pengumpulan  dan  pengolahan  data dilakukan oleh Nurfitriani Indriana dan Alvi Milliana.

## Daftar Pustaka
Befani,  C.,  &  Liakos,  P.  (2018).  The  role  of  hypoxia-inducible factor-2  alpha  in  angiogenesis. Journal  of  Cellular Physiology , 233 (12), 9087 – 9098. https://doi.org/10.1002/JCP.26805
Bhaskar,  A.,  &  Tiwary,  B.  N.  (2016).  Hypoxia  inducible  factor-1 alpha  and  multiple  myeloma. International  Journal  of Advanced Research , 4 (1), 706.
/pmc/articles/PMC4760640/
Cardona-Arias, J. A., & Carmona-Fonseca, J. (2022). Frequency of placental  malaria  and  its  associated  factors  in northwestern Colombia, pooled analysis 2009-2020. PloS One , 17 (5), e0268949. https://doi.org/10.1371/JOURNAL.PONE.0268949
Chua, C. L. L., Hasang, W., Rogerson, S. J., & Teo, A. (2021). Poor Birth  Outcomes  in  Malaria  in  Pregnancy:  Recent  Insights Into Mechanisms and Prevention Approaches. Frontiers in Immunology , 12 , 621382.
https://doi.org/10.3389/FIMMU.2021.621382
Doritchamou, J., Sossou-tchatcha, S., Cottrell, G., Moussiliou, A., Hounton Houngbeme, C., Massougbodji, A., Deloron, P., & Tuikue Ndam, N. (2014). Dynamics in the Cytoadherence Phenotypes of Plasmodium falciparum Infected Erythrocytes  Isolated  during  Pregnancy. PLoS  ONE , 9 (6). https://doi.org/10.1371/JOURNAL.PONE.0098577
Hviid,  L.  (2010).  The  role  of  Plasmodium  falciparum  variant surface  antigens  in  protective  immunity  and  vaccine development.
Human
Vaccines , 6 (1), 84 – 89. https://doi.org/10.4161/HV.6.1.9602
Kierans, S. J., & Taylor, C. T. (2021). Regulation of glycolysis by the hypoxia-inducible factor (HIF): implications for cellular physiology. The  Journal  of  Physiology , 599 (1),  23 – 37. https://doi.org/10.1113/JP280572
Koh, M. Y., & Powis, G. (2012). Passing the baton: the HIF switch. Trends  in  Biochemical  Sciences , 37 (9),  364 – 372. https://doi.org/10.1016/J.TIBS.2012.06.004
Kumar,  R.,  Ng,  S.,  &  Engwerda,  C.  (2019).  The  Role  of  IL-10  in Malaria: A Double Edged Sword. Frontiers in Immunology ,
10 (FEB),
229. https://doi.org/10.3389/FIMMU.2019.00229
Omer,  S.,  Franco-Jarava,  C.,  Noureldien,  A.,  Omer,  M., Abdelrahim,  M.,  Molina,  I.,  &  Adam,  I.  (2021).  Impact  of placental  malaria  on  maternal,  placental  and  fetal  cord responses and its role in pregnancy outcomes in women from Blue Nile State,  Sudan. Malaria Journal , 20 (1), 1 – 8. https://doi.org/10.1186/S12936-021-03580-X/TABLES/5
Omotayo, R. S., Akintan, A. L., Akadiri, O., Bade-Adefioye, A. M., &  Omotayo,  S.  E.  (2020).  Level  of  awareness  of primigravida  about  pregnancy  and  antenatal  care  at  the time of booking in a South West Nigerian tertiary hospital. International  Research  Journal  of  Medicine  and  Medical Sciences , 8 (3), 83 – 96. https://doi.org/10.30918/IRJMMS.83.20.029
Rahmah, Z., Wahju-Sardjono, T., Enggar-Fitri, L., Ulfiati, A., Ungu,
B.,  Zulhaidah-Arthamin,  M.,  &  Norahmawati,  E.  (2019).
Accumulation of CD4 and CD8 T Cells in Placenta of Malaria Infected Mice Induces the Expression of Hypoxia Inducible Factor- 1α  (HIF - 1α)  and  Low  Birth  Weight  (LBW)  of  the Fetus. Iranian  Journal  of  Parasitology , 14 (4),  604. /pmc/articles/PMC7028234/
Sharma, L., & Shukla, G. (2017). Placental Malaria: A New Insight into  the  Pathophysiology. Frontiers  in  Medicine , 4 (JUL). https://doi.org/10.3389/FMED.2017.00117
Wang, W., Wang, Z., Yang, X., Gao, Y., Zhang, X., Cao, L., Dai, A., Sun, J., Sun, L., Jiang, L., Chen, Z., & Wang, L. (2021). The molecular  mechanism  of  cytoadherence  to  placental  or tumor  cells  through  VAR2CSA  from  Plasmodium falciparum. Cell Discovery , 7 (1),
94. https://doi.org/10.1038/S41421-021-00324-8
World  Health  Organization.  (2020).  World  Malaria  Report:  20 years  of  global  progress  and  challenges. World  Health
Organization , 300.
https://www.who.int/publications/i/item/978924001579 1
Zheng, F., Chen, J., Zhang, X., Wang, Z., Chen, J., Lin, X., Huang, H., Fu, W., Liang, J., Wu, W., Li, B., Yao, H., Hu, H., & Song, E. (2021). The HIF- 1α antisense long non -coding RNA drives a positive feedback loop of HIF- 1α mediated transactivation and glycolysis. Nature Communications 2021 12:1 , 12 (1), 1 – 20. https://doi.org/10.1038/s41467- 021-21535-3