## Jurnal of Bionursing
2021, VOL. 3, NO. 2, 113-121

## Implementasi  Oral  Care  Hygiene  untuk  Mengurangi  Risiko  Ventilator
Associated Pneumonia (VAP) di Ruang  Intensive Care Unit (ICU) Rumah Sakit Prof. Dr. Margono Soekarjo: Case Study
Nur Rizki Amalia Shidiq 1 , Sidik Awaludin 2 , Aji Kurniawan 3 1 Mahasiswa Profesi Ners Universitas Jenderal Soedirma
2 Dosen Jurusan Keperawatan Fikes Unsoed
3 Rumah Sakit Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto

## KEYWORDS
Beck Oral Assessment Scale, Oral Hygiene, Ventilator Associated Pneumonia

## PENDAHULUAN
Intensive  Care  Unit (ICU)  adalah  suatu  bagian dari rumah sakit yang mandiri (instalasi di bawah direktur pelayanan) dengan staf dan perlengkapan  khusus  yang  ditujukan  untuk observasi,  perawatan  dan  terapi  pasien  yang menderita penyakit, cedera atau penyulit-penyulit yang  mengancam  nyawa  (Kepmenkes,  2010). Salah  satu  peralatan  standar  di  ICU  adalah ventilasi mekanik yang digunakan untuk menunjang  kebutuhan  napas  pasien  melalui Endotracheal  Tube (ETT)  atau  trakheostomi (Elliot et  al. ,  2007).  Terpasangnya  ETT  akan menjadi  jalan  masuknya  bakteri  secara  langsung menuju  saluran  pernapasan  bagian  bawah  yang menyebabkan  terjadinya  penurunan  kemampuan tubuh  untuk  menyaring  dan  menghangatkan udara.  Selain  itu,  refleks  batuk  sering  ditekan atau dikurangi  dengan  adanya pemasangan ETT, dan gangguan pada pertahanan silia mukosa pada saat  intubasi  dilakukan,  sehingga  akan  menjadi tempat  bakteri  untuk  berkolonisasi  di  trakea. Keadaan tersebut akan mengakibatkan
peningkatan  produksi  dan  sekresi  sekret  yang kemudian  akan  tergenang  dan  menjadi  media untuk  pertumbuhan  bakteri  dan  menyebabkan terjadinya Ventilator  Associated  Pneumonia (VAP)  (Agustyn,  2007  dalam  Rahman et  al., 2011).
Ventilator Associated Pneumo-nia (VAP) merupakan  salah  satu  masalah  pernapasan  yang dapat  dialami  pasien  berupa  pneumonia  setelah 48  jam  atau  lebih  pasien  diberikan  bantuan bernapas  melalui  ventilasi  mekanik.  VAP disebabkan  oleh  bakteri,  yang  terbanyak  adalah bakteri Staphylococcus  aureus .  Meskipun  belum ada penelitian terkait kejadian VAP di Indonesia, namun  di  London  angka  kejadian  VAP  dialami oleh pasien yang menggunakan ventilasi mekanik di  RSUP  ICU  mencapai  10-20%  menurut Healthcare-Associated Infection (HCAI) (Hellyer et al , 2016).
Peningkatan  kejadian  VAP  berhubungan  dengan terpasanganya  ETT  pada  pasien.  Salah  satu tindakan keperawatan untuk mencegah terjadinya VAP adalah oral care hygiene. Oral care hygiene

## ABSTRACT
Background. The  insertion  of  an  Endotracheal  Tube  (ETT)  can  trigger  the  occurrence  of  Ventilator Associated Pneumonia (VAP) due to bacterial colonization of secretions in the oral or tracheal area of the patient. One of the prevention of VAP can be in the form of providing oral hygiene in intubated patients. The purpose of the implementation is to find out the application of the use of oral hygiene guidelines from the Beck Oral Assessment Scale (BOAS) in intubated patients in the ICU Room of Prof. Hospital. Dr. Margono Soekarjo Method .  Implementation  was  carried  out  using  a  case  study  method  with  a  total  of  10  patients divided into 2 groups. Both groups were assessed for BOAS at the time the patients  were intubated and extubated. Evaluation was carried out using the Mucosal-Plaque Score (MPS).
Results. Characteristics of respondents have an age range of 37-66 years. It is known that the average difference in the decrease in BOAS scores is the intervention group. While the MPS Score in the two groups did not have a difference.
Conclusion. Oral  care  hygiene  with  the  guidance  of  the  Beck  Oral  Assessment  Scale  (BOAS)  can  be used to reduce the risk of Ventilator Associated Pneumonia (VAP) in intubated patients.
bertujuan  untuk  menurunkan  kolonisasi  mikroba di  orofaring  dan  mengurangi  aspirasi  karena adanya  peningkatan  saliva  pada  pasien  yang terintubasi  di  Ruang  ICU.  Pertimbangan  yang cermat  harus  diberikan  pada  teknik,  peralatan, solusi, dan frekuensi perawatan mulut.
Berdasarkan  hasil  observasi  tanggal  3  Juli  2019 di  Ruang  ICU  Rumah  Sakit  Prof.  Dr.  Margono Soekarjo,  pasien  yang  terintubasi  berada  dalam posisi semi  fowler 30-45º,  serta  telah  diberikan intervensi  berupa  VAP bundle (elevasi  tempat tidur  dan oral  hygiene )  untuk  mencegah terjadinya  VAP.  Pemberian oral  hygiene yang dilakukan  di  Ruang  ICU  rutin  dilakukan  di  pagi hari dan jarang dilakukan di sore hari, bahkan di malam  hari  tidak  dilakukan.  Pemberian oral hygiene tidak  dilakukan  dengan  penggunaan pelembab  bibir  untuk  menjaga  kelembaban  bibir pasien.  Selain  itu,  belum  adanya  penilaian oral assessment terkait  dengan  kebersihan  mulut  di Ruang  ICU  memungkinkan  tindakan oral hygiene hanya  dilakukan  pagi  hari  saja.  Pasien yang  terintubasi  terlihat  memiliki  bibir  yang pecah-pecah  dan  beberapa  diantaranya  masih terlihat papillae yang menonjol di lidahnya. Kebersihan  rongga  mulut  yang  kurang  terjaga dapat  meningkatkan  risiko  VAP  pada  pasien yang terintubasi. Dibutuhkan prosedur lain terkait oral  care  hygiene untuk  dijadikan  pertimbangan perawat  dalam  memberikan oral  hygiene pada pasien  yang  terintubasi.  Hasil  observasi  yang ditemukan  membuat  peneliti  tertarik  untuk melakukan  implementasi oral  care  hygiene berdasarkan  panduan  penilaian Beck  Oral Assessment  Scale (BOAS)  pada  pasien  yang terintubasi  di  Ruang  ICU Rumah Sakit Prof. Dr. Margono  Soekarjo.  Adapun  tujuan  yang  inin dicapai  adalah  untuk  mengapli-kasikan  tindakan oral care hygiene pada pasien yang terintubasi di Ruang  ICU  Rumah  Sakit  Prof.  Dr.  Margono Soekarjo.

## METODOLOGI PENELITIAN
Implementasi  dilakukan  dengan  menggunakan metode case study. Implementasi  dibagi  menjadi dua  kelompok,  yaitu  kelompok  kontrol  dan
intervensi.  Masing-masing  kelompok  dilakukan kepada lima pasien. Waktu pelaksanaan implementasi  dimulai  dari  tanggal  15-20  Juli 2019  di  Ruang  ICU  RumaSakit  Prof.  Dr. Margono Soekarjo. Kriteria pasien yang dijadikan  responden  memiliki  usia  lebih  dari  17 tahun, terintubasi secara oral dengan penggunaan ventilasi  mekanik,  tanda-tanda  vital  stabil  serta tidak memiliki edentulos.
Implementasi  yang  dilakukan  dengan  urutan berupa oral  assessment ,  persiapan  peralatan, pelaksanaan prosedur, pemantauan dan perawatan  oral, reassessment dan  evaluasi (Khasanah et  al., 2019).    Kelompok  kontrol diberikan  penilaian Beck  Oral  Assessment  Scale (BOAS)  diawal  sebelum  dilakukannya  tindakan oral hygiene oleh perawat di ruangan. Kemudian prosedur oral  hygiene akan  diberikan  sesuai dengan  waktu oral  hygiene di  Ruang  ICU. Penilaian  akhir  dilakukan  menggunakan  BOAS dan Mucosal-Plaque Score (MPS) sesuai dengan panduan  dari  Henriksen  dan  Ambjamsen  (1999) saat  pasien  terekstubasi  kemudian  dibandingkan dengan kelompok intervensi.
Kelompok  intervensi  diberikan  penlaian  oral menggunakan  BOAS  yang  telah  diterjemahkan dan  proses  pelaksanaan oral  hygiene dilakukan dengan  panduan  BOAS  sesuai  nilai  BOAS masing-masing  pasien.  Prosedur  pelaksaan, pemantauan dan perawatan oral hygiene mengacu  pada American  Association  of  Critical Care Nurse’s Endotracheal Tube and Oral Care (AACN’s ETT & OC) dalam Batiha et al. (2015), di  mana  prosedur  tersebut  sudah  sesuai  dengan prosedur  di  Ruang  ICU.  Kemudian  dilakukan kembali reassessment pada saat pasien dilakukan ekstubasi dan evaluasi menggunakan BOAS serta MPS Score .

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Hasil implementasi yang dilakukan mendapatkan karakteristik  responden  pada  masing-masing kelompok  sejumlah  5  pasien.  Karakteristik responden pada kelompok kontrol memiliki jenis kelamin  laki-laki  sebanyak  2  orang  dan perempuan  3  orang  dengan  rentang  usia  antara
37-46 tahun sebanyak 40%, 47-56 tahun 40% dan 57-66tahun  20%.  Kelima  pasien  merupakan pasien post operasi.
Karakteristik responden pada kelompok intervensi  memiliki  jenis  kelamin  laki-laki sebanyak 1 orang dan perempuan 4 orang dengan rentang  usia  antara  47-56  tahun  sebanyak  60% dan 57-66 tahun 40%. Kelima pasien merupakan pasien post operasi.  Dua  pasien  diantaranya merupakan pasien yang terintubasi dihari ketiga. Pemberian implementasi pada pasien disesuaikan dengan  panduan  BOAS  dan  menggunakan prosedur  yang  disesuaikan  dengan  kondisi pasien. Evaluasi dilakukan dengan menggunakan BOAS  dan  MPS Score .  Seluruh  pasien  telah terintubasi.  Kelompok  kontrol  diberikan  terapi standar  dengan  posisi  supinasi, head  up 30 o , posisi  ETT  lateral  dan oral  hygiene dipagi  hari dan  sore  hari  bila  memungkinkan.  Sedangkan pada  kelompok  intervensi  diberikan  terapi standar  yang  sama,  hanya  saja  pemberian oral hygiene dilakukan sesuai dengan panduan BOAS dan madu sebagai pelembab bibir pasien.
Oral  hygiene yang  dilakukan  pada  kedua kelompok  mengalami  penurunan  nilai  BOAS. Rata-rata  selisih  penurunan  nilai  BOAS  pada kelompok  intervensi  adalah  2,8,  sedangkan kelompok  kontrol  adalah  2.  Penurunan  nilai BOAS  pada  kelompok  intervensi  lebih  baik dibandingkan dengan kelompok kontrol.
Hasil  implementasi  yang  dilakukan  di  Ruang ICU  Rumah  Sakit  Prof.  Dr.  Margono  Soekarjo menunjukkan  bahwa  kesehatan  mulut  pasien kelompok  intervensi  yang  diberikan  tindakan oral  hygiene berdasarkan  panduan  dari oral assessment BOAS  mengalami  penurunan  nilai BOAS dengan rata-rata lebih tinggi dibandingkan dengan  kelompok  kontrol.  Penilaian  MPS Score tidak mengalami perbedaan diantara keduanya. Manajemen  perawatan  mulut  yang  dilakukan pada  kelompok  intervensi  melalui  beberapa tahapan,  seperti oral  assessment menggunakan BOAS  yang  kemudian  panduannya  dilakukan sesuai  dengan  nilai  yang  didapatkan;  pemilihan peralatan untuk oral hygiene seperti kapas, cairan Chlorhexidine dan  madu  sebagai  pelembab  bibir
responden;  prosedur  yang  dilakukan  mengacu pada  AACN’s  ETT  &  OC  yang  disesuaikan dengan  kondisi  responden  kemudian  dilakukan reassessment BOAS untuk dilakukan pemantauan;  dan  terakhir  dokumentasi  serta evaluasi  menggunakan  MPS Score .  Berbeda dengan  implementasi  yang  dilakukan  kelompok kontrol  yang  tidak  menggunakan  kapas  dan madu.  Perbedaan  yang  terlihat  pada  kedua kelompok  ada  pada  kelembaban  bibir  dan  plak gigi responden.
Pemantauan responden kelompok kontrol sampai dilakukannya  ekstubasi  masih  terlihat  bibir  yang kering  dan  cenderung  kemerahan  dan  plak  yang ada  di  gigi  cenderung  masih  lebih  terlihat dibandingkan  kelompok  intervensi.  Hal  tersebut dikarenakan  kurangnya  pemberian  pelembab bibir  dan  pemakaian  kassa  yang  kurang  dapat memberikan  tekanan  saat  membersihkan  plak  di gigi pasien. Kurang bersihnya oral hygiene dapat mengakibatkan  kolonisasi  kolonisasi  mikroba  di area  orofaring  dan  trakhea,  serta  meningkatkan risiko  aspirasi  bila  terjadi  peningkatan  sekret pada  saluran  pernapasan.  Hal  tersebut  menjadi salah satu  penyebab terjadinya VAP  pada pasien yang terintubasi.
Penurunan nilai  BOAS disebabkan implementasi yang dilakukan sesuai dengan panduan, khususnya  dari  perawatan  dan  pemantauan  oral yang berkelanjutan. Implementasi yang dilakukan  sesuai  dengan  penelitian  Khasanah et al. (2019) yang menggunakan oral assessmet dan penilaian MPS Score yang sama dengan peneliti. Penentuan frekuensi perawatan mulut disesuaikan  dengan  nilai  awal  nilai  BOAS  dan dievaluasi  setelah  pasien  dilakukan  tindakan ekstubasi.  Semua  pasien  menerima  perawatan mulut  minimal  dua  kali  sehari  sesuai  dengan anjuran (Ames et al., 2011).
Penggunaan  cairan chlorhexidine dalam  proses perawatan  mulut  efektif  untuk  menghilangkan plak  gigi  secara  berkala.  Penurunan  nilai  BOAS menunjukkan  bahwa  kondisi  kelima  area  dalam masing-masin  penilaian  BOAS  pasien  membaik dan  mengurangi  kolonisasi  bakteria  pada  mulut pasien.  Hal  tersebut  sesuai  dengan  penelitian
yang  dilakukan  Khan et  al. (2017)  yang menyebutkan  bahwa  perawatan  mulut  efektif untuk  mengurangi  kolonisasi  bakteri  dalam  plak gigi  serta  mencegah  dan  mengobati  peradangan yang apabila terjadi pada gusi pasien.
Bibir  kering  dapat  diatasi  dengan  menggunakan pelembap.  Pelembap  dapat  menghidrasi  dan melembutkan bibir. Salah satu bahan alami yang kaya  manfaat  adalah  madu.  Madu  dipercaya memiliki banyak dimanfaatkan sebagai pelembap karena memiliki sifat higroskopis. Sifat higroskopis  tersebut  membuat  madu  mampu menyerap  air  dari  udara  sekitarnya  dan membantu  mempertahankan  hidrasi  kulit  atau mukosa  bibir.  Selain  itu,  madu  juga  mampu menjaga  pemeliharaan  jaringan  epitel  internal dan  memperlancar  sirkulasi  sehingga  mencegah kulit  atau  mukosa  bibir  kering  (Sinulingga, 2018).

## KETERBATASAN PENELITIAN
Hal  yang  menjadi  hambatan  dalam  proses implementasi  yaitu  kondisi  peneliti  yang  kurang dapat  memantau  proses  pemberian  pelembab bibir  secara  langsung.  Waktu  pasien  yang terpasang  intubasi  hingga  dilakukan  ekstubasi cukup singkat sehingga membuat proses implementasi  menjadi  lebih  cepat  dan  penilaian dilakukan  dengan  cepat.  Selain  itu,  kondisi pasien  di  Ruang  ICU  saat  implementasi  lebih banyak  pasien post operasi  sehingga  variasi implementasi oral  hygiene kurang  memiliki variasi  penilaian  lain  pada  pasien  yang  memiliki indikasi  masuk  ICU  karena  peyakit,  cedera  atau penyulit-penyulit yang mengancam nyawa.

## SIMPULAN DAN SARAN
Berdasarkan hasil analisis data dan tujuan dalam penelitian  ini,  maka  dapat  disimpulkan  bahwa o ral  care  hygiene dengan  panduan Beck  Oral Assessment Scale (BOAS) dapat digunakan untuk mengurangi risiko terjadinya Ventilator Associated  Pneumonia (VAP)  pada  pasien  yang terintubasi.
Pemantauan  terkait  kebersihan  keadaan  mukosa oral masih jarang dilakukan di Ruang ICU, maka
disarankan perawat Ruang ICU dapat melakukan implementasi oral  hygiene sesuai  dengan panduan  BOAS  pada  pasien  yang  terintubasi serta  penyediaan  format  penilaian  BOAS  dan MPS Score mungkin  dapat  diajukan  sebagai salah satu tindakan pencegahan terjadinyaVAP di rumah sakit.

## DAFTAR PUSTAKA
Ames, N. J., Sulima, P., Yates, J. M., McCullagh,
L., Gollins, S. L., Soeken, K., & Wallen, G. R., 2011, Effects of systematic oral care in critically  ill  patients:  A  multicenter  study, American  Journal  of  Critical  Care , 20 (5), e103–e114
Batiha,  A-M.,  Alhalaiqa,  F.N.,  Bashayreh,  I., Saifan, A., Al-Zaru, I.M., Omran, S., 2015, Comprehensive  oral  care  program  for intubated  intensive  care  unit  patients, Advanced Studies  in  Biology , 7 (6),    259- 273 Elliot, D., Aitken, LM., dan Chaboyer, W., 2007, Critical  care  nursing, Elsevier  Australia: Mosby , 73–89.
Hellyer,  T.P.,  Ewan,  V.,Wilson,  P.,  Simpson, A.J.,  2016,  The  Intensive  Care  Society recommended  bundle  of  interventions  for the  prevention  of  ventilator-associated pneumonia, Journal  of  the  Intensive  Care Society, 17 (3), 238-243
Henriksen,  B.M.,  Ambjarrnsen,  E.,  Axell,  T.E., 1999,  Evaluation  of  a  mucosal-plaque index (MPS) designed to assess oral care in groups  of  elderly, SCD  Special  Care  in Dentistry , 9 (4), 154-157 Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1778/MENKES/SK/XII/2010 tentang pedoman penyelenggaraan pelayanan Intensive Care Unit (ICU) di Rumah Sakit. Khan,  M.,  Mohamed,  Z.,  Ali,  S.,  Saddki,  N., Masudi,  S.  M.,  Sukminingrum,  N.,  2017, Oral  care  effect  on  intubated  patient  with 0.2%  chlorhexidine  gluconate  and  tooth brushing in Intensive Care Unit, Journal of Advanced Oral Research , 8 (1), 1–8
Khasanah,  I.H.,  Sae-Sia,  W.,  dan  Damkliang,  J., 2019,  The  effectiveness  of  oral  care guideline  implementation  on  oral  health status  in  critically  ill  patients, SAGE  Open Nursing , 5 , 1-9 Rahman,  D.,  Huriani,  E.,  dan  Julita,  E.,  2011, Kejadian  Ventilator  Associated  Pneumonia (VAP) pada klien dengan ventilasi mekanik menggunakan indikator Clinical Pulmonary Infection  score  (CPIS), Jurnal  Ners,  6 (2),
126-135
Sinulingga, E.H., Budiastuti, A., dan Widodo,
A., 2018, Efektivitas madu dalam formulasi pelembap pada kulit kering, Jurnal Kedokteran Diponegoro, 7 (1), 146-157

## Lampiran Tabel
Tabel 1. Karakteristik Responden Kelompok Kontrol
Karakteristik Frekuensi Presentase Jenis kelamin Laki-laki Perempuan 2 3 40% 60% Usia 17-26 tahun 27-36 tahun 37-46 tahun 47-56 tahun 57-66 tahun 67-76 tahun 0 0 2
2 1 0
0 0 40% 40%
20% 0
Tabel 2. Karakteristik Responden Kelompok Intervensi
Karakteristik Frekuensi Presentase Jenis kelamin Laki-laki Perempuan 1 4 20% 80% Usia 17-26 tahun 27-36 tahun 37-46 tahun 47-56 tahun 57-66 tahun 67-76 tahun 0 0 0
3 2 0
0 0 0 60% 40%
0

## Tabel 3. Selisih Nilai BOAS dan Nilai MPS Score
No. Kelompok BOAS Awal BOAS Akhir Selisih Penurunan MPS Score 1. Kontrol: a. Ny. T
b. Tn. P
c. Ny. R
d. Tn.A e. Ny. H
9 8 10 8 11 7 7 7 7 8
2 1 3 1 3 3 3 4 3 4 2. Intervensi: a. Ny. P
b. Ny. S
c. Tn. R
d. Ny. S e. Ny. J 9 8 10 13 10 6 5 7 11 7
3 3 3 2 3 3 2 3 5 4

## Lampiran Prosedur

## Lampiran 01. Penilaian Beck Oral Assessment Scale (BOAS)
Tabel 2. Beck Oral Assessment Scale (BOAS) Area Nilai 1 2 3 4 Bibir Lembut, merah muda, lembab, utuh Sedikit kering, merah Kering, sedikit bengkak, ada lecet Edema, inflamasi, lecet Gusi dan mukosa oral Lembut, merah muda, lembab, utuh Pucat, kering, sedikit luka atau sariawan Sedikit merah Sangat kering, edema, inflamasi Lidah Lembut, merah muda, lembab, utuh Kering, papillae menonjol Kering, sedikit ujung papillae memerah dengan lesi Sangat kering, edema, lapisan membesar Gigi Bersih, tidak ada plak Minimal plak Plak sedang Gigi tertutup plak Saliva Sedikit, banyak berair Peningkatan jumlah saliva Peningkatan dan sedikit diantaranya berlendir Banyak, berlendir tebal dan kasar Total nilai 5 Tidak ada disfungsi 6-10 Disfungsi ringan 11-15 Disfungsi sedang 16-20 Disfungsi berat
Rekomendasi panduan untuk masing-masing penilaian:
a. Nilai 0-5
1) Lakukan tindakan perawatan mulut dua kali sehari.
2) Ikuti prosedur yang ada.
b. Nilai 6-10
1) Lakukan tindakan perawatan mulut dua kali sehari.
2) Ikuti prosedur yang ada dan gunakan pelembab bibir tiap 4 jam.
c. Nilai 11-15
1) Lakukan tindakan perawatan mulut setiap shift (8-12 jam).
2) Ikuti prosedur yang ada dan gunakan pelembab bibir tiap 2 jam.
3) Gunakan sikat gigi halus atau kapas.
4) Gunakan Peroxi-mint , Chlorhexidine atau normal saline .
d. Nilai 16-20
1) Lakukan tindakan perawatan mulut setiap shift (8-12 jam).
2) Ikuti prosedur yang ada dan gunakan pelembab bibir tiap 2 jam.
3) Gunakan sikat gigi halus atau kapas. Dapat menggunakan jari tangan bila diperlukan.
4) Gunakan Peroxi-mint , Chlorhexidine atau normal saline .

## Lampiran 02. Prosedur Oral Care Hygiene
Prosedur oral care hygiene menurut American Association of Critical Care Nurse’s Endotracheal Tube and Oral Care (AACN’s ETT & OC) pada pasien yang terintubasi berupa (Batiha et al, 2015):
a. Cuci tangan dan gunakan peralatan pelindung pribadi.
b. Pastikan tabung endotrakheal terhubung ke ventilator menggunakan adaptor putar.
c. Dukung tabung endotrakheal dan tubing ventilator sesuai kebutuhan.
d. Lakukan penghisapan sekret, jika diperlukan.
e. Longgarkan dan lepaskan selotip yang lama.
f. Jika pasien diintubasi melalui hidung, bersihkan sekitar tabung endotrakheal menggunakan larutan saline dmenggunakan kain kasa atau kapas. Lanjutkan ke langkah 8.
g. Jika pasien diintubasi secara oral, lepaskan OPA. Lanjutkan ke langkah 8.
h. Lakukan oral hygiene, menggunakan sikat gigi anak-anak atau dewasa yang halus dua kali sehari untuk  membersihkan  dan  menghilangkan  plak  di  gigi  (studi  klinis  terbatas  untuk  mendukung rekomendasi).
i. Selain  itu,  gunakan  swab  oral  dengan  larutan  1,5%  (H 2 O 2 )  untuk  membersihkan  mulut.  Setiap pembersihan oleskan pelembab bibir untuk menjaga jaringan tetap lembab.
j. Hisap rongga mulut atau faring sesering mungkin
k. Pindahkan  tabung  oral  ke  sisi  lain  mulut.  Ganti  posisi  OPA  selama  pasien  dilakukan  intubasi untuk meminimalkan area tekanan pada bibir, lidah dan rongga mulut, jika diperlukan.
l. Memastikan inflasi manset tabung yang tepat menggunakan volume kebocoran minimal.
m. Konfirmasi penempatan tabung dan perhatikan posisi tabung pada gigi.
n. Amankan  tabung  endotrakheal  di  tempatnya  (sesuai  dengan  standar  kelembagaan)  untuk mencegah terlepasnya tabung secara tidak sengaja.

## Lampiran 03. Prosedur Monitor dan Perawatan Mulut
Proses monitor yang dapat dilakukan terkait dengan oral care hygiene berupa (Batiha et al, 2015): a. Pertahankan agar kepala tempat tidur terangkat setidaknya 30o, kecuali dikontraindikasikan.
b. Menyedot ETT jika diindikasikan secara klinis.
c. Perawat memantau jumlah, jenis dan warna sekresi.
d. Jika pasien diintubasi melalui hidung, perawat memantau drainase hidung.
e. Menilai  rongga  mulut  dan  bibir  setidaknya  setiap  8  jam  dan  melakukan  perawatan  mulut  sesuai kebutuhan.
f. Kaji penumpukan plak pada gigi atau kemungkinan infeksi terkait abses oral.
g. Konfirmasi  kembali  penempatan  tabung  dan  catat  posisi  tabung.  Amankan  tabung  endotrakheal setiap 24 jam dan sesuai kebutuhan untuk pengamanan kelonggaran perangkat.

## Lampiran 04. Penilaian Mucosal-Plaque Score (MPS)
Penilaian  evaluasi  dan  dokumentasi  dari  tindakan oral  hygiene yang  dilakukan  menggunakan Mucosal-Plaque Score (MPS) (Henriksen dan Ambjarrnsen, 1999).
Tabel 3. Mucosal-Plaque Score (MPS) Area Nilai 1 2 3 4 Nilai mukosa Gusi dan mukosa oral normal. Peradangan ringan - Sedikit kemerahan dan/atau hipertrofi atau hiperplasia gusi. - Sedikit kemerahan di beberapa area mukosa, termasuk bintik merah yang menunjukkan peradangan lubang saluran saliva. Peradangan sedang - Adanya kemerahan dan hipertrofi atau hiperplasia gusi yang mudah berdarah. - Adanya kemerahan di area yang luas di langit-langit mulut. - Adanya kemerahan dari muksa oral dan sekitarnya. - Adanya ulserasi akibat gigi tiruan. - Hiperplasia fibro- epitel akibat gigi tiruan. Peradangan parah - Adanya kemerahan dan hipertrofi atau hiperplasia gusi.
- Perdarahan gusi secara spontan.
- Adanya granulasi di area langit-langit mulut.
- Adanya inflamasi di area mukosa oral yang mudah pecah dan berdarah jika diberikan tekanan, misal ketika gigi palsu dimasukkan. Nilai plak gigi Tidak ada plak yang mudah terlihat. Jumlah plak sedikit yang terlihat. Jumlah plak lumayan banyak yang terlihat. Banyak plak yang terlihat.
Penilaian yang didapat dapat dijelaskan menjadi 3, yaitu:
a. Nilai 2-4 : nilai baik
b. Nilai 5-6 : nilai kurang baik
Nilai 7-8 : nilai buruk