## Herpes Zoster Otikus dengan Paresis Nervus Fasialis
(Sindrom Ramsay Hunt ) pada Pasien Imunokompromais
1
2
Holy Ametati , Hayra Diah Avianggi
1 Bagian Dermatologi dan Venerologi, RSUP Dr. Kariadi Semarang
2 Bagian Dermatologi dan Venerologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Latar belakang : Sindrom Ramsay Hunt (SRH) merupakan komplikasi yang jarang terjadi pada  herpes  zoster.  SRH  dapat  terjadi  tanpa  adanya  ruam  kulit (zoster  sine  herpete) . Karena  gejala-gejala  ini  tidak  selalu  muncul  saat  onset,  sindrom  ini  sering  salah didiagnosis.  Insidensi  5/100.000  kasus  pada  populasi  di  Amerika  Serikat  dan meningkat pada kelompok umur di atas 60 tahun dan kondisi imunokompromais. Laporan  kasus  : Laki-laki,  66  tahun,  timbul  plenting-plenting  di  daerah  telinga  kiri menyebar ke dada sebelah kiri sejak 8 hari sebelum dikonsulkan. Terdapat nyeri pada telinga, pendengaran berkurang, pusing berputar, wajah sebelah kiri sulit digerakkan dan sulit berbicara. Permeriksaan fisik ditemukan vesikel berkelompok dengan dasar kulit eritem  dan  edema,  bula,  erosi,  krusta,  konfigurasi  herpetiformis,  distribusi  unilateral, segmental setinggi persarafan servikal 2–4. Temuan tzank test menunjukkan sel datia berinti banyak. Penatalaksanaan dengan sistemik asiklovir dan metilprednison. Pembahasan  : SRH  merupakan  hasil  reaktivasi  virus  varicella  zoster  laten  diganglion genikulatum  yang  menyebabkan  vesikel  pada  aurikula,  otalgia  dan  paresis/paralisis fasialis.  Mekanisme  pencetus  reaktivasi  pada  pasien  ini  diduga  berhubungan  dengan imunokompromais (keganasan). Pasien imunokompromais memiliki resiko 20–100 kali lebih besar. Pemeriksaan Tzank sesuai dengan gambaran herpes zoster. Terapi SRH yang paling disarankan adalah terapi kombinasi antivirus dan kortikosteroid.
Simpulan : Telah dilaporkan kasus herpes zoster otikus dengan paresis nervus  fasialis (Sindrom Ramsay  Hunt )  pada  pasien  imunokompromais.  Hasil  terapi  memuaskan. Prognosis qua ad vitam ad bonam , ad sanam dubia ad malam , ad cosmeticam dubia ad bonam .
Kata  kunci  : Sindrom Ramsay  Hunt , Herpes  Zoster  Otikus,  Paresis  Nervus  Fasialis , Immunokopromais

## Abstrak
Med Hosp 2020; vol 7 (1) : 113–118

## Medica Hospitalia
Case Report
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v7i1.437
Diajukan: 28 Januari 2019 Diterima: 01 April 2019
Afiliasi Penulis: Bagian Dermatologi dan Venerologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro Semarang
Korespondensi Penulis: Hayra Diah Avianggi Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: hayra.dvjul17@gmail.com
Background : Ramsay Hunt Syndrome (RHS) is a rare complication in shingles. RHS can occur without the presence of skin rash (zoster sine herpete) . Because these symptoms do not always appear at onset, RHS is often misdiagnosed. The incidence of 5/100,000 cases in the US and increase in the age above 60 years and immunocompromised.
Case : A 66-years-old male complaint of vesicleon the left ear spreading to left chest, since 8 days prior to the consultation. There was otalgia, dizziness, hearing impairment, difficulty in movement and speaking on the left side. Physical examination found clustered vesicle on an erythematosus and oedematous base, bullaes, erosions, crusts, in a herpetifor misconfiguration, unilateral distribution, in a level of 2–4 cervical  nerve  innervation.  The Tzank test  showed  multinucleated  giant  cells.  Management  with  systemic  acyclovir  and methylprednisolone.
Discussion : RHS is the result of reactivation of latent varicella zoster virus in geniculate ganglion which causes vesicles in the auricle, otalgia and  facial  paresis  /  paralysis.  The  mechanism  for  triggering  reactivation  in  these  patients  is  immunocompromise  (malignancy). Immunocompromised  have  a  20–100  times  greater  risk. Tzank results  in  accordance  with  diagnostic  of  herpes  zoster.  The  most recommended therapy is combination of antiviral and corticosteroid.
Conclusion  : The  case  of  herpes  zoster  oticus  with  facial  nerve  paresis  (Ramsay  Hunt  Syndrome)  in  immunocompromised  has  been published. The result of therapy was satisfying. The prognosis qua ad vitam ad bonam , ad sanam dubia ad malam, ad cosmetics dubia ad bonam .
Keywords : Ramsay Hunt Syndrome, Herpes Zoster Oticus, Facial Nerve Paresis, immunocompromised

## Abstract

## Herpes zoster oticus with facial nerve parasis (Ramsay Hunt syndrome) in an immunocompromised patient

## PENDAHULUAN
Sindrom Ramsay  Hunt (SRH)  merupakan  salah  satu komplikasi  dari  herpes  zoster,  yang  umumnya  terjadi 1 pada pasien dengan imunokopromais.  SRH pertama kali dijelaskan  tahun  1907  oleh  James  Ramsay  Hunt.  SRH disebut juga herpes zoster otikus yang mengenai nervus kranialis  VII  dan  atau  VIII,  IX,  X  akibat  infeksi  pada ganglion  genikulatum  oleh human  herpes  virus  3 atau 2 varicella–zoster  virus (VZV).   Tanda  dan  gejalanya meliputi  vesikel  pada  kanalis  aurikularis  eksternal, otalgia  dan  kelumpuhan  wajah  ipsilateral (bell's  palsy) . Gejala lain yang sering terjadi adalah tinnitus, gangguan 3 pendengaran,  vertigo  dan  nistagmus.   Hal  ini  dapat terjadi pada semua kelompok usia. Prevalensi pria dan 2 wanita sama.
Diagnosis dini dan penatalaksanaan yang akurat pada  pasien  dengan  Sindrom Ramsay  Hunt dapat mempercepat  pemulihan  dan  mencegah  komplikasi seperti infeksi sekunder, keterbatasan pergerakan nervus motorik, paresis pada bagian mata, wajah, diafragma dan kandung kemih serta neuralgia paska herpetika. Tujuan terapi untuk mengurangi penyebaran dan lama penyakit, mengurangi rasa nyeri dan mencegah komplikasi.Terapi SRH  menggunakan  antivirus,  kortikosteroid,  anti inflamasi,  analgetik,  dan  antibiotik  bila  terjadi  infeksi 1,4 sekunder.   Tujuan  penulisan  laporan  kasus  ini  adalah untuk menegakkan diagnosis Sindrom Ramsay Hunt dan penatalaksanaannya, mengingat kasus Sindrom Ramsay Hunt jarang  ditemui  dan  deteksi  dini  dapat  mencegah komplikasi.

## LAPORAN KASUS
Seorang pria usia 66 tahun dengan tumor paru sinistra, oleh dokter spesialis bedah yang merawat dikonsulkan ke  Bagian  Kulit  dan  Kelamin  dengan  keluhan  utama timbul plenting-plenting di daerah telinga menyebar ke pipi, dagu, leher dan dada sebelah kiri. Awalnya berupa bercak kemerahan yang terasa panas seperti terbakar dan nyeri,  tidak  gatal  kemudian  berkembang  menjadi plenting  berisi  cairan  yang  bertambah  banyak  dan semakin  meluas.  Keluhan  di  awali  dengan  demam, berlangsung  kurang  lebih  2  hari.  Penderita  juga merasakan nyeri pada telinga, pendengaran berkurang, dan  pusing  seperti  berputar.  Satu  hari  sebelum dikonsulkan, wajah bagian kiri sulit digerakkan dan sulit untuk  berbicara.  Penderita  pernah  menderita  cacar  air saat masih usia anak-anak.
Pada  pemeriksaan  fisik  keadaan  umum  lemah, kesadaran  kompos  mentis,  tinggi  badan  160  cm,  berat badan  55  kg,  kesan  gizi  cukup, vital  sign dalam  batas normal. Status generalis ditemukan paresis pada pipi kiri dan  pada  telinga  kiri  didapatkan  edema  aurikula, hiperemis,  kanalis  aurikularis  ekternal  berkrusta, membran  timpani  sulit  dinilai.  Status  dermatologis tampak vesikel berkelompok dengan dasar kulit eritem dan edema, bula, erosi, krusta, konfigurasi herpetiformis, multipel  dengan  distribusi  lokalisata,  unilateral, segmental setinggi persarafan servikal 2–4 (Gambar 1).
Berdasarkan  anamnesis  dan  pemeriksaan  fisik, pasien  sementara  didiagnosis  banding  herpes  zoster otikus  dengan  paresis  fasialis  (Sindrom RamsayHunt ), dermatitis  venenata,  dermatitis  kontak  iritan.  Pasien
dikonsultasikan  ke  bagian  mikrobiologi  untuk pemeriksaan Tzanck ,  ke  bagian  neurologi  untuk konfirmasi  keterlibatan  nervus  VII  (fasialis),  ke  bagian THTuntuk  konfirmasi  keterlibatan  nervus  VIII (vestibulokoklear) dan rawat bersama bagian bedah.
Hasil  pemeriksaan  laboratorium  menunjukkan peningkatan ureum 45 mg/dl dan penurunan kreatinin 0,43 mg/dl. Anti HIV screening non reaktif. Pemeriksaan Tzanck ditemukan sel datia berinti banyak, menyokong diagnosis herpes zoster (Gambar 2).
Herpes Zoster Otikus dengan Paresis Nervus Fasialis (Sindrom Ramsay Hunt ) pada Pasien Imunokompromais
Gambar 2. Pembesaran 40x. Sediaan hapus dasar vesikel menunjukkan sel datia berinti banyak
Gambar 3. Makula Hipopigmentasi et causa herpes zoster otikus (pengamatan hari ke-14)
Gambar 1. Vesikel berkelompok dengan dasar kulit eritem dan edema, bula, erosi, krusta
Hasil  konsultasi  bagian  neurologi  didapatkan kesan  paresis  nervus  fasialis  (N.VII)  sinistra  perifer, dengan  diagnosis Bell  Palsy .  Terapi  dengan  injeksi metilprednisolon  62,5  mg  /24  jam,  injeksi  ranitidin 50 mg/12 jam dan diazepam tablet 2 mg/12 jam. Hasil konsultasi  bagian  THT  untuk  pemeriksaan  nervus vestibulokoklear  (N.  VIII)  menunggu  keadaan  umum baik.  Penatalaksanaandari  bagian  kulit  dan  kelamin meliputi terapi sistemik dengan asiklovir tablet 5 x 800 mg selama 14 hari, gabapentin kapsul 2 x 300 mg, asam mefenamat tablet 3 x 500 mg bila nyeri, vitamin B komplek tablet 1 x 1. Topikal dengan kompres nacl 0,9% selama  5  menit/8  jam  pada  lesi  basah  sebelum pengolesan krim asam fusidat 2% dan silversulfadiazine pada  plenting  yang  sudah  pecah.  Setelah  14  hari  hasil terapi memuaskan (Gambar 3).

## PEMBAHASAN
Sindrom Ramsay  Hunt (SRH)  merupakan  komplikasi yang jarang dari infeksi VZV laten. Insidensi 5/100.000 kasus pada populasi di Amerika Serikat, meningkat pada kelompok  umur  di  atas  60  tahun  dan  kondisi imunokompromais,  jarang  terjadi  pada  anak-anak  di bawah  6  tahun.  Herpes  zoster  otikus  menyumbang sekitar  12%  kasus  parasis/paralisis  fasialis  dan pemulihan  hanya  terjadi  sekitar  20%  dari  pasien  yang 4,6 tidak diobati.  Diagnosis SRH ditegakkan berdasarkan anamnesis,  gambaran  klinis,  dan  hasil  pemeriksaan penunjang.
Pada anamnesis, pria usia 66 tahun dengan tumor paru,  keluhan  plenting-plenting  pada  telinga  kiri  yang menyebar  ke  dada  sebelah  kiri  sejak  8  hari  yang  lalu. Awalnya  berupa  bercak  kemerahan  yang  terasa  panas seperti  terbakar,  nyeri,  tidak  gatal  kemudian berkembang menjadi plenting berisi cairan. Keluhan di awali  demam.  Penderita  juga  merasakan  nyeri  pada telinga,  pendengaran  berkurang,  pusing  berputar,  sulit berbicara dan menggerakkan wajah sebelah kiri. Sesuai kepustakaan bahwa SRH mempunyai Trias klasik terdiri dari  otalgia  (nyeri  telinga),  vesikel  pada  kanalis aurikularis eksternal dan kelumpuhan wajah ipsilateral 3 (bell's  palsy) .   Penyakit  ini  didahului  gejala  prodromal, berlangsung  1–3  hari  berupa  demam,  sakit  kepala, malaise.  Dapat  ditemukan  gejala  nyeri  radikuler  dan 7 parestesi pada dermatom yang terkena.
Pasien  dalam  kondisi  imunokompromais,  dari bagian  bedah  didiagnosis  tumor  paru  sinistra,  saat  ini sedang menjalani pengobatan. Terdapat riwayat varisela menandakan  adanya  reaktivasi  virus  varisela  zoster laten.  Menurut  kepustakaan  mekanisme  pencetus terjadinya  reaktivasi  belum  diketahui  dengan  pasti, diduga  berhubungan  dengan  gangguan  respon  imun seluler yang disebabkan oleh trauma, keganasan, AIDS atau mungkin terinfeksi kembali dengan varisela. Pasien imunokompromais  memiliki  resiko  20–100  kali  lebih
besar dibanding dengan individu yang imunokompeten
8 dengan  usia  yang  sama.   Pada  pasien  ini  diduga reaktivasi  terkait  adanya  keganasan  yaitu  tumor  paru sinistra, skrining HIV didapatkan hasil non reaktif.
Pada  pemeriksaan  fisik  didapatkan  vesikel  dan bula berkelompok dengan dasar kulit eritem dan edema, erosi,  krusta,  distribusi  unilateral,  segmental  setinggi 2–4 persarafan  servikal.   Sesuai  kepustakaan  erupsi  kulit pada  herpes  zoster  diawali  dengan  makula  eritem terlokalisir  atau  difus  diikuti  vesikel  berkelompok dengan  distribusi  unilateral,  segmental,  selanjutnya
7 vesikel  pecah  menjadi  krusta.   Pada  pasien  dengan imunokompromais, herpes zoster dapat lebih berat dan manifestasi  klinis  tidak  seperti  umumnya,  misalnya krusta yang menetap, diseminata (lebih dari 20 vesikel di l u a r   d e r m a t o m )   d a n   b i a s a n y a   m e l i b a t k a n visceral,ulseratif,  nekrotik  berat  dan  lokasi  umumnya 6,9 melibatkan dua dermatom kontralateral.
Hasil  pemeriksaan  dari  bagian  neurologi didapatkan paresis fasialis (Bell's palsy) . Dari bagian THT menunggu  keadaan  umum  membaik.  Sesuai kepustakaan  bahwa  SRH  disebabkan  oleh  reaktivasi virus  varisela  zoster  pada  ganglion  genikulatum (ganglionitis) yang memberikan efek pada nervus fasialis dan nervus vestibulokoklear. Ganglionitis menyebabkan nyeri dan vesikel pada sebagian atau seluruh dermatom. Pembengkakan  serabut  saraf  sensoris  yang  terinfeksi (ganglionitis)  menekan  struktur  saraf  yang  berdekatan yaitu  serabut  motorik  nervus  fasialis (Bell's  palsy) , dengan  nyeri  telinga  dan  vesikel  melengkapi  trias Sindrom Ramsay  Hunt .  Penekananpada  nervus vestibulokoklear menyebabkan gangguan pendengaran sensorineural  dan  vertigo.  Paresis  fasialis  umumnya
3 muncul 1–2 minggu sesudah timbul keluhan di kulit. Pada  pemeriksaan Tzanck didapatkan  sel  datia berinti  banyak.Sesuai  kepustakaan,  pada  infeksi  virus dapat  ditemukan  sel  datia  berinti  banyak  yang merupakan  sel  berukuran  besar  yang  mengandung 4–10  inti  dan  badan  inklusi  intranuklear  asidofilik. Pemeriksaan Tzanck sangat sederhana, memberikan hasil yang cepat dan sensitif. Pemeriksaan dilakukan terhadap kerokan  pada  dasar  vesikel  yang  diwarnai  dengan 10 hematoksilin eosin, giemsa atau papanicolau.
Diagnosis  banding  dermatitis  venenata  dapat disingkirkan  berdasarkan  kepustakaan,  dermatitis venenata  umumnya  memiliki  awitan  mendadak  dan tanpa  gejala  prodromal.  Klinis  berupa  eritema, papulovesikel,  distribusi  pada  kulit  yang  terkena
10 serangga,  dan  umumnya  linier.   Diagnosis  banding dermatitis kontak iritan dapat disingkirkan karena pada anamnesis tidak dijumpai riwayat kontak dengan bahan toksik/iritan. Pada pemeriksaan Tzank tidak didapatkan sel  datia  berinti  banyak  pada  dermatitis  venenata 11 maupun dermatitis kontak iritan.
Diagnosis  SRH  ditegakkan  berdasarkan kepustakaan  bahwa  terdapat  empat  tipe  SRH,  yaitu
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1, Mei 2020
herpes  zoster  yang  menyebabkan;  (1)  penyakit  yang hanya  mengenai  saraf  sensorik  nervus  fasialis; (2) penyakit yang mengenai saraf sensorik dan motorik nervus fasialis; (3) penyakit yang mengenai saraf sensorik dan motorik nervus fasialis disertai gejala auditorik; serta (4) penyakit yang mengenai saraf sensorik dan motorik 12 nervus fasialis disertai gejala auditorik dan vestibuler. Berdasarkan  kepustakaan  tersebut,  walaupun pemeriksaan  N.VIII  belum  didapatkan  hasil,  Sindrom Ramsay  Hunt  tetap  dapat  didiagnosis.  Pasien  ini termasuk tipe ke-2.
Penatalaksanaan  pada  pasien  ini  dengan pengobatan sistemik berupa asiklovir kapsul 5 x 800 mg selama  14  hari,  gabapentin  kapsul  2  x  300  mg,  asam mefenamat tablet 3 x 500 mg, vitamin B komplek tablet 1 x 1, krim asam fusidat 2 % dan krim silversulfadiazin yang dioleskan 3x sehari pada luka erosi, kompres NaCl 0,9%  selama  5  menit/8  jam  pada  lesi  basah  sebelum pengolesan  krim.  Penatalaksaan  dari  bagian  neurologi dengan injeksi metilprednisolon 62,5 mg/ 24 jam, injeksi ranitidin 50 mg/12 jam dan diazepam tab 2 mg/12 jam. Sesuai  kepustakaan,  bahwa  terapi  yang  paling direkomendasikan  untuk  SRH  adalah  kombinasi  anti
3 virus dan kortikosteroid.  Pemberian anti virus bertujuan mengurangi  replikasi  virus,  mencegah  lesi  baru, mengurangi  inflamasi  dan  lama  nyeri,  mempercepat kesembuhan  serta  meningkatkan  prognosis  dengan
7 menghambat penyebaran virus.  Efek anti inflamasi pada kortikosteroid  dapat  meningkatkan  pemulihan  dan membantu  terapi  paresis  wajah  pada  Sindrom Ramsay 6 Hunt .   Obat  antivirus  berupa  asiklovir  5x800  mg, famsiklovir  3x500  mg,  atau  valasiklovir  3x1000  mg selama  7–21  hari.  Antivirus  paling  efektif  diberikan dalam  waktu  72  jam  dari  timbul  ruam  atau  nyeri 4,7 radikuler.   Pada  pasien  diberikan  asiklovir  dengan alasan ketersediaan obat.
Penggunaan  steroid  telah  menjadi  bahan perdebatan.  Sejumlah  penelitian  berbagai  desain  pada orang dewasa telah menunjukkan hasil yang lebih baik pada pasien yang diobati dengan steroid, terutama ketika dimulai  pada  awal  perjalanan  penyakit.  Grogan  dan Gronseth,  dalam  tinjauan  komprehensif  berbasis  bukti, menyimpulkan bahwa terdapat efek positifpenggunaan steroid  dalam Bell's  palsy .  Ramsey  dan  rekan  kerjanya melakukan  meta–analisis  dari  47  percobaan  terapi steroid untuk Bell's palsy , menyimpulkan bahwa terdapat peningkatan  pemulihan  pada  pasien  yang  diobati dengan steroid (49–97%) dibandingkan dengan kontrol yang  tidak  diobati  (23–64%).  Pasien  menggunakan kortikosteroid  prednison  60–80  mg/hari  atau  1  mg/ kgBB/hari selama 14 hari, kemudian tapering off selama 7  hari.  Metilprednisolon  memiliki  afinitas  yang  lebih tinggi  terhadap  reseptor  glukokortikoid  dan  anti inflamasi  yang  lebih  tinggi  dibandingkan  prednison, prednisolon  atau  hidrokortison.  Kortikosteroid  tidak boleh  diberikan  tanpa  terapi  antivirus  karena
3,6 kemungkinan terjadi peningkatan replikasi anti virus.
Kombinasi  steroid  dan  antivirus  mungkin  lebih unggul daripada penggunaan tunggal. Sebuah penelitian m u l t i s e n t e r ,   a c a k ,   t e r k o n t r o l   p l a s e b o   y a n g membandingkan  pengobatan  pasien  SRH,  steroid  dan antivirus  dengan  pengobatan  dengan  steroid  saja menyimpulkan  bahwa  penambahan  asiklovir meningkatkan tingkat pemulihan dari 75% menjadi 90%. Banyak  ulasan  lain  dari  topik  ini  telah  membuat kesimpulan yang sama. Level of evidence Sindrom Ramsay Hunt yang diterapi dengan asiklovir dan kortikosteroid 13,14 adalah 2B.
Pada  penelitian  terbukti  pemberian  antivirus dengan  gabapentin  dapat  mengurangi  prevalensi Neuralgia  Paska  Herpetik.  Pemberian  gabapentin dimulai dengan 300 mg pada hari ke-1, 600 mg/hari hari ke-2 dan 900 mg/hari hari ke 3. Dapat ditingkatkan tiap minggu  sampai  4  minggu  secara  bertahap  (900,  1800, 2700,  dan  3600  mg/hari)  dibagi  tiga  kali  sehari,  sesuai dengan toleransi pasien dan efek samping, hingga dosis maksimal  3600  mg/hari.  Pada  pasien  yang  mengalami efek  samping  yang  tidak  dapat  ditoleransi,  dosis dikurangi  satu  tingkat  dan  berlanjut  pada  tingkat tersebut. Penelitian lain menyebutkan dosis diatas 1800 mg tidak menunjukkan efikasi yang bermakna. Bila skala nyeri  pasien  berkurang  (VAS  4)  pertahankan  dosis sampai 4 minggu, lalu tapering off tiap minggu mencegah 4 efek withdrawal (kejang).  Terapi dini pasien herpes zoster risiko tinggi dengan antivirus dan analgesi diharuskan. Pemberian  krim  antibiotik  (asam  fusidat  dan
1 silversulfadiazin) mencegah infeksi sekunder.
Pasien  mengalami  gangguan  fungsi  ginjal (peningkatan ureum 45 mg/dl dan penurunan kreatinin 0,43  mg/dl).  Menurut  kepustakaan,  pasien  dengan gangguan fungsi ginjal terlebih dahulu dihitung klirens kreatininnya  untuk  penyesuaian  dosis  asiklovir.  Pada pasien  didapatkan  hasil  klirens  kreatinin  98,82 (menggunakan  formula Cockroft–Gault ).  Berdasarkan hasil klirens kreatinin pasien, pemberian dosis asiklovir dapat  sesuai  kepustakaan  (5x800  mg).  Bila  klirens kreatinin  <  60  mL/menit  maka  perlu  dilakukan penyesuaian  dosis  dengan  mengurangi  dosis  atau memperpanjang  interval  minum  obat.  Penyesuaian  ini bertujuan  untuk  memberikan  efek  terapi  yang maksimal  tanpa  menimbulkan  efek  samping.  Adapun p e n y e s u a i a n n y a   b e r d a s a r k a n   k a d a r   k l i r e n s ; (a) 25–50 mL/menit direkomendasikan dosis diberikan tiap 12 jam; (b) 10–25 mL/menit direkomendasikan dosis tiap  24  jam;  dan  (c)  0–10  ml/menit  direkomendasikan diberikan  setengah  dari  dosis  yang  diberikan  tiap 14 24 jam.
Prognosis  SRH  dipengaruhi  oleh  umur, pemberian  terapi  yang  cepat  dan  penyakit  penyerta. Prognosis pada pasien ini adalah qua ad vitam ad bonam , sesuai kepustakaan pasien dengan Sindrom Ramsay Hunt tidak menyebabkan kematian, self limiting disease . Quo ad
Herpes Zoster Otikus dengan Paresis Nervus Fasialis (Sindrom Ramsay Hunt ) pada Pasien Imunokompromais
sanam  dubia  ad  malam ,  sesuai  kepustakaan  bahwa  jika terapi  antiviral  dan  kortikosteroid  diberikan  dalam waktu  3  hari,  4–7  hari,  atau  lebih  dari  8  hari  sesudah onset, paresis mengalami perbaikan 75%, 48% and 30%. Quo ad cosmeticam dubia ad bonam , sesuai kepustakaan, lesi pada beberapa pasien dengan imunokompromais dapat 2,6,7 meninggalkan skar yang permanen.

## SIMPULAN
Telah  dilaporkan  sebuah  kasus  Sindrom Ramsay  Hunt pada pria usia 66 tahun dengan keluhan utama plenting- plenting pada telinga, pipi, dagu, leher dan dada sebelah kiri.  Pada  anamnesis  didapatkan  gejala  prodromal. Penderita  merasakan  nyeri  pada  telinga,  pendengaran berkurang,  pusing  seperti  berputar,  wajah  bagian  kiri sulit  digerakkan  dan  sulit  untuk  berbicara.  Terdapat riwayat  penyakit  cacar  saat  anak-anak.  Hasil pemeriksaan  fisik  didapatkan  vesikel  dan  bula berkelompok dengan dasar eritem dan edema, erosi, dan krusta,  distribusi  lokalisata,  unilateral,  segmental setinggi  persarafan  servikal  2–4.  Hasil  pemeriksaan Tzank sesuai dengan gambaran herpes zoster. Kombinasi steroid dan asiklovir mencapai tingkat pemulihan yang lebih  baik  daripada  steroid  dalam  monoterapi.  Hasil terapisetelah  14  hari  didapatkan  perbaikan  klinis.Data klinis  pada  pasien  herpes  zoster  seperti  usia,  kondisi imunokompromais  (AIDS,  keganasan),  gangguan penyakit neurovaskular, lesi orofaring, mata kering, dan lagoftalmus harus dinilai pada awal pemeriksaan fisik, karena  hal  ini  menunjukkan  kemungkinan  komplikasi bell's  palsy dan  prognosisnya  menjadi  lebih burukmengarah sindrom Ramsay Hunt . Prognosis pada pasien  ini qua  ad  vitam  ad  bonam , quo  ad  sanam  dubia  ad malam , quo ad cosmeticam dubia ad bonam .
Pasien disarankan untuk konsul ulang ke Bagian THT  bila  keadaan  umum  membaik  untuk  mengetahui apakah ada keterlibatan nervus VIII (vestibulokoklear). Disarankan  kontrol  ke  bagian  neurologi  untuk penatalaksanaan  paresis  fasialis  lebih  lanjut  dan direkomendasikan  untuk  vaksinasi  herpes  zoster, zostavax.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Mendoza N, Madkan V, Sra K, Wilson B, Katie M, Tyring S. Human Herpes Virus. Dalam: Bolognia J, Jprizzo J, Schaffer J. Dermatology.  Edisi  ke-3.  Volume  1.  British:  Elsevier;  2016. 1321–44.
2. Kim  D.  Ramsay  Hunt  Syndrome.  Journal  of  National Organization for Rare Disorders. November, 2011.
3. Sterling JC. Virus Infection. Dalam: Burns T, Breathnach S, Cox N, penyunting. Rook's Textbook of Dermatology. Edisi ke-8. Oxford: Blackwell Science: 2010. 33.22–28
4. Habif  T.  Warts,  Herpes  simplex,  and  Other  Viral  infection. Clinical  Dermatology  A  Color  Guide  to  Diagnosis  and Therapy. Edisi ke-6. USA: Elsevier; 2016. 448–86.
5. Janniger KC, Elston DM, Eastern SJ. Herpes zoster, Treatment and Management. Last update June 16, 2016.
6. Wagner  G,  Klinge  H,  Saches  M.  Ramsay  Hunt  Syndrome. Journal  of  the  German  Society  of  Dermatology.  Volume  10. April, 2012.
7. James W, Berger T, Elston D. Virus Infection. Andrew's Disease of the Skin Clinical Dermatology. Volume 12. USA: Elsevier; 2016. 359-418.
8. Koshy  E,  Mengting  L,  Kumar  H,  Jianbo  W.  Epidemiology, treatment and prevention of herpes zoster; A comprehensive review.  Department  of  Dermatology,  Zhongnan  Hospital  of Wuhan University. Volume 84. China; 2018. 251–62.
9. Pusponegoro  Erdina.  Herpes  Zoster.  Penyakit  Virus.  Dalam: Linuwih Sri Menaldi. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin edisi ke tujuh. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2015. 121–4
10. Schmader  KE,  Oxman  MN.  Varicella  and  Herpes  Zoster. Dalam:  Wolf  Klaus,  Goldsmith  LA,  Katz  SI.  Fitzpatrick´s Dermatology In General Medicine, edisi ke-8. New York: Mc Graw-Hill; 2012. 23283–401
11. Armado  A,  Sood  A,  Taylor  JS.  Irritant  Contact  Dermatitis. Dalam: Goldsmith LA, Ktz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Lefeell DJ, Wolff K, penyunting. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine. Edisi ke-8. New York: Mc Graw Hill; 2012. 152–64
12. Singh G, Subhalakshmi V, Balasubramanian S, Patidar M, Ealla K.  Ramsay  Hunt  Syndrome:  A  Diagnostic  Challenge  for General  Dental  Practitioners.  Journal  of  ncbi.  Volume  8(2). April, 2017.
13. Coulson S, Croxson GR, Adams R, Oey V. Prognostic Factors in Herpes  Zoster  Oticus  (Ramsay  Hunt  Syndrome).  Pubmed. 2011.
14. Gantz  BJ,  Miriam  I.  Redleaf,  Perry  BP,  Samuel  P.  Gubbels. Management of Bell's Palsy and Ramsay Hunt Syndrome. 2015.