## Systematic Review Efektivitas Fibrinolitik pada Pasien STEMI
Systematic Review The Effectiveness of Fibrinolytic Therapy in STEMI Patients
Anindya Widyasari Ekasuci 1 *, Laksmi Maharani 2 , Dewi Latifatul Ilma
1 JurusanFarmasi, FakultasIlmu-ilmuKesehatan, Universitas JenderalSoedirman, Jl Dr. SoeparnoKarangwangkal, Purwokerto 53123, Indonesia
*E-mail: anindya.ekasuci@mhs.unsoed.ac.id 2018

## Abstrak
Penggunaan fibrinolitik memiliki banyak manfaat sebagai terapi reperfusi bagi pasien  STEMI,  tetapi  dalam  penggunaannya  masih  belum  dapat  diputuskan apakah  terapi  fibrinolitik  merupakan  terapi  yang  efektif  bagi  pasien STEMI.Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengevaluasi  dan  mengetahui keefektifan  terapi  fibrinolitik  bagi  pasien  STEMI  melalui  metode  systematic review.Pencarian  artikel  dilakukan  melalui  dua  database  yaitu  PubMed  dan Cochrane menggunakan kata kunci yang disusun berdasar PICO. Kata kunci yang  digunakan  adalah  STEMI,  fibrinolytic  atau  thrombolytic,  dan effectiveness  atau  efficacy,serta  dipublikasikan  pada  rentang  tahun  2010 hingga 2020. Pencarian dilakukan sejak tanggal 15 Mei 2020 hingga tanggal 27  Juni  2020.  Dari  total  525  pencarian  yang  ditampilkan,  17  artikel  masuk dalam  kriteria  inklusi.  Penelitian  membuktikan  bahwa  fibrinolitik  dengan rescue  PCI  atau  sebagai  adjunctive  therapy  merupakan  terapi  yang  efektif pada pasien STEMI dengan meningkatkan perfusi miokard, aliran epikardial, resolusi segmen ST, skor TIMI, waktu puncak dalam mencapai troponin, dan menurunkan risiko  LVEF.  Terapi fibrinolitik  dengan rescue  PCI atau  sebagai adjunctive  therapy  juga  efektif  dalam  menurunkan  ukuran  infark  dan  risiko syok  kardiogenik.Terapi  fibrinolitik  sebagai  terapi  farmakoinvasif  merupakan terapi yang efektif bagi pasien dengan diagnosis STEMI.
Kata kunci:STEMI, Fibrinolitik, Efektivitas, Systematic Review

## Abstract
The use of fibrinolytic as a reperfusion therapy for STEMI patients has many benefits, but in  its use, it  is not yet decided whether fibrinolytic therapy  is an effective  therapy  for  STEMI  patients.  This  study  aimeds  to  evaluate  and determine the effectiveness of fibrinolytic therapy for STEMI patients through a  systematic  review  method.  The  selected  articles  PubMed  and  Cochrane that  fulfilled  the  keyword  search  based  on  PICO  (fibrinolytic  or  thrombolytic, effectiveness  or  efficacy),  and  were  uploaded  from  2010  to  2020  were included in this study.  The searching was conducted from 15 May 2020 untill 27  June  2020.  From  the  total  of  525  searches  displayed,  17  articles  were included in the inclusion criteria. Research showed that fibrinolytic with rescue

## Review Artikel
PCI  or  as  adjunctive  therapy  is  an  effective  therapy  in  STEMI  patients  by increasing myocardial perfusion, epicardial flow, ST segment resolution, TIMI score, peak time to troponin reach, and reduce LVEF risk. Fibrinolytic therapy with  rescue  PCI  or  as  adjunctive  therapy  is  also  effective  in  reducing  infarct size  and  the  risk  of  cardiogenic  shock.  Fibrinolytic  as  pharmacoinvasive therapy is an effective therapy for patients with a diagnosis of STEMI.
Keywords: STEMI, Fibrinolytic, Effectiveness, Systematic Review

## PENDAHULUAN
Penyakit  kardiovaskuler  merupakan  penyakit  yang  banyak  menyerang masyarakat  Indonesia.Sindrom  koroner  akut  meliputi  semua  sindrom  yang sinkron  dengan  iskemia  akut  pada  miokardium  yang  merupakan  hasil  dari ketidakseimbangan antara kebutuhan dan ketersediaan oksigen
miokardium.Sindrom  Koroner  Akut  (SKA)  meliputi  Unstable  Angina  (UA), Non  ST  Segment  Elevation  Myocardial  Infarction  (NSTEMI),  dan  ST Segment  Elevation  Myocardial  Infarction  (STEMI)  (Schwinghammer, 2015).Satoto (2014) menyatakan infark miokard akut dengan elevasi segmen ST  (STEMI)  umumnya  terjadi  jika  aliran  darah  koroner  menurun  secara mendadak  setelah  oklusi  trombus  pada  plak  aterosklerotik  yang  sudah  ada sebelumnya.Di  Indonesia  pada  tahun  2013  jumlah  pasien  yang  terdiagnosis sindrom koroner akut sebanyak 478.000 pasien. Prevalensi STEMI meningkat dari 25% hingga 40% pada tahun 2013 berdasarkan presentasi infark miokard (Riskesdas, 2013). Pengobatan STEMI dilakukan dengan terapi reperfusi baik Intervensi  Koroner  Perkutan  (IKP)  primer  ataupun  terapi  fibrinolitik  (ESC, 2017).Penatalaksanaan  STEMI  dimulai  sejak  kontak  medis  pertama,  baik untuk  diagnosa  dan  pengobatan.  Terapi  reperfusi  segera,  baik  dengan  IKP atau  dengan  obat  diindikasikan  untuk  semua  pasien  dengan  gejala  yang timbul  dalam  12  jam  dengan  elevasi  segmen  ST  yang  menetap.  Fibrinolitik merupakan  strategi  reperfusi  yang  penting  terutama  di  layanan  medis  yang tidak dapat melakukan IKP pada pasien STEMI dalam waktu yang disarankan (PERKI, 2018).
Penggunaan  fibrinolitik  memiliki  banyak  manfaat  sebagai  terapi reperfusi  bagi  pasien  STEMI,  namun  dalam  penggunaannya  masih belum  dapat  diputuskan  apakah  terapi  fibrinolitik  merupakan  terapi yang  efektif  bagi  pasien  STEMI.Mongkhon  et  al.(2017)  dalam penelitiannya yang menggunakan metode literature review menyebutkan  bahwa  injeksi  fibrinolitik  sebelum  merujuk  pasien STEMI untuk melakukan IKP tidak menunjukkan manfaat klinis, tetapi dapat meningkatkan risiko perdarahan mayor. Penelitian Nascimento et al.(2014)  menyebutkan  bahwa  terapi  yang  direkomendasikan  oleh guideline  bagi  pasien  STEMI  berada  dalam  batas  manfaat  klinis dengan  tingkat  kematian  sekitar  5%,  dimana  hasil  tersebut menggambarkan  bahwa  manfaat  klinis  bersih  masih  lebih  besar daripada  risiko  perdarahan.  Wong  et  al.(2019)  dalam  penelitian terbarunya  menyebutkan  bahwa  terapi  reperfusi  yang  tepat  waktu menjadi  landasan  pemberian  terapi  pada  pasien  STEMI  untuk mencapai  keefektifan  terapi.Terdapat  perbedaan  pendapat  dalam review  efektifitas  fibrinolitik  pada  pasien  STEMI  sehingga  penulis ingin  melakukan  systematic  reviewmengenai  efektifitas  terapi fibrinolitik pada pasien sindrom koroner akut (STEMI).

## METODE

## Metode Penelitian
Penelitian  ini  dilaksanakan  menggunakan  metode  systematic  reviewdengan pencarian  artikel  melalui  PubMed  dan  Cochrane.Artikel  yang  dipilih merupakan  artikel  yang  diunggah  melalui  PubMed  dan  Cochrane  sesuai pencarian  kata  kunci  yang  disusun  berdasar  PICO.PICO  yang  digunakan adalah  STEMI  untuk  P  (Population),  fibrinolyticatau  thrombolyticuntuk  I (Intervention),  dan  effectivenessatau  efficacysebagai  O  (Outcome)  dan diunggah  pada  rentang  tahun  2010  hingga  2020.Artikel  yang  diteliti merupakan artikel yang memenuhi kriteria inklusi dan kriteria ekslusi.

## Kriteria Inklusi
Kriteria  inklusi  untuk  artikel  yang  dipilih  meliputi  penelitian  dalam  bahasa Inggris,  tersedia  dalam  bentuk  full  text  dan  bebas  akses,  artikel  yang dipublikasikan  pada  tahun  2010-2020,  penelitian  yang  merupakan  uji  klinik atau randomized control trial, penelitian yang dilakukan pada pasien dengan diagnosis  STEMI,  penelitian  yang  menggunakan  fibrinolitik  sebagai  terapi utama,  dan  penelitian  yang  membahas  efektivitas  terapi  fibrinolitik  pada pasien STEMI.
Kriteria Ekslusi
Kriteria  ekslusi  untuk  artikel  yang  dipilih  ialah  artikel  review  dan  meta analisis.

## Keyword
Pencarian  artikel  dilakukan  melalui  penelusuran  kata  kunci  “(((STEMI  OR ST  Segment  Elevation  Myocardial  Infarction  OR  ST  Elevated  Myocardial Infarctiom))  AND  (Fibrinolytic  OR  Thrombolytic  Therapy  OR  Fibrinolytic Agent  OR  Alteplase  OR  Reteplase  OR  Tenecteplase  OR  Streptokinase  OR Prurokinase)) AND (Effectiveness OR  Efficacy)” pada PubMed.Penelusuran artikel pada Cochrane menggunakan kata kunci “STEMI OR MYOCARDIAL  INFARCTION  OR  ST  ELEVATION  MYOCARDIAL INFARCTION  OR  ST  ELEVATED  MYOCARDIAL  INFARCTION  AND Fibrinolytic  OR  Thrombolytic  OR Alteplase OR Reteplase OR Tenecteplase OR  Streptokinase  OR  Prurokinase  AND  Effectiveness  OR  Efficacy”  pada Title Abstract Keyword.

## HASIL

## Hasil Pemilihan Artikel
Penelitian  systematic  review  mengenai  efektivitas  fibrinolitik  pada  pasien STEMI dilakukan dengan penelusuran pada elektonik database PubMed dan Cochrane untuk mendapatkan artikel yang akan dianalisis. Pencarian artikel dilakukan sejak tanggal 15 Mei 2020 hingga tanggal 27 Juni 2020. Sebanyak 117  artikel  dari  PubMed  dan  408  artikel  dari  Cochrane  diidentifikasi kemudian  diseleksi  berdasarkan  judul  dan  abstrak.Sebanyak  tiga  puluh sembilan artikel diekslusi karena 17 artikel merupakan artikel duplikasi dan 22  artikel  tidak  tersedia  dalam  bentuk  full  text.486  artikel  yang  memenuhi
seleksi  full  text  kemudian  diseleksi  berdasarkan  eligibilitas  artikel  tersebut. Empat ratus senam puluh sembilan (469) artikel selanjutnya diekslusi karena 465 artikel tidak memenuhi  kriteria inklusi dan 4  artikel memenuhi  kriteria ekslusi yaitu merupakan artikel review, sehingga didapatkan 17 artikel yang diiklusi ke dalam penelitian. Empat ratus enam puluh lima (465) artikel yang tidak  memenuhi  kriteria  inklusi  diantaranya  adalah  8  artikel  tidak menggunakan  Bahasa  Inggris,  4  artikel  merupakan  artikel  lebih  dari  10 tahun  terakhir,  125  artikel  merupakan  artikel  berbayar,  288  artikel  tidak meneliti  efektivitas  fibrinolitik  pada  pasien  STEMI,  1  artikel  merupakan kumpulan  abstrak,  34  artikel  penelitiannya  belum  selesai  dilaksanakan,  1 artikel  belum  dipublikasi,  dan  4  artikel  bukan  merupakan  RCT  atau  uji klinik. Hasil pemilihan artikel dapat dilihat pada gambar 1 dan tabel 1.
Gambar 1.Algoritma pemilihan artikel

## Critical Appraisal
Critical  appraisal  dilakukan  pada  17  artikel  yang  telah  dipilih  untuk penelitian.  Penilaian  artikel  RCT  menggunakan  Randomized  Control  Trial (RCT)  Sheet  Critical  Appraisal  dari  CEBM  dan  Jadad  Score.  Enam  belas dari tujuh belas artikel RCT yang digunakan dinilai memenuhi semua poin penilaiannya dalam RCT Sheet Critical Appraisal yaitu poin validitas, hasil, dan  relevansinya.Satu  artikel  RCT  milik  Sinnaeve  (2014)  tidak  memenuhi poin  validitas  karena  masih  belum  terlalu  jelas  pada  salah  satu  poin  yaitu perlakuan randomisasinya.

## Karakteristik Umum
Sebanyak  tujuh  belas  artikel  yang  dipublikasikan  pada  tahun  2010  sampai 2020  memenuhi  kriteria  inklusi  sesuai  pada  tabel  4.1  hingga  tabel 4.4.Ukuran  sampel  yang  digunakan  pada  penelitian  yaitu  pada  rentang  76 (Ponce  et  al,  2019)  hingga  1892  (Armstrong  et  al,  2013).Dari  17  artikel yang  digunakan  pada  penelitian,  total  sebanyak  10.019  pasien  menjadi sampel  penelitian.  Sebanyak  4419  pasien  STEMI  menerima  fibrinolitik dengan  rescue  PCI,  932  pasien  STEMI  menerima  fibrinolitik  sebagai adjunctive  therapy,  4383  pasien  STEMI  menerima  PPCI,  247  pasien menerima  tirofiban,  dan  38  pasien  menerima  abciximab.  Tujuh  belas penelitian  yang diteliti dilakukan  di berbagai  negara  yang  meliputi  Kanada (15,7%),  Perancis  (15,7%),  Rusia  (10,5%),  Spanyol  (21%),  Serbia  (5,2%), Brazil  (10,5%),  Yunani  (5,2%),  Norwegia  (15,7%),  Austria  (15,7%), Polandia,  Itali  (10,5%),  Jerman  (10,5%),  Switzerland  (5,2%),  Belgia (15,7%),  Mesir  (10,5%),  Cina  (26,3%),  Iran  (5,2%),  Inggris  (31,6%),  dan Denmark (5,2%).

## Hasil Ekstraksi Data
Sebanyak  tujuh  belas  (17)  artikel  yang  telah  diseleksi  selanjutnya diekstraksi.  Ekstraksi  artikel  meliputi  author,  judul  penelitian,  tahun penelitian,  tempat  penelitian,  populasi,  jumlah  sampel,  usia  sampel,  terapi yang  diberikan,  dan  outcome  yang  dibuat  dalam  bentuk  tabel.  Data  yang diperoleh dalam penelitian ini dianalisis berdasarkan outcome terapi.Diagnosa  utama  yang  dianalisis  penelitian  ini  ialah  STEMI.Terapi yang  dianalisis  dalam  penelitian  ini  yaitu  pemberian  fibrinolitik  pada pasien.Masing-masing  artikel  diekstraksi  dan  dianalisis  secara  deskriptif. Hasil ekstraksi data dapat dilihat pada tabel 2. dan tabel 3.

## Tabel 1.Artikel yang digunakan dalam penelitian
Penelitian, tahun (referensi) Perbandingan terapi Jumlah sampel inklusi Usia sampel Follow up Armstrong et al, 2013 Fibrinolitik (tenecteplase) + Rescue PCIvs PPCI 1892 ≥18 tahun 30 hari Bueno et al, 2011 Fibrinolitik (tenecteplase) + Rescue PCIvs PPCI 263 ≥75 tahun 30 hari Gao et al, 2010 Fibrinolitik (r-SAK/r-TPA) + Rescue PCIvs PPCI 311 ≤70 tahun 30 hari Pu et al, 2017 Fibrinolitik (alteplase) + Rescue PCIvs PPCI 344 18-75 tahun 30 hari Rasmussen et al, 2012 Fibrinolitik (alteplase) + Rescue PCIvs PPCI 1534 18 tahun 3 tahun Shavadia et al, 2015 Fibrinolitik (tenecteplase) + Rescue PCIvs PPCI 1701 ≥18 tahun 30 hari Sinnaeve et al, 2014 Fibrinolitik (tenecteplase) + Rescue PCIvs PPCI 1892 ≥18 tahun 1 tahun Geng et al, 2017 PPCI + Fibrinolitik sebagai adjunctive therapy (intracoronary prurokinase)vs PPCI 230 18-75 tahun 6 bulan Han et al, 2012 PPCI + Fibrinolitik sebagai adjunctive therapy (prurokinase)vs PPCI 197 ≤75 tahun 30 hari Ibrahim & Aziz, 2019 PPCI + Fibrinolitik sebagai adjunctive therapy (intracoronary alteplase)vs PPCI 102 ≥18 tahun 48 jam dan 6 bulan McCartney et al, 2019 PPCI + Fibrinolitik sebagai adjunctive therapy (alteplase)vs PPCI 440 ≥18 tahun 2-7 hari Maznyczka et al, 2020 PPCI + Fibrinolitik sebagai adjunctive therapy (alteplase)vs PPCI 144 ≥18 tahun 3 bulan McCartney et al, 2020 PPCI + Fibrinolitik sebagai adjunctive therapy (alteplase)vs PPCI 440 ≥18 tahun 2-7 hari Ponce et al, 2019 PPCI + Fibrinolitik sebagai adjunctive therapy (tenecteplase) vs PPCI + Abciximab 76 ≥18 tahun 4 bulan Zhu et al, 2013 PPCI + Fibrinolitik sebagai adjunctive therapy (Intracoronary urokinase) vs PPCI + Intracoronary tirofiban 490 18-80 tahun 90 menit Bendary et al, 2017 PPCI + Fibrinolitik sebagai adjunctive therapy (Streptokinase 1,5 juta unit selama 30 menit vs 60 menit) 100 18-75 tahun 90 menit Ghaffari et al, 2011 PPCI + Fibrinolitik sebagai adjunctive therapy (Streptokinase 1,5 juta unit selama 30 menit vs 60 menit) 300 ≥18 tahun 3 hari
Tabel 2. Efektivitas dan Resiko Penggunaan Fibrinolitik Sebagai Terapi Utama, dilanjutkan dengan PCI, dibandingkan dengan PCI Primer
Terapi Pembanding Efektivitas Menurunkan Resiko Kematian, infark ulang Outcome Efektivitas Lainnya Outcome Resiko Terapi Tenekteplase PPCI Kematian 12,4% vs 14,3% 1 25,4% vs 18,9% 2 6,7% vs 5,9% 7 Kematian akibat gangguan jantung 4,0% vs 4,1% 7 Tenekteplase menurunkan ukuran infark besar lebih baik dibanding
PPCI (11,8% vs 8,0%) 6 Namun pada infark sedang lebih efektif PPCI dibanding tenekteplase (8% vs 6,7%) 6 Resiko syok lebih rendah (12,4%) dibanding
PPCI (14,3%) 1
Resiko CHF lebih rendah (6,7%) dibanding
PPCI (8%) 6
Resiko Stroke lebih tinggi (25,4%) dibanding PPCI (18,9%) 2 r-SAK/r-TPA PPCI Tingkat kematian7,1% vs 0% 3 Skor TIMI lebih baik pada PPCI (98%) dibanding r-SAK/r-TPA (70,5%) 3 Resiko perdarahan lebih besar (28,1%) dibanding PPCI (8,91%) 3 Alteplase PPCI Hazard  ratio  kematian  1,64 (0,79-3,41); P=.18  vs    0,46 (0,22-0,93); P=.02 5 Terjadi reperfusi penuh lebih tinggi pada alteplase (34,2%)dibandingkan PPCI (22,8%) 4 -
1 Armstrong et.al, 2013; 2 Bueno et.al., 2011; 3 Gao et.al., 2010, 4 Pu et al, 2017, 5 Rasmussen et al, 2012, 6 Shavadia et al, 2015, 7 Sinnaeve et al, 2014
Tabel 3. Efektivitas dan Resiko Penggunaan Fibrinolitik sebagai Terapi Penunjang pada Pasien dengan PCI Primer, dibandingkan hanya PCI Primer saja
Terapi (bersama PPCI) Pembanding Outcome Efektivitas Outcome Resiko Terapi TIMI Resolusi segmen ST Troponin LVEF Outcome Efektivitas Lainnya Perdarahan Outcome Resiko Terapi Lainnya Intracoronary prurokinase PPCI - 88,98% vs 79,46% 8 - 58,02 vs 57,36 8 Intracoronary  prurokinase  dapat menurunkan kejadian MACE dibanding PPCI (8,5% vs 12,5%) 8 6,8 vs 6,2 8 - Prurokinase PPCI 30% vs 44% 9 - - - Prurokinase  dapat  menurunkan kejadian  MACE  dibanding  PPCI (2,06% vs. 2,11%) 9 - - Intracoronary alteplase PPCI 62,3% vs 37,7% 10 86,8% vs 69,4 10 7,1  ±  2,4  vs  8,6  ± 3,2 10 55,6 vs 52,29 10 - - - Alteplase PPCI 71% dan 63% vs 69% 12 45,7%  dan  48,8%  vs 45,1% 12 2,94  dan  3,80  vs 2,80 11 - Alteplase dapat meningkatkan kejadian  MVO  dibandingkan  PPCI (4,5% dan 5,8% vs 4,3% 11 3,11% dan  5,20% vs 1,14% 13 ) - - Tenecteplase PPCI + Abciximab - - - 85,4 vs 88,5 14 Tenecteplase dapat menurunkan ukuran infark dibandingkan abciximab (median 17,0 g vs. 21,1 g) 14 - - Intracoronary urokinase PPCI + Intracoronar y tirofiban - 54,4% vs 60,6% 15 - - - - - Streptokinase 1,5 juta  unit  selama  30 menit PPCI + Streptokinas e  1,5  juta unit  selama 60 menit) - Lebih  dari  50%:  72% vs  48%  dan  kurang dari 50%: 28% vs 52% 16 68% vs 46% 16 - Streptokinase  1,5  juta  unit  selama 60 menit dapat menghilangkan nyeri dada dalam 90 menit dan mengurangi  lama  tinggal  di  rumah sakit  dibanding  streptokinase  1,5 juta  unit  selama30  menit  (42%  vs 64% 16 ) dan (7,3 ± 2,9hari vs 7,5 ±4,4 hari 17 ) 2% vs 4% 16 1% vs 0% 17 Streptokinase  1,5  juta  unit selama  30  menit  dapat menurunkan  risiko  syok kardiogenik,  AIVR,  gagal jantung,  dan    kecelakaan serebrovaskuler  dibanding streptokinase  1,5  juta  unit selama  60  menit(1%  vs
2% 17 ),  (16%  vs  22% 16 ), (0,5%  vs.  3% 17 ),  dan (ischemic:  0,5%  vs  0%; hemorrhagic: 0,5% vs 0% 17 )
8 Geng et al, 2017, 9 Han et al, 2012, 10 Ibrahim & Aziz, 2019, 11 McCartney et al, 2019, 12 Maznyczka et al, 2020, 13 McCartney et al, 2020, 14 Ponce et al, 2019, 15 Zhu et al, 2013, 16 Bendary et al, 2017, 17 Ghaffari et al, 2011

## PEMBAHASAN

## Efektivitas
Tujuh  dari  tujuh  belas  artikel  yang  digunakan  dalam  penelitian membandingkan efektivitas fibrinolitik diikuti rescue PCI dengan PPCI saja. Fibrinolitik  dengan  rescue  PCI  yang  dibandingkan  dengan  PPCI  saja diberikan pada 4020 pasien dari total 10.019 sampel pasien yang digunakan dalam  penelitian.  Artikel-artikel  yang  digunakan  dalam  penelitian menunjukkan  bahwa  fibrinolitik  dengan  rescue  PCI  menghasilkan efektivitas yang tidak jauh berbeda dibandingkan dengan PPCI saja.
Perbandingan  antara  efektivitas  PPCI  dan  fibrinolitik  sebagai  adjunctive therapy dengan PPCI saja dilakukan pada 6 dari 17 artikel yang digunakan. Fibrinolitik  sebagai  adjunctive  therapy  yang  dibandingkan  dengan  PPCI saja  diberikan  pada  651  pasien  dari  total  10.019  pasien  yang  digunakan dalam  penelitian.  Artikel  yang  digunakan  dalam  penelitian  menunjukkan bahwa  fibrinolitik  sebagai  adjunctive  therapy  pada  pasien  STEMI  dengan PPCI menunjukkan efektivitas yang lebih baik dibandingkan PPCI saja.
Efektivitas  PPCI  dengan  fibrinolitik  sebagai  adjunctive  therapy  juga dibandingkan  dengan  obat  lain  yaitu  abciximab  pada  penelitian  Ponce  et al.(2019) dan tirofiban pada penelitian Zhu et al.(2013). Fibrinolitik sebagai adjunctive therapy yang dibandingkan dengan obat lain yaitu abciximab dan tirofiban  diberikan  kepada  281  pasien  dari  total  10.019  pasien  yang digunakan dalam penelitian. Pada penelitian Ponce  et  al.(2019), efektivitas fibrinolitik  sebagai  adjunctive  therapy  pada  pasien  STEMI  dengan  PPCI tidak lebih  baik  daripada efektivitas abciximab sebagai  adjunctive therapy. Efektivitas  fibrinolitik  sebagai  adjunctive  therapy  juga  tidak  lebih  baik dibanding  efektivitas  tirofiban  sebagai  adjunctive  therapy  pada  penelitian Zhu et al.(2013).
Penelitian  Bendary  et  al.(2017)  dan  Ghaffari  et  al.(2011)  membandingkan efektivitas  fibrinolitik  dan  rescue  PCI  regimen  dosis  dipercepat  dengan regimen  dosis  biasa.  Fibrinolitik  dengan  rescue  PCI  dilakukan  pada  400 pasien dari 10.019 sampel pasien yang digunakan dalam penelitian, dimana 250  pasien  menerima  fibrinolitik  dengan  rescue  PCI  regimen  dosis dipercepat dan 150 pasien menerima fibrinolitik dengan rescue PCI regimen dosis biasa. Hasil analisis dari artikel-artikel yang digunakan membuktikan bahwa  fibrinolitik  dengan  rescue  PCI  regimen  dosis  dipercepat menghasilkan  efektivitas  yang  lebih  baik  dibandingkan  fibrinolitik  dengan rescue PCI regimen dosis biasa.

## Outcome
a. Efektivitas  Fibrinolitik  untuk Pasien STEMI  Dilihat dari  Outcome  yang Secara Langsung Terkait dengan Patogenesis Penyakit
1. Peningkatan Perfusi Miokard dan Aliran Epikardial
Penelitian  Geng  et  al.(2017)  menunjukkan  bahwa  pemberian fibrinolitik dapat meningkatkan perfusi miokard pada pasien STEMI akut  yang  menjalani  PCI  primer  tanpa  meningkatkan  kejadian komplikasi  hemoragik  dan  kejadian  MACE  ( major  adverse cardiac  event) .Han  et  al.(2012)  yang  melakukan  penelitian  serupa menunjukkan  bahwa  strategi  PCI  rutin  awal  setelah  fibrinolisis
dengan  fibrinolitik  (prourokinase)  menghasilkan  aliran  epikardial yang  lebih  baik  dan  perfusi  mikrovaskular  dalam  arteri  infark dibandingkan dengan PCI primer saja pada pasien dengan STEMI.
2. Penurunan Ukuran Infark
Dalam  penelitian  Ponce  et  al.(2019),  ukuran  infark  menjadi  salah satu  parameter  keefektifan  terapi.  Semakin  kecil  ukuran  infark selama pengobatan, maka terapi semakin efektif (Helal et al, 2018). Penelitian  Ponce  et  al.(2019)  menyebutkan  ukuran  infark  pada pasien  STEMI  yang  diberi  fibrinolitik  saat  penelitian  adalah  9,2 g/m2  dan  terjadi  dengan  presentase  15,9%.  Ukuran  infark  yang mengecil pada pasien STEMI dapat menurunkan terjadinya kejadian kardiovaskular  merugikan  major  dan  perburukan  remodeling ventrikel kiri setelah infark miokard (Niccoli et al., 2019).

## 3. Resolusi Segmen ST
Sebagian  besar  outcome  yang  diteliti  adalah  resolusi  segmen  ST, seperti penelitian yang dilakukan oleh Bendary et al.(2017), Geng et al.(2017),  Ibrahim  dan  Aziz  (2019),  Maczyncka  et  al.(2020),  dan Zhu  et  al.(2013).  Resolusi  segmen  ST  terbesar  ditemukan  pada penelitian  Geng  et  al.(2017)  yang  menyatakan  bahwa  fibrinolitik melakukan resolusi segmen ST sekitar 88,9%.Sebaliknya, penelitian Mazynczka  et  al.(2020)  menunjukkan  hasil  resolusi  segmen  ST terkecil  dibandingkan  penelitian  lainnya  yaitu  sekitar  45,7%. Penelitian  Zhu  et  al.(2013)  menunjukkan  populasi  tertinggi  pasien STEMI  yang  menunjukkan  resolusi  segmen  ST  yaitu  490  pasien dengan  resolusi  segmen  ST  sebesar  54,4%  dan  merupakan presentase  yang  paling  tinggi  dibanding  penelitian  lain  sehingga fibrinolitik  efektif  dalam  resolusi  segmen  ST.  Obat  fibrinolitik  atau trombolitik  bekerja  dengan  cara  meningkatkan  fibrinolisis  dengan menggantikan t-PA  yang  terjadi  secara  alami.  Fibrinolitik  mengikat dan  mengaktifkan  plasminogen  ke  plasmin,  yang  menurunkan trombus fibrin (Waler dan Anthony, 2018).

## 4. TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction)
Outcome  TIMI  atau  thrombolysis  in  myocardial  infarction digunakan  sebagai  parameter  lain  efektivitas  fibrinolitik  seperti penelitian milik Gao et al.(2010), Han et al.(2012), Ibrahim dan Aziz (2019),  seta  Maczynzka  et  al.(2020).  Tujuan  pengobatan  reperfusi yaitu agar tercapai aliran TIMI mencapai grade 3, dimana aliran ini berkorelasi  dengan  peningkatan  kelangsungan  hidup  (Sarkar  et  al, 2020).  TIMI  grade  3  dengan  presentase  tertinggi  ditunjukkan  pada penelitian  Maczynczka  et  al.(2020)  yaitu  67%.  Presentase  TIMI grade  3  terendah  ditunjukkan  oleh  penelitian  Ibrahim  dan  Aziz (2019)  yaitu  11,3%.  Pasien  yang  memiliki  TIMI  grade  3  tertinggi ditunjukkan  oleh  penelitian  Gao  et  al.(2010)  yaitu  sebanyak  106 pasien dari 200 sampel (53%), sehingga penelitian ini menunjukkan bahwa  fibrinolitik  merupakan  terapi  yang  efektif  dalam  mencapai TIMI grade 3.
5. Troponin
Penelitian  Bendary  et  al.(2017),  Ibrahim  dan  Aziz  (2019),  dan McCartney et al.(2019) menggunakan parameter pencapaian puncak troponin yang lebih awal sebagai keefektifan fibrinolitik. Presentase
pencapaian  puncak  troponin  tertinggi  dan  terendah  terdapat  pada penelitian Bendary et al.(2017) yaitu 68% dan penelitian McCartney et  al(2019).  Penelitian  Bendary  et  al.(2017)  merupakan  penelitian yang  membuktikan  fibrinolitik  paling  efektif  dari  sisi  pencapaian puncak  troponin  dibanding  penelitian  lain.  Kadar  troponin  pada penderita iskemia miokard meningkat dalam 3 – 12 jam setelah awal timbulnya  nyeri  dada,  mencapai  puncak  pada  24  –  48  jam,  dan kembali  ke nilai normal dalam 5  – 14  hari (Mairina dan Mahendra, 2019).Troponin  jantung  telah  menjadi  biomarker  dan  merupakan pusat  definisi  infark  miokard  akut  (MI)  dalam  pedoman  European Society  of  Cardiology  (ESC)  dan  American  College  of  Cardiology (ACC).  Pedoman  ini  merekomendasikan  bahwa  biomarker  jantung harus  diukur  pada  pasien  dengan  dugaan  MI,  dan  bahwa  satu- satunya  biomarker  yang  direkomendasikan  untuk  digunakan  untuk diagnosis MI akut saat ini adalah troponin jantung karena sensitivitas dan akurasi  yang  superior  (Schreiber,  2018).  Pada saat  otot  jantung mengalami  cidera,  troponin  jantung  dilepaskan  oleh  sel-sel miokardium  dan  masuk  ke  dalam  sirkulasi,  sehingga  munculnya troponin  secara  akut  didalam  serum  mengisyaratkan  infark  miokard akut.  Pada  orang  sehat  troponin  T  tidak  dapat  dideteksi  atau terdeteksi dalam kadar yang sangat rendah dalam serum (Prasetyo et al, 2014). Kadar troponin pada penderita iskemia miokard meningkat dalam  3  –  12  jam  setelah  awal  timbulnya  nyeri  dada,  mencapai puncak pada 24 – 48 jam, dan kembali ke nilai normal dalam 5 – 14 hari (Mairina dan Mahendra, 2019).
b. Efektivitas  Fibrinolitik untuk Pasien STEMI Dilihat dari Outcome yang Berkaitan dengan Komplikasi Penyakit
1. LVEF  ( Left Ventricle Ejection Fraction)
Geng et al.(2017), Ibrahim dan  Aziz (2019),  dan Ponce et  al.(2019) menggunakan  LVEF  atau  fraksi  ejeksi  ventrikel  kiri  dalam penelitiannya  sebagai  parameter  lain  dari  keefektifan  fibrinolitik. LVEF  dengan  presentase  terendah  ditunjukkan  pada  penelitian Ibrahim dan Aziz (2019) yaitu sebesar 35,6%.  LVEF  paling banyak ditemukan  pada  penelitian  Geng  et  al.(2017)  yaitu  sebesar  58,02% pada 118 pasien yang menunjukkan bahwa fibrinolitik efektif dalam peningkatan LVEF.

## 2. Obstruksi Mikrovaskuler
Obstruksi  mikrovaskular  diukur  dalam  penelitian  McCartney  et al.(2019),  dan  McCartney  et  al.(2020)  untuk  mengukur  keefektifan fibrinolitik.  Obstruksi  mikrovaskular  dengan  presentase  tertinggi yaitu  5,8%  ditemukan  pada  penelitian  McCartney  et  al.(2020)  dan presentase  terendah  yaitu  3,1%  ditemukan  pada  penelitian McCartney  et  al.(2019).  Pada  penggunaan  placebo,  kejadian obstruksi  mikrovaskular  lebih  rendah  dibanding  penggunaan fibrinolitik,  yaitu  sebesar  1,14  (McCartney  et  al,  2020).  Semakin tinggi  terjadinya  obstruksi  mikrovaskular  atau  kerusakan  pada mikrovaskular,  maka  fibrinolitik  semakin  tidak  efektif.  Penyebab terjadinya  obstruksi  mikrovaskuler  koroner  meliputi  perubahan transien  atau  permanen  yang  sudah  ada  sebelumnya,  kerentanan individu,  cedera  iskemik,  cedera  reperfusi,  dan  embolisasi  distal (Stiermaier, 2017).

## 3. MACE (Major Adverse Cardiovascular Event)
Penelitian Geng et al.(2017) dan Han et al.(2012) juga menggunakan parameter  yang  lain  untuk  mengukur  keefektifan  terapi  fibrinolitik yaitu  berkurangnya  atau  tidak  terjadinya  MACE  (Major  Adverse Cardiovascular  Event)  pada  pasien  STEMI.  MACE  dengan presentase  tertinggi  dan  terendah  ditemukan  dari  penelitian  Geng  et al.(2017)  yaitu  sekitar  8,5%  dan  penelitian  Han  et  al.(2012)  yaitu sekitar  2,06%.Terjadinya  MACE  lebih  tinggi  pada  kelompok fibrinolitik dibanding kelompok PCI, dimana pada penelitian Han et al.(2012)  MACE  pada  kelompok  PCI  mencapai  2,11%.Hal  ini membuktikan  bahwa  fibrinolitik  kurang  efektif  dalam  penurunan angka  kejadian  MACE.Penyebab  utama  terjadinya  MACE  berkaitan dengan penuaan dan stenosis koroner yang tidak signifikan. Kejadian kardiovaskular yang merugikan utama (MACE) didefinisikan sebagai titik  akhir  primer  atau  sekunder  dalam  pengobatan  jantung. Komponen MACE meliputi kejadian gagal jantung, infark non-fatal, nyeri  angina  berulang,  rawat  inap  pasien  kardiovaskular,  intervensi koroner perkutan berulang  (PCI), grafting bypass  arteri  koroner dan semua  penyebab  kematian  (Poudel  et  al,  2019).  Penyebab  utama terjadinya  MACE  berkaitan  dengan  penuaan  dan  stenosis  koroner yang tidak signifikan (Choi et al, 2019).
c. Efektivitas  Fibrinolitik  untuk  Pasien  STEMI  dilihat  dari  Outcome Kematian dan STEMI Berulang
Kematian adalah outcome lain yang diteliti pada beberapa artikel seperti penelitian Armstrong et al.(2013), Bueno et al.(2011), Gao et al.(2010), Rasmussen  et  al.(2012),  dan  Sinnaeve  et  al.(2014).  Kematian  tertinggi penggunaan  fibrinolitik  ditemukan  pada  penelitian  Bueno  et  al.(2011) yaitu  sekitar  17,1%.Kematian  terendah  penggunaan  fibrinolitik dijelaskan  pada  penelitian  Armstrong  et  al.(2013)  yaitu  sekitar  4,6%. Penelitian  milik  Gao  et  al.(2010)  merupakan  populasi  paling  sedikit pasien  STEMI  yang  mengalami  kematian  yaitu  7,1%  dari  210  sampel (sekitar  15  pasien).  Outcome  kematian  penggunaan  fibrinolitik  lebih tinggi  dibandingkan  penggunaan  PCI,  dimana  outcome  kematian tertinggi  pada  PCI  yaitu  5,9%  dan  kematian  terendah  mencapai  0% (Sinnaeve  et  al,  2014;  Gao  et  al,  2010).  Dalam  artikel  yang  diteliti, terdapat  perbedaan  usia  pada  sampel  penelitian.  Penelitian  Bueno  et al.(2011)  dilakukan  pada  pasien  lansia,  sementara  penelitian  lain menggunakan  pasien  dewasa.  Kematian  pada  penelitian  Bueno disebabkan karena syok atau gagal jantung (pompa), komplikasi mekanis atau  disosiasi  elektromekanis,  dan  penyebab  lainnya  (termasuk perdarahan).Kematian  karena  penyebab  lainnya  (termasuk  perdarahan) merupakan kematian tertinggi pada penelitian Bueno et al.(2011).Peningkatan  risiko  perdarahan  pada  lansia  dapat  dijelaskan oleh  beberapa  perubahan  hematologi  seperti  tingkat  aktivator plasminogen  jaringan  (tPA)  lebih  tinggi,  agregasi  trombosit  yang  lebih rendah, dan adanya penyakit pembuluh darah yang lebih rumit (Arisha et al, 2018).
Outcome  terjadinya  infark  kembali  diamati  pada  penelitian  yang dilakukan  Armstrong  et  al.(2013)  dan  Bueno  et  al.(2011).  Presentase terjadinya  infark  kembali  tertinggi  dan  terendah  didapatkan  dari
penelitian  Bueno  et  al.(2011)  yaitu  8,2%  dan  penelitian  Armstong  et al.(2013)  yaitu  2,5%.  Kejadian  infark  kembali  ditemukan  lebih  sering terjadi  pada  kelompok  fibrinolitik  dibanding  kelompok  PCI,  dimana presentase  tertinggi  terjadinya  infark  kembali  pada  penggunaan fibrinolitik ialah 5,3% (Bueno et al., 2011).Semakin sering terjadi infark ulang maka fibrinolitik semakin tidak efektif.
d. Efektivitas  Fibrinolitik  untuk  Pasien  STEMI  dilihat  dari  Outcome Penilaian Keamanan dan Resiko Penggunaannya
1. Perdarahan
Outcome  terjadinya  perdarahan  diukur  dalam  penelitian  Gao  et al.(2010),  Geng  et  al.(2017),  dan  Ghaffari  et  al.(2011).  Presentase terjadinya  perdarahan  tertinggi  dan  terendah  ditunjukkan  pada penelitian  Gao  et  al.(2010)  yaitu  28%  dan  penelitian  Ghaffari  et al.(2011)  yaitu  0,3%.  Perdarahan  paling  sedikit  terjadi  pada penelitian  Ghaffari  et  al.(2011)  yaitu  pada  1  pasien dari  300  pasien (0,3%).Perdarahan  lebih  sering  terjadi  pada  kelompok  fibrinolitik dibanding  kelompok  PCI.  Perdarahan  tertinggi  pada  kelompok  PCI ditunjukkan  oleh  penelitian  Gao  et  al.(2010)  yaitu  sekitar  8,9%. Penggunaan  terapi  fibrinolitik  berisiko  menimbulkan  perdarahan karena fibrinolitik bekerja dengan melarutkan gumpalan besar dalam darah dengan cepat (Medline, 2020).
2. Syok Kardiogenik
Penelitian Armstrong et al.(2013), Ghaffari et al.(2017), dan Shavadia  et  al.(2015)  menggunakan  terjadinya  syok  kardiogenik sebagai parameter efektivitas fibrinolitik. Presentase terjadinya syok kardiogenik tertinggi dan terendah ialah pada penelitian Amstrong et al.(2013)  yaitu  sebesar  4,4%  dan  penelitian  Ghaffari  et  al.(2017) yaitu  sebesar  1%.  Penelitian  Ghaffari  et  al.(2017)  menunjukkan angka terkecil pasien yang mengalami syok kardiogenik yaitu 3 dari 300  pasien  (1%).Syok  kardiogenik  lebih  sering  terjadi  pada kelompok  PCI  dibanding  kelompok  fibrinolitik.Syok  kardiogenik pada kelompok PCI tertinggi mencapai presentase 5,9% (Armstrong et  al,  2013).Hal  ini  membuktikan  bahwa  fibrinolitik  efektif  dalam menurunkan  angka  kejadian  syok  kardiogenik.Syok  kardiogenik adalah  sindrom  klinik  akibat  gagal  perfusi  yang  disebabkan  oleh gangguan  fungsi  jantung  yang  ditandai  dengan  nadi  lemah, penurunan  tekanan  rerata  arteri  (MAP)  18  mmHg),  dan  penurunan curah  jantung  (CO)  (PERKI,  2015).  Semakin  tinggi  presentase terjadinya  syok  kardiogenik  maka  semakin  rendah  tingkat keefektifan fibrinolitik.

## 3. Stroke Iskemik
Terjadinya  stroke  iskemik  dalam  waktu  30  hari  setelah  pemberian terapi  fibrinolitik  juga  merupakan  tanda  bahwa  fibrinolitik  tidak efektif,  seperti  pada  penelitian  yang  dilakukan  Bueno  et  al.(2011). Pada  penelitian  Bueno  et  al.(2011)  ditemukan  kejadian  stroke iskemik  pada  pasien  yang  diberikan  terapi  fibrinolitik  dengan presentase 3%.

## SIMPULAN
Terapi  fibrinolitik  dengan  rescue  PCI  menghasilkan  efektivitas  yang  tidak jauh  berbeda  dibandingkan  dengan  PPCI  saja.Terapi  fibrinolitik  sebagai adjunctive  therapypada  pasien  STEMI  dengan  PPCI  menunjukkan efektivitas  yang  lebih  baik  dibandingkan  PPCI  saja.Efektivitas  fibrinolitik sebagai adjunctive therapypada pasien STEMI dengan PPCI tidak lebih baik daripada  efektivitas  abciximab  dan  tirofiban  sebagai  adjunctive therapy.Terapi  fibrinolitik  dengan  rescuePCI  regimen  dosis  dipercepat menghasilkan  efektivitas  yang  lebih  baik  dibandingkan  terapi  fibrinolitik dengan  rescuePCI  regimen  dosis  biasa.  Terapi  fibrinolitik  efektif  pada pasien  STEMI  dengan  meningkatkan  perfusi  miokard,  aliran  epikardial, resolusi  segmen  ST,  TIMI,  waktu  puncak  dalam  mencapai  troponin,  dan LVEF.Terapi fibrinolitik juga efektif dalam menurunkan ukuran infark dan syok kardiogenik.

## REFERENSI
Arisha,  M.J., Dina  A. I., Ahmed A. A., Mohamed R., Mohamed K.K.,  Massimo B., Kritika M.,  Mario  F.  L.,  &  Gaudino,  2018.  Percutaneous  coronary  intervention  in  the  elderly: current updates and trends. Vessel Plus, 2(14) : 1-17 . DOI: 10.20517/2574-1209.2018.29 .
Armstrong,  P.W.,  Anthony  H.  G.,  Patrick  G.,  Robert  W.,  Thierry  D.,  Yves  L.,  Vitaly  S.,
Fernando  R.O.,  Miodrag  O.,  Robert  C.W.,  Antonio  C.C.,  John  N.,  Hans-Richard  A.,
Sigrun  H.,  Kurt  H.,  Stefan  G.,  Claudio  F.,  Erich  B.,  Anne  R.,  Katleen  V.,  Kris  B.,  & Frans  V.D.W.,  2013.  Fibrinolysis  or  primary  PCI  in  ST-Segment  elevation  myocardial infarction. NEJM, 368 (15) : 1379-1387. doi: 10.1056/NEJMoa1301092
Bueno,  H.,  Amadeo  B.,  Magda  H.,  Joaquı´n  J.A.,  Angel  C.,  Eulogio  J.G.,  Jose´  L.L.S.,
Carlos M., & Rosana H.A., 2011. Primary angioplasty vs. fibrinolysis in very oldpatients with acute myocardial infarction:TRIANA (TRatamiento del Infarto Agudode miocardio eN  Ancianos)  randomized  trial  and  pooled  analysis  with  previous  studies.  European
Heart Journal. 32 : 51–60. doi:10.1093/eurheartj/ehq375 Choi, B.G.,; Rha S.W., Yoon S.G., Choi C.U., Lee M.W., & Kim, S.W., 2019. Association of major adverse cardiac events up to 5 years in patients with chest pain without significant coronary  artery  disease  in  the  Korean  population.  J  Am  Heart  Assoc,  8  :  1-8. doi: 10.1161/JAHA.118.010541
European  Society  of  Cardiology.  2017.  ESC  Guidelines  for  themanagement  of acutemyocardial  infarction  in  patients  presenting  with  ST-segment  elevation.  European Heart Journal, 39 (21) : 119–177. doi:10.1093/eurheartj/ehx393
Gao, R.L.,  Han Y.L.,  Yang X.C.,  Mao J.M.,  Fang  W.Y.,  Wang  L.,  Shen  W.F.,  Li Z.Q., Jia
G.L, 2010. Thorombolytic therapy with rescue percutaneous coronary intervention versus primary percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction:
a  multicenter  randomized  clinical  trial.  Chinese  Medical  Journal,  123  (11)  :  1365-
1372. doi: 10.3760/cma.j.issn.0366-6999.2010.11.002
Geng, W., Qi Z., Jingmin, L., Xiang, T., Libo, Z., Da, S., Ying, Y., Haiyun, M., Yafang, W., & Jianjun,  C.,  2017.  A  randomized  study  of  prourokinase  during  primary  percutaneous coronary  intervention  in  acute  ST-segment  elevation  myocardial  infarction.  J  Interven
Cardiol, 31 : 136–143. doi: 10.1111/joic.12461
Ghaffari,  S.,  Babak  K.,  &  Iraj  G.  G.,  2011.  Efficacy  of  a  new  accelerated  streptokinase regime  in  acute  myocardial  infarction:  A  double  blind  randomized  clinical  trial. Cardiovascular Therapeutics, 31 : 53–59. doi: 10.1111/j.1755-5922.2011.00284.x
Han, Y.L., Liu J.N., Jing Q.M., Ma Y.Y., Jiang T.M., Pu K., Zhao R.P., Zhao X., Liu H.W.,
Xu  K.,  Wang  G.,  Wang  B.,  Sun  R.H.,  &  Wang  J.  2012.  The  efficacy  and  safety  of pharmacoinvasive therapy with prourokinase for acute ST-Segment elevation myocardial infarction patients  with expected  long percutaneous  coronary intervention-related delay.
Cardiovascular Therapeutics, 3 : 285–290. doi: 10.1111/1755-5922.12020
Helal,  A.M.,  Sameh,  M.S.,  Walid,  A.E.,  Mohamed,  I.A.,  Ahmed,  S.A.H.,  & Lamyaa,  E.A., 2018.  Primary  PCI  versus  pharmacoinvasive  strategy  for  ST  elevation  myocardial infarction. IJC Heart & Vasculature, 21 : 87–93.
https://doi.org/10.1016/j.ijcha.2018.10.006
Ibrahim, I.M. & Mahmoud, A. A., 2019. Impact of low-dose intracoronary alteplase infusion after  successful  primary  percutaneous  coronary  intervention.  Int  J  Clin  Cardiol,  6  (3)  : 149. doi: 10.23937/2378-2951/1410149
Mairina & Ivan, M.R., 2019. TROPONIN T PREDIKSI SERANGAN JANTUNG LEWAT TEST  DARAH.  http://www.rsstrokebkt.com/?module=berita&file=bc&id_berita=182 diakses pada 29/07/2020. Maznyczka, A.M., Peter, J.M.C., Keith, G. O., Mitchell, L., Margaret, M.E., Hany, E., Paul, R.,  Richard,  G.,  Aadil,  S.,  Keith,  R.,  Vivek,  K.,  John,  P.  G,  James,  M.  C.,  Stuart,  H., Stuart, W.,  Peter, W. M., Julie, K., R., Campbell, T., Paul, W., Naveed, S., Damien, C., Lynsey,  G.,  Alex,  M.C.,  &  Colin,  B.,  2020.  Effects  of  Intracoronary  Alteplase  on Microvascular Function in Acute Myocardial Infarction, J Am Heart Assoc, 9 : 1-17. doi: 10.1161/JAHA.119.014066 McCartney,  P.J.,  Hany,  E.,  Annette,  M.M.,  Margaret,  M.E.,  John,  P.G.,  Douglas,  F.M., Saqib, C.,  Anthony, H.G., Clare, A., James, M.C., Andrew, W., Nick, C., Keith, G. O., Mitchell,  L.,  J.  Paul,  R.,  Aadil,  S.,  Richard,  G.,  Stuart,  W.,  Keith,  R.,  Christopher,  M., Lynn, M., Lynsey,, G., Thomas, J. F., Mark, C. P., Peter, W. M., R. Campbell, T., Paul, W., Naveed, S., Robin, A. W., Keith, A. F., Ian, F., Alex, M.C., & Colin, B., 2019. Effect of  low-dose  intracoronary  alteplase  during  primary  percutaneous  coronary  intervention on microvascular obstruction in patients with acute myocardial infarction. JAMA, 321 (1) : 56-8. doi: 10.1001/jama.2018.19802 McCartney, P. J., Keith, G. O., John, P. G., Neil, M., Matthias, S., Gerry, P. M., Timothy, F., Elisa, M. A., Campbell, T., Paul, W., Naveed, S., Vanessa, O.,  David, C., Thomas, J.F., Aleksandra,  R., Ian,  F., Alex,  M.  C.,  &  Colin  B.,  2020.  Low-dose  alteplase  during primary percutaneous coronary intervention according to ischemic time. JACC, 75 (12) :
1406-1421. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.01.041
Medline.  2020.  Thrombolytic  therapy.  https://medlineplus.gov/ency/article/007089.htm diakses pada 30/07/2020
Morales-Ponce, F. J., Lozano-Cid, F. J., Martinez-Romero, P., Gonzalez-Perez, P., Sanchez- Brotons,  J.  A.,  Diaz-Torres,  I.,  Rodriguez-Yanez,  J.  C.,  Caro-Mateo,  P.,  &  Serrador- Frutos, A. M., 2019. Intracoronary tenecteplase versus abciximab as adjunctive treatment during  primary  percutaneous  coronary  intervention  in  patients  with  anterior  myocardial infarction. Euro Intervention, 14 (16) : 1668–1675. doi: 10.4244/EIJ-D-18-00885
Nascimento, B. R., de Sousa, M. R., Demarqui, F. N., & Ribeiro, A. L. P.,  2014. Risks and benefits  of  thrombolytic,  antiplatelet,  and  anticoagulant  therapies  for  ST  segment elevation  myocardial  infarction:  Systematic  review.  ISRN  Cardiology,  2014  :  1–11. http://dx.doi.org/10.1155/2014/416253 Niccoli,  G.,  Rocco,  A.  M.,  Borja,  I.,  Holger,  T.,  Filippo,  C.,  Gerd,  H.,  Heerajnarain,  B., Derek, J. H., Colin, B., Thomas, S., Paolo, G.C., & Ingo, E., 2019. Optimized treatment of  ST-Elevation  myocardial  infarction  the  unmet  need  to  target  coronary  microvascular obstruction  as  primary  treatment  goal  to  further  improve  prognosis.  Circ  Res. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.119.315344
PERKI. 2015. Panduan Praktik Klinis & Clinical Pathway Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah. Jakarta: Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia.
PERKI.  2018.  Pedoman  Tata  Laksana  Sindrom  Koroner  Akut  Edisi  Keempat.  Jakarta:
Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia.
Prasetyo, R. D., Masrul S., & Efrida., 2014.  Gambaran kadar troponin T dan creatinin kinase myocardial  band  pada  infark  miokard  akut.  Jurnal  Kesehatan  Andalas,  3  (3)  :  445- 449. https://doi.org/10.25077/jka.v3i3.171.
Pu, J. S., Ge, H., Han, Y., Guo, J., Lin, R., Su, X., Zhang, H., Chen, L., & He, B., EARLY- MYO Investigators, 2017. Efficacy and safety of a pharmaco-invasive strategy with half- dose  alteplase  versus  primary  angioplasty  in  ST-Segment  elevation  myocardial infarction. Circulation, 136 : 1462–1473. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.030582.
Rasmussen, T., Henning, K. Jan K. M., Per, T., Klau,,s R., Leif, T., Lars, C. B., Annette, M.
M.,  Hany,  E.,  &  Margaret,  K.,  2012.  Smokers  with  ST  Segment  elevation  myocardial infarction  and  short  time  to  treatment  have  equal  effects  of  PCI  and  fibrinolysis.  J
Invasive Cardiol, 24(8) : 401-406. Riskesdas.  2013.  Riset  Kesehatan  Dasar.http://www.rikesdas2013.pdf  diakses  pada 06/06/2019 Satoto, H. H. 2014. Patofisiologi Penyakit Jantung Koroner. Jurnal Anestesiologi Indonesia, 6 (03) : 209-224. Sarkar, A., William, S. G., & John J. L., 2020. TIMI Grade Flow. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482412/ diakses pada 30/07/2020. Schreiber,  D.,  2018.  Cardiac  Markers. https://emedicine.medscape.com/article/811905- overview diakses pada 29/07/2020
Schwinghammer,  T.  L.,  2015.  Pharmacotherapy  Handbook  Ninth  Edition.  New  York:  Mc Graw Hill.
Shavadia,  J.,  Zheng,  Y.,  Neda,  D.  M.,  Kurt,  H.,  Sigrun,  H.,  Patrick,  G.,  Anthony,  H.  G.,
Robert, W., Frans, V. D. W., & Paul, W. A., 2015. Infarct size, shock, and heart failure: Does reperfusion strategy matter in early presenting patients with ST-Segment elevation myocardial infarction?. J Am Heart Assoc, 4 : 1-9. doi: 10.1161/JAHA.115.002049 Sinnaeve, P. R., Paul, W. A., Anthony, H. G., Patrick, G., Robert, W., Yves, L., Thierry, D., L. S., Sigrun, H., Fernando, R. O., Katleen, V., Anne, R., Erich, B., Kris, B., & Frans, V.
D.  W.,  2014.  ST–Segment-elevation  myocardial  infarction  patients  randomized  to  a pharmaco-invasive  strategy  or  primary  percutaneous  coronary  intervention  strategic reperfusion  early  after  myocardial  infarction  (STREAM)  1-year  mortality  follow-up. Circulation, 130 : 1139-1145. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.009570 Stiermaier, T., Holger, T., & Ingo, E., 2017.  Coronary microvascular obstruction key factor in  the  prognosis  of  ST-Segment-elevation  myocardial  infarction.  Circulation: Cardiovascular Imaging, 10 (6) : 1-2. https://doi.org/10.1161/CIRCIMAGING.117.006568 Waller,  D.G.  &  Anthony  P.  S.,  2018.  Medical  Pharmacology  and  Therapeutics  (Fifth Edition). https://doi.org/10.1016/B978-0-7020-7167-6.00011-7 Zhu, T.Q., Zhang, Q., Ding, F. H., Qiu, J. P., Jin, H. G., Jiang, L., Lu, L., Zhang, R. Y. Hu,
J., Yang, Z. K., Shen, Y., & Shen, W. F., 2013. Randomized comparison of intracoronary tirofiban versus urokinase as an adjunct to primary percutaneous coronary intervention in patients with acute ST-elevation myocardial infarction: Results of the ICTUS-AMI trial. Chinese  Medical  Journal,  126  (16)  :  3079-3086. doi:  10.3760/cma.j.issn.0366- 6999.20130466

## UCAPAN TERIMA KASIH
Penulis mengucapkan terima kasih kepada apt. Masita Wulandari S., M.Sc. serta  apt.  Nia  Kurnia  S.,  M.Sc.  yang  telah  memberikan  masukan  dalam proses penyempurnaan penelitian ini.

## KONTRIBUSI PENULIS
AWE  berperan  dalam  membuat  konsep,  mengumpulkan  data,  dan membahas  hasil  penelitian.  LM  dan  DLI  melakukan  nterpretasi  data. Semua penulis berkontribusi dalam proses review artikel, analisis data, dan penulisan naskah publikasi.
Akses  TerbukaArtikel ini dilisensikan di  bawah  Creative CommonsLisensi  Internasional  Attribution  4.0,  yang  memungkinkan penggunaan, berbagi, adaptasi, distribusi, dan reproduksi dalam media atau format apa pun, selama Anda memberikan kredit yang sesuai kepada penulis asli  dan  sumbernya,  memberikan  tautan ke lisensi  Creative  Commons,  dan menerangkan  jika  perubahan  telah  dilakukan.  Gambar  atau  materi  pihak ketiga  lainnya  dalam artikel ini  termasuk  dalam lisensi Creative Commons artikel,  kecuali  dinyatakan  sebaliknya  dalam  batas  kredit  untuk  materi tersebut. Jika materi tidak termasuk dalam lisensi Creative Commons artikel dan  penggunaan  yang  Anda  maksudkan  tidak  diizinkan  oleh  peraturan perundang-undangan atau melebihi penggunaan yang diizinkan, Anda harus mendapatkan izin langsung dari pemegang hak cipta. Untuk melihat salinan lisensi ini, kunjungi https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed.id .