## ANALISIS FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PENGGUNAAN ANTIBIOTIK PADA PASIEN COVID-19 DI RUMAH SAKIT KOTA MANADO

## Autry Alvian Mandagi, Baithesda
Prodi Profesi Ners, Fakultas Keperawatan dan Ilmu Kesehatan, Universitas Sari Putra Indonesia Tomohon, Jl. Perlombaan 499 Kakaskasen Dua, Kota Tomohon, 95416, Sulawesi Utara
E-mail: mandagiautry@gmail.com

## Abstract
The high percentage of antibiotic prescriptions for COVID-19 patients has an impact on increasing the risk of the  spread  of  nosocomial  infections  and  triggering  an  increase  in  Antimicrobial  Resistance  globally.  This research aimed to identify the type of antibiotic and factors associated with prescribing antibiotics for COVID- 19 patients. Using data from the Electronic Medical Record, a retrospective descriptive-analytical study design was used to track antibiotic use in COVID-19 patients. The population in this study was all confirmed 18-year- old COVID-19 patients and above who were treated from 1 January 2021 to 5 October 2021, totaling 2089 patients.  There  was  a  significant  relationship  between  age,  comorbidities,  and  clinical  symptoms  with antibiotic use in COVID-19 patients. Also, there was a significant relationship between antibiotic use and length of stay in hospital. It is recommended that hospitals implement Antimicrobial Stewardship in hospital to optimize clinical outcomes while minimizing undesirable consequences of antibiotic use.
Keywords : antibiotic, COVID-19, risk factors

## Abstrak
Tingginya  persentase  peresepan  antibiotik  pada  pasien  COVID-19  berdampak  pada  peningkatan  risiko penyebaran  infeksi  nosokomial  dan  resistensi  antimikroba  secara  global.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk mengidentifikasi  jenis  antibiotik  dan  faktor  yang  berhubungan  dengan  peresepan  antibiotik  untuk  pasien COVID-19. Desain penelitian deskriptif-analitis retrospektif digunakan untuk melacak penggunaan antibiotik pada pasien COVID-19 dengan menggunakan data dari Rekam Medis Elektronik. Populasi dalam penelitian ini  adalah  seluruh  pasien  terkonfirmasi  COVID-19  berusia  lebih  dari  sama  dengan  18  tahun  ke  atas  yang dirawat pada tanggal 1 Januari 2021 hingga 5 Oktober 2021 berjumlah 2089 pasien. Levofloksasin,  Sefriakson, dan  Azytro-mycin  merupakan  jenis  antibiotik  yang  paling  banyak  diresepkan.  Terdapat  hubungan  yang signifikan antara usia, penyakit penyerta, dan gejala klinis dengan penggunaan antibiotik pada pasien COVID- 19. Selain itu, terdapat hubungan yang signifikan antara penggunaan antibiotik dan lama rawat inap di rumah sakit. Disarankan agar rumah sakit menerapkan Penatagunaan Antibiotik (PGA) untuk mengoptimalkan hasil klinis sekaligus meminimalkan konsekuensi penggunaan antibiotik yang tidak diinginkan.
Kata Kunci : antibiotik, COVID-19, faktor risiko

## Pendahuluan
Infeksi Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) telah menjadi penyebab utama morbiditas dan mortalitas di banyak  wilayah  di  dunia.  Keadaan  darurat ini  memiliki  konsekuensi  kesehatan  yang luas,  tidak  hanya  didalam  hal  dampak kesehatan langsung pada pasien COVID-19,
tetapi  juga  secara  tidak  langsung  pada ekonomi  global  dan  masyarakat  di  seluruh dunia.  Banyak  pasien  COVID-19  diobati dengan antibiotik, sehingga ada kekhawatiran mengenai peningkatan terkait tingkat  resistensi  antimikroba  atau  AMR. (Nieuwlaat, Mbuagbaw, Mertz, dkk., 2021; van  Duin,  Barlow,  dan  Nathwani,  2020). Dampak  jangka  panjang  COVID-19  pada
resistensi antimikroba telah diangkat sebagai perhatian serius karena peningkatan penggunaan  antibiotik.  Terlepas  dari  sifat virus  dari  penyakit  ini,  penelitian  awal menunjukkan  bahwa  antibiotik  sering diresepkan untuk pasien dengan COVID-19, sebagian  besar  karena  dugaan  koinfeksi bakteri  (Rawson,  Moore,  Zhu,  dkk.,  2020; Langford, So, Raybardhan, dkk., 2020).
Meskipun  prevalensi  koinfeksi  bakteri  dan infeksi  sekunder  pada  pasien  COVID-19 yang  dirawat  di  rumah  sakit  relatif  rendah, masing-masing  sebesar  3,5%  dan  14,3% (Langford,  dkk.,  2020),  namun  tingkat peresepan antibiotik berkisar antara 57-95% pada pasien rawat inap (Zhou, Yu, Du, dkk., 2020;  Karaba,  Jones,  Helsel,  2021).  Selain itu,  terdapat  laporan  peningkatan  konsumsi antibiotik  selama  pandemi  COVID-19 (Beović,  Doušak,  Ferreira-Coimbra,  dkk., 2020; Abelenda, Padullés, Rombauts, 2020). Peresepan  antibiotik  yang  berlebihan  dapat meningkatkan  risiko  efek  samping,  infeksi nosokomial, dan resistensi antibiotik (AMR) yang  mengakibatkan  bakteri  resisten terhadap berbagai obat (WHO, 2020).
Beberapa  pedoman  penggunaan  antibiotik merekomendasikan memulai terapi antibiotik  empiris  jika  ada  kekhawatiran untuk pneumonia bakterial atau sepsis, tetapi untuk  mengevaluasi  ulang  setiap  hari  dan menurunkan  atau  menghentikan  jika  tidak ada  bukti  infeksi  bakteri  yang  diamati (WHO,  2020;  IDSA,  2021;  Alhazzani, Møller,  Arabi,  dkk.,  2019).  Selanjutnya, WHO  menekankan  pentingnya  program Antimicrobial  Stewardship (AMS)  yang diadopsi oleh Indonesia menjadi Penatagunaan Antibiotik (PGA) yang dapat membantu  menghindari  memulai  antibiotik secara  refleks  atau  melanjutkan  program pengobatan  yang  tidak  perlu.  WHO kemudian  merilis  pedoman  yang  melarang penggunaan  terapi  antibiotik  untuk  pasien
dengan infeksi COVID-19 kecuali ada tanda dan gejala infeksi bakteri.
Penelitian-penelitian  terkait  penggunaan antibiotik  pada  pasien  COVID-19  telah dilakukan  di  berbagai  negara.  Studi  terkait pedoman  pengobatan  COVID-19  di  10 negara  Afrika  (Ghana,  Kenya,  Uganda, Nigeria, Afrika Selatan, Zimbabwe, Botswana,  Liberia,  Ethiopia,  dan  Rwanda) dan  mengungkapkan  bahwa  berbagai antibiotik,  seperti  azitromisin,  doksisiklin, klaritromisin, seftriakson, eritromisin, amoksisilin,  asam  amoksisilin-klavulanat, ampisilin, gentamisin, benzilpenisilin, piperasilin/tazobactam, ciprofloxacin, ceftazidime,    direkomendasikan  untuk digunakan  dalam  pengelolaan  COVID-19 (Adebisi,  Jimoh,  Ogunkola,  dkk.,  2021). Satu  penelitian  penggunaan  antibiotik  di rumah  sakit  di  Indonesia  menunjukkan bahwa antibiotik azitromisin yang terbanyak digunakan  (40,42%),  pemberian  kombinasi antibiotik  terbanyak  yaitu  kombinasi azitromisin dan ceftriakson (28,03%), semua pasien menerima antibiotik dengan dosis dan lama terapi yang sesuai (Lisni, Mujianti, dan Anggriani, 2021).
Data yang menjelaskan kebutuhan dan peran antibiotik dalam COVID-19 atau hasil bagi pasien  yang  menerimanya  masih  sangat terbatas.  Selain  itu,  sedikit  yang  diketahui mengenai faktor risiko yang terkait dengan penggunaan  antibiotik.  Hanya  ada  2 penelitian  sebelumnya  yang  mengevaluasi tren  peresepan  dan  faktor  risiko  peresepan antibiotik.  Kedua  studi  tersebut  berfokus pada tingkat peresepan, koinfeksi, dan faktor risiko  yang  terkait  dengan  peresepan antibiotik  dalam  48  jam  pertama  masuk, sehingga berfokus pada risiko infeksi bakteri yang didapat dari masyarakat (Wei, Ortwine, Mang,  dkk.,  2020;  Vaughn,  Gandhi,  Petty, dkk., 2021).
Tujuan  penelitian  ini  adalah  untuk mengevaluasi  penggunaan  antibiotik  pada pasien terkonfirmasi COVID-19 dan faktor risiko terkait penggunaan antibiotik selama rawat inap.

## Metode
Penelitian  ini  menggunakan  rancangan retrospective  descriptive  analytic  study untuk  melacak  penggunaan  antibiotik  pada pasien  terkonfirmasi  COVID-19  meng- gunakan  data  dari Electronic  Medical Record (EMR)  di  sebuah  rumah  sakit rujukan  COVID-19  di  Kota  Manado. Populasi dalam penelitian ini adalah semua pasien  terkonfirmasi  COVID-19  yang dirawat dalam rentang waktu 1 Januari 2021 sampai  dengan  5  Oktober  2021,  berjumlah 2089 pasien. Pasien terkonfirmasi COVID- 19  berusia  18  tahun  ke  atas  dimasukkan dalam  penelitian  ini.  Pasien  yang  dirawat kembali karena COVID-19 dapat
dimasukkan  dalam  penelitian  ini.  Teknik simple  random  sampling digunakan  untuk menentukan  subyek  penelitian.    Ukuran sampel dihitung menggunakan software G- Power  versi  3.1.9.2  menggunakan X 2 test dengan asumsi α level = 0.05, effect size 0.3, dan  power  level  0,80,  didapatkan  ukuran total sampel adalah 210 (ditambah 10 untuk kemungkinan data tidak lengkap), total 220 sampel.
Variabel dependen dari penelitian ini adalah penggunaan  antibiotik  pada  pasien  yang dirawat karena COVID-19, lama rawat, dan status pulang. Variabel independen meliputi usia, jenis kelamin, suku, gejala klinis, dan komorbiditas.  Instrumen  penelitian  dibuat oleh  peneliti  yang  berisi  pertanyaan  yang terkait dengan data yang akan diambil baik variabel dependen dan variabel independen.
Penelitian dimulai setelah mendapatkan ijin penelitian.  Langkah  selanjutnya  adalah pelatihan  petugas  survei  terkait  teknis
pengumpulan dan pengolahan data. Koordinator Sistem Informasi Rumah Sakit (SIMRS) dihubungi untuk mengakses EMR. Selanjutnya,  pemilihan  sampel  sesuai dengan  kriteria  inklusi  yang  telah ditetapkan.  Data  yang  relevan  akan didokumentasikan  ke  dalam  program komputer,  untuk  selanjutnya  diabstraksi, diekstraksi, dan dianalisis. Variabel dianalisis  menggunakan  uji  Chi-square dengan nilai signifikansi p ≤ 0,05.

## Hasil
Di  antara  220  sampel  yang  memenuhi kriteria  inklusi,  usia  terbanyak  pada kelompok umur lanjut usia (21,4) dan 56,8% adalah  laki-laki.  Di  antara  45%  sampel memiliki  gejala  klinis  berat.  Sebanyak 87,7%  pasien  menerima  setidaknya  1 rangkaian antibiotik dengan lama rawat rata- rata 14,8 dan angka kematian sebesar 28,2% (Tabel 1).
Table 1. Karakteristik Responden (n = 220)
Karakteristik n Persentase (%) Umur (tahun) - ≤ 25 -26-35 -36-45 -46-55 -56-65 ->65 20 32 38 46 37 47 9,0 14,5 17,3 20,9 16,8 21,4 Jenis Kelamin - Laki-laki - Perempuan 125 95 56,8 43,2 Suku -Minahasa -Non-Minahasa 115 105 52,3 47,7 Gejala klinis berat -Tidak -Ya 121 99 55,0 45,0 Penyakit penyerta -Tidak -Ya 62 158 28,2 71,8
Penggunaan antibiotik -Tidak -Ya 53 167 24,1 75,9 Lama dirawat (mean, SD) 14,8 8,64 Status pulang -Pulang -Meninggal 158 62 71,8 28,2 Table 2. Jenis Penyakit Penyerta (n= 158) Jenis penyakit penyerta n Persentase (%) - Diabetes
- Hipertensi
- Penyakit ginjal
- Penyakit paru- paru - Artritis
- Penyakit jantung - Keganasan - Lain-lain 39 31 28 24 10 8 3 15 24,7 19,6 17,7 15,2 6,3 5,1 1,8 9,4
Tabel  2  menunjukkan  bahwa  dari  158 sampel,  penyakit  penyerta  yang  terbanyak adalah diabetes (24,7%), hipertensi (19,6%), dan penyakit ginjal (17,7%).
Tabel 3 menunjukkan bahwa dari 197 pasien yang  diresepkan  antibiotik,  jenis  antibiotik terbanyak  adalah Levofloksasi  (30,5%), Sefriakson  (17,8%),  dan  Azytromycin (23%).
Table 3. Jenis Antibiotik (n= 197)
Jenis antibiotik n Persentase (%) - Levofloksasin
- Seftriakson
- Azytromycin
- Metronidazol
- Sefiksim
- Meropenem
- Sefadroksil - Lain-lain 60 35 32 20 18 15 14 3 30,5 17,8 16,2 10,2 9,1 7,6 7,1 1,5
Hasil  analisis  bivariat  ditemukan  ada hubungan yang signifikan umur (p= 0,017), penyakit  penyerta  (p=  0,004),  dan  gejala klinis  (p=  0,033)    dengan  penggunaan antibiotik pada pasien COVID-19 (Tabel 4). Ditemukan juga bahwa tidak ada hubungan penggunaan  antibiotik  dengan  status kepulangan  pasien  (p=  0,503).  Sedangkan hasil  uji  menemukan  hubungan  yang signifikan  penggunaan  antibiotik  dengan lama  dirawat  di  rumah  sakit  (p=  0,001) (Tabel 5).
Table 4. Hasil Uji Statistik Hubungan Umur, Jenis Kelamin, Suku, Penyakit Penyerta, dan Gejala Klinis dengan Penggunaan Antibiotik
Variabel Independen value  Significance - Umur - Jenis Kelamin - Suku - Penyakit penyerta - Gejala klinis 15,486 3,242 1,641 8,520 4,524 0,017 0,072 0,200 0,004 0.033
Table  5.  Hasil  Uji  Statistik  Hubungan Penggunaan  Antibiotik  dengan  Status
Kepulangan dan Lama Dirawat
Variabel Dependen value  Significance - Status kepulangan - Lama dirawat 0,404 15,381 0,525 <0,001

## Pembahasan
Dalam  penelitian  terhadap  pasien  yang dirawat  di  rumah  sakit  karena  COVID-19, kami  menemukan  tingkat  peresepan antibiotik  yang  tinggi  secara  keseluruhan, dengan  75,9%  pasien  menerima  antibiotik. Pasien-pasien ini juga umumnya menerima setidaknya 1 rangkaian antibiotik tambahan dalam  rawat  inap  yang  sama,  sehingga meningkatkan  paparan  antibiotik  secara keseluruhan.  Temuan  ini  serupa  dengan
hasil  penelitian  sebelumnya  (Martin, Shulder, Dobrzynski, dkk., 2023). Hasil ini menunjukkan  perlunya  strategi  untuk membantu  dokter  meresepkan  antibiotik secara  bijaksana  pada  pasien  dengan COVID-19 (Zhou, dkk., 2020; IDSA, 2021) Dalam  penelitian  ini,  tidak    ditemukan tingkat  infeksi  yang  dikonfirmasi  secara mikrobiologis  karena  keterbatasan  akses data,  namun  hasil  penelitian  serupa  oleh Martin,  dkk  (2023)  menemukan  secara keseluruhan, terdapat tingkat infeksi bakteri yang  dikonfirmasi  secara  mikrobiologis yang  rendah  selama  rawat  inap.  Pasien dengan  infeksi  yang  dikonfirmasi  secara mikrobiologis  lebih  mungkin  menerima lebih dari 1 jenis antibiotik, dirawat di ICU, dan  dirawat  lebih  lama.  Dalam  sebuah penelitian  yang  dilakukan  di  Inggris,  37 (2,7%)  dari  1.396  pasien  COVID-19 dilaporkan  mengalami  infeksi  bakteri  yang signifikan secara klinis dalam waktu 48 jam setelah  dirawat  di  rumah  sakit.  Namun demikian,  98%  pasien  yang  dipilih  secara acak  tanpa  koinfeksi  menerima  terapi antibiotik  empiris  (Wang,  Amin,  Khanna, dkk., 2021). Pemberian antibiotik tambahan sering  kali  diresepkan  untuk  pengobatan empiris atau pengobatan infeksi nosokomial yang  ditargetkan  (Granata,  Schiavone, Pipitone, dkk., 2022).
Levofloksasin,    Sefriakson,  dan  Azytro- mycin  merupakan  jenis  antibiotik  yang paling  banyak  diresepkan  dalam  penelitian ini.  Penelitian  sebelumnya  menunjukkan tingginya  tingkat  penggunaan  antibiotik spektrum  luas  untuk  terapi  empiris  awal pada pasien COVID-19 (Zhou, dkk., 2020; Rawson,  Moore,  Zhu,  dkk.,  2020).  Selama pemberian  antibiotik  awal,  37%  pasien diturunkan  ke  terapi  yang  lebih  sempit. Tidak mengherankan, pasien yang menerima  antibiotik  dosis  kedua  lebih mungkin  menerima  antibiotik  spektrum luas;  lebih  dari  separuh  pasien  yang menerima  lebih  dari  1  rangkaian  antibiotik
dirawat karena gejala pneumonia dan diberi resep  beta-laktam  anti-pseudomonal  atau vankomisin.  Kultur  pernapasan  diperoleh hanya  pada  32%  pasien,  dan  banyak  yang menerima pengobatan empiris untuk  gejala pneumonia.  Rendahnya  jumlah  kultur pernapasan  yang  diperoleh  mungkin disebabkan  oleh  gejala  penyakit,  dimana sebagian  besar  pasien  mengalami  batuk kering  dan  non-produktif  (Zhou,  dkk., 2020).  Selain  itu,  terbatasnya  APD  pada awal  pandemi  menciptakan  tantangan tambahan  dalam  memperoleh  kultur pernapasan  karena  kekhawatiran  penularan dan  aerosolisasi.  Selain  itu,  permasalahan pengumpulan  laboratorium  dan  terbatasnya sumber  daya  untuk  pengambilan  sampel spesimen  pada  awal  pandemi  mungkin berperan  dalam  penurunan  pengambilan sampel.  Jika  memungkinkan,  memperoleh kultur  pernapasan  dan  data  mikrobiologi lainnya  pada  pasien  yang  diobati  dengan antibiotik spektrum luas berpotensi membantu  mengurangi  peningkatan  terapi. Ketika antibiotik dimulai untuk, fokus pada durasi  terapi  antibiotik  yang  tepat merupakan  inisiatif  penatalayanan  yang berguna (Marthin, dkk., 2023).
Tantangan utama pada awal pandemi, hanya sedikit  informasi  yang  diketahui  mengenai gejala COVID-19, perkembangan penyakit, dan  tingkat  koinfeksi  bakteri.  Peneliti berasumsi  bahwa  ketika  penyedia  layanan kesehatan  menghadapi  tantangan  baru selama  pandemi  COVID-19,  keputusan klinis  sering  kali  ditentukan  melalui pendekatan  “mode  krisis”,  dalam  arti melihat kondisi pasien, sehingga menyebabkan tingkat penggunaan antibiotik awal  yang  lebih  tinggi.  Selain  itu, pengobatan  antivirus  yang  efektif  masih dalam  pengembangan.  Oleh  karena  itu, rekomendasi  awal  seringkali  mendorong penggunaan antibiotik, termasuk praktik dan pedoman  kelembagaan  merekomendasikan pemberian antibiotik empiris pada sebagian
besar pasien COVID-19. Ada kemungkinan bahwa  seiring  dengan  semakin  banyaknya informasi  yang  tersedia,  para  dokter memperoleh  pemahaman  yang  lebih  baik tentang gambaran COVID-19 dari waktu ke waktu,  namun,  data  yang  dipublikasikan tentang rendahnya tingkat koinfeksi bakteri baru tersedia pada akhir tahun 2020 (Karaba, dkk., 2021; Vaughn, dkk., 2021).
Pasien dengan gejala klinis berat berhubungan  signifikan  dengan  menerima setidaknya  1  rangkaian  antibiotik.  Temuan ini konsisten dengan penelitian sebelumnya, yang  menemukan  bahwa  pasien  lebih mungkin  menerima  antibiotik  jika  mereka menderita  penyakit  serius  saat  datang  ke rumah sakit (Vaughn, dkk., 2021). Penelitian ini  unik  karena  mengevaluasi  peresepan antibiotik  awal  terkait  infeksi  bakteri  di komunitas dan peresepan antibiotik. setelah 48 jam awal, lebih mencerminkan peresepan untuk infeksi sekunder.
Penelitian  ini  juga  menemukan  bahwa penggunaan antibiotik erat kaitannya dengan memanjangnya  masa  dirawat  dengan  rata- rata  14,8  hari.  Hasil  ini  sejalan  dengan penelitian  sebelumnya  oleh    Yin,  Xu,  Li, dkk.  (2022)  dengan  waktu  rawat  inap  rata- rata  14,6  hari.  Hal  ini  mungkin  dapat dijelaskan karena pasien dengan COVID-19 sering  kali  harus  dirawat  di  rumah  sakit dalam  waktu  lama  karena  proses  penyakit yang  mendasarinya.  Rawat  inap  yang berkepanjangan  juga  dapat  meningkatkan potensi  paparan  antibiotik  tambahan.  Oleh karena  itu,  penting  untuk  memahami  tren peresepan antibiotik dan faktor risiko terkait setelah  48  jam  pertama.  Temuan  ini menekankan perlunya penatalayanan selama rawat inap.
Salah satu keterbatasan penelitian ini adalah desain  retrospektifnya.  Data  laboratorium dan  mikrobiologi  yang  dikumpulkan  tidak konsisten  pada  semua  pasien.  Lama  rawat
inap dikaitkan dengan penggunaan antibiotik  yang  lebih  tinggi.  Namun,  sulit untuk mengatakan bahwa hal ini merupakan faktor  risiko  peresepan  antibiotik  yang sebenarnya.  Sebaliknya,  perbedaan  ini mungkin  disebabkan  karena  jumlah  resep antibiotik yang lebih tinggi pada pasien yang sakit  kritis  dan  mungkin  perawatan  yang lebih lama, sehingga menyebabkan peningkatan  risiko  infeksi  nosokomial  dan pemberian antibiotik berikutnya. Selain itu, kami  tidak  melakukan  analisis  yang disesuaikan  dengan  waktu.  Keterbatasan lainnya adalah sebagian besar pasien dalam penelitian  kami  menerima  2-3  rangkaian antibiotik,  yang  dapat  mempengaruhi kemampuan  kami  untuk  mendeteksi perbedaan  antar  kelompok  antibiotik.  Pada awal  pandemi,  sebagian  besar  pasien COVID-19 di fasilitas kesehatan menerima antibiotik.  sehingga  sulit  untuk  menilai faktor  risiko  penggunaan  antibiotik  pada pasien  yang  dirawat  karena  COVID-19  di awal penelitian ketika penggunaan antibiotik merupakan hal yang rutin.

## Kesimpulan
Ada  hubungan  yang  signifikan    umur, penyakit penyerta, dan gejala klinis dengan penggunaan antibiotik pada pasien COVID- 19.  Ditemukan  juga  bahwa  ada  hubungan yang  signifikan  penggunaan  antibiotik dengan  lama  rawat  di  rumah  sakit. Direkomendasikan  bagi  rumah  sakit  untuk perlunya  mengimplementasikan  Penata- gunaan  Antibiotik  (PGA)  di  semua  unit terkait  untuk  mengoptimalkan  hasil  klinis sambil  meminimalkan  konsekuensi  yang tidak diinginkan dari penggunaan antibiotik.

## Ucapan Terima Kasih
Diucapkan  terima  kasih  kepada  Dirjen Diktiristek-Kemendikbudristek  RI,  atas dukungan dana hibah DRTPM – Penelitian Dosen Pemula (PDP)  tahun 2023.

## Daftar Pustaka
Abelenda-Alonso, G., Padullés, A.,
Rombauts,  A.,  Gudiol,  C.,  Pujol,  M.,
Alvarez-Pouso,  C.,  ...  &  Carratalà,  J. (2020). Antibiotic prescription during the COVID-19 pandemic: a biphasic pattern. Infection  Control  &  Hospital Epidemiology , 41 (11), 1371-1372.
Adebisi, Y. A., Jimoh, N. D., Ogunkola, I. O.,  Uwizeyimana,  T.,  Olayemi,  A.  H., Ukor,  N.  A.,  &  Lucero-Prisno,  D.  E. (2021). The use of antibiotics in COVID- 19  management:  a  rapid  review  of national  treatment  guidelines  in  10 African countries. Tropical medicine and health , 49 (1), 1-5.
Alhazzani, W., Møller, M. H., Arabi, Y. M., Loeb,  M.,  Gong,  M.  N.,  Fan,  E.,  ...  & Rhodes,  A.  (2020).  Surviving  Sepsis
Campaign: guidelines on the
management  of  critically  ill  adults  with Coronavirus  Disease  2019  (COVID- 19). Intensive care medicine , 46 (5), 854- 887.
Beović,  B.,  Doušak,  M.,  Ferreira-Coimbra, J., Nadrah, K., Rubulotta, F., Belliato, M.,
... & Erdem, H. (2020). Antibiotic use in patients with COVID-19: a ‘snapshot’Infectious Diseases International Research Initiative (ID-IRI) survey. Journal of
antimicrobial chemotherapy , 75 (11), 3386-3390.
Granata,  G.,  Schiavone,  F.,  Pipitone,  G., Taglietti,  F.,  &  Petrosillo,  N.  (2022). Antibiotics use in COVID-19 patients: a systematic  literature  review. Journal  of Clinical Medicine , 11 (23), 7207.
IDSA.  Co-infection  and  antimicrobial stewardship.  Dipublikasi  Juni,  2021. Diakses  pada  20  Agustus  2023.
https://www.idsociety.org/covid-19- real-time-learning-network/disease- manifestations--complications/co- infection-and-Antimicrobial- Stewardship./
Karaba, S. M., Jones, G., Helsel, T., Smith,
L. L., Avery, R., Dzintars, K., ... & Fabre, V.  (2021,  January).  Prevalence  of  co- infection at the time of hospital admission in  COVID-19  patients,  a  multicenter study.
In Open forum infectious diseases (Vol. 8, No. 1, p. ofaa578). US: Oxford University Press.
Langford,  B.  J.,  So,  M.,  Raybardhan,  S., Leung,  V.,  Westwood,  D.,  MacFadden, D.  R.,  ...  &  Daneman,  N.  (2020). Bacterial  co-infection  and  secondary infection  in  patients  with  COVID-19:  a living rapid review and meta- analysis. Clinical microbiology and infection , 26 (12), 1622-1629.
Lisni,  I.,  Mujianti,  D.,  &  Anggriani,  A.
(2021).  Antibiotic  Profile  For  Covid-19 Treatment
in a Hospital in Bandung”. Jurnal Ilmiah Farmako Bahari , 12 (2), 99-106.
Martin,  A.  J.,  Shulder,  S.,  Dobrzynski,  D., Quartuccio,  K.,  &  Pillinger,  K.  E. (2023).  Antibiotic  use  and  associated risk factors for antibiotic prescribing in COVID-19 hospitalized patients. Journal  of  pharmacy  practice , 36 (2), 256-263.
Nieuwlaat,  R.,  Mbuagbaw,  L.,  Mertz,  D., Burrows,  L.  L.,  Bowdish,  D.  M.,  Moja, L.,  ...  &  Schünemann,  H.  J.  (2021).
Coronavirus disease 2019 and antimicrobial  resistance:  parallel  and interacting  health  emergencies. Clinical Infectious Diseases , 72 (9), 1657-1659.
Rawson,  T.  M.,  Moore,  L.  S.,  Zhu,  N., Ranganathan,  N.,  Skolimowska,  K., Gilchrist,  M.,  ...  &  Holmes,  A.  (2020).
Bacterial  and  fungal  coinfection  in individuals  with  coronavirus:  a  rapid review to support COVID-19 antimicrobial prescribing. Clinical infectious diseases , 71 (9), 2459-2468.
van Duin, D., Barlow, G., & Nathwani, D. (2020).  The  impact  of  the  COVID-19 pandemic  on  antimicrobial  resistance:  a debate. JAC-antimicrobial
resistance , 2 (3), dlaa053.
Vaughn, V. M., Gandhi, T. N., Petty, L. A., Patel,  P.  K.,  Prescott,  H.  C.,  Malani,  A. N., ... & Flanders, S. A. (2021). Empiric antibacterial  therapy  and  community- onset  bacterial  coinfection  in  patients hospitalized  with  coronavirus  disease 2019  (COVID-19):  a  multi-hospital cohort study. Clinical Infectious Diseases , 72 (10), e533-e541.
Wang, L., Amin, A. K., Khanna, P., Aali, A., McGregor, A., Bassett, P., & Gopal Rao, G. (2021). An observational cohort study of bacterial co-infection and implications for  empirical  antibiotic  therapy  in patients  presenting  with  COVID-19  to hospitals in North West London. Journal of  Antimicrobial  Chemotherapy , 76 (3),
796-803.
Wei,  W.,  Ortwine,  J.  K.,  Mang,  N.  S., Joseph, C., Hall, B. C., & Prokesch, B. C.
(2020).  Limited  role  for  antibiotics  in COVID-19: scarce evidence of bacterial coinfection. medRxiv , 2020-06.
World  Health  Organization  2.  Clinical management  of  COVID-19:  interim guidance,  27  May  2020.  World  Health Organization; 2020.
Yin, X., Xu, X., Li, H., Jiang, N., Wang, J., Lu, Z., ... & Gong, Y. (2022). Evaluation
of  early  antibiotic  use  in  patients  with non‐severe COVID‐19 without bacterial infection. International journal of antimicrobial agents , 59 (1), 106462.
Zhou, F., Yu, T., Du, R., Fan, G., Liu, Y., Liu,  Z.,  ...  &  Cao,  B.  (2020).  Clinical course  and  risk  factors  for  mortality  of adult  inpatients  with  COVID-19  in Wuhan,  China:  a  retrospective  cohort study. The  lancet , 395 (10229),  1054- 1062.