https://jurnal.unigal.ac.id/index.php/JKG

## KETERCAPAIAN TRANFUSI PADA PASIEN TALASEMIA MAYOR DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIAMIS TAHUN 2018
Siti Rohimah 1 , Fitriani Puspasari 2
1, 2 Program Studi Ilmu Keperawatan, Universitas Galuh, Indonesia
(Sejarah artikel: Diserahkan Februari 2019, Diterima Desember 2019, Diterbitkan Maret 2020)

## ABSTRAK
Talasemia  merupakan  penyakit  kelainan  darah  yang  menyebabkan  penderitanya  mengalami  anemia dan menimbulkan gejala cepat lelah, lemas dan sesak napas. Salah satu intervensi mengatasi anemia adalah transfuse  berkelajutan.  Penelitian  memiliki  tujuan  melihat  ketercapaian  transfusi  darah  pada  penserta thalasemia  di  Rumah  Sakit  Umum  Daerah  Ciamis  Tahun  2018.Metode  penelitian  ini  menggunakan Deskriptif dengan jumlah populasi dan sampel sebanyak 65 kegiatan atau orang. Hasil penelitian baik tahap persiapan maupun tahap kerja memperlihatkan 46 subjek penelitian yang dijadikan sampel (71%) mencapai standar  prosedur  kerja  transfuse,  dan  19  subjek  penelitian  yang  dijadikan  sampel  (29%0  tidak  mencapai standar  prosedur  kerja  transfusemengingat  penting  nya  intervensi  transfuse  yang berkelanjutan  perlu  dicari penyebab  ketidaktercapaian  pelaksanaan  transfuse  pada  anak  thalassemia,  untuk  meningkatkan  kualitas layanan kesehatan.
Kata Kunci: Ketercapaian Standar Operasional Prosedur, Tranfusi darah Talasemia Mayor

## PENDAHULUAN
Thalasemia  merupakan  kelainan  darah yang menimbulkan terjadinya sintesis hemoglobin 1 (Harrison,  2000).  Hemoglobin adalah zat yang bertanggung jawab membawa oksigen  dari  paru  keseluruh  tubuh 2 (Ramelan dan  Gatot,  2006).  Secara  klinik  karakteristik thalasemia  di  bagi  dua  jenis  yaitu  thalasemia trait  atau  minor  dan  thalasemia  mayor. Thalasemia  minor  atau  trait  hanyalah pembawa sifat dan tidak berbahaya. Thalasemia  mayor  cukup  serius  secara  klinik menunjukkan  gejala  berat  dan menahun, serta memerlukan  tranfusi  darah  secara  rutin  dan terafi kelebihan besi. a.
Data World Health Organization (WHO) 7%  orang  di  dunia  menjadi carrier Thalasemia,  dan  sekitar  300.000 – 500.000 bayi lahir dengan kelainan ini setiap tahunnya. Berdasarkan  catatan  Kementrian  kesehatan Yayasan  Thalasemi  Indonesia  (YTI)  pada tahun  2008,  jumlah  thalasemi  kini  mencapai lebih  dari  6000  orang  dan  10%  penduduk indonesia  merupakan  pembawa  sifat  ini,dan
mungkin  lebih  besar  jumlahnya 3 (Dinkes Jabar, 2016)
Thalasemia  awalnya  menyerang  anak- anak  sejak  3  sampai  18  bulan  pertama  usia mereka,  dengan  menunjukkan  gejala  awal seperti  anemia,  pucat,  susah  tidur,  lemas,  dan tidak  nafsu  makan.  Sel  darah  merah  yang normal umurnya 120 hari, tetapi pada jenis ini umurnya  sangat  pendek  bisa  kurang  dari setengahnya.  Penderita  thalasemia  mayor umurnya tidak mencapai 3 dekade. Thalasemia mayor  merupakan  penyakit  kronis  karena apabila  dibiarkan  atau  tidak  diobati  akan menyebabkan  kematian.  Sejauh  ini  usia terpanjang  dari  seorang  penderita  thalasemia mayor adalah 24 tahun (Wahidiyat, 2006).
Sampai saat ini, thalassemia belum dapat disembuhkan  akan  tetapi  hanya  sekedar memperpanjang umur, maka penderita thalasemia  perlu  diberikan  transfusi  darah (Yatim, 2003). Penatalaksanaan pada penderita thalasemia  mayor  adalah  perawatan  berulang dengan  transfusi  darah  secara  teratur,  karena lama  hidup  sel  darah  merah  sangat  pendek.
Jika  Hb  (kurang  6  gdL%)  atau  anak  merasa, nafsu  makan,  menurun  dan  lemah,  maka transfusi dilakukan sampai Hb sekitar 11 g/dL. Terapi  lainya  adalah  pemberian  terapi  khelasi besi ( iron chelating agents ) secara intramuskular
atau intravena untuk mengurangi  hemosiderosis  akibat  transfusi darah yang terus-menerus. (Children`s Hospital & Research Center Oakland, 2005) Transfusi  darah  adalah  upaya  untuk memasukkan  darah  dari  seorang  donor  ke dalam pembuluh darah (sistem kardiovaskular) resipien,  yang  dinilai  sebagai  bentuk  terapi, (Ramelan  dan  Gatot,  2005).  Koponen  darah yang  paling  baik  untuk  thalasemia  mayor adalah  transfusi  sel  darah  merah  yang mempunyai fungsi meningkatkan Hb (Hemoglobin)  agar  oksigenasi  dalam  jaringan dapat  diperbaiki  secara  maksimal  (Ramelan dan  Gatot,  2005).  Secara  klinik  komponen darah  merah  yang  sering  dipakai  transfusi untuk  Thalasemia  mayor  adalah Packed  Red Cells (PRC).
Transfusi yang berkelanjutan dan teratur bias  membantu  menggantikan  sel-sel  yang mati.  Transfusi  ini  harus  dilakukan  sepanjang hidup bagi para penderita talasemia mayor dan dilakukan secara berkala serta berkesinambungan  dalam  periode  4-5  minggu sekali. (Suardani, dkk. 2006)
Keuntungan  pemberian  transfusi  darah bagi  penderita  thalasemia  mayor  adalah memungkinkan penderita thalassemia melakukan  kegiatan  secara  normal,  dan memperlambat penyebaran ke sumsum tulang. yang  dapat  menimbulkan  masalah  kosmetis yang berkaitan dengan perubahan wajah, serta mengurangi  dilatasi  jantung  dan  osteoporesis (Nelson, 1999).
Adapun  kerugian  atau  efek  samping transfusi  darah  menurut  Rocca  dan  Otto  pada tahun  1998  adalah  dapat  menimbulkan terjadinya:  Flebitis,  anafilaktik,  emboli  udara, kelebihan  sirkulasi,  toksisitas  sitrat,  demam nonhemolitik, hemolitik (hemolitik segera atau hemolitik  lambat),  hiperkalemia,  hipokalemia, hipotermia,  urtikaria,  infeksi  virus  HIV, kontaminasi  bakteri,  citomegalovirus  (CMV), hepatitis, malaria dan sifilis).
Efek  pemberian  tetesan  terlalu  cepat adalah  terjadi  kelebihan  sirkulasi  dengan gejala  dispnea,  dada  seperti  ditekan,  gelisah,
sakit  kepala  hebat,  tensi,  nadi,  respirasi meningkat (Rocca dan Otto, 1998). Pemberian tetesan  terlalu  lambat  darah  akan  menjadi hangat  dan  merupakan  medium  untuk pembiakan  bakteri  (Sudoyo  dan  Djoerban, 1990). Jika pasien berada dalam keseimbangan kardiovaskular yang tidak stabil (anemia berat kronik,  gagal  jantung  kongestif,  sangat  kecil atau muda) dan kelebihan sirkulasi merupakan kekhawatiran  sehingga  kecepatannya  harus lambat,  sedangkan  untuk  kecepatan pediatrik rata-rata  2  sampai  4  ml/kg/jam  (Rocca  dan Otto,  1998).  Normal  satu  unit  darah  dalam kondisi  kardiovaskular  dan  keadaan  umum sehat habis 2-4 jam (Weinstein, 2001). Faktor penyebab  terjadinya  reaksi  tranfusi  berupa flebitis adalah faktor kimia seperti jenis cairan atau  darah  dan  obat  lain  yang  digunakan, kecepatan  aliran  tranfusi  serta  bahan  kateter yang  digunakan.  Faktor  mekanik  yaitu  ketika vena  yang  telah  menjadi  target  insersi mengalami  trauma  sebelumnya  akibat  tehnik pemasangan  yang  tidak  sesuai  prosedur  yang benar. ( Smeltzer, 2001 ).
Proses  transfusi  merupakan  prosedur perawatan  yang  menjadi  tanggung  jawab perawat  untuk  mengkaji  sebelum  dan  selama transfusi  yang  dilakukan  (Potter  dan  Perry, 2006).  Pengkajian  pratransfusi  transfusi  juga meliputi infomasi dari pasien. Seorang dengan riwayat  alergi  akibat  transfusi  tidak  memiliki resiko alergi beruang pada transfusi berikutnya (Potter  dan  Perry,  2006).  Namun  pasien mungkin  lebih  cemas  bila  akan  diberikan transfusi,  sehingga  perlu  diantisipasi  dengan penjelasan  yang  tepat  melalui  komunikasi terapeutik.
Pengkajian sebelum transfuse mencakup pemeriksaan  tekanan  darah,  frekuensi  nadi, suhu dan napas, hasil pengkajian dicatat untuk dijasikan  bahan  pertimbangan  tindakan  dan bahan  evaluasi  setelah  tindakan.  karena perubahan tanda-tanda vital dapat mengindikasikan  adanya  terjadinya  reaksi (Potter  dan  Perry,  2006).  Pemeriksaan  tanda vital  selama  transfusi  tujuannya  untuk mengetahui adanya reaksi transfusi secara dini sehingga  dapat  diberikan  pengobatan  segera (Rocca dan Otto,1998).
Sebelum  melakukan  transfusi  perawat mencocokkan  identifikasi  pasien  baik  lisan maupun  tulisan  harus  dilakukan  karena  untuk
Siti Rohimah at.al / Ketercapaian Tranfusi pada Pasien Talasemia Mayor di Rumah Sakit Umum Daerah Ciamis Tahun 2018
menghindari  resiko  kesalahan  dan  juga  untuk memastikan  pasien  yang  diberi  transfusi adalah  pasien  yang  benar  (Potter  dan  Perry, 2006).
Mencocokkan identitas dan jumlah darah dengan formulir permintaan darah antara lain: memeriksa etiket kompatibilitas yang menempel  pada  kantong  darah  untuk memastikan golongan darahnya benar, memeriksa kesesuaian produk darah dan resep dokter  karena  untuk  memastikan  komponen darah  benar.  Memeriksa  data  kadaluarsa  pada kantung  darah  karena  darah  setelah  21  hari, akan terjadi perubahan pada struktur dan kimia darah  elektrolit  (hiperkalemia)  dan  masalah- masalah  lain  yang  terkait  (Metheny  dalam Poter  dan  Perry,  2006).  Kadar  kalium  yang disimpan  tiga  minggu  memiliki  kandungan kalium  22  mEq/L.  Peningkatan  kalium berhubungan  dengan  destruksi  sel  darah merah.
Perawat,  meminta  pada  pasien  untuk memberitahukan  kepada  perawat  tanda  dan gejala yang dirasakan saat transfuse dan harus benar-benar  yakin  bahwa  pasien  telah menanda tangani surat persetujuan (Potter dan Perry, 2006).
Selama  pemasukan  infus  darah,  pasien beresiko  mengalami  reaksi,  terutama  selama 15  menit  pertama.  Oleh  karena  itu  perawat tetap  bersama  pasien  memeriksa  perubahan warna  kulit,  perubahan  tekanan  darah,  nadi, suhu  dan  pernafasan  pasien.  mengukur  tanda vital  secara  periodik  selama  transfusi  sesuai kebijakan  lembaga  (umumnya  15  menit pertama).  Tetesan  transfuse  pada  15  menit pertama  sekitar  7sampai  10  tetes,  satu kemasan  ditransfusikan  dalam  dua  jam. Namun seorang pasien yang mengalami kodisi intoleran  terhadap  masukan  dengan  volume cepat  transfusi  antara  4  ampai  5  jam  (Potter dan Perry, 2006).
Pemberian  darah  dan  produk-produknya yang  benar  menguranggi  resiko  terjadinya reaksi  transfusi.  Perawat,  walaupun  tidak berpartisipasi  dalam  pelabelan  darah  yang sebenarnya, bertanggung jawab untuk menentukan  bahwa  darah  yang  diberikan keunit  keperawatan  sesuai  dengan  tipe  darah pasien  yang  tertulis  dicatatan  medis  (Potter dan Perry, 2006).
Pemantauan  selama  pasien  menerima tindakan  transfuse  dilakukan  oleh  perawat yang  dilatih,  berpengalaman  dan  harus memperhatikan  standar  prosedur  kerja  yang disepakati  oleh  rumah  sakit  (Rocca  dan  Otto, 1998).
Penelitian  Prastika,  Daya  dkk  dengan responden  90  yang  mendapatkan  intervensi tranfusi  di  Rumah  Sakit  Majalaya  67,8% dengan prosedur yang tepat tidak menunjukan gejaka komplikasi akibat transfusi Data  dari  studi  pendahuluan  yang diambil  dari  seksi  Penanggulangan  Penyakit Tidak  Menular  (PTM)  Dinas  Kesehatan Kabupaten  Ciamis  tahun  tahun  2017  terdapat 150  kasus  talasemia  yang  terjadi.  Data  lain didapat  dari  Instalasi  Rekam  Medik  RSUD Ciamis pada triwulan tiga tahun 2018 terdapat 187  kasus  talasemia  mayor.  Penatalaksanaan dari  talasemia  mayor  ini  adalah  dengan pemberian  tranfusi  darah  dan  terapi ion khalation secara teratur.
Berdasarkan  observasi  terhadap  4  orang anak  yang  ditranfusi  di  ruang  Talasemia RSUD  Ciamis  didapatkan  bahwa  sebelum melakukan  pemasangan  transfusi  darah  masih ada  perawat  yang  tidak  melakukan  persiapan sesuai  SOP  yang  telah  ditentukan  seperti melakukan pengecekan TPRS dan cuci tangan, memakai  sarung  tangan,  selain  itu  perawat kurang  melakukan  pengontrolan  selama dilakukan  transfusi  darah,  ,  serta  masih  ada sebagian  keluarga  yang  mengatur  sendiri jumlah  tetesan,  satu  unit  darah  habis  dalam waktu  satu  jam,  sehingga  menyebabkan kondisi  anak  menjadi  gelisah  dan  perubahan pola  nafas.  Selain  itu  masih  dijumpai  dalam satu unit darah habis selama 5 jam, sedangkan didalam  teori  satu  unit  darah,  harus  habis dalam  waktu  tidak  lebih  dari  4  jam,  hal  ini apabila  dibiarkan  atau  terjadi  terus-menerus sangat berbahaya bagi pasien.

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  menggunakan  metode deskriptif kuantitatif. Populasi dalam penelitian  ini  adalahi  anak  penderita thalasemia  mayor  dengan  intervensi  transfusi selama 3 bulan terahir sebanyak 187 orang.
Berdasarkan  perhitungan  sampel  yang mejadi responden dalam penelitian ini menjadi
sebanyak  65  orang  atau  kegiatan  dari pelaksanaan  transfusi  darah.  Variabel  yang diukur adalah ketercpaian pelaksanaan standar operasional  prosedur  (SOP)  pelaksanaan transfus  pada  anak  thalassemia  mulai  dari tahap  persiapan  sampai  tahap  pelaksanaan yang  dilakukan  oleh  perawat  dengan menggunakan  lembar  cek  lis  obervasi.  Data yang  didapatkan  dari  hasil  obsevasi  dianalisa secara  distribusi  frekwensi  kemudian  diolah dengan  menggunakan  pengolahan  data  non statistik.

## HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
Pelaksanaan transfusi  darah  pada  pasien yang  menderita  talasemia  di  Rumah  Sakit Umum  Daerah  Ciamis  berdasarkan  kriteria katagori  yang  terdiri  atas  tahap  persiapan  alat dan tahap kerja didapatkan hasil:

## Tabel 1
Distribusi frekuensi Ketercapaian tranfusi darah sesuai standar operasional prosedur pada pasien talasemia mayor di Rumah Sakit Umum
Daerah Ciamis No Ketercapaian Frekuensi Prosentase 1 2 Tercapai Tidak tercapai 46 19 71% 29% Jumlah 65 100
Berdasarkan  tabel  1  menunjukan  data ketercapian  tranfusi  darah  sebanyak  46 responden  (71%)  atau  lebih  dari  setengah kegiatan  tercapai  sesuai  standar  operasional prosedur.  19  responden  (29%)  kurang  dari setengah kegiatan tidak tercapai sesuai standar operasional prosedur
Pada persiapan alat pengalas didapatkan sebagian  besar  kegiatan  tercapai  dilakukan atau  dipersiapkan  sesuai  SOP  sebanyak  57 responden  (87,69%)  ,  dan  sebagian  kecil kegiatan  tidak  tercapai  dilakukan  sesuai  SOP sebanyak 8 (12,3%).
Pada  tahap  persiapan  alat  sarung  tangan didapatkan  sebagian  besar  kegiatan  dilakukan atau  dipersiapkan  tercapai  sesuai  SOP sebanyak 57 responden (87,69%) dan sebagian kecil  kegiatan  tidak  tercapai  dilakukan  atau dipersiapkan  sesuai  SOP  sebanyak  8 responden (12,3%). Pada persiapan alat kertas label  didapatkan  lebih  dari  setengah  kegiatan
dilakukan  atau  dipersiapkan  tercapai  sesuai SOPr  sebanyak  46  responden  (70,76%)  dan kurang  dari  setengah  kegiatan  tidak  tercapai mempersiapkan  kertas  label  sesuai  SOP sebanyak  19  responden  (29,23  ).  Hal  ini karena  keterbatasan  rumah  sakit  dalam mengadakan  sarana  alat  kesehatan  penunjang kegiatan Rumah sakit.
Sedangkan  tahap  persiapan  alat  lainya seperti : Transfusi set, Cairan IV normal salin (NaCl  0,9  %),  IV  Catheter  sesuai  kebutuhan, Komponen  darah  yang  sesuai  dengan kebutuhan,  Kapas  dengan  alcohol  70  % /alcohol swab, IV dressing ( jika tidak tersedia kassa  steril  povidone  iodine  10  %  dalam tempatnya),  Gunting  dan  plester,  Bengkok, Jam  tangan  dengan  petunjuk  detik,  Standar infuse  didapatkan  seluruh  kegiatan  atau persiapan  tercapai  dilakukan  sesuai  SOP sebanyak 65 responden (100%).
Tahap  kerja  pelaksanaan  transfusi  darah sesuai  SOP  pada  pasien  talasemia  mayor didapatkan hasil:
Tahap  kerja  mengecek  tanda-tanda  vital dan  keadaan  umum  pasien  didapatkan  lebih dari  setengah  dilakukan  tercapai  sesuai  SOP sebanyak 57 responden (57,69%) dan sebagian kecil  tidak  tercapai  melakukan  sesuai  SOP sebanyak 8 responden (12,3%).
Tahap  pemasangan  label  didapatkan sebagian  besar  tercapai  dilakukan  sesuai standar  prosedur  operasional  sebanyak  55 responden (84,61 % ) dan sebagian kecil tidak tercapai  melakukan  sesuai  SOP  sebanyak  10 responden (15,38%).
Pada  tahap  perhatikan  reaksi/respon pasien  dan  observasi  pasien  untuk  melihat adanya syok atau reaksi alergi didapatkan hasil setengah  lebih  kegiatan  sebanyak  48 responden  (73,84  %  )  dan  sebagian  kurang kegiatan  tidak  tercapai  sesuai  SOP  sebanyak 17 responden( 26,15 % ).
Tahap  kerja  cuci  tangan  sebelum tindakan  didapatkan  lebih  dari  setengah kegiatan  tercapai  dilakukan  sesuai  SOP sebanyak 57 responden (57,69%) dan sebagian kecil  tidak  tercapai  melakukan  sesuai  SOP sebanyak  8  responden  (12,3%).  Hal  ini dikarenakan  kurang  optimalnya  kemampuan Rumah  sakit  dalam  menyediakan  alat kesehatan  seperti  kertas  labelling  serta kurangnya motivasi perawat dalam melakukan
Siti Rohimah at.al / Ketercapaian Tranfusi pada Pasien Talasemia Mayor di Rumah Sakit Umum Daerah Ciamis Tahun 2018
setiap kegiatan tindakan keperawatan umumnya  dan  tindakan  tranfusi  darah khususnya yang sesuai dengan SOP.
Tahap  kerja  lainya  seperti  :  Jelaskan tujuan  dan  prosedur,  cuci  tangan  sebelum kerja, pakai sarung tangan, lakukan pemasangan  infus,  pasang  cairan  infus  NaCl, siapkan darah yang akan diberikan, teliti ulang label  darah  yang  akan  diberikan,  pindahkan selang  transfusi  dari  cairan  infus  NaCl  ke komponen darah sesuai kebutuhan, atur/hitung tetesan  sesuai  kebutuhan,  lepaskan  sarung tangan, catat dan dokumentasikan respon yang terjadi  sebelum  selama  dan  setelah  prosedur dilakukan  serta,  beritahukan  kepada  pasien jika  intervensi  transfuse  sudah  dilaksanakan. Masing-masing  didapatkan  seluruh  kegiatan atau  kerja  tercapai  sesuai  SOP  sebanyak  65 responden  (100%)  dan  tidak  satupun  yang melakukan  kegiatan  atau  kerja  yang  tidak sesuai standar operasional prosedur (0%).
Ketercapaian  tranfusi  darah  sesuai  SOP yang berlaku baik itu saat tahap persiapan alat ataupun  tahap  kerja  dapat  mengurangi  atau menurunkan resiko reaksi hipersensitivitas saat tranfusi darah (Prastika,Daya dkk 2011).

## SIMPULAN
Berdasarkan  penelitian  secara  observasi yang  telah  dilakukan  terhadap  65  orang responden  pasien  talasemia  mayor  yang dilakukan  tranfusi  darah  di  RSUD  Ciamis tahun  2018  sebagian  besar  kegiatan  tercapai sesuai  dengan  SOP  yaitu  71%  dan  kegiatan tidak tercapai sesuai SOP yaitu sebanyak 29%.

## DAFTAR PUSTAKA
Sudoyo, A.W. dan Djoerban. Z. 1990. Tranfusi darah dalam Ilmu Penyakit Dalam . Jilid II. Jakarta. Balai Penerbit UI. Nelson. 1999. Ilmu Kesehatan Anak Volume 2 . Edisi 15. Jakarta. EGC. La Rocca, C.J. dan Otto E.S. 1998 . Pemberian darah  dan  komponen  darah  dalam Terapi Intra Vena. Edisi 2. Jakarta. EGC Potter  dan  Perry.  2005. Buku  Ajar Fundamental  Keperawatan.  Konsep, Proses  dan  Praktek. Edisi  4  volume  1. Jakarta. EGC. Potter dan Perry. 2006. Transfusi darah dalam Buku  Ajar  Fundamental  Keperawatan .
Konsep,  Proses  dan  Praktek .  Edisi  4 Volume 2. Jakarta. EGC. Ramelan,  S.  dan  Gatot,  D.  2005. Transfusi darah  pada  bayi  dan  anak  dalam Pediatrics  Update  2005. Jakarta.  Ikatan Dokter Anak Indonesia. Sugiyono, 2006. Metode Penelitian Administrasi. Edisi ke-14. Bandung: CV
Alpabeta.
Suardani, N.L.K; Ropi, H; Rahayu, Y.S. 2005- 2006. Hubungan  aktifitas  sehari-hari dengan  jadwal  pemberian  transfusi darah pada penderita thalasemia mayor usia  6-14  tahun  di  poliklnik  talhasemia rshs bandung dalam Majalah Keperawatan .  Bandung.  Fakultas  Ilmu Keperawatan – Padjadjaran. Wahidiyat,  I.  2006. Kisah  pengabdi  negeri mengukir  prestasi-bermula  dari  TP menuju  tugas  kemanusiaan. Tersedia dalam www.dutamasyarakat.com (diakses tanggal 7 september 2006). Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis 2018. Laporan  tahunan  seksi  PTM 2017. Seksi  Penanggulangan  penyakit Tidak Menular.Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis.Ciamis RSUD  Kabupaten  Ciamis  2016. Daftar  SOP 17 Kompetensi Inti. Rumah Sakit Daerah Kabupaten Ciamis.Ciamis Rekam Medik RSUD Kabupaten Ciamis.2018. Laporan  Triwulan  Tiga
Rekam  Medik  RSUD  Ciamis  Tahun 2018. Rumah  Sakit  Umum  Daerah Kabupaten Ciamis.Ciamis