## Medika Kartika : Jurnal Kedokteran dan Kesehatan

## FAKTOR RISIKO YANG MEMENGARUHI KEJADIAN DISMENORE PADA MAHASISWI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN
NASIONAL VETERAN JAKARTA
(RISK FACTORS AFFECTING THE EVENT OF DYSMENORRHEA AMONG

## STUDENTS OF THE FACULTY OF MEDICINE, UNIVERSITAS PEMBANGUNAN
NASIONAL VETERAN JAKARTA)
Qori Aini Afiati 1 , Mila Citrawati 2 , Agneta Irmarahayu 3 , Yanti Harjono 4
1 Program Studi Kedokteran Program Sarjana, Fakultas Kedokteran Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta, Jakarta, DKI Jakarta, Indonesia
2 Departemen Fisiologi, Fakultas Kedokteran Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta, Jakarta, DKI Jakarta, Indonesia
3 Departemen Pendidikan Kedokteran, Fakultas Kedokteran Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta, Jakarta, DKI Jakarta, Indonesia
4 Departemen Ilmu Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kedokteran Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta, Jakarta, DKI Jakarta, Indonesia

## Email korespondensi: qoriainia@upnvj.ac.id

## ABSTRAK
Nyeri menstruasi atau yang dikenal dengan dismenore, merupakan kelainan paling umum pada bidang  ginekologi  yang  ditandai  dengan  nyeri  kolik  daerah  suprapubik.  Keparahannya bervariasi  dimulai  dari  34%  hingga  94%  yang  dapat  membuat  penderitanya  tidak  masuk sekolah  atau  berkegiatan.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  faktor  risiko  yang memengaruhi  kejadian  dismenore  pada  mahasiswi  Fakultas  Kedokteran  Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta. Faktor risiko yang diteliti pada penelitian ini adalah usia menarche , riwayat keluarga, lama menstruasi, stres, dan kualitas tidur. Desain penelitian ini ialah potong lintang menggunakan teknik pengambilan sampel memakai stratified random sampling pada 77 responden. Data diperoleh melalui kuesioner Depression Anxiety Stress Scale 42 (DASS  42)  untuk  menilai  stres, Pittsburgh  Sleep  Quality  Index (PSQI)  untuk  menilai kualitas  tidur,  dan Working  Ability,  Location,  Intensity,  Days  of  Pain,  Dysmenorrhea (WaLIDD)  untuk  menilai  dismenore.  Mayoritas  responden  mengalami  dismenore,  usia menarche normal, ada riwayat keluarga dismenore, lama menstruasi normal, mengalami stres, dan memiliki kualitas tidur yang buruk. Hasil uji Chi Square pada analisis bivariat didapatkan riwayat  keluarga  (p=0,022),  stres  (p=0,002),  dan  kualitas  tidur  (p=0,001)  memiliki  korelasi terhadap kejadian dismenore. Variabel usia menarche (p=0,288) dan lama menstruasi (p=1,000) tidak memiliki korelasi terhadap kejadian dismenore. Hasil uji multivariat memberikan hasil yaitu faktor yang berpengaruh paling kuat terhadap kejadian  dismenore adalah kualitas tidur (OR=14,444). Kualitas tidur seseorang berhubungan dengan mekanisme peningkatan mediator inflamasi yaitu IL-6 dan TNF α yang berperan dalam nyeri saat menstruasi.
DOI:
DOI
ARTIKEL PENELITIAN
Kata Kunci : dismenore, kualitas tidur, lama menstruasi, riwayat keluarga, stres, usia menarche

## ABSTRACT
Menstrual pain or what is known as dysmenorrhea, is the most common disorder in gynecology which is characterized by colic pain in the suprapubic area. The severity  varies from 34% to 94% that making a person less productive and did not attend school. The aim of this study is to determine the risk factors that affect the incidence of dysmenorrhea in medical college students of Universitas Pembangunan Nasional Veteran  Jakarta. The risk factors investigated in this study were the age of menarche, family history, menstrual duration, stress, and sleep quality. The  design  of  this  study  is  cross-sectional  using  stratified  random  sampling  as  a  sampling technique on 77 respondents. Data were obtained through the Depression Anxiety Stress Scale (DASS) 42 questionnaire to assess stress, Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) to assess sleep quality, and Working Ability, Location, Intensity, Days of Pain, Dysmenorrhea (WaLIDD) to assess dysmenorrhea. The majority of respondents experienced dysmenorrhea, normal age at menarche, had a family history of dysmenorrhea, had normal menstrual duration, experienced stress,  and  had  poor  sleep  quality.  The  result  of  bivariate  evaluation  with  Chi  Square  test indicates that family history (p=0,022), stress (p=0,002), and sleep quality (p=0,001) showed that there was a relationship with the incidence of dysmenorrhea. There was no relationship between age of menarche (p=0.288) and menstrual duration (p=1,000) with the incidence of dysmenorrhea.  The  result  of  the  multivariates  test  shows  the  most  influenced  factor  of dysmenorrhea was the quality of sleep (OR=14,444). A person’s sleep quality is related to the mechanism of increasing inflammatory mediators, that’s is IL-6 and TNF α which play a role in pain during menstruation.
Keywords: Age of menarche, dysmenorrhea, family history, menstrual duration, sleep quality, stress

## PENDAHULUAN
Dismenore  merupakan  salah  satu kondisi  medis  yang  ditandai  dengan  nyeri kolik  di  daerah  suprapubik  sesaat  sebelum atau  selama  menstruasi  tanpa  adanya penyakit pada panggul. Dismenore diklasifikasikan menjadi dismenore primer yang terjadi tanpa adanya penyakit panggul dan  dismenore  sekunder  akibat  kelainan patologis seperti endometriosis. 1
Dismenore  menjadi  keadaan  klinis  yang merugikan  bagi  wanita  karena  berdampak besar  terhadap  kualitas  hidup  yang berkaitan dengan kesehatan dan
produktivitas  kerja.  Penelitian  terhadap remaja dan wanita dewasa muda dilaporkan bahwa 41% responden memiliki keterbatasan aktivitas sehari-hari.
Penurunan  produktivitas  penderitanya  dan kerugian ekonomi akibat biaya pengobatan juga terjadi akibat kondisi dismenore. 2
Sekitar  40-70%  perempuan  usia subur mengalami dismenore. 3 Studi terkait mengenai dismenore bervariasi di berbagai negara yang berdasar tingkat keparahannya dimulai  dari  34%  hingga  94%. 4 Di Indonesia,  prevalensi  dismenore  pada perempuan  usia  subur  diprediksi  dapat
Afiati, QA : Faktor Risiko Yang Memengaruhi Kejadian Dismenore Pada Mahasiswi..
menyentuh  angka  55%. 5 Perempuan  usia subur  menurut  Departemen  Kesehatan Republik
Indonesia tahun 2014
dikategorikan ke dalam kelompok umur 15- 49 tahun. 6 Angka kejadian dismenore pada remaja di Jakarta Pusat sama tinggi dengan negara lain yaitu sebesar 87,5% mengalami dismenore  dengan  nyeri  berat  sebesar 14,7%. 7
Faktor risiko yang berkaitan dengan tingkat  keparahan  dismenore  adalah  usia kurang  dari  20  tahun,  merokok,  usia menarche dini, menstruasi yang berkepanjangan, dan terdapat faktor genetik. 8 Kurangnya durasi tidur juga telah terbukti  meningkatkan  risiko  terjadinya dismenore yang berakibat memberikan efek terhadap  buruknya  kualitas  hidup  yang berkaitan  dengan  kesehatan. 9 Tidak  hanya faktor  yang  telah  disebutkan,  gangguan psikologis  seperti  stres,  depresi,  dan kecemasan  telah  dilaporkan  sebagai  faktor penting yang terkait dengan dismenore dan gangguan  menstruasi. 10 Oleh  karena  itu dengan banyaknya faktor risiko yang terkait dengan  dismenore  maka  penelitian  ini dilakukan  untuk  mengetahui  faktor  risiko yang  memengaruhi  kejadian  dismenore pada  mahasiswi  Fakultas  Kedokteran Universitas  Pembangunan  Nasional  (FK UPN) Veteran Jakarta.
BAHAN DAN METODE
Penelitian kuantitatif metode analitik  observasional  digunakan  dalam penelitian  ini.  Penelitian  dilakukan  di rumah  responden  masing-masing  pada bulan Oktober–November 2021.
Sampel  penelitian  ini  sebanyak  77 orang  merupakan  seluruh  mahasiswi  aktif angkatan FK UPN Veteran Jakarta dengan kriteria  inklusi  mahasiswi  yang  belum menikah  dan  kriteria  eksklusi  mahasiswi dengan aliran menstruasi banyak, konsumsi alkohol,  merokok,  dan  dalam  penggunaan kontrasepsi hormonal. Pengambilan sampel menggunakan  metode stratified  random sampling . Data yang digunakan adalah data primer  yang  diambil  melalui  kuesioner online .
Data  primer  digunakan  dalam pengumpulan  data.  Data  diambil  melalui kuesioner online yaitu kuesioner karakteristik  menstruasi,  kuesioner  DASS untuk menilai stres, kuesioner PSQI untuk menilai  kualitas  tidur,  dan  kuesioner WaLIDD untuk menilai dismenore.
Data  dianalisis  melalui  analisis univariat,  bivariat  menggunakan  uji Chi- Square dan Fisher’s Exact , dan multivariat menggunakan uji regresi logistik.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Berdasarkan Tabel 1, sebagian besar responden dalam usia 20 tahun sebanyak 25 orang,  termasuk  dalam  kategori  usia menarche normal  sebanyak  49  orang,
memiliki  riwayat  keluarga  yang  menderita dismenore  sebanyak  52  orang,  memiliki lama menstruasi normal sebanyak 68 orang, mengalami  stres  sebanyak  50  orang,
didapati  kualitas  tidur  buruk  sebanyak  57 orang, dan mengalami dismenore sebanyak 61 orang.
Tabel 1 Distribusi Frekuensi Faktor Risiko Dismenore Variabel f % Usia 17 tahun 4 5,2% 18 tahun 14 18,2% 19 tahun 18 23,4% 20 tahun 25 32,5% 21 tahun 14 18,2% 22 tahun 1 1,3% 23 tahun 1 1,3% Usia Menarche Dini 28 36,4% Normal 49 63,6% Riwayat Keluarga Ada 52 67,5% Tidak Ada 25 32,5% Lama Menstruasi Tidak Normal 9 11,7% Normal 68 88,3% Stres Stres 50 64,9% Tidak Stres 27 35,1% Kualitas Tidur Buruk 57 74,0% Baik 20 26,0% Kejadian Dismenore Dismenore 61 79,2% Tidak Dismenore 16 20,8%
Hasil  penelitian  diatas,  responden terdiri  dari  usia  17-23  tahun  dengan mayoritas  berusia  20  tahun.  Usia  ini memengaruhi  terjadinya  dismenore  yang mana  kejadian  tertinggi  dismenore  primer terjadi  dalam  rentang  usia  16-25  tahun. 3
Sejalan  dengan  studi  terdahulu  yang menyatakan  sebagian  besar  responden berusia  15-25  tahun  sebesar  63,2%
mengalami dismenore. 11
Terjadi peningkatan  nyeri  pada  wanita  usia  25 tahun  dan  nyeri  akan  berkurang  pada  usia 30-35 tahun. 12
Mayoritas  responden  termasuk  ke dalam  usia menarche normal  yaitu  ≥12 tahun.  Serupa  dengan  penelitian  terdahulu didapatkan  85,3%  responden  mengalami menstruasi  pertama  pada  umur  ≥12  tahun
Afiati, QA : Faktor Risiko Yang Memengaruhi Kejadian Dismenore Pada Mahasiswi..
yang  menyatakan  organ  kandungan  telah aktif dan berfungsi dengan matang. 13 Sebesar 67,5% responden didapatkan adanya riwayat keluarga dengan dismenore. Suatu penelitian
mengkonfirmasi  bahwa  ibu  dan  saudara perempuan mereka sering menderita dismenore. 14 Banyak  faktor  yang  saling berasosiasi  dalam  masalah  kesehatan keluarga terutama faktor genetik. 15
Sebesar 88,3% responden termasuk dalam  kelompok  lama  menstruasi  normal (≤7 hari). Pada penelitian lain dengan 102 responden  didapatkan  seluruh  responden dengan lama menstruasi normal. 16
Sebagian  besar  responden  yaitu 64,9% mengalami stres. Stres yang dialami mahasiswa  dapat  dikarenakan  2  faktor, yaitu  faktor  internal  akibat  kurang  dapat memahami dan menyikapi suatu permasalahan  serta  faktor  eksternal  akibat bertambah  banyaknya  beban  perkuliahan dan  memperoleh  nilai  lebih  rendah  dari yang  diinginkan. 17 Studi  terdahulu  yang telah dilakukan pada mahasiswa kedokteran tahun  pertama  didapatkan  penyebab  stres karena  permasalahan  akademik  seperti
mahasiswa yang diharuskan belajar mandiri,  jadwal  yang  tidak  pasti,  dan kesulitan  mencari  referensi  pembelajaran yang valid . 18 Stres  juga  dapat  diakibatkan karena perubahan metode perkuliahan pada periode pandemi COVID-19 yang memaksa  mahasiswa  melaksanakan study from home . 19
Sebesar  74%  responden  memiliki kualitas  tidur  yang  buruk.  Mahasiswa kedokteran  merupakan  kelompok  dengan akibat yang ditimbulkan dari tuntutan tugas akademik  yang  tinggi  sehingga  berisiko tinggi  mengalami  gangguan  tidur. 20 Stres, kelelahan, dan adanya penyakit merupakan faktor lain yang berasosiasi dengan kualitas tidur. 21
Pada  penelitian  didapatkan  angka kejadian  dismenore  cukup  tinggi,  yaitu 79,2%. Prevalensi yang tinggi ini menunjukkan bahwa angka kejadian dismenore merupakan masalah umum. Pada penelitian terdahulu didapatkan 70,8% dari responden  mengeluhkan  dismenore  primer dan  didapatkan  faktor  yang  berkaitan seperti stres dan konsumsi junk food . 22
Tabel 2 Hasil Analisis Bivariat Faktor Risiko yang Memengaruhi Kejadian Dismenore
Variabel Dependen Kejadian Dismenore Total Nilai p Dismenore Tidak Dismenore n % n % n % Usia Menarche 0,288 Dini 24 85,7% 4 14,3% 28 100% Normal 37 75,5% 12 24,5% 49 100% Riwayat Keluarga 0,022 Ada 45 86,5% 7 13,5% 52 100% Tidak Ada 16 64,0% 9 36,0% 25 100% Lama Menstruasi 1,000 Tidak Normal 7 77,8% 2 22,2% 9 100% Normal 54 79,4% 14 20,6% 68 100% Stres 0,002 Stres 45 90,0% 5 10,0% 50 100% Tidak Stres 16 59,3% 11 40,7% 27 100% Kualitas Tidur 0,001 Buruk 51 89,5% 6 10,5% 57 100% Baik 10 50,0% 10 50,0% 20 100%
Berdasarkan  Tabel  2,  didapatkan seluruh  responden  dalam  kelompok  usia
menarche normal, sebesar 75,5% mengalami dismenore. Hasil uji Chi-Square didapatkan  nilai  p  0,288  (p>0,05)  yang berarti  tidak  terdapat  hubungan  yang bermakna  antara  usia menarche dengan kejadian  dismenore.  Hasil  penelitian  ini sesuai  dengan  studi  terdahulu  yang menyatakan  tidak  didapatkan  hubungan dengan nilai p 0,625. 13
Namun  penelitian  ini  tidak  sejalan dengan  penelitian  yang  meneliti  faktor risiko dismenore primer dengan didapatkan nilai p 0,001. Hal ini dijelaskan bahwa alat reproduksi  belum  berfungsi  optimal  pada usia menarche dini  sehingga  belum  siap terhadap  perubahan  dan  masih  didapatkan leher rahim yang sempit yang
bermanifestasi  menjadi  dismenore. 15 Usia menarche dini  juga  berhubungan  dengan kejadian  dismenore  akibat  dari  paparan prostaglandin  yang  lebih  lama  dan  lebih banyak. 23 Namun mekanisme yang mendasari perlu diteliti lebih lanjut. 24
Hasil  kontradiktif  kemungkinan karena adanya kesalahan dalam mengingat usia menarche saat  pengisian  kuesioner. 25
Perbedaan  hasil  ini  juga  dapat  disebabkan adanya perbedaan produksi hormon prostaglandin pada setiap perempuan. 12
Berdasarkan  Tabel  2,  didapatkan responden dengan riwayat keluarga dismenore mayoritas mengalami dismenore sebesar  86,5%.  Hasil  uji Chi-Square didapatkan  nilai  p  0,022  (p<0,05)  yang berarti terdapat hubungan bermakna antara riwayat keluarga dengan kejadian
Afiati, QA : Faktor Risiko Yang Memengaruhi Kejadian Dismenore Pada Mahasiswi..
dismenore.  Hasil  penelitian  didukung  oleh penelitian  yang  melaporkan  ada  hubungan antara kedua variabel tersebut. 24 Studi lain juga mendukung dengan didapatkan responden yang mempunyai riwayat keluarga dismenore jumlahnya lebih banyak. 26 Adanya  korelasi  antara  latar belakang  genetik  dan  dismenore  dapat dijelaskan bahwa riwayat keluarga merupakan  salah  satu  faktor  genetik  yang dapat diturunkan. 27
Hubungan  antara  riwayat  keluarga dengan dismenore dapat dijelaskan melalui dua  teori,  yaitu  teori  genetik  dan  perilaku. Suatu studi menunjukkan bahwa keparahan nyeri dismenore dipengaruhi oleh kromosom 1p13.2 yang dekat dengan lokus nerve  growth  factor (NGF),  neurotropin yang  terkait  dengan  patofisiologi  nyeri. Studi  lain  menyebutkan  bahwa  prevalensi dismenore  pada  anak  perempuan  dapat dikaitkan  dengan  perilaku  yang  dipelajari dari ibu dan dapat menyebabkan kesamaan persepsi  nyeri  saat  menstruasi  antara  ibu dan anak. 14,24
Berdasarkan  Tabel  2,  didapatkan responden dengan lama menstruasi normal mayoritas  mengalami  dismenore  sebesar 79,4%.  Dilakukan  uji Fisher’s  Exact didapatkan  nilai  p  1,000  (p>0,05),  berarti tidak  terdapat  hubungan  yang  bermakna antara  lama  menstruasi  dengan  kejadian dismenore. Ketidakbermaknaan ini mungkin  terjadi  karena  hanya  sedikit
responden yang mengalami lama menstruasi  abnormal.  Penelitian  terdahulu mendukung penelitian dengan menyatakan tidak  terdapat  hubungan  bermakna  antara lama menstruasi dengan dismenore primer. 28
Suplai  darah  menuju  uterus  dapat berhenti akibat durasi menstruasi abnormal (>7  hari)  karena  akan  menghasilkan prostaglandin lebih banyak yang bermanifestasi  menjadi  nyeri. 11,15 Menurut Mouliza, responden dalam kelompok lama menstruasi normal namun didapati dismenore dapat disebabkan tidak sehatnya pola  hidup  responden  yang  dapat  memicu peningkatan nyeri saat menstruasi. 29
Berdasarkan  Tabel  2,  didapatkan responden  yang  mengalami  stres  sebesar 90,0% mengalami dismenore. Hasil analisis bivariat  menunjukkan  nilai  p  0,002 (p<0,05),  menyatakan  bahwa  terdapat hubungan  yang  bermakna  antara  stres dengan kejadian dismenore. Hal ini sejalan dengan  penelitian  bahwa  stres  yang  tinggi lebih berisiko mengalami dismenore. Stres menghambat pelepasan hormon perangsang perkembangan  folikel  yaitu  hormon  LH, sehingga  perkembangan  folikel  terganggu. Hal  ini  dapat  mengakibatkan  perubahan pembentukan  dan  pengeluaran  hormon progesteron, yang berakhir dengan memengaruhi aktivitas prostaglandin. Prostaglandin  ini  yang  berperan  dalam terjadinya  dismenore  dengan  mekanisme
Afiati, QA : Faktor Risiko Yang Memengaruhi Kejadian Dismenore Pada Mahasiswi..
peningkatan  kontraksi  miometrium. 2 Stres dapat menjadi pemicu terjadinya dismenore dengan mekanisme hormon adrenalin yang diproduksi mampu memengaruhi otot tubuh termasuk  otot  rahim  menjadi  tegang  dan memicu rasa nyeri. 30
Berdasarkan  Tabel  2,  dari  semua responden  dalam  kelompok  kualitas  tidur buruk, sebesar 89,5% mengeluhkan dismenore. Hasil analisis bivariat didapatkan  nilai  p  0,001  (p<0,05)  yang berarti ada hubungan yang bermakna antara kualitas tidur dengan kejadian dismenore.
Kualitas  tidur  merupakan  faktor yang terkait secara signifikan dengan nyeri menstruasi
dan ketidakteraturan menstruasi. 31 Sejalan dengan studi terdahulu,  didapatkan  nilai  p  0,034  yang berarti terdapat hubungan signifikan antara kedua variabel tersebut. 32
Keterkaitan  antara  kualitas  tidur dengan  dismenore  dijelaskan  melalui mekanisme  peningkatan  prostaglandin  dan agen  inflamasi  seperti  IL-6  dan  TNF  α akibat  pengurangan  tidur  sampai  4  jam. Mediator  inflamasi  tersebut  yang  berperan dalam pencetus nyeri saat menstruasi. 33
Berdasarkan hasil penelitian multivariat didapatkan bahwa ketiga variabel  yaitu  variabel  riwayat  keluarga, stres dan kualitas tidur memiliki hubungan dengan kejadian dismenore. Variabel yang paling  dominan  adalah  kualitas  tidur dengan Odds Ratio 14,444 yang
menunjukkan  responden  dalam  kelompok kualitas  tidur  buruk  berisiko  14,444  kali lebih tinggi menderita dismenore.
Buruknya  kualitas  tidur  seseorang dapat meningkatkan respon tubuh terhadap stressor dan dapat menyebabkan gangguan pada  sekresi  hormon  stres,  yaitu  ACTH yang  memproduksi  kortisol. 34 Peningkatan sekresi  kortisol  saat  stres  dikendalikan melalui Hypothalamus-Pituitary-Adrenal axis . Tingginya kadar kortisol akan masuk ke sirkulasi dan menekan pertumbuhan sel imun  serta  mengakibatkan  penyumbatan Gonadotropin-releasing Hormone (GnRH) sehingga  terjadi  gangguan  produksi  FSH dan  LH  dan  mengakibatkan  gangguan menstruasi seperti dismenore. 35

## KESIMPULAN
Berdasarkan  hasil  penelitian  dan pembahasan,  dapat  disimpulkan  terdapat hubungan antara variabel riwayat keluarga, stres  dan  kualitas  tidur  dengan  kejadian dismenore. Namun tidak didapatkan hubungan  antara  variabel  usia menarche dan  lama  menstruasi  dengan  kejadian dismenore. Hasil uji multivariat menunjukkan variabel kualitas tidur memiliki  pengaruh  paling  kuat  terhadap kejadian dismenore.

## KONFLIK KEPENTINGAN
Dalam  penulisan  artikel  ilmiah  ini tidak didapatkannya konflik kepentingan.
Afiati, QA : Faktor Risiko Yang Memengaruhi Kejadian Dismenore Pada Mahasiswi..

## UCAPAN TERIMA KASIH
Terima  kasih  kepada  seluruh  pihak yang telah terlibat dalam penelitian ini.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Guimarães  I.  &  Póvoa,  AM.  Primary
Dysmenorrhea: Assessment and Treatment.  Revista  Brasileira  de Ginecologia e Obstetricia, 2020;42(8):501–507. 2. Ju  H,  Jones  M,  &  Mishra  G.  The prevalence and risk factors of
dysmenorrhea. Epidemiologic Reviews, 2014;36(1):104–113.
3. Kulkarni A & Deb S. Dysmenorrhoea. Obstetrics, Gynaecology and Reproductive Medicine,
2019;29(10):286–291.
4. de Sanctis V, Soliman AT, Elsedfy H,
Soliman NA, Elalaily R, & el Kholy M. Dysmenorrhea  in  adolescents  and young  adults:  A  review  in different countries. Acta Biomedica, 2016;87(3):233–246.
5. Ariyanti VD,  Veronica  SY,  & Kameliawati  F.  Pengaruh  Pemberian
Jus Wortel Terhadap Penurunan Skala Nyeri Dismenore Primer Pada Remaja Putri. Wellness And Healthy
Magazine, 2020;2(2).
6. Palallo  M,  Malonda  NSH,  &  Punuh,
MI.  Hubungan  Antara  Asupan  Energi
Dengan  Status  Gizi.  Pharmacon,
2015;4(4):316–321.
7. Juniar D. Epidemiology of Dysmenorrhea among Female Adolescents in Central Jakarta. Makara Journal  of  Health  Research,  2015;19 (1) 8. Alsaleem
M. Dysmenorrhea, associated symptoms, and management among  students  at  King  Khalid University, Saudi Arabia: An
exploratory  study.  Journal  of  Family
Medicine and Primary Care,
2018;7(4):769.
9. Karanth S & Liya SR. Prevalence and risk factors for dysmenorrhoea among nursing student and its impact on their quality of life. International Journal of Reproduction, Contraception, Obstetrics and Gynecology,
2018;7(7):2661–2668.
10. Pakpour  AH,  Kazemi  F,  Alimoradi  Z,
&  Griffiths  MD.  Depression,  anxiety, stress,  and  dysmenorrhea:  A  protocol for  a  systematic  review.  Systematic Reviews, 2020;9(1):1–6.
11. Ammar UR. Faktor Risiko Dismenore Primer  pada  Wanita  Usia  Subur  di
Kelurahan Ploso Kecamatan
Tambaksari  Surabaya.  Jurnal  Berkala Epidemiologi, 2016;4(1):37–49.
12. Reeder M & Koniak, G. Keperawatan
Maternitas  Kesehatan  Wanita,  Bayi, dan Keluarga Edisi 18 Volume I (Vol.
1).  Penerbit  Buku  Kedokteran  EGC.
13. Dwihestie LK. Hubungan Usia
Menarche  Dan  Tingkat  Stres  Dengan Kejadian  Dismenore  Primer  Pada Remaja Putri. Jurnal Ilmiah Kebidanan (Scientific  Journal  of  Midwifery), 2018;4(2):77–82.
14. Barcikowska Z, Wójcik-Bilkiewicz, K,
Sobierajska-Rek A, Grzybowska M. E,
Wąż  P,  &  Zorena  K.  Dysmenorrhea and  Associated  Factors  among  Polish Women: A Cross-Sectional Study. Pain Research and Management, 2020.
15. Kristianingsih A. Faktor Risiko
Dismenore Primer pada Siswi Sekolah Menengah Pertama (SMP X) Kecamatan Natar Kabupaten Lampung
Selatan.  Jurnal  Aisyah :  Jurnal  Ilmu Kesehatan, 2016:1(1):19–27.
16. Widyanthi  NM,  Resiyanthi  NKA  & Prihatiningsih D. Gambaran
Penanganan  Dismenorea  Secara  Non Farmakologi  Pada  Remaja  Kelas  X  di SMA  Dwijendra  Denpasar.  Jurnal Inovasi  Penelitian,  2021:2(6):1745– 1756.
17. Ambarwati PD, Pinilih SS & Astuti R T. Gambaran Tingkat Stres
Mahasiswa.  Jurnal  Keperawatan  Jiwa (JKJ):  Persatuan  Perawat  Nasional
Indonesia, 2019;5(1):40–47.
18. Puspitha  FC,  Sari  MI  &  Oktaria  D.
Hubungan  Stres  Terhadap  Motivasi Belajar  Mahasiswa  Tingkat  Pertama
Fakultas Kedokteran Universitas
Lampung. Jurnal Majority, 2018;7(3):24–33. 19. Pala  MGT.  Hubungan  Study  From Home Terhadap Tingkat Stres
Mahasiswa  Kedokteran  Saat  Pandemi Covid-19  di  Nusa  Tenggara  Timur. Cendana  Medical  Journal  (CMJ), 2021;9(1):169–177.
20. Lohitashwa R, Kadli N, Kisan, RAS & Deshpande D. Effect of stress on sleep quality  in  young  adult  medical students:  a  cross  sectional  study. International  Journal  of  Research  in Medical Sciences, 2015;3(12).
21. Wicaksono  DW.  Analisis  Faktor Dominan  yang  Berhubungan  dengan Kualitas Tidur pada Mahasiswa
Fakultas Keperawatan Universitas Airlangga. Fundamental and Management Nursing Journal,
2019;1(1).
22. Tsamara  G,  Raharjo  W  &  Putri  EA. Hubungan Gaya Hidup Dengan Kejadian  Dismenore  Primer  Pada Mahasiswi  Program  Studi  Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Tanjungpura. Jurnal Nasional  Ilmu  Kesehatan  (JNIK), 2020;2(3):130–140.
23. Akbarzadeh M, Tayebi N & Abootalebi M. The relationship between age at menarche and primary dysmenorrhea  in  female  students  of
Afiati, QA : Faktor Risiko Yang Memengaruhi Kejadian Dismenore Pada Mahasiswi..
shiraz  schools.  Shiraz  E  Medical Journal, 2017;18(9).
24. Rifati W & Sudiarti TA Family History as  Dominant  Factors  Associated  with Dysmenorrhea  Among  Adolescents.
Journal  of  Health  and  Medical Sciences, 2020;3(1).
25. Vilšinskaitė DS, Vaidokaitė G, Mačys, Ž & Bumbulienė, Ž. The risk factors of dysmenorrhea  in young women.
Wiadomosci Lekarskie (Warsaw,
Poland : 1960), 2019;72(6). 26. Sadiman  S.  Analisis  Faktor  yang
Berhubungan dengan Kejadian Dismenorhea. Jurnal Kesehatan, 2017;8(1):41–49.
27. Sholihah DM. The Correlation
Between  Exercise  Activity,  Genetic Background,  Fast  Food  Consumption,
and  Dysmenorrhea.  Jurnal  Berkala
Epidemiologi, 2019;7(2):129–136.
28. Ade US. Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Kejadian Dismenore Primer di Pondok Pesantren
Al-Imdad  Yogyakarta.  In  Naskah Publikasi, 2019.
29. Mouliza  N.  Faktor  yang  Berhubungan dengan  Kejadian  Dismenore  Pada Remaja Putri di MTS Negeri 3 Medan Tahun 2019 . Jurnal Ilmiah Universitas Batanghari  Jambi, 2020;20(2):545–
550.
30. Pengesti A, Pranajaya R & Nurchairina N.  Stres  Pada  Remaja  Puteri  Yang
Mengalami  Dysmenorrhea  Di  Kota
Bandar Lampung. Jurnal Ilmiah Keperawatan Sai Betik, 2019:14(2):141–146.
31. He H, Yu X, Chen T, Yang F, Zhang,
M & Ge H. Sleep Status and Menstrual Problems  among  Chinese  Young Females. BioMed Research
International, 2021.
32. Hikma  YA,  Yunus  M,  &  Hapsari  A.
Hubungan Siklus Menstruasi, Kualitas
Tidur,  dan  Status  Gizi,  Terhadap Dismenore  Primer  pada  Remaja  Putri.
Sport Science and Health, 2021;3(8):630–641.
33. Yudhanti  MD,  Balgis  &  Widardo. Kualitas Tidur yang Buruk Meningkatkan  Kejadian  Dismenore Primer  pada  Mahasiswi  Fakultas Kedokteran. Nexus Kedokteran
Komunitas, 2014;3(2):219–230.
34. Muttaqin  MR,  Rotinsulu  DJ  &
Sulistiawati. Hubungan antara Kualitas
Tidur  dengan  Tingkat  Stres  pada Mahasiswa Fakultas KedokteranUniversitas  Mulawarman. Jurnal Sains Dan Kesehatan,
2021;3(4):586–592.
35. Ertandri  Y,  Adnani  SS  &  Bachtiar  H.
Cortisol  Levels  in  Chronic  Primary Dysmenorrhoea  Patients  and  Non- Dysmenorrhoea :  A  Cross-  Sectional Study. Indonesian Journal of Obstetrics and Gynecology, 2020;8(2):102–106