## ANALISIS KONTRIBUSI HUMAN FACTORS PADA KEJADIAN KECELAKAAN TAMBANG BERAKIBAT FATAL DI PERUSAHAAN PERTAMBANGAN MINERAL DAN BATUBARA TAHUN 2022
Alles Sandra Tardeli 1 , Zulkifli Djunadi 2 , Warid Nurdiansyah 3
Departemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja, Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia 2 , Kementerian Energi dan Sumber Daya Mineral 3
Direktorat Teknik dan Lingkungan, Kementerian Energi dan Sumber Daya Mineral 1 alles.tardeli@esdm.go.id 1 ,  zul@ui.ac.id 2 , warid.nurdiansyah@esdm.go.id 3
ABSTRAK
Kata kunci: Kecelakaan,  Perusahaan Pertambangan, Kontribusi Manusia Kegiatan pertambangan merupakan industri yang padat modal dan padat risiko keselamatan  dan  kesehatan  kerja  (K3),  yang  meliputi  tahapan  kegiatan penyelidikan  umum,  eksplorasi,  studi  kelayakan,  konstruksi,  penambangan, pengolahan  dan/atau  pemurnian,  pengangkutan  dan  pencucian  serta pascatambang, yang pada umumnya dilaksanakan di area yang terpencil (remote area),  oleh  karena  itu kegiatan  pertambangan  sangat rentan  terhadap risiko  K3 terutama  kecelakaan  tambang.  Tujuan  penelitian  ini  melakukan  kajian  analisis gap  Human  Factors  dengan  metode  HFACS  dan  Interaksi  antar  faktor  yang berkontribusi terhadap kejadian Kecelakaan Tambang Berakibat Fatal pada tahun 2022.  Metode  Human  Factors  Analysis  and  Classification  System  (HFACS) dikembangkan  oleh  Wiegmann  dan  Shapell  pada  tahun  2003  yang  didasarkan pada  model  swiss  cheese,  pada  penelitian  ini  akan  secara  lebih  mendalam mengungkap bahwa faktor kontribusi manusia yang tidak muncul secara tiba-tiba atau akibat pelanggaran individual pekerja namun ada kontribusi dari kegagalan pengelolaan  organisasi.    Penelitian  ini  menggunakan  metode  kualitatif  dengan desain  case  study  terhadap  laporan  Berita  Acara  hasil  investigasi  Kecelakaan Tambang berakibat 8 perusahaan pertambangan mineral dan batubara pada tahun selama  periode  bulan  Januari  sampai  dengan  Desember  2022.  Hasil  dari penelitian  ini  terdapat  43  penyebab  dari  sisi  human  factors,  dengan  distribusi terdiri atas skill-based error sebesar 2%, decision error sebesar 14%, perceptual error 2%, exceptional violation 0%, lingkungan fisik 5%, lingkungan teknis 9%, kondisi  operator  7%,  keterbatasan  fisik/mental  0%,  kegagalan  pengelolaan pekerja 7%, kesiapan personil 2%, supervisi yang tidak memadai 16%, operasi yang  tidak  sesuai  rencana  5%,  gagal  memperbaiki  masalah  0%,  pelanggaran kepemimpinan 2% dan proses organisasi sebesar 9%. ABSTRACT Keywords: Accident, Mining Company, Human Contributions Mining activities are a capital-intensive and occupational safety and health (K3) risk-intensive  industry,  which  includes  the  stages  of  general  investigation, exploration, feasibility studies, construction, mining, processing and/or refining, transportation  and  washing  and  post-mining  activities,  which  are  generally carried out in remote areas, therefore mining activities are very vulnerable to K3 risks, especially mining accidents. The aim of this research is to study the Human Factors  gap  analysis  using  the  HFACS  method  and  the  interactions  between factors  that  contribute  to  fatal  mining  accidents  in  2022.  The  Human  Factors Analysis  and  Classification  System  (HFACS)  method  was  developed  by Wiegmann and Shapell in 2003 which is based on the model swiss cheese, this research will reveal in more depth that the human contribution factor does not appear  suddenly  or  as  a  result  of individual  workers'  violations  but there is  a contribution  from  failure  in  organizational  management.  This  research  uses  a

## Analisis Kontribusi Human Factors Pada Kejadian Kecelakaan Tambang Berakibat Fatal di Perusahaan Pertambangan Mineral Dan Batubara Tahun 2022
qualitative method with a case study design on the Minutes of Mining Accident Investigation  Reports  affecting  8  mineral  and  coal  mining  companies  in  the period  January  to  December  2022.  The  results  of  this  research  are  43  causes from the human factors side, with a distribution consisting of on skill-based error of 2%, decision error of 14%, perceptual error of 2%, exceptional violation 0%, physical  environment  5%,  technical  environment  9%,  operator  condition  7%, physical/mental  limitations  0%,  worker  management  failure  7%,  personnel readiness 2%, inadequate supervision 16%, operations not according to plan 5%, failure  to  fix  problems  0%,  leadership  violations  2%  and  organizational processes 9%.

## PENDAHULUAN
Kegiatan  Pertambangan  merupakan  sektor  yang  sangat  penting,  Indonesia  adalah  salah satu  negara  yang  menjadi  produsen  berbagai  komoditas  pertambangan  mineral  dan  batubara terbesar  di  dunia  seperti  timah,  emas,  tembaga,  nikel  dan  juga  batubara.  Perkembangan pertambangan  di  Indonesia  telah  meningkatkan  kesadaran  secara  terus  menerus  dalam memberikan perlindungan terhadap pengelolaan Keselamatan dan Kesehatan Kerja yang biasa di kenal dengan istilah Keselamatan Pertambangan. Berdasarkan Keputusan Dirjen Minerba Nomor 185.K/37.04/DJB/2019  Keselamatan  Pertambangan  adalah  segala  kegiatan  yang  meliputi pengelolaan  Keselamatan  dan  Kesehatan  Kerja  Pertambangan  atau  Pengolahan  dan/  atau Pemurnian  dan  Keselamatan  Operasi  Pertambangan  atau  Pengolahan  dan/  atau  Pemurnian. Regulasi  yang  mengatur  terkait  pengelolaan  Keselamatan  Pertambangan  diawali  oleh  Pasal  2 Peraturan  Pemerintah  Nomor  19  Tahun  1973  yang  mengatur  terkait  pemberian  kewenangan kepada  Menteri  Energi  dan  Sumber  Daya  Mineral  dalam  melakukan  kegiatan  pembinaan  dan pengawasan  atas  Keselamatan  Kerja  dalam  bidang  pertambangan  dengan  berpedoman  kepada Undang-undang  Nomor  1  Tahun  1970.  Berdasarkan  data International  Labour  Organization (ILO) memperkirakan  bahwa  sekitar  2,3  juta  wanita  dan  pria  di  seluruh  dunia  mengalami kecelakaan atau penyakit akibat kerja setiap tahun; lebih dari 6000 kematian setiap hari. di seluruh dunia,  ada  sekitar  340  juta  kecelakaan  kerja  dan  160  juta  korban  penyakit  yang  berhubungan dengan  pekerjaan  setiap  tahun.  Perkiraan  kecelakaan  kerja  fatal  di  negara-  negara  CIS  (The Commonwealth of Independent States) adalah lebih dari 11.000 kasus (Situngkir, 2021). Beberapa temuan utama dalam data statistik terbaru ILO tentang kecelakaan dan penyakit akibat kerja, dan kematian  terkait  pekerjaan  di  seluruh  dunia  meliputi  yang  berikut:  Penyakit  yang  berhubungan dengan  pekerjaan  menyebabkan  kematian  paling  banyak  di  antara  pekerja.  Zat  berbahaya  saja
diperkirakan  menyebabkan  651.279  kematian  per  tahun,  Industri  konstruksi  memiliki  tingkat kecelakaan yang tercatat secara tidak proporsional,  pekerja yang lebih muda dan lebih tua sangat rentan (International Labour Organization (ILO), n.d.). Berdasarkan data dari Kementerian Energi dan Sumber Daya Mineral pertanggal 31 Desember 2022 dapat diketahui bahwa angka kekerapan kecelakaan tambang (frequency rate) dan angka keparahan kecelakaan tambang (severity rate) dari tahun 2015 s.d. 2022 cenderung  mengalami penurunan,  yaitu pada tahun 2015 angka frequency rate sebesar 0,22 dan pada tahun 2022 turun 0,09 atau 40,09% menjadi 0,13 demikian juga nilai severity rate pada tahun 2015 sebesar 241,59 turun sebesar 117,7 atau 48,71% menjadi 123,89.

## Sumber: Data Kementerian Energi dan Sumber Daya Mineral 31 Desember 2022
Hal  ini  adalah  suatu  kondisi  yang  cukup  menggembirakan  dalam  konteks  pengelolaan Keselamatan Pertambangan karena pada setiap tahunnya selalu mengalami peningkatan kinerja, namun begitu tidak dapat kita pungkiri masih terdapat saudara-saudara kita para pekerja tambang yang meninggal di tempat kerja yang diakibatkan oleh Kecelakaan Tambang berakibat fatal
Tindakan Tidak Aman 2021

## Tindakan Tidak Aman
2018 - 2020

## Tindakan Tidak Aman 2022
Data  analisis  kecelakaan  tambang  mengungkapkan  bahwa  tindakan  tidak  aman  berupa tidak  mengikuti  prosedur  menjadi  salah  satu  faktor  yang  tertinggi  menyebabkan  kecelakaan tambang,  hal  ini  terlihat  dari  data  analisis  kecelakaan  tambang  dari  tahun  2018  hingga  2020  di mana tidak  mengikuti prosedur hampir selalu  menjadi  faktor dominan pada penyebab  langsung kecelakaan tambang yang disebabkan oleh tindakan tidak aman, tercatat pada tahun 2018 analsis kecelakaan  tambang  pada  tindakan  tidak  aman  akibat  tidak  mengikuti  prosedur  sebesar  20%, kemudian menurun pada tahun 2019 sebesar 22% dan pada tahun 2020 menjadi 21%, bahkan pada tahun 2021 analisis kecelakaan tambang dalam penyebab langsung yang disebabkan oleh tindakan tidak aman meningkat menjadi 24,18%. Faktor manusia dalam menyebabkan kecelakaan terlihat juga pada tahun 2022, di mana pemeriksaan kelayakan unit tidak dilakukan menjadi faktor paling dominan penyebab kecelakaan tambang  yaitu sebesar 16,28%. Oleh karena  itu diperlukan suatu analisis  lebih  mendalam terkait faktor manusia (human  factors) yang  menjadi penyebab kenapa pelanggaran prosedur tersebut selalu menjadi faktor yang mendominasi pada kecelakaan tambang di setiap tahunnya.
Human  Factors  Analysis  and  Classification  System (HFACS)  Wiegmann  dan  Shappel (1997)  merupakan  suatu  pengembangan  dari  metode Swiss  Cheese Model  James  Reason  untuk
menjawab hole atau kegagalan yang terdapat pada keju atau lapisan pertahanan. Wiegmann dan Shappel  mengembangkan  pendekatan  Human  Factors  Analysis  and  Classification  System (HFACS)  yang  digunakan  sebagai  konsep  berpikir  untuk human  error di  bidang  militer  dan penerbangan  sipil.  Dalam  HFACS,  yang  termasuk active failure adalah  unsafe  acts,  sedangkan latent  failure adalah  aspek  prakondisi,  supervisi,  dan  pengaruh  organisasi.  Oleh  karena  itu, HFACS  menjelaskan  bahwa  terdapat  empat  level  kesalahan  manusia  dan  setiap  tingkatan  yang dapat mempengaruhi tingkatan-tingkatan setelahnya. Empat tingkatan tersebut adalah Unsafe Acts (Level 1), Prakondisi (Level 2), Unsafe Supervision (Level 3), dan Pengaruh Organisasi (Level 4). Tingkatan  tersebut  diklasifikasikan  menjadi  beberapa  bagian,  dan  terus  mengalamai perkembangan. Berikut ini uraian klasifikasi empat tingkatan HFACS oleh Wiegmann & Shappel (2003).
Gambar Konsep Human Factors Analysis and Classification System (HFACS) oleh Wiegmann & Shappel (2003).
Secara umum, HFACS (Human Analysis Classification System) mengklasifikasikan setiap level, pada level 1 Unsafe Act yang terdiri atas Error dan Violation. Error didefinisikan Tindakan mental atau fisik individu, dimana tindakan tersebut gagal dalam mencapai hasil yang diharapkan. Skill-based Error Tindakan yang dilakukan tanpa kesadaran dan merepresentasikan human error , dimana pencapaian tidak  sesuai dengan  yang  diharapkan  meski tindakan dilakukan secara rutin dan highly  practiced ,  yakni  berupa  perhatian  yang  rendah  (attention  failure),  keadaan  lupa (memory  failure),  dan  kesalahan  teknik  (technique  error). Decision  Error, yaitu tindakan  yang dilakukan  secara  sadar  dan  merepresentasikan human  error, dimana  pencapaian  tidak  sesuai dengan  yang  diharapkan  karena  kondisi  yang  tidak  mendukung,  dapat  berupa  kesalahan penggunaan  prosedur  (rule-based  mistake),  kesalahan  dalam  memutuskan  pilihan  (knowledge- based  error),  dan  kegagalan  dalam  menghadapi  masalah  (problem  solving  error). Perceptual Error, yaitu  tindakan  yang  merepresentasikan human  error ,  dimana  pencapaian  tidak  sesuai dengan  yang  diharapkan  karena  terdapat  kesalahan  persepsi  pada  situasi  dan  lingkungan  di sekitarnya.  Hal  ini  dikarenakan  kesalahan  input  pada  sistem  sensoris,  yakni  ketika  individu melakukan  tindakan  berdasarkan  ilusi,  mispersepsi  atau  disorientasi,  dan  kesalahan  ini menimbulkan unsafe  situation. Violation, yaitu  tindakan  dengan  sengaja  melanggar  prosedur, peraturan  dan  regulasi  yang  telah  ditetapkan. Routine  Violation, yaitu  tindakan  yang merepresentasikan human error , dimana tindakan tersebut melanggar peraturan dengan sengaja dan  termasuk  pelanggaran  ringan  yang  ditoleransi  oleh  manajemen.  Pelanggaran  tersebut  juga telah  menjadi  hal  yang  biasa  dilakukan. Exceptional  Violation, yaitu  tindakan  yang merepresentasikan human error , dimana tindakan tersebut melanggar peraturan dengan sengaja dan termasuk pelanggaran berat yang menjadi larangan keras oleh manajemen.
Faktor  Lingkungan,  adalah  faktor  yang  mempengaruhi  tindakan  individu,  sehingga menghasilkan human  error yang  dapat  mengakibatkan  kecelakaan,  yang  terbagi  atas  faktor lingkungan  fisik  dan  faktor  lingkungan  teknis.  Lingkungan  Fisik,  adalah  faktor  yang  dapat mempengaruhi  kondisi  dan  kinerja  pekerja,  baik  berupa  operational  environment  (cuaca, ketinggian, dan lain-lain) dan ambient environment (panas, getaran, pencahayaan, zat toksik, dan lain-lain).    Lingkungan  Teknis,  adalah  faktor  yang  dapat  mempengaruhi  kondisi  dan  kinerja pekerja,  berupa  desain  tempat  kerja  dan  peralatan  kerja,  dan  lain  sebagainya.    Faktor  Kondisi Operator  adalah  kondisi  pekerja  yang  mempengaruhi  tindakan  dan  kinerja  pekerja  tersebut,
sehingga menghasilkan human error yang dapat mengakibatkan kecelakaan, faktor ini terbagi dua yaitu  faktor  Kondisi  Mental  yang  Merugikan  dan  faktor  Keterbatasan  Fisik/Mental.  Kondisi Mental yang Merugikan adalah faktor kondisi mental pekerja yang dapat mempengaruhi performa dalam  bekerja,  berupa  hilangnya  kesadaran  akan  situasi,  stress,  terlalu  percaya  diri,  rendahnya kesiapsiagaan, dan  lain-lain. Faktor  Kondisi  Fisiologis adalah  faktor yang dapat merugikan dan mempengaruhi performa dalam  bekerja, misalnya kelelahan fisik, hipoksia, menderita penyakit, dan lain-lain. Keterbatasan Fisik/Mental adalah faktor dalam mengatasi sebuah situasi, sehingga hal  ini  menyebabkan  kondisi  yang  tidak  aman.  Contohnya  keterbatasan  visual,  informasi  yang overload, kemampuan fisik yang tidak sesuai, dan lain-lain.  Faktor Personel adalah faktor yang dapat mempengaruhi tindakan dan kondisi individu, yang dapat menghasilkan human error atau kondisi yang tidak aman.
Faktor Personil  adalah kondisi personil  yang dapat mempengaruhi tindakan dan kondisi individu, yang dapat  menghasilkan  human error atau kondisi  yang tidak aman,  yang terdiri dari faktor  kegagalan  pengelolaan  pekerja  dan  faktor  Kesiapan  Personal.  Faktor  Kegagalan pengelolaan  pekerja  adalah  lemahnya  komunikasi  dan  koordinasi  yang  kurang  memadai  dalam personil, berupa kurangnya teamwork, kepemimpinan yang gagal, dan lain-lain. Faktor Kesiapan Personal adalah lemahnya kesiapan dalam melakukan pekerjaan baik secara mental dan fisik pada pekerja, misalnya kondisi tubuh yang tidak fit, kurang waktu istirahat, dan lain sebagainya. Unsafe Supervision  adalah  pengawasan  yang  tidak  memadai,  operasi  yang  direncanakan  tidak  sesuai, kegagalan untuk memperbaiki masalah yang diketahui, dan pelanggaran pengawasan, yang terdiri dari  faktor  Supervisi  yang  tidak  memadai,  faktor  Operasi  yang  Tidak  Sesuai,  faktor  Gagal Memperbaiki  Masalah  dan  faktor  Pelanggaran  Kepemimpinan.  Supervisi  yang  tidak  memadai adalah lemahnya peran pengawas untuk menjamin keamanan dan keberhasilan operasional dalam memberikan bimbingan, kesempatan pelatihan, memberi motivasi serta menjadi role model yang akan  ditiru,  setiap  penyelidikan  penyebab  kejadian  kecelakaan  harus  mempertimbangkan  peran pengawas  (yaitu,  apakah  pengawasan  tidak  tepat  atau  tidak  berjalan  sebagai  mestinya)  dalam keterlibatannya dalam penyebab kecelakaan. Operasi yang Tidak Sesuai adalah terjadi perubahan pelaksanaan  pekerjaan  operasional,  sehingga  menimbulkan  risiko  yang  tidak  dapat  diterima, misalnya  yang  berdampak  terhadap  kebugaran  dan  pemahaman  pekerja  diabaikan  serta  hal-hal lain yang dapat merugikan. Gagal Memperbaiki Masalah adalah kegagalan dalam menindaklanjuti
penyimpangan  yang  telah  diketahui  sebelumnya  seperti  keterbatasan  individu,  kelayakan peralatan,  pelatihan  yang  tidak  memadai  atau  area  kerja  yang  berbahaya.  Pelanggaran Kepemimpinan  adalah  ketika  pengawas  mengizinkan  pelanggaran  terhadap  aturan  yang  ada dengan  sengaja,  misalnya  mengizinkan  pekerja  yang  tidak  memiliki  kompetensi  menggunakan peralatan  yang  harus  ter  kualifikasi  dan  memiliki  kompetensi  tertentu.  Praktik  semacam  ini memberikan  ruang  bagi  serangkaian  pelanggaran  lain  yang  tidak  mungkin  berakibat  terhadap penyebab kecelakaan. Pengaruh Organisasi adalah keputusan yang salah dari manajemen tingkat atas  yang  mempengaruhi  terhadap  pelaksanaan  pengawasan  serta  kondisi  dan  tindakan  para pekerja. Secara umum kegagalan laten yang sulit dipahami bekisar pada masalah yang berkaitan adalah sumber daya, iklim organisasi dan proses operasional, yang terdiri dari faktor Manajemen Sumber Daya, faktor Iklim Organisasi, faktor Proses Organisasi. Manajemen Sumber Daya adalah bagaimana  perusahaan  mengelola  sumber  daya  yang  dimiliki  meliputi  sumber  daya  manusia (personil), aset moneter dan peralatan/fasilitas. Secara umum keputusan dalam  mencapai tujuan utama  atas  keseimbangan  antara  mencapai  keselamatan  dan  produksi  secara  tepat  waktu  dan berbiaya efektif. Namun pada saat kondisi yang tidak baik secara finansial perusahaan kebanyakan akan  melakukan  efisiensi  terhadap  keselamatan  maka  hal  ini  lah  yang  akan  memiliki  dampak terhadap peluang terjadinya kejadian kecelakaan. Iklim Organisasi adalah suasana kerja di dalam organisasi  yang  salah  satunya  tercermin  bagaimana  rantai  komando  disposisi,  pendelegasian kewenangan  dan  tanggung  jawab,  saluran  komunikasi  dan  akuntabilitas  formal  untuk  tindakan dilakukan.  Proses  Organisasi  adalah  bagaimana  manajemen  tertinggi  melakukan  pengawasan terhadap  prosedur  kerja  dan  program-program  kerja  yang  telah  ditetapkan,  misalkan  seorang pengawas dan pekerja mungkin saja melakukan pelanggaran untuk menyelesaikan pekerjaan pada saat  ini  lah  organisasi  hadir  untuk  mengatasi  kontijensi  tersebut  serta  melakukan  pemantauan risiko.

## METODE
Penelitian  dilakukan  pada  periode  1  Januari  sampai  dengan  31  Desember  2022,  dengan menggunakan desain case study dengan  metode kualitatif, terhadap 8 kasus kejadian kecelakaan tambang  berakibat  fatal  yang  terjadi  pada  perusahaan  pertambangan  dengan  jenis  izin  yaitu Perjanjian Karya Pengusahaan Pertambangan Batubara (PKP2B), Kontrak Karya (KK), Izin Usaha
Pertambangan  Khusus  (IUPK),  Izin  Usaha  Pertambangan  Badan  Usaha  Milik  Negara  (IUP BUMN) dan Izin Usaha Pertambangan Penanaman Modal Asing (IUP PMA). Kemudian 8 laporan hasil  investigasi  tersebut  dianalisis  secara (Indepth  Analysis) untuk  melihat  kontrbusi Human Factors pada  kejadian  kecelakaan  tambang  berakibat  fatal  untuk  dapat  diperoleh  analisis  gap terhadap faktor manusia yang menjadi penyebab kejadian.

## Gambar Kerangka Konsep Penelitian

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Kecelakaan tambang berakibat fatal yang terjadi pada perusahaan pertambangan pada jenis izin  PKP2B,  KK,  IUP  BUMN,  dan  IUP  PMA  pada  tahun  2022  terjadi  sebanyak  8  kejadian kecelakaan, yang mana pada kejadian kecelakaan tambang tersebut dianalisis menggunakan  frame works dari Human Factors Analysis Classification System  (HFACS) maka akan ditemukan gap analisis  berupa  43  faktor  penyebab  dari  sisi  kontribusi  manusia,  antara  lain  faktor  penyebab kecelakaan  dari  aspek  unsafe  acts  (level  1)  antara  lain  pada  bagian  error  yang  terdiri  atas  skill based error adalah sebesar 2%, aspek decision error adalah sebesar 14%, perceptual error adalah sebesar  2%,  dan  pada  bagian  violations  yang  terdiri  atas  routine  violations  5%  dan  exceptional violations  0%.    Sedangkan  pada  aspek  prakondisi  (level  2),  antara  lain  faktor  lingkungan  yang terdiri dari lingkungan fisik adalah 5% dan lingkungan teknis adalah sebesar 9%, kondisi operator yang  terdiri  dari  kondisi  mental  yang  merugikan  adalah  sebesar  0%,  kondisi  fisiologis  yang
merugikan  adalah  sebesar  7%,  keterbatasan  fisik/mental  0%  faktor  personil  yang  terdiri  dari kegagalan pengelolaan pekerja 7%, kesiapan personil adalah sebesar 2%, sedangkan pada aspek unsafe supervision (level 3) antara lain supervisi yang tidak memadai adalah sebesar 16%, operasi yang tidak sesuai perencanaan adalah sebesar 5%, gagal memperbaiki masalah adalah sebesar 2%, pelanggaran kepemimpinan adalah sebesar 2%, sedangkan pada aspek pengaruh organisasi (level 4) antara lain dari  manajemen sumber daya adalah sebesar 0%,  iklim organisasi adalah sebesar 12%, proses organisasi adalah sebesar 9%.

## Tabel 1 Distribusi Faktor Penyebab Kecelakaan Tambang Berdasarkan HFACS
Keterangan :
E1 E2 E3 V1 V2 L1 L2 K1 K2 K3 P1 P2 S1 S2 S3 S4 M1 M2 M3 1 √ √ √ √ √
√ 2 √ √ √ √ √ √ 3 √ √ √
√ √ 4 √ √ √ √ √ √ 5 √ √ √ √ 6 √ √ √ √ √ √ 7 √ √ √ √ √ 8 √ √ √ √ √ 1 6 1 2 0 2 4 0 3 0 3 1 7 2 1 1 0 5 4 2% 14% 2% 5% 0%
5% 9% 0% 7% 0% 7% 2% 16% 5% 2% 2% 0% 12% 9% Unsafe Supervision (Level 3) Pengaruh Organisasi (Level 4) Error Violations Faktor Lingkungan
Kondisi
Operator
Accident 5 21 Oktober 2022 No Accident Unsafe Acts (Level 1) Prakondisi (Level 2)
Faktor Personil Accident 1 23 Januari 2022 Accident 2 10 April 2022 Accident 3 13 Mei 2022 Accident 4 18 September 2022 Accident 6 31 oktober 2022 Accident 7 2 Desember 2022 Accident 8 22 Desember 2022 Total by Factor
% by Factor
Total HFACS
43
E1: Skill based error E2: Decision Error
E3: Perceptual Error
V1: Routine Violation V2: Exceptional Violation L1: Lingkungan fisik L2: Lingkungan Teknis K1: Kondisi Mental yang Merugikan K2: Kondisi Fisiologis yang Merugikan K3: Keterbatasan fisik/mental
P1: Kegagalan pengelolaan pekerja
P2: Kesiapan personil
S1: Supervisi yang tidak memadai S2: Operasi yang tidak sesuai perencanaan S3: Gagal memperbaiki masalah S4: Pelanggaran Kepemimpinan
M1: Manajemen sumber daya
M2: Iklim organisasi M3: Proses organisasi

## Interaksi Antar Level
Model  pendekatan  Human  Factors  Analysis  and  Classification  System  (HFACS) digunakan sebagai konsep berpikir terkait bagaimana kontribusi faktor manusia menjadi penyebab terjadinya  suatu  kecelakaan  tambang,  yang  mana  konsep  metode  investigasi  ini  mengadopsi konsep  simpel  linier  sehingga  terdapat  interaksi  antar  level  yang  menjadi  penyebab  timbulnya faktor penyebab terjadinya suatu kecelakaan.

## Pengaruh organisasi (Level 4) dan Unsafe Supervision (Level 3)
Keputusan  yang  salah  dari  manajemen  tingkat  atas  dapat  mempengaruhi  pelaksanaan pengawasan serta kondisi dan tindakan para pekerja, secara umum kegagalan laten yang terjadi pada pengaruh organisasi pada HFACS berkaitan dengan sumber daya, iklim organisasi dan proses organisasi,  berikut  adalah  hal-hal  dari  aspek  pengaruh  organisasi  (level  4)  yang  sehingga menimbulkan Unsafe Supervision (Level 3), pada penelitian ini.
Iklim Organisasi (M2):
a) Belum terdapat garis komando dan pendelegasian disposisi yang jelas, sehingga menyebabkan improvisasi  yang  tidak  perlu  (accident  1). Kondisi  menyebabkan  kegagalan  pada  aspek Unsafe Supervision (level 3) yaitu Operasi yang Tidak Sesuai Rencana (S2).
b) Belum terdapat analisis yang menyeluruh terhadap sumber bahaya pada aktivitas pengelasan handrail fuel truck yang dilakukan pada area workshop (accident 1). Kondisi menyebabkan kegagalan  pada  aspek Unsafe  Supervision (level  3)  yaitu  Operasi  yang  tidak  sesuai rencana (S2) .
c) Melaksanakan pekerjaan tanpa persetujuan pengawas pemilik area kerja (accident 1). Kondisi menyebabkan kegagalan pada aspek Unsafe Supervision (level 3) yaitu Supervisi yang Tidak Memadai (S1).
d) Pekerja melaksanakan modifikasi peralatan kerja kemudian tidak dilakukan pendataan dalam sistem perusahaan  yang  menjadi database modifikasi peralatan kerja (accident 1). Kondisi menyebabkan  kegagalan  pada  aspek Unsafe  Supervision (level  3)  yaitu  Operasi  yang Tidak Sesuai Rencana (S2) .
e) Perusahaan  belum  memiliki  kontrak  kerja  sama  dengan  mitra  kerja  yang  berisi  teknis pekerjaan  yang aman (accident 4). Kondisi  menyebabkan kegagalan pada aspek Unsafe Supervision (level 3) yaitu Supervisi yang Tidak Memadai (S1).
f) Perusahaan  belum  memiliki  prosedur  seleksi  terhadap  penerimaan  mitra  kerja  untuk memastikan kualitas kompetensi dari pekerjaan yang akan dilaksanakan (accident 4). Kondisi menyebabkan  kegagalan  pada  aspek Unsafe  Supervision (level  3  yaitu  Supervisi  yang Tidak Memadai (S1).
g) Perusahaan  belum  melaksanakan  analisis  terhadap  kualifikasi  kompetensi  dan  ketersediaan serta kecukupan pengawas pada mitra kerja (accident 4). Kondisi menyebabkan kegagalan pada aspek Unsafe Supervision (level 3) yaitu Supervisi yang Tidak Memadai (S1).
h) Tidak  terdapat  koordinasi  dan  komunikasi  yang  baik,  garis  komando  yang  jelas  ketika operator  dozer  dari  divisi  lain  akan  melaksanakan  pekerjaan  di  area  berbeda divisi/penanggung  jawab  pekerjaan  (accident  6). Kondisi  menyebabkan  kegagalan  pada aspek Unsafe Supervision (level 3) yaitu Supervisi yang Tidak Memadai (S1).
i) Kegagalan  koordinasi  dan  komunikasi  antar  tim  perbaikan  dan  perawatan  pada  kegiatan perbaikan di rangkaian belt conveyor (accident 7). Kondisi menyebabkan kegagalan pada aspek Unsafe Supervision (level 3) yaitu Pelanggaran Kepemimpinan (S4).

## Proses Organisasi (M3):
a) Kurangnya kendali manajemen melakukan pengawasan dan identifikasi terhadap  modifikasi handrail oleh pekerja yang merubah dari desain awal (accident 2). Kondisi ini menyebabkan kegagalan  pada  aspek Unsafe  Supervision (level  3)  yaitu  operasi  yang  tidak  sesuai rencana (S2).
b) Commissioning awal dan pemeriksaan berkala tidak mengidentifikasi breathe valve dengan modifikasi  silikon  dan hose yang  telah  dilakukan  oleh  pekerja  (accident  2). Kondisi  ini menyebabkan  kegagalan  pada  aspek Unsafe  Supervision (level  3)  yaitu  operasi  yang tidak sesuai rencana (S2) .
c) Gagal  mengidentifikasi  bahaya,  yaitu  kondisi  abnormal  pada  cylinder  spring  sebelum dilakukan pekerjaan, karena tertutupi oleh  lumpur (accident 3 ). Kondisi  ini  menyebabkan kegagalan  pada  aspek  Unsafe  Supervision  (level3)  yaitu  operasi  yang  tidak  sesuai rencana (S2)
d) Tidak tersedianya dokumen manajemen risiko untuk perbaikan unit (accident 3). Kondisi ini menyebabkan  kegagalan  pada  aspek Unsafe  Supervision (level  3)  yaitu  operasi  yang tidak sesuai rencana (S2).
e) Kurangnya  kendali  manajemen  dalam  melakukan  evaluasi  terhadap  standar  kerja  dan prosedur yang dibutuhkan untuk detail spesifikasi  alat baru seperti tata cara perawatan dan
pengenalan tipe ban (accident 5). Kondisi ini menyebabkan kegagalan pada aspek Unsafe Supervision (level 3) yaitu operasi yang tidak sesuai rencana (S2).
f) Kurang kendali manajemen perusahaan dalam tindak lanjut hasil manajemen perubahan yang telah  dilakukan  (accident  5). Kondisi  ini  menyebabkan  kegagalan  pada  aspek Unsafe Supervision (level 3) yaitu Gagal Memperbaiki Masalah (S3).
g) Minimnya  kehadiran  manajemen  dalam  mengelola  kualitas  kepemimpinan  di  lapangan (accident  7). Kondisi  ini  kegagalan  pada  aspek Unsafe  Supervision (level  3)  yaitu Supervisi yang Tidak Memadai (S1)
h) Kurangnya kendali manajemen dalam melaksanakan review terhadap implementasi SOP, JSA yang  berkaitan  dengan  kegiatan  pemompaan  lumpur  yang  tidak  sesuai  kajian  teknis  yang ditetapkan  (accident  8). Kondisi  ini  menyebabkan  kegagalan  pada  aspek Unsafe Supervision (level 3) yaitu Gagal Memperbaiki Masalah (S3)

## Pengaruh Unsafe Supervision (Level 3) dan Pra kondisi (Level 2)
Pengawasan yang tidak memadai yang terdiri atas Supervisi yang Tidak Memadai, Operasi yang Tidak Sesuai Rencana, Gagal Memperbaiki Masalah dan Pelanggaran Kepemimpinan pada konsep HFACS dapat memicu timbulnya kegagalan pada aspek Pra kondisi (Level 2) yang terdiri atas Faktor Lingkungan, Kondisi Operator dan Faktor Personil, berikut adalah hal-hal dari aspek Pengaruh Unsafe Supervision (Level 3) yang memicu timbulnya aspek Pra kondisi (Level 2).
Supervisi yang Tidak Memadai (S1) :
a) Pekerjaan perbaikan dan berisiko tidak didampingi oleh pengawas (accident 3). Kondisi ini memicu  timbulnya  kegagalan  pada  aspek  Pra  kondisi  (Level  2)  dalam  hal  Kegagalan Pengelolaan Pekerja yang tidak memadai (P1).
b) Kurangnya  kuantitas  dan  kualitas  pengawas  di  lapangan  menyebabkan  pengawas  harus mengawasi area produksi dan plant dalam waktu bersamaan (accident 3. Kondisi ini memicu timbulnya  kegagalan  pada  aspek  Pra  kondisi  (Level  2)  dalam  hal  Kegagalan Pengelolaan Pekerja yang tidak memadai (P1).
c) Pekerjaan  tidak  diawasi  oleh  pengawas  (accident  4). Kondisi  ini  memicu  timbulnya kegagalan pada aspek Pra kondisi (Level 2) dalam hal Kegagalan Pengelolaan Pekerja yang tidak memadai (P1).
d) Pengawas  tidak  melaksanakan  pengawasan  karena  mengantuk  (accident  6). Kondisi  ini memicu  timbulnya  kegagalan  pada  aspek  Pra  kondisi  (Level  2)  dalam  hal  Kegagalan Pengelolaan Pekerja yang tidak memadai (P1)
e) Tidak  dilakukannya  pengawasan  terhadap  pekerjaan  yang  saling  berkaitan  (rangkaian  belt conveyor) (accident 7). Kondisi ini memicu timbulnya kegagalan pada aspek Pra kondisi (Level 2) dalam hal Kegagalan Pengelolaan Pekerja yang tidak memadai (P1)
f) Pengawas  tidak  memastikan kesiapan kerja para pekerja seperti  melakukan fatigue random check serta pemeriksaan lainnya untuk memastikan kelayakan operasional lapangan (accident 1). Kondisi  ini  memicu  timbulnya  aspek  kegagalan  pada  aspek  Pra  kondisi  (Level  2) dalam hal Kesiapan Personil (P2) dan Kondisi Fisiologis yang Merugikan (K2).
g) Pengawas  tidak  memastikan  kesiapan  dan  fokus  pekerja  selama  melaksanakan  pekerjaan (accident 4). Kondisi ini mengakibatkan timbulnya Kondisi Fisiologis (K2) pada aspek pra kondisi (level 2) yang tidak memadai
h) Pengawas  gagal  memastikan  kesiapan  dan  fokus  pekerja  selama  melaksanakan  pekerjaan (accident 6). Kondisi ini mengakibatkan timbulnya Kondisi Fisiologis (K2) pada aspek pra kondisi (level 2) yang tidak memadai.
i) Analisis  yang  belum  menyeluruh  terkait  bahaya fuel  truck bermuatan  (berisi  10.239-liter dengan kapasitas 20.000 liter) yang masuk ke area bengkel las (accident 2). Kondisi memicu timbulnya kegagalan pada aspek Pra  kondisi  (Level 2) dalam hal Lingkungan Teknis yang tidak memadai (L2).
j) Pemeriksaan  kelaikan  unit  baru  belum  dilakukan  terhadap main  tank dan attachment (diantaranya  breathe  valve  dan  handrail)  (accident  2). Kondisi  ini  memicu  timbulnya kegagalan pada aspek Pra kondisi (Level 2) dalam hal Lingkungan Teknis yang Tidak memadai (L2).
k) Pemeriksaan  harian  unit fuel  truck belum  dilakukan  pada  item main  tank dan attachment (diantaranya  breathe  valve) (accident 2). Kondisi ini  memicu  timbulnya  kegagalan pada aspek Pra kondisi (Level 2) dalam hal Lingkungan Teknis yang Tidak memadai (L2).
l) Kurangnya pengawasan terhadap pekerjaan pemompaan lumpur terutama pada jam kritis di mana ini merupakan pekerjaan berisiko tinggi (accident 8). Kondisi ini memicu timbulnya
kegagalan pada aspek Pra kondisi (Level 2) dalam hal Kegagalan Kesiapan Personil (P1) dan Lingkungan Teknis (L2)
m) Kegagalan identifikasi adanya s pring cylinder dan holder spring yang tertutupi oleh lumpur dikarenakan tidak adanya pengawas yang memastikan pekerjaan telah aman di awal pekerjaan sebelum dimulai (accident 3). Kondisi ini memicu timbulnya kegagalan aspek pra kondisi yaitu Lingkungan Fisik (L1) yang tidak memadai.
n) Pengawas drill and blast yang  merasakan  kantuk  mengakibatkan  kurang  optimalnya pengawasan  terhadap  para  pekerja  yang  akan  bekerja  sehingga  tidak  memastikan  aspek visibilitas  lingkungan  kerja  (accident  6).  Kondisi  ini  memicu  timbulnya  kegagalan  dalam aspek pra kondisi yaitu aspek Lingkungan Fisik (L1) yang tidak memadai.
Operasi yang Tidak Sesuai Perencanaan (S2) :
a) Orang yang tidak kompeten menjalankan unit (accident 1). Kondisi ini memicu timbulnya kegagalan dalam aspek Pra kondisi (Level 2) dalam hal Kesiapan Personil (P2).
b) Bekerja pada area dekat dengan kedalaman air (+ 5 meter) yang tidak sesuai rencana dalam kajian  teknis  yang  disepakati  kedalaman  air  tidak  boleh  lebih  dari  2  meter  (accident  8). Kondisi  ini memicu  timbulnya kegagalan pada aspek Pra kondisi  (Level 2) dalam hal Lingkungan Teknis (L2).
Pelanggaran Kepemimpinan (S4) :
Pengawas grup  leader berinisiatif  untuk  menginstruksikan  melanggar  prosedur  kerja  agar mempercepat pekerjaan (accident 7). Kondisi ini memicu timbulnya kegagalan pada aspek Pra kondisi (Level 2) dalam hal Kegagalan Pengelolaan Pekerja (P1).
Gagal Memperbaiki Masalah (S3) :
Belum optimal nya pelaksanaan manajemen perubahan pada penggantian tipe ban yang digunakan untuk  kegiatan  operasional  (accident  5). Kondisi  ini  memicu  kegagalan  aspek  Pra  kondisi (Level 2) yaitu dalam hal Lingkungan Teknis (L2).

## Pengaruh Pra kondisi (Level 2) dan Unsafe (Level 1)
Sebelum  terjadi  tindakan  tidak  aman  oleh  pekerja  yang  berakibat  pada  kecelakaan tambang,  terdapat  faktor  Pra  kondisi  (Level  2)  yang  menjadi  sebagai  pemicu  yang  terdiri  atas Faktor Lingkungan (Lingkungan Fisik & Lingkungan Teknis), Kondisi Operator (Kondisi Mental yang  Merugikan,  Keterbatasan  Fisik  dan  Mental)  dan  Faktor  Personil  dalam  konsep  HFACS faktor-faktor tersebutlah yang sehingga munculnya unsafe atau tindakan tidak aman dari pekerja yang terdiri atas Error dan Violation , berikut ini adalah hal-hal dari aspek Pra kondisi (Level 2) yang memicu timbulnya Unsafe (Level 1) pada penelitian ini:
Faktor Lingkungan (Fisik) (L1) :
a) Terdapat banyak tanah liat yang sudah mengeras di sekitar track dozer yang akan diperbaiki sehingga  menutupi  holder  spring  dan  nut  bagian  belakang  (kondisi  abnormal  sehingga pandangan menjadi terbatas) (accident 3). Kondisi ini memicu timbulnya kegagalan pada aspek Unsafe (Level 1) yaitu Decision Error (E2) dan Perceptual Error (E3).
b) Lokasi area kerja kurang pencahayaan (accident 6). Kondisi  ini  menyebabkan kegagalan pada aspek Unsafe (Level 1) yaitu Decision Error (E2) dan Perceptual Error (E3).
Faktor Lingkungan (Teknis) (L2) :
Tidak  ada  nya  standar  teknis  pengisian  tekanan  ban  (accident  5). Kondisi  ini  menyebabkan kegagalan pada aspek Unsafe (Level 1) yaitu Decision Error (E2) dan Routine Violation (V1).
Kondisi Operator (Kondisi Fisiologis yang Merugikan) (K2) :
a) Pekerja mengalami kelelahan (fatigue) akibat melakukan pembongkaran dan pemasangan ban (accident 4). Kondisi ini menyebabkan kegagalan pada aspek Unsafe (Level 1 yaitu Skill Based Error (E1) (attention failure).
b) Pekerja mengalami kelelahan dan mengantuk kemudian beristirahat di lokasi yang tidak aman (accident  6). Kondisi  ini  menyebabkan  kegagalan  pada  aspek  Unsafe  (Level  1)  yaitu Decision Error (E2) .
Faktor Personil (Kegagalan Pengelolaan Pekerja) (P1) :
a) Fuel  truck TF  4005  masuk  ke  area  bengkel  tanpa  persetujuan  foreman  main  plant ( accident 2). Kondisi  ini  menyebabkan  kegagalan  pada  aspek  Unsafe  (Level  1)  yaitu Routine Violation (V1) .
b) Tidak  ada  koordinasi  dan  komunikasi  antara  operator  dozer  dengan  pengawas  area ( accident 6).  Kondisi  ini  menyebabkan  kegagalan  pada  aspek Unsafe (Level  1)  yaitu Decision Error (E2) .
c) Kurangnya komunikasi dan koordinasi dan kerja sama tim yang baik pada 2 pekerjaan yang saling  berkaitan  kegiatan  perbaikan  di  area belt  conveyor ( accident 7). Kondisi  ini menyebabkan kegagalan pada aspek Unsafe (Level 1) yaitu Decision Error (E2) .
d) Koordinasi dan komunikasi yang lemah antara pengawas dan operator excavator (lemahnya team  work) kondisi  ini  menyebabkan  kegagalan  pada  aspek  Unsafe  (Level  1)  pada accident 8 yaitu skill-based error (E1).
Faktor Personil (Kesiapan Personil) (P2) :
Pekerja  mengalami  penurunan  kesiapan  fisik  kerja  (tidak  fit)  pasca  melakukan  pekerjaan pembongkaran  dan  pemasangan  ban  yang  pecah  (accident  4). Kondisi  ini  menyebabkan kegagalan pada aspek Unsafe (Level 1) yaitu Decision Error (E2) .

## KESIMPULAN
1. Aspek  Unsafe  acts  (level  1)  yang  berkontribusi  terbagi  menjadi  dua  jenis,  yaitu  error  dan violation.  Hasil in  depth  interview dan analysis terhadap  data  sekunder  yang  dilakukan terhadap unsafe acts berupa:
a) Error
 Skill  based  error terjadi  akibat  pekerja  mengalami  kelelahan  sehingga  berdampak terhadap  penurunan  perhatian  (attention  failure)  dan  terdapat  lemahnya  koordinasi dan komunikasi yang lemah antar pengawas dan pekerja.
 Decision  error terjadi  akibat  pekerja  mengalami  kelelahan  dan  kurangnya koordinasi, lingkungan kerja yang tidak memadai (visibilitas tertutupi oleh lumpur),
tidak  adanya  standar  kerja  benar)  sehingga  mengakibatkan  pekerja  mengambil keputusan yang tidak tepat.
 Perceptual Error , yaitu kesalahan pengetahuan yang terjadi akibat pencahayaan yang kurang  (lingkungan  fisik)  dan  lingkungan  kerja  yang  tidak  ideal  (terdapat  kondisi abnormal holder spring dan nut tertutup lumpur).
b) Violation
Routine Violation ,  yaitu  mengoperasikan  suatu  unit  tanpa  memiliki  lisensi,  tidak menggunakan alat pelindung diri, melakukan pekerjaan berbahaya tanpa didampingi oleh pengawas, bekerja tanpa memiliki panduan pengelolaan risiko, kondisi ini terjadi dengan sengaja namun suatu kondisi yang telah ditoleransi sebagai bentuk kebiasaan oleh para pekerja.
2. Aspek prakondisi (level 2) yang berkontribusi terdiri atas tiga bagian, yaitu faktor lingkungan, kondisi  operator  dan  faktor  personel.  hasil in  depth  interview dan  analysis  terhadap  data sekunder, antara lain:
a) Lingkungan  Fisik,  yaitu  lokasi  kerja  yang  tidak  aman,  dikarenakan  terganggunya visibilitas  pada  suatu  pekerjaan  seperti  lumpur  yang  menutupi  bagian  permesinan  dan pencahayaan yang tidak memadai
b) Lingkungan Teknis, pekerjaan  yang dilaksanakan dengan  lingkungan teknis  yang tidak standar  atau terdapat  sebuah  ketidaktahuan  pekerja  terhadap  suatu  standar  teknis  yang harus ditetapkan, kondisi ini membuat pekerja bekerja pada kondisi yang berbahaya
c) Kondisi  Operator,  pada  faktor  ini  terdapat  suatu  keterbatasan  yang  dipicu  oleh  faktor kelelahan  pekerja  pasca  melakukan  aktivitas  yang  berat  dan  mengantuk.  Keterbatasan yang  dimaksud  adalah  pengambilan  keputusan  yang  keliru  pasca  mengalami  kondisi fatigue
d) Faktor personil,  yaitu kegagalan pengelolaan pekerja  berupa pekerjaan  yang dilakukan tanpa persetujuan pengawas, tidak ada atau kurangnya koordinasi dan komunikasi yang baik, sehingga mengakibatkan pekerja mengambil keputusan yang keliru.
3. Aspek unsafe supervision (level 3), yaitu terdiri dari supervisi yang tidak memadai, operasi yang  tidak  sesuai  rencana,  gagal  memperbaiki  masalah  dan  pelanggaran  kepemimpinan, antara lain:
a) Supervisi  yang  tidak  memadai,  yaitu  pengawasan  yang  tidak  terlaksana  di  lapangan dikarenakan kurangnya kuantitas personel pengawas, serta terdapat juga pengawas yang tidak  memastikan  kesiapan  pekerja  seperti  fatigue  check,  atau  analisis  yang  tidak menyeluruh terhadap bahaya dan risiko suatu pekerjaan
b) Operasi  yang  tidak  sesuai  rencana,  yaitu  terdapat  individu  atau  pekerja  yang  tidak kompeten  menjalankan  unit  dan  juga  terdapat  pekerja  yang  bekerja  tidak  sesuai  kajian teknis yang telah ditetapkan.
c) Gagal memperbaiki masalah, yaitu belum optimal nya tindak lanjut terhadap manajemen perubahan  sehingga  mengakibatkan  tidak  adanya  follow  up  terhadap  deviasi  yang ditemukan.
d) Pelanggaran kepemimpinan, yaitu terdapat pengawas yang berinisiatif untuk melanggar prosedur kerja dengan motivasi untuk mempercepat pekerjaan terselesaikan.
4. Aspek  pengaruh  organisasi  (level  4),  yaitu  terdiri  dari  manajemen  sumber  daya,  iklim organisasi, dan proses organisasi, antara lain:
a) Iklim Organisasi yang terpotret pada penelitian ini berupa garis komando yang tidak jelas, terdapat analisis  yang tidak tuntas terhadap suatu pekerjaan,  modifikasi peralatan  yang tidak terdata, belum terdapatnya prosedur kerja sama dengan mitra kerja, belum terdapat prosedur  seleksi  mitra  kerja  dan  perusahaan  belum  melaksanakan  verifikasi  terkait kompetensi pengawas pada perusahaan mitra kerja.
b) Proses  organisasi,  yaitu  kurang  kendali  manajemen  dalam  melakukan  pengawasan terhadap  adanya  modifikasi  peralatan  kerja, commissioning awal  dan  pemeriksaan berkala  gagal  dalam  mengidentifikasi  adanya  perubahan  pada  suatu  peralatan,  gagal melakukan  identifikasi  terhadap  kondisi  abnormal  suatu  alat  dan  tidak  tersedianya dokumen  manajemen risiko yang  menjadi panduan pengelolaan risiko suatu pekerjaan, kurangnya evaluasi oleh manajemen terhadap implementasi prosedur kerja
5. Kontribusi Human  Factors pada  Kecelakaan  tambang  berakibat  fatal  yang  terjadi  pada perusahaan  pertambangan  yang  dianalisis  menggunakan  frameworks  HFACS terjadi  akibat kegagalan  proses  organisasi  yang  tidak  sederhana  ada  kondisi  laten  yang  menyebabkan pekerja pada akhirnya berbuat suatu kesalahan sehingga berdampak pada kecelakaan kerja. Suatu Unsafe Act diakibatkan terdapat kondisi deviasi pada aspek Prakondisi berupa pekerja yang  mengalami  kelelahan,  lemahnya  koordinasi  dan  komunikasi,  desain  teknis  peralatan tidak  memadai  serta operational  environment yang  tidak  mendukung,  aspek  Prakondisi sebetulnya bisa diantisipasi dengan Aspek Supervisi yang baik, namun sayangnya Pengaruh Organisasi  berupa  Iklim  Organisasi  dan  Proses  Organisasi  tidak  berjalan  efektif.  Kondisi Iklim Organisasi yang tidak efektif akan menciptakan rantai komando dan koordinasi menjadi lemah dan Proses Organisasi menciptakan suatu kondisi di mana para pengawas tidak merasa bersalah apabila tidak melaksanakan pengawasan secara optimal.
6. Metodologi pada konsep investigasi kecelakaan tambang yang biasa digunakan oleh Inspektur Tambang  dapat  mengelaborasi  faktor  penyebab  kecelakaan  tambang,  namun  terdapat kecenderungan Human  Factors menjadi  sosok  yang  paling  disalahkan  karena  kurangnya elaborasi pada Aspek Prakondisi yang menjadi penyebab munculnya Tindakan Tidak Aman dan  Kondisi  Tidak  Aman.  Pada  Frameworks  HFACS  Aspek  Prakondisi  lebih  terelaborasi secara  maksimal karena  memiliki  instrumen  yang lebih kaya sehingga pemicu Unsafe Acts dapat  diketahui  dari  sumber-sumber  lain  bukan  hanya  dari  Faktor  Pribadi  dan  Faktor Pekerjaan saja, terlebih lagi selain aspek Pra Kondisi terdapat Aspek Unsafe Supervision dan Pengaruh Organisasi yang memberikan dampak terhadap munculnya Aspek Pra Kondisi.

## 7.2 Saran
1. Untuk mencegah kecelakaan tambang berakibat fatal yang disebabkan oleh faktor unsafe act (level  1)  Perusahaan  Pertambangan  perlu  memastikan  implementasi  tata  cara  kerja aman  dan  bukti  pelaksanaan  pekerjaan  di  level  pekerja  terdepan,  yang  mana  peluang terjadinya  sebuah  deviasi  yang  diakibatkan  oleh  lemahnya  verifikasi  pelaksanaan
pekerjaan  sehingga  menyebabkan  pekerja  melakukan  sebuah  inisiatif  yang  berujung terjadinya sebuah kecelakaan tambang
2. Untuk  mencegah  kecelakaan  tambang  berakibat  fatal  yang  disebabkan  oleh  faktor  Pra Kondisi (level 2) Perusahaan Pertambangan wajib memastikan kesiapan lokasi kerja yang aman  terutama  memastikan  visibilitas  dan  pencahayaan  lokasi  kerja  selain  itu  faktor kelelahan  pekerja  serta  kurangnya  koordinasi  dan  komunikasi  juga  harus  diperhatikan karena faktor tersebut dapat menyebabkan pelaksanaan pekerjaan tidak sesuai standar.
3. Untuk mencegah kecelakaan tambang berakibat fatal yang disebabkan oleh faktor unsafe supervision (level 3) Perusahaan Pertambangan perlu memastikan jumlah pengawas yang tersedia telah mencukupi sehingga efektivitas pengawasan bisa lebih baik, terutama dalam hal  melakukan analisis  bahaya  yang tidak  memadai, pelanggaran kepimpinan  juga perlu diantisipasi  yang  disebabkan  oleh  pengawas  yang  ingin  segera  menyelesaikan pekerjaannya tanpa mempertimbangkan aspek keselamatan pertambangan telah memadai.
4. Untuk  mencegah  kecelakaan  tambang  berakibat  fatal  yang  disebabkan  oleh  pengaruh organisasi (level 4) Perusahaan Pertambangan perlu memastikan terdapat garis koordinasi dan disposisi  yang  jelas dan  memastikan analisis  perubahan standar teknis terhadap alat yang  dimodifikasi  telah  layak  untuk  dipergunakan  serta  memastikan  kualitas  seleksi terhadap mitra kerja atau kontraktor telah dilakukan dengan memadai.

## DAFTAR PUSTAKA
Undang Undang No 3 Tahun 2020 Tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 4 Tahun 2009 Tentang Pertambangan Mineral dan Batubara
Kepmen  1827  K/30/MEM/2018  Tentang  Pedoman  Pelaksanaan  Kaidah  Teknik  Pertambangan yang Baik
Keputusan  Direktur  Jenderal  Mineral  dan  Batubara,  Kementerian  Energi  dan  Sumber  Daya Mineral  Nomor  185.K/37.04/DJB/2019  Tentang  Petunjuk  Teknis  Pelaksanaan Keselamatan Pertambangan dan Pelaksanaan, Penilaian, dan Pelaporan Sistem Manajemen Keselamatan Pertambangan Mineral dan Batubara
Mohammad Fahd, Nia Budi Puspitasari, Rani Rumita (2014).  Analisis Kecelakaan Kerja dengan Menggunakan Metode Human Factors Analysis and Classification System  (HFACS) dan 5 WHYS di Divisi Stamping PT Mekar Armada Jaya
Reason, J. (1990). Human Error. Cambridge University Press.
Shappell,  S.  and  Wiegmann,  D.  (2001).  “Applying  Reason:  The  human  factors  analysis  and classification system”. Human Factors and Aerospace Safety, 1, 59-86
Sjoberg,  Lennart,  Bjorg-Elin  Moen,  Torbjorn  Runmo.  (2004). Explaining  Risk  Perceprion:  An Evaluation of the Psychometric Paradigm in Risk Perception Reseacrh. Rotunde
Wickens,  Chrisopher  D.,  Justin  G  Hollands.  (2000). Engineering  Psychology  and  Human Performance (3 rd ed.) Upper Saddle River Halln.
Salmon, P. M., Hulme, A., Walker, G. H., Waterson, P., Berber, E., & Stanton, N. A. (2020). The big  picture  on  accident  causation:  A  review,  synthesis  and  meta-analysis  of  AcciMap studies. Safety science , 126 , 104650.
Abdul Rahman Saleh , Psikologi: Suatu Pengantar Dalam Perspektif Islam, (Jakarta:  Kencana, 2004), h. 110.
Bimo Walgito, Pengantar Psikologi Umum, (Yogyakarta: Andi Offset, 2004), h. 88. Burhan Bungin, Sosiologi Komunikasi, (Jakarta: PT Kencana Prenadamedia Group, 2006), Cet. Ke-7, h. 281.
Center  for  Chemical  Process  Safety  (CCPS).  (1992). Guidelines  for  Investigating  Chemical Process Insidens. American Institute of Chemical Engineers :  New York.
Deddy Mulyana , Ilmu Komunikasi, (Bandung: PT Rosda Karya Offset, 2015), h. 184.
DOE Handbook Accident and Operational Safety Analysis, (2012). Volume I : Accident Analysis Techniques. U.S Department of Energy, Washington . D.C., United State of America. Hidajanto Djamal, Dasar-dasar Penyiaran, (Jakarta: Kencana, 2011 ), h. 65. Kepmen  1827  K/30/MEM/2018 Tentang  Pedoman  Pelaksanaan  Kaidah  Teknik  Pertambangan yang Baik
Keputusan  Direktur  Jenderal  Mineral  dan  Batubara,  Kementerian  Energi  dan  Sumber  Daya Mineral  Nomor  185.K/37.04/DJB/2019 Tentang  Petunjuk  Teknis  Pelaksanaan Keselamatan  Pertambangan  dan  Pelaksanaan,  Penilaian,  dan  Pelaporan  Sistem Manajemen Keselamatan Pertambangan Mineral dan Batubara
National Safety Council. 2014. Risk Perception: Theories, Strategies, dan Next
OHS  Body  of  Knowledge,  (2012). Model  of  Causation  :  Safety.  Safety  Institute  of  Australia Ltd,Tullamarine, Victoria, Australia.
Sjoberg,  Lennart,  Bjorg-Elin  Moen,  Torbjorn  Runmo.  (2004). Explaining  Risk  Perceprion:  An Evaluation  of  the  Psychometric  Paradigm  in  Risk  Perception  Reseacrh.  Rotunde Steps. New Zealand: The Campbell Institute
Undang  Undang  No  3  Tahun  2020  Tentang Perubahan  Atas  Undang-Undang  Nomor  4  Tahun 2009 Tentang Pertambangan Mineral dan Batubara
Wickens,  Chrisopher  D.,  Justin  G  Hollands.  (2000). Engineering  Psychology  and  Human Performance (3 rd ed.) Upper Saddle River Halln.
Salmon, P. M., Hulme, A., Walker, G. H., Waterson, P., Berber, E., & Stanton, N. A. (2020). The big  picture  on  accident  causation:  A  review,  synthesis  and  meta-analysis  of  AcciMap studies. Safety science , 126 , 104650.

## This work is licensed under a
Creative Commons Attribution-ShareAlike 4.0 International License