…………………………………………………………………………………………………….......................................... ISSN 2798-3471 (Cetak)
ISSN 2798-3641 (Online)
TINJAUAN  KELENGKAPAN  REKAM  MEDIS  RAWAT  INAP  DI  RUMAH  SAKIT  AISYIYAH BOJONEGORO TAHUN 2021
Oleh Windiana  Mega  Sukmawati 1 ,  Deasy  Rosmala  Dewi 2 ,  Puteri  Fannya 3 ,  Daniel  Happy Putra 4 1,2,3,4 Prodi  Rekam  Medis  dan  Informasi  Kesehatan  Universitas  Esa  Unggul,  Jakarta, Indonesia Email: 1 windianasukma@student.esaunggul.ac.id
Article History: Received: 26-01-2023 Revised: 19-02-2023 Accepted: 5-03-2023
Abstract: Rekam  medis  adalah  berkas  yang  berisikan catatan  dan  dokumen  tentang  identitas  pasien, pemeriksaan,  pengobatan,  tindakan  dan  pelayanan  lain yang  telah  diberikan  kepada  pasien.  Kelengkapan  rekam medis adalah kajian atau telaah isi rekam medis berkaitan dengan  pendokumentasian,  pelayanan  dan  atau  menilai kelengkapan  rekam  medis.  Analisis  kelengkapan  adalah suatu  review  area  tertentu  catatan  medis  untuk mengidentifikasikan defisiensi spesifik. Tujuan penelitian ini adalah untuk  mendapatkan  gambaran  mengenai kelengkapan  pengisian  berkas  rekam  medis  rawat  inap  di Rumah  Sakit  Aisyiyah  Bojonegoro.  Metode  penelitian  yang digunakan  dalam  penelitian  ini  adalah  metode  deskriptif dengan  pendekatan  kuantitatif.  Populasi  dalam  penelitian adalah  rekam  medis  pasien  rawat  inap  di  Rumah  Sakit Aisyiyah  Bojonegoro  dengan  sampel  110  rekam  medis. Berdasarkan  hasil  perhitungan  menggunakan  analisis kuantitatif  diperoleh  rata-rata  kelengkapan  63%, kelengkapan  tertinggi  yaitu  pada  komponen  identifikasi pasien sebesar 83,6% dan kelengkapan terendah yaitu pada komponen  komponen  terendah  yaitu  catatan  yang  baik sebesar  32,6%).  Berdasarkan  penelitian  yang  telah dilakukan dapat disimpulkan bahwa pengisian rekam medis di Rumah Sakit Aisyiyah Bojonegoro belum lengkap. Hal ini dikarenakan  belum  adanya  SPO  yang  mengatur  tentang pengisian dan analisis kelengkapan rekam medis di rumah sakit tersebut.

## Keywords:
Kelengkapan, Rekam medis, Rumah Sakit
PENDAHULUAN
Rumah  Sakit  adalah  institusi  pelayanan  kesehatan  yang  menyelenggarakan pelayanan  kesehatan  perorangan  secara  paripurna  yang  menyediakan  pelayanan  rawat inap,  rawat  jalan,  dan  gawat  darurat.  Pelayanan  kesehatan  mempunyai  beberapa penunjang  medis  yang  sangat  penting  perannya,  satu  diantaranya  adalah rekam  medis (Peraturan Pemerintah RI 2021).
Rekam  Medis  dan  Informasi  Kesehatan  yang  selanjutnya  disebut  RMIK  adalah

## Vol.2, No.10, Maret 2023
…………………………………………………………………………………………………………………………………… .. Journal of Innovation Research and Knowledge
ISSN 2798-3471 (Cetak) ISSN 2798-3641 (Online)
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada fasilitas pelayanan kesehatan (Kemenkes RI 2020).
Berdasarkan  Kemenkes  Nomor.129/Me  nkes/SK/II/2008  Tentang  Standar Pelaya- nan Minimal    Rumah   Sakit menjelaskan  bahwa  kelengkapan  pada  suatu  rekam medis  ialah  hal yang  sangat  penting  dilakukan  setelah  pelayanan atau  tindakan  medis terhadap  pasien  dan  harus dilengkapi  kurang  dari  1x24  jam.  Kelengkapan rekam medis harus 100% lengkap (Kemenkes RI 2008a).
Ketidaklengkapan informasi dalam pengisian rekam medis dapat menjadi masalah, karena rekam medis dapat  memberikan informasi terinci tentang apa yang sudah terjadi kepada  pasien  selama  berada  di  rumah  sakit,  hal  ini  pun  berdampak  pada  mutu  rekam medis serta terhadap pelayanan yang diberikan terhadap rumah sakit. Syarat rekam medis yang bermutu adalah terkait kelengkapan isian rekam medis. Keakuratan ketepatan rekam medis, ketepatan waktu dan pemenuhan persyaratan aspek hukum. Pengisian rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau  tenaga  kesehatan  tertentu  yang  memberikan  pelayanan  kesehatan  secara  langsung (Kemenkes RI 2008b).
Pada  audit  pendokumentasian  rekam medis  dapat  dilakukan  dengan  2  (dua)  cara yaitu secara  analisis  kuantitatif dan  analisis  kualitatif.  Analisis  Kuantitatif  adalah  telaah  / review  bagian  tertentu  dari  isi  rekam  medis  dengan  maksud  menemukan  kekurangan, khususnya  yang  berkaitan  dengan  pendokumentasian  rekam medis.  Sedangkan  Analisis Kualitatif  adalah  suatu  review  pengisian  rekam  medis  yang  berkaitan  dengan  ketidak konsisten  dan  ketidaklengkapan  sehingga  menunjukkan  bukti  bahwa  rekam  medis tersebut tidak akurat dan tidak lengkap (Widjaya 2018).
Berdasarkan  observasi  awal  pada  rekam  medis  rawat  inap  Rumah  Sakit  Aisyiyah Bojonegoro  terhadap  30  rekam  medis  penulis mendapatkan  hasil  rata-rata  keseluruhan kelengkapan sebesar 70,5% yang terdiri dari identitas pasien 83%, formulir yang  penting 67%, autentikasi penulis 64%, dan catatan yang baik 68%. Dilihat dari hasil kelengkapan diatas  tingkat  kelengkapan  pengisian  rekam  medis  rawat  inap  di  Rumah  Sakit  Aisyiyah Bojonegoro belum mencapai 100% sesuai dengan standar pelayanan minimal mutu rekam medis.

## METODE PENELITIAN
Penelitian  dilakukan  secara  deskriptif  dengan  memberikan  gambaran  atau mendeskripsikan  tentang  suatu  keadaan  secara objektif.  Untuk  mengukur  kelengkapan rekam medis dan menemukan faktor-faktor yang mempengaruhi kelengkapan rekam medis rawat inap di Rumah Sakit Aisyiyah Bojonegoro. Metode pengumpulan data adalah dengan observasi, wawancara dan studi kepustakaan. Penelitan dilakukan pada Maret – Juli 2022. Populasi yang digunakan adalah seluruh rekam medis rawat inap pada bulan September – November  2021.  Sampel  yang  digunakan  sebanyak  110  rekam  medis  rawat  inap  yang ditentukan  menggunakan  rumus  slovin.  Data  yang  didapatkan  kemudian  akan  disusun, diolah, dianalisa, dan disajikan dalam bentuk laporan.
…………………………………………………………………………………………………….......................................... ISSN 2798-3471 (Cetak)

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Identifikasi SPO Pengisian Rekam Medis Rawat Inap
Berdasarkan  hasil  wawancara  dengan  Kepala  Rekam  Medis  RS  Aisyiyah  Bojonegoro ditemukan  bahwa  belum  adanya  SPO  terkait  pengisian  rekam  medis.  SPO  rekam  medis diadakan agar mempermudah dalam melakukan pengisian rekam medis.

## Analisis Kelengkapan Pengisian  Rekam Medis Rawat Inap

## Tabel 1.  Identifikasi Pasien
No Kriteria Analisis Kelengkapan / Baik Jumlah Presentase 1 Nama 110 100% 2 No. Rekam Medis 110 100% 3 Tanggal Lahir 110 100% 4 Jenis Kelamin 38 34,5% Average 92 83,6%
Hasil analisis kuantitatif menunjukkan untuk review identifikasi pasien rekam medis rawat  inap  pada  RS  Aisyiyah  Bojonegoro  dari 110 rekam medis rawat inap yang diteliti, didapatkan (83,6%) lengkap dan (16,4%) tidak lengkap. Ketidaklengkapan terdapat pada item Jenis Kelamin.
Tabel 2.  Catatan yang Penting No  Kriteria Analisis Kelengkapan / Baik Jumlah Presentase 1  Pengkajian awal 66 59% 2  Cat. Perkembangan 110 100% 3  Informed Consent 64 58% 4  Bukti Pengobatan &Perawatan 70 65% 5  Cat. Saat Pulang 67 62% Average 69 68,8%
Hasil analisis kuantitatif menunjukkan untuk review laporan / catatan yang penting rekam medis rawat inap pada RS Aisyiyah Bojonegoro dari  110 rekam medis rawat inap yang  diteliti,  didapatkan  (68,8%)  lengkap  dan  (31,2%)  tidak  lengkap.  Ketidaklengkapan paling banyak terdapat pada item Informed Consent. Tabel 3.  Autentikasi Penulis
No  Kriteria Analisis Kelengkapan / Baik Jumlah  Presentase 1  Nama Dokter 66 60% 2  Tanda tangan dokter 66 60% 3  Nama Perawat 78 70,9% 4 Tanda tangan perawat 88 80% Average 75 67,7%

## Vol.2, No.10, Maret 2023
…………………………………………………………………………………………………………………………………… .. Journal of Innovation Research and Knowledge
ISSN 2798-3471 (Cetak) ISSN 2798-3641 (Online)
Hasil analisis kuantitatif menunjukkan untuk review autentikasi penulis rekam medis rawat  inap  pada  RS  Aisyiyah  Bojonegoro  dari 110 rekam medis rawat inap yang diteliti, didapatkan  (67,7%)  lengkap  dan  (32,3%)  tidak  lengkap.  Ketidaklengkapan  terjadi  karena dokumen rekam medis tidak dibubuhi tanda tangan dokter dan nama dokter. Tabel 4.  Catatan yang Baik
No Kriteria Analisis Kelengkapan / Baik Jumlah  Presentase 1 Tidak ada coretan 43 39% 2 Tidak ada Tipe-X 41 37,2% 3 Tidak ada bagian yang kosong 24 21,8% Average 36 32,6%
Hasil analisis kuantitatif menunjukkan untuk review catatan yang baik rekam medis rawat inap  pada  RS  Aisyiyah  Bojonegoro  dari  110  rekam  medis  rawat  inap  yang  diteliti, didapatkan (32,6%) lengkap dan (67,4) tidak lengkap.
Tabel  5.  Rekapitulasi  Pengolahan  Data  Analisis Kuantitatif Komponen 1-4 memperhatikan tentang
kelengkapan  rekam medis. Komponen
Pengisian Rekam Medis Lengkap Persen Tidak Lengkap Persen Identitas Pasien 92 83,6% 18 16,4% Catatan yang Penting 69 68,8% 41 31,2% AutentikasiPenulis 75 67,7% 35 32,3% Catatan yang Baik 36 32,6% 74 67,4% Average 68 63% 42 37%
Penyebab  lain  ketidaklengkapan  rekammedis adalah kurang pedulinya dokter dan juga perawat dalam melengkapi setiap lembar rekam medis. Kesibukkan dalam menangani pasien  dijadikan  alasan  utama  bagi  dokter  untuk  tidak  melengkapi  rekam  medis. Seharusnya hal tersebut tidak boleh dijadikan alasan karena seperti yang dijelaskan dalam UU Praktik Kedokteran bahwa dokter dalam menjalankan kedokterannya  wajib  membuat rekam medis.
Berdasarkan  hasil  rekapitulasi  kelengkapan  rekam  medis  rawat  inap  secara kuantitatif terhadap 110 rekam medis pada bulan September-November Tahun 2021 masih ditemukan  dokumen  rekam  medis  rawat  inap  yang  pengisiannya  tidak  lengkap.  Dari  4 (empat) komponen identifikasi pasien, catatan / laporan yang penting, autentikasi penulis, dan  catatan  yang  baik  diperoleh  rata-rata  kelengkapan  sebesar  63%  dan  rata-rata ketidaklengkapan sebesar 37%. Komponen dengan persentase tertinggi adalah identifikasi pasien  sebesar 83,6% dan komponen terendah adalah catatan yang baik sebesar 32,6%.
…………………………………………………………………………………………………….......................................... ISSN 2798-3471 (Cetak)
ISSN 2798-3641 (Online)
Faktor Penyebab Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medis Rawat Inap.

## 1. Tenaga Kesahatan (Man)
Dilihat  dari  pengetahuan,  masih  banyak  petugas  kesehatan  di  Rumah  Sakit Aisyiyah Bojonegoro yang belum mengetahui cara pengisian rekam medis dengan benar. Mereka bahkan tidak tahu bahwa mereka  memiliki waktu <24 jam untuk mengisi rekam medis  segera  setelah  layanan  berakhir.  Mengetahui  cara  pengisian  rekam  medis  dan pentingnya  penggunaan  rekam  medis  tidak  hanya  penting  bagi  petugas  rekam  medis tetapi  juga  bagi  dokter  dan  perawat.  Pengetahuan  yang  tinggi  juga  dapat  membuat petugas kesehatan lebih
2. Metode (Method)
Dari segi metode, penyebabnya adalah tidak adanya SPO terkait pengisian rekam medis rawat inap dan mengakibatkan banyak rekam medis  yang  tidak  lengkap. Selain  itu,  kurangnya  monitoring,  evaluasi  dan  ti  dak  adanya  sistem reward dan punishment untuk petugas rekam medis, dokter dan juga perawat.
Akar  permasalahannya  karerena  tidak  ada  tim  monitoring  dan  evaluasi  rekam medis  dan  juga  tidak  ada  pencatatan  ketidaklengkapan  dokumen  rekam  medis.  Perlu adanya  tim  supervise  kelengkapan  dan  penyediaan  catatan  ketidaklengkapan  dokumen rekam  medis.  Tim supervise  dapat  dilakukan  secara  menyeluruh,  tidak  hanya  kepada dokter namun juga kepada perawat yang dapat berfungsi sebagai pengingat dokter dalam melakukan pengisian rekam medis (Safitri, 2022).

## KESIMPULAN
Pada Rumah Sakit Aisyiyah Bojonegoro belum memiliki SPO terkait pengisian rekam medis   rawat   inap.   Hasil persentase    rata- rata kelengkapan analisis kuantitatif  rekam medis  rawat  inap  di  Rumah  Sakit  Aisyiyah  Bojonegoro  sebesar  63%.  Dengan  komponen tertinggi  yaitu  identifikasi  pasien  sebesar  83,6%  dan  komponen  terendah  yaitu  catatan yang baik sebesar 32,6%.
Faktor yang  mempengaruhi ketidaklengkapan  rekam  medis  rawat  inap  adalah banyak petugas kesehatan yang belum mengetahui  bahwa  rekam  medis  segera dilengkapi <24  jam  setelah  pasien  dinyatakan pulang,  Tidak  disiplinnya  dokter  dan  perawat  dalam melengkapi  lembar  rekam  medis,  Tidak  adanya  SPO  /  panduan  /  kebijakan  untuk pengisian rekam medis rawat inap.

## DAFTAR PUSTAKA
[1] Devhy,  N.  L.  P.,  &  Widana,  A.  A.  G.  O.  (2019).  Analisis  Kelengkapan  Rekam  Medis Rawat Inap Rumah Sakit Ganesha Di Kota Gianyar tahun 2019. 2 (2).
[2] Giyatno,  &  Rizkika,  M.  Y.  (2020).  Analisis  Kuantitatif  Kelengkapan  Dokumen  Rekam Medis Pasien Rawat  Inap  Dengan Diagnosa Fracture  Femur Di RSUD Dr. RM Djoelham Binjai. J urnal Ilmiah Perekam Dan Informasi Kesehatan Imelda, 5 (1), 62–71.
[3] Gumilar, R. A.,  &  Herfiyanti,  L.  (2021).  Analisis Kelengkapan Rekam  Medis  Rawat Inap Di Rumah Sakit Umum Bina Sehat Bandung. 1 (March), 1192–1199.
[4] Hafiah, M. J., & Amir, A. (2008). Etika kedokteran dan hukum kesehatan edisi 4. Egc.
[5] Hatta, G. R. (2013). Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan (Edisi Revisi). UI Press: Jakarta., 2013.

## Vol.2, No.10, Maret 2023
…………………………………………………………………………………………………………………………………… .. Journal of Innovation Research and Knowledge
ISSN 2798-3471 (Cetak) ISSN 2798-3641 (Online)
[6] Herisa,  D.  C.  (2017).  Analisis  Kelengkapan  Rekam  Medis  Rawat  Inap  Di  Rumah  Sakit Umum Rizki Amalia Kulon Progo Yogyakarta Tahun 2017.
[7] Huffman, E. K., & Cofer, J. (1994). Health Information Management (p. 780). Physicians’
Record Company. American Health Information Management Association, Jennifer Cofer
[8] Kemenkes RI.  (2007).  Permenkes  RI  Nomor
[9] 512/MENKES/PER/IV/2007 Tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran.
[10] Kemenkes RI. (2008a). Menteri Kesehatan Republik  Indonesia Nomor:
129/Menkes/SK/II/2008  Tentang  Standar  Pelayanan  Minimal  Rumah  Sakit  Menteri Kesehatan Republik Indonesia.
[11] Kemenkes  RI.  (2008b).  Peratutan  Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia  Nomor 269/MENKES/PER/III/2008.
[12] Kemenkes  RI.  (2020).  Keputusan  Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia  Nomor: HK.01.07/Menkes/312/2020 Tentang  Standar  Profesi  Perekam  Medis  dan  Informasi Kesehatan. 1–42.
[13] Mathar, I. (2018). Manajemen Informasi Kesehatan: Pengelolaan Dokumen Rekam Medis. Deepublish.
[14] Peraturan  Pemerintah  RI.  (2021).  Peraturan  Pemerintah  Republik  Indonesia  Nomor  47 Tahun 2021 Tentang Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan. 086146.
[15] Pranata, I., & Wagiran. (2019). Analisis Kuantitatif Dokumen Rekam Medis Rawat Inap di RSUD Sekadau. 2 , 34–41.
[16] Safitri, A. R. (2022). Tinjauan Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Rawat Inap di Rumah Sakit As-Syifa Bengkulu Selatan. Indonesian Journal of Health Information Management , 2 (1),  1–6. https://doi.org/10.54877/ijhim.v2i1.39
[17] Siswati.  (2018).  Manajemen  Unit  Kerja  II  -  Perencanaan  SDM  Unit  Kerja  RMIK. Sjamsuhidajat,  &  Alwy,  S.  (2006).  Manual  Rekam  Medis  Konsil  Kedokteran Indonesia.  In Buku Manual Rekam Medis: Vol. Depkes. (2 (p. 23).
[18] Sugiyono. (2014). Metode Penelitian kuantitatif, kualitatif dan R & D.
[19] Susanto, E., & Sugiharto. (2017). Manajemen Informasi Kesehatan  IV: Etika  Profesi Dan Hukum Kesehatan.
[20] Sussimaharani, N. (2020). Analisis Kuantitatif Dokumen Rekam Medis Pasien  Rawat Inap pada Bangsal Anggrek di RSUD Kota Salatiga pada Tahun 2020.
[21] UU  RI.  (2009).  Undang-Undang  Republik  Indonesia  Nomor  44  Tahun  2009  Tentang Rumah Sakit. American Journal of Research Communication , 5 (August), 12– 42.
[22] Widjaya,  L.  (2015).  Konsep  Dasar  Rekam  Medis  dan  Informasi  Kesehatan  (Tujuan  & Manfaat Rekam Medis).
[23] Widjaya, L. (2018). Manajemen Mutu Informasi Kesehatan III - Pendokumentasian Rekam Medis